tytuŁ: "Choroby nosa, gardła i uszu u dzieci"
autor: Elżbieta Tomaszewska

Poradnik Medyczny dla Rodziców 
Infor Book, Warszawa 1997

* * *

	Od autorki.

	Moim Synom-Krzysztofowi i Andrzejowi.

	Stawiane przez Rodziców małych pacjentów pytania o przyczynę, przebieg i rokowanie w chorobie nie powinny być nigdy lekceważone przez lekarzy. W moich zawodowych działaniach niemało czasu poświęcałam zatroskanym Rodzicom, by przysięgnie wyjaśnić im zrozumienie choroby ich dziecka. Nie zawsze to było proste.
Niektórych przyczyn chorób do dziś współczesna medycyna nie jest w stanie wyjaśnić. Najczęściej jednak na wyczerpujące wyjaśnienia, wymagające np.zrozumienia anatomii lub fizjologii, nie pozwalał nam brak czasu. Zdarzało się również niekiedy, że zdenerwowanie rodziców blokowało ich percepcję. Żałowałam wówczas, że nie mogę polecić Rodzicom takiego poradnika, w którym zagadnienia laryngologii dziecięcej byłyby omówione w sposób przystępny i jasny, umożliwiając zapoznanie się z nimi spokojnie w domu. Nyśją, że Choroby nosa, gardła i uszu u dzieci w formie "poradnika medycznego dla rodziców"wypełnią tę lukę na rynku księgarskim. 7.


	Oddaję tę książkę Czytelnikom z nadzieją, że sięgną po nią nie tylko wówczas, gdy dziecko zachoruje, ale także w celu zapoznania się z podstawową wiedzą dotyczącą chorób nosa i zatok przynosowych, migdałków podniebiennych i trzeciego migdałka, nawracających zapaleń krtani, zapaleń ucha środkowego lub niedosłuchu, jak również z możliwością zapobiegania powtarzających się infekcji górnych dróg oddechowych u dzieci.Dr n.med.
	Elżbieta Tomaszewska.


	Rozdział I.
	NOS I ZATOKI PRZYNOSOWE.

	Zarys budowy nosa Zewnętrzny kształt i wygląd nosa nadaje wyraz całej twarzy. Jednakże dla zadań, które spełnia nos, ważniejsza jest wewnętrzna budowa tego narządu, czyli jego anatomia. W tym niewielkim organie zachodzą bardzo istotne zjawiska fizjologiczne, ściśle wynikające z jego wewnętrznej budowy anatomicznej. Poświęćmy więc tej budowie nieco uwagi.
Przegroda nosowa dzieli nos na dwie przestrzenie, czyli tzw.jamy nosowe-prawą i lewą. Przegroda nosa jest niezwykle rzadko ustawiona idealnie symetrycznie, częściej spotykamy różnorodne jej deformacje w postaci skrzywień, zgrubień lub innych przemieszczeń. Niesymetryczne ustawienie przegrody nosa może być przyczyną zwężeń jam nosa. Skrzywienie przegrody nosa może być wrodzone, ale znacznie częściej jest nabyte wskatek urazów nosa, zdarzających się niekiedy także w okresie okołoporodowym. Jamy nosa rozpoczynają się otworami nosowymi, noszącymi nazwę nozdrzy przednich, a kończą się podobnymi otworami w głębi jam nosa, tzw.nozdrzami tylnymi. Jamy nosowe nie są wolnymi przestrzeniami-są one wypełnione przez twory zbudowane częściowo z kości, chrząstki i błony śluzowej. Twory te noszą nazwę małżowin nosa i są ułożone piętrowo, po trzy małżowiny wzdłuż prawej i lewej bocznych ścian nosa. Ich wygląd i wielkość obrazuje ryc.
1.9.


Pod małżowinami nosa znajdują się niewielkie otwory, czyli przejścia anatomiczne do wszystkich zatok przynosowych, a także ujścia kanalików łzowych. W obrębie błony śluzowej rosa, a głównie w małżowinie dolnej, znajdują się 10.jamiste sploty żylne z dobrze rozwiniętymi mięsniami gładkimi. Skurcz lub rozkurcz tych mięśni może bardzo szybko zmienić wielkość małżowin i wpływać w ten sposób na stan drożności nosa. Budowa mikroskopowa śluzówki nosa także jest bardzo ciekawa i charakterystyczna. Wyróżnić można w niej dwie strefy: węchową i oddechową.
Strefa węchowa wyścielona jest głównie komórkami zmysłowymi węchowymi. W strefie oddechowej błona śluzowa ma budowę mikroskopową, typową dla górnych dróg oddechowych. Jest to nabłonek złożony z kilku warstw.
Najbardziej zewnętrzną warstwę stanowią komórki cylindryczne, pokryte gęstą jak plusz warstwą rzęsek, kontaktujących się bezpośrednio z powietrzem. Błona śluzowa nosa zawiera także gruczoły śluzowe i surowicze z przewodami wyprowadzającymi wydzielinę na jej powierzchnię. Wewnętrzny rozwój nosa, różniący się swoją budową we wczesnym okresie noworodkowo-niemowlęcym, przebiega dość szybko. Kształt nosa, a szczególnie proporcje małżowin oraz nozdrzy przednich i tylnych po pierwszym roku życia zbliżone są do proporcji nosa dorosłych.


	Fizjologiczne funkcje nosa.

Nos spełnia dwie funkcje: jest narządem zmysłu węchu oraz częścią drogi oddechowej. Zmysł węchu w żadnym okresie życia człowieka nie odgrywa tak ważnej roli, jaką stanowi w świecie zwierzęcym. Dzieci nie odczuwają zapachów w tak szerokiej gamie, która staje się dopiero udziałem ludzi dorosłych. Dlatego też dzieci nie zgłaszają skarg na utratę lub zaburzenia węchu, chociaż ta sama choroba u ludzi dorosłych prowadzić może do takich zaburzeń. 11.


	Oddechowa funkcja nosa ma natomiast wielkie znaczenie przez całe życie człowieka, polega ona bowiem na przystosowywaniu, czyli adaptacji wdychanego powietrza do płuc. W procesach adaptacji powietrze to jest oczyszczane, nawilżane, odpowiednio ogrzane lub oziębione, uzyskuje odpowiednie ciśnienie, a także zapoczątkowuje istotne zjawiska immunologiczne, czyli odpornościowe. Spróbujmy nieco szerzej opisać te ważne fizjologiczne zjawiska. Oczyszczanie, czyli filtrowanie wdychanego powietrza przez nos odbywa się na powierzchni błony śluzowej. Dzięki obecności śluzu i ruchomości rzęsek najróżniejsze cząsteczki zawarte w kurzu, dymie i pyłach zatrzymywane są na powierzchni śluzówki i szybko wydalane do gardła, a następnie do przewodu pokarmowego. Nawilżanie wdychanego powietrza odbywa się dzięki zjawisku transsudacji, czyli przesiąkaniu surowicy krwi z naczyń krwionośnych śluzówki do powietrza zawartego w jamacłrnosa. Powstaje nasycenie powietrza wdychanego parą wodną do 80%wilgotności w okolicach nozdrzy tylnych. Powietrze po przejściu przez krtań i tchawicę osiąga w płucach około 988 wilgotności. Stabilizacja temperatury powietrza wdychanego na poziomie od 32'O do 340 jest możliwa dzięki dużej powierzchni śluzówki nosa i jej bogatemu unaczynieniu. Różnice temperatur wyrównywane są do poziomu optymalnego w dość dużym zakresie od-**do+44'G. Bardziej oziębione lub nagrzane powietrze wdychane, przekraczając możliwości adaptacyjne śluzówki nosa, przenika do płuc jako zbyt zimne lub nazbyt gorące, powodując oziębienie lub przegrzanie całego OfQBOlTOU. Opór oddechowy nosa jest następną ważną funkcją oddechową nosa. Jest on uwarunkowany prawidłową drożnością nosa i odgrywa istotną rolę w utrzymaniu prawidłowego.ciśnienia w płucach i we wnętrzu klatki piersiowej.
Nadmierne, patologiczne wzmożenie oporu oddechowego nosa występuje przy zaburzeniach drożności nosa. W okresie noworodkowym niedrożność noska może być zjawiskiem dość groźnym dla funkcji oddychania. Noworodek bowiem przychodzi na świat z bezwarunkowym odruchem oddychania przez nos. inaczej mówiąc, noworodek nie jest w stanie zastąpić funkcji oddechowej nosa przez oddychanie ustami. W tym okresie życia dobra drożność nosa jest bezwzględnie konieczna także z tego względu, że zapewnia noworodkowi równoczesną możliwość ssania, czyli pobieranie pokarmu i oddychanie. Są to dwie bardzo ważne równoczasowe funkcje życiowej W późniejszym okresie życia funkcję oddechową nosa dziecko może zastąpić jamą ustną, otwierając bowiem buzię, łatwo można pobierać powietrze tą drogą. Jednak w okresie noworodkowym przepływ powietrza przez nos jest bezwzględnym warunkiem zdrowia dziecka.


	Mechanizmy obronne.

Aktywność immunologiczna, czyli odpornościowa błony śluzowej nosa należy do bardzo ważnych funkcji fizjologicznych nosa. Wraz z wniknięciem w obręb śluzówki nosa różnych bakterii, wirusów lub innych cząstek organicznych rozpoczyna się wielce skomplikowany proces immunologiczny, prowadzący do wytwarzania przeciwciał, których zadaniem test unieczynmeme tych szkodliwych substancji i wytworzenie odporności miejscowej. Najczęściej procesom tym towarzyszy różnie nasilony odczyn zapalny lub odczyn alergiczny u osobników nadwrażliwych. U noworodka, w ciągu pierwszych dni życia, gdy śluzówka nosa jest jeszcze jałowa, mechanizmami obronnymi są: bierna odporność uzyskana od matki oraz ruch rzęsek, które oczyszczają i filtrują powietrze. Świadomość tych faktów nasuwa bardzo istotne wnioski praktyczne, a mianowicie: nisz 13.


	czenie aparatu rzęskowego przez czyszczenie wnętrza noska wacikami, pałeczkami, pompkami itp.jest niedozwolone! Wnętrza zdrowego, drożnego noska małego noworodka i niemowlęcia ale trzeba i nie wolno czyścić.Są to źle pojęte zalecenia higieniczne, dawane niekiedy matkom przez położne lub lekarzy. Działania takie zwykle uszkadzają naturalne mechanizmy obronne śluzówki, a znajdujące się na rękach matki lub na wacikach bakterie nieuchronnie prowadzą do zakażenia, czyli do stanu zapalnego błony śluzowej nosa. W małym wnętrzu noska dziecka powstaje wysięk wydzieliny śluzowa-ropnej, która zasychając w strupki zaczyna upośledzać drożność nosa. Dziecko podczas karmienia zaczyna się męczyć, staje się niespokojne, oddech jego jest sapiący, świszczący. Jest to typowy obraz "sapki"niemowlęcej, z którą nie zawsze sama matka może sobie poradzić. Jeżeli sapka utrzymuje się dłużej lab powodaje jakieś ogólne objawy, takie jak podwyższona ciepłota ciała, zachłystywanie się noworodka, kaszel, należy natychmiast zasięgnąć porady lekarskiej. Lekarz laryngolog odblokuje nosek dziecka z wydzieliny używając do tego sterylnych ssaków, a wydzielinę pobierze do badań bakteriologicznych i najprawdopodobniej zastosuje tylko przemycie, zakroplenie noska jałową solą fizjologiczną, polecając matce także nawilżanie noska solą fizjologiczną i układanie dziecka na brzuszku, by wydzielina nie ściekała głębiej do gardła. Jest też zrozumiałe, że pouczy mamę, by więcej nie niszczyła tego wspaniałego obronnego nabłonka we wnętrzu nosa. Nie podrażniona i nie niszczona śluzówka nosa dość szybko sama się odbuduje i zagoi, sapka ustąpi i dziecko będzie zdrowe. Zadania fizjologiczne nosa, a także jego budowa anatomiczna odgrywają bardzo ważną rolę nie tylko u dorosłych, ale i u dzieci. 14.


	Przyczyny i skutki upośledzonej drożności nosa.

Naturalnym środowiskiem człowieka jest powietrze.
Tak jak ryby zanurzone w wodzie absorbują z niej potrzebny do życia tlen, podobnie człowiek całkowicie "zanurzony"w atmosferze przyswaja płucami tlen zawarty w powietrzu atmosferycznym, niezbędny dla wielu procesów życiowych. Zanim jednak tlen zostanie przeniesiony do krwi i do tkanek, odbywa drogę przez specjalne obszary anatomiczne, nazwane układem oddechowym. Układ oddechowy dzieli się na górne i dolne drogi oddechowe. Nos, gardło i przedsionkowa część krtani należą do górnych dróg oddechowych. Do dolnych dróg oddechowych zaliczamy tchawicę, oskrzela, oskrzeliki oraz pęcherzyki płucne, czyli właściwą tkankę płucną, w której zachodzi wymiana gazowa: pochłaniany z powietrza wdychanego test tlen, a oddawany do powietrza wydychanego dwutlenek węgla. Schematyczny podział dróg oddechowych przedstawia ryc.
2.
Proces oddychania zaczyna się już w jamach nosa.
Do najważniejszych zadań oddechowych nosa należy przystosowanie powietrza wdychanego do płuc zarówno pod względem immunologiczna-chemicznym, jak i dynamicz.


	nym.
Prawidłowa drożność nosa zapewnia odpowiednie proporcje między przepływem i ciśnieniem powietrza w górnych i dolnych drogach oddechowych. To właśnie zdrowy, drożny nos dziecka zabezpiecza odpowiednią ilość wdychanego powietrza-taką, by zawarte w nim stężenie tlenu było wystarczające dla wszystkich procesów życiowych. Łatwo zrozumieć, że wszelkie przeszkody w tej początkowej, nosowej drodze oddychania, muszą wpływać niekorzystnie na cały system oddychania, a co za tym idzie na cały organizm dziecka. Szczególnie noworodek, w pierwszych dniach życia, niezdolny jest do innego oddychania jak tylko przez nos. Jeżeli w tym okresie wystąpi patologiczna, całkowita niedrożność nosa, wówczas noworodek nie mogąc pobierać pokarmu, zachłystuje się, ma dużą duszność i życie jego może być zagrożone z powodu zachłystowego zapalenia płuc. Jest to przykład dramatycznie niekorzystnego wpływu niedrożności nosa na organizm noworodka. Jeżeli niedrożność nosa występuje w późniejszym okresie życia dziecka, to zastępcze oddychanie ustami zabezpiecza wystarczającą wymianę tlenu w płacach i nie prowadzi do ostrej niewydolności oddechowej. Jednakże wdychane powietrze nie jest dostatecznie oczyszczone, nawilżone i nagrzane, w szczególności zaś nie jest przefiltrowane z chorobotwórczych drobnoustrojów. Powoduje to częste zapalenia dróg oddechowych.
Dzieci źle oddychające nosem częściej chorują na zapalenie zatok, ucha środkowego, migdałków, gardła, krtani i oskrzeli. Ponadto ustny tor oddychania może pogłębiać lub powodować nieprawidłowe ustawienie zgryzu, a to wymaga niekiedy uciążliwej i długotrwałej rehabilitacji. Dziecko ze złą drożnością nosa ma także zmienioną, bezdźwięczną mowę, którą nazywamy "nosowaniem"Długo trwająca niewydolność oddechowa nosa jest także przyczyną łatwego męczenia się dziecka. Dzieci takie źle znoszą nawet niewielkie wysiłki fizyczne, niechętnie wykonują ćwiczenia fizyczne i z reguły stronią od zajęć sportowych.Znane są przykłady nadpobudliwości i braku koncentracji u dzieci ze złą, zaburzoną drożnością nosa. Wszystkie wymienione objawy są możliwe do zauważenia przez rodziców lub opiekunów dziecka i bardzo często stanowią powód poszukiwania porad u specjalisty laryngologa. Powtarza się wówczas najczęściej pytanie: co jest przyczyną nieprawidłowej drożności nosa u dzieci? Odpowiedź nie jest prosta.
Upośledzenie drożności nosa u dzieci zależy bowiem od bardzo wielu stanów chorobowych, zlokalizowanych we wnętrzu nosa lub poza nim. Przyczyny prowadzące do zaburzeń drożności nosa u dzieci można podzielić na wrodzone i nabyte. Wrodzona niedrożność nosa, tzn.taka, z którą dziecko przychodzi na świat, może być wadą rozwojową, polegającą na niewykształceniu się prawidłowego szkieletu nosa lub prawidłowego przejścia między jamami nosa a gardłem. Są to, na szczęście, dość rzadko występujące wady.
Jeżeli dotyczą obu jam nosa, wówczas powodują bardzo ciężkie zaburzenia w oddychaniu i pobieraniu pokarmu u noworodka, co zwykle wymaga szybkiej pomocy lekarskiej. Jamy nosowe noworodka mogą być blokowane także innymi tworami wrodzonymi, np.przepukliną oponowa-mózgową lub torbielami. Niezależnie jednak od przyczyny obraz choroby będzie taki sam. Zaburzenia drożności nosa występujące w późniejszym okresie życia dzieci nazywamy nabytymi. Można je z kolei podzielić na czasowe, czyli ostre i utrwalone, czyli przewlekłe. Najczęstszą przyczyną czasowej niedrożności nosa jest ostre zapalenie błony śluzowej nosa, czyli katar, wywołany wirusami, niekiedy bakteriami lub innymi drażniącymi czynnikami chemiczno-fizycznymi. Znaczny stopień niedrożności nosa wywołany jest rozległym przekrwieniem i obrzękiem 17.


	całej błony śluzowej nosa, a także obfitą ilością wydzieliny surowicza-śluzowej. Ostry nieżyt błony śluzowej nosa powoduje często zablokowanie ujść naturalnych zatok i kanalików nosowo-łzowych. Zatkanie kanalików jest bezpośrednią przyczyną silnego łzawienia oczu. Objawy ostrej niedrożności nosa powstają także w sezonowym, alergicznym nieżycie nosa, który u dzieci spotyka się rzadziej niż u ludzi dorosłych. Dość często przyczyną zablokowania drożności nosa u dzieci, zwykle po jednej stronie, są tzw.ciała obce, a więc różnego rodzaju przedmioty włożone do nosa przez samo dziecko. Ciało obce zalegające w nosie powoduje ropny stan zapalny jamy nosa wraz z zapaleniem zatok. Ostrą niedrożność nosa u dzieci mogą wywoływać także urazy nosa, wymagające zawsze kontroli laryngologicznej, gdyż pourazowa zdeformowany szkielet nosa wymaga bezwzględnie nastawienia kości nosa. Przewlekłą niedrożność oddechową nosa, zwykle jednostronną, powodują skrzywienia przegrody nosa. Skrzywienia przegrody mogą być wrodzone, ale najczęściej pojawiają się po przebytych urazach nosa. Do przewlekłej obustronnej niedrożności nosa dochodzi stopniowo w niektórych chorobach ogólnych, układowych, jak np.w alergii, polipowatości nosa, mukowiscydozie(chorobie o nieprawidłowym chemicznym składzie śluzu i potu). Przerost migdałka gardłowego, tzw.adenoidu, może przewlekle zamykać ujścia wewnątrznosowe, wywołując wszystkie objawy niedrożności nosa. Czy można mierzyć stopień niedrożności nosa?
Badania i obserwacje rozpoczynano od prób ustalenia-za pomocą specjalnych przyrządów-prawidłowych wartości przepływu powietrza przez zdrowe jamy nosa, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Badanie takie nosi nazwę rhinomanometii i polega na dokładnym mierzeniu ilości pobieranego powietrza przez każdą z jam nosa w określonym czasie, oraz na badaniu 18.oporów, które jamy nosa stawiają wdychanemu i wydychanemu powietrzu. Badanie rhinomanometryczne w miarę obiektywnie ocenia stopień drożności nosa. Znajduje ono zastosowanie dla celów diagnostycznych, szczególnie zaś dla oceny skuteczności stosowanych leków i sposobów leczenia, np.operacyjnego. Rhinomanomema pozwoliła także udowodnić, że całkowita, obustronna niedrożność nosa występuje u dzieci niezmiernie rzadko. Najczęściej mamy do czynienia z upośledzeniem drożności jednej z jam nosa. Najbardziej niekorzystne dla układu oddechowego, a co za tym idzie i dla całego rozwijającego się organizmu dziecka, jest obustronne zmniejszenie drożności nosa oraz długi czas trwania takiego stanu. Lekarze laryngolodzy wiedzą ponadto, że zwężeniu jam nosa musi towarzyszyć gorsze opróżnianie nosa i zaleganie w nim wydzieliny, zwłaszcza w takich chorobach, w których ilość wydzieliny jest bardzo duża. Mówimy wówczas, że wydzielina wtórnie doprowadza do blokady nosa. Zalegająca wydzielina śluzowa lub śluzowa-ropna może blokować drożność nosa nawet o prawidłowej wewnętrznej budowie. Zdarza się to szczególnie często u małych dzieci.
Dlatego tak ważne jest przyzwyczajanie już I-rocznego dziecka do wydmuchiwania noska. Trzeba pamiętać, że nawet zdrowa błona śluzowa wydziela śluz-stąd jej nazwa. Wiele czynników, wynikających z rozwoju cywilizacyjnego, podrażnia śluzówki i sprawia, że wydzieliny jest więcej lub jest ona nadmiernie lepka, gęsta. Tym ważniejsze staje się kilkakrotne w ciągu dnia pomaganie dziecku w wydmuchaniu wydzieliny z nosa. Jako doświadczony lekarz z przykrością stwierdzam, że zaledwie co piąte, szóste dziecko, z którym rodzice przycho 4 ządo mnie prosząc o radę, ma w kieszonce swojego ubranka Orzygotowane ligninowe chusteczki, właściwe dla tej prostej czynności higienicznej. Jak więc te dziecięce nosy mają dotrze funkcjonować-wypada zadać to pytanie rodzicom?


	A jak postępować z tzw.sapką u niemowląt?
Nie polecamy żadnych zabiegów oczyszczających wnętrze noska, zwłaszcza nie wskazane jest wprowadzanie wacików i odsysanie wydzieliny niewłaściwie skonstruowaną gruszką-zabiegi te zawsze są urazem dla bardzo delikatnej śluzówki nosa. Najwłaściwsze jest nawilżanie noska kropelką roztworu soli fizjologicznej, układanie dziecka na brzuszku. Jeżeli to nie pomaga, może wówczas zachodzić konieczność odessania wydzieliny sterylnymi ssakami w gabinecie lekarskim oraz badania bakteriologicznego, ustalającego rodzaj zakażenia. W długotrwałej upośledzonej drożności nosa u dzieci starszych, w niektórych przypadkach, lekarz laryngolog może zalecić operacyjne poprawienie oddechowej funkcji nosa, np.operację plastyczną przegrody nosa, usunięcie polipów, usunięcie adenoidu. Jednakże u znacznej większości dzieci wskazane będą zachowawcze sposoby leczenia, właściwe dla rozpoznań i a podstawowego. W znakomitym amerykańskim podręczniku laryngologii dziecięcej, pod redakcją profesora Charlesa D. Bluestone a, przytoczone jest następujące zdanie: "Nos dziecka jest strażnikiem całego układu oddechowego". Jest to bardzo ważne stwierdzenie.
Nie zwlekajmy więc z zasięgnięciem porady u specjalisty, jeżeli nasze dziecko ma jakiekolwiek kłopoty z oddychaniem przez nos. Dlatego też zachęcamy rodziców i opiekunów, aby zwraca-(li baczną uwagę od najwcześniejszych lat dziecka na stan(drożności jego nosa.


	Rozwój zatok przynosowych u dzieci.

Zatoki przynosowe są przestrzeniami powietrznymi w twarzowych kościach czaszki, położonymi parami po obu stronach nosa. Łączą się bezpośrednio z jamami nosowymi za pośrednictwem przewodów, noszących nazwę ujść naturalnych. 20.
	U ludzi dorosłych wyróżnia się następujące pary zatok przynosowych: szczękowe, czołowe, sitowe i klinowe. U noworodka odróżnić można jedynie niewielkie wpukleniakostne, czyli zawiązki zatok szczękowych i pojedyncze komórki zatok sitowych. Pozostałe zatoki są jeszcze niewykształcone.
Wraz z rozwojem dziecka zmieniają się proporcje twarzo-czaszki. Dziecko przybiera pozycję pionową, zaczyna inaczej spożywać pokarm. Wyrzynają się zęby mleczne, a następnie stałe-powstają zatem warunki do powiększania się przestrzeni powietrznych w kościach twarzowych. Prześledzono bardzo dokładnie tempo pneumatyzacji, czyli upowietrznianiasię różnych grup zatok przynosowych w rozwoju osobniczym. Jest ono bardzo zróżnicowane.
Relatywnie najszybciej rozwijają się zatoki sitowe.
Są one zlokalizowane po obu stronach nasady nosa-między nasadą rosa a oczodołami. Mają bardzo delikatną, kruchą budowę kostnych komórek pneumatycznych, łączących się między sobą-stąd ich inna nazwa: , błędnik sitowy". Ich rozwój kończy się najszybciej-około 12 roku życia dziecka. Łączą się z nosem dwoma lub trzema ujściami w górnych i tylnych częściach jam nosa. Zatoki szczękowe mieszczą się w kościach szczękowych, w rzucie policzków. Rozwijają się stopniowo, jak to schematycznie przedstawia ryc. 3.
Wraz z okresem wyrzynania się zębów stałych ich rozwój test najszybszy. W wieku około 15 lat osiągają już zwykle wielłość odpowiednią dla dorosłych. A jest to pojemność największa ze wszystkich grup zatokowych i u człowieka dorosłego może pomieścić około 15-20 cm'powietrza lub płynu. Z jamami nosa zatoki szczękowe połączone są przez dość wąskie ł wysoko w nosie otwierające się przewody naturalne. Zatoki klinowe znajdują się w najgłębiej centralnie połoŻonych kościach klinowych czaszki. Mają niewielką potem.


	ność i kończą swój rozwój także około 15 roku życia. Połączone są z jamami nosa dość szerokimi i krótkimi przewodami wyprowadzającymi. Rozwój zatok czołowych rozpoczyna się najpóźniej, bo dopiero około 6-7 roku życia. W wieku 10 lat u co drugiego dziecka widoczny jest w badaniu rentgenowskim zarys zaledwie jednej zatoki czołowej. Asymetryczny ich rozwój na ogół nie wskazuje na żadną patologię. Ostateczny rozrost zatok czołowych kończy się ok, 21 roku życia. Zarysy zatok czołowych są bardzo różnorodne i stanowią antropologiczną cechę identyfikacyjną, osobniczą człowieka. Zatoki czołowe łączą się niemal prostopadle, bezpośrednio z górną częścią 18010088. Wszystkie zatoki przynosowe wysłane są błoną ślazową typową dla górnych dróg oddechowych. Po osiągnięciu pełnego rozwoju zmniejszają one wagę czaszki o około 21, ogrzewają ją, jak również i powietrze wdychane do płuc, oraz służą jako rezonatory mowy. Przyjmuje się, że taka jest ich rola w zdrowiu.
	Niestety, zatoki przynosowe, a zwłaszcza sitowe i szczękowe z powodu ich dość wąskich połączeń z nosem źle się opróżniają z wydzieliny śluzowej, a ich ujścia naturalne ulegają łatwo zablokowaniu.Taka budowa anatomiczna sprzyja powstawaniu i przewlekaniu się zapalenia śluzówki zatok.


	Zapalenie zatok przynosowych u dzieci.

Na zapalenie zatok szczególnie często chorują dzieci.
Uważa się, że u niemowląt i małych dzieci do 3 roku życia każdy katar błony śluzowej nosa obejmuje także błonę śluzową zawiązków zatokowych sitowych i szczękowych. Poważną chorobą w tym wieku może być ostre zapalenie zatok sitowych. Objawia się ono wysoką ciepłotą ciała, niepokojem, ropną wydzieliną zalegającą w nosie, niekiedy obfitszą po jednej, bardziej zajętej stronie oraz bardzo bolesnym obrzękiem i zaczerwienieniem w przyśrodkowym kącie oka, po stronie zajętych zapaleniem komórek zatoki sitowej. Są to bardzo groźne objawy i wymagają natychmiastowego leczenia-najczęściej szpitalnego-ze względu na konieczność dożylnego stosowania właściwych antybiotyków, a także skrupulatnej obserwacji laryngologicznej, mogą bowiem powstać wskazania do operacyjnego otwarcia i opróżnienia zatoki sitowej z treści ropnej. U dzieci starszych, przedszkolaków i uczniów, zapalenia zatok przynosowych stanowią najczęstszą grupę chorób, obejmujących układ oddechowy. Jakie są tego przyczyny?
Poza wyżej omówionymi warunkami anatomicznymi uważa się, że czynnikami sprzyjającymi są skrzywienia i deformacje Orzegrody nosa, odczyny alergiczne, niekiedy niedobory odeornościowei przerost trzeciego migdałka, czyli adenoidu. Wśród głównych przyczyn zapalenia zatok przynosowych wymienia się: przemysłowe i komunikacyjne zanieczyszczę 23.


	ma powietrza, przegrzane i nadmiernie wysuszone(przez c o)mieszkania, przepełnione-do niedawna-przedszkola i szkoły oraz braki w nawykach higienicznych, takich np.jak systematyczne uprawianie ćwiczeń i sportów, a zwłaszcza w najważniejszym-wydmuchiwania nosa. Klinicznie wyróżnia się dwie postacie zapalenia zatok przynosowych u dzieci: ostre, ropne zapalenie zatok i przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Ostre ropne zapalenie zatok jest zwykle kolejną fazą ostrej infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. Ostre zapalenie zatok powodują najczęściej chorobotwórcze bakterie o właściwościach wywoływania ropnych stanów zapalnych. Choroba rozpoczyna się zwykle szybkim wzrostem ciepłoty ciała, silnymi bolami głowy, nie zawsze zlokalizowanymi w rzucie zajętych zatok-zwłaszcza małe dzieci nie potrafią wskazać dokładnie miejsca bolącego. Do tego mogą dołączyć się nudności, wymioty i znaczny niepokój dziecka. Te ostatnie objawy są spowodowane odczynowym podrażnieniem opon mózgowa-rdzeniowych, położonych blisko zatok. Rodziców i niekiedy lekarzy może zmylić fakt, że po obfitym, wodnistym katarze fazy wirusowej, nos dziecka staje się suchy, a nawet zupełnie drożny. Dopiero wnikliwe badanie laryngologiczne ujawnia istotne objawy miejscowe: obrzęk i przekrwienie śluzówki nosa, bolesność uciskową przy badaniu zatok szczękowych, sitowych lub czołowych i niekiedy skąpą wydzielinę ropna-krwistą w okolicach ujść naturalnych zatok. Rozpoznanie potwierdzają wyraźne zmiany, które ujawnia badanie rentgenowskie, podwyższony odczyn opadania krwinek, czyli 08, podwyższona liczba białych krwinek, czyli leukocytów. U dzieci ostre, ropne zapalenie zatok, zwłaszcza zatok sitowych, grozi poważnymi powikłaniami: zapaleniem opon mózgowa-rdzeniowych, zakażeniem krwi i innymi. Jest więc ciężką chorobą ogólną.
Wymaga energicznego leczenia ogół.
	jego antybiotykami o szerokim zakresie działania i podawania leków działających przeciwzapalnie. Jeżeli zastosowane leczenie nie przynosi pożądanej szybkiej poprawy w ciągu 24 godzin, należy rozważyć bezwzględną konieczność wykonania punkcji zatok szczękowych łub innych zabiegów laryngologicznych. Wcześnie rozpoznane i właściwie leczone ostre zapalenie zatok przynosowych u dzieci ma dobre rokowanie. Dziecko po 10-14 dniach wraca do pełnego zdrowia-choć powinno nadal pozostawać pod obserwacją lekarską jeszcze co najmniej przez dalsze 3-8 tygodnie. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych u dzieci z wielu cech chronicznej choroby ma tylko przewlekający się niekiedy tgodniami czy miesiącami przebieg. Pod wpływem leczenia, a niekiedy pod wpływem innych korzystnych zmian w odporności dziecka, wszystkie objawy przewlekłego zapalenia zatok mogą się cofnąć całkowicie. Przewlekłe zapalenie zatok pojawia się u dzieci jednak znacznie częściej niż wyżej opisana postać ostrego, ropnego zapalenia. Przewlekłe zapalenie zatok występuje także najczęściej po ostrym, wirusowym katarze nosa: ma jednak charakter mniej burzliwy i bardziej skryty. Wywołują go nieco inne bakterie chorobotwórcze-trudniejsze do zlikwidowania, bo bardziej oporne na antybiotyki. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych może prowadzić do odczynów zapalnych w oskrzelach, co sprzyja utrzymywaniu się napadów duszności w astmie oskrzelowej i obtaracyjnymzapaleaiu oskrzeli u dzieci. Wśród objawów klinicznych na pierwszy plan wysuwają Bię, obecność ropnej lub śluzowa-ropnej wydzieliny w jamach Bosa, spływającej po tylnej ścianie gardła, okresowe bóle Oławy, skłonność do oddychania ustami oraz bardzo charakterystyczny kaszel, występujący bezpośrednio po zaśnięciu 9 ziecka i nad ranem lub rano. Rentgenogramy zatok, które.


	powinno się wykonywać tylko na zlecenie lekarza leczącego, wykazują różnie nasilone objawy w zatokach szczękowych, sitowych i znacznie rzadziej w zatokach czołowych. Wyniki badań morfologii krwi i 08 mogą pozostawać w granicach normy. W tej grupie dzieci częściej istnieją wskazania do wykonania punkcji zatok szczękowych dla celów równocześnie diagnostycznych i leczniczych. Punkcja zatok szczękowych wykonywana jest u dzieci nawet niekiedy w wieku przedszkolnym. Istnieje taki pogląd wśród dorosłych, że jest to zabieg bardzo bolesny i drastyczny. To błędne przekonanie.
Dziecko do punkcji zatok zostaje przygotowane wstępnie lekiem uspokajającym(doustnym lub bardzo rzadko iniekcyjnym), a następnie błona śluzowa nosa jest bardzo powoli i stopniowo dokładnie znieczulana miejscowo podobnie jak to się dzieje w zabiegach dentystycznych. Po kilku minutach, kiedy lekarz dokona znieczulenia, a dziecko nie czuje już, gdy dotyka się jego noska, zostaje wprowadzona do światła zatoki szczękowej odpowiednio dobrana, niewielka igła. Poprzez igłę pobiera się z zatoki wydzielinę, która przekazywana jest do bardzo ważnych badań bakteriologicznych. Uzyskane z wydzieliny zatokowej badanie bakteriologiczne często różni się od posiewów otrzymanych z wymazów z nosa i dlatego jest tak ważne, bo daje podstawy do leczenia zakażenia błony śluzowej nosa i zatok odpowiednimi antybiotykami. Następnie do zatoki, przez tę samą igłę, wprowadzany jest-ogrzany do temperatury ciała-roztwór soli fizjologicznej, wypłukujący patologiczną wydzielinę z zatoki, natychmiast wydmuchiwaną przez pacjenta. Ponieważ wydmuchiwanie rosa jest aktem czynnym i świadomym, celowo nie stosuje się narkozy do tego zabiegu. Punkcja zatok znacznie przyspiesza wyleczenie i tylko u nielicznych dzieci musi być powtarzana kilkakrotnie. Pośród antybiotyków, które są szeroko stosowane z dobrymi rezultatami w leczeniu przewlekłego zapalenia zatok.znajdują się: amoksycylina, erytromycyna, cefalosporyny. Doprewyniki przynosi także Biseptol i amoksycylina skojarzona z kwasem klawulanowym. Warunkiem uzyskania trwałego wyleczenia, czy dłużej utrzymującej się poprawy, jest prowadzenie leczenia przeciwbakteryjnego przez okres nie krótszy niż 10 dni: niektórzy lekarze polecają kontynuować leczenie przez 2-3 tygodnie. Warto, by o tym także wiedzieli rodzice i samowolnie nie skracali kuracji. Przy uzyskanej wyraźnej poprawie po zakończeniu podawania antybiotyków, szczególnie u dzieci starszych, może być wskazane leczenie fizykalne(solux)lub szczepienia wieloważnymi szczepionkami bakteryjnymi, stosowanymi bezpośrednio miejscowo na śluzówkę nosa. Przy trudnościach w uzyskaniu poprawy lekarz laryngolog może wysunąć wskazania do zabiegów mających na celu poprawę drożności nosa, takich jak: usunięcie trzeciego migdałka, plastyczna operacja przegrody nosa itp. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych może być chorobą nawracającą-wskazane więc jest systematyczne leczenie laryngologiczne. Dzieci chorujące na zapalenie zatok mogą także być leczone w uzdrowiskach klimatycznych, nie Mko w górach lab nad morzem, lecz w miejscowościach suchych, zadrzewionych, a nawet na wsi, gdzie mają dużo ruchu i świeżego powietrza.


	Alergiczny nieżyt nosa u dzieci.

Wraz z wdychanym powietrzem w obręb dróg oddechowych 4 ostają się różnorodne organiczne i nieorganiczne cząstki. Vddychając aspirujemy nie tylko tlen, azot i parę wodną, ale 14 kże bakterie, wirusy, zarodniki pleśni i grzybów, pyłki traw, Wzewów i drzew oraz wszechobecne cząsteczki kurzu, zaóerającegorównież nieorganiczne substancje stałe. 27 Ł.


	Większe cząsteczki są wraz ze śluzem dość szybko usuwane z dróg oddechowych. Natomiast małe cząsteczki organiczne mogą wnikać w głąb przestrzeni podśluzówkowychnosa, wywołując tam fizjologiczne procesy immunologiczne. W aproszczeniu można przyjąć, że fizjologiczna reakcja immunologiczna polega na rozpoznaniu i unieczynnieniu przez czynniki wewnętrzne, czyli przez przeciwciała, niepożądanych dla organizmu czynników zewnętrznych, zwanych antygenami. Jeżeli układ immunologiczny musi wyeliminować chorobotwórcze bakterie czy wirusy, to organizm na takie antygeny odpowiada objawami ogólnymi, np.podwyższoną ciepłotą ciała, podwyższonym opadem(08)i innymi objawami charakterystycznymi dla zapalenia. U ludzi zdrowych ogromna większość antygenów eliminowana jest przez układ immunologiczny bez żadnych widocznych objawów ze strony organizmu. U niektórych osób obserwuje się skłonność do alergii.
Alergia jest to występująca łodzianie nadwrażliwość organizmu dziecka na wiele różnych antygenów zwanych alergenami, znajdujących się zarówno w powietrzu, jak i w pokarmach. Dla dzieci zdrowych-bez skłonności do odczynów alergicznych-substancje te są zupełnie nieszkodliwe i obojętne. U dziecka obciążonego skłonnością rodzinną do nadwrażliwości na kontakty z alergenami inhalacyjnymi lub pokarmowymi prowadzi to do uczulenia i wystąpienia alergicznych objawów chorobowych w przewodzie pokarmowym, w drogach oddechowych lub na skórze. Obecnie uważa się, że odczyn alergiczny jest stanem zapalnym. Kontakt z alergenami w bardzo krótkim czasie niemal natychmiast spowoduje, że w narządzie uczulonym, np.w nosie, wystąpi zwiększona ilość bardzo aktywnych czynników, wśród których najważniejsza jest histamina. To właśnie histamina jest odpowiedzialna za wiele objawów alergicznych, bowiem: .g rozszerza naczynia krwionośne i powoduje obrzęk tkanek, g pobudza wydzielanie gruczołów surowiczych i śluzowych, zwiększając ilość wydzieliny, g wywołuje skurcz oskrzeli, g wywołuje świąd i pokrzywkę skóry. Warto pamiętać o działaniu histaminy i o takich jej uciążliwych objawach alergicznych, jak: swędzenie, kichanie, obfity, wodnisty katar lub łzawienie, duszność w astmie uczuleniowej, niedrożność nosa i inne. Łatwo także zrozumieć, dlaczego leki, które zmniejszają lub blokują aktywność histaminy, noszą nazwę leków antyhis(aminowych. Alergia może ujawniać się w różnej postaci i właściwie w każdym wieku. Wiemy jednak, że pierwsze objawy alergii często pojawiają się już w okresie niemowlęcym. Wśród wielu chorób alergicznych skóry i dróg oddechowych alergiczne nieżyty nosa u dzieci stanowią ważny problem leczniczy. Alergiczny nieżyt nosa charakteryzuje się napadowym, niepowściągliwym kichaniem, obfitą, wodnistą wydzieliną oraz niedrożnością nosa. Może on być oddzielną chorobą lub może towarzyszyć innym chorobom alergicznym, np.astmie oskrzelowej. Rozróżnia się dwie postacie tej samej choroby: sezonową i całoroczną. Sezonowy alergiczny nieżyt nosa opisał po raz pierwszy w 1810 r.angielski lekarz Bostock. Zaobserwował on, że@zyczyną choroby, powracającej okresowo w sezonie letnim 8 bmi samymi objawami, jest świeżo skoszona trawa, co śoprowadziło do pierwotnego określenia tej choroby jako Qorączka sienna". Obecnie zespół objawów ocznych, noso@chi oskrzelowych, spowodowanych pyłkami traw, krzewów ł drzew nosi miano pyłkowicy. Sezonowy alergiczny nieżyt nosa, czyli katar sienny-wyBłępującyu dzieci samoistnie lub w zespole objawów py(29.


	kowicy-pojawia się tylko podczas kilku miesięcy wiosenna-letnich lub letnio-jesiennych. W wielu krajach, w tym także i w Polsce, brak jest dokładnych danych statystycznych co do częstości występowania sezonowego, alergicznego nieżytu nosa u dzieci. Badania prowadzone w Szwajcarii wykazują, że wśród całej populacji społeczeństwa wzrasta liczba zachorowań na sezonowe nieżyty nosa i pyłkowice. Najczęściej na te choroby cierpią ludzie młodzi, między 15 a 24 rokiem życia. Między 4-6 rokiem życia pyłkowicę rozpoznano u około LI'%badanych dzieci. Wielu lekarzy zwraca uwagę, że dzieci urodzone przez rodziców z alergicznymi nieżytami nosa, astmą oskrzelową lub egzemą są 80 razy bardziej narażone na pojawienie się u nich nieżytu alergicznego nosa. Aczkolwiek podłoże genetyczne dla wystąpienia nieżytu nosa jest bardzo ważnym czynnikiem, to jednak dziecko musi mieć wielokrotne kontakN z jednym lub kilkoma alergenami. Dla wystąpienia objawów choroby konieczne są dalsze kontakty śluzówki nosa z uczulającymi alergenami. W sezonowym alergicznym nieżycie błona śluzowa nosa reaguje głównie na sezonowe alergeny inhalacyjne. Należą do nich pyłki kwitnących drzew i krzewów, traw, zbóż i chwastów oraz kwiatów. Ogrodowe kwiaty ozdobne, np.róże, kwitnące od wczesnej wiosny do późnej jesieni, zapylane są przez owady, a nie przez wiatr, dlatego uczulenie na pyłki tych roślin występują u dzieci niezwykle rzadko. Objawy choroby występują dość nagle i poza opisanym już wyciekiem wodnistej wydzieliny, kichaniem i niedrożnością nosa współistnieć może świąd nosa i oczu oraz podniebienia i gardła. Drożność nosa jest znacznie upośledzona.
Dzieci skarżą się ponadto na złe samopoczucie, bóle głowy, a nawet nie dosłyszą. Rodzice obserwują u dziecka zaburzenia snu i trudności w koncentracji uwagi. W dni niepogodne, 30.
	aeszczowe lub po kilkudniowym przebywaniu w pomieszczeniach zamkniętych nasilenie objawów maleje. Leki antyhistaminowe, chociaż łagodzą objawy kataru siennego, to jednak upośledzają nieco sprawność psychofizyczną pacjentów. Zbiega się to zwykle z okresem wzmożonej nauki, przed zakończeniem roku szkolnego, jak i z pełnią tata, przeznaczoną przecież na odpoczynek i regenerację. Wraz z nasłaniem wczesnej pory jesiennej objawy kataru alergicznego zwykle ustępują-nie znaczy to jednak, że dziecko w przyszłym roku będzie zdrowe. Dlatego też dziecko cierpiące na sezonowy, alergiczny nieżyt nosa powinno być pod opieką alergologa. Przeprowadzone testy skórne-zawsze w okresie bezobjawowym-identyfikują na ogół inhalacyjne alergeny sezonowego nieżytu nosa, co pozwala na zastosowanie niekiedy skutecznego, właściwego leczenia odczulającego, przynoszącego dziecku po pewnym czasie znaczne złagodzenie objawów choroby. Całoroczny alergiczny nieżyt nosa jest drugą postacią alergicznych nieżytów nosa u dzieci. Objawy choroby prowokowane są przez alergeny inhalacyjne, takie jak: sierść zwierząt, pióra, kurz domowy, roztocza, pleśni. Uważa się, że roztocza(mikroskopijnej wielkości owady)i produkty ich odpadów są najsilniejszymi alergenami kurzu domowego. Przewlekły, całoroczny nieżyt nosa, szczególnie u niemów 141, mogą niekiedy także wywoływać alergeny pokarmowe, 05, mleko krowie, żółtko, lub inne substancje z otoczenia Bziecka, np.kosmetyki. Objawy tej postaci nieżytu nosa u małych dzieci w pierwBzymokresie choroby mogą być podobne do zwykłego kata 8 lub do objawów pyłkowicy. Na plan pierwszy wysuwają śę, świąd noska, kichanie napadowe, obfity, wodnisty wyciek wreszcie niedrożność nosa. Nasilenie objawów występuje zwykle w godzinach rannych.
Alergiczny katar nosa u wielu dzieci utrzymuje się przez cały rok - stąd określenie "nieżyt


	całoroczny".
Zespół objawów może nasilać się w sezonach wilgotnej jesieni. Całoroczny nieżyt alergiczny nosa może być jedynym objawem alergii lub może towarzyszyć innym chorobom alergicznym dziecka, np.astmie oskrzelowej. Zmiana miejsca pobytu dziecka czasami prowadzi do dość szybkiego astąpieniaobjawów choroby. Testy skórne wypadają dodatnio z jednym lub wieloma alergenami inhalacyjnymi, a niekiedy z alergenami pokarmowymi. Niekiedy katar alergiczny nosa ustępuje samoistnie w okresie pokwitania. W większości przypadków dziecko wymaga systematycznego leczenia specjał istycznego. Leczenie alergicznych nieżytów nosa u dzieci może być prowadzone przez pediatrę, alergologa lub laryngologa dziecięcego. Na dobre efekty leczenia mają wpływ systematyczne badania lekarskie i sumienność rodziców w stosowaniu zaleceń. Leczenie będzie zmierzało w dwóch kierunkach: g po pierwsze-powinny być poczynione próby postępowania profilaktycznego, nie dopuszczającego do wystąpienia objawów nieżytu, g po drugie-przy istniejących już objawach należy stosować odpowiednie leki, zmniejszające aciążliwośćchoroby. Postępowanie profilaktyczne polegające na eliminacji alergenów z otoczenia dziecka nie jest w praktyce proste. Amerykańscy lekarze czynili próby ścisłej klimatyzacji lub filtracji powietrza, ale metoda ta nie może stanowić sposobu leczenia przez dłuższy czas, poza tym jest bardzo kosztowna. W przypadku uczulenia na kurz lub roztocze lepsze rezultaty przynosi systematyczne sprzątanie, odkurzanie, zmiana materacy i poduszek na higieniczne, łatwe do mycia i czyszczenia. Można także stosować preparaty antyroztoczowez grupy owadobójczych. Unikanie sezonowych alergenów pyłkowych możliwe byłoby jedynie przy przenoszeniu dziecka w różne odległe re 32.ąjony klimatyczne, o odmiennych okresach wegetacji roślin pylących, co praktycznie w polskich warunkach jest niewykona(08. W celach profilaktycznych podawane są dzieciom odpowiednie preparaty doustne(rip. Zaditen)lub osłaniające, rozpylane bezpośrednio na błonę śluzową nosa(np. Imał).
aby jednak spełniły one swoją profilaktyczną rolę, powinny być podane dziecku jeszcze w okresie bezobjawowym, czyli na 2-3 tygodnie przed sezonem pylenia. Postępowanie lecznicze-zawsze ustala lekarzl Stosując odpowiednie leki antyhistaminowe, powinien określić dawkę leku, porę jego stosowania, okres podawania oraz uprzedzić rodziców o możliwości wystąpienia objawów ubocznych, jak np.senność czy suchość błon śluzowych. U dzieci konieczne jest ścisłe przestrzeganie dawek-a to często nie jest sumiennie przestrzegane przez rodziców. Innym sposobem leczenia alergicznych nieżytów nosa test odczulanie, czyli hyposensytzacja. Metodę tę można zaliczyć zarówno do sposobów profilaktycznych, jak i leczniczych. Najlepsze rezultaty osiąga się w leczeniu sezonowych alergicznych nieżytów nosa, gdy znany alergen lub Orupa alergenów prowokujących objawy są zawarte w szczeeioncestosowanej do odczulania. Należy pamiętać, że w każdym przypadku leczenie alereicznychkatarów nosa u dzieci wymaga indywidualnego ustalenia wskazań co do rodzaju i sposobu stosowania leków i może być prowadzone tylko pod nadzorem lekarzy. Niedoeuszczalnejest wpuszczanie, na własną rękę"różnych, **wo dostępnych kropli do nosa-mogą one bowiem wy Wołać w bardzo wrażliwej błonie śluzowej u dziecka alerOicznegoszereg nieodwracalnych objawów, polegających np. Pa uzależnieniu się od stosowanych kropli(np.
XylometaZoliny), .


	Wszyscy rodzice lub opiekunowie dzieci skłonnych do chorób alergicznych powinny zapoznać się z poradnikami omawiającymi zagadnienia teoretyczne i praktyczne z zakresu alergii u dzieci.


	Ostre zapalenie błony śluzowej nosa.

	Ostre zapalenie śluzówki rosa-czyli katar-stanowi dość ważne zagadnienie rodzinne i medyczne, głównie z powodu bardzo dużej częstości występowania w wieku dziecięcym. Choroba ta jest także nazywana "przeziębieniem"lub ostrą infekcją górnych dróg oddechowych. Niekiedy objawom nosowym mogą towarzyszyć niewielkie objawy ogólne. Uważa się, że ponad 808 populacji dziecięcej przebyło raz lub wielokrotnie ostre zapalenie górnych dróg oddechowych. Im młodsze są dzieci, a ponadto przebywające w skupiskach dziecięcych-w żłobkach czy przedszkolach, tym procent zachorowań jest wyższy. Nie ulega wątpliwości, że dzieci częściej zapadają na ostry katar nosa niż dorośli. W Stanach Zjednoczonych ustalono, że niemal każde dziecko do pierwszego roku życia choruje na, przeziębienie"średnio pięć razy w roku, podczas gdy dzieci starsze i dorośli jedynie około dwa razy rocznie. W naszym klimacie infekcje górnych dróg oddechowych są najczęstsze w sezonach jesienno-zimowych. Nawrotowośćostrych epizodów doprowadza niekiedy do tego, że dziecko jest ustawicznie przeziębione, ma katar, pokasłuje, ma niedrożny nos, niekiedy stary podgorączkowe, pobolewa je gardło, głowa lub ciągle nawraca zapalenie ucha środkowego. Tak częste infekcje nosa i górnych dróg oddechowych u małych dzieci należy wiązać z różnymi czynnikami, sprzyjającymi nawrotom choroby. Na pierwszym planie wymienione są pewne, jakby niekorzystne w tym wieku, odrębności anato 34.jjjczne nosa i zatok przynosowych i niedostateczne jeszcze Xwcesy odporności miejscowej i ogólnej niemowlęcia i dziecgą małego. Niekiedy nawracającym ostrym katarom sprzyjają: alerąja, awitaminozy(krzywica!), zaburzenia wchłaniania, złe warunki środowiskowe i zaniedbania pielęgnacyjna-higieniczne, a także choroby niedoborów odporności, które na szczęście dotyczą bardzo niewielkiej grupy dzieci. Najistotniejszą i najważniejszą jednak przyczyną powtarzania się katarów u dzieci jest etiologia tego schorzenia. Ostry katar błony śluzowej nosa i górnych dróg oddechowych wywołują bowiem liczne odmiany wirusów oddechowych. Jest to bardzo duża grupa wirusów, do których zalicza się: wirusy grypy, wirusy paragrypy, adenowirusy, oraz występujące najczęściej, bo blisko w 908 zakażeń, rhinowirusy. Wszystkie te zarazki zakażają i mnożą się w komórkach nabłonka dróg oddechowych. Rhinowirusy najchętniej i najszybciej odtwarzają się w temperaturze 35'0, dlatego atakują śluzówki nosa i gardła, i raczej nie wywołują zapaleń dolnych dróg oddechowych, gdzie ciepłota jest wyższa. Natomiast wirusy grypy, paragryWczy adenowirusy nie są tak wrażliwe na wyższe, graniczne temperatury, mogą zatem być przyczyną zakażeń oskrzeli i płuc Współczesna nauka o wirusach-wirusologia-zbadała tuż różne właściwości wirusów chorobotwórczych atakujących człowieka. W szczególności rozpoznała drogi szerzenia się załażenia, a także obronne reakcje immunologiczne ustroju na Ałażenie. Wiele przebytych przez dziecko zakażeń wirusa Ach, jak np.ospa wietrzna czy odra, pozostawiają w organizmie na całe życie wysoki stopień odporności. Jednak grupa Brusów oddechowych cechuje się bardzo krótkim, zaledwie Włutygodniowym okresem podwyższonej odporności, a co 9 P 8 sza, także bardzo dużą zmiennością serologiczną. Wirus 9(9 Dy, dla przykładu, wywołując epidemiczne zakażenie dróg.


	oddechowych, nie będzie tym samym wirusem atakującym chorych w pierwszych i ostatnich tygodniach epidemii. W jej końcowej fazie, po kilku tygodniach, jest to już nieco inna zmutowana serologicznie odmiana tego zarazka. istnieje zatem duża trudność w podwyższaniu odporności dziecka w drodze szczepień przeciw zakażeniom wirusami grypy, rhinowirusami i innymi, zmiennymi serologicznie wirusami oddechowymi. Także nie są znane jeszcze skuteczne substancje w rodzaju antybiotyków, działające "wirusobójczo"lub choćby hamująco na rozwój i rozmnażanie się zarazków w nabłonku dróg oddechowych. Przytoczone tu czynniki i zjawiska sprawiają, że ostre wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych, biorące zwykle początek od kataru nosa, są chorobami częstymi i nawracającymi. W ciągu jednego sezonu dziecko może chorować wielokrotnie i choć objawy choroby będą zbliżone, to rodzaj wirusa zakażającego może być za każdym razem inny. Dużej łatwości rozprzestrzeniania się infekcji w grupach dziecięcych sprzyja także kropelkowa droga zakażenia. Okres wylęgania, czyli inkubacji, jaki upływa od momentu wtargnięcia wirusa do wystąpienia pierwszych objawów choroby, jest dość krótki i np.dla rhinowirusów wynosi od 2 do 4 dni. Dziecko jest źródłem zakażenia dla innych przez cały okres ostrych objawów choroby, podczas których wirusy uwalniane są z zakażonych komórek. Charakterystycznymi objawami są: obfita wodnista wydzielina z nosa, upośledzenie drożności nosa, kichanie i pokasływanie: starsze dzieci skarżą się na pobolewanie gardła. Nieznacznie podwyższona ciepłota ciała pojawia się zwykle u małych dzieci. Niemowlęta z powodu niedrożności noska mogą mieć trudności ze ssaniem i spaniem. Ostre wirusowe zapalenie śluzówki nosa i górnych dróg oddechowych trwa od 4 do 7 dni. Jest chorobą o dobrym rokowaniu, ustępującą bez powikłań u większości dzieci.wystąpienie w czasie infekcji, bądź bezpośrednio po niej paważnych objawów ogólnych, takich jak: gorączka, bóle ątęśniowe, duszność, rozdrażnienie lub ciężki stan dziecka, wskazuje na powikłania i na konieczność natychmiastowego psajęcia szerszych, klinicznych badań diagnostycznych. Do częstych, aczkolwiek dość łagodnych powikłań kataru nosa należy zapalenie trąbki słuchowej lub ucha środkowego. Mimo, że rhinowirusy nie wywołują zakażeń dolnych dróg oddechowych, to mogą współistnieć z innymi wirusami, a także mogą torować drogę zakażeniom bakteryjnym, prowadzącym do zapaleń oskrzeli lub płuc. Czasami po ostrym katarze nosa dochodzi do bakteryjnego, ropnego zapalenia zatok przynosowych, lub zapalenia węzłów chłonnych szyjnych. Nie wolno więc bagatelizować kataru nosa u dzieci, zwłaszcza u małych niemowląt. Dziecko przez kilka dni powinno pozostawać w domu.
Jednak pomieszczenie trzeba wietrzyć i dobrze nawilżyć, a temperatura w pokoju nie powinna przekraczać Z(PC. Zbyt wysoka temperatura i suchość powietrza podrażniają i tak już chorą, zmienioną zapalnie śluzówkę nosa i gardła, powodują zasychanie wydzieliny w strupy i utrudniają gojenie. Dziecku należy zapewnić odpowiednią ilość płynów z nieco zwiększoną dawką witaminy O-do około 500 mg/dobę. Rutynowe podawanie polopiryny "S"czy preparatów wapnia nie jest konieczne. Ponieważ najbardziej uciążliwym i dokuczliwym objawem jest zatkany"nos, lekarz może zalecić stosowanie Bopll poprawiających drożność nosa. Jednak trzeba pamięJBć.
że ten rodzaj miejscowego leczenia nie może przekraśzać 2-3 dni. Objawy nadmiernego wydzielania i zablokoAAnianoska łagodzi zakraplanie roztworu soli fizjologicznej. Ae wszyscy pediatrzy pamiętają o tym dobrym, łagodnym 9 ziałaniu soli fizjologicznej. Dlatego warto mieć stale tę sól 8 swojej apteczce domowej. Jałową, sterylną solą fizjolo@czną można także przemywać i zakraplać oczy, a właści.


	wie spojówki, które zwykle w okresie kataru nosa są podrażnione i łzawią. W okresie ostrych objawów infekcyjnych nie należy kontaktować dziecka chorego ze zdrowymil Jest to dla dzieci zdrowych najlepsza profilaktyka. Dzieci małe, niemowlęta, a zwłaszcza wcześniaki, powinny być od początku choroby objęte opieką pediatryczną, a niekiedy także leczeniem laryngologicznym. Ostra infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych na ogół nie wymaga podawania antybiotyków. Mogą one być wskazane dopiero w przypadku wystąpienia wyraźnych objawów powikłań bakteryjnych.


	Urazy nosa.
	Krwawienia z nosa.
	Ciała obce w nosie.

	Urazy nosa, ciała obce w nosie, a także krwawienia z nosa u dzieci są zdarzeniami nieoczekiwanymi, nagłymi i powodują zrozumiały niepokój samego dziecka i jego otoczenia. Wydaje się zatem celowe zwrócenie uwagi rodzicom, że istnieje możliwość spokojnego i rozważnego udzielenia pierwszej pomocy dziecku. Urazy nosa w Urazy nosa zdarzają się dzieciom w każdym wieku, nawet w okresie niemowlęcym, kiedy małe, ruchliwe niemowlę, choćby na minutkę pozostawione bez należytej opieki nierzadko wypada z wózka lub zsuwa się z tapczanu. Stawiające niepewnie pierwsze kroki i biegające na oślep maluchy doznają urazu nosa zwykle przy utracie równowagi, padając na różne przedmioty-niekiedy bardzo niebezpieczne-nieopatrznie pozostawione przez dorosłych lub rodzeństwo. Starsze dzieci, szczególnie chłopcy, narażają się na urazy nosa w przeróżnych sytuacjach-od gry w piłkę przez upadki z roweru, drzewa, płotu itp. Dość częstą przyczyną urazów nosa u dzieci w wieku szkolnym są "zderzenia"dwoj 38.ją lub kilkorga dzieci.
Zrozumiałe jest, że wypadki komunika ąyjne stanowią także niemały procent urazów nosa-wówczas jednak najczęściej urazy są rozległe i dotyczą głowy lub iwarzo-czaszki. Te dramatyczne sytuacje wymagają od razu szybkiej pomocy pogotowia ratunkowego i przewiezienia aztecka do właściwego oddziału chirurgicznego. O urazie nosa mówimy wówczas, kiedy nie tylko naskórek jest otarty, ale kiedy stłuczone są kości nosa. Jeżeli uraz zewnętrzny był na tyle silny, że przemieścił lub rozerwał także strukturę wewnętrzną nosa, pojawia się wówczas krwawienie z(8100088. Ponieważ kości nosa dziecka są bardzo niewielkie, połączone niezupełnie jeszcze zrośniętymi szwami z kośćmi twarzy i chrząstkami nosa, cała ta konstrukcja nosowa jest elastyczna i to powoduje, że pospolite urazy nosa u dzieci rzadko prowadzą do ciężkich złamań i przemieszczeń kości nosa. Zwykle jest to pęknięcie kości nosowej, niekiedy przemieszczenie chrząstki przegrody nosa lub krwiak przegrody nosa. Jak powinni reagować rodzice, gdy dziecko ulegnie takiemu urazowi nosa? Miejsce otarcia naskórka na twarzy i nosie powinno być przemyte wodą utlenioną(381, następnie osuszone czystą watą czy gazikiem i posmarowane 18 wodnym roztworem gencjany lub zasypane Pabiamidem. Nie Oależy otartego naskórka smarować maściami, zawierającymi nawet antybiotyki. Jeżeli przy urazie twarzy mogło mieć 4 ziecko kontakt z ziemią, należy zgłosić się do lekarza, który Trawdzi aktualność szczepień przeciwtężcowych I Stopień krwawienia z jam nosa zależy od siły i rozległości urazu. Zwykle groźniejsze jest takie krwawienie, kiedy krew 98 zecieka do gardła-u małych dzieci może to grozić zachłyś@ęciem, czyli zaaspirowaniem krwi do krtani i tchawicy, co może doprowadzić do blokady dolnych dróg oddechowych. Ale wolno zatem kłaść dziecka(niemowlę)w pozycji płaskiej, 08 plecach, lecz należy ułożyć na brzuszku lub boku, z nieP niżej ułożoną główką. Starsze dzieci powinny pozostawać.


	w pozycji pionowej-stojącej lub siedzącej-i być skłaniane do czynnego wydmuchiwania skrzepów krwi z nosa. Po urazie wywołującym krwawienie z nosa dziecko powinno jak najszybciej trafić do lekarza laryngologa. Lekarz zdecyduje, czy są potrzebne rentgenowskie badania kości nosa i czaszki oraz asfalt, czy i kiedy trzeba będzie nastawić kości nosa lub zastosować inne leczenie. Określi także terminy badań kontrolnych.
Zdarza się, że dziecko po doznanym urazie nosa krwawiło nieznacznie, czuło się bardzo dobrze, nie było więc badane laryngologicznie. Jednak po 2-3 dniach skarży się na ból głowy, nosa i zaczyna gorączkować. Pojawia się przykry objaw niedrożności nosa.
Są to oznaki zakażenia jego wewnętrznych tkanek.
Najczęściej dochodzi do zropienia krwiaka przegrody nosa. Jest to powikłanie niebezpieczne-grozi bowiem zapaleniem opon mózgowa-rdzeniowych, zakażeniem krwi oraz zniszczeniem chrząstek przegrody nosa i dużym zniekształceniem, zagadnięciem się jego nasady. Stan ten wymaga leczenia szpitalnego.
Jeżeli nie było ostrych powikłań, niekiedy rodzice z dzieckiem zgłaszają się do lekarza później-po paru tygodniach-kiedy pojawi się skrzywienie grzbietu nosa lub zaburzenie jego drożności. Są to późne objawy pourazowe, wymagające z reguły już poważniejszych, niż nastawienie nosa, operacyjnych zabiegów plastycznych. Wszystko to skłania do ustalenia zasady, że: Każdy uraz nosa u dziecka, zwłaszcza gdy wywołał krwawienie, powinien być leczony przez lekarza laryngologa. I od tej zasady nie powinno być odwołania.
	Krwawienia z nosa u dzieci, nazywane często krwotokami mogą być zupełnie sporadyczne, przypadkowe lub mogą mieć charakter nawracający. Zależy to w głównej mierze od przyczyn wywołujących krwawienie. Przyczyny te dzielimy na ogólne i miejscowe.
40.
	Do przyczyn ogólnych zalicza się ostre choroby zakaźne, grypę, nadciśnienie, choroby krwi(skazy krwotoczne)itp. Do przyczyn miejscowych należą urazy nosa, zakażenia ropne śluzówki nosa, zapalenia zatok przynosowych, ciała obce w nosie itp. Istnieje także pewna grupa dzieci, u których krwotoki z nosa powtarzają się dość często i to właściwie bez związku z przyczynami już tu wymienionymi. U dzieci tych obserwujemy bardzo powierzchowny przebieg splotu małych tętniczek w charakterystycznym miejscu śluzówki przegrody nosa, dość blisko przedniej części nosa, naprzeciw skrzydełek nosa. Powierzchownie położone tętniczki łatwo ulegają uszkośzeniu. Wystarczy nieco większy wysiłek, kichnięcie, potarcie nosa ręką, potarcie nosem w nocy o poduszkę, aby tętniczki uległy przerwaniu i zaczęły krwawić. Cechami charakterys*carymikrwawienia z tego splotu tętniczek są, nagłe wy 8 ł 4 bowaniekrwawienia, zwykle z tej samej Jamy nosa, samoistne ustępowanie krwawienia, możliwości nawrotów. Przy 9 ęstym powtarzaniu się krwawień może dojść do wtórnej Wemii, z czego nie zawsze zdają sobie sprawę rodzice. 41.


	Zasady prawidłowego postępowania przy krwawieniach z nosa u dzieci przedstawia tabelka.Prawidłowe i nieprawidłowe postępowanie przy krwawieniach z nosa u dzieci.DOBRZE.
	e Pozycja siedząca. Głowa przechylona lekko do przodu. Wydmuchiwanie skrzepów krwi z krwawiącej jamy nosa, przyciśnięcie skrzydełka nosa do przegrody nosa(przez 5 minut. Założenie tamponu z waty nasączonej 0, 11 Xylometasoliną lub Rhinophenasolem, utrzymanie tamponu w nosie przez około jedną godzinę, obowiązkowe usunięcie tamponu przez wydmuchanie nosa. Zachowanie spokoju i rozwagi.
	Źle.
	Pozycja leżąca.
Głowa pochylona do tyłu.
Niewydmucbiwanie nosa.
Zimne kompresy na kark, wycieranie nosa mokrymi ręcznikami. Objawianie lęku, niepokoju działania chaotyczne, niekonsekwentnie.Dzieci z powtarzającymi się krwawieniami z nosa powinny być poddane badaniu pediatrycznemu lub laryngologicznemu. Muszą być bowiem bezwzględnie ustalone przyczyny krwawienia i prawidłowe ich leczenie. Ciała obce w nosie i-Dzieci w wieku od 2 do 5-6 lat, a nawet niekiedy i starsze, skłonne są do wkładania do nosa różnych przedmiotów: koralików, guzików, nasion fasoli i grochu, zwitków papieru itp. Wiele dzieci nie pamięta nawet o tym zdarzeniu, czyni to bowiem prawie bezwiednie, niektóre zaś 42.łoją się powiedzieć o tym rodzicom.
Dlatego niekiedy ciało obce zalega dość długo w nosie, powodując zakażenie śluzówki nosa. Pojawia się wówczas niedrożność zablokowanego nozdrza oraz wyciek ropny, ropna-krwisty, często cuchnący. Jedynym i właściwym postępowaniem-niezależnie od czasu, jaki upłynął od wprowadzenia ciała obcego do nosa jest usunięcie tego przedmiotu z jamy nosa. Może tego dokonać tylko lekarzl Rodzicom nie wolno podejmować próby usuwania ciała obcego twardego, całkowicie skrytego w jamie nosa, zarówno spostrzeżonego natychmiast po włożeniu, jak i długo już zalegającego. Rodzice mogą próbować usunąć świeżo wprowadzone i widoczne częściowo zwitki papieru, gąbki lub szmatki. Można próbować skłonić dziecko do wydmuchnięcia ciała obcego. Jeżeli jednak to nie daje pożądanego rezultatu, dziecko powinno znaleźć się na ostrym dyżurze laryngologicznym. W ubiegłym roku usuwałam z nosa IO-letniego miłego chłopca małą, okrągłą baterię, którą stosuje się do elektronicznych zegarków lub komputerków. Jest to bardzo niebezpieczne ciało obcel Bateria zawiera bowiem żrące substancje ługowe, które już po bardzo krótkim czasie powodują oparzenie chemiczne śluzówki, a nawet chrząstki przegrody nosa. Lekarze stale apelują do rodziców i opiekunów, by zwracali większą uwagę na to, jakimi przedmiotami bawią się małe dzieci. Uchroniłoby to wiele z nich od przykrego stresu-usuwania zaklinowanego, długo zalegającego ciała obce w nosie.


Grypa.

Co roku niemal, jesienią lub zimą, przez Polskę, Europę, 4 niekiedy nawet przez świat przechodzi fala zachorowań na grypę. Po raz pierwszy wirus grypy został wyizolowany 81933 r.
Otrzymał nazwę wirusa grypy typu A.
W odstępach 43*.


	kilkuletnich-w 1940 r.i w 1949 r.-odkryto następne typy serologiczne wirusów grypy B i 0. Najgroźniejsze epidemie, lub nawet pandemię, wywołuje wirus grypy typu A. Ta odmiana wirusa atakuje nie tylko ludzi, ale także świnie, konie, dzikie i domowe ptactwo, małpy itd. Od lat w wielu krajach prowadzone są intensywne badania laboratoryjne nad sposobami walki z grypą, ale efekty tych badań ciągle nie są wystarczająco skuteczne. Współczesna medycyna nadal nie dysponuje lekami antywirusowymi, niszczącymi wirusy lub hamującymi ich rozwój i które jednocześnie byłyby bezpieczne dla komórek i tkanek człowieka. Skuteczność produkowanych szczepionek jest także nadal ograniczona. Wirus grypy po wywołaniu epidemii ma niezwykłą zdolność przekształcania się, zwaną "zmiennością antygenową"Inaczej mówiąc, to ten sam, ale nie taki sam wirus wywołuje epidemie w kolejnych latach. Trzeba więc pamiętać, że przebycie grypy lub pobranie szczepionki przeciwgrypowej wyzwala w ustroju wzrost odporności przeciw tym zarazkom zaledwie na kilka tygodni. Ta krótkotrwała odporność chroni nas od powtórnego zakażenia podczas tej samej epidemii-co pozwala na samoistne jej wygaśnięcie-i ma bardzo ważne epidemiologiczne znaczenie. Grypa jest chorobą wirusową przebiegającą najczęściej wśród objawów ostrego zapalenia dróg oddechowych. U dzieci obserwujemy ostre zapalenie śluzówki nosa i gardła, rzadziej zapalenia krtani i tchawicy oraz oskrzeli. Grypa występuje w każdym wieku-najczęściej narażone są na nią dzieci przebywające w żłobkach, przedszkolach i szkołach. W porównaniu z innymi chorobami wirusowymi okres wylęgania grypy jest bardzo krótki-od kilkunastu godzin do 2-3 dni. Zakażenie szybko przenosi się drogą kropelkową.
Stężenie wirusa w wydzielinie śluzowej podczas kichania i kaszlu jest bardzo duże. Jedno chore dziecko może stać się obfitym źródłem zakażenia dla całej grupy dzieci. Kropelki.
	wydzieliny chorego, zakażonego wirusem dostają się wraz z wdychanym powietrzem do dróg oddechowych zdrowego i osiadają na śluzówce nosa, gardła, krtani i tchawicy. Rozpoczyna się natychmiastowa inwazja wirusa, który mnoży się w komórkach nabłonka dróg oddechowych. Bardzo szybko w ciągu około 6 godzin-nabłonek migawkowy zostaje niekiedy niemal w całości zniszczony. Jest to szczytowa faza choroby.
Namnożone wirusy po kilku lub kilkunastu dniach-na skutek wytworzonej, typowo swoistej, odporności-znikają z ustroju. Rozpoczyna się okres zdrowienia i regeneracji nabłonka oddechowego. Może jednak się zdarzyć, że w tym okresie dojdzie do zakażenia dróg oddechowych bakteriami chorobotwórczymi, powodującymi niekiedy bardzo ciężkie powikłania pogrypowe. Klinicznie grypa u dzieci przebiega podobnie jak u ludzi dorosłych. Populacje dziecięce chorują nieco wcześniej, poprzedzając szczyt epidemiologiczny: dotyczy to zwłaszcza dzieci najmłodszych. Początek choroby jest nagły, ostry.
Pojawiają się dreszcze, bóle głowy, bóle mięśniowe, a także stawowe oraz dość szybko narasta ciepłota ciała do 396-4(PC. Dziecko staje się rozdrażnione, a następnie apatyczne, senne, traci łaknienie, a nawet niekiedy niechętnie pije. Podczas tych ciężkich, ogólnych objawów toksycznych u wielu dzieci występuje obfite, niepokojące rodziców i dziecko, krwawienie z nosa. Pojawia się także łzawienie, kichanie i suchy, męczący kaszel. Okres gorączkowy w niepowikłanej grypie trwa u dzieci około 5-6 dni, tj.o 2-3 doby dłużej niż u dorosłych. Następnie rozpoczyna się okres rekonwalescencji, z typowym dla tej choroby osłabieniem, trwającym 10-14 dni, a niekiedy nawet i dłużej. Powikłania grypy u dzieci zdarzają się w przybliżeniu w jednym przypadku na 100 zachorowań. Najczęściej są to bakteryjne zapalenia płuc, ale zdarzają się też grypowe zapalenia mięśnia sercowego-wymagające leczenia kardiolo.


	gicznego.
Grupą o szczególnie dużym ryzyku powikłań są noworodki(zwłaszcza wcześniaki)i niemowlęta oraz dzieci z przewlekłymi chorobami dróg oddechowych, np.z astmą alergiczną. Ze względu na brak leków przeciwwirusowych w leczeniu grypy nie utraciły znaczenia tradycyjne formy leczenia objawowego. Na pierwszym miejscu należy wymienić ziołowe środki napotne: kwiat lipy, sok z malin i zioła wykrztuśne: prawoślaz, tymianek, olejki eteryczne-sosnowy, eukaliptusowy itp. W celu obniżenia ciepłoty ciała można stosować także preparaty Paracetamolu lub rzadziej Polopiryny-w małych dawkach i przez krótki czas. Witaminę O należy stosować z umiarem-podawanie bardzo dużych dawek witaminy O nie zmniejsza objawów choroby. Dzieciom należy zapewnić przede wszystkim spokój, nie zmaszać do zjadania posiłków w całości, jedynie nakłaniać do częstego picia, najlepiej płynów obojętnych, niegazowarych. Pokój, w którym przebywa chore dziecko, powinien być okresowo przewietrzany, a temperatura powietrza nie powinna przekraczać 20-210 i zawierać znaczny stopień wilgotności. Nie mamy wątpliwości, że dziecko chore na grypę, niezależnie od wieku, a więc nawet to starsze, u którego przebieg choroby bardziej zbliża się do przebiegu u ludzi dorosłych, wymaga troskliwej opieki matki. Zatem choroba ta może stanowić podstawę do zwolnienia matki, lub innych opiekunów, z pracy nawet na okres 2-3 tygodni. Czy słuszne jest poddawanie dzieci szczepieniom przeciwgrypowym? Jest to najczęstsze pytanie zadawane lekarzom przez rodziców. Odpowiedź jest złożona.
Podstawowym problemem jest wiek dziecka.
W pierwszym roku życia dziecko ma ściśle określony, kalendarz"bardzo ważnych szczepień ochronnych. Ten cykl szczepień poparty badaniami naukowymi-uwzględnia i dokładnie określa wydolność układu odpornościowego niemowlęcia. A więc nie powinno się już niczym zakłócać tego rytmu szczepień. 46.
	Nie można nakładać na system immunologiczny małego dziecka zadań ponad miarę. Dlatego wszelkie dodatkowe szczepionki zarówno bakteryjne, jak i przeciwgrypowe można stosować u niemowląt po zasięgnięciu porady u lekarza pediatry. U dzieci starszych szczepienia przeciwgrypowe mogą być wskazane w wybranych grupach, np.u dzieci z alergią dróg oddechowych lub u dzieci trenujących różne dyscypliny sportowe. Szczepienia są sezonowe i powinny poprzedzać przewidywany okres epidemiczny o około 6-8 tygodni. Najwłaściwszym terminem szczepień przeciwgrypowych dla dorosłych i dla dzieci wydaje się być w naszym klimacie dość krótki czas: od połowy lub końca września do pierwszej połowy listopada. Szczepienia przeciwgrypowe trzeba co rok powtafZBĆ.
Szczepienie nie może mieć miejsca w żadnym wypadku już podczas epidemii grypy. Dziecko narażone bowiem na pemoobjawową chorobę musi mieć możliwość uruchomienia jakby, w całości"układu immunologicznego w celu jej zlikwidowania. Jest więc zrozumiałe, że w tym samym czasie układ ten nie powinien być angażowany do innych celów, czyli nie powinien być "zmuszany"do wytwarzania odporności na zastosowaną szczepionkę. Powinni to rodzice zrozumieć.


	Rozdział 2.
	GARDŁO.
	Anatomia gardła.
Rozmieszczenie migdałków oraz ich rola w procesach odporności.

Gardło jest rozległą przestrzenią anatomiczną, przez którą przebiegają dwie drogi: oddechowa i pokarmowa. Prawidłowe funkcjonowanie obu tych dróg jest możliwe dzięki specjalnej budowie mięśniówki gardła. W czasie połykania skurcz tych mięśni zamyka dostęp do części nosowej, a kęs pokarmowy zostaje skierowany do przełyku. Mięśnie gardła, a zwłaszcza podniebienie miękkie, odgrywają także ważną rolę w artykulacji mowy. Budowa gardła w Gardło podzielić można na trzy odrębne obszary: gardło górne, gardło środkowe, gardło dolne. Ilustruje to ryc.
5.
Gardło górne nie jest widoczne przez otwarte usta, ponieważ znajduje się wysoko ponad podniebieniem miękkim. Jest dalszym ciągiem jam nosa-dlatego też nazywa się nosa-gardłem. Jest to bardzo ważna przestrzeń.
Jej drożność warunkuje dobry przepływ powietrza z nosa do dalszych części gardła i dolnych dróg oddechowych. Na bocznych ścianach gardła górnego zlokalizowane są ujścia trąbek słuchowych. Wokół ujść tych trąbek znajdują się niewielkie migdałki przytrąbkowe. Trąbki słuchowe łączą jamy bębenkowe ucha środkowego ze światem zewnętrznym-są więc 48.bezpośrednio odpowiedzialne za stan słuchu.
Ich rolę omówimy szerzej w dalszych rozdziałach.
Na stropie gardła górnego w wieku dziecięcym znajduje się migdałek gardłowy, zwany również adenoidem lub trzecim migdałkiem. Gardło środkowe jest przestrzenią bardzo dobrze widoczną przez otwartą jamę ustną(ryc. 5).
Zawiera się między podniebieniem miękkim a nasadą języka. Na bocznych ścianach gardła środkowego zlokalizowane są migdałki podniebienne. W gardle środkowym krzyżuje się droga oddechowa z drogą pokarmową.Gardło dolne leży poniżej nasady języka i sięga głęboko aż do przełyku i górnej krawędzi krtani. Na nasadzie języka znajduje się migdałek językowy.
Gardło dolne jest trudno dostępne do badania.
Lekarz laryngolog bada te przestrzenie przy użyciu specjalnych przyrządów oświetlających.


	Migdałki w Bogato rozwinięta tkanka migdałkowa, czyli limfoepitelialna, zbliżona budową do węzłów chłonnych, nadaje gardłu specjalny charakter. Wiele chorób gardła u dzieci lokalizuje się najczęściej w migdałkach. Wszystkie skupiska tkanki migdałkowej noszą nazwę pierścienia Waldeyera, ponieważ są umieszczone jakby okrężnie w przestrzeni gardłowej. Od tyłu i góry leżą: adenoid i migdałki przytrąbkowe.
Po bokach są symetrycznie umieszczone migdałki podniebienne. Na nasadzie języka, a więc od przodu, znajduje się migdałek językowy. Cały układ migdałkowy gardła stanowi odrębną jednostkę czynnościową. Zadaniem tego układu są funkcje obronne, immunologiczne.
Tkanka migdałkowa, dzięki produkcji zawartych w niej limfocytów, wytwarza immunoglobuliny, czyli białkowe substancje odpornościowe, krążące we krwi dzieci. Białka te noszą nazwę przeciwciał.
Migdałki pierścienia Waldeyerasą pobudzane do produkcji przeciwciał, ponieważ nieustannie kontaktują się z różnymi substancjami wnikającymi do dróg oddechowych i pokarmowych. W okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym tkanka limfoepitelialra jest immunologicznie bierna, nieczynna. W miarę wzrostu dziecka nieuniknione stają się kontakty z rożnymi szkodliwymi czynnikami, szczególnie z zakażeniami wirusowymi i bakteryjnymi. Uważa się, że w wieku dziecięcym kontakty z antygenami wirusowymi i bakteryjnymi prowadzą do rozrostu czynnościowego skupisk tkanki migdałkowej. Najwcześniej rozwija się trzeci migdałek, czyli adenoid, spostrzegany już u dzieci w wieku jednego roku jako dość duże skupisko tej tkanki. U niektórych dzieci trzeci migdałek może osiągać bardzo duże rozmiary, stając się przyczyną niedrożności nosa i trąbek słuchowych. W wieku pokwitania adenoid zwykle samoistnie ulega niemal całkowitemu zanikowi. Podobny cykl naturalnego, czyli fizjologicznego rozrostu i zanikania obserwuje się w migdałkach podniebiennych. 50.
	Największy ich przerost występuje między 3 a 9 rokiem życia. w tym wieku około 608 dzieci ma wyraźnie widoczne migdałki podniebienne, wystające z łuków podniebiennych do cieśni gardła środkowego. Nawet mama może je łatwo zaobserwować, jeśli od czasu do czasu ogląda gardło swojemu dziecku. Zauważa wówczas, że wraz ze wzrostem dziecka powiększają się także dwa boczne migdałki podniebienne. Najczęściej nie oznacza to choroby.
Jednak nadmierna wielkość migdałków podniebiennych może być przyczyną zaburzeń mowy, a także upośledzonej drożności dróg oddechowych, szczególnie w nocy. W okresie pokwitania wielkość migdałków podniebiennych wyraźnie się zmniejsza. Powiększenie migdałków z pierścienia Waldeyera w wieku dziecięcym obserwowano już od bardzo dawna. Jednak bardzo długo, bo niemal do łat ostatnich, medycyna nie potrafiła dokładnie prześledzić funkcji tkanki migdałkowej. Opierając się na obserwacjach, że migdałki powiększają się w okresie intensywnego wzrostu dzieci, wysunięto np.teorię, że migdałki wytwarzają hormon wzrostu. Przypuszczenie to nie potwierdziło się zupełnie.
Obecnie nie ma już wątpliwości, że dzięki swojej budowie, histologicznie zbliżonej do tkanek układu odpornościowego, migdałki pierścienia Waldeyera biorą czynny udział w obronie organizmu. Dlatego też lekarze obecnie bardzo rzadko zalecają operacyjne ich usuwanie. Badanie gardła w Podstawową metodą badania lekarskiego-nie tylko w dziedzinie laryngologii-jest oglądanie miejsca chorego lub podejrzanego o chorobę. Metoda ta dotyczy także całej przestrzeni gardła.
Podczas oględzin lekarz zwraca uwagę na wiele szczegółów, istotnych dla ustalenia rozpoznania. Ponieważ przez otwartą jamę ustną nie można dobrze zbadać gardła górnego i dolnego, lekarze laryngolodzy używają do tego celu specjalnych lusterek lub innych przyrządów optycznych. Jednak badanie takie jest trudne, szczególnie.


	u małych dzieci i niekiedy wymaga znieczulenia śluzówki gardła. Natomiast gardło środkowe jest doskonale dostępne przez otwartą buzię dziecka i na ogół nie wymaga znieczulenia przy badaniu. Dlaczego dzieci boją się badania gardła?
Na te dziecięce obawy składa się kilka okoliczności.
Po pierwsze-gardło środkowe jest badane niezwykle często: przez mamę, tatę, pielęgniarkę, lekarza. Jest to w pewnym sensie uzasadnione, wiele bowiem chorób u dzieci przejawiać się może zmianami w gardle. Każda wizyta u lekarza pediatry rutynowa kończy się oglądaniem gardła. Po drugie-oglądanie gardła, niestety, nie zawsze jest przeprowadzane przy użyciu właściwych, gładkich, metalowych szpatułek. Często stosowane są nieprzyjemne, chropowate, drewniane łopatki lub jakieś trzonki łyżeczek. Po trzecie-czasami, aby pokonać opór małego dziecka, wkłada się szpatułkę bardzo energicznie i nazbyt głęboko, przy wysuniętym na zewnątrz buzi języku. Język wówczas przyciskany jest szpatułką do zębów-a to bardzo balii Te okoliczności sprawiają, że badanie to nie odbywa się dostatecznie del i kamie. Gardło środkowe jest bardzo bogato unerwione ruchowo i czuciowa. Podrażnienie śluzówki łopatką na tym poziomie wywołuje żywe odruchy wymiotne i kaszlowe. Ból, wymioty, kaszel-muszą pozostawić w pamięci i psychice dziecka głęboki uraz. Dziecko broni się przed kolejnym badaniem leszcze energiczniej i...koło się zamyka. Jak z tego widać, część odpowiedzialności za obawy dzieci przed badaniem gardła ponoszą sami dorośli, a nawet lekarzelZ własnego doświadczenia wiem, jak wiele czasu, cierpliwości i perswazji wymaga zdobycie zaufania dziecka i przekonanie go, że delikatne badanie jamy ustnej i gardła środkowego nie musi się wiązać z takimi przykrościami, jak ból, krztuszenie się czy wymioty. Jednak u pewnej grupy pacjentów nadpobudliwych, znerwicowanych lub w momencie badania bardzo chorych-już 52.samo otwarcie buzi stanowi pewien problem.
Wobec takich pacjentów nie należy stosować, przemocy".
Jeżeli to tylko jest możliwe, trzeba powtórzyć badanie po zastosowaniu łagodnych środków uspokajających. Działanie leków eliminuje, zwykle skutecznie, ten bardzo duży uraz psychiczny. Jeżeli matka i lekarz znają dobrze dziecko i przewidują jego nadmierne reakcje lękowe, powinni eliminować takie przykre doznania. Bardzo rzadko musimy uciekać się do leków o silniejszym działaniu uspokajającym. Wystarczy zwykle jedna czy dwie łyżeczki Neospasmiry, podane dziecku przed planowanym badaniem laryngologicznym, stomatologicznym, czy pobraniem krwi, by kontakt z małym pacjentem stał się dużo lepszy, ku obopólnemu zadowoleniu dziecka i osób badających. Dziecko ufne, spokojne, raz przekonane do lekarza odpłaca nam za nasze wysiłki przyjaźnią, a nierzadko i promiennym uśmiechem i dumą, że jest bardzo dzielne i nie boi się badania gardła.


	Zapalenia gardła u dzieci.

Gardło jest wstępnym odcinkiem drogi pokarmowej i oddechowej. Na tej niewielkiej anatomicznej przestrzeni dochodzi do kontaktu błony śluzowej gardła zarówno z substancjami właściwymi dla oddychania i odżywiania, jak i niewłaściwymi lub wręcz szkodliwymi. Śluzówka gardła narażona na kontakty szkodliwe odpowiada procesami zapalnymi. Można przyjąć z pewnym prawdopodobieństwem, że każde dziecko zachoruje na zapalenie gardła. Zdarza się to najrzadziej w wieku niemowlęcym.
Niemowlę chronione jest bowiem przez wysoki stopień odporności biernej otrzymanej od matki i uzupełnianej jej pokarmem naturalnie sterylnym. W przypadku karmienia sztucznego znacznie większe zwracanie uwagi na higienę, niż to ma miejsce w późniejszych okresach życia, także zabezpiecza niemowlę przed zakażeniami. 53.


	Najczęściej na zapalenia gardła chorują dzieci w wieku szkolnym. Sprzyjają temu duże skupiska dzieci w niezbyt higienicznych pomieszczeniach szkolnych, z bardzo dużym zapyleniem klas i korytarzy. Nie zawsze właściwe dla zdrowia jest zbyt powolne ubieranie się po intensywnych zajęciach(np.z wychowania fizycznego), jak również niedobre nawyki koleżeńskie, polegające na częstowaniu się drugim śniadaniem, noszące nazwę, daj gryzą'I Przyczynia się to do bardzo szybkiego rozprzestrzeniania się wszystkich chorób zapalna-zakaźnych w grupach szkolnych. Ostre zapalenia gardła najczęściej wywołane są przez czynniki zakaźne: wirusy i bakterie. Wirusowe zapalenie gardła w Ostre zapalenie gardła wywołują: adenowirusy, enterowirusy, wirus paragrypy, wirus opryszczki i inne. Wirusy te mają wyraźną zdolność do zakażenia tkanki nabłonkowej. Wywołane nimi zapalenie jest zwykle chorobą łagodną i krótkotrwałą. Charakteryzuje się pobolewaniem gardła i niewielką zwyżką ciepłoty ciała. Adenowirusowainfekcja spowodować może ponadto powiększenie węzłów chłonnych na szyi. Enterowirusy, poza zmianami w gardle, mogą spowodować zapalenie śluzówki jelit, z równocześnie występującymi bolami brzucha, a niekiedy biegunką. Wirus paragrypywywołuje nieco większe objawy ogólne-bóle mięśniowe i stawowe, a stan zapalny gardła może rozprzestrzeniać się na krtań, powodując dość niebezpieczne, podgłośniowe zapalenie krtani. Zapalenie opryszczkowe gardła daje najbardziej bolesne objawy, spowodowane niewielkimi ubytkami śluzówki. Ubytki te noszą nazwę aft i niekiedy mogą być początkiem zapalenia opryszczkowego śluzówki całej jamy ustnej. Wszystkie wymienione tu objawy kliniczne nie są dość charakterystyczne i na ich podstawie nie można wiarygodnie rozstrzygnąć, jaki wirus wywołał zapalenie gardła. Dokładne przyczynowe rozpoznanie ustalić mogą jedynie badania wirusologiczne lub serologiczne. 54.
	Badania wirusologiczne polegają na próbach wyhodowania wirusa z materiału pobranego od chorego dziecka. Materiałem tym "zakaża się"hodowle żywych tkanek lub komórek, jajo kurze lub zwierzęta doświadczalne. Są to metody bardzo kosztowne, dlatego też stosuje się je głównie dla celów naukowych lub badań epidemiologicznych. W klinicznej diagnostyce zakażeń wirusowych opieramy się częściej na wykrywaniu metodami serologicznymi przeciwciał w surowicy chorego dziecka. Metoda ta polega na co najmniej dwukrotnym pobraniu krwi: w pierwszej fazie choroby i w pewnym, optymalnie dobranym czasie po przebytymzakażeniu. Wyraźny wzrost przeciwciał świadczy o przebyciuzakażenia. To właśnie dzięki tym przeciwciałom infekcja została opanowana, a dziecko uzyskało na pewien czas naturalną odporność przeciw powtórnemu zakażeniu tym wirusem. W praktyce przy zapaleniach gardła także badań serologicznych nie wykonuje się rutynowa, choroby wirusowe gardła mają bowiem dobre rokowanie. Nie wymagają stosowania antybiotyków.
Zalecane są leki objawowe.
Płukanie gardła naparami lub wywarami z rumianku, szałwi i septosanu, bądź 3'%roztworem dwuwęglanu sodu(soda oczyszczana)zmniejszają bóle gardła i przynoszą ulgę. Starszym dzieciom przy podwyższonej gorączce można podawać Paracetamol lub Polopirynę "S". Najwłaściwsze jednak jest zatrzymanie dziecka na 2-3 dni w domu, niekoniecznie w łóżku, z zaleceniem wypijania większej ilości płynów z naturalnymi sokami: malinowym, z bzu czarnego itp. Jeżeli choroba nie mija-w 3-4 dobie wskazane jest zasięgnięcie porady lekarskiej. Mononukleoza jest również chorobą wirusową gardła, przebiegającą z dużymi zmianami migdałków pierścieni Waldeyera i węzłów chłonnych szyjnych. Jest to choroba zakaźna.
Bakteryjne zapalenie gardła.
Angina w Ostre zapalenia śluzówki gardła i migdałków wywoływać mogą różne bak 55.


	ferie chorobotwórcze: maczugowce błonicy, gronkowce złociste, pałeczki hemofilne, paciorkowce i inne. Zakażenia tymi bakteriami przebiegać mogą pod postacią zapalenia migdałków podniebiennych, czyli anginy. W czasach przed powszechnymi szczepieniami dzieci wcale nie tak dawno, zaledwie około 40 lat temu-bardzo groźną chorobą była angina dyfteryczna, czyli błonica. Dziś ta postać toksycznej i niebezpiecznej anginy jest prawie zupełnie nie spotykana. Angina gronkowcowa spostrzegana jest najczęściej latem.
Może występować epidemicznie lub endemicznie, gdy źródłem zakażenia jest pożywienie, np.lody. Angina paciorkowcowa jest najczęstszą postacią ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych. Wywołana jest przez zarazki zwane streptokokami, czyli paciorkowcami, należącymi do szczepów beta-hemolitycznych, które są przyczyną szkarlatyny, czyli płonicy. Angina o tej etiologii nosi zatem wszystkie cechy zakażności. Może występować w bardzo krótkim czasie-od 4 do 6 dni-u wielu dzieci z tej samej klasy, grupy przedszkolnej czy z rodziny. Angina jest chorobą ogólną.
Rozpoczyna się bardzo często nagłym wzrostem ciepłoty ciała, nawet do 4080. Gorączkę mogą poprzedzać dreszcze, bóle mięśniowe, bóle głowy. Objawom tym mogą towarzyszyć bóle brzucha i wymioty.
Prawie jednocześnie występuje ostry ból gardła, promieniujący do uszu, nasilający się przy połykaniu i przy płaczu. Migdałki podniebienne powiększają się bardzo szybko, stającsię przyczyną upośledzonego oddychania i niewyraźnej mowy. W okolicy kątów żuchwy powiększają się węzły chłonne, niekiedy bolesne przy dotyku. Badający dziecko lekarz-pediatra bądź laryngolog stwierdzają, że na powiększonych i zaczerwienionych migdałkach podniebiennych znajdują się liczne ogniska białawo-szarawych nalotów, zlokalizowanych zwłaszcza w kryptach i mieszkach migdałkowych. Ilustruje to ryc.
6.56.
Naloty te nierzadko nazywane są czopami ropnymi.
Jest to w pewnym sensie uzasadnione, gdyż nalot, podobnie jak ropa, składa się z wysięku włóknikowego, znacznej liczby leukocytów, a także z ogromnej ilości paciorkowców beta-hemolitycznych. Strzępek nalotu z chorego migdałka pobrany sterylnym wacikiem zwykle wystarcza do wykonania posiewu w pracowni bakteriologicznej. Uzyskana hodowla zarazka jest następnie badana w celu określenia wrażliwości na antybiotyki. Stanowi to bardzo ważną informację diagnostyczną i leczniczą. Jak dotychczas, bakterie z grupy paciorkowców beta-hemolitycznych, wywołujących anginę i płonicę, są w wysokich odsetkach wrażliwe na penicilinę lub jej pochodne, a także na erytromycynę i jej odmiany. Właściwym i skutecznym leczeniem anginy paciorkowcowej jest stosowanie penicyliny. Anbbiotykten działa bakteriobójczo i w ciągu 24-48 godzin 57.


	prowadzi do opanowania zakażenia.
Penicylina powinna być stosowana przez 7-8 dni.
Iniekcje(zastrzyki)domięśniowe z penicyliny prokainowejnosiły pewne zagrożenia, właściwie nie do przewidzenia, w postaci krótkotrwałych zaburzeń mózgowych. Aby ich uniknąć, jak również aby oszczędzić dziecku przykrych doznań towarzyszących zastrzykom, istnieje obecnie tendencja do stosowania w leczeniu tej choroby doustnych odmian penicylin syntetycznych. U dzieci uczulonych na penicylinę, a więc i na wszystkie pochodne tego leku, anginę paciorkowcową leczymy erytromycyną. Erytromycyna jest antybiotykiem działającym bakteriostatycznie, czyli nie dopuszcza do "mnożenia się"bakterii. Czas opanowania zakażenia może się więc nieco wydłużać.
Lek powinien być stosowany nie krócej niż przez 8-10 dni. Powikłania anginowe-W czasach, zanim rozpoczęto leczenie antybiotykami, znacznie częściej niż obecnie, występowały ciężkie i niebezpieczne powikłania anginowe, takie tak: zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie nerek i zapalenie ucha środkowego. Nierzadko także dochodziło do powikłań miejscowych.
W ciągu kilku dni, przy bardzo wysokiej gorączce i ciężkim stanie ogólnym, w gardle wytwarzał się zwykle jednostronny ropień okołomigdałkowylub ropowica węzłów chłonnych szyjnych. Obecnie wczesne leczenie anginy antybiotykami bardzo zmniejszyło liczbę powikłań ogólnych. Ropnie okołomigdałkowewystępują już znacznie rzadziej.
Jeżeli jednak wytworzy się ropień, wymaga on klasycznego leczenia przez nacięcie i usunięcie treści ropnej. Dziecko powinno wówczas przez kilka dni przebywać na oddziale laryngologicznym. Uważa się, że w 2-3 tygodnie po przebytej anginie paciorkowcowej wskazane jest wykonanie badań laboratoryjnych moczu, 08 i wzrostu miana przeciwciał przeciwpaciorkowcowych (ASO) by nie przeoczyć późniejszych powikłań nerkowych lub reumatycznych mogących wystąpić po tym zakażeniu. 58.
	U pewnej grupy dzieci starszych występują skłonności do wielokrotnego powtarzania się angin, zwłaszcza w sezonach jesienno-zimowych. Bezpieczniej jest wówczas zastosować profilaktykę debecylinową, czyli systematycznie podawać debecylinęco 2-3 tygodnie, nawet przez kilka miesięcy. Jednak o takim kierunku leczenia zawsze decyduje lekarz.
Jeżeli profilaktyka debecylinowa zawodzi lub jest z innych względów niewskazana, laryngolog dziecięcy powinien rozważyć możliwość leczenia dziecka wieloważnymi szczepionkami bakteryjnymi. Po przebytm ropniu okołomigdałkowym mogą zaistnieć wskazania do operacyjnego usunięcia migdałków podniebiennych, ale na szczęście zdarza się to bardzo rzadko. Pamiętajmy bowiem, że migdałki u dzieci-to pierwsza linia obrony immunologicznejł Chrońmy je więc przed operacją wszystkimi możliwymi sposobami leczenia zachowawczego.


	Przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych.

W wieku dziecięcym, zupełnie naturalnym zjawiskiem jest rozwój migdałków pierścienia Waldeyera. Między 2 a 5 rokiem życia ulegają one fizjologicznemu powiększeniu niemal u wszystkich dzieci. Jednakże u pewnej grupy dzieci migdałki podniebienne i migdałek gardłowy, czyli adenoid, mogą powiększyć się do bardzo znacznych rozmiarów. Mówimy wówczas, że tkanka ta uległa przerostowi, czyli hypertrofii. Przyczynami nadmiernego przerostu migdałków mogą być częste, nawracające zakażenia bakteryjne, zwłaszcza paciorkowcami beta-hemolitycznymi lub innymi zarazkami. Także czynnikom dziedzicznym przypisuje się skłonność do nadmiernego przerostu migdałków. Wywiady z rodzicami tych dzieci wskazują, że oni sami w dzieciństwie wykazywali także cechy nadmiernego przerostu migdałków podniebiennych lub adenoidu. 59.


	Powiększenie się migdałków rzadko rozpoczyna się wcześniej niż przed 3 rokiem życia dziecka i może przebiegać dość niepostrzeżenie. Migdałki podniebienne lub adenoid powiększają się stopniowo, w ciągu wielu miesięcy lub nawet lat. Bardzo duże, przerośnięte migdałki lub adenoid wtórnie prowadzą do wysoce niepożądanych objawów. Obserwacje kliniczne pokazują, że u dziecka z pewną skłonnością do zakażeń lub przerostu tkanki migdałkowej powiększają się właściwie wszystkie migdałki układu gardła i nosa-gardła. Jednak laryngologiczne objawy przerostu są wyraźnie zróżnicowane, zależne od anatomicznej lokalizacji powiększonej tkanki, dlatego też oddzielnie omówię przerost migdałka gardłowego(adenoidu)i przerost migdałków podniebiennych. Przerost migdałka gardłowego w Gardło górne, czyli nosa-gardło trudno zbadać. Można obejrzeć je za pomocą lusterka, jak to pokazuje ryc. 7.
Dzieci nie zawsze jednak chcą współpracować z lekarzem i na skutek odruchów: kaszlowego i wymiotnego, źle znoszą takie badanie.Bardzo dawną, tradycyjną metodą badania migdałka gardłowego jest palpacyjne badanie jego wielkości. Lekarz laryngolog, wkładając palec przez jamę ustną aż do nosa-gardła, bada stopień rozprzestrzenienia się tej tkanki. Trzeba jednak przyznać, że i ta metoda jest bardzo przykra i nieprzyjemna dla dziecka. Innym sposobem badania adenoidu jest zdjęcie rentgenowskie nosa-gardła. Pozwala ono na bardzo wnikliwą ocenę adenoidu oraz stopnia zwężenia drożności oddechowej części gardła. Ujemną cechą tej metody jest pewna dawka promieni rentgena, którą dziecko otrzymuje przy tym badaniu. Toteż ostatnio w wielu ośrodkach klinicznych ocenia się wielkość adenoidu i stopień zwężenia drogi oddechowej oraz blokady ujść trąbek słuchowych przy użyciu nowoczesnych, elastycznych przyrządów optycznych, zwanych fberoskopami. Do fberoskopowego badania dziecko wymaga przygotowania i znieczulenia śluzówki nosa i gardła, jednak uzyskane informacje, jak również możliwość dokumentacji fotograficznej lub wideo, przemawiają na korzyść tej metody. Migdałek gardłowy występuje u wszystkich dzieci od wczesnego wieku przedszkolnego aż do okresu dojrzewania płciowego. Dlatego też niezwykle istotne jest ustalenie, kiedy można mówić o patologicznym, nadmiernym jego przeroście? Przerost patologiczny migdałka gardłowego można rozpoznać na podstawie wywiadów i różnorodnych objawów klinicznych. Przerośnięty adenoid, w różnym stopniu wypełniając przestrzeń gardła górnego, powoduje bardzo charakterystyczne objawy. Są to zaburzenia mowy, słuchu i oddychania.
Zaburzenia mowy polegają na zmianie jej dźwięczności.
Mowa tych dzieci jest bezdźwięczna-nosowa.
Dzieci z przerostem adenoidu wykazują dość znacznie upośledzoną drożność trąbek słuchowych. Zaburzenia słuchu są więc wynikiem nawracających zapaleń trąbek słuchowych i ucha środkowego. 61.


	Zaburzenia oddychania wynikają z mechanicznej przeszkody, jaką staje się powiększony migdałek gardłowy. Mogą być też spowodowane ostrymi, często nawracającymi infekcjami górnych dróg oddechowych, na które dzieci te są OBTBZOOB. Zaburzenia oddychania wywołane przerostem adenoidumogą dodatkowo pogłębiać wady zgryzu, wówczas trudne do rehabilitacji. Niedrożny nos, stale uchylone usta, niedosłuch prowadzą do niekorzystnych wtórnych objawów: złej koncentracji, nadpobudliwości, a nawet moczenia nocnego. Niekiedy twarz dziecka przybiera wyraz charakterystyczny dla adenoidalnejgapiowatości. Rozpoznanie patologicznego przerostu adenoidu pozwala na ustalenie wskazań do jego operacyjnego leczenia. Uważa się bowiem, że radykalne, operacyjne odblokowanie drożności dróg oddechowych jest w takich przypadkach nieodzowne. Przerost migdałka gardłowego może występować samoistnie bądź też z jednoczesnym przerostem migdałków podniebiennych. Przerost migdałków podniebiennych e Nie każde powiększenie migdałków jest przerostem. Przerośnięte migdałki podniebienne znacznie wystają z łuków podniebiennych do cieśni gardła i prawie stykają się w linii środkowej. Jest to łatwe do oceny nawet przez rodziców.
Gardło środkowe jest bowiem dobrze widoczne i dostępne przy otwartej jamie ustnej. Powiększone migdałki podniebienne mogą mieć kształt kulisty, powierzchnię gładką lub bruzdowaną. Pokryte są lśniącą, różową błoną śluzową z widocznymi zagłębieniami, czyli kryptami. Mogą sięgać dość głęboko w dół, w obręb gardła dolnego, a górnymi biegunami wpuklać się wysoko w zachyłki podniebienne. Już pobieżny kontakt z dzieckiem, a zwłaszcza pierwsza rozmowa naprowadza lekarza na podejrzenie przerostu mig 62.datków podniebiennych.
U tych dzieci, na skutek upośledzonej ruchomości podniebienia miękkiego przez powiększone migdałki, mowa jest mniej dźwięczna, niewyraźna-przerost migdałków podniebiennych zwykle prowadzi do zaburzeń fonacji. Również słuch może ulegać upośledzeniu, zwłaszcza gdy górne bieguny migdałków są powiększone. Nawet bardzo duże migdałki nie powodują właściwie żadnych utrudnień w połykaniu. Jeżeli dzieci te gorzej jedzą, należąc do tzw.grupy, niejadków", przyczyny tego stanu nie należy się doszukiwać w samej wielkości migdałków, lecz np.w ich wpływie na ogólną mniejszą sprawność fizyczną tych dzieci. Zespół bezdechów sennych-Najistotniejszym objawem hypertrofi migdałków podniebiennych jest utrudnione oddychanie i to nie tylko w dzień, ale i w nocy. Dzieci te w czasie snu bardzo głośno oddychają, chrapią, zwłaszcza w pozycji leżącej na plecach. Na skutek naturalnego podczas snu zwiotczenia mięśni gardła i szyi, nasada języka, a zwłaszcza powiększone migdałki podniebienne przemieszczają się do gardła dolnego. Powstają więc warunki do mechanicznego zablokowania wejścia do krtani i występowania krótkotrwałych przerw w oddychaniu, czyli bezdechów. Bezdechy mogą przeciągać się w czasie i trwać nawet powyżej 15 sekund. W ciągu nocy zatrzymywanie oddechu pojawia się nawet kilkanaście razy. Nie pozostaje to bez wpływu na prawidłowy dopływ tlenu do dróg oddechowych. Dochodzi do zaburzonej wymiany gazowej.
We krwi obniża się poziom tlenu, a narasta dwutlenek węgla. Niedotlenienie dotyczy całego organizmu, ale jest szczególnie niekorzystne dla kory mózgowej i mięśnia sercowego. Prowadzi to do dalszych zaburzeń.
Dziecko śpi niespokojnie lub nawet budzi się w nocy.
Rano jest niewyspane, zmęczone, niekiedy rozdrażnione.
W ciągu dnia ma gorsze samopoczucie, źle się koncentruje, bywa niekiedy 63.


	senne.
Wszystkie powyżej opisane objawy nazywamy obecnie zespołem bezdechów sennych. Zespół ten obserwowany od bardzo dawna-od stuleci-dopiero w ostatnich latach doczekał się naukowego opracowania. Mianowicie u tych pacjentów znalazły zastosowanie badania somnograficzne, rejestrujące za pomocą m*o*w w czasie snu*żne czynności organizmu*czynność kory mózgowej(Eeg), czynność serca(Ekg), ruchy gałek ocznych, stopień wysycenia krwi tlenem i dwutlenkiem węgla, częstość i rytmiczność oddechu itd. Obserwacje te pozwoliły ustalić, że u dzieci z zespołem bezdechów sennych pojawiają się nieprawidłowe zapisy tych podstawowych funkcji organizmu. Ustalono także, że najczęstszą, choć nie jedyną przyczyną zespołu bezdechów sennych jest przerost migdałków podniebiennych, często współistniejący z przerostem adenoidu. Nasuwają się dwa ważne pytania: czy znane są obecnie metody zapobiegania przerostowi migdałków podniebiennych i jakie są sposoby leczenia tego stanu? Odpowiedź na pierwsze pytanie nie jest prosta.
Mimo wprowadzenia antybiotyków, a szczególnie penicyliny-co znacznie zmniejszyło nawrotowość zakażeń paciorkowcowych-i tak u pewnej liczby dzieci wystąpi nadmierny przerost migdałków podniebiennych. Uważamy więc, że decydują ostatecznie pewne właściwości genetyczne u tych pacjentów. W przypadkach niewielkiego przerostu nie traktuje się powiększonych migdałków jako choroby i dzieci takie nie wymagają leczenia. Natomiast w patologicznym przeroście, prowadzącym do wystąpienia objawowego zespołu bezdechówsennych, mogą zaistnieć wskazania do operacyjnego, częściowego lub całkowitego, usunięcia migdałków jako jedynego, skutecznego sposobu leczenia. Uważamy bowiem, że operacja jest "mniejszym złem"niż przewlekłe zaburzenia w oddychaniu u młodych, rosnących organizmach dziecięcychł 64.


	Zapalenie jamy ustnej u dzieci.

Jama ustna jest pierwszym odcinkiem układu pokarmowego.
Tu pokarmy ulegają rozdrobnieniu, zmieszaniu z enzymami trawiennymi zawartymi w ślinie i już uformowane w kęs przemieszczają się do żołądka. Śluzówka jamy ustnej jest wysłana nabłonkiem o dużych własnościach regeneracyjnych. Nabłonek pokrywający dziąsła, policzki, podniebienie, a także język ustawicznie ulega złuszczeniu z jednoczesnym wytwarzaniem nowych, zdrowych warstw zewnętrznych. Śluzówka jamy ustnej jest stale wilgotna: wilgotność śluzówek zapewniają gruczoły śluzowe oraz ślinianki wytwarzające ślinę. Ilość śliny wytworzonej w ciągu doby jest różna.
Najwięcej śliny wydziela się podczas posiłków, znacznie mniej w czasie snu. U człowieka dorosłego ślinianki wytwarzają w ciągu doby około 1. 5 I śliny, u dzieci proporcjonalnie mniej.
Głównym składnikiem śliny jest woda, a także elektrolity, enzymy trawienne, śluz i bardzo ważne substancje odpornościowe, czyli immunoglobuliny. Jama ustna(może nawet bardziej niż skóra)narażona jest na najrozmaitsze uszkodzenia: urazy mechaniczne, termiczne i niekiedy chemiczne. Drobne obrażenia goją się zupełnie niepostrzeżenie w ciągu kilku godzin. Ciągłe wytwarzanie śliny, wraz ze zdolnością odtwórczą nabłonka, sprawia, że u dzieci ogólnie zdrowych do ciężkich zakażeń sluzówek jamy ustnej dochodzi sporadycznie. Zapalenia śluzówek jamy ustnej mogą występować w każdym wieku, jednak najliczniej chorują na nie dzieci między I a 3 rokiem życia. Są różne postacie zapaleń jamy ustnej.
Omówimy tylko niektóre, te u dzieci najczęstsze.
Pleśniawicze zapalenie jamy ustnej-Pleśniawiczezapalenie jamy ustnej występuje najczęściej u noworodków. 65.


	Pleśniawki wywołane są przez odmianę drożdży, zwanych candida albicans. Drożdżyca bardzo często spotykana jest w drogach rodnych kobiet, przypuszcza się więc, że wiele zdrowych noworodków zakaża się tym zarazkiem już w czasie porodu. Na bladej, prawie nie zmienionej śluzówce policzków języka, a nawet podniebienia pojawiają się plamki, lekko wypukłe, pojedyncze lub w skupiskach. Pozornie może nie być żadnych innych objawów choroby, która zresztą w ciągu kilku dni może sama się ograniczyć, aż do wyzdrowienia włącznie. W przypadku jednak pojawienia się pleśniawek słuszne test zastosowanie następującego leczenia miejscowego: g nie wolno pleśniawek ścierać i zdrapywać-można bowiem wetrzeć te skupiska grzybów głębiej, a nawet wprowadzić je do krwi dziecka, g przed karmieniem można zastosować zakraplanie Aphtnu, po 2-3 krople, 3 razy dziennie przez 3 do 5 dni g najwłaściwsze jest zakraplanie zawiesiny Nystatynyw dawce 100000-200000 jednostek, 3-4 razy dziennie, 20-30 minut po karmieniu dziecka, g w bardzo wczesnych objawach zakażenia, przy pojedynczych plamkach pleśniawiczych, można zastosować 18, wodny roztwór gencjany, zakraplając 1-2 kropelki na języczek-dziecko dalej już samo lek rozprowadzi po całej śluzówce jamy ustnej. Pleśniawicze zapalenie jamy ustnej u wcześniaków i słabych noworodków może przybrać postać ciężkiego, głębokiego zapalenia śluzówki jamy ustnej, powodując trudności w połykaniu, zagrażające zachłystywaniem się podczas karmienia. Dlatego pleśniawki u noworodka wymagają właściwego i skutecznego postępowania pielęgnacyjna-leczniczego. Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej w Tę chorobę wywołuje wirus opryszczki, czyli wirus herpes. U dzieci, naj.
	częściej między 1 a 3 rokiem życia, dochodzi do pierwotnego zakażenia tym zarazkiem, które rzadko przebiega bezobjawowo.Jest to dla dziecka ciężka choroba ogólna i miejscowa. Poza objawami podwyższonej ciepłoty ciała, niepokoju, utraty łaknienia pojawiają się na śluzówkach dziąseł, policzków, języka, podniebienia oraz na wargach i skórze twarzy liczne, pęcherzykowa-wrzodziejące wykwity, o bardzo dużej bolesności. Występuje wzmożony ślinotok.
Pobieranie posiłków żucie i połykanie-staje się bardzo utrudnione. Dziecko niechętnie przyjmuje nawet płyny, co może prowadzić do odwodnienia, a u małych dzieci zagraża zachłystowym zapaleniem płuc. Ostre objawy choroby, z pojawieniem się nowych owrzodzeńi wzrostem gorączki, mogą trwać do 10 dni, powodując ciężki stan ogólny dziecka. Dopiero od kilku lat istnieją preparaty farmakologiczne wydatnie zmniejszające objawy wywołane zakażeniem wirusem opryszczki. Są to leki z grupy inozyny-lsoprinosine, Groprinosine-i Zowrax. Ciężki ogólny przebieg zapalenia jamy ustnej, zwłaszcza u niemowląt jest wskazaniem do zastosowania jednego z tych leków. U dzieci starszych, przy dobrym stanie ogólnym, leczenie może sprowadzać się do podania leków przeciwgorączkowych, np. Paracetamolu lub Sacholu, który także jest dostępny w postaci żelu działającego miejscowo przeciwzapalnie. Bardzo ważna jest także właściwa dieta: chłodna, półpłynna lub płynna i nie drażniąca(a więc bez surowych soków i owoców, z wyjątkiem banana). Płukanie jamy ustnej chłodnymi naparami z rumianku lub szałwii i mięty polecamy dzieciom starszym. Podanie do jamy ustnej-przed głównymi posiłkami odrobiny żelu znieczulającego z lignokainy może mieć zastosowanie tylko wobec starszych dzieci. Z innych leków można miejscowo podać Nystatynę i I'%wodny roztwór gencjany. Niekiedy wskazany jest antybiotyk, zwłaszcza jeżeli istnieją obawy zapalenia węzłów chłonnych szyi.


	W okresie ustępowania ostrych objawów choroby, celem szybszej odnowy nabłonka i gojenia się owrzodzeń, można stosować przyspieszający regenerację żel-Solcoseryl. Afty w Aftowe zapalenie śluzówek jamy ustnej jest chorobą nawracającą, o różnie trwających okresach bezobjawowych. W czasie choroby występują przykre dolegliwości utrudniające jedzenie, picie, a także mówienie. Dotychczas nie ustalono etiologii, czyli przyczyny tej choroby, zatem i leczenie nie zawsze jest zadowalające. Z wywiadów wiemy, że choroba może występować rodzi nn te. Owrzodzenie altowe, zwykle pojedyncze, rozpoczyna się niewielką czerwonawą grudką, która bardzo prędko przechodzi w pęcherzyk. Po złuszczeniu pęcherzyka otwiera się na śluzówce dość głębokie owrzodzenie. Każda część śluzówki może być objęta takimi zmianami, aczkolwiek na wargach afty spostrzega się najrzadziej. Owrzodzenie aftowe jest bardzo bolesne przez cały okres choroby, który trwa około 2 tygodni. W leczeniu stosujemy bardzo łagodną, niedrażniącą dietę, zalecając jednocześnie płukanie jamy ustnej roztworem 38 sody lub naparami ziołowymi. Przed głównymi posiłkami można pokryć okolicę afty żelem lignokairy. Pewną ulgę może przynieść posmarowanie chorego miejsca 11 roztworem gencjany lub P%roztworem azotanu srebra(lapisu), zastosowanego jednorazowo lub dwukrotnie, jedynie w granicach samego owrzodzenia śluzówki-lepiej, aby zabieg lapisowania był wykonany przez lekarza. U dzieci z nawracającym afowym zapaleniem jamy ustnej należy bacznie kontrolować zgryz, gdyż spostrzeżenia lekarzy dowodzą, że wśród dzieci z wadami zgryzu afty pojawiają się częściej.


	Rozdział 3.
	KRTAN.
	TCHAWICA I OSKRZELA.
	Krtań-narząd głosu i oddychania.
Duszność krtaniowa.

Pewnego razu mały, dociekliwy pacjent zadał mi pytanie: , dlaczego pani doktor nazywa się/armgo/og'?-i zaraz dodał: , nawet babcia moja tego nie wie'I Położyłam rękę chłopca na jego szyi i poprosiłam, by przełknął ślinę. Dziecko bez trudu wyczuło, że podczas połykania na szyi, coś"się porusza. Wyjaśniłam mu, że to porusza się krtań, która leży w tym miejscu, i że po łacinie nazywa się, jarym". Od słowa "larynx"nosi nazwę specjalność "laryngologia".
Budowa krtani jest bardzo skomplikowana.
Narząd ten składa się z wielu chrząstek, spojonych więzadłami i wyłożonych delikatną i zróżnicowaną błoną śluzową. W świetle tej chrzęstnej puszki krtaniowej przymocowane są symetrycznie dwa więzadła głosowe, które potocznie nazywamy strunami głosowymi. Krtań jest bardzo ważnym narządem, spełnia bowiem następujące funkcje: oddechową, obronną i głosową. Czynność oddechowa krtani-krtań jest bardzo istotnym i ważnym odcinkiem układu oddechowego. Anatomicznie położona jest na granicy górnych i dolnych dróg oddechowych. W poprzecznym przekroju krtani(ryc, 8)pusta przestrzeń otwierająca się do tchawicy, zawarta między dwiema strunami głosowymi, nosi nazwę głośni. Głośnia jest najwęższym miejscem w drogach oddechowych.
Dlatego choroby zwężają.


	ce jej światło przebiegają z utrudnionym oddychaniem i mogą zagrażać życiu. Czynność obronna krtani-czynność ta polega na odruchowym zamknięciu się głośni, czyli złączeniu strun głosowych. Odruchowe zamknięcie głośni występuje podczas połykania.
Krtań wówczas przesuwa się ku górze-jest to na szyi dobrze wyczuwalne, a nawet widoczne, szczególnie U fOĘZCZyZR. Głośnia zamyka się także odruchowo, gdy do krtani wraz z wdychanym powietrzem przedostaną się niepożądane cząstki stałe, płynne lub drażniące-gazowe. W momencie takiego wtargnięcia, które nazywamy zakrztuszeniem, występuje także gwałtowny kaszel, powodujący wydalenie "intruzów"z bardzo dużą siłą przez gardło i jamę ustną na zewnątrz. Czynność głosowa krtani-krtań jest narządem głosu który powstaje na zasadzie podobnej do działania piszczałki. W czasie wydawania głosu struny głosowe są zwarte, złączone(ryc. B), a strumień powietrza wydobywający się z płuc rozwiera je nieco, wprowadzając w drgania i wibracje. Rozróżniamy siłę, wysokość, skalę i barwę głosu-zależne nie.tylko od krtani, ale od całego aparatu głosowego, a więc od pojemności płuc i przestrzeni rezonacyirych gardła, jamy ustnej i nosa. Badanie krtani w Ponieważ krtań leży głęboko w tkankach szyi i z jamą ustną tworzy prawie kąt prosty, obejrzenie wnętrza krtani stanowiło bardzo długo ogromną trudność. Pierwszym człowiekiem, który zdołał obejrzeć własną krtań, na żywo", był znany śpiewak-Manuel Garcia(w 1854 r. Zaniepokojony chrypką, która groziła mu utratą pięknego głosu, wpadł na pomysł obejrzenia swojej krtani w lusterku, by ustalić przyczynę tej choroby. Nie wiemy, czy przyczynę ustalił-powiodło mu się jednak obejrzenie krtani. Mógł wówczas przekonać się, że struny głosowe są ruchome. Od tego okresu nieco umownie datuje się laryngologia jako nauka medyczna, poświęcona fizjologii i patologii krtani. Badanie krtani wykonane za pomocą lusterka nosi nazwę laryngoskopii pośredniej i stosowane jest powszechnie do chwili obecnej, i choć współczesna laryngologia zna wiele innych metod badania krtani, jak np.rentgenoskopię, stroboskopie, i choć udoskonalono wiele instrumentów, pozwalających obejrzeć krtań bezpośrednio-to metoda śpiewaka ManuelaGarcii jest nadal najważniejsza. U dzieci dokładne badanie krtani-pośrednie lub bezpośrednie-najczęściej musi być poprzedzone znieczuleniem śluzówki gardła i krtani, aby nie wywołać przykrych odruchów: wymiotnego i kaszlowego. Dlatego nie u każdego dziecka lekarz laryngolog przeprowadza takie badanie. Stosuje je w konkretnych przypadkach, gdy spostrzega charakterystyczne objawy wskazujące na chorobę krtani. Jakie to są objawy?
Właściwie znamy je wszyscy.
Są to: chrypka lub bezgłos, suchy "szczekający"kaszel i duszność. Objawy chorób krtani w Chrypka lub bezgłos-powstają wskutek zmian chorobowych obejmujących przede wszystkim struny głosowe. Chrypka jest spowodowana niecałkowitym 71.


	zamknięciem głośni przez zmienione chorobowo lub nieprawidłowo ruchome struny głosowe. Jeżeli dziecko pomimo chrypki oddycha swobodnie i się nie męczy, stan taki nie wskazuje na zagrożenie życia. Duszność krtaniowa-jest najcięższym i najgroźniejszym objawem choroby krtani. Duszność krtaniowa jest to wyraźne utrudnienie oddychania w fazie wdechu. Duszność w czasie wciągania powietrza do dróg oddechowych, której może także towarzyszyć słyszalny, dodatkowy świst, tzw.smdor krtaniowy-jest głównym objawem zwężenia głośni, czyli przestrzeni oddechowej krtani. Choroba zwężająca krtań może u dziecka pojawić się zupełnie nagle, z bardzo różnych przyczyn i powodując duszność, może zagrażać życiu dziecka. Dlatego duszności krtaniowej nie wolno nigdy bagatelizowaćłDuszność krtaniowa u dzieci jest tym groźniejsza, im młodsze jest dziecko. Wynika to z faktu, że głośnia i cała krtań u noworodków i małych niemowląt mają bardzo małe rozmiary, łatwo więc może być chorobowo zakłócona funkcja oddechowa krtani. Kaszel krtaniowy-jest dość charakterystyczny.
Jest on suchy, napadowy, bezdźwięczny, urywany, tzw.szczekający. Towarzyszy on zwykle infekcyjnym chorobom krtani.
Wszystkie wyżej opisane objawy krtaniowe mogą pojawiać się u dzieci w każdym wieku i bezwzględnie wymagają adania laryngologicznego. Wystąpienie suchego, "szczekającego"kaszlu i duszności wdechowej, w szczególności u niemowlęcia lub małego dziecka, powinno skłonić rodziców do natychmiastowego, bezzwłocznego zgłoszenia się z dzieckiem do lekarza-niezależnie od pory dnia lub nocy.


	Ostre zapalenia krtani u dzieci-przyczyny i objawy.

Ostre zapalenie krtani e Zapalenia krtani występują u dzieci w każdym wieku i są chorobą dość częstą. Krtań filtrując wdychane powietrze, narażona jest bowiem na wiele 72.niekorzystnych, drażniących czynników.
We współczesnych warunkach cywilizacyjnych na pierwszy plan wysuwa się zanieczyszczenie atmosfery oraz przebywanie dzieci w zakurzonych, niekiedy zawierających także dym tytoniowy i nazbyt suchych pomieszczeniach. Do wystąpienia ostrego zapalenia krtani przyczyniać się mogą również czynniki natury fizycznej. Nagłe oziębienie gardła i krtani, zwłaszcza po wypiciu bardzo zimnych płynów lub po dużej porcji lodów, może być czynnikiem wywołującym chorobę. Dla śluzówki krtani niekorzystne jest także oddychanie ustami-zwłaszcza zimnym i mroźnym powietrzem-co zdarza się dzieciom z upośledzoną drożnością nosa. Bardzo częste zakażenia wirusowe górnych dróg oddechowych, przebiegające u dzieci pod postacią banalnych przeziębień, obejmują niekiedy błonę śluzową krtani. Ostre zapalenie krtani może dołączyć się także do objawów poprzedzających ostre choroby zakaźne wieku dziecięcego, a zwłaszcza już coraz rzadziej obserwowane)odrę, różyczkę czy ospę wietrzną. Bardzo groźnym zapaleniem krtani był dyfteryt, czyli błonica, występująca jeszcze nagminnie w połowie bieżącego stulecia. Błonicze zapalenie krtani nazywano także krupem lub dławcem. Wytwarzające się na śluzówce obfite, kożuchowatenaloty zatykały krtań i dławiły dziecko, niekiedy śmiertelnie. Obowiązkowe i systematyczne szczepienia przeciwbłoniczeniemowląt sprawiły, że ta groźna choroba krtani obecnie w Polsce już prawie zupełnie nie występuje. Objawy zapalenia krtani, omówione poprzednio, wskazują, że choroba ta może mieć przebieg lekki, ale też niekiedy ciężki i niebezpieczny. Ostre zapalenie krtani u dzieci o przebiegu lekkim charakteryzuje się nieznacznym pochrząkiwaniem, pokasływaniem i różnie nasiloną chrypką. W łagodnej, nieżytowej postaci nie dochodzi do zwężenia krtani, a więc mimo chrypki, dziecko nie ma zaburzeń oddychania, czyli duszności. Jest to 73.


	najistotniejsze dla przebiegu choroby i dla rokowania. Pod wpływem leków zmniejszających objawy choroby, jak Paracetamoli leków wykrztuśnych, jak Flegamina, tabletki emskie itp.oraz pod wpływem bardzo korzystnych leków ziołowych choroba zwykle ustępuje bez powikłań i dziecko po kilku dniach jest zupełnie zdrowe. Ostre zapalenie krtani o ciężkim przebiegu rozpoznajemy wówczas, gdy stan zapalny doprowadził do dużego przekrwienia obrzęku bądź nalotów na śluzówkach i spowodował zwężenie światła krtanBZwężenie głośni, czyli przestrzeni zawartej między strunami głosowymi-lub najbliższych okolic radgłośniowychbądź podgłośniowych-znacznie zwiększa opór dla wdychanego powietrza, powodując duszność i świst krtaniowy. Objawy te powinny być sygnałem dla rodziców, by możliwie szybko poddać dziecko badaniu lekarskiemu. Najwłaściwsze jest bowiem, by pediatra lub laryngolog, obejmując opieką medyczną dziecko z ostrym zapaleniem krtani, zdecydował nie tylko o tym, jak i czym należy je leczyć, ale także czy leczyć je w domu, czy w szpitalu! Spośród ostrych zapaleń krtani u dzieci wyodrębnioną postać kliniczną stanowi podgłośniowezapalenie krtani, często dla odróżnienia od dyfterytu nazywane, , pseudokrupem". Podgłośniowe zapalenie krtani-Podgłośniowe zapalenie krtani jest ostrym, wirusowym zapaleniem śluzówki krtani, charakteryzującym się obrzękiem i zwężeniem okolicy podgłośniowej. Obrazuje to ryc.
9.
Chorobę wywołują najczęściej wirusy: paragrypy, grypy adenowirusy i RS-wirusy. Nie jest obecnie jednoznacznie wyjaśniona rola bakterii chorobotwórczych-gronkowców, paciorkowców i innych-które często wykazać można w drogach oddechowych w dalszych fazach choroby. W Polsce, w naszym klimacie, podgłośniowe zapalenie krtani występuje systematycznie w sezonach jesienno-zimowych, z wyraźnym wzrostem zachorowań podczas epidemii.grypy.
Podkreślana jest również rola biorytmu dnia i nocy najcięższe objawy duszności zwykle pojawiają się nocą. Choroba występuje głównie wśród dzieci między 1 a 3 rokiem życia. Częściej chorują chłopcy.
Pseudokrup ma charakter nawracający, przy czym im starsze dziecko, tym mniejsza liczba nawrotów choroby. Trzeba jednak pamiętać, że choroba może pojawić się także u dziecka w wieku 7-10 lat. Czynnikami usposabiającymi do podgłośniowego zapalenia krtani wydają się być: alergia, hipowitaminozy(krzywica! ), a także stany nadmiernego odżywienia.
Przebieg i objawy choroby są dość charakterystyczne.
Początek choroby jest zwykle nagły.
Przy różnie nasilonych trwających już kilka dni-objawach kataru nosa lub zapalenia gardła, najczęściej w nocy, występuje napad suchego", szczekającego"kaszlu. W ciągu krótkiego czasu, po 2-3 godzinach, dołączają się objawy zwężenia głośni-świst krtaniowy, czyli stridor i duszność wdechowa, krtaniowa. Dość charakterystyczne jest brzmienie głosu, który z lekko ochrypniętego przy spokojnej mowie staje się w czasie krzyku lub płaczu dziecka czysty i dźwięczny. Temperatura ciała zwyk 75.


	le nie jest wysoka, w niektórych jednak przypadkach może wynosić ponad 39'G.Choroba przebiegająca bez powikłań trwa około 4-6 dni. Jednak, gdy przebieg jej jest gwałtowny, może być konieczne szybkie działanie laryngologiczne skierowane na przywrócenie i utrzymanie drożności krtani i dróg oddechowych. Leczenie podgłośniowego zapalenia krtani polega na właściwej pielęgnacji dziecka i zastosowaniu leków odpowiednich dla danego stadium choroby. U małego dziecka, już przy pierwszych objawach choroby, a więc przy pierwszych napadach suchego kaszlu o, szczekającym"brzmieniu, jest bardzo ważne, aby postępować w sposób następujący. Q Bardzo często dziecko poić.
Dziecko z powodu choroby może nie mieć łaknienia, nie należy więc zmuszać do jedzenia, ale należy namawiać i nakłaniać do picial Płyny powinny być chłodne-o temperaturze pokojowej. Mogą to być różne naturalne lub ziołowe herbatki, woda przegotowana z sokami: malinowym, cytrynowym, bzu czarnego lub kompoty. Odpowiednie nawodnienie organizmu dziecka zapobiega tworzeniu się w krtani lepkiej, gęstej wydzieliny, trudnej do wykrztuszenia. i Nawilżać powietrze w pomieszczeniu, w którym dziecko przebywa. To również służy temu, aby w krtani nie powstały warunki do tworzenia się wysięku. Wdychane powietrze powinno być maksymalnie przesycone parą wodną. Temperatura otoczenia nie powinna być wyższa niż t 9-Z(PC. Pokój należy odpowiednio często wietrzyć.
Klimatyzację pokoju, ze zwiększoną wilgotnością, możemy uzyskać prostymi sposobami, np.ustawiając zbiorniki(miednice)z wodą w pobliżu grzejników, wieszając wokół łóżeczka dziecka mokre prześcieradła lub ręczniki. Oczywiście szybciej klimatyzują pomieszczenia elektryczne nawilżacze. Wystarczy stosować w nich zwykłą, czystą wodę, z której po 76.wstanie aerosol drobnych cząsteczek wodnych, dobrze nawilżających drogi oddechowe. Ę: Robić inhalacje.
Inhalacje są ważnymi metodami leczenia zapaleń krtani.
Celem inhalacji jest jednak nie tylko nawilżanie dróg oddechowych, lecz przede wszystkim podanie leku, który będzie miał bezpośrednie działanie przeciw obrzękowe lub przeciwzapalne. Lek zatem musi przybrać postać drobnych cząsteczek, czyli aerosolu, wchłaniającego się ze śluzówki krtani. Ponadto musi być dokładnie określona dawka leku i czas jego działania. Nie mogą więc do inhalacji służyć nawilżacze-to zrozumiałe. Obecnie znane są różne inhalatory wytwarzające w niewielkich pojemnikach aerosol leczniczy do inhalacji indywidualnych, pod ściśle określonym ciśnieniem. Niestety, w podgłośniowym zapaleniu krtani nie jest godną polecenia szeroko rozpowszechniona metoda "inhalacji"przez wdychanie różnych olejków eterycznych, wkraplanych do gorącej wody i nakłanianie dziecka, by przykryte ręcznikiem-oddychało takim powietrzem lub wąchało, coś"parującego z rondla, czajnika lub termosu. Wprawdzie prowadzi to do pewnego nawilżenia śluzówki parą wodną, ale jednocześnie stwarza możliwość przegrzania śluzówki dróg oddechowych, a co za tym idzie zwiększenia obrzęku śluzówki krtani. Bądźmy więc w odniesieniu do tego sposobu leczenia bardziej ostrożni i sceptyczni i nie leczmy w ten sposób małych dzieci z podgłośniowymzapaleniem krtaniłQ Stosować leki działające najczęściej objawowo, przeciwzapalnie. Jeżeli rodzice znają właściwe dawki leków, mogą sami podać Paracetamol, a nawet Difergan. Podobnie można zastosować we wstępnym leczeniu leki łagodnie wykrztuśne, jak Flegamina, syrop z podbiału, tymianku lub sosny. W ostrejćtazie podgłośniowego zapalenia krtani nie słoje się preparatów wapnia(Calcium. Poiła"i innych).
Wapń.


	ma wprawdzie działanie przeciwzapalne, może jednak nadmiernie wysuszać śluzówkę krtani, co w tej chorobie nie jest wskazane. Uważa się, że podgłośniowe zapalenie krtani u niemowląt i małych dzieci jest taką chorobą, która niemal od pierwszych godzin jej wystąpienia powinna być leczona przez lekarza. Często bowiem najtroskliwsza opieka i właściwe postępowanie rodziców nie zatrzyma postępu tej choroby. Zachodzi wówczas konieczność zastosowania leczenia hormonami-kortykosterydami-do których należy hydrokortyzoni jego syntetyczne pochodne. Wprowadzenie kortykosterydów do leczenia podgłośniowego zapalenia krtani znacznie zmniejszyło liczbę dzieci, które dawniej musiały być leczone w szpitalach, lub u których istniały wskazania do udrażniania krtani specjalnymi rurkami intubacyjrymi. Obecnie nawet dzieci skierowane do szpitala, po iniekcji domięśniowej z tych preparatów, pozostają zwykle przez kilka godzin pod obserwacją lekarza dyżurnego i po stwierdzonej poprawie mogą powrócić do dalszego leczenia w domu. W niektórych postaciach podgłośniowego zapalenia krtani może zachodzić konieczność stosowania antybiotyków, ale to także ustala lekarz leczący dziecko. Często rodzice pytają: czy'można zapobiegać tej groźnej chorobie i jak ustrzec dziecko przed jej nawrotami? Pytanie bardzo uzasadnione, ale odpowiedź nie jest prosta. Znając bowiem wirusową etiologię tego zapalenia, wiemy, że nie jest łatwo, szczególnie w okresie epidemii, uniknąć wszelkich kontaktów z tymi zarazkami. Ze względu na zmienność serologiczną wirusów wywołujących ostre choroby układu oddechowego, szczepionki też nie są skuteczne. Czynione były próby szczepienia pewnych populacji dziecięcych we wczesnej jesieni wieloważnymi szczepionkami przeciwgrypowymi, ale wyniki statystyczne nie były jednoznaczne. U niektórych dzieci może być wskazane stosowanie leków z grupy inozyny-podnoszących odporność komórkową. Niekiedy wydaje 78.
	się, że efektywne zapobiegawczo może być także leczenie ziołami. W przypadku dzieci z objawami alergii należy przestrzegać zaleceń lekarza alergologa. Jedno jest pewne, że z upływem lat dziecko nie będzie już tak podatne na podgłośniowe zapalenie krtani, co przecież brzmi optymistyczniej.


	Rozwój głosu i mowy.

Posługiwanie się głosem i mową jest niezwykle ważne społecznie. Czynność ruchowa strun głosowych związana z mową lub śpiewem nie pojawia się w chwili urodzin człowieka rozwija się i udoskonala wraz ze wzrostem i dojrzewaniem dziecka. Wyuczenie się mowy obejmuje przeciętnie okres 2-3 lat życia dziecka. Dziecko uczące się mówić ma do pokonania co najmniej dwie grupy trudności: g musi nauczyć się posługiwać narządem głosu i artykulacji, by umiejętnie i w sposób zrozumiały dla otoczenia i dla siebie wytwarzać sygnały dźwiękowe, p musi nauczyć się rozumienia mowy jako podstawowego sposobu kontaktów społecznych, co jest znacznie trudniejsze i ważniejsze. Rozumienie mowy i jej stosowanie to bardzo skomplikowane procesy fizjologiczne. Naukę mowy warunkują: prawidłowo działający zmysł słuchu, dobry rozwój centralnego układu nerwowego, zwłaszcza kory mózgowej, oraz sprawna krtań i sprawny aparat artykulacyjny mowy, czyli przestrzenie nosa, gardła i jamy ustnej. W rozwoju osobniczym mowy istotną rolę odgrywa także rozamne, kochające otoczenie, które w największym stopniu pobudza dziecko podczas pierwszych, bliskich, rodzinnych kontaktów do rozumienia i posługiwania się mową. 79.


	Narządem wytwarzającym(generującym)głos jest krtań.
To właśnie więzadła głosowe, potocznie nazywane strunami głosowymi, są zdolne do drgań o różnej częstotliwości, co warunkuje skalę głosu ludzkiego. Zarówno pierwszy donośny krzyk noworodka, jak głośny płacz małego dziecka niczym nie różnią się od tonów wydawanych przez krtań znakomitego śpiewaka. Śpiewak jednak używa bardzo celowo tego wspaniałego narządu. Dziecko dopiero tego się musi nauczyć.
Niemowlę zaczyna gaworzyć około 4-6 miesiąca życia.
Nie wszyscy zdajemy sobie sprawę, że gaworzenie jest odruchem bezwarunkowym, gdyż gaworzą także dzieci niedosłyszące lub nawet z głębokim upośledzeniem słuchu. W drugim półroczu życia gaworzenie zaczyna przeradzać się w pierwsze nabyte odruchy mowy uwarunkowane: a)słyszeniem, b)doznawaniem wrażeń z napięcia mięśni krtani, c)obserwowaniem ruchów artykulacyjnych-szczególnie warg-u osób z otoczenia. Dziecko z radością przystępuje do naśladowania i zaczyna uczyć się mowy. Te pierwsze próby używania głosu do kontaktów z otoczeniem są wzruszające i prześliczne. Widać, jak wielki wysiłek myślowy wkłada dziecko, by wyrazić głosem swoje potrzeby psychiczne, jak cieszy się każdym nowym, zrozumiałym słowem, które samo może wypowiedzieć. Jest to tzw.okres melodii, przypadający na pierwszy rok życia. Tym nieporadnym słowom towarzyszy zwykle bogata i wyrazista mimika i niekiedy bardzo obrazowe gesty. Można więc powiedzieć, że test to okres melodii, mimiki i gestów. Drugim okresem rozwoju mowy jest okres wyrazu, trwający do około 1, 5 roku życia dziecka. Dziecko porozumiewa się z otoczeniem skrotami myślowymi, zamykającymi się w jednym, dwóch wyrazach, np.: "pić", "daj", "daj pić"-zrozumiałych dla niego i dla otoczenia. Najważniejszy okres rozwój u mowy to budowanie zdania.
Rozpoczyna się zwykle na przełomie 2 i 3 roku życia.
Dziew.
	czynki nieco wcześniej przyswajają sobie umiejętność logicznego i gramatycznego budowania zdań i posługiwania się tymi wyższymi formami mowy w kontaktach z rodzicami i rówieśnikami. Skala głosu małego dziecka jest niewielka i dopiero z wiekiem rozszerza się ku górze w kierunku tonów wysokich, jak i ku dołowi w kierunku tonów niższych. Do 6 roku życia dziecka płeć nie ma żadnego wpływu na skalę głosu. Około 7 roku życia pojawia się różnica między zasięgiem głosu dziewczynek, który jest nieco wyższy niż u chłopców. W czasie dojrzewania narząd głosu zmienia się w szybkim tempie. U dziewczynek jest to proces łagodniejszy i już od około 14-15 roku życia osobnicza różnica skali głosu jest DFBWIS 01821018008. U chłopców w okresie pokwitania występuje natomiast tzw.zjawisko mutacji, która może trwać nawet do około 24 roku życia. W okresie mutacji, przy wzroście całej krtani, struny głosowe wydłużają się jakby nieco wolniej. Błona śluzowa krtani jest wtedy przekrwiona i często pokryta wydzieliną śluzową, co może wywoływać chrypkę. Mutację cechują także nagłe zmiany wysokości i natężenia głosu. Mutacja nie jest chorobą, nie wymaga więc leczenia.
Trzeba jednak pamiętać, że w tym okresie, używanie"głosu zarówno przez dziewczynki, jak i przez chłopców wymaga wielkiej ostrożności. Dziewczynki w 15 roku życia mogą rozpocząć naukę śpiewu.
Chłopcy, jeżeli uczestniczyli w zajęciach chóralnych, powinni przeczekać okres mutacji i powrócić do śpiewu dopiero po tym fizjologicznym okresie dysfunkcji krtani.


	Zaburzenia głosu: chrypki, guzki śpiewacze.

Narząd głosowy, czyli struny głosowe krtani są z natury bardzo delikatne i przez całe życie, już od najmłodszych lat, niezdolne do uciążliwych i wielkich wysiłków głosowych.81.


	U dzieci wielkim wysiłkiem dla strun głosowych jest nazbyt głośne mówienie, krzyczenie, długotrwały głośny płacz itp.oraz uciążliwe zajęcia głosowe, jak recytacje, śpiew. Zbyt wielki wysiłek głosowy krtani zaburza koordynację strun głosowych. Pojawia się stan zwany dysfonią, co dla otoczenia odbierane jest najczęściej jako chrypka. Chrypki powstałe z przeciążenia krtani mają charakter przewlekły lub nawracający. Dzieci bardzo ruchliwe, czynne, niekiedy nadpobudliwe, od najwcześniejszych lat przebywające w dużych, hałaśliwych grupach mają, niestety, wiele okazji do forsowania krtani. W wyniku nadmiernego i długotrwałego przeciążenia narządu głosowego, zwłaszcza bezpośrednio po ostrych stanach zapalnych, jak: grypa, wirusowe zapalenie krtani, angina itp., może dochodzić do zmian na strunach głosowych pod postacią tzw.guzków śpiewaczych(ryc. IO).
Guzek śpiewaczy jest niewiel-ewwwwkim zgrubieniem, umiejscowionym najczęściej dość symetrycznie na brzegach obydwu więzadeł głosowych. W otoczeniu guzków dochodzi niekiedy do stanu zapalnego, jednakże najczęściej guzki te mają identyczne zabarwienie jak całe struny głosowe. Przy pojawieniu się w krtani guzków śpiewaczych, wśród objawów nieczystej intonacji i głosu matowego, chrypki są bardzo częste i mają tendencję do nawrotów. Leczenie zaburzeń głosu u dzieci należy do zadań dość trudnych. Leczenie nawracającej lub długo utrzymującej się chrypki, będącej wynikiem stanu zapalnego, przemęczenia krtani lub guzków śpiewaczych, polega na całkowitym odciążeniu strun głosowych, co wymaga kilku dni absolutnego milczenia. Nie jest to zadanie łatwe, nawet dla dorosłych, .
	a tym bardziej dla dzieci.
Praktycznie przecież nie można zmusić dziecka do bezczynności głosowej. Dlatego też uciekamy się do tonowania aktywności dziecka łagodnymi lekami uspokajającymi(Neospasmina. Melisa, Hydroxyzina itp).
Zwalniamy dziecko, nawet na kilka tygodni, z wszelkich zajęć głosowych i wysiłkowych: śpiewu, recytacji, rytmiki, sportów itp. Bardzo duże zmiany na strunach głosowych mogą niekiedy stanowić wskazanie do zabrania dziecka na pewien czas z przedszkola i zajęcia się nim w domu, a także poddania go obserwacji i badaniom w specjalistycznych poradniach foniatrycznych, leczących zaburzenia emisji głosu. Poradnie foniatryczne leczą także zaburzenia artykulacji mowy, zwane również wadami wymowy, jak, seplenienie, jąkanie i inne.


	Współczesne metody badania tchawicy i oskrzeli.

Dolne drogi oddechowe rozpoczynają się poniżej krtani i w ich skład wchodzą: tchawica i oskrzela oraz płuca i opłucna. Tchawica jest to elastyczna tuba zbudowana z kilkunastu chrząstek pierściennych, połączonych między sobą tkanką powięziowo-włóknistą. Górna część tchawicy, osłonięta mięsniami, przebiega na szyi i na tym odcinku jest najbardziej dostępna na urazy i uszkodzenia. Część dolna tchawicy położona jest w klatce piersiowej, tuż za mostkiem. W czasie nabierania powietrza, czyli w czasie wdechu, tchawica rozszerzasię i jednocześnie wydłuża, a podczas wydechu ulega skróceniu, a światło jej nieco się zwęża. Średnica tchawicy zależna jest od wieku i postury pacjenta-u ludzi dorosłych wynosi około 1, 5 cm. U dzieci są to wymiary niewielkie-u noworodka światło tchawicy wynosi 2, 5 do 3 mm. U dziecka IO-letniego średnica tchawicy zbliża się do około 1 cm. Tchawica jest nie tylko sprężysta, ale także ruchoma-w klatce piersiowej może przemieszczać się na boki. 83.


	W klatce piersiowej, na wysokości między 4 a 6 kręgiem piersiowym, tchawica dzieli się na dwa główne oskrzela: lewe-prowadzące powietrze do płaca lewego i prawe-zaopatrujące w tlen płuco prawe. Następnie w każdym płucu oskrzela główne dzielą się na mniejsze oskrzela płatowe i segmentowe, a następnie na najdrobniejsze oskrzeliki przechodzące w gronka pęcherzyków płucnych. Budowa taka bardzo przypomina budowę drzewa-począwszy od pnia przez konary, gałęzie i gałązki. Dlatego też tchawicę wraz z oskrzelami nazywamy umownie drzewem tchawiczo-oskrzelowym. Chciałabym w tym rozdziale przybliżyć temat medyczny, omawiany niezwykle rzadko w artykułach popularnonaukowych, a dotyczący badania wnętrza tchawicy i oskrzeli. W chorobach płuc i oskrzeli najczęściej poddawani jesteśmy opukiwaniu i osłuchiwaniu płuc, a także stosowanym na szeroką skalę badaniom rentgenowskim klatki piersiowej. Niewiele jednak osób wie, że już od kilkudziesięciu lat zakres metod diagnostycznych w chorobach płuc rozszerzył się o badanie nazywane bronchoskopią. 84.
	Bronchoskopia polega na bardzo skrupulatnym i wnikliwym oglądaniu tchawicy i oskrzeli od strony ich wnętrza. Jest to badanie stosowane w chorobach dolnych dróg oddechowych. Choroby zlokalizowane w drzewie tchawiczo-oskrzelowym mogą powodować objawy ciężkiej duszności i niekiedy prowadzić do śmierci. Przez wiele stuleci wnętrze tchawicy oraz oskrzeli było niedostępne dla bezpośrednich badań lekarskich. Dopiero pod koniec ubiegłego wieku odważono się obejrzeć wnętrze tchawicy u żyjącego człowieka. W Polsce laryngolog, doktor Przemysław Pieniążek pierwszy obejrzał tchawicę poprzez jej nacięcie na szyi i zbadał jej wnętrze. W Niemczech doktor Gustaw Kiljan, także laryngolog wykazał, że naturalną drogą przez jamę ustną i krtań można dość bezpiecznie wprowadzić metalową oświetloną rurkę do tchawicy i oskrzeli. Doktor Kiljan uważany jest za, ojca"metody badania tchawicy i oskrzeli, zwanej tracheo-bronchoskopią lub w skrócie bronchoskopią. Pierwotnie tracheo-bronchoskopię wykonywano tylko dla usuwania ciał obcych z dolnych dróg oddechowych. Obecnie jest to bardzo ważne badanie, stosowane w licznych chorobach oskrzeli i płuc, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Bronchoskopię przeprowadza się przy użyciu specjalnych instrumentów, zwanych bronchoskopami. Budowa bronchoskopów jest ustawicznie udoskonalana.
Są to tuby o różnej długości i różnej średnicy, zbudowane z bardzo lekkich metali, w które wmontowany jest system oświetlający wnętrze bronchoskopu, tchawicy i oskrzeli. W starych modelach bronchoskopy były oświetlane zwykłymi żaróweczkami światła elektrycznego. Obecnie bronchoskopy są oświetlane tzw.zimnym światłem, uzyskiwanym z lamp halogenowych i prowadzonym przez światłowody, czyli wiązki włókien szklanych. Instrumenty takie pozwalają dokładnie oświetlić i wyraźnie zobaczyć badane obszary tchawicy i oskrzeli.


	Poprzez bronchoskop lekarz może wprowadzić także specjalne urządzenia optyczne-lupy, które powiększają i zbliżają badane odcinki dolnych dróg oddechowych. Obraz powiększony ułatwia dostrzeżenie nawet niewielkich zmian patologicznych. Przez bronchoskop wprowadzane są także ssaki i odpowiednio skonstruowane szczypczyki, pomocne przy oczyszczani u drzewa tchawiczo-oskrzelowego. Niezaprzeczalnym przełomem w sposobie badań bronchoskopowychjest opracowany w latach sześćdziesiątych przez Japończyka Shigeto lkedę elastyczny, giętki przyrząd optyczny-fiberoskop. Obecnie istnieją już ultracienkie bronchofberoskopy, których średnica wynosi około 2 mm. Znajdują one zastosowanie także w badaniach małych dzieci. Postęp w tej dziedzinie dotyczy również dokumentacji fotograficznej, filmowej i wideo. Zmiany chorobowe dzięki takiej dokumentacji mogą być obecnie oceniane bardziej obiektywnie niż pozwalały na to jedynie subiektywne opisy lekarzy, którzy oglądali tchawicę i oskrzela. Przez dziesiątki lat tracheo-bronchoskopię wykonywali głównie lekarze laryngolodzy. Decydowały o tym w pewnym sensie względy historyczne, jednakże ważniejszymi wydawały się być względy anatomiczne. Tchawica jest przedłużeniem krtani, a krtań, jak wiadomo, jest narządem bardzo skomplikowanym i delikatnym, najlepiej znanym właśnie laryngologom. Obecnie jednak badania bronchoskopowe znacznie się rozprzestrzeniły i stały się metodą diagnostyczną także w rękach pneumonologów, torakochirurgów i onkologów. Rodzice zawsze powinni być przez lekarzy powiadamiani o planowanej bronchoskopii u dziecka, na to badanie muszą bowiem wyrazić zgodę na piśmie. U dzieci bronchoskopia prowadzona jest zwykle w narkozie ogólnej-lekarz anestezjolog przez cały czas zabiegu czuwa nad bezpieczeństwem pacjenta. Bronchoskopia nie jest błahym zabiegiem, jednakże powikłania po tym badaniu zdarzają się obecnie wyjątkowo rzadko. 86.
	Spróbujmy, choć w zarysie, odpowiedzieć na pytania: z jakich powodów i w jakich chorobach układu oddechowego istnieją wskazania do bronchoskopii u dzieci? Obrazy bronchoskopowe zdrowego wnętrza tchawicy i oskrzeli różnią się znacznie od tego, co lekarz spostrzega w stanach chorobowych. Przede wszystkim w trakcie bronchoskopii oceniany jest wygląd błony śluzowej. Wszelkie procesy zapalne w oskrzelach i w tkance płucnej powodują, że chora śluzówka jest obrzęknięta i przekrwiona. W niektórych odcinkach drzewa tchawiczo-oskrzelowego lub w całym drzewie może zalegać wydzielina śluzowa lub nawet ropna. Wydzielina taka jest zawsze odsysana z tchawicy i oskrzeli(co bardzo poprawia ich drożność)i natychmiast przesyłana do badań bakteriologicznych. Wyhodowanie bakterii chorobotwórczych z oskrzeli, a zwłaszcza prątków Kocha, czyli zarazków gruźlicy, jest nadzwyczaj ważnym badaniem, koniecznym dla właściwego i skutecznego leczenia zakażonego układu oddechowego. Światło oskrzeli może być także bardzo znacznie lub nawet całkowicie zablokowane przez różne zmiany chorobowe, np.ciało obce wchłonięte do dróg oddechowych, gruźlicę pierwotną węzłów chłonnych i oskrzeli, nowotwory, naloty grzybicze. W wielu chorobach płuc i oskrzeli bronchoskopia jest zabiegiem nie tylko diagnostycznym, ale także leczniczym. Bardzo często jedynie tą metodą można przywrócić drożność tchawicy lub oskrzeli. Bronchoskopia, szczególnie u małych dzieci wymaga wszystkich środków ostrożności. W swoim zawodowym życiu przeprowadziłam setki takich badań u dzieci, uważam jednak, że wskazania do bronchoskopii muszą być ustalane bardzo wnikliwie i dla każdego pacjenta rozpatrywane indywidualnie. 87.


	Ciała obce w krtani, tchawicy i oskrzelach Od bardzo dawna medycyna zdecydowała się nazywać "ciałami obcymi"wszystkie przedmioty lub cząstki pokarmowe, które wtargnęły w nieoczekiwany i niewłaściwy sposób, najczęściej przez przypadek do różnych jam ciała. Ciała obce w krtani, tchawicy i oskrzelach są najgroźniejszymi intruzami w drogach oddechowych u dzieciłPrzez wiele setek lat-aż do XX wieku-ciało obce zaaspirowane do dróg oddechowych wywoływało długą i wyniszczającą chorobę, często kończącą się śmiercią. Obecnie nowoczesne metody rozpoznawania ciał obcych, antybiotyki, znieczulenie ogólne i udoskonalone metody bronchoskopii znacznie poprawiły rokowanie w takich wypadkach. Ciało obce jednak stanowi nadal największe zagrożenie dla życia dziecka, zwłaszcza dla niemowlęcia poniżej pierwszego roku życia, i to w momencie połknięcia go. Ciała obce w drogach oddechowych zdarzają się w każdym wieku, ale najczęściej u dzieci poniżej 4 roku życia. Rodzaje ciał obcych w drogach oddechowych są bardzo różne. Wszystko, cokolwiek znajdzie się w buzi dziecka, jest potencjalnym zagrożeniem dla dolnych dróg oddechowych. Nasze obserwacje, jak również wiele statystycznych zestawień amerykańskich i niemieckich wykazują, że na pierwszym miejscu jako ciała obce u dzieci znajdują się orzeszki, dalej nasiona(fasola, groch), na trzeciej pozycji są drobne plastykowe zabawki lub części zabawek: metalowe ciała obce(monety, sprężynki)znajdujemy głównie u dzieci starszych. W wieku niemowlęcym ciała obce dostają się do dróg oddechowych w wyniku, badania"buzią wszystkiego co nowe. Szczególnie fascynujące są kolorowe guziki, monety, spinki. Trzeba więc zwracać uwagę, by maluchy nie miały dostępu do takich przedmiotów. Niewłaściwe jest również podawanie małym dzieciom pokarmów zupełnie nieodpowiednich dla ich wieku. Pokarmy źle lub zupełnie nieraz 88.
	puszczalne: orzeszki, migdały, surowa marchewka, twarde jabłko itp.-mogą stać się przyczyną dramatycznych zadławień i zachłyśnięć. Małe dziecko, choć rwie się do jedzenia wszystkiego-mając tylko zęby sieczne, nie jest w stanie przeżuć pokarmów, które nie miękną lub się nie rozpuszczają. Zdarza się, że ciało obce nie zablokuje dróg oddechowych i przeniknie do przełyku, jednak ze względu na duże rozmiary może w nim utkwić, co wymaga usunięcia za pomocą zabiegu. Objawy zachłyśnięcia się ciałem obcym są powszechnie znane: w momencie wchłonięcia go pojawia się gwałtowny kaszel, dławienie, sinica, świst wdechowy, ogromny lęk, bezgłos, aż do zatrzymania oddechu włącznie. W przeważającej liczbie przypadków ostre objawy blokady dróg oddechowych po gwałtownym kaszlu ustępują, dziecko zaczyna oddychać swobodnie, sprawiając wrażenie, że wszystko wróciło do normy. Jest to prawda-jeżeli ciało obce zostało całkowicie wykrztuszone, czy wykasłane na zewnątrz. Niekiedy jednak przy kolejnym głębokim wdechu przemieszcza się ono z krtani lub tchawicy i dalej niżej-do jednego z głównych oskrzeli, najczęściej do oskrzeli płuca prawego, co nie powoduje już tak dramatycznych objawów. Następuje pierwsza, często bezobjawowa faza choroby.
Mniej więcej po tygodniu zalegającego w oskrzelach ciała obcego dochodzi do drugiej fazy choroby. Pojawiają się ostre objawy zakażenia tkanki płucnej.
Występuje duszność, gorączka, zapalenie płuc, często powikłane ropniem płuca. W przypadkach przewlekłych może dochodzić do krwotoków z dróg oddechowych. Czy trudno rozpoznać ciało obce w drogach oddechowych u dzieci? Przy braku danych z wywiadu o zachłyśnięciu się dziecka-a ma to miejsce w blisko 508 przypadków-jak również, gdy ciało obce nie jest kontrastowe w badaniach rentgenowskich-dotyczy to, niestety, aż 808 wszystkich ciał obcych-rozpoznanie wówczas może być bardzo trudne. Choroba ma przebieg nawracający.
Dziecko, dotychczas zdrowe, zaczyna zapadać wielokrotnie na zapalenie płuc.


	zlokalizowane zwykle w tym samym regionie płuca, np.w płacie dolnym prawym. Antybiotyki leczą stan zapalny w płucach, ale przerwanie leczenia powoduje nawrót choroby. Do ustalenia rozpoznania trzeba koniecznie zastosować bezpośrednią inspekcję dróg oddechowych, czyli bronchoskopię. Wykrycie ciała obcego podczas bronchoskopii i usunięcie go w czasie zabiegu jest radykalną i jedyną metodą wyleczenia dziecka. W Polsce nie ma właściwie dokładnych danych statystycznych przedstawiających, ile dzieci rocznie po połknięciu ciała obcego z przemieszczeniem do dalszych dróg oddechowych zawdzięcza zdrowie i życie wykonanym bronchoskopiom diagnostyczna-leczniczym. Można tylko przypuszczać, na podstawie publikacji poświęconych bronchoskopii lub nagłym przypadkom u dzieci, że liczby te w skali kraju są naprawdę dużełTermin wykonania bronchoskopii zależy głównie od tego czy moment wchłonięcia ciała obcego był zauważony, jak również od stanu klinicznego dziecka. Jeżeli dziecko ma dużą duszność lub się dusi, zabieg powinien być wykonany bezzwłocznie. Znane są przypadki długotrwałego, bezobjawowego przebywania ostrych, metalowych ciał obcych w oskrzelach, wykrywanych niekiedy zupełnie przypadkowo w badaniu rentgenowskim klatki piersiowej. Uwaga rodziceł Ciała obce pęczniejące(nasiona, gąbka itp)mogą spowodować zatkanie odcinka płuc w bardzo krótkim czasie-w drugim, trzecim dniu od zdarzenia. Czy przez bronchoskop łatwo usunąć ciało obce z dróg oddechowych? Jeśli weźmie się pod uwagę, że ponad 9 P%ciał obcych usuwa się tą metodą, wydawać by się mogło, że jest to zabieg dość prosty, skoro tak skuteczny. Lekarze wykonujący nawet bardzo dużo bronchoskopii wiedzą z własnego doświadczenia, że usunięcie ciała obcego z oskrzeli nie 90.zawsze jest łatwe i proste.
Trudno niekiedy dotrzeć do ciała obcego, dokładnie ocenić jego konsystencję i kształt, a następnie uchwycić odpowiednimi szczypcami i usunąć bez powikłań. W kilku procentach przypadków pierwsza bronchoskopia może być nieskuteczna i niestety musi być powtórzona. W nielicznych najtrudniejszych przypadkach, w ogóle nie udaje się usunąć ciała obcego przez bronchoskop. Musi być wówczas wykonana operacja wycięcia odcinka oskrzela i płuca, w którym zalega ciało obce. W ciągu ostatnich kilku lat-w naszej klinice byliśmy zmuszeni u kilkudziesięciu dzieci, z Warszawy i okolic, usuwać bronchoskopowo ciało obce z oskrzeli. Na przykład u II-letniego chłopca była to zatyczka od plastikowego długopisu, którą chłopak wchłonął(zaaspirował)kilka tygodni wcześniej i nie powiedział o tym zdarzeniu rodzicom od razu, a potem zupełnie o tym zapomniał. Zdrowe, dorodne, IO-miesięczne niemowlę, mające po cztery ząbki na górze i na dole, z ręki swego młodego taty otrzymało do zjedzenia orzeszek. Usuwanie partiami, po okruszku, po kawałeczku tego orzeszka z lewego oskrzela trwało ponad godzinę. Na szczęście dla ojca, dla dziecka i dla lekarzy ten śliczny chłopczyk po tygodniu był już zupełnie zd rowy.

Co należy czynić, jeżeli jesteśmy świadkami zachłyśnięcia się ciałem obcym do dróg oddechowych? Ę Najpierw chwileczkę odczekać-najczęściej silny odruch kaszlowy powoduje wykrztuszenie ciała obcego z krtanBĘ Jeżeli dziecko dławi się nadal, trzeba wówczas bardzo silnie i energicznie ucisnąć górną część brzucha, tuż poniżej mostka i pod przeponą. Ucisk taki wydatnie wzmaga ciśnienie w klatce piersiowej, a tym samym zwiększa siłę wykrztuśną kaszlu. Jest to tzw.manewr Heimlicha, który zastosował go po raz pierwszy w 1976 r. Obecnie manewr 91.


	ten powszechnie się poleca dla ratowania pacjentów w momencie zachłyśnięcia. Ryciny 12 i 13 ilustrują sposób wykonania tego zabiea i u dzieci. Ę Jeżeli nie mamy pewności, czy dziecko wykrztusiło połknięte przedtem ciało obce, najwłaściwsza jest dalsza obserwacja i przy przedłużającym się kaszlu, duszności, chrypce należy bezwzględnie zasięgnąć porady lekarza.


	APEL DO RODZICOW!

Drodzy Rodzicel Miejcie wyobrażmęl Bądźcie przezorni i przewidującyl Zabezpieczajcie Wasze zdrowe dzieci przed groźbą zaaspirowania do dróg oddechowych drobnych, małych przedmiotowi*Nie zostawiajcie w zasięgu rączek i buzi dziecka: guzików monet, spinek pościelowych, nasion różnych roślin strączkowych itp. I Ę Pilnujcie skrupulatnie małych zabawek plastikowych, takich jak: zatyczki do lalek i piłek gumowych, pionki do różnych gier, gwoździki kolorowe itp łĘ Nie częstujcie dzieci nieodpowiednimi dla ich wieku przysmakami: orzechami, landrynkami, surowymi, twardymi jarzynami itp I Tego naprawdę dzieci do 3 lat jeszcze jeść 018 OOWłOOy. Ę Przestrzegajcie starsze i rozumne już dzieci, by nie brały do ust niczego, co nie jest pożywieniem. Podczas jedzenia niech nie bawią się w berka, chowanego, ze skakanką, niech nie grają w piłkę, niech nie jeżdżą na rowerze itp łĘ Rodzicel Chrońcie Wasze dzieci przed przykrymi przeżyciami: znieczuleniem ogólnym, bronchoskopią lub innymi powikłaniami. Chrońcie je przed bardzo groźną chorobą dróg oddechowych-jaką zawsze jest wchłonięcie ciała obcego. Lekarze ustalający rozpoznanie i ratujący zdrowie dzieci pragną, aby ten apel-zresztą nie pierwszy-zapadł Wam głęboko w pamięć.


	Rozdział 4.
	Ucho.
	Ucho jako narząd słuchu i równowagi.

Kontakty psychofizyczne człowieka ze światem zewnętrznym dokonują się za pomocą zaledwie sześciu zmysłów i niezwykłej kory mózgowej, która otrzymywane stamtąd informacje potrafi tak przetworzyć, abyśmy mogli odczuwać i roZUTIBĆ. Wśród odczuć zmysłowych człowieka ważną rolę odgrywają zmysły słuchu i równowagi-zlokalizowane w uchu. Człowiek rodzi się z dobrze anatomicznie wykształconymi narządami słuchu i równowagi, choć drogi nerwowe, przenoszące wrażenia zmysłowe, a także ośrodki korowe, w okresie noworodkowym są jeszcze niedojrzałe. Budowa ucha ludzkiego jest bardzo ciekawa i dość skomplikowana-ilustruje ją ryc. 14.
Z budową anatomiczną ucha mieliśmy okazję zapoznać się w okresie szkolnym podczas lekcji biologii. Przypomnijmy więc, że pod względem anatomicznym ucho dzieli się na. g ucho zewnętrzne-złożone z małżowiny usznej i przewodu słuchowego zewnętrznego, p ucho środkowe-do którego zalicza się błonę bębenkową, jamę bębenkową z trzema kosteczkami słuchowymi, trąbkę słuchową Eustachiusza, która łączy ucho z nosa-gardłem oraz kostny wyrostek sutkowy, znajdujący się za małżowiną uszną, 94.p ucho wewnętrzne-czyli błędnik złożony z przedsionka, ślimaka i kanałów półkolistych. Właściwe komórki zmysłu słuchu znajdują się w ślimaku w narządzie Cortiego, a w kanałach półkolistych zlokalizowany jest zmysł równowagi. W każdym z tych obszarów odbywają się zupełnie odmienne zjawiska fizjologiczne, dlatego też narząd słuchu i narząd równowagi wymagają odrębnego omówienia. Narząd słuchu: Ucho ludzkie odbiera z otoczenia bardzo zróżnicowane bodźce słuchowe, które można podzielić na tony, dźwięki i szmery. Człowiek pierwotny potrafił prawdopodobnie w wyższym stopniu niż człowiek cywilizowany rozpoznawać otaczające go dźwięki. Dobrze wykształcona ostrość słuchu zwiększała szanse biologicznego przeżycia. 95.


	Idąc np.w kierunku zasłyszanego szmeru człowiek mógł odnaleźć wodę w rzece lub źródle. Mógł także uniknąć spotkania z niebezpieczeństwem, chronił się przed burzą, unikał dzikich bestii, uciekał przed ogniem. W dzisiejszym świecie ludzki narząd słuchu znacznie rozszerzył swój zakres doznań-potraf odróżnić tony, np.muzykę, jak również najróżniejsze dźwięki i szmery. Ucho ludzkie różnicuje fale akustyczne w bardzo dużym zakresie częstotliwości: od 30 drgań na sekundę do ponad 12 tysięcy drgań na sekundę. Centralny układ nerwowy ma podstawowe znaczenie dla procesu słyszenia, zdolności odróżniania natężenia, barwy, rytmu oraz różnic w wysokości bodźców akustycznych, rozróżniania i rozpoznawania słyszalnych dźwięków, a w szczególności rozumienia i odtwarzania mowy. Fala akustyczna, przechodząc przez przewód słuchowy zewnętrzny, wywołuje drgania błony bębenkowej, połączonej bezpośrednio z łańcuchem kosteczek słuchowych. Kosteczki słuchowe przenoszą drgania akustyczne do ucha wewnętrznego. Tam bodziec ten, specyficzny dla zmysłowych komórek słuchowych narządu Cortiego, zostaje przetworzony na zjawisko elektroakustyczne i w tej postaci wędruje już dalej nerwowymi drogami słuchowymi aż do kory mózgowej. Przemieszczanie się fali akustycznej przez ucho zewnętrzne i ucho środkowe, a następnie do ślimaka nazywamy drogą przewodzeniową słuchu. Komórki narządu Cortiego, szlaki nerwowe i korowe ośrodki słuchowe nazywamy częścią odbiorczą słuchu. Choroby ucha mogą w każdym z tych odcinków przerwać lub zaburzyć słuch. Ucho zewnętrzne-zwłaszcza małżowina uszna-najbardziej narażone jest na urazy i zakażenia skóry, a u dzieci w przewodzie słuchowym zewnętrznym spotyka się najrozmaitsze ciała obce. Ucho środkowe-łącząc się za pomocą trąbki słuchowej z gardłem i nosem-ulega najczęściej ostrym wirusowym lub bakteryjnym zapaleniom. 96.
	Ucho wewnętrzne-doznaje najrzadziej urazów i bardzo rzadko zakażeń, ale choroby tego odcinka są zwykle przyczyną dość głębokich zaburzeń słuchu. Choroby ucha zewnętrznego, a zwłaszcza ucha środkowego prowadzą do upośledzenia słuchu typu przewodzeniowego. Jeżeli zakłócenia chorobowe są zlokalizowane na szlakach zmysłowo-nerwowych, występuje upośledzenie słuchu typu odbiorczego. Mogą być także choroby, które zaburzają równocześnie przewodzenie dźwięku, jak i jego odbiór-mówimy wówczas o mieszanym, przewodzeniowo-odbiorczym upośledzeniu słuchu. Narząd równowagi w Narząd równowagi wspólnie ze zmysłami wzroku oraz czucia powierzchownego i głębokiego sterują rćwnowagą ciała. Równowaga ciała to inaczej odpowiednia postawa ciała w stosunku do siły ciążenia. Jest to zjawisko fizjologiczne oparte na odruchach bezwarunkowych, odbywa się bowiem bez udziału kory mózgowej, czyli bez naszej świadomości. Rozróżnić można dwa rodzaje równowago g równowagę kinetyczną, którą człowiek zachowuje podczas różnych czynności ciała, jak chodzenie, skakanie, taniec, g równowagę statyczną, ustaloną głównie przez ułożenie głowy w czasie zajętej pozycji, np.przy leżeniu czy siedzeniu. Zmysł równowagi wpływa na mięśnie gałek ocznych, które ustalają położenie oka niezależnie od przyjętej pozycji ciała. Ma to bardzo duże znaczenie, ponieważ obrazy padające na siatkówkę, pozostają w tych samych miejscach-mimo zmiany pozycji głowy lub ciała, dzięki czemu obraz może być rozpoznawany w sposób ciągły, a nie fragmentaryczny. Głównymi objawami zaburzeń równowagi są zawroty głowy, dyskoordynacja chodu, nudności i wymioty, a także niepowściągliwe ruchy gałek ocznych, zwane oczopląsem. 97.


	Badanie ucha e Im młodsze dziecko, tym trudniej niekiedy ustalić przyczynę jego choroby-wysoka temperatura ciała, niepokój czy wymioty występują bowiem w licznych stanach chorobowych, w tym także w ostrym zapaleniu ucha środkowego. Dlatego tak ważna jest u dzieci, a szczególnie u niemowląt, wnikliwa ocena wyglądu i stanu błony bębenkowej, czyli bębenka. Badanie takie nazywamy otoskopią.
Otoskopia informuje, poprzez wygląd bębenka, o wielu procesach w całym uchu środkowym. Badanie otoskopowe ucha a dzieci powinno przebiegać z dużą delikatnością i wymaga znajomości budowy tego odcinka ucha. Przewód słuchowy zewnętrzny u dzieci jest węższy niż u dorosłych, a błona bębenkowa ustawiona pod większym kątem znacznie utrudnia ocenę jej stanu. Obecnie wielu lekarzy pediatrów, także i w Polsce, w zakres badania pediatrycznego włącza badanie ucha. Jest to możliwe, ponieważ w coraz powszechniejszym użyciu znajdują się specjalne otoskopy, czyli wzierniki do badania ucha, dobrze oświetlone przez bateryjne, elektryczne źródła światła. Aby jednak takie badanie ucha było właściwe zarówno pod względem metodycznym, jak i diagnostycznym, lekarze pediatrzy powinni uczyć się otoskopii długo i wytrwale pod kierunkiem laryngologów. We wszystkich wątpliwych przypadkach tylko lekarz laryngolog może ostatecznie ustalić rozpoznanie i zalecić odpowiednie leczenie. W zakres badania ucha wchodzi także ocena poziomu słuchu i stanu równowagi. Są to jednak wysoce specjalistyczne metody, jeżeli pominąć ocenę orientacyjną słuchu. W zależności od wieku nie tylko dziecka, ale także i ludzi dorosłych, np.starszych, a także od podejrzewanego rozpoznania stosuje się różne metody badań. Badania te będą częściowo omówione w rozdziale poświęconym problemom dzieci z głębokim niedosłuchem. Do podstawowych badań słuchu należy audiometria, czyli ocena poziomu słuchu za pomocą tonów 98.czystych, lub mowy, którą można zastosować dopiero u dzieci starszych. U małych dzieci, podejrzanych o niedosłuch, znalazło zastosowanie badanie zbliżone do badania elektroencefalograficznego, nazwane aud iomemą obiektywną, rejestrującą prądy czynnościowe z odbiorczej części narządu słuchu. Bardzo trudne i wymagające specjalnych aparatów są także badania oceniające pobudliwość i wydolność zmysłu równowagi. Warto jednak wiedzieć, że zmysł równowagi może być badany za pomocą bądź prób obrotowych, czyli rotacyjnych, bądź prób kalorycznych, czyli cieplnych(zwykle służy do tego specjalnie ogrzana lub oziębiona woda wprowadzana do przewodu słuchowego zewnętrznego). Do przeprowadzenia jednak takich badań u dzieci muszą istnieć wskazania ustalone przez lekarza laryngologa lub neurologa.


	Zapalenie ucha środkowego u dzieci-przyczyny, przebieg, rokowanie.

W zapaleniu ucha środkowego ból jest objawem bardzo charakterystycznym-silny, rwący, napadowy. Dziecko starsze, powyżej 4 roku życia, bezbłędnie lokalizuje dolegliwość, podając jednoznaczne informacje: . Mamo, boli mnie ucho, mamo, bardzo boli mnie uchoł"Młodsze dzieci, między 2-4 rokiem życia, także mówią o bólu, ale nie zawsze umieją ten ból zlokalizować: często wskazują na ból policzka, ząbka, oka lub nawet głowy. Zupełnie inaczej demonstruje ból ucha niemowlę.
Narastający niepokój, wyrażany płaczem i krzykiem, bardzo często przeszkadza dziecku w pobieraniu pokarmu, a także budzi je ze snu. Niemowlę instynktownie pragnąc, pozbyć"się silnego bólu, trze główką o poduszkę, jakby szukało spokojnego, bezpiecznego miejsca dla chorego, nadwrażliwego ucha. Czasami rączka dziecka wędruje do bolącej okolicy.


	Następnym, bardzo istotnym objawem zapalenia ucha środkowego jest pojawienie się patologicznego wycieku z ucha. Rodzaj wycieku może być różny-surowiczy, surowicza-krwisty, śluzowy lub ropny. Zależy to w dużej mierze od rodzaju zarazków wywołujących zakażenie. Ważnym objawem zapalenia ucha środkowego jest także upośledzenie słuchu, a z tego tylko dzieci starsze zdają sobie sprawę. Rodzice wnikliwie obserwując swoje dziecko, nawet małe niemowlę, mogą te wszystkie objawy opisać i podać lekarzowi-będą one podstawą wywiadów bardzo pomocnych w ustaleniu rozpoznania. Zapalenie ucha środkowego występuje najczęściej u małych dzieci-do 2 roku życia. W tym wieku na zapalenie ucha środkowego choruje co trzecie niemowlę. W niektórych przypadkach zapalenie ucha środkowego staje się dolegliwością nawracającą, co nawet może opóźnić rozwój mowy u dziecka. Jest kilka przyczyn, powodujących tak częste występowanie zapalenia ucha środkowego u niemowląt i małych dzieci. Główna przyczyna-to odmienna budowa anatomiczna ucha środkowego, zwłaszcza trąbki słuchowej. U niemowląt trąbka słuchowa jest szeroka i krótka, leży zupełnie poziomo na wysokości nozdrzy tylnych i niezbyt skutecznie chroni jamę bębenkową przed przedostawaniem się do niej zawartości z gardła górnego. U niemowlęcia w gardle górnym często zalega śluz, pokarm, wymiociny itp. Trąbka słuchowa staje się także bezpośrednią, najczęstszą drogą powstawania zapalenia ucha środkowego w stanach zapalnych górnych dróg oddechowych. Niedojrzały układ immunologiczny, czyli odpornościowy małego dziecka usposabia do częstego zapadania na infekcje wirusowa-bakteryjne, a więc także na zapalenie ucha środkowego. Do zapalenia ucha środkowego usposabiać mogą także inne choroby, jak alergia, anemia, awitaminozy, niedożywienie itp.100.Zapaleniu ucha środkowego u niemowląt sprzyjają popełniane dość często pewne błędy pielęgnacyjne, jak np: karmienie niemowlęcia na leżąco, aporczywe czyszczenie nosa wacikami(co wywołuje zakażenie śluzówki nosa), niedostateczne chronienie dziecka przed osobami z objawami ostrego zapalenia górnych dróg oddechowych, w tym także przed matką. Niekorzystne są także duże skupiska dziecięce: żłobki, domy dziecka, sanatoria czy szpitale. Tam zawsze łatwiej o kontakt i zakażenie.
Zapalenie ucha środkowego występuje także częściej u dzieci przebywających w bardzo ciężkich warunkach bytowych. W naszym klimacie zapalenie ucha środkowego wykazuje wyraźną sezonowość. Niemal dwukrotnie więcej dzieci zapada na tę chorobę w sezonach jesienno-zimowych, a szczyt zachorowań notuje się w okresach epidemicznych, grypowych. Przyczyny zapalenia ucha środkowego-Rozróżniamy dwie postacie ostrego zapalenia ucha środkowego: wirusowe i bakteryjne. Wirusowe ostre zapalenie ucha środkowego-wywołują wirusy grypy, paragrypy, adenowirusy. RS-wirusy, a także wirus odry, ospy wietrznej i inne.
Wirusowe zapalenie ucha cechuje się zmianami zapalnymi, głównie na błonie bębenkowej oraz na skórze przewodu słuchowego zewnętrznego. Poza objawami bardzo silnych, gwałtownych bólów ucha dochodzi dość szybko do pojawienia się surowicza-krwistego, niezbyt obfitego wycieku z ucha. Wystąpienie wycieku prawie natychmiast zmniejsza uczucie bólu. Rokowanie w wirusowym zapalenie ucha środkowego na ogół jest dobre. Jeżeli nie dojdzie do zakażenia bakteryjnego, gojenie trwa 2-3 dni. Słuch wraca do normy, a na błonie bębenkowej już po kilku dniach niełatwo jest dopatrzyć się przebytego zapalenia. 101.


	Bakteryjne ostre zapalenie ucha środkowego-wywołują bakterie, które spotykamy najczęściej także w zapaleniach górnych dróg oddechowych. Są to bakterie zarówno Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne.
Do bakterii Gram-dodatnich należą: paciorkowce w bardzo licznych odmianach serologicznych oraz gronkowce, w tym gronkowiec złocisty. Zapalenie ucha środkowego mogą też wywołać bakterie Gram-ujemne jak: haemophilus irfluenzae, pałeczka okrężnicy, pałeczka ropy błękitnej i inne. Ostre zapalenie ucha środkowego wywołane zakażeniem bakteryjnym charakteryzuje się burzliwym przebiegiem. Towarzyszy mu silny ból ucha, uczucie napięcia i pełności w uchu, szum i upośledzenie słuchu-co spostrzegają tylko pacjenci dorośli lub starsze dzieci. U niemowląt w przebiegu zapalenia ucha środkowego dochodzi z reguły do wystąpienia także objawów ogólnych, takich jak podwyższona ciepłota ciała, wymioty, biegunki lub inne groźne symptomy z centralnego układu nerwowego, np.drgawki. Miejscowo-w trąbce słuchowej, w jamie bębenkowej wokół kosteczek słuchowych zakażenie bakteryjne wywołuje pojawienie się wysięku patologicznego, często ropnego. Nie leczone w porę ropne zmiany zapalne, obejmując błonę bębenkową od strony jamy bębenkowej, mogą doprowadzić do jej zniszczenia i przebicia, czyli do perforacji bębenka. W tym momencie w przewodzie zewnętrznym ucha pojawia się wydzielina ropna, a objawy ogólne i objawy miejscowe bólowe bardzo się zmniejszają. Ucho, w którym doszło do samoistnego przebicia błony bębenkowej, goi się trudniej i gorzej. Może dojść do wytworzenia się blizn na błonie bębenkowej lub, co gorsza, do stałej perforacji. Może to także grozić przejściem zmian zapalnych w proces przewlekły, długotrwały, obejmujący niekiedy także tkanki kostne czaszki. L-eczenie zapalenia ucha środkowego v-Leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego powinno być podejmowane w pierwszych stadiach choroby-jest to szczególnie 102.ważne w zakażeniach bakteryjnych.
Obecnie w Polsce zwykle dość łatwo można dotrzeć z chorym dzieckiem do lekarza. Zastosowane we właściwym momencie lekarstwa powinny: g złagodzić ból i stonować niepokój dziecka, g uchronić błonę bębenkową przed samoistną perfofBCjĘ, p nie dopuścić do upośledzenia słuchu. W czasach, kiedy me znano jeszcze antybiotyków, szeroko stosowano leczenie miejscowe w postaci gorących okładów, kompresów spirytusowych, zakraplano olejek kamforowy do ucha itp. Zabiegi te przyspieszały przebicie się ropniaka z jamy bębenkowej do przewodu słuchowego zewnętrznego, co osłabiało ból i łagodziło objawy ogólne. Takie postępowanie jest z gruntu niewłaściwe, a nawet przeciwwskazanel Pod żadnym pozorem nie trzeba prowokować samoistnego przebicia błony bębenkowej. Podobnie jak przy podejrzeniu zapalenia wyrostka robaczkowego nie wolno przykładać gorących kompresów na brzuch, z tych samych względów nie wolno silnie "rozgrzewać"uchalWspółcześnie dotkliwy ból ucha łagodzimy środkami przeciwbólowymi stosowanymi doustnie, a jeszcze właściwiej-doodbytnicza. Krople do uszu mają obecnie w swoim składzie środki znieczulające powierzchniowo, zmniejszające przekrwienie i napięcie błony bębenkowej, przynosząc ulgę i nie powodując(jak kamfora)szkodliwego podrażnienia bębenka. Także dziś, przy bólu ucha, polecamy zakładanie na całą małżowinę uszną kompresu, ale suchego, wykonanego z miękkiej, suchej waty-pod czapeczkę czy chusteczkę. Takie postępowanie nazywamy objawowym-jest ono zwykle wystarczające w ostrym wirusowym zapaleniu ucha środkowego. W ostrym ropnym zapaleniu ucha środkowego takie postępowanie nie wystarcza. Lekami, które radykalnie likwidują zakażenie bakteryjne i ograniczają znacznie stan zapalny 103.


	w obrębie ucha środkowego, są dziś bezsprzecznie antybiotyki. Dobór antybiotyku najczęściej zależny jest od wieku i stanu ogólnego dziecka, a także od stopnia zaawansowania zapalenia ucha środkowego. Im młodsze niemowlę, w stanie ogólnym ciężkim, tym antybiotyk musi mieć szersze spektrum, czyli musi "niszczyć"równocześnie liczne szczepy bakteryjne Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Stosowany jest wówczas w kroplówkach dożylnych lub zastrzykach domięśniowych, aby jak najszybciej i najskuteczniej docierał do miejsca zakażenia. U dzieci starszych zapalenie ucha środkowego może być leczone antybiotykami lub sulfamidami, zwłaszcza skojarzonymi z mmetoprimem(Biseptol), podawanymi doustnie. Wśród antybiotyków o szerokim spektrum w leczeniu zapalenia ucha środkowego u niemowląt znalazły zastosowanie różne odmiany antybiotyków beta-laktamowych, a zwłaszcza cefalosporyny. U dzieci starszych dobre efekty w leczeniu zapalenia ucha środkowego można uzyskać stosując antybiotyki makrolidowe(np.erytromycynę)lub postacie półsyntetycznej penicyliny skojarzonej z kwasem klawulanowym, o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego. Należy bardzo przestrzegać dawek każdego antybiotyku i godzin podawania leku w ciągu doby, a także nie przerywać przedwcześnie kuracji antybiotykowej, zaleconej przez lekarza. Zdarza się jednak, że nawet wcześnie wdrożony do leczenia antybiotyk nie przynosi pożądanego efektu leczniczego. Stan zapalny ucha środkowego nie cofa się.
Ucho ciągle boli, błona bębenkowa jest nadal zmieniona zapalnie, ulega nawet uwypukleniu przez gromadzącą się w jamie bębenkowej wydzielinę ropną. Mogą nie ustępować także objawy ogólne-dotyczy to zwłaszcza niemowląt. W takich przypadkach lekarz laryngolog ustala wskazanie do nacięcia błony bębenkowej, czyli paracemezy. Paracenteza jest zabiegiem leczniczym.
Najskuteczniej przyspieszając opróżnienie tamy bębenkowej z ropnej wydzieliny, umożliwia całkowite 104.wyleczenie ucha, bez żadnego ubytku słuchu.
Po kilku dniach bębenek w miejscu nacięcia zabliźnia się całkowicie, niemal bez śladu. Należy podkreślić, że regułą jest bakteriologiczne badanie wydzieliny ropnej uzyskanej przy samoistnej perforacji lub w czasie paracentezy. Wyniki tych badań umożliwiają określenie antybiotykooporności bakterii, a na tej podstawie-dobranie właściwego antybiotyku skutecznie leczącego zapalenie ucha środkowego. Rokowanie w ostrym, ropnym, bakteryjnym zapaleniu ucha środkowego u niemowląt i dzieci w obecnym stanie wiedzy medycznej, zwłaszcza dzięki szeroko stosowanym badaniom bakteriologicznym i skutecznej antybiotykoterapiijest właściwie dobre. Ciężkie powikłania, jak np.usznopochodnezakażenie krwi czy zapalenie opon mózgowa-rdzeniowych są obecnie prawie zupełnie nie spotykane.


	Niedosłuch u dzieci w wieku szkolnym-najczęstsze przyczyny.

W połowie lat sześćdziesiątych, pod kierunkiem profesora Jana Danielewicza-twórcy laryngologii dziecięcej w Polsce przeprowadzono orientacyjne badania słuchu u dzieci w jednej z warszawskich szkół podstawowych. Badania te wykazały, że pewna grupa dzieci, u której stwierdzono obniżony poziom słuchu w jednym lub obu uszach, zupełnie nie zdawała sobie sprawy z tego upośledzenial Co więcej-rodzice i opiekunowie często nie przywiązywali wagi do tego, że dzieci te mówiły głośno, domagały się wielokrotnego powtarzania tego, co się do nich mówiło, pogłaśniały radio i telewizor, szybko się dekoncentrowały. Także w szkole nauczyciele, spostrzegając u tych dzieci gorszą uwagę, a nawet rozkojarzenie, prowadzące do gorszych wyników w nauce, rzadko wiązali ten stan bezpośrednio z ubytkiem słuchu. 105.


	Wniosek z tych obserwacji potwierdza się i dzisia(I Wśród chorób ucha środkowego istnieją bowiem takie, które przebiegając niemal zupełnie bezobjawowo i bezbólowo powodują obniżenie poziomu słuchu, niekiedy dość znacznego stopnia. Na niektóre z nich pragniemy zwrócić uwagę.
Woskowina-Dziecko bardzo często nie pamięta o włożonym do ucha przedmiocie i dopóki ucho nie boli, nie zawsze uświadamia sobie, że źle słyszy. Woskowina(woszczyna)nawarstwia się w przewodzie słuchowym zewnętrznym stopniowo i niepostrzeżenie doprowadza do niedosłuchu. Zarówno czopy woszczynowe, jak i ciała obce w uchu u dzieci spotyka się dość często. Łatwo taką przyczynę niedosłuchu laryngologicznie rozpoznać i po odpowiednich zabiegach, usuwających woskowinę lub ciało obce z przewodu, przywrócić prawidłowe warunki słyszenia. Niedosłuch związany z mechanicznym przesłonię ciem błony bębenkowej jest zwykle niewielkiego stopnia. Częste infekcje górnych dróg oddechowych i-U dzieci zapadających w ciągu roku wielokrotnie na zapalenia górnych dróg oddechowych dość często spostrzegamy w ostre fazie choroby osłabienie słuchu. Zmiany zapalne, a więc głównie obrzęk, nacieki i wydzielina, zlokalizowane w śluzówce nosa-gardła, niezwykle łatwo rozprzestrzeniają się na ujścia trąbek słuchowych Eustachiusza. Prowadzi to do gorszej drożności trąbek i do pogorszenia słuchu. Zdarza się, że po ustąpieniu ostrego zapalenia śluzówki nosa, zatok przynosowych czy migdałków, funkcja wentylacyjna trąbek słuchowych pozostaje nadal zaburzona, a słuch nie powraca do prawidłowego poziomu. Dlatego dzieci łatwo przeziębiające się, zakatarzone wymagają dość systematycznej opieki laryngologicznej. 106.
	Przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych-U pewnej grupy dzieci dochodzi z różnych przyczyn do nadmiernego, patologicznego przerostu tkanki lymfoepitelialnej, z której zbudowane są wszystkie skupiska migdałkowe. Przerośnięty patologicznie adenoid, czyli migdałek gardłowy, lub górne bieguny bardzo dużych migdałków podniebiennych powodują swoimi rozmiarami mechaniczny ucisk na ujścia trąbek słuchowych, upośledzając ich drożność. Zablokowana, niedrożna trąbka słuchowa nie może spełniać swojej fizjologicznej funkcji, polegającej na wyrównywaniu ciśnienia atmosferycznego po obydwu stronach bębenka. Przy niedrożnej trąbce słuchowej ciśnienie powietrza w jamie bębenkowej znacznie się obniża, a błona bębenkowa wraz z kosteczkami słuchowymi stają się nieruchome i nieelastyczne. Stan taki znacznie utrudnia przenoszenie fali akustycznej do ucha wewnętrznego. Klinicznie objawia się to bezbolesnym, stopniowo narastającym niedosłuchem, z czego dzieci na ogół nie zdają sobie sprawy. Zaburzenie drożności trąbek słuchowych u dzieci rozpoznajemy na podstawie wywiadów i obserwacji uzyskanych od rodziców, a także przedmiotowego badania laryngologicznego oraz badania słuchu różnymi metodami, w tym audiometrią tonalną i tympanomemą. Przywrócenie słuchu do fizjologicznej normy wymaga systematycznego leczenia, zmierzającego do poprawienia i utrzymania prawidłowej drożności trąbek słuchowych. Zapalenie ucha środkowego-Stany po przebytym zapaleniu ucha środkowego mogą niekiedy prowadzić do niedosłuchu. Dotyczy to zwłaszcza tych zapaleń ucha środkowego, w czasie których doszło do powikłań. Powstać mogą wówczas blizny, zrosty, zwapnienia lub trwałe ubytki, czyli perforacje w błonach bębenkowych. 107.


	W ostrej fazie zapalenia ucha środkowego choremu dziecku najbardziej dokucza ból ucha. Towarzyszące mu obniżenie słuchu traktowane jest jako objaw mniej ważny, wtórny. Ustąpienie bólu daje poczucie tak wielkiej ulgi, że na stan słuchu zarówno samo dziecko, jak i jego otoczenie nie zwracają większej uwagi. Tymczasem każde przebyte zapalenie ucha środkowego może być uznane za całkowicie wyleczone dopiero wówczas, gdy nie tylko tkanki ucha uległy wyleczeniu, ale powróciła do całkowitej normy funkcja zmysłu słuchu. Słuszne jest więc, by zapalenie ucha środkowego było leczone przede wszystkim przez lekarzy laryngologów, a nie tylko przez pediatrów. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego-Jest to specjalna postać zapalenia ucha środkowego, zaliczana przez niektórych laryngologów do przewlekłych, nawracających chorób ucha. Choroba ta objawia się głównie gromadzeniem się płynu w jednej lub obu jamach bębenkowych, co powoduje pojawienie się niedosłachu. Płyn zbiera się niepostrzeżenie, stopniowo, a procesowi temu nie towarzyszą ani ból, ani gorączka. Płyn może mieć postać wodnistej, bursztynowej wydzieliny, zbliżonej swym składem do surowicy krwi, ale niekiedy może także zawierać śluz. Płyn ter jest jałowy, nie stwierdza się w nim bakterii chorobotwórczych. Niektórzy przypuszczają, że chorobę tę mogą wywoływać wirusy. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego występuje najczęściej u dzieci między 6 a 10 rokiem życia, ale może zdarzać się zarówno u dzieci jeszcze młodszych, jak i starszych niż wskazane tu granice wieku. Wśród stanów sprzyjających tej chorobie wymienia się: alergię, rozszczep podniebienia, przerost adenoidu, a także nawracające zapalenia górnych dróg oddechowych itp. Jednak wśród znacznej grupy dzieci cierpiących na wysiękowe zapalenie ucha środkowego przytoczone tu czynniki nie występują. Świadczy to o tym, że tak naprawdę przyczyna tej choroby nie jest ustalona. 108.
	Leczenie wysiękowego zapalenia ucha środkowego wymaga wielkiej cierpliwości i sumienności zarówno od lekarza, jak i od pacjenta. Podstawowym celem leczenia jest usunięcie płynu z jam bębenkowych. Stosowane są tu najróżnorodniej sze metody zachowawcze, a także chirurgiczne. Usunięcie płynu z jam bębenkowych znacznie poprawia słuch i zapobiega powstawaniu bardzo niekorzystnych, przewlekłych procesów zrostowych w jamie bębenkowej z trwałym unieruchomieniem kosteczek słuchowych i utrwalonym niedosłuchem. W prawidłowym utrzymywaniu drożności trąbek słuchowych u dzieci z zaburzeniami słuchu w wymienionych tu stanach chorobowych(z wyłączeniem czopa woszczynowego i ciała obcego w przewodzie słuchowym zewnętrznym)konieczna i niezbędna jest systematyczna pomoc i opieka rodziców. Opieka ta powinna polegać na przyuczeniu dziecka: g po pierwsze-do systematycznego wydmuchiwania wydzieliny z nosa i utrzymywania nosowego toru oddychaniakg po drugie-do, otwierania"trąbek słuchowych tzw.metodą Valsahy. Metoda ta polega na dość energicznym wtłaczaniu powietrza z gardła do nosa, przy zaciśniętych palcami skrzydełek nosa, a następnie-po uzyskaniu uczucia nadmuchania ucha-nagłym otworzeniu nozdrzy. Wytworzone w ten sposób w nosa-gardle nadciśnienie, wraz ze zwiększonym prądem powietrza, otwiera ujścia trąbek słuchowych. Jest to zabieg, który dorośli dość często stosują podczas kataru, w czasie startu i lądowania samolotu lub w innych okolicznościach, kiedy nagłe zmiany ciśnienia atmosferycznego zamkną trąbki słuchowe i spowodują dyskomfort w postaci szumów usznych czy niedosłuchu. Próba Valsawy może być wykonywana tylko przy suchym, drożnym nosie i powinna być stosowana 2-3 razy dziennie przez okres kilku tygodni. 109.


	Jeżeli udrażnianie trąbek słuchowych metodą Valsahynie przynosi zadowalającej poprawy słuchu, jesteśmy zmuszeni niekiedy nauczyć opiekunów lub rodziców posługiwania się specjalną gruszką gumową, z końcówką w kształcie oliwki. Przyrząd ten nazwano balonem Politzera.
Służy on do wytwarzania nadciśnienia w nosa-gardle przez wdmuchiwanie powietrza do nosa w momencie wypowiadania określonych głosek. Masaż trąbek słuchowych metodą Politzera musi być stosowany także przez dłuższy czas. Do zachowawczych metod leczenia upośledzeń słuchu u dzieci należy zaliczyć leczenie klimatyczne, szczególnie efektywne w górach. Przynosi ono wyraźną poprawę słuchu w różnych stanach dysfunkcji trąbek słuchowych, w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego oraz w nawracających infekcjach dróg oddechowych. Z tego względu jest godne pole 08018.


	Rozdział 5.
	ZMYSŁOWO-NERWOWE UISZKODZENIE SŁUCHU.
	GŁUCHOTA.
	Metody badania słuchu u dzieci.

Wśród różnych zaburzeń rozwojowych wieku niemowlęcego na szczególną uwagę zasługuje głębokie upośledzenie słuchu, określane jako głuchota. Istnieje niebezpieczeństwo zbyt późnego rozpoznania głuchoty u niemowlęcia lub małego dziecka, szczególnie wówczas, gdy pod innymi względami dziecko jest zdrowe i rozwija się w ramach norm właściwych dla wieku. Dziecko niesłyszące-niezależnie od przyczyn wywołujących niedosłuch-reaguje emocjonalnie dokładnie tak samo, jak inne niemowlęta. Cieszy się na widok matki, śmieje się, bawi się zabawkami, na bodźce przykre odpowiada płaczem, a w 4-5 miesiącu życia próbuje odtwarzać pewne nieartykułowane dźwięki. Wydaje się więc, że możliwości poznawcze rozwija w identyczny sposób, jak czynią to jego rówieśnicy. Dlatego też w okresie noworodkowym, niemowlęcym lub we wczesnym dziecięctwie nawet głębokie uszkodzenie zmysłu słuchu może być nie zauważone, nie tylko przez rodziców, ale także przez lekarzy. W rozwoju osobniczym człowiek musi opanować język i mowę. Język i mowa są symbolicznymi systemami komunikacji, umożliwiającymi poznawanie, wyrażanie emocji i prawidłowy rozwój społeczny. 111.


	Jeżeli w odpowiednim czasie(najwłaściwiej już od drugiego półrocza życia), nie pomożemy dziecku głuchemu w rozwijaniu jego systemu komunikacji, czyli nie rozpoczniemy nauki mowy i języka, dziecko takie musi popaść w niemotę, a następnie w wyraźne opóźnienia społeczne. Brak kontaktów społecznych pogłębi jeszcze bardziej jego inwalidztwo. We współczesnych czasach nie wolno do tego dopuścićłIstnieje absolutna konieczność bardzo wczesnego wykrywania zaburzeń słuchu u dzieci, by w przypadku ustalonej głuchoty podjąć wczesną rehabilitację psychologopedyczną. Ocena słuchu u niemowląt i małych dzieci opiera się głównie na obserwacjach zachowań. Są to tzw.behawioralnemetody badania słuchu, które może przeprowadzić każdy. Stąd pierwsze obserwacje co do stanu słuchu mogą i powinny pochodzić od rodziców. Badania takie można stosować także w ogólnych poradniach pediatrycznych, a po modyfikacjach są one skutecznymi testami w specjalistycznych poradniach psychoaudiologicznych. W tabeli zestawiono odpowiednie reakcje i odruchy występujące po bodzcach słuchowych u dzieci z prawidłowym słuchem. Jeżeli obserwacje rodziców lub wstępne badanie pediatryczne wykazują brak reakcji słuchowych odpowiednich dla wieku dziecka, bezwzględnie konieczne jest skierowanie go do dalszych obserwacji i badań słuchu w specjalistycznej poradni laryngologicznej lub audiologicznej. Obecnie w każdym wieku można przeprowadzić odpowiednie badania określające poziom słuchu dziecka. Badanie słuchu u dzieci można przeprowadzić albo metodami behawioralnymi, albo metodami obiektywnymi. Do pierwszej grupy metod, polegających na obserwacji zachowania się dziecka, należą: p audiometria obserwacyjna zachowań niemowlęcia stosowane są źródła dźwięku o znanej częstotliwości i natężeniu: badane są reakcje, wzrokowa, ruchowa, lokal izacyj na, dystrakcyjna: 112.

	Reakcje (behawioralne) zachowania się niemowląt z prawidłowym poziomem słuchu. Wiek dziecka.
Rodzaj reakcji-zachowanie się dziecka w odpowiedzi na bodziec dźwiękowy Natężenie bodźca w decybelach (dB)
Do 2 miesięcy
Odruchy noworodkowe, np.
Moro, odruch budzenia
ok. 85-95
3 miesiące
Wyróżnianie głosu matki, odruch przerwania płaczu
ok. 60
4-5 miesięcy
Wczesny odruch "lokalizacji", wzrokowe poszukiwania źródła dźwięku ok. 50
6-9 miesięcy
Odruch "lokalizacji, wzrokowe i ruchowe poszukiwania źródła dźwięku(odwracanie głowy i tułowia), odruch "dystrakcji"-przerwanie zabawy, śmiechu, płaczu Ok. 40
10 miesięcy
Pierwsze rozumienie prostych bodźców słownych: "nie", , tak", naśladowanie artykulacyjne: ma-ma, ba-ba, pa-pa itp. Ok. 40
12 miesięcy
Rozumienie prostych poleceń i zakazów, rozpoznawanie swojego imienia Ok. 30
18-24 miesiące
Rozwój zasobu słów dziecka(powyżej 20 słów)
Ok. 20-30

	g audiometria zabawowa-stosuje się u dzieci starszych opierając się na wytworzonym odruchu warunkowym p audiometria tonalna(konwencjonalria)-subiektywnie wskazuje się próg słyszenia przewodnictwa powietrznego i kostnego. Wśród drugiej grupy metod za obiektywne uważane są: p audiometria impedancyjna, elektroakustyczna: 113.


	g elektroakustyczne odpowiedzi słuchowe, wywołane Z 0013 TIÓZQU, g zmiana zapisów pod wpływem bodźca akustycznego: Ekg, oddechu, oporu galwanicznego skóry itp. W wyspecjalizowanych ośrodkach stosuje się obiektywne metody badania słuchu. Wśród tych metod w badaniach słuchu u niemowląt wyróżnia się zwłaszcza audiometrię impedancyjną. Metodą tą badany jest opór, jaki napotyka fala dźwiękowa przechodząca przez ucho środkowe. Badanie to może dokładnie zlokalizować, a także ustalić przyczynę zaburzeń przewodzenia dźwięku. Obiektywnym badaniem słuchu jest rejestracja komputerowa potencjałów elektrycznych z pnia mózgu, wywołanych impulsem akustycznym w uchu wewnętrznym, czyli w narządzie Cortiego i nerwie słuchowym. Badanie to służy do określenia progu słyszenia, a także do wykrywania miejsca uszkodzenia zmysłowo-nerwowej drogi słuchowej. Zarówno audiometria impedancyjna, jak i elektrofizjologiczne badania potencjałów z pnia mózgu nie wymagają współpracy pacjenta, ani też rozumienia poleceń-mają więc zastosowanie nawet u noworodków i niemowląt oraz u ludzi z zaburzeniami świadomości. Dość droga aparatura nie pozwala jeszcze na szerokie stosowanie tych badań. Ale to się bardzo szybko zmienia.
Powstają, np.w Warszawie, nowe, wysoko wyspecjalizowane ośrodki diagnostyczna-rehabilitacyjne, które przyjmują dzieci z podejrzeniem uszkodzeń słuchu z całego kraju.


Przyczyny głuchoty u dzieci.

Ucho wewnętrzne stanowi wyspecjalizowaną strukturę zmysłowo-nerwową, przetwarzającą fizyczną falę akustyczną w impuls elektrofizjologiczny. Dopiero w tej postaci impuls drogą słuchową dociera do kory mózgowej, gdzie jest odbierany jako doznanie dźwięku. I'14.
	Zjawisko głuchoty powstaje najczęściej z powodu uszkodzenia narządu Cortiego, nerwu słuchowego, rzadziej drogi słuchowej. Do uszkodzenia zmysłowo-nerwowego narządu słuchu może dochodzić w różnych okresach rozwojowych życia płodowego i osobniczego. Głuchotę występującą u dzieci można podzielić-zgodnie z przyczynami etiologicznymi-na kilka grup. 1.
Głuchota genetyczna, czyli dziedziczna.
Ten rodzaj utraty słuchu może pojawić się od urodzenia lub rozwijać się z wiekiem i ma zwykle pochodzenie genetyczne. Il.
Głuchota prenatalna.
Tak określamy głuchotę powstałą w okresie życia płodowego. Do czynników mogących uszkadzać narząd słuchu w tym okresie zalicza się: g choroby matki: różyczka, toksoplazma, cytomegalia, cukrzyca, nadczynność tarczycy itp., g leki ototoksyczne zażywane przez matkę: chinina, streptomycyna, gentamycyna i inne, g nałogi matki: alkoholizm, narkomania, a także nikotyOlZfTT, g choroby płodu: niezgodność grup krwi, dystrofia wewnątrzmaciczna, wady rozwojowe twarzo-czaszki i mózgowia itp. 111.Głuchota perinatalna, czyli okołoporodowa.
Czynnikami mogącymi szkodliwie wpływać na zmysł słuchu mogą być: g wcześniactwo, szczególnie niska waga urodzeniowa, g niedotlenienie centralnego układu nerwowego, wymagające reanimacji, g uraz okołoporodowy, np.poród kleszczowy, wylewy śródczaszkowe.115.


	W.
	Głuchota nabyła.
	Może występować w każdym wieku.
Jeżeli zaistniała u dziecka przed rozwojem mowy, nazywamy ją prelingwalną. Jeżeli głuchota dotknęła dziecko starsze, rozumiejące język i posługujące się mową, nazywamy ją postingwalną. Podział ten ma duże praktyczne znaczenie, gdyż głuchota prelingwalna(powstająca u dziecka do 2 roku)musi być traktowana jak niedosłuch wrodzony i wymaga bardzo wczesnej rehabilitacji słuchu. Do głuchoty nabytej mogą prowadzić: infekcje centralnego układu nerwowego, np.zapalenia opon mózgowych i mózgu, urazy czaszki i mózgu, wylewy śródczaszkowe, leki ototoksyczne. V Głuchota z nieznanych przyczyn.
Jest pewna grupa dzieci u których nie udaje się ustalić przyczyny tego inwalidztwa.Biorąc pod uwagę wyżej omówione szkodliwości, obejmuje się specjalną opieką pediatryczną Vlub audiologiczną te dzieci, u których istnieje większe prawdopodobieństwo pojawienia się ubytku słuchu. Obecnie już dość dokładnie określono, jakie okoliczności stanowią o przynależności dziecka już od urodzenia do tzw.grupy ryzyka. Celem tworzenia takich grup jest większa możliwość wczesnego wyselekcjonowania dzieci wykazujących uszkodzenia zmysłu słuchu. Do grupy dzieci z wysokim ryzykiem obciążającym narząd słuchu zaliczyć należy noworodki, u których stwierdzono: ii liczbę punktów Apgar poniżej 3, g poziom bilirubiny w surowicy krwi wyższy niż 20 mg 71 OO g, g przebyte bakteryjne zapalenie opon mózgowa-rdzeniowych w okresie noworodkowym, p wrodzone deformacje głowy i szyi, 116.p urazy czaszki podczas porodu i pierwszych miesięcy ŻyClB, p infekcje embrionalne-różyczka, toksoplazmozy, cytomegaliaitp. , g głuchotę rodzinną w wywiadach, g niską wagę urodzeniową poniżej 1500 g(wcześniactwo), p niedotlenienie podczas ciąży i porodu, p zatrucia podczas ciąży i porodu-alkohol, narkotyki, leki, g inne szkodliwości. Dzięki rejestracji i objęciu kontrolnymi, wnikliwymi badaniami okresowymi dzieci z, grupy ryzyka"zwiększa się wczesna wykrywalność głuchoty, której współczynnik w większości krajów wynosi obecnie jeden przypadek na 1000 dzieci urodzonych w warunkach zagrożenia słuchu. Obecnie proponuje się, by rodzice otrzymywali specjalne ulotki lub broszurki informujące o kryteriach "wysokiego ryzyka"w odniesieniu do zmysłu słuchu i do centralnego układu OBTWOWBQO. Uczy się rodziców, jak należy wykonywać proste obserwacje własnego dziecka, ze szczególnym uwzględnieniem reakcji słuchowych. Rodzice powinni także wiedzieć, co czynić, jeżeli narasta podejrzenie uszkodzenia słuchu, a zwłaszcza gdzie się zgłosić w przypadku wątpliwości. W Polsce pierwszym lekarzem powinien być pediatra.
W następnej kolejności dziecko powinien zbadać laryngolog, który zdecyduje o dalszej obserwacji i badaniach audiologiczna-psychologicznych. Stopień utraty słuchu nie zawsze jest łatwy do ustalenia-im młodsze dziecko, tym częściej trzeba stosować wielostopniowe badania słuchu, aż do obiektywnych badań elektrofizjologicznych. Trzeba pamiętać, że zaburzenia słuchu występują także 117.


	u niemowląt nie obciążonych żadnym ryzykiem.
Są to dzieci, u których głuchotę wykrywa się najczęściej przypadkowo i zwykle nader późno.


	Rehabilitacja słuchu i mowy.
Aparaty słuchowe.

Jeżeli właściwymi badaniami audiometrycznymi nie udaje się uzyskać reakcji na silne bodźce dźwiękowe(o natężeniu powyżej 95 dB), świadczy to o prawdopodobnym głębokim uszkodzeniu narządu CorOego lub nerwu słuchowego. Na ogół nie jest to jednak równoznaczne z całkowitą głuchotą. U tych dzieci bardzo często stwierdza się bowiem tzw.resztki słuchowe. zjawisko resztek słuchowych, jak również pewna podatność rozwojowa narządu Cortego i nerwu słuchowego sprawiają, że odpowiednio wzmocnione przez aparat słuchowy bodźce akustyczne pobudzają narząd słuchu dziecka do podjęcia "pracy", nawet w tym ograniczonym zakresie. Jeżeli zastosowano dobre aparaty słuchowe przed ukończeniem pierwszego roku życia, u wielu dzieci po pewnym czasie dochodzi do wyraźnej poprawy słuchu. Dziecko z niesłyszącegostaje się niedosłyszące.
Jednak nadal rozumienie zjawisk otaczającego go świata musi sobie przyswajać poprzez zmysły dotzku, węchu i smaku, a w największej mierze przez wzrok. Wzrokiem, spostrzegawczością i bystrością intelektualną dziecko jest w stanie wyrównać niedostatek słucha ucząc się najpierw rozumienia języka, a następnie także wyzwolić w sobie umiejętność mówienia. Jeżeli dzieci z głębokimi zaburzeniami słuchu są rehabilitowane od najwcześniejszego dzieciństwa, mogą prawidłowo rozwinąć się umysłowo i intelektualnie. Wcale nierzadkie to przypadki, że ludzie z głuchotą prelingwalną kończą wyższe studia. 118.
	Istniejące w Polsce poradnie audiologiczna-logopedyczne rehabilitujące dzieci z bardzo niskimi poziomami słuchu obejmują swoim poradnictwem także rodziców.Rodzice również obowiązkowo muszą pracować nad rozwojem mowy u własnego dziecka. Rehabilitacji słuchu właściwie w żadnym okresie nie wolno przerywać. Doskonalenie mowy, której pacjenci w naturalny sposób nigdy nie słyszeli i nie usłyszą, musi trwać nieustannie. Ale efekty tej pracy są tak dobre, że niekiedy mowa osób rehabilitowanych niewiele różni się od mowy osób prawidłowo słyszących. Aby osiągnąć dobre rezultaty w rozwoju intelektualnym i społecznym dzieci dotkniętych tym inwalidztwem, muszą być spełnione następujące warunki: igi wczesne(do 1 roku życia)wykrycie zaburzeń słuchu, g wczesne zastosowanie aparatów słuchowych, ustawicznie nadzorowanych przez akustyka, p systematyczna rehabilitacja słuchu i mowy w ścisłej współpracy z logopedą oraz laryngologiem i psychologiem, p wychowywanie dziecka w rodzinnej atmosferze pełnej miłości, cierpliwie i konsekwentnie.


	Wszczep ślimakowy.

Pierwsze próby operacyjnego wszczepienia elektronicznej mikroprocesorowej protezy słuchowej podjęto w Wiedniu i Stanach Zjednoczonych na przełomie lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych. Protezki zawierały pierwotnie od 4 do 6 elektrod i były wszczepiane osobom, które dobrze mówiły przed całkowitą utratą słuchu. 119.


	Postęp w dziedzinie elektroakustyki jest ciągły i bardzo znaczny. Współcześnie wszczepiane operacyjnie i mplanty śl i makowe zawierają już ponad 20 elektrod, umożliwiających przetwarzanie fal dźwiękowych o różnej częstotliwości na impulsy elektryczne docierające do nerwu słuchowego i prawdopodobnie do kory mózgowej. Operacja wszczepienia i mplantu śl i makowego przywraca możliwość słyszenia lub odczuwania dźwięku jedynie w bardzo ograniczonym zakresie. Jest wstępem do bardzo żmudnej i systematycznej rehabilitacji słuchowej, identycznej z tą, której poddane są dzieci noszące aparaty słuchowe. Wskazaniami do operacji wszczepienia elektrod do ucha wewnętrznego zajmują się tylko te ośrodki, które wykonują takie operacje i następnie potrafią prowadzić właściwą rehabilitację słuchu i mowy. W 1992 r.powstał w Warszawie taki ośrodek kierowany przez prof. Henryka Skarżyńskiego.
W lipcu 199 z r.po raz pierwszy w Polsce dokonano wszczepu ślimakowego u 3-letniego chłopczyka, który w 2 roku życia utracił całkowicie słuch na skutek przebytego zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych. Operacja ta pozwoliła dziecku-choć częściowo-powrócić do świata dźwięków, a rehabilitacja ma bardzo zadowalający przebieg.


	Rozdział 6.
	PROFILAKTYKA W CHOROBACH NOSA, GARDŁA I IJSZU U DZIECI.Bakteryjne szczepionki wieloważnejako metoda stymulacji odporności dziecka.

Nawracające lub'przewlekłe infekcje dróg oddechowych i ucha środkowego u dzieci, pomimo szerokiego stosowania antybiotyków, stanowią ciągle duży problem leczniczy, a nawet społeczny. Choroba dziecka pociąga za sobą koszty materieae i jest powodem nieobecności matek w pracy. Jak wykazały badania, przyczyną nieobecności dzieci w szkole są w 70%choroby infekcyjne, a więc zapalenia oskrzeli, zatok przynosowych, gardła, migdałków i ucha środkowego. Przypuszczać można, że w przedszkolach i żłobkach choroby te szerzą się jeszcze częściej. Fakty te od dawna skłaniają lekarzy, higienistów i farmaceutów do poszukiwania różnych sposobów nie tylko leczenia tych stanów, ale do skutecznego zapobiegania tym nawracającym infekcjom. Wiadomo, że duża ilość tych infekcji w swej ostrej fazie wywoływana jest przez wirusy. Jednak za powikłania, przewlekłość, a także za nawrotowość choroby często odpowiedzialne są bakterie. Wiemy już, że zapalenie oskrzeli, płuc, zatok i ucha środkowego wywołują najczęściej pneumokoki, gronkowce złoci 121.


	ste, haemophilus irfluenzae, klebsiella pneumoniae i wiele innych zarazków, dawniej traktowanych jako bakterie saprofityczne, a obecnie uznanych także za chorobotwórcze(jak np.moraxella catarrhalis). Anginy są wywołane najczęściej przez paciorkowce beta-hemolityczne, ale także niekiedy przez gronkowce czy pałeczki dyfterytu(błonicy). Do walki z zakażeniem wirusowym bądź bakteryjnym ustrój przystępuje uruchamiając bardzo skomplikowane mechanizmy odpornościowe-zarówno krążące we krwi przeciwciała(immunoglobuliny), jak i zawarte w komórkach i tkankach specjalne substancje hamujące rozwój zakażenia. W ogromnej większości wypadków ustrój dziecka sam zdolny jest opanować zakażenie i wyleczyć się z niego. Naraża to jednak organizm na długotrwałą walkę, prowadzącą niekiedy do wyczerpania się możliwości układu odpornościowego. W czasach jeszcze przed zastosowaniem antybiotyków zdarzało się nierzadko, że wygrywały bakterie. Obecnie medycyna w walce z zakażeniami bakteryjnymi ma bardzo skuteczną broń. Przeciw bakteriom istnieją bowiem liczne antybiotyki-zabijające, unieczynniające lub zakłócające rozwój bakterii w ustroju ludzkim. Przeciw wirusom tak skutecznej broni dotąd nie odkryto-nie wynaleziono jeszcze skutecznych wirusobójczychsubstancji odpowiadających antybiotykom. Główną metodą walki przeciw wirusowym chorobom zakaźnym okazały się być szczepienia ochronne. Dzięki szczepieniom zostały niemal całkowicie wyeliminowane bardzo groźne choroby wirusowe, np.ospa prawdziwa czy poliomyelitisanterior acuta(choroba Mętnego-Medina). Można obecnie także szczepić dzieci przeciw odrze, śwince, różyczce. Trudniejsza sprawa jest ze szczepieniami ochronnymi przeciw zakażeniom wirusami grypy. Nawet przebycie tej choroby nie pozostawia w organizmie trwałej odporności: nie można również uchronić się przed grypą poddając się szczepieniu. 122.
	Dzięki szczepieniom bakteryjnym zostały także opanowane bardzo groźne epidemie zakaźnych chorób bakteryjnych u dzieci, jak np.dyfteryt(błonica)oraz koklusz(krztusiec), a wiele obszarów Świata uwolniło się dzięki szczepieniom BÓG od śmiertelnego zagrożenia, jakim była gruźlica. Opierając się na tych-już prawie stuletnich-doświadczeniach, próbuje się dziś uodparniać dzieci i dorosłych przeciw bakteriom wywołującym, banalne"zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych. Jednak tu medycyna praktyczna napotyka wielką przeszkodę w bardzo dużej różnorodności zakażeń-ich różnych połączeń. Całej skomplikowanej mozaiki tych zakażeń nie sposób przewidzieć i opanować. Ponadto przebycie zakażeń pneumokokowych, gronkowcowych, czy wreszcie paciorkowcowych-zwłaszcza przerywanych antybiotykami-nie pozostawia w organizmie trwałej odporności. Pojawiające się po infekcji przeciwciała krążą we krwi przez różny okres, a następnie zanikają. A więc na takie zakażenia chorować można bardzo wiele razy. Podanie wieloważnej szczepionki bakteryjnej również nie wywołuje trwałej odporności u dziecka. Obserwacje kliniczne mogą jednak świadczyć, że na skutek wieloważnej szczepionki bakteryjnej stan odporności ustroju przejściowo wyraźnie się poprawiał.Działanie szczepionek bakteryjnych oparte jest bowiem na kontrolowanej, czyli nie powodującej objawów choroby aasadzle produkowania przez organizm przeciwciał praeciw takim bakteriom, które zawarte są w użytym do szcaepień preparacie.W skład wieloważnych bakteryjnych szczepionek wchodzą unieczynniore(najczęściej wysoką temperaturą)różne bakterie odpowiedzialne za zakażenie dróg oddechowych, bądź produkty ich przemiany, lub czynne antygenowa tylko części bakteryjne, np.rybosomy.123.


	Znane są różne formy fabryczne wieloważnych szczepionek bakteryjnych. Niektóre z nich stosuje się w postaci iniekcji podskórnych(Panodyna, Poliwakcyna, Neurowakcyna)lub domięśniowych(Delbekcyna). Pewne preparaty mają formę leków doustnych(Lantigen 8, Poliwakcyna, Buccalina, Broncho-yaxom itp). Niektóre także mogą być stosowane bezpośrednio na śluzówkę nosa w postaci kropli lub aerosolu(Poliwakcyna, IRS-19, Rybomuryl). Dobór i droga stosowania szczepionki zależy w pewnym sensie od rodzaju choroby, ale w dużym stopniu też od osobistego doświadczenia lekarza. Dostępność danego preparatu w aptekach i w jakimś stopniu "moda"na taką lub inną szczepionkę także ma wpływ na jej powszechne stosowanie. Jeżeli chodzi o dzieci, to ostatnio bardzo ostrożnie ustala się wskazania do stosowania przez wiele tygodni iniekcyjnych form wieloważnych szczepionek bakteryjnych, ze względu na opisane przypadki poszczepiennych groźnych powikłań typu immunologicznego uszkodzenia nerek. Rozszerzyły się natomiast formy stymulacji odporności poprzez stosowanie szczepionek drogą doustną lub donosową. Niezależnie jednak od metody podawania tych leków zastosowanie ich wymaga zachowania pewnych, bardzo ważnych regukQ Wieloważna szczepionka bakteryjna może być stosowana u dzieci dopiero w 2 roku życia-po zakończeniu wszystkich szczepień obowiązkowych, zgodnych z kalendarzem szczepieńl*U dzieci starszych wieloważna szczepionka bakteryjna może być stosowana po uprzednim szczepieniu ochronnym dopiero w 3-6 tygodni, i tak, np.u 5-letniego dziecka, które otrzymało kolejną "przypominającą"dawkę szczepienia przeciw poliomyelitis-poliwakcynę lub podobną szczepionkę, szczepionka bakteryjna może być zastosowana dopiero za 6 tygodni. 124.
	Ę Każda przebyła ostra choroba zakaźna odsuwa możliwość leczenia wieloważną szczepionką bakteryjną na okres od 6 do 8 tygodni. Choroba zakaźna będzie także wskazaniem do natychmiastowego przerwania leczenia wieloważnąszczepionką bakteryjną. Ę Dziecko we wstępnym okresie wdrażania leczenia wieloważnąszczepionką bakteryjną powinno być zupełnie zdrowe, a podstawowe badania, takie jak morfologia krwi, 08 i mocz, powinny być prawidłowe. Profilaktyka wieloważnymi szczepionkami bakteryjnymi powinna być podejmowana w nieepidemicznych sezonach roku, czyli wczesną wiosną lub wczesną jesienią. Ę Dziecko nie powinno być częściej stymulowane niż dwa razy po 3 do 6 tygodni w ciągu roku, niezależnie od rodzaju stosowanej szczepionki. Ę Ostre wirusowa-bakteryjne infekcje układu oddechowego nazywane niekiedy zakażeniami "banalnymi", nie zawsze stanowią wskazanie do przerwania już rozpoczętego leczenia szczepionką-czasami wystarczające jest zmniejszenie dawki szczepionki. O tym, czy szczepionkę utrzymać czy ją całkowicie odstawić, decyduje każdorazowo lekarz. Słuszne jest także, aby rodzice zdawali sobie sprawę, że nie zawsze można stosować wieloważne szczepionki bakteryjne u dzieci. Przeciwwskazaniami do tego typu kuracji są: bardzo młody wiek dziecka, czynna gruźlica, choroby krwi, głębokie niedobory odporności, udokumentowane właściwymi badaniami oraz wiele innych stanów chorobowych ostrych lub przewlekłych, osłabiających system odporności dziecka. Jeżeli jednak zostaną zachowane wszystkie wyżej przytoczone zasady wskazań i przeciwwskazań, to profilaktyczne stosowanie wieloważrych szczepionek u dzieci cierpiących na przewlekające się lub nawracające infekcje dróg oddecho.125 v li.


	wych daje bardzo zachęcające wyniki kliniczne.
Szczepionki są lekami, które podaje się na ogół w prosty sposób. Nie zaobserwowano po ich zastosowaniu właściwie żadnych miejscowych i ogólnych objawów ubocznych. Stwierdzono natomiast, że preparaty te pobudzają układ immunologiczny dziecka do szybszego produkowania immunoglobulin-nośników przeciwciał. I to jest najważniejsza i najistotniejsza obserwacja medyczna. To właśnie ten wzrost odporności sprawia, że dzieci w pewnych okresach chorują znacznie rzadziej, a występujące infekcje układu oddechowego przebiegają krócej i ze znamiennie mniejszą liczbą powikłań.


	Profilaktyczny wpływ zmiany klimatu w nawracających infekcjach dróg oddechowych.

Od prawieków życie roślinne, zwierzęce i ludzkie na Ziemi podlega wpływom klimatu. Pogoda i klimat wywierają decydujący i przemożny wpływ na wszystkie procesy biologiczne, warunkując wraz z rozwojem osobniczym i charakterystycznym dla danej rasy ludzkiej, np.kolor skóry i włosów, a także niektóre cechy charakterologiczne. Na kuli ziemskiej są bardzo zróżnicowane regiony klimatyczne. Główną przyczyną zróżnicowania klimatu jest nierównomierny dopływ promieniowania słonecznego do obszarów w różnych szerokościach geograficznych. Słowo: , klimat"pochodzi od greckiego słowa, klima", oznaczającego, skłon, nachylenie"i w tym znaczeniu odnosi się do kąta padania promieni słonecznych. Zjawisko zróżnicowanego promieniowania słonecznego pozwala wyróżnić pięć głównych stref klimatycznych: gorącą suchą lub gorącą wilgotną strefę równikową, dwie strefy umiarkowane i dwie strefy polarne. 126.
	Polska leży w umiarkowanej strefie klimatycznej.
Klimat naszego kraju dzieli się na: g nizinny-typowy dla rozległych obszarów Polski centralnej, mający cechy bioklimatu łagodnego, wzmacniającego własne siły organizmu; górski - w regionie Karpat i Sudetów, bioklimatycznie bodźcowy; morski - w rejonie Bałtyku, także bodźcowy, ze specjalnym mikroklimatem plaży, gdzie jest największe nasłonecznienie i bardzo duża zawartość jodu w aerosolu morskim.Klimat nizinny przyjmowany jest niekiedy jako punkt odniesienia natężenia bodźców bioklimatycznych dla pozostałych dwóch regionów. Ponadto bodżcowość klimatu we wszystkich trzech wymienionych regionach Polski zmienia się w zależności od pory roku. Najostrzejsze warunki bodźcowe występują zimą i to zarówno nad morzem, jak i w górach. W całej Polsce, w każdym z tych obszarów klimatycznych żyją ludzie i ich adaptacja do klimatu odbywa się w sposób naturalny, w toku rozwoju osobniczego. Nawet morski klimat, w którym dziecko się urodziło i wzrasta, staje się jego natura(*m środ*w*sk*em. Dla organizmu ludzkiego, a w szczególności dla ustroju dziecka, dopiero zmiana klimatu stanowi bodziec. Im większe różnice są między klimatem uzdrowiska, do którego zostało przeniesione dziecko, a miejscem jego zamieszkania, tym większe będzie natężenie bodźca biometeorologiczOBQO. Do bioklimatycznych czynników wpływających na ustrój człowieka zalicza się: nasłonecznienie, zjawiska elektrycz*(w tym niekorzystne zanieczyszczenia cywilizacyjne)oraz 127.


	ciśnienie atmosferyczne i związane z tym ruchy powietrza, czyli wiatry. Do narządów odbierających meteorologiczne wpływy środowiska należą: skóra, drogi oddechowe, narząd wzroku i węchu oraz obwodowy i centralny układ nerwowy.Ę Skóra rejestruje bodźce mechaniczne(wiatr, ciśnienie powietrza), termiczne-zależne od promieniowania podczerwonego, promieniowanie ultrafioletowe i jonizację powietrza, czyli głównie wpływ czynników chemicznych. Q Drogi oddechowe reagują na temperaturę, wilgotność, jonizację oraz na prawidłową zawartość gazów powietrza, zwłaszcza na ciśnienie cząstkowe tlenu. *Narząd węchu odbiera bodźce na zanieczyszczenie powietrza, np.dwutlenkiem siarki, węgla lub innymi związkami śladowymi: jest to wybitny odruch obronny. *Układ nerwowy-dotychczas nie znamy jeszcze we wszystkich szczegołach mechanizmu działania czynników meteorologicznych na układ nerwowy. Wiemy jednak na pewno, że dzięki adaptacyjnym reakcjom układu nerwowego organizm ludzki może zachować homeostazę, czyli stałe warunki dla ważnych, fizjologicznych funkcji życiowych.Nadrzędne prawo ustroju do zachowania homeostazy pozwala wykorzystać różnice między strefami klimatycznymi tako czynniki działające nieswoiście bodźcowa. Pamiętać jednak trzeba, że po przeniesieniu dziecka do innego klimatu najpierw następuje ujemna faza adaptacji, czyli przystosowania, trwająca zazwyczaj kilka dni. W tym okresie ustrój dziecka może wykazać osłabioną, zmniejszoną odporność. Dopiero wyrównanie wszystkich pro 128.
	cesów fizjologicznych, zapewniających homeostazę, prowadzi bowiem do drugiego, korzystnego okresu aklimatyzacji pozytywnej. Korzystne czynniki klimatu bodźcowego, a więc czyste, bezpyłowe powietrze, nasłonecznienie, większa zawartość tlenu, inna jonizacja, inna wilgotność itd.działają na dziecko w sposób następujący: g poprawiają łaknienie, igi zwiększają aktywność i ruchliwość, g pogłębiają sen, p bardzo wydatnie poprawiają wentylację oddechową g zwiększają liczbę krwinek czerwonych i poziom hemoglobiny we krwi, g zwiększają przemianę materii. Można więc powiedzieć, że w czasie aklimatyzacji pozytywnej bardzo wyraźnie wzmaga się nieswoista odporność dziecka. Całymi tygodniami chorujący, zakatarzony, kaszlący malec w zmienionym klimacie po 2-3 tygodniach odzyskuje pełnię sił i zdrowia. Klimat bezsprzecznie odgrywa tu rolę zasadniczą.
Wiemy jednak, że korzystnie mogą działać także zmienione warunki bytowe, troskliwsza na ogół wówczas opieka nad dzieckiem, zmieniony jakościowo skład mikroelementów w posiłkach oraz ich regularność, a w krańcowych przypadkach nie bez znaczenia jest wyrwanie dziecka ze środowiska, w którym nieustannie kontaktuje się z chorymi kolegami bądź dorosłymi chorymi. Różne choroby wieku dziecięcego są wskazaniem do leczniczo-profilaktycznej zmiany klimatu. Mogą to być choroby krążenia, reumatyzm, choroby przewodu pokarmowego, alergia, moczenie nocne, nerwice. Znany jest jednak fakt.
	129.


	niezwykle korzystnego wpływu na układ oddechowy kuracji klimatycznych, zmniejszających częstość i nasilenie wielu chorób infekcyjnych górnych i dolnych dróg oddechowych. Wydaje się-choć w odniesieniu do chorób układu oddechowego u dzieci nie jest to regułą-że leczenie klimatyczne przebiega najkorzystniej w znanych obszarach uzdrowiskowych, gdzie naturalne czynniki uzdrowiskowe, takie jak: klimat i krajobraz oraz źródła wód leczniczych i mineralnych i niektórych kopalin jak torf, czyli borowiny, są dobrze poznane. Wody lecznicze mogą być stosowane do picia, kąpieli, natrysków i do wziewania. W chorobach dróg oddechowych leczenie inhalacyjne ma duże znaczenie, choć nie dotyczy ono dzieci poniżej 4-5 roku życia. Do znanych uzdrowisk dziecięcych, leczących w warunkach sanatoryjnych wiele chorób układu oddechowego, należy przede wszystkim Rabka-Zdrój, a następnie Rymanów. Wiele jednak pięknie położonych miejscowości podgórskich swoim klimatem i krajobrazem wywiera także korzystny wpływ na organizm i układ oddechowy dziecka. W klimacie morskim liczne miejscowości rozciągnięte wzdłuż wybrzeża Bałtyku mają wspaniałe warunki do leczenia klimatycznego, zwłaszcza latem, gdy nasłonecznienie i zawartość jodu są tam wielokrotnie większe niż w Polsce centralnej lub na Mazurach. Aby jednak zmiana klimatu wywarła korzystny, profilaktyczna-leczniczy wpływ na odporność dziecka, powinny być zachowane następujące zasady*Dla starszych niemowląt i dzieci małych wystarczająca jest zmiana miejsca pobytu, np.z dużych aglomeracji miejskich czy przemysłowych do miejsc położonych w klimacie leśnym, nizinnym, łagodnym i to głównie w sezonach późnej wiosny i lata.130.
	Ę Bodźcowe leczenie klimatyczne może mieć uzasadnienie dopiero u dzieci powyżej 3 roku życia. Ę Dzieci starsze nie powinny wyjeżdżać na leczenie klimatyczne z objawami ostrego ropnego zapalenia zatok, ucha środkowego czy w czasie anginy. Klimat "nie uleczy"tych bakteryjnych zakażeni Najpierw trzeba właściwym postępowaniem lekarskim ograniczyć ostry stan choroby, a następnie-zmieniając klimat-wykorzystać jego bodźcowy leczo tezy wpływ. QDzieci ze skłonnościami do nawracających infekcji dróg oddechowych lub do chorób alergicznych powinny zimą wyjeżdżać w okolice podgórskie, a latem nad 010(28. Ę W ciągu jednej pory roku-dotyczy to zwłaszcza okresu wakacji letnich-dziecko powinno przebywać tylko w jednym klimacie bodźcowym. Biorąc pod uwagę trudny okres przystosowawczy, niesłuszne jest, a niekiedy nawet szkodliwe i obciążające, narażanie dziecka na kilkakrotne zmiany klimatu-od gór przez Mazury po Bałtyk. Zdarza się bowiem, że rodzice w najlepszej wierze planują dziecku wakacje następująco: 2 tygodnie pobytu w górach i powrót do Łodzi czy Warszawy, po kilku dniach wyjazd do babci na wieś i znowu powrót do miejsca zamieszkania i wreszcie, na zakończenie 2 tygodnie pobytu nad morzem. Jest to typowy przykład, huśtawki klimatycznej", raczej wyczerpującej mechanizmy przystosowawcze niż poprawiającej odporność dziecka. Ę Należy zastosować zasadę, że dla celów profilaktyczna-leczniczych podczas jednej pory roku dziecko zmieni klimat tylko raz i w tym klimacie przebywać będzie możliwie długo(optymalnym okresem wydaje się być okres 3-6 tygodni). 131.


	Powrót do normalnego klimatu i środowiska wymaga od organizmu dziecka uruchomienia wielu procesów fizjologicznych koniecznych do powtórnej adaptacji. W tym też okresie dziecko trzeba uchronić przed kontaktami narażającymi na zakażenie. Powrót z wakacji powinien więc nastąpić kilka dni przed rozpoczęciem roku szkolnego.

KONIEC