ALEKSANDER HULEK TEORIA I PRAKTYKA REHABILITACJI INWALIDÓW (Analiza -w aspekcie fizycznym, psychologicznym, społecznym i zawodowym) WARSZAWA 1969 PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICH Przedmowa Rehabilitacja inwalidów w Polsce Ludowej obejmuje obecnie osoby z różnego rodzaju kalectwami i chorobami. Praktycy i specjaliści w tej dziedzinie dysponują już podstawowymi usługami i placówkami naukowymi, a do walki z przyczynami i skutkami inwalidztwa podchodzą wszechstronnie. Duży postęp dokonał się również w ostatnich latach w udostępnianiu inwalidom usług psychologicznych i socjalnych oraz w przygotowaniu ich do pracy i zatrudnianiu. Doszedłem do wniosku,, że będzie rzeczą pożyteczną poddać analizie niektóre zagadnienia usprawnienia fizycznego, rehabilitacji psychicznej, społecznej i zawodowej, wskazać na podstawowe tendencje rozwojowe w tej dziedzinie, dokonać próby syntezy niektórych zjawisk oraz wyciągnąć wnioski pod kątem widzenia potrzeb codziennej praktyki. W rozdziałach od I do X włącznie czynię próbę omówienia tych zagadnień, które są wspólne w rehabilitacji wszystkich inwalidów, a w rozdz. XI - niektóre zagadnienia specyficzne dla różnych kategorii osób poszkodowanych na zdrowiu. Książkę niniejszą napisałem na podstawie osobistego doświadczenia, które datuje się od 1937 r., własnych badań naukowych, badań przedstawionych przez innych autorów, a także analizy usług rehabilitacyjnych w kraju i za granicą, w tym w różnych częściach świata, a zwłaszcza na podstawie 'obserwacji w czasie kierowania działem rehabilitacji inwalidów w ONZ w latach 1962-1967. Z licznych ośrodków rehabilitacyjnych, z którymi zapoznałem się, wziąłem pod uwagę 'te, których dorobek jest duży. Z bardzo bogatego piśmiennictwa, publikowanego rokrocznie, powołuję się w zasadzie na tych autorów, których poznałem osobiście i mogłem się przekonać o ich dużym doświadczeniu. Książkę pisałem z myślą, by pomóc placówkom naukowym, organizacjom społecznym i administracji państwowej w szkoleniu personelu w leczniczej, społecznej i zawodowej rehabilitacji i rozwijaniu usług rehabilitacyjnych. Chodziło mi o to również, aby specjaliści pracujący w różnych dziedzinach rehabilitacji poczuli się członkami jednej wielkiej rodziny, pamiętali, że pracę swą opierają w dużej mierze na tych -samych zasadach i służą temu samemu celowi - przywróceniu inwalidom maksymalnej zdolności do życia codziennego i pracy zawodowej. Przy pisaniu pracy korzystałem z pomocy wybitnych polskich uczonych i specjalistów w tej dziedzinie, za co składam Im gorące podziękowanie: prof. dr W. Dedze, krajowemu specjaliście do spraw leczniczej rehabilitacji, za udzielanie mi konsultacji przy pisaniu pracy oraz za napisanie przedmowy; prof. dr J. Doroszewskiej, kierownikowi Zakładu Pedagogiki Leczniczej UW, za życzliwe przedyskutowanie ze mną niektórych problemów pedagogiki specjalnej; mgr T. Lidkę, dyrektorowi Departamentu Rehabilitacji Inwalidów w Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej, za stwarzanie mi warunków do napisania pracy ł dzielenie się ze mną swym wieloletnim doświadczeniem, oraz dr. H. Lalkowej za przeczytanie całości pracy i cenne uwagi. Również bardzo serdecznie pragnę podziękować dr med. B. Dobrowolskiemu, dr Wł. Dolańskiemu, dr P. Gąssowskiemu, jdr med. F r. Jakszewiczowi,\ St. Sile-Nowickiemu, doc. dr med. H. Łyskowskiej-Wardaszko i mgr A. ŻycAow-skiemu za uwagi do rozdziałów, które odpowiadają ich specjalizacjom, a Polskiemu Towarzystwu Walki z Kalectwem za sfinansowanie wydania bibliografii. Niektóre zdjęcia wypożyczyłem z Katedry Medycyny Rehabilitacyjnej w Poznaniu, Stołecznego Centrum Rehabilitacji Inwalidów i od Red. L. Szymań-skiego. Aleksander Hulek Warszawa, dnia 16 IV 1968 r- Warszawa, Śmiała l m 17 SPIS TREŚCI Słowo wstępne .......... ........ 11 Rozdział I. Pojęcia: inwalida, inwalidztwo i rehabilitacja ....... 14 Rozdział II. Rozmiar inwalidztwa w liczbach i źródła jego powstawania ... 28 Trudności w ustalaniu liczby inwalidów ........... 28 Liczba inwalidów w Polsce .............. 30 Dzieci ................... 31 Dorośli .................. 32 Liczba inwalidów w Stanach Zjednoczonych .......... 33 Przyczyny inwalidztwa ............... 36 Rozdział III. Przyczyny rozwoju rehabilitacji .......... 40 Rozwój idei humanitaryzmu .... ........ 40 Rozwój różnych form przygotowania do pracy i zatrudnienia robotników w ogóle oraz badań nad ich zdolnością do pracy ....... 43 Zdolność inwalidów do pracy ............ 43 Wzrost liczby rent inwalidzkich i względy ekonomiczne ..... 44 Świadomość inwalidów ...... ....... 45 Postęp naukowy .... ........... 45 Czynniki swoiste ................ 46 Rozdział IV. Społeczeństwo a inwalida ........... 48 Rozdział V. Rehabilitacja częścią polityki socjalnej ........ 59 Rozdział VI. Zmiany u jednostki wskutek powstania inwalidztwa jako przedmiot działania rehabilitacyjnego ............... 64 Zmiany w sprawności fizycznej ....... ..... 65 Zmiany w psychice ........ ...... . 67 Związek psychiki z inwalidztwem ...... .... 67 Reakcje na inwalidztwo w wyniku urazu . ....... 72 Reakcja na inwalidztwo następujące stopniowo . . . . . . .7.5 Inwalidztwo od urodzenia ............. 77 Ogólne typy reakcji na inwalidztwo ........... 78 Zmiany w życiu społecznym inwalidy ........... 81 Zmiany w sposobie korzystania z otoczenia fizycznego ....... 83 Rozdział VII. Cele rehabilitacji ............. 84 Usprawnienie fizyczne ............... 84 Usprawnienie psychiczne ............... 85 Usprawnienie społeczne ............... 92 Kształtowanie odpowiednich postaw najbliższego środowiska społecznego względem inwalidy ............;... 99 Przystosowanie otoczenia fizycznego ........... 100 Rozdział VIII. Czynniki brane pod uwagę w procesie rehabilitacji ..... 101 Czynniki związane z inwalidą . . . . ....... 101 Rodzaj i stopień inwalidztwa ............. 101 Wiek ...... ............ 102 Status społeczny ........ ....... 102 Cechy osobowości ............... 102 Zdolność ustroju do kompensacji ........... 103 Czynniki w działaniu rehabilitacyjnym ........... 108 Ujmowanie ustroju i potrzeb pacjenta jako całości ....... 108 Ustalanie i określanie zachowanych sprawności ....... 109 Uwzględnianie wymagań życia codziennego i pracy zawodowej . . . 1'11 Ruch i praca jako czynnik terapeutyczny ......... 112 Czynnik czasu ................ 114 Udział inwalidy w układaniu i realizacji programu ...... 117 Uwzględnianie zasad uczenia się i nauczania . . . . ... .118 Czynniki związane ze środowiskiem społecznym i otoczeniem fizycznym inwalidy ................... 121 Rozdział IX. Usługi w rehabilitacji ............. 122 Poradnictwo .................. 122 Zakres stosowania elementów rehabilitacji a charakter inwalidztwa . . . 126 Rehabilitacja lecznicza ............... 129 Istota rehabilitacji leczniczej ............ 129 Rehabilitacja psychiczna ............. 134 Terapia ruchem ................ 141 Terapia zajęciowa ... ........... 144 Nauczanie czynności życia codziennego ......... 150 Rozwiązywanie potrzeb społecznych i socjalnych ....... 152 Pielęgnowanie chorego , ............. 157 Zajęcia o charakterze rekreacyjnym .......... 159 Rehabilitacja zawodowa ............... 1'83 Istota rehabilitacji zawodowej ............ il63 Poradnictwo zawodowe .............. 174 Ogólne zasady oceny zdolności do pracy i poradnictwa zawodowego .174 Miejsce, formy, metody i organizacja ośrodków udzielania poradyzawodowej ................ 1'76 Zespół udzielający porady ............ 18.6 Prognoza .....'............ 188 Przygotowanie doradców zawodowych ......... 189 Przygotowanie inwalidów do pracy . . . . . . . - - - . 191 Kategorie szkolonych inwalidów i poglądy na- formy szkolenia zawodowego ................ 191 Specjalne ośrodki szkolenia zawodowego i stosowane metody . . 192 Inne formy szkolenia zawodowego .......... 202 Tendencje rozwojowe w przygotowywaniu inwalidów do pracy . . 203 Zatrudnienie .................' 204 Ogólne założenia w zatrudnianiu inwalidów ....... 204 Stosunek kierowników zakładów pracy do zatrudniania inwalidów . 207 Ochrona zdrowia inwalidów w zakładach pracy ...... 213 Miejsce pracy inwalidów ............ 214 Zakłady pracy chronionej ............ 216 Praca chałupnicza .............. 223 Inne formy ochrony pracy ..... ...... 224 Zmiany w procesach pracy ............ 225 Personel ................. 226 Wyniki w zatrudnieniu ............. 227 Rehabilitacja przemysłowa ............. 230 Technika i otoczenie fizyczne w rehabilitacji ......... 235 Wprowadzenie ................ 235 Przedmioty ortopedyczne ............. 237 Aspekty psychologiczne i społeczne przedmiotów ortopedycznych . . 241 Przyrządy, przybory i pomoce techniczne ......... 245 Przystosowanie otoczenia fizycznego . . . . . . . . . . 252 Warunki stosowania pomocy technicznych . ....... 253 Praca zespołu .... ............. 259 Skład zespołu ................. 261 Koordynacja pracy specjalistów ............ 265 Wpływ czynników społecznych i kulturowych na programy rehabilitacji . . 271 Organizacja usług w rehabilitacji ..,.,. ...... 277 Rozdział X. Pojęcie zdolności do pracy ............ 284 Uwagi wstępne ................ 284 Badania własne ................. 285 Przebieg szkolenia .... .......... 293 Zjawiska w okresie szkolenia ............ 294 Wyniki pracy inwalidów na kursach .......... 298 Wydajność pracy inwalidów w zakładach przemysłowych ..... 300 Żywotne problemy pracujących inwalidów ......... 302 Rozważania ogólne ............... 305 Rozdział XI. Cechy charakterystyczne niektórych grup inwalidów i tendencje rozwojowe w ich rehabilitacji ............... 316 Uwagi ogólne .................. 316 Dysfunkcje narządów ruchu .............. 320 Porażenia mózgowe dziecięce ............. 324 Uszkodzenia głównych analizatorów ............ 328 Uszkodzenie narządu wzroku ............ 328 Uszkodzenie narządu słuchu ............ 335 Zniekształcenia twarzy ............... 344 Choroby układu krążenia ............... 348 Choroby psychiczne ................ 353 Upośledzenie umysłowe .............. 361 Padaczka ................... 371 Rehabilitacja dzieci ,_,._,.,.., ............. 379 Osoby w starszym wieku .............. 389 Zakończenie ................... 398 Piśmiennictwo ................... 401 Skorowidz rzeczowy ................. 442 SŁOWO WSTĘPNE Gdy w 1952 r. przejąłem obowiązki krajowego specjalisty do spraw rehabilitacji, rehabilitacja medyczna była w początkach swego rozwoju, rehabilitacja zawodowa zaś miała już zorganizowane zręby i szerszy zakres działania. Stało się to w owym czasie jednak tylko dzięki inicjatywie jednostek i ich osobistym staraniom w uzyskaniu bazy materialnej i personelu, koniecznych do rozwoju rehabilitacji. Była ona wówczas sterowana przez Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej. Między medyczną a zawodową, rehabilitacją nie istniało praktycznie żadne powiązanie, mimo że ostatecznym celem rehabilitacji medycznej było i jest przygotowanie inwalidy do rehabilitacji zawodowej. Rehabilitacja medyczna ograniczała się głównie do chorych z zaburzeniami ruchowymi i rozwijała się w placówkach ortopedycznych, gdzie potrzeba jej na skutek nagromadzenia kalectw spowodowanych działaniami wojennymi była najbardziej paląca. Ostatnie lata przyniosły intensywny rozwój rehabilitacji, poszerzenie zasad, metod i zakresu jej działania. Rozwinęła się ona w reumatologii i neurologii, także w kardiologii, pulmonologii, psychiatrii, otolaryngologii, okulistyce, w medycynie przemysłowej itd. Równocześnie z usprawnianiem fizycznym i zawodową rehabilitacją rozwinęła się działalność zmierzająca do rehabilitacji psychicznej i społecznej chorych i te elementy wzbogaciły zarówno rehabilitację medyczną, jak i zawodową. Od szeregu lat można zanotować zasadniczy wzrost w rozwoju rehabilitacji w kraju. Dobra wola terenu została poparta m. in. rozporządzeniami Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, które 'zmierzają do integracji rehabilitacji z powszechną służbą zdrowia, i to zarówno z lecznictwem zamkniętym, jak i otwartym. Do rozwoju rehabilitacji przyczynił się też współudział innych resortów gospodarczych i instytucji świadczących usługi o charakterze socjalnym. W listopadzie 1967 r. odbyła się w Pradze Konferencja ministrów zdrowia krajów demokracji ludowej, której przedmiotem były zadania rehabilitacji w socjalistycznej służbie zdrowia. Konferencja przyjęła rezolucję, by wprowadzić rehabilitację do lecznictwa i do innych służb socjalnych. Nadmienić należy, że autorem rezolucji był ówczesny polski minister zdrowia i opieki społecznej, dr J. Sztachelski. Dużym osiągnięciem w rehabilitacji zawodowej jest również Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5 maja 1967 r. w sprawie planowego zatrudnienia inwalidów oraz Uchwała Rady Ministrów w sprawie rozwoju spółdzielczości inwalidzkiej. Tak więc rehabilitacja wchodzi obecnie w nowy okres pełnego rozwoju. Ukazanie się dzieła doc. A. Hulka jest najbardziej na czasie. Doc. A. Hulek podjął się trudnego zadania syntetycznego ujęcia problematyki rehabilitacji. Trudność, którą autor przezwyciężył, leży w złożoności rehabilitacji. Ma ona bowiem liczne aspekty: medyczny, psychologiczny, pedagogiczny, społeczny, zawodowy i ekonomiczny. Każdy zaś z tych aspektów przedstawia się inaczej u małych dzieci, u dzieci szkolnych, w okresie pokwi-tania, u dorosłych, u osób starzejących się i u starców. Dodatkowe różnice wnosi płeć osób rehabilitowanych, sytuacja społeczna, u dorosłych posiadane kwalifikacje zawodowe itp. Ogromną trudność stanowi także klasyfikacja samych inwalidów. Wystarczy wymienić mnogość narządów i układów ciała ludzkiego, które mogą ulec uszkodzeniu lub zaburzeniom, jak narząd ruchu, krążenia, oddychania, układ nerwowy, narządy zmysłów (ucho, oko, itd.). Do tego mogą dochodzić zaburzenia psychiki, intelektu itd. Poza tym defekty jednożródłowe mogą się łączyć w wieloźródłowe, tworząc często prawdziwą mozaikę rodzajów inwalidztwa. Niemałe też znaczenie ma etiologia inwalidztwa. Inaczej bowiem należy podejść do osób z inwalidztwem wrodzonym, inaczej do tych, u których proces niszczący zakończył swe działanie, i zgoła inaczej do inwalidztw, u których ten proces jeszcze trwa i wiąże się z przewlekłą chorobą, np. chorobą gośćcową, hemofilią, cukrzycą, zaburzeniami niektórych układów itp. Doc. dr. A. Hulek przeprowadza Czytelnika przez gąszcz zawiłych zagadnień dzięki swej głębokiej znajomości przedmiotu. Jest on z wykształcenia pedagogiem i psychologiem i od długich lat kieruje Wydziałem Ekspertyzy Zawodowej Inwalidów w Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej. Sam zgłębił w teorii i w praktyce zagadnienia rehabilitacji psychologicznej, społecznej i zawodowej. Czynił to także praktycznie, pracując w terenie. Nic dziwnego, że doc. A. Hulek wyrobił sobie powszechne uznanie nie tylko w kraju, ale i za granicą. Międzynarodowe Towarzystwo Rehabilitacji Inwalidów (Interna-tional Society for Rehabilitation of the Disabled) wybrało w 1958 r. doc. A. Hul-ka do swej Rady (Councii Member),' którą to godność piastuje do dziś. Polskie Towarzystwo Walki z Kalectwem powierzyło doc. A. Hulkowi jedno z najważniejszych stanowisk - mianowało go swym generalnym sekretarzem. Od wielu lat doc. A. Hulek wykłada rehabilitację w Katedrze Organizacji Ochrony Zdrowia Studium Doskonalenia Lekarzy i w Instytucie Pedagogiki Specjalnej. Organizacja Narodów Zjednoczonych powołała w 1962 r. doc. A. Hulka na stanowisko Kierownika Działu Rehabilitacji w Departamencie Ekonomiczno--Społecznym. Urząd ten sprawował przez pięć lat. Dało to możność osobistego wizytowania wielu "zagranicznych ośrodków rehabilitacji. Można powiedzieć, że doc. Hulek poznał zagadnienia rehabilitacji w jej aspektach przyziemnych i także niejako z lotu ptaka. Jego zdaniem ideą przewodnią rehabilitacji powinno być włączenie inwalidów - w miarę możności - w codzienne życie; dzieci kalekie i młodzież - do normalnych szkół podstawowych i zawodowych, a zatrudniać inwalidów w zasadzie należy w zwykłych zakładach pracy. Specjalne zakłady pracy powinny być przeznaczone tylko dla bardzo ciężko poszkodowanych. Wymaga to jednak, zdaniem autora pracy, poznania norm, którymi kierują się w życiu osoby zdrowe. U inwalidów skupia się - zdaniem doc. A. Hulka - zbytnio uwagę na tym, co jest naruszone, niekorzystne, zaburzone, a nie dostrzega się tego, co jest zdrowe i wspólne z nieinwalidami. Bez znajomości zagadnień i zjawisk, które zwiemy ,,normalnymi", łatwo stracić perspektywę celu, do którego zmierzamy w rehabilitacji. Chciałby on, by pracownicy w rehabilitacji nie zamykali się w obrębie własnych tylko specjalności. Powinni oni dostrzec, które cechy i które potrzeby są wspólne wszystkim inwalidom, bez względu na źródło ich inwalidztwa. Doc. Hulek chciałby wprowadzić do rehabilitacji wspólne zasady, co zapewniłoby pełną współpracę zespołów rehabilitacyjnych i harmonię w ustalaniu programów rehabilitacji inwalidów. Jest to celr który przyświecał autorowi w pisaniu tej książki. Książka daje przekrój poglądów w skali międzynarodowej, zawiera bogactwo myśli i materiału dokumentacyjnego. Zachęci ona niewątpliwie wiele osób do zgłębienia niektórych problemów, lub nawet do podjęcia własnych badań. Starannie opracowane i mozolnie zebrane piśmiennictwo krajowe i światowe ułatwi każdemu to zadanie. Książka doc. A. Hulka przyczyni się niewątpliwie do ściślejszego powiązania wszystkich dziedzin rehabilitacji. Będzie ona przydatna dla teoretyków i praktyków rehabilitacji, jak również dla samych inwalidów. Życzyć należy, by książka spełniła swój cel. Prof. dr med. Wiktor Dega Krajowy Specjalista w Sprawach Rehabilitacji Rozdział I POJĘCIA: INWALIDA, INWALIDZTWO I REHABILITACJA Dla określenia osób stanowiących przedmiot rozważań niniejszej pracy używać będziemy terminów następujących; a) w pojęciu ogólnym - inwalida albo' osoba poszkodowana trwale na zdrowiu, b) w odniesieniu do osób z określoną chorobą lub uszkodzeniem ciała stosować będziemy mianownictwo właściwe dla danego stanu zdrowia, np. ,,osoba chora na gruźlicę płuc, osoba z chorobą układu krążenia, osoba po amputacji, niewidomy". Istnieje jeszcze inna terminologia dla określenia osób z inwalidztwem, np. ,,kaleka", "człowiek ułomny", jednakże określeń takich używa się obecnie już raczej jedynie potocznie, ponadto mają one znaczenie pejoratywne. Dlatego stosować je będziemy tylko z konieczności i w cytatach. W terminologii polskiej najpowszechniej i od dawna przyjął się termin "inwalida". Spróbujmy zatem zająć się określeniem tego pojęcia najpierw w ujęciu słownikowym, a następnie według ustaw i przepisów prawnych. Według Słownika Języka Polskiego (1961) inwalidą jest "...człowiek, który utracił (całkowicie lub częściowo) zdolność do pracy; żołnierz niezdolny do dalszej służby wojskowej z powodu kalectwa lub utraty zdrowia". Według Słownika Oksfordzkiego (The concise Oxford Dictionary, 1959) słowo "inwalida" oznacza m. in. osobę "osłabioną" albo "niezdolną do pracy" (ang. disabled - w tym przypadku można czasem przetłumaczyć "osoba upośledzona") na skutek choroby lub urazu. Natomiast stan powstały z tych przyczyn określamy konsekwentnie jako "inwalidztwo", Są to jednak definicje ogólne, podkreślające w zasadzie niezdolność do pracy. Bardziej szczegółowe określenie znajdujemy w ustawach i przepisach prawnych. I tak Ustawa Brytyjska o rehabilitacji inwalidów z 1944 r. i 1958 r. (Servi-ces.., 1961) określa inwalidę jak® "osobę, która z uwagi na swoje kalectwo, chorobę lub wrodzoną deformację jest w poważnym stopniu upośledzona w podjęciu na własną rękę lub w kontynuowaniu pracy, która gdyby nie to kalectwo, choroba, deformacja lub ułomność odpowiadałaby jej wiekowi, doświadczeniu i kwalifikacjom". Ustawa ta jako przyczyny inwalidztwa wymienia uraz, chorobę lub wrodzoną deformację, a jako jego skutki - trudność podjęcia pracy albo utrzymania się w niej. Międzynarodowa Organizacja Pracy w swoim Zaleceniu dla Członków Rządów tej Organizacji, dotyczącym rozwoju rehabilitacji zawodowej (Internatio-nal Labour Conference, 1955), określa inwalidę jako "osobę, której możliwości uzyskania i utrzymania się w zatrudnieniu są w istotny sposób zmniejszone z powodu fizycznego lub umysłowego upośledzenia". W definicji jest wymienione jako przyczyna inwalidztwa "fizyczne lub umysłowe upośledzenie", a jako skutki - zmniejszenie możliwości uzyskania i utrzymania się w zatrudnieniu. Definicja Ministerstwa Zdrowia, Szkolnictwa i Pomocy Społecznej Federalnego Rządu Stanów Zjednoczonych (cyt, za Study of the Homebound, 1955) określa inwalidę jako "osobę, która z powodu swego inwalidztwa jest lub może być całkowicie lub częściowo niezdolna do zarobkowania", zaś "inwalidztwo - jako taki stan fizyczny i umysłowy, który uniemożliwia jednostce wykonanie normalnych obowiązków, takich jak praca zawodowa, uczęszczanie do szkoły lub prowadzenie gospodarstwa domowego". Definicja ta uwzględnia zatem "częściową lub całkowitą niezdolność do zarobkowania", a jako skutki wymienia "niemożliwość wykonywania normalnych obowiązków - pracy zawodowej, uczęszczania do szkoły lub prowadzenia gospodarstwa domowego". Podobne określenie słowa "inwalida" znajdujemy również w naszej ustawie o powszechnym zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin (1968). Według tej ustawy "inwalidą jest osoba częściowo lub całkowicie niezdolna do wykonywania zatrudnienia z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu". W tej ustawie wyodrębniono (rży grupy inwalidów w zależności od stopnia zdolności do wykonywania zatrudnienia i do zarobkowania. "Do III grupy inwalidów zalicza się osobę, której zdolność do zarobkowania została ograniczona w sposób istotny wskutek: 1) częściowej zdolności do wykonywania dotychczasowego zaburzenia albo 2) pełnej utraty zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia, jeśli jest zdolna do wykonywania innego niżej kwalifikowanego zatrudnienia, przy wykorzystaniu pozostałej zdolności do pracy, posiadanych kwalifikacji ogólnych oraz przygotowania zawodowego". "Do II grupy inwalidów zalicza się osobę, która jest niezdolna do wykonywania jakiegokolwiek zatrudnienia. Do I grupy inwalidów zalicza się osobę, która jest niezdolna do wykonywania jakiegokolwiek zatrudnienia i która ponadto wymaga opieki innej osoby. Nie stanowi przeszkody do zaliczenia: 1) do I lub II grupy inwalidów osoby, która zdolna jest do wykonywania zatrudnienia i zarobkowania w specjalnie stworzonych dla niej Warunkach lub na specjalnych stanowiskach pracy; 2) do III grupy inwalidów osoby, która zachowała dotychczasową zdolność do zarobkowania, w przypadkach szczególnych naruszeń sprawności organizmu, określonych w rozporządzeniu, 'o którym mowa w ust. 7". Ustawa uwzględnia więc w swojej definicji elementy "stałego lub długotrwałego naruszenia sprawnośc-i organizmu", "stalą opiekę innej osoby" 'oraz "całkowitą lub częściową niezdolność do wykonywania zatrudnienia". Podkreśla również zdolność do zatrudnienia przy ograniczeniu zakresu czynności lub wydajności pracy, albo też przy stworzeniu odpowiednich warunków. Według ustawy szwedzkiej (Study on legislative and administrative aspect of rehabilitation 1964) inwalidą jest "osoba, która z uwagi na fizyczny i (lub). umysłowy defekt albo społeczne nieprzystosowanie ma lub może mieć większe trudności niż inni w podjęciu i utrzymaniu się w korzystnym zatrudnieniu". Uwzględnia ona zatem, jako skutek inwalidztwa, aspekt "społecznego' nieprzystosowania". Według Feltona (1962) inwalidą jest "osoba, która z uwagi na ograniczenie lub kalectwo ma trudności w osiągnięciu określonych celów, i dlatego znajduje się w niekorzystnej ekonomicznie lub społecznie sytuacji". Inwalidztwo jest zatem wynikiem ograniczeń w aktywności i może wywierać niekorzystny wpływ na społeczną i ekonomiczną pozycję danej osoby. W pracy zajmującej się traktowaniem inwalidów w dwudziestu sześciu różnych kulturach (opartej na materiałach Human Relations Areas Piłeś w USA - Jaques, 1960) inwalidztwo określone zostało jako: "jakiekolwiek odchylenie od normy, które może powstać przed urodzeniem lub później w życiu, natury fizycznej lub umysłowej, które daje znać o sobie przez sam fakt istnienia, a także wówczas, kiedy jest uznawane za odmienność w życiu społecznym grupy". W tej definicji oryginalne jest ujęcie inwalidztwa jako odchylenia od normy również i wtedy, kiedy jego konsekwencje uwidaczniają się w życiu społecznym. Również Whiiehouse (1964) przyjmuje określenie inwalidztwa jako odchylenie od normy, twierdząc, że obecnie otwarcie dyskutuję się nad problemami odbiegania od normy (mając na myśli właściwości inwalidy). Toteż ostatnie zarządzenie Ministra Zdrowia, Szkolnictwa i Opieki Społecznej w Stanach Zjednoczonych określa inwalidztwo jako "stan fizyczny lub umysłowy, który jeśli nie zostanie skorygowany, powoduje istotne ograniczenie w indywidualnej aktywności lub działaniu jednostki; obejmuje zaburzenia w zachowaniu się, spowodowane czynnikami środowiskowymi lub innymi, a charakteryzujące się odchyleniem w społecznym zachowaniu się lub upośledzeniem zdolności w prowadzeniu zwykłego życia w rodzinie i danej społeczności" (cyt. z Federal Register, t. 31, nr 9, cz. 2, 1966 r.). Wszystkie poprzednio przytoczone przez nas definicje pojęć "inwalida" lub "inwalidztwo" odnosiły się głównie do osób dorosłych, w wieku ponad 18 lat. Pewne trudności wyłaniają się dopiero wtedy, kiedy próbujemy określić stan inwalidztwa u dzieci i młodzieży. Trudności te wynikają m. in. z tego, że nie ma dotąd przyjętych oficjalnie norm prawnych, według których oceniać u nich należy stopień inwalidztwa. Ponadto dzieci nie pracują zawodowo w ogóle, a młodzież - nie zawsze i nie w pełnym wymiarze godzin. W ich przypadku zatem nie możemy stosować najważniejszego (przynajmniej z punktu widzenia społecznego) miernika: zdolności do pracy. Przyczyną inwalidztwa u dzieci bywają częściej defekty fizyczne i zaburzenia emocjonalne niż przewlekła choroba. Z tych też względów istniejące definicje różnią się poważnie między sobą. Dla przykładu przytoczymy kilka z przyjętych w Stanach Zjednoczonych (Reha-bilitation, 1955). I tak w stanie Ohio "...to dziecko uważane jest za upośledzone (handicap-ped), które nie może bawić się, uczyć, pracować lub wykonywać tych czynności, do których zdolne są inne dzieci w jego wieku, oraz jeżeli ma trudności w osiągnięciu pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego rozwoju". W stanie Colorado za dziecko upośledzone uważana jest: "...jakakolwiek jednostka poniżej 21 roku życia*, u której stan zdrowia z przyczyn dziedzicznych lub nabytego defektu uniemożliwia osiągnięcie normalnego wzrostu lub rozwoju; w stanie Idaho - "...osoba poniżej 21 r. ż. z utrzymującym się defektem spowo- * Granica wieku 21 lat dla określenia statusu "dziecko" jest za wysoka, lecz przyjęta ze względu na udzielanie świadczeń, takich jak stypendia dla osób uczących się, dodatki rodzinne itp. U nas według art. 32.1. ustawy o powszechnym zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin (1966 r.) do renty rodzinnej mają prawo m. in. dzieci własne, przysposobione i pasierbowie, jeżeli "nie przekroczyły 16 lat życia, a w razie uczęszczania do szkoły - 24 lat, a bez względu na wiek, gdy stały się inwalidami I lub II grupy" przed 16 r. ż. 16 dowanym chorobą, wypadkiem lub niewłaściwym rozwojem"; w stanie Wy-oming - "...osoba poniżej 21 r. ż., której upośledzenie spowodowane jest defektem, stanowi rezultat anomalii wrodzonej lub nabytej przez chorobę, wypadek albo niewłaściwości rozwojowe". Jako skutki inwalidztwa wymienia się więc trudności przy takich czynnościach, jak: zabawa, nauka, praca w osiągnięciu pełnego fizycznego lub umysłowego i społecznego rozwoju, albo też niemożliwość osiągnięcia normalnego wzrostu lub rozwoju. Jeżeli chodzi o skutki urazu lub choroby, to Hamilton (1950) proponuje rozróżnienie "inwalidztwa" (disability) i ,,upośledzenia" (handicap). Inwalidztwo jest to stan, w którym występują wady lub defekty fizyczne czy umysłowe (im-pairments) o charakterze obiektywnym, który zatem zazwyczaj może być określony przez lekarza. Upośledzenie natomiast jest to łączny rezultat przeszkód, które inwalidztwo spiętrza między jednostką dotkniętą nim a osiągnięciem przez nią maksymalnego poziomu funkcjonalnego. Inwalidztwo zatem dotyczy raczej stanu fizycznego, gdy tymczasem upośledzenie bardziej związane jest ze stanem somato-psychicznym i konsekwencjami społecznymi. Według Wright (1965) przeszkody, które stwarza inwalidztwo, mogą mieć charakter tak społeczny, jak i fizyczny. Przy niektórych rodzajach inwalidztwa, jak np. zniekształcenie twarzy, istota upośledzenia polega niemal wyłącznie na negatywnym oddziaływaniu środowiska. Jakaś cecha fizyczna stanowi fizyczne upośledzenie jedynie wówczas, kiedy jest poważną przeszkodą w osiągnięciu szczególnych celów. Znaczy to, że w poszczególnym przypadku fizyczne inwalidztwo może być lub nie być fizycznym upośledzeniem, Wyniki analizy inwalidztwa - jego przyczyn, objawów i skutków - w ujęciu wyżej przytoczonych przepisów prawnych można zestawić w sposób następujący: Inwalidztwo Przyczyny Objawy Skutki' Wrodzone: choroba wady Nabyte: choroba uraz Fizyczne Umysłowe Emocjonalne Społeczne Dorośli: Życie codzienne Podjęcie pracy zawodowej Utrzymanie się w zatrudnieniu Kształcenie się Prowadzenie gospodarstwa domowego Pozycja społeczna Dzieci: Zabawa Szkoła Praca (młodzież) Życie w grupie Nie będziemy tu omawiać przyczyn ani objawów inwalidztwa, ograniczając się tylko' do jego skutków. U osób dorosłych inwalidztwo rzutuje przede wszystkim na zdolność wykonywania pracy zawodowej, prowadzenie gospodarstwa domowego i udział w ży- * Tak w przypadku dorosłych, jak i dzieci zachodzić może potrzeba pomocy innych osób. U dzieci chodzi o maksymalny właściwy dla danej grupy wieku rozwój fizyczny i psychiczny. ciu społecznym, u dzieci - na osiągnięcie pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego rozwoju, na zdolność do zabawy i pobierania nauki w szkole. Ponadto tak u dzieci, jak i u dorosłych mogą występować skutki o charakterze podobnym, np. potrzeba korzystania z pomocy innych osób i trudności przy braniu udziału w życiu grupy. Wprawdzie ustawa stanu Ohio, wyliczając skutki inwalidztwa u dzieci, wspomina również o pracy (bliżej jej nie określając), należy jednak przypuszczać, że nie chodzi tu o pracę w sensie zwykłego zatrudnienia, ale raczej o pracę jako zajęcie i przygotowanie do niej. Wspólną cechą, tak w przypadku dorosłych, jak i dzieci, jest wpływ inwalidztwa na pobieranie nauki - jednakże u dzieci chodziło naturalnie o wykształcenie podstawowe, a u dorosłych - o dokształcanie się ogólne "i szkolenie zawodowe. Kiedy mówimy o objawach i skutkach wady wrodzonej, urazu lub choroby powodującej inwalidztwo, mamy na myśli takie odchylenie od normy w stanie zdrowia inwalidy i takie skutki, które sprawiają, że jednostka znajduje się w wyraźnie niekorzystnej sytuacji w porównaniu z osobami zdrowymi. W sensie bardzo ogólnym, zdaniem Nikodemowicza (1962), inwalidztwo jest ,,utrwaloną zmianą w organizmie, która spowodowała zachwianie, w sensie ujemnym, równowagi oraz zmiany strukturalne i czynnościowe ustroju. Inwalidztwo zatem przeciwstawiamy zdrowiu".* W naszym rozumieniu, za iwalidę (osobę poszkodowaną trwale na zdrowiu) uważać będziemy taką jednostkę, u które} istnieje naruszenie sprawności i funkcji w stopniu wyraźnie utrudniającym (w porównaniu z osobami zdrowymi w danym kręgu kulturalnym) pobieranie nauki w normalnej szkole, wyAo-nywanie czynności życia codziennego, pracę zawodową, udział w życiu społecznym oraz zajęciach w czasie wolnym od pracy. Mamy tu na myśli takie naruszenie funkcji, które może mieć wpływ na sprawność fizyczną, umysłową, psychiczną, społeczną i zawodową. , Podany przez nas sztywny podział skutków inwalidztwa w istocie nie istnieje. W dalszych rozdziałach niniejszej pracy przekonamy się, że istnieją związki między uszkodzeniem jednego narządu i zakłóceniem jednej funkcji a ich wpływem na inne narządy i funkcje - jedną lub więcej. Również nie we wszystkich rejonach świata i w kręgach kulturalnych, nawet w tym samym kraju inwalidztwo powoduje takie same skutki. Na przykład proteza kończyny dolnej u kobiety w Indii, gdzie niosi się długie szaty (sari), ma mniej ujemne skutki estetyczne i społeczne niż u nas; zniekształcenia (nacięcia) twarzy u członków niektórych plemion afrykańskich stanowią oznakę przynależności do określonych grup i klas i wzbudzają szacunek, gdy tymczasem u nas uważane są raczej za zeszpecenie twarzy; umysłowe upośledzenie (lekkiego stopnia) bardziej kontrastuje z wymaganiami życia w mieście niż na wsi. Z jakimi inwalidami i jakimi rodzajami inwalidztwa mamy do czynienia w praktyce codziennej? Klasyfikacja i systematyka jest tu trudna, a niekiedy wręcz niemożliwa do przeprowadzenia. Wynika to z wzajemnej zależności poszczególnych narządów i funkcji żywego organizmu - funkcji fizycznych, psychicznych i społecznych, które mogą doznać upośledzenia i jego skutków. Tak na przykład * Według tego autora zdrowie-to stan równowagi ustroju stanowiącego jedność strukturalną i czynnościową z otaczającym środowiskiem. Ustrój taki długo zachowuje swoją określoną strukturę i związany z nią zespół czynności, jak długo warunki środowiskowe tworzą z ustrojem układ równowagi, zapewniający istnienie ustroju jako całości. dziecięce porażenie mózgowe może spowodować tyle objawów i skutków, że trudno zakwalifikować je do jakiejś jednej grupy - możemy tu bowiem mieć do czynienia z zaburzeniami funkcji kończyn, uszkodzeniami mowy, zmysłów, władz umysłowych itp. Podobnie przedstawia się sprawa z poszczególnymi typami reumatyzmu,, niektórymi postaciami padaczki i innymi chorobami. Wszelkie klasyfikacje przeprowadzane pod kątem widzenia przyczyn są zazwyczaj zbyt ogólne, np. że inwalidztwo powstało "na skutek choroby", "na skutek urazu", "na skutek zaburzeń ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego" albo "na skutek zaburzeń w przemianie materii". Klasyfikacja tego rodzaju w codziennej praktyce rehabilitacyjnej (społecznej i zawodowej) ma małe znaczenie i jest mało operatywna. Przyjmiemy zatem inny podział, również niedoskonały, według rodzajów zaburzonych funkcji i postaci, w których utrwala się ostatecznie inwalidztwo. Podział taki jest bardziej zrozumiały dla tych wszystkich specjalistów, którzy nie mają przygotowania medycznego, i jest bardziej operatywny. Przyjęcie tego punktu widzenia nie znaczy jednak wcale, że praktykom w różnych dziedzinach rehabilitacji wolno zapomnieć o wielu przyczynach stanu inwalidztwa. Na przykład osoba z usztywnionym kręgosłupem przedstawia inny problem dla instruktora rehabilitacji zawodowej niż dla klinicysty - inne bowiem są ich zadania ze względu na przyczyny choroby. Skutki i objawy zaburzeń, chorób i urazów mogą utrwalić się; - w narządzie ruchu (kończyny górne, dolne i kręgosłup) - w drogach porozumiewania się (mowa) - w analizatorach (np. słuch, wzrok i dotyk). - w przewlekłych chorobach (układu krążenia, gruźlica, cukrzyca, reumatyzm, rak, trąd) - w zaburzeniach psychiki - w niedorozwoju umysłowym - w deformacjach i obrażeniach cielesnych zewnętrznych (np. twarzy, rąk) - w nieprzystosowaniu społecznym. Aczkolwiek i ten podział jest zbyt szeroki, jest jednak o tyle poprawny, że uwzględnia aspekt fizyczny, psychiczny i społeczny stanu inwalidztwa.* Dla określenia działania stanowiącego przedmiot niniejszej pracy używa się obecnie określenia rehabilitacja. Spotykamy ponadto takie terminy, jak: rewalidacja, reaktywizacja, resocjalizacja, produktywizacja, rozmieszczenie (reset-tlement) i usprawnienie. Analizując najogólniej istotny sens tych wyrazów dojdziemy do wniosku, że we wszystkich przypadkach chodzi o uczynnienie jednostki - o przywrócenie jej zdolności do aktywnego życia. Obecnie bowiem panuje przekonanie, że za pomocą odpowiednich środków i metod można u każdej osoby poszkodowanej osiągnąć poprawę sprawności i funkcji. Ale wszystkie przytoczone wyżej terminy są niepełne, podkreślają bowiem tylko pewien aspekt tego działania lub jego fragment. Ponadto wyrazy z przedrostkiem "re" nie powinny być właściwie stosowane w odniesieniu do osób, które są poszkodowane na zdrowiu od urodzenia lub bardzo wczesnego dzieciństwa, trudno bowiem mówić o przywróceniu czegoś, co nigdy nie istniało. * W wielu podręcznikach spotykamy się z systematyką tylko w obrębie pewnej grupy chorób. Np. podręcznik pod redakcją H. Ruska (1964) ogranicza w zasadzie klasyfikację do chorób narządów ruchu i niektórych chorób somatycznych. Jednakże zabiegi rehabilitacyjne stosuje się również względem osób poszkodowanych od urodzenia czy wczesnego dzieciństwa, np. niewidomych czy głuchych od urodzenia, dzieci z wrodzonym brakiem kończyn górnych lub dolnych, czy też umysłowo upośledzonych. W takich przypadkach niektórzy autorzy stosują termin habilitacja, co zakłada raczej maksymalny rozwój jednostki z wyzyskaniem jej zdolności i możliwości istniejących, niż wykorzystywanie poprzednich doświadczeń jednostki, które oczywiście w takich przypadkach mogą być znikome albo nie istnieć wcale. Zdaniem di Michaela (1950) ci, którzy pracują z inwalidami od urodzenia, wolą mówić o habilitacji. Zakłada to całościowy i zdrowy rozwój jednostki od samego początku jej istnienia, a nie "przywrócenie" funkcji, które uległy zakłóceniu. Również Patterson (1960) uważa, że inwalidzi z inwalidztwem wrodzonym wymagają habilitacji, a nie rehabilitacji, gdyż nie mieli oni nigdy doświadczenia w pracy, żyli w zależności od innych, z dala od realnych warunków środowiska pracy i życia rodzinnego. Zdaniem Whitehouse'a (1953) przy rehabilitacji osób z inwalidztwem wrodzonym albo nabytym w bardzo wczesnym dzieciństwie zachodzi potrzeba wypracowania i czuwania nad rozwojem uporządkowanej koncepcji samego siebie, własnego 'obrazu i radzenia sobie z rosnącymi z wiekiem wymaganiami. Jak widzimy, między "rehabilitacją" a "habilitacją" istnieją różnice, będziemy jednak w dalszych rozważaniach trzymać się terminu "rehabilitacja"; z tego względu, że chociaż w tych dwu przypadkach punkt wyjścia jest nieco odmienny, to cel, do' którego dążymy, pozostaje wspólny. Używany powszechnie na całym świecie wyraz "rehabilitacja" bywa u nas niekiedy krytykowany (Doroszewski, 1960), gdyż w pewnych przypadkach sugeruje on mylnie, zwłaszcza osobom, które nie znają problematyki inwalidztwa, że jednostkom dotkniętym inwalidztwem "przywraca się prawo do czci, dobrej sławy po rzekomym dokonaniu jakiegoś przestępstwa". Termin rewalidacja, być może szczęśliwszy niż "rehabilitacja" (bowiem łacińskie słowo vali-dus -m. in. sprawny, zdatny, ozdrowieniec - oddaje lepiej podstawowe tendencje, o które tu chodzi), jest jednak zbyt mało znany - z wyjątkiem pewnych kół, tak u nas, jak w Belgii i Francji. Słowo readaptacja sugeruje bierne przystosowanie jednostki do środowiska i otoczenia fizycznego, pomijając jak gdyby odwrotne, a bardzo istotne procesy, tj. przystosowanie również środowiska społecznego i otoczenia fizycznego do potrzeb inwalidy. Termin ten podkreśla raczej bierne poddanie się istniejącej sytuacji niż aktywne kierowanie swoim losem. Niekiedy używa się terminu adaptacja. Według Usdane (1953) jest on odpowiedni w stosunku do osób, które mają bardzo małe doświadczenie w pracy zawodowej, jak również bardzo ograniczone wiadomości (np. umysłowo upośledzeni) Mówiąc o resocjalizacji, kładziemy nacisk na powtórne włączenie jednostki do grupy społecznej, społeczności i społeczeństwa w ogóle. W tym przypadku zakładamy i możemy mylnie sugerować stan poprzedniego antyspołecznego zachowania się, co przecież nie ma przeważnie miejsca (z wyjątkiem jednostek przestępczych). Wyraz reaktywizacja podkreśla powrót do aktywnego życia w ogóle, bez uwzględnienia szczególnego ukierunkowania i celów bardziej zawężonych (podobnie zresztą jak poprzednio wyliczone określenia). Termin produktywizacja sugeruje aktywność zawodową, i to w sensie zawę- 20 żonym (kojarzy się nam z produkcją dóbr materialnych) - pomijając wszystkie inne aspekty życia. Podobnie ma się rzecz z wyrazem rozmieszczenie (resettiement), który sugeruje społeczny i zawodowy aspekt urządzenia w życiu i pracy. Zarówno określenie "reaktywizacja", "produktywizacja", jak i "rozmieszczenie" - ujmują końcowy efekt procesu rehabilitacji, pomijając jak gdyby jego wcześniejsze stadia. Przyjęty termin usprawnienie (Dega, 1951) jest odpowiedni raczej w odniesieniu do osób z uszkodzeniem narządu ruchu, a nie np. głuchych, psychicznie chorych, chorych na gruźlicę itp., niemniej coraz częściej mówimy np. o usprawnieniu psychicznym.' Tak' więc biorąc pod uwagę powszechność stosowania wyrazu ,,rehabilitacja", który przyjął się na całym świecie, a także w ustawodawstwie polskim* i w naszej codziennej praktyce, nim właśnie będziemy się posługiwać w naszych dalszych rozważaniach. Obecnie istnieje wiele definicji określających działanie, które nazywamy "rehabilitacją". Wszystkie te definicje w różnym stopniu i z różnych punktów widzenia ujmują cele rehabilitacji, ponadto każda z nich uwypukla poszczególne jej aspekty. W wyniku analizy wszystkie definicje rehabilitacji ujęliśmy w pięć następujących grup: A. Definicje rehabilitacji, które w sposób bardzo ogólny podkreślają jej podstawowe zasady. B. Uwzględniające praktyczne cele rehabilitacji. C. Podkreślające stosowane środki i charakter ich działania na inwalidów. D. Uwypuklające rolę inwalidy. E. Bardzo wąskie, które ograniczają się jedynie do fragmentów procesu rehabilitacji. • Postaramy się teraz omówić nieco bardziej szczegółowo wymienione grupy. Grupa A. Rusk (1953 r.) określa rehabilitację jako ,,prosty program, którego celem jest leczenie ludzi, a nie choroby". Autor podkreśla, że punktem wyjściowym w procesie rehabilitacji jest zależność choroby i jej przebiegu od danej jednostki i jej osobowości, nie podaje jednak określenia samej rehabilitacji. Whitehouse (1956) twierdzi, że rehabilitacja jest to ,,kultywowanie, odrestaurowanie i zachowanie ludzkich zasobów", a jej celem jest "ich maksymalne wykorzystanie". Podkreślanie przez autora znaczenia "odrestaurowania ludzkich zasobów" i ich "wykorzystania" świadczy o jego wierze w duże potencjalne możliwości jednostki mimo stanu inwalidztwa. W innym miejscu (1944) autor określa rehabilitację jako "...bardzo korzystną (ekonomiczną) usługę w sensie humanistycznym, wykorzystującą elementy humanitarne ekonomii i wpływu ' W Ustawie o zwalczaniu gruźlicy z dnia 22 kwietnia 1959 r. Dz. U., nr 27, póz. 170; z 2 maja 1959 r.; w Ustawie z dnia 13 kwietnia 1960 r. o utworzeniu Komitetu Pracy i Płac oraz zmianach właściwości w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, rent, zaopatrzenia i opieki społeczne (Dz. U. nr 20, póz. 119) oraz w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 5 maja 1967 r. w sprawie planowego zatrudnienia inwalidów (Dz. U. nr 20, póz. 88). Termin "rehabilitare" użyty został już w 1'580 r. i odtąd posługiwano się nim w wielorakim znaczeniu. W zastosowaniu do osób upośledzonych na zdrowiu wyraz rehabilitacja użyty został po raz pierwszy w 1918 r. z okazji założenia w Nowym Jorku Instytutu Czerwonego Krzyża dla inwalidów. Przedtem posługiwano się terminami; "fizyczna rekonstrukcja", "reedukacja", "przywrócenie praw cywilnych" lub "odbudowa osoby kalekiej". Określeń tych używano głównie w odniesieniu do osób z uszkodzeniem narządów ruchu. środowiska dla rozwoju i zachowania ludzkich wartości jednostki". Dalej dodaje "negujemy wyniki naszych badań, naszych najistotniejszych dążeń, jeżeli nie dostrzegamy ludzkiego, duchowego, moralnego i społecznego sensu" (mowa o procesie rehabilitacji-przyp. autora). To bardzo słuszne podkreślenie przez tego autora ludzkiego aspektu rehabilitacji i szacunku dla jednostki (utrzymanie, rozwijanie i pielęgnowanie ludzkich cech) nie daje nam jednak bliższego 'określenia, czym jest rehabilitacja. . Grupa B. Rada do Spraw Rehabilitacji w USA .określa ją jako "przywrócenie poszkodowanym na zdrowiu - w miarę jego możliwości - najpełniejszej fizycznej, umysłowej, społecznej, 'zawodowej i ekonomicznej użyteczności" (Nałional Council..., 1942). Według Blacha (1951) rehabilitacja jest to "powtórne przystosowanie osoby poszkodowanej do zajęcia miejsca w normalnym życiu i społeczeństwie". Brytyjskie Towarzystwo Lekarskie w raporcie Specjalnej Komisji dotyczącym rehabilitacji (1946) zdefiniowało ją jako "najpełniejszą możliwą odbudowę normalnego życia i zdolności do pracy osoby poszkodowanej przez kalectwo lub chorobę". Według Kessiera (1956) rehabilitacja "...musi być uważana za twórczy proces, w którym zostają użyte i rozwinięte do stanu najwyższego zachowane sprawności fizyczne i umysłowe poszkodowanego. Jest to zorganizowana i systematyczna metoda, poprzez którą fizyczne, umysłowe i zawodowe zdolności jednostki są udoskonalane do stopnia, który pozwala współzawodniczyć inwalidom z równymi szansami z nieinwalidami". W innym miejscu ten sam autor określa rehabilitację jako: "...przywrócenie choremu sprawności czynnościowej i umożliwienie mu powrotu na uprzednio zajmowane miejsce w rodzinie, pracy zawodowej i społecznej" (1961). Horwitz (1959) twierdzi, że celem rehabilitacji jest zwiększenie fizycznych sprawności (capacities), społecznej kompetencji i osobistego zadowolenia. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (Worid Health Organiza-tion, 1964) rehabilitacja - to "...nie tylko przywrócenie choremu (mowa o zaburzeniach układu krążenia) poprzedniej sprawności, ale także rozwinięcie do maksymalnego stopnia fizycznych i umysłowych funkcji". W rehabilitacji chodzi o: 1) przywrócenie inwalidzie zaufania do siebie w życiu codziennym, 2) zdolności do powrotu do poprzedniej pracy lub, jeżeli to jest niemożliwe: a) przygotowanie go do nowego zawodu, odpowiadającego jego zdolnościom, lub b) przygotowanie go do pracy w niepełnym wymiarze godzin, czy też do' zatrudnienia w zakładzie chronionym, w domu albo też do pracy jako rozrywki. Patteison (1958) podkreśla w procesie rehabilitacji kształtowanie odpowiedniej postawy i samodzielności. Twierdzi on, że gdybyśmy przyjęli za cel rehabilitacji samodzielność i zdążali w tym raczej kierunku, a nie do zbyt pośpiesznego i idącego po najmniejszej linii oporu zatrudnienia, uzyskalibyśmy prawdopodobnie daleko lepsze rezultaty i mniej przypadków powtórnego zwracania się o pomoc i zatrudnienie. Ukształtowawszy uprzednio odpowiednią postawę* - samodzielność, inwalidzi byliby bardziej zdolni do borykania się ' Według Allporta (1936) postawa "...jest umysłowym i nerwowym stanem gotowości, zorganizowanym przez doświadczenie, a wyróżniającym kierunkowy lub dynamiczny wpływ na reakcje jednostki wobec wszelkich przedmiotów i sytuacji, z którymi ów stan jest związany. Innymi słowy, postawa charakteryzuje już pewne uwarunkowanie osobowości, skłonność człowieka do preferowania jednych celów i sposobów działania i odrzucania innych". z trudnościami, jakie napotykają w swoim życiu. Samodzielność osiągana jest poprzez praktyki, które zmuszają pacjenta do brania odpowiedzialności za siebie. W przytoczonych wyżej definicjach podkreśla się, że celem rehabilitacji jest rozwój fizyczny, psychiczny, społeczny i zawodowy jednostki oraz zużytkowanie i rozwinięcie do najwyższego stopnia zachowanych fizycznych i umysłowych zdolności, umożliwienie inwalidzie współzawodniczenia z nieposzkodowa-nymi i ułatwienie mu powrotu na uprzednio zajmowane miejsce w rodzinie, pracy zawodowej i społecznej oraz zwiększenie osobistego zadowolenia i samodzielności, wreszcie że rehabilitacja stanowi metodę, którą osiąga się powyższe sprawności. Grupa C. Według Mayo (1960) rehabilitacja - to ,,... proces zmierzający w pierwszym rzędzie do odbudowy i uzupełnienia fizycznych zdolności i sprawności umysłowej, w którym istotny jest udział nie jednej, lecz wielu specjalności". Jacobs (1962) określa rehabilitację jako "zespół współzależnych i współdziałających usług, za pomocą których próbuje się pomóc osobie poszkodowanej na zdrowiu w wykorzystaniu w możliwie maksymalnym stopniu zachowanych zdolności, z uwzględnieniem jej psychicznej, społecznej i zawodowej aktywności". Według Degi (1965) "rehabilitacja jest procesem prowadzenia człowieka, który ma naruszoną sprawność fizyczną lub umysłową na skutek wypadku, choroby lub wady wrodzonej, poprzez leczenie, przystosowanie psychologiczne, zawodowe i socjalne do uzyskania niezależności od innych osób w pełnieniu codziennych czynności życiowych oraz do uzyskania zdolności do pracy w warunkach dostosowanych do kalectwa. Proces rehabilitacji jest złożony i wymaga współdziałania całego zespołu specjalistów. W skład tego zespołu wchodzą: lekarze, psycholodzy, psychiatrzy, pedagodzy specjaliści, instruktorzy kinezyterapii i ergoterapii, technicy ortopedyczni, asystenci społeczni, pielęgniarki, instruktorzy zawodowi itp." Benney (1955) twierdzi, że rehabilitacja - to "całościowy, harmonijny i dynamiczny proces, w którym w razie potrzeby wykorzystuje się zawodowe sprawności różnych specjalistów i zasoby społeczności w celu piomożenia inwalidom w osiągnięciu maksymalnego stopnia usprawnienia". Public Law 113 (Barden, 1943) definiuje rehabilitację jako "jakiekolwiek usługi konieczne dla podjęcia przez inwalidę pracy za wynagrodzeniem". Cytowany już Kessier (1961) twierdzi, że jest to "proces wykorzystywania wszystkich sił jednostki i społeczeństwa w celu przeciwstawienia się skutkom choroby lub urazu". Brytyjska Rada Rehabilitacji Inwalidów (1944) uważa rehabilitację za "cały zespół usług stosowanych od czasu zaistnienia u jednostki inwalidztwa aż do momentu, w którym przywrócona jej zostanie zdolność do zwykłej działalności lub działalności najbardziej do niej zbliżonej". W definicjach powyższych jako środki stosowane dla osiągnięcia celów rehabilitacji wymienia się udział w procesie rehabilitacji wielu specjalistów, zespołu współzależnych i współdziałających usług, wykorzystanie zasobów społecznych i wszystkich sił jednostki oraz różne usługi konieczne do podjęcia pracy przez inwalidę. Grupa D. AIlen (1958) definiuje rehabilitację jako "... proces, który powoduje uświadomienie sobie przez inwalidę jego potencjalnych możliwości i dostarcza mu środków dla ich realizacji". Na konferencji poświęconej zawodowej rehabilitacji umysłowo upośledzonych w Stanach Zjednoczonych (Special problems... 1963) przyjęto, że sprawą zasadniczą w procesie rehabilitacji jest uczynić w miarę możliwości daną osobę zdolną do wywiązania się z zadań członka danej społeczności, włączając w to pracę zawodową, pomóc jednostce w rozwinięciu systemu wartości, które będą pobudzać ją do pracy (w miarę jej zdolności), co z kolei stanie się źródłem jej zadowolenia. Grzegorzewska (1963) mówi o "sile dynamizmu wewnętrznego jednostki w osiągnięciu celu" jako istocie rehabilitacji. Definicje powyższe podkreślają ważność stosunku inwalidy do swojego inwalidztwa i do procesu rehabilitacji, znaczenie uświadomienia sobie przez niego własnych potencjalnych możliwości oraz rozwinięcie takiego systemu wartości, który pobudziłby go do pracy. Grupa E. Griffith (1964) określa rehabilitację jako ,,... odbudowę zdolności do normalnej pracy i normalnego zarobkowania". Niemi (1963) definiuje tylko ,,rehabilitację społeczną", określając ją jako "zastosowanie środków, które ułatwiają ogólne przystosowanie do zatrudnienia, rodziny, społeczności i innych aspektów życia". W raporcie Światowej Organizacji Zdrowia (Worid Health Organization, 1964) na temat rehabilitacji osób z chorobami układu krążenia podkreślono w procesie rehabilitacji "ważny aspekt zapobiegawczy, tzn. zapobieganie dalszej niezdolności wynikającej z podstawowej choroby". Platt (1965) przez rehabilitację rozumie "umieszczenie w pracy osoby chorej i poszkodowanej fizycznie lub umysłowo - poprzez kompleksowe działanie, poprzez wspólny wysiłek personelu lekarskiego, paramedycznego, pedagogicznego i pracowników socjalnych". Są to - jak widzimy - definicje wąskie, częściowe, ujmujące tylko jeden z aspektów rehabilitacji - leczniczy, psychologiczny, społeczny czy zawodowy. Przy dokonywaniu próby podziału wymienione zostały zasadnicze cechy poszczególnych definicji, Niektóre z nich zawierają również elementy charakteryzujące inne grupy. I tak np. definicje Degi i Kessiera, podkreślając praktyczne cele rehabilitacji (grupa B), mówią również o środkach stosowanych dla osiągnięcia tych celów, co zawierają w zasadzie definicje zaliczone do grupy C. Jak już wspomnieliśmy, wszystkie definicje, aczkolwiek w różnym stopniu i z odmiennego punku widzenia, uwzględniają ostateczny cel rehabilitacji. W omówionych wyżej definicjach mówiliśmy raczej o powtórnej odbudowie funkcji, zakładając, że inwalidztwo nastąpiło w okresie późnego dzieciństwa lub w wieku dojrzałym i że w planowaniu rehabilitacji bierze się pod uwagę stan istniejący przed inwalidztwem. Nie trzeba dodawać, że podane definicje nie uwzględniają wszystkich aspektów procesu rehabilitacji. Zdaniem Cookseya (1960) żadna z nich nie podkreśla faktu, że rehabilitacja ma zastosowanie tak w przypadku czasowego, jak i trwałego inwalidztwa. A jest to moment bardzo istotny, gdyż w pierwszym przypadku celem rehabilitacji jest przeciwdziałanie ubocznym skutkom choroby lub czasowego uszkodzenia ciała, które mogłyby spowodować inwalidztwo i przedłużyć okres powrotu do zdrowia - nawet wówczas, gdy pierwsze patologiczne zaburzenia ustąpią. Tak pojętej rehabilitacji potrzebuje bardzo wysoki odsetek osób leczących się. W przypadku drugim - trwałego inwalidztwa - rehabilitacja ma na celu przez stosowanie odpowiednich metod dopomóc osobom z ciężkim i trwałym inwalidztwem do możliwie pełnego usamodzielnienia się i przygotowanie do produktywnego życia. Cooksey rozumie zatem przez rehabilitację "przywrócenie czasowo i trwale poszkodowanym na zdrowiu (przez chorobę lub uraz) możliwości normalnego trybu życia w sensie pełnej fizycznej, umysłowej, społecznej, zawodowej i ekonomicznej użyteczności". Spostrzeżenie Cookseya jest bardzo trafne i w pewnym sensie pokrywa się ze stanowiskiem Światowej Organizacji Zdrowia, która podkreśla profilaktyczny charakter rehabilitacji, co rozszerza bardzo zakres jej działania. Obecnie zajmiemy się bardziej szczegółowym omówieniem treści całego procesu rehabilitacji. Według Degi (1951), Hulka (1961), Kessiera (1958), Lancmanskiego (1952) i Ruska (1964) na proces rehabilitacji składa się: udzielenie porady, układanie planu rehabilitacji, rehabilitacja lecznicza (chirurgia rekonstrukcyjna, fizykoterapia, fizjoterapia, psychoterapia, terapia ruchem, terapia zajęciowa, instruktaż w czynnościach życia codziennego ł rozwiązywanie potrzeb społecznych) oraz rehabilitacja zawodowa (poradnictwo zawodowe, przygotowanie do pracy, odpowiednie zatrudnienie i opieka nad pracującymi inwalidami w zakładach pracy). Zarówno w leczniczej, jak i zawodowej rehabilitacji tkwią elementy rehabilitacji społecznej, której celem jest przygotowanie inwalidy do życia w rodzinie oraz z osobami i grupami, z którymi spotyka się codziennie w pracy i w czasie wolnym od zajęć. W dalszych rozdziałach przekonamy się, że nie wszyscy inwalidzi wymagają przechodzenia przez cały proces rehabilitacji. U dzieci istotny element rehabilitacji stanowi partycypowanie w zabawie, uczęszczanie do przedszkola i szkoły podstawowej, a po jej ukończeniu wybór odpowiedniego kierunku dalszego kształcenia ogólnego lub zawodowego. U osób w starszym wieku chodzi raczej o maksymalne przedłużenie ich działalności zawodowej i o ułatwienie życia codziennego. Ogólnie biorąc główny wysiłek rehabilitacji skierowany jest na doprowadzenie - w miarę możliwości - osoby poszkodowanej do normy i rozwinięcie tych sprawności, które zostały naruszone w sensie fizycznym, psychicznym, społecznym i zawodowym.' . Zdaniem niektórych autorów rehabilitacja jest procesem, który rozpoczyna się w momencie, gdy lekarski, psychologiczny, społeczny i zawodowy cel opieki nad osobą poszkodowaną został już ustalony przy uwzględnieniu potrzeb i zdolności inwalidy oraz możliwości społeczeństwa, w którym dana jednostka żyje i będzie żyła. Ustalenie łącznego planu działania, uwzględniającego wszystkie te cele, odróżnia rehabilitację od innych usług świadczonych na rzecz jednostki, takich jak np. bierna opieka lekarska czy świadczenia finasowe i stanowi jej istotę. Na drodze osiągnięcia celu ostatecznego stawia się cele etapowe, nad osiągnięciem których pracują poszczególni specjaliści. Proces rehabilitacji wymaga dokonywania okresowej oceny. Ma ona na celu ustalenie, czy mamy kontynuować przyjętą metodę, czy też zmienić ją lub uznać cel rehabilitacji za osiągnięty, co jest rzeczą indywidualną. W pewnych przypadkach stawianego celu nie da się osiągnąć. Niektóre cytowane uprzednio definicje jako cel rehabilitacji wymieniały przywrócenie inwalidom sprawności ,,w maksymalnym stopniu" albo ,, w miarę ich możliwości". Jest to zrozumiałe, gdyż nie zawsze osiągnięcie pełnej samodzielności, zarówno w życiu codziennym, jak i w pracy zawodowej, jest rzeczą możliwą. Kessier (1961) twierdzi, że "musimy być realni i zdawać sobie sprawę z tego, że chorzy, u których warunki fizyczne, psychiczne i socjalne będą szczególnie trudne, będą musieli zostać uznani za przypadki "nieoperatywne" pod względem społecznym." Jeżeli chodzi o stopień usamodzielniania inwalidów, to na podstawie dotychczasowej praktyki wyróżnić możemy trzy następujące grupy; 1. Osoby, które z uwagi na poważne inwalidztwo nigdy nie będą mogły prowadzić życia samodzielnego i do końca życia potrzebować będą pomocy. 2. Osoby, które mogą sprostać trudnościom życia codziennego. Będą one jednak powolne i mało sprawne, nigdy nie będą one posiadać sprawności i zręczności potrzebnej przy zatrudnieniu, np. w przemyśle, mogą natomiast pracować w zakładach pracy chronionej. 3. Osoby, które korzystając z właściwego poradnictwa zawodowego i po przeszkoleniu mogą sprostać wymaganiom stawianym przez normalne zakłady pracy. Wspomnieliśmy, że celem rehabilitacji jest włączenie inwalidów do czynnego życia w społeczeństwie - również do procesów pracy. Należy jednak podkreślić, że w rozwoju idei rehabilitacji określenie ostatecznego jej celu w tej formie, to znaczy stwierdzenie, że efektem rehabilitacji powinno być podjęcie pracy (pojętej jak najszerzej), jest zdobyczą nie tak dawną. Stało się to dopiero wówczas, kiedy pracę uznano za czynnik terapeutyczny i za czynnik warunkujący stabilizację inwalidy we współczesnym społeczeństwie. Możliwość podjęcia przez inwalidę pracy jest czynnikiem bardzo ważnym, wpływa ona na przyśpieszenie przebiegu procesu rehabilitacji i na dobór stosowanych metod. Wielotematyczność treści składających się na pojęcie rehabilitacji, różnorodność metod i środków stosowanych w jej procesie skłoniła niektórych autorów do postawienia następujących pytań (Haselkorn, 1958): Czy rehabilitacja jest metodą, czy celem? Czy jest ona tylko nową etykietą, nowym podejściem do znanej tematyki? Czy stanowi odrębną i jednolitą dyscyplinę, czy też prze-szeregowuje jedynie znane treści, wydobyte z różnych pokrewnych nauk posiadających wspólne jądro wiedzy? Czy to, co składa się na treść jej teorii i praktyki, jest sprawdzalne? A jeżeli tak, to w jaki sposób, w jakich szkołach i przez kogo? W związku z tym zagadnieniem Wojciechowski (1965) stawia inne jeszcze pytania: ."..Jest rehabilitacja nową, wyłaniającą się dziedziną ze swoistymi, charakterystycznymi cechami? Czy istnieje w niej jakaś dominująca gałąź wiedzy, czy też rehabilitacja jest syntezą wielu dyscyplin zainteresowanych w zapobieganiu i leczeniu chorób, jak dalece różni się ona swoją problematyką od innych zajmujących się ludzkimi zagadnieniami?" Częściową odpowiedź na te pytania daje Di Michael (1950), według którego rehabilitacja jest kombinacją systemów, wiedzą, w której partycypują różne nauki, oraz połączeniem różnych metod i technik stosowanych wobec tych, którzy muszą żyć w oparciu o zachowane sprawności. Według Światowej Organizacji Zdrowia. (Worid Health Organization, 1964). rehabilitacja jest dziedziną, na którą - służąc inwalidom - składają się nauki przyrodnicze, społeczne i psychologia. Zagadnienie to jednak wymaga odrębnego opracowania. W świetle powyższych rozważań istota rehabilitacji polega więc na rozwinięciu u osoby poszkodowanej trwale na zdrowiu możliwie maksymalnych zdolności do samodzielnego życia - wykonywania czynności życia codziennego i pracy zawodowej, co umożliwi jej włączenie się w czynne życie spłecz-ne. Osiągnięcie tego celu wymaga zaangażowania różnych metod, środków i usług - w zależności od potrzeb danego przypadku, oparcia się na naukach biologicznych, humanistycznych, technicznych i ekonomicznych. Definicja ta jest nieco odmienna od tej, której używano u nas od samego początku rozwoju rehabilitacji (Dega, 1950; Hulek, 1951, 61). Z analizy pojęć ,,inwalida" i ,,rehabilitacja" wynika, że uwzględniają one czynniki fizyczne, psychologiczne, społeczne i zawodowe osoby zainteresowanej. Rozdział II ROZMIAR INWALIDZTWA W LICZBACH I ŹRÓDŁA JEGO POWSTAWANIA TRUDNOŚCI W USTALANIU LICZBY INWALIDÓW Dotychczas żadne z państw nie posiada względnie dokładnej statystyki osób upośledzonych na zdrowiu, żadne również nie opracowało kompletnego systemu ich rejestracji. Podobna sytuacja istnieje również u nas. Dysponujemy względnie dokładnymi danymi tylko 'odnośnie do inwalidów wojennych i wojskowych oraz inwalidów pracy. Wynika to' m. in. z tego, że tym kategoriom inwalidów udzielano w przeszłości pomocy w pierwszej kolejności w postaci świadczeń pieniężnych oraz niektórych usług i w tym celu trzeba było poznać dokładnie ich stan liczbowy. Ilościowa i jakościowa ocena całości problemu inwalidztwa jest bardzo trudna i jak dotąd dokonuje się jej przeważnie metodą reprezentacyjną. Dybwad (1964) omawiając trudności związane ze statystycznym ujęciem stanu liczbowego osób umysłowo upośledzonych stwierdził, że wszystkie podawane dotąd liczby są przybliżone i że nie można oczekiwać szybko uzyskania bardziej dokładnych - z następujących powodów: 1. Istnieją bardzo poważne różnice w przyjmowanych przez badaczy kryteriach diagnozy w zależności od tego, czy oparli je np. na założeniach klinicznych, ilorazie inteligencji, postępach w nauce szkolnej, czy też na wynikach testów społecznego przystosowania się. 2. Różne są metody ustalania danych. Czyni się to albo na podstawie wyników nauki szkolnej, albo opierając się na badaniach określonej grupy ludności metodą ,,od domu do domu", poborowych przy rekrutacji do wojska, czy wreszcie ludności w ogóle. 3. Dużo zależy również od tego, czy badamy ludność miejską, czy wiejską, a także od jej społecznych i kulturowych warunków. 4. W końcu jest rzeczą ważną, w którym miejscu na krzywej rozsiewu inteligencji przyjmie się linię podziału pomiędzy upośledzeniem a stanem, który określamy jako normalny. Jeżeli za granicę upośledzenia umysłowego przyjmiemy iloraz inteligencji 70, Zamiast 80, liczba tych inwalidów wzrośnie w sposób znaczny. Żeby przekonać się, jak różne kryteria oceny inwalidztwa przyjmowane są przez poszczególnych badaczy, warto przytoczyć jeszcze opinię D. M. Lierle i J. Keasiera (1950), według których jedni przyjmują za całkowitą głuchotę zachowanie 2% słuchu, a inni - 15%. Prawdopodobnie tak duża rozpiętość przy ustalaniu głuchoty da się wytłumaczyć -' przynajmniej częściowo - przyjmowaniem różnych kryteriów, warunkami, w jakich przeprowadzono badania, różnicami w metodzie badania i zastosowanej aparaturze itp. Podobnie zróżnicowane kryteria przyjmuje się w praktyce przy ustalaniu, kogo należy uważać za niewidomego, mimo definicji przyjętej przez Międzynarodowy Kongres Opieki nad Niewidomymi w 1954 r. w Paryżu. Zgodnie z uchwałą tam zapadłą niewidomy - to osoba, której ostrość wzroku nie przekracza (po korekcji szkłami) jednej dziesiątej normy. W praktyce jednak istnieją w różnych częściach świata znaczne odchylenia, szczególnie w kierunku większej tolerancji widzenia i różnice w metodzie badań. W niektórych krajach rozwijających się określa się ślepotę bez badań lekarskich np. na podstawie tego, czy ktoś widzi własne palce na długość wyciągniętej ręki. Trudności metodologiczne przy ustalaniu ilości osób umysłowo upośledzonych, głuchych czy niewidomych rzucają pewne światło na podejście do statystyki również wśród innych kategorii inwalidów. Szczególnie trudne jest ustalenie granicy między inwalidą a nieinwalidą w przypadku chorób przewlekłych - somatycznych i psychicznych. Ocena rozmiaru inwalidztwa na podstawie samej tylko liczby nie jest wystarczająca. Przy interpretacji i wyciąganiu wniosków z liczb musimy brać pod uwagę wiele innych czynników wiążących się z problematyką osób poszkodowanych na zdrowiu, a więc: strukturę demograficzną danego kraju (np. liczba ludności w poszczególnych grupach wieku), stopę życiową, stosunek ilościowy ludności miejskiej do wiejskiej, jakość służby zdrowia, stopień industrializacji i motoryzacji kraju i in. Na przykład chłopcy częściej ulegają wypadkom niż dziewczynki. Według Godyckiej (1964) w wieku dojrzałym kobiety daleko rzadziej ulegają wypadkom, niż mężczyźni, być może dlatego, że rzadziej zatrudnia się je w niebezpiecznych zawodach. W miastach liczebność niektórych grup osób poszkodowanych na zdrowiu jest większa niż na wsi, np. chorych psychicznie i chorych z chorobami układu krążenia (Worid Health Organization, 1959). Chociaż na ogół odsetek inwalidów wzrasta w zależności od grupy wieku (u osób starszych jest znacznie większy), to w pewnych przypadkach maleje, np. w grupie osób z dziecięcymi porażeniami mózgu/ umysłowo upośledzonych lub ze stwardnieniem rozsianym. Poza tym osoby poszkodowane na zdrowiu żyją krócej w ogóle, stąd ich liczebność z biegiem lat zmniejsza się szybciej, niż należałoby sądzić na podstawie liczby zachorowań lub ilości osób, które doznały inwalidztwa. Przy obliczaniu ogólnej ilości osób poszkodowanych nie można ograniczyć się do prostego działania arytmetycznego i podsumowywać liczb podanych w różnych grupach inwalidztwa, gdyż w wielu przypadkach nakładają się one na siebie, brak jest bowiem czynników różnicujących wyraźnie poszczególne grupy. Ponadto nie sądzimy, że wszystkie ujęte w omawiane grupy osoby wymagają rehabilitacji w pełnym tego słowa znaczeniu. Obecnie podamy szereg liczb, które pozwolą zorientować się, jakie rozmiary przybiera inwalidztwo. Tam gdzie to będzie możliwe, ograniczymy się przy tym do powszechnie uznanych wskaźników, ilości inwalidów w stosunku do ogółu ludności danego kraju oraz liczebności poszczególnych grup inwalidzkich. Niektóre z niżej cytowanych liczb będą opierać się również na wynikach badań przeprowadzonych przez niektóre placówki naszej służby zdrowia i opieki społecznej; zostały one uzyskane drogą ankiet oraz przeprowadzanych analogii z innymi państwami; posłużymy się także danymi niektórych autorów i Głównej Komendy Milicji Obywatelskiej. Prócz liczb dotyczących naszego kraju podamy również dane ze Stanów Zjednoczonych. Powstrzymamy się przy tym od próby ściślejszej interpretacji tych liczb, gdyż z braku dokładniejszych informacji o czynnikach warunkujących stan inwalidztwa w poszczególnych grupach przedstawiałoby to zbyt duże ryzyko. Liczby uzyskane metodą przeliczenia oparte na różnych wskaźnikach i ankietach mogą być - jak wiadomo - w różnym stopniu nieścisłe. Przy wyborze wskaźników i zastosowaniu ich do naszego kraju przyjęliśmy wskaźniki zbliżone do średnich. Jeżeli na przykład ocenia się, że odsetek ciężko poszkodowanych inwalidów wynosi 2-5°/o (Allen, 1958) w stosunku do ogółu ludności, to u nas przyjęto 3,5%. Chodziło tu o zachowanie ostrożności w ocenie tak poważnych zjawisk. Potrzeba jej zachowania wynika także z tego, że ogólne wskaźniki, jakimi się posługujemy, pochodzą najczęściej z krajów wysoko rozwiniętych, gdzie niektóre zagadnienia gospodarcze i społeczne kształtują się odmiennie niż u nas i są rozwiązywane na odmiennych zasadach*. LICZBA INWALIDÓW W POLSCE Podamy najpierw parę liczb ogólnych obrazujących liczbę inwalidów w Polsce w stosunku do ogółu ludności bez względu na wiek, następnie uwzględnimy podział bardziej szczegółowy na dzieci, osoby dorosłe i starsze wiekiem, wskazując w kilku przypadkach na dynamikę rozwojową zagadnienia. Nieuniknione jest - jak już wspomnieliśmy - nakładanie się niektórych liczb. Przyjmuje się, że w ok. 14%-ludności jest poszkodowana na zdrowiu w ogóle. Są to upośledzenia czasowe lub trwałe - fizyczne lub psychiczne, a ich stopień bywa różny (Health Statistics..., 1959). Jak już wspomnieliśmy, 3,5% z ogólnej liczby ludności przypada na inwalidztwo bardzo ciężkie, które uniemożliwia osobie poszkodowanej bez przeprowadzenia rehabilitacji uczęszczanie do szkoły, utrzymanie domu, podjęcie i wykonywanie pracy zawodowej oraz racjonalne spędzanie czasu wolnego. Z tego wynikałoby, że w Polsce mamy ok. 4400000 lżej i 110000 ciężej poszkodowanych**. Ocenia się, że przyczynę inwalidztwa stanowią w 88% choroby przewlekłe, w 10% wypadki, w 2% wady wrodzone (Hearings..., 1954)*"*. W grupie bardzo ciężko poszkodowanych mielibyśmy zatem 973 280 przewlekle chorych, 110606 inwalidów na skutek wypadków i 22120 inwalidów z przyczyn wrodzonych. Podział procentowy i ilościowy na poszczególne grupy inwalidztwa jest podany na str. 31. * Kraje słabo rozwinięte - Azji, Afryki i Ameryki Południowej - nie posiadają żadnej statystyki, posługując się danymi bardzo przybliżonymi; w zasadzie statystyka obejmuje tylko. niewidomych, głuchych i z widocznymi uszkodzeniami narządów ruchu,, " Ludność Polski w 1965 r. wynosiła 31 496000, a w 1966 r. 31 696000 i wszelkie obliczenia czynić będziemy najczęściej w odniesieniu do tych liczb. *" W Klinice Ortopedycznej w Poznaniu Sf/o leczonych w latach 1946-57 miało kalectwa wrodzone (na 6362 - 2018 osób), a w Przyklinicznej Przychodni Ortopedycznej 9»/o (na 53 302 - 4922 osoby) (Dega, 1965). Liczba Przyczyny 4,15 3,16 1,70 0.79 0,47 2-2,50 1,50 0,05 0,1'5-0,20 0,12 2,21 2,00 0,62 1 500 000 1 100000 537 200 250 000 150 000 632 000-790 000 474 000 16 000 48 000-64 000 35000 640000 632 000 200000 układ krążenia różne postaci reumatyzmu cukrzyca zaburzenia neurologiczno-mięśniowe, np. porażenia dziecięce mózgowe, hemiplegia, zaniki mięśni, rozszczepienia kręgosłupa, stwardnienie rozsiane padaczka zaburzenia psychiczne, czasowe i trwałe; w populacji szpitali psychiatrycznych 60-7 ludności wymaga intensywnej opieki lekarskiej." Według Josephsona (1963) u osób w wieku powyżej 65 r. ż. 77"/o cierpi na jedną lub więcej przewlekłych chorób, a powyżej 75 r. ż. - 83^/c. Powyższe dane świadczą o tym, jak poważny jest Wzrost z wiekiem liczby inwalidów. W latach 1956-1958 - jak wykazują statystyki - ok. 16500000 Amerykanów liczyło ponad 65 lat. Z liczby tej 43°/o miało ograniczoną aktywność z uwagi na choroby przewlekłe (Health Statistics, 1958). Według Patterns of Disease (Parkę, Davis i Company) wśród 28 milionów obywateli (tj. IG^y/a) z różnego stopnia inwalidztwem stwierdzono następujące ograniczenia (str. 35): 17 milionów osób, tj. 9,88°/o doznaje ograniczeń z powodu stanów przewlekłych (do grupy tej należą robotnicy, uczniowie lub gospodynie); około 5000000, tj. 2,90°/o pozostaje w domu, nie może się swobodnie poruszać lub potrzebuje dodatkowej pomocy; ponad 2000000, tj. l,2P/o potrzebuje usług zawodowej rehabilitacji lub mogłyby z nich skorzystać - grupa ta powiększa się co rok o ok. 270000 osób. W wyżej przytoczo- W 1963 r. na 189000000 ludności. " Cyt. za Garret J. F.: "Psychological aspect of physical disability". Rehabilitation Senrice, series 210, s. 2. 34 Liczba *>/o Rodzaj ograniczenia 109000 567 000 320 000 321 000 2 104 000 3 571 000 397000 1 458 000 2 982 000 2 761 000 465000 1 950 000 0,06 0,34 0,18 0,18 1,22 2,07 0,23 0,84 1,73 1,60 0,27 1,19 Dzieci nie może bawić się z innymi ani chodzić do szkoły może uczęszczać do" szkoły, lecz wykazuje ograniczenie w innych czynnościach ma trudności w uczęszczaniu do pewnych typów szkół albo zupełnie nie może z nich korzystać Gospodynie domowe nie może utrzymywać domu może utrzymywać dom, lecz ma ograniczenia w innych czynnościach wykazuje ograniczenia w pracy, którą jednak może wykonywać Robotnicy nie może pracować może pracować przy ograniczeniu w niektórych czynnościach ma ograniczenia w pracy, którą jednak wykonuje Inne osoby nie może być zatrudnionych w swoim zawodzie lub nie może uprawiać głównego zajęcia może być zatrudnionych, lecz ma ograniczenia innego rodzaju ma ograniczenia w pracy, którą wykonuje nych liczbach istnieje wzajemne nakładanie się, zatem jest stosunkowo trudno o ściślejsze wnioski. Ilość osób z zaburzeniami emocjonalnymi oraz wymagających przystosowania społecznego przewyższa ogólną liczbę inwalidów z upośledzeniem fizycznym widocznym (Menninger, 1949). W Stanach Zjednoczonych istnieje wyraźna tendencja wzrostu liczby osób poszkodowanych na zdrowiu. Według Ruska (1962) gdy w latach 1956-58 na 7 obywateli amerykańskich przypadała l osoba przewlekle chora, to zgodnie z przewidywaniami w 1970 r. jedna będzie przypadała na 6, w 1980 r. natomiast na każdego zdrowego robotnika w gospodarce amerykańskiej przypadnie 1 fizycznie poszkodowany, 1 przewlekle chory i 1 osoba powyżej 65 r. ż., na których robotnik ten będzie musiał zapracować. Jak już wspomnieliśmy, liczb tych, podanych dla ilustracji rozmiarów inwalidztwa u nas i w Stanach Zjednoczonych, nie można mechanicznie podsumowywać. Ryzykowne są również jakieś daleko idące porównania. Z przyczyn już podanych przy ocenie inwalidztwa przyjmowano różne mierniki, a same badania przeprowadzane były w odmiennych warunkach i odmiennymi metodami. Jednakże z roku na rok doskonalą się metody gromadzenia danych i stopniowo będziemy mogli dysponować liczbami bardziej ścisłymi. Wpłynie to na wprowadzenie nowych i rozbudowę istniejących placówek rehabilitacji, wzrastające zainteresowanie i wymagania rodziców dzieci chorych i kalekich oraz samych inwalidów i organizacji opiekujących się nimi, coraz sprawniejszą działalność służby zdrowia i innych usług socjalnych, coraz lepsze poznawanie tych problemów przez społeczeństwo. Obecnie nie jesteśmy jeszcze przygotowani do pełnego rozwiązania problemu inwalidztwa zgodnie z zasadami rehabilitacji, problemu ogromnego, jak wynika z danych, którymi dysponujemy. Jednakże zdając sobie sprawę z rozmiarów tego zagadnienia i jego skutków, w miarę poprawy warunków i zabezpieczenia odpowiednich środków na usługi socjalne, w tym na rehabilitację, stopniowo docierać zaczniemy do sedna sprawy i obejmować planowym działaniem coraz większą liczbę upośledzonych na zdrowiu. W rozwijaniu usług dopomoże nam dysponowanie wówczas nawet względnie dokładnymi liczbami.* W obu omawianych krajach rozmiary inwalidztwa są bardzo duże, obejmują osoby w różnym wieku i należące- do różnych grup społecznych. Inwalidztwo przedstawia więc poważny problem zdrowotny, wychowawczy, społeczny, zawodowy i ekonomiczny. Ustalenie liczby inwalidów jest szczególnie ważne w krajach bardziej rozwiniętych, które dysponują środkami na rozwój usług dla nich potrzebnych. PRZYCZYNY INWALIDZTWA Jak już stwierdziliśmy, przyczynę inwalidztwa może stanowić każda zmiana w układzie warunków prowadząca do zachwiania równowagi i zmian strukturalnych oraz czynnościowych ustroju w. sensie ujemnym (Nikodemowicz, 1962). Zmiany takie następują pod wpływem ujemnych bodźców środowiska wewnętrznego lub zewnętrznego. Praktycznie biorąc, do bodźców takich należą czynniki chorobotwórcze i urazy. Najpowszechniej znanymi i najbardziej zrozumiałymi przyczynami inwalidztwa (pomijając działania wojenne) są nieszczęśliwe wypadki przy pracy i w czasie wolnym od zajęć zawodowych. Opinia taka jest w dużym stopniu uzasadniona, gdyż wraz z rozwojem przemysłu i motoryzacji wzrosła niewspółmiernie ilość nieszczęśliwych wypadków w liczbach bezwzględnych. Główną przyczyną coraz liczniejszych wypadków drogowych jest zwiększenie się liczby pojazdów mechanicznych, ich coraz większa szybkość oraz zwykła ludzka nieostrożność. Specyficznym czynnikiem, tak u nas, jak i w innych krajach, które obecnie uprzemysławiają się, jest wzrost mechanizacji przy braku technicznych tradycji (np. nasi chłopi nabywają traktory, młocarnie i inne maszyny, a nie umieją prawidłowo posługiwać się nimi), co jest przyczyną poważnej ilości wypadków i kalectw. Zwrócił na to uwagę w swoich badaniach Instytut Medycyny Pracy Wsi w Lublinie (Jacyna-Onyszkiewicz i in. - 1954). Rozbudowa miast i przemysłu sprawiła, że dojazdy do pracy stają się coraz dłuższe, z czym wiąże się wzrost liczby wypadków wśród pracowników**. Obecnie jednak coraz baczniejszą uwagę zwraca się na trzy inne przyczyny inwalidztwa, którymi zaczęto interesować się dopiero stosunkowo niedawno. Jakkolwiek może to zabrzmieć paradoksalnie, niemniej jest faktem, że na charakter i wyrażający się w liczbach rozmiar inwalidztwa wpływają również osiągnięcia medycyny i rozwój usług socjalnych, np. krwiodawstwo, stosowanie antybiotyków, nowe techniki operowania, gęsta sieć sanatoriów i domów wypoczynkowych. Przykład; w 1949 r. na każde 100000 osób przypadło u nas 1420 chorych na gruźlicę, a w 1961 r. - aż 2111. Wytłumaczenie tego zjawiska jest * Na potrzebę przeprowadzenia badań stanu zdrowotnego naszego społeczeństwa pod tym kątem widzenia zwrócił uwagę dr med. Jerzy Babecki w artykule "O rzeczywisty obraz zdrowia ludności" (Zdrowie Publiczne 6, 1959, s. 527). ** Np. w Niemieckiej Republice Federalnej liczba wypadków w drodze do pracy w okresie 1950-1953 podwoiła się, a w 1956 r. była niemal trzykrotnie wyższa niż w 1949 r. (w tym samym czasie ogólna liczba wypadków w tym kraju wzrosła o sy/o). Stwierdzono także, że wypadki w drodze do pracy są cięższe, niż wypadki przy pracy (Les accidents, 1961). 36 zupełnie proste: przy o "wiele niższym poziomie służby zdrowia w 1949 r. po prostu więcej chorych umierało, w 1961 r. przy zmniejszeniu śmiertelności chorych na gruźlicę zwiększyła się liczba inwalidów dotkniętych tą chorobą. Obecnie w Polsce umiera na gruźlicę płuc 21/2 raza mniej osób niż 10 lat temu (Nau-man, 1967). Podobnie jest w przypadku innych chorób - przewlekłego gośćca stawowego, niektórych chorób psychicznych, układu krążenia itp. Jednakże zdobycze medycyny i lecznictwa nie przywracają w pełni zdrowia chorym: często pozostają oni przewlekle chorymi i inwalidami przez długie lata, na resztę swego życia (Dega, Naumari, Weiss, Rusk). Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazały, że w latach 1940-1950 ok. 10000 dzieci wcześnie urodzonych utraciło wzrok (retrolental libróflaria) w inkubatorach na skutek niekorzystnego działania tlenu na narządy wzroku (Raskin, 1962). Obecnie wypadki tego rodzaju w zasadzie już nie zdarzają się, świadczy to jednak o tym, że nowa zdobycz pozytywna może przynieść uboczne skutki negatywne, np. ujemne skutki uboczne dawało czasem stosowanie streptomycyny (głuchota) i innych nowo wprowadzonych leków. Inną przyczyną wzrostu liczby inwalidów jest rosnące coraz bardziej tempo współczesnego życia. Od szeregu lat notuje się np. wzrost liczby przypadków nerwic, psychoz i chorób somatycznych, których źródło tkwi m. in. w przeciążeniu układu nerwowego zadaniami przechodzącymi możliwości jednostki, licznymi sytuacjami frustracyjnymi oraz trudnościami przystosowania się do coraz większych wymagań życia i pracy. Jedną z nich jest u pewnego odsetka ludności trudność znalezienia pracy (z różnych przyczyn) zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami i zamiłowaniami. Zjawiska omawiane są wyraźnie widoczne w krajach wysoko rozwiniętych, np. w Stanach Zjednoczonych, gdzie ilość łóżek psychiatrycznych na określoną liczbę ludności i możliwości leczenia są wyższe niż w krajach mniej rozwiniętych. Obecnie wynoszą one tam 50% ogólnej liczby łóżek w szpitalach, a według Winid (1962) aż 25% ludności Nowego Jorku wymaga w różnym stopniu opieki psychiatrycznej. Dlatego też coraz więcej uwagi poświęca się obecnie chorobom psychogennym. Według Salomonów (1949) takie objawy, jak napięcie, stłumione negatywne postawy .oraz stawianie oporu - uznane zostały za czynniki powodujące reumatyzm. Dzieje się to drogą wpływu emocji na układ nerwowy ł wydziel-niczy - te fizjologiczne zmiany tworzą bazę dla zmian patologicznych obserwowanych w stawach i tkance chorych na artretyzm i reumatyzm. Seidenfeid (1962), omawiając wpływ przeżyć psychicznych na powstawanie artretyzmu lub reumatyzmu, sądzi, że w przyszłości w rozważaniu roli psychiki jako przyczyny lub jako drugorzędnego czynnika powstawania tej choroby uwzględniać się będzie również ścisły związek pomiędzy zmianami fizjologicznymi a zmianami w zachowaniu się. Halliday (il953) nawet zaproponował siedmiopunktową formułę, która jest pomocna przy ustaleniu, czy artretyzm i reumatyzm jest pochodzenia psychosomatycznego, czy nie. Przyjął on następujące kryteria: 1. Emocje i uczucia. Są czynnikiem przyśpieszającym proces chorobowy. W dużej Ilości przypadków procesy somatyczne ujawniły się, czy też nastąpiły ich nawroty w czasie przeżyć emocjonalnych. 2. Typ osobowości. Określony typ osobowości wiąże się z określonymi skłonnościami i sposobem wyrażania emocji. 3. Częstość występowania choroby a płeć. Zauważono znaczne dysproporcje w występowaniu choroby reumatyzmu i artretyzmu u przedstawicieli obu płci i być może rodzaj płci determinuje różnice w częstości występowania tych zaburzeń. 4. Związki z innymi chorobami psychosomatycznymi. 5. Historia rodziny. Te same lub podobne zaburzenia występują u rodziców, krewnych lub rodzeństwa. 6. Objawy fazowe. Choroba ma tendencje do okresowego ujawniania się, okresowych przerw i nawrotów. 7. Szczytowe punkty choroby. Pozostają one w związku ze zmianami środowiska psychicznego i społecznego (wraz ze zmianą środowiska społecznego zmienia się częstość występowania objawów chorobowych). Przyczynę narastania problemu inwalidztwa stanowi też niewątpliwie ogólnoświatowe zjawisko przed/uźenro się życia człowieka. W 1900 r. przeciętny wiek wynosił w krajach wysoko rozwiniętych 49,8 lat, w 1950 r. - 67 lat, a w 1960 r. - 71 lat (Garrett, 1953). U nas przeciętna długość życia wynosiła w 1965 r. - 67,3 dla mężczyzn i 73,0 dla kobiet (Rocz. Stat., 1967). Żyjemy dłużej m. in. na skutek ogólnego postępu i rozwoju techniki, zwiększających jakość i wydajność pracy, która staje się podstawą lepszego bytowania, odżywiania się i korzystania z większej ilości usług socjalnych, m. in. zdrowotnych. Ale z faktem przedłużenia życia człowieka wiąże się poważny wzrost liczby takich chorób, jak: chorób układu krążenia i nerwowego, np. choroby nadciś-nieniowej, udaru mózgu; wzrasta też podatność na poważniejsze skutki wypadków itp., co daje znaczny odsetek inwalidów*. W świetle naszych rozważań można przyjąć, że przyczynami inwalidztwa są wypadki, choroby i niektóre zjawiska psychospołeczne, które warunkują ich powstawanie i utrzymywanie się inwalidztwa. Warto tu wspomnieć, że według Whitehouse'a (1964) inwalidzi - to ofiary niektórych form społecznej nierówności lub niesprawiedliwości. Tak zwane przypadki wrodzone w ostatecznej analizie w większości sprowadzić można do chorób lub wypadków. Jedynie brak wiedzy o rzeczywistych przyczynach staje się podstawą kwalifikowania ich jako ,,wrodzone" lub ,,dziedziczne". Nie ma również ścisłych danych, z których wynikałoby niezbicie, że następuje zmniejszenie ilości inwalidów od urodzenia. Wręcz przeciwnie, ostatnio na skutek np. zażywania przez kobiety w ciąży różnych środków uspokajających rodzi się większa ilość dzieci z deformacjami lub brakami kończyn.** Według Kalicińskiego (1965) w ostatnich 10 latach (od 1954 r.) liczba wad wrodzonych w Polsce wzrosła przeszło dwukrotnie. Stwierdziliśmy również, że narastający problem inwalidztwa jest wynikiem sukcesów myśli ludzkiej na pewnych odcinkach naszego życia. W stwierdzeniu tym nie ma jednak fatalizmu. Wzrostowi liczby inwalidów przeciwdziałać można m. in. poprzez organizowanie życia na nowych podstawach. Według Hofa i Bernera (1956) ustrój socjalistyczny eliminuje Wiele socjogennych przyczyn nerwic przez zapewnienie każdemu pracy, zabezpieczenie starości, odpowiedniego poziomu życia itp. Należy to uznać za jedno z podstawowych osiągnięć z punktu widzenia higieny psychicznej i warto zwrócić uwagę na to, że o pełne zrealizowanie tych postulatów walczą nadal postępowe jednostki i grupy społeczne w wielu krajach kapitalistycznych. ' Według Rosseta (1961) w latach 1960-1980 liczba osób w starszym wieku (ponad 60 r. ż.) wzrośnie u nas do 92»/o - z 2 833 000 do 4 490 000. " W 1962 r. w Niemczech Zachodnich na skutek zażywania przez kobiety w ciąży Thalidomine urodziło się 5000-6000 dzieci z deformacjami kończyn górnych, głównie fokomelią (Rus Duże nadzieje pokładamy również w profilaktyce, zwłaszcza w profilaktyce społecznej, w dalszym postępie nauk biologicznych, społecznych i technicznych. Na przykład przez kontrolę maternal rubella i czynnika Rh można - według niektórych autorów - zapobiegać zaburzeniom ośrodkowego układu nerwowego, a leczenie fenyloketonurii otwiera nowe szansę przy zapobieganiu upośledzeniu umysłowemu (Di Michael, 1964). Obecnie jednak najskuteczniejszą formą walki z kalectwem i przewlekłą chorobą jest rehabilitacja i sens jej urasta do tych większych rozmiarów. Jeżeli bowiem powiedziało się A i uratowało lub przedłużyło życie ludzkie, to trzeba powiedzieć i B, a więc przywrócić inwalidzie i osobie przewlekle chorej zdolność do samodzielnego życia (Dega, Lancmański, Kessier, Lidkę, Rusk, Weiss). Brak pełnego programu rehabilitacji byłby aktem unicestwiającym nasze do-< tychczasowe osiągnięcia w tej dziedzinie. Rozdział III PRZYCZYNY ROZWOJU REHABILITACJI Rehabilitacja inwalidów jest obecnie nauką - posiada swoją teorię, metodykę badań 4 realizowana jest poprzez liczne usługi. W wielu państwach, np. w Polsce, Związku Radzieckim, Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, istnieją katedry i instytuty naukowe zajmujące się wyłącznie badaniami w tej dziedzinie i kształceniem kadr naukowych.* W podręczniku zbiorowym "Medycyna rehabilitacyjna" (Rehabilitation Medi-cine - pod red. Ruska, 1964) znajdujemy nawet rozdział zatytułowany: "Filozofia i potrzeba rehabilitacji", co świadczy o daleko posuniętych rozważaniach teoretycznych w tym zakresie. W krajach, bardziej rozwiniętych istnieje dobrze zorganizowana sieć placówek usługowych dla rehabilitacji inwalidów z różnego rodzaju kalectwem i chorobami, prowadzonych przez wykwalifikowaną kadrę fachowców, w słabiej rozwiniętych wprowadza się je dopiero, ale i tam zaznacza się wyraźny postęp w tej dziedzinie**. Udoskonala się również metody badań i środki stosowane w praktyce codziennej. Nie od rzeczy będzie zatem postawić pytanie, co wpłynęło na rozwój teorii i praktyki, tak dynamiczny i powszechny w ostatnich 20 latach? ROZWÓJ IDEI HUMANITARYZMU W dobie wyzwalania się narodów i klas spod ucisku społecznego i ekonomicznego oraz politycznego, w dążeniach do równych praw dla wszystkich ludzi zwrócono również uwagę na osoby trwale poszkodowane na zdrowiu. Wzrósł szacunek dla osobowości człowieka, jego wartości duchowej, a nie tylko walorów fizycznych. W naszym stuleciu wysunięto szereg nowych wartości moralnych, a jedną z nich jest społeczna gotowość służenia osobom chwilowo i trwale słabszym oraz mniej sprawnym. Analizując źródła rehabilitacji, Hackenbioch (1966) stwierdził, że aczkolwiek rozpaczliwe, beznadziejne położenie inwalidy było w przeszłości dostrzegane, interesowały się nim jednak wyłącznie jednostki, a 'nie było ono przedmiotem troski mas. Było tak z dwóch powodów. Po pierwsze nie było mas tak zorganizowanych jak dziś, a po drugie nie było' wówczas tak wielu różnych zawodów i zajęć i tak zróżnicowanej jak dziś ludzkiej działalności. Nie istniała jesz- * Należą do nich katedry medycyny rehabilitacyjnej w akademiach medycznych, u nas w Poznaniu i Warszawie, Centralny Instytut Orzecznictwa i Organizacji Pracy Inwalidów w Moskwie, Instytut Medycyny Rehabilitacyjnej w Nowym Jorku, Instytut Rehabilitacji w Montrealu i inne. ** Np. Indiach, w Bombaju, istnieje Wszechindyjski Instytut Rehabilitacji Inwalidów, a w Indonezji - Centrum Rehabilitacycjne w Solo, które zajmuje się usługami i badaniami naukowymi. cze świadomość kolektywnej odpowiedzialności, lecz tylko prosta kalkulacja oparta na przesłankach użyteczności. Można również stwierdzić, że ekonomiczna wartość inwalidy widziana była wyłącznie w świetle negatywnym. Idea, że może on i musi być uważany za coś pozytywnego, nie narodziła się przed nastaniem ery przemysłowej. Autor kończy swe rozważania twierdzeniem; "Sławnym dzieckiem rewolucji francuskiej jest samoodpowiedzialność grup społecznych. Lecz dużo czasu upłynęło, zanim zasada równości i braterstwa została zastosowana do inwalidy". Trzeba tu jednak podkreślić, że pełne warunki rozwoju rehabilitacji zaistniały dopiero w ustroju socjalistycznym, w którym inwalida jest nie tylko ceniony jak każdy obywatel, ale stworzone zostały również pełne warunki do wprowadzania i upowszechniania rehabilitacji. Duch takich i podobnych założeń ideologicznych znalazł swój wyraz w kilku doniosłych aktach prawnych o zasięgu światowym. Omówimy je kolejno. - W 1946 r. pierwsze walne zgromadzenie Organizacji, Narodów Zjednoczonych uchwaliło - na wniosek Rady Ekonomiczno-Społecznej - rezolucję 58 (I) o pomocy społecznej, w której - jako część tego programu - przewidziano pomoc techniczną dla rozwoju rehabilitacji. W 1948 r. walne zgromadzenie ONZ uchwaliło Deklarację Praw Człowieka. W artykule 25, § l tej deklaracji czytamy, że każdy ma prawo do zabezpieczenia na wypadek bezrobocia, choroby, inwalidztwa, owdowienia, podeszłego wieku i braku środków do' życia w okolicznościach od siebie niezależnych. Jednakże bliższe sprecyzowanie programu rehabilitacji nastąpiło dopiero w 1950 r., kiedy Rada Ekonomiczno-Społeczna ONZ uchwaliła rezolucję: "Społeczna rehabilitacja inwalidów" (309/XI/E), która m. in. wzywa sekretarza generalnego ONZ do "wspólnego planowania wraz z organizacjami specjalistycznymi, przy konsultacji z zainteresowanymi woluntarnymi organizacjami, do opracowania skoordynowanego międzynarodowego programu rehabilitacji osób fizycznie poszkodowanych." Inne części tej uchwały mówią o potrzebie mobilizacji środków rozwijania usług, wymiany doświadczeń i pomocy technicznej. Dalszym bodźcem do rozwoju rehabilitacji, na węższym 'jej odcinku, stało się uchwalone na 38 sesji Międzynarodowej Konferencji Pracy w 1955 r. "Zalecenie dotyczące Zawodowej Rehabilitacji Inwalidów" (1955). Uchwała ta definiuje pojęcia: "zawodowa rehabilitacja" i "inwalida" (p. również str. 14), omawia zakres zawodowej rehabilitacji, zasady i metody poradnictwa zawodowego, szkolenia zawodowego i umieszczania w pracy, organizację administracji, sposoby umożliwiające inwalidom korzystanie z usług rehabilitacji zawodowej, współpracę pomiędzy władzami odpowiedzialnymi za leczniczą rehabilitację oraz tymi, które odpowiedzialne są za rehabilitację zawodową, dalej - omawia środki zwiększenia możliwości zatrudniania inwalidów, pracę chronioną, zawiera specjalne zalecenia odnośnie do rehabilitacji dzieci i młodzieży i omawia zasady rehabilitacji zawodowej. Nie omawiamy tutaj szeczegółowo treści tego Zalecenia, gdyż będziemy się na nie powoływać w dalszej części pracy (p. str. 180, 192, 217). W 1957 r. powołana została do życia międzynarodowa organizacja pod nazwą Zrzeszenie Światowych Organizacji Zainteresowanych Upośledzonymi (Conference of Worid Organization Interested in the Handicapped 1957), które przyjęło m. in. następujące zasady: "Inwalida - to jednostka z pełnymi ludzkimi prawami, które dzieli ona wspólnie z osobami w pełnym zdrowiu, która zdolna jest do rozwinięcia swoich pozostałych sprawności, osiągając nieoczekiwany niekiedy poziom, jeżeli stworzymy jej odpowiednie warunki i możliwości, i która w większości przypadków zdolna jest do pomnażania dóbr swojego kraju, dlatego jest ona uprawniona do wszelkiej możliwej ochrony i do otrzymania pomocy i sposobności do rehabilitacji".* W 1959 r. ONZ uchwaliła Deklarację Praw Dziecka. W punkcie 5 tej deklaracji czytamy: "Dziecko upośledzone fizycznie, umysłowo lub pod względem społecznym powinno mieć zapewnione specjalne leczenie, wychowanie i opiekę, odpowiednie dla danego przypadku". Idąc za myślą tej deklaracji ogólne zebranie UNESCO uchwaliło w 1964 r. na 13 sesji dwie rezolucje, nr 1292 i nr 1211, w sprawie nauczania i wychowania upośledzonych dzieci i młodzieży. Pierwsza z nich wzywa państwa członkowskie UNESCO m. in. do ,,...przedsięwzięcia właściwych środków celem zabezpieczenia prawa do nauczania osób głuchych, niewidomych, z dziecięcymi porażeniami mózgu, umysłowo upośledzonych i innych": Dalej wzywa sekretarza generalnego do: a) zwrócenia większej uwagi w ramach całości Planu Rozwoju Szkolnictwa, poprzez badania i studiowanie tych problemów, na wychowanie i nauczanie osób poszkodowanych na zdrowiu; b) szukanie dróg do współpracy z instytucjami, które już są aktywnie zaangażowane w nauczaniu osób poszkodowanych, celem osiągnięcia optymalnych rezultatów w wysiłkach zmierzających do udzielania im pomocy; c) przyznania właściwego miejsca problemom osób poszkodowanych w projektach i usługach inicjowanych przez UNESCO w zakresie szkolenia nauczycieli, zapewnienia bezpłatnego i przymusowego nauczania normalnych dzieci w wieku szkoły podstawowej i powołania komitetu celem opracowania dodatkowego przepisu (w Międzynarodowym Zbiorze Ustaw Szkolnictwa) o prawie upośledzonych osób do pobierania nauki. Dalej rezolucja zaleca, aby dyrektor generalny "...zwrócił uwagę Międzynarodowemu Instytutowi Planowania Nauczania oraz regionalnym ośrodkom i instytucjom planowania nauczania, aby planowanie nauczania dzieci upośledzonych było jego integralną częścią. Rezolucja druga, nr 1211, wzywając rządy do udoskonalenia planowania m. in. mówi: "...w opracowaniu i systematycznym przeglądzie krótko- i długoterminowych planów nauczania należy wyjść naprzeciw wymaganiom ekonomicznym, jak i społecznym, pełnemu rozwojowi jednostki, włączając w to upośledzonych". Wreszcie w 1965 r. Rada Społeczno-Ekonomiczna ONZ uchwaliła nową rezolucję, w której wzywa rządy - członków ONZ: "...aby przyznały w planowaniu .spraw socjalnych właściwe miejsce usługom rehabilitacji, zwłaszcza szkoleniu personelu, oraz apeluje, aby wykorzystane były wszelkie możliwości, zwłaszcza w krajach rozwijających się, celem organizowania i rozwijania, w miarę możliwości, podstawowych usług dla inwalidów, jako części programu spraw socjalnych". W dalszym ciągu ta sama rezolucja "...wzywa Narody Zjednoczone, specjalistyczne agencje i zainteresowane woluntarne organizacje do szerszego rozwijania usług rehabilitacji biorąc pod uwagę ważność zagadnień, które wymagają rozwiązania w danym kraju, możliwości finansowe i inne celem " Zrzeszenie Światowych Organizacji Zainteresowanych Upośledzonymi zrzeszyła 2,7 istniejących wówczas międzynarodowych organizacji, które pośrednio lub bezpośrednio zajmowały się rehabilitacją inwalidów, np.: Międzynarodowe Towarzystwo Rehabilitacji Inwalidów, Światowa Konfederacja Fizjoterapii, Światowa Federacja Głuchych, Międzynarodowa Liga Przeciwepileptyczna i in. przyczynienia się, poprzez podniesienie na wyższy poziom jakości i efektywności usług dla inwalidów, do społecznego i ekonomicznego postępu". (Social Commission report of the sixteenth session, 1965). Warto zauważyć, że w tej rezolucji jest mowa o rehabilitacji inwalidów w ogóle, a nie tylko, jak w uchwale z 1950 r., o upośledzonych fizycznie. Wyżej cytowane rezolucje uwzględniają potrzeby w zakresie szkolenia, przygotowania do pracy, zatrudnienia i leczenia inwalidów - tak dzieci, jak i dorosłych. Zostały one uchwalone za zgodą rządów, sugerują potrzebę ukierunkowania rozwoju rehabilitacji w poszczególnych państwach i podkreślają jej wartość humanitarną i społeczną. ROZWÓJ ROŻNYCH FORM PRZYGOTOWANIA DO PRACY I ZATRUDNIENIA ROBOTNIKÓW W OGÓLE ORAZ BADAŃ NAD ICH ZDOLNOŚCIĄ DO PRACY przypadków (bardzo ważną była zdolność samodzielnego podróżowania). Dogodne warunki do prowadzenia obserwacji i analizy zachowania się inwalidy stwarzają ośrodki poradnictwa zawodowego mieszczące się w obrębie zakładów pracy chronionej lub ośrodków adaptacji do pracy zawodowej. Chodzi tu o ocenę inwalidy jako przyszłego ucznia w szkole zawodowej (w ciągu kilkunastu miesięcy, lub nawet kilku lat pobytu w szkole) albo jako robotnika zatrudnionego w zwykłym zakładzie pracy. Gellman i Friedman (1953) podają, że gdy nie można stwierdzić sposobu zachowania się inwalidy w przyszłej pracy za pomocą innej techniki badań, albo też pragniemy objąć obserwacją wybrane cechy jego zachowania, czynimy to w warsztatach pracy chronionej - w warunkach najbardziej zbliżonych do normalnych. i Poradą tą objęci są inwalidzi, którzy bez uprzedniego korzystania z zakładów pracy chronionej i bez możliwości adaptacji nie mogliby podjąć szkolenia czy trwałego zatrudnienia. Według Rusalem (1959) przy doborze pracy w zakładzie pracy chronionej bierze się pod uwagę; - zdolność uczenia się, - punktualność i absencje, - ilość i jakość produkcji przy wykonywaniu zadań wymagających ogólnej sprawności manualnej i pracy precyzyjnej, - motywację do ponownego podjęcia pracy w przypadku utraty poprzedniej, - odporność na różne czynniki zmienne, - zdolność wykonywania pracy stereotypowej i w warunkach warsztatowych, - umiejętność współpracy z innymi, - umiejętność stawiania sobie celów i dostrzegania własnych ograniczeń, - sposób przyjmowania własnych ograniczeń, - czynniki inwalidztwa. Oceny inwalidy w czasie zatrudnienia w .warunkach pracy chronionej dokonuje się przy zachowaniu różnych bodźców właściwych dla pracy zarobkowej (tempo pracy, czas, płaca itp). W zakładzie pracy chronionej można zebrać obserwacje dotyczące czynników, które później, w warunkach roboczych będą wpływać na podniesienie jakości i ilości wykonanej pracy. Równocześnie rozwija się u inwalidów sprawność, cechy i dyspozycje fizyczne, psychiczne i społeczne wymagane w trwałym zatrudnieniu, które były dotychczas hamowane 'zwłaszcza u dzieci i młodzieży, skutkiem braku dostatecznej ilości bodźców potrzebnych do ich rozwoju oraz ograniczenia możliwości doświadczeń i przeżywania pozytywnych sytuacji. Także w szpitalu pacjent pozbawiony jest częstszych kontaktów społecznych i ograniczony jest najwyżej do terapii zajęciowej, z tego też powodu nie czyni postępów, na jakie go stać. Dobór pracy następuje przy wzajemnej'współpracy z innymi i przy aktywnym udziale inwalidy w procesach produkcyjnych (Slayson, 1943). Według Neffa (1959) inwalidzi, którzy byli przedmiotem jego obserwacji, ujawnili: - brak właściwych postaw i motywacji - często chęci do pracy nad sobą pod kątem podjęcia w przyszłości zatrudnienia; - stany niepokoju i poczucia winy (sądzą, że ich inwalidztwo stanowi karę za popełnione niewłaściwe czyny i że sami ponoszą winę za to, że nie mogą pracować) oraz wrogość wobec siebie i innych; - tendencje uzależniania się od innych osób. W niektórych przypadkach w zakładach pracy chronionej obok doboru pracy jako cel stawia się jednocześnie wszechstronne przystosowanie inwalidy do wymagań przyszłej pracy zarobkowej. Według Gellmana i Friedmana (1953) ośrodki przystosowania przeznaczonne są głównie dla tych, którzy posiadają zdolność do pracy w sensie fizycznym, ale z uwagi na niekorzystne cechy osobowości nie mogą podjąć oferowanej im pracy, są często zwalniani przez pracodawców, czy też zawsze żyją nadzieją na podjęcie pracy^ co jednakże nigdy nie następuje. Przy organizacji ośrodków tego rodzaju wychodzi się z następujących założeń: 1. W zasadzie zajęcia niewykwalifikowane wymagają raczej określonych cech osobowości, aniżeli wiedzy i doświadczenia, a częste, zmiany pracy przez robotnika zależą bardziej od niego samego niż od jego przygotowania zawodowego. 2. Każda jednostka reaguje w sposób swoisty na różne elementy sytuacji roboczej i kiedy praca wymaga 'od jednostki cech specyficznych, ci którzy je posiadają, są w lepszej sytuacji. 3. Pozytywne doświadczenia i przeżycia związane z pracą pomagają jednostce identyfikować się z nią i przyczyniają się do rozwijania cech pozytywnych. W celu rozwijania u inwalidów właściwych cech i kształtowania odpowiednich postaw oddziaływa się na nich przez wyjaśnianie im znaczenia pracy, stwarzanie warunków, które dają zadowolenie z niej, poczucie wspólnoty z innymi i z przełożonymi, adaptowanie się do stressów w zatrudnieniu i wymagań w stosunkach z innymi oraz w zmieniających się warunkach pracy. Według Gellmana (Job adjustment of apparent unemployable) w ośrodku adaptacyjnym stwarza się w miarę możliwości warunki jak najbardziej zbliżone do panujących w zwykłym normalnym zakładzie produkcyjnym, biorąc pod uwagę takie czynniki, jak: czas pracy, jej rodzaj i warunki, stosunek robotnika. do przełożonego oraz płaca. Dąży się, aby prowadzone w nich zajęcia były podobne do tych, z którymi inwalida spotyka się później w pracy zawodowej. Ośrodek adaptacyjny prowadzi ćwiczenia pod kątem różnych sytuacji, jakie mogą zaistnieć w zatrudnieniu, np. inwalida może pracować sam lub w grupie, być tylko jej członkiem albo kierownikiem. Uzwzględnia się różne rodzaje nadzoru: pobłażliwy, łagodny lub surowy. Dopuszcza się popełnianie błędów, aby uczyć, w jaki sposób pokonywać trudności i zadośćuczynić różnym wymaganiom. Stworzywszy różne warunki można wyzwalać i przyśpieszać rozwój dyspozycji, sprawności i cech istotnych dla danej pracy i kształtować je w pożądanym kierunku. Zwraca się uwagę na te cechy, dyspozycje i sprawności, które mogą utrudniać lub ułatwiać później podjęcie szkolenia albo zatrudnienia, a które wraz z technicznymi umiejętnościami zawodowymi decydować będą o późniejszym powodzeniu zawodowym. W tego rodzaju ośrodku istnieje możliwość omawiania celów, jakie się przed inwalidą stawia, wyjaśniania mu ujemnych objawów jego zachowania, przeżywanych przez niego sytuacji konfliktowych, obaw i zainteresowań; istnieje możliwość wpływania na postawę psychiczną i reakcję wobec codziennych sytuacji oraz kształtowania nawyków potrzebnych później w pracy zawodowej. W warsztatach rehabilitacyjnych pracy chronionej (J. V. S. Rehabilitation Workshop) w Toronto (Feintuch, 1958) w doborze pracy i ocenie przystosowywania się do niej inwalidy bierze się pod uwagę następujące czynniki: 1. Ustosunkowanie się do pracy: ogólna postawa i motywacja, zdolność do stałej współpracy z innymi robotnikami, ich chęć współpracy z inwalidą (czy włączył się on harmonijnie do grupy), zdolność do pracy pod nadzorem, umiejętność i sprawność w posługiwaniu się narzędziami i materiałami. 2. Nawyki robocze: punktualność, wygląd zewnętrzny, umiejętność skupienia uwagi i organizacji pracy. 3. Poziom wykonywanej pracy i przystosowanie się do różnych sytuacji: wydajność w pracy, przystosowanie się do pracy zrutynizowanej i pod presją czasu, zdolność wykonywania różnych czynności dodatkowych i zdolność do stałego wysiłku. Jak już wspomnieliśmy pobyt w zakładzie pracy chronionej wywiera na inwalidę wpływ terapeutyczny i przyczynia się do kształtowania w nim odpowiednich cech i postaw. W toku pracy inwalida ma sposobność oceniać swoje możliwości i przekonać się, w jakim stopniu jest do niej zdolny w różnych warunkach. Ośrodek przystosowania stwarza sytuację sprzyjającą terapii grupowej - inwalida doświadcza aktualnej sytuacji roboczej, pracuje z innymi, wchodzi z nimi w kontakt bezpośredni, w rezultacie czego następuje u niego pozytywna zmiana niekorzystnych postaw uczuciowych i reakcji; ośrodek przystosowania stwarza okazję dla doświadczenia poczucia wspólnoty i nabywania dobrych nawyków roboczych. Pomaga się w tym inwalidzie przez udzielanie mu wyjaśnień i stwarzanie warunków do pozytywnych doznań (Hecker, 1958). Niekiedy stawia się pytanie, jakie cechy ulegają zmianom pod wpływem pracy i warunków w zakładzie pracy chronionej. Neff (1959) poddał badaniom - za pomocą testu Rorschacha i innych - 32 inwalidów przed i po 8-tygodnio-wym pobycie w ośrodku przystosowania i porównał wyniki obu testów. W rezultacie swych badań doszedł do wniosku, że na skutek oddziaływań w ośrodku następuje proces przystosowania zawodowego a nie ,,zmian w pierwotnej strukturze osobowości lub podstawowej inteligencji"*. Należy jednak przypuszczać, że odpowiednio długi okres pracy i odziaływania ze strony środowiska dałby inne wyniki w zakresie kształtowania osobowości pracy. Gellman (Job adjustment. of apparent unemployables) w podobnych badaniach w Ośrodku Przystosowania Zawodowego w Chicago stwierdził jednak u pacjentów małą 'zmianę lub poprawę w "symptomach klinicznych i w podstawowych cechach osobowości". W ośrodkach przystosowania jedną z coraz częściej stosowanych metod jest poradnictwo w grupie i poprzez grupę. Jest ono wskazane w przypadkach, w których inwalida nie chce np. uzewnętrznić swoich problemów w bezpośrednim kontakcie z doradcą, uchyla się przed podjęciem walki z trudnościami życia i kiedy badający zbyt szybko i bez skutku stara się rozszyfrować jego bolesne stany - niepewność i poczucie niższości. Może być też tak, że inwalida z góry odczuwa uprzedzenie do doradcy, który przypomina mu kogoś nie lubianego. W grupie inwalida może czuć się swobodniej i mieć większe zaufanie do wszelkich poczynań terapeutycznych (Rosenberg, 1956). Współdziałanie pomiędzy pacjentami pozwala im poznać się wzajemnie, ocenić własne postępowanie i wpływać na siebie. Przy użyciu metody poradnictwa w grupie nie zawsze jednak wskazane jest łączenie wszystkich kategorii inwalidów, gdyż zbytnie ich zróżnicowanie utrudnia zastosowanie właściwych środków jej prowadzenia (Nordic countries - seminar on vocational assesment, 1964). * Badania Sherifa i Hovlanda (1981) wykazały, że postawy dadzą się zmodyfikować, jeżeli tylko dana postawa nie dotyczy zasadniczych pojęć jednostki o sobie. Również Katona (1958) doszedł do wniosku, że nabyta wiedza i osobiste doświadczenie zmieniają postawy, ale że takie czynniki nie wpływają zbyt silnie na zmianę istotnych, głęboko zakorzenionych postaw. W tej względnie bogatej skali stosowalnych metod testy psychologiczne służą tylko jako jeden ze środków pomocniczych, zwłaszcza do pomiarów inteligencji, sprawności manualnej i niektórych cech osobowości*. Metoda wywiadów pomaga poznać inwalidę, sprecyzować cele, które doradca zawodowy pragnie osiągnąć, i przygotować plan rehabilitacji. Zbierając wyw;'ariy - zdaniem Stochholma (1957) - doradca powinien: - przyjąć i widzieć inwalidę takim, jakim jest naprawdę, i starać się zrozumieć jego trudności w świetle jego własnych pojęć i poglądów; - łączyć obiektywne podejście z przyjacielskim stosunkiem; inwalida powinien odczuwać, że może liczyć na pomoc doradcy zawodowego, a tylko w takiej sytuacji pozwala poznać się takim, jakim jest naprawdę; - pomagać inwalidzie w dostrzeganiu różnych możliwości rozwiązania jego trudności, potrzeb i podjęcia decyzji co do przyszłej pracy. Według Rusalem (1967) na podstawie wywiadów można dojść do następujących wniosków: 1. Inwalida ze względu na jego cechy psychiczne i (lub) fizyczne nie może korzystać z usług, jakie mu zaoferowano poprzez instytucję, do której się zgłosił. W takim przypadku poleca się inne rozwiązanie. 2. Może istnieć potrzeba kontynuowania poradnictwa zawodowego. 3. Należy zalecić bardziej wszechstronną ocenę w warsztacie, z uwzględnieniem ,,prób pracy". 4. Należy inwalidę zatrudnić w pracy zarobkowej. Wreszcie niekiedy porady zawodowe udziela się na podstawie obserwacji inwalidy zatrudnionego przez okres 1-2 tygodni przy różnych czynnościach bieżących w szpitalu czy zakładzie rehabilitacyjnym; może on być np. pracownikiem w kancelarii, pomocnikiem w kuchni czy kierownikiem świetlicy. Należy jednak dodać, że ta metoda jest rzadko stosowana i nie stwarza zbyt wielkich możliwości. Przy udzielaniu porady zawodowej doradca napotyka niekiedy trudne i kontrowersyjne sytuacje. Czasem ciężko poszkodowani inwalidzi zwracają się do doradcy, by zalecił dla nich szkolenie lub zatrudnienie, do którego w istocie nie nadają się, ponieważ istnieje poważna rozbieżność pomiędzy ich zachowanymi sprawnościami a fizycznymi i umysłowymi wymaganiami pracy, np. niewidomi chcą być szkoleni w radiomechanice. Zdania na temat rozstrzygnięcia tego rodzaju zagadnień są podzielone. Jedni wypowiadają się przeciwko podejmowaniu szkolenia v/ zawodach, których wymagania wyraźnie kolidują z inwalidztwem, inni zaś mają do tego zagadnienia stosunek bardziej liberalny. Na ogół wyjątkowa zdolność do wykonania jakiejś pracy mimo inwalidztwa, które K punktu widzenia sprawnościowego wyklucza czy ogranicza normalny sposób jej wykonania, jest zjawiskiem rzadkim i nie powinno się jej brać pod uwagę przy opracowywaniu wytycznych dla rehabilitacji zawodowej inwalidów w ogóle**. ' Testy powinny być normalizowane na nieinwalidach, gdyż wychodzimy z założenia, że chodzi o porównanie wyników u inwalidów i nieinwalidów, z którymi mają przecież żyć i rywalizować (Hulek i Larkowa - 1982, pod red.). " Zakład Szkolenia Inwalidów w Poznaniu - z inicjatywy H. Ruszczyca - przygotował ź pełnym powodzeniem do pracy w zawodzie radiomechanika trzech niewidomych (A. Jurek, J. Benkwa i M. Zbikowski). Zespół udzielający porady Skład zespołu, który udziela porady zawodowej, różni się m. in. w zależności od sytuacji, w jakiej ma ona miejsce. Do zespołu układającego plan rehabilitacji należą: doradca zawodowy*, lekarz, psycholog, instruktor terapii zajęcio-.wej, instruktor wychowania fizycznego i asystent społeczny; w warsztatach, gdzie przeprowadza się próby pracy, dochodzi do nich jeszcze instruktor zawodu. O wyborze zawodu decydują: doradca zawodowy, psycholog, lekarz, asystent społeczny, a także - jeśli są warsztaty - instruktor zawodu. W obu sytuacjach osobą centralną jest doradca zawodowy. Obecnie omówimy zadania niektórych z nich. Doradca zawodowy sugeruje plan rehabilitacji zawodowej dla każdego inwalidy, określa rodzaj koniecznych badań, przeprowadza je sam albo odsyła inwalidę do innych specjalistów - psychologa, lekarza, czy też do innych ośrodków. Śledzi on postęp w ustalonym przez siebie programie, utrzymuje osobisty kontakt z inwalidą w czasie szkolenia i sprawdza, czy został on później pomyślnie zatrudniony (Larkowa, 1962). Jeżeli udzielanie porady zawodowej odbywa się w ośrodku rehabilitacji leczniczej, doradca zawodowy interesuje się pacjentem od momentu jego przyjęcia. Ostateczne wnioski formułuje jednak dopiero-pod jej koniec (na podstawie własnych badań i spostrzeżeń swoich kolegów specjalistów). W czasie rehabilitacji leczniczej, mającej inne cele, może on mieć wpływ np. treść terapii zajęciowej, wychowania fizycznego, na pracę asystenta społecznego i zajęcia świetlicowe oraz pomaga układać ich programy pod kątem widzenia przyszłej pracy zawodowej inwalidy. Zebrane wówczas obserwacje pomagają mu w sformułowaniu ostatecznych wniosków. W obrębie usług rehabilitacji zawodowej, jeśli inwalida przechodził przedtem rehabilitację leczniczą, doradca zawodowy zapoznaje się z dokumentacją jej przebiegu i wyników i bierze je pod uwagę przy formułowaniu swoich wniosków. Jeśli inwalida nie był przedtem w żadnym ośrodku rehabilitacynym, wnioski formułowane są na podstawie badań własnych i innych współpracowników, przeprowadzonych w tym ośrodku. Przy udzielaniu porady w ośrodkach oceny zdolności do pracy doradca zawodowy interesuje się głównie przeżyciami i postawą inwalidy w związku z podjętymi przez niego próbami pracy. Koncentruje się przy tym na ustaleniu, jaki jest stosunek inwalidy do samego siebie (jako robotnika) i innych, i stara się pomóc inwalidzie w przybraniu właściwej postawy względem wyłaniających się problemów. Dopiero w podsumowaniu obserwacji doradca zawodowy stwierdza, w jakim stopniu inwalida przygotowany jest do podjęcia szkolenia lub zatrudnienia, Niekorzystne wyniki prób pracy mogą być spowodowane zaburzeniami sprawności fizycznych albo psychiki inwalidy i brakiem doświadczenia życiowego. W przypadku stwierdzenia niewłaściwych postaw, braku motywacji, czy też nawyków zawodowych potrzebnych do podjęcia szkolenia albo zatrudnienia inwalida albo zostaje zatrzymany w tych samych warsztatach w celu przejś- " W mniejszych ośrodkach rehabilitacyjnych, które nie dysponują dużą ilością etatów, funkcje doradcy zawodowego pełni równocześnie psycholog. Wynika to z tego, że psycholog i doradca zawodowy mają w zasadzie to samo przygotowanie zawodowe i że w końcowym etapie rehabilitacji zadania ich w pewnym stopniu pokrywają się. Wskazania doradcy zawodowego wprowadzają w życie pracownicy urzędów zajmujący się zatrudnieniem inwalidów, np. u nas inspektorzy zawodowej rehabilitacji w prezydiach rad narodowych. U nas z zasady doradca zawodowy jest psychologiem. cia przez określony program psychoterapeutyczny, albo odesłany do odpowiedniego ośrodka adaptacyjnego. Najczęściej stosuje się sposób pierwszy. Zdaniem Hamiltona (1960) wyniki pracy doradcy zawodowego zależą również od dynamiki wzajemnego oddziaływania między doradcą a inwalidą, od tego, w jakim stopniu doradca poznał zachowanie się człowieka w pracy, jak dalece potrafi interpretować reakcje badanego, biorąc pod uwagę jego właściwości i potrzeby oraz cele, jakie sobie stawia - czy zna warunki życia codziennego inwalidy i ich wpływ na niego oraz czy umie oceniać "wpływ sytuacji frustra-cyjnych na inwalidę. Według Seidenfelda (1962) doradca zawodowy korzysta z danych uzyskanych w badaniach lekarskich, psychologicznych i z oceny społecznych aspektów zachowania się. Instruktor zawodu dba o to, aby udzielanie porady odbywało się w realnym środowisku i aby odpowiadało zmiennym sytuacjom i wymaganiom otwartego zatrudnienia. Jest on zainteresowany głównie zachowaniem się inwalidy jako robotnika i postępami w technicznym opanowaniu czynności, jego metodą wykonywania pracy i procesem technologicznym. Lekarz przy udzielaniu porady koncentruje się na: - stwierdzeniu fizycznych zdolności i ograniczeń pod kątem określonych grup zajęć i zawodów; - przepisaniu leczenia celem usprawnienia funkcji inwalidy potrzebnych przy wykonywaniu danej pracy; - ustalaniu stopnia maksymalnego dopuszczalnego wysiłku; . - zaleceniu pomocy technicznych (protezy, aparatu itp.) dla ułatwienia podjęcia pracy; - ustaleniu warunków w zatrudnieniu (wskazania i przeciwwskazania). Psycholog zarówno w lecznictwie, jak i zawodowym 'ośrodku, gdzie udzielana jest porada, przeprowadza ocenę psychologiczną inwalidy, przedsiębierze kroki mające na celu poprawę zdrowia psychicznego inwalidy, powoduje i śledzi zmiany postaw, zachowania się inwalidy, udziela porady i konsultuje innych specjalistów z zespołu rehabilitacyjnego w aspektach psychoterapeutycznego oddziaływania, bierze udział w szkoleniu personelu ośrodka. Stwierdzono, że u ok. 30% osób, którym udziela się porady zawodowej, istnieje potrzeba bardzo dokładnych badań psychologicznych, a z nich u 70% główną przyczyną niezdolności do różnego rodzaju pracy są zaburzenia psychiczne (Nordic countrieś, - seminar on vocational assesment, 1964). Najtrudniejsi w rehabilitacji są pacjenci, którzy nie potrafią kontrolować własnych impulsów; poważną przeszkodę stanowi również niedojrzałość emocjonalna. Sama niska inteligencja, nawet przy I. I.-* == 50, przy odpowiednim doborze pracy rzadko bywa przyczyną złych wyników w zatrudnieniu (Gellman i in. - 1965). Według Sachsa (1957) psycholog zainteresowany jest (mowa o psychicznie chorych) przede wszystkim możliwościami pracy, a nie klasyfikacją chorób czy stanów psychopatycznych. Do czynników branych pod uwagę przez psychologa należą: - wyniki badania postaw, motywacji, wytrwałości: - stosunek badanego do przeprowadzającego badania jako osoby zwierzchniej; - poziom inteligencji; - sposób, w jaki inwalida widzi samego siebie, czy i jakie sprawności i zdolności posiada, jak odczuwa akceptację siebie przez innych; I. I. - iloraz inteligencji. - stosunek do innych, mianowicie czy jest przyjacielski, wrogi, uległy, pełen żądań i obaw, czy też unika innych; - czy dąży do osiągnięcia stawianych sobie celów; - stan psychiczny, mianowicie czy często odczuwa lęk, strach, depresję, radość lub gniew; - ogólny stan kliniczny i stabilizacja jego obecnych warunków; - czynniki warunkujące zaspokajanie potrzeb inwalidy w pracy i środowisku pracy. Prognoza Ustalenie prognozy zawodowej przy udzielaniu porady zawodowej inwalidom jest bardzo trudne i zależy od wielu czynników. Doświadczenie i niektóre badania wskazują na to, że między stosowanymi metodami, rodzajem udzielonej porady w ośrodku a późniejszymi osiągnięciami w rehabilitacji zawodowej często związek jest b. mały lub nie ma go w ogóle (Balinsky, 1947). Według Stotsky'ego (1957) nie zawsze daje się wywnioskować, jaki będzie wynik terapii, tylko na podstawie testów inteligencji, osobowości czy badania postaw. Ten sam autor ułożył test zainteresowań (z różnymi podtestami) dla selekcji pacjentów (ze schizofrenią), pozwalający przewidywać wyniki terapii drogą sztuki manualnej i terapii wychowawczej, a także oddzielny test postaw mający pomóc w orzeczeniu, który pacjent powinien być poddany terapii drogą samej sztuki manualnej, czy też innymi metodami. Do tego' celu wykorzystał również Revised Beta Examination Test i trzy innne podtesty z serii Detroit Retail Selling Inyentory. W wyniku swoich badań stwierdził, że raczej niektóre testy postaw lub osiągnięć, a nie testy zainteresowań mogą być użyteczne dla celów poradnictwa pacjentów w rehabilitacji 'zawodowej. Testy zainteresowań wskazują tylko na rodzaje odpowiednich czynności, a nie na to, jakie wyniki można w nich osiągnąć. Trzeba najpierw znać rodzaj czynności, którą chory psychicznie ma podjąć czy to w toku terapii, w pracy chronionej, czy też w normalnym zakładzie pracy, aby dobrać takie metody (testy), przy zastosowaniu których można byłoby później przewidzieć dobre wyniki w danej dziedzinie (Stotsky, 1955). Wydaje się również, że przystosowanie do pracy zawodowej niekoniecznie ściśle koreluje z międzyolsobniczym lub społecznym przystosowaniem. Dobre stosunki społeczne w innej dziedzinie są możliwe bez przystosowania do pracy, a przystosowanie do pracy możliwe bez dobrych kontaktów w środowisku społecznym. Jednakże dobre przystosowanie społeczne w środowisku pracy wpływa w dużym stopniu na wyniki pracy. Studia Fundacji Badań nad Higieną Umysłową (Research Foundation for mental Higienę, 1959) wykazały, że dobre wyniki w pracy nie stoją w żadnym związku z przystosowaniem np. rodzinnym. Wiele osób dalej pracuje dobrze zawodowo, chociaż w tym czasie inne dziedziny ich życia mogą przedstawiać się jak najgorzej. W pewnych przypadkach może to właśnie praca utrzymuje ich jeszcze w ryzach-i stanowi czynnik zagradzający drogę do szpitala. Również Bockoven i in. (1956) zauważyli, że inwalidzi są często zdolni do wykonywania pracy zawodowej lub robienia czegoś dla innych znacznie lepiej, niż mogłoby to wynikać z ich stosunków z drugimi. Badania Levy (1936) wskazują, że poziom umysłowy jako miernik pozwala lepiej niż określone cechy czysto motoryczne (jak dokładność, szybkość ruchów itd.) przewidzieć, kto osiągnie w praktyce lepsze rezultaty. Wbrew rozpowszechnionej opinii rola inteligencji przy wykonywaniu pracy ręcznej wymagającej pewnych kwalifikacji jest ważniejsza niż np. dokładność, szybkość itd. Psycholog może najskuteczniej przewidzieć przyszłe wyniki w pracy zawodowej inwalidy na podstawie jego obserwacji w zakładach pracy chronionej, specjalnie do tego celu powołanych. Zdaniem Gellmana (1961) diagnostyka i ocena inwalidów w tych zakładach może dopomóc nam odpowiedzieć na takie pytania, jak np. czy dana osoba może pracować sama i bez nadzoru. Przeznaczone do tego zakłady pracy ułatwiają nam ocenę przydatności, zdolności, zainteresowań, nawyków zawodowych i postaw, trudnych do oceny na podstawie samych testów, szczególnie w przypadku chorych psychicznie, umysłowo upośledzonych i innych. Przystosowanie zawodowe - to coś więcej niż wykonywanie pracy i utrzymywanie się z niej - to również praca, którą jest się zainteresowanym i która odpowiada zdolnościom inwalidy. Największą wartość prognostyczną mają kryteria, które odnoszą się do sposobów zachowania (i sytuacji) przy wykonywaniu pracy. Z ich pomocą można stwierdzić, jakie czynniki są ważne dla podjęcia i utrzymania się w pracy. Chociaż - jak już wspomnieliśmy - ujawnienie zainteresowań poprzez testy nie zawsze wiąże się z prognozą dobrych wyników w pracy, to jednak za pomocą testów możemy wskazać te dziedziny, w których istnieje prawdopodobieństwo dobrych wyników. Najtrafniejszą prognozę można uzyskać opierając się na ocenie inwalidy przez samego siebie oraz jego ocenie dokonanej przez innych, na podstawie obserwacji przeprowadzonych w sytuacji pracy - przy próbach pracy, w warunkach kontrolnych albo w zakładzie pracy chronionej. Doradca rehabilitacyjny czy doradca - psycholog powinni brać udział w ocenie możliwości inwalidy od samego początku rehabilitacji i w razie potrzeby powinni konsultować się z innymi członkami zespołu. Najlepsza jest ocena wydana przez cały zespół, przy aktywnym zaangażowaniu się inwalidy w pracy (Patterson, 1962). Przygotowanie doradców zawodowych Doradcy zawodowi mają różne przygotowanie jako członkowie zespołu rehabilitującego. Najczęściej studiują dziedziny, które zajmują się m. in. stosunkami międzyosobniczymi i grupowymi (socjologię), nauczaniem i wychowaniem (pedagogikę, psychologię), a w szczególności psychologię społeczną i pracy. Mając takie przygotowanie uzyskują specjalizację na odpowiednich kursach. Jądro tych studiów stanowią stosunki między ludźmi i ich zachowanie się w pracy. W naszym kraju doradcy zawodowi w poradniach są psychologami i udzielają porad przy współpracy innych specjalistów (np. lekarzy, asystentów społecznych). Elementy porady zawodowej tkwią w pracy Komisji Lekarskich do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia, inspektorów zawodowej rehabilitacji inwalidów oraz innych placówek, które zajmują się rehabilitacją. Warunkiem określenia fizycznych zdolności, psychicznej przydatności, wymagań pracy i możliwości zatrudnienia jest wspó/praca zespołu rehabilitacyjnego i środowiska, w którym inwalida ma podjąć pracę, Doradca zawodowy stawia sobie za główny cel udzielenie najlepszej porady, trzeba jednak mieć na uwadze, że podobnie jak nie ma idealnie dobrych wyników leczenia, tak nie ma idealnie odpowiednich zajęć. Chodzi więc 'o to, aby doradca zawodowy umiał zrównoważyć całokształt sytuacji wynikającej ze stanu zdrowia inwalidy z sytuacją ogólną przy wykonywaniu pracy zawodowej. Jakość udzielanej porady uzależniona jest od kwalifikacji personelu i poziomu służb, w obrębie których udziela się jej, a więc wszelkie poczynania w tym zakresie powinny być oparte na; - ustalonych i znanych! zespołowi kryteriach; -- ścisłym określeniu kto, za co i w jakim stopniu jest odpowiedzialny przed, w czasie i po udzieleniu porady; - poznaniu przez wszystkich członków zespołu techniki i metody udzielania porady, - stworzeniu takiej atmosfery, aby inwalida czuł się swobodnie - wiele zależy tu od prowadzącego dany przypadek; - łączności zespołu, który udziela porady, z przedstawicielami różnych służb odpowiedzialnych w danej miejscowości za kierowanie inwalidów do pracy. Specjaliści, którzy uczestniczą w udzielaniu porady, mogą w sposób właściwy spełniać swoje zadania, jeśli znają wszystkie rodzaje zawodów, czynności produkcyjne, usługowe i inne oraz warunki, w jakich są one wykonywane. W szczególności powinni poznać wymagania, jakie zalecana inwalidzie praca stawia pod względem sprawności fizycznych, psychicznych i społecznych, oraz umieć analizować środowisko społeczne, w którym inwalida przebywa na co dzień. Na podstawie znajomości inwalidy oraz zawodów i czynności doradca zawodowy proponuje inwalidzie określone zajęcie, wyjaśniając motywy swojej decyzji, i dąży do zapewnienia takich warunków, by jego wnioski mogły być wcielone w życie. W piśmiennictwie z zakresu rehabilitacji poświęca się sporo miejsca zagadnieniu doboru pracy dla inwalidów. Pośrednio i bezpośrednio celowi poradnictwa zawodowego służy: - przeprowadzanie funkcjonalnej analizy pracy - operacji i zawodów - w przemyśle, rzemiośle, rolnictwie, usługach (handel, urzędy) i innych placówkach (Griffith, 1944; Hulek, 1953), - wydawanie spisów zawodów, i operacji fabrycznych z omówieniem wymagań fizycznych, psychicznych i społecznych, jakie stawiają one kandydatom, którzy mają je wykonywać (np. Wytyczne Ministra Pracy i Opieki Społecznej do zatrudniania inwalidów w różnych dziedzinach gospodarki narodowej, 1956-59; Dictionary of occupational titles, 1957); - opracowywanie charakterystyk typowych upośledzeń fizycznych i schorzeń z punktu widzenia możliwości dalszej pracy (np. Wytyczne, 1956-59; Dictionary, 1957); - opracowywanie dla inwalidów poradników odpowiednich zawodów - operacji fabrycznych i wskazań w pracy (np. Wytyczne, 1956-59; Dictionary, 1957); - opracowywanie różnego rodzaju podręczników i instrukcji omawiających sposób doboru pracy z punktu widzenia lekarskiego, psychologicznego i społecznego. Materiały te w zasadzie dają tylko ogólną orientację, jakie prace są odpowiednie dla inwalidy (np. Hulek, 1957). Wszystkie tego rodzaju opracowania podkreślają, że w doborze pracy dla inwalidy do każdego konkretnego przypadku należy podchodzić indywidualnie. Wynika to z różnic indywidualnych w osobowości inwalidów, różnorodności upośledzeń fizycznych i schorzeń oraz różnic w charakterze zawodów ł operacji fabrycznych. PRZYGOTOWANIE INWALIDÓW DO PRACY Kategorie szkolonych inwalidów i poglądy na formy szkolenia zawodowego Przygotowanie do pracy osób upośledzonych na zdrowiu, podobnie jak nie-inwalidów, odbywa się drogą różnych form szkolenia zawodowego, a mianowicie: w szkołach zawodowych, na kursach, wprost w zakładach pracy i w domu. Poprzednio uzasadniliśmy, że szkolenie zawodowe powinno nastąpić dopiero po pełnym usprawnieniu leczniczym, po dokonaniu oceny zdolności do pracy i uzyskania porady zawodowej. W praktyce ta słuszna zasada jest i może być stosowana tylko wobec części inwalidów, gdyż na szkolenie zgłaszają się inwalidzi, którzy nie są w pełni przygotowani pod względem sprawnościowym (w sensie fizycznym, psychicznym i społecznym) do podjęcia zadań w szkole, muszą jednak to uczynić ze względów życiowych. Dzieje się tak z powodu niedostatecznej ilości usług rehabilitacji leczniczej, braku ośrodków oceny zdolności do pracy, nieodpowiedniej informacji o usługach rehabilitacyjnych i z innych przyczyn. Moment ten jest nadzwyczaj ważny, gdyż stan sprawnościowy uczniów przechodzących szkolenie zawodowe warunkuje w dużym stopniu podejście i charakter programów przygotowania do pracy. Ponadto zdarzają się sytuacje, kiedy szkoła zawodowa dla inwalidów z konieczności musi wyręczać w niektórych przypadkach ośrodek rehabilitacji leczniczej. Ma to miejsce w przypadku braku placówek rehabilitacji leczniczej, albo też jeżeli inwalida ze względów życiowych (chęć szybkiego zdobycia zawodu) nie może udać się do takiego ośrodka, aby przejść pełne usprawnienie. Do lat pięćdziesiątych przygotowanie inwalidów do pracy w zasadzie odbywało się w wydzielonych szkołach zawodowych i obejmowało najczęściej inwalidów z uszkodzeniami narządów ruchu, niewidomych i głuchych - w nielicznych tylko przypadkach przewlekle chorych, np. chorych na gruźlicę lub z chorobami psychicznymi. Szkolenie obejmowało następujące kategorie osób poszkodowanych: 1) młodzież upośledzoną od urodzenia - absolwentów specjalnej szkoły podstawowej albo z nie ukończoną szkołą; 2) młodzież z podstawowych i średnich zwykłych szkół, która w czasie pobierania nauki lub tuż po jej ukończeniu doznała inwalidztwa; 3) osoby, które posiadały zawód, lecz na skutek choroby albo inwalidztwa nie mogą go kontynuować (np. zegarmistrz, który utracił prawą rękę, kucharz, u którego rozwinęła się gruźlica płuc). Obecnie w związku z udoskonaleniem metod i techniki leczenia rehabilitacyjnego osób bardzo ciężko poszkodowanych, kiedy udostępnia się usługi rehabilitacji leczniczej przewlekle chorym i stopniowo obejmuje się ubezpieczeniami społecznymi wszystkie osoby poszkodowane - z usług rehabilitacji zawodowej w coraz większym stopniu korzystają inwalidzi różnych kategorii oraz ci, którzy ze względu na brak psychicznego i społecznego przystosowania mieliby zasadnicze trudności z podjęciem nauki zawodu wraz z nieinwalidami. Problemem, który nastręcza obecnie pewne trudności i stał się od jakiegoś czasu przedmiotem dyskusji, jest odpowiedź na pytanie, którzy inwalidzi i w jakim stopniu mogą być przygotowywani do pracy wraz z nieinwalidami, a których należy szkolić osobno, w specjalnych szkołach zawodowych. W Polsce, ZSRR, Finlandii, Stanach Zjednoczonych, Belgii, Austrii i Anglii istnieją •- prócz innych form przygotowania do pracy - specjalne szkoły zawodowe dla inwalidów. W Czechosłowacji i Kanadzie istnieje raczej tendencja do szkolenia inwalidów wprost w zakładach pracy lub w normalnych szkołach zawodowych. Przy rozważaniu tego zagadnienia ścierają się różne poglądy. Jedni twierdzą, że skoro celem rehabilitacji jest włączenie inwalidów w normalne życie społeczeństwa, powinno się ich szkolić wraz z ludźmi zdrowymi. Sądzi się, że umieszczenie ich w normalnych szkołach zawodowych stanowi najlepszą metodę przygotowania do późniejszego zatrudnienia wraz z nieinwalidami. Zakłada się przy tym pomoc w formie dodatkowego instruktażu, pomocy technicznych i in. Niektórzy twierdzą, że inwalidów należy szkolić w specjalnych ośrodkach, gdzie należy stosować odpowiednie metody i bodźce, które mogą u inwalidy wyzwolić jeszcze wiele inicjatywy i energii. Stanowić to może podstawę jego późniejszej pełnej integracji społecznej w czasie zatrudnienia i w osobistym życiu. Obecnie osiągnięto względną zgodność poglądów, przyjmując, że dla ciężko upośledzonych pod względem fizycznym, psychicznym i społecznym oraz lżej poszkodowanych w sensie fizycznym, ale obarczonych negatywnymi skutkami psychicznymi i społecznymi, powinno się organizować specjalne formy szkolenia, natomiast inwalidzi lżej poszkodowani po skutecznym przejściu pełnej rehabilitacji leczniczej i psychicznej mogą być szkoleni wraz z nieinwalidami w zwykłych szkołach zawodowych albo wprost w zakładach pracy (szkolenie wewnątrzzakładowe). Specjalne ośrodki szkolenia zawodowego i stosowane metody Według Whitehouse'a (1951) im poważniejsze są skutki inwalidztwa i w jego wyniku całokształt sytuacji pacjenta, tym większa istnieje potrzeba szkolenia w ośrodku, w którym można zapewnić inwalidzie usługi socjalne, psychologiczne, lekarskie i inne. Zdaniem tego autora "ośrodki rehabilitacji zawodowej powinny zajmować się ciężko poszkodowanymi (...), których wszechstronne potrzeby fizyczne i psychiczne są duże..." W rzeczywistości główną trudnością w szkoleniu zawodowym jest nie tyle samo upośledzenie fizyczne, ile upośledzenie psychiczne, czy też w sferze emocjonalnej i zła sytuacja socjalna inwalidy. Autor argumentuje dalej, że szkolenie w specjalnych ośrodkach jest ekonomiczne - oszczędza czas wysiłek i pieniądze. Według zalecenia Międzynarodowej Organizacji Pracy (1955) inwalidzi powinni, jeżeli to tylko możliwe, być szkoleni zawodowo razem z nieinwalidami i w tych samych co oni warunkach. 1. W celu przygotowania zawodowego inwalidów, którzy, zwłaszcza z uwagi na rodzaj i głębokość upośledzenia, nie mogą być szkoleni razem z nieinwalidami, należy stosować i rozwijać specjalne ośrodki. 2. We wszystkich przypadkach, kiedy to jest możliwe i wskazane, powinny one obejmować m. in.: a) szkoły i ośrodki szkolenia zawodowego, w tym internaty, b) specjalne krótko- i długoterminowe kursy w celu przygotowania do określonych zawodów, c) kursy podnoszące kwalifikacje. Przy analizie poradnictwa zawodowego stwierdziliśmy, że dobre wyniki w zatrudnieniu zależne są od kwalifikacji, pozytywnych cech osobowości i właściwych nawyków roboczych inwalidy. Szkolenie zawodowe obejmuje tych inwalidów, którzy mają braki pod tym względem. N ośrodku szkolenia zawodowego inwalida zapozna .się z zawodowymi, psy-ilogicznymi i fizycznymi wymaganiami, które są istotne dla zatrudnienia naszych warunkach społecznych i kulturalnych. Stosowanie właściwych środków i metod w szkoleniu zawodowym powinno opierać się na dokładnym poznaniu właściwości inwalidów i pracy (str. 163 i dalsze), którą mają oni w przyszłości wykonywać. Takie podejście może zapewnić tylko odpowiednio do tego przygotowana kadra, dysponująca właściwymi środkami i ogniskująca swoje wysiłki na ostatecznym 'celu rehabilitacji, jakim jest trwałe zatrudnienie inwalidy w przyszłości. Zakład szkolenia zawodowego poprzez aktywność fizyczną i psychiczną wyrabia u inwalidy zwiększoną tolerancję wysiłku, pomaga mu w akceptacji swego upośledzenia, stwarza sytuację pracy bez napięć, ale z poczuciem pewnej odpowiedzialności, i przyczynia się do usunięcia lub zmniejszenia obawy o postęp choroby i przyszłość (Whitehouse, 1951). W czasie szkolenia zawodowego inwalida powinien doświadczyć tych sytuacji, które staną się jego udziałem w przyszłym zatrudnieniu, a które stawiają zadania wymagające odpowiednich kwalifikacji, sprawności fizycznych, psychicznych i społecznych. Uczeń inwalida musi zdać sobie sprawę z ważnych elementów, które decydują o powodzeniu w pracy zawodowej, i zdobyć umiejętność krytycznej oceny subiektywnych i obiektywnych trudności, które mogą wystąpić w pracy zawodowej. Niektórzy autorzy np. Gellman (1957), mówią dlatego o konieczności formowania osobowości pracy. W tym procesie Lalkowa (1962) widzi potrzebę uwzględnienia takich czynników, jak: - wykorzystanie w sytuacji roboczej zachowanych zdolności i sprawności, - kształtowanie poprawnych stosunków międzyosobniczych, z przełożonymi i współpracownikami, - zdolność przystosowania się do tempa pracy i jej wymagań, - zainteresowanie pracą, - czerpanie z pracy maksimum zadowolenia. Na podstawie zdobytego przez nas w kraju doświadczenia (Furgo, 1956; Hu-lek, 1959) wypracowane zostały pewne metody pozwalające osiągnąć wyżej wymienione cele*. W pewnym stopniu różnią się one od praktyk stosowanych w zwykłych szkołach zawodowych, dlatego mówi się o "odmienności", "swoistości", "specyfice" podejścia w szkoleniu uczniów w zakładach dla inwalidów. Składają się na nie: 1) opieka lekarska o charakterze czynnym, 2) wprowadzanie dodatkowych pomocy technicznych, 3) instruowanie uczniów w zakresie wykonywania czynności życia codziennego, 4) nieco inny charakter i układ programów nauczania i wychowywania, 5) przyswajanie technik społecznego bytowania, 6) oddziaływanie psychoterapeutyczne, 7) przygotowywanie uczniów do rzeczywistych warunków w ich przyszłym zatrudnieniu, 8) rozwiązywanie problemów społecznych, 9) odmienna organizacja programu dnia i sposobu administrowania zakładem. Opieka lekarska. Dobry stan zdrowia i funkcji organizmu stanowią podstawowy warunek przygotowania do pracy osób dotkniętych inwalidztwem, * Problem ten był referowany przez autora na VII Kongresie Międzynarodowego Towarzystwa Rehabilitacji Inwalidów w Londynie w 1957 r. Omawia go także w pracy pt. "Swoistość metod szkolenia inwalidów" (1957). a troska o nie wynika z aktualnego stanu ich zdrowiar który - ze względów zrozumiałych - jest z reguły gorszy niż u uczniów w zwykłych szkołach zawodowych. Do głównych przyczyn takiego stanu rzeczy należą; nie przeprowadzony lub nieprawidłowy, a w niektórych przypadkach nie ukończony proces rehabilitacji leczniczej, niska kultura osobista uczniów i złe warunki bytowania. O nie dokończonym procesie leczenia Dega (1950) pisze: "... Odwiedzenie jakiegokolwiek kursu szkolenia pozwala przekonać się, ile pracy lekarskiej pozostało nie dokończonej i ile dodatnich momentów mógłby lekarz obeznany ze sprawami inwalidzkimi wnieść w pracę kursu... Podczas zwiedzania szkoleniowych kursów dla inwalidów w Poznaniu stwierdziłem, że niemal u 40°/o kursistów można będzie poprawić możliwości pracy przez całkiem proste zabiegi, jak zmianę wadliwego ustawienia kończyny przez zwykłą osteotomię, poprawienie funkcji palców ręki przez przeszczepienie ścięgien itp.". Analiza stanu zdrowia uczniów z zakładu szkolenia we Wrocławiu w 1956 r. wykazała (sprawozdanie lekarza zakładu), że na 501 uczniów z różnego rodzaju inwalidztwem 54 chorowało poważnie i musiało korzystać z zabiegów specjalnych - z izolatki i pomocy izby chorych, 124 uczniów było leczonych stale. Najczęstszymi chorobami były: grypa, zapalenie oskrzeli, opłucnej, ślinianek przyusznych, nerwu kulszowego, przewlekłe zapalenie stawów, obtarcia i czyraki kikutów. Do szpitala skierowano 7% osób z ciężkimi przypadkami zapalenia płuc, zapalenia opiom mózgowych, z nawrotem gruźlicy kostno-stawowej i innymi ciężkimi chorobami. Prócz inwalidów z ustabilizowanym inwalidztwem mamy w zasadzie osoby z chorobami przewlekłymi lub po ich'przebyciu. Po upływie 16 lat od pierwszego przeglądu zakładu Dega (1966) czyni dalej podobne uwagi: ' "Pobieżny nawet przegląd tych inwalidów, dokonany w szkołach czy spółdzielniach pracy, wykazał jednak, że wielu spośród nich mogłoby łatwiej i wydajniej pracować, gdyby istniało zorganizowane uprzednio przystosowanie do pracy. U jednych prosty zabieg operacyjny mógłby poprawić przeszkadzające w pracy wadliwe ustawienie kończyny. U innych odpowiednie ćwiczenia lecznicze zwiększyłyby zakres ruchu i silę kończyny". Z konieczności więc zawodowa rehabilitacja prowadzona jest jeszcze w poważnym stopniu "wokół inwalidztwa, w jego warunkach i skutkach". Aby wyjść naprzeciw tym potrzebom, należy uważać przez pewien czas zakład szkolenia za miejsce, w którym w pewnym sensie realizuje się elementy rehabilitacji leczniczej. Trzeba postępować tak również z tego względu, że nawet z najlepiej prowadzonego ośrodka rehabilitacyjnego wychodzą pacjenci, którzy przy podjęciu szkolenia lub pracy potrzebują specyficznej adaptacji i opieki, a w tym pomocy lekarza różnych specjalności (do zakładów przybywa obecnie tylko mały odsetek pacjentów z zakładów rehabilitacji leczniczej). Stąd rehabilitacja zawodowa na początku powinna w treści swej zawierać elementy rehabilitacji leczniczej, zwłaszcza w odniesieniu do uczniów po poważnych urazach i z przewlekłymi chorobami (reumatyzm, gruźlica). Rozważając zagadnienie rehabilitacji w przypadku złamania trzonu kości udowej Łukasik (1955) pisze: "... powrót sprawności narządu ruchu jako całości w powiązaniu z procesami ogólno-ustrojowymi przedłuża się i trwa szereg miesięcy, zamykając się okresem 2 lat, a nieraz dłużej... Żaden zakład leczniczej rehabilitacji nie może pozwolić sobie na utrzymanie pacjenta przez 2 lata". Dokończenie usprawnienia powinno nastąpić w trakcie nauki zawodu, a u inwalidów z chorobami przewlekłymi stan chorobowy utrzymuje się nadal, niekiedy również w zatrudnieniu. Tu m. in. tkwi źródło rozwoju rehabilitacji przemysłowej (str. 230). Według Gorthy'ego, Darlmga, Pai i Obliena (1959) kontynuacja opieki lekarskiej w rehabilitacji zawodowej jest konieczna, a w wielu przypadkach potrzebna jest terapia usprawniająca, zaś we wszystkich wypadkach, kiedy zachodzi zmiana otoczenia, środowiska roboczego, trzeba poddać analizie czynniki po stronie inwalidy i zawodu i stwierdzić, jak wpływają one na inwalidztwo i na sposób wykonywania pracy. Szkolenie zawodowe inwalidów prowadzone jest w warunkach, o których decyduje ich upośledzenie fizyczne lub przewlekła choroba. Przeszkadza to w tworzeniu się odpowiednich odruchów - stereotypów dynamicznych, nawyków, które stanowią podstawę opanowania zawodu. Tempo ich tworzenia się oraz ich jakość zależą od wyników, które mogą być utrudniające albo sprzyjające. Jednym z czynników przeszkadzających powstawaniu stereotypów - nawyków jest właśnie stan chorobowy pojęty najszerzej. Przyjmujemy interpretację, że zmiany chorobowe, działając przez interoreceptory i podkorze, "bombardują" korę mózgową, powodując w niej nadmierne hamowanie czy zbyt silne pobudzenie. Oba te zjawiska nie sprzyjają uczeniu się. Według Bogolepowa (1953) przejawy np. hiperkinezy kikuta na tle bólowego podrażnienia, wywołanego utworzeniem się bolesnej blizny lub nerwiaka, mogą prowadzić (drogą impulsów) do powstawania w korze stanu dominanty bólowej, wzmacnianej dodatkowo przez impulsy z analizatorów: skórnego, wzrokowego, słuchowego i innych. Utrudnia to' uczenie się. Potocznie mówi się, że choroba ,,kładzie" daną osobę albo powoduje silne pobudzenie, utrudniając pracę. Sfera emocjonalna jest bowiem zależna od czynności układu naczyniowego, oddechowego, narządów wewnętrznych, od zmian biologicznych, składu krwi i innych czynników. Bodźce wywołane procesami chorobowymi, somatycznymi i wegetatywno-trzewnymi zmieniają procesy neuropsychiczne, stanowiące podstawę w nauczaniu i wychowaniu. Inwalidztwo obniża też funkcjonalną sprawność organizmu, co utrudnia wykonanie samego ruchu albo powoduje niewłaściwe wykonanie go np. przy zesztywnie-niach stawów w reumatyzmie. W czasie szkolenia zawodowego w organizmie inwalidy zachodzą jednak równocześnie procesy kompensacji, które ułatwiają sprostanie wymaganiom pracy w zmienionej sytuacji, Przykład. Na podstawie zasad doboru pracy możemy przyjąć, że praca mechanika precyzyjnego jest odpowiednia dla osoby po amputacji obu podudzi lub ud. Równocześnie jednak byłoby blędem mniemać, że wykonywanie tej pracy nie stawia temu inwalidzie większych wymagań niż osobie zdrowej, która przy wykonywaniu tych czynności w pozycji siedzącej może oprzeć się na zdrowych kończynach dolnych, uzyskując w ten sposób lepszą równowagę i większą sprawność w pracy rękami. Trzeba również pamiętać o procesie odwrotnym, tzn. zależności tworzenia stereotypów nerwowo-psychicznych od II układu sygnalizacyjnego i o wpływie psychiki na zapobieganie czy likwidację- stanów chorobowych*. Trzeba więc przedsięwziąć wszystkie możliwe środki, aby obniżyć lub zlikwidować stan chorobowy, roztoczyć nad inwalidami opiekę lekarską, którą nazwaliśmy ,,czynną" ze względu na jej interwencję w wiele aspektów nieklinicznych (Lancmański, 1952; Hulek, 1959). Do zakresu czynnej opieki lekarskiej należy: * Dla dokładnego zapoznania się z obciążeniami układu nerwowego i psychiki w wyniku inwalidztwa u dzieci i młodzieży oraz ze środkami przeciwdziałania, odsyłamy Czytelnika do pracy prof. dr J. Doroszewskiej pt. "Terapia pracą" (1957). t3* 195 1. Dokonywanie zabiegów. W okresie szkolenia zawodowego może zajść potrzeba usunięcia u inwalidy np. przykurczów, dokonania reamputacji, (aby można było dobrze go zaprotezować) czy zabiegów mających na celu poprawę funkcji poszczególnych jego narządów. Jeśli inwalida wraca po leczeniu klinicznym do zakładu szkolenia, kontynuuje się tam usprawnianie lecznicze (jego elementy), najczęściej w przypadkach choroby przewlekłej. 2. Troska o odpowiednie zaopatrzenie inwalidów w przyrządy ortopedyczne - protezy, aparaty, wózki, kule itp. Do zakład ó v/ szkolenia przyjmowani są inwalidzi, którzy w ogóle nie posiadają zaopatrzenia ortopedycznego lub którzy je mieli, lecz na skutek wadliwego zastosowania i używania nabyli niewłaściwych przyzwyczajeń i nawyków. Trudny problem stanowi zaopatrzenie inwalidów z uszkodzeniami kończyn górnych w protezy lub aparaty. Nie łatwo ustalić, przy jakich czynnościach i w jakich sytuacjach inwalidzi powinni używać protezy kosmetycznej czy roboczej (i jakiej), a kiedy mogą posługiwać silę samym kikutem, bez protezy. Potrzebna jest instrukcja, jak w higienie utrzymywać kikut i rękaw, i jak dbać o jego estetykę. Właściwe przedmioty ortopedyczne stanowią istotny element przystosowania fizycznego, psychicznego i społecznego inwalidy do wymagań pracy zawodowej i życia codziennego (p. str. 111). 3. Współpraca lekarza w organizacji zajęć warsztatowych. Chodzi tu o konsultację lekarza przy ustalaniu najbardziej poprawnej pozycji przy pracy (zwłaszcza przy poważnych amputacjach kończyn, uszkodzeniu kręgosłupa itp.), o wprowadzanie urządzeń ułatwiających pracę inwalidom, organizację miejsca pracy, zapewnienie odpowiednich warunków sanitarno-higienicznych i innych na stanowisku roboczym (p. str. 263 i dalsze). 4. Dbałość o jakość warunków higieniczno-sanitarnych w internatach i na stanowiskach pracy i dostosowanie tych warunków do potrzeb inwalidów w zależności od ich kalectwa i choroby (np. pokoje słoneczne należy przeznaczyć dla chorych na przewlekły gościec stawowy) oraz odpowiednia dieta. 5. Współpraca lekarza w realizacji przez nauczycieli programu wychowania fizycznego, a w szczególności udzielanie konsultacji dotyczących: rodzaju ćwiczeń, gier, zabaw i sportów w zależności od rodzaju kalectwa i choroby; konstrukcji i wyposażenia zakładu w sprzęt gimnastyczny; przeprowadzania lekcji (przeciążanie pracą poszczególnych narządów, zmęczenie ogólne) i stwierdzanie wpływu wychowania fizycznego na postawę inwalidy, wykonywanie pracy zawodowej, sprawność organizmu i stan zdrowia w ogóle- 6. Współpraca z psychologiem w przywracaniu inwalidom zdrowia psychicznego przez udostępnienie dokumentacji lekarskiej, wyjaśnianie organicznych przyczyn objawów patologicznych w psychice, wyjaśnienie i omawianie poprawy czy pogorszenia stanu zdrowia oraz omawianie metod postępowania terapeutycznego z uwzględnieniem zarówno wskazań lekarskich, jak i psychologicznych. Warunkiem stawiania słusznych wniosków i udzielania właściwych konsultacji w zakresie czynnej opieki lekarskiej jest poznanie inwalidów, kierunków szkolenia, warunków, w jakich inwalidzi pracują i żyją w zakładzie, oraz współpraca z innymi specjalistami. Psycholog bada, jaki jest wpływ inwalidztwa na stan zdrowia w ogóle, na sprawność fizyczną, psychiczną i społeczną ucznia oraz jaki jest stan funkcjonalny jego zachowanych sprawności. Dokonuje on funkcjonalnej analizy kierunków szkolenia (jest to poznanie wymagań, jakie praca stawia przy nauczaniu zawodu, poznanie procesu technologicznego i metod pracy, stwierdzanie, jakie wiadomości potrzebne są do opanowania przedmiotów, jakie wymagania stawia praca w odniesieniu do psychiki robotnika) oraz poznaje warunki, w jakich praca jest wykonywana. Lekarz zakładu szkolenia może zastosować właściwą opiekę przy protezowa-niu, jeśli: a) pozna kierunki szkolenia, przedmioty ortopedyczne, zasady ich doboru, sposób posługiwania się nimi, sposób ich konserwacji, korzysta z doświadczenia inwalidów i ich pomysłów (np. odnośnie do końcówek roboczych); b) personel pedagogiczny i wychowawczy zostanie przeszkolony w zakresie podstawowych zasad opieki protezowej nad inwalidami oraz c) uczniowie zostaną po^ uczeni, jak należy pielęgnować kikut, korzystać z przyrządów ortopedycznych i konserwować je. Absolwent opuszczający zakład szkolenia inwalidów powinien być w pełni wyposażony w przedmioty ortopedyczne, zaś umiejętność posługiwania się nimi i ich konserwacji powinna być jego ,,drugą naturą". Realizację elementów czynnej opieki lekarskiej należy synchronizować z normalnymi zajęciami uczniów. Ażeby zapewnić wykonanie zadań w zakresie opieki lekarskiej tego typu, organizuje się u nas w zakładach szkolenia inwalidów oddziały fizjoterapii, stwarza się warunki dla przeprowadzania zabiegów, np. pielęgnowania kikuta, ćwiczeń o charakterze usprawniającym oraz innych. Właściwa opieka lekarska przyczynia się do dobrego samopoczucia, uwalnia myśli od balastu dolegliwości i stwarza warunki do opanowania zawodu i przedmiotów ogólnokształcących. Pomoce techniczne ułatwiają inwalidom wykonywanie czynności codziennych i związanych z pracą zawodową, która jest przedmiotem nauczania; zwiększają funkcjonalność i efektywność uszkodzonego narządu lub całego ustroju. Zasady stosowania pomocy technicznych omówimy później (str. 253). Ujemny wpływ na naukę zawodu wywierają - w sposób pośredni albo bezpośredni - trudności inwalidów w życiu codziennym, będące następstwem kalectwa lub choroby. Aby je zmniejszyć lub wyeliminować, uczy się np. osoby z ciężkimi uszkodzeniami kończyn dolnych sposobu przechodzenia przez ulicę na skrzyżowaniach, osoby z ciężkimi uszkodzeniami kończyn górnych - radzenia sobie w domu przy stole, w kuchni itp. (str. 150 i dalsze). Trzeba doceniać te zagadnienia - nie należy uważać ich za sprawę prywatną inwalidów. Powinni oni opanować te umiejętności i sprawności w zakładzie, a ich ćwiczenie powinno stanowić część składową programu. Opanowanie czynności dnia codziennego wywiera pozytywny wpływ na postęp w nauczaniu zawodu i wyniki w pracy, wprowadza większą kulturę sposobu bycia inwalidów i budzi szacunek dla nieinwalidów. Absolwenci opuszczający zakład powinni umieć radzić sobie z możliwie wszystkimi trudnościami życia codziennego. W nauczaniu i uczeniu się ucznia bardzo ważną rolę odgrywa jakość i układ programu przedmiotów szkolnych. Przystosowuje się go do możliwości psychicznych i fizycznych inwalidów, biorąc pod uwagę ich inwalidztwo i jego skutki. Trzeba również uwzględniać potrzebę kształtowania nawyków zawodowych, które - jak już stwierdziliśmy - tworzą się w trudniejszych warunkach (trudności natury subiektywnej i obiektywnej)'! wolniej. Programy opracowuje się i przystosowuje z tą myślą, żeby osiągnąć cel nauczania w sposób możliwie najbardziej ekonomiczny, biorąc pod uwagę gospodarkę siłami inwalidy. Organizując zajęcia warsztatowe należy rozważyć rozkład materiału na okres . roku, kwartału, miesiąca, tygodnia i dnia, ilość i jakość materiału na jednostkę lekcyjną i możliwość rozszerzenia poszczególnych działów programu z uwagi na powolniejszy proces ich opanowywania, dodanie nowych tematów, ewentualne wyłączenia niektórych z nich, stopniowanie trudności oraz zagadnienie odpoczynku w czasie zajęć. Co się tyczy stosowanych metod, zwraca się uwagę na sposób podawania materiału, na pomoce naukowe, instruktaż w zakresie samodzielnej pracy ucznia, stopień obciążenia go pracą domową, metody używane przy powtarzaniu materiału oraz sposób sprawdzania wiadomości. Przy nauce przedmiotów warsztatowych należy stworzyć warunki sprzyjające tworzeniu się korzystnych nawyków. Jednym z takich podstawowych warunków jest dobrze zorganizowane i wyposażone stanowisko pracy. Odpowiednie stanowisko pracy - "naszym zdaniem - powinno zapewnić prawidłową pozycję podczas zajęć (zwłaszcza przy poważnych amputacjach . kończyn dolnych), posiadać właściwe urządzenia ułatwiające inwalidom pracę (p. str. 248), odpowiednią organizację miejsca pracy oraz stwarzać maksymalne warunki sanitarne i bezpieczeństwa pracy. Jeżeli chodzi o przedmioty ogólnokształcące, to modyfikacja programów i metod nauczania jest wymagana w zasadzie w odniesieniu do wszystkich ciężko poszkodowanych inwalidów. Mniejsze zmiany przewiduje się w przypadku inwalidów z ustabilizowanymi uszkodzeniami narządów ruchu, większe - w przypadku osób chorych przewlekle (na gruźlicę płuc, przewlekły gościec stawowy). Wynika to z potrzeb inwalidów - wieku i stanu ich zdrowia. U inwalidów obserwuje się większą skłonność do zmęczenia fizycznego i umysłowego, trudność skupienia uwagi i objawy słabszej pamięci. Trzeba przy tym brać pod uwagę możliwości zmian w psychice jako skutki inwalidztwa. Nowicka (Sprawozdanie, 1956), wykładowca w Zakładzie Szkolenia Inwalidów we Wrocławiu, czyni m. in. następujące uwagi: ,,U inwalidów szkolonych' istnieje większa podatność na lęki, drażliwość na inwalidztwo, które ukrywają, obawa przed samotnością, przed kontaktami ze zdrowymi ludźmi. Są oni bardziej wrażliwi na cierpienia i występowanie objawów depresji. Znajduje u nich zrozumienie samotność, stąd chętnie czytają "Latarnika" Sienkiewicza. Łatwo przylega do ich niewyrobionej, często naiwnej psychiki, afirmacja cierpienia (ulubiona lektura - "Quo vadis"), stając na przeszkodzie racjonalistycznej ideologii. Lubią czytać o inwalidach - bohaterach". Zdaniem autorki należy usunąć z programu fraszkę Kochanowskiego ,,Na zdrowie", bowiem wysuwanie zdrowia "jako najwyższej wartości w życiu inwalidy nie wydaje się najwłaściwszym ustawieniem problemu". Przedmioty ogólnokształcące rozwijają m. in. drugi układ sygnalizacyjny i ogólny poziom, co jest ważne dla opanowania zawodu. Specyficzne wymagania stawia dostosowanie programów i metod nauczania dla niewidomych, głuchoniemych i umysłowo upośledzonych, oczywiście w każdym przypadku z innych przyczyn. Specjalną uwagę poświęca się wychowaniu fizycznemu. Celem jego jest ogólna poprawa stanu zdrowia inwalidów, przeciwdziałanie ujemnym skutkom ubytków anatomicznych i zaburzeń funkcji (dla postawy, narządów wewnętrznych i zachowanych sprawności), usprawnienie organizmu, głównie pod kątem pracy zawodowej i potrzeb życia codziennego, oraz rozwijanie niektórych dyspozycji psychicznych i sprawności Społecznych (Skrocki, 1959). W analizie programu należy również rozważyć: 1) rodzaj ćwiczeń gimnastycznych, lekkoatletycznych, zabaw, gier, tańców, odpowiednich dla inwalidów oraz ich-rolę profilaktyczną i leczniczą; 2) przeciwdziałanie ujemnym skutkom inwalidztwa lub choroby na poszczególne funkcje ustroju, części ciała, grupy mięśni i stawów; 3) przeciwdziałanie ujemnym skutkom jednostronnego angażowania pojedynczych narządów w pracy warsztatowej; 4) możliwości stworzenia drogą ćwiczeń jak najlepszych warunków dla używania przez inwalidów protez, aparatów i końcówek roboczych; 5) wyrabianie wytrzymałości i wytrwałości przy wysiłku fizycznym, należytej postawy wobec trudnych sytuacji życiowych i nauczanie sposobów ich przezwyciężania; 6) kształtowanie pozytywnych cech charakteru inwalidów (wyrabianie odwagi, koleżeństwa itp.); 7) przyzwyczajanie ucznia, aby po wyjściu ze szkoły uprawiał takie ćwiczenia, które są mu potrzebne dla podtrzymywania jego stanu zdrowia - z punktu widzenia życia codziennego i pracy zawodowej. W metodach wychowania fizycznego - z uwagi na to, że objęci są nim ciężko poszkodowani inwalidzi - bierze się pod uwagę czas trwania lekcji, liczebność grup ćwiczących inwalidów, kryteria doboru tych grup (stan zdrowia, rodzaj inwalidztwa, wiek, sprawność organizmu), charakter osnowy i toku lekcyjnego, sposób instruktażu (pokazy i objaśnienia ćwiczeń), ustalenie wielkości i stopniowania wysiłku dla różnych grup inwalidów oraz sposób kontroli poprawności wykonywania ćwiczeń przez uczniów. Poddaje się analizie rodzaj i charakter sprzętu gimnastycznego, urządzenie sali gimnastycznej, boiska sportowego i innych pomieszczeń potrzebnych do prowadzenia -wychowania fizycznego, uwzględniając swoiste cechy inwalidów. W toku przygotowywania inwalidów do pracy bardzo istotnym elementem jest nauka technik społecznego bytowania, ważnych w kontaktach z innymi ludźmi dla utrzymania się w pracy grupowej, dla stosunków z przełożonymi, poszanowania zwyczajów zakładu pracy itp. Nabycie sprawności w zakładzie szkolenia jest ważne zwłaszcza w pierwszych dniach czy tygodniach po podjęciu przez inwalidę zatrudnienia. Przeszkoleni inwalidzi zostają przyjęci przez załogę na równych prawach z niein-walidami i łatwiejszy jest dla nich pierwszy .okres krytyczny, zanim udowodnią swoją pracą, że są pełnowartościowymi pracownikami. W ten sposób przeciwdziała się skutecznie negatywnym postawom wobec przyjmowania inwalidów do pracy. Oddziaływanie psychoterapeutyczne. Nie wszyscy inwalidzi wymagają psychoterapii. Potrzebują jej - i to w różnym stopniu - tylko osoby z wyraźniej zaznaczonymi zaburzeniami psychiki oraz osoby z okresowymi zakłóceniami równowagi psychicznej. Na inwalidów w zakładzie szkolenia, podobnie jak w ośrodku rehabilitacji leczniczej, oddziaływa się wielopłaszczyznowo, co zależy od wielu czynników - od potrzeb inwalidów, od warunków panujących w zakładzie, od samego inwalidy, od stopnia przygotowania psychologa i personelu zakładu. Problematyka, metody pracy i cele psychoterapii są w zasadzie podobne do tych, które psycholog stosuje w rehabilitacji leczniczej, z tą tylko różnicą, że na inwalidę oddziałuje się w kontekście programu szkolenia i pracy warsztatowej - z perspektywą późniejszego zatrudnienia. Wynik psychoterapii zależy w dużym stopniu od przedsiębranych środków, metod pracy w zakładzie i od poziomu szkolenia w ogóle; środki te omówiliśmy poprzednio - oddziaływają one psychioterapeutycznie i wspierają pracę psychologa. Szkolenie inwalidów trzeba uznać za pełnowartościowe, gdy po jego ukończeniu uczniowie podejmą pracę, do jakiej zostali przygotowani, będą przystosowani do konkretnych warunków w zakładach pracy przy wykonywaniu tego zawodu. Dlatego organizację każdego kierunku szkolenia powinna poprzedzić analiza perspektyw zatrudnienia inwalidy w obranym zawodzie. Jest to szczególnie ważne, ponieważ przy obecnym szybkim postępie technicznym jesteśmy świadkami zaniku jednych i powstawania innych zawodów i czynności. Uczniów przygotowuje się do pracy w konkretnych warunkach, w jakich znajdą się po opuszczeniu zakładu szkolenia. Przede wszystkim odbywają ani praktykę w zakładach pracy. Chodzi o to, z' jaką świadomością, z jakim zasobem wiadomości i sprawności fizycznych, psychicznych i społecznych inwalida opuszcza zakład szkolenia, aby móc w konkretnych warunkach zatrudnienia w pełni pokonywać trudności, jakie napotyka, chronić zdrowie, mieć dobre samopoczucie, a równocześnie osiągnąć maksymalną wydajność pracy na równi z nieinwalidami. Poucza się i wprowadza inwalidę w sytuacje, w jakich znajdzie się w przyszłości. Osiągnięcie celów, jakie sobie stawiamy w zakładzie szkolenia inwalidów, uzależnione jest w pewnym stopniu od rozwiązywania różnych problemów natury socjalnej. Pod względem jakościowym są to w istocie te same problemy, które 'omówiliśmy już w rehabilitacji leczniczej (str. 152), a różnica polega raczej na sytuacji, w jakiej znajduje się inwalida. Przebywa on obecnie w szkole zawodowej, jego pobyt w niej przewidziany jest na dłuższy okres (nawet 4-5 lat). Inwalidzi w zakładzie stanowią grupę bardziej jednorodną pod względem wieku, zainteresowań, pochodzenia socjalnego itp. Czynniki te mogą warunkować rozwiązywanie problemów socjalnych inwalidów i ułatwić pracę asystenta społecznego. Zarówno praca inwalidów w czasie zajęć lekcyjnych i pozalekcyjnych, jak i ich życie w internacie regulowane są odpowiednimi zarządzeniami. Najczęściej są to przepisy i regulaminy wzięte ze szkół dla nieinwalidów. Zatem inną treść, jaką jest życie i praca ciężko poszkodowanych, normuje się przepisami i regulaminami przyjętymi z zakładów dla nieinwalidów. Stąd wniosek, że biorąc pod uwagę stan zdrowia uczniów, rodzaj inwalidztwa i ogólną sprawność oraz okres przebywania w zakładzie - powinno się dostosować przepisy, regulujące życie zakładów szkolenia inwalidów do ich potrzeb. Analiza tego zagadnienia powinna być bardzo wnikliwa. Dąży się do tego, aby objęła ona nawet takie sprawy jak treść pism, które są kierowane do osoby dotkniętej inwalidztwem. Powinno się np. unikać w nich, jak również w blankietach urzędowych, wyrazu ,,inwalidzi". Problemy te wydają się mało istotne, ale w pewnych przypadkach, np. u .osób specjalnie czułych na skutki upośledzenia, mogą być ważne, ponieważ mogą rzutować na te osoby negatywnie. Nauczanie i wychowywanie inwalidów w zakładzie zmierza do tego, aby potrafili oni samodzielnie radzić sobie z kompleksem zagadnień, które określamy mianem ,,odmienność", głównie jednak - na stanowisku roboczym i w organizacji stanowiska pracy. Chodzi także o instruktaż inwalidy w zakresie wskazań i przeciwskazań odnośnie do warunków jego zatrudnienia i zapoznanie go z realną sytuacją w pracy w branży lub gałęzi przemysłu, w której będzie pracował. Dąży się do pobudzenia i rozwinięcia u inwalidy inwencji, jeżeli chodzi o urządzenia i organizację jego stanowiska pracy. Nie przesądza się, że później w każdym zakładzie pracy potrzeby inwalidy znajdą pełne zrozumienie, i dlatego często od sugestii samego inwalidy zależy realizacja wniosków, które usprawnią i ułatwią jego pracę. Zalecenie Międzynarodowej Organizacji Pracy (1955) odnośnie do szkolenia zawodowego stwierdza, co następuje: "Zasady, środki i metody szkolenia zawodowego ogólnie stosowane w odniesieniu do nieinwalidów powinny być stosowane również do osób upośledzonych pod względem zdrowia w stopniu, w jakim pozwalają na to względy lekarskie i pedagogiczne. 1. Szkolenie zawodowe inwalidów w miarę możności powinno umożliwić zainteresowanym wykonywanie zawodu pozwalającego na wykorzystanie ich wiadomości lub zdatności zawodowych, z uwzględnieniem perspektyw zatrudnienia. 2. W tym celu szkolenie to powinno być: a) skoordynowane, z umieszczeniem w odpowiednim zatrudnieniu, dokonanym na podstawie opinii lekarskiej w pracach, gdzie inwalidztwo oddziaływa najmniej ujemnie na wykonywanie pracy i nie podlega ujemnemu jej oddziaływaniu; b) prowadzone - jeżeli jest to możliwe i wskazane - w zawodzie uprzednio wykonywanym przez inwalidę lub w zawodzie pokrewnym; c) kontynuowane do czasu, gdy inwalida zdobędzie kwalifikacje pozwalające mu pracować na równi z nieinwalidami, jeżeli jest do tego zdolny". Odmiennego podejścia oraz nieco odmiennych środków i metod wymagają zwłaszcza ci inwalidzi, którzy poszkodowani są na zdrowiu od urodzenia lub dzieciństwa (p. str. 95). Jak już wspomnieliśmy, inwalidztwo utrudnia dzieciom i młodzieży harmonijny rozwój - nabywanie sprawności i umiejętności, kształtowanie struktur osobowości, które dają podstawę samodzielnego życia i opanowania jakiegokolwiek zawodu. Z tego punktu widzenia ważny jest okres, w którym dana osoba doznała inwalidztwa; czy był to okres, kiedy dziecko uczy się obsługiwać samo siebie (myć się, czesać, ubierać itp.) i czyni próby samodzielnego wykonywania niektórych czynności domowych (np. sprzątanie w swoim pokoju); okres szkolny, w którym uczy się ono m. in. odpowiedniego zachowania się w grupie i współżycia w niej; czy też okres opanowywania przez młodzieńca różnych technik z zakresu przysposobienia zawodowego. Aktywność dziecka kalekiego w tych wszystkich okresach rozwoju jest na ogół o wiele słabsza, uboższa w treść i o mniejszym zasięgu w porównaniu z aktywnością dziecka zdrowego. Dziecko przewlekle chore lub upośledzone fizycznie, bardziej zależne od innych, izolowane od środowiska społecznego, ma mniejsze szansę uczenia się. Jeżeli nawet pobiera naukę w szkole specjalnej, to i tak nie ma tych samych warunków co dziecko zdrowe w zwykłej szkole. Szkoły specjalne wyodrębniają pewne grupy dzieci spośród całej społeczności dziecięcej. Ich programy nauczania są uboższe, zatem ich uczniowie mają mniejsze szansę dorównania rówieśnikom zdrowym itd. Słowem, młodzież upośledzona jest gorzej przygotowana do podjęcia szkolenia zawodowego niż zdrowa. Inwalidzi od urodzenia doznają również odrębnych trudności natury psychicznej. Według Mastermana (1958) w stosunkach międzyosobniczych są oni bardziej uzależnieni od innych, mają więcej nie zaspokojonych potrzeb, pragną, aby poświęcano im więcej uwagi, okazywano sympatię, występują u nich zaburzenia emocjonalne na tle seksualnym. Whitehouse (1951) twierdzi, że "...inwalidzi, zwłaszcza ci, którzy są nimi od urodzenia lub wczesnego dzieciństwa, mają braki w wiadomościach - w tym czego od nich oczekuje życie i praca zawodowa (...), nie możemy zatem oczekiwać od ludzi dotąd niesamodzielnych, by nagle stawili czoło wszystkim .wymaganiom współczesnej cywilizacji. Muszą oni najpierw przejść trudny okres nauki życia (.,.). Bez tego inwalida lekko poszkodowany w sensie fizycznym będzie ciężko poszkodowanym w sensie społecznym". W przygotowywaniu do pracy inwalidów od urodzenia lub wczesnego dzieciństwa trzeba uzupełnić te braki drogą dodatkowych 'oddziaływań terapeutycznych, odpowiednich programów nauczania i wychowania i dłuższego okresu szkolenia zawodowego, niż to ma miejsce w zwykłych szkołach. Tym specyficznym potrzebom można zadośćuczynić w zakładach specjalnie do tego przystosowanych, których cała organizacja nastawiona jest na osiągnięcie tego celu. Najodpowiedniejsze wydają się zakłady dla 100-150 osób. Mniejsze są zbyt kosztowne, większe natomiast nakładają zbyt duże obciążenia na personel - trzeba by zwiększyć jego liczebność, oo z kolei rozrywałoby jedność procesu rehabilitacji i utrudniało indywidualne podejście w pracy nad poszczególnymi przypadkami. Z konieczności w dużych zakładach trzeba działać technikami masowymi i operować schematami. Nie można oddzielać od siebie zagadnień, które rozważaliśmy wyżej, tj. opieki lekarskiej o charakterze czynnym, wprowadzanie dodatkowych pomocy technicznych, instruowania inwalidów w zakresie pokonywania trudności życia codziennego,* nieco innej jakości i układu programów nauczania i wychowania, oddziaływania psychoterapeutycznego oraz nastawienia uczniów na realne warunki w ich przyszłym zatrudnieniu, rozwiązywania problemów socjalnych i nieco innej organizacji dnia i sposobu administrowania zakładem. Podział taki wprowadziliśmy wyłącznie po to, by ułatwić 'omówienie tych spraw. Często zachodzą one na siebie nawzajem tematycznie, przebiegają niemal w tym samym czasie, a ich odbiorcą jest jedna i ta sama osoba. Sprawdzianem pomyślnego lub niepomyśnego rozwiązywania tych wszystkich problemów jest samopoczucie i postępy inwalidy w szkole. Swoistość inwalidztwa, o której mówiliśmy, przesądza to, czym praca i życie w zakładach dla inwalidów różni się od podobnych szkół dla nieinwalidów. Uwzględnienie pewnej odrębności inwalidztwa przesądza także o atmosferze, jaka powinna panować w zakładzie szkolenia inwalidów - atmosferze pomocy, koniecznej dla osiągnięcia przez inwalidów wyników w życiu i pracy równych osiągnięciom nieinwalidów. Przy takim podejściu do 'zagadnień pracy i życia inwalidów w zakładzie osiąga się: poprawę stanu zdrowia inwalidy w sensie fizycznym i psychicznym, dobre samopoczucie, dobre i korzystne nawyki w pracy, lepsze wyniki w nauczaniu, zmniejszenie w naszych zakładach tzw. odsiewu (zjawiska tak brzemiennego w konsekwencje w kilkuletnim szkoleniu inwalidów), równy start inwalidy w pracy, nawet pomimo jego .bardzo' ciężkiego inwalidztwa, z absolwentem nieinwalidą oraz dobrą atmosferę w zakładach, atmosferę pełną radości życia, które ma wiele wartości, choćby brakło tej jednej wartości, tj. fizycznej sprawności. Dzięki dobremu poziomowi przygotowania zawodowego inwalida pokonuje trudności, jakie może napotkać w związku ze swym kalectwem czy chorobą. Inne formy szkolenia zawodowego Oprócz szkolenia w specjalnych zakładach zawodowych przygotowuje się inwalidów do podjęcia zatrudnienia również w zwykłych szkołach zawodowych, wprost w zakładach pracy (szkolenie przyzakładowe albo przywarsztatowe), w domu i w szpitalach lub zakładach zamkniętych. Szkolenie przywarsztatowe obejmuje zazwyczaj inwalidów o niskim przygotowaniu ogólnym (niepełna szkoła podstawowa), w starszym wieku, albo tych, dla których jest to wygodne ze względu na ich sytuację życiową. Okres szkolenia i warunki różnią się w zależności od rodzaju zawodu, czynności nauczania i są regulowane odrębnymi przepisami dla poszczególnych resortów, zjednoczeń czy innych jednostek organizacyjnych. Na przykład w Związku Spółdzielni Inwalidów szkolenie przywarsztatowe trwa l-3 lata. Jest ono' pożyteczne zwłaszcza wtedy, gdy uwzględnia ćwiczenie umiejętności i nabywania cech, które są ważne przy wykonaniu każdej pracy. Jak już stwierdziliśmy (p. str. 132), są one niekiedy ważniejsze, niż nabycie samej tylko sprawności technicznej. Przygotowaniem do pracy w domu objęci są w zasadzie najciężej poszkodowani, albo też osoby lżej poszkodowane, które ze względu na specyficzne warunki nie mogą opuszczać domu, by iść na szkolenia (np. matka inwalidka opiekująca się dziećmi). Nie zawsze jednak obowiązuje zasada, że ciężko poszkodowani powinni być szkoleni w zakładzie szkolenia inwalidów i w domu, a lżej poszkodowani w zwykłych szkołach albo wprost v/ zakładach pracy. Zależy to od tego, co rozumiemy przez określenie ,,ciężko upośledzeni". Musimy brać w tym przypadku pod uwagę nie tylko stan zdrowia, ale też stopień rehabilitacji fizycznej, psychicznej i społecznej inwalidy, jego warunki życiowe i warunki w szkołach i zakładach pracy (np. stosunek kierownictwa zakładów produkcyjnych do inwalidów, warunki pracy itp.). Z pewnej formy przygotowania zawodowego w szpitalu mogą korzystać pacjenci przewlekle chorzy, z ciężkim upośledzeniem fizycznym czy psychicznym, wymagający intensywnej opieki lekarskiej, których stan zdrowia jest nieustabilizowany, a prognoza niejasna i których możliwości pracy nie mogą być jeszcze ustalone. W gruncie rzeczy przygotowanie takie ma charakter terapii pracą, tylko nieco intensywniejszej. Najczęściej korzystają z niego chorzy psychicznie, upośledzeni umysłowo, chorzy na padaczkę, gruźlicę, pozostający na leczeniu lub w zakładach zamkniętych. Metody i środki omówione w części dotyczącej szkolenia inwalidów w specjalnych szkołach zawodowych, ściślej - ich elementy, mają zastosowanie również w przypadku szkolenia wprost w zakładach pracy i w domu. Tego rodzaju formy szkolenia powinny być bowiem także nadzorowane przez odpowiednich fachowców, specjalistów rehabilitacji, którzy umieją oceniać trudności i wskazać na sposoby ich rozwiązywania. Tendencje rozwojowe w przygotowywaniu inwalidów do pracy W wielu krajach istnieje tendencja szkolenia inwalidów tylko w zawodach o charakterze rzemieślniczym, i to uważanych powszechnie za tradycyjne. Postawa taka jest ostatnio przedmiotem krytyki. Twierdzi się, że zbyt mało eksperymentuje się i nie szuka nowych zawodów, bardziej różnorodnych, aby zaspokoić indywidualne potrzeby inwalidów. Jako przykład podaje się, że nie przygotowuje się np. głuchych, niewidomych. i umysłowo upośledzonych do pracy w przemyśle metalowym, drzewnym i do innych zajęć przemysłowych, że zamiast brać pod uwagę w doborze pracy i szkoleniu istotne możliwości inwalidy, postępuje się jeszcze zgodnie z pojęciami przyjętymi w przeszłości, kiedy z góry rodzaj pracy łączono z danym rodzajem inwalidztwa. Krytykujący obecne formy rehabilitacji podkreślają, że w doborze pracy, przygotowaniu zawodowym i zatrudnieniu uwaga nasza koncentruje się na stronie somatycznej inwalidy, na rodzaju kalectwa czy choroby, natomiast mało uwagi zwraca się i nie pracuje się nad kształtowaniem postaw psychicznych i społecznych inwalidy, tak ważnych dla opanowania zawodu. W' zarzucie tym tkwi część prawdy, gdyż w praktyce istotnie mało uwzględnia się te aspekty rehabilitacji, a ponadto, często podchodzi się do nich w sposób mechaniczny. Za dowód posłużyć może choćby mała ilość psychologów i asystentów socjalnych pracujących w rehabilitacji zawodowej, niedostateczne zapoznawanie innych specjalistów zaangażowanych w służbie rehabilitacji z rolą poradnictwa, problemami psychologicznymi, społecznymi; organizacją pracy itp. Tak u nas, jak i za granicą odczuwa się również potrzebę sprawniejszej organizacji szkolenia w zwykłych szkołach zawodowych wprost w zakładach pracy i w domu oraz odpowiednich programów i środków do ich realizacji. Spełnienie tego warunku przyczyni się do upowszechnienia przygotowania inwalidów do pracy, pomoże w zdobyciu zawodu przez tych, którzy nie potrzebuja albo nie mogą korzystać ze szkolenia w specjalnych szkołach zawodowych dla inwalidów. Koncepcja przygotowania do pracy, którą przedstawiliśmy w tym rozdziale, jest wynikiem długoletnich doświadczeń praktycznych w naszym kraju. ZATRUDNIENIE Ogólne założenia w zatrudnianiu inwalidów Zatrudnienie inwalidy jest ostatnim ogniwem w procesie rehabilitacji i wszelkie działania podejmowane w toku tego procesu są uwieńczone sukcesem, jeżeli jej ostatecznym efektem jest podjęcie przez inwalidę pracy zawodowej . Do właściwego zatrudnienia (często w współzawodnictwie) zmierza się od momentu ustalenia diagnozy, poprzez różne formy terapii, poradnictwo i szkolenie zawodowe. Właściwe zatrudnienie zależy od wielu czynników, które zostaną omówione w dalszej części pracy. Zatrudnienie ma szczególną wartość, stanowiąc podstawę utrzymania się i pozwala inwalidzie włączyć się aktywnie w życie społeczne, w świat pracy. U wielu inwalidów, którzy przeszli rehabilitację leczniczą, utrzymanie się w zatrudnieniu stanowi sprawdzian wartości metod i środków stosowanych w czasie jej przebiegu, bowiem nieodpowiednie usprawnienie czy zła proteza dają znać o sobie szczególnie w pracy. Podjęcie zatrudnienia i wykonywanie pracy zawodowej w dalszym ciągu spełnia funkcję terapeutyczną, ma znaczenie w odniesieniu do sprawności fizycznych, psychicznych i społecznych. W zwykłej pracy wraz z nieinwali-dami osoba upośledzona może uświadomić sobie swoją wartość i przekonać się, że jest zdolna do samodzielnego życia. Dotychczasowa praktyka wykazuje, że systematycznym zatrudnieniem objęte są następujące grupy: 1. Inwalidzi, którzy wymagają zmiany pracy. Są to osoby, które z uwagi na chorobę lub kalectwo powinny przejść do innego rodzaju zatrudnienia albo po krótkim przygotowaniu, np. goniec po usztywnieniu stawu biodrowego. Zmiana pracy następuje po przejściu rehabilitacji leczniczej lub bez niej. 2. Inwalidzi, którzy, wymagają tylko pewnych przesunięć lub przystosowania w obrębie wykonywanego dotąd lub wyuczonego zawodu. Zalicza się do nich: a) osoby, które pomimo inwalidztwa mogą kontynuować swój zawód albo zostać zatrudnione w podobnej pracy bez dłuższego przygotowania (np. urzędnik, który nabawił się gruźlicy i któremu zmieniono pracę na bardziej odpowiednią - z pracy w charakterze inspektora terenowego na pracę w miejscu zamieszkania)*. b) osoby poszkodowane na zdrowiu, które przeszły przygotowanie zawodowe w szkołach lub na kursach. Zalicza się do nich młodzież ze specjalnych szkół zawodowych, dorosłych ze szkół zawodowych i kursów dla inwalidów albo dla zdrowych. 3. Osoby z niskim przygotowaniem ogólnym, np. niepełną szkołą podstawową, 'które dotychczas nie pracowały i nie mają warunków (z przyczyn obiektywnych albo subiektywnych) do kontynuowania nauki (np. umysłowo upośledzeni, niektórzy głuchoniemi). * Ocenia się, że ok. 80°/o robotników, którzy ulegli wypadkom, wraca do swojej poprzedniej pracy (Boston, 1959). Zatrudnienie inwalidów opiera się w zasadzie na tych samych przesłankach co nieinwalidów. Chodzi tu również - jak mówi Bridges (1946, str. 26) - o przestrzeganie zasady: właściwy człowiek na właściwym miejscu, o dobór pracy, do której mają oni właściwe przygotowanie, nastawienie, sprawność, doświadczenie i fizyczne zdolności". Ten sam autor dodaje dalej "...rzeczywistym celem jest zatrudnienie przy wykorzystaniu pełnych kwalifikacji inwalidy z pożytkiem dla zakładu pracy i zatrudnionego". Właściwe zatrudnienie inwalidy zależy od wielu czynników, a początki przygotowania do zatrudnienia (w pewnych przypadkach) tkwią już w rehabilitacji leczniczej, a ściśle mówiąc - w pokierowaniu jej pod kątem pracy zawodowej (rodzaj zabiegów, ćwiczenia usprawniające, psychoterapia, rozwiązywanie potrzeb socjalnych itp.). W poradnictwie zawodowym wskazuje się na taki rodzaj zatrudnienia, który inwalida powinien podjąć. Decyzja, jaką pracę należy zalecić inwalidzie w danym zakładzie pracy, zależy od wyniku analizy sprawności inwalidy i właściwości pracy, którą ma wykonywać (p. str. 1.66, 170). W porównaniu z osobami zdrowymi niektórzy inwalidzi rozpoczynają pracę -w trudniejszych warunkach, m. in. dlatego', że nie dysponują w dostatecznej mierze uprzednim doświadczeniem - na przeszkodzie w jego zdobyciu stało bowiem inwalidztwo. Jednym z ograniczeń jest okres czasu, jaki upływa od chwili zaistnienia inwalidztwa do rozpoczęcia rehabilitacji: im jest 'on dłuższy, tym większe prawdopodobieństwo, że dana jednostka będzie pod względem funkcjonalnym mniej sprawna, zwłaszcza na początku zatrudnienia. Zasady analizy pracy i 'zachowanych sprawności inwalidy omówiliśmy na str. 163. Braliśmy pod uwagę właściwości fizyczne, psychiczne i społeczne tak inwalidy, jak i pracy, którą ma on podjąć. Samo zatrudnienie, tzn. moment włączenia inwalidy w tok pracy, uzależnione jest jednak od innych jeszcze czynników, które nie były dotąd przedmiotem naszych rozważań. Zasady i technika zatrudniania muszą być modyfikowane 'zgodnie z charakterem środowiska społecznego i otoczenia fizycznego, w którym zatrudnienie nastąpi. Z czynników modyfikujących wymienić można: wielkość zakładu pracy, jego charakter, stopień mechanizacji, warunki pracy, poziom ochrony zdrowia itp. Analiza tych czynników i konfrontowanie ich z możliwościami inwalidy stanowi dalszy etap w doborze pracy dla inwalidy. W tym celu angażuje się wszystkie służby, które współdziałają w procesie zatrudnienia w ogóle, aby pomóc osobie upośledzonej w podjęciu pracy i aby była ona zdolna do utrzymania się w niej. Zajmuje się tym przede wszystkim instruktor zatrudniania inwalidów przy współpracy lekarza zakładowego oraz asystenta społecznego lub psychologa, jeśli usługi te w danym zakładzie pracy istnieją. Zespół ten korzysta z istniejącej dokumentacji, z badań i analiz przeprowadzonych w placówkach kierujących inwalidę do pracy i uzupełnia je własnymi. Niekiedy potrzebne są nowe badania, ponieważ dostarczona z zewnątrz dokumentacja, na podstawie której ustalona została przydatność inwalidy do konkretnej pracy, nie zawsze odpowiada aktualnie istniejącej sytuacji roboczej (udzielający wskazań nie dysponowali pełnym obrazem warunków panujących w zakładzie pracy, w którym znalazł się teraz inwalida). Istnieje zatem potrzeba indywidualnego podejścia do inwalidy przed i w czasie zatrudnienia i poznania go w kontekście sytuacji, w jakiej znalazł się jako robotnik. Podjęcie pracy i odpowiednie zatrudnienie inwalidy uwarunkowane jest następującymi czynnikami: 1) zdanie sobie sprawy, czego zakład pracy oczekuje od podejmującego pracę w ogóle, i posiadanie wymaganych na określonym stanowisku pracy sprawności i kwalifikacji; 2) umiejętność poszukiwania właściwego zatrudnienia i sprawność w załatwianiu formalności z tym związanych, np. wypełniania różnych formularzy; 3) wiadomości z zakresu szkoły podstawowej, umiejętność biegłego czytania, pisania, wysławiania się*; 4) odpowiedni sposób zachowywania się w pracy i w kontaktach z innymi. Nie wszyscy posiadają te cechy, zwłaszcza ludzie młodzi (Kidder i in. - 1963). Istotne przy podejmowaniu pracy czynniki związane z zakładem pracy: 1) orientacja kierownictwa zakładu pracy w możliwościach zatrudnienia u siebie inwalidów; 2) stosunek kierownictwa zakładu pracy i jego załogi do inwalidów; 3) organizacja opieki nad inwalidami w zakładzie pracy. Ograniczymy się do uwag na temat trzech ostatnich czynników, gdyż te, które dotyczą inwalidy, były już poprzednio przedmiotem rozważań (p. str. 176). Możliwości zatrudnienia inwalidów w danym zakładzie poznaje się poprzez analizę stanowiska pracy metodą przedstawioną na formularzu nr 2. Po dokonaniu tego nanosi się wyniki analizy każdej czynności na zbiorczą Kartę typowania czynności (formularz 3), która daje obraz stanowisk roboczych w danym zakładzie pracy (góra) 'z uwzględnieniem wymagań sprawnościowych (str. lewa). "Karta typowania czynności" zawiera analizę zarówno wymagań czynnościowych (fizycznych - rubryki 1-49), jak i czyników charakteryzujących otoczenie (rubryki 50-80). Dobór odpowiedniego zajęcia w zakładzie pracy polega na tym, że instruktor zatrudnienia i lekarz dysponują wynikami analizy fizycznych sprawności inwalidy (formularz 1), porównują je z wymaganiami różnych stanowisk roboczych przedstawionymi w "Karcie typowania czynności". Pozwala to na wybór takiego stanowiska pracy, na którym zgodność zachowanych sprawności inwalidy z wymaganiami pracy jest maksymalna. Drugim czynnikiem warunkującym właściwe zatrudnienie inwalidy jest dokładne poznanie zakładu pracy jako całości i poszczególnych stanowisk roboczych pod kątem wymagań odnoszących się do psychiki inwalidy. Znaczenie poznania wymagań psychicznych stanowisk pracy omówiliśmy częściowo, rozważając istotę zawodowej rehabilitacji (p. str. 162). W niektórych zakładach pracy są lub mogą być warunki, w których występują u pracowników różne niekorzystne zjawiska psychiczne, jak obawa przed niebezpieczeństwem (w kopalni), zbyt duże napięcie, np. w pracy systemem taśmowym. Zależą one nie tylko od fizycznych warunków pracy i rodzaju produkcji, lecz także od sposobu zarządzania zakładem, osobowości kierownika działu itp. Zakład pracy jako całość i jego poszczególne działy mogą również stawiać określone wymagania odnośnie do sposobu społecznego bytowania. Mogą tu wchodzić w grę takie sprawy, jak sposób porozumiewania się w hałasie, zachowanie ciszy w pracy wymagającej koncentracji uwagi, uprzejmość i łatwość nawiązywania kontaktu w przypadku przyjmowania klientów itp. Poznając możliwości zatrudnienia w danym zakładzie pracy trzeba uwzględnić wszystkie jego działy, a więc produkcję, usługi i administrację. Ale choćby się nawet poznało tą metodą bardzo dokładnie stanowisko pracy, * Nie koliduje to z zatrudnianiem umysłowo upośledzonych, gdyż i dla nich istnieją odpowiednie czynności nie wymagające tych umiejętności. to jednak zanim zatrudni się inwalidę na stałe na określonym stanowisku, trzeba przeprowadzić próbą i obserwacją inwalidy w pracy przez pewien czas, aby przekonać się, czy zajęcie to jest naprawdę odpowiednie dla niego. Ogólnie można stwierdzić, że niezależnie od wymagań i warunków w zakładzie pracy osoby zatrudniające inwalidów i określające ich indywidualną przydatność do pracy powinni zawsze mieć na uwadze następujące zasady; 1. Inwalida powinien być w pełni zdolny do wywiązania się z wymagań, jakie stawiać przed nim będzie codzienna praca. 2. Powierzona inwalidzie praca nie powinna zagrażać pogłębianiu się jego upośledzenia, np. robotnik z zahamowanym procesem gruźliczym nie powinien być narażony na działanie kurzu, a osoba chora na reumatyzm - wilgoci. Praca nie powinna również zagrażać powstawaniu dodatkowego upośledzenia, np. skrzywienia kręgosłupa przy niewłaściwej postawie przy pracy. 3. Wykonywana praca nie powinna narażać inwalidy na niebezpieczeństwo, np. niewidomy nie powinien pracować przy maszynie bez ochrony, osoba chora na padaczkę - przy poruszających się przedmiotach, umysłowo upośledzony- w sytuacjach wymagających szybkiej orientacji itp. 4. Zatrudnienie inwalidy na określonym stanowisku nie powinno również narażać na niebezpieczeństwo innych osób, np. chory na serce nie może być kierowcą pojazdów mechanicznych (na skutek nagłego zasłabnięcia może spowodować wypadek), a chory na gruźlicę - pracować w stołówce (czynnik zakażenia). Stosunek kierowników zakładów pracy do zatrudniania inwalidów Stosunek kierownictwa zakładów, przełożonych poszczególnych działów do inwalidów jest kolejnym ważnym czynnikiem warunkującym zatrudnianie ich w danym zakładzie pracy. W większości przypadków - jak twierdzi Day (1961) - stosunek ten jest raczej negatywny.* Według Kruszyńskiego i wsp. (1966) wysoki odsetek (bo aż 70%) chorych na padaczkę, którym przyznano III grupę, został do niej zaliczony z powodu nieprzychylnej sytuacji w zatrudnieniu i nieodpowiedniego środowiska, w przeciwnym razie pracowaliby i nie posiadaliby tej grupy. Można wyliczyć wiele przyczyn takiego stanu rzeczy. Jedną z nich jest fakt, że kierownicy zakładów pracy w kontaktach z inwalidami odczuwają niewygodę i jak gdyby przymus, gdyż w ich oczach inwalidzi są odmienni (pod pewnymi względami), a oni muszą ich zatrudniać. Kierownicy zakładów mają własną ogólną koncepcję dobrego pracownika: zdaniem ich powinna go cechować zdolność przystosowania się, "krzepkość", żywotność, zręczność, zdolność do pracy w grupie i precyzyjność (Ehrie, 1961). W ich mniemaniu inwalida nie odpowiada tym warunkom, a przekonanie to opiera się na uświęconym tradycją przesądzie (rozdz. IV). Wobec nowego przybysza ujawniają się różne postawy poszczególnych współtowarzyszy pracy i całych grup. Często grupa pracowników nie akceptuje inwalidy tylko dlatego, że jest on nieco inny (Lenard, 1960). W normalnym postępowaniu inwalidów dopatruje się ona specjalnych cech, gdyż nie ma doświadczeń płynących z kontaktów z nimi. Nierzadko obawa przed konsekwencjami zatrudnienia inwalidy wyraża się unikaniem go, nieprzychylnym stosunkiem albo, odwrotnie, otaczaniem go zbytnią opieką. Takie postawy bynajmniej nie ułatwiają inwalidzie podjęcia zatrudnienia i utrzymania się w nim, * W socjalistycznych stosunkach pracy przy wspólnej własności środków produkcji i prawie obywateli do pracy istnieją warunki do kształtowania pozytywnych postaw kierowników zakładów pracy do inwalidów. ' Ze względów technicznych przykładowo podajemy tylko 4 wytypowane czynności- W rzeczywistości bylo ich wytypowanych 29. toteż powinny one być brane pod uwagę przy podejmowaniu pracy przez inwalidów. Kierownicy zakładów produkcyjnych rzadko wyrażają publicznie swój negatywny stosunek do zatrudniania inwalidów i nie podają powodów takiego stanu rzeczy, gdyż rzuciłoby to ujemne światło na ich "humanitaryzm". Zapytani podają powody prawno-handlowe, przekonania nie oparte na doświadczeniu, a gdy mają sprecyzować ogólniki, okazują zakłopotanie (Whitehouse, 1962). Niechęć do zatrudniania inwalidów w zakładach pracy wynika - zdaniem Haryeya i Luongo (1945) - z dwóch przesłanek, a mianowicie, z przekonania, że inwalidzi są bardziej podatni na wypadki oraz że na kierownictwie zakładów pracy ciąży większa odpowiedzialność za konsekwencje nawrotu choroby czy wypadku, jeśli dozna go inwalida (kosekwencje inwalidztwa wtórnego)*. Obawy te wzrastają w przypadkach, w których inwalida jest w starszym wieku albo przejawia cechy prowokujące uprzedzenia. Zagadnienie sprawności inwalidy w zatrudnieniu i inne podobne cechy inwalidów są dla tych autorów problemami drugorzędnymi. Haryey i Luongo (1945) przytaczają wyniki badań, które wskazują na to, że samo inwalidztwo odgrywa małą rolę w skłonności do wypadków, i wnioskują, że główny czynnik podatności na wypadki stanowią niekorzystne czynniki psychiczne tak po stronie inwalidy, jak i warunków pracy. Zdaniem Hamiltona (1950) w przypadku widocznego inwalidztwa fizycznego istnieją - być może - mniejsze uprzedzenia, niż wobec inwalidów z niektórymi chorobami wewnętrznymi. W przypadku pierwszym rodzaj ograniczeń jest bardziej oczywisty, w drugim zaś inwalidztwo może być mniej zrozumiałe i łatwo łączone z symulanctwem albo uchylaniem się od prac uciążliwych. Według tegoż autora przyczyną uprzedzeń kierowników zakładów pracy może być ' Istnieje w niektórych krajach przepis prawny, który nakłada na pracodawcę zatrudniającego osobę ze stałym inwalidztwem fizycznym obowiązek pokrywania w razie ponownego wypadku wszystkich kosztów kompensacji obu rodzajów inwalidztwa, chociaż osoba ta doznała pierwszego uszkodzenia ciała w czasie zatrudnienia w innym zakładzie pracy (Światowa Organizacja Zdrowia, 1'964). także stosunkowo małe doświadczenie w zakresie zatrudniania osób przewlekle chorych i brak kontaktów z nimi. Kierownicy zakładów pracy mogą mieć poza tym wątpliwości odnośnie do następujących problemów: l. Czy zatrudnianie inwalidów nie stanowi raczej aktu humanitarnego - z pominięciem względów natury ekonomicznej? 2. Czy obecność większej liczby inwalidów w zakładzie pracy nie przeszkodzi w przesuwaniu siły roboczej, jeżeli z przyczyn obiektywnych' taka potrzeba zaistnieje? 3. Czy z uwagi na presję opinii, publicznej i jej stosunek uczuciowy łatwo będzie zwolnić inwalidę z pracy, chociażby istniała obiektywna przyczyna? 4. Czy do cech charakterystycznych inwalidów nie należy drażliwość i trudność współpracy z innymi? 5. Czy jesteśmy w stanie zmienić postawę osób zdrowych wobec inwalidów? 6. Czy przepisy bezpieczeństwa pracy gwarantują bezpieczeństwo inwalidy w zatrudnieniu? Kierownicy zakładów pracy nie znają na ogół zasad, na których opiera się zatrudnianie osób upośledzonych (biorąc pod uwagę zachowane sprawności), i nie wiedzą, jak je stosować. Wielu nie ma zrozumienia dla potrzeb inwalidów i nie umie wyjść im naprzeciw. Nie są oni też przekonani, że powinni być zainteresowani ich zatrudnianiem ze względów ekonomicznych. Zdarza się, że kierownik działu widząc powracającego po leczeniu do pracy robotnika wyraża swój stosunek do niego słowami: "Nie martw się, będziemy się tobą opiekować i nie będziesz zbyt ciężko pracował". Bardziej terapeutyczna byłaby uwaga; "Nie martw się, będziesz stale zajęty i traktowany jak każdy inny i będziemy dbać o to, aby twoje zdrowie nie uległo pogorszeniu". Negatywna postawa zakładu pracy wobec inwalidów może się też wyrazić uogólnianiem niekorzystnego doświadczenia zdobytego na podstawie jednego przypadku, odnoszeniem go do wszystkich inwalidów. Jeżeli np. zatrudniony w tym zakładzie inwalida nie wywiązał się kiedyś ze swoich obowiązków, kierownictwo niechętnie przyjmuje później do pracy innych inwalidów, gdyż spodziewa się po nich tego samego. Day (1961) podsumowując dotychczasowe studia nad stosunkiem pracodawców do inwalidów stwierdza m. in., że niechęć do zatrudniania ich jest mniejsza w okręgach, w których brak rąk do pracy, i ma charakter odmienny w odniesieniu do różnych grup inwalidów. Na przykład o wiele mniejsze okazały się uprzedzenia w stosunku do osób, które doznały inwalidztwa w ich własnym zakładzie pracy*. Grób i Oishansky (1959) relacjonują, że prawie wszyscy kierownicy zakładów pracy zatrudniali z powrotem tych, którzy zapadli na chorobę psychiczną w ich własnym zakładzie pracy, natomiast niechętnie odnosili się do przyjmowania osób z taką samą historią choroby, które stały się inwalidami pracując gdzie indziej. U nas Koślacz, Knyba i Wrębiakowski (1965) doszli do wniosku, że na pozytywny stosunek do zatrudnienia byłych pacjentów szpitali psychiatrycznych ma wyraźny wpływ przekonanie o uleczalności chorób psychicznych. W badaniach przeprowadzonych w siedmiu głównych przemysłach (373 duże zakłady pracy) przez Federację Zatrudnienia i Usług Poradnictwa (Pedera-tion Employment and Guidance Service, 1959) nad ich polityką i praktyką zatrudnienia inwalidów stwierdzono, że nie ma określonej praktyki, która wynikałaby z postaw co do zatrudnionych upośledzonych. Istniejące postawy wobec inwalidów - to mieszanina indywidualnych poglądów oraz ogólnego klimatu panującego w danym zakładzie i społeczeństwie. Im lepiej pozna się inwalidów w danym zakładzie pracy, tym bardziej zmniejszają się uprzedzenia kierowników w stosunku do nich. I tak z 8744 głuchych, ' Również wg Daya 70-87"/o inwalidów wraca do pracy do tych samych zakładów. 14. . 2H zatrudnianych przez 10 lat, którzy zmieniali pracę trzykrotnie, tylko 16 podało jako powód uprzedzenie, a 1% określił stosunek do nich jako "nieprzyjazny i nieprzychylny" (Bigman, 1960). Często niepowodzenie w pracy spowodowane brakiem umiejętności inwalidzi tłumaczą złą postawą pracodawcy. Inwalidzi przestają pracować z różnych przyczyn. Kuk (1957), mówiąc o umysłowo upośledzonych, stwierdza: "... przerywają oni pracę z powodu wyśmiewania i wyszydzania ich przez współpracowników, mają trudności w bardziej złożonych, społecznych i zawodowych sytuacjach..., są niezadowoleni z niższej płacy..., nie umieją gospodarować zarobionymi pieniędzmi... Opuszczają pracę, ponieważ rodzina oczekiwała po nich czegoś więcej i nie umieją,postępować w myśl dawanych im instrukcji; rzadziej natomiast tracą zatrudnienie z uwagi na niezdolność do wykonywania powierzonego im zadania". Negatywne postawy pracodawców usiłuje się zwalczać drogą demonstrowania konkretnych osiągnięć inwalidów, informacji w prasie, radiu i telewizji*. Wskazuje się na to, że inwalidzi zatrudniani są nie tylko dlatego, że potrzebują pracy, lecz i dlatego, że posiadają określone kwalifikacje i mogą owocnie pracować. Według Goldmana (1959) zatrudniający inwalidę instruktor w rozmowie z kierownictwem zakładu pracy powinien koncentrować się raczej na potrzebach zakładu pracy niż na cechach samego inwalidy. Niemniej w dyskusji z osobą przyjmującą inwalidę do pracy należy określić jego kwalifikacje i wskazać na pozytywne aspekty i sprawności, które są warunkiem należytego wykonywania pracy. Tam gdzie zachodzi potrzeba, inwalidztwo i jego skutki powinny być analizowane otwarcie, w określeniach prostych - nie medycznych, w postaci jasnych sformułowań, np. w jaki sposób inwalida może korzystać z publicznego transportu w przypadku trudności w poruszaniu się, podnosić i przenosić przedmioty za pomocą protezy kończyny górnej itp. Najskuteczniejszym sposobem rozładowywania nieprzychylnych postaw wobec inwalidów jest podkreślanie "normalności", a nie upośledzenia. Nie ma sensu formułować potrzeb inwalidy w takich np. zwrotach: "Inwalida wymaga silnego, ojcowskiego autorytetu" - należy raczej powiedzieć: ,,Osoba ta będzie lepiej pracować, jeżeli starszy robotnik będzie się nią interesował i zachęcał do pracy" (Wuenschel i in. - 1960). W przygotowaniu inwalidy do pracy i zatrudnieniu powinno się uwzględniać, w miarę potrzeby, specyficznie wyposażenie techniczne, demonstrować jego użyteczność i sposób posługiwania się nim (p. str. 248). Według Lamberta (1952) jak długo nie będziemy rozmawiać z kierownikiem zakładu jego własnym językiem, tak długo nie nabierze on przekonania, że zdajemy sobie sprawę z tego, czym jest praca, przy której pragniemy zatrudnić inwalidę, i jak długo nie przekonamy go, że osoba upośledzona pod względem zdrowia posiada określone sprawności, które pozwolą jej wywiązywać się z obowiązków, tak długo trudno myśleć o jego pozytywnym nastawieniu do inwalidy. Przy zatrudnianiu ciężko poszkodowanych krytyczny moment stanowi pierwsza rozmowa inwalidy z przyjmującym go do pracy (Usdane, 1953). Często inwalidzi nie umieją przedstawić siebie takimi, jakimi są naprawdę, zwłaszcza jeżeli chodzi o ich możliwości kwalifikujące do zatrudnienia.' Szczególne trud- * U nas np. Polskie Towarzystwo Walki z Kalectwem, a w USA - Komitet Prezydenta d/s Zatrudnienia Inwalidów, których celem jest m. in. zmiana stosunku pracodawców i załóg do inwalidów. Często zadania te wykonują również organa, które zatrudniają inwalidów (np. u nas prezydia rad narodowych). ności mają głusi (np. w porozumiewaniu się), osoby z ograniczoną zdolnością poruszania się, niewidomi. Przedmiotem dyskusji jest problem, czy należy z góry informować kierownictwo zakładu pracy i najbliższe środowisko o przeszłym i obecnym stanie zdrowia osoby, która ma zamiar podjąć pracę, np. że jest po klinicznym leczeniu gruźlicy płuc, że była w ciężkim stadium choroby reumatycznej albo padaczki, czy też nie ujawniać tego faktu i pozostawić sprawę własnemu biegowi (chodzi tu naturalnie o inwalidztwo niewidoczne). Istnieją względy przemawiające "za", jak i "przeciw". Zwolennicy przemilczania twierdzą, że uprzednie powiadomienie o rodzaju inwalidztwa, z uwagi na możliwe uprzedzenie, utrudnia zatrudnienie, a niekiedy nawet uniemożliwia podjęcie pracy w ogóle i nie pozwala inwalidzie dać się poznać jako dobry robotnik. Przeciwnicy tego poglądu, którzy pragną przedstawić inwalidę takim, jakim był i jest, twierdzą, że chociaż uprzednie informowanie stwarza trudności, to jednak w niektórych przypadkach przygotowuje grunt dla ewentualnych krytycznych momentów, jakie mogą zaistnieć w czasie pracy inwalidy; jeżeli np. nastąpi atak epileptyczny, współpracownicy nie będą zaskoczeni i będą mogli przedsięwziąć odpowiednie kroki profilaktyczne. Zaskoczenie najbliższego środowiska stwarza dla inwalidy trudną sytuację; zazwyczaj istnieje potem tendencja do zwolnienia go z pracy. Nam wydaje się słuszne informowanie osób odpowiedzialnych za przyjmowanie inwalidów do pracy. Powinni oni znać stan zdrowia inwalidy, ich możliwości pracy i warunki, w jakich powinni pracować. Przyjęcie inwalidy przez grupę jest procesem stopniowym - im dłużej pracuje on w danym zakładzie pracy i osiąga dobre wyniki, tym silniejsza wytwarza się więź między nim a jego współtowarzyszami; krytyczny jest zatem okres początkowy (Lenard, 1960). Ochrona zdrowia inwalidów w zakładach pracy Istnieją dwa przeciwstawne poglądy na zagadnienie opieki nad inwalidami w zakładzie pracy. Zdaniem jednych dobrze przeprowadzona rehabilitacja usamodzielnia inwalidów w takim stopniu, że później w czasie zatrudnienia nie potrzebują oni dodatkowych form opieki, a jeżeli tak, to w takim samym lub może tylko w nieco większym zakresie, niż zatrudnione razem z nimi osoby zdrowe. Według tego poglądu w razie jakichkolwiek trudności inwalida powinien radzić sobie sam, a kontynuowanie specyficznej pomocy stanowiłoby tylko jego dyskryminację. Poglądy takie wyrażają niektórzy autorzy ze Stanów Zjednoczonych i Kanady. Inni natomiast, również w tych krajach, sądzą, że inwalidzi pracujący na stanowiskach roboczych będą natrafiać na większe trudności w przystosowywaniu się do zmian zachodzących w zakładzie pracy, że ich stan zdrowia może szybciej ulec pogorszeniu i że potrzebują dodatkowych usług. Według Whitehouse'a (1951) "...inwalidzi z uwagi na ich upośledzenie są mniej elastyczni, mniej zdolni przystosować się do zmian zachodzących w zakładzie pracy, dlatego wymagają dodatkowej 'opieki ... m. in.. takiej jak troska o podnoszenie ich kwalifikacji". W Polsce i Związku Radzieckim dąży się do tego, by inwalidom w zakładach pracy zapewnić stałą opiekę, z uwzględnieniem ich potrzeb w zakresie ochrony zdrowia, potrzeb społecznych, psychologicznych, zawodowych i technicznych. Dużym naszym dorobkiem w skali światowej jest wprowadzenie w zakładach pracy instytucji instruktora inwalidzkiego, którego zadaniem jest czuwanie, aby inwalidzi byli zatrudniani w sposób właściwy, aby po przerwie byli z powrotem zatrudniani w swoich zakładach pracy, mieli odpowiednie warunki i korzystali w pełni z należnych im świadczeń socjalnych (Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie planowego zatrudniania inwalidów, 1967). Słuszny jest pogląd, że rozwiązywanie tych zagadnień w zakładach pracy powinno spoczywać w rękach lekarza przemysłowego, służby bhp, inżyniera do spraw postępu technicznego i pracownika akcji socjalnej (w zakładach pracy ponad 500 zatrudnionych, tworzą oni komisję wewnątrzzakładową). Tendencje te należy uważać za zdrowe, zapewniające rozwiązywanie problemów pracy inwalidów w ujęciu wszechstronnym*) (Hulek, 1954a i 1957b). Miejsce pracy inwalidów W wyniku wieloletniej praktyki w różnych krajach inwalidów zatrudniało się: w zwykłych zakładach pracy wraz z nieinwalidami, w zakładach pracy chronionej**, w do.mu, w ich własnych warsztatach, w kioskach itp., w różnego rodzaju instytucjach o charakterze leczniczym i opiekuńczym. Formy zatrudniania inwalidów - w porównaniu ze zdrowymi - są liczniejsze. Wynika to z potrzeby przystosowania pracy - rodzaju zatrudnienia i jego wymagań - do rodzaju i stopnia inwalidztwa, uwzględnienia potrzeb inwalidów, ich doświadczenia i sytuacji życiowej. Z doświadczeń w zakresie zatrudniania inwalidów wynika kilka wniosków: 1. Podjęcie pracy jest skuteczne, jeśli inwalidzi są do niej należycie przygotowani. 2. Inwalidzi wywiązują się ze stawianych im zadań na równi z nieinwalidami, jeśli posiadają odpowiednie zdolności i umiejętności. 3. Praca inwalidów jest korzystna dla nich samych i dla zakładów pracy. 4. Zatrudnianie inwalidów w przemyśle i w innych zakładach pracy jest możliwe nawet w takiej liczbie, że może mieć ono znaczenie społeczne. W zwykłych zakładach pracy inwalidzi zatrudniani są; w przemyśle, rolnictwie, usługach (rzemieślniczych, przemysłowych, rolnych i innych), administracji. W wymienionych tu dziedzinach działalności człowieka możliwości zatrudnienia inwalidów są różne; obejmują zarówno osoby z inwalidztwem ustabilizowanym, jak i przewlekle chorych oraz osoby ograniczone umysłowo i pod względem społecznym. Największe możliwości zatrudnienia inwalidów istnieją w przemyśle. Wynika to. z daleko posuniętego podziału pracy, większej ilości mało skomplikowanych operacji, które można łatwo dobrać do rodzaju i stopnia upośledzenia, łatwo opanować i zmienić na inne; wpływa na to dalej stała rozbudowa przemysłu i zwiększenie ilości stanowisk pracy. Coraz więcej uwagi poświęca się obecnie zagadnieniu zatrudniania inwalidów w rolnictwie""*. Problem bardzo ważny, głównie w krajach mniej rozwiniętych pod względem przemysłowym. Praca inwalidów w rolnictwie, zwłaszcza w gospodarstwach indywidualnych, napotyka duże trudności. Dotyczy to przeważnie inwalidów z ciężkimi uszkodzeniami narządów ruchu, niewidomych, chorych na gruźlicę i choroby układu krążenia oraz osób w starszym wieku. ' Przy Zespole Ochrony Zdrowia Centralnej Rady Związków Zawodowych pracuje u nas w ramach Komisji Ochrony Zdrowia i Spraw Socjalnych - Zespół do Spraw Rehabilitacji Inwalidów, który m. in. czuwa nad odpowiednimi warunkami zatrudnienia inwalidów. " Zatrudnienie i organizację pracy inwalidów w spółdzielniach omawia b. wyczerpująco w swojej pracy doktorskiej pt. "Spółdzielczość inwalidzka w Polsce Ludowej". B. Trąmpczyński, 1967. '" Zagadnienie rehabilitacji inwalidów zamieszkałych w okręgach wiejskich omawia autor szczegółowo w pracy: "Podstawy rehabilitacji inwalidów zamieszkałych w okręgach wiejskich", przedstawionej III Konferencji Rehabilitacji Inwalidów Obszaru Pacyfiku w Hong-Kong w 1968 r. (na podstawie Sympozjum poświęconego temu zagadnieniu, które odbyło się w Halle w 1967 r.). Trudności te wynikają z faktu, że praca na roli jest ciężka, zmienna w zależności od pory dnia i roku, wymagająca wielu różnorodnych sprawności fizycznych, częściej zmiany miejsca i w zasadzie wykonywana jest indywidualnie. Większe możliwości zatrudniania inwalidów istnieją w spółdzielniach produkcyjnych, gospodarstwach państwowych i farmach nastawionych na określoną hodowlę lub produkcję. W tych przypadkach można łatwiej dobrać dla inwalidów z różnymi kalectwami i schorzeniami odpowiednie czynności, zazwyczaj jednorodne. Istnieją wówczas możliwości zatrudnienia, np. niewidomych, w hodowli drobiu, osób z chorobami układu krążenia i chorych na gruźlicę płuc - w warzywnictwie i ogrodnictwie, a z uszkodzeniami narządów ruchu - przetwórstwie warzyw, owoców. Jednakże pomimo postępu w organizacji pracy na wsi - dla inwalidów w dalszym ciągu łatwiej o' nią w mieście. Działalność usługowa prowadzona jest w zakładach produkcyjnych, w rolnictwie oraz w samodzielnych warsztatach spółdzielczych i prywatnych itp. Różnorodność usług jest bardzo duża: niektóre mają charakter przemysłowy, inne rzemieślniczy, jeszcze inne zbliżone są do czynności o charakterze umysłowym. Większość z nich wymaga od inwalidy dużych umiejętności, przygotowania zawodowego i ogólnego. Można jednak wśród nich znaleźć usługi o charakterze bardzo prostym, jak np. praca gońca czy dozorcy. Wymagania fizyczne są bardzo różne, niektóre usługi wymagają sprawnych rąk, wzroku czy słuchu (np. praca zegarmistrza), inne - wszechstronnych sprawności fizycznych (np. praca konserwatora urządzeń technicznych), a ich wykonywanie charakteryzuje wielocykliczność. Postępująca mechanizacja rolnictwa wyłania coraz to nowe usługi i stwarza lepsze warunki zatrudniania w nich inwalidów ze wsi, np. na stacjach naprawy maszyn itp. Podnoszenie się stopy życiowej na wsi i rozwój usług o charakterze przemysłowym dla ludności wiejskiej - stwarzają nowe perspektywy zatrudniania inwalidów na wsi (u nas usług w związku z elektryfikacją wsi). Będzie to miało duże znaczenie także z uwagi na trudności mieszkaniowe, jakie powszechnie istnieją w miastach. Praca w administracji stwarza możliwości dla inwalidów z wykształceniem co najmniej średnim. Podstawą jest tu praca umysłowa. Niemniej sprawność fizyczna może być również istotna, np. przy wykonywaniu funkcji inspektora terenowego w rolnictwie czy inspektora pracy. Niektóre zatem usługi angażują zarówno sprawności umysłowe, jak i fizyczne. Dotychczasowe doświadczenia wykazują, że osoby bardzo ciężko poszkodowane, zwłaszcza z ciężkimi uszkodzeniami narządów ruchu (szczególnie kończyn górnych), z chorobami układu krążenia, czy chore na gruźlicę, powinny zdobyć możliwie wysokie wykształcenie ogólne lub specjalistyczne, aby można je było zatrudnić w pracy o charakterze umysłowym. Odpowiednie zatrudnienie zależy jednak również od innych jeszcze czynników, jak ułatwienie dojazdu do pracy i z powrotem, organizacja pracy, techniczne wyposażenie warsztatu pracy itp. W niektórych państwach przyjęto zasadę, że o liczbie zatrudnionych w danym zakładzie pracy inwalidów powinna decydować ilość odpowiednich stanowisk pracy i stopień zawodowego' przygotowania inwalidów. Taką zasadę przyjęto m. in. w Polsce*, Związku Radzieckim, a także w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. " Zagadnienia zatrudniania inwalidów zostały uregulowane w latach 1968-69 zarządzeniami ministrów resortów gospodarczych oraz Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 5 maja 1967 w sprawie planowego zatrudnienia inwalidów. Celem ich jest m. in, zapewnienie inwalidom odpowiedniego doboru pracy, możliwości szkolenia wewnątrzzakładowego, właściwego zatrudnienia i opieki w zakładzie pracy. Inne kraje, np. Wielka Brytania, Francja i Niemiecka Republika Federalna*, przestrzegając powyższych zasad, posiadają ponadto ustawodawstwo, w myśl którego każdy zakład pracy obowiązany jest do zatrudniania określonego odsetka inwalidów - w Wielkiej Brytanii w przedsiębiorstwach państwowych odsetek ten wynosi 4V2%, a w prywatnych 3%, w NRF - 10%, we Francji - 3%. W takich przypadkach chodzi o inwalidów uznanych przez powołane do tego instytucje i znajdujących się w specjalnym rejestrze urzędu zatrudnienia. U nas są to komisje lekarskie do spraw inwalidztwa i zatrudnienia. Według ustawy brytyjskiej z 1958 r. (Disabled Persons Employment Act.) prawo do rejestracji jako inwalidzi mają te jednostki, w przypadku których specjalnie powołany do tego lekarz i instruktor zatrudnienia stwierdzili: - jest inwalidą w znaczeniu ustawy, a upośledzenie potrwa prawdopodobnie przynajmniej 12 miesięcy; - jest w wieku pozaszkolnym (chodzi o szkołę podstawową - przyp. autora); - jest obywatelem brytyjskim, pragnie pracować zarobkowo w przedsiębiorstwie państwowym lub prowadzić warsztat prywatny; - istnieją rzeczowe podstawy do przypuszczenia, że inwalida podejmie pracę i utrzyma się w zatrudnieniu. Wprowadzenie przymusu zatrudniania inwalidów uważa się za mechanizm zabezpieczający przyjęcie ich do pracy tylko w przypadku negatywnego stosunku zakładu pracy. W Polsce, Czechosłowacji i Związku Radzieckim inwalidzi zatrudniani są m. in. na podstawie planu przygotowanego przez prezydia rad narodowych wraz z zakładami pracy. Plany te są koordynowane przez odpowiednie komórki w powiatach i województwach. Plan zatrudnienia opiera się z jednej strony na analizie ilości stanowisk pracy w zakładach produkcyjnych odpowiednich dla inwalidów, a z drugiej - na liczbie inwalidów, których przewiduje się zatrudnić. Zakłady pracy chronionej W stopniowym rozwijaniu rehabilitacji inwalidów, zarówno leczniczej, jak i zawodowej, w coraz większej mierze odczuwa się potrzebę zwiększania sieci zakładów pracy chronionej." Konieczność ich organizacji wynika m. in. z tego, że rehabilitacją obejmuje się w coraz większym zakresie'bardzo ciężko poszkodowanych inwalidów i przewlekle chorych, dla których istniejące obecnie zwykłe formy przygotowania do pracy i zatrudnienia dla zdrowych przestają * W W. Brytanii ustawa o zatrudnieniu inwalidów z 1958 r., we Francji - 1957 r., a w NR'F - 1961 r. Warto dodać, że w Syjamie istnieje zakaz zatrudniania inwalidów: według ustawy cywilnej z '1954 r., sekcja 44 (4) - "... zabrania się zatrudniania osób upośledzonych fizycznie, z aktywną gruźlicą, alkoholików, narkomanów, z elephan-tiasis i chorych na trąd". " Problemy zakładów pracy chronionej były m. in. przedmiotem rozważań: Konferencji Międzynarodowej Organizacji Pracy w Genewie w 1955 r.; seminarium zorganizowanego przez ONZ na temat rehabilitacji inwalidów w Sztokholmie w 1952 r.; Komitetu Rehabilitacji Inwalidów w ramach Unii Zachodnio-Europejskiej (1955); Seminarium Europejskiego w Hadze (1'959); Narodowej Konferencji na temat warsztatów pracy chronionej w Stanach Zjednoczonych (1959) i Kanadzie (1961); Seminarium zorganizowanego przez I.S.R.D. w Sztokholmie (1964) i Sympozium państw socjalistycznych w Warszawie (1966). Narodowa Konferencja na temat standardów w warsztatach pracy (cyt. Dybwad, 1964, s. 157) określa je jako ukierunkowane na pracę placówki rehabilitacyjne, w których "kontroluje się środowisko pracy, indywidualizuje cele zawodowe i wykorzystuje się pokrewne usługi w celu pomocy osobie upośledzonej na zdrowiu w powrocie do normalnego życia i włączenia się do procesu pracy". być niekiedy odpowiednie. Przeznaczone są one dla osób ze znacznie obniżoną zdolnością do wysiłku lub sprawnością (w sensie fizycznym, psychicznym i społecznym), wymagających szczególnej opieki i ułatwień w celu przygotowania ich albo zaadaptowania do zatrudnienia, dla osób, które mają podjąć w przyszłości pracę w zwykłych albo specjalnych zakładach produkcyjnych (w tym ostatnim przypadku dla tych, którzy nie mogą zarabiać na życie pełniąc normalną zawodową działalność), lub dla osób, którym trzeba zapewnić stałe zatrudnienie. Zakłady pracy chronionej dążą do rozwiązania problemu zatrudnienia osób bardzo ciężko poszkodowanych, które często nie mogły osiągnąć stabilizacji zawodowej, były zwalniane, niezadowolone, odwiedzały bezskutecznie różne placówki i instytucje, prosząc o pomoc. W zaleceniu nr 99 Międzynarodowej Organizacji Pracy (International Labour Confe-rence 1954-55) "Rozwój rehabilitacji zawodowej" znajdujemy następujące uwagi o pracy chronionej: § 33. 1. "Właściwa władza państwowa powinna przedsięwziąć odpowiednie kroki (jeżeli zachodzi potrzeba, przy współpracy z organizacjami prywatnymi) w celu organizacji i rozwijania możliwości zatrudniania w chronionych warunkach tych inwalidów, których nie można przysposobić do zwykłej pracy, w której istnieje konieczność współzawodniczenia ze zdrowymi". 2. "W zamierzeniach tych powinno się przewidywać organizację zakładów pracy chronionej i szczególne urządzenia dla tych inwalidów, którzy ze względów fizycznych, psychologicznych lub geograficznych (chodzi o dojście do pracy - przyp. autora) nie mogą przychodzić lub dojeżdżać regularnie do i z pracy". § 34. "Zakłady pracy chronionej powinny dostarczać, pod odpowiednim nadzorem lekarskim i zawodowym, nie tylko pracy pożytecznej i za wynagrodzeniem, lecz również możliwości adaptacji do zwykłej pracy produkcyjnej, podwyższania kwalifikacji i jeśli jest możliwe, przejścia do zatrudnienia w normalnych warunkach". § 36. "Szczególne urządzenia należy stosować dla osób, które muszą pozostawać w domu, takie urządzenia, które wraz z odpowiednim nadzorem lekarskim i instruktażem zawodowym mogłoby im zabezpieczyć wykonywanie pracy użytecznej i za wynagrodzeniem". § 36. "Warunki płacy w zatrudnieniu chronionym powinny być ustalane według tych samych zasad, jakie obowiązują w warunkach umów zbiorowych dla nieinwalidów".* Wśród osób bez stabilizacji zawodowej, jeżeli chodzi o inwalidów, najczęściej znajdują się: osoby z bardzo poważnymi zaburzeniami w układzie krążenia, przewlekle chorzy na gruźlicę (np. prątkujący), osoby z ciężkimi stanami przewlekłego gośćca stawowego, z dystrofią mięśni, parkinsonizmem, chorzy psychicznie (którzy nie mogą pracować w zwykłych zakładach pracy), imbecyle, osoby z zaburzeniami motoryki z równoczesnymi wadami głównych narządów zmysłów (wzroku, słuchu, co najczęściej ma miejsce w przypadkach porażeń dziecięcych mózgowych), osoby z brakami anatomicznymi przy innych dodatkowych dolegliwościach (np. po amputacji uda i z zaburzeniami w układzie krążenia, osoby z różnymi uszkodzeniami fizycznymi i zachwianą równowagą psychiczną lub społecznie nieprzystosowane oraz osoby w starszym wieku z różnymi dolegliwościami. Wyżej wymienione grupy inwalidów podane są tylko przykładowo. Zawsze jednak dotyczy to osób, które wymagają szczególnej opieki lekarskiej, socjalnej, psychologicznej lub zawodowej (lub wszystkich łącznie). " Z inicjatywy autora wprowadzono do zalecenia paragraf mówiący o rozwoju spółdzielczości inwalidzkiej jako jednej z form zatrudniania inwalidów (przyp. red.). W jednym z zakładów pracy chronionej w Montrealu na 66 zatrudnionych ciężko poszkodowanych inwalidów stwierdziłem: - psychicznie chorych z zaburzeniami emocjonalnymi . 26 - z chorobami układu krążenia 16 - chorych na przewlekły gościec stawowy 8 - umysłowo upośledzonych 9 - chorych na padaczkę 4 - starszych wiekiem ze zmianami miażdżycowymi 3 - osób z hemiplegią - 3 66 Wiek ich wynosił: 15-40 r. ż. 29 41-64 " 23 65-76 " 14 66 W zatrudnianiu osób z najcięższym kalectwem lub przewlekłą chorobą trzeba uwzględnić pozorną sprzeczność, jaka wynika z jednej strony z obniżonego stanu zdrowia inwalidów i ich zmniejszonej zdolności do pracy, z drugiej zaś - z odczuwania przez nich potrzeby pracy. Dla każdej jednostki bez względu na stan zdrowia praca ma dużą wartość indywidualną i społeczną. Należy również stwierdzić, że z jednej strony wzrastają wymagania związane z procesami produkcyjnymi, a z drugiej zwiększa się stale ilość osób przewlekle chorych, z których pewien odsetek nigdy nie osiągnie pełnej sprawności (p. rozdz. II). Pojęcie pracy chronionej uległo w ostatnich latach pewnej zmianie. Dawniej zakład pracy chronionej był miejscem chwilowego lub jeszcze częściej stałego zatrudnienia ciężko poszkodowanych - przetrzymywano w nich zbyt długo lub stale inwalidów, którzy mogliby podjąć zatrudnienie w normalnych zakładach pracy. Obecna koncepcja zakładu pracy chronionej przewiduje wszechstronne usługi rehabilitacyjne, a stałe zatrudnienie chronione stanowi tylko jeden z ich celów. Wyraża się nawet opinie, że nazwa tych zakładów powinna być zmieniona na warsztaty rehabilitacyjne (Di Michael, 1964). Niektórzy specjaliści twierdzą, że zakłady pracy chronionej powinny być m. in. naturalnym przedłużeniem szkoły specjalnej, zwłaszcza dla osób głębiej upośledzonych umysłowo. Bliższa analiza tego zagadnienia wykazała jednak, że w takim układzie nie dają one oczekiwanych rezultatów, gdyż zatracają dążenie do późniejszego zatrudnienia w zwykłych warunkach. Według Cortazo (1964) z analizy wyników zatrudnienia i przystosowania niektórych umysłowo upośledzonych wynika, że ci, którzy szkoleni byli w takich zakładach tuż po opuszczeniu szkoły podstawowej: 1) nie byli zdolni do brania udziału w życiu społecznym poza zakładem i w sytuacjach, które nie są związane ściśle z produkcją; 2) niektórzy umysłowo upośledzeni odnosili się do personelu i nauczycieli zakładu w sposób przypominający stosunek dziecka do rodziców - pracowali tylko dla przełożonego i w atmosferze ,,opiekuńczej". Wydaje się, że pewne cechy charakterystyczne dla szkoły przenoszą się na zakład pracy chronionej, co jest rzeczą niepożądaną. Niektórzy autorzy, zwłaszcza w państwach kapitalistycznych, uważają zakłady pracy chronionej za środek m. in. rozwiązania problemów bezrobocia albo obniżenia kosztów utrzymania osób, które w przeciwnym razie byłyby objęte opieką społeczną, czy wreszcie za jedną z form świadczeń za poniesione inwalidztwo w ramach ubezpieczeń społecznych. Stanowisko takie jest błędne, gdyż niweczy ono pojęcie zakładu pracy chronionej jako funkcjonalnego czynnika procesu rehabilitacji i świadczy o podtrzymywaniu starej idei, że zakłady pracy chronionej są "miejscem parkowania" niezdolnych do zatrudnienia, co jest w istocie kontynuacją tradycyjnej opieki zamkniętej (Seidenfeid, 1962 b). Zakłady pracy chronionej są, oczywiście, jedną z form zabezpieczenia społecznego, ale nie tylko to decyduje o ich wartości. Zakłady pracy chronionej mają określone cele i zakres działania. Z jednej strony nie mogą one dublować zwykłych zakładów pracy (jeśli chodzi o stawiane wymagania), z drugiej jednak - pracujący w nich inwalidzi muszą wykazać pewne minimum sprawności i wydajności pracy, które usprawiedliwiałoby ich zatrudnienie. Zasady organizacji zakładów pracy chronionej i w których przystosowuje się czy przygotowuje inwalidów do podjęcia późnej pracy w zwykłych zakładach produkcyjnych, omówiliśmy poprzednio. Przypomnimy tu tylko, że zadaniem ich może być: wszechstronna ocena zdolności do pracy, usprawnianie funkcji fizycznych, psychicznych czy technik społecznego bytowania, kształtowanie niektórych cech osobowości, a nawet przygotowywanie do mniej skomplikowanych czynności. Obecnie omówimy zasady prowadzenia zakładu pracy chronionej jako miejsca raczej stałego zatrudnienia tych inwalidów, u których nie można drogą rehabilitacji wyelimirsiować ujemnego wpływu inwalidztwa na zdolność do pracy, tj. w takich przypadkach, w których inwalidzi nie są w stanie dorównać przeciętnej wydajności pracy robotnika zdrowego, nie mogą podjąć pracy w zwykłych warunkach i skutkiem tego nie mogą zarabiać na własne utrzymanie. W zakładach pracy chronionej jako miejscu stałego zatrudnienia mamy więc do czynienia tylko z osobami ze znacznie obniżoną sprawnością ogólną i zdolnością do wysiłku. W Holandii np. są to osoby, które nie mogą osiągnąć większej wydajności niż 1/^-^/y wydajności pracy robotnika nieinwalidy. Dla tych inwalidów staramy się stworzyć warunki odpowiadające ich stanowi zdrowia. Oznacza to, że w porównaniu ze zwykłymi zakładami produkcyjnymi zadania, jakie się w nich stawia inwalidom, zarówno w odniesieniu do ich wysiłku fizycznego, sprawności intelektualnej, cech osobowości, jak i innych właściwości - będą wielorakie. Stwarza się warunki, w których dążenie do osiągnięcia maksymalnej wydajności pracy odbywa się nie w sytuacji rywalizacji ze zdrowymi, co byłoby szkodliwe dla ich zdrowia fizycznego i psychicznego, ale zgodnie z ich możliwościami. Należy więc uwzględnić: - stan zdrowia fizycznego, np. stan sprawności fizycznych, wydolność wysiłkową, tolerancję wysiłku; - stopień rehabilitacji psychicznej, np. akceptację inwalidztwa, sposób reagowania na nie, postawę wobec innych, - środowisko społeczne, w którym inwalida dotąd żył i przebywał, - specyficzne potrzeby w zakresie higieny i bezpieczeństwa pracy. Wprowadza się ponadto: - środki konieczne dla możliwie łatwego wykonywania pracy, np. pomoce techniczne; - odmienną nieco strukturę organizacji zakładu, m. in. systemu wynagrodzenia za pracę i gospodarki finansowej w ogóle; - zapewnienie ciągłości produkcji. W zakładach tych powinien być stworzony odpowiedni klimat. Biorąc za podstawę to, co pozostało u inwalidów zdrowe i nie naruszone, zmierza się do rozwijania zachowanych sprawności. Dąży się też do ustalenia, w jakich sytuacjach i pod jakimi warunkami można ich usprawnić, zwiększyć wydajność i podnieść ich kwalifikacje. Zatrudnieni inwalidzi, chociaż ciężko poszkodowani, powinni odczuwać, że kierownicy zakładu troszczą się o to, aby tak pod względem jakości, jak i ilości praca ich przedstawiała jak najwyższą wartość. Im bardziej inwalidzi są zadowoleni z zatrudnienia, tym większy jest terapeutyczny wpływ pracy na nich. Trzeba w zakładach pracy chronionej działać w tym kierunku, aby inwalidzi mieli poczucie przynależności do całego świata pracy i aby mieli przeświadczenie, że nie będzie się w tych zakładach pracowało na stałe - do końca życia. Najczęściej jednak zakłady pracy chronionej nie są organizowane w tak czystych formach, jak przedstawione. Zazwyczaj jeden zakład spełnia więcej niż jedną lub wszystkie wymienione funkcje. Zakłady pracy chronionej organizuje się w różnych sytuacjach i odmienne są ich formy organizacyjne - od umieszczenia ich w zwykłych zakładach produkcyjnych aż do różnego rodzaju domów dla nieuleczalnie chorych. Wybór takiej czy innej formy Zależy w dużej mierze również od lokalnych warunków. Najbardziej typowe zakłady pracy chronione) organizowane są w formie: - samodzielnych zakładów; - zakładów kooperujących z dużymi zakładami przemysłowymi; - dodatkowych zakładów pracy przy dużych zwykłych przedsiębiorstwach produkcyjnych; - wyodrębnionych działów pracy chronionej w zwykłych zakładach przemysłowych; - warsztatów w domach opiekuńczych, najczęściej w zakładach dla przewlekle chorych. W innym ujęciu wśród zakładów pracy chronionej można wyróżnić: - przeznaczone dla osób z jedno- lub wielorodzajowym inwalidztwem; - dla inwalidów z kalectwami czy schorzeniami wrodzonymi lub nabytymi. Niewskazane jest organizowanie zakładów pracy chronionej np. przy szpitalach, co miało miejsce w przeszłości. Przedłuża to atmosferę ,,leczenia" i utrudnia powrót do zdrowia. W zakładach pracy chronionej prowadzonych na własną rękę łatwiej jest o taki dobór asortymentu produkcji, by robotnik wykonywał dany przedmiot od początku do końca. Ma to wielkie znaczenie zwłaszcza dla tych, którzy mają przygotowanie o charakterze rzemieślniczym i lubią zmienność elementów pracy. Są to najczęściej czynności, które cechuje wielorakość i różnorodność operacji; można osiągnąć w nich większą stabilizację i ciągłość produkcji oraz mieć swobodę w podnoszeniu kwalifikacji załogi w pożądanym kierunku. Trudności w prowadzeniu samodzielnych zakładów wynikają z tego, że stosunkowo dużo czasu i środków finansowych pochłania organizacja, dostarczanie surowca, magazynowanie, sprzedaż gotowych produktów itp. Trudności te są znacznie mniejsze, jeśli zakłady pracy chronionej organizowane są na zasadzie kooperacji z dużymi przedsiębiorstwami. Zmniejszają się wówczas również nakłady inwestycyjne na maszyny i urządzenia, gdyż macierzysty zakład pracy pomaga w ich dostarczeniu i zainstalowaniu. Produkowanie przedmiotów na rzecz dużego zakładu pracy o podobnej lub takiej samej technologii daje większą możliwość przechodzenia inwalidów z tych zakładów do zwykłego zatrudnienia (do zakładów, w których znalazły oparcie lub podobnych). Ma to miejsce wówczas, kiedy inwalida zostanie dostatecznie zaadaptowany do określonej pracy, usprawniony pod względem zawodowym i jest zdolny do podjęcia zatrudnienia w zwykłych warunkach. Ujemną stroną organizacji zakładów pracy chronionej na zasadach kooperacji ze zwykłymi przedsiębiorstwami jest zbytnia od nich zależność w sensie regularności dostaw półfabrykatów i tempa pracy. Nie zawsze ciężko poszkodowani mogą tym zadaniom podołać. Podobne zjawiska co przy kooperacji warsztatów pracy chronionej ze zwykłymi występują w przypadku organizacji dodatkowych zakładów pracy w najbliższym sąsiedztwie dużych przedsiębiorstw. Zapewniają one jednak większą swobodę w doborze profilu produkcyjnego. Specjalne działy pracy chronionej wewnątrz zwykłych dużych zakładów pracy pełnią zazwyczaj funkcje placówki rehabilitacji przemysłowej. Zasadniczym celem rehabilitacji przemysłowej jest usprawnienie inwalidy w sensie fizycznym, psychicznym i społecznym i wreszcie zatrudnienie w tym samym zakładzie w zwykłych warunkach (p. str. 230). Zajęcia organizowane w domach pomocy społecznej mają przede wszystkim charakter terapeutyczny i rozrywkowy. Pomimo tego, że w pracy zaangażowani są nieuleczalnie chorzy, że wartość produkcji jest bardzo niska, że z reguły koszty samej organizacji warsztatów i ich prowadzenie nie są równoważone przez dochód - to jednak taką formę aktywności rozwija się w tych sytuacjach ze względów humanitarnych, z uwagi na dodatni wpływ pracy na chorych i ogólną atmosferę zakładu. Nie ma zgodności w poglądach, czy zakłady pracy chronionej powinny skupiać inwalidów o tym samym rodzaju inwalidztwa, czy też o różnym. W obu przypadkach istnieją argumenty za i przeciw. Przy zatrudnianiu inwalidów z upośledzeniem jednego rodzaju łatwiejsza jest organizacja zakładu pracy - nie ma tych różnych problemów do rozwiązania, jakie wyłaniają się, kiedy pracują ciężko poszkodowani inwalidzi z różnego rodzaju kalectwem i schorzeniami. Pomimo to przeważa opinia, że z wyjątkiem psychicznie chorych (i to takich, którzy mogliby zakłócać spokój innym) oraz chorych na gruźlicę prątkujących, w zakładach pracy chronionej powinno się zatrudniać inwalidów z różnymi upośledzeniami. Osiąga się wówczas bardziej naturalne warunki. Ale często spotykamy wydzielone zakłady pracy, np. tylko dla niewidomych, starszych wiekiem, osób z paraplegią i umysłowo upośledzonych. Najczęściej jednak wielorodzajowość inwalidztwa spotyka się w grupie, którą określamy mianem "fizycznie upośledzeni". Organizacja odrębnych zakładów pracy chronionej dla inwalidów z upośledzeniem wrodzonym podyktowana jest najczęściej różnicami w zdolności uczenia się i wykonywania nowego zajęcia. Problem pracy ciężko poszkodowanych i starszych wiekiem stwarza specjalne trudności i zostanie omówiony później (p. str. 289). Decyzja, którzy inwalidzi i w jakich zakładach pracy chronionej powinni pracować, zależeć będzie od poziomu i przygotowania kadry, która o tym decyduje. Rozwiązywanie złożonych i trudnych problemów w zakładach pracy chronionej wymaga wielokierunkowego i wszechstronnie przygotowanego personelu. Najczęściej będzie to kadra ośrodków rehabilitacji leczniczej (lekarz, psycholog, doradca zawodowy), specjalistycznych poradni zawodowych dla inwalidów lub odpowiednio do tego przygotowani pracownicy terenowej administracji, współpracujący z lekarzem, psychologiem i pracownikiem socjalnym. W zakładach pracy chronionej rozwiązuje się w poważnym stopniu także te liczne problemy '(o różnym nasileniu), które występują w poszczególnych etapach rehabilitacji, zwłaszcza rehabilitacji leczniczej i społecznej. Dąży się jednak do tego, aby usługi z zakresu elementów rehabilitacji leczniczej były świadczone przez placówki poza zakładem pracy chronionej, np. przez ambulatoria rehabilitacyjne ośrodków rehabilitacji leczniczej. Jest to podyktowane troską o możliwie największe upodabnianie zakładów pracy chronionej do zwykłych przedsiębiorstw produkcyjnych. Utrzymuje się raczej te usługi, które są nietypowe dla zakładów pracy (np. te które nie wchodzą w zakres usług przemysłowej służby zdrowia). Na czele zakładu stoi kierownik zakładu, którym jest często pracownik socjalny - przebywa on z inwalidami na co dzień i do niego zwracają się inwalidzi z różnymi swoimi sprawami. Na co dzień elementy rehabilitacji wprowadzają jednak w życie: lekarz, pielęgniarka, asystent społeczny, psycholog i instruktor szkolenia zawodowego. W zasadzie zadania, jakie stoją przed nimi, są nam znane (p. rozdz. IX) i zostały w naszym piśmiennictwie opracowane (Hulek, 1963). Jakość i treść ich praktyki zmierza do tego, aby zapewnić w nich możliwie normalną atmosferę (pomimo ciężkiego nawet inwalidztwa osób pracujących) z perspektywą ewentualnego przejścia inwalidów do zwykłej produkcji. Zakłady pracy chronionej nigdy nie są duże - zatrudniają przeciętnie 60 osób. W większych trudno jest skutecznie rozwiązywać liczne i trudne problemy związane z pracą najciężej poszkodowanych. Nie ma również tendencji do inwestowania w organizację zakładów pracy chronionej dużych nakładów finansowych z uwagi m. in. na zmienność zadań, jakie stoją przed nimi, konieczność przestawiania się i dostosowania ich do różnych sytuacji, jakie zachodzą w zależności od rodzaju i stopnia inwalidztwa. Prace wykonywane przez inwalidów w zakładach pracy chronionej mają zazwyczaj charakter manualny i często tego rodzaju, że nie wymagają uprzedniego długiego okresu szkolenia. Wynika to z faktu, że pewien odsetek kandydatów do chronionego zatrudnienia jest w wieku starszym, a jeszcze inni mogą być kierowani po to, by poprzez adaptację odzyskać sprawność do pracy w zwykłych warunkach. Dłuższemu przygotowywaniu do pracy stoi również na przeszkodzie różnorodność zajęć i czynności. Bardzo często są to prace montażowe, kontrolne, wszelkiego rodzaju reperacje o charakterze rzemieślniczym itp. Dąży się do zapewnienia dobrego wyposażenia technicznego, aby sprowadzić do minimum wysiłek. Organizacja pracy w takim zakładzie powinna zmierzać do tego, aby maksymalnie odciążyć układ nerwowy od zbyt trudnych zadań. Ważne to jest np. przy zatrudnianiu głuchoniemych (z dodatkowym inwalidztwem), chorych na padaczkę, osób z chorobami układu krążenia, psychicznie chorych i umysłowo upośledzonych. W zakładach tych powinna panować atmosfera pracy, optymizmu, powinny być stworzone warunki do wyzwolenia i rozwijania zdolności do pracy. Zakłady pracy chronionej są w zasadzie dofinansowywane, zwłaszcza zakłady zatrudnienia przejściowego, w których przeprowadza się ocenę zdolności do pracy, udziela się porady i prowadzi szkolenie. Wobec mniejszej zdolności produkcyjnej zatrudnionych nie zawsze osiągalna jest samowystarczalność ekonomiczna i z tym trzeba się liczyć. Najczęściej pomoc finansowa jest przeznaczona na inwestycje i bieżące wydatki, włączając płace i koszty organizacyjne. Jeżeli chodzi o płacę, to inwalidzi otrzymują więcej, niż wynikałoby z tytułu wyprodukowanych przedmiotów lub wykonanych usług. Suma dopłacona do wynagrodzenia za produkcję łącznie z rentą, jeżeli ją inwalida posiada, nie wynosi więcej, niż przeciętny zarobek robotników zdrowych pracujących w tych działach. Mówi się wówczas o płacy społecznej, przez co podkreśla się wartość samej pracy najciężej poszkodowanych, a nie tylko jej efektu gospodarczego*. Organizacja zakładów pracy chronionej w poważnym stopniu zależy od rodzaju zatrudnionych inwalidów i rodzaju produkcji. Jeżeli np. zatrudnia się umysłowo upośledzonych, należy zwrócić uwagę na to, aby w razie potrzeby ' Warto zapoznać się z pracą N. P. Smitha (19B1), która omawia sposoby zawierania kontaktów z dużymi zakładami pracy, ustalania wynagrodzenia, sprzedaży gotowych wyrobów, organizacji samego zakładu (magazynów, stanowisk roboczych itp.). był umożliwiony 'odpowiedni instruktaż i nadzór grup pracujących. Jeśli zatrudnia się inwalidów poruszających się na wózkach, należy zapewnić im swobodę poruszania się na nich (windy, odpowiednia szerokość drzwi i korytarzy, odpowiednia odległość od siebie stanowisk roboczych, właściwe urządzenie stanowiska roboczego itp.). Niekiedy istnieje tendencja do "wtłaczania" do zakładów pracy chronionej inwalidów, którzy dotąd wykazywali w pracy pełną samodzielność i samowystarczalność, np. niewidomych, głuchych, osób po amputacji kończyn, ozdrowieńców po gruźlicy. Jest to sprzeczne z zasadami rehabilitacji, a w perspektywie przynosi szkodę inwalidom i ogólnemu programowi rehabilitacji. Usprawiedliwianie tych poczynań tym, że inwalidzi ci wymagają pod pewnym względem dodatkowej opieki oraz innych nieco urządzeń, opieki socjalnej i lekarskiej - jest błędne, gdyż mogą je otrzymać w zwykłych zakładach. W nieco odmienny i specyficzny sposób rozwiązujemy również - jak już wspomnieliśmy - problem pracy młodocianych, kobiet i osób starszych (nawet już w wieku ponad 45 lat). Jednym z ciekawszych zakładów pracy w świecie, w którym pracują wyłącznie ciężko poszkodowani inwalidzi, jest zakład pod nazwą Abilities (zdolności) w Albert-son w stanie Nowy Jork. Inwalidami są tam także pracownicy administracji, transportu itp. Sponad 300 pracujących tam ciężko poszkodowanych inwalidów 75'% stale pozostaje w wózku (przeważnie osoby paraplegii). Pomimo to zakład ten współzawodniczy z normalnymi zakładami. W czym tkwi tajemnica niecodziennych osiągnięć tego zakładu? Prawdą jest, że po odpowiedniej, choć niekiedy przesadnej selekcji inwalidów, kierownictwo przyjmuje bowiem tylko uzdolnionych i z dobrym stosunkiem do pracy. Ale powodzenie tego zakładu pracy - to także wynik odpowiedniego doboru pracy, dobrego instruktażu, wspaniałej organizacji pracy i przystosowania stanowiska pracy do charakteru inwalidztwa. Np. do wózków przymocowane są urządzenia pozwalające inwalidzie w danych warunkach pracować zupełnie swobodnie. W zakładzie panuje .twórcza i swobodna atmosfera. Kierownikiem zakładu jest H. Viscardi, inwalida od urodzenia, bez obu kończyn dolnych. Zakład ten może posłużyć za przykład organizacji zwartych inwalidzkich zakładów pracy dla najciężej poszkodowanych i przystosowywania warsztatu pracy do charakteru inwalidztwa i pod tym właśnie kątem widzenia należy uważać go za chroniony. Niektóre zakłady pracy chronionej (w Holandii) przyjmują na pewien okres również osoby zdrowe, które chwilowo utraciły pracę. Wpływa to dodatnio na pracujących w tych zakładach inwalidów, którzy również pragną w ślad za zdrowymi przejść do normalnych zakładów pracy. Warsztaty pracy chronionej są istotnymi placówkami pomocniczymi rozwiązującymi problem zatrudnienia bardzo ciężko poszkodowanych inwalidów - ważnymi, gdyż liczba przewlekle chorych stale wzrasta. Bez tego rodzaju zakładów nie można mówić o pełnym programie rehabilitacji w danym państwie. Praca chałupnicza Pracę chałupniczą podejmują .osoby najciężej poszkodowane i przewlekle chore, które z uwagi na rodzaj i stopień inwalidztwa nie mogą być zatrudnione w zwartym zakładzie pracy, które miałyby trudności dostania się do niego, osoby, które ze względów rodzinnych nie mogą opuścić domu. Praca chałupnicza jest korzystna także dla osób wymagających przerw w pracy, które nie powinny pracować w tempie narzuconym z zewnątrz i które - z uwagi na osobiste cechy - mają trudności współpracy z innymi (np. przy bardzo poważnych zeszpeceniach twarzy lub przy niektórych przewlekłych chorobach psychicznych). Poważny odsetek zatrudnionych stanowią osoby w starszym wieku. zatrudnienie chałupnicze najczęściej jest związane organizacyjnie ze zwartym zakładem pracy chronionej, którego personel czuwa nad pracą zatrudnionych w domu. Jest to słuszne, gdyż personel zakładów pracy chronionej najlepiej rozumieć może problemy inwalidy pracującego w domu. W zatrudnieniu chałupniczym mamy także do czynienia z tymi samymi zjawiskami co w nauczaniu i uczeniu się nowego zajęcia. Poza właściwościami najciężej poszkodowanych muszą być brane pod uwagę dodatkowe trudności wynikające ze stosunku najbliższego środowiska społecznego do inwalidy, jak i technicznych warunków organizacji pracy w domu. Zatrudnieni w domu często nie mają doświadczenia w pracy zawodowej, ponieważ przebywali rzadziej niż osoby zdrowe w tych sytuacjach, które dostarczają sposobności do uczenia się, pozbawieni są tych związków międzyosobniczych (z wyjątkiem rodziny) czy międzygrupowych, które odgrywają bardzo ważną rolę jako bodźce w produkcji (dążenie do wspólnego celu, wykonanie pracy lepiej od innych itp.). Osobom tym brak przyzwyczajeń i nawyków roboczych. Pracę chronioną w domu organizuje się również często dla osób młodszych wiekiem z kalectwem lub chorobą wrodzoną. Okres przystosowania się tych osób do pracy może być więc nieraz stosunkowo długi. Rodzina inwalidy nie zawsze ma pełne zrozumienie dla licznych i odmiennych problemów, które występują w pracy inwalidy w domu; także warunki fizyczne nie zawsze są odpowiednie, a te, które z konieczności powstają, nie zawsze są tolerowane przez współmieszkających (zapachy, materiały i pochodne produkcji, hałas, zbyt mała przestrzeń itp.). Poważne trudności wynikają jeszcze z dużych kosztów związanych z dostarczeniem surowca, odbiorem gotowych produktów; istnieje też często niebezpieczeństwo błędnej interpretacji przepisów (np. wykonywanie pracy przez inne osoby zamiast przez inwalidę), trudności naprawy narzędzi, warsztatu oraz oceny czasu potrzebnego na wykonanie danej czynności. Jednak w ogólnym programie rozwoju rehabilitacji zatrudnienie chałupnicze pełni bardzo ważną funkcję. Dzięki tej formie zatrudnienia mogą podjąć pracę ci, których w żaden inny sposób nie można byłoby włączyć w aktywność zawodową. Zatrudnienie inwalidów w zakładach pracy chronionej i w domu - to podstawowe formy ochrony inwalidów w pracy. Przygotowaniem inwalidów do pracy chałupniczej zajmują się instruktorzy zakładu pracy chronionej. U nas zakłady pracy chronionej i zatrudnianie chałupnicze w zasadzie jest organizowane w ramach inwalidzkich spółdzielczych zakładów pracy (Futro - 1967, Łuszczynski - 1964). Dużą pomocą w rozwoju chałupnictwa jest fundusz na usamodzielnienie inwalidów, którym dysponują prezydia rad narodowych. Jest on przeznaczony na szkolenie, zakup narzędzi, maszyn itp. Inne formy ochrony pracy Z innych form ochrony inwalidów w pracy istotne znaczenie ma zastrzeganie produkcji niektórych przedmiotów tylko dla inwalidów z określonym rodzajem upośledzenia, np. dla niewidomych - zastrzega się niektóre prace montażowe, kontrolne czy usługi rzemieślnicze lub inne. W pewnym sensie ochrania się również inwalidów w pracy drogą przepisów prawnych (zabezpieczających prawo do zatrudnienia), ustalając odsetek zatrudnionych inwalidów w stosunku do całości załogi. Te formy ochrony pracy dla inwalidów są jednak coraz częściej krytykowane. Jeżeli się je stosuje, to jako ostateczność, i to dla najciężej poszkodowanych. Krytyczny stosunek do pewnych form ochrany pracy inwalidów wynika z doświadczeń i celów rehabilitacji - pragnie się przecież zlikwidować inwalidztwo w sensie funkcjonalnym i dąży się do zintegrowania inwalidów ze środowiskiem zdrowych. W coraz większym stopniu unika się tych wszystkich sytuacji, które uwidoczniają różnice między inwalidami a innymi, zwracają na nich uwagę. Chodzi o to, by nie dopuścić do powstania pewnego rodzaju getta bądź w sensie fizycznym, bądź atmosfery wokół nich tworzonej. Ale, jak dotąd, ochrona pracy inwalidów jest jednak konieczna. Zdarza się bowiem, że określone grupy społeczne i jednostki nie znają korzyści wynikających z rehabilitacji, a to utrudnia, a czasem nawet uniemożliwia zatrudnienie inwalidów w zwykłych zakładach. Zmiany w procesach pracy Procesy pracy - produkcji i usług - podlegają stałym zmianom. Zmiany te zmierzają m. in. do ułatwienia pracy drogą modernizacji i automatyzacji produkcji. W coraz większym stopniu uwalnia się zatrudnionych od wysiłku fizycznego, zmniejsza się znaczenie sprawności motorycznych na rzecz zdolności postrzegania, analizy i wnioskowania. Według danych Międzynarodowej Organizacji Pracy w ostatnich 60 latach w krajach bardziej rozwiniętych wzrosła znacznie liczba zajęć wymagających określonych kwalifikacji, a także zajęć technicznych, a równocześnie zmniejszyła się liczba zajęć dla niewykwalifikowanych. Jest to właśnie skutek modernizacji i automatyzacji produkcji. Wraz z tymi zmianami zmniejszają się wymagania odnoszące się do walorów fizycznych a zwiększają wymagania psychologiczne, społeczne i inne. W miarę mechanizacji pracy powstają nowe zawody, a w tych warunkach zatrudnianie inwalidów staje się łatwiejsze (np. mycie naczyń za pomocą maszyn w restauracjach przez niewidomych - Magers, 1962). W krajach bardziej rozwiniętych ilość usług rośnie obecnie szybciej, niż ilość zawodów przemysłowych, co również korzystnie odbija się na zatrudnieniu inwalidów. Trudno obecnie przewidzieć - brak bowiem doświadczenia w tym zakresie - jaki wpływ na zatrudnienie inwalidów wywrze dalsza modernizacja pracy, produkcji i usług. Wydaje się jednak, że będzie ona sprzyjać zatrudnianiu, zwłaszcza osób ciężko poszkodowanych (m. in. niektórych inwalidów z uszkodzeniami narządów ruchu i przewlekle chorych), ponieważ wymagana będzie mniejsza sprawność fizyczna, za to lepsze przygotowanie ogólne i kwalifikacje zawodowe. Równocześnie jednak wraz ze zmniejszaniem się ilości stanowisk pracy o charakterze fizycznym, przede wszystkim czynności prostych, będą maleć możliwości zatrudniania osób stojących na pograniczu pełnego zatrudnienia (Ehrłe, 1961). Czynnikiem sprzyjającym będzie również skrócenie dnia pracy. W obu jednak przypadkach wiąże się to z koniecznością zapewnienia inwalidom lepszego niż dotychczas przygotowania, tak ogólnego, jak i specjalnego. Dla pewnych kategorii inwalidów, w szczególności dla umysłowo upośledzonych, niektórych chorych psychicznie, cierpiących na padaczkę, niewidomych, głuchoniemych - najbardziej odpowiednie pozostaną nadal prace raczej o charakterze manualnym, mało obciążające układ nerwowy. We wszystkich krajach poszukuje się nowych form zatrudniania - zawodów, operacji fabrycznych i usług odpowiednich dla inwalidów, zwłaszcza najciężej poszkodowanych, np. niewidomych, osób z poważnym uszkodzeniem kończyn górnych czy umysłowo upośledzonych. Duże nadzieje pokłada się w rozwoju nowoczesnej techniki i w bardziej selektywnym podejściu do ustalenia zadań związanych z pracą. Personel Zatrudnianie inwalidów w większości państw, podobnie jak u nas, spoczywa w rękach specjalnych pracowników, którzy nazywani są różnie, np. u nas - inspektor, instruktor rehabilitacji zawodowej inwalidów, w Ameryce - doradca zawodowy, w Anglii - urzędnik rozmieszczenia inwalidów itp. Pracują oni w wydziałach zdrowia i opieki społecznej (np. u nas), w wydzielonych jednostkach, lecz w obrębie zwykłych urzędów zatrudnienia (np. Stany Zjednoczone) albo w samych urzędach zatrudnienia (Wielka Brytania, Szwecja). Poziom ich przygotowania jest różny. W Stanach Zjednoczonych mają oni przeważnie wyższe wykształcenie - ukończone studia w zakresie poradnictwa lub niekiedy psychologii klinicznej. W Anglii, Finlandii, Kanadzie i Polsce mają oni przeważnie średnie wykształcenie (ogólne lub zawodowe), a metod pracy, przepisów i administrowania uczą się od swych starszych kolegów. "Podręcznik selektywnego zatrudniania" (Selective Placement, 1955) wymienia następujące zasady, którymi instruktor powinien kierować się w swej pracy; 1. W doborze pracy należy brać pod uwagę zachowane sprawności i zdolności inwalidy, a nie to, do czego on się nie nadaje. Podjęcie pracy powinno nastąpić po dobrym przygotowaniu, a nie dlatego, ze jest on inwalidą. 2. Indywidualne rozpatrywanie przypadku. Z dwóch inwalidów z tym samym upośledzeniem każdy ma różny stopień zdolności do pracy, przystosowania do upośledzenia i odmienne doświadczenie życiowe. 3. Należy uważać inwalidę za osobę równoprawną, tyle że pod pewnymi względami wymagającą pomocy (podobnie zresztą jak wielu nieinwalidów), trzeba dostrzegać przede wszystkim cechy pozytywne, a nie tylko ujemne. 4. Należy podjąć wszelkie wysiłki, aby przed zatrudnieniem inwalida był maksymalnie usprawniony w sensie fizycznym, psychicznym i społecznym, w przeciwnym razie podjęcie pracy jest utrudnione. 5. Zatrudnianie inwalidy w pracy, która najbardziej mu odpowiada i z której najlepiej wywiąże się. 6. "W planowaniu zatrudnienia inwalidów nie ograniczać się tylko do tych zakładów pracy, w których kierownictwo jest ustosunkowane przychylnie i wykazuje zrozumienie dla problemów inwalidztwa. Im więcej różnych zakładów zatrudnia inwalidów, tym lepiej. 7. Zatrudnienie powinno odpowiadać uprzedniemu przygotowaniu do pracy. Jeżeli tak nie jest, mogą powstać trudności w adaptacji inwalidy do pracy. 8. Informacje o stanie zdrowia zatrudnionych inwalidów są poufne: na zewnątrz podaje się tylko te dane, które są konieczne. 9. Instruktor powinien zdawać sobie sprawę z własnych uprzedzeń w stosunku do inwalidów, że będąc członkiem określonej grupy społecznej mimo woli jest on skłonny przenosić błędne postawy tej grupy na inwalidów. 10. Jakościowe aspekty pracy powinno się stawiać przed liczbą zatrudnionych. Nieodpowiednie zatrudnienie jednego inwalidy w zakładzie pracy utrudnia podjęcie, pracy przez innych. 11. Przy zatrudnianiu inwalidów z różnym kalectwem i schorzeniami kierujemy się tymi samymi zasadami. Wynika to z faktu, że nie ma zasadniczych różnic w podstawowych cechach i potrzebach pomiędzy różnymi grupami inwalidów (a także między inwalidami a zdrowymi), o czym już mówiliśmy. Wskazana jest raczej specjalizacja instruktorów zatrudnienia według grup zawodowych, a nie według rodzajów inwalidztwa. Instruktor przyzwyczaja się wówczas myśleć kategoriami zawodowymi, a nie medycznymi. Przy zatrudnianiu inwalidy powinniśmy, naszym zdaniem - w przeciwieństwie do dotychczasowej praktyki - przede wszystkim oferować zakładowi pracy kwalifikacje inwalidy, jego sprawność, dobie nawyki i poprawną osobowość, a nie - "inwalidę". Wyniki pracy instruktora zależą również od tego, w jakim stopniu współpracuje on z placówkami i instytucjami, które zajmują się leczeniem inwalidów, udzielają im porad, przygotowują do pracy lub zaspokajają ich potrzeby o charakterze socjalno-bytowym. Dla przykładu omówimy krótko korzyści, jakie daje stały kontakt instruktora z ośrodkiem rehabilitacji leczniczej. Współpracując z tego rodzaju ośrodkiem ma on możność poznać inwalidę, którego ma później zatrudnić, zebrać o nim dane, które będą ważne przy kierowaniu go na szkolenie po wyjściu z ośrodka, a następnie przy podjęciu pracy. Istotne są zwłaszcza dane uzyskane od doradcy zawodowego pod koniec leczenia; są one bardzo przydatne w doborze pracy dla inwalidy w konkretnych warunkach danego zakładu produkcyjnego. Korzyści są zresztą obopólne, gdyż z doświadczenia instruktora w zakresie rehabilitacji zawodowej (metody doboru pracy, warunki w zakładach pracy, wyniki pracy inwalidów) mogą korzystać członkowie zespołu leczącego inwalidę. Instruktor może dostarczyć informacji, które mogą w pewnym stopniu wpłynąć na proces usprawniania leczniczego. Przykład: w ośrodku rehabilitacji leczy się drwal. Instruktor, który zna warunki i czynności wchodzące w zakres jego pracy zawodowej, przekazuje odpowiednie dane ośrodkowi i w ten sposób może wpłynąć na rodzaj fizjoterapii i ćwiczeń gimnastycznych, które pozwolą inwalidę lepiej usprawnić, by mógl powrócić do swego zawodu. Mając stały kontakt z instruktorem, zespół leczący może stopniowo poszerzać zakres swoich wiadomości, uwzględniając zawodowe, społeczne i techniczne problemy rehabilitacji, ważne w procesie usprawniania leczniczego. Częsta obecność instruktora w ośrodku rehabilitacyjnym zabezpiecza ciągłość pomocy dla usprawnianych tam inwalidów i eliminuje konieczność korespondencji, dzięki czemu można uniknąć pracy "od nowa" nad danym przypadkiem, co w konsekwencji pozwala na skrócenie czasu oczekiwania na pracę. Instruktor jest również obowiązany do zajęcia się inwalidami bez względu na trudność przypadku. Zdarza się bowiem, że instruktorzy zatrudniający inwalidów unikają rozwiązywania trudniejszych problemów. Ścisły kontakt instruktora z ośrodkiem usprawniania leczniczego daje mu okazję do dokształcania się w niektórych zagadnieniach rehabilitacji leczniczej, np. w fizjoterapii, psychoterapii i wychowaniu fizycznym, co pozwala na lepsze wykonywanie zadań w zakresie jego własnej specjalności. Przy zatrudnianiu inwalidy instruktor powinien umieć interpretować wymagania, jakie praca stawiać będzie inwalidzie, wskazać na konkretny rodzaj zatrudnienia oraz umieć wyjaśnić osobie nadzorującej bezpośrednio grupę, w której pracuje inwalida (majster, kierownik działu, kierownik personalny), jakie problemy mogą się wyłonić w związku z zatrudnieniem inwalidy i jak je rozwiązywać (Lambert, 1952). Wyniki w zatrudnieniu Jakie wyniki osiągają inwalidzi w swej pracy? Pytanie to jest bardzo istotne, gdyż w pewnym sensie warunkują one m. in. celowość wszystkich poprzednich etapów rehabilitacji. Piśmiennictwo omawiające wyniki pracy inwalidów na podstawie badań naukowych jest stosunkowo nieduże. Dostępne nam prace - to przeważnie jest* zbiór obserwacji, analiza poszczególnych przypadków, przy czym ze względu na poziom wiele z tych prac trudno uznać za naukowe (brak kontroli czynników wchodzących w grę, sztuczność sytuacji w czasie badań itp.*). Niemniej już obecnie można pokusić się o ogólną ocenę wartości pracy inwalidów. Przede wszystkim istnieje 'określone doświadczenie historyczne, z którego wynika, że inwalidzi odpowiednio przygotowani zdolni są do wywiązania się z obowiązków w pracy zawodowej na równi z nieinwalidami i są w stanie zająć ich miejsce. Wszelkie relacje na ten temat zawierają ocenę pozytywną. Hamilton (1950) stwierdza, że w okresie depresji gospodarczej w Stanach Zjednoczonych, kiedy zdobycie pracy było rzeczą bardzo trudną i istniała duża rywalizacja, "tysiące inwalidów utrzymało się skutecznie w pracy". Znaczy to, że osiągali oni dobre wyniki, a pracodawcy byli z nich zadowoleni. Brak jest jednak bliższej analizy, ile osób pragnących pracować lub tych, które rozpoczęły pracę, odpadło i nie mogło wywiązać się z obowiązków. Dopiero od paru lat, wraz z rozwojem praktyki i teorii rehabilitacji, rozpoczęto badania nad wynikami pracy inwalidów, prowadzone w sposób bardziej systematyczny. W badaniach tych stosowano kolejno następujące metody: 1. Porównywanie grup inwalidów z grupami nieinwalidów pod różnymi względami - wydajności, absencji, wypadkowości itp. 2. Ocena inwalidy przez przełożonego w porównaniu z ,,przeciętnym" robotnikiem w danym zakładzie pracy przy zastosowaniu ustalonej skali. Metoda ta jednak okazała się zbyt subiektywna i stosuje się ją rzadko. 3. Badania z użyciem grupy kontrolnej przy zachowaniu przynajmniej niektórych wspólnych cech, jak: wiek, poziom inteligencji, czas, jaki upłynął od chwili doznania inwalidztwa, itp. Metoda ta jest ograniczona w swym zakresie, gdyż dobór jednolitej grupy inwalidów jest szczególnie trudny. Najczęściej stosuje się ją przy badaniu inwalidów z jednego rodzaju upośledzeniem. Do zagadnień, które stanowią najczęściej przedmiot badań naukowych, należą takie aspekty jak praca - ilość wyprodukowanych przedmiotów, zużycie materiału, wynagrodzenie, szybkość wykonywania pracy, problemy osobowe, np. absencja, płynność w zatrudnieniu, awanse, ilość i rodzaj wypadków przy pracy, rodzaj badań lekarskich, przeszkolenie oraz postawy kierowników zakładów pracy i poszczególnych działów produkcji w stosunku do inwalidów. Naukową ocenę zatrudnienia inwalidy przeprowadza się biorąc najczęściej pod uwagę: obiektywne pomiary fizjologiczne i obserwacje objawów u zatrudnionych w czasie i po pracy (zwłaszcza objawy zmęczenia), przystosowanie się, wydajność pracy, bezpieczeństwo i absencję. Badania te uzupełnia się obserwacjami reakcji zatrudnionego na jego środowisko społeczne i odwrotnie. Na podstawie analizy doniesień na temat wyników pracy inwalidów Barker, Wright i Gonick (1953) doszli do następujących wniosków: 1. Inwalidzi rzadziej zmieniają pracę niż nieinwalidzi. 2. Aczkolwiek zgodnie z dotychczasowym mniemaniem inwalidzi ulegają częściej wypadkom niż robotnicy zdrowi (różnica jest bardzo mała), to jednak stopień uszkodzenia ciała w porównaniu ze zdrowymi jest mniejszy." * Dzieje się tak najczęściej w zakładach pracy chronionej, które posiadają zbyt małe zróżnicowanie czynności, a zatrudnieni posiadają bardzo różne przygotowanie zawodowe i doświadczenie, np. rolnik ze schizofrenią zatrudniony przy wyrobie lalek, czy też osoba z wyższym wykształceniem - w pracy ręcznej, np. galanterii skórzanej. " Wedlug Herveya i Luongo liczba wypadków wśród inwalidów wynosi 1'6,5, a u nieinwalidów - 12,26 na 1000 zatrudnionych. 3. Dane dotyczące absencji nie pozwalają wyciągnąć żadnych wniosków - z powodu choroby wydaje się być ona większa, natomiast nieusprawiedliwiona i z innych przyczyn - mniejsza. 4. W oczach kierowników zakładów pracy inwalidzi przedstawiają mniejszą wartość niż nieinwalidzi (według stosowanej skali ocen). 5. W zawodach wymagających niższych kwalifikacji inwalidzi awansują podobnie jak nieinwalidzi, a wyższych - wolniej (nie jest jasne, czy jest to spowodowane gorszymi wynikami w pracy, czy też postawą pracodawców). 6. Według opinii kierowników zakładów pracy inwalidzi zgłaszają więcej roszczeń i otrzymują większe świadczenia z tytułu różnego rodzaju ubezpieczeń. 7. Specjalne formalności w związku z podjęciem przez inwalidów pracy i przystosowywanie dla nich stanowisk pracy przyczyniają się do powstania dodatkowych kosztów przy ich zatrudnianiu. Powyższe konkluzje podziela Hamilton (1950), stwierdzając; "...w jaki sposób pozytywne i negatywne aspekty zatrudniania inwalidów równoważą się w obrazie zatrudniania w ogóle, nie zostało wykazane na podstawie żadnych dostępnych danych". W innym miejscu ten sam autor podsumowuje własne rozważania w sposób następujący: "...Wyniki pracy inwalidów jako grupy, jeżeli są odpowiednio zatrudnieni, nie są ani znacznie gorsze, ani lepsze w porównaniu z nieinwalidami, raczej istnieją oznaki zachęcające do ich zatrudniania" (mając tu na uwadze aspekt ekonomiczny - przyp. autora). Podobne stanowisko zajmuje Lavos (1962), który pisze: "Wniosek, że praca inwalidów jest mniej wartościowa i że to stanowi ich cechę, nie wytrzymuje krytyki. Skala zdolności do pracy jest u nich różna - są wśród nich przeciętni oraz tacy, którzy mają lepsze wyniki w pracy, niż nieinwalidzi". Według Ehriego (1961) obiektywne wyniki badań wskazują, że wydajność inwalidów w pracy nie jest mniejsza niż nieinwalidów, biorąc pod uwagę ilość i jakość produkcji, absencję i bezpieczeństwo pracy. Ale zdaniem Lenarda (1962) sukces w pracy inwalidy nie może być zawsze oceniany tylko na podstawie ilości wykonanej pracy (np. ile talerzy zmyje on i ułoży na godzinę w kuchni restauracyjnej), ale także tego, czy dobrze pracuje w ogólnej sytuacji roboczej, bowiem o wiele ważniejsza jest niekiedy umiejętność wzajemnego świadczenia sobie pomocy w zespole roboczym niż efekt indywidualnej pracy. Według Kiddera, Angle'a i Dennerela (1963) przyczyny niepodejmowania przez inwalidów pracy są wybitnie indywidualne. W większości przypadków odgrywają tu rolę inne czynniki, a nie samo tylko inwalidztwo (np. napady padaczkowe). Należą do nich: postawa jednostki wobec swego inwalidztwa i sposób, w jaki postawa ta wpływa na wybór pracy, zakres sprawności inwalidy, sposób, w jaki zatrudniono inwalidę, stosunek rodzinny inwalidy do jego usamodzielnienia się, postawa doradców i rodzaj porady, której mogą oni udzielić, oraz stosunek kierowników zakładów pracy. W 80% przyczyną niepowodzeń, np. głuchego, w pracy zawodowej jest brak społecznej i emocjonalnej dojrzałości, a nie brak sprawności w wykonywaniu danej pracy (Shaffer, 1965). Naszym zdaniem wydajność pracy u osób upośledzonych na zdrowiu jest związana nie tyle z rodzajem inwalidztwa i fizycznymi warunkami otoczenia, ile z psychologicznymi i społecznymi czynnikami, tak po stronie inwalidy, jak i zakładu pracy (Hulek, 1954 b). Inny wniosek, jaki można wyciągnąć no podstawie badań nad pracą inwalidów: każdy zawód, operacja lub czynność w różnych zakładach pracy mogą być wykonane przez różnych inwalidów w tym sensie, że jeżeli np. dana czynność nie może być wykonana przez niewidomego, to może ją wykonać osoba głucha, po amputacji kończyny górnej, osoba chora na reumatyzm albo upośledzona w inny sposób. Wielostronność wymagań poszczególnych stanowisk pracy równoważona jest przez różnorodność zachowanych sprawności i indywidualnych możliwości inwalidów, Stwierdza się, że ,,każda praca może być wykonana przez jakiegoś inwalidę" (Efficiency of the Impaired worker, 1946). Niektóre badania wskazują również na to, że wyniki pracy inwalidów wpływają dodatnio na zdrowych współtowarzyszy pracy (Bridgehouse, 1946). W piśmiennictwie spotykamy opisy dużych osiągnięć inwalidów ze szczególnie ciężkim upośledzeniem. W licznych artykułach omawiających zagadnienie pracy inwalidów należy jednak odróżnić pracę, którą wykonują oni niejednokrotnie jako zajęcie o charakterze rozrywkowym (przy zapewnionej już egzystencji), od zawodu, który stanowi podstawę ich zarobkowania (pracę ciągłą, z ośmiogodzinnym czasem pracy, koniecznością przestrzegania dyscypliny, zapewniającą utrzymanie inwalidzie i jego rodzinie). Trzeba stwierdzić, że ilość zawodów i operacji fabrycznych, wykonywanych zwłaszcza przez ciężko poszkodowanych, jest jeszcze nadal stosunkowo mała. To, że np. w niektórych państwach nieco więcej niewidomych pracuje w charakterze pracowników umysłowych wynika tam z możliwości wyposażenia niewidomych w pomoce techniczne i udzielenia im pomocy personalnej (np. stałego sekretarza. REHABILITACJA PRZEMYSŁOWA ' Jest to forma rehabilitacji stosunkowo mniej znana, stosowana obecnie np, w Czechosłowacji, Francji, Jugosławii i Wielkiej Brytanii, a u nas prowadzona w Państwowej Fabryce Wagonów we Wrocławiu, Fabryce Samochodów Osobowych na Żeraniu oraz zapoczątkowana dla szeregu zakładów pracy na terenie Kliniki Ortopedycznej w Poznaniu. Istota jej polega na tym, że robotnik, który np. doznał uszkodzenia kończyny, po przeprowadzeniu w szpitalu podstawowego leczenia i koniecznych zabiegów klinicznych wraca do zakładu pracy na usprawnienie w specjalnie dla tego celu wydzielonym oddziale, gdzie ma zapewnioną pomoc odpowiednio przygotowanego personelu, specjalnie przystosowane narzędzia i maszyny. Rehabilitacja przemysłowa jest jedną z form leczniczego i zawodowego usprawniania pracowników. Dzięki jej zastosowaniu zapobiega się u poszkodowanego robotnika m. in. atrofii mięśni, usprawnia określone narządy i funkcje, przeciwdziała zniechęceniu do kontynuowania pracy i oporom psychicznym z tym związanym. Udziela się wówczas również porady dotyczącej przyszłego zatrudnienia, ew. przeszkolenia, zarówno inwalidzie, jak i osobom, które pozostają z nim w kontakcie, zwłaszcza służbie socjalnej w zakładach pracy. Jako czynnik terapeutyczny i usprawniający stosuje się zwykłą, codzienną pracę warsztatową, odpowiednio dozowaną i prowadzoną pod kierunkiem i nadzorem personelu rehabilitacyjnego. Ponadto w razie potrzeby stosuje się gimnastykę leczniczą, fizjoterapię, ew. także usprawnianie poprzez sport, gry itp, Inwalida jest usprawniany fizycznie i psychicznie, a równocześnie produkuje określone przedmioty. Proces rehabilitacji tego rodzaju trwa przeciętnie 3-12 tygodni. Celem rehabilitacji przemysłowej jest przygotowanie inwalidy do podjęcia - w miarę możliwości - poprzednio wykonywanej pracy w zwykłych dla danego zawodu warunkach, i dlatego w warsztacie stwarza się odpowiednie sytuacje, biorąc pod uwagę fizyczne właściwości zakładu, atmosferę w prac", tempo jej wykonywania itp. W bardziej szczegółowym ujęciu tą formą rehabilitacji objęci są robotnicy, którzy: - po chorobie i dłuższej przerwie w pracy potrzebują fizycznej, psychicznej i społecznej adaptacji przed podjęciem zatrudnienia; - po wypadku i leczeniu w szpitalu lub po leczeniu ambulatoryjnym wymagają stopniowego przystosowania się do podjęcia normalnej pracy produkcyjnej, ew. przeniesienia do innej; - wykonywali dotychczas pracę nieodpowiednią do ich stanu zdrowia i wymagają oceny, w jakich innych zawodach i czynnościach mogą być dalej zatrudnieni; - osoby starsze (już nawet po 45 r. ż.), które z uwagi na obniżającą się ogólną sprawność powinne być przeniesione do innej pracy (przedtem jednak do •liej przystosowane). Początkowo rehabilitacja przemysłowa obejmowała inwalidów, którzy ulegli wypadkom, a później stopniowo również inne grupy. Według Dunn i Wadswoith (1964) tylko w 10% są to osoby, u których zastosowano elementy rehabilitacji leczniczej i obecnie celem podjęcia zwykłej pracy potrzebują przystosowania pod względem fizycznym, psychicznym i społecznym. Różnorodność dostępnych zajęć, narzędzi i usług, z których mogą korzystać inwalidzi, pozwala na przeprowadzenie różnych prób w celu okre-śienia, jaka praca będzie dla nich najbardziej odpowiednia. Dokonuje się tego >'. trakcie samego procesu rehabilitacji. Warsztaty rehabilitacji przemysłowej mieszczą się z reguły w zakładzie produkcyjnym, w którym pracowali korzystający z niej robotnicy, ale są one również organizowane poza zakładem własnym, jak np. u nas w Poznaniu, w Hil-iington koło Glasgow albo w Królewskim Szpitalu w Cheadle w Wielkiej Brytanii. Nie jest to już jednak czysta forma rehabilitacji przemysłowej. Formy organizacyjne i zadania rehabilitacji przemysłowej zależą w dużej mierze od wielu innych czynników, takich jak wielkość zakładu macierzystego, poziom rehabilitacji w danym kraju w ogóle, rodzaj kandydatów do rehabilitacji itp. Na przykład w zakładzie rehabilitacji przemysłowej szpitala w Che-aule prowadzi się ocenę zdolności do pracy chorych, stwarza możliwości zatrudnienia w warunkach pracy chronionej i ułatwia się im branie udziału w zajęciach rozrywkowych. Z zakładu rehabilitacji przemysłowej inwalidzi mogą być kierowani do zwykłej pracy we własnym lub innym zakładzie produkcyjnym, do zatrudnienia w warsztatach pracy chronionej lub na szkolenie w szkołach zawodowych inwalidzkich lub innych. Według danych angielskich do zatrudnienia zostaje skierowanych 62-79% rehabilitowanych inwalidów; tylko 18% nie kończy określonego kursu i korzysta z różnych form pomocy socjalnej (Dunn i Wadsworth - 1964). Doświadczenie uczy nas, że oddziały rehabilitacji przemysłowej są w pełni operatywne i celowe jest tworzenie ich w dużych zakładach pracy, takich jak np. u nas Fabryka Samochodów Osobowych na Żeraniu, Państwowa Fabryka Wagonów we Wrocławiu, lub też organizuje się, jak -wspomnieliśmy, jeden wspólny oddział rehabilitacyjny dla położonych w pobliżu zakładów o podobnej produkcji*. Zagadnienie rehabilitacji przemysłowej było u nas po raz pierwszy przedmiotem konferencji (dnia 16. V. 1959 r.) lekarzy przemysłu ciężkiego w Zakładach Cegielskie-"o. Referentami byli: prof. dr W. Dega, dr A. Hulek, doc. J. Król i doc. J. Tomaszewska. Sprawozdanie z konferencji zostało opublikowane w czasopiśmie "Medycyna Pracy", nr 1, 1960. Skład zespołu przeprowadzającego rehabilitację przemysłową różni się w zależności od charakteru zakładu. Zwykle należą do niego: lekarz, pielęgniarka, zawodoznawca, instruktor gimnastyki leczniczej, instruktor fizjoterapii, instruktor terapii pracą i asystent społeczny. Lekarz udziela w czasie rehabilitacji i po jej zakończeniu wskazań dotyczących możliwości fizycznych inwalidy i nadzoruje dawkowanie pracy w samym warsztacie. Pielęgniarka wykonuje zlecenia lekarza w zakresie swojej specjalności. Zawodoznawca, zazwyczaj psycholog pracy, dobiera wraz z lekarzem i instruktorem terapii pracą zajęcie najbardziej odpowiednie z punktu widzenia potrzeb usprawniania, doświadczenia, zainteresowań i uzdolnień inwalidy. Instruktor gimnastyki przy współpracy lekarza prowadzi indywidualne albo grupowe ćwiczenia zmierzające do zwiększenia funkcji uszkodzonego narządu i sprawności całego ustroju. Instruktor terapii pracą prowadzi i koordynuje codziennie zajęcia, obserwuje postępy inwalidów i zjawiska, jakie mogą wystąpić w okresie szkolenia. Asystent społeczny, przy współpracy innych specjalistów odpowiedzialnych za sprawy socjalne w zakładzie pracy, rozwiązuje zagadnienia socjalne inwalidy (czasem łącznie z ich zatrudnieniem). Całością pracy w warsztacie kieruje zazwyczaj instruktor terapii pracą. Ilość i jakość kadry zależy od potrzeb i lokalnych warunków. Oddział rehabilitacji przemysłowej umiejscowiony w zakładzie produkcyjnym wpływa dodatnio - bezpośrednio i pośrednio - na metody pracy personelu zajmującego się ochroną zdrowia załogi danego zakładu w ogóle. W oddziale rehabilitacji przemysłowej rozwiązywane są bowiem te problemy, z którymi lekarz, służba bhp, pracownik do spraw socjalnych i psycholog spotykają się w ,,miniaturowej skali" codziennie przy rozwiązywaniu zagadnień opieki nad robotnikami nieinwalidami. Wynika to z analizy stanu zdrowotnego załóg, w których, jak wykazują badania, odsetek "idealnie zdrowych" jest mały. W wielu przypadkach granica między inwalidami a zdrowymi (pomijając prawne ujęcie zagadnienia) jest nieuchwytna. Zatem dział rehabilitacji przemysłowej może wpływać na kształtowanie się opieki nad pracującymi zdrowymi robotnikami, wskazując na właściwe formy profilaktyki i ochrony zdrowia robotnika, Dla lekarza przemysłowego oddział tego rodzaju rehabilitacji jest odpowiednim miejscem obserwacji i doświadczeń w zakresie wpływu pracy na powrót funkcji fizycznych do stanu poprzedniego, doboru zajęć dla osób o naruszonej sprawności fizycznej przy uwzględnieniu stanu zdrowia robotnika, ustalania wskazań i przeciwwskazań dotyczących zatrudnienia, organizacji pracy, warunków higieniczno-sanitarnych oraz jak najbardziej racjonalnego przystosowania maszyn i urządzeń do potrzeb zatrudnionych inwalidów. Inspektor bezpieczeństwa i higieny pracy na podstawie doświadczeń oddziałów rehabilitacji przemysłowej może lepiej dostosowywać organizację bhp do potrzeb zdrowia poszczególnych pracowników, np. w przypadku inwalidztwa polegającego na częściowym' niedowładzie kończyny odpowiednio zabezpieczyć maszyny (kończyna taka słabiej reaguje na bodźce zewnętrzne). Pracownikowi do spraw socjalnych oddział rehabilitacji przemysłowej daje możność współpracy,z lekarzem w zakresie np. wskazań do leczenia sanatoryjnego, ustalenia i zaspokajania potrzeb osobistych inwalidów w życiu codziennym i społecznym. zostaje ponownie obciążony dodatkowymi zadaniami, a wiemy, że trudniej jest przekształcić stare niewłaściwe nawyki niż wytwarzać nowe. Wiąże się z tym również zagadnienie nauki poprawnego posługiwania się przedmiotami ortopedycznymi i ich utrzymania w dobrym stanie. Są to ważne problemy, gdyż warunkują one rehabilitację fizyczną, psychiczną i społeczną oraz przystosowanie się do skutków amputacji i wymagań życia. Psychologowi oddział rehabilitacji przemysłowej dostarcza materiału do badań w zakresie wpływu metod i warunków leczniczego i zawodowego usprawnienia na psychikę w warunkach pracy warsztatowej przy równoczesnym uwzględnieniu stopniowania obciążenia pracą. Obserwacje dokonane w ośrodku rehabilitacyjnym pozwalają porównywać rozpoznania na podstawie wyników laboratoryjnych z wynikami adaptacji psychicznej i zawodowej w warunkach fabrycznych. Poza tym może dostarczyć materiału potrzebnego do ustalenia rodzaju i zakresu tematyki psychologicznej ł metod współpracy z innymi specjalistami w zakładzie produkcyjnym. Nie można osiągnąć odpowiedniego poziomu w technicznej i społecznej organizacji pracy w zakładzie przemysłowym, jeżeli m. in. nie będzie się brało pod uwagę stanu zdrowia, doboru pracy, warunków i wydajności pracy robotnika. Zakład pracy traci często cennych pracowników i ich doświadczenie z powodu drobnych nieraz uszkodzeń ciała. Na przykład brak sprawności w stawie nadgarstkowym po wypadku i po nieodpowiednim lub niewystarczającym leczeniu może uniemożliwiać wykonywanie prac przy budowie silnika samolotu. Przez odpowiednie ćwiczenia na przyrządach i dostosowanie narzędzi do zwalczania skutków tego upośledzenia można osiągnąć sprawność nadgarstka i umożliwić robotnikowi wykonywanie pracy na poprzednim stanowisku. W przeciwnym razie robotnik ten będzie musiał zmienić pracę w tym zakładzie lub przejść do innej i dotychczasowe jego doświadczenie będzie stracone ze szkodą dla niego samego i dla zakładu pracy. Oddział rehabilitacji przemysłowej daje robotnikom odpowiedź na stawiane sobie przez niego pytanie: "Co będzie, jeżeli ulegnę wypadkowi"? A niewątpliwie w wielu zakładach pracy myśl ta obciąża świadomość robotników. Obserwując oddział rehabilitacji przemysłowej w swoim zakładzie pracy i śledząc jej wyniki, widzą oni, że w razie wypadku lub niekorzystnych zmian w stanie zdrowia, jakie mogą zajść pod wpływem warunków pracy, będzie im udzielona najdalej idąca pomoc w formie przywrócenia im zdolności do pracy. Atmosfera na oddziałach rehabilitacji przemysłowej sprzyja usunięciu u inwalidów obawy przed powtórnym podjęciem pracy przy maszynie lub za pomocą narzędzi, których używali do chwili wypadku. Obawa przed wypadkiem w pracy występuje zwłaszcza w takich działach, jak: górnictwo, hutnictwo, budownictwo, transport. W procesie rehabilitacji następuje stopniowa ogólna adaptacja psychiczna do pracy mimo inwalidztwa. Robotnik nabiera zaufania do siebie i wiary we własne siły i możliwości dzięki uzyskiwaniu efektów przy zwiększanych wymaganiach. Wcześniejszy powrót 'do pracy zmniejsza wydatki na zasiłki chorobowe, co ma duże znaczenie ekonomiczne. Dla przykładu można podać, że w Luton (Anglia) robotnik ze złamaniem kręgosłupa (bez naruszenia rdzenia) powrócił do pracy w 3 dni* po zaopatrzeniu opatrunkiem gipsowym i zastosowaniu rehabilitacji przemysłowej. Gdyby leczenie jego postępowało trybem normalnym i tradycyjnym, tj. gdyby oddano go do normalnego szpitala, robotnik ten byłby nieobecny w pracy przez 6 tygodni. Duże znaczenie i wartość ma w oddziałach rehabilitacyjnych powiązanie zadań leczniczych i socjalnych z produkcyjnymi i ekonomicznymi. Oblicza się, że przeciętna wartość produkcji całego oddziału rehabilitacyjnego wynosi ok, 55% przeciętnej wydajności robotników zdrowych zatrudnionych w danym zakładzie pracy. Oddział daje zatem określony dochód i w ten sposób do pewnego stopnia rekompensuje koszty włożone w jego uruchomienie i prowadzenie (informacja udzielona w czasie zwiedzania zakładu w Vauxhall w 1958 r.). Wprowadzenie oddziałów rehabilitacji przemysłowej do zakładów pracy jest uważane za nową formę opieki nad robotnikami, formę ochrony zdrowia robotnika, u którego np. wypadek, nieraz nawet lekki, nieodpowiednie warunki sa-nitarno-higieniczne lub choroba naruszyły na krótszy lub dłuższy czas zdolność do pracy w zawodzie lub czynności dotąd wykonywanej. Rehabilitacja przemysłowa wśród innych istniejących form świadczeń, jakie można dać osobie, której zdolność do pracy została naruszona, jest najbardziej rzeczowa. TECHNIKA I OTOCZENIE FIZYCZNE W REHABILITACJI* WPROWADZENIE Jednym ze środków przyśpieszających proces rehabilitacji jest technika i przystosowanie otoczenia fizycznego do potrzeb inwalidów. W tym dużym i ważnym dziale środków technicznych można wymienić następujące; - protezy, aparaty; -różne przyrządy, przybory i środki pomocnicze stosowane w rehabilitacji leczniczej, pracy zawodowej i życiu codziennym; - zmiany techniczne w otoczeniu fizycznym, z którym inwalida ma częsty kontakt (np. warsztat pracy, mieszkanie, szkoła, dom opieki) i z którym jest luźniej związany (np. budynki użyteczności publicznej, teren, na którym znajduje się jego dom). Protezy, aparaty oraz większość przyrządów, przyborów i środków pomocniczych mają jak najściślejszy związek z samym inwalidą, zwiększają możliwości jego działania, natomiast zmiany, jakich dokonujemy w jego otoczeniu fizycznym (np. w mieszkaniu, wprowadzenie sygnalizacji dźwiękowej przy skrzyżowaniu dróg, w pobliżu którego znajduje się szkoła dla niewidomych), nie są z nim bezpośrednio związane i inwalida może z nich korzystać sam albo wspólnie z innymi osobami. Niektóre z nich są produkowane i przeznaczone wyłącznie dla osób upośledzonych (np. protezy), inne zaś nie różnią się niczym od przedmiotów, z których korzystają również nieinwalidzi i(np. obuwie bez sznurowadeł, z którego korzystają inwalidzi z uszkodzeniem palców). Dokonaliśmy podziału środków technicznych na trzy grupy, zdając sobie jednak sprawę, że w pewnym sensie stanowią one całość - zadaniem ich jest pomóc osobie poszkodowanej na zdrowiu w wyrównywaniu braków anatomicznych i zaburzeń funkcji, w ułatwieniu rehabilitacji i przystosowania inwalidy do życia po jego zakończeniu. Ze względu na zadania, jakie pełnią, pomoce techniczne można podzielić w bardziej szczegółowym ujęciu na: ' Obszerniejszy materiał ilustrujący to zagadnienie znajdzie Czytelnik w pracy autora "Technika w służbie rehabilitacji inwalidów", PZWL 1960, w "Handbuch des Schwerbeschadigtenvermittlers Technisch. Arbeitshilfen; Bundenanstalt fur Arbeits--vermitthung und Arbeitslosenversicherung (Nurnberg li954) oraz w odpowiednich wydawnictwach Zakładu Badawczego Związku Spółdzielni Inwalidów. - przyśpieszające proces rehabilitacji leczniczej; - umożliwiające osobom poszkodowanym na zdrowiu pokonywanie trudności i ułatwiające wykonywanie czynności związanych z: - życiem codziennym, - opanowaniem i podjęciem pracy zawodowej, - korzystaniem z różnych form rekreacji, - nauczaniem dzieci kalekich w szkołach ogólnokształcących i zawodowych - pomocą w sprawowaniu opieki nad przewlekle chorymi. Niektóre z nich mają do spełnienia tylko jedną funkcję, inne - kilka na ra< np. proteza lub aparat ortopedyczny przyśpieszają usprawnienie lecznicze, pokonywanie trudności w pracy, życiu codziennym itp. Z pomocy technicznych korzystają najczęściej następujące grupy osób; - które nie mogą poruszać się samodzielnie, - które poruszają się, ale z trudnością, np. osoby po amputacji, chorzy n..' reumatyzm, z porażeniami mózgowymi, z poważnymi chorobami układu krążenia; - z uszkodzeniami kończyn górnych oraz te osoby, które mają trudności w pracy ręcznej; - z zaburzeniami w koordynacji ruchów na skutek uszkodzenia ośrodko wego lub obwodowego układu nerwowego; - z uszkodzeniami wzroku - niewidomi i słabo widzący, którzy mają trud ności w czytaniu, w wykonywaniu czynności dnia codziennego, w poruszanii się, szczególnie kiedy może grozić im z tego powodu niebezpieczeństwo; - z uszkodzeniami słuchu - głusi lub tak słabo słyszący, że nie słyszą słów; mówionego, sygnałów ostrzegawczych i mają trudności w porozumiewaniu się - osoby starsze wiekiem, wśród nich zwłaszcza osoby ze zmniejszoną sprawnością i zdolnością do poruszania się, z zaburzoną koordynacją ruchów i zdol nością spostrzegania. Właściwe pomoce techniczne dla inwalidów mogą być stosowane wszędzie Przede wszystkim stosowane są w szpitalach, różnych specjalnych ośrodkach rehabilitacyjnych, zakładach szkolenia inwalidów, szkołach specjalnych, zakładach produkcyjnych, zakładach pomocy społecznej, w mieszkaniach prywatnych, budynkach użyteczności publicznej, a także na ulicach, placach oraz miejscach, gdzie inwalidzi spędzają czas wolny (w klubach, świetlicach). O potrzebie pomocy technicznych świadczą wyniki ankiety, jaką Centralny Komitet Opieki nad Kalekami w Szwecji przeprowadził w 1957 r. wśród 625 gospodyń domowych, które są inwalidkami. Wśród nich 310 (ok. 50l°/«) było po chorobie Heinego--Mediny, 146 (ok 23"/i>) cierpiało na jedną z postaci chorób reumatycznych, w 30 przypadkach inwalidztwo nastąpiło na skutek wypadków, a u reszty - z innych przyczyn. Stwierdzono, że największą grupę, która potrzebuje aparatów ortopedycznych i pomocy technicznych, stanowili inwalidzi po chorobie Heinego-Mediny. Z grupy tej 250 gospodyń używa różnych pomocy technicznych, 10.3 przy chodzeniu posługuje się aparatami ortopedycznymi i innymi pomocami, 46 osób korzystało z pomocy tylko przy chodzeniu, 45 posiadało aparaty ortopedyczne i wózki inwalidzkie, a 27 - tylko wózki. W grupie gospodyń cierpiących na choroby reumatyczne. 81 potrzebowało pomocy technicznej, z tych 42 używało ich tylko przy chodzeniu, a 16 korzystało z wózków inwalidzkich (relacja w czasie zwiedzania ośrodków rehabilitacyjnych w Sztokholmie w 1966 r.). Pomoc udzielana inwalidzie przez zastosowanie tych środków w rehabilitacji leczniczej, w życiu codziennym i w pracy - to jedna z metod mająca na celu usprawnienie fizyczne, psychiczne i społeczne - jest to pomoc w przezwyciężaniu skutków kalectwa i choroby, w kształtowaniu stosunku inwalidy do siebie samego i zadań, jakie przed nim stoją. PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE Obecnie zajmiemy się omówieniem niektórych zagadnień związanych z przedmiotami ortopedycznymi jako podstawowymi pomocami technicznymi w rehabilitacji inwalidów z uszkodzeniami narządów ruchu*. Według Króla (1964) protezy stosuje się w przypadkach ubytków anatomicznych w obrębie kończyn dolnych i górnych, zaś aparaty ortopedyczne w celu: 1) ustabilizowania pourazowej części ciała lub wiotkiego stawu - są to tzw. aparaty stabilizujące; 2) unieruchomienia kończyny lub tułowia - aparaty unieruchamiające; 3) odciążenia chorego odcinka narządu ruchu - aparaty odciążające; 4) korekcji zniekształcenia - aparaty korekcyjne ortopedyczne i wkładki. Według tego samego autora zaopatrzenie ortopedyczne nie stanowi istoty leczenia, lecz spełnia rolę środka pomocniczego przy usprawnieniu pacjenta. Podstawowa funkcja protez i aparatów ortopedycznych kończyn dolnych polega na ułatwianiu stania i chodzenia, gdy tymczasem protezy kończyn górnych umożliwiają wykonywanie czynności dnia codziennego i pracy zawodowej. Ważną rolę w usprawnianiu kończyn górnych spełniają przedmioty orto-tyczne (pomocnicze). Kończyny górne i dolne działają często w powiązaniu, co wyraża się angażowaniem kończyn dolnych podczas wykonywania nawet w pozycji siedzącej pracy kończynami górnymi. Kończyny górne są pod względem funkcjonalnym bardziej skomplikowane, są narządem działającym bardziej wielostronnie, i dlatego trudniej zastąpić ich ubytki i zaburzenia. Kończyny dolne pracują w zasadzie w dwóch płaszczyznach, natomiast górne - w trzech. Ponadto wygląd kończyn górnych ma większe znaczenie niż dolnych, i dlatego ważniejsze są tu względy kosmetyczne. Inwalidów zaopatruje się w przedmioty ortopedyczne w wydzielonych pro-tezowniach i warsztatach mieszczących się przy ośrodkach rehabilitacji leczniczej i ściśle z nimi powiązanych. Naszym zdaniem ta ostatnia tendencja jest najzdrowsza - wychodzi się ze słusznego założenia, że przedmioty ortopedyczne należy stosować wówczas, kiedy ma miejsce adaptacja uszkodzonego organizmu, kiedy tworzą się nowe nawyki, tj. w czasie leczniczej rehabilitacji lub zaraz po jej zakończeniu. Wówczas przedmioty ortopedyczne zostają w możliwie naturalny sposób przyjęte przez inwalidę i stają się jakby częścią nowo tworzonych układów strukturalnych organizmu. Ortopedzi francuscy i Weiss (1966) wprowadzili protezowanie kończyn dolnych tuż po amputacji. Według nich proteza zastosowana na stole operacyjnym natychmiast po zabiegu przyspiesza wytworzenie ścisłego jej powiązania z kikutem, ułatwia integrację psychologiczną i fizjologiczną protezy jako nowej części składowej kończyny. Każda proteza czy przedmiot ortopedyczny spełniają swoje zadanie tylko wówczas, gdy zostały odpowiednio przepisane, dobrane i wykonane, z uwzględnieniem indywidualnych właściwości inwalidy, narządu czy funkcji, którą mają zastąpić czy uzupełnić, warunków, w jakich żyje inwalida, oraz gdy inwalida jest odpowiednio przygotowany do ich przyjęcia i używania. Jeżeli natomiast zaopatrzenie inwalidy w te przedmioty jest znacznie opóźnione (jak to ma jeszcze niekiedy miejsce u nas), to ukształtowane uprzednio (bez tych przedmiotów) nawyki muszą być w pewnym stopniu zmienione. W tej sytuacji ustrój ' Z uwagi na bardzo duże doświadczenie doc. dr J. Króla i doc. dr J. Tomaszewskiej w tej dziedzinie przytoczymy w szczególności ich poglądy. Amputacja - w zależności od rozmiarów - powoduje w różnym stopniu zaburzenia funkcjonalne w dotkniętej urazem kończynie i w całym ustroju. Zakres skutków amputacji zależy także od reakcji inwalidy na zabieg i warunków jego życia codziennego i społecznego. Spowodowanie ubytkiem kończyn niepowodzenia przy wykonywaniu określonych czynności - fizycznych czy o charakterze społecznym - prowadzą do frustracji i trudności w przystosowaniu się. Amputacja u osoby ogólnie zdrowej i młodszej wiekiem stwarza warunki korzystniejsze dla dobrego przyjęcia protezy. Uszkodzenie jest wówczas bardziej zlokalizowane i związane tylko z daną kończyną. W przypadku amputacji w wieku starszym, zwłaszcza przy chorobach naczyń obwodowych - skutki są poważniejsze i bardziej rzutują na cały ustrój (S. Weiss, 1961*). Starszy wiek i przewlekła choroba stwarzają warunki trudniejsze dla zaopatrzenia ortopedycznego pod względem anatomiczno-fizjologicznym, a ponadto obniżają sprawność kory mózgowej, co ma wpływ na koordynację ruchów, która jest sprawą ważną przy uczeniu się i używaniu protezy. Każdy przedmiot ortopedyczny powinien spełniać dwa podstawowe wymagania: użyteczności i estetycznego wyglądu. Użyteczność zależy od wygody i łatwości posługiwania się protezą. Inman i Eberhard określają to jako nie-uswiadamianie sobie protezy. Czynności wykonywane kończyną górną, zwłaszcza dłonią, są bardzo skomplikowane i zastąpienie jej funkcji przez protezę czy inny przedmiot ortopedyczny jest bardzo trudne (Król, 1964), Schlesinger wyodrębnił 18 rodzajów chwytu i trzymania, ale praktycznie sprowadza się je do czterech zasadniczych i jesteśmy w stanie w dużej mierze wykonać je za pomocą haka, pierścienia, szczypiec i kleszczy. Pierwsze dwie czynności - to trzymanie i przenoszenie, następne dwie - to typowe czynności chwytania. Proteza stanowi pomoc dla zdrowej kończyny, a jej pierwszą funkcją jest zapewnienie stabilizacji i pomocy w trzymaniu przedmiotu (dlatego często określa się ją jako pomoc "techniczną" Król, 1949). Powszechnie zaleca się stosowanie protezy czynnej, zwłaszcza gdy: 1) zajęcia zawodowe inwalidy wymagają chwytania, trzymania i posługiwania się różnymi narzędziami obu rękoma; 2) w sytuacjach gdy praca samymi kikutami naraża je na uszkodzenie; 3) w przypadkach obustronnych amputacji, zwłaszcza powyżej łokci, kiedy protezy czynne umożliwiają inwalidzie samoobsługę i zmniejszają jego zależność od innych osób. Dalej - zdaniem Króla (1964) - sprzyjające warunki dla korzystnego zaprotezowania istnieją u osób aktywnych, energicznych, jak również u osób po jednostronnej amputacji, które jeszcze nie przestawiły się na jednoręczność, a których zajęcia wymagają posługiwania się obu rękami. Aby proteza czynna kończyny górnej skutecznie spełniała funkcje zastępcze kończyny naturalnej, musi posiadać odpowiednik ręki, zdolny do wykonania czterech wymienionych poprzednio podstawowych czynności. Musi być ponadto zachowana część kończyny dla aktualnego usytuowania przestrzennego sztucznej ręki. Najlepszy okazał się hak o kształcie liry, składający się z dwóch bliźniaczych ramion, powstałych po przedłużonym jego rozpołowieniu. Hak posiada zdolność chwytania przedmiotów (kleszczowe), trzymania i noszenia (kleszcze, hak i pierścień). Jest lekki, prosty w budowie i łatwy w manipulowaniu. Innym środkiem uzupełnienia funkcji kończyny górnej jest ręka mechaniczna (różne typy, jeżeli chodzi o sposób ich uruchomienia). Jest ona mniej sprawna, niż hak dwudzielny - ma dużą wagę i małą manipulatywność. Stosuje się ją dla osób szczególnie wrażliwych na wygląd zewnętrzny końcówki, także u inwalidów po jednostronnej amputacji 'poniżej łokcia oraz u inwalidów, których zajęcia wymagają tylko ograniczonych czynności chwytania i trzymania, a równocześnie ważny jest estetyczny wygląd końcówki (artyści, prawnicy itp.j. Ręka mechaniczna spełnia funkcję kleszczy lub szczypiec (chwyt opuszkowy lub boczny) oraz w pewnym stopniu pierścienia i haka (gdy palce IV i V są sztywne i zgięte). Pomimo to i wbrew oczekiwaniom laików i inwalidów jej praktyczna przydatność jest mała. Pewną wartość posiada ręka elektryczna, która drogą stymulacji daje w pewnym sensie odczucie siły chwytu przedmiotów (na zasadzie sprzężenia zwrotnego). Ale ani hak dwudzielny, ani tym bardziej ręka mechaniczna nie mogą zapewnić inwalidzie, zwłaszcza po dwustronnej amputacji, wykonywania wszystkich czynności. W niektórych zatem sytuacjach przy wykonywaniu określonych czynności pomocne są specjalne końcówki, których dobór wymaga dokładnej analizy potrzeb życiowych i zawodowych inwalidy. Źródłem siły przy sterowaniu i kontroli protezy czynnej, łącznie z przeniesieniem, są ruchy barku, skurcz mięśni, sprężony gaz i akumulator elektryczny. Uczeni radzieccy, brytyjscy i amerykańscy pracują nad protezą kończyny górnej, uruchamianej prądami bioelektrycznymi, wywoływanymi aktem woli (myśli) osoby po amputacji. Ostatnio w Boston zademonstrowano protezę, którą dwaj inwalidzi bez kończyny górnej mogli podnosić przedmioty z dostosowaniem siły trzymania do ich ciężaru i mogli zginać ją dowolnie w stawach. Głównym wynalazcą jest dr Melvin J. Glimcher, profesor ortopedii Uniwersytetu Harwardzkiego (wg New Jork Times, 12. IX. 1968). Aparaty kończyn górnych stosuje się najczęściej w celu m. in. umożliwienia chorym z bardzo rozległymi porażeniami wykonywania podstawowych czynności związanych z samoobsługą. ' Proteza czy aparat ortopedyczny kończyny dolnej ma na celu: 1) zabezpieczenie przed upadkiem w fazie obciążenia protezy; 2) minimum zużycia energii przy normalnym chodzeniu; 3) estetyczny, nie zwracający uwagi sposób poruszania się, jak najbardziej zbliżony do normalnego; 4) możliwość wykonywania różnych czynności życia codziennego, jak np. chodzenie po schodach. Rodzaj protezy zależy od zawodu, wieku i właściwości osoby amputowanej. Na przykład dla rolników proteza-szczudło może być bardziej odpowiednia przy wykonywaniu ich pracy niż proteza zwyczajna, a protezy dzieci powinny być proste i mocne z uwagi na ich dużą ruchliwość i możliwość psucia się protez. Przy chorobach i zniekształceniach kręgosłupa stosuje się gorsety ortopedyczne. Spełniają one podobną rolę co aparaty ortopedyczne w odniesieniu do kończyn dolnych. Skutki inwalidztwa fizycznego u osób, które korzystają z przedmiotów ortopedycznych, można zmniejszyć drogą odpowiednich ćwiczeń uszkodzonej kończyny i stopniowej adaptacji do noszenia aparatów. Na przykład przy utracie kończyny górnej następują zaburzenia czucia głębokiego i równowagi. Może to być spowodowane tym, że skóra powierzchni grzbietowej kończyny w czasie operacji przesuwana jest na powierzchnię dłoniową. Dlatego konieczne jest przeprowadzanie ćwiczeń dotyku pod kontrolą wzroku na przeszczepionych czy przesuniętych odcinkach skóry na kikucie. Ćwiczenia takie są szczególnie ważne w przypadku amputacji obu kończyn górnych. Często występuje również nadmierna wrażliwość kikuta, zwłaszcza na bodźce mechaniczne, która może być powodem rezygnacji z używania protezy. Stosując odpowiednie ćwiczenia, należy stopniowo przyzwyczajać kikut do ucisku (Tomaszewska, 1964). Przyzwyczajenie do protezy i obciążenie kikuta kończyny dolnej odbywa się przez stosowanie protezy tymczasowej, składającej się z leja i szczudła (Król, 1964). Zaletą tej protezy jest to, że pacjent uczy się wcześnie obciążać kikut, nie traci pamięci ruchowej chodu dwunożnego, chodzi na obydwu kończynach, a części miękkie kikuta dość szybko redukują swoją objętość i kikut przybiera odpowiedni kształt. Dalszy krok - to przejście na protezę z kolanem ruchomym. Pacjent musi wówczas zmienić nabyty, dotychczasowy stereotyp chodu ze sztywnym stawem kolanowym na nowy, charakteryzujący się ruchem w stawie kolanowym (Tomaszewska, 1964). Przy ćwiczeniu i przyzwyczajeniu się do używania protez kończyn. Protezy z końcówkami ("uniwersalny górnych inwalidę wykonywania niektórych czynności protezą, i to na różnych jej wysokościach. Przy amputacji kończyny górnej ważne jest ustalenie, którą kończyną pacjent np. pisał uprzednio, oraz decyzję, którą kończyną będziemy go uczyć pisać obecnie. Zwykle będzie to zachowana zdrowa kończyna, trzeba jednak również ćwiczyć sprawność uszkodzonej. U dzieci sprawność w oburęcznym chwytaniu uzyskuje się stosując zabawy, w czasie których zachodzi potrzeba podnoszenia przedmiotów. Usprawnianie inwalidy z protezą powinno mieć na celu przede wszystkim jego usamodzielnienie w czynnościach życia codziennego oraz wyrobienie zespołu ruchów wzorcowych, z których będzie on korzystał przy pracy (Tomaszewska, 1964). Jeżeli chodzi o reakcje inwalidy na amputację, to w większości przypadków spotykamy się z nierealnym i spaczonym sposobem dostrzegania i oceny siebie jako inwalidy*. Po amputacji, podobnie jak w przypadkach innego inwalidztwa, obserwuje się u inwalidów tendencję do skupienia uwagi na inwalidztwie. Początkowo nie zdają oni sobie sprawy, czego mają w tej sytuacji oczekiwać od życia, i uważają uraz za czynnik bardziej centralny dla przyszłego życia, niż to jest w rzeczywistości. W postępowaniu codziennym kierują się oni subiektywnymi odczuwaniami i spostrzeżeniami, nie zawsze biorąc pod uwagę fakty rzeczywiste. Niektóre wypaczenia w ocenie własnego inwalidztwa pogłębiają trudności, z którymi 'borykają się oni w okresie rehabilitacji, co rzutuje również poważnie na przyjęcie protezy i przyzwyczajenie się do niej. Jeżeli owe spostrzeżenia, odczucia i wyobrażenia nie zostaną skorygowane jeszcze przed zaopatrzeniem inwalidy w protezę i przed nauką posługiwania się nią, trudno spodziewać się dobrych wyników. W usprawnianiu z zastosowaniem protez jesteśmy zainteresowani zmianami warunków psychicznych - indywidualnych odczuć, wyobrażeń i motywów działania. ASPEKTY PSYCHOLOGICZNE I SPOŁECZNE PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH Amputacja ogranicza możliwości zaspokajania niektórych 'potrzeb natury biologicznej, psychicznej i społecznej. Trwały i nieodwracalny charakter tego inwalidztwa warunkuje konieczność odpowiedniej adaptacji inwalidy do tej sytuacji. Jak już wspomnieliśmy w rozdz. VII chodzi o to, aby ograniczenia z powodu upośledzenia były realnie ocenione i przyjęte i aby powstała sytuacja została rozwiązana w sposób najkorzystniejszy. Według Fishmana (1959) do najważniejszych potrzeb, które trzeba brać pod uwagę w procesie adaptacji amputowanych, należą; Aktywność fizyczna. U każdej jednostki istnieje wrodzona tendencja do aktywności fizycznej; towarzyszą jej wówczas określone dodatnie przeżycia. Ubytek kończyny ogranicza możliwości tej aktywności i jest przyczyną frustracji ze względów m. in. kosmetycznych**. Przy wykonywaniu zadań wymagających od osoby po amputacji fizycznej sprawności istnieją następujące możliwości: - unikanie wykonywania danego zadania; - kompensowanie poniesionej straty przez większe angażowanie pozostałych kończyn; - wykonanie zamierzonej funkcji z zastosowaniem sztucznej kończyny lub innej pomocy technicznej; - kombinacja czynników wymienionych wyżej. Niezależnie jednak od tego, jaką drogę obierze inwalida, wykonanie przez niego czynności w sposób naturalny pozostanie w jakimś stopniu ograniczone. W konsekwencji amputacji zachodzi szereg niekorzystnych sytuacji, które pokrótce omówimy. Zjawiska wzrokowe. Amputacja powoduje zmiany w wyglądzie zewnętrz- * Pishman (1'949) definiuje "dostrzeganie" lub "ocenę" inwalidztwa jako wytworzenie sobie "obrazu umysłowego" konsekwencji inwalidztwa, jakimi wydają się one dla samego zainteresowanego. " Według słownika Wabstera słowo cosmesis (kosmetyki) odnosi się do ozdoby, stroju, upiększania i dekoracji; jest powszechnie stosowane w problematyce protezowania jako synonim zagadnień związanych z wyglądem zewnętrznym. jednostki - zarówno w jego własnych oczach, jak i w oczach innych osób. "Zewnętrzne" inwalidztwo (z uwagi na to, że na jakość wyglądu i normę kładzie się duży nacisk) utrudnia i zaburza przystosowywanie się do istniejących i przyjętych społecznie wymagań i norm. Zjawiska akustyczne. Proteza jest w istocie mechanizmem - prostą maszyną. Jak wszystkie maszyny, wydaje ona przy pracy różne dźwięki, szmery itp., co niektórych inwalidów wprawia w zakłopotanie, np. hałas spowodowany uchodzeniem powietrza przez brzeg oprawy protezy lub pracę 'stawu kolanowego czy łokciowego. Inni wyczuleni są nawet na nietypowe dźwięki w czasie stąpania protezą po podłodze. Zjawiska akustyczne zachodzące przy używaniu protezy doprowadzić mogą inwalidę do stanu frustracji. Wygoda. W gruncie rzeczy wszystkie protezy są niewygodnymi sztucznymi dodatkami, a ich używanie łączy się często z bólem, zawsze zaś z obciążeniem i w pewnym sensie ograniczeniem sprawności. Za odpowiednią uważamy po prostu taką protezę, która gwarantuje maksymalną wygodę. Przy korzystaniu z protezy dolnej tkanka i mięśnie tej kończyny używane są do innych funkcji, niż ma to miejsce w stanie normalnym. Jak długo tkanka nie zaaklimatyzuje się, nie przestanie być wrażliwa na podrażnienia i nie uodporni się wobec nowych funkcji, tak długo inwalida doznaje niewygody wskutek podrażnień, ucisku itp. Kikut jest przecież wtłoczony w stosunkowo sztywny i nie przepuszczający powietrza materiał, drewno albo plastyk, co nie pozwala na przewietrzenie tej części ciała, a zatem powoduje jej przegrzanie i pocenie się. Odporność osoby po amputacji na różnego rodzaju niewygody o różnym stopniu nasilenia zależy od indywidualnej tolerancji bólu, a różnice są w tym przypadku duże. Wiemy, że tolerancja bólu lub niewygody zależy od fizycznych i psychicznych warunków ustroju. Fakt, że po amputacji trzeba znosić pewną niewygodę, a czasem ból, uświadamia inwalidzie stałe zagrożenie bezpieczeństwa ciała, a więc prowadzi do napięć emocjonalnych. Stany te stanowią z kolei przyczynę powstawania innych specyficznych problemów, które należy rozwiązać. Nawet po dłuższym okresie używania protezy zmniejszenie wrażliwości nie jest całkowite, a pewna niewygoda Jest zjawiskiem stałym. Dodatkowe obciążenia wynikające z noszenia protezy czy aparatu ortopedycznego oddziaływają na układ nerwowy, co wpływa pośrednio na funkcje psychiki i sfery uczuciowej. Wydatkowanie energii. Aczkolwiek nie dysponujemy dokładnymi danymi odnośnie do wydatkowania energii przy wykonywaniu typowych zadań przez osoby po amputacji (w porównaniu z nieinwalidami), to jednak dotychczasowe studia wskazują na to, że różnice te są znaczne. Według Elftmana (1961) osoba po amputacji z dobrą protezą powyżej kolana zużywa przy chodzeniu w umiarkowanym tempie 18% więcej energii, niż nie-inwalida idący z tą samą szybkością. Według Milllera (1952)' różnica wynosi 25-/0, a zdaniem Barda i Raistona (1959) - 20%. Inwalida zużytkowuje więc energię (wydatkowaną przedtem na inne cele) na pokonywanie dodatkowych trudności wynikających z braku części naturalnej kończyny i sposobu posługiwania się protezą. Z tego powodu inwalida męczy się szybciej, niż nieinwalida, a większe wydatkowanie energii i szybsze męczenie się są czynnikami frustracyjnymi. Proteza nie działa całkowicie automatycznie i jej użytkownik musi stale w większym lub mniejszym stopniu skupiać uwagę na sposobie jej funkcjonowania, co obciąża jego świadomość. Zużycie energii przy posługiwaniu się protezą można zmniejszyć przez zwiększenie wytrzymałości jednostki na obciążenie pracą, zmianę zadania, które inwalida wykonuje, korekcję w sposobie chodzenia (nauka właściwego poruszania się przyczynia się do bardziej ekonomicznego zużywania energii) oraz dobór właściwej protezy (Peizer, 1961). Wyczyn - osiągnięcie. Istnieje indywidualny i społeczny szacunek dla wyczynu, dla dobrego wykonawstwa i osiągnięć, niezależnie od tego, czy będą to osiągnięcia w szkole, w pracy zawodowej, działalności społecznej, czy też w czasie wolnym, np. w sporcie. Brak zdolności i niepowodzenia w działaniu spotykają się z krytyką i powodują negatywny stosunek innych ludzi. Inwalida z ciężkim uszkodzeniem ciała jest częściej narażony na niepowodzenia, nawet jeśli ma protezę, co może wynikać np. z błędów w konstrukcji protezy i jej dopasowania, czy też w braku pełnej kontroli nad jej działaniem. W razie niepowodzenia inwalida czuje zażenowanie, co staje się czasem przyczyną kłopotliwych sytuacji, które z kolei wywołują różne zahamowania, utrudniające poprawne używanie protezy. Zabezpieczenie materialne. Utrata kończyny utrudnia, a niekiedy uniemożliwia zarabianie na własne utrzymanie, stanowiąc tym samym przeszkodę w zaspokajaniu wielu osobistych i społecznych potrzeb. Amputacje zmniejszają możliwości zarobkowania, zwłaszcza osób pracujących fizycznie. Jeżeli chodzi o pracowników umysłowych, to wywierają niekorzystny wpływ na pracę w tych zawodach, w których używa się kończyn górnych lub dolnych (niektórzy artyści, lekarze czy architekci). Dobre zaopatrzenie ortopedyczne ułatwia wykonywanie pracy. Szacunek innych i społeczny status. Utrata kończyny podważyć może szacunek niektórych osób dla danej jednostki ze względów, które już. omówiliśmy, i zmniejsza poważnie możliwość akceptacji inwalidy przez grupę społeczną. Inwalida dostrzega teraz siebie tak, jak widzą go inni, i przypomina sobie to, co sam sądził o inwalidach, kiedy był jeszcze zdrowy. Ze słowem "kaleka" kojarzą mu się aspekty niewydolności, litości, wstydu, kary i winy. Taka postawa umniejsza inwalidę w jego własnych oczach. Istota rehabilitacji osoby po amputacji polega na maksymalnym jej usprawnieniu, maksymalnej akceptacji protezy i związanych z kalectwem ograniczeń w ramach własnego życia, tak aby te trudności w jak najmniejszym stopniu kolidowały z zadaniami i czynnościami, które wykonuje. Jeżeli to nie nastąpi, jeżeli inwalida odrzucać będzie wszelką pomoc i nie zgodzi się np. na korzystanie z protezy, trudno mówić o skutecznym zaopatrzeniu go w przedmiot ortopedyczny*. Jednym z podstawowych czynników utrudniających przyjęcie protezy jest brak motywacji. Według Glillisa (1954) ostateczny wynik tego, czy sztuczna kończyna odda inwalidzie właściwe usługi, czy nie, zależy od jego sił fizycznych i postawy psychicznej. Nawet dobra proteza nie zda egzaminu, i to przy dobrej kondycji fizycznej, jeżeli postawa psychiczna inwalidy nie będzie temu sprzyjać. Warto przypomnieć - o czym już mówiliśmy - że nie ma bezpośredniej zależności pomiędzy stopniem utraty zdolności natury fizycznej a trudnościami natury psychologicznej - istnieje raczej zależność pomiędzy osobowością danego człowieka a procesem adaptacji psychicznej do upośledzenia (Fish-mań, 1962). Społeczne skutki amputacji zależą od tego, w jakim stopniu inwalidztwo * Często spotykamy się u nas z tym, że inwalidzi nie używają protez, nawet jeśli jest ona dobra, a kikut odpowiednio ukształtowany. Inwalida woli czasem posługiwać się kulami. Dziwimy się, dlaczego tak jest? Zapominamy, że przyczyną może być brak rehabilitacji psychicznej, że inwalida na ogół nie jest przygotowany do przyjęcia protezy jako składowej części narządu ruchu, w większym lub mniejszym stopniu rzucającej się w oczy, mało wygodnej, a nieraz uciążliwej. utrudnia lub uniemożliwia danej osobie wykonywanie jej dotychczasowych zadań, np. chodzenie do szkoły, wykonywanie pracy zawodowej, prowadzenie gospodarstwa domowego itp., oraz w jaki sposób inwalida reaguje na zachowanie się innych wobec niego. W nauce posługiwania się protezą należy uwzględnić te sytuacje i pouczyć inwalidę, z jakimi specyficznymi trudnościami może się zetknąć. Fishman (1958), Siller i Silyerman (1958) badali zmiany psychiczne u 359 osób po amputacji i otrzymaniu protezy. Zaobserwowali oni u inwalidów używających protezy następujące zjawiska: - mniej często doznawane i wyrażane stany frustracji; - wzmocnienie poczucia społecznej równości; - większą ogólną akceptację sytuacji, w jakiej znajdują się; - poleganie na sobie w zwiększonym stopniu; - zwiększony stopień poczucia efektywności i funkcjonalnej niezależności; - większe uczucie bezpieczeństwa i samoakceptacji; - zmniejszenie uczucia nieśmiałości i lepsze przystosowanie się do różnych sytuacji. W wyniku innych badań Fishman (1968) stwierdza, że posługiwanie się protezą daje istotne i korzystne zmiany psychiczne. Fishman (1962) i Peizer (1958) relacjonują korzystne zmiany zaobserwowane u dzieci. Powodem niedostatecznego przystosowania się do używania protezy mogą być: - niedostateczne poinformowanie inwalidy we wczesnym stadium rehabilitacji o wartości protezy. Stąd jego nierealne oczekiwania w sensie zarówno pozytywnym, jak i negatywnym. Najczęściej są one zbyt optymistyczne, toteż gdy po pewnym czasie używania protezy ocena musi zostać zmodyfikowana, towarzyszą temu stany poważnego osobistego zawodu i rozterki; - brak prób zmiany negatywnych postaw wobec korzystania z protezy przed jej zastosowaniem. Według BHaszkowskiej (1962) okres oczekiwania na aparat ortopedyczny, jak i okres nauki posługiwania się tym aparatem, obfituje w mocne przeżycia psychiczne pacjenta,-wymagające pomocy i wzmożonej opieki psychoterapeuty. Według autorki stopień zaangażowania osobowości w przeżywanie nauki posługiwania się aparatem ortopedycznym jest, oczywiście, różny w różnych przypadkach. Siła i rozległość takiego zaangażowania oraz jakość reakcji ogólnej zależą od bardzo wielu czynników, przede wszystkim jednak od tego, w jakim stopniu używanie aparatu ortopedycznego zmienia społeczną pozycję pacjenta, w jakim stopniu używanie aparatu ogranicza niezbędne życiowo czynności ruchowe wykonywane dotychczas łatwo bez aparatu oraz jaki stopień trudności nasuwa wytwarzanie nowych niezbędnych nawyków ruchowych i wygaszanie nawyków wyrobionych poprzednio, a przeszkadzających w noszeniu aparatu. Miarą zaangażowania osobowości chorego będzie ograniczenie dotychczas przejawianych zainteresowań, spadek wydajności pracy w innych dziedzinach oraz zmiany nastroju chorego i jego ustosunkowania do posługiwania się aparatem ortopedycznym. Według Blaszkowskiej (1962) opieka psychoterapeutyczna nad pacjentem po raz pierwszy zaopatrzonym w aparat ortopedyczny rozbija się na trzy etapy: 1. Przygotowanie pacjenta do zaaparatowania. 2. Prowadzenie pacjenta w okresie opanowywania przez niego umiejętności posługiwania się aparatem. 3. Prowadzenie pacjenta, gdy posługuje się aparatem już na co dzień: a) w zakresie zmian (dzięki osiągniętej sprawności) w społecznej pozycji pacjenta, b) w zakresie odkrywania przez pacjenta ograniczeń ruchowych wywoływanych noszeniem aparatu. W razie wprowadzania zmian w aparatach pacjentów już do ich używania przyzwyczajonych opieka psychologa może się niekiedy ograniczać do sprawdzenia, czy stan odporności psychicznej pacjenta jest dostateczny, aby jego reakcja na ten bodziec była adekwatna. Potrzeby indywidualne opieki psychoterapeutycznej w okresie zaopatrzenia w aparat są bardzo zróżnicowane. Technika postępowania powinna być dostosowana do potrzeb pacjenta i układu całej sytuacji. W zasadzie należy przyjąć, że takie same potrzeby i sytuacje frustracyjne co u osób po amputacji spotykamy również u inwalidów używających protez oczu, aparatów poprawiających słuch oraz aparatów ortopedycznych i innych środków pomocniczych. Mogą zachodzić jedynie różnice w stopniu przeżywania przez pacjenta trudności i jego uczulenia na specyficzne sytuacje oraz różnice w reakcjach osób innych na widok danego typu zaopatrzenia. PRZYRZĄDY, PRZYBORY I POMOCE TECHNICZNE W REHABILITACJI LECZNICZEJ, ZAWODOWEJ I ŻYCIU CODZIENNYM Oprócz protez i aparatów ortopedycznych w rehabilitacji inwalidów mają zastosowanie różne pomoce techniczne, przyrządy i przybory, które stosowane są zarówno w rehabilitacji leczniczej i zawodowej, jak i w życiu codziennym (odtąd dla wszystkich tych rodzajów będziemy posługiwać się terminem "środki lub pomoce techniczne"). W rehabilitacji leczniczej służą one za pomoc w przyśpieszeniu procesu leczenia. Na przykład przy niepełnej zdolności chwytnej ręki stosuje się specjalne rękawice, których używa się przy ćwiczeniach gimnastycznych górnych części ciała. Rękawice mają te właściwości, że palce pozostają w zgięciu, co pozwala wykonywać ćwiczenia w zwisie. W bardziej szczegółowym ujęciu środki techniczne przyczyniają się do: - reedukacji zaburzonych funkcji. W leczniczym usprawnianiu, np. chorych na przewlekły gościec stawowy, stosuje się w terapii zajęciowej warsztaty tkackie z odpowiednim urządzeniem, aby w pracy trzymać kończyny górne wyżej. Dzięki tej technicznej zmianie terapia zajęciowa zapobiega przykurczeni mięśni w stawach barkowych; - przyśpieszenia wzrostu siły i wytrzymałości mięśni. Przykład: inwalida (po przebyciu choroby Heinego-Mediny) z porażeniem dolnych kończyn po- 'zabiegach operacyjnych wymaga ćwiczeń tych kończyn. Wykonuje je pedałując na specjalnie przystosowanym rowerze (ryć. 5) lub obsługując (np. przy wyrobie zabawek) piłkę do cięcia dykty (poruszaną kończynami dolnymi). - zwiększenia zakresu ruchu w stawach. Na przykład aby zwiększyć zakres ruchu w barku kończyny górnej, osłabionej na skutek porażenia, wspomagamy ten ruch przez, zastosowanie bloczka wprowadzanego w ruch zdrową kończyną; - utrzymania lepszej równowagi. Przy porażeniach spastycznych stosuje się różne zmienne podłoża (płotki) i w ten sposób ćwiczymy chód pacjenta; - lepszej koordynacji ruchów. Krzy zaburzeniach koordynacji ruchów u dzieci z mózgowymi porażeniami zaleca się różnego rodzaju zabawki, które przyczyniają się do usprawniania samych ruchów i ich koordynacji; - lepszej sprawności w poruszaniu się. W tym celu stosuje się protezy, aparaty, łuski, kule, wózki, laski itp. Środki techniczne, które ułatwiają wykonywanie czynności związanych z życiem codziennym, stosowane są w różnych sytuacjach, z których wymienimy najważniejsze. Samoobsług iwanie się 1. Ubieranie się. Do pomocy technicznych używanych przy tych czynnościach należą m. in. specjalne laski do nakładania bucików, szczypce do naciągania pończoch przez osoby, które nie mogą wykonywać skłonu; elastyczne spinki do koszul i uchwyty w kołnierzykach do nałożenia zawiązanego już krawata dla jednorękich. Można tu także wspomnieć o specjalnie przystosowanych częściach ubioru z uwzględnieniem ruchów wykonywanych przez inwalidę z danym upośledzeniem i zapewniających wygodę i uwolnienie się od korzystania z pomocy innych osób przy ubieraniu się, co przyczynia się do lepszego samopoczucia. 2. Wykonywanie codziennych zabiegów toaletowych i higienicznych. Stosuje się w tym celu np. grzebienie i szczotki na długich uchwytach dla osób, które nie mogą podnosić do.góry kończyn górnych, przyrządy do obcinania i czyszczenia paznokci dla jednorękich, uchwyty do szczotek do czyszczenia zębów, rękawice z kieszenią na mydło dla osób nie posiadających uchwytu ręki; poręcze, uchwyty i podwyższenia przy sedesach w celu udostępnienia ich osobom z niedowładem kończyn dolnych i mających trudności stania. 3. Przygotowywanie i spożywanie posiłków. Dla osób z niedowładami kończyn górnych zaleca się łuski, rączki, rękawice z uchwytami, półokrągłe noże, specjalne kubki na stojakach i rurki do picia. 4. Poruszanie się i wykonywanie różnych czynności w łóżku. Osobom z pa-raplegią przy obracaniu się ł podnoszeniu w łóżku pomagają przytwierdzone nad łóżkiem poręcze. Klocki przymocowane do ramy łóżka zabezpieczają stopy chorego przed poślizgiem podczas wstawania z łóżka i siadania na krześle. Drabinka łóżkowa lub lejce ułatwiają siadanie itp. Osobom stale leżącym pulpity umożliwiają czytanie, pisanie i malowanie. Uchwyty służą do umocowania warsztatów tkackich i maszyn do pisania nad łóżkiem. Komunikowanie się Ten rodzaj pomocy ma zastosowanie w szczególności w przypadku osób głuchych - posługują się one aparatami poprawiającymi ich słyszenie. Specjalne lusterka w samochodach umożliwiają głuchemu jadącemu z osobą słyszącą odczytywanie jej mowy z ruchów ust. W domach instaluje się sygnalizację świetlną (drzwi). Słuchawki telefoniczne na stojaku umożliwiają jednorękim swobodne korzystanie z telefonu itp. Dla niewidomych instaluje się sygnalizację dźwiękową. Pisanie i czytanie Osobom z częściowym niedowładem kończyn górnych pomagają przy pisaniu uchwyty do ołówków, piór, pędzli; końcówki umożliwiają pisanie na maszynie. Mechanizmy do obracania kartek i pulpity dla podtrzymania książek ułatwiają osobom leżącym czytanie (ryć. 6). Ryć. 6. Specjalnie zainstalowany aparat wraz z dodatkowym urządzeniem, umożliwiającym czytanie osobom z porażeniami kończyn górnych i dolnych. Niewidomych uczy się pisma Braille'a, stawia się do dyspozycji maszyny do stenografii, płyty z nagraniami, maszyny czytające (w stadium prób) i taśmy, specjalne przyrządy optyczne - mikroskopowe i teleskopowe soczewki - dające olbrzymie powiększenie i ułatwiające czytanie druku. Osoby po amputacji krtani korzystają ze skrzynki elektroniczno-dźwiękowej (laryngx box), a głusi - z aparatów do poprawy słuchu, i telewizji do nauki czytania mowy z ust. Wykonywanie prac domowych Ułatwieniem w tym zakresie są stojaczki, na które nakłada się pończochę dla zacerowania jej przez osobę z jedną kończyną górną; maszyny do szycia dla osób z paraplegią (wprawia się je w ruch za pomocą urządzenia umieszczonego pod podbródkiem), odpowiednie zaczepy na laskach, umożliwiające zawieszenie na nich lekkich toreb (ułatwia to osobom, które używają dwóch lasek, wychodzenie z domu i robienie drobnych zakupów). Czas wolny od pracy Dla jednorękich stosowane są np. stojaczki do kart, które ułatwiają im grę w karty. Specjalne występy na nakrętkach u radia pozwalają nastawiać aparat osobom, które nie posiadają silnego uchwytu. Osoby nie mogące poruszać kończynami górnymi mogą same palić papierosa posługując się stojaczkiem z gumowymi rurkami. Odpowiednio przystosowuje się narzędzia domowe, jak młotek, obcęgi itp. Sporządza się aparaty z końcówkami dla osób z niedowładami i zesztywnieniami kończyn górnych. Przy organizowaniu gier z piłką dla niewidomych stosuje się piłki dźwiękowe. Poruszanie się i podróżowanie Osoby z bardzo ciężkimi uszkodzeniami kończyn dolnych przy poruszaniu się po pokoju, w zakładzie pracy i na zewnątrz używają kuł i wózków inwalidzkich. Do przenoszenia inwalidy z wózka do samochodu i odwrotnie używa się 'dźwigów przymocowanych do samochodu. Dla inwalidów z poważnymi uszkodzeniami kończyn dolnych (niedowłady) i górnych (amputacje) adaptuje się przyrządy sterownicze i pędne w samochodzie. Niewidomi używają odpowiednio przystosowanych lasek oraz przyrządów, które ułatwiają im orientację w przestrzeni. Na szczególną uwagę zasługują prace nad aparatami do wykrywania przeszkód dla niewidomych (u nas - prof. Starkiewicz i inż. T. Kulisiewicz). Pomoce techniczne w pracy zawodowe; Do bardzo istotnych zmian technicznych w tym zakresie należą te, które ułatwiają inwalidzie przygotowanie do pracy i zatrudnienie. W przeszłości podejmowano próby mające na celu ułatwienie pracy inwalidom, jednakże szły one przeważnie w kierunku ulepszania procesu produkcji, lepszego wykorzystywania materiału, stosowania odpowiednich narzędzi itp. Obecnie jesteśmy zainteresowani takimi usprawnieniami i pomocami technicznymi, które umożliwiają przezwyciężanie skutków kalectwa lub choroby, pomagają w opanowaniu i wykonywaniu czynności związanych z pracą zawodową, zmniejszają wysiłek i zmęczenie w sensie fizycznym i psychicznym. Osiąga się to przez zapewnienie odpowiedniej pozycji przy pracy, ułatwienie spostrzegania istotnych dla danej pracy sygnałów i zmniejszenie wysiłku umysłowego, związanego z panowaniem nad sytuacją roboczą, zapobieganie nieszczęśliwym Wypadkom oraz redukcję błędów i braków, a tym samym poprawę jakości i wydajności pracy. Z analizy piśmiennictwa na temat pomocy technicznych wynika, że najtrudniej jest wprowadzić odpowiednie udogodnienia techniczne przy szkoleniu i zatrudnianiu inwalidów z uszkodzeniami kończyn górnych oraz niewidomych. Jest to zrozumiałe, ponieważ ręce są niebywale sprawnym narządem, a wzrok pozwala poznawać zjawiska i kontrolować je drogą obserwacji, co jest bardzo ważne, np. dla uczenia się. Utracone funkcje tych narządów można tylko w pewnym stopniu odzyskać drogą naturalnej ich kompensacji i rehabilitacji z uwzględnieniem środków technicznych. Usprawnienia techniczne mogą dotyczyć: osobistego wyposażenia pracującego inwalidy, np. jego narzędzi pracy, warsztatu, na którym pracuje, i pomieszczeń, w których praca jest wykonywana. I tak jeśli np. dla osób po amputacji kończyn i dla niewidomych szczególne znaczenie może mieć przystosowanie osobistego wyposażenia, warsztatu pracy, to dla ozdrowieńców po gruźlicy płuc i osób z chorobami układu krążenia bardzo ważne jest również przystosowanie samego lokalu, np. przez wprowadzenie dodatkowej wentylacji, wyciągów, urządzenie pomieszczeń wypoczynkowych i zastosowanie innych udogodnień w związku z mniejszą wydolnością fizyczną tych osób. Tego rodzaju pomoce techniczne rozpatruje się łącznie z przystosowaniem maszyn i pracy dla robotników nieinwalidów w ramach technicznej i społecznej organizacji pracy. Ryć. 7. Stanowisko pracy przystosowane do pracy inwalidy z uszkodzeniami kończyn dolnych. « Odpowiednia organizacja stanowiska roboczego uwarunkowana jest m. iu. uprzednią analizą miejsca, warunków i narzędzi pracy, np. stołu, oświetlenia, pozycji przy pracy, rodzaju narzędzi, metod pracy, sposobu dostarczania i rozmieszczenia surowca, narzędzi, sposobu odbierania i magazynowania gotowego produktu itp. Na tej podstawie wprowadza się później zmiany, które ułatwiają inwalidom wykonywanie pracy. Przy rozpatrywaniu wzajemnego stosunku: człowiek - maszyna musimy dać pierwszeństwo problematyce robotnika i przy wprowadzaniu wszelkich zmian w maszynach brać 'pod uwagę antropometryczne, motoryczn.e, fizjologiczne, psychologiczne, kulturowe i społeczne właściwości człowieka. Aby możliwie w naturalny sposób dostosować stanowisko pracy do człowieka, należy maszyny, aparaty i narzędzia traktować jako przedłużenie układu nerwowego, mięśniowego i kostnego w aparacie ruchowym człowieka. W przypadku inwalidów pomoce techniczne nie tylko ,,przedłużają", lecz również ^uzupełniają" albo "zastępują" narząd lub funkcje uszkodzonego lub chorego organizmu. W zastosowaniu do inwalidów pomoce techniczne - oprócz tych samych korzyści, jakie dają nięinwalidom - mają na celu ponadto: - wyłączenie albo zastąpienie pracy niektórych narządów, np. stojak dla telefonisty przy braku kończyny górnej lub proteza ze specjalnymi uchwytami, którymi można wprawiać w ruch maszynę; - zmianę sposobu wykonywania pracy przez zastąpienie utraconego narządu innym narządem, np. przez zastosowanie dżwigni-pedału dla osób z uszkodzoną kończyną górną; - zwiększenie siły ruchów, np. przez zastosowanie (przy trudności chwytu ręką) nieregularnej powierzchni trzonka młotka; - zwiększenie zasięgu ruchu, np. przez zastosowanie przesuwanego wzdłuż warsztatu siedzenia dla osoby z porażeniem kończyn dolnych; - zapewnienie bezpieczeństwa pracy z uwagi na inwalidztwo, np. przez wprowadzenie ochraniaczy przy wiertarkach dla niewidomych i osób z obniżoną reakcją na bodźce zewnętrzne; - umożliwienie wykonywania niektórych ruchów roboczych, np. przez zastosowanie przekładni do rysowania dla osób po amputacji kończyn górnych; - zapewnienie wygodnej pozycji przy pracy, np. odpowiednie krzesła dla inwalidów z wysoką amputacją obu kończyn dolnych lub z zesztywnieniem stawów biodrowych; - zapobieganie pogłębianiu się inwalidztwa i powstawaniu dodatkowych upośledzeń, np. przez wprowadzenie specjalnych stojaków umożliwiających zachowanie pozycji półsiedzącej dla osób z przebytą gruźlicą kostno-stawową kończyn dolnych; - ułatwienie dostania się do zakładu pracy i poruszania wewnątrz niego; chodzi o samochody oraz wózki motorowe i ręczne dla osób nie mogących samodzielnie poruszać się. Osoby z uszkodzeniami kończyn górnych mogą prowadzić samochód, jeżeli zaopatrzy się je w odpowiednie końcówki i przystosuje do kalectwa przyrządy sterownicze; - umożliwienie odbierania bodźców w przypadku uszkodzenia lub utraty analizatora, np. pracuje się nad zastosowaniem teletaktora, co pozwoli głuchym na czuciową percepcję dźwięku o różnej amplitudzie (za pomocą aparacików nałożonych na końce palców) lub aparatów, które umożliwią w przyszłości niewidomym lepszą orientację w przestrzeni. Pomoce techniczne umożliwiają też przystosowanie mieszkania do potrzeb inwalidy- I tak np. zamki umieszczone na dole okna, zamiast w środku, umożliwiają inwalidzie pozostającemu w wózku zamknięcie go. W domu głuchego powinna być zainstalowana sygnalizacja świetlna zamiast dźwiękowej (dzwonka). W kuchenkach gazowych w pomieszczeniach, w których mieszkają osoby 3 znacznie osłabionym węchu, głównie starcy, powinien być zapalnik automatyczny. W domu, w którym mieszka inwalida z uszkodzeniami kończyn dolnych, poręcze na schodach powinny być dwustronne, a progi zlikwidowane. Można przystosować dla osób z zesztywniałymi palcami uchwyty do narzędzi kuchennych, odpowiednio urządzić kuchnię, np. zlewy, aby ułatwić osobie w wózku mycie naczyń. Komitet do Spraw Mieszkaniowych Komisji Ekonomicznej dla Krajów Europejskich Światowej Federacji Byłych Kombatantów w raporcie na ten temat podaje następujące zalecenia (Rapport preliminaire, 1958): "Inwalidzi w miarę możności powinni mieszkać na parterze, a główne wejście powinno znajdować się na poziomie chodnika. Jeżeli poziom parteru jest niższy od poziomu chodnika albo (jeżeli przy domu jest ogród) wyższy, należy urządzić pochylnię o nachyleniu nie przekraczającym 10°. "Wewnątrz domu należy unikać wszelkich nierówności, w szczególności progu w drzwiach". "Szerokość drzwi powinna wynosić 0,90 m, a w każdym razie co najmniej 0,80 m; pozostawić wolną przestrzeń po obu stronach drzwi, aby umożliwić manewrowanie fotelem na kółkach. "Boczne ściany ustępów należy zaopatrzyć w poręcze, a z sufitu powinien zwisać uchwyt". ,,Łazienka powinna być dość obszerna, aby możliwe było doprowadzenie wózka do umywalni. Obok umywalni należy umieścić stołek trwale przytwierdzony, który powinien mieć ten sam poziom co fotel na kółkach. Wysokość umywalni i jej odległość od ściany powinny być tak obliczone, aby można było wsunąć fotel pod umywalnię". ,,Uchwyty drzwi, szaf ściennych, zwierciadeł, kontakty i wyłączniki elektryczności itp. należy umieścić na poziomie osiągalnym z fotela na kółkach. Uchwyty i podpory umieścić w odpowiednich miejscach, aby inwalida opuszczający fotel miał odpowiednie oparcie. ,,Dzwonki, telefony itp. należy udostępnić dla inwalidy siedzącego w fotelu na kółkach (minimalna wysokość - 0,45 m, maksymalna - 1,20 m) nad poziomem podłogi"). "Jeżeli chodzi o inwalidów poruszających się przy użyciu lasek lub kuł, to:" "Schody powinny mieć kierunek prosty (nie kręcone), o łatwym wejściu i zejściu (szerokość poziomej części stopnia 0,32 m, wysokość pionowej części 0,14 m), zaopatrzone w potrzebne środki ochronne." ,,Podłoga nie śliska ani chropowata". " "Co się tyczy niewidomych, to należy;" "Unikać wszelkich nierówności powierzchni podłogi, w szczególności progów przy drzwiach". "Umieścić poręcze wzdłuż schodów; na dole poręcz powinna zaczynać się poziomo w odległości ok. 30 m od pierwszego stopnia, ciągnąć się bez przerwy między piętrami i kończyć się za ostatnim stopniem w odległości ok, 0,30 m. Poręcze te powinny być tak urządzone, aby miały wygodne oparcie i łatwy uchwyt". "U góry schodów umieścić barierę. "Wybrać odpowiedni typ podłogi i przytwierdzić dywany". W szkołach specjalnych pomoce techniczne stosuje się głównie przy nauczaniu dzieci niewidomych i głuchych oraz z porażeniami mózgowymi. U niewidomych mają one szczególne zastosowanie na lekcjach geograifii {mapy plastyczne), fizyki i matematyki. Dla głuchych są to aparaty poprawiające słuch i sygnalizacja świetlna; dla dzieci z porażeniami mózgowymi - krzesła, stoły, stołki i wózki ułatwiające im siedzenie, stanie i poruszanie się. Stopniowo jednak coraz częściej stosuje się pomoce techniczne dla dzieci z różnymi uszkodzeniami narządów ruchu - niedowładami kończyn, porażeniami i deformacjami - oraz dla umysłowo upośledzonych, chorych na gruźlicę itp. Zadanie ich polega na ułatwianiu tym dzieciom poruszania się, przebywania w szkole, w internacie i wykorzystywania wolnego czasu. Pomoce techniczne pomagają w osiąganiu celów, jakie sobie szkoła stawia, oraz ułatwiają personelowi pedagogicznemu i administracyjnemu jej prowadzenie. Wreszcie pomoce techniczne znajdują zastosowanie w opiece nad osobami w starszym wieku, nieuleczalnie chorymi, z bardzo ciężkim inwalidztwem, ciężko upośledzonymi umysłowo i innymi. Mogą one być stosowane zarówno w ich domu, jak i w zakładach opieki społecznej. Pomoce techniczne zwiększają w dużym stopniu usamodzielnienie tych osób (co wpływa pozytywnie na ich samopoczucie); ułatwiają obsługiwanie ich przez inne osoby i samoobsługę, utrzymanie czystości, organizację zajęć w formie rozrywki itp. dla uprzyjemnienia życia i ułatwiają realizację zainteresowań zawodowych. PRZYSTOSOWYWANIE OTOCZENIA FIZYCZNEGO W przystosowywaniu otoczenia fizycznego chodzi o adaptację niektórych fragmentów w gmachach publicznych i na terenie, w obrębie którego inwalidzi poruszają się. Brak takiej adaptacji może niweczyć wysiłki rehabilitacji leczniczej i zawodowej. Aby wyjść tym potrzebom naprzeciw, zmierza się do ukształtowania fragmentów otoczenia fizycznego inwalidy w sposób najbardziej odpowiadający jego potrzebom. Aczkolwiek gmachy publiczne budowane są według norm przewidzianych dla ludzi zdrowych, to jednak wprowadzenie pewnych zmian jest możliwe. Wyżej wspomniany Komitet zaleca, by tam, gdzie to jest możliwe, dokonano następujących zmian w gmachach publicznych: 1. Urządzenie wejścia na poziomie ulicy albo - jeżeli to możliwe - równi pochyłej (rampy) pod kątem nie przekraczającym 10°, szerokość co najmniej 1,10 m. Gdyby ze względu na długość i szerokość rampa stanowiła pewne ryzyko dla inwalidów, należy zaopatrzyć ją w poręcz. Jest rzeczą pożądaną, aby podobne wejścia od bocznej strony gmachu nie przeszkadzały ruchowi ulicznemu i prowadziły bezpośrednio do dźwigu (jeśli ten istnieje). 2. Zainstalowanie dźwigów umożliwiających jazdę pod górę w fotelu na kółkach (co najmniej 1,30 X 1,50 m). Manipulowanie dźwigiem powinno być dostępne dla osoby siedzącej w fotelu. 3. Usunięcie każdej nierówności powierzchni podłogi w szczególności na progu drzwi. Jeżeli nierówność jest nieunikniona, należy zastosować rampę zaopatrzoną w poręcz. 4. Drzwi o szerokości co najmniej 0,90 m. 5. Schody proste (nie kręcone), o łatwym wejściu i zejściu, zaopatrzone w potrzebne urządzenia ochronne. Pozioma część każdego stopnia 0,32 m szerokości i 0,13 m w pionie. Podłogi z odpowiedniego materiału (np. nieśliskie). W urzędach pocztowych i innych stoły i tablice na różnych wysokościach, odpowiadające bądź inwalidom chodzącym o kulach, bądź tym którzy jeżdżą na wózku. W czytelniach stoły, przy których inwalidzi siedzący w fotelach mogliby czytać. Dostateczna przestrzeń przy wyjściu z dworców, z terenów sportowych itp.; drzwi nieobrotowe i dostatecznie szerokie, a w razie potrzeby zaopatrzone w kołowroty. 6. W teatrach, kinach i innych salach widowiskowych takie urządzenia, aby osoby w wózkach na kółkach mogły się swobodnie poruszać i w miarę możności zajmować miejsca droższe lub tańsze, według wyboru. Przewidzieć pewną liczbę foteli specjalnie skonstruowanych dla osób, które poruszają się z trudnością. 7. Zaopatrzenie ścian, korytarzy i sieni oraz drzwi prowadzących do umywalni itp. w uchwyty i poręcze. Umieszczenie przy ladach uchwytów i podpór dla lasek z rączką. 8. Zainstalowanie w urzędach pocztowych co najmniej jednej kabiny telefonicznej o rozmiarach wystarczających dla pomieszczenia wózka. Odpowiednie rozmieszczenie dzwonków, telefonów, punktów alarmowych itp. aparatów. Urządzenie na każdym piętrze co najmniej jednego ustępu dostosowanego do potrzeb inwalidów (przynajmniej 2X2 m). Zabezpieczenie miejsca postoju foteli na kółkach, chroniącego przed deszczem. Komitet Amerykańskiego Towarzystwa dla Standardów (Project A - 117, 1959) m. in. zaleca: 1. Publiczne drogi i ścieżki przynajmniej 1,22 m szerokości, z pochyleniem 5°. 2. Platformy (rampy) z nachyleniem 0,33-4 m lub 8,33P/o. 3. Przy budowie schodów (największy wróg inwalidów) wysokość stopnia nie przekraczająca 0,18 m. 4. Drzwi nie węższe niż 0,83 m. Wyklucza się drzwi obrotowe. 5. Wejścia na chodniki i korytarze zaopatrzone w sygnały słuchowe i wzrokowe. Na skutek starań różnych organizacji społecznych w 1961 r. gubernator stanu Nowy Jork wydał zalecenie, aby wszystkie obecnie i w przyszłości budowane domy i gmachy publiczne były dostępne dla osób fizycznie upośledzonych, tych które używają kul, wózka, z chorobami serca i osób starszych oraz innych, które mają trudności w poruszaniu się. Podobne zalecenie wydano także również dla wystawców pawilonów Międzynarodowej Wystawy Światowej w Nowym Jorku w 1963 r. (cyt. wg Felton, 1964). Następnie w 1964 r. wydana tam została ustawa o budownictwie mieszkaniowym, uwzględniająca potrzeby inwalidów i ich rodzin (za rodzinę inwalidzką uważa się rodzinę, w której dwie osoby - włączając w to głowę rodziny - są inwalidami). Według tej ustawy 10-15% mieszkań w nowym budownictwie przeznacza się dla inwalidów (Switzer i in. - 1964). Według Gdikowskiego (1964) w rozplanowaniu 'osiedla zaspokojenie potrzeb inwalidów nie wymaga żadnych inwestycji, lecz tylko pewnych ustaleń w typie projektowania. Natomiast w samym mieszkaniu, a właściwie już na odcinku drogi od chodnika do drzwi wejściowych, obowiązują dość ścisłe rygory. W przystosowywaniu otoczenia fizycznego dla potrzeb inwalidy mogą brać udział architekci, inżynierowie, technicy, prawnicy i asystenci społeczni*. WARUNKI STOSOWANIA POMOCY TECHNICZNYCH Sprawność i wartość pomocy technicznych zależy od warunków i zasad ich stosowania. Niektóre z tych warunków i zasad są ważne bez względu na miejsce i czas stosowania pomocy technicznych - czy to będzie ośrodek rehabilitacji leczniczej, szkolenia, zatrudnienia czy dom inwalidy. Inne nadają się tylko w określonej sytuacji, np. tylko w czasie leczenia czy zatrudnienia. Obecnie zajmiemy się analizą warunków i zasad ,o charakterze ogólnym. Według Zimmeiman (1960), aby ustalić rodzaj i jakość pomocy technicznych, należy uprzednio: 1) przeprowadzić analizę wymaganych ruchów przy poszczególnych czynnościach i ich współdziałanie z pracą ustroju w ogóle i jego poszczególnymi funkcjami; 2) dokonać oceny psychicznych potrzeb pacjenta i sposobu ich zaspokajania; 3) poznać wymagania techniczne pracy poprzez analizę materiałów i procesu produkcyjnego. W innym miejscu autorka zaleca, aby przed podjęciem decyzji w sprawie jakości pomocy technicznej odpowiedzieć sobie 'na następujące pytania: 1. Jaki jest rodzaj i jakość ruchów potrzebnych przy wykonywaniu danej czynności? 2. Jak bardzo skomplikowana jest konstrukcja danej pomocy technicznej? (im Godne uwagi są badania, w które zaangażowano Uniwersytet w Illinois i studentów tego Uniwersytetu; celem tych badań było opracowanie norm w przystosowywaniu otoczenia fizycznego dla inwalidów (pod kierunkiem prof. T. J. Nugenta, kierownika Studenckiego Ośrodka Rehabilitacji Uniwersytetu w Illinois). jest ona prostsza, tym lepiej). 3. Jakie są trudności w opanowaniu pomocy technicznej?* 4. Gdzie i kiedy mogą nastąpić zahamowania w jej działaniu? 5. Czy i w jakim stopniu zwraca ona na siebie uwagę innych? 6. Jak dalece jej wygląd odbiega od normy i w jakim stopniu zaspokaja względy kosmetyczne. Według tej autorki przy stosowaniu pomocy technicznej mającej pomóc w wykonywaniu danej czynności należy ustalić, czy usprawnienie rzeczywiście może pomóc inwalidzie i czy przedtem były czynione już w tym kierunku próby oraz co chciałby inwalida, aby dla niego zrobiono. Trzeba tu brać pod uwagę opinię i poglądy inwalidy, gdyż każda jednostka ma swoje własne wymagania i upodobania, oraz opinie innych osób - najbliższych, którzy znają inwalidę, l personelu fachowego (może się bowiem zdarzyć, że szukamy czegoś, co już zostało zastosowane). Według Ruska (1953) należy rozważyć wybór materiału czy będzie trwały, łatwy do mycia, lekki, jego cenę i czy jest łatwy w obróbce, konstrukcję i sposób działania usprawnienia (zalecana jest możliwie najprostsza konstrukcja, aby była łatwa w użyciu i aby uniknąć napraw); trzeba również rozważyć, czy można go wykonać we własnym zakresie, czy też potrzeba pomocy eksperta. Naszym zdaniem przy określaniu warunków stosowania pomocy technicznych należy jeszcze rozważyć, czy nie można usunąć ograniczeń przez lecznicze usprawnienie i czy 'organizm nie byłby zdolny drogą naturalną skompensować braki, które dana pomoc techniczna miałaby uzupełnić (granice celowości kompensacji naturalnej). W zasadzie usprawnienie techniczne nie może zastępować w sztuczny sposób możliwości pracy w oparciu o pozostałe sprawności inwalidy, czy też uniemożliwiać włączenie się ich do pracy. Jeżeli uszkodzenie ciała jest lekkie lub upośledzenie funkcji nawet na skutek poważniejszego inwalidztwa jest nieduże, nie potrzeba za wszelką cenę wprowadzać usprawnienia. I tak jeżeli przy utracie prawej ręki inwalida może wykonywać pracę lewą, wprowadzenie sztucznych elementów przy samoobsługiwaniu się inwalidy ł w pracy zawodowej jest zbyteczne. Zaleca się jak najwcześniejsze stosowanie pomocy technicznych w czasie rehabilitacji leczniczej z następujących względów: 1. Pomoc techniczna zostaje wówczas włączona w proces leczenia, nie jest więc "ostateczną ucieczką, gdy wszystko zawiedzie" i przyczynia się na tym etapie do usprawniania funkcji, 2. Wczesne zastosowanie pomocy technicznej i używanie jej czyni z niej "część ciała" w sposób bardziej naturalny aniżeli w okresie późniejszym. 3'. W tym czasie można dobrać pomoc najbardziej celową, z uwzględnieniem potrzeb indywidualnych. Istnieje bowiem możliwość konsultacji z zespołem specjalistów złożonym z fizjologa, instruktora terapii zajęciowej, instruktora gimnastyki leczniczej i psychologa. Szczególnie pomocny w wyborze pomocy technicznych w leczniczej rehabilitacji jest instruktor terapii zajęciowej, który obserwuje wartość pomocy technicznej w działaniu. W rehabilitacji leczniczej pomoce techniczne nie powinny jednak zastępować właściwych środków terapeutycznych, które mogą usunąć ograniczenie. Środki techniczne mają kompensować tylko te ograniczenia, których nie da się usunąć inną drogą. W ośrodku rehabilitacji leczniczej istnieją warunki dla uczenia pacjentów poprawnego używania tych pomocy oraz ich konserwowania. Nawyki w ich używaniu kształtują się wówczas w korzystnej sytuacji, tj. wtedy gdy inwalida * Dla osoby o niskim poziomie rozwoju umysłowego korzystanie ze skomplikowanej pomocy technicznej może okazać się zbyt trudne. nie ma jeszcze żadnych przyzwyczajeń. W takim stanie rzeczy inwalida, kierowany później na szkolenie lub do pracy, jest w pełni usprawniony i umie wykonać codzienne czynności podobnie jak człowiek zdrowy. Szczególnie ważną rzeczą w tym czasie jest nauczyć inwalidę, jak ma posługiwać się protezami, końcówkami roboczymi, aparatami i innymi środkami ortopedycznymi. Stanowi to część rehabilitacji leczniczej. Podobnie jak pomoce techniczne używane w celach terapeutycznych i w nauczaniu czynności życia codziennego stanowią integralną część rehabilitacji leczniczej, tak środki techniczne ułatwiające pracę są istotnym elementem rehabilitacji zawodowej i składową częścią stanowiska pracy inwalidy, elementem jego wyposażenia zawodowego i kultury pracy. Przy stosowaniu pomocy technicznych w rehabilitacji zawodowej inwalidów zachowuje się zasady omówione wyżej, z tym że istotne tu są jeszcze dodatkowe elementy. Należą do nich; 1. Stan zdrowia inwalidy jako robotnika, jego zachowane sprawności, a dalej - doświadczenie i kwalifikacje zawodowe, poziom intelektualny, cechy charakteru i temperament oraz cechy szczególne, charakteryzujące dany krąg kulturalny. 2. Stwierdzenie spotykanych przez inwalidę trudności w życiu codziennym - z uwzględnieniem skutków inwalidztwa. 3. Ustalenie stopnia przygotowania inwalidy do pracy, jeżeli już pracował, oraz przystosowania fizycznego, psychicznego i społecznego. 4. Stwierdzenie sposobu wykonywania pracy przez robotnika i trudności, jakie w niej zachodzą na danym stanowisku pracy, np. przy maszynie (nieszczęśliwe wypadki). 5. Ustalenie właściwości maszyn, narzędzi i samej pracy (poprzez jej analizę funkcjonalną). W pracy nad wprowadzeniem usprawnień technicznych, tak w leczniczej, jak i zawodowej rehabilitacji, bierze udział zespół specjalistów. Zespól w rehabilitacji leczniczej: lekarz, instruktor terapii zajęciowej, wychowawca fizyczny i psycholog. Zespół w rehabilitacji zawodowej: lekarz, fizjolog, psycholog, nauczyciel zawodu i technik. Podamy kilka uwag na temat zadań tych specjalistów w wprowadzaniu usprawnień w rehabilitacji zawodowej. Lekarz i fizjolog ustalają celowość zmian technicznych na danym warsztacie pracy z lekarskiego punktu widzenia - zasad fizjologii, zdrowia inwalidy, jego funkcjonalnej sprawności, pozycji przy pracy, przeciwwskazań i wskazań, higieny pracy itp. Psycholog ocenia, czy wprowadzone zmiany wpływają korzystnie np. na percepcję sytuacji stanowiska roboczego, jego przejrzystość, swobodę wyboru narzędzi, czy nie wchodzą w grę elementy, które przeszkadzają w wykonywaniu ruchów nawet drugorzędnych i rzadko wykonywanych; przeprowadza analizę pracy z punktu widzenia wymagań, jakie stawia ona inwalidzie w odnie. sieniu do jego funkcji intelektualnych, cech charakteru i temperamentu. Nauczyciel zawodu ocenia, czy dokonane zmiany nie wpłyną ujemnie na technikę wykonywania pracy zawodowej, sposób trzymania narzędzi, osiągania' odpowiedniej jakości w pracy itp. Technik ustala, jak proponowane urządzenie czy mający być zastosowany środek techniczny może być rozwiązany w sposób najbardziej właściwy z punktu widzenia mechaniki działania, stosunku sił, symetrii, właściwości użytego materiału, możności dobrej konserwacji urządzenia itp. Opinie tych specjalistów powinny być przedmiotem wspólnej dyskusji. W ten sposób można zadośćuczynić zasadzie kompleksowości w rozwiązywaniu poszczególnych przypadków, co w efekcie powinno przynieść ułatwienie pracy inwalidzie. Przy wprowadzaniu pomocy technicznych rzeczą konieczną jest kierowanie się zasadami fizjologii i psychologii pracy. Specjalnie uwzględnić należy prawa ekonomii ruchu, zasadę czynnego odpoczynku, korzyści pracy dynamicznej, indywidualny sposób najkorzystniejszego działania w różnych pozycjach, prawo optymalnej sygnalizacji w pracy i prawa rządzące wyższymi czynnościami nerwowymi. Zasady fizjologii i psychologii pracy można by ująć następująco:* 1. Angażowanie w pracy - w miarę możliwości - obu kończyn górnych (z uwagi na symetryczną budowę ciała). 2. Możliwie maksymalne angażowanie w pracy ciała tylko tych jego części, których funkcje warunkują wykonanie danej pracy. 3. Wykonywanie prac precyzyjnych przez te narządy czy części ciała, które pod względem funkcjonalnym są bardziej wyspecjalizowane (w ten sposób wykorzystuje się naturalne zasoby organizmu). 4. Wykonywanie prac mniej precyzyjnych przy posługiwaniu się narządami mniej sprawnymi i wartościowymi, u inwalidów - kończyną niedowładną lub kikutem. 5. Dążenie - jeżeli to tylko możliwe - do eliminowania na pewnych stanowiskach roboczych pracy kończyn górnych; pracę wykonywać należy raczej kończynami dolnymi, gdyż w ten sposób można zmniejszyć męczenie się serca, płuc itp. 6. Do wykonania dużego wysiłku należy angażować wielkie zespoły mięśni - w ten sposób zapewnia się ekonomiczną gospodarkę zasobami sił organizmu. 7. Rozłożenie obciążeń w pracy na poszczególne części ciała (po dokonaniu bilansu sprawności organizmu) oraz uwzględnienie czynnego odpoczynku; zabezpiecza to przed jednostronnym zmęczeniem narządów. 8. Takie organizowanie jednostajnej pracy, aby przy jej wykonywaniu były czynne na zmianę poszczególne grupy mięśni, gdyż w ten sposób ułatwia się krążenie krwi i opóźnia wystąpienie objawów zmęczenia. 9. Zapewnienie zmiany pozycji przy pracy (nawet jeśli jest ona najbardziej wygodna i korzystna), gdyż daje to równomierne rozłożenie wysiłku; trwanie przez dłuższy czas w tej samej pozycji utrudnia krążenie krwi. 10. Stosowanie przy wykonywaniu pracy ruchów ciągłych płynnych. Zakłócenia wytworzonego rytmu, nieoczekiwane przerwy powodują włączenie ruchów antagonistycznych, a to pociąga za sobą zużycie większej ilości energii. 11. Zachowywanie tej samej kolejności, kierunku i tempa ruchów przy wykonywaniu prac tej samej kategorii; przez zmianę tych elementów zużywa się dodatkowo 20-30% energii; 12. Stosowanie - celem zwiększenia szybkości - wyraźnych bodźców i optymalnie intensywnych. Z uwagi na to, że szybkość wykonywania pracy pozostaje w odwrotnym stosunku do obciążenia percepcyjnego i motorycznego wykonawcy 'pracy, im większe obciążenie, tym wolniejsze tempo. Rytm'pracy w wytworzonym stereotypie zależy od sygnalizacji, której bodźce powinny być optymalne. 13. Zapewnienie wyrazistości sytuacji roboczej przez jasność bodźców. Ułatwia to różnicowanie zjawisk i zabezpiecza robotnika przed sytuacjami niepewnymi. 14. Unikanie sytuacji złożonych w przypadkach, w których chodzi o ocenę ' Podajemy za Faverge J. M., Leplat J., Guilet B. (b. r.). i interpretację zjawisk na stanowisku roboczym. W ten sposób zapobiega się zmęczeniu psychicznemu i eliminuje sygnały obce pracy i czynniki hamujące. 15. Dostosowanie warsztatu pracy do indywidualnych właściwości robotnika czy określonej kategorii robotników, np. w zależności od tego, czy praca jest wykonywana przez mężczyznę, czy kobietę (kobiety przeciętnie są niższe od mężczyzn i w zależności od wysokości ciała posiadają mniejszy zasięg ruchów). 16. Zapewnienie - w miarę możliwości - takich warunków natury technicznej i psychologicznej, aby procesy robocze przebiegały z możliwie zmniejszonym udziałem funkcji intelektualnych - funkcje intelektualne powinny być zachowane na momenty ważne i kluczowe. Gdy robotnik musi przy napięciu uwagi pełną swą świadomością kontrolować stale sposób wykonywania pracy, szybko narasta zmęczenie. 17. Rozwijanie u robotników zdolności ujmowania sytuacji roboczych jako całości i umiejętności słownego ich wyjaśniania; świadczy to o zdolności rozumienia i panowania nad sytuacją roboczą, co ułatwia wykonywanie pracy. Zajmujemy się tak szczegółowo problematyką fizjologii i psychologii pracy, ponieważ bez jej znajomości wprowadzenie pomocy technicznych może się minąć z celem, a nawet przynieść szkodę zdrowiu fizycznemu, jak i psychicznemu inwalidy. Przy stosowaniu pomocy technicznych np. w szkole specjalnej lub w domu opieki należy brać pod uwagę właściwości fizyczne i psychiczne osób, dla których są one przeznaczone. I tak jeśli to są dzieci i młodzież (wzrastająca i potrzebująca dużo ruchu), trzeba liczyć się z szybkim psuciem się pomocy technicznej, co nie wchodzi w grę u osób starszych, znacznie mniej ruchliwych, pozostających w domu i wymagających odpoczynku. Wspominaliśmy już o wartości psychoterapii w procesie rehabilitacji, że są dwie metody jej stosowania: drogą osobistego wpływu na inwalidę i pośrednio, przez stwarzanie korzystnych sytuacji społecznych i materialnych (Doroszew-ska, 1959). Wprowadzenie środków technicznych stanowi część tych materialnych udogodnień, za pomocą których możemy pozytywnie wpływać na psychikę inwalidy. Kiedy można uznać, że pomoc techniczna jest dobra i zdaje egzamin? Za kryterium wartości tej pomocy przyjęto: - samopoczucie inwalidy; - wpływ danego urządzenia na zdrowie inwalidy (stan uszkodzonego narządu, stopień zmęczenia fizjologicznego, praca serca, reakcje nerwowo-mięśnio-we i in.); - szybkość wykonywania pracy; jest to czynnik bardzo ważny, gdyż dąży się do tego, aby wydajność pracy inwalidów była taka sama jak nieinwalidów; - precyzja wykonywania pracy; - trwałość usprawnienia - psucie się pomocy technicznej i częste zmiany wywierają ujemne skutki. Ogólnie można powiedzieć, że pomoc techniczna spełnia swoje zadanie, jeżeli przyczynia się do ochrony zdrowia inwalidy i podniesienia jakości i wydajności pracy. Jeżeli dane usprawnienie okaże się korzystne, należy wykonać ostateczną jego dokumentację i wprowadzić w życie. Należyta dokumentacja zawiera: rysunek techniczny usprawnienia, jego opis, uzasadnienie, co ono daje w porównaniu ze stanem przed jego zastosowaniem, i fotografię inwalidy pracującego z danym usprawnieniem. Przy opracowywaniu i produkcji środków technicznych należy brać pod uwagę z jednej strony to, że stanowią one przedmiot indywidualnego użytku, z drugiej zaś - konieczność ich produkcji w takiej ilości, aby zaspokoić duże zapotrzebowanie, jakie na nie istnieje. W przypadku produkcji masowej dla pewnych typów kalectwa i choroby należy przewidzieć jeszcze możliwość dodatkowych przystosowań indywidualnych. Szczególnie efektywne są pomoce techniczne, które ułatwiają inwalidom poruszanie się, np. kule, wózki, samochody itp. Zdolność poruszania się usuwa bariery, które sprawiają, że wiele rzeczy jest dla inwalidy nieosiągalnych i nie znanych. Doznawane w związku z tym stany frustracji ustępują miejsca uczuciu satysfakcji. Inwalida ma teraz bezpośredni kontakt z innymi osobami, usamodzielnia się w życiu codziennym i podejmuje pracę zawodową. Jak już wspomnieliśmy, w podejmowaniu decyzji co do celowości i typu wprowadzanego usprawnienia technicznego powinien brać udział również zainteresowany inwalida. Dobrze, by inicjatywa zastosowania dodatkowej pomocy technicznej wyszła od niego. Pomoce techniczne nie mogą mu być narzucone, lecz być przez niego w pełni zaakceptowane. Zdarza się często, że sami inwalidzi np. dorabiają w domu czy w warsztacie, w którym pracują, różne części pomocnicze lub inicjują zastosowanie końcówek roboczych do protez kończyn górnych, im samym bowiem zależy na większej sprawności w życiu codziennym i pracy zawodowej. Są wśród nich również racjonalizatorzy, co jest dowodem Ryć. 8. Rysunki wykonane przez inwalidę bez obu dłoni - Stanisława Cieślewskiego, w wiernej kopii. skuteczności rehabilitacji - aktywnego ustosunkowania się do trudności, życia. Przytaczamy wypowiedź ob. Cieślewskiego (1952), inwalidy bez obu przedramion, na temat tego, co może on zrobić sam protezami z odpowiednimi końcówkami roboczymi (ryć. 8); "Protezą roboczą prawej ręki można pisać, rysować, malować, trzymać słuchawkę telefoniczną... Za pomocą haka można: zapinać guziki, zaciągać zamek błyskawiczny, odsznurować i zasznurować obuwie, zapiąć pas, otworzyć i zamknąć na klucz zamek, dźwigać ciężary, trzymać szpadel, zawiązać paczkę, ściągnąć kurek fuzji lub karabina, można strzelać z broni długiej, pomagać nim przy wyplataniu koszy itp., rozebrać się, grabić, kopać, założyć uprząż na zwierzę pociągowe, trzymać siekierę i młot; otwierać drzwi, pompować wodę itp. W ogóle haki są uniwersalnymi końcówkami w życiu codziennym, w pracy w fabryce i na roli. Za pomocą noża można: kroić wszelką żywność, trzymać garnuszek, strugać drewno, ciąć papier, ostrzyć ołówki itp. Za pomocą pazura-trójzęba można: trzymać tarnik, pilnik, piłkę do metalu i drzewa, przebijak, przecinak, pędzel, dłuto, szpadel, korby itp. Za pomocą kółka można: grabić, zamiatać, pracować przy sieczkarni, trzymać widły, motykę, grabić itp. Za pomocą przytrzymywacza pędzli można: uprawiać malarstwo, wykonywać prace murarskie, ogrodnicze (przy sadzeniu). "...Pamiętać przy tym trzeba, że nie dla każdej czynności zawodowej można dorobić końcówki, wiele z nich jednak jest tak dowcipnie zbudowanych, że z powodzeniem zastępują utraconą kończynę".' Powyższa wypowiedź dowodzi wiary inwalidy z tak ciężkim kalectwem w użytkową wartość pomocy technicznych. W piśmiennictwie pojawiają się głosy krytyki, że te same pomoce,, które stanowią daleko idące ułatwienia dla inwalidy w jego własnym domu, do których się on przyzwyczaja, czynią go niezaradnym w innych sytuacjach, np. w czasie wizyty u krewnych, sąsiadów itp. Argumentuje się (Niemi, 1963), że w rezultacie ułatwienia te izolują inwalidę, "zamykają" go w obrębie jego własnego otoczenia, co jest sprzeczne z celami rehabilitacji, które polegają na włączeniu inwalidy w normalny nurt życia. W Jugosławii przyjęto zasadę nieprzystosowywania maszyn do inwalidztwa, lecz zaopatrzenie w techniczne pomoce samego inwalidy, ażeby mógł pracować w normalnym zakładzie pracy (Sprawozdanie z delegacji, 1967). Wydaje się zatem rzeczą słuszną wprowadzać pomoce techniczne tylko w przypadkach koniecznych, kiedy stwierdzamy, że normalne urządzenia stanowią dla inwalidy przeszkodę i nie jest on w stanie zaadoptować się do nich. PRACA ZESPOŁU W praktyce rehabilitacyjnej najlepsze rezultaty osiąga się przy ścisłej współpracy wszystkich osób odpowiedzialnych za jej przebieg - wynika to z wieloletnich doświadczeń, którym dali wyraz w szeregu prac: Dega (1950), Hulek (1960), Kessier (1958), Lancmański (1952), Nauman (1958), Rusk (1958), Weiss (1961) i in. Wiele przyczyn złożyło się na bliższe sprecyzowanie tej idei i nadanie jej form praktycznych. W rozwiązywaniu różnych problemów inwalidów - w nie-, siehiu im pomocy i przywracaniu zdolności do pracy - stwierdzono, że wymagają oni nie jakiegoś jednego rodzaju usług, np. tylko samego zabiegu ortopedycznego, zaopatrzenia w protezę, przygotowania do pracy, ale kilku jednoczesnych lub kolejno po sobie następujących, np. leczenia, wykonania aparatu, udzielenia porady, przeszkolenia itp. Dalej, można udzielić jednej usługi (np. wykonania protezy) w sposób prawidłowy i z dobrym wynikiem tylko wtedy, gdy analiza potrzeby tej usługi, decyzja co do rodzaju środków, jakie należy zastosować, i metoda, jaką powinno się wówczas obrać - zostaną skonsultowane z kilku specjalistami: lekarzem, technikiem protezowym, psychologiem, instruktorem nauki chodzenia i innymi, w zależności od specyfiki danego przypadku i związanych z nim problemów. Teoretyczne podstawy pracy zespołowej tkwią w zdobyczach nauki, z których wynika, że organizm ludzki stanowi dynamiczną i zintegrowaną całość, że funkcje poszczególnych narządów są w różnym stopniu podporządkowane całemu ustrojowi i odwrotnie. Takiej całości nie może ogarnąć jedna specjalność, lecz kilka lub kilkanaście. Według Błocka (1955) holistyczne (całościowe) podejście do jednostki jest kamieniem węgielnym filozofii rehabilitacji. Leczenie jest całościowe, a nie tylko kliniczne czy psychologiczne, prowadzone z punktu widzenia społecznego i zawodowego, zatem podstawową metodą prowadzenia rehabilitacji jest współpraca zespołu pracowników reprezentujących poszczególne dyscypliny. Według WAifeńouse'a (1956) "...idealnie rzecz biorąc powinien istnieć jeden zawód, jedna filozofia i jedna metoda... całościowe leczenie poprzez kompleksową naukę", a zdaniem Degi (1964) "...rehabilitacja jest procesem wielce złożonym z powodu wielostronności jej aspektów". W miarę rozwoju różnych dyscyplin naukowych i postępującej specjalizacji dziedzin, które składają się na rehabilitację, stwierdzono coraz większą trudność w znajdowaniu wspólnego języka przy określaniu różnych zjawisk, przy stawianiu diagnozy, zalecaniu zabiegów i oceny ich wyników. Ale jednocześnie z postępem praktyki rehabilitacyjnej okazało się, że zapobiegać pozornym i rzeczywistym nieporozumieniom, udoskonalać i osiągać lepsze wyniki można tylko poprzez utrzymywanie ścisłego wzajemnego kontaktu specjalistów, którzy przekazują sobie obserwacje, wspólnie interpretują zjawiska, zalecają odpowiednie metody i środki. Obecnie praca zespołowa uważana jest za szczególne osiągnięcie na drodze poznawania i rehabilitacji jednostki, której rozwój został wytrącony z normalnego biegu przez inwalidztwo. Mayo (1957) określa zespół rehabilitujący jako "...zewnętrzną oznakę wewnętrznego przekonania o słuszności koncepcji człowieka jako całości oraz dążenia, aby jego potrzeby były najlepiej sprecyzowane i zaspokojone". Według WAiiehouse'a (1954) "...zespół stanowi organizm o odmiennych częściach, niemniej zjednoczony w działaniu, tak by dać zintegrowaną diagnozę potrzeb pacjenta, zapewnić elastyczne i dynamiczne planowanie i prowadzenie leczenia we właściwym czasie i kolejności oraz harmonijne działanie". W innym miejscu ten sam autor (1951) określa pracę zespołu jako "...ścisłą wielokierunkową zawodową unię oddanych wspólnemu celowi pracowników... najlepszy sposób leczenia, jeśli chodzi o podstawowe potrzeby jednostki". Według Benney (1955) ,,... istotą pracy zespołowej jest harmonijne współdziałanie. Może mieć ono charakter jednoczesnego działania, jak to ma miejsce w określonym ośrodku, szpitalu lub poza nim, albo też działania seryjnego w sensie współdziałania różnych instytucji i usług, włączających się do rehabilitacji w różnym czasie, w zależności od potrzeb chorego lub rekonwalescenta". Przyjęło się przekonanie, że praca zespołu może mieć miejsce tylko w ośrodkach rehabilitacji leczniczej, w udzielaniu porady zawodowej lub ośrodku szkolenia zawodowego. Istotnie, istnieje szereg obiektywnych czynników, które ułatwiają wówczas pracę zespołową. Należą do nich; wielospecjalistyczna kadra, która bierze w niej udział, fakt stałego- pozostawania zarówno inwalidy, jak i zespołu w ośrodku, możliwość częstego komunikowania się członków zespołu z inwalidą i między sobą oraz w niektórych przypadkach presja czasu: i inwalida, i personel pragną, aby opuścił on ośrodek możliwie najwcześniej, i 'dla tego celu mobilizuje się wszelkie, środki. Czynniki te nie występują z taką wyrazistością w dalszych etapach rehabilitacji, np. w niektórych formach przygotowania inwalidy do pracy (przywarsztatowe i w domu) lub zatrudnienia, są jak gdyby w większym rozproszeniu czasowym i przestrzennym. Niekiedy nawet uważa się, że praca zespołowa na tych etapach rehabilitacji jest niemożliwa. Pomimo tych trudności praca zespołowa jest podstawą również rehabilitacji zawodowej. Podkreśla się również duże znaczenie pracy zespołowej jako metody w prowadzeniu badań naukowych, pracy społecznej dla inwalidów i w administrowaniu usługami rehabilitacyjnymi. SKŁAD ZESPOŁU Skład zespołu bywa różny w zależności od poszczególnych przypadków i etapów rehabilitacji. Aktualne problemy i zadania, jakie są do rozwiązania, warunkują jakość i wielkość zespołu. Ogólnie można stwierdzić, że im bardziej skomplikowane inwalidztwo u osoby leczonej, tym większy musi być skład zespołu, ale nie zawsze jest to konieczne, W rehabilitacji leczniczej w skład zespołu roboczego wchodzą: lekarze różnych specjalności, instruktorzy fizyko- i fizjoterapii wychowania fizycznego, terapii zajęciowej, czynności dnia codziennego, psycholog, asystent społeczny, pielęgniarka, pracownik kulturalno-oświatowy, doradca zawodowy i - w razie potrzeby - inni. Przy udzielaniu porady zawodowej w skład zespołu wchodzi: lekarz, fizjolog pracy, psycholog, instruktor zajęć warsztatowych, jeśli porada ma miejsce w ośrodku oceny zdolności do pracy i asystent społeczny. W szkoleniu zawodowym: nauczyciel (w szczególności zawodu), psycholog, lekarz, instruktor wychowania fizycznego, technik lub inżynier i asystent społeczny. W zatrudnieniu i opiece nad pracującymi - lekarz (przemysłowy), majster, instruktor inwalidzki zakładowy, psycholog, inżynier postępu technicznego, asystent społeczny i inspektor rehabilitacji zawodowej. Taki bywa formalny skład zespołu. W rzeczywistości należy do niego zaliczyć również personel administracyjny, salową, woźnego i członków środowiska, z którego inwalida przybył do szpitala, np, żonę chorego, matkę dziecka dotkniętego inwalidztwem, nauczyciela ucznia, który obecnie przebywa w zakładzie szkolenia, itp. O tym, że niekiedy potrzebny jest udział członka rodziny inwalidy w zespole, przekonano się, kiedy dostrzeżono wpływ najbliższego środowiska społecznego na przebieg leczenia. Zasada ta wydaje się coraz bardziej słuszna, w miarę jak przechodzimy stopniowo od zasady "całościowej koncepcji danej osoby - do koncepcji jednostki w całokształcie rodziny". Skład zespołu zależy również od rodzaju i stanu choroby, sytuacji, warunków życia itp. Na przykład zespół zajmujący się rehabilitacją osób z uszkodzeniami słuchu powinien składać się z pedagoga, członka rodziny, lekarza - domowego, otologa i audiologa, asystenta społecznego, instruktora terapii mowy i doradcy zawodowego. W przypadku rehabilitacji leczniczej chorych na gruźlicę, w skład zespołu wchodzą; lekarz specjalista (ftyzjatra), instruktor fizyko-i fizjoterapii, terapii zajęciowej, wychowania fizycznego, psycholog, asystent społeczny, doradca zawodowy. W rehabilitacji umysłowo upośledzonych - pedagog, psycholog, asystent społeczny, nauczyciel zawodu i lekarz neurolog. Zadania stojące przed wyżej wymienionymi specjalistami mają charakter jak gdyby podwójny: są takie same, czy też podobne jak w przypadku nieinwali-dów, i do tego dołączają się problemy wynikające z faktu, że przedmiotem troski są ciężko poszkodowani inwalidzi. Omawiając rolę poszczególnych specjalistów w rehabilitacji (p. rozdz. IX) wskazaliśmy na odrębność zakresu ich działania, a równocześnie wzajemną współzależność ich dyscyplin. Whitehouse (1951) analizując założenia pracy zespołu w rehabilitacji leczniczej twierdzi: "Zawody specjalizujące są tylko przekrojem całego ciągu myśli ludzkiej. W zasadzie żadne usprawnienie nie może uwzględniać tylko aspektu medycznego, społecznego, psychologicznego lub zawodowego - każde leczenie jest całościowe". I dalej: "Podobnie jak jednostka działa we współzależności, a nie jako suma poszczególnych cech, tak i specjaliści muszą ... partycypować w diagnozie, która powinna stanowić produkt zespołu i w układaniu planu leczenia, który powinien mieć charakter dynamiczny, aby sprostać zmianom zachodzącym stale w organizmie człowieka". Zdaniem tego autora metoda zespołowego działania zapewnia zaspokojenie wszystkich zasadniczych potrzeb inwalidy i osiągnięcie ostatecznego celu - jego zatrudnienie. Wyniki zależą nie tyle od liczebności specjalistów, ile od doskonałości metody stopnia wzajemnego przekazywania spostrzeżeń, nie tyle od sumy uzyskanych danych, ile wypadkowej ich wzajemnych związków i oddziaływań. Grupa ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (Worid Health Organization, 1964), omawiając rehabilitację osób z chorobami układu krążenia, wysunęła na plan pierwszy postawę członków zespołu, jeśli chodzi o psychologiczne przystosowanie pacjenta do choroby. Przedmiotem częstych dyskusji jest zagadnienie, jaki powinien być stosunek lekarza do innych specjalistów w procesie rehabilitacji leczniczej. Musimy od razu zaznaczyć, że nie chodzi tu o stosunek lekarza do zespołu w sensie formalnym (tzn. ustalenie, co należy do niego, skoro rehabilitacja odbywa się w szpitalu lub przychodni i polega w istocie rzeczy na leczeniu pojętym szeroko). Chodzi tu raczej o to, jak rozumieć formułę "pod nadzorem lekarza i według jego zaleceń", którą w praktyce stosuje się raczej bez względu na to, co jest zalecane, dlaczego i w jakiej sytuacji. A czy ma ona zastosowanie w każdym przypadku? Aby odpowiedzieć na to, trzeba zawsze mieć na uwadze jakość dominującego u inwalidy problemu, etap rehabilitacji, na którym dany przypadek jest rozważany, oraz cechy i kwalifikacje członków zespołu. I tak w przypadku wczesnej rehabilitacji osoby z wylewem do mózgu, merytorycznym kierownikiem przy podejmowaniu decyzji jest lekarz korzystający z konsultacji innych współpracowników zespołu. W przypadku osoby, która utraciła wzrok, w okresie adaptacji następującej po 'przeprowadzeniu koniecznych zabiegów klinicznych dominuje problematyka psychologiczna i społeczna i psycholog jest w tym przypadku osobą najbardziej kompetentną w czuwaniu nad przebiegiem rehabilitacji; w końcowym etapie, kiedy rozważa się przyszłą pracę zawodową inwalidy, osobą tą jest doradca zawodowy. Według AsAanasa i wsp. (1962) "...zgodnie z charakterem rehabilitacji na każdym z etapów przeważać będzie działalność bądź lekarska, bądź psychologiczna, bądź fizjoterapeutyczna, bądź socjalno-prawna zespołu rehabilitacyjnego". Widzimy zatem, że zespół przy podejmowaniu decyzji, kto ma kierować danym przypadkiem, powinien mieć na uwadze jakość problemu, a nie ustalać z góry hierarchii kompetencji poszczególnych specjalności. Kto będzie kierować rozwiązaniem problemu przez zespół, zależy od osobistych kwalifikacji i postawy danego członka zespołu, a mniej od innych względów formalno-za-wodowych. Stern (1956) twierdzi; "Ktoś z zespołu powinien być obiektem ludzkich impulsów pacjenta, jego przewodnikiem, który udziela mu wyjaśnień i występuje jako przyjaciel, chociaż inne potrzeby zaspokajane są przez wielu specjalistów". Obecnie omówimy pokrótce pracę zespołu w rehabilitacji zawodowej, wskażemy na podstawowe zadania poszczególnych specjalistów i wzajemną współzależność ich pracy. Lekarz przy badaniu inwalidy w celu udzielenia mu porady zawodowej (oprócz oceny ogólnej sprawności ustroju) określa rodzaj i stopień zachowanych i utraconych sprawności, określa warunki, jakie należy zachować w szkoleniu i zatrudnieniu, oraz udziela konsultacji w realizacji innych usług, np. wychowania fizycznego, przystosowania maszyn do potrzeb inwalidów itp. Fizjolog pracy wraz z lekarzem ocenia możliwość pracy inwalidy na podstawie jego wydolności i tolerancji wysiłku. Problematyka asystenta społecznego i doradcy zawodowego w ogólnych zarysach zbliżona jest do omówionej na str. 152, 174. Pamiętać jednak należy, że w tym przypadku inwalida znajduje się już poza szpitalem, poza ośrodkiem rehabilitacji leczniczej. Jeśli w rehabilitacji leczniczej prowadzona jest preorientacja zawodowa, to tutaj chodzi o udzielenie porady zawodowej dla konkretnych celów - główna uwaga skierowana jest na podjęcie przez inwalidę szkolenia lub zatrudnienia w określonej pracy w zakładzie produkcyjnym. Chodzi tu więc o udzielenie porady sformułowanej w sposób ścisły. Zarówno lekarz, fizjolog, jak i psycholog powinni brać pod uwagę realne możliwości szkolenia i zatrudnienia oraz znać zakłady pracy, w których inwalidzi będą pracować. Istnieje zatem potrzeba najściślejszej współpracy z inspektorami rehabilitacji zawodowej i lekarzami przemysłowymi, służbą bezpieczeństwa i higieny pracy oraz pracownikami socjalnymi. Nauczyciel (zwłaszcza zawodu) przystosowuje w czasie szkolenia program, metody oraz warunki nauczania do możliwości uczniów inwalidów, biorąc przy tym pod uwagę (poza wnioskami innych specjalistów) ich ogólny stan zdrowia, stan zachowanych sprawności, obciążenie układu nerwowego skutkami kalectwa lub choroby (konsultując się z lekarzem i psychologiem), zainteresowania, zdolności i inne cechy osobowości. Wydaje się słuszne, aby np. w programie szkolenia zawodowego inwalidów (których wiek przeciętny w Polsce wynosi 20 lat) większą uwagę zwracano na praktyczne nauczanie zawodu niż na niektóre przedmioty ogólnokształcące, i aby metody nauczania były w większym stopniu poglądowe, niż w szkołach dla młodzieży zdrowej. Uczniowie (inwalidzi) mają często dużą przerwę w nauce, zanim zostaną przyjęci do zakładu, i mają z tego powodu większe trudności w nauce, np. w abstrakcyjnym myśleniu (obserwacje zakładu szkolenia inwalidów w Poznaniu). Lekarz realizuje w odniesieniu do szkolących się inwalidów zasadę czynnej opieki lekarskiej, którą omówiliśmy na str. 193. Współpracuje z nauczycielem zajęć warsztatowych, z instruktorem wychowania fizycznego oraz z psychologiem (w sprawowaniu opieki nad zdrowiem psychicznym uczniów). Ogólnie można powiedzieć, że w pracy swej realizuje w pewnym sensie zasady rehabilitacji leczniczej. Zadaniem psychologa jest osiągnięcie u inwalidy pełnej rehabilitacji psychicznej. Przedmiotem jego troski nie są wszyscy inwalidzi, lecz w zasadzie tylko ci, u których kalectwo lub choroba spowodowały niekorzystne zmiany w osobowości*, a także ci 'którzy mają trudności w nauce i 'osiągnięciu pełnej .rehabilitacji. W tym celu psycholog poznaje uczniów-inwalidów, opracowuje dokumentację, przeprowadza analizę psychologiczną zawodów, w których inwalidzi są szkoleni, pomaga w doborze dla nich odpowiednich kierunków szkolenia zawodowego, przeprowadza analizę procesów nauczania i uczenia się w zakładach szkolenia, bada czynniki warunkujące osiąganie przez uczniów-inwalidów dobrych rezultatów, prowadzi w indywidualnych przypadkach psychoterapię oraz dostarcza elementów do tego rodzaju metod pracy i organizacji życia w zakładzie, aby wywierało ono na uczniów wpływ terapeutyczny. Instruktor wychowania fizycznego przystosowuje programy i konspekty lekcyjne do potrzeb inwalidów, biorąc pod uwagę rodzaj i stopień kalectwa czy choroby oraz ich skutki. Stosuje indywidualizację ćwiczeń o charakterze korekcyjnym; współpracuje w tych przypadkach z lekarzem, psychologiem i nauczycielem zawodu (p. str. 84, 141). Technik lub inżynier przystosowuje warsztat i narzędzia pracy do potrzeb inwalidy w ten sposób, aby ten mógł wykonywać pracę najwygodniej, zgodnie z prawami fizjologii i psychologii pracy, oraz wprowadza wszelkie inne usprawnienia techniczne, które mogą ułatwić pobyt inwalidy w zakładzie pracy. W swej działalności opiera się na wnioskach lekarza, psychologa i nauczyciela zawodu (p. str. 255). Asystent społeczny oprócz zadań wymienionych na str. 151, 'które rozwiązuje również w czasie pobytu ucznia w szkole, koncentruje uwagę na regulowaniu stosunków inwalida - rodzina, ewentualnie inwalida - zakład pracy, oraz na właściwym korzystaniu przez uczniów z usług socjalnych; powinny one przyśpieszać osiągnięcie celów, jakie stawia przed sobą szkoła zawodowa. Dążenie do uzyskania maksymalnego usprawnienia zawodowego, przy równoczesnej kontynuacji usprawniania fizycznego 'oraz psychicznej i społecznej rehabilitacji, łączy wysiłki poszczególnych specjalistów pracujących jako zespół; gdyż tylko ten może ogarnąć wszystkie aspekty pełnej rehabilitacji inwalidy w szkole zawodowej. Przy zatrudnianiu inwalidy lekarz bierze pod uwagę stan jego zdrowia, pomaga w doborze właściwej pracy w konkretnych warunkach produkcyjnych lub usługowych danego zakładu, czuwa nad zapewnieniem odpowiednich warunków pracy - w tym (jeżeli zachodzi taka potrzeba) nad właściwym przystosowaniem warsztatu pracy. Bierze również pod uwagę wymagania, jakie praca stawia inwalidzie w zakresie jego sprawności fizycznych (p. str. 164). Psycholog pomaga w doborze pracy według znanych nam już zasad (p. str. 208, 174), z tym że w szczególności uwzględnia wymagania natury psychologicznej stawiane inwalidzie z danym inwalidztwem na konkretnym stanowisku pracy. Czuwa także nad wpływem różnych czynników związanych z pracą na stan zdrowia psychicznego zatrudnionego inwalidy '(np. hałas, nieodpowiedni stosunek współpracowników, niewłaściwy rodzaj sygnalizacji) i wraz z innymi stara się przeciwdziałać wpływom ujemnym. Psycholog bada również, dlaczego są różnice pomiędzy aktualnymi wynikami pracy inwalidy a jego istotnymi możliwościami, czy powodem rozbieżności jest brak motywacji, korzystnych bodźców, czy też są inne przyczyny. Majster danego działu przyucza inwalidę do pracy. Powinien on pamiętać, że Problem ten jest u nas bardzo ważny, gdyż bardzo mały odsetek inwalidów przechodzi uprzednio pełną rehabilitację w ośrodkach rehabilitacji leczniczej, której częścią powinna być rehabilitacja psychiczna. udziela instruktażu osobie z 'określonym kalectwem czy chorobą, a więc z pewnymi ograniczeniami, lecz i z pewnym zasobem sprawności i zdolności. Powinien również brać pod uwagę wskazania lekarza przemysłowego i innych członków zespołu. Inżynier czy technik rozwiązują podobne problemy co w zakładzie szkolenia zawodowego, uwzględnić muszą jednak specyfikę warunków 'zakładu produkcyjnego (większa współzależność przy wykonywaniu pracy od innych, tempo pracy, konieczność osiągania określonych wyników itp.). Asystent społeczny ułatwia inwalidzie korzystanie z należnych usług socjalnych i świadczeń (np. zasiłki chorobowe), form wypoczynku, imprez itp. i w razie potrzeby dobiera istniejące usługi do potrzeb inwalidów, np. sposób dostawania się do pracy (np. inwalidzi po amputacji obu kończyn 'dolnych i niewidomi powinni rozpoczynać i kończyć pracę o 30 minut wcześniej, aby mogli zająć swobodnie miejsce w tramwaju), wczasy pracownicze, mieszkanie itp. Troska o kompleksowe podejście do problemów pracy inwalidów należy do dyrekcji każdego zakładu pracy, w którym są 'oni zatrudnieni*. Zespół wymienionych specjalistów powinien sporządzać na poszczególnych etapach rehabilitacji odpowiednią dokumentację, aby mogli z niej korzystać wszyscy członkowie zespołu i na tej podstawie wspólnie wyjaśniać zachodzące zjawiska. Na przykład dobra dokumentacja lekarza czy fizjologa (opracowana w języku zrozumiałym dla specjalistów z innych dziedzin) może pomóc psychologowi wyjaśnić przyczyny pewnych zjawisk natury psychologicznej, np. zaburzenia pamięci po urazie czaszki. Przy zatrudnianiu inwalidów w warunkach pracy chronionej szczególną rolę odgrywa pielęgniarka i asystent społeczny. Wynika to z faktu, że w zakładach tego rodzaju pracują najciężej poszkodowani - często chorzy przewlekle, wymagający zabiegów i opieki o charakterze kompleksowym, ze szczególnym uwzględnieniem ich potrzeb socjalnych. Istnieje ścisła współzależność pracy członków zespołów w kolejnych etapach rehabilitacji zawodowej. Zilustrować to możemy na przykładzie pracy psychologa, który w celu poznania inwalidy korzysta z jednej strony z informacji i dokumentów dostarczonych przez innych specjalistów, z drugiej zaś - prowadzi bezpośrednio lub przy współudziale innych pracowników zakładu szkolenia psychiczną rehabilitację uczniów - inwalidów. Trzeba jeszcze wspomnieć, że niekiedy - zwłaszcza w rehabilitacji leczniczej - psychologa, asystenta społecznego czy doradcę zawodowego uważa się tylko za pracowników "drugoplanowych". Zapomina się, że ...nie leczy się tylko ran, lecz całego człowieka" (Diedow, 1952), a w poznaniu człowieka i powzięciu odpowiednich decyzji psycholog, asystent społeczny i doradca zawodowy mogą odgrywać poważną, a niekiedy zasadniczą rolę. Kierownik zespołu, który stale tylko sam, odcinając się od kolektywu, podejmuje decyzje we wszystkich sprawach dotyczących indywidualnego programu inwalidy, ogranicza możliwości ich rozwiązania. KOORDYNACJA PRACY SPECJALISTÓW Podobnie jak przy omawianiu pracy zespołu w rehabilitacji leczniczej, tak i w tym przypadku nasuwa się pytanie, kto jest odpowiedzialny za koordynację poczynań rehabilitacyjnych na poszczególnych etapach rehabilitacji zawodowej? Odpowiadając na to pytanie trzeba przyjąć za pierwszą zasadę, że każdy ' U nas do rozwiązywania potrzeb inwalidów w zakładach pracy powołano zakładowego instruktora inwalidzkiego. specjalista w swojej dziedzinie powinien koordynować swój własny zakres pracy z innymi kolegami zespołu, np. instruktor wychowania fizycznego z lekarzem, nauczyciel zawodu z nauczycielem przedmiotów ogólnokształcących itp. Jeśli natomiast chodzi o koordynację poczynań wszystkich specjalistów w szkole zawodowej czy w zakładzie pracy, obowiązuje ta sama zasada, co w rehabilitacji leczniczej, mianowicie należy brać pod uwagę zagadnienie dominujące i ten specjalista, który w tej problematyce jest najbardziej kompetentny, decyduje o kierunku poczynań rehabilitacyjnych. Jeżeli inwalida potrzebuje np. protezy, specjalistą tym będzie lekarz, jeśli ma stałe trudności w obcowaniu z kolegami - psycholog lub asystent społeczny. Tak w zakładzie szkolenia inwalidów, jak i w zakładzie pracy potrzeba koordynacji zaznacza się zwłaszcza w pierwszych dniach pobytu inwalidy w danym zakładzie, kiedy głównym zadaniem jest możliwie dobre przystosowanie inwalidy do pobierania nauki zawodu czy podjęcia pracy zarobkowej. Formalnie biorąc, koordynatorem wszelkich poczynań w szkole zawodowej jest jednak zawsze wychowawca, a w zakładzie produkcyjnym - instruktor zakładowy dla inwalidów, jeżeli zaś nikt nie pełni tej funkcji - majster lub pracownik personalny. Zasady współdziałania specjalistów w zespole nie dadzą się ująć w ramy żadnej instrukcji, która by określała szczegółowo ich zadania. Jest to proces wysoce skomplikowany, delikatny, wymagający wielkiego taktu i wyczucia. Działanie grupy, mające na względzie osiągnięcie określonego celu, nie zawsze jest uwarunkowane tylko pracą członków w grupie. Według Wńitehouse'a (1951); "...praca zespołowa - to nie zbiór opinii konsultantów, którzy, każdy ze swego punktu widzenia, w sposób statyczny przekształcają w decyzje owe punkty widzenia wraz z kierownikiem zespołu... Kontrola decyzji nie może być powierzona wyłącznie jednej osobie, nie jest to również podsumowanie raportów specjalistów, lecz ich asy-milowanie". W codziennej praktyce współpraca członków zespołu nie zawsze przebiega w sposób prawidłowy. Oto trudności, na które - zdaniem Whitehouse'a - napotyka się w pracy zespołu: 1. Specjaliści, choćby nawet wykazywali dobrą wolę, nie znają często techniki współpracy. 2.. Specjalista omawia przypadki językiem zrozumiałym dla wąskiego kręgu własnej specjalności, zamiast językiem zrozumiałym dla wszystkich. 3. Praca specjalisty w zespole zależy w dużym stopniu od jego poprzednich doświadczeń zawodowych - może on zasklepić się w swojej specjalności (w razie braku okazji do współpracy z innymi), albo też mieć tak szerokie podejście do zagadnienia, że nie pozostaje już miejsca dla innych ("imperializm" zawodowy - przyp. autora). 4. Zbyt teoretyczne nastawienie (bez życiowej praktyki) i dążenie do rozwiązania zagadnienia za wszelką cenę. 5. Długoletnia specjalizacja kształtuje przekonanie (świadome i podświadome), że całe zagadnienie koncentruje się w obrębie jego specjalności i jest jej wynikiem. 6. Stały postęp we wszystkich dziedzinach nauki sprawia, że specjalista ma trudności w dotrzymaniu kroku osiągnięciom nawet w swoim własnym przedmiocie, nie mówiąc już o innych, z którymi styka się w swojej codziennej pracy. 7. Istnieje tendencja nawiązywania współpracy z pokrewnymi specjalnościami, natomiast do kontaktów z kolegami, którzy zajmują się odmienną tematyką, stosunek jest "nieprzychylny". 8. Uzależnienie współpracy od osobowości poszczególnych członków zespołu. Są osoby trudne do współpracy, zarówno z kolegami specjalistami, jak i z inwalidami, np. zdradzają one tendencję kontrolowania wszystkiego, są nadmiernie pewne siebie. 9. Jeśli personel paramedyczny wykonuje swoje zadanie przez dłuższy okres czasu bez nadzoru fachowego, przyzwyczai go to z biegiem czasu do pracy "według swego uznania", co w konsekwencji utrudni wszelką współpracę. 10. Dotychczas programy kształcenia specjalistów nie przewidują kształcenia umiejętności współpracy'z innymi (pracy zespołowej). 11. Niechęć lub brak zrozumienia dla pracy kolegi z zespołu, brak jasnego rozeznania w wykonywanej funkcji, tendencja do samodzielnego rozwiązywania wszystkich problemów opieki nad inwalidą, oparta na nieuzasadnionym stawianiu swojej dyscypliny na pierwszym miejscu. 12. Istnieją jeszcze czynniki uboczne, które oddziałują na pracę zespołu, np. sposób administrowania zakładem, wysokość nakładów finansowych, osobiste wpływy niektórych członków zespołu. Skład zespołu i udział jego członków na różnych etapach rehabilitacji psychicznie chorych w mniejszym ośrodku, bez pełnej obsady specjalistów (wg Hellerstein, Gold-stone - 1954) Lekarz Asystent społeczny Pielęgniarka Rodzina Ostra choroba Lekarz Asystent społeczny Terapeuta zajęciowy Rodzina Powrót do zdrowia Lekarz domowy - przemysłowy Asystent społeczny Doradca zawodowy, pracodawca Rodzina (znajomi) Powrót do pracy Problem współpracy przedstawicieli różnych dyscyplin występuje obecnie we wszystkich dziedzinach pracy, i to w coraz ostrzejszej formie. Według Szczepańskiego (1962); "Nie jest możliwe, aby jeden przedstawiciel opanował kompetentnie szereg dyscyplin, natomiast możliwe i pożądane jest łączenie specjalistów w grupy... To są rzeczy pozornie proste, chociaż praktyka jest niekiedy niełatwa; wymaga znalezienia wspólnego języka, założeń ogólnych, dyrektyw metodologicznych. Stąd już taka forma współpracy domaga się rozwiązania szeregu zagadnień teoretycznych. Czy integracja ma polegać na przyjęciu wspólnych założeń ontologicznych i metodologicznych, czy wymaga ustalenia wspólnych pojęć i w jakim zakresie?" Na podstawie własnej praktyki możemy stwierdzić, że np. trudności współpracy psychologa z asystentem społecznym i psychiatrą wynikają z następujących przyczyn: - wzajemne nakładanie się zagadnień ich specjalności, a w pewnych przypadkach nie dość jasne rozgraniczenie kompetencji (wynika to m. in. z przynależności tej problematyki do tej samej grupy nauk humanistycznych); - nieznajomość zakresu i metod pracy innych członków zespołu; - brak znajomości zasad i techniki współpracy w zespole i dynamiki pracy grupowej; - niedzielenie się własnymi trudnościami i 'osiągnięciami z innymi specjalistami, niekorzystanie nawzajem z doświadczeń; - niekiedy niewystarczający poziom usług psychologicznych; - występowanie, a nieraz dominowanie indywidualnych ambicji i prestiżu. Można w różny sposób przeciwdziałać trudnościom współpracy zespołu. Według Benney (1955) współdziałanie zespołu będzie właściwe i celowe, jeżeli przestrzegane będą następujące zasady; 1. Skoncentrowanie wysiłku wszystkich członków zespołu na problemach inwalidztwa i jego objawach - ta oczywista prawda nie zawsze jest realizowana z uwagi na zawodową rywalizację członków zespołu, odmienne podejście zainteresowanych instytucji i organizacji albo osobiste cechy i postawy specjalistów. 2. Odpowiednia struktura administracyjna ośrodka rehabilitacji - musi ona sprzyjać pracy zespołowej i stwarzać odpowiedni klimat. 3. Określenie zadań poszczególnych specjalistów - członków zespołu z uwzględnieniem tego, że proces rehabilitacji jest zjawiskiem dynamicznym. 4. Poznanie i zrozumienie samego siebie i właściwe zastosowanie umiejętności w stosunkach międzyosobniczych. 5. Wzajemne zrozumienie w codziennej pracy, zakresu i zadań odmiennych specjalności wchodzących w zakres zespołu. W całym procesie rehabilitacji są pewne wspólne zasady ogólne, które powinni znać wszyscy członkowie zespołu rehabilitującego, oraz 'zasady poszczególnych dyscyplin i specjalności. Znajomość zasad ogólnych warunkuje harmonijne współdziałanie specjalistów i stanowi jądro procesu rehabilitacji. Powodzenie pracy zespołowej zależy od tego, w jakim stopniu poszczególni członkowie danego zespołu rozumieją zadania własne i innych członków w rehabilitacji. W naukach społecznych problem, jakie postawy i zainteresowania dominują w stosunkach między jednostkami i we wzajemnych kontaktach, uważa się za jeden z głównych, bowiem warunkuje on m. in. ich współżycie. Zdaniem CaJdweHa (1959) źródło różnic w postawie specjalistów leży w percepcji samego problemu i w metodach rozwiązywania go. Charakter przygotowania zawodowego również decyduje o nastawieniu na dostrzeganie pewnych faktów. Od tego, co jest dostrzegane, zależy również zrozumienie zadania, które ma wykonać ten specjalista. Właściwe ujmowanie faktów i zjawisk, potrzebne w pracy 'zespołowej - zwłaszcza w rehabilitacji leczniczej, poradnictwie i przygotowaniu do pracy - jest osiągalne, jeżeli 'specjaliści, bez względu na wykonywany zawód, poznają gruntownie problematykę danego przypadku (chodzi o osoby z uszkodzeniami narządów ruchu); - podstawowe zasady rehabilitacji leczniczej i zawodowej oraz jej organizacji; - anatomia człowieka, głównie narządy ruchu i analizatory, wybrane zagadnienia z fizjologii, głównie układu nerwowego; - elementy osobowośc-i; - wpływ inwalidztwa na psychikę osoby poszkodowanej, jego pozycję w rodzinie i społeczeństwie, postawy jednostek i grup społecznych wobec inwalidztwa; - podstawowe zasady tworzenia odruchów warunkowych, teorie dwóch układów sygnalizacyjnych, stereotyp dynamiczny, czynniki wywołujące stressy; - wpływ środowiska społecznego na postawy inwalidów i programy rehabilitacji; - niektóre zagadnienia psychologii dorosłych, zasady pedagogiki i dydaktyki specjalnej; - zasady funkcjonalnej analizy pracy; - elementy pielęgnowania kikuta, używania i konserwacji protez, aparatów ortopedycznych i przedmiotów ortotycznych, zagadnienia usprawnień pracy inwalidom; - przepisy prawne dotyczące inwalidztwa i rehabilitacji. Znajomość podstawowych zagadnień ułatwia uzgodnienie poglądów w pracy różnych specjalistów. Według tegoż Caldwella (1959) jednak: "Tym, co ich zawsze łączy, jest dążenie każdego z nich do postawienia właściwej diagnozy i określenia przypadku, dążenie do możliwie szybkiego wyleczenia za pomocą środków stojących do dyspozycji i przywrócenia możliwie pełnej sprawności oraz gruntownego poznania rozwiązywanych zagadnień poprzez pracę badawczą". Każdy specjalista czyni to w zakresie własnej specjalności, z punktu widzenia swoich zainteresowań i w sposób odmienny, choć cele i motywy we wszystkich przypadkach są podobne. Wiele zależy również od tego, jak szybko wytworzy się więź międzyosobnicza w zespole - przy wzajemnym zrozumieniu swoich zadań, oraz od tego, jak przebiegać będzie przyjęcie nowych członków do'zespołu. Doświadczenie wykazuje, że zapoznanie się członków grupy z nowo przyjętymi kolegami powinno nastąpić w trakcie towarzyskiego spotkania, w rozmowie o charakterze nieformalnym, w sposó'b naturalny. W Państwowym Szpitalu dla Umysłowo Upośledzonych w Vermont praca zespołu nad rehabilitacją głęboko upośledzonych umysłowo (z którymi kontakt jest minimalny) i równoczesne doszkalanie zespołu rehabilitacyjnego zapewniona jest przez realizację 8-punktowego programu. Pacjenci: 1. Leczenie lekami. 2. Życie w grupie. 3. Dyskusja w grupie. 4. Terapia pracą. Personel: 1. Codzienne spotkania przy łóżku chorego. 2. Codzienne spotkania przy łóżku chorego i cotygodniowa dyskusja w grupie. 3. Tygodniowe grupowe konferencje wszystkich instruktorów terapii. 4. Tygodniowe zaplanowane wywiady indywidualne z pacjentami, przeprowadzane przez personel pozostający z nimi w kontakcie, codzienny udział doradców w spotkaniach przy łóżku chorego i 2 razy w miesiącu spotkania z kierownikami lokalnych władz rehabilitacji zawodowej i szpitala Vermont (celem omówienia współpracy). 6. Rozrywki w grupie i rekreacje. 6. Raz w tygodniu udział personelu kierowniczego w grupowym zebraniu instruktorów terapii i pielęgniarek. 7. Utrzymywanie kontaktów ze spo- 7. Utrzymywanie formalnych i nieformalnych łącznością, w której położony jest kontaktów asystentów społecznych z kierow-zaklad, i wynikające stąd korzyści nikami danej społeczności oraz stały kontakt terapeutyczne instruktorów terapii pracą z pracodawcami z danej miejscowości. 8. Powyższy plan służy tylko za schemat, wokół którego skupiają się codzienne nieformalne spotkania członków zespołu rehabilitacyjnego w czasie pracy, przerw obiadowych, zebrań towarzyskich itp. (Brooks i Deane - 1962). W okresie, kiedy praca zespołu zdobywała właściwe sobie miejsce w praktyce rehabilitacyjnej, pojawiły się również głosy krytyki. Nelson (1957) pisze: "Czy musimy to czynić poprzez czasochłonne posiedzenia wszystkich specjalistów, z których każdy (...) obowiązany jest słuchać długich elaboratów poszczególnych członków zespołu (...). Jeżeli specjalista od problemu, który jest rozważany, nie jest pewny, co zrobić z danym przypadkiem, to czyż może oczekiwać pomocy od niespecjalisty w tej dziedzinie (...). Im mniej wiemy o danym przypadku, tym więcej w ocenie zespołowej bierze udział osób, które nie mogą udzielić wartościowej konsultacji (...). W ten sposób mobilizujemy progresywnie ignorancję (...), nie mając podstaw do rozwiązania problemu, głosuje się (...). W konferencji nie powinien brać udział nikt, kto swą wiedzą i sprawnością nie może przyczynić się do rozwiązania omawianego zagadnienia". Potrzebę udziału w procesie rehabilitacji tak wielu specjalistów kwestionuje również Brown (1954): "Często mówi się o wysiłku ,,zespołu", gdy tymczasem w rzeczywistości jest to tylko słabe korelowanie faktów zgromadzonych przez poszukujący rozwiązania zespół. W istocie ^bardziej potrzebny wydaje się realny i dobrze skoordynowany program wszechstronnych studiów nad pacjentem". Patterson (1959) uważa, że: "... grupa poprzez luźne kontakty i spotkania, jak również formalne narady, koordynuje sama przez się poczynania w procesie rehabilitacji". Według CooJcseya (1962); "... praca zespołu może mieć zastosowanie tylko w krytycznych, trudnych przypadkach (...) w celu poznania zakresu własnej pracy i zorientowania się, którego pacjenta i do kogo kierować. Zespół powinien zbierać się raz w tygodniu lub raz w miesiącu". Przytoczyliśmy te krytyczne uwagi nie po to, aby obniżyć wartość koncepcji pracy zespołowej, w którą wierzymy, ale w celu zwrócenia uwagi na słabe jej punkty. Wierzymy, że przy dobrej organizacji pracy, przy określeniu każdemu specjaliście jego zadania i przy wzajemnej pomocy - praca zespołowa jest jedyną metodą, która zapewnia najkorzystniejszy przebieg i wyniki rehabilitacji. Liczebność zespołu i jego skład zależy od wielu czynników - od środków finansowych i warunków socjalnych w ogóle, celu zakładu, poziomu rehabilitacji itp. W krajach rozwijających się trzeba z początku 'zadowolić się zespołem 2-3-osobowym (lekarz, technik protezowy i ewentualnie asystent społeczny), a przy tym brać pod uwagę ich często niskie przygotowanie zawodowe. Jeżeli chodzi o zespołowe podejście do pracy badawczej w dziedzinie rehabilitacji, to - zdaniem Wńi(eńouse'a (1962) - potrzeba więcej badań, które by ujmowały problemy także całościowo. Wymaga to również ścisłej współpracy np. biologów z chemikami i fizjologami {studia nad procesami pracy ustroju), psychologami i psychiatrami (badanie wpływu środowiska społecznego na zdrowie psychiczne), asystentami społecznymi i antropologami (kulturalne i społeczne podłoże motywacji i cech charakterologicznych). WPŁYW CZYNNIKÓW SPOŁECZNYCH I KULTUROWYCH NA PROGRAM REHABILITACJI Podstawowym czynnikiem modyfikującym proces i programy rehabilitacji jest rodzaj i stopień inwalidztwa, lecz pominiemy to zagadnienie, gdyż już je omawialiśmy i powrócimy do niego w rozdz. XI. Rodzaj i stopień inwalidztwa przesądza o charakterze działania rehabilitacyjnego, stosowaniu nieco odrębnych środków i metod rehabilitacyjnych (np. w przypadku chorych na układ krążenia, gruźlicę narządów ruchu, umysłowo upośledzonych itp.), specjalizację kadr itp. Obecnie omówimy tylko te czynniki, które wywierają wpływ na rehabilitację inwalidów bez względu na rodzaj i stopień ich inwalidztwa. Na całym świecie przyjęło się twierdzenie, że teoretyczne założenia i cele rehabilitacji są jednolite, podobnie praktyka. Czyta się niekiedy tytuły artykułów: ,,Mówimy wspólnym językiem", ,,Wspólny cel"* itp. Jest to jednak prawda częściowa.* Osobiste obserwacje i analiza piśmiennictwa pochodzącego z różnych części świata wykazują, że istnieją dalsze różnice w podejściu do usług i programów rehabilitacji w zależności od kręgu cywilizacyjnego, kultury, wierzeń i zwyczajów, warunków geograficznych, klimatu, ustroju i struktury społecznej oraz poziomu życia w danym państwie**. Czynniki te warunkują również postawę inwalidów i stosunek środowiska społecznego do rehabilitacji. Wiadomo, że niektóre cywilizacje mają bardzo szeroki zasięg, obejmują wiele krajów rozciągających się na całe kontynenty, jak Azja czy Ameryka. Inne mają zasięg zawężony terytorialnie, np. liczne wyspy Oceanu Wielkiego. Poniższe uwagi opierają się na dostępnych nam obserwacjach i badaniach cywilizacji zachodnich i wschodnich. Gunzberg (1962) w wyniku własnych badań twierdzi, że fizycznie upośledzone osoby z zachodnich cywilizacji reagują bardziej aktywnie na inwalidztwo i dążą do usuwania jego konsekwencji. Inwalidzi społeczeństw wschodnich mają natomiast wobec niego postawę bardziej fatalistyczną; każda sytuacja lub nieszczęśliwy wypadek w ich mniemaniu zesłany jest przez Boga i człowiek musi go przyjąć. Walka przeciwko temu losowi, to jest woli Boga, jest bezcelowa (kismet). Tak zachodnie, jak i wschodnie cywilizacje mają różne podsystemy, które rzutują na proces rehabilitacji. Jeśli inwalida uważa, że brak powrotu do zdrowia wynika z tego, iż nie dość usilnie nad tym pracował, przejawia postawę, której korzenie tkwią w filozofii stoickiej, przejętej przez protestantów (Porter, 1962). Zachodnie cywilizacje podnoszą wartość pracy, aktywności indywidualnej i społecznej. Stąd sformułowanie, że celem rehabilitacji jest ,,przywrócić inwalidę społeczeństwu", ,,włączyć go w proces produkcji" lub "uczynić go aktywnym członkiem społeczeństwa". Nieco inaczej przedstawia się sprawa w cywilizacjach wschodnich. Buddyzm np. głosi, że inwalidztwo - to kara za grzechy, a wartość człowieka w Indiach określana jest jeszcze w wielu przypadkach w zależności od przynależności do ' "Żyjmy dłużej", październik 1964. " Czytelnika odsyłamy tu do następujących wydawnictw ONZ (1962-1967): "Artifi-cial Jimbs and braces", "Physical therapy", "Occupational therapy", "Social work in rehabilitation programmes for the disabed", "Psychological services in rehabilitation of the disabled" (pod redakcją autora). Prace te w dużym stopniu dają obraz uwarunkowania praktyki i teorii rehabilitacji czynnikami środowiskowymi różnych rejonów świata. Ryć. 9. Kuchnia w Indiach. danej kasty, a nie od zasług i wartości osobistej. Taki fatalizm ma swe korzenie także w konfucjonizmie (Porter, 1962). Fatalizm i pasywna postawa dominują również na tysiącach wysp Filipin. Mawiają tam: "Niech się dzieje według woli Boga - co stanie się następnie, jest moim losem i nie mogę nic w tym względzie uczynić - Bahalana" (Abad, 1962). Także w większości krajów Środkowego Wschodu nie zwracano dotychczas szczególnej uwagi na osoby kalekie i chrome, gdyż'ich los był i jest przyjmowany z fatalizmem, jako coś, nad czym człowiek nie panuje. Inwalidztwo traktowane tam jest jako fakt dokonany. Wierzy się, że jest ono spowodowane przez złe duchy albo z woli Boga. Pewne obrzędy, jakimi próbuje się leczyć, mają charakter wysoce rytualny i wykonuje się je raczej z uwagi na tradycję niż w nadziei wyleczenia osoby kalekiej (Levy, 1962). Wierzenia kształtują postawę najbliższego środowiska osoby rehabilitowanej. Według Knighta (1962) zamknięte w sobie grupy religijne narzucają swym członkom ścisłe wymagania w życiu codziennym, a przez to ograniczają ich i utrudniają im adaptowanie się do nowego środowiska i sytuacji, co hamuje osiągnięcie dobrego stanu zdrowia psychicznego. Boles (1959) na podstawie badań rodziców dzieci z porażeniami mózgowymi wnioskuje, że matki protestantki (z uwagi na bardziej aktywny stosunek do życia) były znacznie mniej niespokojne niż katoliczki czy Żydówki, zaś matki katolickie miały więcej poczucia winy za inwalidztwo swych dzieci niż żydowskie lub protestanckie. ZuJc (1959) na podstawie podobnych studiów stwierdził, że matki katoliczki bardziej akceptowały istniejący stan rzeczy niż matki innego wyznania. Jest to ważne, gdyż postawy rodziców wpływają na dzieci i warunkują przebieg rehabilitacji. Mahometanie wydają się mieć większy respekt dla psychicznie chorego - jest on uważany za nawiedzonego przez Allacha. Islam zatem przejawiał większą tolerancję niż chrześcijaństwo (Tredgold, 1963). wierzenia i przekonania wywierają również wpływ na praktykę rehabilitacji. Na przykład zalecane na oddziałach terapii zajęciowej malowanie i pisanie są trudne do przyjęcia w Jemenie, gdyż pióro i pędzel były tam dawniej używane tylko do pisania prac religijnych. Z podobnych powodów bywa niekiedy ograniczona tematyka terapii zajęciowej. Nie rzeźbi się albo nie maluje np. twarzy czy całej postaci ludzkiej, gdyż jedna z zasad religijnych Koranu brzmi: "Nie będziesz rzeźbił twarzy" (cyt. za Levy). Według Ozy (1962) określone grupy w Indiach wierzą, że nie można wejść do kuchni, jeżeli ma się na sobie skórzane przedmioty, np. buty (zasada ta przestrzegana jest również w świątyniach). W praktyce rehabilitacyjnej utrudnia to noszenie gorsetu i innych pomocy technicznych wykonanych z tego materiału, a kontynuowanie w domu sprawności nabytych na oddziale terapii zajęciowej, np. produkowanie przedmiotów galanterii skórzanej, napotyka duże opory, gdyż rodzina często nie akceptuje tego ze względów religijnych i zwyczajowych. W tymże kraju zatrudnienie w zawodach i czynnościach, w których używa się skóry czy gliny, lub też w koszykarstwie czy tkactwie - jest piętnowane społecznie. Ma to miejsce jeszcze obecnie w rodzinach ortodoksyjnych. Zgodnie z zasadami religii muzułmańskiej "...mężczyzna z Jemenu nie powinien otrzymywać instruktażu ani zaleceń od kobiety - wyjątek stanowią kobiety lekarze". Tego rodzaju wierzenia wpływają np. na organizację fizjoterapii i terapii zajęciowej - z reguły bowiem w innych rejonach świata w dys-scyplinach tych pracują kobiety (Levy, 1962). W krajach Ameryki Łacińskiej i na Filipinach, gdzie krzyżowały się wpływy kultury hiszpańskiej i portugalskiej, zasada odkładania na później wykonania każdej czynności (mariana - jutro) ma poważny wpływ na organizację rehabilitacji i stosunek do niej inwalidów (Abad, 1962). Przyzwyczajenia i związane z nimi praktyki - to dalszy czynnik modyfikujący praktykę rehabilitacyjną. W krajach Dalekiego Wschodu jest przyjęta pozycja siedząca z pośladkami na wewnętrznej części pięt. W tej sytuacji walka z przykurczam! kończyn dolnych jest o wiele trudniejsza. W Indiach stosowanie talku w fizjoterapii napotyka często trudności-znacznie łatwiej jest wprowadzić olej, tradycyjnie stosowany jako środek leczniczy (relacja ustna prof. B. N. Sinha-Lucknow). Wiele czynności zawodowych wykonuje się tu w pozycji siedzącej, na poziomie odpowiadającym wysokości naszych krzeseł, ławek, foteli itp., z tego względu skutki uszkodzeń kończyn dolnych nie są tam dla pracy zawodowej tak duże jak u nas (np. przy amputacji). W różnych rejonach świata istnieją duże różnice w wyposażeniu mieszkań, co również wywiera wpływ na kierunek rehabilitacji. Rozpiętość jest bardzo duża; od prymitywnej chaty kurnej z paroma zaledwie narzędziami, gdzie posiłki przygotowuje się na ziemi (wewnątrz lub na zewnątrz chaty), jak to bywa najczęściej w Afryce lub Azji, aż do mieszkania z nowocześnie urządzonymi oddzielnymi pokojami dla każdego członka rodziny i wysoce zmechanizowaną kuchnią w większości krajów Europy i w Ameryce Północnej. Ten stan rzeczy warunkuje naukę czynności dnia codziennego. Dodatkowym czynnikiem modyfikującym jest sposób spożywania posiłków. W niektórych częściach Azji i Afryki jada się jeszcze rękoma i w takiej sytuacji proteza lub jej końcówka robocza powinna być odpowiednio dostosowana. Specjaliści w zaopatrzeniu protezowym relacjonują, że Francuzi, cechujący się dużym poczuciem estetyki i piękna są szczególnie uczuleni na łuski i aparaty ortopedyczne, zwłaszcza kobiety, i np. nie zawsze godzą się na protezy-haki dwudzielne kończyn górnych, chociaż są one dobre pod względem funkcjonalnym (Lemarchand, 1962). Słusznie zatem Grupa Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (Worid Health Organization, 1959) przy rozważaniu zagadnienia rehabilitacji umysłowo upośledzonych stwierdza: "Tylko po szczegółowym przeanalizowaniu statusu umysłowo chorego w jego własnej kulturze społeczna psychiatria może podjąć terapeutyczne i rehabilitacyjne kroki prewencyjne". Według Sauny (społeczno--kulturowe studium nad osobami po amputacji powyżej 45 r. ż., które przechodziły rehabilitację w Nowym Jorku) trudno o dobre wyniki w rehabilitacji, jeżeli nie ma właściwego rozumienia kulturowo-społecznego zaplecza inwalidy. Z wielu zagadnień społecznych poruszymy tu tylko strukturą rodziny i system kastowy. Pojęcie rodziny i jej struktury różni się w rozmaitych rejonach świata. W krajach bardziej uprzemysłowionych sprawa sprowadza się do męża, żony oraz dzieci, przejawiających tendencję do jak najszybszego usamodzielnienia się, natomiast w krajach Dalekiego Wschodu i w Afryce wchodzą w grę tzw. rodziny łączone (joined famiły system), czy też organizacje plemienne, w których rodzina składa się także z najbliższych krewnych, braci i sióstr, żyjących pod jednym dachem i prowadzących wspólną gospodarkę (w Indiach pod kierunkiem najstarszej w rodzinie matki, w Afryce - przeważnie ojca). Struktura rodziny na Zachodzie bardziej niż na Wschodzie sprzyja rozwojowi samodzielności jej członków, a więc ułatwia również usamodzielnienie się inwalidy - jej członkowie zdają sobie sprawę, że w zasadzie muszą polegać na sobie. W rodzinach łączonych, w których panuje duże poczucie braterstwa i wspólnoty, inwalida nigdy nie jest pozostawiony samemu sobie i nie staje wobec konieczności brania na siebie całkowitej odpowiedzialności. Z jednej strony ma więc zabezpieczone zaspokojenie elementarnych potrzeb, z drugiej jednak - jest więźniem panujących zwyczajów i przesądów, brak mu podniet do wysiłku w kierunku usamodzielnienia i wykonywania zadań na równi z innymi członkami rodziny. Również w Ameryce Łacińskiej i we Francji, gdzie związki rodzinne, zwłaszcza na wsi, są jeszcze bardzo silne - nauka czynności dnia codziennego nie jest sprawą tak palącą, bowiem inwalidzie pomaga rodzina (Lemarchand, 1962). Stopień przywiązania do dzieci w niektórych krajach na Wschodzie jest znacznie większy niż na Zachodzie. W Indiach rodzice przebywają bardzo często z chorym dzieckiem w szpitalu, a spanie z nim w tym samym łóżku nie jest bynajmniej rzadkością. Równocześnie wyręczają oni w wielu czynnościach pielęgniarkę. Przy niewątpliwie ujemnych stronach takiej sytuacji personel rehabilitacyjny ma jednak większe szansę nauczenia rodziców, jak mają kontynuować niektóre ćwiczenia i zabiegi po powrocie dziecka do domu. Czynnikiem komplikującym przebieg rehabilitacji jest w Indiach system kastowy - system dziedzicznej przynależności do klas, których członkowie, równi społecznie, zjednoczeni religią, zazwyczaj wykonują ten sam zawód i nie utrzymują stosunków społecznych z członkami innych kast. Przynależność do określonej kasty nie pozwala inwalidzie np, zmienić zawodu albo podjąć nauki innego, jeśli nie jest to zajęcie jego klasy. Kastowość ogranicza więc w pewnych przypadkach realizację programu rehabilitacji. Różne środowiska społeczne odmiennie reagują na chorobę i inwalidztwo oraz inaczej mu przeciwdziałają. Tak było w przeszłości i tak jest jeszcze dzisiaj. Przynależność inwalidów do danej grupy społecznej może mieć wpływ na postawę jej członków, np. wobec terapii pracą. W niektórych przypadkach osoby pochodzące z klas zamożniejszych odnoszą się bardziej niechętnie do zajęć w szpitalu w formie terapii niż pacjenci z warstw mniej uprzywilejowanych. W Europie i Ameryce każdy rodzaj .pracy uważany jest za dobry (naturalnie w normach przyjętych społecznie). Nie zawsze tak bywa w innych częściach świata. W niektórych jego rejonach praca, a zwłaszcza praca ręczna, uważana jest za coś mniej wartościowego społecznie. Oznacza to również, że terapia pracą nie ma tam takiego znaczenia, jakie ma u nas (Worid Health Organiza-tion, 1959). Postawa pacjenta względem procesu rehabilitacji i jej praktyk zależy od przekonań, wierzeń i obyczajów. Jeżeli sankcjonowany jest status społecznej niższości, postępy będą gorsze, jeżeli zaś dąży się do samodzielności i niezależności, postępy będą większe (Josephson, 1963). Położenie geograficzne, ukształtowanie terenu, klimat - wszystko to modyfikuje zarówno samą praktykę rehabilitacyjną, jak i jej cele. Ludność krajów o zróżnicowanych cechach pór roku dojrzewa później, niż w krajach tropikalnych. W Indiach, w prowincjach Pendżab i Kaszmir, młodzież dojrzewa między 17 a 19 rokiem życia, natomiast w Bengalu między 13 a 15 r. ż. Znajduje to swój wyraz np. w organizacji przygotowania zawodowego. Ukształtowanie powierzchni (równiny czy góry) determinuje sposób protezo-wania (np. kąt zgięcia stopy protezy). Kraje tysięcy wysp (np. Filipiny liczą ich ok. 7 000) stoją przed poważnym problemem organizacji rehabilitacji i -szkolnictwa specjalnego ze względu na trudności komunikacyjne. Tropikalny klimat warunkuje odmienną architekturę wnętrz i budynków - istnieje np. potrzeba większej powierzchni i przewiew-ności pomieszczeń, zwłaszcza poczekalni. Do nie rozstrzygniętych należy zagadnienie, czy w klimacie tropikalnym przy protezowaniu i aparatowaniu należy stosować plastyk, czy nie. Przeciwnicy używania plastyku wysuwają takie argumenty, jak: wzmożona potliwość, wysypki na skórze itp. Warunki panujące w danym państwie, jego ustrój, stopień uprzemysłowienia, poziom usług socjalnych, np. służby zdrowia i szkolnictwa, stopa życiowa, struktura demograficzna - oto dalsze czynniki modyfikujące proces i programy rehabilitacji. Państwa socjalistyczne - jak już mówiliśmy - zabezpieczając każdemu obywatelowi prawo do pracy, upowszechniając służbę zdrowia, rozbudowując sieć szkół i rozszerzając zakres ubezpieczeń społecznych - stwarzają odpowiednie warunki dla upowszechnienia rehabilitacji i udostępnienia jej usług każdemu inwalidzie. W państwach kapitalistycznych usługi rehabilitacyjne rozwijają się często tam, gdzie są opłacalne dla ich prywatnych założycieli, a dostęp do nich uwarunkowany jest często statusem społecznym osoby zainteresowanej. Państwo socjalistyczne stworzyło trwałe podstawy zatrudnienia inwalidów. Swym obywatelom stara się ono zapewnić pracę najbardziej odpowiednią, a nie selekcjonować robotników do określonych czynności. Szeroki zakres usług socjalnych, w tym służby zdrowia, daje możliwości zorganizowania różnych dodatkowych form rehabilitacji - ambulatoryjnej, w specjalnych ośrodkach, domowej, przemysłowej i uzdrowiskowej. Przy dobrze rozwiniętym systemie wypoczynku dla świata pracy, umożliwiającym uprawianie różnych sportów, korzystanie z campingów, łatwiej jest zorganizować czas wolny od pracy również dla inwalidów. W krajach bardziej uprzemysłowionych istnieje lepsza baza techniczna dla rehabilitacji zawodowej. Wynika to m. in. z daleko posuniętego podziału pracy oraz różnorodności zawodów i. czynności, które mogą być odpowiednie dla inwalidów. Natomiast tam, gdzie przeważa gospodarka rolna, możliwości takich nie ma z uwagi na zmienność pór roku i związany z tym ciężki i nieregularny charakter pracy oraz konieczność ciągłego poruszania się. Według Janssona (1962) program rehabilitacji w wysoko uprzemysłowionych i zurbanizowanych krajach z konieczności różni się pod wieloma względami od rozwijanego w kraju o gospodarce głównie rolnej, albo gdzie ludność prowadzi koczowniczy czy półosiadiy tryb życia. Zdaniem tego autora cele rehabilitacji powinno się ustalać w sposób realny i zgodny ze standardami obowiązującymi w danej społeczności. W krajach rozwijających się nie zawsze można przyjąć za cel "odpowiednie" zatrudnienie, natomiast często trzeba zadowolić się "podjęciem na własną rękę jakiejkolwiek pracy". Z uwagi na duży 'odsetek bezrobotnych istnieje tam większy opór przeciwko zatrudnianiu inwalidów, nawet z bardzo małym inwalidztwem. Im trudniej jest zatrudnić inwalidów, tym wyższy poziom powinno mieć ich przygotowanie do pracy, aby mogli oni podołać wymaganiom i skutecznie współzawodniczyć ze zdrowymi. Dlatego Azjatyckie Regionalne Seminarium (Asiatic Regional Seminar on rehabilitation, 1961), poświęcone rehabilitacji zawodowej, które odbyło się w Manili w 1960 r., zaleciło organizowanie w krajach rozwijających się "przemysłowych jednostek rehabilitacyjnych" w celu dobrego przygotowania inwalidów do pracy. Ale bez względu na stan na rynku pracy najsilniejszym argumentem przemawiającym na całym świecie za zatrudnianiem odpowiednio przygotowanych do pracy inwalidów jest to, że żadne społeczeństwo nie może sobie pozwolić na to, by osoby, które miały pełne przygotowanie do pracy, lecz stały się inwalidami, pozostawały w bezczynności, a tym bardziej nie mogą sobie na to pozwolić kraje rozwijające się. Z tych właśnie względów rozwija się rehabilitację w takich krajach jak Indie i Pakistan, co jest dla wielu niezrozumiałe, gdyż w krajach tych miliony osób nie mają przygotowania zawodowego i nie pracują. Istniejące w danym kraju warunki decydują o kolejności poszczególnych etapów usług rehabilitacyjnych, ich zakresie i stopniu złożoności. Na przykład w Indiach wobec dotkliwego braku kadr organizowanie pełnego zespołu rehabilitacyjnego jest obecnie niemożliwe, natomiast właściwe jest przyjęcie prostszych form organizacyjnych i metod, np. łączenie funkcji doradcy zawodowego i instruktora zatrudnienia inwalidów. Doradca zawodowy powinien w takim wypadku posiadać szczególnie szerokie wiadomości o pracy w przemyśle, rzemiośle i rolnictwie. Aczkolwiek doradca powinien mieć nadto przygotowanie psychologiczne, nie zawsze jest ono konieczne, tym bardziej że nie zawsze możliwe jest uzyskanie doradców zawodowych z takim przygotowaniem. W krajach mało uprzemysłowionych, gdzie jest bezrobocie i brak pomieszczeń mieszkalnych, najbardziej skuteczną formą inicjowania zatrudnienia inwalidów są specjalne zakłady pracy, np. w Indiach, Pakistanie, Ugandzie. Specjalne zakłady pracy, stanowiące m. in. początkową fazę rozwoju rehabilitacji zawodowej, chronią inwalidę przed niekorzystnymi czynnikami i demonstrują wobec opinii publicznej zdolność inwalidów do pracy. Poziom życia obywateli - sposób odżywiania się, poziom urządzeń technicznych, komunikacji itp. - to dalsze czynniki modyfikujące przebieg rehabilitacji. W krajach, w których ludność jest niedożywiona czy panuje jeszcze sezonowo głód, trudno osiągnąć cele rehabilitacji, a nawet po ich uzyskaniu trudno o utrwalenie wyników rehabilitacji, np. rehabilitację osób z chorobami układu krążenia często komplikują takie czynniki, jak anemia, choroba płuc i in. Prymitywna kuchnia w domu stawia większe wymagania inwalidom z uszkodzeniami kończyn górnych niż kuchnia nowocześnie wyposażona, a dobra komunikacja ułatwia inwalidom samodzielne poruszanie się i korzystanie z usług rehabilitacji. Od stopnia rozwoju danego kraju, poziomu życia obywateli zależy również w dużej mierze, które grupy inwalidów obejmuje się rehabilitacją - dzieci, dorosłe osoby pracujące czy osoby w starszym wieku. Kraje rozwijające się przyznają priorytet dzieciom i młodzieży oraz robotnikom, którzy ulegli wypadkom, a kraje bardziej rozwinięte obejmują opieką również inne kategorie, łącznie z osobami starszymi. Program i proces rehabilitacji zależą od ilości i stopnia przygotowania personelu, jego doświadczenia, środków stawianych im do dyspozycji, stosunku społeczeństwa i władz np. do ośrodka rehabilitacyjnego określonego typu. Brak lekarzy specjalistów ułatwia przechwycenie zadań rehabilitacji przez fizjoterapeutów, co bywa często ze szkodą pacjenta (obecnie taki stan rzeczy możemy zaobserwować w Indiach). Nieodpowiednie przygotowanie doradców zawodowych niweczy wyniki rehabilitacji leczniczej i wypacza całość procesu przygotowania do pracy i zatrudnienia. Skoncentrowanie rehabilitacji w rękach jednej specjalności, np. lekarzy ortopedów lub nauczycieli szkół zawodowych (należeli bowiem do pierwszych przy podjęciu i upowszechnianiu rehabilitacji), utrudnia czasem rozwój innych dyscyplin rehabilitacyjnych. Kadry ze zbyt specjalistycznym i wąskim przygotowaniem, z pominięciem elementów wspólnych w rehabilitacji różnych kategorii inwalidów, utrudniają upowszechnienie rehabilitacji, powodują izolację różnych specjalności. Finansowanie usług rehabilitacyjnych ze składek dobrowolnych i przez organizacje lokalne zbyt uzależnia rodzaj świadczonych usług od ofiarodawców (sytuacja taka istnieje w krajach kapitalistycznych), co utrudnia rozwijanie programu długofalowego. Stosunek społeczeństwa do inwalidów i program rehabilitacji omówiony został w rozdz. IV. Jeżeli chodzi o leczenie kliniczne i fizjoterapię - różnice w zasadach i metodach działania między poszczególnymi rejonami świata są minimalne. Różnice te zwiększają się jednak w miarę oddalania się od aspektów, które określić by można jako fizyczne, a przejścia do zagadnień społecznych, psychologicznych i zawodowych. Te bowiem są bardziej uwarunkowane czynnikami ustroju politycznego i społecznego, czynnikami kulturowymi i socjalnymi. Ogólnie można zatem stwierdzić, że tak zasady, cel, metody, jak i środki stosowane w rehabilitacji są w dużej mierze uwarunkowane czynnikami środowiskowymi. Rehabilitacja inwalidów w danym środowisku może przynieść pełne wyniki i stać się integralną częścią danej społeczności, jeżeli cele i środki rehabilitacji są przystosowane do warunków, w których żyje inwalida. ORGANIZACJA USŁUG W REHABILITACJI* W organizacji usług rehabilitacji rozważymy przebieg procesu rehabilitacyjnego w obrębie ośrodka lub instytucji, w której inwalidzi korzystają z określonych usług, np. w ośrodku rehabilitacji leczniczej lub w zakładzie szkolenia inwalidów, oraz organizację wszystkich służb rehabilitacyjnych i wzajemną ich współzależność w danym kraju. Organizacja usług w rehabilitacji jest także częścią organizacji środowiska i otoczenia inwalidy. We wszystkich przypadkach organizacja służb rehabilitacyjnych jest uwa-runkowana szeregiem czynników, z których najważniejszymi są: 1) warunki w danym kraju, jak; ustrój polityczny i społeczny, stan uprzemysłowienia, struktura demograficzna, służba zdrowia, szkolnictwo, pomoc społeczna, możliwości odpoczynku, stan komunikacji, budownictwo itp.; 2) rozumienie przez osoby decydujące i nadzorujące proces rehabilitacji przede wszystkim istoty i środków potrzebnych dla jej realizacji; 3) ilość i jakość: a) usług bezpośrednio i pośrednio związanych z rehabilitacją, b) personelu fachowego i jego poziomu przygotowania zawodowego; . * Czytelników odsyłamy do pracy ONZ pt. "Study on legislative and administrative aspects of rehabilitation of the disabled in selected countries" (pod red. autora). 4) liczba i rodzaj inwalidów, którzy potrzebują rehabilitacji; 5) środki/materialne, budynki i ułatwienia techniczne itp. Niektóre z tych czynników analizowaliśmy już w poprzednich rozdziałach •niniejszej pracy. Formy organizacyjne w leczniczej, jak i zawodowej rehabilitacji są bardzo różnorodne, ' Rehabilitacja lecznicza prowadzona jest obecnie w następujących formach: - specjalne ośrodki rehabilitacyjne (forma najstarsza), np. w Kladrubach w Czechosłowacji dla osób z uszkodzeniami narządów ruchu; powstały jako ośrodki pionierskie, kiedy praktyka rehabilitacji była jeszcze obca medycynie; - w szpitalach, specjalnych lub ogólnych, w wydzielonych dla tych celów pomieszczeniach albo "przy łóżku chorego"; - w ambulatoriach i przychodniach lecznictwa otwartego; - w leczeniu sanatoryjnym; - w leczeniu domowym; - w szkołach zawodowych dla inwalidów i zakładach pracy chronionej; - w domach opieki; - w zakładach przemysłowych (rehabilitacja przemysłowa). Praktyka wykazała, że usługi rehabilitacji realizowane w wyżej wymienionych formach mogą zaspokoić potrzeby inwalidów wszystkich kategorii, upośledzonych na zdrowiu w różnym stopniu. Niektórzy pacjenci korzystają z jednego typu ośrodka, inni - 'z kilku rodzajów. Według AsJcanasa i wsp. (1967 b) w rehabilitacji chorych na serce przewiduje się: 1) rehabilitację wewnątrz szpitala - od przyjęcia do kliniki aż do wypisania, mniej więcej 5-8 tyg.; 2) rehabilitację poszpitalną, sanatoryjną (4 tyg.); 3) rehabilitację ambulatoryjną, połączoną z czynnym poradnictwem. W szczególnych przypadkach przewidziana jest rehabilitacja domowa. Autorzy widzą również potrzebę rehabilitacji "przemysłowej" i "przywarsztatowej". Wraz z postępami rehabilitacji i jej upowszechnieniem rehabilitacja ambulatoryjna i domowa zyskuje na znaczeniu. Formy rehabilitacji zawodowej są bardziej różnorodne niż leczniczej, ze względu na wieloetapowość i wielostronność usług rehabilitacji zawodowej. I tak porady zawodowej udziela się w wyodrębnionym dziale, w końcowym etapie rehabilitacji leczniczej, w zakładach pracy chronionej, w ośrodkach przystosowania zawodowego i w specjalnych poradniach zawodowych (samodzielnych albo w obrębie poradni dla nieinwalidów). Szkolenie zawodowe prowadzone jest w specjalnych zakładach szkolenia inwalidów, w zakładach pracy chronionej, w zwykłych szkołach zawodowych wspólnie z nieinwalidami, wprost w zakładach pracy oraz w domu. Kierowaniem inwalidów do zatrudnienia zajmują się specjalne oddziały w obrębie urzędów zatrudnienia lub oddziały pomocy społecznej; niekiedy czynią to instruktorzy zatrudnienia lub wykonujący tę funkcję asystenci społeczni placówek rehabilitacji leczniczej (Anglia). Inwalidzi podejmują pracę w zwykłych zakładach, w zakładach pracy chronionej, we własnych warsztatach albo w domu. Pomoce techniczne, zwłaszcza protezy i aparaty ortopedyczne, wykonuje się w warsztatach mieszczących się przy placówkach rehabilitacji leczniczej lub zawodowej, albo też w samodzielnych warsztatach, do których zgłaszają się inwalidzi. W organizacji rehabilitacji w obrębie danego ośrodka rehabilitacyjnego (tak w przypadku rehabilitacji leczniczej, jak i zawodowej) szczególnie ważne jest to, czy poszczególni specjaliści zdają sobie sprawę z odrębnych i wspólnych zadań i jak oceniają czas potrzebny do wykonania tak własnego zadania, jak i dla rozwinięcia wzajemnej współpracy z innymi. FIetcher ]i (1954) za pomocą następującego diagramu ilustruje współzależność zadań poszczególnych specjalistów w procesie rehabilitacji leczniczej - etap oraz czas, w których ich zadania są wykonywane: Proces rehabilitacji leczniczej Etap I Etap II Etap HI Faza Faza Stałe terapeutyczna przystosowania przystosowanie Leczenie fizyczne Trwałe inwalidztwo Lekarz Psycholog Doradca zawodowy Siedzenie wyników Asystent społeczny Siedzenie wyników Instruktor fizjoterapii Instruktor terapii zajęciowej i inne specjalności Kierowanie bez wyraźnego celu rehabilitacji Celowe kierowanie . Uwaga. Linia górna przedstawia cały proces rehabilitacji, a sześć linii niżej położonych ilustruje rolę niektórych specjalności na poszczególnych etapach rehabilitacji. Linia stała wskazuje na podstawową usługę, a przerywana - na usługę wtórną w danej specjalności. ,,Kierowanie bez wyraźnego celu" (linię ostatnią na dole) należy rozumieć w ten sposób, że w tej fazie nie przeważają jeszcze cele długofalowe (co następuje w fazie drugiej). Kolejność przebiegu usług rehabilitacyjnych świadczonych przez poszczególne jednostki organizacyjne w całokształcie procesu rehabilitacji ilustruje poniższy diagram. Górna część przedstawia zdrowienie, a dolna - rodzaje usług, z których można korzystać. Obecnie przeważa pogląd (Whitehouse, 1951), że inwalidzi bardzo ciężko poszkodowani, wymagający poważniejszych zabiegów i z wtórnymi skutkami upośledzenia - psychicznymi i społecznymi (które nie zawsze idą w parze ze stopniem upośledzenia) - wymagają specjalnych ośrodków dla przeprowadzenia tak rehabilitacji leczniczej, jak i zawodowej. Inwalidom z mniejszym stopniem inwalidztwa i mniej rozległymi jego skutkami można udzielać usług diagram Kolejność usług rehabilitowanego pacjenta Ostra choroba Powrót do zdrowia Szpital Dom Wyzdrowienie Inne usługi z zewnątrz Usługi socjalne Praca zawodowa o charakterze rehabilitacyjnym "w placówkach przeznaczonych dla nieinwalidów. Coraz większe uznanie zyskuje zatem idea integracji rehabilitacji inwalidów z normalnymi usługami i życiem codziennym*. Ale z doświadczenia wiemy, że rzecz się ma i odwrotnie, gdyż ciężko poszkodowani adaptują się nieraz dobrze w zwykłych zakładach pracy, a lżej poszkodowani wymagają odrębnych usług. Zależy to w dużym stopniu od osobowości, przystosowania psychicznego i społecznego jednostki. W poprzednich rozdziałach pracy omówiliśmy potrzebę indywidualizowania usług dla różnych kategorii inwalidów i ich zakresu, wynikającą z ich odmiennych potrzeb i warunków życia. Warto wspomnieć, że Godfrey (1958) badał metodą kwestionariuszy opinie personelu prowadzącego campingi dla inwalidów, aby ustalić, czy w praktykach stosowanych w takich obozach potrzeby, poziom zainteresowań, programy, podejście personelu i jego przygotowanie - powinny być inne aniżeli w obozach przeznaczonych dla nieinwalidów. Wszyscy wyrazili pogląd, że - tak. Również Carter (1954) stwierdził, że pewna modyfikacja urządzeń w campingach dla inwalidów jest potrzebna. Podobne stanowisko zajmują Herzog, Go/odwiń i Gross (1955). Jak już stwierdziliśmy, rehabilitację leczniczą uznaje się w coraz większym stopniu za istotny czynnik leczenia; uznaje się również potrzebę uwzględniania jej od samego początku choroby, już przy rozpoznaniu choroby, co rzutuje na organizację jej usług. Przy tak pojętej rehabilitacji jej elementy wprowadza się do szpitali ogólnych i stosuje się ją - jak to się mówi - "przy łóżku chorego". Stoi to w pewnej- sprzeczności z poglądem z lat czterdziestych, kiedy to rehabilitację uważano za trzecią fazę leczenia (po rozpoznaniu i leczeniu podstawowym). Przy takim podejściu istniała potrzeba organizacji specjalnych ośrodków; rehabilitację uważano wówczas za specjalność stojącą jak gdyby poza ogólną praktyką lekarską. Być może, tego rodzaju podejście zaciążyło nieco na niektórych obecnych poglądach, powodując pewną niechęć do wprowadzania rehabilitacji do codziennej praktyki i do twierdzenia, że niemal wszyscy chorzy w mniejszym lub większym stopniu potrzebują rehabilitacji. Należy podkreślić, że jedynie w określonych specjalistycznych ośrodkach można w pełni zrehabilitować bardzo ciężko poszkodowanych i że były i są one kuźnią, w której opracowuje się metody rehabilitacyjne, stosowane później * Przez integrację tozumiemy tu łączenie w odpowiednim czasie, i we właściwym miejscu osób upośledzonych ze zdrowymi w obrębie służb i placówek przeznaczonych dla nieinwalidów, z uwzględnieniem tylko udzielania im w razie potrzeby dodatkowej pomocy. przez inne ośrodki i instytucje. Przeprowadza się w nich praktyczne szkolenie potrzebnych kadr. W latach sześćdziesiątych Rusk (1962) stwierdził, że gdyby rehabilitację wprowadzono najwcześniej, i to w szpitalu ogólnym, uniknęłoby się kosztów, szkód fizycznych, psychicznych i społecznych oraz negatywnych konsekwencji zawodowych. Wartość wprowadzania podstawowych elementów rehabilitacji leczniczej "przy łóżku chorego" w szpitalu 'ogólnym jest nieoceniona również z punktu widzenia upowszechniania rehabilitacji i perspektyw jej rozwoju. Sommerville (1960) przywiązuje wielkie znaczenie do rehabilitacji ambulatoryjnej - widzi duże możliwości jej stosowania i docenia jej wartość społeczną- Według Tomaszewskiej (1962) usprawnianiem ambulatoryjnym można objąć nawet przypadki obustronnej amputacji. Sobków icz i Żuk (1960) twierdzą, że leczenie usprawniające dzieci z niedowładem pochodzenia mózgowego może być prowadzone z dobrymi wynikami również ambulatoryjnie, przy mniejszym nakładzie kosztów niż w lecznictwie zamkniętym. Medyczny aspekt tej formy leczenia opracował u nas Grochma!. Skuteczność rehabilitacji ambulatoryjnej ilustruje poniższa tabela (z Ośrodka Rehabilitacji Ambulatoryjnej w Camden Road. London 1955-59); Wyniki rehabilitacji ambulatoryjnej Liczba osób »/» powróciło do swojej pracy zmieniło rodzaj pracy 992 433 43,6 19,0 osiągnęło maksymalną sprawność 368 16,2 skierowanych zostało: - do oddziałów rehabilitacji przemysło wej 19 0,8 - na szkolenie zawodowe 25 1,1 - do leczenia w szpitalu lub w domu 376 16,5 prosiło o zwolnienie i przerwało leczenie 53 2,3 nie czyniło postępów 12 0,5 Ogółem 2278 100,0 Ze względów ekonomicznych istnieje tendencja do łączenia szpitali, domów rekonwalescentów i innych instytucji rehabilitacyjnych w duże kompleksy. Ale jednocześnie praktycy twierdzą, że zakład rehabilitacyjny posiadający więcej niż 200-250 łóżek jest trudny do administrowania i zorganizowania w nim właściwie procesu rehabilitacji - trudno jest bowiem uwzględniać i zaspokajać w takich warunkach indywidualne potrzeby pacjenta. Hausmanowa (1960), wypowiadając się w zasadzie za dużym, wieloprofilo-wym zakładem rehabilitacyjnym, jest jednak przeciwna skupianiu w jednym miejscu zbyt dużej liczby łóżek rehabilitacyjnych. Analizuje się również, jak dalece poszczególne usługi specjalistyczne, np. praca asystenta społecznego w określonym ośrodku rehabilitacyjnym, mogą być dzielone w danej miejscowości z innymi szpitalami, klinikami itp., lub też czy usługi te nie mogą być świadczone przez zwykłe placówki służby zdrowia i spraw socjalnych. Zarysowuje się tendencja do przejmowania przez ośrodki rehabilitacji leczniczej elementów, które nie powinny być do nich włączone, z innych działów rehabilitacji, np. szkolenia zawodowego i prowadzenia zakładów pracy chronionej. Wielu autorów przestrzega przed tym, gdyż w konsekwencji pacjenci przetrzymywani są w szpitalu zbyt długo, co nie jest wskazane (Whitehouse, 1951). Zdaniem wielu autorów chorzy po zbyt długim pobycie w szpitalu nigdy nie odzyskują posiadanej uprzednio zdolności do pracy. Każda z tych form organizacyjnych ma swoje pozytywne i negatywne strony - z punktu widzenia możliwości stosowania poszczególnych elementów rehabilitacji. Na przykład w ośrodku rehabilitacyjnym w szpitalu łatwo jest korzystać z dobrodziejstw pracy zespołowej - przeprowadzania wzajemnych konsultacji, dokonywania obserwacji i utrzymywania ciągłości leczenia, o co jest trudniej w przypadku leczenia ambulatoryjnego lub domowego. Za to rehabilitacja prowadzona np. w domu posiada bardziej naturalne zaplecze dla takich specjalności, jak praca asystenta społecznego, psychologa czy instruktora czynności dnia codziennego. Wynik procesu rehabilitacji leczniczej zależy od wielu innych jeszcze czynników, kształtujących się swoiście u leczonej jednostki, jej rodziny i grupy społecznej, w której żyje. Dega (1965) mówiąc o organizacji rehabilitacji dla dzieci twierdzi: "W działalności zmierzającej do zorganizowanego lecznictwa i opieki nad dziećmi kalekami na pierwszym miejscu należy postawić profilaktykę, im lepiej bowiem będzie postawiona profilaktyka kalectw, tym mniej będzie obciążona organizacja opieki nad dzieckiem upośledzonym (szczepienia przeciwko polio i gruźlicy)". W innym miejscu ten sam autor twierdzi, że w profilaktyce trzeba odróżnić dwie jej odmiany - profilaktykę właściwą, która chroni człowieka przed pojawieniem się kalectwa (np. szczepienia ochronne), i profilaktykę wtórną, która zmierza do zahamowania zapoczątkowanego już inwalidztwa, zdążając do cofnięcia jego skutków (np. cofanie dysplazji biodra przez wczesne jej wykrywanie i natychmiastowe leczenie profilaktyczne). Profilaktyka właściwa jest zadaniem - prócz zwykłej służby zdrowia - także przemysłowej służby zdrowia - różnego rodzaju sportów, służby drogowej, pracy różnych 'organizacji społecznych, np. Polskiego Towarzystwa Walki z Kalectwem. Ośrodki rehabilitacji leczniczej w porównaniu z usługami rehabilitacji zawodowej są-bardziej jednorodne w tym sensie,"że wszyscy pacjenci wymagają leczenia i usprawnienia leczniczego (naturalnie w różnym stopniu) i to właśnie jest,ich podstawowym czynnikiem wspólnym. W usługach rehabilitacji zawodowej ma się do czynienia z inwalidami z bardzo różnym stopniem usprawnienia - niektóre osoby są usprawnione do tego stopnia, że mogą podjąć naukę zawodu i zatrudnienie wraz z nieinwalidami, inni zaś z uwagi na brak tego usprawnienia - tylko w specjalnych szkołach zawodowych. Coraz częściej dąży się do tego, aby inwalidów w pełni usprawnionych i ,,zdrowych" przygotowywać do pracy i zatrudniać wraz z nieinwalidami. Zatem w rehabilitacji zawodowej - w przeciwieństwie do leczniczej - wychodzimy poza zakres usług specyficznych dla inwalidów, stąd większe bogactwo form postępowania rehabilitacyjnego i jej organizacji. Jednakże w realizacji zasady integracji inwalidów w obręb normalnych usług stoją na przeszkodzie pewne czynniki, takie jak uprzedzenie opinii publicznej, opór nauczycieli w szkołach zwykłych przy przyjmowaniu dzieci i młodzieży z inwalidztwem, brak kadry, która potrafiłaby udzielić inwalidom dodatkowej pomocy (jeżeli pobierają naukę w szkole zawodowej wraz ze zdrowymi), wiek inwalidów (dorośli niechętnie uczęszczają do szkół razem z o wiele od siebie młodszymi uczniami), potrzeba usprawniania inwalidów i przyuczania ich do pracy w bardzo krótkim czasie (niekiedy do wykonywania bardzo prostej czynności). Z tych właśnie względów zakłady szkolenia inwalidów, które teoretycznie powinny stanowić miejsce przysposobienia do pracy dla bardzo ciężko poszkodowanych, stale przyjmują duży odsetek inwalidów, którzy z powodzeniem mogliby uczyć się zawodu Wraz z nieinwalidami. Jest to jedna z przyczyn, dlaczego potrzeba stosunkowo dużo specjalnych zakładów szkolenia inwalidów. Z wyjątkiem nielicznych przypadków dąży się do zatrudnienia inwalidów wraz ze zdrowymi. Tylko naj ciężej poszkodowani pracują w zakładach pracy chronionej, w chałupnictwie albo w domach opieki. W celu ułatwienia zatrudnienia inwalidów w zwykłych zakładach pracy instruktorzy zatrudnienia inwalidów pracują niekiedy w obrębie zwykłych urzędów zatrudnienia, a z reguły w ścisłym z nimi kontakcie. W niektórych przypadkach korzystne jest organizowanie ośrodków adaptacji i preorientacji zawodowej w pobliżu zwykłych szkół zawodowych (np. ośrodków dla umysłowo upośledzonych). Taka sytuacja ułatwia współpracę pomiędzy tymi usługami i pozwala na dzielenie się stojącymi do dyspozycji środkami (Power, 1962). • Praktyka w latach 1940-60 wykazała, że nawet bardzo ciężko poszkodowani inwalidzi szkolący się i pracujący powinni mieszkać wśród nieinwalidów, w zwykłym budownictwie. Z doświadczeń Danii wynika, że specjalne domy dla inwalidów w wieku 18-45 lat nie zdały egzaminu, gdyż izolowały ich od zdrowych. Trudności w poruszaniu się inwalidów (był to jeden z powodów budowy takich domów) należy pokonywać organizując odpowiedni transport. Ale tendencja budowy ,,osiedli" lub miasteczek dla inwalidów wciąż istnieje, np. w Holandii, a u nas propozycja budowy w woj. krakowskim Miasteczka Dziecka Kalekiego. Im większe postępy czyni rehabilitacja, tym większego znaczenia nabiera koordynacja wszelkich poczynań w tym zakresie - szkolenia personelu, usług i badań. Potrzeba takiej koordynacji wynika przede wszystkim z tego, że usługi rehabilitacji podlegają różnym resortom, gdyż obejmują różne zagadnienia - leczenie, przygotowanie ogólne i zawodowe, pracę, czas wolny i organizację życia codziennego. Właściwie pojęta koordynacja obejmuje zarówno merytoryczną, jak i organizacyjną stronę zagadnienia. Dlatego istnieje potrzeba koordynacji - w ramach danego zawodu i dyscypliny, resortu czy agencji - działalności różnych urzędów i planowania 'w skali ogólnokrajowej. Koordynację rehabilitacji realizuje się przez komórki lub komisje w obrębie danego ośrodka rehabilitacyjnego i na różnych szczeblach administracyjnych - w powiecie, województwie czy ria szczeblu centralnym. Według Ropchau (1960) do podstawowych warunków właściwej koordynacji usług rehabilitacyjnych należą: - dobra atmosfera współpracy pomiędzy poszczególnymi dyscyplinami i jednostkami organizacyjnymi na różnym poziomie; - chęć podporządkowania - w razie potrzeby - interesów własnej instytucji interesowi innej (z reguły większej) jednostki; - dzielenie się wynikami pracy z innymi; - dysponowanie silną jednostką organizacyjną z dobrze przygotowanym personelem, zajmującą się planowaniem centralnym; .- dążenie do współpracy z jednostką planującą centralnie, rozumienie jej celów i metod pracy. Organizacja rehabilitacji jest więc wykładnikiem wielu, czynników, działających tak wewnątrz ośrodka lub instytucji prowadzącej rehabilitację, jak i na zewnątrz, Rozdział X POJĘCIE ZDOLNOŚCI DO PRACY UWAGI WSTĘPNE Jak już mówiliśmy, inwalidztwo utrudnia osobie poszkodowanej na zdrowiu, jak i osobom pozostającym z nią w kontakcie, jej potencjalną zdolność do pracy i podjęcia zatrudnienia. Niektórzy autorzy, np. Rusk (1964), porównują ciało ludzkie do maszyny funkcjonującej z bardzo zaniżoną wydajnością, ocenianą nawet niżej niż 25% rzeczywistych możliwości. Friednam (Work patterns) twierdzi, że robotnik nie wykorzystuje swych wszystkich możliwości fizycznych dla osiągnięcia odpowiedniej wydajności. Stwierdzono np., że zmęczenie, które wydaje się być czysto fizjologiczne, jest bardzo zależne od psychicznych i społecznych warunków panujących w warsztacie i fabryce, od wzajemnego stosunku robotników i ich stosunku do kierownictwa, dyrekcji; ich subiektywne uczucie zmęczenia może wyprzedzać stan obiektywny. Kessiei (1961) porównuje możliwości człowieka do góry lodowej, której niewielka tylko część wystaje ponad wodę. Ustrój ludzki kryje w sobie ogromne możliwości, z których rzadko tylko robi w całości użytek. Katastrofa i nagła konieczność, np. choroba czy kalectwo, są często dla danej jednostki bodźcami wyzwalającymi duże zasoby sił, zmagazynowane w jego fizycznej i psychicznej strukturze. Z badań Instytutu Medycyny Rehabilitacyjnej w Nowym Jorku wynika, że po jego opuszczeniu tylko połowa leczących się tam inwalidów wykorzystywała w pełni swoje możliwości (relacja ustna dyrektora). Zatem przyjmuje się, że nawet w przypadku poważnego upośledzenia można uzyskać u inwalidy (przez stworzenie odpowiednich warunków) znacznie wyższy stopień sprawności i wydajności pracy, niż wynikałoby to z obiektywnego stanu jego zdrowia. Określenie zdolności do pracy, warunkujących ją czynników, w czym się ona przejawia, jakie należy stosować metody i środki, za pomocą których osiąga się maksymalną wydajność w zatrudnieniu - to podstawowe zagadnienia teorii i praktyki rehabilitacji, zwłaszcza zawodowej. Poprzednio (p. str. 174) 'omawialiśmy pojęcie zdolności do pracy w związku z rozważaniem zagadnienia porady zawodowej. Obecnie zajmiemy się czynnikami składającymi się na zdolność do pracy w bardziej wszechstronnym ujęciu, uwzględniając również szkolenie zawodowe i zatrudnienie. Problematykę lę oprzemy na doświadczeniach własnych, tj. wynikach szkolenia i zatrudnienia osób z ciężkimi uszkodzeniami kończyn górnych, których obserwacje prowadził autor w ciągu 4-letniego okresu. Wnioski z tej analizy są szczególnie przydatne dla przygotowywania do ipracy młodzieży i robotników, którzy doznali inwalidztwa, a nie posiadają (w razie potrzeby zmiany zawodu) odpowiednich kwalifikacji do wykonywania prac o charakterze umysłowym, nie mogą uzyskać średniego, ani tym bardziej wyższego wykształcenia i zmuszeni są do kontynuowania pracy fizycznej. Następnie przytoczymy poglądy innych autorów i podejmiemy próbę uogólnienia zagadnienia, jakie czynniki determinują zdolność inwalidy do pracy. BADANIA WŁASNE Aczkolwiek rozważania na temat zdolności do pracy opierać się będą na przykładzie osób z uszkodzeniami kończyn górnych, to jednak wynikające z nich wnioski w dużym stopniu dotyczyć mogą osób z innego rodzaju kalectwem i schorzeniem. Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej organizowało dla inwalidów kursy w następujących zawodach: Zawody usługowe umysłowe: - administracja handlowa, - księgowość rolna, - kreślarstwo techniczne - dział budowlany i maszynowy, - obsługa megafonów, - nadzorowanie gminnych dróg i mostów, - brakarstwo (sprawdzanie jakości wyrobów), - obsługa telegrafów, - pomiary warsztatowe; Zawody produkcyjne: - malowanie wagonów, - malowanie budowlane, - spawalnictwo, - tokarstwo. Na wszystkich wyżej wymienionych kursach przeszkolono 1345 osób, spośród nich systematyczną obserwacją zostało objętych 393: 289 kreślarzy technicznych, 24 obsługujących megafony, 26 tokarzy, 15 spawaczy, 22 malarzy wagonów i 17 malarzy budowlanych. Kreślarstwo jest zawodem usługowym umysłowym, w którym praca kończyn górnych jest ważnym czynnikiem przy samym kreśleniu, pisaniu i posługiwaniu się przyborami - linią, grafionem, ołówkiem, cyrklem, gumką. Należy ono do wielkiej grupy zawodów o charakterze administracyjno-umysłowym. Zawód megafonist-y należy również do grupy zawodów usługowo-umysło-wych, w których praca rąk nie jest sprawą istotną, natomiast główną rolę odgrywa głos. Zawody: tokarstwo, spawalnictwo, malarstwo budowlane i malowanie wagonów uważać należy za typowe zawody produkcyjne o charakterze rzemieślniczym, w którym użycie kończyn odgrywa poważną rolę. W opisie grupy osób szkolonych uwzględniamy: datę doznania inwalidztwa, wiek .szkolących się, rodzaj i stopień doznanego inwalidztwa, zawód wykonywany przed zaistnieniem inwalidztwa i po nim oraz przygotowanie ogólne. Okres życia, w którym zaistniało inwalidztwo. Większość szkolonych (56%, tj. 212 inwalidów) doznała inwalidztwa w czasie od 1944 do 1945 r., czyli w okresie dużego nasilenia działań wojennych w naszym kraju. Wiek inwalidów w czasie doznania inwalidztwa. Większość inwalidów doznała kalectwa między 14 a 25 rokiem życia. Przeciętny ich wiek wynosił 16,8 lat; najmłodsi inwalidzi mieli lat O (inwalidztwo wrodzone), a najstarsi - 33 lata. 285 Wiek szkolonych. Większość szkolonych inwalidów była w wieku od 17 do 29 lat; przeciętny ich wiek wynosił 23,9 lat. Rodzaj i stopień inwalidztwa. W zależności od rodzaju uszkodzeń ciała inwalidów podzielono na dwie grupy (tab. l)*, tj. osób z uszkodzeniami tylko kończyn górnych (kalectwo jednorodzajowe) i osób z uszkodzeniami kończyn górnych w połączeniu z innymi upośledzeniami (kalectwo wielorodzajowe). Uszkodzenia kończyn górnych stanowiły głównie: utrata części lub całej kończyny (amputacje), niedowłady, z reguły wiotkie, zesztywnienia, złamania i zniekształcenia. Należy dodać, że klasyfikacji uszkodzeń dokonywano na podstawie ostatecznych objawów, np. gruźlica stawu, której zejściem było zesztywnienie stawu, zaliczona została do kategorii zesztywnień. Uwzględniano tylko uszkodzenia z funkcjonalnymi skutkami wywierającymi wpływ na pracę zawodową. I tak pominięto np. blizny, gdyż nie mają one funkcjonalnego znaczenia (z wyjątkiem rozległych blizn). Niedowłady i zesztywnienia nigdy nie występowały w czystej postaci i najczęściej spotykano się z częś ciowym niedowładem i zesztywnieniami. Stąd też w klasyfikacji niedowłady umieszczono po amputasji ręki. MaftsymaJny stopień inwalidztwa. W grupie przypadków kalectwa jedno-rodzajowego stwierdzono: w grupie osób szkolonych w kreślarstwie - utrata jednego przedramienia i drugiego tuż powyżej łokcia (l przypadek); w grupie megafonistów - całkowity brak obu kończyn górnych; w grupie tokarzy - utrata przedramienia; w grupie spawaczy - utrata przedramienia jednej kończyny oraz IV i V palca drugiej kończyny górnej; w grupie malarzy - całkowita utrata jednej kończyny górnej. W grupie przypadków kalectwa wielorodzajowego stwierdzono: w grupie kreślarzy - utrata obu przedramion i jednego oka; w grupie megafonistów - utrata obu przedramion, utrata lewego oka i ograniczenie pola widzenia prawego; w grupie malarzy - utrata prawej ręki oraz zwiotczenie nawykowe stawu biodrowego; w grupie tokarzy - częściowy niedowład prawostronny; w grupie spawaczy - kalectwa złożone nie występowały. Wymieniamy maksymalny stopień kalectwa, ponieważ analiza wyników szkolenia inwalidów w zestawieniu ze stopniem ich kalectwa pozwala nam m. in. ocenić, czy dana praca jest odpowiednia dla osoby z danym upoślo dzeniem, Wśród szkolonych kreślarzy było 211 przypadków po amputacji (wyłączając amputacje palców), 13 z niedowładami, 43 przypadki z uszkodzeniami drobniejszymi, jak brak poszczególnych paliczków, zesztywnienia, złamania, ora/ 22 - z kalectwem wielorodzajowym. Najbardziej typowym kalectwem wśród szkolonych na kreślarzy była utrata prawego lub lewego przedramienia (104 przypadki). Podobnie i na innych kursach amputacje przedramienia stanowiły większość. • Nieco inny jest stosunek ilościowy u megafonistów, u których podwójne amputacje stanowiły poważny odsetek. Wśród uszkodzeń kończyn górnych występowała nieznacza liczbowa przewaga uszkodzeń prawej kończyny nad lewą. Uszkodzenia obu kończyn górnych (amputacje) występowały w 41 przypadkach. Analizując zagadnienie przygotowania zawodowego inwalidów (tab. l, rubryka: Zawód przed doznaniem uszkodzenia), stwierdza się przede wszystkim dużą liczbę inwalidów (80%; na 393 przypadki objęte obserwacją - 306) bez żadnego przygotowania zawodowego. Tłumaczy się to młodym wiekiem, ' Ze względów technicznych podajemy tylko tabele dotyczące inwalidów szkolonych w kreśleniach. w którym osoby te doznały inwalidztwa i wobec tego nie mogły być przygotowane do zawodu, oraz tym, że okres, w którym powinny być przygotowane do pracy, przypada na lata przed 1939 r. i okupację. Osoby przygotowane do zawodu przed nabyciem inwalidztwa (na 393 przypada ich 87, tj. 20%) w większości wykonywały pracę, której nie mogły kontynuować po jego doznaniu z uwagi na rodzaj uszkodzenia ciała. W grupie uczniów z utratą obu dłoni z 4 szkolonych w kreślarstwie 1 był robotnikiem fizycznym, 2 - ślusarzami ii - górnikiem rębaczem. W grupie uczniów z utratą prawej kończyny górnej 5 było ślusarzami, 2 - fryzjerami, 3 - piekarzami, 1 - rzeźnikiem, 1 - rolnikiem, 1 - stolarzem, 1 - górnikiem i 1 - krawcem. Z grupy 72 kreślarzy, którzy przed nabyciem inwalidztwa byli przygotowani do zawodu, tylko 8 - zważywszy ich inwalidztwo - mogło pracować w dawnym zawodzie. Byli to; 1 malarz - utrata prawego przedramienia, 2 pracowników umysłowych - utrata lewego przedramienia, 1 handlowiec -• utrata lewego przedramienia, 1 inkasent - utrata I i II palca z odpowiednią kością śródręcza i II palca ręki prawej, 1 malarz - utrata III, IV i V palca lewej ręki, 1 tokarz - 'stan po złamaniu kości łokcia prawej kończyny górnej. Przyczyną zgłoszenia się na kurs był brak powodzenia w dawnym zawodzie (3 przypadki), niechętny stosunek zakładów pracy do zatrudnienia inwalidów oraz nieodpowiednie ustawienie ich w pracy (5 przypadków). Ponadto w 2 przypadkach inwalidzi nie chcieli wrócić do poprzedniego zawodu, sądząc, że nie mogą dłużej pracować w nim wydajnie (negatywne uwarunkowanie). W grupie szkolonych na megafonistów, spawaczy, tokarzy, malarzy - żaden inwalida nie mógł pracować w swoim dotychczasowym zawodzie, tak że • wymagali oni przejścia do nowego. Szkolenie miało na celu m. in. danie zawodu także tym, którzy nie mogli kontynuować poprzedniego. Analizując zajęcia inwalidów po doznaniu kalectwa (tab. l, rubryka: "Zawód po doznaniu uszkodzenia") można stwierdzić, że liczba osób bez zawodu zwiększyła się do 89% (347 przypadków na 393 objęte obserwacją). Przyczyną tego jest rodzaj kalectwa, które uniemożliwia w ogóle lub tylko częściowo podjęcie pracy na własną rękę. Liczba tych, którzy pracowali zawodowo po nabyciu inwalidztwa, wynosi zaledwie 46. Wśród uczniów szkolonych w kreślarstwie było 29, którzy po doznaniu kalectwa pracowali zawodowo (tab. l). Zważywszy ich inwalidztwo, nadal mogło kontynuować swój zawód 9 osób, tj.: 1 pomoc biurowa (utrata lewej dłoni i kciuka prawej ręki), 1 pracownik umysłowy (z utratą prawej kończyny górnej), 1 malarz (z utratą prawego przedramienia), 1 urzędnik (z utratą lewego przedramienia), 1 portier (z utratą prawej ręki), 1 dźwigowy (z utratą lewej ręki), 1 pracownik umysłowy (z utratą palców prawej ręki w. połowie falangi), 1 malarz (z utratą III, IV i V palca lewej ręki), 1 pomoc biurowa (z zanikiem mięśni lewej kończyny górnej i przykurczeni palców lewej ręki). Zgłoszenie się inwalidów na szkolenie tłumaczy się następującymi względami: w pewnych przypadkach wykonywana przez nich praca nie miała charakteru pracy stałej, zawodowej; niektórzy byli świadomi tego, że 'zawód, który wykonywali, nie odpowiadał im, lecz muszą go kontynuować z braku innych możliwości; w pewnych przypadkach ambicją inwalidów było przejście do innej pracy i wyuczenie się nowego zawodu. Podobne zjawisko spotykamy wśród osób szkolonych na spawaczy, megafonistów, tokarzy i malarzy. Przygotowanie ogólne uczniów przyjętych na kursy szkoleniowe wahało się w zakresie 2-8 klas, przeciętnie 5 klas szkoły podstawowej. Spośród objętych obserwacją 70% doznało inwalidztwa w okresie okupacji hitlerowskiej i naskutek działań wojennych. Odpowiednie -leczenie, które jest podstawowym czynnikiem zawodowego usprawnienia, było wówczas niemożliwe i stan po nie dokończonym leczeniu musiał z konieczności wpływać ujemnie na postępy w szkoleniu i pracy zawodowej. Młody wiek, w którym osoby te doznały inwalidztwa (przeciętnie 16,8 lat), pozwolił na stosunkowo łatwe wytworzenie się u nich nowych odruchów warunkowych, które umożliwiały im dostosowanie się do swego upośledzenia i rozwiązywanie sytuacji dnia codziennego. Okres 7,1 lat, jaki przeciętnie dzielił uczniów od czasu doznania inwalidztwa do czasu podjęcia szkolenia, był wystarczająco długi dla wytworzenia się trwałych odruchów warunkowych, odpowiadających sytuacjom i warunkom, w jakich się znaleźli. Jeśli szkolenie nie wymagało wytworzenia całkowicie nowego rodzaju odruchów warunkowych (np. osoba, która po doznaniu inwalidztwa została pomocą biurową, a podjęła się szkolenia w kreślarstwie, lub też była rolnikiem, a podjęła się szkolenia w zawodzie nadzorcy dróg gminnych i mostów), uczniowie w początkowym okresie szkolenia nie napotykali specjalnych trudności i łatwo wdrażali się do^ pracy. Inaczej rzecz się miała, gdy zachodziła konieczność ponownego przeszkolenia - wytworzenia nowych odruchów warunkowych (u inwalidów pozostających bez pracy i częściowo u tych, którzy nie mogli powrócić do swego zawodu z uwagi na inwalidztwo; inwalida rolnik po doznaniu upośledzenia szkolony na spawacza lub tokarza). Wygaszenie starych odruchów warunkowych, utrwalonych po doznaniu kalectwa w ciągu około 7 lat, a obecnie już nieaktualnych, było na początku kursu czynnikiem hamującym proces szkolenia. Rodzaj i stopień doznanego inwalidztwa był jednym z czynników, który brano pod uwagę przy doborze kierunku szkolenia, metod stosowanych w czasie szkolenia oraz rodzaju zatrudnienia. Nie dokończone leczenie było jednym z czynników hamujących naukę - proces wytwarzania właściwych odruchów warunkowych. Przygotowanie ogólne - przeciętnie 5 klas szkoły podstawowej - w dużym stopniu nie odpowiadało wymaganiom stawianym przez programy szkolenia, stąd istniała konieczność dostosowywania metod szkolenia do poziomu szkolonych i wprowadzania nowych przedmiotów. PRZEBIEG SZKOLENIA / Przebieg szkolenia inwalidów na kursach, realizacja programu nauczania i wychowania różniły się od przebiegu analogicznych kursów dla nieinwali-dów z uwagi na to, że uczniami byli głównie ciężko poszkodowani. Tak jest również i obecnie (str. 191). Głównym celem szkolenia było wyrobienie u ucznia takich umiejętności i sprawności, aby mógł on później pracować wydajnie na równi z nieinwalidą oraz aby nabył cech, które pozwoliłyby mu na pełny udział w życiu społecznym. Cel ten realizowany był przez szkolenie praktyczne oraz realizację odpowiednio dostosowanego programu wychowawczego, w którym główny nacisk kładziono na wzbudzenie u ucznia pozytywnych motywacji i wiary we własne siły. Przyjęcie na kursy .odbywało się w dwóch etapach, mianowicie drogą komisyjnej analizy podań z udziałem lekarza oraz na podstawie wyników tzw. okresu próbnego, który od czasu uruchomienia kursu trwał około 4 tygodni. Wprowadzenie dłuższego okresu próbnego pozwoliło na ujawnienie się w pracy rzeczywistych cech osobowo.ści inwalidy - cech charakteru, zainteresowań, poziomu rozwoju umysłowego itp. Było to podyktowane przekonaniem, że w pracy i poprzez pracę ujawniają się i rozwijają zainteresowania i uzdolnienia, tym bardziej że inwalidzi w olbrzymiej większości pozostawali bez pracy. Również w niektórych przypadkach w okresie początkowym przeprowadzono próby, czy z danym inwalidztwem celowe jest szkolenie uczniów w danym zawodzie. Na ogół odsiew w okresie próbnym nie przekracza 10% ogólnej liczby przyjętych na kursy. Najczęstszymi motywami rezygnacji z dalszego szkolenia były: brak zamiłowania w danym kierunku, trudności w sprostaniu wymaganiom stawianym przez pracę przy zakresie zachowanych sprawności fizycznych oraz brak podstawowych wiadomości ogólnych. Materiał i sposób jego przerabiania na kursach nie odbiegał zasadniczo od szkolenia nieinwalidów. Pewna różnica w realizacji programu - w porównaniu z kursami organizowanymi dla nieinwalidów - zaznaczyła się na początku szkolenia, kiedy zachodziła konieczność ustalenia i wyboru metod nauczania, które by odpowiadały specyfice problemu, zwłaszcza w odniesieniu do naj-ciężej poszkodowanych (kalectwo wielorodzajowe). Przejawiało się to m. in. w daleko wolniejszym tempie zajęć praktycznych, w przerywaniu pracy inwalidów w momentach, kiedy niepowodzenie ucznia było pewne, a zastępowaniu jej czynnościami, które dawały efekty itp. Trwało to tak długo, dopóki inwalidzi nie przezwyciężyli pierwszych trudności i nie nauczyli się operować narzędziami pracy (ołówkiem, grafionem, cyrklem) oraz nie wdrożyli się w proces szkolenia. Ważne było, aby inwalida - zwłaszcza ciężko poszkodowany - zaraz na początku kursu miał sposobność przekonać się, że jest zdolny do wykonania uszkodzonymi kończynami określonych czynności '(np. że 'osoba bez obu dłonipotrafi pisać pismem blokowym). Miało to dodatni wpływ na dalszy przebieg szkolenia. W realizacji programu teoretycznego zasadniczo nie czyniono żadnych różnic. Jedną z zasadniczych spraw było nauczenie uczniów (zważywszy na ich inwalidztwo) przybierania przy pracy właściwej postawy. W odniesieniu do osób z uszkodzeniem narządów ruchu zagadnienie to ma szczególne znaczenie, gdyż utrata tych narządów pociąga za sobą mniejsze lub większe zaburzenia czynności i wady w postawie fizycznej. Należy zatem zwrócić szczególną uwagę na warunki pracy organizmu. Zdaniem Degi (1925) wadliwa postawa stwarza złe warunki pracy narządów wewnętrznych, a dobra postawa jest pod względem zużycia energii mięśniowej najbardziej ekonomiczna. Zła postawa powoduje zużycie znacznej części pracy mięśniowej na cele wewnętrzne i statyczne kosztem ogólnego zasobu sił mięśniowych, jest więc nieekonomiczna dla gospodarki tych sił. Potrzeba przybierania odpowiedniej postawy przy pracy zachodziła zwłaszcza przy nauce kreślarstwa technicznego. Na przykład 'osoby po utracie 2/y ramienia miały tendencje do nieposługiwania się protezą, lecz opierania się na pozostałym kikucie, co w rezultacie dawało karykaturalną postawę; niektórzy po amputacji obu przedramion usiłowali kreślić chwytając ołówek zębami. Przybranie właściwej postawy przy pracy i skuteczność udzielanego instruktażu uzależnione były od zaopatrzenia ich w odpowiednie protezy i odpowiednią końcówkę roboczą, co stanowiło główną troskę kierownictwa kursu. Również w pogadankach wychowawczych podkreślano duże znaczenie dla ich zdrowia i samopoczucia odpowiedniej postawy przy pracy. Nowymi elementami programu wychowawczego było włączenie do programu kursu wykładów i pogadanek z zakresu usprawniania inwalidów w ogóle. Wyjaśnienie uczniom celowości ich pobytu na kursie, wykazanie, że kraj nasz potrzebuje ich rąk do pracy, analiza wyników pracy inwalidów już pracujących, przytaczanie przykładów przodowników pracy, racjonalizatorów i wyróżniających się inwalidów, zwiedzanie zakładów pracy i analiza możliwości pracy osób z upośledzeniem w tych zakładach, wykazanie im, że praca czyni ich pełnowartościowymi członkami społeczeństwa - wpływały pozytywnie na uczniów, kształtowały w sposób dodatni ich postawę wobec pracy i przejawów życia codziennego. W końcowym etapie szkolenia (ok. 4 tyg.) zajęcia, zwłaszcza praktyczne, prowadzone były w warunkach jak najbardziej zbliżonych do warunków w zakładach pracy. Miało to na celu wdrażanie uczniów do normalnego toku pracy. Tę "zaprawę" (jak nazywali ten okres) uczniowie bardzo polubili i uważali za jedną z form przygotowania do pracy, która ich czeka. Egzamin końcowy, jego przebieg i przyjęte kryteria niczym nie różniły się od egzaminów dla nieinwalidów. Tego rodzaju metody szkolenia były do przyjęcia, gdyż zasadniczo szkoleni nie byli chorzy - inwalidztwo ich było ustabilizowane. Mieliśmy do czynienia z osobami z uszkodzeniami ciała pod względem anatomicznym, lecz bez zmian patologicznych. ZJAWISKA W OKRESIE SZKOLENIA Przy omawianiu zjawisk zaobserwowanych w okresie szkolenia podkreślamy wśród nich tylko najbardziej typowe i charakterystyczne dla szkolonej społeczności inwalidzkiej. Dominującym zjawiskiem była stała dążność inwalidów do ukończenia kursu z wynikiem pozytywnym. Był to ich cel, któremu podporządkowywali wszelkie środki stojące do ich dyspozycji. Najogólniej realizacja tego celu przejawiała się w postawie uczniów wobec pracy, praktycznie - m. in. w tendencji do rezygnowania z przerw w czasie godzin pracy na rzecz wykonania lekcji, w wykorzystywaniu godzin wieczornych na dokształcanie się, zwłaszcza na zajęcia praktyczne, oraz w domaganiu się wprowadzenia dodatkowych godzin wykładowych. W okresie początkowym wysiłek inwalidów skupiał się głównie na pokonywaniu trudności w pracy uszkodzoną kończyną, posługiwaniu się narzędziami, np. pędzlem, grafionem, piórem, linią, korbką tokarską itp. Z notatek wychowawców wynika, że zainteresowanie uczniów teorią w godzinach wolnych było mniejsze. Cały ich wysiłek, np. przy nauce kreśleń technicznych, skierowany był na pokonywanie pierwszych spotykanych w praktyce trudności wynikłych z inwalidztwa. Byli świadomi, że cel stawiany przed nimi mogą osiągnąć tylko po przebyciu kolejnych etapów, np. w nauce kreśleń technicznych głównym problemem było pokonanie trudności w opanowaniu samej techniki rysowania. Z wyjątkiem kilku, wszyscy z gotowością przezwyciężali trudności, przekonani, że umożliwi im to opanowanie danego zawodu. Celowi wytyczonemu na początku kursu zostały podporządkowane inne zajęcia oraz czas wolny. Dają temu wyraz zapiski inwalidów. Oto kilka cytatów: ..Cały czas wolny od zajęć praktycznych spędzam, aby nauczyć się dobrze władać prawą ręką (uszkodzenie dłoni), a pomagać sobie lewą (amputacja poniżej łokcia). Gdy się tego nauczę, reszta już pójdzie łatwo"... "Zejdzie mi na początkowe próby dość długo, ale jak będę to robił w czasie wolnym od zajęć, to swoje zrobię"... ,,Rysowanie idzie mi bardzo niezgrabnie, ale z każdym dniem nabieram wprawy; jeśli będę uparcie rysował jeszcze w wolnych od zajęć godzinach, to najgorsze wnet będzie za mną" (piszący te słowa pozbawiony był prawej kończyny górnej poniżej łokcia). Kierownik pedagogiczny kursów kreśleń w swych uwagach pisze; "...Zawód kreślarski, który ma tak różnorakie możliwości i odmiany, jest najwłaściwszy dla szkolenia w nim inwalidów. Wytwarza on w ich umysłowości przekonanie o wartości swej pracy i stwarza u nich możliwości pozbycia się poczucia mniejszej wartości. Dążenie do osiągnięcia celu (ukończenia kursu) dodatnio wpływa na formowanie się pozytywnych cech inwalidów". Należy dodać, że niektórzy inwalidzi przed przybyciem na kurs próbowali wykonywać różne prace, jednak usiłowania te kończyły się mniejszym lub większym niepowodzeniem. Na kursach - dzięki odpowiedniemu podejściu i opiece - mogli się przekonać, że są zdolni do nauki i pracy na równi z nie-inwalidami. Dodatnio działało na nich podkreślenie pozytywnych osiągnięć w czasie szkolenia, otrzymanie protez, właściwa metoda szkolenia, wiek, pragnienie rozwiązania własnej sytuacji życiowej, założenia rodziny, przyjścia z pomocą rodzicom itp. Naturalna atmosfera stworzona na kursach umożliwia ujawnienie się ważnych dla pracy zawodowej cech inwalidy - jego charakteru, inicjatywy, upodobań - oraz ustalenie własnego tempa pracy, odpowiedniego dla osób z danym kalectwem. Na ogół w ciągu całego okresu szkolenia cechował uczniów spokój i pewność siebie. Objawy zdenerwowania zaobserwowano u niektórych z nich, i to tylko na początku kursu, w szczególności przed zajęciami praktycznymi - przed posługiwaniem się narzędziami, nauką pisma blokowego itp. Dali oni temu wyraz w prośbach skierowanych do kierownictwa kursu, aby im "...jakoś to pismo blokowe ułatwić, bo nie wiadomo, jaki koniec będzie tego". W realizacji programu wychowawczego, na co zawsze należy zwracać uwagę, przeciwdziałano sytuacjom, w których uczucie niepokoju, niepewności hamuje kształtowanie się korzystnych odruchów warunkowych, koniecznych dla opanowania zawodu. Po skutecznym przebyciu pierwszych prób i nabraniu wiary we własne siły czuli się pewnie, a praca ich miała charakter spokojnego, celowego działania. Przyczyniał się do tego m. in. fakt, że tempo procy nadawali sobie oni sami, a nie czynnik zewnętrzny, np. maszyna. Nie znaczy to, aby inwalida z uszkodzeniem kończyn górnych pracował powoli. Tempo pracy powinno być jednak inicjowane przez niego samego. Wynika to stąd, że wykonanie pewnych elementów pracy w czasie ustalonym dla robotników nie-inwalidów nie może być mierzone.na każdym odcinku pracy normami czasu pracy robotników zdrowych, gdyż inwalidzi więcej czasu zużywają np. na uchwycenie i operowanie cyrklem, linią, regulowanie dopływu tlenu do palnika acetylenowego (spawanie), czy też operowanie nożami tokarskimi (to-•karze). W, tych przypadkach tempo pracy uzależnione jest od rodzaju i stopnia inwalidztwa. Praktyka wykazała, że czas wykonania całości pracy (np. wykonanie rysunku toczonej sztuki) przez osobę z uszkodzeniem kończyn górnych nie odbiega zasadniczo'od • czasu wykonania tej samej pracy przez robotnika nieinwalidę. Dzieje się tak dzięki Szczególnej pilności inwalidów oraz udzielanej im w okresie szkolenia pomocy. Były nawet przypadki, że uzyskany przez nich czas pracy był krótszy od przeciętnego uzyskiwanego przez uczniów zdrowych. Możność nadawania własnego tempa pracy przy czynnościach, których wykonanie natrafia trudności z uwagi na rodzaj i stopień upośledzenia fizycznego, jest jednym z najważniejszych czynników, który warunkuje w pracy spokój i pewność siebie i 'decyduje o powodzeniu inwalidy w danym zawodzie. Trudności uczniów w 'okresie szkolenia w zajęciach praktycznych, zwłaszcza na początku kursu, uzależnione były w dużej mierze 'od rodzaju i stopnia inwalidztwa. Zrozumiałe, że największe trudności mieli uczniowie z najcięższymi uszkodzeniami ciała, np. na kursie szkolenia technicznego inwalidzi po podwójnej amputacji poniżej łokcia, z niedowładem jednej kończyny, po amputacji ramienia, a na kursie tokarzy i spawaczy - uczniowie po amputacji .przedramienia. Najmniejsze trudności albo żadnych nie miały osoby z lekkim uszkodzeniem ciała - złamaniami, brakiem l-2 palców. Ci uczniowie nie przechodzili uprzednio usprawnienia leczniczego, włącznie z terapią zajęciową. Bliższa analiza wykazała zależność między lodzajem inwalidztwa a określonym rodzajem trudności w czasie szkolenia. Podwójne amputacje u kreślarzy szczególnie ujemnie wpływały na naukę pisania, posługiwania się gumą, całkowita amputacja lub porażenie jednej kończyny - na zdolność przytrzymywania zeszytu czy kartonu w czasie pisania, .amputacja przedramienia u tokarzy - na zdolność operowania równocześnie obiema korbkami. Ocena tych trudności jest ważna z uwagi na poszukiwanie środków służących do eliminowania skutków kalectwa przy wykonywaniu danej pracy. Chodzi głównie o rodzaje stosowanych protez i końcówek roboczych oraz o właściwe metody nauczania zajęć praktycznych. W miarę postępu szkolenia trudności wynikające z inwalidztwa u bardzo ciężko poszkodowanych były pokonywane z coraz to większą sprawnością. Równocześnie zacierały się różnice w wynikach nauczania między ciężko i lekko poszkodowanymi inwalidami. Podczas dalszego szkolenia punkt ciężkości przesuwał się na indywiduałne uzdolnienia i cechy charakteru ucznia - pilność, siłę woli, zdolność współpracy w grupie, dostosowanie się do wymagań regulaminu itp. Wyniki nauczania zależały bardziej od tych czynników, niż od rodzaju i stopnia inwalidztwa. Najbardziej charakterystyczny w analizie wyników ukończenia kursów przez inwalidów (tab.' l) jest fakt, że ostateczny rezultat nie pozostaje w żadnym związku ze stopniem fizycznego upośledzenia. Gdyby istotnie istniał związek między stopniem doznanego inwalidztwa a wynikami pracy - czego należałoby oczekiwać - to uczniowie ciężej poszkodowani uzyskaliby gorsze wyniki, niż lżej poszkodowani. Oczywiście, twierdzenie, że nie ma związku między stopniem inwalidztwa a wynikiem kursu, pomija skrajne przypadki, w których wykonywanie danej czynności jest w ogóle niemożliwe ze względu na rodzaj i stopień fizycznego upośledzenia (np. szkolenie w krawiectwie przy utracie jednej kończyny górnej). Przy bliższej analizie wyników kursu kreśleń technicznych widzimy, że wśród uczniów z kalectwem jednorodzajowym na 13 inwalidów z utratą obu przedramion - 9 ukończyło kurs z wynikiem dobrym, a 4 - z dostatecznym, zaś na 12 z utratą lewej dłoni - 5 ukończyło kurs z wynikiem bardzo dobrym, a 7 z dostatecznym. Dalej, na 7 z utratą obu rąk 2 ukończyło kurs z wynikiem bardzo dobrym, 2 z dobrym i 3 z dostatecznym, gdy tymczasem na 7 z niedowładem lewej kończyny górnej - 1 ukończył kurs z wynikiem bardzo dobrym, 3 z dobrym, 2 z dostatecznym i 1 z niedostatecznym. Wśród malarzy budowlanych 2 inwalidów z utratą prawej ręki^ ukończyło kurs z wynikiem bardzo dobrym i dobrym, gdy tymczasem inwalida z utratą IV palca lewej ręki - z dostatecznym. Wśród tokarzy 1 inwalida z utratą prawej ręki ukończył kurs z wynikiem bardzo dobrym, gdy tymczasem 2 ze zniekształconą kończyną górną - z wynikiem dobrym. Spawacz z utratą prawego przedramienia ukończył kurs z wynikiem dobrym, natomiast inny, ze zniekształceniem lewej dłoni i utratą II, III, IV i V palca tej ręki - z dostatecznym. Przypadki - kreślarz z utratą jednej kończyny górnej powyżej łokcia, a drugiej poniżej i spawacz z utratą przedramienia lewego i części dłoni prawej z zachowaniem I, II i III palca - są przypadkami skrajnymi. Mieli oni szczególne trudności w uchwyceniu pozostałymi kikutami narzędzi, stąd ich słabe'.wyniki w szkoleniu. Przy odpowiednim doborze zajęć, tj. kiedy wymaganiom fizycznym -pracy można sprostać przy zachowanych sprawnościach. fizycznych, stopień uszkodzenia ciała nie warunkuje .wyniku szkolenia. Wynik szkolenia - powtarzamy - uzależniony jest od osobistych cech ucznia, a w szczególności jego woli i poziomu rozwoju umysłowego. Przeprowadzającego obserwację uczniów uderzyła niezwykła zdolność przystosowania się ich do swego inwalidztwa i wymagań, jakie stawiały im wykonywane przez nich prace. Zdolność ta w miarę postępu szkolenia wzrastała i wyrażała się w mobilizowaniu różnych środków zastępczych (przy podwójnej amputacji - stosowanie pasków, uchwytów zastępczych, uchwyt cyrkla obu kikutami), co kompensowało braki części kończyn. Inwalidzi wykorzystywali np. przykurczę palców, kostne występy, fałdy skórne itp. Zarówno obserwacje uczniów w czasie szkolenia, jak i wyniki ich pracy wskazują na to, że uszkodzenie prawej kończyny górnej pociąga za sobą dla tych, którzy pracowali więcej prawą kończyną, poważniejsze skutki, aniżeli uszkodzenie kończyny lewej, nie tak jednak poważne, jak się to twierdzi powszechnie i jak często argument ten jest wysuwany przez osoby luźno związane z problematyką przygotowania do pracy inwalidów. Uczniowie z utratą lewej kończyny górnej i lewego przedramienia szkoleni w kreślarstwie uzyskali tylko nieco lepsze wyniki; nie do tego jednak stopnia lepsze, aby można było wyciągnąć ogólny wniosek o stale' osiąganych lepszych wynikach pracy osób z uszkodzeniem lewych kończyn. Warto również wspomnieć, że okres szkolenia był stosunkowo krótki i że inwalidzi nie przechodzili przedtem specjalnych ćwiczeń posługiwania się lewą ręką. W grupie tokarzy, malarzy i spawaczy nie można wyciągnąć żadnych wniosków odnośnie do korzystniejszej sytuacji uczniów z uszkodzeniami lewej kończyny górnej nad prawą. Na szczególną uwagę zasługiwała grupa uczniów z inwalidztwem wieloro-dzajowym, szkolonym na kreślarzy (24 osoby). Z tych 11 prócz uszkodzeń kończyn górnych pozbawionych było jednego oka; u reszty dodatkowym kalectwem było uszkodzenie kończyn dolnych. Żaden z tych uczniów nie otrzymał noty bardzo dobrej, 10 - dobre i 11 dostateczne. Wyniki te uważane są raczej za słabe. Szczególnie słabe wyniki uzyskała grupa uczniów z dodatkową utratą oka; na 10 uczniów 2 uzyskało wynik dobry; a 8 - dostateczny. Wyniki te, w powiązaniu z zaobserwowanym w okresie szkolenia wystąpieniem zmęczenia, wskazują na to, że nie należy zalecać szkolenia w kreślarstwie osobom z poważnym inwalidztwem złożonym, zwłaszcza przy braku jednego oka jako dodatkowego kalectwa. W tych przypadkach organizm jest zbyt obciążony wymaganiami stawianymi przez pracę. Stąd słabe wyniki. W wyniku szkolenia pod koniec kursów zakład szkolenia opuszczały osoby, któ-•re nadal były inwalidami w sensie anatomicznym - fizycznym, lecz nie w sensie funkcjonalnym i społecznym, ich zdolności do pracy, stosunku do innych i do siebie samych. Postawienie przed uczniami celów o społecznej wartości, bogatych w treść, jak przezwyciężenie inwalidztwa, włączenie się w czynne życie społeczeństwa, oraz stosowanie odpowiednich metod szkolenia i pracy sprawiły, że ich postawa uległa znacznym przeobrażeniom. Oto dwie z wielu wypowiedzi uczniów: "...Opuszczam ten kurs z uczuciem wiary, ponieważ wiele się u mnie przez ten czas zmieniło. Mam pracę, wierzę, że dam sobie w niej radę. Czuję się silniejszy na duchu, nie obawiam się iść razem z innymi i budować Polskę Socjalistyczną" pisze inwalida K. T. (z amputacją przedramienia) w jednym z ostatnich wypracowań pisemnych na kursie kreśleń technicznych. "...Dziękuję wam za to, że mnie skierowaliście na kurs spawalnictwa. Teraz jest ze mną całkiem inaczej. Cieszę się, że umiem tak jak inni pracować, pomagać rodzicom i urządzić sobie własne życie..." oświadczył kierownikowi kursu ob. J. Ł., po ukończeniu kursu spawalniczego (z utratą przedramienia). WYNIKI PRACY INWALIDÓW NA KURSACH Każdy kurs kończył się egzaminem oraz wydaniem przez kierownictwo kursu opinii o zjawiskach zachodzących w czasie szkolenia i o celowości prowadzenia tego rodzaju szkolenia. Wyniki ukończenia kursów, podane w skali ocen: bardzo dobry, dobry, dostateczny i niedostateczny, przedstawia tab. 2. Jak wynika z tab. 2, na 393 inwalidów tylko 10 ukończyło kurs z wynikiem 2. Ryć. 1U. przy odpowiednim doborze pracy wydajność w niej nie zależy od stopnia inwalidztwa, lecz od przygotowania zawodowego woli i cech charakteru. Wraz z wydaniem ocen Rada Pedagogiczna opiniowała na podstawie obserwacji zebranych w czasie trwania kursu, z jakim rodzajem i stopniem upośledzenia wskazane jest szkolenie w danym zawodzie. Chodzi w tym przypadku głównie o uwypuklenie przeciwwskazań dotyczących pracy w tych zawodach. Aczkolwiek mówimy o przeciwwskazaniach do pracy przy określonym inwalidztwie, to jednak nie należy sądzić, że niektóre osoby z bardzo pozytywnymi cechami osobowości i ze specjalnymi .uzdolnieniami nie mogą osiągnąć dobrych wyników przy inwalidztwie, które moglibyśmy uważać za przeciwwskazanie dla danego zawodu. Szkolenie w kreślarstwie. Szkolenie w kreślarstwie nie jest wskazane dla osób z całkowitą utratą jednej kończyny górnej, utratą ramienia w połowie długości lub całkowitym niedowładem jednej kończyny górnej. Przy bardzo wysokich amputacjach istnieją trudności z doborem dobrej protezy. Natomiast bez protezy kończyny inwalidzi mają zasadnicze trudności w przytrzymywaniu lineału czy papieru i przybierają wadliwą postawę. Niewskazane jest szkolenie w kreślarstwie przy całkowitym bezwładzie nawet jednej kończyny, która nie jest pomocna w pracy. Porażoną kończynę górną można jednak zaopatrzyć w aparat ortopedyczny, który pozwala nadawać przedramieniu dowolne ustawienie w stawie łokciowym. Poważne trudności sprawia zesztywnienie w łokciu pod kątem 180°, mniejsze - przy 90°. Obsługa megafonów. Praca przy obsłudze megafonów osób z wielorodzajo-wym i bardzo ciężkim kalectwem narządów ruchu jest możliwa, ponieważ istotnym wymaganiem jest w niej umiejętność płynnego, poprawnego i wyraźnego mówienia. Konieczny jest jednak normalny słuch, i umiejętność czytania. Uszkodzenia kończyn górnych nie stanowią w tym zawodzie przeciwwskazania. Tokarstwo. Toczenie jest zajęciem odpowiednim dla osób po amputacji jednego przedramienia, niewskazane jest natomiast szkolenie w tym zawodzie osób z częściowym niedowładem kończyny i usztywnieniem w łokciu i barku. Przy szkoleniu inwalidów na tokarzy należy 'dobierać dla nich prace mniej skomplikowane, o dłuższych procesach produkcyjnych. Pewne trudności - zwłaszcza w okresie początkowym - napotykają uczniowie z utratą ręki czy przedramienia przy przykręcaniu w uchwyt noża tokarskiego, lub materiału obrabianego. Trudności te ustępują w miarę nabywania przez nich wprawy. Spawanie. Szkolenie w spawaniu osób po amputacji przedramienia jest dopuszczalne pod warunkiem doboru odpowiedniej protezy i zaopatrzenia jej w odpowiednie końcówki robocze, umożliwiające chwyt palnika przy spawaniu acetylenem, i-doboru zasłony twarzy przy spawaniu elektrycznym. Praktyka wykazała większą celowość szkolenia inwalidów w spawaniu elektrycznym (ze względu na wyposażenie techniczne). Malowanie wagonów i mieszkań. Prace przy malowaniu mogą być wykonywane przez osoby z utratą jednej kończyny górnej poniżej łokcia. Przy tego rodzaju amputacji robotnik jest w stanie pozostałym kikutem podnosić i przenosić lżejsze przedmioty. Nie jest jednak wskazane szkolenie w tym zawodzie osób z utratą ramienia, z zesztywnieniem w łokciu, barku i z niedowładem. Praca na nieznacznych nawet wysokościach wymaga - w celu utrzymania równowagi - ruchliwości kikuta. Szkolenie w kreślarstwie, obsłudze megafonów, toczeniu i spawaniu jest celowe w przypadkach, w których oprócz uszkodzeń kończyn górnych istnieje dodatkowe inwalidztwo. W zakresie kreśleń technicznych mogą być szkolone osoby z dodatkowym inwalidztwem np. w postaci braku podudzia, na megafo-nistów -- z brakiem jednego oka i ciężkimi uszkodzeniami kończyn dolnych, na tokarzy - z lekkimi uszkodzeniami kończyn dolnych (zesztywnienie kolana, stany po złamaniu), a na spawaczy - z lekkimi stanami po złamaniu kończyn dolnych. Przytoczone przykłady utwierdzają nas w przekonaniu o konieczności i celowości ustalania przeciwwskazań w każdej grupie zawodowej przy równoczesnym zestawieniu, z jakiego rodzaju kalectwami mamy szkolić czy zatrudniać inwalidów. WYDAJNOŚĆ PRACY INWALIDÓW W ZAKŁADACH PRZEMYSŁOWYCH Po ukończeniu kursów inwalidzi zostali zatrudnieni w zakładach pracy. Mniej więcej po roku przeprowadzono ocenę ich pracy, biorąc pod uwagę następujące czynniki: ilu inwalidów pracuje w zawodzie, w którym byli szkoleni, a ilu zmieniło zawód; jaka jest wydajność pracy inwalidów pracujących w wyuczonym zawodzie; jakie objawy występują u nich w pracy oraz jaką opinią cieszą się w zakładach pracy. Kreślarze techniczni. Obserwacją objęto 118 kreślarzy. U 99 uszkodzenia ciała były większe aniżeli utrata ręki. Z objętych obserwacją - 103 pozostało w zawodzie kreślarskim, 15 natomiast zmieniło zawód. Ze 103 kreślarzy 14 wykonywało ponad 100% normy, 59 - 100%, 15 - od 80 do 100% i 5 - od 50 do 60% normy. U pracujących z uszkodzeniami kończyn górnych nie stwierdzono ujemnych objawów spowodowanych podjęciem pracy. Kierownictwo zakładów pracy wydało o zatrudnionych inwalidach kreślarzach w 25 przypadkach opinię bardzo dobrą, w 70 - dobrą, w 4 - dostateczną i w 5 - niedostateczną. Przyczyną zmiany zawodu w 1 przypadku było zbyt ciężkie inwalidztwo, które nie pozwalało kontynuować zawodu kreślarza technicznego (amputacja przedramienia i ramienia), w 2 przypadkach - brak zamiłowania do kreśleń. w 9 - brak pracy dla kreślarza w miejscu zamieszkania. Jest rzecze charakterystyczną, że zajęcia, które inwalidzi obrali sobie po zakończeniu kursu na własną rękę, są całkowicie odpowiednie dla ich rodzaju upośledzenia. Świadczy to o tym, że w okresie szkolenia ocenili oni realnie swoje możliwości zawodowe. Wyniki wydajności pracy uważać należy za bardzo dobre. Wśród nie wykonujących normy poważniejszą troskę wzbudzała grupa 15 osób, których wydajność pracy wynosiła - 50-G0% normy. Przyczyną takiego stanu rzeczy był w 6 przypadkach brak obowiązkowości, w 4 - niski ogólny rozwój umysłowy, a w 4 - zatrudnienie absolwentów przy zajęciach, do których nie mieli przygotowania zawodowego. Stwierdzono, że po dłuższej praktyce wydajność pracy tych ostatnich wzrasta. Złą o zatrudnionych inwalidach opinię kierownictwo zakładów pracy uzasadniło w 2 przypadkach lenistwem, a w 3 - złym prowadzeniem się (alkohol). Megatoniści. Na 24 zatrudnionych przeprowadzono obserwację pracy w 11. przypadkach. Z tych 1 pracował w charakterze woźnego (wolał pracę bardziej ,,ruchliwą"), a 10 obsługiwało megafony na większych dworcach kolejowych. Z pracy wywiązywali się ku całkowitemu zadowoleniu kierownictwa zakładu pracy. Tokarze. Na 26 zatrudnionych przeprowadzono obserwację pracy u 14, z tych było 7 z utratą jednego przedramienia, inni - z lżejszymi uszkodzeniami. Wśród 7 osób po amputacji jednego przedramienia 2 wykonywały ponad -100% normy, 3 - 100%, jedna - 70% i jedna - 40%; przyczyną niskiej wydajności pracy tego ostatniego był brak zainteresowania pracą. Wśród pozostałych osób 2 wykonywały ponad 100%, 2 - 100%, 2 - od 80 do 100% i jedna - 60% (inwalida z częściowym niedowładem lewostronnym). Inwalidzi zatrudnieni w zakładzie pracy mieli dobrą opinię. Spawacze. Na 15 zatrudnionych przeprowadzono obserwację pracy 9, z których 6 było z utratą jednego z przedramion (u jednego brak również IV i V palca), 2 - z utratą lewej ręki, a jeden - I, II i V palca prawej oraz pierwszych paliczków lewej ręki. Wśród 6 z utratą jednego przedramienia - 5 wykonywało 100% normy, a jeden 90%; dwaj z utratą ręki wykonali 140% i 85%; jeden był zatrudniony przy demontażu. Nie stwierdzono ujemnych objawów w pracy. Zakład pracy wydał o pracujących inwalidach dobrą opinię. Malarze wagonów. Na 22 zatrudnionych przeprowadzono obserwację 12, z których u jednego brak było ramienia, u 7 - jednego przedramienia. Jeden inwalida z utratą ramienia wykonywał 220% normy. Wśród 7 z utratą jednego przedramienia 2 wykonywało ponad 100% normy, 4 - 100%, a jeden - 80%. Spośród inwalidów z lżejszymi kalectwami 2 wykonywało 100%, a jeden 90% normy. Nie stwierdzono występowania ujemnych objawów pracy. O pracujących inwalidach zakłady pracy wydały dobrą opinię. Malarze budowlani. Na 17 zatrudnionych przeprowadzono obserwację 9. Jednemu brak było ramienia, 4 - jednego z przedramion, jednemu - ręki, a 3 - było z lżejszym kalectwem. Inwalida z utratą ramienia wykonywał 110% normy. Wśród 4 z utratą jednego z przedramion - 2 wykonywało ponad 100%, 2 - 100% i jeden - 95% normy. Nie stwierdzono ujemnych objawów w pracy. Zakład .pracy wydał o inwalidach dobrą opinię. Podsumowując wyniki wszystkich inwalidów stwierdzamy, że 74% inwalidów wykonywało 100 i ponad 100% normy, 15 - od 80 do 100%, a 11 - poniżej 80% normy. Wraz z nabywaniem doświadczenia w zakładach pracy i przystosowaniem się do nowych warunków i wymagań wydajność pracy wielu inwalidów wzrastała z miesiąca na miesiąc, zwłaszcza tych, którzy stosunkowo krótko pracowali od chwili zatrudnienia (najsłabsze wyniki dotyczą głównie tej grupy). Wyniki pracy inwalidów w zakładach pracy - ogólnie biorąc - uważać należy za dobre. ŻYWOTNE PROBLEMY PRACUJĄCYCH INWALIDÓW Przeprowadzona analiza przebiegu szkolenia i wyników pracy inwalidów w zakładach pracy 'oraz ustalenie, w jakich zawodach, operacjach i czynnościach pracują osoby z uszkodzeniami kończyn górnych, nie dałyby nam jeszcze pełnego obrazu zagadnienia, gdybyśmy nie wniknęli bliżej w motywy działania, dążeń i trudności zatrudnionych. Pozwoli nam to bliżej zrozumieć zjawiska i problemy, o których już była mowa. Uwagi nasze opieramy na 145 wypra-cowaniach zatrudnionych inwalidów na temat: "Moje kalectwo a praca zawodowa" oraz wywiadach przeprowadzonych z 41 inwalidami i ich przełożonymi na temat wydajności, samopoczucia i warunków w pracy. Aczkolwiek niżej przytoczone wypowiedzi dotyczą głównie kreślarzy i tokarzy, to jednak nasze kilkuletnie doświadczenie potwierdza, że poruszone problemy są żywotne i wśród inwalidów pracujących w innych zawodach i operacjach. Powszechnym zjawiskiem u inwalidów rozpoczynających pracę była w mniejszym lub większym stopniu niewiara we własne siły wobec zadań, jakie stawia przed nim nowy zakład pracy. Tego rodzaju stan w tej czy innej formie towarzyszy wielu osobom, które po raz pierwszy rozpoczynają trudne zadanie. Nic też dziwnego, że uczucia takie przeżywają bardziej ciężko poszkodowani. Do ważniejszych przyczyn tego rodzaju przeżyć należą; całkowite lub częściowe pozostawanie bez pracy przed i po doznaniu inwalidztwa, często niewłaściwy dobór zajęcia po doznaniu inwalidztwa, z czym związane było niepowodzenie w pracy, wtórne skutki kalectwa i ich wpływ na osobowość inwalidy (nadwrażliwość, poczucie mniejszej wartości itp.). Aczkolwiek okres szkolenia przywraca inwalidom wiarę we własne siły dzięki opanowaniu zawodu, to jednak nie można powiedzieć, aby wiara ta była w pełni utrwalona. Ulega ona niekiedy zachwianiu, zwłaszcza kiedy inwalida znajdzie się w nowych warunkach, tym bardziej że szkoły i kursy uwzględniają problem samego inwalidztwa, a w zakładach pracy zatrudniających inwalidów po przeszkoleniu, daje się zauważyć nieobeznanie z tym problemem. Niewiara inwalidów we własne siły i możliwości w pierwszych dniach ich pracy w zatrudnieniu ma swe źródła m. in. w nowych warunkach, z jakimi się stykają, w potrzebie nauki nowych umiejętności ("Czy ja z jedną ręką podołam w tak szybkim tempie pracować ze zdrowymi pracownikami") i z nie odpowiadającego im przydziału pracy ("Bo nie w tym kierunku pracuję, w którym się uczyłam"). Zadaniem służby zatrudniania inwalidów - instruktorów zakładowych - jest zająć się w szczególny sposób nowo przyjętymi do pracy inwalidami, pomóc im i usuwać wszelkie trudności, aby nie dopuścić do zwątpienia we własne siły. Zasadniczym zagadnieniem w podejmowaniu pracy przez ciężko poszkodowanych inwalidów po przeszkoleniu jest odpowiednie ustawienie ich w zakładzie pracy. Przy zatrudnianiu inwalidów, oprócz czynników wymienionych na str. 206, które należy brać pod uwagę - konieczne jest jeszcze: - urządzenie przeszkolonego inwalidy w warsztacie pracy, z uwzględnieniem nabytych kwalifikacji; - stwierdzenie, czy stosowana w danym zakładzie metoda pracy jest odpowiednia dla inwalidy (niewskazany jest np. system pracy potokowej dla osób z częściowym niedowładem kończyny górnej); - stwierdzenie, czy warunki, w jakich praca jest wykonywana, odpowiadają rodzajowi i stopniowi inwalidztwa; - zapewnienie inwalidzie wszelkich innych warunków mających na celu stworzenie jak najbardziej sprzyjającej atmosfery w pracy (np. stosunek współtowarzyszy, włączenie do pracy społecznej). Wyżej wymienione czynniki mają szczególny wpływ na pracę inwalidów i na stosunek do nich kierownictwa zakładu pracy oraz załogi. Nieuwzględnianie tych czynników obniża wydajność pracy i ujemnie wpływa na samopoczucie inwalidy. Poważny wpływ na postawę inwalidy wobec innych oraz do swojej pracy ma stosunek kierownictwa i załogi zakładu pracy do zatrudnionych osób z upośledzeniem. Jest to szczególnie ważne w pierwszych dniach pracy inwalidów. W naszym społeczeństwie jest jeszcze 'ciągle brak pełnego uświadomienia o możliwościach pracy inwalidów i stosunek ten opiera się najczęściej na fałszywych założeniach, opiniach i poglądach z przeszłości (rozdz. IV). Opinia załogi nie zawsze jest obiektywna, 'oparta na doświadczeniu, nie uwzględnia również trudności jakie mają niewątpliwie np. .osoby z uszkodzonymi kończynami górnymi. Przy obiektywnej ocenie trudności byłoby wiadomo, kiedy i w jaki sposób należy przyjść inwalidzie z pomocą, i można by bardziej racjonalnie wpływać na samopoczucie i wiarę inwalidy we własne siły. Właściwy stosunek kierownictwa i załogi zakładu pracy można by ująć następująco: - serdeczne, lecz naturalne przyjęcie inwalidy w poczet załogi; - dołożenia maksimum starań, aby dobrać mu pracę, która odpowiadałaby jego upośledzeniu, kwalifikacjom i możliwościom; - poczynienie ewentualnych zmian w warsztacie pracy celem zmniejszenia skutków inwalidztwa; - roztoczenie nad zatrudnionymi opieki o kompleksowym charakterze. Inwalidzi żywo reagują na stosunek do nich środowiska, umieją ocenić, gdy jest on przychylny. Ob. G. M. z utratą prawej ręki, zatrudniony w jednym z biur projektów, pisze: "Przychylne ustosunkowanie się kierownictwa biura do pracowników jeszcze bardziej zachęciło mnie do pracy. Chcąc podnieść nasze kwalifikacje zawodowe, zorganizowano kursy dokształcające". Inna relacja, ob. Z. R., po amputacji prawej ręki oraz ze zniekształceniem dłoni i utratą IV i V palca lewej kończyny górnej, zatrudnionego w Bydgoskim Biurze Projektów Budownictwa Przemysłowego: "...I tu nadmienić muszę o cierpliwości ze strony mojego kierownika, który nieraz w chwilach, kiedy istotnie źle wykonywałem taką czy inną pracę, dawał z siebie maksimum, by mi odpowiednio wytknąć błędy i pouczyć mnie. Starałem się wówczas wszelkie trudności pokonywać i prace przydzielone mi wykonywać dobrze i aku-ratnie". Ob. D. J. z utratą lewego przedramienia, zatrudniony w Biurze Projektów Przemysłu Budowlanego w Katowicach: "...Nie lubię, gdy się na mnie gapią, jakby dziwiąc się, że ja mogę pracować Pewnie sobie myślą, że jestem gorszy od nich". .Właściwy stosunek załogi i kierownictwa zakładu pracy jest jednym z podstawowych środków włączenia inwalidów w proces produkcji. Wydajność pracy osób z upośledzeniem przy odpowiednim doborze zajęcia zależy raczej od stosunku ich do pracy, cech charakteru i ogólnego rozwoju umysłowego aniżeli od rodzaju i stopnia inwalidztwa. Stwierdzają to w pośredni i bezpośredni sposób sami inwalidzi. Oto wyjątek z listu ob. S. M., bez obu rąk, zatrudnionego w Biurze Projektów w Gliwicach: "...Ciężkie były chwile, kiedy nie umiałem jeszcze sam temperować ołówka, wbijać pinesek, zakładać końcówki, obcinać rysunków itp. Dzisiaj to wszystko pokonałem i jestem naprawdę niezależny i zadowolony z mojego zawodu". A oto opinia kierownika o Ob. L, W. z utratą obu przedramion, zatrudnionego w Przedsiębiorstwie Projektowania Budownictwa Miejskiego - Oddział w Rzeszowie "... Jego sumienność i gorliwość w wykonywaniu każdej pracy, znaczny wysiłek i samozaparcie doprowadziły do uzyskania tytułu kreślarza wykwalifikowanego". Skrajnie odmiennym przykładem jest list ob. Z. J. z utratą tylko III, IV i V palca prawej ręki, zatrudnionego w S.Z.Z.P. Nr 4 w Szopienicach: ,,...Praca kreślarska wymaga dużo dokładności, a ja, będąc inwalidą bez palców, nie mogę się tak posługiwać ołówkiem i grafionem (przy kreśleniu) jak pracownik ze zdrowymi rękami". Przytoczone wypowiedzi są bardzo wymowne. Porównując stopień kalectwa ob. ob. S. M. i L. W. z kalectwem ob. Z. J. oraz ich wypowiedzi, widzimy, jak wiele zależy u inwalidy od postanowienia: "Ja chcę i muszę", "Muszę, więc mogę". Jednym z zasadniczych celów leczniczej i zawodowej rehabilitacji jest odwrócenie uwagi inwalidy od jego upośledzenia, a skierowanie myśli na zachowane sprawności, umożliwiające włączenie go w czynne życie społeczeństwa. W swych wypowiedziach inwalidzi wyrażają chęć i życzenie dalszego kształcenia się. Niektórzy czynią to na własną rękę, inni proszą o pomoc w dostaniu się do szkoły zawodowej czy na kurs wyższego stopnia. Ob. B. S. z utratą prawego przedramienia zawiadamia zakład szkolenia inwalidów: Od dnia l. IX. 1951 r. uczęszczam do Technikum Budowlanego w Bytomiu". Ob. P. Z. z utratą prawej kończyny górnej, zatrudniony w Zarządzie portu Gdynia--Gdańsk pisze; "...Kiedy w 2 miesiące po ukończeniu kursu rozpocząłem pracę w uzyskanym zawodzie, doskonale zdawałem sobie sprawę, że nie mogę pozostać na poziomie wiedzy zdobytej dzięki ukończeniu kursu. Dlatego też od pierwszego dnia pracy szukałem i dalej szukam okazji, aby się czegoś nauczyć, gdyż zawód kreślarza jest tak zawiły, że aby go poznać, potrzeba dłuższej praktyki". Ob. H T. z utratą palców prawej dłoni pisze; ,,...Z całym zadowoleniem czytam różne książki techniczne i nadal chciałbym się uczyć korespondencyjnie, bo tu, gdzie pracuję, nie ma takiej szkoły, z której mógłbym korzystać". W pewnych przypadkach inwalidzi zaspokajają potrzebę dalszego kształcenia się przez doskonalenie się w innym dziale. Ob. Z. M. z częściowym niedowładem lewej ręki, zatrudniony w Energoprojekcie w Poznaniu, pisze: ,,Jestem kreślarzem budowlanym, ale pracuję również w elektrotechnice; teraz już w rysunkach z zakresu elektrotechniki orientuję się tak dobrze jak w rysunkach budowlanych". Charakterystyczny w powyższych wypowiedziach jest fakt, że nie ma w nich mowy o dokształcaniu się na kursach dla inwalidów, lecz wraz z nieinwalida-mi. Świadczy to o pełnym osiągnięciu zasadniczego celu usprawnienia zawodowego inwalidów, jakim jest samodzielność w pracy wśród zdrowych. Odpowiedni dobór zajęcia, właściwe urządzenie inwalidów w zakładzie pracy oraz właściwy stosunek załogi do nich - warunkują ich dobre samopoczucie, a to z kolei przyczynia się do zanikania u inwalidów świadomości własnego inwalidztwa i jego skutków. Ob. K. T., 'z utratą prawego przedramienia, zatrudniony jako kreślarz w B.P.G. w Gdańsku, pisze: "...Serdecznie dziękuję za list z ,19. VI. 1950 r. Pracuje mi się dobrze i jestem zdrów, a zwłaszcza jestem zadowolony z tego, że zapomniałem zupełnie o utracie ręki. Tak przyzwyczaiłem się do pracy zawodowej, która odpowiada memu kalectwu, że zupełnie go nie odczuwam". Ob. J. B., z amputacją lewego przedramienia i lewego podudzia, zatrudniony jako pracownik umysłowy w P.B. we Wrocławiu, pisze: "...Zajęty pracą w biurze i w domu, zapomniałem o kalectwie - teraz znów nie jestem inwalidą". W zakładzie pracy następuje dalsze zanikanie w świadomości inwalidów skutków upośledzenia; jest to kontynuacja zmian w psychice inwalidy, rozpoczętych już w okresie leczenia. Stworzenie dla inwalidy odpowiednich warunków w zakładzie pracy, by mógł osiągnąć wyniki pracy równe wynikom nie-inwalidów, przyczynia się do zanikania w jego osobowości ujemnych skutków wtórnych kalectwa. 6-letni okres organizacji kursów dla inwalidów pozwolił nam obserwować osoby z uszkodzeniami kończyn górnych, które zwiększyły swoje kwalifikacje, podniosły na wyższy poziom swoją świadomość społeczną, "urosły" w zakładach pracy i stały się aktywnymi współgospodarzami swego zakładu pracy. Ob. T. K., z amputacją obu przedramion, zatrudniony w Centralnym Biurze Konstrukcyjnym przy Zjednoczonych Zakładach "Archimedes", wysunięty przez zakład pracy na wyższy kurs, oświadczył: "...Zawodowo i w pracy społecznej jestem mocno związany z zakładem, stał się on po prostu moim domem". Ob. I. J., ze zniekształceniem kończyn górnych, zatrudniona w Rzeszowskim Zjednoczeniu Budowlanym jako kreślarka, pisze: "...Zakład pracy chce mnie wysłać na wyższy kurs. Pójdę, bo trzeba jeszcze dużo w nasz zakład włożyć pracy. Jestem dumna, że wśród uprzywilejowanych jestem i ja". Wyrazem związania się inwalidów z zakładem pracy jest zdobycie przez 12 osób z uszkodzeniami kończyn górnych tytułu (z grupy osób objętych ankietą) przodowników pracy, przez 2 odznaczenia Krzyżem Zasługi i przez 24 wyróżnienia w pracy. Całkowite związanie się inwalidów z zakładem pracy stanowi spełnienie podstawowego celu rehabilitacji zawodowej. W swoich wypowiedziach inwalidzi wyrażają chęć współpracy z kierownictwem kursów w rozwiązywaniu niektórych problemów w zakresie leczniczej i zawodowej rehabilitacji innych osób. Ta społeczna postawa przejawia się głównie w dwojaki sposób, tj. w postaci troski, aby akcja przygotowywania do pracy objęła jak najszersze rzesze inwalidów, i gotowości przekazywania swych osobistych doświadczeń kierownictwu kursów w celu usprawnienia sposobu wykonywania protez, metod 'kwalifikowania kandydatów, szkolenia i kierowania do pracy. Ob. B. W., z utratą prawej ręki, zatrudniony jako kreślarz w C.Z.P.O. - Stocznia Póinoc-Gdańsk, pisze-."...Wobec tego (dobrych wyników w pracy) wzywam wszystkich "inwalidów, którzy jeszcze są w zakątkach Polski, aby zgłaszali się na kurs kreśleń technicznych w Poznaniu". Ob. J. W., z utratą lewego przedramienia, zatrudniony jako kreślarz w Fabryce Obrabiarek w Bydgoszczy, pisze; "Mam trudności w wyciąganiu tuszem rysunków ofertowych, zestawień, rysowania w małej skali, ponieważ proteza zgina się tylko pod kątem 90°, a wzrok z tej wysokości nie chwyta drobnych szczegółów". Te i inne wypowiedzi, zaczerpnięte z praktyki, są niekiedy cennym materiałem w korygowaniu błędów popełnianych przez ośrodki rehabilitacji zawodowej. Nie wyczerpują one w całości zagadnienia. W listach i wypowiedziach poruszane były jeszcze inne problemy, lecz te mają charakter sporadyczny, indywidualny i nie dający podstaw do uogólnień. Rozważania ogólne Omówiliśmy - opierając się na własnym doświadczeniu - czynniki występujące w okresie szkolenia i zatrudnienia, które warunkują zdolność do pracy inwalidów i wpływają na wyniki ich pracy. Obecnie przytoczymy poglądy innych autorów na ten temat. Wybraliśmy opinie dotyczące inwalidów w ogóle oraz niektórych ich kategorii. Jak mogliśmy się przekonać, podstawowym czynnikiem przesądzającym o zdolności inwalidy do pracy jest odpowiedni jej dobór, przygotowanie do niej, postawa inwalidy względem niej oraz stosunek wobec siebie, swego kalectwa i innych ludzi. Omawialiśmy to zagadnienie na str. 174, 191, 204. Tu pragnęlibyśmy przypomnieć, że kształtowanie się zdolności do pracy ma inny przebieg u osób z inwalidztwem wrodzonym lub nabytym w dzieciństwie, a inny nieco u osób, które nabyły je później. Stwierdziliśmy już, że inwalidzi od urodzenia mają mniejszą możliwość doświadczeń, przeżyć i rozwoju, a czynniki te są podstawowymi w przygotowywaniu ich do pracy tak pod względem technicznym, jak i ogólnych sprawności i umiejętności potrzebnych do opanowania jakiegokolwiek zawodu. W procesie rehabilitacji również nie zawsze istnieją takie możliwości, czy też zbyt mało uwagi zwraca się na zagadnienie rozwoju i dojrzewania jednostki - jako na podstawowy warunek podjęcia zatrudnienia. Zdaniem Gellmana (1961) na ogół dąży się do nabycia specjalnych technik i sprawności czy umiejętności w wąskim zakresie zajęć, które stają się podstawą zatrudnienia w warunkach współzawodnictwa z innymi; mało natomiast zwraca się uwagi na czynniki, które zwiększają umiejętność pracy w szerszym tego słowa znaczeniu, oraz na rozwój tych cech osobowości, które wymagane są w pracy w ogóle. Według tegoż autora odsetek nie zatrudnionych jest wyższy, jeżeli inwalidztwo zaistniało w dzieciństwie, oraz że osoby, które nie pracowały przed doznaniem inwalidztwa (np. z porażeniem mózgowym) mają mniejsze możliwości podjęcia pracy, niż osoby, które zdobyły doświadczenie w zatrudnieniu jeszcze przed upośledzeniem. Zdolność do podjęcia zatrudnienia i .pracy w określonych warunkach zdobywana jest stopniowo, w miarę rozwoju jednostki. Początek tego procesu sięga, jak już wspomnieliśmy, okresu dzieciństwa, kiedy kształtują się określone postawy, modele zachowania i motywacje, ułatwiające osiąganie określonych celów i stanie się jednostką produktywną. Pierwszymi krokami w okresie rozwoju 1 dojrzewania, które później wywierają wpływ na podjęcie pracy zawodowej - to uczenie dziecka obsługiwania samego siebie, dalej - podejmowanie określonych obowiązków domowych, wreszcie - okres nauki w szkole, kiedy uczeń przystosowuje się do standardów społecznego zachowania. Zajęcia szkolne i domowe, powierzanie specjalnych zadań i współpraca z innymi sprzyjają kształtowaniu się postaw potrzebnych w pracy produkcyjnej. Pod koniec szkoły podstawowej udziela się uczniowi porady co do późniejszej pracy zawodowej - jednostka decyduje się wówczas na wybór zawodu i rozpoczyna się okres przygotowania do pracy. Końcowym efektem tego procesu jest podjęcie zatrudnienia takiego, w którym osoba zainteresowana może sprostać wymaganiom i trudnościom z nimi związanym i potrafi przystosowywać się do zmieniających się warunków i współzawodniczyć z nieinwalidami. Przebieg tego 'procesu u osób z upośledzeniem fizycznym jest nieco inny niż u zdrowych. U dziecka jest on zakłócony wieloma czynnikami. Często stosunek rodziców do dziecka upośledzonego wyraża się w przesadnej opiece - nie pozwala się mu obsługiwać samego siebie i wykonywać różnych zadań, stąd brak sposobności do rozwijania się i wyrabiania samodzielności; dzieci te są pozbawione wielu doświadczeń w przedszkolnym okresie swego życia. W szkole specjalnej dzieci upośledzone również nie mają takich warunków, jak dzieci w zwykłych szkołach -'- kieruj e się je do specjalnej klasy albo poddaje specjalnej terapii. W porównaniu ze szkołą normalną mają więc mniejsze możliwości rozwojowe, mniej okazji kontaktowania się ze zdrowymi z uwagi na uprzedzenia i przesądy, mniej bodźców do współzawodnictwa i mniejsze wymagania. Również oczekuje się od nich nie tyle, ile od dzieci pełnosprawnych, także pod koniec nauki szkolnej - jako od przyszłych robotników. Znalezienie pracy po ukończeniu szkoły napotyka również większe trudności. Z badań dzieci niewidomych w wieku przedszkolnym, przeprowadzonych przez Norrisa, Spauldinga i Brodie (1957), wynika, że decydującym czynnikiem w rozwoju tych dzieci są dobre warunki i metody nauczania, a nie stopień utraty wzroku, poziom inteligencji (oceniamy na podstawie testów), społeczne i ekonomiczne warunki rodziców i ich poziom intelektualny (chodzi tu o dzieci zdolne do nauki w szkole podstawowej). Zdaniem tych autorów sprawność w motorycznej koordynacji i zdolność ujmowania stosunków przestrzennych rozwijały się u dzieci niewidomych spontanicznie, chociaż nieco później niż u widzących, pod warunkiem, że miały one sposobność do działania i aktywności. Według wielu autorów powinno się pozostawić osobie upośledzonej odpowiedni czas na przygotowanie do pracy, dać jej szansę i sposobność skompensowania powolnego tempa dojrzewania przed podjęciem zatrudnienia (mowa o osobach z porażeniami mózgowymi). Wreszcie istotnym ogniwem jest posiadanie oparcia w rodzinie, albo - jeżeli się jej nie posiada - w innej osobie lub organizacji społecznej. W czasie szkolenia odpadają często osoby, które są wprawdzie wszechstronnie sprawne pod względem fizycznym, nie posiadają jednak innych cech ważnych w stosunkach zachodzących w pracy, np. dobrej motywacji, właściwych stosunków w rodzinie, zdolności przystosowania się do trudnych sytuacji i napięć w życiu społecznym, a dalej ci, którzy inwalidztwem usprawiedliwiają niewłaściwe cechy psychiczne. Dalszą przyczyną niepowodzeń w przygotowaniu zawodowym inwalidów, w poznawaniu ich oraz dynamice procesu uczenia się ,i postępów w opanowaniu zawodu - to brak odpowiedniego personelu, który mógłby wyjść naprzeciw różnym potrzebom ucznia. Według Gellmana (1961) proces przygotowania inwalidów do zatrudnienia, którego celem jest osiągnięcie pełnej zdolności do pracy, powinien obejmować: 1) udzielenie porady rodzicom i rodzeństwu, którzy powinni rozumieć inwalidę, ułatwiać mu zdobywanie niezależności i udzielać pomocy w przygotowaniu do pracy; 2) stałą pracę nad inwalidą w celu ułatwienia mu pełnego partycypowania w życiu rodzinnym i społecznym; 3) współpracę ze szkołą w celu zabezpieczenia zaplecza dla uzyskania dobrych wyników nauczania i stopniowego zapoznawania się uczniów ze światem pracy; 4) poradnictwo zawodowe, którego początki powinny sięgać okresu przed dojrzewaniem i które należy kontynuować aż do czasu pełnego zatrudnienia; 5) takie kierowanie inwalidą, które zapewniałoby mu sposobność do przeżyć i doświadczeń, które warunkowałoby rozwój cech potrzebnych przy wykonywaniu pracy zawodowej (osobowość pracy); 6) właściwą realizację teoretycznego i praktycznego programu szkolenia (chodzi o te jednostki, które mogą z niego korzystać). Okres przygotowywania do pracy umożliwia ustalenie właściwego rozpoznania (w trudnych przypadkach), jest środkiem terapeutycznym, dostarcza sposobności do skorygowania poprzednio udzielonej porady i stwarza możliwość ustalania tych czynników, 'które są potrzebne do wykonywania później pracy zarobkowej. Obecnie zajmiemy się omówieniem tych czynników, które determinują zdolność do pracy w czasie zatrudnienia. Według Bacha (1963) ...nie ma choroby, są natomiast zdrowe i chore osoby. Powrót do pracy zależy głównie od chp danej jednostki do pracy, a nie od tego, co określa się jako potrzebę r (w tym sensie, że musi podjąć naukę z konieczności życiowej - prz'' 20* \ ra) ... Sukces lub niepowodzenie w pracy zależy od pozornie całkiem drobnych rzeczy". Według Rusalema i Seymoura (1961) inwalidztwo jest istotnym czynnikiem w zatrudnieniu, to jednak główną rolę odgrywa osobowość pacjenta. Zdaniem Olshansky'ego, Groba i Ekdahia (1960) powodzenie lub niepowodzenie w pracy zawodowej zależy od cech osobowości, np. od chęci do pracy - czynnik uważany przez autorów za podstawowy. Williams (1958) podkreśla znaczenie postawy inwalidy wobec własnego upośledzenia, opinię własną o swojej przydatności do pracy, wgląd w swoje ograniczenia oraz stosunek rodziny i integrację inwalidy w jej życie. Według niektórych autorów mężczyźni żonaci mają lepsze wyniki niż nieżonaci, bowiem ciążące na nich obowiązki są czynnikiem motywującym ich chęć do pracy (Oishansfcy, 1953). Moed i Litwin (1963) wykazali, że stopień usprawnienia fizycznego i wydajności pracy ma związek ze stopniem usprawnienia psychicznego, że oba są bardzo ściśle powiązane z sobą i że jeden jest bezpośrednim wynikiem drugiego; oba są konieczne, aby osiągnąć dobre rezultaty. Ci sami autorzy podkreślają duże znaczenie odpowiednich cech psychicznych i stanu emocjonalnego właściwego dla danej pracy. Również pomimo fizycznego podobieństwa między inwalidami (np. osób z porażeniami mózgowymi) różnice w zdolności do pracy wynikają z indywidualnych i środowiskowych wpływów oraz stosunku do nich rodziny, który kształtuje odpowiednie cechy psychiczne. Moed i Litwin (1963) porównywali inwalidów, łącznie z ich rodzicami, pracujących w zwykłych zakładach pracy i w zakładach pracy chronionej - obie grupy przedstawiały 'pod względem sprawności fizycznych obraz w dużym stopniu jednorodny (chodzi o osoby z mózgowymi porażeniami dziecięcymi). Grupa zdolna do zatrudnienia w zwykłych warunkach (tak inwalidzi, jak i rodzice) w porównaniu z grupą zatrudnioną w zakładach pracy chronionej miała wyższe wykształcenie, wyższą inteligencję, była społecznie i psychicznie bardziej zintegrowana, dojrzalsza, zrównoważona, więcej zainteresowana swoimi dziećmi, była bardziej niezależna pod względem emocjonalnym i społecznym, miała bogatsze zaplecze zawodowe, prezentowała się korzystniej na zewnątrz, miała bardziej czytelne pismo i wykazywała większą sprawność manualną. Również ci, którzy przed i w czasie zatrudnienia uczęszczali do szkoły, osiągali trwalsze i lepsze wyniki w zatrudnieniu niż ci, którzy mieli po szkole przerwę lub pozostawali przedtem w bezczynności. U rodziców inwalidów zatrudnionych w zakładach pracy chronionej występowały częściej trudności przy wykonywaniu określonych zadań, mniej interesowali się innymi dodatkowymi zagadnieniami, wykazywali sporo bezradności, mieli gorszy stosunek do swoich dzieci, zbyt je chronili i byli mniej dojrzali emocjonalnie. Nie byli też zdolni akceptować własnych dzieci i albo odtrącali je, albo kompensowali ich inwalidztwo przesadną opieką. Osoby te zatrudnione w zakładach pracy, chronionej uwikłane były w różne kłopoty, miały szczególne wymagania i nie interesowały się swoimi dziećmi czy innymi sprawami związanymi z ich usprawnieniem. Obecnie na przykładach paru odmiennych grup inwalidów wskażemy na czynniki, które warunkują ich zdolność do pracy. Z analizy niewidomych żołnierzy zatrudnionych przez Administrację Weteranów w Stanach Zjednoczonych wynika, że przy zachowaniu różnic indywidualnych głównymi czynnikami, które przesądzają o dobrych wynikach w pracy, są: stosunek rodziny, sytuacja dzieci, przygotowanie zawodowe i stan emocjonalny (U. S. Yeterans Administration, 1958). Niewidomi w stanie Montana, którzy osiągali dobre wyniki w pracy, byli to w większości mieszkający w mieście, żonaci; doznali inwalidztwa w wypadku i nabyli uprzednio w pracy określone doświadczenie. Bez pracy pozostawały kobiety, osoby żyjące w okręgach wiejskich, samotne czy żyjące z rodzicami lub znajomymi, dalej - osoby, które doznały inwalidztwa na skutek choroby i nie posiadały przedtem doświadczenia w pracy. Przeciętny wiek w obu grupach wynosił 38,4 i 39 lat, czyli nie przedstawiał istotnej różnicy. Grupa zatrudnionych miała większe wykształcenie; nie zatrudnieni w czasie doznania inwalidztwa byli przeciętnie młodsi (zatrudnieni - 24,6 lat, nie zatrudnieni - 17,7 lat). Grupa, która podjęła pracę, posiadała: - oprócz szkoły, podstawowej jeszcze dodatkowe wykształcenie; - lepszą motywację do podjęcia szkolenia i pracy zawodowej; - mniejszy stopień inwalidztwa (wzroku i innych narządów); - określone doświadczenie w pracy przed doznaniem inwalidztwa; - lepsze stosunki rodzinne i stabilizację emocjonalną. Cytowany już uprzednio Bach (1963) mówiąc o pracy chorych na reumatyzm twierdzi, że aczkolwiek fizyczne warunki pacjenta i tzw. aktywność choroby stanowią ważne czynniki, istnieje jednak niewielka korelacja pomiędzy długotrwałością, aktywnością choroby i ograniczeniem funkcji a wynikami w zatrudnieniu. Według Manheimera i Bentona (1959) chorzy na reumatyzm są dobrymi kandydatami do rehabilitacji zawodowej i często ani wiek, płeć, typ choroby reumatycznej, ani funkcjonalne ograniczenia - nie są głównymi czynnikami utrudniającymi podjęcie pracy i usamodzielnienie się. Należy oczywiście przyjąć, że chodzi tu o osoby, 'które nie wymagają już więcej leczenia klinicznego, i, oczywiście, nie o skrajne przypadki (np. starczy wiek). Badania Glicka i Donella (1954), przeprowadzone w grupie 200 dorosłych osób z porażeniami mózgowymi, wykazały, że nie ma związku pomiędzy wynikami w zatrudnieniu tych osób a stopniem ich inwalidztwa. Wiele bardzo ciężko poszkodowanych podjęło pracę i wykazało dobre do niej przygotowanie. Inne natomiast osoby, z ledwo dostrzegalnym inwalidztwem, nie były w ogóle zdolne utrzymać się w pracy. Najbardziej niekorzystny z punktu widzenia zatrudnienia stan istnieje wówczas, gdy inwalidztwo emocjonalne nakłada się na fizyczne. Grupa ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (Worid Health Organization, 1964) na podstawie analizy aktywności i zdolności do pracy zawodowej osób z chorobami układu krążenia stwierdziła, że przydatność do pracy tych ludzi różni się w zależności od typu i stopnia choroby, wieku, płci, poprzedniego doświadczenia, przygotowania zawodowego, przystosowania psychicznego i postawy wobec choroby i pracy. Nauman (1966) analizuje następująco wyniki pracy inwalidów przebywających z powodu gruźlicy w zakładach pracy chronionej: "Wydajność pracy przeważającej większości obserwowanych może być uznana za bardzo dobrą (25°/») lub dobrą (7y/o) ...Znaczna większość zatrudnionych składa się z ludzi sumiennie podchodzących do swych obowiązków. Dobra wydajność pracy wynika również z posiadania kwalifikacji zawodowych, zdobywanych w Sanatorium Rehabilitacyjnym w Otwocku". Z tego krótkiego przeglądu czynników determinujących zdolność do zatrudnienia oraz z własnych badań wynika wyraźnie, że są one'bardzo różnorodne, a równocześnie w zasadzie wspólne dla różnych grup inwalidów - poza wyraźnie skrajnymi przypadkami. Zdaniem Hamiltona (1950) o wiele słuszniejsze jest zatem klasyfikowanie robotników na podstawie ich fizycznej i psychicznej zdolności do pracy niż kategorii inwalidztwa, wówczas bowiem możliwości robotników ze znacznymi ograniczeniami sprawności mogą być łatwiej porównywane bez względu na to, czy te ograniczenia spowodowane są chorobami układu krążenia, czy np. gruźlicą. Dalej, gdy zsumujemy wszystkie stopnie upośledzenia fizycznego w obrębie jednego rodzaju inwalidztwa - co jest możliwe np. w grupach ortopedycznych - wnioski posiadają mniejszą wartość, aniżeli gdy porównania dokonamy na podstawie stopnia upośledzenia funkcjonalnego; po prostu zdolność do pracy nie stoi w proste) zależności od upośledzenia fizycznego. Rozważania na temat zdolności inwalidów do pracy, tak w naszym przypadku, jak i cytowanych autorów, dotyczyły tych inwalidów, którzy wykonywali pracę zgodnie z zachowaniem zasad doboru pracy. W tej sytuacji wyniki pracy inwalidów uwarunkowane są -nie tyle stopniem i rodzajem inwalidztwa (pomijając skrajnie ciężkie przypadki, kiedy skutki inwalidztwa w sensie fizycznym wyraźnie kolidują z wymaganiami pracy), ile ich cechami osobowości - chęcią do pracy, postawą względem jej wymagań, uzdolnieniami i cechami charakteru, stabilizacją emocjonalną, postawą inwalidy wobec upośledzenia i .zdolnością przystosowania się do niego, przygotowaniem zawodowym i wynikami całego procesu rehabilitacji (Arałow, 1962; Hulek, 1952; Hirszel, 1962; Grickiewicz, 1962; Larkowa, 1962). Przy określaniu warunków właściwie pojętej zdolności inwalidów do pracy należy brać pod uwagę inne jeszcze czynniki, 'które omówimy kolejno. A więc powinno się - w miarę możliwości - uwzględniać wymagania kultury życia codziennego. Należy zatem unikać sytuacji paradoksalnych, odrażających i nietypowych w sensie przyjętych ogólnie norm i zwyczajów, np. w przypadku braku kończyn górnych - kreślenia kończynami dolnymi. Bardziej wskazane byłoby przygotowanie osoby z tego rodzaju inwalidztwem do pracy umysłowej, przy której w minimalnym stopniu korzysta się z kończyn górnych. Niemniej nie można całkowicie wykluczyć sytuacji nietypowych, jeśli nie ma lepszego rozwiązania. Rodzaj i, stopień kalectwa lub choroby tylko ogranicza możliwości pracy - zawęża wybór zawodów i czynności. Im większy stopień inwalidztwa, tym trudniej dobrać odpowiednią pracę, ale przy innych czynnikach sprzyjających (mieszkanie, stosunki rodzinne, stosunek kierownictwa zakładu pracy itp.) istnieją daleko nawet posunięte możliwości zatrudnienia. Stopień aktywności zawodowej nie jest zatem tak bardzo zależny od stopnia uszkodzenia ciała - większą rolę odgrywają tu cechy osobowości i warunki środowiskowe. Ważnym czynnikiem jest tu urządzenie inwalidy na jego stanowisku pracy. Składa się na to zabezpieczenie optymalnych warunków (fizycznych, psychicznych i społecznych) - organizacja samego miejsca pracy, dobór odpowiedniej metody pracy, należyty układ narzędzi, surowca czy półfabrykatów oraz wytworzonego produktu. Przy urządzaniu samego warsztatu pracy (np. stołu, na którym montuje się części) powinno się pamiętać o możliwości przybierania jak najswobodniejszej postawy przy pracy, a także o metodzie jej wykonywania. Układ narzędzi, surowca i sposób odkładania wytworzonego produktu powinien zapewnić jak najbardziej ekonomiczne pod względem czasu i wydat kowania energii manipulowanie tymi przedmiotami. Aby zapewnić dobrą organizację miejsca pracy, w niektórych przypadkach konieczne jest poczynienie pewnych zmian w warsztacie pracy, podyktowanych rodzajem i stopniem kalectwa. Te ważne czynniki zapewniają maksymalną wydajność pracy przy możliwie największej .oszczędności wysiłku. Wreszcie bardzo istotny jest stosunek do inwalidów kierownictwa zakładów pracy i załogi (p. str. 207). Negatywne postawy spowodowane są m. in. błędnymi poglądami na zdolnośi do pracy osób z upośledzeniem, a także brakiem zrozumienia, że przy właściwym doborze pracy i zabezpieczeniu odpowiednich warunków inwalidztwo znika w sensie funkcjonalnym. ' ' • W analizie czynników warunkujących zdolność do pracy ciężko poszkodowanych inwalidów należy brać pod uwagę - jako czynnik podstawowy - ustrój polityczny, społeczny i gospodarczy danego państwa oraz założenia jego polityki społecznej. Państwo socjalistyczne - jak już mówiliśmy - stwarza pełne warunki dla szkolenia i zatrudniania młodzieży i dorosłych w ogóle, a więc i dla inwalidów. Jedną z podstawowych zasad naszej polityki społecznej jest przywracanie zdolności do pracy osobom upośledzonym, tym którzy utracili ją na pewien okres czasu, częściowo lub całkowicie. Jest to zasadniczy czynnik, wyzwalający siły i zdolności do pracy. Pomoc w formie, stałych świadczeń ogranicza się wyłącznie do osób, które już nigdy nie będą mogły być zatrudnione z uwagi np. na wiek czy bardzo głębokie i specyficznego rodzaju upośledzenie umysłowe lub fizyczne. Świadczenia udzielane inwalidom w formie rent z tytułu ubezpieczeń społecznych mają na celu wyrównanie szans życiowych inwalidy i większych obciążeń w życiu w porównaniu z osobami zdrowymi. W ocenie zdolności do pracy inwalidów stosuje się w zasadzie te same metody co w przypadku osób zdrowych, ale ich stosowanie może być utrudnione z uwagi na fizyczne lub psychiczne ograniczenia inwalidy, jego niewłaściwe reakcje oraz błędną interpretację jego zachowania się (Di Michael, 1964). W stosunku do przewlekle chorych i kalek należy zatem zwiększyć ilość stosowanych prób i poświęcić im więcej czasu (Larkowa, 1962). Niektórzy autorzy (Special problems in vocational rehabiiitation of the mentally retarded, 1963) podnoszą, że przy ocenie zdolności do pracy inwalidów należy szczególnie brać pod uwagę: 1. Upośledzenie sprawności sensoryczno-motorycznych: a) narządów ruchu, b) mowy, c") słuchu, d) wzroku. 2. Wpływ upośledzenia na: a) stopień i sposób reagowania na kalectwo i motywacje, b) poziom przystosowania się do istniejących norm kulturowych, c) społeczne postawy wywoływane inwalidztwem, d) międzyosobnicze stosunki (w odniesieniu do współtowarzyszy pracy, przełożonych itp.). Metody stosowane w ocenie zdolności do pracy zależą również od tego, do jakiego rodzaju pracy zamierzamy przygotować inwalidę i gdzie chcemy go zatrudnić. Zdaniem ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (Worki Health Organi-zation, 1964) przy określaniu fizycznej zdatności, np. do niektórych prac biurowych, można polegać na ocenie klinicznej, w innych natomiast przypadkach, np. przy ocenie zdolności do ciężkich prac fizycznych, uwzględnić dodatkowo odpowiednie badania specjalistyczne. W jeszcze innych przypadkach można polegać na relacji inwalidy ł na badaniach ogólnych. Coraz częściej jednak polega się na obserwacjach przeprowadzonych w czasie wykonywania odpowiednich czynności i na pomiarach obiektywnych. Typowe testy stosowane -przez fizjologów wymieniliśmy na str. 66. Celem badań obiektywnych wymienionymi testami jest określenie reakcji jednostki na wysiłek (w określonych warunkach) i na podstawie uzyskanych danych ustalenie prawdopodobnej sprawności i wydolności w sytuacjach pracy zawodowej i życia codziennego. Na co dzień przy określaniu stopnia zdolności do pracy fizycznej operuje się pojęciem wydatkowania energii. Przytoczona poniżej tabelka daje nam bardzo ogólny obraz wydatkowania energii w kaloriach na minutę przy wykonywaniu różnych czynności i prac. Podane w tabeli dane są wynikiem studiów różnych badaczy, dlatego nie są one porównywalne i służą tylko do zilustrowania ilości wydatkowanej energii. Ponadto trzeba brać pod uwagę warunki, w jakich praca jest wykonywana, i wpływające na nią czynniki. W świetle obiektywnych badań przekonano się, że w większości przypadków praca w przemyśle nie wymaga wydatkowania więcej niż 3-4-krotnej ilości energii, jaką zużywa się w stanie spoczynku, i że często wydatkuje się mniej energii w pracy niż poza nią (Rusk, 1958). Na przykład wydatkowanie energii przy prowadzeniu gospodarstwa domowego jest większe niż przy wykonywaniu przeciętnej pracy w przemyśle, również więcej zużywa 'się energii przy jeździe na nartach niż przy ciężkiej pracy ręcznej (Katz i in. - 1958). Zdawanie sobie sprawy z tego, że np. osoby chore na serce i robotnicy zdrowi wydatkują w istocie taką samą ilość energii w czasie wykonywania określonych zajęć (które leżą w zasięgu ich fizycznych i psychicznych możliwości), jest istotne zarówno w leczeniu ruchem w czasie rehabilitacji leczniczej, jak i w doborze pracy, szkoleniu i zatrudnianiu. Według Asftanasa i wsp. (1967) obawa przed lekkimi ćwiczeniami fizycznymi jest wyrazem niekonsekwencji, skoro chory musi zdobyć się na wydatek energetyczny 4,7 kal./min. przy oddawaniu stolca w pozycji leżącej, a 3,6 kal./min. Przeciętne wydatkowanie energii przy niektórych czynnościach* Czynność Kal./min." 1. Spanie 0,8-1,2 2. Leżenie po przebudzeniu 0,9-1,3 3. Niektóre czynności -życia codziennego: - toaleta: mycie, czesanie, golenie 2,3-4,0 - siedzenie spokojne 1,6 - stanie spokojne 1,7-1,9 4. Ćwiczenia: - chodzenie po równej powierzchni z szybkością 3 km/godz. 2,9-3,5 - chodzenie pod górę - wzniesienie 5°/o, szybkość 3 km/godz. 4,5 - wchodzenie po schodach 8,4-9,3 - jazda na rowerze 6,6 - pływanie (stylem klasycznym) 5,0-7,5 - jazda na nartach (na przełaj) 9,9-15,9 5. Praca zawodowa - praca urzędnicza 1,2-2,5 - praca domowa: lekka (np. czyszczenie butów) 2,2-2,4 średnia (mycie okien) 3,0^3,5 ciężka - (ogrodnictwo itp.) 3,8-5,6 - praca w przemyśle: praca lekka przy maszynach 1,6-2,4 przemysł metalowy 2,1-3,9 ładowanie i rozładowanie 3,6-6,8 - rolnictwo 3,3-6,9 - ciężka praca ręczna (np. kopanie w ogrodzie) 5,5-10,5 ' Według Passmore R. i Durnin J.V.G.A. (1955); Human energy expenditure Physiol. Res. 35, nr 4, 801-839. tł Dorosły mężczyzna standaryzowany - do 1,8 m2 powierzchni ciała. •w pozycji siedzącej/natomiast lekkie ćwiczenie powoduje wydatek energetyczny 1,5 kal./min. Powyższe uwagi stoją w sprzeczności z utartymi pojęciami pracy "ciężkiej" lub "lekkiej". Ustalanie wydatku energetycznego w określonych pracach ułatwia nam w istotny sposób praktyka rehabilitacyjna w tym sensie, że inwalidom poleca się pracę, którą mogą wykonać na równi z nieinwalidami*. Poza tym przy ocenie 'zdolności do pracy należy brać pod uwagę także dodatkowe elementy, jak emocjonalne stressy związane z przeżyciami w pracy i w czasie wolnym od niej**. Wiemy też, że praca statyczna i dynamiczna stanowią odmienne stressy, m. in. dla układu nerwowego i krążenia, w różnym stopniu powodując przyśpieszenie tętna, nagłe zmiany w wypełnianiu serca oraz na obwodzie krążenia. * Piśmiennictwo dotyczące wydatkowania energii przy różnych czynnościach jest dość obfite (np. Benton i in. - 1955; Pasmore i in. - 1955): w pracy w przemyśle (White i in. - 1958), fizjologiczne stressy spowodowane wysoką temperaturą i wilgotnym środowiskiem (Burch i Hyman - 1956). " Stressy wskutek reakcji emocjonalnych pacjenta (White i Wolf - 1950). W ocenie zdolności do pracy powinniśmy brać pod uwagę intensywność wydatkowania energii w czasie wolnym od pracy, np. podczas kaszlu, sprzątania domu, wypróżniania się, stosunku seksualnego (w tym ostatnim przypadku wydatkuje się tyle energii, ile np. przy podnoszeniu ciężkich przedmiotów). W pracy, w domu i ogrodzie, w tańcu lub uprawianiu sportów wydatkowanie energii jest podobne jak przy uderzaniu młotem lub podnoszeniu ciężarów do 10 kg; również dojazdy do pracy stanowią znaczne obciążenie energetyczne (Rusk, 1958). Jednakże - jak zauważa Whitehouse (1951) - nawet kiedy dysponuje się tabelami zawierającymi względnie dobre dane odnośnie do ilości wydatkowanej energii przy wykonywaniu różnego rodzaju pracy, nie rozwiązuje to zagadnienia. Te same bowiem czynności zawsze różnią się co do wydatkowania energii w zależności od miejsca pracy, rodzaju przemysłu i warunków w tym samym zakładzie pracy. Dalej, inne jest podejście każdego pracownika do danej pracy, odmienne są jego .umiejętności, zainteresowania i włożony wysiłek; ważną rolę odgrywa tu również napięcie wywołane atmosferą panującą w danym zakładzie. Niektórzy autorzy proponują wprowadzenie metryk podających ilość energii wydatkowanej przy wykonywaniu określonej pracy i opisujących jej warunki. ~W ocenie zdolności inwalidy do pracy ważnych danych dostarczają wywiady, zwłaszcza danych o funkcjonalnej sprawności i fizycznej przydatności, uwarunkowanej psychicznymi reakcjami badanego, motywacją do pracy, czynnikami społecznymi oraz pewnymi okolicznościami, jak np. próg bólu lub zaprzeczanie inwalidztwa. Stany lękowe mogą np. doprowadzić do zwiększenia objętości serca i przez to zmniejszenia tolerancji wysiłku w czasie pracy. Prawdziwy zatem test tolerancji na wysiłek stanowi zdolność inwalidy i zachowanie się jego przy wykonywaniu określonego zadania, przy którym wykorzystuje on swoje możliwości fizyczne, psychiczne i społeczne. Ocena wydolności inwalidy będzie tym trafniejsza, im bardziej zbliżone do występujących w zatrudnieniu stworzymy warunki, stressy i napięcia w czasie jej dokonywania. Przeprowadzając testy wydolności można również obserwować, w jaki sposób postawa inwalidy, skupianie uwagi na wykonaniu zadania i podejście do jego rozwiązania przyczyniają się do wydatkowania ogólnej energii. Ale nawet w razie 'korzystnej oceny zdolności do pracy musimy stale śledzić i sprawdzać w okresie późniejszym uzyskiwane wyniki - chodzi tu przecież o jednostkę żywą i czułą na zmianę warunków. W przypadku trudności albo niemożliwości przeprowadzenia oceny zdolności do pracy w sposób tak wszechstronny, jak tu omówiony, możemy w dużym stopniu polegać na funkcjonalnej ocenie klinicznej. W-przybliżeniu w 70-80% przypadków istnieje korelacja pomiędzy kliniczną oceną funkcjonalnego stanu zdrowia, opartą na historii choroby, badaniu przedmiotowym i pracownianym (prześwietlenie klatki piersiowej, elektrokardiogram w stanie spoczynku itd.) a oceną obiektywną (New York Heart Association, 1955). Kliniczna ocena funkcjonalna koreluje również z fizyczną przydatnością, z oceną wydatkowania energii przy pracy i prognozą (Worid Healt Organization, 1964). Funkcjonalna ocena (m. in. siła mięśni, zakres ruchów i tolerancja bólu) ma znaczenie o tyle, o ile przełożymy ją na język codziennych sprawności i o ile ma ona ujście i zastosowanie w codziennej aktywności. Z dotychczasowych rozważań wynika jasno, że zdolność do pracy inwalidów uwarunkowana jest czynnikami tkwiącymi w nich samych jako jednostkach fizyczno-społeczno-psychicznych oraz czynnikami tkwiącymi w jego środowisku w okresie szkolenia i zatrudnienia. Na czynniki działające od wewnątrz składają się cechy charakteru i temperamentu, poziom inteligencji, .rodzaj i stopień inwalidztwa, stopień psychicznego i społecznego usprawnienia, stopień motywacji, postawa wobec siebie samego, innych osób i pracy zawodowej, zdolność przystosowywania się do nowych warunków, jakość i poziom przygotowania do pracy. Do czynników działających z zewnątrz należałoby zaliczyć udzielanie porady, metody nauczania i wychowywania w czasie przygotowywania do pracy, warunki w czasie szkolenia zawodowego, rodzaj zatrudnienia - stopień jego prawidłowości, uwzględnianie wymagań życia codziennego, organizacja miejsca 'pracy, stopień zainteresowania zakładów pracy urządzeniem inwalidów w odpowiedniej dla nich pracy, stosunek załogi i kierownictwa. Podstawą doboru kierunku szkolenia lub zatrudnienia powinna być właściwa ocena zdolności do pracy z uwzględnieniem aspektu fizycznego, psychicznego i społecznego. Czynniki te omówiliśmy oddzielnie, ale zdajemy sobie sprawę, że warunkują się one wzajemnie, np. inwalida nieodpowiednio przygotowany do pracy i mający złe wyniki zniechęca do siebie współtowarzyszy pracy, a ci z kolei, niezadowoleni z udziału inwalidy we wspólnym wysiłku, postawą swoją wywołują i pogłębiają u niego poczucie małej wartości. W zbiorowej pracy pt. "Ekspertyza lekarsko-pracownicza" (Moskwa, 1952) znajdujemy następujące uwagi "...Zdolność chorego do pracy określają czynniki nie tylko biologiczne, lecz również społeczne i zawodowe. Najważniejszymi z nich są: rozpoznanie choroby, stan funkcjonalny dotkniętego nią narządu oraz organizmu jako całości, charakter przebiegu choroby, wymagania' zawodowe w stosunku do możliwości ustroju oraz ustosunkowanie się do pracy. Zdolność do pracy nie jest wielkością stałą, lecz zmienia się zależnie od zmienności czynników, które ją określają" Na pojęcie zdolności do pracy osób poszkodowanych na zdrowiu składa się zatem wiele czynników, wybiegających daleko poza kliniczny obraz inwalidztwa - choroby czy kalectwa. Ocena zdolności do pracy powinna być zatem jak najbardziej całościowa, uwzględniająca aspekt lekarski, psychologiczny, zawodowy i społeczny. Analizując poglądy na sprawę zdolności do pracy w przeszłości Rusk (1952) zauważa, że sformułowane w dziesiątych i dwudziestych latach naszego stulecia fizyczne wymagania pracy wynikały z obowiązującego wówczas ,,anatomicznego" podejścia do medycyny. W takim ujęciu osiągnięcia w pracy uważano za -uwarunkowane doskonałością anatomiczną pracownika. Jednostkę uznawano za zdolną do pracy w zależności od tego, czy posiadała ,,pełną" sprawność w sensie anatomicznym. Obowiązywała wówczas zasada ,,wszystko lub nic". Od jednostki oczekiwało się, że będzie zdolna wykonywać swój zawód w całości, albo że nie będzie wykonywać go w ogóle z powodu uszkodzenia ciała, które zresztą mogło rzutować na trudności w pracy tylko na drugorzędnych odcinkach. Konkludujemy, że wraz z rozwojem fizjologicznym funkcjonalnej medycyny oraz nauki o podziale pracy na poszczególne operacje fabryczne i elementy tak zwana ,,doskonała", anatomiczna koncepcja człowieka pracy nie dała się już dłużej utrzymać przy ustalaniu dla niego odpowiedniego zajęcia w zatrudnieniu. Rozdział XI CECHY CHARAKTERYSTYCZNE NIEKTÓRYCH GRUP INWALIDÓW I TENDENCJE ROZWOJOWE W ICH REHABILITACJI UWAGI OGÓLNE W rozdziale tym omówimy najważniejsze cechy charakterystyczne osób z niektórymi rodzajami inwalidztwa oraz kierunki rozwojowe w ich rehabilitacji. Pozwoli nam to wejrzeć w bogatą problematykę rehabilitacji, jeżeli chodzi o ogół inwalidów, oraz w zagadnienia szczególne, jeżeli chodzi o różne kategorie upośledzeń. W poprzednich rozdziałach omawiane były w zasadzie zagadnienia wspólne dla różnych grup osób upośledzonych, natomiast w tym rozdziale uwzględnimy specyficzne zagadnienia, które wyłoniły się z dłuższej praktyki i doświadczenia. Wszystkie rodzaje inwalidztwa można by najogólniej ująć w następujące grupy: 1. Inwalidzi z nieodwracalnym (ustabilizowanym) kalectwem fizycznym, np. osoby z niektórymi chorobami narządów ruchu (amputacje kończyn, niedowłady, porażenia mózgowe dziecięce), niewidomi, głusi, osoby z uszkodzeniami twarzy. 2. Przewlekle chorzy, np. osoby z chorobami układu krążenia, chorzy na gruźlicę, reumatyzm. 3. Osoby z zaburzeniami psychicznymi. 4. Osoby z obniżonym rozwojem umysłowym. W innym ujęciu osoby, które poddaje się rehabilitacji, można podzielić na dzieci i młodzież, dorosłych oraz osoby w starszym wieku - stosowanie odmiennej praktyki rehabilitacyjnej jest warunkowane w tych przypadkach okresem rozwojowym jednostki, jej właściwościami i warunkami. Podany podział na grupy inwalidztwa jest nieścisły, gdyż pojęcie "kalectwo nieodwracalne" (ustabilizowane) jest względny. I tak np. amputacjom mogą towarzyszyć niektóre przewlekłe zmiany somatyczne i zaburzenia w psychice, a te mają zazwyczaj charakter przewlekły. Dalej, u tej samej jednostki można stwierdzić kilka rodzajów upośledzeń, np. przy porażeniach mózgowych dziecięcych mogą występować uszkodzenia narządu ruchu, zaburzenia wzroku, mowy, upośledzenie umysłowe i inne. Niektórzy są zdania, że po ciężkiej chorobie nie ma nigdy absolutnego wyzdrowienia, każda z nich musi pozostawić skazę na ciele lub umyśle i żaden dorosły człowiek nie osiągnie już doskonałego stanu "normalnego człowieka" (Griffith, 1964). Choroba jest niewątpliwie jakimś doświadczeniem i może pozostawić ślad fizyczny lub psychiczny, ale ślad w psychice nie musi być skazą - może być nawet pozytywny, np. może wpłynąć na ukształtowanie się pozytywnej postawy wobec pewnych wartości życia. Wyodrębnione grupy inwalidów mają cechy wspólne, co jest sprawą ważną w rehabilitacji psychicznej, społecznej i zawodowej. Oto niektóre z nich: 1. W zasadzie u osób z inwalidztwem nieodwracalnym (ustabilizowanym) nie ma czynnych zmian chorobowych, np. zapalnych czy zmian temperatury. Nie istnieje również obawa nawrotów choroby przy pogorszeniu się np. warunków życiowych i pracy, co ma często miejsce w przypadku inwalidztwa spowodowanego chorobami przewlekłymi, np. gruźlicą czy reumatyzmem. W tych przypadkach w rehabilitacji leczniczej osiąga się stosunkowo szybko i o charakterze trwałym moment, w którym pacjent może podjąć szkolenie lub pracę zawodową, co łączy się z dużą satysfakcją zarówno inwalidy, jak i personelu odpowiedzialnego za jej przebieg. Przeprowadzona rehabilitacja gwarantuje w dużej mierze trwałość i względną pewność wyników. Przystosowanie się do zaistniałego na skutek inwalidztwa i nie ulegającego dalszym zmianom stanu stawia inne wymagania, na ogół łatwiejsze, aniżeli przystosowywanie się do wciąż zmieniającej się sytuacji zdrowotnej. Rehabilitacją obejmuje się również osoby, które potrzebują jej usług powtórnie, ale praktyka tego rodzaju nie jest zgodna z założeniem skuteczności rehabilitacji, zwłaszcza zawodowej (zatrudnienia). 2. Niektóre rodzaje inwalidztwa o charakterze nieodwracalnym (ustabilizowanym) są widoczne i namacalne. Wywierają one bezpośrednie wrażenie na inne osoby ze środowiska społecznego, w którym inwalida przebywa. Brak wzroku, głuchota, brak kończyn - są tak wyraźne i specyficzne, że od dawna wywierały wpływ na uczucia innych ludzi, często wywołując litość. Powodowało to i powoduje, że osoby z tym inwalidztwem łatwiej uzyskiwały pomoc niż osoby z uszkodzeniem niewidocznym, np. spowodowanym chorobami przewlekłymi (choroby wewnętrzne, choroby układu krążenia, gruźlica i in.). 3. Przypadki kalectwa nieodwracalnego (ustabilizowanego) łatwiej ująć w normy prawne, co jest potrzebne dla celów ubezpieczeń, pomocy społecznej oraz społecznej i zawodowej rehabilitacji. Świadczenia społeczne wymagają bowiem stwierdzenia rodzaju upośledzenia, określenia jego stopnia i orzeczenia możliwości podjęcia szkolenia czy pracy zawodowej. 4. W miarę specjalizacji usług w rehabilitacji dla osób z różnego rodzaju kalectwem i chorobami okazało się, że najłatwiej jest opracować odpowiednie programy dla instytucji opiekujących się inwalidami w przypadku inwalidów z inwalidztwem nieodwracalnym. Jak już wspomnieliśmy, nieodwracalne kalectwo zawsze przemawiało silniej, a rehabilitacja nie stanowiła tu szczególnego ryzyka z punktu widzenia finansowego (z przyczyn podanych w punkcie 1). 5. Wśród osób z kalectwem o charakterze nieodwracalnym (ustabilizowanym) poważną grupę stanowią ci, którzy ulegli wypadkowi w pracy, na ulicy itp. Pomoc dla nich była obowiązkiem odpowiednich placówek służby zdrowia, bhp i urzędów do spraw socjalnych wcześniej, niż pomoc dla osób przewlekle chorych. 6. Służba rehabilitacji zawodowej zajmując się tą grupą inwalidów osiąga zwykle dobre wyniki, łatwiej jest bowiem poznać ich potrzeby i przedsiębrać odpowiednie kroki, aczkolwiek w ciężkich przypadkach może to być trudne do realizacji, np. szkolenie osoby z paraplegią lub osoby po amputacji obu rąk. 7. Wreszcie przy stosunkowo szczupłym personelu można skutecznie obsłużyć większą ilość inwalidów z kalectwem trwałym niż w przypadku osób z chorobami przewlekłymi, które wymagają większej ilości i bardziej różnorodnych usług, np. intensywniejszej 'opieki pielęgniarskiej, częstszych usług specjalistycznych itp. Najlepsze wyniki w rehabilitacji osiąga się w przypadkach osób z inwalidzt nieodwracalnym (ustabilizowanym) - biorąc pod uwagę liczbę zrehabilitowanych w stosunku do liczby potrzebujących tych usług. Gorsze wyniki u osób z chorobami przewlekłymi tłumaczy się tym, że skutki choroby są u nich mniej zlokalizowane i - wyrażając się obrazowo - jak gdyby bardziej ,,rozprzestrzeniają" się na cały organizm w sensie fizycznym; niekiedy także choroby te łączą się ze zmianami psychicznymi, co ma tym większe skutki społeczne. Jedną z dalszych trudności rehabilitacji osób przewlekle chorych jest chwiejność procesu chorobowego i możliwość jego nawrotów na skutek pogorszenia się warunków życia codziennego albo pracy zawodowej. Do takich chorób należą np. choroby układu krążenia, psychiczne, gruźlica płeć. Stan chorego może też pogorszyć się w zależności od wieku. Długofalowa rehabilitacja tych osób wymaga stałej ich obserwacji, badań okresowych i śledzenia postępów choroby. Przewlekle chorzy, np. z chorobami układu krążenia, żyją krócej, m. in. z uwagi na to, że usługi, jakich potrzebują, nie zawsze są dla nich dostępne, a te, które są świadczone, okazują się często nieodpowiednie (Worid Health Organization, 1964). Przy rehabilitacji osób przewlekle chorych muszą być brane pod uwagę w większym stopniu niż przy istnieniu inwalidztwa ustabilizowanego takie czynniki, jak: - funkcjonalna wydolność organizmu (układów: krążenia, nerwowo-mięś-niowego, oddechowego); istnieje większa potrzeba uwzględniania przeciętnego zużycia energii w ciągu dnia pracy (w jego momentach szczytowych - tak pod względem wysiłku, jak i jego długotrwałości), w pracy domowej, w różnych formach wypoczynku oraz w drodze do pracy i z powrotem (str. 313); - stressy spowodowane rodzajem pracy (np. powstające przy równoczesnej kontroli wielu elementów wykonywanej pracy), niekorzystne czynniki środowiskowe (np. zła współpraca ze współtowarzyszami pracy) i całokształt warunków życia codziennego (np. mieszkanie, dojazd do pracy itp.); - przygotowanie ogólne i zawodowe. Im wyższe wykształcenie posiada inwalida, tym łatwiej można go zatrudnić w pracy o charakterze umysłowym, co odpowiada mu bardziej z uwagi na mniejszy wysiłek fizyczny; - trudność wyodrębnienia w procesie rehabilitacji wyraźnych etapów (dotyczy to tak rehabilitacji leczniczej, jak i zawodowej). Badania przeprowadzone przez A/aumana (1967) na ozdrowieńcach w Sanatorium Rehabilitacyjnym w Otwocku wykazały u 29,8°/o z nich poważne upośledzenie oddychania (wentylacji płuc), w mniejszym lub większym stopniu warunkujące ich mniejszą przydatność do pracy fizycznej. Łączyła się z tym konieczność kontynuowania opieki lekarskiej. Osoby z inwalidztwem nieodwracalnym ustabilizowanym mają w określonych przypadkach ograniczony wybór pracy, zaś inwalidzi z chorobami przewlekłymi (np. gruźlica, reumatyzm, choroby układu krążenia) nie mogą pełnić każdej pracy wymagającej dużej wydolności wysiłkowej; mówimy potocznie, że osoby te szybciiej się męczą". Najtrudniej jest osiągnąć dobre wyniki rehabilitacji u osób z zaburzeniom' czy niedorozwo/em umysłowym. Aczkolwiek proces ich rehabilitacji pod wieloma względami opiera się na takich samych zasadach, jak fizycznie upośledzonych, to jednak powstają specyficzne trudności, wynikające np. z tego, że zaburzeniom ulega zdolność analizy i poznawania rzeczywistości oraz zdolność przewidywania. U osób psychicznie chorych (ze schizofrenią) dochodzi często do "rozbicia" osobowości, zatem skutki choroby psychicznej są bardzo wielostronne. Rehabilitacja inwalidów psychicznie chorych postępuje powoli; czasem trzeba zadowolić się małym postępem, a niektórych pacjentów z wyjątkowo silnymi zaburzeniami -nie można zrehabilitować w ogóle. W rehabilitacji umysłowo upośledzonych wyniki uwarunkowane są stopniem upośledzenia. Im cięższe upośledzenia, tym gorsze wyniki. Niesłuszne jest - co zdarza się niekiedy - utożsamianie umysłowego upośledzenia z chorobą psychiczną, co nie znaczy, że nie ma stanów pogranicznych. Różnice między tymi dwoma rodzajami inwalidztwa można ująć obrazowo, porównując chorą psychikę z uszkodzonym mechanizmem, który pracuje nieregularnie, nieprawidłowo i zrywami, a upośledzone funkcje umysłowe - z takim mechanizmem, który w zasadzie pracuje regularnie, lecz powoli i wykonuje tylko funkcje bardzo proste. Osoby upośledzone umysłowo różnią się od chorych psychicznie wyższym stopniem integracji osobowości, dlatego też ich rehabilitacja jest w pewnym sensie łatwiejsza {pomijając przypadki bardzo dużego stopnia upośledzenia - imbecylizmu i idiotyzmu). W rehabilitacji dzieci i osób w starszym wieku zachodzi potrzeba uwzględniania właściwości związanych z wiekiem - w przypadku pierwszym - rozwoju fizycznego, psychicznego i społecznego, a drugim - zanikania różnych sprawności. Obecnie na całym niemal świecie zmierza się do rozwinięcia rehabilitacji właśnie osób przewlekle chorych, gdyż stanowią one większość (p. rozdz. II). Podkreśla się znaczenie tego problemu i konieczność ich rehabilitacji - z uwzględnieniem aspektu leczniczego, psychicznego, społecznego oraz zawodowego. Według Oishansiyego (1955) na początku lat pięćdziesiątych przypadki ortopedyczne stanowiły w rehabilitacji 75% rehabilitowanych, a obecnie - już tylko 40%; trzeba dodać, że odsetek inwalidów z powodu uszkodzenia narządów ruchu w 'ogólnej liczbie inwalidów wszystkich kategorii wynosi tylko 10% (w czystej formie). Wzrasta stale liczba rehabilitowanych inwalidów z innymi upośledzeniami niż narząd ruchu. Jeszcze w 1957 r. w Stanach Zjednoczonych spośród wszystkich inwalidów, którzy przeszli skutecznie proces rehabilitacji, osoby psychicznie chore stanowiły zaledwie 1,5%, tzn. 952, a w r. 1965 już - 10%, tj. 18000 (z ogólnej liczby zrehabilitowanych). U nas w. 1965 r. prezydia rad narodowych zatrudniały 1690 'osób z chorobami psychicznymi, a w r. 1966 - 2714 (Roczne Sprawozdanie Rad Narodowych). Bez przeprowadzenia określonych reform socjalnych - zapewnienia bezpłatności leczenia, możliwości zatrudnienia inwalidów w mniejszym wymiarze godzin i organizacji dodatkowej pomocy w zakładach pracy - rozwój na szerszą skalę rehabilitacji inwalidów przewlekle chorych byłby poważnie hamowany. Te przeszkody występują w niektórych krajach kapitalistycznych; rozwój usług socjalnych postępuje stosunkowo wolno, np. społecznej służby zdrowia, bezpłatnego nauczania zawodu i obowiązku zatrudniania inwalidów. W związku z podjęciem rehabilitacji, osób przewlekle chorych, starszych wiekiem i umysłowo upośledzonych szuka się nowych kierunków szkolenia i zatrudnienia, aby obciążenie pracą osoby zatrudnionej odpowiadało jej stanowi zdrowia i funkcjonalnej sprawności organizmu. Duże nadzieje pokłada się w przystosowywaniu do ich potrzeb warunków pracy w zwykłych zakładach produkcyjnych i w dalszym rozwoju zakładów pracy chronionej. Ostatnio organizuje się coraz więcej ośrodków i opracowuje metody rehabilitacyjne dla osób, które doznały kalectwa lub zachorowały pracując w określonym rodzaju przemysłu lub wykonując usługi o tym samym charakterze. W Anglii istnieją ośrodki rehabilitacyjne dla górników i rybaków; podobny zakład dla górników powstał u nas w Reptach Śląskich. Wprawdzie u tych osób rodzaj uszkodzenia ciała może być często taki sam, jak i u pracujących w innych zawodach (w górnictwie - paraplegia, w rybołówstwie - przewlekły gościec stawowy), ale chodzi tu także o osiągnięcie określonych celów społecznych i zawodowych rehabilitacji. Po ukończeniu rehabilitacji inwalidzi wracają do swego zakładu, co oddziaływa dodatnio na innych pracowników zakładu, którzy widzą w ośrodkach tych jedną z form opieki zakładu nad nimi. Inną tendencją rozwojową w rehabilitacji jest postępująca w coraz większym stopniu specjalizacja programów rehabilitacji, odpowiednich przy istnieniu poszczególnych jednostek chorobowych, np. w szpitalu Denmark Hill w Londynie autor zapoznał się z programem rehabilitacji osób 'z zaburzeniami ucha środkowego (specjalna gimnastyka, głównie ćwiczenia równowagi i psychoterapia). W ostatnich latach pojawiają się nowe specjalności, np. rehabilitacja dzieci z wrodzonym brakiem lub poważną deformacją kończyn, i nowe organizacje, np. Stowarzyszenie Malarzy Ustami i Kończynami Dolnymi z siedzibą w Bostonie dla osób z kwadraplegią lub brakiem względnie całkowitym porażeniem kończyn górnych*. W piśmiennictwie pojawiają się głosy ostrzegające przed zbytnim zamykaniem się w ciasnych kręgach specjalności, podkreślające, że w różnych przypadkach założenia i metody rehabilitacji są wspólne, co daje się wyzyskać w szkoleniu personelu. DYSFUNKCJE NARZĄDÓW RUCHU Różne mogą być przyczyny inwalidztwa w obrębie narządów ruchu. Są to wady wrodzone, urazy (które mogą spowodować złamania, utratę kończyny, deformacje), choroby (np. różne postacie gośćca, gruźlica kostno-stawowa, krwotoki z powodu hemofilii, postępująca dystrofia mięśni), uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego (hemiplegia, paraplegia) i in. Ujmując zagadnienie najogólniej, dysfunkcje narządów ruchu - z punktu widzenia naszych zainteresowań - można by podzielić na dwie grupy: 1) dysfunkcje, którym nie towarzyszy proces chorobowy (np. amputacje, niedowłady na skutek przebytej choroby Heinego-Medina), oraz 2) dysfunkcje spowodowane stanem chorobowym, np. postępującym gośćcem stawowym, gruźlicą kostno-stawowa, uszkodzeniem stawów, hemofilią itp. Szczególnie duży postęp w rehabilitacji zaznacza się w pierwszej grupie uszkodzeń. Opisane w poprzednich rozdziałach formy rehabilitacji najbardziej nadają się do stosowania właśnie w rehabilitacji osób z dysfunkcją narządów ruchu, kiedy trzeba stosować rehabilitację leczniczą wraz z wszystkimi jej komponentami, łącznie z zaopatrzeniem w przedmioty 'ortopedyczne, przysposobieniem do pracy i zatrudnieniem. Uwaga praktyków i naukowców koncentruje się ostatnio na najcięższych przypadkach inwalidztwa i sądzi się, że rozwiązywanie ich świadczy o postępie i wartości metod stosowanych w rehabilitacji. I tak podejmuje się rehabilitację osób z wrodzonym brakiem obu kończyn górnych i dolnych lub nawet np. z amputacją na wysokości IV kręgu lędźwiowego ("w Instytucie Medycyny Rehabilitacyjnej w Nowym Jorku) oraz osób z porażeniami mięśni kończyn i tułowia oraz mięśni oddechowych. ' Osiągnięcia ich demonstrowano na dorocznym zebraniu Komitetu Prezydenta do Spraw Zatrudnienia w Waszyngtonie w 1967 r. W rehabilitacji inwalidów z uszkodzeniami narządów ruchu, szczególne postępy zaobserwować możemy w produkcji aparatów i protez kończyn górnych, w stosowaniu środków umożliwiających poruszanie się osobom z uszkodzeniami kończyn dolnych.* Nowoczesne protezy kończyn górnych pozwalają inwalidzie z amputacją obu kończyn górnych w poważnym stopniu obsłużyć siebie i wykonywać wiele czynności związanych z życiem codziennym i pracą zawodową (np. pisanie na maszynie, posługiwanie się przyborami do. pisania itp.). Istotnym problemem przy zastępowaniu protezą lub aparatem naturalnej kończyny jest jej czucie, gdyż odgrywa ono rolę nie mniejszą niż wykonanie kończyną ruchu. Ma ono znaczenie rozpoznawcze i sterujące (czucie kineste-tyczne). Według Hausmanowej (1955) analizator kinestetyczny człowieka osiągnął szczególny rozwój, nieporównywalny z analizatorem kinestetycznym zwierząt. Chodzi tu o szczególne wyspecjalizowanie funkcji, rozwój czynności chwytnej kończyny górnej, precyzyjne ruchy palców, subtelną kinestezję oraz rozwój mowy związany z tym analizatorem. Czucie jest niezbędne do całkowitej oceny wagi, konsystencji i innych cech chwytanych i trzymanych przedmiotów oraz, do zastosowania odpowiedniej siły chwytu. Kończyna górna jest narządem chwytno-rozpoznawczym, narzędziem pracy i wielostronnej działalności człowieka. Czynności chwytne w pewnym stopniu można odtworzyć za pomocą protezy, czucia - nie (Król, 1964); w niektórych więc przypadkach nie zaleca się stosowania protezy. Kompensowanie braków kończyn górnych jest trudne, zwłaszcza w przypadku amputacji części ręki lub w przypadkach amputacji obustronnych, gdy osoba po amputacji wyrobiła sobie wyjątkową sprawność kikutów oraz gdy prócz amputacji istnieje inne kalectwo, np. utrata wzroku. W tych przypadkach żadna proteza nie jest w stanie poprawić lub zastąpić utraconej sprawności. Niekiedy zatem inwalidzi wolą wykonywać niektóre czynności samymi kikutami, a czasem tylko przy użyciu różnych drobnych dodatkowych urządzeń. Stwierdza się duży postęp w zakresie konstrukcji i produkcji środków umożliwiających inwalidom z ciężkimi uszkodzeniami kończyn dolnych poruszanie się wewnątrz i na zewnątrz pomieszczenia, w dojeździe do zakładu pracy. Pierwszemu celowi służą różnego rodzaju wózki, których konstrukcja jest już tak doskonała, że pozwala poruszać się samodzielnie po mieszkaniu nawet osobie z porażeniami kończyn górnych i dolnych (napęd elektryczny, uruchamiany np. naciśnięciem guzika kończyną górną, w której pozostała minimalna siła mięśniowa, lub podbródkiem). Drugiemu celowi służą samochody lub zmotoryzowane wózki inwalidzkie, których przyrządy sterownicze są przystosowane do danego kalectwa. Inne zagadnienia związane z pomocami technicznymi omówiliśmy z rozdz. IX. . _ Z niektórymi uszkodzeniami narządów ruchu mogą wiązać się zaburzenia funkcji psychicznych, 1 tak przy porażeniach wiotkich chorzy mogą objawiać zanik pamięci ruchowej (Leroy), a w przypadkach wrodzonych braków koń- " W zaopatrzeniu w aparaty i protezy duże osiągnięcia mają: 1) kliniki ortopedii i katedry rehabilitacji leczniczej w Poznaniu i Warszawie (ostatnia w natychmiastowym po operacji zaopatrzeniu w protezę kończyn dolnych); 2) Naukowo-Badawczy Instytut Ekspertyzy Zdolności do Pracy w Moskwie (kończyny górne - proteza bioelektryczna); 3) Instytut Medycyny Rehabilitacyjnej w Nowym Jorku (kończyny górne i aparaty); 4) kliniki ortopedyczne w Heidelbergu i w Munster w NRF (w zakresie kończyn górnych z użyciem gazu jako siły napędowej i zastosowanie protez u osób całkowicie pozbawionych kończyn górnych). czy - brak jej całkowicie. Wówczas usprawnianie polega przede wszystkim na odtworzeniu wyobrażenia tego ruchu lub na wytworzeniu jego obrazu. W tym celu wykorzystuje się ruchy kończyny zdrowej dla wskazania, jaki ruch ma być wykonany kończyną uszkodzoną, pod kontrolą wzroku i zgodnie z instrukcją słowną (Tomaszewska, 1964). Zmierzając do zatrudnienia osób z ciężkimi uszkodzeniami kończyn górnych (amputacje, niedowłady), zapewnia się im przede wszystkim maksymalne przygotowanie ogólne lub specjalistyczne, wykształcenie średnie lub wyższe, ażeby mogli pracować w charakterze pracowników umysłowych i w zasadzie nie wykonywali pracy fizycznej. Wykształcenie średnie umożliwia zatrudnienie inwalidów w każdej niemal miejscowości, tak w miastach, jak i we wsiach, np. w administracji ośrodków maszynowych i państwowych gospodarstw rolnych. Prace w tej grupie zawodowej w małym tylko stopniu wymagają posługiwania się kończynami górnymi, np, praca nauczyciela niektórych przedmiotów (historia), lecz są i takie, w których użycie kończyn jest istotnym elementem, np. telegrafisty, chirurga itp. Dość duże możliwości zatrudnienia inwalidów z dysfunkcjami kończyn górnych istnieją również w dziale prac fizycznych usługowych, np. jako dozorców, gońców, windziarzy wind osobowych, woźnych. Są one odpowiednie w szczególności dla osób, które mogą zdobyć tylko podstawowe wykształcenie, Inwalidzi z dysfunkcjami kończyn górnych mają duże możliwości pracy w zawodach i czynnościach o charakterze usługowym (umysłowym i fizycznym), ponieważ: - olbrzymia większość czynności o charakterze usługowym wymaga w zasadzie wykonywania ruchów tylko jedną ręką (telegrafista, telefonista, pracownik administracyjny, goniec, windziarz), a są nawet takie, które zasadniczo nie wymagają pracy ręcznej (wykładowca, megafonista, spiker, informator); w tych czynnościach wykonywanie pracy rozłożone jest na inne funkcje i narządy; - zawody te nie wymagają dużego wysiłku fizycznego i ciągłej pracy pozostałą kończyną i - pomocnicze czynności wykonywane kończynami górnymi odbywają się w tempie zależnym od inwalidy, a nie narzuconym mu z zewnątrz. Sprzyjającym czynnikiem w zatrudnianiu inwalidów z uszkodzeniami kończyn górnych w zawodach umysłowych są duże możliwości zatrudnienia, gdyby jakaś czynność okazała się z czasem trudna do kontynuowania. Dla pracownika administracji pozbawionego przedramienia biorąc pod uwagę samo inwalidztwo jest obojętne, czy będzie pracować np. w dziale organizacji, czy informacji (jeśli ma do tego przygotowanie). Osoby z dysfunkcjami kończyn górnych są również zatrudniane przy czynnościach o charakterze produkcyjnym - przemysłowym. Oczywiście, możliwości tu są mniejsze aniżeli w czynnościach o charakterze usługowym, gdyż najczęściej sposób pracy wymaga angażowania obu rąk. Niemniej przy odpowiednim doborze pracy i wyposażeniu inwalidy oraz jego stanowiska pracy w pomoce techniczne osiąga się bardzo dobre rezultaty. Jak omówiliśmy w rozdz. X, b. Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej szkoliło inwalidów z uszkodzeniami kończyn górnych w zawodzie kreślarza (m. in. inwalidów po amputacji obu przedramion), w malowaniu wagonów, spawaniu, nadzorowaniu dróg i mostów. Na dobre wyniki, jakie uzyskali inwalidzi zatrudnieni w tych zawodach, wpłynęło m. in. to, że praca taka nie wymaga dużej sprawności chwytu, precyzji, czucia i siły. Przy wykonywaniu tych zawodów skutki uszkodzeń można skompensować stosunkowo prostymi środkami (p. rozdz. IX). Inwalidzi z uszkodzeniami kończyn dolnych mają bardzo duże możliwości zatrudnienia, ponieważ olbrzymia większość czynności w przemyśle i usługach wykonywana jest w pozycji siedzącej (Wytyczne 1956 a-g, 1957 a i b i 1969). Ocenia się, że np. w przemyśle lotniczym i usługach naziemnych lotnictwa 90% stanowisk może być obsadzone przez osoby po amputacji kończyn dolnych (Rehabilitation Record - Jan.-Febr. 1961). Warunkiem ich zatrudnienia jest m. in.: - odpowiednie urządzenie stanowiska roboczego (np. odpowiedni stołek, na którym siedzi inwalida z amputowanymi kończynami dolnymi); - przystosowanie budynku (winda, usunięcie progów, niepotrzebnych schodów, szerokość drzwi pozwalająca na wyjazd wózkiem); - organizacja dojazdu do pracy i wyposażenie w odpowiednie pojazdy mechaniczne. Bardzo trudne problemy wiążą się ze społeczną i zawodową rehabilitacją osób z paraplegią, tetraplegią i kwadliplegią. Na szczęście dwie ostatnie grupy są stosunkowo nieliczne. Trudności rehabilitacji tych inwalidów wynikają z konieczności ich stałego niemal przebywania w pozycji siedzącej lub leżącej, konieczności stałej opieki, m. in. dla zapobiegania odleżynom, i z ich bardzo dużych trudności w poruszaniu się. Problem komplikuje się jeszcze o tyle, że u niektórych występuje brak czucia, nietrzymanie moczu i inne zaburzenia. Zagadnieniem tym w aspekcie społecznym zajął się szerzej Domanski (1961). Spośród 178 zbadanych przez niego przypadków 162 osoby były pracownikami fizycznymi (albo ich dziećmi), a 16 - pracownikami umysłowymi. .Wiek pacjentów wynosił 30-50 lat, zostali zatem inwalidami w okresie większych obowiązków wobec rodziny. Autor doszedł do wniosku, że zagadnienie ich pracy można rozwiązać, podobnie jak innych inwalidów, przez zatrudnianie ich w zwykłych zakładach, w warsztatach pracy chronionej, w domu, w zakładach dla przewlekle chorych i szpitalach. W Wielkiej Brytanii dla osób z paraplegią buduje się pojedyncze domki odpowiednio przystosowane i osiedla (Rehabilitation, 1964*), Mieszkają w nich one ze swoimi rodzinami, a zatrudnienie znajdują albo na miejscu, albo w pobliskich zakładach pracy, głównie w przemyśle. ' W Polsce - poza indywidualnymi osiągnięciami w tym zakresie kilku szpitali: Kliniki Ortopedycznej w Poznaniu, Stołecznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie, Sanatorium Rehabilitacyjnego w Świebodzinie i Poświętnym - problem osób z paraplegią nie jest jeszcze na szerszą skalę rozwiązany. Trudno jest zorganizować 'zatrudnienie tych osób. Poważne trudności istnieją również przy urządzeniu życia tym, którzy nie posiadają rodzin, samotnym, bowiem potrzebują oni stałej opieki. W takich przypadkach należy ich kierować, jak to jest w Wielkiej Brytanii - do osiedla lub domów prowadzonych specjalnie dla nich. Jednakże na konferencji poświęconej postępowi społecznemu i planowaniu w rehabilitacji, zorganizowanej przez Międzynarodowe Towarzystwo Rehabilitacji Inwalidów w Atenach (13-19. IX. 1964 r.)**, poddano krytycznej analizie system specjalnych domów i kolonii (Proceedings, 1964), zarzucając tej metodzie izolowanie inwalidów od normalnego społeczeństwa. • Np. Lyme Green Hali W Cheshire (29 domków), w Kytes w pobliżu Watford w Hertshire (41 domków). " W związku z XII Międzynarodową Konferencją Spraw Społecznych, Ateny 1964. Niemniej istnieją i będą istnieć takie sytuacje, w których specjalne domy okazują się rozwiązaniem najsłuszniejszym, gdyż po prostu nie ma innego wyjścia z sytuacji. W przygotowywaniu do pracy i zatrudnianiu osób z uszkodzeniami narządów ruchu wskutek przewlekłych chorób (gośćca stawowego, gruźlicy kostno--stawowej) poza urządzeniem stanowiska pracy z uwzględnieniem mechaniki ruchów właściwych tej pracy trzeba także zachowywać odpowiednie warunki zdrowotne, np. chorych na gościec czy gruźlicę nie należy umieszczać w pomieszczeniach wilgotnych, w przeciągach itp. PORAŻENIA MÓZGOWE DZIECIĘCE Definicja porażenia mózgowego dziecięcego (p. m. dz.) bywa różnie ujmowana. Mo/ewska i DiIIing-Ostiowska (1966) uważają termin ten za pojęcie ogólne, określające schorzenie, które się ujawnia albo zaraz po porodzie, albo później, w zależności od stanu dojrzałości poszczególnych części układu nerwowego w momencie porodu, cechujące się mniej lub bardziej złożonym obrazem klinicznym, 'którego zasadniczym elementem są zaburzenia ruchowe o różnym charakterze. Według Swinyarda (1958) p. m. dz. - to inwalidztwo o charakterze nerwo-wo-mięśniowym, spowodowane uszkodzeniem ośrodków ruchowych kory mózgowej^ przed lub w czasie porodu, albo też w okresie wczesnego dzieciństwa. Russ i Soboloit (1958) opisują porażenie mózgowe dziecięce jako nie postępujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, powodujące dysfunkcje ruchowe oraz ewentualnie różnego stopnia upośledzenie umysłowe i emocjonalne. Według Allena (1962) p. m. dz. '•- to stan po chorobie lub uszkodzeniu mózgu, a nie sama choroba. Nie można go wyleczyć, można tylko poprawić stan chorego. Choroba charakteryzuje się porażeniami spastycznymi, osłabieniem mięśni, brakiem koordynacji ruchów i innymi nerwowo-mięśniowymi zaburzeniami, które są spowodowane zmianami patologicznymi ośrodków ruchowych w mózgu. Z dysfunkcjami ruchowymi mogą wiązać się nieprawidłowości sen-soryczne. Chorobą tą objęty jest zarówno układ somatyczny, jak i. neuro-psychiczny. Przyczyną porażenia mózgowego dziecięcego mogą być 1) przed urodzeniem: choroby dziedziczne (np. choroba Tay-Sachsa), zakaźne (zatrucia w łonie matki, niezgodność Rh itd.); 2) w czasie porodu; uszkodzenia mózgu wskutek ciężkiego porodu, poród przedwczesny; 3) w dzieciństwie; uszkodzenie czaszki, zapalenie mózgu, krwotoki wewnątrzczaszkowe, zatrucie tlenkiem węgla itp.* • Spotykamy się z różnego rodzaju klasyfikacją porażeń mózgowych dziecięcych. Najczęściej dokonuje się jej zgodnie z typem zaburzeń mięśniowych, umiejscowieniem zmian patologicznych lub objawów utrwalonych. W pierw- * Według zestawiona Towarzystwa dla Porażeń Mózgowych Dzecięcych w Anglii w kraju tym jest ok. 80 000 osób z porażeniami mózgowymi (na 51 milionów ludności w całym Zjednoczonym Królestwie); z tych połowę, tj. 40 000, stanowią dzieci, a na wiek szkolny przypada ;14000. Ocenia się, że wśród dzieci szkolnych w ogóle l-2,l°/ii stanowią przypadki porażeń spastycznych. W Stanach Zjedn. na 170 min ludności w 1956 r. liczba przypadków p.m.dz. szacowana była na 175 000-550 000; przyjmuje się tam, że na 170-200 żywo urodzonych niemowląt przypada jedno uszkodzenie mózgu. Przy górnej granicy 550 000 oblicza się, że 200000 osób nie przekroczyło 21 roku życia (Abbott, 1956). szym przypadku np. Anders i Emerick (1963) dzielą porażenia mózgowe dziecięce na stany spastyczne (uszkodzony ośrodek ruchowy, czyli układ pirami-dowy), atetoniczne (uszkodzenie jąder podkorowych, czyli układu pozapira-midowego) i ataktyczne (niezborności - skutkiem uszkodzenia móżdżku). Według Leśnego (1966) objawy p. m. dz. nie ograniczają się wyłącznie do zaburzeń ruchowych - obserwuje się też czuciowe i zmysłowe, apraksję i agnozję. Przyjmując za punkt wyjścia objawy. Komitet Amerykański dla Porażeń Mózgowych Dziecięcych przyjął ich klasyfikacją na typy: 1) spastyczny (spastic), w którym charakterystycznym objawem jest sztywność; przypisuje się ją wzmożonemu napięciu mięśni; 2) atetotyczny (athetonic), cechujący się wszelkiego rodzaju mimowolnymi i nieskoordynowanymi ruchami; 3) sztywność mięśniowa (rigidity type) - w tych przypadkach agonistyczho- -antagonistyczne mięśnie nie są funkcjonalnie skoordynowane, tzn. antagonista w danej parze mięśni jest 'bardziej uszkodzony, tak że ruchy są powolne stale albo tylko niekiedy; 4) ataktyczny (ataxic type), z zaburzeniami w równowadze, co można dostrzec podczas chodzenia; 5) drgawkowy (tremor type), z .rytmicznymi ruchami drżącymi. Zmiany skurczów pomiędzy fleksorem a ekstensorem są zwykle stałe. Istnieją jednak duże indywidualne różnice w objawach drgawkowych w zależności od tego, czy chory jest w stanie spoczynku, czy też w ruchu, czy ruch jest dowolny, czy mimowolny; 6) atoniczny lub hipotoniczny, charakteryzujący się wielkością i słabym tonusem mięśni. Oprócz wymienionych wyżej typów istnieją - według Allena (1962) - liczne typy pośrednie, w przypadku których często trudno o czystą klasyfikację. Najczęściej spotyka się typ spastyczny (50% wszystkich przypadków), dalej atetotyczny (25%), sztywność mięśniowa (13%). Inne typy - ataktyczny, atoniczny, drgawkowy itd. - składają się na pozostałe 12%. Według Leśnego (1966) wszystkie zespoły zaliczane do grupy p. m. dz. mają wspólną cechę - zaburzenie rozwoju czynności zarówno ruchowych, jak i innych. Porażenie mózgowe dziecięce - to inwalidztwo złożone. Towarzyszyć mu mogą w różnym stopniu takie objawy, jak: opóźnienie w rozwoju umysłowym, zaburzenia mowy, słuchu i wzroku, napady padaczkowe, dysfunkcje czuciowo- -ruchowe, anomalie x spostrzeganiu, zniekształcenia zębów, ślinienie i nie-trzymanie moczu lub stolca. Ponadto dołączają się zwykle zaburzenia w zachowaniu się z przyczyn organicznych (zwane czasem organie syndiome be-havior), tendencja do izolowania się itp. We wczesnym porażeniu mózgowym dziecięcym zmiany rzadko ograniczają się do jednego ogniska i są przeważnie rozsiane (Wiszniewska i Hejka - 1963). W wyniku studiów przeprowadzonych przez Instytut dla Kalek i Inwalidów w Nowym Jorku stwierdzono, że 32% osób z p. m. dz. miało upośledzoną mowę, 15% - słuch, 51% - odbiór wrażeń (w dużym stopniu), 62% potrzebowało 'pomocy w przystosowaniu się do środowiska, w którym żyło, a w 48% występowały zmiany zachowania się w stopniu utrudniającym pracę zawodową (Fifth Annuał Report, 1963). Według Swinyarda (1964) p. m. dz. może pociągnąć za sobą upośledzenie umysłowe (50-60%), zaburzenia mowy (75%), słuchu (zwłaszcza w typie ate-totycznym), wzroku (53%). Największy odsetek., przypadków upośledzenia umysłowego spotyka się w typie ataktycznym i sztywności mięśniowej, a najmniejszy - w typie atetotycznym (Burgermeister i Blum - 1949). Uszkodzenia kończyn mogą mieć postać paraplegii, hemiplegii, triplegii oraz kwadriplegii, tetraplegii lub diplegii, Aczkolwiek wielu autorów łączy określony typ choroby z rodzajem uszkodzenia anatomicznego (np. w typie spastycznym uszkodzona jest kora mózgowa, w typie atetotycznym sztywność mięśniowa i drgawkowe zmiany patologiczne występują w jądrze podstawowym - basal nuclei, zaś ataksja jest wyrazem uszkodzenia móżdżku - cerebellar), to jednak z ostatnich badań wynikałoby, że często nie ma korelacji pomiędzy klinicznymi wynikami badań a uszkodzeniami mózgu (Swinyard, 1964). Według Jakszewicza (1964) opracowanie jednolitych metod rehabilitacji dziecka z p. m. dz. napotyka trudności ze względu na różnorodność typów, i stopni tej choroby. Przeszkody w pełnym usprawnieniu tych dzieci leżą w trudności ich uczenia się oraz fakcie, że chorobie tej towarzyszy często upośledzenie umysłowe, ru'chy mimowolne i zaburzenia w percepcji. Według Hohmana i Fieedheima (1958) tylko ok. 40% dzieci z p. m. dz. jest zdolnych do nauki w szkole (iloraz ich inteligencji wynosi ponad 70). Zdaniem Jakszewicza celem leczenia usprawniającego dzieci z p. m. dz. powinno być: zmniejszenie stanu spastycznego, zwiększenie siły osłabionych mięśni, usunięcie przykurczów, zaopatrzenie w aparaty, skoordynowanie ruchów mimowolnych, poprawa stanu umysłowego. Milanowska (1964) jest zdania, że rehabilitacja osób z p. m. dz. powinna objąć całość potrzeb chorego. Zalecane są różne metody rehabilitacji. Pohl (1950) jest zwolennikiem wytwarzania modeli określonego działania, a nie ograniczania się do wywoływania wysiłku fizycznego. Wychodzi on z założenia, że właśnie określone modele aktywności mięśniowej są zaburzone. Nie stosuje on aparatów ortopedycznych i innych pomocy technicznych, gdyż przeszkadza to w nauce utrzymywania równowagi i chodzenia - tych naturalnych modeli działania mięśni. Odwrotnie, Deaver (1955) opracował metodę, która polega na tym, że przy użyciu aparatów ogranicza się wszystkie ruchy z wyjątkiem dwóch, tj. zginania i prostowania (flexion i extension), i przez ich stosowanie kształtuje się odpowiednie modele funkcjonalne. Powstrzymuje się niekorzystne ruchy, natomiast pozostawia te, które przedstawiają .określoną wartość w życiu codziennym. Z kolei te najbardziej wartościowe są usprawniane drogą odpowiednich ćwiczeń i przy zastosowaniu urządzeń technicznych. Metodę tę stosuje się w nauce chodzenia i posługiwania się kończynami górnymi u osób z p. m. dz. typu atetotycznego ł spastycznego z kwadriplegią. Również Według Deavera najbardziej istotnym elementem w rehabilitacji osób z p. m. dz. jest umożliwienie im i nauczenie ich poruszania się, samoobsługi oraz maksymalne usprawnienie ich kończyn górnych i mowy. Inni autorzy uważają za istotę rehabilitacji usprawnienie mowy i iąk (Ar-cher, 1964). Carrol, specjalista chirurgii ręki, zaleca u dzieci do 7 r. ż. stosowanie dwuręcznej aktywności, nadzorowanej przez instruktora terapii zajęciowej, u dzieci w 7-14 r. ż. - rekonstrukcję części miękkich ręki i następowe stosowanie specjalnych ćwiczeń o charakterze retreningu, zaś po 14 r. ż., jeśli zachodzi potrzeba, zaleca on rekonstrukcję kości, np. połączenie stawu nadgarstka, i następowe kinezyterapię. Zdaniem Archera u dzieci zakwalifikowanych do zabiegów chirurgicznych duże znaczenie ma odpowiedni poziom umysłowy, inteligencja, która umożliwia współpracę z 'nimi w leczeniu pooperacyjnym i usprawnianiu. Zdaniem Sobkowicza i i'n. (1960) leczenie usprawniające może raczej polepszyć koordynację pracy mięśni, natomiast w bardzo małym stopniu wpływa na zmniejszenie nasilonego odruchu miostatycznego. Leczeniem usprawniającym można polepszyć lub wytworzyć 'nowy stereotyp dynamiczny. Denhof! (1960), sądzi, że w przypadkach p. m. dz. z zaburzeniami mowy pierwszeństwo przed terapią zajęciową i fizjoterapią ma nauka mowy. Wychodzi on z założenia, że nawiązanie kontaktu z pacjentem stanowi klucz do wszelkich późniejszych poczynań terapeutycznych. U wielu osób z p. m. dz. występują zaburzenia w odruchu połykania. Nauka połykania może wymagać długich miesięcy cierpliwego treningu. Wobec wyraźnego niedożywienia prawie wszystkie osoby z p. m. dz. wymagają żywienia wysokokalorycznego i podawania witamin, gdyż trzeba skompensować energię zużywaną przy ruchach mimowolnych oraz przy specjalnym wysiłku dla osiągnięcia minimalnej kontroli nad tymi ruchami. Szczególnym problemem są czynności toaletowe. Stan spastyczny, zwłaszcza mięśni, odwodzących uda, sprawia, że te naturalne czynności są niewygodne i wyczerpujące tak dla chorego, jak i dla osób opiekujących się nim. Należy uczyć, jak zachowywać się w tych sytuacjach, stosując ćwiczenia rozluźniające (Archer, 1964). Pewną poprawę - zmniejszenie stanu spastycznego i ruchów mimowolnych - uzyskał Coopei (1949) stosując hemipondektonię. Kontrolowanie przez inwalidę ruchów dowolnych sprawia mu satysfakcję, co ma pozytywny wpływ na jego samopoczucie i społeczne przystosowanie. Metoda ta raczej nie jest już stosowana. Zdaniem Straussa i Lehtinena (1947) w społecznej adaptacji pomocne są też środki farmakologiczne. Czyni się próby stosowania rezerpiny, chlorproma-zyny, akinetonu, probamylu i flexiny. Rezerpina działa dodatnio na zaburzenia emocjonalne, chlorpromazyna obniża napięcie mięśniowe (ponad 20 godz.), akineton obniża napięcie mięśniowe i powoduje ustępowanie objawów ateto-tycznych (wywołuje jednak objawy uboczne). Probanyl zmniejsza zarówno objawy kurczowe, jak i nasilenie ruchów mimowolnych, a emg wykonane podczas leczenia nim wykazuje normalizację zapisu. Plexina zmniejsza napięcie mięśni, co prowadzi do zwiększenia zasięgu ruchów (Sobkowicz i Żuk - 1960). Przy wszelkich poczynaniach rehabilitacyjnych należy liczyć się z wiekiem chorych. Im starsi chorzy z p. m. dz., tym silniejsze ich ruchy mimowolne i tym trudniej panować nad nimi. Dlatego zaleca się rozpoczynać rehabilitację jak najwcześniej. W wyniku 5-letnich badań nad zdolnością do pracy osób z p. m. dz. w Instytucie Kalek i Inwalidów w Nowym Jorku w grupie 286 osób zdolnych do poruszania się 67% oceniono jako potencjalnie zdolne do podjęcia pracy; tych 66% zatrudniono jako robotników wykwalifikowanych i w prostych czynnościach urzędniczych. Najodpowiedniejsza okazała się właśnie łatwa praca urzędnicza, była wykonywana szybciej w porównaniu z innymi zajęciami, a inwalidzi utrzymywali się w tego rodzaju zatrudnieniu najdłużej (Moed i Litwin - 1962). Z inwalidów potencjalnie zdolnych do pracy 60-70% wymaga zatrudnienia w zakładach pracy chronionej. Przy zatrudnianiu osób z p. m, dz. należy unikać sytuacji, które wymagają napięcia i emocjonalnego angażowania się. Wskazana jest praca spokojna, umożliwiająca odprężenie psychiczne i mięśniowe (Whitehouse, 1951). Ostatnio podejmowane są śmiałe próby przygotowywania do pracy w warunkach chronionych nawet osób z p. m. dz., u których iloraz inteligencj.i wynosi 30. Wychodzi się z założenia, opartego już na pewnej praktyce, że poprzez odpowiednie ćwiczenia, ich dłuższe kontynuowanie (stąd nazwa train-able group) można wytworzyć proste nawyki i poczucie elementarnej dyscypliny pracy, co daje podstawę do zatrudnienia w najprostszych czynnościach, obsłużenia samego siebie i względnej samodzielności w życiu codziennym*. USZKODZENIA GŁÓWNYCH ANALIZATORÓW Ograniczymy się do omówienia tylko niektórych zagadnień rehabilitacji osób z uszkodzeniami wzroku (niewidomych i słabo widzących) i słuchu (głuchych i niedosłyszących). W obu przypadkach szczególnego znaczenia nabiera rola kształcenia ogólnego, rehabilitacji psychicznej, społecznej i zawodowej. Rehabilitacja lecznicza albo nie ma tu zastosowania (np. w przypadkach całkowitego braku wzroku czy słuchu od urodzenia), ma charakter bardzo ograniczony w czasie (nagła utrata wzroku lub słuchu), albo wreszcie ogranicza się do podtrzymywania i maksymalnego wykorzystania resztek widzenia czy słyszenia. Skutki utraty wzroku i słuchu są bardzo-poważne ze względu na szczególną rolę tych analizatorów w poznawaniu, uczeniu się i działaniu oraz na ich wpływ na rozwój funkcji intelektualnych, psychicznych i społecznych człowieka. . • Elementy niemedyczne, które w rehabilitacji niektórych innych inwalidów są w pewnym sensie podporządkowane rehabilitacji leczniczej, w przypadku osób z uszkodzeniami głównych analizatorów nabierają szczególnego znaczenia, stanowiąc punkt wyjściowy do możliwie pełnego powrotu niewidomego albo głuchego do zwykłego życia (psychoterapia, wychowanie fizyczne, terapia zajęciowa i rozwiązywanie problemów socjalnych). USZKODZENIE NARZĄDU WZROKU Istnieją różne definicje dla określenia, kogo należy uważać za niewidomego. Stopniowo na całym świecie przyjmuje się definicję Światowej Organizacji Zdrowia z 1954 r., według której za niewidomą uważa się osobę, która: 1) całkowicie nie posiada wzroku; 2) ma ostrość wzroku nie przekraczającą 3/60 lub 10/200 (metoda Snellen) w lepszym oku przy zastosowaniu szkieł wyrównujących wadę wzroku; 3) ma ograniczenie pola widzenia do przestrzeni zawartej w 20°. W różnych częściach świata stosuje się jeszcze odmienne kryteria, np. w Kalifornii (USA) za niewidomą uważa się osobę z ostrością widzenia centralnego lepszego oka (z korekturą szkieł), wynoszącą 20/200 lub mniej, albo też-z centralną ostrością wzroku wyższą niż 20/200, lecz przy peryferyjnym polu zawężonym do maksymalnej średnicy 20°; za niewidomą uważa się również taką osobę, której ostrość wzroku jest większa niż 20/200 z peryferyjnym polem widzenia powyżej 20°, tak jednak ukształtowanym, że nie ma ono praktycznego znaczenia (Ponda,1961). ' W rehabilitacji osób z p.m.dz. wyróżniają się: u nas Sanatorium Rehabilitacyjne dla Dzieci w Busku-Zdroju .(lecznicze usprawnianie; szkoły - podstawowa i zawodowa), Instytut dla Kalek i Inwalidów w Nowym Jorku (w zakresie badań naukowych nad zdolnością do pracy) i Ośrodek Szkolenia Towarzystwa dla Porażeń Mózgowych Dziecięcych w Anglii (usługi). 328ndiach tylko osoby całkowicie pozbawione wzroku uważane są za niewidome, zaś w Egipcie każdy kto nie może policzyć palców z odległości jednego metra. W zależności od przyjętej definicji wskaźnik liczby niewidomych w poszczególnych krajach waha się w dużych granicach- na 1000 osób przypada 2-5,7 niewidomych i 5,7-12,3 słabo widzących (Raskin, 1962). Liczba niewidomych na świecie ocenia się na 10-15 milionów; w krajach rozwijających się W/o - to niewidomi pochodzący ze wsi (Babonau, 1964). Za słabo widzące uważa się osoby z ostrością wzroku w granicach 20/70- 20/200. . . Wyniki badań Instytutu Orzecznictwa i Organizacji Pracy Inwalidów w Moskwie i innych placówek naukowych na świecie wskazują na to, że stopniowo zmniejsza się liczba całkowicie niewidomych, natomiast wzrasta liczba niewidomych z resztkami wzroku i bardzo słabo widzących; jest to wynik dużych osiągnięć medycyny i usług socjalnych. Przyczyną uszkodzenia wzroku może być niedorozwój oka lub choroba przed urodzeniem, albo też choroba czy wypadek w okresie dzieciństwa, w wieku dojrzałym i starszym, np. jaglica, zatrucie alkoholem metylowym. Przyczyną utraty wzroku w wieku starszym bywa zwykle zaćma, atrofia nerwu wzrokowego i jaskra. Według Colligana (1965, w ostatnich kilku latach stosunek zarejestrowanych niewidomych do ludności w ogóle zmniejsza się. W latach 1958-1961 liczba niewidomych poniżej 65 r. ż. spadła o blisko 6P/o w liczbach absolutnych i o SYz w stosunku do .całej populacji. Aczkolwiek liczba niewidomych w wieku powyżej 65 lat wzrosła o, blisko 3'%, to jedn-ak zmniejszyła się ona w stosunku do ogólnej ludności w tej grupie wieku o 2°/a. Przy ogólnej tendencji do spadku proporcjonalnego, a być może nawet ogólnego liczby niewidomych, rośnie ich liczba w grupie wieku powyżej 65 lat - tak w liczbach względnych, jak i absolutnych. Rzeczywiście, nieco ponad ^/s wszystkich zarejestrowanych niewidomych ma obecnie ponad 65 lat. Według Raskin około W/a niewidomych - to osoby w wieku 65 lat i wyżej. W ciągu następnych dwóch dekad liczba niewidomych osób starszych i bardzo starych będzie dalej wzrastała. Dotychczasowy podział osób z uszkodzonym wzrokiem na dwie grupy, tj. niewidomych i słabo widzących (wg podanej definicji), ulega pewnej rewizji. Bliższa analiza tego zagadnienia wykazuje, że wiele osób z ostrością wzroku poniżej 20/200 zachowała jeszcze zdolność widzenia i jeśli używa specjalnych szkieł i przyrządów, może być zaliczona raczej do grupy słabo widzących, niż niewidomych (Franklin i in. - 1959). Wśród "niewidomych" następuje zatem coraz większe zróżnicowanie. Ponad 10000 dzieci, zakwalifikowanych w 1965 r. w Stanach Zjednoczonych jako niewidome, a które miały większą ostrość widzenia niż samo tylko poczucie światła, oceniono jako zdolne do uczęszczania do zwykłych szkół. Wiele z nich jednak wymagało odpowiednich pomocy technicznych (szkieł) i pomocy udzielanej przez specjalnie przygotowanych 'nauczycieli. Według Jonesa (1962) korzystanie z resztek wzroku przy zachowaniu odpowiednich warunków nie wpływa na jego pogarszanie się w większym stopniu niż w przypadku osób z normalnym wzrokiem. Ten sam autor stwierdza, że wiele dzieci w szkołach dla słabo widzących, z resztkami wzroku (20/70- 20/200), może czytać zwyczajny druk.' Przedtem po prostu zabraniano tym dzieciom czytać, gdyż sądzono, że ich wzrok ulegnie wskutek tego pogorszeniu. Tak jednak nie jest nawet przy bardzo słabym widzeniu. Przy zastosowaniu specjalnych pomocy optycznych dzieci takie mogą nawet uczęszczać do zwykłych szkół. Stwarza to korzystniejszą sytuację pod względem psychicznym niż zakwalifikowanie danej osoby jako niewidomej, z koniecznością korzystania z usług przysługujących tej grupie. Według Ponda (1961) osoby z resztkami wzroku powinny być zachęcane do maksymalnego używania go z następujących powodów: odpowiada to bardziej danej jednostce i jej rodzinie ze względów psychologicznych, umożliwia 'czytanie i szerszy kontakt ze światem, stwarza większe szansę zatrudnienia i lepsze podstawy do dalszego kształcenia się. Równocześnie poddano analizie czynniki, które ułatwiają albo utrudniają używanie resztek wzroku. W rezultacie stwierdzono, że zdolność korzystania z resztek wzroku nie zawsze determinowana jest samym stanem wzroku. Wchodzi tu w grę również motywacja, inteligencja, osobowość, możliwość najmniejszej nawet poprawy za pomocą szkieł, wady wrodzone lub te, które zaistniały przed 5 r. ż., rodzaj widzenia, stosunek i postawa rodziny, doświadczenie życiowe, wiek itp. Dlatego też obecnie podkreśla się, że potrzebna jest nie tylko medyczna, ale również funkcjonalna ocena stanu wzroku. Pedagodzy i wychowawcy powinni stosować w przypadku niewidomych dzieci i dorosłych właśnie taką definicję. Obowiązujące definicje utraty wzroku są mało użyteczne, gdy chodzi o nauczanie i zatrudnienie, gdyż nie pozwalają zróżnicować w sposób dostateczny 'osób upośledzonych pod tym względem. Duże nadzieje wiąże się ze stałym postępem w produkcji różnych pomocy optycznych, które korygują widzenie i zwiększają ostrość wzroku. Szczególną wartość wśród licznych usług na rzecz osób z uszkodzeniem wzroku przedstawiają specjalne ośrodki dla osób niewidomych od urodzenia, które utraciły wzrok nagle oraz dla tracących go stopniowo. Celem tych ośrodków jest rehabilitacja niewidomego pod względem psychicznych, społecznym i fizycznym. Program ośrodka obejmuje naukę obsługiwania samego siebie, wykonywania czynności domowych, poruszania się na zewnątrz, naukę pisma Braille'a, korzystania z urządzeń kulturalnych i socjalnych, gospodarstwa domowego oraz właściwego 'spędzania wolnego czasu. Usprawnienie zdobyte w takim ośrodku stwarza dopiero podstawę do pełnego przygotowania zawodowego i zatrudnienia. Ośrodek przychodzi z pomocą osobom poszkodowanym w okresie dla nich najbardziej krytycznym, tzn. w czasie tuż po utracie wzroku. Korzystają z niego również niewidomi od urodzenia. Ośrodek dla tracących wzrok przygotowuje pensjonariuszy do stopniowego przyjmowania inwalidztwa i ostatecznego zaakceptowania niewidzenia. Na przykład w Montana (McPhee i Magleby - 1961) prowadzi się letnie obozy, w czasie których tracących wzrok Stopniowo adaptuje się do ich pogarszającej się 'sytuacji i uczy, jak dawać sobie radę po utracie wzroku. Usprawnienie w takich ośrodkach* osiąga się wspólnym wysiłkiem psychologów, asystentów społecznych, instruktorów terapii zajęciowej, doradców zawodowych, lekarzy i instruktorów zawodu. Według Lowenfelda (1955) ślepota stwarza problemy sui generis tylko w zakresie funkcji poznawania i poruszania się; są one właściwe temu kalectwu. Według Dolańskiego (1964), który jako niewidomy zdobył tytuł doktora filozofii, ' Np. w Polsce w Bydgoszczy i Chorzowie; we Francji w Marły-Le Roi (Revalida-tion des adultes qui ont recemment perdu la vu.e); w Anglii - w Torguay (Queens Elisabeth Home for Recovery for the Newly Blind Manór House i America Lodge); Oldbury Grange w Bridgnorth; w Kanadzie - w Toronto (Canadian Institute for the Blind); w Stanach Zjednoczonych - w Nowym Jorku (Industrial House for the Blind, Brookłyn), Chicago (Hines Yeterans Administration Hospital), Topeka (Adjustment Centre for the Blind). ślepota ma do pewnego stopnia wpływ destruktywny, hamując i niejako umniejszając czynną postawę niewidomego, ale tylko w sensie fizycznym, nie narusza bowiem władz umysłowych i wszelkich możliwości rozwoju intelektualnego. Według Josephsona (1963) więcej niż połowa niewidomych, których stan wzroku zamyka się w granicach 20/200, twierdzi, że najprzykrzejsze w jego braku są trudności w swobodnym poruszaniu się. Dwa razy więcej niewidomych skarżyło się na trudności w poruszaniu się niż na uzależnienie od innych. Autor stwierdza również, że tylko ^ niewidomych porusza się samodzielnie. Również Menzel (1964) uważa, że skutki utraty wzroku ujawniają się przede wszystkim w utracie fizycznej niezależności, a to z kolei wpływa ujemnie' na psychikę oraz aktywność społeczną i ekonomiczną danej osoby*. Trzeba tu nadmienić, że sprawność w poruszaniu warunkuje zależność od innych. Dlatego dużo czasu w takich ośrodkach poświęca się obecnie nauce swobodnego poruszania się**. Zdolność samodzielnego poruszania się określa Menzel jako posuwanie się wzdłuż linii prostej, osiągnięcie określonego punktu najkrótszą drogą i znalezienie właściwej przeszkody wśród licznych innych. Cuitin (1962), mówiąc o uczeniu niewidomych samodzielnego poruszania się, podkreśla znaczenie bezpieczeństwa i sposobu chodzenia najbardziej zbliżonego do normalnego. Według Grzegorzewskiej (1939) niewidomi odczuwają lęk przed potknięciem się, przed nieznanym i przed nową sytuacją, co łączy się z podwyższoną emocjonalnością, i to często w kierunku ujemnym. Nauka samodzielnego poruszania się zyskała na znaczeniu zwłaszcza od czasu, kiedy stopniowo zaczęto odstępować od zasady opieki instytucjonalnej na rzecz metody "otwartych drzwi" i integracji niewidomych w normalne życie. Brak umiejętności swobodnego poruszania się wywiera ujemne skutki zwłaszcza w dzisiejszych czasach - w epoce wzmożonego ruchu ludności, i jest obecnie bardziej odczuwany niż dawniej. Nauczanie niewidomego swobodnego poruszania się zapobiega jego izolacji społecznej. Sprawność w tym zakresie osiąga się przez naukę chodzenia bez dodatkowych pomocy, albo też z nimi, ułatwiającymi niewidomemu orientację w otoczeniu. Niewidomi samodzielnie poruszający się korzystają powszechnie z białej laski albo z pomocy psa przewodnika (u nas raczej w zaniku). Oczywiście, istnieją różnice pomiędzy tymi dwoma środkami i spełniają one odmienną rolę. Aby ją zrozumieć, musimy zdać sobie sprawę z tego, że swobodne poruszanie się opiera się na dwóch rodzajach działania: 1) technicznym, tj. akcie samego chodzenia. Chodzi o przejście do celu przeznaczenia bez zbaczania z drogi, o unikanie przeszkód, znalezienie wejść i wyjść w pomieszczeniach, podwórzach, znajdowanie ulic i ich skrzyżowań itp.; 2) intelektualnym - zdolności osiągnięcia określonego celu przeznaczenia (orientacja topograficzna). Główna różnica między orientacją z pomocą psa a laski polega na tym, że pies może przejąć zadanie wymienione w punkcie li to pozwala niewidomej osobie skupić się na czynnościach intelektualnych i orientacji •(Menzel, 1964). Czy inwalida będzie posługiwać się laską, czy psem - to rzecz wybitnie indywidualna. Zależy to od okoliczności, w jakich inwalida się znajduje, jego * Niewidomi mają mniejsze wykształcenie, niż widzący, mniejsze szansę zatrudnienia i mniejsze zarobki (Josephson, 1963). *' Na temat tego zagadnienia Związek Spółdzielni Niewidomych zorganizował w 1967 r. przy współpracy Wyższej Szkoły Wychowania Fizycznego w Poznaniu - sesję naukową: "Sprawność ruchowa w pracy i podstawowych czynnościach życiowych". szans opanowania sposobów poruszania się, orientacji, warunków życia, stopy życiowej itp. Nauka samodzielnego poruszania się może być prowadzona w szkołach, spe* cjalnych ośrodkach rehabilitacji dla niewidomych, w szpitalach i innych placówkach usługowych. Powinna ona trwać nie mniej niż jeden rok i należy ją prowadzić w miejscach, gdzie dostępne są dla tych celów środki uzupełniające ten program. Rusalem (1960) sugeruje, aby nauka samodzielnego poruszania się prowadzona była w obrębie większych ośrodków rehabilitacji dla inwalidów z innymi kategoriami upośledzenia, np, narządów ruchu - oddziałów fizjoterapii lub terapii zajęciowej. Program nauczania samodzielnego poruszania się obejmuje zazwyczaj następujące zagadnienia: 1. Działanie ustroju człowieka pozbawionego wzroku i w związku z tym nauka takich przedmiotów, jak: anatomia i fizjologia '(analizatory), higiena, kyno-logia, ortopedia, gimnastyka lecznicza, społeczne i psychologiczne skutki utraty wzroku. 2. Orientacja w otoczeniu fizycznym i samodzielne poruszanie się. Celem specjalnych ćwiczeń jest opanowanie podstawowych sprawności, technik orientacji i poruszania się w warunkach całkowitego niewidzenia. 3. Sposób zachowania się widzących w stosunku do niewidomych i odwrotnie. Realizując program usprawniania, należy różnicować podejście w zależności od tego, czy mamy do czynienia z osobą całkowicie niewidomą, czy z resztkami widzenia, i to, czy od urodzenia, czy w późniejszym wieku; należy również uwzględniać jej osobowość, doświadczenie, wiek, współistnienie innego inwalidztwa itp. 'Programy różnią się również w zależności od tego, czy uczymy niewidomego poruszania się bez żadnych specjalnych środków pomocniczych, czy też ma on posługiwać się nimi, i trzeba nauczyć go przystosowania się do nich i czucia się z nimi swobodnie. Używanie białej laski jest niekiedy słusznie krytykowane. Uważa się bowiem, że świadczy tp o tym, że osoba niewidoma nie może przejąć nawet ograniczonej odpowiedzialności za swoje bezpieczeństwo, że nauczanie posługiwania się nią nie przewiduje ćwiczeń pozostałych zmysłów użytecznych w orientacji, natomiast podkreśla upośledzenie i ograniczenie wskutek utraty wzroku (Rodgers i Yooheers - 1961). Przyjmuje się zasadę, że niewidomy musi w dużym stopniu polegać na sobie i na sprawności swego ,,zmysłu przeszkód". Badania u nas nad naturą zmysłu przeszkód prowadził Dolański (1931), a analizę tego zagadnienia pod kątem teorii kompensacji dała Grzegorzewska (1959). Według autorki struktura zmysłu przeszkód składa się z następujących członów głównych: 1) członu czuciowego, powstającego na de specyficznych bodźców dotykowych, głównie wibracyjnp-słuchowych, wywołanych obecnością przeszkody i odbieranych dzięki zdolności niewidomych do różnicowania podniet (wrażeń ściśle ze sobą zespolonych w czasie); 2) członu intelektualnego, polegającego na zdawaniu sobie sprawy z grożącego niebezpieczeństwa; 3) członu emocjonalnego w postaci obawy czy niepokoju wobec grożącego niebezpieczeństwa; 4) reakcji ruchowej osobnika w celu uniknięcia niepożądanego zetknięcia, a mianowicie - zmiany kierunku, zatrzymania się, zwolnienia chodu w przypadkach, gdy niewidomy zbliża się do przeszkody. Wraz z postępem techniki podejmuje się badania nad innymi środkami ułatwiającymi orientację, ale - jak dotąd - laska, pies i osoba towarzysząca - są powszechnie stosowanymi środkami w poruszaniu się. Liczba niewidomych w 'wieku zdolnym do pracy waha się od 15 do 40°/o liczby ogólnej (u nas ok. 40°/o). Przygotowanie ich do pracy i zatrudnianie daje dobre rezultaty w wybranych zajęciach, w przemyśle, usługach, rzemiośle, rolnictwie i pracach o charakterze umysłowym*. W przemyśle są to czynności montażowe i przy obsłudze niektórych maszyn - pras, tokarek, wiertarek - oraz kontroli niektórych przedmiotów pod względem ilościowym i jakościowym. Wspólną cechą tych czynności jest występujący stereotyp ruchów roboczych w ich wykonywaniu. Odpowiednia jest dla nich także np. obsługa central telefonicznych i masaż. W Anglii niewidomi pracują jako instruktorzy fizjoterapii z programem nauczania nieco zmniejszonym w stosunku do normalnych szkół. Wykonywanie tego zawodu stało się możliwe m. in. dzięki przystosowaniu i adaptacji dla nich sprzętu technicznego stosowanego w fizjoterapii (rumieniometr, aometr i słuchowy stroik fal). Lecz wielu ekspertów ustosunkowuje się krytycznie do tego rodzaju zatrudnienia, wykazując pewne niebezpieczeństwo polegania na tych pomocach. Rzemiosło jest najstarszą formą zatrudniania niewidomych, np. produkcja szczotek, koszy, mioteł, mat, sznurów, naczyń, mebli, dywanów, sieci, kapeluszy itp. Aczkolwiek tego rodzaju zatrudnienie 'poddawane jest często krytyce jako ,,stara" forma pracy niewidomych, to jednak w wielu krajach stanowi ciągle jeszcze podstawę ich utrzymania z uwagi na popyt na te przedmioty, możliwość indywidualnej inicjatywy (różne modele szczotek, koszy itd.). Taki stan rzeczy będzie utrzymywał się, dopóki nie znajdzie się odpowiedniejszych form zatrudnienia. Decydujący wydaje się tu być nie tyle sam rodzaj pracy, ile warunki, w jakich się odbywa, płaca, dojazd, ranga zawodu itp. U nas z dużym powodzeniem prowadzi szkolenie niewidomych (również z uszkodzeniem kończyn górnych) H. Ruszczyc w Zakładzie dla Niewidomych w Laskach k/Warszawy. Doświadzczenia w zatrudnianiu ich w tkactwie na specjalnie przygotowanych krosnach oraz przy pracach w metalu i drzewie przyniosły bardzo pomyślne rezultaty. W rolnictwie niewidomi prowadzą własne gospodarstwa, są zarządzającymi, robotnikami rolnymi przy uprawie jarzyn, sadzeniu, oczyszczaniu z chwastów, przesadzaniu, pielęgnowaniu 'krzewów i zbieraniu owoców, przygotowywaniu pola pod uprawę niektórych zbóż (np. ryżu), ścinaniu traw, wykonywaniu niektórych robót rolnych (przygotowywanie kompostu, kopanie grządek) oraz hodowli bydła, drobiu, królików, trzody chlewnej itp. Do znanych ośrodków, szkolenia niewidomych w rolnictwie należy m. in. ośrodek w Salami w Ugandzie" i Ośrodek Szkolenia Rolniczego im. Tato w Phansa w Indiach. Niewidomi uprawiają tam kawę, bawełnę, sorgo, banany, kukurydzę, groch, bób, kasa-wę i niektóre gatunki jarzyn. We Francji istnieje od 1956 r. ośrodek rolniczo-ogrodniczo--hodowlany w miejscowości La Villeneuve Sainte Odiiie. Duże możliwości zatrudniania niewidomych stwarzają tzw. wielokierunkowe gospodarstwa rolne, w których istnieje specjalizacja produkcji, np. hodowla drobiu, bydła, uprawa jarzyn, produkcja masła itp., ale przy tym w różnym stopniu korzystają z pomocy widzących. Pozwala to na ciągłość pracy " Niektóre dane znajduje Czytelnik w pracy Hulka (1950): ,,Studium nad doborem czynności dla ociemniałych w przemyśle", w sprawozdaniu delegacji PZN z pobytu w Związku Radzieckim pt. "Sprawa niewidomych w R.S.F.R.R." (1950) oraz w pracy Majewskiego pt. "Rehabilitacja podstawowa niewidomych" (w druku). Duże osiągnięcia w tej dziedzinie ma Związek Radziecki, Anglia i Szwecja. " Training and Employment of the Blind in developing countries. United Nations, 1965 (pod red. autora). ryć. 12. Niewidomi przy zoloracn Dawemy (z ośrodka rolnego niewidomych w Salami-Uganda). inwalidów w ramach tego samego rodzaju czynności. Przejście na spółdzielcze i kolektywne formy gospodarowania stwarza dla niewidomych większe możliwości pracy niż gospodarstwa indywidualne, z uwagi na wspomnianą specjalizację oraz rozbudowę rzemiosła i usług koniecznych dla rolnictwa. Z zawodów umysłowych dostępnych dla niewidomych wymienić należy nauczanie niektórych przedmiotów w szkole (np. muzyki, śpiewu, historii), strojenie fortepianów, porady prawne, zarządzanie mniejszymi zakładami pracy, np. u nas spółdzielczymi, udzielanie informacji (na stacjach kolejowych, autobusowych itd.). Wykonywanie wielu z tych czynności jest możliwe pod warunkiem, że niewidomy korzysta z pomocy sekretarza, który czyta mu korespondencję, teksty i wykonuje niektóre czynności, oraz że dysponuje odpowiednio zorganizowanym i przystosowanym stanowiskiem pracy. Niewielu jednak niewidomych może mieć taką pomoc i wyposażenie i tu tkwi główna trudność zatrudniania ich w zawodach umysłowych). Z ogólnej liczby 4518 niewidomych przeszkolonych i zatrudnionych w 1961 r. w Stanach Zjednoczonych 1030 zatrudniono w handlu i pracach urzędniczych, np. w charakterze sekretarek, lekarzy, maszynistek, obsługujących centrale telefoniczne, przy pracach w ciemniach (fotografika) i kioskach; 936 - w przemyśle jako inspektorów jakoś. ci produkowanych przedmiotów, stroicieli fortepianów, spawaczy, rzemieślników, elektryków, mechaników samochodowych; 438 - w usługach, jak w pralniach, przy myciu naczyń, jako pomoc domową czy pomoc pielęgniarska; 362 - w rolnictwie, rybołówstwie i leśnictwie; 272 - w różnych zawodach umysłowych, np. jako prawników, sędziów, muzyków, nauczycieli; lii 08 - w domu własnym i 432 - w zakładach pracy chronionej. W powyższym komunikacie brak było bliższych określeń, jakie czynności wykonywali inwalidzi, np. w rybołówstwie, leśnictwie, jako elektrycy, spawacze czy mechanicy samochodowi (Magers, 1962). Przy doborze kierunków szkolenia i zatrudnienia słabo widzących stosuje się zasady podobne co w przypadku niewidomych, trzeba jednak uwzględniać oczywiście to, że resztki wzroku stanowią dużą pomoc w poruszaniu się, w dojazdach do pracy i radzeniu sobie. w życiu codziennym, ułatwiają także podjęcie pracy i jej kontynuowanie. Inwalidztwo słabego widzenia bardziej ogranicza wykonywanie pracy zawodowej niż swobodne poruszanie się; z osób powyżej 45 roku życia -40% ma z tego tytułu ograniczenie w pracy, a 25°/o - w poruszaniu się (Josephson, 1963), Jedną z największych trudności, jaką napotykamy w nauczaniu niewidomego pracy o charakterze fizycznym, jest to, że osoba pozbawiona wzroku nie może naśladować innych, ma trudności w wykonywaniu ruchów roboczych po torze, czego wymagają poszczególne czynności (Ruszczyc, 1967). Dlatego też w udzielaniu instruktażu należy stworzyć specjalne warunki i stosować odpowiednią metodę '(z początku prowadzenie rąk niewidomego, ułatwienie mu wyobrażenia sobie toru i dodatkowe pomoce techniczne, np. przy piłowaniu, cięciu materiału). Zdaniem Gizegorzewshiej (1959) utrudnienia w pracy fizycznej niewidomych mogą wynikać z tego, że dość często II układ sygnalizacyjny ma tendencję do przewagi nad I układem; sprawność umysłowa niewidomego przewyższa fizyczną. W ostatnich latach zwiększyła się znacznie liczba sportów i gier, w których biorą udział niewidomi i bardzo słabo widzący. Przyczyniły się do tego m. in. środki ułatwiające orientację niewidomych - piłki dźwiękowe, dzwonki, głośniki w rogach boiska sportowego i inne sygnały dźwiękowe, stosowane coraz częściej w wychowaniu fizycznym dzieci niewidomych (Buell, 1964). U nas turnusy rehabilitacyjno-lecznicze organizowane są latem i zimą (J. Dziedzic). USZKODZENIE NARZĄDU SŁUCHU Jednostka z upośledzonym słuchem lub wadami słuchu - to osoba z różnego rodzaju i stopnia uszkodzonym narządem słuchu, z których szczególnego znaczenia nabiera uszkodzenie w tzw. strefie odbiorczej. Upośledzenie może dotyczyć braku lub większych czy mniejszych trudności w odbieraniu (percepowa-ńiu) dźwięków oraz reagowaniu na nie (np. interpretacja bodźców akustycznych, łącznie z mową artykułowaną). Upośledzenia te stwarzają dodatkowe trudności w procesie rehabilitacji, szczególnie w zakresie opanowania umiejętności i nawyków koniecznych przy kontaktach oraz porozumiewaniu się ze słyszącymi i, odwrotnie. Dla celów rehabilitacji w praktyce przyjął się podział osób z uszkodzonym narządem słuchu na dwie zasadnicze grupy: 1) głuchych oraz 2) niedosłyszących (inaczej - słabo słyszących). Głusi - to osoby, u których analizator słuchowy praktycznie nie funkcjonuje, tzn. w stopniu niezbędnym dla codziennych potrzeb życiowych. W zależności od czasu utraty słuchu dzielimy grupę głuchych na dwie najważniejsze podgrupy: a) głuchych od urodzenia oraz b) osób, które z różnych przyczyn utraciły słuch w wieku późniejszym. Niedosłyszący - to ci, u których narząd słuchu, aczkolwiek uszkodzony, działa z pomocą lub bez pomocy aparatów wzmacniających głos (tzw. protez słuchowych). Przy tej okazji należy podkreślić, że wśród specjalistów nadal istnieją różnice zdań na temat sposobów klasyfikacji osób z' uszkodzonym narządem słuchu. Niektórzy uważają termin "głuchy" za zbyt ogólny. Według Lowell (1964) termin ten zakłada konieczność zaliczenia wszystkich osób z uszkodzeniami słuchu do jednej dużej grupy. Ułatwiłoby to opis ich wspólnych cech, ale - jak twierdzi autor - cech 'tych jest zaledwie kilka, tak że do każdej jednostki trzeba podchodzić indywidualnie. U nas zwracała na to uwagę Grzegorzewska (1958), twierdząc: "Termin głuchy byłby terminem nadrzędnym, obejmującym całą grupę ludzi obarczonych tym kalectwem, a więc ludzi zupełnie głuchych, z resztkami słuchu,'dzieci wyuczone mowy ustnej i ogłuchłe mówiące. Niedosłyszący stanowią grupę pośrednią między głuchymi a słyszącymi". Bardziej szczegółowy podział osób z uszkodzeniami słuchu podaje Levine (1962), która dzieli je na następujące grupy; 1. Niedosłyszący (hypacusic), u których utrata słuchu nie była i nie jest tak poważna, aby mogła przeszkodzić w naturalnym uczeniu się języka i mowy artykułowanej przy użyciu aparatu poprawiającego słuch lub bez niego. Dla odróżnienia osób, które wykorzystują pozostałe resztki słuchu, od tych, których słuch przestał w ogóle funkcjonować, w tym ostatnim przypadku używa się terminu "ogłuchły". 2. Głusi (anacusic) - osoby z nieodwracalną głuchotą od urodzenia lub wczesnego dzieciństwa, zwłaszcza w zakresie istotnym dla naturalnego uczenia się języka i mowy artykułowanej przy użyciu lub bez aparatu wzmacniającego głos. 3. Osoby, u których zaburzenia w syntezie i (albo) interpretacji bodźców akustycznych (łącznie z mową mówioną) nie są spowodowane utratą ostrości słuchu, ale mogą zachodzić przy nie uszkodzonej (lub uszkodzonej) zdolności słyszenia (dysacusic). Do tej kategorii należą agnozje słuchowe lub głuchota słowna (word deainess). 4. Osoby z zaburzeniami słuchu lub z zakłóconą reakcją na bodźce słuchowe - łącznie z mową mówioną - spowodowanymi dysfunkcją mechanizmów psychicznych (psychodysacusic). Do tej kategorii należą np. zaburzenia funkcjonalne, psychogeniczne lub głuchota histeryczna. W ujęciu szerszym autorka dzieli jeszcze osoby z uszkodzeniami narządu słuchu na osoby z niedostatecznym słuchem (deiicits) i z zaburzeniami słuchu (dysacusic). Utratę słuchu określa się jako lekką już od 2 decybeli, jako średnią od ok. 25 do 50 decybeli (niedosłyszący), jako znaczną od ok. 55 do 75 (pogranicze między niedosłyszącymi a głuchymi), wreszcie od 70 do 75 i wzwyż jako ciężką (głusi)*. Rozgraniczenie poszczególnych grup zależy jeszcze od szeregu innych czynników. W codziennej praktyce pedagogicznej osoby z uszkodzeniami słuchu dzieli się nadal na dwie grupy: głuchych i niedosłyszących, z uwzględnieniem podziału na tych, u których uszkodzenie nastąpiło w okresie nabywania mowy artykułowanej, albo później. Przedtem osoby z uszkodzeniami słuchu dzielono na głuchoniemych (kiedy utrata słuchu nastąpiła przed lub w czasie rozwoju języka) oraz głuchych (kiedy nastąpiło " Przy pomiarach zwykłą metodą - audiometrem - w zasięgu słyszenia mowy lepszym uchem. to w wieku późniejszym). Po wprowadzeniu nauki mowy dla głuchoniemych z czasem i ich zaczęto nazywać "głuchymi" i tę terminologię stosuje się do dziś. Ale podział ten uważa się za niewystarczający, i dlatego Kirejczyk (1967) dla potrzeb nauczania i wychowania proponuje podział dzieci z uszkodzonym słuchem na trzy kategorie: 1. Dzieci niedosłyszące, 'które aktualnie słyszą i rozumieją mowę ludzką mimo występujących u nich wad słuchu. Do tej kategorii należy zaliczyć dwie następujące grupy dzieci: a) dzieci niedosłyszące, które słyszą i rozumieją mowę ludzika wypowiadaną podniesionym głosem lub z bliska, bez konieczności stosowania jakichkolwiek aparatów słuchowych; b) dzieci niedosłyszące, które słyszą i rozumieją mowę ludzką przy użyciu protez słuchowych, nadających się do ciągłego posługiwania się nimi w życiu codziennym. 2. Dzieci z resztkami słuchu, które słyszą i rozumieją mowę ludzką, lecz jedynie w odpowiednio urządzonych pomieszczeniach, posiadających potrzebne do tego aparaty. Do tej kategorii dzieci należą: a) dzieci z resztkami słuchu słyszące mowę ludzką jedynie przy zastosowaniu aparatów silnie wzmacniających głos, ale nie nadających się do noszenia, jedynie do instalacji w lokalach; b) dzieci z resztkami słuchu słyszące mowę ludzką Jedynie po zastosowaniu aparatów transponujących je na inną częstotliwość drgań i nie nadających się do noszenia, lecz jedynie do zainstalowania w lokalach. 3. Dzieci praktycznie głuche, które nie 'słyszą i nie rozumieją mowy ludzkiej ani bez aparatów, ani przy użyciu jakichkolwiek dostępnych i stosowanych dzisiaj aparatów. W tej kategorii można odróżnić trzy następujące podgrupy: a) dzieci z minimalnymi resztkami przewodnictwa powietrznego. Dzieci te najczęściej mogą odbierać przy użyciu silnych aparatów słuchowych składowe elementy mowy bez zrozumienia treści oraz odbierać pewne dalekie od mowy bodźce akustyczne za pomocą przewodnictwa powietrznego; b) dzieci ze zniesionym przewodnictwem powietrznym, lecz zachowanym przewodnictwem kostnym, które są w stanie - przy zastosowaniu specjalnych aparatów - odbierać szereg bodźców akustycznych; c) dzieci ze zniesionym przewodnictwem powietrznym i kostnym, które nie są w stanie odbierać żadnych bodźców akustycznych zarówno bez aparatów, jak i przy zastosowaniu wszelkich znanych dzisiaj aparatów. Według Kirejczyka z pedagogicznego punktu widzenia zasadniczą sprawą jest to, na którym ze zmysłów: słuchu czy wzroku, z całkowitym lub częściowym wyłączeniem słuchu, należy opierać pracę nad rozwojem dziecka głuchego, a zwłaszcza pracę nad opanowaniem języka ojczystego i jego rozumienia jako źródła wiedzy i najlepszego środka porozumiewania się głuchych ze słyszącymi (i odwrotnie). Wszelkie podziały według stopnia utraty słuchu są jednak niedoskonałe i w chwili obecnej nie istnieje taki, który odpowiadałby tak bardzo przecież zróżnicowanym stanom słuchu i mowy (Levine, 1962). W Stanach Zjednoczonych w 1960 r. było 3 miliony dzieci i 12 milionów osób dorosłych z defektem słuchu. Z tej liczby ok. 4,5 miliona miało poważne uszkodzenie, a ok. 760 tysięcy było całkowicie głuchych na 181000000' mieszkańców (Marland, 1960). Znacznie bardziej umiarkowaną ocenę głuchych w tym kraju podaje Chough (1954) - 1 na 1000 osób, co wyniosłoby ok. 180 tysięcy. Różnice w ocenie obu autorów świadczą tylko o' trudności ustalenia diagnozy. Ostatnia ocena wydaje się być prawdziwsza (na 181 '000 000 mieszkańców ok. 181 000). Podobnie jak "w przypadku uszkodzeń narządu wzroku, tak i przy uszkodzeniach słuchu szczególnego znaczenia nabiera nauczanie, rehabilitacja psychiczna, społeczna i zawodowa. Według Powiem leczeniem 'klinicznym nie da się osiągnąć wiele dla przywrócenia słuchu (cyt. za Davis i Silverman - 1960). Leczenie chirurgiczne ogranicza się mniej więcej do "poprawy aparatu przewodzącego" (Davis i Silverman - 1960), np. metodą tympanoplastyki (Brandow, 1960), przy której rekonstruuje się błonę bębenkową przeszczepem skóry, albo też metodą fenestracji (Lempart, 1945), polegającej na wytworzeniu nowego okienka 'owalnego na miejscu zamkniętego wskutek otosklerozy (Rosen, 1954), czy też przez, uruchomienie strzemiączka. Według BystrzanowskieJ (1967): "Możliwości poprawy słuchu opierają się na metodach operacyjnych, zachowawczych i rehabilitacyjnych. Metody operacyjne dotyczą tylko części przewodzącej narządu słuchu. Zmierzają one do rekonstrukcji mechanizmu doprowadzającego falę dźwiękową od świata zewnętrznego do układu odbiorczego w uchu wewnętrznym. "Warunkiem prawidłowego przewodzenia dźwięków jest ciągłość błony bębenkowej, łańcucha kosteczek, obu okienek ucha wewnętrznego oraz powietrzność ucha środkowego* (...). Mniej optymistycznie przedstawiają się możliwości poprawy słuchu w przebiegu uszkodzeń aparatu odbiorczego. Operacyjne metody leczenia są tu bezsilne. Leczenie farmakologiczne może być skuteczne tylko w stosunkowo nielicznych przypadkach świeżej głuchoty, kiedy nie nastąpiło jeszcze nieodwracalne uszkodzenie elementów nerwowych". Nie dysponujemy zatem środkami, które mogłyby spowodować regenerację tkanki nerwowej ucha wewnętrznego, nerwu słuchowego czy mózgu. Najskuteczniejsza dostępna droga - to głównie profilaktyka, zastosowanie aparatów wzmacniających głos i rehabilitacja. Psychologiczne konsekwencje uszkodzeń słuchu sięgają głęboko w różne dziedziny życia, w których normalny lub prawie normalny słuch potrzebny jest do uczenia się, rozwoju, łatwego nawiązywania stosunków międzyosobniczych, życia społecznego, wyjścia naprzeciw różnym wymaganiom pracy zawodowej i pełnego wykorzystania czasu wolnego, wreszcie dla poczucia pewności osobistej i realizacji swych planów. Chyba najbardziej dogłębnie opisuje skutki utraty słuchu Keller i Midstrean (1929): "... To nie jest cisza, która łagodzi znużone zmysły. To jest nieludzkie milczenie, które dzieli i wyobcowuje - jest to milczenie, które izoluje okrutnie i całkowicie. Słuch jest najgłębszym, najbardziej humanizującym zmysłem człowieka". Utrata słuchu w młodym wieku hamuje intelektualny, społeczny i emocjonalny rozwój na skutek braku 'systematycznego dopływu bodźców akustycznych, braku słownych 'kontaktów albo trudności w nawiązywaniu ich. W wieku starszym natomiast wyłania się problem przystosowania do wymagań życia i pracy zawodowej (Levine, 1962). Według Grzegoizewskiej (1959); "...U głuchych mamy zubożony i w pewnej mierze skażony 1 układ sygnałowy, zakłócenia i zahamowania w rozwoju II układu sygnałowego i we wzajemnym ich stosunku (....). Bywa, że słowa nie znajdują pokrycia w I układzie sygnałowym, stąd więc wynika często zakłócenie współpracy między układami I i II, co przecież dla sprawności myślenia i pracy jest rzeczą zasadniczą". Dlatego też w ostatnich latach kładzie się największy nacisk na jak nafwcze-śnieJsze podjęcie rehabilitacji, zwłaszcza u najmłodszych dzieci głuchych i nie- * W Polsce pionierami chirurgii głuchoty byli: Miodoński, Dobrzański i Lewenfisz. Miodoński jeszcze w latach 1949-50 opracował metodę rekonstrukcji łańcucha kosteczek, nazwaną przez niego kolumelizacją (od columeHa - jedyna kosteczka słuchowa u ptaków) (cyt za Bystrzanowską, 1967). dosłyszących, wykorzystując ich własną aktywność (Szuman) w celu opanowania umiejętności odczytywania mowy z ust, mowy artykułowanej i graficznej. Stanowisko takie różni się zasadniczo od stosowanej do niedawna praktyki, kiedy to z uwagi na dużą sprawność manualną głuchych (wynik kompensacji oraz aktualnego systemu ich kształcenia) ograniczano się głównie do przygotowania ich do pracy ręcznej, z pominięciem starań o możliwie pełny rozwój ich osobowości (Wiiiiams, Chase - 1960). Menninger (1924) zaleca następujące środki rehabilitacji osób z uszkodzeniami słuchu: - ćwiczenie w spostrzegawczości, a więc wzroku, dla czytania mowy z ust, ćwiczenia resztek słuchu w celu uzyskania maksymalnej ostrości słuchu i najbardziej efektywnego korzystania z aparatów wzmacniających głos*, kineste-tycznej kontroli i dotyku w rozwoju mowy artykułowanej; - wzbogacanie intelektualne umysłu, utrzymywanie jego żywotności i zainteresowań; - stwarzanie sytuacji, które umożliwiają rozładowanie napięć i stanów podrażnienia, spowodowanych sytuacjami frustracyjnymi, niepowodzeniami i zmęczeniem; - nadanie realnego kierunku motywacji, działania i dążeń, z zachowaniem właściwej równowagi i szczypty zdrowego optymizmu. Do tych poczynań w rehabilitacji głuchego Levine, 1962 dodaje, słusznie, odpowiednie zatrudnienie. Bardzo istotną przeszkodę tak w procesie rehabilitacji, jak i w późniejszym życiu, stanowi trudność nawiązywania wzajemnych kontaktów i porozumiewania się ze słyszącymi**. Odbiło się to m. in. na dotychczasowym systemie kształcenia głuchych w szkołach specjalnie dla nich organizowanych. Od 200 lat toczy się dyskusja między surdopedagogami nad doborem najlepszej metody nauczania języka ojczystego - przy równoczesnym zachowaniu systemu kształcenia dzieci głuchych tylko w szkołach specjalnych. Dyskusja ta oscylowała między metodą ustną (mowa artykułowana - Heinicke, 1778; Kongres Surdope-dagogów, Mediolan 1880), metodą mimiczną (język migowy - De 1'Epee, 1770i Falkowski, 1817), a w ostatnich latach tzw. metodą kombinowaną (Zykow, 1959; Gallandet College, 1864). Metoda kombinowana polega na dwutorowym przekazywaniu "treści słownej": 1) na jednoczesnym mówieniu i daktylowaniu (za pomocą alfabetu palcowego) z zachowaniem możności "odczytywania" treści słów wypowiedzianych ustnie oraz, 2) na jednoczesnym mówieniu oraz miganiu (za pomocą języka migowego) z zachowaniem możliwości wzrokowej kontroli przez "odczytywanie" mowy z ust. W ostatnich latach niektórzy specjaliści wypowiadają się za reformą dotychczasowego systemu kształcenia głuchych w szkołach specjalnych, dążąc do umożliwienia normalnie rozwiniętym i zdolnym głuchym i niedosłyszącym (po uprzednim ich przygotowaniu w wieku przedszkolnym) pobierania nauki razem ze słyszącymi. Problem doboru metody nauczania języka ojczystego jest * Praktycznie biorąc W/a zasobów języka i wiedzy ma swe źródło w słuchu (Shaf-fer, 1965). " Jak bardzo ważne jest w okresie rehabilitacji nawiązywanie wzajemnych kontaktów za pomocą mowy artykułowanej wynika chociażby z tego, że każda z 36 różnych metod psychoterapii polega w różnym stopniu na wymianie zdań pomiędzy pacjentem a terapeutą (Horfer, 1959). zdeterminowany doborem systemu kształcenia tychże dzieci (Kirejczyk; Siła- -Nowicki, 1962)*. Zarysowuje się coraz bardziej rozbieżność w stanowisku niektórych słyszących specjalistów a stanowiskiem niektórych wykształconych głuchych na temat możliwości oraz sposobów pełnego opanowania języka ojczystego. Zdaniem specjalistów słyszących opanowanie języka ojczystego jest uzależnione 'przede wszystkim od opanowania mowy artykułowanej z maksymalnym wykorzystaniem resztek słuchu, głównie w aspekcie funkcji komunikatywnej tejże mowy (tj. jako podstawowego środka ułatwiającego nawiązywanie bezpośrednich kontaktów i porozumiewanie się słyszących z głuchymi i odwrotnie). , Natomiast wykształceni głusi, biorąc pod uwagę uczniów szkół specjalnych wszystkich typów, a więc przebywających w środowisku składającym się z samych głuchych, w zamkniętych i izolowanych od społeczeństwa zakładach specjalnych - uzależniają pełne opanowanie języka ojczystego nie tylko od opanowania mowy artykułowanej, lecz od równoczesnego pełnego opanowania optyczno-kinestetycznych form językowych (wynik kompensacji), tj. odczytywania mowy z ust, alfabetu palcowego, "ujęzykowionych" migów (tj. migów •opartych na pełnym opanowaniu systemów językowych języka ojczystego słyszących, np. w zakresie słownictwa, składni, gramatyki itp.) - przede wszystkim w aspekcie funkcji informacyjnej mowy, tj. możliwości kształcenia się w szkołach specjalnych z normalnym programem nauczania, podręcznikami itp., używanymi w szkołach normalnych - z uwzględnieniem funkcji sygnałowej mowy (uczucia wyższego rzędu, emocje - Siła-Nowicki, 1967). Podsumowując, można stwierdzić, że istnieją obecnie następujące sposoby porozumiewania się z osobami głuchymi: mowa, czytanie jej z ust, alfabet palcowy, języ'k migowy, pismo i rysunek oraz metoda kombinowana (alfabet palcowy, mowa, migi, odczytywanie mowy z ust). Alfabet palcowy polega na umownym układaniu palców prawej ręki (np. polski, rosyjski, amerykański (USA), francuski i in.) lub też obu rąk (angielski) na oznaczenie wszystkich liter występujących w danym języku słyszących oraz znaków przestankowych i wszystkich liczb (jedną lub dwiema rękami). Język migowy - to ideograficzny sposób wyrażania się za pomocą odpowiednich ruchów rą'k i gestów, popartych ruchami ciała oraz wyrazem twarzy (pantomima). Język migowy dzieli się na dwie najważniejsze grupy: 1. Język migowy naturalny, w którym znaki ideograficzne w zasadzie są oparte na naśladownictwie znanych ruchów i czynności ludzkich, maszyn itp. Stosowany jest w praktyce głównie przez niewykształconych głuchych oraz częściowo przez wychowanków szkół specjalnych, kształconych w metodzie ustnej. 2. Język migowy konwencjonalny, czyli umowny (twórcy; de 1'Epee, Sicard, Clerc), w którym znaki ideograficzne w dużej mierze nie przypominają znanych ruchów i czynności ludzkich, maszyn itp. i umożliwiają tworzenie pojęć abstrakcyjnych (np. "koegzystencja", "odwaga", "miłość" itp,). Kultywowany jest i świadomie rozwijany oraz ulepszany w zakładach specjalnych dla dzieci głuchych, kształconych metodą mimiczną lub kombinowaną, oraz w organizacjach społecznych głuchych. Obydwa języki migowe, jeśli tylko na nich opiera się naukę głuchych, są wybitnie szkodliwe dla procesu kształcenia, nauczania i rehabilitacji głuchych i są zwalczane przez surdopedagogów, stosujących metodę ustną w nauczaniu * Problem ten był przedmiotem dyskusji na dwóch kolejnych Kongresach Światowej Federacji Głuchych - w Sztokholmie (1963) oraz w Warszawie (1967). głuchych. Inaczej jest przy metodzie kombinowanej, w której zreformowany język migowy, oparty na wszystkich systemach językowych języka ojczystego słyszących, niczym się nie różni od niego, z wyjątkiem sposobów jego transmisji (przekazywania): mowa artykułowana i odczytywanie mowy z ust - lub mówienie, odczytywanie mowy z ust, alfabet palcowy i migi, stosowane na przemian lub jednocześnie (parami) itp. W ujęciu Millera (1964) jest to język ideograficzny i pantomimiczny. Jego znaki zazwyczaj reprezentują lub przynajmniej sugerują kształt, charakter przedmiotu lub ideę, którą pragnie się wyrazić, np. w znaku na określenie chodzenia lub biegania - przy obrazowaniu ruchów, które dają nam pojęcie, że chodzi o tę akcję - ręce wyrażają ruch stóp. Zazwyczaj znajdujemy logiczny związek między pantomimą a przedmiotem lub ideą. Opanowanie sztuki porozumiewania się z drugą osobą jest już samo przez się rehabilitacją i przyśpiesza korzystanie przez głuchego z usług rehabilitacyjnych. Istnieje bogate piśmiennictwo na temat każdego ze sposobów porozumiewania się. Jednak znaczenie uczenia głuchego mowy artykułowane] jest wprost nieocenione - przede wszystkim ze względu na rozwój intelektualny i uczuć oraz integrację w normalne społeczeństwo. Alfabet palcowy w porównaniu z migami pozwala głuchym, niedosłyszącym na ,,pisanie w powietrzu" (Kaczmarek, 1967), tj. na dosłowne przekazywanie odbiorcy tekstu mówionego, pisanego lub drukowanego zgodnie z wszystkimi systemami językowymi (z zachowaniem reguł logicznych, gramatycznych i składniowych) języka ojczystego słyszących. Poza tym alfabet palcowy służy do powtórzenia odbiorcy poszczególnych liter lub wyrazów niezrozumiałych dla niego na drodze "odczytywania" mowy z ust, np. nazw i pojęć abstrakcyjnych, nazw obcego pochodzenia, terminów naukowych, nazwisk itp. Wreszcie alfabet palcowy służy także do "ugramatycznienia" migów przez "wypakowywanie" końcówek fleksyjnych, sufiksów itp. Alfabet palcowy w pewnym sensie można porównać do alfabetów Morse'a, Braille'a i in. Od indywidualnych zdolności głuchego, jego charakteru, temperamentu i sytuacji życiowej zależy, który ze sposobów porozumiewania się powinien być rozwijany i 'stosowany. I tak w wyniku badań Kliniki Johna Trący w Los Angeles nad rolą intelektualnych i osobowościowych czynników w czytaniu mowy z ust stwierdzono, że jest ono sztuką, jak np. muzyka, której jedni łatwo uczą się, inni zaś - nie. Wniosek stąd płynący jest prosty - różne osoby mogą opanować sztukę czytania mowy z ust w różny sposób, inni zaś w ogóle nie będą do tego zdolni. Przy porozumiewaniu się zatem z głuchymi należy przyjąć za metodę zarówno język migowy, jak i alfabet palcowy (Williams i Chase - 1960). Według Chougha (1964) dążenie do opanowania mowy za wszelką cenę, przy braku postępów, może okazać się nawet szkodliwe. Głusi wykształceni w szkołach normalnych, wybitni działacze społeczni, głusi nauczyciele itd. praktycznie stosują na co dzień kombinację paru sposobów, np. znaków migowych, alfabetu palcowego wraz z mówieniem i czytaniem mowy z ust, tzw. kombinowaną metodę porozumiewania się (Siła-Nowicki, 1967). Niektórzy pedagodzy przesadnie podkreślali znaczenie nauki mowy i czytania mowy z ust, zapominając o wpływie długoletniej głuchoty na rozwój intelektualny i emocjonalny. Rozwój i wzbogacenie pełnej osobowości powinno być'jednak zawsze głównym celem. Niekiedy dorosłych głuchych uczy się przez wiele lat korzystania z aparatów wzmacniających głos, czytania mowy z ust i mówienia, a wyniki są znikomę. Zamiast tego powinno się raczej zwrócić większą uwagę na ich ściśle życiowe potrzeby - udzielając poprawnej porady w zakresie różnych dziedzin ich życia, przygotowując do zawodu i zatrudnienia. Ośrodki poprawy wad mowy i słuchu w swojej obecnej formie nie przynoszą głuchym w każdym przypadku korzyści i niektórzy głusi mało się nimi interesują. Czyni się obecnie wysiłki, aby poprzez szkołę, kursy i zorganizowany czas wolny rozwinąć u dzieci głuchych umiejętność mówienia i nauczyć je czytania z ust, ale jednocześnie przyjmuje się bardziej tolerancyjną postawę odnośnie do języka migowego i palcowego używanych łącznie. Ten sposób porozumiewania, jeśli jest właściwie stosowany, ma bowiem duży wpływ na morale i społeczny rozwój głuchych i przyczynia się do ich dobrego samopoczucia. Bez języka migowego właściwie stosowanego, głuchy byłby zamknięty i odizolowany od przeżyć, treści wykładów, sztuki itp. (Miller, 1964). Silver (1964) posuwa się nawet do twierdzenia, że głuchy "... może posiadać dobrą umiejętność mówienia i może utrzymywać stosunki ze słyszącymi, ale jego najlepsze samopoczucie i zadowolenie ma swe źródło przede wszystkim w kontaktach z głuchymi; jego najwygodniejszym sposobem porozumiewania się będzie język migowy". Według Spiegel (1960) porozumiewanie się - to proces dynamiczny, doświadczenie samo w sobie, a także środek do innych doświadczeń, to nie tylko środek psycho-biologiczny, to także cel sam w sobie - proces, którego samo spełnianie się daje zadowolenie. Najtrudniejszy problem terapeutyczny -wyłania się, kiedy pacjent jest nie tylko poważnie upośledzony w zakresie mechanizmu porozumiewania się, lecz także pod względem myślenia koncepcyjnego i abstrakcyjnego - rehabilitacja takich osób jest trudna i uciążliwa, ale w zasadzie do zrealizowania. Możliwości pracy głuchych są bardzo duże. Z badań przeprowadzonych w ciągu ostatnich kilku lat wynika, że istnieje przynajmniej 1200 różnych zawodów i operacji fabrycznych odpowiednich dla głuchych. Z tego właśnie powodu nie ma wśród głuchych zbyt wielu 'pozostających bez pracy, np. według Engel-brechta (1959) w Afryce Południowej - tylko 1,8% głuchych w wieku dojrzałym. Przeciwwskazane są przede wszystkim te prace, przy wykonywaniu których zachodzi potrzeba reagowania na dźwięk, głos i potrzeba stałego i systematycznego porozumiewania się mową artykułowaną (np. telefonista). Niektórzy głusi i osoby cierpiące na szum w uszach (tinnitus) są bardzo uczuleni na hałas, drgania, i dla nich praca w hałaśliwym środowisku jest nieodpowiednia. Osoby z zaburzeniami równowagi nie mogą pracować na wysokości i w pobliżu poruszających się maszyn, dla jeszcze innych szczególnie szkodliwe są duże zmiany temperatury czy ciśnienia, wyziewy chemiczne, wilgoć, kurz itp. W niektórych sytuacjach brak słuchu nawet ułatwia podjęcie i wykonywanie pracy, np. w dużym hałasie albo w pomieszczeniach zamkniętych, gdzie panuje bezwzględna cisza (co jest uciążliwe dla słyszących). Stwierdzono również, że głusi wolą pracować w mniejszych zakładach pracy niż w dużych. Zbyt duża ilość bodźców działających w większych przedsiębiorstwach mniej sprzyja pracy głuchych. Również praca w rolnictwie nie jest popularna wśród głuchych. Engelbrecht stwierdza, że na 589 głuchych pracujących, tylko 10,36% było zatrudnionych w rolnictwie, aczkolwiek 75% z nich pochodziło ze wsi. Opinia ta pokrywa się z opinią innych specjalistów (Głogowski, 1953), zgodna jest również z naszym doświadczeniem. Według Sander-son fSocioeconomic status....) głusi będą dążyć do życia w dużych miastach i coraz mniej ich będzie w mniejszych. Wynika to z tego, że na wsi możliwości współżycia zarówno z głuchymi, jak i ze słyszącymi są minimalne, a możliwości zatrudnienia w małych miastach są stosunkowo mniejsze, w przeciwieństwie do możliwości, jakie stoją przed słyszącymi. Dotychczas głusi zatrudniani byli przeważnie jako wykwalifikowani rzemieślnicy - krawcy, szewcy, stolarze, tapicerzy itp. Te kierunki pracy wymagają jednak uprzedniego długoletniego przygotowania zawodowego i opanowania w różnym stopniu wiadomości ogólnych. Kobiety na ogół znajdują pracę w przemyśle odzieżowym, a także coraz częściej przygotowuje się je do zawodu maszynistki, księgowej i rachmistrzyni na niektórych maszynach do liczenia. Niektóre zmiany zachodzące w produkcji w zmodernizowanych zakładach pracy mniej sprzyjają zatrudnieniu głuchych*, m. in. stosowanie radia i telekomuni-' kacji. Jednak jeśli się weźmie pod uwagę dużą liczbę odpowiednich dla głuchych stanowisk pracy, modernizacja przemysłu nie stanowi przeszkody we włączaniu głuchych do pracy produkcyjnej. Udostępnianie nowych zawodów napotyka jednak trudności, np. w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich 30 lat powiększono ich liczbę tylko o dziewięć. Według Pruskiego (Sprawozdanie ze stypendium ONZ, 1963) przyszłość pracy głuchych leży w przemyśle w otoczeniu ludzi słyszących, w czynnościach dających natychmiastowy efekt (głuchy pracujący np. w rolnictwie nie widzi natychmiastowych wyników). Zdaniem tego autora coraz bardziej maleją szansę tradycyjnych dla głuchych zawodów rzemieślniczych, jak szewstwo, cholewkarstwo, krawiectwo i introligatorstwo. Przed zdolniejszymi stoją otworem takie zawody, jak: rzeźba, poligrafia, malarstwo budowlane, ślusarstwo, technika dentystyczna. W Leningradzie istnieje dla głuchych 4-letnia Wyższa Szkoła Artystyczna - kierunek plastyczny, w Moskwie - 4-letnia szkoła teatralna, w Waszyngtonie - uczelnia na poziomie wyższej (Gallaudet College). Do tej ostatniej przyjmowani są głusi w wieku 16-20 lat; głusi szkoleni są w niej na nauczycieli szkół dla głuchych. Środkiem porozumiewania się jest bądź wyłącznie mowa, bądź też mowa w połączeniu z alfabetem palcowym i językiem migowym (metoda kombinowana). Utrzymuje się również pogląd, że w szkołach dla głuchych powinni uczyć wraz z nauczycielami słyszącymi również nauczyciele głusi, ale tylko głusi od urodzenia albo wczesnego dzieciństwa, rozumieją oni bowiem lepiej głuche dziecko (Brill, 1963). Bigman (1960) relacjonuje, że całkowicie głusi wykazują większą stabilizację w pracy zawodowej niż ci, którzy mają resztki słuchu - z uwagi albo na lepsze przystosowanie się lub niepewność, czy uzyskają inną pracę. Osoby, które nie czytały mowy z ust i nie używały aparatów poprawiających słuch, pozostawały najdłużej w pracy. Na skutek m. in. zmian metod nauczania (metoda kombinowana) zwiększa się liczba głuchych kończących szkoły średnie i wyższe. Podważa to w dużym stopniu dotychczasowe poglądy o bardzo małych możliwościach głuchych w tym zakresie z uwagi na rzekome zahamowanie rozwoju myślenia pojęciowego i abstrakcyjnego. Trudności przy zatrudnianiu głuchych wynikają z obawy pracodawców przed niemożliwością porozumienia się z nimi. Engelbiecht stwierdza, że 95% pracodawców jest negatywnie ustosunkowanych do przyjmowania głuchych z uwagi na tę trudność. Dlatego też dużo uwagi poświęca się zapobieganiu izolacji głuchego w zakładzie pracy, U nas czyni to m. in. Polski Związek Głuchych. * W Polsce bardzo skutecznie rozwiązuje te problemy Zakład Szkolenia Inwalidów w Krakowie (inicjator A. Szwajdłer). Jego absolwenci odbywali praktyki w zakładach pracy w czasie szkolenia, a personel pedagogiczny pozostawał później w kontakcie z zatrudnionymi i z kierownictwem ich zakładów pracy. Dąży się do tego, aby między głuchym a załogą istniała naturalna więź, której stworzenie ułatwia instruowanie słyszących współtowarzyszy pracy o sposobach utrzymywania kontaktu z głuchymi i porozumiewania się z nimi mową, pismem i najprostszymi migami. Dużym osiągnięciem świata głuchych jest powołanie do życia w il951 r. Światowej Federacji Głuchych. Inne inwalidzkie organizacje społeczne istniały już od lat. To duże opóźnienie w organizowaniu się głuchych, walczących o swe prawa, ma niewątpliwie swe źródła również w ich izolacji społecznej i trudności nawiązywania kontaktów z ludźmi słyszącymi. Stąd też należy powitać z uznaniem inicjatywę Światowej Federacji Głuchych zunifikowania w skali międzynarodowej migów, których używają głusi. Pozwoli to im na ściślejszą współpracę międzynarodową i wymianę bezpośrednich doświadczeń na konferencjach i sesjach naukowych. Sądząc z przebiegu światowych kongresów głuchych: w Zagrzebiu (1955), Wiesbaden (1959), Sztokholmie (1963) i Warszawie (1967), dużym hamulcem w rozwijaniu rehabilitacji głuchych jest poważny brak wysoko kwalifikowanych nauczycieli i naukowców z tej dziedziny. ZNIEKSZTAŁCENIA TWARZY Twarz człowieka pozostaje w centrum uwagi w stosunkach międzyosobni-czych i społecznych. Zdaniem niektórych autorów właśnie ona wyraża istotę "ja", kształtuje w dużym stopniu obraz o samym sobie i w niej ujawniają się cechy osobowości. Według Gotimana (1959) twarz dla człowieka "... to prezentacja siebie w życiu codziennym". W zniekształceniach twarzy rozróżniamy uszkodzenie i deformację. W pierwszym przypadku chodzi o zniekształcenie nabyte na skutek wypadku lub choroby, a w drugim - o pewne cechy fizyczne od urodzenia, np. zbyt długi nos, wystająca lub cofnięta szczęka - niektóre z nich dają 'o sobie znać dopiero w wieku młodzieńczym lub dorosłym (nieregularności). Łagodne i harmonijne rysy sugerują spokojny i dobry charakter, zaś spłaszczony nos wraz z nierozłączną cechą - kalafiorowatym uchem - kojarzą się ze stereotypowym obrazem boksera-zabijaki. Nabrzmiałe powieki albo czerwony,^ bulwiasty nos przywodzą na myśl nadmierne opilstwo (Madane, 1962). Zbędne do.dawać, że między wyglądem a przypisywanymi mu cechami nie zawsze jest korelacja. Zniekształcenia twarzy spowodowane są; czynnikami wrodzonymi (36,68%), urazami (52,51%) i chorobami (10,81%). Do urazów należą również zniekształcenia po nieudanych lub trudnych zabiegach (Stewart i Jeppson - 1963). Według Madane jest siedem typowych uszkodzeń twarzy: uszkodzenia nosa, oka, szczęki, warg, twarzy (porażenie), znaki i skazy wrodzone oraz kombinacje uszkodzeń wymienionych części twarzy. Uszkodzenie może dotyczyć tkanek miękkich lub struktury kostnej twarzy. Stewart i Jeppson podają następującą klasyfikację zniekształceń twarzy wraz z częstością ich występowania: defekty nosa (55,20%); rany, oparzenia, nacięcia, wysypki (trądzik), nowotwory itp. (20,85%); wrodzone wady uszu, szczęk itp. (16,22%); wrodzone złożone deformacje twarzy (1,16%); porażenia mięśni twarzy (5,36%); różne wady, np. grube wargi, depigmentacja itp. (1,16%). W klasyfikacji nie można pomijać aspektów kulturowych, np. w jednej kulturze lub społeczności twarz z defektem może być uważana za normalną, w innej - za zeszpeconą (np. szramy na twarzy u niektórych ludów w Afryce uchodzą za symbol męstwa, odwagi, przynależności do rodu lub plemienia). Bardzo trudna jest 'ocena zniekształceń twarzy - często nie wiadomo, do jakiej grupy daną wadę zakwalifikować. Rodzaj uszkodzenia twarzy zależy od warunków, w jakich nastąpiło. W wypadkach samochodowych wśród zniekształceń twarzy najczęściej spotyka się rany skóry: czoła, 'nosa, złamania kości twarzy, łącznie z kośćmi oczodołów, złamania szczęki i zniekształcenia konturu kostnego twarzy (Converse, 1963). Zgodnie z badaniami Kornel Universytety (Report, 1962) w 5959 wypadków samochodowych z 13 316 pasażerami 74,9% przypadków stanowiły uszkodzenia ciała, a z nich 72% - zranienia głowy (twarzy). Stewart (1963) ocenia uszkodzenia lub deformacje twarzy według trzystopniowej skali: 1) lekkie, łagodne, zauważalne tylko wtedy, kiedy aa nie skierujemy naszą uwagę; 2) średnie, zauważalne mimo woli i powodujące wpatrywanie się i komentarze innych osób; 3) ciężkie, łatwo dostrzegalne, na których widok osoby obce reagują silnie (np. litością) lub unikają kontaktów z osobą 'poszkodowaną. W ocenie stopnia uszkodzenia osoby poszkodowane skłonne są raczej do wygłaszania opinii gorszej, niż wynikałoby to ze stanu obiektywnego. I tak 73% pacjentów uważało, że posiadają "ciężkie zniekształcenia", gdy tymczasem według oceny chirurgów można je było stwierdzić tylko u 22% spośród nich. W innym przypadku zespół chirurgów ocenił, że 50% osób spośród 220 pacjentów ma uszkodzenie średnie, gdy tymczasem 71% spośród pacjentów uważało, że ma uszkodzenie ciężkie. Niektóre uszkodzenia twarzy wywołują inwalidztwo wtórne. I tak wrodzone bardzo małe uszy (microtia) łączą się z upośledzeniem słuchu, a defekty oka zewnętrznego mogą łączyć się z defektem wzroku. Do niedawna rehabilitacją osób ze zniekształceniami twarzy zajmowano się w bardzo małym stopniu - głównie przypadkami z rozszczepem wargi i podniebienia, i to przeważnie z punktu widzenia medycznego. OJin (1960) podaje, że 1 noworodek na 750-800 żywo urodzonych ma wilczą paszczę lub zajęczą wargę. Obecnie rehabilitację tych osób przeprowadza się również z uwzględnieniem aspektów psychicznych, społecznych i pracy zawodowej. Istnieje szereg przeszkód i trudności na drodze do pełnej rehabilitacji osób z uszkodzeniami twarzy. Według MacGregor (1963) poważniejsze zniekształcenia twarzy mają bardzo głębokie skutki .psychologiczne, społeczne i zawodowe - bowiem środowisko odnosi się często do tego rodzaju inwalidów niechętnie. Twarz nie może być przysłonięta czy ukryta - jest ona prawie zawsze eksponowana i odgrywa bardzo ważną rolę w bezpośrednich kontaktach. Osoba ze zniekształceniem twarzy ma uczucie szczególnej "odmienności" i okazję do stałego uświadomiania sobie posiadanej wady, może bowiem obserwować siebie w lustrze i jest narażona na nagłe reakcje osób, które okazują zainteresowanie nią czy litość. Emocjonalne i społeczne skutki zniekształceń twarzy wydają się być związane raczej z trudnościami w stosunkach społecznych i zawodowych niż ze stopniem zniekształcenia. Urazy psychiczne mogą powstawać zarówno u osób z poważnymi, jak i z nieznacznymi zniekształceniami twarzy. Według Edgertona, Jacobsona i Meyera (1960) zaburzenia emocjonalne są szczególnie częste u osób z łagodnymi zniekształceniami. Ich zdaniem 70% tego rodzaju pacjentów wymaga pomocy psychiatrycznej. Również według Bryta osoby z poważnymi zniekształceniami zdają się wykazywać mniejsze zakłócenia emocjonalne niż osoby z umiarkowanymi, gdyż ci ostatni, stale oscylując na pograniczu normy, uważają swój defekt za ważny pod względem społecznym i zawodowym (MacGregor, 1953). W pewnych przypadkach zniekształcenia twarzy - aczkolwiek same w sobie nie są tak poważne - nabierają szczególnego znaczenia z uwagi na zawód i pracę danej jednostki, np. u artysty teatralnego, który wykonuje swą rolę w pełnym oświetleniu, skaza na twarzy czy szyi. Niejednokrotnie odmawia się zeszpeconej osobie pracy, tłumacząc to jej brakiem kwalifikacji zawodowych, a nie wyglądem. W przystosowaniu zawodowym tej grupy osób należy uwzględniać możliwości istnienia u nich zaburzeń emocjonalnych. Jedną z metod rehabilitacji osób z uszkodzeniami twarzy są zabiegi operacyjne, w rezultacie których następuje polepszenie wyglądu, a to z kolei budzi nadzieje u poszkodowanych (np. u kobiety - na zamążpójście, lepszych kontaktów z innymi w pracy zawodowej i w życiu codziennym). Zabiegi chirurgiczne w pewnych przypadkach usprawniają określone funkcje, np. lepszy sposób oddychania, a czasem ułatwiają podjęcie pracy wraz z innymi w zwykłym zakładzie. Według Pinnei (1963) w stosunkach społecznych i zawodowych upośledzenie osób z uszkodzeniami twarzy wynika nie tyle z aktualnego wyglądu, ile z własnego sądu o nim i jego roli w kształtowaniu tych stosunków. Analiza 259 przypadków, przeprowadzona przez Stewart i Jeppson (1963), wykazała, że na operacje plastyczne zgłaszają się raczej kobiety (56%) niż mężczyźni. Ich wiek waha się od 14 do 24 roku życia (44%). Przeważają samotni (60°/o). Raczej uczęszczali do wyższej uczelni lub ukończyli ją (49% z 226). Są to osoby w większości zatrudnione (75% ze 175), i to przeważnie w wolnych zawodach (82% ze 108); 45% ze 132 jest urzędnikami i na stanowiskach wymagających kontaktów. Mężczyźni zgłaszający się na zabiegi wykazywali wyższy poziom inteligencji, niż kobiety (mierzony testem W.A.I.S.), częściej występowały u nich zaburzenia osobowości (54% z 230). Ze względów społecznych (kontakty z innymi) poddało się operacji 43% pacjentów, ze względu na sam wygląd - 29%, a ze względów fizjologicznych i funkcjonalnych - 20%. Charakter upośledzenia twarzy nie stwarza potrzeby stosowania specjalnych metod lub technik dla opanowania problemów, które wynikają z tego upośledzenia. Niemniej rehabilitacja tych osób jest często procesem 'długim i uciążliwym. Na przykład w jakim stopniu pacjent jest zadowolony z przeprowadzonego zabiegu, zależy od jego osobowości i oczekiwań. Wielu pacjentów pokłada w zabiegu zbyt wielkie nadzieje, toteż nawet kiedy chirurg jest przekonany, że w wyglądzie pacjenta nastąpiła duża poprawa, ten może być jednak niezadowolony i ponawiać prośbę o dodatkową operację. W niektórych przypadkach nawet przy usunięciu zniekształcenia w dużym stopniu urazy psychiczne pozostawiają swoje piętno. Zdarza się to zazwyczaj u osób młodych, które z tego powodu nie mogą wykonywać swego zawodu, oraz u tych, których plany życiowe nie mogą być spełnione (np. u kobiet - zamążpójście). Zatem skuteczny nawet zabieg chirurgiczny niekoniecznie gwarantuje pomyślną rehabilitację, gdyż nie oznacza osiągnięcia emocjonalnej stabilizacji, udziału w życiu społecznym i stawiania sobie realnych celów zawodowych. Dlatego jednym z bardzo ważnych elementów w rehabilitacji tych osób jest dokładne ustalenie, czego one od niej oczekują, np. od zabiegu chirurgicznego, i czy planowane postępowanie rehabilitacyjne spełni te oczekiwania. W tym świetle może okazać się, że zabieg chirurgiczny nie jest w ogóle wskazany. Personel rehabilitujący nie powinien wzbudzać u pacjenta nierealnych nadziei, a chirurg zbyt ochoczo podejmować się operacji - widzianej oczami pacjenta (Stewart, Jeppson - 1963). W wielu przypadkach wiele daje pacjentom przed zabiegiem chirurgicznym porada, która przyczyni się do bardziej realistycznej percepcji stopnia zniekształcenia i oczekiwań oraz wymagań stawianych chirurgii plastycznej. Do zadań psychologa należy stwierdzenie motywów, którymi kieruje się pacjent poddając się operacji, ustalenie, w jaki sposób odczuwa on i doświadcza swoje zniekształcenie, oraz przeprowadzenie analizy czynników psychicznych leżących u podstaw istniejących objawów, a także ocena jego potencjalnych możliwości we właściwym przystosowaniu się do realnej sytuacji. W przypadku poważnych zaburzeń osobowości psycholog rozważa, czy zachodzi możliwość emocjonalnego załamania się pacjenta w razie niezadowolenia z wyników zabiegu. Niekiedy należy rozwiać zbyt duże oczekiwania pacjenta wiązane z przyszłym zabiegiem, wyjaśniając, jaki będzie jego efekt w sensie ulgi psychicznej i ułatwienia podjęcia i wykonywanie pracy zawodowej. Trzeba się przy tym liczyć z możliwością silnych reakcji, które mogą nastąpić po zabiegach chirurgicznych (jeśli te zawiodą oczekiwania pacjenta). Przejawić się one mogą niekiedy nawet w postaci myśli o samobójstwie albo psychozy paranoidalnej. • Psycholog wraz z innymi powinien czynić próby ustalenia, którzy pacjenci - bez względu na wynik zabiegu chirurgicznego ^- mogą być niezadowoleni, a którzy dobrze rokują. Istotną rzeczą jest zdanie sobie sprawy z typu osobowości pacjenta, z jego pojęcia o samym sobie i poziomu inteligencji. Według Stewart i Jeppson (1963) z psychologicznego punktu widzenia naj-po'datniejszymi pacjentami w rehabilitacji (uwzględniając również zabiegi chirurgiczne) są: - młodzież, która pragnie zabiegu, aby w jego rezultacie osiągnąć lepsze samopoczucie, zaufanie do siebie i w konsekwencji móc w pełni włączyć się do grupy swoich rówieśników; - jednostki, których zniekształcenie albo deformacja koliduje silnie ze spełnieniem się zawodowych i społecznych ambicji; - osoby, które pragnęły już w jakiś inny sposób pokonać życiowe trudności wynikające ze zniekształcenia twarzy. Niektórzy z tych pacjentów mają zaburzenia neurotyczne czy psychotyczne - ich przeżycia emocjonalne skupiają się przede wszystkim nie na ich wyglądzie, lecz na innych problemach, i zabieg chirurgiczny uważają za jeden ze środków w przezwyciężeniu tych właśnie trudności. Trudnymi do rehabilitacji z psychologicznego punktu widzenia są ci, którzy od siebie i życia w ogóle oczekują zbyt wiele (a zwłaszcza od przyszłego zabiegu), których zawodowe ambicje przerastają ich zdolności oraz ci, którzy uciekają się do takich środków obronnych, jak: zaprzeczenie, projekcja, racjonalizacja, agresja, stałe odtrącanie innych. Słabo rokują również osoby, które w zachowaniu są mało elastyczne wobec zmian, nawet jeśli ich pragnęły, a winę za kłopoty zwalają na wszystko i wszystkich z wyjątkiem siebie samych i własnego zachowania. Operacji plastycznej 'nie przeprowadza się, jeśli nie ma widoków na poprawę. Problem jest natury głównie psychologicznej albo psychiatrycznej, a nie chirurgicznej, w przypadkach, w których trudności pacjenta można rozwiązać w sposób inny niż przez zabieg rekonstrukcyjny oraz kiedy pacjent jest zbyt młody. • Społeczne i zawodowe implikacje zniekształceń twarzy zależą również od tego, w jakim okresie życia stały się one dla danego osobnika problemem - przedmiotem silnych przeżyć i trudności. Steward i Jeppson podają, że według relacji samych pacjentów u 22% stały się problemem od dzieciństwa, u 47% - wieku dojrzewania, u 10% - między 19 a 30 rokiem życia, a 16% - od czasu nabycia. Według MacGiegor (1963) główną przeszkodą w rehabilitacji społecznej i zawodowej osób z poważnymi uszkodzeniami twarzy jest błędna ocena osób z ich otoczenia, które sądzą często, że osoby te są niezdolne do pracy i mogą wywrzeć ujemny wpływ na współpracowników, mając "zły charakter". Pinnei (1963) podaje, że w Urzędzie Zatrudnienia Inwalidów w Nowym Jorku na 200000 inwalidów, którzy poszukiwali pracy w latach 1958-61, osób z uszkodzeniami twarzy było tylko ofc. 1000, tj. l/zo/o. Jedna osoba na trzy wymagała szczególnej pomocy w znalezieniu pracy. Byli to zwykle mężczyźni (^ z ogólnej liczby) i najczęściej w wieku 20-44 lat. Jeżeli chodzi o charakter pracy - to poszukują oni pracy w odosobnieniu, aby unikać 'kontaktów z innymi. CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA Choroby układu krążenia są obecnie jedną z głównych przyczyn inwalidztwa i śmierci. Ich znaczenie wzrasta m. in. z uwagi na przedłużanie się życia człowieka, a w starszym wieku zwiększa się znacznie zachorowalność na choroby układu krążenia '(Hellerstein i Goidstone - 1954). Według StanowskJego (1956, 1964) w Polsce choroby układu krążenia powodują większe szkody zdrowotne i gospodarcze niż nowotwory, gościec i gruźlica, a jako przyczyna zgonu stoją na pierwszym miejscu. Przyczyną chorób ulkładu krążenia - wg 'Whitehou.se'0. (1962) - mogą być czynniki: 1) wewnątrzpochodne (endogeniczne i konstytucyjne), np. właściwości składu krwi, zaburzenia chemiczne, fizjologiczne, histologiczne, hipotalmiczne oraz wzmożone 'ciśnienie; 2) zewnątrzpochodne (egzogeniczne), np. kulturowe, epidemiologiczne, społeczne, zawodowe, geograficzne i łn.; 3) wielorodzajowe - psychopochodne, psychosomatyczne, somatopsychicz-ne i in. Przyjęliśmy ten podział z uwagi na uwzględnienie czynników zewnętrznych, na które mogą mieć szczególny wpływ służby rehabilitacji społecznej i zawodowej . Wchodzi tu w grę również wiek, płeć przyzwyczajenia (dieta, palenie papierosów, różne używki), rodzaj pracy, stressy, napięcia, typ osobowości itp. W wielu przypadkach przyczyny nakładają się wzajemnie i trudno o ścisły podział. Czynnik psychiczny - aczkolwiek od dawna znany jako jedna z przyczyn chorób układu krążenia - dopiero niedawno został dokładniej określony (Ge-fland, 1957; Hellerstein i Goidstone - 1954; Sparkman i Wilson - 1956). Mac Iver (1960) twierdzi nawet, że większość chorób układu krążenia należy do typu chorób psychosomatycznych (1950). Higgins i Schwarz (1951) oraz Bronstein (1959) twierdzą, że choroby układu krążenia w 10-48% są pochodzenia nieorganicznego. Choroby układu krążenia mogą być pochodzenia psychosomatycznego, ponieważ emocje oddziaływają na serce i cały układ naczyniowy. Mogą być pochodzenia somatopsychicznego, ponieważ zaburzenia w krążeniu oddziaływają na mózg i wywołując m. in. objawy emocji (jeżeli np. zaistnieje niedostateczna ilość tlenu lub środków odżywczych) wtórnie oddziaływają na układ krążenia i powodują pogorszenie stanu chorobowego. Mogą być pochodzenia psycho-genetycznego, gdyż istnieje dostateczna ilość dowodów, żeby przypuszczać, że emocjonalne cechy jednostki mogą wywołać i ułatwić rozwój sercowo-naczyniowych zmian patologicznych lub przyczynić się do ich pogłębienia. Układ sercowo-naczyniowy jest podstawową częścią mechanizmu adaptacji. Serce reaguje na przeżycia, a te oddziaływają na pracę serca (Whitehouse, 1963). Najwięcej przypadków chorób układu krążenia przypada - wg Sianowskie-go - na wiek 41-50 lat, a z górą połowa wszystkich przypadków tych chorób na lata 41-60. Osoby chore na serce po 45 r. ż. mają często dodatkowe dolegliwości, właściwe dla tego wieku, zależne też od przyzwyczajeń, co utrudnia proces rehabilitacji. "W 1955 r. choroby układu 'krążenia były w" Stanach Zjedoczonych przyczyną śmierci SS.S^/o ogółu zmarłych (Am. Tow. Chorób Serca, 1958 a), z tych główną przyczynę stanowiły zawały, zatory i zamknięcie światła naczyń (Marvin, 1957). Według danych U. S. National Office of Vital Statistics (19GO) rocznie umiera na choroby serca 700 tysięcy osób, a ponad 10 milionów cierpi na choroby układu krążenia w ogóle. W/o stanowiły przypadki wysokiego ciśnienia, reszta - choroby serca albo obu tych chorób. Przyjęto dzielić choroby układu krążenia na choroby naczyniowo-mózgowe, choroby serca i choroby naczyń obwodowych. Do najczęściej spotykanych rodzajów 'chorób sercowo-naczyniowych zalicza się: wrodzone wady serca, chorobę reumatyczną serca, nadciśnieniową i wieńcową albo arterioskierozę naczyń wieńcowych (Criteria Committee, N. York Heart Ass., Inc. 1955). Jest wiele innych klasyfikacji chorób układu krążenia. Stanowski dzieli je na: uszkodzenie mięśnia sercowego, 'nadciśnienie tętnicze, nerwice sercowo-naczy-niowe, chorobę wieńcową, wady serca, zapalenie osierdzia, powiększenie serca i in. Ograniczymy się w zasadzie do omówienia chorób serca, gdyż te stanowią w 93,6% przyczynę śmiertelności w chorobach układu krążenia i są głównym źródłem inwalidztwa (dane Dep.: Zdrowia, Szkolnictwa i Pomocy Społecznej, 1960). Według As&annsa i in. (1967) rehabilitacja chorych z chorobami układu krążenia dotyczy u nas: zawału serca, stanu przedoperacyjnego i pooperacyjnego wad serca i dużych naczyń u dzieci, stanu pooperacyjnego wad serca i dużych naczyń oraz chorób naczyń u dorosłych. Zapoczątkowano rehabilitację chorych z nadciśnieniem i blokiem przedsionkowo-ko-morowym, leczonych implantacją stymulatorów. Według Whitehouse'a (1962) w porównaniu z innymi, choroby serca stanowią najczęstszy powód ograniczenia w pracy fizycznej, w szczególności w kategorii "niezdolny do podjęcia większej aktywności". Stanowią one 30% wszystkich przyczyn przeciwwskazań do zatrudnienia w porównaniu np. z 16% chorych na artretyzm i reumatyzm i 12,8% osób z wadami wzroku. W chorobach serca mamy do czynienia w zasadzie z reakcjami podobnymi jak w przypadku innych chorób. Istniejące różnice - to raczej różnica stopnia niż rodzaju, z tym jednak, że obawa i lęk przed śmiercią dominują tu częściej. Bowiem w naszej kulturze i tradycji źródło życia utożsamiane jest zwykle z pracą serca. Serce stanowi najbardziej czuły barometr dla wysiłku, skutków chorób, emocji, a wrażliwość na te zjawiska wzrasta, kiedy chorobą jest objęte ono samo. Atak sercowy przychodzi często nieoczekiwanie, przy najlepszym samopoczuciu. Pierwszą reakcją jest wstrząs psychiczny, obawa przed śmiercią i to uczucie może trwać jako dominujące do czasu wyzdrowienia. Z uwagi na duży wpływ stanu emocjonalnego na układ krążenia jednym z podstawowych środków w rehabilitacji jest zmniejszanie -przynajmniej w pewnym stopniu - uczucia strachu. W okresie ostrym (3-5 'dni) choroby serca cały wysiłek powinien być skierowany na zapewnienie pacjentowi spokoju i pogody ducha. Później stopniowo zwiększa się aktywność fizyczną. Poglądy na aktywność zawodową chorych na serce są jeszcze podzielone. Jedni autorzy zalecają raczej spokój, inni - umiejętne wdrażanie pacjenta we właściwą dla niego aktywność i pracę. Zwycięża ten ostatni pogląd. W korzystnych warunkach wielu pacjentów po zawale serca może powrócić do pracy w ciągu 3-6 mieś. od początku choroby. Przyjęło się już, że osoby z chorobami serca mogą pracować, a zatrudnienie - jeśli jest właściwie dobrane - nie powoduje pogorszenia stanu zdrowia. Korzyści, jakie daje chorym na serce praca fizyczna, wymagają jednak wyjaśnienia i uzasadnienia, a charakter pracy - ścisłego określenia, wielu bowiem chorych oraz ich rodziny są przekonani, że fizyczna aktywność może natychmiast lub po pewnym czasie pogorszyć stan chorego na serce (Światowa Organizacja Zdrowia, 1964). Z punktu widzenia oceny zdolności do pracy zawodowej wiele ośrodków posługuje się pięciostopniową klasyfikacja osób chorych na serce (Criteria Committee..., 1955); Grupa 1: nie istnieje potrzeba ograniczeń w wykonywaniu pracy - czynności i zawodów. Grupa 2: nie ma przeciwwskazań do wykonywania zwykłych czynności poza tym, że chory może podjąć pracę, przy wykonywaniu której zużywa się do 2,5 kalorii na minutę. Nie zaleca się ciężkiego wysiłku i współzawodnictwa. Grupa 3: istnieje potrzeba pewnych ograniczeń przy podejmowaniu zwykłych czynności - zużycie energii nie powinno przekraczać 2 kalorii na minutę, a wykonywanie prac bardziej uciążliwych powinno być całkowicie zaniechane. Grupa 4: istnieje potrzeba znacznego ograniczenia w podejmowaniu zwykłych czynności - zużycie energii nie powinno przekraczać 1,5 kalorii na minutę. Grupa 5: chorym należy zapewnić spokój w łóżku lub w wózku. Są to wskazania tylko bardzo ogólne, gdyż w każdym przypadku potrzebne jest podejście indywidualne, uzależnione od rodzaju choroby, np. choroby reumatycznej, wieńcowej lub nadciśnieniowej (White i in. - 1958). Dla osoby dorastającej, która przeszła reumatyczną chorobę serca, właściwe może być przede wszystkim kontynuowanie kształcenia się, uprawianie odpowiedniej dla niej aktywności fizycznej, przebywanie w odpowiednim środowisku rodzinnym i profilaktyka za pomocą środków farmakologicznych. Dla osoby dorosłej po zawale, która pragnie powrotu do pracy, sprawą istotną może być stan emocjonalny - jej reakcje, zdolności i umiejętności, charakter pracy, którą ma podjąć, oraz składające się ha nią czynności, dalej - warunki środowiskowe, stressy psychiczne, płaca, poprzednie zawodowe przygotowanie i doświadczenie, jak również zdolności przystosowawcze i zainteresowanie (Rusk, 1958). Jeżeli chodzi o ogólne wskazania odnośnie do pracy, to według opinii ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (1964) osoby z wrodzonymi wadami serca i reumatyczną chorobą serca powinny mieć pracę siedzącą, umysłową lub rzemieślniczą, w przygotowywaniu ich do pracy należy stopniować wysiłek i wymagania. Zalecana jest praca lekka i ułatwienie dojazdów do miejsca pracy. Osoby z niedokrwieniem serca (ischaemic) nie powinny wykonywać zajęć związanych z emocjonalnym napięciem i stressami oraz w takich miejscach, gdzie istnieje możliwość uszkodzenia ciała w razie nagłego zesłabnięcia. Osoby z wysokim ciśnieniem, lecz bez zmian organicznych w układzie ser-cowo-naczyniowym (lub tylko z hipertrofią serca), gdy są zatrudnione w odpowiednich warunkach, w dużej mierze przystosowują się do pracy bez pogorszenia w stanie zdrowia. Dla osób z wysokim ciśnieniem i z równoczesnymi zmianami organicznymi może zaistnieć potrzeba znacznego przystosowania samej pracy i jej warunków. Przy przewlekłym sercu płucnym (chronić cór pulmonale) zdolność do pracy w dużym stopniu zależy również od zaburzeń funkcji płuc, toteż potrzebne jest znacznie większe niż w innych chorobach serca ograniczenie wysiłku fizycznego. Przy zwyrodnieniu mięśnia serca wymagana jest praca siedząca lub półsie-dząca i ograniczenie wysiłku. W zaburzeniach neurowegetatywnych (które w zasadzie nie są zaburzeniami serca) zalecana jest większa aktywność fizyczna, lecz wysiłek musi być stopniowany. Szczególne znaczenie ma psychoterapia. Hellerstein i Ford (1957) zwracają uwagę, że podniecenie emocjonalne może być równie szkodliwe jak wysiłek fizyczny i o tym chory powinien pamiętać całe życie. W rehabilitacji zawodowej osób z chorobami układu krążenia oprócz doboru odpowiedniej pracy bardzo istotne jest stworzenie warunków, które nie obciążałyby nadmiernie układu mięśniowego i układu nerwowego pracownika, oraz stosowanie odpoczynku. Najtrudniejsza jest sytuacja w przypadku pracowników fizycznych z małym przygotowaniem ogólnym. Należy zatrudnić ich w pracy, która nie wymaga dużego wysiłku fizycznego, a o taką jest trudno. Łatwiej jest natomiast znaleźć zajęcie dla pracowników umysłowych, nawet z cięższym stanem zdrowia. Z reguły osoby chore na serce powinny wykonywać prace lekkie, w czasie których istnieje możliwość odpoczynku (lekkie w sensie wydatkowania energii i obciążenia psychicznego). Według Askanasa i wsp. (1967) przekwalifikowanie zawodowe powinno objąć pracowników, którzy przeszli zawał serca i u których utrwaliły się powikłania pozawałowe, np. młodych pracowników fizycznych niefachowych, pracujących w zawodzie wymagającym dużego wysiłku fizycznego (huty, odlewnie), w niekorzystnych warunkach (praca na wysokości, w kanałach, w wysokiej temperaturze), w zawodzie zagrażającym innym (kierowcy środków komunikacji publicznej, dźwigów itp.). Podkreśla się także, że jednym ze sposobów rozwiązania zagadnienia pracy osób z chorobami układu krążenia jest stworzenie możliwości pracy w mniejszym wymiarze godzin (półetaty, praca co drugi dzień itp.). Wiele zależy również od atmosfery panującej w danym zakładzie pracy. Spostrzeżenia własne i innych autorów dotyczące możliwości pracy chorych na serce podsumowuje Whitehouse w następujący sposób: 1. Chorzy na serce mogą pracować pod warunkiem, że uprzednio zostanie zbadany ich stan fizyczny i psychiczny oraz że zaleci się im odpowiednią pracę. 2. Z 4 chorych po udarze serca (heart attack) 3 powraca do pracy, przy czym większość - do swego poprzedniego zatrudnienia. W sposobie i warunkach pracy nie są potrzebne lub tylko niewielkie zmiany, natomiast konieczne są pewne ograniczenia w czasie od niej. wolnym. Według Marvina (1'957) spośród osób, które przeżyły atak sercowy, 75-85'°/o jest zdolnych powrócić do swojej poprzedniej pracy z niewielką zmianą w zakresie fizycznej aktywności lub bez zmiany. Rodzaj, jakość i sposób wykonywania pracy powinny zależeć od wieku, stopnia choroby, rodzaju sprawności pracownika, np. starszy niewykwalifikowany pracownik mógłby mieć trudności pracując w mało zróżnicowanym ciężkim przemyśle, natomiast wykwalifikowani pracownicy w odpowiednim wieku mogą być w ok. 85°/o zatrudnieni w przemyśle lekkim pod warunkiem, że otoczeni zostaną właściwą opieką (Franco, 1951; Crain i Missal - 1956; Bruton i Jocz - 1957). 3. Niekiedy w pracy mogą górować czynniki emocjonalnego napięcia nad wymaganiami fizycznymi, np. gdy praca ma szczególny sens dla inwalidy i daje .mu pełne zadowolenie. Większość prac w przemyśle wymaga małego wydatkowania energii w sensie fizycznym, zatem czynnik emocjonalny może decydować o tym, czy dana praca jest odpowiednia. 4. Niektórzy chorzy na serce mogą podjąć się cięższej pracy (w porównaniu z innymi chorymi z podobnym stanem zdrowia) pod warunkiem, że ich układ krążenia był poprzednio przystosowany do takiej pracy, że posiadają wyższy stopień sprawności w wykonywaniu tej pracy, znają ją dobrze oraz że odpowiada im ona pod względem psychicznym, tak że nie doznają stanów lękowych lub napięć emocjonalnych. Chory na serce nie powinien być zatrudniony w pracy, która wymaga dużego wysiłku i w czasie której nie można dostatecznie wypocząć. Powinna to być praca, którą można natychmiast przerwać w razie wystąpienia bólu albo duszności '(Crowgey, 1959), Według ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (1964) istnieją dowody na to, że wydajność pracy, bezpieczeństwo i absencja chorych na serce kształtuje się podobnie (przy odpowiednim doborze pracy) jak u osób zdrowych. W czasie ogólnego przeglądu zdrowia w Stanach Zjednoczonych w 1957 r. stwierdzono, że wśród osób chorych na serce tylko 15% miało poważne ograniczenia aktywności fizycznej, które wynikały z choroby serca. Szczegółowe badania w przemyśle (Crain i in. - 1950; Franco, 1954) wykazały, że większość chorych na serce pacjentów jest zdolna do pracy. Doniesienia odnośnie do żołnierzy (Engleman i in. - 1955) oraz dzieci (Simon i in. - 1952; Wood i in. - 1956), które przeszły ostrą chorobę reumatyczną, wskazują, że większość z nich prowadzi normalne życie (Rusk, 1958). Według Kline i Piobst chorzy z nadciśnieniem tętniczym (objęci rehabilitacją) zatrudnieni w zakładach przemysłowych wykazywali w porównaniu z pracownikami zdrowymi nie tylko większą wydajność, ale także była wśród nich mniejsza wypadkowość. Dłuższe 'obserwacje wykazały, że pracownicy ci, mimo wykonywania rytmicznej pracy w ciągu kilku lat, nie doznali pogorszenia w stanie zdrowia (wg Stanowski, Sieradzki - 1964). Według Askanasa i wsp. (1967) chorzy po zawale serca w 85% należą do I i II grupy sprawnościowej klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego i zdolni są do pracy wymagającej wydatku energetycznego ok. 4 kal./min. Wszystkie stanowiska urzędnicze i w większości prace domowe, rzemieślnicze i fabryczne przy zaawansowanej automatyzacji mieszczą się w obrębie tego obciążenia energetycznego. Jak już wspomnieliśmy przedtem, ok. s/^ pacjentów może wrócić do swojej poprzedniej pracy z małymi tylko ograniczeniami, albo w ogóle bez nich, równocześnie jednak może zachodzić potrzeba ograniczeń w zajęciach w czasie wolnym od pracy i w sposobie życia codziennego. Dotyczy to używania alkoholu, palenia papierosów, zachowania odpowiedniej diety i warunków w dojazdach do pracy. Odpowiednio przystosowana do poszczególnego przypadku praca zawodowa jest często mniej szkodliwa i wymaga wydatkowania mniejszej ilości kalorii, niż 'np. uprawa własnej działki czy stała praca kobiety w domu. Poważną rolę odgrywa tryb życia. Bardziej szkodliwa niż stress zawodowy może okazać się np. nikotyna (palenie papierosów), powodując skurcz obwodowych naczyń krwionośnych, wzrost częstości tętna i podniesienie ciśnienia krwi; także wysoka temperatura i wilgotność, ciasnota mieszkaniowa i stałe przebywanie z dużą ilością osób działa niekorzystnie na chorych na serce. CHOROBY PSYCHICZNE W ostatnich latach dużo uwagi poświęca się zagadnieniom zdrowia psychicznego w ogóle, co stało się m. in. 'bodźcem rozwoju rehabilitacji chorych psychicznie. Coraz lepiej uświadamiamy sobie, jakie są konsekwencje zaburzeń stanu zdrowia psychicznego, jakie czynniki wpływają na powstawanie tych zaburzeń, i na poprawę zdrowia psychicznego. Jesteśmy świadkami zmiany stosunku i postawy osób zdrowych względem chorych psychicznie, na co mają wpływ coraz lepsze rezultaty leczenia i powrót wielu z tych osób do normalnego życia. Według McGratha '(1965) prawie 50% wszystkich łóżek szpitalnych w każdym kraju (który posiadałby wystarczająco rozwiniętą sieć szpitali) zajętych byłoby przez pacjentów cierpiących na zaburzenia psychiczne (w różnym stopniu); w każdej społeczności 1 na 10 osób będzie wymagała w pewnym okresie swego życia leczenia psychiatrycznego, zaś do 60% pacjentów, którzy leczeni byli u lekarzy ogólnych na jakiekolwiek choroby, cierpi na różne zaburzenia psychiczne czy psychosomatyczne. Inni, jak np. Kfssen i Caim.icha.el (1960), posuwają się nawet dalej, twierdząc, że na 4 osoby - jedna ma jakiś rodzaj zaburzenia psychicznego. Według oceny Ryana w przyszłości 50% spośród osób, które potrzebować będą społecznej i zawodowej rehabilitacji, stanowić będą pacjenci psychiatrycznej służby zdrowia (wg Oishanskiego, 1959). Jeżeli chodzi o potrzebę korzystania z usług rehabilitacji, to zdaniem Ren-niego tylko 15% psychicznie chorych wymaga przejścia przez jej pełny program; inni potrzebują zastosowania tylko pewnych elementów rehabilitacji. Podobne stanowisko zajmuje również Rusk (Proceedings of the Occupational Therapy Institute, 1955). Problem rehabilitacji osób chorych psychicznie jest nadzwyczaj trudny. Jedną z przyczyn tego jest wielka różnorodność postaci chorób psychicznych oraz to, że zaburzeniu ulega w nich najbardziej skomplikowany narząd - układ nerwowy i psychika. Choroba psychiczna prowadzi często do utraty zdolności adaptacji i integracji chorego ze środowiskiem, czasem do prymitywnej wegetacji. Toteż w przypadkach chorych psychicznie nie zawsze można przed rehabilitacją stawiać takie same cele jak w odniesieniu do niektórych chorych so-matycznie lub z inwalidztwem ustabilizowanym. W opracowaniu Stołecznej Przychodni Zdrowia Psychicznego (z dn. 9. X. 1967 r. do P.R.N.) w sprawie rozbudowy zakładów terapii pracą m. in. czytamy: "...w psychiatrii nie tyle dąży się do całkowitego wyzdrowienia i pełnego przystosowania zawodowego osób, które na skutek choroby utraciły zdolność wykonywania dotychczasowej pracy, ile przede wszystkim - do wyrobienia jak najlepszego dostosowania społecznego, wytworzenia nowych, niezbędnych w życiu społecznych nawyków, zainteresowań i związków uczuciowych u pacjentów, którzy w wyniku zaburzeń psychicznych nie mogą pokonać trudności związanych z powrotem do grupy społecznej, do której należeli w okresie poprzedzającym zachorowanie (....). Za osiągnięcie uznać już więc należy rehabilitację częściową, tj. uzyskanie dostosowania chorego osobnika do specjalnego, dobranego środowiska i warunków pracy, np. w zakładach pracy chronionej". Zagadnienie to wydaje się ta'k skomplikowane, że niektórzy autorzy twierdzą nawet, iż nie zostały jeszcze opracowane zasady selekcji i leczenia rehabilitacyjnego chorych psychicznie (Wing, 1960). Ale 'od czasu kiedy Beers wykazał, że przy określonej pomocy umysł może ,,znaleźć siebie", nauczono się dużo o chorobach umysłowych i to przyczyniło się do postępu w rehabilitacji tych chorych (wg Johnesse, 1960). Poszerzenie zakresu praktyki psychiatrycznej nastąpiło pod wpływem poznania dynamiki zaburzeń psychicznych, udoskonalenia techniki i metod psychoterapii. Lepsze rozumienie sytuacji chorych w ich środowisku i objęcie leczeniem psychiatrycznym wielu chorych, którzy przedtem nie korzystali z racjonalnej i systematycznej terapii, umożliwiły badania psychopatologiczne i doświadczenia psychoterapeutyczne. Ten postęp okazał się ważny dla rozwoju psychiatrii społecznej, zwłaszcza kiedy zdano sobie sprawę ze znaczenia uwarunkowań zewnętrznych oraz możliwości zapobiegania chorobom i skuteczności psychoterapii. Meyer (1948) wskazuje na duży wpływ czynników środowiskowych w powstawaniu choroby oraz w samym procesie terapii. Objawy psychiczne w różnych jednostkach chorobowych są bardzo różnorodne; •/słyszenie" głosów, ,,widzenie" przedmiotów bez istnienia obiektywnych bodźców, dziwaczne i ekscentryczne zachowanie się przy braku jego kontroli, depresja, podniecenie, nieprzewidziane czyny, niezdolność zapamiętywania ważnych wydarzeń w życiu, brak łączności ze światem zewnętrznym, brak orientacji co do siebie, sytuacji, czasu, szczególna podejrzliwość, pełna gniewu i nienawiści, a nawet zagrażanie życiu własnemu i innych. Przyjęto dzielić choroby psychiczne na psychozy, nerwice i psychopatie. Najliczniejszą grupę stanowią chorzy z psychozami, a wśród nich - chorzy ze schizofrenią, i dlatego w naszych dalszych rozważaniach zajmiemy się w zasadzie tymi ostatnimi. Leopold (1962) ocenia, że wśród ogólnej populacji 1% stanowią chorzy na schizofrenię. Obraz kliniczny tej choroby jest bardzo złożony. Cechuje się ona różnorodnymi objawami w zakresie myślenia, uczuciowości i działania i występuje pod postacią różnych zespołów psycbopatologicznych. Według tego autora są w nich jednak pewne cechy wspólne, jak: autyzm z tendencją do izolacji, ambiwalentność uczuć, zaburzenia woli, urojenia pierwotne, halucynacje i symptomy katatoniczne. Chorych na schizofrenię cechują: obawy, ambiwalentność, przeżywanie konfliktu pomiędzy infantylnymi potrzebami emocjonalnymi a oczekiwaniami społeczeństwa. Chorzy na schizofrenię znajdują się często jakby w potrzasku uczuciowym - wynika to z jednej strony ze słabości ich ego (w ujęciu psychoanalityków), z drugiej zaś - z odtrącania ich przez innych; szukają oni zawsze tego, czego nie mogą osiągnąć (Benny i Waltzer - 1958) W ciągu ostatnich 30 lat w leczeniu psychicznie chorych nastąpiła duża zmiana.* Przede wszystkim zastosowano nowe metody leczenia, m. in. wstrząsy elektryczne i insulinowe, co przyczyniło się do zmiany charakteru szpitali psychiatrycznych z zamkniętych zakładów strzeżonych w ośrodki aktywnego leczenia. Zastosowanie środków psychotropowych ułatwiło tym szpitalom wprowadzenie systemu "drzwi otwartych" (McGrath, 1965). Dalszym krokiem w ogólnym postępie było uwzględnienie w procesie leczenia zasad rehabilitacji. ' Aczkolwiek w niektórych krajach już w XIX w zapoczątkowane zostały instytucje opieki nad psychicznie chorymi (np. u nas kolonia w Dekszni, szpital w Dziekance), były to jednak tylko inicjatywy postępowych jednostek i nie stanowiły społecznego i państwowego systemu. Leczenie koncentruje się teraz na zmniejszaniu sytuacji stressowych, wzmacnianiu u chorego jego własnego ja i na pomocy w uwalnianiu się od przeżyć konfliktowych. Cele te uzyskiwane są poprzez różnego rodzaju zabiegi terapeutyczne i kontaktowanie chorych z środowiskiem ludzi zdrowych. Leczenie przybiera obecnie różne formy, a szpital przyjmuje za podstawową koncepcję "społeczność terapeutyczną". Znaczy to, że do szpitala wprowadza się elementy normalnego życia, aby w ten sposób umożliwić pacjentom adaptację do środowiska, 'do którego mają powrócić-po opuszczeniu szpitala. Wynika stąd konieczność utrzymywania ścisłego kontaktu ze środowiskiem społecznym i zakładem pracy, w którym pacjent pracował przedtem albo w którym zostanie zatrudniony w przyszłości. Ważna pod względem terapeutycznym jest w takim szpitalu celowa aktywność pacjenta, sposób wzajemnego odnoszenia się do siebie personelu i pacjentów, konkretność działania, prostota w ujmowaniu zagadnień, konsekwencja w pracy codziennej oraz wielkość i położenie samego zakładu rehabilitacyjnego. Istnieje tendencja do organizowania małych zakładów, położonych w ogrodach i niezbyt odległych od dużych osiedli. Wardaszko-Łyskowska (1966) dużą wagę przywiązuje do socjoterapii. Według autorki socjoterapia ma zastosowanie już od początku choroby. W pierwszym okresie ma ona za zadanie zapobiegać traumatyzacji chorego ze strony społeczeństwa i nie dopuszczać do powstawania objawów dodatkowych, które by nakładały się na chorobę podstawową, w drugim - burzyć barierę, jaka powstaje między chorym psychicznie a społeczeństwem, i torować drogi prowadzące do jak najpełniejszego życia. Autorka twierdzi również że: " ..Czynniki psychosocjalne mają wpływ na ewolucję i charakter poprawy takich zespołów psychotycznych, jak urojeniowy, lękowy, hebe-freniczny, na chorych z tendencjami aspołecznymi oraz z objawami tzw. defektu schizofrenicznego. W przypadkach chory h przewlekle, w stanach określonych jako defekt schizofreniczny, środki psychotropowe, burząc strukturę procesu chorobowego i ułatwiając dostęp do chorego, tworzą pewnego rodzaju vehiculum dla socjoterapii, która odwarunkowuje niewłaściwe nawyki, .stereotypy i jednocześnie uczy prawidłowych". W tym układzie leki ułatwiają rehabilitację. Który z pacjentów dojdzie stopniowo do normalnego stanu, zależeć będzie od sumy wielu czynników, m. in. od wysiłku samego chorego i przedsiębranych przez niego kroków (Kissin i Carmichael - 1960). Przyjmowanie zasady "otwartych drzwi" jest przejawem zmian w lecznictwie psychiatrycznym i nowym środkiem, który ma dopomóc w powtórnym włączeniu chorych w zwykłe 'społeczeństwo. Według Chmielewskiej i i'n. (1966) rehabilitacja na oddziale jest bardziej bierna; pacjent jest znacznie mniej zainteresowany pracą i jej wynikami niż w normalnie funkcjonującym społeczeństwie. Wie o tym, że musi pracować, podporządkowuje się temu biernie, tak samo jak mierzeniu temperatury i różnym zabiegom na oddziale. Czuje tymczasowość środowiska, w którym żyje. Autorzy ci stwierdzają też m. in., że: "... Leczenie powinno więc być skierowane nie tylko na usunięcie objawów choroby, lecz również na wypracowanie u pacjenta właściwości pomagających mu przystosować się do środowiska. Rehabilitacja powinna być przeprowadzona z uwzględnieniem systemu odnoszenia się człowieka do świata zewnętrznego". Program rehabilitacji obejmuje współpracę z rodziną. Często pacjent nabywa choroby we własnym środowisku rodzinnym, i dlatego trzeba je zmodyfikować, jeżeli chcemy przyspieszyć powrót do zdrowia i zapobiec nawrotom choroby. Niekiedy jednak na środowisko rodzinne nie można skutecznie wpłynąć, a działające w nim czynniki patologiczne i patogenne mogą okazać się silne. W takim przypadku po wyjściu pacjenta ze szpitala korzystniejsza dla niego jest rodzina zastępcza, a jeżeli ta nie spełni zadania - nocny szpital (Bellack i Black - 1960). Doświadczenie uczy, że chorzy psychicznie, którzy są odwiedzani regularnie, oraz tacy, którzy utrzymują kontakt z rodziną, opuszczają szpital szybciej, niż pacjenci odizolowani od swoich najbliższych. Sama rehabilitacja, bez względu na organizację szpitalną, prowadzona jest zazwyczaj w ośrodkach rehabilitacyjnych, do których kierowane są - według Cołey (1960) - następujące osoby: 1) u których upośledzenie osiągnęło stan przynajmniej częściowej remisji, i to w takim stopniu, że mogą one korzystać z systemu "drzwi otwartych", przebywać z płcią odmienną, wykonywać określone czynności życia codziennego i pracy zawodowej; 2) które rzadko tylko lub nigdy nie przejawiają dziwacznego zachowania; 3) u których stosowanie leków zostało zredukowane do takich rozmiarów, ze nie będzie to kolidować z wykonywaniem normalnych czynności; 4) co do których istnieje perspektywa, że w krótkim czasie dzięki rehabilitacji będą mogły być wypisane ze szpitala. •W ośrodku takim dąży się do zredukowania do minimum sytuacji stresso-wych przez zapewnienie przyjemnej i domowej atmosfery oraz odpowiedniego społecznego zaplecza w codziennym bytowaniu. Chodzi również o to, aby pacjent dobrze rozumiał zalecenia i oczekiwania personelu i aby pozostawały one ze sobą w rzeczowym związku. Rehabilitację psychiczną i społeczną realizuje się stosując różne środki reedukacji i techniki przeszkolenia, takie jak dyskusje grupowe, aktywność grupowa, poradnictwo, wykłady, czytanie, pomoce naukowe oraz celowo zorganizowane i zaplanowane czynności. Stopniowo pozwala się pacjentowi na samodzielne działanie, zachęca się go do podejmowania decyzji na osobistą odpowiedzialność, zmierza się do tego, aby zająć go w pełni, dostarczyć mu rozrywki, aby brał udział w imprezach społecznych, wycieczkach i odwiedzał innych. W warunkach idealnych pacjent powinien przejść z oddziału terapii do zatrudnienia w obrębie szpitala (zakłada się, że szpital prowadzi warsztaty), a stąd do zatrudnienia w miejscowości, w której położony jest szpital, pozostając w nim jeszcze przez pewien czas albo w półhotelu - half-way hotel). Z kolei pacjent wraca do domu i podejmuje zatrudnienie, pozostając jednak dalej pod opieką przychodni, i uczęszcza na zajęcia terapeutyczne i do świetlicy. Coraz większą rolę odgrywa tu społeczność, w której inwalida żyje. Taki miałby przebieg proces rehabilitacji przy właściwie pojętej organizacji. Coraz więcej zwolenników zyskuje idea szpitali dziennych' (chorzy leczą się w dzień w szpitalu, a na noc wracają do domów) oraz półsanatoriów (pracują w dzień, a noc spędzają w zbiorowych internatach - szpitalach, w których są pod nadzorem lekarskim). Szpitale nocne przeznaczone są dla tych zwłaszcza, którzy nie mają rodzin albo nie mogą do nich powrócić. Na takich samych zasadach zorganizowane są szpitale wypoczynku niedzielnego. Wszystkie te szpitale (dzienne, nocne i wypoczynku niedzielnego, zakładane np. w Kanadzie i niektórych krajach Europy) rozwiązują zagadnienie bardziej intensywnego leczenia bez kolidowania z życiem domowym i społecznym pacjenta. Inną formą rehabilitacji psychicznie chorych są ośrodki opieki poszpitalnej. Powstały one jako przedłużenie rehabilitacji szpitalnej i są wyrazem troski danej społeczności o swych chorych członków. Ośrodki opieki poszpitalnej i szpitale dzienne zbliżają pacjenta do społeczeństwa, a zwłaszcza do pracy zawodowej. * Szpital dzienny został po raz pierwszy opisany w Związku Radzieckim w 1937 r. (Dzaghagarva, 1937), a później w 1947 r. przez Cameronn w Montrealu (Cameroon, 1960). Podobną formę opieki poszpitalnej stanowią kluby i świetlice, w których prowadzi się w godzinach wieczornych zajęcia o charakterze terapeutycznym, jak dyskusje w grupach, zorganizowane korzystanie z teatru, koncertów itp. W ten sposób u byłych pacjentów podtrzymuje się dobry stan zdrowia psychicznego i zapewnia łagodne przejście ze szpitala do zwykłego życia. Kluby terapeutyczne organizowane są w większych miejscowościach, Według Fieemana, Simmonsa i Davisa (1958) rehospitalizacji potrzebują najczęściej ci pacjenci, którzy przebywają w środowisku społecznym charakteryzującym się małą tolerancją w stosunku do odchyleń od "normalnego" zachowania i wygórowanymi oczekiwaniami. Bardzo poważną rolę (np. u nas) spełniają poradnie zdrowia psychicznego. Udzielają one chorym psychicznie pomocy w formie leczenia, doboru pracy, porady w trudnych sytuacjach rodzinnych i życiowych itp. Pracują w nich lekarze, psycholodzy, doradcy zawodowi i asystenci społeczni; są one przedłużeniem lub uzupełnieniem leczenia szpitalnego. U nas wiele szpitali psychiatrycznych wprowadza pełny program rehabilitacji lub jego elementy (terapię zajęciową, gimnastykę, psychoterapię). Niektóre z nich mają poważne osiągnięcia, np. szpital dla psychicznie chorych w Br-a-nicach, Drewnicy, Kocborowie, Kobierzynie, Stroniu Śląskim i in. Instrukcja nr 55/58 Ministra Zdrowia z dnia 28. X. 1958 r. w sprawie tymczasowych zasad opieki domowej nad niektórymi chorymi omawia sposób umieszczenia chorych wśród rodzin. Daje ona wyraz najnowszym tendencjom w rehabilitacji psychicznie chorych. Polska ma również bogate tradycje, jeśli chodzi o dążenie do włączenia psychicznie chorych do czynnego życia społecznego (szpital w Lublińcu, Choroszczy i in.). Chorych psychicznie przygotowuje się do pracy w zakładach szkolenia inwalidów, zakładach pracy chronionej, w domu i wprost w zwykłych zakładach produkcyjnych. Przyjmuje się powszechnie, że zakład szkolenia czy zakład pracy chronionej może spełniać swoje zadania, jeśli liczba chorych psychicznie nie przekracza 25% (MoCrath, 1965)*. W przypadku większej liczby psychicznie chorych zatrudnionych w takim zakładzie może zdarzyć się - i zdarzało się - że chorzy, zajęci np. swymi przeżyciami patologicznymi, nadawali o wiele wolniejsze tempo pracy całemu zakładowi, niwecząc podstawowy element terapeutyczny, Chmielewska i in. (1966) w następujący sposób charakteryzują przebieg szkolenia i jego wyniki w zakładzie pracy chronionej Związku Spółdzielni Inwalidów. "...Chorzy z wolna wciągali się do pracy. U większości można było zaobserwować wzrost aktywności, inicjatywy, wydajności ich pracy (9 osób). Byli jednak i tacy (5), których trzeba było zwolnić, gdyż nie mogli dostosować się do pracy nawet w warunkach naszego zakładu. U ośmiu osób nie zaobserwowaliśmy postępów w rehabilitacji, jednak pod jeszcze bardziej troskliwą opieką mogli być zatrudnieni. Duże zmiany zauważyliśmy w resocjalizacji chorych. Stosunki między nimi zaczęły się coraz lepie} układać, obserwowaliśmy mniej kłótni i nieporozumień, mniej obrażania się (..) Wyraźnie można zaobserwować wzrastanie sympatii do personelu, przywiązanie do zakładu pracy. O uczuciowym zaangażowaniu świadczy szereg spontanicznych wypowiedzi krytycznych dotyczących ilości i jakości produkcji, zmian i ulepszeń w zakładzie pracy itp. Równocześnie ze zmianą pozycji pacjenta zmienia się jego stosunek do środowiska społecznego i środowiska do niego". Obecnie w różnych krajach przygotowuje się chorych psychicznie do różnych zajęć, jak np. krawiectwo, naprawa i odnawianie odzieży, niektóre rzemiosła, * Zespół specjalistów krajów skandynawskich dopuszcza 301% chorych psychicznie (Nordic countries Seminar on Vocational Assesment, 1964). wyrób galanterii skórzanej i drewnianej, drobne naprawy elektryczne, elektronika, fotografika, maszynopisanie, księgowość, ogrodownictwo. Dąży się do tego, aby wypisanych ze szpitala można 'było zatrudniać wprost w zakładach pracy, a tylko ciężej chorych kierować na okres przejściowy do specjalnych zakładów pracy chronionej. U nas ma to 'miejsce w zakładach pracy chronionej Związku Spółdzielni Inwalidów. .CoAęn '(1955) po przestudiowaniu 114 przypadków chorób psychicznych relacjonuje, że pacjenci, na 'których przy wypisywaniu ze szpitala czekała praca i którzy wiedzieli, jakiego rodzaju podejmą zatrudnienie, rzadziej powracali do szpitali niż pacjenci, którzy nie mieli pracy czy nie wiedzieli, gdzie i w jakich warunkach będą pracować. Niektórzy inwalidzi, np. długo hospitalizowani chorzy na schizofrenię, wykazują kompletny brak motywacji do pracy. Ale bra'k ten cechuje również często tych, którzy przechodzili ostry okres choroby. Jeżeli brak motywacji spowodowany jest tylko długim okresem hospitalizacji, można wiele osiągnąć na drodze postępowania terapeutycznego, jeżeli natomiast wynika on z samej istoty choroby, prognoza jest mniej obiecująca. Trudność włączenia chorego z powrotem w proces pracy polega m. in. na tym, że po długiej hospitalizacji wchodzi on w świat, który jest już dla niego w pewnym sensie obcy - przez ten otkres bowiem mogło ulec zmianie otoczenie, środowisko społeczne i tempo jego życia. Chory wymaga zatem poradnictwa i ponownego wprowadzenia go w życie - musi z powrotem uczyć się, jak żyć w nowych warunkach. Natomiast krótko hospitalizowany znajduje się w sytuacji odwrotnej •- jest on zbyt dobrze znany danej społeczności, a jego własne wspomnienia o zdarzeniach poprzedzających i towarzyszących powstaniu choroby są zbyt żywe; rodzina może nie być przygotowana na jego powrót, a 'on sam może nie mieć zaufania do siebie. Według Mielechowa (1968) nie mniej niż l/s chorych na schizofrenię pracuje systematycznie -w produkcji, a 2/^ wymaga stosowania aktywnych środków dla przywrócenia zdolności do pracy i readaptacji socjalnej. , Według Leopolda (1962) pacjenci psychicznie chprzy długo hospitalizowani wykazują w zatrudnieniu: --zmniejszoną zdolność uczenia się, -niezdolność do pracy taśmowej (z powodu tempa pracy), - trudność w koncentracji uwagi, - upośledzoną sprawność manualną, - niezdolność do pracy planowej i systematycznej, - zakłóconą technikę społecznego bytowania. Według Halstead (1962) słabe wynikł w pracy rokują osoby z urojeniami, halucynacjami, te, które izolują się, oraz słabo i w sposób nieobliczalny wyrażają swoje afekty itp., jednakże przesądza o tym stopień tych objawów, a nie sam fakt ich istnienia. Niektóre osoby z tego rodzaju objawami średniego stopnia lepiej przystosowują się pod względem społecznym i lepiej przyjmowani są przez zdrowych, niż np. 'niektórzy chorzy z nerwicą. Wielu chorych psychicznie jest zdolnych do pracy całodziennej. Nie zawsze wymagają oni lekkiej pracy - często korzystna jest dla nich praca ruchliwa i skomplikowana. Terapeutycznie działa taka praca, która samorzutnie wyzwala zainteresowania, daje poczucie osiągnięć i odpowiedzialności - w przeciwieństwie do pracy lekkiej, ale monotonnej, dającej czas na "rozmyślania" i analizowanie samego siebie. Warto tu wspomnieć o organizacji osiedli dla psychicznie chorych (communities for psychiatrie patients). Najbardziej znanym tego rodzaju osiedlem jest wioska belgij- ska Gheel, w której od czasów średniowiecznych miejscowa ludność przyjmuje do swoich domów osoby psychicznie chore. W osiedlu tym pacjenci żyją i pracują razem z rodzinami zdrowych, które ich przyjęły, a ponadto pozostają pod nadzorem szpitala. Drugim takim osiedlem jest Kfar Shoul (Izrael), w którym chorzy leczą się i znajdują stałe zatrudnienie. W obu przypadkach chorzy po pewnym czasie opuszczają te osiedla, jeśli zdolni są prowadzić życie samodzielne. Według Sco(( (1963) zatrudnienie umysłowo chorych jest. sprawą trudną, a relacje na ten temat są rozbieżne. Według badań Królewskiego Szpitala w Dundee na 109 pacjentów wypisanych ze szpitala i uważanych za zdolnych do pracy 31 - mimo dużej pomocy służby zatrudniania inwalidów - nie zostało zatrudnionych w ogóle. Jedna trzecia pacjentów nie utrzymała się w pracy z uwagi na nawrót choroby. Z doświadczeń Fountain House (ambulatorium otwarte) w Nowym Jorku wynika, że tylko ^3 spośród chorych zatrudniana jest jednorazowo, i to zaraz po wypisaniu ze szpitala (75% pacjentów było nieżonatych). Pomimo istniejących możliwości zatrudnienia przeszło 40% po opuszczeniu szpitala jest niezdolnych do pracy choćby przez jeden dzień w ciągu pierwszego roku. U tych, 'którzy pracują, przystosowanie jest nietrwałe, tak że często zmieniają oni pracę. Jednakże inne doniesienia są bardziej pozytywne. Analiza 115 pacjentów wypisanych z jednego z ośrodków rehabilitacyjnych w Anglii (Ling i in. - 1952) wykazała, że tylko 2 przypadki na 100 były z powrotem hospitalizowane w 2 lata po wypisaniu ze szpitala. W dodatku 83 osoby były zatrudnione w różnych zakładach pracy, a 5 kobiet pracowało jako gospodynie domowe. Wskazuje to na bardzo niski odsetek przypadków rehospitalizacji. Ale zawsze warunkiem odpowiedniego zatrudnienia chorych psychicznie jest umożliwienie im uprzednio wykonywania pracy w warunkach pracy chronionej, w których istnieje możliwość stopniowego zwiększania tolerancji różnych czynników związanych z pracą, prawidłowego ułożenia stosunków między-osobniczych właściwych dla danej pracy i nauczenia nowych sprawności, które umożliwią jednostce adaptację do pracy i powrót do określonej społeczności. W Ośrodku Zdrowia i Rehabilitacji Zawodowej w stanie Rhode Island dokonano próby klasyfikacji funkcjonalnej chorych .psychicznie, z uwzględnieniem następujących ich potrzeb (Hyde i in. - 1960): 1. Chorzy pomiędzy 21 a 50 rokiem życia, bez szczególnych trudności, jeżeli chodzi o pracę zawodową, z dobrze opanowanymi psychozami i nerwicami. Leczeni są oni zgodnie ze wskazaniami przychodni w szpitalu dziennym lub zamkniętym i nie wymagają specjalnych poczynań odnośnie do przyszłego zatrudnienia. 2. Osoby poniżej 21 lub powyżej 50 roku życia, z silnie wyrażonymi psychozami lub psychoneurozami. W pierwszym przypadku oprócz zwykłego leczenia uwaga skierowana jest na szkolenie zawodowe, a w drugim (osoby starsze) - na przejście na rentę. 3. Chorzy z pozostałościami psychoz, którzy wymagają rehabilitacji; wielu z nich powraca do zdrowia przy zastosowaniu leczenia w ośrodku dziennym. 4. Osoby z zaburzeniami osobowości. Można je podzielić na następujące podgrupy; 1) poniżej 21 r. ż.: plany leczenia przewidują w różnym zakresie szkolenie zawodowe; 2) pomiędzy 21 a 30 r. ż. - wielu z tej grupy nie było nigdy odpowiednio przystosowanych pod względem zawodowym, mają jednak w tym kierunku określone zainteresowania i perspektywy; 3) pomiędzy 31 a 50 rokiem życia, wchodzą tu w grę następujące trzy podgrupy: a) ci którzy osiągają pewien stopień przystosowania, jednakże z pominięciem pracy zawodowej i potrzebują nie tylko leczenia psychiatrycznego, lecz również poradnictwa celem czynnego włączenia ich do procesu pracy zawodowej; b) ci którzy przechodzą pewien kryzys w połowie swego życia i którzy oprócz leczenia potrzebują przeszkolenia lub zmiany pracy; c) ci u których poprzednia choroba spowodowała utratę zaufania do samego siebie i którym należy przywrócić dawne nawyki pracy. 5. Chorzy, u których nie można ustalić diagnozy. Jest to jedna z najbardziej interesujących grup - składa się ona z osób o raczej odmiennym sposobie zachowania się i życia oraz mało korzystnych postawach. Wielu z nich jest społecznie użytecznych, mają oni określone wyniki na pewnych odcinkach działania, nie zawsze jednakże zgodne z ogólnie przyjętymi normami. Są oni np. dobrymi ojcami i troszczą się o dzieci, jeżeli żona pracuje zawodowo. Według Patterson (1962) przy analizie, która osoba chora psychicznie ma szansę ukończyć rehabilitację zawodową z dobrym wynikiem, powinno się brać pod uwagę następujące czynniki: ustąpienie objawów choroby lub panowanie nad nimi, i to przynajmniej nad najbardziej dziwacznymi lub stanowiącymi przejaw poważnych zaburzeń, utrzymywanie kontaktu z rzeczywistością, wgląd we własną sytuację lub przynajmniej uświadamianie jej sobie albo zdawanie sobie sprawy, w jakich warunkach się żyje, utrzymywanie właściwych stosunków z innymi chorymi i z personelem, chęć brania udziału w życiu społecznym i poddania się terapii, łącznie z terapią pracą. Peffez (1953) wymienia trzy czynniki, które dobrze rokują odnośnie do rehabilitacji zawodowej: 1) stabilizacja objawów psychotycznych, przy której chory nie wykazuje silnych zaburzeń w zachowaniu lub zbyt licznych symptomów choroby; 2) zdolność właściwego zachowania się w czasie wolnym od pracy i nienad-używanie przysługujących przywilejów, 3) brak w.ostatnim czasie nowych dowodów agresji, tendencji samobójczych lub aspołecznego zachowania się - włączając w to alkoholizm. Natomiast w Altroworkshop (zakłady pracy chronionej) zespół kwalifikujący chorych psychicznie do rehabilitacji zawodowej bierze pod uwagę następujące kryteria: 1) potencjalne możliwości chorego uczenia się, wyrobienia nawyków zawodowych i zatrudnienia w warunkach współzawodnictwa; 2) stopień choroby, w szczególności według oceny psychiatry, z uwzględnieniem gotowości chorego do opuszczenia szpitala i powrotu do swojej społeczności; 3) zgoda rodziny na zatrudnienie chorego w zakładzie pracy chronionej. Według BIack (1956) nie zaleca się kierować do rehabilitacji zawodowej chorych, którzy mają tendencje samobójcze, agresywne lub samodestrukcyjne, z silnymi skłonnościami do halucynacji lub omamów czy do zbyt wielkiej ruchliwości. Najczęściej zagadnienia społeczno-zawodowe chorych psychicznie rozwiązuje psychiatryczny asystent społeczny i instruktor zatrudniania inwalidów (w Anglii - resettiement oficer)'. * W Wielkiej Brytanii istnieją w szpitalach psychiatrycznych Komitety Rozmieszczania Inwalidów, tzn. urządzenia w pracy i w życiu codziennym. Czytelnika zainteresowanego m. in. w społecznych i zawodowych aspektach rehabilitacji chorych psychicznie odsyłamy do ciekawej pracy D. J. Mielechowa pt. Kliniczne podstawy rokowania o zdolności do pracy w schizofrenii. PZWL 1968. Praca ta ukazała się po oddaniu niniejszej pracy do druku. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE Upośledzeni umysłowo - to członkowie społeczeństwa mniej zdolni, niż ich przeciętni rówieśnicy. Zachodzące stale zmiany w warunkach życia i wszelkie jego niedomogi odbijają się silniej na sposobie ich bytowania. Upośledzenie umysłowe określa się najczęściej jako niedomogę funkcji ogólnych władz intelektualnych, która istnieje od urodzenia albo dzieciństwa. Grupa ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia określa to upośledzenie jako "niecałkowity i niepełny rozwój 'ogólny zdolności umysłowych" (Tnę men-tally subnoimal, 1954). Odróżniają oni stan umysłowego niedorozwo/u i niedomogę (deficiency), występujące w przypadkach uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (przyczyny biologiczne), od opóźnienia rozwoju umysłowego (mental ieto.ida.tion), którego przyczyna leży w społecznych, ekonomicznych, kulturowych i psychologicznych czynnikach środowiska. Jednakże niektóre organizacje i instytucje stosują dla obu rodzajów upośledzenia umysłowego określenie ostatnie (Dybwad, 1964). Definicja upośledzenia umysłowego zmienia się stale, a jak stwierdza Wald (1966) - w ostatnich latach w sposób zasadniczy. Zaledwie parę lat temu defekt umysłowy, spowodowany np. dziecięcą schizofrenią, wiązano z czynnikami psychogennymi, a nie biologicznymi, ostatnie jednak badania wskazują na czynniki konstytucyjne jako warunkujące upośledzenie. Czynnik etiologiczny, podobnie jak w definicji ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia, został również uwzględniony w angielskiej ustawie o upośledzeniu umysłowym. Zgodnie z nią jest to stan zahamowania lub opóźnienia rozwoju umysłowego, który ma miejsce przed okresem dojrzewania i spowodowany jest zmianami genetycznymi, chorobą lub urazem (Mental Health Act" 1958). Najszerzej pojętą definicję upośledzenia umysłowego przyjęło Amerykańskie Towarzystwo dla Umysłowego Upośledzenia (American Association on Mental Deficiency, 1959). Zgodnie z nią jest to zespół cech, jak np. niedostateczne przystosowanie społeczne, obniżona zdolność uczenia się, zwolnione tempo dojrzewania, którego przyczyną jest obniżony poziom funkcji intelektualnych, zwykle od urodzenia albo wczesnego dzieciństwa. Podobnie określa upośledzenie umysłowe Dybwad (1964). Według niego charakteryzuje się ono funkcjonowaniem umysłu znacznie poniżej przeciętnego poziomu, czego wynikiem jest społeczne nieprzystosowanie. CzynniJci dziedziczne i kulturowe stanowią przyczynę upośledzenia umysłowego lekkiego stopnia dużej grupy jednostek. Osoby te nie wykazują widocznych zmian strukturalnych i biochemicznych, które mogłyby zaburzyć funkcjonowanie mózgu, ani objawów klinicznych organicznych czy natury psychotycznej. Upośledzenie dziedziczne występuje często u kilku członków rodziny. Upośledzenie środowiskowe występuje w uboższych klasach danej społeczności, w szczególności w rodzinach alkoholików, przestępców itp. Są to często przypadki z pogranicza upośledzenia i stanu normalnego (Jervis, 1962). Jak widzimy, definicje te podkreślają znaczenie elementów ważnych dla przystosowania i zachowania się danej osoby. W pracy niniejszej używamy określenia "upośledzenie umysłowe" i obejmujemy nim stan wynikający z niedorozwoju i niedomogi ośrodkowego układu nerwowego. Upośledzenie umysłowe nie jest jednostką chorobową jako taką, lecz raczej stanem umysłowym, który często spowodowany jest jedną lub wielu anomaliami rozwojowymi i chorobami neurologicznymi. Wa/d i Stomma (1966) zestawili procesy prowadzące do upośledzenia umysłowego następująco: 1. Zespoły uwarunkowane genetycznie a. Zespoły zależne od prostego dziedziczenia recesywnego (fenyloketonuria, galakto-zemia, choroba Hartnupa itp.). .b. Zespoły zależne od dziedziczenia autosomalnegó, dominującego (stwardnienia guzowate) c. Zespoły sprzężone z płcią d. Zespoły o nie wyjaśnionym trybie dziedziczenia 2. Zespoły zależne od uszkodzenia komórek rozrodczych (blastoftoria) - toksycznie lub wywołane czynnikami fizykalnymi (uszkodzenie gamet, aberracje chromosomalne, np. zespół Downa, zespół trisomii D itd.) 3. Uszkodzenie zarodka i płodu a. Infekcje i inwazje pasożytnicze (różyczka, grypa, toksoplazmoza, cytomegalia itd.) b. Zaburzenia troficzne, alimentarno-toksyczne i inne okresu ciąży c. Zaburzenia natury immunologicznej (niezgodność podgrupy Rh, grup głównych) 4. Uszkodzenia związane z okresem porodowym 5. Choroby mózgu i opon mózgowych oraz zaburzenia powstałe po urodzeniu się dziecka. Studia nad zaburzeniami w przemianie materii, stanowiącymi przyczynę upośledzenia umysłowego, pogłębiły naszą wiedzę w dziedzinie biochemii i genetyki. Wyjaśnienie mechanizmów biochemicznych stwarza podstawy do prób leczenia fenyloketonurii (badania nad leczeniem dietetycznym tej choroby prowadzi u nas Instytut Matki i Dziecka). Przypuszcza się, że upośledzenie umysłowe we wszystkich jego postaciach stanowi przejaw ciągłych reakcji na odpowiednie bodźce i czynniki przyczynowe, zdeterminowane przez środowisko. Skala skutków tych zaburzeń waha się od śmierci płodu przy urodzeniu, poprzez 'neuropsychiatryczne zaburzenia, aż do mniejszych odchyleń w zachowaniu się i trudności w uczeniu się .(Jervis, 1962). Ogółem wykryto dotychczas przeszło 90 czynników, których działanie może spowodować upośledzenie umysłowe (Dybwad, 1964). Niekiedy, jak już wspomnieliśmy (319), twierdzi się, że w zasadzie nie ma różnicy między upośledzeniem umysłowym a chorobą psychiczną. Pomijając różnice w etiologii tych stanów trzeba stwierdzić, że z punktu widzenia praktyki rehabilitacyjnej istnieje między tymi stanami zasadnicza różnica. Porównując je można przyjąć, że umysł upośledzony w porównaniu z normalnym pracuje wolniej, natomiast umysł psychicznie chorego działa w sposób spaczony i nierównomierny (w czasie). Zaburzenia psychiczne mogą być udziałem również osób bardzo zdolnych; można je wyleczyć czy uzyskać w nich poprawę. W okresach wolnych od nasilenia choroby pacjent zachowuje się normalnie. Natomiast umysłowo upośledzony nigdy nie osiąga poziomu inteligencji człowieka przeciętnie zdolnego. Nie znaczy to, że niektórzy umysłowo upośledzeni nie mają i nie przejawiają zaburzeń psychicznych (zdarza się to przy wszystkich stopniach upośledzenia), że stan niektórych sprawności w pewnych przypadkach nie pogarsza się u nich, czy też że nie posiadają zdolności w jakimś kierunku o bardzo wąskim zakresie, które można udoskonalić. Najstarszy z utrzymujących się jeszcze jest podział umysłowo upośledzonych na (rży grupy: debili (iloraz inteligencji 50-69 lub 74); 2) imbecyli (25-49); 3) idiotów (poniżej 25). Obecnie jednak zamiast terminu ,,debil" używa się niekiedy określenia ,,łagodne upośledzenie", zamiast ,,imbecyl" - ,, średnie upośledzenie", a zamiast ,,idiota"- "ciężkie upośledzenie"; taka terminologia ma charakter bardziej pozytywny. Można również spotkać określenia "prawie samodzielny", "na pół samodzielny" i "zależny 'od innych". Prawie samodzielni są zdolni do pobierania nauki w szkole (educable), a na pół samodzielni nadają się do szkolenia drogą treningu i ćwiczeń - są "wyćwiczalni" (trainable). Zdolni do pobierania nauki w szkole mogą osiągnąć poziom 3 i 4 klasy w latach do 16 roku życia, przy powtarzaniu 'klas w tempie uczenia się 1/^-3/^ rażą wolniejszym niż przeciętnego dziecka. Na .pół samodzielni albo nadający się do szkolenia w większości wykazują anomalie, tak że przystosowuje się ich do życia w domu lub w zakładach zamkniętych. Zdolni są oni do osiągnięcia poziomu dzieci normalnych w wieku 3-7 lat. Można ich nauczyć obsługiwania samych siebie, unikania niebezpiecznych sytuacji oraz wykonywania prostych czynności domowych i zawodowych. Nie mogą oni jednak korzystać 'z nauki w szkole poza materiałem 1 i 2 klasy szkoły podstawowej. Potrzebują nadzoru rodziców lub opieki w odpowiednich instytucjach. Osoby z ciężkim upośledzeniem nie są zdolne osiągnąć więcej niż dzieci w wieku 0-3 lat. Wymagają stałej opieki rodziców lub umieszczenia w specjalnych zakładach ('dzieje się tak najczęściej). Przedstawiona terminologia weszła w życie od czasu, kiedy zaczęto doceniać nauczanie i ćwiczenie jako czynniki terapeutyczne i usprawniające. Obecnie klasyfikacja ta, datująca się z wczesnych lat 50, jest już niewystarczająca. Dostrzegamy bowiem nowe podgrupy w górnych i dolnych płynnych granicach powyższych grup. Klasyfikacje upośledzenia umysłowego opierały się na ustalonych z góry pojęciach dotyczących ograniczeń u tych osób i w konsekwencji wyznaczały im możliwości i zakres działania zgodnie z przyjętymi założeniami i sądami (Dybwad, 1964). Dlatego też Amerykańskie Towarzystwo dla Umysłowo Upośledzonych (1959) zaleca podział pięciopoziomowy, oparty na założeniu, że zdolności mierzone testami inteligencji są rozłożone zgodnie z normalną krzywą rozsiewu dla ogółu ludności. Zakres każdego poziomu mierzony jest w jednostkach odchyleń od normy. Poziom pierwszy, najniższy, wykazuje standardowe odchylenie poniżej -5; poziom drugi- odchylenie pomiędzy -5 a -4,01; poziom trzeci - pomiędzy -4 a -3,01; poziom czwarty - pomiędzy -3 a -2,01; wreszcie poziom piąty, najwyższy, 'pomiędzy -2 a -1,01. Każdy 'z tych poziomów można skorelować z oceną ogólnego zachowania się. I tak poziom piąty, który obejmuje osoby z ilorazem inteligencji 70-84 według skali Wechsierą i 60-83 według Stanford-Bineta, uważany jest przez wielu autorów za upośledzenie pograniczne. Poziom czwarty równałby się grupie "zdolnych do pobierania nauki w szkole", a poziomy trzeci i drugi - grupie "zdolnych do przeszkolenia". Poziom pierwszy obejmuje tych, 'którzy egzystują "w całkowitej zależności od innych". O tym, jak bardzo żywe jest 'dalej zagadnienie klasyfikacji upośledzenia umysłowego, świadczy dyskusja na sympozjum Światowej Organizacji Zdrowia w 1967 r., na którym 'przyjęto 4-stopniowy podział: Stopień upośledzenia lekkie upośledzenie średnie (moderately) ciężkie bardzo ciężkie Iloraz inteligencji wg Wechsierą 67-52 51-35 34-18 0-17 Który jednak stan należy uważać już za upośledzenie, pozostawia się w dużej mierze dowolnej interpretacji i dużo istnieje w tym względzie niejasności. W ocenie liczby umysłowo upośledzonych są duże rozbieżności. W Stanach Zjednoczonych przyjmuje się, że 3% ludności wykazuje w różnym stopniu upośledzenie umysłowe. Według Dybwad (1964) na upośledzenie lekkiego stopnia przypada 2,5%, na średnie - 0,4%, a głębokie - 0,1% z 'ogólnej liczby przypadków upośledzenia. Według innych autorów ten stosunek procentowy przedstawia się jak 75 do 20 do 5. W toku dyskusji na temat upośledzenia umysłowego, zorganizowanej z polecenia prezydenta K.enned.Y'ego, uwypuklono fakt, że w Stanach Zjednoczonych w o wiele większej liczbie przypadków umysłowe upośledzenie spowodowane jest złymi warunkami społecznymi, ekonomicznymi i kulturalnymi niż mongolizmem, zaburzeniami przemiany materii i anomaliami wrodzonymi. Podkreślono też, że przez zapobieganie i organizację odpowiedniego środowiska można zmniejszyć stopień upośledzenia (Mayo, 1962). W większości państw w Europie liczbę umysłowo upośledzonych szacuje się na 1-2% ogółu ludności (Kirfc, 1960). W Wielkiej Brytanii i Krajach Skandynawskich przyjmuje się 1% populacji. Ten sam wskaźnik przyjęli eksperci Sympozjum Światowej Organizacji Zdrowia; według nich l^y z nich - to głęboko upośledzeni, z ilorazem inteligencji 51. Umysłowo upośledzeni mają szczególne trudności w identyfikowaniu, siebie, w dostrzeganiu siebie w stosunkach z innymi, zwłaszcza jeżeli chodzi o płeć odmienną; dotyczy to przede wszystkim chłopców, którzy przebywali zbyt długo pod opieką kobiet - matki, sióstr, mających błędny pogląd na potrzeby i rodzaj opieki, której wymaga umysłowo upośledzony. Praktyczne konsekwencje umysłowego upośledzenia - to niezdolność do borykania się z problemami i stressami, jakie dana osoba napotyka w czasie kontaktów z innymi,-oraz do rozwiązywania zadań życia codziennego (Special problems ...., 1963). Proces rehabilitacji ma w zasadzie zastosowanie u umysłowo upośledzonych w lekkim i średnim stopniu. W tych przypadkach osiąga się względnie dobre wyniki tak w zakresie nauczania ogólnego, jak i przystosowania społecznego i rehabilitacji zawodowej. W przypadku upośledzenia z przyczyn pozaorganicz-nych proces usprawniania jest szybszy i daje lepsze rezultaty. Jeżeli chodzi o osoby upośledzone w stopniu głębokim, skutecznie dadzą się zastosować tylko niektóre elementy rehabilitacji, i to w ograniczonym stopniu, np. obsługiwanie siebie samego, zachowanie higieny osobistej, samodzielne ubieranie się itp. (całkowitej obsługi wymagają 'osoby z I. I. około O-17). Zdaniem Di Michael (1964) w ostatnich latach szczególnie dobre wyniki osiągnięto w rehabilitacji umysłowo upośledzonych w stopniu średnim; wzrosło również zainteresowanie zatrudnieniem tych, których określano dotychczas jako całkowicie niezdolnych do podjęcia pracy. Istniały i istnieją nadal tendencje niedoceniania potencjalnych możliwości umysłowo upośledzonych. Wynikają one m. in. z tego, że osoby te w kontaktach codziennych nie reagują tak szybko i tak skutecznie, jak osoby normalne (przy wykonywaniu określonych czynności). Obecnie jednak dysponujemy dostateczną ilością dowodów na to, że jeżeli damy im szansę, warunki, sposobność 1 wystarczająco długi czas, a równocześnie zachowamy odpowiednią dozę cierpliwości, mogą oni osiągnąć więcej, niż sądziło się dotąd (Power, 1962). Większość umysłowo upośledzonych jednostek ma możliwości rozwijania swoich sprawności i zmiany swojej sytuacji na lepszą. Dając umysłowo upośledzonym sposobność do działania, można wielu z nich pod pewnymi względami usamodzielnić. W ciągu całego postępowania rehabilitacyjnego osoba umysłowo upośledzona nie powinna być traktowana jak dziecko, co w praktyce stanowi jeszcze raczej regułę. Odwrotnie, trzeba ją uczyć myślenia i troski o rozwój sprawności oraz podejmowania 'odpowiedzialności (Fleming, 1963). Nie należy koncentrować się tylko na upośledzeniu, ale dostrzegać pozytywne cechy i sprawności, jak poziom uspołecznienia i zdolność przyjmowania na siebie obowiązków. Jedna z głównych trudności przy zatrudnianiu osób upośledzonych umysłowo polega nie na samym doborze dla nich pracy, ale raczej na ich niezdolności utrzymania się w niej. W wielu przypadkach wynika to nie tylko z braku sprawności technicznych, wymaganych w odpowiednio dobranej dla nich pracy, ile z trudności współdziałania z innymi w czasie jej wykonywania. Według wielu autorów główne trudności w pracy zawodowej osoby upośledzonej umysłowo (po uwzględnieniu jej ograniczonych zdolności) mają charakter pozaintelektualny. Wiele 'zależy także od struktury osobowości i przystosowawczego zachowania się. Zatem w doborze pracy odpowiedniej dla poziomu umysłowego i przy szkoleniu w niej główny nacisk powinien być położony na pozaintelektualne aspekty sytuacji roboczej. Zasadnicza trudność u osób upośledzonych umysłowo polega na tym, że nie mogą one współzawodniczyć skutecznie z osobami normalnymi w ich wieku. Również z uwagi na ich upośledzenie mają one - według Gothberg (1949) - gorsze poczucie czasu, stąd trudności przy analizie przeszłych i dalszych wydarzeń. Programy rehabilitacji upośledzonych umysłowo przewidują zatem więcej niż samo tylko przygotowanie do pracy zawodowej - stopniowo rozwija się ich sprawności potrzebne w samodzielnym życiu codziennym, co jest istotnym warunkiem przystosowania społecznego i zawodowego. Cortazzo (19'64) na podstawie analizy grupy 55 osób na poziomie "wyćwiczalnych" (trainable), którzy uczęszczali na zajęcia usprawniające w zakresie technik społecznego bytowania, dał ocenę zakresu ograniczenia w sprawnościach u umysłowo upośledzonych w ich życiu codziennym (dane zebrane drogą wywiadów). Oto wyniki tej analizy: tylko 13 z 55 nie wymagało pomocy przy ubieraniu się; mniej niż 1/3 stała zwykle swoje łóżko, umiała sprzątać pokój albo zastawić stoi; 1/4 myła lub suszyła naczynia. Około 1/4 badanych nie pozostawała sama w domu; 1/3 ich rodziców relacjonowała, że ich dziecko nie chciało pozostawać samo. Z wyjątkiem 7 wszystkim pozostałym rodzeństwo pomagało i nadzorowało ich przy poruszaniu się i nauce, 26 pozwalano samodzielnie przechodzić przez ulicę, połowie - dojść do rogu ulicy lub ograniczano ich do poruszania się w najbliższej okolicy domu. Około połowa z nich nie miała w ogóle kolegów. Połowa obawiała się lub okazywała strach przed zwierzętami, ciemnością i obcymi osobami. Więcej niż 1/3 popadła w depresję, krzyczała albo traciła kontrolę nad sobą, jeżeli się im nie ustąpiło, i tylko 17 "najczęściej" rozmawiało na temat spraw rodzinnych. Umysłowo upośledzeni - podobnie jak niektóre inne grupy inwalidów - mają ograniczone możliwości doświadczenia i przeżywania różnych sytuacji, na podstawie czego mogliby kształtować swoje stosunki z innymi osobami i podnosić swe sprawności na wyższy poziom. Dotychczas nie zwracano szczególnej uwagi na pełne usprawnianie umysłowo upośledzonych, gdyż zawsze za bardziej palące uważano zagadnienia ich zdrowia, szkoły i przygotowania zawodowego (pojmowanych jednak wąsko). Celem zajęć usprawniających umysłowo upośledzonych jest: - nauczyć ich spędzać dzień w miarę możliwości zgodnie z przyjętymi normami społecznymi oraz określonych 'umiejętności, które ułatwią im przejście później do samodzielnego życia. Czyni się to poprzez ćwiczenie w codziennych czynnościach życiowych, takich jak utrzymywanie w czystości samego siebie, wykonywanie podstawowych prac w domu, samodzielne poruszanie się w celu załatwienia codziennych potrzeb (zakupy itp.), wyrabianie podstawowych przyzwyczajeń ważnych przy wykonywaniu każdej pracy (dyscyplina pracy itp.); - pomóc rodzicom w zrozumieniu, akceptacji i przygotowaniu umysłowo upośledzonego do jego zadań w rodzinie. Dlatego też program przewiduje również szkolenie i instruktaż dla rodziców; - dać rodzicom inną alternatywę aniżeli powierzenie dziecka zakładowi zamkniętemu. Należy umożliwić im opiekowanie się nim w domu i uczenie go określonych sprawności; - przygotować osoby umysłowo upośledzone, które wykazują potencjalne możliwości, do podjęcia szkolenia w warsztatach pracy chronionej lub innych ośrodkach usprawniania zawodowego. Usprawnianie przyczynia się do osobistego i społecznego rozwoju jednostki, która z uwagi na zbyt ciężkie upośledzenie nie może podjąć pracy nawet w warsztatach pracy chronionej. W tym czasie daje się osobie upośledzonej umysłowo sposobność do przebywania z innymi, znajdującymi się w podobnej sytuacji, przystosowania się do wymagań związanych z czynnościami życia codziennego. Przeciwdziała się w ten sposób izolacji społecznej i dewaluacji jednostki w oczach własnych i innych, umacnia się jej poczucie godności oraz przyczynia do tego, że stosunki z rówieśnikami, rodziną i innymi osobami rozwijają się w bardziej korzystnej sytuacji i stają się poprawniejsze. Program uspołeczniania wymaga czasu, jest długotrwały. W jego realizacji wykorzystuje się usługi dostępne w danym środowisku, a uczniów grupuje się zgodnie z poziomem ich sprawności. Według ZycńowsJaego (1966) rehabilitacja dzieci głęboko upośledzonych ma na celu przywrócenie maksimum funkcji fizjologicznych i społecznych. Na podstawie długoletniego doświadczenia autor dochodzi do wniosku, że nie ma dzieci "niewychowalnych", i zaleca, co następuje: - nawiązać kontakt emocjonalny z dzieckiem; ' - biorąc za podstawę istniejące sprawności psychofizyczne znaleźć drogi i formy komunikowania się z dzieckiem oraz dziecka z otoczeniem; - doprowadzić do bezpośredniego udziału dziecka w życiu najbliższego środowiska; - nauczyć form samoobsługi; -nauczyć czynności społecznie użytecznych; -• wdrożyć w technikę społecznego bytowania. W jednym z ośrodków dla umysłowo upośledzonych w Chicago, w wyniku usprawniania zaobserwowano u uczniów następujące zmiany na lepsze; wzrost zaufania do siebie i poczucia niezależności od innych; zwiększenie gotowości dzielenia się z innymi, niesienia pomocy innym, nawiązywania przyjacielskich stosunków; pogodniejsze usposobienie i chęć przeżywania nowych sytuacji; nabycie nowych umiejętności; korzystanie z różnych sytuacji, w których można się wyżyć; poprawniejsza wymowa i zdolność komunikowania się; większa zdolność koncentracji uwagi na interesujących przedmiotach, większy zakres sposobów wyrażania niezadowolenia, stanów frustracyjnych i napięć emocjonalnych i częstsze partycypowanie w różnych zajęciach (Welfare Councii of metropolitan, Chicago 1962). Z badań Saengera (1954) wynika, że umysłowo upośledzone kobiety gorzej przystosowują się do wymagań życia niż mężczyźni. Prawdopodobnie przyczyną tego jest to, że mężczyźni mają zawsze większą swobodę poruszania się, działania i w związku z tym. przeżywania różnych sytuacji, co stwarza podstawę do szybszego później uczenia się i nabywania określonych Sprawności. Przyczyną trudności w usprawnianiu umysłowo upośledzonych w technikach społecznego bytowania - według Cortazzo (1964) - są: - duże ubytki intelektualne, czemu towarzyszą braki w sprawnościach życia codziennego; - prawie całkowita zależność od innych w zakresie bezpieczeństwa, potrzeba opieki i nadzoru. Zależność ta ogranicza ich w kontaktach społecznych nawet później, kiedy są już osobami dorosłymi; - bardzo zubożony obraz siebie samego, co łączy się zawsze z uczuciem niższości. Sprawia to, że 'osoby te dają z siebie mało w stosunkach z innymi i w wykonywaniu czynności dnia codziennego; - ambiwalentne postawy rodziców, co wywołuje zakłopotanie, niepewność i depresję ich upośledzonych dzieci; - przedłużające się dzieciństwo z uwagi na to, że rodzice i krewni traktują ich dalej jak dzieci; - zaznaczająca się z upływem czasu stopniowa dewaluacja w pozycji społecznej i izolacja - im są starsi, tym bardziej zjawisko to pogłębia się; - zwiększanie się poczucia niepewności w miarę rosnących trudności w obcowaniu ze środowiskiem społecznym i otoczeniem fizycznym. Ograniczenia w sprawnościach społecznego bytowania obserwuje się zwłaszcza w grupie umysłowo upośledzonych na poziomie wyćwiczalnych. Przeprowadzane z nimi wywiady wskazują na to, że przed przybyciem do ośrodka usprawniania prowadzili oni bardzo mało aktywny tryb życia. Trybowi ich życia w domu albo w zakładzie zamkniętym towarzyszyła szara beznadziejność, byli stale chronieni przed światem zewnętrznym przez przewrażliwionych rodziców i traktowani jak dzieci. Opiekunowie ich nie zdawali sobie sprawy z tego, że przy pewnym wysiłku są oni zdolni do obsłużenia siebie, bardziej samodzielnego kierowania sobą i w pewnym zakresie - do oceny społecznych sytuacji. Ich upośledzenie polegało głównie na tym, że nie mieli oni okazji do nabycia podstawowych sprawności koniecznych w społecznym bytowaniu. Ze studiów przeprowadzonych w Europie i w Ameryce wynika, że pod wpływem usprawnienia, doskonalenia metod nauczania i bardziej pozytywnego oddziaływania środowiska - iloraz inteligencji przesuwa się w górę na korzyść badanych. Również wiek umysłowy osób upośledzonych charakteryzuje się tak dużym rozsiewem (biorąc pod uwagę ich zdolności), że "nie może on być czynnikiem, na którym można sztywno polegać przy ich zatrudnianiu" (Dybwad, 1964). Dzięki prowadzonej rehabilitacji zmniejsza się w zakładach zamkniętych liczba umysłowo upośledzonych stopnia lżejszego, ponieważ opuszczają oni zakład, natomiast wzrasta liczba ciężko upośledzonych. żeby ułatwić proces rehabilitacji, duże zakłady zamknięte dzieli się na mniejsze jednostki, w których łatwiej o indywidualne podejście do usprawnianych. Organizowane w przeszłości i jeszcze obecnie tzw. kolonie dla upośledzonych umysłowo mają cel podwójny - przejęcie części upośledzonych z zakładów zamkniętych do tańszych pomieszczeń, położonych w okolicach wiejskich, oraz zatrudnienie ich w pracy za wynagrodzeniem, np. w rolnictwie, pracach domowych, sprzątaniu parków, ulic itp. Według Seidenfelda (1962 b) problemy, z jakimi spotykamy się w rehabilitacji zawodowej upośledzonej umysłowo młodzieży, są w zasadzie podobne do problemów innych inwalidów. Różnica polega na tym, że umysłowo upośledzeni, z reguły chronologicznie starsi, są bardziej dojrzali pod względem fizjologicznym aniżeli umysłowym (w porównaniu z ich rówieśnikami), a poza tym w środowisku, -w którym żyją, doznają więcej sytuacji konfliktowych natury psychologicznej. Kiedy osiągną wiek dojrzałości (wiek chronologiczny), są nadal traktowani jak dzieci. Istnieje tendencja zaspokajania ich potrzeb drogą usług właściwych dla osób o wiele od nich młodszych. Dochodzą wtedy jeszcze złożone problemy potrzeb seksualnych, konflikty z rodzicami i szerszą społecznością oraz odczuwanie potrzeby uznania, daleko większe, niż to miało miejsce wcześniej w ich życiu. Szczególne znaczenie ma poradnictwo zwłaszcza dla młodzieży w ostatnim roku nauki w szkole, przed podjęciem pracy lub szkolenia zawodowego i w czasie zatrudnienia. Potrzeba częstszego udzielania porady umysłowo upośledzonym wynika nie tylko z ich zubożenia intelektualnego, ale również z konsekwencji ich niekorzystnych doświadczeń życiowych - a te niosą im wiele niepowodzeń i frustracji. Stosunkowo niedawno jeszcze teoretycy poradnictwa mieli wątpliwości co do Skuteczności poradnictwa dla umysłowo upośledzonych. Krytycznie odnosili się do tej sprawy zwłaszcza ci, którzy wychodzili z założenia, że jedynym celem poradnictwa lub terapii jest ułatwienie danej jednostce wglądu w siebie. Sądzili oni, że umysłowo upośledzeni nie są w stanie tego osiągnąć. Doświadczenie jednak uczy, że w pewnym stopniu i 'oni zdolni są do analizy i krytycznej oceny samego siebie (Special problems in vocational rehabilitation of the men-tally retarded, 1963). Aby ułatwić młodzieży przejście ze szkoły do pracy, organizuje się niekiedy przy szkołach warsztaty pracy chronionej, w których uczniowie spędzają część godzin szkolnych, aby zdobyć doświadczenie i sprawności potrzebne w przyszłej pracy zawodowej. Ucząc umysłowo upośledzonych wykonywania określonej pracy, należy: a) wydzielić poszczególne etapy pracy; b) powtarzać często wykonanie poszczególnych czynności i c) dawać wyjaśnienia słowne w sposób krótki i zrozumiały; d) wyrażać zadowolenie z czynionych przez ucznia postępów i stwarzać dla niego odpowiednie bodźce. Fleming (1963) sugeruje wypłacanie wynagrodzenia częściej, aniżeli co miesiąc. Chodzi o to, aby umysłowo upośledzony dostrzegał szybciej efekty swojej pracy. Z eksperymentu przeprowadzonego przez Lizarda wynika, że imbecyle uczą się szybciej i w sposób bardziej efektywny, jeśli są umieszczeni w zespołach razem ze zdolniejszymi od siebie (Kirk, 1960). Pozytywnie oddziałuje na nich wyrażanie im zadowolenia i stosowanie bodźców dla nich zrozumiałych - podnosi to ich wydajność pracy. Mają oni trudności w pracy wymagającej koordynacji wzroku i rąk, skupienia uwagi; ich zdolność koncentrowania się na wykonywanym zadaniu Występuje sporadycznie i jest krótkotrwała. Z badań nad postępami w nabywaniu sprawności zawodowych przez osoby średnio upośledzone umysłowo wynika (Ciarke i Ciarke - 1958), że ich początkowa sprawność w wykonywaniu pracy w przemyśle jest szczególnie obniżona. Jednakże ten powolny postęp nie przesądza poziomu, 'który mogą oni osiągnąć przez dalsze ćwiczenia. Główna różnica pomiędzy wykonywaniem prostych czynności przez nich i przez osoby zdolniejsze polega nie tyle na końcowym efekcie pracy (kiedy osiągają już dobre wyniki), ile raczej na okresie czasu, jaki jest im potrzebny na jej wykonanie (Fleming, 1963). Tobias i Gorelich (1963) w wyniku usprawniania grupy "nadających się do wyćwiczenia" w wykonywaniu prostych czynności (60 osób w wieku 18-34 lat z ilorazem inteligencji 15-52 wg skali Stanforda-Bineta, Formularz 1) doszli do następujących wniosków: 1. Istnieje związek pomiędzy wydajnością pracy a stopniem upośledzenia umysłowego; dolna granica warunkująca jakikolwiek 'postęp - to iloraz inteligencji 20. We wszystkich przypadkach u osób nadających się do przeszkolenia dał się zauważyć powolny postęp w nabywaniu sprawności po okresie do 10 godzin treningu w określonej sprawności, dalszy postęp był minimalny i bez praktycznego znaczenia. 2. Typy mongoloidalne wykazały znacznie mniejszą wydajność w pracy, niż inne grupy o tym samym poziomie inteligencji. 3. Zarówno tolerancja 'na warunki pracy, jak i zachowanie nabytych sprawności (po określonej przerwie) są uzależnione od poziomu inteligencji; im wyższy iloraz inteligencji, tym większa zdolność tolerancji i utrzymania nabytych sprawności. W niektórych krajach, np. w Szwecji, umieszcza się umysłowo upośledzonych w czasie ich usprawniania początkowego i szkolenia zawodowego (gdy ma to miejsce w innej miejscowości niż ich dom rodzinny), w rodzinach zastępczych. Chodzi o to, aby otoczyć ich atmosferą rodzinną, aby był ktoś, kto rozumie ich troski i potrzeby i poświęca im nieco uwagi, pomagając personelowi rehabilitacji zawodowej w kształtowaniu u nich właściwych postaw, wyrabianiu techniki i sprawności potrzebnych w społecznym bytowaniu, nabywaniu dobrych nawyków i wdrażaniu do właściwego spędzania czasu wolnego (Crump iin.-1964). Lenard (1960) zaleca zatrudnianie umysłowo upośledzonych parami. Wzajemne doświadczanie różnych sytuacji, możliwość dzielenia się trudnościami i sukcesami wpływa na nich dodatnio. Zatrudnieni parami są bardziej zadowoleni z pracy, doświadczają więcej dodatnich sytuacji i przeżyć. Niektórych umysłowo upośledzonych stopnia łagodnego i średniego (górna granica) można szkolić w służbie hotelarskiej, jako pomoc piekarzy, malarzy, mechaników, rymarzy, w naprawie prostych mebli, zatrudniać po odpowiednim przygotowaniu jako robotników niewykwalifikowanych itp. W Holandii ciężej upośledzeni umysłowo pracują na taśmie przy wyrobie obuwia gimnastycznego oraz przy produkcji różnych części do telewizorów i transformatorów. Do prac możliwych do opanowania przez umysłowo upośledzonych należą: konserwacja niektórych narzędzi, utrzymywanie w czystości parków, pilnowanie niektórych budynków, niektóre usługi domowe, sprawowanie opieki nad starcami i inwalidami. Duże możliwości zatrudnienia umysłowo upośledzonych istnieją w rolnictwie i hodowli. Sądzi się powszechnie, że umysłowo upośledzeni powinni wykonywać prace proste, monotonne, o powtarzających się elementach, uzasadniając to tym, że nie doznają oni wówczas uczucia nudy. W rzeczywistości są pewne dowody pozwalające przypuszczać, że upośledzeni umysłowo są równie podatni na znudzenie i monotonię jak każdy z nas (Tizard i 0'Connor - 1950). Jest to ważne z uwagi na potrzebę, również w przypadku umysłowo upośledzonych, przedsiębrania środków przeciwdziałających znużeniu w pracy. Pewne czynniki, np. mechanizacja produkcji, wzrastające tempo pracy, nie sprzyjają włączaniu do produkcji osób z głębszym upośledzeniem umysłowym. Niemniej w każdym zakładzie pracy, najczęściej o charakterze usługowym, można znaleźć czyności nadające się dla upośledzonych po odpowiednim przygotowaniu, np. przy wycinaniu wzorów według łatwych szablonów czy przy montażu .części. Słyszy się niekiedy głosy krytyki, że zatrudnianie tych osób jest bezcelowe, gdyż pracę ich rąk można zastąpić wielokrotnie sprawniejszą i precyzyjniejszą maszyną. Stanowisko takie jest niesłuszne, gdyż po pierwsze, nie zawsze można pewne prace zmechanizować, a po drugie, i najistotniejsze, chodzi tu •o aspekt humanitarny i o korzyści terapeutyczne. U nas i w niektórych innych krajach przygotowanie do pracy i zatrudnianie umysłowo upośledzonych opiera się na określonych zasadach organizacyjnych, u nas - w Rozporządzeniu Rady Ministrów o planowym zatrudnianiu inwalidów z dnia 5 maja 1967 r. i na Zarządzeniu Zarządu Związku Spółdzielni Inwalidów nr 50 z dnia 2 sierpnia 1967 r., a w Anglii - na zaleceniu Królewskiej Komisji do Spraw Chorób Umysłowych i Upośledzenia Umysłowego, zgodnie z którymi l.okalne władze służby zdrowia zobowiązane są organizować dla tych osób specjalne ośrodki pracy (Mental Health Act, 1958); inne, wcześniejsze zarządzenia zapewniają upośledzonym umysłowo opiekę istniejącej od lat specjalnej służby 'zatrudnienia inwalidów w ogóle lub urzędów pośrednictwa pracy dla młodzieży. Lekko upośledzeni po odpowiednim przygotowaniu mogą być w zasadzie zdolni do pracy i samodzielnego życia na równi z innymi. Porady i nadzoru wymagają oni tylko w warunkach szczególnych - w razie zaistnienia społecznych i ekonomicznych stressów. Upośledzeni w stopniu łagodnym są zdolni do wykonywania czynności nie wymagających kwalifikacji, wymagają jednak stałego nadzoru i pomocy w przystosowaniu do niewielkich nawet zmian społecznych i technicznych, zachodzących w ich środowisku społecznym i otoczeniu fizycznym. Ciężej upośledzeni są zdolni do pracy wyłącznie w zakładach pracy chronionej, przy zachowaniu szczególnych warunków. Najciężej upośledzeni wymagają opieki i nadzoru w życiu codziennym. Klik (1960) na podstawie badań nad społecznym i zawodowym przystosowaniem grupy zdolnych do pobierania nauki w szkole i dorosłych upośledzonych w stopniu łagodnym (w wieku ponad 18 lat) czyni następujące uogólnienia: - Przy sprzyjających warunkach w szkole i z 'pomocą najbliższego środowiska społecznego Yg-s/^ uczniów opuszczających szkoły, podstawowe prawie że przystosowuje się do wymagań życia, podejmuje pracę nie wymagającą pełnych kwalifikacji, utrzymuje siebie i swoje rodziny 'bez zbyt częstego uciekania się do pomocy z zewnątrz. Kiedy są już dorosłymi, właściwie nie są oni uważani (w danej społeczności) za umysłowo upośledzonych. - ^-^ z nich wymaga adaptacji z uwagi na brak przystosowania społecznego - nauczenia ich technik społecznego bytowania i szkolenia zawodowego. Wchodzą oni w konflikt z prawem i spotykają ich niepowodzenia w pracy; grupa ta wymaga najczęściej poradnictwa społecznego i zatrudnienia w zakładach pracy chronionej. Istnieje spora liczba umysłowo upośledzonych na różnym poziomie rozwoju umysłowego, którzy - chociaż dorównują poziomem pracy niełnwalidom - muszą być zatrudniani tylko w zakładach pracy chronionej ze względu na niekorzystne cechy osobowości. Aby dorosła jednostka umysłowo upośledzona mogła skutecznie wykonywać pracę zawodową i uczestniczyć w życiu danej społeczności, musi mieć kogoś, kto mógłby się nią opiekować. Istnieje zatem potrzeba - w braku rodziny - szerokiej sieci półinternatów (dziennych), domów, hoteli, domów zastępczych i różnego rodzaju innych usług instytucjonalnych. W latach ostatnich rozwija się sieć dziennych usług dla umysłowo upośledzonych co pozwala odciążyć rodzinę od 24-godzmnej opieki nad mmi. Do usług takich 'zaliczyć należy przede wszystkim różnego rodzaju warsztaty pracy chronionej, w której ciężej upośledzeni znajdują zatrudnienie częściowe albo w pełnym wymiarze godzin. ., Według Mayo (1962) wraz z postępem techniki i specjalizacji potrzeba odpowiedniego przygotowania do pracy osób umysłowo upośledzonych będzie stopniowo wzrastać. Bowiem szansę pracy w zawodach, które tradycyjnie uważane są za odpowiednie dla umysłowo upośledzonych, będą maleć. O zajęcia tego rodzaju będą ubiegać się ci, którzy na skutek wprowadzenia automatyzacji będą zmuszeni 'opuścić swoje dotychczasowe stanowiska i szukać powtórnego zatrudnienia. Wydaje się, że skutki przesunięć wśród -pracujących odczują bardziej umysłowo upośledzeni niż normalni; niemniej z doświadczeń w Norwegii i Szwecji wynika, że i przy wprowadzaniu automatyzacji istnieje szereg czynności odpowiednich dla umysłowo upośledzonych. Według relacji Saengera (1957) na 2640 objętych obserwacją w latach 1929-56 (iloraz inteligencji 40-50) - 2/3, tj. 1742 żyło wśród społeczeństwa zdrowego, 2'0°/o znajdowało się w zakładach zamkniętych, a 8'% zmarło. Z tych, którzy żyli w normalnym społeczeństwie, w czasie przeprowadzanych badań 27'r/o pracowało zarobkowo, a 9n/o pozostawało wprawdzie chwilowo bez pracy, jednakże pracowali oni przedtem*. Podsumowując liczne dotychczasowe doświadczenia, możemy przyjąć, że w stosunku do 80-90% umysłowo upośledzonych celem rehabilitacji powinna być maksymalna integracja z normalnym społeczeństwem (Zychowski, 1967). U nas dużą dynamikę w działaniu wykazała Sekcja Dzieci Specjalnej Troski w TPD, która przy współpracy administracji państwowej opracowała wszechstronny program usprawniania dzieci i młodzieży umysłowo upośledzonych (szkolenia i zatrudnianie w spółdzielniach inwalidzkich, udzielania instruktażu rodzicom, jak obchodzić się z nimi itp.). Nie rozstrzygnięte pozostaje dotąd zagadnienie, kto ma administrować usługami dla umysłowo upośledzonych na poziomie ,,nadających się 'do wyćwiczenia" - czy resort opieki społecznej, czy resort szkolnictwa? W miarę upływu czasu, w wyniku 'doświadczeń i eksperymentów, zaczyna przeważać opinia, że usprawnianie i tych dzieci powinno należeć do zakresu zwykłego systemu szkolnego, tym bardziej że równocześnie rozwijają się inne usługi socjalne, np. asystentów społecznych, którzy mogą pomóc w maksymalnym usprawnianiu upośledzonych umysłowo (Davies, 1958). W Stanach Zjednoczonych w 36 stanach szkoły dla umysłowo upośledzonych na poziomie "wyćwiczalnych" połączone są ze zwykłymi szkołami. W Szwecji nauczanie, jak i szkolenie, niezależnie od stopnia rozwoju intelektualnego, prowadzi Ministerstwo Oświaty. PADACZKA Przyczyną padaczki są zaburzenia chemiczne i metaboliczne w komórkach mózgowych (Wallin, 1964) oraz zaburzenia regulacji energii wyzwalanej w mózgu (Gibbs i in. - 1958). Według Yacorzyńskiego (1962) u chorych na padaczkę jest niedostateczna regulacja wyzwalania energii w mniejszych lub większych ośrodkach mózgu, czego wyrazem jest nieprawidłowy rytm fal, rejestrowany w encefalogramie. Przyjmuje się powszechnie, że zaburzenia spowodowane są uszkodzeniem mózgu przez takie czynniki, jak: urazy mechaniczne, zatrucia (zwłaszcza w zapaleniu mózgu), brak dopływu tlenu (anoksja), krwotoki lub wady rozwojowe. Uszkodzenie mózgu może być następstwem nowotworów, blizn, torbieli, zrostów, stwardnień itp. • U nas badania nad adaptacją społeczną upośledzonych umysłowo prowadzi Instytut Pedagogiki Specjalnej (Felhorska, 1959). Padaczka jest nadmierną reakcją ustroju na uszkodzenie mózgu. Ma charakter niestały, przeciwnie niż większość zaburzeń neurologicznych, jak np. upośledzenie umysłowe lub porażenie mózgowe. W zmienionych komórkach mózgowych zachodzą czynne procesy, których wyrazem są napady padaczkowe (Gibbs, 1958). Napad padaczkowy mogą również wywołać czynniki psychiczne, np. może on wystąpić pod wpływem obserwowanego napadu u innej osoby, ale dobrowolnie wywoływane napady w celu ściągnięcia na siebie uwagi albo uniknięcia trudnych zadań i specjalnie silnych przeżyć emocjonalnych są objawem histerii. Stress psychofizyczny może stworzyć patofizjologiczne warunki dla wystąpienia padaczki, np. silne przeżycia mogą być przyczyną .patofizjologicznych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, które z kolei powodują napad. Z przeżyciami i sytuacjami stressowymi mogą wiązać się takie zjawiska w ustroju, jak: nadmierna hiperwentylacja, nadmierne wydzielanie kortykoidów nadnerczy, które mogą również stać się przyczyną padaczki. Według Garnęła (1962) napad padaczkowy może również nastąpić wówczas, kiedy silne przeżycie 'lub nadmierne dążenie do czegoś, często znacznie przekraczającego możliwości, popierane jest silną wolą - wówczas układ nerwowy może zareagować napadem. Przeżycia emocjonalne chorego na padaczkę mają swe źródło w strachu przed napadem, utratą świadomości, przed śmiercią, a także społecznymi skutkami jego choroby. Nielubowiczowa (1966) opisuje padaczkę telewizyjną, która jest - według autorki - reakcją na przerywane bodźce świetlne, płynące z ekranu telewizyjnego. Z ostatnich badań neurofizjologicznych wynika, że wyładowania bioelektryczne są jak gdyby zlokalizowane w ośrodkach ,,myślowych". Zatem myślenie o tej chorobie może mieć wpływ na wystąpienie ataku (Truitt, 1962). Pomimo bardzo dużych postępów w tej dziedzinie neurologii przyczyny padaczki nie są jeszcze w pełni znane. Stanowi ona nadal do pewnego stopnia zagadkę, i to w tak podstawowych zagadnieniach, jak charakter wyładowań nerwowych (Facts, United Epilepsy Assotiation). Jak różne panują jeszcze opinie na temat przyczyn padaczki, dowodzi wypowiedź Yacorzyńskiego w 1962 r. na konferencji Ligi Narodowej Epilepsji w Waszyngtonie; "Jestem przekonany, że istnieją jednostki, u których napady nie są bezpośrednio związane z biochemicznymi i fizjologicznymi zmianami". Objawy padaczki są tak różne, jak różne bywają funkcje ludzkiego mózgu; prawie każda z nich może stanowić część napadu padaczkowego. Napady padaczkowe mogą być tak łagodne, że przechodzą nie zauważone przez środowiska, albo tak silne, że zagrażają życiu. Przebieg padaczki zależy - do pewnego stopnia - od wieku i stadium rozwoju mózgu. Duży postęp osiągnięto w rozpoznawaniu charakteru drgawek padaczkowych i odróżnianiu ich od wielu innego rodzaju napadów* gorączkowych we wczesnym dzieciństwie, eklampsji, napadów histerycznych. Zdaniem Lenoxa (1960) padaczkę u dzieci należy różnicować ze spazmofilią, hipoglikemią, histerią, napadami zatrzymania oddechu, omdleniami, drgawkami gorączkowymi, napadami krańcowego niepokoju podczas snu, snem tak głębokim, że dziecka nie można dobudzić, napadami krzyku w złości, cyklicznymi wymiotami, bólem brzucha, nałogową masturbacją itp. (wg Dowżenko i Hu-ber - 1963). Zgodnie z Bridge (1949). Postęp w rozpoznawaniu charakteru napadów stał się możliwy dzięki lepszemu poznaniu procesów nerwowych, udoskonaleniu przyrządów umożliwiających rozpoznanie w przypadkach nieprawidłowości procesów mózgowych. W najogólniejszym tradycyjnym ujęciu padaczkę dzieli się na dwie grupy: idiopatyczną i objawową. Padaczka idiopatyczną (samoistna) jest to rodzaj padaczki, którą często nazywamy prawdziwą, istotną lub ukrytą. W grupie tej trudno ustalić swoiste przyczyny poza predyspozycją, konstytucjonalnymi skłonnościami (diathesis) lub niskim progiem występowania napadów (spasmophilic diathesis). Nie dostrzega się tu zmian strukturalnych lub patologicznych wad mózgu czy układu nerwowego. Penfieid (1941) uważa, że początek padaczki samoistnej przypada na okres dojrzewania i późniejszy, do 20 roku życia. W okresie wcześniejszym padaczka samoistna zdarza się bardzo rzadko. Za podstawę rozpoznania tego typu padaczki przyjęto następujące kryteria: w wywiadach brak jakichkolwiek danych wskazujących na organiczne uszkodzenie mózgu, określony stan kliniczny chorych, wystąpienie napadów (napady małe i duże), charakterystyczne wyniki badań dodatkowych, z których najważniejszy jest elektroencefalogram (eeg). Cechą charakterystyczną tego typu padaczki jest - jak wiadomo - zupełnie prawidłowy rytm podstawowy z wyładowaniami napadowymi lub bez nich (wg Kicińska i in. - 1963). Padaczka objawowa występuje w przypadkach uszkodzenia sensorycznych, motorycznych lub asocjacyjnych ośrodków mózgu albo okolic pnia mózgowego przed, w czasie i po urodzeniu. Istnieją, oczywiście, typy mieszane obu rodzajów padaczki. Wiele postaci padaczki, określanych dawniej jako samoistne, dzięki nowej technice rozpoznawania chorób zalicza się obecnie do objawowych. Coraz więcej autorów utrzymuje, że przyczyny obu rodzajów padaczki są w zasadzie te same (Kicińska i in. - 1963). Penfieid i Jasper (1954) omawiając padaczkę samoistną środkowomózgową, w której pierwotne pobudzenie występuje w części środkowej mózgu, podkreślają jednak, że nie udaje się w tych przypadkach stwierdzić zmian organicznych za pomocą dostępnych badań. Na podstawie badań elektroencefalograficznych i klinicznych zdołano ustalić 12 postaci napadów, 'których przyczyna tkwi w różnych częściach mózgu. Do głównych należą (przyt. za Wallin, 1964)' Duży napad (grand mai) - najczęściej spotykany. Występuje u osób w 15- 30 r. ż. Poprzedzany jest zwiastunami, z czuciowymi lub ruchowymi objawami, po których następuje utrata świadomości z upadkiem lub bez, z gwałtownym skurczem mięśni. Nieraz występują nieskoordynowane ruchy, pocenie się i ciężki oddech. Stan ten może trwać przez różny okres: od paru do kilkudziesięciu minut, po. czym następuje głęboki sen. Napady mogą pojawić się w różnych porach dnia. Mafy napad (petit mai) - spotyka się częściej u dzieci między 5 a 10 r. ż. Polega na chwilowej niezbyt głębokiej utracie świadomości. Napady mogą wystąpić pojedynczo lub seriami, bez upadku. Chory staje się nagle blady, upuszcza z ręki trzymane przedmioty, wpatruje się w jeden punkt, niekiedy wykonuje mimowolne ruchy powiek lub palcami kończyn. Napady te są na ogól niezauważalne dla środowiska. Częstość ich może wynosić od kilku do 100 dziennie. Napady miokloniczne - następują tu szybkie mimowolne ruchy ramion, kończyn górnych lub dolnych, głowy, mięśni tułowia - bez udziału świadomości. Chory traci niekiedy równowagę. Występują one u osób z napadami dużymi i małymi - w wieku 9-25 r. ż. Napady akinetyczne - charakteryzują się nagłą utratą napięcia mięśni, upadkiem, ruchami głowy, często z zachowaniem świadomości. Pyknolepsja - występuje między 4 a 12 r. ż. Polega na częstym występowaniu napadów przypominających małe napady (petit mai). Padaczka miokloniczna, akinetyczna i 'pyknoleptyczna - zaliczane są przez niektórych autorów do napadów małych (petit mai). Status epilepticus - polega na seryjnych silnych atakach, powtarzających się bardzo często, tak że chory rzadko odzyskuje między nimi świadomość. W tego rodzaju stanach może nastąpić zgon (co obecnie - z uwagi na stosowanie nowych leków- zdarza się rzadko). Typ JacJtsonowsJci - napady te przebiegają pod postacią ruchów mimowolnych, np. jednej kończyny, ramienia czy jednej strony twarzy. Podczas tych napadów chory zachowuje przytomność, Czasami napady te przybierają formę dużych napadów (grand mai). Objawy ogniskowe mogą pochodzić z różnych sfer epileptogennych, takich jak płat potyliczny (z zaburzeniami wzrokowymi), płat śródskroniowy (z zaburzeniami mowy, zaburzeniami w zachowaniu się), części środkowe (przy sensoryczno-motorycznych objawach w różnych częściach ciała) oraz płat przednioskroniowy (z widocznymi zmianami patologicznymi). Padaczka psychomotoryczna - pozostawała długo zagadką neurologiczną. Dawniej traktowano ją jako "psychiczny ekwiwalent" napadów dużych (grand mai). Występuje ona częściej u osób dorosłych, między 20 a 60 r. ż. Może przybierać różne postacie, np. automatycznego wykonywania bezcelowych lub niewłaściwych czynności w półświadomości i bez możliwości przypomnienia ich sobie; wykonywania skoordynowanych i celowych czynności, jak włóczenie 'się albo opuszczanie miejsca zamieszkania na dłuższy czas itp. Padaczka występuje częściej - z niewielką przewagą - u mężczyzn niż u kobiet. Ataki padaczkowe 'przybierają tak różną postać (biorąc pod uwagę wiek, przyczynę, objawy sensoryczne, motoryczne, emocjonalne i intelektualne oraz reagowanie na leczenie), że wielu epileptologów mówi o "padaczkach", a nie o padaczce jako jednolitej jednostce chorobowej. Istotnie, są to zaburzenia wielofazowe, które mogą ciągnąć się przez całe życie, przybierając różne postaci. Według Dowźenko i Hubera (1963) różnice np. między padaczką u dzieci i u osób dorosłych uwarunkowane są następującymi czynnikami: - niedojrzałość ustroju dziecięcego, a zwłaszcza układu nerwowego, który poza tym jest jeszcze siedliskiem czynności patologicznych; - duże pogotowie drgawkowe, które jest skutkiem chwiejności biochemicznej ustroju dziecka. Prócz tego dzieci są bardziej podatne na uszkodzenia organiczne (urazy, zapalenie mózgu, zakrzepy żył mózgowych itp.). Około 15 r. ż. padaczka dziecięca upodabnia się do padaczki obserwowanej u dorosłych. Lennox (1946) wylicza pięć charakterystycznych cech napadów padaczkowych: 1) utrata lub zaburzenie świadomości albo zdolności przypominania (am-nezja); 2) zbytnie napięcie lub brak napięcia mięśni, czy też wykonywania ruchów; 3) zmienność w doznawaniu wrażeń, łącznie z halucynacjami niektórych zmysłów; 4) zaburzenia w autonomicznym układzie nerwowym wraz z różnymi zaburzeniami wegetatywnymi i wisceralnymi; 5) inne objawy psychiczne - nieprawidłowości w procesach myślenia i w usposobieniu. Zewnętrzne objawy padaczki wzbudzają odrazę i strach. W oczach osób zdrowych padaczka przedstawiała się zawsze jako choroba tajemnicza - jeszcze do dziś osoba chora na padaczkę budzi trwogę, a w stosunku do chorych istnieje wiele przesądów. Osoby chorej na padaczkę unika się ze względu na jej możliwe zachowanie się w czasie napadu - nieprzewidziane, czasem, odpychające. Niektórzy przyjmują, że 2-5% ogółu ludności choruje na padaczkę w różnych postaciach (Dobrowolski, 1967). Według Dowźenko i in. (1966) najbardziej'^wiarogodne wskaźniki rozpowszechnienia padaczki wahają się w granicach 3,7-6,3, a zapadalność 0,2-0,7 na 1000. W Polsce napady padaczkowe pojawiają się każdego roku co najmniej u 12000 osób. Zdaniem WcJhna (1964) w 80°/o przypadków padaczka objawia się w wieku dziecięcym i młodzieńczym, a w 75% przypadków - przed 21 r. ż. Według Dowźenko i in. (1966) umieralność wyższą od przeciętnej stwierdza się w grupach chorych ze zmianami psychicznymi i w padaczce o znanej etiologii. Nie posiadamy jeszcze dostatecznych danych na poparcie powszechnego twierdzenia, że rozsiew ilorazu inteligencji wśród chorych na padaczkę jest taki sam jak wśród ludności zdrowej. Już od dawna bowiem można było zaobserwować, że u niektórych osób chorych na padaczkę następuje osłabienie funkcji intelektualnych. Występuje to szczególnie u małych dzieci i osób z uszkodzeniem mózgu. Niektórzy chorzy na padaczkę wykazują dużą odporność na jej objawy, trwające nieraz przez całe życie. Na padaczkę chorowało wiele wybitnych osób - Napoleon, Byron, Juliusz Cezar, Aleksander Wielki, Piotr Wielki, Mahomet, Dostojewski, Purkinji i in. Upośledzenie intelektu występuje najczęściej w padaczce pourazowej albo na skutek długotrwałego zażywania leków przy częstych napadach (Truitt, 1962). Według Yacorzyńskiego (1962) u 35% chorych na padaczkę ze zmianami organicznymi mózgu obserwuje się postępujące upośledzenie umysłowe (po 10 latach obserwacji). W grupie idiopatycznej zjawisko to występuje tylko u 5%. Rozróżnienie to jest ważne z punktu widzenia pracy zawodowej, albowiem osoby z ograniczonym uszkodzeniem mózgu mogą mieć większe trudności z utrzymaniem się w zatrudnieniu. Według Bilikiewicza (1966) do pełnego rozpoznania należy zarówno ocena stopnia demencji, jak i zaburzeń charakteru, tak bardzo typowych dla padaczki, stwierdzonych nie tylko klinicznie, lecz i w zwykłych warunkach życia społecznego. Według Michalskiego (1963) ustanie napadów lub znaczne zmniejszenie ich częstości nie pociąga za sobą poprawy stanu psychicznego chorych (w rozumieniu niedorozwoju, otępienia albo zmian charakterologicznych). Wynika to z tego, że zmiany psychiczne stabilizują się w okresie rozwoju, który poprzedza lub łączy się z okresem występowania pierwszych napadów. Zdaniem tego autora nie można stwierdzić systematycznego postępującego wzrostu zaburzeń psychicznych w ciągu trwania choroby. Wyniki ostatnich badań wskazują, że padaczka w pewnym sensie jest dziedziczna (Lennox, 1946, 1951, Conrad, 1936). Jednakże większość autorów zgadza się z tym (Lennox, 1951), że to nie sama padaczka jest dziedziczna, tylko pewne skłonności i predyspozycje oraz właściwości konstytucyjne, które - w zależności od warunków - mogą ją wywołać. Czy u danego osobnika z określonymi predyspozycjami rozwinie się padaczka w takiej czy innej postaci, czy nie, będzie zależało od fizycznych i psychicznych stressów życia i od konstytucyjnej podatności i wrażliwości jednostki, które to cechy układu nerwowego są prawdopodobnie w pewnym stopniu dziedziczne. Większa wrodzona podatność lub odporność układu nerwowego powoduje, że u niektórych osób łatwo rozwijają się różnego rodzaju zaburzenia neurologiczne. Wykazano np., że w rodzinach, w których rodzice i krewni mają zaburzenia mózgowe (co wynika z badań elektroencefalograficznych), odsetek dzieci z padaczką jest "większy niż w rodzinach zdrowych. Również u jedno jaj owych bliźniaków w 75% występuje ta sama postać padaczki, zaś u.różnojajowych - w 31%. Dziedziczy się więc nie samą padaczkę, ale właściwości chemiczne komórek, które ułatwiają wyładowania elektryczne w neuronach. Przy zbieraniu danych dotyczących rehabilitacji chorych na padaczkę musimy częściej polegać na członkach ich rodziny i na znajomych, gdyż sam inwalida, z uwagi na utratę świadomości w czasie napadu, może nie zdawać sobie sprawy z pewnych zjawisk. Podstawę jakiegokolwiek programu rehabilitacji chorych na padaczkę stanowi leczenie farmakologiczne. Nie można myśleć o rehabilitacji zawodowej, zanim chory nie przejdzie przynajmniej pierwszego stadium takiego leczenia. Wallin (1964) podaje, że dzięki stosowaniu leków można w 50% zapobiegać wszystkim dużym i mniejszym napadomi osiąga się podwyższenie "progu drgawkowego". W większości przypadków leki muszą być stosowane stale. Przypuszcza się, że działają one nie na komórki, w których następują patologiczne wyładowania elektryczne, lecz na sąsiednie, które są w ten sposób chronione przed rozprzestrzenianiem się wyładowań (Epilepsy, hope through icsearch). Według Gibbs i Stamps (1958) skuteczne środki zapobiegające napadom działają jak chemiczne "łaty", które wstrzymują wyładowania energetyczne w neuronach mózgu w obrębie pewnych granic. Dzięki nowym lekom 80-85% chorych na padaczkę może prowadzić w istocie normalne życie (Epilepsy, hope ttough research). Wielu autorów, m. in. DoftrowoJski (1951), J?ich i Henry (1960), twierdzi, że praca wpływa dodatnio na zmniejszenie częstości 'napadów i stanowi czynnik stabilizujący inwalidę pod względem społecznym. Ostatni dwaj autorzy jako przykład podają, że 10% chorych na padaczkę, którzy pracowali, miało 46 napadów w czasie 1088 dni, tj. l-2 napady w miesiącu. Te same osoby pozostając bez pracy miały 285 napadów w ciągu 2562 dni, tzn. 3-4 napady w ciągu miesiąca. Według innych danych praca wpływa korzystnie również na zmniejszenie intensywności napadów. Ponadto przestrzeganie dyscypliny pracy sprawia, że chorzy chętniej zasięgają porady lekarskiej, mają lepsze samopoczucie, co wpływa na wzrost wydajności pracy. Z badań tych zagadnień (Leslie, 1965; Dowżenko i in. - 1966) wynika, że same napady padaczki nie upośledzają jednostki tak bardzo, jak czynniki psychiczne i osobowościowe towarzyszące napadom. Nie znaczy to, że napady nie stanowią np. przeszkody w zatrudnieniu, ale że bardzo niewiele osób cierpiących na padaczkę objętych obserwacją utraciło pracę na skutek napadów połączonych z utratą przytomności. Częściej utrata pracy spowodowana jest np. nieporozumieniami pomiędzy inwalidą a jego przełożonymi albo tym, że inwalida był zbyt powolny w pracy, a tego rodzaju trudności mogą mieć inne przyczyny niż chorobę. Stwierdzono również, że bardzo niewielu chorych na padaczkę ma napady w czasie godzin pracy. Najczęściej występują one albo w nocy w czasie snu, albo po przebudzeniu się; chorzy, u których napady powtarzają się w czasie godzin pracy, są z niej wyłączeni nie dłużej niż na godzinę. Wielu chorych znajdujących się pod kontrolą lekarską miało napady raz na rok, lub /nawet raz na siedem lat. Według Tmitt (1962) wbrew ogólnie panującemu przekonaniu zdolności fizyczne osoby chorej na padaczkę są upośledzone tylko w czasie napadów i zazwyczaj na krótko przed powrotem do normy. Osoby, które, mają tylko nieliczne napady i o słabym nasileniu, zdolne są do fizycznej i umysłowej pracy na równi z ludźmi zdrowymi, Poważną przeszkodę subiektywną w pracy i życiu codziennym stanowi lęk towarzyszący choremu na padaczkę, spowodowany oczekiwaniem na atak. Dobór pracy i możliwości zatrudnienia zależą w bardzo dużym stopniu od rodzaju i stopnia padaczki, rytmu napadów, od tego, czy mają one miejsce w dzień czy w nocy, od ich intensywności i czasu trwania, a także od samopoczucia po napadzie. Chorzy na padaczkę nie powinni być zatrudniani w pracach, które wymagają bardzo szybkiego tempa, w których zachodzi potrzeba obsługiwania ciężkich maszyn, wspinania się, w sąsiedztwie urządzeń i przewodów elektrycznych oraz gazowych, nie powinni również prowadzić pojazdów mechanicznych. Jeżeli napady występują bardzo rzadko i w nocy i poprzedzone są zwiastunami, niekiedy, w wyjątkowych wypadkach prowadzenie prywatnego pojazdu jest możliwe*. Jeżeli chodzi o zatrudnienie osób chorych na padaczkę, to uważa się, że w zwykłych zakładach pracy mogą pracować ze zdrowymi te osoby, które nie mają napadów częściej niż raz na 4 tygodnie (mamy tu na myśli napady z dłuższą utratą świadomości)-. Inni, mający większą liczbę napadów, wymagają specjalnie zorganizowanych niedużych zakładów pracy chronionej albo zatrudnienia w pracy chałupniczej. Uważano dotąd, że jedną z przyczyn występowania objawów tej choroby w pracy jest zbytnie obciążenie mięśni i układu nerwowego. Jednakże z badań specjalnej komisji w St. Zjednoczonych pod kierunkiem Chapin (Employment of epileptics) wynika, że zatrudnienie chorych na padaczkę nie jest równoznaczne z pracą lekką i siedzącą. Nie ma dowodów na to, że praca ciężka powoduje występowanie napadów. Wydaje się również, że podczas prac, w których ciało i umysł są w pełni zaangażowane, objawy padaczki występują rzadziej. Według Dowżenko i in. (1966) przy odpowiednim leczeniu i zapewnieniu właściwego stanowiska ponad 75% chorych powinno być w pełni zdolnych do pracy. Inwalidztwo wynikające z padaczki może mieć charakter bardziej społeczny niż fizyczny. Ci sami autorzy przytaczają wyniki leczenia Wiedeńskiej Przychodni dla Chorych na Padaczkę: 91% wszystkich pacjentów po rocznym okresie leczenia miało zachowaną zdolność do pracy, Rościszewska i Ciesielski (1966) podają, że pracownicy mający napady padaczki na dłużej wiążą się z tym samym miejscem pracy. W zatrudnieniu tych chorych dąży się do stworzenia w pracy takich warunków, aby w razie napadu można było uchronić inwalidę od wypadku, dać mu w potrzebie pomoc i nie zakłócać pracy innym. * Np. W stanie Wisconsin w Stanach Zjednoczonych chory na padaczkę otrzymuje prawo jazdy, jeżeli nie miał napadów przez dwa lata. Według British Medical Journal, nr 5535, 1967 - pojazdy mogą prowadzić osoby bez napadów w czasie 2-5 lat, w tym po 2 latach używania leków. Jeśli są nawroty, stosować należy leki i powinien znów nastąpić okres próbny przez ok. 12 mieś. bez prawa jazdy i bez leków; ale jeśli znów pojawią się, zakaz prowadzenia powinien trwać 3 lata. Według Dowżenko (1964) każdy przypadek otrzymania prawa jazdy - to rzecz bardzo indywidualna i zależy od wielu okoliczności. W szczególności w czasie napadu (grand mai) należy: ułożyć chorego w wygodnym miejscu, aby nie narazić go na obrażenia ciała, a pod głowę podłożyć mu miękki przedmiot, nie ograniczać jego ruchów, wcisnąć między zęby chusteczkę lub gumę, rozluźnić krawat, szelki, pasek itp. i po napadzie umożliwić choremu odpoczynek. Chory w czasie napadu padaczki nie odczuwa bólu, dlatego łatwo może nastąpić uszkodzenie ciała. Według Jusa (1963) chory nie zawsze uświadamia sobie przebycie napadu padaczkowego. Nie zdaje on sobie sprawy z małego napadu, jeśli: - trwał on bardzo krótko, 'od ułamka do półtorej sekundy; - napad zaczyna się i kończy bardzo raptownie, a 'chory przed napadem pozostawał bezczynny bądź wykonywał prostą czynność zautomatyzowaną. Niepamięć wsteczna jest jednym z głównych czynników utrudniających kontynuowanie danej czynności po napadzie. Ta niepamięć wsteczna staje się podstawą do wydedukowania przez chorego poczucia przebytego napadu (poczucie "wydedukowane"). Według tego autora chory ma poczucie napadu, jeśli: - przed napadem wykonywał czynność bardziej skomplikowaną; - początek i koniec małego napadu nie jest nagły, ale przechodzi przez okres, w którym zachowuje się zdolność reakcji; - jeżeli przez cały okres trwania małego napadu reaktywność jest zachowana. W dwóch pierwszych przypadkach reaktywność jest zachowana w części okresu napadu, bądź też w czasie całego' okresu napadu, ale przy zmniejszonej recepcji bodźców. Jeżeli napady występują w określonej porze dnia lub nocy, zatrudnienie należy organizować zgodnie z wymogami danej sytuacji. Około 55% chorych na padaczkę doznaje zwiastunów, które są dla nich wskazówką, że ma nastąpić napad. Jest to ważne przy planowaniu zatrudnienia i stosowaniu przez nich samych odpowiedniej profilaktyki (przerwa w pracy, udanie się do odpowiedniego pomieszczenia, położenie się itp.). Według Mulder (1958) z liczby 1284 chorych na padaczkę, przebadanych przez 5 lekarzy w Mayo Clinic w Rochester, Minnesota w 1954 r., u których stwierdzono padaczkę, IWo zostało zaklasyfikowanych jako "wybitnie dobrze przystosowani do społecznych i ekonomicznych warunków", 68,3 utrzymywało siebie So było częściowo zależnych od innych, a tylko Wla korzystało z instytucji opiekuńczych. Ciesielski i Rościsze-wska (1966) nie stwierdzają wyraźnej korelacji między przystosowaniem do pracy a rodzajem padaczki, czasem jej trwania i rodzajem napadów. Zauważyli oni, że długi czas trwania padaczki (nawet 16-35 lat) nie pozbawia zdolności do dobrego przystosowania się do pracy. Również duże napady padaczki (na 17 dobrze przystosowanych było takich 10 przypadków) i napady typu skroniowego nie są czynnikiem bezwzględnie upośledzającym zdolność do pracy. Dobre wyniki pracy stwierdzono u wszystkich chorych mających napady w nocy, u wszystkich z napadami rzadkimi - co kilka lat i u większości chorych podatnych na leczenie. W latach 1960-64 wśród inwalidów zrehabilitowanych przez Federalne Ministerstwo Zdrowia, Szkolnictwa i Pomocy Społecznej w Waszyngtonie chorzy na padaczkę stanowili 'zaledwie ok. 2%. Dobrowolski podaje 70% w pełni zatrudnionych, Lennox i Cobb 73%, z tych ostatnich 51% w pełni - później autorzy ci podali 80%, Bittner-Manicka i Sa-piecha 63,4%, z tego 59,2% w pełnym wymiarze godzin (wg Bittner-Manicka i Sapiecha - 1966). Padaczka nie stanowi szczególnej przyczyny wypadków czy roszczeń o odszkodowanie z tytułu ubezpieczeń. Według Dowźenko i in. (1966) ryzyko wypadku przy pracy w wyniku napadu nie jest tak wielkie, jak to ogólnie przyjmuje się. Jeżeli chodzi o wypadki spowodowane napadami padaczki i związane z nimi odszkodowania - to przeciętnie na każde 100 000 orzeczeń o odszkodowaniu za wypadki w stanie Nowy Jork tylko 8 przypada na tę chorobę. REHABILITACJA DZIECI Za dziecko poszkodowane na zdrowiu uważa się takie, które na skutek naruszenia sprawności nie może brać udziału w 'sposób zwykły w czynnościach właściwych jego wiekowi - w czynnościach życia codziennego, rozrywkach i nauce w szkole. Z tego powodu znajduje się ono w niekorzystnej dla siebie sytuacji, która opóźnia jego rozwój fizyczny, psychiczny i społeczny. Ocenia się, że ok. Vg wszystkich inwalidów w każdym kraju - to osoby poniżej 21 roku życia (u nas wobec ok. 1 100000 ciężej i ciężko poszkodowanych inwalidów wynosiłoby to 220000). Według Ruska (1964) najczęstszą przyczyną inwalidztwa wśród dzieci są: upośledzenie umysłowe, zaburzenia emocjonalne, brak przystosowania społecznego, defekty w obrębie narządów ruchu, zaburzenia pracy serca, gruźlica, głuchota czy silne osłabienie słuchu, ślepota lub silne osłabienie wzroku. Wśród pedagogów i wychowawców utrzymuje się pogląd, że dziecko, które doznało upośledzenia przed 4 lub 5 r. ż., należy traktować jako inwalidę od urodzenia; wiąże się to z nabywaniem przez nie później określonych właściwości, ważnych w procesie rehabilitacji (Grzegorzewska, 1964; Di Michael, 1964). W latach pięćdziesiątych zaznaczył się szczególny wzrost zainteresowania rehabilitacją dzieci z wadami wrodzonymi. Wpłynął na to w dużym stopniu wzrost liczby urodzeń dzieci z różnego rodzaju deformacjami oraz częściowym brakiem kończyn, spowodowanym m. in. zażywaniem przez kobiety w ciąży środków uspokajających, np. thalidomidu (Rehabilitation abstract, 1963). Aby zaspokoić potrzeby dzieci poszkodowanych, organizuje się dwojakiego rodzaju usługi. Jedne z nich ogniskują się na pracy z samym dzieckiem, drugie - z jego rodzicami. Rehabilitacja dziecka poszkodowanego opiera się na założeniu, że jego potrzeby są takie same jak innych dzieci, że posiadają one swoiste właściwości wynikające z ich wieku, że rosną i są powiązane silnie ze swymi rodzinami. W bardziej szczegółowym ujęciu można wymienić jako ich potrzeby: przede wszystkim potrzebę doznawania pozytywnych uczuć i miłości rodziców (na co nie ma środka zastępczego), potrzebę bezpieczeństwa wynikającą z przynależności dio rodziny, przekonania, że jest się jej integralną częścią, w pełni akceptowaną, potrzebę zabawy, wyżycia się i rozwoju, potrzebę uznania w przypadku osiągnięć oraz utożsamiania siebie z inną osobą - ma to miejsce zwłaszcza w okresie dojrzewania (Doroszewska, 1963; Guensberg, 1950). Brak poczucia bezpieczeństwa szczególnie silnie odczuwany jest przez dziecko oderwane od domu i codziennego otoczenia, i to w pierwszych dniach pobytu dziecka w zakładzie rehabilitacyjnym. Poczucie bezpieczeństwa zależy w dużej mierze od regularnego trybu życia, od dostarczania dziecku znanych mu przedmiotów, stwarzania dla niego - w miarę możliwości - takich sytuacji, w jakich przebywało dotychczas, oraz zainteresowanie go określonymi zagadnieniami. Łączy się z tym ściśle potrzeba stwarzania dziecku możliwości doznawania pozytywnych przeżyć i doświadczeń. Ułatwia to jego rozwój i stosunki z rówieśnikami. Sytuacje takie sprzyjają przezwyciężaniu trudności w przystosowaniu się do swego inwalidztwa i osiągnięciu możliwie największego stopnia sprawności. Uaktywnianie pomaga dziecku uświadomić sobie, kim i jakim jest w rzeczywistości (dostrzeganie m. in. obiektywnego obrazu własnego ciała), nauczyć się posługiwania uszkodzonymi członkami i zmysłami oraz nawiązywać stosunki z innymi. Nie chodzi tu tylko o pokonywanie fizycznego inwalidztwa, ale i o radzenie sobie z trudnościami emocjonalnymi, 'spowodowanymi np. istnieniem wad w obrębie narządów ruchu, wzroku, słuchu i mowy. Według Susulowskiej (1965) dzieci wprawdzie najczęściej nie posiadają dostatecznego wglądu we własne konflikty, a psychoterapia nie może iść - jak u dorosłych - w kierunku dyskutowania z nimi sytuacji konfliktowych, ale są za to bardziej podatne na psychoterapię ze względu na to, że reakcje neurotyczne nie są jeszcze w nich utrwalone. Według tej autorki małe dzieci nie potrafią wyrazić słowami swoich konfliktów, psycholog musi więc stworzyć taką sytuację (przeważnie przez zabawę), aby dziecko mogło wyrażać swoje postawy wobec siebie i świata dorosłych. Tylko w ten sposób można osiągnąć w pełni cel rehabilitacji dziecka - usprawnienie 'go w maksymalnym stopniu w granicach jego inwalidztwa, aby potrafiło samo się obsługiwać, wykonywać czynności życia codziennego, uczęszczać do szkoły ł włączyć się w grono swoich rówieśników. W ciągu całego procesu rehabilitacji powinna dominować miłość do dziecka - powinna ona promieniować z zachowania się personelu, wyglądu zakładu i z panującej w nim atmosfery. U nas bardzo często zwracała uwagę na to Doroszewska, Grzegorzewska (1957), Han-Ilgiewicz i in. (1966). Dla dziecka wartość terapeutyczną ma każda czynność dobrana pod kątem jej przydatności dla fizycznego, psychicznego i społecznego stanu i rozwoju. Nabycie jakichkolwiek sprawności - to dalszy kro'k naprzód w uczeniu się. Dzieci młodsze najlepiej reagują na zabawki i gry, gdy tymczasem starsze wolą zajęcia o charakterze technicznym (konstrukcyjnym) i rozrywki na zewnątrz domu wraz z innymi dziećmi (gry sportowe) (Harris, 1951). Prowadzenie zabaw z dziećmi wymaga wiedzy, sprawności i wielu umiejętności - chodzi wówczas o utrzymanie tempa i podtrzymanie zainteresowania, co nie jest łatwe ze względu na różny zakres uwagi dziecka i małą zdolność jej koncentracji. Potrzeba wyżycia się i zdobycia uznania innych w związku z czynionymi postępami w rehabilitacji jest bardzo trudna do zaspokojenia ze względu na faktyczne ograniczenia, jakie nakłada inwalidztwo. Przy ocenie postępów należy zatem stosować wartości względne, to znaczy zadowalać się nawet małymi osiągnięciami, które niekiedy daleko odbiegają od 'normy dziecka zdrowego. Niezaspokajanie wymienionych na wstępie potrzeb powoduje u dzieci stany frustracyjne i zaburzenia emocjonalne (Archer, 1964). Wiele problemów nastręcza okres dojrzewania. Jeżeli okres ten jest trudny dla zdrowej dorastającej młodzieży, to tym kłopotliwszy dla młodzieży upośledzonej. Upośledzona młodzież dojrzewająca wymaga więcej pomocy, zrozumienia i informacji niż jej zdrowi, rówieśnicy. Młodzież ta powinna być zdolna do analizowania własnych problemów, i to na podstawie rzeczowych przesłanek. Czyniąc tak dojdzie sama do wniosku, że jej problemy można podzielić na dwie grupy: problemy wynikające z faktu dorastania i dojrzewania oraz problemy wynikające z samego upośledzenia. Przy właściwej analizie większość trudności zaliczyć można - według Smart (1955) - do pierwszej kategorii. Częstym zjawiskiem jest np. niedostrzeganie przez rodziców i wychowawców - którzy opiekują się młodzieżą dotkniętą inwalidztwem, pomagają jej ubierać się, jeść itp. - budzenia się jej potrzeb seksualnych. Wynika to z rozpowszechnianych przesądów o "niemożliwości" życia seksualnego w okresie dojrzałości ,, w takiej sytuacji".. Stosunek zdrowych przedstawicieli płci odmiennej do inwalidy jest bowiem z reguły negatywny. W odniesieniu do starań inwalidy o względy osoby zdrowej przeważa postawa: "Rozumiem, ale...". Kiedy osoba poszkodowana na zdrowiu osiąga wiek produkcyjny, niektórzy rodzice radykalnie zmieniają swoją postawę wobec niej: od przesadnej opieki przechodzą do stawiania zbyt wygórowanych wymagań, i to tylko dlatego, że inwalida osiągnął dany wiek (Rand: Influence of famiły...). Podobnie jak u dorosłych, tak i u dzieci za proces rehabilitacji odpowiedzialny jest zespół. W pracy zespołu biorą udział różni specjaliści, z tym jednak zastrzeżeniem, że zalecenia powinny być przekazywane rodzicom przez jedną i tę samą osobę, która stale współpracuje z rodziną. Naturalnie, wszyscy inni członkowie zespołu powinni znać treść tych zaleceń. Zakład rehabilitacyjny dla dzieci upośledzonych powinien być odpowiednio urządzony technicznie i przystosowany, np. meble i inne przedmioty powinny mieć odpowiedni kształt, stoły i krzesełka powinny odpowiadać wzrostowi dzieci (tak aby wszystkie dzieci mogły siedzieć wygodnie i pracować bez wysiłku, opierając nogi na ziemi). Ostre narzędzia i drogie lub bardziej skomplikowane zabawki należy trzymać poza zasięgiem rąk małych dzieci (oczywiście, z wyjątkiem zajęć planowanych). W, rehabilitacji dzieci z różnego rodzaju kalectwem i zmianami w grę wchodzą poza ogólnymi (wspólnymi) zagadnienia specyficzne, ściśle związane z danym inwalidztwem. Dla przykładu omówimy niektóre problemy dzieci z uszkodzeniami narządów ruchu i powiemy parę słów o dzieciach umysłowo upośledzonych. • U dzieci z inwalidztwem w obrębie narządów ruchu podstawowe trudności mogą wynikać z braków części kończyn, ich zniekształceń, ograniczeń ruchu w stawach oraz wrodzonych lub nabytych dysfunkcji mięśni. Z uwagi na niemożność wykonywania przez nie jeszcze wszystkich czynności życia codziennego ocena skutków inwalidztwa napotyka duże trudności, gdyż właśnie sposób wykonywania takich czynności stanowi główny miernik sprawności. Zadanie to utrudniają jeszcze inne zaburzenia, które mogą towarzyszyć uszkodzeniom narządów ruchu, np. przy dziecięcych porażeniach mózgowych - upośledzenie umysłowe, zaburzenia w percepcji i zdolności porozumiewania się (Rusk, 1964). Celem rehabilitacji dziecka z uszkodzeniem narządów ruchu jest maksymalna poprawa wyglądu zewnętrznego, usprawnienie rąk i sposobu poruszania się oraz nauczenie go - jeśli zachodzi potrzeba - samoobsługi, 'np. w łóżku czy w wózku inwalidzkim. Podstawą usprawnienia dziecka z uszkodzeniem narządów ruchu jest zaopatrzenie go, w razie potrzeby, w przedmioty ortopedyczne, takie jak protezy, aparaty ortopedyczne i inne środki pomocnicze. Nie ma dotąd zgodności, kiedy należy stosować przedmioty ortopedyczne. Na ogół przeważa jednak 'opinia, że dziecko z wrodzonym brakiem kończyn powinno otrzymać protezy jak najwcześniej, np. według Mc Donalda (Understanding parents) i Wierusza '(1964) już od 4-6 miesiąca życia. Teensma '(1951) uważa, że po amputacji kończyny dolnej powinno się dostarczyć protezę wówczas, kiedy tylko dziecko próbuje stawać na zachowanej nodze, zaś po amputacji ramienia --między 4 a 41/^ rokiem życia albo na 6 miesięcy przed rozpoczęciem nauki szkolnej. Opóźnienie w zastosowaniu protezy kończyn górnych może być usprawiedliwione 'brakiem u dziecka sprawności w posługiwaniu się ręką (kikutem), w tym przypadku bowiem proteza zwiększałaby tylko ich nieporadność. Dziecko po amputacji powinno jak najwcześniej otrzymać protezę, aby nie dopuścić do nabycia przyzwyczajenia posługiwania się samymi kikutami (Weiss). Według Króla (1964) protezy kończyn dolnych, w które zaopatruje się dzieci w pierwszych latach życia, powinny być bardzo proste. Nieraz są to po prostu protezy-szczudła bez stawów. Począwszy od 5-6 roku życia zaleca się stosowanie protezy spełniającej w dużym stopniu funkcję ,,kosmetycznej", podobnej z wyglądu do protez dla dorosłych, z ruchomym kolanem, jednakże jeszcze przez dłuższy czas ze stopą sztywną lub półsztywną. Prosta konstrukcja protezy ułatwia dziecku - zdaniem Wieruszo. (1964) - niemal automatyczne opanowanie umiejętności posługiwania się nią, w tym wieku bowiem nie może ono uczestniczyć w pełni świadomie w procesie rehabilitacji. Wraz z nabyciem większej wprawy w operowaniu protezą dokonuje się w niej zmian konstrukcyjnych, przy czym ważny jest nie tyle wiek dziecka (Dennisa, 1962), ile jego zdolność nadążania za instrukcją, zakres uwagi, możność wykonywania czynności oraz stan nerwowo-mięśniowy, umożliwiający wykonywanie ruchów koniecznych dla obsługi konstrukcji, np. dla otwarcia lub zamknięcia haka-końcówki. W ocenie, czy dziecko jest już przygotowane do korzystania z bardziej skomplikowanej protezy, ważną rolę odgrywa instruktor terapii zajęciowej, fizjoterapii i psycholog. Po zaopatrzeniu dziecka w protezę należy pouczyć rodziców, w jaki sposób ma ono nią posługiwać się i jak ona funkcjonuje. Protezę powinno dziecko używać stale, naturalnie z wyjątkiem okresu snu (po okresie przysposobienia do chodzenia na protezie). Przy dopasowywaniu protez i aparatów ordopedycznych należy brać pod uwagę wszystkie czynniki, które mogłyby powodować ucisk i podrażnienie skóry albo odparzenie. Teensma (1961) tłumaczy to tym, że dzieci są dość powściągliwe w wyrażaniu niezadowolenia czy skargi na ból, łatwo więc o uszkodzenie kikutów. Ponadto młodsze dziecko nie dba o estetykę chodu, i dlatego nierzadko potrafi poruszać się ze źle założoną protezą, mogącą powodować uszkodzenie kikuta. Ponieważ dzieci rosną, trzeba je badać co 3-6 miesięcy i dostosowywać zaopatrzenie ortopedyczne do zachodzących zmian (Król, 1964). W wieku młodzieńczym dochodzi do głosu chęć maksymalnego zamaskowania kalectwa; odnosi się to zwłaszcza do dziewczynek. W związku z tym szczególną rolę odgrywa wygląd kończyny z protezą. Według Degi i Wierusza (1964) wzmożona ruchliwość dziecka ułatwia wyuczenie go chodzenia na protezach. Ponieważ dzieci nie odczuwają większego lęku przed upadkiem, nauka posługiwania się protezami - nawet w przypadku obustronnej amputacji kończyn - nie nastręcza poważniejszych trudności (w każdym razie są one mniejsze niż u dorosłych). Dziecko szkolne stosunkowo szybko i łatwo przyswaja sobie mechanizmy zastępcze, niezbędne do stabilizacji poszczególnych przegubów protezy. Dzieci niechętnie noszą protezy kończyn górnych, nawet czynnościowe, ponieważ nie dają im one zasadniczych korzyści funkcjonalnych; nie bez znaczenia przy tym jest waga protezy (Wierusz, 1962). Przy nauce dzieci posługiwania się protezą - zdaniem Teensma (1951) - trzeba pamiętać o następujących zasadach: 1. Celem instruktażu jest zwiększenie sprawności kończyny zaopatrzonej w protezę. Należy przy tym brać pod uwagę wymagania czynnościowe stawiane dziecku w zabawie, w szkole i w życiu codziennym. 2. Instruktażu udzielać należy stopniowo, w małych dawkach, m. in. ze względu na to, że dzieci zdolne są tylko do krótkotrwałego skupienia uwagi. 3. Sprawą istotną jest zapewnienie sobie współpracy rodziców. 4. Należy przeprowadzać często testy sprawności dzieci i w zależności od ich wyniku wprowadzać poprawki w funkcjonowaniu protezy {i to nie rzadziej niż co 3 mieś.). Stwierdzono, że co 6 mieś. kikuty 'stają się krótsze w stosunku do protezy o 2,5-5 cm. 5. Najtrudniejszy w użyciu wydaje się być dla dziecka hak dwudzielny. Prowadząc instruktaż posługiwania się protezą należy początkowo stosować protezę tymczasową, gdyż można w niej dokonywać poprawek i drobnych zmian konstrukcyjnych. Przy wrodzonych brakach kończyn górnych trudność usprawniania spowodowana jest brakiem pamięci ruchowej. W przypadku dzieci, które nie wzrastały wraz z protezą, zasadniczy wpływ na korzystanie z niej ma stopień akceptacji protezy przez dziecko i rodziców oraz sposób, w jaki następują zmiany nawyków, a także reakcje kolegów w szkole (Dennis, 1962). W Anglii np. co pół roku zaopatruje się dziecko w nową protezę z uwagi na jego wzrost {Loth, 1962). Dzieci umysłowo upośledzone w porównaniu z innymi mają większe potrzeby w zakresie nauki, wychowania fizycznego i uspołeczniania. Według Dyb-wada (1966) wynika to z tego, że: - wiele z nich ma dodatkowe upośledzenie fizyczne; - w okresie wczesnego dzieciństwa wiele z nich było otoczonych nadmierną opieką i nie miały szansy zdobycia cech charakterystycznych normalnej aktywności fizycznej; - większość z nich ma "pokraczne" ruchy, tj. niedostatecznie sprawne w prostych czynnościach fizycznych, takich jak noszenie przedmiotów, używanie przedmiotów; - są one w społecznie niekorzystnej sytuacji i posiadają ubogi zasób słów w komunikowaniu się z drugimi; dając im możliwość partycypowania w zabawach i sporcie, zwiększamy ich możliwości społecznych kontaktów; - najistotniejszą rzeczą jest stopień ich przystosowania społecznego, a w szczególności do społecznych sytuacji w pracy. Postawy rodziców wobec swoich dzieci są w rehabilitacji bardzo istotnym elementem. Pierwszą reakcją matki na upośledzenie własnego dziecka jest zwykle silny wstrząs, po którym następuje stan rozpaczy, że to nieszczęście stało się jej udziałem i poczucie winy, że to ona sama lub jej mąż są odpowiedzialni za ten stan rzeczy. "Dlaczego to zdarzyło się właśnie mojemu dziecku?" - to pytanie często przychodzi na myśl rodzicom i wywołuje uczucie winy, zwłaszcza jeżeli dziecko nie urodziło się na życzenie rodziców albo jeżeli inwalidztwo jego zostało spowodowane brakiem nadzoru z ich strony. Uświadomienie sobie przez rodziców upośledzenia dziecka, jego skutków i doświadczanie w związku z tym codziennych trudności prowadzi do powstania w nich wielu zmian w dotychczasowym trybie życia. Może to powodować zmianę pracy, zaprzestanie brania udziału w życiu społecznym, konflikty w małżeństwie, silne poczucie winy połączone z objawami zaburzeń emocjonalnych. Dezintegracja życia rodzinnego nasila w nich uczucie frustracji. Wysiłki rodziców w celu utrzymania dotychczasowego poziomu życia rodziny są często udaremnione z wielu względów. Muszą teraz zmienić sposób wychowywania dzieci, bo opieka odpowiednia dla dzieci zdrowych może w tej sytuacji okazać się niewystarczająca. Upośledzone dziecko zabiera rodzicom więcej czasu i wymaga poświęcenia mu większej uwagi. Najbliżsi członkowie rodziny mogą obawiać się, że będą zmuszeni wyręczać rodziców w określonych czynnościach, a przy tym wiedzą, że nieumiejętne postępowanie z dzieckiem upośledzonym może spowodować wypadek (np. przy jego pilnowaniu). Dodatkowe wydatki, np. związane z opieką, z reguły podważają budżet rodziny. Matka dziecka upośledzonego może unikać wszelkich sytuacji, które zmuszałyby ją do porównywania jej dziecka ze zdrowym albo w których mogłaby być pytana o jego stan, postępy itp. Kalectwo czy choroba zakłócają więc równowagę normalnego życia rodziny. Rodzice szukają odpowiedzi na następujące pytania: Jaki jest rzeczywisty rozmiar inwalidztwa? W jakim stopniu ich dziecko będzie samodzielne? Jakie znaczenie ma inwalidztwo dziecka dla nich? W jakim zakresie powinno się dziecku pomagać, a w jakim uczyć je samodzielności? Jaka jest ich rzeczywista rola w tej sytuacji i jakie cechy powinni posiadać jako rodzice dziecka kalekiego? Czy rzeczywiście mają realizować to, co uważają za potrzebne dla niego? Co przyniesie ich dziecku przyszłość? Czy i kiedy będą wolni od tego ciężaru? Niekiedy wraz z inwalidztwem idzie w parze brak przystosowania. Według Han-Ilgiewicz (1966) badania psychologiczne rodziców młodzieży społecznie nieprzystosowanej wykazały, co następuje: - dezorientację, zawstydzenie i poczucie własnej hańby; - irytację, zniecierpliwienie, brak przemyślenia w reakcjach; - poszukiwanie ,,magicznych" środków zaradczych, mających uzdrowić zaistniałą sytuację; - manifestowanie własnej bezradności; - zajęcie postawy samousprawiedliwienia się i szukania "winowajców"; - wyobcowanie z własnego otoczenia i usiłowanie ukrycia przed nim zaistniałej sytuacji; - rozżalenie na członków własnej rodziny; - dążenie do przerzucenia własnej odpowiedzialności za dzieci na kogoś innego. Towarzyszą temu dość często lżejsze lub cięższe symptomy frustracji. Według Jędrzejczak (1967) postawy rodziców (mowa tu o rodzicach, którzy mieli dzieci głuche) można ująć w dwie grupy; 1. Postawy uczuciowe: a) pozytywne, b) negatywne. 2. Postawy zracjonalizowane. Widzimy zatem, jak bardzo skomplikowany jest stosunek rodziców do problemów ich kalekiego dziecka. Dlatego udzielenie rodzicom porady stanowi - zdaniem Castellanos i Stewart (Psychological implication in plastic sur-gury) jedno z istotnych ogniw rehabilitacji ich dzieci. Jednym z najważniejszych celów poradnictwa dla rodziców jest troska o to, aby dostrzegali oni, zrozumieli i byli w stanie rozwiązać własne problemy i szereg istotnych problemów dziecka biorąc pod uwagę: - stressy spowodowane tym, że ich dziecko jest odmienne od jego współ-rówieśników; - fakt, że odczuwa ono potrzebę miłości i przywiązania z ich strony w większym stopniu, niż dziecko zdrowe; - tendencję do przedłużania się u dziecka okresu zależności od innych; - potrzebę właściwego nadzoru i dyscypliny - odpowiednia opieka uniemożliwia dziecku nadużywanie inwalidztwa w stosunkach z innymi (np. z rodzeństwem i rówieśnikami); - prawo innych dzieci w rodzinie do miłości i opieki - często rodzice koncentrują swoją uwagę wyłącznie na dzieciach kalekich; - skutki dla dziecka separacji (np. w czasie hospitalizacji) z domem i rodzicami ; - skutki dla rodziców separacji z dzieckiem, zwłaszcza gdy ma to miejsce po raz pierwszy; - potrzebę przygotowania dziecka do przeżyć, jakich dozna w ośrodku rehabilitacji; nieodpowiednie przygotowanie go pod tym względem sprawia, że dziecko początkowo czuje się nieszczęśliwe i jest trudne do kierowania w czasie rehabilitacji; - fakt, że złe samopoczucie dziecka, wyrażane np. częstym płaczem, odmawianiem posiłków albo aktami agresji skierowanymi na inne dzieci, związane być może z pozbawieniem go kontaktów z rodzicami niż z samą obecnością w .ośrodku rehabilitacyjnym; - konieczność udziału rodziców w różnych fazach procesu rehabilitacyjnego i współpracy z członkami zespołu rehabilitacyjnego. W rezultacie udzielonej porady ułatwiamy rodzicom akceptację inwalidztwa dziecka, uświadomienie sobie, że często są inne przyczyny upośledzenia, niż wrodzone, że w przyszłości ich dziecko może być pod różnymi względami takie samo jak inni ludzie i że poprzez leczenie i właściwą rehabilitację można jego stan znacznie poprawić. Poradnictwo pomaga w rozładowaniu napięcia w domu i w zbliżeniu obojga rodziców oraz poucza ich, jak mają postępować z dzieckiem. Rodzice - po okresie zmagań i szamotania się w samotności - doznają ulgi, kiedy się ich poinformuje, jaki jest stan ich dziecka i czego należy oczekiwać (Archer, 1964). Znaczenie dziecka dla rodziców - to rzecz wysoce osobista, uwarunkowana m. in. ich sądem o samych sobie, wzajemnymi uczuciami współmałżonków, ich poprzednimi przeżyciami i doświadczeniami z ich własnymi rodzicami. Matka umysłowo upośledzonego czy głuchoniemego dziecka jest bardziej skłonna zaakceptować inwalidztwo nabyte już po urodzeniu - na skutek wypadku czy choroby - niż uznać istnienie wrodzonej wady dziecka, którą identyfikuje często z własną wadą (Guensberg, 1950). W przypadku powstania u dziecka inwalidztwa w wieku np. 5-6 lat przyczyna upośledzenia jest zazwyczaj znana i rodzice mogą nie mieć poczucia winy lub niepewności co do roli, jaką mogli odegrać w spowodowaniu inwalidztwa. Odwrotnie, rodzice dziecka z upośledzeniem wrodzonym nie zawsze mają jasny pogląd na jego przyczynę, albo też wiążą je z czymś, co mogło ewentualnie być przyczyną upośledzenia (Swinyard: Problems of the orthopedically ... handicapped child). Ponadto takie określenia jak ,,choroba dziedziczna" wpływają ujemnie na członków rodziny (Levine, 1960). Zjawiska obserwowane u samych dzieci odzwierciedlają w dużym stopniu postawy i nadzieje pokładane w nich przez rodziców. Dlatego też należy poznać nie tylko rodzaj fizycznego inwalidztwa i reakcje dzieci na nie, lecz również poglądy rodziców na sytuację wytworzoną przez chorobę dziecka oraz wpływ ich postaw na dziecko. Najbardziej gruntowne studia nad postawami rodziców względem dzieci (w tym przypadku niewidomych) przeprowadził Sommers (1944), który stwierdził pięć rodzajów postaw: akceptację inwalidztwa dziecka, zaprzeczanie, otaczanie dziecka zbytnią opieką i ukryte albo jawne odtrącanie go. Częstość występowania tych postaw ma się jak 9 : 4 ; 13 : 16 : 8. Natomiast Babbitt (1964) w wyniku innych badań odróżnia (rży postawy rodziców wobec upośledzonego dziecka: niedocenianie możliwości dziecka, przecenianie ich oraz całkowite lub częściowe zaprzeczanie kalectwa. W rodzinie zdarza się często poważny rozdźwięk pomiędzy świadomymi a podprogowymi aspiracjami rodziców, którzy mówią jedno, a czynią coś wręcz przeciwnego. W większości przypadków postawy te zachodzą na siebie, albo też oboje rodzice wykazują odmienne tendencje w postępowaniu z dzieckiem, co może stworzyć dla niego sytuację konfliktową. Wywołane takimi sprzecznymi postawami zamieszanie może wywierać wpływ na dziecko bardziej ujemny niż samo upośledzenie. Rodzice mają opory wewnętrzne w zaakceptowaniu upośledzenia dziecka. Dają temu wyraz zmieniając lekarzy, poszukując stale różnych specjalistów i "nowych" sposobów leczenia (np. szukają magicznego środka, innej diagnozy), gdyż istniejąca rzeczywistość wydaje się im nie do zniesienia. Robią to często tylko po to, aby usłyszeć od kogoś, że inwalidztwo jest odwracalne. Zdają sobie sprawę, że muszą wykorzystać wszelkie możliwości dla swego dziecka i dążyć do jak najlepszych wyników. Po okresie zaprzeczania rodzice przechodzą fazę, którą Auerbach (1961) nazywa "wyrzutami sumienia". Stan ten jest wynikiem poczucia winy, walki z wytworzoną sytuacją i przerzucania winy na innych: winią oni wtedy nie tylko siebie, ale i lekarzy, swych przodków, osoby przypadkowe. Każde z rodziców musi nie tylko zaakceptować "skażony" obraz swojej sytuacji (na skutek posiadania kalekiego dziecka), lecz również przejąć na siebie na resztę życia ten ciężar, opierając się w przystosowaniu się do istniejącej sytuacji i rozwiązywaniu problemów rehabilitacji upośledzonego dziecka na realnych przesłankach. Czasem rodzice ukrywają swoje prawdziwe uczucia względem upośledzonego dziecka - na zewnątrz otaczają je przesadną opieką, ale nie jest to bynajmniej jednoznaczne z miłością czy akceptacją. Dziecko może na takie objawy miłości reagować nieśmiałością, wycofaniem się, albo też w sposób bierny; czasem staje się zbyt aktywne lub destrukcyjnie agresywne. Przesadna miłość i opieka powodują zbytnią zależność dziecka od innych i zwykle nie wykonuje ono wówczas tych czynności, do których jest zdolne, a które stanowiłyby podstawę jego samodzielności. Innym zjawiskiem obserwowanym u rodziców jest narastanie mechanizmu obronnego przed trudnościami, który chroni ich przed urazem emocjonalnym spowodowanym inwalidztwem dziecka. Ten mechanizm obronny ma również swe źródło w poczuciu winy. Ci rodzice, którzy sądzą, że są w pewnym sensie odpowiedzialni za stan ich dziecka, przybierają postawę obronną, aby zapobiec doznawaniu jeszcze przykrzejszych uczuć (McDonald; Understanding pa-rents feelings). Nic chyba nie może dać lepszych rezultatów przy niesieniu pomocy rodzicom niż ułatwienie im przystosowania się do nowej i trudnej sytuacji, wciągnięcia ich do udziału w realizacji zaleceń terapeutycznych. W naradach z personelem rehabilitacyjnym należy ściśle określić postępowanie i te zabiegi rehabilitacyjne, których może podjąć się dom. Rodzice od czasu do czasu potrzebują odprężenia i chwilowego uwolnienia się od codziennych trudów. Ma to np. miejsce wówczas, kiedy dziecko przebywa na badaniach lub na dziennych zajęciach w ośrodku rehabilitacyjnym czy specjalnym przedszkolu. Sprawą bardzo istotną jest poznanie psychiki rodziców. Zdaniem Manna (1957) matki dzieci upośledzonych są w porównaniu z matkami dzieci zdrowych bardziej uparte w swoich dążeniach, bardziej "komenderują" swymi dziećmi, są bardziej drażliwe, skłonne do gniewu i przeżywają konflikt macierzyński między miłością macierzyńską a zniecierpliwieniem wynikającym z trudności wychowywania takiego dziecka. Według ScAwarza (1963) w wywiadach matki najczęściej podawały zmęczenie, większość z nich mówiła, że "nie dysponuje czasem dla siebie, że są stale zajęte i wyczerpane". Autor ten stwierdził pozytywny i wyraźny związek pomiędzy okazywaną przez rodziców chęcią współpracy z personelem rehabilitacyjnym a poziomem sprawnościowym dziecka. Poza tym rodzice dzieci bardzo ciężko poszkodowanych częściej pragnęli, aby korzystały one z ośrodków o charakterze rekreacyjnym niż rodzice dzieci zdrowych. Wiele rodziców porównuje stale wzrost i rozwój swego kalekiego dziecka z danymi odpowiednich tabel rozwoju dzieci normalnych. Zdaniem Aueróacńa (1961) rodzicom takim należy wytłumaczyć, że tego rodzaju porównania nie prowadzą do celu - postęp należy oceniać raczej na podstawie zmniejszania ograniczeń spowodowanych przez inwalidztwo i stanu zachowanych sprawności, a nie wartości bezwzględnych. Należy również wyjaśnić rodzicom, że poczucie bezpieczeństwa dziecka zależy od poczucia bezpieczeństwa ich samych (Archer, 1964). Matka czy ojciec, którzy świeżo dowiedzieli się o upośledzeniu swego dziecka, przeżywają to, czego inni rodzice - być może mieszkający w pobliżu - mogli doświadczyć już dawniej, np. w tej samej miejscowości. Jednym z zadań pracowników rehabilitacji jest kontaktowanie ze sobą rodziców dzieci upośledzonych albo włączenie ich do lokalnej organizacji zrzeszającej osoby opiekujące się nimi. Ułatwi to im uświadomienie sobie, że inni rodzice również doświadczali podobnych przeżyć, np. pragnienia izolacji, poczucia winy itp. W takich przypadkach bardzo korzystne jest prowadzenie instruktażu rodziców w grupie. Jego celem jest pomóc rodzicom w 'przeprowadzeniu analizy sytuacji, w jakiej znajdują się wraz z dziećmi, w lepszym zrozumieniu zagadnień fizycznego, społecznego i psychicznego rozwoju ich dzieci, ich własnej roli jako rodziców oraz złożoności stosunków, jakie mogą zachodzić między nimi a dziećmi. Wymiana myśli i doświadczeń członków danej grupy, dzielenie się informacjami - ułatwia rodzicom przybranie nowych postaw, właściwego sposobu zachowania i zdobycie większego zaufania do siebie. Dokonanie obiektywnego wglądu we własne uczucia wraz z innymi osobami, które znajdują się w takiej samej albo podobnej sytuacji, do pewnego przynajmniej stopnia toruje drogę do akceptacji siebie. Istnieje wiele relacji (McDonald) świadczących o tym, że rodzice dzieci kalekich łatwiej znosili swój los i czuli się lepiej, 'kiedy zdali sobie sprawę, że nie są w swojej sytuacji odosobnieni. Według ALieróacńa (1961) cele i technika grupowego instruktażu są inne niż grupowej terapii - o czym mówiliśmy poprzednio. Prowadzący instruktaż kieruje uwagę rodziców przede wszystkim na różne aspekty funkcjonowania "ego" i na jego umacnianie, natomiast mniej czasu poświęca zagadnieniom patologii czy sondowaniu podświadomości. Przebieg instruktażu grupowego może być różny i zależy od tego, czy biorą w nim udział rodzice dzieci z różnym, czy też takim samym rodzajem inwalidztwa, tylko o innym stopniu nasilenia. Bez względu na rodzaj inwalidztwa ich dzieci - uczęszczają oni na te zajęcia m. in. po to, żeby dzielić się wspólnym doświadczeniem, zaś różnice, które wynikają z odmienności upośledzenia ich dzieci, decydują o innych nieco wymaganiach i potrzebach. Z dotychczasowej praktyki wynika, że grupy rodziców posiadających dzieci z tym samym rodzajem inwalidztwa pracują sprawniej. Istnieć może wówczas np, wspólne zainteresowanie, jak ułatwić matkom noszenie dziecka z porażeniem 'kończyn dolnych ("okrakiem" na biodrze, mając wtedy jedną rękę wolną, którą można wykonywać takie czynności, jak otwieranie drzwi, trzymanie się poręczy ilp.). W okresie początkowym rodzice dzielą się najpierw doświadczeniami natury technicznej, a potem stopniowo nawiązują bardziej serdeczne kontakty - wówczas mogą pomóc sobie wzajemnie w przeprowadzeniu analizy własnych uczuć w odniesieniu do zachowania się dziecka i przekonać się, w jakim stopniu ich własne motywacje, stany psychiczne i postawy znajdują odzwierciedlenie w zachowaniu się dziecka. To stadium umożliwia, rodzicom dokonanie uogólnień - zaczynają oni dostrzegać dynamikę rozwoju dziecka upośledzonego oraz swój stosunek do innych zdrowych dzieci. wreszcie rodzice osiągają równowagę i w tym czasie następuje integracja upośledzonego dziecka z całością rodziny. Rozwiązują teraz jego problemy w sposób bardziej skuteczny, rozumieją ich złożoność; nauczyli się już, jak postępować w skomplikowanych stosunkach rodzinnych. Poprzez dyskusję w grupie rodzice uczą się z jednej strony, jakie wymagania należy stawiać dziecku, z drugiej zaś, kiedy i dlaczego potrzebne są ograniczenia. Uczą się, jak przygotować swoje dzieci do nowych zadań i doświadczeń, jak wzmacniać pozytywne reakcje i stwarzać korzystne sytuacje, a jak likwidować negatywne. Z siedmioletnich doświadczeń Barscha (1961) z 38 grupami rodziców wynika, że z początku uczestniczą oni w zebraniach grupowych poszukując raczej tylko informacji - stawiają pytania i pragną znaleźć na nie odpowiedź. Chcą wiedzieć, co robić ze swoimi dziećmi. Następnie zaczynają dzielić się swoimi przeżyciami, próbują pomagać sobie nawzajem, wymieniając informacje o swoich doświadczeniach, oraz dyskutują nad trudnościami, dochodząc stopniowo do wniosku, że należy wnioski wypływające z informacji wprowadzić w życie. Specjaliści przy udzielaniu rodzicom instrukcji powinni wykazać dużo cierpliwości, znaleźć czas na przedyskutowanie ich trudności i czynić to w języku dla nich zrozumiałym -; inna postawa wprowadza ich w zakłopotanie i przytłacza. Muszą również znaleźć czas na zainteresowanie się osobistymi problemami rodziców. Niektórzy terapeuci nie życzą sobie, aby rodzice obserwowali, w jaki sposób stosują u ich dzieci zabiegi i ćwiczenia - świadczy to jednak raczej o braku zaufania do siebie i niepewności co do biegłości w stosowanej przez siebie technice. Trzeba pamiętać zawsze, że głównymi organizatorami życia dziecka są przede wszystkim rodzice, oni bowiem są z nim w stałym kontakcie. Specjaliści pomagają tylko rodzicom - ich kontakt z dziećmi jest, na ogół zbyt krótkotrwały, aby mogli mieć wpływ na całość ich życia i zachowania. Przedmiotem szczególnej troski powinny być również inne dzieci w rodzime. Mogą one bardzo głęboko odczuwać istnienie upośledzonego brata czy siostry. Zdrowe dzieci w stosunku do upośledzonego rodzeństwa wyrażają swe uczucia w sposób prosty, np. mogą zwrócić się z pytaniem: "Co z tobą; dlaczego jesteś taki?". Niekiedy rodzice nalegają, by dzieci zdrowe, faworyzowały upośledzoną siostrę czy brata - zapominają o tym, że zbytnia troska o upośledzonego obciąża z kolei dzieci zdrowe, co stwarza niekorzystną sytuację w rodzinie (Ross, 1963). Według Jersilda (1954 a) kształtowanie u dziecka kalekiego pierwszych koncepcji o samym sobie (tak jak u dzieci zdrowych) ma swe źródła w postawach rodziców. Jeżeli stosunek rodziców jest serdeczny i pełen akceptacji, dziecko będzie czuło, że jest kochane dla siebie samego, jako jednostka, zaś jego wygląd stanowi zagadnienie drugorzędne. Dziecko, które jest ograniczane przez rodziców, a równocześnie zdaje sobie sprawę, czego oni od niego oczekują, odczuwa, że rodzice się nim interesują. Jeżeli natomiast rodzice pozwalają mu robić, co chce, może ono odczuwać, że nie ma dla nich żadnego znaczenia i ubiegając się o ich sympatię i miłość będzie w konsekwencji sądzić, że uczuciami tymi obdarza się tylko jego rodzeństwo, a nie jego. Zagadnienie nauczania dzieci upośledzonych wykracza poza ramy niniejszej pracy. Wspomnimy tu tylko, że prowadzi się je w specjalnych szkołach, w szpitalach i sanatoriach, w domu, w oddzielnych klasach szkół normalnych, albo też wraz z innymi dziećmi w szkołach zwykłych. Szkoła powinna utrzymywać stały kontakt z dzieckiem, które opuściło ją na pewien okres czasu i przebywa w ośrodku rehabilitacyjnym. Nauczyciel powinien rozumieć psychikę i społeczną sytuację dziecka rehabilitowanego, jego fizyczne, społeczne i psychiczne możliwości i specyficzne problemy. Podstawową rzeczą jest tu zrozumienie wspólnie z rodzicami celu jego rehabilitacji; Nauczyciel może również pomóc uczniowi w wytyczeniu celów zastępczych, z uwzględnieniem realnych możliwości wynikających z inwalidztwa, może przyczynić się do lepszej integracji dziecka w szkole, jeżeli będzie w kontakcie z zespołem rehabilitującym je. Czytelnika interesującego się szerzej nauczaniem dzieci upośledzonych odsyłamy do prac Doroszewskiej (1957, 1965), Dziedzica (1968), Głogowskiego (1950), Grzegorzewskiej (1966) i Han-IIgiewicz (1966), Kirejczyka (1967), Kostenckiego (1958) i Lipkowskiego (1960). OSOBY W STARSZYM WIEKU Rehabilitacja osób w starszym wieku jest jednym z kierunków gerontologii i obejmuje obecnie zwłaszcza te osoby, które poza tym że są w podeszłym wieku, dotknięte są inwalidztwem. Według Piotrowskiego (1966) 27% osób w wieku 65 i więcej lat może poruszać się bez trudu w domu, lecz z trudnością poza nim, 10% z nich nie może opuszczać mieszkania, w tym 4% jest stale przykutych do łóżka lub fotela. Jednym z bodźców rozwoju rehabilitacji tej grupy inwalidów jest m. in. jej duży wzrost liczebny w ostatnich 50 latach i oczekiwany jeszcze większy przyrost w przyszłości*. Osoby starsze mogą cierpieć na każdą ze znanych chorób, ale skutki tych chorób są u nich poważniejsze niż u osób młodszych - inwalidztwo wywiera ujemny wpływ na ich sprawność fizyczną, psychiczną i społeczną. Przyczyną tych zjawisk są niekorzystne zmiany w komórkach czterech podstawowych układów: kostnego, mięśniowego, nerwowego i krążenia. W związku z tymi zmianami istnieje duża podatność na wypadki i choroby. Sytuacja staje się tym trudniejsza, gdy skutki samego procesu starzenia się zbiegną się z istniejącym uprzednio inwalidztwem (spowodowanym chorobami czy wypadkiem) albo zostaną powikłane stanem chorobowym (Warren, 1956). Mor; (1964) wymienia następujące jednostki chorobowe, spotykane najczęściej na oddziałach geriatrycznych: - starcze stany pomieszania (confusional)**, o różnym stopniu nasilenia: od zapominania, do wyraźnego otępienia starczego; wskazują one na zaburzenia regulacji funkcji organizmu. Towarzyszą im często inne upośledzenia; ' Przewiduje się, że ludność w wieku 60 lat i więcej wzrośnie u nas do 1985 r. o 51, ff/a, czyli 2 razy szybciej, a w wieku 70 i więcej lat o 102,7n/tt, czyli 4 razy szybciej, niż ludność ogółem. Populacja starcza w 1985 r. wynosić będzie 13,5% ogółu ludności (przyt. za Z. Lancmańskim). W Stanach Zjednoczonych w 1960 r. na ok. 181 000 000 mieszkańców 17 milionów osób miało 65 lat i więcej. Liczba ta jest pięciokrotnie większa, niż liczba osób w tym wieku w 1900 r. Przewidywana liczba osób w tej grupie wieku wyniesie w 1980' r. 24,5 miliona (przyt. za Federal Councii on Aging, 1960). Warto tu dodać, że w czasach Peryklesa (467-429 p. n. e.) przeciętna długość życia wynosiła 25 lat, ok. 1900 r. w krajach bardziej rozwiniętych - 49 lat, a w 1957 r. nieco powyżej 60 lat (Roberts, 1957). Rusk (1956) ocenia, że na 1000 osób w 65 r. ż. i starszych 729 cierpi na choroby, które powodują inwalidztwo, natomiast we wszystkich innych rocznikach osób takich jest przeciętnie 17il. " Osoby w starszym wieku wykazują często zaburzenia regulacji funkcji organizmu. Stany te w wielu przypadkach są wynikiem niedożywienia i zaniedbań (McCarthy, 1965). - wady słuchu, wzroku i mowy, występujące pojedynczo albo razem z innymi zaburzeniami funkcji; - postępujące albo długotrwałe choroby powodujące inwalidztwo, np. reumatyzm, artretyzm, parkinsonizm, miopatia, miażdżyca; - choroby układu krążenia i dróg oddechowych; - hemiplegia i porażenia mózgowe wieku dorosłego; - złamania; - rak; - choroby konstytucyjne - cukrzyca, otyłość, anemia. Według Kowalskiego (1959) do typowych złamań starczych należą: złamanie krętarzowe, złamanie szyjki kości udowej, złamanie górnej 'nasady kości ra-•miennej (wśród leczonych w warunkach szpitalnych) i złamanie kości promieniowej w miejscu typowym (leczone ambulatoryjnie). McCarthy (1965) klasyfikuje choroby osób w starszym wieku następująco: 1. Choroby układu krążenia (ok. 32°/o), 2. Choroby ośrodkowego układu nerwowego (22%), przeważnie hemiplegia. 3. Choroby układu oddechowego (20%), 4. Choroby różne, łącznie z chorobami wynikającymi z niedożywienia (26%). Chociaż wszystkie te choroby mogą spowodować u osób w tej grupie wieku inwalidztwo, to jednak najczęściej jego przyczyną jest hemiplegia, złamanie szyjki kości udowej, bóle w krzyżu i związane z tym trudności w poruszaniu się. Hobson i Pemberton (1955) zwracają uwagę na fakt, że np. w 1950 r. odsetek zmarłych na skutek upadków w domu wynosił w Anglii i Walii w grupie wieku 45-46 lat na 100000 .przypadków 1,50 dla mężczyzn i 1,90 dla kobiet, gdy tymczasem w grupie wiek u 65 lat i więcej odpowiednie 'liczby wynosiły: 28,30 i 61,20. Choroby w wieku starszym charakteryzuje m. in. złożoność ich patologii, poważne skutki ze względu na proces stopniowej degeneracji tkanek, przedłużenie okresu potrzebnego dla poprawy stanu zdrowia i towarzyszące im depresje. Starzenie się jest procesem 'zmniejszania się wydolności funkcjonalnej - stopniowo zanikają fizyczne, psychiczne i społeczne możliwości życiowe, postępuje wyłączanie się z życia czynnego, redukcja kontaktów społecznych, aktywności, zainteresowań i stawianych sobie celów*. Starość ogranicza kontakty ze środowiskiem fizycznym i społecznym. Według S. Weissa (1961) osoby w starszym wieku szczególnie troszczą się o swój stan somatyczny, są zamknięte w sobie, charakteryzuje je postawa pasywna lub paraf eminiczna - temu należy przypisać późniejsze niepowodzenia w ich rehabilitacji. Zachowanie ich jest,,równe", co stanowi oznakę braku witalności, przedsiębiorczości i spadku sił. Istnieje u nich tendencja regresywna, nawrót do bardziej prymitywnego, wcześniejszego poziomu egzystencji. Osoby w starszym wieku przeżywają konflikt, który jest wynikiem aktualnej deformacji ciała w zestawieniu z ich obrazem siebie, który ukształtował się w poprzednich latach życia, kiedy dana jednostka była jeszcze sprawna i pozostawała w szerszym kontakcie ze światem zewnętrznym. Główną przyczyną ' Według badań (w skali narodowej) Komisji Przewlekłych Chorób i Służb Zdrowia Publicznego w 1954 r. w Stanach Zjednoczonych 1/4 osób starszych miała 85 lat lub więcej; byli osamotnieni, gdyż tylko W°/» z nich posiadało żyjących współmałżonków; byli ciężko upośledzeni - mniej niż połowa mogła chodzić. Około 1/3 z nich pozostawała w łóżku przez cały prawie czas, a 1/3 cierpiała na nietrzymanie moczu. Reprezentowali oni wszystkie grupy społeczne, przeważały jednak najuboższe. Ponad połowa korzystała z pomocy społecznej (przyt. za Roberts). tego 'konfliktu jest deformacja fizyczna, a następną - zmieniające się wobec nich w sposób niekorzystny postawy środowiska społecznego (Van Loon, 1957). Osoby w starszym wieku cierpią często na bezsenność, niekiedy obawiają się snu, gdyż jest on w pewnym sensie upodobniany ze śmiercią. Wraz z wiekiem następuje spowolnienie procesów psychicznych - myślenia, pamięci. Wolniejszy staje się proces uczenia się i coraz trudniej przychodzi podjąć jakąś decyzję. Jakiekolwiek próby przyśpieszenia tych zjawisk mogą spotkać się z oporem, lub nawet z wyraźną niechęcią (Vinberg, 1961). Osoby w starszym wieku częściej niż osoby młodsze spotykają się z niepowodzeniem, 'odtrąceniem, pomniejszeniem ich pozycji i z obojętnością. Zmiany w psychice i zachowaniu się osób starszych zależą od istnienia lub braku celu w życiu (Szewczuk, 1966). Słabnięcie aktywności stanowi konsekwencję zmniejszania się energii i wi-talności, subiektywnej, często ujemnej oceny wydolności, zdolności i efektywności oraz szacunku dla siebie samego. Izolacja społeczna jest wynikiem spadku sił, rezygnacji z udziału w życiu zawodowym, skromniejszego budżetu po przejściu na emeryturę, utraty dawnej pozycji życiowej, malejącej roli w życiu rodzinnym, usamodzielniania się dzieci i innego ich światopoglądu oraz wymierania współmałżonków i rówieśników. Według Piotr ów skiego {1966) w Polsce co druga osoba w wieku ponad 65 lat nie ma współmałżonka. Brak współmałżonka obserwuje się częściej wśród kobiet. Z każdych 4 kobiet zamężna jest jedna. Z każdych 4 mężczyzn żonatych jest 3. Odsetek 'osób pozostających w stanie małżeńskim maleje silnie wraz z wiekiem. W małżeństwie pozostaje: w wieku 65-69 lat 85% mężczyzn i 41% kobiet, a w wieku 80 lat i więcej - tylko 50% mężczyzn i 10% kobiet. Mężczyźni bowiem, jak wiadomo, żyją krócej, wskutek czego kobiety stanowią większość starszej generacji. Starsi ludzie stopniowo wycofują się z życia, przybierając bierną postawę. Stają się niekiedy podejrzliwi, m. łn. pod wpływem postaw osób z otoczenia i uwarunkowań społecznych. Jednakże - jak zauważył Larson (1960) - istnieją w nich dalej tendencje do dalszego udziału w życiu społecznym i rodzinnym, wzmaga się potrzeba kontaktów z innymi, respektowania wygłaszanej opinii i chęć pozostawania w harmonii ze środowiskiem. We współczesnej cywilizacji człowiek w starszym wieku staje się coraz bardziej wyizolowany pod pewnymi względami z reszty społeczeństwa. Za przyczynę tego procesu przyjmuje się osłabienie więzi rodzinnej w warunkach postępującej urbanizacji i industrializacji oraz stosunkowo dużych przemieszczeń ludności, dalej przymusowe przechodzenie na rentę, tendencję do usamodzielniania się i życia na własną rękę oraz podkreślanie wartości sprawności fizycznej, energii i zalet wieku młodzieńczego (w takiej sytuacji mimo woli szczególnie niekorzystnie wypada ocena właściwości wieku starszego i osób słabych fizycznie). Z tych wszystkich przyczyn pozycja osób w starszym wieku została w pewnym sensie zachwiana i nie jest jasno określona. Składają się na to doświadczenia przeszłości (rodzina jako całość była odpowiedzialna za utrzymanie osób starszych) i aktualne warunki bytowania. Według Piotrowskiego (1966) w Polsce blisko 60% ludzi starszych mieszka wspólnie z dziećmi - na wsi dwie trzecie, w mieście połowa. Znacznie częściej gospodarują z dziećmi osoby starsze samotne '(75%), aniżeli starsze małżeństwa (50%). Autor podsumowuje: "...z wszelkimi niezbędnymi w tym wypadku zastrzeżeniami można powiedzieć, że rodzina 3-pokoleniowa nadal trwa, a nawet rozwija się, mimo że (a może dzięki temu) pokolenie ludzi starszych przeważnie zamieszkuje oddzielnie. Taki właśnie ideał co do formy zamieszkania formułują ludzie starsi; ...oddzielnie, ale niezbyt daleko od dzieci. Takiego Wyboru dokonało 65% ludzi starszych w mieście i 57°/o ludzi starszych na wsi, a odsetek ten byłby jeszcze wyższy, gdybyśmy pominęli w rodzinach osoby z upośledzoną sprawnością". Zdaniem Goidsteina (1962) musi nastąpić "w przyszłości poprawa społecznej i ekonomicznej sytuacji osób starszych wobec wzrastającej ich liczby. Zdaniem Lancmańskiego ,,... kultura nasza nie wytworzyła żadnego społecznego modelu, wzoru życia w starości (dawniej pozycja w pracy i pozycja w rodzinie były 'z sobą związane)" (przyt. z mat. nie opublikowanych). Aczkolwiek objawy starzenia korelują z wiekiem chronologicznym, to jednak nie zawsze idą z nim w parze. Niektóre jednostki w podeszłym wieku chronologicznym niekoniecznie wycofują się z życia społecznego. Objawy starzenia się wydają się zależeć od charakteru i poprzedniego trybu życia - od stawianych sobie uprzednio zadań i stopnia celowości w działaniu. Czynniki te mogą w różny sposób modyfikować skutki wieku starczego. W ostateczności zachowanie się osoby starszej zależy od cech jej osobowości z lat młodszych - wiek raczej zwiększa tylko trudności w przystosowaniu się, ale nie stwarza nowych problemów (S. Weiss, 1961). Zdaniem niektórych autorów rehabilitacja osób w starszym wieku nie jest odrębną specjalnością, gdyż w zasadzie mamy tu do czynienia z grupami chorób, które spotykamy również u osób młodszych wiekiem. Jednocześnie jednak odmienne cechy i aspekty tych chorób - zdaniem Ruska (1964) - dyktują potrzebę osobnych oddziałów rehabilitacyjnych. Zasady i techniki rehabilitacji osób starszych są w zasadzie takie same co w przypadku rehabilitacji innych inwalidów, lecz dostosowuje się je do stanu sprawności w wieku starszym, biorąc pod uwagę fizjologię, psychikę, sytuację społeczną i zawodową tych osób. Obecne pokolenie osób starszych nie zdaje sobie sprawy z możliwości ich rehabilitacji, gdyż jest ona - zwłaszcza w odniesieniu do tej grupy - dorobkiem zaledwie ostatnich kilkunastu lat. Aczkolwiek - jak już wspomnieliśmy - kliniczne doświadczenia i dane statystyczne wskazują na to, że osoby w starszych grupach wieku proporcjonalnie cierpią na większą ilość chorób powodujących inwalidztwo niż osoby młodsze, to jednak 'doświadczenia medycyny innych dyscyplin oraz usług socjalnych dalekie są od pesymistycznego poglądu dawnych Rzymian, którzy utrzymywali, że "wiek starczy sam przez się jest chorobą" (senectus ipse morbus est). Stało się bowiem jasne, że Wiek starczy nie jest synonimem choroby ani że nie istnieją choroby, które by charakteryzowały wyłącznie ten okres życia. Z wielu dodatkowych upośledzeń, które mogą stać się udziałem osób starszych, wspomnimy jeszcze o amputacjach. O częstości występowania tego inwalidztwa w omawianej grupie wieku mówi np. fakt, że w Anglii 50% osób skierowanych na zaprotezowanie należy właśnie do grupy osób starszych (McKenzie, 1961). Najczęstszą przyczyną tego stanu rzeczy jest arterioskleroza. Sam fakt amputacji może być interpretowany przez jednych jako ostrzeżenie przed zbliżającą się śmiercią, przez innych - jako środek przynoszący ulgę przy ewentualnych stałych bólach, zawsze jednak niesie to ze sobą nieodwracalną utratę części ciała,, a to jest niezaprzeczonym dowodem inwalidztwa. Ale - jak zauważył Yinberg (1961) - w odczuciu pacjenta, który starość i jej skutki uważa za proces normalny (wiąże się z tym obniżenie funkcji), skutki amputacji mogą być mniejsze niż u osoby młodej. Dzieje się tak z uwagi na to, że osoby starsze stopniowo akceptują starość, godzą się z sytuacją wytworzoną przez inwalidztwo, i dlatego mogą owe dodatkowe dolegliwości odczuć w sposób mniej dotkliwy. Amputacja nie tylko utrudnia wykonywanie zwykłych czynności, lecz również zwiększa i przyśpiesza proces starzenia się i stanowi źródło negatywnej oceny samego siebie. Dla osób w wieku starszym ten radykalny zabieg łączy się z potrzebą przystosowania się do nowych warunków w sytuacji zmniejszonych poszczególnych funkcji, jak również celów życiowych. Według Ruska (1964) przy nauczaniu czynności życia codziennego modyfikacja programu odnośnie do tempa i stawianych sobie zadań wyraża się zmniejszeniem ich do' 75% w porównaniu z programami dla osób młodszych. Zaopatrzenie w protezy osób w wieku starszym stanowi nieco inny problem, niż osób w wieku młodszym, z uwagi na ich zanikającą sprawność fizyczną i psychiczną. Posługiwanie się protezą wymaga dużego nakładu energii, której zasoby u osoby starszej wiekiem maleją. Z doświadczeń BerteJsena, Ronna i McKenzie (1961) wynika, że w wieku starszym tylko 50% osób może skutecznie przyjąć protezę. Z bardzo dokładnej analizy, przeprowadzonej przez Mc Kemie na podstawie obserwacji 170 przypadków, wynika jednak, że po 3 latach tylko 29% korzystało z protezy, 52% zmarło, 10% nie można było odnaleźć, a 9% zaniechało używania protezy w ogóle. U osób starszych w przypadku podwójnej amputacji powyżej kolan stosuje się protezy-szczudła (Król, 1964). Pomimo niekorzystnych warunków spowodowanych wiekiem niektórzy inwalidzi po amputacji wykazują pewną odporność i zdolność wykonywania kończyną zaopatrzoną w protezę tych samych funkcji co poprzednio (Yinberg, 1961). Ale zdaniem Saunders i in. (1953) utrata części obu kończyn dolnych u osoby starszej skraca jej życie, ponieważ używanie protezy obciąża układ krążenia, który musi pracować 'o 300% wydajniej.' Ogólnie można stwierdzić, że celem rehabilitacji osób w starszym wieku jest podtrzymywanie w maksymalnym stopniu istniejącego stanu, zdrowia i sprawności życiowe; (w sensie fizycznym, psychicznym i społecznym), przedłużanie zdolności do dalszej pracy i czynnego życia codziennego i stworzenie możliwości wykorzystania przywróconych sprawności*. Wyraża to dobitnie powiedzenie, że dodając lat do życia trzeba równocześnie dodawać życia do lat. Według Ouenteleta sam 'proces rehabilitacji osób starszych powinien uwzględnić ich istotne potrzeby, jak: ochrona zdrowia, uznanie przynależności do określonych grup społecznych, wypełnianie w sposób korzystny i interesujący dużej ilości wolnego czasu, umożliwienie im świadczenia w dalszym ciągu na rzecz innych osób usług społecznych, partycypowanie w życiu towarzyskim, respektowanie ich jako jednostek (a nie jako np. czyjejś matki czy babci), danie im możliwości wypowiadania się, zaspokajanie specyficznych wymagań w warunkach życia codziennego i w rodzinie. Lancmansks i Karczewski (1966) podnoszą duże znaczenie więzi osób starszych wiekiem z rodziną i z ich dawnym środowiskiem. W planie perspektywicznym (do '1985 r.) opieki nad tymi osobami podają oni, co następuje: "...W opiece nad człowiekiem starym nie należy zastępować rodziny, należy jej natomiast pomagać w wykonywaniu naturalnych, moralnych, a także prawnych obowiązków (...) Człowieka starego należy tak długo, * U nas problematyką osób starszych wiekiem i ich rehabilitacją zajmuje się w szczególności dr B. Snarski i doc. dr K. Roszkowska-Wiśniewska. Do prac opublikowanych przez doc. Roszkowska-Wiśniewska należą m. in.: Zagadnienia geriatryczne w klinice chorób wewnętrznych (1964) oraz ,,Medycyna w walce ze starością" (1967). Ciekawe badania nad długowiecznością na skalę światową przeprowadza się w specjalnych instytutach w Związku Radzieckim i w Rumunii. jak to jest możliwe, utrzymać w jego środowisku przez rozwój form pomocy, w szczególności usług adekwatnych do potrzeb starego człowieka (...). Formy pomocy dla zaspokojenia ich potrzeb są następujące; system usług, kluby, domy, pomoc w naturze (obiady), pomoc pieniężna i system domów pomocy...". W żadnej innej grupie wieku aspekty medyczne i socjalne nie są tak ściśle powiązane ze sobą i tak liczne jak w przypadku osób starszych wiekiem i należy to stale mieć na uwadze. Wśród inwalidów w wieku starszym - zdaniem Van Loon (1957) - można odróżnić tych, którzy byli już nimi, zanim osiągnęli obecny wiek (najczęściej osoby takie przez dłuższy czas walczyły z konsekwencjami zależności od innych, ograniczonymi możliwościami i izolacją społeczną), oraz osoby, które stały się inwalidami w wieEku starszym. Dasco (1953) dzieli pacjentów w wieku starszym, którzy powinni przede wszystkim zostać objęci rehabilitacją, na (rży grupy; 1. Osoby z widocznym upośledzeniem (np. hemiplegią, artretyzmem, złamaniami, po amputacji i z chorobami nerwowo-mięśniowymi). 2. Chorzy 'przewlekle bez oznak wyraźnego inwalidztwa (np. z przewlekłymi chorobami serca, płuc itp.). 3. Osoby starsze bez widocznego inwalidztwa, ale których sprawność fizyczna jest upośledzona. Obecnie rehabilitację stosuje się najczęściej w przypadku pacjentów należących do grupy pierwszej. W wieku starszym niewielkie inwalidztwo, które przedtem było łatwe do opanowania, może w przypadku braku rehabilitacji spowodować poważne skutki. I tak w przypadkach reumatyzmu zniekształcającego osoba starsza bez re habilitacji może być niezdolna do skompensowania upośledzenia, np. wystę pującego w postaci nieco (krótszej kończyny; w wieku starszym staje się po trzebne dodatkowo podwyższone obuwie. Jeżeli chodzi o formy rehabilitacji osób w tej grupie wieku, to obecnie zmierza się do rozwijania dla nich usług wielokierunkowych, mających na celu m. in. usprawnianie ich w obsługiwaniu samego siebie, z perspektywą powrotu do domu wraz z organizowaniem tam dla nich koniecznej pomocy. W miarę możności rezygnuje się z budowy zakładów zamkniętych, gdyż nie rozwiązują one istotnych potrzeb i są zbyt kosztowne (Roberts, 1957). Rozwijanie wielokierunkowych usług znajduje uzasadnienie m. in. w częstyd zmianach i wahaniach w stanie zdrowia 'pacjentów. Osoby starsze niechętnie rezygnują z zajmowanej dotychczas pozycji w swoim środowisku. Jeżeli to następuje, przeżywają rozterkę, popadają w stan dezorganizacji, usuwają się w cień i często nie 'przejawiają tendencji do współpracy W konsekwencji w wielu przypadkach początkowy okres rehabilitacji może być bardziej skuteczny, jeżeli pacjent pozostaje w dotychczasowym środowisku Tak więc przy nieskomplikowanej hemiplegii i przy odpowiednich warunkach - zdaniem Ruska (1964) - można rehabilitować chorego w jego własnym domu. Z rehabilitacji w oddziałach geriatrycznych powinni korzystać pacjenci, kto rży z uwagi na swoją chorobę lub inwalidztwo oraz warunki społeczne wymagają usprawnienia w najszerszym znaczeniu tego słowa. Do korzyści, jakie daje rehabilitacja W takich oddziałach - zdaniem A" Carthy (1965) - należy m. in. wzajemna pomoc pacjentów przy stałych kontaktach i możliwość stworzenia atmosfery współzawodnictwa, co byłoby trudniejsze 'do osiągnięcia, 'gdyby osoby te przebywały z 'pacjentami w różnych ii nych grupach wieku, oraz ułatwianie osiągnięcia specyficznych celów stawianych w rehabilitacji tych osób '(m. in. przez odpowiednie wyposażenie i przystosowanie oddziałów geriatrycznych). Ostatnio daje się zauważyć - według tego autora - tendencje organizowania oddziałów geriatrycznych na bazie szpitala ogólnego, co pozwala na wykorzystanie jego urządzeń. Bardzo istotnym elementem rehabilitacji osób starszych wiekiem jest udzielanie im właściwe; porady. Według Goidsteina (1962) jej celem jest uczynić wszystko, aby przyjęli oni życie takim, jakie wynika z przeszłości, a nie jakie chcieliby zaplanować na lata pozostałe w sposób najbardziej efektowny. Doradca jest z reguły osobą o wiele młodszą 'od tych, którym udziela porady, odwrotny jest również stosunek doświadczenia życiowego, co stwarza dla niego pewne trudności. Osoba starsza oczekuje zawsze szacunku, poważania i respektowania swoich oczekiwań - doradca jednakże ma na uwadze również inne problemy, które należy rozwiązać, i nie zawsze może spełnić życzenia wynikające z postaw jego pacjentów. Doradca oczekuje od otrzymujących porady postępów, chce widzieć skutki swojej pracy, a w przypadku osób starszych wiekiem nie zawsze postępy te są możliwe i częste są niepowodzenia. Niekiedy w czasie udzielania porady doradca identyfikuje siebie z osobą starszą i mimo woli zastanawia się, jakim sam będzie za 20-30 lat. To z kolei może kształtować jego własny obraz w przyszłości jako człowieka starego. Sytuacje takie nie sprzyjają udzielaniu właściwej porady. " Program rehabilitacji osób w wieku starszym powinien zapewniać im utrzymywanie kontaktów z innymi. Jedną z najważniejszych potrzeb osób starszych jest sposobność do sympatycznej rozmowy z kimś oraz do tego, by być wysłuchanym. Główną przeszkodą w rehabilitacji tych osób jest często nuda i apatia, w jakie łatwo' popadają. Dlatego należy czynić wszelkie wysiłki, żeby rozbudzić i podtrzymywać ich zainteresowania. Bez aktywności umysłowej i fizycznej postęp w rehabilitacji osoby starszej będzie minimalny lub niemożliwy, zatem specjalne znaczenie ma terapia zajęciowa. Starość odczuwają zwłaszcza mężczyźni, stąd potrzeba skupienia wysiłków na ich uaktywnieniu. Bez względu na stosowane metody leczenia należy pamiętać, że w pewnych przypadkach może nastąpić pogorszenie stanu 'zdrowia - czy to z uwagi na naturalne starzenie się, czy też w wyniku postępującej choroby. Po wypisaniu ze szpitala osoba starsza powinna mieć możliwość powrotu do normalnych warunków, które odpowiadają jej ze względu na stan zdrowia. Nieuniknione zmiany i kalectwa w fizycznej i psychicznej sprawności osób starszych związane z wiekiem oraz chorobą poważnie redukują możliwość kontynuowania aktywnego życia zawodowego. Pewną rolę gra tu również negatywna postawa pracodawców, społeczna presja, by wycofali się z aktywnego życia, i mniejsze zaufanie do siebie samego po przerwie w wykonywanych dotąd czynnościach (Rusalem, Diii - 1961). Znaczna większość osób starszych nieuchronnie traci z wiekiem stopniowo społeczne znaczenie. Stając wobec konieczności zajęcia niższego stanowiska społecznego i zawodowego, niż zajmowane dotąd, godzą się z zaistniałym stanem rzeczy. Jednakże w niektórych przypadkach można dla nich wiele uczynić, głównie poprzez odpowiednią poradę. Po wycofaniu się z życia zawodowego i przejściu na emeryturę osoba starsza musi wypracować sobie ,,model" sposobu spędzania czasu w domu i poza nim przy zmniejszonym dochodzie. Skuteczne przejście na emeryturę zależy w dużym stopniu od zdolności danej osoby przystosowania się do zmian, jakie zachodzą w jej życiu. Na ogół wycofanie z czynnego życia spotyka się z oporem osoby w starszym wieku, m. in. z uwagi na raczej negatywne postawy społeczeństwa wobec emerytów i pozytywną wartość, jaką przywiązuje się do pracy. Często czynności wykonywane po przejściu na emeryturę, zastępujące pracę poprzednią, mają znaczenie raczej dla jednostki je wykonującej niż dla ogółu. - Skutkiem braku społecznego uznania dla wykonywanej pracy ulega zmniejszeniu poczucie własnej wartości, tym bardziej że nie ma widoków na zastąpienie w przyszłości tego stanu czymś, co mogłoby budzić większe nadzieje osoby zainteresowanej (Kutner i in. 1956). Wyniki starań o podtrzymanie w dalszym ciągu aktywności zawodowej osoby w starszym wieku zależeć będą od charakteru jej uprzedniego przystosowania się pod względem społecznym i zawodowym. Z badań Katedry Socjologii Pracy (Piotrowski, 1966) wynika, że u nas spośród osób starszych zamieszkałych w gospodarstwach rolnych nie pracuje zawodowo tylko 1 na 4 mężczyzn i 1 na 2 kobiety. Większość rolników (mężczyzn) pracuje jeszcze w wieku 75-79 'lat. Wśród ludności nierolniczej odsetek niepracujących jest znacznie wyższy: na każdych 4 mężczyzn w wieku ponad 65 lat nadal pracuje już tylko 1. Proporcja ta utrzymuje się jeszcze w grupie wieku 70-74 lat. Większość mężczyzn i kobiet opuszcza pracę zawodową dopiero po przekroczeniu wieku emerytalnego, a przestają pracować często bardzo późno, ok. 80 r. ż. Im bardziej różnorodny był charakter wykonywanej dawniej pracy i im była wyżej kwalifikowana, tym większe prawdopodobieństwo zużytkowania doświadczeń. Łatwiej również jest znaleźć pracę dla pracowników umysłowych, niż fizycznych, np. mogą oni z pożytkiem pracować przy wypełnianiu stereotypowych formularzy, wykonywać wymagającą rutyny pracę biurową, przygotowywać w domu różne materiały itp. U nas pracę społeczną prowadzą w dużej mierze osoby w starszym wieku (np. opiekunowie społeczni). Daje im to wiele satysfakcji, a osoby chore i kalekie 'korzystają z ich doświadczenia. Istnieją również możliwości zatrudniania osób starszych wiekiem w organizacjach i ośrodkach rehabilitacyjnych, szpitalach, domach opieki itp. Im lepiej rozwinięta jest sieć usług w danej miejscowości, w której żyją osoby starsze objęte rehabilitacją, i im lepiej znane są ich możliwości i braki, tym większy jest wybór, swoboda i możliwość ich uaktywnienia - zaspokojenia ich potrzeb jako jednostek. Każda społeczność powinna zmobilizować środki dla zapewnienia takiej różnorodności usług na swoim terenie. W celu wykorzystania doświadczenia osoby starsze zatrudnia się na pół-etacie lub w warsztatach pracy chronionej. Cycero w dziele pt. "De sencetude" chwali cnoty i usługi świadczone przez osoby starsze wiekiem w sposób następujący: "Inteligencja,... refleksja i sąd właściwe są osobom starszym i gdyby ich nie b-ylo, nie mogłoby istnieć żadne państwo". Celem rehabilitacji osób starszych, podobnie jak i osób w innych grupach wieku, jest maksymalne ich usprawnienie i zapewnienie im właściwych warunków. Z medycznego punktu widzenia powrót funkcji fizycznych uszkodzonego narządu nie jest całkowity, jeżeli jednak osoba starsza wiekiem może podjąć swoje normalne, codzienne czynności i wykonywać to, czego potrzebuje i pragnie, oraz potrafi utrzymać harmonijny kontakt ze środowiskiem pod względem fizycznym, psychicznym i społecznym, możemy mówić o ,,wyzdrowieniu", twierdzić, że dana osoba odzyskała 'stan zdrowia, który mieści się w granicach elastycznej definicji SheJdona (1956) "normalnego wieku".. Mówiąc o utrzymaniu sprawności zachowanych funkcji zakłada się, że czynimy to tak długo, jak to jest możliwe. W programie rehabilitacji osoby starszej wiekiem nie stawiamy sobie za cel ostateczny przygotowania danej osoby do pracy czy zatrudnienia, nie znaczy to jednak bynajmniej, że nie jest wskazane kontynuowanie poprzedniej pracy. W tym układzie rehabilitację należy uważać za proces przeciwstawiania się starości (Yineberg, 1962). Niektóre starsze 'osoby pragną kontynuować pracę mimo formalnego przejścia na emeryturę; powinno się to przewidzieć i w miarę możności wyjść tym potrzebom naprzeciw. Cele rehabilitacji osób w starszym wieku powinny być często modyfikowane. ZAKOŃCZENIE W zakończeniu książki pragniemy zwrócić uwagę na znaczenie ustalenia pojęcia "normy", tego co jest "przeciętne", "powszechne", "zwykłe" i co jest udziałem większości ludzi, gdyż ustalenie tego pojęcia ma ogromne znaczenie dla rozwoju rehabilitacji. Podkreślaliśmy niejednokrotnie w tej pracy, że celem rehabilitacji jest włączenie inwalidów w zwykłe życie codzienne, społeczne i zawodowe (gdy tylko jest to możliwe). Wydaje się zatem rzeczą słuszną, aby praktycy i teoretycy zagadnień rehabilitacji poświęcali więcej uwagi "normie", urzeczywistnianej przy pełnym zdrowiu nieinwalidów w zakresie cech fizycznych, psychicznych, dobrej sprawności zawodowej i we właściwym przystosowaniu społecznym. Zbytnie zamykanie 'się pracowników rehabilitacji w obrębie własnej specjalności, której przedmiotem działania z konieczności jest to, co odbiega od normy (a więc inwalidztwo) - nie pozwala im często zdefiniować i ustalić właściwego celu rehabilitacji 'oraz określić warunków, w jakich powinien on być realizowany, nie pozwala również odpowiednio różnicować tego, co zwykłe i normalne, z tym, co odbiega od przeciętnej, oo jest niezdrowe lub naruszone. Na przykład przygotowując ucznia w zakładzie szkolenia inwalidów do zawodu tokarza należy poznać warunki i programy szkolenia podobnych uczniów w zwykłych szkołach zawodowych i warunki pracy zatrudnionych w tej specjalności absolwentów. W rehabilitacji inwalidów należy zatem ukierunkować się na normę i przyjąć za punkt wyjścia 'potrzeby, cele i wartości ogólnospołeczne. Takie ujęcie sprawy zapewni: - lepsze 'dostrzeganie tych zjawisk, które są wspólne i łączą inwalidów ze zdrowymi, a także różne grupy i kategorie upośledzonych między sobą. Należą do nich: potrzeba użyteczności społecznej, pragnienie podwyższenia kwalifikacji i uznania za pracę, potrzeba posiadania rodziny i uczucie przynależności do grupy społecznej; - poznanie sposobów maksymalnej integracji inwalidów w zwykłe życie metodami stosowanymi u zdrowych, jak: maksymalne włączanie dzieci do normalnych szkół podstawowych, młodzieży i dorosłych - do zawodowych, zatrudnianie dorosłych w -zwykłych zakładach pracy wraz z nieinwalidami i zorganizowanie czasu wolnego w formie 'zwykłej rekreacji (można wówczas dokładniej określić, w których przypadkach integracja jest możliwa i w jakich warunkach powinna mieć miejsce); - dostrzeganie w badaniach naukowych nad potrzebami inwalidów tych czynników i cech, które są wspólne dla osób zdrowych ł inwalidów, oraz analizowanie osiągniętych wyników, również w stosunku do normy. Doświadczenie uczy, że bardzo często w badaniach naukowych przyjmuje się a priori hipotezy i koncepcje inwalidztwa z przeszłości i zbyt mało czyni się porównań między zjawiskami i cechami występującymi u inwalidów i u osób zdrowych. Zakłada się np. "podejrzliwość" głuchych, "złośliwość" osób z deformacjami kręgosłupa, "podniecenie seksualne" chorych na gruźlicę, gdy tymczasem sprawy te wymagają jeszcze poważnego opracowania i innego naświetlenia. Z reguły negatywne wnioski z badań są rezultatem brania pod uwagę przede wszystkim tego, co jest naruszone, niekorzystne, patologiczne, gdy tymczasem należy także dostrzegać to, co jest zdrowe i wspólne z nieinwali-dami; - wspólne szkolenie personelu niektórych specjalności. Przyjęcie założenia, że osoby bez względu na charakter doznanego inwalidztwa reagują w zasadzie w podobny sposób, ułatwi np. łączne czasem doszkalanie psychologów i asystentów społecznych pracujących z różnymi kategoriami osób poszkodowanych na zdrowiu. Niektóre zasady i fragmenty programu fizjoterapii i terapii zajęciowej są wspólne czy podobne, co umożliwia łączne szkolenie przez pewien czas instruktorów fizjoterapii i terapii zajęciowej dla różnych inwalidów. Opracowanie wspólnego programu szkolenia będzie uzależnione od ustalenia wspólnych zagadnień, właściwych wszystkim inwalidom, i tych zagadnień, które wymagają swoistego ujęcia. Poznawanie normy opiera się na studiowaniu różnych typów ludzi, życia rodziny, pracy w różnych warunkach (w przemyśle, rolnictwie, rzemiośle, usługach, administracji). Ważne jest też zapoznawanie się ze sposobem spędzenia czasu wolnego przez osoby z różnych środowisk, z ich upodobaniami, przyzwyczajeniami, kulturą życia codziennego itp. Ułatwia to zadanie literatura piękna, prasa i obserwacja środowisk pracy. Stosunkowo duży odsetek inwalidów w każdym społeczeństwie, wartości i korzyści płynące z ich usamodzielniania, strona moralna i humanitarna sprawy - wszystko to przemawia za potrzebą zrównania w prawach i obowiązkach osób poszkodowanych z nieinwalidami. Poznanie inwalidy i normy stanowi źródło optymizmu, podstawę zdrowego i właściwie pojętego planowania rehabilitacji oraz doboru właściwych metod i środków. Pragnąłbym zakończyć tę pracę cytatem M. Grzegorzewskiej - "Nie ma kaleki - jest człowiek". PIŚMIENNICTWO PODSTAWOWE Barker R. C., Wright B. A; Meyerson L., Gonick H. R.: Adjustment to Phisical Han-dicapp and Illness: a Survey of Social Psychology of Physigue Science. Research Councii, New York 1953. Dega W. (pod red.): Ortopedia i rehabilitacja. PZWL 1964. - Doroszewska J., Grzego-rzewska M.; Uzasadnienie potrzeby terapeutyczności wychowania w zakładach leczniczych w świetle patofizjologii korowo-trzewnej. Studia Pedagogiczne, Zakład im. Ossolińskich, Wyd. PAN, t. II, Wrocław 1955. Garrett J., Levin E. (pod red.): Psychological practices with the phisically disabled. Columbia University Press, 1962. Hulek A.: Podstawy rehabilitacji inwalidów (psychologiczne, społeczne i zawodowe). PZWL '196'1. - Hulek A. (pod red.): Problemy społeczne w rehabilitacji inwalidów. PZWL 1962. - Hulek A., Lalkowa H. (pod red.): Problemy psychologiczne w rehabilitacji inwalidów. PZWL 1961. Kessier H.: Rehabilitation of the Physically Handicapped. Columbia University Press, New Work 1958. Macieja J., Kochanowicz J. (pod red.): Zagadnienia rehabilitacji w gruźlicy płuc (Materiały Symp. Rehab.), PZWL 1962,. Kompensacja czynności narządów zmysłów. PAN. Zeszyty Problemowe Nauki Polskiej, XVI, Ossolineum 1959. Rusk H. (pod red.): Rehabilitation Medicine. The C. V Mosby Comp., St. Louis 1964. Zagadnienia zastępczości czynności ruchowych. Materiały Sesji Naukowej Szerzenia Nauki Pawiowa. Zeszyty Problemowe Nauki Poi., nr 5, 1955. PIŚMIENNICTWO SZCZEGÓŁOWE Abad Conchita M.; How customes in different countries modify the application of occupational therapy. Proceedings Worid Federation of Occupational Therapists. October 23-25, 1962. Philadelphia. Abbott M.: Cerebral palsy; its scope and management. New York Public Affairs Com- mittee. Pamphlet 1956, nr 158 A. Ad/er A.: l. The neurotic constitution. Moffat Yard, New York 1'917.-2. Understanding human naturę, 1927. Aitken G. T.: Report of panel on medical management. The Geriatrie Amputee Com- mittee on Prosthetics Research and Development. National Acad. of Sciences. Na- tional Research Councii, publ. 919. Washington, D. C., 1961. Alajouanine T.: Bases physiologigues et aspects clinigues 1'epilepsie. Masson, Paris 1958. Allan T., Gordon S.: The scalpel and the sword; the story of Norman Bethune. Littie, Brown, Boston 1952. Allen G. W.: Planning sheltered employment services at the community level. The New Outlook for the Blind, 1957, 51, 7, 298. Allen R. M.: l. The cerebral palsied, the rehabilitation team and adjustment. J. otRe- habilitation, 1960. May-June. - 2. Cerebral palsy. Psychological practices with the physically disabled. Ed. by J. F. Garrett a. E. S Levine. Columbia University Press, New York 1962. Allen R. M., Collins M. G.: Suggestions for the adaptive administration of intelligence tests for those with cerebral palsy. Part. l. Cerebral Palsy Review, 1955, 16 (3), 11, 25. Allen W. S.: Rehabilitation. A community challenge. John Wiley, New York 1958. AIlgire Miidred J., Denney Ruth R.: Nurses can give and teatch rehabilitation. Springer Publ., New York 1960. A;/port F. H.: Social psychology. Houghton, Miffiin Comp., 1924, 28'1. Allport G. W.: l. Personality - A psychological interpretation. Holt, New York 1937. - 2. Attitudes. W książce; Murchison C. (ed.). "A handbook of social psychology. Ciark University Press, 1935. Alterations in Sickness and invalidity benefits in Guinea. International Labour Review, 1962, LXXXVI, nr 3, 298. Aitschuler D.: The role of adaptation in the shelterd workshops and homebounds pro- grammes. 1959, s. 3. Ambros Z.: l. Zagadnienia gerontologiczne w ortopedii i traumatologii. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., '1959, 5, 391. -2. Walka z urazowością wypadkową w Warszawie. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1963, XXVIII, 3. American Heart Association: Cardiovascular diseases in the U. S. - facts and figures. New York 1958a. American Heart Association: Cardiovascular diseases in the U. S. - facts and figures. New York 19'58 b. - l. Heart disease caused by coronary arterioscierosis. - 2. Heart disease in chiidren. 3. Heart blood pressure. American Heart Association: Medico-legal and Insurance Committee statement nr l. Workmen's Compensation. New York 1958c. American Heart Association: Proceedings of the National Conference on Work Eva- luation Units. New York 1960. American Mutuał Liability Insurance Company: Physical abilities to fit the job. Masson, Boston 1956. American Association Mutuał Deficiency: A Manuał on terminology and ciassification in mental retardation; prepared by R. Heber. The Assn, New York 1959. Amułree L.; Rehabilitation of the elderiy person. Rehab., 1963, Jan.-March. Andezs J. R., Emerick L. L.: The social worker in speech therapy. Rehab. Literaturę, 1963. vol. 24, 3, 24. AnisunowJcz Z., Gałuszko P., Pietowska E., Szawlowski K,: Nerwice u dzieci po przebytej chorobie Heinego-Medina. NeuroL, Neuroch. i Psychiatria Poi., 1964 (a), t. XIV, nr 4. Anisimowicz Z., Szaw;owsk; K., Pietowska E., Kozielecka M.; Obóz harcerski jako jedna z form leczenia usprawniającego dzieci kalekich. Chir. Narz. Ruchu i Ort. Poi., 1964 (b), t. XXIX, nr 2. Aratow W. A.: Zabezpieczenie socjalne inwalidów w ZSRR. W książce ,,Problemy socjalne w rehabilitacji inwalidów". PZWL, Warszawa 1962. ArbeitshilSen Sur behinderte. Handbuch der Schwerbeschadigten. Vermitteer's herausge- geben von der Hauptstelle der Bundesanstalt fur Arbeitsvemittlung und Arbeitsver- sicherung. Nurnberg 1958. Archer P. W.; The role of the parents in the treatment of cerebral palsy. Rehabilitation, 1964. April-June, s. 25. Arystoteles: Historia animalium. Cyt. wh H. Wernera; "Geschichte des Taubstummen-problems", 1932. "A se/v;'ce ior the exclusive use ol the medical profession". Parkę Davis, Detroit, Michigan, USA. Asiatic regional seminar: Report o{ discussion in plenary session "Identification, regi-stration, reconditioning, assesment and industrial rehabilitation". Manila 19611. Askanas Z., Czerwińska S., Rudnicki S., Rywik S., Slidziewski K.: Niektóre problemy chorób układu krążenia w świetle danych statystycznych i badań epidemiologicznych. - Materiały do konferencji poświęconej zapobieganiu i zwalczaniu chorób układu krążenia, zorganizowanej przez Europ. Biuro Regionalne Świat. Org. Zdr., Centr. Przych. Chorób Ukł. Krąż., 1965. Askanas Z., Ostrowska H., Siek S.: Osobowość chorego a zawał serca. Mat., 1965. Askanas Z., Rudnicki S., Slidziewski K.: Cele, zadania i środki rehabilitacji kardiologicznej. - Materiały do seminarium na temat rehabilitacji chorych z chorobami układu krążenia organizowanego przez E. B. Reg. SOZ, Instytut Kardiologii. Warszawa 1967 (a). Askanas Z., Michalski E., Slidziewski K.: Rehabilitacja kardiologiczna na tle rehabilitacji ogólnej. Tamże (b). Askanas Z,, Siek S., Ostrowska H,: Cele, środki rehabilitacji psychicznej chorych ze świeżym zawałem serca. Tamże (c). Askanas Z., Slidziewski K., Rudnicki S., Pawińska A.: Rehabilitacja chorych ze świeżym zawałem serca. Tamże. Asmussen E., HeeblI-Nielsen K.: Physical performance and growth in chiidren, influence of sex, agę and intelligence. J. Applied Physiol., 1956, January, 8, 4, 371. Auerfcach A. B.: Group education for parents of the handicapped chiidren. Child Study Ass. of America, New York 1981, July-August. Avedon E. M; Arje F. B.: Sociorecreative programming for the retarded. Bureau of Publication, Teachers College, Columbia University. New York 1964. AwerbacA A. J., Arnoldi J. A., Babanskaja K. M., Marcinkowskij B. I.: Ekspertyza lekar-sko-pracownicza, Tomy I, II i III, PZWL, Warszawa 1952. Axelrod S.: Effects of eariy blindness; performance of the blind and sighted chiidren in tactiie and auditory tasks. Amer. Found. for the Blind. New York 1959. Bafaanska;a-Bekczent;ewa K. K.., Cetterstein S. G., Arnoldi I. A.: Wosstanowlenie tru-dosposobnosti i prisposoblenie k trudu inwalidów oteczestwennoj wojny. Moskwa 1946. Babbitt P. H.: Appraisal of parental attitudes. J. of Rehab., 1965, JanuarY-February. Babecki J.: l. O rzeczywisty obraz zdrowia. Zdrowie PubL, 1959, 6, 527. - 2. Humanizacja medycyny - mój lekarz-przyjaciel. Służba Zdrowia, 1963, 17, 713. Babonau R. A.; Recruitment, training and rehabilitation of the rural blind. The Second Asian Conference on Work for the Blind, publ. Amer. Found. for Overseas Blind, 1964, s. 110. Bach F.: The rheumatic diseases. W książce "International Society for the Welfare of Cripples". Worid Congress 5th, Stockholm, Proceedings, 1951, s. 63. Bach F. J.: Arthritis, ability and disability, return to work, Rehabilitation, 1963, Aprii- -June. Balinsky B.: Factors in the vocational adjustment of schizophrenics after mental hos- pital discharge. J. Clinical Psych., 1947, 3, 341. Bals B. J.: Some social consequences of rheumatoid arthritis concerning the patient and his famiły. In Proceedings of ISRA. Symposium in the Social Aspects of Chronić Rheumatic Joint Affections, Especially Rheumatoid Arthritis. Amsterdam 1959. Banachowska F; Gwoździewicz J.: Wpływ muzyki na przebieg rehabilitacji u dzieci z zespołem chereoatetozy. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1961, nr 2. Bankowski M., Gackowski J., Neuman A.: Kryteria czasowej niezdolności do pracy w gruźlicy. Zagadnienia rehabilitacji w gruźlicy płuc (mat. symp. rehab.). PZWL, Warszawa 1962. Bard G., Raiston H. J.: Measurement of energy expenditure during ambulation, with special reference to evaluation of assistive devices. Arch. of Physical Med. a. Rehabilitation, 1959, vol. 40, October. Barden: La Folette Act in 1943 (Public Law. 1,13, 18, Congress). Barkemeyer L. B.: Selling the employer. in total rehabilitation of the epileptic. U. S, Dep. of Health, Educ. a. Welfare, Office of Vocational Rehabilitation. Baker R. G., Wright B. A,: The social psychology of adjustment to physical disability. W książce: J. F. Garrett (ed.) "Psychological aspects of physical disability", Dep. of Health Educ. a. Welfare, Office of Vocational Rehabilitation. Rehabilitation Ser- vice, 1952, 2110, 18. Barker R. G., Wright B. A., Gonick H. R.: Adjustment to physical Handicap and Illness; a survey of the social psychology of physigue and disability. New York, Soc. Science Research Councii, Buli. 55, 1946. Barker R. G., 'Wright B. A., Meyerson L., Conick M. R.: Adjustment to physical handicap and illness: a survey of the Social Psychology of Physigue Science Research Coun- ciLNew York 1953, s. 440. Barret L. M.: Occupational therapy and the rehabilitation of psychiatrie patients. J. Bri- tish Councii for Rehabilitation, 1959, April-June. Barsch R. H.: Counseling the parent of the brain-damaged child. J. of Rehabilitation, 1961, May-June. Barton Betsy: And nów to live again. D. Appleton Century, New York 1944. Barton R.: Paper read at Third Congress of Psychiatry. Montreal 1961. Bartoszewski J.: Perspektywy rozwoju opieki domowej nad psychicznie chorymi w Polsce. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1962, 4. Beard J. H., Schmidt J. R., Dincin J.: Three aspects of psychiatrie rehabilitation at Fountain House. Mental Hygiene, 1964, nr l. Becker M. C.: Work prescription for the disabled cardiacs. J. of Rehab., 1960, January- -February. Becker M. C., Vasey W., Kauiman J. G.: Social aspects of cardiovascular rehabilitation. Circ, 1960, 21, 546. Beecher H. K.: J. Amer. med. Ass., 1955, 159, 17, 1602. Bellak L., Black B. J.: The rehabilitation of psychotics in the community. Amer. J. of Orthopsychiatry, 1'9'eo, vol. XXX, nr 2. Bellak L., Black B. J., Lurie A., Miller J. S. A.: l. California Bureau of-Vocational Rehabilitation. State Depart. of Educ. Rehabilitation of the mentally iii in state hospital. Sacramento, Calif., 1955. 2. Rehabilitation of the mentally iii through controlled transitional employment. Am J. Orthopsychiatry, 1956, 26, 285. Bellak L., Haselkorn F.: Psychological aspects of cardiac illness and rehabilitation. Social Casework, 1956, 37, 483. Bender L.: Psychoses associated with somatic diseases that distort the body structure. Arch. Neurol. Psychiatr., 1934, 32, 1000. Bender M. B.: Disorders in perception. C. C. Thomas, Springfieid, HI. 1952. Bennan J. J.: Modified community employment for the mental patients. J. of Rehab., 1964, July-August. Bennett R. L.; Use of orthotic devices in rehabilitation. Rehab. Record, 1960, July. -August. Benney C.: The role of the casework in rehabilitation. Social Casework, 1955, 36, 118. Benney C., Waltzei S.: Treatment of ambulatory schizophrenic in a rehabilitation cen-ter. Mental Hygiene, 1958, vol. 42, 3. Benton J. G., Brown H; Rusk H. A.: Energy expenditure of patients on the bedpan and bedside commode. J. Amer. med. Ass., ii 950, '144, 1443. Berger E. M.: The relation between expressed acceptance of self and expressed acce-ptance of others. J. Abnorm. Soc. Psychol., 1952, 4, 118. Bertelsen A., Roiin G.: Prosthetics in geriatrics. Prosthetics International, International Society for the Welfare of Cripples. Copenhagen 196i0. Best H.: Deafness and the deaf in the United States. Mc Millan, New York 1943. Bier R. I.: Rehabilitation on a shoestring. Amer. J. Nursing, 1961, 61, 8, 98, 100. Bigman S. K.: Occupations of the deaf. Rehab. Record, 1960, November-December. Bilikiewicz. T.: l. Przegląd ważniejszych metod psychoterapii. Post. Neurolog., Neuro-chir. i Psych. T. III, PZWL, Warszawa il'957, s. 24. - 2. Psychoterapia w praktyce ogólnolekarskiej. PZWL, Warszawa 1964. - 3. Wpływ środowiska na powstanie inwalidztwa społecznego chorych na padaczkę. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, nr 5. Biniaś B.: Odrębność rehabilitacyjnego postępowania we wrodzonych ubytkach kończyn górnych w stosunku do amputacji pourazowych. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi. 1962, XXVII, l. Biniasowa M.: Problematyka wychowania fizycznego i sportu w rehabilitacji dzieci i młodzieży amputowanej w obrębie kończyn dolnych. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1962, XXVII, l. Bittner-Manicka M., Sapieha K.: Ocena pozycji społecznej chorych na padaczkę, leczonych w poradni przeciwpadaczkowej przy Klinice Neurologicznej Akademii Medycznej w Warszawie. Neurol., Neurochir. i Psychiatria PoL, 1966, XVI, nr 5. Black B. J.: l. Post hospital transitional workshop, employment for psychiatrie patients. W publikacji "U. S. Office of Voc. Rehab. Workshops for the disabled; a vocation rehabilitation resource". Ed. by E. L. Choninard a. J. F. Garret. U. S. Gov. Frinting Office, Washington, D. C., 1956, s. 89. - 2. Principles in rehabilitation. J. of Jewish Communal Service, 1956, 32, 351. Blach B. V.: The sheltered workshop, a challenge to social welfare. New Outlook for the Blind, 1957, 51, 7, 293. Black H. R.: Psychoanałysis and blindness. Psychoanal. Quart., 1957, 26, l. Black S. B.: Free institutions and the guest for security. The development of workmen's compensation in the USA. The Newcomen Society in North America, New York 1961, 10. Blank H. R.: Helping the client accept his disability. W publikacji: A. Jacobs, J. P. Jordan, Di Michael S. G. Teachers Training College, Columbia University, New York 1961, s. 86. Block W. Ł.; Counseling in rehabilitation. J. of Counseling Psychology, 1955, 2, 256. BIoom M. L.: A rationale for group treatment of aphasis patients. J. of Speach a. Hea-ring Disorders, 1962, vol. 21, 1. Blasikowska J.: Problematyka psychologiczna w aparatowaniu ortopedycznym. W książce "Problemy psychologiczne w rehabilitacji inwalidów". PZWL, Warszawa 1962, Bockoven J. S; Pandiscio Anna R., Solomon H. C.: Social adjustment of patients in the community three years after commitment of the Boston Psychopathic Hospital. Mental Hygiene, .1956, 40, 353. Bo/es C.: Personality factors in mothers of cerebral palsied chiidren. Genetic Psych. Monographs,1959, 59, 159. Boston: Ań industrial accident rehabilitation center. J. of Rehab., 1959, March-April. Brace D. K.: l. Studies in motor learning of gross bodiiy motor skills. Research Quart. Am. Assoc. for Health, Phys. Educ. a. Rec., 1946, 17, 4, 242. - 2. Motor learning of feeble-minded girls. Research Quart. Am. Assoc. for Health, Phys. Educ. a. Rec., 1948, 19, 4, 269. Braceland F. J.: l. The role of the psychiatrist in rehabilitation. J. Amer. med. Assoc., 1957, 165 (3), 21. - 2. The role of the psychiatrist in rehabilitation. W książce "Rea-ding in rehabilitation counseling". Ed. by C. H. Patterson, Stipes Publ., 1960. Biadnow E. C. jr,: Experiences with tympanoplasty. New York, J. Med;, 1960, s. 1'603. Brain R.: Speech disorders - aphasia, apraxia and agnosia. Butterworth, Inc. Washin- gton, D. C., 1961, s. 184. Braumann K..: Client motivation, paper delivered at panel discussion on client motiva- tion, N. Y. U. Institute of Physical Medicine a. Rehabilitation, Workshop for Reha- bilitation Councelors, 1961, July. Bredemeier H. C., Stephenson R. M.: The anałysis of social systems. Holt, Rinehart a. Winston, New York. 1962. Bridge E. M.: Epilepsy and convulsive disorders in chiidren. Mc Graw-Hill, New York 1949, 242. Bridgehouse G.: The physically handicapped worker in industry. Industrial Relations Section, Californian Institute of Technology, Pasadena, Calif, Bulletin nr 13, 1946. Bridges C. D.: Job placement of the physically handicapped. Mc Graw-Hill Book Com- pany, New York 1946. Blill R. G.: What deaf teachers can accomplish in schools for the deaf. Rehab. Record, 1963, July-August. British Councii for Rehabilitation ol the Disabled: Rehabilitation 39, 1961, October-Decem- ber. British Medical Association: Report of a Special Committee on Rehabilitation. British Medical J., 29 June 1946. British Medical Journal: zeszyt 5535. Biodman K., Erdman A. J. jr, Wo]f! H. G.: Cornell Medical Index Health Ouestionnaire. Cornell Univ. Med. College, New York 1949. Bronstein L. H.: Experience of the work ciassification unit at Bellevue Hospital. W książce F. Rosenbaum a. E. Belknap (ed.) "Work and the heart". Hoeber, New York 1959, s. 305. Brooks G. W., Deane W. N.: Rehabilitation of severely disabled hospitalised mental patients. J. of Rehab., 19G2, September-October. Brown Ar-iy Frances: Medical Nursing. Wyd, 3, W. B. Sauders, Philadelphia 1957, s. 41. Brown F.: A clinical psychologist's perspective on research in psychosomatic medicine. Psychosom. Med., 1958, 20, 174. Brown H., Rusk H. A.: Energy expenditure of patients on the bedpan and bedside commode. J. Amer. med. Ass., il'950, 144, 1443. Brown T. M.: The doctor-patient relationship in chronić illness. W książce M. Harrower (ed.) "Medical and psychological, teamwork in the care of the chronically". Texas Rep. Biol. Med., 1954, III, 12, 577. Brunschwig L.: A study of some personality aspects of deaf chiidren. Teachers College, Columbia Uniyersity, New York 1936. Bruton M. F,, J ócz M. W.: Myocardial infarction m industrial workers; a study in their progress, performance and prognosis after return to work. Industr. Med. 1957, 26, 551. Brzeziński M., Zwinogrodzki J.: Analiza statystyczna urazowości na podstawie materiału kliniki ortopedycznej AM w Warszawie. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1963, XX VIII, 3. Buchwald E.: Functional training. Phys. Therapy Rev., 1949, 29, 11, 49il. Buell CA.; l. Developments in physical education for blind chiidren. New Outlook for the Blind, 1964, 58, 7, 202. - 2. Hiking aids physical, mental growths of blind chiidren. New Outlook for the Blind, 1965, May, s. 175. Buey P.: Organization of central nervous system control of muscular activity. Med. Soc. Buli., Chicago 1949, 51, 836. Buraczewski O.: Ocena obrazu epidemiologicznego gruźlicy w Polsce na podstawie modelu statystycznego. Zdrowie Publ., 1965, nr 9. Burbowa E.: Zagadnienia psychologa w procesie leczniczej rehabilitacji schorzeń narządów ruchu. Kultura Fiz., 1960, 12, 868. Burbowa E., Lechowa J; Schweitzer H., Jończyk K., Walicki K,: Zasób zabaw i gier dla chorych z uszkodzonymi narządami ruchu. Kultura Fiz., 1901, nr 3. Burch G. E., Hyman A,: Influence of hot and humid environment in Cardiac output and work in normal congestive heart failure at rest; presented at the Twenty- -Ninth Scientific Session, Amer. Heart Assoc. Cincinnati, Ohio, October 26-29, l'956 (nie opublikowane). Burgemeister B. B., Blum R. H.: Intellectuał evaluation of a group of cerebral palsied chiidren. Nervous Child, 1949, 8, 177. Burkacka H., Bieźański W.: Zagadnienie gimnastyki leczniczej w zachowawczym leczeniu bocznych skrzywień kręgosłupa. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1962, XXVII, 3, 367. Byczyńska-Stachowska M.: Rola psychologa w usprawnianiu amputowanych w obrębie kończyn górnych zaopatrzonych w protezy funkcjonalne. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1962, XXVII, l, 31. Byków K. M.: Kora mózgowa i narządy wewnętrzne. PZWL, Warszawa 1951. Bystrzanowska T.: Możliwości poprawy słuchu. Służba Zdrowia, 1967, 13, sierpień. Caldwell B. M.: Role similarity on the rehabilitation team. J. of Rehabilitation, 1959, March-April. Cameron D. E.: Mód. Hops., 69, 60. CampbeU: Humaii p.ersonality and the environment. CanfieJd N.: Audiology: the science of hearing. C. C. Thomas, Springfieid, III. 1949. Canto/ G. N., Stacey O.: Manipulative dexterity in mental defectives. Am. J. of Mental Defi ciency, 1951, 56, 2, 401. Cardiac work evaluation: Clinic of University of Pittsburgh and Western Pennsylvania Heart Association. Determination of basie data concerning work ability and rehabilitation of one thousand persons with heart disease. Special project nr 31-36, Pittsburgh 1959. ,,Cardiovascular rehabilitation" Mc Graw-Hill Book Co., New York ,1957, s. VI, 155. Caldwell V. E.: Cerebral palsy, advances in understanding and care. Association for the Aid of Crippled Chiidren. New York 1956, s. 625. Carlson E. R.: Bom that way. John Day, New York 1941. Carruthers F.: Mechanization in a sheltered employment factory. Rehabilitation in South'Africa, 1959, 3, 2. Ca/ter J.: Camping together: handicapped and nonhandicapped. Girl Scouts. Exceptional Chiidren, ii 954, 21, l, 2-4, 31. Castellanos M. C., Stewart M.; Psychosocial implications in plastic surgery. Recon-structive Plastic Surgery. Cendrowskj W. S.: Zagadnienia społeczne i rehabilitacyjne związane ze stwardnieniem rozsianym w Polsce. Problemy społeczne w medycynie rehabilitacyjnej. Poznań 1964. Chopin E. R.: Employment of epileptics in federal seryice. CSC Form 1'64, USA. Chopinem A. L.: Program of the United States Public Health Seryice in Heart Disease in Industry. Amer. J. of Cardiology, ,1958, l, 361. Chavany J.: Epilepsie. Masson, Paris 1958. Chfopicki K.: W sprawie tzw. systemu drzwi otwartych w szpitalach psychiatrycznych. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, nr 10. Chmielewska Z., Lejman S., Strawinska Z.: Znaczenie zakładów pracy chronionej w procesie rehabilitacyjnym inwalidów psychicznych. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, nr 4. Chojnacka W.: Usprawnienie i ocena funkcjonalna amputowanych w obrębie kończyn górnych. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1962, XXVII, l. Cholden L. S.: A psychiatrie works with blindness. American Foundation for the Blind. New York 1958. Chouinard E. L.: Sheltered workshops - past and present. New Outlook for the Blind, 1957, 51, 7, 293. Chough S. K..: Casework with the deaf: a problem in communication. National Assoc. of Social Workers. Social Work, -1964, vol. IX, nr 4. CieSlewski S.': l. Jak radzę sobie w życiu codziennym mimo amputacji obu przedramion. Życie Inwalidy, 1952, 12, 10. - 2. O końcówkach do protez rąk. Życie Inwalidy, 1952, 5/6 i 7, s. '14 i 8-9. - 3. Usamodzielnienie się inwalidów po amputacji obu kończyn górnych powyżej łokcia. Życie Inwalidy, 1952, l, 7. Cisek A., Gutwiński S., Wilkon B., Plappert Z., Bożek K.., Dobrzyńska E., GieszczyJde- •wicz E., Kleszczynska: Przewlekła niewydolność krążenia a niezdolność do pracy oraz zagadnienie rehabilitacji. Poi. Tyg. Lek., 1953, 4, s. 31. Ciark L. L.: The International Congress on blindness (Summary Report). New Outlook for the Blind, 1963, March. Ciark L. L; Holopigian N. CA.: European technology in problems of blindness. New Outlook for the Blind, 1961, December. Ciark R. J.: Experience of the cardiac work ciassification unit in Boston, Mass. W książce F. Rosenbaum a. E. Belknap. (ed.), "Work and the heart". Hoeber, New York 1959, s. 311. CIark W. S.: Arthritis and rehabilitation. J. of Rehabilitation, 1965, vol. XXXI, nr 5. Ciarke A. M., Ciarke A. D. E. (eds.): Mental deficiency. The changing outlook. The Free Press, Glencoe, III., 1958. CIay Fr.: l. Toward competence in serying the blind. J. of Rehabilitation, 1960, 24, 14. - 2. Social casework and cerebral palsy. Rehabilitation Literaturę, 1962, vol. XXIII, 7, 213. Cobb H. V.: Self-concept. of the mentally retarded. Rehab. Record, 1961, May-June. Cobb St.: Causes of epilepsy. Arch. Neurol. a. Psychiatr., '1932, 27, 1245. Coburn F. E.: Emotional problems in the treatment of tuberculosis. American Review of Tuberculosis a. Pulmonary Diseases, 1&55, 71, 2. Cohen E.; Vocational planning and mental illness. Personnel and guidance J. 1955. Cohen M. JS.; Neurocirculatory asthenia and other psychoneuroses, in National Con- ference on Cardiovascular Diseases Proceedings. Amer. Heart Association, New York 1950,139. Cole S. L., Kaye H., Griffith G. C.: Assay of antianginal agents. The report period. J. Amer. med. Ass., 1958, 168, 275. Colligan J. C,; Special problems of aging blind persons in the modern world. New Outlook for the Blind, 1965, February. Comeback, Inc.: Therapeutic recreation curriculum development conference. Mimeo, New York, 1961, February, s. 16. Conference on Education, Def-inition and Ciassification of Visually Handicapped Chii-. dren and Youth. Session on Exceptional Chiidren and Youth, U. S. Office of Educ., Summary Report (nie opublikowane). Conrad K.: Die Bedeutung der Erbaniage bei der Epilepsie Untersuchung an 253 Zwil- lingspaaren. Deutsche Zeitschr. J. Nerven, 1'936, 139, 76. Cytowane w książce: Penfieid, Wilder a. Erickson, Theodore C. "Epilepsy and cerebral localization". C. C. Thomas, Springfieid, UL, 1941. Converse J. M.: Facial disfigurement an automobile accidents. J. Amer. med. Ass., 1963, 185, 354. Coo&sey F. S.: l. The role of the hospital in medical rehabilitation. The British Coun- cii tor Rehabilitation of the Disabled. Rehabilitation, 1960, September, 10. - 2. Problems of integration in rehabilitation services. Rehabilitation, 1963, January- -March. Cooper J. S., Hoen T. I.: Intrathecal alcohol in the treatment of the spastic paraplegia. J. Neurosurg., l'949, 6, 187. Copellman F. S.: Follow up of 100 chiidren with poliomyelitis famiły. 1944, 289. Colsini R. J.: Methodes of group psychotherapy. Mc Graw-Hill, New York 1957. Cortazzo A. D.: Increasing sociability for the retarded through activity programs. J. of Rehab., 1964, March-April. Cottie W. C.: Special problems of the rehabilitation counselor. J. of Counseling Psy- chology, 1958, 5, 295. Courville C. B.: Cerebral palsy. San Lucas Press, Los Angeles, Calif., 1954. Coven E. L., Undenberg R. P., Yerillo R. T.: The development and testing of an atti- tude to blindness scalę. J. Soc. Psychol., 1956. Crain R. B., Missal M. Ł.: The industrial employee with myocardial infraction and his ability to return to work: follow up report. J. Med., New York, 1956, 56, 2238. Criteria Committee, New York Heart Ass., Inc.: Nomenclature and criteria for disease of the heart and blood vessels. Wyd. 5, New York 1955. Crowgey J. E.: Rehabilitation of cardiac patients. J. of Rehabilitation, 1959, May-June. Crump W. M., Harry W. M.: Foster homes hełp mentally retarded. Rehab. Record, 1964, May-June. Curtin G. T.: Mobility: Social and psychological implications. New Outlook, 1962, January, 14. Cynkin S.: How customs in different countries modify the application of ocupational therapy. Proceedings Worid Federation of Occup. Therapists. Philadelphia 1962, October 23-25. Dacso M. M.: Clinical problems in geriatrie rehabilitation. Geriatrics, 1953, 8, 179. Dansereau R. A.: Group counseling for epileptics. Rehabilitation Literaturę, 1963, vol. 24, nr 6. Dansing A. L.: Handbook for one-handers. Federation of the handicapped. New York 1957, 57. Davies D. K.: Lancet, 1949, 877. Dayies S. P.: The mentally retarded in society. Coli. Univ. Press, New York 1958. Davis H., Silverman S. R.: Hearing and deafness. Rev. ed. Holt, Rinehart a. Winston, New York 1960. Day L. H.: Reemployment of the physically disabled: A brief review of the literaturę. W książce; A. J. Jaffe (ed.) "Research Conference on Workmen's Compensation and Vocational Rehabilitation". Bureau of Applied Social Research. Columbia Univ., New York, 1961, 57. Dean T. N.: Restoring the disabled to industry. W książce "Proceedings of the Fourth Annuał Meeting of Industrial Accident Boards and Commissions, heid at Boston, Mass., August 21-25, 1917. (BulL 248, U. S. Dept of Labor)", Washington, D. C., U. S. Dept of Labor, Bur. of Labor Statistics, '1919, 181. Deaver G. G.: Rehabilitation Monograph IX. Cerebral palsy; methods of evaluation and treatment. Institute of Physical Medicine and Rehab., New York University, Bel-levue Medical Center. New York 1955. Dega W.: l. Znaczenie postawy w wychowaniu fizycznym z punktu widzenia zdrowia. Nowiny Lekarskie, 1925. - 2. Zagadnienie usprawnienia (rehabilitacji) w chorobach narządu ruchu. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1950, 3/4, 217. - 3. Zasady usprawniania inwalidów jako reforma lecznictwa narządów ruchu. Zdrowie PubL, 1951, l, 140. - 4. Przywracanie czynności ruchowych po uszkodzeniach rdzenia i- nerwów obwodowych z punktu widzenia kliniki. Zagadnienia zastępczości czynności ruchowych. PZWL, Warszawa 1955, 109. - 5. Zasady lecznictwa usprawniającego (rehabilitacja) w zakładach pracy w przemyśle. Med. Pracy, 1960, nr l. - 6. Zabiegi chirurgiczno-ortopedyczne w programie leczenia chorych gośćcowych. Pamiętnik XV Zjazdu Poi. Tow. Ortop. i Traumat., 23-25. V. 1963. PZWL, Warszawa 1964, a. - 7. Lecznicza rehabilitacja w XX-leciu. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi.. 1964, b, XXIX, 6. - 8. Zabezpieczenie opieki profilaktyczno-leczniczej, rehabilitacyjnej i społecznej nad dziećmi i młodzieżą z trwale zagrożoną sprawnością fizyczną i umysłową. Zdr. PubL, 1965, 7-8. - 9. Praca przedstawiona Ministerstwu Zdrowia i Opieki Społ. dn. 21. VI. ,19616 na temat organizacji rehabilitacji leczniczej. Dega W. (pod red.): Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, 1964. Dega W., Bednaczyk K; Oddycha I; Jankowiak K., Konieczna D., Myslibowski T., Nadol-ski Z; Stachowska M.: Ocena przyczyn pourazowych amputacji kończyn u dzieci i dorosłych oraz ich społeczne i zawodowe następstwa. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1966, XXXI, 4. Deloff L., Pudelski J.: Upośledzenie ogólnoustrojowe i narządowe wywołane przez gruźlicę płuc. W książce "Zagadnienia rehabilitacji w gruźlicy płuc". Materiały z Sympozjum. PZWL, Warszawa 1962. Dembo T., Leviton G. L., Wright B. A.: Adjustment to misfortune - a problem of social psychological rehabilitation, Artificial Limbs, 1956, 3, 4. Dembowski J.: Zagadnienia zastępczości funkcjonalnej u zwierząt (skrypt); do referatu na Sesję Naukową PAN poświęconą zagadnieniu zastępczości czynności ruchowych. Marzec 1955. P. odpowiednie wyd. PAN, PZWL, Warszawa 1955. Denhoff E., Robinault I.: Cerebral palsy and related disorders. Mc Graw-Hill Book Inc., New York 1960. Dennis J. F.: Infant and child upper extremity amputees; Their prostheses and training. 1962, March-April. Diller L.: Hemiplegia. Psychological practies with the physically disabled. Bd. Garrett, J., Levine E., Columbia University Press, 1962. Di Michael S. G. (ed.): l. Vocational rehabilitation of the mentally retarded. Office of Vocational Rehabilitation. U. S. Government Printing Office, 1950, 184. - 2. Vocational rehabilitation a major social force. W książce: "Mań m a worid at work". ed. H. Borrow, Houghton Miffiin Co., Boston 1964. Di Michael S. G., Dabelstein D. H.: The psychologist in Vocational rehabilitation. J. Consult. Psychol., 1946, 10, 237. DictionarY of Occupational Titles. Vol. I, II. Definitions of titles. U. S. Depart. of Labour. 1949. Division o! Public Health Methods, Nationa! Institute o! Health, U. S. Public Health Service - Bibliography Series nr 5, Sickpess and Medical care Seryices, Bulletin Nos. l, 6 and 9. "The National health survey 1935-36", Washington 1938. Division. ot Public Health Methods, Public Health Service, U. S. Depart. of Health, Education and Welfare. W publikacji: "Wbite House conference on aging, Back-ground paper on rehabilitation of disabled middłe-aged and older people, prepared under direction of Planning Committee on Rehabilitation". Chairman Howard A. Rusk M. D., Mimeo, 1960, Aprii, s. 59. Dfugokęcki M.: Rehabilitacja i resocjalizacja inwalidów chorych psychicznie przez zatrudnienie ich wśród psychicznie chorych. Zakład Wydawn. CRS, Warszawa 1&64, 23. Dobrowolski B.: Padaczka w związku z pracą zawodową. Medycyna Pracy, 1931, 3, 168. Dock W.: Evil seguelae of complete bed rest. J. Amer. med. Ass., 1944, 125, 1083. Dolanski W.: l. Zagadnienie orientacji przestrzennej niewidomych. PAN. Zeszyty problemowe nauki polskiej, XVI, Ossolineum, 1959. - 2. Uwagi o rehabilitacji niewidomych. Szkoła Specjalna, 1964, t. XXV, nr 2. Domański M.: The paraplegic as a social problem. Rehabilitation, 1961, July-September, 21. Douady D.: Rehabilitacja studentów chorych na gruźlicę we Francji. W książce: "Zagadnienia rehabilitacji w gruźlicy płuc", pod red. doc. dr J. Madeya i dr J. Kochano-wicza. PZWL, Warszawa 1962. Donoirio A. F.: A study of the intelligence. Achievement and emotional adjustment of crippled chiidren in an orthopedic hospital school. Doctoral dissertation, New York University, '1948. Doodson W. E.: Human engineering guide for equipment designers. University of Cali-fornia Press, Los Angeles 1954. Doroszewska J.: l. Terapia wychowawcza. Zakład im. Ossolińskich, wyd. PAN, Wrocław 1957, 332. - 2. Nauczyciel-wychowawca w zakładzie leczniczym. PZWS, Warszawa 1963. Doroszewska J., Grzegorzewska M.: Uzasadnienie potrzeby terapeutyczności wychowania w zakładach leczniczych w świetle patofizjologii korowo-trzewnej. Studia pedagogiczne. Zakład im. Ossolińskich, wyd. PAN, t. II, Wrocław 1955, 245. Doroszewski W.: O wyrazie rehabilitacji. Szkoła Specjalna, CZWSz, '1960, nr 415. Dowźenko A.: i. Narada w sprawie padaczki u dzieci. Neurol., Neurochir. i Psych. Poi., 1963, 12, 2. - 2. Nie krzywdźmy chorego. Służba Zdrowia, 1964, 51-52. Dowźenko A., Huber Z.: l. Napady padaczkowe u dzieci. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1963, 13, 6. - 2. Węzłowe problemy społeczne padaczki. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, 16, 5. Drever J.: A dictionary of psychology. Penguin Ref. Books, Baltimore-Maryland 1965. Dunn J. F; Wadsworth W. V.: The industrial Unit at Cheadle Royal Hospital. Rehabilitation, 1964, Aprii-June. Dybwad G. J. D.: l. Implementing panel recommendations - problems and procedures. J. of Rehab., 1862, November-December. - 2. Challenges in mental retardation. Columbia University Press, New York 1964. - 3. Special problems in Vocational rehabilitation of the mentally retarded. U. S. Depart. of Health, Education and Welfare, Voc. Reh. Administration, Serwice Series 25-215. - 4. Raport z Misji Zjedn. Nar. w Urugwaju w 1966 r. Dzaghagarva M. A.: Nervopat. i Psikh., 1937, 6, 137. Dziedzic J.: l. Wychowanie fizyczne niewidomych. PZWS, Warszawa 1960. - 2. Z zagadnień orientacji przestrzennej niewidomych. Zakład Wydawn. CRS Warszawa 1967. Dziedzic S.: Opieka pedagogiczna nad dziećmi głębiej upośledzonymi umysłowo. Szkoła Specjalna, 1868, t. XXIX, nr 3. Edgerton M. T., Jacobson W. E., Meyer E.: Surgical psychiatrie study of patients seeking plastic (cosmetic) surgery. Brit. J. Piast. Surg., '1960, 3, 136. Edstrom G.: Psychogenic rheumatism. Nordisk Medicine, 1957, 58, 51. ESUciency of the Impaired Workei. Washington D. C., Federal Security Agency, Office of Vocational Rehabilitation, 1964. Ehrie R. A.: The marginally employable in a changing economy. J. of Rehab., 1961, 4. Eisenberg S. L., Madison, Sensenbach W.; Cerebral and hemodynamic and metabolic studies in patients with congestive heart failure. II: Observations in confused sub-jects. Circ, 21, 104. Ekspertyza lekarsko-pracownicza (praca zbiorowa). T. I, PZWL, Warszawa 1952, 19. Elltman H.: Report of panel on energy and biomechanical implications. The Geriatrie Amputtee Committee on Prosthesis Research and Development, National Academy of Seiences, National Research Council. Publ. 919, Washington ;1961. BmpJoyment of the Blind in Argentina. International Labour Review, 1962, vol. LXXXVI, 3, 273. fincyAJopedia Powszechna. PWN, T. 5, Warszawa 1965. Engelbrecht G. T.: The totally deaf in Vocational life: problems and prospects. Rehabilitation in South Africa, 1959, 3, l. Engelman E. P., Hollister L. E., Kolb F. O.: Seguelae of rheumatic iever in men: four to eight year follow-up study. J. Amer. med. Ass., 1955, 155, 1134. Engels F.: l. Położenie klasy robotniczej w Anglii. Marks i Engels "Dzieła wybrane". T. II, Książka i Wiedza, Warszawa 1949, 389. - 2. W kwestii mieszkaniowej. Ibidem, str. 544. English H. B., English A, C,: A comprehensive dictionary of psychological and psycho- anałytical terms. David Mc Kay Comp., Inc., New York 1965. BpiJepsy-hope through researeh. U. S. Depart. of Health, Education and Welfare - Pub- lic Health Service. Publication nr 938. Ernstene A. C.: Explaining to the patients. Arch. Intern. Med., 1957, 100, 687. Eskwith I. S.: Holistic Approach in the management of angina pectoris. Postgrad. Med., 1960, 27, 203. Establishment of an Institute Soi the Rehabilitation of the Disabled in El Salvador. •International Review, 1962, vol. LXXXVI, nr 3, s. 274. European Seminar on Sheltered BmpJoyment, 30 August - 8 September, Nederlandse centrale vereniging voor gebrekkigenzorg. Hague 1959. Facts - United Epilepsy Association, New York (Ul West 57th Str.) Fait H. F., Kupierer H. J.: A study of two motor achievement tests and its implication in planning physical education activities for the mentally retarded. Am. J. Mental Deficiency, 1956, 60, 4, 729. Falkiewicz A., Warszylewicz L., Wojciechowski F.: Readaptacja chorych po zabiegach kardiochirurgicznych. Kardiologia Poi., 1960, 3, 181. Faflers J.: Ań investigation of the motor ability of thirty high grade mentally defective girls with the Oseretsky Tests of Motor Proficiency. Unpublished master's thesis, Mac Murray College for Women, 11948. • Faverge J. M., Leplat J., Guilet B.: L'adaptation de la machinę a 1'home. Presse Univer- sitaire de France (b. r.) Federal Counsil on Aging: White House Conference of aging chart book, 4, 56, 64, Washington, D. C., U. S. Go vi Printing Office, 1960. Federation Employment and Guidance Seivice. Survey of employer's practices and poli- cies in the hiring of physically impaired workers. New York 1959. Feintuch A.: Sheltered workshops - a conceptuał framework. J. of Rehabilitation, 1958, 24 (l), 9. Felhoiska F.: l. Młodzież upośledzona umysłowo w pracy zawodowej. Szkoła Specjalna, 1959, :1/2, 50. - 2. Młodzież żeńska upośledzona umysłowo w życiu społecznym. Szkoła Specjalna, 1959, 4/5, 202. Felton J. S.: Workmen's compensation and rehabilitation - efforts toward social matu- rity. Reh. Literaturę, 1362, vol. XXIII, 7, 198. Fenichel O.: The psychoanalitic theory of rieurosis. Norton, New York 1945. Fenton J.: Interdepartmental coordination of rehabilitation in New York State Govern- ment, 1964, vol. XXV, 4. Fey W. F.: Acceptance by others and its relation to acceptance of self and others: a revaluation. J. Abnorm. Soc. Psych., 1955, 50, 274. Fidler A.: Choroby układu krążenia. Orzecznictwo lekarskie (pod red. S. Rudzińskiego). Fields J. E.: Sensory training for blind persons. The New Outlook, 1964, January. Fifths Annuał Report: Cerebral Palsy. Work ciassification and eyaluation project. In- stitute for Crippled and Disabled. New York il!960. Fishman S.: l. Self concept and adjustment to leg prosthesis. Unpublicated Ph. D. dis- sertation, Columbia University, 1949 - 2. Sorne facts and opinions concerning ampu- tees: a questionnaire suryey. Research Division, College of Engineering, New York University. New York (b. r.) - 3. Studies of the upper extremity amputee. IV: Educative implications. Artif. Limbs, 1958, 5, (l), 88. - 4. Amputee needs, frustra- tions and behavior. Rehabilitation Literaturę, 1959, vol. 20, 11. - 5. Amputation. W pracy zbiorowej pod red. J. P. Garrett i E. S. Levine "Psychological practices with the physically disabled", Columbia University Press, New York 1962. Fishman S., Peizer E.: The clinical treatment of juvenile amputees, 1953-56. New York, Research Division, College of Engineering. New York University, 1958. Fishman S., Stoff: The functional and psychological suitability of an experimental hy- draulic prosthesis for above knee amputes. Research Div., College of Engineering, New York University 1953. Fitzpatrick P. K.: The imbecile in industry. J. Brit. Councii for Rehabilitation. London 1958, October-December. Fleming J. W.: Understanding the retarded client. J. of Rehabilitation, 1963, March-April. Fletcher F. M. ji.: The role of councelling psychology in rehabilitation. J. of Councel- ling Psychology, 1954, l, 240. Folgenson L. I.: Zasady oceny zdolności do pracy w chorobach wewnętrznych. Choroby serca i naczyń. W książce "Ekspertyza lekarsko-pracownicza" pod red. Awerbach, Arnoldi, Babanskaja i Marcinkowski T. I, PZWL, Warszawa 1'952. Ponda G,: Definition and ciassification of blindness with respect to ability to use resi- duał vision. New Outlook for the Blind, 1981,1169. Ford A. B., Hellerstein H. K.: Energy expenditure by cardiac and non-cardiac factory workers. From a paper prepared for First Wisconsin Conference on Work and the Heart. Marguette University, 1957. Forrest J. W.: Epileptics need not appły. J. of Rehabilitation, 1961, July-August, 211. Fowler E. P.: Medicine of the ear. Thomas Nelson, New York. Fowler H. W., Fowler F. G. (eds.): The Consise Oxford Dictionary of Current English. Pourth Edition rev. by Mc Intosh. At the Ciarendon Press, Oxford 1959, Francis Burto n Ar je R. N.: The fine arts as an adjunct to rehabilitation. J. of Rehab., 1960, Noyember-December. Francis R. J., Rarick G. L.: Motor characteristics of the mentally retarded. Univ. of Wisconsin, Sept. 16, 1957. U. S. Office of Education Cooperative Research Project, 1960, nr '151 (6432). Franco S. G.: l. Cardioyascular disease in industry The role of degenerative disease. Industrial Med., 1951, 20, 308. - 2. The cardiac can work. Industrial Med., 1954, 23, 315. Franklin M., Bryad D., Gibsin H.: Education and health of partially seeing child. Pourth ed. Col. Univ. Press, 1959, 17. Freeman H. E., Simmons O. G.: Mental patients in the community, famiły setting and performance levels. Amer. Soc. Rev., 1958, 23 (2), 145. Friedman H.: Psychologist in rehabilitation centres. Rancho Los Amigos Centres, 1963. Friedman S. B.: Work pattern of the men. W publikacji "Total rehabilitation of the epileptic". U. S. Depart. of Health, Educ. a. Welfare Office of Voc. Rehab. Fryd. J.: Training and employment of the mentally handicapped Rehabilitation, 1957, s. 11. Futro A.: Rehabilitacja zawodowa inwalidów w spółdzielczości inwalidzkiej w Polsce. Zdrowie PubL, 1967, 3, 347. Gaiton J. P.: Rehabilitation in arthritic diseases - a two year follow up. Ann. Rheum Dis., ii 957, 16, 456. Gafkowski A.: l. Zagadnienia potrzeb inwalidów w projektowaniu nowych osiedli mieszkaniowych. Problemy społeczne w medycynie rehabilitacyjnej. Poznań 1964.- 2. Architektoniczne ukształtowanie środowiska dziecka kalekiego jako jeden z czynników jego rehabilitacji. Organizacja opieki nad dzieckiem kalekim jako zagadnienie służby zdrowia. Poznań 1966. Gafkowski T.: l. Społeczne aspekty rehabilitacji chorych z rozszczepieniem podniebienia z punktu widzenia pracy psychologa. Problemy społeczne w medycynie rehabilitacyjnej. Poznań 1964, - 2, Nowe tendencje w problematyce niedoio2wo]'u umysłowego. W książce "Z zagadnień oligofrenii dziecięcej" pod red. K. Kirej-czyka. Nasza Księgarnia, 1967. Garbalińska W., Słowikowa H., Zielińska S.: Uwagi w sprawie leczenia usprawniającego w niektórych chorobach mięśni. Rehabilitacja - Zespół problemowy PAN. PZWL, Warszawa 1966. Gailicki R,: l. Wypadki przy pracy w latach 1956-1959. Ochrona Pracy, 1960, lOi/ll. - 2. Wypadki przy pracy w latach 1956-1960. Ochrona Pracy, 1961, 10. - 3. Wypadki przy pracy w pierwszym półroczu 1960. Ochrona Pracy, 1961, 2. Garner H. H.: Personality and behavioral aspects. W publikacji "Total rehabilitation of epileptics". U. S. Depart. of Health, Educ. a. Welfare, Office of Voc. Rehab., 1962. Garrett J., Levin E. (pod red.): Psychological practices with the phisicały disabled. Columbia Uniyersity Press, 1962. Garrett J. F.: Psychological aspects of physical disability. Office of Vocational Rehabilitation. Washington 1953, •l 95. Garrett J. F., Meyrs J. S.: Clinical psychology in rehabilitation process. J. of Rehabilitation, 1951, 17 (2), 3. Gąssowski P.: l. Rehabilitacja dzieci z lejkowatą klatką piersiową leczonych operacyjnie. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1991, 3, 301. - 2. Zasady leczniczego usprawnienia w schorzeniach układu oddechowego. W książce "Aktualne metody i sposoby leczenia usprawniającego". Poznań '1964. - 3. O działalności służby socjalnej w amerykańskich ośrodkach rehabilitacyjnych. Zdrowie PubL, 1967, nr 3. Geblewicz E.: l. (głos w dyskusji) Zagadnienie zastępczości czynności ruchowych. Zeszyty problemowe nauki polskiej, zesz. V, PZWL, Warszawa 1955. - 2. Świat przeżyć wzrokowych i słuchowych człowieka. PAN. Zeszyty problemowe nauki polskiej, XVI, Ossolineum, 1959. Gelfand D.: l. The cardiac and his job. Med. Science, 1957, 2 (7), 17. - 2. Experience of the cardiac work dassification of the Heart Association of South-Eastern Pen-sylvania (Philadelphia). W książce pod red. F. Rosenbaum i E. Belknap, "Work and the heart". Hoeber, New York 1957, 322. Geid S.: Group living of the aged. J. of Rehabilitation, 1960, November-December. Gellman W.: l. Vocational evaluation of the emotionally handicapped. J. of Rehabilitation, 1057, July-August. - 2. Job adjustment of "apparent unemployables" through a Vocational adjustment workshop. W publikacji: ,,U. S. Office of Voc. Rehab. Workshops for the Disabled", A Voc. Reh. Resource, s. 113. - 3. Roots of prejudice against the handicapped. J. of Rehabilitation, 1959, nr l. - 4. Work as a psychologically common córę for social Service. J. of Jewish Communal Service, 1959, vol. XXXVI, nr 2. - 5. Achieving productiyity for the cerebral palsied. J. of Rehab., 1961, May-June, s. 10 i 43. Gellman W., Priedman S. B.: A workshop for oyercoming barriers to employment. Vocational Guidance Quarterly, ;1953, 2, 29, Gellman W., Gende; H; Glaser N. M., Friedman S. B., Neif W. S.: Adjustment people to work. Jewish Voc. Service and Employment Center, Mimeo, Chicago 1956. Geppertowa L: Badania nad mową i myśleniem uczniów głuchych. Maszynopis w Komisji Naukowej do Spraw Głuchych P. Z. G. Gibbe F. A.: A definition of epilepsy. W książce "Total rehabilitation of epileptics". U. S. Depart. of Health, Educ. a. Welfare, Office of Voc. Rehab. Gibbs F. A., Stamps F. W.: Epilepsy Handbook. Chdries C. Thomas, Publ. Spnngueid, III., 1958, 3. Gilewicz Z.: Zręczność. Wychowanie Fizyczne, 1950, 8/9, 355. Gili E.: Teaching rehabilitation to student nurses. U. S. Depart. of Health, Educ. a. Wel- fare, Rehabilitation Record, Washington D. C 1962, July-August. Gilmoie S. I.: Rehabilitation laryngectomeos. J, of Rehabilitation, 1961, 2, 28. Gleason C. W.: Determining suitability of employment. J. of Rehab., 1958, Noyember- -December. Glick S., Donnel C.: Give your child the right start. National Society for Crippled Chil- dren and Aduits. Chicago. The Crippled Child, Chicago, 1954, December. Głogowski K..: 'l. Dobór zajęć zawodowych dla głuchoniemych. PWG, 1953. - 2, Błędna ocena głuchoniemego nie szkolonego w obecnej literaturze nakowej. V Kongres Sw. Fed. GL, 1967. Gnat T., Godorowski K,: Kilka uwag o psychiatrii społecznej. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., 1961, XII, l, 101. Godfrey Barbara B.: Leadership. Training in camping for the handicapped. Unpublished doctoral thesis. University of Southern California, il958. Godorowski K., Henisz J.: Rozwój współczesnych kierunków psychiatrii społecznej. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., .1963, XIII, 2. Godycka I.: Analiza przypadków urazowej amputacji oraz ich skutków społecznych. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1964, XXIX, 3. Gofman E.: The presentation of self m everyday llfe. Doubleday a. Co., Gardencity, N. J., 1959. Goldman. R.: Finding jobs for arthritis patients. J. of Rehab., 1959, May-June. Cooddy W.: Rehabilitation of the epileptic. J. Brit. Councii of Rehab., 1953, Aprii- -June. Coodstein L. D.: Problems in counceling^ older disabled persons. J. of Rehab., 1962, July-August. / Goodwin H. E., Gross E. A.: Ho*- handicapped capmeers can fit into regular programm. Camping Mag., 1958, 30, 9, 18, 19. Gorthy W. C., Darling R. C., Pai Ł. T., Oblien J.: Vocational evaluation by work sam- ple technic and its dependence upon medical contributions. Arch. of Physical Me- dicine a. Rehabilitation, il959, 40, 238. Gorthy W. S.: The shortage of vocationally oriented rehabilitation centers. J. of Rehab,. 1957, 23 (4), 7, 14. . . Gothberg L.: The mentally defective child's understanding of time. Am. J. Ment. Defic., -l 949, 53, Górski W., Jędrychowska K.: Wyniki badań energetycznych u amputowanych. Chir. Narz, Ruchu i Ortop. Poi. Grain R. B., Missel M. E:, Wilson. K. W.: The industrial employment with myocardial infarction: His ability to return to work. Arch. Industr. Hygiene, 1950, l, 525. Grani W. R.: The problem of rehabilitation of farms workers. Proceedings of the Seventh Worid Congress of the International Society for the Welfare of Cripples. London 1957, 331. Gray R. M; Kessier J. P; Newman W. R. E.: Social factors influencing the decision of severely disabled older persons to participate in a rehabilitation program. Rehabilitation Literaturę, 1964, vol. 25, nr 6. Grickiewicz D. I.: l. Działalność naukowo-badawcza w dziedzinie organizacji zatrudnienia inwalidów w Związku Radzieckim. Zakład Wyd. CRS, Biuletyn 4 (9), 1961. - 2. (głos w dyskusji). W książce "Problemy socjalne w rehabilitacji inwalidów", PZWL, Warszawa 1962. Gliiiith H.: l. Training and reference menuał for job anałysis. Governmental Printing Office, 1944, June - 2. Rehabilitation of the rheumatic. J. Brit. Councii for Rehab., 1958, October-December. - 3. Restoration Capacity. Brit. Councii for Rehab. of the Disabled. Rehabilitation 1964, January-March. Grillis L.: Amputations. Wm. Heinemann Medical Books, London 1954. Grób B., Oishansky S,: Employer's Receptivity. W książce: M. Greenblatt a. B. Simon (eds.) "Rehabilitation of the mentally iii". Am. Ass. for the Advancement of Scien-ce, Washington 1959, 213. Grochmal S.: l. Rehabilitacja chorych z porażeniem połowiczym. Poi. Tow. Walki z Kał. Materiały z Konferencji w Trzebnicy, 31. V-l. VI. 1963. Poznań 1964. - 2. Rehabilitacja chorych z porażeniem połowicznym. W książce "Aktualne metody i sposoby leczenia usprawniającego". Poznań 1964. Grzegorzewska M.; l. Psychologia niewidomych. T. I, Książnica Atlas, Warszawa-Lwów 1929. - 2. Uzasadnienie w świetle nauk Pawłowa wartości rewalidacyjnej metod pracy w szkole specjalnej. Studia pedagogiczne. Wyd. PAN, Ossolineum, 1955, t. II, s. 207. - 3. Higiena szkolna' dla lekarzy. PZWL, Warszawa 1958. - 4. Zjawisko kompensacji u niewidomych i głuchych. PAN. Zeszyty problemowe nauki polskiej, XVI. Ossolineum, 1959. - 5. Pedagogika specjalna (skrypt wykładów w Państw. Instytucie Pedagogiki Specjalnej). Państwowy Inst. Pedagogiki Specjalnej, 1959. - 6. Zagadnienie znaczenia budzenia i wzmagania dynamizmu adaptacyjnego jednostki w procesie jej rewalidacji. Szkoła Specjalna, ,1963, nr l. - 7. Wybór pism. PWN, Warszawa 1964. Guensberg M.: Emotional implications of handicaps. The Crippled Child, 1950, Febru-ary. Guenzberg: The influence of cultural background on the results of rehabilitation, 1962, July-September, s. 23. Gump P., Sutton-Smith B., Reid F.: Influence of camp activities upon camper behaviour. Unpublished study conducted under a grant from the National Institute of Men-tal Health, National Institutes of Health, U. S. Public Health Service, Wayne State Univ., Detroit 1953. Gunzberg N. C.: Social rehabilitation of subnormal. Bailliere, Tindall a. Cox, London 1960. Guttman L.: l. The significance of sport in the rehabilitation of the disabled. Procee-dings of the Seventh Worid Congress of the International Society for the Welfare of Cripples London 1957, s. 295. - 2. The place of our spinał paraplegic fellow mań in society. Brit. Councii of Rehabilitation. '1959, July-September. Haber W. B.: Reactions to loss of limb: physiological and psychological aspects. Annals of the New York Academy of Sciences, 1958, vol. 74, l, 30. Hackeiibroch: Address to the Tenth Worid Congress of the International Society for Rehabilitation of the Disabled. Wiesbaden 1966. Haddan Ch, C.: Psycho-social implications of the geriatrie amputee. The Geriatrie Am- putee Committee on Prosthetics Research and Development. National Academy of Sciences - National Research Councii, Publication 919. Washington 1961. Hali J. H., Wanen S. L.: Rehabilitation counselor training. National Voc. Rehab. Assoc. a. National Guidance Assoc., Washington D. C. 1956. HallidaY J. L.: Concepts of a psychosomatic affections. W książce: A. Weider (ed.) "Contributions toward medical psychology". Ronald Press, New York 1953, s. 173. Halstead H.: Industrial rehabilitation of psychiatrie patients: A nine-year lollow-up. Rehabilitation, 1962, October-December. Hamilton K. W.: l. Counseling the handicapped. Ronald Press, New York 1950, s. 1-VI, 196. - 2. The growing community role of the rehabilitation counselor. J. of Rehab., 1960, March-April. Han-IIgiewicz N.: l. Więź rodzinna w aspekcie pedagogiki specjalnej. PWN, 1966. - 2. Społeczne wychowanie rodziców w ramach wychowania rewalidacyjnego ich dzieci. Szkoła Specjalna, 1966a, nr 2. - 3. Trudności wychowawcze i ich tło psychiczne. PZWS, Warszawa 1961. "Handbuch des Schwerbeschadigtenvermittlers Technische Arbeitshilfen Bundes anstalt fur Arbeitsvermittlung und Arbeitslosenversicherung". Ntirnberg 1954. Handel A. F.: Introduction m industrial home for the blind and U. S. Office of Voca- tional Rehabilitation of Deaf-Bling Persons. W książce "A manuał for professional workers". Brookłyn N. J., 1958, s. 21. Handel A. T.: Community attitudes influencing psychosocial adjustment to blindness. J. of Rehabilitation, 1960, November-December. Hary J. D., 'Wól! H. G., Goodell H.: Pain sensations and reactions. Williams a. Wilkins, Baltimore 1952. Harper R. A.: Psychoanałysis and psychotherapy; 36 systems. Englewood Cliffs, N. Y., Printice-Hall, 1959. Hanis B.: Physical therapy in a child amputee program. The Crippled Child, Chicago, 19&1, October. Hanower M. (ed.): Medical and psychological teamwork in the care of the chronically iii. Thomas, Springfieid 1955, s. 2,32. Harry W. M., Ciump W. A.; Foster homes hełp mentally retarded. Rehabilitation Re-cord, 1964, May-June. Harsh C. M., Schrickel H. G.: Personality. Ronald Press, New York 1959, s. 39 i 169. Hart Sh. T.: The task and methods of work of social worker in medical rehabilitation. Rehabilitation, 1962, April-June, s. 5. Harvey V. K., Luongo E. P.: Physical impairment and job performance. J. of the Ameri-can Associaton, 1945, Aprii 7, 14. Masełkom. F. L.: Same dynamie aspects of interprofessional practice in rehabilitation. Social Casework, 1958, 37, 396. Hausmanowa I.: Zagadnienia patofizjologii korowo-trzewnej. W pracy zbiorowej "Konferencja naukowa poświęcona nauce Pawiowa", Warszawa 1952, s. 166. Hausmanowa-PetrusewScz I.: l. W sprawie ułatwienia czynności ruchowej niedowładu ręki. Neurol. Neurochir. i Psych. Poi, 1958, 2. -.2. Program rehabilitacji leczniczej dzieci z uszkodzeniami układu nerwowego (bez dużych zmian psychicznych). Organizacja opieki nad dzieckiem kalekim jako zagadnienie służby zdrowia. Poznań 1960. Hausmanowa-Petiusewicz l., Zielinska St., Duma A.: Rehabilitacja w udarach mózgowych. Terapia Współczesna, 1963. Hayes H. E.: Life adjustment services for the blind. National Rehabilitation Assoc. (U.S.A). J. of Rehabilitation, 1959, January-February. Head. H.: Sensory disturbance from central lesions. Brain, 1934, s. 187. Health Statistics from the U. S. National Health Survey, July 1957 - June 1958. U. S. Department of Health, Education and Welfare. Public Health Seryice; Impairment by type, sex and agę. 1959, April. Hearinges before Subcommittee on Health of the Committee on Labour and Public 'Welfare, V. S. Senate 83rd Congress. Presidenfs Health Recommendations and Related Measures. Part 2, Statement of N. A. Rockefeller, Washington, 1954, 30, s. 315. Heath S. R. jr.: l. The military use of the Rail-Walking test as an index of locomotor coordination. Psychol. Buli., 1943, 40, 4, 282. - 2. Clinical Significance of motor defect, with military implications. Am. J. Psychol., 1944, 57, 48:2. Hecker G.: Therapeutic elements in a work evaluation setting. J. of Rehabilitation, 1959, March-April. Hellerstein H. K., Ford A. B.: Rehabilitation of the cardiac patłent. J. Amer. med. Ass., 1957, 164, 225. Hellerstein H. K., Goidstone E.: Rehabilitation of pati.ents with heart disease. Postgrad. Med., 1954, 15, 265. Helping the physically limited child. Board of education. Bulletin 7, 211, 1952/53. City of New York 1955. Henessy Ch. A.: Report of panel on prosthetics management the geriatrie amputee. Committee on Prosthetics Research and Development, National Academy of Scien-ces. National Research Councii, Publ. 919, Washington 1961. Herzog J. D.: Boys and girls together - handicapped and ablebodied. Recreation, 1955, 48, 6, 260. Higgins J. W., Schwartz B.: Cardiac symptoms in adolescent - psychiatrie viewpoint. Ohio Med. J., 1951, 47, 1129. Hill B. M., Thompson M.: Recreation: what it does for the homebound. Rehabilitation Record, 1962, January-February,'s. 36. Hirszel K.: Stany lękowe u chorych na gruźlicę płuc. W książce "Zagadnienia rehabili-. tacji w gruźlicy płuc", PZWL, Warszawa 1962. Hobson W., Pemberton J.; The health of elderły people at home. London 1955. Holi H., Berner P.: Die internazionalen Probleme der psychischen Hygiene. W książce "Psychiatrie und Gesellschaft", Bern 1956. Hohman. L. B., Freedheim D. K..: Further studies on intelligence levels in cerebral pal-sied chiidren. Am. J. Phys. Med., 1958, 37, 90. Holden R. H.: Changes in body image of physically handicapped chiidren due to sum-mer camp experience. Merrill-Palmer Quat. Behav. Devel., 8, l, s. 19. Hollander J. E. (ed.): Comroe's arthritis and allied conditions. Lea a. Febinger, Philadel-phia 1954. Home teaching o! the handicapped (Conference Report). J. Brit. Councii for Rehabilita-tion, 196:0, April-June. Hornowski B: Pomiary rozwoju intelektualnego dzieci głuchych przy pomocy rysunku. Referat wygłoszony na V Światowym Kongresie Głuchych w Warszawie, 1967. Horwitz J. J.: Education for social workers in the rehabilitation of the handicapped. Councii on Social Work Education, New York 1959. Howe C.: l. Motor characteristics of mentally retarded chiidren. Doctoral dissertation, State Univ. of Iowa, 1957. - 2. A Comparison of motor skille of mentally retarded and normal chiidren. Exceptional Chiidren, 1959, 25, 8, 352. Hughes J., White W. L.: Amputee rehabilitation i emotional reactions and adjustments of amputees to their injury. U. S. Naval Medical Bulletin, il946, March, s. 157. Hulek A,: l. Studium nad doborem pracy dla ociemniałych w przemyśle. Klinika Oczna, 1950, 34, 332. - 2. Dobór zajęć dla inwalidów. Zakład Wydawniczy Ministerstwa Pracy i Op. Społecznej, 19S1, s. 36. - 3. Zagadnienie pracy w leczeniu inwalidów. Przegląd Zagadnień Socjalnych, 1952, '1'2, 30. - 4. Analiza pracy w służbie lekarskiego i zawodowego usprawnienia osób z trwałymi uszkodzeniami ciała. Poi. Tyg. Lek., 1953, 13, 504. - 5. Współpraca lekarzy przyfabrycznych ośrodków zdrowia z instruktorami inwalidzkimi. Medycyna Pracy, 1954a, 3. - 6. Możliwość pracy osób z uszkodzeniami kończyn górnych. Polskie Wyd. Gospodarcze, 1954b, s. 137. - 7. Problematyka II Międzynarodowego Kongresu Głuchych. Życie Inwalidy, 1956, nr 8, 9, 10, 11. - 8. Rehabilitacja inwalidów w Polsce Ludowej. Warszawa, 1957b, s. 58. - 9. Podstawowe wiadomości z zakresu produktywizacji (zawodowej rehabilitacji) inwalidów. Min. Pracy i Op. Społ., Warszawa, 1957c, s. 99. - 10. Swoistość metod w zakładach zawodowego szkolenia inwalidów. Szkoła Specjalna, 1957d, 18, 89. - 11. Czynna opieka lekarska w zakładach szkolenia zawodowego inwalidów. Chir. Narz. "Ruchu i Ortop. Poi., 1959, 24, l, l. - 12. Rewalidacja głuchych w Chińskiej Republice Lud. Szkoła Specjalna, 1959, 3, 182. - 13. Społeczna i zawodowa wartość rehabilitacji przemysłowej. Medycyna Pracy, 1960, l, 50. - 14. Technika w służbie zawodowej rehabilitacji inwalidów. PZWL, Warszawa 1960, s. 52. - 15. Współczesne kierunki rozwoju rehabilitacji. Poi. Tyg. Lek., li960, 48. - 16. Podstawy rehabilitacji inwalidów (psychologiczne, społeczne i zawodowe). PZWL, Warszawa 1961, s. 147. - 17. Principles which should be observed when ap-płying technical aids. Cambridge University, England, l-7 July 1962, - 18. Problematyka społeczna i zawodowa w zakładach pracy i radach narodowych. PZWL, Warszawa (w druku). Hulek A. (red.): l. Problemy społeczne w rehabilitacji inwalidów. PZWL, Warszawa '1962, s. 23. - 2. Zakłady pracy chronionej a rehabilitacja inwalidów. PZWL, Warszawa 1963, s. 196. Hulek A., Lalkowa H. (red.): Problemy psychologiczne w rehabilitacji inwalidów. PZWL, Warszawa 1961, s. 176. Hunt W. M.; Progressive deafness rehabilitation. Laryngoscope, 1954, s. 229. Hyde R. W., Bockoven S. J., Pflantz H. W., Jork R. H.: The role of a private mental health center. Rehabilitation Record, 1960i, March-April. ICEBY 1962 Meeting. The New Outlook, 1962, s. 287. Impairments by type, sex and agę. Health statistics from the U. S. National Health Survey, July 1957 - June '1958. U. S. Depart. of Health, Educ. a. Welfare, Public Health Service, 1959, April. Informator Związku Spółdzielni Inwalidów, 1960, nr 6/33, s. 26. Pismo okólne nr 19 z dn. 4. VI. 1960 r. w sprawie zakładów pracy chronionej dla inwalidów. International Labour Conference. Vbcational rehabilitation of the disabled, 37th Session, 1954-1955. International Seminar on Employment Seryices. Placement of the handicapped. International Labour Review, 1962, voL LXXXVI, nr 'l, s. 61. Intoh M., Eason A. L. R. P. T.: Training manuał in leprosy rehabilitation for auxillary physlcal therapistis (draft). Part I, for Worid Committee on Leprosy Rehabilitation. Inter. Society for Rehab. of the Disabled. /OWA Con.ieren.ce on prevocational evaluation. College of Education, 1964. Ireland K, L.: Evaluating work behaviour in occupational therapy. J. of Rehabilitation, 1957, 23 (l), s. 8 i 25. Iwanow-Smoleński A. G.: l. Zarys patofizjologii wyższych czynności nerwowych na podstawie badań I. P. Pawiowa i jego szkoły. Warszawa 1951, s. 144. - 2. Nauka I. P. Pawiowa i fizjologia patologiczna. Warszawa 1954. Jackowiak Z.: Rehabilitacja w schorzeniach psychicznych Aktualne metody i sposoby leczenia usprawniającego. Poznań 1964. Jackson W,; Rehabilitation in Uganda.- The, New Outlook, 1963, May, s. 170. Jackson W. M., Siglar J. W., Ensign D. C., Pleming J. L., Long C.: Rehabilitation m arthritis. J. Mich. Med. Soc., 1955, 54, 330. Jacobs A.: l. Councelling for job readiness. J. of Rehabilitation, 1959, 25 (t), s. 19 i 45. - 2. Report to U. Nations: "Planning and developing services for the men-tally retarded", Part 2, T. A. O. (ISR), 36, 1962, September. Jacobs A., Weingold J. T.: The -sheltered workshop; a community rehabilitation re-source for the mentally retarded. New York, Bureau of Publications, Teachers College, Columbia University, 1958. Jacobson W. E., Edgerton M. T., Meyer E., Canter A., Slaughter R.: Psychiatrie evaluation of małe patients seeking cosmetic surgery. Plastic Reconstr. Surg., '1960, 26, 356. Jacąueline L.: The epilepsy iń industry, s. 6. ' Jacyna-Onyszkiewicz, Umiastowska, Górecki: Dotychczasowe wyniki badań nad ura-zowościa w. pracy na wsi. Medycyna Pracy, 1954, 2, 135. Jagodziński J., Ba j K.: Postępowanie ogólnousprawniające. W: "Zagadnieniach rehabilitacji w gruźlicy płuc" (mat. symp. reh.), PZWL, Warszawa 1962. Jakszewicz F.: l. Zagadnienie rehabilitacji chorych z niedowładami spastycznymi pochodzenia mózgowego w wieku 4-14 lat. W książce "Aktualne metody i sposoby leczenia usprawniającego", Poznań 1964. - 2. Przygotowanie zawodowe dzieci z porażeniem mózgowym. Organizacja opieki nad dzieckiem kalekim jako zagadnienie służby zdrowia. Poznań 1966. Janikowski T.: Wpływ muzyki na przebieg rehabilitacji u dzieci z zespołem choreoate-tozy. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., 1960, t. XII, 6. Jankowicz E., Zygmuntowicz Z.: Zaburzenia mowy u dzieci z postawą pozapiramidową wczesnego porażenia mózgowego dziecięcego. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., 1963, t. XIII, l, s. 35. Jansson K..: 'l. The employment of handicapped workers in industry. International Labour Office, Geneva 1953, s. 135. - 2. The effect of social and economic con-ditions on rehabilitation programs. Proceedings Worid Federation of Occupational Therapists, Philadelphia, 1962, October, s. 23. Jaąues M. Ł.: Treatment of the disabled in primitive "cultures. W książce pod red. C. H. Paterson "Readings in rehabilitation counseling", Stipes Publishing Co., Champaign, Illinois 1960. Jaroszewicz L., Tyszkiewicz M., de We/den J.: Aspekt społeczny małżeństw zawartych przez chorych psychicznie z osobami zdrowymi. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria PoL, 1956, t. XVI, 4. Jedlewski S.: Analiza pedagogiczna systemu dyscyplinarnego - izolacyjnego w resocjalizacji nieletnich. Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wyd. PAN, 19'66. Jenkins O. J., Priestley E.: The blind physiotherapist. J. Brit. Councii for Rehabilitation, 1958, January-March. Jersild A. J.: l. Child psychology. Wyd. 4. Printice-Hall, New York, 1954a, s. 181 i 386. - 2. Emotional development. W książce: Carmichael L. (ed.) ,,Manuał of child psychology". Wyd. 2. John Wiley a. Sons, Inc., New York 1954 b, s. 862. Jervis C. A.: Medical aspects of mental retardation. J. of Rehabilitation, 1962, Novem- ber-December. Jezer A.: Work capacity of the cardiacs. Medical Clinics of North America, New York 1953, 3. Jądrze jczak M.: Postawy rodziców mających dzieci głuche. Szkoła Specjalna, 1967, l. 27 Teoria i praktyka rehabilitacji inwalidów A\I Johnesse A.: Rehabilitating the mentally iii. Rehabilitation Record, 1960, March-April. Johnson G. O,: A Study of. the social position of mentally-handicapped chiidren in the regular Grades. Am. J. Mental Deficiency, 1950, 55, l, 60. Johnson W.: Speech and hearing problems. Rehabilitation Record, 1960, March-April, s. 31. JoAnston L. T.: What is a rehabilitation counselor? The councelor as hę really is. J. of Rehabilitation, 1957, 23 (3), 5. Johson D. E.: A depressive retirement syndrome. Geriatrics, 1958, 13, 314. Jones J. W.: Problems in defining and ciassifying blindness. The New Outlook, 1962, Aprii, s. 115. Josephson B.: Leisure activities of blind aduits. The New Outlook, '1963, June, s. 211. Joteyko J,: Znużenie ("La fatigue"). Tłum. J. Falkowski. Warszawa 1932. Jus A.: Poczucie przebytego małego napadu padaczkowego. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi. 1963, XII, 3. Jus A., Wardaszko H.: Wpływ różnych czynników psychosocjalnych na skuteczność leczenia środkami farmakologicznymi chorych na przewlekłą schizofrenię. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1963, XIII, 3. Kaczmarczyk S; Ostaiin S.: Terapia zajęciowa a zdolności adaptacyjne schizofreników. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1962, XII, 5. Kaczmarek L.: Kształtowanie się mowy dziecka. Poznań 1953. Kaczyński M.: Zagadnienia rehabilitacji psychicznie chorych. W pracy zbiorowej "Konferencja naukowa poświęcona nauce Pawiowa", Krynica-Warszawa 1952, s. 472. Kalicinski Z.: Częstość występowania wad wrodzonych na terenie Polski w latach 1936-196'1 na podstawie materiałów GUS. Pamiętnik VII Konferencji Naukowej Sekcji Chirurgii Dziecięcej Tow. Chir. Poi., Warszawa 1965. Kalinowski M., Snarski B.: Wpływ leczenia uzdrowiskowego na przywrócenie i zachowanie sprawności osób w wieku podeszłym. Informator Naukowy Uzdrowiska Inowrocław, 1967. Kammerer R. C.: Aa Exploratory psychological study of crippled chiidren. Psycholo-gical Record, vol. 4 s. 77. . Kant E.: Anthropologie in pragmatischer Hinsicht. (W "Imm.Kanfs Werke", Berlin 1906). Katona G.: Attitude change: initability of response and acquisition of experience. Psy-chol. Monogr., 1958, 72, 10, s. 463. Katz D.; Psychologische Versuche mit Amputierten. Z. Psychol. Physiol., 1920, 85, 83. Karz E.: The "Pointing modification" of the revised Stanford-Binet intelligence scales, Form L and M, years II, through VI: a report of research in progress. Amer. J. Ment. Def., 1958, 698. Katz L. N., Bruce R. A., PIummei N., Hellerstein H. K.: Rehabilitation of the cardiac patient: panel discussion. Circ., 1958, 17, 114. Kawiak W., Semczuk W.: Wpływ ruchu kończyny chorej i zdrowej na równowagę kwa-sowo-zasadową w kończynie centralnie porażonej. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1967, nr 3. Kelham R. L.: Artificial limbs in the rehabilitation of the disabled. Her Majesty's Sta-tionary Office, London 1960. Keller Helen: Midstream. Doubleday, Garden city, N. J., 1929, s. 362. Kersiey G. D., Barker E. C., Cox C.; Self-hełp and the arthritic patient. Ann. Phys. Med., 4 (3), s. 93. . Kessier H. H.: l. The crippled and disabled. USA, New Jersey, 1934. - 2. Rehabilitation of the physically handicapped. New York, Columbia University Press, 1958, s. 13, 273. - 3. Rola lekarza w rehabilitacji. Działalność naukowo-badawcza w dziedzinie organizacji zatrudnienia inwalidów w Związku Radzieckim. Wyd. CRS, Biuletyn 4 (9), 1961, s. 36. Kępiński A.: "Pro" i "contra" psychiatrii egzystencjalnej. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1963, 12, l. Kicińska M., Banachows&a F., Dobrzyńska L.: Własne spostrzeżenia nad padaczką tzw. samoistną u dzieci. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1963, 12, 6. Kidder T h. E., Anhie J. S., DennerII R D.: Group counseling aids epileptics. J. of Reha-bilitation, 1963, vol. XXIX, 4. King S. H.: l. Psychological factors associated with rheumatoid arthritis. J. Chroń. Dis" 1955, 2, 287. - 2. Perceptions of illness and medical practice. Russel Sagę Founda-tion, New York 1962, s. 122. Kirejczyk K.: l. Ewolucja systemów kształcenia głuchych. Nasza Księgarnia, Warszawa 1967. - 2. Próba Klasyfikacji dzieci głuchych dla potrzeb pedagogicznych. Szkoła Specjalna, 1967, 2. Kirk S.: Social, educational and psychological aspects. W książce "Rehabilitation and research in retardation". U. S. Department of Health, Education and Welfare, 1960. Kirk S. A.: Vocational rehabilitation: Ań educator's critigue on past, present and future programms. W książce "Vocational training and rehabilitation of exceptional chiidren". Proc. of the 1957 Spring Conference of the Woods Schools, s. 27. Kissin G., Carmichael D. M.: Rehabilitation of psychiatrie patients. J. of Rehabilitation, 1960', September-October. Kleemeier R. W.: Some psycho-social implications of amputations in the geriatrie pa-tient. The Geriatrie Amputee Committee on Prosthetics Research and Development, National Academy of Sciences - National Research Council. Publication 919. Washington 1961. KIein F. L.: Counselling problems with deaf college students. Rehabilitation Record, 1964, January-February. Kline E. M.: Aiding the cardiac patient in industry. Archives of Industrial Medicine, Chicago 1951, 5. Kmieć K.: Zagadnienia rehabilitacji chorych z niedowładami spastycznymi pochodzenia centralnego u dzieci w wieku O-8 lat. W książce "Aktualne metody i sposoby leczenia usprawniającego", Poznań 1964. Knapp P. H.: Emotional aspects of hearing loss. Psychosom. Med., 1948, 10, 203. Knight J.: Study of religion beliefs and attitudes of senior medical students. J. Med. Educ. Nor., 1961, 36, 11, 1557. KocAanowJcz J.: Postępowanie usprawniające układ oddychania - lecznicza gimnastyka oddechowa. W książce "Zagadnienia rehabilitacji w gruźlicy płuc" (Mat. Symp. Ren.), PZWL, Warszawa 1962. Kołakowska T.: Indywidualna wrażliwość na leki psychotropowe. Neurol. Neurochir. i i Psychiatria Poi., 1963, t. XIII, 4. Kompensacja czynności narządów zmysłów. PAN, Zeszyty Problemowe Nauki Polskiej, XVI, Ossolineum 1959. Konferencja do Spraw Wykształcenia, Definicji i Klasyfikacji Dzieci i Młodzieży z upośledzonym wzrokiem w Stanach Zjednoczonych; sprawozdanie, 1960. Kongres służb społecznych - Ateny 1964. Konopnicki J.: Powodzenia i niepowodzenia szkolne. PZWS, Warszawa 1966. Konorski J.: l. Podstawy fizjologii wyższych czynności nerwowych. W pracy zbiorowej "Konferencja poświęcona nauce Pawiowa", Warszawa 1952. (Referat na Zjeździe w Krynicy). - 2. Kompensacja czynności ruchowych u zwierząt. W publikacji "Zagadnienia zastępczości czynności ruchowych", Zeszyty Problemowe Nauki Polskiej, V, Warszawa 1955, s. 49. Kosh Z.: Rehabilitacja dzieci chorych na padaczkę w czasie specjalnych kolonii letnich. Neurol, Neuroch. i Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, 5. Kostencki L.: Jakie zadania w szkole specjalnej ma do spełnienia przysposobienie zawodowe. Biuletyn Krajowej Sekcji Szkolnictwa Specjalnego, Wyd. Z. G. ZNP, 1958. Kostrzewski J.: Problemy metodologiczne związane z diagnostyką niedorozwoju umysłowego u dzieci. W książce ,,Współczesne zagadnienia niedorozwoju umysłowego". Min. Zdrowia i Opieki Społecznej i Instytut Psychoneurologiczny (pod red. I. Walda i D. Stommy), Warszawa 1966. Kos/acz A., Knyba E., Wrębiakowski H.: l. Pogląd na uleczalność chorób psychicznych i na zatrudnienie byłych pacjentów szpitali psychiatrycznych. Zdrowie Publ., 1965, nr 9. - 2. Zagadnienia reakcji społeczeństwa na kontakt z psychicznie chorym. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, nr 4. Kowal S. J.: Emotions and angina pectoris: an historical review. Am. J. Card., 1960, 5, 421. Kowalczuk R., Idzikowska M.; Instrukcja do przeprowadzania ćwiczeń wstępnych w szkoleniu zakładowym przemysłu odzieżowego. Instytut Ekonomiki i Organizacji Przemysłu. Studia i materiały, nr 124. Warszawa 1958. Kowalski M.: Zagadnienia gerontologiczne w świetle statystyki. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Polska, 1959, t. XXIV, 461. Kratz J. A.: Vocational rehabilitation: past, present and future in the United States. Rehab. Rev. Buli., 1954, 2 (6), l. Kretschmer E.: Physique and temperament. Harcourt Brace, New York 1925. Kreutz M.; Metody współczesnej psychologii. PZWS, 1962. Kriestowiukow-Oriow: Metodyka treningu gimnastyków radzieckich w świetle nauki Pawiowa. Kultura Fizyczna, 1953, 4. Kris E. B.: When the mental patient returns to the community. J. of Rehabilitation, 1960, March-April. Król J.: l. Sprawozdanie z pobytu w Anglii. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Polska, 1959, 3, 249. - .2. Rehabilitacja w zakładach przemysłowych w Anglii. Medycyna Pracy, 1960, l. - 3. Zagadnienia zaopatrzenia ortopedycznego. Ortopedia i Rehabilitacja (pod red. prof. drą W. Degi), PZWL, Warszawą 1964. - 4. Amputacja kończyn. Ortopedia i Rehabilitacja (pod red. prof. drą W. Degi), PZWL, Warszawa 1964. Krusen F. H.: Relationship between the medical and Vocational aspects of rehabilitation. Rehabilitation Record, 1960, January-February. KruszyAski K., Mysliborski T., Strzyzewski W.: Inwalidztwo z powodu padaczki w świetle materiału ZUS. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, XVI, 5. Kula W.: Dlaczego żyjemy dłużej. Przegl. Kulturalny, 1961, 47 (282). Kunicki A.: Mechanizmy fizjologiczne zjawisk .kompensacyjnych u człowieka. W publikacji ,,Zagadnienia zastępczości czynności ruchowych". Materiały Sesji Naukowej Szerzenia Nauki Pawiowa. Zeszyty Problemowe Nauki Polskiej, 1955, zesz. 5, s. 23. Kutner B., Franshel D., Tago A. M., Langer T. S.: Five hundred over sixty: A Com-munity Survey on Aging. Russell Sagę Foundation, New York 1956, s. 43. Kutner B. i wsp.: Socio-psychological therapy of the hospitalized geriatrie amputea The Geriatrie Amputee Committee on Prosthetics Research and Development, Na-tional Academy of Sciences - National Research Council. Publication 919, Washin-gton 1961. KwartaJny Biuletyn Statystyczny za I kwartał 1967 r. Rok VIII, nr 2/28. Zakład Ubezp. Społ., Wydział Statystyki, Warszawa. Lambert G. F.: The counsellor as placement specialist. J. of Rehabilitation, 1952, 18 (4), s. 3 i 29. Lammie E. K.: Sheltered employment. Bulletin of the National Associated of Sheltered Workshops and Homebound Programms, 1956, June, s. 9. Lam.oni-Ha.veis R. W.: Significance of rheumatoid arthritis to the social status of the patient. W książce "Proceedings of the ISRA symposium on the social aspects of chronić rheumatic joint affections especially rheumatoid arthritis". Amsterdam 1'959. Lancet, 1954, s. 267: Sorne origins of mental symptoms (alt. red). .Lancmańskj Z.: l. Usprawnianie zawodowe inwalidów. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1950, 3-4. - 2. Uwagi na temat leczenia usprawniającego inwalidów. Zdrowie Publiczne, 1952, 2, 133. Landis C., Bolles M. M.: Personality and sexuality of the physically handicapped women. Pauł B. Hoeber, New York 1942. Lane H. C.: Rehabilitation nurse. National Rehabilitation Association (USA). J. of Rehab., 1958, March-ApriL Łongerhans C., Redkey H.: Adjustment Centres for the Blind. Amer. Foundation for the Blind, Inc., New York 1958. Larkin Ch. N.: Sociological considerations in placement of blind workers. The New Outlook, 1963, November, s. 360. Łarkowa H.: l. Przemysłowa rehabilitacja inwalidów we Francji. Ochrona Pracy, 1860, 4, 24. - 2. Poradnictwo zawodowe dla inwalidów. Psychologia Wychowawcza, Zw. Nauczycielstwa Polskiego, 1981, 3, 346. - 3. Aspekt psychologiczny przy oce- nie zdolności do pracy. W książce "Zagadnienia rehabilitacji i gruźlicy płuc" (pod red. J. Madeya i S. Kochanowicza), Warszawa 1962. - 4. Postawy otoczenia wo'bec inwalidów. PZWL, Warszawa (w druku). Larson D. C.: Fuli circie - and morę working with the older agę group. J. of Rehabi- litation, 1960, May-June. Lasagna i wsp.: J. Amer. med. Ass., 1955, il57, 12, 1006. Lawrence E. M,: l. Career plans for young cardiac patients. Hearth Buli., 1960, 9, 108. - 2. Some origins of mental symptoms. Lancet, il960, s. 267. Leah L.: How customs in different countries modify the application of occupational therapy. Proceedings Worid Federation of Occupational Therapists. Philadelphia 1962. Leder S.: Z zagadnień psychoterapii grupowej. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1963. t. XIII, 3. Lehman H. E., Kline N. S.: Psychopharmacology frontiers. Boston 1959, s. 21. Lehner G. F., Kubę E.: The dynamie of personal adjustment. Printice-Hall, New York 1955, s.111 i 422. Lemarchand M.: The effect social and economic conditions of rehabilitation program-mes. Proceedings Worid Fed. of Occup. Therapists. Philadelphia 1962, Lempeil J.: Fenestra nov-ovalis with mobile stapple. Arch. Otolaryng., 1945, 4'1, l. Lenard H. M.: Supportive placement for the mentally retarded. J. of Rehabilitation, 1960, September-October. Lennox M. A., Mohr J.: Amer. J. of Psychiatry, 1950, 107/4, 257. Lennox W. G.: l. Science and seisures; New light on epilepsy and migraine. Harper, New York 1946. - 2. The heredity of epilepsy as told by relatives and twins. J. Amer. med. Ass.,,. 1951, 146, 6, 529. - 3. Epilepsy and related disorders. Littie, Brown, Boston 1960. Leonard J.: The epileptic in industry. Rehabilitation Record, 1961, November-December. Leontew A. N., Zaporożec; Wosstanowlenie dwiżenija. Psichofiziologiczeskoe issiedo-wanie wosstanowlenija funkcij ruki pośle ranenija. Moskwa 1945, s. 231. Leopold H.: Job placement of the long-stay handicapped schizophrenic patients. Rehabilitation, 1962, April-June. Les accidents du trayail pendant les tlenie dernieres annes. (Praca zbiorowa). Revue Internationale du Travail, 1961, vol. LXXXIII, 3. Leslie H. R.: Kansas City epilepsy program. Rehabilitation Record, 1965, March-April. Leśny I.: Mózgowe porażenia dziecięce. Neurol., Neurochir. l Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, 9. Levi J.: Rorschach patterns predicting success or failure in the rehabilitation of the physically handicapped. J. of Abnormal and Social Psychology, 1951, Aprii, s. 240. Levine E. S.: l. The impact of disability. J. of Rehabilitation, 1959, 25 (6), 10. - 2. The psychology of deafness. Technigues of appraisal for rehabilitation. New York 1960, s. 383. - 3. Auditory disability. W książce "Psychological practies with the phy-sically disabled". Columbia University Press, 1962, s. 279. Levy P.: La selection de personnel dans les enterprises de transport. Le laboratoire du travail du reseau de I'Etat, 1963, s. 22. Lewicki A.: l. Procesy poznawcze i orientacja w otoczeniu. PWN, Warszawa 1960. - 2. Główne problemy psychologii klinicznej. W książce "Materiały do nauczania psychologii" seria IV, PWN, 1965. Lewicki A., Kubinska H., Kulikowska A; Łukomska A.: Badania psychologiczne nad stanem psychicznym pacjentów leczonych geriokainą. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1962, l. Lewis J. A.: Counselling the mental patient. J. of Rehabilitation, 1960, March-April. Licht E., Zienkiewicz J.: Zaburzenia charakteru w przebiegu choroby reumatycznej u dzieci. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, 6. Lidkę T: Legislacja w zakresie inwalidztwa osób chorych na gruźlicę. W książce "Zagadnienia rehabilitacji w gruźlicy płuc (mat. symp. reh.)". PZWL, Warszawa 1962. Lieile D. M., Keaster J.: Relationship of the otolaryngologist to the crippled chiidren. N. S. C. Chiidren and Aduits. Chicago. The Crippled Child., 1950, December. Linde T., Patterson C. H.: The MMPI in cerebral palsy. J. Consult. PsychoL, 1958, 22, 210: Ling T. M., Hope M.: Occupational rehabilitation of psychiatrie cases: a follow-up study of 115 cases. Am. J. Psych., 1952, 109, 172. Lipkowski O.: Stan i potrzeby szkolnictwa specjalnego i opieki nad dzieckiem w Polsce. Szkoła Specjalna, Warszawa 1960, t. XXI. Lipton H. i wsp.: The employability of persons released from a mental hospital. Finał ' raport. Worcester State Hospital, 1963. Listy uczni kursów kreślarzy, spawaczy j tokarzy. Poznań 1954. Litin E. M.: Emotional aspects of chronić physical disability. Arch. Phys. Med., 1957, 37 (3), 139. Livingston S. T.: Living with seisures. W książce "Total rehabilitation of epileptics - gateway to employment". U. S. Dept of Health, Educ. a. Welfare, Office of Voca-tional Rehabilitation, 1962. Loiąuist L. H.: Ań operational definiton of rehabilitation counseling. J. of Rehab., 1959, July-August. Lombroso C.: Crime, its causes and remedies. Translated by H. P. Horton. Littie, Brown, Boston 1911. Lord Cohen of Birkenhead: Brit. med. J., 1958, 22, 672. Loth F.: Zagadnienia protez kończyny dolnej u dzieci. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Polska, 1962, XXVII, l. Lowell E. L.: Deaf as indiyiduals. Rehabilitation Record, 1964, September-October. Lowenfeld. B.: l. The Blind. W książce "Psychological aspects of disability", Garrett J. F. (ed.), Washington D. C., Office of Vocational Rehabilitation, Rehabilitation Ser-vice Series nr 210, 1952. - 2, Psychological problems of chiidren with impaired vision. W książce W. M. Cruickshank (ed.) "Psychology of exceptional chiidren and youth". Endlewood Cliffs, Printice-Hall, New York 1955, s. 214. - 3. The social impact of blindness upon individual. The New Outlook for the Blind, 1964, November, s. 273. - 4. The blind child as an integral part of the famiły and com-munity. The New Outlook,-l 965, Aprii, s '117. Z-owman C. L.: What becomes of infant parałysis victims. Hygeia, 1945, s. 76. Lowtnan E. W. (ed).; l. ArthritiSi generał principles, physical medicine, rehabilitation. Littie, Brown, Boston 1959. - 2. Self-heid deyices for arthritis. Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, Arthritis and Rheumatism Foundation, 1962. Luce! J. A.: Daiły living achievements of the adult traumatic guadriplegic. Amer. J. of Occupational Therapy, 1958, vol. XII, nr 3. Ludwig A. D.: Rheumatoid arthritis. W książce: E. D. Wittkower a. R. A. Cleghorn (eds.) "Recent developments in psychosomatic medicine". Lippincott, Philadelphia 1954, s.232. ty tle H. G.: Proffesional Staff for sheltered workshop. J. of Rehabilitation, 1959, Janu-ary-February. Łapińska J.: O poszukiwaniu wpływu choroby gruźliczej na stan psychiczny chorego. Walka z Gruźlicą, 1968, l. Łukasik S.: Usprawnienie czynnościowe w chorobach nerwowych narządu ruchu. W książce "Zagadnienie zastępczości czynności ruchowych. Materiały Sesji Naukowej Szerzenia Nauki Pawiowa". Zeszyty Problemowe Nauki Polskiej, 1955, z. 5, s. 135. Łuszczyński C.: l. Struktura zatrudnienia osób umysłowo niedorozwiniętych w spółdzielniach inwalidów. Biuletyn 3 (25), Zakład Badawczy Związku Spółdzielni Inwalidów, Zakład Wydawniczy CRS. - 2. Praca chroniona w problematyce Zakładu Badawczego ZSI. Biul. ZB 1964, 2/20, s. 50. Łyczko M.: ,, Słowiański gród" - Młodzieżowy Obóz ,,Nieprzetartego Szlaku". Szkoła Specjalna, 1966, 3. Łyżwa U.: Izolacja społeczna chorych na padaczkę. Neurol. Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, 8. Mac Donald J. C,: Ań investigation of body scheme in adults with cerebral vascular accidents. Amber. J. Occup. Ther., 1960, 14, 75. MacParland D. C.; A study of work efficiency of blind and sighted workers in industry. Research Series nr 5, American Foundation for the Blind, New York 1956, s. 58. MacGregor F. C.: Facial disfigurement and problems of employment; some social and cultural consideration. W książce "Facial disfigurement a rehabilitation problem" U. S. Dept of Health, Education and Welfare, il963. MacGregor F. C., Abel T. M., Bryt A., Lauer E., Weissmann E.: Paciał disfigurement and plastic surgery. C. C. Thomas, Springfieid, III. 1953. Mac Iver J.: Psychiatrie aspects of cardiovascular diseases in industry. W książce L. J. Warshaw (ed.) "The heart in industry". Hoeber, New York 1960, s. 145 i 317. Madan R.: Facial disfigurement. W książce Garrett J. a. Levine E. "Psychological prac- tices with the physically disabled". Columbia University Press, 1962. Madey J., Kochanowicz J. (red.): Zagadnienia rehabilitacji w gruźlicy płuc (Mat. Symp. Rehab.). PZWL, Warszawa 1962. Magers G. A.: In competitive work. Rehabilitation Record, 1962, November-December, s. 3. MahIer-Schoenberger M., SUberptennig I.: Der Rorschach'sche Formdeuterversuch als Hilfsmittel zum Verstandnis der Psychologie Hirnkranker. Schweitz. Neurol. Psy- chiatr., 1938, 40, 302. Majewska M.: Kilka informacji o wypadkach przy pracy w niektórych krajach. Państw. Wyd. Ekon., Praca i zabezpieczenie społeczne, 1961, lipiec, s. 28. Majewska Z., Dilling-Ostrowska E.: Istota pojęcia "mózgowe porażenie dziecięce". Nęurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, nr 9. Ma7ewsA; J., Rzadkowolska E., Michniewicz M.: O tzw. korektywnym doświadczeniu w psychoterapii. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1962, t. XII, 2. Manheimer R. H.: The effect of arthritis on the life adjustment of a group of rheumatoid patients attending arthritis clinics (b. r. i m. wyd.). Manheimer R. H., Benton J. G.: Vocational rehabilitation of arthritis patients in metro- politan and suburban areas. Proceedings of I. S. R. A. symposium on the social aspects of chronić rheumatic joint affections, especially rheumatoid arthritis. Amsterdam 1959, October. Manheimer R. H., Brennan M. V., Goldman R., Green K. R. C., Summer Ph; Benton J. G.: Vocational rehabilitation in a suburban community hospital. Arthritis and Rhe- umatism Foundation, New York, chapter I, coop. with Inc. Long Island Jewish Hospital, New York 1963. Mann T.: "Czarodziejska góra", t. 2. Warszawa 1930. Mann V. Ł>.; A study of the attitudes of mothers of cerebral palsied chiidren toward child adjustment. Unpublished Ph. D. dissertation, Am. University, 1957. ManueJ CA.; The social and Vocational rehabilitation of the agricultural worker with special reference to leprosy. Proceedings of the Seventh Worid Congress of the International Society for the Welfare of Cripples. London 1957, s. 333. Margolies J. A.: Out-patient social service; a demonstration and study of Full-Time Social Work in Arthritis Clinics. New York State Chapter, Arthritis and Rheuma- tism Foundation (b. r.). Marks K.: l. Die heilige Familie. W książce K. Marks, F. Engels "Gesamtausgabe", Abt. I, Band 3. Berlin 1932, s. 308. - 2. Tezy o Feuerbachu. W książce K. Marks, F. Engels "Dzieła wybrane", t. II. Książka i Wiedza, Warszawa 1949, s. 38. Marks M., Taylor M., Rusk H. A.: Rehabilitation of the aphasic patient. Neurology, Minneapolis 1957, vol. 7, nr 12. MaruszewsJci M.; l. O skuteczności i metodach rehabilitacji mowy w przypadku afazji. Studia Psychologiczne, 1965, t. VI. - 2. Zagadnienia terapii w afazji. Psychologia Wychowawcza, 1965, 2. Masiand R. L.: Research progress in hearing disorders. J. Rehab., 1960, 26, 11. Mas/ów A; Mittieman B.; Principles of abnormal psychology: the dynamics of physic illness. Rev. ed., Harper, New York 1951. Mason W. J.: U. S. Senate Hearings on Labour and Public Welfare, 83rd Congress, on the President's Health Recommendations and Related Measures. Washington, 1954, April. Mason W. J., Morse P.: The dynamie of rehabilitation. J Assoc. Phys. a. Mental Rehab., 1951, 4, 7, s. 13. Masterman L. E.: l. Some psychological aspects of rehabilitation. National Rehabilitation Association USA. J. of Rehabilitation, 1958, July-August. - 2. Meeting of the working group on the harmonization of criteria for the evaluation of invali-dity. Buli. of the International Social Security Association, 1959, January-Februały, s. 32. MaszczyA-Kozie.msJca Z., Eychner W., Jędraszko T.: Kształtowanie się inwalidztwa z powodu gruźlicy w Polsce i wynikające stąd wnioski orzecznicze Komisji Inwalidztwa i Zatrudnienia (KIZ). Zagadnienia Rehabilitacji w gruźlicy płuc (Mat. Symp. Reh.), PZWL, Warszawa 1962. Mayo L. W.: l. Rehabilitation and social work. New Outlook for the Blind, 1957, 51, 9, 397. - 2. Report of the Presidenfs panel on mental retardatlon. J. of Rehabilitation, 1962, November-December. Mazurkiewicz J.: Wstęp do psychofizjologii normalnej. T. I. Ewolucja aktywności korowo-psychicznej Warszawa 1950. Mc Cahill W. P.: The influence of mass media in the fight against prejudice (Tenth Worid Congress, Wiesbaden, Germany), 1966. Mc Corthy D.: l. Measurement of cognitive abilities at the preschool and eariy child-hood levels. W książce ,,Invitational conference on tasting problems, proceedings". Educational Testing Service, Princetown, N. Y., 1958, s. 19. - 2. Rehabilitation of geriatrie patients. Rehabilitation, 19G5, April-June. Mc CauJ G.: Occupational therapy in physical illness. J. Brit. Councii for Rehabilitation, 1959, April-June. Mc Cayitt M. Ł.: What is rehabilitation counselor.. The counselor and current trends. J. of Rehabilitation, T957, 23 (3), s. 5. Mc Coy G., Rusk H. A,: Rehabilitation Monograph I.: "Ań evaluation of rehabilitation". Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, New York 1952. Mc Donald E. T.: l. Understanding parents feelings. N. S. for C. Ch. and aduits. Chicago (A-(173; l, Im, 1063). - 2. Bright promise. National Society for Crippled Chiidren and Aduits, Inc. Chicago 1959. Mc Grath S. D.: Rehabilitation following mental illness. Rehabilitation, 1965, January- -March. Mc Giegoi F. C., Abel A., Bryt E., Lauer, Weissmann S.; l. Paciał deformities and plastic surgery. C. C. Thomas, Springfieid, III., 1953. - 2. Facial deformities and plastic surgery. Chapter II. C. C. Thomas, Springfieid, III., 1953, s. 64. - 3. Facial deformities and plastic surgery. Monograph 174, Chapter III, psycho-social aspect. Am. Lect. Series, C. C. Thomas, Springfieid, III., 1953. Mc Iver J.: Psychiatrie aspects of cardiovascular diseases in industry. W książce L. J. Warshaw (ed.). ,,The heart in industry". Hoeber, New York 1960, s. 317. Mc. Kemie D. S.: Prosthetic rehabilitation of the aged in Great Britain. The Geriatrie Amputee Committee on Prosthetics Research and Deyelopment, National Academy of Sciences, National Research Councii, Publ. 919, Washington 1961. Mc Kerracher D. G.: Emotional disorders in later life and their treatment. Can. med. Ass. J., 1958, 78, 880. Mc Morrow K. J.: Evaluation of disability. J. of Rehabilitation, 1929, September- -October, s. 2,1. Mc Phee W. P., Magleby F. L.: Vocational rehabilitation in Montana. The New Outlook, 1961, September, s. 259. Melechow D. J.: Kliniczne podstawy rokowania o zdolności do pracy w schizofrenii. ' • PZWL, Warszawa ,1968. Menninger K. A.: l. Mental effects of deafness. Psychoanal. Rev., 1924, 11, 144. - 2. The human mind. Knoph, New York 1945. - 3. Psychiatrie aspects of physical disability. W książce "Psychological aspects of physical disability". Ed. by J. H. Garrett, Rehab. Service Ser. nr 210, Office of Vocational Rehabilitation, Fed. Security Agency, 1952, s. 8. Menninger W. C.: l. Emotional adjustment for the handicapped; from The Crippled Child, N. S. C. C. A., Chicago 1949, December. - 2. How arę you... emotionally? The Crippled Child, N. S. C. Ch. and Aduits, ,1955, April. Mental Health Legislation. Report by a Committee, H. M. S. O., 1958. The MentallY subnormal child. Worid Health Organization, 1954. MenzeJ R.: Mobility and orientation. The New Outlock, 1964, May, s. 157. Meyer A.: The common sense psychiatry of dr Adolf Meyer: 52 selected papers. Lief A, (ed.) McGraw-Hill Book Co., New York, 1948. Meyer E.: Psychological consideration in a group of chiidren with poliomyelitis. J. of Pediatrics, 1947, s. 34, quoted by Louis Long; "Psychological aspects of rehabili-tation", w książce "Rehabilitation of the handicapped", s. 370. Meyer P. R.: Counseling and adjustment after long mental illness. J. Couns. Psych., 1960, 7, 275. Research Foundation for Mental Hygiene Inc. Sócioeconomic rehab. of former mental patients. First interim report, May 31, 1958. The Foundation, Mimeo, New York 1958, May, s. 106. Meyers R., Meyers M. E.: Adjustment problems of the aphasic child. Crippled Child, Chicago 1951, April. Michalski T.: Uwagi o przebiegu padaczki u dzieci. Neurol. Neurochir. i Psych. Poi., 1963, t. XII, 6. Michniewicz M.: Zagadnienie inwalidztwa i zatrudnienie psychicznie chorych. Zakład Wyd. C. R. S. Warszawa 1964, s. 23. Mierzecki H.: Zagadnienie ręki ludzkiej. Poi. Tyg. Lek., 1947, 45 i 46/47, s. 1311 i 1370. Milanowska K.: Lecznicze usprawnienie w chorobach układu nerwowego. W książce "Ortopedia i rehabilitacja", pod red. prof. dr W. Degi, PZWL, Warszawa 1964. Milano-wska K. (red.): Terapia zajęciowa. PZWL, Warszawa 1965. Miller R.: Many besides deaf need sign language. Rehabilitation Record, 1964, January--February. Miller E. A.: Cerebral-palsied chiidren and their parents. Exceptional Child, 24, s. 298 i 305. Ministerstwo Socjal'nogo Obezpeczenija, Central'nyj Nauczno-Issledowatel'skij Insti-tut Trudosposobnostł i Organizacii Truda Iwalidow (CIET i N). Trudowoe ustrojstwo w sel'skom chozjajstwe inwalidów s porażenijami konecznostej. Moskwa 1956. Ministerstwo Socjal'nogo Obezpeczenija, Central'nyj Nauczno-Issledowatel'skij Insti-tut Trudosposobnosti i Organizacii Truda Inwalidów (CIET i N). Trudowoe ustrojstwo w sel'skom chozjajstwie inwalidów s otdalennymi posledstwjami cze-repno-mozgowych trawm. Moskwa 1956. Ministerstwo Socjal'nogo Obezpeczenija, Central'nyj Nauczno-Issledowatel'skij Insti-tut Trudosposobnosti i Organizacii Truda Iwalidow (CIET i N). Wraczebno-trudo-waja ekspertiza i trudowoe ustrojstwo inwalidów pri glaznych zabolewanijach. Moskwa .1958. Ministerstwo Socjal'nogo Obezpeczenija, Central'nyj Nauczno-Issledowatel'skij Insti-tut Trudosposobnosti i Organizacii Truda Inwalidów (CIET i N). Wraczebno-trudo-waja ekspertiza i trudowoe ustrojstwo bol'nych sizofrenijej. Fiziczeskaja kul'tura w pożiłom wozraste. Fizkultura i Sport, Moskwa 1959. Missiuro W.: l. Stan obecny i kierunki rozwojowe fizjologii pracy. Poi. Tyg. Lek., 1950, 20, 762. - 2. O roli niektórych związków czasowych w procesach pracy: W pracy zbiorowej; "Konferencja naukowa poświęcona nauce Pawłowa". Krynica-War-szawa 1952, s. 254. - 3. Wydolność ustroju w świetle fizjologii syntetycznej. Kultura Fizyczna, 1954, luty s. 89. - 4. Fizjologiczne mechanizmy kompensacji ruchu po uszkodzeniach obwodowych. Zagadnienia zastępczości czynności ruchowych. PZWL, Warszawa 1955, s. 85. - 5. Fizjologia układu nerwowego i mięśni. PZWL, Warszawa 1957. - 6. Fizjologiczne czynniki wydajności pracy. W książce "Wiedza o pracy ludzkiej". Książka i Wiedza, 1959, s. 303. - 7. Rola treningu ruchowego w procesie rehabilitacji osób fizycznie upośledzonych. Wychowanie Fizyczne i Sport, 1963, z. l. Missiuro W., Weiss M., Wojeieszak I; Górski W.: Wychowanie Fizyczne i Sport, Warszawa 1963, z. l. Mobility and Orientation - a symposium. I National Conference on Mobility and Orientation. The New Outlook, 1960, March, s. 11. MobiIHy and Orientation - a symposium. II: The diiemma in training mobility in-structors. The New Outlook, 1960, March. Moed M. G.: Procedures and practices in pre-vocational eyaluation: a review of current programs, in proceedings of the Conference on Pre-vocational Actmties at Iowa City, Iowa April 19-20, 186101. Moed M. G., Klincewicz W" Uadane W.: Who is the prevocational evaluator. Voca-tional Guidance Quartely, 1957, 5, 161. Moed M. G., Litwin D.: The employability of the cerebral palsied. (A summary of two related studies). Rehabilitation Literaturę, 1963, vol. XXIV, 9. "Moje kalectwo" Listy inwalidów. Zakład Szkolenia Inwalidów, Poznań 1952. Montero J. C.: Measuring the work capacity of the disabled. Industrial Medicine and Surgery, 1961, Aprii, s. 138. Montgomery J. F.: Employers and epileptics. J. Brit. Councii for Rehabilitation, 1959, October-December. Moore A.: A social worker in a rehabilitation center. Rehab. Literaturę, 1962, vol. 23, 11, s.330. Moore J. N. P.: The rehabilitation of the psychiatrie patient. The British Councii tor Rehabilitation of the Disabled. Rehabilitation,'l 960, September. Morrisey A. B.: l. Psychosocial and spirituał factors in rehabilitation. American J. of Nursing, 1950, 50, 12, s. 163. - 2. Rehabilitation nursing, s. XX, 300. G. P. Putnam's Sons, New York 1951. - 3. The professional nurse on the rehabilitation team. W książce Pattison H. A. (ed.) "The handicapped and their rehabilitation". C. C. Thomas, Springfieid, III, 1957, rozdz 20. - 4. Rehabilitation in hemiplegid major nursing functions. Am. J. Nursing, 1962, 62, 9, s. 58. Mort M.: Occupational therapy in rehabilitation. Ed. by MacDonald E. M., Tindall, London 1964. Moses L. i wsp.: Psychogenic factor in essential hypertension: methodology and pre-liminary report. Psychosom. Med., 1956, '18, s. 471. Mulder D. W.: Introdunction; Diagnostic tests, social adjustment and ciassification. W pracy zbiorowej "Symposium on the clinical significance of epileptic seizures". Proc., Staff Meetings Mayo Clinic, 1958, 33, 20, s. 467. Murphy E. F.: Report of panel on sensory and neuromuscular implications. The Geriatrie Amputee Committee on Prosthects Research and Development, National Aca-demy of Sciences - National Research Countii, Publ. 919, Washington 1961. Muller E. A; Hettinger T.: Arbeitphysiologische Untersuchungen Yarschiidener Obers-chenkeL Kunstbeine, Ztschr. Orthoped., 1952, 81, 525. Nadolski Z.: Koncepcja rehabilitacji pracowników przemysłu metalowego po uszkodzeniach narządów ruchu. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Polska, 1965, XXX, 4. National Councii of Rehabilitation, Washington 1942. Nauman A.: l. Zagadnienie pracy chorych na gruźlicę płuc (rehabilitacja chorych). Warszawa 11950. - 2. Możliwości zatrudnienia osób dotkniętych gruźlicą płuc. Zakład Wyd. Min. Pracy i Op. Społ., Warszawa 1951. - 3. (pod red.): Rehabilitacja chorych na gruźlicę, PZWL, Warszawa 1958, s. 161. - 4. Otwarta dyskusja przy stole prezydialnym. Kier. tematu prof. T. Garbiński. Zagadnienia rehabilitacji w gruźlicy płuc (Mat. Symp. Rehab.). PZWL, Warszawa 1962. - 5. (pod red.): Zatrudnienie inwalidów z powodu gruźlicy płuc, chorych i ozdrowieńców, w zakładach pracy chronionej spółdzielni inwalidów. Zakład Wydawnictw CRS, 1966.- 6. Materiał przygotowany dla Min. Zdrowia i Op. Społ. z dnia 10. V. 1967. Nauman A., Jagodzinski J., Koziorowski A., Mierzwiński T.: Upośledzenie oddechowe na materiale chorych sanatorium rehabilitacyjnego im. H. Sawickiej w Otwocku. W pracy zbiorowej "Zagadnienia rehabilitacji w gruźlicy płuc (Mat. Symp. Rehab.)". PZWL, Warszawa 1962. Nauman A., Wojakowska J.: Analiza wyników przezawodowania chorych na gruźlicę w Polsce w okresie od 1951 do 1958 r. Gruźlica, 1959, 8, 849. Nelf W. S.: l. The use of the Rorschach in distinguishing vocationally rehabitable groups. J. Couns. Psychol., 1955, 2, s. 207. - 2. The rehabilitation workshop as a therapeutic medium. J. of Jewish Communal Service, 1959, vol. XXXVI, 2. Nelson N.: Rehabilitation centers - an appraisal. J. of Rehabilitation, 1957, 23 (5), 4-5 (5), 21. Neuhaus S. C.: l. A personality study of asthmatic and cardiac chiidren. Psychosom. Med., !l958, 20, 181. - 2. Audiovisual job training for mentally retarded. Rehabilitation Record, 1964, March-April. New Act on Employment o! the Disabled in the Federal Republic o! Germany. Inter- national Labour Review, 1962, LXXXV, 3, 284. New Building Research Publication nr 910, Building Research Institute, National Aca- demy of Sciences - National Research Countii; art. Nugent T. J. "Design of buildings to permit their use by the phisically bandicapped". New York Heart Association Inc., Criteria Committes: nomenclature and criteria for diagnosis of the heart and blood vessel. Wyd. 5. New- York 1955. New York Stale Department ol Labour, Division of Employment v-2800-l; "Handbook of selective placement (revised to March 1962)". Special Services Section - Fieid Operation Bureau. Nicks D. C., Fleishman E. A., Appendix A.: Tests ciassified by factor, 1962. Available as document nr 6927 from the American Documentation Institute Auxilliary Publi- cations Project, Photo duplication Service, Library of Congress, Washington 25, D. C. Nielubowicz J.: Padaczka telewizyjna. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, 5. Niemi W.: Skrypt wykładu na kursie szkoleniowym w sprawie rehabilitacji dzieci, zorganizowanym przez Międzynarodową Organizację Zdrowia w Helsinkach, 27. V.-15.VI.1963. Nikodemowicz E,: Pojęcie ozdrowienia z gruźlicy. Mat. Sympozjum Rehabilitacyjnego, pod red. J. Madeya i J. Kochanowicza. PZWL, Warszawa '1962. Nordic Countries Seminar on Yocational Assesment (work Diagnosis), Stokholm, Oslo, Copenhagen, Helsinki 23 May - 3, July 1964. Norns M., Spaudling P. J., Brodie F. H.: Blindness in chiidren. University of Chicago Press, Chicago '1957. Nowicka Z.: Sprawozdanie z pracy zakładu szkolenia inwalidów we Wrocławiu za rok 1956 (w posiadaniu Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej). N. R. A. and Rehabilitation; A summary report of findings at executive committee retreat. Old Point Comfort, Virginia, March 15-17, 1959. J. of Rehabilitation, 1960, May-June. Obermann C. Esco: Communication barriers in rehabilitation. J. of Rehabilitation, 1960, Noyember-December. Oleron P.: Psychological testing; report of the proceedings of the International Congress on education of the deaf and of the 41 st meeting of the Conyention of Amer. Instructors of the Deaf. Gallaudet College, Washington, D. C. 1963. Olin W. H.: Cleft lip and palate rehabilitation. C. C. Thomas, Sprigfieid, III., 1960. Oliver J. N.: The effect of psysical conditioning exercises and activities on the mental characteristics of educationally sub-normal boys. Brit. J. Educ. Psychol., 1958, 28, 155. O/sen C. E., Heid M.: The industrial workshop-destination uniimited. The New Outlook for the Blind, 1957, 51, 7, s. 303. OIshansky S.: l. The therapeutic community. Basie Books, New York 1'953. - 2. Ań evaluation of rehabilitation councelor training. Voc. Guidance Ouaterły, 1957, 5, 164. - 3. Rehabilitation of the mentally iii., ed. by M. Greenblatt and B. Simon, 1959. Oishansky S., Friedland S., Ciark R. J., Sprague H. B.: Survey of employment practies as related to cardiacs in Greater Boston New Engl. J. Med., 1955, 253, 506. Oishansky S., Grób S., Ekdahl M.: Survey of employment experiences of patients discharged from three State Mental Hospitals during period 1951-1955. Mental Hygiene. 1960, 44, 4, 510. Oishansky S., Morgo/m R. J.: Rehabilitation as dynamie interaction of systems. J. of Rehabilitation, 1963, XXIX, 3. Oo/ey W. R.: Arkansas center for the mentally iii. Rehabilitation Record, 1900, March- -April. 0'ReiIly T. J.: Rehabilitation of the chronić rheumatic. Rehabilitation, 1965, January- -February - March. Orfowska-Sawioszek I.: Opracowanie wyników ankiety dotyczącej stworzenia pacjen- tom możliwie najodpowiedniejszej atmosfery psychicznej w okresie leczenia sanatoryjnego. Informator Naukowy Uzdrowiska Inowrocław. 1967. Owoc K..: Systemy poradnictwa zawodowego w niektórych państwach kapitalistycznych. Praca izabezpieczenie społeczne, 1961, 6, s. 26. Oza R. K.: How customs in different countries modify the application of occupational therapy. Proceedings Worid Pęd. of Occup. Therapists, Philadelphia October 23-25, 1962. Palmer Ch. E.: The role ot religion in rehabilitation. Rehab. Literaturę, Part I, 1962, December s. 362 i 379; Part II - 1963, January, s. 2 i 32. Palmer H. F.: Sorne adjustment patterns among older amputees. Geriatrie Amputee Committee on Prosthetics Research and Development. National Academy of Scien-ces, National Research Countii, Publlcation nr 919. Washington 1961. Parot M.: La psychologie des tuberculeux, Neuchatel 1950. Passniore R., Darnin J. V. G. A.: Human energy expenditure. Physiol. Revue, 1955, 35, 801. Pastewska M., Tryczyńska D.: Nawroty u rehabilitantów. Zagadnienia rehabilitacji w gruźlicy płuc. (Mat. Symp. Rehab.) PZWL, Warszawa ,1962. Patterson C. H.: l. The counselor's responsibility. J. of Rehabilitation, 1958, 24 (l), 7 i 11. - 2. Is the team concept obsolete? J. of Rehabilitation, 1959, 25 (2), 9 i 27. - 3. Attitudes toward work. Reading m rehabilitation counseling. Publ. by Stipes; Champaign, III., 1'960. - 4. (ed.) - Rehabilitation and social work. Readings in rehabilitation counseling, published by Stipes Publishing Co., Champaign, III., 1960. - 5. Evaluation of the rehabilitation potential of the mentally iii patient. Rehabilitation Literaturę, 1962, vol. 23, nr 6. - 6. Preparing the epileptic to work. W publikacji "Total rehabilitation of the epileptic". U. S. Dept of Health, Educ. and Welfare, Office of Vocational Rehabilitation. Pawłów J. P.: Wybór pism. PZWL, Warszawa 1951. Pelier P. A., Money: A rehabilitation incentive for mental patiens. Am. J. Psychiatr., 1953, 110, 84. Peizer B.: On the energy reguirement for prosthesis use by geriatrie amputees. The Geriatrie Amputees Committee on Prosthesis Research and Development, National Academy of Sciences - National Research Countii, Publ. 919. Washington 1961. Peniieid W., Erickson T. C.: Epilepsy and cerebral localization. C. C. Thomas, Sprigfieid, ni., r94i. Peniield. W; Jaspei H.: Epilepsy and the functional anatomy of the human brain. Littie, B-rown, Boston 1954. PhysicaJ rehabilitation for doiły living. McGraw-Hill Book Co., Inc., New York 1952, s. VII i 183. Ph-ysically Disabled Worker. The survey of 193 jobs performed by persons with varying handicap. 1944 June (nie publikowane). Piątkowski S.: l. Analiza IV kursu określeń technicznych (z punktu widzenia lekarskiego). Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Polska, 1950, 3/4, 325. - 2. Anatomiczne, fizjologiczne i fizjopatologiczne właściwości i odrębności narządów ruchu. W książce ,,Ortopedia i rehabilitacja", pod red. prof. drą W. Degi, PZWL, Warszawa 1964. Pięter J.: Poznanie środowiska wychowawczego. Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wyd. PAN. Wrocław 1960. Pinner J.; Vocational placement of the facially disfigured. Paciał disfigurement a rehabilitation problem. U. S. Dept of Health, Educ., Welfare, 1963. Pinter R.: The psychology of the physically handicapped. F. S. Crofts, New York 1941, s. 23. Pismo Stołecznej Przychodni Zdrowia Psychicznego nr 14564/67 z dn. 9. X. 1967 r. do Stołecznej Rady Narodowej w sprawie rozwoju rehabilitacji poszpitalnej chorych z zaburzeniami psychicznymi z terenu m. st. Warszawy. Pittenger P.: Learning problems of deaf chiidren. W książce "Orientation of social wor-kers to the problems of deaf persons". U. S. Dept of Health, Educ. Welfare, Voc. Rehab. Adm. Planning for victory over disablement. Proceedings of the Seventh Worid Congress of the International Society for the Welfare of Cripples, London 1957, s. 525. Platt H.: The Broadening concept of rehabilitation. International Society Review, 1964, January. Po A; J. K.: Cerebral palsy. S. Pauł, Minn., Bruce Publ. Co., 1950. Poole F. E., Bent J. R.: The employment of cardiacs. Industrial Medicine, 1944, June. Popiel M., Rudnicki S., Slidziewski K..: Kinezyterapia chorych ze świeżym zawałem serca. Materiały do Seminarium na temat rehabilitacji chorych z chorobami układu krążenia, organizowanego przez E. P. Ręg. S. O. Zdr. Instytut Kardiol., 1967. Porowski S., Łopatkiewicz J.: Badania nad wpływem jednostajnego bodźca słuchowego na przebieg zaburzeń afatycznych. Neurol. Neurochir. i Psychiatria Poi., 1962, t. XII, 3. Porter Ph.: The worth of mań as an individual: a philosophical approach to rehabilitative nursering. J. of Rehabilitation, '1962, September-October. Porterfieid J. D.: New information of chronić disability. Texas State J. of Medicine, 1961, January. Power F. R.: Major issuesj A plan of action. J. of Rehab., 1962, November-December. Prohst E. W.: Employment of hypertensives in industry. Industrial Medicine a. Surgery, .1949, 11, s.462. Pioceedings ot the Iowa Conterence on pre-vocational actjvities,.lowa City, Iowa, Aprii, 19-21, 1960, s. 43. Proceedings of the Occupational Therapy Institute, 1955, June, s. 10. ProceecUngs of tweJve JnternationoJ Conierence o! Social WorJc. Athens 1964. Program Guide: Nursing service, nursing care of long-term patient (with lists of generał source references). (Guide 8). 2, pt, 5; Department of Medicine and Surgery, Washington, D. C.: Yeterans Administration, Aprii 10, 1963. Project A-117 Making Buildings and Facilities Accessible and Usable to the Physical Handicapped, 1959. Pruski B.: Sprawozdanie ze stypendium ONZ, w '1963 r. Przezwański R.: Zjawiska dotykowe i wibracyjne. PAN. Zeszyty Probl. Nauki Polskiej, XVI. Ossolineum, 1959. • Psychology and rehabilitation. The proceedings of an Institute on the roles of psycho-logy and psychologists in rehabilitation heid at Princeton, New York, February 3-7, 1958, American Psychological Association, Washington 1959, s. 146. Ouerido A.: British J. of Preventive and Social Medicine, 1959, 13, 33. Ciuetelet A.: Sur 1'homme et le developpment de ses faculties. Paris, Bachelier, 1955, t. II. Rafuse J., Oates D, A.: Rehabilitation of the handicapped child; what physical educa- tbrs need to know about State-Federal Programmes. J. Am. Assoc. Health, Phys., Educ. a. Rec., 1954, 19/20, 22, s. 60. Rond N.; Influence of famiły attitude on their cerebral palsied chiidren. Inst. for Crippled and Disabled. New York. Randall G. C., Ewald J. E., Blair H.: Psychiatrie reaction to amputation. J. Amer. med. Assoc., 1945, 128, 645. Rappo/t preliminaire prepare pour le Comite de 1'habitat de la Commission economiaue pour 1'Europe, par la Pederation mondiale des anciens combattants, repporteur Federation mondiale des anciens combattants, 1958. Rashi F.: Economics of mental illneess. Basie Books .Inc,, New York 1958, s. 164. Raskin N. J.: Visual disability. W książce "Psychol. practices with the physical disa- bled". Eds. Garrett J. F. a. Levine E. S. Columbia University Press, 1962. Raskin N. J., Walter M,: Current research in work for the blind. Amer. Found, for the Blind, New York 1953. Readnptjon nr 115. Paris, 1964, Decembre. RedJcey H.: Rehabilitation centers to-day; U. S. Dept of Health, Educ. a. Welfare, 1959, s. 231. Rehabilitation and the care of the disabled in Britain. Reference Division Central Offi- ce of Information, London 1962. Rehabilitation and the care o! the disabled in Britain, 1964, May. Rehabilitation ot the patients with caidiovascular diseases. Rehabilitation Medicine. C. V. Mosby Comp., St. Louis 1958, s. 505. Rehabilitation oithe patient with pulmonary problems. W książce H. Rusk (ed.) "Re-• habilitation medicine". C. V. Mosby Comp., St. Louis 1958, s. 477. Reiser M. F., Brust A. A., Ferris E. D.: Life situations, emotions and the course of pa-tients with arterial hypertension. Psychosom. Med., 1951, 13, 133. Report on iacial disfigurement. Cornel University, 1962. Research Foundation lor Mental Hygiene, inc, Socioeconomic rehabilitation of former mental patients. First interim report, May 31, '19S9. The Foundation Mimeo, New York 1959, s. 106. Reykowski J.: Funkcjonowanie osobistości w warunkach stressu psychologicznego. PWN, Warszawa 1966. Rhodas W.: The selt you have to'live with. J. B. Lippincott, New York 1938, s. 119. Richardson S. A.: Psychological problems in rehabilitation. J. of Rehabilitation, 1960, September-October. Riklan M., Cooper /. S.; Rehabilitation and research in Parkinson's disease. J. of Rehabilitation, 19611, nr 2, 22. Rish F.: Epileptic seizures. Baltimore il956. Risch F., Henry J. J.: Epilepsy explored in Califomia Study. J. of Rehabilitation, 1960, September-October. Riviere M.: Rehabilitation Code: Intake forms, Part II., Association for the Aid of Crip-pled Chiidren, New York 1960, s. IV. Roberts D, W.: Disability in old agę. Planning for victory over disablement. Procee-dings of the Seventh Worid Congress of the I. S. W. C. London, July 1957. Robeits S. R.: Nervous and mental influences in angina pectoris. Amer. Heart J., 1931, 7,21. Roczne sprawozdanie Rady Narodowej za r. 1966 o zatrudnieniu inwalidów - jednostkowe i zbiorcze (w posiadaniu Min. Zdr. i Op. Społ. formularz Mz/Inw.-13) Rodgers C. T., Yoorhees A. L.: Sorne thought on White Cane Philosophy and problems. The New Outlook for the Blind, 1961, May, s. 173. Ropchau A,: The need of intergrating. The Community Rehabilitation Agency and Dis-ciplines. J. of Rehabilitation, 1960, May-June. Roraback J. B.: Special factors in the rehabilitation of the deaf, J. of Rehab., 1963, vol. XXIX, nr l. Rosen G.: What is social medicine? Buli. of the History of Medialne, 1947, XXI, s. 732. Rosen S.: Simple method for restoring hearing in otoscierosis: mobilization of stapes. Acta Otolaryng., 1954, 44, 78. Rosenberg B.: Group vocational councelling in a rehabilitation center. J. of Rehabilitation, 1956, 22 (l), s. 4 i 20. Ross H.: The handicapped child and his famiły. N. S. C. Ch. and Ad. The Crippled Child, Chicago 1953, February. Rosset E.: l. Proces starzenia się ludności. PWE, 1959. - 2. Perspektywy demograficzne Polski. PWE, 196il. Rostance B. H.: Domicilliary ocćupational therapy J. Brit. Councii for Rehab., 1959, April-June. Roszkowska-Wiśniewska K.: Zagadnienia geriatryczne w klinice chorób wewnętrznych. PZWL, Warszawa 1964. Rosciszewska D., Ciesielski M.; l. O przystosowaniu do pracy zawodowej mężczyzn chorych na padaczkę. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1964, t. XIV, 2. - 2. Dalsze obserwacje na przystosowaniem do pracy zawodowej osób chorych na padaczkę. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, 5. Roy J. B.: A psycho-social study of group interaction of physically handicapped and able-bodied chiidren. Unpublished doctoral thesis, New York University 1956'. Rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 29 sierpnia 1958 r., Dz. Ust. PRL nr 56 z dnia 18. IX. 1958 r. w sprawie warunków zdrowia wymaganych ze względów sanitarno-epidemiologicznych od osób wykonujących niektóre zajęcia zarobkowe. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5 maja 1967 r. w sprawie planowego zatrudnienia inwalidów. Dz. Ust. nr 20', z dnia 31 maja 1967 r. Ruck S. K.: Sheltered workshops and homework. International Society for the Welfare of Cripples, 7th Worid Congress, London 1957. Rusalem H.: l. Program for the older disabled worker. J. of Rehabilitation, 1959, Sep-tember-October. - 2. Mobility and orientation - symposium II - the Diiemma in Training Mobility Instructors. The New Outlook, 1960, March. - 3. Vocational rehabilitation of the older disabled persons. J. of Rehab., 1961, November-Decem-ber. Rusalem H., Seymour D.: Vocational rehabilitation of the older disabled persons. J. Rehabilitation, 1961, November-Deceinber. Rusk H. A.: l. Report: Task force on the Handicapped of the Office of Defense Mobili-zation, 1952. - 2. Application of rehabilitation to workmen's compensation cases. W książce "Medical aspects of workmen's compensation. Two Symposia before the Special Committee on Workmen's Compensation". Commerce and Industry Asso-ciation of New York. Inc., 1953, June. s. 59. - 3. Total needs of the disabled person. Proceeding of the Occupational Therapy Institute. The American Occupatio-nal Therapy Association, New York,'l 955, s. 8. - 4. (ed) - Rehabilitation medicine. C. V. Mosby, St. Louis 1958. - 5. Therapeutic recreation. Hospital Management, 1960, 89, 4, April. - 6. Rehabilitation belongs in the Generał Hospital. Am. J. Nur-sing, 1962, 62, 9, 62. - 7. Z przedmowy do; "Psychological practices with the phy-sically disabled", ed. by J. A. Garrett. a. E. S. Levine, Columbia University Press, 1962. - 8. The New York Times, June 24, 1962. - 9. The New York Times 5 oraz. 12. VIII. 1962. - 10. U. S. Medical Research, The New York Times, .11. VIII. 1963. - 11. (ed.) - Rehabilitation medicine. C. V. Mosby, St. Louis 1964, s. 572. - 12 (ed.): Geriatrie rehabilitation. Rozdz, 27. W książce "Rehabilitation medicine". Mosby Comp., St. Louis 1964. - 13. Rehabilitation of the patient with metabolic diseases. C. V. Mosby Comp., St. Louis 1964. - 14. (red.) Principles in the management of psychiatrie problems. C. V. Mosby Comp., St. Louis 1964. Rusk A. H., Taylor E. J.: The hope of the handicapped. Harper a. Brothers Publishers, New York 1949, s. 231. Rusk H. A., Taylor E. J.: Living with disability. Blackston Inc., New York 1953, s. 207. Russ J. D., Sobolof! H. R.: A primer of cerebral palsy. C. C. Thomas, Springfieid, III., 1958. Russel H., Rosen V.; Victory in my hands. Farrar, Straus a. Cudahy, Inc., New York 1949. Jtuszczyc H,: Relacja ustna, 1967. Rumke H.: The arthritis patient and society, problems of mutuał adaptation. A. preli-minary task for the hospital. W publikacji "Proceedings of the ISRA Symposium on the social aspects chronić rheumatic joint affection, especially rheumatoid arthritis". Amsterdam, October 13-14, 1959. Rysiewicz K.: Orientacja pracy zawodowej inwalidów w spółdzielczości inwalidzkiej. Praca i zabezpieczenie społeczne, 1961, 6, s. 12. Rysiewicz K., Trąmpczyński B.: Ochrona pracy inwalidów w spółdzielczości inwalidzkiej w Polsce. Referat wygłoszony na Międzynarodowym Seminarium 9-15. XII. 1966 na temat "Praca chroniona inwalidów" (maszynopis) s. 14. Rzadkowolska E., Osuchowska l; Malewska K..: Psychoterapia grupowa nerwic. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., 1964, t. XIV, 5. Rzepecki W.: Operacyjne leczenie gruźlicy. Służba Zdrowia, 1961, nr 50 (642). Sacks J. M.: Psychological examination and evaluation of member-employee candidates, w książce Peffer P. A. i wsp. (eds.) "Member-employee program - a new approach to the rehabilitation of the chronić mental patient" (rev. ed.). Brockton, Mass, VA Hospital, 1957, s. 136. Saenger G.: The adjustment of severely retarded adults in community. Albany. N. J. State Inter. Health Resourcer Board, 1957. Salmon F. C., Salmon Ch. P.: Rehabilitation center planning. The Pennsylvania State University Press, 1959. Sanderson R. G.: l. Incidence of deafness in the Unitet Stałeś. W publikacji "Orientation of social workers to the problem of deaf persons" U. S. Dept of Health, Educ. a. Walfare Voc. Rehab. Adm. - 2. Socioeconomic Status of the deaf. W publikacji "Orientation of social workers to the problems of deaf persons", U. S. Dept of Health, Educ. a. Welfare. Voc. Rehab. Adm. SarJuzow-Serazinj J. M.; l. Ćwiczenia fizyczne i zdrowie amputowanych. Moskwa 1945. Tłum. z roś. Cz. Pawlowski (14 str. maszynopisu w posiadaniu Min. Pracy i Opieki Spoi.). - 2. (pod red.) - Fiziczeskaja kultura w pożiłom wozraste. Fizkultura i Sport, Moskwa 1959. - 3. Zasady fizjologiczne i wskazówki metodyczne w wychowaniu fizycznym i sporcie ludzi starszych. Kultura Fizyczna, 1961, nr 3. Sauna V. D.: A socio-cultural study of aged amputees undergoing rehabilitation. Ame-rican. Psychol. Association, Washington, D. C. 1958. Saunders J. B., de Veine C. M., Imman T., Eberhart H. D.: The major determinants in normal and pathological gait. J. of Bonę a. Joint Surgery, 1953, 3, 543. Schafter A. J., Wrsght J. N.: Planning yocational objectives with epileptics. J. of Rehabilitation, 1961, 27, 2, 11. Scheinberg I., Ja-yne H. W.: Factors influencing cerebral blood flow and metabolizm; a review. Circ., 1952, 5, 225. Schilder P.: The image and appearance of the human body. New York International University Press, 1950. Schmitz M. E.: Basie human needs as factors in tuberculosis control. Public Health Nursing, 1951, July. Schneiders A.: Bliridness: A psychologisfs view of handicapped. The New Outlook for the Blind, 1965, Febr., s. 69. Schontz F. C.: Body concept disturbances of patients with hemiplegia. J. Clin. Psychol., ,1956, '12, 2'93. Schreiber M.; Some basie concepts in social group work and recreation with the men-tally retarded. Rehabilitation Literaturę, 1965, July. Schurtze W.: Psychiatrie und Gessellschaft. Ergebnisse und Probleme der Sozialpsychia-trie. Bern-Stuttgart 1958. SchumacAer J.: Musie in der Medizin. Stuttgart 1958, s. l. Schwade E.: Medical certification of seizure control. W książce "Total rehabilitation of epileptics". U. S. Dept of Health, Educ. a. Welfare, Office of Voc. Rehab. Schwartz A.: Recreation for the handicapped child. Rehabilitation Record, 1963 Novem-ber-December, s. 7. Scott A. W.: li. Services for the disabled. Ministry of Labour and National Servlces. Her Majesty's Statiohary Office, 1955, s. 88. - 2. Rehabłlitation - a community challenge. New York, John Wiley and Sons, Inc., Chapman and Hali, London 1958, s. 247. Scott J. C.: The disablement resettiement officer and psychiatrie disability. Rehabilitation, 1963, April-June. Scott N.: Alleviating problems in workmen's compensation and rehabilitation. J. of Rehabilitation, 1964, vol. XXX, nr 6. Second Asian Conference on Work for the Blind. Kualalumpur, 1963. Amer. Foundation for Overseas Blind, 1964. Seidanfeid M.: Psychological problems of poliomyelitis. W książce "Psychological aspects of physical disability". Ed. by J. H. Garrett, Reh. Service Series 21i0, Office of Voca-tional Rehabilitation, Fed. Security Agency, 1952, s. 8. Seidenfeid M. A.: l. Arthritis and rheumatism. Psychological practices with the physi-cally disabled. Ed. by J. Garrett i E. S. Levine. Columbia University Press, New York - London 1962a. - 2. Gaps and trends in rehabilitation of the retarded. J. of Rehabilitation, 1962b, November-December. Selective placement of the handicapped. A report on the Seminar heid in Stockholm, Sweden, May 2-14, 1955, New York 1956, s. 113. Services for the disabled. Ministry of Labour by Her Majesty's Stationary Office, 1961. Sekowska Z.: Kompensacja zmysłu wzroku u ludzi ociemniałych. Szkoła Specjalna, 1963, 3. Shalfer D. M.: Pointers to counselors of the deaf. Rehabilitation Record, 1965, March--Aprii SAeerer B. T.: Ań anałysis of the relationship between acceptance of and respect for self and acceptance of and rtespect for others in the counseling cases. J. Consult. Psychol., 1949, 13, 169. SheJdon W. H.: ('With the collaboration of S. S. Stevens). -The varieties of temperament; a psychology of constitutional differences. Harper, New York 1942. Sheldon J. W.: Problem in the home care of the elderły. W książce W. Hobson "Modern trends in geriatrics", London 1956. Sherii M., Hovland C. I.: Social judgment. Yale University Press, 1961. Shin Soo: The problem of rehabilitation of agricultural vorkers in Korea. Proceedings of the Seventh Worid Congress of the International Society for the Welfare of Cripples. London 1957, s. 339. Shioag T. W.: The provision of comprehensive adjustment, rehabilitation and training services to the blind, in The Second Asian Conference on Work for the Blind, s. 90. Sibielak J.: Wczesne i późne pourazowe zaburzenia psychiczne oraz współczesne aspekty ich leczenia. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Polska, 1964, XXIX, 5. Sieder V. M.: Some assentials in planning rehabilitation services. fcehabilitation Literaturę, 1964, vol. 25, nr 3. Siller J., Silverman S.: Studies of the upper-extremity amputee. VII: Psychological factors. Artificial Limbs, 1958, 5 (2), s. 88. Silver M.; Casework with deaf ćlients. Rehabilitation Record, 1964, March-April. Siła-Nowicki S.: l. Wpływ środowiska na kształtowanie osobowości, mowy, myślenia i rehabilitacji inwalidów słuchu, Biuletyn, Zakład Badawczy Zw. Spół. In., Zakł. Wyd. CRS, 1967. - 2. Potrzeba posługiwania się mową warunkiem rozwoju języka głuchych. - 3. Rola mowy w wychowywaniu dzieci głuchych. Świat Głuchych, Warszawa 1962, nr 5. Simon A. J., Mack I., Rosenblum P.; Accelerated rehabilitation in rheumatic fewer. A. M. A. Can., J. Dis. Child., 1952, 83, s. 454. Skrocki Z.: Wytyczne w sprawie usprawnienia (rehabilitacji) w zakładach szkolenia inwalidów w roku szkolnym 1957/58. "Rehabilitacja inwalidów", PWN, Poznań 1959. Slavson S. R.: l. Ań introduction to group therapy. International University Press, New York 1943. - 2. Anałytic group psycho-therapy. New York 1949, s. 93. - 3. (ed.) - The fieid of group psycho-therapy New York 1956, s. 215. S7oan W.; l. Motor proficiency and intelligence. Doctoral .dissertation, Northwestern University, 1950. - 2. Motor proficiency and intelligence. Am. J. Mental Dificiency, 1951, 53, 3, 394. Słownik jeżyka polskiego. PAN, Warszawa 1961. Smart N.: Being teen-ager. N. S. C. Ch. and Aduits. The Crippled Child, Chicago 1955, December. Smith N. P.: Operational technigues for sheltered work programme. Rehabilitation Literaturę: nr 8 - August 1961. s. 230 i nr 9 - September 1961, s. 262. Smulewicz B. J.: O Socijalnych problemach mediciny. Komunist, il961, 7, 175. Snarski B.: Rehabilitacja ludzi w wieku podeszłym w sanatorium geriatrycznym w Inowrocławiu. Informator Naukowy Uzdrowiska Inowrocław, 1967. Sobkowicz H., Warecka K., Żuk T.: Próba ambulatoryjnego usprawniania dzieci z porażeniem mózgu w wieku szkolnym. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., t. X, nr 6. Sobkowicz H., Żuk T.: Wpływ flexłnu na spastyczność w dziecięcych porażeniach mózgowych. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., 1960, t. XII, nr l. Sochacki H.: Informacja o wypadkach drogowych i ich skutkach na terenie m. st. Warszawy. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1963, XXVIII, 4. Soda! Commission report of the sixteenth session, 3-18 May 1965. United Nations, 1965. Social Psychiatry and Community Attitudes. W. H. O. Technical Report Series nr 177, Geneve 1959. Soeial Work. Madison Av., New York, 1957, 95, 2, nr 4. Soeharso R.: The agricultural workers and his problems. Proceedings of the welfare of cripples. London 1957, s. 327. Sokolowska M.: O społecznym uwarunkowaniu procesów zdrowia i choroby. W książce ,,Problemy socjalne w rehabilitacji inwalidów". PZWL, Warszawa 1962. Sokofowski: l. Ewolucja ręki. Poi. Tyg. Lek., 1950, 7, s. 253. - 2. Elementy dynamiczne kończyn człowieka. PZWL, Warszawa'1949, s. 136. Salomon R. Z., Salomon C. l.: Psychosomatic aspects of arthritis and allied disorders, Conn. Med. J., 1949, 13, 1027. Sommers V. S.: The influence of parental attitudes and social environment on the personality of the adolescent blind. American Foundation for the Blind. New York 1944. Sommeiville J. O.: l. Assesment of work capacity in an occupatiońal therapy. J. Brit. Councii for Rehabilitation, 1959, April-June. - 2. The work of an out-patient me-dical rehabilitation Centre. The British Councii for Rehabilitation of the Disabled. Rehabilitation, 1960, September. Sparkman D. R., Wilson J. L.: Evaluation of the cardiac worker. Northw. Med., 1956, 55, 406. Special problems in vocational rehabilitation ol the mentally retarded. U. S. Dept of Health, Educ. a. Welfare, Voc. Rech. Adm., Reh. Service Series, 1963, nr 65, s. 16. Spencer M.: The nurse and geriatrie patients. U. S. Dept of Health, Educ. and Welfare, Washington D. C. Rehabilitation Record, 1962, July-August. Spiegel R.: Specific problems of communication in psychiatrie conditions. W książee Sivano Arietti (ed.), "American handbook of psychiatry", Basie Books, New York 1960, vol. l. Sprawozdanie Instytutu Rekonstrukcyjnej Plastycznej Chirurgii. New York University Medical Centre, 1964-65. Sprawozdanie z delegacji przedstawicieli Min. Zdrowia i Op. SpoS. do Jugosławii z maja 1967 r. Sprawy niewidomych w rosyjskiej F. S. R. R. Polski Związek Niewidomych, 1960. Springer N. N.: A comparative study of psychoneurotic responses of deaf and hearing chiidren. J. Educ. PsychoL, 1938, 29, 459. Srom F.: Podstawowe warunki zapewnienia rozwoju dzieciom głuchym i przygotowanie ich do życia w społeczeństwie osób słyszących. Referat wygłoszony na V Światowym Kongresie Głuchych w Warszawie, 1967. Stachowska M.: Zagadnienia psychologiczne w leczeniu operacyjnym chorych z gośćcem przewlekle postępującym. Pamiętnik XV Zjazdu Poi. Tow. Ort., 23-25. V. 1963 PZWL, Warszawa 1964. Stanowski J.: l. Wczesne i odległe wyniki rehabilitacji w chorobach układu krążenia. Program i streszczenie na XI Posiedzeniu Sekcji Kardiologicznej T. S. P. z 13.XI.1954 r w Krakowie. - 2. Zagadnienia społeczne chorób układu krwionośnego. PWN, Wyd. Prace Wrocławskiego Tow. Naukowego. Seria B, nr 82, Wrocław 1956, s. 63. - 3. Szkoła życia dla chorych sercowo-naczyniowych jako postać rehabilitacji masowej. Problemy społeczne w medycynie rehabilitacyjnej. Poznań 1964. Stanowski J., Sieradzki J.: Społeczne znaczenie rehabilitacji w zwalczaniu chorób układu krążenia i ich następstw. Problemy społeczne w medycynie rehabilitacyjnej. Poznań 1964. Starkiewicz W.: O aparatach zastępujących niewidomym zmysł wzroku. PAN. Zeszyty problemowe nauki polskiej, XVI. Ossolineum, 1959. Steeasma J.: Prosthetis training in a child amputee. Program. The crippled child, N. S. C. Ch. and Aduls, Chicago, 1951, October. Stein J. U.: Motor function and physical fitness of the mentally retarded. Rehab. Literaturę, 1963, XXIV, 8, 230. Stein T. A.: Some affective outcomes accompanying a camping experience of phy-sically handicapped aduits. Rehab. Literaturę, 1963, XXIV, 7, 194. Stern W. P.: Effective use of rehabilitation personnel. J. of Rehabilitation, 1956, 22 (3), 4. Stewart M., Jeppson J.: The contribution of the teamwork approach to the rehabilitation of the facially disfigured. Finał Report. New York University School of Medicine, 1963, June. Stępień L.: Kompensacja czynności ruchowej po ogniskowych uszkodzeniach mózgu. Zagadnienie zastępczości czynności ruchowych. Zeszyty problemowe nauki polskiej, zesz. V, PZWL, Warszawa 1955. Stimpson C. W.; Medical and neurological aspects of mental retardation. W publikacji ,,Rehabilitatio and research in retardation". Office of Vocational Rehabilitation, U. S. Dept of Health, Educ. and Welfare, 1960. Stochholm P.: Sheltered workshops and homework. International Society for the Wel-fare of Cripples, 7, Worid Congress, 1957. Stotsky B. A.: l. Yocational councelling m a neuropsychiatric setting. J. Counsel. Psych., 1955, 2, 108. - 2. Predicting succes on the Member-Employee Rehab. Programm, pp. 38-47. W książce Peffer P. A. i wsp. (eds.) "Member-Employee Programm: a new approach to the rehabilitation of the chronić mental patient" (rev. ed.) Brockton, Mass., VA Hospital, 1957. Stotsky B. A., Weinberg H.: The prediction of the psychiatrie patients work adjustment. J. Counsel. Psych., 1956, 3, 3. St. Paufs rehabilitation center for the blind. J. of Rehabilitation, 1959, September--October. Strauss A. A., Lehtinen L.: Psychopathology and education of the brain-injured child. Grune a. Stration, New York 1953. Strawinska Z.: Doświadczenia i perspektywy rozwoju zakładu pracy chronionej dla inwalidów chorych psychicznie w Toruniu. Zakład Wyd. CRS, Warszawa 1964, s. 23. Study on Legislative and Administrative Aspects o! Rehabilitation o! the Disabled in selected countries. Un. Nations, New York 1964, s. 105. Survey o! employment experiences of patients discharged iłom three State Mental Hospitals, during period 1951-1955. National Hygiene, 1960, 44, 4, 510. Susu/owsJca M.: Rola psychologa w klinice psychiatrycznej. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1965, t. IV, nr 4. Swinyard Ch. A.: l. Problems of the orthopedically handicapped child Professional School Psychology. II Monroe G. Gottsegen and Gloria B. Gottsegen (eds). - 2. Rehabilitation of the patient with cerebral palsy. Rehab. Med., C. V. Mosby Comp., St. Louis 1958. Switzer M. E.: The contribution of the handicapped to the worid economy. Proceedings of the 8 Worid Congress of the International Society for the Welfare of Cripples. Ed. by J. Taylor, 1960. Switzer M. E., Dean R. J. N; Arneson K. C.: The New Housing act and the disabled. Rehabilitation Record, 1964, September-October, s. 37. Syrron L., Atwell I. (report); Problems in social progress an planning in rehabilitation - International Conference of Social Work, Athens, September 1964. Szabuniewicz B.: Zarys fizjologii człowieka. PZWL, Warszawa 1961. Szalita-Pemow A. B.: Panel Commentary on the rehabilitation team in action in a com-munity rehabilitation center. Symposium at the American Psychological Associa-tion, New York, September 1954. Szaniewicz K. (red;): Orzecznictwo lekarskie do spraw inwalidztwa i zatrudnienia. PZWL, Warszawa 1959, s. 463. SzczepaAski J.: l. Socjologia i medycyna. Przegląd Kulturalny, 1961, nr 32. - 2. Socjologia. PWN, Warszawa 1961. - 3. O integracji nauk społecznych. Przegląd Kulturalny, 1962, 27 (514). Szewczuk W.: l. Analiza psychologiczna zawodu kierowcy suwnicy. PWN, Kraków 1959, s. 32. - 2. Psychologia, t. I i II, PWN, 1962 i 1966. - 3. Psychologia człowieka dorosłego, Wiedza Powszechna, Warszawa 1962. Szumem S.: l. O sprzyjających warunkach i właściwym sposobie nauczania dzieci rozumienia mowy i władania nią. Kwartalnik Pedagogiczny, Warszawa 1957, nr l.- 2. Rozwój treści słownika dzieci (zagadnienie i niektóre wyniki badań). Studia Pedagogiczne, 1956, t. II. Szustrowa J.: l. Rola Komisji Inwalidztwa i Zatrudnienia w organizacji zatrudnienia inwalidów przewlekle chorych na gruźlicę płuc. Gruźlica, 1956, nr 8. - 2. Rola poradni rehabilitacyjnej. Gruźlica, 1956, nr 8. Szwedkowicz H., Szwedkowicz S.; Wpływ ruchów migracyjnych na wskaźniki hospi-talizacyjne niektórych chorób psychicznych. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1965, t. XV, 2. • Światowa Organizacja Zdrowia - Principles of rehabilitation in leprosy. MHO/P17/153. 1960. Taylor H. L., Henschel A., Brozek J., Keys A.: Effect of bedrest on cardiovascular disease. J. App. Physiol., 1949, 2, 223. 28* Taylor J. D.: The mentally retarded in an intensive rehabilitation center. J. of Rehabi-litation, il'&59, September-October. Taylor M. L.: l. Principles in the management of speech problems. Rehab. Med., C. V. Mosby Comp., St. Louis 1958, s. 247. - 2. Understanding aphasia. Patient Publi-cation nr 2, 1958. The Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, New York University, Bellevue Medical Center. - 3. Rehabilitation of aphasia and dysarthria. Institute of Phys. Med. a. Rehab., University Bellevue Medical Center, New York 1963. Taylor M, L., Meyrs J. S,: A group discussion program with the families of aphasis patients. J. of Speach and Hearing Disorders, 1952, vol. 17, nr 4, 395. Taylor M., Rusk H. A.: Speech problems of hemiplegies. Public. Health Reports, 1957, vol. 72, nr 9. Tenger W.: Psychogehik rheumatism. Proc. Roy. Soc. Med., 1955, 48, 69. Teuber H. L., Krieger H. P; Betider M. B.: l. Organization of sensorimotor functions following loss of limb. Mimeographed Rept., 1948. - 2. Reorganization of sensory tunction in amputation stomps: Two-point discrimination. Federation Proc., 1949, 8, 156. Therapeitic recreation curriculum - development conference. Report published and distributed by Comeback, Inc. New York 1961. Thomas M.: Medical rehabilitation, in total rehabilitation of epileptics, U. S. Dept of Health, Educ. a. Welfare, Office of Vocat. Rehab. Thompson M. L.: Social aspects of deafness, in orientation of social workers to the problems of deaf persons. U. S. Dept of Health, Educ. a. Welfare - Voc. Reh. Adm. Thorpe J. J.: Continued employment of individuals partially disabled by hearth di-seases. American J. of Cardiology, 1958, l, 348. Thurstone T. G,: Ań evaluation of educating mentally retarded handicapped chiidren in special ciasses and in regular ciasses. University of North Carolina, U. S. Office of Education Cooperative, 1961, January. Tibbits C., Donahue W.; Social and psychologie aspects of aging. Columbia University Press, New York 1962. Tizard J; 0'Connor N.: The employability of high-grade mental defectives. Amer. J. Ment. Def., 1950, 55, 144. Tobias J., Gorelick J.: Work characteristics of retarded adults at trainable levels. Mental Retardation J., il9'63, December. Tomaszewska J.: l. Analiza kursu narciarskiego dla amputowanych Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Polska, 1956, 5, 465. - 2. Rehabilitacja chorych po amputacji w obrębie kończyn dolnych. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi. 1962, XXVII, l. - 3. Usprawnianie chorych ortopedycznych. W pracy zbiorowej "Ortopedia i rehabilitacja", pod red. prof. drą W. Degi, PZWL, Warszawa 1964. - 4. Usprawnianie chorych po amputacji. W pracy zbiorowej "Ortopedia i rehabilitacja" pod red. prof. drą W. Degi, PZWL, Warszawa 1964. Tomaszewska J; Senger A.: Rejestracja postępów w leczniczym usprawnianiu narządów ruchu. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1950, 3/4, s. 237. Tomaszewski T.: l. Automatyzm i świadomość w pracy produkcyjnej. W książce "Wiedza o pracy ludzkiej". Książka i Wiedza, 1959, s. 254. - 2. Wstęp do psychologii. PWN, Warszawa ii 963. - 3. Kryzys metodologiczny w psychologii. Przegląd psychologiczny, ii 952, l. Trąmpczyński B.: l. Spółdzielczość inwalidzka w Polsce (podstawowe problemy organizacyjne i ekonomiczne) - praca doktorska, 1967. - 2. Zagadnienie rehabilitacji zawodowej w spółdzielczości inwalidzkiej. Wyd. 2, ZW CRS, ZSI, W-wa 1966, s. 83. Tredgold R. F.: The community's need of the psychiatrie patient. Rehabilitation, 1963, July-September. Truitt C. J.: Psychologie problems confronted. W publikacji "Total rehabilitation of epileptics - gate way to employment". U. S. Dept of Health, Education and Welfare. Office of Vocational Rehabilitation, 1962. Uchwala nr 3 Zarządu Związku Spółdzielni Inwalidów w Warszawie z dn. l. II. 1961 r. w sprawie zasad zatrudnienia i organizacji pracy chorych na gruźlicę, ozdrowień- ców i inwalidów z powodu gruźlicy w spółdzielniach inwalidów. Informator ZSI, 1961, 2/41, s. 7. Uchwała nr 3 Zarządu Związku Spółdzielni Inwalidów z dnia 10 stycznia '1962 r. w sprawie zasad zatrudnienia i organizacji pracy osób psychicznie chorych w specjalnych zakładach pracy chronionej spółdzielni inwalidów. Informator ZSI, 1962, 1/49, s. 8. . Uchwała nr 39 Zarządu ZSI z dnia 9 maja 1962 r. w sprawie zatrudnienia i organizacji pracy chronionej dla inwalidów niewidomych w spółdzielniach inwalidów. Informator ZSI, 1962, 4/52, s. 38. Uchwała nr 28 Zarządu ZSI z dnia 15 lipca 1965 r. w sprawie zasad organizowania zakładów pracy chronionej w spółdzielczości inwalidzkiej. Informator ZSI, 1965, 3/69, s. 61. Uchwała nr 50 Zarządu ZSI z dnia 2 sierpnia 1967 r. w sprawie organizowania pracy umysłowo upośledzonych w zakładach pracy chronionej spółdzielni inwalidów. Informator ZSI, il967, 6/86, s. 21. United Epilepsy Association, 111 West 57 Str., New York 19, N. Y. Facts about epilepsy. Usdane W.: Employability of the multiple-handicapped. Rehabilitation Literaturę, 1959, 20., 3. Usdane W. M.: Prevocational evaluation criteria for the severly handicapped. Archives of Physical Medicine a. Rehabilitation, 1953, 34, 607. U. S. Department of Health, Education and Wellare: Health, education and welfare trends. Washington, D. C., 11960. Usha Bhatt: The physically handicapped m India. Popular Book Depot, Botobay 1963. U. S. National Health Survey, Heart conditions and high blood pressure. Health Sta-tistics, Series B, nr 13. U. S. Dept of Health, Education a. Welfare, Washington D. C. 1960. U. S. National Office o! Yital Statistics, 1960. Monthly Vital Statistics, Report 8, 13. U. S. National Survey, Disability days, United Stałeś, July '1957 - June 1958. Health Statistics. Series B, nr 10. U. S. Dept of Health, Education a. Welfare, Table 31, Washington D. C. 1959. Ustawa Rządu Federalnego Stanów Zjednoczonych - cyt. za "Study of the Homebound Programms for Physically Handicapped Homebound Individuals". Report to the Congress, 1955, February 2, s. 5. Ustawa z dnia 22 kwietnia 1959 r. o zwalczaniu gruźlicy. Dz. Ust. PRL z dnia 2 maja 1959 r. nr 27, póz. 170. Ustawa z dnia 13 kwietnia 1960 r. o utworzeniu Komitetu Pracy i Płac oraz o zmianach właściwości w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, rent, zaopatrzeń i opieki społecznej. Dz. Ust. z dnia 25. IV. 1960,-nr 20, póz. 119. Ustawa z dnia 23. /. 1968 r. o powszechnym zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin. Dz. Ust. nr 3 póz. 6. U. S. Veterans Administration. War blinded veterans in a post war setting; a social work follow up of rehabilitation measures for blinded veterans with service-con-nected disabilities between Dęć. 7, 1951, and March 31, 1953. Government Printing Office. Washington, D. C., 1958. Uszkiewiczowa I.: Zagadnienia psychoterapeutyczne w ujęciu nauki Pawiowa. Konferencja naukowa poświęcona nauce Pawiowa, Warszawa 1952, s. 462. Von Loon P.: The need of the disabled in old agę (social aspects) in plaining for victory over disablement. Proceedings of the Seventh Worid Congress of ISRD, London, July 1957. VencowsAy E.: Współczesne zagadnienie farmakoterapii psychiatrycznej. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., 1956, t. XVI, 6. Yernen Ch. D.: Psychiatrie view of cardiac rehabilitation. J. of Rehabilitation, 1958, November-December. Vineberg S. E.: Report pf panel on psycho-social implication of the geriatrie amputee. The Geriatrie Amputee Committee on Prosthetics Research and Development, Publication 919, National Academy of Sciences - National Research Councii, Washington 1961. Yiteles M.: Industrial psychology. W. W. Norton, Inc., New York, 1932. Wadę P. A.: The accident surgery of motor ways. JBYS, 1961, t. 43-B, s. 634. WaJd J.: O czynnikach etiologicznych niedorozwoju umysłowego. W książce ,,Współczesne zagadnienia niedorozwoju umysłowego". Ministerstwo Zdrowia i Op. Spol. i Instytut Psychoneurologiczny, pod red. I. Walda i D. Stommy, PZWL, Warszawa 1966. Walicki J.: l. Próba przedstawienia metod i wyników psychologicznych badań chorych z amputacjami kończyn. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1966a, XXXI, 4. - 2. Wyniki badań i obserwacji pacjentów z uszkodzeniami rdzenia. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1966b, XXXII, 4. WoUace J. M.; The needs of elderły citizens. J. Brit. Councii for Rehabilitation, 1959, April-June. Wallin J. E., 'Wallace: l. Chiidren with mental and psychical handicaps. Egiewood Cliffs, N. Y. Prentice-Hall, 1949. - 2. Notable progress in the uderstanding and treatment of epilepsy. Rehabilitation Literaturę, 1964, vol. 25, nr 9. 'Wardaszko-Łyskowska H.: Analiza roli socjoterapii we współczesnej psychiatrii (praca habilitacyjna). Warszawa 1966. Warfield. F.: Keep listening. Viking Press, New York 1957. Warren M. W.: The need for fuli rehabilitation of elderły persons in the community; in planning for the victory over disablement. Proceedings of the Seventh Worid Congress, July 1957, London 1957. Warren M. W., Vinden K. E.: The place of occupational therapy in the Geriatrie Unit. J. Brit. Councii for Rehabilitation, 1959, April-June. Watson F.: Civilization and the crippled. John Bolę Sons and Danielson, London 1900. Weiss M.: l. Rehabilitacja i przywracanie zdolności do pracy. Ortopedia i Traumato-logia (pod red. prof. Nowaczenki). 1955. - 2. Podstawy rehabilitacji leczniczej. Zdrowie Publiczne, 1961, nr 4/5. - 3. Podstawy rozwoju rehabilitacji w Warszawie. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1963, XXVIII, 5. - 4. Znaczenie badań socjologicznych dla rehabilitacji. Chir. Narz. Ruchu i Ortop., Poi., 1966, XXXI, 4. - 5. Możliwości neuro-fizjologicznej kompensacji przez zastosowanie metody wczesnego zaprotezowania na stole operacyjnym. Rehabilitacja, Zespół Problemowy PAN, PZWL, Warszawa 1966. - 6. Socjalne, lecznicze i psychologiczne podstawy rehabilitacji. PAN, Biuletyn. Weiss M., Derulska J., Skibińska A.: Leczenie usprawniające schorzeń narządu ruchu w gerontologii. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1959, 5, 353. Weiss M., Wirski J.: Wartości elektromyograrii dla kinezyterapii. Kultura Fizyczna, 1901, 3. Weiss S.: l. The body image as related to phantom sensation; a hypothetical con-ceptualization of seemingly isolated findings. Ann. N. Y. Aed. Sc., 1958, 14, 25. - 2. The relationship between personality traits and acceptance of prosthesis. Prosth-eses Deyices Studies. New York University. Paper presented at the Amer. Psy-chol. Ass. Convention. Cincinnarf, Ohio 1959. Weiss S. A.; l. The problem of predicting success in prosthetic rehabilitation. Ortho-pedic and Prosthetis Appliance J., 1960, September. - 2. The geriatrie amputee; psycho-social and therapeutic aspects. Geriatrie Amputes Committee on Prosthetics Research and Development - National Academy of Sciences, National Research Councii, Publication nr 919. Washington 1961. WeJfare Council ot Metropolitan Chicago. First the person, then the disability - II, The Councii, Chicago 1962, s. 22. Wellman E. B,: The validity of various tests as meąsures of motor ability. Research Ouart. Am. Assoc. for Health, Physical Education and Rec. Suppl., 1935, 6, 19. Wepman J. M.; l. The organization of therapy for aphasis: I. The inpatient treatment center. J. Speech Hearings Dis., 1947, 12, 405. - 2. Recovery from aphasia. Ronald Press, New York 1951. - 3. The language disorders. W książce ,,Psychological practices with physically handicapped". Columbia University Press, New York 1962. - 4. The relationship between self-correction and recovery from aphasia. J. Speach Hearing Dis., 1958, 23, 302. Wbite P. D.: The role of exercise in aging. J. Amer. med. Ass. 1957, 165, 70. Wbite P. D., Rusk H. A., Williams B., Lee P. R.: l. Cardiovascular rehabilitation. Blakiston Division, McGraw-Hill Book, Inc., New York 1957, s. 155. - 2. Rehabilitation of the Cardiovascular patients. Blakiston Division. McGraw-Hill Book, Inc., New York 1958. Wbite P. D., WoJff H. G.: Lite, stress and Cardiovascular disorders. Circulation, 1950, February, 197. Wbite House Conference on Child Health and Protection, Section III. The deaf and hard of hearing. New York, Centuary, 1931. Wbitebouse F. A.: l. Rehabilitation in the social revolution. J. of Rehabilitation, 1944, XXX, nr 5, 35. - 2. Yocational training in a rehabilitation centre. J. of Rehabilitation, 1951, 17 (l), s. 3 i (2), s. 19. - 3. Teamwork - a democracy of proffesions. Exceptional Chiidren, 1951, 18, 45. - 4. Habilitation - concept and process. J. Rehab., 1953, 19 (2), 3. - 5. Teamwork: clinical practice in rehabilitation. J. Except. Child., 1954, 4, 143. - 6. Humanitation: a phylosophy for human resour-ces. Adress to the Ohio Welfare Conference. Toledo, Ohio, September 12, 1956. - 7. Przemówienie wygłoszone dn. 30 maja 1956 r. w Towarzystwie Porażeń Kurczowych Mózgu w Nowym Jorku. - 8. Psychological aspects of heart disease. Presidental adress to the National Councii on Psychological Aspects of Disability. Cincinnati, Ohio, 1959a. - 9. Basie concepts in comprehensive rehabilitation. National Rehabilitation Association (U. S, A.). J. of Rehabilitation, 1959b, May-June.- 10. Rehabilitation and the life cycle. J. Rehab., 19GOa, 27, 30. - 11. Vocational counseling of the adolescent cardiac. Exceptional Chiidren, 1960b, 26, 275. - 12. Cardiovascular disability, in psychological practices with the physically di-sabled. Ed. by J. F. Garrett a. E. S. Levine, Columbia University Press, New York 1962. - 13. Cardiovascular disease and mental health. Rehabilitation Literaturę, 1963. vol. 24, nr "5. - 14. Rehabilitation of the social revolution. J. of Rehabilitation, 1964, vol. XXX, nr 5. WbiteJy J. S.: Rehabilitation in psychiatry. J. Brit. Councii for. Rehabilitation, 1956. WieJJta Encyklopedia Powszechna, t. 5. PWN, Warszawa 1965. Wierusz L.: l. Wiek dziecięcy w zagadnieniu amputacji i protezowania. Chir. Narz. Ruchu i Ortop. Poi., 1962, XXVII, 5. - 2. Organizacja opieki nad dziećmi z ubytkami kończyn. Organizacja opieki nad dzieckiem kalekim jako zagadnienie slużby zdrowia. Poznań 1966. - 3. Problematyka psychologiczno-społeczna amputowanego. W książce ,,Ortopedia i rehabilitacja", pod red. prof. dr W. Degi, PZWL, Warszawa 1964. Wikler A.: The relation of psychiatry to pharmacology. Baltimore 1957. WiiczkowsAi E.: Znaczenie podejścia patofizjologicznego do psychiatrii. Konferencja naukowa poświęcona nauce Pawiowa, Krynica-Warszawa 1952, s. 393. WiJiams J. S.: A follow-up study of 200 mań and women one year after a course of industrial rehabilitation. (Praca doktorska). University of London, 1958. WiJiczańsJti H.: O właściwe podejście lekarza do pacjenta. PoL Tyg. Lek., 1961, 35, s. 1367. Williams L. A.: Rehabilitation of the hospital geriatrie unit. J. of the British Councii for Rehabilitation, 1958, April-June. Wing J. K.: Pilot experiment in the rehabilitation of longhospitalized małe schizophre- nic patients. Brit. J. Prev. Soc. Med., 1960, 14, 173. Winid B.: Z pobytu w zagranicznych ośrodkach psychiatrii społecznej. Neurol., Neuro- chir. i Psychiatria Poi., 1962, t. XII, nr 2. Wisniewska-Hejka Z.: Zaburzenie oczne u dzieci z wczesnym mózgowym porażeniem dziecięcym. Neurol., Neurochir. i Psychiatria Poi., 1963, t. XII, l, s. 43. Wittkower E.: A psychiatrist look at tuberculosis. London 1955. WoJciecbowski E.: Basie educational implications for rehabilitative social work training. The New Outlook, 1965, Aprll, s. 145. 'Wojewódzki E.: Ekonomiczne skutki inwalidztwa pracy. Służba Zdrowia, 1963, nr 43. Wolańska T.; Formy i organizacja ćwiczeń fizycznych dla ludzi starszych. Kultura Fizyczna, 1961, nr 9. ' WoJf S.: Cardiovascular reactions to symbolic stimuli. Circ., 1&58, 18, 287. WoliS Ch.: Vernunftige Gedanken von den Kraften des menschlichen Yerstandes und ihren richtigen Gebrauche in der Wahrheit, 1754. Wood H. P., Lee P. R.: Physical activity during convalescence from rheumatic fever. Mód. Concept. Cardiovasc. Dis" 1956, 25, 361. Worid Health Organization - Technical Report Series: The mentally subnormal child, 1954, s. 9. Worid Health Organization - Technica! Report, Series nr 177: Social psychiatry and community attitudes, 1959. Woźny W., Byczyńska M., Milanowska M.; Leczenie usprawniające ortopedycznych chorych w wieku starszym. Chir. Narz. Ruchu, i Ortop. Poi., 1959, 5, s. 353. Wright B. A.: Psychologiczne aspekty fizycznego inwalidztwa, (tłum. polskie), PWN, Warszawa 1965. Wróblewski R.: Teorie starzenia się - Zagadnienie procesu starzenia się i przedłużania życia. Zeszyty Problemowe Kosmosu, zesz. 4, PWN, 1956, s. 9. Wróg nr l dziecka - wypadek. Światowa Organizacja Zdrowia, Europejskie Biuro Regionalne. Komunikat Prasowy Euro/138, Kopenhaga, dn. 9. II. 1961. Wuenschel R. J., Brandy J. E.: Principles and technics of placement readings in reha- bilitation counselling (ed. by Patterson C. H., University of Illinois). Published by Stipes Publ. Co., Champaihn. III., 1960, s. 215. Wytyczne w sprawie zatrudnienia inwalidów w rolnictwie. Opracowali: dr A. Hulek, Z. Skalski, mgr H. Larkowa, mgr K Wojtaszewska. Wyd. Ministerstwo Pracy i Opieki Społ., 1956a, s. 52. Wytyczne w sprawie zatrudnienia inwalidów w przemyśle włókienniczym. Opracowała mgr Larkowa H. Materiały zebrali: dr A. Hulek, mgr H. Larkowa, Z. Skalski i mgr K. Wojtaszewska. Min. Pr. i Op. Spoi., 1956b, s. 99. Wytyczne w sprawie zatrudnienia inwalidów w handlu i przemyśle gastronomicznym. Opracowali: dr A. Hulek, mgr K. Wojtaszewska, mgr H. Larkowa. Min. Pr. i Op. Społ., 1956c, s. 43. Wytyczne w sprawie zatrudnienia niewidomych. Opracowali: Z. Skalski, dr A. Hulek, H. Ruszczyc, A. Szczepaniak. Min Pr. i Op. Spot., 1956d, s. 32. Wytyczne w sprawie zatrudnienia inwalidów niewidomych z uszkodzeniami kończyn górnych. Opracowali: Z. Skalski, dr A. Hulek i mgr H. Larkowa. Min. Pr. i Op. Spoi., 1956e, s. 102. Wytyczne w sprawie chałupniczego zatrudnienia inwalidów. Opracowali: mgr H. Larkowa, dr A. Hulek i mgr K. Wojtaszewska. Min. Pr. i Op. Społ., il956f, s. 30. Wytyczne w sprawie zatrudnienia inwalidów w zawodach wspólnych dla różnych zakładów pracy. Opracowała mgr H. Larkowa. Min. Pr. i Op. Społ., 1956g, s. 47. Wytyczne w sprawie zatrudnienia inwalidów w przemyśle skórzanym. Opracowała mgr H. Larkowa. Materiały zebrali: dr A. Hulek, mgr H. Larkowa, Z. Skalska. Min. Pr. i Op. Społ., 1957a, s. 79. Wytyczne w sprawie zatrudnienia inwalidów w przemyśle odzieżowym. Opracowała: mgr H. Larkowa. Materiały zebrali: dr A. Hulek i mgr H. Larkowa. Min. Pr. i Op. Społ., 1957b, s. 33. Wytyczne w sprawie zatrudnienia inwalidów z ograniczoną ogólną sprawnością fizyczną. Opracowała mgr H. Larkowa. Min. Pr. i Op. Społ., 1959. Yacorzyński G. K.: Psychologie evaluation. W książce ,,Total rehabilitation of epilep- tics - gateway to employment". U. S. Dept of Health, Education and Welfare, 1962. Young E.: Therapeutic recreation for the narcotics addicts. J; of Rehabilitation, 1964, January-February. Younghusband E. L: Working party on social workers in the local authority health and welfare services. H. M. S. O., London 1959. Zagadnienia zastępczości czynności ruchowych. Materiały Sesji Naukowej Szerzenia Nauki Pawiowa. Zeszyty Problemowe Nauki Poi., nr 5', 1956. Zakrzewski K.; Opieka rehabilitacyjna i zakłady pracy chronionej w spółdzielczości inwalidzkiej. Biul. ZB, 1964, nr 2/20. Zane M. D.: A view of the psychiatrie principles in management of rehabilitation pro-blems. The Geriatrie Amputee Committee on Prosthetios Researcb and Develop-ment - National Academy of Sciences, National Research Councii: Publication 919, Washington 1961. Zane M. D., Lowenthal: Motivation in rehabilitation of the physically handicapped. Arch. Psych. Med. 1959-19GO, 41, 400. Zarębska K.: l. Przyczynek do badań nad zjawiskiem utraty wzroku w roku 1957. Zdrowie Publiczne, 1960, 4/5, 432. - 2. Rehabilitacja zawodowa - zatrudnienie chronione inwalidów psychicznie chorych w Anglii. Zdrowie Publiczne, 1966, 5. Zieliński J. J.: Chorzy na padaczkę w populacji miasta powiatowego. NeuroL, Neuro-chir. i Psychiatria Poi., t966, t. XVI, 5. Zieliński J. J., Dowźenko A., Jeiewska E.: Wpływ czynników klinicznych i innych na orzekanie inwalidztwa u chorych na padaczkę w świetle materiału ankietowego ZUS. NeuroL, Neurochir. i Psychiatria Poi., 1966, t. XVI, 5. Zioimerman M.: l. Anałysis of adapted equipment. Amer. J. of Occup. Therapy, 1957, vol. XV, 4, cz. II. - 2. Devices development and direction. Proccedings of the 1960 annuał conference. The American Occupational Therapy Association. Żuk G. H.: The religion factor and the role of guilt in parental acceptance of the retarded child. Am. J. Mental Def., 1959, July, 64, 139. Zemis S.: l. Zmiany w psychice u ociemniałych. Szkoła Specjalna, 1960, t. XXI, 4/5. - 2. Niewidomi a małe i duże dzieci. Szkoła Specjalna, 1963, l. - 3. Poznawanie ludzi przez ociemniałego. Szkoła Specjalna, 1964, t. XXV, 2. - 4. Co nas, niewidomych, bardzo deprymuje? Szkoła Specjalna, 1967, l. Zychowski A.: Rehabilitacja dzieci najbardziej upośledzonych; W książce pod red. I. Walda, D. Stommy "Współczesne zagadnienia niedorozwoju umysłowego". Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej i Instytut Psychoneurologiczny, 1966. .