MEDYCYNA ZAPOBIEGAWCZA I ŚRODOWISKOWA HIGIENA-EKOLOGIA KLINICZPA-ZDROWIE MEDYCYNA ZAPOBIEGAWCZA I ŚRODOWISKOWA HIGIENA - EKOLOGIA KLINICZNA - ZDROWIE Pod redakcją prof. dr hab. Med. Zbigniewa Jethona Podręcznik dla studentów WARSZAWA WYDAWNICTWO (c) Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Podręcznik akademicki dotowany przez Ministerstwo Edukacji Narodowej Redaktor mgr Teresa Materkowska Redaktor techniczny Maria Karczewska Korektor Barbara Mlyńczak Projekt okładki do serii Michal Maryniak ISBN 83-200-2130-8 ~f. U Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa Wydanie I Skład, druk i łamanie: Cieszyńska Drukarnia Wydawnicza autorzy Dr n. med. Krystyna Dłużniewska -~v;;ład Higieny i Ekologii Collegium Medicum `_ ~iNersytetu Jagiellońskiego Dr n. med. Romuald Dukat :~:aaedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Katowicach Dr n. med. Ryszard Grębowski Zakład Zdrowia Publicznego Akademii Medycznej w Białymstoku Prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski Etatedra Higieny Akademii Medycznej w Łodzi Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Januszko Zakład Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Białymstoku Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Jethon Katedra Higieny Akademii Medycznej we Wrocławiu Prof. dr hab. med. Henryk Kirschner Zakład Higieny Akademii Medycznej w Warszawie Prof. dr hab. med. Roman Lutyński Zakład Higieny i Ekologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Dr n. med. Jerzy Tadeusz Marcinkowski Zakład Higieny Akademii Medycznej w Poznaniu Prof. dr hab. med. Tadeusz Mikułski Katedra Medycyny Społecznej Pomorskiej Akademii Medycznej Prof. dr hab. n. med. Wojciech Pędich Zakład Gerontologii Klinicznej i Społecznej Akademii Medycznej w Białymstoku Prof. dr hab. n. med. Henryk Rafalski . Katedra Higieny Akademii Medycznej w Łodzi Lek. Beata Wojszel Zakład Gerontologii Klinicznej i Społecznej Akademii Medycznej w Białymstoku Prof. dr hab. n. med. Leszek Zaborski Zakład Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Gdańsku 1. Środowiskowe uwarunkowania stanu zdrowia - syste- matyzacja problematyki - Henryk Y'irschner . . . . . . . 13 1.1. Przegląd problematyki na tle historycznym . . . . . . . . . . . . 13 1.2. Klasyfikacja i ogólna charakterystyka czynników środowiskowych . . . . 15 2. Pojęcie zdrowia i jego ocena - Henryk Kirschner . . . . . 20 2.1. Definicja zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.2 Kryteria i ocena zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.2.1. Kryteria subiektywne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.2.2. Kryteria obiektywne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.2.3. Kryteria społeczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.3. Stan zdrowia jednostki i populacji . . . . . . . . . . . . . . . 25 3. Promocja zdrowia - Ryszard Gręboze~ski, Henryk Yirschner, Tadeusz ,~anuszko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.1. Niektóre uwarunkowania genezy i rozwoju promocji zdrowia . . . . . . 27 3.2. Podstawowe definicje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.3. Promocja zdrowia a "medycyna tradycyjna" . . . . . . . . . . . . 30 3.4. Cele promocji zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.5. Ważniejsze obszary działań promocji zdrowia . . . . . . . . . . . 35 3.6. Rola edukacji zdrowotnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.7. Rola personelu medycznego w promocji zdrowia . . . . . . . . . . 41 3.8. Główne problemy i trendy rozwojowe promocji zdrowia . . . . . . . . 43 4. Środowisko bytowania - Tadeusz Mikulski, Henryk Kirschner, Roman Lutyński, Romuald Dukat . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.1. Mikroklimat a zdrowie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.2. Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego . . . . . . . . . . . . 48 4.2.1. Gazowe zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego . . . . . . . . . 48 4.2.2. Pyłowe zanieczyszczenia powietrza . . . . . . . . . . . . . . . 50 4.2.3. Zanieczyszczenie biologiczne powietrza . . . . . . . . . . . . . . 52 4.2.3.1. Obecność w powietrzu czynników biologicznych, stanowiących zagrożenie dla zdrowia ludzkiego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.2.3.2. Ochrona powietrza przed skażeniem drobnoustrojami i jego odkażanie . . . 54 4.2.4. Przemiany zanieczyszczeń w powietrzu atmosferycznym . . . . . . . . 55 4.2.5. Wpływ zanieczyszczeń gazowych i pyłowych powietrza atmosferycznego na or- ganizm ludzki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.3. Promieniowanie elektromagnetyczne . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.3.1. Pole elektromagnetyczne bardzo niskiej częstotliwości . . . . . . . . . 58 4.3.2. Promieniowanie radiowe i mikrofalowe . . . . . . . . . . . . . . 60 4.3.3. Promieniowanie podczerwone i widzialne . . . . . . . . . . . . . 61 4.3.4. Promieniowanie nadfioletowe . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.3.5. Promieniowanie jonizujące . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.4. Hałas i wibracje w środowisku . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 4.4.1. Źródła hałasu i wibracji w środowisku . . . . . . . . . . . . . . 67 4.4.2. Skutki oddziaływania hałasu i wibracji na organizm ludzki . . . . . . . 68 4.5. Higiena wody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 4.5.1. Chrakterystyka wód wykorzystywanych przez człowieka . . . . . . . . 69 4.5.2. Zaopatrywanie ludności w wodę . . . . . . . . . . . - . . . . 73 4.5.3. Biologiczne skażenie wody i ścieków . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.5.4. Usuwanie i unieszkodliwianie ścieków . . . . . . . . . . . . . . 79 4.5.5. Jakość wody pitnej a stan zdrowia ludności . . . . . . . . . . . . 80 4.6. Higiena gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.6.1. Właściwości gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 4.6.2. Szkodliwe czynniki gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4.6.3. Skażenie biologiczne gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 4.7. Wymagania zdrowotne w planowaniu przestrzennym miast i osiedli . . . . 88 4.7.1. Planowanie przestrzenne miast i osiedli . . . . . . . . . . . . . . 88 4.7.2. Usytuowanie budynków mieszkalnych oraz ich otoczenie . . . . . . . . 91 5. Schorzenia środowiskowe - zbignieze~ ~ethon . . . . . . . 93 5.1. Zanieczyszczenie środowiska . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 5.2. Zmiany mikroklimatyczne pomieszczeń . . . . . . . . . . . . . . 97 5.3. Zespół przewlekłego zmęczenia . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.4. Zespół długu czasowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6. Bioklimatologia i biometeorologia- zbigniez~ ,~ethon . . . 101 6.1. Ogólna charakterystyka bioklimatu . . . . . . . . . . . . . . . 101 6.2. Podstawy biometeorologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 6.3. Bioklimat i warunki pogodowe w Polsce . . . . . . . . . . . . . 104 6.4. Bioklimat obszarów zurbanizowanych . . . . . . . . . . . . . . 106 6.5. Globalne zmiany klimatu (efekt cieplarniany) . . . . . . . . . . . . 107 6.6. Klimatoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.7. Aerozol biologiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 6.8. Patologia bioklimatyczna i biometeorologiczna . . . . . . . . . . . I10 7. Podstawy higieny i zachowania zdrowia człowieka w klimacie tropikalnym - Roman Lutyński . . . . . . . . 115 7.1. Warunki klimatyczne i skutki zdrowotne . . . . . . . . . . . . . 115 7.2. Kwalifikacje zdrowotne kandydatów do pobytu w krajach o klimacie tropikal 8 nym, szczepienia ochronne, kontrola stanu zdrowia w czasie pobytu i po powrocie z tropiku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Sanitarne warunki środowiskowe tropiku, zasady higieny bytowania, pracy i wypoczynku osób przyjezdnych . . . . . . . . . . . . . . . . 118 -.-i. Higiena żywności i żywienia podczas pobytu w strefie klimatu tropikalnego . 120 Zakaźne oraz inwazyjne choroby tropikalne i zapobieganie im . . . . . . 124 8. Żywność, żywienie, odżywianie - Henryk Rafalski . . . . . 129 ~.1. . Kryteria wyboru poźywienia . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 ~.I.1. Zmysłowe rozpoznanie składników pożywienia . . . . . . . . . . . 130 8.1.2. Ośrodki kontroli i regulacji zapotrzebowania i zaspokojenia żywienio- wego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 8.1.3. Doznania pokarmowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 8.2. Rytmy zapotrzebowania i pokrycia żywieniowego . . . . . . . . . . 134 8.3. Normy - standardy żywienia, wyżywienia i stanu odżywienia . . . . . . 135 8.4. Charakterystyka produktów spożywczych . . . . . . . . . . . . . 138 8.5. Biologiczna wartość odżywcza pożywienia . . . . . . . . . . . . . 140 8.6. Składniki odżywcze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 8.6.1. Żywieniowe znaczenie białek . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 8.6.2. Wartość biologiczna białek pożywienia . . . . . . . . . . . . . . 145 8.6.3. Żywieniowe znaczenie tłuszczów . . . . . . . . . . . . . . . . 147 8.6.4. Wartość odżywcza tłuszczów . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 8.6.5. Żywieniowe znaczenie węglowodanów . . . . . . . . . . . . . . 153 8.6.6. Wartość odżywcza węglowodanów . . . . . . . . . . . . . . . 155 8.6.7. Znaczenie żywieniowe witamin . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 8.6.8. Znaczenie żywieniowe mikroelementów . . . . . . . . . . . . . . 159 8.7. Substancje towarzyszące składnikom odżywczym w żywności . . . . . . 163 8.7.1. Pożyteczne substancje towarzyszące . . . . . . . . . . . . . . . 164 8.7.2. Antyodżywcze substancje naturalne . . . . . . . . . . . . . . . 166 8.7.3. Substancje obce w żywności . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 9. Higiena psychiczna - wybrane zagadnienia - ,~erzy Tadeusz Marcinkoze~ski . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 9.1. Stres psychiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 9.2. Metody radzenia sobie ze stresem psychicznym . . . . . . . . . . . 171 9.3. Higiena snu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 9.4. Profilaktyka nerwic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 9.5. Uzależnienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 9.5.1. Podstawowe pojęcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 9.5.2. Klasyfikacja środków uzależniających . . . . . . . . . . . . . . 175 9.5.3. Narkomanie i uzależnienia lekowe . . . . . . . . . . . . . . . 176 9.5.3.1. Monitoring laboratoryjny . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 9.5.3.2. Zasady profilaktyki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 9.5.4. Profilaktyka alkoholizmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 9.5.4.1. Działanie alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 9.5.4.2. Czynniki wpływające na rozwój uzależnienia od alkoholu . . . . . . . 181 9.5.4.3. Zalecenia profilaktyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 9.5.5. Nikotynizm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 9.5.5.1. Zalecenia profilaktyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 9 10. Higiena okresu wzrastania i dojrzewania - Y'rystyna Diużnieze~ska 10.1. Etapy rozwoju . 10.2. Ocena rozwoju somatycznego . 10.3. Ochrona zdrowia dzieci w okresie prenatalnym i niemowlęcym . 10.3.1. Okres życia płodowego . 10.3.2. Okres noworodkowy . 10.3.3. Okres niemowlęcy . 10.4. Okres poniemowlęcy i wczesnego dzieciństwa . IO.S. Okres przedszkolny 10.6. Ochrona zdrowia dzieci w wieku szkolnym . 11. Higiena wieku podeszłego - Wojciech Pędich, Beata z. Wojszel . 11.1. Wiadomości wstępne . 11.1.1. Starzenie się, starość . 11.1.2. Teorie starzenia . 11.1.3. Wiek metrykalny a wiek czynnościowy . 11.2. Fizjopatologia starości 11.2.1. Starzenie się a homeostaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2. Odmienności patologii 11.3. Żywienie w starszym wieku . 11.3.1. Dieta ludzi we wczesnej starości . 11.3.2. Dieta ludzi w późnej starości . 11.3.3. Niedobory pokarmowe . . . . . . . . . . . 11.4. Utrzymanie czystości . 11.4.1. Higiena osobista 11.4.2. Higiena otoczenia i styl życia . 11.4.3. Zaniedbania higieniczne . II.S. Środowisko życiowe 11.5.1. Sprawność i aktywność życiowa . I1.S.2. Warunki bytowania 11.6. Profilaktyka geriatryczna 11.6.1. Zadania profilaktyki geriatrycznej 11.6.2. Pierwotna profilaktyka geriatryczna . 11.6.3. Wtórna profilaktyka geriatryczna , 12. Ogólne zasady oceny zagrożenia w miejscu pracy zbignieze~ ~ethon, Leszek zaborski, ~erzy Tadeusz Marcinkozc~ski 12.1. Zakres zadań medycyny zapobiegawczej w miejscu pracy . 12.2. Wartości normatywne stężeń i natężeń czynników szkodliwych . 12.3. Choroby zawodowe 12.4. Monitoring 12.5. Wypadkowość 12.6. Zagadnienia ergonomiczne w higienie pracy . 13. Środowisko pracy - Leszek zaborski, zbigniero ~ethon, Roman Lutyński . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 13.1. Czynniki fizyczne w środowisku pracy , . . . . . . . . . . . . . 228 13.1.1. Praca w gorącym i zimnym mikroklimacie . . . . . . . . . . . . . 228 10 . I .1.1. Środowisko gorące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 .1.1.2. Środowisko zimne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 .1.2. Promieniowanie elektromagnetyczne . . . . . . . . . . . . . . . 234 ...1.2.1. Promieniowanie podczerwone . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 ..1.2.2. Promieniowanie nadfioletowe . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 ?.1.2.3. Promieniowanie laserowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 3.1.3. Oświetlenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 13.1.3.1. Ważniejsze jednostki fotometryczne . . . . . . . . . . . . . . . 239 13.1.3.2. Wybrane zagadnienia z fizjologii widzenia . . . . . . . . . . . . . 240 13.1.3.3. Najczęściej stosowane źródła światła . . . . . . . . . . . . . . . 241 13.1.3.4. Ocena oświetlenia sztucznego . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 13.1.3.5. Ocena oświetlenia dziennego . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 13.1.4. Pola elektromagnetyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 13.1.4.1. Wpływ na organizm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 13.1.4.2. Ochrona przed polami elektromagnetycznymi . . . . . . . . . . . 248 13.1.5. Prąd elektryczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 13.1.5.1. Profilaktyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 13.1.6. Drgania mechaniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . 251 13.1.6.1. Hałas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 13.1.6.1.1. Wpływ hałasu na organizm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 13.1.6.1.2. Ochrona przed hałasem . . . . . . . . . . . . . . . . . - . 254 13.1.6.2. Infradźwięki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 13.1.6.3. Ultradźwięki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 13.1.6.4. Wibracja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 13.1.6.4.1. Wibracja ogólna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . 256 13.1.6.4.2. Wibracja miejscowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 13.2. Czynniki chemiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 13.2.1. Metale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 13.2.2. Pyły organiczne i nieorganiczne . . . . . . . . . . . . . . . . 263 13.2.3. Gazy drażniące i duszące . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 13.2.3.1. Gazy drażniące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 13.2.3.2. Gazy duszące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 13.2.4. Rozpuszczalniki organiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 13.2.5. Tworzywa sztuczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 13.2.6. Pestycydy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 13.3. Biologiczne czynniki patogenne . . . . . . . . . . . . . . . . 274 13.3.1. Patogeny pochodzące od ludzi . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 13.3.2. Patogeny pochodzenia zwierzęcego . . . . . . . . . . . . . . . 276 13.3.3. Patogeny pochodzenia roślinnego . . . . . . . . . . . . . . . . 280 14. Wybrane zagadnienia higieny i epidemiologii szpitalnej Andrzej Grzybowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 14.1. Mechanizmy zakażeń związanych z pobytem w szpitalu; zakażenia szpitalne i ich rodzaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 14.1.1. Rodzaje zakażeń związanych z pobytem w szpitalu . . . . . . . . . . 285 14.1.2. Czynniki etiologiczne zakażeń związanych z pobytem w szpitalu . . . . . 289 14.2. Specyfika placówek medycznych o zwiększonym ryzyku wystąpienia zakażeń . 291 14.2.1. Kliniki (oddziały) transplantologii i chirurgii . . . . . . . . . . . . 291 14.2.2. Ośrodki ciągłej dializy otrzewnowej. Kliniki (oddziały) urologiczne . . . . 292 14.2.3. Oddziały intensywnej opieki medycznej (OIOM) . . . . . . . . . . . 294 14.2.4. Zakłady (oddziały) transfuzjologii, stacje krwiodawstwa oraz zakłady diagno- styki laboratoryjnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 11 14.3. Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażeń objawowych u osób eksponowanych na zakażenie w lecznictwie otwartym . . . . . . . . . . . . 300 15. Higiena morska - Z'bigniez~ ,~ethon . . . . . . . . . . . 302 15.1. Środowisko na jednostkach pływających . . . . . . . . . . . . . 303 15.2. Warunki klimatyczne i meteorologiczne . . . . . . . . . . . . . 304 15.3. Działalność zapobiegawcza i ratownicza . . . . . . . . . . . . . 305 15.4. Nurkowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 16. Higiena lotnicza - zbignieze~ ~ethon . . . . . . . . . . . 310 16.1. Czynniki występujące podczas lotu . . . . . . . . . . . . . . . 311 16.2. Styl życia personelu latającego . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 16.3. Wypadkowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 17. Higiena sportowa - i~,'bignieze~ ~ethon . . . . . . . . . . . 317 17.1. Specyficzne zagrożenia stanu zdrowia sportowca . . . . . . . . . . 318 17.2. Stres i immunosupresja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 17.3. Przetrenowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 17.4. Urazy sportowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 17.5. Specyficzne warunki środowiskowe . . . . . . . . . . . . . . . 322 17.6. Doping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Piśmiennictwo uzupełniające . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Załącznik 1. Przepisy prawne dotyczące ochrony zdrowia człowieka i jego środowiska - Roman Lutyński . . . . . . . . . . 329 Załącznik 2. Podstawowe metody statystyczne - Leszek zaborski . . . 358 Skorowidz rzeczowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Henryk h'irschner 1. Środowiskowe uwarunkowania stanu zdrowia - systematyzacja, problematyki Najogólniej mówiąc stan zdrowia jest zdeterminowany przez czynniki genetyczne i środowiskowe. W przypadkach jednostkowych te pierwsze mogą dominować przez dziedziczenie szczególnie korzystnych lub niekorzystnych zestawów cech genetycznych. Natomiast w skali populacyjnej cechy dziedziczne decydują o stanie zdrowia w 16-20%. Niekorzystne predyspozycje genetyczne nie muszą w ogóle ujawnić się, jeśli nie zadziałają szkodliwe czynniki środowiskowe o odpowiednio krytycznym natężeniu. Powyższy pogląd jest zgodny z opinią genetyka amerykańskiego Th. Dobzhansky'ego, wskazującego, że chociaż czynnik dziedziczności wpływa na osobniczą podatność na schorzenie, to o tym, czy możliwości rozwoju procesu patologicznego istotnie urzeczywistnią się, przesądza oddziaływanie czynników środowiskowych. Można zatem przyjąć, że wpływy środowiskowe w zdecydowanej większości przypadków rozstrzygają o stanie zdrowia. l.l. Przegląd problematyki na tle historycznym Zainteresowanie środowiskiem, w którym żyje i pracuje człowiek, występowało już w medycynie starożytnej, o czym m.in. świadczy słynny traktat Hipokratesa "O powietrzu, wodach i klimatach". Hipokrates (i jego szkoła) przywiązywał dużą wagę do czystości powietrza i gleby, osuszania błot, z których miały pochodzić wywołujące choroby "miazmaty", do zaopatrzenia ludności w dobrą wodę pitną i do właściwego pożywienia. Aż do czasów najnowszych głównym zagrożeniem dla zdrowia i życia ludzkiego były choroby zakaźne. Ich związek z otoczeniem uświadomiono sobie na wiele lat przed rozwojem bakteriologii. Dzięki empirii rozwijały się działania zapobiegawcze idące w kierunku zachowania czystości, izolacji chorych zakaźnie, stosowania najprostszych sposobów dezynfekcji, tworzenia przepisów 13 dotyczących wymagań w stosunku do produktów spożywczych oraz przyrządzania potraw. Te ostatnie często miały charakter obyczajowy lub wynikały z nakazu religijnego. Od czasów Oświecenia poznawanie istotnych dla zdrowia czynników środowiskowych i opieranie na tym działań zapobiegawczych coraz częściej opierano na badaniach naukowych. Cały XIX wiek, a szczególnie jego druga połowa, charakteryzuje się dużymi postępami medycyny środowiskowej (medycyna społeczna, higiena), do czego przyczyniały się odkrycia naukowe, szczególnie w dziedzinie bakteriologii, jak również presja ze strony rozwijających się społeczeństw przemysłowych. Opisując przełom, jaki nastąpił w tym okresie, znany polski historyk medycyny Szumowski określał go w sposób następujący: "W medycynie, która dotąd była wyłącznie indywidualna, powstają zasadnicze przemiany, obok medycyny indywidualno-leczniczej powstaje medycyna społeczno-zapobiegawcza". Dla ostatnich dekad XIX w. charakterystyczna jest radykalna poprawa różnych wskaźników zdrowotnych prawie w całej Europie. Przede wszystkim nastąpiło znaczne zmniejszenie częstości zgonów. Na przykład w Warszawie współczynnik zgonów wynosił w 1882 r. około 40/1000 mieszkańców rocznie. Prawie dwukrotnie zmniejszył się jednak w ciągu 20 lat. Zaskakująca jest zbieżność tego zjawiska z budową wodociągu i skanalizowaniem miasta. Ówczesne zmiany w zdrowotności są określane przez niektórych autorów jako pierwsza rewolucja zdrowotna (druga wiąże się z wprowadzeniem do leczenia antybiotyków). O zmianach tych zadecydowało przede wszystkim przejęcie przez państwo i władze samorządowe odpowiedziałności za tworzenie poprawnych zdrowotnie warunków otoczenia, ustanowienie aktów prawnych służących ochronie zdrowia, postępy technologii sanitarnej, szerzenie oświaty i upowszechnienie zasad higieny. W obecnej dobie podstawowe uchybienia sanitarne w skali masowej ciągle występują jeszcze w wielu rozwijających się krajach Azji, Afryki i Ameryki Południowej, wyznaczając kierunki działań prozdrowotnych dla tamtejszych rządów i społeczeństw. W tym samym czasie kraje bardziej rozwinięte stają wobec wyzwań i problemów zdrowotnych innej natury. Wśród nich podstawowe znaczenie ma styl życia społeczeństwa czy poszczególnych jego grup. Współczesne choroby o masowym zasięgu (tzw. choroby cywilizacyjne) wiążą się z czynnikami ryzyka, wśród których dużą rolę odgrywają wady źywienia typowe dla krajów dostatnich, mała aktywność ruchowa, nadmierne obciążenia emocjonalno-psychiczne, palenie tytoniu, alkohol i używki, a ponadto pogarszające się warunki ekologiczne. Do problemów zdrowotnych o dużym zasięgu społecznym należą dziś choroby metaboliczno-zwyrodnieniowe, jak otyłość, cukrzyca, czy zmiany miażdżycowe, lokalizujące się w naczyniach serca i mózgu, a także inne choroby, takie jak nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, niektóre rodzaje nowotworów i in. Zapobieganie im wymaga o wiele większego osobistego zaangażowania ludności niż w przypadku masowych chorób zakaźnych, do zwalczania których przyczyniły się przede wszystkim zorganizowane działania w kierunku poprawy warunków higienicznych, trafne przepisy sanitarne oraz nadzór nad ich przestrzeganiem, szczepienia ochronne, a w niektórych przypadkach również skuteczne leczenie powodujące m.in. eliminację źródeł zakażenia dla innych 14 .:ypowym przykładem jest gruźlica). Działania te pochodziły głównie z "ze~.~nątrz", uzyskując przyzwolenie i akceptację jednostki, która bez ponoszenia burych kosztów własnych uzyskiwała wynikające z tego korzyści zdrowotne. Przeciwdziałanie najbardziej rozpowszechnionym współczesnym chorobom w~ największym stopniu zaleźy od osobistego zaangażowania i wytrwałości jednostki. Wiąże się to często ze zmianą dotychczasowych nawyków i upodobań, ~~~ pociąga za sobą potrzebę przyjęcia innego stylu życia, a co najmniej poważnej ieąo korekty. We współcześnie rozumianej promocji zdrowia proces ten powinien być ułatwiany przez tworzenie społecznych i materiałnych warunków klimatycznych sprzyjających poprawie zachowań zdrowotnych ludności. Niekiedy konieczne staje się wprowadzanie zakazów czy ograniczeń, np. w reklamowaniu papierosów. Z drugiej strony społeczne ułatwienia dla poprawnych aachowań zdrowotnych zmierzają do szerokiego udostępnienia odpowiedniej informacji (np. podawanie składu odżywczego na opakowaniach produktów ~poźywczych), tworzenia ośrodków rekreacyjnych w pobliżu osiedli, rozwoju poradnictwa zdrowotne-ekologicznego itp. 1.2. Klasyfikacja i ogólna charakterystyka czynników środowiskowych W tabeli 1.1 dokonano podziału czynników środowiskowych na należące do makrośrodowiska i środowiska indywidualnego. Podział ten jest umowny i ~~-yróżnia czynniki oddziaływające na całość populacji oraz mające charakter Tabela 1.1. Czynniki środowiskowe kształtaj~ce stan zdrowia A. Makrośrodowisko 1. Czynniki materialne: warunki kłimatyczne (nasłonecznienie, czynniki termiczne-wiłgotnościowe, zmienność ciśnienia atmosferycznego, zjawiska inwersji termicznej), naturalne i spowodowane działalnością człowieka czynniki fizyczne {różne rodzaje promieniowania; hałas i wibracje), spowodowane działalnością człowieka zanieczyszczenia chemiczne powietrza, gleby, żywności i wody; czynniki biologiczne: bakteńe, wirusy, grzyby, pierwotniaki, robaki i inne pasożyty człowieka, alergeny, np. pyłki kwiatowe. 2. Środowisko społeczne: cechy ustroju społeczno-politycznego, wielkość dochodu narodowego przypadająca na 1 mieszkańca, system edukacyjny, system opieki zdrowotnej, dostępność pracy, polityka społeczna państwa, procesy urbanizacyjne, ochrona środowiska, wzorce kulturowe i styl życia, stosunki międzyludzkie, a szezegółnie społeczna gotowość do wzajemnej pomocy i współdziałania; obecność ogólnie jednoczących wartości. B. Środowisko indywidualne I. Czynniki związane z pozycją społeczno-zawodową: wykształcenie, rodzaj i warunki pracy, dochody, warunki mieszkaniowe i ogólnobytowe. 2a. Zachowania o znaczeniu zdrowotnym: sposób odżywiania się, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, narko- i lekomania, umiejętność wypoczywania i radzenia sobie ze stresem, aktywność fizyczna, higiena osobista, zachowania w sferze seksualnej, zachowania wpływające na higienę i bezpieczeństwo pracy, przestrzeganie przepisów drogowych i in. 15 cd. tab.l.l 2b. Czynniki wpływające na zachowania o znaczeniu zdrowotnym: wiek, płeć, aktualny stan zdrowia, wykształcenie, poziom kultury zdrowotnej, istniejące więzi społeczne (podtrzymujące lub destrukcyjne), stabilizacja rodzinna, system wyznawanych wartości, posiadanie wyraźnych celów życiowych, indywidualne cechy osobowościowe i charakterologiczne. bardziej indywidualny, poddające się w znacznej mierze kontroli jednostki. Środowisko indywidualne jest równocześnie ściśle powiązane z makrośrodowiskiem fizycznym (materialnym) i społecznym, stanowiąc rodzaj jego niszy. Podobnie jak mieszkanie jest włączone w określone terytorialne zaplecze ekologiczne, także wszystkie elementy naszego życia, decydujące o jego jakości, również pod względem zdrowotnym, ściśle wiążą się z szerszą przestrzenią społeczną, wyznaczającą ekonomiczne i obyczajowo-kulturowe pole oddziaływań. Szczególnie wyraźnie można to dostrzec w jednostkowych zachowaniach o istotnym znaczeniu zdrowotnym, które mimo indywidualnego piętna (również genetycznego) tkwią głęboko w kulturowo-obyczajowych korzeniach danej społeczności. Makrośrodowisko: czynniki materialne Są to te czynniki, które tworzą ekologiczne ramy bytowania człowieka. Organizm ludzki pozostaje w różnorodnych związkach z naturalnymi czynnikami ekologicznymi, które w większości sytuacji przyczyniają się do podnoszenia jego zdolności adaptacyjnej i potencjału zdrowotnego. Ale w określonych warunkach, przy podwyższonym natężeniu pewnych czynników, zwiększonej wrażliwości osobniczej, możliwe jest powstawanie szkód zdrowotnych spowodowanych oddziaływaniem czynników naturalnych, takich jak promieniowanie heliokosmiczne, radon przenikający do mieszkań z podłoża gruntowego itp. Jednak znacznie poważniejsze szkody zdrowotne wynikają z oddziaływania czynników chemicznych i fizycznych pochodzenia antropogenicznego, tj. powstałych w wyniku działalności ludzkiej. Na pierwszym miejscu są tu skażenia chemiczne powietrza, gleby i wody, które w ostatnich dekadach stały się jednym z najpoważniejszych wyzwań, przed którymi stoi ludzkość. Obok niekorzystnych bezpośrednich wpływów zdrowotnych istotne są również szkody powstające w świecie roślinnym i wśród dziko żyjących zwierząt, zanikanie powłoki ozonowej w stratosferze, zjawisko efektu cieplarnianego i globalne zmiany klimatyczne. Wśród zagrożeń fizycznych spowodowanych działalnością człowieka wymienić należy hałas jako czynnik bardzo uciążliwy, łączący się z konsekwencjami zdrowotnymi u wielu mieszkańców miast i dużych osiedli. Mniej rozpoznane w sensie skutków zdrowotnych jest oddziaływanie pól elektromagnetycznych pochodzących z różnych urządzeń przemysłowych i domowych, a także telekomunikacyjnych i linii wysokiego napięcia. 16 Mimo spadku groźby chorób zakaźnych i inwazyjnych, istotne zagrożenie ze strony chorobotwórczych drobnoustrojów i organizmów pasożytniczych istnieje dalej, w stopniu, który nie może być zlekceważony również w krajach rozwiniętych. Wskutek ożywionej komunikacji i procesów migracyjnych dochodzi do przenoszenia czynników zakaźnych z ich egzotycznych siedlisk; istnieje duże prawdopodobieństwo, że tak stało się z wirusem HIV. Te same powody wydają się odgrywać rolę w dużym upowszechnieniu salmoneloz. Transformacje genetyczne powodują niekiedy uzłośliwienie nieagresywnych dotychczas bakterii i wirusów. Z kolei innowacje cywilizacyjne uruchamiają nieszkodliwe poprzednio drobnoustroje zalegające w glebie i wodach, dając im szansę odegrania roli drobonustrojów chorobotwórczych. Tak się właśnie stało z pałeczkami Legionelli (przedostały się z wodą do systemów klimatyzacyjnych i nawilżających). Duży problem stanowią zakażenia szpitalne, na które ma wpływ wiele czynników poza podstawowym, jakim jest higiena pomieszczeń. W wywoływaniu reakcji alergicznych u człowieka ogromną rolę pełnią czynniki biologiczne (pyłki kwiatowe, mikroflora powietrza atmosferycznego i mieszkaniowego). Jeśli posłużyć się miarą umieralności, to łączny wpływ materialnych czynników środowiskowych na stan populacji szacuje się średnio w granicach 10% ogółu wpływów. Jednak z niektórych opracowań wynika, że nadwyżka umieralności spowodowana skażeniami chemicznymi w najbardziej krytycznych regionach Europy Wschodniej wynosi 5-20%. !(r) Makrośrodowisko: czynniki natury społecznej Otoczenie społeczne ma ogromne, a w wielu przypadkach decydujące znaczenie w kształtowaniu zdrowia populacji ludzkiej. Czynniki działające w tym obszarze są przedmiotem zainteresowań nauk społecznych (demografia, socjologia, pedagogika społeczna, ekonomia, nauki polityczne i in.). W wielu miejscach nauki te zbliżają się do kręgu tematycznego medycyny społecznej i środowiskowej otwierając możliwości daleko idącej współpracy. W tabeli 1.1 wymieniono wiele czynników społeczno-ekonomicznych istotnych dla zdrowia populacji ludzkiej. I tak stopień zamożności kraju wyznacza obiektywne warunki do realizacji różnych potrzeb, ważnych z punktu widzenia ochrony zdrowia i dobrego samopoczucia społecznego. Występujące przy tym zależności nie są jednak proste i wiele innych, współdziałających czynników może poprawiać sytuację zdrowotną krajów biedniejszych i odwrotnie. W żadnym kraju nie uda się stworzyć wyspy szczęśliwości dla wszystkich, jednak ważne jest, aby istniały warunki do rozwoju jednostki w granicach jej uzasadnionych aspiracji. Warunki takie stwarza przede wszystkim sprawny i dostępny system edukacyjny oraz dostępność pracy. Równocześnie ponoszone przez jednostkę wysiłki powinny być kompensowane możliwościami wyraźnej poprawy jej bytu. W przeciwnym razie nasilają się procesy frustracji i występuje zjawisko stresu psychospołecznego, które wywiera bezpośredni i pośredni (przez zachowania antyzdrowotne) negatywny wpływ na zdrowie. Przyjęte rozwiązania systemowe w opiece zdrowotnej nie powinny nikogo pozbawiać pomocy co najmniej na poziomie podstawowym. Ocenia się, że udział tzw. medycyny naprawczej w kształtowaniu zdrowia populacji ludzkiej wynosi 10-20%. 2 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 17 . Niedostatecznie kontrolowane procesy uprzemysłowienia i urbanizacji mogą prowadzić do powstawania aglomeracji o zdecydowanie niekorzystnych warunkach zdrowotnych. W nas przykładem takim jest Górnośląski Okręg Przemysłowy i niektóre inne duże ośrodki przemysłowe w kraju. Stan ochrony środowiska w coraz większym stopniu wpływa na warunki zdrowotne populacji ludzkiej. Poczynania w tym zakresie stanowią ważny sprawdzian skuteczności państwa i władz samorządowych w dążeniach do tworzenia poprawnych zdrowotnie warunków. Duże znaczenie mają najbardziej upowszechnione wartości i wzory zachowań wyznaczające styl życia społeczności. Wiele z występujących tu elementów ma pośrednie lub bezpośrednie odniesienie do spraw zdrowia: stosunek do wartości kulturowych i duchowych, gotowość do respektowania przyjętych norm moralnych, wybory konsumpcyjne, formy spędzania czasu wolnego, sposób odżywiania się, stopień przyzwolenia w stosunku do czynności łatwo przeradzających się w groźny nałóg (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, stosowanie innych środków uzależniających). Na tym tle kształtuje się stan stosunków międzyludzkich rzutujących na życie w rodzinie, stosunki w pracy oraz w szerszej skali społecznej. Jeśli będą nacechowane życzliwością i gotowością do współpracy, mogą stanowić ważny czynnik podtrzymujący jednostkę w trudnych momentach i odwrotnie. Przedłużające się ciężkie okresy w życiu społeczeństw wywołują zjawisko anomii, polegające na osłabieniu czy rozerwaniu więzi społecznych. Takie stany były opisywane przez Durkheima w odniesieniu do sytuacji powstających po dużych migracjach ludności. Charakteryzują się one m.in. nasileniem zjawisk patologii społecznej, jak: rozpowszechnienie alkoholizmu, rozpad rodziny, wzrost przestępczości itp. Środowisko indywidualne. Kształtuje się na podstawie fizycznych (materialnych) i społecznych cech makrośrodowiskowych. W tabeli 1.1 wśród czynników zdeterminowanych pozycją społeczno-zawodową na pierwszym miejscu wymieniono wykształcenie, ponieważ cecha ta jest silnie związana praktycznie ze wszystkimi wskaźnikami zdrowotnymi. Wzrost wykształcenia na ogół wpływa na lepsze warunki bytowe, ale bardziej istotne są jego związki z korzystniejszymi zachowaniami o znaczeniu zdrowotnym. Biorąc z kolei pod uwagę rodzaj i warunki pracy trzeba dostrzegać występujące tu również różnice indywidualne. W około 20% stanowisk pracy w Polsce stwierdza się występowanie czynników szkodliwych, w natężeniu stwarzającym istotne ryzyko zdrowotne. Należą do nich przede wszystkim substancje chemiczne o różnorodnym oddziaływaniu na ustrój oraz czynniki fizyczne (np. hałas i wibracje, energia promieniowania). Udział ich w kształtowaniu stanu zdrowia w niektórych wypadkach jest zatem bardzo znaczny. Na przykład przyjmuje się, że około 8% powstających nowotworów zależy bezpośrednio od oddziaływania czynników zawodowych. Ocenia się, że około 50% wpływów zdrowotnych w skali populacji zależy od sposobu życia (stylu życia), który daje się m.in. opisać na podstawie zachowań wymienionych w tabeli 1.1. Każde z tych zachowań może w określonych warunkach diametralnie zmienić sytuację zdrowotną jednostki. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę, że występują one przeważnie jako pewien zbiór 18 powiązanych ze sobą elementów, wyznaczających sposób życia. Na przykład nieumiejętność radzenia sobie ze stresem powoduje destabilizację psychiczną i większą uległość wobec szkodliwych nałogów czy nadmierne objadanie się. W podejmowanych próbach przeciwdziałania zachowaniom antyzdrowotnym muszą być zatem uwzględnione występujące uwarunkowania i zależności. Obok ogólniejszych, społecznych warunków kształtujących zachowania zdrowotne istnieje wiele indywidualnych, wpływających na nie czynników. Ważniejsze z nich przedstawiono w tab. 1.1 (B-2b). Zachowania zdrowotne zmieniają się z wiekiem i aktualnym stanem zdrowia. Z reguły więcej zachowań antyzdrowotnych występuje wśród mężczyzn i prawdopodobnie jest to jedna z istotnych przyczyn warunkujących ich wysoką nadumieralność w stosunku do kobiet, m.in. w Polsce. Większość indywidualnych wpływów na charakter zachowań zdrowotnych wynika z posiadanej wiedzy i przyjętych postaw życiowych, a także usytuowania jednostki w najbliższym otoczeniu społecznym. Na przykład charakterystyczne jest zjawisko mniej korzystnego kształtowania się wskaźników zdrowotnych, łącznie z długością trwania życia, u osób żyjących samotnie. Być moźe chodzi tu o większe trudności w radzeniu sobie ze stresem i wynikające z tego konsekwencje. Wnioski końcowe Znaczenie środowiska w kształtowaniu stanu zdrowia jednostkowego i zbiorowego jest na ogół deceniane, chociaż wobec wielu działających czynników ujawnienie istniejących powiązań bywa niekiedy utrudnione. Z kolei dobra znajomość wpływów środowiskowych i wynikającego z nich ryzyka zdrowotnego jest niezbędna do podejmowania racjonalnie uzasadnionych działań w' zapobieganiu chorobom i promocji zdrowia. Znajomość środowiskowych uwarunkowań zdrowia oraz ich wzajemnych powiązań jest ważna również w działalności leczniczej, ponieważ ułatwia lepsze rozumienie występujących zjawisk chorobowych oraz wybór właściwego postępowania. Szczególnie ważna jest w specjalnościach ujmujących problemy zdrowia i choroby na szerszej płaszczyźnie społecznej: medycyna ogólna ~ rodzinna), pediatria, psychiatria, a także kardiologia, diabetologia, reumatologia, ortopedia, rehabilitacja. Henryk h'~irschner 2. Pojęcie zdrowia i jego ocena 2.1. Definicja zdrowia Wbrew pozorom, zdefiniowanie pojęcia "zdrowia" nastręcza niemałe trudności. Zadania nie ułatwia przyjęcie, że jest ono antynomią choroby, ponieważ przy takim określeniu powiększa się jedynie niedostatecznie sprecyzowany obszar zjawisk. Oczywiście, nie dotyczy to przypadków skrajnych, kiedy objawy choroby są na tyle wyraźne, że rozstrzygnięcie, jaki jest rzeczywisty stan organizmu, na ogół nie przysparza trudności. Natomiast pojawiają się one przy rozpatrywaniu stanów z pogranicza zdrowia i choroby, których jest zazwyczaj najwięcej. Wynikające przy tym wątpliwości nie mają wyłącznie znaczenia akademickiego. Odpowiedź na pytanie, kto jest zdrowy, a kto chory, ma na co dzień znaczenie jak najbardziej praktyczne. Bardzo często przy jej udzielaniu posługujemy się tylko zdroworozsądkowym przybliżeniem, mającym za podstawę aktualny stan wiedzy medycznej, jak również przyjęte normy społeczno-kulturowe. Stany zdrowia i choroby nie są w pełni rozdzielne i można przyjąć, że istnieje dynamiczne continuum tych stanów (ryc. 2.1.). Trudości w określeniu istoty zdrowia znajdują wyraz w dużej liczbie definicji znajdujących się w obiegu. Szeroko upowszechniona jest definicja przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia w momencie jej powołania do życia w 1948 r. Zgodnie z nią: "Zdrowie to całkowity dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie wyłącznie brak choroby lub niedomagania". Humanistyczny sens tej definicji polega na tym, że szeroko pojęty "dobrostan" utożsamia ona ze zdrowiem, implikując zatem, że człowiek może je osiągnąć tylko w pełnej harmonii psychofizycznej i społecznej. Jako rodzaj wyzwania dla społeczeństw i rządów wspomniana definicja pełniła i pełni pozytywną rolę, chociaż wielokrotnie zwracano uwagę, że jest zbyt abstrakcyjna. Dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny jest raczej celem, niż często spotykaną rzeczywistością. Niemniej jednak definicja ŚOZ w bardzo duźym stopniu przyczyniła się do holistycznego ujmowania zagadnień zdrowotnych. 20 ZDROWIE CHOROBA ++++ +++ ++ + + ++ +f+ ++++ Poczucie zdrowia (brak dolegliwości) Poczucie choroby ( występowanie dolegliwości 1 Obiektywne utajony okres choroby przejawy choroby ---_---Ogólna sprawność - -~__--------_----_,_---_-_-_funkc opalna Ryc. 2.1. Continuum stanów zdrowia i choroby (wg Tannera - modyfikacja własna). i Pojęcie zdrowia ulega ewolucji, która wydobywa najbardziej istotne jego I cechy jako zjawiska biologicznego, zawierającego jednocześnie silnie zaznaczony komponent psychiczny, a także kulturowo-społeczny. W kwantyfikacji zdrowia coraz większą uwagę zwraca się na ocenę zasobów zdolności przystosowawczych organizmu do działających bodźców i wymagań środowiskowych. Odporność jednostki w stosunku do różnorodnych zakłócających równowagę czynników zewnętrznych, wymaga nieustannego włączania się fizjologicznych I i psychologicznych mechanizmów przystosowawczych, których sprawne działa nie zapewnia zachowanie homeostazy i daje poczucie zdrowia. Jest to zatem nie tule stan, ile proces o dynamice podlegającej ciągłym zmianom. W tym e I kontekście zdrowie może być rozpatrywane jako dostatecznie duży zasób zdolności przystosowawczych, aby w danych warunkach zapobiegać niepożąda `. num zakłóceniom czynności ustroju. Takie podejście do zagadnienia czyni e pojęcie zdrowia bardziej elastycznym, obejmując nim także stany przejściowych odchyleń od stanu równowagi, jeśli towarzyszą im odpowiednie do potrzeb procesy restytucji oraz integracji funkcji. Na przykład wywołane intensywną pracą zmęczenie charakteryzuje się licznymi objawami zakłócenia czynności ·z r. ustroju, rzadko jednak może być uznane za stan nieprawidłowy. Licznych, z_ podobnych przykładów dostarczają obserwacje nad zdrowiem psychicznym. I Okres stanowi ce za rzeczenie dobrostanu" s chiczne o w st u w ciu i :ej Y ą p » p Y g Y ęp ją ŻY Ze prawie każdego człowieka i zjawisko to mieści się przeważnie w granicach normy I, zdrowotnej. Co więcej, przejściowe kryzysy w życiu psychicznym mogą stanowić twórczy element w kształtowaniu charakteru i osobowości człowieka. Problem ~t_ ten m.in. rozwija stworzona przez Kazimierza Dąbrowskiego teoria dezinte- ' n`. gracji pozytywnej. Wybitny polski higienista i teoretyk medycyny społecznej Marcin Kacprzak ~ I 888-1968) we własnej modyfikacji definicji zdrowia ŚOZ określił je w sposób ` następujący: "Zdrowie to nie tylko brak choroby lub niedomagań, ale i dobre 21 samopoczucie oraz taki stopień przystosowania biologicznego, psychicznego i społecznego, jaki jest osiągalny dla danej jednostki w najkorzystniejszych warunkach". W deimicji tej można znaleźć trzy dodatkowe, godne uwagi, elementy. Po pierwsze, zdrowie utożsamia się ze zdolnością adaptacyjną, pozwalającą na osiągnięcie odpowiedniego poziomu przystosowania. Po drugie, jest tu mowa o poziomie przystosowania możliwym do osiągnięcia "dla danej jednostki". A więc zdrowie w tym ujęciu byłoby zjawiskiem zindywidualizowanym, wyznaczonym m.in. oddziaływaniem czynników genetycznych. Po trzecie, uwaga zostaje zwrócona na znaczenie indywidualnie "najkorzystniejszych warunków". Należy to rozumieć w ten sposób, że pożądany stan przystosowania jednostkowego może nastąpić w odpowiednich warunkach, za kształtowanie których - jak można domniemywać - odpowiedzialna jest sama jednostka, podobnie jak środowisko społeczne, w którym przebywa. Dopiero przystosowanie prowadzi do osiągnięcia w miarę trwałego dobrostanu (well-being), o którym wspomina definicja SOZ. Zależnie od potrzeb w praktyce dokonuje się rozróżnień zdrowia fizycznego (somatycznego) i psychicznego. Istotne względy przemawiają również za tym, aby obok zdrowia jednostkowego wyróżniać zdrowie zbiorowe, a więc w szerszej skali społecznej. Przeprowadzaniem ocen w tym zakresie zajmuje się współczesna epidemiologia, a także demografia, odwołujące się przede wszystkim do tzw. negatywnych mierników stanu zdrowia. 2.2. Kryteria i ocena zdrowia Kryteria zdrowia wynikają z jego definicji i można je podzielić na subiektywne, obiektywne i społeczne. Podstawą pierwszych jest samoocena jednostki, a następne opierają się na obiektywnych badaniach (najczęściej medycznych). Kryteria społeczne odnoszą się do sposobu funkcjonowania jednostki w środowisku, przy czym ocena jest dokonywana przede wszystkim przez najbliższe otoczenie. 2.2.1. Kryteria. subiektywne Ludzie są w stanie opisać odczucia związane z "doświadczaniem" swego organizmu. Z takiego opisu może wynikać, że nie mają żadnych istotnych dolegliwości, dobrze sypiają, dysponują dobrym apetytem, nie czują się bez powodu zmęczeni, towarzyszy im pogodny nastrój itp. Są to informacje pozwalające z dużym prawdopodobieństwem wnioskować, że mamy do czynienia z osobami o aktualnie dobrej kondycji zdrowotnej. I na odwrót, zgłaszanie różnych skarg pozwala domniemywać, że dana osoba ma jakieś zakłócenia w funkcjonowaniu organizmu. 22 W definicji zdrowia ŚOZ tzw. dobrostan psychiczny stanowi jedną z zasadniczych jego cech. Stanowisko, jakie zajmuje większość współczesnych klinicystów i przedstawicieli zdrowia publicznego również wskazuje, że subiektywne odczucia są traktowane jako bardzo istotny wskaźnik stanu zdrowia. Na przykład jeden z polskich psychiatrów pisze: "fakt, że ktoś czuje się chory, jest nie mniej ważny od tego, że stwierdzono u niego chorobę". Jest to zrozumiałe, ponieważ samopoczucie często ma większy wpływ na społeczne funkcjonowanie i jakość życia jednostki niż obecność wykrytych u niej schorzeń. Ze schematu przedstawionego na ryc. 2.1 wynika, że stany zdrowia i choroby są najwyraźniej rozgraniczone w sferze subiektywnej. W języku angielskim rozdzielenie obiektywnych i subiektywnych przejawów niedoboru zdrowia znajduje odpowiednik terminologiczny. "Disease" oznacza chorobę stwierdzoną obiektywnie. Natomiast "illness", który nie ma jednolitego odpowiednika w języku polskim, odnosi się do stanu subiektywnego i może być tłumaczony jako dolegliwość, niedomaganie, ewentualnie cierpienie (Sokołowska proponuje używanie określenia "poczucie dyskomfortu"). Związki między dającymi się obiektywnie ustalić objawami chorób a ich odpowiednikami w postaci subiektywnych odczuć nie są jednoznaczne. Mimo to przeprowadzenie wywiadu z pacjentem z reguły należy do koniecznych elementów badania lekarskiego. W jednych specjalnościach medycznych rola wywiadu Ąest większa, w innych znów mniejsza, niemniej jednak uzyskane dzięki niemu dane zawsze stanowią istotne źródło wiedzy o stanie zdrowia pacjenta, ułatwiając tym samym diagnozę, a później kontrolę wyników leczenia. Odpowiedzi na standardowe pytania w socjomedycznych kwestionariuszach stały się w ostatnich dziesiątkach lat bardzo pomocne w epidemiologicznych ocenach stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych zbiorowości. Należy zdawać sobie sprawę, że subiektywne przejawy stanu zdrowia podlegają dużym wahaniom, zależnym od psychicznych cech jednostki. Istnieją również znaczne różnice społeczno-kulturowe prowadzące do uwypuklania, lub odwrotnie, pomniejszania różnych typowych dolegliwości. Charakterystyczne pod tym względem są np. wyniki badań nad reakcją na ból u przedstawicieli różnych grup etnicznych. Według niektórych ocen około 30-50% pacjentów zgłaszających się do lekarzy uskarża się na dolegliwości, które nie znajdują potwierdzenia w wynikach przeprowadzonych badań diagnostycznych. Wiele tego rodzaju stanów ma związek z podwyższonym stopniem neurotyczności i występowaniem nerwic. Warto zaznaczyć, że w przypadku nie sprecyzowanych lub mniej dokuczliwych dolegliwości do lekarzy zgłasza się tylko bardzo niewielka część ewentualnych pacjentów. 2.2.2. Kryteria obiektywne Podstawą oceny są tu zjawiska fizjologiczne lub patofizjologiczne, rozgrywające się na różnych piętrach organizacji ustroju, począwszy od poziomu :ubkomórkowego aż da zintegrowanych funkcji, jak: trawienie, wydzielanie moczu, czynność serca, wydolność fizyczna, sposób zachowania się itp. 23 Naruszenie struktury i/lub czynności poszczególnych układów czy narządów stanowi biologiczną podstawę rozwoju choroby. Ujawnienie charakteru zakłóconej czynności lub toku metabolicznego, czy też nieprawidłowości morfologicznych, stanowi istotę rozpoznania lekarskiego, w rezultacie którego dochodzi do usytuowania danego przypadku w odpowiednim miejscu skali wyznaczającej stany zdrowia i choroby. Stwierdzone odchylenia często nie przysparzają żadnych dolegliwości i w danym momencie mogą nie zakłócać w istotny sposób funkcjonowania organizmu, niemniej stanowią potencjalne zagrożenie, np. graniczne nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cukru we krwi, wczesne etapy miażdżycy itp. Zilustrowano to na rycinie 2.1. Bardziej wnikliwe badania lekarskie wykazują, że wysoki odsetek osób badanej populacji ma zmiany, które mogą być uznane za nieprawidłowe. O ostatecznej ich kwalifikacji decyduje zazwyczaj stopień dolegliwości związanych z występującymi odchyleniami oraz rokowanie. Nie bez znaczenia jest również obecność ograniczeń w społecznym funkcjonowaniu danej jednostki. Postępy medycyny, prowadzące do kompensacji funkcji w niektórych dawniej nieuleczalnych chorobach, stworzyły pojęcie tzw. zdrowia uwarunkowanego. Przykładem mogą być pacjenci z cukrzycą, którzy spełniając wszystkie wymogi przewlekłego leczenia, nie mają klinicznych objawów cukrzycy, a także pod względem samopoczucia i funkcjonowania społecznego nie muszą ustępować ludziom w pełni zdrowym. Przykład ten dodatkowo świadczy o umowności pojęcia "zdrowie". Jako chorych nie traktuje się równieź inwalidów po okresie rehabilitacji i przystosowaniu do warunków życia codziennego. Obiektywne kryteria medyczne mają podstawowe znaczenie w ujawnianiu patologicznych zmian w organizmie oraz ich klasyfikacji z punktu widzenia zagrożenia zdrowotnego. Kryteria te sankcjonują niejako chorobę i przyczyniają się do przyjmowania roli chorego. Status ten z reguły służy ochronie dobra jednostki, ale nie w każdym przypadku tak się dzieje. Na przykład socjologowie zwracają uwagę, że istnieją społecznie negatywne skutki pewnych diagnoz medycznych, np. w przypadku chorób psychicznych (zjawisko etykietowania bądź piętnowania). Obiektywne kryteria medyczne znajdują również zastosowanie w selekcji osób odznaczających się dużymi zdolnościami przystosowawczymi, pozwalającymi sprostać wymaganiom pracy w niektórych zawodach lub w uprawianiu różnych gałęzi sportu. Służą do tego celu różnorodne testy czynnościowe, w których badana jest reakcja organizmu na zadane obciążenie. Z tego rodzaju badań wynikają tzw. pozytywne mierniki zdrowia. 2.2.3. Kryteria społeczne Człowiek spełnia różnorodne role społeczne, wynikające z przynależności do określonej rodziny, środowiska zawodowego, organizacji społecznych bądź politycznych, kręgu znajomych itp. Ustala się przy tym pewien stan równowagi, której naruszenie podlega ocenom otoczenia. Pojawienie się ostrej choroby 24 powoduje nagłe ograniczenie zdolności pełnienia przyjętych ról. Z kolei choroba przewlekła często zmienia sposób funkcjonowania jednostki, narzuca pewne rygory lub powoduje wycofanie się z pewnych rodzajów aktywności. Wpływ choroby na pełnienie ról społecznych stanowi na ogół bardzo istotną cechę, uwzględnianą przy kwalifikowaniu stanu zdrowia. Zasadnicze znaczenie ma przy tym zdolność do wykonywania pracy. Dość często się zdarza, że człowiek chce wycofać się z pełnienia dotychczasowej roli. Choroba jest na ogół wygodnym pretekstem dla umotywowania takiego kroku. Dotychczas tolerowane dolegliwości nabierają szczególnego znaczenia i powstaje zjawisko nazywane "ucieczką w chorobę". Ocena tego zjawiska nie może być jednoznaczna, ponieważ stanowi ono niekiedy rodzaj samoobrony przed przeciążeniem, którego jednostka nie jest w stanie tolerować, a więc jest to jeden ze sposobów radzenia sobie ze stresem. Odmiennie zachowują :ię osoby, które z różnych motywów, mimo oczywistych symptomów choroby, ;wiadomie unikają przyjęcia roli chorego. Chociaż często uchodzi to bezkarnie, :ą one zdecydowanie bardziej narażone na katastrofę zdrowotną. 2.3. Stan zdrowia jednostki i populacji Współczesne pojmowanie zdrowia skłania do wszechstronnego spojrze- r~ia na różne jego aspekty, co powinno być wzięte pod uwagę podczas ,jokonywanych pomiarów i ocen. Przy odpowiednim doborze mierników można ,iokonać charakterystyki stanu ustroju wg skali rozciągającej się od najpo- ,e -.y ażniejszych niedoborów zdrowia aż do odpowiednio dużych zasobów adap- rz :acy jnych. Jednostkowe badania stanu zdrowia służą przeważnie potrzebom diagnos- :-;eznym, mającym na celu dokonanie wyboru i ukierunkowanie leczenia. ~~~nadto badania takie są niezbędne do kontroli stanu zdrowia podejmowanej `óżnych innych celach, np. doboru kandydatów do prac wymagających ~ iu 'Y W . . oktch kwahfikacy zdrowotnych czy oceny wpływu niekorzystnych dla ;,e. ~ . _~nizmu warunków środowiskowych. ' iau Jóok badań jednostkowych ocena stanu zdrowia jest dokonywana w od- -_:~:eraiu do całej populacji lub jej części. Przeprowadzenie takich ocen ma na __.~ ii~wnianie zagrożeń stanu zdrowia ludności i wyznaczanie na tej podstawie ~:_~~-.~al;ów działań zapobiegawczych, monitorowanie efektów zaprogramowa- i -.ź.. ~..~iałalności na rzecz zdrowia, a także dokonywanie porównań między- _ __~.lnvch i międzynarodowych. Ocena zdrowotności populacji ma zasad- -_~~:~e znaczenie w zapobieganiu chorobom i promocji zdrowia w szerszym :.-·~zwm wymiarze. Mierniki stanu zdrowia populacji można podzielić na negatywne i pozytywne. i d,~ ?`-_~ ~d cznie największe znaczenie ma pierwsza grupa mierników. Mieszczą się ~dZ ~. __:j współczynniki i wskaźniki oparte na statystyce zgonów, chorób i inwalidz- ;. Ten zestaw danych umożliwia charakterystykę bieżącej sytuacji zdrowotnej .c,;y- . ~ podstawie dychotomicznego podziału: zdrowie-choroba (lub nieszczęśliwy 25 wypadek) i jej niepomyślne następstwa. System gromadzenia informacji o zdrowiu ludności nastawiony jest głównie na ten rodzaj mierników. Mierniki pozytywne są bliższe ujmowaniu zdrowia jako zasobu zdolności przystosowawczych wobec działania różnych czynników środowiskowych. Do takich mierników należą różne parametry określające wydolność fizyczną i neuropsychiczną człowieka. Szeroko wykorzystuje się je przy kwalifikacji zdolności do zawodów o szczególnych wymaganiach w zakresie sprawności psychofizycznej. Jednak w ocenie stanu zdrowia populacji mierniki pozytywne nie znalazły dotychczas szerszego zastosowania. Wyjątkiem są tu, należące do tej samej kategorii, mierniki somatyczne, określające rozmiary i masę ciała. Znajdują one częste zastosowanie do oceny stopnia rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży. Ryszard Gr~boze~ski, Henryk Y~irschner, Tadeusz ,~anuszko 3. Promocja zdrowia Promocja zdrowia jest ideą bardzo młodą i nader modną - również w Polsce. `~Timo że historia samego pojęcia "promocja zdrowia" ("health promotion") jest bardzo krótka, gdyż zaczyna się w połowie lat siedemdziesiątych naszego aulecia, to idea ta jakiś już czas żyje. Za jednego z jej protoplastów możemy uznać W. L. Dunna, który w 1960 r. zaproponował użycie dość już rozpowszech~ionego, a trudnego do przetłumaczenia na język polski pojęcia "wellness", ~~1 celu oznaczenia procesu przyjmowania wzorów zachowań prowadzących do POPRAWY zdrowia i zwiększenia satysfakcji życiowej ludzi. W'ellness jest zjawiskiem wieloaspektowym, mającym wymiar społeczny, awodowy, duchowy, fizyczny, intelektualny i emocjonalny. Jest to bardzo ~i~3rakterystyczny przykład holistycznego (całościowego) podejścia do zdrowia, w:ore jest właściwie znakiem firmowym większości ważnych orientacji współ_.:~nej medycyny. Innym znanym prekursorem idei promocji zdrowia jest M. Lalonde, główny ...:por głośnego raportu "Zdrowie Kanadyjczyków", przedstawionego w 1973 r. .~ Światowym Zgromadzeniu Zdrowia. W naszym kraju koncepcję aktywnego ~~~ ~?-nacniania zdrowia propagował J. Kostrzewski, pisząc, że "przedmiotem ~-~t~~-cvny społecznej jako nauki i działalności praktycznej jest badanie i~~ZTAŁTOWANIE zdrowia ludności". (Nie "ochrona", lecz właśnie aktywxm ; :ztałtowanie.) 3.1. '_~Tiektóre uwarunkowania genezy i rozwoju promocji zdrowia "~4,~ żn~sn~~ierdzić, że pojawienie się "promocyjnego" podejścia do spraw __-:~ia bv-ło logiczną konsekwencją pewnych nowych zjawisk w medycynie ,~ ~~,o~cze;nej. wśród których ważne miejsce zajmuje pozytywne rozumienie -_-=-:.;:~ Z~irnowanie się zdrowiem i jego pozytywnymi miernikami należało 27 w medycynie raczej do sfery postulatów niż rzeczywistości, postulatywny charakter miała też szeroko spopularyzowana "pozytywna" definicja zdrowia WHO, deklarująca odejście od tradycyjnego jego pojmowania jako braku choroby: "Zdrowie jest to całkowity dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko brak choroby czy ułomności". Definicji tej można postawić kilka istotnych zarzutów, jak nierealistyczność, brak empirycznych wskaźników tak rozumianego pojęcia, czy wreszcie definiowanie ignotum per ignotum (nieznane przez nieznane), trudno jednak przecenić jej rolę w zmianie sposobu patrzenia na zdrowie (dalsze analizy definicji zdrowia p. rozdz. 1 i 2). Główną przyczyną tendencji rozwoju współczesnej medycyny zapobiegawczej jest chyba tzw. przewrót epidemiologiczny (Epidemiological albo Mortality Transition), czyli zmiana profilu najczęściej występujących i najbardziej dotkliwych chorób ze względu na konsekwencje dla jednostek i społeczności. Dzisiejsi "główni zabójcy" to choroby serca i układu krążenia, choroby nowotworowe oraz wypadki, urazy i zatrucia. Wszystkie one jeszcze na początku XX w. znajdowały się poza pierwszą trójką chorób powodujących najwyższą umieralność. Ich powstawanie i rozwój determinowane są w znacznym stopniu przez zachowania ludzi i ich styl życia, a więc czynniki kontrolowane i zależne od indywidualnych i zbiorowych decyzji. Dlatego nazywane są czasem "chorobami z wyboru". Spektakularnym potwierdzeniem słuszności tej opinii są chociażby wyniki prospektywnych badań medycznych nad społecznością lokalną miejscowości Framingham w stanie Massachusetts, rozpoczętych w 1948 r. i kontynuowanych przez kilkadziesiąt lat. Wykazały one następujący zakres wpływu poszczególnych czynników na pojawianie się chorób i przedwczesne zgony mieszkańców tego miasta: styl życia - 53%, ~ środowisko - 21 %, ~ dziedziczność -- 16%, opieka zdrowotna - 10%. Rezultaty tych i im podobnych badań przyczyniają się do zmian strategii ochrony zdrowia. Mamy do czynienia w wielu krajach z lawinowym powstawaniem instytucji, przyjmujących za podstawowy cel swego działania promocję zdrowia. Pewne przejawy tego zjawiska zaczynają być widoczne również w Polsce. Promocja zdrowia zaczyna być w naszym kraju wprowadzana jako przedmiot przed- i podyplomowego kształcenia medycznego, powstają zakłady naukowo-badawcze zajmujące się specjalnie tą problematyką, pojawiają się prace z tego zakresu oraz periodyki. Rozwojowi idei promocji zdrowia oraz jej wdrażaniu sprzyja również podniesienie się poziomu wykształcenia społeczeństw oraz stanu ich świadomości zdrowotnej. Towarzyszą temu prozdrowotne zmiany stylów życia. Zdaniem prognostyków społecznych tendencje takie mają dominować w przyszłości. 28 3.2. Podstawowe definicje Mimo że pojęcie promocji zdrowia jest obecnie powszechnie używane, to wciąż występują różne sposoby jego rozumienia i kontrowersje związane ze znaczeniem, zakresem i stosunkiem do innych kategorii pojęciowych z dziedziny ochrony zdrowia. Wydaje się, że dla większości definicji wspólne są dwa założenia: ~ Zdrowie trzeba nie tylko chronić, ale wspierać, kształtować i wzmacniać. ~ Ludzie muszą mieć większe możliwości KONTROLOWANIA własnego zdrowia i dokonywania świadomych Wyborów postępowania. W Polsce najczęściej cytowana jest definicja przyjęta na Pierwszej Międzynarodowej Konferencji Promocji Zdrowia, która odbyła się w Ottawie w listopadzie 1986 r.: "...jest to proces umożliwiający ludziom kontrolę nad własnym zdrowiem i poprawianie go". Dalej autorzy zwracają uwagę, że promocja zdrowia nie implikuje odpowiedzialności sektora opieki zdrowotnej (to każdy człowiek jest odpowiedzialny za swoje zdrowie), natomiast jej celem jest osiągnięcie optymalnego zdrowia przez prozdrowotny styl życia. W cytowanym dokumencie wyróżnia się inny podrodzaj promocji - Health Protection - Ochronę Zdrowia - odnoszący się do tych działań, które wpływają na zdrowie przez kształto wianie środowiska. Akcentowanie oddziaływań na środowisko zapewne nie jest przypadkowe. a przełomie lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych zaczęto krytycznie ~~ceniać model promocji zdrowia, który koncentrował się przede wszystkim na zmianach stylu życia, a więc na zachowaniach będących rezultatem swobodnego w-vboru. Obecnie bardziej bierze się pod uwagę istnienie nierówności społecz nvch w osiąganiu zdrowia oraz podkreśla się społeczne i środowiskowe determinanty i ograniczenia zachowań zdrowotnych. Jedna z najnowszych i niejako oficjalna definicja (zawarta w raporcie WHO z 1993 r.) określa promocję zdrowia jako "...działanie społeczne i polityczne na poziomie indywidualnym i zbiorowym, którego celem jest podniesienie etanu świadomości zdrowotnej społeczeństwa, krzewienie zdrowego stylu życia i tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu. Jest to proces aktywizacji społeczności lokalnych, polityków, profesjonalistów i laików w celu osiągnięcia trtyałych zmian zachowań (redukcji zachowań będących czynnikami ryzyka i rozpowszechniania zachowań prozdrowotnych) oraz wprowadzenia zmian w środowisku, które zmniejszałyby lub eliminowały społeczne i inne środowiskowe przyczyny zagrożeń zdrowia". Jest to definicja całkiem dobrze oddająca sens i zakres promocji zdrowia, choć - ze względu na swą długość - może trochę nieporęczna. Jedną z jej zalet jest zwrócenie uwagi na różne POZIOMY promocji zdrowia. Zgodnie z M. P. Kellym identyfikuje się cztery takie poziomy. ~ Poziom środowiskowy - a więc oddziaływanie na środowisko życia i pracy, dla wyróżnienia nazywane "chronieniem zdrowia" (health protection). W tym obszarze lokują się takie akcje promocyjne, jak "zdrowe miasto", "zdrowy dom" i podobne. 29 ~ Poziom społeczny - oddziaływanie na grupy społeczne i inne elementy struktury społecznej. Tworzenie i propagowanie nowych, sprzyjających zdrowiu wzorów i standardów zachowań. Najważniejsze instrumenty oddziaływania to reklama, polityka fiskalna, zmiany w ustawodawstwie, a przede wszystkim - działania edukacyjne. ~ Poziom organizacyjny (instytucjonalny) - instytucje jako ośrodki promocji zdrowia ("zdrowa szkoła", "zdrowy szpital" itp.). Tworzenie kultury sprzyjającej zdrowiu w środowiskach pracy. ~ Poziom indywidualny - w dawnym modelu główna strefa działań. Warunkiem skuteczności programów promocyjnych jest ich planowe wdrażanie i ocena na wszystkich poziomach, z uwzględnieniem relacji między nimi zachodzących. Warto dodać, że obecnie coraz większą uwagę poświęca się poziomowi społecznemu, czego przejawem jest podejmowanie różnego rodzaju oddziaływań na społeczność lokalną (wieś, osiedle, dzielnicę itp.). Spowodowane jest to przede wszystkim rosnącym przekonaniem, że nasze zachowania kształtują się w znacznym stopniu pod wpływem środowiska, w którym żyjemy. Towarzyszy temu ewolucja poglądów na temat ZMIAN ZACHOWAŃ. 3.3. Promocja zdrowia a "medycyna tradycyjna" Pytanie, czy i w jaki sposób promocję zdrowia można ulokować w tradycyjnej strukturze działań medycznych, przynosiło dość różne odpowiedzi, przy czym szczególnie kontrowersyjny był jej stosunek do prewencji. W niektórych publikacjach można spotkać opinie, że promocja zdrowia jest częścią profilaktyki, najwcześniejszym stadium jej pierwszej fazy. Dominuje jednak rozłączne traktowanie promocji i prewencji na bazie wyraźnego odróżniania zapobiegania chorobom od pozytywnego kształtowania zdrowia. Taki sposób myślenia wyeksponował graficznie John Travis w swej koncepcji "wellness continnum" (ryc. 3.1.). Schemat ten dobrze ilustruje różnice między dwiema perspektywami teoretycznymi i wynikającymi z nich działaniami praktycznymi. Jest on często stosowany w rozwiązywaniu wielu problemów cząstkowych. Dla przykładu, MEDYCYNA TRADYCYJNA PROMOCJA ZDROWIA Zmiana ` Symptomy Ryzyko ..".",.,.._.Edukacja zocho~wuń 3 v N U 3 0 °' Kalectwo Dysfunkcja ..Brok '.... M ot y w a c j a uwidocznionej U choroby Ryc. 3.1. Kontinuum zdrowia J. Travisa. 30 ~~dna z typologii zachowań zdrowotnych, oparta na podstawowych funkcjach :~~ brony zdrowia, wygląda dziś następująco: zachowania służące WZMACNIANIU zdrowia (promocyjne), zachowania mające na celu zapobieganie chorobom (prewencyjne), zachowania w chorobie (terapeutyczne), e zachowania ograniczające skutki chorób (rehabilitacyjne). Jednak taką dychotomiczność: promocja zdrowia - medycyna tradycyjna .-radno dziś utrzymać, wobec zmian zachodzących w medycynie. Ich ogólne tendencje zilustrujemy kilkoma wybranymi przykładami szczegóde-mi: Pojęcie profilaktyki zdaje się uzyskiwać szerszy zakres. W książce "Bask Epidemiology" (WHO, 1993) będącej wykładem podstaw przedmiotu, mówi ·i~ już nie o trzech, lecz o czterech fazach profilaktyki. Dotychczasową pierwszą fazę (primary prevention) logicznie i chronologicznie poprzedza _.primordial prevention", która nie da się już wyraźnie oddzielić od promocji zdrowia. Podobnym zmianom ulega pojęcie edukacji zdrowotnej. Nowsze jej definicje ~.kcentują krzewienie u ludzi odpowiedzialności za własne zdrowie, przygoto~,vanie ich do współudziału w kształtowaniu opieki zdrowotnej i w podzimowaniu decyzji dotyczących zdrowia. Powstają nowe subdyscypliny medyczne, jak rap. medycyna behavioralna, której Przedmiotem badań są związki między zachowaniami ludzi a stanem ich zdrowia. Relacje między promocją zdrowia a profilaktyką wymagają nieco szerszego -_-~~~wienia. Powszechnie przyjęty w medycynie współczesnej model prewencji ^artv jest na koncepcji Caplana z 1964 r., który zaproponował podział na --~~tilaktykę pierwotną (I), wtórną (II) oraz trzeciego stopnia (III). Do prewencji pierwotnej należą wszystkie działania zmierzające do zmniej~~nia prawdopodobieństwa wystąpienia chorób czy inwalidztwa, a więc -_~~,bieganie wypadkom domowym, ulicznym czy w miejscu pracy. W fazie tej ~...z;elkie działania skierowane są na ludzi zdrowych. Prewencja wtórna to wykrywanie wczesnych objawów uszkodzeń i po~~rzymywanie ich rozwoju. Trzecia faza prewencji, zwana także rehabilitacyjną, to zapobieganie nega_.-~a~ n~~m skutkom chorób i ułomności. Cichą koncepcji Caplana jest więc zatarcie różnic między profilaktyką, mszeniem i rehabilitacją, co wywołało zresztą pewne reakcje krytyczne. \iewątpliwie najbardziej ścisłe i różnorodne relacje zachodzą między promo a zdrowia a dyscyplinami zaliczanymi do medycyny społecznej, czy - jak to się =~śz v- Polsce coraz częściej określa-zdrowia publicznego. Jedna z najbardziej -^~~pularnych jego definicji mówi, że zdrowie publiczne to "...ustalane przez ~-~~~łeczeństwo formy zorganizowanych wysiłków, zmierzających do ochrony, --~~mowania i przywracania zdrowia. Jest to połączenie wiedzy naukowej, .~rrs~iejętności, przekonań i postaw, ukierunkowanych na podtrzymanie i po~rau-ę zdrowia wszystkich ludzi przez różnorakie społeczne działania". Pro~9 ednatyka promocji zdrowia pokrywa się zwłaszcza z zagadnieniami higieny, jest ~.dnak od nich zakresowo szersza. 31 Dobitnym przejawem zaznaczającej się dominacji tematyki promocyjnej w tych dyscyplinach jest tzw. nowe zdrowie publiczne (New Public Health), którego idee można najkrócej ująć jako regulowanie stylów życia przez działania promocyjne, przy zakładaniu, że jednostka może przyjąć odpowiedziałność za własne zdrowie. "Nowe zdrowie publiczne" jest kontynuacją starych (szczególnie XIX-wiecznych) tradycji redukowania zagrożeń dla zdrowia przez oddziaływanie na środowisko fizyczne (np. budowa kanalizacji), jednak rozszerza pole zainteresowań również na środowisko społeczno-ekonomiczne (np. badanie i ograniczanie zdrowotnych skutków bezrobocia). 3.4. Cele promocji zdrowia Zmniejszenie zachorowalności i przedwczesnej umieralności Zmniejszenie zachorowalności i przedwczesnej umieralności jest to cel niezmiernie w naszym kraju istotny, w warunkach pogarszania się pewnych ważnych wskaźników zdrowia. Jednym z najważniejszych i najbardziej niepokojących zjawisk jest wzrost umieralności w średnich i starszych kategoriach wieku oraz związane z nim - dość unikatówe w skali świata - zmniejszanie się średniej długości życia mężczyzn. Jeśli porównamy dla przykładu lata 1965 i 1992, to okazuje się, że 30-letni statystyczny Polak w 1965 r. mógł spodziewać się średnio jeszcze 41,7 lat życia, a w 1992 r. - już tylko 39,1 lat. Odpowiednie liczby dla mężczyzny 45-letniego wynoszą 28 i 26 lat. Skracanie życia mężczyzn obserwuje się w Europie jedynie w Polsce i na Białorusi. Tabela 3.1. Liczba zgonów w ciągu roku na 100 000 osób w danej kategorii wiekowej Kategoria 1970 1991 i k w e Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety u (w latach) 20-34 188 65 215 59 35-44 371 173 515 177 45-54 760 394 1248 426 55-64 2065 1024 2635 1023 65 6869 5231 7949 5873 Zestawienie umieralności w Polsce w latach 1970-1991 wykazuje pogarszanie się tego bardzo istotnego populacyjnego wskaźnika oraz uwypukla tzw. zjawisko nadumieralności mężczyzn, szczególnie duże w naszym kraju i będące jednym z najważniejszych naszych problemów zdrowotnych. Konsekwencją jest istnienie u nas największych różnic w średniej długości życia mężczyzn i kobiet. Statystyczny Polak żyje 66,7 lat, statystyczna Polka - 75,5 lat. Zmniejszenie poziomu umieralności, szczególnie w odniesieniu do chorób serca i układu 32 krążenia, które w Polsce (podobnie jak w innych krajach) są przyczyną ponad połowy wszystkich zgonów, stało się priorytetowym celem naszego Narodowego Programu Zdrowia. Redukcja czynników ryzyka Koncepcja określenia i zdefiniowania czynników ryzyka (risk factors) zrodziła się w trakcie badań we Framingham, które m.in. wykazały istnienie wyraźnych związków między pewnymi cechami jednostek i środowisk a pojawieniem się chorób. Związek ten ma charakter wyłącznie STATYSTYCZNY, więc nie zawsze przyczynowo-skutkowy, dlatego czynniki ryzyka nie mogą być utożsamiane z przyczynami chorób, są natomiast sygnałem zagrożenia. Ocena czynników ryzyka jest bliska pomiarowi potrzeb zdrowotnych jednostek i zbiorowości i orientuje działania z zakresu ochrony zdrowia na najbardziej potrzebujących. Czynnikiem ryzyka jest np. długotrwałe bezrobocie i izolacja społeczna (osamotnienie, brak kontaktów osobowych z innymi ludźmi) czy niski poziom wykształcenia, gdyż stwierdza się istnienie statystycznego związku między ich występowaniem a złym stanem zdrowia. Często operujemy takimi złożonymi czynnikami ryzyka, jak styl życia czy środowisko. W sytuacji polietiologii chorób, tj. istnienia wielu czynników wpływających na ich powstawanie i rozwój (np. choroba wieńcowa), trudno ustalić, który czynnik jest najważniejszy i jakie zmiany byłyby najbardziej skuteczne w działaniach promocyjnych i prewencyjnych. Przy znanych kłopotach z identyfikacją etiologii wielu chorób coraz częściej mówi się w medycynie nie o przyczynach niekorzystnych zjawisk, jak choroba, przedwczesna śmierć czy inwalidztwo, lecz właśnie o czynnikach ryzyka. Zmiana innych zachowań zdrowotnych Istnieją zachowania nie będące wyraźnymi czynnikami ryzyka, ale też nie pełniące funkcji prozdrowotnych (np. wiele sposobów spędzania wolnego czasu, wypoczynku i relaksu). W tej kategorii mieści się też wiele zachowań występujących w życiu codziennym i w pracy. W badaniach socjomedycznych szczególną uwagę poświęca się zachowaniom bezpośrednio związanym z procesem leczenia: korzystaniu z opieki medycznej i zdrowotnej, zużyciu leków, realizacji zaleceń lekarskich, samoleczeniu itp. Zmniejszenie absencji chorobowej Wskaźniki absencji chorobowej w przemyśle w Polsce dynamicznie wzrastały z upływem lat i były najbardziej negatywne dla wybranych chorób i lat (liczba dni nieobecności w pracy z powodu absencji chorobowej w ciągu roku na 100 zatrudnionych): ~ choroby serca i układu krążenia: 1955 r. - 77 dni, 1982 r. - 214,5 dnia, 3 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 33 ~ choroby układu oddechowego: 1955 r. - 93,2 dnia, 1982 r. - 353 dni, ~ wypadki, urazy, zatrucia: 1970 r. - 181,7 dnia, 1982 r. - 286,2 dnia, ~ choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy: 1976 r. - 32,7 dnia, 1982 r. - 69,6 dnia. Porównanie tych liczb obrazuje raczej skalę problemów ekonomiczno-społecznych niż czysto zdrowotnych, gdyż absencja chorobowa częściej zaliczana jest do kategorii wskaźników dezorganizacji systemu społecznego przedsiębiorstwa niż obiektywnego stanu zdrowia pracowników. Niezależnie od rodzaju uwarunkowań jest to bardzo istotny problem ekonomiczny, społeczny i medyczny. Obniżenie kosztów opieki zdrowotnej Jednym z podstawowych zarzutów stawianych współczesnej ochronie zdrowia - właściwie w skali całego globu - jest niewspółmierność ciągle zwiększających się nakładów do ich niewielkich "zwrotów" w postaci poprawy zdrowia populacji. Wielu ekspertów uważa, że promocja zdrowia stanowi jedyną realną alternatywę dla wciąż rosnącej spirali kosztów. Wzrost wiedzy społeczeństwa o czynnikach wpływających na zdrowie Bodaj najczęściej cytowana w Polsce definicja promocji zdrowia mówi o "zwiększaniu kontroli ludzi nad własnym zdrowiem". Można tego dokonać m.in. przez dostarczanie im wiedzy o czynnikach kształtujących zdrowie, co sprzyja dokonywaniu racjonalnych wyborów i przyjmowaniu wzorców prozdrowotnego stylu życia. Pamiętajmy jednak, że zakres swobody tych wyborów ograniczany jest przez warunki ekonomiczno-społeczne. Decyzje ludzi dotyczące sposobu odżywiania, warunków mieszkaniowych, urlopu itp. mogą być bardziej determinowane przez ich możliwości finansowe niż preferencje i aspiracje. Edukacja zdrowotna społeczeństwa rodzi pewne problemy etyczne. Można je sprowadzić do pytania, czy i na ile powinniśmy informować społeczeństwo o tym, że zgłoszone przez nas "prawdy" i rekomendacje, o prawdziwości i użyteczności których jesteśmy głęboko przekonani, nie zawsze mają wystarczające potwierdzenia w rezultatach badań naukowych. Jednoznaczne rozstrzygnięcia normatywne nie byłyby tu pożądane, wystarczy chyba przestrzeganie zasady primum non nocere. Lepsze standardy organizacyjne Istniejące struktury i funkcje instytucji ochrony zdrowia - zarówno medyczne, jak i pozamedyczne - nie są dostosowane do zadań promocyjnych. Nowe rozwiązania organizacyjne muszą służyć szerszemu włączeniu różnych instytucji 34 do systemu - przede wszystkim rodziny, domu i społeczności lokalnej. W tradycyjnych organizacjach medycznych działania promocyjne powinny znaleźć instytucjonalne miejsce obok działań naprawczych. Potrzebne jest tworzenie nowych, wyspecjalizowanych instytucji, np. ośrodków promocji zdrowia. Ten synoptyczny przegląd celów promocji zdrowia pomija specyficzną sytuację różnych grup i kategorii ludności, przede wszystkim wyznaczaną przez wiek. Cele programów dla dzieci i młodzieży bliższe są pierwotnej profilaktyce chorób niż programy dla osób w starszym wieku, gdyż dąży się przede wszystkim do utrzymania samodzielności pacjentów we wszystkich sferach ich funkcjonowania: biologicznej, psychicznej i społecznej. Podobnie można rozważać specyfikę promocji zdrowia ludności pracującej, mieszkańców miast i innych. Zagadnienia te omawiane są szerzej w innych rozdziałach. 3.5. Ważniejsze obszary działań promocji zdrowia Analiza różnych programów promocji zdrowia w różnych krajach wykazuje, że koncentrują się one przede wszystkim na ograniczaniu następujących zjawisk: ~ Nikotynizm W USA jest on uznawany za najważniejszy pojedynczy czynnik ryzyka. Jednocześnie kraj ten ma widoczne osiągnięcia w jego zwalczaniu. Do 1986 r. rezygnowało co roku z palenia ok. 1,3 mln Amerykanów i liczby te wykazywały tendencję wzrostową. Badania wykazały, że ok. 80% palaczy chcialoby wyzwolić się z nałogu, wśród nich dwie trzecie czyni w tym celu różnorakie wysiłki. Tak więc istotą problemu wydaje się być nie tyle przekonywanie ludzi palących, ile bardziej skuteczna strategia pomocy im w rzuceniu palenia. Stosowane są tu zarówno środki farmakologiczne, jak i psychologiczne. Polska od połowy lat siedemdziesiątych należy do krajów o najwyższej konsumpcji papierosów na świecie (wypalamy 100 miliardów sztuk rocznie). WHO szacuje, że co roku nikotynizm powoduje w skali globu ok. 2 mln zgonów, przy czym prognozy na rok 2020 mówią o 10 mln. Rozpowszechnianie nałogu obserwuje się obecnie szczególnie w krajach nie rozwiniętych. Jest to czynnik ryzyka wielu groźnych chorób. Bardziej szczegółowo problem ten jest przedstawiony w rozdziale 9. ~ Brak aktywności fizycznej Dawniej aktywność fizyczna była wręcz uważana za szkodliwą dla serca. W ojczyźnie tak dziś popularnego joggingu - USA dopiero na początku lat pięćdziesiątych naszego wieku Paul Dudley White zaczął proponować regularne ćwiczenia fizyczne. W tym samym czasie w Polsce Wiktor Dega wytrwale 3· 35 udowadniał rodakom, że jeśli ruch jest czynnikiem zdrowia, to brak ruchu jest czynnikiem usposabiającym do choroby. Dziś teza ta zyskała dalsze potwierdzenie naukowe, ale wciąż z trudem toruje sobie drogę do świadomości statystycznego Polaka. Sedentarny tryb życia uznawany jest za jeden z ważniejszych bionegatywnych czynników, związanych z rozwojem cywilizacji współczesnej. Ćwiczenia fizyczne powodują nie tylko pozytywne skutki dla ciała, lecz także korzyści psychiczne i często są np. lepszym lekiem niż środki uspokajające. ~ Złe odżywianie się i nadmierna masa ciała Sprawom tym poświęca się ostatnio w naszym kraju coraz więcej uwagi. Świadczą o tym chociażby liczne publikacje na ten temat, jak również sukcesy czytelnicze książek w rodzaju "Dieta życia" M. Błaszczyszyn i in. Zapotrzebowanie społeczne na tego rodzaju literaturę świadczy o uświadamianiu sobie przez ludzi zdrowotnych skutków tego, co jedzą i piją, co należy uznać za pozytywny trend zmian postaw. Negatywną stroną zjawiska jest fakt, że wydawanie tych książek stało się biznesem, w rezultacie czego trudno jest ocenić ich wartość i odróżnić rady cenne od bezwartościowych i szkodliwych. Głoszone tezy i zalecenia często nie mają wystarczającego potwierdzenia w wynikach badań, a ponadto nadaje się im moc, jakiej w rzeczywistości nie mają. Powinniśmy pamiętać, że stwierdzone w epidemiologii związki między dietą a chorobą mogą być bardzo użyteczne, np. dla określenia grup ryzyka, najczęściej jednak nie dają uzasadnionych podstaw dla twierdzeń, że określone pożywienie, czy jego składnik, powodują określoną chorobę. Potrzebne są tu bardziej złożone, pracochłonne, specjalne badania eksperymentalne, jakich wciąż brak. Na dobrą sprawę nie można np. precyzyjnie ustalić charakteru związku otyłości z aktywnością: czy brak aktywności jest przyczyną czy skutkiem otyłości. Niezależnie od tych niedostatków teorii nie można już kwestionować ogólnej roli diety przy takich chorobach, jak choroby serca, cukrzyca, osteoporoza, niektóre postacie nowotworów itd. Rola diety w promocji zdrowia wynika również z faktu, iż jest ona ważnym elementem stylu życia. W tym szerszym kontekście należy więc rozpatrywać takie zachodzące w Polsce zjawiska, jak leczenie się dietą czy wzrost zapotrzebowania na "zdrową" żywność (znaczne zmniejszenie spożycia masła pochodzenia zwierzęcego na korzyść roślinnego). Trudno jednak mówić o istnieniu w Polsce prozdrowotnej polityki żywieniowej. ~ Alkoholizm Problem stary, lecz wciąż kontrowersyjny. Odnosi się zarówno do jego globalnej oceny, oscylującej między dwoma biegunami: choroba czy problem moralny ("grzech"), jak i do czynników etiologicznych. Najnowsze badania zdają się wskazywać na głębsze organiczne uwarunkowania alkoholizmu, a ściślej - na poziom endorfin, naturalnych opiatów produkowanych przez ośrodkowy układ nerwowy człowieka. Ich niedostatek zmniejsza ustrojowe możliwości radzenia sobie ze stresem, bólem, lękami itp. Pewne kontrowersje powstają również wokół rzeczywistej roli alkoholu jako czynnika ryzyka, ponieważ w różnych krajach ogłaszane są wyniki badań 36 wskazujące na niektóre prozdrowotne skutki umiarkowanego spożycia alkoholu. Jednym z najnowszych przykładów są badania duńskie nad związkiem picia alkoholu z umieralnością ("Medycyna na Świecie" nr 4, 1994). W ich świetle teza, że całkowita abstynencja jest czynnikiem ryzyka, nie wygląda paradoksalnie. Jeśli ryzyko zgonu dla osób pijących 1-6 słabych drinków tygodniowo określimy na 1, to dla całkowitych abstynentów wyniesie ono 1,37; jednak znacznie bardziej wzrasta ono wśród osób przekraczających ten limit. Interpretacja tych i im podobnych wyników jest bardzo trudna, gdyż po pierwsze nie znamy roli czynników trzecich, które mogą wpływać jednocześnie na obie badane zmienne, tj. stan zdrowia i poziom spożycia alkoholu (wiek, wykształcenie, status ekonomiczny, profil psychiczny itd.), po drugie, zwykle bywa pomijany ewentualny i całkiem prawdopodobny wpływ stanu zdrowia na poziom konsumpcji. Również przyczyny przechodzenia, bądź nie, osób nadmiernie pijących do fazy uzależnienia, czyli choroby alkoholowej, nie są wyjaśnione w sposób wystarczający dla prowadzenia właściwej praktyki prewencyjnej i terapeutycznej. Szersze potwierdzenie organicznych teorii etiologii zjawiska będzie wymagało nie tylko działań na rzecz zmiany stylu życia alkoholików, ale wręcz ich sposobu życia. Wciąż bardzo popularną metodą leczenia i rehabilitacji alkoholików są grupy samopomocy: AA (Anonimowi Alkoholicy) i pokrewne. Pewne napięcia między nimi a medycyną naukową mogą powstawać na tle zgłaszanych ostatnio przez niektóre ośrodki alkohologiczne hipotez o możliwości przywrócenia - przynajmniej niektórym alkoholikom - możliwości picia kontrolowanego. Podważa to podstawę ideologii ruchu AA, jaką jest przekonanie, że alkoholizm jest chorobą nieuleczalną, "trwającą aż do śmierci". Obecnie w Polsce liczbę pijących w sposób bezpośrednio zagrażający zdrowiu ocenia się na powyżej 3 mln. Jednocześnie szacuje się, że w naszym kraju co piąty pijak staje się alkoholikiem, podczas gdy np. w USA - co 10-12. Być może jednym z czynników wyjaśniających te różnice jest dominujący styl picia. A. Kępiński twierdził, że w Polsce przeważa styl "heroiczny" i "samobójczy", z których pierwszy można określić jako picie dla nabrania mocy i znaczenia, drugi zaś jest właściwie rodzajem autoagresji-podobnie jak próby samobójcze. Nie można też wykluczyć wpływu szerszych kontekstów kulturowych. W 1983 r. R. Room i M. A. Colins ogłosili tezę, że związek między piciem i agresją jest bardziej uwarunkowany światopoglądowo i kulturowo niż farmakologicznie. Może to dotyczyć również innych korelatów nałogu. Nowym problemem społeczno-medycznym staje się u nas szybko rosnące spożycie alkoholu na 1 dorosłego mieszkańca. W przeliczeniu na czysty spirytus wynosiło ono: ~ w 1988 r. - 8,1 1, ~ w 1989 r. - 8,8 l, ~ w 1993 r. - powyżej 10 1, ~ w 1994 r. - 11 1 (oficjalne dane ministra zdrowia i opieki społecznej). Inne szacunki mówią nawet o wzroście o 50%. Niezależnie od tego, czy ten wzrost jest łagodzony przez bardziej równomierne spożycie oraz zmianę struktury konsumowanych napojów na rzecz trunków słabszych, ten czynnik ryzyka niebezpiecznie nasila się. 37 ~ Toksykomania Pojęcie toksykomanii dotyczy narkomanii właściwej (klasyczne narkotyki), lekomanii oraz odurzania się zamiennikami (p, także rozdz. 9). Według definicji WHO jest to stan okresowej lub przewlekłej intoksykacji przynoszącej szkodę jednostce i całemu społeczeństwu, wywołanej powtarzającym się zażywaniem leku charakteryzującym się: 1. Nieodpartą koniecznością lub potrzebą (przymusem) przyjmowania narkotyku i zdobywania go wszelkimi możliwymi drogami. 2. Tendencją do zwiększania dawki. 3. Psychicznym, a niekiedy i fizycznym uzależnieniem od działania narkotyku. Typowe działanie środka narkotycznego przedstawione jest na rycinie 3.2. Dobrostan Stan normalny Depresja as Ryc. 3.2. Typowe działanie środka narkotycznego. Trzy linie na osi rzędnych to trzy stany biorącego: euforii po zażyciu środka, równowagi - jako stanu normalnego i depresji czy dyskomfortu, jako końcowej fazy reakcji na narkotyk. Oś odciętych symbolizuje czas, tj. kolejne "brania" -1,2,3,... Pierwsze "brania" dają wysoki poziom dobrostanu, niższy poziom depresji, krótszy jest też powrót do normalności. W miarę trwania nałogu zmniejsza się osiągane uczucie dobrostanu, trwa ono coraz krócej i jest okupione głębszą depresją, z której powroty są coraz dłuższe. Powoduje to skłonność do zwiększania dawek, co może z kolei doprowadzić do tzw. w slangu środowiskowym "złotego strzału", czyli ostatniej iniekcji powodującej zgon. Czyn ten często określany jest jako samobójstwo ambiwalentne, bo chociaż motywy sprawcy nie są jednoznaczne, to w jakimś stopniu godzi się on z możliwością takiego skutku swego działania, a nawet - świadomie czy podświadomie go akceptuje., Zjawisko toksykomanii w Polsce datuje się od połowy lat sześćdziesiątych, a jego początki związane są z ruchem hipisów, innymi przejawami rewolty młodzieżowej na Zachodzie i kultury alternatywnej. Od tego czasu można mówić o toksykomanii w Polsce jako zjawisku społecznym i kulturowym (subkultura narkomanów). W ciągu następnych trzydziestu lat, tzn. do chwili obecnej, rozwój toksykomanii podlegał w naszym kraju różnym fluktuacjom. Bywało, że słabł (połowa lat siedemdziesiątych) albo wzmagał się. Na jego wzrost składały się zarówno czynniki społeczne, jak i technologiczne (np, pojawienie się i rozpowszechnienie technologii otrzymywania silnego środka narkotycznego z maku). 38 Obecnie jest bardzo trudno oszacować epidemiologię zjawiska. Liczby podawane w 1993 r. przez "Monar" - 300 tys. biorących dość regularnie, a w tym 100 tys. uzależnionych - są wg innych estymacji zawyżone. Następują pewne zmiany profilu zjawiska. Stwierdza się jego nasilenie w szkołach i ma to być raczej rezultatem mody niż buntu. Narkotyki wytwarzane na bazie maku (w slangu narkomanów - "mleczko", "kompot", "makiwara") wypierane są stopniowo przez amfetaminę. Wpływa to na zmianę stereotypu "ćpuna", gdyż amfetamina nie powoduje takich zmian w wyglądzie i zachowaniu biorcy, jak "polska heroina", czyli rodzime opiaty. Rozszerza się używanie marihuany oraz grzybków halucynogennych. Coraz częściej występuje zjawisko politoksykomanii - uzależnienia od wielu środków, znane wcześniej w innych krajach (np. powszechne we Francji). Barierą w leczeniu narkomanów jest obecnie raczej uzależnienie psychiczne niż fizyczne. Objawy tego ostatniego są łatwiejsze do usunięcia bądź wyciszenia. Kontrowersyjna jest etiologia toksykomanii, a zwłaszcza relatywny udział w jej powstawaniu i rozpowszechnianiu się czynników społeczno-kulturowych. Wielu badaczy i praktyków zdaje się akceptować pogląd, że jest to bardziej choroba społeczeństwa niż jednostki, więc podstawowym zadaniem jest leczenie społeczeństwa. Stres Z mnogości publikacji i wypowiedzi na temat stresu można wyłoyvić kilka ogólnie akceptowanych stwierdzeń, a mianowicie: 1) cywilizacja współczesna jest niezwykle stresogenna z wielu powodów, wśród których najważniejszym wydaje się szybkość tempa zmian, która przekracza możliwości adaptacyjne ludzi, 2) stres jest czynnikiem współdeterminującym powstawanie i rozpowszechnianie się wielu zaburzeń i chorób, takich jak migrena, choroby serca i układu krążenia (zwłaszcza choroba nadciśnieniowa z jej konsekwencjami), astma, wrzody żołądka, zaparcia i biegunki, bezsenność, zaburzenia psychiczne, a nawet - nowotwory, 3) inne charakterystyczne symptomy stresu to stałe napięcie, zmęczenie, lęk, frustracja, wyczerpanie, agresja, brak koncentracji, poczucie osamotnienia. Z punktu widzenia praktyki medycznej ważny jest emocjonalny skutek stresu w postaci hipochondrii. Pod jej wpływem zanika u pacjentów poczucie zdrowia i satysfakcji życiowej i często dodają oni do rzeczywistych chorób współdeterminowanych przez stres - stany wyimaginowane. W praktyce stosuje się - mówiąc ogólnie - dwa podstawowe sposoby zmniejszania stresu: eliminowanie stresorów znajdujących się w środowisku i uczenie ludzi kontrolowania ich reakcji na sytuacje stresogenne. Spośród różnych technik służących redukcji stresu najczęściej stosowane są medytacje, trening autogenny, hipnoterapia, biofeedback i inne. Przeciwdziałanie niekorzystnym skutkom stresu dokonuje się nie tylko przez zmianę zachowań ludzi, lecz także przez zmianę percepcji stresorów i sytuacji stresogennych. 39 3.6. Rola edukacji zdrowotnej Mimo że edukacja zdrowotna jest tylko jednym z aspektów i instrumentów działań promocyjnych, zasługuje na oddzielne omówienie ze względu na duży potencjalny wpływ na zdrowie populacji. Postawy, zachowania i inne elementy stylu życia wpływają na jego długość i jakość. Jednym z głównych problemów oświaty zdrowotnej jest niewątpliwie związek określonych zachowań ludzi z ich zdrowiem. Temat ten podjął m.in. L. Breslow, który badał w Kalifornii korelację między długością życia ludzi a nawykami zdrowotnymi. Okazało się, że długość życia mieszkańców badanego regionu najsilniej wiąże się z ich następującymi zachowaniami: ~ 7-8 godzin snu na dobę, 3 regularne posiłki w ciągu dnia, ~ umiarkowane ćwiczenia fizyczne, niepalenie, odpowiednia masa ciała, ~ umiarkowane spożycie alkoholu. Wyniki te są zgodne z najbardziej ogólnymi zaleceniami, jakie dominują w edukacji zdrowotnej. W ich świetle sprawa wydawać by się mogła nader prosta. W rzeczywistości zmiana zachowań i nawyków ludzi jest problemem bardzo delikatnym i często wymaga zastosowania skomplikowanych technik. Ich rodzaj zależy w dużym stopniu od przyjmowanej przez nas - nie zawsze do końca świadomie - psychologicznej koncepcji człowieka. W USA dominują techniki zmian zachowań oparte na behawioryzmie, w Europie bardziej są obecne koncepcje poznawcze i psychoanalityczne. Jednym z zadań oświaty - nie tylko zdrowotnej - jest rozszerzenie zakresu oddziaływania. Dotychczasowa praktyka zawęża się często do przekonywania przekonanych, czy "ratowania uratowanych". Jest to sytuacja, kiedy przekazywane treści, mające wpływać na zmianę postaw i przekonań, trafiają głównie do ludzi, którzy nie wymagają tych zmian, natomiast nie docierają do właściwych adresatów: palących, pijących, otyłych itd. Działanie pewnych mechanizmów, które skutecznie impregnują ludzi na treści sprzeczne z ich postawami, jest szeroko opisane w podręcznikach psychologii społecznej (selektywność ekspozycji, percepcji i zapamiętywania). Mniej natomiast mówi się o samej technice zmian postaw. W tych sprawach kierujemy się zwykle tzw. zdrowym rozsądkiem i subiektywnymi przekonaniami, które nie zawsze podpowiadają najbardziej trafne rozwiązania; często spotykanym przykładem jest operowanie strachem. W świadomości potocznej wzbudzanie lęku u odbiorcy jest uznawane za nader skuteczny środek zmiany jego przekonań i zachowań - stąd tendencja do przekazywania wyolbrzymianych i udramatyzowanych do granic groteski skutków palenia papierosów, przygodnych kontaktów seksualnych czy nadużywania alkoholu. Z punktu widzenia nauk społecznych rola strachu w oddziaływaniu na ludzi nie jest już tak jednoznaczna. Często przekaz łagodniejszy oraz impersonalny (tj. unikający bezpośrednich odnośników do odbiorcy, typu "twoje płuco palaczu") okazuje się bardziej skuteczny. Należy to brać pod uwagę 40 działalności oświatowej i promocyjnej. Pamiętajmy również, że jest to v~ dużym stopniu problem kształtowania u ludzi odpowiednich motywacji do -~h prowadzania i utrwalania nowych zachowań, co z kolei wiąże się z koniecznoś:ią rozpoznania i kształtowania potrzeb i zainteresowań ludzi. Szczególny problem edukacyjny stwarzają ludzie młodzi. Tradycyjne podejście profilaktyczne posługujące się argumentem motywacyjnym, jakim jest zapobieganie chorobom, działa na nich mało skutecznie. Ewentualne, negatywne skutki są zbyt odległe w czasie, by skłaniać do zmiany zachowań. Działania promocyjne stawiające sobie za cel podniesienie ogólnej sprawności, wydajności organizmu itp. mają szansę lepszego przyjęcia przez tę kategorię wiekową, ponadto są zgodne z panującą w wielu kręgach społecznych modą na nowoczesność. Promocja zdrowia daje nowe możliwości motywacyjne także w stosunku do innych jednostek i grup ludności, przez wskazywanie na potrzebę wzmacniania i aktywnego kształtowania zdrowia, a nie tylko jego naprawy i ochrony. Dzisiaj tradycyjne działania edukacyjne są coraz częściej wspomagane tzw. marketingiem społecznym i umową społeczną jako bardziej skutecznymi sposobami oddziaływania na odbiorców. 3.7. Rola personelu medycznego w promocji zdrowia Rosnące znaczenie promocji zdrowia w dzisiejszej medycynie stanie się bardziej wyraziste, gdy przywołamy tu planowany na lata 1996-2001 ogólny program pracy Światowej Organizacji Zdrowia. Opiera się on na 4 głównych założeniach, mających ukierunkowywać działalność tej instytucji: ~ Pojmowanie zdrowia jako nieodłącznego elementu rozwoju człowieka. Zapewnienie równego dostępu do usług zdrowotnych. ~ Promocja i protekcja zdrowia. ~ Prewencja i kontrola specyficznych zagrożeń zdrowia. Za jeden ze swych najważniejszych celów na najbliższą przyszłość WHO uznaje dostarczenie wszystkim ludziom informacji o determinantach zdrowia oraz tworzenie warunków sprzyjających promowaniu prozdrowotnych stylów życia i ograniczanie zachowań szkodzących zdrowiu. Chodzi tu zarówno o warunki ekonomiczne, jak i społeczne - w najszerszym znaczeniu tego pojęcia. Ponieważ wiele problemów zdrowotnych łączy się ściśle z zachowaniami jednostek, takimi jak palenie tytoniu, toksykomania, złe nawyki żywieniowe, nieostrożne kontakty seksualne itp. nadmierne eksponowanie się na czynniki ryzyka, właśnie zmiana tych zachowań jest jednym z głównych zadań ochrony zdrowia. Ten sam dokument WHO ze wszech miar słusznie podkreśla jednak konieczność zwiększenia i metodologicznego doskonalenia badań, zarówno nad czynnikami wpływającymi na zdrowie, jak i na zmianę zachowań. Ma to służyć wypracowaniu i ocenie technik promocji i protekcji zdrowia. 41 Szczególną rolę w promocji zdrowia ma do spełnienia personel podstawowej opieki zdrowotnej, zwłaszcza lekarze i pielęgniarki środowiskowe. Ich zadania będą rosły w miarę wprowadzania instytucji lekarza rodzinnego i związanymi z tym programami edukacyjnymi, przygotowującymi lekarzy do pełnienia tej nowej roli społeczno-zawodowej. Obecnie większość lekarzy ma ograniczone kwalifikacje (i motywacje) do wykonywania takich zadań, jak promowanie u podopiecznych aktywności fizycznej, odpowiedniej diety, czy sposobów radzenia sobie ze stresem oraz do uczenia ludzi nowych umiejętności. Zaangażowanie lekarzy jest dla skutecznego promowania zdrowia szczególnie ważne, po pierwsze dlatego, że pełnią oni w sektorze opieki zdrowotnej nie tylko rolę terapeutów, ale i "liderów", po drugie zaś - ze względu na ich bezpośrednie i bardzo osobiste kontakty z ludźmi. Łatwo zauważyć, że postulowana rola lekarzy w promocji zdrowia znacznie wykracza poza sferę ich rzeczywistych działań. Wskażmy na niektóre czynniki, wyjaśniające te rozbieżności: ~ System szkolenia lekarzy skupia się na działaniach naprawczych w sytuacjach ostrych zagrożeń, a nie na wzmacnianiu zdrowia. ~ Lekarze - jak to wykazały badania w kilku krajach - są mniej skłonni do przyjmowania strategii kształtowania zdrowia przez zmianę stylu życia. Wymaga to zastosowania umiejętności opartych na naukach społecznych, ponadto może powodować u lekarzy poczucie utraty kontroli nad problemami związanymi ze zdrowiem. ~ Promocyjne działania lekarza rzadko mają wsparcie instytucjonalne i przeważnie nie są wynagradzane (sygnały o zmianie tej sytuacji dochodzą ostatnio z USA i Szwecji). N. Bracht widzi udział lekarzy w promocji zdrowia na trzech poziomach: ~ Na poziomie klinicznym - dostarczanie pacjentom informacji o zachowaniach prozdrowotnych i szkodzących zdrowiu. ~ Na poziomie społeczności lokalnej - udział w procesach komitetów społecznych, organizacji dobrowolnych i samopomocowych itp. ~ Na poziomie osobowościowym - przyjmowanie zdrowego stylu życia i przez to bycie wzorem osobowym dla innych. Usystematyzowany zakres czynności promocyjnych w podstawowej opiece zdrowotnej (p.o.z.) przedstawia J. Karski, który dokonuje podziału proponowanych działań promocyjnych na 3 kategorie: 1. Dotyczy personelu p.o.z. i obejmuje głównie dostarczanie pracownikom nowych informacji i wiedzy z zakresu promocji zdrowia oraz działania organizacyjne, jak opracowanie programu, tworzenie zespołu do spraw promocji zdrowia itp. 2. Dotyczy odbiorców świadczeń p.o.z. Także tutaj zasadniczą propozycją jest prowadzenie wielokierunkowej edukacji zdrowotnej wśród podopiecznych rejonu. Należy sądzić, że w tym pojęciu mieści się również kształtowanie u ludzi postaw i motywacji prozdrowotnych, skłanianie ich do zmian zachowań bionegatywnych oraz uczenie nowych umiejętności. 3. Obejmuje działania środowiskowe, mające charakter głównie organizacyjny. Zwraca uwagę postulat tworzenia lokalnego lobby dla zdrowia, złożonego z przedstawicieli różnych środowisk: politycznych, społecznych, biznesu itp. 42 Promocja zdrowia jest problemem na tyle nowym i wieloaspektowym, iż trudno wtłoczyć ją w jakiś zamknięty, standardowy system działań. Jedyną naturalną granicę aktywnościową w tym zakresie wyznaczać będą ograniczenia wiedzy i wyobraźni personelu medycznego - i nie tylko medycznego. Zasada: "Myśleć globalnie - działać lokalnie" ma tu szczególne zastosowanie. Mniej uwagi poświęca się dotychczas pielęgniarkom środowiskowym, chociaż promocja zdrowia i prewencja chorób należą do ich zupełnie podstawowych zadań zawodowych. W stosunku do podopiecznych pełnią one rolę doradcy i promotora działań prozdrowotnych, w stosunku do lekarza - informatora o pacjentach i ich środowisku. Łącząc w swej pracy promocję zdrowia z prewencją chorób, sprawują nad mieszkańcami rejonu rodzaj opieki, którą można nazwać antycypującą, tj. wyprzedzającą pojawienie się niekorzystnych zjawisk. 3.8. Główne problemy i trendy rozwojowe promocji zdrowia Idea promocji zdrowia jest przejawem zmian w medycynie współczesnej, które można najkrócej określić jako przechodzenie od swoistego "chorobocentryzmu", tj. zajmowania się wyłącznie leczeniem chorób i ich profilaktyką, do zainteresowania zdrowiem, jak i przedmiotem zarówno teorii, jak i praktyki medycznej. Niektórzy badacze, np. R. I. Carlson, nazywają to nową rewolucją zdrowia, co sugeruje zmianę paradygmatu medycyny, jednak jest to raczej zmiana jej optyki, tj. sposobu patrzenia na zdrowie i chorobę. Trudno przecież utrzymywać, że tradycyjne podejście naprawcze i zapobiegawcze jest zastępowane przez podejście promocyjne. Trafniejsze wydaje się stwierdzenie, że jest ono uzupełniane orientacją na wzmacnianie i kontrolę zdrowia rozumianego pozytywnie, a nie tylko jako "brak choroby czy ułomności". Na pojawienie się w latach siedemdziesiątych naszego stulecia koncepcji promocji zdrowia wraz z jej spektakularnym rozwojem w dwóch ostatnich dziesięcioleciach wywierały wpływ różne czynniki, spośród których na szczególne wyróżnienie zasługują dwa: Rosnąca we wszystkich krajach spirala kosztów opieki zdrowotnej, którym nie towarzyszą odpowiednie "zwroty" w postaci znaczącej poprawy stanu zdrowia ludzi. ~ "Przewrót epidemiologiczny", czyli zmiana profilu najczęściej występujących i najbardziej dotkliwych ze względu na konsekwencje dla jednostek i społeczności chorób, którymi na naszych oczach stały się choroby w dużym stopniu zależne od stylu życia ludzi. Początkowo promocja zdrowia dotyczyła przede wszystkim kształtowania prozdrowotnych zachowań i ograniczania zachowań bionegatywnych, a więc szkodzących zdrowiu. Rychło okazało się jednak, że jest to tylko jeden jej aspekt, zaś działania promocyjne muszą być prowadzone paralelnie na kilku poziomach: 43 środowiskowym (kształtowanie środowiska życia i pracy), społecznym (oddziaływanie na grupy społeczne), organizacyjnym (instytucje jako ośrodki promocji zdrowia), wreszcie - indywidualnym. Oznacza to z jednej strony ogromne powiększenie obszaru i zakresu działań medycznych, z drugiej zaś konieczność szerokiego współdziałania na rzecz zdrowia instytucji pozamedycznych i ludzi różnych profesji. Jest to bezpośrednia konsekwencja dwóch podstawowych cech promocji zdrowia, która po pierwsze obejmuje wszystkich ludzi, a nie tylko zagrożonych i po drugie - zajmuje się wszystkimi czynnikami zwiększającymi w sposób istotny potencjał zdrowia. Oczywiście jedną z ważniejszych (choć nie jedyną) kategorią tych czynników są zachowania ludzkie. Priorytetowym problemem teoretycznym i praktycznym promocji zdrowia jest z jednej strony naukowe ustalenie charakteru powiązań między różnymi rodzajami zachowań, a stanem zdrowia, z drugiej -wypracowanie efektywnych sposobów zmiany zachowań. Tutaj otwiera się szczególnie ważny i perspektywiczny obszar współpracy medycyny z naukami społecznymi, a mówiąc ściślej -behawioralnymi (socjologia, psychologia, psychologia społeczna itp.). Niezadowalający stan teorii zachowań ludzkich jest, być może, jednym z powodów znanych kłopotów, jakie stwarza wprowadzenie i ocena programów prewencji chorób i promocji zdrowia, które niekiedy przynoszą zaskakujące i ambarasujące badaczy rezultaty. (Synoptycznego przeglądu tej problematyki dokonał R. Grębowski w artykule "Rozczarowania i nadzieje. Skutki programów promocji zdrowia, próba oceny".) Rozwój promocji zdrowia w naszym kraju musi być oceniany ambiwalentnie. Odnotowując z satysfakcją powstawanie zakładów naukowych zajmujących się promocją zdrowia i pojawienie się specjalistycznych czasopism naukowych (np. "Promocja zdrowia. Nauki społeczne i medycyna") nie należy zapominać o trudnościach i przeszkodach hamujących działania promocyjne. Jest to przede wszystkim brak wiedzy o tym, czym jest promocja zdrowia, identyfikowanie jej z profilaktyką i edukacją zdrowotną oraz przenoszenie nań istniejących już ocen i stereotypów (często negatywnych). Drugim niekorzystnym zjawiskiem jest brak profesjonalnych promotorów zdrowia i bardzo ograniczone możliwości ich szkolenia. Nadzieję w tym względzie stwarza wprowadzenie promocji zdrowia do programów przed- i podyplomowego kształcenia medycznego. Perspektywy dalszego rozwoju promocji zdrowia rysują się świetnie, zwłaszcza gdy rozpatrujemy je w kategoriach "myślenia życzeniowego". Oceniając je bezstronnie i realistycznie można się spodziewać, iż w miarę jak rozszerzający się sektor prywatny będzie przejmował część usług naprawczych (leczniczych), rządy i resorty publiczne będą w naturalny sposób skupiały uwagę i koncentrowały środki na działaniach prewencyjnych i promocyjnych, co stwarza nadzieję na istotną poprawę stanu zdrowia jednostek i zbiorowości. Ważnym, a całkowicie u nas pomijanym problemem jest MARKETING promocji zdrowia. Informacje i idee mogą być pojmowane jako swoisty "produkt" i wymagają długofalowej strategii "dostarczania" ich odbiorcom. Promocja zdrowia w Polsce sama potrzebuje promocji - zarówno wśród profesjonalistów opieki zdrowotnej, jak i jej podopiecznych. Nadanie działaniom marketingowym form organizacyjnych oraz ich rozwój wydaje się koniecznym warunkiem sprawnego funkcjonowania instytucji ochrony zdrowia w Polsce. Tadeusz Mikulski, Henryk h'~irschner, Roman Lutyński, Romuald Dukat 4. Srodowisko bytowania. 4.1. Mikroklimat a zdrowie Mikroklimat to zespół elementów meteorologicznych, typowych dla niewielkiej miejscowości lub pomieszczenia (szkoły, hali produkcyjnej, mieszkania). Zależy nie tylko od naturalnych czynników klimatycznych dla danego obszaru geograficznego, na którym znajduje się dana miejscowość, pomieszczenie mieszkalne, szkolne lub produkcyjne, lecz także od świadomej lub nieświadomej działalności zespołów ludzkich. W związku z tym wyróżnia się niekiedy tzw. mikroklimat naturalny i sztuczny. Przykładem może być mikroklimat mieszkania, w którym nasłonecznienie, temperatura, wilgotność i ruch powietrza będą zależne nie tylko od obszaru, na którym jest ono położone, lecz także od rozwiązań urbanistycznych i urządzeń technicznych. Niekiedy wyróżnia się jeszcze tzw. mikroklimat pododzieżowy, kształtowany temperaturą powierzchni ciała człowieka, uwarunkowany intensywnością pracy fizycznej i ilością wydzielonego potu. Ważną rolę w kształtowaniu odpowied Tabela 4.1. Prędkość wiatru w skali Beauforta Stopień Nazwa Prędkość wiatru Oznaki zewnęt rzne skali wiatru m/s km/h na otwartym morzu na lądzie 0 cisza 0-0,2 0-1 morze gładkie jak lustro dym unosi się pionowo I powiew 0,3-1,5 1,5 zmarszczki o wyglądzie łu- dym odchyla się sek nieco od pionu 2 słaby 1,03,3 6-11 zupełnie małe, krótkie nie odczuwanie powie- załamujące się fale wu na twarzy, po- ruszanie się liści 45 cd. tab 4.1. Stopień Nazwa Prędkość wiatru Oznaki zewnętrzne skali wiatru m/s km/h na otwartym morzu na lądzie 3 łagodny 3,4-5,4 12-19 małe i krótkie fale o załamu- jących się grzbietach, piana o szklistym wyglądzie 4 umiar- 5,5-7,9 20-28 małe zaczynające się wydłu- poruszanie się ga- kowany żać fale: sporo białych grze- łązek bieni 5 dość 8,0-10,7 29-38 średniej wielkości wyraźnie poruszanie się silny wydłużające się fale: dużo większych gałęzi grzebieni 6 silny 10,8-13.8 39-49 duże fale o białych pienistych poruszanie się grzbietach grubych gałęzi 7 bardzo 13,9-17,1 50-61 morze spiętrzone, z załamu- poruszanie się silny jących się fal wiatr zrywa cieńszych pni białą pianę 8 wicher 17,2-20,7 62-74 dość wysokie fale o większej chodzenie pod długości, wiatr zrywa zała- wiatr utrudnione, mujące się wierzchołki grzbie- uginanie się gru- tów fal w postaci wirującego bych pni pyłu wodnego 9 wiatr 20,8-24,4 75-88 wysokie fale o nawisających unoszenie mniej- sztor- i przewracających się grzbie- szych przedmio- mowy tach, gęste pasma piany tów wzdłuż kierunku wiatru 10 sztorm 24,5-28,4 89-102 bardzo wysokie fale o dłu- łamanie gałęzi gich nawisających grzbie- i mniejszych drzew fach, długie płaty piany ukła- dające się w gęste białe pas- ma wzdhzż kierunku wiatru: cała powierzchnia morza wy- daje się biała, widzialność zmniejszona 11 silny 28,5-32,6 103-107 wyjątkowo wysokie fale łamanie dużych sztorm (mniejsze i średniej wielkości pni statki znikają na pewien czas wśród fal); morze pokryte całkowicie białymi dużymi płatami piany, widzialność zmniejszona 12 huragan 32,7-36,9 118-133 powietrze wypełnione pianą: uszkodzenie bu- bardzo zła widoczność dynków, wyry- wanie drzew z korzeniami 46 niego mikroklimatu pododzieżowego spełnia odzież, która stanowi prosty grodek przeciwdziałający ujemnym wpływom klimatu, Odzież musi jednak spełniać wiele warunków, aby w optymalnym stopniu mogła powodować odpowiednią wymianę ciepła między organizmem ludzkim a otoczeniem. Z higienicznego punktu widzenia zawartość pary wodnej w powietrzu ma istotny wpływ na komfortowy klimat pomieszczenia. Wnętrze nosa i drogi oddechowe są wyścielone przez błonę śluzową, pokrytą nabłonkiem rzęskowym, v-ydzielającą śluz. Nos, gardło i tchawica działają jak urządzenia klimatyzacyjne, ponieważ oczyszczają, ogrzewają i nawilżają wdychane powietrze. Wskutek tworzenia się wirów i siły odśrodkowej w strumieniu wdychanego powietrza znaczna część pyłów jest zrzucana na błonę śluzową, a następnie wydalana na zewnątrz przez pracę nabłonka rzęskowego, który działa jak taśmociąg. Nos i tchawica pracują w sposób ciągły, jak filtr oczyszczający się samoczynnie. Silne ukrwienie i stałe zwilżanie błony śluzowej powodują, że wdychane powietrze podgrzewa się do temperatury ciała i zwiększa swoją wilgotność. Powietrze o zbyt małej wilgotności, wdychane przez dłuższy czas, doprowadza do niekorzystnych objawów wysuszenia błony śluzowej dróg oddechowych. Pojawia się uczucie suchości w nosie i gardle i utrudnienie mówienia. Śluz zagęszcza się i przywiera do błony śluzowej. Działalność systemu samooczyszczającego jest niewystarczająca. Komfortowym przedziałem dla wilgotności pomieszczeń mieszkalnych są wartości w granicach 40-60%. W okresie zimowym w wyniku naturalnej wymiany powietrza zapotrzebowanie na parę wodną w pomieszczeniach jest duże. W pomieszczeniach małych, do 50 m3, powinno ulec wyparowaniu około 101 wody w ciągu doby, w pomieszczeniach większych, jak sale szkolne, ilość ta powinna być przynajmniej 2-krotnie większa. Z tych danych wynika, że środkami nieskutecznymi są różne urządzenia do odparowywania wody, ustawiane na grzejnikach, których wydajność określona jest na 20-100 ml/h. Skutecznie zaś działają będące w sprzedaży nawilżacze, rozpylające wodę, i nawilżacze parowe. W powietrzu atmosferycznym, zwłaszcza w pomieszczeniach zamkniętych, odpowiednia zmiana parametrów, takich jak temperatura, wilgotność, ruch powietrza może dawać jednakowe wrażenie cieplne odbierane przez organizm. Wobec tego wprowadzono kilka wskaźników, które w sposób syntetyczny określają mikroklimat pomieszczeń mieszkalnych, szkolnych i zakładów pracy. Najważniejszym z nich jest temperatura efektywna. Temperatura efektywna (ET) jest umownym kompleksowym wskaźnikiem wrażeń cieplnych, wilgotności i ruchu powietrza. Można to zapisać następująco: ET = f(tp, Wp, Vp), gdzie: tp, Wp, Vp oznaczają odpowiednio temperaturę, wilgotność i prędkość ruchu powietrza. Temperatura efektywna zależy od warunków geograficznych, a także od wieku, płci i rasy. Wyznacza się ją w specjalnych komorach klimatyzacyjnych, przy odpowiednio zaprogramowanych wartościach temperatury, wilgotności i prędkości ruchu powietrza. Łączne działanie tych trzech parametrów w róż 47 nych kombinacjach, określono jako jednakowe wrażenie cieplne odczuwane przez badanych, i oznaczono jako wartości ET. Temperaturę efektywną (t.ef.) ustalono w dwóch wersjach: ~ temperatura efektywna normalna dla osób ubranych w typowe ubranie, ~ temperatura efektywna podstawowa dla osób obnażonych do pasa. Na podstawie licznych doświadczeń dotyczących oceny zmiennych warunków mikroklimatycznych przez badaczy ustalono przedział komfortu temperatur efektywnych: 17,2°-21,2° t.ef. Ponieważ postać analityczna funkcji f nie jest określona, wartości temperatury efektywnej podstawowej i normalnej odczytujemy z normogramów lub odpowiednich tabel. 4.2. Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego 4.2.1. Gazowe zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego Powietrze jest mieszaniną azotu - 78,7 %, tlenu - 21 %, gazów szlachetnych - 0,96%, dwutlenku węgla - 0,035% oraz pary wodnej o średniej zawartości 0,5%. Zmiany w składzie gazowym powietrza mogą dotyczyć nie tylko normalnych składników, ale także substancji wytworzonych antropogenicznie. Powodują one zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i pomieszczeń zamkniętych, mające ścisły związek ze stanem zdrowia. Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego dzielimy na gazowe, pyłowe i biologiczne. Ważnym źródłem emisji zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego są procesy spalania paliw stałych, ciekłych i gazowych. Wskutek tego atmosfera zostaje zanieczyszczona dwutlenkiem siarki, tlenkami azotu, tlenkiem węgla, pyłem zawieszonym i opadającym, węglowodorami i innymi produktami spalania. Innym źródłem zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego są środki transportu zaopatrzone w silniki spalinowe. Rozkład zanieczyszczeń motoryzacyjnych związany jest z natężeniem ruchu na poszczególnych trasach komunikacyjnych. Oprócz wymienionych tzw. źródeł emisji zorganizowanej, występuje także emisja niezorganizowana. Do niej można zaliczyć hałdy, składowiska materiałów budowlanych i odpadów oraz powierzchnie dróg i ulic. Do głównych źródeł zanieczyszczających powietrze atmosferyczne w Polsce należą zakłady przemysłowe (60-70%), kotłownie osiedlowe i indywidualne paleniska domowe (15-20%), transport, głównie samochodowy (10-15%). Emisja S02 wynosiła w latach osiemdziesiątych około 4 mln ton rocznie. Szacuje się, że około 40% jest przenoszone do innych krajów europejskich, a 20% nad Bałtyk. Równocześnie w Polsce rocznie jest deponowane około 1,5 mln ton SOZ 48 T iła 4.2. Dopuszczalne stężenia niektórych zanieczyszczeń w powietrzu atmosferycznym (Dz.U. mr 1 ~ poZ. 92, 1990) Dao (wg/i') Dza (wg/ma) De (wg/ma) Substancja obszary obszary obszary spec. chron.* spec. chron.* spec. chron.* ~~:. utlenek siarki 600 250 200 75 32 I 1 ';'.:nki azotu (NOZ) 500 150 150 50 50 30 g'':nek węgla 5000 3000 1000 500 120 61 3=;uor 30 10 10 3 1,6 0,4 amoniak 400 100 200 50 51 13 P_:ł zawieszony 250 85 120 60 50 40 t'lpad pyłu: obszary specjalnie chronione pył ogółem: 200 g/mz/rok 40 g/mz/rok opad ołowiu: 100 mg/m2/rok 100 mg/m2/rok opad kadmu: 10 mg/mz/rok 10 mg/mz/rok * tereny uzdrowisk, ochrony uzdrowiskowej, parków narodowych, rezerwatów przyrody i par :ów krajobrazowych Da - dopuszczalne stężenie roczne. z zagranicy, głównie z Niemiec, Czech i Słowacji. Południowo-zachodnia część Polski wraz z przyległymi obszarami Niemiec i Czech stanowi obszar, na którym stężenie 502 i NOX osiągają największe średnioroczne wartości w Europie. Emisja pyłów w Polsce ze wszystkich źródeł wynosi około 3 mln ton, w tym około 800 tys. ton pochodzi z eńergetyki, 1,2 mln ton z przemysłu, a pozostała ilość ze źródeł rozproszonych. Największy udział w emisji pyłów ma województwo katowickie (około 30%), krakowskie i warszawskie (po około 5%), jeleniogórskie 4% oraz konińskie i szczecińskie (po około 3,5%). Szczególnie szkodliwe są pyły z zawartością metali ciężkich, emitowane głównie przez przemysł, energetykę i komunikację. Do rejonów o szczególnym zagrożeniu środowiska należy województwo katowickie, w którym emisja pyłów wynosi 30%, a gazów 40% emisji krajowej. Również dla środowiska Krakowa i okolic największe zagrożenie stanowią zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego, emitowanego przez zakłady przemysłowe. Emisja zanieczyszczeń ze źródeł przemysłowych na terenie województwa legnickiego wynosi około 38 000 ton pyłów metalurgicznych i około S00 000 ton gazów w skali rocznej. Stopień i rodzaj zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego w województwie legnickim jest ściśle związany z działalnością Kombinatu Górniczo-Hutniczego Miedzi. Podstawowymi zanieczyszczeniami są: dwutlenek siarki, kwas siarkowy, dwusiarczek węgla, siarkowodór, związki miedzi, ołowiu i kadmu. Miejscowości uzdrowiskowe i parki narodowe zalicza się do obszarów specjalnie chronionych. Lecz we wszystkich polskich uzdrowiskach śą przekraczane dopuszczalne stężenia zanieczyszczeń powietrza, przy czym najgorsza jest sytuacja w sudeckich uzdrowiskach. Przekroczenia dopuszczalnych stężeń SOz zdarzają się tam 30% częściej niż we wszystkich polskich uzdrowiskach. 4 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 49 W Cieplicach-Zdroju, Dusznikach, Polanicy i Szczawnie są przekraczane takźe dopuszczalne stężenia fluoru. Do degradacji wartości leczniczych uzdrowisk, oprócz emisji zanieczyszczeń z sąsiednich rejonów przemysłowych (Wałbrzych, Jelenia Góra, Legnicko-Głogowski Okręg Miedziowy) przyczyniają się również zakłady przemysłowe, zlokalizowane na terenie uzdrowisk lub na ich obrzeżu. Do najczęstszych gazowych zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego w Polsce zalicza się: dwutlenek siarki, tlenki azotu, tlenek węgla, ozon i siarkowodór. Spotykane są również i inne zanieczyszczenia gazowe, np. dwusiarczek węgla, powstający w procesie produkcji sztucznego jedwabiu. W Polsce głównym źródłem SOz jest spalanie węgla, w którym znajduje się siarka w ilości około 1 %. Spalenie 1 tony węgla wytwarza do 30 kg SOz. Gazy spalinowe emitowane z kominów elektrowni, fabryk, gospodarstw domowych i rur wydechowych samochodów oraz innych pojazdów zawierają duźe ilości tlenków azotu. Dwutlenek azotu, obecny także w gazach spalinowych, wytwarza się w atmosferze i następstwie przemian chemicznych tlenku azotu. Oba tlenki biorą także udział w reakcjach zachodzących w atmosferze, co prowadzi do powstania fotochemicznego smogu. Ponadto tlenki azotu powstają jako produkty uboczne podczas produkcji kwasu siarkowego, kwasu azotowego, materiałów wybuchowych i nawozów sztucznych, a także w wyniku fermentacji zboża w silosach. Gotowanie, ogrzewanie pomieszczeń i palenie papierosów stanowią dodatkowe źródła emisji tych zanieczyszczeń powietrza. W bezpośredniej bliskości urządzeń domowych opalanych gazem stężenie NOz może osiągać wartość do 2 mg/ma. Tlenek węgla pojawia się w pomieszczeniach zamkniętych, z powodu nieszczelności przewodów gazowych, w kotłowniach o wadliwej wentylacji i jest składnikiem spalin silników samochodowych. W piśmiennictwie opisano przypadki ostrych zatruć u policjantów kierujących ruchem drogowym o dużym natężeniu. Powietrze o zawartości tlenku węgla 0,02-0,05 jest szkodliwe, a stężenia 0,2-0,3% wywołują cięźkie zatrucia. 4.2.2. Pyłowe zanieczyszczenia powietrza Pyły stanowią cząsteczki ciała stałego (aerozol), rozproszone w środowisku gazowym. W większości przypadków są to polidyspersyjne układy. Dymy składają się z cząsteczek stałych lub ciekłych. Charakteryzują się małą prędkością sedymentacji pod wpływem siły cięźkości, a rozmiar cząsteczek wynosi od 5 ~m do submikroskopowych rozmiarów poniżej 0,1 ~m. Mgły składają się z kropelek cieczy i tworzącej się podczas kondensacji pary lub rozpylenia cieczy, przy czym średnica cząstek (kropelek) jest zbliżona do cząstek stałych tworzących dymy. Wyodrębnia się źródła zapylenia naturalne i sztuczne, spowodowane celową działalnością człowieka. Pyły nieorganiczne naturalne powstają na skutek działań atmosferycznych w czasie wietrzenia skał; podczas wybuchów wul 50 ~a;.rn~~w. z meteorytów i komet tworzą się określone ilości pyłów. Chociaż ilości -~~.~.t~~w powstających ze źródeł naturalnych są duże, to jednak poważniejszy -v ~3~lem stanowią zapylenia powietrza pochodzące ze źródeł sztucznych. Do najbardziej pyłotwórczych gałęzi przemysłu zalicza się przemysł ener°~:vczny, a zwlaszcza elektrownie pracujące na węglu kamiennym lub brunat. ym oraz cementownie. Obszary emisji pyłów na ogół pokrywają się z prze.,rrzeniami ponadnormatywnych stężeń zanieczyszczeń gazowych powietrza ,neosferycznego. W ocenie zanieczyszczeń pyłowych duże znaczenie ma stężenie pyłu, stopień -~ zproszenia cząsteczek pyłu, skład chemiczny, struktura krystalograficzna stopień rozpuszczalności w płynach ustrojowych. Wielkość ziaren fazy -~zproszonej ma istotny wpływ nie tylko na stan fizyczny aerozolu w czasie, lecz jakże decyduje o możliwościach przedostania się ziaren pyłu do różnych odcinków dróg oddechowych. W pęcherzykach płucnych zatrzymują się cząste~zki pyłu mniejsze od 5 pm (frakcja respirabilna), przy czym największy odsetek przypada na cząstki o wielkości poniżej 1 gm. Wzrost stopnia dyspersji fazy rozproszonej pyłu powoduje bardzo szybki wzrost powierzchni ziaren. Rozdrobnienie ziarna z objętości 1 cm3 do ziaren 0 objętości 1 pm3 powoduje wzrost powierzchni z 6 cmz do 6 x 105 cmz. Zwiększa to możliwść absorpcji innych substancji w fazie ciekłej i gazowej. Substancje te, po przetransportowaniu ich przez cząstki pyłu do płuc, ulegają uwolnieniu i wchłonięciu. W ten sposób pył nawet mało szkodliwy może działać silnie trująco. Pyły można podzielić na cztery zasadnicze grupy: ~ organiczne, pochodzenia zwierzęcego, roślinnego lub chemicznego, nieorganiczne (mineralne, metaboliczne), ~ mieszane, ~ radioaktywne. Bardziej przydatna do celów sanitarno-higienicznych jest klasyfikacja oparta na biologicznych właściwościach pyłu przemysłowego, tj. na sposobie oddziaływania na żywy organizm ludzki czy zwierzęcy. Z tego punktu widzenia rozróżnia się: ~ Pyły o działaniu drażniącym, a więc takie substancje, jak: węgiel, żelazo, karborund, szkło, aluminium, związki boru itp. W zasadzie nie powodują one rozrostu tkanki łącznej włóknistej w płucach, a jedynie niekiedy, podczas długotrwałego narażenia, mogą być przyczyną słabego odczynu fibroblastycznego. Nie zwiększają predyspozycji do zachorowania na gruźlicę płuc i inne choroby o charakterze infekcyjnym, a także nie powodują uszkodzenia czynnościowego płuc. ~ Pyły o działaniu pylicotwórczym: krystaliczne formy dwutlenku krzemu (SiOz), takie jak: kwarc, krystobolit, tredymit oraz niektóre krzemiany, jak: talk, kaolin, szpat polny, pył z kopalni węgla lub rudy żelaza itp. - zostały omówione w rozdziale 2. ~ Pyły o działaniu alergicznym mogą być pochodzenia organicznego, jak: bawełna, wełna, konopie, len, pyły sierści, jedwab itp., lub pochodzenia chemicznego, np. leki, pyły niektórych metali, jak: arsenu, miedzi, chromu itp., a także inne, jak: masa perłowa, surowe owoce, sporysz, puder ryżowy, kalafonia itp. 4* 51 Pyły te w czystej postaci nie wywołują reakcji ze strony tkanki łącznej i nie prowadzą do rozwoju zmian włóknistych w płucach. Mogą jednak wywołać reakcje uczuleniowe, zwiększają predyspozycje ustroju do chorób pochodzenia infekcyjnego, są przyczyną anatomicznego i czynnościowego uszkodzenia narządu oddechowego i układu krążenia. Pyły o działaniu toksycznym (trującym) na ogół wyłącza się z omawianej problematyki, ponieważ pozostają długo w płucach w formie cząsteczek stałych. Większość z nich jest dobrze rozpuszczalna w wydzielinach błony śluzowej dróg oddechowych. 4.2.3. Zanieczyszczenie biologiczne powietrza Występujący w powietrzu bioaerozol tworzą głównie żywe mikroorganizmy oraz cząstki nieożywione pochodzenia biologicznego. Mikroorganizmy to najczęściej przypadkowa flora saprofityczna i w dużej mierze zarodniki (zwłaszcza grzybów), dostające się do powietrza na skutek jego ruchów z powierzchni gleby i przedmiotów wraz z kurzem, a nawet z powierzchni zbiorników wodnych jako wysychające rozbryzgi wody porywane ruchami powietrza. Zawieszone w powietrzu drobnoustroje nie podlegają rozwojowi, a w zależności od ich własności i panujących warunków środowiska (temperatura, wilgotność, nasłonecznienie) zdolne są do życia tylko przez pewien czas. Największe stężenie drobnoustrojów w powietrzu stwierdza się bezpośrednio przy powierzchni gleby, szczególnie na obszarach gęsto zaludnionych (miasto), w okresie panującej suszy (latem) i podczas wietrznej pogody. Do powietrza dostać się mogą również drobnoustroje wraz z wyrzucanymi kropelkami wydzieliny jamy ustnej i nosowo-gardłowej (przy mówieniu, kichaniu, kasłaniu). Jeśli są to organizmy patogenne dla człowieka, mogą doprowadzać do zakażenia, a drogi oddechowe stają się wrotami, przez które dostają się do organizmu ludzkiego. Podobne zakażenia może wywoływać wdychany kurz zawierający żywe drobnoustroje, które zachowały inwazyjność. Oczyszczające działanie mają opady, które powodują usuwanie aerozoli zawieszonych w powietrzu, oraz roślinność wysokopienna działająca jak filtr. Samoistne opadanie cząstek bioaerozolu może doprowadzić do oczyszczania powietrza w miarę upływu czasu. Dotyczy to przede wszystkim większych cząstek fazy rozproszonej, w tym również kropelek wydzieliny jamy ustnej i nosowo-gardłowej, które utrzymują się w powietrzu stosunkowo krótko. Kropelki te znalazłszy się w powietrzu przed opadnięciem, mogą wysychać i jako faza drobnoziarnista, o średnicy poniżej 0,1 mm, dłużej utrzymują się zawieszone. Resztki wyschniętych kropelek wydzielin, zwane jąderkami kropelkowymi, mogą zachowywać ślady wilgoci i tym samym stwarzać lepsze warunki do przeżywania ewentualnie obecnych w nich mikroorganizmów wrażliwych na wysychanie (paciorkowce, maczugowce). Najdrobniejsza faza cząstek stałych (o średnicy 1-100 ~~), o ile zawiera bakterie, nosi nazwę pyłu bakteryjnego i pozostaje zawieszona w powietrzu najdłużej. Łatwo porywana jest z prądem powietrza i może być przenoszona na 52 znaczne odłegłości. W pyle takim przeżywać mogą drobnoustroje dobrze znoszące wysychanie (zarodniki, prątki). Aeroplankton, dzięki lokalnym ruchom powietrza i jego prądom unoszony jest z warstwy stykającej się bezpośrednio z glebą i w zależności od panujących warunków meteorologicznych wynoszony jest na wysokość niejednokrotnie kilku kilometrów. Mikroflora aeroplanktonu składać się może z różnych składowych: bakterii, zarodników, pyłków kwiatowych, rozdrobnionych cząstek roślinnych. W skład bioaerozolu wchodzić mogą również wirusy i fragmenty tkanek zwierzęcych (naskórek, włosy), wyschnięte i rozpylone wydzieliny oraz wydaliny. Cząstki aerozolu biologicznego podlegają w powietrzu zmianom; ziarna mogą ulegać powiększeniu (kondensacji, koagulacji), a kropelki aerozolu - odparowując wodę - przyjmują postać pyłków. 4.2.3.1. Obecność w powietrzu czynników biologicznych, stanowiących zagrożenie dla zdrowia ludzkiego Aby doszło do powstania patogennego aerozolu i narażenia człowieka, musi zaistnieć jego źródło (np. organizm rozsiewający zarazki z jamy nosowo-gardłowej, obecność roślin wytwarzających pyłek kwiatowy) i muszą powstać warunki sprzyjające nagromadzeniu elementów szkodliwych (np. namnożenie flory bakteryjnej w urządzeniach nawilżających powietrze w pomieszczeniach, pleśnienie materiału roślinnego przechowywanego w niewłaściwych warunkach) oraz dojść musi do jego rozproszenia w powietrzu (np. przez niewłaściwą wentylację, przetwarzanie mechaniczne materiału zapleśniałego). Wnikanie żywego patogenu obecnego w aerozolu do organizmu ludzkiego odbywa się w wyniku inhalacji; jest nią zakażenie kropelkowe oraz wdychanie cząstek pyłu, na których osadzone są drobnoustroje. Ze względu na łatwość przenoszenia się czynników odpowiedzialnych za zakażenie, zachorowania niejednokrotnie przebierają postać epidemiczną (obejmują duże grupy ludności). Czynnikiem sprzyjającym zakażeniom wziewnym jest przebywanie w jednym pomieszczeniu zamkniętym jednocześnie wielu osób (sale szkolne, środki transportu, sklepy itp.). Stwarza to sytuację, w której kontakt za pośrednictwem powietrza mikroklimatu między osobami rozsiewającymi drobnoustroje i niezakażonymi jest bardzo ułatwiony. Najliczniejszą grupę zakażeń stanowią te, do których dochodzić może wyłącznie na skutek inhalacji. Do nich należą powszechnie spotykane zakażenia wirusami (grypy, ospy wietrznej, odry, nagminnego zapalenia przyusznic - świnki, różyczki, choroby Newcastle, limfatycznego zapalenia opon, adenowirusami, reowirusami oraz wirusami RS), niektórymi bakteriami, chlamydiami i riketsjami (zarazki: krztuśca, ornitozy, gorączki Q). Do drugiej grupy zarazków należą te, które-zazwyczaj wnikają do organizmu przez drogi oddechowe wywołując zachorowania, ale inna droga zakażenia jest też możliwa (bakterie: błonicy, gruźlicy). 53 Do trzeciej zaliczyć można drobnoustroje, które w wyjątkowych okolicznościach zakażają ustrój ludzki drogą wziewną, lecz najczęściej wnikają do ustroju przez powłoki (zarazki: tularemii, wąglika, duru wysypkowego). Przez drogi oddechowe mogą również dostawać się do ustroju człowieka mikroorganizmy, które wywołują zakażenia zakwalifikowane do typu oportunistycznego. Ujawnienie się choroby uzależnione bywa wówczas od dodatkowych czynników aktywujących (w przebiegu innych chorób wyniszczających, w trakcie leczenia immunosupresyjnego itp.). Obecne w powietrzu bioaerozole mogą spełniać rolę czynników alergizujących oraz toksycznych. Złożoność tych reakcji wynika często z ich łącznego działania (toksyczno-alergicznego). Należą do nich zarodniki grzybów i promieniowców, pyłki roślin kwiatowych, pyły fragmentów roślin i rozdrobnione tkanki zwierzęce (naskórek, sierść, pierze), wysuszone wydzieliny i wydaliny. Pyły pochodzenia roślinnego są z zasady zanieczyszczone drobnoustrojami saprofitycznymi (np. bakteriami Gram-ujemnymi, zarodnikami termofilnych promieniowców i grzybów). Mogą one spełniać, niezależnie od pyłu, rolę alergenów przytwierdzonych do cząstek nośnika. Endotoksyny drobnoustrojów Gram-ujemnych występują często w pyle organicznym, pochodzącym z wysuszonych ziół, siana, ziarna zbóż, bawełny. Również glukony uwalniane ze ścian komórek grzybów i niektórych bakterii mogą powodować chronicznie objawiające się niedomagania na tle toksyczno-alergicznym. Podobnie mikotoksyny, będące metabolitami grzybów, zazwyczaj z rodzajów: Aspergillus, Fusarium, Penicillium (zwłaszcza aflatoksyny) mogą być obecne w pyle organicznym i wywoływać reakcje immunotoksyczne, mające ponadto potencjalne działanie kancerogenne. W oznaczaniu stopnia skażenia powietrza florą bakteryjną rolę drobnoustrojów wskaźnikowych, określających stopień czystości powietrza pod względem sanitarnym, odgrywać mogą paciorkowce. Zwiększenie liczby paciorkowców, zwłaszcza hemolizujących, świadczyć może o pogorszeniu właściwości higienicznych badanego powietrza. Można się również posługiwać oznaczeniem ogólnej liczby bakterii obecnych w powietrzu badanym oraz liczbą niektórych innych bakterii wskaźnikowych, a mianowicie: pałeczek niefermentujących (np. z rodzaju Pseudomonas) i gronkowców (koagulazo-dodatnich i mannitolo-dodatnich) oraz zarodników grzybów. Możliwości izolacji z powietrza drobnoustrojów ściśle patogennych, a odpowiedzialnych za wynikłe zakażenia, są znikome i badań takich dla podstawowych celów sanitarno-higienicznych nie wykonuje się. 4.2.3.2. Ochrona powietrza przed skażeniem drobnoustrojami i jego odkażanie Posługując się metodami fizycznymi można w znacznym stopniu ograniczyć zanieczyszczenie powietrza pomieszczeń drobnoustrojami, jak również przeprowadzić jego odkażanie. Stosowanie w zakładach użyteczności publicznej 54 a, szpitale, przedszkola, szkoły itp.) odkurzaczy, zmywanie powierzchni przedmiotów i zwilżanie tkanin przeznaczonych do prania lub nasączanie płynami podłóg (natłuszczanie, pastowanie), zmniejsza możliwość wzbijania się kurzu, a tym samym zanieczyszczenia powietrza drobnoustrojami. Niektóre z metod fizycznych, zmierzających do ochrony powietrza pomieszczeń przed jego biologicznym zanieczyszczeniem, znalazły zastosowanie na wielką przemysłową skalę. Należy do nich filtracja powietrza (w wentylacji nawiewnej) przez odpowiednio dobrane filtry, mogące zatrzymać w sposób mechaniczny większe cząstki w urządzeniach klimatyzacyjnych (o średnicy większej niż 0,01 mm), lub filtry specjalne, które są w stanie zatrzymać zawieszone w powietrzu bakterie, a nawet wirusy. Z metod fizycznych do odkażania powietrza stosuje się również: ~ działanie wysokiej temperatury (umieszczenie płomieni palników gazowych w strumieniu przepływającego powietrza), ~ sprężanie powietrza (zaistnienie adiabatycznych warunków powoduje podwyższenie temperatury), ~ jonizacja powietrza (wytworzenie pola elektromagnetycznego powoduje elektrostatyczną sedymentację rozproszonych cząstek na elektrodzie), ~ naświetlanie promieniami jonizującymi i nadfioletowymi (promienie UV o zakresie długości fal 200-280 nm). W celu pozbycia się drobnoustrojów z powietrza często stosowane są środki chemiczne. Są nimi gazy, których działanie sprowadza się do przenikania do wnętrza mikroorganizmów, doprowadzając do powstania w nich zmian nieodwracalnych. Mogą to być też pary lub rozpylane aerozole, które kondensując się na powierzchni bakterii, uszkadzają błonę komórkową, a przenikając do wnętrza - równieź i jego cytoplazmę. Do najczęściej używanych preparatów stosowanych do odkażania powietrza należą te, które zawierają glikole (np. etylenowy i butylenowy) oraz tlenek etylenu. Ozonowanie powietrza działa również odkażająco, lecz w praktyce rzadko bywa stosowane. Bez względu na użyte metody i środki służące dezynfekcji powietrza, należy sprawdzać ich skuteczność (ilościowo i ewentualnie jakościowo) przez porównanie wyników przed ich wprowadzeniem i po ich zastosowaniu, a tym samym przez określenie ubytku liczby drobnoustrojów żywych obecnych w powietrzu, które zostało poddane odkażeniu. 4.2.4. Przemiany zanieczyszczeń w powietrzu atmosferycznym Emitowane do atmosfery substancje ulegają różnym fizycznym i chemicznym przemianom, w wyniku których powstają szkodliwe produkty, ujemnie wpływając na stan zdrowia człowvka. Zagadnienie to zostanie omówione na przykładzie SOZ i NO. 55 Cząsteczka dwutlenku siarki pochłania promieniowanie o długości fali 318-320 nm i ulega wzbudzeniu: SOZ-i-hV --ł SOZ*, gdzie SOZ* oznacza cząsteczkę dwutlenku siarki w stanie wzbudzonym. Następnie mogą zachodzić reakcje: SOz* + OZ --ł S04-, SO4 +O~ --~ S03+O3; w obecności pary wodnej powstaje kwas siarkowy: S03+HZO -ł HZS04 Jak wynika z powyższych reakcji, produktami przemian SOZ pod wpływem promieniowania jest ozon i kwas siarkowy. Ten ostatni jest wypłukiwany przez opady atmosferyczne w postaci tzw. kwaśnego deszczu. Na obszarach o znacznej zawartości SOZ w powietrzu pH opadów może wynosić 4,5-5,0. Przemianom ulega również tlenek azotu, który powstaje w wyniku pracy silników spalinowych. Tlenek azotu jest bezbarwny i mało toksyczny, ale łatwo ulega utlenieniu: 2N0 + OZ --ł 2N02 Dwutlenek azotu pochłania promieniowanie słoneczne o długości fali około 400 nm i ulega fotodysocjacji. W reakcji tej wytwarzają się atomy tlenku w stanie elektronowym (3p), inicjując reakcje, które prowadzą do wytworzenia wtórnych, szkodliwych produktów. Zjawisko to można zapisać w postaci: NOZ+hv -ł NO+O (3p) O (3p)+OZ+W --~ 03+W, gdzie W oznacza węglowodory znajdujące się w zanieczyszczonym powietrzu atmosferycznym. Ukształtowanie określonego terenu i zespół czynników meteorologicznych często przyczyniają się do powstania smogu. Do takich cech można zaliczyć tzw. ciszę meteorologiczną (prędkość powietrza < 0,5 m/s) oraz inwersję termiczną, która polega na odwróceniu typowego rozkładu temperatur. Na wysokości kilkuset metrów w przypadku inwersji termicznej temperatura warstwy powietrza jest wyższa niż warstwy powietrza przy ziemi. 4.2.5. Wpływ zanieczyszczeń gazowych i pyłowych powietrza atmosferycznego na organizm ludzki Toksyczność zanieczyszczeń gazowych i pyłowych powietrza potwierdzono w licznych badaniach przeprowadzonych na zwierzętach doświadczalnych, hodowlach tkankowych i komórkowych. 56 Myszy poddane działaniu NOZ o stężeniu 300 ppm, co odpowiada średniemu stężeniu gazów spalinowych i pracy silnika w pomieszczeniu zamkniętym, giną już po kilku minutach. W wyższych stężeniach tlenki azotu tworzą NO-hemoglobinę. Ozon w stężeniu 0,8 ppm powoduje w 50% hamujący efekt w hodowli tkanki płucnej; znacznie obniża się też wytwarzanie interferonu. Dwutlenek azotu i ozon wywierają podobne działanie na układ oddechowy u zwierząt doświadczalnych. Obserwuje się nacieki pęcherzyków płucnych, co jest wynikiem reakcji błony komórkowej na kontakt z tymi zanieczyszczeniami. Powstają reakcje biochemiczne polegające na hamowaniu enzymów i białek błon komórkowych zawierających grupy sulfhydrylowe i lipidy błony komórkowej. Ozon i NOZ uszkadzają erytrocyty i powodują zmiany w stężeniach enzymów krwi. Dwutlenek azotu w obecności ozonu działa synergistycznie na białka komórki, wytwarzając siarkowe metabolity typu RS-503. Dwusiarczek węgla, dobrze rozpuszczający się w lipidach, wywiera ujemny wpływ na układ nerwowy. Działa również drażniąco na układ oddechowy i na spojówki oczu. Badania epidemiologiczne nad wpływem zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego na stan zdrowia ludności zostały zapoczątkowane po pojawieniu się smogu w Londynie w grudniu 1952 r. W okresie inwersji termicznej, trwającej 4 dni, stężenie SOz i pyłów wzrosło kilkakrotnie, powodując u kilkunastu tysięcy osób nagły wzrost zachorowań na choroby układu oddechowego. W okresie smogu zanotowano 4000 zgonów więcej niż w latach poprzednich. Śmiertelność była szczególnie duża w grupie osób starszych. Zjawisko nagłego wzrostu zanieczyszczeń powietrza pojawiło się również i w innych miastach. Ostre epizody nagłego wzrostu zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego prowadzą do wyraźnych reakcji patologicznych, które stosunkowo łatwo można zaobserwować, natomiast trudniejsza jest analiza wpływu działania niskich stężeń zanieczyszczeń powietrza. Za miernik oceny działania zanieczyszczeń powietrza na stan zdrowia przyjęto częstość występujących nieswoistych chorób układu oddechowego (PNChUO). Są to nieswoiste jednostki chorobowe, ujawniające się przewlekłym kaszlem z odkrztuszaniem plwociny, dusznością napadową lub stałą. Z badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Anglii wynika, że PNO występuje dwa razy częściej u mieszkańców dużych miast niż ludności zamieszkującej na terenach wiejskich. Liczba zgonów u mężczyzn z powodu PNO w Anglii wzrastała wraz z zużyciem węgla, stanowiącego pośrednio wskaźnik stopnia zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego osiedli. W Polsce badania epidemiologiczne wpływu zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego na stan zdrowia ludności Krakowa zostały zapoczątkowane w 1966 roku. Przedmiotem badania była reprezentacyjna próba stałych mieszkańców Krakowa w wieku 19-70 lat, u których oceniono wydolność wentylacyjną płuc, objawy PNO i inne. Objawy PNO i upośledzenie wydolności wentylacyjnej płuc częściej obserwowano u osób zamieszkałych na terenach silnie zanieczyszczonych niż u osób z dzielnic o nieznacznym zanieczyszczeniu powietrza atmosferycznego. Szczególnie wyraźne różnice stwierdzono u nałogowych palaczy tytoniu. Wskazuje to na współdziałanie nałogu palenia papierosów i zanieczyszczeń 57 powietrza atmosferycznego, co prowadzi do wzrostu częstości występowania objawów chorobowych układu oddechowego. Wspólną cechą wszystkich pyłów zawartych w powietrzu jest działanie drażniące, szczególnie na błony śluzowe górnych dróg oddechowych i spojówek oczu. Jeśli jest ono długotrwałe, powoduje zmiany anatomiczne i czynnościowe błon śluzowych, upośledzając lub eliminując ich fizjologiczne funkcje. 4.3. Promieniowanie elektromagnetyczne Fale elektromagnetyczne powstają w wyniku zmian pola elektromagnetycznego lub magnetycznego. Od miejsca zaburzenia rozchodzi się fala elektromagnetyczna w postaci pól elektrycznych i magnetycznych, których wektory natężenia są prostopadłe do siebie i do kierunku rozchodzenia się fali. W zależności od źródeł ich wytwarzania różnią się one długościami (a więc i częstotliwościami) tworząc widmo elektromagnetyczne. Fale elektromagnetyczne lub inaczej promieniowanie elektromagnetyczne można scharakteryzować przez podanie długości fali albo częstotliwości drgań. Zachodzą przy tym związki: c = ~,v E = hv, gdzie: c - prędkość fali, E = energia kwantu, h - stała Plancka, długość fali, v = częstotliwość fali, Wszystkie fale wchodzące w skład widma mają charakter elektromagnetyczny i rozchodzą się w próżni z tą samą prędkością C = 3 ~ lOBm/s. Widmo fal EM dzieli się na dwie części: promieniowanie niejonizujące i jonizujące. Do pierwszego, będącego tematem tego rozdziału, zaliczamy PEM o bardzo niskiej częstotliwości (do 1000 Hz), fale radiowe, mikrofale, promieniowanie podczerwone, widzialne i nadfioletowe. 4.3.1. Pole elektromagnetyczne bardzo niskiej częstotliwości Rozwój nauki i techniki w ostatnich dziesięcioleciach spowodował znaczny wzrost produkcji energii elektrycznej. Zwiększa się liczba napowietrznych linii przemysłowych wysokiego napięcia o częstotliwości 50 Hz, stacji rozdzielczych, zakładów wykorzystujących urządzenia elektryczne dużej mocy, nadajników radiowych i telewizyjnych. Równolegle do wzrostu zapotrzebowania na energię elektryczną zwiększa się liczba różnych urządzeń elektrycznych. Z każdym ta 58 powietrza atmosferycznego, co prowadzi do wzrostu częstości występowania objawów chorobowych układu oddechowego. Wspólną cechą wszystkich pyłów zawartych w powietrzu jest działanie drażniące, szczególnie na błony śluzowe górnych dróg oddechowych i spojówek oczu. Jeśli jest ono długotrwałe, powoduje zmiany anatomiczne i czynnościowe błon śluzowych, upośledzając lub eliminując ich fizjologiczne funkcje. 4.3. Promieniowanie elektromagnetyczne Fale elektromagnetyczne powstają w wyniku zmian pola elektromagnetycznego lub magnetycznego. Od miejsca zaburzenia rozchodzi się fala elektromagnetyczna w postaci pól elektrycznych i magnetycznych, których wektory natężenia są prostopadłe do siebie i do kierunku rozchodzenia się fali. W zależności od źródeł ich wytwarzania różnią się one długościami (a więc i częstotliwościami) tworząc widmo elektromagnetyczne. Fale elektromagnetyczne lub inaczej promieniowanie elektromagnetyczne można scharakteryzować przez podanie długości fali albo częstotliwości drgań. Zachodzą przy tym związki: c = ~,v E = hv, gdzie: c - prędkość fali, E = energia kwantu, h - stała Plancka, długość fali, v = częstotliwość fali, Wszystkie fale wchodzące w skład widma mają charakter elektromagnetyczny i rozchodzą się w próżni z tą samą prędkością C = 3 ~ lOgm/s. Widmo fal EM dzieli się na dwie części: promieniowanie niejonizujące i jonizujące. Do pierwszego, będącego tematem tego rozdziału, zaliczamy PEM o bardzo niskiej częstotliwości (do 1000 Hz), fale radiowe, mikrofale, promieniowanie podczerwone, widzialne i nadfioletowe. 4.3.1. Pole elektromagnetyczne bardzo niskiej częstotliwości Rozwój nauki i techniki w ostatnich dziesięcioleciach spowodował znaczny wzrost produkcji energii elektrycznej. Zwiększa się liczba napowietrznych linii przemysłowych wysokiego napięcia o częstotliwości 50 Hz, stacji rozdzielczych, zakładów wykorzystujących urządzenia elektryczne dużej mocy, nadajników radiowych i telewizyjnych. Równolegle do wzrostu zapotrzebowania na energię elektryczną zwiększa się liczba różnych urządzeń elektrycznych. Z każdym ta 58 kim pracującym urządzeniem jest sprzężone pole elektromagnetyczne (PEM), którego składowa elektryczna i magnetyczna mogą przybierać różne wartości w przestrzeni. Na ekspozycję PEM narażeni są nie tylko pracownicy zatrudnieni w rozdzielniach i zakładach pracy, lecz również mieszkańcy miast i osiedli. Wartości natężeń PEM na ogół podaje się oddzielnie dla składowej elektrycznej w V/m i dla składowej magnetycznej w A/m lub w jednostkach strumienia indukcji (T). Tabela 4.3. Natężenie pól elektrycznych (V /m) w odległości 0,3 m od niektórych urządzeń gospodarstwa domowego i pod urządzeniami elektrycznymi o częstotliwości 50 Hz i odległości 1 m od ziemi Rodzaj urządzenia Natężenie pola elektrycznego (V/m) Piecyki elektryczne 2-4 Lampy biurowe 140-200 Miksery ręczne 90-100 Lodówki, żelazka 60-120 Koce elektryczne 250-500 Wieża stereo 90-170 Młynki do mielenia kawy 50-60 Odkurzacze i odbiorniki TV 15-30 Linie przesyłowe 110 kV 1000-2000 Linie przesyłowe 220 kV 2500-6000 Linie przesyłowe 380 kV 5000-6000 Linie przesyłowe 750 kV 10 000-12 000 Urządzenia rozdzielcze 110 kV 2000-3000 Urządzenia rozdzielcze 220 kV 5000-3000 Urządzenia rozdzielcze 380 kV 10000-15000 Ze względu na duże przewodnictwo tkanek zwierzęcych i ludzkich, pole elektryczne o częstotliwości 50 Hz skupia się przede wszystkim na powierzchni ciała, tworząc prądy zmienne od kilku do kilkudziesięciu pA, w zależności od wartości natężenia pola. Pole magnetyczne, w przeciwieństwie do elektrycznego, swobodnie wnika do wnętrza człowieka. Jeśli ciało ludzkie jest połączone z ziemią, to przepływa przez nie prąd o wartości około 15 wA na każde 1000 V/m składowej elektrycznej PEM o częstotliwości 50 Hz. Długotrwałe przebywanie w PEM wytworzonych przez urządzenia przemysłowe powoduje u pracowników obsługi bóle i zawroty głowy, zaburzenia snu i pamięci. Analiza tych objawów sugeruje, że pod wpływem PEM mogą powstawać zmiany w połączeniach międzyneuronowych kory mózgu. Pola elektromagnetyczne mogą także wpływać na czynność układu sercowo-naczyniowego. Stwierdzono zwolnienie rytmu serca i obniżenie ciśnienia tętniczego. Badania doświadczalne wykazują, że działanie PEM na układ sercowo-naczyniowy jest następstwem zaburzeń czynności regulujących układu nerwowego. Ostatnio zwraca się uwagę na możliwość działania kancerogennego PEM o bardzo niskiej częstotliwości u dzieci i dorosłych, co jednak nie zostało potwierdzone. 59 a~ ł yiNns:a;_ 4.3.2. Promieniowanie radiowe i mikrofalowe Promieniowanie radiowe (PR) obejmuje przedział częstotliwości 30 KHz-300 MHz, a mikrofale zawarte są w zakresie od 30 GHz do 300 GHz. Do głównych źródeł PR i mikrofal należą: urządzenia radarowe, telekomunikacyjne, sieć radiowa i telewizyjna. Ekspozycja na mikrofale i PR może także pochodzić z urządzeń przemysłowych i domowych. Wartości ekspozycji w przedziale mikrofalowym zazwyczaj podaje się w jednostkach gęstości mocy w watach na metr kwadratowy (W/mz), a dla PR określa się składową elektryczną (V/m) lub magnetyczną (A/m) PEM. Obecność różnych przedmiotów może zmieniać w sposób istotny wielkość narażenia. Wewnątrz układów biologicznych narażonych na PR i mikrofale rozkład PEM może być zmieniony, powodując często ogniskowanie promieniowania. PEM zakłóca pracę takich urządzeń elektronicznych wprowadzonych do wewnątrz ciała ludzkiego, jak np. stymulatory serca. Podczas ekspozycji na PR i MF obserwuje się przede wszystkim efekt termiczny, gdyż pochłonięta energia jest zamieniana na ciepło. Stwierdzono, że może to prowadzić do śmierci przy narażeniu na gęstość mocy od 0,1 W/cm2 do 1 W/cm2, w zależności od wieku i częstotliwości promieniowania. Narażenie na mikrofale i PR prowadzi do uszkodzenia oczu. Rogówka i soczewka oka są szczególnie podatne na uszkodzenia przez PEM w zakresie od 2 do 35 GHz. W przypadku ekspozycji krótkotrwałej wartości PEM o mocy 200 mW/cm2 powodują kataraktę. PR i MF mogą wywoływać zmiany w układzie nerwowym, krwiotwórczym i immunologicznym. Działanie na układ nerwowy obejmuje zmiany bioelektryczne, metaboliczne i strukturalne na poziomie komórkowym i subkomórkowym. Zaburzeniu może także ulegać synteza hemoglobiny i liczba wytwarzanych erytrocytów. PR i MF mogą powodować aberracje chromosomalne oraz zaburzenia podziałów miotycznych komórek somatycznych i dojrzewania komórek rozrodczych. W badaniach dużych grup ludności zamieszkałych w pobliżu radiostacji o dużej mocy stwierdzono tylko subiektywne objawy, takie jak: ogólne osłabienie, szybkie męczenie się, zaburzenia pamięci i snu oraz wzmożoną częstość bólów głowy. Na obszarach otaczających źródła PEM ustanawia się strefy ochronne I i II rodzaju. Na obszarze I strefy ochronnej zabronione jest przebywanie ludności z wyjątkiem osób zatrudnionych przy eksploatacji PEM. Na obszarze II strefy ochronnej dopuszcza się okresowe przebywanie ludności związanej z prowadzeniem działalności gospodarczej, turystycznej itp. Jednak zabrania się tu stawiać budynki mieszkalne i budynki wymagające szczególnej ochrony przed działaniem PEM, takie jak: szpitale, internaty, żłobki i przedszkola. 60 4.3.3. Promieniowanie podczerwone i widzialne Promieniowanie podczerwone obejmuje zakres długości fal EM w przedziale 10-4-8 ~ 10-' m. Głównym źródłem tego promieniowania jest energia słoneczna, która dociera do Ziemi tylko w małej części. W promieniowaniu słonecznym około 54% energii przypada na promieniowanie podczerwone. Promieniowanie to może być dominującym czynnikiem w zaburzeniach termoregulacji organizmu, co w następstwie wpływa ujemnie na układ sercowo-naczyniowy i przyspiesza starzenie się organizmu. Narządem krytycznym u osób narażonych na działanie promieniowania podczerwonego, podobnie jak w działaniu mikrofal, jest soczewka oka. Ciało ludzkie o temperaturze około 37°C (310°K) jest również źródłem promieniowania cieplnego. Krzywa rozkładu natężenia tego promieniowania ma maksimum około 9 ~~. Promieniowanie widzialne odgrywa najistotniejszą rolę w powstawaniu i rozwoju żywych organizmów. U podstaw wszelkich procesów życiowych, zachodzących na ziemi, leży zjawisko fotosyntezy. Jest ono również u człowieka najistotniejszym synchronizatorem okołodobowej rytmiki funkcji fizjologicznych. Oko ludzkie jest wrażliwe na zakres promieniowania elektromagnetycznego o długości fali od 380 do 760 nm, które po wniknięciu do narządu wzroku daje wrażenie światła białego. W zakresie widma widzialnego fale krótkie sięgają fioletu i przechodzą płynnie przez wzrastające długości fal do końca widma, odczuwalne jako barwa czerwona. Wrażliwość oka na promieniowanie widzialne zależy od długości fali, a maksimum występuje przy 555 nm. Światło tej długości fali wywołuje wrażenie koloru żółtozielonego. Granice widma światła widzialnego nie są jednoznacznie określone, ponieważ krzywa czułości oka zbliża się asymptomatycznie do dużych i małych długości fal. Jeśli przyjąć jako granice te długości fal, dla których czułość oka spada do 1 % czułości maksymalnej, to wynoszą one około 430 i 690 nm. Oko może jednak zaobserwować promieniowanie poza tymi granicami, jeśli jest ono dostatecznie intensywne. 4.3.4. Promieniowanie nadf oletowe Promieniowanie nadfioletowe (PUV) jest częścią widma fal elektromagnetycznych. Naturalnym źródłem PUV jest Słońce, które emituje cały zakres długości fal tego promieniowania, ale tylko fale o długości 2,9 ~ 10-' m dochodzą do Ziemi, przy czym względne natężenie PUV i promieniowania widzialnego docierającego do powierzchni Ziemi zależy od ich absorpcji, rozproszenia 61 w powietrzu, pory roku i szerokości geograficznej. Promieniowanie słoneczne nadfioletowe, powodujące tworzenie się rumienia skórnego, osiąga w Polsce największe natężenie w godzinach 10-14 w drugiej połowie czerwca i w pierwszej połowie lipca. PUV mogą być wytwarzane także przez źródła sztuczne, do których zalicza się gazowe lampy wyładowcze, lampy fluorescencyjne, lampy kwarcowe, halogenowe, palniki tlenowo-acetylenowe, tlenowo-wodorowe i plazmowe. PUV dzieli się na trzy zakresy: a) nadfiolet A (UV-A) o długości fali od 315 do 390 nm b) nadfiolet B (UV-B) o długości fali od 280 do 315 nm c) nadfiolet C (UV-C) o długości fali od 180 do 380 nm Promieniowanie nadfioletowe, w zależności od wymienionego zakresu i pochłoniętej dawki, może powodować albo korzystne, albo szkodliwe zmiany. W organizmie człowieka pod wpływem PUV następuje wzrost stężenia melaniny, tworzenie się witaminy D oraz pojawia się rumień. Skóra staje się lepiej ukrwiona, następuje szybszy rozrost naskórka. Brak witaminy D powoduje osłabienie wchłaniania Ca w jelitach oraz zaburzenie przemiany fosforu i wapnia w procesie tworzenia się kości. Witamina D3, czyli cholekalcyferol, tworzy się w skórze człowieka i zwierząt z nieaktywnego związku 7-dehydrocholesterolu w następstwie reakcji zapoczątkowanych działaniem nadfioletu. Niedostatecznej ilości witaminy D towarzyszy osłabienie odporności organizmu. Wobec tego często podkreśla się, że przez zastosowanie odpowiednich środków zwiększających wzrost natężenia UV-B w mieszkaniach, odpowiednie usytuowanie okien, stosowanie szkła okiennego o większej przepuszczalności PUV można uzyskać korzystne efekty w profilaktyce krzywicy i osteomalacji u dorosłych. Szkodliwy wpływ PUV może powodować ostre lub przewlekłe objawy ze strony narządu wzroku i skóry. Ostre uszkodzenia oczu pod wpływem PUV polegają na pojawieniu się zapaleń spojówki i uszkodzeniu nabłonka rogówki. Długotrwałe działanie PUV na oczy w zakresie 295-320 nm może prowadzić do pojawienia się skrzydlika, zaćmy i zmian nowotworowych. Ostre objawy skórne występują w postaci rumienia, pęcherzy, zniszczenia powierzchni naskórka z wtórną infekcją i takimi zmianami, jak w oparzeniach termicznych pierwszego i drugiego stopnia. Mogą one wystąpić nawet w małych dawkach PUV na skutek reakcji z niektórymi lekami (tetracykliny, sulfonamidy i inne). Jeśli stan skóry jest prawidłowy, dysponuje ona mechanizmami ochronnymi przed PUV, polegającymi na zwiększonym wytwarzaniu mełaniny w melanocytach. Przewlekłe zmiany skórne spowodowane PUV prowadzą do przyspieszenia starzenia się skóry. Przedstawiono także dowody przyczynowego wpływu PUV na powstawanie raka skóry. Pojawiają się w tych warunkach wolne rodniki i zmiany w kwasach nukleinowych, polegające na tworzeniu się dimerów tyminy. Organizmy człowieka i zwierząt mają rozległy system obronny, który staje się mniej wydolny wraz z wiekiem, wzrostem częstości ekspozycji i dawki PUV. Zdrowie i dobry stan skóry można utrzymać pod warunkiem nie przekraczania dopuszczalnej dawki PUV w ciągu całego życia. W celu zmniejszenia narażenia na nie, pokrywa się powierzchnię skóry odpowiednim środkiem chemicznym pochłaniającym PUV. Zapewnia on ochronę skóry prawie w każdych warunkach, ale nie eliminuje działania PUV na narząd wzroku. 62 4.3.5. Promieniowanie jonizujące Promieniowaniem jonizującym (PJ) określamy fale elektromagnetyczne lub cząsteczki materialne obdarzone energią, wystarczającą do zjonizowania ato--m~w lub cząsteczek. Do promieniowania jonizującego należą promienie y, -:ntgenowskie, ultrafiolet C i wszystkie rodzaje promieniowania korpuskular:~ego, takie jak: a, (3, neutrony, protony i inne. Promieniowanie jonizujące ma zdolność jonizacji atomów lub cząsteczek, co ~~rowadzi do różnych zmian ich właściwości chemicznych. Cechuje się dużą vaartością energii kwantów. Energia wiązania elektronów walencyjnych w atomach i cząsteczkach wynosi około 10 eV, podczas gdy energia kwantów promieniowania Co6° - około 1 MeV. Źródła promieniowania jonizującego (PJ) dzielimy na naturalne i sztuczne. Do naturalnych zalicza się promieniowanie kosmiczne i promieniowanie pochodzące ze skorupy ziemskiej oraz od pierwiastków promieniotwórczych, dostających się do organizmu z pożywieniem. Dawka z tych źródeł, czyli tzw. promieniowanie tła, wynosi około ś dopuszczalnej dawki roczne dla ogólu ludności. Gwałtowny rozwój techniki jądrowej (reaktory atomowe), coraz szersze zastosowanie izotopów promieniotwórczych w przemyśle, nauce i medy cynie, powodują szybki, ilościowy wzrost źródeł sztucznego PJ. Tabela 4.4. Źródła narażenia radiacyjnego mieszkańców Polski Źródła narażenia f Udział (°l°) Radon (z materiałów budowlanych) 41,4 Teron (z materiałów budowlanych) 4,7 Promieniowanie gamma (ze źródeł naturalnych w skorupie ziemskiej) 11,7 ~ Promieniowanie od naturalnych pierwiastków promieniotwórczych nawar- 10,8 ~ tych w ciele człowieka i pochodzących z żywności Zastosowanie medyczne promieniowania rtg i izotopów promieniotwór- 21,6 cnych Promieniowanie kosmiczne 8,1 Skażenia izotopowe środowiska "Czarnobyl" 0,9 Inne 0,8 Innym zagadnieniem jest zagęszczenie i zmiana rozmieszczenia źródeł promieniowania. Takie materiały, jak żużlobetony, wskutek procesu technologicznego mają wyższe stężenia naturalnych radionuklidów, niż materiały tradycyjnie stosowane, takie jak cegła lub drewno i mogą znacznie przewyższać tło promieniotwórcze. Istotnym źródłem PJ są diagnostyczne badania rentgenowskie. Jednak do najbardziej zagrażających źródeł PJ należy radon, który obecny jest w podziemnych kopalniach i wewnątrz pomieszczeń mieszkalnych. Jego stężenie zależy od rodzaju materiałów budowlanych, gleby i intensywności spalania gazu ziemnego w mieszkaniu. 63 Natężenia PJ określa się stosunkiem energii, jaką wiązka PJ niesie ze sobą, do powierzchni ustawionej prostopadle do kierunku rozchodzenia się wiązki oraz do czasu. Zmiany, jakie wywołuje PJ w tkance, zależą od ilości zaabsorbowanej energii wiązki promieniowania. Miarą absorpcji promieniowania rtg w powietrzu jest dawka ekspozycyjna, definiowana ilością wytworzonego ładunku w jednostce masy powietrza. Jednostką jest Kulomb na kilogram masy (1 C kg-1). Jest to dawka ekspozycyjna promieniowania lub promieniowania rtg, przy której ładunek jonów jednego znaku, wytworzony w suchym powietrzu, jest równy 1 C, gdy elektrony uwolnione przez fotony promieniowania w elemencie przestrzeni, zawierającym 1 kg powietrza, utracą zdolność jonizowania. Do czasu wprowadzenia układu SI jednostką dawki ekspozycyjnej był 1 rentgen (R). 1 R = 2,58 ~ 10-4 C kg-1 Dawkę (D) pochłoniętą promieniowania definiuje się ilością energii, pochłoniętej w jednostce masy napromieniowanej substancji. Jednostką tej dawki jest grey (Gy). Odpowiada ona pochłonięciu w 1 kg materii energii PJ równej 1 J (dżulowi), czyli: 1Gy= 1J 1 kg Do czasu wprowadzenia układu SI jednostką dawki pochłoniętej był rad: 1 rad = 100 erg g-1 = 0,01 J v kg-1 = 0,01 Gy Należy również pamiętać, że grey (rad) jest jednostką, która odnosi się do każdego rodzaju promieniowania, natomiast rentgen tylko do promieniowania fotonowego. Ważna jest zależność między dawką i jej działaniem biologicznym. W związku z tym wprowadza się czynnik WSB (Względną Skuteczność Biologiczną), który wskazuje, ile razy musiałaby być większa dawka energii w postaci promieniowania rentgenowskiego, aby wywołać to samo działanie biologiczne, jak inny rodzaj promieniowania jonizującego. Stosuje się również pojęcie biologicznej dawki równoważnikowej, którą otrzymuje się przez pomnożenie dawki fizycznej przez WSB i określa jako rem (Roentgen Equivalent Man). Dawkę w remach otrzymuje się mnożąc dawkę pochłoniętą, wyrażoną w radach, przez WSB. WSB zależy od rodzaju PJ; dla promieniowania X, gamma i beta wynosi 1, ale np. dla promieniowania a - 10. Rem = Rad ~ WSB Miarą ryzyka wystąpienia szkody biologicznej jest dawka promieniowania (rem), którą otrzymują tkanki. Obecnie dawkę tę mierzymy w siwertach (Sv), przy czym: 1 Sv = 100 ~ rem Oprócz pojęcia dawki, duże znaczenie biologiczne ma jej moc, czyli stosunek dawki do czasu. P=~l sny 64 aktywnością danej próbki materiału radioaktywnego nazywamy liczbę ~~_~zpadów zachodzących w tej próbce w jednostce czasu. Jednostką aktywności ~~·Ą bekerel (Bq), 1 Bq = 1 rozpad/s W powszechnym użyciu stosuje się jednostki większe: 1 MBq = lO6Bq 1 GBq = 109Bq W piśmiennictwie można spotkać się z jednostką aktywności, która była .cj~-wana wcześniej. Jest nią kiur (Ci). Związek między kiurem a bekerelem jest ~~stępujący: 1 Ci = 37 GBq Ustalone zostały następujące kategorie narażenia: Kategoria A - pracownicy narażeni bezpośrednio na promieniowanie. Kategoria B - pracownicy narażeni pośrednio na promieniowanie. Kategoria C - poszczególne osoby z ogółu ludności narażone przypad kowo na promieniowanie, np. ze względu na zamieszkiwanie w sąsiedztwie źródeł promieniowania. Kategoria D - ogół ludności kraju. Dla tych kategorii narażenia ustalone zostały najwyższe dopuszczalne dawki promieniowania na poszczególne grupy tkanek i narządów. Dla kategorii D (ogółu ludności kraju) najwyższa dopuszczalna dawka wynosi 0,5 mSv w ciągu roku. Dawki te powinny dotyczyć sumarycznego narażenia na wszystkie źródła promieniowania. Jednak ze względów praktycznych ustalone granice nie dotyczą dawek otrzymanych w wyniku naturalnego tła promieniowania oraz dawek, które otrzymują pacjenci na skutek postępowania lekarskiego. W razie niezwykłych konieczności można dopuścić otrzymanie przez pracownika jednorazowej dawki 100 mSv. W przypadku ratowania życia ludzkiego dawki maksymalnej nie ogranicza się. Jeśli nastąpiło nie kontrolowane narażenie osób z ogółu ludności (kategoria C), np. podczas awarii, to uważa się, że prawdopodobieństwo napromieniowa nia całego ciała dawką 1 Sv wymaga niezwłocznej akcji zapobiegawczej, która przede wszystkim powinna polegać na usunięciu tych osób z terenu zagrożenia i zlikwidowaniu następstw awarii. Największe dopuszczalne stężenie izotopów promieniotwórczych w powietrzu (NDS) ustalono kierując się zasadą, aby w czasie 40 godzin pracy zawodowej tygodniowo w ciągu 40 lat nie nastąpiło nagromadzenie w ustroju aktywności, przekraczającej najwyższe dopuszczalne zawartości (NDS) w ustroju i poszczególnych narządach. Najwyższe stężenie dopuszczalne w wodzie ustalono w sposób podobny jak dla powietrza. Osłony przed promieniowaniem jonizującym wykonuje się z różnych materiałów ochronnych o odpowiedniej grubości, w zależności od rodzaju i energii promieniowania, aktywności stosowanych źródeł promieniowania i czasu ekspozycji. i :Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 65 Przed promieniowaniem gamma, jako osłony najczęściej stosuje się beton, ołów i żeliwo. W pewnych przypadkach materiałem zabezpieczającym może być warstwa wody. Materiałami stosowanymi najczęściej jako osłony przed promieniowaniem beta są: szkło organiczne (pleksiglas), aluminium, szkło zwykłe (materiały o niskiej liczbie atomowej). Przed promieniowaniem rentgenowskim zabezpiecza: beton, baryt, ołów, żelazo, szkło ołowiane, guma ołowiana. Dawka promieniowania jest proporcjonalna do okresu ekspozycji, każde więc skrócenie czasu obniża wielkość jej zaabsorbowania. Zwiększenie odległości od źródeł promieniowania wpływa na zmniejszenie dawki dzięki temu, że natężenie promieniowania maleje z kwadratem odległości. Pierwotnymi efektami działania PJ na białka, podobnie jak na inne związki, są jonizacja i wzbudzenia. Mechanizm przekazywania energii polega głównie na wzbudzaniu elektronów, ich migracji oraz powstawaniu rodników. Zmiany w cząsteczkach DNA w roztworach wodnych są uwarunkowane bezpośrednią reakcją kwantów promieniowania z cząsteczkami DNA, w wyniku których następuje określona ilość aktów absorpcji (trafień) oraz pośrednim oddziaływaniem na cząsteczkę przez produkty radiolizy wody ustrojowej. Przy promieniowaniu rtg około 75% początkowych uszkodzeń komórek pochodzi ze wzajemnego oddziaływania PJ z cząsteczkami wody. Najbardziej ważnym uszkodzeniem jest rozerwanie cząsteczki DNA na skutek absorpcji PJ. Napromieniowanie powoduje tworzenie mutacji, transformacje w stan przedrakowy, starzenie się i śmierć komórek. Tworzenie mutacji (zmiany w molekularnej strukturze DNA) zależy od dawki PJ. Zarówno małe, jak i duże dawki PJ mogą wywołać skutki, z których najpoważniejsze to choroba nowotworowa oraz zmiany teratogenne. Duża dawka otrzymana na całe ciało w ciągu krótkiego czasu powoduje śmierć napromieniowanej osoby w okresie kilku dni. Efekt popromienny zależy m.in. od czasu napromieniowania oraz od powierzchni i okolicy ludzkiego ciała. Jeśli dawka napromieniowania jest niewielka, rzędu kilkunastu mSv, to trudno jednoznacznie określić jego skutek oraz zależność od wartości dawki. Wobec tego skutki działania PJ dzieli się na stochastyczne (genetyczne) oraz deterministyczne (somatyczne). Do najbardziej promienioczułych tkanek należy tkanka limfatyczna, krwiotwórcza i komórki rozrodcze. Z praktycznego punktu widzenia szczególnie ważne są zmiany, które występują w takich narządach, jak: układ krwionośny, chłonny, skóra, soczewka oka i błona śluzowa jelit. W zależności od sposobu napromieniowania różne narządy mogą być uważane jako krytyczne, jednak bez względu na rodzaj promieniowania do narządów krytycznych należą zawsze układ krwionośny i narządy rozrodcze. Chorobą popromienną nazywa się zespół zmian ogólnoustrojowych wywołanych PJ. Obraz kliniczny zależy od dawki promieniowania. Głównymi objawami chorobowymi są czynnościowe zaburzenia autonomiczne. Po upływie określonego czasu, zależnego od warunków napromieniowania, pojawia się gorączka, zaburzenia ze strony układu pokarmowego oraz zmiany w obrazie krwi i w tkance krwiotwórczej. Najwcześniej ulega uszkodzeniu układ chłonny. Następuje zmniejszenie odporności organizmu na zakażenia. Przewlekłe działanie PJ powoduje zmiany zwyrodnieniowe w tkance łącznej układu naczyniowe 66 . wzrost częstości występowania nowotworów, a zwłaszcza białaczek, przy~~szenie starzenia się oraz skrócenie czasu trwania życia. Do odległych somatycznych skutków PJ, ujawniających się po kilku lub ,_:yhunastu latach, zalicza się nowotwory skóry i kości oraz zaćmę. Promieniowa-~e jonizujące prowadzi do skrócenia życia człowieka. Stochastyczne efekty PJ -::ogą powstać nawet przy bardzo małych dawkach. Wartość dawki powodującej ~-~-ukrotny wzrost mutacji u człowieka jest rzędu 100 mSv (10 remów). Lhz-ukrotne zwiększenie częstości mutacji prowadzi już do wyraźnie uchwytnych, -_;ardzo niekorzystnych skutków dla samej populacji. '_~Tależy również pamiętać, że organizm ludzki w okresie życia wewnątrz-aacicznego jest szczególnie wrażliwy na działanie promieniowania jonizującego. i-szkodzenie pojedynczych komórek, dających początek całemu organizmowi poszczególnym narządom, prowadzi do zahamowania lub zniekształcenia ^~rocesów rozwojowych. Wobec tego nawet najmniejsza dawka PJ może zwiększać ryzyko pojawienia się mutacji i zmian teratogennych. 4.4. Hałas i wibracje w środowisku Do ważnych zadań ochrony środowiska należą także problemy związane z hałasem i wibracjami. Wynika to z powszechności źródeł ich występowania. Hałas o ponadnormatywnym poziomie występuje na około 20% powierzchni naszego kraju, a oddziałuje ujemnie na jedną trzecią ludności. Zgodnie z przyjętą definicją hałasem są wszelkie niepożądane, nieprzyjemne, dokuczliwe lub szkodliwe drgania ośrodka sprężystego na narząd słuchu i inne zmysły oraz na organizm człowieka. Określenie "wibracja" stosuje się do drgań oddziałujących na organizm ludzki lub na elementy środowiska za pośrednictwem ciał stałych, kontaktujących się bezpośrednio z ciałem człowieka lub z elementami środowiska. Podział hałasu i wibracji oraz ich ogólna charakterystyka są przedstawione w rozdziale 13. 4.4.1. Źródła hałasu i wibracji w środowisku Do głównych źródeł hałasu środowiskowego w dużych aglomeracjach miejskich należą: ruch drogowy, kolejowy i lotniczy, obiekty zaplecza komunikacyjnego (np. zajezdnie, parkingi) i zakłady przemysłowe usytuowane w obrębie miasta. Ruch drogowy należy do najbardziej uciążliwych źródeł hałasu środowiskowego w miastach. Jego poziom w otoczeniu arterii komunikacyjnych zależy s· 67 od podstawowych parametrów ruchu, takich jak: natężenie ruchu, udział pojazdów ciężarowych, ich prędkości i poziomu hałasu emitowanego przez poszczególne pojazdy oraz inne czynniki związane z geometrią jezdni. Penetracja hałasu drogowego w głąb obszaru zurbanizowanego, określająca zasięg uciążliwości oddziaływania, zależy w dużym stopniu od rodzaju zabudowy otaczającej jezdnię. Poziomy hałasu w zależności od rodzaju środków komunikacji drogowej i tramwajowej wynoszą 75-95 dB(A). Wartości te na ogół przekraczają dopuszczalne normatywy (PN-83/S-04051), które wynoszą 45-60 dB(A), w zależności od funkcji danego terenu miasta. Największe natężenie ruchu na drogach występuje w województwie warszawskim, katowickim i łódzkim. Do największych niedociągnięć układu dróg w Polsce należy brak obwodnic w miastach oraz duża liczba skrzyżowań jednopoziomowych. W miastach na wzrost poziomu hałasu wpływa znaczny ruch autobusowy. Poziomy hałasów pojazdów szynowych zależą nie tylko od rodzaju pojazdu, lecz także od jakości torowisk i szybkości jazdy, wynosząc 83-88 dB(A). W przypadku kolei hałas osiąga wartość 80-95 dB(A). Obiekty użyteczności publicznej (dworce, zajezdnie tramwajowe i autobusowe, parkingi, boiska i stadiony) są źródłami hałasu o przedziale 65-85 dB(A). Hałas przemysłowy przenika do otoczenia z niedostatecznie izolowanych hal fabrycznych lub z nieobudowanych urządzeń produkcyjnych, usytuowanych w terenie, i środków transportu wewnątrz zakładu. Na wibrację ogólną narażeni są kierowcy i pasażerowie środków komunikacji drogowej i tramwajowej. Poziom wibracji w samochodach ciężarowych i autobusach wynosi 0,6-2 m/s2, a w taborze kolejowym 0,4-0,9 m/s2. Oprócz wibracji środki komunikacji emitują jednocześnie hałas słyszalny i hałas infradźwiękowy. Jest on w małym stopniu pochłaniany nawet na dużych odległościach, przy stosunkowo małej skuteczności izolowania przed nimi tradycyjnych przegród. 4.4.2. Skutki oddziaływania hałasu i wibracji na organizm ludzki Skutki oddziaływania hałasu zależą od podstawowych cech, takich jak wartość poziomu i jego charakterystyka w funkcji częstotliwości, przebieg czasowy (hałas impulsowy, jednostajny), częstość pojawiania się i czas narażenia. Najmniej dokuczliwe i szkodliwe są hałasy o widmie jednostajnym. Większą szkodliwość mają hałasy w zakresie częstotliwości dużych niż małych. Wynika to z czułości ucha ludzkiego na wrażenia dźwiękowe. Największą czułością charakteryzuje się ucho w zakresie częstotliwości od 1 do 4 kHz. Hałas może oddziaływać miejscowo i ogólnie. Działanie miejscowe, przy poziomach większych od 85 dB(A), może prowadzić do głuchoty, a przy 65 dB(A) do pogarszania zrozumiałości mowy. Na częstość występowania uszkodzeń słuchu, oprócz całkowitej dawki hałasu zaabsorbowanej w środowisku wpływa także wiek, przebyte choroby, a zwłasz 68 ::za choroby narządu słuchu (p. rozdz. 13). Hałas, oprócz oddziaływania -miejscowego, jest także czynnikiem stresowym, ujemnie wpływającym na rganizm, a zwłaszcza na ośrodkowy układ nerwowy. Po pewnym okresie ~~~ zmożonej aktywności i zwiększonego wysiłku, wywołanego danym bodźcem akustycznym, następuje zmęczenie, objawiające się depresją i obniżeniem sprawności umysłowej, wzmożoną drażliwością. Stwierdzono także, że hałas powoduje zaburzenia mechanizmów korelacyjnych, łączących rdzeń przedłużony, ośrodki podkorowe i korę mózgu z podscawowymi układami. Hałas środowiskowy zakłóca wiele ważnych biologicznie i społecznie czynno~ci codziennych, utrudnia wypoczynek, słuchanie radia, naukę, pracę umysłową i sen. Wywołuje ponadto uczucie niezadowolenia, drażliwość, a nawet agresję. Hałas pogarsza jakość środowiska przyrodniczego przez niekorzystną zmianę zachowań zdrowotnych ptaków i zwierząt. Skutki oddziaływania wibracji zależą także od zaabsorbowanej energii oraz czasu działania i częstotliwości. Pod wpływem działania drgań mechanicznych, zwłaszcza niskich częstotliwości, następuje pobudzenie różnych zakończeń nerwowych; może też pojawić się zjawisko rezonansu. Podczas drgań o częstotliwości mniejszej od 2 Hz ciało człowieka zachowuje się jak jednolita masa. Dla pozycji siedzącej częstość rezonansowa wynosi ~6 Hz, a dla stojącej 5-12 Hz. Wibracje o częstotliwości 3~ Hz pobudzają do drgań narządy wewnętrzne jamy brzusznej. Maksimum tych drgań występuje w częstotliwości 5-8 Hz. Rezonans klatki piersiowej zachodzi przy 7 Hz, rezonans głowy przy 20-30 Hz, a drgania o częstotliwości 60-90 Hz mogą powodować rezonans gałek ocznych, co bywa przyczyną obniżonej ostrości wzroku. Największą czułością na drgania cechuje się układ nerwowy i układ krążenia. Reakcje ze strony tych układów polegają na zaburzeniach ich pracy. U osób poddanych wibracji pojawia się złe samopoczucie fizyczne i psychiczne. Długotrwała ekspozycja na wibrację ogólną prowadzi w konsekwencji do wielu objawów i zaburzeń, określanych mianem choroby wibracyjnej. Rozwój i przebieg objawów w chorobie wibracyjnej zależą przede wszystkim od poziomu intensywności i składu widmowego drgań, czasu ekspozycji i innych czynników (p. rozdz. 13). 4.5. Higiena wody 4.5.1. Charakterystyka wód wykorzystywanych przez człowieka W przyrodzie woda występuje w trzech stanach skupienia i podlega stałemu krążeniu. W stanie ciekłym woda istnieje w postaci wody opadowej, wód powierzchniowych i wód podziemnych. Wody podziemne dzieli się na podskórne 69 i głębokie. Podskórne znajdują się zwykle na głębokości od jednego do kilku metrów, w zależności od położenia pierwszej nieprzepuszczalnej warstwy gleby. Wody podziemne płytkie gromadzą się na drugiej warstwie nieprzepuszczalnej, a głębokie na dalszych warstwach dochodzących do kilkuset metrów. Właściwości fizykochemiczne i bakteriologiczne wód podziemnych głębokich ulegają nieznacznym zmianom i po zbadaniu, że są czyste, mogą być używane do picia w stanie surowym. Duże tempo przyrostu zużycia wód w związku z rozwojem przemysłu i urbanizacji powoduje stałe zmniejszanie się zasobów czystych wód powierzchniowych, stanowiących podstawowe źródło wody do picia. Wody powierzchniowe dzieli się na: płynące - w rzekach, potokach górskich i kanałach, oraz stojące - znajdujące się w jeziorach i innych zbiornikach. Pod względem czystości rozróżnia się 3 klasy. Klasa I - zaopatrzenia ludności w wodę do picia, - zaopatrzenia zakładów przemysłowych, wymagających wody o jakości wody do picia, - hodowli ryb łososiowatych. Klasa II - hodowli ryb z wyjątkiem łososiowatych, - hodowli zwierząt gospodarskich, - urządzania zorganizowanych kąpielisk, - celów rekreacyjnych i uprawiania sportów wodnych. Klasa III - zaopatrzenia zakładów przemysłowych, z wyjątkiem zakładów wymagających odpowiedniej jakości wody do picia, - nawadniania terenów rolniczych, wykorzystywanych do upraw warzyw. Wody pozaklasowe nie odpowiadające ustalonym normatywom oznacza się jako NON. Stan czystości wód powierzchniowych od wielu lat ulega pogorszeniu. Zmniejsza się liczba rzek i jezior z wodami I klasy czystości, coraz większa jest przewaga wód klas niższych. Szczególnie niepokojący jest wzrost ilości wód najbardziej zanieczyszczonych, pozaklasowych, nie nadających się do gospodarczego wykorzystania w szerokim zakresie. W latach 1966-1979 średnio co roku ubywało w ciągu roku około 200 km długości rzek I klasy czystości, a jednocześnie długość rzek zanieczyszczonych powyżej nawet najniższych wymagań zwiększała się o około 330 km rocznie. Dwie główne rzeki, Wisła i Odra, nie mają już od wielu lat żadnych odcinków odpowiadających wymaganiom I klasy, a więc wymaganiom stawianym wodzie, która ma być przeznaczona dla ludności. Niekorzystne zmiany jakości wód mogą być spowodowane przez czynniki chemiczne i biologiczne. Wśród licznych chemicznych substancji zanieczyszczających wody powierzchniowe należy wymienić metale i związki organiczne, które najczęściej są pochodzenia antropogenicznego. Niektóre z nich działają toksycznie oraz w znacznym stopniu pogarszają właściwości organoleptyczne wody. Do najczęstszych zanieczyszczeń organicznych należą pestycydy, herbicydy, detergenty, fenole, rozpuszczalniki oraz wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA). Związki te są szczególnie niebezpieczne, gdyż kumulują się w organizmie człowieka, a niektóre z nich mogą mieć działanie teratogenne, mutagenne i kancerogenne. Spośród licznych wielopierścieniowych węglowodo 70 Tabela 4.5. Wartości wskaźników zanieczyszczeń śródlądowych wód powierzchniowych (Dz. U. 16 XII 1991 nr 116, poz. 503) Klasa czystości Nazwa wskaźnika Jednostka I II III Temperatura C 22 i poniżej 26 i poniżej 26 i poniżej Zapach - z 3R i poniżej naturalny naturalny Barwa mg Pt/1 naturalna Odczyn pH 6,5-8,5 6,5-9,0 6,0-9,0 Zawiesiny ogólne (z wy- jątkiem nagłych przybo- rów wody) mg/l 20 i poniżej 30 i poniżej 50 i poniżej Pięciodobowe biochemi- czne zapotrzebowanie tlenu (BZTS) mg OZ/1 4 i poniżej 8 i poniżej 12 i poniżej Chemiczne zapotrzebo- wanie tlenu metodą nad- manganianową (ChZTM") mg OZ/1 10 i poniżej 20 i poniżej 30 i poniżej Chemiczne zapotrzebo- wanie tlenu metodą dwu- chromianową (ChZTc~) mg OZ/1 25 i poniżej 70 i poniżej 100 i poniżej Tlen rozpuszczony mg Oz/l 6 i poniżej 5 i poniżej 4 i poniżej Azot amonowy mg Nr"i4/1 1,0 i poniżej 3,0 i poniżej 6,0 i poniżej Azot azotanowy mg NNO3/I 5,0 i poniżej 7,0 i poniżej 15,0 i poniżej Azot azotynowy mg NNOZ/1 0,02 i poniżej 0,03 i poniżej 0,06 i poniżej Azot ogólny mg N/1 5,0 i poniżej 10,0 i poniżej 15,0 i poniżej Fosforany rozpuszczone mg P04/1 0,2 i poniżej 0,6 i poniżej 1,0 i poniżej Fosfor ogólny mg PJl 0,1 i poniżej 0,25 i poniżej 0,4 i poniżej Twardość ogólna mg CaC03/1 350 i poniżej 550 i poniżej 700 i poniżej Przewodność elektrolity- czna właściwa S/cm 800 i poniżej 900 i poniżej 1200 i poniżej Chlorki mg Cl/1 250 i poniżej 300 i poniżej 400 i poniżej Siarczany mg SO4/1 160 i poniżej 200 i poniżej 250 i poniżej Sód mg Na/l 100 i poniżej 120 i poniżej 150 i poniżej Potas mg K/I 10 i poniżej 12 i poniżej 15 i poniżej Substancje rozpuszczone mg/l 500 i poniżej 1000 i poniżej 1200 i poniżej Żelazo ogólne mg Fe/l 1,0 i poniżej 1,5 i poniżej 2,0 i poniżej Arsen mg As/l 0,05 i poniżej 0,05 i poniżej 0,2 i poniżej Bor mg B/1 wszystkie klasy 1,0 i poniżej Cynk mg Zn/1 wszystkie klasy 0,2 i poniżej Chrom+' mg Cr/1 0,05 i poniżej 0,1 i poniżej 0,1 i poniżej Chrom+6 mg Cr/1 wszystkie klasy 0,05 i poniżej Kadm mg Cd/1 0,005 i poniżej 0,03 i poniżej 0,1 i poniżej Mangan mg Mn/1 0,1 i poniżej 0,3 i poniżej 0,8 i poniżej Miedź mg Cu/1 wszystkie klasy 0,05 i poniżej Nikiel mg Ni/l wszystkie klasy 1,0 i poniżej Ołów mg Pb/1 wszystkie klasy 0,05 i poniżej Rtęć mg Hg/1 0,001 i poniżej 0,005 i poniżej 0,01 i poniżej Selen mg Se/1 wszystkie klasy 0,01 i poniżej ~1 cd. tab 4.5. Klasa czystości Nazwa wskaźnika Jednostka I II III Srebro mg Ag/1 wszystkie klasy 0,01 i poniżej Wanad mg V/1 wszystkie klasy 1,0 i poniżej Chlor wolny mg Clz(1 niewykrywalny Cyjanki wolne mg CN/1 wszystkie klasy 0,01 i poniżej Cyjanki związane mg CN(1 1,0 i poniżej 2,0 i poniżej 3,0 i poniżej Fluorki mg F/1 1,5 i poniżej 1,5 i poniżej 2,0 i poniżej Rodanki mg CNS/1 0,02 i poniżej 0,5 i poniżej 1,0 i poniżej Siarczki mg S/1 niewykrywalne 0, I i poniżej Aldehyd mrówkowy mg/l 0,05 i poniżej 0,05 i poniżej 0,2 i poniżej Akrylonitryl mg/l wszystkie klasy 2,0 i poniżej Fenole lotne mg/l 0,005 i poniżej 0,02 i poniżej 0,05 i poniżej Insektycydy z grup węglo- g/1 wszystkie klasy wodorów chlorowanych 0,05 i poniżej Insektycydy fosforoorga- g/1 wszystkie klasy niczne i karbaminianowe 1,0 i poniżej Kaprolaktam mg/l wszystkie klasy 1,0 i poniżej Substancje powierzchnio- wo-czynne anionowe mg/l 0,2 i poniżej O,S i poniżej 1,0 i poniżej Substancje powierzchnio- wo-czynne niejonowe mg/l 0,5 i poniżej 1,0 i poniżej 2,0 i poniżej Substancje ekstrahujące się eterem naftowym mg/l S,0 i poniżej 10,0 i poniżej 15,0 i poniżej Benzo(a)piren g/1 wszystkie klasy 0,2 i poniżej Chlorofil a g/1 10 i poniżej 20 i poniżej 30 i poniżej Saprobowość g/1 oligo do beta- betamezo do al- alfamezo mezo famezo Coli typu kałowego I,0 i powyżej 0,1 i powyżej 0,01 i powyżej Bakterie chorobotwórcze niewykrywalne rów aromatycznych, WHO zaleciła oznaczanie benzo(a)pirenu, benzo(b)fluorantenu, benzo(k)fluorotenu, indeno-1,2,3-c,d-pirenu, benzan-g,h,i-pyrylenu i fluorantenu. Związki organiczne w wodach powierzchniowych można podzielić na trwałe, które nie ulegają rozkładowi, oraz na nietrwałe, ulegające w wodzie rozkładowi prowadzącemu do ich mineralizacji. Proces ten odbywa się przy wspóldziałaniu bakterii. W przypadku dużego zanieczyszczenia i braku tlenu w wodzie rozwijają się bakterie beztlenowe, powodujące anaerobowy rozkład związków, co określamy gniciem, przy czym powstają związki o nieprzyjemnej woni, takie jak siarkowodór, amoniak, indol itp. W przypadku, gdy tlen w wodzie zostanie wyczerpany, a związki organiczne nietrwałe nie zostaną calkowicie zmineralizowane, dalszy ich rozkład odbywa się przez proces gnilny. Na zmineralizowanie związków organicznych zawartych w wodzie potrzebna jest więc określona ilość tlenu. Jest to wskaźnik, który określa biochemiczne zapotrzebowanie tlenu 72 ( BZT). Zwykle podaje się po ilu dobach (na ogół po 5) oznaczanie zostało wykonane, co uwidacznia się przez dodanie liczby do symbolu, np. BZTS. Woda do picia i na potrzeby gospodarcze podlega stałemu nadzorowi stacji sanitarno-epidemiologicznych, który polega na oznaczaniu właściwości fizycznych, badaniu chemicznym stężeń związków i jonów, i na badaniu bakteriologicznym. Odpowiednie pracownie stacji sanitarno-epidemiologicznych (SSE) prowadzą badania fizykochemiczne wody w trzech zakresach: ~ badanie sanitarne skrócone, ~ badanie sanitarne rozszerzone, ~ badanie sanitarne pełne. Szczegółowe wymagania i metody pomiaru zawarte są w odpowiednich zarządzeniach. 4.5.2. Zaopatrywanie ludności w wodę Istnieją dwa zasadnicze sposoby zaopatrywania ludności w wodę: miejscowy i centralny. Wybór sposobu zależy od możliwości ekonomiczno-technicznych, wielkości osiedla itp. Sposoby miejscowe polegają na wykorzystaniu wód podziemnych płytkich lub głębokich za pomocą różnych rodzajów studzien: kopanych, abisyńskich i wierconych. Przy podejmowaniu decyzji o przydatności wody studziennej do picia konieczna jest dokładna inspekcja miejscowa w celu dokonania oceny rodzaju studni i otaczającego terenu, a następnie fizykochemiczna i bakteriologiczna analiza wody oraz wyników kontroli z podkreśleniem potencjalnych możliwości zanieczyszczenia wody, a także z wywiadu epidemiologicznego. Jeżeli woda jest zanieczyszczona, należy studnię oczyścić, a następnie wykonać dezynfekcję. W tym celu najczęściej stosuje się wapno chlorowane (zawierające około 30% czynnego chloru) w ilości 0,1 kg/l m3 wody zawartej w studni Wodociągi pozwalają na dostarczenie wody o należytej jakości i pod odpowiednim ciśnieniem do użytkowników indywidualnych lub zespołowych. Wodociągi zasilane wodą powierzchniową lub podziemną mogą być komunalne - na potrzeby ludności, przemysłowe - na potrzeby przemysłu i inne, np. zaopatrujące w wodę szpitale, sanatoria, uzdrowiska itp. Biorąc pod uwagę zasięg i sposób podawania wody do sieci wodociągowej, rozróżniamy wodociągi: lokalne, miejskie i wiejskie. Ilość wody potrzebnej dla danej miejscowości oblicza się na podstawie średniego zapotrzebowania wody na jednego mieszkańca w ciągu doby. Zależy ono od liczby mieszkańców i wynosi około I SO 1 w małych osiedlach oraz 250 l/dobę w dużych. Wodę z wodociągów zasilanych wodą powierzchniową pobiera się bezpośrednio ze zbiornika wody powierzchniowej. W tym celu często buduje się sztuczne zalewy lub zapory, które zgodnie z przepisami powinny być otoczone strefami ochronnymi. Ujęcie wody musi być usytuowane z dala od dopływu zanieczyszczeń i ścieków. Składa się z otworu wlotowego, który powinien znajdować się co 73 najmniej 1,5 m pod dnem zbiornika. Następnie, przez rury, za pomocą pomp, woda dostaje się do stacji oczyszczania. Teren w okolicy ujęcia wody, jak również stacji pomp i oczyszczania, powinien być ogrodzony, a pracownicy wodociągu powinni być okresowo badani na nosicielstwo chorób zakaźnych przewodu pokarmowego. Na terenie strefy ochronnej niedozwolone jest budownictwo nie związane ściśle z pracą ujęcia i urządzeniami oraz prowadzenie działalności ogrodniczej i hodowlano-rolniczej. Wody powierzchniowe podlegają samooczyszczeniu w wyniku procesów: chemiczno-fizycznych (sedymentacja, koagulacja, przesączanie, napowietrzanie), biochemicznych (mineralizacja związków organicznych) oraz procesów biologicznych. W przyrodzie procesy te przebiegają powoli i dlatego istnieje konieczność sztucznego oczyszczania wody przeznaczonej do zaopatrywania ludności, jej uzdatniania (ulepszania) i odkażenia. Można stosować takie zabiegi, jak: napowietrzanie wody (aeracja), klarowanie wody, ~ koagulacja, ~ filtrowanie, ~ dezynfekcja - naświetlanie promieniami nadfioletowymi, ozonowanie, chlorowanie. Napowietrzanie wody ma na celu dostarczenie tlenu, co powoduje usunięcie zapachu i posmaku, a w wodzie podziemnej utlenienie również związków żelaza. Usuwa także nadmiar dwutlenku węgla, który ma właściwości korozyjne. Klarowanie wody polega na zlikwidowaniu jej mętności, którą powoduje zawiesina z drobnego piasku, iłu, resztek roślinnych, zwierzęcych itp. Odbywa się ono w zbiornikach zwanych osadnikami, w których usuwa się około 70% zawiesin. Koagulacja to wyeliminowanie bardzo drobnych zawiesin znajdujących się w wodzie w postaci koloidalnej, które nie zostają usunięte w osadnikach. Koagulacja polega na dozowanym dodawaniu koagulantów, np. siarczanu glinu i oddzielaniu zawiesin w postaci kłaczkowato-galaretowatego żelu. Woda po koagulacji przepływa przez tzw. osadniki pokoagulacyjne służące do klarowania wody. Po 2-4 godzinach zostaje skierowana na filtry. Filtrowanie ma na celu ostateczne sklarowanie wody, tj. usunięcie wszelkiej zawiesiny. Niektóre materiały filtracyjne zatrzymują również bakterie. W praktyce stosuje się dwa zasadnicze rodzaje filtrów piaskowych: ~ powolne, zwane angielskimi oraz ~ pospieszne, zwane amerykańskimi. Filtry piaskowe powolne składają się z wodoszczelnych zbiorników żelbetonowych o dużej powierzchni (2000 m2 lub więcej), na których dnie znajduje się warstwa drenażowa z cegieł, nad nią kamienie i żwir, a na samej górze piasek. Kierunek przepływu wody - z góry ku dołowi. Zarówno na powierzchni filtru, jak i na każdym ziarnie złoża powstaje błona biologiczna, składająca się głównie z mikroorganizmów, w tym bakterii mających zdólność mineralizacji związków organicznych i właściwości sorpcyjne. 74 Filtry powolne stosuje się do oczyszczania wody mało zanieczyszczonej lub tej, która przeszła przez filtr pospieszny. Szybkość filtrowania wynosi 2 do 4 m3 na dobę. Filtry piaskowe pospieszne ze względu na dużą szybkość filtrowania mają szerokie zastosowanie w praktyce wodociągowej. Woda jest zazwyczaj poddawana uprzednio koagulacji i wtedy z resztek żelu koagulantu tworzy się tzw. błona fizykochemiczna, pełniąca podobną rolę jak błona biologiczna w filtrze powolnym. Tabela 4.6. Warunki organoleptyczne i fizykochemiczne, jakim powinna odpowiadać woda do picia i na potrzeby gospodarcze (MZiOS z dn. 4.05.1990, poz. 205) Wskaźnik ~ Jednostka I Najwyższa dopuszczalna Nazwa substancji miary zawartosć lub Uwagi przedział Organoleptyczne: Barwa (Pt) mg/din' 20 Odczyn (pH) - 6,5-8,5 Mętność mg/din' S Substancje rozpuszczone mg/dm3 800 Siarkowodór - zapach niewyczuwalny Twardość (CaC03) mg/din' 500 Zapach - 3 - naturalny, nieuciążli- wy, dopuszczalny zapach chloru przy dezynfekcji chlorem Zawiesiny, organizmy wodne niewidoczne w szklanych martwe i żywe, plamy oleju itp. naczyniach Fizyczno-chemiczne: Amoniak (N) mg/din' 0,5 Arsen (As) mg/din' 0,05 Azotany (N) mg/dm3 10,0 Benzen mg/dm3 0,01 Benzo(a)piren ng/dm' 15,0 Chloraminy mg/dm3 2,0 Chlorki (Cl) mg/din' 300,0 Chlorobenzeny (bez heksachlo- robenzenu) mg/din' 0,005 Chlorofenole (bez pentachloro- zapach niewyczuwalny fenolu) - Chloroform mg/din' 0,03 Chlor wolny (CIz) mg/din' 0,2--0,5 w wodzie podanej do sieci 0,05 i więcej w końcówkach sieci Chlor użyteczny w wodzie pły- mg/din' nie mniej niż 0,2 na odpływie walni Chrom (Ctó+) mg/dm3 0,01 Cyjanki wolne (CN) mg/din' 0,02 Cynk (Zn) mg/din' S,0 Detergenty anionowe mg/dm3 0,2 kationowe mg/din' 0,1 niejonowe mg/din' 0,2 7$ !i tl i cd. tab. 4.6 Wskaźnik Jednostka Najwyższa dopuszczalna Nazwa substancji miary zawartosć lub Uwagi przedział 2,4-D (kwas dichlorofenoksyoc- towy) mg/dm3 0,05 DDT i jego metabolity mg/dur' 0,001 1,2-dichloroetan mg/dm3 0,01 I,1-dichloroetan mg/dm3 0,001 Fenole - zapach niewyczuwalny Fluorki (F) mg/dm3 1,5 wskazane nie mniej niż 0,3 Formaldehyd mg(dm3 0,05 Glin (Al) mg/dm3 0,3 Heptachlor i jego epoksyd mg/dur' 0,0001 Heksachlorobenzen ng/dm' 15,0 Kadm (Cd) mg/dm3 0,005 Lindan (gamma HCH) mg/dm3 0,005 Mangan (Mn) mg/dm3 0,1 Metoksychlor mg/dur' 0,03 Miedź (Cu) mg/dm3 0,05 Nikiel (Ni) mgJdm3 0,03 Ołów (Pb) mg/dm3 0,05 Pentachlorofenol mg/dur' 0,01 Rtęć (Hg) mg/dur' 0,001 Selen (Se) mg/dm3 0,01 Siarczany (504) mgJdm3 200,0 Sód (Na) mg/dm3 200,0 Srebro (Ag) mg/dur' 0,05 Tetrachlorek węgla mg/dm3 0,005 Tetrachloroetan mg/dur' 0,01 Trichloroetan mg/dm3 0,03 Żelazo (Fe) mg/dm3 0,5 Oczyszczona na filtrach woda jest pozbawiona bakterii w 90% przy niewielkiej mineralizacji związków organicznych, i dlatego z reguły wymaga dezynfekcji. Srodki dezyfekcyjne używane do odkażania wody powinny mieć właściwości bakteriobójcze przynajmniej w stosunku do bakterii chorobotwórczych, a jednocześnie być nieszkodliwe dla ludzi i zwierząt i nie pogarszać właściwości organoleptycznych wody. W Polsce najczęściej stosuje się chlorowanie wody. Do odkażania wody w studniach lub innych ujęciach indywidualnych najczęściej stosowanym środkiem są chloraminy (np. pantocid) oraz wapno chlorowane, które zawiera około 30% czynnego chloru. W wodzie zanieczyszczonej fenolami dezynfekcja chlorem powoduje tworzenie się chloroformu (związku rakotwórczego). Wobec tego przy chlorowaniu wody istotnym miernikiem jest stężenie tzw. chloru użytecznego i pozostałego (związanego i wolnego). Inną metodą dezynfekcji jest ozonowanie wody. Ozon w szerokim zakresie oddziałuje na substancje zawarte w wodzie. Działa bakteriobójczo i wirusobój 76 ..~... utlenia żelazo, mangan oraz inne substancje nieorganiczne (azotyny, .~~~-~zki, cyjanki) i organiczne. Ozon odbarwia wodę i poprawia jej smak ~~pach. Zastąpienie pośredniego chlorowania wody przez ozonowanie uniemożliwia a, ~,rzenie się toksycznych związków, np. kancerogennego chloroformu lub ~ai~rofenolu powodujących nieprzyjemny smak i zapach wody. 4.5.3. Biologiczne skażenie wody i ścieków Woda czysta zawiera, oprócz określonej ilości substancji mineralnych, vwwłącznie naturalną, czyli autochtoniczną mikroflorę i mikrofaunę. Bakterie ~~ chodzące w skład tej mikroflory należą do organizmów autotroficznych, i;tórymi są: fototrofy (np. barwne bakterie siarkowe pobierające związki siarki utleniając je), albo chemotrofy (np. bakterie nitryfikacyjne utleniające związki azotowe lub bakterie żelazowe i manganowe utleniające związki żelaza i man~Tanu) oraz do organizmów heterotroficznych (np. saprofity zdolne do metabolizowania związków organicznych). Do wody trafiać mogą drobnoustroje z zewnątrz, wchodząc w skład mikroflory allochtonicznej, np. z gleby, z powietrza, wraz ze ściekami. Głównie są to bakterie (zwłaszcza saprofity należące do rodzajów: Escherichia, Proteus, Serratia, Bacillus, Clostridium itd.) oraz grzyby. W skład bakteryjnej mikroflory wody mogą wchodzić również drobnoustroje patogenne dla człowieka, z rodzajów: Salmonella, Shigella, Vibrio i innych. Dostają się one do zbiorników wody powierzchniowej najczęściej ze ściekami. W każdym naturalnym zbiorniku wodnym ustalana bywa chemiczna oraz biologiczna równowaga i każdorazowy dopływ ścieków narusza ją, zmuszając ekosystem zbiornika do samoobrony, której skuteczność określana bywa procesem samooczyszczenia. Ścieki dostające się do zbiornika wody powodują zmianę jakości i ilości organizmów wodnych; zespoły autochtonicznych organizmów zanikają, a rozwijają się obce zespoły, typowe dla danego zanieczyszczenia, czyli tzw. saproby, złożone z bakterii, glonów, grzybów i pierwotniaków. Żywią się one substancjami organicznymi, rozkładając je i doprowadzając do mineralizacji. Są zmiennym układem organizmów, uzależnionym od składu zanieczyszczeń i etapu ich rozkładu. Pierwsza grupa drobnoustrojów po spełnieniu swej funkcji ustępuje kolejnej, która przejmuje pozostawione produkty przemiany od poprzedniej i kontynuuje proces rozkładu. Najłatwiej ulegają mu węglowodany małocząsteczkowe i skrobia oraz białka. Trudniej rozkładane są takie związki, jak: celuloza, pektyny itp., a najtrudniej związki ropopochodne. Pośrednią rolę w samooczyszczeniu odgrywają pełzaki, wymoczki, wrotki, larwy owadów i inne organizmy, które żywiąc się namnożoną florą bakterii, przyczyniają się również do oczyszczania wody zbiornika. Istniejący łańcuch pokarmowy doprowadza w ostatecznym efekcie do zmineralizowania związków organicznych i do stanu stabilizacji biologicznej zbiornika wodnego. 77 Panujące w wodzie warunki tlenowe wywierają zasadniczy wpływ na kierunek i tempo procesu rozkładu zanieczyszczeń. W wodach dobrze napowietrzonych proces samooczyszczania jest tlenowy, przebiega szybko i jest kompletny. Powstają wówczas - oprócz soli nieorganicznych - H20 i CO2. Natomiast w warunkach beztlenowych (gnicie, fermentacja) rozkład następuje powoli i jest niecałkowity. Powstałe w jego wyniku produkty pośrednie rozpadu, np. kwas octowy i masłowy, ponadto HZS, CH4, NH3 i inne związki, zawierają jeszcze znaczne zasoby uwięzionej energii. Ogólna liczba drobnoustrojów w wodzie zbiorników powierzchniowych podlega dużym wahaniom (od kilkuset - do milionów w 1 ml), przy czym duża liczba bakterii stać się może wskaźnikiem jej zanieczyszczenia substancjami organicznymi (np. woda w pobliżu ujścia ścieków lub woda rzek przepływających przez okolice gęsto zaludnione). Biologiczne badanie wód, posługując się metodą opisowo-analityczną, określa skład gatunków zasiedlających zbiornik wodny z podaniem w nim udziału saprobów. System saprobów opiera się na stwierdzaniu obecności organizmów wskaźnikowych. Należą do nich określone bakterie i pierwotniaki oraz wielokomórkowce, jak: euglena, rozwielitka itp. Wyróżnia ponadto wiele stref. Skład gatunkowy takich stref zmienia się w miarę trwania procesu samooczyszczania. Oprócz powyższej metody można biologiczne badania wód przeprowadzać doświadczalnie, określając możliwości rozwoju poszczególnych gatunków organizmów wodnych przez kontaktowanie ich z ewentualnymi czynnikami szkodliwymi zawartymi w badanej wodzie. Kontakt człowieka z wodą zawierającą patogeny ma różnoraki charakter, lecz najbardziej brzemienna w skutki jest jej konsumpcja bezpośrednia, a takźe produkowanie z niej lodu dla celów gastronomicznych. Pośrednią możliwość zakażenia drogą doustną stwarzać może woda zanieczyszczona, mająca kontakt z żywnością (np. podczas mycia owoców lub nakryć stołowych) oraz żywność pochodząca z zanieczyszczonych zbiorników wodnych. Niepoślednią rolę przy zakażeniu człowieka zarazkami lub inwazji pasożytami odgrywać może woda używana do czynności higienicznych i rekreacyjnych. Woda może zostać skażona patogenami u źródła (np. w miejscu ujęcia wodociągowego) lub w czasie przekazywania do konsumenta (np. przez nieszczelne sieci wodociągowe). Zakażona woda odgrywa decydującą rolę w powstawaniu zakażeń wywołanych przez wiele bakterii, głównie na obszarach zaniedbanych pod względem sanitarnym. Należą do nich: pałeczka duru brzusznego (Salmonella typhi), przecinkowiec cholery (Vibrio cholerae) oraz drobnoustroje należące do: salmonel (S. paratyphi A, B, C), Shigella (najczęściej S. sonnei i S. flexneri), Yersinia oraz innych rodzajów (np. Escherichia i Proteus), jak również pewne drobnoustroje wywołujące choroby zakaźne z grupy zoonoz (np. z rodzaju Leptospira). Woda może być również przenośnikiem wirusów patogennych dla człowieka, takich jak enterowirusy: poliomyelitis, Coxsackie, ECHO oraz wirusy zapalenia wątroby (zwłaszcza typu A). Woda może również przenosić choroby pasożytnicze. Tą drogą często przenoszone są cysty pełzaka czerwonki (Entamoeba histolytica) oraz jaja robaków obłych: glisty (Ascaris lumbricoides) i włosogłówki (Trichuris trichiura); w wyjątkowych okolicznościach mogą to być również cysty robaka płaskiego 78 - --:ot~-licy wątrobowej (Fasciola hepatica). Istnieje też możliwość czynnej ~~_-_:macji z zanieczyszczonej wody niektórych gatunków robaków przez skórę _- blony śluzowe, np. z rodzaju Schistosoma (S. haematobium, S. mansoni, .:~~onium) i larw filariopodobnych niektórych nicieni (Ancylostoma duodenale ~· a~ utor americanus oraz Strongyloides stercoralis). Ze zbiornikami wody powierzchniowej, zwłaszcza ciepłych stref klimatycz -_~. c~. związany jest rozwój określonych gatunków stawonogów (np. komarów), :~~re mogą być przenosicielami wielu chorób wywoływanych przez wirusy rączki krwotoczne, niektóre postacie zapaleń mózgu) i pasożyty (malaria, ~~które filariozy). Przyjęto, że w sanitarnej ocenie jakości wody należy ~~~:ługiwać się m.in. kryteriami bakteriologicznymi, polegającymi na wykrywa_~u w niej określonych drobnoustrojów. ależą do nich takie wskaźniki, jak: liczba bakterii grupy Coli typu kałowego bakterii grupy Coli izolowanych ze 100 ml badanej wody, a ponadto - ogólna _::zba bakterii wyhodowanych z 1 ml badanej wody. Wynik badania wody ,·~~winien być przedstawiony po dokonaniu opracowania statystycznego i poda w postaci wartości NPL (najbardziej prawdopodobnej liczby bakterii ~~ określonej objętości wody). W badaniu stopnia zanieczyszczenia wody basenów kąpielowych (pływalni) ~~ obiegu zamkniętym i uzdatnianej wodzie, oprócz omówionych mierników, powinno się przeprowadzać badania mające za cel wykrycie obecności gronkow~ów. W badaniach tych należy podać ogólną liczbę gronkowców w 100 ml wody, ;~ następnie określić ich zróżnicowanie na potencjalnie chorobotwórcze złociste Jronkowce koagulazo-dodatnie (Staphylococcus aureus) i saprofityczne (Stapirrlococcus epidermidis). Jeżeli stwierdzi się, że liczba gronkowców koagulazo-dodatnich w wodzie z basenu przekroczy 5 w 100 ml, to obiekt nadaje się do zamknięcia, ponieważ woda taka nie może być przeznaczona do kąpieli. 4.5.4. Usuwanie i unieszkodliwianie ścieków Oczyszczanie ścieków przed wpuszczeniem ich do naturalnych zbiorników wodnych ma ogromne znaczenie zdrowotne, gospodarcze i ekonomiczne. Ścieki komunalne i przemysłowe oczyszcza się za pomocą metod mechanicznych, fizykochemicznych i biologicznych. Metody mechaniczne mają na celu usunięcie zawiesiny oraz odpadów stałych. W tym celu stosuje się odpowiednie kraty i sita o różnych wymiarach oczek i osadniki. Oczyszczalnie ścieków oparte są na zjawisku precypitacji, flokulacji i sedymentacji zanieczyszczeń. Precypitacja jest procesem fizykochemicznym, w którym niektóre substancje są przekształcane w fazę stałą. Polega to na zmianie równowagi chemicznej, wpływającej na rozpuszczalność związków. Usuwanie metali w postaci wodorotlenków lub siarczków jest najczęściej stosowaną metodą. 79 Zachodzą przy tym następujące reakcje: Mz+ + 2(OH)- --> M(OH~ (precypitat) lub Na2S + MSO4 ~ MS (precypitat) + NaZS04, gdzie M - metal Po dodaniu flokulantów ścieki przepływają do komory flokulacyjnej, w której następuje skupienie się precypitowanych cząsteczek, a następnie podlegają sedymentacji. Metody biologiczne polegają na rozłożeniu substancji organicznych na proste składniki przez mikroorganizmy. W tym celu stosuje się oczyszczalnie biologiczne. Podobny efekt uzyskuje się przez wprowadzanie ścieków na pola irygacyjne i złoża zraszane. Pola irygacyjne są to specjalne wydzielone obszary, które są okresowo nawadniane ściekami z osadników. W wyniku procesów biologicznych substancje organiczne zostają zmineralizowane, a liczba bakterii ulega zmniejszeniu 0 około 99%. Złoża zraszane są to obszary, na których położona jest warstwa koksu lub żużlu. Dzięki temu wylewane ścieki ulegają dodatkowemu napowietrzeniu. Na powierzchni złoża zraszanego wytwarza się tzw. błona biologiczna, dzięki której dość szybko następuje mineralizacja związków organicznych. W przypadku oczyszczania ścieków zawierających materiał zakaźny (ścieki ze szpitali itp.) po biologicznym oczyszczeniu należy jeszcze przeprowadzić ich dezynfekcję za pomocą chlorowania lub ozonowania. Ścieki komunalne odprowadza się za pomocą urządzeń miejscowych (np. dół Chambeau) lub centralnie - przez kanalizację spływną. 4.5.5. Jakość wody pitnej a stan zdrowia ludności Badania epidemiologiczne wpływu jakości wody pitnej na stan zdrowia dotyczą zachorowań na choroby zakaźne oraz przewlekłe choroby poszczególnych narządów i układów. W ostatnim dwudziestoleciu badania epidemiologiczne dotyczą głównie wpływu zanieczyszczeń chemicznych oraz niedoborów niektórych mikroelementów w wodzie pitnej na stan zdrowia ludności. Wyniki tych badań stanowią podstawę działań zmierzających do tzw. uzdatniania wody pitnej, to jest usuwania (np. manganu i żelaza), lub wprowadzania określonego mikroelementu (np. fluoru). Zanieczyszczenie chemiczne dzieli się na zanieczyszczenie związkami nieorganicznymi i organicznymi. Do nieorganicznych zaliczamy azotyny oraz metale ciężkie: kadm, rtęć, ołów, żelazo, chrom, nikiel i inne. Azotany w przewodzie pokarmowym niemowląt redukują się do azotynów, które cechują się sil 80 -vmi właściwościami utleniającymi, powodując przekształcenie się oksyhe- G :m~globiny (Fe2+) w metahemoglobinę (Fe3+), pozbawioną właściwości przeno .nenia tlenu. Z badań epidemiologicznych wynika, że zachorowania do :_.czą przede wszystkim niemowląt z terenów wsi i osiedli, w których źródła :~ ody pitnej, głównie studnie, zawierają podwyższone poziomy azotynów azotanów. W przewodzie pokarmowym azotyny i azotany mogą przekształcić się .; nitrozaminy, zaliczane do grupy związków kancerogennych. Metale ciężi~ie: kadm, rtęć, ołów i mangan, jak wynika z badań doświadczalnych i epide-niologicznych, ujemnie wpływają na układ sercowo-naczyniowy, nerwowy, nerki, krew i tkankę kostną. Badania retrospektywne zanieczyszczeń ołowiem ~~i-ody pitnej wskazują na wzrost zapadalności na nowotwory przewodu pokarmowego i białaczki. Nikiel zwiększa zachorowalność na raka jamy ustnej i przewodu pokarmowego, beryl - na nowotwory kości, piersi i ma~icy. Do związków organicznych zanieczyszczających wodę należą benzen, fenole, benzopiren, detergenty i pestycydy. Wzrost zużycia środków ochrony roślin w rolnictwie powoduje narastanie ,każenia wód powierzchniowych. Najwyższe zagrożenie stanowią takie pestv-cydy, jak DDT, metoksychlor, toksafen, tiomatan, lindan, dwuoksenendrin. Ze związków organicznych benzen i chlorek winylu są rakotwórcze. Podejrzane natomiast o właściwości rakotwórcze są niektóre pestycydy, jak np. lindan, I dieldrin i dwuoksan. Na ogół istnieje ujemna korelacja między stopniem twardości wody i zapadalnością na choroby układu sercowo-naczyniowego. Na terenach, gdzie odczuwa się brak chromu w wodzie pitnej, wzrasta częstość występowania cukrzycy u młodzieży. W miejscowościach zaopatrywanych w wodę pitną o małej zawartości chromu (0,5 gg Cr/dm3), w których podawano CrCl3 dzieciom, zaobserwowano spadek liczby zachorowań na cukrzycę. Jod zapobiega powstawaniu wola, gdy jego stężenie w wodzie pitnej wynosi 10 ~g J/dm3. Ponadto stwierdzono wzrost zachorowań na schorzenia serca na terenach o zawartości jodu w wodzie mniejszej od 3 ~g/dm3. Szczególnie dużo składników mineralnych i mikroelementów zawierają wody mineralne, których dostępność jest coraz większa. Jednak zawartość niektórych składników może przekraczać dopuszczalne normy dla wody pitnej. 4.6. Higiena gleby Czynniki określające znaczenie gleby w środowisku człowieka: ~ gleba funkcjonuje w łańcuchu pokarmowym w fazie producenta i reducenta, ~ jest siedliskiem zasobów wody, ~ może zawierać biotyczne i abiotyczne czynniki szkodliwe. 6 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa Ó1 4.6.1. Właściwości gleby W glebie znajdują się wszystkie pierwiastki chemiczne; najwięcej jest krzemu, glinu, żelaza, wapnia, tlenu i wodoru. W mniejszej ilości zawarty jest w niej, magnez, potas, fosfor, siarka, sód, azot i węgiel. W glebie znajdujemy niezbędne do życia roślin i zwierząt mikroelementy, takie jak: mangan, cynk, miedź, kobalt, jod i fluor. Pierwiastki zawarte w glebie występują głównie w związkach mineralnych, najczęściej jako krzemionka, krzemiany, glinokrzemiany, węglany wapnia i magnezu, fosforany, siarczany, tlenki glinu i żelaza. Ilościowa struktura składu chemicznego gleby jest terenowo zróżnicowana. Na niektórych obszarach występuje deficyt poszczególnych mikro- i makroelementów ważnych dla zdrowia i życia, np. jodu lub magnezu. W Polsce umiarkowany niedobór jodu odczuwa się na terenach Podkarpacia, części Polski centralnej oraz w województwie białostockim. W trakcie procesów glebotwórczych minerały ulegają dezintegracji do różnej wielkości cząstek. Najdrobniejsze nierozpuszczalne cząstki mineralne i organiczne o wymiarach poniżej 100 nm oraz woda tworzą w glebie układy koloidowe, odznaczające się wielką zdolnością adsorpcji. Drobne, większe jednak od koloidalnych, cząstki mineralne zostają połączone wodą i koloidami, tworząc różnej wielkości agregaty. Między większymi cząstkami mineralnymi i agregatami gleby powstają wolne przestrzenie powodujące jej porowatość, co z kolei warunkuje przewiewność, przepuszczalność dla wody oraz kapilarność. Do porów gleby przenika powietrze atmosferyczne. Ilość i wymiana powietrza, zależnie od ogólnej objętości i struktury wolnych przestrzeni w glebie, wpływają na rozkład resztek organicznych. Powietrze gleby zawiera zwykle zwiększoną ilość dwutlenku węgla. Stosunki wodne gleby pozwalają wyróżnić wodę higroskopijną, związaną fizykochemicznie z cząstkami gleby, wodę grawitacyjną pochodzącą z opadów i przesiąkającą w głąb, wodę gruntową, zalegającą na warstwaćh nieprzepuszczalnych i wreszcie wodę kapilarną, podsiąkującą dzięki włoskowatości gleby. Woda gruntowa wraz z rozpuszczonymi w niej substancjami może podlegać podziemnym migracjom poziomym. Do gleby w sposób naturalny, a także za sprawą człowieka, trafiają resztki organiczne pochodzące z funkcji organizmów żywych i ich martwych szczątków. Z udziałem drobnoustrojów są one przetwarzane w próchnicę, a także - w warunkach tlenowych - mineralizowane do dwutlenku węgla, wody, azotanów i innych składników nieorganicznych. W warunkach deficytu tlenu szczątki organiczne podlegają gniciu i fermentacji, wytwarzając produkty niezupełnego rozkładu substancji organicznych. Transformacja resztek organicznych w glebie jest możliwa w ograniczonym zakresie, w zależności od składu chemicznego, struktury przestrzennej, stosunków wodnych i właściwości cieplnych gleby. Produkty przemian związków organicznych gleby, stając się przyswajalne dla roślin, w dalszym ciągu uczestniczą w łańcuchu pokarmowym istot żywych. Gleba podlega zasiedleniu przez czynniki biotyczne. W trakcie tej kolonizacji powstają układy organizmów żywych gleby, złożone z bakterii, pierwotniaków, grzybów, mchu oraz wyższych roślin i zwierząt. 82 x.6.2. Szkodliwe czynniki gleby V' glebie zawarte są czynniki potencjalnie zagrażające zdrowiu. Są to =:rwiastki promieniotwórcze, chemiczne substancje szkodliwe oraz chorobo -_-~ órcze czynniki biotyczne. Pierwiastki promieniotwórcze w glebie pochodzą głównie z minerałów skorupy ziemskiej i w małym stopniu ze skażeń spowodowanych działalnością _alowieka. Strefy intensywnego skażenia radioaktywnego powstały lokalnie miejscach katastrof jądrowych. Największy udział w kształtowaniu naturalnego promieniowania gamma gają potas-40, pierwiastki rodziny uranowo-radowej oraz rodziny torowej. Zwvarty w glebie rad-226 jest źródłem promieniotwórczego radonu-222 przenii!:ającego w postaci gazowej do powietrza atmosferycznego. Zwiększone stężenie radonu-222 obserwuje się w przyziemnych, słabo wietrzonych kondygnacjach domów. Skażenia gleby materiałem promieniotwórczym, pochodzące z opadu atmosferycznego po wybuchach jądrowych i awariach w elektrowniach atomowych, zawierały głównie radionuklidy sztuczne o krótkim okresie połowicznego rozpadu (T%2), np. jod-131 (T%2 = 8 dni), i mniejsze ilości izotopów pro- I,, mieniotwórczych długożyciowych, głównie cez-137 (T% = 33 lata), cez-134 (T% = 2 lata) i stront-90 (T%2 = 28 lat). Radionuklidy, które w związku z wybuchami jądrowymi i katastrofami I I w elektrowniach atomowych we wcześniejszych latach dotarły do Polski, kształtowały w 1994 r. przeciętny efektywny równoważnik dawki pochłoniętej przez jednego mieszkańca w proporcji 0,7% promieniowania jonizującego pochodzącego ze wszystkich źródeł. Chemiczne substancje szkodliwe w glebie mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia oraz wpływać degradująco na biosferę, w tym także negatywnie oddziaływać na plonowanie upraw. Niepożądane chemiczne składniki gleby mogą być pochodzenia naturalnego, szczególnie w rejonach wychodni geologicznych układów kruszconośnych, głównie jednak są efektem działalności człowieka. Antropogenne skażenia chemiczne dostają się do gleby w wyniku grawitacji zanieczyszczeń powietrza lub ich wypłukiwania przez opady, przedostają się ze zwałowisk i grzebowisk odpadów, przenoszą się ciekami wodnymi powierzchniowymi lub podziemnymi, mogą przenikać z kanalizacji i podziemnych zbiorników. Niepożądane czynniki chemiczne mogą przenikać do gleby z nawozami i środkami ochrony roślin. Zanieczyszczenia gleby mogą być efektem zdarzeń awaryjnych, zwłaszcza związanych z transportem chemikaliów. Depozyty chemicznych skażeń gleby są z niej eliminowane w wyniku transformacji chemicznej, wypłukiwane do wód powierzchniowych lub w głąb utworu glebowego, a także pobierane przez rośliny, potencjalnie wchodząc do łańcucha pokarmowego. Proces oczyszczania się gleby jest limitowany rodzajem oraz ilością wnikających substancji, a także właściwościami i sposobem użytkowania gleby. W przypadku gdy emisja określonych skażeń chemicznych do gleby przekracza możliwości ich eliminacji, 6~ 83 następuje proces kumulacji. W krańcowych przypadkach dochodzi do całkowitej degradacji użytkowej gruntów. W Polsce ogólna powierzchnia gruntów zdegradowanych, wymagających rekultywacji, wynosiła w końcu 1994 roku 89,1 tys. ha, co stanowilo ok. 0,3% powierzchni kraju. Do gleby może trafiać wielka liczba różnorodnych substancji chemicznych, zarówno użytkowych, jak i produktów ubocznych oraz odpadów. W skali dużych populacji oddzialywanie o charakterze zdrowotnym mają wymienione niżej grupy czynników chemicznych: Metale ciężkie i inne pierwiastki śladowe, stwarzające zagrożenie zdrowotne, związane przede wszystkim ze zwiększoną zawartością w glebie ołowiu, kadmu, cynku i miedzi. Lokalnie czynnikami szkodliwymi mogą być: rtęć, nikiel, chrom, wanad, fluor, bor i inne pierwiastki, co zwykle wynika z odpowiednich zastosowań technologicznych. Duże prawdopodobieństwo narażenia i równocześnie silna toksyczność oraz kumulowanie się w organizmie powodujące wysokie ryzyko zdrowotne związane jest z ołowiem i kadmem. ~ Wysoki stopień skażenia gleb toksycznymi metalami ciężkimi odnotowuje się głównie w strefie oddziaływania zakładów wydobycia i przetwórstwa rud metali nieżelaznych. Zagrożenie powstaje także wzdłuż obciążonych dużym ruchem szlaków komunikacji samochodowej z emisji spalin benzyny ołowiowej. Eliminacja metali ciężkich z gleb jest powolna, a trwałość skażeń może być mierzona setkami lat. Metale ciężkie są pobierane przez rośliny i włączają się do łańcucha pokarmowego. Żywność jest ich głównym przenośnikiem do organizmu człowieka. Największą rolę odgrywają tu spożywane zwyczajowo w dużych ilościach warzywa korzeniowe. Rolę przenośnika ołowiu i kadmu może odgrywać powietrze zanieczyszczone metalami ciężkimi w wyniku wtórnego pylenia z gruntu. ~ Dwutlenek siarki z powietrza atmosferycznego przyczyniający się do zakwaszenia gleb na wielkich obszarach, nawet odległych od źródeł jego emisji. W konsekwencji dochodzi do obniżenia plonów, a równocześnie zwiększa się dostępność toksycznych metali ciężkich dla roślin. ~ Azotany w nadmiernej ilości w glebie będące zwykle efektem przenawożenia nawozami naturalnymi lub sztucznymi, zawierającymi azot. Ich trwałość w glebie w takich warunkach nie przekracza jednego sezonu wegetacyjnego. Długotrwałe skażenie gleby azotanami może występować w strefie oddziaływania fabryk nawozów azotowych. Potencjalnie szkodliwe dla zdrowia, zwłaszcza dzieci, kumulacje azotanów pochodzących z gleby obserwuje się w warzywach. W trakcie przechowywania i przetwarzania warzyw, a także w przewodzie pokarmowym człowieka po spożyciu warzyw, zawarte w nich azotany mogą być redukowane do toksycznych azotynów. Azotyny mogą powodować methemoglobinemię, a przypisuje .się im także rolę prekursorów związków rakotwórczych. ~ Środki ochrony roślin mogą się dostać do gleby w trakcie ich stosowania, przeniknąć z nie zabezpieczonych grzebowisk resztek, opakowań i przeterminowanych preparatów oraz w przypadkach awaryjnych. Trwałość pestycydów w glebie zależy przede wszystkim od ich właściwości fizykochemicz 84 :~vch, a także od właściwości gleby. Pestycydy chloroorganiczne, o wielolet~.iej trwałości, nie są obecnie stosowane i tylko lokalnie nieznaczne ich pozostałości stwierdza się w glebie. Zamiast nich stosuje się środki ochrony roślin nowej generacji o krótkiej trwałości (tab. 4.7.) tabela 4.7. Trwałość pestycydów w glebie Grupa pestycydów Okres zanikania 75%, pozostałości pestycydów w glebie F:nvlomocznikowe i triazynowe 2-12 miesięcy i~;wasy fenoksyalkanowe, nitryle i acyloaniłidy 1-6 miesięcy Fosforoorganiczne i karbaminiany 2-12 tygodni Środki ochrony roślin mogą być wypłukiwane do wód powierzchniowych gruntowych, a także wchodzić do łańcucha pokarmowego. Pestycydy mogą powodować zatrucia, głównie ostre, o niejednakowym mechanizmie patogenetycznym i zróżnicowanej symptomatologii, odpowiednio do budowy chemicznej poszczególnych preparatów (p. rozdz. 15). Przestrzeganie zasad należytego aposobu stosowania minimalizuje ryzyko zdrowotne związane ze stosowaniem grodków ochrony roślin. Ogólne kierunki działań profilaktycznych przed szkodliwymi substancjami chemicznymi z gleby są następujące: ~ Ochrona gleb przedzanieczyszczeniami chemicznymi. ~ Wapnowanie gleb przeciwdziałające ich zakwaszeniu oraz inne zabiegi agrotechniczne ograniczające przyswajalność substancji szkodliwych przez uprawne rośliny jadalne. ~ Monitoring skażeń gleb i restrukturyzacja upraw polegająca na uprawie roślin przemysłowych i ozdobnych na glebach silnie skażonych, ogólnej produkcji rolnej, z wyłączeniem roślin silnie kumulujących substancje szkodliwe na glebach średnio skażonych i pełnej produkcji rolnej na glebach bez obciążeń ekologicznych. ~ Zmiana wykorzystania roślin jadalnych uprawianych na glebach skażonych, np. ziemniaki do produkcji przemysłowej. ~ Ograniczenie upraw i spożycia warzyw korzeniowych i liściastych po chodzących z ogródków działkowych na terenach zagrożonych skażeniami. ~ Ochrona terenów rekreacyjnych dla dzieci przed wtórnym pyleniem. 4.6.3. Skażenie biologiczne gleby Głównym źródłem skażenia gleby patogenami, zwłaszcza środowiska wiejskiego i obszarów nie skanalizowanych, są ścieki bytowe oraz praktykowany system użyźniania gruntów uprawnych gnojowicą i obornikiem. 85 Gleba stanowić może rezerwuar wielu patogenów i z niej mogą one przedostawać się do innych środowisk (woda, powietrze i żywność). Epidemiologicznie ważna rola, jaką odgrywać może gleba w przenoszeniu zakażeń i inwazji pasożytniczych, wiąże się z przeżywalnością w niej patogenów, uzależnioną czasowo przede wszystkim od charakteru patogenu; okres przeżywalności trwa krótko - dla wirusów i bakterii niezarodnikujących dnie i tygodnie, dłużej - dla prątków gruźlicy (miesiące), dla jaj robaków długo (lata), a najdłużej dla bakterii przetrwalnikujących (dziesiątki lat). Na przeżywalność patogenów w glebie duży wpływ wywierają ponadto warunki panujące w tym środowisku (budowa geologiczna ziemi, stosunki wodno-powietrzne, intensywność rozwoju rodzimej flory glebowej itd.). Dostające się do gleby wraz ze szczątkami i zanieczyszczeniami komunalnymi patogeny człowieka nie namnażają się w niej, lecz mogą zachowywać inwazyjność przez pewien czas lub - wyjątkowo - nabywają jej podczas przebywania w glebie. Kontakt człowieka z glebą jest wieloraki. Pomijając szczególnie bliską styczność z nią przez powłoki skórne u osób o określonych zawodach (rolnik, ogrodnik, górnik), rozpylone cząstki gleby z przytwierdzonymi do ich powierzchni patogenami trafiać mogą wraz z wdychanym powietrzem do dróg oddechowych człowieka lub zanieczyszczać wodę pitną i pokarmy. Wydalane wraz z kałem enterowirusy mogą dostawać się do gleby, a z niej do zbiorników wody powierzchniowej lub zakażać warzywa i w ten sposób trafiać per os do organizmu człowieka. Tę samą drogę przebywać mogą bakterie patogenne przynależne do rodzajów: Salmonella, Shigella i Yibrio. Laseczki jadu kiełbasianego (Clostridium botulinum) namnażają się w przewodzie pokarmowym zwierząt trawożernych. Wraz z ich kałem dostając się do gleby mogą zakażać uprawiane warzywa. Jeśli trafią do odpowiedniego środowiska (warunki beztlenowe, podwyższona temperatura, właściwe podłoże), namnażają się, wytwarzając jad kiełbasiany. W glebie, w której pogrzebano zwłoki zwierząt zakażonych laseczkami wąglika (Bacillus anthracis), drobnoustroje te przeżywać mogą wiele lat w przetrwalnikowej postaci. Zarodniki laseczki wąglika dostawać się mogą do gleby również z wydalinami zakażonych zwierząt. Wypłukane z gleby-zakażać mogą zwierzęta wypasane na obszarach skażonych. Człowiek z kolei zakaża się od chorych zwierząt i produktów pochodzenia zwierzęcego. Do typowych zakażeń przyrannych występujących u ludzi należą tężec i zgorzel gazowa. Zarówno laseczka tężca (Clostridium tetani), jak też laseczki zgorzeli gazowej i obrzęku gazowego (Clostridium perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histolyticum i inne) należą do drobnoustrojów namnażających się głównie w przewodzie pokarmowym zwierząt trawożernych, ale również człowieka i wraz z kałem dostają się do gleby. Rany zanieczyszczone ziemią lub zranienia spowodowane przedmiotami zanieczyszczonymi ziemią mogą być przyczyną zakażenia. Namnażanie się tych drobnoustrojów jest możliwe w warunkach beztlenowych (rany głębokie, szarpane lub kłute, z martwiczymi tkankami, zanieczyszczone i zakażone dodatkowo tlenową florą bakteryjną). Bytowanie w glebie niektórych grzybów powoduje rozsiewanie w powietrzu zarodników, a ich wdychanie doprowadzać może do powstawania grzybic układowych. 86 Do gleby wraz z kałem ludzi chorych, ozdrowieńców i osób zakażonych ~z~~bjawowo przenikać mogą postacie przetrwalnikowe (cysty) pełzaka czerM ,, nki (Entamoeba histolytica). Po przedostaniu się do przewodu pokarmowego :powieka wraz z zanieczyszczonym pokarmem, z wodą lub przez brudne ręce, -ystępuje ekscystacja i pełzak jako trofozoid penetruje do tkanek jelita grubego, -·~wodując wystąpienie czerwonki pełzakowej (pełzakowicy). Choroba ta, typowa ~La rejonów o ciepłym klimacie, wiąże się z niską kulturą sanitarną, skutkującą ~~żększeniem się również liczby nosicieli, którymi są tylko ludzie. Podobną drogę odbywać może wiciowiec lamblia (Lamblia intestinalis), ~~órego występowanie jest bardziej kosmopolityczne. Pasożyt ten, pod postacią wst jako formy inwazyjnej, wnika podobnie jak cysty pełzaka czerwonki do przewodu pokarmowego człowieka i może doprowadzić do wystąpienia lamaliozy z charakterystycznymi dla niej objawami. Gleba odgrywa istotną rolę w rozprzestrzenianiu geohelmintoz, gdy dochodzi do zanieczyszczenia jej jajami i larwami robaków w czasie nawożenia fekaliami i nawadniania wodami ściekowymi. W naszych warunkach klimatycznych częste są zakażenia spowodowane przez dwa gatunki najczęściej spotykanych geohelmintoz: glistą ludzką (Ascaris lumbricoides), powodującą glistnicę, i włosogłówką (Trichocephalus trichuris), odpowiedzialną za wystąpienie trichocefalozy. Jaja tych obłych robaków początkowo nie są inwazyjne, Iecz wraz z kałem dostają się do ziemi i jeśli zaistnieją odpowiednie warunki (wilgotność, dostęp powietrza i ciepło) dochodzi do ich dojrzewania. Jaja takie, zawierające już larwę, stają się inwazyjne i mają otoczkę zabezpieczającą je przed niekorzystnymi warunkami otoczenia. Po dostaniu się per os (pokarm, woda, brudne ręce) do organizmu ludzkiego usadawiają się w nim (w jelicie cienkim-glista, a w grubym i ślepym-włosogłówka) i inicjują chorobę pasożytniczą. Na obszarach o ciepłym klimacie, ale i u nas w specyficznych warunkach mikroklimatu (kopalnie, tunele), może u człowieka dojść do inwazji nicieniami: węgorkiem jelitowym (Strongyloides stercoralis) i tęgoryjcem dwunastnicy (Ancylostoma duodenale). Jaja tych pasożytów, zawierające larwy rabditopodobne, wydalone z kałem dostają się do gleby. Tam, w odpowiednich warunkach (wilgotność, dostęp powietrza i ciepło), przekształcają się po pewnym czasie w larwy filariopodobne, zdolne do inwazji. W glebie zanieczyszczonej fekaliami mogą one przeżyć kilka tygodni i w tym czasie czynnie wniknąć przez skórę do naczyń krwionośnych człowieka, zapoczątkowując proces pasożytniczy. Choroba dotyczy głównie osób naraźonych na zakaźenie z powodu wykonywanych zawodów (rolnicy, górnicy) i kontaktu z zanieczyszczoną ziemią (np. podczas chodzenia boso). Proces samooczyszczania gleby polega w dużej mierze na czynnym i antagonistycznym oddziaływaniu glebowej flory bakteryjnej na obce temu środowisku organizmy patogenne. Ta biologiczna cecha gleby wykorzystywana jest przez człowieka podczas grzebania szczątków zwierzęcych i ludzkich, odprowadzania stałych i płynnych nieczystości do gleby oraz kompostowania stałych odpadów organicznych. W ocenie sanitarnej gleby, oprócz metody chemicznej (stwierdzenie w glebie: chlorków, związków azotowych pochodzenia nieorganicznego i organicznego) stosuje się metodę bakteriologiczną. Sprowadza się ona do określenia: ogólnej 87 liczby bakterii i liczby bakterii przetrwalnikujących (wzrost ich liczby wskazuje na postęp procesu samooczyszczania przebiegający w glebie), liczby bakterii nitryfikacyjnych (co też jest miarą procesu samooczyszczania gleby) i termofilnych (świadczący o zanieczyszczeniu gleby nawozem stajennym lub gnojowicą). Ponadto określać można miana takich drobnoustrojów jelitowych, jak: Escherichia coli (co interpretuje się jako świeże zanieczyszczenie), Enterobacter aerogenes (starsze zanieczyszczenia) oraz Clostridium perfringens (najstarsze zanieczyszczenia). Oznaczania obecności bakterii patogennych w glebie w rutynowych badaniach nie przeprowadza się, ale stwierdzenie występowania ich bakteriofagów może świadczyć o obecności tych drobnoustrojów w środowisku (może być przyjęte jako wskaźnik skażenia). Niezależnie od powyższych badań, w szczególnych okolicznościach przeprowadza się poszukiwanie cyst lub jaj pasożytów w sporządzonym preparacie próbki badanej ziemi. Postępowanie zmierzające do odkażania ziemi stosuje się rzadko. Znalazło ono zastosowanie w niektórych dziedzinach rolnictwa (np. odkażanie za pomocą gorącej pary wodnej podłoża służącego hodowli pieczarek), a powszechny sposób kompostowania odpadów organicznych, ze względu na podnoszenie się temperatury wewnątrz pryzmy kompostowej spełniać może rolę sanitarną. W wyjątkowych okolicznościach i na ograniczonym obszarze w celu likwidacji patogenów (np. zarodników wąglika) stosować można odkażenie środkami chemicznymi (np. formaliną). 4.7. Wymagania zdrowotne w planowaniu przestrzennym miast i osiedli Miejsce zamieszkania i warunki mieszkaniowe mają szczególnie duże znaczenie w utrzymaniu równowagi zdrowotnej i komfortu psychicznego człowieka. Decyduje o tym usytuowanie, standard i warunki sanitarno-higieniczne, podnoszące lub obniżające walory zdrowotne mieszkania. Wiele zagadnień w tym zakresie regulują odpowiednie ustawy i zarządzenia, których respektowanie znacznie poprawiłoby warunki bytowania. Znajomość uregulowań prawnych jest istotna w zapobiegawczych i naprawczych działaniach środowiskowych. Stąd częste odwoływanie się do nich w tym podrozdziale. 4.7.1. Planowanie przestrzenne miast i osiedli Budownictwo mieszkaniowe ma ścisły związek z planowaniem przestrzennym, które w założeniu ma na celu jak najlepsze wykorzystanie terenu, uwzględniające 88 różne potrzeby społeczne. Zgodnie z przepisami ustawowymi (Dz.U. 1994, nr 89) w zagospodarowaniu przestrzennym uwzględnia się zwłaszcza: ~ wymagania ładu przestrzennego i urbanistyki, ~ walory architektoniczne i krajobrazowe, ~ wymagania ochrony środowiska przyrodniczego, zdrowia oraz bezpieczeństwa ludzi i mienia, a także wymagania osób niepełnosprawnych, ~ walory ekonomiczne przestrzeni i prawo własności, ~ potrzeby obronności i bezpieczeństwa państwa. Ze zrozumiałych względów interesuje nas najbardziej uwzględnianie w planowaniu przestrzennym wszystkich tych czynników, które wiążą się z bezpośrednim wpływem na zdrowotność mieszkańców (ochrona przed hałasem i zanieczyszczeniami powietrza, kształtowanie przestrzeni zielonych itp.). Wskutek nacisku na realizowanie innych potrzeb lub niewłaściwej oceny istniejących zagrożeń, w-zględy zdrowotne w tzw. polityce przestrzennej często nie znajdują należnego miejsca. Niekiedy mamy do czynienia ze zwyczajną bezmyślnością. Istnieje wiele przykładów zrealizowania dużych i bardzo kosztownych inwestycji, obciążonych wysoce negatywnym wpływem na stan zdrowia i samopoczucie mieszkańców. Ilustrują to następujące dwa przykłady: Przyki 2500 1001-2500 601-1000 wszystkie 1985(861990/91 1985/861990'911985'861990!911985186 1990 1991 Ogółem 8,6 6,9 111,5 95,7 870,9 816,4 21,7 19,4 18,5 Zakaźne i pasożytnicze 0,8 0,63 3,1 3,2 0,9 - 1,0 0,90 0,79 Dróg oddechowych 0,9 0,52 4,5 3,3 5,3 - 1,2 0,84 0,72 Okresu okołoporodowego 1,9 1,53 75,0 62,6 235,4 - 8,8 7,96 7,49 Wady rozwojowe wrodzone 3,3 2,82 22,8 21,3 7,7 - 4,8 4,41 4,23 Pozostałe 1,8 1,4 6,1 5,3 2,5 - 2,2 1,82 2,05 Żywe niezdolne do życia - - - - 619,2 - 3,8 3,47 3,22 Tabela zestawiona wg danych GUS opublikowanych w: Brzeziński i wsp., IMD 1993, i Brzeziński i wsp., IMD 1994. 13 Medycyna zapobiegawcza... 193 Zmniejszenie częstości występowania wcześniactwa i małej masy urodzeniowej noworodków oraz wad rozwojowych jest ważnym celem całokształtu opieki zdrowotnej nad kobietą w ciąży, a także nad ogółem kobiet w wieku rozrodczym; istotnym elementem tej opieki jest stymulowanie prozdrowotnych zachowań w całej rodzinie. Opieka lekarska obejmuje poradnictwo prenatalne i edukację zdrowotną, która obejmuje dane dotyczące prawidłowego odżywiania, całkowitego odstawienia alkoholu, papierosów i środków odurzających, unikania środowisk zanieczyszczonych chemicznie, leków (bez wskazań lekarskich) oraz zakażeń, w tym szczególnie wirusowych. Zaleca się przy tym właściwe uregulowanie trybu życia i przypomina o znaczeniu uczuciowego stosunku matki do rozwijającego się dziecka. W celu przygotowania matki na czekający ją poród organizuje się "szkoły rodzenia", w których omawia się też właściwy sposób odżywiania pod koniec ciąży i po porodzie oraz wyjaśnia zdrowotne znaczenie karmienia dziecka piersią. Narodowy Program Zdrowia w Polsce (1993) przewiduje organizowanie i upowszechnianie "Szkół dla przyszłych rodziców", które będą propagować prozdrowotny styl życia i jego znaczenie dla potencjalnych matek i ojców także w zakresie ograniczenia patologii okołoporodowej. 10.3.3. Okres niemowlęcy Okres porodu wiąże się z licznymi zagrożeniami dla noworodka. Choroby okresu okołoporodowego są najczęstszą przyczyną zgonów niemowląt, szczególnie umieralności poporodowej, która dominuje w kształtowaniu wartości współczynnika zgonów noworodków. W 1993 r. była ona powodem 41 zgonów niemowląt. dalsze 25% zgonów było następstwem wad wrodzonych. Wśród pozostałych przyczyn znaczny był udział zgonów z powodu posocznicy oraz zapalenia płuc i grypy, a także urazów zewnętrznych. Z uwagi na podane przyczyny zgonów uwzględnia się w edukacji zdrowotnej rodziców zalecenia co do kształtowania warunków przyrodniczego otoczenia niemowlęcia, takie jak: ~ ogólna czystość w całym pomieszczeniu domowym noworodka, ~ utrzymanie warunków mikroklimatu cieplnego i oświetlenia w granicach komfortu higienicznego dla izb mieszkalnych, ~ wydzielenie "kącika niemowlęcia", ~ przygotowanie łóżeczka dla dziecka, ~ dezynfekcja (pranie i prasowanie) bielizny niemowlęcia, ~ ochrona mieszkania przed zanieczyszczeniem pyłem i gazami, ochrona przed skażeniami bakteryjnymi, przenoszonymi drogą kropelkową lub przez kontakt itp. Przypomina się również zasady jego pielęgnowania, odżywiania oraz postępowania związanego z wychowawczymi zabiegami stymulacji ruchowej 194 ~~~.vhicznej, a także konieczność zgłaszania się z dzieckiem na badania -~~-~ :ilaktyczne i szczepienia ochronne. mJpieka lekarska (pediatryczna) dotyczy noworodka od chwili porodu. ~ ~,~aawowe jej elementy to: ~ ,a-różnienie noworodków z ciaży lub/i porodu wysokiego ryzyka oraz Noworodków wysokiego ryzyka i objęcie ich intensywną terapią, a także obserwacją w kierunku możliwego zakażenia, r ~~cena ogólnego stanu dziecka po urodzeniu (skala Apgar) oraz ocena rozwoju a z pomiarem masy ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej oraz długości :iedzeniowo-ciemieniowej), ~ ~wkonanie badań przesiewowych w kierunku wrodzonych chorób metaboli:;znych (fenyloketonuria, hipotyreoza), ~ w-konanie szczepień ochronnych (BCG, WZW-B), przewidzianych w pierwszych 12 godzinach po urodzeniu, ~ badanie w kierunku wykrywania wrodzonej dysplazji stawów biodrowych, ~ wykonanie innych badań związanych z klinicznym stanem dziecka. Wyniki badań wpisuje się do książeczki zdrowia dziecka. W związku z zapobieganiem zakażeniom noworodków na oddziałach położ~,cych coraz szerzej stosuje się pozostawianie noworodka przy matce w małych ~;~lkach (rooming in), gdzie kontakty z personelem szpitalnym są ograniczone, ~Ziecko otrzymuje pokarm matki "na żądanie" oraz stosuje się prawidłowe ,~ikażanie bielizny szpitalnej lub pieluszki jednorazowego użytku. Przed wypisaniem z oddziału lekarz przekazuje matce zalecenia co do pmlęgnowania dziecka i jego żywienia w warunkach domowych (postępowanie zpnierzające do utrzymania odpowiednio długo karmienia piersią z wyjaśnieniem znaczenia naturalnego pokarmu dla zdrowia dziecka, a w razie konieczności ~~y-bór odpowiedniego adaptowanego "mleka początkowego"), omawia również ~; razie potrzeby leczenie dziecka albo jego rehabilitację. Dalszą opiekę profilaktyczną nad zdrowiem niemowlęcia sprawuje lekarz pediatra, poczynając od pierwszej wizyty "patronażowej" w domu dziecka, a następnie w czasie badań w poradni zdrowego dziecka. Działalność poradni tego typu ma na celu: prowadzenie szczepień ochronnych pr2ewidzianych na pierwszy rok życia (patrz kalendarz szczepień), ~ prowadzenie powszechnych profilaktycznych badań lekarskich (najczęściej w powiązaniu ze zgłoszeniami do szczepień ochronnych) - w praktyce 1 raz w miesiącu przez 6 miesięcy, a następnie eo około 3 miesiące, odpowiednio do terminów wizyt związanych ze szczepieniami. Wizyty profilaktyczne obejmują: i wywiad o warunkach pielęgnowania i ogólnym stanie zdrowia dziecka, o jego rozwoju ruchowym, psychicznym i emocjonalnym, z szerszym uwzględnieniem objawów, które mogą niepokoić matkę, ~ badanie lekarskie, na które składa się w każdym przypadku ocena: - fizycznego rozwoju dziecka na podstawie dokonanych pomiarów antropometrycznych, - stanu odżywienia na podstawie antropometrycznych wskaźników stanu 195 odiywienia, poszerzona w razie potrzeby o badanie krwi w kierunku możliwej niedokrwistości (dzieci z porodów przed 36 tygodniem ciąży lub niską masą urodzeniową), - ewentualnego występowania objawów krzywicy, - rozwoju ruchowego oraz poziomu rozwoju umysłowego wg opracowanych testów przesiewowych, i zalecenie dalszego postępowania w zakresie żywienia dziecka (liczby posiłków, ich składu, konsystencji, objętości) na podstawie zebranych informacji co do aktualnego odżywiania dziecka i stwierdzanego stanu odżywienia, ~ udzielenie matce (rodzicom) informacji o ogólnej ocenie stanu zdrowia dziecka, potrzebie profilaktyki przeciwkrzywiczej, a w razie stwierdzenia nieprawidłowości - zalecenia co do leczenia lub rehabilitacji. Wprowadzone urlopy wychowawcze (poza poporodowym zwolnieniem lekarskim) umożliwiają matce sprawowanie pełnej opieki nad niemowlęciem; wiąże się to na ogół, obok starannego pielęgnowania, z wczesnym nawiązaniem więzi uczuciowej między matką i dzieckiem oraz odpowiednią stymulacją psychoruchową niemowlęcia. W razie konieczności podjęcia pracy przez matkę, jeśli brak innej dobrej opieki domowej, niemowlęta mogą korzystać z pobytu w żłobkach; są one zakładami opiekuńczo-wychowawczymi, podległymi ministrowi zdrowia, i przyjmują dzieci do 3 roku życia. Rozwiązania architektoniczne, warunki środowiska, wymagania w stosunku do personelu regulują przepisy resortowe. Określają one odpowiedni dla dzieci mikroklimat cieplny, oświetlenie, wymagania związane z ochroną przed zakażeniami bakteryjnymi oraz z odżywianiem dostosowanym do wieku dziecka. Żłobki realizują również program wychowawczy; skutecznie uzupełniają go domowa stymulacja psychoruchowa i rodzinne kontakty emocjonalne. Niemowlęta pozbawione opieki rodzinnej z powodów losowych lub społecznych przebywają w zakładach opiekuńczych (domach małego dziecka), w których, zgodnie ze stanem wiedzy, warunki środowiska, pielęgnowania, żywienia, wychowania i opieki lekarskiej regulują specjalne zarządzenia Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Problemy związane z wychowywaniem dzieci w domach małego dziecka, a także w tygodniowych żłobkach, polegają na trudności zapewnienia każdemu dziecku indywidualnej opieki tej samej opiekunki i odtworzenia warunków psychoemocjonalnych dobrego rodzinnego domu. 10.4. Okres poniemowlęcy i wczesnego dzieciństwa Liczba zgonów dzieci w wieku 1--4 lat jest wielokrotnie niższa od zgonów niemowląt. Na pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów wysuwają się urazy i wypadki (ok. 30% ogólnej liczby zgonów). Na dalsze ok. 30% zgonów składają się w równym niemal stopniu zgony z powodu wrodzonych wad, choroby 196 ~aowotworowej z białaczką i chorób układu nerwowego. Choroby zakaźne ~:horoby układu oddechowego, w tym zapalenia płuc, odpowiadają za ok. 10% ~oonów w tej grupie wieku. Biegunki są dziś rzadko przyczyną zgonów, należą jednak do stosunkowo częstych zachorowań, szczególnie w okresie niemowlęcym i w 2. roku życia ~ zapadalność na biegunki u dzieci do 2 lat wynosiła w 1993 r. 1649 zachorowań na 100 tys. dzieci w tej grupie wieku /GUS, 1994/). Z chorób zakaźnych, przeciw którym są stosowane szczepienia ochronne, nie ~.~~-stępuje w Polsce ospa, został opanowany dyfteryt i sporadycznie zdarza się nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis). W pozostałych chorobach zakaźnvch zapadalność zmniejszyła się, w czym dużą rolę odgrywają prowadzone szczepienia ochronne. Obowiązek zgłaszania określonych chorób zakaźnych pozwala na uzyskanie pełnych informacji o ich występowaniu u dzieci w poszczególnych grupach wieku; częstość pozostałych chorób, wywoływanych przez drobnoustroje, niebakteryjnych procesów chorobowych, w tym urazów, a także przewlekłych zaburzeń zdrowia (wady wrodzone, stany alergiczne) określa się na podstawie bieżącej dokumentacji lekarskiej lub materiałów z badań przesiewowych. Przydatne są również dane o częstości hospitalizacji z powodu określonych chorób. Dynamika wzrastania dziecka jest wolniejsza w okresie wczesnego dzieciństwa nii w pierwszym roku życia; roczny przyrost długości ciała wynosi w 2. i 3. roku życia około 10 cm i 8 cm; masa ciała przyrasta po ok. 2,5 kg. Obwód głowy powiększa się rocznie o ok. 2 cm i 1 cm, i w wieku 3 lat osiąga 50-51 cm, czyli 90% obwodu głowy dorosłego człowieka. Procesy chorobowe zwiększają przemianę materii u dzieci, natomiast zmniejazają apetyt, co powoduje wtórny deficyt energetyczno-białkowy, z możliwym niedoborem innych składników pokarmowych. Dzieci z najniższych grup wiekowych wykazują dużą wrażliwość na pierwotne i wtórne niedobory pokarmowe, które powodują okresowe zwolnienie dynamiki rozwojowej i zmniejszają możliwość przebiegu rozwoju zgodnie z potencjałem genetycznym. Podobne działanie może wywierać niekorzystne środowisko przyrodnicze; wymagania co do domowego otoczenia dziecka są podobne do określonych iuż dla niemowląt, z tym że niezbędna jest także przestrzeń do zabaw ruchowych. Złe domowe warunki sanitarne występują często łącznie z ciężką psychospołeczną sytuacją domową (kłótnie, pijaństwo, bieda itp.). W powiązaniu z nieodpowiednią opieką nad dzieckiem mogą one, poza zwolnieniem rozwoju fizycznego, wywołać zaburzenia zachowania (behawioralne), problemy emocjonalne i trudności uczenia się. Powszechne profilaktyczne badania lekarskie dzieci w drugim roku życia mają na celu ocenę rozwoju fizycznego (po wykonaniu pomiarów antropometrycznych), ogólną ocenę stanu zdrowia oraz (za pomocą testów) orientacyjną ocenę rozwoju ruchowego i psychicznego. Ich częścią składową jest: ~ wywiad lekarski i środowiskowy z dokładnymi danymi o sposobie odżywiania i apetycie dziecka, 197 ~ badanie przesiewowe dla wykrycia zeza, zaburzeń narządu słuchu i zaburzeń psychoruchowych, ~ ogólne badanie lekarskie. Na ich podstawie lekarz ocenia stan odżywienia dziecka, udziela porad co do dalszego żywienia i informacji o ogólnym stanie zdrowia; w razie potrzeby dziecko otrzymuje skierowanie na badania lub leczenie specjalistyczne. Dziecko w 2. i 3. roku życia doskonali funkcje motoryczne, opanowuje czynność samodzielnego chodzenia oraz doskonali sprawność manipulacyjną. Bardzo ważny jest w tym okresie rozwój mowy, czynny i bierny, w którym postęp zależy w znacznej mierze od słownych kontaktów z domownikami. W okresie poniemowlęcym dom rodzinny jest głównym miejscem pobytu i wychowania, najlepiej odpowiadającym fizjologicznym, emocjonalnym i budzącym się społecznym potrzebom dzieci, u których występuje dążenie do kontaktu i przebywania z dorosłymi. Problemy wychowawcze u dzieci w żłobkach (zwłaszcza tygodniowych) i w domach małego dziecka wiążą się właśnie z trudnościami zaspokojenia potrzeb dziecka w zakresie poznawczej aktywności psychoruchowej oraz rozwoju mowy. 10.5. Okres przedszkolny Procesy rozwoju somatycznego okresu poniemowlęcego przechodzą bez wyraźnej granicy w okres przedszkolny. Wiodącym dla cezury okresów jest raczej postęp w rozwoju psychoruchowym oraz wychowawcze potrzeby dziecka w tym wieku. Rozwój dzieci po przekroczeniu wieku 3 lat jest nieznacznie tylko wolniejszy niż w okresie wieku poniemowlęcego (przyrost roczny wysokości ciała ok. 8 cm, masy ciała ok. 2 kg). Wyraźnie jednak zmniejszają się względne wielkości przyrostów oraz wzajemne proporcje rozmiarów głowy do tułowia i kończyn. Zwiększają się możliwości motoryczne dziecka, umożliwiając rozwój aktywności poznawczej, co jednak wiąże się z niebezpieczeństwem urazów i zagrożeniem stanu zdrowia dzieci. Wypadki, zatrucia i urazy stoją na pierwszym miejscu wśród przyczyn zgonów dzieci, są też istotną przyczyną hospitalizacji (w Stanach Zjednoczonych AP podaje się, że u dzieci na 1 zgon z powodu urazu przypada 30 pourazowych hospitalizacji). Dalszymi częstymi przyczynami zgonów są (w malejącym porządku) choroby układu oddechowego, nowotwory, choroby układu nerwowego i narządów zmysłów, wady rozwojowe, choroby zakaźne i choroby układu trawiennego. Współczynnik zgonów w grupie wieku 5-9 lat należy do najniższych w 5-letnich grupach wieku ludności. Najczęstszą przyczyną hospitalizacji w grupie dzieci przedszkolnych są choroby układu oddechowego, a następnie, po wypadkach, urazach i zatruciach, 198 na trzecim miejscu występują choroby układu trawiennego, zaś na czwartym - choroby zakaźne i pasożytnicze. W zakresie zgłaszanej zapadalności na choroby zakaźne stosunkowo wysokie współczynniki wykazują: różyczka, zapalenia przyusznic i zatrucia pokarmowe. W Polsce blisko SO% dzieci w wieku 3-7 lat (w mieście 51%, na wsi 33% w 1993 r.) uczęszcza do przedszkoli. Są to placówki opiekuńczo-wychowawcze, które podlegają Ministerstwu Edukacji Narodowej. Dzieci przebywają w przedszkolu 7-8 godzin pod opieką kwalifikowanych nauczycielek przedszkola, przygotowanych do pracy wychowawczej z dziećmi w tym wieku. W atmosferze zabawy stymulują one rozwój psychiczny dziecka, ukierunkowują i pobudzają jego aktywność oraz pomagają w poznawaniu otoczenia. Do zadań wychowawczych należy również uczenie i przyzwyczajanie dziecka do wykonywania codziennych, niezbędnych czynności, takich jak samodzielne jedzenie, mycie rąk i zębów oraz korzystanie z urządzeń toaletowych. Dbałość o wyrobienie prawidłowych przyzwyczajeń w tym zakresie oraz przyswojenie dobrych nawyków żywieniowych są elementami działania prozdrowotnego, przy czym dziecko powinno stopniowo dowiadywać się o znaczeniu różnych zachowań dla ochrony zdrowia. Wymagania dotyczące warunków lokalowych i sanitarnych przedszkoli oraz zapewnienia dzieciom właściwej opieki wychowawczej, bezpieczeństwa i ochrony zdrowia regulują rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej, Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej oraz inne, związane z obiektami publicznymi przepisy, wytyczne i zarządzenia. Powszechne, profilaktyczne badania lekarskie w tej grupie dotyczą dzieci, które ukończyły 4. rok życia oraz dzieci w wieku 6 lat (przed rozpoczęciem nauki szkolnej). Ich zakres reguluje załącznik do rozporządzenia MZiOS z dnia 5. listopada 1992 r. Obejmują one u dzieci 4-letnich pełne badanie lekarskie, w tym badanie rozwoju fizycznego i psychomotorycznego, oraz badania przesiewowe w~ kierunku zaburzeń rozwoju fizycznego, nieprawidłowej ostrości wzroku, zeza, zaburzeń słuchu i statycznych zniekształceń kończyn dolnych. U dzieci 6-letnich przesiew dotyczy również objawów bocznego skrzywienia kręgosłupa. W wyniku badania dzieci otrzymują orzeczenie w sprawie zdrowotnej gotowości szkolnej i kwalifikacji do wychowania fizycznego. W czasie powszechnych profilaktycznych badań lekarskich dzieci przed podjęciem nauki szkolnej, przeprowadzonych w 1993 r., 28% przebadanych zaliczono do tzw. grup specjalnej troski, w tym najwięcej z powodu trwałych uszkodzeń narządu ruchu i zaburzeń statyki ciała ( 11, 5 % ), wad i chorób narządu wzroku (6,5%) oraz zaburzeń rozwoju somatycznego (3,5%). Z częstością 2-1 % wystąpiły w malejącym porządku przewlekłe choroby jamy nosowo-gardłowej oraz zaburzenia słuchu i mowy, przewlekłe choroby układu oddechowego, przewlekłe choroby układu moczowego, choroby i zaburzenia układu krążenia z chorobą reumatyczną i chorobami tkanki łącznej. U 0,8% 6-letnich dzieci wykryto również zaburzenia w rozwoju psychicznym. Przytoczone dane wskazują na potrzebę i kierunki dalszych, bardziej efektywnych działań w zakresie ochrony zdrowia dzieci w pierwszych 7 latach życia. 199 10.6. Ochrona zdrowia dzieci w wieku szkolnym Początki nauki szkolnej stanowią dla dzieci przejście od kształcących zabaw przedszkola do przymusu pracy szkolnej. Praca w szkole obciąża dziecko fizycznie i psychicznie, wywołując objawy znużenia i zmęczenie. Do zadań szkoły należy zapewnienie dobrych przyrodniczych warunków bezpośredniego środowiska pracy ucznia i całego obiektu szkolnego, a także dbałość o zachowanie w szkole pozytywnych relacji w stosunkach międzyosobowych i atmosfery wzajemnego zaufania. Prawidłowo ukształtowane czynniki zwiększają efektywność nauczania i uczenia się, stwarzają warunki ochrony zdrowia i rozwoju w zakresie przemian fizycznych, psychicznych i dojrzewania społecznego. Sytuacja zdrowotna dzieci, oceniana na podstawie współczynnika zgonów, wydaje sie w grupie dzieci szkolnych korzystna, a umieralność w wieku 5-9 lat i 10-14 lat jest najniższa spośród wszystkich grup wiekowych ludności. Jako przyczyny zgonów w obu wymienionych grupach występują najczęściej wypadki, zatrucia i urazy, na drugim miejscu - choroba nowotworowa, na trzecim - choroby układu nerwowego i narządów zmysłów. W starszej grupie 15-19 lat na trzecim miejscu znajdują się zgony z powodu chorób układu krążenia. Stosunkowo wysoka zapadalność na choroby zakaźne dotyczy różyczki, zapalenia przyusznic i zatruć pokarmowych. Hospitalizacja z powodu chorób zakaźnych stoi na czwartym miejscu pod względem częstości we wszystkich grupach dzieci szkolnych. W grupie S-9 lat najczęstszą przyczyną leczenia szpitalnego są choroby układu oddechowego, na drugim miejscu wypadki, urazy i zatrucia i na trzecim choroby układu trawiennego. W grupie 10-14 lat pierwsze pod względem częstości hospitalizacji są wypadki, urazy i zatrucia, dalej choroby układu pokarmowego i choroby zakaźne. W następnej grupie wieku (15-19 lat) współczynnik zgonów jest trzykrotnie wyższy niż w poprzednich dwu grupach wieku; pod względem częstości hospitalizacji na drugim miejscu znajdują się choroby układu pokarmowego, na trzecim - układu oddechowego, na czwartym - choroby zakaźne. Wyniki powszechnych profilaktycznych badań lekarskich dzieci w wieku 10, 14 i 18 lat wskazują, że stopniowo zwiększa się proporcja dzieci zakwalifikowanych do grupy mającej wady i choroby narządu wzroku (9,7% do 13,6%) i zaburzenia rozwoju psychicznego (1,0 do 1,2%). W porównaniu z dziećmi 6-letnimi, więcej dzieci jest tylko w grupie mającej zaburzenia rozwoju somatycznego (4,9%) oraz w grupie z trwałymi uszkodzeniami narządu ruchu i zaburzeniami statyki (15,8%). Tylko w grupie młodzieży (lat 18) wzrasta od 1,0% do 1,3% proporcja osób wymagających opieki lekarskiej z powodu chorób i zaburzeń układu krążenia, choroby reumatycznej i choroby tkanki łącznej. W pozostałych grupach dyspanseryjnych proporcja dzieci nie przekracza w wieku 10 lat 1,2% i nadal się nieco obniża. 200 Rozwój fizyczny dzieci szkolnych oceniany jest najczęściej na podstawie ~~siągniętej w danym wieku wysokości i masy ciała. Tempo rozwoju dzieci ze wsi i~st niższe w porównaniu z dziećmi miejskimi; w analogicznych grupach wieku pici dzieci wiejskie mają we wszystkich grupach wieku mniejszą wysokość, masę wała i grubość fałdów skórno-tłuszczowych; równoczesne badania sposobu ~~dżywviania wykazują na wsi mniej korzystne zestawienia produktów w posiłkach (model żywieniowy) i nieznacznie niższą wartość energetyczną dobowych racji pokarmowych niż dzieci miejskie. Poprawa ogólnych warunków życia na a si powoduje, że w populacji dzieci wiejskich nadal obserwuje się zjawisko akceleracji. Przeciętne wartości wysokości i masy ciała dla kolejnych grup wieku u dzieci z miast bardzo zbliżone lub równe wartościom uzyskanym dla populacji wzorcowej. Występuje jednak znaczny rozrzut wartości, który powoduje, że posługując się wskaźnikiem BMI można wyróżnić w kolejnych grupach s~ ieku dzieci z objawami niedożywienia oraz z objawami nadwagi i otyłości. Szczególnie u dziewcząt w okresie pokwitania pojawia się tendencja do niedojadania dla zachowania niskiej masy ciała i szczupłej sylwetki. Odpowiedzialność za prawidłowy rozwój fizyczny, psychoruchowy i społecznv_ rozkłada się na rodzinę i szkołę; podkreśla się obecnie znaczenie ich w spółpracy dla ochrony i promocji zdrowia dzieci. Do obowiązków władz szkolnych i dyrekcji szkoły w zakresie ochrony zdrowia (wg rozporządzenia ministra edukacji narodowej) należy: ~ organizacja nauki szkolnej oraz planowanie zajęć w szkole i poza szkołą zgodnie z wymaganiami pedagogiki (rozkład zajęć ucznia w szkole dzienny, tygodniowy), ~ realizacja wymagań co do działki szkolnej, budynku szkolnego i jego rozwiązań architektonicznych oraz powierzchni użytkowych, szlaków komunikacyjnych, urządzeń sanitarnych w szkole, oraz zapewnienie, zgodnie z obowiązującymi normami, odpowiedniej wentylacji, ogrzewania i oświetlenia szkoły, ~ zapewnienie uczniowi prawidłowej postawy przy pracy, głównie w pozycji siedzącej, i dostosowanie stolików (ławek) ucznia do wysokości ciała i rodzaju wykonywanej pracy, ~ właściwe rozwiązanie bloku żywieniowego i jego wyposażenia. Szczegółowe przepisy dotyczące każdego z podanych zagadnień opublikowano w zarządzeniach zainteresowanych ministerstw oraz w instrukcjach branżowych. Odpowiednie przepisy wydano również dla przedszkoli, internatów szkolnych i domów dziecka. Przepisy te zebrano w publikacji "Poradnik higieny szkolnej"; jest on przydatny dla dyrekcji szkół oraz dla pracówników stacji sanitarno-epidemiologicznych, które prowadzą nadzór sanitarny nad obiektami szkolnymi oraz żywieniem dzieci. Zakres, organizację i formy opieki lekarskiej nad uczniami regulują przepisy z dnia 5. listopada 1992 r. "w sprawie zakresu organizacji oraz form opieki zdrowotnej nad uczniami" (Dz.U. R.P. Nr 87, poz. 441). Składają się na nie: ~ powszechne profilaktyczne badania lekarskie dzieci (w wieku 4, 6, 10, 14 i 18 lat), wykonywane w celu uzyskania indywidualnej oceny stanu rozwoju 201 i zdrowia ucznia oraz kwalifikacji do zajęć wychowania fizycznego i szkolnego sportu; u dzieci w wieku 6 lat orzeka się przy tym o poziomie gotowości szkolnej, w wieku 14 lat o wskazaniach do dalszego kształcenia i nauki zawodu, a także (głównie w wieku 18 lat) o zdolności do podjęcia pracy, ~ badania przesiewowe (wykonywane po przeszkoleniu przez pielęgniarki lub higienistki szkólne dla wstępnej selekcji dziCci z zaburzeniami lub wadami rozwojowymi), ~ okresowe profilaktyczne badania stomatologiczne, ~ fluorkowa profilaktyka próchnicy i profilaktyka ortodoncyjna, ~ obowiązkowe szczepienia ochronne. W Zakładzie Pediatrii Społecznej i Medycyny Szkolnej Instytutu Matki i Dziecka opracowano szczegółowe informacje co do metodyki wykonywanych badań oraz przygotowano niezbędne materiały pomocnicze. Działania w zakresie ochrony dziecka w szkole przed zewnętrznymi czynnikami szkodliwymi mają bardzo długą tradycję, a ich wpływ na dzieci przyczynił się do podniesienia kultury sanitarnej ludności; nie osiągnięto jednak zadowalających efektów, o czym świadczą współczynniki zgonów z powodu chorób wywoływanych przez drobnoustroje. Światowa Organizacja Zdrowia wysunęła postulat, aby wychowanie zdrowotne w szkole uzyskało pozycję integralnej części programu nauczania i wychowania. Starannie opracowany plan wychowania i edukacji musi być dostosowany do zdrowotnych potrzeb ludności zarówno w okresie progresywnego rozwoju, jak i w późniejszym życiu oraz uwzględniać także obecne problemy zdrowotne (np. narkomania, AIDS) w integracji z całym programem edukacji zdrowotnej. Opracowywany w Polsce nowy system opieki zdrowotnej nad uczniem i wychowania zdrowotnego przewiduje pełniejsze włączenie rodziców do prozdrowotnych działań szkoły przez tworzenie w domu warunków i atmosfery sprzyjających zdrowiu, zapobieganie szkodliwym dla zdrowia nawykom, współdziałanie w wykrywaniu i leczeniu zaburzeń zdrowotnych u dzieci oraz pomoc szkole w tworzeniu warunków sprzyjających zdrowiu. 11 ójciech Pędich, Beata z. Wojszel 11. Higiena wieku podeszłego 11.1. Wiadomości wstępne 11.1.1. Starzenie się, starość Starzenie się człowieka jest to naturalny, długotrwały i nieodwracalny proces fizjologiczny zachodzący w rozwoju osobniczym człowieka. Końcowym etapem tego rozwoju jest starość. Początek starości określany jest w sposób umowny. W zastosowaniu do badań biologicznych i medycznych przyjmuje się 60 lub 65 rok życia (zarówno dla mężczyzn, jak i kobiet), natomiast w badaniach socjologicznych i demografcznych początek starości jest utożsamiany z wiekiem emerytalnym (w Polsce - 60 rok życia dla kobiet i 65 rok 'zycia dla mężczyzn). Starość dzielona jest na mniejsze podokresy. Jest to słuszne, gdyż ludzie starzy nie stanowią jednolitej, homogennej grupy, zarówno pod względem stanu zdrowia, sprawności fizycznej i psychicznej, jak i sytuacji życiowej. Zaawansowanie procesów starzenia wywiera istotny wpływ na jakość tych zjawisk. Według powszechnie przyjętego podziału wyróżnia się starość wczesną ("młodzi starzy" - wiek podeszły) i starość późną ("starzy starzy" - starość właściwa) z granicą w 75 roku życia. Niektórzy wyróżniają grupę osób długowiecznych (po 90 roku życia), uważając, że są to osoby o szczególnej predyspozycji genetycznej, biologicznej lub środowiskowej. Wiek podeszły jest swego rodzaju wstępem do starości. W tym okresie człowiek zachowuje jeszcze dość znaczną sprawność, a śmierć w tym wieku może być spowodowana jedynie chorobą lub wypadkiem, nie zaś samymi zmianami starczymi. Starość właściwa jest już okresem znacznego ograniczenia sprawności, a zaawansowane procesy starzenia w istotnym stopniu przyczyniają się do zgonu tych osób. 203 Maksymalny wiek możliwy do osiągnięcia przez człowieka (gatunkowa długość życia homo sapiens) nie daje się bezspornie ustalić. Według różnych ocen wynosi on od 90 do 120 lat. Na ogół w miarę polepszania się warunków bytowych, stosowania zasad higieny i profilaktyki przeciętna długość życia ludzi podwyższa się. W sposób bezprecedensowy przedłużyło się trwanie życia ludzkiego w obecnym stuleciu, co zaowocowało bardzo dużą liczbą ludzi starych w naszych społeczeństwach. Prognozy demograficzne sygnalizują dalsze starzenie się społeczeństw. Przewiduje się, że w 2000 roku prawie % populacji społeczeństw europejskich przekroczy wiek 65 lat ("siwiejąca Europa"). W Polsce w 1990 roku ludzie powyżej 65 roku życia stanowili 10% ogólnej populacji, a ludzie powyżej 80 roku życia - 2,0%. Przewiduje się, iż w 2020 roku odsetek będzie wynosił odpowiednio 17,4 oraz 3,6. 11.1.2. Teorie starzenia Starzenie się jest procesem dynamicznym, który charakteryzuje się stopniowym obniżaniem się funkcji wielu narządów oraz zmniejszaniem się zdolności adaptacyjnych organizmu. Następstwem tego jest malejące z wiekiem prawdopodobieństwo utrzymania homeostazy, a zatem dalszego trwania życia. Nie znamy dokładnie mechanizmów biologicznych powodujących starzenie, mimo wielu badań poświęconych temu zagadnieniu. Dopiero ostatnie kilkanaście lat przyniosło odkrycia, rzucające pewne światło na naturę starzenia. Nasza wiedza na ten temat wciąż jednak jest ograniczona. Wysuwano wiele teorii tłumaczących istotę starzenia i wciąż powstają nowe. Można je ogólnie podzielić na genetyczne oraz stochastyczne (albo akumulacji uszkodzeń), zależnie od stopnia, w jakim uwzględniają one udział w procesach starzenia czynników genetycznych lub wpływów środowiskowych. Teorie genetyczne podkreślają, że przebieg starzenia się jest zdeterminowany przez kod genetyczny i każdy gatunek ma określony, w zasadzie niezmienny, biologiczny, program starzenia się. Według L. Hayflicka za słusznością tego poglądu przemiawia fakt, iż długość życia poszczególnych gatunków zwierząt jest odmienna i ściśle ograniczona oraz istnieje duża zgodność przebiegu starzenia bliźniąt jednojajowych w porównaniu z bliżniętami dwujajowymi. Genetyczne teorie starzenia zakładają, że nie mamy żadnego istotnego wpływu na osobniczy przebieg tego procesu. Według teorii stochastycznych starzenie się jest definiowane jako malejąca zdolność utrzymania homeostazy. Nie jest ono chorobą, ale zwiększającą się podatnością na choroby, szczególnie przewlekłe, ograniczające długość trwania życia. Teorie stochastyczne wyjaśniają proces starzenia uszkadzającym wpływem czynników zewnętrznych (środowiskowych) lub wewnętrznych. Przykładem jest teoria wolnych rodników, przypisująca kluczową rolę nadtlenkom, które doprowadzają do powstania schorzeń typowych dla wieku starczego. Wedlug tej teorii istnieje możliwość wpływania na przebieg starzenia za pomocą 204 ~nv. antyoksydantów (np. witamina E). Inne teorie stochastyczne zwracają uwagę na rolę różnego typu zaburzeń: metabolicznych, układu immunologicz::ego, w naprawie DNA, w usuwaniu nieprawidłowych związków chemicznych and. Wątpliwe jest, aby jedna teoria mogła wyjaśnić wszystkie mechanizmy procesu starzenia się. Obecnie wielu badaczy uważa, że starzenie biologiczne jest procesem złożonym, wieloczynnikowym, którego mechanizmy są regulowane przez układ genetyczny, a jednocześnie podlegają wpływom środowiska wewnętrznego (choroby) i zewnętrznego (warunki bytowania). 11.1.3. Wiek metrykalny a wiek czynnościowy Czas biologiczny, w jakim toczą się zjawiska rozwoju i starzenia się, nie posuwa się zgodnie z czasem astronomicznym, ma swoje przyspieszenia i zahamowania. Dlatego teź wiek metrykalny (wiek chronologiczny) nie jest właściwą miarą zaawansowania procesów starzenia się. Gerontologia teoretyczna posługuje się pojęciem wieku biologicznego, który może być określany na podstawie badania tych procesów biologicznych, które zmieniają się wraz ze starzeniem, są od siebie niezależne i mają charakter nieodwracalny. Większą przydatność praktyczną ma oznaczanie wieku czynnościowego, określanego na podstawie zespołu testów fizjologicznych, klinicznych i psychologicznych oraz porównania ich wyników z normami ustalonymi dla poszczególnych grup wieku. W ten sposób można ustalić, której grupie wieku czynnościowego odpowiada badany osobnik. Wiek czynnościowy określa więc stan w dużym stopniu odwracalny, na który można wpływać przez zmianę stylu życia, sposób odżywiania, obciążenie wysiłkiem itd. Niestety, jak dotąd nie opracowano jednolitej standaryzacji testów służących do oceny wieku biologicznego i czynnościowego. Wynika to z dużej złożoności tego zagadnienia. Ludzie starzy są grupą niehomogenną. Wraz z zaawansowaniem wieku występuje coraz większy rozrzut uzyskiwanych wyników, a współistnienie wielu chorób zaciera różnice wynikające z wieku badanych osób. Zgodność wieku chronologicznego i czynnościowego wskazuje na fizjologiczny, prawidłowy przebieg starzenia się. W przypadku, gdy wiek czynnościowy jest wyższy od wieku kalendarzowego, mówimy o starzeniu przedwczesnym (osobnik jest starszy niż jego metryka). Występuje ono najczęściej pod wpływem czynników chorobowych. Z kolei starzenie opóźnione (wiek czynnościowy niższy od wieku kalendarzowego) charakteryzuje najczęściej osoby pochodzące z rodzin długowiecznych. 205 11.2. Fizjopatologia starości 11.2.1. Starzenie się a homeostaza W miarę postępowania procesu starzenia sprawność poszczególnych narządów i układów maleje. Zmniejsza się między innymi pojemność życiowa płuc, siła mięśniowa, filtracja nerkowa, zdolność akomodacyjna soczewek oczu itd. Natomiast funkcje wyrażające homeostazę ustroju, takie jak temperatura ciała, stężenie Na, K, Ca, Cl, glukozy, ciał azotowych w surowicy nie zmieniają się mimo procesu starzenia (ryc. I 1.l ). Pogłębia się rozbieżność między sprawnoś ~ Na, K-Ca_ _ _ 1001- - ~~- - `- - - temperatura ciota BO 60 Podstawowa przemiana materii 40 ł- A s~ Współczynnik wydólności serca Pojemność życiowa płuc 20 Przepływ plazmy przez nerki 5 15 25 35 45 55 65 75 85 Wiek (w latach) ltyc. 11.1. Przebieg wybranych funkcji życiowych W %klICZ1105C1 Od wieku. cią narządów a koniecznością zachowania homeostazy. W związku z tym wraz z zaawansowaniem wieku zdolność adaptacji organizmu maleje i nawet niewielkie bodźce mogą doprowadzić do nieodwracalnych zaburzeń stałości środowiska wewnętrznego. Szansa utrzymania się przy życiu jest zatem coraz mniejsza, a rokowanie co do życia w miarę zaawansowania starości pogarsza się. 11.2.2. Odmienności patologii Wiek starczy charakteryzują odmienności patologii wielu chorób, wynikające ze zmniejszonej odporności, osłabienia reakcji obronnych i przystosowawczych, dużej chwiejności środowiska wewnętrznego, zmienionego oddziaływania na 206 izki oraz nakładania się wielu procesów patologicznych. Zmiany te wpływają na symptomatologię, przebieg i rokowanie chorób. Zmienia się zapadalność na poszczególne schorzenia. Wzrasta częstość stanów chorobowych wiążących się przyczynowo z rozwojem miażdżycy (choroba niedokrwienna serca, udary mózgowe, zmiany zatorowe, otępienie starcze). Zwiększa się też występowanie schorzeń zwyrodnieniowych narządu ruchu i ukladu płucno-sercowego, osteoporozy, cukrzycy insulinoniezależnej oraz niektórych nowotworów (szpiczak mnogi, rak jelita grubego). Zwiększona zapadalność na określone schorzenia ma swoje odzwierciedlenie w przyczynach zgonów ludzi starych, którzy umierają głównie z powodu powikłań miażdżycy i nowotworów. Inną charakterystyczną cechą patologii wieku starczego jest wielonarządowość zmian chorobowych. Zwykle obok jednej, dominującej choroby, stwierdza się wiele innych przewlekłych procesów chorobowych. Stanowią one swego rodzaju tło, na którym toczy się główna choroba. Zmienia się też reaktywność starczego organizmu. Ludzie starzy z reguły słabiej reagują bólem. Dlatego często spotykamy bezbólowy przebieg zawału serca, czy też ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Słabiej są także wyrażone reakcje ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, wzrost liczby krwinek białych i inne. W miarę starzenia się maleje odporność komórkowa i humoralna organizmu, upośledzeniu ulega czynność limfocytów T i B. Mnogość chorób i zmiana reaktywności organizmu powodują zatarcie charakterystycznych obrazów klinicznych. Typowe objawy chorobowe ze strony jednego narządu są w różny sposób maskowane przez objawy spowodowane schorzeniami innych narządów. Zmienia się też dynamika przebiegu chorób. Niektóre ostre choroby rozpoczynają się skrycie, bez typowej symptomatologii, a pełny obraz kliniczny rozwija się dopiero w fazie zaawansowania choroby lub nie występuje nigdy. Zmienia się również oddziaływanie na leki. Jest to związane przede wszystkim ze zwolnieniem metabolizmu i wydalania leków z ustroju. W wieku starczym na ogół, choć w różnym stopniu, pogarsza się tolerancja poszczególnych leków, częściej dochodzi do ujawniania się objawów ubocznych i toksycznych. Dlatego też u pacjentów w starszym wieku dawki leków powinny być mniejsze, a wskazania do ich zastosowania - ściśle ustalane na podstawie dokładnej diagnostyki. Nie nale'ry się uciekać do równoczesnego stosowania wielu leków, zwłaszcza objawowych, gdyż stwarza to niebezpieczeństwo nasilenia ich działań niepożądanych. Wymienione odrębności patologii wieku starczego powodują z reguły wydłużanie się okresu rekonwalescencji i większą śmiertelność. Rokowanie co do wyleczenia i dłuższego życia pogarsza się. 11.3. Żywienie w starszym wieku Jednym z podstawowych warunków zdrowego starzenia się i zachowania możliwie największej sprawności psychicznej i fizycznej jest właściwy sposób odżywiania się oraz higieniczny styl życia. 207 Tabela 11.1. Zalecenia dietetyczne u osób starszych - USA, Francja (wg B.J. Vellas i wsp.) Liczba USA Francja jednostek RDA ANC na dobę (1989) (1992) wiek 51 + 65 + Energia kcal (kJ) 1900-2300 1 S00-2100 Białko g 50-63 60 g/kg 0,75 1 energetyczności dziennej ? 12 Lipidy % energetyczności 30 35 Nasycone kwasy tłuszczowe " 10 ? Cholesterol mg 300 ? Wodorowęglany % energetyczności 50 50-55 Włókna g ? 20 Witamina A wg RE 800-1000 800 D wg 5 12 E mg 8-10 12 K wg 65-80 35 Tiamina mg 1,0-1,2 1,3 Ryboflawina mg 1,2-1,4 1,5 Niacyna mg NE 13-15 15 Kwas pantotenowy mg 4-7 10 Witamina B6 mg 1,6-2,0 2,0 Biotyna wg 30-100 ? Witamina B,Z wg 2,0 3 Folianty wg 180-200 300 Witamina C mg 60 80 Fe mg 10 10 Ca mg 800 1200 P mg 800 1000 Mg mg 280-350 420 Zn mg 12-15 12 I pg 150 150 Se pg 55-75 70 Cu mg 1,5-3,0 2,5 Mn mg 2,0-5,0 4,0 F mg 1,5,0 ? Cr ~g 50-200 125 Molibden ug 75-250 150 Na mg ? 5 K mg ? 2-8 RDA - Recomended Dietary Allowances, USA ANC - Apports Nutritionnels Conseilles, Francja Zalecenia dietetyczne różnią się zależnie od tego, czy dotyczą osoby na przedpolu i w pierwszych latach starości (dieta profilaktyczna), czy też osoby w starości późnej (dieta starców). We wczesnej starości powinno się ograniczać 208 pewne niekorzystne składniki pokarmowe (dieta zakazów), natomiast w późnej starości dbać bardziej o wszechstronność diety (dieta nakazów). W każdym jednak przypadku dieta powinna być dostosowana do indywidualnej sytuacji człowieka - zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym. Należy ją dostosować do potrzeb i możliwości starego człowieka, zależnie od jego przyzwyczajeń, warunków życia, sytuacji materialnej, a zwłaszcza od stanu zdrowia. 11.3.1. Dieta ludzi we wczesnej starości Dieta człowieka na przedpolu starości powinna odpowiadać wszystkim zaleceniom dietetycznym wieku średniego, a ponadto być ukierunkowana na zapobieganie tym chorobom metabolicznym, które wpływają przyspieszająco na proces starzenia, np. otyłości, miażdżycy, cukrzycy, nadciśnieniu. W miarę upływu lat zmniejsza się masa mięśni i kości, maleją wydatki energetyczne. Dlatego też zapotrzebowanie energetyczne po przekroczeniu progu starości zmniejsza się. Prowadzi to do konieczności ograniczenia wartości energetycznej pożywienia do ok. %s z okresu poprzedzającego starość. Częstym następstwem nieprzestrzegania zasad prawidłowego żywienia jest otyłość ludzi starych. Najczęściej jest to otyłość prosta, powstała we wcześniejszym okresie życia i wynikająca z dodatniego bilansu energetycznego. Towarzyszą jej z reguły schorzenia, do których ona usposabia: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, przepuklina rozworu przełykowego, choroba zwyrodnieniowa stawów i inne. Dieta niskoenergetyczna jest nieodzownym warunkiem terapii tych chorób. Odpowiednia dieta odgrywa też ważną rolę w profilaktyce miażdżycy. Jest ona ukierunkowana przede wszystkim na zapobieganie hiperlipoproteinemii. a stosowanie jej ma na celu zmniejszenie progresji zmian miażdżycowych i częstości występowania powikłań miażdżycy. Należy ograniczać dzienną podaż nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu pokarmowego (tłuszcze zwierzęce, żółtka jaj, wędliny podrobowe), a także dostosować energetyczność diety do indywidualnej sytuacji człowieka starego. Jednocześnie zaleca się stosowanie olejów roślinnych, ryb (ze względu na dużą zawartość n-3 wielonienasyconych kwasów tłuszczowych), produktów roślinnych zawierających włókna, a szczególnie ich formę rozpuszczalną (rośliny strączkowe, płatki owsiane), unikanie alkoholu oraz ograniczenie spożycia cukrów prostych. Poleca się też stosowanie antyoksydantów, takich jak beta-karoten, witaminy E i C. Dieta bogatobłonnikowa wskazana jest ze względu na występującą u ludzi starych skłonność do zaparć. Odgrywa ona również istotną rolę w profilaktyce uchyłkowatości jelit, zmniejsza ryzyko wystąpienia raka jelita grubego (schorzenia częste w starości), ma również poprawiać tolerancję węglowodanów. s Medycyna zapobiegawcza... G09 11.3.2. Dieta ludzi w późnej starości Zalecenia dietetyczne dla ludzi w późnej starości są odmienne. Mniejszą rolę odgrywają w ich przypadku zakazy ukierunkowane na profilaktykę chorób cywilizacyjnych. Ludzie w późnej starości powinni jadać to, co odpowiada ich upodobaniom, a nie wywołuje dolegliwości. Dieta obfitująca w mleko i błonnik, często zalecana ludziom starym we wcześniejszym okresie starości, w późnej starości może być źle tolerowana. Wynika to z braku przyzwyczajeń do jedzenia bogatoresztkowego oraz z niedoboru laktazy, który prowadzi do biegunek po spożyciu słodkiego mleka. Człowiek stary powinien spożywać 4 do 5 posiłków dziennie. Mają to być posiłki częste, ale objętościowo małe, ze względu na mniejszą wydolność przewodu pokarmowego i niekorzystny wpływ obfitego jedzenia na układ krążenia. Należy je odpowiednio przygotowywać (np. w przypadku braku uzębienia wszystkie pokarmy muszą być rozdrobnione) i podawać w sposób możliwie atrakcyjny, aby stymulować łaknienie. Dieta w późnej starości powinna również uwzględniać odpowiedni procentowy dobór składników pokarmowych. Uważa się, że dzienna podaż pełnowartościowego białka powinna wynosić ok. 1,0 g/kg masy ciała. W stanach zwiększonej utraty (np. obecność sączących rozległych odleżyn lub inne stany powodujące wyniszczenie) podaż dobową białka należy zwiększyć. Zasadnicze pokrycie zapotrzebowania energetycznego powinny zapewniać węglowodany. Dieta musi być w miarę możliwości urozmaicona i wszechstronna. W określonych sytuacjach (nietolerancja mleka, warzyw, owoców) niezbędna jest ponadto dodatkowa podaż preparatów wapnia, potasu oraz witamin. W zaleceniach dietetycznych należy brać pod uwagę także sytuację ekonomiczną starszych osób. Bardzo często słuszne teoretycznie wskazania dotyczące diety nie mogą być zrealizowane ze względu na koszty polecanych produktów żywnościowych lub skomplikowany sposób ich przyrządzania. W praktyce lekarz nierzadko musi decydować się na kompromis między wskazaniami dietetycznymi i realnymi możliwościami człowieka starego. 11.3.3. Niedobory pokarmowe Wbrew obiegowej opinii we wczesnej starości niedobory pokarmowe występują stosunkowo rzadko. Według danych pochodzących z różnych krajów, w populacji ludzi żyjących samodzielnie w swym dotychczasowym środowisku niedożywienie występuje w 5-10% przypadków. Gorzej przedstawia się sytuacja osób przebywających w instytucjach opiekuńczych lub szpitalu - u 30-60% z nich stwierdza się stany niedoborowe. Występują one także częściej w późnej starości, u osób samotnych oraz należących do ubogich grup społecznych. 210 Prewencja niedożywienia powinna obejmować przede wszystkim identyfikację czynników ryzyka oraz dostatecznie wczesną ocenę stanu odżywienia, która ułatwiałaby odpowiednią interwencję. O możliwości powstania niedoborów pokarmowych należy zawsze pamiętać w sytuacjach, które sprzyjają ich wystąpieniu i zastosować właściwą substytucję. Stanami takimi są na przykład przewlekłe biegunki z zespołem upośledzonego wchłaniania, utrzymujące się uporczywe wymioty, nadużywanie niektórych leków (np. leków moczopędnych powodujących niedobory potasu i magnezu, barbituranów powodujących niedobór witaminy D), przebyta resekcja żołądka lub zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka (sprzyjają niedokrwistości z niedoboru żelaza i witaminy B~2), monotonna dieta. Obserwowane u ludzi starych niedobory pokarmowe (ilościowe i jakościowe) zależą jednak nie tylko od stanu zdrowia. W ich powstaniu mają swój udział także takie czynniki, jak: warunki ekonomiczne, samotność, izolacja społeczna, brak umiejętności robienia zakupów i przyrządzania posiłków (starzy wdowcy!), depresja, dezorientacja lub niesprawność fizyczna, upośledzenie łaknienia (spowodowane chorobą lub przyjmowanymi lekami), braki w uzębieniu lub źle dopasowane protezy zębowe. W sytuacji zmniejszonej podaży energetycznej szczególnie trudno jest zapewnić odpowiednią podaż składników mineralnych i witamin, a zwłaszcza: witaminy B6 (mniejsza podaż, a wzrost zapotrzebowania), witaminy Bez (niska podaż, gorsze wchłanianie), witaminy D (niedostateczna ekspozycja na światło słoneczne, niska podaż, zależne od wieku upośledzenie syntezy), cynku (niższa podaż proporcjonalnie do podaży energii) i wapnia (niska podaż szczególnie przy nietolerancji mleka). Dobowa podaż wapnia u osób starszych powinna wynosić ok. 1500 mg ze względu na zagrożenie osteoporozą. Niedobory żelaza nie wydają się być typowe dla wieku podeszłego. 11.4. Utrzymanie czystości 11.4.1. Higiena osobista Higiena osobista ma bardzo duże znaczenie dla zachowania godności starego i człowieka. Zabiegi higieniczne u ludzi w podeszłym wieku powinny być w zasadzie takie same, jak u młodych. Codzienna toaleta chorego powinna i obejmować mycie twarzy, uszu, szyi, rąk i nóg, klatki piersiowej, pośladków oraz podmycie. Niezbędne jest też pielęgnowanie jamy ustnej i włosów. Higiena damy ustnej jest szczególnie istotna ze względu na jej wpływ na ~~f odżywianie i zapobieganie chorobom. Jej ważną częścią składową jest mycie zębów lub protez zębowych po każdym posiłku oraz odpowiednie przechowywanie protez zgodnie z zaleceniem stomatologa. Wraz z upływem lat zmienia się kształt jamy ustnej i dziąseł i odpowiednio do tego zmieniane powinny być 211 również protezy zębowe. Niezbędne są więc regularne kontrole stomatologiczne osób noszących protezy-co 4 do 5 lat. Ludzie mający własne uzębienie powinni uczęszczać do dentysty podobnie jak osoby młode - raz na pół roku. Odpowiednie pielęgnowanie nóg ma bardzo duże znaczenie dla utrzymania sprawności ruchowej starego człowieka. Codzienne mycie nóg, masaże i ćwiczenia stóp w dużym stopniu wpływają na poprawę krążenia krwi. Pamiętać też należy o systematycznym obcinaniu paznokci. Jest to czynność trudna do wykonania przez osoby starsze, ponieważ wiąże się z koniecznością pochylania się. Obcinanie zniekształconych, pogrubiałych paznokci może stwarzać niebezpieczeństwo zranienia. Z tego względu w razie konieczności ludzie starzy powinni korzystać z pomocy pedikiurzysty w pielęgnowaniu paznokci, usuwaniu odcisków i innych uszkodzeń skóry stóp. Zaniedbania w pielęgnowaniu stóp są u osób starych jedną z częstych przyczyn upośledzających lokomocję (trudności z dobraniem obuwia, dolegliwości bólowe). Do codziennych zabiegów higienicznych powinno też należeć czesanie i szczotkowanie włosów oraz - w przypadku mężczyzn - systematyczne golenie. Zaniedbania wyglądu powodują niechętny stosunek innych osób do człowieka starego, co może prowadzić do narastającej izolacji, osamotnienia i konfliktów. Częstość mycia głowy u starszych osób można ograniczyć. Kąpiel całego ciała, w przypadku gdy nie ma specjalnych przeciwwskazań, powinna się odbywać w wannie, najlepiej przy obecności w pobliżu innych osób (ze względu na niebezpieczeństwo zasłabnięcia, omdlenia, upadku) i trwać nie dłużej niż 15 minut. W późniejszej starości nie powinno się stosować kąpieli pod natryskiem w pozycji stojącej. Szczególnie istotne są odpowiednie zachowania higieniczne w przypadku występowania nietrzymania moczu (częsta sytuacja u ludzi starych). Jest to objaw nieprzyjemny dla chorego, a przy zaniedbaniach higienicznych także dla jego otoczenia. Częste podmywanie, używanie dezodorantów oraz odpowiednich podpasek pozwalają na uniknięcie niemiłej woni moczu. Jednocześnie podjąć należy starania w celu odnalezienia przyczyny nietrzymania moczu oraz jej usunięcia. 11.4.2. Higiena otoczenia i styl życia Higiena otoczenia ma również duży wpływ na samopoczucie i zdrowie starszej osoby. Pomieszczenia, w których przebywa, powinny być odpowiednio ogrzane (ale nie przegrzane), nawilgocone oraz pozbawione zapylenia i zanieczyszczeń (dym tytoniowy!). Jest to szczególnie ważne w profilaktyce przeziębień i schorzeń układu oddechowego. Odpowiednio dobrać należy sprzęty domowe. Dla osób niesprawnych łóżko o twardym podłożu, z możliwością zamocowania dodatkowych uchwytów, jest bardziej właściwe niż np. tapczan. Fotele do wypoczynku powinny mieć właściwą wysokość, umożliwiającą oparcie stóp i łatwe wstawanie. Tak często, jak tego wymaga sytuacja, powinno się zmieniać bieliznę pościelową i osobistą. 212 Bardzo ważny dla zachowania zdrowia i dobrego samopoczucia ludzi starych jest racjonalny styl życia -właściwe zorganizowanie zajęć i wypoczynku w ciągu dnia oraz dostatecznie długi sen nocny. Niezbędna jest codzienna gimnastyka i spacery na świeżym powietrzu. Oczywiście rodzaj codziennych zajęć i ich rozkład powinny być przystosowane do indywidualnych możliwości starszej osoby. Aby sen był długi i spokojny, ostatni posiłek należy spożywać przynajmniej na 2-3 godziny przed zaśnięciem, a sypialnię dobrze wywietrzyć. Wieczorem unikać należy hałasu, napięć nerwowych i sytuacji konfliktowych, a także różnego rodzaju używek (kawa, mocna herbata). 11.4.3. Zaniedbania higieniczne Wbrew zaleceniom dotyczącym higieny osobistej wraz z zaawansowaniem starości dochodzi często do zaniku nawyków higienicznych. Jest to związane z pogarszaniem się sprawności lokomocyjnej i sprawności w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych oraz z pogorszeniem ogólnego stanu zdrowia starego człowieka. Zaniedbania higieniczne dotyczą najczęściej zmniejszenia częstotliwości i zakresu codziennej toalety, kąpieli, zmiany bielizny osobistej i pościelowej, sprzątania mieszkania. Zaniedbania higieniczne mają także uwarunkowania socjalne - zależą od obyczajów wyniesionych z dzieciństwa, od stanu cywilnego (większe zaniedbania higieniczne dotyczą na przykład starych mężczyn stanu wolnego), wykształcenia oraz standardu mieszkaniowego. Przyczyną tego, że ludzie starzy przestają dbać o swój wygląd i higienę, może być też zmniejszenie dyscypliny wewnętrznej, brak motywacji społecznej, jak i depresja. Zaniedbania higieniczne prowadzą do degradacji zdrowotnej, społecznej i towarzyskiej, pogarszając ogólny poziom życia starego człowieka. Jednym z zadań lekarza wobec ludzi starszych jest więc zv~~rócenie uwagi na zdrowotne i społeczne znaczenie przestrzegania zasad higieny. 11.5. Środowisko życiowe 11.5.1. Sprawność i aktywność życiowa Fizjologiczny przebieg starzenia oraz zachowanie samodzielności życiowej mimo starzenia się są uwarunkowane między innymi właściwą postawą człowieka starego wobec starości oraz wobec samego siebie. Postawa życiowa jest pojęciem psychologicznym, jednak wiąże się wyraźnie zarówno ze stanem sprawności życiowej, jak i z aktywnością życiową. 213 !' Sprawność życiowa jest definiowana jako zdolność do wykonywania określonych czynności w granicach przyjętych jako prawidłowe dla człowieka. Ta definicja odnosi się zarówno do sprawności fizycznej, jak i psychicznej. Procesy starzenia oraz procesy chorobowe wpływają na zmniejszenie sprawności życiowej. W praktyce nie sposób oddzielić niekorzystnych wpływów przebytych i istniejących chorób. W gerontologii przyjęło się oceniać sprawność życiową na podstawie trzech kategorii sprawności: Sprawność lokomocyjna - to jest zdolność do przemieszczania się. W Polsce najczęściej stosuje się 4 stopniową skalę oceny zastosowaną po raz pierwszy przez J. Piotrowskiego: gr. I: chodzący swobodnie poza domem, gr. II: chodzący z trudnością poza domem, gr. III: nie wychodzący samodzielnie z domu, gr. IV: nie wychodzący samodzielnie z łóżka (obłożnie, przewlekle chory). ~ Zdolność do samoobsługi - to jest sprawność w samodzielnym wykonywaniu czynności higienicznych, takich jak mycie się, korzystanie z łazienki i toalety, samodzielne ubieranie się i rozbieranie (podstawowe czynności dnia codziennego - P-ADL - physical activity of daily living). ~ Instrumentalne czynności dnia codziennego (I-ADL - instrumental activity in daily living). Określenie to obejmuje zdolność do wykonywania codziennych czynności, takich jak przygotowanie posiłku, sprzątanie mieszkania, korzystanie z telefonu, dokonywanie zakupów, korzystanie z publicznych środków lokomocji itp. Zastosowanie tych trzech kryteriów umożliwia ilościową ocenę zachowania lub utraty sprawności. Badania prowadzone w wielu krajach wykazały, że wraz z zaawansowaniem wieku maleje sprawność życiowa, a przez to coraz więcej osób wymaga pomocy, szczególnie przy wykonywaniu trudniejszych czynności, wymagających siły fizycznej, bądź - przez stopień skomplikowania - dobrej sprawności psychicznej. Znaczące upośledzenie sprawności życiowej zwykle następuje ok. 75-80 roku życia. Mianem aktywności człowieka określa się zachowanie wobec otaczającego świata i własnego życia. Jest ona uwarunkowana sprawnością fizyczną, psychiczną, a także postawą wobec starości i samego siebie. Pojęcie aktywności życiowej ma więc charakter szerszy i określa nie potencjalną możliwość wykonywania pewnych czynności i zadań, lecz ich realizację. Aktywne zachowanie jest uwarunkowane sprawnością życiową, ale jednocześnie wpływa na możliwość poprawienia tej sprawności, zaś brak aktywności sprzyja nasilaniu się procesów starzenia i występowaniu zniedołężnienia. Sprawność oraz aktywność życiowa, obok czynników socjalnych i ekonomicznych, wpływają na stopień niezależności człowieka starego. Utrzymanie niezależności jest jednym z podstawowych postulatów, wysuwanych przez współczesną gerontologię. Uzależnienie od opieki ze strony innych osób jest zjawiskiem niekorzystnym, choć częstym w zaawansowanej starości. Jego uwarunkowania pokazuje rycina 11.2. Jednym z zadań opieki zdrowotnej i socjalnej nad ludźmi starymi jest utrzymanie ich jak najdłużej w stanie niezależności. O ile jednak we wczesnej starości postulat pełnej niezależności (independence) jest uzasadniony, o tyle w późnej starości korzystniejszy ~',) ~~~~ ,.n, 214 .: CHOROBA-~UPOŚLEDZENIE~NIESPRAWNOŚĆ -·KALECTWO ~,1 Czynniki STAR05C ----i chorobowe I \ i1 ~ UZALEŻNIENIE Czynniki I I Czynniki ekonomiczne psychiczne Czynniki socjalne Ryc. 11.2. Czynniki prowadzące do uzależnienia. wydaje się układ, gdy człowiek stary funkcjonuje w swoim środowisku życiowym (np. w rodzinie) w obrębie wzajemnej zależności (interdependence), będąc jednocześnie i biorcą i dawcą usług. 11.5.2. Warunki bytowania Na przebieg procesów starzenia się człowieka duży wpływ mają warunki środowiskowe, warunki klimatyczne, warunki mieszkania i pracy, zanieczyszczenie środowiska naturalnego. Ludność wiejska (szczególnie kobiety) starzeje się szybciej. Jest to związane z ciężką pracą fizyczną, narażeniem na działanie czynników atmosferycznych, monotonnym sposobem odżywiania (niedobory pokarmowe), brakiem racjonalnego wypoczynku oraz różnego rodzaju przyczynami obyczajowymi związanymi z życiem na wsi. Niekorzystnie oddziaływają też stresy i napięcia emocjonalne związane z nadmiarem pracy, pośpiechem, dużą odpowiedzialnością. Często idą one w parze z niehigienicznym stylem życia, wypoczynku i odżywiania oraz paleniem papierosów. Srodowisko życiowe człowieka starego powinno być bezpieczne i ułatwiać mu niezależne funkcjonowanie. Ważna jest bliskość rodziny i przyjaciół, posiadanie telefonu, łatwa dostępność do komunikacji publicznej, sklepów, ośrodka zdrowia, poczty i innych instytucji. Otoczenie i dom powinny dawać poczucie bezpieczeństwa oraz być przystosowane do ograniczeń sprawności starego człowieka. Większość wypadków zdarza się w domu i najbliższym otoczeniu. Należy zapobiegać jakże niebezpiecznym w tym wieku upadkom. Sprzyjają im takie czynniki, jak wysokie progi, złe oświetlenie, rozrzucone na podłodze przedmioty, ślizgające się chodniki, mocno wypastowane podłogi, szczególnie, że wraz z wiekiem narasta upośledzenie mechanizmów utrzymujących równowagę ciała. Odpowiednie oświetlenie zwiększa bezpieczeństwo starego człowieka w szerokim rozumieniu tego słowa. Ważne jest dobre oświetlenie pomieszczeń podczas prac domowych, szycia, czytania, natomiast może być korzystne zainstalowanie przyćmionego nocnego oświetlenia mieszkania. Ze względu na ~l upośledzenie mechanizmów regulujących temperaturę ciała w starości należy zabezpieczyć odpowiednią, stałą temperaturę pomieszczeń oraz ich właściwą wilgotność. Centralne ogrzewanie pomieszczeń często wiąże się z ich przegrzewaniem w okresie zimowym oraz nadmiernym wysuszeniem powietrza. W mieszkaniach ogrzewanych piecami z kolei mogą występować duże dobowe wahania temperatury, co także jest zjawiskiem niekorzystnym. Jeżeli w wyniku choroby doszło do większego upośledzenia sprawności życiowej starszej osoby, niezbędne może okazać się przeprowadzenie - zależnie od indywidualnych potrzeb - adaptacji pomieszczeń (np. likwidacja wysokich progów, umieszczenie przyściennych poręczy na schodach oraz zastosowanie urządzeń pomocniczych (ławeczka na wannę, podwyższenie sedesu, uchwyty i balustrady, balkoniki do chodzenia, urządzenia umożliwiające wykonywanie prac kuchennych). Lekarz domowy i pielęgniarka środowiskowa powinni umieć w odpowiedni sposób poinstruować człowieka starego, a lokalna administracja lub odpowiednie instytucje - pomagać w adaptacji pomieszczeń mieszkalnych oraz w dokonywaniu właściwych w indywidualnych przypadkach zmian. Nagłe zaprzestanie pracy zawodowej i oderwanie człowieka od jego wieloletniego środowiska pracy i zainteresowań zawodowych często powoduje przyspieszenie procesów starzenia się. Dlatego czymś bardzo ważnym staje się przygotowanie do przejścia na emeryturę, rozwój zainteresowań, odnalezienie innych, ciekawych możliwości spędzania nowo zdobytego wolnego czasu (praca społeczna, rozrywka, uczestnictwo w kursach dla dorosłych, w zajęciach Uniwersytetu Trzeciego Wieku itp.). Niezbędne jest organizowanie racjonalnej opieki zdrowotnej nad ludźmi starymi. Powinna to być opieka interdyscyplinarna, oparta na zespole współpracujących ze sobą przedstawicieli różnych zawodów: lekarz, pracownik socjalny, pielęgniarka środowiskowa, psycholog, rehabilitant. Powinna ona również stwarzać możliwość otrzymania w razie konieczności pomocy materialnej. Duży procent ludzi starych, zwłaszcza samotnych, znajduje się bowiem w ciężkich warunkach ekonomicznych: źródłem ich utrzymania są niewysokie renty, a każda dłuższa choroba pogarsza sytuację materialną tych osób. Opieka nad człowiekiem starym nie może więc ograniczać się jedynie do udzielania porad lekarskich. 11.6. Profilaktyka geriatryczna 11.6.1. Zadania profilaktyki geriatrycznej Wobec stałego zwiększania się średniej długości życia oraz odsetka ludzi starych w społeczeństwie coraz istotniejsza staje się profilaktyka geriatryczna. Różni się ona w swoim charakterze i zadaniach od profilaktyki chorób zakaźnych, która ma na celu uniknięcie zachorowania oraz może wykorzystywać administracyjne środki przymusu. 216 Starość nie jest chorobą, a profilaktyka geriatryczna nie ma na celu zapobiegania starości jako takiej. Celem jej jest ochrona zdrowia stareą~~ człowieka, zapobieganie przedwczesnej i patologicznej starości oraz niedołęstwu starczemu. Profilaktykę geriatryczną dzieli się na pierwotną i wtórną. Celem pierwotnej profilaktyki geriatrycznej jest odsuwanie w czasie procesu starzenia się. Jej działania ukierunkowane są na ludzi zdrowych, a szczególnie zagrożonych przedwczesnym starzeniem. Wtórna profilaktyka ma za zadanie zapobieganie zniedołężnieniu starczemu. Przedmiotem jej są ludzie starzy obarczeni chorobami i na te choroby jest ukierunkowana. Wtórna profilaktyka geriatryczna zmierza do utrzymania starszych osób w stanie możliwej aktywności, w jak najmniejszym uzależnieniu od opieki ze strony innych osób. 11.6.2. Pierwotna profilaktyka geriatryczna Ważnym składnikiem prewencji geriatrycznej jest edukacja gerontologiczna społeczeństwa - jeden z elementów szeroko rozumianej oświaty zdrowotnej - która ma na celu wychowanie zdrowotne ogóh~ ludności. Ważne jest bowiem, aby każdy człowiek chciał i umiał zdrowie doskonalić, chronić i ratować, aby wiedział, kiec.'y i jak korzystać z pomocy służby zdrowia, a kiedy i jak radzić sobie samemu, aby usiłował stworzyć sobie i swoim bliskim najbardziej higieniczne warunki bytowania. Edukacja gerontologiczna powinna obejmować przygotowanie do starości, a także pomagać w wyrobieniu nawyków profilaktycznych, zapobiegających szybkiemu postępowi starzenia się. Istotną rolę powinna tu odgrywać szeroko dostępna prasa oraz odpowiednie publikacje książkowe.' Kolejnym elementem pierwotnej profilaktyki geriatrycznej jest higienizacja życia współczesnegó człowieka, tj. uwzględnianie szeroko rozumianych zasad higieny. Jest to podstawowy warunek zapobiegania wielu ważnym społecznie chorobom, stanowiącym główną przyczynę przedwczesnej starości. Kierunki zmian powinny obejmować między innymi: ~ higieniczne odżywianie, ~ unikanie nadmiernych napięć psychicznych, r zmniejszenie narażenia na niekorzystne czynniki środowiska zewnętrznego, ~ zarzucenie używek (szczególnie palenia tytoniu i nadużywania leków), ~ odnajdywanie zainteresowań pozazawodowych, ~ utrzymywanie aktywności ruchowej przez prowadzenie systematycznych ćwiczeń fizycznych, ~ organizację czynnego wypoczynku. Powszechnie podkreśla się szczególne znaczenie aktywności ruchowej w profilaktyce geriatrycznej. ' "Dodać zdrowia do lat. Krótki poradnik, jak być zdrowym w starszym wieku", G. Garrett. Med. Tour Press International, Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 1994. "Sztuka starzenia sil". Polskie Towarzystwo Gerontologiczne, 1993. Procesy starzenia oraz choroby towarzyszące starości są czynnikami ograniczającymi mobilność starego człowieka. Szczególnie przewlekłe choroby narządu ruchu, układu krążenia oraz oddychania prowadzić mogą do długotrwałych ograniczeń ruchomości, a nawet całkowitego unieruchomienia. Niedobór ruchu (hipokinezja), a zwłaszcza całkowite unieruchomienie, powoduje w ustroju zdrowych osób wiele zaburzeń. W przypadku ludzi starych nawet okresowe unieruchomienie prowadzi do: obniżenia przemiany materii, zaniku mięśni, ujemnego bilansu wapniowego, osteoporozy, niekorzystnych zmian objętości płynów ustrojowych, zmniejszenia odporności swoistej i nieswoistej, spadku wydolności fizycznej, zmian wstecznych w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym. Następstwa hipokinezji są podobne do zmian zachodzących w procesie starzenia się. Unieruchomienie człowieka starego przyspiesza procesy inwolucyjne. Z kolei zwiększona aktywność ruchowa może spowolnić przebieg procesu starzenia, uczynić je proporcjonalnym do wieku, a nawet usprawnić zmieniony inwolucyjnie narząd lub układ. W pierwotnej profilaktyce geriatrycznej zaleca się stosowanie regularnych ćwiczeń fizycznych, obejmujących wszystkie grupy mięśni i stawów. Intensywność ćwiczeń i stopień obciążenia wysiłkiem muszą być dostosowne do wydolności poszczególnych osób. Z tego względu program ćwiczeń profilaktycznych powinien być ustalony wspólnie przez lekarza i kinezyterapeutę. Bardzo przydatne okazało się organizowanie grup osób starszych wspólnie uprawiających ćwiczenia. Działania profilaktyczne należy rozpocząć już w wieku średnim, tak aby w kalendarzową starość wejść w jak najlepszym stanie zdrowia, z wyrobionymi nawykami. 11.6.3. Wtórna profilaktyka geriatryczna Wtórna profilaktyka geriatryczna ma na celu zapobieganie znacznej utracie sprawności osób starszych po przebytych ostrych chorobach, w przypadkach występowania chorób przewlekłych ograniczających sprawność, a także w zaawansowanej starości. Ukierunkowana jest ona na przywrócenie człowiekowi staremu takiego stanu wydolności, sprawności i niezależności, jaki jest możliwy w jego indywidualnej sytuacji. Wtórna profilaktyka geriatryczna jest więc równoznaczna z rehabilitacją leczniczą stosowaną u osób starych. Profilaktyka geriatryczna obejmuje także okresowe badania profilaktyczne osób w starszym wieku. Badania te powinny uwzględniać nie tylko ocenę stanu zdrowia, ale także sprawności psychofizycznej, warunków środowiskowych oraz potrzeb socjalnych człowieka starego. Badania okresowe muszą być prowadzone w placówkach lecznictwa podstawowego przez lekarza rejonowego i pielęgniarkę środowiskową, w kontakcie z pracownikami socjalnymi. Okresowe badania profilaktyczne dawałyby podstawę do objęcia opieką osób zagrożonych przedwczesnym starzeniem, wymagających leczenia lub pochodzących ze środowisk konfliktowych. 218 Zbigniew ~ethon, Leszek zaborski, ,Jerzy Tadeusz Marcinkoze~ski 12. Ogólne zasady oceny zagrożenia w miejscu pracy 12.1. Zakres zadań medycyny zapobiegawczej w miejscu pracy Ocena ekspozycji pracowników na szkodliwości w miejscu pracy i jej skutki to podstawowe problemy w medycynie zapobiegawczej, w sposób istotny kształtujące bezpieczne warunki. Ekspozycję definiuje się jako stężenie, natężenie, ilość lub intensywność danego czynnika fizycznego, chemicznego lub biologicznego, który działa na daną populację, organizm, narząd, tkankę, komórkę lub struktury subkomórkowe. Najczęstszymi parametrami oceny ekspozycji czynników fizycznych i chemicznych są stężenie lub natężenie oraz czas i częstotliwość oddziaływania. Ocenie ekspozycji służą następujące główne przedsięwzięcia stosowane przez przemysłową służbę zdrowia i inne instytucje medycyny zapobiegawczej: ~ ustalenie rodzaju zagrożeń z punktu widzenia szkodliwości lub uciążliwości, określenie mechanizmów specyficznych uszkodzeń subklinicznych i klinicznych, ~ prowadzenie badań kandydatów do pracy oraz bieżący nadzór nad warunkami pracy i stanem zdrowia pracowników, opracowanie i przeprowadzenie (w części dotyczącej zagadnień medycznych) zaleceń profilaktycznych, 1 wychwytywanie, możliwie wczesne, uszkodzeń związanych z pracą (chorób zawodowych, związanych z pracą, parazawodowych), ~ opracowanie wniosków dla celów polityki prozdrowotnej, naboru i selekcji, badań profilaktycznych i przesiewowych, ochrony przed urazami i wypadkami itp. Nadzór nad warunkami higieny w zakładach pracy-tak zapobiegawczy, jak i bieżący - sprawuje Państwowa Inspekcja Sanitarna. Do nadzoru zapobiegawczego należy m.in. kontrola przestrzegania wymagań higienicznych i zdrowot 219 nych w dokumentacji budowy i przebudowy zakładów, produkcji nowych materiałów, opracowań nowych procesów technologicznych, uczestniczenie w przekazaniu obiektów budowlanych do użytku. W zakresie nadzoru bieżącego do Państwowej Inspekcji Sanitarnej należy kontrola przestrzegania obowiązujących aktualnie przepisów w zakresie zdrowotnych warunków środowiska pracy, a zwłaszcza kontrola zapobiegania chorobom zawodowym i innym, związanym z warunkami pracy. W zakładach zatrudniających więcej niż 10 pracowników powinna działać służba bezpieczeństwa i higieny pracy, zwana w skrócie służbą BHP. Jej głównym zadaniem jest sprawowanie nadzoru nad warunkami pracy w zakładzie, a w razie możliwości - wykonywanie pomiarów czynników szkodliwych. W razie stwierdzenia uchybień służba BHP przedstawia kierownikowi odpowiednie wnioski mające na celu zapobieżenie zagrożeniu zdrowia lub życia pracowników. Służba BHP powinna m.in. dopilnować przestrzegania odpowiednich przepisów dotyczących czasu pracy i zatrudnienia pracowników w pracy niedozwolonej. Szczególną uwagę należy zwrócić na pracę kobiet oraz pracę młodocianych. Polskie przepisy nie zezwalają na wykonywanie niektórych prac tym grupom pracowników. Szczegółowe dane dotyczące tych ograniczeń są zawarte w kodeksie pracy. Wartości normatywne stężeń i natężeń czynników szkodliwych Podstawowym elementem w ocenie zagrożenia w miejscu pracy jest analiza intensywności oddziaływań czynników szkodliwych. Do tego celu są opracowane normatywy odniesienia, które służą za podstawę oceny. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wyróżnia się 3 grupy normatywów: ~ wartości limitujące, graniczne (limit values), których przekroczenie stwarza niebezpieczeństwo powstania uszkodzenia chorobowego, ~ wartości normalne, dopuszczalne (normal values), spotykane w środowisku bytowania jako tło i o których wiadomo, że nie są związane z powstaniem uszkodzeń chorobowych, które mogą jednak wywołać zmiany subkliniczne, ~ wartości referencyjne, odniesienia (reference values), które są średnimi wartościami tła w przyrodzie nie zmienionej działalnością człowieka lub które nie wywołują stwierdzalnych zmian wewnątrzustrojowych. W medycynie zapobiegawczej środowiska pracy wykorzystywane są w zasadzie normatywy grupy 1. Podstawowym wskaźnikiem jest NDS (NDN), czyli najwyższe dopuszczalne stężenie (natężenie). Definiowane jest ono jako najwyższe stężenie substancji toksycznej w powietrzu środowiska pracy (NDS) lub najwyższe natężenie czynnika fizycznego występującego w tym środowisku (NDN), ustalone jako wartość średnia ważona, której oddziaływanie na pracownika w ciągu 8 godzin pracy, przez cały okres jego aktywności zawodo 220 wej, nie powinno spowodować niekorzystnych zmian w jego stanie zdrowia oraz w stanie zdrowia jego przyszłych pokoleń. W razie gdy rodzaj wykonywanej pracy zmusza do przekroczenia NDS (NDN), ogranicza się czas ekspozycji pracownika. Dla tych warunków ustala się najwyższe dopuszczalne stężenie (natężenie) chwilowe (NDSCh - NDNCh). Jest to najwyższe stężenie (dla substancji chemicznych) lub natężenie (dla czynników fizycznych) danej szkodliwości, ustalone jako wartość średnia w danym środowisku pracy, które nie powinno spowodować ujemnych zmian w stanie zdrowia pracownika oraz jego przyszłych pokoleń, jeśli ekspozycja nie przekroczy 30 minut w czasie zmiany roboczej. Dla pewnej grupy substancji chemicznych o działaniu drażniącym i duszącym, które w wyniku krótkiej ekspozycji (minuty lub sekundy) mogą wywołać silny stan zapalny błon śluzowych i spojówek oraz skurcz dróg oddechowych z zagrożeniem życia, zamiast stężenia chwilowego ustala się najwyższe dopuszczalne stężenie progowe (NDSP). Jest to najwyższe stężenie substancji, które ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia nie może być w powietrzu środowiska pracy przekroczone w żadnym okresie dnia pracy. Dla dawki pochłoniętej ustala się najwyższe dopuszczalne stężenie biologiczne (DSB) związków szkodliwych lub ich metabolitów w płynach ustrojowych (przede wszystkim we krwi i w moczu) oraz tkankach. Oznaczenie to wprowadzono dlatego, że w niektórych przypadkach ocena szkodliwości czy zagrożenia tylko na podstawie stężeń w powietrzu może prowadzić do błędnych wyników. Wiele substancji toksycznych ma zdolność przenikania przez skórę lub może być przyjęta z pokarmem. Dla oceny NDS należy wykonać pomiary uwzględniające możliwe wahania stężeń w ciągu 8-godzinnego dnia pracy. Z danych tych oblicza się średnie stężenie ważone według wzoru: _C,t,+CZt2+ "' Cnto Cw - n i gdzie Cw - średnie stężenie ważone (w mg ~ m-3), C, - ~ ~ C" - średnie stężenie wyrażone w mg ~ m-3 w okresach pomiarowych t, ~ - ~ t", mierzonych w godzinach. Tak obliczoną wartość porównuje się z wartościami uznanymi za dopuszczalne. Jeśli występuje równoczesne narażenie na kilka substancji toksycznych, oceny narażenia należy dokonać zgodnie z zasadą sumowania się działania toksycznego według wzoru: C~ CZ C° 51, NDS1 NDSZ ~ ~ ~ NDS gdzie C, ~ ~ ~ C" - wartość średnich ważonych poszczególnych substancji, NDS, - ~ ~ NDS" - odpowiednie wartości najwyższych dopuszczalnych stężeń. Odejście od tej zasady jest konieczne, zwłaszcza w razie podejrzenia o syner- " Ij]~~ gistyczne potęgowanie współdziałających substancji lub wywoływanie niezależ- ll ~' I1 nych efektów. W takich sytuacjach o sposobie oceny decyduje Państwowy Zakład Higieny w Warszawie. ~~ j~, 221 W razie stwierdzenia przekroczeń NDS lub NDN Państwowy Inspektor Sanitarny ma prawo nakazać zamknięcie zakładu pracy lub jego części, jeśli dalsza czynność zakładu może stwarzać zagrożenie życia lub zdrowia pracowników. Stwierdzenie istnienia czynników szkodliwych o wielkościach nie przekraczających wartości dopuszczalnych jest wskazaniem do podjęcia działalności zapobiegawczej w postaci obowiązku wykonywania pomiarów szkodliwości, szkolenia pracowników w zakresie BHP, prowadzenia profilaktycznych badań lekarskich. Ustalenie maksymalnie dopuszczalnych wartości normatywnych pozwala na podział zagrożeń na uciążliwe i szkodliwe. Jako szkodliwości przyjmuje się oddziaływania, których wartości przekraczają NDS lub NDN. Dla tych czynników, które mieszczą się w granicach dopuszczalnych lub które nie mają ustalonych maksymalnie dopuszczalnych wartości (jak np. czynniki psychospołeczne), przyjmuje się określenie uciążliwości, jeśli mają lub mogą mieć negatywny wpływ na zdrowie pracownika. W zależności od wysokości zagrożeń w miejscu pracy określone warunki dzieli się na bezpieczne, dopuszczalne i szkodliwe. Podstawą podziału jest wysokość stęźenia lub natężenia danego zagrożenia. Jako warunki bezpieczne przyjmuje się te, w których górna granica przedziału ufności średniej ważonej rozpatrywanego czynnika jest niższa od NDS(N) lub wynik oceny za pomocą dozymetrów indywidualnych jest niższy od 0,75 NDS(N). Jako warunki szkodliwe określa się te, w których dolna granica przedziału ufności średniej ważonej danego czynnika jest wyższa od jego NDS(N) lub wynik oceny za pomocą dozymetrów indywidualnych przekracza 1,25 NDS(N). Przedział przejściowy między powyższymi wartościami granicznymi określa się jako dopuszczalny, czyli są to warunki, w których NDS(N) mieści się w obrębie przedziału ufności średniej ważonej rozpatrywanego czynnika lub wynik oceny za pomocą dozymetrów indywidualnych znajduje się między 0,75 a 1,25 NDS(N). 12.3. Choroby zawodowe Przekroczenie dopuszczalnych wartości szkodliwości, jak też długotrwałe oddziaływanie uciążliwości, może spowodować zmiany subkliniczne i kliniczne w funkcjach wewnątrzustrojowych. Zmiany kliniczne, które manifestują się jako schorzenia, dzielone są w zależności od ich związku z warunkami pracy na: ~ Choroby zawodowe, będące wynikiem określonych ujemnych wpływów w miejscu pracy. Definicja chorób zawodowych ma aspekty prawne i ich stwierdzenie upoważnia pracownika do roszczeń odszkodowawczych. Stąd też wykaz tych chorób oraz warunki, w jakich następuje ich uznanie, są ujęte w odpowiednich aktach prawnych (p. str. 329), a samo rozpoznanie podlega zatwierdzeniu przez państwowych terenowych inspektorów sanitarnych. 222 Choroby związane z wykonywaniem zawodu. Są to schorzenia wywołane ujemnym wpływem warunków pracy, których związek z tymi warunkami może być przyczynowo udowodniony. Znajdują się poza wykazem chorób zawodowych, a ich uznanie za chorobę zawodową wymaga określonego postępowania prawodawczego. ~ Choroby parazawodowe, które są efektem skojarzonych ujemnych wpływów środowiska pracy i środowiska bytowania. Rozgraniczenie obu wpływów zazwyczaj jest niemożliwe, a zaliczenie ich do chorób zawodowych w celach odszkodowawczych - bardzo utrudnione. Zadaniem przemysłowej służby zdrowia jest uchwycenie ujemnych wpływów pracy przed wystąpieniem skutków chorobowych, na etapie zmian subklinicznych. Są to zmiany czasem subiektywnie odczuwane jako szybsze męczenie się, bóle głowy, zaburzenia snu itp., które nie są uchwytne zwykłym badaniem, a które obejmują zmianę poziomu (zazwyczaj obniżenie) różnych funkcji wewnątrzustrojowych. W analizie epidemiologicznej i higienicznej zmiany te są pierwszym sygnałem zagrożenia czynnikami szkodliwymi. 12.4. Monitoring Ważnym elementem w ocenie ekspozycji jest monitoring, czyli pomiar w miejscu pracy natężenia lub stężenia występujących uciążliwości i szkodliwości. Ich kwantyfikacja pozwala określić wysokość zagrożenia, obszar jego występowania, dopuszczalny czas ekspozycji itp. Pewną odmianą monitoringu jest biomonitoring, który spotyka się głównie w ocenie ekologicznej, jednak w miejscu pracy czasem też jest przeprowadzany. Jest to zazwyczaj ocena skutków narażenia na szkodliwości na podstawie zmian występujących u człowieka lub innych, specjalnie do tego celu wybranych obiektów biologicznych. Według oficjalnej definicji biomonitoringiem nazywa się ciągły lub powtarzany pomiar potencjalnie toksycznych substancji lub ich metabolitów albo biochemicznych (fizycznych) efektów w tkankach, wydzielinach, wydalinach i powietrzu wydechowym, w celu określenia zawodowej lub środowiskowej ekspozycji oraz zagrożenia zdrowia przez porównanie z określonymi wartościami referencyjnymi, opierając się na wiedzy o prawdopodobnej współzależności między ekspozycją a wynikającymi z tego ujemnymi efektami dla zdrowia. Za pomocą biomonitoringu ocenia się sumaryczne efekty ekspozycji, które powstały w wyniku absorpcji danego czynnika, niezależnie od drogi wnikania. Czynniki mierzone w biomonitoringu, które odzwierciedlają interakcję między układem biologicznym a zagrożeniem, nazywane są biomarkerami. Zgodnie z definicją są to wskaźniki (indykatory) sygnalizujące występowanie zjawisk w układach biologicznych lub ich częściach, będące środkiem do wyjaśnienia zależności między ekspozycją a uszkodzeniem zdrowia i są z danym zjawiskiem lub procesem specyficznie związane. 223 Wyróżnia się 3 grupy biomarkerów, które mogą być dzielone na podgrupy: ~ Biomarkery ekspozycji - substancje egzogenne lub ich metabolity, jak też produkt interakcji między szkodliwością a niektórymi komórkami lub strukturami (drobinami chemicznymi), które są mierzone w danym przedziale wewnątrzustrojowym. ~ Biomarkery efektu - wymierne biochemiczne, fizjologiczne lub innego rodzaju zmiany wewnątrzustrojowe, które stanowią potencjalne zagrożenie dla zdrowia (zmiany subkliniczne) lub manifestują się jako zaburzenie chorobowe (zmiany kliniczne). ~ Biomarkery podatności - wskaźniki wrodzonych lub nabytych ograniczeń zdolności organizmu do przeciwstawienia się efektom ekspozycji danego czynnika szkodliwego. Bardziej szczegółowy podział biomarkerów opiera się na ocenie poszczególnych etapów powstawania i przebiegu uszkodzenia. Analizowane są punkty krytyczne etapów i wybierane najbardziej charakterystyczne dla nich indykatory. Tego rodzaju biomarkery powinny się cechować: ~ specyficznością w stosunku do danego uszkodzenia i do mierzonego punktu krytycznego, ~ powtarzalnością pomiarową, 1 występowaniem w populacji eksponowanej z możliwością różnicowania w stosunku do nie eksponowanej (kontrolnej), ~ specyficznością dla danej szkodliwości. Wyróżnia się także grupę biomarkerów niespecyficznych, które nie są związane z jedną szkodliwością, są natomiast ściśle współzależne z danym procesem uszkadzającym. Wskazują one na występowanie punktów krytycz Tabela 12.1. Poziom specyficzności niektórych biomarkerów Niespecyficzne Niedostatecznie specyficzne Specyficzne Wymiana siostrzanych methemoglobina brak zmian w procesach chromatyd biochemicznych karboksyhemoglobina Aberracje chromosomalne specyficzne metabolity kse- addukty hemoglobiny nobiotyków Zdolność mutagenna moczu alkilowe addukty DNA specyficzne addukty DNA Funkcja płytek krwi zawartość w moczu: - fenolu - nitrozoproliny hamowanie acetylocholineste- rary indukcja enzymów grupy P-450 224 nych ekspozycji i efektów wpływu różnych substancji, lecz nie nadają się do wykazania specyficznego wpływu przyczynowego. Najczęściej wykorzystuje się je w ocenie toksyczności ksenobiotyków o podobnym działaniu (np. hamowanie cholinesteraz przez pestycydy fosforoorganiczne) lub wydalanych w tej samej postaci chemicznej (np. kwas mrówkowy w moczu). 12.5. Wypadkowość Bardzo istotnym elementem w profilaktycznej działalności jest ocena zagrożenia wypadkowego w miejscu pracy. Walka z wypadkowością wchodzi w zakres obowiązków wielu służb oraz kierownictwa zakładu, przy czym na służbę zdrowia spada głównie zadanie działania, poza leczniczym opracowaniem wypadku, w następujących przedsięwzięciach: ~ ocena miejsca pracy pod względem bezpieczeństwa, w tym także ergonomiczna, ~ analiza przebiegu wypadku oraz przesłanek do wypadku. W ocenie bezpieczeństwa wypadkowego należy zwrócić uwagę, obok uchybień w przestrzeganiu podstawowych zasad BHP, na zagrożenia ze strony uciążliwości. Czynniki te, będąc nienormowane, a tym samym często lekceważone, mogą w sytuacjach krytycznych być bezpośrednią przyczyną wypadku. W tym zakresie analiza ergonomiczna, czyli analiza przystosowania narzędzi i urządzeń oraz środowiska pracy do psychofizjologicznych właściwości pracownika, pozwala na wykazanie rozwiązań nieprawidłowych i utrudniających wykonywanie zadań. Dużą rolę w ocenie wypadkowości odgrywa analiza przebiegu wypadku, która może ujawnić nieprawidłowości w poziomie zabezpieczenia w miejscu pracy (stan urządzeń, narzędzi, jakość środowiska pracy) lub w organizacji pracy. Jak wynika z analiz, błąd w postępowaniu pracownika jest najczęstszą przyczyną wypadków. W zależności od rodzaju pracy waha się on w granicach 40-85% wszystkich wypadków. Stąd dbałość o właściwy poziom zdolności psychofizycznej pracownika i o prawidłowość organizacji pracy jest w postępowaniu przeciwwypadkowym nadrzędnym zadaniem. W tej dziedzinie szczególnie duże korzyści może dać analiza przesłanek do wypadków, czyli tych sytuacji, które były jedynie zagrożeniem, lecz nie skończyły się wypadkiem. Analiza przesłanek do wypadków jest w niektórych rodzajach pracy (np. w lotnictwie) rutynowym postępowaniem, jednak jej szersze rozpowszechnienie, w tym także uregulowanie prawne, czeka na realizację. IS Medycyna zapobiegawcza... 225 12.6. Zagadnienia ergonomiczne w higienie pracy Celem nadrzędnym ergonomii jest przystosowanie szeroko rozumianego środowiska pracy do psychofizycznych możliwości człowieka oraz zapewnienie możliwości osiągania maksymalnej wydajności pracy bez pogorszenia stanu zdrowia pracownika. Dzieli się ją zazwyczaj na korekcyjną i koncepcyjną. Ergonomia korekcyjna dąży do poprawy istniejących warunków pracy. Ergonomia koncepcyjna, zwana czasem prospektywną, ma na celu zastosowanie prawidłowych rozwiązań ergonomicznych już w fazie przygotowywania projektów (maszyn, narzędzi, stanowisk pracy, szkół, budynków itp.). Współczesne zadania ergonomii dotyczą następujących czynników: ~ analiza i ocena obciążenia pracą (koszt energetyczny i fizjologiczny pracy, maksymalne dopuszczalne obciążenie pracą fizyczną, zmiana wydolności fizycznej wraz z wiekiem, wrażliwość na czynniki pracy w różnych okresach procesu rozwojowego, ocena obciążenia pracą umysłową, ocena czasu pracy i przerw w pracy, profilaktyka chorób zawodowych), ~ analiza odbioru i przetwarzania informacji, analiza rozmieszczenia urządzeń informacyjnych i sterujących, ergonomia systemów porozumiewania się, analiza obciążeń psychicznych, monotonia i monotypia pracy, ~ analiza antropometryczna sylwetki człowieka i pozycji ciała podczas pracy dla projektowania stanowisk pracy, szczególnie analiza anatomii i funkcji ręki dla konstruowania narzędzi, i analiza i projektowanie systemów produkcyjnych, projektowanie narzędzi, sposoby i środki transportu. Większość czynności związanych z pracą jest wykonywana z wykorzystaniem narzędzi lub polega na obsłudze maszyn i urządzeń. Dotyczy to także pracy umysłowej, która jest coraz bardziej oprzyrządowana (np. komputery, kserokopiarki, rozbudowane systemy łączności). Dążeniem ergonomii jest, aby praca była coraz bardziej wygodna i bezpieczna. Operuje ona zatem w zakresie obciążeń dopuszczalnych, uciążliwych, a nie szkodliwych. Szkodliwości zawodowe są przedmiotem badań higieny pracy, toksykologii przemysłowej, medycyny pracy. Celem ergonomii jest wybór optymalnych rozwiązań ("dostosowanie do potrzeb człowieka"), a nie usuwanie szkodliwości z układu ergonomicznego. Dotyczy to także stanu zdrowia. Działalność ergonomiczna ma zapobiec przede wszystkim uciążliwościom i uszkodzeniom subklinicznym, a nie chronić przed zachorowaniami, co jest zadaniem higieny i bezpieczeństwa pracy. Prowadzenie analiz ergonomicznych ułatwia: ~ zebranie wyników badań antropometrycznych populacji, dla której przewidziany jest projekt, ~ badanie zmian w stanie zdrowia powstałych wskutek niekorzystnego oddziaływania środowiska pracy przez analizę dokumentacji lekarskiej, wyników badań podmiotowych i przedmiotowych oraz wyników badań dodatkowych. 226 Najistotniejsze elementy analiz ergonomicznych z punktu widzenia fizjologii i higieny pracy są następujące: ~ Zebranie danych' na potrzeby projektowania systemów człowiek-maszyna, w tym wyników eksperymentów laboratoryjnych. Ocena maszyn i stanowisk pracy w warunkach ich eksploatacji: - arkusze obserwacji zachowań pracownika (w celu zidentyfikowania najbardziej niekorzystnych elementów pracy, np. stereotypów ruchowych), - wywiady z pracownikami pracującymi na analizowanych stanowiskach lub urządzeniach prototypowych, ukierunkowane na postrzegane przez nich niedogodności, uciążliwości wynikające z wad konstrukcyjnych. ~ Ocena wydatku energetycznego. ~ Ocena psychiczna uciążliwości pracy: - badanie obciążenia psychicznego ogólną sytuacją na stanowisku pracy, - badanie obciążenia psychicznego nadmiarem obserwacji, - badanie obciążenia psychicznego spowodowanego trudnościami odczytów z urządzeń kontrolno-pomiarowych. ~ Ocena narażenia na ewentualnie występujące szkodliwości: - dozymetryczna ocena środowiska pracy. W opracowaniach dotyczących stanowisk pracy zespoły ergonomiczne opierają się zwykle na tzw. ergonomicznej liście kontrolnej. Wzór zaczerpnięto z lotnictwa, gdzie pilot przed każdym startem posługuje się wykazem obowiązkowych czynności, aby nie zapomnieć o sprawdzeniu któregoś z urządzeń. To samo dotyczy analizy ergonomicznej - aby nie przeoczyć jakiegoś istotnego elementu. Najbardziej znaną jest lista ogłoszona na II Kongresie Miedzynarodowego Towarzystwa Ergonomicznego, który odbył się w 1964 r. w Dortmundzie (opracowana pod kierunkiem C. C. Burgera). Lista ta, zwana dortmundzką, stanowi ciągle podstawę do badań praktycznych i analiz teoretycznych. Składa się na nią 361 pytań podzielonych na 6 grup, które wymuszają dokładne opisanie elementów niekorzystnych dla pracującego człowieka i gwarantują niepominięcie istotnego elementu. Lista ta doczekała się licznych modyfikacji i wersji skróconych. 15" Leszek ~aborski, Zbigniew ~Jethon, Roman Lutyński 13. Srodowisko pracy 13.1. Czynniki fizyczne w środowisku pracy 13.1.1. Praca w gorącym i zimnym mikroklimacie Najważniejszymi parametrami charakteryzującymi mikroklimat w miejscu pracy są następujące czynniki: ~ promiemowame termiczne, ~ temperatura powietrza, ~ ruch powietrza, ~ wilgotność powietrza. Stan tych czynników ma decydujący wpływ na wymianę ciepła między organizmem człowieka a otoczeniem. Dla prawidłowego funkcjonowania organizmu konieczne jest utrzymanie stałej temperatury ciała. Temperatura wnętrza organizmu wynosi około 37°C i jej wahania nie powinny przekraczać ±0,1°C. Temperatura większości obszaru powierzchni skóry wynosi ok. 32°C. Mniej więcej połowa masy ciała ma temperaturę niższą niż 37°C i stanowi to bufor cieplny, mający istotne znaczenie podczas prac w bardzo wysokich temperaturach. Promieniowanie termiczne jest wysyłane w postaci wiązki fal elektromagnetycznych przez ciała mające temperaturę wyższą od OK. W praktyce promieniowanie termiczne staje się istotnym czynnikiem, gdy ciało promieniujące ma temperaturę od kilku tysięcy stopni Celsjusza. W temperaturach niskich promieniowanie to obejmuje głównie zakres podczerwieni. Począwszy od kilkuset stopni (temperatury "czerwonego żaru") obejmuje promieniowanie widzialne, a podczas dalszego wzrostu temperatury także nadfiolet. Do pomiaru 228 promieniowania termicznego używane są przyrządy zwane radiometrami, aktynometrami lub - dla pomiarów promieniowania słonecznego - solarymetrami. Wynik pomiaru natężenia promieniowania podaje się w cal/cm2/min lub w mW/cmZ albo W/m2. Przeliczniki tych wielkości są następujące: 1 cal/cmz/min = 69,78 mW/cmz = 697,8 W/m2 1 mW/cm2 = 10 W/m2 = 0,01433 cal/cmz/min Największym źródłem promieniowania termicznego jest słońce. W górnych warstwach atmosfery natężenie promieniowania jest praktycznie stałe w ciągu całego roku i wynosi 1,94 cal/cm2/min. Wielkość ta nosi nazwę stałej słonecznej. Najwyższe wartości napromienienia powierzchni Ziemi - wskutek pochłaniania przez atmosferę - są mniejsze i wynoszą do 1,5 cal/cmz/min. Natężenie tego rzędu daje już uczucie gorąca i na obszarach tropikalnych może być poważnym czynnikiem utrudniającym pracę (p. rozdz. 11). W zakładach przemysłowych nierzadko spotyka się promieniowanie znacznie większe, dochodzące czasem nawet do 10 cal/ćmz/min. ' Temperatura powietrza zależy od obecności źródeł ciepła w pomieszczeniu, a na odkrytej przestrzeni jest wynikiem podgrzewania się powietrza od nagrzanej przez promieniowanie słoneczne powierzchni gleby. Szczególnie wysokie temperatury powietrza spotyka się w hutnictwie, przy piecach wypromieniowujących duże ilości ciepła. Do pomiaru tej temperatury używa się termometrów rtęciowych, alkoholowych, bimetalicznych (wykorzystujących różną rozszerzalność cieplną dwóch zespawanych blaszek). Są także różne typy przyrządów wykorzystujących zmiany parametrów elektrycznych półprzewodników pod wpływem zmian temperatury. Wynik pomiaru podaje się w °C lub K. Ruch powietrza powstaje zwykle wskutek różnicy temperatur. Powietrze nagrzane unosi się ku górze, a w to miejsce napływa powietrze chłodniejsze. Ruch powietrza może być także wywołany różnicą ciśnień, jak np. podczas wentylacji pomieszczeń. Taka różnica ciśnień może być wytworzona sztucznie za pomocą wentylatorów, może być także w warunkach naturalnych spowodowana różnicą temperatur. Do pomiarów ruchu powietrza używa się przyrządów zwanych anemometrami (wiatromierzami), z których nowoczesne pozwalają zmierzyć ruch z dokładnością do 0,01 m/s. Wilgotność powietrza jest terminem określającym zawartość pary wodnej w powietrzu. Do odparowania 1 g wody zużywa się 0,58 kcal energii cieplnej. To ciepło parowania wody jest stałe w szerokich granicach i praktycznie niewiele zależy od temperatury wody. Wilgotność maksymalna jest największą ilością wody, jaka może zmieścić się w postaci pary w 1 m3 powietrza. Maksymalna pojemność powietrza dla pary wodnej jest funkcją temperatury powietrza i ciśnienia atmosferycznego, będąc z tymi czynnikami skorelowana dodatnio. Im wyższa temperatura, tym wyższa będzie wilgotność maksymalna: np. w temperaturze 11°C w 1 m3 powietrza zmieścić się może 10 g pary wodnej, w temperaturze 18°C - 15,4 g. Gdyby w temperaturze 18°C w powietrzu znalazło się tylko 7,7 g wody, byłoby ono wysycone w połowie, czyli w 50%. Określona w ten sposób wilgotność nazywa się wilgotnością względną. Wilgotność 100% oznacza całkowite wysycenie parą wodną, a 0% - powietrze suche. Do pomiaru wilgotności używa się psychrometrów, higrometrów lub innych, bardziej nowoczesnych transmiterów wilgotnościowych, a wynik podaje się 229 w g/m3 powietrza dla wilgotności bezwzględnej lub w odsetkach w przypadku wilgotności względnej. Przedstawione wyżej czynniki mają istotny wpływ na gospodarkę cieplną organizmu. Dla utrzymania stałej temperatury ciała człowiek musi oddawać wytworzoną energię cieplną. Oprócz przemiany podstawowej, która w zaokrągleniu wynosi 1 kcal/kg/h, człowiek produkuje dużo ciepła podczas pracy fizycznej. Ciepło może tracić na drodze biernej lub czynnej. Drogą bierną jest oddawanie ciepła przez przewodzenie, unoszenie i promieniowanie. Efektywność tej drogi zależy od różnicy temperatur. Jeśli temperatura otoczenia będzie niższa niż ciała, to utrata ciepła będzie na tej drodze możliwa i tym większa, im większa będzie różnica. Jeśli temperatura ciała i otoczenia będą takie same, bilans cieplny będzie zerowy, a w wyższej temperaturze powietrza ciepło będzie przechodzić z otoczenia do organizmu. Istnieje także możliwość utraty ciepła drogą czynną przez parowanie potu (ściśle mówiąc - wody). Odparowanie 1 g potu pozwala na pozbycie się 0,58 kcal ciepła w każdej temperaturze otoczenia, lecz jest uzależnione od wilgotności powietrza. Więcej ciepła można oddać w niskiej wilgotności względnej powietrza, jednakże w powietrzu wysyconym parą wodną oddawanie ciepła tą drogą jest niemożliwe. W tym ostatnim przypadku przebywanie w temperaturach równych temperaturze ciała lub wyższych jest niebezpieczne, gdyż szybko dochodzi do przegrzania organizmu, a w temperaturach wyższych skraplająca się na skórze para wodna oddaje do skóry pobrane uprzednio ciepło i może być nawet przyczyną oparzeń. Duży wpływ na oddawanie ciepła ma ruch powietrza. Zwiększony ruch powietrza ułatwia oddawanie ciepła w temperaturach niższych od temperatury ciała. W temperaturach rzędu 37°C tub więcej również ułatwia oddawanie ciepła, pod warunkiem że wilgotność powietrza jest niska. Intensywność parowania potu jest wówczas większa. Podczas wilgotności względnej 100% ruch powietrza w temperaturach wyższych jest czynnikiem obciążającym, zwiększającym przepływ ciepła z otoczenia do organizmu. 13.1.1.1. Środowisko gorące Na wysokie temperatury otoczenia narażeni są pracownicy hut, odlewni, kuźni, ludzie pracujący w krajach tropikalnych. Podczas pracy w wysokich temperaturach otoczenia następuje napływ krwi do naczyń włosowatych i tkanki podskórnej. Dzięki temu temperatura skóry podnosi się, co ułatwia oddawanie ciepła na drodze biernej lub zmniejsza przechodzenie ciepła na tej drodze z otoczenia do organizmu. U człowieka nie przystosowanego do przebywania w wysokich temperaturach już po kilkunastominutowym wysiłku dochodzi w pierwszym dniu pracy do zaburzeń równowagi cieplnej. Obserwuje się wówczas wzrost temperatury ciała nawet o 3°C, a częstość tętna wzrasta do 250/min. W drugim dniu objawy te są mniej nasilone. Po kilku dniach temperatura ciała podnosi się tylko 0 0,5°C, 230 a wzrost częstości tętna jest umiarkowany. Po tygodniu pracy można przyjąć, że wystąpiła wstępna adaptacja do gorącego mikroklimatu. Czynnikiem ograniczającym tolerancję w pierwszych dniach była niewystarczająca produkcja potu, która zwiększa się wraz z rosnącą adaptacją. Jednakże razem z potem organizm pozbywa się soli mineralnych, z których najistotniejszą jest utrata chlorku sodu. Pełna adaptacja występuje dopiero po kilku miesiącach. Potliwość jest wówczas znacznie mniejsza niż w początkowej fazie adaptacji, z mniejszym stężeniem soli mineralnych w pocie. O ile u człowieka nie zaadaptowanego stężenie elektrolitów w pocie wynosi % do %3 ich stężenia we krwi, o tyle po pełnej adaptacji może być 4---5-krotnie mniejsze. Przeciążenie cieplne może być także spowodowane niedostatecznym odprowadzaniem ciepła endogennego, zwłaszcza z pracujących mięśni. Wzrost temperatury wewnętrznej powyżej 37,8-38,2°C prowadzi do stopniowego pogarszania się sprawności fizycznej, a praca staje się coraz bardziej uciążliwa i mnięj efektywna. Przekroczenie poziomu 39,0-39,5°C uniemożliwia dalsze wykonywanie pracy, będąc zagrożeniem zdrowia i życia. Zapobieganie przegrzaniu w środowisku gorącym polega na ułatwieniu oddawania ciepła. Szczególnie istotna jest dostawa wody, najlepiej z dodatkiem soli mineralnych. W razie gromadzenia się ciepła wewnątrz organizmu może wystąpić udar cieplny, albo, w przewlekłym oddziaływaniu, zaburzenia spowodowane narastającym wzrostem lub zmniejszeniem stężenia soli mineralnych w organizmie. Udar cieplny może wystąpić, gdy oddawanie ciepła jest mniejsze niż jego produkcja lub pochłanianie z otoczenia. Zwykle występuje wówczas utrata przytomności, nagła lub poprzedzona uczuciem osłabienia, bólami i zawrotami głowy oraz nudnościami. Skóra jest zaczerwieniona, gorąca i sucha. Jeśli temperatura ciała. przekroczy 41°C, może dojść do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. W takich przypadkach konieczna jest natychmiastowa pomoc, polegająca na jak najszybszym odprowadzeniu ciepła z organizmu. Może to być kąpiel i nacieranie ciała chłodną wodą lub natrysk wodny i osuszanie ciała nawiewem ciepłego powietrza. Wzrost stężenia soli mineralnych występuje wtedy, gdy przyjmuje się zbyt mało płynów. Bardzo duży niedobór wody prowadzi do wzrostu temperatury ciała, wysuszenia błon śluzowych, zaburzenia świadomości z omamami. Utrata 10-20 litrów wody może stać się zagrożeniem dla życia. Z tego typu zagrożeniami można się spotkać np. u rozbitków morskich na szalupach ratunkowych lub na pustyniach w krajach tropikalnych. Zmniejszenie stężenia soli mineralnych może wystąpić, gdy osoba nie zaadaptowana do gorącego mikroklimatu pije zbyt dużo wody, a jednocześnie z potem wydalane są duże ilości soli mineralnych. Zmniejszenie w płynach i tkankach ustrojowych stężenia jonów chlorkowych powoduje wzrost pobudliwości mięśni oraz układu nerwowego. Dużą rolę odgrywa także utrata jonów potasu i magnezu. Osoby takie często stają się kłótliwe, występują tzw. napady złości z gorąca. Mogą wystąpić bolesne kurcze mięśni, szczególnie łydek. Napadowe kurcze mięśni brzucha mogą imitować zespół "ostrego brzucha". Występuje silne uczucie gorąca mimo prawidłowej temperatury ciała, a częstość tętna wyraźnie się podnosi. Zwykle podanie kilku gramów soli kuchennej powoduje ustąpienie niepokojących objawów. 231 Do oceny gorącego środowiska pracy służy wskaźnik WBGT (Wet Globe Bulb Temperature). Dla obliczenia wskaźnika należy wykonać pomiar średniej temperatury promieniowania oraz pomiar temperatury powietrza termometrem suchym i wilgotnym. Wewnątrz budynków i na zewnątrz bez nasłonecznienia wskaźnik oblicza się z wzoru: WBGT = 0,7tW + 0,3~k Na zewnątrz budynków z nasłonecznieniem dolicza się 0,1 wskazania termometru suchego: WBGT = 0,7~W + 0,2~k + O,lts Oznaczenia w powyższych wzorach są następujące: tw - temperatura termometru wilgotnego, tk - średnia temperatura promieniowania (temperatura termometru kulistego), ts - temperatura termometru suchego. Dopuszczalne wartości WBGT zależą od ciężkości pracy i stopnia adaptacji. Przedstawiono je w tabeli 13.1. Występujący termin "osoba zaaklimatyzowana" oznacza pracownika, który w środowisku gorącym przebywał co najmniej 7 dni. Tabela 13.1. Dopuszczalne wartości wskaźnika WBGT. (Tabela opracowana na podstawie danych zamieszczonych w Dz.U. nr 69 z 1989 r.) Wartość wskaźnika WBGT w °C Stopień ciężkości pracy osoba zaaklimatyzowana osoba niezaaklimatyzowana Spoczynek 33 32 Praca lekka 30 29 Praca umiarko wana 28 26 ruch powietrza ruch powietrza odczuwalny nieodczuwalny odczuwalny nieodczuwalny Praca ciężka 25 26 22 23 Praca b. ciężka 23 25 18 20 13.1.1.2. Środowisko zimne Podczas przebywania w zimnym środowisku organizm stara się zmniejszyć utratę ciepła. Następuje skurcz naczyń włosowatych i odpływ krwi do wnętrza organizmu. Skóra staje się chłodniejsza, dzięki czemu wypromieniowywanie ciepła staje się również mniejsze. Objawem zimna jest skurcz mięśni przywłosowych, powodujący wystąpienie tzw. gęsiej skórki. U zwierząt taki odruch ochronny 232 powoduje nastroszenie futra, co zmniejsza przewodność cieplną. Na następnym etapie dołącza się drżenie mięśniowe - mimowolne ruchy mięśni, pozwalające na wytworzenie dodatkowej ilości energii cieplnej. Reakcje naczynioruchowe skóry głowy są wyjątkowo słabe. W spoczynku i temperaturze otoczenia 4°C tylko z tej części ciała człowiek traci około 40% ciepła. Nadmiernej utracie ciepła należy zapobiegać stosując odpowiednie ubrania ochronne. Ubrania takie powinny być przepuszczalne dla powietrza i pary wodnej. Stosowane czasami okrycia wykonane z materiałów plastycznych lub gumowanych, nie przepuszczając pary wodnej, jednocześnie nie dopuszczają do odparowania potu wydzielającego się podczas pracy. Dochodzi wówczas do skraplania się par potu pod powierzchnią okrycia, do przemoczenia tkanin i szybszej utraty ciepła. Wskutek hipotermii człowiek traci świadomość częściowo lub zupełnie. Oddychanie ulega zwolnieniu lub zatrzymaniu. Pojawia się bradykardia, zaburzenia rytmu serca, wreszcie zatrzymanie krążenia. Ratując należy przede wszystkim przywrócić akcję serca i wyrównać zaburzenia elektrolitowe. Chorego najlepiej okryć termoodbijającym kocem. Zbyt szybkie ogrzewanie całego ciała jest niewskazane, gdyż może być przyczyną migotania komór. Z analizy przebiegu katastrof morskich wynika, że czas przeżycia rozbitków zależy głównie od temperatury wody. Śmierć jest najczęściej wynikiem nie utonięcia, lecz ochłodzenia. W temperaturze wody 0°C czas przeżycia wynosi ok. 1 godziny, w 15°C - 6 godzin, w temperaturze powyżej 20°C kilkanaście i więcej godzin, zależnie od osobniczej wrażliwości. Dla zwiększenia możliwości przeżycia, w razie niebezpieczeństwa zatonięcia statku, należy ciepło się ubrać i dopiero na ubranie założyć pasy ratunkowe. Gruba warstwa ubrania nawet w zimnej wodzie w istotny sposób zmniejsza ucieczkę ciepła. W miejscowym ochłodzeniu części ciała oceny dokonuje się za pomocą wskaźnika siły chłodzącej powietrza WCI (Wind Chill Index). Do wyznaczenia tego wskaźnika należy znać prędkość ruchu powietrza V w m/s oraz temperaturę otoczenia ta (w stopniach Celsjusza). WCI oblicza się z wzoru: WCI = (10,45 + 10~ - v) (33 -ta). Dla WCI poniżej 1200 dozwolona jest ekspozycja ciągła, dla WCI powyżej 2000 ekspozycja jest zabroniona, nawet w warunkach awaryjnych. Dopuszczal Dozwolony czas ekspozycji WCI < 1200 Ekspoz c 1200 WCI<2000 Ekspozycja ~ 25 .E 20 U Ń 15 O y 1O d Ó 5 N U O I WCI WCI32000 ( Eksporycja zabroniono rxiw~et w worunkaCh Ryc.13.1. Dozwolone czasy ekspozycji w zimnym środowisku pracy. (Wg danych Dz.tl. nr 3 z 1995 r.). 233 ne czasy ekspozycji dla zakresów WCI 1200-2000 można odczytać z wykresu na rycinie 13.1. W przypadku ochłodzenia całego organizmu można posługiwać się w ocenie wskaźnikiem wymaganej ciepłochronności odzieży IREQ. Obliczenie wskaźnika, który podaje ciepłochronność w jednostkach clo, jest dosyć złożone, wymaga takich pomiarów, jak w przypadku wskaźnika WBGT, a ponadto uwzględnienia wydatku energetycznego wykonywanej pracy. Dokładny sposób obliczeń wskaźników WCI i IREQ podano w Polskiej Normie PN-87/N-08009. 13.1.2. Promieniowanie elektromagnetyczne 13.1.2.1. Promieniowanie podczerwone Promieniowanie podczerwone (IR) obejmuje zakres fal elektromagnetycznych od 0,8 do 100 ~m (a nawet do 1000 ~m = 1 mm). Źródłami tego promieniowania są w warunkach pracy wszystkie ciała podgrzane do względnie wysokich temperatur. Na promieniowanie podczerwone narażeni są m.in. pracownicy odlewni, stalowni, wydmuchiwacze szkła w hutach, palacze kotłowni, pracownicy siłowni na statkach, spawacze. Pochłonięte przez ciało promienie podczerwone zamieniają się w energię cieplną i powodują podwyższenie temperatury tkanek. Cały zakres promieniowania podczerwonego podzielono na podzakresy A, B i C, które obejmują następujące długości fal: IR-A 0,78-1,4 gm IR-B 1,4 --4,0 ~m IR-C 4,0 -100(1000) ~m Zakresy te wyróżniono umownie ze względu na ich różną głębokość przenikania w głąb ciała. Podczerwień A (tzw. krótka) przenika ciało na głębokość kilkunastu centymetrów. Podczerwień B przenika skórę na głębokość 1-2 cm, a podczerwień C zatrzymuje się praktycznie na samej powierzchni. Im temperatura źródła wysyłającego promienie podczerwone jest wyższa, tym większy jest względny udział promieniowania A, a mniejszy B i C. Duża część promieniowania słonecznego stanowi zakres A. Jest go również dosyć dużo w widmie wysyłanym przez roztopione metale i roztopione szkło. Jednakże w większości źródeł przemysłowych przeważa IR-B i IR-C. Wpływ na organizm zależeć będzie od długości fali, natężenia promieniowania, wielkości napromieniowanej powierzchni i od czasu ekspozycji. IR-B i IR-C, przenikając ciało na niewielką głębokość, powodują znaczne przegrzanie napromieniowanej części ciała. W zależności od czasu i natężenia może dojść do miejscowego oparzenia. Powstaje bolesny, rozlany rumień skóry 234 i obrzęk. W natężeniu 2-3 cal/cm2/min oparzenie może wystąpić po I min, w 4 cal/cmz/min po 30 s, a w 10 cal/cm2/min już po 5 s. IR-A wnika głęboko w ciało i dzięki temu podwyższenie temperatury nie jest tak duże, gdyż taka sama ilość energii zostaje pochłonięta przez wiekszą masę niż ~ przypadku IR-B lub IR-C. Głęboko położone tkanki zwykle znacznie lepiej są ~.hłodzone przez przepływającą krew. Dostarczenie tą drogą dużej ilości ciepła może doprowadzić do przegrzania organizmu, rzadziej natomiast może być przyczyną oparzeń. Pochłonięcie dużej ilości energii przez czaszkę może wywołać zespół udaru słonecznego z objawami oponowymi w wyniku przekrwienia mózgu. Przewlekłe narażenie na IR może być przyczyną powstania zmian skórnych w postaci tzw. przebarwienia cieplnego. Skóra staje się pstra, występują przebarwienia i odbarwienia. Czasami spotyka się nieznaczny stopień zaniku skóry. Pod wpływem IR-A i IR-B, zaabsorbowanego przez przednią część oka, może u' pewnych wypadkach dojść do zmętnień w soczewce oka. Długotrwałe wieloletnie narażenie doprowadzić może do zmętnienia soczewki oka w pobliżu tylnej torebki, rozmiarami równoważnego średnicy źrenicy. W późniejszym okresie ulega zmętnieniu jądro soczewki. Ze względu na miejsce występowania i wykonywany zawód schorzenie takie nazwano "zaćmą hutniczą" lub "zaćmą wydmuchiwaczy szkła". Zaćma taka może powstać po 10-20-letnim narażeniu. Jeśli wystąpiła po krótszym czasie, należy szukać raczej innych przyczyn. IR-B i IR-C, których źródłem są zwykle powierzchnie pieców i kotłów, wywołują zmiany w postaci zapalenia spojówek i uszkodzeń nabłonka rogówki. Zapalenie spojówek i brzegów powiek wywołane na tej drodze zwane bywa "chorobą piekarzy". Oglądanie silnych źródeł światła, jak np. Słońca, nie osłoniętej żarówki o dużej mocy, spawalniczego łuku elektrycznego, powoduje skupienie przez aparat załamujący oka dużej ilości energii cieplnej na siatkówce w dołeczku środkowym - miejscu najostrzejszego widzenia. Powoduje to termiczne uszkodzenie siatkówki, którego głównym objawem jest tzw. mroczek centralny. Dla zabezpieczenia przed szkodliwym działaniem IR polskie przepisy ustalają dopuszczalne wysokości narażenia skóry i oczu, powyżej których stosowanie odpowiednich środków ochronnych jest obligatoryjne. Dla skóry NDN wynosi 700 W/m2 (tj. 1 cal/cm2/min), a dla oczu 150 W/m2 (0,2 cal/cm2/min). Jeśli wartości te są przekraczane, należy stosować ochrony osobiste w postaci specjalnych okularów lub tarcz ochronnych oraz ubrań wykonanych z materiałów odbijających IR. Jeśli jest to możliwe, powierzchnie promieniujące można ekranować za pomocą materiałów błyszczących, odbijających promieniowanie. Należy również stworzyć warunki ułatwiające oddawanie ciepła np. w postaci natrysków powietrznych. 13.1.2.2. Promieniowanie nadfioletowe Promieniowaniem nadfioletowym (UV) nazywa się zakres fal elektromagnetycznych o długościach 0,18-0,40 pm. Źródłem tego promieniowania są 235 w przemyśle elektryczne łuki spawalnicze i lampy kwarcowe o różnym przeznaczeniu. Podobnie jak promieniowanie podczerwone UV dzieli się na 3 podzakresy: UV-A 0,32-0,40 ~m UV-B 0,28-0,32 pm UV-C 0,18-0,28 ~m Przenikliwość promieniowania UV jest niewielka. W źródłach przemysłowych znajduje się zwykle duża komponenta zakresu C i skóra ludzka zatrzymuje go na samej powierzchni. Zwykłe szkło nie przepuszcza promieniowania o fali krótszej niż 340 nm (0,34 ~m). Promieniowanie UV wywiera na człowieka różnorodny wpływ. Obok niewątpliwie korzystnego bywa on często szkodliwy, zwłaszcza w warunkach przemysłowych. Należy tu zaliczyć destrukcyjne działanie UV, które jest wykorzystywane w dezynfekcji pomieszczeń (sale operacyjne, laboratoria mikrobiologiczne), narzędzi i wody. Szczegółowy opis promieniowania UV przedstawiony jest w rozdziale 8. W warunkach przemysłowych ważne jest zwłaszcza oddziaływanie UV na oczy. I Szczególnie wrażliwe na UV głównie B i C, są spojówki. Kilkusekundowe naświetlenie oczu podczas spawania elektrycznego lub lampą kwarcową wywołuje tzw. ostre popromienne zapalenie rogówki i spojówki (keratoconiunctivitis fotoelectrica, ophtalmia fotoelectrica). Po okresie utajenia, trwającym 2-12 h, występuje narastający ból oczu, pieczenie, uczucie obcego ciała pod powiekami, światłowstręt i łzawienie. Spojówki są zaczerwienione i obrzęknięte. Na powierzchni spojówek i rogówki powstają liczne drobne, pękające pęcherzyki. Jeśli nie dopuści się do zakażenia bakteryjnego, ostre objawy ustępują i zmiany cofają się po kilkunastu godzinach lub kilku dniach. Długotrwałe narażenie oczu na niewielkie dawki UV może być przyczyną I przewlekłego zapalenia brzegów powiek i spojówek. Powstające w rogówce drobne ubytki nabłonka powodują zmniejszenie ostrości wzroku. Skuteczność bakteriobójcza, skuteczność wywoływania rumienia oraz koniunktywalna (wy woływanie zapalenia spojówek) zależy od długości fali i jest największa w zakresie 240-280 nm. Dla ochrony oczu należy nosić okulary nie przepuszczające UV. Zwykle wystarczają przeciętne okulary przeciwsłoneczne. Podczas spawania elektrycznego konieczne staje się korzystanie ze specjalnych tarcz ochronnych i filtrów spawalniczych. Skórę w wystarczającym stopniu chroni ubranie. Należy jednak pamiętać, że niektóre części ubioru, zwłaszcza wykonane z włókien sztucznych, mogą przepuszczać od 20 do 50% promieniowania UV. Podczas pracy na odkrytej przestrzeni połowa dziennej ilości UV wystarcza zazwyczaj do wywołania rumienia. Planując prace podczas słonecznej pogody należy wziąć pod uwagę, że % całej ilości dziennego UV przypada na godzinę przed i godzinę po południu, a z/3 obejmuje dwie godziny przed i dwie po południu. Praca w godzinach 9-15 umożliwia przyjęcie % dawki dziennego promieniowania. Dopuszczalna dawka UV jest przez polskie przepisy określana dla skutecznego napromienienia erytemalnego (wywołującego rumień skóry) oraz koniunktywalnego (wywołującego zapalenie spojówek oka). Pomiary wykonywane są '!IIIII 236 przyrządami mającymi filtry optyczne o rozkładzie przepuszczalności uwzględniającym odpowiednie zakresy UV. Dopuszczalna wartość napromienienia erytemalnego wynosi 30 J/mZ. Dla napromienienia koniunktywalnego wartość ta wynosi 30 J/m2 w przypadku narażenia nie powtarzającego się w następnym dniu, a 18 J/mz w razie ekspozycji powtarzającej się w kolejnych dniach. Zastosowanie UV w medycynie związane jest z wykorzystywaniem tych promieni do celów leczniczych i diagnostycznych. Leczniczo stosuje się UV-B i UV-A w terapii łuszczycy, fototerapii noworodkowej (przyspieszenie rozkładu bilirubiny) oraz w stymulacji syntezy witaminy D3. W stomatologii używa się UV-A do polimeryzacji materiałów dentystycznych (uszczelniacze, żywice, łączenia). UV-C wykorzystuje się w sterylizacji. Przyjmuje się jako zasadę, że w kontaktach z UV-A obowiązuje ochrona oczu (okulary) i ściśle reglamentowany czas ekspozycji: np. w stomatologii dzienny sumaryczny czas ekspozycji nie powinien przekraczać 1 h. W przypadku stosowania UV-B i UV-C ekspozycja personelu obsługującego jest przeciwwskazana. W fototerapii noworodkowej konieczne jest stosowanie odpowiednich osłon (np. akrylowych), które należą do fabrycznego zestawu. Jednakże, mimo stosowania środków ochronnych u osób mających zawodowy kontakt z UV ryzyko wystąpienia raka skóry jest zwiększone o 25%. 13.1.2.3. Promieniowanie laserowe Nazwa laser jest akronimem określenia Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation. Urządzenie to przekształca energię elektryczną lub chemiczną na świetlną. Promienie laserowe mają stosunkowo dużą moc i odróżniają się od zwykłego światła następującymi cechami: ~ monochromatyczność - ściśle określona długość fali, ~ skolimowanie - wszystkie promienie w wiązce są do siebie równoległe, koherentność - wszystkie fale są w tej samej fazie. Nazwy laserów pochodzą od nazw ośrodka, w którym następuje wzbudzenie promieniowania. Zazwyczaj wyróżnia się lasery stałe (półprzewodnikowe, Nd:YAG, Ho:YAG, aleksandrytowe, rubinowe, KTP), płynne (barwnikowe) i gazowe (argon, krypton, He-Ne, COz). Czasem dzieli się lasery na miękkie lub zimne (o względnie małej mocy), średnie i twarde (o dużej mocy). Efekt biologiczny zależy od długości fali, mocy, kształtu impulsu, jego czasu i częstotliwości aplikacji, czasu ekspozycji oraz sposobu aplikacji. Lasery o małej mocy (np. Ne-He lub półprzewodnikowe) cechują się zwłaszcza efektem biostymulacyjnym, który wykorzystywany jest w terapii stanów gośćcowych, zmian degeneracyjnych, nerwobólów, redukcji wysięków, paradontozie i innych stanach zapalnych dziąseł, w stymulacji gojenia ran. Wykorzystywany jest tu pobudzający wpływ na syntezę kwasów nukleinowych, niektórych enzymów, prostaglandyn, kolagenu, fagocytozy i proliferacji komórek tkanki łącznej. 237 Efekt biostymulacyjny występuje, jeśli temperatura nie napromienionej tkanki nie podwyższy się ponad 0,5°C. Lasery o większej mocy stosowane są do niszczenia tkanek, cięć chirurgicznych (skalpele laserowe), spawania brzegów ran, w diagnostyce (detekcja i analiza fluorescencyjna) oraz w terapii fotodynamicznej (PDT) nowotworów. Zastosowania te oparte są na następujących efektach przechodzenia promieni przez tkanki: ~ fototermicznym - większość zaabsorbowanej energii zamienia się na cieplną, ~ fotochemicznym - wzbudzanie wiązań chemicznych z przekształceniem drobin lub ich rozbiciem, ~ fotoakustycznym - gwałtowne ogrzanie prowadzi do nagłego rozszerzenia się danej struktury i jej "eksplozji" (np. kamienie nerkowe, wątrobowe), ~ fluorescencyjnym-fotony absorbowane przez endo- lub egzogenne chromofory są emitowane wtórnie z większą długością fali, ~ fotodynamicznym - przez gromadzenie ciepła lub wytworzenie wolnych rodników w określonych substancjach następuje miejscowe niszczenie komórek. W pracy z laserami najbardziej niebezpieczne dla personelu obsługującego są odbicia wiązki promieni (oczywiście, poza bezpośrednim nieumyślnym napromienieniem). Może wówczas wystąpić uszkodzenie oczu w postaci zmętnień lub oparzeń. Lasery o małej długości fali mogą wywoływać zaburzenia rozpoznawania kolorów (zazwyczaj niebieskiego). Uszkodzenia zdolności rozpoznawania barw i ostrości wzroku mogą zwłaszcza wystąpić w pracy ze skanerami, oftalmoskopami, mikroskopami laserowymi. Niszczenie tkanek i cięcia chirurgiczne wywołują powstanie dymów i par toksycznych, których wdychanie może być przyczyną zatruć. Podobne niebezpieczeństwo występuje w pracy z laserami barwnikowymi, gdzie zazwyczaj wykorzystuje się cyjanki i ich pochodne. Zastosowanie laserów w medycynie stwarza czasem zagrożenie dla pacjenta. Może powstać przypadkowe napromienienie okolic, które nie zostały osłonięte. Stosowanie kateterów i światłowodów w zabiegach wewnątrz ciała może wywołać oparzenia z powodu nagrzania się nienależycie zabezpieczonych części urządzeń. Zapobieganie opiera się na osłonie oczu specjalnymi filtrami okularowymi oraz unikaniu przypadkowych ekspozycji. Filtry okularowe powinny być dobrane do długości fali stosowanych promieni laserowych. Należy systematycznie kontrolować narząd wzroku, zwłaszcza w razie wystąpienia przypadkowej ekspozycji. Praca z urządzeniami laserowymi powinna odbywać się w warunkaGh kontrolowanych, z wykluczeniem osób nie zaangażowanych w aktualnie prowadzonej akcji. 13.1.3. Oświetlenie Oświetlenie jest jednym z czynników, który w wyjątkowo dużym stopniu wpływa na jakość i komfort pracy. Znając parametry oświetlenia często można niewielkim kosztem poprawić warunki pracy. W ocenie jakości oświetlenia 238 ,:. konieczna jest nie tylko znajomość najważniejszych, niżej wymienionych jednostek fotometrycznych, lecz także podstawowych wiadomości z fizjologii widzenia. 13.1.3.1. Ważniejsze jedne~stki fotometryczne Światłość. Jest to natężenie promieni widzialnych wysyłanych przez świecące ciało. Jednostką światłości jest kandela (cd), określona jako 1/683 wata na steradian promięniowania monochromatycznego o długości fali 555 nm. Dla zobrazowania wielkości kandeli moźna przyjąć, że żarówka 100 W ma światłość ok. 100 cd, a średniej wielkości świeca stearynowa ok. 1 cd. Strumień świetlny. Jest to zdolność energii promienistej do wywoływania wrażeń świetlnych. Jednostką strumienia świetlnego jest lumen (lm). Jest to strumień świetlny wysyłany w kącie bryłowym jednego steradiana przez punktowe źródło światła o światłości jednej kandeli. Wynika z tego, że takie źródło światła w całości kąta bryłowego wysyła 4~ lumenów, a np. żarówka 100 W ok. 100 ~ 4~ = 1258 lumenów. Luminancja. Najprostsza definicja określa ją jako stosunek światłości źródła światła w danym kierunku do jego pozornej wielkości. Jednostką luminancji jest kandela na metr kwadratowy (cd/mz), zwana też nitem. Jednostką pochodną jest stilb (sb) - kandela na centymetr kwadratowy (cd/cmz). W publikacjach używa się czasem jednostki zwanej apostilbem (asb). Jest to luminancja, jaką daje doskonale rozpraszająca biała powierzchnia, jeśli na jej metr kwadratowy pada jeden lumen. Zależności między powyższymi jednostkami są następujące: 1 nt = 10~ sb = ~ asb, 1 sb = 104 nt = X104 asb, 1 asb = 1 /~ nt = 1 i~ 10-' sb. Jaskrawość jest terminem używanym do oznaczania właściwości wrażenia wzrokowego, dzięki której powierzchnia wydaje się wysyłać więcej lub mniej światła. Wrażenie to jest w pewnym zakresie proporcjonalne do luminancji. Poprzednio utożsamiano pojęcie luminancji i jaskrawości. Obecnie terminu jaskrawość używa się tylko do określenia wrażeń jasności, natomiast luminancja jest ściśle określonym pojęciem fizycznym. Natężenie oświetlenia jest najczęściej stosowaną jednostką fotometryczną, mierzoną w luksach. Jest on równy jednemu lumenowi padającemu na powierzchnię 1 m2. Dla punktowego źródła światła o danej światłości (i) kandeli można obliczyć natężenie oświetlenia (E) w luksach wg wzoru: EW rz gdzie r jest odległością w metrach od oświetlanej powierzchni do źródła światła. 239 Współczynnik odbicia ~ określa zdolność powierzchni do odbijania światła. Jest to stosunek strumienia świetlnego odbitego przez dane ciało do strumienia, który na nie pada. Mnożąc ten współczynnik przez natężenie oświetlenia w luksach otrzymamy dla powierzchni rozpraszającej światło wielkość luminancji wyrażoną w apostilbach: L=yE, gdzie L - luminancja w apostilbach, E - natężenie oświetlenia w luksach. 13.1.3.2. Wybrane zagadnienia z fizjologii widzenia Implikacje fizjologiczne w ocenie oświetlenia wynikają ze zmienności funkcji poszczególnych części oka, zwłaszcza tęczówki, soczewki, siatkówki i aparatu przeziernego oka. Poniżej zestawiono najważniejsze aspekty funkcji widzenia, które powinno się uwzględniać w planowaniu oświetlenia i jego ocenie. ~ Zmienność źrenicy w zależności od oświetlenia, co może spowodować przeciążenie wysiłkiem adaptacyjnym podczas częstej zmiany natężenia oświetlenia. Wahania oświetlenia nie powinny przekraczać w dół lub w górę jego 5-krotnej wartości wyjściowej. . 1 Systematyczne zmniejszanie przepuszczalności dla fal krótkich widma widzialnego spowodowane starzeniem się. Obniża to zdolność odbierania barw fioletowej i niebieskiej. ~ Ze względu na aberrację sferyczną prace precyzyjne, wymagające większej głębi ostrości, powinny być bardziej oświetlone. ~ Osłabienie zdolności akomodacyjnej oraz zmniejszenie przepuszczalności aparatu przeziernego z wiekiem wymaga zwiekszenia natężenia oświetlenia pola pracy u osób starszych. 0 5,0 'ć ź 4,5 3 G,0 'ó 3,5 °' 3,0 .~ 2,5 ó 2.0 a 1,5 ~ 1,0 ar ~ 0.5 3 0 Ryc.13.2. Względne natężenie oświetlenia potrzebne do czytania w zależności od wieku. Na wykresie podano przykładowo moc żarówek szeregu głównego odpowiadającą danej krotności natężenia oświetlenia. Wykres sporządzono na podstawie danych Fortuina (A Guide to Lightening in Commercial Services-Philips, 1969). 240 10 20 30 GO 50 60 Wiek lw latach) ~ Właściwości aberracji chromatycznej wskazują, że w świetle monochromatycznym zwiększa się ostrość widzenia. Fakt ten można wykorzystać w pracach precyzyjnych, w których rozpoznawanie barw nie jest konieczne. ~ Widzenie fotopowe występuje w natężeniach oświetlenia powyżej 100 luksów. Jest to minimalne natężenie, w którym możliwe jest dobre rozróżnianie barw (pod warunkiem prawidłowego doboru źródła światła). ~ W dobrych warunkach oświetlenia przeciętne oko może odróżnić dwa punkty, jeśli ich kąt widzenia wynosi 1 min lub więcej. ~ Na ostrość widzenia wpływa kontrast oglądanego szczegółu wobec tła (powyżej 30%), średnica źrenicy (optimum przy 2-3 mm), natężenie oświetlenia oraz luminancja (powyżej 30 nitów). ~ Adaptacja do ciemności (widzenie skotopowe) i jasności (widzenie fotopowe) związana jest ze zmianą czułości czopków i pręcików. U ludzi młodych adaptacja do ciemności odbywa się w czasie do 40 min, a do jasności w czasie do 20 s. 13.1.3.3. Najczęściej stosowane źródła światła Oko ludzkie w czasie rozwoju dostosowało się do światła dziennego. Szczyt wrażliwości oka pokrywa się z maksimum energetycznym widmowego rozkładu światła słonecznego. W przypadku sztucznych źródeł światła rozkład widmowy promieniowania ma wpływ,przede wszystkim na odbiór wrażeń barwnych i samopoczucie człowieka. Swiatło sztuczne powinno m.in. zapewnić dobre odtwarzanie (oddawanie) barw. Przez termin ten rozumie się fakt, że przedmioty barwne oglądane podczas stosowania określonego promiennika dają takie samo wrażenie barwy, jak w świetle dziennym. Idealne źródło światła sztucznego powinno więc mieć rozkład zbliżony do rozkładu światła dziennego, by oddawanie barw było dobre. Źródła światła, czyli promienniki, można zaliczyć do jednej z trzech grup: temperaturowych, wyładowczych lub wyładowczo-fluorescencyjnych. Do temperaturowych źródeł światła, w których czynnikiem świecącym jest ciało rozgrzane do wysokiej temperatury, należą żarówki, lampy halogenowe, świeca i lampa naftowa. Widmo wszystkich promienników tego typu jest ciągłe, o znacznej przewadze promieniowania długofalowego. Dlatego też barwne przedmioty oglądane w świetle żarowym dają wrażenie większego nasycenia barwą czerwoną i poszarzenia, przyciemnienia barwy niebieskiej w porównaniu z oświetleniem dziennym. Do promienników wyładowczo-fluorescencyjnych, których światło jest emitowane przez warstwę luminoforu w wyniku działania promieni UV, należą świetlówki. W najczęściej używanych świetlówkach występuje względny niedobór promieniowania długofalowego, co daje odwrotne zniekształcenia barwne I w porównaniu z żarówkami. Niemniej jednak przy odpowiednio dobranym luminoforze można uzyskać dosyć ;oprawne odtwarzanie barw. 241 l6 Medycyna zapobiegawcza... Tabela 13.2. Strumień świetlny najczęściej stosowanych źródeł światła. (Opracowanie własne wg katalogów firm Polam i PhiGps). Moc Strumień świetlny Moc Strumień świetlny Żarówki szeregu głównego Żarówki halogenowe 15 W 123 Im 100 W I 2400 lm 25 W 240 Im lampy halogenkowe wyładowcze 40 W 345 lm 400 W I 30 000 Im 60 W 620 lm świetlówki 100 W 1260 lm 40 W I 2325 lm 150 W 2150 Im lampy rtęciowe wysokoprężne 200 W 3000 lm 250 W I 11000 lm 500 W 8450 lm lampy sodowe wysokoprężne 1000 W 18 000 lm 250 W 22 500 lm Do wyładowczych źródeł światła należą lampy rtęciowe i sodowe. Dają one widmo prążkowe, znacznie różniące się od światła dziennego. Dla poprawienia widma obecnie uzupełnia się je widmem ciągłym, pochodzącym z dodanego luminoforu. Zniekształcenia barwne są duże, a w lampie sodowej niskoprężnej, dającej światło monochromatyczne, odróżnianie barw staje się niemożliwe. W lampach wyładowczych halogenkowych (nie mylić z halogenowymi) oprócz rtęci znajdują się halogeny (jodki indu, talu itp.), dzięki czemu poprawia się skuteczność świetlna i barwa światła. 13.1.3.4. Ocena oświetlenia sztucznego Dla oceny oświetlenia sztucznego w pomieszczeniach bierze się pod uwagę następujące czynniki: natężenie oświetlenia, równomierność oświetlenia, możliwość olśnienia i rozkład luminancji, tętnienie światła i oddawanie barw oraz cienistość oświetlenia. Natężenie oświetlenia. Poziom natężenia oświetlenia w pomieszczeniu wpływa nie tylko na wydajność pracy, lecz również na samopoczucie zatrudnionych tam osób, na ich subiektywną ocenę środowiska świetlnego. Większość osób preferuje zakresy rzędu 1000-3000 luksów. W polskich normatywach występuje pojęcie średniego natężenia oświetlenia, które jest średnią arytmetyczną pomiarów natężenia oświetlenia wykonanych w ocenianym pomieszczeniu. W normatywach tych określone są najmniejsze dopuszczalne średnie natężenia oświetlenia, co przedstawiono w tabeli 2.3. Podane w normatywach wartości należy zwiększyć o jeden stopień według szeregu: 10, 20, S0, 75, 100, 150, 200, 300, 500, 1000, 2000, 3000, 5000 lx w każdym z przypadków, gdy: 242 ~ przedmiot pracy wzrokowej ma współczynnik odbicia poniżej 0,2 lub występują na nim małe kontrasty (np. szycie ciemnej tkaniny ciemną nicią), ~ błędy popełnione podczas postrzegania mogą spowodować groźny uraz lub duże straty materialne, ~ pracownikami są w większości osoby powyżej 40 lat. Kumulacja powyższych warunków nie powinna powodować zwiększenia natężenia oświetlenia więcej niż o dwa stopnie. Optymalne dla pracy wzrokowej wartości natężenia oświetlenia mogą być kilkakrotnie większe niż podane w normie. Normy są kompromisem między pożądanym poziomem oświetlenia a jego kosztem. Oświetlenie może być większe, ale nie może być mniejsze, niż wynika to w obowiązujących norm. Tabela 13.3. Najmniejsze dopuszczalne średnie natężenie oświetlenia (wg PN-84/E-02033) es~ min Rodzaje czynności lub pomieszczeń 10 Ix ogólna orientacja w pomieszczeniu 20 lx orientacja w pomieszczeniu z rozpoznawaniem cech średniej wielkości (np. rysy twarzy), piwnice, strychy SO lx krótkotrwałe przebywanie z wykonywaniem prostych czynności (np. urządzenia produkcyjne bez obsługi ręcznej), korytarze, schody IOOIx praca nieciągła przy bardzo ograniczonych wymaganiach wzrokowych (np. obsługa kotłów CO), pomieszczenia sanitarne 200 lx praca przy ograniczonych wymaganiach wzrokowych (np. kucie, spawanie), jadalnie, świetlice, kuchnie, sale gimnastyczne 300 lx praca przy przeciętnych wymaganiach wzrokowych (np. lakierowanie), sale wykładowe, lekcyjne 500 lx praca przy dużych wymaganiach wzrokowych (np. dokładne prace ślusarskie, szycie tkanin) 750 Ix dhxgotrwała i wytężona praca wzrokowa (np. kreślenie) 1000 lx długotrwała i wyjątkowo wytężona praca wzrokowa (np. montaż bardzo małych części elektronicznych) Ryc. 13.3. Preferowane zakresy poziomów natężenia oświetlenia. (Opracowano wg J. B. de Boer, D. Fisher - International Lighting - Philips Technical Library, 1978). 16· 243 1~i 2 5 ~~3 2 5 ~~4 jX ~f Równomierność oświetlenia. Polska Norma określa równomierność oświetlenia jako stosunek najmniejszego do średniego natężenia oświetlenia danej powierzchni. Równomierność oświetlenia płaszczyzny roboczej dla pracy ciągłej powinna wynosić co najmniej 0,65, a w pracy krótkotrwałej oraz w strefach komunikacyjnych - co najmniej 0,4. Często dla polepszenia warunków świetlnych stosuje się oświetlenie miejscowe. Nie można jednak wówczas rezygnować z oświetlenia ogólnego. Natężenie oświetlenia ogólnego powinno stanowić co najmniej '/s natężenia oświetlenia złożonego (razem ogólnego i miejscowego). Olśnienie i rozkład luminancji. Zbyt duże różnice luminancji w polu widzenia mogą być przyczyną szkodliwego zjawiska zwanego olśnieniem, czyli zmniejszeniem zdolności rozpoznawania przedmiotów spowodowanym nadmierną luminancją albo nadmiernym jej kontrastem przestrzennym lub czasowym. Stopień olśnienia może być różny: od olśnienia przeszkadzającego, które zmniejsza zdolność widzenia bez wywoływania uczucia przykrości, do olśnienia oślepiającego, przy którym żaden przedmiot nie może być dostrzeżony. Stopień olśnienia jest tym większy, im większa jest luminancja źródła olśniewającego, im mniejsza jest luminancja tła oraz im bliżej osi widzenia znajduje się olśniewający przedmiot. Stopień olśnienia można więc zmniejszyć podwyższając luminancję tła, która nie może być mniejsza od % wartości luminancji danego przedmiotu. Podczas luminanćji przedmiotu olśniewającego 16-20 sb mamy do czynienia z olśnieniem bezwzględnym, którego nie można już zlikwidować przez podwyższenie luminancji tła. Olśnienie może pochodzić od zbyt nisko zawieszonych źródeł światła i w tym wypadku należy punkty świetlne umieścić wyżej lub zastosować odpowiednią armaturę ochronną (np. klosz), odcinającą promienie biegnące bezpośrednio do oka. Przyjmuje sie, że oprawy oświetleniowe należy umieszczać na takiej wysokości, by promień łączący najdalszą oprawę z okiem pracownika tworzył kąt nie mniejszy niż 30°. Olśnienie może być również wywoływane oglądaniem błyszczących przedmiotów (olśnienie odbiciowe). Można wówczas zmienić kierunek padania promieni świetlnych, zastosować oświetlenie z kilku punktów świetlnych, zmniejszyć kontrast między przedmiotem i tłem stosując tło jaśniejsze lub zastąpić powierzchnie błyszczące matowymi. Tętnienie i barwa światła. Zagadnienia barwy omówiono poprzednio podczas opisu różnych źródeł światła. Regularną i okresową zmianę wielkości strumienia świetlnego określa się mianem "tętnienia światła" lub "pulsowaniem" strumienia świetlnego. Tętnienie światła jest spowodowane stosowaniem do zasilania promienników prądu zmiennego, który w Polsce ma częstotliwość 50 Hz. Tętnienie światła jest największe w wyładowczych źródłach światła, nieco mniejsze we fluorescencyjnych, ponieważ luminofor wykazuje pewną bezwładność, a najmniejsze w żarówkach. Tętnienie światła jest przyczyną powstania zjawiska stroboskopowego. Występuje ono, gdy obserwuje się poruszający się przedmiot oświetlony pulsującym źródłem światła. Jeśli przedmiot przemieszcza się w linii prostej, mamy wrażenie przesuwania się skokami. Podczas ruchu obrotowego może powstać wrażenie zatrzymania, zwolnienia lub obrotu w przeciwną stronę. 244 Zjawisko takie może być niebezpieczne, jeśli powstaje w czasie obshzgi maszyn mających dostępne, będące w ruchu obrotowym, części. Poza powstaniem zjawiska stroboskopowego, tętnienie światła, jeśli jest zauważalne, bywa odbierane nieprzyjemnie, przyczynia się do zmniejszenia komfortu pracy i szybszego zmęczenia. Tętnienie źródeł światła można zmniejszyć stosując tzw. układy antystroboskopowe, składające się co najmniej z dwóch lamp, zasilanych przesuniętymi względem siebie fazami prądu. Cienistość oświetlenia. Rozumie się przez to tę cechę warunków oświetleniowych, która pozwala na wystąpienie cieni. Cień ostry powstaje przy jednym, punktowym źródle światła, jeśli przedmiot nie jest dodatkowo oświetlany światłem odbitym z innych kierunków, np. ścian, sufitów. Oświetlenie bezcieniowe występuje w doskonale rozproszonym świetle, w którym przedmiot jest jednakowo oświetlany ze wszystkich stron. Oświetlenie bezcieniowe jest pożądane tylko w pewnych rodzajach prac, np. sali operacyjnej, w czytelniach, kreślarniach. W większości prac wzrokowych pewien stopień cienistości jest pożądany. Obecność cieni zwiększa wrażenie bryłowatości przedmiotów, perspektywy, ułatwia orientację przestrzenną. Zbyt duża cienistość powoduje jednak utrudnienie pracy wzrokowej, zwiększa się bowiem w znacznym stopniu różnica luminancji różnych części pola widzenia, co może utrudniać zauważenie istotnych dla pracy szczegółów. Cienistość oświetlenia można regulować liczbą i wzajemną odległością punktów świetlnych, rodzajem oprawy oświetleniowej, kierunkiem padania promieni świetlnych lub współczynnikami odbicia ścian, sufitu i podłogi. Obecnie nie ma norm ani jednolitych metod oznaczania cienistości. Jednym ze sposobów jest obliczenie stosunku: EI S=Ec gdzie E~ - natężenie oświetlenia ogólnego, a Et - natężenie oświetlenia w tym samym punkcie po umieszczeniu nad nim przesłony. Wielkość współczynnika S zawiera się w granicach 0 do 1. Zależnie od wysokości umieszczenia przesłony oraz jej kształtu i powierzchni wyniki mogą być różne. Dla uzyskania powtarzalnych i nadających się do porównań wyników należy podać wartości tych parametrów. 13.1.3.5. Ocena oświetlenia dziennego Oceny oświetlenia dziennego można dokonać obliczając jeden lub kilka z następujących wskaźników: współczynnik świetlny, kąt padania i kąt otwarcia oraz współczynnik oświetlenia dziennego. Współczynnik świetlny jest to stosunek powierzchni okien, po odliczeniu powierzchni ram, do powierzchni podłogi. Pożądany współczynnik ustala się biorąc pod uwagę odległość od okna do przeciwległej ściany (L), odległość górnej krawędzi okna do podłogi (h) oraz 3 i, 245 precyzję wykonywanej pracy. Po obliczeniu stosunku L/h odczytuje się z tablic wartość współczynnika. Kąt padania jest to kąt zawarty między linią przechodzącą przez górną krawędź okna i miejsce pracy oraz linią poziomą przechodzącą przez miejsce pracy. Kąt ten powinien wynosić co najmniej 30°. Kąt otwarcia jest to kąt zawarty między liniami wychodzącymi z miejsca pracy, z których jedna przechodzi przez górną krawędź okna, druga przez szczyt obiektu znajdującego się poza domem (np. dach sąsiedniego budynku). Kąt otwarcia powinien wynosić nie mniej niż 5°. Współczynnik oświetlenia dziennego (WOD) jest to stosunek natężenia oświetlenia w danym punkcie wewnątrz pomieszczenia do natężenia oświetlenia na otwartej przestrzeni, podany w odsetkach. Współczynnik ten w sposób przybliżony można wyznaczyć za pomocą luksometru, mierząc natężenie oświetlenia wewnątrz badanego pomieszczenia, a następnie robiąc pomiar pod otwartym niebem. Dokładniej można obliczyć WOD posługując się metodą Daniluka, która jest szczegółowo opisana w Normie PN-71/B-020380. Norma ta ustanawia wartości średnie WOD (esr) dla oświetlenia górnego i mieszanego oraz wartości minimalne (em",) dla oświetlenia bocznego. Jeśli obliczony współczynnik oświetlenia dziennego jest mniejszy, niż podaje norma, pomieszczenie takie należy doświetlić światłem elektrycznym. Najlepiej do tego celu nadają się świetlówki o świetle dziennym lub białym. Zakładając, że na otwartej przestrzeni natężenie oświetlenia wynosi 5000 luksów, należy najpierw obliczyć, jakie będzie natężenie oświetlenia przy obliczonym WOD, a jakie powinno być przy WOD zgodnym z normą. Różnica wyrażona w luksach pozwoli na zaplanowanie odpowiedniej liczby uzupełniających źródeł światła. 13.1.4. Pola elektromagnetyczne Pole elektryczne powstaje wówczas, gdy między dwoma punktami przestrzeni istnieje różnica potencjałów. Przepływ prądu powoduje powstanie pola magnetycznego. Zarówno pole magnetyczne, jak i elektryczne może mieć wartość stałą. Zmiana natężenia pól powoduje indukcję - pole elektryczne indukuje powstanie pola magnetycznego, to zaś z kolei indukuje pole elektryczne. Pobudzenie takie rozchodzi się z prędkością światła i nazywane jest falą elektromagnetyczną. Falami i polem elektromagnetycznym wysokiej częstotliwości nazywa się przestrzeń, w której występują fale o długości od 1 mm do kilku kilometrów. Zakres długości fal od I mm do 1 m (300 MHz - 300 GHz) nazywany jest mikrofalami (promieniowaniem mikrofalowym). Zakres od 1 m do 10 km (30 kHz - 300 MHz) nosi nazwę promieniowania radiowego (fal radiowych). Zakres poniżej 30 kHz należy do fal o bardzo niskiej częstotliwości. W warunkach pracy źródłem fal elektromagnetycznych są stacje radiowe i telewizyjne, stacje i urządzenia radiolokacyjne, różne urządzenia techniczne w postaci pieców indukcyjnych, kuchni mikrofalowych, diatermii. Fale te występują także w me 246 talurgii (topienie prądem wirowym), spawaniu, polimeryzacji tworzyw sztucznych i innych procesach technologicznych. W pobliżu źródła promieniowania linie pola mają łączność ze źródłem. W pewnej odległości fale odrywają się od źródła i nie mają z nimi łączności. Przestrzeń wokół źródła ograniczona miejscem odrywania się fal nazywana jest strefą indukcji, a jej średnica jest porównywalna z długością emitowanej fali. Dla fal centymetrowych będzie ona miała średnicę kilku centymetrów, a dla fal długich - kilku kilometrów. Poza strefą indukcji rozpoczyna się strefa promieniowania. Dla oceny narażenia w strefie indukcji określa się natężenie pola elektrycznego w V/m i pola magnetycznego w A/m. W strefie tej można również mierzyć indukcję magnetyczną w teslach. W strefie promieniowania, ze względu na ustalony stosunek natężeń pola elektrycznego do magnetycznego, wystarcza wyznaczenie jednej wielkości, gęstości strumienia mocy, w W/mz. Fale wykorzystywane w łączności radiowej, telewizyjnej i w radiolokacji wysyłane są w otaczającą przestrzeń. Zastosowane w procesach technologicznych, w lecznictwie, powinny penetrować tylko określoną przestrzeń. Czasami jednak może to nie być osiągalne technicznie i fale te obejmują szersze środowisko. Niezamierzony kontakt pracownika z falami elektromagnetycznymi może być wynikiem uszkodzenia urządzeń, odbić fal i złej obsługi aparatury. Ostatnio dużą wagę przywiązuje się do fal bardzo niskiej częstotliwości, poniżej 3000 Hz, tworzących pola wolnozmienne. Powstają one wokół silników elektrycznych, linii przesyłowych wysokiego napięcia i transformatorów, a nawet wokół konwencjonalnych instalacji elektrycznych. Fale te są także wykorzystywane w celach leczniczych jako pulsujące pole elektromagnetyczne (PEMF - pulsed electromagnetic field), gdzie zazwyczaj wykorzystuje się fale do 1000 Hz. 13.1.4.1. Wpływ na organizm Działanie biologiczne fal elektromagnetycznych jest wynikiem ich pochłaniania przez organizm. Pochłonięta energia może być całkowicie zamieniona na ;energię cieplną. Ten rodzaj oddziaływania nazywa się efektem termicznym. Pod wpływem fal elektromagnetycznych, szczególnie w zakresie mikrofalowym, może występować niejednakowe nagrzewanie się różnych części organizmu. Ten typ zamiany energii nosi nazwę specyficznego efektu termicznego. Jest on uwarunkowany stosunkiem ilościowym ciał tłuszczowych do wody oraz stopniem ukrwienia i związaną z tym możliwością odpływu wytworzonego ciepła. Zakres mikrofalowy, szczególnie fale o długości od 1 mm do kilku cm, jest niebezpieczny dla narządu wzroku. W dużych natężeniach dochodzi do zmętnienia rogówki i soczewki (zaćma). Oprócz efektów termicznych opisywane są różnego typu efekty pozatermiczne. Związane są one z pochłanianiem rezonansowym w dużych cząsteczkach białka, polaryzacją cząsteczek i drobnych zawiesin oraz komórek w płynach ustrojowych. Działanie na błony komórkowe powoduje zmianę ich przepuszczalności. 247 Badania doświadczalne na zwierzętach, a także obserwacje pracowników narażonych zawodowo na działanie fal elektromagnetycznych, wykazywały objawy pobudzenia układu przywspółczulnego, jak zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienie akcji serca, wzmożenie potliwości. Zaburzenia pobudzenia i hamowania w ośrodkowym układzie nerwowym mogą prowadzić do powstania stanów nerwicowych. Umiarkowane natężenia rzędu 10-100 W/mz zwiększają wrażliwość na leki neurotropowe. Duże natężenia, powyżej 100 W/mz, wywoływały u samic zaburzenia laktacji, a u samców zmiany degeneracyjne w nabłonku nasiennym. Stwierdzano również zaburzenia spermatogenezy. Zmiany, choć niejednoznaczne, stwierdzano w układzie krwiotwórczym. Dotyczyły one zaburzeń erytropoezy oraz zwiększenia lub zmniejszenia liczby białych krwinek, zmian czasu krzepnięcia i krwawienia. Badąnia nad wpływem fal elektromagnetycznych na organizmy żywe w dalszym ciągu trwają, a ich działanie nie jest w pełni wyjaśnione. Zauważono, że u kobiet obsługujących diatermie krótkofalowe i zgrzewarki często występuje skrócenie cyklu menstruacyjnego z jednoczesnym wydłużeniem okresu krwawienia. Korzystny wpływ u osób z chorobą nadciśnieniową stwierdzano u pracowników obsługujących piece indukcyjne. Ostatnio prowadzi się badania mające na celu wyjaśnienie możliwości szkodliwego działania pól magnetycznych wolnozmiennych (50-60 Hz), jakie występują w pobliżu transformatorów dużej mocy i linii przesyłowych wysokiego napięcia. Przypuszcza się, że pola te mogą zwiększać ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych. Niektóre jednak z tych pól mają korzystne znaczenie. Lecznicze wykorzystanie pulsującego pola opiera się na efektach, które obejmują m.in. zmianę homeostazy jonów wapnia w komórkach, stymulację syntezy PgE i cAMP, ułatwienie czynnego transportu przezbłonowego i dyfuzji biernej, stymulację angiopoezy, stymulację syntezy kolagenu oraz zwiększenie syntezy i wyrzutu kortykosteronu. 13.1.4.2. Ochrona przed polami elektromagnetycznymi Dla ochrony przed promieniowaniem elektromagnetycznym wysokiej częstotliwości ustalono tzw. strefy ochronne. Na podstawie pomiarów gęstości strumienia mocy lub natężeń pól wyznaczają one obszary przestrzeni wokół źródła promieniowania, uwzględniając możliwości szkodliwego wpływu na człowieka. Strefa bezpieczna jest to obszar, w którym można przebywać 8 h dziennie. Strefa zagrożenia jest obszarem, w którym można przebywać krócej, a dokładny czas należy wyliczyć ze wzorów. Strefa niebezpieczna jest obszarem, w którym przebywanie jest całkowicie zabronione (tab. 13.4.). Wszystkie źródła nie zamierzonego promieniowania, jak np. kuchnie mikrofalowe, piece indukcyjne, powinny być dobrze ekranowane. Dotyczy to również pomieszczeń, w których takie urządzenia się znajdują. W razie konieczności dłuższego przebywania w strefie zagrożenia lub wejścia do strefy niebezpiecznej 248 Tabela 13.4. Pola elektromagnetyczne. Strefa ochronna pośrednia i niebezpieczna. (Opracowano wg danych Dz.U. nr 8 z 1977 r. oraz nr 3 z 1995 r.) Strefa pośrednia Strefa niebezpieczna Zakresy gęstość natężenie natężenie gęstość natężenie natężenie str. mocy p. elektr. p. magnet. str. mocy p. elektr. p. magnet. 300 MHz- 0,1-2 pow. 100 -300 GHz W/mz W/mz 10 MHz- 7-20 V/m pow. 300 -300 MHz V/m 100 kHz- 20-70 V/m 2-10 A/m pow. 1000 pow. 250 -300 MHz VJm A/m 1 kHz-100 do 100 V/m do 10 A/m pow. 1000 pow. 100 kHz V/m A/m pole maga. do 0,4 pow. 4 50 Hz kA/m kA/m pole magu. do 8 kA/m pow. 80 stałe kA/m konieczne jest stosowanie ubrań ochronnych pochłaniających lub odbijających fale elektromagnetyczne. Szczególnie chronić należy oczy stosując odpowiednie okulary (np. z wtopioną siatką metalową). Należy jednak pamiętać, że pochłaniana energia może być przyczyną oparzeń falami radiowymi. Do pracy w obecności pól elektromagnetycznych nie dopuszcza się pracowników młodocianych, kobiet w ciąży oraz osób ze schorzeniami układu nerwowego, krwiotwórczego i chorobami oczu. Badania okresowe pracowników narażonych na promieniowanie elektromagnetyczne należy przeprowadzać raz na rok. W pracy z pulsującymi polami elektromagnetycznymi (PEMF) należy przede wszystkim przestrzegać przeciwwskazań w stosowaniu tych pól u kobiet ciężarnych i w pewnych schorzeniach. Należą do nich: gruźlica, choroby wirusowe, zaawansowane choroby serca i naczyń krwionośnych (w tym wszczepiony rozrusznik serca), cukrzyca insulinoniezależna, nadczynność tarczycy, skaza krwotoczna. Przeciwwskazania te dotyczą także osób obsługujących aparaturę z uwagi na możliwość przypadkowego napromienienia. 13.1.5. Prąd elektryczny Powszechne wykorzystanie prądu elektrycznego jako źródła energii stwarza możliwość przypadkowego z nim kontaktu i następstw, które mogą nawet 249 okazać się śmiertelne. Parametry decydujące o szkodliwości to częstotliwość, napięcie i natężenie prądu, kształt impulsów, a w prądzie stałym - rodzaj elektrody czynnej, przebieg linii pola elektrycznego przez organizm oraz czas działania. Pod względem częstotliwości najbardziej niebezpieczny dla człowieka jest prąd zmienny 50-60 Hz, a dla niektórych innych kręgowców 80-120 Hz. Są to częstotliwości wywołujące migotanie komór serca, którego samoistna odwracalność zależy dodatkowo od napięcia i natężenia prądu. Częstotliwości poniżej 30 Hz pobudzają układ cholinergiczny, a powyżej 100 Hz układ adrenergiczny, co najbardziej widoczne jest w zmianach funkcji układu krążenia. Powyżej 500-1000 Hz szkodliwość prądu stopniowo maleje, a wartości 50 kHz i wyższe są praktycznie mało niebezpieczne, nawet w stosunkowo dużych wartościach natężenia i napięcia. Natężenie prądu zależy w dużym stopniu od możliwości przepływu przez organizm, to znaczy od jego izolacji od otoczenia i wilgotności (opór) skóry oraz od mocy źródła prądu. Niebezpieczne pod względem możliwości wystąpienia migotania komór są już wartości 25-80 mA, a powyżej 100 mA migotanie to jest zazwyczaj nieodwracalne. Wartości te są ściśle związane z wysokością napięcia. Prąd zmienny o napięciu powyżej 1000 V i natężeniu powyżej 5 A wywołuje na drodze swego przebiegu zwęglenie tkanek. Najbardziej niebezpieczny - ze względu na ważne dla życia struktury tkanek - jest przebieg linii pola elektrycznego przez głowę i serce. Przebieg omijający te okolice, nawet podczas działania prądu o dużej mocy, nie jest zazwyczaj niebezpieczny dla życia. Zmiany w tkankach wywołane prądem elektrycznym obejmują pobudzenie mechanizmów odruchowych i humoralnych, elektrolizę oraz gromadzenie energii w postaci ciepła. Do natychmiastowych skutków należą zaburzenia rytmu i hamowanie akcji serca, hamowanie oddychania oraz oparzenia (zwęglenia), które mogą wywołać śmierć organizmu. U osób, które przeżyły, nawet jeśli skutki natychmiastowe nie były bardzo nasilone, często występują po kilku miesiącach lub latach skutki odległe w postaci zaburzeń przepływu krwi przez naczynia wieńcowe serca i osłabienie mięśnia sercowego (angina pectoris electrica) lub zmian neurastenicznych z uporczywymi bólami głowy (neurasthenia electrica). 13.1.5.1. Profilaktyka Zapobieganie porażeniom prądem elektrycznym opiera się na następujących zasadach: izolacja przewodów elektrycznych lub ich umieszczenie w takiej pozycji (miejscu), w której przypadkowy kontakt z człowiekiem jest wykluczony, ~ stosowanie bezpieczników lub automatycznych przerywaczy wyłączających układ w razie zaistnienia krótkiego spięcia, uszkodzenia przewodu lub połączenia z ziemią, 250 ~ zabezpieczenie metalowych osłon urządzeń elektrycznych w taki sposób, aby ewentualne przejście na nie prądu wyłączało urządzenie lub odprowadzało ładunek elektryczny w bezpieczne miejsce (np. uziemienie urządzenia), ~ narzędzia do pracy z prądem elektrycznym powinny mieć odpowiednią izolację w miejscach uchwytu, a ubiór pracownika (buty, rękawice) powinny utrudniać swobodny przepływ prądu. Jest to szczególnie ważne podczas pracy "pod napięciem", dopuszczenie osób do pracy z prądem elektrycznym powinno poprzedzać odpowiednie przeszkolenie pracowników w zakresie bezpiecznego zachowania się. 13.1.6. Drgania mechaniczne Drgania mechaniczne są jednym z częściej występujących czynników szkodliwych pojawiających się w środowisku pracy. Drgania te mogą być przenoszone przez ciała stałe, ciecze i gazy. Drgania o częstotliwości od 16 do 20 000 Hz, zwłaszcza ośrodka powietrznego, docierając do ucha wywołują wrażenie dźwięku. Drgania o częstotliwości poniżej 16 Hz noszą nazwę infradźwięków, a o częstotliwości powyżej 20 kHz - ultradźwięków. Drgania, które przenoszone są bezpośrednio na ciało z przedmiotu drgającego, nazywamy wibracją. Zakres częstotliwości związanej z wibracją praktycznie zawiera się w granicach od kilku do kilkuset Hz, obejmuje więc cały zakres infradźwięków i dolną część dźwięków. Mimo że hałas, wibracja, infra- i ultradźwięki należą do tej samej grupy zjawisk fizycznych, należy pamiętać, że ich wpływ na organizm różni się. 13.1.6.1. Hałas Definicja hałasu związana jest z natężeniem dźwięku lub z możliwością przenoszenia przez dźwięk informacji. Hałasem nazywa się dźwięki uszkadzające narząd słuchu, przeszkadzające i niepożądane, obniżające sprawność funkcji słyszenia. W zależności od struktury widma odróżnia się dźwięki proste - sinusoidalne, dźwięki złożone, składające się z mieszaniny tonów prostych, oraz szumy akustyczne o widmie ciągłym. Jeśli widmo hałasu jest ciągłe, o zbliżonym natężeniu w poszczególnych zakresach częstotliwości, mówi się o hałasie (szumie) białym. Parametrami charakteryzującymi dźwięk lub hałas są częstotliwość i natężenie. Głośność dźwięku jest cechą fizjologiczną, proporcjonalną do natężenia dźwięku. Dla określenia głośności dźwięku wybrano 1000 Hz jako ton wzor 251 cowy, z którym porównuje się głośność dźwięków o innych częstotliwościach. Próg słyszalności dla tego dźwięku wynosi 10-'° pW/cm2. Podczas zwiększania dźwięk osiąga poziom, w którym dalsze wzmacnianie nie daje wzrostu wrażenia głośności, a pojawia się tylko nasilające się uczucie bólu. Poziom ten nazywa się progiem bólowym i dla wzorcowej częstotliwości występuje on w natężeniu 102 ~W/cm2. Próg bólowy jest 10'Z razy większy od progu słyszalności. Do oceny natężenia dźwięku wygodniej jest stosować skalę logarytmiczną, tym bardziej że wrażenie głośności, zgodnie z prawem Webera-Fechnera, jest proporcjonalne do poziomu natężenia bodźca w tej skali. Przyjęto jako poziom odniesienia próg słyszalności dla dźwięku 1000 Hz, a jednostką został bel. W praktyce używa się skali w dziesiątych częściach tej jednostki, decybelach (dB). Próg bólowy w tej skali wynosi 120 dB. Termin "poziom natężenia" odnosi się do wartości wyrażonej w belach lub decybelach, natomiast "natężenie" oznacza wartość mocy na jednostkę powierzchni (np. ~W/cmz). Ucho ludzkie jest najbardziej czułe w zakresie częstotliwości 4000 Hz i próg słyszalności dla tej częstotliwości wynosi - 5 dB (wartość ujemna). 20 10 0 ~a o `N ~U -1O Em o ° -20 ,~, ~ -30 c 3 ~ -N _Q. V ..40 OI N 3 -50 Ryc. 13.4. Wykresy krzywych psofonicznych. (Źródło - Kryteria Zdrowotne Środowiska - t. 12. Hałas, PZWL, 1988). 140 t30 tonów 130 0 120 .a t10 110 ~~ 100 ·N ~~ 90 9 E ~ 80 8 °- 70 \ 7 . o 60 \ ó ~ 50 \\ 5 . i`.ś ~ v 4 0 \\ °_~ 30 20 PrrnvidtoweW 20 3 10 obuuszne/ W i i l l ~ 0 n ne po m ma e i styszalne IMAF) 20 50 100 200 400 800 2kHz 3 456810 15 Częstotliwość (Hz) Ryc. 13.5 Wykresy krzywych izofonicznych. (Źródło - Kryteria Zdrowotne Środowiska - t. 12. Hałas. PZWL 1988). 252 20 50 100 200 500 t000 5000 20000 Częstotliwość (Hz) Głośność dźwięku można określić w fonach. Podstawą skali fonow-ej jest głośność dźwięku wzorcowego 1000 Hz i odpowiadający mu poziom natężenia w dB. Dla innych częstotliwości określa się głośność przez porównanie z głośnością dźwięku wzorcowego. Z analiz głośności dźwięku wynika, że czułość ucha zmniejsza się dla częstotliwości niższych i wyższych od 4000 Hz, bardziej w częstotliwościach niższych. Dla oceny natężenia hałasu przyrządy pomiarowe zaopatruje się w specjalne filtry, które dostosowują czułość aparatu do czułości ucha ludzkiego. Dla niewielkich natężeń krzywa taka nosi nazwę krzywej profonicznej A, a wynik pomiarów podaje się w dB(A). Dla średnich natężeń korekta dokonywana jest za pomocą krzywej B, a dla dużych krzywej C. Wprowadzono też krzywą D, głównie dla oceny hałasu lotniczego. Szkodliwość hałasu jest w zasadzie proporcjonalna do wartości w db(A), stąd w ocenie tej szkodliwości pomiar odbywa się z zastosowaniem skali A. Jednakże podczas oceny hałasu o bardzo dużym natężeniu obowiązuje stosowanie krzywej C i podawanie wartości w dB(C). 13.1.6.1.1. wpływ hałasu na organizm Hałas o niskich natężeniach, poniżej 30 dB, jest dla organizmu obojętny. W zakresie 30-60 dB może utrudniać skupienie uwagi, sen i wypoczynek. Poziom 60-85 dB może wywoływać reakcje wegetatywne, być przyczyną dolegliwości nerwicowych, utrudniać porozumiewanie się głosem. W dużym natężeniu hałasu, powyżej 85 dB i długotrwałym narażeniu może występować uszkodzenie słuchu. Dotyczy ono najpierw częstotliwości wokół 4000 Hz, a później obejmuje pasma sąsiednie. W natężeniu 120 dB może nastąpić mechaniczne uszkodzenie narządu słuchu, a 150 dB może być niebezpieczne dla życia. Oprócz natężenia hałasu także inne czynniki wpływają na stopień jego szkodliwości. Hałas niespodziewany zaskakuje układ obronny organizmu i nawet w 70 dB może być niebezpieczny. Hałas wąskopasmowy jest bardziej szkodliwy niż szerokopasmowy (biały), a tony wysokie są bardziej szkodliwe niż niskie. U człowieka z wiekiem występuje fizjologiczne podwyższenie progu słuchowego, tak więc podczas oceny osób starszych należy uwzględnić fizjologiczną poprawkę na wiek. Hałas często bywa przyczyną poczucia uciążliwości. Jest ono uwarunkowane następującymi czynnikami: ~ natężenie hałasu, ~ charakter hałasu - zwłaszcza hałas zmienny (nieustalony) i niespodziewany (impulsowy), ~ widmo hałasu - wyższe częstotliwości są bardziej przeszkadzające, rodzaj czynności - szczególnie uciążliwy podczas pracy umysłowej, w porze nocnej oraz w pracy decyzyjnej (operatorskiej), ~ psychiczne nastawienie pracownika. 253 13.1.6.1.2. Ochrona przed hałasem W higienicznej ocenie hałasu wykonuje się pomiary poziomów dźwięku według skali A w ciągu całego dnia roboczego, a następnie z pomiarów oblicza się tzw. równoważny poziom dźwięku A. Poziom ten uwzględnia różnice występujące w natężeniach hałasu w ciągu dnia pracy. Ze względu na ochronę słuchu równoważny poziom dźwięku A nie może przekroczyć 85 dB podczas 8-godzinnej pracy, a hałas impulsowy nie może przekraczać 75 dB. Podczas narażenia krótszego niż 8 godzin można zwiększyć dopuszczalny poziom hałasu ustalony według wzoru: Lneq = 85 + 10 log (480/t). Obecnie, dla dokładniejszej oceny, wprowadzono tzw. ekspozycyjny poziom dźwięku, który oblicza się całkując w funkcji czasu pomiary zebrane w ciągu całego dnia, lub - w razie potrzeby - tygodnia pracy. Nowoczesna aparatura pomiarowa zawiera system całkowania natężeń hałasu i wykonuje takie pomiary w sposób automatyczny. W sposób przybliżony można ocenić poziom natężenia hałasu prowadząc rozmowę z druga osobą. Jeśli rozmowa jest prowadzona normalnym głosem i jest dobrze słyszalna, poziom natężenia hałasu nie przekracza 55 dB. W poziomach 60-75 dB można porozumiewać się głosem podniesionym, a w 80-95 dB porozumiewanie się głosem jest znacznie utrudnione. W hałasie o poziomie 100-110 dB można usłyszeć tylko krzyk, a powyżej 115 dB porozumiewanie się głosem jest niemożliwe. Jeśli dopuszczalne wartości są przekroczone, pracownicy powinni nosić ochronniki słuchu. Może to być wata wytłumiająca, która zmniejsza poziom natężenia o ok. 8 dB. Wkładki do uszu zmniejszają poziom o 10-12 dB. Tłumiki zewnętrzne (nauszniki ochronne) mogą praktycznie zmniejszyć poziom o 25 dB. Teoretyczna możliwość tłumienia dla tego typu. ochronników wynosi ok. 40 dB ze względu na próg przewodnictwa kostnego dźwięku, wyższy o 40 dB w stosunku do powietrznego. W bardzo dużych natężeniach hałasu stosuje się hełmy obejmujące całą głowę, co pozwala na wyeliminowanie przewodnictwa kostnego i uzyskanie tłumienia ok. 50 dB. W doborze ochronników słuchu należy dopasować widmowe współczynniki tłumienia ochronników do widma hałasu w miejscu pracy. 13.1.6.2. Infradźwięki Źródłem infradźwięków mogą być czynniki naturalne, jak wodospady, wiatry, burze, trzęsienia ziemi, erupcje wulkanów. Podczas wiatrów poziom infradźwięków może dochodzić do 80 dB, podczas cyklonów do 130 dB. Źródłem sztucznym może być eksplozja materiałów wybuchowych (szczególnie 254 wybuchy jądrowe), środki transportu (statki, traktory, samoloty). Dosyć duże natężenie infradźwięków występuje podczas wjazdu pociągu do tunelu lub szybkiej jazdy samochodem przy uchylonych oknach. Infradźwięki pochłaniane są przez całe ciało i mogą wywołać rezonans narządów wewnętrznych, których częstotliwości własne wynoszą od kilku do kilkunastu herców. Działanie krótkotrwałe o poziomie natężenia do 120 dB jest nieszkodliwe dla zdrowia. Poziomy 120-140 dB mogą być przyczyną zakłóceń procesów fizjologicznych, jak zaburzenia rytmu serca, obniżenie ciśnienia tętniczego, hiperpnoe, poczucie osłabienia, strachu i inne objawy pochodzenia wegetatywnego. W poziomach natężeń 140-160 dB rezonans narządów wewnętrznych może wywołać ich mechaniczne, nieodwracalne uszkodzenie, jeśli czas ekspozycji przekracza 2 min. Poziom 160 i więcej dB może być przyczyną nagłego zgonu. W higienicznej ocenie infradźwięków wykonuje się pomiary w pasmach oktawowych o częstotliwościach środkowych 4, 8, 16 i 31,5 Hz. Wartości dla pierwszych trzech oktaw podczas 8-godzinnego narażenia nie powinny przekraczać 110 dB, a dla 31,5 Hz - 115 dB. Niestety, nie ma odpowiednich materiałów, które mogłyby chronić przed wpływem infradźwięków. Jedynym sposobem ochrony przed nimi jest ich unikanie lub niedopuszczenie do ich powstania. 13.1.6.3. Ultradźwięki Ultradźwięki znalazły liczne zastosowanie w praktyce. W przemyśle stosuje się duże moce do spawania mas plastycznych, metali, sterylizacji i suszenia produktów spożywczych. Myjki ultradźwiękowe stosuje się do mycia i czyszczenia przedmiotów. Małe moce ultradźwięków znalazły ponadto zastosowanie w medycynie. Ponieważ ultradźwięki rozchodzą się prawie po linii prostej, możliwe stało się uzyskanie w odpowiednich aparatach diagnostycznych obrazów, podobnych jak na zdjęciach rentgenowskich (ultrasonografia). Uważa się, że stosowane w diagnostyce medycznej moce nie wywołują szkodliwych efektów dla zdrowia. Rozchodzenie się w tkankach ultradźwięków wywołuje obszary zagęszczeń i rozrzedzeń, przy czym te ostatnie, w dużych mocach, mogą nawet występować jako jamki i pęcherzyki (zjawisko kawitacji). Prowadzi to do zmian biochemicznych (rozerwanie struktur chemicznych), wxrostu temperatury i jonizacji gazów w jamkach. Natężenie 5 W/cm2 wywołuje wzrost temperatury w mięśniach o ok. 1 °C, a w szpiku kostnym o ok. 5°C, już w czasie 3-5 s. Odruchowy skurcz naczyń wieńcowych wywołuje objawy niedotlenienia mięśnia sercowego. W przewlekłej ekspozycji mogą powstać objawy nerwicowe, zapalenie wielonerwowe, niedoczynność tarczycy, hipotonia, uszkodzenie funkcji wątroby, śledziony i nerek. W ocenie narażenia wykonuje się pomiary natężeń ultradźwięków w pasmach tercjowych od 10 kHz do 100 kHz. Dla zakresów do 16 kHz wartości 255 dopuszczalne określono na 80 dB, dla 20 Hz - 90 dB, dla 25 kHz -105 dB i dla wyższych częstotliwości - 110 dB. Ochrona polega jedynie na stosowaniu wytłumienia (ekranizacji) źródeł ultradźwięków, przestrzeganiu dopuszczalnych norm, unikaniu bezpośredniego kontaktu ze źródłem oraz zanurzania rąk w cieczach, w których rozchodzą się ultradźwiękowe fale. Zabezpieczenie indywidualne obejmuje ochronę całej powierzchni ciała (wielowarstwowy ubiór ochronny) oraz ochronę narządu słuchu. 13.1.6.4. Wibracja Wibracją - z higienicznego punktu widzenia - nazywa się drgania mechaniczne przenoszone bezpośrednio na ciało człowieka. Wibrację określa się jako oscylacje ośrodka sprężystego o niskiej częstotliwości. Drgania o częstotliwości poniżej 0,5 Hz i dużej amplitudzie określa się czasem mianem wstrząsów. Wibrację dzieli się na ogólną i miejscową. Pierwszy rodzaj dotyczy drgań przenoszonych na człowieka stojącego, siedzącego lub leżącego. Przeniesione na ręce drgania zalicza się do wibracji miejscowej. Rozprzestrzenianie się drgań zależy głównie od częstotliwości i jest największe w częstotliwościach niskich. Począwszy od 32 Hz transmisja w tkankach jest znacznie zmniejszona, a w 504-2000 Hz wibracje są praktycznie absorbowane w tkankach powierzchownych. 13.1.6.4.1. Wibracja ogólna Z wibracją ogólną mamy do czynienia najczęściej w niskich częstotliwościach, pokrywających się w dużej mierze z zakresem infradźwięków. Drgania te występują w środkach transportu (traktory, samochody, statki, śmigłowce) oraz w pobliżu pracujących ciężkich maszyn. Wpływ wibracji ogólnej na organizm człowieka związany jest głównie z rezonansem narządów wewnętrznych. W dużych natężeniach mogą wystąpić mechaniczne uszkodzenia narządów, w mniejszych - zaburzenia ich czynności. Najczęściej jako objawy stwierdza się bóle w różnych częściach ciała, utrudnienie oddychania, wzmożone napięcie mięśni, tachykardię i hipertonię. Naczynia krwionośne ulegają odruchowemu obkurczeniu. W zakresie funkcji nerwowych występuje utrudnienie koncentracji i podzielności uwagi, a ponadto zmniejszenie ostrości widzenia, zwężenie pola widzenia dla barwy czerwonej i zielonej. Zaburzenia te mogą być jedną z przyczyn wypadków drogowych i lotniczych. Długotrwałe narażenie na wibrację ogólną powoduje pobudzenie układu przywspółczulnego, co wywołuje hipotonię tętniczą i bradykardię. Pojawiają się także objawy ze strony układu pokarmowego w postaci odbijań, zgagi, wzdęć 256 i zaparć: Ścisłą współzależność ze stażem pracy w niektórych zawodach (kierowcy traktorów, ciężarówek, operatorzy maszyn budowlanych) mają zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, głównie odcinka lędźwiowo-krzyżowego, oraz nieżyt i choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. W zapobieganiu stosuje sie wytłumianie energii wibracyjnej przez odpowiednią konstrukcję podłoża lub siedzisk (np. siedzeń w pojazdach mechanicznych). Rozpoznanie zespołu wibracyjnego, który byłby zależny tylko od wibracji ogólnej, jest bardzo trudne. Podejrzewając występowanie takiego zespołu można jedynie zalecić odsunięcie od pracy. Odrębnym zagadnieniem w występowaniu wibracji ogólnej i jej oddziaływaniu na człowieka jest choroba lokomocyjna (kinetoza). Występuje podczas podróży statkiem, samolotem, samochodem, na karuzeli i w innych warunkach oddziaływania niskich wartości wibracji. Przyjmuje się, że patogenne są częstotliwości poniżej 0,5 Hz, zwłaszcza około 0,3 Hz. Wzrost przyspieszenia zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia kinetozy. Zaburzenia powstają podczas działania wibracji w osi pionowej (osi z), jednak rotacyjne pobudzenie błędnika i mechanoreceptorów w różnych częściach ciała ma także wyzwalający efekt. W obrazie zaburzeń stwierdza się nudności i wymioty, uczucie wyczerpania, bladość skóry (zwłaszcza twarzy), a w cięższych stanach ograniczenie zdolności do działania i silne poczucie choroby. Profilaktycznie stosuje się zmniejszenie oddziaływania energii wibracyjnej, odwrócenie uwagi chorego od jego objawów i podanie środków antycholinergicznych. 13.1.6.4.2. Wibracja miejscowa Na wibrację miejscową narażeni są pracownicy obsługujący narzędzia pneumatyczne, wiertarki, piły elektryczne i spalinowe. Stopień szkodliwości wibracji miejscowej zależy od jej częstotliwości i natężenia. Długotrwałe narażenie na wibrację miejscową może doprowadzić do schorzenia zwanego chorobą lub zespołem wibracyjnym. Zaburzenia mogą dotyczyć układu nerwowego, narządu ruchu, układu krążenia. Odróżnia się w związku z tym postać naczyniowo-nerwową (lub naczyniową), kostną i mieszaną. Najbardziej szkodliwe są drgania o częstotliwości 120 Hz. Podczas drgań do 35 Hz przeważają objawy kosmo-stawowe. Drgania o wyższej częstotliwości odpowiedzialne są zwykle za postać naczyniowo-nerwową. Drgania o częstotliwościach powyżej 300 Hz są szybko tłumione i na ogół nie powodują objawów chorobowych. W patomechanizmie choroby wibracyjnej bierze się głównie pod uwagę uszkodzenie lub przerost błony mięśniowej naczyń, odruchowy skurcz pobudzonych naczyń oraz uszkodzenie nerwów obwodowych. Prowadzi to do zmniejszenia przepływu krwi przez narażone tkanki, wywołując ich niedożywienie i zmiany degeneracyjne. Ważnym czynnikiem w rozwoju zespołu wibracyjnego jest mikroklimat. Jednoczesne narażenie na zimno przyspiesza rozwój tej choroby. Hałas, współistniejący w pracy z narzędziami wibracyjnymi, jest także czynnikiem wzmagającym ujemne efekty wibracji. 17 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 25% Postać naczyniowo-nerwowa może wystąpić po 3-5 latach pracy z narzędziami wibracyjnymi. W rozwiniętej chorobie występują drętwienia i bóle rąk, często w postaci napadowej w nocy. Z reguły pojawia się objaw Raynauda - napadowe blednięcie. skóry palców. Czucie wibracji jest obniżone. W postaci kosmo-stawowej (rzadszej) stwierdza sie zapalenie torebek maziowych, pochewek ścięgnistych, zagęszczenie struktury kostnej, martwicę jałową kości. Najczęściej zmiany dotyczą stawu łokciowego, rzadziej kości nadgarstka. Bóle, których natężenie często nie koreluje z obrazem radiologicznym, zwykle występują nocą i to w późnym okresie choroby. Profilaktyka polega na przestrzeganiu czasu pracy i przerw. Po każdej godzinie pracy należy robić 10-15-minutowy odpoczynek. Jeśli praca odbywa się w niskiej temperaturze otoczenia, powinno się dodatkowo w czasie przerwy ogrzać ręce. Stosowane do ochrony przed drganiami rękawice antywibracyjne zmniejszają nieco oddziaływanie wibracji i .chronią jednocześnie przed niską temperaturą. Należy pamiętać, że rozprężające się powietrze obniża znacznie temperaturę narzędzi pneumatycznych. W postępowaniu profilaktycznym dobre efekty dają zabiegi fizykoterapeutyczne w postaci masażu, kąpieli i gimnastyki leczniczej. Aby ocenić szkodliwość drgań o działaniu miejscowym wykonuje się pomiary w pasmach tercjowych (od 6,3 do 1250 ~`Hz), oznaczając wartość skuteczną przyspieszenia drgań. Dla wibracji ogólnej podobne pomiary wykonuje się dla zakresu 0,8-80 Hz. Należy ich dokonać w trzech prostopadłych osiach oznaczonych jako x (przednio-tylna), y (boczna) i z (pionowa). Pomiaru powinna dokonywać wyspecjalizowana jednostka kontroli z uwagi na to, że sposób pomiaru i interpretacja wyników są złożone. 13.2. Czynniki chemiczne E ~ Zagrożenie substancjami chemicznymi (ksenobiotykami) w miejscu pracy zależy przede wszystkim od rodzaju przemysłu i produkcji, zastosowanej technologii oraz wykorzystania środków ochrony indywidualnej i zbiorowej. Poszczególne gałęzie gospodarki oraz różne zawody mają specyficzny dla siebie profil zagrożeń. Jednak ten sam ksenobiotyk często występuje w odmiennych pod względem charakteru miejscach pracy, grożąc podobnymi uszkodzeniami. E. I ł~,,, ~~i 13.2.1. Metale Ekspozycja zawodowa obejmuje w zasadzie wszystkie metale występujące w przyrodzie. Bardziej powszechnie w miejscu pracy spotyka się ołów, kadm, rtęć, żelazo, miedź, cynk, nikiel, arsen, beryl i chrom; pozostałe metale, występując w poszczególnych gałęziach przemysłu lub technologiach, mają także 258 higieniczno-toksykologiczne znaczenie. Podczas intoksykacji wyróżnia się efekty ogólne, spotykane we wszystkich przypadkach zatrucia, oraz specyficzne dla danego metalu. Zmiany ogólne związane są zwłaszcza z uszkodzeniem wewnątrzkomórkowych procesów, do których zalicza się: ~ uszkodzenie transportu błonowego, ~ hamowanie przepuszczalności kanałów jonowych, ~ dezintegracja struktury błon biologicznych przez indukcję peroksydacji lipidów, ~ zmiana właściwości centrum aktywnego enzymów, substytucja metali w enzymach metalozależnych, . ~ zakłócenie wewnątrzkomórkowej homeostazy jonów wapnia, ~ przeciążenie wewnątrzkomórkowych układów detoksykacyjnych, ~ zakłócenie ekspresji genowej lub uszkodzenie struktury DNA. Metale dostają się do organizmu drogą oddechową i pokarmową, a niektóre także w wyniku absorpcji skórnej. Przeważnie łączą się z białkami osocza, z którymi są rozprowadźane do różnych tkanek i narządów. Te docelowe miejsca są dla poszczególnych metali różne, lecz wszystkie wywołują uszkodzenie wątroby i nerek. Niektóre metale, zwłaszcza tzw. metale ciężkie, są wychwytywane przez metalotioneiny, białka o dużej zawartości grup -SH. Nadmierne gromadzenie się metalotionein w tkankach może spowodować miejscowe uszkodzenie, np. podczas "przeładowania" metalotioneiną kadmową nerek. Pary (dymy) metali, powstające np. podczas wytapiania i obróbki w hutach, po przedostaniu się do płuc pobudzają mechanizmy obronne i wywołują reakcję w postaci podwyższonej temperatury ciała (gorączka odlewników, hutników). Profilaktyka ekspozycji na metale w postaci par, pyłów i płynów (rozpuszczone związki metali) obejmuje przede wszystkim przedsięwzięcia o charakterze ogólnym. Indywidualne środki ochrony osobistej są skuteczne tylko w niewielkim stopniu z uwagi na przenikanie emitowanych metali poza bezpośrednie środowisko pracy. Profilaktyka związana jest więc przede wszystkim ze zmianą technologii i izolacją procesu technologicznego w celu wyeliminowania bezpośredniego kontaktu pracownika. W ramach środków indywidualnych należy szczególną uwagę zwrócić na zabezpieczenie dróg oddechowych (maski) oraz na możliwość zanieczyszczenia wody i żywności spożywanych w miejscu pracy, jak też przeniesienia zanieczyszczenia z ubraniem poza zakład. W badaniach wstępnych kandydatów do pracy oraz okresowych szczególną uwagę zwraca się na wydolność wątroby i nerek, najczęściej uszkadzanych w wyniku przewlekłej intoksykacji metalami. Przeciwwskazaniem do pracy są także alergiczne schorzenia płuc i skóry oraz zmiany zwłóknieniowe w płucach. Specyficzne dla poszczególnych metali mechanizmy intoksykacyjne przedstawiają się następująco: Arsen. Stosowany wmetalurgii oraz jako pestycyd i wytwarzany w hutnictwie metali (miedź, ołów) jako produkt uboczny. Poszczególne związki arsenu mają następującą wartość toksyczną: arsenowodór > nieorganiczne związki As(III) > organiczne związki As(III) > nieorganiczne związki As(V) > organiczne związki As(V) > związki arsenowe (pochodne kwasu arsanilowego) > arsen metaliczny. Mechanizm działania obejmuje hamowanie oddychania mitochon ~,= 259 drialnego, prawdopodobnie przez kompetycję z fosforanami w procesach energozależnych. W chromosomach stwierdza się aberracje. Ponadto, zależnie od struktury chemicznej organicznych związków arsenu, efekt toksyczny może ulegać modyfikacji. Beryl. Stosowany w stopach metali (czynnik nadający twardość), w przemyśle ceramicznym oraz nuklearnym (moderator neutronowy). Drogą wchłaniania jest prawie wyłącznie układ oddechowy. Głównie gromadzi się w wątrobie, śledzionie i w kościach. Uczynnia procesy wytwórcze w tkance łącznej oraz w dużych dawkach hamuje ośrodek oddechowy w podwzgórzu. Przypuszcza się, że wywołuje transformację blastyczną limfocytów. Kadm. Największą ekspozycję na kadm stwierdza się w przemyśle metalurgicznym (huty cynku i oczyszczanie surówki kadmowej), w produkcji baterii Tabela 13.5. Obraz zatrucia ostrego i przewlekłego niektórymi metalami Metal Zatrucie ostre Zatrucie podostre Biomonitoring Arsen zaburzenia żołądkowo-je- zapalenie wielonerwowe, hi- stężenie As w moczu, wło- litowe, drgawki, obrzęk perkeratoza skóry, marskość Bach, paznokciach twarzy, zatrzymanie czyn- wątroby, stany zapalne na- ności serca, zapaść; jako czyń obwodowych, głuchota, następstwo osłabienie niedokrwistość, agranulocy- czucia (kończyny dolne), toza, trombocytopenia; rak niedokrwistość, leukope- skóry, płuc, żołądka, nerek, nia, obrzęk wątroby, wątroby krwiomocz Beryl zapalenie spojówek oczu, osłabienie mięśni, łatwa mę- stężenie Be w tkankach stany zapalne błon śluzo- czliwość, kacheksja, zaburze- (biopsja), test transforma- wych nosa i gardła, nieżyt nia funkcji wentylacyjnej cji blastycznej limfocytów tchawicy, oskrzeli, zapale- płuc, uszkodzenie funkcji nie płuc nerek i wątroby, hiperkalciu- ria, kamica nerkowa, zwłók- nienie w płucach, osłabienie mięśnia sercowego, czasem stany zapalne i owrzodzenia skóry Kadm kaszel, ból zamostkowy, uzkodzenie kłębuszków i ka- stężenie Cd w moczu, stę- pocenie się, zapalenie phzc nalików nerkowych, niedo- żenie (3Ż mikroglobuliny z obrzękiem krwistość, demineralizacja w moczu kości (choroba Itai-itai), tera- togen i kancerogen (rak płuc i gruczołu krokowego) Chrom podrażnienie i owrzodze- pylica płuc, owrzodzenia skó- stężenie Cr w moczu, krwi nie skóry i błon śluzowych ry, nosa, alergiczne zapalenie (związanego z krwinkami dróg oddechowych i prze- skóry, rak płuc i zatok obocz- czerwonymi) wodu pokarmowego, za- nych nosa palenie płuc, martwicze uszkodzenie nerek, wątro- by, hemoliza, methemo- globinemia, śpiączka 260 cd. tab. 13.5 Metal Zatrucie ostre Zatrucie podostre Biomonitoring Ołów nudności, wymioty, bóle niedokrwistość hipochroma- stężenie Pb we krwi brzucha (kolka ołowi- tyczna, retykulocytoza, ogól- i w moczu, stężenie we cza), zaparcia, skąpo- ne osłabienie, nadmierna po- krwi wolnych porfiryn ery- mocz, wzrost ciśnienia tęt- budliwość, tremor, bóle gło- trocytarnych i protoporfi- niczego, porażenie mięśni, wy, zaburzenia żołądkowe- ryny cynkowej, stężenie śpiączka -jelitowe, obwodowe zapale- w moczu kwasu deltaami- nie nerwów, encefalopatia nolewulinowego i kopro- z depresją, zaburzenia kon- porfiryny centracji uwagi i pamięci, ha- lucynacje Rtęć osłabienie mięśni, zapale- zaburzenia koordynacji ru- stężenie Hg w moczu nie dziąseł, nudności, wy- chu (choroba Minamata), tre- mioty, ostry nieżyt żołąd- mor, obniżenie świadomości, kowo-jelitowy, ostry nie- nadmierna pobudliwość, tru- żyt oskrzeli, zapalenie dności w podejmowaniu de- płuc, zapaść, u ciężarnych cyzji, zmienność emocjonal- groźba poronienia na, zaburzenia snu, uszkodze- nie funkcji nerek, zaburzenia przewodnictwa w mięśniu ser- cowym, przewlekły nieżyt żo- łądkowo-jelitowy Nikiel podrażnienie błon śluzo- stany alergiczne skóry i dróg stężenie Ni w moczu wydr i skóry, ostre stany oddechowych, rak płuc i za- zapalne skóry, ostry nie- tok obocznych nosa, zmiany żyt oskrzeli, zapalenie pylicze w płucach . płuc, obrzęk płuc Cynk wzrost temperatury ciała stany zapalne lub alergiczne stężenie Zn we krwi lub z ostrym nieżytem oskrzeli skóry, niedokrwistość, neu- erytrocytach, oznaczenie (gorączka odlewników), tropenia, immunosupresja, wrażliwości alergicznej hiperglikemia, tachykar- zmniejszenie stężenia Cu we dia, ostry nieżyt żołądko- krwi, wzrost LDL wo-jelitowy, śpiączka, obrzęk płuc, zapaść krąże- niowa Miedź wzrost temperatury ciała rzadkie; spotyka się zwłaszcza stężenie ceruloplazminy z ostrym nieżytem oskrze- na tle genetycznych defektów w osoczu, parametry fun- li, hemoliza, hemoglobi- przemiany miedzi (marskość kcji erytrocytarnej nuria, żółtaczka, martwi- wątroby typu dziecięcego, ca wątroby, hipotonia, choroba Wilsona) śpiączka niklowe-kadmowych, barwników kadmowych i stabilizatorów tworzyw sztucznych. Znaczący jest także dowóz kadmu z dymem papierosów. Drogą wchłaniania jest głównie narząd oddechowy, a narządami docelowymi, gdzie występuje jego największe stężenie, są nerki, płuco i tkanka kostna. Wpływ kadmu na przemiany energetyczne nie jest jednoznaczny, lecz w większości stwierdza się hamowanie enzymów cyklu kwasów trójkarboksylowych oraz stymulację 261 glikolizy. Kadm zmniejsza stężenie zredukowanego glutationu i indukuje peroksydację lipidów. Uszkodzenie nerek jest wprost zależne od nagromadzenia się w nich metalotioneiny kadmowej. Hamuje wiele enzymów czynnych w syntezie i funkcji DNA. Chrom. Intoksykacja może nastąpić na drodze inhalacyjnej, pokarmowej i absorpcji skórnej. Ekspozycja występuje głównie w kopalniach rud chromu, przetwórstwie rud (mielenie, sortowanie, wytapianie), w metalurgii (wytapianie żelazostópów) oraz w produkcji chromianów. Efekty działania są różne dla Cr(III) i Cr(VI). Cr(III) stymuluje syntezę RNA, regenerację uszkodzonej wątroby i potęguje aktywność insuliny. Cr(VI) hamuje syntezę RNA i replikację DNA (kancerogenność) oraz działa żrąco na eksponowane tkanki. Toksyczność związków chromu przypisuje się głównie Cr(VI). Ołów. Ekspozycja występuje w wielu gałęziach przemysłu, zwłaszcza w hutnictwie metali nieżelaznych, cementowniach, spalarniach śmieci, elektrociepłowniach, drukarniach starego typu i w produkcji alkilowych związków ołowiu. Hamuje enzymy glikolityczne i cykl kwasów trójkarboksylowych oraz niektóre enzymy syntezy hemu, zakłóca transport przezbłonowy wapnia i funkcję przekaźnikową wapnia wewnątrz komórki. Działa immunosupresyjnie już w dawkach subklinicznych, obniżając aktywność neutrofilów. Gromadzi się głównie w kościach, wątrobie i nerkach. Rtęć. Narażenie występuje głównie podczas wydobywania i przerobu rud rtęci oraz w przemyśle chemicznym, elektrotechnicznym (wyrób lamp i baterii), rolnym. Główną drogą wnikania jest układ oddechowy, a w dalszej kolejności - pokarmowy i skóra. Narządem docelowym w ostrych zatruciach są płuca, a w przewlekłych - ośrodkowy układ nerwowy. Gromadzi się też w dużych ilościach w nerkach, przysadce i tarczycy, uszkadza funkcję tych struktur. Szczególnie toksyczne są organiczne związki rtęci ze względu na uszkadzający wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. Oprócz inaktywacji enzymów cyklu kwasów trójkarboksylowych i ATPaz, zmniejsza stężenie glutationu zredukowanego i dwusiarczku glutationu. Obniża proliferację limfocytów B i T, syntezę immunoglobulin oraz hamuje aktywność monocytów. Zmiany cytotoksyczne spowodowane rtęcią prowadzą do apoptozy komórek. Nikiel. Ekspozycja występuje głównie w przemyśle wydobywczym i przetwórczym rud, przemyśle naftowym, metalurgicznym i elektrotechnicznym (baterie). Głównymi drogami intoksykacji są płuca i skóra. Gromadzi się w kościach, płucach, nerkach, śledzionie i wątrobie. Hamuje transport błonowy i rozkład ATP oraz zwiększa stężenie glukozy i glikogenu we krwi przez hamowanie wyrzutu insuliny i stymulację wyrzutu glukagonu. Indukuje peroksydację lipidów i aberracje chromosomalne. Cynk. Główne zagrożenie występuje w hutnictwie metali nieżelaznych, elektrociepłowniach, cementowniach, spalarniach śmieci, produkcji farb i lakierów. Przedostaje się do organizmu drogą wziewną i przez skórę. Głównie odkłada się w kościach i mięśniach, w mniejszych ilościach w wątrobie i nerkach. Zakłóca rozkład glikogenu i przebieg glikolizy oraz może wypierać wapń, miedź i żelazo w ich wewnątrzkomórkowych funkcjach. 262 Miedź. Ekspozycja występuje głównie w przemyśle wydobywczym i przetwórczym rud miedzi, metalurgii i w produkcji niektórych farb oraz w rolnictwie (fungicyd). Najwyższe stężenie stwierdza się w wątrobie, mózgowiu, sercu i nerkach. Zmiany intoksykacyjne są wynikiem zakłóceń syntezy ceruloplazminy, mechanicznego nagromadzenia się wolnej miedzi lub związanej z białkiem oraz indukcją wolnych rodników i peroksydacją lipidów, zwłaszcza błony erytrocytarnej. 13.2.2. Pyły organiczne i nieorganiczne Cząstki pyłów zawieszone w powietrzu są istotnym czynnikiem ujemnym na stanowiskach pracy w górnictwie oraz w wielu gałęziach przemysłu ciężkiego, budownictwie, przemyśle spożywczym i elektrociepłowniach. Ich działanie łączy się zwykle z ogniskowym zwłóknieniem płuc, lecz efektem mogą być także inne schorzenia narządu oddychania, jak też skutki toksykologiczne w innych tkankach z kancerogenezą włącznie. Charakter i szybkość powstawania uszkodzeń zależy od rozmiaru i kształtu cząstek pyłu oraz od jego składu chemicznego. Pod względem chemicznym pyły dzieli się na nieorganiczne (krzemowe, talk, mika, węgiel, pyły metali, azbest) i organiczne (bawełna, wełna, kauczuk, sizal, juta, spory grzybów i inne). Skład chemiczny determinuje specyficzne efekty intoksykacji, właściwe dla danych związków, co jest omówione w innych rozdziałach. Specyficzne efekty nakładają się na efekty ogólne, modyfikując niejednokrotnie przejawy tych ostatnich. Efekty wspólne dla wszystkich rodzajów pyłów, nie związane z ich składem chemicznym, zależą od następujących właściwości, które określają ich efektywność biologiczną i stabilność w powietrzu: ~ średnica cząstek, a w przypadku włóknistych pyłów długość i kształt powierzchni włókien, ~ zawartość krzemu i żelaza, ~ fizykochemiczne właściwości powierzchniowe. Wielkość cząstek pyłu określa jego odkładanie się w narządzie oddechowym. Podczas spokojnego oddychania cząstki pyłu > 10 pm są zatrzymywane w przestrzeni jamy nosowo-gardłowej. Cząstki o średnicy do 1 ~m dochodzą w 5% do obszaru pęcherzyków płucnych. Ich osadzanie się w oskrzelach i pęcherzykach płucnych następuje w wyniku zderzenia ze śluzem lub sedymentacji. Cząstki o średnicy < 0,5 pm osadzają się drogą dyfuzji w pęcherzykach płucnych. Powyższe, kierunkowe wartości ulegają zmianie w wyniku nasilenia wentylacji płuc i oddychania przez usta (praca fizyczna), a także zależą od budowy płuc i istniejących schorzeń (np. rozedma, schorzenia obturacyjne płuc). Cząstki osadzające się w części przewodzącej płuc (proksymalnie od oskrzelików oddechowych) usuwane są za pomocą klirensu śluzowo-rzęskowego zazwyczaj w ciągu 24-48 h, jeśli nie zawierają składników rozpuszczających się w śluzie. Część z nich ulega fagocytozie przez makrofagi, a poniżej 1 % przedostaje się do rejonu podśluzówkowego i pozostaje tam przez dłuższy czas. Cząstki, które osiągają strefę wymiany gazowej (oskrzeliki oddechowe i pęcherzyki płucne), są usuwane przez endocytozę, adsorpcję, rozpuszczanie lub metabolizm. Cząstki nierozpuszczalne ulegają zazwyczaj fagocytozie przez makrofagi pęcherzykowe i transportowane są do strefy przewodzącej, gdzie ruchem rzęsek są usuwane na zewnątrz. Makrofagi mogą się też przesuwać przez przestrzenie międzykomórkowe do układu chłonnego, w którym są w węzłach chłonnych wychwytywane. W przypadku długotrwałej ekspozycji na stosunkowo wysokie stężenia pyłu, zwłaszcza o bardzo małej średnicy ( < 1 ~m), powstaje jego nadmierne nagromadzenie się w strefie wymiany gazowej, wyczerpanie potencjału żernego makrofagów pęcherzykowych i stopniowe obniżanie się intensywności innych mechanizmów klirensu aż do całkowitego jego zaniknięcia. Stan ten, nazywany przeciążeniem pyłowym płuc, charakteryzuje się hamowaniem aktywności nabłonka rzęskowego, wzrostem jego przepuszczalności i skurczem mięśni gładkich dróg oddechowych. W efekcie powstaje wzrost oporów oddechowych ze zmianą funkcji wentylacyjnej płuc oraz indukcja procesów wytwórczych w ścianach pęcherzyków płucnych. Współistnieje z tymi procesami stopniowe hamowanie aktywności makrofagów pęcherzykowych, a jako reakcja całego układu immunologicznego - proliferacja limfocytów T, uwalnianie interleukiny-1 (czynnej w stanach zapalnych i zwłóknieniach) oraz wzrost stężenia wszystkich immunoglobulin. Powyższe zmiany prowadzą do powstania różnych postaci pylic, zwłóknienia opłucnej, przewlekłego nieżytu oskrzeli, astmy i nowotworów płuc. Właściwości włókniste pyłu w przypadku azbestu, nieazbestowych naturalnych włókien mineralnych oraz sztucznych włókien modyfikują aktywność biologiczną i działalność patogenną tych cząstek. Występuje związek między długością włókien a możliwością powstania określonych zmian w płucach. Najbardziej niebezpieczna jest frakcja włókien o średnicy 0,1-0,15 ~m i długości 10-50 ~m, przy czym poszczególne schorzenia wywołane włóknistymi pyłami mają dla siebie charakterystyczny przedział tych wielkości. Inwazyjność włókien zwiększają także ich ostre kanty i sztywność. Domieszka we włóknach krzemu i żelaza jest wysoce dodatnio współzależna z potencjałem fibrogennym i kancerogennym. Krystaliczne związki krzemu, zwłaszcza SiOz, są uznawane za głównie odpowiedzialne za powstanie pylicy płuc, natomiast amorficzne związki krzemu działają w tym zakresie dwukrotnie słabiej. Jednakże ciężkość pylicy zależy także od stopnia pokrycia krzemu przez inne minerały, metale lub substancje organiczne oraz od występujących w tkance płucnej biochemicznych procesów rozkładających cząstki pyłu. Zawartość w pyle żelaza łączy się z powierzchniowymi właściwościami fizykochemicznymi, do których należy także zaliczyć ładunek elektrostatyczny. Obecność żelaza ściśle się wiąże z kancerogennym potencjałem pyłu. Efekt ten jest wynikiem indukcji wolnych rodników (zwłaszcza jonu nadtlenkowego), wywołujących uszkodzenia struktury DNA. Następuje transwersja A ~ T do G ~ C w wyniku oddziaływania powstałej 8-hydroksy-2'-deoksyguanozyny. Pyły organiczne są znacznie mniej fibrogenne w porównaniu z pyłami nieorganicznymi. Ich efekt w większym stopniu uwidacznia się w postaci obturacyjnych schorzeń płuc oraz różnych reakcji alergicznych. Alergiczne 264 schorzenia płuc i skóry występują zwłaszcza w warunkach ekspozycji w przemyśle spożywczym na pył mączny, czekoladowy, kakaowy i różnych odmian orzeszków ziemnych. Często na ich powierzchni znajdują się roztocza i kolonie grzybów lub pleśni wytwarzających spory o dużym potencjale alergogennym. Zapobieganie uszkodzeniom zdrowia w wyniku ekspozycji na pył powinno przede wszystkim uwzględniać przeciwdziałanie powstaniu zapylenia przez zmianę technologii procesu przemysłowego i izolacji (osłony) stanowisk szczególnie pylących, jak też stosowanie wentylacji z wyciągiem na zewnątrz w miejscach, gdzie inne osłony nie zostały zastosowane lub nie są możliwe. Po dostaniu się pyłu do atmosfery jego eliminacja staje się kosztowna i mało efektywna. W niektórych procesach technologicznych możliwe jest stosowanie zwilżania obrabianych materiałów, co znacznie ogranicza wytwarzanie pyłów. W wielu wypadkach konieczne jest stosowanie osłon osobistych w postaci masek przeciwpyłowych, a nawet specjalnych ubiorów z automatycznym źródłem dopływu powietrza do oddychania. Niektóre pyły, np. azbest, mogą być niebezpieczne, nagromadzając się w tkaninie ubiorów. W takich wypadkach zmiana ubioru po pracy powinna być obligatoryjna. Zapobieganie medyczne powinno uwzględniać monitoring zapylenia miejsca pracy, biomonitoring i kontrolne badania lekarskie. Kandydaci do pracy na stanowiskach związanych z ekspozycją na pył powinni być wolni od wszelkich schorzeń płuc, a sprawność wentylacyjna nie może być poniżej należnej. Badania muszą obejmować także skłonność do zmian uczuleniowych lub już istniejące stany alergiczne. Nie ma natomiast pewnych dowodów potwierdzających synergizm w patogenezie ekspozycji na pył i palenie tytoniu. Biomonitoring obejmuje rtg płuc, kontrolę funkcji wentylacyjnej płuc i zachowanie się makrofagów w plwocinie i płynie oskrzelowo-pęcherzykowym, obecność i liczbę cząstek pyłu oraz obecność innych markerów uszkodzenia pyłowego, na które pracownik jest narażony. W biomonitoringu narażenia na pył organiczny przeprowadza się próby na przypuszczalny alergen, zawarty w pyle, oraz (w byssinozie) badanie funkcji wentylacyjnej płuc. 13.2.3. Gazy drażniące i duszące Wiele gazów powstających w procesie produkcyjnym ma właściwości drażniące i duszące. Jako drażniące określa się te, które mogą wywołać ostre lub przewlekłe zmiany w drogach oddechowych i w miąższu płuc. Wiele z nich ma ponadto właściwości uczulające. Gazy duszące obejmują grupę substancji, które wypierają tlen z połączeń z hemoglobiną, są methemoglobinotwórcze lub w inny sposób zakłócają przyswajanie tlenu w płucach, jego transport lub utylizację w strukturach subkomórkowych. 265 13.2.3.1. Gazy drażniące Można je podzielić na rozpuszczalne i słabo rozpuszczalne w wodzie. Pierwsze z nich, jak tlenki siarki, amoniak, chlor, fluor, wywołują rozległe, silne podrażnienie błony śluzowej dróg oddechowych. Zazwyczaj ich stężenie jest szybko zauważane i wywołuje usunięcie się pracownika z danej strefy. Niektóre z tych gazów, zwłaszcza chlor, powodują podrażnienie i oparzenie w miejscu kontaktu, w tym także oczu i skóry. Oprócz ostrego zapalenia krtani i oskrzeli może powstać zapalenie i obrzęk płuc. Przewlekła ekspozycja wywołuje zwężenie dróg oddechowych i miernego stopnia niedotlenienie. Podobne efekty wywołuje chlorowodór, który jest szeroko stosowany w przemyśle chemicznym, metalurgicznym (wytrawianie metali) i wydobywczym ropy naftowej. Są dane wskazujące na kancerogenne działanie tych gazów, zwłaszcza po doustnym stosowaniu w formie rozpuszczonej w wodzie. Obserwowano występowanie raka prostnicy i pęcherza moczowego. W profilaktyce ekspozycji na gazy drażniące najbardziej efektywna jest izolacja procesu technologicznego. W razie niemożności jej zastosowania zalecane jest używanie ubiorów ochronnych pokrywających całe ciało oraz masek z niezależnym źródłem dopływu powietrza. Ubiory ochronne są obowiązkowe w pracy z dużymi stężeniami tych gazów. Zaleca się instalację punktów wodnych, pozwalających w razie awarii rozcieńczyć stężenie gazu na powierzchni ubioru (ewentualnie skóry). Ubiory powinny być często oczyszczane, zwłaszcza w razie stwierdzenia ich zanieczyszczenia substancjami drażniącymi. W badaniach kontrolnych kandydatów do pracy nie ma szczególnych przeciwwskazań, z wyjątkiem nadmiernej reaktywności dróg oddechowych. U ok. 5-10% populacji występuje nadmierna wrażliwość na tlenki azotu i siarki, co jest przeciwwskazaniem do kontaktu z większym stężeniem tych gazów. Badania okresowe powinny wychwycić ewentualne uszkodzenia funkcji wentylacyjnej płuc i zmiany oparzeniowe. W przypadku akroleiny i innych gazów organicznych ważna jest kontrola przeciwalergiczna. Należy zwłaszcza zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia wieloczynnikowej nadwrażliwości chemicznej. W biomonitoringu, ze względu na niespecyficzność zmian, efektywne są tylko specjalne testy rutynowo nie stosowane. 13.2.3.2. Gazy duszące Wśród gazów duszących na szczególną uwagę w ekspozycji zawodowej zasługują tlenek węgla, cyjanowodór i siarkowodór. Tlenek węgla jest produktem ubocznym niepełnego spalania substancji zawierających węgiel. Jego znaczenie toksykologiczne związane jest z powinowactwem do hemoglobiny, przewyższającym o ok. 240 razy powinowactwo tlenu. 266 Powstająca karboksyhemoglobina wyłącza część potencjału transportowego dla tlenu, powodując niedotlenienie tkanek, zwłaszcza mięśnia sercowego i ośrodkowego układu nerwowego. W efekcie powstaje zaburzenie świadomości, zaburzenie czynności serca, hamowanie oddychania, śpiączka. W zatruciu przewlekłym stwierdza się działanie miażdżycorodne, nasilenie istniejących schorzeń serca i naczyń, obniżenie odporności fizycznej i psychicznej. W biomonitoringu bierze się pod uwagę stężenie karboksyhemoglobiny we krwi. Narażenie na cyjanowodór występuje zwłaszcza w przemyśle metalurgicznym, fotograficznym i w syntezie chemicznej. Gaz ten hamuje wiele enzymów, szczególnie oksydazę cytochromową. W ekspozycji na duże stężenie ( > 0,2 mg ~ dW 3) występuje porażenie ośrodka oddechowego i krążenia w podwzgórzu oraz zgon w ciągu kilku minut. Mniejsze stężenia wywołują stopniowo hamowanie ośrodków nerwowych, z początkowym odczuciem paląco gorzkiego smaku ze ślinotokiem. Przewlekła ekspozycja wywołuje bóle głowy i brzucha, utratę łaknienia, wychudzenie, ogniskowe uszkodzenia mózgu oraz zaburzenia czynności serca i oddychania. W biomonitoringu oznacza się stężenie cyjanków we krwi i rodanków w moczu. Kontakt z siarkowodorem mają głównie pracownicy przemysłu petrochemicznego, wydobywczego ropy naftowej i gazu ziemnego. Duże, sporadyczne ekspozycje mogą wystąpić w oczyszczaniu ścieków i na niektórych stanowiskach w przemyśle garbarskim. Efekty toksyczne są wynikiem blokowania metaloenzymów, w tym oksydazy cytochromowej. Charakterystyczny zapach "zgniłych jaj" ostrzega wcześnie o niebezpieczeństwie, zatrucia ostre występują więc głównie w sytuacjach awarii. Powstaje nagła zapaść krążeniowa, często z bezdechem, czasem obrzęk płuc. W przewlekłym zatruciu następuje podrażnienie spojówek oczu i nieżyt dróg oddechowych. Profilaktyka polega, jak w przypadku gazów drażniących, na izolowaniu procesów technologicznych, wentylacji stanowisk pracy i monitorowaniu w powietrzu stężenia gazów duszących. Stwierdzenie ekspozycji na stężenia powyżej dopuszczalnej wartości wymaga natychmiastowej ewakuacji pracowników z zastosowaniem środków i metod intensywnej terapii. Stosowanie ubiorów i masek ochronnych z automatycznym źródłem zasilania powietrzem wymagane jest jedynie w wypadku przewidywanego intensywnego narażenia. W badaniu wstępnym kandydatów nie uwzględnia się szczególnych przeciwwskazań. Badania okresowe powinny być ukierunkowane na wykrywanie wczesnych uszkodzeń, zwłaszcza skorelowanych z dodatnimi wynikami biomonitoringowymi. 13.2.4. Rozpuszczalniki organiczne Rozpuszczalniki organiczne są zazwyczaj substancjami o niskim ciężarze ' molekularnym. Są na ogół lipofilne i lotne, o punkcie wrzenia 0-250°C, chociaż niektóre mogą być także hydrofilne (np. metan) i bardziej stabilne (np. krezol). ~i `` Stosowane są w różnych gałęziach przemysłu, a zwłaszcza w produkcji farb i lakierów, przemyśle gumowym, tworzyw sztucznych, drzewnym i meblowym, 267 poligrafii, pralniach, we wszelkich pracach związanych z odtłuszczaniem różnych metalowych powierzchni. Pod względem częstości wykorzystywania należy wymienić kolejno toluen, ksylen, etylobenzen, ketony, octan etylu, alkohole i n-heksan. W oczyszczaniu tłustych powierzchni (pralnie, przemysł maszynowy) najczęściej są używane trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (PER) i metylochloroform. Toksyczność rozpuszczalników organicznych w początkowym okresie (faza ostra) głównie dotyczy funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Występują zaburzenia nerwowe, psychiczne i behawioralne, które są głównie związane z lipofilnością i wpływem na białka receptorowe, w znacznie mniejszym stopniu z chemiczną strukturą rozpuszczalnika. Ponadto występują objawy ze strony płuc w postaci podrażnienia i stanów zapalnych z obrzękiem płuc włącznie. Ekspozycja przewlekła natomiast wywołuje efekty zależne od chemicznej struktury rozpuszczalnika, jak zaburzenia krążenia, układu krwiotwórczego, uszkodzenia wątroby i nerek, efekty mutagenne, kancerogenne i teratogenne, zaburzenia psychonerwowe, endokrynne i odpornościowe. Efekty intoksykacyjne ostre występują w wyniku następujących hipotetycznych mechanizmów: ~ Zmiana fazowości błon biologicznych z żelowej na półpłynną. Już niewielkie zmiany fazowości mogą dać duży efekt (zjawisko potęgowania). Przejście w stan półpłynny zwiększa przepuszczalność dla małych cząsteczek, zmniejsza grubość błony, zwiększa jej powierzchnię, obniża potencjał powierzchniowy i zmienia funkcję białek wewnątrzbłonowych. ~ Działanie przez receptory błonowe i wewnątrzkomórkowe. Niektóre z tych receptorów są znane (np. receptor ACh), lecz transmisja bodźca wywołującego efekty intoksykacyjne na ogół nie jest wyjaśniona. Niektórzy przyjmują tu pośrednią rolę kanałów jonowych, których przepustowość może poważnie zmieniać reaktywność komórek nerwowych, np. w przypadku blokowania kanałów sodowych. W efekcie powstaje chwilowe uszkodzenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego, które w przypadku wielokrotnych powtórzeń ekspozycji może się przerodzić w przewlekłą encefalopatię typu toksycznego. W obrazie zatrucia występuje depresja, poprzedzona czasem euforią, zmienność afektywna, obniżenie zdolności zapamiętywania i gotowości pamięci. Wiele rozpuszczalników organicznych wywołuje po wielokrotnej ekspozycji uszkodzenie nerwów obwodowych, polineuropatię i zaburzenia rzekomonerwicowe. Uszkodzenia organiczne mózgu mogą się przejawiać jako demencja lub psychoza afektywna. Do objawów neuropsychicznych dołączają się uszkodzenia innych narządów i układów, zależnie od struktury chemicznej rozpuszczalnika. Możliwości zapobiegania intoksykacjom rozpuszczalnikami organicznymi są stosunkowo niewielkie z uwagi na lotność tych substancji, łatwość penetracji przez płuco i skórę, możliwość nagromadzenia się w tkaninie ubioru. Najbardziej efektywne jest ograniczenie ich parowania, ograniczenie zastosowania przez zmianę procesu technologicznego i zastosowanie katalizatorów ułatwiających ich przekształcenie w mało- lub nietoksyczne związki. Efektywna może być także izolacja procesu technologicznego oraz stosowanie wymuszonej wentylacji miejsca pracy (wyciągi). W niektórych wypadkach staje się konieczne stosowanie 268 Tabela 13.6. Ważniejsze grupy chemiczne rozpuszczalników organicznych Grupa Objawy zatrucia Biomonitoring Węglowodory alifatyczne podrażnienie górnych dróg oddecho- w moczu obecność meta- (np. n-heksan) wydr, hamowanie funkcji ośrodkowego bolitów (np. 2,5-heksa- układu nerwowego, obwodowa neuro- dionu) patia Węglowodory aromatycz- białaczka, zwłaszcza typ ostry mielo- obecność fenoli w moczu; ne blastyczny, hamowanie czynności ośro- w przypadku policyklicz- (np. benzen, toluen, ksy- dkowego układu nerwowego, uszkodze- nych węglowodorów w len) nie szpiku kostnego i niedokrwistość moczu obecność adduktów aplastyczna benzo(a)piren-albumin oraz 1-hydroksypirenu Węglowodory cykliczne podrażnienie skóry i błon śluzowych, obecność metabolitów (np. cykloheksan) hamowanie funkcji ośrodkowego ukła- w moczu (np. cyklohek- du nerwowego, możliwość uszkodzenia sanolu) wątroby i nerek oraz funkcji szpiku kostnego (trombocytopenia) Alkohole podraźnienie (wszystkie alkohole) lub pomiar w moczu metabo- (np. metanol, etanol) uszkodzenie (metanol) narządu wzroku, litów (np. kwas mrówko- kwasica metaboliczna, hamowanie fun- wy w przypadku metano- kcji ośrodkowego układu nerwowego, lu) uszkodzenie wątroby i nerek (wyższe alkohole) Nitrowęglowodory podraźnienie błony śluzowej i nieżyt biomonitoring jest możli- (np. nitrometan, nitro- dróg oddechowych, możliwe hamowa- wy tylko z zastosowaniem etan) nie czynności ośrodkowego układu ner- specjalnych testów wowego, w dużych stężeniach uszkodze- nie wątroby Glikole hamowanie czynności ośrodkowego we krwi stężenie glikolu (np. glikol etylenowy, układu nerwowego, uszkodzenie czyn- propylenowy) ności nerek (nefropatia) z powodu od- kładania się szczawianów Estry podrażnienie błon śluzowych, skóry (eg- biomonitoring jest możli- (np. octan etylu, amylu) zema), możliwe hamowanie funkcji oś- wy tylko z zastosowaniem rodkowego układu nerwowego, niedo- specjalnych testów krwistość, w dużych stężeniach stany nieżytowe dróg oddechowych Etery podrażnienie błon śluzowych, Namowa- biomonitoring jest możli- (np. eter etylowy) nie czynności ośrodkowego układu ner- wy tylko z zastosowaniem wowego, możliwe uszkodzenie funkcji specjalnych testów szpiku kostnego (niedokrwistość), w du- żych stężeniach uszkodzenie nerek i mią- ższu płuc Ketony podrażnienie błon śluzowych dróg od pomiar stężenia ketonów (np. metyloetyloketon dechowych i spojówek oczu, w dużych we krwi i w moczu ~ ~ aceton) stężeniach hamowanie ośrodkowego układu nerwowego, niedokrwistość 269 cd. tab. 13.6 Grupa Objawy zatrucia Biomonitoring Aldehydy silne podrażnienie i stany zapalne błon biomonitoring możliwy (np. formaldehyd) śluzowych, zapalenie płuc, nieżyt oskrze- tylko z zastosowaniem li, podrażnienie skóry i uczulenie, mo- specjalnych testów żliwa astma oskrzelowa; są środkami kancerogennymi i mutagennymi Halogenowęglowodory hamowanie funkcji ośrodkowego ukła- biomonitoring możliwy (np. tetrachlorek węgla, du nerwowego, ciężkie uszkodzenie wąt- tylko z zastosowaniem chloroform, trichloroety- roby i nerek (martwica), marskość wąt- specjalnych testów len) roby z żółtaczką, podrażnienie dróg od- dechowych, zapalenie płuc, możliwe no- wotwory wątroby i przewodu pokarmo- wego; w przypadku TRI podrażnienie nerwu trójdzielnego ubiorów i osłon głowy z niezależnym zasilaniem przestrzeni podmaskowej powietrzem oraz ochroną zwykle odsłoniętych części skóry. Pod względem medycznym badanie kandydatów do pracy powinno uwzględniać schorzenia, jakie mogą wystąpić w przypadku intoksykacji danym rozpuszczalnikiem. Należy unikać dopuszczania do pracy z rozpuszczalnikiem osób z istniejącymi już zaburzeniami neuropsychicznymi lub ze skłonnością do wystąpienia tego rodzaju zaburzeń. Przeciwwskazaniem u kobiet jest również ciąża i okres karmienia niemowląt. Należy wykluczać osoby z uszkodzonymi funkcjami wątroby i chorobami dróg oddechowych oraz z czynnymi schorzeniami alergicznymi. W badaniach kontrolnych wszelkie podejrzenia o wystąpienie specyficznego dla danego rozpuszczalnika uszkodzenia wymaga przerwania okresowego lub stałego z nim kontaktu. W analizie biomonitoringowej bierze się pod uwagę obecność rozpuszczalników lub ich metabolitów w moczu albo we krwi. Należy pamiętać o możliwości interakcji między poszczególnymi rozpuszczalnikami, jak też innymi substancjami organicznymi. 13.2.5. Tworzywa sztuczne Są to substancje wielkocząsteczkowe (polimery), wytwarzane ze związków małocząsteczkowych (monomery) w wyniku polimeryzacji, polikondensacji i poliaddycji. Pod względem właściwości technologicznych dzieli się je na termoplastyczne (polichlorek winylu, polistyren, polietylen, polimetakrylan metylu i inne), termoutwardzalne (żywice fenolowo-formaldehydowe, żywice mocznikowo-formaldehydowe) i chemoutwardzalne (żywice poliestrowe, epoksydowe). Oprócz monomerów toksykologiczne znaczenie mają substancje dodawane w czasie produkcji, których celem jest nadawanie tworzywom 270 określonych właściwości. Należą tu stabilizatory, katalizatory, rozpuszczalniki. antypireny (zmniejszające palność), barwniki i inne. Zagrożenie dla zdrowia w miejscu pracy wynika z charakterystyki substancji stosowanych do produkcji tworzyw sztucznych oraz z trwałości produktu końcowego, podlegającego dalszej obróbce. Dużym zagrożeniem są także warunki pracy w małych zakładach przemysłowych, które stosują jako surowiec polimery w postaci płynnej lub sproszkowanej. Będąc utwardzane w produkcji wyrobu końcowego mogą poważnie zanieczyszczać powietrze. Jeśli utwardzanie odbywa się w wysokiej temperaturze, mogą powstać liczne związki toksyczne jako pochodne rozkładu polimerów (piroliza). Największe niebezpieczeństwo dla zdrowia mają chlorek winylu, styren, akrylonitryl, metakrylan metylu, diizocyjanian toluenu. Zapobieganie zatruciu tymi monomerami, polimerami i substancjami dodatkowymi, które się wykorzy Tabela 13.7. Mechanizm zatrucia ważniejszymi tworzywami sztucznymi Monomer patomechanizm Objawy zatrucia Biomonitoring (tworzywo) Chlorek winylu w rozpadzie po- objawy narkotyczne i depresyjne, I w moczu pochod(polichlorek winy- wstaje tlenek chlo- podrażnienie spojówek oczu ne kwasu merkap lu) metylenu i aldehyd i błon śluzowych dróg oddecho- turowego, w po- chlorooctowy; usz- wydr; twardzina skóry, zwłóknie- wietrzu wydecho- kodzenie mikro- niowe zapalenie naczyń krwiono- wym chlorek wi- cząsteczek we- śnych, akroosteoliza, uszkodze- nylu wnątrzkomórko- nie wątroby i śledziony, zapale- wych (w tym nie phic, naczyniakomięsak wą- DNA) troby Styren działa jako tlenek podrażnienie błon śluzowych ja- aberracje chromo- (polistyren) styrenu my nosowo-gardłowej, dróg od- somalne, wzrost dechowych, spojówek oczu, dys- wymiany siostrza- koordynacja ruchu, drgawki, nych chromatyd, utrata przytomności, obniżenie w moczu kwas mi- zdolności do pracy, osłabienie gdałowy i fenylo- słuchu i rozpoznawania kolorów glioksalowy, w po- wietrzu wydecho- wym styren Akrylonitryl działa jako cała objawy podobne jak w zatruciu stężenie rodanków (poliakrylonitryl, cząsteczka i przez cyjanowodorem, krwawienia do w moczu orlon) jon cyjankowy nadnerczy, niedoczynność kory ' nadnerczy, zaburzenia uwagi i pamięci Metakrylan mety- nie jest znany działanie żrące (skóra, błony ślu- stężenie w miejscu lu (polimetakrylan zowe, spojówki oczu), hipoto- pracy (ekspozycja) metylu, plexiglas) nia, zaburzenia funkcji wątroby i ośrodkowego układu nerwowe- go, objawy uczuleniowe Diizocyjanian hamowanie cAMP, podrażnienie dróg oddechowych, stężenie w miejscu toluenu stymulacja IgG astma, zapalenie płuc, obrzęk pracy (ekspozycja) (poliuretan) i IgE, wzrost CD8 płuc, reakcje uczuleniowe skóry 271 stuje w przemyśle tworzyw sztucznych, nie ma jeszcze ustalonych metod postępowania. Przyjmuje się, że najważniejszym zagadnieniem jest ochrona przed przenikaniem tych substancji do płuc. Nie należy jednak pomijać ochrony skóry z uwagi na ich uczulające i drażniące działanie. Największe efekty otrzymuje się izolując proces technologiczny, co nie wszędzie jednak jest możliwe, zwłaszcza w małych warsztatach rękodzielniczych. W kontroli medycznej kandydatów do pracy zwraca się uwagę na istniejące stany uczuleniowe, objawy obniżonej sprawności funkcji wątroby i nerek oraz na zaburzenia czynności układu krążenia, zwłaszcza mięśnia sercowego. W badaniach okresowych, znając charakterystykę procesu technologicznego, ocenia się przedkliniczne i kliniczne zmiany, które mogą wskazywać na występowanie uszkodzeń danymi substancjami. Z uwagi na niedostateczną jeszcze znajomość mechanizmu powstawania intoksykacji wieloma substancjami z grupy tworzyw sztucznych należy szczególną uwagę zwracać na biomarkery ekspozycji i dawki pochłoniętej, które mogą wstępnie ujawnić potencjalne zagrożenie. 13.2.6. Pestycydy Pracownicy rolni, a także pracownicy zatrudnieni w przemyśle tworzyw sztucznych, garbarskim i drzewnym, osoby pracujące w sadownictwie, warzywnictwie (cieplarnie, szklarnie) są narażeni na pestycydy, które stosowane są w celu zwalczania organizmów szkodliwych lub niepożądanych. Środki te ;: powinny się cechować dużą aktywnością, selektywnością (działaniem na wąską grupę organizmów), małą trwałością w środowisku stosowania oraz niską toksycznością dla zwierząt wyższych i człowieka. Dzieli się je zazwyczaj w zależności od grupy zwierząt lub roślin, przeciwko którym jest skierowane ich 1 główne działanie. Higieniczno-toksykologicznie lepszy jest podział według przynależności do określonych grup chemicznych, co determinuje mechanizm ich działania, w tym także stopień zagrożenia i objawy zatrucia u człowieka. Drogami zatrucia są skóra, przewód pokarmowy i układ oddechowy. Ocenę zagrożenia pestycydami przeprowadza się według następującego schematu postępowania: ~ Identyfikacja zagrożenia. Należy ustalić rodzaj środków występujących w miejscu pracy, sprawdzić ich toksykologiczną charakterystykę (wg opisu producenta lub kart toksykologicznych Instytutu Przemysłu Organicznego, ewentualnie innych źródeł), określić grupę zagrożenia według klasyfikacji WHO (lub polskiej) oraz ustalić rodzaj rozpuszczalnika lub innych nośników wraz z ich charakterystyką toksykologiczną. 1 Ocena ekspozycji. Na tym etapie dokonywana jest obserwacja czynności podczas mieszania i napełniania zbiorników (używanie indywidualnych osłon, ich stan, rodzaj czynności, możliwość kontaktu z pestycydem), stosowania pestycydów, oczyszczania indywidualnych środków ochrony, ocena czynności higienicznych oraz pomiar pestycydów lub ich produktów 272 Tabeła 13.8. Mechanizm powstania zatrucia ważniejszymi pestycydami i zapobieganie Grupa pestycydów ~ Patomechanizm ~ Profilaktyka Związki interferencja z przezbłonowym prze- środki ochrony osobistej pokrywająchloroorganiczne pływem kationów, czasem wzrost ak- ce całe ciało, unikanie środków de tywności enzymów mikrosomalnych presyjnych (interakcja); przeciwwskazany kontakt w zaburzeniach psychonerwowych i uszkodzeniach wątroby i nerek Związki hamowanie esteraz cholinowych, środki ochrony osobistej pokrywająfosforoorganiczne niektóre hamują docelową esterazę ce całe ciało, przeciwwskazany kon neuropatyczną takt dla osób młodych, kobiet ciężarnych i karmiących, w schorzeniach nerwowych i płuc, mięśnia sercowego, chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, wątroby Karbaminiany hamowanie acetylocholinesterazy; w rozpadzie powstają aminy, alkohole, pochodne fenolu; aromatyczne i benzimidazolowe uszkadzają układ czerwonokrwinkowy; ditiokarbaminiany działają mutagennie, teratogennie i kancerogennie środki ochrony osobistej pokrywające całe ciało; przeciwwskazany kontakt w zaburzeniach krążenia i oddychania, uszkodzeniu wątroby, niedożywieniu, chorobach skóry Triazyny I podczas rozpadu powstają związki I rutynowe środki ochrony osobistej; N-nitrozowe przeciwwskazane w uczuleniach skó ry Fenoksyoctany działają przypuszczalnie jako cała ochrona przed kontaktem ze skórą; cząsteczka przeciwwskazane w schorzeniach skóry, układu nerwowego, wątroby i nerek Pochodne I hamowanie enzymów aktywujących I oznaczanie stężenia czynników krzekumaryny witaminę K pnięcia krwi; rutynowe środki ochro ny osobistej Piretroidy otwierają kanały sodowe i wapnio rutynowe środki ochrony osobistej, we, hamują układ glutaminianowy przeciwwskazany kontakt w uczule ', I i acetylocholinowy I mach skóry rozpadu w materiale biologicznym pobranym od pracownika (zazwyczaj w moczu lub we krwi). W ocenie zagrożenia w zakładzie wytwarzającym pestycydy dodatkowo analizowany jest proces technologiczny pod kątem możliwości zaistnienia kontaktu z osobami pracującymi. Charakterystyka ryzyka. Wstępna ocena obejmuje porównanie wyników identyfikacji zagrożenia z oceną ekspozycji. W razie posiadania danych z monitoringu i badań stanu zdrowia ocena ryzyka powinna również te dane objąć w aspekcie jakościowym (narząd docelowy, zaburzenia czynnościowe. odwracalność zaburzeu itp.) i ilościowym (prawdopodobieństwo powstania uszkodzenia). 13 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 273 ~ Badania kontrolne stanu zdrowia. Obejmują one badanie kliniczne pracowników i monitoring markerów biologicznych (zazwyczaj markerów ekspozycji i wczesnego efektu). Uwzględniając cele wyróżnia się badanie kandydatów (nowo przyjmowanych), badanie okresowe pracujących oraz badanie osób, które uległy wypadkowi (po powrocie do pracy). Zakres badań zależy od charakterystyki toksykologicznej pestycydów, a ich częstotliwość związana jest z możliwością wykrycia uszkodzenia. 13.3. Biologiczne czynniki patogenne I Szkodliwy wpływ czynników biologicznych w warunkach narażenia zawodowego może być różnej natury i oddziaływać patogennie na ustrój ludzki doprowadzając do jego zakażenia albo też do wywołania zatrucia lub alergizacji. Ostateczny wynik działania na ustrój człowieka biologicznych czynników patogennych jest zróżnicowany i zależny od tego, czy są to żywe organizmy, ich fragmenty, czy też substancje wytworzone przez nie, jak również od stanu ustroju narażonego na tego rodzaju szkodliwości. Czas zareagowania człowieka na biologiczny czynnik patogenny bywa różny: od natychmiastowego (np, reakcje anafilaktyczne) do trwającego dnie i tygodnie (np. zakażenie lub stopniowa I' alergizacja ustroju). Możliwości obrony organizmu w pierwszym wypadku są ograniczone, w drugim - organizm może skuteczniej zwalczać działanie czynnika patogennego i likwidować jego skutki. Dominującą formą styczności człowieka wykonującego czynności zawodowe z biologicznym czynnikiem patogennym jest kontakt bezpośredni (poprzez powłoki skórne, ewentualnie łatwo dostępne błony śluzowe i spojówki), oraz pośredni - przez powietrze wdychane. Pośredni kontakt pracującego z biologicznym czynnikiem chorobotwórczym zawartym w pokarmie (lub wodzie) odgrywa w narażeniu zawodowym marginalną rolę i występuje wyjątkowo. I Bezpośrednie oddziaływanie biologicznych czynników patogennych na osoby stykające się z nimi z powodu wykonywanego zawodu wyraża się przeważnie reakcją ze strony powłok. Jest nią najczęściej miejscowy odczyn zapalny w wyniku powstałego zakażenia (np. tzw. czarna krosta w miejscu uszkodzenia skóry - zakażenie laseczką wąglika - Bacillus anthracis), które może z czasem i prowadzić do uogólnienia procesu chorobowego. ', ', Miejscowy odczyn zapalny na skórze może być też wynikiem bezpośredniego "! oddziaływania alergenów kontaktowych obecnych w materiałach (pochodzenia I I zwierzęcego lub roślinnego), z którymi styka się pracujący. Do zakażenia organizmu pracownika może dochodzić pośrednio przez powietrze, w którym zawieszone są drobnoustroje chorobotwórcze. Początkowo błaha reakcja ze strony dróg oddechowych dawać może uogólnienie procesu ?' chorobowego groźnego w swych skutkach, np. wdychanie znajdujących się w powietrzu zarazków ornitozy (Chlamydia psittaci) lub gorączki Q (Coxiella j burnetti) jest w stanie doprowadzić do śródmiąższowego zapalenia płuc. 274 Zagrożeniem dla pracujących w zakładach przetwarzających surowce pochodzenia zwierzęcego i roślinnego jest obecna w powietrzu wdychana mikroflora. Największą ilość drobnoustrojów w powietrzu stwierdza się w pierwszych etapach cyklu produkcyjnego (wstępne prace z surowcem), która następnie zmniejsza się w miarę postępu procesu przerobu. Najpoważniejsze zagrożenie zdrowia zatrudnionych istnieje ze strony frakcji respirabilnej aerozolu zawieszonego w powietrzu zawierającym drobnoustroje; jego działanie może być zakażające, alergizujące lub intoksykacyjne. Nie tylko rodzaj, pochodzenie i sposób przechowywania surowca decydują o liczbie drobnoustrojów w powietrzu, ale w wielkiej mierze również istniejący mikroklimat pomieszczeń produkcyjnych. Alergeny wytwarzane są przez wiele gatunków drobnoustrojów i mogą być obecne w pyłach, lecz najsilniej oddziałują pochodzące z grzybów pleśniowych, promieniowców termofilnych i bakterii Gram-ujemnych. Reakcja uczuleniowa ustroju zależy w dużym stopniu nie tylko od rodzaju pyłu, ale od ilości zawartych w powietrzu cząstek i ich wielkości. Cząstki największe (powyżej 10 pm), jak pyłki traw i duże zarodniki, są wychwytywane w filtrze nosowym i mogą powodować wystąpienie kataru siennego. Cząstki średniej wielkości (4--10 wm), będące w większości zawieszonymi w powietrzu zarodnikami - zatrzymywane są w oskrzelach i mogą stawać się przyczyną astmy oskrzelowej. Cząstki najmniejsze (o średnicy poniżej 4 pm), będące sporami grzybów i termofilnych promieniowców oraz bakteriami, docierają do oskrzelików i pęcherzyków płucnych i mogą stawać się przyczyną alergicznych stanów zapalnych pęcherzyków płucnych (alveolitis allergica). Proteolityczne enzymy termofilnych promieniowców (jak również niektórych innych drobnoustrojów) mogą być powodem zmian wywołanych rozkładem kolagenu tkanki płucnej u osób narażonych na wdychanie tych patogenów zawieszonych w powietrzu (płuco farmera). Endotoksyny, które są związkami liposacharydowymi występującymi w bakteriach Gram-ujemnych, mogą z łatwością być uwolnione do środowiska, jakim staje się organizm człowieka. Dochodzić może wówczas do różnorakich reakcji patogennych ze strony wielu układów i narządów, i zaburzenia ich funkcji. U osób zawodowo narażonych, endotoksyna bakteryjna, dostając się do ustroju drogą wziewną, może powodować również wiele wtórnych reakcji będących wynikiem działania substancji wydzielanych przez aktywne makrofagi płucne. Powodować one mogą np. skurcz oskrzeli, stany zapalne i innego rodzaju miejscowe odczyny. Bakterie zawieszone w powietrzu tracą swą żywotność dość szybko, natomiast endotoksyny tych drobnoustrojów mogą zachowywać swą aktywność znacznie dłużej. 13.3.1. Patogeny pochodzące od ludzi Grupą zawodową osób mającą styczność z chorymi, w trakcie sprawowanej nad nimi o ieki s racownic służb zdrowia a środowiskami w któr ch istnie e p ~ &P Y Y > > Y J ~s· 275 największe ryzyko zakażenia, są placówki medyczne, głównie szpitale (oddziały) hospitalizujące chorych zakaźnie i pracownie mające do czynienia z materiałami pochodzącymi od takich chorych. Ostatnio nierzadko notowanym zachorowaniem wśród personelu zakładów opieki zdrowotnej jest wirusowe zapalenie wątroby typu B, uznawane często za zakażenie wynikające z narażenia zawodowego (choroba zawodowa). Poddanie się szczepieniom ochronnym zmniejsza ryzyko zachorowania wywołane zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B. Zakażeniom ulegać mogą również osoby wizytujące ogniska choroby zakaźnej (np. miejsce zamieszkania chorego) w celu podjęcia działań profilaktycznych w terenie (styczność z zakażonym środowiskiem lub z ewentualnie obecnymi w ognisku zdrowymi siewcami zarazków). Poważnym zagrożeniem, stwarzającym ryzyko zakażenia, może być badanie fizykalne chorego, niektóre badania specjalistyczne i zabiegi (bronchoskopia, intubacja, rektoskopia itp.) oraz pobieranie od pacjentów materiałów przeznaczonych dla pracowni i ich badanie (zakażenie laboratoryjne na skutek kontaktu z krwią, kałem, plwociną itp.). Podobnie personel prosektoriów, zwłaszcza osoby dokonujące obdukcji i pobierające materiał do dalszego badania, może w okolicznościach specjalnych (skaleczenia, wtarcia lub pryśnięcia materiału sekcyjnego) być w dużej mierze narażony na zakażenie. Zagrożone zakażeniem mogą być również osoby zatrudnione w placówkach pobierających i opracowujących materiał od ludzi w zasadzie zdrowych (np. krwi od dawców w stacjach krwiodawstwa). Do najczęstszych zakażeń zawodowych dochodzić może przez zarazki przenoszone z jednego człowieka (lub materiału od niego pochodzącego) na drugiego, w sposób bezpośredni lub pośrednio. Jedynie w wyjątkowych okolicznościach przenoszone być mogą zarazki chorób zaliczanych do grupy zoonoz z chorej osoby na człowieka zdrowego. Zawodowa styczność z ludźmi zdrowymi (np. w zakładach przeznaczonych dla osób starszych lub z dziećmi w przedszkolach), oraz z materiałami biologicznymi pochodzącymi od nich (wydaliny, plwocina itp.), jak również z używanymi przedmiotami (np. brudna odzież i bielizna), lub świadczenie niektórych usług dla ludzi (np. przez fryzjerów) - może również stwarzać niebezpieczeństwo zakażenia. 13.3.2. Patogeny pochodzenia zwierzęcego Podstawową formą ekspozycji na patogeny zwierzęce zagrażające zdrowiu człowieka jest styczność ze zwierzętami zakażonymi, produktami wytworzonymi z ich tkanek, ich wydzielinami i wydalinami. Dzieje się tak głównie na skutek przenoszenia zarazków chorób zaliczanych do grupy antropozoonoz, które najczęściej przez uszkodzone powłoki wnikają do organizmu człowieka, zwłaszcza wykonującego określony zawód. Zalicza się do nich przede wszystkim osoby zatrudnione w hodowli i przy pielęgnowaniu zwierząt gospodarskich, pracow 276 ników służby zootechnicznej (narażonych np. na zakażenie pałeczkami z rodzaju Brucella), a także pracujących w weterynaryjnych laboratoriach mikrobiologicznych, oraz personel różnych branż zatrudniony podczas uboju i przetwarzania produktów zwierzęcych (wytwarzania wyrobów wędliniarskich, garbov~~ania skór, przerobu wełny, produkcji mączki zwierzęcej, w szczotkarstwie itp.). W pewnej mierze narażone mogą być też na zakażenie osoby mające styczność ze zwierzętami dzikimi wolno żyjącymi (personel służby leśnej, trudniący się myśliwstwem, narażony jest na zakażenie np. zarazkami tularemii - F'rancisella tularensis), jak i hodowanymi w ogrodach zoologicznych, ptaszarniach i tym podobnych sztucznie stworzonych środowiskach (narażonych np. na zakażenie zarazkami ornitozy - Chlamydia psittaci). Zarazki niektórych zoonoz (np. z rodzaju Leptospira), które dostały się ze zwierząt do środowiska (gleba, woda) mogą w specjalnych okolicznościach wnikać przez powłoki do organizmu ludzkiego (np. pracujących bez specjalnego zabezpieczenia rolników, meliorantów, górników). Działania zapobiegające szerzeniu się chorób odzwierzęcych pozostają głównie w rękach pracowników służby weterynaryjnej; gdy jest to uzasadnione, praktykuje się radykalną likwidację rezerwuaru zarazków tkwiących w zwierzęciu. Takie postępowanie jest możliwe do przeprowadzenia w stosunku do zwierząt domowych (np. wybijanie bydła zakażonego gruźlicą), natomiast w stosunku do dziko żyjących - natrafia na zasadnicze trudności. Pozostałe czynności służby weterynaryjnej w zakresie sprawowanego nadzoru epizootycznego zmierzają do ograniczania możliwości przenoszenia zakażeń na inne zwierzęta i na ludzi przez przecinanie dróg ich szerzenia się. Ogólne zasady pracy ze zwierzętami i obchodzenia się z ich produktami powinny być tak określone, aby zminimalizować ryzyko zakażenia człowieka, stosując środki ochrony osobistej (np. odzież ochronną). Odkażanie jest również szeroko praktykowanym i skutecznym sposobem przecinania dróg szerzenia się zakażeń (np. odkażanie rąk po zabiegach weterynaryjnych), a w wypadku skaleczenia właściwe opatrzenie rany stanowi podstawę postępowania zapobiegawczego. Podczas dużego zagrożenia zatrudnionych, wówczas gdy jest to możliwe i znajduje uzasadnienie ze względu na uzyskiwaną poszczepienną odpowiedź immunologiczną, stosuje się uodpornienie czynne poszczególnych osób (np. przeciwko wściekliźnie), jak też i całych grup narażonych (np. przeciwko brucelozie i tularemii). Do zakażeń przenoszonych ze zwierząt na niektórych ludzi (np. mających do czynienia z używaną odzieżą) należy zaliczyć wtarcie do uszkodzonych powłok (lub wdychanie) zarazków obecnych w wydalinach stawonogów (np. zarazków duru wysypkowego - Rickettsia prowazekii). Do czynników patogennych pochodzenia zwierzęcego, oprócz zarazków wywołujących zakażenia, zaliczyć należy dostające się ze zwierząt i trafiające do organizmu ludzkiego drobnoustroje Gram-ujemne (głównie z rodzaju Enrerobacteriaceae) zawierające endotoksyny. Drobnoustroje takie, obecne w kurzu powietrza środowiska pracy (chlewnie, obory, kurniki, zakłady drobiarskie itp.), dostają się do organizmu drogą mhalacy~ną i mogą wywoływac obawy intoksykacji. Utrzymywanie w takich miejscach pracy czystości i ewentualne ~~Iil. stosowanie masek na twarz chronić może zatrudnionych przed wdychaniem kurzu zawierającego drobnoustroje. 277 Tabela 13.9. Najczęstsze zakażenia zarazkami antropozoonoz w wyniku narażenia zawodowego 00 Czynnik Rezerwuar Zawody (czynności) Drogi szerzenia Wrota zakażenia stwarzające Zapobieganie i zwalczanie etiologiczny zarazka szczególne narażenie Wirus wścieklizny dzikie zwierzęta ślina chorego zwierzęcia uszkodzone powłoki pracownicy służby wet. unieszkodliwienie źródła drapieżne, psy (ugryzienie) i leśnej zakażenia, szczepienie Wirus pryszczycy zwierzęta parzy- ślina (mocz, mleko) błony śluzowe górnych rolnicy, hodowcy bydła, unieszkodliwienie źródła stukopytne chorego zwierzęcia dróg oddechowych pracownicy służby wet. zakażenia, przecinanie i przewodu pokarmowego i zootechnicznej dróg szerzenia Wirus kleszczowe- zwierzęta kręgowe ukłucie zakażonego uszkodzone powłoki pracownicy służby wet., przecinanie dróg szerze- go zapalenia dziko żyjące kleszcza (ukłucie kleszcza) leśnej, rzeźni i myśliwi nia, szczepienie mózgu i domowe Pałeczka ronienia bydło wydzieliny i wydaliny powłoki, błony śluzowe rolnicy, hodowcy bydła, unieszkodliwienie źródła krów chorego zwierzęcia dróg oddechowych i prze- pracownicy służby wet. zakażenia, przecinanie wodu pokarmowego i zootechnicznej dróg szerzenia, szczepienia Pałeczka nosa- zwierzęta jedno- wydzielina chorego zwie- powłoki, błony śluzowe rolnicy, pracownicy służ- unieszkodliwianie źródła cizny kopytne rzęcia by wet. i zootechnicznej zakażenia, przecinanie dróg szerzenia Pałeczka tularemii dziko żyjące gry- bezpośredni kontakt powłoki, błony śluzowe pracownicy służby wet., unieszkodliwianie źródła zonie oraz stawo- z chorym zwierzęciem, dróg oddechowych leśnej i kuchni, myśliwi zakażenia, przecinanie nogi ukhxcie zakażonego dróg szerzenia, szcze- kleszcza pienie Laseczka wąglika zwierzęta roślino- bezpośredni kontakt powłoki, błony śluzowe hodowcy zwierząt, praco- unieszkodliwianie źródła żerne z chorym zwierzęciem dróg oddechowych i prze- wnicy służby wet., zoote- zakażenia, przecinanie (i ich produktami) wodu pokarmowego chnicznej i przetwórstwa dróg szerzenia, szcze- skór, wełny, włosia itp. pienie Włoskowiec trzoda chlewna bczpośrcdni kontakt uszkodronc powłoki pracownicy służby wet., unieszkodliwianie źródła różycy z chorym zwierzęciem rzeźni i kuchni oraz zakażenia, przecinanie rybacy dróg szerzenia Krętek (różne dziko żyjące małe bezpośredni kontakt ze uszkodzone powłoki, rolnicy, melioranci, unieszkodliwianie źródła serotypy) gryzonie, zwierzę- zwierzęciem chorym błony śluzowe górnych górnicy, pracownicy zakażenia, przecinanie ta domowe (nosicielem), zaka- dróg oddechowych kanalizacji dróg szerzenia żoną wodą i glebą Chlamydium ptaki dzikie kontakt z chorym pta- uszkodzone powłoki, hodowcy drobiu, pracow- unieszkodliwianie źródła ornitozy i domowe kiem i jego wydalinami drogi oddechowe nicy tuczarni i ubojni zakażenia, przecinanie (papuzicy) drobiu, i ptaszarni dróg szerzenia Riketsja kleszcze, gryzonie, wydaliny i wydzieliny uszkodzone powłoki, hodowcy zwierząt, praco- unieszkodliwianie źródła gorączki Q zwierzęta domowe chorego zwierzęcia błony śluzowe, drogi wnicy służby wet., zoote- zakażenia, przecinanie oddechowe chnicznej, rzeźni, mle- dróg szerzenia czarni, garbarni, przero- bu wełny Zarodniki grzyba zwierzęta domowe kontakt z chorym nie owłosiona skóra hodowcy zwierząt, praco- unieszkodliwianie źródła dermatofita z ro- zwierzęciem wnicy służby wet., zoote- zakażenia, przecinanie dzajów: Trichophy- chnicznej, rzeźni, zakła- dróg szerzenia ton, Microsporon, dów futrzarskich Epidermophyton tJ J Duże znaczenie dla zdrowia osób pracujących w styczności ze zwierzętami lub materiałami pochodzenia zwierzęcego mają kontakty z substancjami o cechach alergenów, zawartymi w rozdrobnionych fragmentach tkanek zwierząt kręgowych (ptactwo domowe, konie, króliki, psy i in.). Materiałami pochodzenia zwierzęcego, którym przypisuje się działanie alergizujące, są: złuszczone naskórki, sierść, pióra i pierze. Mogą one odgrywać rolę alergenów kontaktowych, lecz częściej powodują występowanie wczesnych reakcji anafilaktyczno-stopowych ze strony dróg oddechowych, spowodowanych obecnością tych czynników w powietrzu. Na tego rodzaju cząstki organiczne zawierające substancje alergizujące narażone są osoby pracujące w zapylonych pomieszczeniach (kurniki, owczarnie, gremplarnie, tkalnie wełny itp.). Stosowanie urządzeń wyciągowych, zmniejszających zapylenie środowiska pracy, stanowi podstawę działań profilaktycznych, zmniejszających ryzyko występowania alergoz inhalacyjnych. Używanie masek na twarz jest częstym środkiem ochrony osobistej, mogącym również ograniczyć ekspozycję na substancje uczulające obecne w kurzu powietrza. Niejednokrotnie w wypadku nieskuteczności stosowanych metod zapobiegawczych i braku poprawy w stanie zdrowia narażonego zachodzi konieczność zmiany jego stanowiska pracy. Należy wspomnieć też o możliwości występowania alergoz inhalacyjnych u osób o określonych zawodach na skutek wdychania pyłu zawierającego wydaliny pewnych gatunków stawonogów (np. kurzu zanieczyszczanego kałem rozkruszków). U niektórych zatrudnionych osób w zakładach przetwórstwa żywnościowego może zaistnieć uczulenie na pewne rodzaje białek zwierzęcych. Utrzymujące się tego typu uczulenie kontaktowe u pracownika zmusza go często do zmiany wykonywanych przez niego czynności zawodowych. Substancje o charakterze alergenów pochodzenia zwierzęcego mogą być także w specjalnych okolicznościach wprowadzone podskórnie do organizmu osoby uczulonej; może wówczas dochodzić do ujawnienia się reakcji zagrażających zdrowiu (np. na skutek użądlenia przez pszczołę osoby uczulonej na jad). Pociąga to za sobą czasami konieczność zmiany dotychczas wykonywanego zawodu przez osobę trudniącą się pszczelarstwem. 13.3.3. Patogeny pochodzenia roślinnego Fitopatogeny nie są chorobotwórcze dla organizmu człowieka. Wyjątkiem jest pasożytujący grzyb Claviceps purpurea, tworzący w kłosach żyta przetrwalniki (sclerotia), zwane sporyszem. Zawarte w nim farmakodynamicznie czynne substancje (alkaloidy) mogą doprowadzać do zatruć (ergotismus) jedynie podczas spożywania chleba wypiekanego z mąki żytniej zanieczyszczonej sporyszem. Pasożytujące na roślinach i produktach pochodzenia roślinnego pleśnie mikotoksyczne mogą oddziaływać na organizm ludzki głównie przez przewód pokarmowy oraz ewentualnie drogą inhalacyjną - dając objawy zatruć. 280 Wplyw patogenny roślin i ich produktów na osoby wykonujące czynności zawodowe może zaistnieć na skutek bezpośredniej z nimi styczności przez powloki lub - co ma większe znaczenie - w wyniku kontaktu inhalacyjnego z rozdrobnionym i rozpylonym materiałem roślinnym. Określenie mechanizmu dzialania tych czynników jako alergizującego czy też intoksykacyjnego bywa nielatwe. Również trudne jest wskazanie określonego czynnika wywołującego reakcję organizmu, którym może być substancja pochodząca z samej rośliny, jak też z drobnoustrojów znajdujących się na roślinie lub w jej produktach, a stanowiących jej zanieczyszczenie (np. obecność endotoksyny bakteryjnej lub enzymów produkowanych przez bakterie). W wyniku zawodowej styczności z roślinami dochodzić może u zatrudnionych do wystąpienia ograniczonych dermatoz (zazwyczaj wyprysku kontaktowego), wyjątkowo - reakcji ogólnych. Istnienie fotodermatoz u hodowców roślin wyjaśniane jest obecnością określonych substancji roślinnych mogących uczulać skórę ludzką na światło słoneczne (np. fotosensybilizujących związków kumarynowych w roślinach z rodzaju Heracleum). W wyniku wdychania roślinnych pyłów organicznych, uczuleniowe reakcje organizmu bywają zróżnicowane. W zależności od wielkości cząstek respirabilnych, największe z nich (pyłki roślin kwiatowych) osadzają się na błonach śluzowych górnych dróg oddechowych, drobniejsze (np. zarodniki promieniowców i grzybów) trafiają do oskrzeli, a najmniejsze docierają do pęcherzyków płucnych (np. pył bakteryjny). W związku z tym miejscowe reakcje ze strony dróg oddechowych bywają różne; może to być katar sienny, astma oskrzelowa lub stan zapalny pęcherzyków płucnych. Rozdrobniony materiał roślinny (pasze, kiszonki, pył tartaczny), susz roślinny (siano, ziola wysuszone) lub ziarno (kukurydza, ryż) - mogą zawierać znaczne ilości bakterii Gram-ujemnych (z rodzajów: Erwinia, Alcaligenes, Proteus, Pseudomonas). Ich endotoksyny dzialać mogą patogennie na organizm człowieka, doprowadzając do wystąpienia miejscowych odczynów zapalnych w obrębie dróg oddechowych lub nawet reakcji ogólnych ustroju. Unoszący się i wdychany pyl roślinny (np. w trakcie łuszczenia, oczyszczania, transportowania ziarna zbóż i orzeszków ziemnych) zawierać może fragmenty ąrzybów pleśniowych (przeważnie z rodzajów Aspergillus, Penicillium, Fusarium), które uwalniać mogą w organizmie ludzkim mikotoksyny doprowadzające do wystąpienia stanów patologicznych. Andrzej Grzybowski 14. Wybrane zagadnienia higieny i epidemiologii szpitalnej 14.1. Mechanizmy zakażeń związanych z pobytem w szpitalu; zakażenia szpitalne i ich rodzaje i Zakażenia szpitalne stanowią przykład współczesnych postaci szerzenia się chorób zakaźnych, są istotnym problemem medycznym we wszystkich krajach i powinny wymuszać wdrażanie nowoczesnej profilaktyki z uwzględnieniem wszystkich ogniw łańcucha epidemicznego. Stanowią one nieunikniony "haracz" za postęp dokonujący się w zakresie rozpoznawania i leczenia. Metody diagnostyki we wszystkich specjalnościach lekarskich stają się inwazyjne i są połączone z naruszeniem ciągłości tkanek. Powoduje to wzrost kosztów pobytu w szpitalu związany z przedłużeniem czasu leczenia, ze zwiększeniem wydatków na dodatkowe badania oraz środki lecznicze, wymuszone przez zakażenie szpitalne, a także odszkodowania na rzecz zakażonych pacjentów. Społeczne aspekty tego problemu to zwiększona liczba osób czasowo lub trwale (inwalidztwo) niezdolnych do pracy, zwiększona liczba zgonów w każdym przedziale wieku, ze szczególnym zagrożeniem przeżycia okresu noworodkowego. Już na początku wieku XIX Jan Piotr Frank, profesor medycyny wewnętrznej w Wilnie, napisał, iż "choroba szpitalna" albo "gorączka szpitalna" (ten termin wiązano głównie z chirurgią) jest wynikiem przepływu powietrza szpitalnego, zawierającego dużo "miazmatów" przenoszących choroby od jednego chorego 'I! do drugiego. W wyniku działania tak spostrzeganych mechanizmów śmiertelność wśród pacjentów oddziałów chirurgicznych wynosiła od 60 do 80%. ;;. Materialną konsekwencją poglądów na temat znaczenia drogi powietrznej dla przenoszenia zakażeń była architektura szpitalna (ogromne okna sal operacyj ?' nych, system pawilonowy budynków). Istotny postęp w profilaktyce zakażeń '' szpitalnych dokonał się dzięki wprowadzeniu przez Listem zasad antyseptyki (1867 r.) przerywających drogi przenoszenia drobnoustrojów w warunkach szpitalnych [dezynfekcja albo sterylizacja powierzchni ciała i odzieży personelu, 282 narzędzi operacyjnych i diagnostycznych, pościeli i bielizny chorych. sposób usuwania nieczystości medycznych (materiał pooperacyjny, opatrunki. sprzęt j i fizjologicznych]. Kolejny krok milowy w tym zakresie został osiągnięty dzięki wynikom badań Kocha (1878 r.), który w pracach na zwierzętach udowodnił związek zakażenia ran z określonymi bakteriami, mechanizm przenoszenia zakażenia przez bezpośredni kontakt i możliwość bakteriologicznego rozpoznawania bakterii. Odkrycia te legły u podstaw aseptyki. Ogromny postęp, jaki dokonuje się na naszych oczach w różnych dyscyplinach medycyny, nie tylko nie przyczynił się do eliminacji zakażeń związanych ze środowiskiem szpitalnym, ale raczej wpłynął na rozszerzenie możliwości ich powstawania. Zwiększenie zakresu, rozległości i czasu trwania zabiegów chirurgicznych, powszechne stosowanie różnego rodzaju protez, rozszerzenie metod diagnostycznych połączone z wprowadzeniem skomplikowanej aparatury, niełatwej do wyjaławiania i dezynfekcji, powszechne stosowanie antybiotyków i chemioterapeutyków o szerokim zakresie działania przyczynia się do stwarzania sytuacji sprzyjających zakażeniom. Wynikają stąd pozornie paradoksalne sytuacje, że liczba zakażeń związanych z pobytem w szpitalu jest wyższa cz~ ośrodkach nowoczesnych, dobrze wyposażonych i mających wysoce profesjonalny personel, który wykorzystuje w codziennej działalności najnowsze zdobycze nauki. Jednocześnie są to placówki stosujące najnowsze sposoby profilaktyki. Przykładem niech będą liczby zestawione dla szpitali amerykańskich, obrazujące częstość rejestrowania zakażeń szpitalnych skorelowaną ze specjalnością i usytuowaniem placówek w hierarchii naukowej i społeczno-ekonomicznej (tab. 14.1). Tabela 14.1. Częstość występowania zakażeń szpitalnych w placówkach amerykańskich Specjalność % zakażeń w szpitalu % zakażeń w szpitalu oddziału I lokalnym ~ federalnym Chirurgiczny 4 6 Ginekologiczny 2 6 Internistyczny 2 4,3 Pediatryczny 1-2 5,5 Położniczy 1 3 Zakażenia szpitalne stanowią bowiem złożone zjawisko społeczno-biologiczne. a środowisko szpitalne jest tylko głównym terenem działań licznych uczestników i czynników omawianego zjawiska. Na terenie szpitala znajdują się grupy ludzi obarczonych różnymi chorobami i wadami, nierzadko suynikającyrni z wieku, powodującymi różnego stopnia obniżenie naturalnych mechanizmów odpornościowych. Jednocześnie stanowią oni potencjalne źródło zakażenia, zawierające szeroką paletę drobnoustrojów. Do powstania zakażenia dochodzi po przeniesieniu drobnoustrojów do podatnego organizmu (lub do wrażliwej ontocenozy w przypadku zakażeń endogennych). Dodatkowym żródłem zakażenia może być personel szpitala, a także osoby odwiedzające chorych. Te dwie grupy odgrywają niezwykle istotną rolę jako drogi przenosze 283 Tabela 14.2. Zasadnicze przyczyny zakażeń związanych z pobytem w szpitalu 1. Stosowanie niewłaściwych metod mycia i dezynfekcji narzędzi, aparatury i pomieszczeń 2. Brak skuteczności sterylizacji materiału i narzędzi powodowany niedostateczną kontrolą tego procesu 3. Niewłaściwe techniki i metody zbierania i utylizacji materiałów biologicznie skażonych 4. Niewłaściwy poziom techniczny i higieniczny pomieszczeń (sale chorych, sale zabiegowe i opatrunkowe, izby przyjęć, oddziały intensywnego nadzoru medycznego, kuchnie oddziałowe) 5. Zwiększona ekspozycja na skażenie szczepami mikroorganizmów opornych wobec chemioterapeutyków i środków dezynfekcyjnych. Wyselekcjonowane szczepy oporne łatwiej przeżywają w szpitalu 6. Nagromadzenie ludzi wrażliwych na zakażenie, co jest związane z chorobami zasadniczymi, stresem szpitalnym, stosowanym leczeniem przeciwzapalnym, immunomodulującym oraz cytostatycznym 7. Nowoczesne metody diagnostyczne i operacyjne sprzyjające przenoszeniu drobnoustrojów do jałowych jam ciała i tkanek (zakażenia endogenne) 8. Różnorodność stosowanych zabiegów leczniczych związanych z: wstrzykiwaniem i podawaniem we wlewach kroplowych leków i preparatów krwiopochodnych, mechanicznym oddychaniem i oczyszczaniem drzewa oskrzelowego, wprowadzaniem zgłębników, cewników naczyniowych i moczowych, przeciążeniem personelu i znacznym ruchem odwiedzających sprzyja zakażeniom krzyżowym (egzogennym) 9. Zabiegi zmierzające do ratowania życia stwarzają sytuacje wyjątkowo sprzyjające zakażeniom (nagłość zdarzeń, udział licznych osób, możliwość użycia sprzętu skażonego, brak możliwości wykonania zabiegów higienicznych i dezynfekcji ciała pacjenta) nia. Specyfika tak zwanych drobnoustrojów szpitalnych zasadza się na wysokim stopniu oporności wobec antybiotyków i chemioterapeutyków, wykształconej przez mechanizmy adaptacyjne i selekcyjne. Stwarza to dodatkowe szanse rozwoju zakażenia objawowego nawet u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Dostatecznie wysoka dawka zakażająca (inoculum) może stanowić o pokonaniu naturalnych barier tkankowych i narządowych oraz powodować zagrożenie nie tylko dla zdrowia, ale i dla życia. Coraz powszechniejsze stosowanie środków immunomodulujących oraz cytostatycznych, ingerujących bezpośrednio w mechanizmy układu odporności, są dodatkowym czynnikiem ułatwiająćym inwazję mikroorganizmów. Możliwość dystrybucji szczepów szpitalnych jest związana z różnorodnością i liczbą zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych, jakością i ilością sprzętu, ale także z poziomem profesjonalnym personelu, w zakresie któregó należne miejsce powinien zajmować stan uświadomienia zagrożeń i zachowań ryzykownych dla wywoływania zakażeń. Zakażenia szpitalne mogą powstawać zarówno u pacjentów, jak i u personelu. Typową ilustracją tego zjawiska są wirusowe zapalenia wątroby przenoszone drogami parenteralnymi. Wśród chorych przyjętych do szpitala, u których w wyniku zakażenia rozwinął się zespół objawów klinicznych, można wyróżnić pewne grupy: ~ pacjenci, którzy ulegli zakażeniu przed hospitalizacją i podczas przyjęcia znajdowali się w okresie wylęgania, bezobjawowym lub klinicznie jawnym choroby, 284 ~ pacjenci zakażeni w czasie pobytu w szpitalu, u których rozwinął się kliniczny zespół objawów będący skutkiem zakażenia, ~ odrębną grupę stanowią pacjenci zakażeni w czasie pobytu w szpitalu. u których zespół objawów klinicznych zakażenia rozwinął się po wypisaniu ze szpitala (są to choroby o długim okresie wylęgania). Tylko dwie ostatnie grupy spełniają kryteria "zakażenia szpitalnego", ale tak :~isłe rozgraniczenie w praktyce lekarskiej nie zawsze jest możliwe. Zakażenia szerzące się drogą powietrzną lub też pokarmowo-wodną nie są swoiste wyłącznie dla środowiska szpitalnego. Stanowią jednak sporą część zakażeń powstających w związku z pobytem w szpitalu i kojarzą się najczęściej z oddziałami pediatrycznymi. Możemy wyróżnić zakażenia, których powstanie gza szpitalem i w warunkach niekryminalnych jest mało prawdopodobne, jak -~p. pooperacyjne zapalenie jam surowiczych. Z epidemiologicznego punktu widzenia zakażenia szpitalne mogą mieć charakter endemiczny lub epidemiczny. Z mikrobiologicznego - można .awróżnić zakażenia endogenne lub egzogenne, a wśród tych ostatnich jednorodze i heterogenne. Heterogenne stawiają pod znakiem zapytania poziom higieny ·zpitalnej oraz metody profilaktyki. U znacznej liczby chorych zakażenie rozwija się bez wyraźnego powiązana ze źródłem zakażenia w środowisku szpitalnym jest wywołane przez drobnoustroje względnie chorobotwórcze i wchodzące -.~ skład normalnej flory bakteryjnej ludzi zdrowych. Z wieloletnich badań prowadzonych w USA i w innych krajach zachodnich wwika, że zapadalność obliczona dla zakażeń szpitalnych waha się od 1,7 do 11.4. Co najmniej 5% chorych ulega zakażeniu w związku z pobytem w szpitalu, na oddziałach (klinikach) zabiegowych wartość ta jest zdecydowanie wyższa osiąga nawet 20%. Jeżeli przyjąć, że wydłużenie czasu pobytu z powodu zakażenia wynosi przeciętnie 7 dni, a średni koszt jednego dnia pobytu i leczenia -.~-wosi 200 dolarów, to przeciętne wydatki z tego powodu dla USA (gdzie ~z ~ ciągu roku rejestruje się około 1700 000 przypadków) stanowią rocznie - s80 000 000 dolarów. Problem jest więc godzien uwagi także z ekonomicznego punktu widzenia. Zestawienia dla Polski ("Meldunki o zgłoszonych zachorowa niach" MZiOS i PZH) dotyczące lat 1994-1995 podają liczby nieadekwatne do istniejącej sytuacji (około 2500 przypadków w ciągu roku). 14.1.1. Rodzaje zakażeń związanych z pobytem w szpitalu We wszystkich pomieszczeniach obiektów szpitalnych zawsze znajdują się drobnoustroje chorobotwórcze. Ich liczba może się wahać, a ich rodzaj jest często związany ze specjalnością oddziału oraz ze zjawiskiem nosicielstwa u pracowników. Wykrywamy je w każdym badaniu zarówno przy gotowanej do zabiegu sali operacyjnej, czystej sali zabiegowej, w salach chorych na oddzialach otwartych, jak i w zamkniętych (odcinek pooperacyjny). Znajdziemy je w powie 285 trzu i na powierzchni sprzętów, urządzeń, pojemników z jałowymi narzędziami i materiałami opatrunkowymi; nie powinno ich być tylko we wnętrzu tych pojemników. Ulubionym miejscem przebywania bakterii Gram-ujemnych, a także zarodnikujących tlenowych i beztlenowych, są wazony z kwiatami. Największe skupiska mikroorganizmów znajdują się jednak na powierzchni skóry, gdzie przebywają czasowo albo stale. Przeniesienie może nastąpić przez bezpośredni kontakt z innym człowiekiem (dotyk podczas kontaktu towarzyskiego, w trakcie badania lub zabiegu pielęgnacyjnego, pocałunek, rozmowa w bliskiej odległości, kaszel, kichanie, korzystanie z jednej chusteczki higienicznej, szminki, sztućca itp.) lub przez kontakt pośredni (narzędzia i sprzęt medyczny, ręce, odzież i środki ochrony osobistej personelu, także innych chorych i osób odwiedzających), środki spożywcze "szpitalne" i "domowe", powietrze sali operacyjnej, zabiegowej, sali chorych. Tabeła 14.3. Zasady postępowania z chorymi Dążenie do maksymalnego skracania okresu pobytu pacjenta w szpitalu poprzez: - wykonanie koniecznych badań laboratoryjnych w warunkach ambulatoryjnych (przed przyjęciem do szpitala) - skracanie okresu diagnostycznego pobytu w szpitalu - umieszczanie pacjentów w odpowiednich salach, adekwatnych do stanu zdrowia i odporności (izolacja przed zakażeniami) - izolowanie pacjentów z zakażeniami - zastosowanie bariery pielęgnacyjnej zapobiegającej zakażeniom dróg oddechowych, moczowych,ran oraz naczyń krwionośnych t Urządzenia sanitarne ćhorych (indywidualne i grupowe) powinny być co najmniej raz dziennie poddane dezynfekcji W salach chorych nie powinno być wazonów z kwiatami Brudna bielizna nie powinna być sortowana w pokojach i na korytarzach oddziału. Powinna być umieszczana w szczelnych pojemnikach odpowiednio oznakowanych i odtransportowana do pralni. Szczególnemu nadzorowi należy poddać bieliznę zabrudzoną krwią, wydalinami i wydzielinami chorych oraz znanym materiałym zakaźnym Urządzenia do mycia i sortowania środków dezynfekcyjnych powinny być łatwo dostępne wszędzie tam, gdzie konieczne jest zastosowane zabiegów przerywających drogi zakażenia (śluzy, wejścia i wyjścia personelu) t Personel powinien myć (myć i odkażać) ręce po każdej czynności prowadzącej do skażenia powierzchni rąk lub przed zabiegiem diagnostycznym czy pielęgnacyjnym (badanie chorego, wykonanie zabiegu wstrzyknięcia, cewnikowania, sondowania, kontakt ze sprzętem lub materiałem zakażonym). Założenie jałowych rękawiczek nie zwalnia z obowiązku umycia rąk! Wszystkie pomieszczenia chorych powinny być sprzątane nie mniej niż jeden raz w ciągu dnia. W tym samym czasie należy usuwać zużyte materiały, brudną bieliznę, pieluchy itp. Do sprzątania poleca się stosowanie detergentów, niestosowanie rutynowo środków dezynfekcyjnych i antyseptycznych, używanie odkurzaczy typu pionowego Każde odsysanie wydzieliny dróg oddechowych, nawet u tego samego chorego, wymaga użycia jałowych rękawiczek i jałowego cewnika t Do nawilżania powietrza w sali chorych nie wolno stosować urządzeń generujących aerozole. Nie stosować w szpitalach nawilżaczy pokojowych! Pacjentów z zakażeniami dróg oddechowych przenoszonych drogą kropelkową należy izolować 2ó6 cd. tab 14.3. Personel z zakażeniami górnych dróg oddechowych nie może być zatrudniany przy' chowch o wysokim stopniu ryzyka zakażenia (noworodki, wcześniaki, osoby z deficytem odporności) Pracownicy służby zdrowia przy pobieraniu krwi powinni poshxgiwać się sprzętem jednorazowego użytku (polecany system podciśnieniowy) i zachować szczególną ostrożność Profilaktyczne zastosowanie antybiotyków powinno być ograniczone do ścisłych wskazań i przeprowadzone według ustalonego schematu Cewnikowanie pęcherza moczowego należy przeprowadzać tylko przy zaistnieniu bezwzględnych wskazań; powinno być przeprowadzane wyłącznie przez osoby o wysokich kwalifikacjach fachowych i z zakresu postępowania aseptycznego. Ręce należy umyć i poddać dezynfekcji przed i po każdym zabiegu cewnikowania lub zabiegu pielęgnacyjnym Sprzęt i materiały użyte do cewnikowania muszą być jałowe Wskazana jest izolacja pacjentów z cewnikami założonymi na długi okres Rany pooparzeniowe powinny być poddane monitorowaniu mikrobiologicznemu (liczba drobnoustrojów w I g tkanki, oznaczenie antybiotykowrażliwości, identyfikacja) Chorzy z ranami oparzeniowymi wymagają hospitalizacji w pokojach izolowanych ze śluzą i kabiną sanitarno-łazienkową. Personel zajmujący się tymi pacjentami musi korzystać z pelnej gamy indywidualnych środków ochrony (jałowe ubrania, fartuchy, maski, czapki, okrycia na buty) Bielizna pościelowa chorych oparzonych musi być zmieniana codziennie Pokój chorego oparzonego musi być codziennie poddany sprzątaniu i odkażaniu (ściany, podłogi, powierzchnie sprzętów, aparatury, łóżka) Czystość biologiczna rąk personelu medycznego i pomocniczego oraz stan świadomości higienicznej i przeciwepidemicznej ma decydujące znaczenie w transmisji zakażeń szpitalnych W celu usystematyzowania wiedzy o sposobach szerzenia się zakażeń dokonano umownego podziału zakażeń związanych z pobytem w szpitalu według pochodzenia czynnika etiologicznego oraz według kryteriów epidemiologicznych. Podział ten nie pozwala na przeprowadzenie ostrej linii podziału między poszczególnymi grupami zakażeń, ale ma na celu ułatwienie komunikacji między osobami zajmującymi się profesjonalnie tym zagadnieniem. Niektóre z omówionych czynników poddają się wpływom człowieka i mogą podlegać modyfikacji. Należą do nich przedsięwzięcia podejmowane na etapie planowania i wykonywania obiektów służby zdrowia, ich wyposażania i zaopatrywania w środki niezbędne do prawidłowej eksploatacji. Podobnie ma się rzecz z przygotowaniem profesjonalnym pracowników fachowych i pomocniczych. W zakresie tego profesjonalnego przygotowania niebagatelne miejsce powinny znaleźć wiadomości dotyczące aktualnego stanu epidemiologicznego środowiska, ludzi i samego obiektu (rodzaj i częstość występujących skażeń biologicznych i zakażeń) w połączeniu ze znajomością metod i środków pozwalających na ograniczenie zachorowań zakaźnych nabywanych w związku z pobytem w szpitalu. Wśród personelu niemedycznego znajduje się coraz więcej osób z wyższym wykształceniem, reprezentujących specjalności techniczne, informatyków, dietetyków, psychologów. Należy podkreślić, iż oni również mogą stanowić jedno z ogniw łańcucha zakażenia i że oni również powinni mieć odpowiedni zasób wiadomości pozwalających na przerywanie tego łańcucha. Należy dążyć do utrzymania na najwyższym poziomie zasad stosowania aseptyki i antyseptyki, 287 Tabela 14.4. Rodzaje zakażeń związanych z pobytem w szpitalu Rodzaj zakażenia Krótka charakterystyka (kryterium podziahx) Endogenne zakażenia wywołane przez drobnoustroje obecne w tkankach pacjen- (pochodzenie czynnika ta przed przybyciem do szpitala (czasami nabyte w szpitalu i koloni- etiologicznego) zujące skórę i błony śluzowe) i przeniesione do jam surowiczych i innych tkanek podczas zabiegów diagnostycznych i leczniczych; jednym z warunków powstania zakażenia objawowego jest obniżenie odporności Egzogenne zakażenia wywołane przez drobnoustroje pochodzenia szpitalnego (pochodzenie czynnika (od innych chorych lub od personelu) wprowadzone do organizmu etiologicznego) pacjenta podatnego na zakażenie podczas zabiegów diagnostycz- nych, terapeutycznych lub pielęgnacyjnych Endemiczne stałe występowanie niewielkiej liczby zachorowań spowodowanych (ocena epidemiologiczna) skażeniem charakterystycznym dla oddziałów różnych specjalności Epidemiczne nagły wzrost zapadalności na chorobę zakaźną (inwazyjną) pacjen- (ocena epidemiologiczna) tów oddziału (szpitala) spowodowany czynnikiem nie występującym do tej pory na opisanym terenie tzw. reżimu sanitarnego, czyli niezwykle konsekwentnie realizowanej dyscypliny stosowania w najdrobniejszych szczegółach zasad i przepisów prowadzących do zmniejszenia liczby zakażeń związanych z działalnością perśonelu szpitalnego, systematycznej kontroli efektów stosowanych metod sterylizacji i dezynfekcji, sposobów gromadzenia i usuwania skażonych biologicznie materiałów, sprzętu i środków ochrony jednorazowego użytku. Nadzór nad stosowaniem racjonalnej antybiotykoterapii może wpływać na liczbę i rodzaj drobnoustrojów opornych na terenie danego obiektu. Nie Tabela 14.5. Czynniki mające wplyw na wystąpienie zakażeń związanych z pobytem w szpitalu Związane z pacjentem ~ Wiek - kalendarzowy - biologiczny Stan fizyczny - odżywienie, - wydolność - sprawność Stan psychiczny - zdolność adaptacji - próg odczuwania bólu - zespół osamotnienia itp. Rodzaj choroby - zasadniczej - współistniejących Rodzaj leczenia - antybiotyki, - immunomodulatory - cytostatyki Czas przebywania w szpitalu 288 cd. tab. 14.5. Związane ze shzżbą zdro- ~ ~ Rodzaj badań diagnostycznych wia ~ Rodzaj leczenia - zachowawcze a) wpływające na odporność b) wpływające na selekcję mikroflory - operacyjne a) mały zabieg (krótki czas, niewielki zespół, niewiele sprzętu i aparatury) b) duży zabieg (długi czas, wielospecjalistyczny zespół, znacz- na liczba aparatury i sprzętu, znaczne ilości leków i prepa- ratów - różne drogi podawania) c) sposób przygotowania do operacji Przygotowanie personelu - zgodne ze specjalnością - w zakresie aseptyki oraz antyseptyki - w zakresie epidemiologii i profilaktyki zakażeń związanych z pobytem w szpitalu Stan techniczny, wyposażenie Stan sanitarno-higieniczny obiektu Związane z mikroorganiz- ~ Zjadliwość mami t Lekooporność Oporność wobec stosowanych metod dezynfekcji możemy natomiast kształtować ani wieku, ani rodzaju zachorowań osób, które zostały hospitalizowane. Możemy przez staranny wybór metod i środków leczenia nie pogarszać, a czasami poprawiać zaburzony układ immunologiczny. Możliwości te mieszczą się jednak tylko w zakresie modyfikacji funkcji zaprogramowanego genetycznie układu każdego osobnika, który w pewnym okresie swojego życia staje się pacjentem. 14.1.2. Czynniki etiologiczne zakażeń związanych z pobytem w szpitalu Patogenetyczne mechanizmy powstawania zakażeń dotyczących pacjentów wskazują dość jednoznacznie, iż liczba czynników etiologicznych jest niezwykle różnorodna i właściwie nigdy nie jest zamknięta. Obniżenie progu odporności przeciwzakaźnej u chorych ułatwia kolonizowanie, a następnie rozwój mikroorganizmów o niskim potencjale zjadliwości. Bardzo często są to drobnoustroje przez długi czas określane w literaturze fachowej jako "saprofity towarzyszące człowiekowi stale lub okresowo" bądź jako "niechorobotwórcze dla ludzi". Szczegółowa analiza mikrobiologiczno-epidemiologiczna zakażeń pojawiających się jako powikłania po zabiegach diagnostycznych, terapeutycznych i pielęgnacyjnych pozwala postawić tezę, iż tak naprawdę trudno jest mówić o drobnoustrojach niechorobotwórczych. Zakażenie objawowe stanowi zawsze 19 Medycyna zapobiegawcza... 289 wypadkową cech chorobotwórczych mikroorganizmów oraz progu odporności swoistej i nieswoistej konkretnego człowieka (pacjenta, chorego, osoby eksponowanej na zakażenie itp.). Tabela 14.6. Wybrane czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych Postać kliniczna zakażenia ~ Gatunek drobnoustrojów Zapalenie płuc Aspergillus fumigatus Chlamydia psitacii Listeria monocytogenes Legionella pneumophila Nocardia asteroides Streptococcus agalactiae Zakażenie przez cewniki naczy- Candida sp. niowe, posocznica Corynebacterium sp. Enterobacter agglomerans Legionella sp. Mycobacterium chelonei Pseudomonas cepacie Staphylococcus epidermidis Powikłania ran oparzeniowych Aspergillus sp. Rhizopus sp. Biegunki, colitis pseudomembra Campylobacter fetus subsp. jejuni nacea I Clostridium deffieile Zapalenie skóry po l~zeniu im- I Trichosporum sp. munosupresyjnym W latach dziewięćdziesiątych największe niebezpieczeństwo zakażeń związanych z pobytem w szpitalu powodowały szczepy należące do następujących rodzajów lub gatunków: Clostridium sp., Listeria sp., Acinetobacter sp., Candida sp., Enterococcus, Staphylococcus sp. Oczywiście, nie wyczerpuje to liczby potencjalnych czynników etiologicznych, których występowanie jest związane ze specjalnością kliniki (oddziału). Dla przykładu na oddziałach ginekologicznych 60% zakażeń wywołanych jest przez niejednorodną florę bakteryjną, 35% powodują drobnoustroje beztlenowe, a tylko 5% mikroflora tlenowa. Jednak udział drobnoustrojów beztlenowych w przypadkach zakażeń ropnych pochwy i macicy, powikłanych często posocznicą, wynosi od 63 do 98%. Flora beztlenowa dróg moczowo-płciowych kobiet w wieku rozrodczym jest wielokrotnie liczniejsza niż tlenowa. Przegląd piśmiennictwa wskazuje na rosnący udział drobnoustrojów do tej pory nie opisywanych lub pojawiających się rzadko. W polskich warunkach dużą rolę odgrywają nadal, a może ponownie, gronkowce różnych gatunków, także koagulazo-ujemnych, pałeczki Gram-ujemne reprezentowane przez rodzaje Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter. 290 14.2. Specyfika placówek medycznych o zwiększonym ryzyku wystąpienia zakażeń 14.2.1. Kliniki (oddziały) transplantologii i chirurgii Współczesna medycyna wprowadziła do leczenia różnorodne materiały zbudowane z wysokocząsteczkowych polimerów, substancji ceramicznych, metali i ich stopów. Z jednej strony stanowią one podstawowy budulec do uzyskania zgodnych biologicznie z tkanką (biocompatibility) protez tkankowych, z drugiej pozwalają na konstruowanie coraz bardziej precyzyjnych narzędzi operacyjnych i diagnostycznych. Pojawianie się nasilonych procesów zapalnych prowadzących do utrudnienia lub nawet uniemożliwienia adaptacji różnego rodzaju protez tkankowych zainspirowało wielu badaczy do poznania przyczyn tego typu zjawisk. Rozwój zakażenia w miejscu dokonanego zabiegu protezowania (w szerokim znaczeniu tego słowa) jest ściśle związany z wynikiem konkurencyjnego zasiedlania powierzchni protezy przez komórki tkanek gospodarza oraz przez drobnoustroje. Bakterie wykazują zwiększone powinowactwo do stosowanych materiałów i łatwiej kolonizują ich powierzchnie. W wyniku wstępnej adhezji (nieswoiste wiązania elektrostatyczne, hydrofobowe z udziałem fimbrii lub bez itp.) dochodzi do zaangażowania struktur receptorowych bakterii, prowadzących do uruchomienia bardziej swoistych procesów chemicznych sprzyjających trwałemu zasiedleniu na powierzchni przeszczepu. Następuje agregacja mikroorganizmów i wytworzenie kolonii. Komórki tworzące kolonie mogą ulegać stopniowemu uwałnianiu i rozprzestrzenianiu w organizmie. Wysokocząsteczkowe związki wielocukrowe (glikokaliks), wytwarzane przez wiele gatunków bakterii, wpływają niekorzystnie na fagocyty oraz na humoralne czynniki obronne gospodarza. Wprowadzenie do ciała człowieka obcych materiałów medycznych powoduje przejściowe lub trwałe zaburzenia funkcji pochłaniania i zabijania wewnątrzkomórkowego, zmniejszenie metabolizmu tlenowego granulocytów. Przyleganie makrofagów i monocytów do powierzchni protez zbudowanych z akrylu lub włókien nylonowych, obok korzystnej obrony powierzchni przed adhezją drobnoustrojów, powoduje też zmniejszenie metabolizmu tlenowego mierzonego za pomocą emisji chemiluminescencji. Obecność znacznej ilości wszczepionego materiału, nie poddającego się procesom fagocytozy, może prowadzić do zjawiska "przeciążenia metabolicznego" komórek fagocytarnych (frustrated phagocytosis). Analiza grupy pacjentów poddawanych różnym metodom leczenia połączonego z wykorzystaniem protez wskazuje, iż bardzo często są to ludzie zaawansowani wiekiem, obarczeni chorobami metabolicznymi, z upośledzeniem czynności nerek, zmianami w układzie kosmo-stawowym, prowadzącymi do hipokinezji, zmianami w układzie naczyniowym oraz coraz częściej zakażeni przewlekle (gruźlica lub wirusy CMV, EBV, 291 HSV, HIV). Stanowią oni grupę podwyższonego ryzyka dla powstawania zakażeń towarzyszących inwazyjnym metodom diagnostyki i terapii. Zastosowanie cewników naczyniowych wykonanych z tworzyw sztucznych spowodowało pojawienie się powikłań w postaci stanów zapalnych naczyń, miejscowych i uogólnionych. Częstość występowania zakażeń u pacjentów z cewnikami w naczyniach obwodowych wynosi od 0,2 do 5% i jest skorelowana z rodzajem zastosowanego materiału, natomiast w przypadkach cewnikowania naczyń centralnych stanowi od 3,8 do 12% przypadków. Rozległość powikłań zapalnych wzrasta wprost proporcjonalnie do czasu pozostawania cewnika w naczyniu i zgodnie z poglądami wielu autorów nie powinien on być dłuższy od 48 h. Nieustanie wskazań do utrzymania cewnika po tym czasie powinno wymuszać jego wymianę. Źródłem drobnoustrojów dla omawianego typu zakażeń są cewnikowani pacjenci (zakażenie endogenne), a udział innych czynników środowiska szpitalnego (zakażenie egzogenne) jest znacznie mniejszy. Do zakażenia dochodzi przez miejsce wprowadzenia (naruszenia ciągłości skóry i naczynia). Opisywane są także zakażenia krwiopochodne. Diagnostyka mikrobiologiczna tych przypadków nastręcza wiele trudności. Najczęściej zostają wyizolowane gronkowce (S. epidermidis, S. aureus, Staphylococcus sp. - koagulazo-ujemne), paciorkowce różnych gatunków, pałeczki Gram-ujemne (Klebsiella, Pseudomonas) oraz grzyby drożdżopodobne (Candida sp., Torulopsis sp.). Oprócz rodzaju materiału wpływ na intensywność zasiedlania przez drobnoustroje wywiera kształt cewnika, miejsce założenia, jak również jakość i sposób założenia opatrunku. W przypadku protez naczyniowych lub zastawek powikłania zapalne mogą mieć przebieg ostry lub pojawiają się późno. Ostre mają charakter ropni rany operacyjnej z tendencją do uogólnienia, późne objawiają się w postaci przetok. Okres utajenia późnych następstw zakażenia może obejmować wiele miesięcy, a nawet lat. Do zakażenia dochodzi podczas zabiegu (na skutek niedotrzymania zasad aseptyki) albo w procesie sterylizacji protezy. Spośród czynników etiologicznych wywołujących powikłania zapalne są wymieniane gronkowce (S. aureus, S. epidermidis), pałeczki jelitowe (E. coli, Pseudomonas) oraz drobnoustroje beztlenowe (B. fragilis, Peptococcus, Peptostreptococcus). Zakażenia protez naczyniowych i zastawek są przyczyną bardzo dużej śmiertelności i trwałych powikłań (30-75%). Zabiegi chirurgiczne wykonywane na narządach jamy brzusznej w tym samym czasie co implantacja protez sprzyjają wystąpieniu zakażeń na drodze limfatycznej i krwionośnej. 14.2.2. Ośrodki ciągłej dializy otrzewnowej. Kliniki (oddziały) urologiczne Zastosowanie zamkniętych systemów dializacyjnych typu ambulatoryjnego lub klinicznego jest połączone z wprowadzeniem cewników do jamy otrzewnej, ze zmianą osmolarności i pH wysięku otrzewnowego oraz ze znacznym 292 obniżeniem zawartości wykładników odporności komórkowej i humoralnej. Stężenie immunoglobulin i dopełniacza sięga zaledwie 1 % wartości fizjologicznych, znaczącemu odniżeniu ulega liczba fagocytów, a ich zdolność do pochłaniania i zabijania wewnątrzkomórkowego jest znacznie obniżona. Obniżone jest też uwalnianie interleukiny 1. W tej sytuacji bakterie zakażające jamę otrzewną nie zostaną poddane skutecznej opsonizacji, a fagocytoza nie spowoduje ich eliminacji. Zapalenia jamy otrzewnej związane z dializą cechuje z reguły jednorodność czynnika etiologicznego, a czynnikiem tym najczęściej są gronkowce koagulazo-ujemne (40-60%). Większość zakażeń spowodowanych przez S. aureus wykryto u nosicieli tego gatunku. Panel aktywnych czynników etiologicznych zapaleń otrzewnej związanych z dializą uzupełniają paciorkowce, Pseudomonas sp., oraz typowi przedstawiciele rodziny Enterobacteriaceae. Pałeczki Gram-ujemne niosą ze sobą niebezpieczeństwo wystąpienia wstrząsu endotoksycznego, jak również wskazują na prawdopodobieństwo przedostawania się bakterii przez ścianę jelit lub narządów moczowo-płciowych. Znaczenie wpływu obecności sztucznych tworzyw w jamie otrzewnej na zwiększenie tej przepuszczalności jest duże. Śmiertelność spowodowana zakaźnymi powikłaniami dializy w zależności od wieku pacjenta sięga 2-3 % ( c 45 lat) i 7 % ( > 45 lat). Użycie cewników urologicznych, zarówno w celach terapeutycznych, jak i diagnostycznych prowadzi w około 40% przypadków do nabytych zakażeń dróg moczowych. Pokrycie powierzchni cewnika przez materiał białkowy gospodarza zwiększa zdolność do adhezji i kolonizacji powierzchni cewnika przez inwazyjne szczepy rodzajów E. coli, Proteus, Klebsiella i Pseudomonas. Podobnie jak w przypadku dializ S. epidermidis jest wymieniany wśród uropatogenów. Profilaktyczne zastosowanie antybiotyków u pacjentów cewnikowanych może spowodować selekcyjną stabilizację lekoopornej flory cewki moczowej z przewidywalnymi konsekwencjami w formie bakteriemii czy zapalenia kłębków nerkowych. Namnażanie drobnoustrojów na powierzchni cewnika może być przyczyną utrudnionego przepływu moczu. Wyniki badań wielu ośrodków wskazują, iż składniki moczu sprzyjają adhezji bakterii do ścian cewników. Próby zapobiegania tym wysoce niepożądanym zjawiskom na etapie produkcji i modyfikacji tworzyw, z których wytwarza się cewniki, dały niewielkie efekty i problem pozostaje nadal aktualny. Polecane postępowanie profilaktyczne: i ~ Na etapie przygotowania protez: - wykorzystanie modyfikacji struktury polimerów przez zmianę powierzchniowych grup funkcjonalnych, prowadzącą do innej reakcji ~z glikoproteinami makroorganizmu (6bronektyna, kolagen itp.) i komórkami makroorganizmu (fibroblasty, komórki nabłonkowe, osteoblasty), co powinno prowadzić do zabezpieczenia przed aktywnością receptorów błon komórkowych mikroorganizmów, - opłaszczanie powierzchni roztworami albuminy, - opłaszczanie powierzchni antybiotykami i niesteroidowymi lekami prze 293 ciwzapalnymi, po uprzednim przygotowaniu polimeru za pomocą związków hydrofobowych, powierzchniowo czynnych, fosfolipidów, - umieszczanie filtrów w łącznikach wszelkiego rodzaju cewników. ~ Częste pokrywanie okolicy miejsca wprowadzenia cewnika i materiałów antyseptycznych aerozolem i staranny wybór rodzaju opatrunku podtrzymującego. ~ Staranne prowadzenie leczenia przypadków zakażeń skojarzone ze: - stosowaniem antybiotyków z wyboru, po uprzednim oznaczeniu lekooporności wyizolowanych szczepów, - kontrolą mikrobiologiczną wyników leczenia, - usuwaniem zakażonych cewników (protez) i przestrzeganiem przewidzianego czasu dla wymiany cewników przy braku cech zakażenia, - próbą poprawy odporności pacjenta za pomocą preparatów immunomodulujących (głównie w okresie poprzedzającym zastosowanie cewników i protez). 14.2.3. Oddziały intensywnej opieki medycznej (OIOM) Specyfika tych oddziałów polega na selekcji pacjentów obarczonych z reguły zagrożeniem życia wynikającym z zaburzenia licznych czynności fizjologicznych w wyniku choroby lub urazu. Pociąga to zawsze za sobą poważne upośledzenie mechanizmów immunologicznych, co stanowi czynnik ryzyka wystąpienia zakażenia. Czynniki ułatwiające kontaminację drobnoustrojami stanowią: ~ inwazyjne zabiegi lecznicze i pielęgnacyjne, i wykonywanie zabiegów w warunkach nie zapewniających pełnej aseptyki (nagłość zdarzeń, jednoczesny udział zespołów wielospecjalistycznych, obecność wielu osób na małej przestrzeni, użycie znacznej ilości sprzętu i aparatut'Y) ~ stosowanie dużej ilości antybiotyków sprzyjające selekcji szczepów opornych i ich przenoszeniu (także na inne oddziały). Warunki występujące w OIOM powinny zobowiązywać lekarza prowadzącego pacjenta do nadzoru nad zakażeniami (karta rejestracji zakażenia) i do systematycznego przekazywania danych do okresowej (tygodniowej lub miesięcznej) analizy przez kierownika placówki i przewodniczącego zespołu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych. Rzetelna rejestracja zakażeń i decyzje wynikające z analizy są w tym przypadku jednym z czynników wpływających na przeżycie pacjentów. Częstość występowania zakażeń szpitalnych na oddziałach intensywnego nadzoru jest związana zarówno z profilem medycznym, jak i krajem, z którego pochodzą dane. Spośród chorych internistycznych wynosi ona 3 % leczonych, na oddziałach pediatrycznych 23%, a na chirurgicznych do 28%. W USA odsetek 294 pacjentów zakażonych w związku z pobytem w szpitalu ocenia się na 18 ~ °. w Niemczech na 12,5%, w Szwajcarii na 7,2%. W Polsce na oddziałach wieloprofilowych OIOM odsetek ten wynosi od 13 do 19%, z czego najmniejszą grupę stanowili pacjenci profilu kardiologicznego (3,2%), a największą pacjenci po zabiegach chirurgicznych (27,5 %) oraz hemodializowani z powodu przewlekłej niewydolności nerek (do 67%). Polskie dane dotyczą badań celowanych. zrealizowanych przez zespoły naukowe w wybranych placówkach. Tabela 14.7. Częstość i lokalizacja narz~dowa zakażeń pacjentów oddziałów intensywnej opieki medycznej Lokalizacja narządowa % przypadków zakażenia pacjentów OIOM Drogi moczowe 25-45 Posocznica 14-29 Zapalenia płuc 1 S-25 Skóra i tkanki podskórne 9-18 Górne drogi oddechowe 7-11 Rany, jama otrzewnej, o.u.n.* 4-13 * Ośrodkowy układ nerwowy Chociaż czynniki etiologiczne zakażeń zmieniają się na przestrzeni lat, to wyniki badań wskazują na utrzymanie się porównywalnej powtarzalności. W Polsce udzial P. aeruginosa jest najwyższy (29%) i przekracza 2 do 3 razy obecność w raportach niemieckich czy amerykańskich. Na drugim miejscu należy wymienić S. aureus (17%), a następnie pałeczki Klebsiella sp. (10%), P. mirabilis (9%), E. coli (6%) oraz C. albicans (7%). Niemcy i Amerykanie najczęściej izolują szczepy S. aureus (odpowiednio 29 i 14%). Szczegółowa analiza czynników ryzyka związanych z intensywną opieką nad pacjentem wskazuje na uszeregowanie przyczyn kontaminacji, które statystycznie znamiennie zwiększają ryzyko wystąpienia zakażenia. W ośrodkach OZOM głównymi drogami przenoszenia zakażeń są bezpośrednie kontakty; droga powietrzna odgrywa znacznie mniejszą rolę. Ciągła opieka pielęgniarska i lekarska (badania, podawanie leków i pożywienia, cewnikowanie, mechaniczne odsysanie wydzieliny, toaleta - przeciętnie 36 kontaktów personelu z jednym pacjentem w ciągu doby) sprawiają, iż stopień czystości mikrobiologicznej rąk, włosów, odzieży ochronnej personelu i użytego sprzętu wpływa istotnie na wytworzenie ryzyka skażenia oraz na częstość wystąpienia zakażenia. Idealnym zabezpieczeniem chorych o znacznie upośledzonej odporności jest system jednołóżkowych sal wyposażonych w śluzę z parą drzwi i umywalką, z zachowaniem reżimu niejednoczesnego otwierania drzwi śluzy do sali chorego oraz do strefy komunikacyjnej. Śluza umożliwia dokonanie prostych zabiegów higieniczne-dezynfekcyjnych i zmianę (nałożenie) odzieży ochronnej przed kontaktem z chorym. Obliczono, iż może to spowódować zmniejszenie ryzyka transmisji zakażenia, w porównaniu z powszechnie występującą salą wielołóżkową, o około 25 000 razy. Proponowany system wymaga znacznych nakładów inwestycyjnych i większej obsady personelu. Tabela 14.8. Zestawienie czynników ryzyka dla zakażeń dróg oddechowych pacjentów OIOM Nazwa czynnika Mechanizm udziału w zakażeniu Mechaniczna wentylacja płuc aspiracja drobnoustrojów kolonizujących górne drogi odde chowe (często pałeczki Gram-ujemne) Tracheotomia ominięcie mechanizmów obronnych jamy nosowo-gardłowej Intubacja wprowadzenie drobnoustrojów endogennych lub przeniesio nych przez zakażony sprzęt Odsysanie wydzieliny oskrzelo- urazy mechaniczne wej nieskuteczne usuwanie wydzieliny skażenie biologiczne sprzętu bądź płynów używanych do płukania Nawilżanie powietrza, tlenotera- I skażenie biologiczne sprzętu lub materiałów pia, inhalacje Intensywna antybiotykoterapia selekcja szczepów opornych nieskuteczność terapii Na użytek codzienny w przeciętnie wyposażonym ośrodku trzeba stosować dostępne zabiegi higieniczno-dezynfekcyjne: ~ Usuwanie z powierzchni rąk personelu drobnoustrojów (w 80% mających cechy szczepów szpitalnych) za pomocą mycia mydłem w wodzie bieżącej (woda w pojemnikach z reguły jest zakażona). Pozwala to na 100-krotne zmniejszenie flory, a po dodatkowym zastosowaniu środków antyseptycznych na bazie alkoholu - na 10 000-krotne. ~ Przeprowadzanie okresowych badań bakteriologicznych skóry rąk, zarówno w celu rozpoznania problemu, jak i wymuszenia systematycznego stosowania dezynfekcji (badania bakteriologiczne wykazują istotne różnice w składzie jakościowym i ilościowym flory bakteryjnej). Dotyczy to osób sprawujących bezpośrednią opiekę nad pacjentem i wykonujących zabiegi (lekarze i pielęgniarki), jak i personelu pomocniczego (salowe, pracownicy pionu żywieniowego), wśród którego zaniedbania wykrywano częściej. ~ Zmniejszenie przeciążenia pracą zespołów OIOM, które często pracują w zbyt szczupłych składach, co znacznie utrudnia wykonywanie zaleceń prowadzących do zachowania aseptyki. Z badań Kędzi i wsp. wynika np. konieczność 100-krotnego mycia lub dezynfekowania rąk przez pielęgniarkę podczas dobowej opieki nad pacjentem z niewydolnością oddechową. ~ Izolowanie pacjentów z objawami zakażenia i z wyraźnym upośledzeniem odporności. ~ Zwrócenie szczególnej uwagi na znaczenie zabiegów pielęgnacyjnych, zapobiegających zakażeniom dróg oddechowych, dróg moczowych, ran oraz naczyń krwionośnych (kontrola jałowości sprzętu, wymiana zakażonych cewników, higiena osobista pacjenta oraz jego otoczenia, sposób wymiany bielizny pościelowej oraz usuwania zakażonych materiałów medycznych i niemedycznych). 296 Zapewnienie możliwości zmiany odzieży ochronnej personelu spra~-ującego opiekę nad różnymi pacjentami w jednym czasie, dla przerwania ważnej drogi przenoszenia zakażeń szpitalnych (szerokie wykorzystanie odzieży jednorazowego użytku, dostarczanie odpowiedniej ilości odzieży tradycyjnej ). Przełamanie istniejącej niechęci do dodatkowych czynności. ~ Pewne znaczenie w powstawaniu zakażeń mogą mieć nosiciele gronkowcówwśród personelu, co stwarza konieczność prowadzenia rozpoznania w tym kierunku oraz zastosowania dodatkowych środków profilaktycznych. ~ Wprowadzenie zorganizowanego systemu i programu wyjaławiania sprzętu i aparatury medycznej oraz systematycznie prowadzona kontrola skuteczności tych zabiegów. Wykonanie nieskutecznej sterylizacji daje poczucie bezpieczeństwa personelowi. Wyniki badań w OIOM na terenie Poznania wskazują na możliwość istnienia zakażeń sprzętu po sterylizacji chemicznej i gazowej (5-25%). ~ Prowadzenie systematycznego doskonalenia zasobu wiadomości i umiejętności praktycznych personelu w zakresie epidemiologii i sposobów ograniczania zakażeń szpitalnych. Dotyczy to także wyboru technik operacyjnych i sprawnej ich realizacji. 14.2.4. Zakłady (oddziały) transfuzjologii, stacje krwiodawstwa oraz zakłady diagnostyki laboratoryjnej Praca z materiałem zawierającym (lub mogącym zawierać) drobnoustroje chorobotwórcze stanowi czynnik ryzyka dla personelu medycznego i pacjentów. Źródło zakażenia stanowią zarówno osoby z zakażeniem objawowym (chorzy), jak i zakażeni bezobjawowo nosiciele (pacjenci i personel medyczny). Główny problem epidemiologiczny stanowią w chwili obecnej zakażenia wywoływane przez wirusy przenoszone drogą krwiopochodną. Należą do nich epidemicznie występujące w Polsce HBV i HCV, a także CMV, EBV, HSV-6, HTLV-1, HTLV-2. Najważniejszy problem w aspekcie profilaktyki stanowią jednak zakażenia HIV-1 i HIV-2. Dotychczasowe porażki w znalezieniu skutecznych metod terapii i swoistej profilaktyki zespołu niewydolności immunologicznej wysuwają na plan pierwszy szeroko rozumiany program profilaktyki nieswoistej. Stosowanie go zapewnia skuteczne zapobieganie przenoszeniu wszystkich wymienionych wirusów. Drogi przenoszenia związane są z charakterystycznymi sposobami i mechanizmami. Zakażenia szpitalne mogą być spowodowane przetoczeniem zakażonej krwi lub jej składników, komórkowych i bezkomórkowych. Droga krwiopochodna to także przeniesienie dostatecznej dawki cząstek wirusowych przez wstrzyknięcia i narzędzia operacyjne bądź diagnostyczne. Może to nastąpić podczas przypadkowego, przezskórnego wprowadzenia materiału, przez nieprzemyślane użycie zakażonego sprzętu. Ryzyko zakażenia osoby eksponowanej określa się dla HIV na 0,3%, dla HBV na 10 do 30%, co jest związane ze znaczną koncentracją HBV w surowicy chorych i nosicieli. Droga transmisji może być wielostronna (ryc. 14.1.): -Zakażony pocjent-y zakażony pacjent - Zakażony pacjent--. pietęgniarka,lekarz,pmcownik laboratorium, solowa - Pracownik służby --. pacjent zdrowia Ryc. 14.1. Droga transmisji zakażeń szpitalnych. Tabela 14.9. Zasady bezpiecznego postępowania z materiałem zakażonym (lub nieznanym) Wszelkie czynności (badanie pacjenta, pobieranie materiału do badania, wykonywanie zabiegów z naruszeniem ciągłości tkanek, badanie laboratoryjne lub sekcyjne), podczas których dochodzi, lub może dojść, do kontaktu z krwią należy wykonywać po zastosowaniu indywidualnych środków ochronnych (rękawiczki, maski, czepki, odzież ochronna wielokrotna i jednorazowa, obuwie - zależnie do rodzaju zabiegu) Porody naturalne trzeba traktować jak postępowanie inwazyjne i stosować takie środki zapobiegające, jak opisano wyżej Rękawiczki powinny być zmieniane po wykonaniu każdego zabiegu (badania, pobrania materiału) Ręce i powierzchnie ciała po kontakcie z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami i wydalinami oraz po zdjęciu rękawiczek należy umyć mydłem i bieżącą wodą i poddać dezynfekcji Pracownicy ze zmianami chorobowymi naruszającymi ciągłość powłok skórnych i błon śluzowych (orzodzenia, zranienia) nie mogą wykonywać zabiegów związanych z naruszeniem ciągłości tkanek pacjenta oraz czynności związanych z badaniem materiału lub usuwaniem materiału i z czyszczeniem sprzętu zakażonego Do pipetowania materiałów potencjalnie zakażonych należy stosować pipety automatyczne. Nie wolno pipetować ustami! Osoby dokonujące sekcji zwłok osób zakażonych HIV powinny używać zawsze podwójnych rękawic oraz dodatkowo wodoodpornych fartuchów i masek osłaniających całą twarz Zabiegi stomatologiczne powinny być wykonywane z użyciem indywidualnych środków ochrony (adekwatnie do rodzaju zabiegu), a kątnice i prostnice muszą być poddane sterylizacji po każdym użyciu r Materiały stomatologiczne, takie jak wyciski lub rejestratory zgryzu, powinny być poddane umyciu i dezynfekcji po każdym pacjencie oraz przed przekazaniem do protezowni Sposób gromadzenia, oznakowania, transportu i usuwania lub wymiany materiałów, zużytego sprzętu i środków ochrony osobistej, bielizny indywidualnej i pościelowej chorych powinien być ściśle określony, a realizacja powinna być systematycznie kontrolowana t Proces mycia i dezynfekcji narzędzi, sprzętu wielokrotnego użytku, szkła laboratoryjnego powinien być prowadzony w automatach myjących. Pozwala to na rezygnację z zabiegów dezynfekcyjnych przed myciem ręcznym i zlikwidowanie sytuacji ryzyka dla personelu wykonującego tę czynność Wszelkie powierzchnie zanieczyszczone materiałem zakażonym oraz powierzchnie, na których opracowywano taki materiał należy poddać dezynfekcji za pomocą roztworów środków chemicznych Skuteczność procesów sterylizacji i dezynfekcji powinna być systematycznie kontolowana 298 Od momentu opisania tej drogi zakażenia zastosowano bardzo piele et.:pl~~ postępowania, prowadzących do eliminacji materiału zakażonego i zapobieg~niu jego transmisji. Polegają one na: ~ Uzależnieniu pobrania krwi od poddania się obowiązującym badaniom i rezygnacji z dawców wykazujących obecność przeciwciał lub antygenów albo obu tych markerów infekcji. W odniesieniu do osób wykazujących opóźnienie serokonwersji ta metoda jest niewystarczająca. Istnieje więc możliwość pobrania krwi (a także tkanek lub komórek) od osoby zakażonej. Stwarza to potencjalne niebezpieczeństwo transmisji zakażenia. Podczas pobierania i diagnozowania krwi lub materiału tkankowego należy zachować takie same środki profilaktyczne, jak przy postępowaniu z materiałem, co do zakażenia którego jesteśmy pewni (WHO). Czynności te stanowią czynnik ryzyka dla pracowników transfuzjologii i diagnostyki. Rezygnacji z dawców należących do grup ryzyka (narkomani, homoseksualiści, biseksualiści, partnerzy seksualni zakażonych HIV, biseksualistów i chorych na hemofilię, prostytutki oraz okresowo osoby z tatuażem, leczone akupunkturą, powracające z miejsc odosobnienia, rejonów epidemii), wśród których zakażenie jest znaczne. ~ Zmianach w preparatyce krwi, polegających na selektywnej filtracji krwinek oraz na opracowaniu termicznym preparatów białkowych. Ten sposób postępowania wydatnie zmniejsza niebezpieczeństwo wynikające ze zjawiska opóźnionej serokonwersji, ale go nie likwiduje. ~ Opracowaniu zasad bezpiecznego postępowania z materiałem zakażonym (zostały omówione w tab. 14.9) od chwili jego pozyskiwania do czasu zabezpieczenia (utylizacji) (oprócz materiału, również sprzętu, odzieży i środków ochronnych oraz aparatury). Zbieraniu szczegółowych wywiadów ze zwróceniem uwagi na elementy epidemiologiczne (występowanie chorób wskazujących na AIDS, ryzykowne zachowania zdrowotne, przynależność do grup ryzyka) i adekwatne do wyników wywiadu postępowanie. i Możliwości wykonania badań laboratoryjnych (za zgodą pacjenta), wykrywających markery zakażenia. ~ Obowiązku prześledzenia losów krwi pobranej w przeszłości od dawcy, u którego zostały wykryte markery zakażenia HIV. Obowiązku powiadomienia stacji krwiodawstwa i wszystkich punktów pobierających o dyskwalifikacji osób do oddawania krwi. 299 14.3. Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażeń objawowych u osób eksponowanych na zakażenie w lecznictwie otwartym Większość przyczyn determinujących powstawanie zakażeń związanych z pobytem w szpitalu odgrywa istotną rolę w zakażeniach związanych z działalnością lecznictwa otwartego. Jednakże czynniki związane z pacjentem różnią się przede wszystkim okresem przebywania w warunkach ekspozycji na zakażenie. Jednorazowy pobyt w przychodni (poradni, gabinecie stomatologicznym, zabiegowym, punkcie szczepień itp.) jest znacznie krótszy. Istotną rolę może więc odgrywać częstotliwość wizyt. Pierwszy czynnik zagrożenia stanowi środowisko poczekalni. Na ogół są one nadmiernie wypełnione pacjentami o różnym profilu chorobowym. Mamy więc do czynienia z różnymi źródłami zakażenia, stwarzającymi możliwość jednoczesnego skażenia różnymi czynnikami etiologicznymi. Podatność populacji pacjentów lecznictwa otwartego ma z pewnością wyższy próg w zestawieniu z populacją pacjentów szpitali. Wprawdzie i w placówkach typu otwartego możliwe jest istnienie wyselekcjonowanych szczepów antybiotykoopornych, ale warunki do transmisji są mniejsze. Niemal wszystkie drogi przenoszenia drobnoustrojów są możliwe. Poczekalnie sprzyjają zakażeniom przenoszonym drogą oddechową, ale nie jest to specyfiką obiektów służby zdrowia. Podobne warunki spotyka się w magazynach handlowych, kinach, teatrach czy też w środkach komunikacji publicznej. Niedostateczna, na ogół, liczba urządzeń sanitarnych, połączona z niedostatecznym stanem sanitarno-higienicznym oraz brakiem nawyków higienicznych u części populacji może sprzyjać transmisji zakażeń przenoszonych drogą pokarmową. Podobne warunki spotykamy także w placówkach nie związanych ze służbą zdrowia. Wynika z tej analizy, iż prawdziwą domeną zakażeń są działania związane z personelem slużby zdrowia. Niezachowanie zasad aseptyki sprzętu terapeutycznego i diagnostycznego (igły, strzykawki, ampułki zawierające wielokrotne dawki leku, szczepionki lub środki analgetyczne, końcówki endoskopów, kątnice stomatologiczne) stanowi identyczny czynnik zagrożenia dla zakażeń związanych z naruszeniem ciągłości tkanek, jak w warunkach szpitalnych. Nieprzestrzeganie zasad antyseptyki i związane z tym nieprawidłowe stosowanie indywidualnych środków ochronnych (powierzchnia ciała pacjenta i personelu) stanowi kolejny czynnik ryzyka. Niedostateczna dezynfekcja miejsca wstrzyknięcia stwarza możliwość zakażenia endogennego, przez wprowadzenie do tkanek głębiej położonych lub naczyń drobnoustrojów, którymi jest skażona (skolonizowana) skóra pacjenta. Wykonywanie wstrzyknięć w dobrych rękawiczkach lateksowych w znacznym stopniu zabezpiecza osobę wykonującą zabieg przed ekspozycją na zakażenie. Niewykonanie odpowiednio częstej zmiany (albo dezynfekcji) rękawiczek zwiększa ryzyko przeniesienia zakażenia na kolejnych pacjentów. 300 Podsumowując można stwierdzić, iż skala czynników zagrożenia chorobami zakaźnymi na terenie placówek lecznictwa otwartego jest wyraźnie mniejsza, a natężenie ich występowania jest wprost proporcjonalne do możliwości i dyscypliny stosowania zasad aseptyki i antyseptyki. Pod pojęciem "możliwości" należy rozumieć odpowiedni stan techniczny obiektu, dobry stan zaopatrzenia w sprzęt i środki materiałowe (jakościowy i ilościowy) oraz wysoki poziom kwalifikacji zawodowych personelu. Tabela 14.10. Czynniki sprzyjające i hamujące powstawanie zakażeń w placówkach pozaszpitalnych Czynniki ułatwiające wystąpienie zakażeń t Różnorodność źródeł zakażenia t Różnorodność czynników etiologicznych Złe wyposażenie techniczne i sanitarno-higieniczne obiektów Utrudnione usuwanie skażonych materiałów medycznych, odpadów Niedostateczne ilościowe i jakościowe zaopatrzenie w sprzęt oraz materiały medyczne i sanitarno-higieniczne Przeciążenie pracą personelu Niedostateczne kwalifikacje personelu (ich przyczyny można częściowo znaleźć w pkt. 3-5) Czynniki utrudniające wystąpienie zakażeń Krótki czas ekspozycji na zakażenie Wyższy próg odporności pacjentów Wykonywanie niewielkiej liczby zabiegów (terapeutycznych, diagnostycznych) u jednego pacjenta Znacznie mniejszy (w porównaniu z placówkami szpitalnymi) zakres zabiegów terapeutycznych i diagnostycznych (połączony z ograniczonym stosowaniem sprzętu, cewników itp.) 'Niestosowanie leczenia krwią i jej pochodnymi Występowanie mniejszej liczby drobnoustrojów lekoopornych oraz mniejszej liczby dróg przenoszenia zkażeń w porównaniu ze środowiskiem szpitalnym Zbigniew ,Jethon 15. Higiena morska. Warunki pracy załóg statków i okrętów w dużym stopniu zależą od rodzaju marynarki i przeznaczenia poszczególnych jednostek pływających. Ogólnie dzieli się marynarkę na handlową, gdzie dążenia konstrukcyjne zmierzają do zapewnienia maksymalnego komfortu bytowania, oraz na wojenną, w której budowa okrętów podporządkowana jest zadaniom taktycznym i operacyjnym, z ograniczeniem komfortu bytowania marynarzy. Zróżnicowane przeznaczenie jednostek pływających jest przyczyną różnic w zespole czynników oddziałujących na załogę, na co nakładają się zmienne warunki klimatyczne, kontakt z obcymi środowiskami w poszczególnych portach, jednostajne żywienie i pogarszająca się jakość wody w czasie rejsu. Oprócz powyższych zagadnień, do zadań higieny morskiej należy również zabezpieczenie nurkowań, zwłaszcza przeciwdziałanie zaburzeniom hiperbarycznym oraz ratownictwo morskie. Spośród licznych czynników, których zmiana może stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia marynarzy, do najważniejszych należą: ~ środowisko na jednostkach pływających (ekosystem) - mikroklimat pomieszczeń, przyspieszenie liniowe, kątowe i udarowe, hałas maszynowni i urządzeń pomocniczych, promieniowanie elektromagnetyczne {radarowe), zanieczyszczenia chemiczne i biologiczne, a zewnętrzne czynniki klimatyczne - rodzaj klimatu w rejonie działania, zmiana stref klimatycznych podczas rejsu, zagrożenia biologiczne w poszczególnych strefach, warunki pogodowe (patrz także rozdz. 11), ~ warunki bytowe - rozmiary pomieszczeń i ich wyposażenie, żywienie, zaopatrzenie w wodę pitną i dla celów gospodarczych, opieka medyczna, długotrwała izolacja społeczno-rodzinna, stosunki interpersonalne, organizacja pracy, ~ pobyt w obcych portach - odmienność kulturowa i stylu życia, odmienność klimatyczna, sytuacja epidemiologiczna i zagrożenie chorobami zakaźnymi i pasożytniczymi (patrz także rozdz. 11), ~ awarie i katastrofy - pożar na jednostce pływającej, ratownictwo w razie zatonięcia jednostki pływającej, zabezpieczenie rozbitków morskich, 302 ~ środowisko pracy nurków - hiperbaria, zabezpieczenie aparatem nurkowym, mieszaniny oddechowe, habitaty dla nurkowań głębokich. wybuchy podwodne, organizacja pracy nurka. O poziomie zagrożenia świadczy statystyka zachorowalności i umieralności. Wśród populacji marynarzy polskich zachorowalność jest o ok. 25-4.0% wyższa w porównaniu ze wskaźnikami dla ogólnej populacji (dane za lata 1981-1991). W strukturze zachorowalności 50-70% zgłoszeń dotyczy chorób układu oddechowego, a w następnej kolejności: chorób skóry, układu pokarmowego, nerwic i urazów. W strukturze chorobowości na pierwszym miejscu są nerwice i choroby układu pokarmowego, a w dalszej kolejności: układu oddechowego, krążenia, układu nerwowego i skóry. W strukturze umieralności pierwsze miejsce zajmują choroby układu krążenia, a następnie: nowotwory, wypadki i choroby zakaźne. lJva Środowisko na jednostkach pływających Czynniki środowiska bytowania na jednostkach pływających oraz wpływy klimatyczne są głównie odpowiedzialne za stan zdrowia załogi. Mechanizacja i automatyzacja zmniejszają w znacznym stopniu fizyczne obciążenie, wzrasta natomiast znaczenie tych wpływów, które utrudniają działalność kontrolną, sterującą i nadzorującą. Urządzenia klimatyzacyjne i wentylacyjne, zwłaszcza na statkach rybackich i tankowcach, są zazwyczaj mało sprawne i mają wiele wad, co powoduje, że często wymiana powietrza, wilgotność wewnątrz pomieszczeń i rozkład temperatur (z wyjątkiem statków pasażerskich) nie są właściwe. W żegludze śródlądowej urządzenia klimatyzacyjne nie są na barkach z reguły montowane. Hałas w kabinach nawigacyjnych, mieszkalnych i kuchennych przekracza dopuszczalny poziom o 2-25 dB. W marynarce wojennej poziom hałasu w pomieszczeniach mieszkalnych może osiągać do 100 dB w częstotliwościach 250-2000 Hz. Wibracje nie są zazwyczaj intensywne i mają tym mniejsze znaczenie, im większa jest jednostka pływająca. Jedynie w marynarce wojennej mogą wystąpić bardziej uciążliwe ekspozycje z uwagi na często małe wymiary okrętów i dużą ich prędkość. W tych warunkach wibracje udarowe (uderzenia o fale) mogą sporadycznie przekraczać dopuszczalne wartości. Należy także wymienić narażenie na mikrofale wywołane obecnością urządzeń radiolokacyjnych. Zjawiska interferencyjne, towarzyszące odbiciom mikrofal od elementów konstrukcyjnych jednostki pływającej, powodują niejednorodność pola, o du- `` żv_ ch różnicach gęstości strumienia mocy w poszczególnych miejscach. r Zanieczyszczenia chemiczne są na jednostce pływającej wynikiem pracy . pilników, urządzeń chłodniczych, uwalniania z tworzyw sztucznych, farb i lakierów oraz z przewożonych materiałów (np. na tankowcach). Występują one w postaci gazów, aerozoli i pylów. Część substancji może pochodzić ze stosowanych środków dezynfekcyjnych (karbol, lizol), pestycydów (insektycydu) oraz fumigacyjnych (np. bromek metylu). Niektóre z nich, zwłaszcza pochodne ropy naftowej, mogą oddziaływać kancerogennie. 303 Warunki środowiska wewnątrz jednostki pływającej są korzystne dla rozwoju bakterii, grzybów, pierwotniaków, stawonogów, gryzoni i innych organizmów, które mogą mieć bezpośrednie znaczenie chorobotwórcze lub być przenosicielami patogenów. Wśród załóg stwierdza się wyższy odsetek schorzeń infekcyjnych i nosicieli niż w warunkach lądowych, a także częstsze występowanie endemicznych szczepów drobnoustrojowych. Powoduje to, że w warunkach rejsu szerzenie się schorzeń przez kontakt jest częstym zjawiskiem. Dodatkowy kontakt w portach strefy odmiennej klimatycznie z tamtejszymi patogenami może stworzyć sytuację dużego zagrożenia dla załogi. Pod względem psychospołecznym warunki bytowe są na ogół prawidłowe. Jedynie w marynarce wojennej, ze względu na szczupłość pomieszczeń, warunki mogą być trudne. Mogą one stać się patogenne w sytuacjach długotrwałego rejsu i izolacji od lądu (rybołówstwo dalekomorskie) zwłaszcza w razie występowania nieprawidłowości w organizacji pracy i stosunkach międzyludzkich. Istotnym żagadnieniem jest zabezpieczenie jednostek pływających w wodę pitną oraz żywność. Według zaleceń WHO statki przystosowane do rejsów bez ograniczeń czasowych powinny mieć zapas 150 1 wody na osobę na 1 dzień, a w rejonach tropikalnych 300 1. W razie ograniczeń czasowych, do 7 dni, zapas powinien wynosić 601 wody, a w żegludze śródlądowej 1001. Zabranie tak dużej ilości wody pitnej nie zawsze jest możliwe, stąd w długich rejsach często wykorzystywane są odsalacze wody morskiej. Uzyskana tą drogą woda, po dodatkowym odkażeniu, może być jednak użyta tylko do celów gospodarczych i higienicznych. Woda dla celów spożywczych powinna być zabrana w specjalnych zbiornikach, nadzorowanych w myśl określonych przepisów pod względem sanitarnym. Wyżywienie na jednostce pływającej opiera się na produktach konserwowych, koncentratach oraz świeżych warzywach i owocach, przydatnych do przechowywania w czasie rejsu. Wszystkie te produkty powinny być bieżąco kontrolowane pod względem jakości, zwlaszcza na obecność patogenów, które mogą wywołać zatrucia pokarmowe. Szczególną uwagę należy zwrócić na uzupełnianie produktów spożywczych w portach, zwłaszcza w rejonach tropikalnych. Niejednokrotnie zła sytuacja epidemiologiczna w tych rejonach może być przyczyną zakażeń produktów, zwłaszcza warzyw i owoców. 15.2. Warunki klimatyczne i meteorologiczne W warunkach pracy na jednostkach pływających zagrożenie czynnikami klimatycznymi i pogodowymi jest szczególnie wyraźne. Jednostki te stanowią wyodrębnione środowisko, poddane bezpośredniemu oddziaływaniu warunków hydrometeorologicznych. Wiatr, mgła, wysoka fala (sztorm), oblodzenie itp. elementy klimatu morskiego wyznaczają niejednokrotnie rytm i ramy działalności załogi. Obok typowych zaburzeń meteorotropowych i klimatycznych, organizm marynarza narażony jest na dodatkowe czynniki, które występują w trudnych warunkach pogodowych. 304 W morzach strefy umiarkowanej (Bałtyk, Morze Północne) temperatura wody jest zależna od temperatury powietrza, zasolenia wody i przepływających prądów. W lecie najwyższa temperatura wody znajduje się w warstwie powierzchniowej, podczas gdy w okresach chłodnych (jesień, zima) ochładzana u-oda powierzchniowa opada, a na powierzchnię wydostaje się woda cieplejsza z głębin. Jej temperatura jest dodatnia, wyższa od powietrza i osadzając się podczas rozbryzgów na pokładzie może szybko zamarzać (oblodzenie), utrudniając pracę załogi. Czynnik ten, w połączeniu z niską temperaturą powietrza i wiatrem, prowadzi do ochłodzenia ciała marynarza, zwłaszcza rąk, co ma szczególne znaczenie podczas wszelkich manipulacji dokonywanych na pokładzie. Sztormowa pogoda i falowanie wywołują przechyły jednostki pływającej, tym większe, im mniejsze ma ona rozmiary. Obok zagrożenia urazami prowadzi to do zaburzeń układu równowagi i objawów kinetozy (choroby morskiej). W ogólnej populacji 5-8% osób ma nadmierną wrażliwość na przyspieszenia. Marynarze stanowią na ogół wyselekcjonowaną grupę, jednak w warunkach sztormowych nawet do 100% załogi może wykazywać objawy kinetozy. Zła widoczność, która wiąże się z zachmurzeniem, opadami i mgłą, jest najczęstszą przyczyną kolizji i zatonięć statków. Pomimo urządzeń nawigacyjnych, w tym radiolokacji, występują tendencje do podejmowania błędnych decyzji. Jest to wynikiem dużego i długotrwałego natężenia uwagi, stanu podniecenia i zmęczenia, a często także dezorientacji sytuacyjnej. 15.3. Działalność zapobiegawcza i ratownicza W działalności zapobiegającej uszkodzeniom i schorzeniom podczas pracy na morzu środki ochrony osobistej mają mniejsze znaczenie. Należą do nich ubiory nieprzemakalne i ocieplające, ochronniki słuchu u pracowników maszynowni oraz okulary ochronne, maski chroniące drogi oddechowe i hełmy podczas pracy na tankowcach i masowcach. Lepsze efekty dają rozwiązania konstrukcyjne i organizacyjne, do których należą głównie: ~ kompleksowe automatyzowanie maszynowni, mające na celu wyeliminowanie stanowisk pracy z pomieszczeń maszynowych, ~ zastosowanie mechanizmów o niskim poziomie hałasu ("cichobieżnych"), ~ dźwiękochłonne izolowanie pomieszczeń i przedziałów, ~ ulepszanie sprawności urządzeń klimatyzacyjnych, ~ rozmieszczenie pomieszczeń bytowych możliwie najdalej od urządzeń silnikowych i radiolokacyjnych, a miniaturyzacja urządzeń elektronicznych w sterowniach, węzłach łączności, radiolokacyjnych itp. w celu zmniejszenia wytwarzania energii cieplnej, ~ odpowiednie rozmieszczenie i ekranizacja źródeł promieniowania elektromagnetycznego, 20' Medycyna zapobiegawcza... ~ stosowanie w konstrukcji nawierzchni pokładów i korytarzy posadzek przeciwślizgowych, ~ systematyczna kontrola poziomu czynników fizycznych, chemicznych i biologicznych, ~ konsekwentne egzekwowanie przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz nadzór nad warunkami pracy, zwłaszcza związanych z zagrożeniem wypadkowym. Odrębnym zagadnieniem są katastrofy morskie i ratowanie rozbitków. W razie katastrofy marynarze opuszczają jednostkę pływającą na technicznych środkach ratowniczych (łodzie, tratwy) albo w kamizelkach, skafandrach i innych ubiorach ratunkowych, skacząc bezpośrednio do wody. Czas przeżycia na środkach technicznych zależy od temperatury powietrza i wody oraz zapasów wody pitnej i żywności. W sprzyjających okolicznościach, na morzach ciepłych, obserwowano przeżycie nawet przez 24 dni. Przeżycie osób opuszczających jednostkę pływającą w ubiorze ratunkowym zależne jest od temperatury wody; śmierć następuje wskutek hipotermii. W wodzie o temperaturze ok. 0°C przeżycie jest możliwe do 1 h, a w temperaturze 15-20°C do 6 h. Wysiłek fizyczny zwiększa utratę ciepła z organizmu i przyspiesza hipotermię. Jej powstanie związane jest z dużym przewodnictwem cieplnym wody, stąd osoby mające większą warstwę tkanki tłuszczowej mają szansę na dłuższe przeżycie. Pozycja ciała, zmniejszająca powierzchnię kontaktu z wodą, jest także czynnikiem ułatwiającym przeżycie. Używane w marynarce ubiory ratunkowe przede wszystkim mają na celu ochronę przed utratą ciepła. Zagrożenie zdrowia i życia na jednostce pływającej może być także spowodowane pożarem. Największym w tej sytuacji niebezpieczeństwem jest wysoka temperatura i powstające gazy toksyczne. Wytwarzają się one ze spalanego wyposażenia, zwłaszcza wykonanego z tworzyw sztucznych, oraz spalanego ładunku; szczególnie niebezpieczna jest ropa naftowa. W zdarzeniach prowadzących do śmierci osób, które znalazły się w zasięgu pożaru, wyróżnić można 3 fazy: ~ Okres narastania pożaru, w którym dana osoba nie została jeszcze poddana działaniu wysokiej temperatury i dymu. Czynniki wpływające na ucieczkę i przeżycie są głównie natury psychobehawioralnej i logistycznej - świadomość zagrożenia, reakcja na alarm pożarowy, współudział w opanowaniu ognia, współdziałanie z innymi osobami itp. Faza środkowa, w której występuje ekspozycja na dym, wysoką temperaturę i toksyczne produkty spalania. Podrażnienie spojówek, dróg oddechowych i powstająca narkoza ograniczają możliwość ucieczki. Czynnikiem toksycznym jest charakter produktów spalania. ~ Faza końcowa, w której występuje śmierć w wyniku zatrucia, oparzeń i ewentualnie innych wpływów. Wśród toksycznych gazów najczęściej spotyka się tlenek i dwutlenek węgla, cyjanowodór, akroleinę, formaldehyd, fenol, wodorotlenek chloru, acetaldehyd. Hiperwentylacja wywołana wysokim stężeniem COZ zwiększa wchłanianie innych gazów toksycznych, przyspieszając powstanie zatrucia. 306 Tabela 15.1. Ważniejsze drażniące produkty spalania powstające podczas pożera jednostki ph-wającej Substancja LCso/RDso Substancja LC;RD Diizocyjanian toluenu 500 HF Akroleina 91 HCl I Formaldehyd 242 HBr Chlor 11 NOz 0,4 Aldehyd krotonowy Styren 46 Akrylonitryl Acetaldehyd 15 Fenol Etanol 15 SO2 3 Aceton 2 NH3 16 Objaśnienia: LCso - stężenie letalne, dające w 50% zgon osób narażonych RDso - dawka reaktywna wywołująca podrażnienie dróg oddechowych u 50% osób narażonych Akcja przeciwpożarowa powinna być prowadzona w odpowiednim ubiorze. Efektem ubocznym jest stopniowe narastanie temperatury w przestrzeni podmaskowej, rektalnej i zwiększenie częstości skurczów serca. W przeciętnych warunkach zwalczania pożaru (temperatura w otoczeniu ratownika 60-120°C) praca ratownika jest dopuszczalna przez 250 min. Zwiększenie czasu możliwe jest jedynie przez stosowanie ubiorów z wentylacją przestrzeni podskafandrowej chłodnym powietrzem. 15.4. Nurkowanie Niebezpieczeństwa związane z nurkowaniem wynikają z rodzaju zastosowanego sprzętu i organizacji pracy nurka, a zwłaszcza czasu pobytu pod wodą i szybkości wychodzenia. Przebywanie płetwonurka pod wodą nie stwarza zagrożenia, nawet w braku aparatu nurkowego, z uwagi na niewielką głębokość. Obawy mogą dotyczyć jedynie drapieżników wodnych i hipotermii w wodach chłodnych. Głębsze nurkowania zabezpieczane są aparatami nurkowymi o obiegu otwartym, półzamkniętym i zamkniętym (skafandry) lub specjalnymi komorami (kesony, habitaty). System otwarty i półzamknięty stosowany jest w strefie małych (do 30 m) i średnich (30-60 m) głębokości, przy czym używanie aparatów ze sprężonym powietrzem jest ograniczone do 40-45 m. Na tej głębokości występują już znaczące objawy narkozy azotowej (narkozy gazu obojętnego) i zatrucia tlenem. Następuje zwolnienie myślenia, pojawiają się trudności w podejmowaniu decyzji, stopniowe ograniczanie świadomości do jej utraty włącznie, destrukcja nabłonka pęcherzyków płucnych, wysięk i obrzęk, drgawki, porażenie mięśni i śmierć. Zapobieganie zatruciu azotem i tlenem polega na stosowaniu odpowiednich mieszanek gazowych do oddychania (nitroks = O2 + N2, helioks = Oz + He, trimiks = Oz + He + Nz), w których ciśnienie cząstkowe tlenu nie przekracza zazwyczaj 0,5 atm. zo~ 30 Nurkowanie w strefie średnich i dużych głębokości związane jest z występowaniem choroby dekompresyjnej (ciśnieniowej), jeśli wychodzenie odbywa się z szybkością uniemożliwiającą efektywne wydalenie z organizmu rozpuszczonych w tkankach gazów. Na dużej głębokości występuje dodatkowo konieczność nasycenia tkanek gazami mieszaniny oddechowej (nurkowanie saturowane), co pociąga za sobą konieczność desaturacji podczas wychodzenia na powierzchnię, która zajmuje długi czas. Powinna ona przebiegać z zachowaniem określonego czasu (według tabel desaturacyjnych) przebywania na pośrednich stacjach (poziomach). Niedostateczna denaturacja lub zbyt szybka dekompresja prowadzi do uwolnienia się rozpuszczonych gazów w postaci pęcherzyków, które wywołują zatory. COz stanowi dla tych pęcherzyków jądro kondensacji, co zwiększa ryzyko choroby dekompresyjnej podczas lub po wysiłku fizycznym. Obok powyższych zjawisk przyczyny objawów chorobowych mogą bye inne, jak np. odruchowe zmiany napięcia ścian naczyń krwionośnych, aktywacja układu krzepnięcia, pęcznienie błon biologicznych. Objawy manifestują się jako bóle stawowe (bends) lub zamostkowe (chokes), parestezje, duszność, wstrząs krążeniowy oraz zaburzenia neurologiczne do utraty przytomności włącznie. Jako późne następstwo stwierdza się martwicę kości, niedowłady lub porażenia mięśni, zaburzenia widzenia i słuchu. W przypadku wystąpienia objawów najskuteczniejszą metodą ich przerwania jest możliwie szybka ponowna kompresja w specjalnych komorach. Na głębokości poniżej 150 m wystepują zaburzenia zwane zespołem nerwowym wysokiego ciśnienia. Objawami są zawroty głowy, dezorientacja i zaburzenia świadomości, senność, zmiany w EEG (fale delta), nudności, wymioty, obniżenie sprawności psychomotorycznej. Objawy te są mniej nasilone po Tabela 15.2. Niektóre postacie barotraumy u nurków Rodzaj barotraumy Główne objawy Patogeneza Uszkodzenie twarzy obrzęk lub wybroczyny krwa- ciśnienie gazu w przestrzeni podmasko- we skóry twarzy i spojówek wej nie było podczas schodzenia zrów- oczu noważone Barotrauma skóry linijnie przebiegające siniaki objętość kieszonek powietrznych w ska- wzdłuż tułowia i kończyn fandrze nie była redukowana podczas schodzenia Barotrauma zębów ból, możliwe pęknięcie lub objętość przestrzeni gazowych w korze- rozkrnszenie zęba niach zainfekowanych zębów lub pod wypełnieniami gwałtownie się zwięk- szyła podczas schodzenia lub wycho- dzenia Porażenie nerwów przejściowe znieczulenie po- ucisk odcinka nerwu twarzowego w ob- twarzowych chodzenia ischemicznego rębie ucha wewnętrznego powstałym nadciśnieniem Pęknięcie żołądka silny ból, wstrząs, uogólnione nadmierne rozszerzenie gazu podczas objawy otrzewnowe nie kontrolowanego wychodzenia 308 wolniejszym schodzeniu oraz podczas stosowania 5-10% dodatku azotu do helioksowej mieszaniny gazowej. Przypuszcza się, że zespół ten jest ww_ niklem hamowania układu GABA-ergicznego. Poza chorobą dekompresyjną zagrożenie w pracy nurka może być spowTodowane przez uraz ciśnieniowy zatok i zębów, zgniecenie lub wyrzucenie nurka na powierzchnię, powstanie zatorów powietrznych w krążeniu płucnym, niedotlenienie, uraz spowodowany wybuchem podwodnym lub nadmiernie intensywnym dźwiękiem, pożar w habitacie. Zapobieganie tym zagrożeniom jest związane z przestrzeganiem zasad pracy nurka, które zawarte są w odpowiednich przepisach i zaleceniach. .~bigniezo ~ethon 16. Higiena lotnicza Specyfika pracy pilota jest bardzo różnorodna - głównie zależy od rodzaju lotnictwa. Największe obciążenia występują w lotnictwie wojskowym, lecz w cywilnych gałęziach lotnictwa mogą także powstać sytuacje trudne, jak np. w lotnictwie ratunkowym lub agrotechnicznym. Obok "zwykłych" czynników lotu, jak przyspieszenie, niedotlenienie, hałas, wibracje, dekompresja, oddziałuje na pilota wiele psychicznych sytuacji stresowych, utrudnienie orientacji przestrzennej w lotach nocnych i podczas ograniczonej widoczności, zjawiska atmosferyczne (burze), długi czas przebywania w powietrzu i wiele innych czynników. Ich znajomość przez pilota, stosowane przez niego środki zapobiegawcze i sposoby zachowania, są podstawą bezpieczeństwa lotu. Higiena lotnicza obejmuje, poza warunkami lotu, także warunki bytowania pilota w czasie przebywania na lotnisku, w domu i w innych okolicznościach. Często o sprawności pilota decyduje jego sposób odżywiania się, warunki wypoczynku, sytuacja rodzinna i inne czynniki, które mogą zmieniać fizyczne i psychiczne właściwości zdolności do pracy. Poza personelem latającym higiena lotnicza zajmuje się personelem technicznym, jego warunkami pracy podczas przygotowywania sprzętu latającego i możliwościami powstania w tych warunkach zagrożenia. Wreszcie w skład higieny lotniczej wchodzą zagadnienia, które rzutują na bezpieczeństwo lotu i których analiza jest dokonywana podczas zaistnienia wypadków i przesłanek do wypadków. Spośród całego zespołu problematyki higieny lotniczej jako najważniejsze w zapobieganiu zagrożeniom zdrowia (a nawet życia) i chronieniu członków personelu latającego i technicznego należy wymienić: ~ stres psychofizyczny - poczucie zagrożenia, odpowiedzialność za lot, presja czasu (kontrolerzy lotów), ~ praca z substancjami chemicznymi i zanieczyszczenia chemiczne wnętrza kabiny samolotu - smary, paliwa, zanieczyszczenia środowiska pracy, przewozy, rozpylanie pestycydów (lotnictwo agrotechniczne), ~ hałas - praca silników w hangarze i na lotnisku, ~ promieniowanie elektromagnetyczne - nadfioletowe, widzialne, radarowe, 310 ~ zagrożenia biologiczne - szczególnie w locie pasażerskim i transportowym. t wypadkowość - podczas lotu, w pracy naziemnej, specyficzne warunki środowiska lotu - niedotlenienie, przyspieszenie. obniżone ciśnienie atmosferyczne, hałas i wibracje (śmigłowce). temperatura wnętrza kabin, ~ zabezpieczenie bytowe i żywienie - nieprawidłowości stylu życia. I6.1. Czynniki występujące podczas lotu Występujące podczas lotu niedotlenienie jest typu hipoksycznego, czyli wywołane jest obniżeniem ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi tętniczej dopływającej do tkanek, i powstaje w sposób ostry. Pierwotnym efektem ograniczenia dopływu tlenu do tkanek są zmiany w procesach utylizacji energii, głównie w obrębie mitochondriów. Zmiany te wpływają zwrotnie na układy kontrolujące transport tlenu i substratów, a tym samym oddziałują na stężenie substratów energetycznych w poszczególnych przedziałach przemian i na wydajność tych przemian. Powstające w efekcie zmiany w funkcji tkanek i narządów manifestują się w ostrym niedotlenieniu jako obniżenie sprawności psychofizycznej aż do utraty świadomości włącznie. Wysokość, po przekroczeniu ktorej pojawiają się pierwsze zaburzenia z powodu niedotlenienia (zaburzenie widzenia skotopowego), wynosi 2000-2500 m. Przekroczenie 5000 m związane jest już z dużymi odchyleniami różnych funkcji psychicznych, sprawności układu krążenia i oddychania i innych. Najbardziej niebezpieczna w zespole objawów jest euforia, obniżenie krytycyzmu, spowolnienie myślenia i podejmowania decyzji oraz wydłużenie czasu reakcji, z czasem przekształcające się w niezborność ruchową, gdyż grozi to wypadkiem z powodu utraty kontroli nad lotem. Na wysokości ponad 7000 m czas przebywania osób nie zaadaptowanych, tzw. czas rezerwowy, jest ograniczony w wyniku groźby utraty przytomności i wynosi przeciętnie 5 min. Zapobieganie niedotlenieniu odbywa się w dwojaki sposób - przez stosowanie inhalatorów tlenowych i hermetyzację kabiny samolotu. W lotnictwie oba te sposoby są stosowane, przy czym w lotach powyżej wysokości 12 000 m, jeśli kabina nie jest hermetyczna, tlen musi być podawany do oddychania pod ciśnieniem. Sposób ten nosi nazwę nadciśnienia oddechowego i bez dodatkowego ucisku ciała wysokościowym ubiorem kompensacyjnym może grozić rozerwaniem pęcherzyków płucnych. Fizjologiczna adaptacja pilotów do niedotlenienia jest mała, z uwagi na krótki stosunkowo czas przebywania w obniżonym ciśnieniu atmosferycznym. Na bardzo dużych wysokościach lotu stosowane są skafandry, które wytwarzają wokół pilota warunki podobne jak w hermetycznej kabinie. Znaczący wpływ przyspieszeń na organizm pilota obserwuje się głównie I?i' w lotnictwie wojskowym. Jego źródłem, poza startem i lądowaniem, są ewolucje wykonywane podczas lotu. Najistotniejszym źródłem zaburzeń w tych warun- , 311 Tabela 16.1. Tolerancja przyspieszeń w zależności od kierunku ich działania na organizm pilota (wg M. Wojtkowiaka, w modyfikacji własnej) -Gz I +GY +Gx -Gx -Gy I +GZ Przyspieszenie Kierunek działania + Gz - Gz + Gx 3 18 min-1 h 30 s 4 1 min-20 min 4,5 5 s 5 8 s-8 min 2 s 8 3s~s Smin 10 < 1 s 3 min 12 2 min 15 30 s 18 6s 21 0,2 s 23 0,1 s 25 0,08 s 26 I s kadr jest zmiana rozmieszczenia krwi i innych płynów ustrojowych, związana z ich bezwładnością. Utrudnia to dopływ krwi do serca, zwiększa opory w naczyniach obwodowych oraz prowadzi do powstania obszarów niedokrwienia i zastoinowego przekrwienia. Najsilniejszy efekt mają przyspieszenia w osi z (podłużnej osi ciała), zwłaszcza -Gz, przemieszczające krew w kierunku głowy. Zapobieganie wpływom przyspieszeń polega na utrzymaniu fizjologicznego rozmieszczenia krwi. Dokonuje się tego przez umieszczenie ciała możliwie w osi, w której tolerancja przyspieszeń jest największa, to znaczy w osi +Gx. W lotnictwie wojskowym najczęściej występują przyspieszenia w osi +Gz i w takim wypadku wzrost tolerancji można uzyskać uciskając jamę brzuszną (ubiór anty-g). Podczas lotu osoby znajdujące się na pokładzie samolotu lub śmigłowca narażone są na hałas silników, wibrację, szybkie zmiany ciśnienia atmosferycznego, niedotlenienie i specyficzny mikroklimat wewnątrz kabiny. Wnętrza kabin 312 Tabela 16.2. Środki zabezpieczenia pilota przed ujemnym wpływem czynników lotu Czynnik ~ Zabezpieczenie Niedotlenienie kabina ciśnieniowa kabina hermetyczna kabina wentylacyjna aparatura tlenowa: - inhalator o ciągłym przepływie tlenu - inhalator typu automat płucny - inhalator z nadciśnieniem spadochronowa aparatura tlenowa wysokościowy ubiór kompensacyjny skafander wysokościowy Hipobaria wysokościowy ubiór kompensacyjny z kompensatorem brzusznym rękawice kompensacyjne skarpety kompensacyjne Przyspieszenie wysokościowy ubiór kompensacyjny z układem przeciwprzeciążenio- wym Zmienna temperatura wysokościowy ubiór kompensacyjny (+50 do -56°C) ubiór wentylacyjny ubiór wodoszczelny ubiór ocieplający (kombinezon uniwersalny) ubiór termoizolacyjny Awaria spadochron urządzenie katapultujące zasobnik awaryjny zestaw lotnictwa morskiego (kamizelka + łódź nadmuchiwana) Hałas hełmofon (personel latający) ochronnik słuchu (personel techniczny) Promieniowanie elektro- okulary ochronne magnetyczne ubiór przeciwmikrofalowy są konstrukcyjnie przystosowane do stworzenia wewnętrznych warunków, które podczas normalnej eksploatacji pojazdu latającego mieszczą się w granicach dopuszczalnych. Tylko w niektórych wypadkach, np. w śmigłowcach, występuje przekroczenie hałasu, wymuszające stosowanie ochronników wytłumiających. Warunki te mogą się niekorzystnie zmieniać w razie awarii urządzeń klimatyzacyjnych lub uszczelniających. Występująca wówczs dekompresja wnętrza kabiny wywołuje ostre objawy choroby dekompresyjnej (nagła dekompresja), niedotlenienia i ochłodzenia ciała. Na wysokości lotu ponad 10 000 m może dojść do natychmiastowej śmierci osób przebywających w kabinie. Specyfiką pracy personelu lotniczego jest jej acykliczność w odniesieniu do rytmiki okołodobowej. Nawet w lotnictwie cywilnym, pomimo ustalonych harmonogramów lotu, wielokrotnie praca trwa wiele godzin i wynika z aktualnych potrzeb. Występują więc zaburzenia typowe dla pracy zmianowej i nocnej, a podczas przelotów do innych stref czasu również zaburzenia w postaci zespołu długu czasowego (p. rozdz. 9). Dołącza się do tego poczucie zagrożenia i odpowiedzialności za lot, zwłaszcza jeśli warunki lotu są trudne. Powstający stres psychiczny, jeśli się często powtarza, może stać się przyczyną różnych 313 zaburzeń. W skrajnych przypadkach dochodzi do schorzeń psychosomatycznych, z których najczęściej spotyka się chorobę wieńcową serca oraz chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Wśród personelu naziemnego tego rodzaju stresy są także spotykane, lecz z wyjątkiem kierowników (kontrolerów) lotu są mniej nasilone. W grupie kierowników lotu dodatkowo występuje przeciążenie informacyjne i presja czasu, związana z koniecznością podejmowania szybkiej decyzji. W lotnictwie pasażerskim i transportowym występuje duże zagrożenie szkodliwościami biologicznymi. Loty te odbywają się zwykle na dużych odległościach, umożliwiając kontakt personelu latającego z odmienną od rodzimej biocenozą. Wiele składowych biocenozy może mieć charakter patogenny. Niebezpieczeństwo zakażenia i przeniesienia samolotami wektorów chorób groźnych dla człowieka dotyczy głównie żółtej febry, dżumy, malarii, duru plamistego i powrotnego, cholery oraz różnych schorzeń pasożytniczych. Zasady profilaktyki obejmują ewentualne szczepienia ochronne, oczyszczanie samolotów i w razie potrzeby ich dezynsekcję oraz dezynfekcję. Organizacja pracy i możliwości portu lotniczego powinny, zgodnie z zaleceniami WHO, zapewnić stały dyżur lekarski, izolację osób chorych i podejrzanych o choroby zakaźne, prowadzenie dezynfekcji i dezynsekcji, szczepień oraz badań bakteriologicznych. Odrębnym zagadnieniem jest przeciwdziałanie zatruciom pokarmowym, co wymaga szczególnego nadzoru nad przygotowaniem i zabezpieczeniem racji żywnościowych, używanych podczas lotu. Odpowiedzialność za to ponosi port lotniczy, z którego wylatuje samolot, a racje żywnościowe mogą być wykorzystane tylko w danym locie. l Ó.2. Styl życia personelu latającego Charakter pracy pilota nie jest związany z dużym obciążeniem fizycznym. Główne czynniki obciążenia należą do grupy psychicznych i zmęczenie jest też tego charakteru. Rzutuje to na styl życia personelu latającego i wymogi w zakresie warunków bytowania. Wśród elementów stylu życia dla zawodu pilota charakterystyczne są: ~ Organizacja dnia. Nie uregulowany czas pracy powoduje konieczność korzystania ze snu w różnych porach doby. Efektywność snu podlega rytmice biologicznej i jest najwyższa w nocy. Dzienny sen ma niepełne właściwości odnowy. Nieregularność pracy jest także przyczyną utrudnień w korzystaniu z wydarzeń kulturalnych oraz utrzymywaniu więzi z rodziną i otoczeniem. ~ Wypoczynek. Praca pilota wymaga dużego napięcia uwagi, związana jest z poczuciem zagrożenia i odpowiedzialności za bezpieczeństwo lotu, co wytwarza stan przewlekłego stresu psychofizycznego. Wypoczynek powinien więc obejmować elementy przeciwdziałające skutkom stresu i zwiększyć jego tolerancję. Dobre efekty daje wypoczynek czynny, z elementami sportów wytrzymałościowych, oraz zorganizowane obowiązkowe kilkutygodniowe obozy kondycyjne ze specjalnym programem sportowym. 314 ~ Żywienie. Praca pilota należy do średniociężkich (lotnictwo wojskowel lub lekkich (lotnictwo komunikacyjne) pod względem fizycznych obciążeni. Energetyczność pożywienia nie powinna przekraczać 3000 kcal dziennie. nie ma także przesłanek do zwiększania dziennej dostawy witamin i soli mineralnych. Jednakże zaleca się większy dowóz witamin grupy B i C. magnezu i potasu. Środki uzależniające powinny być wykluczone, zaleca się też ograniczenie palenia papierosów i picia alkoholu, zwłaszcza przed i podczas lotu. W lotach długotrwałych i wysokościowych przeciwwskazane są potrawy wzmagające produkcję gazów w przewodzie pokarmowym z uwagi na dekompresyjne ich rozszerzanie się i drażnienie receptorów uciskowych. 16.3. Wypadkowość Klasyfikacja wypadków lotniczych w Polsce jest następująca: ~ katastrofa, jeżeli w wypadku przynajmniej jedna osoba poniosła śmierć, ~ awaria, jeśli nastąpiło ciężkie uszkodzenie zdrowia jednego z członków załogi lub powstało uszkodzenie statku powietrznego wymagające jego kasacji, ~ uszkodzenie statku powietrznego, jeżeli po wypadku nadaje się on do remontu Ponadto wyróżnia się przesłankę do wypadku, gdy wystąpiły warunki do jego zaistnienia, lecz wskutek różnych okoliczności wypadek nie nastąpił. W czasie lotu sytuacje trudne mogą prowadzić do błędu w pilotażu. Może też wystąpić nagła niedyspozycja pilota, zwłaszcza starszego wiekiem. Ogólnie przyjmuje sie, że tzw. czynnik ludzki jest odpowiedzialny za 55% (lotnictwo komunikacyjne) do 75% (lotnictwo wojskowe) wypadków lotniczych. Warunki meteorologiczne są odpowiedzialne za ok. 4% wypadków, a pozostały odsetek stanowią awarie techniczne. Większość przyczyn wypadków z powodu czynnika ludzkiego jest natury psychologicznej. Nagłe wystąpienie objawów chorobowych (np. zawał serca), ujemny efekt czynnika lotu lub alkohol są znacznie rzadziej przyczyną wypadku. Z psychologicznych przyczyn należy wymienić zaburzenia emocjonalne, nadmierne uleganie stresowi zagrożenia (panika), niezdecydowanie lub lekceważenie przepisów lotu oraz małe doświadczenie lotnicze i okresowe obniżenie sprawności psychofizycznej (niedostateczny wypoczynek, konflikty rodzinne itp.). Zapobieganie wypadkom lotniczym obejmuje następujące działania: ~ dobór i selekcję kandydatów do pracy w powietrzu i systematyczną kontrolę stanu zdrowia, ~ szkolenie obejmujące zachowanie się w sytuacjach zagroźenia i wyrabiające tzw. nawyki lotnicze, ~ zapewnienie odpowiednich warunków socjalno-bytowych poza lotami, warunków wypoczynku i wyżywienia, poprawnych stosunków interpersonalnych, 315 ~ kształtowanie dodatniej motywacji do pracy w powietrzu i jej utrwalanie, ~ zapewnienie w maksymalnym stopniu możliwości prawidłowego pilotowania przez systematyczną kontrolę stanu technicznego statku powietrznego, ~ wyposażenie pilota w urządzenia ratownicze i zapobiegające ujemnym wpływom lotu, ~ bieżące informowanie w czasie lotu o sytuacji meteorologicznej, ~ informowanie w razie zmiany trasy o nowej specyfice terenu lotu i miejsca lądowania, ~ dbanie o dobry stan techniczny łączności, sygnalizacji, radiolokacji i urządzeń lotniskowych, mających wpływ na przebieg startu, lotu i lądowania oraz na bezpieczeństwo ruchu powietrznego, ~ zapobieganie zakłóceniom w organizacji pracy. W przypadku zagrożenia wypadkiem i wyczerpania możliwości opanowania sytuacji konieczne jest opuszczenie statku powietrznego. Do tego celu służą środki awaryjne w postaci spadochronów i ewentualnie urządzeń katapultowych. Ponadto personel latający zaopatrzony jest w zestawy awaryjne, w skład których wchodzą środki ułatwiające sygnalizację miejsca przebywania po wylądowaniu, medyczny zestaw pierwszej pomocy, racje żywnościowe (zazwyczaj na 3 dni) oraz zabezpieczenie na wypadek lądowania na wodzie. Zbignżeze~ ,Jethon 17. Higiena sportowa Nazwą "sport" obejmuje się wiele dziedzin aktywności ruchowej i umysłowej człowieka, której celem jest zaspokojenie ambicji współzawodnictwa, stymulacja samopoczucia, rozwój dodatnich społecznie cech osobowościowych, wzmocnienie, utrzymanie lub poprawa stanu zdrowia, utrzymanie lub polepszenie sprawności ruchowej, zwolnienie procesów starzenia i rehabilitacja (rewitalizacja) osób starszych, a także rehabilitacja i stymulacja rekonwalescencji osób chorych i niepełnosprawnych. Aktywność sportową ukierunkowaną na osiąganie maksymalnych wyników nazywa się sportem klasyfikowanym lub wyczynowym, który charakteryzuje się podziałem na dyscypliny sportowe i wystepowaniem współzawodnictwa, ma ustalony system klasyfikacyjny oraz prowadzony jest zazwyczaj w postaci zinstytucjonalizowanej. Odmianą sportu klasyfikowanego jest sport zawodowy, w którym aktywność sportowa jest uprawiana zarobkowo. Pod względem wymogów bezpieczeństwa higieniczne-medycznego rozpatruje się następujące elementy walki sportowej: ~ rodzaj aktywności ruchowej i możliwość form ruchu, które grożą uszkodzeniem ciała (boks, zapasy, skoki akrobatyczne, skoki narciarskie), ~ zastosowanie sprzętu i jego rodzaj (narty, samochód, spadochron itp.), ~ współdziałanie ze zwierzęciem (np. koń, pies), ~ rodzaj terenu walki sportowej (np. hala, woda, góry). Ponadto analizowane są reakcje psychofizjologiczne związane z sytuacją stresową, która towarzyszy każdemu współzawodnictwu sportowemu, a zwłasz- i, cza napięcie emocjonalne i wywołane nim zmiany wewnątrzustrojowe. Przygotowanie zawodnika (trening) prowadzone jest w określonych sekwen cjach ćwiczeń, nazywanych cyklami treningowymi, w których w danym prze- . ' dziale czasu następuje wzrastanie zdolności wysiłkowej, osiąganie szczytowego poziomu i stabilizacja lub jego obniżenie w okresie fazy końcowej cyklu. Cykl całoroczny (makrocykl) dzieli się na mniejsze odcinki, wśród których wyróżnia się mezocykl (ok. 1-1,5 mies.), mikrocykl (4-7 dni) i jednostkę treningową ( 1 dzień). ,1? 17.1. Specyficzne zagrożenia stanu zdrowia sportowca Realizacja treningu i walka sportowa w swoim założeniu wykluczają uszkodzenie zdrowia sportowca. Zasadniczym celem jest takie kształtowanie dyspozycji sportowca, aby osiąganie wyniku nie naruszało zdrowia. Prawidłowo realizowany trening zwiększa wiele potencjalnych możliwości organizmu, które składają się na obraz adaptacji wysiłkowej. Jest ona zarówno skutkiem określonych form ruchu, jak i oddziaływania środowiska, w którym aktywność treningowa jest prowadzona. Chęć uzyskania maksymalnych wyników kryje jednak w sobie obciążanie organizmu na pograniczu biologicznych możliwości. Jest to szczególnie widoczne w czasie walki sportowej, podczas której często dochodzi do różnych kontuzji. Analiza efektów treningu wskazuje ponadto na możliwość wystąpienia niepożądanych zmian, które natychmiast lub jako skutki następcze i późne pogarszają stan zdrowia sportowca. Do najbardziej ujemnych następstw aktywności sportowej należy zaliczyć: skutki poszczególnych faz reakcji stresowej, ~ zmiany sprawności mechanizmów odpornościowych, ~ stan przetrenowania, ~ zaburzenia żołądkowo jelitowe, ~ zmiany degeneracyjne w kościach, stawach i mięśniach, ~ wypadkowość na zajęciach i zawodach, następstwa urazów sportowych, ~ zaburzenia funkcji rozrodczej u kobiet, osteoporoza, ~ zmiany procesu rozwojowego u dzieci i młodzieży, ~ przypadki nagłej śmierci, ~ wpływ warunków klimatycznych i meteorologicznych, wpływ środowiska wodnego w sportach wodnych, ~ zagrożenia infekcyjne sportowców, ~ interakcja wysiłku fizycznego z zanieczyszczeniem środowiska. 17.2. Stres i immunosupresja Efekt wysiłku i treningu fizycznego może mieć charakter uwidoczniający się jako zwiększenie lub osłabienie reaktywności na specyficzne i niespecyficzne stresory. Zazwyczaj przyjmuje się, że przez trening fizyczny obniża się reaktywność organizmu na kolejne oddziaływania podobnych stresorów. Zmniejsza się także ogólna, niespecyficzna podatność na stres, wyrażająca się zmniejszoną reakcją na różne bodźce, nie związane z wysiłkiem fizycznym. Jest to wykorzystywane w promocji zdrowia, zwłaszcza w zapobieganiu schorzeniom, których powstanie związane jest z nadmierną reaktywnością ze strony układu adrener 318 gicznego lub z występowaniem tzw. wzoru behawioralnego ..A". V- sporcie er'zkt ten wykorzystuje się zwłaszcza w celu obniżenia reaktywności na stre>or_v t~~p~: psychicznego. Reakcja stresowa związana z ruchem oparta jest na dwóch podsta~-o~~ ch zespołach procesów. Pierwszym jest habituacja ośrodkowego układu nerwowego, która przyczynia się do obniżenia intensywności wysiłkowego pofiudzenia adrenergicznego. Organizm niejako "przyzwyczaja" się do stresów wysiłkowych, które przestają być dla niego "niezwykłe" lub "zagrażający ~_ a początkowe nadmierne pobudzenie adrenergiczne obniża się, stając się adekwatne do zapotrzebowania wysiłkowego. Jednakże z uwagi na to, że w czasie wysiłku pobudzenie adrenergiczne występuje cały czas, indukowany jest drugi zespół procesów z zakresu adaptacji biochemicznej. Dołącza się do tego. przez hormony tropowe przysadki, pobudzenie kory nadnerczy oraz wiele innych reakcji hormonalnych (np. wyrzut endogennych opiatów). W ramach tej adaptacji następuje m.in. wzrost zawartości neurotransmiterów w neuronach. przerost kory nadnerczy i wzrost możliwości syntezy katecholamin. Powstaje zwiększona reaktywność, która może się ujawnić jako nadmierna reakcja stresowa w razie działania nowego stresora, wobec którego habituacja ośrodkowego układu nerwowego nie nastąpiła. Przykładem nadmiernej reakcji stresowej jest wzrost we krwi stężenia czynnika III, VIII i XII układu krzepnięcia, współistniejącego ze wzrostem liczby płytek. Stwierdza się także reakcje immunologiczne o charakterze immunosupresji. W okresie powysiłkowym (1-6 h) występuje obniżenie proliferacji limfocytów T, syntezy i uwalniania interleukiny-2 oraz duży wzrost komórek NK. Liczba limfocytów B podwyższa się, a stężenie IgA ulega obniżeniu. Zmiany te nasilają się w okresie przygotowawczym i startowym sportowca (w cyklu rocznym), cofając się częściowo w okresie postartowym. Zmiany immunologiczne łączą się ściśle z reakcją ostrej fazy, wywołanej głównie produktami proteolizy w uszkodzonych tkankach (głównie włóknach mięśniowych). Następuje wzrost temperatury ciała, przesunięcie zewnątrzkomórkowego żelaza do depot wewnątrzkomórkowych oraz indukcja syntezy przeciwciał i zmiataczy wolnych rodników. U bardzo wytrenowanych sportowców stwierdza się przewlekle utrzymujące się podwyższenie białek ostrej fazy i niskie stężenie żelaza w surowicy krwi. W efekcie może powstawać przeciążenie lub wyczerpanie możliwości immunologicznych, wywołujące dalszą immunosupresję. Poziom zmian świadczy także o przewlekle występujących procesach reparacyjnych mikrouszkodzeń tkanek, które mogą prowadzić do schorzeń typowych dla poszczególnych rodzajów sportu. Efekt immunosupresyjny dużych obciążeń wysiłkowych zwiększa ryzyko wystąpienia schorzeń infekcyjnych, z których najczęściej spotyka się wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych, mononukleozę zakaźną, zatrucia pokarmowe, zapalenie ucha zewnętrznego, infekcje skórne. Są także możliwości zakażenia przez HIV i HBV w sportach, w których może dojść do kontaktu z krwią (otwarte rany). Zapobieganie występowaniu stresowych zjawisk jest sprzeczne z celem treningu sportowego. Dzięki pobudzeniu stresowemu powstają określone przejawy adaptacyjne, które przystosowują sportowca do walki. Działalność profilaktyczna dotyczy jedynie ograniczenia nadmiernych pobudzeń stresowych i `e ~1~' dzenia zmian, które mogą wskazywać na wystąpienie uszkodzeń. Celowi temu służą badania wstępne, które powinny wykluczyć osoby nadmiernie podatne na działanie stresorów, zwłaszcza cechujące się nadmierną wrażliwością układu adrenergicznego. W badaniach okresowych należy zwracać uwagę na wszelkie przejawy uszkodzeń, charakterystyczne dla danej dyscypliny sportu. Nie są dotąd wypracowane schematy przejawów subklinicznych. Celom tym mogą jednak służyć wyniki badań fizjologicznych po standardowych obciążeniach (np. na cykloergometrze) oraz dodatkowe, ukierunkowane analizy (np. krzepliwości krwi u maratończyków). Zapobieganie powikłaniom immunosupresyjnym opiera się głównie na obserwacji występowania wrażliwości na schorzenia zakaźne i pasożytnicze. Wielokrotnie stwierdzano swoiste "epidemie" w zespołach sportowych, które nie obejmowały innych członków ekipy. Z uwagi na to, że wrażliwość na zakaźne czynniki chorobotwórcze wzrasta w okresie przedstartowym i startowym, powinno się zwrócić uwagę na ewentualny kontakt z tymi czynnikami. Badanie rutynowe składowych układu immunologicznego nie jest wykonywane. W razie podejrzenia występowania znaczniejszej immunosupresji wskazane jest jednak oznaczenie stosunku Ta : Ts oraz niektórych białek ostrej fazy, zwłaszcza transferyny, ceruloplazminy i fibrynogenu. Podatność na astmę wysiłkową powinno się ocenić w badaniach wstępnych. Ujawnienie jej lub anafilaksji wysiłkowej w czasie treningu powinno być przeciwwskazaniem do kontynuacji kariery zawodniczej. Podobne restrykcje muszą być stosowane wobec osób, które uległy uczuleniu w wyniku kontaktu ze sprzętem sportowym. 17.3. Przetrenowanie Stan ten definiowany jest jako długotrwałe zmęczenie i obniżona zdolność wysiłkowa w stosunku do oczekiwanej, będące wynikiem intensywnego treningu lub startów, które utrzymuje się przez co najmniej 2 tygodnie. W rozpoznaniu bierze się pod uwagę stagnację lub obniżenie poziomu zdolności wysiłkowej pomimo intensyfikacji treningu oraz dodatkowe zmiany w stanie zdrowia, zwłaszcza w zakresie sprawności układu immunologicznego. Oprócz przyczyn związanych z nadmiernym lub nieadekwatnym treningiem, zespół przetrenowania może powstać z następujących powodów: ~ nadmierna presja społeczna (konflikty, sprawdziany, niepowodzenie), ~ monotonia treningu, ~ nadmierna liczba startów, ~ ogniska zapalne (np. zęby), uszkodzenia, infekcje, ~ niewłaściwy styl życia, niedobór snu, ~ trening w niekorzystnych warunkach otoczenia. W obrazie przetrenowania występuje nadmierna sympatykotonia spoczynkowa i wysiłkowa, miejscowa zmienność ukrwienia skóry, skłonność do napadowego pocenia się, zaburzenia żołądkowo jelitowe, nadmierna draż 320 liwość, obniżone łaknienie, zaburzenia snu, zaburzenia koncentr~cąi ~~-azi. Czasem występuje parasympatykotoniczna postać przetrenom-ania z .,hni2c~r~~ potencjałem mobilizacji procesów energetycznych i apatią. w~e w-sz~-stki~h przypadkach powstaje immunosupresja z nadmierną wrażliwością na czynrniky infekcyjne. Najczęściej zespół przetrenowania jest odwracalny po 3-~-t~-ę~~dniowej przerwie w treningu. Czasem jednak zmiany są tak głębokie, że pozostaje trwałe uszkodzenie, zwłaszcza sprawności mięśnia sercowego, oraz nadmierna wrażliwość na czynniki stresowe. Profilaktyka przetrenowania opiera się na rozpoznaniu zagrożeń ze strony czynników, które do tego stanu prowadzą. Rozpoznanie już występującego stanu opiera się na ocenie kosztu fizjologicznego standardowego wysiłku. który jest podwyższony oraz na ocenie postępu przygotowania sportowego w stosunku do objętości i intensywności pracy treningowej. Występujące objawy immunosupresji mogą być także czynnikiem rozpoznawczym. We wszystkich przypadkach należy przerwać trening na minimum 4 tygodnie. W niektórych typach przetrenowania, z dużymi objawami neuropsychiatrycznymi, zmniejsza się jedynie natężenie treningu lub prowadzi trening rekreacyjny. 17.4. Urazy sportowe Urazowość jest związana z rodzajem walki sportowej, odmiennej w poszczególnych dyscyplinach. Warunkuje to specyficzność urazową poszczególnych dyscyplin. W tej relacji najbardziej urazowe są piłka nożna, zapasy, piłka ręczna, boks i lekka atletyka. Ciężkie urazy, kończące się inwalidztwem, występują w 0,03%, a śmiercią w 0,0025% przypadków. Ogólnie rozpatrując urazy sportowe mogą powstać z następujących przyczyn: ~ struktura treningu - niewłaściwe proporcje pod względem intensywności, trudności i rodzaju ćwiczeń, wady organizacyjne, ~ przygotowanie zawodnika - program zawiera ćwiczenia przekraczające jego aktualne możliwości, ~ stan zdrowia zawodnika - zwłaszcza udział w intensywnych ćwiczeniach w okresie rekonwalescencji, ,, ~ stan przemęczenia, szczególnie w początkowej fazie, ~ niedostateczne zabezpieczenie sprzętowe i wyposażeniowe, niewłaściwe korzystanie z niego, ~ niekorzystne warunki klimatyczne i pogodowe. Wymienione grupy przyczyn wyznaczają kierunek profilaktycznego po aępowania. Istnieją w tym zakresie szczegółowe wytyczne, opracowane na ~s~~~~l podstawie zaleceń Międzynarodowego Komitetu Olimpijskiego. ` Medycyna zapobiegawcza... 3 2 1 17.5. Specyficzne warunki środowiskowe Pomijając wpływ zmiany strefy klimatycznej, strefy czasu i warunków bytowania, trening może być prowadzony w warunkach, które grożą powstaniem hipotermii, hipertermii lub patologicznej adaptacji wysokogórskiej. Hipotermia definiowana jest jako obniżenie wewnętrznej temperatury ciała poniżej 35°C; może pojawić się m.in. w narciarstwie (zwłaszcza zjazdowym), alpinistyce, żeglarstwie, pływaniu. Aby wystąpiła, temperatura ciała musi być wyższa od otoczenia, a endogenna produkcja ciepła nie może równoważyć jego utraty. Zależnie od czasu wystąpienia objawów hipotermii wyróżnia się stan ostry, podostry i przewlekły. Stan ostry pojawia się zazwyczaj w warunkach zanurzenia w wodzie, np. podczas pływackich maratonów. Podostry powstaje w rezultacie wielogodzinnej ekspozycji na mroźne powietrze. Hipotermia przewlekła rozwija się w ciągu dni jako efekt ekspozycji na miernie obniżoną temperaturę otoczenia (np, w speleologii). Im bardziej przewlekle powstaje hipotermia, tym dłużej utrzymuje się skurcz obwodowych naczyń krwionośnych. Wywołuje to przesunięcie krwi do rejonów centralnych, wzmożenie diurezy i odwodnienie organizmu. Ciężkie stany hipotermii mogą powodować wiele następczych zaburzeń, włączając w to zapalenie i obrzęk płuc, długotrwałe zaburzenia oddychania, posocznicę, immunosupresję, ostrą martwicę kanalików nerkowych, rozsiane wewnątrznaczyniowe zakrzepy, obrzęk mózgu, śpiączkę i inne. Stany te mogą pojawić się w krótkim czasie po resuscytacji przypadków ciężkich, co.powinno być brane pod uwagę w akcji ratowniczej. Zapobieganie hipotermii polega na przeszkoleniu i uświadomieniu osób potencjalnie narażonych co do ochronnych właściwości ubioru i dodatkowych osłon. Szczególnie istotne jest przestrzeganie zasady warstwowości ubioru (wykorzystanie złego przewodnictwa ciepła przez powietrze zawarte między warstwami) i stosowanie materiałów (podszewki) pochłaniających parę wodną (pot). Odpowiednie żywienie i unikanie alkoholu dotyczy zawodników uprawiających alpinistykę, wielodniowe biegi terenowe, kajakarstwo górskie i nurkowanie. Działanie w grupach i obserwacja współzawodników może także przyczynić się do wczesnego ujawnienia objawów hipotermii. Hipertermia występuje w warunkach sportowych łatwo z uwagi na dużą produkcję endogennego ciepła, co wobec wysokiej temperatury otoczenia może spowodować nawet śmiertelne przegrzanie organizmu. Najczęściej dochodzi do wyczerpania cieplnego lub udaru cieplnego (słonecznego). Łagodniejszymi postaciami uszkodzenia są stres cieplny i kurcze mięśniowe. Ponadto, wzrost temperatury wewnętrznej powyżej 37,8-38,3°C znacząco obniża zdolność wysiłkową nawet wobec braku innych objawów obciążenia cieplnego. Zapobieganie zaburzeniom z hipertermii zależy głównie od wstępnej adaptacji do wysokiej temperatury. Zyskuje się ją przez stopniowe osiąganie "formy sportowej" przez narastające obciążenie treningowe, aklimatyzację do miejscowych warunków pogodowych, przyjmowanie płynów w czasie dłuższego wysiłku oraz unikanie treningu w okresach, kiedy temperatura i wilgotność 322 powietrza są szczególnie wysokie. Ubiór powinien pozwalaj T.a. · a~ ~.-~~~.w~~ parowanie potu. Dopuszczalne odwodnienie organizmu w~-nosi . `= ~~ rna.s., ~if:,~. a przekroczenie 5% grozi uszkodzeniem cieplnym. Jedną z miar ~~ aruml~e~-d temperaturowych otoczenia jest WBGT. Dopuszcza się trening fizyczw iub ais: na zawodach, jeśli WBGT jest poniżej 28°, jednakże już po przekroczeniu i~należy zwracać uwagę na ewentualne wystąpienie objawów hipertermii i stosu.wać co 25-30 min uzupełnienie utraty wody. Warunki wysokogórskie oddziałują przez zespół czynników klimatycznych. z których najistotniejsze znaczenie ma obniżone ciśnienie cząstkowe tlenu. Zmniejsza się transport i wykorzystanie tlenu, powodując ogólne niedotlenienie tkanek. Podczas długotrwałego pobytu w tych warunkach mogą się na ten efekt nakładać: niska temperatura, nadmierne promieniowanie nadfioletowe i obniżone ciśnienie atmosferyczne. Przyjmuje się, że zdolność wysiłkowa zmniejsza się o ok. 10% co 1500 m u osób niezaaklimatyzowanych. Powyżej poziomu ok. 3000000 m w okolicy równika, a 2000 m na biegunach powstaje niebezpieczeństwo choroby wysokościowej. Jest to wyraz przeciążenia adaptacyjnego ustroju lub zmian, które są wynikiem adaptacji patologicznej. Wczesnymi objawami są utrzymujące się bóle głowy, brak apetytu, zakłócenia przebiegu snu lub bezsenność i drastyczne ograniczenie wydalania moczu. W następnych dniach pojawia się szybkie obniżanie się zdolności wysiłkowej, wzrost tętna o ok. 20% (w spoczynku), duszność spoczynkowa, zawroty głowy, otępienie, obniżenie koordynacji ruchów, wymioty. Zlekceważenie tych objawów i pozostanie na dotychczasowej wysokości grozi rozwinięciem się pełnoobjawowej choroby wysokościowej, która przebiega w postaci obrzęku płuc lub mózgowia. Objawy narastają w ciągu godzin i mogą spowodować zgon. Zapobieganie chorobie wysokościowej polega na ścisłym przestrzeganiu reguł aklimatyzacji, unikaniu przechodzenia do większych wysokości w przypadku pojawienia się objawów wczesnych, natychmiastowe zejście do niższych wysokości z ewentualną hospitalizacją w razie narastania objawów. W przypadku groźby obrzęku płuc należy podczas ewakuacji stosować oddychanie tlenem i podać duże dawki deksametazonu. 17.6. Doping Doping w sporcie może negatywnie działać na organizm oraz skutkować trwałymi uszkodzeniami, a nawet śmiercią. Dlatego właśnie jest prawnie zakazany. Istnieje wiele definicji dopingu, które można uogólnić jako używanie substancji lub innych środków w celu sztucznego podwyższenia zdolności wysiłkowej sportowca w jego przygotowaniu treningowym albo w okresie startu, które mogą spowodować uszkodzenie zdrowia lub obniżenie fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu. Międzynarodowa kontrola dopingu prowadzona jest przez ośrodki atestowane przez Międzynarodowy Komitet Olimpijski, a ponadto publikowane są corocznie aktualizowane listy zakazanych w sporcie środków. a= ;'_' Jako najważniejsze, lub najczęściej stosowane, należy wymienić następujące środki dopingujące: ~ amfetaminy - mogą wywołać fizyczne i psychiczne uzależnienie oraz objawy toksykomanii, ~ środki znieczulające, narkotyki przeciwbólowe - przez usuwanie uczucia bólu stwarzają groźbę nieodwracalnych uszkodzeń tkanek; niektóre wywołują toksykomanię z uzależnieniem, ~ środki blokujące receptory beta-adrenergiczne - groźba powstania zaburzeń rytmu serca, ~ steroidy anaboliczne - uszkadzają m.in. funkcję reprodukcyjną przez zaburzenie regulacji hormonalnej, zwiększają ryzyko uszkodzeń wysiłkowych mięśni i ścięgien, zakłócają przemianę lipidową (wzrost LDL-cholesterolu) i mogą stymulować powstanie guza wątroby, ~ hormony peptydowe i analogi - dotyczy to zwłaszcza hormonu luteinizującego, gonadotropowego, wzrostowego, adrenokortykotropowego, erytropoetyny i podwzgórzowych czynników uwalniających; efekty ujemne są różne, zależnie od rodzaju środka, ~ środki stymulujące receptory beta2-adrenergiczne (raktopamina, cimaterol, klenbuterol, salbutamol) - mogą wywołać zaburzenia rytmu serca, tremor mięśni i zaburzenia świadomości, ~ autotransfuzja krwi - groźba powstania zakażenia podczas pobierania, przechowywania i przetaczania krwi, ~ elektrostymulacja - możliwość uszkodzenia aparatu więzadłowego. Z uwagi na zakaz stosowania tych środków w sporcie zapobieganie polega na wyeliminowaniu ich z użycia i prowadzeniu systematycznej kontroli antydopingowej. Piśmiennictwo uzupełniające Rozdział 3. Promocja zdrowia Bracht N. (red.): Health Promotion at the Community Level. Sage Publications, London 1990. Cassens B. J.: Preventive medicine and public health. Harwal Publishing, Philadelphia 1992. Grgbowski R.: Promocja zdrowia - problemy pojęciowe i metodologiczne. Materiały Krajowej Konf. Promocji Zdrowia, z.ILC.O. i E.O.Z., Warszawa 1992. -Karski J. B. i wsp. (red.): Promocja zdrowia. Wprowadzenie do zagadnień krzewienia zdrowia. "Ignis", Warszawa 1992. - Opatz J. P.: A Primer of Health Promotion. Creating healthy organizational cultures., Oryn. Publication Inc. Washington, D. C., 1985. Rozdział 4. Środowisko bytowania Cassens B. J.: Preventive medicine and public health. Harwal Publishing Company. Pensylwania 1992. - Kostrzewski A. (red.): Zintegrowany monitoring środowiska przyrodniczego. Bibl. Monit. Środowiska, Warszawa 1993. - Krzyżanowski M.: Epidemiologiczna ocena związku przewlekłych nieswoistych chorób układu oddechowego z zanieczyszczeniami powietrza. PZH, Warszawa 1991. - Kucharski R., Gzyl J.: Zanieczyszczenia gleb i roślin. W: Wybrane problemy ochrony środowiska w aspekcie oddziaływania zanieczyszczeń na człowieka. Praca zbiorowa pod red. doc. dr. hab. Rafała Kucharskiego. Inst. Ekologii Terenów Uprzemysłowionych, Katowice 1992. - Mikulski T., Zeńczak M., Sarosiek F.: Pola elektromagnetyczne (50 Hz) w mieszkaniach i ich wpływ na stan zdrowia. W: Materiały Krajowej Konf. "Zdrowy Dom", red. J. B. Karski, Warszawa 210220, ' I 1993. - Tarcher A. B.: Principles and Practice of Environmental Medicine, New York 1992. - Wichmann H: E., Schlipkóter H. W., Fulgraff G.: Handbuch der Umweltmedizin. Ecomed, Dortmund 1992. Rozdział 5. Schorzenia środowiskowe Krzyżanowski M.: Epidemiologiczna ocena związku przewlekłych nieswoistych chorób układu oddechowego z zanieczyszczeniami powietrza. PZH, Warszawa 1991. - Krzyżanowski M. (red. l: Seminaria z epidemiologii środowiskowej. PZH, Warszawa 1994. - Kwarecki K.: Skutki fizjologicz ne nagłej zmiany strefy czasu-przelotu wzdhzżrównoleżnikowego. W: I. Wojcieszak (red.): Wpływ zmiennych warunków chronobiologicznych i klimatycznych w Seulu na organizm zawodnika. Inst. Sportu, Warszawa 1988. - Wichmann H.-E., Schlipkóter H.-W., Fulgraff G. (red.): Handbuch der Umweltmedizin, Ecomed, Landsberg/Lech 1993-95. Rozdział 6. Bioklimatologia i biometeorologia Blażejczyk K.: Bioklimatyczna analiza warunków pogodowych w Polsce. Inst. Geografii i Przestrzennego Zagospodarowania PAN, Warszawa 1992. - Jethon Z.: Ekologia człowieka w wychowaniu fizycznym i sporcie. AWF, Wrocław, Wrocław 1995. - Krawczyk B.: Typologia i ocena bioklimatu Polski na podstawie bilansu cieplnego ciała człowieka. Zakł. Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław-Warszawa-Kraków 1993. - Mroczka A.: Zarys biometeorologii człowieka. AWF Kraków, Kraków 1992. - Wichmann H.-E., Schlipkóter H.-W., Fulgraff G. (red.): Handbuch der Umweltmedizin. Ecomed, Landsberg/Lech, 1993-95. Rozdział '7. Podstawy higieny i zachowania zdrowia człowieka w klimacie tropikalnym Adetokunbo O. L., Gilles H. M.: A short Textbook of Preventive Medicine for the Tropics. Hodder and Stoughton, London, Sydney, Auckland, Toronto 1984. - Magdzik W. (red.): Choroby zakaźne i pasożytnicze. Zapobieganie i zwalczanie. Uniwersyteckie Wyd. Medyczne "Vesalius", Kraków 1993. - Managrait B.: Adams Maegraith Clinical Tropical Diseases. Blackwell Scientific Publications, Oxford, London, Edinburgh, Boston, Melbourne 1989. - Strickland G. H.: Hunter's Tropical Medicine. W. B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo 1991. - Zwierz Cz. (red.): Informator dla punktów szczepień i poradni kwalifikacyjno-konsultacyjnych dla wyjeżdżających i powracających z krajów o odmiennych warunkach klimatycznych. Inst. Med. Morskiej i Tropik., Gdynia 1994. Rozdział 9. Higiena psychiczna - wybrane zagadnienia Cassens B. J. (red.): Preventive medicine and public health. Harwal Publishing, Philadelphia 1992. -Karski J. B., Slońska Z., Wasilewski B. W. (red.): Promocja zdrowia. Sanmedia, Warszawa 1994. - Kawina S., Machel H. (red.): Młodzież a współczesne dewiacje i patologie społeczne. Diagnoza - profilaktyka - resocjalizacja. Uniwersytet Gdański, Inst. Pedagogiki, Gdańsk -Toruń 1994. -Marcinkowski T.: Medycyna sądowa dla prawników. Wyd. Prawnicze, Warszawa 1993. - Seńczuk W. (red.): Toksykologia. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1994. Rozdział 10. Higiena rozwojowego okresu wzrastania i dojrzewania Górnicki B., Dobiec B., Baszczyński J. (red.): Pediatria, t. 1., str. 1-243, PZWL, Warszawa 1995. - Krawański A., Powidzka J., Gogolewska M.: Poradnik higieny szkolnej. Woj. Stacja San.-Epid., Poznań 1993. - Przetacznik-Gierowska M., Makiello-Jarża G.: Psychologia rozwojowa i wychowawcza wieku dziecięcego, str. 71-319, WSiP, Warszawa 1992. - Radiukiewicz S. B.: Medycyna Szkolna. Wyd. IV, PZWL, Warszawa 1987.-Slomko Z. (red.): Medycyna perinatalna, t. II, str. 15-91, PZWL, Warszawa 1986. 326 Rozdział I1. Higiena wieku podeszłego Lipschitz D. A.: Nutrition and ageing. Oxford Textbook of Geriatrie Medicine, sc~-tior: ń_ O~_: _.Medical Publications, Oxford University Press, 1992. - Lobożewicz T.: Stan i uw arunia~ _~,_ aktywności ruchowej ludzi w starszym wieku w Polsce. Wydawn. AWF, Warszawa 1991. - P~.:~: W., Żakowska-Wachelko B.: Podręcznik geriatrii dla lekarzy. PZWL, Warszawa 1988. - Sea·:ga-Piasek J., Synak B. (red.): Społeczne aspekty starzenia się i starości. CMKP, Warszawa 1~~! - Synak B., Wróblewski T. (red.): Postępy gerontologii. PZWL, Warszawa 1988. Rozdział 12. Ogólne zasady oceny zagrożenia w miejscu pracy Handbuch der Umweltmedizin. Toxicologie - Epidemiologie - Hygiene - Belastungen -Wirkungen-Diagnostik-Prophylaxe. Red. H.-E. Wichmann, H.-W. Schlipkóter, G. FulgratT: Ecomed Fachverlag, Landsberg/Lech, 1992. -Kryteria Zdrowotne Środowiska. Seria Wydawnicza WHO. Wyd. Inst. Medycyny Pracy im. prof. dra med. Jerzego Nofera, Łódź. t. 155. Biomerkery i ocena ryzyka. Pojęcia i zasady, 1995. - Problemy Higieny Pracy, nr 6. Polskie Towarzystwo Higieniczne, Sekcja Główna Higieny Pracy w Zielonej Górze. Zielona Góra, 1994. Rozdział 13. Środowisko pracy Czerwińska W.: Okulistyka przemysłowa. PZWL, Warszawa 1982. -Dutkiewicz J., Jabloński L.: Biologiczne szkodliwości zawodowe. PZWL, Warszawa 1989. - Indulski J. (red.): Medycyna pracy t. III Patologia zawodowa, IMP, Łódź 1991. - Kozlowski S.: Granice przystosowania. Wiedza Powszechna, Warszawa 1986. - Kryteria Zdrowotne Środowiska. Seria Wydawnicza WHO. Wyd. Inst. Medycyny Pracy im. prof. dra med. Jerzego Nofera, Łódź 1983-1996. - Seńczuk W. (red.): Toksykologia. Podręcznik dla studentów farmacji. Wyd. II, PZWL, Warszawa 1994. - Valentin H. (red.): Medycyna Pracy. PZWL, Warszawa 1985. - Wj~kowska M. Ergonomia. Wyd. AGH, Kraków 1994. Rozdział 14. Wybrane zagadnienia higieny i epidemiologii szpitalnej Block S.: Disinfection, Sterilization and Preservation. Philadelphia, London 1991. - Jacho~ricz R.: Technologia oddziału szpitalnego. CMKP, Warszawa 1982. - Juszczyk J., Gladysz A.: AIDS. Volumed, Wrocław 1992. -Kędzia W. (red.): Profilaktyka i zwalczanie zakażeń szpitalnych. AM Poznań 1989. - Lowbury F. J. L., Aylieffe G. A. J., Geddes A. M., Williams J. D.: Zakażenia szpitalne. PZWL, Warszawa 1981. - Maurer J.: Hospital Hygiene. Ed, Edward Arnold. London 1985. Rozdział 15. Higiena morska Doboszyński T., Łokucijewski B.: Zasady zabezpieczenia medycznego nurkowań saturowawch w strefie do 120 m. KMM WAM, Gdynia 1990.-Filikowski J.: Chorobowość marynarzy' i rybakowi dalekomorskich a środowisko ich pracy. Inst. Med. Morskiej i Trop., Gdynia 1981. - Jeske .4 F Ebert R.: Grundriss der Verkehrsmedizin. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1987. -Katedra Medycyny Morskiej WAM: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej 1990-1994, Gdynia 1994. Rozdział 16. Higiena lotnicza Barański S. (red.): Medycyna lotnicza i kosmiczna. PZWL, Warszawa 1997. - Ernsting J., King P.: Aviation Medicine. Butterworth - Heinemann Ltd., Oxford 1994. - Jeske A. E., Ebert R.: Grundriss der Verkehrsmedizin. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1987. Rozdział 17. Higiena sportowa Badtke G. (red.): Sportmedizinische Grundlagen der Kórpererziehung und des sportlichen Trainings, J. A. Barth, Leipzig 1987. - Jethon Z.: Fizjologiczne podstawy odnowy biologicznej w sporcie. Inst. Sportu, Warszawa 1987. - Jethon Z.: Ekologia człowieka w wychowaniu fizycznym i sporcie. AWF we Wrocławiu, Wrocław 1995. -Kozlowski S., Rewerski W. (red.): Doping. PZWL, Warszawa 1980. Załącznik 1 Roman Lutyński Przepisy prawne dotyczące ochrony zdrowia człowieka i jego środowiska A. Służby w resorcie zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Państwowa Inspekcja Sanitarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Pion walki i zapobiegania gruźlicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Pion zapobiegania i walki z chorobami wenerycznymi . . . . . . . . . . . 335 B. Służby poza resortem zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Weterynaryjna Inspekcja Sanitarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Państwowa Inspekcja Pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Państwowa Inspekcja Ochrony Środowiska . . . . . . . . . . . . . . . 340 C. Najważniejsze akty prawne regulujące postępowanie zapobiegawcze w poszczególnych dziedzinach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 1. Ostre choroby zakaźne i pasożytnicze . . . . . . . . . . . . . . . 342 2. Higiena komunalna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 3. Higiena żywności i żywienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 4. Higiena pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 5. Ochrona radiologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 6. Oświata zdrowotna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 7. Higiena przedmiotów użytku . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 8. Czynniki ryzyka będące wynikiem uzależnienia . . . . . . . . . . - . 350 9. Higiena dzieci i młodzieży . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 10. Przepisy sanitarne dotyczące osób wyjeżdżających do krajów o odmiennych warun- kach klimatycznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 11. Resortowe i branżowe służby działające w dziedzinie ochrony zdrowia ludzkiego, poza PIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 I. Służba sanitarno-epidemiologiczna i profilaktyczna MSW . . . . . . . 354 II. Wojskowa służba sanitarno-epidemiologiczna . . . . . . . . . . . 354 III. Słuźba sanitarno-epidemiologiczna PKP . . . . . . . . . . . . . 355 12. Polski Komitet Normalizacyjny . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 13. Różne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 329 Pojęcie prawnego aktu normatywnego i normy prawnej Zachowania jednostek i grup osób regulowane są przez społeczne systemy normatywne: moralne, religijne, obyczajowe i prawne. Normy prawne i akty normatywne powinny być przestrzegane i stosowane, co zapewniają sankcje zbiorowości lub instytucji działającej w ich imieniu. Istotą normy prawnej jest ustalenie, kto i w jakich warunkach oraz do czego jest zobowiązany lub uprawniony, a także, jakie konsekwencje prawne grożą za zachowanie przeciwne. Normy prawne ustalają zatem uprawnienia i obowiązki poszczególnych podmiotów prawnych indywidualnych czy zbiorowych. Ze względu na różnorodność prawnie regulowanych zagadnień społecznych, normy i przepisy prawne ujęte są w odrębne gałęzie prawa (np. prawo cywilne, karne, rodzinne, handlowe, spadkowe, międzynarodowe i in.). Przepis prawny jest jednostką tekstu prawnego i może pokrywać się z normą, może zawierać kilka norm prawnych albo też zawierać pewien człon normy lub na podstawie kilku przepisów wyprowadzić jedną normę prawną. Zagadnienia wymagające stosowania szczególnie dużej liczby przepisów wydawane są w formie "kodeksu" (np. kodeks karny, pracy i in.). Akty prawne tworzą określoną hierarchię, a o szczeblu, jaki w tej hierarchii poszczególne akty zajmują, decyduje społeczna waga regulowanych danym aktem zagadnień, a formalnie - organ który akt ustanawia. Najwyższą w tej hierarchii rangę zajmują: ~ ustawa konstytucyjna, zwana powszechnie "Konstytucją", uchwalana przez Zgromadzenie Narodowe, złożone łącznie z Sejmu oraz z Senatu, ~ ustawy uchwalane przez Sejm RP, a także wydane z mocą ustawy w latach minionych: rozporządzenia prezydenta RP oraz dekrety. Aktami prawnymi hierarchicznie niższymi są: ~ rozporządzenie rady ministrów lub poszczególnych ministrów wydane z upoważnienia zawartego w określonym akcie wyższego rzędu, zarządzenia poszczególnych ministrów wydane z upoważnienia zawartego w określonym akcie wyższego rzędu, okólniki, pisma okólne, wytyczne wydawane przez ministrów w miarę potrzeby, Dla swej ważności ustawy i rozporządzenia muszą być opublikowane w Dziennikach Ustaw RP, natomiast zarządzenia w Monitorze Polskim. Pozostałe akta powinny być ogłoszone w Monitorze Polskim lub w Dzienniku Urzędowym odnośnego ministerstwa albo urzędu centralnego. Poza wymienionymi aktami prawnymi, są jeszcze inne, regulujące zagadnienia lokalne, a ustalane przez organa samorządowe oraz przez wojewodów. Akta te występują w formie uchwał, zarządzeń, okólników itp. ogłaszanych w dziennikach urzędowych właściwego organu terenowego. Wymienione w porządku hierarchicznym akta nie mogą być sprzeczne z przepisami aktu wyższego szczebla ani nie mogą być uchylone przez akt niższego rzędu. 330 Akta prawne nabierają mocy obowiązującej w terminie. kt~lrs i~: ~~~~_-_-. w końcowej jego części. Postępowania zmierzające do ochrony zdrowia ludzkiego lub mo~~3~:. .°_-_~. wpływ pośredni na zdrowie ludzkie ujęte są aktami normaty-nymi. w~-~;~w:r_,~ mi nie tylko przez resort zdrowia, ale i inne, a mogą być hierarchicznie r~~żn:= stopnia. Rola prawa międzynarodowego w ochronie zdrowia i życia człowieka Prawo międzynarodowe będące systemem norm prawnych reguluje i kształ- I tuje wzajemne stosunki między państwami tworzącymi społeczność międz~- narodową. Można w nim wyróżnić wiele specjalistycznych dziedzin regulujących zagadnienia w sferze stosunków prawno-międzynarodowych (konfliktów zbrojnych, morskich, lotniczych, kosmicznych, dyplomatycznych, ochrony praw człowieka i in.). W ramach międzynarodowej współpracy w dziedzinie ochrony zdrowia tworzone jest międzynarodowe prawo sanitarne (zdrowia publicznego). Organizacje międzynarodowe, jako podmioty prawa międzynarodowego, są agendami wyspecjalizowanymi. Najważniejszym elementem prawnym organizacji międzynarodowych jest ich zdolność traktatowa (zdolność zawierania umów międzynarodowych). Umowy międzynarodowe mogą być państwowe (stroną umowy jest głowa państwa), rządowe (zawiera rząd) oraz resortowe (zawierają ministrowie). Mogą to być akta bilateralne (między dwoma państwami) lub akta zbiorowe. Wiążącą moc mają umowy międzynarodowe dla państw, które są stronami i mogą nosić nazwę traktatu, uchwały, paktu lub karty. Nie mają charakteru wiążącego deklaracje, rezolucje i zalecenia. Akta prawne prawa międzynarodowego, aby obowiązywały, muszą być ratyfikowane przez parlamenty poszczególnych krajów. Państwo zawierające umowę międzynarodową przyjmuje na siebie obowiązek uzgadniania prawa wewnętrznego stosownie do wymogów norm umowy międzynarodowej, co pociąga za sobą reformę ustawodawstwa krajowego. Umowy międzynarodowe w sprawach zagadnień ochrony zdrowia dotyczyły pierwotnie świadczeń zdrowotnych i ich imansowania, które nabierały znaczenia w związku z zatrudnieniem cudzoziemców i rozwojem turystyki. Ostatnie lata obfitują również w umowy z zakresu ochrony środowiska, zajmujące się np. ochroną czystości rzek przepływających przez wiele krajów (np. Odra, Dunaj, Ren) oraz wód morskich (np. państw bałtyckich), jak również tworzenia transgranicznych obszarów chronionych, parków narodowych, rezerwatów przyrody itp. W zakresie problematyki ekologicznej i ochrony zdrowia ludzkiego istnieją porozumienia międzynarodowe, normujące działania mające za cel np. zwal- ~~~_ czanie konkretnych źródeł zanieczyszczeń, mające charakter fitosanitarnv. ~ I'~ dotyczące spraw higieny weterynaryjnej lub zapobiegania chorobom zakaźny m i in. ;;l Działalność Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) ukierunkowana została na trzy dziedziny: ~ międzynarodowej unifikacji, kodyfikacji i koordynacji metod leczniczych oraz zapobiegawczych w stosunku do ludzi i badań naukowych, także informowania o osiągnięciach naukowych i nowych metodach leczniczych oraz zapobiegawczych, ~ zwalczania chorób zakaźnych ludzi, występujących epidemicznie i endemicznie oraz krzewienia oświaty sanitarnej, ~ podnoszenia poziomu pracy publicznej służby zdrowia (głównie w krajach zacofanych pod względem sanitarnym) zwłaszcza przez udzielanie pomocy technicznej, fachowej i szkoleniowej. Kwatera główna WHO, mieszcząca się w Genewie, rozwija swą działalność przez swe biura regionalne, Siedzibą europejskiego biura regionalnego, z którym współpracuje Polska, jest Kopenhaga. A. Służby w resorcie zdrowia mające za zadanie działalność profilaktyczną Państwowa Inspekcja Sanżtarna Istotną rolę w hierarchii egzekwowania przestrzegania przepisów określających normy higieniczne i zdrowotne ludności pełni Państwowa Inspekcja Sanitarna. Powstała ona w 1954 r. i oparta została w swej podstawowej działalności na jednolicie zorganizowanym aparacie służby sanitarno-epidemiologicznej, która dysponuje odpowiednio dostosowanymi laboratoriami zdolnymi wykonywać niezbędne badania. Instytutem sprawującym rolę nadrzędną i referencyjną jest Państwowy Zakład Higieny w Warszawie. Aktualnie jej zakres działania, zadania oraz organizację określa ustawa z dnia 14.03.1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. nr 12, poz. 49, wraz z późniejszymi zmianami). Zgodnie z powyższą ustawą, Państwowa Inspekcja Sanitarna jest organem powołanym do nadzoru w zakresach: 1) higieny środowiska, 2) higieny pracy w zakładach pracy, 3) higieny w szkołach i innych placówkach oświatowo-wychowawczych, szkołach wyższych oraz w ośrodkach wypoczynku, 4) zdrowotnych żywności i żywienia, 5) ochrony zdrowia ludzkiego przed wpływem czynników szkodliwych lub uciążliwych, a w szczególności w celu zapobiegania powstawaniu chorób zakaźnych i zawodowych. Swoje zadania Państwowa Inspekcja Sanitarna realizuje w następujących formach: 1) zapobiegawczego nadzoru sanitarnego, 2) bieżącego nadzoru sanitarnego, 332 3) działalności zapobiegawczej i przeciwepidemicznej w- stosunku da, ~i,,~~-c~~ zakaźnych i innych chorób powodowanych warunkami środoW:i;a. ież,er_ W występowanie ma charakter epidemiczny, 4) działalności oświatowo-zdrowotnej. Państwowa Inspekcja Sanitarna podlega Ministrowi Zdrowia i Opieki Społecznej, a kieruje nią Główny Inspektor Sanitarny. Organami Państwowej Inspekcji Sanitarnej są: 1) Główny Inspektor Sanitarny, 2) państwowi wojewódzcy inspektorzy sanitarni, 3) państwowi terenowi inspektorzy sanitarni, 4) państwowi portowi inspektorzy sanitarni dla morskich portów i przystani. wód wewnętrznych i terytorialnych oraz jednostek pływających na tych obszarach. Stacje sanitarno-epidemiologiczne kraju na podległym sobie obszarze prowadzą działalność w zależności od zakresu swych kompetencji, a do podstawowych z nich należeć będą niżej wymienione czynności. 1. W zakresie higieny komunalnej: - sprawowanie nadzoru nad warunkami higieny środowiska, a zwłaszcza czystości powietrza atmosferycznego, gleby i wody, kontrola należytego stanu higienicznego instytucji, obiektów i urządzeń użyteczności publicznej. 2. W zakresie higieny żywności, żywienia i przedmiotów użytku: - przeprowadzanie nadzoru nad warunkami produkcji, transportu, przechowywania i sprzedaży żywności oraz warunkami żywienia zbiorowego, a także nad warunkami zdrowotnymi produkcji i obrotu przedmiotami użytku oraz innymi wyrobami mogącymi mieć wpływ na zdrowie ludzi. 3. W zakresie higieny pracy: - dokonywanie nadzoru nad warunkami środowiska pracy, a zwłaszcza zapobieganie powstawaniu chorób zawodowych i innych chorób związanych z warunkami środowiska pracy. Wydawanie decyzji o stwierdzeniu bądź o nie stwierdzeniu choroby zawodowej. 4. W zakresie przeciwepidemicznym: - dokonywanie czynności związanych z zapobieganiem i zwalczaniem chorób zakaźnych, pasożytniczych i innych chorób powodowanych warunkami środowiska (jeżeli ich występowanie ma charakter epidemiczny) oraz sprawowanie nadzoru nad szczepieniami ochronnymi, przeprowadzaną dezynfekcją, dezynsekcją i deratyzacją oraz wykonywanie badań mikrobiologicznych, serologicznych i parazytologicznych. ~. W zakresie zapobiegawczego nadzoru inwestycyjnego: - opiniowanie projektów planów zagospodarowania przestrzennego oraz lokalizacji inwestycji pod względem wymagań higienicznych i zdrowi-otnych, kontrola przestrzegania wymagań higienicznych i zdrowotni-ch w dokumentacjach projektowych, przeprowadzanie kontroli w trakcie budowy oraz uczestniczenie w dopuszczeniu do użytku obiektów- bud~~wlanych - wybudowanych lub przebudowanych zakładów lub ich cze:~:. 6. W zakresie ochrony radiologicznej: - sprawowanie nadzoru sanitarnego zabezpieczenia przed ujemnymi skut kami promieniowania w zakładach stosujących otwarte i zamknięte źródła promieniowania oraz w dziedzinie promieniotwórczych skażeń biosfery. 7. W zakresie higieny młodzieży: - dokonywanie higieny pomieszczeń i wymagań w stosunkach do sprzętu używanego w szkołach i innych placówkach oświatowo-wychowawczych, szkołach wyższych, ośrodkach wypoczynku oraz higieny procesów nauczania. 8. W zakresie oświaty zdrowotnej: - organizowanie, prowadzenie, koordynowanie oraz nadzór nad działalnością oświatowo-zdrowotną w celu ukształtowania odpowiednich postaw i zachowań zdrówotnych. 9. W zakresie statystyki: - zbieranie i opracowywanie materiałów statystycznych, sporządzania okresowych analiz sytuacji epidemiologicznej i stanu sanitarnego, ocena działalności zapobiegawczej, organizowanie właściwych szkoleń. Pion walki i zapobiegania gruźlicy Zwalczaniem i zapobieganiem gruźlicy, która jest traktowana jako choroba społeczna, zajmuje się głównie wyspecjalizowany pion służby zdrowia. Ministerstwo Zdrowia kieruje całością zagadnień chorób płuc przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Instytut zajmuje się nadzorem specjalistycznym i organizacyjnym oraz badaniami epidemiologicznymi i klinicznymi, inspirując nimi kliniki pulmonologiczne oraz wojewódzkie przychodnie przeciwgruźlicze i chorób płuc. Przy Instytucie działa Specjalista Krajowy do Spraw Gruźlicy i Chorób Płuc, któremu podlegają specjaliści wojewódzcy. Wojewódzkie przychodnie przeciwgruźlicze i chorób płuc, które dysponują właściwymi pracowniami, prowadzą nadzór fachowy i organizacyjny nad podległymi im placówkami całego pionu w terenie. Należą do nich przychodnie dzielnicowe oraz poradnie rejonowe przeciwgruźlicze i chorób płuc, a oprócz tego szpitale (oddziały), sanatoria, które zajmują się profilaktyką, leczeniem gruźlicy oraz rehabilitacją chorych na gruźlicę i nieswoiste choroby układu oddechowego. Podstawą działania jest Ustawa z dnia 22.04.1959 r. o zwalczaniu gruźlicy (Dz.U. nr 27. poz. 170, wraz z późniejszymi zmianami). Uzupełniającymi ważniejszymi aktami prawnymi są wymienione poniżej przepisy, które uściślają i aktualizują zagadnienie zapobiegania i walki z gruźlicą. 1. Uchwała nr 68 Rady Ministrów z dnia 22.04.1959 r, w sprawie planowego zwalczania gruźlicy (MP nr 40, poz. 180). 2. Instrukcja nr 10/59 Ministra Zdrowia z dnia 12.03.1959 r. w sprawie wytycznych obsady personelu działalności podstawowej w sanatoriach przeciwgruźliczych dla dorosłych oraz sanatoriach dla dzieci i młodzieży (Dz.Urz.Min. Zdr. nr 6, poz. 27). 3. Instrukcja nr 11/59 Ministra Zdrowia z dnia 11.03.1959 r. w sprawie organizacji sanatoriów przeciwgruźliczych dla dorosłych (Dz.Urz.Min.Zdr. nr 6, poz. 28). 334 4. Instrukcja nr 12/59 Ministra Zdrowia w spraw ie or`zattiz:~~:-= -._:r ~; W ~~riów przeciwgruźliczych dla dzieci i młodzieży (Dz.Urz.'~iam.Zdr poz. 29). 5. Instrukcja nr 13/59 Ministra Zdrowia w sprawie organizacji pre~.wnt~~ri~-~,~w przeciwgruźliczych dla dzieci i młodzieży (Dz.Urz.Min.Zdr. nr 6. g~~~z. _~g 6. Instrukcja nr 47/59 Ministra Zdrowia w sprawie bezpłatnego leczeni i zapobiegania powstawaniu gruźlicy (Dz.Urz.Min.Zdr. nr ?3-~'4. p.uz. 107). 7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2s.07.19E~~ r. w sprawie zasad przeprowadzenia badań w celu wykrywania i leczenia gruźlicy (Dz.U. nr 40, poz. 245). 8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13.04.1960 r. w sprawie niektórych orzeczeń, wniosków i wskazań poradni przeciwgruźliczych (Dz.U. nr-_''_'. poz. 132). 9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2.04.1960 r. w sprawie zgłoszenia przypadków gruźlicy (Dz.U. nr 19, poz. 117). 10. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 16.05.1989 r. w sprawie dodatkowych urlopów dla pracowników zatrudnionych w warunkach zagrożenia gruźlicą (Dz.U. nr 33, poz. 177). Pion zapobiegania i walki z chorobami wenerycznymi Ministerstwo Zdrowia kieruje całością zagadnień zapobiegania i zwalczania chorób wenerycznych przez Instytut Wenerologii w Warszawie, które są traktowane jako jedno z zadań służby zdrowia. Instytut Wenerologii zajmuje się nadzorem specjalistycznym nad całością problemu chorób wenerycznych oraz wytycza kierunki badań naukowych. Specjalista Krajowy do Spraw Dermatologii i Wenerologii jest wykonawcą organizacyjnym pionu zwalczania i leczenia chorób wenerycznych z ramienia Instytutu Wenerologii. W pionie terenowym tej gałęzi służby istnieją: wojewódzkie poradnie skórno-wenerologiczne, dysponujące odpowiednimi pracowniami, kliniki, a następnie - poradnie rejonowe oraz dzielnicowe (ewentualnie i zakładowe) jak również szpitalne oddziały wenerologiczne. Program zapobiegawczo-leczniczy w terenie kierowany jest przez specjalistów wojewódzkich. Dekret o zwalczaniu chorób wenerycznych z dnia 16.04.1946 r. (Dz.U. nr 18. poz. 119, z kolejnymi zmianami) jest podstawowym aktem prawnym wprowadzającym określenie choroby wenerycznej (kiły, rzeżączki i wrzodu wenerycznego) oraz określa zasady zapobiegania i leczenia tych chorób. W zakresie zapobiegania dekret podkreśla znaczenie uświadamiania o skutkach zdrowotnych chorób wenerycznych oraz obowiązek dokonywania okre:o~~-ych badań lekarskich mających na celu wykrywanie przypadków chorob `~-enerycznych. W stosunku do chorych dekret reguluje sprawę poddawania się obo4~ 1 z- ! kowi leczenia i ustalania dotychczasowych kontaktów seksualnych. _ r~T. j''i Pednoczesnym zakazie utrzymywania ich i wykonywania zajęć mu~=::.~-.: stanowić zagrożenie epidemiologiczne oraz poddawania się okreaow~.r~~~_- ~1. niom lekarskim. Dodatkowe najważniejsze przepisy prawne dotyczące zapobiegania i zwalczania chorób wenerycznych zawarte są w następujących aktach prawnych. 1. Okólnik nr 7/48 z dnia 22.01.1948 r., w sprawie zwalczania chorób wenerycznych (Dz.Urz.Min.Zdr. nr 3, poz. 13). 2. Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3.02.1948 r. o przeprowadzeniu badań lekarskich w miejscowościach o znacznym nasileniu chorób wenerycznych (Dz.Urz.Min.Zdr. nr 4, poz. 22). 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4.07.1950 r. w sprawie zasad i sposobu przeprowadzania badań dotyczących chorób wenerycznych (Dz.U. nr 3, poz. 209). 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25.07.1950 r. w sprawie prowadzenia rejestru i przesyłania doniesień dotyczących chorób wenerycznych (Dz.U. nr 36, poz. 338). 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29.08.1958 r. w sprawie zajęć, których wykonywanie jest zabronione osobom dotkniętym chorobami wenerycznymi (Dz.U. nr 56, poz. 276). 6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2.09.1964 r. w sprawie badań lekarskich mających na celu wykrywanie chorób wenerycznych (Dz.U. nr 34, poz. 223). 7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 20.02.1971 r. w sprawie współdziałania organów i instytucji państwowych oraz organizacji społecznych w zakresie zwalczania chorób wenerycznych (Dz.U. nr 5, poz. 60). Dodatkowe przepisy prawne dotyczące ochrony zdrowia człowieka i jego środowiska 1. Ustawa z dnia 13.10.1995 r. o zmianie ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. nr 130, poz. 629). 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 1.07.1996 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zasad i trybu upoważniania niektórych pracowników stacji sanitarno-epidemiologicznych do wykonywania w imieniu państwowych inspektorów sanitarnych określonych czynności kontrolnych i wydawania decyzji (Dz.U. nr 79, poz. 374). 3. Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 1.10.1996 r. w sprawie organizacji i zasad działania stacji sanitarno-epidemiologicznych oraz kwalifikacji wymaganych od pracowników tych stacji (Mp nr 83, poz. 727). B. Służby poza resortem zdrowia, które w swej działalności uwzględniają sprawy ochrony zdrowia człowieka ijego otoczenia Weterynaryjna Inspekcja Sanitarna Inspekcja ta sprawuje nadzór sanitarno-weterynaryjny nad żywnością, który ma za cel głównie ochronę zdrowia ludzkiego. Sprawowana jest ona przez wojewódzkie, rejonowe i zakładowe weterynaryjne inspektoraty sanitarne. 336 Działalność tych inspektoratów stanowi istotną część dzialalnv~.~ p;~Lstwowej służby weterynaryjnej, na czele której stoi Departament V~etenwy.-.ri Ministerstwa Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej. Czynności urzędowe w zakresie realizacji obowiązujących służbę weten-nar~jną przepisów prawnych spełniają wojewódzcy lekarze weterynarii przez państwowych lekarzy weterynarii w terenie. W ramach czynności urzędowych wojewódzkich lekarzy weterynarii realizowane są przez Weterynaryjną Inspekcję Sanitarną zadania ochrony zdrowia ludzi, a do najważniejszych z nich należą: 1 ) badania zwiarząt rzeźnych i ich mięsa, 2) sprawowanie nadzoru nad zdrowotną jakością środków spożywczych pochodzenia zwierzęcego oraz ich badanie pod kątem spełniania wymagań sanitarnych w toku ich produkcji, 3) sprawowanie nadzoru sanitarno-weterynaryjnego nad eksportem i importem środków spożywczych pochodzenia zwierzęcego. Drugą podstawową czynnością sprawowaną przez służbę weterynaryjną, która łączy się z ochroną zdrowia ludzkiego, oprócz czynności wykonywanych w ramach Weterynaryjnej Inspekcji Sanitarnej, jest zwalczanie chorób zwierząt należących do zoonoz, które mogą być przenoszone na ludzi. Wojewódzkie zakłady weterynarii, dysponujące odpowiednimi pracowniami, stwarzają możliwości prowadzenia, oprócz działalności diagnostycznej, właściwej kontroli laboratoryjnej produktów pochodzenia zwierzęcego w zakresie należącym do służby weterynaryjnej. Instytut Weterynarii w Puławach sprawuje laboratoryjną rolę nadrzędną i referencyjną w stosunku do pracowni wojewódzkich zakładów weterynarii. Podstawę prawną działania państwowej służby weterynaryjnej w zapobiega niu i zwalczaniu czynników, które mogą być przenoszone na ludzi - stanowi Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 22.08.1927 r. o zwalczaniu zaraźliwych chorób zwierzęcych (Dz.U. nr 77, poz. 673, wraz z późniejszymi zmianami). Poza powyższym rozporządzeniem, niektóre weterynaryjne przepisy prawne służą ochronie zdrowia ludzkiego, a najważniejsze z nich podane są poniżej. 1. Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 22.03.1928 r. o badaniu zwierząt rzeźnych i mięsa (Dz.U. 1933 r. nr 60, poz. 454, wraz z późniejszymi zmianami). 2. Ustawa z dnia 1.07. 1949 r. o zakładach leczniczych dla zwierząt - w części dotyczącej nadzoru (Dz.U. nr 41, poz. 297, wraz z późniejszymi zmianami). 3. Ustawa z dnia 17.06.1959 r. o hodowli, ochronie zwierząt łownych i prawie łowieckim - w części dotyczącej zwalczania chorób zaraźliwych u zwierząt ~~~~~f; wolno żyjących (Dz.U. nr 33, z 1973 r., poz. 197): ` 4. Zarządzenie Ministrów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa w spra wie współpracy organów i jednostek administracyjnych resortów Zdrowia i Opieki Społecznej oral Rolnictwa w sprawie zwalczania niektórych chorób zakaźnych z dnia 24.04.1964 r. (1~'IP nr 34, poz. 152). .. Medycyna zapobiegawcza... 33 7 5. Instrukcja Ministrów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa z dnia 3.10.1967 r. w sprawie zapobiegania wściekliźnie u ludzi (Dz.U.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 28, poz. 94). 6. Ustawa z dnia 25.11.1970 r. o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia - w części dotyczącej jakości zdrowotnej środków spożywczych pochodzenia zwierzęcego (Dz.U. nr 29, poz. 245, wraz z późniejszymi zmianami). 7. Rozporządzenie Ministrów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa z dnia 12.09.1972 r. w sprawie wykonywania niektórych przepisów ustawy o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia (Dz.U. nr 40, poz. 261). 8. Ustawa z dnia 21.12.1990 r. o zawodzie lekarza weterynarii i izbach lekarskich weterynaryjnych (Dz.U. z 1991 r. nr 8, poz. 27). Państwowa Inspekcja Pracy Państwowa Inspekcja Pracy jest wyspecjalizowanym organem sprawującym nadzór i kontrolę nad przestrzeganiem prawa pracy, w szczególności przepisów bezpieczeństwa i higieny w zakładach pracy. Inspekcja wykonuje swe zadania współpracując z wieloma innymi organizacjami i organami (związkami zawodowymi, samorządami terytorialnymi, Państwową Inspekcją Sanitarną i in.) w zakresie przestrzegania przepisów prawa w sprawach bezpieczeństwa i higieny pracy, pracy kobiet i młodocianych, czasu pracy i urlopów oraz urządzeń technicznych i sanitarnych, warunków i organizacji pracy pod względem zabezpieczenia zdrowia i życia pracowników. Ustawa z dnia 6.03.1981 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz.U. z 1985 r. nr 54, poz. 276, z późniejszymi zmianami), a następnie w brzmieniu nadanym przez ustawę z dnia 8.06.1990 r. (Dz.U. z 1990 r. nr 43, poz. 251) oraz ustawa z dnia 24.06.1983 r. o społecznej inspekcji pracy (Dz.U nr 35, poz. 163, z późniejszymi zmianami) stanowią, że nadzór nad działalnością okręgowych inspektorów pracy sprawuje Główny Inspektor Pracy w Warszawie. Inspektorzy pracy na zasadach i w trybie określonym w kodeksie pracy orzekają w sprawach o wykroczeniach przeciwko prawom pracownika. Kodeks pracy, będący zbiorem norm w zakresie prawa pracy, określa w sposób ogólny prawa i obowiązki pracowników oraz pracodawców. Prawo pracy zawarte jest zatem w Kodeksie pracy będąc ustawą sejmową z dnia 26.06.1974 r. (Dz.U. nr 24, poz. 141, z późniejszymi zmianami), ale także w innych licznych przepisach wykonawczych, a ponadto w układach zbiorowych pracy. Kodeks pracy m.in. określa obowiązki zakładu pracy, który jest obowiazany zapewnić pracownikom bezpieczne i higieniczne warunki pracy. W sprawach dotyczących opieki nad zdrowiem pracowników kodeks szczególną uwagę zwraca na postępowanie następujące: 1. Ochronę pracy kobiet. Zatrudnienie kobiet nakłada na zakład pracy szczególne obowiązki, wynikające z przepisów o ochronie macierzyństwa pracownicy. Szczególne unormowania pracy kobiet obejmują zasadniczo dwie grupy zagadnień: 338 a) zapewnienie im odpowiednich warunków w zakresie bezpieczerism a i higieny pracy, a zwłaszcza wyeliminowanie kobiet z prac szkodlisw_ ch dla ich zdrowia lub zdrowia dziecka, b) zapewnienie szczególnych ulg i uprawnień związanych z macierz~-ńst`nem pracownicy. W myśl Kodeksu pracy zakład pracy jest obowiązany przenieść do innej pracy kobietę w ciąży, gdy: a) zatrudniona jest ona przy pracach zabronionych kobietom w ciąży. b) zakład społecznej służby zdrowia stwierdzi, że ze względu na stan ciąży nie powinna ona wykonywać dotychczasowej pracy. 2. Ochronę pracy wykonywanej przez młodocianych. Zatrudnienie młodocianych podlega szczególnym zasadom, mającym na celu zarówno ochronę zdrowia młodzieży rozpoczynającej swą karierę zawodową, jak i zapewnienie warunków koniecznych do zdobycia przez młodych ludzi kwalifikacji zawodowych i wdrożenia się do pracy. Na specjalną ochronę zdrowia młodocianych składa się wiele elementów, a mianowicie: obowiązkowe badania lekarskie, skrócony czas pracy, zakaz zatrudnienia przy pracach wzbronionych oraz zakaz zatrudnienia w nocy i w godzinach nadliczbowych. Jak wynika z kodeksu pracy, każdy młodociany jeszcze przed zatrudnieniem ma być poddany wstępnemu badaniu lekarskiemu. Pozytywny wynik badania jest jednym z warunków dopuszczalności zatrudnienia. Już po przyjęciu do pracy młodociany podlega badaniom okresowym, a ewentualny negatywny wynik tego badania nakłada na zakład pracy obowiązek zmiany rodzaju pracy-zgodnie z zaleceniem lekarza. Jeżeli zakład nie ma takiej możliwości, powinien niezwłocznie rozwiązać umowę o pracę. 3. Bezpieczeństwo i higienę pracy, za które odpowiedzialne są zakłady pracy. Są one obowiązane współdziałać z zakładami społecznej służby zdrowia w zakresie opieki nad zdrowiem pracowników: przestrzegać terminów lekarskich badań wstępnych (w celu ewentualnego stwierdzenia przeciwwskazań do zatrudnienia na danym stanowisku pracy) oraz okresowych i kontrolnych - na koszt zakładu pracy. W razie stwierdzenia przez lekarza u pracownika objawów powstawania choroby zawodowej, powinno być wystawione orzeczenie lekarskie o konieczności - we wskazanym terminie i na czas określony - przeniesienia do innej pracy, nie narażającej na działanie czynnika, który wywołał objawy choroby zawodowej. Na podstawie podobnego orzeczenia lekarskiego powinno nastąpić przeniesienie do innej odpowiedniej pracy pracownika, który stał się niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy wskutek wypadku przy pracy. Orzeczenie lekarskie stanowi podstawę przyznania pracownikowi dodatku wyrównawczego. 4. Zapewnienie przez zakład pracy bezpłatnie pracownikom zatrudnionym w warunkach szczególnie szkodliwych dla zdrowia lub szczególnie uciążliwych - odpowiednich posiłków, jeżeli jest to niezbędne ze względów profilaktycznych (Uchwała nr 134 Rady Ministrów z dnia 8.10.1984 r. w sprawie zasad wydawania posiłków profilaktycznych i regeneracyjni-ch Cr° ~ wzmacniających pracowników w warunkach szkodliwych dla zdrowia lub szczególnie szkodliwych - MP nr 25, poz. 168). 5. Niezwłocznego zgłoszenia organom Państwowej Inspekcji Sanitarnej i Pari z2* stwowej Inspekcji Pracy każdego przypadku choroby zawodowej albo podejrzenia o taką chorobę. Do zgłoszenia choroby zawodowej jest obowiązany ponadto zakład służby zdrowia lub lekarz, który rozpoznał przypadek takiej choroby. Wykaz chorób zawodowych podlegających zgłoszeniu, tryb ich zgłaszania i stwierdzenie przez właściwe organy podaje rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18.11.1983 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. nr 65, poz. 294, z późniejszymi zmianami). W ramach zapobiegania chorobom zawodowym oraz innym schorzeniom, związanym z warunkami środowiska pracy, zakład pracy obowiązany jest stosować odpowiednie środki zapobiegawcze przeciwdziałające czynnikom powodującym te choroby. 6. Wydawania orzeczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy jako jednego z elementów postępowania diagnostyczno-leczniczego. Przy jego wydawaniu powinny być brane pod uwagę wszystkie okoliczności istotne dla oceny stanu zdrowia pracownika, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy. Zasady takiego postępowania określa rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21.04.1993 r. w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy (Dz.U. nr 38, poz. 171). Państwowa Inspekcja Ochrony Środowiska Ustawa o Państwowej Inspekcji Ochrony Środowiska z dnia 20.07.1991 r. (Dz.U. nr 77, poz. 335) określa tę inspekcję jako organ kontroli przestrzegania przepisów o ochronie środowiska oraz badania stanu środowiska, który podlega Ministrowi Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa. Na czele Inspekcji stoi Główny Inspektor Ochrony Środowiska, któremu podlegają inspektorzy wojewódzcy, a swe zadania wykonuje przy pomocy podległych im w terenie właściwych inspektoratów ochrony środowiska. Główny Inspektor Ochrony Środowiska koordynuje działalnością utworzonego państwowego monitoringu środowiska, którego celem jest zwiększenie skuteczności działań na rzecz ochrony środowiska przez zbieranie, analizowanie i udostępnianie danych dotyczących stanu środowiska i zmian w nich zachodzących. Wojewódzki Inspektor Ochrony Środowiska może wydać decyzję, jeżeli zachodzi bezpośrednie zagrożenie zdrowia lub życia ludzkiego albo bezpośrednie zagrożenie zniszczenia środowiska w znacznych rozmiarach, z mocą natychmiastowego jej realizowania. Państwowa Inspekcja Ochrony Środowiska współdziała w wykonywaniu czynności kontrolnych z innymi organami kontroli, w tym z Państwową Inspekcją Sanitarną. Ustawa z dnia 31.01.1980 r. o ochronie i kształtowaniu środowiska (Dz.U. nr 3, poz. 6, z późniejszymi zmianami) została przedstawiona jako obwieszczenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 21.03.1994 r. (tekst jednolity w Dz.U. nr 49, poz. 196). Oprócz zagadnień ogólnych, ustawa ta przedstawia podstawowe kierunki ochrony środowiska: ochrona powierzchni ziemi oraz kopalin, ochrona wód oraz środowiska morskiego, ochrona powietrza, ochrona świata roślinnego i zwierzęcego, ochrona walorów krajobrazowych oraz wypoczynkowych środowiska, ochrona 340 zieleni w miastach i wsiach, ochrona środowiska przed hałasem i ~ibracjar-u. ochrona środowiska przed odpadami i innymi zanieczyszczeniami. ~hr~~~:: przed promieniowaniem. Przy ocenie sanitarno-higienicznej poszczególnych elementów środowiska i niektórych zagrożeń oraz skażeń środowiskowych wykorzystywane są przez Inspekcję Ochrony Środowiska następujące przepisy prawne: 1. Wody zbiorników powierzchniowych - Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 5.11.1991 r. w sprawie klasyfikacji wód oraz warunków. jakim powinny odpowiadać ścieki wprowadzane do wód lub do ziemi (Dz.U. nr 116, poz. 503) podaje trójstopniową klasyfikację czystości śródlądowych wód powierzchniowych z odpowiadającymi im najwyższymi dopuszczalnymi wartościami stężeń zanieczyszczeń. Ponadto określa najwyższe dopuszczalne wartości wskaźników zanieczyszczeń w ściekach wprowadzanych do wód (i do ziemi). 2. Wody podziemne - "Klasyfikacja jakości zwykłych wód podziemnych na potrzeby monitoringu środowiska" jest publikacją zalecaną przez Głównego Inspektora Ochrony Środowiska (Biblioteka Monitoringu Środowiska, Warszawa 1992 r.) i wprowadza cztery klasy czystości wód podziemnych i wartości graniczne zanieczyszczeń oraz sposób zaliczania ich do poszczególnych klas. 3. Powietrze atmosferyczne - Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 12.02.1990 r. w sprawie ochrony powietrza przed zanieczyszczeniem (Dz.U. nr 15, poz. 92) wprowadza pojęcie i wartości dopuszczalnych stężeń zanieczyszczeń, oddzielnie dla obszarów specjalnie chronionych i dla pozostałych obszarów. 4. Gleba E - Brak norm prawnych. Przy interpretacji przyjmuje się graniczne zawartości i metali ciężkich ustalonych dla gleb, na których dopuszcza się nawożenie ściekami zawierającymi niewielkie ilości pierwiastków śladowych. Określa to Zarządzenie Ministra Ochrony Środowiska i Zasobów Naturalnych z dnia 7.07.1986 r. w sprawie rolniczego wykorzystania ścieków (MP nr 23, poz. 170). Dopuszczalne zawartości określono dla dwóch rodzajów gleb, tj. gleb lekkich i gleb ciężkich. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30.09.1980 r. w sprawie ochrony środowiska przed odpadami i innymi zanieczyszczeniami oraz utrzymanie czystości i porządku w miastach i na wsiach (Dz.U. nr 24, poz. 91) wiąże się z problematyką ochrony gleby. 5. Środki spożywcze i używki - Wykaz dopuszczalnych zanieczyszczeń technicznych w środkach spożywczych i używkach oraz w napojach alkoholowych zawarty jest w Załączniku nr 3 do Zarządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4.12.1990 r. w sprawie wykazu substancji dodatkowych dozwolonych i zanieczyszczeń technicznych w środkach spożywczych i używkach (MP nr 45, poz. 348). W kolejnych załącznikach tego Zarządzenia podane 341 są maksymalne ilości substancji dodatkowych, dozwolonych do stosowania w środkach spożywczych i używkach oraz na ich powierzchni, wykazy grup środków spożywczych i używek, w których mogą być stosowane substancje dodatkowe, oraz dopuszczalne ilości zanieczyszczeń technicznych w środkach spożywczych, używkach i napojach alkoholowych. 6. Hałas i wibracje - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30.09.1980 r. w sprawie ochrony środowiska przed hałasem i wibracjami (Dz.U. nr 24, poz. 90) wprowadza pojęcie dopuszczalnego natężenia hałasu w środowisku, w ciągu dnia i w porze nocnej, dla różnych rodzajów obszarów zasiedlenia i sposobu ich zabudowy. Rozporządzenie to mówi również o potrzebie ochrony środowiska i organizmu człowieka przed mechanicznym oddziaływaniem drgań. 7. Promieniowanie jonizujące - Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 31.03.1988 r. w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego i wskaźników pochodnych określających zagrożenie promieniowaniem jonizującym (MP nr 14, poz. 124) określa dawki graniczne promieniowania jonizującego dla osób: zatrudnionych w warunkach narażenia na promieniowanie jonizujące, zamieszkałych lub przebywających w sąsiedztwie źródeł promieniowania z powodu skażeń promieniotwórczych środowiska oraz narażonych na wpływ promieniowania jonizującego z powodu stosowania wyrobów powszechnego użytku, emitujących takie promieniowanie. 8. Elektromagnetyczne promieniowanie niejonizujące - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5.11.1980 r. w sprawie szczegółowych zasad ochrony przed elektromagnetycznym promieniowaniem niejonizującym, szkodliwym dla ludzi i środowiska (Dz.U. nr 25, poz. 101), precyzuje potrzebę ustanawiania stref ochronnych pierwszego i drugiego stopnia na obszarach otaczających źródła pól elektromagnetycznych. Na obszarach tych stref określane są warunki przebywania ludzi. Zarządzenie Ministra Górnictwa i Energetyki z dnia 28.01.1985 r. w sprawie szczegółowych wytycznych projektowania i eksploatacji urządzeń elektromagnetycznych w zakresie ochrony ludzi i środowiska przed oddziaływaniem pola elektromagnetycznego (MP nr 23, poz. 24) określa szczegóły techniczne dotyczące ochrony przed tym promieniowaniem. C. Najważniejsze akty prawne regulujące postępowanie zapobiegawcze w poszczególnych dziedzinach 1. Ostre choroby zakaźne i pasożytnicze - Ustawa o zwalczaniu chorób zakaźnych z dnia 13.11.1963 r. (Dz.U. nr 50, poz. 279). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20.12.1963 r. w sprawie ustalenia wykazów chorób zakaźnych (Dz.U. nr 58, poz. 314). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 10.02.1964 r. 342 w sprawie zgłaszania przypadków zachorowań, podejrzeń o za~.lboro ~w an:. i zgonów na choroby zakaźne (Dz.U. nr 7, poz. 46). - Zarządzenie Ministrów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa z dnia 24.04.1964 r. w zakresie współpracy organów i jednostek administracvjnwvh resortów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa w sprawie zwalczania niektórych chorób zakaźnych (MP nr 34, poz. 152). - Instrukcja Ministrów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnicm-a z dnia 3.10.1967 r. w sprawie zapobiegania wściekliźnie u ludzi (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 28, poz. 94). - Międzynarodowe przepisy zdrowotne (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1971 r. nr 8, poz. 38). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5.03.1975 r. w sprawie jednolitych metod postępowania przy zapobieganiu i zwalczaniu niektórych chorób zakaźnych (Dz.U. nr 9, poz. 54). Na podstawie tego rozporządzenia opublikowano następujące komunikaty: - Komunikat w sprawie jednolitych metod postępowania przy zapobieganiu i zwalczaniu niektórych chorób zakaźnych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1975 r., nr 10, poz. 35). - Komunikat w sprawie metod postępowania zapobiegawczego przeciw tężcowi (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1977 r., nr 2, poz. 9). - Komunikat w sprawie uzupełnienia jednolitych metod postępowania przy zapobieganiu i zwalczaniu niektórych chorób zakaźnych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1977 r., nr S, poz. 17). - Komunikat w sprawie uzupełnienia jednolitych metod postępowania przy zapobieganiu i zwalczaniu niektórych chorób zakaźnych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1977 r., nr 16, poz. 48). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.03.1971 r. w sprawie stanów chorobowych stanowiących przeciwwskazania do wykonywania niektórych czynności z zakresu produkcji środków spożywczych i obrotu nimi (Dz.U. nr 9, poz. 96). ' I - Instrukcja nr 15/75 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 7.07.1975 r. I, w sprawie trybu postępowania jednostek organizacyjnych służby zdrowia w sytuacjach awaryjnych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 15, poz. 53). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.02.1975 r. w sprawie zasad wynagradzania pracowników powołanych do pracy przy zwalczaniu epidemii (Dz.U. nr 7, poz. 38). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22.12.1975 r. y w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. z 1976 r. nr 1, poz. 8, wraz z późniejszymi zmianami). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24.09.1980 r. w sprawie zapobiegania szerzeniu zakaźnych schorzeń jelitowych przez nosicieli (Dz.U. nr 22, poz. 85). - Instrukcja nr 7/81 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 6.07.1981 r. w sprawie badań na nosicielstwo zarazków schorzeń jelitowych oraz postępowania z nosicielami (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 6, poz. 25). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15.03.1983 r. w sprawie zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 4, poz. 28) ;4 ; - Komunikat o preparatach chemicznych zawierających w swoim składzie substancje trujące, przeznaczonych do dezynsekcji i deratyzacji oraz do szerokiego stosowania do celów nieprzemysłowych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1997 r., nr 1, poz. 2). - Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 4.04.1997 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na 1997 r. (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1997 r., nr 6, poz. 15) - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15.04.1997 r. w sprawie utworzenia Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1997 r., nr 7, poz. 16.). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 20.05.1997 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 1997 r., nr 60, poz. 375). - Ustawa z dnia 24.04.1997 r. o zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt, badaniu zwierząt rzeźnych i mięsa oraz o Państwowej Inspekcji Weterynaryjnej (Dz.U. 1997, nr 60, poz. 369). 2. Higiena Komunalna - Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 12.02.1990 r. w sprawie ochrony powietrza przed zanieczyszczeniem (Dz.U. nr 15, poz. 92). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 31.05.1977 r. w sprawie warunków, jakim powinna odpowiadać woda do picia i na potrzeby gospodarcze (Dz.U. nr 18, poz. 72). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4.05.1990 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie warunków, jakim powinna odpowiadać woda do picia i na potrzeby gospodarcze (Dz.U. nr 35, poz. 205). - Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 5.11.1991 r. w sprawie zasad ustanawiania stref ochronnych źródeł i ujęć wody (Dz.U. nr 116, poz. 504. - Rozporządzenie Ministra Ochrony Srodowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 5.11.1991 r. w sprawie klasyfikacji wód oraz warunków, jakim powinny odpowiadać ścieki wprowadzane do wód lub do ziemi (Dz.U. nr 116, poz. 503). - Ustawa z dnia 3.04.1993 r. o zmianie ustawy o ochronie i kształtowaniu środowiska oraz ustawa Prawo wodne (Dz.U. nr 40, poz. 183). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30.09.1980 r. w sprawie ochrony środowiska przed hałasem i wibracjami (Dz.U. nr 24, poz. 90). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30.09.1980 r. w sprawie ochrony środowiska przed odpadami i zanieczyszczeniami oraz utrzymania czystości i porządku w miastach i wsiach (Dz.U. nr 24, poz. 91). - Obwieszczenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 21.03.1994 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy 0 ochronie i kształtowaniu środowiska (Dz.U. nr 49, poz. 196). 344 - Ustawa z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porza_dku ,w ~n~~~~ (Dz.U. z 1996 r., nr 132, poz. 622). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11.12.1996 r. w sprawie ustan~,~~~~i~ czasowych ograniczeń obrotu towarowego z zagranicą substancjami zub~oa:~jącymi warstwę ozonową i towarami zawierającymi te substancje (Dz.L:. z 1996 r., nr 14, poz. 694). 3. Higiena żywności i żywienia - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29.08.1958 r. w sprawie zajęć. których wykonywanie jest zabronione osobom dotkniętym chorobami wenerycznymi (Dz.U. nr 56, poz. 275, z późniejszą zmianą). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29.08.1958 r. w sprawie warunków zdrowia wymaganych ze względów sanitarno-epidemiologicznych od osób wykonujących niektóre zajęcia zarobkowe (Dz.U. nr 56, poz. 275, z późniejszą zmianą). - Instrukcja Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 7.12.1961 r. w sprawie postępowania w przypadku zatruć pokarmowych (Dz.Urz.Min. Zdr. i Op.Społ. nr 24, poz. 134). - Ustawa z dnia 25.11.1970 r. o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia (Dz.U. nr 29, poz. 245, wraz z późniejszymi zmianami). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.03.1971 r. w sprawie stanów chorobowych stanowiących przeciwwskazanie do wykonywania niektórych czynności i zakresu produkcji środków spożywczych oraz obrotu nimi (Dz.U. nr 9, poz. 96). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 7.04.1971 r. w sprawie przechowywania próbek środków spożywczych (MP nr 22, poz. 145). - Uchwała nr 152 Rady Ministrów z dnia 21.07.1971 r. w sprawie kontroli jakości zdrowotnej środków spożywczych oraz przestrzegania higieny w zakładach produkujących i wprowadzających je do obrotu (MP nr 43, poz. 272). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17.09.1971 r. w sprawie ogólnych warunków sanitarnych przy przewozie środków spożywczych (MP nr 50, poz. 320). - Rozporządzenie Ministrów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa z dnia 12.09.1972 r. w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia (Dz.U. nr 40, poz. 261). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13.04.1973 r. w sprawie zasad postępowania ze środkami spożywczymi i używkami o niewłaściwej jakości zdrowotnej (Dz.U. nr 19, poz. 110). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24.06.1974 r. w sprawie ustalenia racji pokarmowej w całodziennym wyżywieniu określonych grup ludności (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 16, poz. 69). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24.09.1980 r. w sprawie zapobiegania szerzeniu zakaźnych schorzeń jelitowych przez nosicieli (Dz.U. nr 22, poz. 85). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 31.03.1993 r. w sprawie wykazu substancji dodatkowych dozwolonych i zanieczyszczeń technicznych w środkach spożywczych i używkach (MP nr 22, poz. ?33). 34; - Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej z dnia 31.05.1993 r. w sprawie znakowania środków spożywczych, używek i substancji dodatkowych dozwolonych, przeznaczonych do obrotu (Dz.U. nr 48, poz. 221). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 18.08.1993 r. w sprawie wykazu grzybów jadalnych, wymagań technologicznych ich przetwarzania i obrotu oraz nadawania uprawnień w zakresie grzyboznawstwa (Dz.U. nr 79, poz. 374). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 8.10.1993 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych pozostałości w środkach spożywczych środków chemicznych stosowanych przy uprawie, ochronie, przechowywaniu i transporcie roślin (Dz.U. nr 104, poz. 476). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 9.12.1993 r. w sprawie szczegółowych wymagań kwalifikujących w zakresie podstawowych zagadnień higieny dla osób zatrudnionych przy produkcji, przechowywaniu i obrocie środków spożywczych (Dz.U. nr 129, poz. 608). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23.01.1996 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu grzybów jadalnych, wymagań technologicznych ich przetwarzania i obrotu oraz nadawania uprawnień w zakresie grzyboznawstwa (Dz.U. z 1996 r., nr. 12, poz. 73). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22.05.1996 r. w sprawie ogólnych wymagań sanitarnych przy przewozie środków spożywczych, używek i substancji dodatkowych dozwolonych (Dz.U. z 1996 r., nr 64, poz. 313). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 14.07.1996 r. w sprawie zakazu produkcji i wprowadzania do obrotu w celach spożywczych niektórych rodzajów soli (MP z 1996 r., nr 48, poz. 462). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22.08.1996 r. w sprawie szczególnych warunków produkcji i wprowadzania do obrotu dietetycznych środków spożywczych, używek przeznaczonych do celów dietetycznych i odżywek (Dz.U. z 1996 r., nr 108, poz. 520). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15.04.1997 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie najwyższych dopuszczalnych pozostałości w środkach spożywczych środków chemicznych stosowanych przy uprawie, ochronie, przechowywaniu i transporcie roślin (Dz.U. z 1997 r., nr 43, poz. 273). 4. Higiena pracy - Ustawa z dnia 26.06.1974 r. - Kodeks pracy (Dz.U. nr 24, poz. 141, z późniejszymi zmianami). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 10.12.1974 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników (Dz.U. nr 48, poz. 296). - Ustawa z dnia 12.06.1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 1983 r. nr 30, poz. 144, z późniejszymi zmianami). - Rozporządzenie Ministrów Pracy, Płac i Spraw Socjalnych oraz Zdrowia 346 i Opieki Społecznej z dnia 19.02.1977 r. w sprawie bezpieLze~~tT~ ~ : ń~~z~,, pracy przy stosowaniu urządzeń wytwarzających pola elehtro_m.:~-~r:=et_~,:zr,~ w zakresie od 0,1 MHz do 300 MHz (Dz.U. nr 8, poz. 3:~. - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19.01.1979 r. w sprawie ~~ kazu pc~;~~ wzbronionych dla kobiet (Dz.U. nr 4, poz. 37, z późniejswmi .zmianars~i. Dz.U. nr 44/84, poz. 235). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18.11.1983 r. w spra~-ie chor~~rh zawodowych (Dz.U. nr 65, poz. 294, z późniejszą zmianą). - Instrukcja nr 5/87 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.08.198'' r. w sprawie szczegółowych wskazań lekarskich co do zakresu badań wstępnych oraz zakresu i częstotliwości badań okresowych (Dz.Urz.Min.Zdrow. i Op.Społ. nr 10, poz. 70) - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1.12.1989 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. nr 69, poz. 417, z późniejszą zmianą). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10.11.1989 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie podwyższenia niektórych świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 61, poz. 366). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1.12.1990 r. w sprawie wykazu prac wzbronionych młodocianym (Dz.U. nr 85, poz. 500 i zmiany z 21.12.1991 r., Dz.U. nr 1/92 poz. 1). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 21.04.1992 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. nr 37, poz. 160). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 10.08.1992 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników (Dz.U. nr 62, poz. 313). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22.03.1993 r. w sprawie zasad i częstotliwości dokonywania badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. nr 26, poz. 116). - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 8.02.1994 r. w sprawie wprowadzenia obowiązku stosowania niektórych Polskich Norm i norm branżowych, dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. nr 37, poz. 138). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28.05.1996 r. w sprawie profilaktycznych posiłków i napojów (Dz.U. z 1996 r., nr 60, poz. 279). - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 28.05.1996 r. w sprawie szczegółowych zasad szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. z 1996 r., nr 62, poz. 285). - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 29.05.1996 r. w sprawie uprawnień rzeczoznawców do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy, zasad opiniowania projektów obiektów budowlanych, w których przewiduje się pomieszczenia pracy, oraz trybu powoływania członków Komisji Kwalifikacyjnej do Oceny Kandydatów na Rzeczoznawców (Dz.L . z 1996 r., nr 62 poz. 290). - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 29.05.1996 r. w sprawie przypadków, w których wyjątkowo jest dopuszczalne zatrudnianie młodocianych, którzy nie ukończyli szkoły podstawowej, oraz osób nie mających 15 lat, które ukończyły szkołę podstawową (Dz.U. z 1996 r., nr 62, poz. 291 ). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.05.1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 1996 r., nr 69, poz. 332). - Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej z dnia 12.07.1996 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia szczegółowych zasad ustalania wysokości jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy rolniczej i chorób zawodowych oraz zasiłku chorobowego (Dz.U. z 1996 r. nr 85, poz. 389). - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 12.07.1996 r. w sprawie zasad wynagradzania za pracę i przyznawania innych świadczeń związanych z pracą dla pracowników zatrudnionych w Państwowym Inspektoracie Bezpieczeństwa Jądrowego i Ochrony Radiologicznej (Dz.U. z 1996 r., nr 86, poz. 392). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 1.07.1996 r. w sprawie wprowadzenia zakazu stosowania, obrotu i transportu niektórych niebezpiecznych substancji chemicznych (Dz.U. z 1996 r., nr 86, poz. 393). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 9.07.1996 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodlinych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. z 1996 r., nr 86, poz. 394). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 12.07.1996 r. w sprawie wykazu jednostek upoważnionych do przeprowadzania badań materiałowych i procesów technologicznych w celu ustalenia stopnia ich szkodliwości dla zdrowia oraz zakresu tych badań (Dz.U. z 1996 r., nr 101, poz. 473). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20.08.1996 r. w sprawie sposobu organizowania i prowadzenia działalności w dziedzinie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym (Dz.U. z 1996 r., nr 112, poz. 537). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10.09.1996 r. w sprawie wykazu prac wzbronionych dla kobiet (Dz.U. z 1996 r., nr 114, poz. 545). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.09.1996 r. w sprawie czynników rakotwórczych w środowisku pracy oraz nadzoru nad stanem zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz.U. z 1996 r., nr 121, poz. 571). - Fijałkowski T.: Nowy Kodeks pracy, Warszawa 1996 r. Nowy Kodeks pracy ujmuje wszystkie przepisy i przedstawia stan prawny dotyczący m.in. higieny pracy i chorób zawodowych (1.10.1996 r.). S. Ochrona radiologiczna - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 26.09.1958 r. (Dz.U. nr 64, poz. 312, nr 71, poz. 355 i z 1970 r. nr 10, poz. 86) w sprawie wykazu prac wzbronionych młodocianym. 348 - Konwencja (nr 115) z dnia 22.06.1960 r. (Dz.U. nr '_'. poz. ńn. y:.~~_~c.a~,~~; ochrony pracowników przed promieniowaniem jonizującym. - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia lt7.l..ll~-= (Dz.U. nr 48, poz. 299, zm.: Dz.U. z 1988 r. nr 18, poz. 1?-1 ~ ~pca~i~e przeprowadzania badań lekarskich pracowników. - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19.01.1979 r. (Dz.U. nr 4. pyz. 1 w: zmiana Dz.U. z 1984 r. nr 44, poz. 235) w sprawie wykazu prac wzbronioy-c17 kobietom. - Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 22.03.1983 r. (Dz.U. nr 19. poz. 83) w sprawie zasad współdziałania organów nadzoru i kontroli warunków pracy z Państwową Inspekcją Pracy. - Instrukcja nr 5/87 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.08.1987 r. (Dz.U. nr 10, poz. 70) w sprawie szczegółowych wskazań lekarskich co do zakresu badań wstępnych oraz zakresu i częstotliwości badań okresowych. - Ustawa z dnia 10.04.1986 r. - Prawo Atomowe (Dz.U. nr 33, poz. 180) - Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 28.07.1987 r. (MP nr 27, poz. 215) w sprawie rodzajów stanowisk mających istotne znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej oraz warunków i trybu nadawania uprawnień koniecznych do ich zajmowania. - Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 25.01.1988 r. (MP nr 6, poz. 59) w sprawie wymagań, jakim powinien odpowiadać sprzęt dozymetryczny stosowany w ochronie radiologicznej oraz wymagań dotyczących ewidencjonowania wyników dozymetrycznych. - Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 28.07.1987 r. (MP nr 27, poz. 214) w sprawie zasad ewidencji i kontroli źródeł promieniowania jonizującego. - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11.01.1988 (Dz.U. nr 4, poz. 30) w sprawie organizacji, szczegółowych zadań i trybu wykonywania państwowego dozoru bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej. - Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 31.03.1988 r. (Dz.U. nr 14, poz. 124) w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego i wskaźników pochodnych określających zagrożenie promieniowaniem jonizującym. - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 16.07.1988 r. (MP nr 25, poz. 223) w sprawie zakresu oraz zasad szkolenia osób odpowiedzialnych za stan ochrony przed promieniowaniem jonizującym w pracowniach rentgenowskich. - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 18.11.1988 r. (MP nr 32, poz. 295) w sprawie warunków, jakie powinny spełniać pracownie rentgenowskie, oraz zasad pracy związanej z posługiwaniem się aparatami ~~, . rentgenowskimi. ~~~1~' l° - Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 19.05.1989 r. (MP nr 18, poz. 125) w sprawie zasad zaliczania odpadów do odpadów promieniotwórczych oraz ich kwalifikowania i ewidencjonowania, a także ..;°`' warunków ich unieszkodliwiania, przechowywania i składowania. 349 - Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 19.06.1989 r. (MP nr 23, poz. 180) w sprawie szczegółowych wymagań i warunków bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej. 6. Oświata zdrowotna - Instrukcja Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej nr 14/67 z dnia 31.07.1967 r. w sprawie oświaty zdrowotnej (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 16, poz. 64). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29.04.1976 r. w sprawie organizacji stacji sanitarno-epidemiologicznych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 10, poz. 26). - Wytyczne Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 12.12.1976 r. w sprawie organizacji i zadań stanowiska pracy ds. oświaty zdrowotnej oraz zadań oddziałów (sekcji) oświaty zdrowotnej wojewódzkich i terenowych (portowych) stacji sanitarno-epidemiologicznych w zakresie współpracy z zakładami opieki zdrowotnej i rehabilitacji (W-11-ER-4112/3/70). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 5.10.1993 r., w sprawie zatwierdzenia statutu Polskiego Czerwonego Krzyża (Dz.U. nr 100, poz. 458). Rozdział 2: Cele i zadania, punkt 8. - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20.08.1996 r. w sprawie sposobu organizowania i prowadzenia działalności w dziedzinie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym (Dz.U. z 1996 r., nr 112, poz. 537). 7. Higiena przedmiotów użytku - Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 22.03.1928 r. o dozorze nad artykułami żywności i przedmiotów użytku (Dz.U. nr 36, poz. 343, wraz z późniejszymi zmianami). - Rozporządzenie Ministra Opieki Społecznej z dnia 18.01.1939 r. o nadzorze nad wyrobem i obiegiem środków kosmetycznych (Dz.U. nr 13, poz. 72). - Ustawa z dnia 25.11.1970 r. o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia (Dz.U. nr 29, poz. 245, z późniejszymi zmianami). - Rozporządzenie Ministra Przemysłu i Handlu z dnia 18.12.1996 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wymagań, jakimi powinny odpowiadać wyroby ze względu na potrzebę ochrony zdrowia i środowiska (Dz.U. z 1996 r., nr 155, poz. 766). 8. Czynniki ryzyka będące wynikiem uzależnienia A. Nikotynizm - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4.06.1974 r. w sprawie ograniczenia palenia tytoniu ze względów zdrowotnych (Dz.U. nr 22, poz. 135). - Apel Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 28.10.1994 r. w sprawie przeciwdziałania nałogowi palenia tytoniu (MP nr 59, poz. 509). 350 B. Alkoholizm - Ustawa z dnia 26.10.1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i prz~:i~;~i~i~,~n: alkoholizmowi (Dz.U. nr 35, poz. 230, z późniejszymi zmianami ~. - Ustawa z dnia 30.08.1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.L:. nr 91. p~-~z. 408). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29.06.199: r. w sprawie utworzenia Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 7, poz. 17). C. Narkomania - Ustawa z dnia 31.01.1985 r. o zapobieganiu narkomanii (Dz.U. nr 4, poz. 15. z późniejszymi zmianami). - Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 12.07.1985 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w przedmiocie leczenia, rehabilitacji i resocjalizacji w stosunku do nieletnich uzależnionych od środków odurzających lub psychotropowych, umieszczonych w zakładach poprawczych (Dz.U. nr 39, poz. 186). - Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 12.07.1985 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w przedmiocie leczenia, rehabilitacji i resocjalizacji w stosunku do osób uzależnionych od środków odurzających lub psychotropowych, umieszczonych w zakładach karnych, aresztach śledczych oraz ośrodkach przystosowania społecznego (Dz.U. nr 39, poz. 187). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3.08.1985 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w przedmiocie leczenia osób uzależnionych, skazanych za przestępstwa pozostające w związku z używaniem środków odurzających lub psychotropowych (Dz.U. nr 45, poz. 227). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3.08.1985 r. w sprawie organizacji i zasad funkcjonowania placówek leczniczych i rehabilitacyjno-readaptacyjnych dla osób uzależnionych (Dz.U. nr 45, poz. 226). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 31.08.1985 r. w sprawie szczegółowych zasad wydawania zezwoleń na prowadzenie przez organizacje społeczne, kościoły i inne związki wyznaniowe oraz osoby fizyczne rehabilitacji i readaptacji osób uzależnionych (Dz.U. nr 46, poz. 233). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10.09.1985 r. w sprawie trybu wykonywania nadzoru nad uprawami maku i konopi, szczegółowych zasad niszczenia upraw maku i konopi oraz słomy makowej lub przejęcia jej na rzecz Skarbu Państwa (Dz.U. nr 45, poz. 221). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.03.1986 r. w sprawie zasad organizacji badań laboratoryjnych w celu wykrycia środków odurzających i psychotropowych (MP nr 9, poz. 65). - Rozporządzenie Ministra Oświaty i Wychowania z dnia 29.03.1986 r. ~f~l~~~. , w sprawie odrębnych form działalności profilaktyczno-wychowawczej dla młodzieży zagrożonej uzależnieniem (Dz.U. nr 19, poz. 100). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21.09.198 ~ r. w sprawie środków odurzających i psychotropowych oraz nadzoru nad tv_ rni środkami (Dz.U. nr 53, poz. 275, z późniejszą zmianą). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29.06.1993 r. w sprawie utworzenia Biura do Spraw Narkomanii (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 7, poz. 16). - Ustawa z dnia 9.11.1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych (Dz.U. z 1996 r. nr 10, poz. 55). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20.08.1996 r. w sprawie sposobu organizowania i prowadzenia działalności w dziedzinie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym (Dz.U. z 1996 r., nr 112, poz. 537). - Ustawa z dnia 12.07.1996 r. o zmianie ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 1996 r., nr 127, poz. 593). - Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 26.11.1996 r. w sprawie określenia zasad dopuszczalności używania wyrobów tytoniowych w obiektach zamkniętych podległych Ministrowi Sprawiedliwości (Dz.U. z 1996 r., nr 140, poz. 658). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5.12.1996 r. w sprawie treści, wzorów i sposobów umieszczania napisów ostrzegających przed szkodliwością używania tytoniu oraz informacji o zawartości substancji smolistych i nikotyny, a także w sprawie dopuszczalnej zawartości substancji szkodliwych w wyrobach tytoniowych i sposobu ustalania ich zawartości (Dz.U. z 1996 r., nr 146, poz. 685). - Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3.06.1997 r. w sprawie określenia zasad dopuszczalności używania wyrobów tytoniowych w obiektach zamkniętych podległych Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz.U. z 1997 r., nr 63, poz. 400). 9. Higiena dzieci i mlodzieży ';: - Instrukcja Ministra Zdrowia nr 44/54 z dnia 6.10.1954 r. w sprawie stanu sanitarno-higienicznego w zakładach nauczania i zakładach wychowania (Dz.Urz.Min.Zdr. nr 20, poz. 102). - Zarządzenie Ministra Oświaty i Wychowania z dnia 26.02.1965 r. w sprawie kwalifikacji i zasad tworzenia powiatowych sieci obiektów i terenów wczasowych na cele sezonowych placówek wczasów dla dzieci i młodzieży (MP 1965, nr 12, poz. 45). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 28.04.1972 r. w sprawie opieki zdrowotnej w placówkach wczasów dzieci i młodzieży (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 11, poz. 146). ::' - Zarządzenie Ministra Oświaty i Wychowania z dnia 4.08.1972 r. w sprawie wprowadzenia we wszystkich typach szkół ćwiczeń śródlekcyjnych ' (Dz.Urz.Min.Oś. i W. 1972, nr 4, poz. 38). - Zarządzenie Ministra Oświaty i Wychowania z dnia 26.02.1965 r, w sprawie zasad i warunków użytkowania obiektów oraz sprzętu szkolnego na cele wypoczynku dzieci i młodzieży (Dz.Urz.Min.Oś i W. 1977 r., nr 1, poz. 1 ). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21.08.1986 r. w sprawie zakresu, zasad i trybu sprawowania opieki medycznej nad osobami uczestniczącymi w zajęciach wychowania fizycznego oraz nad uczniami klas 352 sportowych, szkół sportowych i szkół mistrzostwa sportom-e~~.~ ~ 1?~. L~ . ~r = . . poz. 169). - Ustawa o systemie oświaty z dnia 7.09.1991 r. (Dz.U. 1991 r. nr ~·. ~:~~ -=~_ z późniejszymi zmianami). - Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 17.08.1992 r. u~ spra~~e ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny w szkołach i placówkach publicznych (Dz.U. 1992 r. nr 65, poz. 331). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5.11.1992 r. w sprawie zakresu organizacji oraz form opieki zdrowotnej nad uczniami (Dz.U. 1992 r. nr 87, poz. 441). - Ustawa z dnia 21.07.1995 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 1995 r., nr 101, poz. 504). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29.12.1995 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu, organizacji oraz form opieki zdrowotnej nad uczniami (Dz.U. z 1996 r., nr 4, poz. 31). - Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20.08.1996 r. w sprawie sposobu organizowania i prowadzenia działalności w dziedzinie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym (Dz.U. z 1996 r., nr 112, poz. 537). - Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19.09.1996 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa higieny w szkołach i placówkach publicznych (Dz.U. z 1996 r., nr 119, poz. 562). - Zarządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19.11.1996 r. w sprawie zasad organizowania przez szkołę i placówki publiczne gimnastyki korekcyjnej oraz nadobowiązkowych zajęć z wychowania fizycznego (MP z 1996 r., nr 83, poz. 724). 10. Przepisy sanitarne dotyczące osób wyjeżdżających do krajów o odmiennych warunkach klimatycznych - Komunikat w sprawie Międzynarodowych Przepisów Zdrowotnych podany przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, podany do wiadomości, przetłumaczony na język polski pn. "Międzynarodowe Przepisy Zdrowotne", uchwalone przez 22 Swiatowe Zgromadzenie Zdrowia i obowiązujące z dniem 1.01.1971 r. (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 8, poz. 38). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3.01.1976 r. w sprawie badań stanu zdrowia osób delegowanych służbowo do krajów 0 odmiennych warunkach klimatycznych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 1. poz. 1). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13.09.1991 r. w sprawie cen urzędowych za ocenę stanu zdrowia obywateli polskich kierowanych do prac~za granicą u pracodawców zagranicznych (MP nr 33, poz. 243). I1. Resortowe i branżowe slużby dzialające w dziedzinie ochrony =dromia ludzkiego, poza Państwową Inspekcją Sanitarną Funkcjonowanie wyodrębnionych służb wynika z odpowiedzialności ~-Ą_ pływającej ze specyfiki celów i warunków ich działania. 23 Medycyna zapobiegawcza... - - I. Służba sanitarno-epidemiologiczna i profilaktyczna Ministerstwa Spraw Wewnętrznych (MSW) Ustawa z dnia 14.03.1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej upoważnia Ministra Spraw Wewnętrznych do określenia organizacji oraz zasad i trybu wykonywania zadań przez Inspekcję Sanitarną MSW. Zarządzenie 130 Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20.12.1993 r. określa podstawy działania Inspekcji Sanitarnej MSW, na czele której stoi Główny Inspektor Sanitarny MSW. Zadania Inspekcji Sanitarnej MSW wykonują inspektorzy: 1. Główny Inspektor Sanitarny MSW (podlega dyrektorowi Centralnego Zarządu Służby Zdrowia MSW). 2. Inspektor Sanitarny MSW (podlega mu Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej Stołecznego Zarządu Służby Zdrowia MSW). 3. Inspektor Sanitarny MSW przy Biurze Ochrony Rządu (wyspecjalizowany wydział ochrony sanitarnej i radiologicznej, współpracujący w czasie wykonywanych czynności służbowych poza obiektami resortu spraw wewnętrznych z odpowiednimi jednostkami organizacyjnymi PJS). 4. Terenowi inspektorzy sanitarni MSW są właściwi w pierwszej instancji do wykonywania zadań państwowych terenowych i portowych inspektorów sanitarnych w zakresie przysługującym MSW. Terenowi Inspektorzy Sanitarni MSW służbowo podlegają właściwym dyrektorom Zespołów Zakładów Opieki Społecznej MSW, a pod względem fachowym - Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu MSW. Organom Inspekcji Sanitarnej MSW przysługują odpowiednie uprawnienia, określone w przepisach ustawy o PJS. Poza Inspekcją Sanitarną MSW zagadnieniami profilaktyki zajmują się lekarze profilaktycy, po jednym w każdej poliklinice zespołu. Główne kierunki działania lekarza profilaktyka są następujące: a) okresowe badania profilaktyczne funkcjonariuszy i pracowników cywilnych resortu, b) badanie kandydatów na kierowców i kontrolne badania kierowców, c) orzekanie o zdolności do pracy kandydatów na cywilnych i kontraktowych pracowników resortu, d) prowadzenie spraw i dokumentacji chorób zawodowych pracowników cywilnych i kontraktowych resortu. Lekarze profilaktycy poliklinik są zobowiązani do utrzymywania stałych roboczych kontaktów z Inspektorem Sanitarnym Zespołu i Inspektorem ds. BHP. II. Wojskowa służba sanitarno-epidemiologiczna Ustawa z dnia 14.03.1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej upoważnia Ministra Obrony Narodowej do określenia organizacji oraz zasad i trybu wykonywania zadań przez Wojskową Inspekcję Sanitarną. 354 Podstawą działania Wojskowej Inspekcji Sanitarnej jest Zarządzenie 4iinistra Obrony Narodowej nr 58/MON z dnia 20.12.1986 r. (Dziennik R~~zl;az~.~w~ MON, 1986, poz. 66). Główny Inspektor Sanitarny WP stoi na czele Wojskowej Inspekcji Sanitarnej, podlega mu Szef Wojskowej Inspekcji Sanitarnej Szefostwa Służby Zdrowia Sztabu Generalnego WP. Temu ostatniemu podporządkowani są szefowie wojskowej inspekcji sanitarnej okręgów wojskowych i rodzajów wojsk (łącznue 6). Niezależnie od nich w każdym okręgu wojskowym działa okręgowy inspektor sanitarny, któremu podlegają inspektorzy sanitarni pracujący w stacjach sanitarno-epidemiologicznych okręgów wojskowych oraz inspektorzy sanitarni poszczególnych większych jednostek wojskowych. Okręgowy Inspektor Sanitarny sprawuje nadzór nad poligonami oraz nad zabezpieczeniem sanitarnym żołnierzy przebywających na ćwiczeniach poligonowych, które to czynności wykonywane są w ramach działalności profilaktycznej lekarzy, jednostek i tworzącego je garnizonu. Każda z okręgowych stacji sanitarno-epidemiologicznych dysponuje 3 wydziałami: a) przeciwepidemicznym (ma 2 pracownie: mikrobiologii ogólnej i schorzeń jelitowych oraz ekipę dezynfekcyjne-kąpielową), b) wojskowej inspekcji sanitarnej (ma 2 pracownie: higieny żywienia i żywności oraz higieny komunalnej), c) higieny pracy i radiotoksykologii (ma 2 pracownie: higieny pracy i toksykologii oraz ochrony radiologicznej). W okręgowych stacjach istnieją 2 ekipy wyjazdowe, mające za cel dokonywanie działań w terenie (pobieranie prób na stanowiskach pracy, opracowywanie ognisk chorób zakaźnych itp.). Ośrodkiem naukowo-referencyjnym jest Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii (Warszawa), dysponujący bardziej rozbudowanymi i liczniejszymi pracowniami specjalistycznymi niż okręgowe stacje sanitarno-epidemiologiczne. Organa Wojskowej Inspekcji Sanitarnej współdziałają z Państwową Inspekcją Sanitarną, Państwową Inspekcją Pracy i Państwową Inspekcją Weterynaryjną. Niezależnie od Wojskowej Inspekcji Sanitarnej istnieje na szczeblu okręgu Wojskowa Inspekcja Weterynaryjna, której zadaniem jest sprawowanie nadzoru nad zakładami zaopatrującymi wojsko w żywność pochodzenia zwierzęcego, jej przechowywaniem i obrotem oraz roztaczanie nadzoru epizootycznego nad zwierzętami w jednostkach, a także pobieranie i ewentualne badanie laboratoryjne prób żywności. III. Służba sanitarno-epidemiologiczna Polskich Kolei Państwowych (PKP) Ustawa z dnia 14.03.1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej upoważnia Ministra Komunikacji do wykonywania na obszarach kolejowych zadań Państwowej Inspekcji Sanitarnej przez organy kolejowej służby zdrowia. Organu te oraz zakres i zasady wykonywania przez nie zadań określone są w akcie E wykonawczym do ww. ustawy, tj. w rozporządzeniu Ministrów Komunikacji oraz Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4 lipca 1986 r. w sprawie zakresu i za_·-:ad wykonywania zadań Państwowej Inspekcji Sanitarnej na obszarach koleic~ź-~ ch 23* _ _ _ przez wyznaczone organy kolejowej służby zdrowia (Dz.U. nr 27, poz. 134 § 1 tego rozporządzenia stanowi, że są to "organy Inspekcji Sanitarnej PKP"). Obszar kraju podzielony jest na osiem okręgów, w których całością zadań kieruje osiem dyrekcji okręgowych kolei państwowych. Do tej struktury dostosowana jest organizacja Inspekcji Sanitarnej PKP, która ma osiem okręgowych inspektoratów sanitarnych PKP, którym podlegają obwodowe inspektoraty sanitarne PKP, zlokalizowane w siedzibach większych węzłów kolejowych. Szczegółową organizację organów Inspekcji Sanitarnej PKP określa zarządzenie Ministra Komunikacji nr 11 z dnia 26 stycznia 1972 r. w sprawie organizacji i zakresu działania organów sanitarnych PKP oraz w sprawie obowiązków i odpowiedzialności jednostek organizacyjnych resortu komunikacji w zakresie sanitarnego zabezpieczenia obszaru kolejowego (Dz.Urz. Ministerstwa Komunikacji nr 5, poz. 42 z późn. zm.). Do głównych obowiązków Inspekcji Sanitarnej PKP należy: a) sprawowanie zapobiegawczego nadzoru sanitarnego (opiniowanie lokalizacji inwestycji budowlanych, modernizacji taboru kolejowego, nowych procesów technologicznych itp. pod względem sanitarnym), b) sprawowanie bieżącego nadzoru sanitarnego (kontrola przestrzegania wymogów higieniczno-zdrowotnych w zakładach pracy, placówkach oświatowo-wychowawczych, ośrodkach wypoczynku itp. oraz obiektach użyteczności publicznej na obszarach należących do PKP, środkach transportu kolejowego, jak również przechowywania i sprzedaży żywności, warunków żywienia zbiorowego), c) zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych i innych chorób powodowanych warunkami środowiska (prowadzenie działalności przeciwepidemicznych i likwidacja ognisk chorób zakaźnych na obszarach należących do PKP oraz organizowanie sanitarnego zabezpieczenia granic państwa, przebiegających przez obszary kolejowe), d) realizowanie działalności w zakresie oświaty zdrowotnej (do której prowadzenia zobowiązane są jednostki organizacyjne kolejowej służby zdrowia, zakłady pracy, placówki oświatowo-wychowawcze i in., podlegające PKP). 12. Polski Komitet Normalizacyjny I', W celu normalizacji, tj. ujednolicenia właściwości wyrobów (m.in. konsumpcyjnych), metodyki (m.in. analiz o charakterze sanitarnym itp.), wprowadzone zostały w życie obowiązujące przepisy, określone jako Polska Norma. Na czele organizacji normalizacyjnej stoi Polski Komitet Normalizacyjny (podległy Prezesowi Rady Ministrów), do którego obowiązków należy organizowanie i prowadzenie działalności normalizacyjnej zgodnie z potrzebami kraju. Wykonuje on swe zadania przez Biuro Polskiego Komitetu Normalizacyjnego oraz normalizacyjne komisje problemowe. Właściwa normalizacyjna komisja problemowa składa wnioski o ustanowienie Polskich Norm, uwzględniających m.in. bezpieczeństwo pracy, ochronę życia i zdrowia ludzkiego, ochronę środowiska itd. Ministrowie poszczególnych resortów przez odpowiednie rozporządzenia ii~ określają podstawę do stosowania Polskiej Normy. 356 Istniejące niezależnie od Polskiej Normy normy branżowe mogą bve sto;o~-ane na zasadzie dobrowolności, chyba że na mocy odpowiednich aktów pra~snm_ ch nałożony zostanie obowiązek ich stosowania. Najważniejsze przepisy prawne traktujące o normalizacji: - Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 28.03.1994 r. w sprawie wprowadzenia obowiązku stosowania Polskich Norm i norm branżowych. - Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 25.04.1994 r. w sprawie szczegółowego zakresu spraw należących do kompetencji Prezesa Polskiego Komitetu Normalizacyjnego. 13. Różne - Ustawa o substancjach trujących z dnia 21.05.1963 r. (Dz.U. nr 22, poz. 116). - Instrukcja nr 7/73 Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 20.03.1973 r. w sprawie zawiadomienia o zatruciu (podejrzeniu) związkami chemicznymi (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 10, poz. 50). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21.09.1992 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 74, poz. 366). - Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4.02.1984 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 26, poz. 91). - Ustawa z dnia 30.08.1991 r, o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408). - Ustawa z dnia 29.07.1992 r. o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 63, poz. 315). - Ustawa z dnia 10.10.1991 r. o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym (Dz.U. nr 105, poz. 452). - Ustawa z dnia 29.12.1992 r. o zmianie ustawy o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym (Dz.U. nr 16, poz. 68). - Instrukcja nr 5/87 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.08.1987 r. w sprawie szczegółowych wskazań lekarskich co do zakresu badań wstępnych oraz zakresu i częstości badań okresowych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 10, poz. 70). - Instrukcja nr 7/82 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.09.1982 r. w sprawie nadzoru specjalistycznego (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 111, poz. 57). - Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 31.03.1994 r. w sprawie utworzenia Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 2, poz. 3). Załącznik 2 Leszek zaborski Podstawowe metody statystyczne Przedstawione poniżej zagadnienia są tą częścią statystyki matematycznej, która zajmuje się wyciąganiem wniosków ogólnych, dotyczących całej zbiorowości - zwanej populacją generalną, na podstawie badania części tej zbiorowości, zwanej populacją próbną luh po prostu próbą. Jeśli próba została pobrana na drodze losowej, to możemy mieć nadzieję, że populacja próbna odzwierciedla stosunki panujące w całej populacji. Ponieważ próba jest dziełem przypadku, dlatego też wnioskowanie o tym, co dzieje się w całej populacji, będzie obarczone zawsze pewnym błędem. Metody statystyczne pozwalają ocenić wielkość tego błędu i prawdopodobieństwo jego popełnienia. Zrozumienie pojęcia prawdopodobieństwa i niektórych innych terminów jest bardzo ważne dla prawidłowego przeprowadzenia interpretacji otrzymanych wyników badań. Poniżej przedstawiono kilka opisowych definicji, ułatwiających zrozumienie najczęściej stosowanych w statystyce terminów. Dla ilustracji niektórych definicji posłużymy się dwiema populacjami próbnymi: ~ wyniki badania 5 próbek wody na Coli Index, wynoszące 5, 7, 8, 9 i 11 pałeczek okrężnicy w litrze wody, ~ wyniki I20 rzutów kostką do gry. Liczebność - liczba jednostek w badanej próbie. Oznaczamy ją literą "n". Dla próbek wody n = 5, dla rzutów n = I20. Liczebność teoretyczna - liczebność obliczona na podstawie pewnych założeń teoretycznych. Liczebność doświadczalna - liczebność otrzymana w wyniku doświadczenia. Prawdopodobieństwo. Klasyczna definicja - najbardziej trafiająca do intuicji - określa je jako stosunek liczby zdarzeń sprzyjających do wszystkich moż '' liwych. Najprościej można to przedstawić rozpatrując rzuty kostką do gry mającą sześć boków z oczkami od "jedynki" do "szóstki". Przy rzucie kostką możliwych zdarzeń jest sześć, możliwość wyrzucenia "trójki" tylko jedna. Prawdopodobieństwo wyrzucenia "trójki" wyniesie więc I(6, wyrzucenia byle jakiej wartości między "jedynką" i "szóstką" wyniesie 6/6, czyli 1. Praw dopodobieństwo 1 oznacza całkowitą pewność - zdarzenie musi wystąpić. (ł 358 Prawdopodobieństwo wyrzucenia "siódemki" w~niesiz ~a ~. cze 1i 4~ł. Oznacza ono, że zdarzenie nie wystąpi ("siódemki" po prostu nie ma ~. Z det~r~c~a uv~nika. że prawdopodobieństwo może przyjmować wartości od 0 do I. Li~zbr z.~~arta między 0 i 1 oznacza, że zdarzenie zachodzi czasami - tym eZę:~-~2~. i:~ Liczba bliższa jest jedności. Podane wyżej prawdopodobieństwo wyrzucernia ._~r~.~jki" należy interpretować jako możliwość wyrzucenia "trójki" przeciztnu: F~.z na sześć rzutów. Na 120 rzutów "trójkę" powinno się otrzymać 120 x 1 6 = ~~~~ razy. Będzie to liczebność teoretyczna. Gdyby w eksperymencie rzucając kostką otrzymano w rzeczywistości np. 24 "trójki" będzie to liczebność doawiadczalna. Cecha statystyczna. Populacja jest zbiorem jednostek mających peź-ne właściwości zwane cechami statystycznymi. Jeśli można podać wielkość cechy, to cechę nazywamy ilościową lu'o Ynierzalną (np. masa ciała). Jeśli o cesze można powiedzieć tylko, że istnieje lub nie, to nazywamy ją cechą niemierzalną lub jakościową (np. grupa krwi "A", "B"). Odróżnienie obu rodzajów cech jest ważne, ponieważ do ich badań stosujemy inne metody statystyczne. Frakcja (p). Frakcją lub częstotliwością względną nazywamy stosunek liczby elementów wyróżnionych n, do liczby wszystkich elementów N. Można podawać ją - tak jak prawdopodobieństwo - jako liczbę zawartą od 0 do 1 lub w odsetkach - po pomnożeniu przez 100. p=Ń lub p=Ńx 100% Dla rzutów kostką frakcja liczebności teoretycznej wynosi 20/120=1,667 lub 16,67%. Średnia arytmetyczna. Oznacza się ją zwykle symbolem X. Dotyczy cech mierzalnych i jest wielkością powstałą po podzieleniu sumy wartości wszystkich cech w populacji przez ich liczebność. Oblicza się ją ze wzoru: ~x; . X= N' dla próbek wody wyniesie ona: _ 5+7+8+9+11 X~.-- _ =8. Wartość oczekiwana (p). W przybliżeniu można ją określić jako średnią arytmetyczną otrzymaną dla całej populacji generalnej. Wariancja i odchylenie standardowe (sz, s). Są to miary rozproszenia wokół średniej arytmetycznej. Wariancję i odchylenie standardowe dla populacji ` ` generalnej oznaczamy przez 626 - dla próby przez s2 i s. Obliczamy je z poniższych wzorów: :;.:", , s2-~(x~_X~ -~ I~I, N I. (Odchylenie standardowe jest pierwiastkiem z wariancji.) 3~9 Obliczenie sz i s dla próbek wody: ~=(5 8~+(7 8~+(8 8)z+(9 8~+(11 8~-_2~=4 s=~=2 5 5 Rozkład normalny. Dotyczy on rozkładu wartości cech mierzalnych. W praktyce można przyjąć, że cecha ma rozkład normalny, jeśli na jej wielkość ma wpływ wiele niezależnych czynników, a wpływ każdego z nich nie jest zbyt duży w porównaniu z innymi. Dużo zjawisk ma w przybliżeniu rozkład normalny, jak np. masa ciała, stężenie elektrolitów w płynach ustrojowych, ciśnienie tętnicze, częstość tętna itp. Jeśli możemy założyć, że cecha ma rozkład normalny, to w populacji generalnej istnieje następujący związek między odchyleniem standardowym i wartością oczekiwaną: zakres ~ - l6 do w + la obejmuje 0,683 (68,3%) populacji, zakres w - 2a do ~ + 2a obejmuje 0,955 (95,5%) populacji, zakres ~ - 3a do ~ + 3a obejmuje 0,997 (99,7%) populacji. Często w obliczeniach statystycznych korzystamy nie z dwóch odchyleń standardowych, lecz 1,96 odchylenia. Zakres taki obejmuje dokładnie 95% całej populacji. Jeśli np. średnia wysokości wynosi 175 cm, a s = 5 cm, to możemy się spodziewać, że na 1000 osób wzrost w zakresie od 163 cm do 185 cm (175-2 x 5=165, 175+2 x 5=185) będzie miało 95,5%, czyli 955 osób; 950 osób będzie miało wzrost nie mniejszy niż 165,2 cm i nie większy niż 184,8 cm (175-1,96x5=165,2, 175+1,96x5=184,8). W opracowaniach statystycznych możemy wyróżnić dwa typy badań: i badania, których celem jest określenie pewnych wartości dla całej populacji: np. norm wysokości ciała, stężeń elektrolitów w płynach ustrojowych itp. W badaniach tych sięgamy do różnych metod estymacji, ~ badania, w których porównujemy dwie lub więcej wielkości, jak np. porównanie masy ciała osób pracujących w różnych warunkach. Na to pytanie może dać odpowiedź weryfikacja odpowiednio postawionej hipotezy. Estymacja Terminem tym określamy oszacowanie pewnej wielkości w populacji generalnej na podstawie badania próby, a parametr pobrany z próby szacujący tę wielkość nazywamy estymatorem. Jeśli wartość oczekiwana estymatora (w przybliźeniu jego średnia z bardzo wielu prób) jest taka, jak wartość oczekiwana szacowanej wielkości w całej populacji, to mówimy, że estymator jest nie obciążony. Tak jest w przypadku szacowania średniej arytmetycznej. W przypadku wariancji jej estymator z próby daje wartości nieco zaniżone. Taki estymator jest obciążony błędem systematycznym. Sposób pozbycia się takiego obciążenia opisano w rozdziale omawiającym testy dla dwóch średnich. Najczęściej stosuje się obecnie tzw. estymację przedziałową - metodę zaproponowaną przez polskiego statystyka J. Neymana-Spławę. Z pobranej I losowo próby oblicza się interesujący nas parametr (np. średnią arytmetyczną) i jego odchylenie standardowe. Na ich podstawie wyznacza się tzw. przedział ufności, czyli zakres wartości, w którym powinna się znaleźć wielkość "praw 360 dziwego" parametru - czyli taką, której moglibvm~- :ie_ :pL-~ziewać po przebadaniu całej populacji. W odniesieniu do średniej nazw arn~- agą ~1-arnością oczekiwaną (~). Przy estymacji posługujemy się pojęciem poziomu ~in~ ści. czy li prawdopodobieństwem tego, że "prawdziwy" parametr znajdziz sie w obliczonym przez nas przedziale. Wielkość poziomu ufności ot~ier~arnv ,.ami - zwykle przyjmuje się wielkość 0,95, czyli, że ryzyko błędnego oszacowania wyniesie a=1-0,95=0,05. Oznacza to, że na 100 przeprow-adzonvch 9b~ada~i 5 razy "prawdziwy" parametr znajdzie się poza przyjętym przez nas przelałem. Szacowanie średniej Dla oszacowania wielkości ~ w populacji generalnej należy z wylosowanej próby o liczebności n obliczyć średnią arytmetyczną - X oraz odch~-lenie standardowe s. Obieramy poziom ufności (p.u.). Do obliczeń potrzebne będą tabele wartości krytycznych t-Studenta. Przedział ufności wyznaczamy ze wzoru: _ s _ s X-ta tź. Można wówczas twierdzić, że w populacji generalnej średnie będą się różnić podobnie jak w próbach. Test wymaga wstępnego zweryfikowania hipotezy o równości wariancji w obu populacjach, a sposób jej przeprowadzenia podano w opisie testu dla dwóch wariancji. Jeśli okaże się, że wariancje różnią się istotnie, to do oceny różnicy można zastosować opisany dalej przybliżony test C Cochrana i Coxa. Test dla dwóch wariancji Dla sprawdzenia hipotezy o równości wariancji obliczamy najpierw tzw. nie obciążony estymator wariancji, który oznaczymy symbolem śz. Obciążenia pozbywamy się za pomocą wzoru: n ś=sz . n-1' gdzie sz jest wariancją obliczaną w podany poprzednio sposób z próbki liczącej n elementów. Estymator ma liczbę stopni swobody v = n -1. Następnie obliczamy współczynnik Fo: śW Fo = ~ Sm 364 gdzie śW jest estymatorem, mającym większą wartość. __ - mniejszą. Mają one odpowiednią liczbę stopni swobody v,~. i nm. Ze spo·obu ~~bliezania wynika, że wartość Fo nie może być mniejsza od jedno~i. Jeśli prz~założonym poziomie istotności a obliczona wartość F_ jeat wi~ksza od wartości krytycznej Fk, odczytanej z tablic rozkładu F-Snedecora. to stwierdzamy, że wariancje różnią się istotnie. Załączone na końcu rozdziału tablice podają wartości Fk tylko dla a=0,05, co na ogół wystarcza. Sposób przeprowadzenia obliczeń podano w załączonych niżej przykładach. Przyklad. Należało stwierdzić, czy istnieje różnica w czasach reakcji na bodziec świetlny i akustyczny. Badanie czasu reakcji na bodziec świetlny w grupie n, = 8 osób dało wyniki X, =187 ms (milisekund), s; = 818 ms. W badaniach reakcji na bodziec akustyczny w grupie nz = 6 osób dało Xz=227 ms, s?=656 ms. Sprawdzamy czy wariancje różnią się istotnie. Obliczamy ich nie obciążone estymatory oraz współczynnik Fo: ś;=8188-1=935 v1=8-1=7; ~=6566-1=787 v2=6-1=S; 935 Fo=-=1,188. 787 Wariancja większa ma liczbę stopni swobody vW=vt=7, mniejsza vm = vz = 5. W tablicy rozkładu F-Snedecora (dla a = 0,05) na skrzyżowaniu wiersza vW=7 i kolumny vm=5 znajdujemy, że Fk=4,88. Ponieważ Fo Uź. Dla przykładu podanego w tablicy 4-polowej odpowiednie obliczenia będą wyglądały następująco: _ 48 _ _ 30 _ 48+30 =0,355. pl 120 0'4 p2 100 p 120+ 100 U= 0,4 - 0,3 = 1,543. 0,355 (1-0,355) 0120 + 100) Dla a=0,05 Uź=1,96. Ponieważ U < Uź, musimy przyjąć, że zaobserwowane różnice częstości mogły być przypadkowe. (Warto zauważyć, że 1,5432=2,38, czyli daje obliczoną wartość xz z tablicy czteropolowej). Korelacja i regresja Zależność między cechami może wyrażać się tym, że zmianom jednej cechy towarzyszą o różnym stopniu nasilenia zmiany innych cech. Jeśli na podstawie wartości jednej cechy X potrafimy dosyć dokładnie określić wielkość innej cechy Y, to mówimy, że korelacja jest silna. Taką korelację obserwujemy między wysokością i masą ciała. Zależność między cechami można przedstawić w formie równania regresji, a siłę korelacji określić w postaci współczynnika korelacji-r. Podczas obliczeń przydatne jest pojęcie kowariancji. Jeśli poszczególne wartości cechy X oznaczymy przez x, jej średnią przez X, a odpowiednio cechy Y przez y, y, to przy liczebności próby n kowariancję między cechami X i Y (CXY) obliczamy ze wzoru: CXy= ~(x-X) (y-Y) lub CXy= ~xy -x ~ y. n n Do pozostałych obliczeń potrzebna będzie jeszcze znajomość wariancji cech fi~' ''' XiY-sXisz,,. Równanie prostej regresji ma postać: y=ax+b W równaniu tym współczynnik "a" nosi nazwę współczynnika regresji i podaje wielkość zmiany cechy y przy zmianie wielkości cechy x o jednostkę. Za· 371 Współczynnik "a" i "b" obliczamy ze wzorów: a= ~Ź'' b=y-aX. X Zagadnienia związane z korelacją i regresją omówimy na przykładzie zależności masy ciała (Y) od wysokości (X). Dane dotyczące badanych 5 osób zamieszczono poniżej: wysokość w cm 150 170 175 180 190 (cecha X) masa ciała w kg 55 I 60 ( 75 I 85 4 90 (cecha Y I) z danych tych obliczono średnie i wariancje otrzymując: x=173, sZX=176; y=73, s~=186 Kowariancję obliczymy wg jednego z poniższych wzorów: C - (150-173) (55-71)+...+(190-173) (90-71) =166 "'' S lub CXy - 150 ~ 55 + .5 + 190 ~ 90 - 173 . 73 =166 v obliczamy współczynnik a oraz b: a=166/176=0,943, b=73-0,943 x 173= -90,14 Otrzymaliśmy następujące równanie regresji: y=0,943x-90,14 Równanie powyższe mówi, że zmiana wysokości o centymetr powoduje zmianę masy o 0,943 kg. Dla wysokości x =180 cm otrzymamy masę: y = 0,943 x 180 - 90,14 = 79, 6 Gdyby masa ciała zależała tylko od wysokości, to równanie dawałoby wynik pokrywający się z doświadczeniem. W doświadczeniu dla wysokości 180 cm ;' masa wynosiła 85 kg, a z równania otrzymano wynik 79,6 kg. Korelacja nie jest więc całkowita. Do oceny jej wielkości służy współczynnik korelacji "r" obliczany ze wzoru: r sXsY lub r= ŚŹsy Współczynnik korelacji "r" może przyjmować wartości od -1 do + 1. Jeśli r=0, to zależności między cechami zupełnie nie ma. Jeżeli r= + 1, to zależność jest całkowita i wprost proporcjonalna. Jeśli r= -1, to zależność jest również 372 całkowita, ale odwrotnie proporcjonalna - ze wzrostem cechy \ ~~ ie~~: ~~b; Y. Im mniejsze jest "r" co do wartości bezwzględnej, tym mniejaza z~.9eżzr,~:. cechy Y od X. Dla naszego przykładu otrzymamy: r- 166 =0,917. 176186 Korelacja jest więc bardzo duża i wprost proporcjonalna. Kwadrat v~-spólczynnika korelacji (rz) w przybliżeniu podaje, w jakiej części cecha Y zależy od cechy X. Dla r=0,917 mamy rz =0,91'72 =0,84. Można to interpretować tak, że w omawianym przypadku masa ciała zależy w 84% od wysokości, a w pozostałych 16% od innych, nie uwzględnionych w badaniach czynników. Ocena istotności współczynnika korelacji Jeśli próba pobrana była losowo i można założyć, że obie cechy mają rozkład normalny, to można wnioskować, czy w populacji generalnej istnieje także zależność między cechami - inaczej mówiąc, czy współczynnik korelacji różni się istotnie od zera. Należy obliczyć wartość t wg wzoru: r n-2 t= 1- rz gdzie: n - liczba par obserwacji, r - współczynnik korelacji. Współczynnik t porównujemy z wartością krytyczną tź dla liczby stopni swobody v=n-2 i założonego poziomu istotności a. Jeśli bezwzględna wartość t jest większa od tź, to r różni się istotnie od zera. Obliczone t dla omawianego przykładu wyniesie: t-0,917 5-2-4,342. 1-0,91'72 Wartość krytyczna tź wynosi 3,182 dla v = 5 - 2 = 3 stopni swobody i a = 0,05. Ponieważ obliczone t jest większe od tej wartości, mamy prawo twierdzić, że w całej populacji występuje również korelacja między masą i wysokością ciała. 373 Tabela 1. Wartości krytyczne rozkładu t-Studenta Poziom istotności a v 0,1 0,05 0,01 0,001 1 6,314 12,706 63,657 636,619 2 2,920 4,303 9,925 31,598 3 2,353 3,182 5,841 12,941 4 2,132 2,776 4,604 8,610 5 2,015 2,571 4,032 6,859 6 1,943 2,447 3,707 5,959 7 1,895 2,365 3,499 5,405 8 1,860 2,306 3,355 5,041 9 1,833 2,262 3,250 4,781 10 1,812 2,228 3,169 4,587 11 1,796 2,201 3,106 4,437 12 1,782 2,179 3,055 4,318 13 1,771 2,160 3,012 4,221 14 1,761 2,145 2,977 4,140 15 1,753 2,131 2,947 4,073 16 1,746 2,120 2,921 4,015 17 1,740 2,110 2,898 3,965 18 1,734 2,101 2,878 3,922 19 1,729 2,093 2,861 3,883 20 1,725 2,086 2,845 3,850 21 1,721 2,080 2,831 3,819 22 1,717 2,074 2,819 3,792 23 1,714 2,069 2,807 3,767 24 1,711 2,064 2,797 3,745 25 1,708 2,060 2,787 3,725 26 1,706 2,056 2,779 3,707 27 1,703 2,052 2,771 3,690 28 1,701 2,048 2,763 3,674 29 1,699 2,045 2,756 3,659 30 1,697 2,042 2,750 3,646 40 1,684 2,021 2,704 3,551 60 1,671 2,000 2,660 3,460 120 1,658 1,980 2,617 3,373 co 1,645 I 1,960 I 2,576 I 3,291 374 Tabela 2. Wartości krytyczce rozkładu x2 Poziom istotności ~c v 0,1 0,05 0,01 1 2,706 3,841 6,635 10.8'` 2 4,605 5,991 9,210 13.815 3 6,251 7,815 11,345 16.268 4 7,779 9,488 13,277 18.46· 5 9,236 11,070 15,086 20.517 6 10,645 12,592 16,812 22,457 7 12,017 14,067 18,475 24,322 8 13,362 15,507 20,090 26,125 9 14,684 16,919 21,666 27,877 10 15,987 18,307 23,209 29,588 11 17,275 19,675 24,725 31,264 12 18,549 21,026 26,217 32,909 13 19,812 22,362 27,688 34,528 14 21,064 23,685 29,141 36,123 15 22,307 24,996 30,578 37,697 16 23,542 26,296 32,000 39,252 17 24,769 27,587 33,409 40,790 18 25,989 28,869 34,805 42,312 19 27,204 30,144 36,191 43,820 20 28,412 31,410 37,566 45,315 21 29,615 32,671 38,932 46,797 22 30,813 33,924 40,289 48,268 23 32,007 35,172 41,638 49,728 24 33,196 36,415 42,980 51,179 25 34,382 37,652 44,314 52,620 26 35,563 38,885 45,642 54,052 27 36,741 40,113 46,963 55,476 28 37,916 41,337 48,278 56,893 29 39,087 42,557 49,588 58,302 30 40,256 43,773 50,892 59,703 375 48`i 98`I I6`I Z6`I S6`I L6`I 66`I b0`Z 80`Z ZI`Z 8I`Z 8Z`Z S@`Z 6@`Z S4`Z IS`Z 09`Z IL`Z G8`Z OI`@ 64`@ S@`4 OZ 88`I I6`I b6`I 96`I 86`I 00`Z @0`Z LO`Z II`Z 9I`Z IZ`Z I@`Z 8@`Z Z4`Z 8b`Z bS`Z @9`Z 4L`Z 06`Z @I`@ ZS`@ 8@`b 6I Z6`I S6`I 86`I 66`I ZO`Z b0`Z 90`Z II`Z SI`Z 6I`Z SZ`Z b@`Z Ib`Z 94`Z IS`Z 8S`Z 99`Z GL`Z @6`Z 9I`@ SS`@ Ib`b 8I 96`I 66`I ZO`Z @0`Z 90`Z 80`Z OI`Z SI`Z 6I`Z @Z`Z 6Z`Z 8@`Z S4`Z 64`Z SS`Z I9`Z OG`Z I8`Z 96`Z OZ`@ 6S`@ S4`4 GI IO`Z 40`Z LO`Z 80`Z II`Z ZI`Z SI`Z 6I`Z 4Z`Z 8Z`Z @@`Z Zb`Z 64`Z bS`Z 6S`Z 99`Z bG`Z S8`Z IO`@ bZ`@ @9`@ 6b`4 9I LO`Z OI`Z ZI`Z bi`Z 9i`Z 8i`Z OZ`Z SZ`Z 6Z`Z @E`Z 8@`Z 8b`Z bS`Z 6S`Z 49`Z IG`Z 6G`Z 06`Z 90`@ 6Z`@ 89`@ 4S`4 SI EI`Z 9I`Z 6I`Z OZ`Z ZZ`Z 4Z`Z LZ`Z IE`Z S@`Z 6@`Z b4`Z @S`Z 09`Z S9`Z OG`Z 9L`Z S8`Z 96`Z ti`@ 4@`@ 4L`@ 09`b bI IZ`Z EZ`Z 9Z`Z GZ`Z 0@`Z I@`Z b@`Z 8@`Z Zb`Z 9b`Z IS`Z 09`Z L9`Z IL`Z LL`Z @8`Z Z6`Z EO`@ 8I`E Ib`@ I8`E L9`b EI 0@`Z Z@`Z S@`Z 9@`Z 8@`Z 04`Z @4`Z Lb`Z IS`Z bS`Z 09`Z 69`Z SL`Z 08`Z S8`Z I6`Z 00`E II`@ 9Z`@ 6b`@ 68`@ SG`b ZI 04`Z @t`Z 9b`Z L4`Z 64`Z iS`Z @S`Z LS`Z i9`Z S9`Z OL`Z 6L`Z S8`Z 06`Z S6`Z IO`@ 60`@ OZ`@ 9@`E 6S`@ 86`E b8`4 i I 4S`Z 9S`Z 6S`Z 09`Z Z9`Z b9`Z 99`Z OL`Z 4L`Z LL`Z @8`Z I6`Z 86`Z ZO`@ LO`@ 4I`E ~ ZZ`@ @@`E 84`@ IG`@ OI`4 96`b OI · IL`Z @L`Z 9L`Z LG`Z 6G`Z 08`Z @8`Z 98`Z 06`Z 46`Z 66`Z LO`@ bl`@ 8I`@ EZ`@ 6Z`@ L@`@ 84`@ @9`@ 98`E 9Z`b ZI`S 6 @6`Z S6`Z L6`Z 66`Z IO`E ZO`@ b0`@ 80`@ ZI`@ SI`@ OZ`@ 8Z`@ S@`@ 6@`@ tfb`E OS`@ 8S`@ 69`@ 48`@ G9`b 9b`4 Z@`S 8 @Z`@ SZ`@ LZ`@ 6Z`E 0@`@ Z@`E 4@`@ 8@`@ I4`@ b4`@ 64`@ LS`@ b9`E 89`@ @L`E 6L`@ G8`@ L6`@ ZI`4 SE`b bG`4 6S`S L L9`E 69`E IG`@ ZG`@ 4G`@ SL`@ GL`@ I8`@ 48`E L8`@ Z6`@ 00`4 90`4 OI`4 SI`4 IZ`b 8Z`b 6@`b @S`4 9G`b bI`S 66`S 9 LE`b 6@`4 Ib`b Ib`4 @4`b 4b`4 94`4 OS`4 @S`4 9S`b 09`b 89`b bG`b LL`4 Z8`b 88`b S6`b SO`S 6I`S Ib`S 6G`S I9`9 S @9`S S9`S 99`S L9`S 69`S OL`S ZL`S SL`S LL`S 08`S b8`S i6`S 96`S 00`9 40`9 60`9 9i`9 9Z`9 6E`9 6S`9 46`9 iL`L b ES`8 bS`8 SS`8 9S`8 LS`8 8S`8 6S`8 Z9`8 b9`8 99`8 69`8 4G`8 6G`8 l8`8 S8`8 68`8 b6`8 IO`6 ZI`6 8Z`6 SS`6 I`OI @ S`6I S`6I S`6I S`6I S`6I S`6I S`6I S`6I S`6I b`6I b`6I 4`6I 4`6l b`6I b`6I 4`6I @`6I @`6I Z`6i Z`6I 0`6I S`8I Z bSZ bSZ @SZ ZSZ ZSZ ZSZ ISZ OSZ 64Z 84Z 9bZ bbZ Z4Z I4Z 6@Z G@Z b@Z 0@Z SZZ 9IZ OOZ I9I I OOZ 001 08 09 OS 04 OE 4Z OZ 91 ZI Oi 6 8 L 9 S 4 @ Z i CazsCaiuut iC ~ uen~ ou Cazsx~Tn~ iCoususw ~ipoqoms amdols - Mn etp -- ~n .. SO`0=p !boa;oasl nwoazod elp eioaapaus-,~ npel~zoi aaza~.fy oaso~e,~ 'g elaqe,I, M M 00'I LI'l bZ`I LZ`i Z@`I S@`I 6@`I 9b`I ZS`I LS`I tr9`I SG`I @8`I 88`I tr6`I IO`Z OI`Z IZ`Z L@`Z 09`Z 00`@ b8`@ 6l'l 9Z`I Z@`I S@`l 6@`I Ib`I 9b`I ZS`I LS`I Z9`I 69`I 08`I 88`I @6'! 86`I 90`Z trI`Z 9Z`Z Zb`Z S9`Z b0`@ 68`@ OOZ 8Z`l b@`I 6@`i Ib`I Str`I 8b`i ZS`T LS`I @9`i 89`I SL`I S8`I @6'l L6`I @0`Z OI`Z 6I`Z I@`Z 9tr`Z OL`Z 60`@ b6`@ OOi 6@`I bb`I 8b`I OS`I @S`I 9S`I 6S`I S9`I OL`I SL`I Z8`I Z6`I 66`I b0`Z OI`Z LI`Z SZ`Z G@`Z @S`Z 9L`Z SI`@ 00`b 09 trb`I 8b`I ZS`I bS`I 8S`I 09`I @9`I 69`I bL`I 8L`I S8`I S6`I @0`Z LO'Z @I`Z OZ`Z 6Z`Z Otr`Z 9S`Z 6G`Z SI`@ @0`b OS IS`I SS`I 6S`I I9`I tr9`I 99`I 69`I bL`I 6L`I b8`I 06`I 00`Z 80`Z ZI`Z 8I`Z SZ`Z b@`Z Sb`Z I9`Z tr8`Z @Z`@ 80`tr Ob Z9`I 99`I OG`I IG`I bL`I 9G`I 6L`I b8`I 68`I @6`I 66`I 60`Z 9I`Z IZ`Z LZ`Z @@`Z Zb`Z @S`Z 69`Z Z6`Z Z@`@ GI`tr 0@ b9`I G9`I IL`I @L`l SL`f LG`I I8`i S8`I 06`I b6`I IO`Z OI`Z 8I`2 ZZ`Z 8Z`Z S@`Z @b`Z SS`Z OG`Z @6`Z @@`@ 8I`tr 6Z S9`I 69`I @L`I bG`I LL`I 6L`I Z8`I G8`I I6`l 96`I ZO`Z ZI`Z 6I`Z bZ`Z 6Z`Z 9@`Z Sb`Z GS`Z IG`Z S6`Z tr@`@ OZ`t 8Z L9`t IL`t bL`t 9L`t 6L`t I8`i tr8`I 88`I @6`i L6`I b0`Z @i`Z OZ`Z SZ`Z I@`Z L@`Z 9b`Z LS`Z @L`Z 96`Z S@`@ iZ`b LZ 69`I @L`I 9L`I 8L`I 08`I Z8`I S8`I 06`I S6`I 66`I SO`Z SI`Z ZZ`Z GZ`Z Z@`Z 6@`Z Gb`Z 6S`Z bL`Z 86`Z L@`@ @Z`b 9Z IG`I SG`I 8G`I OS`I Z8`I tr8`I G8`I Z6`I 96`I IO`Z LO`Z 9I`Z trZ`Z 8Z`Z tr@`Z Ob`Z 6b`Z 09`Z 9G`Z 66`Z 6@`@ bZ`b SZ @G`I LG`I 08`I Z8`I tr8`I 98`I 68`I b6`I 86`I @0`Z 60`Z 8I`Z SZ`Z 0@`Z 9@`Z Ztr`Z IS`Z Z9`Z 8G`Z IO`@ Ob`@ 9Z`tr bZ 9G`i 6L`i Z8`I tr8`L 98`L 88`I I6`I 96`i 00`Z SO`Z Ii`Z OZ`Z LZ`Z Z@`Z L@`Z bb`Z @S`Z b9`Z 08`Z @0`@ Ztr`@ 8Z`b @Z 8G`i Z8`I S8`I 98`I 68`I I6`I b6`I 86`I @0`Z LO`Z @I`Z @Z`Z 0@`Z b@`Z Ob`Z 9b`Z SS`Z 99`Z Z8`Z SO`@ bb`@ 0@`tr ZZ I8`I b8`I 88`I 68`I Z6`I b6`I 96`I IO`Z SO`Z OI`Z 9I`Z SZ`Z Z@`Z G@`Z Ztr`Z 6b`Z LS`Z 89`Z b8`Z LO`@ Lb`@ Z@`b IZ Adwekcja 103 Aeroplankton 53 Aeroterapia 110 Aerozol biologiczny 110 Aklimatyzacja w tropiku 116 Aktywność fizyczna 35 - sportowa, ujemne następstwa 318 - życiowa w starszym wieku 213 Alergeny pyłków roślin 111 Alkohol, działanie 180 Alkoholizm 36, 180 Alkomat 183 Alkotest 183 Aminy biogenne, wpływ na regulację łaknienia 134 Analiza(y) biometeorologiczna pogody 102 - działania czynników szkodliwych w miejscu pracy 220 - ergonomiczne 226 Ancylostoma duodenale 87 Apetyt 132 Arsen, zatrucie 259 Ascaris lumbricoides 87 Auksologia 187 Badanie(a) antropometryczne populacji 190 - biologicznej wartości odżywczej 140 - epidemiologiczne wody pitnej 80 - longitudinalne 190 - rozwoju somatycznego 190 - wód biologiczne 78 Barotrauma u nurków, postacie 308 Barwa światła 244 Beryl, zatrucia 260 Bezsenność, leczenie farmakologiczne 172 Białka chwiejnotermiczne 166 Białka kuliste 143 - trawienie 143 - wartość energetyczna 145 - znaczenie w żywieniu 143 - zwierzęce strukturalne 143 Bilans azotowy 145 Bioaerozol 52 Bioklimat 101 - obszarów zurbanizowanych 107 - w Polsce 104 Biomarkery 223 - poziom specyficzności 224 Biomonitoring 223 Bradykardia 256 Budynki mieszkalne, usytuowanie 91 Celuloza 154 Chemiceluloza 154 Cholera 124 Cholesterol 148 Choroby, Chagsa 126 - cywilizacyjne 93-94 - dekompresyjna 308 - lokomocyjna 257 - pasożytnicze przenoszone przez wodę 78 - popromienna 66 - szpitalna 282 - tropikalne zakaźne 124 - układu oddechowego przewlekłe nieswoiste 95 - wibracyjna patomechanizm 257 - wysokościowa 323 - zakaźne w klimacie tropikalnym zapobieganie 124 - zawodowe 222 Chrom, zatrucie 262 Cienistość oświetlenia 245 Claviceps purpurea 280 Clostridium perfringens 88 Cyjanowodór, działanie toksyczne 267 Cykle treningowe 317 Cyklon 103 Cynk, zatrucie 262 Czas ekspozycji w zimnym środowisku pracy 233 Czerwonka pełzakowa 125 Częstość występowania zakażeń szpitalnych na oddziałach intensywnej opieki medycznej 295 Czynniki) bioklimatyczne, wplyw na zdrowie człowieka 111 - fizyczne w miejscu pracy 228 - glikemiczny węglowodanów pożywienia 156 - patogenne biologiczne 274 - - chorób tropikalnych, drogi szerzenia się 124 - pochodzenia antropogenicznego 16 - ryzyka dla zakażeń dróg odde chowych pacjentów OIOM 296 - szkodliwe w zakładach pracy, wartości normatywne 220 - środowiska na jednostkach pływających 303 - - wpływ na stan zdrowia 15 - wpływające na zakażenia szpi talne 288 - występujące podczas lotu 311 Dieta ludzi starszych 209-211 - rola w profilaktyce miażdżycy 209 Dikumarol 167 Długości fal promieniowania podczerwonego 234 Doping 323 Doznania pokarmowe 132 Drgania mechaniczne 250 Dur wysypkowy 277 Dwucukry występujące w pożywieniu 153 Dym tytoniowy, skład 184 378 Dzieci w wieku szkolnym rozwój fizyczny 201 Dźwięk głośność 253 Dżuma 125 Edukacja zdrowotna 40 Efekty) cieplarniany 108 - immunosupresyjny obciążeń wysiłkowych 319 - intoksykacyjne działanie rozpuszczalników 268 Ekspozycja na pyły, zapobieganie uszkodzeniom zdrowia 265 Endorfiny, wpływ na regulację łaknienia 134 Endotoksyny 275 Enkefaliny, wpływ na regulację łaknienia 134 Entamoeba histolytica 87, 125 Enterobacter aerogenes 88 Enzymy trzustkowe 143 Ergonomia miejsca pracy 226 - zadania 226 Escherichia coli 88 Fale elektromagnetyczne, wpływ na organizm 247 Filarioza 127 Filogeneza 187 Filtrowanie wody 74 Filtry piaskowe 74 Fitopatogeny 280 Fitosterole 148 Fizjologia widzenia 240 Flavivirus 124 Flokulanty 80 Fobie 173 Gazy drażniące 266 - - profilaktyka 266 - duszące 266 - - profilaktyka 267 - działanie na organizm człowieka 265 - w miejscu pracy 265 Gleba czynniki szkodliwe 83 - higiena 81 - samooczyszczanie 87 - skażenia biologiczne 85 - właściwości 82 Glikacja 155 Glikozydy 166 Glukoza, nadmiar w organizmie 155 Głośność dźwięku 253 Głód 132 - narkotyczny 174 Gorączka nawiliaczowa 97 - z Pontiac 97 Habituacja ośrodkowego układu nerwowego 319 Hałas 67, 250 Hałas, skutki oddziaływania na organizm 68 - wpływ na organizm 253 Helioterapia 109 Higienia lotnicza 310 - morska 302 - osobista w wieku starszym 211 - otoczenia osób starszych 212 - pracy 226 - psychiczna 169 - snu 172 - sportowa 317 - w zakładach pracy 219 Hipertermia wskutek treningu 322 - zapobieganie 322 Hipokinezja w wieku starszym 218 Hiponatremia w tropiku 122 Hipotermia skutki 233 - wskutek treningu 322 - zapobieganie 322 Hipotonia tętnicza 256 Infradźwięki 254 Inhibitory trypsyny 166 Intoksykacja rozpuszczalnikami organicznymi, zapobieganie 268 Jednocukry występujące w pożywieniu 153 Jednostki fotometryczne 239 Kawitacja 254 Kinetoza 257 Kinezyterapia 110 Klimat 101 - tropikalny czynniki zagrażające człowiekowi 115 - - higiena żywności 120 Klirens śluzowo-rzęskowy 263 Koagulacja 74 Koenzymy 156 Krzywe izotoniczne 252 - profoniczne 252 Kurcze mięśni brzirćha'napadowe 231 Kwalifikacje zdrowotne do pobytu w klimacie gorącym 117 Kwasy) indolilooctowy 167 - tłuszczowe jednonienasycone 147 - - nasycone 147 - - wielonienasycone 147 Lamblia żntestżnalis 87 Legionella pneumophila 97 Legionelloza 97 Leiszmaniozy 126 Lektyny 166 Lęk nerwicowy 173 Lipidy złożone 148 Luminancja 239 ~iakrosi~->: _ ~: lZakre-^r ~e :->l. ~falaria == Masa g~w:e;rza =~ ~= Mechanizmb :nc,:-Ycw,ir~:~.-,ree i~ poszcz~olnlci= ^:w~~": =·w Medvcw_ a rW ov,:cl~~a. z:;=.::a 93 Metale, zatrucia 2·7 Metody fizyczne odkażanaa pl~~~etrza 55 - oznaczania alkoholu we kru: 183 - radzenia sobie ze stresem I-1 Mezoklimat 102 Miasta, planowanie przestrzenne 88 Miedź, zatrucie 263 Miejsce pracy analiza oddziaływań czynników szkodliwych 220 - oświetlenie 238 - - wypadkowość 225 - - zagrożenie substancjami chemicznymi 258 Mikroelementy znaczenie w żywieniu 159 Mikroklimat 102 - pomieszczeń 97 - - mieszkalnych, wskaźniki 47 - w miejscu pracy 228 - wpływ na zdrowie 45 Monitoring laboratoryjny 177 - w miejscu pracy 223 Nadużywanie leków 175 Nadwrażliwość chemiczna wielo czynnikowa 96 Nałóg, czynniki wpływające 176 Narkomania 175 - zapobieganie 177 Natężenie hałasu 253 - oświetlenia 239 - - najmniejsze dopuszczalne 243 - - preferowane poziomy 243 sztucznego 242 - pola elektrycznego 247 - - magnetycznego 247 Nerwice, profilaktyka 172 Neurastenia tropikalna 120 Niedobory pokarmowe w wieku starszym 210 Niedobór ruchu w wieku starszym 218 Niedotlenienie podczas lotu, zapobieganie 311 Nikiel, zatrucie 362 Nikotynizm 35. 183 NotTrsy żywienia 136 Nurkowanie. _rożące niebezpieczeństwa 307 salutowane 308 379 Objawy w nieswoistych przewlekłych chorobach układu oddechowego 95 - w wieloczynnikowej nadwrażliwości chemicznej 96 - zespołu przewlekłego zmęczenia 98 - - złego budownictwa 98 Ocena oświetlenia dziennego 245 Ochrona przed hałasem 254 - zdrowia dzieci w wieku szkolnym 200 Ochronniki słuchu 254 Oczyszczanie ścieków 79 Odkażanie pówietrza 54 Odurzanie 175 Odwodnienie hipertoniczne 122 Odżywianie 36, 129 - osób w tropiku 123 Okluzja 103 Okres niemowlęcy 194 - noworodkowy 193 - poniemowlęcy 196 - przedszkolny 198 Olśnienie 245 Ołów, zatrucie 262 Onchocerkoza 128 Ontogeneza 187 Opieka pediatryczna 19~ Ornitoza 277 Oświetlenie dzienne, ocena 245 - wskaźniki 246 - sztuczne 242 Ozonowanie wody 76 Patogeny pochodzące od ludzi 275 - pochodzenia roślinnego 280 - - zwierzęcego 276 Patologie wieku starczego 206 Pełzak czerwonki 125 Pełzakowica 126 Pepsyna 143 Periodyka doznań pokarmowych 134 Personellotniczy,zagrożenia zdrowia 310 - medyczna rola w promocji zdrowia 41 Pestycydy 272 - mechanizm zatrucia 273 - ocena zagrożenia 272 Placówki medyczne o zwiększonym ryzyku zakażeń szpitalnych 291 Plasmodium 126 Płód, przyczyny niedożywienia 192 Pobyt w tropiku higiena 118 Pogoda 101 - klasyfikacja 103 - wpływ na stan zdrowia 112 Pole(a) elektromagnetyczne 246 - - pulsujące 247 - - o bardzo dużej częstotliwości 58 - irygacyjne 80 Polifenole 165 Pomiary płodu 190 Poradnictwo prenatalne 194 Porażenia prądem, zapobieganie 250 Powietrze atmosferyczne,zanieczyszczenie 48 Powikłania immunosupresyjne, zapobieganie 320 Poziom dźwięku ekspozycyjny 254 - hałasu dopuszczalny 254 - regulacji zapotrzebowania na pokarm 131 Pożar jednostki pływającej, drażniące produkty spalania 306 Pożywienie, kryteria wyboru 130 - wartość odżywcza biologiczna 140 Praca na morzu, zapobieganie uszkodzeniom i schorzeniom 305 - w klimacie tropikalnym 119 Pragnienie 132 Prąd elektryczny, wływ na organizm 250 - wykorzystanie 250 Precypitacja 79 Prewencja niedożywienia 211 Produkty spożywcze, charakterystyka 138 - - podział 138 - zawierające dostateczną ilość witamin rozpuszczalnych w wodzie 162 - - - - witamin rozpuszczalnych w thxszczach 163 Profilaktyka alkoholizmu 180 - geriatryczna 216 - - pierwotna 217 - - wtórna 218 - nerwic 172 - przeciwalkoholowa 182 - przetrenowania 321 - uzależnień 177 - zakażeń szpitalnych przy cewnikowaniu 294 Program pierwotnej profilaktyki nowotworów tytoniozależnych 186 Promieniowanie elektromagnetyczne 58, 234 - - ochrona 248 - jonizujące 63 - - odległe skutki 67 - - źródła 63 - laserowe 237 - nadfioletowe 61, 235 Promieniowanie podczerwone 61, 234 - rediowe i mikrofalowe 60 - termiczne 229 - UV przenikliwość 236 - - wpływ na człowieka 236 - - zastosowanie w medycynie 237 Promienniki wyładowawczo-fluorescencyjne 241 Promocja zdrowia 29-44 - - cele 32-35 - - obszary działań 35 rola personelu medycznego 40 Próg bólowy 252 - słyszalności 252 Przebieg starzenia 213 Przeciwdziałanie nikotynizmowi 185 Przemiana materii podstawowa 135 - - wysiłkowa 135 Przetrenowanie 320 Przewrót epidemiologiczny 28 Przyspieszenia podczas lotu, tolerancja w zależności od kierunku działania 312 - - - wpływ na organizm 311 Przywra krwi 127 - płucna 127 Psychoprofilaktyka pierwotna 169 trzeciorzędowa 170 - wtórna 170 Pyłki roślin anemofilne 111 - - entomofilne 111 Pyły bakteryjne 52 - działanie na organizm człowieka 263 - podział 51 Reakcja(e) meteorotropowe 113 - stresowa związana z ruchem 319 Regiony bioklimatyczne w Polsce 105 Regulacja zapotrzebowania na pokarm 131 - - - - na poziomie metabolicznym 131 - - - na poziomie obwodowym 131 Renina 143 Rozpuszczalniki organiczne 267 - - toksyczność 268 - - ważniejsze grupy chemiczne 269 Rozwój organizmu, etapy 189 - somatyczny 189 Równomierność oświetlenia 244 Rtęć, zatrucie 262 Saponiny 166 ScHistosoma 127 Schorzenia środowiskowe 94 - zależne od budownictwa 97 Sen, higiena 172 Siarkowodór, działanie toksyczne 267 Siła chłodząca powietrza 233 Skażenia gleby 83 - - biologiczne 85 Składniki mineralne, podział 160 Składniki pożywienia, rozpoznanie zmysłowe 130 Słoniowacizna 128 380 Sport wyczynowy 317 - zawodowy 317 Sprawność życiowa, kategorie oceny 214 Stan odżywienia organizmu 129 - zdrowia jednostki i populacji 25 - - środowiskowe uwarunkowania 13 Stany lękowe, zapobieganie 173 Starość fizjopatologia 206 Starzenie się organizmu 203 Stężenia zanieczyszczeń w powie trzu dopuszczalne 49 Stres 39 - psychiczny 170 - źródła 170 Stresory 170 Strongyloides stercoralis 87 Strumień świetlny 239 Stylżycia personelu latającego 314 Substancje aktywne biologicznie zawarte w żywności 164 - naturalne antyodżywcze 166 - obce w żywności 167 Sympatykotonia spoczynkowa 320 Synteza białek 144 Sytość 132 Ścieki, oczyszczanie 79 Śpiączka afrykańska 126 Środki dezynfekcyjne do odkażania wody 76 - dopingujące 324 - odurzające, motywy zażywania 176 - uzależniające 175 - zabezpieczenia pilota przed wpływem czynników lotu 313 Środowisko gorące, zapobieganie przegrzaniu 231 - pracy 228 - - zimne 232 - życiowe człowieka, wpływ na przebieg procesów starzenia 215 Talassoterapia 110 Techniki stosowane w analizie środków narkotycznych 177 Temperatura efektywna 47 - powietrza w miejscu pracy 230 - wysoka w miejscu pracy 230 Teorie starzenia 204 Terpenoidy 165 Testy do identyfikacji leków psychotropowych 177 Tiocyjanki 166 Tlenek węgla, działanie toksyczne 266 Tłuszcze proste, trawienie 148 - wartość odżywcza 150 - znaczenie w żywieniu 147 Toksykomania 38 jatrogenna 175 Toksykomania, typy 175 Tolerancja fizjologiczna organiz mu na podwyższenie temperatury 117 Trawienie białek 143 - tłuszczów prostych 148 Trichocephalus trichuris 87 Trypanosomatoza 126 Trzustka, enzymy 143 Tularemia 277 Tworzywa sztuczne 270 - - mechanizm zatrucia 271 Udar cieplny 122, 231 Układ immunologiczny, badania rutynowe 320 Ultradżwięki 255 - zastosowanie 255 Umieralność niemowląt współczynniki 193 - w Polsce 32 Urazy) ciśnieniowy 309 - sportowe 321 - - przyczyny 321 Urlopy wychowawcze 196 Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, przeciwdziafanie 169 Uzależnienie(a) alkoholowe 180 - - czynniki wptywające 181 - jatrogenne 175 - lekowe 176 - rodzaje 174 Uzdatnianie wody pitnej 80 - - w klimacie tropikalnym 123 Vibrio cholerae 125 Walka sportowa, wymogi higieniczno-medyczne 317 Wartość odżywcza pożywienia, biologiczna 140 - - tłuszczów 150 Warunki klimatyczne na jednostkach pływających 304 - - w strefie międzyzwrotnikowej, wpływ na organizm człowieka 115 - pogodowe 101 - środowisko tropiku 118 Węglowodany, trawienie 154 - wartość odżywcza 155 - znaczenie żywieniowe 153 Wibracja 250, 256 - miejscowa 257 - ogólna 256 Wiek czynnościowy 205 - metrykalny 205 Wielocukry nieskrobiowe 164 - występujące w pożywieniu 153 Wilgotność powietrza w miejscu pracy 229 w'itarmn_.. F..·-.::; ,e· : =ą - maczeT:i: ~ r.-ua~~-~ - ~,,. Wiaściwoś`. L ~^,rs~. ~c-sa.;~:~~~,^_ toczne I_