POmoCE TECHNICZNE DLA OSÓB NIEPEłNOSPRAWNYCH Stanisław Jakubowski Róża Serafin Bogdan Szczepankowski SPIS TREŚCI Słowo wprowadzające - Jerzy Mikulski ....,....,.,... Część pierwsza Róża Serafin Pomoce techniczne stosowane w rehabilitacji osób niepełnosprawnych - ocena potrzeb i dostępności Rozdział Sprzęt rehabilitacyjny - pomoce techniczne, klasyfikacja i przeznaczenie ....,.... .. 15 Rozdział II Odbiorcy, użytkownicy i finansowanie sprzętu rehabilitacyjnego w obecnym systemie opieki zdrowotnej i socjalnej - uregulowania prawne .... 22 Rozdział III Potrzeby w dziedzinie sprzętu rehabilitacyjnego - omówienie wyników badań ...., 29 1. Potrzeby zgłaszane przez zakłady opieki zdrowotnej i placówki pomocy społecznej....,.... 29 2. Opinie specjalistów zajmujących się rehabilitacją osób z różnymi rodzajami niesprawności ....,.... 39 3. Opinie osób niepełnosprawnych - użytkowników sprzętu rehabilitacyjnego .... 45 Rozdział IV Dostępność sprzętu rehabilitacyjnego w aktualnym systemie świadczeń, problemy produkcji, dystrybucja ....,...., 51 Wnioski ....,.... . .. 57 Bibliografia .... 64 Część druga Stanisław Jakubowski Pomoce techniczne dla osób z niesprawnym narządem wzroku Rozdział Ocena skutków inwalidztwa wzroku ....,....,.... 71 1. Kryteria kwalifikowania do grup inwalidzkich z tytułu niesprawnego wzroku .... 71 2. Niewidomy jako jednostka .... 72 3. Ograniczenia osób słabowidzących....-....-74 4. Charakterystyka zbiorowości osób z niesprawnym narządem wzroku...-.... 75 Rozdział II Urządzenia i pomoce ery przedkomputerowej ....,.... 78 1. Uwagi wstępne.... 78 2. Urządzenia powszechnego użytku o szczególnym znaczeniu dla niewidomych .... 79 3. Urządzenia codziennego użytku i inne proste pomoce ...80 4. Urządzenia i pomoce usprawniające wzrok.... 83 Rozdział III Urządzenia współpracujące z komputerem ....,.... 87 1. Ograniczenia w nauce i pracy u osób z niesprawnym narządem wzroku .... 87 g:W6 2. Urządzenia mikroprocesorowe źródłem nowych możliwości rehabilitacji i zatrudnienia osób z niesprawnym narządem wzroku .. 88 3. Metody wykorzystania słuchu .... 91 4. Technologie informatyczne wspomagające niesprawny wzrok .... 94 5. Technologie informatyczne wykorzystujące dotyk.... 97 6. Powszechne urządzenia komputerowe szczególnie ważne dla osób niewidomych .... 106 Rozdział IV Pomoce i urządzenia do orientacji w przestrzeni ....108 1. Tradycyjne ułatwienia .... 108 2. Urządzenia oparte na wykorzystaniu ultradźwięków 109 3. Laserowy wykrywacz przeszkód .... 111 4. Likwidacja barier komunikacyjnych i architektonicznych .... 112 Wnioski ....,....,....,....,.... 114 Bibliografia ....,....,....,.... 117 Część trzecia Bogdan Szczepankowski Pomoce techniczne dla osób z niesprawnym narządem słuchu Rozdział Charakterystyka niesprawności...., 121 1. Terminologia ... .... 121 2. Dane liczbowe.... 124 3. Przyczyny uszkodzeń słuchu .... 124 4. Rodzaje uszkodzeń słuchu .... 126 Rozdział II Możliwości kompensacji u osób z uszkodzeniami narządu słuchu 129 1. Rodzaje kompensacji.... 129 2. Kompensacja odbioru mowy.... 130 3. Kompensacja poprzez odczucia wibracyjne....-... 131 4. Kompensacja poprzez swoiste środki porozumiewania się .... 132 5. Kompensacja uszkodzeń narządu równowagi .... 133 Rozdział III Pomoce techniczne .... ....".,.... 134 1. Informacje ogólne .... 134 2. Indywidualne aparaty słuchowe i protezy kochlearne ..135 3. Pomoce dydaktyczne dla dzieci z uszkodzeniami słuchu ....,. 139 4. Urządzenia stacjonarne ułatwiające uczestnictwo w życiu społecznym .... 142 5. Pomoce osobiste ułatwiające życie .... 147 Rozdział IV Zaopatrzenie i zasady finansowania pomocy technicznych .151 1. Zaopatrzenie w pomoce techniczne .... 151 2. Usługi organizacyjne i techniczne .... 152 3. Zasady finansowania .... .. 153 Wnioski . ... ... ... ,. .. , . . . .. 154 Bibliografia .... Aneks Ankieta - Potrzeby w zakresie sprzętu rehabilitacyjnego .161 Aneks Wykaz aktów prawnych (wybór) .... 163 g:W6 Aneks Wykaz producentów i dystrybutorów dostępnego w Polsce sprzętu ortopedycznego, lokomocyjnego i pomocy osobistych .... 165 Aneks 1. Wykaz producentów i dystrybutorów dostępnego w Polsce sprzętu rehabilitacyjnego dla osób z niesprawnym narZĄDem wzroku.173 II. Wykaz zagranicznych producentów i dystrybutorów sprzętu rehabilitacyjnego dla osób z niesprawnym narZĄDem wzroku...175 Aneks Wykaz producentów i dystrybutorów dostępnych w Polsce pomocy technicznych dla osób z niesprawnym narZĄDem słuchu oraz adresy punktów serwisowych .... 180 O autorach .... 183 Słowo wprowadzające Reforma społecznogospodarcza lat 90-tych spowodowała w Polsce zmiany strukturalne a także zachwiała systemem bezpiecznej ochrony socjalnej, z którego korzystały różne grupy społeczne w tym również osoky niepełnosprawne. Przyczyny niedomagań instytucji zajmujących się w szczególności rehabilitacją osób niepełnosprawnych wynikają obecnie nie tylko z braku funduszy, ale również braku umiejętności dostosowania się do nowych warunków okresu przekształcania gospodarki w wolnorynkową. Wiele potrzeb osób niepełnosprawnych stało się przedmiotem zainteresowania rządu i organizacji pozarządowych, m.in. w wyniku funkcjonowania nowych przepisów prawa, a w szczególności przepisów dotyczących gospodarowania Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. W dziedzinie pomocy technicznych, których funkcje użytkowe dotyczą sfery działalności rehabilitacyjnej, pozostaje jeszcze wiele do życzenia. Dotychczasowy brak możliwości wykorzystania postępu technicznego, stanowi jedną z podstawowych barier utrudniających osobie niepełnosprawnej samodzielne życie i pracę. Tymczasem nowoczesna technika otwiera możliwości zatrudnienia i samodzielnego życia nawet osobom ciężko poszkodowanym. Rozpoznanie aktualnego stanu funkcjonowania systemu świadczeń rehabilitacyjnych, w tym sposobu zaopatrywania ludności w przedmioty ortopedyczne i niezbędne w procesie rehabilitacji środki g:W6 pomocnicze, stało się zatem pilną potrzebą. Nieznany jest bowiem powszechnie rynek i jego chłonność, producenci i poziom techniczny ich wyrobów, dystrybutorzy a także dostępność pomocy technicznych dla odbiorców. Jerzy Mikulski Książka, którą oddajemy do rąk Czytelników jest poświęcona tym właśnie probLemom. Całość rozważań ujęto w trzech częściach. W pierwszej, opartej na badaniach empirycznych, zaprezentowano klasyfikację sprzętu rehabilitacyjnego bazującą na grupowaniu wyrobów wedŁug spełnianych przez nie funkcji w procesie rehabilitacji osób niepełnosprawnych z różnymi dysfunkcjami. Na szczególną uwagę zasługują badania potrzeb odbiorców, użytkowników oraz dostępności świadczeń, która charakteryzuje się wysokim stopniem sformalizowania, zakresem i sposobem ich organizowania odbiegającym od standardów europejskich. Wyniki prezentowanych badań wskazują m.in. na negatywne skutki reformy gospodarczej, bowiem wiele wyrobów sprzętu rehabilitacyjnego nie może podlegać klasycznym regułom prawa popytu i podaży. Obserwuje się brak polityki w tym względzie. W wyniku dokonanej analizy, sformułowane zostały propozycje zmian w omawianej dziedzinie. W drugiej części, będącej ekspertyzą, dokonano prezentacji najnowocześniejszych osiągnięć techniki i ich zastosowania w rehabilitacji osób z uszkodzonym narządem wzroku. Przewiduje się szybki rozwój elektroniki dla celów kształcenia i zatrudniania niewidomych. Wykorzystanie komputera, w połączeniu z najnowocześniejszą technoLogią syntezy głosu, otwiera możliwości zatrudniania i uzyskiwania dochodów przez osoby z poważnym uszkodzeniem narządu wzroku, które mają wyjątkowo trudny dostep do atrakcyjnych stanowisk pracy na wolnym rynku. W trzeciej części rozważań przedstawiono ekspertyzę dotyczącą stanu i możliwości stosowania osiągnięć techniki dla potrzeb osób z dysfunkcją narządu słuchu. Przedmiotem tego opracowania są najnowsze urządzenia elektroniczne i sposoby ich wykorzystania. Omówione pomoce techniczne dają osobom niepełnosprawnym słuchowo nieograniczonąszansę aktywnego uczestnictwa w edukacji, pracy zawodowej i życiu społecznym. Badania i ekspertyzy zostały opracowane w Centrum NaukowoBadawczym Spółdzielczości Inwalidów w 1993 roku na zlecenie Zespołu g:W6 Badań nad Społecznymi Aspektami Niepełnej Sprawności Instytutu Filozofii i Socjologii PAN. 10 KsiĄżka stanowi swoisty raport dotyczĄcy potrzeby likwidacji barier technicznych i technologicznych orazwskazuje na możliwości wykorzystania nowoczesnych urzĄdzeń i sprzętu rehabilitacyjNnego, jako pomocy dLa osób niepełnosprawnych z różnymi schorzeniami w procesie ich rehabilitacji. Opracowanie to kierujemy do polityków, pracowników nauki, studentów, przedstawicieli samorzĄdów i urzędów gmin, organizatorów rehabilitacji, producentów i dystrybutorów pomocy technicznych dla osób niepełnosprawnych. Jest naszym pragnieniem, aby ksiĄżka ta stała się znaczĄcym głosem w dyskusji nad nowym modelem polskiego przemysłu ortopedycznego i systemem świadczeń rehabilitacyjnych. Wychodzi naprzeciw ideom reformatorskim, które zostały zapowiedziane przez rząd w Programie działań na rzecz osób niepeŁnosprawnycH i ich integracji ze spoŁeczeństwem. Warszawa, marzec 1994 Jerzy Mikulski 11 Część pierwsza Pomoce techniczne stosowane w rehabilitacji osób niepeŁnosprawnyh ocena potrzeb i dostępności - Róża Serafin Rozdział Sprzęt rehabilitacyjny - pomoce techniczne, klasyfikacja i przeznaczenie ONZowski Światowy Program Akcji na Rzecz Osób Niepełnosprawnych określa rehabilitację jako proces, którego celem jest "(...) umożliwienie osobie niepełnosprawnej osiągnięcie optymalnego poziomu funkcjonalnego, umysłowego, fizycznego i społecznego pozwalającego danej osobie na uzyskanie podstaw do zmiany sposobu życia". Pojęcie to obejmuje środki mające skompensować utratę albo ograniczeniejakiejś funkcji (na przykład przy użyciu pomocy technicznych) oraz inne środki mające ułatwić przystosowanie lub readaptację społeczną. W procesie rehabilitacyjnym wyróżnia się trzyfazy działań podstawowych: rehabilitację leczniczą, społecznąi zawodową. W każdej z tych faz stosowane są pomoce techniczne czyLi takie przedmioty (wyroby) - specjalnie w tym celu wykonane, które dzięki swej funkcji użytkowej mają w g:W6 maksymalnym stopniu przywrócić osobie niepełnosprawnej zdolność do samodzielnego życia i pracy. Można więc je nazwać, ze względu na ich wspólną funkcję, "sprzętem rehabilitacyjnym". Przedmioty zwane sprzętem rehabilitacyjnym nie stanowią jednak jednolitej grupy asortymentowej. W Systematycznym Wykazie Wyrobów (SWW), który jest podstawą nomenklatur i klasyfikacji wyrobów, wprowadzonym dla ujednolicenia ewidencji, statystyki, sprawozdawczości oraz planowania, zastosowano podział przedmiotowy - znaczy to, że wyroby grupowano według podobieństwa branż i podbranż zakładów, w których są produkowane. Wyroby sprzętu rehabilitacyjnego w SWW zaliczane są więc do różnych gałęzi przemysłu, branż i podbranż. 09 - wyroby przemysłu precyzyjnego, 096 - wyroby przemysłu optycznego i optycznomechanicznego, 15 097 - narzędzia, przyrządy, aparaty i urządzenia medyczne i weterynaryjne, 0975 - sprzęt elektromedyczny i radiomedyczny, 0976 - przyrządy, aparaty i urządzenia do hydroterapii i terapii czynnościowej, 115 - wyroby przemysłu elektronicznego i teletechnicznego, 1153 - sprzęt elektroniczny powszechnego użytku, 1151 - urządzenia telekomunikacyjne, 1 3 - wyroby przemysłu chemicznego 288 - wyroby przemysłowe osobno nie wymienione, 2885 - wyroby ortopedyczne, rehabilitacyjne i protetyczne. SWW, wydanie IV, wprowadzony został zarządzeniem Nr 7 Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 26 lutego 1990 r. w sprawie aktualizacji Systematycznego Wykazu Wyrobów przede wszystkim dla celów statystyki, planowania i sprawozdawczości w zakresie produkcji, zbytu, obrotu towarowego w handlu krajowym i zagranicznym. Nie odzwierciedla on funkcjonalnego podziału wyrobów sprzętu rehabilitacyjnego takiego, który byłby jednoznaczny i łatwo czytelny dla jego użytkowników, odbiorców i producentów. Próbę takiej klasyfikacji podjęto przy okazji badań ankietowych dotyczących zapotrzebowania na wyroby sprzętu rehabilitacyjnego, przeprowadzonych wśród jego użytkowników. Chodziło o to, aby ta klasyfikacja bazowała na grupowaniu wyrobów według spełnianych przez nie funkcji w procesie rehabilitacji i jednocześnie była zrozumiała dla wszystkich zainteresowanych. Wyróżniono więc 6 grup podstawowych, które dla uściślenia podzielono na podgrupy asortymentowe. Zestawienie tych grup przedstawia się następująco: g:W6 Sprzęt ortopedyczny i lokomocyjny: 1.1. Protezy i ortozy. 1.2. Urządzenia ułatwiające chodzenie: 1.2.1. Kule i laski. 1.2.2. Podpórki i balkoniki. 1.3. Wózki inwalidzkie i urządzenia ułatwiające przemieszczanie 1.3.1. Wózki inwalidzkie domowe. 1.3.2. Fotele i krzesła do transportowania. 1.3.3. Wózki terenowe. 1.3.4. Oprzyrządowanie samochodów osobowych. 16 1.3.5. Urządzenia ułatwiające wsiadanie do środków komunikacji publicznej, 2. Sprzęt rehabilitacji leczniczej: 2.1. Sprzęt do fizykoterapii. 2.2. Sprzęt do kinezyterapii. 3. Sprzęt rehabilitacyjny do obsługi osobistej: 3.1. Sprzęt do wyposażenia łazienki i WC: 3.1.1. Poręcze, uchwyty. 3.1.2. Ławeczki, taborety, krzesła kąpielowe i toaletowe. 3.1.3. Nasadki podwyższające muszlę klozetową. 3.1.4. Podnośniki stacjonarne łazienkowe i jezdne do transportowania. 3.2. Sprzęt pomocniczy do higieny osobistej i ubierania się. 3.3. Sprzęt pomocniczy do przygotowywania i spożywania posiłków. 3.4. Sprzęt ogólnego zastosowania. 4, Sprzęt rehabilitacji zawodowej obejmujący elementy stanowisk pracy i ich wyposażenie. 5. Sprzęt pomocniczy dla osób z niesprawnościami narządu wzroku i słuchu. 6. Sprzęt rehabilitacyjny dla dzieci niepełnosprawnych. Przedstawione zestawienie zbliżone jest ze względu na podział funkcjonalny do klasyfikacji Międzynarodowej Organizacji Standaryzacji ISO (International Organization For Standardization) zawartej w normie ISO 9999 - "Classification and terminology" opublikowanej w 1993 roku. Użytkownikami sprzętu rehabilitacyjnego (pomocy technicznych) są osoby niepełnosprawne, ale nie zawsze są ich bezpośrednimi odbiorcami. Wynika to z przeznaczenia poszczególnych wyrobów, a także z systemu opieki medycznej i socjalnej w Polsce. Wyroby zaliczane do grupy 1 -sprzęt ortopedyczny i lokomocyjny - są przeznaczone do osobistego użytku przez osobę czasowo lub trwale niepełnosprawną. Proteza jest to sztuczny element anatomiczny zastępujący brakujący element naturalny, konstrukcja jej powinna być dostosowana do indywidualnych warunków psychofizycznych inwalidy oraz odpowiadać g:W6 aktualnemu poziomowi wiedzy techniczno - medycznej i możliwościom wykonawczym. Ortoza jest to konstrukcja techniczna, której istota działania sprowadza się do podparcia masy ciała, pierwszej korekcji zniekształceń, pobudzania 17 i wspomagania funkcji mięśni. Służy do kontroli ruchów, wspomagania oraz całkowitego lub częściowego odciążenia wybranych elementów układu podpórczoruchowego człowieka. Ortozy stosuje się w rehabilitacji leczniczej narządu ruchu, w celach leczniczych lub poprawy upośledzonych funkcji podpórczych i ruchowych. W połączeniu z elektrostymulacją stanowią zaopatrzenie ortotyczne aktywne. Urządzenia ułatwiające chodzenie, takie jak kule, laski, podpórki i balkoniki umożliwiają podparcie ciała, ułatwiają utrzymanie równowagi lub odciążenie chorego stawu. Podpórki, balkoniki służą przede wszystkim do nauki chodzenia w trakcie rehabilitacji. Mogą być wyposażone w zależności od potrzeb w kółka, dodatkowe podparcia pachowe, ławeczki lub pulpity służące do podpierania się i ewentualnego przewożenia drobnych przedmiotów. Zasadniczą funkcją wózka inwalidzkiego jest umożliwienie osobom nie mogącym chodzić samodzielnego przemieszczania się przy wykonywaniu podstawowych czynności życiowych, a tym samym prowadzenia w miarę możliwości, normalnego, aktywnego trybu życia. Użytkownikami wózków inwalidzkich są osoby: - z bezwładem lub niedowładem czterokończynowym (tetraplegia, tetrapareza), - z bezwładem lub niedowładem obu kończyn dolnych (paraplegia, parapareza), - z bezwładem połowiczym jednej kończyny górnej i jednej kończyny dolnej (hemiplegia), - z amputacją lub wrodzonym brakiem kończyn. Ludzi tych określa się jako inwalidów "z pozycją życiową na wózku". Dla osób poruszających się wyłącznie za pomocą wózka stanowi on rodzaj protezy i dlatego powinien być w miarę możliwości dostosowany do indywidualnych potrzeb użytkownika. Fotele i krzesła fotelowe do transportowania są przystosowane do przewożenia osób niepełnosprawnych, jeśli samodzielna jazda jest niewskazana lub niemożliwa. Wózki inwalidzkie przystosowane do jazdy terenowej mogą być napędzane ręcznie albo za pomocą silnika elektrycznego lub spalinowego. g:W6 Wózki terenowe napędzane ręcznie są przeznaczone dla osób, które mają przynajmniej jedną całkowicie sprawną kończynę górną. Wózki terenowe 18 z napędem silnikowym są przeznaczone wyłącznie do jazdy poza domem. Są to w zasadzie pojazdy mechaniczne, nie należące do sprzętu rehabilitacyjnego. Oprzyrządowanie samochodów osobowych należy rozumiećjako przystosowanie ich do prowadzenia przez osoby niepełnosprawne z dysfunkcją kończyn dolnych lub z dysfunkcją jednej kończyny górnej. Urządzenia ułatwiające osobom z dysfunkcją narządu ruchu poruszającym się o kulach lub na wózku inwalidzkim, wsiadanie do środków komunikacji (np. autobusy, koleje) to przeważnie urządzenia dźwigowe platformy umożliwiające pokonanie różnicy poziomów między chodnikiem a pojazdem. Jak już wspomniano, sprzęt ortopedyczny i lokomocyjny przeznaczony jest przede wszystkim do osobistego użytku przez osobę niepełnosprawną (czasowo lub trwale) i wówczas zaliczany jest do zaopatrzenia ortopedycznego, które osoba niepełnosprawna otrzymuje bezpłatnie lub częściowo odpłatnie, na receptę, w poradni zaopatrzenia ortopedycznego. W takim przypadku odbiorcą tych wyrobów jest poradnia. Jeśli natomiast wyroby zaliczane do tej grupy stanowią wyposażenie zakładów opieki zdrowotnej czy domów pomocy społecznej lub środków komunikacji to odbiorcami ich są dysponenci tych obiektów. Do grupy 2 - sprzęt rehabilitacji leczniczej zaliczamy przyrządy do: -fizykoterapiiurządzenia elektryczne i elektroniczne wytwarzające czynniki cieplne, fotochemiczne, elektrokinetyczne i elektrochemiczne a wśród nich generatory promieniowania świetlnego podczerwonego i nadfioletowego (lasery terapeutyczne, lampy solux, lampy kwarcowe), aparaty do jonoforezy, aparaty do terapii prądami interferencyjnymi, aparaty do terapii ultradźwiękowej, mikrofalowej, krótkofalowej, aparaty do terapii polami impulsowymi wielkiej częstotliwości, -kinezyterapii - przyrządy i urządzenia wytwarzające lub pomagające dostarczać bodźce kinetyczne lub mechaniczne, które służą do rehabilitacji ruchowej. Wyroby zaliczane do grupy 2 - sprzęt rehabilitacji leczniczej stanowią wyposażenie gabinetów rehabilitacji w zakładach opieki zdrowotnej i domach pomocy społecznej, a także gabinetów kosmetycznych, gabinetów odnowy biologicznej lub nawet klubów sportowych czy rekreacyjnych. Odbiorcami tych wyrobów są więc dysponenci tych placówek. 19 Wyroby grupy 3 - sprzęt rehabilitacyjny do obsługi osobistej to pomoce techniczne, które wspomagając uszkodzone funkcje lub g:W6 zastępując je umożliwiają osobie niepełnosprawnej (okresowo lub trwale) samodzielne wykonywanie czynności życia codziennego. Ze względu na funkcję i przeznaczenie wyróżnia się: - sprzęt do wyposażenia pomieszczeń sanitarnych, tj. poręcze i uchwyty, ławeczki, taborety i krzesełka kąpielowe, podnośniki, nakładki podwyższające muszlę klozetową, muszle klozetowe myjącoosuszające; - sprzęt pomocniczy do utrzymania higieny osobistej i ubierania się jak: szczotki, gąbki, grzebienie na specjalnych uchwytach, podstawki do kubków do mycia zębów, przyrządy ułatwiające utrzymanie higieny po defekacji, przyrządy do nakładania skarpet lub pończoch, przyrządy do zapinania guzików i suwaków, do zakładania obuwia; - sprzęt pomocniczy do przyrządzania i spożywania posiłków, taki jak: sztućce ze specjalnymi uchwytami, naczynia do picia o specjalnym kształcie lub umieszczone w specjalnych uchwytach, talerze o specjalnym wyprofilowaniu, na przyssawkach, przyrządy do krojenia żywności, itp. - sprzęt pomocniczy ogólnego zastosowania ułatwiający wykonywanie różnych drobnych czynności takich jak np. zamiatanie, podnoszenie drobnych przedmiotów, cięcie nożyczkami, pisanie, przewracanie kartek przy czytaniu, otwieranie drzwi. Tego typu pomocy technicznych najbardziej potrzebują osoby z dysfunkcją kończyn górnych, a szczególnie z zaburzeniami funkcji chwytnych oraz osoby z zesztywnieniem kręgosłupa, pasa biodrowego, stawów kolanowych i z pozycją życiową na wózku. Sąto więc wyroby przeznaczone do indywidualnego użytkowania przez osoby niepełnosprawne i powinny stanowić wyposażenie mieszkań, internatów, domów opieki społecznej, szpitali, sanatoriów, ośrodków rehabilitacyjnych, zakładów zatrudniającycho soby niepełnosprawne, ośrodków wypoczynkowych, obiektów użyteczności publicznej i hoteli, czyniąc je przystosowanymi do potrzeb osób niepełnosprawnych. Odbiorcami tych wyrobów sąwięc indywidualni niepełnosprawni oraz dysponenci wyżej wymienionych obiektów (placówek). Wyroby zaliczane do grupy 4 - sprzęt rehabilitacji zawodowej to elementy stanowiska roboczego lub jego otoczenia, które biorąc udział w procesach produkcyjnych i rehabilitacyjnych umożliwiają osobie niepełnosprawnej wykonywanie pracy zarobkowej. Elementy te są odpowiednio dobrane i w miarę potrzeby przystosowane do obniżonej zdolności do pracy i kwalifikacji zawodowych inwalidów tworząc stanowisko pracy, na którym praca nie jest szkodliwa dla zdrowia (nie pogłębia inwalidztwa). Odbiorcami wyrobów zaliczanych do tej grupy są więc przede wszystkim zarządy, kierownicy lub właściciele zakładów pracy, w których zatrudniane są osoby niepełnosprawne. Mogą to być również pojedyncze osoby niepełnosprawne wykonujące pracę prywatnie we własnym g:W6 mieszkaniu. Wyroby zaliczane do grupy 5 - sprzęt pomocniczy dla osób z niesprawnościami narządu wzroku i słuchu, podobnie jak wyroby grupy 1 , są dość zróżnicowane: od protezy ocznej, soczewki kontaktowej, okularów czy aparatów słuchowych do skomplikowanych urządzeń elektronicznych umożliwiających niewidomym czytanie książek czy samodzielne poruszanie się w przestrzeni, a osobom słabosłyszącym - korzystanie z telefonu, radia czy telewizora. Odbiorcami wyrobów tej grupy są przede wszystkim same osoby niepełnosprawne korzystające z zaopatrzenia z tytułu ubezpieczenia społecznego. W przypadku urządzeń bardziej skomplikowanych, odbiorcami mogą być szkoły, organizacje zrzeszające niepełnosprawnych, czy zakłady zatrudniające te osoby. Pomoce techniczne dla inwalidów wzroku i słuchu są omówione odrębnie w dalszej części opracowania. Grupa 6 to sprzęt rehabilitacyjny dla dzieci niepełnosprawnych. Obejmuje on te wyroby, które są specyficzne dla rehabilitacji dzieci, a więc np. wózki dla dzieci z PM, specjalny sprzęt rehabilitacyjnozabawowy, pomoce szkolne, itp. Odbiorcami tego sprzętu są osoby prywatne, ale przede wszystkim ZOZy, domy pomocy społecznej i szkoły specjalne, fundacje, towarzystwa i organizacje zajmujące się dziećmi niepełnosprawnymi. Tak więc głównymi odbiorcami sprzętu rehabilitacyjnego są: - szpitale lub inne zakłady przeznaczone dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w stałym pomieszczeniu (np. zakłady dla przewlekle chorych), - przychodnie specjalistyczne rehabilitacyjne, - zakłady rehabilitacji leczniczej, - przychodnie zaopatrzenia ortopedycznego, - ośrodki pomocy społecznej i domy pomocy społecznej oraz wszelkie placówki opiekuńczo - wychowawcze dla dzieci niepełnosprawnych. 21 Rozdział II Odbiorcy, użytkownicy i finansowanie sprzętu rehabilitacyjnego w obecnym systemie opieki zdrowotnej i socjalnej - uregulowania prawne Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Aneks 2) w art. 33 stanowi, że publiczne zakłady opieki zdrowotnej tworzone przez naczelne i centralne organy administracji państwowej, wojewodów, związki komunalne, grupy i związki międzygminne, a także Przedsiębiorstwo "Polskie Koleje Państwowe" utrzymywane ze środków publicznych przeznaczone są do wykonywania obowiązków udzielania świadczeń zdrowotnych osobom ubezpieczonym. Świadczeniem zdrowotnym w rozumieniu art. 3 ustawy jest g:W6 każde wykonane zawodowo postępowanie służące zachowaniu, przywróceniu lub poprawie zdrowia a w szczególności rehabilitacja lecznicza (pkt. 4) i czynności z zakresu zaopatrzenia ortopedycznego (pkt. 11 ). Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 lipca 1974 r. w sprawie zaopatrzenia ludności w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (Aneks 2) stanowi, że osobom uprawnionym do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych zakładów opieki zdrowotnej przysługuje zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze w zakresie uzasadnionym względami leczniczymi, rehabilitacyjnymi lub społecznymi. Zaopatrzenie to obejmuje: 1 ) protezy kończyny dolnej z jedną parą obuwia (3 lata), 2) protezy robocze kończyny górnej (3 lata), 3) protezy kosmetyczne kończyny górnej (3 lata), 4) obuwie ortopedyczne z wyjatkiem obuwia Beelego (Thomasa) (1 rok), 5) gorsety ortopedyczne, aparaty ortopedyczne (okres używalności ustala wojewódzka przychodnia rehabilitacyjna), 6) ręczne wózki inwalidzkie (5 lat), 7) przedmioty uzupełniające przedmioty ortopedyczne wymienione w pkt. 1-6, takie jak: a) rękawiczki do protez kończyn górnych (1 rok), b) pończochy kikutowe - nie więcej niż 6 sztuk rocznie na każdąkończynę, 22 c) uchwyty do protez, laski, kule do stałego użytku, zestaw naprawczyokres używalności ustala wojewódzka przychodnia rehabilitacyjna) 8) inne przedmioty niezbędne w okresie usprawniania leczniczego - (okres używalności ustala wojewódzka przychodnia rehabiltacyjna). O przyznaniu przedmiotu ortopedycznego orzeka przychodnia właściwa ze względu na miejsce zamieszkania (pełnienia służby) osoby uprawnionej, a jeżeli osoba ta przebywa jedynie w zakładzie rehabilitacji lub w zakładzie pomocy społecznej - przychodnia właściwa ze względu na siedzibę zakładu. Przychodnia orzeka na wniosek zakładu społecznej specjalistycznej służby zdrowia. Wniosek o przyznanie obuwia ortopedycznego może być złożony wyłącznie na podstawie oceny dokonanej przez lekarza będącego specjalistą w dziedzinie ortopedii, reumatologii, rehabilitacji narZĄDu ruchu lub neurologii. Wniosek o przyznanie przedmiotu ortopedycznego nie jest wymagany przy ponownym zaopatrzeniu w przedmiot ortopedyczny osób dotkniętych trwałym kalectwem stwierdzonym przy pierwszym zaopatrzeniu. Osoby takie zwracają się o przyznanie przedmiotu ortopedycznego pisemnie, bezpośrednio do przychodni. Orzeczenie o przyznaniu przedmiotu ortopedycznego wydaje się po przeprowadzeniu niezbędnych badań i ustaleń lekarskotechnicznych. g:W6 Osoba, której dotyczy wniosek, powinna być pisemnie zawiadomiona o potrzebie stawienia się w określonym terminie na odpowiednie badania. W razie odmowy przyznania przedmiotu ortopedycznego lub zmiany jego rodzaju przychodnia zawiadamia o tym osobę zainteresowaną oraz zakład służby zdrowia, który wystawił wniosek. Otrzymanie przedmiotu ortopedycznego następujewwyznaczonym dniu, o którym osoba uprawniona powinna być pisemnie powiadomiona co najmniej 7 dni wcześniej. Przed wydaniem przedmiotu ortopedycznego należy sprawdzić jego wykonanie i zapewnić osobie, dla której jest on przeznaczony odpowiednie pouczenie i instruktaż co do prawidłowego posługiwania się tym przedmiotem. W uzasadnionych przypadkach, zwłaszcza, gdy dotyczy to dzieci, właściwa terenowo wojewódzka przychodnia rehabilitacyjna może ustalić krótsze okresy używalności przedmiotów ortopedycznych. Ponowne przyznanie przedmiotów ortopedycznych może nastąpić po upływie okresu ich używalności. Nie dotyczy to przedmiotów ortopedycznych, które 23 stały się bezużyteczne wskutek zmiany w stanie fizycznym osoby uprawnionej lub wskutek zniszczenia albo zużycia z przyczyn niezawinionych przez osobę uprawnioną. Przedmioty ortopedyczne są przyznawane na własność, z wyjątkiem przedmiotów niezbędnych w okresie usprawniania leczniczego, które przydziela się do bezpłatnego używania. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze jest bezpłatne, z wyjątkiem sytuacji, w których przepis stanowi inaczej. Obuwie ortopedyczne przyznaje się bezpłatnie w następujących wypadkach: a) utrwalonego zniekształcenia stopy, b) rozległego niedowładu mięśni stabilizujących stopę, c) braku części stopy, d) choroby reumatoidalnej, e) gdy obuwie jest częścią składową aparatu ortopedycznego lub protezy, f ) skrócenia nogi. Przychodnia może przydzielić 2 pary obuwia na podwójny okres używalności: a) osobie otrzymującej obuwie ortopedyczne po raz pierwszy, b) osobie uczącej się albo pracującej, c) w razie wyjazdu osoby uprawnionej za granicę na okres dłuższy niż 1 rok. Naprawa uszkodzonych protez, aparatów i gorsetów ortopedycznych oraz wózków inwalidzkich odbywa się bezpłatnie na wniosek osoby uprawnionej skierowany do przychodni, która zleca naprawę właściwemu wykonawcy. Koszty naprawy innych przedmiotówortopedycznych ponosi osoba uprawnio na. Koszty naprawy przedmiotów ortopedycznych wymienionych powyżej ponosi osoba uprawniona, jeżeli: a) wg oceny przychodni uszkodzenie nastąpiło wskutek niewłaściwego użytkowania, braku konserwacji lub innych przyczyn zawinionych przez użytkownika, b) przedmiot ortopedyczny został powierzony do naprawy przez g:W6 osobę uprawnioną w innym trybie niż obowiązujący. Zaopatrzenie osób uprawnionych w środki pomocnicze obejmuje: 1 ) okulary, soczewki kontaktowe i obturatory, 2) protezy oczne, 3) aparaty słuchowe, 4) elastyczne pończochy przeciwżylakowe, 5) zbiorniki na kał i mocz, 24 6) rurki tchawiczne, 7) inne przedmioty maskujące ubytki anatomiczne, 8) cewniki, 9) przedmioty zapobiegające odleżynom, 10) pasy przepuklinowe, 11) pasy brzuszne, 12) pasy elastyczne stabilizujące typu "Bytom", 13) pomoce optyczne dla niedowidzących umożliwiające obserwację jednooczną i dwuoczną przedmiotów bliskich i dalekich, stanowiące wyposażenie pierwszej potrzeby, w tym: lupy, lunety, lupy lunetowe, okulary lupowe, okulary lornetkowe. Jeżeli zastosowanie środka typowego nie jest możliwe lub nie odniesie zamierzonego skutku, osobie uprawnionej może być przyznany odpowiedni środek pomocniczy wykonany na zamówienie lub z importu, jeżeli jest to konieczne ze względów leczniczych lub uzasadnione charakterem pobieranej nauki lub wykonywanej pracy. Okoliczności powyższe powinny być stwierdzone i uzasadnione w dokumentacji lekarskiej. W tych przypadkach osoba uprawniona otrzymuje środek pomocniczy: a) bezpłatnie - jeżeli przyznanie nastąpiło ze względów leczniczych albo zastosowanie środka pomocniczego pozostaje w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, b) za częściową odpłatnością - w pozostałych przypadkach. Środki pomocnicze przyznaje się na własność, z tym, że ponowne przyznanie środka pomocniczego może być uzależnione od zwrotu poprzednio przyznanego środka pomocniczego, o czym należy uprzedzić zainteresowanego. Ponowne zaopatrzenie w środki pomocnicze odbywa się podobnie jak w przypadku sprzętu ortopedycznego. Naprawy środków pomocniczych dokonuje się odpłatnie, z wyjątkiem naprawy aparatu słuchowego, uszkodzonego wskutek normalnego zużycia lub innych przyczyn nie zawinionych przez użytkownika. Podstawądo otrzymania środka pomocniczegojest odpowiednie zlecenie właściwej poradni specjalistycznej upoważnionej do wystawiania takich zleceń. Wystawienie zlecenia na wydanie środka pomocniczego powinno być poprzedzone ustaleniem rozpoznania i stwierdzeniem konieczności zastosowania odpowiedniego środka pomocniczego. Zlecenie stanowi dla 25 jednostki realizującej je podstawę do wydania lub wykonania środka pomocniczego, do podjęcia czynności niezbędnych do wykonania go przez innego wykonawcę, bądź sprowadzenia go z zagranicy oraz do dokonania rozliczenia. g:W6 Przytoczone przepisy prawne dotyczą, najogólniej rzecz ujmując, zasad finansowania świadczeń zdrowotnych z zakresu rehabilitacji, a więc finansowania sprzętu rehabilitacyjnego bezpośrednio przez resort zdrowia. Ustawa z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Aneks 2) stanowi między innymi, że: - pomoc społeczna udzielana jest osobom i ich rodzinom w szczególności z powodu upośledzeń fizycznych, umysłowych lub długotrwałej choroby, - do zadań w zakresie pomocy społecznej realizowanych przez gminę należy prowadzenie domów pomocy społecznej i ośrodków opiekuńczych o zasięgu lokalnym, - organy pomocy społecznej mogą udzielać osobom niepełnosprawnym pomocy w naturze na ekonomiczne usamodzielnienie się, to znaczy udostępnić maszyny i narzędzia pracyoraz urządzenia ułatwiające osobom niepełnosprawnym pracę, - osobom niepełnosprawnym mającym ograniczone możliwości poruszania się lub komunikacji z otoczeniem udziela się pomocy w przystosowaniu mieszkań do ograniczeń wynikających z ich niesprawności. Przepisy zawierające te postanowienia bezpośrednio lub pośrednio dotyczą finansowania sprzętu rehabilitacyjnego przez Ministerstwo Pracy i Polityki Socjalnej. Finansowanie wyposażenia szkół dla dzieci niepełnosprawnych w od powiedni sprzęt realizowane jest przez Ministerstwo Edukacji Narodowej. Reasumując, budżet państwa finansuje w pełni: - sprzęt rehabilitacyjny stanowiący wyposażenie publicznych zakładów opieki zdrowotnej, domów pomocy społecznej i szkół dla dzieci niepełnosprawnych, - przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przysługujące osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych, - pomoce techniczne stanowiące pomoc w naturze z tytułu świadczeń udzielanych przez organy pomocy społecznej. Częściowe finansowanie przez państwo sprzętu rehabilitacyjnego i pomocy technicznych dla osób niepełnosprawnych następuje w formie ulg 26 w podatku dochodowym od osób fizycznych oraz poprzez świadczenia zz Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON). aUstawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 1991 r. w sprawie dwykonania niektórych przepisów ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych (Aneks 2) określają wielkość odpisów od dochodów, wydatków ponoszonych na cele rehabilitacyjne przez podatnika będącego osobą )niepełnosprawną lub podatnika, na którego utrzymaniu są osoby niepełnosprawne. Za ponoszone na cele rehabilitacyjne uważa się wydatki na: a) adaptację i wyposażenie mieszkań oraz budynków mieszkalnych, stosownie do potrzeb wynikających z g:W6 niepełnosprawności; b) przystosowanie pojazdów mechanicznych do potrzeb wynikających z niepełnosprawności; c) zakup i naprawę sprzętu indywidualnego, urządzeń i narzędzitechnicznych, niezbędnych w rehabilitacji oraz ułatwiających wykonywanie czynności życiowych, stosownie do potrzeb; d) zasady dofinansowania zaopatrzenia w pomoce rehabilitacyjne ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych określa uchwała Nr 5 Rady Nadzorczej PFRON z dnia 22 maja 1992 r. w sprawie zasad finansowania zaopatrzenia w pomoce rehabilitacyjne; pomocą objęte są osoby, które nie są w stanie sfinansować nabycia niezbędnych pomocy rehabilitacyjnych, a pierwszeństwo przysługuje osobom niepełnosprawnym, którym zaopatrzeniew pomoce rehabilitacyjne jest niezbędne ze względu na wykonywanie pracy zawodowej lub naukę. Wykaz pomocy rehabilitacyjnych, finansowanych ze środków PFRON uwzględnia wszystkie przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 lipca 1974 r. oraz dodatkowo: - inwalidzkie wózki elektryczne, - krzesełka i podnośniki łazienkowe, - uchwyty i poręcze, - chwytaki rehabilitacyjne, - protezy Kochlera (wewnątrzuszne), - inne przedmioty niezbędne w procesie rehabilitacji. 27 Ponadto w myśl tej uchwały za pomoce rehabilitacyjne uznaje się również prace techniczne i budowlane, dostosowujące mieszkania do potrzeb użytkownika, wzakresie niezbędnym ze względu najego niepełnosprawność, a także oprzyrządowanie uzupełniające lub dokonanie zmian w sprzęcie gospodarstwa domowego i w samochodzie. Dofinansowanie nie może przekroczyć 80% kosztu zakupu pomocy rehabilitacyjnej. Należy zaznaczyć, że osoba niepełnosprawna, która otrzymała sprzęt rehabilitacyjny bezpłatnie w poradni zaopatrzenia ortopedycznego, nie może ubiegać się o dofinansowanie tego samego rodzaju pomocy technicznej z PFRON i nie może również skorzystać z ulgi w podatku dochodowym. Porównując przytoczone wyżej akty prawne - daje się zauważyć niejednolitość określeń używanych dla nazwania przedmiotów niezbędnych lub potrzebnych osobom niepełnosprawnym do leczenia, rehabilitacji i usamodzielnienia się. Powoduje to niejednoznaczność w ich odczytywaniu i stwarza możliwość dowolnej interpretacji, nie zawsze na korzyść osoby niepełnosprawnej. 28 Rozdział III Potrzeby w dziedzinie sprzętu rehabilitacyjnego - omówienie wyników badań g:W6 1. Potrzeby zgłaszane przez zakłady opieki zdrowotnej i placówki pomocy społecznej Dla określenia asortymentowych potrzeb w poszczególnych grupach sprzętu rehabilitacyjnego Centrum Naukowo Badawcze Spółdzielczości inwalidów w 1991 roku przeprowadziło badania ankietowe wśród głównych odbiorców tych wyrobów, to znaczy zakładów opieki zdrowotnej i zespołów pomocy społecznej. Ankiety (Aneks1) wraz z instrukcją ich wypełnienia wysłano do: - 49 lekarzy wojewódzkich, ci zaś do podległych im zakładów opieki zdrowotnej: szpitali, przychodni specjalistycznych rehabilitacyjnych, zakładów rehabilitacji leczniczej i przychodni zaopatrzenia ortopedycznego, - 49 wojewódzkich zespołów pomocy społecznej, te zaś do podległych im placówek terenowych: miejskich, miejskogminnych, gminnych i domów pomocy społecznej, - 11 akademii medycznych, - 4 instytutów medycznych, - Centrum Zdrowia Dziecka, - 13 sanatoriów (PPU) i 6 sanatoriów spółdzielczości inwalidów, - 4 resortowych służb zdrowia, - Ośrodka badawczoRozwojowego Pomocy Naukowych i Sprzętu Szkolnego resortu edukacji, - Zarządu Głównego i Oddziału WarszawskiegoTowarzystwa Przyjacśół Dzieci, - Zarządu Głównego Polskiego Związku Niewidomych, - Zarządu Głównego Polskiego Związku Głuchych. Ze statystycznego punktu widzenia wyniki badań ankietowych nie są może satysfakcjonujące, jednak analiza merytoryczna odpowiedzi daje pogląd o aktualnych potrzebach asortymentowych sprzętu rehabilitacyjnego, 29 będących pochodną zarówno sytuacji finansowej jak i braku świadomości potrzeb, a właściwie nieznajomości wyrobów sprzętu rehabilitacyjnego zwłaszcza z grupy 3, tj. sprzętu rehabilitacyjnego pomocy osobistej. Jak już wspomniano ankiety wysłano do 49 urzędów wojewódzkich adresując je do lekarza wojewódzkiego z prośbą o przekazanie ich do wszystkich jednostek organizacyjnych z danego województwa, takich jak: szpitale wojewódzkie, przychodnie wojewódzkie, ZOZy terenowe, ZOZy specjalistyczne, poradnie zaopatrzenia ortopedycznego itp. W zależności od potrzeb liczba i struktura tych jednostek jest różna w różnych województwach. Odpowiedzi otrzymano od jednostek znajdujących się w g:W6 strukturach organizacyjnych 27 województw, czyli z 55% spośród 49 objętych badaniem. Odpowiedzi były dość zróżnicowane pod względem formy i treści merytorycznej. Niektóre urzędy wojewódzkie i pojedynczejednostki przysłały informację opisową, charakteryzując ogólnie stan potrzeb czy możliwości finansowych dotyczących tego problemu. Nie uwzględniono ich wzbiorczych obliczeniach, jednak wszystkie istotne merytoryczne uwagi zostały uwzględnione przy opracowywaniu wniosków końcowych z badań. Udało się wyodrębnić dwie grupy informacji. Pierwsza grupa to informacje o potrzebach indywidualnych użytkowników - osób niepełnosprawnych. Druga grupa to informacje o potrzebach poszczególnych placówek służby zdrowia. Informacje z grupy pierwszej opracowywały różne jednostki szczebla wojewódzkiego takie jak: wojewódzkie przychodnie rehabilitacyjne, wojewódzkie poradnie zaopatrzenia ortopedycznego lub wydziały zdrowia urzędów wojewódzkich, w formie zbiorczych zestawień potrzeb indywidualnych użytkownikówz terenu całegowojewództwa. Ujmując je matematycznie jest to 100% indywidualnych użytkowników z danego województwa. Takie dane otrzymaliśmy z 16 województw, a więc od 32,6% ankietowanych. Informacje zaliczone przez nas do drugiej grupy opracowywały poszczególne placówki służby zdrowia umieszczając w ankietach dane liczbowe, dotyczące własnych potrzeb w zakresie sprzętu rehabilitacyjnego niezbędnegojako ich wyposażenie. Tylko z 6 województw otrzymano zbiorcze zestawienie potrzeb wszystkich zakładów opieki zdrowotnej z terenu całego województwa i uznano je jako 100% potrzeb. 30 Z pozostałych 20 województw otrzymano informacje od pojedynczych ZOZ i obliczono jaki stanowią one procent wszystkich zakładów opieki zdrowotnej na terenie danego województwa. Przyjęto, że wskaźnik ten jest równoważny ze wskaźnikiem zgłoszonych potrzeb. W wyniku obliczeń ustalono, że łączna liczba odpowiedzi stanowi 21 , 5% wszystkich ankietowanych jednostek. Podobnie, ale nie identycznie, można scharakteryzować informacje uzyskane od jednostek organizacyjnych podległych wojewódzkim zespołom pomocy społecznej. Województw, z których otrzymano przynajmniej jedną ankietę zawierającą dane liczbowe było 19, stanowią one 38% objętych badaniami. Z otrzymanych odpowiedzi wyodrębniono dwie grupy g:W6 informacji. Pierwsza to informacje o potrzebach indywidualnych użytkowników - osób niepełnosprawnych; druga to informacje o potrzebach poszczególnych placówek pomocy społecznej. Informacje zaliczone do pierwszej grupy opracowywały terenowe ośrodki pomocy społecznej (wojewódzkie, gminne, miejskie lub miejskogminne). W większości były to zbiorcze zestawienia potrzeb użytkowników indywidualnych z terenu województwa. Zdarzały się również pojedyncze ankiety przysłane przez ośrodki lokalne np. gminne lub miejskogminne. Informacje zbiorcze otrzymano tylko z 4 województw, a więc od 8,4% ankietowanych ośrodków pomocy społecznej na terenie kraju. Informacje zaliczone do drugiej grupy opracowywały poszczególne domy pomocy społecznej. I w tym przypadku obliczono jaki procent na danym terenie stanowiądomy, które przysłały informację i przyjęto, że ten wskaźnik procentowy jest równoważny ze wskaźnikiem procentowym zgłoszonych potrzeb. Informacje otrzymano z 18 województw a procent odpowiedzi w poszczególnych województwach był różny. Łącznie uzyskano odpowiedzi od 10,5% wszystkich ankietowanych jednostek podległych MPiPS. Spośród pozostałych respondentów odpowiedzi udzieliły: - Akademia Medyczna im. Mikołaja Kopernika w Krakowie, - Instytut Reumatologiczny w Warszawie, - Centrum Zdrowia Dziecka - Szpital Pomnik w Warszawie, - Sanatorium PPU w Kamieniu Pomorskim - Towarzystwo Przyjaciół Dzieci, - Polski Związek niewidomych, - Polski Związek Głuchych. 31 Brak odpowiedzi od wielu respondentów niekoniecznie musi być jednoznaczny z brakiem potrzeb. Taki stan rzeczy prawdopodobnie wiąże się ze strukturalnymi zmianami w obu ministerstwach i wynikającymi z reformy gospodarczej trudnościami finansowymi; niektóre jednostki potraktowały bowiem ankietę nie jako pytanie o potrzeby, ale jako handlową ofertę. Określenie ilościowe zapotrzebowania na poszczególne asortymenty sprzętu rehabilitacyjnego w skali całego kraju na podstawie omawianych badań jest więc nie do zrealizowania. Wobec tak niekompletnych danych liczbowych, nie można nawet próbować ich uzupełnić interpolując dane z jednego województwa na inne o porównywalnych warunkach demograficznagospodarczych, ponieważ pełną informację ilościową o całości potrzeb w zakresie sprzętu rehabilitacyjnego, zarówno jeśli chodzi o odbiorców indywidualnych jaki g:W6 i o placówki służby zdrowia, przysłało tylko 6 województw: chełmskie, elbląskie, gorzowskie, kaliskie, olsztyńskie i ostrołęckie; brak natomiast informacji z województw wysoko uprzemysłowionych i gęsto zaludnionych takich jak np.: katowickie, wrocławskie, łódzkie czy warszawskie. Metoda interpolacji danych jest więc nie do zastosowania, inne bowiem będzie ilościowo zapotrzebowanie na sprzęt rehabilitacyjny w regionach uprzemysłowionych, gdzie niepełnosprawność jest często wynikiem chorób zawodowych, wypadków przy pracy lub wad wrodzonych, spowodowanych zatruciem środowiska naturalnego, inne zaś - w regionach z przewagą rolnictwa czy turystyki. Pomimo braku pełnych danych o ilościowym zapotrzebowaniu na poszczególne wyroby sprzętu, badania można uznać za satysfakcjonujące, jeśli chodzi o informację na temat struktury potrzeb (tabela 1 ). Tabela jest zbiorczym zestawieniem wszystkich ilościowoasortymentowych danych, jakie uzyskano w wyniku ankietyzacji wraz z istotnymi uwagami, które znajdowały się w komentarzach do niektórych ankiet. Analizując tabelę nasuwają się następujące spostrzeżenia. Pierwsza grupa wyrobów sprzętu rehabilitacyjnego, tzn. sprzęt ortopedyczny i lokomocyjny jest najbardziej znaną (rozpoznaną) grupąwyrobów zarówno, jeśli chodzi o rodzaje wyrobów, jak i ilości poszczególnych asortymentów. Są to wyroby przeznaczone do osobistego użytku przez osoby niepełnosprawne (czasowo lub trwale) i jako "zaopatrzenie ortopedyczne"; wydawane są na podstawie wniosku lekarskiego. W przypadku protez 32 i ortoz istnieje konieczność indywidualnego dostosowania do potrzeb każdej osoby; jest to realizowane głównie w poradniach zaopatrzenia ortopedycznego z gotowych podzespołów (produkowanych przez zakłady sprzętu ortopedycznego). Czas oczekiwania na protezy i ortozy jest zróżnicowany i zależy od stopnia skomplikowania wyrobów, wynosi od 2 tygodni do 2 miesięcy. Zapotrzebowanie na te wyroby bywa w zasadzie zaspokajane; podawane w ankietach ilości to przeważnie roczna realizacja zleceń przez wojewódzkie poradnie zaopatrzenia ortopedycznego. Podobnie przedstawia się sytuacja w odniesieniu do kul i lasek. Nieco gorzej jest z zaspokojeniem potrzeb na różnego rodzaju podpórki i balkoniki oraz wózki inwalidzkie. Przychodnie w większości wypożyczają g:W6 sprzęt, który kupiono w latach poprzednich; brak funduszy na zakupy nowych wyrobów. Szczególnie dotyczy to urządzeń jezdnych różnych typów. Jak wynika z informacji przekazywanych przez respondentów, brak jest krzesełek do transportowania, fotelików toaletowych, lekkich wózków domowych, wózków dla dzieci i młodzieży, wózków o napędzie elektrycznym: domowych i przystosowanych do jazdy w terenie. Podane w ankietach ilości są odzwierciedleniem potrzeb, które nie mogą być zaspokojone, po części z braku wyrobów, ale głównie z powodu trudności finansowych placówek. Zakup tego rodzaju sprzętu prywatnie przez osobę niepełnosprawną, w ogromnej większości przypadków jest niemożliwy ze względu na cenę. Podobnie przedstawia się problem zaspokojenia zapotrzebowania na samochody oprzyrządowane i terenowe wózki motorowe. Czas oczekiwania wynosi około 2 lat, a ceny samochodów przekraczają możliwości finansowe inwalidów (urzędy wojewódzkie stosowały do tej pory częściowe dofinansowanie). Urządzeniami ułatwiającymi wsiadanie do środków komunikacji (autobusów) interesująsię przede wszystkim szpitale i duże zakłady rehabilitacyjne oraz placówki opieki społecznej; praktycznie brakjesttego rodzaju urządzeń krajowej produkcji. Druga grupa sprzętu rehabilitacyjnego, który jest dobrze rozpoznany to sprzęt rehabilitacji leczniczej. Stanowi on niezbędne wyposażenie placówek zajmujących się tą dziedziną lecznictwa i dlatego, jak wynika z informacji zawartych w ankietach, podstawowe potrzeby sąw większości zaspokajane na bieżąco - oczywiście według możliwości finansowych placówek. Sygnalizowany jest brak urządzeń związanych z nowymi 33 Tabela Potrzeby w zakresie sprzętu rehabilitacyjnego zgłoszone przez zakłady opieki zdrowotnej i placówki pomocy społecznej Respondencizakładyplacówki Lp.opiekipomocypozostałeUwagi Grupy wyrobówzdrowotnejspołecznej 1234- 5--.... 1.Sprzęt ortopedycznyProtezy i ortozy sa realizowane przez i lokomocyjnyPZO w wystarczaacej ilości. 1 .1- Protezy3650700165Problemem jest długie nieraz oczekiOrtozy79505002205wenie oraz nieelastyczność przepisów g:W6 o zaopatrzeniu ortopedycznym. 1.2Urzadzenia ułatwiające Kule i laski w wstarczajacej iloścP chodzeniewiększe trudnosci w przypadku pódkule, laski288003390240pórek i balkoników trudności finansowe - podpórki, balkoniki1770890160placówek świadczacych usługi medyczne. 1.3Wózki inwalidzkieDługi czas oczekiwania; brak lekkich i urzadzenia ułatwiajace.2500t200170wózków domowych oraz wózków przemieszczanie się30012002elektrycznych. - wózki domowe7507503Częste uwagi o braku wózków motorowych. - krzesła, fotele toaletowe970180-Samochody inwalidzkie oprzyrzadowane - wózki terenowedługi czas oczekiwania oraz wysoka - oprzyrzadowanie samochodów45040010cena. - urzadzenia ułatwiajaceBrak urzadzeń ułatwiajacych wsiadanie wsiadanie do środkówdo środków komunikacji. komunikacji 2.Sprzęt rehabilitacjiPełne60 kompletnychWiększość placówk potrzebuje leczniczejwyposażeniestanowiskaparatów do terapii polem magnetyczfizykoteraupetyczny:dla nowoterapeutynym, laserem i zimnym powietrzem; - aparatura światłolecznicza60organizocznychstary sprzęt do światłolecznictwa: kwarcowki i sollux. - terapia polem magnet.20wanych - terapia laserowa20gabinetów - krioterapia20 2 2kinezyterapeutyczny:(9ojedypncze[postawoweI 150 st owiskI \W większości placówek sprzęt jest juź - rotory do ćwiczeń kończyne tem tarzesażeniekinez teranie najnowszy i należałoby go aórnvch i kończyn dolnychna wvmianeaabinetówneutvcznvchmienić. 3.Sprzęt do obsługi osobistej. Zakłady opieki zdrowotnej 3.1Sprzęt do wyposażenia WCwystarczajacej ilości sprcętu do i łazienekwyposażenia łazienek i WC - poręcze i uchwyty4100 9304100Brak podnośników jezdnYch i tazienkrzesła toaletowe i fotele600012201150kowych zarówno w ZOZ łak i pomocy spotecznej. - nakładki sedesowe1006603160 - podnośniki łazienkowe jezdne i stacjonarne80400165 3.2Sprzęt pomocniczy do65007603122Brak rozeznania asortemyntowego, higieny osobistejProśby o katalogi i cenniki. 3.3Sprzęt pomocniczy doBrak rozeznania asortemyntowego. spożywania posiłków31007603092Prośby o stoliki do spożywania posiłków w łóżku. 3.4Sprzęt pomocniczyW tej grupie wymieniano sprzęt do ogólnego zastosowania17505503122pięlęgnacji i dla g:W6 przewlekle chorych Brak znajomości innych asortymentów. 4.Sprzęt rehabilitacji80 stokówDziatalność adresowana do spółdzielni zawodowej - elementy15115i krzesełinwafidów. stanowisk pracy 5.Sprzęt dla inwalidów wzrokuTo, co stanowi zaopatrzenie na recepty - protezy200w podstawowym asortymencie jest - okulary890010Dniewystarczajace. - białe laski1400300Braki bardzie skomplikowanych urzadzeń zarówno dla inwalidów wzroku Sprzęt dla inwalidów słuchujak i słuchu. - aparaty słuchowe2100500 6.Sprzęt rehabilitacyjny dlaSzczególnie brak sprzętu do rehabilitacji dzieci niepełnosprawnychdomowej dla dzieci z MPD oraz wózków - balkoniki16070300spacerowych dla dzieci z MPD. - rotorki150100300 - pelzaki150SO200 - piłki róźnych rozmiarów100100230 - pionizatory1010200 - krzesetka różne3010200 - wózki spacerowe dla dzieci z MPO13020200 -wózki inwalidzkie1001D372 technikami wprowadzanymi do rehabilitacji takimi jak: terapia polem magnetycznym, terapia laserowa czy terapia zimnym powietrzem. Informowano również o konieczności wymiany na nowe dużej części urzadzeń z powodu ich długotrwałej eksploatacji; dotyczy to w szczególnościurządzeń do hydroterapii i światłolecznictwa, a także stołów do pionizacji czy wyciągów. Analogicznie przedstawia się sprawa sprzętu rehabilitacyjnego dla dzieci (grupa 6). W tej grupie daje się odczućbrak drobnego sprzętu do rehabilitacji zabawowej oraz sprzgtu do rehabilitacjii i nauki dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (MPD), a w szczególności wózków spacerowych dla indywidualnych odbiorców. Trzecia grupa - sprzęt do obsługi osobistej jest praktycznie nieznany, a więc nie można mówić o świadomości potrzeb na wyroby z tej grupy, szczególnie zaś jeśli chodzi o placówki pomocy społecznej i indywidualnych odbiorców. Znaczna liczba respondentów prosiła o przesłanie katalogów tego sprzętu i cenników; inni zaś, prawdopodobnie bazując na informacji zawartej w załączniku do ankiety zgłaszali potrzeby np. całych zestawów do higieny osobistej lub do spożywania posiłków albo pełne g:W6 wyposażenie łazienki i WC. Niektórzy respondenci w rubryce "sprzęt pomocniczy ogólnego zastosowania" wyszczególniali sprzęt do pielęgnacji chorych, taki jak: materace i poduszki przeciwodleżynowe orazsprzęt dla przewlekle chorych (zbiorniki na kał i mocz). Świadczy to z jednej strony o nieznajomości innych wyrobów tej grupy, z drugiej zaś - o braku tych właśnie asortymentów. Najrzetelniejszy obraz potrzeb odnośnie tej grupy wyrobów przedstawił Instytut Reumatologii w Warszawie i Centrum Zdrowia Dziecka. Czwarta grupa wyrobów, tj. sprzętem rehabilitacji zawodowej zainteresowane byłyjedynie niektóre domy pomocy społecznej i ośrodki pomocy społecznej, w szczególności specjalnymi stołami i krzesłami rehabilitacyjnymi. Rehabilitacja zawodowa jest tradycyjnie adresowana do spółdzielczości inwalidów. Sprzęt dla osób z niesprawnym narZĄDem wzroku i słuchu, jak wynika z odpowiedzi respondentów, należy podzielić na dwie podgrupy. Pierwsza - to wyroby zaliczane do zaopatrzenia ortopedycznego, takie jak: protezy oczne, szkła kontaktowe, okulary, białe laski i aparaty słuchowe; o tych wyrobach wypowiadały się zakłady opieki zdrowotnej i placówki pomocy społecznej (tabela 1 ). Jak wynika z ankiet, jeśli chodzi o zaspokojenie 36 potrzeb osób z niesprawnym narządem wzroku, są one praktycznie realizowane na bieżąco w miarę możliwości finansowych, związanych z koniecznością importu niektórych rodzajów szkieł optycznych. Podawane w ankietach dane to przeważnie roczne realizacje recept. Jeśli chodzi o osoby z niesprawnym narządem słuchu, nie zaspokajane jest zapotrzebowanie na aparaty typu wewnatrzusznego, zausznikowego i okularowego, produkcji firm zachodnich oraz aparaty słuchowe o dużym wzmocnieniu dla dzieci, przede wszystkim ze względu na trudności finansowe poradni. Druga podgrupa - to sprzęt specjalistyczny ułatwiający osobom z niesprawnym narządem wzroku i słuchu naukę, pracę, wypoczynek i rekreację - i o tym sprzęcie wypowiadały się: Polski Związek Niewidomych i Polski Związek Głuchych - organizacje, które od wielu lat zaopatrują swoich członków i czynnie uczestniczą w rozwoju tej grupy wyrobów. Wypowiedzi g:W6 obu Związków miały charakter informacyjny i celem ich było scharakteryzowanie sprzętu specjalistycznego dla tych osób. Rozpoznaniem potrzeb zajmują się związki terenowe i tych danych nie przekazano. Przykładowo: osobyz niesprawnym narządem wzroku majądo dyspozycji takie urządzenia i wyroby jak: zegarki brajlowskie, maszyny do pisania alfabetem Braillea, termometry, wskaźniki poziomu cieczy, pomoce szkolne, zabawki dla dzieci, gry świetlicowe, sprzęt sportowoturystyczny, pomoce optyczne, optacony, dyktafony, sprzęt mówiący z zastosowaniem mowy syntetycznej: wagi, zegary, przyrządy pomiarowe, kalkulatory, urządzenia sygnalizacyjnainformujące, mikrokomputery ze specjalnym programem powiększającym, syntezatorem mowy i monitorem brajlowskim. Sprzęt pomocniczy dla osób z niesprawnym narządem słuchu można dodatkowo podzielić na dwie grupy: 1) Sprzęt zbiorowego użytku stosowanyw szkołach i placówkach kulturalno oświatowych, taki jak: - wzmacniacze elektroakustyczne wielostanowiskowe, pętle induktofoniczne, - wzmacniacze elektroakustyczne z nośnikiem informacji w podczerwieni, ułatwiające słyszenie w dużych pomieszczeniach. 2) Sprzęt osobistego użytku: 37 - wzmacniacze indywidualne do urządzeń audiovideo przewodowe i na podczerwień; teleteksty (napisy do filmów) w telegazetach, - wzmacniacze do telefonów wbudowane w aparat lub przystawkowe - budziki z sygnalizacją świetlną i wibracyjną, - elektroniczne "nianie", - świetlne dzwonki do drzwi. Jak widać z wyżej przytoczonych przykładów, sprzęt rehabilitacyjny dla inwalidów wzroku i słuchu w dużym stopniu oparty jest na nowoczesnej technice elektronicznej. Jest więc drogi i praktycznie nie do kupienia przez osoby zainteresowane. Dlatego oba Związki (PZN i PZG) pomagają swoim członkom przy nabywaniu takich urządzeń, zarówno organizacyjnie jak i finansowo. Podsumowując wyniki przeprowadzonych badań należy zwrócić uwagę na fakt, że zgłaszane przez poszczególne placówki potrzeby były z góry zdeterminowane ich możliwościami finansowymi, jak również obowiązującymi przepisami. 2. Opinie specjalistów zajmujących się rehabilitacją osób g:W6 z różnymi rodzajami niesprawności Problemy, które zarysowały się w omówionych badaniach znajdują potwierdzenie w ekspertyzach opracowanych przez wybitnych specjalistów zajmujących się rehabilitacjąmedycznąprofesorów: Stanisława Grochmala, Jerzego Kiwerskiego, Andrzeja Lesiaka i Kazimierę Milanowską. Ekspertyzy, których fragmenty dotyczące pomocy technicznych stosowanych w rehabilitacji osób z dysfunkcją narządu ruchu zamieszczono poniżej, zostały opracowane w ramach badań nad problemami niepełnej sprawności w Polsce realizowanych przez Instytut Filozofii i Socjologii Polskiej Akademii Nauk w 1993 r. Stanisław Grochmal (1993) "(...)Schorzenia układu nerwowego prowadzą bardzo często do przemijającego lub trwałego upośledzenia ruchowego ograniczając lub uniemożliwiając wykonywanie podstawowych codziennych czynności manualnych i lokomocyjnych. Zaopatrzenie wówczas chorego w odpowiednie 38 aparaty ortopedyczne i pomoce techniczne znacznie ułatwia i przyspiesza odzyskanie utraconej sprawności fizycznej oraz powrót do pracy zawodowej. Sprzęt rehabilitacyjny jest produ kowany przede wszystkim przez zakłady zaopatrzenia ortopedycznego oraz w przyklinicznych względnie przyszpitalnych warsztatach ortopedycznych. Zapotrzebowanie dla chorych neurologicznie obejmuje urządzenia ułatwiające chodzenie i zapobiegające przykurczom kończyn jak: kule, laski podpórki, balkoniki, szyny, łuski, wózki, następnie sprzęt do kinezyterapii i fizykoterapii, sprzęt pomocniczy do higieny osobistej i ubierania się, przygotowywania i spożywania posiłków oraz do pracy zawodowej (przystosowanie stanowisk pracy). W związku z dużym zapotrzebowaniem na sprzęt rehabilitacyjny powstają w kraju coraz liczniejsze przedsiębiorstwa produkcyjnousługowe, oraz spółki handlowe pośredniczące przy zakupie sprzętu produkowanego przez firmy zagraniczne o wszechstronnym profilu użyteczności. Ze względu na dośćwysokie ceny aparatury specjalistycznej trudno jest zaspokoić wszystkie potrzeby zgłaszane przez poradnie i ośrodki rehabilitacyjne, co z drugiej strony wpływa hamująco na postęp w tej dziedzinie i uniemożliwia szersze g:W6 stosowanie sprzętu nowoczesnego o sprawdzonej wartości leczniczej i użytkowej. Przy odpowiednim rozeznaniu rynku oferującego sprzęt rehabilitacyjny produkcji zagranicznej istnieje możliwość zwiększenia produkcji krajowej o takiej samej jakości i znacznie niższej cenie, co zapewni wyźszy poziom usług rehabilitacyjnych i większą skuteczność leczniczą. Aktualnie trzeba chorym neurologicznym zapewnić większy wybór niezbędnego sprzętu i skrócenie okresu oczekiwania na sprzęt zlecony (przy podniesieniu jego jakości), a równocześnie uprzystępnić cenę, tym bardziej że leczenie i rehabilitacja chorych z uszkodzeniem układu nerwowego są najczęściej wieloletnie i bardzo kosztowne." Jerzy Kiwerski (9993) "(...) Rozpatrując zagadnienia leczenia osób po urazach rdzenia trudno oddzielić problemy rehabilitacji od kompleksowego leczenia tych chorych. Warunkiem prawidłowego przebiegu i skuteczności rehabilitacji jest podjęcie jej już w pierwszych godzinach, dniach po urazie rdzenia kręgowego. Niestety dostępność do ośrodków dysponujących takimi możliwościami 39 jest bardzo ograniczona. Pomimo relatywnie dużej liczby ośrodków rehabilitacji, dostępność do nich dla pacjentów po urazach rdzenia również jest bardzo ograniczona. Wynika to z faktu, że kierowani do nich pacjenci często są w złym stanie ogólnym, obarczeni powikłaniami, z których najczęstsze to urosepsa i odleżyny, neurogenne skostnienia okołostawowe. Podjęcie właściwego leczenia usprawniającego możliwe jest dopiero po zwalczeniu powikłań, co znacznie przedłuża czas leczenia, zwiększa jego koszty, pogarsza rokowanie na uzyskanie korzystnego wyniku funkcjonalnego. Często pobyt w ośrodku rehabilitacji wydłuża się ze względów socjalnych: niemożności powrotu pacjenta do poprzednich warunków życia, niechęci rodziny do przyjęcia niesprawnej osoby, oczekiwania na miejsce w domu opieki społecznej. W tych warunkach ośrodki rehabilitacji niechętnie przyjmują tego typu pacjentów, wymagających dużego wysiłku całego personelu, niewspółmiernego do spodziewanych efektów postępowania usprawniającego. Sprawa umieszczenia chorego po urazie rdzenia w ośrodku rehabilitacji jest tym g:W6 bardziej trudna, że większość województw nie dysponuje tego typu placówkami, a istniejące warunki finansowania nie skłaniajądo przyjmowania pacjentów z innych województw. Wspomniane uwarunkowania, wpływające na opóźnione przyjmowanie pacjentów do leczenia usprawniającego, przy ubożejącym stanie wyposażenia ośrodków rehabilitacji, muszą mieć wpływ na ograniczoną efektywność postępowania rehabilitacyjnego. Pacjenci po urazach rdzenia kręgowego pozostają często osobami niepełnosprawnymi i to o znacznym stopniu niesprawności - do końca życia. Dlatego też powinni być otoczeni opieką medyczną i rehabilitacyjną po powrocie do swojego środowiska. Niestety, propagowana i słuszna idea rehabilitacji środowiskowej, która miała zapewnić ciągłość postępowania rehabilitacyjnego, nie doczekała się szerszej realizacji. Obecnie przy istniejących brakach kadrowych, niedostatkach finansowych, trudno myśleć o rozwoju tej formy opieki. Ograniczona jest również dostępność do zaopatrzenia w niezbędny sprzęt ortopedyczny i pomocniczy. Uprzednio zespół leczący oraz osobę niepełnosprawną trapiła opieszałość w realizacji wniosków, niestaranne wykonanie, duża zawodność wykonanych przedmiotów, zbyt mały asortyment. Obecnie jakość wykonania uległa poprawie, ale wiele 40 województw nie pokrywa kosztów zaopatrzenia ortopedycznego tłumacząc się brakiem środków finansowych. Stwarza to często patologicznąsytuację. Ośrodki rehabilitacyjne przez wiele miesięcy usprawniająpacjenta, uczą go chodzić, po czym pacjent taki wraca do domu i pozbawiony przepisanego sprzętu ortopedycznego, spędza życie w łóżku, a w najlepszym razie (jeśli uda mu się zrealizować wniosek) - w wózku inwalidzkim." Kazimiera Milanowska (1993) "(...)Pefną kompleksową rehabilitację dzieci z rozległymi brakami i ubytkami kończyn łącznie z zaopatrzeniem ortopedycznym i w pomoce technicznejak i ukierunkowaniem zawodowym prowadzi tylkojeden ośrodek rehabilitacji w Polsce, tj. Kliniki Rehabilitacji AM w Poznaniu. (...) U dzieci z wrodzonymi brakami i ubytkami kończyn rzadko występuje g:W6 upośledzenie umysłowe, stąd mogą one realizować normalny program nauczania podstawowego jak i zawodowego. Jednak u dzieci z rozległymi brakami kończyn górnych zachodzi konieczność zaopatrzenia je w odpowiednie pomoce techniczne ułatwiające proces nauczania jak i później podjęcie pracy zawodowej. W Klinice Rehabilitacji AM w Poznaniu opracowano program nauczania z zastosowaniem mikrokomputera osobistego dla dzieci z zaburzeniami funkcji kończyny górnej. Dla każdego dziecka dobiera się odpowiedni dla niego joystick. Poza tym dla dzieci starszych i młodzieży podejmujących nauczanie zawodowe, a potem pracę zawodową projektuje się i następnie wykonuje przydatne dla nich manipulatory i pomoce techniczne. Wszystkie te atypowe protezy, manipulatory, pomoce techniczne wykonywane są w Przyklinicznych Warsztatach Ortopedycznych w Poznaniu. Dzieci z mniej rozległymi ubytkami i brakami kończyn są rehabilitowane również w Lubuskim Ośrodku Rehabilitacyjnym dla Dzieci w Świebodzinie i w Stołecznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie.(...) Istotą niesprawności rzutujacą na wielkość kalectwa osób z artrogrypozą jest: sztywność i ograniczenie ruchów w stawach kończyny górnej, najczęściej w stawach łokciowych i stawach ręki, które uniemożfiwiają samodzielne wykonywanie czynności życia codziennego, takich jak samodzielne jedzenie, ubieranie się, mycie, pisanie itp.; sztywność i ograniczenie ruchów wstawach kończynydolnej, przeważniewstawach kolanowych i stopy, które uniemożliwiają chodzenie. 41 Jak najwcześniej należy rozpocząć leczenie usprawniające, które ma na celu uruchomienie sztywnych stawów. Systematyczne i długotrwałe stosowanie zabiegów fizykalnych, takich jak kąpiele, masaże, okłady ciepłe (parafinowe), ćwiczenia redresyjne i czynne, terapia zajęciowa poprawia sprawność kończyn. Przeważnie konieczne jest leczenie operacyjne, korekcyjne lub rekonstrukcyjne, po którym wymagana jest długotrwała i systematyczna rehabilitacja. Dzieci te potrzebują indywidualnego, a typowego zaopatrzenia ortopedycznego w formie aparatów ortopedycznych korekcyjnych, stabilizujacych, czynnościowych czy też pomocy technicznych, które ułatwiają lub wręcz umożliwiają im czynności manualne i samodzielne chodzenie. Skuteczne leczenie g:W6 poprawiające warunki kinetyczne i statyczne dziecka ma również wpływ na osobowość chorego i zapobiega wtórnym defektom umysłowym i psychicznym. Dzieci te wymagają w większości indywidualnego nauczania podstawowego i szkolenia zawodowego w warunkach zakładów szkoleniowych dla osób niepełnosprawnych. Osoby z artrogrypozą należą do grupy chorych o złożonej i ciężkiej niepełnosprawności, które potrzebują leczenia usprawniającego i świadczeń rehabilitacyjnych przez całe życie. (...) Pełną, kompleksową rehabilitację osób z artrogrypozą prowadzi jeden ośrodek w Polsce, tj. Instytut Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu. Pacjenci z artrogrypozą otrzymują w tym ośrodku: a) specjalistyczne leczenie usprawniające w Klinice Rehabilitacji, b) leczenie operacyjne w Klinice Chirurgii Ręki i w Klinice Ortopedii, c) indywidualne zaopatrzenie ortopedyczne w Przyklinicznych Warsztatach Ortopedycznych, d) nauczanie w zakresie szkoły podstawowej i średniej z przystosowaniem do samodzielnego pobierania nauki, e) zaprogramowanie kierunku szkolenia zawodowego, f ) zaprogramowanie rozwiązań i pomocy umożliwiających czynny udział w życiu społecznym. Częściowe leczenie osób z artrogrypozą odbywa się w specjalistycznych ośrodkach rehabilitacyjnych, na oddziałach chirurgii ręki, na oddziałach ortopedycznych w różnych miejscowościach Polski (Warszawa, Kraków, Lublin, Białystok, Gdańsk, Łódź, Katowice, Szczecin). 42 Potrzeby umożliwiające realizację efektywnych usług i świadczeń z zakresu rehabilitacji dla osób z artrogrypozą 1.Szkolenie i informowanie lekarzy, zwłaszcza pediatrów, o możliwościach i sposobach leczenia dzieci z artrogrypozą. 2.Rejestracja dzieci z artrogrypozą w wojewódzkich przychodniach rehabilitacyjnych, które powinny kierować programem kompleksowej rehabilitacji osób z artrogrypozą. 3.Włączenie rodziców dzieci z artrogrypozą do stowarzyszenia rodziców dzieci niepełnosprawnych. 4.Podniesienie poziomu usług zakładów sprzętu ortopedycznego w kierunku produkcji nietypowego zaopatrzenia ortopedycznego, jak i uruchomienie produkcji pomocy technicznych dla osób niepełnosprawnych, ułatwiających im czynności życia codziennego. Potrzeby w zakresie rehabilitacji osób po amputacjach kończyn g:W6 Przyczyna niezadowalającego zaspokajania potrzeb osób po amputacjach kończyn leży przede wszystkim w niskim poziomie usług zakładów sprzętu ortopedycznego. Przemysł ortopedycznarehabilitacyjny w Polsce odbiega znacznie od poziomu światowego. Dotyczy to przede wszystkim produkcji protez, aparatów, gorsetów, oraz specjalistycznego sprzętu rehabilitacyjnego. Ten stan związany jest przede wszystkim: a) z brakiem szkolenia techników ortopedycznych. Od kilku lat nie ma w Polsce żadnej szkoły przygotowującej techników ortopedycznych. Jedyna szkoła, która działała w Poznaniu, została zlikwidowana. Pracownicy zakładów sprzętu ortopedycznego są szkoleni tylko przywarsztatowo; b) z kryzysem w strukturze organizacyjnej i prawnofinansowej zakładów sprzętu ortopedycznego, który się nasilił w ostatnich latach. W związku z powyższym najbardziej pilną i istotną potrzebą w zakresie rehabilitacji osób po amputacjach kończyn jest: 1 . podniesienie poziomu usług zakładów sprzętu ortopedycznego przez: a) reaktywowanie szkoły techników ortopedycznych, b) poprawienie struktury organizacyjnej zakładów; 43 2. zwiększenie świadczeń z budżetu państwa dla osób po amputacjach kończyn; zapewnienie każdej osobie po amputacji kończyn, która posiada świadczenia ubezpieczające, otrzymanie bezpłatnej protezy. Andrzej Lesiak (1993) "(...) Choroby reumatyczne są zaliczane do układowych schorzeń uszkadzających przede wszystkim narząd ruchu, ale również i inne układy, jak nerwowy, krążenia, pokarmowy, dokrewny, narząd wzroku itd. Wszelkie problemy natury rehabilitacyjnej wynikają z charakterystyki owych schorzeń. (...) Wielość ognisk zapalnych w narządzie ruchu stwarza poważne trudności w budowaniu planu usprawniania leczniczego. Wiadomo bowiem, że podstawą rehabilitacji jest zjawisko kompensacji utraty funkcji jednego narządu przez inny zdrowy lub zdrowszy. W wypadku wielości ognisk kompensacja taka jest bardzo trudna, gdyż nie tylko zajętych jest wiele stawów, np. w jednej kończynie górnej, ale zjawisko to obserwuje się z reguły równocześnie w obu kończynach górnych. Co więcej, nie tylko utrudniona jest kompensacja wewnętrzna, jak wspomniano powyżej, lecz także kompensacja zewnętrzna. W przypadku uszkodzenia g:W6 stawów i mięśni kończyn dolnych występujące w związku z tym zaburzenie funkcji podpórczej i lokomocyjnej nie może być skompensowane przez używanie typowych przedmiotów zaopatrzenia ortopedycznego (kule, laski, wózki inwalidzkie) i za pomocą kończyn górnych także uszkodzonych przez proces zapalny. (...) Wielość ognisk i różnorodność kombinacji występowania deformacji narządu ruchu różnego typu w różnych miejscach zmusza do indywidualnego podejścia w rozwiązywaniu problemu zaopatrzenia w pomoce ortopedyczne i techniczne. Przykłady: a) deformacje i dysfunkcje ręki reumatoidalnej jedynie w 5% przypadków pozwalają na zastosowanie gotowych ortoz; około 95% przypadków to produkcja ortoz rąk, zarówno stabilizujących, korygujących jak i ćwiczebnych w zależności od indywidualnych potrzeb, b) podobnie rzecz ma się z zaopatrzeniem we wkładki ortopedyczne i obuwie, 44 c) laski, kule, wózki inwalidzkie w 80% przypadków mogą być stosowane w formach typowych, ogólnie dostępnych. Jednak 20% przypadków wymaga indywidualizacji i nietypowych rozwiązań technicznych wspomnianego sprzętu (np. wózki z dźwigniami, nietypowe kule dla reumatyków itp.). Wymienione charakterystyki dysfunkcji narządu ruchu wymagają w znacznym procencie niekonwencjonalnych rozwiązań technicznych, konieczności adaptacji typowego sprzętu ortopedycznego i pomocy technicznych oraz produkcji indywidualnych przedmiotów tego typu. Taka taktyka postępowania wiąże się ze zwiększonym nakładem pracy, kosztów produkcji, a także wysokimi kwalifikacjami techników ortopedycznych, co jest niestety możliwe do zrealizowania jedynie w większych ośrodkach reumatologicznych (...) Zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny jest niezłe, a nawet dobre w 27 województwach, natomiast w 18 jest zdecydowanie niedostateczne. Wiąże się to z możliwościami zaopatrzenia, które są większe w dużych miastach i dużych ośrodkach rehabilitacji. Także dostępnośćdo środków pomocniczych i ortopedycznych jest związana z możliwością oraz łatwością dotarcia do punktów sprzedaży czy rozdziaiu tychże środków. W małych województwach, na prowincji pacjenci mają g:W6 zdecydowanie gorsze warunki zaopatrzenia w ww sprzęt. W ostatnich latach poprawa w zaopatrzeniu w środki pomocy ortopedycznej i funkcjonalnej jest wyraźna. Sprzedażą i dystrybucją tych środków zajmują się prywatne wytwórnie i sklepy. Przedmioty te są często wysokiej jakości, zróżnicowane pod względem kształtów i potrzeb pacjentów. Poważną barierą w osiągnięciu przedmiotów pomocy ortopedycznej i funkcjonalnej są ceny. Rozwiązanie tego problemu widzę w przejęciu opieki socjalnej nad ludźmi niepełnosprawnymi przez gminy i odpowiednie dotacje na ten cel..." 3. Opinie osób niepełnosprawnych - użytkowników sprzętu rehabilitacyjnego Wypowiedzi osóbniepełnosprawnych o ich potrzebach w zakresie sprzętu rehabilitacyjnego zebrano w trakcie badań na temat "Warunki bytowe i sytuacja życiowa ludzi niepełnosprawnych w Polsce" realizowanych w ramach badań nad problemami niepełnej sprawności przez Instytut Filozofii i Socjologii Polskiej Akademii Nauk. Badania przeprowadzono na reprezentatywnej próbie ogólnopolskiej gospodarstw domowych z osobą niepełnosprawną. Reprezentantami byli inwalidzi prawni (posiadający orzeczenie o inwalidztwie) i inwalidzi biologiczni (autodiagnoza). Podstawowym narzędziem badawczym był wywiad realizowany w oparciu o kwestionariusz. W każdym gospodarstwie zostały wypełnione dwa kwestionariusze: jeden przeznaczony dla osoby niepełnosprawnej, drugi - uzupełniający przeznaczony do scharakteryzowania rodziny i gospodarstwa domowego, w którym funkcjonuje osoba (lub osoby) niepełnosprawna. Ogółem zarejestrowano wypowiedzi 2464 osób niepełnosprawnych. Jedno z pytań kwestionariusza przeznaczonego dla osoby niepełnosprawnej dotyczyło pomocy (sprzętu rehabilitacyjnego), z których osoba niepełnosprawna korzysta (według wykazu załączonego do ankiety) i kolejne tych pomocy, których osoba niepełnosprawna nie posiada, ale uważa, że sąjej niezbędne do funkcjonowania. Natomiast w kwestionariuszu dotyczącym gospodarstw domowych było pytanie: co chciałaby rodzina pilnie kupić lub zainstalować specjalnie dla osoby niepełnosprawnej. W wykazie znajdowały się najbardziej podstawowe wyroby sprzętu rehabilitacyjnego oraz wiersz, w którym można było wpisać inny używany lub potrzebny sprzęt. g:W6 Tabela 2 ilustruje ile osób niepełnosprawnych korzysta i zjakich pomocy (kol. 3), które pomoce są bardzo potrzebne do funkcjonowania osobie niepełnosprawnej (kol. 4) ijakie pilnie chciano by kupić (gdyby były możliwości finansowe) osobie niepełnosprawnej jako członkowi rodziny (kol. 5). Jako inny sprzęt niezbędny do funkcjonowania (paz. 15, Tab. 2) wymieniono (22 osoby w kol. 4): terenowy wózek spalinowy, specjalny rower ułatwiający poruszanie się, balkonik, aparat do ćwiczeń stopy, materac przeciwodleżynowy, inhalator, butla tlenowa z maską, aparat do mierzenia ciśnienia, jonizator powietrza, wyposarzenie łazienki - uchwyt, krzesełko kąpielowe, dzwonek świetlny do drzwi, chwytak przedmiotów, kołnierz ortopedyczńy, kask ochronny na głowę w czasie ataku padaczki, aparat do wstrzykiwania insuliny, proteza piersi, sygnalizator o zbliżającym się zawale, zegarek, okulary, sprzęt ułatwiający pracę w zakładzie pracy. Natomiast w kwestionariuszu o gospodarstwie domowym (Tab. 2 kol.5, poz.1) wymieniono jako pilne do kupienia: sprzęt usprawniający gimnastyczny do ćwiczeń, rowerek rehabilitacyjny, glukometr lub inny przyrząd do mierzenia poziomu cukru, poręcze, uchwyty, krzesełka łazienkowe, sprzęt umożliwiający wejście do wanny, aparat słuchowy, dzwonek świetlny do drzwi, przyrząd do masażu. W ogólnej liczbie 2464 ankietowanych osób niepełnosprawnych jako swoje podstawowe schorzenia zgłosiło: - narząd ruchu (NR) 1302 osoby (52,84%) - narząd wzroku (NW) 153 osoby (6,21%) - narząd słuchu (NS) 83 osoby (3,38%) Należy zaznaczyć, że często deklarowano dwa, a nawet trzy schorzenia jednocześnie. Na przykład: głębokie upośledzenie umysłowe połączone z niemożliwością poruszania się, częściową głuchotą z niewidzeniem, paraliż i niedowidzenie. W celu rozpoznania ilu osobom, ze względu na ich rodzaj niepełnosprawności, potrzebny byłby sprzęt rehabilitacyjny, wyodrębniono z ogólnej liczby badanych te osoby, które deklarowały, że niesprawność ogranicza im poruszanie się i samoobsługę. Z analizy danych zawartych w tabelach nr 2, 3 nasuwają się następujące spostrzeżenia: 1. Spośród 84 osób, których niepełnosprawność wyklucza samodzielne poruszanie się z powodu ciężkich upośledzeń narządu ruchu (paraliż wrodzony, niedorozwój lub ciężka choroba niszcząca); tylko g:W6 12 osób (14,3%) korzysta z łóżka ortopedycznego natomiast 31osób (36,7%) stwierdziło pilną potrzebę jego posiadania, w tym 10 rodzin zadeklarowało nawet chęć kupna w przypadku dysponowania odpowiednimi środkami finansowymi. 2. Spośród 782 osób, którym niepełnosprawność znacznie ogranicza poruszanie się tylko 38 (4,8%) korzysta z wózka inwalidzkiego domowego, natomiast 30 osób pilnie potrzebuje, w tym aż 24 rodziny zdeklarowały chęć kupna pomimo tego, że wózek przysługuje jako zaopatrzenie ortopedyczne - bezpłatnie. Jeśli chodzi o wózki terenowe elektryczne to posiadają go tylko 2 osoby i aż 48 pilnie potrzebuje, a tylko 6 osób zadeklarowało ewentualnie chęć kupna (ze względu na duży koszt). 3. Nieco lepiej przedstawia się wyposażenie osób mających trudności w poruszaniu się w laski, kule czy balkoniki. Aktualnie korzysta z tego typu pomocy 247 osób, a pilnie potrzebują tylko 43 (chociaż potencjalnymi Tabela Potrzeby w zakresie pomocy technicznych deklarowane przez osoby Liczba osób niepełnosprawnych, które Lp. Rodzaj pomocy korzysta potrzebuje chce kupić 12. 3.5 1laska, kula, balkonik247434 2obuwie ortopedyczne64356 3proteza ręki632 4proteza nogi1541 wózek inwalidzki383024 domowy wózek inwalidzki24g6 terenowy elektryczny 7wózek inwalidzki14253 terenowy nieelektryczny 8gorset ortopedyczny84451 9łóżko ortopedyczne123110 sprzęt poro. osob. 10w gospodarstwie4104 domowym 11sprzęt ułatwiający769 samoobsłudę 12biała laska184- 13aparat słuchowy23429 14lektor, przewodnik,16041 opiekun 15inny sprzęt nie2248 wymieniony 48 użytkownikami są wszystkie osoby ze znacznym ograniczeniem g:W6 w poruszaniu się, (tj. 782). Osoby mające problemy w poruszaniu się mają przeważnie również trudności w samoobsłudze, tzn. w utrzymaniu higieny, ubieraniu się, spożywaniu posiłków. Według danych zawartych w tabeli 3 - 231 osób ma znaczne ograniczenie możliwości samoobsługi, tylko 7 osób korzysta ze sprzętu pomocniczego natomiast 6 osób pilnie potrzebuje, a 9 zadeklarowaio chęć kupna (tab.2). Aż 61 osobom niepełnosprawność wyklucza samoobsługę, korzystają więc z pomocy opiekunów, pielęgniarek, rodziny. Nie odnotowano natomiast ani jednego przypadku korzystania z takich urządzeń jak podnośniki umożliwiające unoszenie i transportowanie osoby niepełnosprawnej do łazienki lub WC. Osoby niepełnosprawne i członkowie rodzin osób niepełnosprawnych pytani o to, czy znają jakieś inne, poza wymienionymi w wykazie kwestionariusza, pomoce ułatwiające funkcjonowanie osobom niepełnosprawnym, tylko w kilku przypadkach odpowiedziały twierdząco. Większość z nich nie korzysta nawet z tych podstawowych wymienionych w tabeli, ponieważ nikt nie zalecił im ich używania, pomimo iż byłyby bardzo pomocne do usamodzielnienia się. Tabela Źródło: IFiS PAN - badania własne 1993 r. Osoby niepełnosprawne (lub członkowie ich rodzin) zwracały uwagę na duże trudności w korzystaniu z rehabilitacji w domu lub w pobliżu miejsca zamieszkania (szczególnie w przypadku respondentów mieszkających na wsi lub małych miasteczkach). Wiele z nich, pomimo istnienia takiej potrzeby, nigdy nie było poddawanych rehabilitacji. Natomiast te osoby, które korzystały już z zabiegów rehabilitacyjnych i znają ich korzystne działanie, chciałyby posiadać w domu sprzęt rehabilitacyjny - usprawniający. Reasumując, w wyniku analizy wypowiedzi osób niepełnosprawnych i członków ich rodzin można stwierdzić, że wyposażenie osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny jest w większości przypadków nieadekwatne do ich realnych potrzeb.Wynika to w dużej mierze z nieświadomości co do możliwości ich zaspokojenia i jest konsekwencją niedoskonałości systemu świadczeń rehabilitacyjnych. 50 Rozdział IV Dostępność sprzętu rehabilitacyjnego w aktualnym systemie świadczeń, problemy produkcji, dystrybucja g:W6 Do 1989 r. głównym dystrybutorem sprzętu medycznego, a więc także rehabilitacyjnego produkcji krajowej i z importu była Centrala Zaopatrzenia Lecznictwa "Cezal", która bilansowała potrzeby placówek służby zdrowia i placówek pomocy społecznej wzakresie tego sprzętu i składała odpowiednie zamówienia u producentów, W wyniku reformy gospodarczej nastąpiły istotne zmiany wfunkcjonowaniu systemu zaopatrzenia zakładów opieki zdrowotnej. "Cezal", jako główny dystrybutor, przestał funkcjonować. Poszczególne placówki służby zdrowia, których sytuacja finansowa jest ogólnie mówiąc trudna muszązaopatrywać się same. Dotychczasowy zamknięty system zaopatrzenia centralnego załamał się. Zaistniał więc teoretycznie rynek sprzętu rehabilitacyjnego, ale nie jest on rozpoznany, zarówno z punktu widzenia odbiorców jak i producentów krajowych. Należy przy tym pamiętać, że niektóre wyroby sprzętu rehabilitacyjnego, z uwagi na swoją specjalnąfunkcję nie powinny - a nawet nie mogą - podlegać klasycznym regułom popytu i podaży. Dotyczy to przede wszystkim sprzętu ortopedycznego, sprzętu pomocy osobistej i sprzętu rehabilitacyjnego dla dzieci. Produkcja tych wyrobów jest trudna i kosztowna ze względu na stawiane wymagania i stosunkowo niewielkie serie produkcyjne. Producenci bez posiadania konkretnych zamówień, tzn. możliwości zbytu, nie podejmują ryzyka produkcji tych wyrobów. Z analizy materiałów uzyskanych w wyniku ankietyzacji, ekspertyz oraz rehabilitacji leczniczej (grupa 2) stanowiącego wyposażenie placówek służby zdrowia uwarunkowane jest przede wszystkim możliwościami finansowymi tych placówek. Przeważająca większość wyrobów tej grupy była od wielu lat produkowana w kraju, ponadto pewne asortymenty tradycyjnie importowano, a więc zagraniczni producenci (lub ich dealerzy) znają polski rynek, i w ostatnim czasie, gdy otworzyły się możliwości szerszego importu, oferta -jeśli chodzi o sprzęt rehabilitacji leczniczej - jest szczególnie bogata. Polscy producenci również starają się sprostać wymaganiom nowych technik w rehabilitacji, takich jak: laseroterapia, magnetoterapia czy krioterapia i wtej grupie sprzętu pojawiająsię aparaty produkcji krajowej konkurencyjne jakościowo i cenowo. Znacznie bardziej złożony jest problem dostępności sprzętu g:W6 rehabilitacyjnego przeznaczonego do osobistego użytku przez osobę niepełnosprawną, to jest wyrobów z: grupy 1 - sprzęt ortopedyczny i lokomocyjny, grupy 3 - sprzęt rehabilitacyjny do obsługi osobistej i grupy 5 - sprzęt pomocniczy dla inwalidów wzroku i słuchu. Sprzęt zaliczony do grupy 5 jest omówiony w oz. 1I i II I. Wyroby te, wspomagając lub kompensując utracone funkcje mają podstawowe znaczenie w procesie usamodzielniania się osób niepełnosprawnych, spełniają więc bardzo istotną rolę we wszystkich etapach rehabilitacji, a szczególnie w rehabilitacji społecznej i zawodowej. Pomimo to, a może dlatego, osoby niepełnosprawne uważajądostępność tego sprzętu - a właściwie należałoby powiedzieć - dostępność świadczeń i usług w zakresie zaopatrzenia w ten sprzęt, za zdecydowanie niesatysfakcjonujące. Analiza aktów prawnych określających organizację, zasady finansowania i zakres świadczeń odnoszących się do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i sprzęt pomocniczy wskazuje na duże sformalizowanie i scentralizowanie systemu tych świadczeń i ich ograniczoność w porównaniu do standardów światowych. A oto przykład potwierdzający tę tezę: Zlecenie na wykonanie lub wydanie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wystawia, na wniosek uprawnionych lekarzy specjalistów (komisja) wojewódzka poradnia zaopatrzenia ortopedycznego i ona też finansuje realizację tego zlecenia. W praktyce oznacza to, że osoby niepełnosprawne z terenu całego województwa tylko w tej przychodni lub za jej pośrednictwem, w wytypowanych punktach usługowych mogą otrzymać niezbędny sprzęt. Najczęściej wiąże się to z koniecznością kilkakrotnego transportowania osoby niepełnosprawnej z jej aktualnego miejsca pobytu (domu, szpitala, domu opieki, itp.) do przychodni, w celu dokonania formalności, a w przypadku wykonywania sprzętu indywidualnie dopasowanego, takiego jak np. protezy i ortozy - nawet kilkunastokrotnego. 52 Jest to uciążliwa procedura zarówno dla osoby niepełnosprawnej, jak i dla placówki opiekującej się osobąoczekującąna niezbędny sprzęt. Przeciętny, zgodny z przepisami a także z moźliwościami wykonawczymi i finansowymi przychodni, czas oczekiwania na realizację zlecenia trwa od kilkunastu dni g:W6 do kilku tygodni, a w przypadku np. wózków inwalidzkich - nawet i dwa lata. Oczekiwanie powoduje w wielu przypadkach opóźnienie lub zahamowanie rehabilitacji, a nawet może spowodować cofnięcie się już osiągniętych efektów usprawnienia. Bardzo często czas oczekiwania przedłuża niepotrzebnie pobyt w szpitalu, a jeśli osoba niepełnosprawna przebywa w domu, to wymaga specjalnej opieki, co naturalnie pociąga za sobą odpowiednie koszty. Wyroby zaliczone do zaopatrzenia ortopedycznego i pomocniczego produkowane były i nadal są przede wszystkim w zakładach będących jednostkami budżetowymi lub przedsiębiorstwami państwowymi, których organem założycielskim jest Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. iZakłady te będąc w zasadzie krajowymi monopolistami nie zabiegały o najwyższy standard wyrobów i nie dążyły do obniżania kosztów produkcji. Ponadto ich możliwości produkcyjne w wielu asortymentach (np. wózki Iinwalidzkie) nie pozwalają na zaspokojenie potrzeb w skali całego kraju. Sieć punktów napraw sprzętu, podobnie jak punktów usługowych gdzie można zrealizować zlecenia na drobny sprzęt ortopedyczny, jest niewystarczająca. Obowiązujący system świadczenia usług w zakresie zaopatrzenia ortopedycznego preferuje wyroby i usługi jednostek budżetowych, przedsiębiorstw państwowych i spółdzielczych - dotychczasowych dostawców, dopuszczając jedynie w szczególnych przypadkach zakup sprzętu z importu lub od prywatnego producenta. Urzędowy wykaz przedmiotów zaliczanych do zaopatrzenia ortopedycznego i pomocniczego obejmuje jedynie najbardziej podstawowy sprzęt ortopedyczny i pomocniczy w asortymentach dostępnych przed 20-tu laty. Nie uwzględnia nowoczesnych wózków, protez, czy wreszcie pomocy rehabilitacyjnych do obsługi osobistej, niezbędnych do usamodzielniania się osób niepełnosprawnych. Wyroby te nie są ordynowane pacjentom, nie ma więc na nie oficjalnego popytu, a więc i krajowej produkcji. Pogłębiające się trudności finansowe służby zdrowia powodująstopniowe ograniczenie bezpłatnych świadczeń z zakresu zaopatrzenia w sprzęt 53 g:W6 rehabilitacyjny, zmuszając tym samym osoby niepełnosprawne do prywatnego zakupu niezbędnych pomocy technicznych. Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, mając na względzie negatywne skutki zaistniałej sytuacji, stworzył możliwości dofinansowania tego typu zakupów. Reforma gospodarcza, a przede wszystkim otwarcie szerokich możliwości importowych, spowodowało pojawienie się na polskim rynku nowoczesnego sprzętu rehabilitacyjnego. przedstawicielstwa firm zachodnich oferują wyroby producentów, którzy od lat specjalizują się w tego typu produkcji. Są to wyroby bardzo nowoczesne zarówno pod względem rozwiązań funkcjonalnych jak i stosowanych technologii i materiałów. Niestety ceny tych wyrobów są w większości nieporównywalne z cenami wyrobów krajowych i dlatego sąone niedostępne dla większości niepełnosprawnych. Pojawienie się na rynku krajowym różnorodnego sprzętu rehabilitacyjnego produkcji zagranicznej oraz zaistnienie pewnych finansowych "ułatwień" dla produkujących sprzęt rehabilitacyjny prawdopodobnie zachęciły na razie nielicznych krajowych przedsiębiorców do uruchamiania produkcji niektórych asortymentów sprzętu rehabilitacyjnego i rozwijania działalności usługowej na rzecz osób niepełnosprawnych. Dla zobrazowania dostępności na rynku krajowym sprzętu ortopedycznego, lokomocyjnego oraz pomocy osobistej sporządzono zestawienie producentów krajowych i dealerów firm zagranicznych (Aneks 3). Natomiast dla scharakteryzowania sytuacji w przemyśle sprzętu medycznego w tym także rehabilitacyjnego przytaczamy fragmenty wypowiedzi Marii CelmerNandsdorfer - głównego specjalisty w Departamencie Polityki Przemysłowej Ministerstwa Przemysłu i Handlu zamieszczonej w Biuletynie Informacyjnym Ośrodka Informacji i Promocji Postępu NaukowoTechnicznego Polskiego Związku Niewidomych (211992 r.). Mimo upływu czasu zawarte tam spostrzeżenia zachowały aktualność. "(...)Przemysł medyczny należy do najbardziej na świecie dochodowych gałęzi gospodarki i dlatego państwa rozwinięte inwestują w jego rozwój poważne środki. W krajach zachodnich związane jest to z wysokimi nakładami na lecznictwo. Działania rządowe jak i wielkich firm ubezpieczeniowych, dążąc do obniżenia kosztów lecznictwa przeznaczająznaczne sumy na rozwój badań 54 i budowę aparatury przyśpieszającej proces leczniczy. g:W6 Tendencje światowe zmierzają do skrócenia okresu leczenia i pobytu w szpitalu... Zmusza to do stałego uzupełniania i modernizacji sprzętu i aparatury medycznej, automatyzowania badań laboratoryjnych, komputerowego wspomagania diagnozy, do unowocześniania oddziaływań rehabilitacyjnych. Światowa produkcja sprzętu medycznego pokrywana jest w 50% przez USA, a w 25% przez kraje Europy Zachodniej i w 10% przez Japonię, Wysoce specjalistyczna produkcja tych wyrobów nie pozwala nawet najbardziej rozwiniętym krajom na wytwarzanie wszystkich asortymentów potrzebnego sprzętu. Firmy wchodzą na rynek na zasadzie konkurencji jakościowej albo ekonomicznej. W ostatnich latach średnioroczne tempo rozwoju światowej produkcji sprzętu elektromedycznego wynosiło ok. 15% i jest ok. 2,5-krotnie wyższe od tempa rozwoju przemysłu elektrotechnicznego oraz ok. 5-krotnie wyższe niż wzrost produktu globalnego. Sprzęt medyczny i rehabilitacyjny jest szeroko poszukiwany na wielu rynkach światowych. Obserwuje się przy tym zjawisko stałego wzrostu światowych cen sprzętu elektromedycznego. Ceny tych urządzeń ze względu na ich nowoczesność, wymagania niezawodności rosną najszybciej ze wszystkich wyrobów elektrotechnicznych i elektronicznych, co sprzyja opłacalności ekonomicznej produkcji i eksportu. Wiąże się to z coraz większym zaangażowaniem myśli technicznej i z coraz większą precyzją wykonania i jakoście sprzętu, a co za tym idzie - ze wzrostem zatrudnienia kadry inżynieryjnatechnicznej stanowiącej zaplecze dla prowadzenia intensywnej działalności innowacyjnej. W krajach najwyżej rozwiniętych corocznie służby medyczne otrzymują aparaturę elektromedyczną, której wartość w przeliczeniu na 1 mieszkańca kształtuje się następujaco: - w Kanadzie - 30 USD - w USA - 25 USD - w Japonii i Europie Zachodniej - 10 USD W Polsce orientacyjnie można przyjąć, że na 1 mieszkańca nie przekracza 2 USD rocznie. Dominującą rolę w produkcji aparatury medycznej na świecie odgrywają przede wszystkim zakłady małe i średnie. W USA wytwarzających 50% światowej produkcji aparatury medycznej, przeciętne zatrudnienie w zakładzie produkującym sprzęt medyczny wynosi 200 pracowników, a 2/3 produkcji dają zakłady g:W6 zatrudniające do 20 pracowników. 55 (...) W Polsce produkcja krajowa sprzętu medycznego, jak wskazują wskaźniki zapotrzebowania, nie pokrywa potrzeb służby zdrowia, a wielkość produkcji tej aparatury w przeliczeniu na 1 mieszkańca naszego kraju jest 6-10-krotnie niższa niż w krajach wysoko uprzemysłowionych. Sprawa komplikuje się jeszcze bardziej w związku z rozwojem gospodarki rynkowej i dość powszechnych tendencji tworzenia prywatnych klinik, ośrodków rehabilitacyjnych i innych. Około 40% potrzeb krajowej służby zdrowia, nie licząc zapotrzebowania prywatnego rynku pokrywa się drogą importu. Należy również podkreślić, że wydajnośćzatrudnionych w polskim przemyśle sprzętu medycznegojest średnio 10-krotnie niższa od osiąganej przez kraje przodujące. Wszystko to komplikuje sytuację wdziedzinie krajowej produkcji sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego. Przedsiębiorstwa produkujące sprzęt medyczny znajdują się obecnie w bardzo trudnej sytuacji ekonomicznej. Wynika to z trudnej sytuacji finansowej krajowej służby zdrowia i co się z tym wiąże, z braku zamówień. Spadek siły nabywczej polskiej służby zdrowia w ostatnich latach nie pozwala na wykorzystanie mocy produkcyjnych przedsiębiorstw. Na skuteczność oddziaływania rynku trzeba będzie jeszcze poczekać. (...) Jest również drugi czynnik komplikujący sytuację w kraju na odcinku produkcji sprzętu medycznego, a mianowicie - placówkom służby zdrowia udzielane są dość często kredyty na zakup wysoko specjalizowanego sprzętu za granicą. Gdyby środki te zostały przeznaczone na rozwój krajowego zaplecza badawczego techniki medycznej, osiągnięto by prawdopodobnie większe efekty o wiele niższym kosztem. Brak promocji wyraźnie odbija się na poziomie i ilości produkcji sprzętu medycznego. Promocja ta mogłaby być realizowana przez kliniki Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. W placówkach służby zdrowia spotykany jest często przestarzały, naprawianysprzęt medycznyzamiast nowoczesnych urządzeń, usprawniających działalność opieki medycznej. Celowe jest wprowadzenie systemu wymuszającego odnawialność wyposażenia. (...) Należy podkreślić, że utrzymanie produkcji krajowej wyrobów o podstawowym znaczeniu dla służbyzdrowiajest również g:W6 niezwykleważnym elementem polityki państwa i powinno być rozpatrywane w aspekcie ustawy z dnia 9 maja 1991 roku o zatrudnianiu i rehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych. Sprzęt medyczny produkowany w kraju jest średnio 2 do 4 razy tańszy od analogicznego pod względem funkcji i wykonania kupowanego na rynkach zagranicznych. Należy zatem dołożyć wszelkich starań, aby utrzymać produkcjęw kraju podstawowegowyposażenia służbyzdrowia." Wnioski Nowoczesnym kryterium efektywności leczenia nie może być jedynie kliniczna ocena stanu ustroju. Jest nim natomiast powrót zdolności do pracy zawodowej i do samodzielnego życia, a to ściśle wiąże się z wcześnie i prawidłowo przeprowadzoną rehabilitacją. Wczesna, dynamiczna mobilizacja chorego umożliwia podniesienie na wyższy poziom ogólnej wydolności organizmu i sprawności fizycznej, wyzwolenie i rozwój kompensacyjnych właściwości ustroju i zastąpienie funkcji utraconych przez inne - nowe i to decyduje o zmniejszeniu następstw choroby, a tym samym o zmniejszeniu niepełnosprawności. Wczesna rehabilitacja wiąże się nierozerwalnie z odpowiednim zapleczem leczniczorehabilitacyjnym. Niestety aktualnie funkcjonujący system świadczeń zdrowotnych nie speinia warunków wczesnej rehabilitacji: - dostępność do środków umoźliwiających podjęcie rehabilitacji już w pierwszych godzinach czy dniach po urazie (np. rdzenia kręgowego) jest ograniczona, - sieć przychodni rehabilitacyjnych, umożliwiających osobie niepełnosprawnej kontynuację lub rozpoczęcie rehabilitacji w miejscu zamieszkania jest niewystarczająca, - zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze jest niezadowalające zarówno pod względem różnorodności asortymentów jak i ich jakości; ponadto czas oczekiwania na realizację zlecenia trwa od kilku do kilkudziesięciu dni, a nawet w niektórych przypadkach i kilku lat (wózki, skomplikowane protezy). Odpowiednio szybkie wyposażenie osoby niepełnosprawnej we wszysti kle niezbędne pomoce techniczne ma najistotniejszy wpływ na skuteczność rehabilitacji. Osoba niepełnosprawna (czasowo lub trwale) powinna być przez prowadzących rehabilitację możliwie szybko uczona samodzielności w wykonywaniu podstawowych i niezbędnych czynności życia jak: higiena osobista, ubieranie się, spożywanie posiłków w g:W6 tym celu należy wyposażyć jąw odpowiedni sprzęt pomocniczy. Niestety, zaopatrze nie ortopedyczne nie uwzględnia takich pomocy, pomimo że w niektórych przypadkach pełnią podobne funkcje jak końcówki protetyczne. Nie ordynowanie ich powoduje, że osoba niepełnosprawna, nawet tylko czasowo, wymaga specjalnej opieki. Nie uwzględnienie sprzętu pomocy osobistej w wykazie będącym prawną podstawą zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, obligatoryjnym d!a służb medycznych spowodowaio brak tego typu wyrobów produkcji krajowej. Wyroby zaliczane do zaopatrzenia ortopedycznego wytwarzane w specjalistycznych zakładach będących jednostkami budżetowymi w asortymentach według zamówień placówek służby zdrowia. Rozszerzenie tego wykazu o wyroby sprzętu pomocy osobistej spowodowałoby automatycznie urzędowy popyt na nie, a to z kolei byłoby stymulatorem rozwoju ich produkcji w kraju. Należy bowiem przypomnieć, że produkcja i dystrybucja tych wyrobów nie może podlegać elementarnym zasadom popytu i podaży. Z uwagi na specjalne funkcje muszą spefniać wymagania zarówno pod względem prawidłowości zaprojektowania, jakości wykonania, jak i zastosowania odpowiednich materiałów. Podobnie jak protezy i ortozy muszą być w większości dobierane indywidualnie do określonej niesprawi ności przez lekarza lub rehabilitanta, a więc ich zastosowanie powinno podlegać podobnej procedurze. Umieszczenie wyrobów sprzętu pomocy osobistej w urzędowym wykazie przedmiotów stanowiących zaopatrzenie ortopedyczne jest nie tylko pożądane z punktu widzenia rehabilitacji, ale i w pełni uzasadnione. Komitet do Spraw Rehabilitacji i Integracji Osób z Niepełną Sprawnością przy Radzie Europy, w tekście - "Spójna polityka w dziedzinie rehabilitacji osób niepełnosprawnych"* zaleca wszystkim państwom członkowskim między innymi co następuje: "(...) program rehabilitacji medycznej powinien obejmować także zapewnienie możliwości wyboru, wykorzystanie i dostarczenie właściwych - protez, ortoz(...) oraz wyposażenia technicznego - sprzętu przeznaczonego do kompensowania tych funkcji, które z różnych przyczyn nie mogą być spełniane są realizowane w sposób niedoskonały. (... ) Dopasowaniem tego g:W6 " Spójna polityka w dziedzinie rehabilitacji osób niepełnosprawnych. Centrum Europejskie Uniwersytetu Warszawskiego. Ośrodek Informacji i Dokumentacji Rady Europy - Niepełnosprawni. Biuletyn 7- 8 1993. 58 Pomoce techniczne stosowane w rehabilitacji osób niepefnosprawnych sprzętu zajmować się powinny wyspecjalizowane placówki rehabilitacji medycznej". Z inspiracji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i pod jej inspicjami Międzynarodowa Organizacja Standaryzacji opracowała i opublikowała w 1993 r. normę dotyczącą terminologii i klasyfikacji pomocy technicznych dla osób niepełnosprawnych ISO 9999. Jest to wykaz wszystkich. grup powszechnego użytku) pogrupowanych według spełnianych funkcji. W wykazie tym jako równorzędne grupy znajdują się między innymi: - pomoce do terapii i ćwiczeń (czyli sprzęt rehabilitacji leczniczej), - pomoce do osobistego przemieszczania się (takie jak: wózki, balkoniki, podpórki), - protezy i ortozy, - pomoce osobiste do pielęgnacji i ochrony (tj. higieny osobistej i ubierania się oraz przeciwodleżynowe), - pomoce do aktywności domowej (tj. przygotowania i spożywania posiłków), - pomoce do komunikowania się, informacji i sygnalizacji (dla osób z dysfunkcją narządu słuchu i wzroku). W wielu krajach europejskich, takich jak, Szwecja, RFN, Wielka Brytania a także Stany Zjednoczone, już od wielu lat pomoce techniczne niezbędne do leczenia, rehabilitacji i usamodzielniania się, są zaliczane jako pomoce medyczne do świadczeń zdrowotnych przysługujących ludności z tytułu ubezpieczeń zdrowotnych. W zasadzie aktualnie istniejące w PoLsce uregulowania ustawowe, gdyby były optymalnie stosowane w praktyce, z pewnością doprowadziłyby do większej skuteczności rehabilitacji. W myśl ort. 11 p. 6 Ustawy z dnia 25 listopada 1989 r. w sprawie organizacji i finansowania ubezpieczeń społecznych (Aneks 2) do zakresu zadań ZUS należy "(...) inicjowanie działań zmierzających do zapobiegania zachorowaniom, inwalidztwu i wypadkom". Oddziały ZUS powinny więc zająć się udzielaniem świadczeń nie tylko pieniężnych, jak g:W6 to czyniąaktualnie, ale w szerszym niż dotychczas zakresie świadczeń w naturze.Chodzi tu o świadczenia lecznicze, rehabilitacyjne, zaopatrzenie w leki i środki opatrunkowe, sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze. Świadczenia te będąc z formalnego punktu widzenia świadczeniami z ubezpieczenia 59 społecznego w powszechnej świadomości nie są odbierane jako te, do których ubezpieczony ma prawo. Wynika to zapewne z faktu, że są one udzielane głównie przez instytucje ochrony zdrowia i opieki społecznej. Pociąga to za sobą szereg negatywnych następstw. Pierwszym z nich jest trudność egzekwowania świadczeń przez osoby do nich uprawnione. Traktowane są one w tych jednostkach jako petenci, a nie jak osoby, które mają tytuł prawny do ich otrzymania. Następną negatywną konsekwencją jest nieefektywny system zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny i pomocniczy zarówno jeśli chodzi o organizację, jak i zakres świadczeń. Jest on scentralizowany, nadmiernie sformalizowany i uwzględnia t elementarne, z punktu widzenia medycznego, potrzeby osób niepełnosprawnych Jego "aktualność odpowiada poziomom świadczeń, jakie były możliwew latach siedemdziesiątych. Szansąna zmianętego niekorzystnego stanu rzeczy jest praktyczne akcentowanie ubezpieczeniowego charakteru świadczeń w naturze. Wymaga to nowych uregulowań prawnych, w których określono by wyraźnie zakres świadczeń i podmiot zobowiązany do ich realizacji. Nie znaczy to, że bezpośrednio ZUS miałby świadczyć określone usługi rehabilitacyjne, ale działając na zasadzie dysponenta publicznego, zlecałby udzielanie świadczeń wyspecjalizowanym jednostkom. Korzystnym rozwiązaniem byłoby powiązanie tych świadczeń ze świadczeniami pieniężnymi w taki sposób, aby stanowiły one spójny proces rehabilitacji zakończony efektywnym zatrudnieniem niepełnosprawnego. W ramach takiego rozwiązania byłaby zapewniona korelacja pomiędzy świadczeniami w naturze a świadczeniami pieniężnymi. Największą efektywność rehabilitacji i racjonalność wydatkowanych na nią środków można uzyskać przy założeniu, że zarówno g:W6 świadczenie w naturze (tj. leczenie, rehabilitacja, zaopatrzenie w sprzęt, leki i środki opatrunkowe) jak i świadczenie pieniężne na czas rehabilitacji, a także to, którego należałoby udzielić po zakończeniu rehabilitacji (renta) finansowane są z jednego źródła. Z uwagi na ubezpieczeniowy charakter świadczeń, składających się na rehabilitację leczniczą a w dużej mierze również zawodową i społeczną, organizacja tych świadczeń powinna być skupiona w jednym podmiocie, który byłby zainteresowany końcowym efektem udzielanych świadczeń, a więc w instytucji ubezpieczeniowej samodzielnie zarządzającej funduszem ubezpieczeniowym. 60 O tym jak ważna i pilna jest reforma ubezpieczeń społecznych pisze się i mówi od dawna. Wynika to stąd, że to właśnie ubezpieczenia społeczne powinny w Polsce, podobnie jak np. w Niemczech, stać się podstawowym gwarantem stabilnych źródeł finansowania świadczeń rehabilitacyjnych. W niemieckim systemie ubezpieczeń chorobowych, środki terapeutyczne i pomoce medyczne służące zapewnieniu sukcesu leczenia lub zrekompensowaniu niepełnosprawności mogą być udostępnione na koszt kasy chorych tylko jeśli pochodzą od "dopuszczonych wykonawców świadczeń", a zezwolenie wydaje się temu, kto gwarantuje wystarczająco celową i funkcjonalną produkcję, dostawę i serwis adaptacyjnonaprawczy. Centralne zrzeszenie kas chorych opracowuje wspólne standardy jakości dla znajdujących się w spisie pomocy medycznych, które ubezpieczony ma prawo otrzymać na koszt kasy chorych. W ten sposób stworzono pole do konkurencyjności cenowej i jakościowej wyrobów i usług. Reforma ubezpieczeń społecznych wiąże się nierozerwalnie z reformą systemu świadczeń zdrowotnych. Jednym z zadań reformujących ten system będzie określenie zakresu świadczeń jakie powinny przysługiwać osobom z tytułu ubezpieczeń zdrowotnych. Świadczenia, a zwłaszcza te z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny czy pomoce techniczne niezbędne do leczenia, rehabilitacji i usamodzielniania się osób niepełnosprawnych, powinny odpowiadać światowym standardom w tej dziedzinie. Aktualnie obowiązujące rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki g:W6 Społecznej w sprawie zaopatrzenia ludności w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wydane było w 1974 roku i do dziś w swych podstawowych treściach nie uległo zmianie, pomimo ogromnego postępu wiedzy i techniki w rehabilitacji w ostatnich latach. W dokumencie tym nie figuruje pojęcie sprzętu rehabilitacyjnego, które od szeregu lat używane jest w literaturze fachowej, dotyczącej zagadnień rehabilitacji, a także w niektórych aktach prawnych. Wydaje się więc konieczne opracowanie, na wzór już cytowanej normy ISO 9999, polskiej normyterminologii i klasyfikacji sprzętu rehabilitacyjnego - czyli pomocy technicznych stosowanych w rehabilitacji. Jest to niezbędne również dla ujednolicenia pojęć z tego zakresu we wszystkich aktach prawnych i dokumentach urzędowych dotyczących rehabilitacji i osób niepełnosprawnych. 61 A oto przykład. W wyniku reformy gospodarczej powstało szereg uregulowań prawnych, które mają stworzyć sprzyjające warunki do rozwoju produkcji sprzętu rehabilitacyjnego; między innymi ustawa z dnia 9 maja 1991 r. o zatrudnianiu i rehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych (Aneks 2) stanowi w ort. 38 ust. 1 "sprzedaż wyrobów ortopedycznych, protetycznych,",:a? sprzętu rehabilitacyjnego oraz usług w tym zakresie nie podlegają opodatkowaniu podatkiem obrotowym". Natomiast urzędy skarbowe przy klasyfikowaniu wyrobów do konkretnej grupy posługują się Systematycznym Wykazem Wyrobów, w którym jak wspomniano wcześniej zastosowano klasyfikację przedmiotową a nie funkcjonalną, co stwarza możliwość dowolnej interpretacji. Podobnie przedstawia się problem w odniesieniu do taryf celnych. Tak więc brak jednolitego nazewnictwa używanego przez wszystkie urzędy nie ułatwia, a wręcz utrudnia rozwój handlu, usług i produkcji wyrobów sprzętu rehabilitacyjnego, może również uniemożliwić stworzenie jednolitego systemu informacji w tym zakresie, dostępnego dla wszystkich zainteresowanych, w tym: świadczeniobiorców i świadczeniodawców. Jakjużwcześniej wspomniano, aktualnie istniejące uregulowania ustawowe gdyby były optymalnie stosowane w praktyce, z pewnością doprowadziłyby do większej g:W6 skuteczności działań rehabilitacyjnych. Z przeprowadzonych badań wynika, że osobom niepełnosprawnym największą trudność stwarza załatwianie wielu spraw formalnych, związanych np. z otrzymaniem sprzętu rehabilitacyjnego, przystosowaniem mieszkań, czy uzyskaniem koniecznego środka transportu na zabiegi rehabilitacyjne. Tymczasem ustawa o samorządzie terytorialnym (Aneks 2) stanowi m.in., że do zadań gmin należy zaspokojenie zbiorowych potrzeb społeczności lokalnej w zakresie ochrony zdrowia i pomocy społecznej. Inaczej mówiąc gmina powinna tak zorganizować usługi dla swoich niepełnosprawnych mieszkańców, aby były one skuteczne i aby informacja o sposobie korzystania z takich usług trafiała do zainteresowanych. Także ustawa o pomocy społecznej (Aneks 2) wskazuje osoby niepełnosprawnejako adresatów, którym wszczególności udzielanajest pomoc przez środowiskowe służby socjalne. Jak z tego wynika ustawodawstwo jest porównywalne z obecnie istniejacym w w krajach wysoko rozwiniętych, takich jak Niemcy czy Szwecja, jednak brak jest praktycznej realizacji zapisów tych ustaw. 62 Jedną z głównych przyczyn takiego stanu jest z pewnością tradycja postrzeganiu spraw pomocy społecznej, którą kojarzono głównie z działalnością charytatywną i dobroczynną. Konsekwencją tego jest brak odpowiednio przygotowanej kadry. Pracownikami socjalnymi powinni być ludzie o dużych zdolnościach organizacyjnych, umiejący współpracować z organizacjami społecznymi i samopomocowymi, o dużej wiedzy w zakresie problemów będących przedmiotem niniejszego opracowania. Teraz w warunkach wolnego rynku pracy o wysokokwalifikowanych pracowników służb socjalnych nie powinno być trudno. Organizacja i koordynacja usług pomocniczych dla osób niepełnosprawnych powinna znaleźć się w gestii ośrodków pomocy społecznej. Jednak ich charakter powinien mieć znacznie szerszyzakres a służby socjalne będące w gestii resortu pracy i spraw socjalnych powinny ściśle współpracować z placówkami służby zdrowia. 63 Bibliografia Adaptacja zawodowa osób niepełnosprawnych. Rozwiązania niemieckie. Zeszyt 3. Federalne Ministerstwo Pracy i Polityki Socjalnej w Niemczech. Benktzon M., Juhlin S.E. (1981): Pa Laxtlare salt. Stockholm. Dega W., Malinowska K. (1983): Rehabilitacja medyczna. g:W6 Warszawa, PZWL. Enraf Nonius: Equipment for physotherapy and rehabilitation. Katalog firmowy. (1989). Gałkowski T., Kiwerski J. (red) (1986): Encyklopedyczny słownik rehabilitacji, Warszawa, PZWL, Gierszewska B. (1993): Zarys systemu opieki nad osobami niepełnosprawnymi w Stanach Zjednoczonych, w: Problemy Rehabilitacji Społecznej i Zawodowej 3. Nulek A. (red.) (1991): Spójny system służb socjalnych dla inwalidów i innych osób niepełnosprawnych. Warszawa, PTWK. Katalog protez kończyn dolnych (1985): Zakłady Pomocy Ortopedycznych. Katalog wózków inwalidzkich i sprzętu rehabilitacyjnego. Warszawskie Zakłady Sprzętu Ortopedycznego (1986). Katalog Sprzętu Rehabilitacyjnego(1987): Centrum NaukowoBadawcze Spółdzielczości Inwalidów Warszawa. Kiwerski J. (1993): Specyficzne problemy życiowe oraz stan rehabilitacji i potrzeby w tym zakresie w grupie osób z niedowładami i porażeniami po urazie rdzenia kręgowego. PAN (maszynopis). 64 Kuldschum H., Rossman E. (1980): Budownictwo dla upośledzonych fizycznie. Warszawa, Arkady. Lesiak A. (1993): Reumatoidalne dysfunkcje narZĄDu ruchu. PAN (maszynopis). Meyra (1988): Rollstuhle und Rehabilitattionsmittel. Februar. Meyra (1989): Rehabilitattionsmittel. Wir helfen. Katalog. Meyra (1992): Rehabilitattionsmittel, Das grosse Programm der Kleinen Hilgen. Ausgabe, April (katalog). Mika T. (1985): Fizykoterapia, Warszawa, PZWL. Milanowska K., Rosołowski A (1981 ): Podstawy rehabilitacji ruchowej. Tom I. Warszawa, Wyd. Sport i Turystyka. Myśligorski T. (1981): Zaopatrzenie ortopedyczne, Warszawa, PZWL. Ortopedietechnische Informationen. OrtopedieTechnik. (1990). Berlin. Pawlisz M. (1992). Profilaktyka i rehabilitacja w działalności Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W: Problemy Rehabilitacji Społecznej i Zawodowej 4. Przeglad techniki ortopedycznej i rehabilitacyjnej(1982) (katalog), Warszawa, Ośrodek Rozwoju Techniki Medycznej. Serafin R. (1990): Zestawienie niesprawności i wynikających z nich ograniczeń w możliwości użytkowania przedmiotów i przestrzeni przez osoby niepełnosprawne, (maszynopis). Warszawa, IWP. g:W6 Serafin R. (1991 ): Sprzęt rehabilitacyjny, Vademecum projektanta. Problemy osób niepełnosprawnych. Zeszyt 4, Warszawa, IWP. 65 Serafin R. (1992): Rynek sprzętu rehabilitacyjnego, w: Problemy Rehabilitacji Społecznej i Zawodowej, 4. Skaradzińska M. ( 1980): Dane do projektowania i adaptacji wnętrz mieszkalnych dla osób używających wózka inwalidzkiego, (prace i materiały). Warszawa, IWP. Skaradzińska M. (1991): Mieszkanie i jego wyposażenie, Vademecum projektanta. Problemy osób niepełnosprawnych. Zeszyt 3, Warszawa, IWP. Skibniewska H., Schneider P. (1984): Niepełnosprawni w środowisku mieszkalnym. Mieszkanie i zabudowa. Wytyczne do projektowania. Zeszyt 4. Warszawa, Centralny Ośrodek StudialnoProjektowy Budownictwa Mieszkaniowego. Starzyński T. (1968): Pomoce techniczne ułatwiające inwalidom życie codzienne, (maszynopis).Warszawa, PZN. Systematyczny Wykaz Wyrobów SWW. (1993): Wydanie IV. Warszawa, GUS Zakład Wydawnictw Statystycznych. Światowy Program Akcji na Rzecz Osób Niepełnosprawnych przyjęty przez Zgromadzenie Ogólne ONZ dnia 3 grudnia 1982. W: Problemy Rehabilitacji Społecznej i Zawodowej, 1-3, 1992. Ubezpieczenia chorobowe. Rozwiązania niemieckie. Zeszyt 8. Federalne Ministerstwo Pracy i Polityki Socjalnej w Niemczech. Wyrównywanie szans dla osób niepełnosprawnych. Poradnik Departamentu Międzynarodowych Spraw Ekonomicznych i Społecznych ONZ. W: Problemy Rehabilitacji Społecznej i Zawodowej 1-3, 1992. Zalecenia spotkania ekspertów Rehabilitation International w sprawie ustawodawstwa dotyczącego zrównania szans dla ludzi niepełnosprawnych przyjęte w dniach 2-6 czerwca 1986 roku w Wiedniu. W; Problemy Rehabilitacji Społecznej i Zawodowej. 1-3, 1992. 66 Zalecenie Nr R/92/6 Komitetu Ministrów w sprawie spójnej polityki wobec osób niepełnosprawnych (przyjęte przez Komitet Ministrów dnia 9 kwietnia 1992 r. na 474 posiedzeniu przedstawicieli ministrów) (1993). W: Niepełnosprawni. Biuletyn 7-8.Centrum Europejskie Uniwersytetu Warszawskiego. Ośrodek Informacji i Dokumentacji Rady Europy. 67 Część druga Pomoce techniczne dla osób z niesprawnym narządem wzroku Stanisław Jakubowski Rozdział Ocena skutków inwalidztwa wzroku 1. Kryteria kwalifikowania do grup inwalidzkich z tytułu niesprawnego wzroku Według kryteriów obowiązujących w polskim systemie prawnym do pierwszej grupy inwalidów wzroku zaliczane są, oprócz zupełnie niewidomych, osoby, które w czasie chodzenia nie muszą posługiwać się białą laską, a także takie, które za pomocą silniejszych okularów lub innych przyrządów optycznych, potrafią odczytać większe napisy bądź nawet materiały drukowane. Dlatego inwalidy wzroku pierwszej grupy nie należy utożsamiać z osobami zupełnie niewidomymi. Istnieje kilka niezupełnie ze sobą spójnych kryteriów kwalifikowania Mludzi jako inwalidów wzroku. Ogólnie biorąc, dzieli się ich na dwie główne kategorie: niewidomych i słabowidzących (określanych również terminem "niedowidzących"). Niestety, kryteria tego podziału nie są do końca sprecyzowane. Z punktu widzenia defektu wzroku osoby niedowidzące stanowią grupę bardzo niejednolitą, o bardzo różnym zakresie obniżenia sprawności zmysłu wzroku. Najbardziej powszechnądefinicją niedowidzenia jest definicja medyczna oparta na kryteriach okulistycznych (oftalmologicznych). Za osoby niedowidzące uważa się w tym przypadku takie, u których ostrość widzenia centralnego została obniżona w granicach od 0,25 do 0,05. Można spotkać również definicje, które dolną granicę obniżają do 0,04 i górną podwyższajądo 0,3. Oczywiście dotyczy to wartości po zastosowaniu szkieł korekcyjnych oraz obojga oczu. Definicja ta przyjmuje tylko jeden element dla określenia defektu wzroku, a mianowicie ostrość wzroku, nie 71 uwzględniając takich czynnikówjak ograniczenie pola widzenia, zaburzenia widzenia barwnego czy stereoskopowego (widzenia obuocznego). W tym miejscu należy przypomnieć, że zgodnie z definicjąślepoty osoby z ostrością wzroku poniżej 0,05 zaliczane są do niewidomych, ale jak już wcześniej zaznaczyliśmy, posiadają tzw. "użyteczne resztki wzroku" (T.Majewski, 1991 ). "Inną definicją słabowidzenia (low vision) jest tzw. definicja funkcjonalna, według której za słabowidzącą uważa się osobę, która ma poważne zaburzenia wzroku pomimo korekcji, ale która może poprawić funkcjonowanie wzrokowe przez wykorzystanie pomocy optycznych, pomocy nieoptycznych, dostosowanie otoczenia lub używanie technik związanych z poruszaniem się w otoczeniu". Według tej definicji słabowidzącą jest każda osoba posiadająca nawet minimalną zdolność widzenia, która to zdolność może ulec poprawie w wyniku tzw. rehabilitacji wzroku (T. Majewski, 1991 ). Definicja funkcjonalna, zdaniem autora niniejszego opracowania, najbardziej odpowiada rzeczywistości i wdalszych rozważaniach traktowana będzie jako wiążąca w podziale inwalidów wzroku na niewidomych i słabowidzących. 2. Niewidomy jako jednostka W powszechnej opinii niewidomy to człowiek, który jest zupełnie pozbawiony zdolności widzenia albo posiada co najwyżej poczucie światła. Słuszne chyba, i to nie tylko z punktu widzenia niewidomego, jest stwierdzenie, że otaczający nas świat to świat podporządkowany zmysłowi wzroku i potrzebom ludzi widzących, w którym informacja wizualna odgrywa prawie wszędzie dominującą rolę. Konsekwencją tego są liczne ograniczenia na jakie napotykają inwalidzi wzroku. Najbardziej bolesne z nich to bezradność w nieznanym sobie terenie, brak pełnej możliwości obserwowania sytuacji w otoczeniu i zachodzących w nim zmian, nieumiejętność rozróżnienia twarzy i postaci ludzkiej, brak dostępu do słowa drukowanego, nieumiejętność rozpoznania banknotów. Niedostępne dla niewidomych są też inne informacje ze świata symboli wizualnych: adresy na domach, numery autobusów i innych 72 środków lokomocji, rozmieszczenie towarów w sklepach, etykiety na lekarstwach, obsługa większości urządzeń technicznych powszechnego użytku takich jak samochód, winda z czujnikami sensorycznymi, a ostatnio nawet domofony. Już tylko tych kilkanaście przykładów (a można ich wymienić setki czy nawet tysiące) wykazują, że niewidomi to jedna z nielicznych grup inwalidów, którzy na co dzień pokonywać muszą zarówno bariery informacyjne, jak i związane z poruszaniem się. Tak właśnie można podzielić wymienione wyżej ograniczenia osób niewidomych. Całkowity brak wzroku jest inwalidztwem, którego nie sposób ukryć. Głuchota czy lekkie upośledzenie umysłowe mogą pozostawać niezauważone przez dłuższy czas. Osoba dotknięta takim inwalidztwem nie wyróżnia się w tłumie. Ślepota jest natomiast kalectwem rzucającym się w oczy, niemal spektakularnym, i może dlatego tak często wyrażana jest opinia, że brak wzroku to największe nieszczęście. W pedagogice specjalnej znane są przypadki osób niewidomych, które pozostawione od dzieciństwa własnemu losowi, bez odpowiedniego wychowania i elementarnego wykształcenia, wykazują objawy podobne do osób z dużym opóźnieniem umysłowym. Oczywiście opóźnienie to jest wtórnym skutkiem inwalidztwa wzroku, ale ten fakt tym wyraźniej uświadamia nam, jak ogromnie ważne znaczenie ma dla niewidomych pokonanie bariery dostępu do wiedzy i informacji. W psychologii popularna jest teoria kompensacji brakującego zmysłu przez inne, które z natury rzeczy stają się bardziej sprawne. W odniesieniu do niewidomych zmysłami, które kompensują brak wzroku, są głównie słuch i dotyk. Kompensującą, a nawet decydującą rolę, pełnią u osób niewidomych (podobnie jak u większości osób z niesprawnością fizyczną) ich sprawność intelektualna oraz zaradność życiowa. Nierzadko te dwie cechy rozstrzygają o życiowym powodzeniu. Zdarza się, że osoby niewidome mimo ukończenia studiów nie znajdują odpowiedniego zatrudnienia z powodu nieumiejętności współpracy z otoczeniem i zorganizowania sobie własnej techniki pracy. Wśród osób niewidomych znane są przypadki magistra psychologii wykonującego szczotki, doktora praw pracującego jako masażysta bądź absolwentów różnych kierunków studiów, którzy pozostają na rencie lub zasiłku. 73 Wymienione niepowodzenia mają swoją przyczynę zarówno w aktualnym systemie oświaty i zatrudnienia, ale też jeszcze częściej są spowodowane brakiem w naszym kraju odpowiedniego wyposażenia rehabilitacyjnego, zapewniającego niewidomym wydajność na konkretnych stanowiskach pracy czy nauki. Najlepszymi, zdaniem autora środkami na zmniejszenie lub likwidację wielu ograniczeń niewidomych są właściwe metody rehabilitacji, możliwie najszersza integracja niewidomych z ludźmi pełnosprawnymi, a także wyposażenie ich w odpowiednie urządzenia techniczne. 3. Ograniczenia osób słabowidzących Wśród osób niedowidzących wyróżnia się 2 podgrupy, a mianowicie: 1 . Osobyz ostrością wzroku od 0,06 do 0,1. W poznaniu rzeczywistości, przestrzennej orientacji i poruszaniu się, działalności praktycznej i życiu społecznym osoby takie bazuje głównie na wzroku, lecz wykorzystuje również pozostałe zmysły, kompensując w ten sposób obniżoną zdolność widzenia. 2. Osoby z ostrością wzroku od 0,1 do 0,25, u których dominuje we wszystkich wyżej wymienionych sytuacjach, pomimo obniżenia swej sprawności, zjawisko kompensacji wzroku przez inne zmysły występuje sporadycznie (T. Majewski, 1991 ). Na co dzień, spotykamy, czy raczej mijamy, osoby, które ze względu na słaby wzrok muszą pokonywać wiele ograniczeń. Są to ludzie słabowidzący, określani w pedagogice łagodniejszym sformułowaniem "niedowidzący". Ponieważ na pierwszy rzut oka poruszają się prawie swobodnie, najczęściej pozostają niezauważeni jako osoby niepełnosprawne. Inwalidztwo to nie zdradza ich tak natychmiast, jak to się dzieje w przypadku osób zupełnie niewidomych. Dopiero, kiedy znajdą się w sytuacji wymagającej szybkiej orientacji w nieznanym terenie, przeczytania odległego napisu lub rozpoznania niewyraźnie widzianego przedmiotu, odkrywają swoje inwalidztwo. Nierzadko na skutek niezrozumienia przez otoczenie ich problemów osoby słabowidzące przeżywają stresy. Wielu z nich nie chce ujawniać trudności związanych 74 ze słabym widzeniem, świadomie unika momentów grożących zdemaskowaniem tej niesprawności. Możemy przyjąć, że osoby słabowidzące w różnym stopniu odczuwają ograniczenia wynikające z bariery komunikacyjnej i informacyjnej, a stopień tego ograniczenia zależy nie tylko od ich stanu wzroku, ale w równej mierze od umiejętności wykorzystania widzenia szczątkowego oraz zdolności do kompensowania niedowidzenia. Należy dodać, że na możliwości widzenia osób słabowidzących nakładają się jeszcze utrudnienia wynikające ze schorzeń narządu wzroku. Ze względu na anomalie widzenia populację słabowidzących można, przyjmując klasyfikację Backmana (O. Backman, K. Inde, 1987), podzielić na cztery grupy: 1 . osoby z ograniczeniami w obwodowym polu widzenia, lecz z zachowanym widzeniem centralnym, 2. osoby z ubytkami w centralnym polu widzenia, 3. osoby z poważnymi trudnościami w kontrolowaniu ruchów gałek ocznych (oczopląs), 4. osoby z innymi formami słabowzroczności (m.in. z wysoką krótkowzrocznością). Z powyższego podziału wynika, iż zarówno metody rehabilitacji osób słabowidzących, jak i pomoce optyczne powinny być w wysokim stopniu indywidualizowane. 4. Charakterystyka zbiorowości osób z niesprawnym narządem wzroku Polski Związek Niewidomych (PZN) jest główną, i w zasadzie jedyną, organizacją niewidomych o zasięgu krajowym. Istnieje wprawdzie inna organizacja niewidomych o krajowym zasięgu - Związek Ociemniałych Żołnierzy (ZOŻ), ale zrzesza ona wyłącznie wybraną grupę inwalidów wzroku. ZOŻ liczy niespełna 400 ociemniałych żołnierzy oraz około 1000 cywilnych ofiar wojny. Liczby te wykazują, z natury rzeczy, tendencję spadkową. Działalność tej organizacji ma na celu przede wszystkim troskę o warunki socjalne swych członków. 75 Do PZN, zgodnie ze statutem, mogą należeć osoby, które przez komisje lekarskie ds. inwalidztwa i zatrudnienia ZUS zaliczone zostały do I lub II grupy inwalidów. W rzeczywistości zdecydowana większość takich osób, z wyjątkiem kilku tysięcy, należy do Polskiego Związku Niewidomych. Niestety brakjest rozeznania co do osób posiadających III grupę inwalidztwa wzroku lub kwalifikujących się do niej. Można przypuszczać, że w naszym kraju jest kilkaset tysięcy osób, które ze względu na stan wzroku mogą być uznane za inwalidów trzeciej grupy (Sprawozdanie ZG PZN, 1992). W statystykach PZN w 1992 roku było zarejestrowanych 83 266 niewidomych i słabowidzących. liczba ta obejmuje: 75 397 członków zwyczajnych Związku, 6 471 podopiecznych członków (osoby niepełnoletnie) i 1 398 niezrzeszonych. Do I grupy inwalidzkiej było zaliczonych 50 057 a do II grupy 25 340 osób. Całkowicie niewidomych było 6 318 - 8.4% ogółu. Zarejestrowano 42 176 niewidomych, którzy przekroczyli 60 rok życia, co stanowi aż 55.9% ogółu (Sprawozdanie, np. cif). Już na podstawie tylko tych danych populacja niewidomych prezentuje się jako grupa o zdecydowanej przewadze ludzi w wieku emerytalnym. Przedstawiona na wykresie demograficznym, zbiorowość niewidomych miałaby wygląd piramidy odwróconej podstawą do góry. Więcej niż połowa członków PZN to ludzie powyżej 60 roku życia, dla których ślepota jest zjawiskiem pogłębiającym skutki starości. Co roku do PZN przystępuje ok. 5 000 nowoociemniałych. Narzuca to ogromne zadania w zakresie rehabilitacji podstawowej oraz opieki socjalnabytowej. Drugie z zadań realizowane jest przy przeważającym udziale resortu pomocy społecznej i ZUS. Rehabilitację i szkolenie zawodowe inwalidów wzroku Związek Niewidomych realizuje, zdaniem autora, bez odpowiedniego wsparcia instytucji rządowych. Znaczna część inwalidów wzroku obarczona jest dodatkowym kalectwem (osoby takie określa się czasem mianem multiinwalidów lub osób ze sprzężonym inwalidztwem). Było ich w 1992 roku aż 7 594 w tym: 3 436 chorych na cukrzycę i 1 042 głuchoniewidomych (Sprawozdanie, np. cif.). Ci ostatni stanowią inną jakościowo kategorię inwalidów i wymagają odmiennych niż niewidomi metod opieki, nauczania i rehabilitacji. Do masowych szkół podstawowych uczęszczało 1 123, a do szkół specjalnych 892 dzieci. W zasadniczych szkołach zawodowych uczyło się 365 młodzieży, w tym tylko 76 w szkołach masowych. W szkołach średnich: 76 masowych - 230, dla niewidomych i słabowidzących - 275. W pomaturalnych szkołach naukę pobierało 171 osób, w tym w szkołach masowych 58, np. cif.). Uderzający jest proporcjonalny spadek uczniów pobierających naukę w szkolnictwie otwartym w miarę wzrostu pułapu wykształcenia. Najwięcej dzieci z niesprawnym wzrokiem uczy się systemem integracyjnym w szkołach podstawowych. ,Jeśli chodzi o naukę w szkołach średnich i zawodowych, to sytuacja wygląda akurat odwrotnie. Zawód czy średnie wykształcenie niewidoma i słabowidząca młodzież woli zdobywać w warunkach specjalnych. Tymczasem, ze względu na konieczność wyszukiwania i tworzenia miejsc pracy w tzw. środowisku naturalnym znacznie lepiej byłoby oprzeć kształcenie ponadpodstawowe inwalidów wzroku o system integracyjny. Trudny problem stanowi zatrudnienie inwalidów wzroku. W systemie gospodarki planowej większość zdolnych do pracy osób wchłaniała spółdzielczość inwalidów. Obecnie obserwujemy stały spadek niewidomych, którym udaje się kontynuować pracę. Na koniec 1992 r. zatrudnionych było 8 196 osób, co oznacza w stosunku do roku 1991 spadek o 1254 osoby. Poza spółdzielcami, których na koniec 1992 roku było 4807, najliczniejszą grupę zatrudnionych stanowią rolnicy 1074 i masażyści - 869 (Sprawozdanie, np. cif). Świadczy to o bardzo ubogim zróżnicowaniu zawodów wykonywanych przez niewidomych. Stanowczo za mało pracuje na otwartym rynku pracy. Nie licząc masażystów, było ich w 1992 roku 1446 (17,5%). Należy podkreślić, że od 1990 r. następuje stały spadek liczby pracujących niewidomych. W latach 1990-1992 wyniósł on 44% ogółu zatrudnionych, w stosunku do 1989 roku (Sprawozdanie, np. cif.). W 1992 roku na pracę oczekiwało 2312 inwalidów wzroku (Sprawozdanie, np. cif.). Liczba zdolnych do pracy osób jest trudna do oszacowania i może ona wynosić nawet 10 000. 77 Rozdział II Urządzenia i pomoce ery przedkomputerowej 1. Uwagi wstępne Pierwsze proste pomoce techniczne dla niewidomych związane są z powstaniem pisma brajla (1824 r.). Do posługiwania się tym pismem w sposób tradycyjny niewidomi potrzebują ostro zakończonego rysika oraz tabliczki metalowej z wyźłobionymi otworkami na punkty, które przykryte są kratką, ułatwiającą znalezienie właściwego miejsca do napisania danego znaku. Pomoce tego rodzaju pojawiły się we Francji i w krajach anglosaskich już pod koniec XIX w. W ślad za tym powstawały coraz to nowe udoskonalenia, rozszerzające zastosowanie alfabetu niewidomych. Były to np. ekierki i linijki brajlowskie, miarki z wypukłymi oznaczeniami, a przede wszystkim zegarki brajlowskie. Wraz z rozwojem metod nauczania i rehabilitacji przybywało coraz więcej różnego rodzaju pomocy. Na przykład w niemieckich szkołach dla niewidomych już pod koniec ubiegłego stulecia stosowano wypukłe mapy z oznaczeniami brajlowskimi. Szybki rozwój urządzeń dla niewidomych następuje począwszy od lat 60-tych. Ich przeznaczenie jest bardzo zróżnicowane: od pomocy ułatwiających szycie do rozwiązań umożliwiającychniewidomym sprawniejsze pisanie brajlem. Różnorakie pomoce i udoskonalenia, stosowane w życiu codziennym, umożliwiają osobom niewidomym samodzielne wykonanie najczęściej jednejkonkretnej czynności: zmierzenie temperatury, nalanie herbaty do szklanki czy też estetyczne pokrojenie ciasta. Pomoce techniczne z punktu widzenia ich przydatności dla niewidomych można zaklasyfikować do następujących kategorii: a) wykonywane w całości z przeznaczeniem dla niewidomych (tabliczka brajlowska, brajlowska maszyna do pisania); b) pomoce ogólnie dostępne, lecz wymagające pewnych adaptacji (zegarek brajlowski, mówiący kalkulator lub termometr); c) urządzenia techniczne powszechnego użytku, które nadają się do samodzielnej obsługi przez osoby niewidome, lecz wymagają czasem wypukłego oznakowania (krajalnica do chleba, pralka automatyczna itp.), d) urządzenia powszechnie dostępne, które mogą być obsługiwane przez niewidomych bez żadnych adaptacji czy oznakowania (magnetofon, radio). Z kolei ze względu na zaangażowanie najnowszej techniki urządzenia dla inwalidów wzroku podzielić można na: - proste pomoce i udoskonalenia (nawlekacze do igieł, oznakowane brajlem kątomierze, lupy), - urządzenia analogowe (radia, magnetofony, powiększalniki telewizyjne), - urządzenia mikroprocesorowe (monitory brajlowskie, syntezatory mowy, urządzenia do automatycznego odczytywania tekstu). Informacje o producentach i dystrybutorach dostępnych w Polsce urządzeń zawiera Aneks 4. 2. Urządzenia powszechnego użytku o szczególnym znaczeniu dla niewidomych Wprost nieocenione usługi całej populacji niewidomych oddają urządzenia powszechnego przeznaczenia. Do najważniejszych urządzeń tej grupy należą: telefon, radio, magnetofon i odkurzacz. Telefon daje niewidomym możliwość szybkiego kontaktu ze światem zewnętrznym i nierzadkojestjedynądrogąuzyskania różnego rodzaju informacji lub pomocy. Odbiornik radiowy w znacznym stopniu zastępuje niewidomym prasę, będąc jednocześnie źródłem rozrywki kulturalnej. Magnetofon umożliwia sporządzenie i odtworzenie własnych notatek, w tym przede wszystkim osobom, które ze względu na wiek lub stan wzroku nie mogą samodzielnie pisać. Jest on też środkiem dostępu do literatury pięknej i popularnonaukowej, gdyż od około 30 lat PZN nagrywa na kasetach beletrystykę i podręczniki. Ta forma wydawnictw zyskała sobie wśród niewidomych największą popularność i określana jest mianem "książka mówiona". 79 Odkurzacz jest z kolei urządzeniem umożliwiającym osobom niewidomym samodzielne sprzątanie. Wszystkie wyżej wymienione urządzenia powinny zostać uznane za podstawowe pomoce rehabilitacyjne dla wszystkich niewidomych, mimo że nie stanowią pomocy specjalistycznych, a przeznaczone są dla ogółu. 3. Urządzenia codziennego użytku i inne proste pomoce Pomoce z zastosowaniem alfabetu brajla Podstawowym przyrządem służącym do pisania w alfabecie brajla jest tabliczka i rysik brajlowski. Odpowiadają one popularnym przyborom do pisania, używanym przez ludzi widzących, takim jak ołówek czy długopis. Na rynku niemieckim i amerykańskim jest cała gama tabliczek brajlowskich, od kieszonkowych począwszy a na zeszytowych skończywszy, umożliwiających pisanie zarówno jednojak i dwustronne. W Polsce, produkowane są tabliczki umożliwiające pisanie tylko po jednej stronie papieru, formatu zeszytowego. Podobnie jak ludzie widzący, niewidomi także potrzebują do pisania specjalnie przygotowanego papieru w formie zeszytów i notatników. Niestety, nic takiego u nas w kraju nie jest dostępne. Kilkakrotne zwiększenie szybkości pisania poprzez jednoczesne wytłoczenie na papierze kilku punktów zapewniająmaszyny brajlowskie. Najlepsze mechaniczne maszyny tego rodzaju produkowane są w USA przez Perkins School w cenie wynoszącej około 700 dolarów. W Polsce najbardziej rozpowszechnione są jednak tzw. maszyny Pichta, importowane dawniej z NRD, których produkcja utrzymywana jest w obecnych Niemczech głównie ze względu na potrzeby rynku wschodnioeuropejskiego. Ich cena wynosi ok. 800 DM. Podobne parametry posiada inna brajlowska mechaniczna maszyna do pisania produkcji firmy Blanco pod nazwą MB 6. Jej cena wynosi ok. 950 DM. (Informationssystem tur Beruflichen Rehabilitation, 1993).Nie są niestety w Polsce znane maszyny z serii Elotype produkcji ww. firmy Blanco oraz innej BlistalEHG. Elotype 01 jest elektryczną wersją poprzedniego modelu w cenie około 3800 DM. (Informationssystem, np. cif.). Urządzenie może też drukować automatycznie z szybkością do 9 znaków na sekundę. Jego waga wraz 80 z zasilaczem wynosi 9,5 kg. Elotype 02 to kolejny model tej serii. Ta ostatnia maszyna jest już urządzeniem w pełni elektronicznym i zdolna jest do współpracy z komputerem. Pracuje wtedy jako drukarka i tłoczy punkty z maksymalną szybkością 12 znaków na sekundę. Waga maszyny wraz z zasilaczem wynosi 10 kg, cena - około 5600 DM (Informationssystem, np. cif.). Wciąż aktualna jest sprawa produkcji polskiej elektronicznej maszyny brajlowskiej projektu W. Zawistowskiego. Pomocami, z których na co dzień korzystająosoby niewidome i niektóre słabowidzące, są zegarki brajlowskie. Najpopularniejsze w naszym kraju sązegarki rosyjskie Rakieta, o niskiej cenie (ok: 100 000 zł) i stosunkowo długiej trwałości. Brak jest na naszym rynku brajlowskich zegarków damskich oraz kwarcowych. Te ostatnie nie wymagają nakręcania. Dla osób ociemniałych w dojrzałym i starszym wieku niezbędne byłyby zegarki mówiące po polsku. Coraz większym powodzeniem cieszą się w Europie brajlowskie pomoce szkolne, takie jak wagi do 5 kilogramów, suwmiarki, liniały, kątomierze. Polska produkcja tych pomocy nie ma charakteru stałego. Działalność Oddziału Produkcji Pomocy Rehabilitacyjnych w Łodzi po jego przeniesieniu do Warszawy w roku 1983 nie jest w pełni kontynuowana, mimo że od 1991 roku zagadnienie sprzętu rehabilitacyjnego podlega wyspecjalizowanemu przedsiębiorstwu Polskiego Związku Niewidomych, a mianowicie Centralnej Poradni RehabilitacyjnoLeczniczej. Bardzo interesującą dziedzinę zastosowania pisma brajla stanowią wypukłe mapy i plany miast lub ważniejszych obiektów. Najbogatsze doświadczenie w tym zakresie posiadały obydwa państwa niemieckie. Przed wyprodukowaniem mapy należy przygotować tzw. wypukłą matrycę, co wymaga dużego nakładu pracy i pomysłowości. Następnie na matrycę nakłada się w warunkach próżni, metodą na gorąco, warstwę materiału plastikowego (tzw. metoda thermoform), dzięki czemu uprzednio przygotowane kształty utrwalają się na folii. W naszym kraju działalność tę w ograniczonym bardzo zakresie prowadzi jedynie Ośrodek SzkolnoWychowawczy dla Dzieci Niewidomych w Laskach. Wprawdzie Państwowe Zakłady Kartograficzne sporządziły i wykonały dla niewidomych kilka. Od połowy lat 80-tych austriacka firma Minolta lansuje nową technikę sporządzania rysunku wypukłego. Polega ona na zastosowaniu pęczniejącego papieru (ang. "swelling paper"), który wybrzusza się na stałe pod wpływem podgrzewania promieniami podczerwonymi, a wysokość tak powstałych obszarów uzależniona jest od koloru ogrzewanego miejsca. Ze względu na cenę papieru pęczniejącego metoda ta nie jest w naszym kraju stosowana, Wyposażenie wszystkich szkół w Polsce dla dzieci niewidomych w odpowiednie urządzenia do produkcji map i planów wypukłych jest niezbędne. Inne zastosowanie pisma brajla wiąże się z przygotowaniem etykietek, nalepianych na przedmioty (kasety magnetofonowe, książki, puszki i opakowania z produktami spożywczymi itp.), co umożliwia niewidomemu identyfikację lub szybsze odnalezienie przedmiotów codziennego użytku. Służy do tego dwuwarstwowa taśma Dimo, którą osoby widzące używają do tzw. drukarenek. W celu naniesienia na taśmie brajlowskich napisów stosuje się odpowiednio przystosowaną tabliczkę lub przystawki do brajlowskich maszyn, W kraju, aczkolwiek sama taśma Dimo jest dostępna, to jednak brakuje narzędzi do jej podpisywania w systemie brajla. Pomoce stosowane w gospodarstwie domowym W krajach Europy Zachodniej istnieje dość szeroki asortyment prostych udoskonaleń i bardziej skomplikowanych urządzeń, które ułatwiają lub wręcz umożliwiają niewidomym wykonanie najrozmaitszych czynności w gospodarstwie domowym. Do prostych udoskonaleń m.in. należą: prowadnica do krojenia wędlin lub ciasta, uchwyt do przewracania potraw smażonych na patelni, akustyczny wskaźnik poziomu cieczy ułatwiający nalewanie płynu do naczyń, dozownik do lekarstw, zegar umożliwiający ustawienie urządzeń elektrycznych na odpowiedni okres działania oraz termoregulator, który ułatwia ustawienie właściwej temperatury kuchenki lub patelni elektrycznej. Większości z wymienionych pomocy brak jest na naszym rynku. 82 4. Urządzenia i pomoce usprawniające wzrok Pomoce optyczne Pomoce optyczne stosowane są przez osoby słabowidzące w celu zwiększenia ich możliwości widzenia lub korekty wzroku. Należy na wstępie zaznaczyć, że dla osób, których ostrość widzenia jest mniejsza niź 0,1, rzadko udaje się dobrać okulary, stanowiące uniwersalną pomoc optyczną, wystarczalną w każdej sytuacji. Z tego powodu osoby słabowidzące zmuszone są korzystać z co najmniej kilku rodzajów pomocy optycznych, które znajdują zastosowanie w zależności od rodzaju działania danej osoby (poruszanie się, czytanie, szukanie przedmiotu, zajęcia w gospodarstwie domowym, oglądanie telewizji). Przy dobieraniu pomocy optycznych niezbędne jest też indywidualne podejście do każdego przypadku z osobna. W Polsce głównym producentem pomocy optycznych są Państwowe Zakłady Optyczne (PZO), a dystrybutorem - Poradnia Rehabilitacji Wzroku Słabowidzących w Warszawie (stanowiąca przedsiębiorstwo PZN). Do najważniejszych pomocy optycznych dostępnych w kraju należą (R. NiemczukKozłowska, 1992): 1.Folia optyczna 1,5x (produkcji japońskiej). 2.Liniał optyczny o powiększeniu 2x w osi pionowej (produkcji niemieckiej). 3.Lupa podwieszana na szyi, o średnicy 10 cm i powiększeniu ok. 1,5x (produkcji japońskiej). Przeznaczona jest dla osób, które dany przedmiot oglądać mogąz odległości co najmniej 15 cm. Jej używanie nie angażuje rąk. 4.Lupa o powiększeniu 2x, prostokątna, na nóżkach, szerokości 5 cm (produkcji polskiej firmy "Prexer"). 5.Lupa powiększająca 4,5x na podstawce (produkcji rosyjskiej). 6.Lupa o powiększeniu Sx, z rączką(produkcji Państwowych Zakładów Optycznych). 7.Lupa 4x, z zaczepem na okulary, o średnicy 2,6 cm, będąc a właściwie lupą zegarmistrzowską (produkcji rosyjskiej). 8.Lupy powiększające 7x i 8x, o średnicy 3,5 cm, wyposażone w podstawkę (angielskiej firmy COIL), 83 9. Lupa 8x o średnicy 2,5 cm, na podstawce (produkcji PZO). 10. Lupy sklejane 6x i 10x (obie produkcji PZO), które otrzymuje się poprzez zespolenie dwóch lup 3x lub pary lup 5x. 11. Okulary lornetkowe (polskiej firmy APOR). 12. Lunetka LUL 2,5x (wytwarzana przez PZO). 13. Monookulary (lunety): 6x, 8x, 10x o średnicach w zakresie 16-30 mm (produkcji japońskiej). Ceny wymienionych wyżej pomocy, chociaż są niewysokie (od kilkuset tysięcy zł do 3 mln zł) dla wielu osób, zwłaszcza rencistów, stanowią poważny wydatek. Nie są prawie wcale stosowane w naszym kraju lupy z wbudowaną pomiędzy soczewkami żarówką, stanowiące zarazem pomoc do powiększania, jak też źródło światła. Powiększalnik telewizyjny Powiększalnik telewizyjny powstał w USA w 1971 roku. Można go bez wątpienia uznać za urządzenie rehabilitacyjne, gdyż umożliwia on wykorzystanie bardzo słabego wzroku, począwszy od ostrości 0.005. Powiększalnik może być także użyteczny w przypadkach ubytków pola widzenia, światłofobii, oczopląsu i zeza. Przy dwóch ostatnich anomaliach widzenia spełnia on rolę aparatu fizykoterapeutycznego do korekcji ruchów gałki ocznej. Już pierwsze badania przeprowadzone na prototypach powiększalnika wykazały jego przydatność do precyzyjnego określenia użyteczności niesprawnego wzroku, Nawet osoby posiadające ostrość wzroku bliską zeru mogły czytać litery o wysokości ok. 7 cm (R. Czubkowski, S. Jakubowski, K. Mańkowski, Rola informatyki...). W dziedzinie produkcji powiększalników telewizyjnych można odnotować stały postęp. Ostatnio pojawiła się nowa generacja tzw. CDD kamer, w tym służących do rejestrowania obrazu kolorowego (CCTVs, 1990). W krajach wysoko rozwiniętych istnieje kilkadziesiąt firm produkujących różnego typu powiększalniki w cenie od 4000 do 10 000 dolarów. Do najlepszych, dostępnych w Europie, tego typu urządzeń należą: 1. COD Reader i CCD Reader Color produkcji holenderskiej firmy Tieman GmbH. Przekątna ekranu wynosi 12 cali. Skala powiększenia 4-40 razy. Urządzenie umożliwia uzyskanie tworzonych elektronicznie 84 linii pomocniczych, które wielu osobom ułatwiają utrzymanie wzroku we właściwym rzędzie liter. Ceny powiększalnika czarnobiałego i kolorowego wynoszą odpowiednio 5 500 DM i 7 200 DM (Informationssystem, np. cif.); 2.Niemiecka firma Reinecker RehaTechnik GmbH jest jednym z najstarszych w Europie producentów powiększalników telewizyjjnych. Jej produkty, opatrzone wspólną nazwą "Videomatic", mają szeroki wachlarz zastosowań i zróżnicowaną skalę powiększenia. Na przykład VideomaticZ daje aż 60-krotne powiększenie. Inny typ powiększalnika o nazwie VideomaticES pozwala na monochromatycznym czarnobiałym ekranie uzyskać kolor żółty, zielony lub niebieskożółty. Przekątna ekranu wynosi 20 cali. Powiększenie regulowanejestskokowowzakresie3-40x. Cenategostacjonarnego urządzenia wynosi około 8 300 DM. Inny powiększalnik z tej serii Videomatic jest aparatem przenośnym. Oprócz zasilania z sieci posiada akumulatory. Kamera prowadzona jest ręcznie. Mimo niewielkiego ekranu, o rozmiarach 22 x 10 cm, uzyskiwane powiększenie rozkłada się w zakresie 4-25 razy. Można też przełączać tryb pracy na negatyw (ciemne litery, jasne tło), co jest już standardową funkcją obecnych powiększalników. Cena aparatu wynosi około 6 500 000 DM (Informationssystem. np. cif.); 3.Dużą popularność zdobywa powiększalnik pod nazwą Viewpoint produkcji nowozelandzkiej firmy Pulse Data International Ltd. Viewpoint jest przenośnym urządzeniem z małą, ręcznie prowadzoną kamerą i niewielkim monitorem typu kompakt. Jedną z zalet urządzenia jest automatyczna regulacja ostrości obrazu w stosunku do konturów odczytywanych znaków oraz w stosunku do zmienianego zakresu powiększenia. Viewpoint wyposażony jest dodatkowo w łącze komputerowe, co pozwala go stosować, w trybie bezpośredniej współpracy, jako powiększający monitor do ;komputerów klasy IBM PC. Wówczas jakość obrazu poprawiana jest przez specjalne oprogramowanie. Przy zastosowaniu kamery cyfrowej obraz oglądanych obiektów zapisać można na twardym dysku komputera. Waga aparatu wynosi około 5 kg. Zakresy powiększenia -10,14,20,28 i 40x. Holenderska firma Tieman sprzeCianiclaur .laknhnwcki daje omawiane urządzenie po cenie odpowiadajacej 5 000 DM (Informationssystem...np. cif.). W Polsce w latach 80-tych krótka serię (ok. 300 sztuk) powiększalników wyprodukowały Warszawskie Zakłady Telewizyjne we współpracy z PZO. Z powodu nie najlepszej jakości i braku ośrodka szkolącego w postugiwaniu się nimi, powiększalniki te nie zyskały sobie w kraju popularności, mimo że ich zakup był w 90 procentach dofinansowany przez Polski Związek Niewidomych. Należy zaznaczyć, że posługiwanie się powiększalnikami nie tylko nie przynosi żadnych złych skutków, lecz zwiększa funkcjonalność niesprawnego widzenia. Rozdział III Urządzenia współpracujące z komputerem 1. Ograniczenia w nauce i pracy u osób z niesprawnym narządem wzroku Jedną z największych trudności, jaką niewidomi muszą pokonać w czasie nauki i wykonywania pracy, jest ograniczenie w dostępie do informacji wizualnej, a w szczególności pisanej. Przyczyną tej trudności jest m.in. niedobór podręczników szkolnych, zarówno w systemie brajla, jak i w druku powiększonym. Nawet w krajach dysponujących nowoczesnymi drukarniami dla niewidomych, książki i czasopisma ukazują się z dużym opóźnieniem i nie pokrywają nawet elementarnego zapotrzebowania niewidomych czytelników. Istotną poprawę pod względem udostępniania niewidomym literatury, przyniosło pojawienie się w latach 70-tych przenośnych magnetofonów kasetowych a wraz z nimi nowej formy wydawnictw zwanych książką mówioną. Technika nagrywania literatury dla niewidomych na kasety, mimo że jest wydajna i stosunkowo tania, mogła rozwiązać problem dostępu niewidomych do informacji tylko w ograniczonym stopniu. Książka mówiona skazuje czytelnika na słuchanie w sposób sekwencyjny, a także w zasadzie nie nadaje się do prezentacji wzorów matematycznych, wykresów i tabel. Duże nadzieje wiązano w latach 70-tych z ukazaniem się takich aparatów do czytania, jak Optacon i Stereotoner, które były dużym osiągnięciem elektroniki, ale nie spowodowały one tak oczekiwanego przełomu dla ogółu niewidomych. Wysokie kryteria psychofizyczne wymagane przy opanowaniu umiejętności posługiwania się tymi aparatami, długi okres szkolenia i nabierania wprawy, niskie tempo czytania, znaczne koszty - oto czynniki, które wyeliminowały Stereotoner i jednocześnie decydują o stosunkowo wąskim rozpowszechnieniu Optaconu. Inny wynalazek tego samego okresu, a mianowicie powiększalnik telewizyjny, okazał się bardzo przydatny dla osób słabowidzących. Zrewolucjonizował on metody kształcenia i pracy tej grupy osób. 87 Innym równie ważnym problemem dla niewidomych, oprócz dostępu do informacji, jest prezentacja własnych tekstów. Trudność tę do niedawna nieliczni inwalidzi wzroku pokonywali częściowo poprzez opanowanie do perfekcji klawiatury zwykłej maszyny do pisania. Pracując jednak w takij sposób, nie mogli odczytywać napisanego przez siebie tekstu oraz przeprowadzić jego korekty. Podsumowując, ani pismo brajla, ani też żaden z wynalazków doby lat 70-tych nie rozwiązały w sposób wystarczający trudności, jakie niewidomi muszą pokonywać w trakcie nauki lub pracy zawodowej, a mianowicie samodzielnego czytania materiałów drukowanych oraz prezentacji własnych informacji pisemnych w formie dostępnej dla ludzi widzących. Innymi słowy, do niedawna nie istniały jeszcze rozwiązania techniczne, które umożliwiałyby niewidomym wymianę informacji pisanej ze światem ludzi pełnosprawnych. Fakt ten można uznać za zasadnicze ograniczenie w polityce zatrudniania inwalidów wzroku na stanowiskach pracy umysłowej. 2. Urządzenia mikroprocesorowe źródłem nowych możliwości rehabilitacji i zatrudnienia osób z niesprawnym narządem wzroku Dzięki rozwojowi elektroniki i informatyki w ostatnim dziesięcioleciu. powstają coraz doskonalsze urządzenia oraz systemy, stwarzające niewidomym prawdziwą szansę kształcenia i zatrudnienia. Jądrem tych wszystkich systemów jest komputer. Wyposaża się go w szereg dodatkowych urządzeń i programów, które najczęściej posiadają własne mikroprocesory. Urządzenia te i programy pełnią specjalne funkcje, które polegają na umożliwieniu lub usprawnieniu współpracy inwalidów z komputerem. Urządzenia o takim właśnie zastosowaniu będziemy w niniejszym opracowaniu określać mianem urządzeń rehabilitacyjnych. Wspomniane programy działają na komputerach osobistych klasy IBM.i Komputery tego typu bezspornie dominują w naszym kraju. Dlatego też całe oprogramowanie przeznaczone dla niewidomych oraz urządzenia rehabilitacyjne opracowane zostały właśnie dla komputerów klasy IBM PC. Tymczasem głównie w USA rozwinął się drugi nurt urządzeń i programów rehabilitacyjnych dla komputerów Macintosh. Istniejące dla tej rodziny komputerów urządzenia i oprogramowanie pod względem chronologii i jakości zastosowanych rozwiązań nierzadko przewyższa wynalazki i innowacje pomyślane dla komputerów IBM. W przypadku inwalidów wzroku, zastosowanie odpowiednich technik informatycznych jest istotnym środkiem dla zapewnienia im wysokiego poziomu zawodowej i ogólnej rehabilitacji, a także pełnej integracji w społeczeństwie. Stanowi też czynnik kompensujący w znacznej mierze skutki inwalidztwa. I tak inwalidzi wzroku mogą współpracować z komputerem za pośrednictwem jednego z następujących rozwiązań technicznych: - urządzenia z wbudowanym monitorem brajlowskim, - syntezatorem mowy, - programu lub karty elektronicznej powiększającej znaki na ekranie, - hardwareowej lub softwareowej klawiatury brajlowskiej, - drukarek brajlowskich lub czarnodrukowych wytwarzających litery o dużych rozmiarach. Dzięki wymienionym rozwiązaniom technicznym, osoby niewidome lub słabowidzące mająmożliwość korzystania prawie ze wszystkich dalszych udogodnień, jakie w ciągu ostatnich lat stwarza człowiekowi informatyka. Należą tu w szczególności procesory tekstów, słowniki na dyskach CD ROM, różnego typu drukarki, programy narzędziowe i języki programowania, skanery i programy typu Optical Character Recognition (OCR), a takżemodemy do łączności zpocztą elektroniczną i sieciami teletransmisyjnymi. Jednocześnie w wielu krajach powstały notatniki elektroniczne dla niewidomych, z których jedne wykorzystują mowę syntetyczną (amerykański Braille N Speak), inne jednolub wieloznakowe monitory brajlowskie (amerykański BraiIleMate, holenderski MasterBraille oraz niemieckie Nota Braille i Notex). (S. Jakubowski, 1987). Każde z tych urządzeń może współpracować z komputerem osobistym, co pozwala niewidomemu na nieograniczony w czasie kontakt z informacją zapisaną cyfrowo. Już dziś można stwierdzić, że współczesna technika oferuje niewidomemu następujące możliwości: 89 a) samodzielne wprowadzanie informacji tekstowej do komputera za pomocą skanerów graficznych i programów OCR, b) przetwarzanie i opracowanie tych informacji za pośrednictwem procesorów tekstu lub innego oprogramowania, c) wyprowadzenie przetworzonych informacji na zewnątrz w postaci wydruków lub na nośnikach cyfrowych, to znaczy w postaci czytelnej dla ogółu użytkowników komputerów. Tym samym rozwiązany został problem komunikowania się osób niewidomych ze światem ludzi widzących w zakresie informacji tekstowej, które to zagadnienie zostało uznane w poprzednim paragrafie tego opracowania za największą przeszkodę w zatrudnianiu inwalidów wzroku na stanowiskach pracy umysłowej, wymagających wyższego lub średniego wykształcenia. W literaturze przyjmuje się najczęściej następujące wskaźniki udziału poszczególnych zmysłów w percepcji informacji przez pełnosprawnego człowieka (G.Francois, J. Engelen, Graphical creation...): 82%-wzrok, 11% - słuch, 3,5% - węch, 1,5% - dotyk, 1% - smak. Metody kształcenia niepełnosprawnych ludzi z dysfunkcją jednego ze zmysłów opierają się na możliwie najszerszym zastąpieniu zmysłu uszkodzonego przez inne - sprawne. W przypadku rehabilitacji osób niesłyszących rozwijane są metody, prowadzące do zastąpienia niesprawnego słuchu informacjąwizualną, odbieranąwzrokiem. W przypadku osób niewidomych mamy do czynienia niejako z sytuacją odwrotną. To wszystko, co rejestruje zmysł wzroku staramy się zastąpić informacją dźwiękową, w tym przede wszystkim mową oraz pismem brajla - odczytywanym za pośrednictwem dotyku. Z kolei osobom głuchoniewidomym, którym do dyspozycji pozostaje głównie zmysł dotyku, należy jak najszerszy strumień informacji przekazywać na drodze bodźcow dotykowych, wibracyjnych, termicznych lub zapachowych. Istotne dla niewidomych techniki dostępu do informacji podzielić możemy na kilka rodzajów: - wykorzystujące słuch (mowa syntetyczna i dźwięki), - przekazujące informacje za pomocą dotyku (urządzenia z zastosowaniem pisma brajla oraz aparat do czytania Optacon), - angażujące niesprawny wzrok (duże ekrany, przetwarzanie opto elektroniczne obrazu, softwareowe powiększanie znaków na ekranie komputera). Kolejne rozdziały tego opracowania poświęcone są omówieniu roli poszczególnych technik przekazu informacji niewidomym. 3. Metody wykorzystania słuchu Urządzenia mówiące Kolejny przełom w dziedzinie urządzeń dla niewidomych dokonał się w drugiej połowie lat osiemdziesiątych, kiedy to w wielu krajach zaczęto na śkalę przemysłową stosować tzw. sztuczną mowę w postaci utrwalonych techniką cyfrową komunikatów o z góry ustalonej treści. Poprzez takie zapisanie głosu ludzkiego, osiąga się wysokiej jakości brzmienie i zrozumiałość. Zastosowanie nagranego cyfrowo głosu w całego szeregu miernikach i wskaźnikach elektronicznych dało niewidomym narzędzia do wykonania wielu, dotychczas niedostępnych dla nich czynności. I tak np. jmówiący termometr, o dokładności pomiaru do jednej dziesiątej stopnia, wyparł mniej doskonały termometr brajlowski. Szybko rozpowszechniają się takie mówiące urządzenia jak: waga, zegarek, stoper, kalkulator, termometr uniwersalny, barometr i wiele innych. Zaletą urządzeń mówiących jest ich wysoka dokładność, równa profesjonnalnym urządzeniom, której nie dało się uzyskać stosując skalę z oznaczeniami brajlowskimi czy też z powiększonymi napisami. Najważniejszy jednak jest fakt, że urządzenia mówiące dostępne są niemal dla wszystkich inwalidów wzroku, bez względu na ich możliwości widzenia, wiek, znajomość pisma brajla. Ponadto nierzadko nadają się one dla innych kategorii inwalidów, zwłaszcza osób z ograniczoną sprawnością kończyn górnych. jSpecjalną grupę wśród urządzeń mówiących stanowią medyczne aparaty dla niewidomych. Jednym z nich jest elektroniczny glukometr z przyłączanymsyntezatorem mowy. Obydwa urządzenia kosztująłącznie 320 dolarów i są sprzedawane m.in. przez Amerykańską Federację Niewidomych (Aids and appliances, 1992). Analogiczne aparaty wytwarzane są w Niemczech i Wielkiej Brytanii. Biorąc pod uwagę gwałtownie rosnącą liczbę niewidomych, których inwalidztwo spowodowane jest cukrzycą, konieczny jest import tych urządzeń lub podjęcie prac nad wytworzeniem analogicznych w kraju. W 1992 roku zarejestrowano Polsce ponad 3 400 niewidomych chorych na cukrzycę, co stanowi blisko 5% populacji inwalidów wzroku, a najnowsze dane określają liczbę tych osób na bliską 10 000. Niewidomi, mieszkający w krajach Zachodnich, mogą od kilku lat zaopatrywać się w mówiące ciśnieniomierze. Ich cena wynosi ok. 150 dolarów. Aparaty takie są przydatne nie tylko cierpiącym na choroby układu krążenia, ale również niewidomym masażystom, którzy stanowią liczną grupę wśród pracujących inwalidów wzroku. Innym urządzeniem medycznym, przydatnym chyba wszystkim niewidomym, jest mówiący termometr lekarski. Jego anglojęzyczna wersja kosztuje tylko 70 dolarów. Krajowa firma Altix opracowała udany prototyp termometru lekarskiego, mówiący po polsku. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że mówiące w językach obcych urządzenia mogą być skutecznie używane w Polsce. Nauczenie się ograniczonej ilości słów obcych, jakie "wypowiadane" są przez tego rodzaju urządzenia, nie stanowi dla przeciętnego użytkownika poważniejszej trudności. Syntezatory mowy Straty w odbiorze informacji pozyskiwanej przez wzrok można w dużym stopniu wyrównać zmysłem słuchu poprzez zastosowanie komputerów wyposażonych w syntezator mowy. Dla wszystkich grup inwalidów wzroku maksymalne wykorzystanie słuchu jest warunkiem osiągnięcia wysokiego stopnia rehabilitacji. Mowa syntetyczna, uzupełniona specjalnym oprogramowaniem, zapewnia nawet całkowicie niewidomym możliwość samodzielnego posługiwania się komputerem. W przypadku osób niewidomych za pomocą mowy przekazywanajest największa ilość informacji. Z tego powodu w wielu krajach od szeregu lat podejmowano próby stworzenia mowy przekazywanej przez maszyny. Próby te zostały uwieńczone sukcesem wraz z pojawieniem się komputera osobistego. I dziś nie ma już chyba ani jednego języka europejskiego, dla którego nie istniałaby odpowiednia wersja mowy syntetycznej. 92 Ze względu na sposób generowania głosu, syntezatory możemy podzielić na dwie grupy: 1 ) wytwarzające sygnał mowy w oparciu o modelowanie emisji głosowej człowieka, 2)tworzące własny sygnał mowy na bazie fali głosowej. W obu przypadkach synteza realizowana jest we współpracy z komputerem. Według innego kryterium syntezatory dzielimy na posiadające własny procesor i na takie, które sterowane sąz centralnego procesora, obsługującego działanie komputera. Te ostatnie sąprostsze konstrukcyjnie. Obciążają one jednak główny procesor komputera, co wpływa na znaczne obniżenie szybkości działania programów. Także konieczność przechowywania w pamięci operacyjnej całego programu syntezy wraz z danymi, których wielkość może osiągnąć nawet około 160 KB, jest ujemną cechą tych urządzeń. Wymienionych wyżej wad nie posiadająnatomiast syntezatoryzwłasnym procesorem. Program syntezy przechowywany jest w pamięci syntezatora i wykonywany przez jego procesor. Urządzeniem takim jest np. Apollo angielskiej firmy Dolphin Systems, a ostatnio - urządzenie firmy ECE. Syntezator mowy staje się użyteczny dla niewidomych dopiero po wyposażeniu sterującego nim komputera w odpowiednie oprogramowanie, a mianowicie program odczytu ekranu i tzw. "mówiąca klawiatura". Programy te powodują wypowiadanie przez syntezator możliwie każdego pojawiającego się na ekranie tekstu. Prócz tego, dostarczają one zestawu poleceń podawanych z klawiatury, umożliwiając odsłuchanie dowolnego fragmentu tekstu, a ponadto - wypowiadanie nazw wciskanych klawiszy (echo klawiatury). W miarę rozpowszechniania się programów wysyłających znaki bezpośrednio do obszaru pamięci video (tryb graficzny) pojawia się problem zamianytakiej informacji na tekst mówiony. Aby go rozwiązać, programy syntezy mowy wyposażono w specjalne mechanizmy, umożliwiające formułowanie komunikatów, których treść uzależniona jest od zmian szaty graficznej w ściśle określonych miejscach ekranu. Metodę taką zastosowano np. w programach syntezy mowy angielskiej, np. Screen Reader firmy IBM. 93 Na polskim rynku istnieją trzy rodzaje syntezatorów mowy: 1. Syntetyzator Firmy Altix wraz z oprogramowaniem Readboard w cenie ok. 8 mln zł. Ma on ok. 250 użytkowników; 2. Syntezator Apollo wraz z programem Hal produkcji angielskiej firmy Dolphin Systems. Jego cena wynosi ok. 1000 dolarów. Ma on w kraju ok. 50 użytkowników. Ze względu na możliwość instalowania 4 języków, ze zbioru ponad 40, syntezator ten jest najpopularniejszy w Europie; 3. Syntezator firmy ECE, posiadający własne oprogramowanie. Jego cena wynosi 8 mln zł. Syntezator sprzedawany jest dopiero od sierpnia 1993 roku, dlatego ma niewielu użytkowników oraz brak jest jeszcze doświadczeń w jego eksploatacji. Ponadto Instytut Podstawowych Problemów Techniki PAN w Poznaniu dysponuje modelem syntezatora o bardzo wysokiej jakości mowy. Jest on zbudowany w oparciu o mikroprocesor MEA 8000 firmy Siemens, lecz nie istnieje oprogramowanie, zapewniające współpracę urządzenia z kompu terami klasy IBM PC. Takie czynniki jak; szybkość przekazywania informacji, przydatność dla wszystkich grup inwalidów wzroku, słuchowa kontrola w czasie pisania kolejnych znaków na klawiaturze komputera i wreszcie niska cena w stosunku da urządzeń brajlowskich - sprawiają, że syntezatory mowy są najbardziej pożądanymi urządzeniami komputerowymi dla inwalidów wzroku. Dostępne na polskim rynku syntezatory posiadają pewne wady, które ograniczają ich zastosowanie. Istnieje więc potrzeba opracowania profesjonalnego syntezatora mowy polskiej o światowej klasie. 4. Technologie informatyczne wspomagające niesprawny wzrok Druk powiększony Idea stosowania powiększonej czcionki dla wyróżnienia ważniejszych fragmentów tekstu powstała z pewnością jednocześnie z wynalezieniem druku. Nieśmiałe próbyjej stosowania dla osób słabowidzących zanotowano w krajach anglosaskich w początkach bieżącego stulecia. Ówczesna technika 94 poligraficzna wymagała przy produkcji tekstów powiększonych odrębnego procesu drukarskiego, skąd wynikała nieopłacalność całego przedsięwzięcia. Osoby słabowidzące znajdowały się pod względem dostępności do prasy i literatury w nie lepszej sytuacji niż całkowicie niewidomi, dla których, również z powodów ekonomicznych i technologicznych, nie wydawano odpowiedniej ilości pozycji brajlowskich. Rozpowszechnienie się kserokopiarek w latach 70-tych poprawiło nieco tę sytuację, gdyż każdy materiał można było w czasie jego kopiowania powiększyć. Metoda ta prowadziła jednak dotworzenia książek o dużych, niewygodnych rozmiarach, a linie tak uzyskanego tekstu były dla osób słabowidzących po prostu za długie. Dopiero dynamiczny rozwój poligrafii komputerowej przyniósł osobom słabowidzącym oczekiwane rozwiązanie. Obecnie większość drukarni utrwala wydawany tekst na nośniku cyfrowym, po czym czynności związane z jego składem i drukowaniem odbywają się również z zastosowaniem komputerów, w oparciu o wyspecjalizowane oprogramowanie. Wydanie książki dla osób słabowidzących nie wymagajużjej przepisania, lecz wystarczy wykorzystanie tej samej techniki składu komputerowego i druku, jaką stosuje się powszechnie. Trzeba tylko w trakcie formowania szaty graficznej danej pozycji zmienić parametry dotyczące wielkości pisma, jego kroju, odległości między słowami i wierszami itp. Co więcej, rozpowszechnienie się programów DeskTop Publishing (Venture, PostScript czy polski Cyfroset) oraz drukarek laserowych pozwala na zorganizowanie taniej i wydajnej poligrafii w warunkach biurowych. Metoda komputerowego składu i druku materiałów w piśmie powiększonym jest godna rozpowszechnienia we wszystkich szkołach i ośrodkach dla inwalidówwzroku. Działalnośćta, przywykorzystaniu materiału tekstowego na nośniku cyfrowym pochodzącego zwydawnictw, stanowi taniąi skuteczną metodę drukowania tekstów dla osób z niesprawnym wzrokiem. 95 Powiększanie obrazu na ekranie komputera Na wstępie należy zauważyć, że tekst i grafika wyświetlone na monitorze komputera są z reguły dla osób słabowidzących łatwiejsze do odczytu, niż ta sama informacja wydrukowana na papierze. (R.Czubkowski, S.Jakubowski, J.Mańkowski, np. cif.) Komputerowe systemy powiększania tekstu i grafiki można podzielić na dwie grupy: programowe oraz sprzętowaprogramowe ("Technology Update", Febr. 1990, R.Czubkowski, S.Jakubowski, K.Mańkowski, np. cif.). Najbardziej typowym rozwiązaniem w tej grupie zastosowań jest powiększalnik telewizyjny współpracujący z personalnym komputerem. Do najlepszych należy powiększalnik Voyager i system Lynx firmy TeleSensory ("Technology Update", Jun. 1991, R.Czubkowski, S. Jakubowski, K.Mańkowski, np. cif.). System ten wraz z kartą Vista VGA tworzy konfigurację, która współpracuje nawet z dwiema kamerami (czarnobiałymi lub kolorowymi). Lynx pozwala również na zastosowanie videokamery lub magnetowidu. Obecnie rozwijane są głównie systemy powiększania dla graficznego trybu pracy komputerów. Stanowią one nową generację oprogramowania, pozwalającą na dostęp do różnych pakietów graficznych. Pierwszym systemem powiększania tekstu i grafiki, współpracującym z MSWindows, jest oprogramowanie INFocus, opracowane przez firmę AI Squared ("TechnologyUpdate"Ang. 1991, R.Czubkowski, S.Jakubowski, K.Mańkowski, np. cit.). Powiększa on znaki tylko dwa razy, jednak jego funkcjonalność, prostota obsługi i niska cena czynią go przydatnym dla wielu osób mających ograniczone widzenie. Przykładem nowej generacji oprogramowania powiększającego jest LPDOS (("Technology Update", Jun. 1991, R.Czubkowski, S.Jakubowski, K.Mańkowski, np. cit.), Najnowsza wersja tego programu stanowi narzędzie do pracy w środowisku MSWindows. Oferuje ona szeroki zakres powiększeń, co wyróżnia go wśród innych pakietów. Powiększa on bowiem w trybie tekstowym od 2 do 12 razy, natomiast w graficznym - dwa razy. Do tej samej klasy programów należy ZoomText firmy AI Squared. Wersja zwana ZoomText Plus jest już generacją graficzną, współpracującą z MSWindows ("Technology Update", Febr. 1992, R.Czubkowski, S.Jakubowski, K.Mańkowski, np. cif.). 96 Powiększone znaki na ekranie można również uzyskać stosując odpowiednio duże monitory. W miejsce typowych o przekątnej 14 cali używa się takich, których przekątna wynosi: 17, 20, a nawet 40 cali. Ten sam kierunek, polegający na zwiększeniu powierzchni wyświetlania, prezentują komputerowe systemy projekcyjne. Jednym z nich jest View Frame II+2 firmy View Corporation (USA) ("Technology Update", Apr. 1992, R.Czubkowski, S.Jakubowski, K.Mańkowski, np. cif.). Wysokiej rozdzielczości monitor LCD (kolorowy lub czarnobiały) jest łączony z portem video komputera. Obraz z monitora jest następnie rzutowany na ekran o dużej powierzchni (kilka lub kilkanaście metrów kwadratowych). Pod koniec lat osiemdziesiątych pojawiły się edytory tekstów umożliwiające powiększanie znaków. Stanowiąone dla osób słabowidzących kolejną metodę współpracy z komputerem. W 1990 r. firma SkiSoft Publishing Corp. wprowadziła na rynek edytor zwany Eye Relief ze znakami powiększanymi w zakresie od 1 do 5 razy (R.Czubkowski, SJakubowski, K.Mańkowski, np. cif.). Przy zastosowaniu powiększenia 1, program ten działał jako edytor tekstów ogólnego przeznaczenia. Z przykrościątrzeba podkreślić, żePolska stanowi prawdziwą pustynię pod względem urządzeń i programów powiększających. Sytuacja osób słabowidzących, podejmujących naukę lub rozpoczynających pracę, jest niemniej dramatyczna w zakresie dostępu do informacji pisanej niż osób zupełnie niewidomych. Już w szkołach podstawowych i na każdym stanowisku pracy dla osoby słabowidzącej powinny znaleźć się powiększalniki telewizyjne lub komputery wyposażone w odpowiednie systemy powiększania tekstu i grafiki. Wymaga to nakreślenia i realizacji konsekwentnego planu działania ze wsparciem finansowym z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON). 5. Technologie informatyczne wykorzystujące dotyk Zasięg pisma brajla Pismo Ludwika Braillea przez prawie 150 lat stanowiło dla osób niewidomych jedyny sposób zapisywania informacji. Było też ono dla niewidomych w bardzo ograniczonym zakresie narzędziem dostępu do 97 informacji. Teksty brajlowskie do niedawna przepisywano odrębnie przy zastosowaniu kosztownej i mało wydajnej techniki. Dlatego w większości państw niewidomi uczniowie mogli liczyć co najwyżej na elementarne podręczniki i to jedynie z zakresu szkoły podstawowej. Studentom i pracownikom umysłowym pozostawała jedynie możliwość korzystania z pomocy osób widzących. Dwa ostatnie dziesięciolecia przyniosły radykalną zmianę w zakresie sposobów odbierania informacji przez niewidomych. Pojawiły się mianowicie alternatywne wobec pisma brajla narzędzia, które mogąsłużyć niewidomym w pokonywaniu barier informacyjnych. Wymienić tu należy następujące sposoby dostępu: - rozpowszechnienie się przenośnych magnetofonów, które spowodowało rozwój nowej formy wydawnictw, zwanej popularnie książką mówioną; - rozwój pomocy optycznych i powiększalników telewizyjnych, umożliwiających osobom słabowidzącym czytanie zwykłego druku; - zastosowanie polskiej mowy syntetycznej wraz z komputerem jako narzędzi odbioru i przetwarzania informacji dla niewidomych. Obok wyżej wymienionych czynników natury technicznej istnieją także społeczne przyczyny, wpływające na spadek znaczenia pisma brajla. Na skutek postępu medycyny zmniejsza się ilość osób z całkowitą utratą wzroku na rzecz ludzi, którym okulistyka uratowała resztki widzenia. Zmalała zatem potencjalna liczba użytkowników brajla. Ponad 55% populacji inwalidów wzroku stanowią ludzie w wieku emerytalnym. Opanowanie pisma brajla w stopniu dostatecznym jest dla większości z nich zbyt trudne. Innym poważnym ograniczeniem w rozpowszechnianiu tego pisma wśród niewidomych jest istnienie w Polsce tylkojednej drukarni brajlowskiej, mimo że na świecie rozpowszechniły się dość tanie i wydajne metody wytwarzania tekstów brajlowskich, które stosować można nawet w warunkach domowych. Brak jest dokładnych danych statystycznych obrazujących czynne posługiwanie się pismem brajla przez niewidomych. Grupa stałych użytkowników tego pisma ogranicza się w praktyce do osób zupełnie niewidomych - uczniów, studentów i pracowników umysłowych. Nauczanie tego pisma osób dorosłych przynosi zwykle nikłe rezultaty. 98 W naszym kraju, gdzie liczba niewidomych i słabowidzących przekracza 80 tysięcy, żadne z czasopism brajlowskich nie ukazuje się w nakładzie wyższym niż 2000 egzemplarzy. Liczba ta nie stanowi górnego pułapu użytkowników brajla, gdyż wspomniane czasopisma, to głównie prasa dotycząca działalności PZN lub popularna o charakterze magazynów. Brak jest, poza kwartalnikiem Niewidomy Masażysta", prasy i literatury fachowej. Nie wydaje się podręczników dla średnich szkół zawodowych ani też dla studentów. Od szeregu lat obserwujemy wśród niewidomych narastanie zjawiska wtórnego analfabetyzmu. Jedną z przyczyn jest brak brajlowskiej prasy codziennej, periodyków oraz literatury pięknej i fachowej, a także najnowszych brajlowskich urządzeń elektronicznych. Dla większości niewidomych nie ma zatem czynników, które podtrzymywałyby potrzebę i nawyk czytania. Przy optymistycznym szacunku można przyjąć, iż liczba aktywnych użytkowników pisma brajla wynosi ok. 5 000. Monitory i notatniki brajlowskie Przez monitor brajlowski należy rozumieć urządzenie posiadające elektromagnetyczne lub piezoceramiczne moduły, z których każdy pokazuje jeden znak brajlowski (S.Jakubowski, 1987). Uszeregowane w linię oraz sterowane specjalnym oprogramowaniem, moduły te mogą prezentować jeden wiersz ekranu komputera lub jego część. Dodatkowe funkcje urządzenia umożliwiają prezentację różnych rodzajów kursora, atrybutów, a nawet kolorów znaków. Pierwsze urządzenie tego rodzaju pojawiło się pod koniec lat siedemdziesiątych (Braillocord konstrukcji Schónherra). W rozwoju tego rodzaju aparatów można wyróżnić dwie tendencje (R.Czubkowski, S.Jakubowski, K.Mańkowski, np. cif.). Według pierwszej urządzenia wyposażone w monitor brajlowski były autonomicznymijednostkami z odrębnym systemem operacyjnym i edytorem tekstów. Urządzenia te z reguły posiadają klawiaturę i monitor brajlowski, a ponadto wewnętrzną pamięć. Łącze Centronics i odpowiednie programy konwersji umożliwiają wydrukowanie przygotowanego tekstu zarówno na brajlowskiej, jak i na zwykłej drukarce. Idea taka przypomina więc koncepcję amerykańskiego VersaBraiilea. 99 Notatniki mogą przyjmować informacje z komputera i przekazywać do niego przygotowywane przez użytkownika dane za pośrednictwem konwencjonalnych portów szeregowych. Czasemjest do tego celu potrzebne oprogramowanie komunikacyjne. Inne z kolei, jak amerykański BraiIleMate czy australijska Eureka, stosujądo przenoszenia danych nośniki zewnętrzne - karty magnetyczne lub dyskietki 3,5-calowe. W krajach języka angielskiego dość szeroko rozpowszechnił się elektroniczny notatnik dla niewidomych pod nazwą "Braillen Speak", będący interesującym połączeniem klawiatury brajlowskiej (wejście) i mowy syntetycznej (wyjście). Urządzenie posiadajedynie siedem klawiszy, tak jak maszyna do pisania dla niewidomych. Mimo tak małej ich liczby wprowadzić można dowolny symbol. Pełny repertuar znaków kodu ASCII oraz poszczególne funkcje urządzenia uzyskuje się poprzez jednoczesne naciśnięcie klawisza spacji z kombinacją innych klawiszy. Dane można bezpośrednio zapisywać jedynie za pomocą systemu brajla, a pośrednio - na drodze transmisji z komputera. Pamięć notatnika typu Static RAM pozwala przez dłuższy czas zachować utrwalone dane nawet pojego wyłączeniu. Braille n Speak, oprócz możliwości edycji tekstu, posiada takie funkcje jak zegar, kalendarz, kalkulator i stoper. Podobne do wyżej omówionego jest inne urządzenie amerykańskie, produkcji firmy TeleSensory, pod nazwą BraiIleMate. Posiada ono klawiaturę brajlowską i, oprócz mowy syntetycznej, jeden ośmiopunktowy moduł brajlowski, który ułatwia niewidomemu wykonywanie wielu czynności, takich jak przesuwanie kursora i jego lokalizację, rozróżnianie małych i dużych liter, pisanie skrótami brajlowskimi itp. Dane można gromadzić na kartach magnetycznych bądź też przesyłać je do komputera. Odmienną drogę rozwojową monitorów brajlowskich realizowali głównie konstruktorzy niemieccy. Według ich koncepcji aparaty te były jedynie terminalami, które możliwie najwierniej odtwarzały ekran komputera. Przykładem tej koncepcji jest produkt firmy KTS Stolper Kommunikation pod nazwą Brailloterm. Stosując tego rodzaju urządzenia, niewidomy użytkownik komputera mógł posługiwać się najnowszym sprzętem i oprogramowaniem. W ostatnich dwóch latach zaczyna przeważać koncepcja pośrednia, w myśl której ekran komputerowy powinien być na monitorze brajlowskim reprezentowany jak najdokładniej (pojawiły się nawet modele, które przedstawiają ekran w układzie quasidwuwymiarowym). Z urządzenia 100 takiego jednak można wprowadzać do komputera pewne polecenia, np. sterowanie kursorem lub "nowa linia". Istotnym ograniczeniem monitorów brajlowskich była do niedawna niemożność współdziałania z komputerami pracującymi w tzw. trybie graficznym. W bieżącym roku ograniczenie to zostało pokonane. Kolejnym przełomem w konstruowaniu monitorów brajlowskich stało się pojawienie na rynku komputerów typu LapTnp. Zainstalowanie wiersza brajlowskich modułów w takim zminiaturyzowanym komputerze połączyło dwie do niedawna rozdzielne koncepcje notatnika brajlowskiego i terminala w jedno rozwiązanie. Jako pierwsza zrealizowała tę koncepcję firma KTS Stolper Kommunkation, wypuszczając urządzenie Converti Braille. Dopiero jednak rozpowszechnienie się komputerów typu NoteBook pozwoliło w pełni zminiaturyzować tego typu aparaty. Wyprodukowane w tym roku w Holandii urządzenie pod nazwą MasterBraille stanowi przykład takiego rozwiązania, bowiem monitor brajlowski jest już zintegrowany z komputerem w jedną całość. Oceniając przydatność omówionych urządzeń brajlowskich, trzeba stwierdzić, że ich zastosowanie na stanowiskach pracy umysłowej dla osób zupełnie niewidomych może obejmować takie czynności jak: a) Opracowywanie tekstów i ich korekta. Monitor brajlowski zapewnia niewidomemu lepszą orientację w rozmieszczeniu tekstu, niż jest to możliwe przy korzystaniu z mowy syntetycznej. b) Dokonywanie tłumaczeń tekstów obcojęzycznych. Mimo że niektóre wielojęzyczne syntezatory mowy (np. Apollo produkcji Dolphin Systems) umożliwiają przełączanie języków, to czynność ta jest czasochłonna. Każde bowiem przełączenie trwa ok. 5 sekund, co czyni taką metodę pracy niewidomego tłumacza mało wydajną. c) Programowanie. Mimo iż wielu programistom, zwłaszcza nie posługującym się brajlem, wystarcza wysokiej klasy syntezator mowy, to programowanie w takich językach, gdzie obok samej treści ważne jest jej rozmieszczenie, przebiega znacznie łatwiej przy zastosowaniu monitorów brajlowskich. d) Sporządzanie notatek. Wszędzie tam, gdzie konieczna jest podzielność uwagi, koncentrowanie się na słuchaniu mowy syntetycznej znacznie utrudnia śledzenie toku wykładu czy wypowiedzi. O wiele prościej jest 101 nastawić swoją uwagę na odbiór informacji akustycznych, a zmysł dotyku na pisanie brajlem, niż obydwa zadania wykonywać jedynie przy wykorzystaniu słuchu. e) Monitory brajlowskie są niezwykle przydatne w nauce języków obcych, gdyż mogą służyć do nauki ortografii, f ) Są niezastąpione wszędzie tam, gdzie stosuje się takie specjalne notacje brajlowskie jak nuty, wzory matematyczne czy tzw. pismo skrótowe. Specyfika tych notacji czyni je w praktyce nie do odtworzenia przy pomocy mowy syntetycznej, a naturalnym nośnikiem informacji pozostaje pismo brajla. Powyższy przegląd daje podstawy do sformułowania opinii, iż monitory i notatniki brajlowskie na wielu stanowiskach pracy są dla osób niewidomych wprost niezbędne. Mimo wysokiej ceny (aparat z 40-znakową linijką piezoceramicznąz modułem 40-znakowym kosztuje ok. 8 000 dolarów) powinny zostać zaliczone do podstawowego wyposażenia rehabilitacyjnego dla inwalidów wzroku I grupy, którzy korzystają z pisma brajla, zarówno w szkolnictwie, jak też na stanowiskach pracy. Drukarki brajlowskie Z punktu widzenia stosowanego materiału drukarki te można podzielić na dwie grupy (S.Jakubowski, 1987) 1. Tłoczące na cynkowych matrycach. 2. Drukujące na papierze. Istnieje w świecie jedynie dwóch producentów drukarek tłoczących na cynkowych matrycach: Blindenstudienanstalt w Marburgu (Niemcy) oraz Enabling Systems Inc. w USA. Niemieckie drukarki pod nazwą Puma 5 bazują nadal na zasadzie tłoczenia znak po znaku. Szybkość drukowania tą metodą ograniczona jest do ok, 8 znaków na sekundę. Bardziej nowoczesne rozwiązania zastosowano w amerykańskiej drukarce PED 30. Czynność tłoczenia realizuje jeden rząd bolców (a nie głowica), ustawiony prostopadle do kierunku przesuwu matrycy. Najpierw zatem uzyskiwane są wszystkie górne punkty danego wiersza, następnie środkowe, a na końcu dolne. Po zadrukowaniu jednego 102 rzędu punktów matryca przesuwana jest do przodu, by przygotować miejsce na coraz to niższe linie. Uzyskiwana przy takim sposobie pracy szybkość drukowania wynosi 30 znaków na sekundę, co umożliwia wydrukowanie jednej stronicy w ciągu 40 sekund. Zadrukowane matryce cynkowe służą do otrzymywania wymaganej ilości kopii na papierze, co uzyskuje się poprzez zastosowanie pras. Drukarki tłoczące na cynkowych lub plastikowych matrycach używane sądo wydawania pozycji brajlowskich o większych nakładach. Ich wielkość, konieczność zapewnienia stałego serwisu i wysoka cena (ponad 50 000 dolarów) pozwalają na korzystanie z tych urządzeń jedynie w drukarniach brajlowskich na warunkach przemysłowych. Do najbardziej znanych urządzeń drukujących na papierze należą: szwedzkie drukarki firmy Index, amerykańskie TED 600 i VersaPoint, a także drukarki norweskie rodziny Braillo. Na uwagę zasługują zwłaszcza drukarki szwedzkie. Urządzenia te osiągają małe rozmiary, a kilka ich typów posiada możliwość drukowania na zwykłych arkuszach, w odróżnieniu od innych urządzeń, które wymagają tzw. składanki. Drukarki pracujące na papierze podzielić można, podobniejak poprzednio omówione, na znakowe i wierszowe. Drukarki znakowe osiągają wydajność co najwyżej kilkanaście znaków na sekundę. Drukarki wierszowe są natomiast wydajniejsze i mogą uzyskiwać szybkość aż do 400 znaków na sekundę (1200 stronic w ciągu godziny). Najnowsze drukarki tioczą punkty brajlowskie po obu stronach papieru. Rozwiązanie to znacznie ogranicza objętość uzyskanego tekstu i daje dwa razy mniejsze zużycie papieru. Wszystkie niemal firmy konstruujądrukarki w taki sposób, że nadają się one do samodzielnej obsługi przez niewidomego. W tym celu nanoszą brajlowskie napisy na poszczególne przełączniki oraz wyposażają swoje maszyny w sygnalizację dźwiękową i mowę syntetyczną (amerykańska firma Blazie Engineering i szwedzka fndex). Najnowsze modele drukarek posiadają możliwość drukowaniarysunków wypukłych, które wcześniej opracowuje się na komputerze przy użyciu przygotowanych do tego celu programów. Rysunki tak otrzymane mają jednak istotną wadę, a mianowicie wszystkie linie wytłaczane są przy zastosowaniu tylko jednego rodzaju punktów.Znacznie lepsze efekty osiąga się za pomocą drukarki Pixel Master, w której zastosowano specjalny plastikowy atrament, Wypukły rysunek otrzymuje się poprzez 103 naniesienie kilku warstw atramentu. Metoda taka zapewnia nieograniczoną wprost ilość rodzajów linii oraz umożliwia drukowanie ciemniejszych obszarów rysunku liniami o większej wypukłości, a jaśniejszych - odcinkami o wypukłości mniejszej. Wysoka cena Pixel Master (ok. 12 000 dolarów) ogranicza jej rozpowszechnienie w naszym kraju. Podstawową zaletą drukarek brajlowskich jest możliwość otrzymywania tekstów przygotowanych na nośniku cyfrowym. W tym celu potrzebne jest najczęściej dokonanie wcześniejszej konwersji takiego tekstu na wersję brajlowską, co osiągane jest za pomocą specjalnych programów. Zastosowanie zatem drukarek brajlowskich pozwala na złamanie bariery informacyjnej istniejącej przed niewidomymi, a ich przystępna cena (począwszy już od 2 500 dolarów) stwarza możliwość instalowania tych urządzeń w szkołach i instytucjach dla niewidomych, a nawet jako sprzętu indywidualnego. Aparat do czytania Optacon Optacon, mimo ponad 10 000 użytkowników na całym świecie, naszym kraju nie został rozpowszechniony w dostatecznym stopniu. Zdecydowały o tym wysoka cena aparatu oraz duże wymagania, jakie wiążą się z opanowaniem przez niewidomych umiejętności czytania. Ponadto brak właściwego zrozumienia wśród instytucji zajmujących się kształceniem i zatrudnieniem inwalidów wzroku, uniemożliwił korzystanie z Optaconu nawet tym osobom, które przy jego pomocy mogłyby pokonać wiele trudności w trakcie nauki lub pracy. W Polsce ponad 30 osób posługuje się tym aparatem. Mimo że obecnie nie jest on już jedynym narzędziem dostępu do informacji pisanej, to dla wielu zawodów czy też kierunków kształcenia, aparat ten w rękach osób całkowicie niewidomych stanowi wciąż użyteczną, a nawet często niezastąpioną metodę pozyskiwania informacji pisanej. W roku 1971 amerykańska firma Telesensory Systems lnc. (obecna nazwa TeleSensory) rozpoczęła seryjną produkcję aparatów do czytania dla niewidomych pod nazwą Optacon. Optacon - pełna nazwa w języku angielskim: optical into tactile converter - został skonstruowany w Stanford University w Palo Alto 104 (Kalifornia) przez prof. Johna Linvilla, który, inspirowany chęcią pomocy swojej niewidomej córce, zorganizował badania nad skonstruowaniem aparatu do czytania. Optacon przetwarza pojedynczy znak graficzny na jego wypukły obraz, który ma dokładnie taki sam kształt, jak znak wydrukowany na papierze (R.Steele, D.Hennis, R.Smith, 1984). Wypukły obraz znaku powstaje na wibracyjnym ekranie dotykowym, który jest utworzony przez 144 (w nowej generacji aparatu - 100) drgających pionowo cieniutkich pręcików, które są rozmieszczone na powierzchni 1i2 X 1 cal. Takie usytuowanie elementów wibrujących zapewnia, konieczne dla percepcyjnych możliwości dotyku, powiększenie znaku rejestrowanego przez kamerę. Jak łatwo zauważyć, Optacon nie przetwarza symboli na litery brajlowskie, co często jest mylnie rozpowszechniane w obiegowych opiniach, lecz wiernie oddaje geometryczny kształt symbolu. Jedna ręka czytającego spoczywa nieruchomo na ekranie dotykowym, a druga prowadzi kamerę wzdłuż linii tekstu. Optacon jest urządzeniem przenośnym. Przeciętna szybkość czytania za pomocą Optaconu wynosi 40-50 słów na minutę. Osiągają ją osoby, które użytkują aparat przez okres powyżej jednego roku. Samodzielne opanowanie techniki czytania przez niewidomego jest w zasadzie niemożliwe. Wymaga to indywidualnego szkolenia przez okres co najmniej 80 godzin. W ostatnich latach pojawił się gruntownie zmodernizowany, nowy model aparatu pod nazwą Optacon II PC. Jego waga wynosi zaledwie ok 0,5 kg. Najważniejszą zaletą tego modelu jest możliwość współpracy z komputerem. Rolę kamery w takiej konfiguracji spełnia myszka. Poruszając nią po imitującej ekran macie, niewidomy ma lepsze wyobrażenie rozmieszczenia tekstu na monitorze. Takdobrej orientacji nie zapewniająani syntezatory mowy, ani też monitory brajlowskie. Konkludując, Optacon II PC stanowi zarówno aparat do czytania zwykłych tekstów drukowanych, jak też urządzenie do współpracy z komputerem. W nowej wersji Optacon może niewidomym zapewnić dużą samodzielność w trakcie wykonywania wielu zawodów. Przykład stanowić mogą takie dziedziny, gdzie zachodzi potrzeba czytania tekstów wjęzykach o alfabecie niełacińskim - cyrylica, alfabety semickie. Współpracujące ze skanerami programy typu OCR nie rozpoznają jeszcze tego rodzaju tekstów. Kolejną dziedzinę stanowić mogą nauki ścisłe, gdyż Optacon, jako jedyne dotąd 105 urządzenie, zapewnia osobom całkowicie niewidomym samodzielne czytanie wzorów matematycznych i wykresów, a jednocześnie jest wygodnym narzędziem współpracy z komputerem. 6. Powszechne urządzenia komputerowe szczególnie ważne dla osób niewidomych Podobnie jak elektronika lat siedemdziesiątych, obecna dekada przyniosła kilka urządzeń komputerowych, które wprawdzie przewidziane sądla ogółu użytkowników, lecz w rękach niewidomych zyskujądodatkowo na znaczeniu. Do takich urządzeń zaliczyć można skaner, kartę fax modem oraz dyski typu CDROM (dyski optyczne). Skanery znalazły pierwotnie zastosowanie w poligrafii, gdzie ułatwiły komputerowąedycję ilustracji i rysunków. W miarę doskonalenia programów rozpoznających znaki typu OCR (ang. Optical Charakter Recognition) stająsię coraz bardziej przydatne przywprowadzaniu tekstówdo komputera. Dzięki temu, w połączeniu z syntezatorem mowy, stają się dla niewidomych wprost nieocenionym narzędziem do czytania tekstów drukowanych. W 1992 roku pojawiia się kolejna wersja węgierskiego programu Recognita, który rozpoznaje tekst polski. Opracowany specjalnie dla niewidomych program pod nazwąAuge umożliwia wykorzystanie większość z możliwości Recognity. Przy dobrej jakości druku uzyskać można wierność rozpoznania przekraczającą 99%. Odczytany tekst zapisywany jest automatycznie jako zbiór na dysku i może być odczytany przy pomocy syntezatora mowy, monitora brajlowskiego, programu powiększającego znaki na ekranie lub wyprowadzony na drukarkę brajlowską. Tekst utrwalony na dysku w postaci cyfrowej można łatwo przechowywać i przekazywać innym inwalidom wzroku. Karta fax/modem służy do komunikacji z innymi komputerami poprzez linię telefoniczną. Ponadto pozwala ona na nadawanie i przyjmowanie korespondencji metodą faksowania. Dla niewidomych szczególnie ważna jest pierwsza z tych funkcji. Łączność modemowa daje bowiem możliwość przesyłania i pozyskiwania informacji na nieograniczoną odległość za pośrednictwem poczty elektronicznej. Już obecnie międzynarodowe sieci komputerowe (np. Internet i GeoNet) obejmujące ponad milion abonentów, zapewniają dostęp do baz danych, uczestnictwo w konferencjach na odległość, a ponadto zawierająwiele czasopism i wiadomości agencyjnych. Wszystkie te dobrodziejstwa techniki mogą stać się udziałem inwalidów wzroku, gdyż łączność modemowa nie wyklucza jednoczesnego zastosowania syntezatorów mowy czy monitorów brajlowskich. Dyski CDROM to dużej integracji cyfrowe nośniki danych. Są to w zasadzie powszechnie znane płyty kompaktowe, z tym że zamiast muzyki, zawierają one zakodowany tekst. Dyski CDROM o średnicy 5,25 cala mogązawierać ponad 700 Mb danych. Odpowiada to zawartości ok. 400 000 stronicom maszynopisu. Informacje z takiego nośnika odczytuje się za pomocą urządzenia laserowego sterowanego z komputera. Mogą być one wykorzystywane przez osoby niewidome pod warunkiem zastosowania wspomnianych wyżej urządzeń rehabilitacyjnych. Fakt ten stanowi dla inwalidów wzroku ogromny wprost przełom, gdyż do tej pory, ze względu na objętość, nie wydawało się na świecie w brajlu obszerniejszych encyklopedii i słowników. Wszystkie wymienione tu urządzenia komputerowe powszechnego użytku powinny zostać bez zastrzeżeń uznane za podstawowy sprzęt rehabilitacyjny dla niewidomych użytkowników komputerów. 107 Rozdział IV Pomoce i urządzenia do orientacji w przestrzeni Odwiecznym marzeniem chyba wszystkich niewidomych jest urządzenie, które umożliwiłoby im swobodne poruszanie się po dowolnym terenie. Niestety, współczesna technika nie przyniosła dotąd zadowalającego urzeczywistnienia tego marzenia. Urządzenia o takim przeznaczeniu pojawiają się jednak od ok. 40 lat. Konstruktorzy wykorzystują w nich jedną z dwóch metod wykrywania przeszkód bez fizycznego z nią kontaktu osoby niewidomej. Jedna z nich polega na tym, że nośnikiem informacji są ultradźwięki, tj. dźwięki o zakresie częstotliwości powyżej słyszalności ludzkiej, tj. conajmniej 20 000 herców. Po wysłaniu w przestrzeń przez nadajnik, część z nich odbija się od przeszkody jak od lustra i powraca do odbiornika. Tu odebrane sygnały poddawane są wzmocnieniu i zamieniane na impulsy akustyczne lub wibracyjne. Druga metoda jest analogiczna do poprzedniej, z tym że nośnikiem informacji jest światło, którego promienie mają długość powyżej zakresu widzialności człowieka (ponad 0,7 mikrometra), Własność taką posiadają np. promienie laserowe. Kolejne podrozdziały poświęcone zostały krótkiemu omówieniu tradycyjnych sposobów poruszania się przez niewidomych oraz urządzeniom, w których zastosowano jednąz dwóch wspomnianych metod - ultradźwięki i promienie laserowe. 1. Tradycyjne ułatwienia Tak więc inwalidom wzroku pozostaje, jak dotąd, udoskonalenie, które jest niemal symbolem niewidomego, a mianowicie biała laska. Po raz pierwszy pojawiła się ona we Francji dopiero w 1931 roku. Jej wprowadzenie zawdzięczamy G.dHerbemont. W USA rozpowszechniana jest obecnie metoda poruszania się z tzw. długą laską, która, w zależności od wzrostu użytkownika, miewa długość nawet 180 cm. Rozwój białej laski polega również na wytwarzaniu innych jej rodzajów. Mamy więc, oprócz tradycyjnych 108 (zwanych podpórczymi), laski składane oraz teleskopowe, produkowane z włókna szklanego. Wielkie usługi, zwłaszcza osobom ociemniałym w wieku dojrzałym, może oddać pies przeszkolony jako przewodnik. Dla wielu niewidomych jest to nie pomoc, ale prawdziwy przyjaciel. Za pioniera metodycznego i systematycznego szkolenia psówprzewodników uważany jest J. Reisinger, żyjący w II połowie XVIII w. Wytrenował on psa rasy Spitz z tak dobrym skutkiem, że inwalidztwo niewidomego tresera bardzo często podawano w wątpliwość (E. Roth, 1991 ). Szkołydla psówprzewodnikówz prawdziwego zdarzenia powstały pod koniec 1 wojny światowej, na skutek której wielu młodych, aktywnych ludzi straciło wzrok. Stąd pojawiła się potrzeba zapewnienia im odpowiedniego przewodnika. Osobom zupełnie niewidomym, które z natury rzeczy nie mogąkorzystać z takich punktów odniesienia jak charakterystyczne przedmioty na drodze czy światła latarni i domów, duże usługi w ustaleniu prawidłowego kierunku poruszania się może oddać kompas, który w tym celu przystosowuje się do oglądania dotykiem. Polega to na możliwości zablokowania wskazówki kompasu w czasie odczytu jej położenia za pomocą palców i naniesieniu na tarczę wypukłych oznaczeń. W Polsce kompasy dla niewidomych nie przyjęły się, chociaż ich cena w przypadku importu wynosi tylko ok. 50 dolarów. 2. Urządzenia oparte na wykorzystaniu ultradźwięków Pierwszy aparat tego typu pojawił się w latach 50-tych w Wielkiej Brytanii. Miał on kształt latarki kieszonkowej. Urządzenie wysyłało wąski strumień ultradźwięków, którym niewidomy, podobnie jak światłem latarki, może penetrować przestrzeń przed sobą. Przyrząd ten wysyłał ultradźwięki o narastającej liniowo częstotliwości, porównując sygnał nadawany z sygnałem odbieranym, przy czym odległość różnicowa rozkładała się w zakresie słyszalnym oraz wysokość tonu była tym wyższa, im przeszkoda znajdowała się dalej. Obecnie modyfikacjątego wynalazku jest dostępne handlowo urządzenie pod nazwą Wormland MowatSensor(Informatiossystem..., np. cif.) produkowane przez nowozelandzką firmę Wormland International Sensory 109 Aids Lt. Aparat służy do orientacji głównie w obiektach zamkniętych, ale może być używany jako dodatkowa pomoc w uzupełnieniu do białej laski w czasie poruszania się w przestrzeni otwartej. Posiada on wbudowany nadajnik i odbiornik ultradźwiękowy. Urządzenie należy trzymać w ręku, nakierowując jego przednią ściankę na ewentualną przeszkodę. Ma ono wielkość i wygląd małego magnetofonu. Posługiwanie się urządzeniem przypomina użycie latarki kieszonkowej, z tą jednak różnicą, że zamiast światła nośnikiem informacji są ultradźwięki. Odbite od przeszkody są one odbierane przez urządzenie, wzmacniane i przekształcane na wibracje. Im wyższajest częstotliwość wibracji, tym mniejsza jest odległość od przeszkody. Przełącznik, umieszczony w górnej ściance obudowy, umożliwia przestawienie czułości urządzenia na bliski (do 1 m) i daleki zakres (4 m). Cena urządzenia wynosi ok. 600 dolarów, a przy dodatkowym wyposażeniu - 900. Okulary Caya. Wynalazek ten pojawił się w Nowej Zelandii w latach 60-tych. Udoskonaliła go i stale produkuje miejscowa firma Wormland International Sensory Aids Lt. Obecnie nosi on nazwę Wormland Sonicguide (Informationssystem, np. cif.). Aparat służy do ułatwienia niewidomym poruszania się w terenie jako urządzenie pomocnicze do białej laski czy psa przewodnika.Pozwalastwierdzić obecność przeszkód znajdujących się na wysokości głowy lub górnej połowy ciała (markizy, tablice przystankowe, zwisające gałęzie itp.). Zasadniczą część urządzenia stanowią okulary, w których zainstalowano nadajnik i odbiornik ultradźwiękowy. Dla osób z resztkami wzroku istnieje możliwość umieszczenia tych elementów w oprawce szkieł korekcyjnych lub chromowych. Wytwarzane przez urządzenie sygnały stereofoniczne zmieniają się w zależności od kierunku, odległości przeszkody, a nawet jej przezroczystości. Użytkownik może przy tym słyszeć zwykłe odgłosy otoczenia. Ponadto konstruktorzy wykorzystali efekt stereofoniczny, tzn. każda przeszkoda odbijająca sygnał traktowana jest jako pozorne źródło dźwięku, dzięki czemu niewidomy, słysząc sygnał w dwóch słuchawkach, wnioskuje o położeniu przeszkody. Przyrząd ten, podobnie jak poprzedni, nie wykrywa przeszkód na poziomie stóp (schody krawężniki, dziury w chodniku). Dzięki temu, że urządzenie ma postać okularów, użytkownik po pewnym czasie może nauczyć się sterowania wiązką ultradźwięków za pomocą ruchów głowy i w ten sposób wyławiać z otoczenia potrzebne informacje. Przy prostym trzymaniu głowy użytkownik może objąć obserwacją zasięg od pasa do czoła 110 oraz szerokość o 15 cm większą z każdej strony niż szerokość ciała. Zasięg działania aparatu wynosi 5 metrów. Cena dla zestawu podstawowego równa jest ok. 4 500 dolarów. Za tę samą cenę producent sprzedaje wersję przystosowaną dla dzieci. Wyświetlacz dla nauczyciela orientacji przestrzennej kosztuje ok.100 dolarów. Scout Master. Urządzenie produkcji austriackiej. Ma kształt małego pudełka zawieszanego na szyi. Zawiera w sobie nadajnik i odbiornik ultradźwięków. Ustawia się przełącznikiem żądaną odległość, w której urządzenie zdolne jest rejestrować przeszkody. Odległości są w urządzeniu z góry zadane i wynosza od 0,5 do 3 m ze skokiem 0,5 m. Podobny do wyżej omówionego urządzenia jest polski aparat pod nazwą Okularowy Wykrywacz Przeszkód Ultrasonik konstrukcji J. Penksy (Penksa J., 1989). Posiada on zamocowane pod szkłami ciemnych okularówjeden odbiornik i jeden nadajnik, które są instalowane na życzenie w dowolnym szkle naprzemiennie. Ultrasonik ma trzy zakresy wykrywania przeszkód: 0,8 m, 1,5 m oraz 2,5 m, które ustawia się w zależności od "zatłoczenia" danego terenu (najkrótszy na obszarze najgęściej zaludnionym). Z chwilą zarejestrowania przeszkody aparat wydaje ton o częstotliwości ok. 120 herców. Układ zasilający i przetwornik sygnałów ultradźwiękowych mieszczą się w małym pudełku, które można zamocować na pasku lub wetknąć do kieszeni. Ultrasonik kosztuje 11 mln zł i jest sprzedawany przez firmę Ostrys w Warszawie. Jego wprawną obsługę można osiągnąć po szkoleniu, trwającym 50-70 godzin. 3. Laserowy wykrywacz przeszkód Jedynym, jak dotąd, urządzeniem tego typu jest laska laserowa - produkt firmy Nurion Inc. Laska jest wyposażona w trzy lasery pracujące w bliskiej podczerwieni, tj. wykorzystuje promienie o długości nieco poniżej 1,5 mikrometra. Jeden promień skierowany pod kątem ostrym w dół, wykrywa przeszkody na powierzchni ziemi. Drugi, skierowany poziomo, rejestruje przeszkody na poziomie pasa. Trzeci natomiast, emitowany pod kątem ostrym w górę, pozwala zauważyć przeszkody na poziomie głowy. Laska laserowa jest również wyposażona w głośnik i wibrator, umieszczony w jej rękojeści. Dla rozróżnienia, który z laserów wykrył 111 przeszkodę, przyjęto że każdy z nich uruchamia głośnik, z tym że dają one tony zróżnicowane co do wysokości. Dodatkowo laser dolny i górny na życzenie użytkownika uruchamia wibrator. Wydaje się, że urządzenia, których ideą jest wykrywanie przeszkód bez informowania niewidomego o ich rodzaju, odległości, ruchu lub spoczynku, wielkości itp. nie mają przed sobą wielkiej przyszłości. Właściwy kierunek badań, to zdaniem autora, prace nad skonstruowaniem inteligentnych urządzeń, które nie tylko wykryją obiekt, mogący dla niewidomego stanowić przeszkodę, ale za pomocą mowy syntetycznej potrafią udzielić odpowiedniej informacji o zjawiskach zachodzących w otoczeniu osoby poruszającej się. Wydaje się, że właśnie tą drogą zmierza konstruktor polskiego laserowego wykrywacza przeszkód, R.Kowalik, którego badania i prace prototypowe, realizowane są na Politechnice Gdańskiej. 4. Likwidacja barier komunikacyjnych i architektonicznych Analizując zagadnienie samodzielnego poruszania się osób niewidomych, trudno jest oprzeć się przekonaniu, że rozwiązanie tego problemu polega nie tylko na skonstruowaniu inteligentnego urządzenia, które mogłoby wykrywać przeszkody i informować o sytuacji w najbliższym otoczeniu. Druga, niemniej istotna strona tego zagadnienia, to bariery komunikacyjne i informacyjne, które są w stanie pokonać tylko nieliczni niewidomi (autor ocenia, że tylko 10% osób całkowicie niewidomych porusza się samodzielnie po ulicach miast). Najważniejsze z tych barier mogą być usunięte poprzez zaprowadzenie zwykłego porządku na chodnikach i jezdniach. Wymienić tu można takie proste zabiegi jak: - usunięcie słupów oraz innych przeszkód z chodników i przeniesienie ich na trawnik lub skraj jezdni, - podwieszenie latarni ulicznych, zamiast na słupach, na domach, - otoczenie drzew rosnących na chodnikach niskimi ogrodzeniami możliwymi do wykrycia białą laską, - budowa wielopoziomowych parkingów, które pozwoliłyby usunąć z chodników parkujące pojazdy, 112 - zainstalowanie sygnalizacji dźwiękowej na ważniejszych skrzyżowaniach ulicznych, - nagłośnienie środków lokomocji miejskiej i dalekobieżnej i informowanie pasażerów o przystankach na trasie. Bardzo dobre rezultaty w tym zakresie uzyskano w Japonii, stosując specjalne ciągi piesze dla niewidomych. Polega to na wydzieleniu na chodniku pasa o szerokości ok. 1 m, o zróżnicowanej nawierzchni (wyczuwalnej obutą stopą), z którego usuwa się wszelkie przeszkody, mogące dla niewidomego stanowić zagrożenie. Rozwiązanie powyższe powinno jak najszybciej znaleźć zastosowanie na ulicach polskich miast. 113 Wnioski W tym opracowaniu autor starał się wykazać rosnące znaczenie informatyki w nauce i pracy osób niewidomych oraz słabowidzących. Kluczowej roli informatyki w rehabilitacji nie należy w żadnej mierze odnosić jedynie do inwalidów wzroku. Informatyczne techniki stosować można w rehabilitacji bez mała wszystkich kategorii osób niepełnosprawnych zarówno tych , które muszą pokonywać bariery komunikacyjne (inwalidzi na wózkach), jak i informacyjne (głusi czy osoby z ograniczoną sprawnością uczenia się). Z powyższych stwierdzeń wypływają, zdaniem autora, następujące wnioski, które dotycząpolityki wobec osób niepełnosprawnych: 1 . Jak dotąd nie istnieje uniwersalne urządzenie, które mogłoby ludziom niewidomym i słabowidzącym całkowicie zastąpić brak lub ubytek wzroku. Dlatego obydwie kategorie inwalidów wzroku w życiu codziennym, nauce i pracy muszą korzystać z szeregu urządzeń, rozwiązujących (w pełni lub częściowo) ich trudności. W odniesieniu do nauki i pracy zawodowej dla osób słabowidzących urządzeniami takimi są: telefon, radioodbiornik, zestaw pomocy optycznych, powiększalnik telewizyjny, komputer z drukarką, syntezatorem mowy - stanowiące podstawowe urządzenia rehabilitacyjne. Łączna cena tych urządzeń kształtuje się w przedziale 9 000 - 12 000 dolarów. W przypadku osób niewidomych odpowiedni wykaz obejmuje: telefon, radioodbiornik, magnetofon przenośny, elektronicznąmaszynę do pisania brajlem, komputer z drukarką, skanerem, syntezatorem mowy. Urządzenia te trzeba uznać za podstawowe pomoce rehabilitacyjne. W zależności od rodzaju kontynuowanej nauki lub charakteru pracy zestaw ten może być rozszerzony o monitor brajlowski, aparat do czytania Optacon, elektroniczny notatnik mówiący, czytnik CDROM wraz z dyskami zawierającymi utrwalone cyfrowo encyklopedie i słowniki, modem, a nawet drukarkę brajlowską, Globalna cena tych urządzeń wynosi od 5 000 do 30 000 dolarów. Podstawowe urządzenia rehabilitacyjne powinni posiadać wszyscy inwalidzi wzroku, niezależnie od wykształcenia i wykonywanego zawodu, gdyż stanowią one swego rodzaju protezę zastępującą wzrok. Urządzenia dodatkowe powinny być im udostępniane w zależności od charakteru nauki i wykonywanego zawodu. Przy 114 rozpatrywaniu niezbędności konkretnego urządzenia dla osoby niepełnosprawnej powinno się również brać pod uwagę takie czynniki, jak dodatkowe inwalidztwo (cukrzyca przy braku słuchu), czy sytuację rodzinną i społeczną (małżeństwa inwalidów, samotne matki niepełnosprawne wychowujące dzieci itp.). Pożądane jest, aby możliwość użytkowania nowoczesnych urządzeń rehabilitacyjnych przez inwalidów wzroku została usankcjonowana odpowiednimi regulacjami prawnymi. 2. Komputer osobisty powinien zostać uznany za podstawowy sprzęt rehabilitacyjnydla wszystkich grup niepełnosprawnych odczuwających ograniczenia komunikacyjne i informacyjne. Do sprzętu rehabilitacyjnego objętego całkowitym lub częściowym sfinansowaniem powinno się też zaliczyć m in. następujące urządzenia: - kartę fax/modem - dla inwalidów ruchu, głuchych i niewidomych; - mówiący notatnik - dla osób głuchych i niewidomych; - drukarkę dla ludzi pozbawionych możliwości samodzielnego pisania; - powiększalniki telewizyjne współpracujące z komputerem dla osób słabowidzących. Lista ta nie wyczerpuje oczywiście pełnego asortymentu komputerowego sprzętu rehabilitacyjnego i powinna zostać opracowana od podstaw. W ślad za tym należałoby zmienić zasady finansowania stanowisk pracy dla osób niepełnosprawnych, uzależniając rozmiar pomocy od rodzaju inwalidztwa i charakteru wykonywanej pracy. 3. Konieczne jest zapoczątkowanie przez instytucje odpowiedzialne za rehabilitację osób niepełnosprawnych aktywnej polityki w dziedzinie projektowania i produkcji nowoczesnych pomocy technicznych. Brak ukierunkowanych i długofalowych działań w tej dziedzinie spycha Polskę do roli importera urządzeń i oprogramowania specjalistycznego. W tym celu można by wydzielić określone środki z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i przeznaczyć je na badania dotyczące inwalidów. Działalność ta powinna być skoordynowana z polityką Komitetu Badań Naukowych. W ten sposób można by zapewnić właściwą selekcję zgłoszonych wniosków, a zarazem zaktywizować środowiska naukowe na rzecz osób niepełnosprawnych. Dla innych pomysłodawców (zakłady produkcyjne, firmy i osoby prywatne) powinien być 115 kontynuowany konkurs na najlepsze rozwiązania dla osób niepełnosprawnych i to bez żadnych ograniczeń do kategorii inwalidztwa i instytucji uprawnionych do udziału w konkursie (z uwzględnieniem nawet firm zagranicznych). Szybkiej realizacji wymagają np. takie zagadnienia, jak: - komputerowe rozpoznawanie mowy ludzkiej (ważne przede wszystkim dla ludzi głuchych i niewidomych); - sterowanie głosem domowych urządzeń (dla osób sparaliżowanych, para bądź tetraplegików); - skonstruowanie elektronicznego, mówiącego po polsku notatnika (przeznaczonego dla niewidomych i w zmodyfikowanej formie dla głuchych; - masowa produkcja odpowiedniego i taniego wózka inwalidzkiego. 4. Wskazane jest szersze zastosowanie w rehabilitacji i tworzeniu stanowisk pracy dla osób niepełnosprawnych rozwiązań, które funkcjonują już w naszym kraju, lecz wykorzystywane są niestety głównie przez wąskie elity społeczeństwa. Do rozwiązań takich należą m.in. bezprzewodowe i komórkowe telefony, tzw. CB Radio i poczta elektroniczna. Aktywne podejście do rehabilitacji osób niepełnosprawnych wymaga nie tylko zaangażowania odpowiednich środków finansowych i technicznych, ale przede wszystkim zrozumienia i współpracy ze strony osób pełnosprawnych. 116 Bibliografia Aids and appliances (wydawnictwo brajlowskie),(1992):Nationa) Federationof the Blind, Materials Center, Baltimore Backman O., Inde K. (1987): Usprawnianie wzroku u słabowidzących, "Zeszyty Tyflologiczne", 4, Warszawa. F , Barraga N. C., Morris J. F. (1989): Materiały źródłowe na temat słabowidzących, Warszawa, WSPSPZN, 61-67. CCTVs, "Technology Update", August 1990, 3-4 Czubkowski R., Jakubowski S., Mańkowski K.: Rola informatyki w rehabilitacji inwalidów wzroku - światowe tendencje i zastosowania praktyczne, Instytut Podstaw Informatyki PAN - Zespół Zastosowań Informatyki w Rehabilitacji Niewidomych, (publikacja w przygotowaniu do druku). Francois G., Engelen J.: Graphical creation aid for the blind, Proceedings óth International Workshop on Computer Application for Visually Handicapped, Leuven (Belgia) 19-21 IX 1990, Infovisie Magazine, vol 4, 3. Homme K. (1992): A unique approach to larga print access, "Technology Update", April , 17-18. Informationssystem tur Beruflichen Rehabilitation - Wersion 1.10 (wydawnictwo na dysku GDROM), (1993): Institut der Deutschen Wirtschaft, Kóln Jakubowski S.(1987): Metody składu i drukowania tekstów w komputerowej drukarni dla niewidomych i słabowidzących, Warszawa , Instytut Podstaw Informatyki PAN (maszynopis). Larga print access with Lynx, "Technology Update", October 1990,5-6. Large print access to Windows. "Technology Update", June 1991, 1-3. 117 Lowtost, larga print software. "Technology Update", February 1990, 1-6. Majewski T.: Od Redaktora, (1991 ) "Przegląd Tyflologiczny" 1-2 Minimal text, graphics magnification. "Technology Update", August 1990, 4-5. NiemczukKozłowska R.: Przydatność pomocy optycznych dla słabowidzących, "Przegląd Tyflologiczny" 1-2 / 24-25, 1992. Penksa J. (1989): Ultradźwiękowy wykrywacz przeszkód dla niewidomych, "Pochodnia", 19. Ranga ot larga print from TeleSensory: "Technology Update", February, 19-20. Roth E., (1991). "Stock und Hund - 75 Jahre Blindenfuhrhund", "Die Blindenselbsthilfe" 10 (czasopismo wydawane systemem brajla). Steele R., Hennis D., Smith R.(1984): A microprocessorsdriven Optacon Interface to a reading aid for the blind, Proceeding ot the second international conference on rehabilitation enginiering, Ottawa Sprawozdanie z działalności Zarządu Głównego Polskiego Związku Niewidomych za rok 1992 (maszynopis). Wytyczne Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 12 sierpnia 1980 roku (znak OS 70-I/80) dotyczące stosowania przez komisje lekarskie do spraw inwalidztwa i zatrudnienia oraz lekarzy działających w zakresie orzecznictwa inwalidzkiego zasad orzekania o inwalidztwie, rencie chorobowej, zasiłku wyrównawczym, dziecku kalekim oraz procentowym uszczerbku na zdrowiu, spowodowanym skutkami wypadków i chorób zawodowych. ZUS 1980 (broszura). 118 Część trzecia Pomoce techniczne dla osób z niesprawnym narządem słuchu Bogdan Szczepankowski Rozdział Charakterystyka niesprawności 1. Terminologia Uszkodzenie słuchu znacznego stopnia, utrudnia lub uniemożliwia rozumienie mowy wyłącznie drogą słuchową (Szczepankowski 1 973, Perier 1992). Odnosi się to do słyszenia i rozumienia mowy, natomiast nie uwzględnia możliwości odbierania przez narząd słuchu dźwięków o innym charakterze takich jak np. muzyka, hałas ciągły, hałas impulsowy itp. Bardzo rzadko bowiem zdarzają się przypadki głuchoty całkowitej. Zupełny brak reakcji na bodźce słuchowe obejmuje zaledwie 2-4% osób dotkniętych głuchotą. Pozostali, nawet całkowicie nie reagujący na dźwięki mowy, których natężenie z reguły nie przekracza 70 decybeli, odbiera wiele innych, silniejszych, bądź emitowanych w innym paśmie częstotliwości, dźwięków z otoczenia. Istnieje wiele różnych definicji określających uszkodzenia słuchu oraz osoby z takimi uszkodzeniami. W medycynie stosowane jest najczęściej określeniegłuchota bezwzględu na stopień niesprawności narządu słuchu, z uzupełnieniem dodatkowym całkowita lub częściowa (Bystrzanowska 1963, MitrinowiczModrzejewska 1968, Góralówna 1970). W pedagogice specjalnej przez wiele lat używano określeń dziecko głuche, dziecko z resztkami słuchu, dziecko niedosłyszące (Kirejczyk 1957, Grzegorzewska 1968, Doroszewska 1981 ). Obecnie w surdopedagogice używa się na ogół określeń dziecko głuche i dziecko niedosłyszące (Hoffmann 1987). Taki również podział obowiązuje w szkołach dla dzieci z uszkodzeniami słuchu niemal na całym świecie (Szczepankowski 1973, Hoffmann 1987, Perier 1992). Stowarzyszenia zrzeszające osoby z uszkodzeniem słuchu używają najczęściej pojęć głuchy i nieslyszący na określenie osób z uszkodzeniem słuchu znacznego stopnia oraz pojęć słabosłyszący 121 i niedosłyszący na określenie osób z częściowymi uszkodzeniami słuchu (Szczepankowski1973). W mowie potocznej obiegowa funkcjonują określenia głuchy i głuchoniemy a nawet niemowa. Ze względu na rozwój techniki i medycyny oraz związany z tym postęp w leczeniu i protezowaniu uszkodzeń słuchu zachodzi konieczność weryfikacji poglądów i przyjętych terminologii. Dlatego też w tym opracowaniu wykorzystano aktualnie obowiązującą klasyfikację uszkodzeń słuchu zalecaną przez Międzynarodowe Biuro Audiofonologii (BIAP), stosując zamiennie obiegowe pojęcia głuchy i niedosłyszący. Międzynarodowe Biuro Audiofonologii zaleca stosowanie określenia uszkodzenie słuchu (hearing impairment) oraz osoba z uszkodzeniem słuchu - lekkim, umiarkowanym, poważnym lub głębokim. Kwalifikacji do poszczególnych grup dokonuje się mierząc ubytek słuchu w decybelach dla częstotliwości 500, 1000 i 2000 Hz, przy czym brak g:W6 reakcji traktuje się jako ubytek wynoszący 120 dB . Otrzymane wartości ubytków dodaje się i dzieli przez 3. Jeśli różnica ubytku słuchu w decybelach pomiędzy 500 i 2000 Hz przekracza 90, dodaje się również ubytek dla 4000 Hz i wynik dzieli przez 4. Jeżeli ubytek słuchu dla 4000 Hz jest mniejszy niż dla 2000 Hz, do obliczeń bierze się ubytek dla 4000 Hz, zamiast dla 2000 Hz. Wyniki oblicza się dla każdego ucha oddzielnie, przy czym do klasyfikacji bierze się wynik otrzymany dla lepszego ucha (nie średni!). Za normę uznaje się wynik do 20 dB, pozostałe ocenia się wg poniższej tabeli. Wynik w dBUszkodzenie słuchu paw. 20 do 40w stopniu lekkim paw. 40 do 70w stopniu umiarkowanym paw. 70 do 90w stopniu poważnym paw. 90w stopniu głębokim 122 Dwa pierwsze stopnie uszkodzenia słuchu - lekki i umiarkowany umożliwiają słyszenie i rozumienie mowy w korzystnych warunkach akustycznych. Osoby z takim uszkodzeniem nazywamy także niedosłyszącymi lub słabosłyszącymi. Uszkodzenie w stopniu poważnym uniemożliwia słyszenie i rozumienie mowy bez zastosowania aparatu słuchowego. Często nawet przy zastosowaniu odpowiednio dobranego aparatu słuchowego nie jest możliwa identyfikacja wszystkich dźwięków mowy, dlatego też u tych osób istotną rolę współdziałającą w odbiorze mowy, odgrywa wzrok i odczytywanie z ust. Mowa u dziecka dotkniętego takim uszkodzeniem nie rozwija się w sposób naturalny i spontaniczny. Dziecko takie powinno być objęte specjalnymi formami wczesnej rewalidacji, a następnie specjalnymi formami kształcenia w szkole dla dzieci głuchych, dla dzieci niedosłyszących lub w warunkach kształcenia integracyjnego. Wybór formy kształcenia zależy od wielu czynników, głównie o charakterze środowiskowym, przy czym jeżeli będzie to szkoła przeznaczona dla dzieci głuchych lub niedosłyszących, dziecko przyszłości posługiwać się będzie dwoma odmianami języka - mówioną i miganą. Uszkodzenie w stopniu głębokim uniemożliwia rozumienie mowy nawet przy zastosowaniu odpowiednio dobranego aparatu słuchowego. Możliwe jest jedynie częściowe słyszenie dźwięków mowy za pomocą aparatu słuchowego, jednak bez ich identyfikacji. Nie g:W6 pozwala to wprawdzie rozumieć mowy, ale w znaczący sposób ułatwia jej odczytywanie z ust, którego rola w porozumiewaniu staje się dominująca. Dziecko z takim uszkodzeniem musi być objęte wczesną interwencją medyczną i logopedyczną, a następnie kształceniem - zazwyczaj w szkole dla dzieci głuchych. Równocześnie u osób z takim uszkodzeniem, w wyniku kontaktów z innymi niesłyszącymi a także określonych zabiegów pedagogicznych, powstaje bimodalny system porozumiewania się przy pomocy mowy i języka migowego, a w nielicznych przypadkach niemożności opanowania mowy - wyłącznie przy pomocy języka migowego. Uszkodzenie słuchu poważne lub głębokie bywa również określane pojęciem głuchoty praktycznej lub głuchoty społecznej (Góralówna 1 970), ponieważ w znacznym stopniu ogranicza lub uniemożliwia rozumienie mowy drogąsłuchową. Osoby z uszkodzeniem słuchu w stopniu poważnym i głębokim nazywamy także głuchymi lub niesłyszącymi. 123 2. Dane liczbowe W pierwszej poiowie obecnego stulecia częstość. występowania głuchoty na świecie była obliczana na 0,04-0,08 %. Liczby te zostały podane w 1951 roku przez Tage Kempa, który przeprowadził analizę danych liczbowych uzyskanych z różnych krajów. Różnice w występowaniu głuchoty w różnych krajach były bardzo znaczne (Kemp 1951 ). Według innych badaczy liczbę głuchych na świecie ocenia się w przedziale od 0,07 do 0,15% ogółu ludności (Kirejczyk 1957). Aleksander Hulek na podstawie przeprowadzonych badań oceniał w roku 1969 liczbę głuchych w Polsce (chodzi tu o osoby z uszkodzeniami słuchu poważnymi i głębokimi) na około osób (wskaźnik 0,12%) oraz liczbę niedosłyszących (uszkodzenie słuchu w stopniu umiarkowanym) na około 640 tys.osób (wskaźnik 2,21 %). Liczby osób z uszkodzeniem słuchu w stopniu lekkim praktycznie nie można ustalić (Hulek 1969). Wyliczenia te pokrywają się z danymi ze spisów powszechnych i posiadanymi przez Polski Związek Głuchych. Biorąc pod uwagę te dane oraz przyjęte wskaźniki można uznać, że osób z uszkodzeniami słuchu w stopniu poważnym i głębokim, a więc niesłyszących żyje aktualnie w Polsce około 45 tysięcy a osób z uszkodzeniem słuchu w stopniu umiarkowanym czyli niedosłyszących około 700-800 tys. g:W6 Dane te nie uwzględniają osób z uszkodzeniami słuchu w stopniu lekkim, ponieważ nie są one objęte ewidencją, a ich liczbę można podać jedynie w przybliżeniu. Na podstawie danych przytaczanych przez różnych badaczy (Kirejczyk 1957, Hulek 1969) można orientacyjnie przyjąć, że osoby z różnymi uszkodzeniami słuchu łącznie stanowią od 3 do 5% populacji, a zatem w Polsce może ich być od 1,2 do 2 milionów. 3. Przyczyny uszkodzeń słuchu Uszkodzenie słuchu może powstaćw różnym wieku i z różnych przyczyn. Uszkodzenie słuchu powstałe w okresie prenatalnym może być spowodowane czynnikami dziedzicznymi oraz patologiąciąży (zaburzeniami rozwojowymi płodu spowodowanymi chorobą wirusową matki, infekcją, zatruciem itp.). 124 Uszkodzenie słuchu powstałe w okresie okołoporodowym może być spowodowane wcześniactwem, nieprawidłowym porodem, zaburzeniami krążeniowymi lub oddechowymi, brakiem fachowej opieki w czasie porodu, urazem porodowym, nieprawidłowo stosowaną narkozą itp. Głuchota przed i okołoporodowa nie mająca charakteru genetycznego obejmuje około 30-50% przypadków głuchoty wrodzonej (Perier 1992). Głuchota dziedziczna obejmuje wg różnych badaczy od 4,6 do 33%. Według badań prowadzonych w Polsce głuchota dziedziczna stanowi 9,6% wszystkich przypadków głuchoty u dzieci (SiedlanowskaBrzosko i StawowyWojnarowska 1975). W okresie poporodowym przyczyną uszkodzenia słuchu może być żółtaczka, szczególnie w powiązaniu z konfliktem serologicznym, zakażenia, urazy i inne uszkodzenia ototoksyczne. W okresie niemowlęcym i wczesnego dzieciństwa częstą przyczyną uszkodzenia słuchu są zapalenia opon mózgowych i przewlekłe zapalenia ucha środkowego. Możliwe jest także toksyczne uszkodzenie nerwu słuchowego w przebiegu choroby zakaźnej, takiej jak odra, płonica , koklusz, grypa i świnka. Często spotykaną przyczyną uszkodzenia słuchu jest stosowanie leków o charakterze ototoksycznym (chinina, gentamycyna itp.). Uszkodzeniu sprzyja podatność narządu słuchu na uszkodzenia, często przekazywana genetycznie, niewydolność nerek utrudniająca wydalanie, a także przedawkowanie leku. Ponadto istotną przyczyną g:W6 uszkodzenia słuchu w tym okresie życia mogą być urazy mechaniczne w obrębie czaszki oraz urazy akustyczne np. powstałe podczas zabaw pirotechnicznych. W okresie późniejszym poza wymienionymi już chorobami, urazami i lekami ototoksycznymi uszkodzenia słuchu mogą być spowodowane otosklerozą, zaburzeniami ukrwienia uchawewnętrznego, chorobąMeniera, długotrwałym urazem akustycznym (praca w hałasie) oraz głuchotą starczą. Znaczna jednak większość przypadków znaczących uszkodzeń słuchu, zwłaszcza w stopniu poważnym i głębokim powstaje przed 5 rokiem życia. 125 4. Rodzaje uszkodzeń słuchu Uszkodzenie słuchu może mieć różny charakter w zależności od miejsca uszkodzenia tzw. drogi słuchowej, na którą składają się: ucho zewnętrzne, ucho środkowe, ucho wewnętrzne, nerw słuchowy oraz dalsze struktury ośrodkowego układu nerwowego do kory mózgowej w okolicach górnego zakrętu skroniowego, Nerwowa część drogi słuchowej wykazuje ponadto wzdłuż swego biegu liczne skrzyżowania włókien i połączenia pomiędzy różnymi strukturami. Uszkodzenie części przewodzącej narządu słuchu, obejmującej ucho zewnętrzne i środkowe, powoduje uszkodzenie słuchu w stopniu lekkim lub umiarkowanym, o na ogół równomiernym ubytku słuchu dla wszystkich częstotliwości. Jest to więc głównie ubytek ilościowy, odpowiadający w przybliżeniu zjawisku słuchania z większej odległości lub znacznie przyciszonych dźwięków, jednak bez zniekształcenia lub ze zniekształceniem nieznacznym. Uszkodzenie części odbiorczej narządu słuchu - ucha wewnętrznego, nerwu słuchowego i centralnej części drogi słuchowej aż do ośrodków słuchowych w płatach skroniowych kory mózgowej powoduje nie tylko ubytek słuchu, ale również istotne zmiany jakości słyszenia. Uszkodzenie może być różnego stopnia - od lekkiego do głębokiego, ale charakteryzuje się zróżnicowanym ubytkiem słuchu dla różnych częstotliwości. Powoduje to nie tylko zmniejszenie możliwości słyszenia dźwięków, g:W6 ale także zmianę ich widma akustycznego. Przykładowo może to oznaczać słyszenie dźwięków mowy, ale bez ich rozumienia ze względu na odbiór niekompletnego pasma częstotliwości, a tym samym brak możliwości identyfikacji poszczególnych głosek. Przy uszkodzeniu ucha wewnętrznego może dojść również do uszkodzenia narządu przedsionkowego (błędnika i kanałów półkolistych), czyli zlokalizowanego w uchu wewnętrznym narządu równowagi. Narząd ten, przy współudziale narządu wzroku oraz czucia skórnego i mięśniowostawowego, utrzymuje ciało w równowadze; informuje o położeniu głowy w przestrzeni, a poprzez odruchy powoduje natychmiastowe dopasowywanie muskulatury ciała do jego każdorazowego położenia, przy czym odbywa się to automatycznie, bez udziału woli (Iwankiewicz 1991). Całkowite wypadnięcie funkcji tego narządu prowadzi 126 do stopniowego kształtowania zastępczego poczucia równowagi opartego na wzroku, a typowym objawem tego zaburzenia jest niemożność lub trudności z zachowaniem pozycji pionowej, a więc stania lub chodzenia przy niedostatecznym oświetleniu. W przypadku jednostronnego uszkodzenia narządu równowagi także występuje zjawisko utrudnienia lub niemożności utrzymania równowagi przy niedostatecznym oświetleniu z tendencją do przewracania się na stronę uszkodzonego błędnika. Częściowe uszkodzenie narządu równowagi może również wywoływać okresowe zawroty głowy. Ze względu na moment powstania uszkodzenia słuchu w stopniu poważnym lub głębokim, w relacji do potencjalnych możliwości posługiwania się językiem wyróżnia się: - głuchotę prelingwalna, powstałą przed opanowaniem języka, a więc zazwyczaj do 2-3 roku życia; - głuchotę perilingwalna, powstałą w okresie opanowywania języka, a więc w wieku 3-5 lat; - głuchotę postlingwalną, powstałą po 5 roku życia. W przypadku głuchoty prelingwalnej i perilingwalnej mowa nie rozwija się samodzielnie a dziecko wymaga zorganizowanej kompleksowej opieki medycznej, psychologicznej i pedagogicznej. W przypadku głuchoty postlingwalnej istnieje możliwość rozpoczęcia lub g:W6 kontynuowania kształcenia w warunkach integracyjnych, jednak także przy zapewnieniu specjalistycznej opieki. Uszkodzenie narządu słuchu w zależności od rodzaju, stopnia i momentu powstania stwarza na ogół sytuację, w której osoba dotknięta tą niesprawnością zostaje w pewnym stopniu wyizolowana ze środowiska. Wynika to bezpośrednio z faktu, że niepełnosprawny narząd słuchu dostarcza do mózgu jedynie część informacji w celu dalszej interpretacji, a zatem istotą tej niesprawności jest niezdolność do dokładnego słyszenia (a czasem słyszenia w ogóle). Ze względu na podstawowe znaczenie sprawności "narządu słuchu dla rozwoju języka konsekwencją utraty słuchu są odmienności w zachowaniu mające charakter psychologiczny i społeczny. Nie upośledzając sprawności fizycznej a potencjalnie także i umysłowej człowieka uszkodzenie narządu słuchu utrudnia i ogranicza jego kontakty społeczne stając się przyczyną powstawania poważnych problemów natury wychowawczej, dydaktycznej i rehabilitacyjnej. Najbardziej szkodliwym i rozległym skutkiem uszkodzenia narządu słuchu jest jego wpływ na 127 sprawne posługiwanie się językiem i porozumiewanie się w drodze oralnosłuchowej, tym bardziej, że właśnie zdolność rozumienia i tworzenia złożonych systemów symboli słownych oraz posługiwanie się złożonymi formami językowymi jest cechą szczególnie wyróżniającą człowieka. 128 Rozdział II Możliwości kompensacji u osób z uszkodzeniami narządu słuchu 1. Rodzaje kompensacji Uszkodzenie słuchu powoduje ograniczenie dopływu bodźców akustycznych, a tym samym ograniczenie percepcji poprzez analizator słuchowy. Występujące niekiedy równocześnie z uszkodzeniem słuchu uszkodzenie narządu równowagi ogranicza lub pozbawia osobę niesłyszącą świadomości pozycji ciała. W takiej sytuacji w ustroju dokonuje się złożony proces kompensacyjny, zmierzający do wyrównania braków, zastąpienia czynności uszkodzonych narządów i przystosowania się do środowiska. Proces ten jednak nie zawsze dokonuje się w sposób automatyczny, lecz jego rozwój zależy od potrzeb i możliwości osobniczych, a także g:W6 podejmowanych działań rewalidacyjnych. Dziecko niesłyszące nie słyszy głosu matki, jednak widzi jej ruchy ust, skierowane do niego. Tak rozpoczyna się pierwsza próba kompensacji percepcyjnej - podniesienia poziomu sprawności narządu wzroku w kierunku analizy wypowiedzi słownych. Doskonaleniu podlega stopniowo cały system percepcji, tworząc zintegrowaną i wzajemnie uwarunkowaną całość. Pozwala to spostrzegać w otoczeniu takie cechy przedmiotów i zjawisk, jakich nie dostrzegają osoby słyszące (Grzegorzewska 1968). Funkcje uszkodzonego narządu słuchu uzupełnia przede wszystkim analizator wzrokowy, ale również kinestetyczny - rozwija się zdolność odczuwania, identyfikacji i wykorzystywania zjawisk wibracyjnych. Kompensacja w przypadku uszkodzenia słuchu nigdy nie będzie pełna. Odczytywanie z ust nie będzie w stanie zastąpić słyszenia, odczucia wibracyjne nie wystarczą np. do odbierania wrażeń estetycznych wynikających ze słuchania muzyki. Istotne znaczenie ma tzw. kompensacja pedagogiczna, polegająca na świadomym wyrównywaniu zmniejszonych moźliwości rozwojowych dziecka z uszkodzonym słuchem. Może ona mieć charakter monosensoryczny (w ramach uszkodzonego analizatora) w postaci rozwijania 129 funkcji analizatora słuchowego w drodze specjalnego treningu, lub częściej polisensoryczny, gdy w procesie rozwijania kompensacji wykorzystuje się także pozostałe analizatory, głównie wzrokowy i kinestetyczny (Hoffmann 1987). Kompensacji - w szeroko rozumianym znaczeniu - służą w istotnym stopniu omawiane dalej pomoce techniczne, tak kompensacji monosensorycznej (aparaty słuchowe, protezy kochlearne, wzmacniacze elektroakustyczne itp.) jak i polisensorycznej (analizatory mowy, wizualnoakustyczne logopedyczne programy komputerowe, budziki świetlnowibracyjne itp.). Kształtowanie i rozwijanie kompensacjigłówniewzakresie odbioru mowy innych ludzi - przebiega w toku złożonego procesu rewalidacyjnego, który powinien rozpocząć się w momencie wykrycia " uszkodzenia słuchu i być kontynuowanym w okresie przedszkolnym i nauki szkolnej. Proces kompensacji uszkodzonego narządu równowagi, ma charakter niezależny od woli i przebiega w sposób automatyczny. 2. Kompensacja odbioru mowy g:W6 Najistotniejszym i najciekawszym elementem kompensacji percepcyjnej występującej u osób z uszkodzeniem słuchu jest wzrokowa i wzrokowosłuchowa percepcja wypowiedzi słownych znana powszechnie pod nazwą odczytywania mowyz ust. Zjawisko to polega na kojarzeniu zewnętrznych układów artykulacyjnych poszczególnych głosek z ukształtowanymi u odbiorcywzorcami tych układów, a w konsekwencji rozumienie wypowiedzi. Problem jednak jest bardzo złożony. Przykładowo w języku polskim istnieje około 50 fonemów, którym odpowiada taka sama liczba głosek, natomiast zewnętrznych układów artykulacyjnych, zależnie od wyrazistości wypowiedzi osoby mówiacej można wyróżnić zaledwie od 6 do 10. Oznacza to, że każdemu zewnętrznemu układowi artykulacyjnemu odpowiada więcej niż jedna głoska (np. p, b i m mają identyczny układ artykulacyjny, wyjątek stanowi głoska a, która jest artykulacyjnie jednoznaczna), a ponadto wiele głosek środkowo i tylnojęzykowych posiada neutralny zewnętrzny układ artykulacyjny, na podstawie którego nie można głoski wyróżnić i zidentyfikować. Oznacza to, że tzw. odczytywanie jest w rzeczywistości odgadywaniem na podstawie niepełnych i niejednoznacznych danych. Niezależnie 130 od tego, w ciągu 1 sekundy realizowanych jest kilkanaście układów artykulacyjnych, co dodatkowo utrudnia percepcję. Odczytywanie mowy ust nie przebiega jednak w sposób analityczny - głoska po głosce, lecz sposób syntetycznyodbiorca rejestruje i analizuje nie obrazy artykulacyjne poszczególnych głosek lecz przebiegi przestrzenna - czasowe zestawów artykulacyjnych, składających się na całe słowa. Zakodowane u odbiorcy wzorce artykulacyjne dotycząwięc nie tylko 6 czy 10 układów artykulacyjnych poszczególnych głosek, ale kilkuset, kilku tysięcy czy kilkudziesięciu tysięcy obrazów artykulacyjnych słów i zwrotów. Istotnym zjawiskiem występującym przy odczytywaniu mowy z ust jest kojarzenie wrażeń wzrokowych z niepełnymi wrażeniami słuchowymi (jeżeli występują). Wzajemne wspieranie się analizatorów w odbiorze informacji, zwane w tym przypadku synergizmem wzrokowosłuchowym znacznie poprawia skuteczność odbioru, nawet wówczas, jeżeli narząd słuchu dostarcza jedynie g:W6 szczątkowych informacji (np. wyróżnia opozycję dźwięczności). Kształtowanie i rozwijanie kompensacji odbioru mowy drogą wzrokową i wzrokowosłuchową przebiega w procesie rewalidacji, który winien rozpocząć się jak najwcześniej, najlepiej od momentu stwierdzenia uszkodzenia słuchu. Zorganizowana przez Polski Związek Głuchych sieć punktów logopedycznych i poradni rehabilitacji dzieci z wadami słuchu, pojawiające się podobne placówki prowadzone przez stowarzyszenia rodziców dzieci niesłyszących i osoby prywatne, wreszcie sieć przedszkoli i szkół dla dzieci głuchych i niedosłyszących prowadzonych przez resort edukacji narodowej sprzyjają prawidłowej organizacji tego procesu. Według aktualnych danych funkcjonuje obecnie w Polsce 21 poradni, 37 punktów logopedycznych, 7 przedszkoli i 49 szkół dla dzieci i młodzieży z wadami słuchu. 3. Kompensacja poprzez odczucia wibracyjne Innym, chociaż mniej wykorzystywanym przykładem kompensacji percepcyjnej jest zastępowanie odbioru silnych wrażeń słuchowych, głównie o charakterze impulsowym, odbiorem kinestetycznym poprzez odczuwanie wibracji. Przykładem może tu być odbiór rytmu muzyki przez drgania podłogi w pomieszczeniu, odbiór dźwięków fortepianu przez położenie rąk 131 na wieku instrumentu itp. Zjawisko to występuje głównie u osób z uszkodzeniem słuchu w stopniu głębokim i może być wspomagane odpowiednimi środkami technicznymi. Rozwijanie odbioru dźwięków drogą odczuwania wibracji przebiega również w przedszkolnym i szkolnym procesie rewalidacji. 4. Kompensacja poprzez swoiste środki porozumiewania się Tworzenie pierwszych szkół dla głuchych w końcu XVIII wieku, a tym samym pierwszych skupisk dzieci niesłyszących stworzyło warunki do kompensacji w porozumiewaniu się poprzez tworzenie swoistego, manualnego systemu komunikacyjnego - języka migowego. Ten język, w każdym kraju świata posiadający własne słownictwo manualne i własną gramatykę o charakterze pozycyjnym, stał się przykładem wewnątrzśrodowiskowej kompensacji komunikacyjnej. Funkcjonujące na całym świecie narodowe (a czasem lokalne) języki migowe zawierają średnio od 5 do g:W6 20 tysięcy znaków każdy. W ostatnich dziesięcioleciach tworzone są w różnych krajach specjalne odmiany języków migowych, wykorzystujące znaki z klasycznych języków migowych, natomiast gramatyki z języków narodowych, uzupełniając brakujący system morfologiczny za pomocą alfabetów palcowych. Te sztuczne języki, zwane także językami miganymi są wykorzystywane zawsze równolegle z mową, tworząc systemyjęzykowomigowe (Perlin i Szczepankowski 1992). Jak wykazują badania (Perier 1992), stosowanie w dydaktyce systemówjęzykowomigowych ułatwia kompensację pedagogicznąpoprzez łatwiejsze przyswajanie przez niesłyszące dzieci struktur językowych. W Polsce od 1985 roku zachodzi proces zmian w surdopedagogice, polegający na wdrażaniu tych nowoczesnych metod komunikacji w procesie dydaktycznowychowawczym. Poprzezjednostki resortu edukacji narodowej oraz Polski Związek Głuchych organizowane jest kształcenie nauczycieli i studentów surdopedagogiki w zakresie tych metod oraz wydawane są odpowiednie pomoce dydaktyczne. 132 5. Kompensacja uszkodzeń narządu równowagi Uszkodzenie narządu równowagi - błędnika i kanałów półkolistych w uchu wewnętrznym, zależnie od stopnia i charakteru może powodować różne odczucia u osoby niesłyszącej. Krańcowym przypadkiem jest całkowity, obustronny zanik czynności błędnika, a tym samym utrata świadomości pozycji głowy w przestrzeni. Zjawisko to występuje w przebiegu niektórych chorób atakujących ucho wewnętrzne, np. zapalenia opon mózgowych. Objawia się w postaci niemożności utrzymania pozycji pionowej, a tym samym świadomego siedzenia, stania i chodzenia. Proces kompensacyjny zazwyczaj dokonuje się automatycznie w okresie kilku tygodni lub miesięcy. Rolę głównego narządu równowagi, jakim był błędnik i kanały półkoliste przejmuje narząd wzroku przy współdziałaniu czucia skórnego i mięśniowostawowego. Ten narząd zastępczy może jednak funkcjonować jedynie przy dobrym oświetleniu, ponieważ oparty jest głównie na wzroku. Osoba z całkowitym uszkodzeniem narządu równowagi będzie mieć trudności z zachowaniem pozycji pionowej i poruszaniem się przy g:W6 ograniczonym oświetleniu (szczególnie wolno) i całkowitą niemożność przemieszczania się w ciemnościach, natomiast w dobrych warunkach oświetleniowych osiąga prawie całkowitąkompensację jednakże mogąwystępować problemy z utrzymaniem równowagi przy poruszaniu się bardzo powoli. 133 Rozdział III Pomoce techniczne 1. Informacje ogólne W procesie rozwoju środków technicznych stosowanych w rehabilitacji osób z uszkodzeniem słuchu obserwujemy znaczący postęp. Istotą większości urządzeń technicznych, stosowanych na przestrzeni lat było stworzenie możliwości skutecznego odbioru różnego rodzaju informacji akustycznej. Realizacja przebiegała w dwóch kierunkach: - wzmocnienia i transformacji sygnału akustycznego w taki sposób, aby mógł być on postrzegany i interpretowany przez uszkodzony narząd słuchu; - zastąpienia sygnału akustycznego sygnałem innego rodzaju (wizualnym, kinestetycznym lub wzajemną ich kombinacją) z równoczesnym instruktażem i odpowiednim treningiem. Stosowane było również, a w ostatnim czasie jest to już niemal zawsze regułą, kojarzenie tych dwóch metod poprzeztworzenie sztucznych sygnałów działających równocześnie na analizator słuchowy i jeden lub więcej pozostałych analizatorów. Niezależnie od dostarczania wzmocnionej lub przetworzonej informacji akustycznej bądź kompensacyjnej informacji wizualnej czy wizualnokinestetycznej, zastosowanie środków technicznych zmierzało także do ich wykorzystania w pracy nad rozwojem mowy, jako środka porozumiewania się osób dotkniętych uszkodzeniem słuchu, głównie u dzieci niesłyszących. Obok dłoni ucznia i nauczyciela, układanych na krtani pojawiły się jeszcze w XVIII,a głównie w XIX wieku szpatułki, baloniki, lustra wykorzystywane w kształtowaniu prawidłowej artykulacji, plansze, obrazy, modele a nawet bardzo złożone metody pracy, takie, jak opracowany w 1867 roku przez Aleksandra Melville Bella (ojca wynalazcy telefonu Aleksandra Grahama Bella) system "Widzialna Mowa" (Visible speech) oparty na znakach g:W6 wskazujących artykulację poszczególnych dźwięków mowy (Pollard 1 992). Analizując problem w ujęciu historycznym należy stwierdzić, że pierwszymi środkami technicznymi stosowanymi przez osoby z uszkodzonym 134 słuchem były różnego rodzaju trąbki słuchowe - urządzenia, które przykładane do ucha kierowały do kanału słuchowego fale dźwiękowe zbierane z większej powierzchni, dając subiektywne uczucie wzmocnienia dźwięku. O trąbkach takich wspominają już przekazy historyczne z I wieku przed naszą erą, jednak całkowicie pewne informacje na ten temat pochodząz XVI wieku (Bajnsztejn 1972). Trąbki słuchowe można było spotkać jeszcze połowie obecnego stulecia. Pierwsząpróbę stworzenia aparatu słuchowego podjął w siedemdziesiątych latach XIX wieku Aleksander Graham Bell, jednak efektem tych starań było skuteczne wynalezienie nie aparatu słuchowego, lecz telefonu (SiedlanowskaBrzosko i StawowyWojnarowska 1975, Pollard 1992). Pierwsze pudełkowe aparaty słuchowe, wyposażone we wzmacniacz elektroakustyczny i posiadające regulację głośności pojawiły się dopiero po 1930 roku (Bajnsztejn 1972). Przekaz informacji, jej postrzeganie a w rezultacie wzajemne rozumienie i porozumiewanie się ludzi z uszkodzonym słuchem pomiędzy sobą i ludźmi słyszącymi może dokonywać się za pomocą i pośrednictwem określonych środków werbalnych i niewerbalnych. Sprzyjają temu różnego rodzaju pomoce techniczne, przeznaczone do użytku indywidualnego osób z uszkodzeniami słuchu lub do użytku zbiorowego. Zostaną one omówione w następujących grupach: - indywidualne aparaty słuchowe i protezy kochlearne, - pomoce dydaktyczne dla dzieci z uszkodzeniami słuchu, - urządzenia elektroakustyczne stosowane w pomieszczeniach użytku publicznego, a przeznaczone dla osób z uszkodzeniami słuchu, - urządzenia osobiste ułatwiające życie i wspomagające kompensację percepcyjną. Informacje o producentach i dystrybutorach dostępnych w Polsce urządzeń zawiera Aneks 5. 2. Indywidualne aparaty słuchowe i protezy kochlearne Podstawowymi pomocami technicznymi dla osób z uszkodzeniami słuchu są indywidualne aparaty słuchowe. Współczesne aparaty słuchowe są g:W6 złożonymi wzmacniaczami elektroakustycznymi, opartymi na technice półprzewodnikowej i układach scalonych. Dynamiczny rozwój mikroelektroniki powoduje, że każda informacja dotycząca produkowanych aparatów słuchowych może stracić aktualność w ciągu nawet kilku miesięcy. Informacje zawarte w tym opracowaniu obrazują stan, jaki miał miejsce w połowie 1993 roku. Do niedawna większość aparatów stanowiły aparaty liniowe (analogowe). Charakteryzowały się tym, że dźwięk z mikrofonu przetworzony na sygnał elektryczny był wzmacniany przez wzmacniacz a następnie w słuchawce przetwarzany ponownie na dźwięk o większej mocy. W aparatach współczesnych, nieliniowych, różne częstotliwości mogą być wzmacniane w różnym stopniu, tak aby w jak najlepszy sposób dopasować charakterystykę wzmocnienia do charakterystyki ubytku słuchu. Aparaty bardziej złożone posiadają dodatkowe możliwości w postaci kompresji dźwięków (głośne dźwięki wzmacniane są mniej niż ciche), automatycznej regulacji wzmocnienia, ograniczenia maksymalnego wzmocnienia dźwięku itd. Niektóre, bardziej komfortowe aparaty są przystosowane do korzystania z innych urządzeń zewnętrznych, takich jak telefon (z odbiorem przez cewkę indukcyjną) i pętla induktofoniczna (tę opcję posiada obecnie większość produkowanych aparatów), mikrofon zewnętrzny (w tym także mikrofony kierunkowe), a także innych urządzeń elektroakustycznych powszechnego użytku (telewizor, magnetowid, odtwarzacz kompaktowy) poprzez specjalne gniazdko waparacie (wejście audio). Bardziej nowoczesne aparaty są programowane cyfrowo zależnie od potrzeb pacjenta, niektóre posiadają zdalne sterowanie pilotem (regulacja głośności, opcje), co ma szczególne znaczenie dla osób starszych, mających problemy z manewrowaniem przy małych pokrętłach aparatu. Przyszłość należy zapewne do aparatów cyfrowych, w których sygnał z mikrofonu jest przetwarzany na ciąg cyfr (zer i jedynek), analizowanych następnie przez umieszczony wewnątrz aparatu mikrokomputer, wybierający i wzmacniający dźwięki użyteczne, a eliminujący zbędne. Należy przypuszczać, że w ciągu najbliższych lat, po osiągnięciu odpowiedniego stopnia miniaturyzacji, aparaty g:W6 takie będą produkowane seryjnie (Konopko 1992). Przykładem już funkcjonującego, znanego powszechnie urządzenia, wykorzystującego cyfrowe przetwarzanie dźwiękówjest odtwarzacz płyt kompaktowych, jednakjego aktualna wielkość znacznie odbiega od oczekiwań w stosunku do aparatu słuchowego. Współczesne aparaty słuchowe mogą mieć różną postać zewnętrzną. Najstarszą formą jest aparat pudełkowy (coraz rzadziej spotykany) 136 z wbudowanym mikrofonem i osobnymi słuchawkami (słuchawką) połączonymi z aparatem przewodami. Aparat taki, który może być wykorzystywany do słuchania obuusznego, czasem także bywa na przewodnictwo kostne (wibrator za uchem zamiast słuchawki), nosi się w kieszeni lub na szyi. Kolejnym typem aparatu słuchowego jest aparat zauszny, mogący mieć postać zaczepy zawieszanej na małżowinie usznej lub końcówki zausznika okularów. Tego rodzaju aparaty pojawiły się po raz pierwszy w latach sześćdziesiątych. W aparacie takim mikrofon, wzmacniacz i słuchawka mieszczą się w jednej obudowie, a wzmocniony dźwięk jest doprowadzany do ucha przewodem powietrznym. Aparaty takie są z zasady jednouszne, chociaż w przypadku aparatów wbudowanych w okulary stosuje się również wersje, w których aparaty dla obu uszu sąze sobązblokowane elektronicznie. Kolejnym typem aparatujestaparatwewnątrzuszny, wewnątrzmuszlowy lub małżowinowy (brak ujednoliconej nazwy), mieszczący się wewnątrz małżowiny usznej i kanału słuchowego. Najmniejszym typem aparatu jest aparat kanałowy, praktycznie niewidoczny z zewnątrz (mieści się prawie cały w kanale słuchowym), ale o mniejszych możliwościach elektroakustycznych. Charakterystyczną cechą odbioru dźwięków przez aparat słuchowy jest pogarszająca się jakość i komfort słyszenia w miarę zwiększania odległości pomiędzy źródłem dźwięku a mikrofonem aparatu. Oznacza to, że osoba korzystająca z aparatu słuchowego tym lepiej będzie analizować, a więc i rozumieć dźwięki im bliżej mikrofonu aparatu będą one emitowane. Dźwięki dochodzące z większej odległości są zniekształcane g:W6 przez przychodzące z milisekundowym opóźnieniem dźwięki odbite od ścian pomieszczenia (pogłos), których natężenie jest bliskie natężeniu dźwięków bezpośrednich. Powoduje to subiektywne wrażenie zlewania się dźwięków, głównie mowy, i utrudnienie lub niemożność ich analizowania, a tym samym zrozumienia wypowiedzi. Stosowane są przez producentów aparatów słuchowych różne środki zaradcze w postaci umieszczania mikrofonu z przodu aparatu zausznego (nad uchem), mikrofonu oddzielnego, na drugim przewodzie (np. OTICON E 34), umożliwiającego umieszczenie go w pobliżu ust osoby mówiącej a nawet mikrofonów kierunkowych (PHONAK). Wszystkie te sposoby jednak w nieznacznym tylko stopniu ułatwiają percepcję dźwięków mowy z większej odległości. Dlatego też w szkołach i placówkach zbiorowego użytku konieczne jest stosowanie 137 specjalnych urządzeń wspomagających odbiór przez indywidualne aparaty słuchowe. Wśród aparatów słuchowych dostępnych na polskim rynku dominują aparaty produkowane przez renomowane firmy światowe, takie jak BERNAFON, BOSCH, OTlCON, PHILIPS, PHONAK, RION, SIEMENS, VIENNATONE i inne. Sąto w większości aparaty zauszne, wewnątrzuszne i kanałowe. W Polsce produkowane są jedynie aparaty pudełkowe przez firmę MIFLEX w Kutnie. Osobnego omówienia wymaga problem indywidualnych wkładek słuchowych, będących elementem wyposażenia aparatu słuchowego. Stosowane dawniej wkładki standardowe, produkowane w kilku rozmiarach i kształtach są wycofywane z użycia, gdyż uzyskiwane obecnie wzmocnienia dźwięków wymagają bardzo szczelnego i precyzyjnego przylegania całej zewnętrznej powierzchni wkładki do wnętrza małżowiny usznej i kanału słuchowego. Wkładka standardowa, która nie zapewnia szczelności staje się przyczyną tzw. sprzężenia akustycznego, uniemożliwiającego korzystanie z aparatu (silny, zagłuszający gwizd). W tej sytuacji każdy użytkownik aparatu powinien korzystać ze specjalnie wykonanej dla niego wkładki słuchowej, stanowiącej dokładne odbicie kształtu wnętrza g:W6 małżowiny usznej i części kanału słuchowego. Wkładki takie, twarde lub miękkie, wykonuje się ze specjalnych tworzyw sztucznych w punktach usługowych lub w punktach sprzedaży aparatów. Całkowicie innym typem protezy słuchowej jest proteza kochlearna zwana również wszczepem lub implantem ślimakowym. Urządzenie to, wszczepiane operacyjnie, przekazuje przetworzone impulsy dźwiękowe bezpośrednio do ucha wewnętrznego. Podstawowymi elementami urządzenia sąelektroda (lub elektrody) i cewka wewnętrzna (wszczepiane operacyjnie) oraz mikrofon, mikroprocesor i cewka zewnętrzna (zestaw ten umieszczany za uchem, przypomina zewnętrznie zauszny aparat słuchowy). Odbierane przez mikrofon bodźce akustyczne są przetwarzane w części zewnętrznej aparatu na odpowiednie impulsy elektryczne i poprzez cewkę zewnętrzną przekazywane indukcyjnie (rzadziej przewodowa) do cewki wewnętrznej. Cewka wewnętrzna jest połączona z elektrodą wprowadzoną do wnętrza ślimaka w uchu wewnętrznym przez okienko okrągłe (implant wewnątrzślimakowy lub w okolice niszy okienka okrągłego w uchu środkowym (implant zewnątrzślimakowy). W przypadku implantu wewnątrz ślimakowego elektroda może być jedno lub wielokanałowa (do 22 kanałów). Wszczepy ślimakowe mogą mieć zastosowanie wyłącznie w przypadkach głębokich uszkodzeń słuchu. Zastosowanie wszczepu przywraca słuch w sposób ograniczony i niedoskonały, pozwala jednak odbierać wrażenia akustyczne ułatwiające orientację i odczytywanie z ust. Niektórzy pacjenci po rehabilitacji mają tak dobre rozumienie mowy, że mogą korzystać z telefonu. Stosowanie protez kochlearnych w przypadkach dzieci z głębokimi uszkodzeniami słuchu może sprzyjać ich procesowi rewalidacji ogólnej i językowej. Implanty ślimakowe, znane na świecie od ponad dwudziestu lat, pojawiły się po raz pierwszy w Polsce w 1992 roku. Do 30 czerwca 1993 roku przeprowadzono w Polsce, w Klinice Otolaryngologicznej Akademii Medycznej w Warszawie 17 zabiegów wszczepiania implantów produkcji austriackiej firmy MEDEL. Na ostateczne rezultaty rehabilitacji i pełną ocenę skuteczności zabiegów trzeba jeszcze poczekać. 3. Pomoce dydaktyczne dla dzieci z uszkodzeniami słuchu W procesie rewalidacji dziecka z uszkodzeniem słuchu stosowanych g:W6 jestwiele różnorodnych środkówtechnicznych. Sąwśród nich także pomoce dydaktyczne stosowane w pracy z dziećmi słyszącymi, takie jak różnego typu aparatura audiowizualna - rzutniki pisma, rzutniki obrazu, projektory i epidiaskopy, magnetofony i odtwarzacze płyt kompaktowych, telewizory, magnetowidy, kamery wideo z odpowiednim wyposażeniem do montażu filmów dydaktycznych, komputery, audiowizualne środki nauczania, takie jak przezrocza, foliogramy, taśmy, filmy, płyty gramofonowe i CD, wideokasety, programy komputerowe itp. a także pomoce dydaktyczne innego typu, jak tablice świetlne i magnetyczne, tablice montażowe, elementy składowe maszyn i urządzeń technicznych itd. Ze względów oczywistych nie będę omawiać tu tych pomocy dydaktycznych, ograniczając się do specyficznych środków technicznych przeznaczonych wyłącznie dla dzieci z uszkodzeniami słuchu. Ze wspomnianych powyżej należy wyróżnić jedynie filmy i wideokasety dydaktyczne przeznaczone specjalnie dla tych odbiorców i wyposażone w napisy lub wizualny przekład informacji na język migowy oraz specjalnie opracowywane programy komputerowe. 139 Takie pomoce dydaktyczne są powszechnie stosowane na świecie, a od pewnego czasu także i w Polsce kilka firm produkuje wideokasety dla niesłyszących uzupełniane napisami lub tłumaczem języka migowego oraz logopedyczne programy komputerowe. W szkołach dla dzieci głuchych i niedosłyszących na świecie sąstosowane powszechnie, jako podstawowa pomoc w przekazie informacji, stacjonarne wzmacniacze elektroakustyczne zbiorowego użytku (od 4 do 8 stanowisk uczniowskich z możliwością rozbudowywania). Początkowo, od końca lat trzydziestych - przewodowe; ze wzmacniaczem posiadającym możliwość regulacji stopnia i charakterystyki wzmocnienia dla każdego stanowiska osobno oraz z zespołem mikrofonów, gniazd wejściowych dla innych źródeł dźwięku oraz specjalnych szerokopasmowych słuchawek. W przypadku dzieci z głębokim uszkodzeniem słuchu urządzenia te mogąbyć wyposażane g:W6 w słuchawki wibracyjne przystosowane do oddziaływania na układ kostny (za uchem lub w przegubach dłoni). Urządzenia tego rodzaju, w Polsce jeszcze powszechnie stosowane w szkołach, są wypierane obecnie przez nowoczesne urządzenia przenośne. Są to precyzyjne wzmacniacze elektroakustyczne o regulowanych parametrach, składające się z nadajnika i odbiorników, noszonych przez nauczyciela i uczniów na szyi lub przy pasku. Nośnikiem informacji w tych wzmacniaczach są promienie podczerwone lub fale radiowe. Urządzenia działające na podczerwień są znacznie tańsze, ale wymagają bezpośredniego kontaktu wizualnego nadajnika z odbiornikiem. Z tego też względu mogą być wykorzystywane w zasadzie wyłącznie w klasie, w statycznej lub prawie statycznej pozycji nauczyciela i ucznia. Urządzenia, w których nośnikiem informacji są fale radiowe o określonej częstotliwości (np. MIKROPORT, PHONIC EAR) są znacznie wygodniejsze w użytkowaniu i mogąbyć stosowane do prowadzenia zajęć nie tylko w klasie, ale również na boisku, spacerze, wycieczce itp. Są jednak o wiele droższe. W przypadku dzieci niedosłyszących takie środki techniczne w wielu przypadkach pozwalają skompensować wadę słuchu, umożliwiając pełny słuchowy odbiór informacji. U dzieci niesłyszących umożliwiająszczątkowy odbiór dźwięków ułatwiający znacznie odczytywanie mowy z ust, a tym samym wzrokowosłuchowy odbiór mowy. Urządzenia te, standardowo wyposażane w indywidualne słuchawki dla każdego zespołu odbiorczego, mogą również współpracować bezpośrednio z indywidualnymi aparatami słuchowymi poprzez wejście audio lub minipętlę 140 induktofoniczną zakładaną na szyję, co zapewnia lepszą jakość odbioru. W Polsce produkowane są nadal urządzenia przewodowe (STECOR w Krakowie) oraz w małych seriach zestawy nadawczoodbiorcze przenoszące informacje w podczerwieni (INFRAFON w Łodzi). Zestawy do odbioru radiowego próbuje wprowadzić na polski rynek niemiecka firma SENNHEISER, amerykańska firma PHONIC EAR i szwajcarska PHONAK. Te ostatnie urządzenia w zestawie obejmującym jeden nadajnik i jeden odbiornik stanowią również doskonałą pomoc dla osoby ze g:W6 znacznym uszkodzeniem słuchu, w warunkach kształcenia integracyjnego, na każdym poziomie ze studiami wyższymi włącznie: W indywidualnej terapii logopedycznej i nauce mowy stosowane są również monofonatory i polifonatory - urządzenia spełniające podobne funkcje jak aparat słuchowy, ale o większym wzmocnieniu i rozszerzonej możliwości indywidualnej regulacji. Monofonatory są wyposażone w słuchawki przewodnictwa powietrznego, polifonatory są dodatkowo wyposażane w wibratory, dzięki którym dzieci z głębokim uszkodzeniem słuchu łatwiej odbierają i identyfikują głoski korzystając nie tylko z przekazu słuchowowzrokowego, ale i kinestetycznego. Polifonatory nie są produkowane w Polsce, natomiast monofonator RIPHONIC produkuje firma RIDAN w Warszawie. W ostatnich latach pojawiło się na świecie oprogramowanie do komputerów IBM PC służące nauce mowy dzieci niesłyszących. Zastosowanie programów obcojęzycznych jest ze względów oczywistych ograniczone do wywoływania i rozróżniania dźwięków, pojawiają się jednak także polskie programy logopedyczne, opracowywane przez firmę YOUNG DIGITAL POLAND w Sopocie. Program "LogoGry" umożliwia wywoływanie głosek, ich utrwalanie i trening, ćwiczenia fonacyjne i melodyczne samogłosek, ćwiczenia artykulacyjne w różnicowaniu spółgłosek o podobnym brzmieniu (np.ssz) i ćwiczenia słuchu fonematycznego. Program "Mówiące Obrazki" umożliwia kojarzenie różnych dźwięków z otoczenia ze źródłami ich powstawania oraz sprzyja ogólnemu treningowi słuchowemu dziecka. Kolejnym urządzeniem zbiorowego użytku stosowanym w kształceniu i wychowaniu dzieci z uszkodzeniami słuchu jest pętla induktofoniczna (ioopinduction), współpracująca z indywidualnymi aparatami słuchowymi. Urządzenie to składa się ze wzmacniacza elektroakustycznego z wejściem mikrofonowym, magnetofonowym itp. oraz otaczającego pomieszczenie 141 lub jego część odpowiednio dobranego przewodu, zazwyczaj miedzianego, zamkniętego w pętlę. W czasie pracy wzmacniacza, wewnątrz g:W6 obwodu pętli (oraz w jego bezpośrednim sąsiedztwie) wytwarza się zmienne pole elektromagnetyczne. Pole to może być odbierane i przetwarzane na dźwięk przez znajdujące się w jego zasięgu indywidualne aparaty słuchowe wyposażone w opcję odbioru indukcyjnego (zazwyczaj oznaczaną na aparacie literą T). Pętle takie instaluje się w klasach dla dzieci z wadami słuchu, ale także w innych pomieszczeniach, z których korzystają osoby niedosłyszące. Ponadto istnieją małe przenośne pętle induktofoniczne. W nauczaniu mowy i języka stosowane są również analizatory mowy, urządzenia, przedstawiające przebiegi akustyczne mowy w formie wizualnej. Przeznaczone są do ćwiczeń artykulacyjnych, do ćwiczeń prozodycznych elementów mowy (modulacji głosu, intonacji, akcentów wyrazowych i zdaniowych, tempa i rytmu mowy oraz naśladowania przez dziecko poprawnych wypowiedzi nauczyciela na podstawie porównywania wizualnych obrazów wypowiedzi). Urządzenia takie są powszechnie stosowane w gabinetach logopedycznych i szkołach dla dzieci niesłyszących na świecie. Niektóre z nich są również opracowywane jako programy komputerowe, możliwe do wykorzystania z odpowiednim wyposażeniem dodatkowym w komputerach typu PC lub McIntosh W Polsce niektóre szkoły i poradnie sąwyposażone w analizatory mowy, które były produkowane w kraju przez jedną z prywatnych firm w latach 1985-90. 4. Urządzenia stacjonarne ułatwiające uczestnictwo w życiu społecznym Idea powstawania takich urządzeń prowadzi do stwarzania optymalnych warunków percepcji obrazu i dźwięku przez osoby niesłyszące i słabosłyszące w warunkach pomieszczeń użytku publicznego, także zbiorowego, takich jak sale teatralne, kinowe, widowiskowe, konferencyjne, różnego rodzaju audytoria, kościoły, biura, urzędy pocztowe itp. Ograniczenie możliwości rozumienia mowy w warunkach utrudnionego jej odbioru powoduje bowiem, że proces percepcji słuchowej, słuchowowzrokowej czy tylko wzrokowej staje się dla osoby z uszkodzonym słuchem męczący i stanowi pewnego g:W6 142 rodzaju dyskomfort, odczuwany tym mocniej, im bardziej dana osoba pragnie zrozumieć treść toczących się wokół wydarzeń. Dlatego też osoby z uszkodzonym słuchem niechętnie pojawiają się np. w pomieszczeniach przeznaczonych do zbiorowego słuchania. Problem należy rozważać osobno w odniesieniu do osób niedosłyszących, u których dominuje percepcja słuchowa uzupełniana percepcjąwzrokową i osobno w przypadku osób głuchych bazujących na percepcji wzrokowej. W pierwszym przypadku celem jest stworzenie komfortu słuchowego, w drugim stworzenie warunków do kompensacji wzrokowej. W praktyce jednak działania te powinny być równoległe. Osoby z uszkodzeniem słuchu w stopniu lekkim i umiarkowanym, korzystające z indywidualnych aparatów słuchowych, dla których głównym nośnikiem informacji słownej są dźwięki mowy, mogą stosować szeroką gamę urządzeń elektroakustycznych ułatwiających odbiór dźwięków dochodzących z większej odległości. Najłatwiej jest rozwiązać problem odbioru dźwięków mowy przez osoby niedosłyszące w pomieszczeniach, w których znajduje się już nagłośnienie elektroakustyczne, a więc w kościołach, salach kinowych i dużych salach audytoryjnych. Możliwe tu są różne rozwiązania, Pętla induktofoniczna ze wzmacniaczem, obejmująca całe pomieszczenie. Urządzenie to, podobnie jak małe pętle stosowane w klasach szkolnych, wzmacnia sygnały akustyczne dochodzące za pośrednictwem mikrofonów i sygnały elektryczne doprowadzane z profesjonalnych urządzeń elektroakustycznych takich jak: projektorfilmowy, telewizor, magnetowid, felebeam itp. oraz przekazuje je do zespołu przewodów opasujących pomieszczenie i wytwarzających wewnątrz zamkniętego obwodu pętli zmienne pole elektromagnetyczne. Zmiany tego pola mogąbyć rejestrowane przez cewki indukcyjne indywidualnych aparatów słuchowych i przetwarzane w nich na odpowiednio wzmocniony dźwięk. Zalety tego urządzenia to dobra jakość odbioru z każdego miejsca przez aparatsłuchowy,atakżebraklubznaczneograniczeniezakłóceń.Urządzenie to w niczym nie przeszkadza innym, słyszącym odbiorcom -jest praktycznie niewidoczne i niewyczuwalne. Wadą jest wysoki koszt urządzenia i jego g:W6 montażu (pętlę wokół sali zazwyczaj ukrywa się pod tynkiem). Rozwiązania takie są powszechne na świecie. W Polsce zostały zainstalowane niedawno pierwsze pętle w kilku wybranych teatrach i kinach w śródmieściu Warszawy. 143 Pętla induktofoniczna obejmująca wydzieloną i oznakowaną część pomieszczenia. W dużej sali widowiskowej może to być np. kilkunastoosobowa boczna loża w pobliżu sceny lub fragment widowni, obejmujący kilkanaście środkowych miejsc w pierwszych rzędach parteru, w kościele wytypowane miejsce o dobrej widoczności. Pętla może bowiem również znajdować się na wysokości podłogi, np. pod wykładziną, może być umieszczona pianowo na ścianie (i dotyczyć miejsc bezpośrednio przy tej ścianie). Zalety tego urządzenia sąpodobnejak w przypadku dużej pętli, ale niższy koszt urządzenia i instalacji przemawia raczej za tym właśnie rozwiązaniem. Wadą jest ograniczona liczba miejsc dla korzystających z pętli, w przypadku jednak typowych imprez - z odpowiednio przystosowanych miejsc korzysta zazwyczaj równocześnie jedynie kilka osób z uszkodzonym słuchem. Zespół wydzielonych miejsc na widowni, wyposażonych w gniazdka słuchawkowe podłączone do wzmacniacza elektroakustycznego. Osoba z uszkodzonym słuchem musi posiadać własne, lub wypożycza na miejscu imprezy słuchawki lub przenośną pętlę induktofoniczną (np. INDUKTON). Przy wydzielonych fotelach instaluje się zblokowany zestaw gniazdek różnego typu (Jack, MiniJack, WG2-1, WM 590-1) przystosowanych do słuchawek i minipętli o różnych impedancjach oraz potencjometr regulujący moc dopływającej energii. Zalety tego urządzenia to dobra jakość odbioru i uniwersalność, a także fakt, iż nie przeszkadza innym, słyszącym użytkownikom. Wadą jest konieczność wypożyczania, lub przynoszenia własnych urządzeń końcowych. Dwa ostatnie rozwiązania mogą być stosowane równocześnie dla tych samych miejsc, co umożliwia użytkownikowi wybórnajbardziej odpowiedniej dla niego formy odbioru dźwięków. Najtrudniej jest rozwiązać problem przystosowania sal teatralnych i widowiskowych, gdzie wypowiedzi aktorów lub innych osób nie padają bezpośrednio do mikrofonów, a więc nie ma znaczącej przewagi energii dźwięku bezpośredniego nad energiądźwięków odbitych. Jedynym w miarę skutecznym rozwiązaniem w takich salach jest zastosowanie zespołu g:W6 mikrofonów o własnościach kierunkowych, usytuowanych np. w rampie sceny i połączonych ze wzmacniaczem elektroakustycznym. Pozostała część urządzenia to, podobnie jak w przypadku dużych sal audytoryjnych, 144 3. pętla induktofoniczna i gniazdka słuchawkowe, najlepiej występujące równolegle w tym samym, wydzielonym fragmencie widowni. Innym, niekonwencjonalnym,ale skutecznymrozwiązaniem jest specyficzna wersja tłumaczenia kabinowego. Polega ona na zastosowaniu jednego tylko mikrofonu poza sceną, połączonego z opisywanymi wyżej urządzeniami wzmacniającymii odbiorczymii czytanierównoległe wypowiadanych przez aktorów tekstów przez znajdującego się w kabinie lektora, podobniejak ma to miejsce w przypadku tłumaczeń kabinowych na obce języki podczas spotkań międzynarodowych. Uzyskiwany w ten sposób czysty i bez zakłóceń tekst pozbawiony jest jednak pełnej identyfikacji z mówiącymi na scenie osobami. Mimo to rozwiązanie takie stwarza dla wielu osób z uszkodzeniami słuchu praktycznie jedyną możliwość skutecznego odbioru informacji, nawet jeśli osoby te dysponują dobrymi aparatami słuchowymi. Należy pamiętać, że nawet najlepiej dobrane aparaty słuchowe nie rozwiązują problemuskutecznego odbioru dźwięków mowy dochodzących z większej odległości. Podwyższenieprogu słyszenia poprzez aparat powoduje przede wszystkim poprawienie odbioruhałasu z otoczenia, a typowa akustyka wnętrza poprzez pogłos i echa skutecznie uniemożliwia pełny odbiór dźwięków bezpośrednich.Wyrazistość dźwięków odbieranych przez aparat słuchowy jest bowiem odwrotnie proporcjonalna do odległości źródła dźwięku od mikrofonu aparatu. Oznacza to, że czysty i wyraźny odbiór poprzez aparat osiąga się wówczas, kiedy dźwięk dobiega bezpośrednio i z bardzo małej odległości do mikrofonu aparatu słuchowego. Całkowicie inna jest sytuacjaosób z poważnymi głębokim -uszkodzeniem słuchu, które w odbiorze informacji posługują się przede wszystkim lub wyłącznie wzrokiem. Na percepcję mowy u tych osób składa się odczytywanie mowy z ust i znaków języka migowego. Praktycznie ogranicza to zasięgmożliwości odbiorczychdo 8-10m i wymaga zapewnienia przekazu migowego przez tłumacza lub wyświetlania na specjalnym ekranie wypowiadanych tekstów. Ograniczenie odległości g:W6 w przypadku korzystania z tłumacza wymaga wydzielenia miejsc dla niesłyszących widzów w pobliżu sceny oraz zorganizowania odpowiednio oświetlonego stanowiska tłumacza(lub tłumaczy),w zasięgu wzroku podczas równoległej obserwacji sceny. Problem odbioru filmów w kinach w zasadzie rozwiązują napisy. Z filmów produkcjikrajowej 145 i dubbingowanych niesłyszący świadomie rezygnują. Widowiska teatralne w typowych warunkach są w zasadzie dla osób niesłyszących niedostępne. Podejmowane na świecie i w Polsce próby tłumaczenia na żywo widowisk teatralnych na język migowy są możliwe i skuteczne, jednak ze względu na problemy organizacyjne i finansowe rzadko stosowane. Wymaga to organizacji specjalnych spektakli dla niesłyszącej widowni, bowiem obecność na scenie lub w jej pobliżu tłumacza (czy tłumaczy) języka migowego na ogół przeszkadza widzom słyszącym w odbiorze sztuki. W szkołach, zakładach pracy i w innych miejscach, gdzie spotykają się osoby niesłyszące, stosowane sąróżne formy ostrzegawczej lub informacyjnej sygnalizacji świetlnej zastępującej lub uzupełniającej sygnalizację dżwiękową. Można tu wymienić przykładowo dzwonki świetlne w szkołach (informacyjne w formie światła zielonego, alarmowe w formie czerwonego), lampki sygnalizacyjne w zakładach pracy przy maszynach obsługiwanych przez niesłyszących, informujące ich o włączeniu urządzenia, pracy silnika itp. W krajach o wysokim poziomie rozwoju techniki spotyka się w miejscach użyteczności publicznej ogólnodostępne telefony dla niesłyszących (tekstofony, telefaxy) i niedosłyszących /tetefony ze wzmacniaczami), pętle induktofoniczne przy stanowiskach obsługi na pocztach, w urzędach itp. Urządzenia te, które szczegółowo omawiam w rozdziale poświęconym urządzeniom osobistym, w Polsce w miejscach publicznych dotychczas nie występują. Popularną na świecie pomocą techniczną dla osób głuchych stała się telegazeta, będąca źródłem bieżącej informacji o świecie, a w szczególności, stanowiący jej element teletekst, za pośrednictwem którego stacja telewizyjna emituje napisy do filmów, programów informacyjnych, g:W6 publicystycznych, edukacyjnych itd. Napisy te może wywołać posiadacz telegazety jako pisemne uzupełnienie oglądanego programu. W Polsce mimo funkcjonowania od kilku lat telegazety emisja teletekstu nie została dotychczas wprowadzona. Podsumowując to zagadnienie należy stwierdzić, że problem udostępnienia obiektów użyteczności publicznej osobom niesłyszącym i związanych z tym barier komunikacyjnych nie doczekał się dotychczas systemowego rozwiązania, chociaż podejmowane już były (i są nadal) jednostkowe próby umożliwienia osobom z uszkodzonym słuchem korzystania z sal widowiskowych. Mimo istnienia rozwiązań technicznych umożliwiających tym osobom pełniejsze uczestnictwo w życiu społecznym - praktyczne stosowanie takich rozwiązań w Polsce należy na razie do rzadkości. 5. Pomoce osobiste ułatwiające życie. Podobniejak aparaty słuchowe, mające charakter indywidualnejpomocy technicznej, przeznaczonej dla konkretnego odbiorcy, istnieje cały szereg różnego rodzaju indywidualnych pomocy technicznych dla osób z uszkodzeniami słuchu, mających tym osobom ułatwić lub umożliwić korzystanie z różnych udogodnień, dostępnych bez problemów osobom słyszącym. Do najpopularniejszych pomocy osobistych należą różnego rodzaju budziki dla niesłyszących. Podstawowym efektem "dzwonienia" jest przerywane światło o regulowanej lub stałej mocy (żarówka zwykła, halogenowa, flesz). Budzenie może także odbywać się poprzez efekt wibracyjny uzyskiwany z wibratora umieszczanego pod poduszką (czasem w "jaśku"), mocowanego do obudowy łóżka lub w krańcowych przypadkach przypinanego klipsem bezpośrednio do nocnej odzieży. Budzik może również posiadać dodatkowo opcję dźwiękową. W Polsce sąprodukowane popularne budziki świetlne (ELNA Katowice) a także sprowadzane budziki świetlne i wibracyjne z Niemiec (HUMANTECHNIK), Japonii (RION) i Norwegii (JORGENSEN). W mieszkaniach prywatnych osób niesłyszących instalowane są sygnalizacje świetlne informujące o dzwonku do drzwi, dzwonku telefonu, płaczu dziecka (tzw. elektroniczna niania) dzwonieniu budzika itp. często połączone w sieć z centralką sterującą i sygnalizatorami we wszystkich pomieszczeniach. W Polsce dostępne są takie urządzenia produkcji niemieckiej firmy HUMANTECHNIK, często również same osoby niesłyszące projektują i wykonują urządzenia o zbliżonym działaniu w swoich mieszkaniach. Warto tu nadmienić, że w domu osoby g:W6 niesłyszącej podobne funkcje może także spełniać odpowiednio wytresowany pies. Jednym z głównych współczesnych nośników informacji jest telewizja. Z tej przyczyny wiele czyni się na świecie, aby ułatwić jej odbiór osobom z uszkodzeniami słuchu. Jest to zazwyczaj wspomniany już teletekst, 147 umożliwiający odbiór informacji w formie pisemnej, Niezależnie od tego funkcjonuje na świecie wiele urządzeń technicznych wspomagających odbiór akustyczny. Należą do nich m.in. minipętle induktofoniczne, które mogą być instalowane w mieszkaniach i podłączane do telewizora (lub innego urządzenia elektroakustycznego, np. mikrofonu ze wzmacniaczem). Pętle takie mogą otaczać cały pokój lub jego część (MINICON), mogą stanowić np. poduszkę fotela (JORGENSEN). Obecnie spotyka się również pętle przenośne, w postaci np. blatu na biurku urzędnika przyjmującego niesłyszących interesantów czy zainstalowanego w okienku na poczcie. W Polsce nie stosuje się jeszcze takich urządzeń. Istnieją także małe pętle induktofoniczne umieszczane w poduszeczkach (produkcji firmy ARMATRONIC z Wrocławia) lub małych plastikowych obudowach dostawianych do aparatów słuchowych. Poza pętlami stosuje się również małe wzmacniacze elektroakustyczne przystosowane do specjalnych szerokopasmowych słuchawek i wyposażone w możliwość indywidualnego doboru charakterystyki wzmocnienia. Urządzenie takie podłącza się przewodowo np. do telewizora. W Polsce przez okres kilku lat podobne urządzenie było produkowane przez prywatną firmę w Krakowie, obecnie można jedynie sprowadzić z zagranicy (SENNHEISER). Wiele uczyniono aby umożliwić osobom z uszkodzonym słuchem korzystanie z telefonu. Dla niedosłyszących istnieją aparaty telefoniczne z wbudowanym wzmacniaczem i sygnalizatorem optycznym. W Polsce produkowały takie aparaty zakłady TELKOMTELCZA w Czaplinku, prawdopodobnie jednak ich produkcja została już wstrzymana. Stosuje się także wzmacniacze dostawiane do aparatu lub nakładane na słuchawkę, przy czym wzmacniacz nie jest połączony przewodowo z aparatem lecz odbiera g:W6 informacje indukcyjnie lub akustycznie. W Polsce dostępne są przenośne małe nasadki na słuchawki telefoniczne produkcji niemieckiej firmy HANSATON i japońskiej firmy RION. Ponadto producenci aparatów słuchowych instalują w większości wytwarzanych przez siebie modeli opcję telefoniczną, pozwalającą na odbiór treści rozmowy drogą indukcyjną poprzez aparat, Powstały również urządzenia umożliwiające odbiór telefoniczny osobom praktycznie głuchym. Są to telefony piszące (tekstofony) orazwideotelefony. Tekstofony sąjuż od kilkunastu lat popularne na świecie, a w niektórych krajach ich użytkownicy są zwolnieni od opłat. Jest to o tyle ważne, że rozmowa za pośrednictwem tekstofonu 148 trwa ze zrozumiałych względów dłużej, ponieważ treść rozmowy zapisywana jest na klawiaturach. Istnieją również małe tekstofonowe przystawki do normalnych aparatów oraz tekstofony przenośne (wielkości dużego kalkulatora) współpracujące z dowolnym aparatem telefonicznym, a dzięki temu umożliwiające niesłyszącemu abonentowi kontakt telefoniczny także poza własnym domem. Niezależnie od tego w wielu krajach placówki użyteczności publicznej, takie jak poczty, banki itp. są wyposażone w tekstofony do użytku publicznego. Istnieją dwa zasadnicze typy tekstofonów: włączane do sieci telefonicznej (jak np. w Holandii czy w Szwecji) lub funkcjonujące samodzielnie i niezależnie od sieci telefonicznej, współpracujące z nią na zasadzie indukcyjnej lub akustycznej (jak np. w Niemczech czy w USA). Tekstofony używane na świecie mogą mieć osprzęt i wyposażenie dodatkowe bogatsze niż klasyczne telefony. Poza sygnalizacją świetlną uzupełniającą lub zastępującą dzwonek bywają wyposażane w pamięć numerów telefonicznych, pamięć treści odbytych rozmów, pamięć pozwalającą na wcześniejsze przygotowanie dłuższych wypowiedzi celem ich szybkiego przekazania, odpowiednik automatycznej sekretarki rejestrujący w formie zapisu przekazaną informację itp. Przyszłość tego rodzaju porozumiewania się należy jednak prawdopodobnie do łączności za pośrednictwem komputerów i modemów. Już dziś w wielu krajach istnieją technologie umożliwiające wykorzystywanie komputerów osobistych, zarówno typu PC jak Mc Intosh jako tekstofonów, przy zastosowaniu modemu i odpowiedniego programu, są one jednak g:W6 dziś stosunkowo kosztowne. Przykładowo produkowane przez szwedzką firmę HADAR programy MacText (dla Mc Intosha) i WinText (dla środowiska Windows w komputerach PC) kosztująwraz z odpowiednio przystosowanym modemem nieco ponad 6 tysięcy koron szwedzkich tj.ok. 14 mln złotych. Zastosowanie komputerajako tekstofonu otwiera kolejne możliwości doskonalenia łączności telefonicznej dla niesłyszących, m.in. przesyłania nie tylko tekstu, ale i grafiki. W Polsce od kilku lat zainstalowanych jest eksperymentalnie 30 tekstofonów produkcji holenderskiej. Ponadto w Warszawie istnieje specjalna służba telefoniczna, za pośrednictwem której niesłyszący abonenci tekstofonów mogą porozumiewać się z posiadaczami normalnych aparatów i odwrotnie. Trzeba tu zaznaczyć, że funkcjonujące aparaty holenderskie są podłączone przewodowo do linii telefonicznej i prawdopodobnie nie mogłyby w sposób bezpośredni współpracować z tekstofonami innego typu. 149 Wideotelefony w niektórych krajach kończą już fazę eksperymentów i zapewne niedługo również wejdądo normalnej eksploatacji, wykorzystując, podobnie jak tekstofony, istniejącą sieć telefoniczną. Prawdopodobnie jednak wysoki koszt aparatury i eksploatacji systemu łączności wizyjnej spowoduje, że w najbliższych latach w łączności telefonicznej niesłyszących dominować będą tekstofony. 150 Rozdział IV Zaopatrzenie i zasady finansowania pomocy technicznych 1. Zaopatrzenie w pomoce techniczne Indywidualne aparaty słuchowe są aktualnie w Polsce produkowane wyłącznie w postaci przestarzałego konstrukcyjnie aparatu pudełkowego TONprzez Zakłady Podzespołów Radiowych "Miflex w Kutnie. Cena aparatu nieznacznie przekracza 1 mln zł. Ograniczone możliwości techniczne i przestarzała forma zewnętrzna aparatu powoduje, że nie stanowi on atrakcyjnej pomocy technicznej. Bardzo szerokie są natomiast możliwości nabycia aparatu słuchowego z importu. Wiele firm produkujących aparaty otwiera w Polsce swoje przedstawicielstwa, oferując promocyjne ceny. Do takich firm należy duński OTICON (polskie przedstawicielstwo ALPICON w Warszawie), szwajcarski PHONAK (polskie przedstawicielstwo g:W6 KAMED w Warszawie) oraz kilka innych znanych firm, reprezentowanych w Polsce przez firmę niemiecką GEERS. Ceny aparatów z importu wahają się od 3 do 6 mln zł. za aparaty o przeciętnym standardzie do 18-20 mln zł za aparaty luksusowe. Indywidualne wkładki słuchowe wykonywane są praktycznie przez prawie wszystkie firmy, które sprowadzają i sprzedają aparaty, a także przez niektóre placówki Polskiego Związku Głuchych i służby zdrowia. Aktualny koszt wykonania jednej wkładki wynosi od 200 do 400 tys. zł. Protezy kochlearne, które są aktualnie wszczepiane jedynie w Klinice Otolaryngologicznej Akademii Medycznej w Warszawie (pod kierunkiem prof.Henryka Skarżyńskiego) są sprowadzane z austriackiej firmy MEDEL i kosztująok.250 mln zł za sztukę, nie licząc kosztów zabiegu i rehabilitacji. Domowe pętle induktofoniczne są sprowadzane do Polski przez firmę ALPICON pod nazwą Minicon (produkcji duńskiej). Ich cena zależnie od powierzchni, którą mają obejmować (od 20 do 40 m2) wynosi od 1,5 do 4 mln zł. 151 Oprogramowanie komputera służące do nauki mowy produkcji firmy YOUNG DIGITAL POLAND w Sopocie kosztuje od 3 mln zł (program "Mówiące obrazki") do ponad 12 mln zł (program LogoGry). Telefon ze wzmacniaczem produkcji polskiej, którego obecnie brak kosztował poniżej 1 mln zł, a nasadka wzmacniająca na telefon produkcji niemieckiej lub japońskiej jest do nabycia w podobnej cenie w firmie GEERS. Budziki dla niesłyszących produkcji polskiej firmy ELNAw Katowicach można kupićwcenie poniżej 400tys.zł, a zagraniczne, zależnie od producenta i wyposażenia od 550 tys. do 1,5 mln zł. Sygnalizacja świetlna domowa produkcji niemieckiej firmy HUMANTECHNIK do nabycia w firmie GEERS w cenie ok. 1,5 mln zł za element, wymaga zaangażowania co najmniej 4,5 mln zł, zależnie od liczby zastosowanych elementów. Na elementy te składają się urządzenia nadawcze - zastępujące dzwonek do drzwi lub telefonu, sygnalizacja alarmowa, elektroniczna niania itp., orazjedno lub więcej urządzeń odbiorczych. Tekstofony stosowane w polskiej sieci telefonicznej nie są g:W6 możliwe do nabycia, natomiast zagraniczne wymagają przystosowania i homologacji. Ich cena wyniosłaby od 9 do 25 mln zł za sztukę zależnie od modelu. Dodatkowe wyposażenie komputera osobistego umożliwiające wykorzystanie go w charakterze tekstofonu (modem i program) jest podobne w cenie, ale również, jak dotychczas, nie do nabycia w Polsce. Ponadto, są możliwe do nabycia głównie w firmie GEERS wzmacniacze do telewizorów domowych (na podczerwień, produkcji niemieckiej firmy SENNHEISER), kilka drobnych urządzeń pomocniczych oraz zestawy do konserwacji i kosmetyki aparatów słuchowych. 2. Usługi organizacyjne i techniczne Poza możliwością zakupu aparatu słuchowego istnieją również możliwości jego wypożyczenia. Polski Związek Głuchych stworzył tzw. bank aparatów słuchowych, który ma skrócić kilkuletnie oczekiwanie na aparat słuchowy przyznawany za pośred nictwem służby zdrowia. Posiadane przez Związek aparaty słuchowe, nabywane lub otrzymywane z darów mogą być wypożyczane, a w niektórych przypadkach także przekazywane bezpłatnie na własność. Zajmują się tym oddziały i poradnie rehabilitacji dzieci z wadami słuchu prowadzone przez Związek praktycznie we wszystkich miastach wojewódzkich. Placówki te często również świadczą nieodpłatnie usługi w zakresie dopasowywania indywidualnych wkładek usznych. Naprawą aparatów słuchowych zajmują się wyspecjalizowane przedsiębiorstwa w większych miastach Polski (Aneks 5). Także serwis gwarancyjny i pogwarancyjny zapewniają firmy sprowadzające i sprzedające aparaty słuchowe oraz inny sprzęt osobisty ułatwiający życie osobom niesłyszącym. Placówek tych jednak jest niewiele, a im dalej od dużego miasta, tym trudniej jest o możliwość naprawy precyzyjnego sprzętu rehabilitacyjnego. 3. Zasady finansowania Aparaty słuchowe są w zasadzie przydzielane przez wojewódzkie zespoły opieki zdrowotnej a ich koszt pokrywany z budżetu państwa. W praktyce, ponieważ przeznaczane na ten cel środki są niewystarczające, zdarza się, że oczekiwanie na przydział aparatu trwa 2-3 lata, a czasem dłużej. W przypadku niesłyszącego dziecka, którego szanse skutecznej rewalidacji są zależne od momentu jej rozpoczęcia, stanowi g:W6 to niedopuszczalne opóźnienie. Inne środki techniczne nie są przydzielane nieodpłatnie. Można je natomiast nabywać na własny koszt. Od 1991 roku istnieje Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Zgodnie z Uchwałą nr 5 Rady Nadzorczej tego Funduszu z dnia 22 maja 1992 roku w sprawie zasad finansowania zaopatrzenia w pomoce rehabilitacyjne istnieje możliwość częściowego dofinansowania do 80% kosztów sprzętu rehabilitacyjnego osobom, którymjest on niezbędny, a same nie są w stanie samodzielnie go sfinansować. Wśród pomocy rehabilitacyjnych, przeznaczonych dla osób z uszkodzonym słuchem są w tej uchwale wymienione "aparaty słuchowe wraz z niezbędnym osprzętem oraz protezy kochlearne", a także "prace techniczne i budowlane dostosowujące mieszkania do potrzeb użytkownika ze względu na jego niesprawność", co pozwalałoby ubiegać się o dotację na instalację urządzeń sygnalizacyjnych. W załączniku do tej uchwały wymienione są również 153 "inne przedmioty niezbędne w procesie rehabilitacji (usamodzielnienia)", jednak dowolność interpretacji tego sformułowania na ogół nie sprzyja możliwości uzyskiwania dotacji na inne, wymienione w tym opracowaniu pomoce techniczne. Osoba, pragnąca ubiegać się o otrzymanie dotacji na zakup określonego sprzętu rehabilitacyjnego winna porozumieć się z właściwym dla swego miejsca zamieszkania wojewódzkim ośrodkiem do spraw zatrudnienia i rehabilitacji osób niepełnosprawnych. Tam powinna uzyskać odpowiednie informacje i pomoc. Wnioski Postępujący rozwój i humanizacja techniki na świecie sprzyja tworzeniu różnego rodzaju pomocy technicznych ułatwiających osobom niepełnosprawnym funkcjonowanie w społeczeństwie. W krajach o wysokim rozwoju techniki i cywilizacji istnieją instytucje i przedsiębiorstwa, których zasadniczym, a czasem jedynym celem jest projektowanie, wykonywanie i ciągłe doskonalenie takich urządzeń. Obecna sytuacja w Polsce sprzyja wchodzeniu na nasz rynek tych zagranicznych produktów, które służą osobom niepełnosprawnym, w tym także osobom z uszkodzeniami g:W6 słuchu. Dostępne stają się nie tylko aparaty słuchowe renomowanych firm, ale również inne pomoce techniczne, z których korzystanie ułatwia naukę, pracę i uczestnictwo w życiu społecznym. W chwili obecnej jednak posiadanie odpowiedniego sprzętu jest uzależnione od możliwości finansowych osoby z uszkodzonym słuchem. Zgodnie z obowiązującymi przepisami, w wykazie sprzętu rehabilitacyjnego i środków pomocniczych przysługujących z tytułu ubezpieczenia osobom, z uszkodzonym słuchem wymienione są jedynie aparaty słuchowe, przy czym do niedawna przydzielane były w zasadzie wyłącznie niskiej jakości aparaty produkcji radzieckiej. Jedynie małe dzieci mogły uzyskiwać aparaty produkcji zachodniej, jednak czas oczekiwania wynosił zazwyczaj od 1 do 3 lat. W chwili obecnej, ze względu na brak środków w budżecie resortu zdrowia, który finansował zakup aparatów słuchowych, na przydział aparatu czeka się jeszcze dłużej, przy czym nie wiadomo, jakiej firmy i jakiej jakości aparat będzie akurat dostępny. Powszechnąpraktykąstaje się występowanie 154 do wojewódzkich ośrodków do spraw zatrudnienia i rehabilitacji osób niepełnosprawnych o pomoc w sfinansowaniu takiego aparatu, jaki osoba z uszkodzonym słuchem pragnie nabyć. Pomoc, zgodnie z cytowaną uprzednio uchwałą Rady Nadzorczej PFRON można otrzymać do wysokości 80% ceny aparatu, jednak zazwyczaj nie więcej niż 4-5 mln zł. Brak szczegółowych ustaleń w sprawie procedury obowiązującej przy ubieganiu się o przyznanie pomocy indywidualnej z tego Funduszu powoduje, że nie w każdym województwie udzielanie dotacji na ten cel jest praktykowane. Jeszcze trudniejsza jest sprawa z innymi pomocami technicznymi. Nie realizowane są one bowiem ani w systemie zabezpieczenia społecznego, ani nie istniejąwwykazach przedmiotów, na ;które można otrzymywać dotacje z PFRON. Wydaje się niezbędne szybkie uregulowanie całości zagadnienia przydzielania i finansowania aparatów słuchowych i innych, niezbędnych pomocy technicznych tak, aby wiadomo było, w jakiej formie jest obowiązany do udzielania świadczeń na ten cel i aby okres oczekiwania na aparat nie trwał dłużej niż wymagają tego sprawy organizacyjnotechniczne. Konieczne jest g:W6 również takie skoordynowanie działań, aby można było w pełni wykorzystywać dostępność w Polsce różnorodnych aparatów słuchowych i innych pomocy technicznych produkowanych i sprowadzanych przez autoryzowane firmy. Kolejnym problemem, ściśle wiążącym się z poprzednim jest brak informacji na temat stosowanych w rehabilitacji osób z uszkodzonym słuchem środków technicznych. Informacja taka nie tylko nie dociera do samych osób zainteresowanych, ale również nie ma jej w wojewódzkich ośrodkach ds. zatrudnienia i rehabilitacji osób niepełnosprawnych, a więc w instytucjach przeznaczonych dla osób niepełnosprawnych. Również niewystarczającą informację na ten temat posiadają placówki Polskiego Związku Głuchych. Wydaje się, że jednostką zbierającą informacje na ten temat i koordynującą ich dopływ do wlaściwych osób i instytucji powinien być Polski Związek Głuchych, jako duża organizacja pozarządowa, zrzeszająca ponad 30 tys. członków, głównie osób z uszkodzemiami słuchu i posiadająca swoje agendy w ponad 100 miejscowościach w kraju. Placówki te powinny również służyć pomocą osobom niepełnosprawnym w pozyskiwaniu pomocy technicznych, ściśle współpracując z odpowiednimi instytucjami państwowymi. 155 Pilnego uregulowania wymaga sprawa udostępnienia osobom z uszkodzeniami słuchu połączeń telefonicznych. Dla osób niedosłyszących niezbędna jest odpowiednia ilość aparatów telefonicznych ze wzmacniaczami lub przystawek wzmacniających. W chwili obecnej aparatów takich nie ma w sprzedaży, natomiast przystawki (nasadki) wzmacniające są do nabycia zaledwie w czterech punktach w Polsce. Ponadto niewystarczająca informacja powoduje, że osoby zainteresowane nie wiedzą o możliwości zakupu, a ich cena wynosząca około 1 miliona zł nie dla wszystkich potencjalnych odbiorców jest przystępna. Przed kilku laty, z inicjatywy Polskiego Związku Głuchych i Instytutu Łączności, sprowadzono dla osób głuchych 30 tekstafonów (telefonów piszących) z Holandii. Był to eksperyment, w wyniku którego zamierzano ustalić odpowiedni system łączności dla niesłyszących i rozpocząć jego rozpowszechnianie. W chwili obecnej funkcjonują nadal w placówkach Polskiego Związku Głuchych tylko te , przestarzałe już dziś aparaty, przy czym liczba ich jest znacznie mniejsza niż potrzeby g:W6 środowiska. Istnieje pilna potrzeba ustalenia systemu łączności tekstofonowej i sprowadzenia do kraju odpowiedniej liczby aparatów przyjętego systemu, oraz analogicznych urządzeń i programów współpracujących z komputerami osobistymi. Nie docenia się możliwości wykorzystywania przez osoby niesłyszące coraz powszechniejszej łączności faxowej. Należy rozważyć udostępnienie tych urządzeń ósobom niesłyszącym w urzędach użyteczności publicznej, placówkach pocztowych, a nawet, jak np. w Niemczech wprowadzać automaty telefoniczne z faxem. Wyposażenie takie powinny mieć również placówki Polskiego Związku Głuchych, szkoły dla głuchych oraz wszelkie inne placówki, które odwiedzają ludzie niesłyszący. Powinny również istnieć preferencyjne zasady korzystania z tych urządzeń przez osoby niepełnosprawne. Kolejnym problemem jest dostępność telewizji dla osób z uszkodzonym słuchem, w tym przede wszystkim dla głuchych. Telewizja Polska, przygotowuje się do emisji programów z napisami poprzez teletekst przewiduje rozpoczęcie emisji w 1994 r. Tymczasem np. w Szwecji obowiązuje zasada uzupełniania napisami wszystkich filmów zagranicznych, a w przypadku programów nadawanych wjęzyku szwedzkim - rozrywkowych, informacyjnych i publicystycznych emitowania dodatkowych napisów poprzez teletekst. 156 W Polsce natomiast - poza zupełnie nie wykorzystywanym teletekstem i zaledwie 2 godzinami tygodniowo programów tłumaczonych na język migowy, osoby niesłyszące tylko przez przypadek natrafiają na emitowane czasem w telewizji filmy z napisami kinowymi. nie ukazuje się bowiem na ten temat żadna informacja. W 1992 roku pojawiły się pierwsze przypadki zorganizowanego działania, mającego na celu umożliwienie osobom z uszkodzeniami słuchu korzystania z sal teatralnych i kinowych. Przykładem może być tutaj śródmieście Warszawy. Są to jednak tylko jednostkowe przykłady. Wydaje się konieczne doprowadzenie do rozwiązania systemowego, wymuszającego instalację odpowiednich urządzeń technicznych w nowo budowanych bądź poddawanych kapitalnym remontom salach widowiskowych, kinowych itp. a także prowadzenie odpowiedniej kampanii informacyjnej na g:W6 terenie kraju. Problematyka pomocy technicznych dla osób z uszkodzonym słuchem stanowi dziedzinę wiedzy mało znaną i rzadko dostępną osobom spoza tego środowiska. Tymczasem wiele instytucji z samego założenia jest powołanych w celu niesienia pomocy tym i innym osobom niepełnosprawnym. Takimi instytucjami są samorządy terytorialne i urzędy gminne. Znajomość tej problematyki i realizowanie potrzeb środowiska osób niepełnosprawnych to nie tylko dobra wola, ale i obowiązek terenowych organów władzy i administracji państwowej. Wydaje się konieczne ułatwienie im tego zadania poprzez dostarczenie odpowiedniej informacji ale również egzekwowanie nałożonych obowiązków w zakresie opieki i pomocy osobom niepełnosprawnym. Byłoby ze wszech miar celowe wykorzystanie tego opracowania do wykonania ulotki informacyjnej, która powinna trafić do urzędów wojewódzkich i gminnych, wojewódzkich ośrodków ds. zatrudnienia i rehabilitacji osób niepełnosprawnych oraz wszędzie tam, gdzie będzie mogła osobie z uszkodzonym słuchem ułatwić uzyskanie inforrmacji i zaopatrzenie w niezbędny sprzęt. 157 Bibliografia Bajnsztejn A.M. (1972): Wspomagatielnyje sriedstwa słucha. Leningrad, Izdatielstwo "Miedicina". Bystrzanowska T. (1963): Audiologia kliniczna. Warszawa, PZWL. Doroszewska J. (1981); Pedagogika specjalna. Wrocław, Ossolineum. Ewing I.R. (1974): O odczytywaniu z ust i aparatach słuchowych. Warszawa, PZG. Frisina D.R, (1973): Zaburzenia słuchu. W: Harring N.G., Schiefelbusch R.L.(red.): Metody pedagogiki specjalnej. Warszawa, PWN, Gałkowski T. (1984): Rehabilitacja dziecka głuchegowwieku przedszkolnym. Warszawa, WSiP. Gałkowski T., Kiwerski J. (red.) Encyklopedyczny słownik rehabilitacji (1986): Warszawa, PZWL. Góralówna M. (1970): Dziecko z trwałym kalectwem słuchu. Warszawa, PZWL. Grzegorzewska M. (1968): Pedagogika specjalna (skrypt wykładów). Warszawa, PIPS. Hoffmann B. (1979): Rewalidacja niesłyszących. Warszawa, PWN. g:W6 Hoffmann B. (1987): Surdopedagogika. Zarys problematyki, Warszawa, PWN. Hulek A. (1969): Teoria i praktyka rehabilitacji inwalidów. Warszawa, PZWL. Iwankiewicz S. (1991): Otolaryngologia. Warszawa, PZWL. Kemp T. (1951): Genetics and Diseae. Edinburgh, Oliver and Boyd. 158 Kirejczyk K. (1957): Głusi. Warszawa, PZWS. Konopko A. (1992): Technika w służbie niesłyszących. Aparaty słuchowe nowe tendencje. W: "Świat Ciszy" nr 6, s.7-8. MitrinowiczModrzejewska A. (1968): Głuchota wieku dziecięcego. Warszawa, PZWL. MitrinowiczModrzejewska A. (1974): Akustyka psychofizjologiczna w medycynie. Warszawa, PZWL. Perier O. (1992): Dziecko z uszkodzonym narządem słuchu. Warszawa, WSiP. Perlin J., Szczepankowski B. (1992): Polski język migowy. Opis lingwistyczny. Warszawa, WSiP. Pietrzak W. (1991): Dzieci z wadami słuchu. W: Dziecko niepełnosprawne w rodzinie. Warszawa, WSiP. Pollard M. (1992): Aleksander Graham Bell. Warszawa, Czytelnik. SiedianowskaBrzosko H., StawowyWojnarowska I. (1975): Wykorzystywanie aparatów w nauczaniu dzieci z wadami słuchu. Warszawa, WSiP. Szczepankowski B. (1973): Problemy rehabilitacji inwalidów słuchu. Warszawa, PZG. Szczepankowski B. (1985): Fonetyka akustyczna, audytywna i wizualna. Warszawa, Wyd.UW. Szczepankowski B. (1990): Niesłyszący w audytorium i na widowni. W: Świat Ciszy nr 5, s.5-7. Szczepankowski B. (1992): Słychać i widać. W: Przeglad Techniczny nr 15, s.20-22. 159 Szczepankowski B. (1992). Ut; teletekst. W: Świat Ciszy nr 5. Tułodziecka I., Tułodziecki W. (1967): Kształtowanie i rozuj dziecka głuchego w szkole podstawowej. Warszawa, PZWS. Aneksy Aneks ANKIETA POTRZEBY W ZAKRESIE SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO Grupy wyrobów I Potrzeby asortymentowe I Uwagi Sprzęt ortopedyczny i lokomocyjny 1 .1 . Protezy i ortozy 1.2. Urządzenia ułatwiające chodzenie g:W6 - kule, laski, - podpórki i balkoniki. 1.3. Wózki inwalidzkie - wózki inwalidzkie domowe, - fotele i krzesła toaletowe, - wózki terenowe, - oprzyrządowanie samochodów osobowych, - urządzenia ułatwiające wsiadanie do środków komunikacji. 2.Sprzęt rehabilitacji leczniczej 2.1 . - fizykoterapeutyczny, 2.2. - kinezytoterapełtyczny 161 3.Sprzęt rehabilitacyjnydo obsługi osobistej 3.1. Sprzęt do wyposażenia WC i łazienek 3.1.1. - poręcze i uchwyty, 3.1.2. - ławeczki, taborety, krzesła toaletowe, 3.1.3. - nakładki podwyższające muszle klozetowe, 3.1.4. - podnośniki stacjonarne, łazienkowe, ruchome, jezdne. 3.2. Sprzęt pomocniczy do higieny osobistej i ubierania się 3.3. Sprzęt pomocniczy do spożywania posiłków 3.4. Sprzęt pomocniczy ogólnego zastosowania 4.Sprzęt rehabilitacji zawodowej (elementy stanowisk pracy i wyposażenie) 5. Sprzęt pomocniczy dla inwalidów wzroku i słuchu 6. Sprzęt rehabilitacyjny dla dzieci niepełnosprawnych 162 Aneks Wykaz aktów prawnych (wybór) 1. Ustawa z dnia 30 sierpnia1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91 paz. 408). 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 lipca 1974 r. w sprawie zaopatrzenia ludności w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (Dz.U. Nr 26 paz. 154 zm. Dz.U. Nr 23 paz. 142). 3. Obwieszczenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 sierpnia 1974r. w sprawie ustalenia wykazu typowych środków pomocniczych (Dz.Urz. MZiOS Nr 18 paz. 78). 4. Obwieszczenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 26 czerwca 1975 r. w sprawie uzupełnienia wykazu typowych środków pomocniczych (Dz.Urz. MZiOS Nr 14 paz. 50). 5. Obwieszczenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 12 października 1979 r. w sprawie uzupełnienia wykazu typowych środków pomocniczych (Dz. Ucz. MZiOS Nr 13 paz. 39). 6. Ustawa z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 87 paz. 506). 7. Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 90 paz. 416). 8. Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 1991 r. w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. Nr 124 paz. 553 z późn. zm.). g:W6 9. Ustawa z dnia 9 maja 1991 r. o zatrudnianiu i rehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 46 paz. 201). 163 10. Ustawa z dnia 25 listopada 1989 r. w sprawie organizacji i finansowania ubezpieczeń społecznych (Dz.U. Nr 42 paz. 202). 11. Ustawa z dnia (Dz.U. Nr 16, paz. 95). o samorządzie terytorialnym 12. Uchwała Nr 5 Rady Nadzorczej Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z dnia 22 maja 1992 r. w sprawie zasad finansowania zaopatrzenia w pomoce rehabilitacyjne (niepublikowana). Aneks Wykaz producentów i dystrybutorów dostępnego w Polsce sprzętu ortopedycznego, lokomocyjnego i pomocy osobistych 1. Sprzęt i wyroby ortopedyczne Producenci: - Warszawskie Zakłady Sprzętu Ortopedycznego 00-973 Warszawa, ul. Bohaterów Września tel. 23 67 39; fax 23 62 27 - Poznańskie Zakłady Sprzętu Ortopedycznego 61-579 Poznań, ul. Przemysłowa 15/17 - Krakowskie Zakłady Sprzętu Ortopedycznego 30-002 Kraków, ul. Pradnicka tel. 33 20 55; fax 33 67 82 - Katowickie Zakłady Sprzętu Ortopedycznego 40-230 Katowice, ul. Piaskowa tel. 156 46 61; 156 46 77; fax 156 47 25 - Zakłady Obuwia Zdrowotnego 97-420 Szczerców, ul. Rynek 18 - Zakłady Sprzętu Ortopedycznego AM w Poznaniu 61-567 Poznań, ul. 28 Czerwca 1956 r. Nr 135 - Zakłady Sprzętu Ortopedycznego AM w Lublinie 20-090 Lublin, ul. Jaczewskiego - Zakłady Ortopedyczne przy Stołecznym Zespole Rehabilitacji 05-510 Konstancin, ul. Wierzejewskiego 12 165 - Zakłady Techniki Medycznej - Wydział Ortopedii 02-106 Warszawa, ul. Pawińskiego - Wojewódzkie Warsztaty Ortopedyczne 66-200 Świebodzin, ul. Poznańska 13 - Specjalistyczny Zespół Rehabilitacji Zakłady Sprzętu Ortopedycznego 51-128 Wrocław, ul. Poświęcka - Warsztaty Ortopedyczne przy Szpitalu Chirurgii UrazowoOrtopedycznej 03-400 Otwock, ul. Konarskiego 13 - Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej Warsztaty Ortopedyczne 70-410 Szczecin, ul. Św. Wojciecha - Wojewódzkie Zakłady Ortopedyczne przy Górniczym Centrum Rehabilitacji Leczniczej i Zdrowotnej "Repty" 41-900 Bytom, ul. Batorego 17 - Wojewódzkie Warsztaty Ortopedyczne 80-803 Gdańsk, ul. Świerczewskiego 1-6 - ORTMED - Spółka Producentów Sprzętu Ortopedycznego i Rehabilitacyjnego g:W6 02-349 Warszawa, ul. Baśniowa (wyrób, wypożyczalnia i sprzedaż) - Międzywojewódzka Usługowa Spółdzielnia Inwalidów 20-362 Lublin, ul. Tetmajera 21, tel. 436 01 OS - Spółdzielnia inwalidów "Zawrat" 34-500 Zakopane, ul. Chyców Potok 166 - Specjalistyczna Spółdzielnia Pracy "STOPA" 00-680 Warszawa, ul. żurawia 45, tel. 19 15 91 - Specjalistyczna Firma Ortopedyczna "MEDORD" 20-515 Łódź, ul. Andrzeja Struga 20 tel./fax 37 33 64 Dystrybutorzy: - "REHATECH" ADWIZA Sp. z o.o. 52-028 Wrocław, ul. Opatowicka 85 tel. 44 53 78 - "MEDDOM" Spółka polskoamerykańska 33-380 Krynica, ul. Kraszewskiego 142 tel./fax 51 97 - AMOENA Spółka z o.o. 76-200 Słupsk, ul. Koszalińska 7/9 tel. 44 49 78; fax 44 49 78 - AMSIMPEX Sp. z o.o. 76-200 Słupsk, ul. Koszalińska 7/9 tel. 44 35 85; fax 44 49 78 - DISPOMED S.A. 20-150 Lublin, ul. Ceramiczna tel. 78 11 10; fax 78 10 15 - F.P. - MEDICAL FRANC Spółka z o.o. 40-005 Katowice, ul. Moniuszki tel./ fax 58 66 93 - Pani Teresa S.C. Gotowo Małe 55, 62-300 Września tel. 36 11 04 167 2. Sprzęt lokomocyjny Producenci: - Warszawskie Zakłady Sprzętu Ortopedycznego 00-973 Warszawa, ul. Bohaterów Września 9wózki inwalidzkie, tel. 23 67 39, 22 46 81balkoniki itp. - Wytwórnia Sprzętu Komunikacyjnegowózki dla dorosłych "PZL - Świdnik"i dla dzieci 21-045 Świdnik, AI. Lotników Polskich tel. Lublin 120 61 , 130 61 , 130 71 - Fundacja Akademii Medycznejwózki z napędem 60-529 Poznań, ul. Dabrowskiego 79ręcznym typu ACTIV tel. 47 22 32, 47 34 45dla dorosłych i dla dzieci - Międzywojewódzka Usługowa Spółdzielniawózki inwalidzkie Inwalidównajnowszej generacji 20-362 Lublin, ul. Tetmajera 21balkoniki i podpórki tel. 416 47; fax 458 15do nauki chodzenia, uchwyty i ławeczki WC i łazienkowe - Zakład Sprzętu Rehabilitacyjnego "GIPO" (Gimiuk i Popławski) 15-157 Białystok, ul. Familijna 5 wózki inwalidzkie - "METALOWIEC" Spółdzielnia Inwalidów g:W6 46-100 Namysłów, ul. Fabryczna tel. 273, 713; tlx 0733527 balkoniki trójkołowe 168 - OPIW Opolskie Przedsiębiorstwo InnowacyjnoWdrożeniowe 45-036 Opole, ul. Luboszycka tel. 384 47 wew 354; fax 393 93 Dystrybutorzy: - "ERA" Spółdzielnia Inwalidów 41-500 Chorzów, ul. Katowicka 16 tel./fax 41 19 14 wózki inwalidzkie, kule itp. pełen asortyment wózków i siedzisk dla osób niepełnosprawnych dorosłych i dzieci, balkoniki, podpórki itp. - "MEDYTEX" Sprzedaż Sprzętu Medycznego wózki dla dorosłych firmy VERMEIREN i dzieci,balkoniki, 53-332 Wrocław, ul. Powstańców Śl. 95 rowerki tel. 60 50 64, 60 50 68 - "REHATECH" ADWIZA Sp. z o.o. pełen asortyment 52-028 Wrocław, ul. Opatowicka 85 sprzętu lokomocyjnel. 44 53 78 nago - A NEW THERAPY CO LTD pełen asortyment 00-545 Warszawa, Marszałkowska 68/70 m 31 wózków inwalidzkich teL 621 84 32; fax 621 84 32 - ORTMED Sp. z o.o. Producentów Sprzętu Ortopedycznego i Rehabilitacyjnego - wypożyczalnia i sprzedaż sprzęt lokomocyjny, 02-349 Warszawa, ul. Baśniowa 3 balkoniki, kule, laski, tel. 658 45 41, 658 45 77 wózki 169 - VARIMEX Polskie Towarzystwo Handlu Zagranicznego 00-679 Warszawa, ul. Wilcza 50I52 tel. 623 05 00; fax 21 85 19 - ASKLEPIOS Biuro Handlowe Federacji Związków Zawodowych Pracowników Ochrony Zdrowia 00-592 Warszawa, ul. Spacerowa 20A m 19 tel. 48 11 92, 48 08 52; fax 628 58 61 - PRO REHA Sp. z o.o. 6dPoznań, ul. Kościelna 19121 tel. 47 56 19; fax 41 78 15 III. Sprzęt rehabilitacyjny do obsługi osobistej Producenci: - "HYDRO" Sp. z o.o. 53-511 Wrocław, ul. Zdrowa 212 tel. 57 40 91 , 44 34 13 - Wytwórnia Sprzętu Komunikacyjnego "PZL - Świdnik" 21-045 Świdnik, AI. Lotników Polskich - Zakłady Sprzętu Ortopedycznego 20-093 Lublin, ul. Chodźki tel. 72 51 55 wózki, balkoniki itp. wózki inwalidzkie, balkoniki itp. wózki do transportowania, podpórki ruchome g:W6 wyposażenie wc i łazienek poręcze łazienkowe wykonuje usługi: przystosowania mieszkań i różnego rodzaju przedmioty dla osób niepełnosprawnych 170 - Krakowskie Zakłady Sprzętu Ortopedycznego poręcze do WC 30-002 Kraków, ul. Pradnicka 1 i łazienek, lei. 33 96 29 krzesełka wannowe - Waldemar Cieślak "FELIKS SERVICE AB" Malmo - prod. i sprzedaż podnośniki 01-651 Warszawa, ul. Gwiaździsta 77 szpitalne tel.Jfax 33 48 53 i mieszkaniowe Dystrybutorzy: - "REVITA" Sp, z o.o. 50-231 Wrocław, ul. Trzebnicka 82 tel.tfax 21 60 81 - A NEW THERAPY CO LTD 01-123 Warszawa, ul. Elekcyjna 33 - "ERA" Spółdzielnia Inwalidów 41-500 Chorzów, ul. Katowicka 16 tel. 41 08 99, 41 08 23; fax 41 19 14 - "PAMOS" 50-077 Wrocław, ul. Kazimierza Wielkiego - fNNOWULTRAMED 40-763 Katowice, ul. Ustrońska - FORPOL Spółka z o.o. (import z firm włoskich) 45-356 Opole, ul. 1-go Maja 111117 tel. 297 53, 384 47; fax 297 53 kompletne wyposażenie łazienek, pomoce w kuchni i inny sprzęt rebab.-ortoped. kilka firm wszystko pełen asortyment wyposażenia WC i kuchni krzesełka wannowe wyposażenie WC i łazienek, łóżka przeciwodleżynowe sprzęt do wyposażenia łazienek i WC - "REWA" (firma ATOForm)pełne wyposażenie 26-600 Radom, ul. Grunwaldzka 20łazienek i WC, nadtel. 313-661stawki, fotele WC i łazienkowe oraz pomoce różne do mieszkania - VERMEIREN - producent wózki pod natrysk, - "MEDYTEX" - sprzedaż sprzętukrzesła toaletowe medycznegoi WC, 53-332 Wrocław, ul. Powstańców Śl. 95nadstawki WC - "MEDDOM" P.H.U.P.Sp. z o.o.sprzęt rehabilitaKrynica, ul. Kraszewskiego 142cyjny i ortopedycztel./fax 0135/51-97ny renomowanych producentów USA - "REHATECH" ADWIZA Sp. z o.o.sprzęt ortopedyczny 52-028 Wrocław, ul. Opatowicka 85i inny tel. 44-53-78 - ASKLEPIOS Biuro Handlowe, Federacja Związków Zawodowych Pracowników Ochrony Zdrowia 00-592 Warszawa, ul. Spacerowa 20A m 19 krzesełka toaletowe tel. 48 11 92, 48 08 52; fax 628 58 61 i uchwyty 172 g:W6 Aneks 1. Wykaz producentów i dystrybutorów dostępnego w Polsce sprzętu rehabilitacyjnego dla osób z niesprawnym narządem wzroku "- ALTIX Sp. z o.o. 00-216 Warszawa, ul. Konwiktorska tel./fax: (2) 635 76 14 Oferuje: syntezator mowy polskiej wraz z oprogramowaniem operacyjnym: mówiący edytor tekstów QRTekst; urządzenia mówiące po polsku (termometr, informator); technologię do adaptacji i druku podręczników dla niewidomych wraz z programem redagującym i sterującym drukarkami brajlowskimi; program LuPA powiększający znaki na ekranie komputera; metody druku powiększonego; wydawnictwa z zakresu literatury pięknej i podręczników informatycznych dla osób niewidomych i słabowidzących; oprogramowanie edukacyjne; szkolenie w korzystaniu z komputerów i obsłudze komputerowych urządzeń rehabilitacyjnych dla inwalidów wzroku; serwis komputerów i urządzeń rehabilitacyjnych; a ponadto produkty następujących firm: Index, KTS Kommunikation Stolper, F.H. Papenmeier, Tieman, Alwa, Blazie Engeeniering, Dolphin Systems, Frank Audiodata. -CYFROMAX 00-112 Warszawa, ul. Bagno 7 m. tel. 638 24 20, 24-99-41 Oferuje: syntezator mowy polskiej produkcji firmy ECE; telegazetę przystosowaną dla niewidomych; mówiący termometr. ECE 05-825 Grodzisk Mazowiecki, ul. Sienkiewicza 51 tel. 55 57 57 Oferuje: własny syntezator mowy polskiej współpracujący z softwareową klawiaturą brajlowską; urządzenie i oprogramowanie do telegazety; oprogramowanie edukacyjne z zastosowaniem mowy syntetycznej. 173 - HARPO Sp. z o.o. 60-681 Poznań, os. Bolesława Chrobrego 47/56 tel. 22 67 71, fax 52 72 14 Oferuje: szeroką gamę powiększalników telewizyjnych; a ponadto pełny asortyment produktów następujących firm: Dolphin Systems, Frank Audiodata, Reinecker, Brai4lo Norway. - OSTRYS 01-650 Warszawa, ul. Mickiewicza 70 m 61. tel. 39 87 69 Oferuje: ultradźwiękowy wykrywacz przeszkód dla niewidomych pod nazwą Ultrafonik, - Polski Związek Niewidomych Centralna Przychodnia RehabilitacyjnoLecznicza 00-216 Warszawa, ul. Sapieżyńska 10 tel. 635 67 33, 635 39 93 w. 21 Oferuje: sprzęt rehabilitacyjny dla niewidomych; pomoce optyczne; poradnictwo medyczne z dziedziny profilaktyki okulistycznej; prowadzi poradnię rehabilitacji wzroku dla osób słabowidzacych i g:W6 gabinet terapii zajęciowej. - Polski Związek Niewidomych Zakład Nagrań i Wydawnictw 00-216 Warszawa, ul. Konwiktorska 7/9 - tel. 31 85 06 Oferuje: książki i podręczniki brajlowskie oraz drukowane pismem powiększonym dla osób słabowidzących; literaturę nagrana na kasetach magnetofonowych (tzw. książka mówiona); usługi poligraficzne. - VOX Sp. z o.o. 02-691 Warszawa, ul. Obrzeżna 20/22 te4. 43 38 55, fax 47 27 71 Oferuje: sygnalizację mówiącą do wind; mówiące wizytówki; urządzenia ostrzegające niewidomych przed przeszkodami; głosową sygnalizację alarmową do mieszkań i samochodów. 174 II. Wykaz zagranicznych producentów i dystrybutorów sprzętu rehabilitacyjnego dla osób z niesprawnym narządem wzroku -- A I Squared 1463 Hearst Drive NE Atlanta, GA 30319 tel. (404) 233 7065, fax (404} 233 7059 Oferuje: programy powiększające znaki na ekranie komputera Zoom Text, Loom Text Plus oraz Infocus. - American Fundation for the Blind National Technical Center 15 West 16N Street New York, NY 10011 tel. (212) 620 2082, fax (212) 620 2137 Oferuje: szeroką gamę urządzeń i pomocy rehabilitacyjnych dla niewidomych i słabowidzących. -Arkenstone, Inc. 1185 Bordeaux Drive, Suite D Sunnyvale, CA 94089 tel. (408) 752 2200, fax (408) 745 6739 Oferuje: Arkenstone Readersystemydo automatycznego odczytywania druku dla osób niewidomych, słabowidzących i ludzi z ograniczonymi możliwościami uczenia się. - Artic Technologies 55 Park Street Troy, Ml 48083 tel. (313) 588 7370, fax (313) 588 2650 Oferuje: technologię adaptacyjną dla osób słabowidzących, programy powiększające znaki na ekranie komputera pod nazwąArtic FOCUS Screen EnglargementlAutomation, Artic Vision, Artic Susiness Vision, a także syntezator mowy SynPhonix. - Baum Electronic GmbH Schloss Langenzell 69257 Postf. 69257, WWiesenbachLangenzell tel. (6223) 49 09 0, fax (6223) 49 09 99 Oferuje: sprzęt firmy TeleSensory Corp.; komputer osobisty dla niewidomych pod nazwą David. 175 - Berkeley Systems, Inc. 2095 Rose St. Berkeley, CA 94709 tel. (510) 540 5535, fax (510) 540 5115 Oferuje: syntezator Out Spoken i program powiększający inLarge dla komputerów klasy Macintosh. g:W6 - Blazie Engineering 109 E. Jarrettsville Road Forrest Hill, MD 21050 tel. (410) 893 9333, fax (410) 836 5040 Oferuje: mówiący notatnik elektroniczny pod nazwą Braillen Speak; brajlowski notatnik elektroniczny Personal Touch; mówiącą personalną drukarkę brajlowską Braille Blazer, szybką drukarkę brajlowską Thiel. - Duxbury Systems 435 King Street P.O. Box 1504 Littleton, MA 01460 tel. (508) 486 9766, fax (508) 486 9712 A wide array ot braille Oferuje: programy dla niewidomych współpracujące z komputerami klasy IBM PC oraz Macintosh. - Enabling Technologies Company 3102 S.E. Jay Street Stuart, FL 34997 tel. (407) 283 4817, fax (407) 220 2920 Oferuje: drukarki brajlowskie Romeo oraz dwustronną Marathon; urządzenie do komunikacji pomiędzy osobami głuchoniewidomymi pod nazwą InfoTouch; mówiący komputer Eureka. -F.H. Papenmeier GmbH Talweg Postf. 1620, DSchwerte tel. (2304) 82054, fax (2304) 8407 Oferuje: duży wybór monitorów brajlowskich rodziny Braillex; notatnik brajlowski Notex: syntezator mowy; programy powiększające znaki na ekranie komputera; oprogramowanie specjalistyczne dla osób niewidomych. 176 -Frank Audiodata Kriegstr. 13-15 DOberhausenReinhausen tel. (7254) 505 - 0, fax (7254) 5579 Oferuje: przenośny elektroniczny notatnik brajlowskipod nazwą LapBraille 27; monitor brajlowski LapBraille 44; kilka rodzajów przenośnych powiększalników telewizyjnych z kamerą ręczną pod wspólną nazwą ELupe (elektroniczna lupa); przenośną kamerę pod nazwą TVLupe, podłączaną do telewizora, która w zależności od rozmiarów ekranu daje powiększenie od 14 do 110 razy. -GW Micro 310 Racguet Drive Fort Wayne, IN 46825 tel. (219) 483-3625, fax (219) 484- 2510 Oferuje: produkty komputerowe dla osób niewidomych i słabowidzących, w tym programy mówiące pod nazwą VocalEyes oraz Sounding Board. IBM Corporation P.O. Box 2150 Atlanta, GA 30301-2150 -tel. (404) 238-3631 , fax (404) 238-4247 Oferuje: syntezator mowy z oprogramowaniem pod nazwą Screen Reader; programy do współpracy z komputerem za pomocą mowy syntetycznej SpeechViewer II, THINKable; systemy rozpoznające mowę ludzką przeznaczone do współpracy z komputerem - VoiceType i PhoneCommunicator. g:W6 -lndex Braille Printer Co. Hantverksvagen 20 SGammelstad, Sweden tel. (00 46 920) 571-35, fax 572-49 Oferuje: jednoi dwustronne drukarki brajlowskie z mówiącym menu i helpem. 177 - Kurzweil Computer Products Inc. 185 Albany Street Cambridge, Mass. 02139 tel. (617) 864-4700 Oferuje: mówiący czytnik tekstów Kurzweil Reading Machine; personalny czytnik tekstów Kurzweil Personal Reader; programy rozpoznajace pismo (Discover). -Novotech GmbH Blarer StrafSe 56 Postf. 78462, Konstanz tel. (7531 ) 22562, fax (7531 ) 200522 Oferuje: automatyczny czytnik tekstów dla 5 języków, wyposażony w mowę syntetyczną dla 5 języków. -Prentke Romich Co., 1022 Heyl Road Wooster, OH 44691 tel. (216) 262-1984, fax (216) 263-4829 Prentke Romich. Oferuje: syntezator mowy angielskiej Minspeak wraz z oprogramowaniem; szkolenia w zakresie wykorzystania komputerów dla inwalidów wzroku. - Raised Dot Computing, Inc. 408 South Baldwin Street Madison, WI 53703 tel. (608) 257-9595, fax (608) 241-2498 Oferuje: oprogramowanie dla niewidomych i słabowidzących użytkowników komputera; słowniki i encyklopedie na dyskach CDROM. - Reinecker RehaTechnik GmbH Sandwiesenstr. 19 Postf. 64665, AlsbachHahnlein tel. (6257) 4897, 3073, fax (6257} 2561 Oferuje: szeroki wybór powiększalników telewizyjnych; sprzęt optyczny. -- TeleSensory Corp. 455 N.Bernardo Avenue P.O. Box 7455 Mountain View, CA 94039 tel. (415) 960-0920, fax (415) 969-9064 178 Oferuje: powiększalniki telewizyjne w tym posiadające możliwość współpracy z komputerem; aparat do czytania zwykłego druku za pomocą dotyku pod nazwa Optacon II PC; system rozpoznający pismo Oscar; mówiący notatnik brajlowski BrailleMate; syntezator mowy Vert plus; monitor brajlowski Navigator; sprzętowy system powiększania znaków na ekranie komputera Vista. - Xerox Imaging Systems Centennial Drive Peabody, MA 011960 tel. (800) 343-0311, fax (508) 977-2437 Oferuje: produkty komputerowe firmy Kurzweil Computer Products lnc. g:W6 179 Aneks Wykaz producentów i dystrybutorów dostępnych w Polsce pomocy technicznych dla osób z niesprawnym narządem słuchu oraz adresy punktów serwisowych Aparaty słuchowe marka aparatu kraj producenta przedstawiciel w Polsce ASCOM Szwajcaria Geers BERNAFON Szwajcaria Lemax BOSCH Niemcy Geers DANAVOX Dania Prac.Elektron.Med. GEERS Niemcy Geers HANSATON Niemcy Medicus, Geers I NTERTON Niemcy Geers MIKROTECHNIK Niemcy Geers OTICON Dania Alpicon PHONAK Szwajcaria Kamed, Geers REXTON . Szwajcaria Geers RION Japonia Nagata Agency SIEMENS Niemcy ABC Med STARKEY USA Ampol, Geers VIENNATONE Austria Ranmedic Inne pomoce techniczne (producent kraj przedstawiciel w Polscel produkt) ARMATRONIC - Polska, 51-610 Wrocław, ul. Moniuszki 39 Indukton -cewka indukcyjna do aparatu słuchowego umożliwiającego odbiór telewizji. HANSATON - Niemcy - Medicus, Geers: Televox (nasadka wzmacniająca na telefon), budzik świetlny. HUMANTECHNIK - Niemcy - Geers: Domowa instalacja świetlna, budzik świetlny i wibracyjny, tekstofon. 180 JROELEKTRONIK - Polska, 92-502 Łódź, ul. Haśka 14/55 lnfrafon - zestaw do treningu słuchowego na podczerwień. OTICON - Dania - Alpicon: Minicon (domowa pętla induktofoniczna), budzik wibracyjny. PHONAK - Szwajcaria - Kamed, Geers: Mikrofon kierunkowy, szkolny zestaw radiowy. PHONIG EAR - St. Zjednoczone - Alpicon Szkolny zestaw radiowy RION - Japonia - Nagata Agency: Budzik wibracyjny, televox, aparat telefoniczny ze wzmacniaczem, szkolny zestaw radiowy. SENNHEISER - Niemcy - Geers, Medicus, KonsbudAudio Słuchawki telewizyjne na podczerwień, szkolny zestaw radiowy Mikroport. Adresy polskich przedstawicielstw ABC Med30-133 Kraków,Lea 114 Alpicon00-499 Warszawa, pl.3 Krzyży 4/6 Ampol00-586 Warszawa,Flory Geers00-516 Warszawa, Hoża 40 Kamed01-900 Warszawa, Conrada Lemax00-610 Warszawa, Lekarska 12 Medicus51-658 Wrocław,Brata Alberta 12 Nagata Agency85-012 Bydgoszcz,p1. Piastowski 4a/314 g:W6 Pracownia Elektroniki Medycznej 04-666 Warszawa,Dzielnicowa 25 Ranmedic01-940 Warszawa,Palisadowa 18 Adresy punktów serwisowych Zakłady Naprawcze Sprzętu Medycznego: Centrala: 02-366 Warszawa, Bitwy Warszawskiej 12 Punkty serwisowe: - 15-354 Białystok, Pogodna 22 - 85-225 Bydgoszcz, Olszewskiego 17 - 41-902 Bytom, Smolenia 20 181 - 25-312 Kielce. Armii Czerwonej 106 - 31-106 Kraków, Senatorska - 20-150 Lublin, Bursaki 17 - 90-273 Łódź, Rewolucji 1905 r. - 10-602 Olsztyn, Pstrowskiego 28b - 45-233 Opole, Oleska 127 - 26-600 Radom, Gicerska 19121 - 35-241 Rzeszów, Krasickiego - 71-246 Szczecin, Szafera 10 - 76-200 Słupsk, Wałowa - 00-790 Warszawa, Puławska 41 - 50-502 Wrocław, Hubska 30132 - 65-735 Zielona Góra, Batorego 56 Zakłady Techniki Medycznej: - 80-747 Gdańsk, Toruńska 20 - 75-846 Koszalin, Słoweńska 15 - 60-953 Poznań, Rycerska 10 Zakład Elektroniki Medycznej "Corekton" - 76-200 Słupsk, Koszalińska 18125 Serwis Urzadzeń Medycznych i Laboratoryjnych - 75-721 Koszalin, Findera 27a Serwis Medyczny "Promed" - 65-046 Zielona Góra, Zyty 21 Pracownia Elektroprotetyczna "Słuchmed" - 26-011 Lublin, Świerczewskiego 11 Uwaga! Serwis sprzedawanych urządzeń prowadzą także przedstawicielstwa firm zagranicznych. 182 O autorach Róża Serafin - absolwentka Wydziału Elektroniki Politechniki Warszawskiej, specjalistka w dziedzinie aparatury medycznej. Od 1975 roku pracuje w Centrum NaukowoBadawczym Spółdzielczości Inwalidów zajmując się problematyką sprzętu rehabilitacji zawodowej i pomocy osobistych dla osób niepełnosprawnych. Jest autorką m.in.: - haseł dotyczących pomocy technicznych dla osób niepełnosprawnych zawartych w "Encyklopedycznym Słowniku Rehabilitacji" (PZWL, 1986), - opracowania "Sprzęt rehabilitacyjny" w : Vademecum projektanta - problemy osób niepełnosprawnych - Zeszyt 4 (IWP, Warszawa 1991 ). g:W6 Stanisław Jakubowski - absolwent Szkoły Głównej Planowania i Statystyki, doktor nauk technicznych. W 1973 r. podjął pracę w Polskiej Akademii Nauk. Specjalizuje się w dziedzinie zastosowań informatyki w pracy i edukacji osób z dysfunkcją wzroku. Po doświadczeniach zdobytych w Szwecji i Stanach Zjednoczonych szkoli niewidomych w kraju i za granicą w posługiwaniu się aparatem do czytania Optacon oraz doskonali oprogramowanie związane z drukowaniem tekstów brajlowskich. Kierował komputeryzacją drukarni brajlowskiej Polskiego Związku Niewidomych. Od 1991 r. pracuje w Biurze Pełnomocnika do Spraw Osób Niepełnosprawnych w MPiPS kontynuując działalność naukową w Wyższej Szkole RolniczoPedagogicznej w Siedlcach - gdzie współpracuje w tworzeniu ośrodka kształcenia niepełnosprawnych studentów. Jest autorem kilkunastu artykułów i większych opracowań publikowanych w kraju i za granicą, przewodniczącym Rady Naukowej przy Zarządzie Głównym Polskiego Związku Niewidomych. Bogdan Szczepankowski - absolwent Wydziału Matematyki Uniwersytetu Warszawskiego, doktor nauk humanistycznych, niedosłyszący ze znacznym uszkodzeniem słuchu, nauczyciel.Od 1960 r. związany ze środowiskiem ludzi niesłyszących. Jest autorem ponad 20 książek i wielu artykułów dotyczących problemów tej grupy osób niepełnosprawnych. Twórca polskiego systemu językowomigowego, w którym znaki migowe wykorzystuje się zgodnie z regułami gramatycznymi języka polskiego. Autor programów. 183 Publikacje Badania Społecznych Aspektów Niepełnosprawności IFiS PAN i PFRON A. Ostrowska, J. Sikorska, Z. Sufin: Sytuacja ludzi niepełnosprawnych w Polsce Z. KawczyńskaButrym: Rodziny osób niepełnosprawnych -Instytucje działające na rzecz osób niepełnosprawnych, pod red. M. Federowicza T. Bulenda, J. Zabłocki: Ludzie niepełnosprawni a prawo A. Ostrowska: Niepełnosprawni w społeczeństwie System rehabilitacji zawodowej i zatrudnienia osób niepełnosprawnych, pod red. J. Mikulskiego, A. Kurzynowskiego B. Kołaczek: Bezrobocie osób niepelnosprawnych J. Gąsior, K. Ostrowski, J. Zabłocki: Niepełnosprawni w gminie. Postrzeganie problemów i sposoby ich rozwiązywania E. Tarkowska i in.: Życie codzienne w domach pomocy społecznej M. Apolinarska, G. Dryżałowska, E. KleszczewskaPyra, M. LibiszowskaŻółtkowska, B. ŁuczekOkrasińska, E. Stojanowska: Integracja dzieci niepełnosprawnych w przedszkolu i szkole Środowisko zamieszkania a niepełnosprawni: H. Skibniewska: Mieszkalnictwo dla niepełnosprawnych Systemy wspomagania osób niepełnosprawnych w środowisku zamieszkania, pod red. L. Frąckiewicz Niepełnosprawni na wsi, pod red. W. Piątkowskiego, A. Ostrowskiej Stan rehabilitacji i potrzeby rehabilitacyjne osób o g:W6 poszczególnych rodzajach niepełnosprawności, pod red. J. Kiwerskiego, A. Ostrowsltiej S. Jakubowski, R. Serafin, B. Szczepankowski: Pomoce techniczne dla osób niepełnosprawnych