BOLESNY BARK SPIS TREŚCI Przedmowa ...................................................... 5 I. Anatomia stosowana i biomechanika barku ......................... 7 II. Badanie bolesnego barku ....................................... 38 III. Bóle barku spowodowane patologią naczyń krwionośnych i nerwów obwodowych ............................................ 78 Zespół ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej .................... 82 Zespół "umierających" palców ................................... 97 Niedokrwienie palców i ręki spowodowane sumowaniem się mikrourazów ...................................... 98 Zespół niedokrwienia spowodowany pracą młotkiem ................. 99 Zakrzepica żyły pachowej i podobojczykowej ...................... 101 Neuropatia nerwu nadłopatkowego ............................... 103 Neuropatia nerwu grzbietowego łopatki ........................... 107 Neuropatia nerwu piersiowego drugiego ........................... 110 Neuropatia nerwu dodatkowego ................................. 112 Neuropatia nerwu pachowego ................................... 113 Uszkodzenia splotu ramiennego ................................. 115 Zespół Parsonage i Turnera ..................................... 116 Zespół Bark-Ręka (algodystrofia kończyny górnej) .................. 116 IV. Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną ................ 123 Uwagi biomechaniczne ........................................ 124 Historia naturalna zespołu bolesnego barku ........................ 125 Zespół cieśni stawu podbarkowego ............................... 128 Uszkodzenie stożka rotatorów ................................... 133 Zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia ....... 141 Bolesna destabilizacja ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia ..................................... 143 Przerwanie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia ...... 145 Niestabilność stawu ramiennego ................................. 146 Zespół bolesnego barku pływaka ................................. 155 Przerwanie mięśnia piersiowego większego ........................ 157 Zapalenie stawu ramiennego .................................... 158 Idiopatyczne zarastanie torebki stawu ramiennego ...................161 Zespół "strzelającego" barku .................................... 168 Zespół "strzelającej" łopatki .................................... 168 Bark "Małej Ligi" ............................................. 169 Uszkodzenie obrąbka panewki stawu ramiennego ................... 170 Zespół stłuczonego ramienia .................................... 170 Bark tenisisty (starszego wiekiem) ............................... 171 Starczy bolesny bark .......................................... 171 Bolesny bark w porażeniu połowiczym ............................ 172 Reumatyzm tkanek miękkich .................................... 172 Fibromialgia i fibrositis barku ................................... 173 V. Bolesny bark spowodowany radikulopatią ....................... 174 VI. Wymiana stawu ramiennego .................................. 184 VII. Sypatektomia .............................................. 187 VIII. Kinezy- i fizykoterapia w leczeniu bolesnego barku ............. 189 Nauka czynnego centrowania głowy kości ramiennej w stawie ........ 189 Wykorzystanie nauczonych ruchów barku w pracy czy w zajęciach sportowych ..................................................... 191 Elektroterapia przeciwbólowa i przeciwzapalna ..................... 192 Ultradźwięki ................................................. 193 Masaż ...................................................... 193 Krioterapia .................................................. 193 Specyficzne techniki uruchamiania stawu .......................... 194 Doktryna postępowania w zespole bolesnego barku .................. 194 Doktryna postępowania w przeciążeniach barku .................... 197 Doktryna postępowania w ciężkich urazach barku ................... 198 Doktryna postępowania w uszkodzeniach stożka rotatorów leczonych operacyjnie ............................................ 200 Doktryna postępowania w zapaleniu ścięgna i pochewki głowy długiej mięśnia długłowego ramienia ...................................... 201 Doktryna postępowania w uszkodzeniu ścięgna głowy drugiej mięśnia dwugłowego ramienia ............................................ 202 Doktryna postępowania w zespole "strzelającego barku" ............. 203 Doktryna postępowania w okołostawowym zapaleniu barku ........... 203 I.. Atlas ćwiczeń ...............................................205 Piśmiennictwo .................................................. 225 "Jesteśmy podobni dzieciom stojącym na ramionach olbrzyma, dlatego możemy widzieć wszystko to, co może widzieć olbrzym, a nawet trochę więcej" Guy de Chauliac (wiek XIV) PRZEDMOWA Bóle barku stanowią coraz częstszą przypadłość współczesnego człowieka. Co więcej, na przestrzeni ostatnich lat obserwuje się obniżenie granicy wieku pacjentów dotkniętych tym okaleczającym schorzeniem. Wpływa na to wiele czynników, wśród których na czoło, poza urazami i sumowaniem się przeciążeń sportowych czy zawodowych, wysuwają się: pogarszająca z wiekiem postawa ciała (siedzący tryb życia), niedorozwój lub osłabienie mięśni obręczy barkowej, nieroztropnie uprawiane sporty rekreacyjne, w tym zajęcia typu aerobiku, gra w tenisa, poranne gimnastyki itp. Bóle barku niezwykle często dotyczą osób starszych, co nie dziwi zważywszy na sumowanie się przeciążeń barków na przestrzeni życia, oraz zagrożenia różnymi chorobami. Rację przeto ma E. Codman*, który stwierdza: "u ludzi starszych znaleźć zdrowy barkjest równie trudno jak zdrową aortę". Chociaż przyczyn bólów barku istnieje wiele, to jednak już samo wnikliwe i fachowe badanie kliniczne zazwyczaj umożliwia wdrożenie skutecznego leczenia. Leczenie bolesnego barku nie jest rzeczą łatwą ale jednak możliwą pod warunkiem, że określi się przyczynę, zajęte tkanki oraz zaawansowanie procesu chorobowego. Trzeba wyraźnie zaznaczyć, że najwięcej pożytku przynosi leczenie zachowawcze, ale jednocześnie leczenie to jest najtrudniejsze. Chodzi o to, że leczący musi dobrze znać konkretne zespoły chorobowe, anatomię stosowaną barku oraz zasady biomechaniki barku tak w zdrowiu, jak i w chorobie. Celem niniejszej książki jest mu w tym dopomóc. Światowy autorytet w dziedzinie bólów barku. I. ANATOMIA STOSOWANA I BIOMECHANIKA BARKU Na obręcz barkową (określaną potocznie mianem barku) składają się cztery stawy: staw ramienny, barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy i staw między łopatką a ścianą klatki piersiowej*. Wymienione elementy kostne łącząc się z tkankami miękkimi (mięśnie, torebki stawowe, więzadła, obrąbek stawowy) tworzą jednostkę ruchową umożliwiającą największy zakres ruchów spośród wszystkich stawów ciała. Ryć. 1 . Staw ramienny jest stawem wieloosiowym, o 3 stopniach ruchmości: 1 - oś zginania i prostowania; 2 - oś odwodzenia i przywodzenia; 3 - oś rotacji zewnętrznej i wewnętrznej. Przedstawiona wieloosiowość zapewnia stawowi praktycznie nieograniczoność ruchową (wg Gray's Anatomy, zmodyfik.). Staw ramienny jest stawem kulistym wolnym, w którym powierzchnię stawową główki stanowi wycinek kuli, natomiast płytka panewka obejmuje niewielką jej część. Umożliwia to wiele stopni swobody - ruchy mogą odbywać się w nieskończenie wielu osiach. Staw otoczony jest obszerną * Połączenie łopatki ze ścianą klatki piersiowej nie jest stawem w sensie anatomicznym; łopatka łączy się stawowo z kośćcem osiowym wyłącznie pośrednio, przez obojczyk, natomiast w swoim właściwym położeniu jest utrzymywana przez mięśnie. 11 Anatomia stosowana i biomechanika barku torebką, pozwalającą na szeroki zakres ruchów. Stabilność stawu polepsza chrzestny pierścień na brzegu panewki, tzw. obrąbek stawowy. Górna część obrąbka przechodzi w ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Staw barkowo-obojczykowy jest stawem płaskim o stosunkowo niewielkim zakresie ruchów. Stabilność zapewniają mu więzadło barkowo-obojczykowe oraz torebka stawowa. Staw ten ma niewielką ruchomość. Należy dodać, że obwodowy koniec obojczyka jest ponadto stabilizowany przez więzadła kruczo-obojczykowe. Więzadło kruczo-barkowe wraz z wyrostkiem kruczym i barkowym oraz powięzią podnaramienną tworzy tzw. sklepienie stawu ramiennego. Staw mostkowo-obojczykowy jest stawem siodłowym o stosunkowo dużej ruchomości ale rzadko ulegającym uszkodzeniu. Staw między ścianą klatki piersiowej i łopatką spełnia role czynnościowej podstawy dla kończyny górnej. Torebka stawowa Kaletka m. podłopatkowego Bursa subacromialis Lig. coracoacromialis Ryć. 3. Kaletki stawu ramiennego (wg Thomasa i Goldmana, zmodyfik.) Kaletki maziowe znajdujące się w okolicy barku umożliwiają ruchy ślizgowe między grupami mięśniowymi i strukturami kostnymi. Czynne ruchy barku zapewniają mięśnie. Najbardziej powierzchownie położony jest m. naramienny stabilizujący ramię w panewce i inicjujący ruchy odwodzenia. Pierścień rotatorów składa się z mięśni: nadgrzebieniowego, podgrzebie-niowego, obłego mniejszego i podłopatkowego. Wymienione mięśnie zapewniają stabilizację i ruchy głowy kości ramiennej. Bolesny bark 12 ,, Labrum glenoideum Ryć. 4. Schemat obrąbka stawowego zwiększającego stabilność stawu ramiennego. Mięsień nadgrzebieniowy jest odpowiedzialny za ruch odwodzenia, mięsień podgrzebieniowy i obły mniejszy - za rotację zewnętrzną, mięsień podłopatkowy - za rotację wewnętrzną. Anatomicznie i czynnościowo związany z barkiem jest też m. dwugłowy ramienia, a właściwie ścięgno głowy długiej, przyczepiające się dogłowowo na guzku nadpanewkowym łopatki. Mięśnie Ze względu na złożony charakter czynności obręczy barkowej wypadnięcie lub osłabienie funkcji niektórych mięśni może być skompensowane przez mięśnie współdziałające, uszkodzenie natomiast innych mięśni poważnie odbija się na funkcji stawów. Unoszenie barku - wykonuje górna część m. czworobocznego (m. trapezius, n. accessorius, Cs-s); dźwigacz łopatki (m. levator scapulae, n, dorsalis scapulae, C2-/0; współdziała obojczykowa cześć m. mostkowo-oboj-czykowo-sutkowego (m. sterno-cleido-mastoideus), górna część m. zębatego przedniego (m. serratus anterior) i m. równoległoboczny (m. rhomboideus). 13 M. triceps (Caput med., Origo) Ryć. 5a Stabilizatory bierne stawu ramiennego (a-c) (wg Pernkopfa, zmodyfik.). Porażenie górnej części m. czworobocznego obok opadnięcia łopatki powoduje jej rotację zewnętrzną (obniżenie barku i przywiedzenie dolnego kąta łopatki) w wyniku działania m. dźwigacza łopatki, którego izolowane porażenie nie wpływa wyraźnie na upośledzenie funkcji łopatki. Badanie: unoszenie barku w pozycji stojącej lub siedzącej. Opór na okolicę barkową. Przywodzenie (ściąganie) łopatek - wykonuje środkowa część m. czworobocznego (m. trapezius) i m. równoległoboczny (m. rhomboideus, n. dorsalis scapulae, C^s), współdziała górna i dolna część m. czworobocznego. Izolowane porażenie jednego lub obu mięśni osłabia siłę przywodzenia łopatki, która nieznacznie przesuwa się do boku. Kompensacja następuje przez pozostałe części m. czworobocznego. Badanie: przywodzenie łopatek, opór na tylną część ramienia lub barku (gdy mięśnie barku są porażone). Bolesny bark 14 Lig. coracoacrom Lig. coracoclay. !>*(**'".. o'-.':l Ryć. 5b Stabilizatory oierne stawu ramiennego (a-c) (wg Pernkopfa, zmodyfik.). Opadanie łopatek - następuje w części biernie (ciężar kończyny w części działa dolna część m. czworobocznego, współdziała m. najszers? grzbietu, piersiowy mniejszy, dolna część m. zębatego przedniego. Badanie: obniżenie łopatki, opór na zgięty łokieć. Odwodzenie łopatek - wykonuje m. zębaty przedni (m. senat anteńor, n. thoracodorsalis, Cs-i). Odbywa się ono jednocześnie z przesunięcie do przodu i lekką rotacją wewnętrzną: współdziała m. piersiowy większ mniejszy i podobojczykowy. Porażenie m. zębatego przedniego objawia się odstawaniem łopatki w cza: próby zginania i unoszenia ramienia. Jeśli pozostałe mięśnie łopatki są czym łopatka w pozycji spoczynkowej może być przyparta do klatki piersiowej. 18 Bolesny bark Wypadnięcie czynności stabilizującej łopatkę uniemożliwia czynne uniesienie ramienia ponad 90°; staje się ono możliwe po biernym lub operacyjnym przytrzymaniu łopatki przy klatce piersiowej. Badanie: zginanie, przesuwanie ku przodowi, próba unoszenia ramienia; opór przeciwko zginaniu i wysuwaniu ramienia. Rotacja wewnętrzna łopatki - odbywa się w czasie unoszenia ramienia dzięki pracy górnej części m. czworobocznego, rotacja zewnętrzna odbywa się przy ruchu przeciwnym, przy skurczu m. piersiowego mniejszego i równoległobocznego. Odwodzenie ramienia -po ustabilizowaniu łopatki i głowy kości ramiennej, wykonuje m. naramienny (m. deltoideus, n. axillaris, Cs-e) z nad-grzebieniowym (m. supraspinatus, n. suprascapularis, cą.$). W ustawieniu w rotacji zewnętrznej współdziała w odwodzeniu głowa długa m. dwugłowego, a po uniesieniu ponad 30° część obojczykowa m. piersiowego większego. Izolowane porażenie lub uszkodzenie m. nadgrzebieniowego może po usprawnieniu być skompensowane przez pozostałe mięśnie, podobnie jak izolowane osłabienie lub porażenie części m. naramiennego. Porażenie całego m. naramiennego lub dwu głów, w tym głowy środkowej, uniemożliwia swobodne odwodzenie i unoszenie ramienia. Badanie: odwodzenie ramienia, a po wykonaniu rotacji zewnętrznej -unoszenie, opór w okolicy stawu łokciowego. Zginanie ramienia - wykonuje przednia cześć m. naramiennego, m. kruczo-ramienny (m. coracobrachialis, n. musculocutaneus, Cs-i). Zginanie z pozycji wyprostu wykonuje najpierw dolna część m. piersiowego większego, później dołącza się środkowa, a następnie obojczykowa część m. piersiowego większego; współdziała długa głowa m. dwugłowego. Unoszenie ramienia ze zgięcia wykonuje przednia część m. naramiennego i obojczykowa cześć m. piersiowego większego. Wypadnięcie czynności zginania następuje dopiero po porażeniu wszystkich wymienionych mięśni. W y p r o s t (ruch do tyłu) ramienia - wykonuje głowa tylna m. naramiennego, m. obły większy i mniejszy (teres maior et minor, n. subscapulańs, n. axillaris lub suprascapularis, €5.7, €4-5), głowa długa m. trójgłowego ramienia i m. podłopatkowy, a w początkowej fazie również m. najszerszy grzbietu, o ile czynne są mięśnie stabilizujące łopatkę. Badanie: ruch ramienia do tyłu przy zgiętym łokciu, opór w okolicy wyrostka łokciowego. Anatomia stosowana i biomechanika barku 19 Przywodzenie ramienia - wykonuje m. piersiowy większy (m. pec-toralis maior, n. thoracalis anteńor, C5-Thi) wspólnie z m. najszerszym grzbietu (m. latissimus dorsi, n. subscapularis, €5-8), a po ustabilizowaniu łopatki przywodzą lekko również krótkie rotatory ramienia i długa głowa m. trójgłowego ramienia, z wyjątkiem m. nadgrzebieniowego. Czynne przywodzenie jest zniesione po porażeniu obu głównych przywo-dzicieli. Przy porażeniach i niedowładach części tych mięśni siła przywodzenia jest mniejsza i połączona z rotacją, zależnie od rodzaju porażeń. Badanie: przywodzenie w pozycji leżącej i stojącej, opór po przyśrodkowej stronie łokcia. Rotacja wewnętrzna r am i en i a - wykonywana jest przez zespół mięśni: a) krótkie rotatory, m. podłopatkowy (m. subscapularis, n. subscapularis, gs-ć), m. obły większy, b) długie rotatory - m. piersiowy większy, m. najszerszy grzbietu i przednią część m. naramiennego. Badanie: ruch skręcania ramienia do wewnątrz przy zgiętym łokciu, opór w okolicy dłoni przy jednoczesnym przytrzymywaniu łokcia do boku. Rotacja zewnętrzna ramienia- wykonywana jest przez m. pod-grzebieniowy, (m. infraspinatus, n. suprascapularis, C4-ó), nadgrzebieniowy, obły mniejszy, tylną część naramiennego i (słabo) przez długą głowę m. trójgłowego ramienia. Badanie: skręcanie ramienia na zewnątrz, opór na grzbiecie ręki, łokieć oparty o klatkę piersiową. Rzadko mamy do czynienia z izolowanym wypadnięciem czynności rotato-rów. W poliomyelitis najczęściej porażone są wszystkie lub większość tych mięśni; w pozostałościach i przykurczach po porodowym porażeniu mięśni barku mamy do czynienia z przykurczami m. przywodzących i rotatorów wewnętrznych, dobrym stanem lub osłabieniem rotatorów zewnętrznych i dysfunkcją tych mięśni. Obok badania klinicznego konieczne jest badanie emg. W niedowładach spastycznych (obok dysfunkcji tych mięśni) przeważa napięcie mięśni odwodzących ramię i rotatorów wewnętrznych. Czynnościowe grupy mięśniowe* Mięśnie odwodzące i unoszące ramię (mm. naramienny, nadgrzebieniowy, kruczo-rarnienny) wg. T. Sokołowskiego, zmodyfik. Anatomia stosowana i biomechanika barku 21 M. naramienny Jest to silnie rozwinięty mięsień kształtu trójkątnego, otaczający bark w postaci płaszcza. Chociaż m. naramienny stanowi całość anatomiczną, składa się on pod względem czynnościowym z trzech części: przedniej, środkowej i tylnej. Przyczepy Przyczep górny: z przodu - 1/3 bocznej części obojczyka z boku -wyrostek barkowy łopatki, z tyłu - dolny brzeg grzebienia łopatki. Przyczep dolny - guzowatość naramienna. Czynność mięśnia jako całości polega na odwiedzeniu ramienia: wymieniony układ czynnościowy mięśnia i rozmieszczenie jego przyczepów sprawia, że możemy nie tylko wykonać ruch czystego odwiedzenia ramienia, lecz także unieść ramię w płaszczyznach położonych do przodu od płaszczyzny czołowej ciała. Tylko środkowa część mięśnia naramiennego pełni czynność odwiedzenia w postaci czystej, tj. ruch odwiedzenia w płaszczyźnie czołowej ciała. Część przednia działa synergistycznie z m. piersiowym wielkim w akcie zwierania barków i nachwytu całymi kończynami. Część tylna bierze udział w akcie odwiedzenia ramienia jedynie częściowo i skurcz tej części trwa tylko w początkowym akcie odwiedzenia kończyny (do kąta 45°) Jeżeli po odwiedzeniu do kąta 45° pobudzić tylną część mięśnia prądem elektrycznym, wówczas nastąpi jej nagły skurcz, a wynikiem tego będzie przywiedzenie ramienia: ta część pełni zatem po uniesieniu ramienia rolę nie synergisty pozostałych części mięśnia, lecz synergisty m. najszerszego grzbietu. Wybiórczej czynności poszczególnych części m. naramiennego odpowiada odmienny układ włókien mięśniowych części środkowej mięśnia: części przednia i tylna posiadają długie włókna mięśniowe, natomiast część środkowa jest poprzedzielana przegrodami ścięgnistymi, a włókna mięśniowe pomiędzy przegrodami mają układ pierzasty, są więc krótsze. Jest to dalszy wyraz specjalizacji czynnościowej, ponieważ zadanie części środkowej polega na wytrwałej pracy utrzymania ramienia w odwiedzeniu; ta część mięśnia rozporządza zatem dużą ilością elementów dynamicznych (Sokołowski). Znaczenie m. naramiennego dla dynamiki kończyny górnej jest duże, ponieważ przy niewydolności tego mięśnia kończyna zwisa wzdłuż tułowia, co graniczy z kalectwem; tylko wyjątkowo m. nadgrzebieniowy może ulec przerostowi zastępczemu i przejąć w stopniu dostatecznym ruch odwiedzenia. Bolesny bark' 22 Unerwienie. M. naramienny jest unerwiony przez nerw pachowy (n. axillaris). M. nadgrzebieniowy (m. suprasplnatus) Płaski, trójkątny mięsień wypełniający dół nadgrzebieniowy łopatki. Ryć. 8. Mięsień nad- i podgrzebieniowy. Przyczepy Przyczep przy środkowy: dół nadgrzebieniowy łopatki i częściowo także górny brzeg grzebienia łopatki. Przyczep boczny: guzek większy kości ramiennej. Czynność. Odwodzi ramię - synergista m. naramiennego, zarazem obraca ramię w bok - synergista mięśni obracających ramię w bok: podgrze-bieniowego i obłego mniejszego. Unerwienie: n. nadłopatkowy (n. suprascapularis\ M. k r u c z o-r a m i e n n y (tn. coracobrachialis] (ryć. 7a) Mięsień długi, schodzący z wyrostka kruczego łopatki na trzon kości ramiennej. Przyczepy. Przyczep górny; wyrostek kruczy łopatki. Przyczep dolny: środkowy odcinek przy środkowej powierzchni kości ramiennej. Czynność: Unosi ramię, synergista przedniej części m. naramiennego. Zwiera staw ramienny. Unerwienie: nerw mięśniowo-skórny (n. 23 Mięśnie przywodzące ramię (mm. piersiowy większy, najszerszy grzbietu) M. piersiowy większy (m. pectoralis major) Szeroki, płaski mięsień, pokrywający z przodu górną część klatki piersiowej. Ryć. 9. Mięsień piersiowy większy. W mięśniu tym wyróżniamy części: obojczykową, mostkowo-żebrową, (górną i dolną) oraz brzuszną. Włókna poszczególnych części zbiegają się wachlarzowato w kierunku górnej części trzonu kości ramiennej. Przyczepy Przyczep przy środkowy: 2/3 przy środkowej części obojczyka, mostek i chrząstki żebrowe żeber (l - 6), górna część rozcięgna m. skośnego brzucha zewnętrznego i przednia ściana pochewki m. prostego brzucha. Przyczep boczny: grzebień guzka większego kości ramiennej. Włókna różnych części m. piersiowego większego różnią się kierunkiem i ulegają skręceniu w odcinku końcowym, krzyżując się częściowo. Czynność. Różnica pomiędzy częściami górną a dolną mięśnia jest wyraźna czynnościowo. Z pozycji zwisania kończyny wzdłuż tułowia część górna działa na ramię inaczej niż dolna. Z pozycji pionowego uniesienia kończyny m. piersiowy większy obniża ramię, je do przodu i w dół. 24 Z pozycji czystego odwiedzenia skurcz mięśnia piersiowego większego przywodzi kończynę, działając synergistycznie, z mięśniem najszerszym grzbietu oraz z tylną częścią m. naramiennego. Z pozycji zwisania kończyny wzdłuż tułowia część górna mięśnia działa na górny odcinek trzonu kości ramiennej, unosząc bark i wysuwając go do przodu. Działanie całego mięśnia piersiowego większego w pozycji zwisania kończyny powoduje silne przyparcie kończyny. Dodać należy, że w akcie nachwytu kończynami mm. piersiowe większe zwierają barki, działając synergistycznie z przednimi częściami mm. nara-miennych. Unerwienie: n. piersiowy (n. thoracicuś) M. najszerszy grzbietu (m. latissimus dorsi) Szeroki, płaski mięsień kształtu trójkątnego. Ryć. 10. Mięsień najszerszy grzbietu. Przyczepy Przyczep przyśrodkowy o charakterze rozcięgna rozpoczyna się na wyrostku kolczystym 6. lub 7. kręgu piersiowego i schodzi wzdłuż wyrostków kolczystych pozostałych kręgów piersiowych, lędźwiowych oraz wyrostków kolczystych kości krzyżowej. Przyczep dolny: część trzecia tylna wargi zewnętrznej grzebienia kości biodrowej oraz tylne odcinki trzech lub czterech ostatnich żeber. 25 Przyczep boczny: grzebień guzka mniejszego kości ramiennej. Czynność. Z pozycji odwiedzenia skurcz m. najszerszego grzbietu przywodzi ramię, cofa je do tyłu i obniża bark wraz z łopatką. Należy pamiętać, że przy ustaleniu kończyn górnych mięsień ten współdziała w nasileniu czynności oddechowej klatki piersiowej, gdyż pociąga wtedy ostatnie żebra, rozszerzając podczas wdechu dolny otwór klatki piersiowej. Unerwienie: nerw piersiowo-grzbietowy (n. thoracodorsalis). Mięśnie obrotowe ramienia (mm. podłopatkowy, obły większy, podgrzebieniowy, obły mniejszy) M. podłopatkowy (m. subscapulariś) Trójkątny mięsień, który wypełniający dół podłopatkowy w postaci szeregu brzuśców ułożonych zbieżnie w kierunku górnej nasady kości ramiennej. Ryć. 11. Mięsień podłopatkowy i obły większy. Przyczepy Przyczep przyśrodkowy: brzeg boczny łopatki i cały dół podłopatkowy. Przyczep boczny: guzek mniejszy kości ramiennej. Szeroki przyczep ścięgnisty tego mięśnia wzmacnia z przodu torebkę włóknistą stawu ramiennego, a napięcie tego mięśnia, jak zresztą i pozostałych mięśni obrotowych ramienia, przyczynia się do zwarcia powierzchni stawowych główki kości ramiennej i panewki stawowej łopatki. Czynność: obraca kość ramienną do środka. \3nerwienie: nerw podłopatkowy (n.). 26 M. obły większy (m. teres major) (ryć. 11) Mięsień ten ma postać obłego brzuśca. Przyczepy Przyczep przysrodkowy: brzeg pachowy dolnego kąta łopatki. Przyczep boczny: grzebień guzka mniejszego kości ramiennej. Czynność: obraca kość ramienną do środka - synergista m. podłopatkowego. Unerwienie: nerw podłopatkowy (n. subscapidaris). M. podgrzebieniowy (m. infraspinatus) Mięsień trójkątny, wypełnia dół podgrzebieniowy łopatki. Przyczepy Przyczep przysrodkowy: dół podgrzebieniowy łopatki. Przyczep boczny: guzak większy kości ramiennej. Czynność: obraca kość ramienną w bok. Unerwienie: n. nadłopatkowy (n. suprascapularis). M. obły mniejszy (m. teres minor) Mięsień ten ma postać niewielkiego wydłużonego brzuśca. Przyczepy Przyczep przysrodkowy: 2/3 górnego bocznego brzegu łopatki, poniżej guzka podpanewkowego. Przyczep boczny: guzek większy kości ramiennej. Czynność: obraca kość ramienną w bok; synergista m. podgrzebieniowego. Ryć. 12. Mięsień podgrzebieniowy (1) i obły mniejszy (2). Unerwienie: gałązka n. pachowego (n. axillaris) 27 Mięśnie ruchowe i ustalające łopatki (mm. czworoboczny, równolegloboczne, dźwigacz łopatki, zębaty przedni, piersiowy mniejszy) Ryć. 13. Mięsień czworoboczny (a-c) a: 1 - m. czworoboczny część górna, 2 - m. dźwigacz łopatki; b - mięsień czworoboczny środkowy; c - m. czworoboczny dolny. 28 M. c z w o r o b o c z n y (m. trapeziuś) Budowa: szeroki, silny, płaski mięsień. - -- Przyczepy Przyczep przyśrodkowy: linia karkowa kości potylicznej, więzadło karkowe oraz wyrostki kolczyste 7. kręgu szyjnego i wszystkich piersiowych. Przyczep boczny: tylny brzeg barkowej części obojczyka, wyrostek barkowy oraz grzebień łopatki. Czynność. Jako całość m. czworoboczny ustala łopatkę, unosząc ją (działanie części górnej), zbliżając do kręgosłupa i przyciskając do klatki piersiowej. Napięcie fizjologiczne górnej części mięśnia utrzymuje bark na właściwym poziomie; tłumaczy nam to zwisanie barków u ludzi starych (zmniejszenie napięcia mięśni) oraz u chorych z zanikiem tego mięśnia. Skurcz górnej części mięśnia cofa bark do tyłu, w akcie rozwierania barków współdziała więc z mięśniami: najszerszym grzbietu i tylną częścią naramiennego. Mięsień czworoboczny bierze udział także w odwodzeniu ramienia. Unerwienie: z dwu źródeł. Część górną zaopatruje nerw dodatkowy (n. accessorius), część dolną - 3. i 4 korzeń szyjny. Mm. równoległoboczne (mm. rhomboidei) Mięsień płaski, którego włókna schodzą ukośnie w dół z kręgosłupa na krawędź łopatki: składa się z dwu części, górnej i dolnej, tak iż anatomia rozróżnia dwa mięśnie równoległoboczne: mniejszy - górny, i większy -dolny. Ryć. 14. Mięśnie 29 Przyczepy Przyczep przyśrodkowy: dolny odcinek więzadła karkowego oraz wyrostki kolczyste 7. kręgu szyjnego i czterech górnych kręgów piersiowych. Przyczep boczny: przyśrodkowy brzeg łopatki. Czynność. Napięcie fizjologiczne tych mięśni ustala i przyciska do klatki piersiowej przyśrodkowy brzeg łopatki. Skurcz mm. równoległobocznych nadaje łopatkom lekki ruch obrotowy i unosi je; w tej czynności mięśnie te są zatem synergistami m. czworobocznego. Unerwienie: nerw grzbietowy łopatki (n. dorsalis scapulae). M.dźwigacz łopatki (m. levator scapulae) (ryć. 13a) Mięsień ten schodzi w postaci kilku osobnych ścięgien z górnej części kręgosłupa szyjnego; ścięgna te przechodzą w grube pasmo mięśniowe, schodzące na górny kąt łopatki. Przyczepy Przyczep górny: wyrostki poprzeczne 4 najwyższych kręgów szyjnych. Przyczep dolny: górny i przyśrodkowy kąt łopatki. Czynność: unoszenie łopatki. Unerwienie: n. grzbietowy łopatki (n. dorsalis scapulae). M. zębaty przedni (m. serratus anteńor) Szeroki mięsień schodzący w postaci 9 brzuśców (zębów) z klatki piersiowej na przyśrodkowy brzeg łopatki. Zęby te schodzą na łopatkę zbieżnie, tak iż można rozróżnić części mięśnia: górną, środkową i dolną. Ryć. 15. Mięsień zębaty przed 30 Przyczepy Przyczep piersiowy: powierzchnia zewnętrzna 9 górnych żeber. Przyczep łopatkowy: przy środkowy brzeg łopatki. Czynność. Jako całość m. zębaty przedni przesuwa łopatkę wraz z barkiem do przodu (cios bokserski). Jeżeli działa na przemian górna i dolna część mięśnia, wówczas łopatka wykonuje ruch podobny do wychyleń wahadła "jak przybita do klatki piersiowej gwoździem" w okolicy kąta łopatki górnego, bocznego lub przy środkowego. Uwaga! Jeżeli łopatki zostają ustalone wraz z kończynami górnymi, wówczas m. zębaty przedni działa na ruchome stosunkowo żebra i wraz z innymi pomocniczymi mięśniami oddechowymi pomaga w wykonywaniu nasilonych wdechów. Unerwienie: n. piersiowy długi (n. thoracicus longus). M. piersiowy mniejszy (m. pectoralis minor) Mięsień ten schodzi w postaci kilku pasm z wyrostka kruczego łopatki na klatkę piersio-wą. Przyczepy Przyczep górny: wyrostek kruczy łopatki. Przyczep dolny: powierzchnie przednie przyśrodkowych odcinków żeber (3-5). Czynność. Pociąga łopatkę do przodu i nadaje jej ruch obrotowy, ponieważ obniżając wyrostek kruczy unosi oraz przesuwa do tyłu dolny kąt łopatki. Przy ustalaniu łopatki jest pomocniczym mięśniem oddechowym. Ryć. 16. Mięsień piersiowy mniejszy. Unerwienie: jeden z nerwów piersio-wych przednich. Mięsień ruchowy obojczyka M. podobojczykowy (m. subdavius) "- Niewielki mięsień o budowie wrzecionowatej, przebiegający skośnie pod obojczykiem. _ Przyczepy Przyczep żebrowy: chrząstka i przyśrodkowy odcinek l żebra. Anatomia stosowana i biomechanika barku 31 Przyczep podobojczykowy: dolny brzeg obojczyka w okolicy przyczepu wiezadeł kruczo-obojczykowych. Czynność: obniża obojczyk i bark oraz zwiera staw mostkowo-obojczykowy. Unerwienie: n. podobojczykowy (n. subclavius). Mechanizm ruchów barku Mały zakres ruchów czynnych (około 30°) w stawie ramiennym można wykonać w sposób izolowany, po wzmożeniu napięcia mięśni stabilizujących łopatkę. Ruch odwodzenia rozpoczyna się po ustabilizowaniu łopatki, a następnie po ustabilizowaniu głowy kości ramiennej przez krótkie rotatory (przyparcie głowy do powierzchni stawowej łopatki). To umożliwia rozpoczęcie odwodzącej czynności przez mięsień nadgrzebieniowy i naramienny, a w rotacji zewnętrznej również przez długą głowę m. dwugłowego; powyżej 30° unoszenia współ-działa obojczykowa część m. piersiowego większego. Powyżej 30° w ruchu odwodzenia zaczyna brać udział łopatka i stawy obojczyka, przy czym ruch w połączeniu łopatkowo-piersiowym jest dwukrotnie mniejszy niż w stawie ramiennym. W stawie obojczykowo-barkowym większy zakres ruchów jest w czasie odwodzenia, w stawie mostkowo-obojczykowym natomiast w czasie unoszenia (łącznie do 40°). W połączeniu łopatkowo-piersiowym zakres ruchu odwodzenia wynosi 60° (przy sztywnym stawie ramiennym). Poza tym w połączeniu łopatkowo-pier-siowym można wykonać ruch wysunięcia barku do przodu, unoszenia barków (o 1/3-1/2 długości łopatki) i ściągnięcia łopatki. Ruchy obrotowe wynoszą 60° dookoła osi strzałkowej, 80° dookoła osi pionowej. W stawie obojczykowo-barkowym ruch unoszenia równy jest 50° w płasz-czyźnie czołowej, po 30° w płaszczyźnie strzałkowej (do przodu i do tyłu); ruchy obrotowe w zakresie 35°. Przy badaniu ruchów czynnych należy badać obydwa stawy jednocześnie, gdyż łatwiej wtedy uchwycić różnice. Orientacyjnym badaniem określamy pełen zakres ruchów, gdy chory założy rękę na plecy i dotknie łopatki strony przeciwnej, od góry (po uniesieniu ramienia i zgięciu łokcia) i od dołu. Staw ramienny ma 3 stopnie swobody dookoła 3 osi rotacyjnych*. Nic też dziwnego, że opisanie ruchów tego stawu stanowiło problem, zważywszy że * Jeśli wziąć pod uwagę ograniczone ruchy przesuwu i toczenia zachodzące wzdłuż 3 osi, staw ramienny uzyskuje 6 stopni swobody! Bolesny bark 32 stanowi on tylko jedną składową systemu biomechanicznego nazywanego potocznie barkiem. 180° 150° Płaszczyzna strzałkowa 180° 180° Płaszczyzna horyzontalna 130° Ryć. 17. Zakres ruchów obręczy barkowej (a-c) (wg American Academy of Orthopaedic Surgeons, zmodyfik.). 33 Anatomia stosowana i biomechanika barku Rotacja w odwiedzeniu 45' Ruchy ramienia w płaszczyźnie horyzontalnej A, odwiedzenie - 0° B, odwiedzenie pod kątem 45° zgięcia w płaszczyźnie horyzontalnej C, zgięcia ku przodowi D, przywiedzenie pod kątem 45° w płaszczyźnie horyzontalnej E, przywiedzenie - 0° F, wyprosi ku tyłowi G, przywiedzenie pod kątem 45° wewnętrzna Rotacja z ramieniem przy tułowiu Rotacja wewwętrzna gg° do tyłu 180' Odwiedzenie zachodzące Ruch łączny w stawie ramiennym w stawie ramiennym i w stawie łopatkowo-żebrowym Bolesny bark 34 para sił składowa o pionowa siła odwodząca krótkie rotatory ^składowa rotacji składowa stabilizacji ł 30 N Ryć. 18. Schemat sił działających na staw ramienny (a); b - oś obrotu łopatki (wg Cochrana). W: 30 N Najważniejsza jest składowa stabilizująca! Ryć. 19. Doniosłość właściwej stabilizacji głowy kości ramiennej w panewce przy odwodzeniu ramienia (wg Cochrana, zmodyfik.). Ryć. 20. Siły działające na staw ramienny (równoważące) przy odwodzeniu ramienia o wadze 30N (wg Cochrana). Ryć. 21. Zasady obliczania sił wewnątrzstawowych (wg Le Veau'a). Ryć. 22. Mechanizm rotacji łopatki. Obojczyk stanowi dźwignię łączącą łopatkę z mostkiem. Pełne skręcenie łopatki pociąga za sobą ruch w stawie barkowo- -obojczykowym i mostkowo- obojczykowym (wg Crabbe, zmodyfik.). Staw ramienny jest przymocowany nie do tułowia, lecz do łopatki. W wyniku tego uniesienie barku oznacza ruch zarówno w stawie ramiennym jak i łopatkowo-żebrowym, mniej więcej w proporcji 2:1. W tym miejscu należy zaznaczyć, że globalna ruchomość obręczy barkowej stanowi wypadkową ruchów zachodzących we wszystkich stawach: ramiennym, łopatkowo-żebrowym, barkowo-obojczykowym i mostkowo-obojczykowym. Dzięki temu powstaje doskonały mechanizm kompensacyjny, umożliwiający np. choremu z połączonymi śrubą obojczykiem i wyrostkiem kruczym uzyskanie unoszenia ramienia do kąta 160°. Początkowe odwiedzenie (odsuwanie zwisa-jącego ramienia od klatki piersiowej tj. odwiedzenie w zakresie 30° zachodzi całkowicie w stawie ramiennym. Powyżej kąta 30° (zaś zgięcia do przodu 60°) Anatomia stosowana i biomechanika barku 35 stosunek ruchu w stawie ramiennym do ruchu w stawie łopatkowo-żebrowym wynosi 2:1. Całkowite uniesienie* w stawie ramiennym, przy ustawieniu ramienia w skręceniu na zewnątrz, wynosi 120°, zaś w stawie łopatkowo- -żebrowym dodatkowe 60°, ruchy te występują wspólnie. Całkowite odwiedzenie ramienia w stawie ramiennym, przy ustawieniu ramienia w skręceniu na zewnątrz, wynosi 120°, odwodzenie w stawie łopatkowo-żebrowym jest możliwe jedynie w sytuacji skręcenia ramienia na zewnątrz, kiedy to nie dochodzi do ryglowania guzka większego k. ramiennej o wyrostek barkowy łopatki. Uzależnienie ruchomości obręczy barkowej od 4 stawów ma tę dobrą stronę, że umożliwia mechanizmy kompensacyjne w przypadku choroby któregoś z nich. Należy nadmienić, że w stawie obojczykowo-mostkowym ruch unoszenia wynosi 35°, w sytuacji odwiedzenia ramienia do kąta 90°. W stawie barkowo- -obojczykowym ruch zachodzi w granicach 20° (przy odwodzeniu ramienia do kąta 30°), po czym następuje strefa ciszy i dopiero w końcowej fazie odwie-dzenia 45° unoszenie ramienia w zakresie 135-180°. Z powodu napinania się wiezadła obojczykowo-kruczego pełen zakres ruchu w stawie obojczykowo- -barkowym może zostać osiągnięty jedynie przy rotacji obojczyka dookoła osi długiej - efekt wydłużenia wiezadła (do 40° przy pełnym uniesieniu ramienia). Co się tyczy działających sił, to z powodu małej i płytkiej panewki stabilizacja stawu ramiennego jest uzależniona głównie od interakcji sił mięśniowych (a nie jak w innych stawach od układu stabilizatorów biernych -torebka i układ więzadłowy). I tak np. w większości ruchów stawu ramiennego musi działać sprawnie interakcja 3 sił równoważących siebie wzajemnie -w grę wchodzi ciężar ramienia, siła stabilizująca głowę kości ramiennej w panewce, oraz siły wykonujące zamierzony ruch. Wypadkowa sił dopiero powoduje wykonanie zamierzonego ruchu. Należy wiedzieć, że przy ustawieniu ramienia w odwiedzeniu do kąta 90° m. naramienny musi wykonywać pracę przekraczającą 8 razy ciężar ramienia (w odwiedzeniu do kąta 60° siły są większe - około 10 razy ciężar ramienia). Co się tyczy łopatki, to siły działające na nią przekraczają dwukrotnie ciężar kończyny. W przypadku niewydolności m. naramiennego pacjent musi wykonywać ruchy trickowe - np. odwodzenie za pomocą głowy długiej m. dwugłowego ramienia w pozycji skręcenia ramienia na zewnątrz. * Za uniesienie przyjmuje się ruch zachodzący w stawie w pozycji podniesienia kończyny, ale nie należy zapominać, że uniesienie może mieć miejsce w zgięciu do przodu, w odwiedzeniu, a także w pozycji przeprostu. 36 Bolesny bark Omówienie końcowe Prawie każdemu ruchowi stawu ramiennego towarzyszą ruchy stawów barkowo-obojczykowego i mostkowo-obojczykowego; zwłaszcza ten ostatni wykazuje duży zakres ruchu w akcie odwodzenia i unoszenia ramienia, jak również zwierania barków. Ruch stawu ramiennego ma charakter ruchu obwodowego (circumductió), który musi się odbywać w silnym zwarciu powierzchni stawowych kości ramiennej oraz panewki łopatki. To zwarcie zawdzięczamy nie tylko działaniu mięśni monoartykularnych obrotowych stawu ramiennego, których przyczepy znajdują się na guzkach, większym i mniejszym, kości ramiennej, lecz także mięśni długich, biartykularnych, schodzących z łopatki na przedramię, miano-wicie m. dwugłowego oraz długiej głowy m. trójgłowego ramienia. Dopiero po zwarciu stawu przez mięśnie możemy władać pewnie kończyną górną jako całością*. Właściwa torebka włóknista stawu ramiennego jest wiotka i ulega napięciu dopiero podczas pracy mięśni obrotowych, których przyczepy schodzą na torebkę. Zwarcie łopatki z klatką piersiową jest dziełem pracy zespołowej mięśni ustalających, ponieważ wtedy tylko nastąpić może zrównoważenie antagoni-stycznego działania poszczególnych mięśni. Więc jeśliby np. podczas unoszenia ramienia w płaszczyźnie strzałkowej ciała działał sam mięsień kruczo-ramienny, doszłoby do odchylenia do tyłu dolnego kąta łopatki, gdyby nie przeciwdziałała temu dolna część m. czworobocznego. Wyrzut barku do przodu, jak to ma miejsce w boksie, czy w szermierce jest dziełem m. zębatego przedniego. Mięsień ten pełni ponadto ważną rolę w akcie odwiedzenia ramienia. Jeżeli odwiedzenie dochodzi do kąta 90°, wówczas guzek większy kości ramiennej opiera się o wyrostek barkowy łopatki i dalszy ruch w stawie ramiennym ulega zahamowaniu. Odwiedzenie ponad kąt 90° odbywa się już nie w stawie ramiennym, ale mostkowo-obojczykowym; łopatka zostaje przyciśnięta do klatki piersiowej przez m. czworoboczny ("jak przybita gwoździem") i teraz m. zębaty przedni zaczyna obracać blok ramienno-łopatkowy dokoła "gwoździa" kolejnym napięciem odpowiedniej grupy zębów. Napięcie mięśnia naramiennego trwa w tym okresie ruchu jedynie w celu utrzymania kąta prostego pomiędzy osią podłużną łopatki a osią kości ramiennej. Do wydatnego ruchu stawu mostkowo-obojczykowego dochodzi także w akcie zwierania barków. Nachwyt kończynami, połączony ze zwarciem * W przypadku ubytku głowy kości ramiennej nie ma warunków anatomicznych zwarcia stawu; wtedy ruchy kończyny są słabe i pozbawione precyzji pomimo zachowania czynności mięśni. Mamy wówczas do czynienia z . stawem cepowym. Anatomia stosowana i biomechanika barku 37 barków, wymaga pracy zespołowej mięśni piersiowych wielkich i przednich części mięśni naramiennych. Rozwarcie barków, postawa wyjściowa nachwytu, jest wynikiem zespołowej pracy mięśni najszerszych grzbietu oraz tylnych części mięśni naramiennych; ponieważ akt ten jest połączony ze zbliżeniem obu łopatek, niezbędna jest również praca mięśni czworobocznych i równoległobocznych. Górną grupę czynnościową kończyny górnej cechuje symetria rozmiesz-czenia agonistów i antagonistów na kości ramiennej; przyczepy mięśni, naramiennego oraz piersiowego większego i najszerszego grzbietu, znajdują się prawie na tej samej wysokości trzonu kości ramiennej, a to samo dotyczy mięśni obrotowych (Sokołowski). "W przody pacjent niech sam o sobie opowie, z czego wnosić możesz jaki umysł znajdziesz; a także jego (pacjenta) moce i słabości z czego wyniknie może po części istota choroby i organów z nią dotkniętych" Rufus z Efezu (ok. 100 r. n.e.) II. BADANIE BOLESNEGO BARKU Zafascynowani niebywałymi rozwojem i możliwościami współczesnych badań obrazowych jakże często skłonni jesteśmy skracać czas niezbędny do zebrania dokładnego wywiadu lekarskiego oraz ograniczać badanie kliniczne. Wszelkie zaniedbania w tym względzie mogą całkowicie uniemożliwić jedynie skuteczne leczenie przyczynowe i wyleczenie chorego! Dzieje się tak dlatego, że diagnostyczne badania dodatkowe na skutek swej wyjątkowej czułości wykrywają wszelkie zmiany, w tym tzw. zmiany nieme kliniczne. Stąd już jeden krok do popełnienia fatalnego w następstwa błędu diagnosty-cznego i leczenie nie tej choroby co trzeba, względnie leczenie choroby, której me ma! Ryć. 23. Badanie oglądaniem: 1.: a - od przodu - morfologia stawu mostkowo-obojczykowego (podwichnięcie); b - morfologia obojczyka (złamanie); c- morfologia stawu obojczykowo-barkowego (podwichniącie); d - zanik m. naramiennego (porażenie nerwu pachwowego). 2.: od boku - morfologia masywu barku (obrzęk); 3.: od tyłu - ustawienie i kształt łopatki (choroba Sprengela, Klippel-Feila), odstawanie (porażenie m. zębatego przedniego); 4.: od góry - morfologia obojczyka, wyrostka barkowego, wypełnienie dołu nadobojczykowego i nadgrzebieniowego. 39 Ryć. 24. Badanie palpacyjne: a,b - mięśnie - naramienny, nadgrzebieniowy, czworoboczny; c - staw barkowo-obojczykowy; d - stożek rotatorów; 40 Ryć. 24. Badanie palpacyjne: e - stożek rotatorów; f - ścięgno głowy długiej bicepsa; g - krepitacje. 41 Ryć. 25. Testy dowodzące obecności zespołów uciskowych w obrębie kończyn górnych (zwłaszcza niewydolności naczyniowej): a - próba Adsona; b - próba Allena; c - próba Halsteada. 1" i 42 Ryć. 25 d, e. Test zaciskania pięści przez 3 min (pojawienie się bólu i dolegliwości doznawanych bezpośrednio). 1 Rozwór Mm. pochyłych 2 A. subclavia 3 V. subclavia 5 cScula) "Nożyce" obojczykowo-żebrowe, 6 Proc. coracoideus 7 M. pectoralis minor 8 A. e. v. axillaris 9 N. musculocutaneus 10 N. medianus 12 N. axillaris 13 N. ulnaris N. cutaneus brachii ulnaris N. cutaneus antebrachii ulnaris fti ~f3 Ryć. 26. Badanie unerwienia: a - schemat unerwienia barku; b - badanie strefy unerwienia czuciowego nerwu pachowego. Inne nerwy patrz str. 98-111. Badanie bolesnego barku 43 Czas poświęcony na rozmowę z chorym, którego boli bark nie jest czasem straconym. Co więcej, brak wyczerpującej rozmowy z chorym, w czasie której może on zwierzyć się ze wszystkich swych obaw i dolegliwości uniemożliwia zorientowanie się odnośnie do osobowości pacjenta oraz - co jest niezwykle istotne w bólach barku - zdobycie jego zaufania. A bez tego właściwie jest niemożliwe leczenie zdecydowanej większości samoistnych i przewlekłych bólów barku! Aby zebrany wywiad przyniósł możliwie największy pożytek należy odpowiednio nim sterując dowiedzieć się, co następuje: - wykonywany zawód oraz uprawiane zajęcia rekreacyjne, - która ręka jest dominująca, - czy ból jest stały, czy okresowy, - czy istnieją czynności lub pozycje prowokujące lub nasilające ból, lub go łagodzące, - czy istnieją bóle nocne i czy chory może spać na stronie chorej, - czy ból dotyczy samego barku i ramienia, schodzi poniżej łokcia i obejmuje rękę, - czy istnieją bóle spoczynkowe, - po jakim czasie posługiwania się ręką (czynności domowe, higieny osobistej, zawodowe, sportowe) pojawia się ból, - po jakim czasie zaprzestanie funkcji łagodzi ból, - wpływ ogrzewania czy oziębiania barku, - skuteczność uprzedniego leczenia, - w jakim zakresie istniejące dolegliwości odebrały choremu radość życia (ograniczenia zawodowe, sportowe, odnośnie do czynnego wypoczynku, prowadzonego trybu życia itp.), - c/ego chory oczekuje od lekarza - po uprzednim wyjaśnieniu czy leczenie może spełnić wszystkie oczekiwania chorego, - w jakim stopniu chory stosował się do zaleceń leczących go uprzednio lekarzy (także na inne choroby!) i czy wiadomo mu, że wdrożone leczenie może pociągać za sobą różne niewygody i ograniczenia, w tym "pot i łzy", konieczne przy wykonywaniu ćwiczeń itp. Szczególnego znaczenia nabiera wywiad w przypadku dysfunkcji powsta-łej na skutek przeciążeń barku (sumowanie mikrourazów). Należy wówczas ustalić patognomiczny wpływ czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Wielce pomocne diagnostycznie jest, między innymi, ustalenie rodzaju dyskomfortu lub bólu. I tak, ból typu ćmiącego, umiejscowiony głęboko i przeto trudny do zlokalizowania, należy odnosić do tkanek położonych głęboko (mięśnie, więzadła i torebka, kości i mięśnie), ból promieniujący 44 Bolesny bark z narządów wewnętrznych*. Ból ostry, umiejscowiony powierzchownie i dający się zlokalizować ma za przyczynę najczęściej chorobę ścięgien, kaletek maziowych oraz przyczepów mięśniowych. Analizując uzyskane informacje należy pamiętać, że: - każdy utrzymujący się dłużej ból barku musi pociągać za sobą jakąś dysfunkcję, zaś ta objawia się osłabieniem siły mięśni i ich zamkami, - nasilanie się dolegliwości po pracy itp. oraz bóle nocne świadczą o istnie-jącym stanie zapalnym, - bóle i wykonywanie tzw. "ruchów trickowych" - zmiany stosowanego latami toru ruchu (np. przy pływaniu crawlem, rzucaniu, zdejmowaniu przedmiotów z górnych półek itp.) świadczą o istnieniu zespołów cieśni, niestabilności stawu ramiennego, zapalenia stożka rotatorów czy ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia, - tzw. bóle samoistne, czyli nie związane z wysiłkowymi ruchami barku mogą oznaczać bóle z przeniesienia (choroba serca lub płuc, zakażenie, nowotwory), Przyczyną bólów barku mogą być bóle przeniesione z kręgosłupa szyjnego, ale - chorzy zazwyczaj mają powyżej 55 lat i istnieją wyraźne objawy korzeniowe obejmujące na obwodzie nerw promieniowy, łokciowy, pośrodkowy, mięś-niowo-skórny lub boczny, skórny nerw przedramienia (badanie Emg!). Do badania konieczne jest odsłonięcie obydwu barków i w pierwszej kolejności sprawdzenie stanu anatomicznego i funkcjonalnego barku zdrowego. Jeśli bark nie wykazuje żadnych odchyleń od normy źródło bólu musi znajdować się gdzieś indziej - przeto należy szukać z dala od barku, Do badań uzupełniających, szczególnie ważnych gdy badanie samego barku nie umożliwia rozpoznania należy zbadanie: szyi i splotu ramiennego klatki piersiowej (serce, opłucna) : jamy brzusznej (patologia podprzeponowa) Rzeczywisty ból barku rzadko ograniczony jest do samego barku - z reguły promieniuje do bocznej strony ramienia na wysokość przyczepu mięśnia naramiennego. Rzeczywisty ból barku nie schodzi poniżej łokcia! Ból wychodzący ze stawu barkowo-obojczykowego lub mostkowo-oboj-czykowego nie promieniuje w dół ramienia. * Choroby naczyń obwodowych i nerwów stanowią mniejszy problem diagnostyczny, z powodu oczywistości objawów obwodowych. Badanie bolesnego barku 45 Ból barku z przeniesienia - np. wychodzący ze splotu ramiennego zazwy-czaj schodzi z poziomu podstawy szyi na szczyt barku i na ramię. Ból ten często schodzi poniżej stawu łokciowego - na przedramię lub rękę, czemu towarzyszą spaczenia czucia skóry (uczucie kłucia szpilkami, odrętwienia itp.). Podobne objawy mogą dawać bóle barku z przeniesienia z klatki piersiowej oraz górnego odcinka jamy brzusznej. Schemat badania klinicznego bolesnego barku Badanie oglądaniem Obrysy kośćca barku i jego ustawienie Obrysy tkanek miękkich Barwa i konsystencja skóry Istnienie blizn, zaciągnięć skóry itp. Badanie dotykiem Ciepłota skóry Obrysy kośćca Tkliwe miejsca Ruchomość Sprawdzenie w stawie ramiennym i w stawie łopatkowo-żebrowym ruchów - Odwiedzenia Zginania Wyprostu Rotacji zewnętrznej Rotacji wewnętrznej Siła Mięśnie szyjno-łopatkowe i piersiowo-łopatkowe Unoszenie łopatki Ściąganie łopatki Odwodzenie i rolowanie łopatki Mięśnie łopatkowo-ramienne Odwodzenie ramienia Przywodzenie ramienia Zginanie ramienia Wyprost ramienia Skręcanie zewnętrzne ramienia 46 Skręcanie wewnętrzne ramienia Staw barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy - wykluczyć - Obrzęk Wzmożenie ucieplenia Tkliwość Ból przy ruchach Istnienie destabilizacji Co się tyczy barku chorego to w pierwszym rzędzie ważne jest sprawdzenie czy nie ma tzw. języków spustowych bólu (trigger points), którymi mogą być: - uciśnięte nerwy - np. n. nadłopatkowy, n. grzbietowy łopatki, - zapalone ścięgna - np. ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia, obwodowy odcinek stożka rotatorów, - zapalone kaletki - kaletka pod m. naramiennym, kaletka pod m. nadgrze-bieniowym, - anomalie anatomiczne, np. dodatkowe żebro szyjne Gub jego włóknisty zawiązek) zmiany przyczepów mm. pochyłych, przerost wyrostka kruczego łopatki itp. W przypadku wypadnięcia jakiegoś ruchu (czy odcinka ruchu) należy zastanowić się czy w grę wchodzi: - przerwanie ścięgna, - niedowład lub porażenie mięśnia. Prawidłowy zakres ruchomości stawu ramiennego przedstawia się jak następuje: Tabela l Ruchomość stawu ramiennego Zakres Ruch zgięcie do przodu 180° 180° odwodzenie przywodzenie 75° 50° zgięcie do tylu rotacja zewnętrzna 65° ramię zwisa wzdłuż tułowia rotacja wewnętrzna 80° ramię odwiedzione pod kątem 90° 90° rotacja zewnętrzna rotacja wewnętrzna 70° 47 Badanie bolesnego barku Ryć. 27. Badanie ruchów (1, 2, a, b). 48 Ryć. 27. Badanie ruchów (c-f). 49 Ryć. 28. Przykłady najczęściej spotykanych ograniczeń ruchów (a-c). 50 Bolesny bark Ryć. 29. Sposoby wykrywania ograniczeń ruchów (a-e). 51 f1 Ryć. 29. Sposoby wykrywania ograniczeń ruchu: f - w przypadku przykurczu m. podłopatkowego bierne unoszenie ramienia powoduje kompensacyjny przeprosi tułowia (1), 2 - stan prawidłowy - kompensacja tułowia stała się zbędna; g - w przypadku przykurczu torebkowego (część tylna) pacjent kompensuje brak ruchu skręcaniem ramienia do wewnątrz (1), 2 - po zlikwidowaniu przykurczu kompensacja staje się zbędna. Należy zaznaczyć, że testowanie ruchów w stawie ramiennym możliwe jest po wyłączeniu ruchów łopatki. Przystępując do badania bolesnego barku nie wolno zapomnieć, że zasadni-czą składową czynnością barku stanowi staw ramienny, który ma największy zakres ruchów ze wszystkich stawów ciała. Ujemną stroną tej doskonałości czynnościowej jest to, że staw ten jest w pierwszym rzędzie narażony na przeciążenia, gdyż mała panewka stawowa łopatki pokrywa zaledwie 1/3 Bolesny bark 52 głowy kości ramiennej, a układ torebkowo-więzadłowy jest słabo rozwinięty. Właściwymi stabilizatorami stawu ramiennego są mięśnie. W diagnostyce bólów barku, oprócz palpacji, największe znaczenie ma badanie ruchów biernych i czynnych, w tym ruchów oporowych. Ruchy bierne umożliwiają głównie ocenę stopnia ruchomości poszczegól-nych składowych barku. Ruchy czynne, w tym ruchy czynne z zastosowaniem oporu, pozwalają względnie dokładnie wykrywać miejsca wyjścia bólu, oceniać siłę poszczegól-nych grup mięśniowych oraz sprawność funkcjonalną barku. Badanie kliniczne, od którego z reguły uzależnione jest rozpoznanie choroby, nawet bez wykonywania wielu kosztownych, czasochłonnych czy nieprzyjemnych badań diagnostycznych, musi być przeprowadzone z wyjątkową konsekwencją i dokładnością, według określonego planu. Podstawowe znaczenie w diagnostyce bolesnego barku mają testy stabilności stawu ramiennego, integralności obrębka panewki, ryglowania ruchów oraz testy jednostki mięśniowo-ścięgnistej. Testy stabilności stawu ramiennego Ryć. 30. Test "obawy". Pacjent leży na plecach. Badany bark jest ustawiony w odwiedzeniu pod kątem 90 i w pełnej rotacji zewnętrznej. Badający stara się zwiększyć rotację ramienia na zewnątrz. Uczucie bólu oraz obawa przed zwichnięciem barku dowodzi niestabilności przedniej stawu ramiennego. Badanie bolesnego barku Ryć. 31. Test podwichnięcia Jobe'a. Pacjent leży na plecach . Badane ramię ułożone jest na brzegu kozetki w ustawieniu w odwiedzeniu do kąta 90 i rotacji zewnętrznej pod kątem 90. Badający chwyta jedną ręką przedramię badanej kończyny zaś drugą układa od tyłu stawu ramiennego. Następnie wywiera siłę działającą ku przodowi na tylną część głowy kości ramiennej. Ból i obawa dowodzą istnienia niestabilności przedniej. Ryć. 32. Test nastawienia Jobe'a. Test umożliwia odróżnienie pierwotnego "blokowania" stawu od pierwotnej niestabilności z wtórnym ryglowaniem. Pacjent leży na plecach, jak wyżej, badany bark ustawiony jest w pozycji odwiedzenia pod kątem 90' i rotacji zewnętrznej pod kątem 90'. Badający wywiera siłę działającą ku tyłowi na przednią część głowy kości ramiennej. Wystąpienie bólu i uczucia obawy oznacza test dodatni i dowodzi istnienia pierwotnej przedniej niestabilności (raczej) a nie pierwotnego ryglowania stawu. Ryć. 33. Test obciążenia stawu ramiennego i przesunięcia. Pacjent siedzi, badający staje za jego plecami po stronie badanego barku. Następnie badający stabilizuje łopatkę jedną ręką i chwyta ręką drugą głowę kości ramiennej, spycha głowę kości ramiennej ku górze i przyśrodkowo w stronę panewki. Po wstawieniu głowy do panewki wywiera nacisk ku przodowi i ku tyłowi oraz notuje stopień przemieszczania głowy. Nadmierną ruchomość głowy kości ramiennej klasyfikuje się jak następuje: 1. Przemieszczenie w granicach mm - głowa wędruje w górę panewki ale nie na jej krawędź; 2. Przemieszczenie 10-15 mm - głowa ustawia się na krawędzi panewki i powraca na swe miejsce po zwolnieniu nacisku; 3. Przemieszczanie ponad 15 mm - głowa wędruje nad krawędź panewki i pozostaję zwichnięta mimo zwolnienia nacisku. 54 Ryć. 34. Objaw rowka. Pacjent siedzi, badana kończyna zwisa wzdłuż tułowia w pozycji pośredniej. Badający pociąga za ramię. Duże ściągnięcie głowy ku dołowi z wytworzeniem się zagłębienia pomiędzy wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej oznacza test dodatni. Pacjent może mieć uczucie niestabilności, na której zaawansowanie wskazuje odległość przemieszczenia głowy kości ramiennej. Ryć. 35. Objaw rowka w odwiedzeniu ramienia pod kątem 90'. Pacjent siedzi, ramię odwiedzone pod kątem 90' ułożone na barku badającego. Badający uciska dogłowowo bliższą część ramienia. Uzyskanie prze-mieszczenia głowy kości ramiennej ku dołowi z wytworzeniem zagłębienia między głową a wyrostkiem barkowym łopatki oznacza test dodatni i wska-zuje na niestabilność dolną stawu ramiennego. Testy integralności obrębka panewki Ryć. 36. Test "kliknięcia". Pacjent leży na plecach. Badający chwyta za ramię, przesuwa je ku przodowi i ku tyłowi jednocześnie wykonuje ruchy obrotowe i sprowadza ramię w ustawienie pełnego odwiedzenia. W czasie wymienionych rękoczynów w zakresie odwiedzenia od 90' do pełnego, słyszalne "kliknięcie" oraz ból odczuwany przez chorego dowodzą uszkodzenia typu Bankarta. 55 Ryć. 37. Test na przednio-tylne uszkodzenie obrąbka. Pacjent siedzi, ramię odwiedzione pod kątem 90, łokieć wyprostowany, przedramię w pełnym nawróceniu. Badający wywiera ucisk w okolicy nadgarstka. Słyszalne "kliknięcie" oraz ból wskazują na uszkodzenie obrąbka (nierzadko z towarzyszącym przerwaniem ścięgna głowy długiej m. długłowego ramienia). Testy uciskowe (ryglowania) Ryć. 38. Test ryglowania. Pacjent leży na plecach. Badający stabilizuje i spycha ku dołowi jedną ręką łopatkę zaś ręką drugą skręca ramię do wewnątrz i nieco prze- prostowuje. Po czym odwodzi ramię aż do wyczucia pewnego oporu. Pojawienie się bólu wskazuje na ucisk ścięgna m. nadgrzebieniowego. Ryć. 39. Test Neera i Welsha. Pacjent siedzi. Badający, po zablokowaniu jedną ręką zewnętrznego skręcania łopatki, drugą ręką silnie zgina ramię, powodując zbliżenie guzka większego kości ramiennej do wyrostka barko-wego łopatki. Pojawiający się ból wskazuje na ucisk ścięgna m. nad-grzebieniowego i ścięgna głowy długiej m. długłowego ramienia. 56 Ryć. 40. Test Hawkinsa i Kennedy'ego (ryglowania). Pacjent siedzi (lub stoi). Badający zgina ramię do kąta 90' po czym skręca je do wewnątrz. Występujący ból wskazuje na ucisk ścięgna m. nadgrzebieniowego. Testy jednostki mięśniowo-ścięgnistej Ryć. 41. Test Jyergassona. Pacjent siedzi. Ręka zgięta w łokciu pod kątem 90', przedramię odwrócone. Badający układa palce jednej ręki na ścięgnie głowy długiej m. długłowego ramienia, zaś ręką drugą przeciw-stawia się czynnemu zginaniu łokcia i odwracaniu przedramienia przez pacjenta. Ryć. 42. Test Glicreasta. Test ten umożliwia ocenę obwodowej czynności mm. długłowego ramienia, nadgrzebieniowego i naramiennego. Pacjent odwodzi ramię trzymając ciężarek 2,5 kg, po czym je opuszcza w płaszczyźnie czołowej w pozycji pełnego odwrócenia, Wystąpienie bólu i niemożność wykonania ruchu oznacza dysfunkcję ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia, m. nadgrzebieniowego lub m. naramiennego. 57 Ryć. 43. Test Ludingtona. Pacjent układa rękę na głowie, w wyniku czego dochodzi do wymuszonego odwiedzenia i zewnętrznej rotacji głowy kości ramiennej w stawie ramiennym. Następnie chory uciska ręką głowę - izometryczny skurcz m. dwugłowego ramienia. Wystąpienie bólu w okolicy rowka kości ramiennej wskazuje na zapalenie ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ryć. 44. Test opadania ramienia. Pacjent stoi lub siedzi. Badający odwodzi chorą kończynę powyżej kąta 90', po czym poleca pacjentowi obniżenie ramienia do kąta 90' ratując je jednocześnie wewnętrznie. Jeśli ramię opada w momencie zbliżenia się do odwiedzenia pod kątem 90' istnieje całkowite przerwanie stożka rotatorów. Ryć. 45. Test m. nadgrzebieniowego. Pacjent ustawia ramiona w odwiedzeniu pod kątem 90' w pełnym skręceniu do wewnątrz. Badający uciska na odwiedzione ramiona i ocenia siłę mięśnia oraz to czy nie pojawia się ból. 58 Ryć. 46. Test m. nadgrzebieniowego (wariant). Pacjent leży na brzuchu z ręką wystawioną poza brzeg kozetki. W momencie odwodzenia badanej kończyny, skręconej zewnętrznie, do kąta 100' badający wywiera opór i notuje siłę m. nadgrzebieniowego. i l Ryć. 47. Test Lippmana. Pacjent ustawia łokieć w zgięciu. Badający wymacuje ścięgno długiej głowy m. dwugłowego ramienia w obrębie rowka kości ramiennej i następnie usiłuje przemieścić to ścięgno. Przemieszczenie się ścięgna oznacza uszkodzenie więzadła poprzecznego. Wystąpienie jedynie bólu świadczy o zapaleniu ścięgna. k Ryć. 48. Test Kiblera. Test oceny mięśni stabilizujących i skręcających na zewnątrz łopatkę (mm. czwo-roboczny (górny i dolny), zębaty przedni, równoległoboczny (wielki i mniejszy)). Test polega na wykonaniu pomiarów odległości dolnego kąta łopatki od kręgosłupa piersiowego (Th8) w 3 ustawieniach stawu ramiennego. Wykrycie różnicy przekraczającej 1 cm w ustawieniu b i c wynika z mikrourazów barku (a-c). 59 Ryć. 48. (b-c) W diagnostyce bolesnego barku pomocne poza tym są następujące algorytmy: - gdy przyczyną bólów jest zapalenie torebki stawowej, zawsze występuje 3tj ważliwość na rozciąganie. Związane z tym ograniczenie ruchomości polega zazwyczaj na zmniejszeniu odwodzenia oraz ruchów rotacyjnych w stawie ramiennym. Ważne jest to, że przy badaniu mięśni nie stwierdza się ich osłabienia ani też izolowanych miejsc bólu! Zapalenie stawu może być pourazowe, występować na tle zmian zwyrod-nieniowych, w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, dny, pseudodny, choroby Reitera, tocznia ramieniowatego układowego, ziarniniakowości Wegenera oraz takich jednostek, jak synovitis villonodularis pigmentosa, osteochondromatosis, fibrositis; może też w grę wchodzić idiopatyczne zara-stające zapalenie torebki stawowej (dawna nazwa: periarthritis humero-scapu-laris,fwzen shoulder itp.); - przyczyną bólowego ograniczenia odwodzenia ramienia - ruchy bierne ograniczone bólem, brak bólu przy ruchach wbrew oporowi - może być ostre zapalenie kaletki maziowej pod mięśniem naramiennym. Istotne znaczenie ma to, że ból narasta w ciągu kilku dni i promieniuje obwodowe, oraz że wykrywa się dużego stopnia ograniczenie odwodzenia, a zakres ruchów rotacyjnych utrzymuje się w granicach normy. Kaletka maziowa jest wrażliwa na ucisk. 60 ' Bolesny bark - jeśli ruchy bierne są niebolesne i w pełnym zakresie, a ból pojawia się przy ruchach czynnych i ruchach wbrew oporowi, szczególnie w zakresie 30°-90° odwodzenia ramienia, w grę wchodzi prawdopodobnie choroba lub uszkodzenie stożka rotatorów. Z kolei występowanie bólu w zakresie 80°-100° ruchu odwodzenia ramienia wskazuje na zajęcie stawu barkowo-oboj czykowego. Tutaj jednak sprawa się komplikuje, gdyż w tym zakresie ruchu odwodzenia dochodzi do tzw. konfliktu guzka większego kości ramiennej z wyrostkiem barkowym. W przypadku ciasnoty stawu podbarkowego różnicować trzeba zarówno chorobę stożka rotatorów, jak też zapalenie kaletki pod mięśniem naramiennym czy też przerost i drażnienie więzadła kruczo-barkowego. Duże znaczenie ma w tych przypadkach wykrycie bolesnego miejsca sposobem palpacji. - wykrycie niedowładów i bólów, czy nawet pojedynczych zaników mięśni i pól zaburzeń czucia, powinno kierować uwagę badającego na możliwość neuropatii nerwów obręczy barkowej i kończyny górnej. Do najczęstszych zalicza się neuropatię nerwu pachowego, nadłopatkowego oraz nerwu grzbie-towego łopatki. Z racji częstości występowania spondylozy kręgosłupa szyjnego w każdym przypadku konieczna jest próba wykluczenia stenozy kanału kręgowego i kanałów korzeniowych. Większość struktur składających się na staw ramienny unerwiona jest przez korzenie Cs-Có- Radikulopatia spowodowana ucisfeiem ftorzenrk 'fv&?f g*a>w<5v2&je bóle promieniujące do bocznej powierzchni ramienia. Pomocne są testy ściskania i rozciągania kręgosłupa szyjnego. Należy wiedzieć, że unerwienie ruchowe kończyny górnej przedstawia się jak następuje: CA - unoszenie barków; Cs - przywodzenie barków i zginanie łokcia; Ce - zginanie łokcia i prostowanie nadgarstka; C? - prostowanie łokcia i prostowanie palców; 'o ''-.-oo'o Cg - zginanie palców. Ruchowe objawy ubytkowe w uszkodzeniach nerwów obwodowych obręczy i kończyny górnej przedstawia Tabela 2. 61 Badanie bolesnego barku Tabela 2. Ruchowe objawy ubytkowe w uszkodzeniach nerwów obwodowych obręczy i kończyny górnej (wg Mumenthalera, zmodyfik.) Nerw Segment Zaopatrywane mięśnie Czynność Przyczyny uszkodzenia Rozpoznanie różnicowe N. accessorius (Xl) m. sternocleido-mastoideus m. trapezius obracanie głowy podnoszenie ramion guzy w obszarze szyjnym uszkodzenia pourazowe i operacyjne PIexus ceryicalis N. phrenicus CM C3-4 przepona wdychanie zatrucie alkoholem, ołowiem, błonica, urazy, procesy chorobowe kręgów C3 i C", opon, korzeni C3 i C4 i w dalszym przebiegu na szyi i w śródpiersiu Plexus brachialis Porażenie górneg splotu (zanik mię-śni Duchenne' a) C5-Th, C5-6 porażenie mięśni (mm. deltoideus, supra-i infraspinatus , coracobrachialis , biceps, brachialis, brachioradialis); ubytek czu-cia w dermatomach C5.6 uraz ze skręceniem ramienia lub bez (motocykliści, rowerzyści, kawale-rzyści), guzy, porażenia plecakowe, typu ucisku liny alpinisty itp. Porażenie dolnego splotu (Dejerine--Klumpke) Cs-Th, porażenie małych mięśni ręki (mm.flexor poll. long., palm. long.,flexor dig. prof. et sublimis); ubytek czucia w dermato-mach Cs-Th[, ewentualnie zespół Homera uraz, uraz porodowy, guz Pancoasta, zespół mięśnia pochyłego, zespół żebrowo-obojczykowy Całkowite porażę nie splotu wiotkie porażenie całego ramienia; ubytek czucia w dermatomach C5-Th[ uraz (motocykliści, rowerzyści, kawa-le rzyści) N. dorsalls scapulae C4-5 mm. rhomboides maior et minor przywiedzenie łopatki do kręgosłupa uraz, porażenie plecakowe, ucisk na bark przy noszeniu ciężarów, zanik mięśni barku neuralgiczny, zapalenie posurowicze nerwu, naciek nowotwo-rowy różnicowanie: uszkodzenie korzeni, rodzinny zanik mięśni, postępujący zanik mięśni, stwardnienie zanikowe boczne N. suprascapu-laris C4-6 mm. supra- et infraspinatus odwiedzenie (^15°) i skręcenie na zewn. w stawie barkowym N. theracicus longus C5-7 m. serratus anterior pociąganie łopatki w bok i do przodu oraz rolowanie wierzchołka N. thoracodorsalis c(tm) m. latissimus dorsi przywodzenie ramienia Nn. thoracales anteriores C5-Th, mm. pectorales maior et minor przywodzenie ramienia do klatki piersiowej N. caillaris C5.6 m. deltoideus m. teres minor odwodzenie (>15°) w stawie barkowym skręcenie na zewn. w stawie barkowym uraz bezpośredni, zwichnięcie barku N. musculo-fjitaneus C5-7 m. coraco-brachialis m. biceps brachi m. brachialis (częściowo zao-patrywany przez n. prornienowy) zginanie ramienia i przedramienia zginanie przedramienia w łokciu uraz różnicowanie: oderwanie ścięgna m. długłowego N. radialis C5.8 (Th,) m. triceps bra-chi et anconeus m. bachioradia-lis m. brachialis (częściowo zao-patrywany przez n.musculocuta-neus) prostowanie stawu łokciowego zginanie przedramienia w łokciu zginanie stawu łokciowego 62 mm. extensor carpi ra- prostowanie (zgięcie grzbietowe) dialis brevis et longus i odwodzenie w kierunku promie- niowym w stawie promieniowo- złamanie ramienia -nadgarstkowym (m. trójgtowy nieczyn- m. supinator nawracanie przedramienia ny), niedowład z ucisku m. extensor digitorum communis prostowanie w stawach śródręcz-no-paliczkowych palców ramienia (np. w czasie snu, w upojeniu alko- m. extensor capri ulnaris prostowanie i odwodzenie w kie-runku łokciowym w stawie pro-mieniowo-nadgarstkowym holowym), zapalenie nerwów w ołowicy, izolowany niedowład gałęzi głębokiej na wy- m. extensor dig. V propius prostowanie palca małego sokości mięśnia od- m. abductor pollicis longus odwodzenie kciuka wracacza (m. supina- tor), uszkodzenie z m. extensor pollicis longus prostowanie dalszego paliczka ucisku końcowej ga- kciuka łęzi czuciowej kciuka m. extensor pollicis brevis prostowanie bliższego paliczka (cheiralgia * kciuka paraesthetica) m. extensor indicis propriu. prostowanie palca wskazującego N. media- C6-Th! mm. pronator teres et nawracanie przedramienia nus ąuadratus m. flexor carpi radialis zgięcie dłoniowe, współudział przy odwodzeniu ręki w kierunku promieniowym uraz (np. nadtykciowe m. palmaris longus zgięcie dłoniowe w stawie promie złamanie kości ramien- niowo-nadgarstkowym nej, niedowład z ucisku rn.flex.or digitorum sublimis zginanie paliczków środkowych palców ramienia, wyrostek nadłykciowy kości ra- miennej, rana cięta m. flexor digitorum zginanie końcowych paliczków w okolicy stawu promie- profundus II-III palców II-III niowo-nadgarstkowego, m. flexor pollicis longus zginanie dalszego paliczka kciuka, zespół cieśni nadgar- współdziałanie przy odwodzeniu stka, zawodowe niedo- w kierunku łokciowym włady z ucisku korzeni m. flexor pollicus bre-vis (caput superficiale) zginanie bliższego paliczka kciuka unerwiających dłoń roz-poznanie różnicowe:zła- manie Volkmanna, m. abductor pollicis brevis odwodzenie I kości śródręcza stwardnienie zanikowe m. opponens pollicis skręcenie I kości śródręcza, tj. boczne kciuka do płaszczyzny dłoni mm. lummbricales I-II zginanie w stawie śródręczno- paliczkowym, prostowanie sta- wów międzypaliczkowych II i m N. ulnaris Cr-Th, m.flexor carpi ulnaris zginanie dłoniowe i łokciowe sta- wu promieniowo-nadgarstkowego uszkodzenie z ucisku łok- m. flexor digitorum profundus IV -V zginanie paliczków paznokcio-wych palców IV- V cia (obłożna choroba), zwichnięcie nerwu w oko-licy łokcia, złamanie łok- m. palmaris brevis mięsień skórny kłębu małego palca cia, niedowłady w zwyro- m. abductor digiti V m. flexor digiti V odwodzenie małego palca zginanie małego palca w stawie dnieniu stawu łokciowe-go, porażenie przy ucis-ku nadgarstka, nadmier- śródręczno-paliczkowym ne zginanie i prostowa- m. lumbricales III-IY zginanie w stawie śródręczno- nie łokcia przy pracy na paliczkowym i prostowanie w wygniatarkach i wiertar- stawach międzypaliczkowych palców IV i V kach rozpoznanie różni-cowe: zapalenie nadłyk-cia łokciowego, zanik mm. interossei od- i przywodzenie palców mięśni z zanikami obwo- m. adductor pollicis przywodzenie kciuka dowymi, przykurcz Dup- utrena, stwardnienie m. flexor pollicis brevis zginanie kciuka w stawie zanikowe boczne (caput profundum) śródręczno-paliczkowym 63 Badanie bolesnego barku W anamnezie należy zawsze zwracać uwagę na początek, rodzaj i umiejscowienie dolegliwości oraz na zakres i rodzaj dysfunkcji kończyny. Na przykład: nagły i silny ból połączony z upośledzeniem funkcji kończyny wiąże się zazwyczaj z urazem trafiającym na zmieniony chorobowo staw, z ostrym rzutem dny, pseudodny, ostrym zapaleniem stawu pochodzenia bakteryjnego czy też nawet aseptycznego (np. chondrocalcinosiś) i zapalenia kaletki w przebiegu zwapniałego ścięgna. Prawdą jest, że niekiedy (rzadko) ból może być bólem przeniesionym, np. z okolicy kręgosłupa szyjnego, ale nie ma wówczas żadnych ograniczeń ruchomości! Bóle typu "chwycenia za bark" mogą być tak pochodzenia stawowego -staw ramienny, staw obojczykowo-barkowy, jak i kostnego - patologia kości, guz. W grę może też wchodzić początek idiopatycznego, zarastającego zapalenia torebki stawu ramiennego. Rozważając czynniki etiologiczne i patogenezę bólów barku, należy w każdym przypadku brać pod uwagę możliwość odchyleń anatomicznych. Wraz ze zmianami statyki ciała (postawa) i nawykami ruchowymi (czynniki zawodowe i tryb życia) nabierają one w miarę upływu lat coraz większego znaczenia. W grę wchodzą w tych przypadkach zespoły uciskowe nerwów i naczyń. A zatem: - może dojść do ucisku nerwów między przednim i środkowym mięśniem pochyłym szyi (z powodu różnicy przyczepo w); Ryć. 49. Miejsce potencjalnych konfliktów w stawie ramiennym powodujących dysfunkcję barku: 1 - tylny odcinek wyrostka barkowego łopatki; 2 - staw obojczykowo-barkowy; 3 - więzadło ' barkowo-krucze; 4 - szczyt wyrostka kruczego łopatki; 5 - przyczep m. podłopatkowego; 6 - rowek ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia; 7 - guzek większy kości ramiennej; 8 - odcinek środkowy guzka większego i przyczep m. nadgrze- bieniowego; 9 - odcinek dolny guzka większego i m. obłego mniejszego (miejsca konfliktów zaznaczono gwiazdkami) (wg Chanussota i Pierrona, zmodyfik.). Bolesny bark 64 Zginanie przywodzenie ;recanie do wewnątrz Zginanie odwiedzenie Wyprosi skręcanie do wewnątrz odwiedzenie skręcanie do wewnątrz Ryć. 50. Ruchy doprowadzające do konfliktów w stawie ramiennym (wg. Chanussota i Pierrona, zmodyfik.). Ryć. 51. Trzy typy konfliktów w stawie ramiennym: 1 - konflikt przednio-wewnętrzny; 2 - konflikt przednio-górny; 3 - konflikt tylno-górny (wg. Chanussota i Pierrona, zmodyfik.). Ryć. 52. Wykrywanie bólu w tzw. locking position Maitlanda: Badający jedną ręką unieruchamia łopatkę (sposobem ściągania jej ku obwodowi), zaś ręką drugą naciska ramię w pozycję przeprostu. W czasie ruchu dochodzi do zbliżania guzka większego kości ramiennej do wyrostka barkowego łopatki. - nerwy, jak i tętnica podobojczykowa mogą zostać uciśnięte przy krzyżo-waniu się z prawidłowym I żebrem lub żebrem szyjnym; - może dojść do ucisku między wyżej wymienionymi żebrami a obojczy-kiem. Naturalnie, do wystąpienia objawów dojdzie szybciej, gdy I żebro położone jest wysoko lub przerośnięte, względnie gdy ma nietypowy kształt i przebieg, oraz gdy jest przerośnięty guzek mięśni pochyłych na I żebrze. Drażnić włókna sympatyczne czy też naczynio-ruchowe tętnicy podobojczykowej może mięsień pochyły przedni (z powodu odchyleń kształtu lub przyczepów) - oddzielnie lub w połączeniu w żebrem szyjnym. Badanie bolesnego barku 65 Na koniec pamiętać należy, że zaburzenia rozwojowe mogą zmienić przebieg nerwów w stosunku do mięśnia pochyłego oraz żeber prawidło-wych i żeber szyjnych; - splot barkowy może nie tylko wychodzić z segmentu wyższego czy niższego, ale może też mieć odchylenia w zakresie swych składowych; - to samo może dotyczyć naczyń krwionośnych. Prawa tętnica podobojczy-kowa może odchodzić bezpośrednio od tętnicy głównej, tętnica czy żyła podobojczykowa mogą przebiegać z przodu, od tyłu lub przez mięsień pochyły przedni. Tętnica poprzeczna szyi może przebiegać ponad splotem barkowym, przez niego lub poniżej. Z wielu innych czynników do bólów barku należy wymienić jeszcze: - anomalie kośćca klatki piersiowej, zmieniające boczny wymiar górnego otworu klatki piersiowej; - urazy uszkadzające mięsień pochyły przedni i powodujące następcze krwawienia i późne zwłóknienia uciskające nerwy i tętnicę podobojczykowa; - ostre stany zakaźne, wywołujące zapalenie mięśnia pochyłego, oraz zmiany krzywizn strzałkowych kręgosłupa szyjno-piersiowego, umożliwiające występowanie nieprawidłowych sił pociągania za I żebro lub żebro szyjne; - typową dla sylwetki osoby starszej nieprawidłową postawę ciała (postawa zmęczenia). Bóle barku mogą być wyzwalane, przez określone pozycje ciała, utrzymywane przez jakiś czas (z reguły kilka godzin dziennie). Tak więc mogą to być - prace domowe, jak też zajęcia w rodzaju pisania ręcznego, pisania na maszynie, czytania, oglądania telewizji czy też prowadzenia samochodu -w związku z długotrwałym zgięciem czy przeprostem kręgosłupa szyjnego i towarzyszącą statyczną pracą mięśni. Pewne miejsce w patogenezie bólów barku zajmują też choroby serca. Ból wieńcowy częściej promieniuje do barków i ramion niż do innych okolic ciała. Spowodowane jest to tym, że tak ból serca, jak ból barku dociera do mózgu tymi samymi segmentami rdzenia. Bóle umiejscawiają się najczęściej w barku lewym, ale mogą być odczuwane w obu barkach i ramionach czy też w barku prawym. Na kończynie ból zajmuje stronę przyśrodkową ramienia aż po łokieć. Może być też odczuwany w okolicy nadgarstka, a nawet opuszek palców. Jest rzeczą charakterystyczną, że pieczenie i kłucia palców (palec IV i V) ustają z chwilą zakończenia wysiłku fizycznego. Odrębne zagadnienie diagnostyczne stanowi zespół pourazowego bolesnego barku. Tutaj zaznaczyć należy, że dolegliwości mogą pojawić się z pewnym 66 opóźnieniem, z powodu dominowania innego bólu, bądź stopniowego narastania objawów - ewolucja krwiaka, tworzenie się kostniny, usidlenie nerwu, narastający ucisk tkanek miękkich itp. Chory uskarża się na różnie umiejscowiony ból, nasilający się przy ruchach kończyny lub w nocy, przy czym pacjent nie może znaleźć pozycji, w której ból ustępuje. Podstawowe znaczenie w diagnostyce różnicowej pourazowego zespołu bolesnego barku ma znajomość fizjologicznych ruchów w obrębie obręczy kończyny górnej, testowanie mięśni oraz interpretacja wyników badania 12 diagnostycznie ważnych elementów (tabela 3). Należy zaznaczyć, że rutynowe zdjęcia radiologiczne wykonywane w okresie wczesnym niewiele wnoszą. W olbrzymiej większości przypadków zespołu bolesnego barku, badanie radiologiczne jest negatywne lub, nawet może, wprowadzać w błąd. Najczęstszym błędem jest - po wykryciu niemych zmian w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa - objęcie leczeniem szyi. Zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym kręgosłupa są stanowczo zbyt często uważane za źródło bólu w barku. Podobnie badanie radiologiczne może wprowadzać w błąd, np. ukazując zwapnienie śródtkankowe, które nie ma znaczenia klinicznego i nie tłumaczy bólu. Tabela 3 Badanie bolesnego barku (wg Cyriaxa) 1. Czynne uniesienie barku * 2. Bierne uniesienie barku 3. Ustalenie pozycji, w jakiej pojawia się ból (oraz ew, miejsce wyjścia bólu) 4. Bierne odwiedzenie ramienia 5. Bierna rotacja zewnętrzna ramienia 6. Bierna rotacja wewnętrzna ramienia 7. Przywiedzenie ramienia wbrew oporowi 8. Odwiedzenie ramienia wbrew oporowi 9. Rotacja zewnętrzna wbrew oporowi 10. Rotacja wewnętrzna wbrew oporowi 11. Wyprosi w stawie łokciowym wbrew oporowi 12. Zgięcie w stawie łokciowym wbrew oporowi __________i Wymienione w Tabeli 3 ruchy bierne umożliwiają ocenę stopnia ruchomości, ustalenie deficytu oraz miejsc bólowych (przy ruchu odwiedzenia trzeba ustalić dolny kąt łopatki). Ruchy czynne z oporem, umożliwiają wykrycie bolesnego Badanie bolesnego barku , 67 miejsca oraz siłę poszczególnych grup mięśniowych, z tym, że aby badanie było miarodajne, podczas jego trwania nie może dochodzić do ruchu w stawie! Mięśnie barku testuje się 6 ruchami wobec oporu. Tabela 4 Testowanie mięśni barku (wg Cyriaxa) Ruch Działające mięśnie 1. Odwodzenie m. naramienny i nadgrzebieniowy 2. Rotacja zewnętrzna m. podgrzebieniowy i obły mniejszy 3. Rotacja wewnętrzna mm. podłopatkowy, najszerszy grzbietu, piersiowy większy, obły większy, 4. Przywodzenie mm. najszerszy grzbietu, piersiowy większy, obły większy 5. Zginanie łokcia długa głowa m. dwugłowego, 6. Prostowanie łokcia m. trój głowy. A oto najczęściej spotykane sytuacje: 1. Ograniczenie ruchów biernych i czynnych pochodzenia stawowego: - najbardziej ograniczone jest odwodzenie, w mniejszym zakresie rotacja zewnętrzna, zaś najmniej rotacja wewnętrzna Uwaga! Odczyn zapalny stawu może być nie tylko pourazowy ale także na tle zmian zwyrodnieniowych lub idiopatycznych; 2. Ograniczenie ruchów biernych i czynnych pochodzenia pozastawowego - najczęstszą przyczyną jest ostre zapalenie kaletki maziowej pod m. naramienny m; 3. Staw wykazuje pełen zakres ruchów biernych, ból pojawia się tylko przy jednym z ruchów czynnych. W grę wchodzi zapalenie (uszkodzenie) ścięgna, przy czym bolesny ruch wobec oporu wskazuje na to, które ścięgno jest zajęte. I tak gdy bolesne jest: ' ^ o - odwodzenie - m. nadgrzebieniowy, ,r - rotacja zewnętrzna - m. podgrzebieniowy, - rotacja wewnętrzna - m. podłopatkowy. 4. Ważne znaczenie diagnostyczne ma też badanie dotykiem. W przypadku np. zapalenia ścięgna m. nagrzebieniowego bolesność miejscowa wskazuje na chory odcinek. Jeśli jednak stwierdza się tylko bolesność miejscową, ale nie występuje ból przy ruchach wobec oporu, najbardziej prawdopodobne jest zapalenie kaletki pod m. naramiennym. 68 Bolesny bark 5. Stwierdzenie osłabienia kończyny lub braku ruchu. W grę wchodzi przerwanie ścięgna lub uszkodzenie nerwu. I tak: - przerwanie ścięgna m. nadgrzebieniowego powoduje zniesienie czynnego odwodzenia oraz ból przy odwodzeniu biernym, - neuropatia nerwu piersiowego długiego upośledza czynne rotowanie łopatki (porażenie m. zębatego przedniego), dlatego czynne odwodzenie jest ograniczone do 60°, zaś odwodzenie bierne pozostaje w pełnym zakresie i jest niebolesne, - neuropatia nerwu nadłopatkowego wywołuje ból łopatki, - neuropatia nerwu dodatkowego powoduje, że czynne unoszenie barku jest ograniczone (ruchy bierne są niebolesne i w pełnym zakresie!), - neuropatia nerwu pachowego nie powoduje ograniczenia ruchów bier-nych, ale jest przyczyną dużych zaników m. naramiennego. 6. Istotne znaczenie ma też ustalenie odcinka ruchu, w jakim występuje ból, gdyż poszczególne zaburzenia ruchów w stawie barkowym mogą wskazywać na określoną patologię. I tak: - brak ruchu w stawie ramiennym (tzw. zamrożenie) i odwodzenie ramie-nia w granicach ok. 60° dzięki ruchomości łopatki, wskazuje na zapalenie tkanek okołostawowych; - ruchomość łopatki przy ustawieniu się ramienia w przywiedzeniu dowodzi osłabienia m. nadgrzebieniowego, np. porażenia lub całkowitego przerwania stożka ścięgnistego; - bolesność w momencie odwodzenia ramienia ponad 90° i następcze ograniczenie ruchu do stawu łopatkowo-żebrowego wskazuje na uszkodzenie w stawie barkowo-obojczykowym; : - załamanie się gładkiego ruchu w czasie odwodzenia na odcinku 75°-120° sugeruje patologię okołostawową, np. w przebiegu uszkodzenia pierścienia rotatorów lub choroby ścięgna długiej głowy m. dwugłowego. Załamanie ruchu wynika stąd, że w odwiedzeniu do kąta ok. 70° guzek większy wraz z przyczepem stożka ścięgnistego i leżącym pod nim ścięgnem m. dwugłowego ulega ściśnięciu pod wyrostkiem barkowym i wywołuje ból. W celu uniknięcia bólu dalszy ruch chory ogranicza do stawu łopatkowo-żebrowego. Jeśli dalszy ruch staje się niemożliwy, guzek większy ulega obniżeniu pod wyrostkiem barkowym (na odcinku odwodzenia między 120° a 130°). W wyniku tego staje się możliwe bezbolesne dalsze unoszenie ramienia w stawie 69 Przykłady zespołów bólowych barku - ograniczone bólem jest czynne unoszenie ramienia, także ograniczony (ból!) jest zakres ruchomości biernej. Próba ruchu wbrew oporowi wykazuje mięśnie silne oraz brak bólu. Rozpoznanie: przyczyną bólów jest zapalne nacieczenie torebki stawowej i jej wrażliwość na rozciąganie. . - ograniczone bólem jest czynne unoszenie ramienia; ruchy bierne są także ograniczone bólem. Mięśnie są silne przy próbie ruchu wbrew oporowi i nie ma bolesności. Ruchy rotacyjne utrzymują się prawie w granicach normy. Kaletka maziowa jest bolesna przy ucisku. Rozpoznanie: ostre zapalenie kaletki maziowej pod m. naramiennym. Uwaga Ból narasta w ciągu kilku dni i promieniuje ku dołowi. - przy czynnym unoszeniu ramienia pojawia się objaw bolesnego łuku; ruchy bierne są niebolesne, o pełnym zakresie. Ruchy z oporem wykazują silne mięśnie i brak bólu. Rozpoznanie: przewlekle zapalenie kaletki pod m. naramiennym. - czynne unoszenie ramienia w pełnym zakresie. Ruchy bierne także w pełnym zakresie, z tym, że w końcowym odcinku ruchu występuje ból. Ruchy z oporem są silne i niebolesne. Rozpoznanie: skręcenie stawu barkowo-obojczykowego. - unoszenie ramienia w pełnym zakresie, z tym, że pojawia się tzw. bolesny łuk. Ruchy bierne także w pełnym zakresie niebolesne. Próba odwiedzenia ramienia wobec oporu wywołuje ból. Rozpoznanie: Zapalenie ścięgna m. nadgrzebieniowego. Uwaga! Bolesny łuk dowodzi, że proces chorobowy dotyczy ścięgna m. nadgrzebieniowego oraz, że jest on umiejscowiony powierzchownie w miejscu przyczepu ścięgna do kości. - unoszenie ramienia w pełnym zakresie, ale istnieje tzw. bolesny łuk. Ruchy bierne niebolesne, w pełnym zakresie. Ból przy rotacji zewnętrznej wobec oporu. Rozpoznanie: Zapalenie ścięgna m. podgrzebieniowego. - unoszenie ramienia w pełnym zakresie, ale istnieje tzw. bolesny łuk. Ruchy bierne niebolesne w pełnym zakresie. Ból przy rotacji wewnętrznej wobec oporu. Rozpoznanie: Zapalenie m. podłopatkowego. Tak co godzina rośniemy, dojrzewamy, tak co godzina gnijemy, gnijemy! l tak się kończy opowieść William Szekspir* III. BÓLE BARKU SPOWODOWANE PATOLO-GIĄ NACZYŃ KRWIONOŚNYCH I NERWÓW OBWODOWYCH 1 M scalenus medius \ Rozwór mm. pochyłych 2 M scalenus anterior ) UasSculul^or} Splot barkowy 5 Fasciculus lateralis > 6 V. subclavia 7 A subclavia 8 Clavicula \ Nożyce" obojczykowo-zebrowe 9 Costal J " 10 A axillans 11 N. musculocutaneus 12 N medianus l^-cuTanlusantebrachiiulnaris 15 N cutaneus brachu ulnans 16 N. radialis 17 N.axillaris 18 Nn.intercostalesl.etll 19 N intercostobracmalis 20 M. subscapulans "Jak wam się podoba", przekład Leona Ulricha Ból nieodłącznie towarzy-szący wszelkim angiopatiom i neuropatiom obwodowym, przy czym z reguły dochodzi do jednoczesnego ucisku czy rozciągnięcia i naczyń i ner-wów. Charakter bólów jest róż-ny, zmienne też jest jego na-silenie i czas trwania. I tak w chorobie Rayauda ból na-chodzi falami i ma związek z temperaturą otoczenia. W ze-spole ciasnoty górnego wlotu klatki piersiowej ból (i prze-czulica) występują przy uno-szeniu kończyny nad głowę. Ryć. 54. Schemat ukrwienia i unerwienia okolicy obręczy barko-wej (wg. Mumenthalera, zmodyfik.). 79 Bóle barku spowodowane patologią naczyń... Ryć. 55. Przebieg naczyń i nerwów w dole pachowym (wg. Pernkopfa). Mm. scaleni obojczyk M. pectoralis minor Ryć. 56. Nad- i podobojczykowe, mięśniowe przyczyny ucisku naczyń i nerwów. 80 oooo'. Bolesny bark W przypadku zarastania światła tętnicy występowanie bólu związane jest z pracą mięśni, zaś w ucisku nerwów ze zmianami ustawienia stawów. Objawami upośledzenia krążenia, oprócz bólu są (tab. 10): Tabela 10 , ; Główne objawy zaburzeń krążenia w naczyniach obwodowych i---------------------------------------------i - bladość lub zasinienie skóry - zgorzel lub stan przedzgorzelinowy - zanik skóry, tkanki podskórnej i mięśni - osłabienie fali tętna i obniżenie ciśnienia krwi - słyszalne szmery 'f l - dodatnie testy (patrz ryć. 25)______________________________ Do objawów ucisku (lub rozciągania) nerwów obwodowych zalicza się (tab. 11) Tabela 11 Główne objawy ucisku (lub rozciągania) nerwów obwodowych i--------------------------------------------~~ - zaniki mięśniowe - zaburzenia czucia >; - utrata zręczności ruchów (lub niemożność wykonywania ruchów precyzyjnych) - zaburzenia potliwości skóry - występowanie tzw. języków spustowych bólu (triggerpoints) w przebiegu nerwów obwodowych Pacjentów podzielić można na 2 grupy: - z objawami statycznego ucisku tętnicy lub nerwu i trwałymi zmianami unaczynienia i unerwienia, - z objawami przejściowego (nawracającego) niedokrwienia lub częścio-wego odnerwienia kończyny. Czynniki etiologiczne Drażnić włókna sympatyczne czy naczynio-ruchowe tętnicy podobojczyko-wej może mięsień pochyły przedni - czy to z powodu odchyleń kształtu i przyczepów oddzielnie, czy też w połączeniu z żebrem szyjnym. Trzeba dodać, że zaburzenia rozwojowe mogą zmienić przebieg włókien nerwowych w stosunku do mięśnia pochyłego oraz żeber prawidłowych i żeber szyjnych. Splot nie tylko może wychodzić z segmentu wyższego czy niższego, ale może też wykazywać odchylenia w zakresie swych składowych. Naczynia krwionośne mogą przebiegać inaczej niż normalnie. I tak prawa tętnica Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 81 podobojczykowa może wychodzić bezpośrednio z tętnicy głównej; tętnica czy żyła podobojczykowa mogą przebiegać z przodu, od tyłu lub przez m. pochyły przedni. Tętnica poprzeczna szyi może przebiegać ponad, przez lub poniżej splotu nerwowego. ' Z innych czynników wywołujących bóle barku należy wymienić: - odchylenia w zakresie kośćca klatki piersiowej, zmieniające boczny wymiar górnego otworu klatki piersiowej; - urazy, bezpośrednie lub pośrednie uszkadzające m. pochyły przedni i powodujące następcze krwawienia oraz późne zwłóknienia uciskające włókna nerwowe i tętnicę podobojczykowa; - ostre stany zakaźne wywołujące zapalenia mięśnia pochyłego; - zmiany krzywizn strzałkowych szyjno-piersiowego odcinka kręgosłupa umożliwiające występowanie nieprawidłowych sił pociągania za I żebro lub żebro szyjne; - typową dla sylwetki osoby starszej nieprawidłową postawę ciała (postawa typu zmęczenia). Bóle barku mogą wywoływać określone pozycje ciała, utrzymywane przez kilka godzin dziennie. I tak np. mogą to być różnorodne prace domowe, jak też zajęcia w rodzaju pisania ręcznego, pisania na maszynie, czytanie, oglądanie telewizji, lub też prowadzenie samochodu - w związku z długotrwałym zgięciem czy przeprostem szyjnego odcinka kręgosłupa i towarzyszącą temu statyczną pracę mięśni. Oprócz wymienionych wyżej przyczyn ucisku naczyń i nerwów należy jeszcze wymienić odchylenia anatomiczne, które w miarę upływu lat, wraz ze zmianami statyki ciała (postawa) i nawykami ruchowymi (czynniki zawodowe) nabierają coraz większego znaczenia. \- Według Todda może dojść do: , - ucisku włókien nerwowych przy przechodzeniu między przednim i środ-kowym mięśniem pochyłym szyi (z powodu różnicy przyczepów); - włókna nerwowe i tętnica podobojczykowa mogą zostać uciśnięte przy krzyżowaniu się z prawidłowym I żebrem lub żebrem szyjnym; - ucisku między wyżej wymienionymi i obojczykiem. Oczywiście do objawów dojdzie szybciej, gdy pierwsze żebro jest położone wysoko, jest przerośnięte, lub też ma nietypowy kształt i przebieg oraz gdy jest przerośnięty guzek pochyły na pierwszym żebrze. 82 Zespól ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej Jakkolwiek od opisania przez Roba i Standevena zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej, czyli zespołu ucisku pęczka naczyniowo-nerwowego, jako odrębnej jednostki klinicznej,upłynęło ponad 30 lat, rozpoznanie tego zespołu chorobowego nadal przysparza kłopotów lekarzom wielu specjalności. Przeważającą liczbę chorych stanowią kobiety (4:1). Staw rzekomy Ryć. 57. Ucisk tętnicy podobojczykowej przez staw rzekomy obojczyka. Ryć. 58. Uniesienie (ucisk) splotu ramiennego przez żebro szyjne. Przyczyny zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej mogą być różnorodne; tłumaczy to trudności, na jakie natrafiają klinicyści w ustaleniu rzeczywistego podłoża choroby. I tak, przyczynami objawów i dolegliwości mogą być: zespół mięśnia pochyłego, żebro szyjne, cieśń żebrowo-obojczykowa, zespół nadmiernego odwodzenia ramienia, ucisk mięśnia piersiowego mniejszego, uszkodzenia obojczyka, wyrosła chrzęstno-kostne, pourazowe kostnienie, zwapniałe węzły chłonne, zakrzep żyły podobojczykowej, tzw. przerywane zamykanie tętnicy podobojczykowej oraz usidlenie nerwów. Przyjmuje się, że głównymi anatomicznymi przyczynami ucisku na nerwy i naczynia są: - żebro szyjne, : Thoracic outlet syndrome. 83 Bóle barku spowodowane patologią naczyń... mięsień pochyły środkowy mięsień pochyły przedni tętnica podobojczykowa Ryć. 59. Ucisk pęczka naczyniowo-nerwowego w zespole m. pochyłego przedniego. Szeroki przyczep m. pochyłego przedniego unosi t. podobojczykowa napinając ją i uciskając - główne objawy! 1 żebro 84 Ryć. 60. Patomechanizm zespołu m. pochyłego przedniego. Po zwężeniu trójkąta mm. pochyłych (małe strzałki) oraz następczego zwężenia przestrzeni obojczykowo-żebrowej w czasie pracy mięśni (strzałka czerwona) (a) dochodzi w czasie głębokich wdechów (i wyciągów za czaszkę!) oraz skręcania głowy na stronę chorą (b) (wg Bakkera i Caillieta, zmodyfik.). Clavicula - V. subclavia A. subclayia M. scalenus anticus et scalenus medius Plexus brachialis M. scalenus anticus et scalenus medius Plexus brachialis l żebro mięsień pochyły irzedni Ryć. 61. Zebrowo-obojczykowy ucisk pęczka naczyniowo-nerwowego w przypadku opadnięcia ramion (postawa typu zmęczenia) (wg Fairbairne'a i wsp., zmodyfik.). 85 Bóle barku spowodowane patologią naczyń.. M. scalenus medius Plexus brachialis Tętniak t. podobojczykowej l żebro i anomalia przyczepu m. scalenus medius M. scalenus anterior Ryć. 62. Ucisk pęczka naczyniowo-nerwowego spowodowany anomaliami rozwojowymi przyczepów mm. pochyłych: a - żebro szczątkowe i anomalia przyczepu m. pochyłego środkowego; b - włókniste połączenie m. pochyłego przedniego z m. pochyłym środkowym. - mięsień pochyły przedni, - cieśń obój czykowo-żebrowa. Objawy. Głównymi objawami, które sprowadzają chorego do lekarza, są: ból, zaburzenia czucia, zaniki mięśniowe i niedowłady. Ostry, stały lub naprzemienny ból umiejscawia się w barku i szyi i promie-niuje ku obwodowi kończyny; ból może też promieniować ku tyłowi - do łopatki, do przodu - do okolicy piersiowej, przyśrodkowo i ku górze - do wyrostka sutkowatego i potylicy (bóle głowy!). Zaburzenia czucia z reguły dotyczą dorzecza nerwu łokciowego; wyjątkowo nerwu promieniowego. Częstym objawem, nawet w średnio zaawansowanych przypadkach, są niedowłady i zaburzenia koordynacji ruchów, którym towarzyszy łatwa męcz-liwość kończyny. Znamienne jest, że (pomijając objawy subkliniczne) objawy ucisku tętnicy nie występują, kiedy chory siedzi lub leży. W momencie odwiedzenia ramienia i rotacji zewnętrznej (pozycja siedząca) zazwyczaj dochodzi do osłabienia tętna i pojawienia się szmerów w okolicy 1/3 dalszej obojczyka. Towarzyszą 86 temu objawy niedokrwienia - zblednięcie skóry, oziębienie oraz rozlany ból, zdrętwienie oraz szybkie męczenie. W pełni wykształcone dodatkowe żebra szyjne zazwyczaj wywołują objawy naczyniowe. Z kolei zawiązki żeber (czy włókniste pasma) stanowią przyczynę objawów neurologicznych (korzenie C8-Th1)Tak więc badanie kliniczne musi obejmować: stan mięśni, unaczynienia i unerwienia w obrębie szyi, barków i kończyn górnych, włączając badanie czucia w zakresie nerwów promieniowego, łokciowego i pośrodkowego, a także opukiwanie i uciskanie splotu ramiennego oraz szyjnego i piersio-wego odcinka kręgosłupa. Zwraca się uwagę na postawę ciała, symetrię kończyn górnych, wypełnienie żył, zmiany zabarwienia skóry i istnienie zaników mięśniowych. W obrębie paliczków sprawdza się czy nie ma pęknięć skóry, wolno gojących się ran i objawów martwicy. Badając szyję, szczególną uwagę poświęca się trójkątowi mm. pochyłych oraz okolicy nadobojczykowej (istnienie miejscowej tkliwości, oporu (wyraźny guz - żebro szyjne, źle wygojone złamanie obojczyka, węzeł chłonny itp.) Typowe dolegliwości prowokować może opukiwanie lub ucisk w okolicy splotu ramiennego oraz pociągnięcie ramienia w osi. Sprawdza się także napięcia mięśniowe, siłę mięśni obręczy kończyny górnej i ręki oraz tempera-turę i pocenie skóry. Poza zbadaniem tętna na t. promieniowej wykonuje się osłuchiwanie klatki piersiowej nad obojczykiem (1/3 obwodowa). Należy pamiętać, że standardowe testy prowokujące dolegliwości wskazują tylko na występowanie pozycyjnego ucisku tętnicy podobojczykowej i są dodatnie u wielu osób nie uskarżających się na żadne dolegliwości. I tak tętno na t. promieniowej może zanikać przy obróceniu głowy w stronę przeciwną, przy ściągnięciu barków czy uniesieniu ramion. Niekiedy pierwszym objawem zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej jest niedrożność tętnic palców; test unoszenia ramion oraz test Allena mogą dać dodatkowe dane co do niedrożności na obwodzie. W przy-padku żebra szyjnego może występować tętnienie tętnicy podobojczykowej w dole nadobojczykowym. Jeśli zmiarąjest jednostronna, skóra ręki może być chłodniejsza, wilgotna, sinoszara - z powodu neuropatii. Po stronie uciśniętej tętnicy stwierdza się objaw Raynauda w jednym lub w kilku palcach ręki, chromanie ramienia lub przedramienia przy pracy - np. połączonej z unoszeniem ramion, oraz oziębienie czy zasinienie skóry ręki. Istnienie zwężenia tętnic zaopatrujących kończynę górną można wykazać badając tętno na t. podobojczykowej, pachowej czy ramiennej, oraz przepro-wadzając test Allena. Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 87 Uciśnięcie t. podobojczykowej potwierdza wystąpienie zmian amplitudy tętna na t. promieniowej w trakcie wykonywania ruchów kończyną i ruchów głowy, (należy zaznaczyć, że zmniejszenie amplitudy tętna może występować także u osób z bardzo rozwiniętym umięśnieniem, bez zespołu górnego otworu klatki piersiowej!) Istnienie ucisku wykazują zmiany graficznego zapisu tętna na t. ramiennej w czasie wykonywania ruchów kończyną i ruchów głową. Ucisk tętnicy podobojczykowej wykazać można za pomocą USG lub sposobem arteriografii. To ostatnie badanie jest niezbędne jeśli planuje się wykonanie zabiegu naczyniowego. O wiele częściej stwierdza się objawy niewydolności żylnej. Typowe są naprzemienne obrzęki ramienia oraz sinica przedramion i rąk. Powiększone żyły można stwierdzić po przyśrodkowej stronie ramienia nad m.piersiowym i na bocznej powierzchni szyi (często powiększona jest żyła szyjna). Powtarza-jące się uciski między I żebrem i obojczykiem powodują pogrubienie ścian żyły. Tabela 12 Objawy wskazujące na zespół górnego otworu klatki piersiowej (wg Roosa zmodyfik.) Osłabienie mięśnie wewnętrzne ręki (chwyt) mięsień trójgłowy ramienia Chwyt szczypcowy osłabienie pola unerwienia n. łokciowego Tkliwość przy opukiwaniu dół nadobojczykowy (nad splotem ramiennym) mięśnie przykręgosłupowe szyjne, mięsień czworoboczny Tkliwość przy ucisku kciukiem nad splotem ramiennym (sprowokowanie bólu, na który cierpi pacjent, jak też przeczulicy w obrębie kończyny) Test przedłużonego uniesienia ramion uczucie ciężkości i zmęczenia kończyny; utrata koordynacji ręki; przeczulica w obrębie palców; sprowokowanie bólu w obrębie m.czworobocznego i ramienia (na który cierpi pacjent) opadanie kończyny (kończyna opada przed upływem 3 minut) Ponieważ dolegliwości bólowe, zaburzenia neurologiczne oraz naczyniowe nasila uniesienie ramienia, najlepszym sprawdzianem istnienia zespołu ciasno-ty górnego otworu klatki piersiowej jest test sprowokowania bólu. Test polega na uniesieniu rąk do góry i wykonywaniu ruchów zaciskania pięści przez 3 minuty. Test ujemny to uczucie znużenia mm. przedramienia, test dodatni -pojawienie się bólu i dolegliwości doznawanych przez chorego uprzednio. 88 Objawy wskazujące na możliwość istnienia zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej przedstawia się jak następuje (tabela 12-13). Tabela 13 Objawy neurologiczne wskazujące na zespół ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej (wg Roosa zmodyf.) Objaw Umiejscowienie Ból boczna okolica szyi, przód, tył i część górna barku Przeczulica wszystkie palce, ale szczególnie wyraźnie w obrębie palca 4i5 Niedowład upośledzenie zręczności ręki, szybka męczliwość kończyny, osłabienie ramienia i ręki Zestawienie najczęstszych objawów w zespole ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej przedstawia Tabela 14. Tabela 14 Najczęstsze objawy w zespole ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej 1. Ból subiektywny boczna strona szyi, tył i przód barku, ramię 2. Zaburzenia czucia palce (szczególnie IV i V) 3 . Niedowłady zmniejszenie zręczności ręki, szybkie męczenie, osłabienie całej kończyny górnej, osłabienie mięśni (dotyczy szczególnie mm. kciuka, m. trójgłowego ramienia, mm. międzykostnych) 4. Zaniki mięśniowe w obrębie kłębu kciuka (tylko m. abductor pollicis i m. opponens pollicis) 5. Ból na opukiwanie dół nadobojczykowy (nad splotem ramiennym), mięśnie szyi, m. czworoboczny 6. Ból przy ucisku kciukiem nad splotem ramiennym; ucisk wywołuje ten sam ból, na który chory cierpi, oraz zaburzenia czucia 7. Test uniesienia ramienia ręka wydaje się ciężka L męczy się, utrata precyzji ruchów ręki, zaburzenia czucia w obrębie palców, ból m. czworobocznego i ramienia, opadanie kończyny -kończyna opada przed upływem 3 minut Czynności prowokujące (lub nasilające) objawy zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej przedstawia tabela 15. Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 89 Tabela 15 Przyczyny prowokujące objawy zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej Praca mięsni szyi i barków - unoszenie wyprostowanych ramion do góry i do boku - podnoszenie ciężkich przedmiotów Wystawienie mięśni na działanie zimna Energiczne ćwiczenia szyi i barków Napięcia i przeżycia nerwowe Rozważając patofizjologię ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej należy przypomnieć, że tak splot ramienny jak i tętnica i żyła podobojczykowa opuszczają szyję i klatkę piersiową - na drodze do ramienia - przez wspólny tunel tkankowy, którego dachem jest obojczyk i I żebro. Do ucisku struktur naczyniowo-nerwowych dochodzi przy nadmiernym zbliżeniu się do siebie poszczególnych struktur anatomicznych. W zespole ucisku żebrowo-obojczykowego do ucisku tętnicy i żyły pod-obojczykowej dochodzi przy ściąganiu barków ku tyłowi i ku dołowi (powstanie tzw. nożyc obojczykowo-żebrowych). Objaw ten wykryto po raz pierwszy u żołnierzy noszących w czasie długich marszów ciężary na ramionach. Czynniki usposabiające Wady wrodzone obojczyka Nieprawidłowo wygojone złamania obojczyka Stawy rzekome obojczyka Skolioza szyjno-piersiowa Zaburzenia rozwoju I żebra Przerost m. podobojczykowego Anomalie więzadeł kruczo-żebrowych Test diagnostyczny: przybranie pozycji ciała jak na komendę "baczność". Wyprostowanie głowy i tułowia z równoczesnym ściągnięciem ramion do tyłu i ku dołowi - spowoduje osłabienie lub zniknięcie fali tętna na t. promieniowej. Co się tyczy zespołu nadmiernego odwiedzenia ramienia - pojawienie się objawów naczyniowych i nerwowych przy powtarzanym odwodzeniu ramie-nia, to został opisany już w roku 1945 przez Wrighta. Badacz ten zwrócił uwagę, że ruchy te powodują ucisk pęczka naczyniowo-nerwowego przez ścięgno m. piersiowego mniejszego, lub przez wyrostek kruczy. Jako drugie 90 Bolesny bark miejsce ewentualnego ucisku wskazał przestrzeń zawartą pomiędzy obojczy- kiem i I żebrem. Dużą pomoc diagnostyczną stanowią testy umożliwiające wykluczenie ew. cieśni kanału nadgarstka. Są to: test opukiwania Tinela nad przebiegiem nerwu pośrodkowego w okolicy nadgarstka; test Phalena - trwające 60 s zginanie nadgarstka, którego celem jest ewentualne wywołanie objawów choroby oraz test siły mięśniowej kłębu kciuka. Jeśli któryś z wymienionych testów, oprócz objawów podrażnienia nerwu łokciowego, jest dodatni, oznacza to, że istnieje zespół cieśni kanału nadgarstka (nierzadko także!). W skład badania mającego na celu wykrycie podrażnienia korzeni szyjnych wchodzi też opukiwanie kręgosłupa - szukanie miejsc bólu, skłony głowy na boki z uciskiem głowy i bez ucisku (objaw szczytowy), odruchy z m. dwugło-wego i m. trójgłowego ramienia oraz testowanie poszczególnych mięśni ramienia, nadgarstka i ręki. Przeprowadzając diagnostykę różnicową należy pamiętać, że: - zespół górnego otworu klatki piersiowej obejmuje zazwyczaj korzenie C8-Thi1 i wywołuje neuropatię nerwu łokciowego; - cieśń kanału nadgarstka wywołuje wyłącznie neuropatię nerwu pośrodko-wego; - tyłoprzemieszczenie jądra miażdżystego tarczy międzykręgowej powoduje z reguły neuropatię nerwu promieniowego (C4-C5, C5-C6). Aby przynieść spodziewany rezultat diagnostyczny badanie kliniczne -z reguły trwające ponad 30 minut - musi wyczerpująco objąć stan umięśnienia, ukrwienia i unerwienia szyi, barków i całych kończyn górnych. Pełne badanie neurologiczne oznacza zbadanie grup mięśniowych zaopa-trywanych przez nerwy łokciowy, promieniowy, pośrodkowy i mięśniowo-skórny o oraz opukiwanie i ucisk splotu ramiennego, jak też kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Badania dodatkowe. Co się tyczy badań dodatkowych to poza badaniami rutynowymi - laboratoryjnymi i radiologicznymi barku oraz kręgosłupa szyjno-piersiowego, nierzadko konieczne są badania naczyniowe, przewodnictwa nerwowego i mięśniowego, badanie USG oraz niekiedy inne nowoczesne techniki obrazowania. Należy pamiętać, że w uszkodzeniach splotu ramiennego osłabienie poten-cjałów w nerwach czuciowych stanowi objaw wczesny. W ciasnocie górnego otworu klatki piersiowej szczególnie, zagrożona uciskiem jest dolna część splotu, przeto objawy będą dotyczyć w pierw-szym rzędzie nerwu łokciowego. Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 91 I tak w zespole żebra szyjnego (i jego włóknistego zawiązka) ma miejsce obniżenie potencjałów czuciowych oraz potencjałów ruchowych do mięśni kłębu kciuka. Do zajęcia górnej części splotu ramiennego dochodzi w neuropatiach splotu ramiennego (zespół Parsonage-Turner) oraz neuropatiach spowodowa-nych szczepieniami. Najczęściej zajęte są n. pachowy i n. nadłopatkowy. Leczenie. Aby zastosowane leczenie przyniosło pożądany skutek, należy zapamiętać 4 zasadnicze prawdy (Roos). 1. Anomalie wrodzone w tej okolicy stwarzają u pewnych osób podłoże mechaniczne do powstania zespołu, szczególnie w wyniku starzenia się narządu ruchu. 2. Podrażnienie lub ucisk splotu ramiennego stanowią przyczynę objawów chorobowych w ok. 98% przypadków; reszta to ucisk naczyń. 3. Ucisk tętnicy podobojczykowej nie daje objawów zespołu. 4. Leczenie musi polegać na usunięciu czynnika przyczynowego, a tym samym zniesieniu ucisku na podrażnione struktury tkankowe. Jeśli dolegliwości są niewielkie i choroba nieznacznie zaburza tryb życia pacjenta lub nie powoduje zbytnich ograniczeń fizycznych, wystarczy, że chory poprawi sylwetkę ciała (uniesienie barków, korekcja garbienia się itp.) oraz unikać będzie czynności zawodowych, domowych, sportowych nasilających objawy chorobowe. Już tylko pod wpływem tego dochodzi do stabilizacji procesu chorobowego, a nawet do ustąpienia choroby. W przypadku silnych dolegliwości z reguły konieczne jest stosowanie silnych środków przeciwbólowych oraz leków rozluźniających mięśnie. Uwaga! Wyciągi za głowę (jakże często bezkrytycznie stosowane we wszystkich bólach barku) są nie tylko bezskuteczne, ale wręcz przeciwwskazane, gdyż nasilają objawy chorobowe z powodu rozciągania napiętych mięśni szyjnych. Jeśli wymienione sposoby nie przyniosą polepszenia chory staje się coraz mniej odporny na ból, źle śpi i wymaga stałego podawania silnych leków przeciwbólowych, należy się liczyć z następowym zespołem odruchowej dystrofii współczulnej co powoduje groźną sytuację błędnego koła! Trzeba mocno zaznaczyć, że pacjenci z ciasnotą górnego otworu klatki piersiowej z reguły trudno poddają się leczeniu zachowawczemu - fizyko-i kinezyterapia, elektrostymulacja, środki farmakologiczne, akupunktura, itp., gdyż wszystko to razem wzięte nie usuwa czynnika przyczynowego. 92 Bolesny bark Nie wolno przeoczyć momentu, od którego kontynuowanie leczenia zachowawczego nie ma sensu i potrzebne jest już leczenie chirurgiczne. Największe korzyści przynosi odbarczenie splotu ramiennego. Leczenie zachowawcze Podstawą leczenia zachowawczego jest nauczenie pacjenta wystrzegania się przybierania pozycji ciała i czynności nasilających, czy też wywołujących dolegliwości. Analizie podlega wykonywana praca, uprawiane sporty i zabawy rekre-acyjne, jak też pozycja ciała w czasie snu i odpoczynków. Postawa ciała ; Ćwiczenia przed lustrem, celem prawidłowego ustawienia głowy i barków (uwaga na tzw. opadniete barki) oraz korekcji przodopochylenia miednicy i następczej hiperiordozy lędźwiowej. Prawidłowa postawa ciała musi być utrzymywana tak przy staniu, jak i przy siedzeniu! Sen Należy spać na zdrowym barku z głową podpartą płaską poduszką. Chora ręka ułożona jest na poduszce leżącej na tułowiu. Pozycja alternatywna - leżenie na plecach, głowa i barki spoczywają na płaskiej poduszce, ręce ułożone wzdłuż ciała na poduszkach. Przeciwwskazane - spanie na chorym boku, na brzuchu oraz z rękoma ułożonymi nad głową. Praca Tak w czasie stania, jak i siedzenia tułów musi być wyprostowany. Pozycja pochylenia tułowia jest przeciwwskazana! Praca siedząca ma się odbywać w pozycji podparcia przedramion - oparcie o biurko, stanowisko pracy itp. Uwaga! Przedramiona nie mogą być oparte zbyt wysoko! Należy wystrzegać się pracy z rękoma uniesionymi powyżej poziomu barków. Przy zdejmowaniu przedmiotów z górnych półek należy korzystać ze stołeczków, drabinek itp. Nie wolno w chorej ręce nosić ciężarów - ciężkie teczki, siatki z zakupami itp. 93 Bóle barku spowodowane patologią naczyń... Ryć. 63. Właściwa pozycja (odbarczająca) przy pracy (a) b - przy prowadzeniu samochodu; ;c, d - w czasie leżenia. Prowadzenie samochodu Ręce na kierownicy muszą być ułożone nisko, zaś sama kierownica znajdować blisko przy tułowiu. Pożyteczne jest opieranie bolesnej ręki na pod-parciu (ławeczka). Pas bezpieczeństwa nie mo-że ściśle przylegać (w żadnym przypadku uciskać!) obojczyka chorego barku. ~I Zalecenia ogólne Należy unikać sytuacji stre-sowych i konfliktowych, gdyż dochodzi wówczas do szkodli-wego napinania mięśni szyi i karku. Chora ręka nie powinna zwisać bezwładnie wzdłuż tułowia. Aby wyeliminować szkodliwe działanie siły cięż- 94 Bolesny bark kości wskazane jest noszenie ręki w kieszeni (kurtki, marynarki itp.), ale w żadnym przypadku w kieszeni spodni - aby nie było zwisania barku! Ponieważ nadwaga pogarsza postawę ciała należy przestrzegać odpowiedniej diety. Kobiety nie mogą nosić biustonoszy na krótkich, wąskich i napiętych ramiączkach. Ciężkie piersi powinny być podtrzymywane specjalnymi biusto-noszami bez ramiączek (lub biustonoszami typu bluzka). Należy wystrzegać się intensywnych ćwiczeń fizycznych wymagających wzmożonych ruchów oddechowych klatki piersiowej, z racji pociągania przez mięśnie międzyżebrowe (szkodliwe unoszenie żeber). W przypadku narastania dolegliwości konieczne jest ograniczenie aktyw-ności fizycznej, lub odpoczynek. Przeciwwskazane jest noszenie ciężkiej odzieży (palta, kożuchy, skórzane kurtki itp.). Odzież powinna być maksymalnie lekka ale jednocześnie dobrze zabezpieczająca przed utratą ciepła (lekkie swetry, puchowe kurtki itp.) gdyż przemarznięcie powoduje szkodliwe skurcze mięśni klatki piersiowej i szyi (dreszcze, trzęsienie). Techniki lecznicze W przypadku nadmiernego napięcia mięśni szyi i obręczy barkowej należy stosować ciepłe, wilgotne okłady, ultradźwięki, okłady zimne i masaż. Niekiedy (rzadko) trzeba stosować leki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie. Stosowanie, wyłowę (tak statycznych, jak i dynamicznych, naprzemiennych) jest przeciwwskazanej"dyż przynosi tylko szkodę! Pożyteczne działanie przeciwbólowe ma przezskórna elektrostymulacja nerwów. Na wstępie należy zawsze starać się złagodzić ból oraz zmniejszyć odczyn zapalny sposobem zawieszenia kończyny na temblaku odbarczającym splot ramienny oraz ustawiającym łopatkę w lekkim odwiedzeniu i uniesieniu, zaś ramię w przywiedzeniu i skręceniu do wewnątrz. Rękoczyny W grę wchodzi uruchamianie innych stawów oraz pierwszych dwóch żeber, celem zwiększenia przestrzeni żebrowo-obojczykowej. Uruchamia się staw barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy oraz łopatkowo-żebrowy. Dodatkowo wskazane jest uruchamianie stawu potyliczno-szczytowego. Naturalnie, wymienione rękoczyny mogą być wykonywane jedynie przez odpowiednio przeszkolonego terapeutę. Rękoczyny w wykonaniu nawiedzo-nych niefachowców, zwykłych spryciarzy i naciągaczy przynoszą jedynie trwałe szkody. Bóle barku spowodowane patologią naczyń. 95 Ćwiczenia postawy Celem ćwiczeń jest polepszenie ustawienia głowy, szyi i barków, ze szczególnym uwzględnieniem ustawienia łopatki na klatce piersiowej. Należy rozciągać mięsień piersiowy mniejszy, mm. pochyłe oraz mm. zginacze boczne szyi. Ćwiczenia należy wykonywać wolno - 10 powtórzeń; w fazie początkowej 2 razy dziennie. Jeśli dochodzi do pogorszenia trzeba zmniejszyć intensyw-ność ćwiczeń, lub zmienić pozycję ciała w jakiej wykonywane są ćwiczenia. Ćwiczenia obręczy barkowej Pacjent siedzi, barki rozluźnione, ramiona podparte. Wykonywanie barkami kółek, w obydwu kierunkach, które w miarę ćwi-czeń zmieniają się z małych na coraz większe. Rozciąganie mm. pochyłych Pacjent stoi, ręce zwisają wzdłuż ciała, ramiona skręcone do wewnątrz. Naprzemienne pochylanie głowy na boki - chęć dotknięcia uchem barku w obydwie strony, z krótkimi przerwami, naprzemiennie. Jednoczesne ściąganie barków ku dołowi stanowi skuteczniejszą formę ćwiczenia. Rozciąganie mm. piersiowych Pacjent stoi w rogu pokoju, z rękoma opartymi na korespondujących ścianach. Ręce ułożone na wysokości głowy, łokcie ugięte. Ćwiczenie polega na wykonywaniu "pompek" w stronę ściany. Zbliżaniu czoła do ściany towarzyszy wdech, oddalaniu - wydech. Rozciąganie m. piersiowego mniejszego Pacjent leży na plecach, kolana ugięte, ramiona ułożone na łóżku. Naprzemienne odwodzenie ramion aż do zbliżenia barku do ucha. Wzmacnianie mm. przywodzących łopatkę , o Pacjent siedzi, ramiona rozluźnione, ręce oparte na podołku. Powolne ściąganie łopatek, wytrzymywanie 3 sęk., rozluźnienie i powtó- rzenie ćwiczenia. . - 96 Bolesny bark Wzmacnianie prostowników szyi Pozycja siedząca, ramiona rozluźnione, ręce oparte na podołku. Zginanie głowy do przodu i powolne jej prostowanie, wytrzymywanie 3 sęk., i powtó-rzenie ćwiczenia. Oddychanie przeponowe Oddychanie przeponowe ma na celu zmniejszenia nadużywania dodatko-wych mm. oddechowych unoszących żebra ku górze, w wyniku czego dochodzi do zmniejszenia światła górnego otworu klatki piersiowej. Wykonanie: pacjent leży na plecach, jedna ręka ułożona na brzuchu, druga na klatce piersiowej. Wdech - ręka ułożona na brzuchu powinna unieść się ku górze, ręka ułożona na klatce piersiowej pozostaje na tym samym poziomie. Wydech - ręka ułożona na brzuchu obniża się, ręka ułożona na klatce piersiowej nie zmienia ustawienia. Do poprawy pod wpływem przedstawionego postępowania powinno dojść w ciągu 6-8 tygodni. Jeśli tak się nie dzieje konieczne jest konsylium i ewentualne podjęcie leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne Wskazania do leczenia operacyjnego - rzetelnie prowadzone leczenie zachowawcze nie przynosi spodziewanej poprawy - chory wymaga podawania silnych leków przeciwbólowych (środki narkotyczne) nie może spać, ani pracować - nastąpiły zaniki mięśni - stwierdza się wyraźny obrzęk tkanek - doszło do zatorów tętniczych lub zgorzeli opuszek palców W grę wchodzą najczęściej operacje następujące - Wycięcie żebra szyjnego lub włóknistego powrózka (zawiązek żebra) Wycięcie m. pochyłego Zabiegi rekonstrukcyjne tętnic Najczęściej wykonywane wycięcie żebra powoduje wielokrotne korzyści, gdyż: - trwale rozluźnia mięśnie pochyłe - środkowy i przedni - najbardziej dotknięte kurczem i powodujące bóle głowy i szyi oraz objawy podrażnienia splotu ramiennego; ponadto pozbawione jednego przyczepu mięśnie obkurczają Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 97 się, a później zanikają (bez szkodliwych następstw dla czynności obręczy kończyny górnej); - likwiduje mechanizm "nożyc" żebrowo-obojczykowych, uciskających pęczek naczyniowo-nerwowy (szczególnie w momencie uniesienia kończyny); - dodatkowo umożliwia ewentualne usunięcie tkanek uciskających pęczek naczyniowo-nerwowy. . - . Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego Nowotwory (szczególnie uprzednio napromieniane) Alkoholizm Cukrzyca Inne choroby neurologiczne i choroby naczyń krwionośnych Doleczanie W doleczaniu uwzględnia się - Natychmiast po operacji - ćwiczenia wszystkich stawów poniżej barku -celem zmniejszenia sztywności pooperacyjnej i obrzęku. 1-2 tydzień - ostrożne ćwiczenia barku 4-6 tydzień - stopniowe angażowanie barku w czynności dnia codziennego. Przeciwwskazane w tym czasie jest wykonywanie odwodzenia ramienia, przy którym to ruchu dochodzi do napinania się mięśni obręczy kończyny górnej, co może pociągać za sobą usidlenie przez tkankę bliznowatą struktur naczyniowo-nerwowych. 8-10 tydzień - pełen zakres ruchów i czynności kończyny. Zespół "umierających" palców Zespól ten stanowi specyficzną odmianę chorego barku, chociaż objawy nierzadko ograniczają się do samej ręki. Ucisk przez tzw. "nożyce żebrowo-obojczykowe" (najczęściej żebro szyjne) wywołuje mikrozatory w drobnych tętnicach ręki. Mikrozatory dodatkowo upośledzają krążenie. Jedynie istnienie krążenia obocznego utrzymuje palce przy życiu. Objawy. Do napadów niedokrwienia objawiającego się okrężnym zblednię-ciem jednego lub kilku palców i bólem dochodzi pod wpływem zimna czy po prostu używania rąk. Postępujące upośledzenie krążenia w palcach, z powodu niedokrwienia tętnic palcowych, prowadzi do stanu określanego mianem "palec umierający" 98 (dying digit). Przejściowe niedokrwie-nie napadowe przechodzi w niedo-krwienie stałe i palce przybierają zabarwienie fioletowe. Leczenie. Jeśli rutynowe leczenie zachowawcze (leki, fizyko- i kinezy-terapia) nie przynosi spodziewanej poprawy konieczne jest operacyjne usunięcie przyczyny choroby. Ryć. 64. Martwica opuszek w zespole umierających palców. Niedokrwienie palców i ręki spowodowane sumowaniem się mikrourazów W czasie wykonywania wielu czynności zawodowych i dnia codziennego kończyny górne narażone są na sumujące się mikro- i makrourazy. Powierz-chowne położenie tętnic ręki i palców umożliwia powstawanie niedokrwienia rąk. Objawy. Obraz kliniczny bywa różny: od braku jakichkolwiek objawów po ciężkie niedokrwienie i objawy zespołu bark-ręka, ale zazwyczaj stwierdza się objaw Raynauda i(lub) oziębienie palca lub palców, których tętnice są dotknięte chorobą. Aby nie przeoczyć choroby należy u każdego pacjenta wykonać badanie tętna na tętnicy promieniowej i tętnicy łokciowej oraz test Allena. Do potwierdzenia rozpoznania i oceny możliwości leczenia operacyjnego zazwyczaj konieczne jest wykonanie arteriografii. Leczenie. Podstawowe znaczenie w leczeniu ma ochrona rąk przed powta-rzającymi się tępymi urazami poprzez zmianę pracy lub używanie odpowied-nich narzędzi i ochronnych rękawic. Tak jak w przypadku innych chorób tętnic * Możliwa składowa zespołu Bark-Ręka, podobnie jak zespół niedokrwienia spowodowany pracą młotem (str. 101). p Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 99 obwodowych powodujących niedokrwienie, należy uświadomić choremu ko-nieczność unikania urazów i stosowania leków o działaniu naczynio-skurczo-wym oraz zaprzestania palenia tytoniu. Gdy objaw Raynauda jest dla chorego główną dolegliwością, ulgę może przynieść stosowanie a-blokera (prazosyny) lub blokera kanału wapniowego (nifedypiny). Jeśli leczenie chirurgiczne (mikrochirurgia) nie wchodzi w rachubę gojenie owrzodzeń niedokrwiennych oraz utrzymanie długotrwałego rozszerzenia tętnic niedokrwionej ręki może ułatwić sympatektomia - patrz str. 180. Zespól niedokrwienia spowodowany pracą młotem Przyczyną zespołu są powtarzane urazy dłoni u osób pracujących młotkami. Istotą choroby jest niedokrwienie palców spowodowane obkurczeniem się tętnicy łokciowej. Objawy. Różnego stopnia niedokrwienie palców, drętwienie, zaburzenie czucia, sztywność stawowa, oziębienie i zblednięcie skóry, ból przy pracy i niekiedy nawet owrzodzenie troficzne palców - najczęściej III i IV. Bóle barku powstają na zasadzie zespołu bark-ręka. Niekiedy powstaje klasyczny zespół typu odruchowej dystrofii współczulnej. Leczenie. W pierwszym rzędzie należy wyłączyć działanie szkodliwych bodźców zawodowych, sportowych itp. Jeśli stosowane równolegle leki i zabiegi poprawiające krążenie obwodowe nie przyniosą spodziewanego pożytku konieczne jest specjalistyczne leczenie chirurgiczne. 100 Tabela 16 Zawody i zajęcia, w których mogą się rozwinąć zmiany w tętnicach rąk w wyniku powtarzających się tępych urazów (wg Spittel i Spittel)* Zawód Przyczyna urazu łapacz (w grze w baseball) powtarzane uderzenia piłką w rękę rzeźnik używanie narzędzi ręcznych stolarz używanie narzędzi ręcznych, młota udarowego kasjer uderzanie ręką w przycisk kasy pracownik mleczarni uderzanie ręką w pokrywy pojemników przy ich otwieraniu stomatolog ucisk przy trzymaniu narzędzi stomatologicznych j rolnik używanie ręcznych narzędzi, trzymanie koła kierownicy traktora i lewara przekładni skrzyni biegów robotnik leśny używanie narzędzi ręcznych odlewnik uderzanie ręką w formy odlewnicze ogrodnik używanie narzędzi ręcznych osoba niepełnosprawna urazy ręki związane z używaniem kuł ortopedycznych, chodzika itp. operator młota pneumatycznego powtarzany tępy uraz ręki mechanik uderzanie ręką w klucze maszynowe i inne narzędzia położnik urazy rąk przy stosowaniu kleszczy przy porodzie pakowacz urazy ręki przy używaniu narzędzi ( "hammer hand") farmaceuta otwieranie ręką silnie zakręconych pojemników hydraulik uderzanie ręką w klucze maszynowe maszynista kolejowy ściskanie w rękach przepustnicy urzędnik, sekretarka urazy związane z używaniem zszywacza robotnik obsługujący urządzenia parowe uderzanie ręką w klucze maszynowe kierowca ciężarówki powtarzające się urazy rąk związane z trzymaniem koła kierownicy itp. Jednocześnie z usunięciem żebra wykonuje się niekiedy (jeśli istnieje potrzeba) rekonstrukcję tętnicy podobojczykowej. W przypadkach współist-niejącego niedokrwienia palców (lub całej ręki) wykonuje się często sympate-ktomię szyjną. * Nierzadko w zespole dolegliwości typu bark-ręka. 101 Bóle barku spowodowane patologią naczyń... W tych przypadkach, w których mimo przedstawionego wyżej leczenia nie udaje się w pełni przywrócić ukrwienia należnego wdraża się postępowanie zachowawcze zapobiegawcze polegające na unikaniu sumujących się mikro- urazów i przeciążeń. Gdy utrzymuje się objaw Raynauda, co zazwyczaj jest głównym przyczyną dyskomfortu można zastosować leczenie leki blokujące receptory a - adrenergiczne (np. prazosyna) lub blokery kanału wapniowego (nifedypina). . Zakrzepica żyły pachowej i podobojczykowej Choroby układu żylnego rzadko są przyczyną bólów barku; najczęściej mamy do czynienia z zakrzepicą żyły pachowej i podobojczykowej. Objawy. Choroba może rozpocząć się nagłym i ostrym bólem pachy, ale o wiele częściej dolegliwości pojawiają się przy posługi-waniu kończyną i przybiera-ją postać kurczów mięśni, szybkiej jej męczliwości oraz uczucia osłabienia i wzmożonego ciężaru (tzw. claudicatio intermittens ve-nosa). Ryć. 65. Anatomia żyty podobojczykowej i żyły pachwowej. Zazwyczaj pojawia się rozległy obrzęk kończyny i zasinienie skóry (tzw. żyl-na marmurkowatość skóry). W przypadku choroby trwa-jącej długo obrzęk może być nawet niewielki. Przy uniesieniu kończyny nad poziom głowy rozdęte żyły opróżniają się wolniej niż zdrowej kończyny przeciwstawnej. O rozmiarach decyduje flebografia, która wykazuje umiejscowienie i sto-pień uniedrożnienia zajętych żył. Spontaniczna zakrzepicą żyły pachowej i podobojczykowej (zespół Paget-Schroetter) występuje zazwyczaj u osób młodych i zdrowych (poniżej 40 r.ż.), głównie u mężczyzn (ponad 2/3 pacjentów), przy czym zajęciu ulega kończyna dominująca. 102 Bolesny bark Leczenie. We wczesnym okresie choroby (48-72 godz.) leczenie polega na stosowaniu leków trombolitycznych i rokowanie jest dobre. Równorzędne miejsce w leczeniu zajmuje chirurgiczne usunięcie skrzepu. Gdy leczenie podejmowane jest później, stosuje się leki obniżające krzepliwość krwi przez okres 2-3 lat, unoszenie kończyny i jej bandażowanie. Jeśli zastosowane leczenie nie umożliwi rozwoju skutecznego krążenia obocznego umożliwiającego podjęcie pracy, w grę wchodzi leczenie operacyjne (by pass). Dla całości opisu dodać należy, że pierwotny zakrzep tętnicy pachowej i podobojczykowej jest rzadką jednostką chorobową. Razem z trombektomią zazwyczaj usuwa się l żebro celem zniesienia ucisku na żyłę podobojczykową. Większość chorych zgłasza się jednak zbyt późno by można było cokolwiek zrobić. * * * Sukces terapeutyczny w zespołach niedokrwienia ręki uzależniony jest od rodzaju czynnika przyczynowego. I tak w przypadku niedokrwienia ręki w przebiegu miażdżycy tętnicy podobojczykowej z częściowym zarośnięciem jej światła w wyniku czego dochodzi do mnogich zatorów w obrębie tętnic palców, konieczne jest postępowanie kompleksowe (by pass, endarteriektomia, leki obniżające krze-pliwość krwi). W ucisku typu "nożyc żebrowo-obojczykowych" czy żebra szyjnego przyczyna zatoru - konieczne jest zniesienie przyczyny ucisku. Zaznaczyć należy jednak, że w wielu stanach chorobowych leczenie przyczynowe nie jest możliwe, np. w chorobie Buergera czy w sklerodermii. Do niedokrwienia ręki dochodzić też może w następstwie urazów oraz chorób powodujących kurcz tętnic. Tak więc sympaktomia może wspomagać efekt wycięcia l żebra w przy-padku "nożyc żebrowo-obojczykowych" lub też stanowić główny czynnik leczniczy, np. w leczeniu arteriosclerosis. Zaznaczyć należy, że efekt terapeutyczny sympatektomii może być krótko-trwały. Związane jest to z anatomią układu współczulnego. Unerwienie współ-czulne ręki pochodzi z 2 i 3 zwoju piersiowego a nie ze zwoju gwiaździstego. Współczulne unerwienie ręki pochodzi także z nerwu Kuntza - sieć drobnych włókien, wewnątrz klatki piersiowej, które omijają zwoje współczulne (II, III i zwój piersiowy). Ponieważ nerwy te unikają wycięcia przy sympatek-tomii są one odpowiedzialne za nawrót napięcia obwodowych naczyń ręki. 103 Bóle barku spowodowane patologią naczyń... Neuropatia nerwu nadłopatkowego Pourazowy zespół usidlenia i neuropatii nerwu nadłopatkowego jest niedo-statecznie brany pod uwagę w rozważaniach metodologicznych i w diagnostyce różnicowej bolesnego barku. Do neuropatii nerwu nadłopatkowego, wychodzącego z górnego pnia splotu ramiennego (C5-C6), dochodzi zazwyczaj z powodu usidlenia we wcięciu łopatki. Dla zrozumienia patogenezy neuropatii nerwu nadłopatkowego należy przypomnieć, że ruch odwiedzenia ramienia w swej początkowej fazie (do kąta ok. 60°) zachodzi głównie w stawie ramiennym. W tym czasie łopatka jest ustabilizowana mięśniami do klatki piersiowej. Dopiero powyżej tego kąta ruch ten przenosi się coraz bardziej na staw łopatkowo-żebrowy. Po osiągnięciu 90° staw ramienny zostaje zablokowany i dalszy ruch możliwy jest przez rotację łopatki. Z czynników wywołujących neuropatię na pierwszym miejscu trzeba wymienić uraz barku, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia kości, czy też jedynie tkanek miękkich okolicy barku. Należy wyraźnie stwierdzić, że uraz (bezpośredni czy pośredni) może spowodować też przemieszczenie łopatki, wystarczające do uszkodzenia nerwu nadłopatkowego. N. nadłopatkowy Splot N. nadłopatkowy ramienny C6 (^ 'g N. pachowy Ryć. 66. Nerw nadłopatkowy (a); b - zakres unerwienia przez n. nadłopatkowy; 1 - gałązka do torebki stawu ramiennego; 2 - gałązka do stawu barkowo-obojczykowego; 3 - gałązka do m. nadgrzebieniowego; 4 - gałązka do m. podgrzebieniowego. Bolesny bark 104 M. podgrzebieniowy M. nadgrzebieniowy (odgięty) Grzebień łopatki Obojczyk Więzadło poprzeczne łopatki N. nadtopatkowy - ---- Ryć. 67. Zmiany przebiegu n. nadlopatkowego związane z ruchami topatki (ściąganie ramion do przodu) (a): b - ustawienie spoczynkowe barku - nerw jest rozluźniony: c - wysunięcie barku do przodu powoduje napinanie nerwu (wg. Kopella i Thompsona, zmodyfik.). Ryć. 68. Miejsce wkłucia igły w ostrzyknięciu nerwu nadlopatkowego; w ramce - sposób oznaczenia skóry. Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 105 Objawy neuropatii pojawiają się często w tych przypadkach, z opóź-nieniem w związku z pourazowym ograniczeniem ruchomości w stawie ramiennym. Późne dolegliwości ze strony barku łączy się z przebytym urazem i jego oczywistymi następstwami, a nie z neuropatią, a to oznacza niemożność wyleczenia chorego barku! Od momentu wystąpienia neuropatii ruchy łopatki, które powodują przesu-wanie się wcięcia łopatki względem zmienionego zapalnie nerwu, będą bolesne. Chory będzie więc wystrzegać się tych ruchów, a zatem ograniczać ruchy całego barku. Już sam akt stabilizacji łopatki, niezbędny do zapoczątko-wania ruchu w stawie ramiennym (i związane z tym minimalne przesunięcie łopatki wobec nerwu), będzie wywoływać ból. Niekiedy z powodu pourazowego ograniczenia ruchomości stawu ramien-nego dochodzi zazwyczaj do kompensacyjnego zwiększenia amplitudy ruchów łopatki, co samo przez się może prowadzić do neuropatii nerwu nadłopatkowego, szczególnie, gdy istnieją do tego predyspozycje anatomiczne (np. małe wcięcie łopatki). Neuropatię należy podejrzewać też zawsze, kiedy po okresie unieru-chomienia potrzebnym do wygojenia określonego uszkodzenia pozostają spoczynkowe bóle barku (jeżeli nie stwierdzi się w wywiadzie czynników mogących prowadzić do ograniczenia ruchomości barku, czy też powstania warunków do usidlenia nerwu, np. wykonywanie pewnych czynności prowa-dzących do usidlenia nerwu). Uraz nierzadko zaostrza objawy neuropatii rozwijającej się skrycie od pewnego czasu. Objawy. Ból spowodowany podrażnieniem nerwu jest położony głęboko i trudno go zlokalizować na boczno-tylnej powierzchni stawu barkowego. Niekiedy jednak ból może umiejscowić się na przedniej powierzchni stawu barkowo-obojczykowego. Ból nierzadko promieniuje wzdłuż nerwu promie-niowego (który także może być bolesny na obmacywanie, aż do miejsca podziału w okolicy szyjki kości promieniowej). Ból nasilają ruchy barku, ściśle mówiąc - ból powodowany jest ruchem samej łopatki po klatce piersiowej. W ostrej fazie neuropatii bóle występują także w spoczynku i w nocy. W przypadku dłużej trwającej neuropatii i związanego z tym okresowego odnerwienia mięśnia dochodzi do wyraźnych zaników mięśni nad- i podgrze-bieniowego, co wyraża się klinicznie zaostrzeniem obrysów barku oraz osłabieniem odwodzenia i rotacji w stawie ramiennym. Ruchy łopatki wywo-łują ból. 106 Bolesny bark Szczególne znaczenie diagnostyczne ma próba biernego przywodzenia wyprostowanego ramienia poza linię środkową ciała. Ruch ten w przypadku neuropatii wywołuje silny ból, gdyż związane z nim odciągnięcie łopatki od klatki piersiowej napina nerw nadłopatkowy, który zagina się we wcięciu łopatki (zdrowy nerw nie reaguje) (ryć. 67). Należy jednak pamiętać, że w przypadku zaawansowania procesu zapalnego w obrębie barku próba ta, powodując przyparcie głowy kości ramiennej do więzadła kruczo-barkowego, może także wywoływać ból. Dla rozstrzygnięcia sprawy trzeba obserwować ruchy od tyłu, I tak, nawet w bardzo ograniczonym ruchowo stawie, z powodu przewlekłego stanu zapalnego, można uzyskać bierne odwiedzenie prawie do 80°, zanim dojdzie do przyparcia głowy kości ramiennej do więzadła kruczo-barkowego. Jeśli w momencie, w którym łopatka rozpoczyna swą rotację ku górze, nie stwierdza się wyraźnego wzrostu bólu, prawdopodobnie nie ma neuropatii. Wartość diagnostyczną ma ostrzyknięcie nerwu nadłopatkowego hydrokortyzonem*. Jeśli podanie hydrokortyzonu znosi bóle nocne i bóle promieniujące wzdłuż nerwu promieniowego, do miejsca podziału w okolicy szyjki kości promieniowej oraz polepsza ruchomość łopatki, tj. zwiększa lub ułatwia przywiedzenie ramienia - oznacza to, że przyczyną dolegliwości jest neuropatia nerwu nadłopatkowego. Ograniczenie ruchów w stawie ramiennym, bez względu na etiologię, pociąga za sobą konieczność zwiększenie zakresu ruchów w stawie łopat-kowo-żebrowym. U chorych z wąskim wcięciem łopatki istnieją dogodne warunki dla mechanicznego drażnienia nerwu i powstawania neuropatii. Z chwilą wytworzenia się neuropatii każdy ruch łopatki będzie nasilał ból, przy czym w obawie przed bólem chory będzie czynnie bronił się przed ruchami łopatki. Potwierdzenie tego można uzyskać po wykonaniu znieczulenia ogólnego. Można wówczas stwierdzić różnego stopnia ograniczenia ruchów w stawie ramiennym mimo istnienia prawidłowej ruchomości w stawie łopat-kowo-żebrowym. Ani zmiany zapalne w obrębie barku, ani neuropatia nie są procesami statycznymi. I tak różne procesy zapalne barku mogą trwać do 2 lat; podobnie zresztą jest z neuropatia (do ok. 18 miesięcy), przy czym każda z tych chorób przebiega odrębnym torem. Wzajemne nakładanie się tych procesów powiększa trudności diagnostyczne i lecznicze. W przypadku np. zespołu cieśni stawu przecięcie więzadła kruczo-barkowego, jeśli neuropatia nie jest zaawansowana, odciąży staw * Wykonanie klasycznej blokady za pomocą ksylokainy jest mniej przydatne, gdyż jednocześnie znosi bodźce bólowe ze stożka. Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 107 łopatkowo-żebrowy, toteż neuropatia ustąpi. Jeśli jednak neuropatia jest zaawansowana a wcięcie łopatkowe wąskie, polepszenie ruchów w stawie ramiennym nie spowoduje ustąpienia dolegliwości związanych z drażnieniem nerwu nadłopatkowego. Nierzadko, w przypadkach silnych, ale nie dających się dokładnie zlokali-zować dolegliwości, a co więcej promieniowania bólów na obwód kończyny, neuropatia nerwu nadłopatkowego może być mylnie uznana na zespół ramię-ręka. Leczenie. Wybór metody leczenia neuropatii nerwu nadłopatkowego uza-leżniony jest od intensywności procesu zapalnego oraz od światła wcięcia łopatki. Jeśli ostrzyknięcie hydrokortyzonem przyniesie trwałe i wyraźne zmniej-szenie dolegliwości bólowych oraz zwiększenie zakresu ruchów stawu ramien-nego, problem jest rozwiązany. Uwaga! Z powodu obecności pęczka naczyniowego położonego ponad wcięciem łopatki (lub od tyłu) wykonanie ostrzyknięć samego nerwu jest ryzykowne. Lepiej jest wstrzyknąć lek do przestrzeni położonej między przednią powierzchnią mięśnia nadgrzebieniowego i tylną dołu nadgrzebie-niowego, aby uniknąć utajonego krwawienia we wcięciu łopatki. Podany w ten sposób lek opada siłą grawitacji w pobliże zmienionego zapalenie nerwu (oczywiście efekt ostrzyknięcia będzie wolniejszy). W przypadku gdy blokady dają jedynie efekt przejściowy, wskazane może być odbarczenie nerwu. Ruchomość w stawie ramiennym można jednocześnie odblokować resekcją więzadła kruczo-barkowego. Nerw uwalnia wycięcie więzadła poprzecznego łopatki i wydaje się, że poszerzenie otworu w kości jest tylko rzadko wskazane. Neuropatia nerwu grzbietowego łopatki Nerw grzbietowy łopatki wychodzi z obwodowej części 5 korzenia szyjnego, jest nerwem ruchowym, zaopatrującym mięśnie: czworoboczny większy i mniejszy oraz część dźwigacza łopatki, których zadaniem jest stabilizacja łopatki na klatce piersiowej oraz ruchy łopatki. Nerw następnie przechodzi przez brzusiec mięśnia pochyłego średniego i wnika w mięsień czworoboczny. Usidlenie nerwu uniemożliwia jego kompensacyjne przesuwanie przy ruchach głowy i ramienia, a w następstwie powoduje jego drażnienie. Do usidlenia nerwu grzbietowego łopatki w przebiegu zespołu mięśnia pochyłego może dojść na drodze następującej: 108 M. pochyły środkowy N. grzbietowy łopatki Splot ramienny M. pochyły przedni Ryć. 69. Schemat przebiegu n. grzbietowego łopatki w obrębie brzuśca m. pochyłego środkowego. Zwróć Ryć. 70. Nerw grzbietowy łopatki - zakres unerwienia: 1 - m. dźwigacz łopatki; 2 - m. czworoboczny mniejszy; 3 - m. czworoboczny większy. uwagę (na schemacie przekroju bocznego) na stosunek splotu do m. pochyłego środkowego oraz tętnicy do m. pochyłego przedniego. /LU - Przerost mięśnia pochyłego środko-wego. Do przerostu dochodzi najczęściej na tle kompensacjnej nadczynności (m.in. ochronny przykurcz) w przebiegu zaburze-nia mięśniowo-więzadłowej stabilizacji szyjnego odcinka kręgosłupa* (także pre-dyspozycja wrodzona, np. poronna postać kręczu szyi). Ulga! Ryć. 71. Objawy kliniczne usidlenia n. grzbietowego łopatki: a - promieniowanie bólu; b - odstawanie łopatki; c, d - ograniczenie (ból) czynnego skręcenia głowy w stronę chorą; e, f - ograniczenie (ból) czyn-nego pochylenia głowy w stronę chorą; g - miejsce, w którym ucisk kciukiem nasila promieniowanie bólu' na obwód kończyny; h - pozycja ułożenia ręki na głowie, w której ból ustępuje lub zmniejsza się (wg. Kopella, zmodyfik.). W zaburzeniach stabilizacji szyjnego odcinka kręgosłupa mięśnie pochyle reagują kompensa-cyjną nadczynnością. Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 109 Splot ramienny może ulegać zagięciu nad twardym brzegiem przerośniętego mięśnia pochyłego środkowego. W tej sytuacji powtarzane (zawodowe) ruchy ramienia i głowy mogą nasilać istniejący ucisk. - Nieprawidłowy przyczep mięśnia pochyłego środkowego do pierwszego żebra - przesunięcie przyczepu ku przodowi (uciśnięciu ulega dolna część splotu - ból promieniuje głównie wzdłuż nerwu łokciowego). - Zwłóknienie mięśnia pochyłego najmniejszego. Mięsień przypiera splot do mięśnia pochyłego środkowego. Objawy. Chorego sprowadza do lekarza ból, odczuwany głównie wzdłuż przy środkowego brzegu łopatki i promieniujący do bocznej powierzchni ramienia i przedramienia. W wywiadzie można niekiedy stwierdzić przebycie urazy typu pośredniego, np. gwałtowne szarpnięcie głowy. Jeśli nie stwierdza się przebycia urazu, początek bólów jest powolny, przy czym występowanie ich połączone jest zazwyczaj z ruchami lub ustawieniem głowy. Podczas badania klinicznego wykrywa się nierzadko obrzęk w okolicy nadobojczykowej. Chory trzyma głowę sztywno, niekiedy przechyloną do boku. Najważniejsze znaczenie diagnostyczne ma fakt, ze rotacja głowy i pochylenie do boku (czynne lub bierne) w stronę chorą nasila ból w obrębie kończyny*. W razie jednoczesnego zespołu mięśnia pochyłego ustawienie przymusowe głowy i szyi (test Adsona) powoduje zmiany tętna. Jeśli choroba trwa odpowiednio długo dochodzi do zaników mięśnia czworobocznego, co powoduje odstawanie łopatki, które najbardziej uwidacz-nia się, gdy pacjent powoli opuszcza uniesione kończyny górne**. Obmacywaniem stwierdza się bolesność mięśnia czworobocznego. Jednak najbardziej patognomoniczna tkliwość dotyczy dolnych 2/3 mięśnia pochyłego. Niejednokrotnie ucisk w tym miejscu wywołuje silny ból; jeśli doszło do neuropatii nerwu grzbietowego łopatki, ból jest promieniujący do łopatki i w dół przedramienia. x U większości chorych ulgę w dolegliwościach przynosi pozycja położenia bolesnej ręki na głowie. Do specyficznej postaci neuropatii nerwu grzbietowego łopatki dochodzi w tzw. zespole żebra szyjnego. Nieprawidłowe żebro (lub jego włóknisty zawiązek) zmienia przebieg splotu ramiennego i pęczka naczyniowego wobec * Odwrotnie niż w przypadku każdej innej neuropatii! ** Odstawanie to nie jest jednak tak wyraźne, jak w porażeniu mięśnia zębatego przedniego. 110 o - Bolesny bark mięśni pochyłych, średniego i przedniego, przez co stwarza warunki do ucisku tych struktur przy napinaniu się mięśni. Należy przypomnieć, że do wystąpienia tzw. czynnościowego zespołu żebra szyjnego dochodzi poczynając od 4 dekady życia, w związku z pogor-szeniem się postawy ciała, w następstwie zmian ustawienia obręczy kończyny górnej w stosunku do szyjnego odcinka kręgosłupa (opuszczenie i pochylenie barków) i związanych z tym zmian biomechaniki mięśni szyjnych oraz stabili-zującego szyję układu więzadłowego. W wyniku tego mamy do czynienia z nerwową postacią zespołu mięśnia pochyłego, czyli z neuropatią nerwu grzbietowego (tzw. powolne usidlanie). Leczenie. W przypadku lekkiego stopnia neuropatii nerwu grzbietowego łopatki w przebiegu nadczynności mięśnia pochyłego, z powodu destabilizacji szyjnego odcinka kręgosłupa, leczeniem należy objąć tę część kręgosłupa. Leczenie polega na wzmacnianiu mięśni szyi, okresowym unieruchomieniu szyi w półsztywnym kołnierzu ortopedycznym lub stosowaniu wyciągu i zabie-gów fizykoterapeutycznych rozluźniających mięśnie. Jeśli przedstawione leczenie nie przyniesie spodziewanej korzyści, wskazane jest odbarczenie nerwu z dostępu nadobojczykowego. W celu odsłonięcia mięśnia pochyłego środkowego w miejscu usidlenia nerwu konieczne jest przedłużenie tylnego odcinka cięcia ku górze (cięcie typu kija hokejowego). Odszukanie nerwu ułatwia posłużenie się stymulatorem nerwu. Mięsień pochyły należy przecinać częściami, po uprzednim stosowaniu stymulatora. Ponieważ przecięcie mięśnia wytwarza tzw. martwą przestrzeń, stosuje się drenaż podciśnieniowy na 48 h. Jeśli przecięcie mięśni nie znosi dolegliwości, niekiedy konieczna jest resekcja żebra. Kiedy mimo usunięcia żebra i przyczepu mięśnia pochyłego nie dochodzi do poprawy, przyczyną może być ucisk przez włóknisty zawiązek mięśnia pochyłego mniejszego na górną część splotu. Neuropatią nerwu piersiowego długiego Nerw piersiowy długi, unerwiający mięsień zębaty przedni (Cs-C^-Ci] wykazuje podobne stosunki anatomiczne w odniesieniu do mięśnia pochyłegc średniego co nerw grzbietowy łopatki. Mięsień ten wypycha łopatkę d( przodu, stabilizując ją na klatce piersiowej. Osłabienie (lub porażenie) tęgi mięśnia powoduje destabilizację łopatki - odstawanie łopatki większe ni: w porażeniu mięśnia czworobocznego oraz upośledzenie funkcji całej kończyn; górnej. 111 Bóle barku spowodowane patologią naczyń... N. piersiowy boczny Boczny pień splotu N. piersiowy przyśrodkowy N. piersiowy długi N. mięśniowo--skórny N. skórny - przyśrodkowy przedramienia N. łokciowy T. ramienna N. pośrodkowy -N. międzyżebrowy Ryć. 72. Anatomia n. piersiowego długiego. Ryć. 73. Sposoby sprawdzania funkcji m. zębatego przedniego (a, b); w ramce - mięsień zębaty przedni. Znaczenie diagnostyczne ma to, że z powodu braku połączeń z górną częścią splotu ramiennego neuropatii tego nerwu nie towarzyszy ból kończyny górnej, jak w neuropatii nerwu grzebieniowego łopatki. W chwili obecnej sądzi się, że to co dawniej przyjęto określać mianem idiopatycznego porażenia mięśnia zębatego przedniego (zakażenia wirusowe?), 112 Ryć. 74. Pomiar odstawania łopatki w niedowładzie m. zębatego przedniego. może mieć za podłoże neuropatię nerwu piersiowego długiego (sumowane przeciążenia zawodowe, związane z wiekiem itp.). Z przyczyn jatrogennych wymienia się zabiegi chirurgiczne (mastektomia. resekcja I żebra, przezpachowa sympatektomia) oraz znieczulenie ogólne. Leczenie. Jeżeli rutynowe leczenie zachowawcze - oszczędzanie kończyny, leki, fizykoterapia - nie przyniesie spodziewanej poprawy w grę wchodzi jedynie leczenie operacyjne. Dodać trzeba, że po upływie 12 miesięcy właściwie nie ma nadziei na powrót funkcji porażonego mięśnia, zaś wszelkiego rodzaju pomoce ortopedy-czne stabilizujące łopatkę są źle znoszone przez chorych. W leczeniu operacyjnym stabilizację łopatki uzyskuje się sposobem prze-szczepienia mięśnia piersiowego mniejszego (Chavez, Rapp), piersiowego większego (Marmon i Bechtel) lub obłego większego i równoległobocznego (Herzmale). Neuropatia nerwu dodatkowego Nerw dodatkowy, wywodzący się z segmentów C5-C6 unerwia mięsień czworoboczny (ryć. 13, 24). Do jego uszkodzenia dochodzi zarówno z powodu urazów (uderzenie*, naciągnięcie**, zwichnięcie stawu mostkowo-obojczykowego lub barkowo-obojczykowego), jak i czynników jatrogennych (np. pobranie wycinka z szyi). * p. także ryć. 77. **Do uszkadzania przez rozciągnięcie dochodzi z powodu podobnego mechanizmu uszkadza-jącego splot ramienny - siłowe odgięcie głowy od barku i odciągnięcie ramienia. 113 Bóle barku spowodowane patologią naczyń... Objawy. Porażenie mięśnia czworobocznego powoduje poważną dysfun-kcję barku z powodu przemieszczenia łopatki do boku i do przodu oraz jej skręcania i odstawania od klatki piersiowej. Pacjent ma ograniczoną zdolność odwodzenia ramienia i zginania do przodu oraz cierpi bóle barku, gdyż dysfunkcja łopatki może dodatkowo powodować przeciążenia stożka rotatorów, jak też przyczynia się do wystąpienia zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej. Leczenie. Różni się ono w zależności od czynnika etiologicznego oraz wieku, zawodu i zajęcia pacjenta. O ile w uszkodzeniach zamkniętych, najczęściej typu naciągnięcia (często współistnieje uszkodzenie splotu ramiennego), wskazane jest rutynowe leczenie zachowawcze i czekanie ok. 3 miesięcy, o tyle w urazach otwartych, włączając chirurgiczne (np. wycięcie nerwu wraz z guzem, tkankami do biopsji itp.) konieczna jest rekonstrukcja nerwu lub operacja zastępcza - stabilizacja łopatki przy klatce piersiowej. Stabilizacja sposobem Dewara i Harrisa polega na przeszczepieniu mięśnia dźwigacza łopatki na wyrostek barkowy; niekiedy dołącza się do tego połączenie przyśrodkowego brzegu łopatki z kręgosłupem za pomocą pasków powięzi szerokiej. W zabiegu Edena-Lande'a mięsień dźwigacz łopatki przeszczepia się do boku wraz z mięśniami równoległobocznymi. Doskonałą stabilizację u osób starszych zapewnia operacja sposobem Spira - przeprowadzenie żebra przez otwór wykonany w dolnym kącie łopatki. Neuropatia nerwu pachowego Do neuropatii nerwu pachowego dochodzi z reguły w wyniku urazów -zwichnięcia, złamania. Tak się nieszczęśliwie składa, że uszkodzenia nerwu pachowego są często przeoczane! Fasciculus post. Objawy. Na czoło wysuwa się brak skurczu mięśnia naramiennego oraz niemożność czyn-nego odwiedzenia ramienia. Ryć. 75. Anatomia nerwu pachowego. Uwaga! Porażenie nerwu pachowego nie zawsze powoduje całkowitą niemożność odwo-dzenia ramienia, ze względu na kompensację ruchami trickowymi oraz działanie stożka rota-torów i głowy długiej mięśnia dwugłowego ra-mienia, a także mięśnia piersiowego większego. 114 M. naramienny Ryć. 76. Unerwienie motoryczne (a) i czuciowe nerwu pachowego (b). Leczenie. Konieczne jest bezzwłoczne nastawienie zwichnięcia czy złamania oraz unieruchomienie kończyny w gorsecie z szyną odwodzącą. Po upływie 7-10 dni usuwa się górną łuskę opatrunku i podejmuje ćwiczenia kończyny oraz zabiegi fizykoterapeutyczne. Jeśli niedowład nerwu pachowego był spowodowany krótkotrwałym ucis-kiem objawy cofają się niemal natychmiast po nastawieniu zwichnięcia czy złamania. W przypadkach stłuczenia lub rozciągnięcia nerwu czas reinerwacji znacznie się wydłuża. Zdaniem Gurnleya i Lefferta dolegliwości i objawy neurologiczne wykazy-wane przez tych chorych należy odnosić do zespołu górnego otworu klatki piersiowej. Uważają oni, że zniesienie niestabilności w stawie ramiennym oraz poprawa postawy ciała (postawa zmęczenia) przez wzmocnienie siły mięśni obręczy kończyny górnej i mięśni grzbietu umożliwia powrót do normy. Jeśli po upływie 3-4 miesięcy nie ma objawów powrotu funkcji nerwu, istnieją bóle barku i chory nie chce się pogodzić z istniejącą dysfunkcją w grę wchodzi jedynie leczenie operacyjne. W porażeniach częściowych mięśnia ramiennego (jeśli zawiedzie rekon-strukcja nerwu) można dokonywać różnorodnych przeszczepień mięśni, poczynając od rotacyjnego przeniesienia samego mięśnia naramiennego (obró-cenie mięśnia na szypule naczyniowo-nerwowej), w wyniku czego tylna część (czynna) wchodzi na miejsce odcinka porażonego (środkowy). Inna metoda polega na przeniesieniu głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia na wyrostek barkowy oraz przemieszczeniu do boku obojczykowej części mięśnia piersiowego większego. 115 Bóle barku spowodowane patologią naczyń... Uszkodzenia splotu ramiennego Do uszkodzenia splotu ramiennego dochodzi najczęściej wskutek upadków, zwichnięć w stawie ramiennym, złamań kości ramiennej oraz niekiedy w zła-maniach obojczyka. N. suprascapularis N. musculocutaneous N. axillaris' N. radialis N. medianus- N. ulnaris Ryć. 77. Najczęstszy mechanizm (oprócz upadków z motocykla czy z konia) uszkodzenia splotu ramiennego. Ryć. 78. Mechanizm uszkodzenia splotu ramiennego w alpinizmie - przyczyna odpadnięcia od skaty. Dołączające się bóle barku związane są z reguły z destabilizacją stawu ramienne-go (tzw. wiszący bark), rzadziej z desta-bilizacją łopatki. Ucisk 2-3 godzinny powoduje niedo-wład kilkumiesięczny, natomiast kilku-nastogodzinny - trwały.* Objawy. Uszkodzenia splotu ramienne-go wywołują porażenia wiotkie. Zależnie od umiejscowienia uszkodzenia porażenie dotyczy całej lub części kończyny. I tak w przypadkach uszkodzeń części górnej -porażenie obejmuje mięśnie: nad- i pod-grzebieniowe, naramienny, dwugłowy i kruczo-ramienny; uszkodzenie części do-lnej powoduje niedowład wiotki zginaczy * Szkodliwy ucisk może wywołać opatrunek ósemkowy! 116 i prostowników przedramienia oraz mięśni wewnętrznych ręki. Leczenie. Leczenie uszkodzeń splotu ramiennego przebiega wielokierun-kowo. Unieruchomienie kończyny w opatrunku piersiowo-ramiennym odwo-dzącym ma na celu odbarczenie uszkodzonego splotu. Czynność splotu ramiennego, jeśli nie został on całkowicie przerwany, powraca po upływie 8-12 miesięcy. Tak w przypadku leczenia zachowawczego jak i w doleczaniu pooperacyj-nym ważne znaczenie ma zapobieganie wystąpieniu opuszczonego barku (lub jego likwidacja). Pożytek przynoszą bierne i czynne ruchy kończyn, oraz fizykoterapia (elektrostymulacja, jonoforeza, okłady parafinowe itp.), a także leczenie far-makologiczne (wyłączanie nowokainowe splotu gwiaździstego, Dexamethazon itp.) Zespół Parsonage i Turnera Jest to choroba o nieznanej etiologii, obejmująca nerwy kończyny górnej. Objawia się silnymi bólami i osłabieniem siły mięśniowej kończyny, przechodzącymi w zaniki mięśniowe. Po wystąpieniu niedowładów ból zazwyczaj ustępuje. Zespół bark-ręka (algodystrofia kończyny górnej) Zespół bark-ręka stanowi jedną z postaci klinicznych odruchowej dystrofii współczulnej w obrębie kończyny górnej. Odruchowymi dystrofiami współczulnymi nazywa się zespół bólu, obrzęku, sztywności i upośledzenia funkcji kończyny powstający w wyniku urazów (często zupełnie banalnych - zakłucie palca, stłuczenie opuszki, skręcenie ręki oraz - tak częste w starszym wieku - złamania dalszej nasady kości promie-niowej itp.)*. Chociaż bezpośrednie skutki urazu zazwyczaj ustępują bez śladu w miarę upływu czasu, pozostaje jednak dystrofia współczulna. Zwiększająca się z roku na rok liczba chorych z objawami i dolegliwościami określanymi powszechnie terminem "zespół bark-ręka" wskazuje na pilną potrzebę pogłębienia istniejącej wiedzy na temat zespołów bólów, obrzęku, sztywności i upośledzenia funkcji kończyny wśród społeczności lekarskiej. Sprawa jest o tyle pilna, że chorzy z tym zespołem, albo pacjenci wykazu-jący mniej lub bardziej zbliżone doń objawy, trafiają zarówno do ortopedów * Zmiany miejscowe i dolegliwości mogą wywoływać szkodliwe bodźce miejscowe, a także bodźce pochodzące z odległych tkanek, w tym bodźce emocjonalne. 116 i prostowników przedramienia oraz mięśni wewnętrznych ręki. j Leczenie. Leczenie uszkodzeń splotu ramiennego przebiega wielokierun-kowo. Unieruchomienie kończyny w opatrunku piersiowo-ramiennym odwo-dzącym ma na celu odbarczenie uszkodzonego splotu. Czynność splotu ramiennego, jeśli nie został on całkowicie przerwany, powraca po upływie 8-12 miesięcy. Tak w przypadku leczenia zachowawczego jak i w doleczaniu pooperacyj-nym ważne znaczenie ma zapobieganie wystąpieniu opuszczonego barku (lub jego likwidacja). Pożytek przynoszą bierne i czynne ruchy kończyn, oraz fizykoterapia (elektrostymulacja, jonoforeza, okłady parafinowe itp.), a także leczenie far-makologiczne (wyłączanie nowokainowe splotu gwiaździstego, Dexamethazon itp.) Zespół Parsonage i Turnera Jest to choroba o nieznanej etiologii, obejmująca nerwy kończyny górnej. Objawia się silnymi bólami i osłabieniem siły mięśniowej kończyny, przechodzącymi w zaniki mięśniowe. Po wystąpieniu niedowładów ból zazwyczaj ustępuje. Zespół bark-ręka (algodystrofia kończyny górnej) Zespół bark-ręka stanowi jedną z postaci klinicznych odruchowej dystrofii współczulnej w obrębie kończyny górnej. Odruchowymi dystrofiami współczulnymi nazywa się zespół bólu, obrzęku, sztywności i upośledzenia funkcji kończyny powstający w wyniku urazów (często zupełnie banalnych - zakłucie palca, stłuczenie opuszki, skręcenie ręki oraz - tak częste w starszym wieku - złamania dalszej nasady kości promie-niowej itp.)*. Chociaż bezpośrednie skutki urazu zazwyczaj ustępują bez śladu w miarę upływu czasu, pozostaje jednak dystrofia współczulna. Zwiększająca się z roku na rok liczba chorych z objawami i dolegliwościami określanymi powszechnie terminem "zespół bark-ręka" wskazuje na pilną potrzebę pogłębienia istniejącej wiedzy na temat zespołów bólów, obrzęku, sztywności i upośledzenia funkcji kończyny wśród społeczności lekarskiej. Sprawa jest o tyle pilna, że chorzy z tym zespołem, albo pacjenci wykazu-jący mniej lub bardziej zbliżone doń objawy, trafiają zarówno do ortopedów * Zmiany miejscowe i dolegliwości mogą wywoływać szkodliwe bodźce miejscowe, a także bodźce pochodzące z odległych tkanek, w tym bodźce emocjonalne. 117 Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 12 Ryć. 79. Przyczyny bólów barku i bólów z przeniesienia (w tym zespół bark- ręka): 1 - syringomielia; 2 - nerwiak korzenia; 3 - dyskopatia ze spondylozą i upośledzeniem funkcji korzenia; 4 - guz Pancoasta; 5 - ból rozproszony; 6a - zespół żebra szyjnego; 6b - zespół mm. pochyłych; 7a - żebro l; 7b - obojczyk; 7c - przestrzeń obojczykowo-żebrowa; 7d - tętniak t. podobojczykowej; 8a - m. nadgrze- bieniowy; 8b - tendinitis calcarea; 8c - złamanie obojczyka; 8d - uszkodzenie stawu obojczy-kowe- barkowego; 9 - zapalenie stawu barkowego; 10 - mięsak kości; 11 - zespół wyrostka nadtykciowego k. ramiennej; 12 - epicondylitis radialis; 13 - zespół n. pośrodkowego / m. nawrotnego obłego; 14 - zespół kanału nadgarstka; 15 - zespół Sudecka; 16 - kłębczak (wg. Mumenthalera, zmodyfik.) 7c jak i chirurgów, neurochirurgów, neurologów, endokrynologów, internistów, specjalistów rehabilitacji, a także balneologii i fizykoterapii. Ponieważ w dostępnym polskim piśmiennictwie zespół ten jest dyskutowany jedynie marginesowo, przeważająca większość chorych jest leczona objawowo, lub też leczona bez logicznej myśli przewodniej i konsekwencji terapeutycznej. 118 Bolesny bark Guz Pancoasta Dermatomyositis Trichinosis Epidermomyalgia Półpasiec Zawał serca Ropień _ podprzeponowy Zapalenie dróg żółciowych Ryć. 80. Bóle barku z powodu chorób układowych (wg. Collinsa, zmodyfik.) Neuropatia n. nadłopatkowego Złamanie Uszkodzenie więzadła kruczo-obojczykowego Zmiany zwyrodnieniowe stawu Uszkodzenie stożka rotatorów Zapalenie kaletki pod m. naramiennym Zapalenie lub zwyrodnienie stawu Zapalenie ścięgna m. długłowego Nowotwór Zakrzep Ryć. 81. Najczęstsze przyczyny bólów barku (wg. Collinsa, zmodyfik.). Zrozumienie złożonej patologii dystrofłi współczulnej jest uwarunkowane poznaniem morfologii, kinetyki oraz czynności kończyny górnej w powiązaniu z obręczą kończyny górnej, okolicą szyjną, z działaniem narządów klatki piersiowej, jak też wyższych pięter układu autonomicznego. Należy zaznaczyć, że w zdrowym narządzie ruchu niewiele istnieje chorób, w przebiegu których nie tylko nie dochodzi do naturalnego zdrowienia, ale - Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 119 wbrew dobroczynnemu upływowi czasu - do nasilenia dolegliwości bólowych oraz stałego pogarszania funkcji. Nierzadko, mimo stosowanego leczenia, ustąpienie dolegliwości w przebiegu odruchowej dystrofii współczulnej rów-noznaczne jest z trwałą poważną dysfunkcją, a nawet kalectwem ręki. Choroba najczęściej występuje u osób powyżej 35 roku życia (głównie w wieku 35-45 lat)*, a więc w okresie osłabienia mechanizmów przystoso-wawczych układu nerwowego. Powstanie odruchowej dystrofii współczesnej uzależnione jest od jed-noczesnego zaistnienia u chorego 3 czynników, mianowicie: stałego miejsca bólu, wrodzonej predyspozycji (tzw. skazy) oraz nieprawidłowego utrwa-lenia się odruchów współczulnych. W tym miejscu należy wyjaśnić, że pożyteczny w momencie ostrej fazy pourazowej kurcz współczulny - zmniej-szenie utraty krwi i zapobieganie obrzękowi - przestaje spełniać swą rolę, w momencie kiedy dochodzi do zdrowienia uszkodzonych tkanek. Dlatego to bodziec współczulny wygasa, dając rozszerzenie naczyń potrzebne do procesu naprawczego. W przypadku odruchowej dystrofii współczulnej bodziec współ-czulny nie wygasa, a poza tym nie wiadomo, dlaczego nasila się i wywołuje hiperwspółczulny stan w tkankach na obwodzie kończyny. Powstaje niedo-krwienie, a to nasila ból, ten zaś z kolei pobudza odruch współczulny i ustanawia "patologiczny odruch współczulny bólu", to zaś utrwala odruchową dystrofie współczulną całej kończyny. Prawie wszyscy chorzy wykazują objawy biologicznej małowartościo-wości czy nieprzystosowania. Nasilenie objawów u poszczególnych chorych jest różne, natomiast wspólne jest to, że zapoczątkowane objawy tworzą błędne koło zazębiających się i wzajemnie uwarunkowanych dolegliwości, których zaostrzenie niejednokrotnie przynoszą nieprzemyślane działania lecz-nicze (najczęściej z dziedziny fizykoterapii). Bodźce wywołujące proces chorobowy wychodzą z różnych, zmienio-nych chorobowo czy zranionych tkanek. Bodźce te pobudzają receptory obwodowe i powodują zaburzenia naczynio-ruchowe. Niejednokrotnie pier-wszy bodziec patologiczny trwa krótko (np. uraz), ale jednocześnie wystarcza-jąco długo, aby wywołać inny patologiczny bodziec, w wyniku czego utrwala się błędne koło pobudzenia wegetatywnego - np. uszkodzenie nerwu somaty-cznego powoduje kurcz naczyniowy, ten zaś zaburzenia odżywcze, co z kolei nasila ból i obrzęk, które naturalnym porządkiem rzeczy wzmacniają i utrwa-lają kurcz naczyniowy. Miejscem wyjścia patologicznego bodźca mogą być: * Wyjątkowo u osób młodszych. 120 bolesna blizna, skaleczenie, ukłucie, naciągnięcie więzadel czy torebek stawo-wych palców, uszkodzenia nerwów palcowych, stłuczenia ręki itp. Objawy. Choroba objawia się nieproporcjonalnymi do urazu czy choroby dolegliwościami i zmianami obiektywnymi, jak: ból, przeczulica bólowa, obrzęk, sztywność stawowa i przykurczę stawów (zmiany późne), przebarwie-nie skóry, labilność naczynio-ruchowa, nadmierna potliwość skóry (z czasem przechodząca w jej zupełne wysuszenie), zaburzenia temperatury ciała (naprzemienne, nadmierne ucieplenie lub oziębienie), zmiany troficzne skóry (zmiana późna) i deformacje paznokci, demineralizacja i zrzeszotnienie kości, a niekiedy guzkowatego typu zmiany zapalne rozcięgna dłoniowego. Najczęstszą przyczyną tego typu odruchowej dystrofii współczulnej są urazy barku, obręczy kończyny górnej, szyi i okolicy górnego otworu klatki piersiowej, rzadziej, ale jednak nie tak rzadko, urazy na obwodzie kończyny*. Specyfika zespołu bark-ręka polega na tym, że oprócz dolegliwości bólowych i ograniczeń ruchów barku istnieje narastająca dysfunkcja samej ręki, która objawia się postępującym obrzękiem i sztywnością palców. Niekiedy zespół bólu i sztywność dotyczy obydwu kończyn górnych - osoby stare - zaś czynnikiem wywołującym są podawane im długotrwale fenobarbitany czy izoniazyd. - o r Postacie choroby Postać pierwotna - czynnikiem etiologicznym w tej postaci są z reguły sumujące się mikrourazy (zawodowe, sportowe itp), na podłożu istniejącej osobniczej nerwowo-naczyniowej wegetatywnej neuropatii (inaczej indywidu-alna, tzw. stygmatyzacja wegetatywna, usposabiająca do nadmiernej wrażliwości na ból i wzmożonej przez to reaktywności naczynio-ruchowej, nawet przy zadziałaniu bodźców o niewielkim natężeniu i zasięgu). Postać wtórna - czynnikiem etiologicznym jest odruch. Przyczyną postaci wtórnej zespołu mogą być: - choroby kończyny górnej - urazy, zapalenia, zmiany zwyrodnieniowe itp.; - choroby szyi - zaburzenia rozwojowe, guzy, zmiany zwyrodnieniowe itp.; - choroby narządów klatki piersiowej - choroba niedokrwienia serca, zawal; - zaburzenia hormonalne. * Jak też choroby narządów wewnętrznych - zawał serca, guz Pancoasta szczytu płuca, a także guzy mózgu, wylewy, a nawet wrzód żołądka lub choroba szyjnego krążka międzykręgowego. Bóle barku spowodowane patologią naczyń... 121 Przebieg choroby Choroba przebiega w 3 etapach: ostry, dystroficzny i zanikowy, przy czym wskutek tych czy innych czynników proces może zatrzymać się na którymś z etapów. Całkowite wyleczenie może mieć miejsce wówczas, jeśli nie doszło do zmian włóknistych w układzie torebkowo-więzadłowym ręki oraz zaawan-sowanych zmian w obrębie mięśni wewnętrznych ręki. Objawy Okres ostry - bóle barku i ramienia oraz bolesny obrzęk i "usztywnienie" obejmujące rękę wraz z palcami - trwa od 3 do 6 miesięcy. Okres dystroficzny - rozciąga się podobnie w czasie - to okres stopniowego ustępowania bólowych dolegliwości i obrzęku z pozostaniem ograniczenia ruchomości ręki i zgięciowego ustawienia palców. Okres zanikowy - cechuje się zaawansowanymi zmianami odżywczymi ręki, ograniczeniem zginania palców i ręki oraz "rozlanymi" bólami barku. Zwraca uwagę blade lub sinawe zabarwienie skóry ręki z ogniskami przeczuliny w okolicy stawów międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych. Wymienione zmiany utrzymują się różnie długo i w miarę upływu czasu stopniowo się cofają, co - jeśli odpowiednio zbiegnie się w czasie - łączone jest z reguły z tym czy innym sposobem leczenia (zazwyczaj objawowe). Z powodu skomplikowanego nakładania się i zazębiania wielu czynników etiologicznych, rozpoznanie uzależnione jest całkowicie od zebrania dokładnego wywiadu lekarskiego, uwzględniającego czas pojawiania się poszczególnych objawów w zależności od trybu życia, pory dnia czy nocy, dnia cyklu miesiączkowego, pobierania leków oraz stresów psychicznych i fizycznych. Szczególną uwagę zwraca się też na wszelkie incydenty wykraczające poza ramy codziennego życia - np. urazy, zabiegi operacyjne, przebyte czy odnawiające się choroby. Główną dolegliwością, najczęściej sprowadzającą chorego do lekarza, jest ból, przeto trzeba zawsze ustalić jego rodzaj i zakres. Już sam typ bólu może z dużą dozą prawdopodobieństwa wskazywać na przyczynę choroby. Leczenie. W pewnym sensie leczenie jest podobne bez względu na przy-czynę, gdyż chodzi o przerwanie patologicznego łańcucha odruchowego. W każdym przypadku trzeba szybko wykryć punkty żywej bolesności, jak np. nerwiak, blizna itp. (tzw. trigger points), gdyż to one są początkiem łuku odruchowego, rozpoczynając błędne koło dystrofii. Przerwanie szkodliwego łuku odruchowego można uzyskać miejscowymi blokadami nerwów somatycznych lub blokadą odpowiednich 122 Bolesny bark zwojów współczulnych (na wysokości Th1-Th2). Blokady znoszą kurcz naczy-niowy i rozluźniają kurczowo napięte mięśnie oraz obkurczone struktury okołostawowe, co umożliwia czynne ruchy ręki (naturalnie w zakresie na jaki zezwalają zmienione mięśnie wewnętrzne ręki). Dodatni efekt blokady zwojów ma ważne znaczenie diagnostyczne, gdyż dowodzi celowości ewentualnej sympatektomii. W przypadkach ciężkich dole-gliwości i upośledzenia funkcji rąk zabieg ten jest często konieczny, gdyż blokady przywspółczulne w większości przypadków przynoszą jedynie przej-ściowe złagodzenie objawów. Kluczem do leczenia zespołu bark-ręka jest: - wykrycie czynnika przyczynowego; ,- - ustalenie zajętych struktur anatomicznych; , - określenie postaci choroby. Okres ostry choroby Bez względu na przyczynę choroby, w okresie ostrym zazwyczaj konieczne jest zaniechanie pracy zawodowej w celu przerwania działania bodźców szkodliwych. Niekiedy konieczne jest unieruchomienie, odpowiednie ułożenie kończyny (z reguły ułożenie przeciwobrzękowe) itp. Z leków farmakologicznych zastosowanie znajdują leki rozszerzające naczynia, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i uspakajające. Miejscowo sto-suje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Ciepło jest przeciwwskazane, gdyż zwiększa przemianę materii i zakwa-szenie tkanek, w wyniku czego nasila ból. Pożytek przynosi natomiast krioterapia, która działa znieczulająco (hamowanie współczulne). Okres dystroficzny i zanikowy W tych fazach choroby wskazane są zabiegi wywołujące przekrwienie -okłady parafinowe, naświetlania lampą Sollux, kąpiele borowinowe, diatermia krótkofalowa, prądy diadynamiczne itp. Masaż ręki i palców jest przeciwwskazany, gdyż wzmaga kurcz włośni-czek i upośledza ukrwienie kończyny! Jak tylko można likwiduje się ogniska i zmiany zapalne oraz alergiczne, usuwa blizny, nerwiaki itp. - Bark odróżnia od innych stawów co najmniej jeden ważny szczegół - jego wydolność czynnościowa uzależniona jest od jednoczesnego i precyzyjnego działania aż 5 miejsc narządu ruchu Lipmann Kessel IV. BOLĘ BARKU SPOWODOWANE PATOLOGIĄ ORTOPEDYCZNĄ Pomijając anomalie wrodzone kośćca (rzadkie) i guzy oraz zmiany guzo-pochodne, najczęściej w grę wchodzą następstwa urazów czyli źle wygojone złamania kości ramiennej, łopatki i obojczyka oraz zwichnięcia stawu ramiennego i stawu obojczykowo-barkowego. Ryć. 82. Najczęstsze wrodzone przyczyny bolesnego barku: a - żebro szyjne; b - nieprawidłowy zrost złamania obojczyka; c - anomalia pierwszego żebra. Sprawy te nie nastręczają większych trudności diagnostycznych, zaś ich leczenie jest od lat ściśle zdefiniowane. Szczególnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym są zamknięte uszkodzenia i choroby tkanek miękkich przeto nimi się zajmiemy w niniejszym rozdziale. 124 Złamanie Złamanie łopatki Przerwanie ścięgna m. długłowego Ryć. 83. Najczęstsze pourazowe przyczyny bolesnego barku (wczesne). / Ą Uwagi biomechaniczne* Biomechanika stawu ramiennego, przystosowanego do wielopłaszczyznowych ruchów obrotowych, jest nierozerwalnie związana ze stożkiem rotatorów (mm. nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy). Mięśnie te tworzą szeroki kaptur ściśle spojony z torebką stawową, przyczepiający się w okolicy szyjki anatomicznej kości ramiennej. Tak zwany krytyczny odcinek stożka stanowi ostatni centymetr ścięgna m. nadgrzebie-niowego. Wypustki ścięgien mm. nadgrzebieniowego i podłopatkowego wchodzą w skład więzadła poprzecznego, zakrywającego rowek ścięgna m. dwugłowego w kości ramiennej. Błona maziowa wyściełająca staw ramienny ma dwie wypustki - łączące się z pochewką ścięgna m. dwugłowego ramienia - oraz kaletką podłopatkową, co umożliwia swobodny przepływ płynu maziowego. Od góry staw ramienny pokryty jest przez silne, płaskie więzadło kruczo-barkowe. Patrz także rozdz. Anatomia stosowana i biomechanika barku, str. 5. Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 125 Ważny element w patologii stawu stanowi bursa subacromialis, położona pod mięśniem naramiennym od boku i więzadłem kruczo-barkowym od przodu oraz stożkiem rotatorów od tyłu. Kaletka ta pokrywa głowę kości ramiennej na kształt przekrzywionego beretu. Kaletka ta nie komunikuje się ze stawem, chyba że ulega uszkodzeniu. Należy przypomnieć, że w warunkach normy cienka kaletka podbarkowa ułatwia poślizg stożka rotatorów. Sumujące się mikrourazy z powodu wykonywania siłowych ruchów odwodzenia, przywodzenia i zginania ramienia działają szkodliwie na wszystkie tkanki miękkie zawarte w przestrzeni stawu podbar-kowego. Za najbardziej szkodliwe ustawienie ramienia uważa się odwiedzenie pod kątem 90° (kiedy to nie dochodzi jeszcze do kompensacyjnego skręcenia łopatki, a w następstwie - do odbarczenia tkanek od ucisku przez wyrostek barkowy i więzadło kruczo-barkowe), przywiedzenie (ucisk przez wyrostek kruczy) oraz nagłe zgięcie ramienia ustawionego w pronacji (ucisk przez wyrostek barkowy, wyrostek kruczy oraz więzadło kruczo-barkowe). Specyficzna budowa stawu ramiennego, niezwykle rozległy zakres ruchomości oraz stałe przeciążanie - szczególnie zaznaczone w sporcie, są przyczyną występowania przeciążeń i konfliktów, w które angażowane są: wyrostek barkowy, wyrostek kruczy, głowa kości ramiennej oraz stabilizacyjny układ więzadłowy stawu ramiennego i stawu barkowo-obojczykowego, staw barko-wo-obojczykowy, kaletki maziowe, ścięgna stożka rotatorów oraz ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Historia naturalna zespołu bolesnego barku Historia naturalnego zespołu bolesnego barku przebiega zazwyczaj w 3 stadiach: Stadium I - zapalenie kaletki maziowej. Ból barku pojawia się w ustawieniach (pozycjach) konfliktu tkankowego - ucisk i podrażnienie kaletki maziowej. Stadium II - zapalenie torebki stawowej i ścięgien. Ból występuje podczas pracy mięśni - stożek rotatorów, ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ból pojawia się przy wykonywaniu czynności życia codziennego, może występować także w nocy - ułożenie na chorym barku. Stadium III - uszkodzenie stożka rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ma miejsce utrata siły lub wypadnięcie funkcji w/w mięśni. 126 Bolesny bark Celem leczenia farmakologicznego i kinezyterapeutycznego (w każdym stadium choroby) jest zapobiec poszerzeniu strefy zapalenia i niszczenia struktur tkankowych oraz łagodzenie bólu (błędne koło) sposobem m.in. - biernego i czynnego centrowania głowy kości ramiennej w panewce, - nauce właściwych torów ruchów - ew. czasowe wykorzystywanie tzw. ruchów trickowych (odciążanie stref bólu i zapalenia), korekcja postawy ciała itp. Z zakresu fizykoterapii pożytek przynoszą prądy niskiej częstotliwości o działaniu przeciwbólowym, dieelektroliza roztworów przeciwzapalnych oraz krioterapia. Aby wzmóc metabolizm gojenia zmian chorobowych i polepszyć ukrwienie chorych tkanek może być wskazany masaż głęboki, poprzeczny, ultradźwięki, bezpośrednie uruchamianie poszczególnych warstw tkankowych oraz wytworzenie mechanizmów kompensacji - korekcja postawy ciała, centrowanie głowy kości ramiennej w panewce itp. Naturalnie, przedstawione wyżej postępowanie oparte musi być na leczeniu przyczynowym - wykrycie konkretnej przyczyny choroby, zapoczątkowującej cykl błędnego koła bólu i sztywności. Do powstania bolesnego łuku odruchowego dochodzi najczęściej w wyniku konfliktu guzowatości głowy kości ramiennej z wyrostkiem barkowym i zespołem więzadłowym barku (niekiedy też z przerosłym wyrostkiem kruczym łopatki oraz ze zmienionym stawem barkowo-obojczykowym). Najczęstsze przyczyny: - złamania, - blizny, . -, - , . .. :. - zwapnienia, - zapalenia kaletki i jej przerost, - przerost, zbliznowacenia, zwapnienia więzadeł i ścięgien, - zaburzenia rozciągliwości tkanek miękkich, - wyrosła chrzęstno-kostne w przebiegu zespołu zużycia stawu barkowo-obojczykowego, - anomalie wyrostka barkowego lub kruczego (przerost). W stanach tych konieczne jest w pierwszym rzędzie wyeliminowanie ruchów szkodliwych - np. unoszenie ramienia w rotacji wewnętrznej, czy ograniczenie nadmiernej eksploatacji barku. Do konfliktów głowy kości ramiennej dochodzi z reguły w 3 ustawieniach ramienia*: - ramienia - wyrostek barkowy łopatki (część tylna) * Patrz także ryciny 50-52 127 Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną - Odwiedzenie ramienia - układ więzadłowy - Zginanie ramienia ku przodowi - wyrostek kruczy łopatki Unoszenie ramienia ku przodowi i odwodzenie w ustawieniu w rotacji wewnętrznej powoduje konflikt grze-dnio-górny (subacromial impigment -Codmann). W konflikcie tym uczestniczą: wyrostek barkowy, zespół więzadłowy oraz staw barkowo-obojczykowy. Dochodzi wówczas do ucisku chorej kaletki podbarkowej, drażnienia lub uszkodzenia stożka rotatorów ramienia lub ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Czynnikami wywołującymi są wysiłki sportowe i wysiłki zawodowe. Ryć. 84. Konflikty bólowe stawu ramiennego związane z odwiedzeniem, zginaniem do przodu oraz przeprostem ramienia. Unoszenie ramienia do przodu połączone z jego przywodzeniem powoduje konflikt przednio-dolny. W konflikcie tym uczestniczy wyrostek kruczy łopatki oraz m. podłopatkowy. Czynnikiem przyczynowym jest często przerosły wyrostek kruczy oraz przymusowe ustawienie ramienia, np. przy prowadzeniu samochodu. Wyprost i przeprost w pozycji odwiedzenia ramienia i rotacji wewnętrznej powoduje konflikt tylno-górny. W konflikcie tym uczestniczą wyrostek barkowy (odcinek tylny) guzek większy k. ramiennej, przyczep m. podgrzebie-niowego i m. obłego mniejszego, tylna część kaletki. Do konfliktu tego dochodzi rzadziej niż do 2 uprzednio wymienionych, gdyż ruchy te znajdują się poza strefą ergonomiczną barku (tzw. locking position, wg Maitlanda). Naturalnie, uwaga ta dotyczy normalnej populacji a nie sportowców! W diagnostyce wymienionych konfliktów pomocne są rozliczne testy diagnostyczne - chodzi o odnalezienie miejsca wyjścia bólu w sytuacji ustawienia ramienia w zgięciu ku przodowi, odwiedzenia i przeprostu. Należy pamiętać, że w przypadku choroby ścięgna ból może występować już przy izometrycznym napięciu mięśni. 128 Zespól cieśni stawu podbarkowego Istotą choroby jest patologia przeciążeniowa, głównie mięśnia nadgrzebie-niowego w przebiegu sumujących się mikrourazow. Istotne znaczenie w rozwoju choroby ma, zdaniem Dejoura, zaburzenie równowagi między działaniem mięśnia naramiennego i stożka rotatorów, w wyniku czego dochodzi do destabilizacji głowy kości ramiennej w stosunku do panewki stawowej, a następnie do szkodliwego ucisku stożka rotatorów. Chorobę można podzielić na 3 stadia. * I choroba stożka rotatorów barku. Więzadło kruczo-barkowe Wyrostek barkowy M. podgrzebieniowy M. podłopatkowy M. nadgrzebieniowy Wyrostek kruczy Obojczyk \ Kaletka podbarkowa Ryć. 85. Staw podbarkowy utworzony jest od góry przez wyrostek barkowy i więzadło kruczo-barkowe, zaś od dotu przez głowę i guzki k. ramiennej. Zwróć uwagę, że więzadło kruczo-barkowe i tzw. kompleks głowowy - ścięgna mm. nad-, podgrzebieniowego i m. obłego mniejszego - pokrywają głowę k. ramiennej i wplatają się w torebkę stawu: a - ustawienie barku spoczynkowe; b - naciskanie kompleksu głowowego na więzadło kruczo-barkowe w przypadku zmian zapalnych (np. tenosynovitis pierścienia rotatorów) (wg. Thompsona i Kopella); c - staw widziany od góry; d - zawartość stawu podbarkowego stanowi podbarkowa i podnaramienna kaletka maziowa, której dno przylega do ścięgna m. nadgrzebieniowego i reszty pierścienia rotatorów barku; kaletka maziowa spełnia więc rolę wyściółki maziowej dla tego stawu; e - kaletka podbarkowa widziana od góry. 129 Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną Więzadło barkowo-krucze Kaletka Staw ramienny Ryć. 86. Kaletka podbarkowa widziana od przodu i na przekroju stawu. Bolesny łuk stawu . barkowo-obojczykowego -^ o 'Bolesny łuk stawu x podbarkowego Ryć. 87. Bolesny łuk stawu podbarkowego. Stadium zapalenia i obrzęku kaletki podbarkowej - objawiającego się bólami barku po wysiłkach fizycznych. Stadium początkowych zmian typu zwyrodnienia w obrębie stożka rotato-rów - które niektórzy określają mianem tendinitis. Objawy bólowe pojawiają się w czasie wykonywania wysiłków fizycznych. 130 M. nadgrzebieniowy M. nadgrzebieniowy I. podgrzebieniowy M. podłopatkowy M. obły mniejszy a Ryć. 88. Stożek rotatorów: a - od przodu; b - od tyłu. Stadium uszkodzenia stożka rotatorów (przerwania częściowe i całkowite), kiedy to dolegliwości bólowe są stałe i często występują też w nocy. Chore ścięgno i kaletka Niektórzy różnicują jeszcze 4 stadium choroby - artrozy stawu; mimo dużych zniszczeń głowy kości ramiennej objawy bólowe są nierzadko mniejsze niż w stadium III. Ryć. 89. Przekrój stożka rotatorów z zaznaczeniem potencjalnego miejsca jego choroby i następczego uszkodzenia (wg. Jacksona, zmodyfik.). Z badań dodatkowych podstawowe znaczenie ma zdjęcie w projekcji przednio-tylnej, wykonane na dużej kasecie, tak by uwidocznić obręcz kończyny górnej, cały trzon kości ramiennej, płuco, przeponę oraz dolny odcinek szyjnego odcinka kręgosłupa. W miarę potrzeby wskazane jest wykonywanie zdjęć w ustawieniu ramienia w skręceniu do wewnątrz oraz skręceniu za zewnątrz pod kątem 60°. Niekiedy konieczna jest też projekcja pachowa (niestabilności i zwichnięcia tylne barku!). Nieocenione usługi oddaje badanie ultradźwiękowe, badanie scyntygraficzne oraz artroskopia. 131 Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną T. nadłopatkowa Strefa krytyczna ścięgna m. nadgrzebienioweg T. podłopatkowa T. okrężna przednia Strefa krytyczna Ryć. 90. Tak zwana krytyczna strefa m. nadgrzebieniowego, w której dochodzi do zapalenia i uszkodzenia (a); b - ścięgno zdrowe o wolnym poślizgu; c- ścięgno chore, obrzęknięte, o poślizgu utrudnionym; d-g - kolejne fazy degradacji ścięgna (wg. Caillieta, .). 132 M. deltoideus / Bursa subacromialis ocięgno m. supraspinatus Torebk stawowa towa k. ramiennej Staw barkowo-obojczykowy Ryć. 91. Przekrój stawu ramiennego i stopnie uszkodzenia stożka rotatorow w obrazie artrograficznym. Stopień l Stopień Stopień II Całkowite przerwanie stożka rotatorow Uszkodzenie mieszane (częściowe) Gtowa k. ramien nej w kształcie kuli bilardowej Ryć. 92. Schemat uszkodzenia stożka rotatorow (wg. Lefferta i Rowe, zmodyfik.). 133 Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną Chory unosi bark a nie ramię! Ryć, 93. Dowód przerwania stożka rotatorów - niemożność odwiedzenia kończyny mimo zniesienia bólu za pomocą blokady lidokainowej. Uwaga! Stan ten wymaga różnicowania z porażeniem n. pachowego. Leczenie. W większości przypadków leczenie zachowawcze przynosi największy pożytek pod warunkiem wykrycia biomechanicznej przyczyny przeciążenia barku. Tak więc w wywiadach należy bardzo dokładnie wypytywać pacjenta o jego ergonomię pracy, sportu czy też zajęć rekreacyjnych. Naturalnie, musi iść za tym dokładne badanie kliniczne w celu wykrycia wrodzonych lub nabytych czynników predyspozycyjnych. W celach diagnostycznych dozwolone jest także wykonanie jednego wstrzyknięcia preparatu kortykosteroidowego. Jeśli lek nie przyniesie poprawy, ponawianie wstrzyknięć jest absolutnie przeciwwskazane ze względu na ogólnie znane objawy niepożądane oraz ryzyko osłabienia stożka rotatorów, a nawet ryzyko rozwinięcia się zakażenia stawu. Uszkodzenie stożka rotatorów Uszkodzenia stożka rotatorów stanowią najczęstszą przyczynę dysfunkcji barku u osób w starszym wieku. Z badań De Palmy wynika, że po 50 r.ż. jedna na 4 osoby jest dotknięta jakiegoś stopnia uszkodzeniem stożka rotatorów (częściej mężczyźni i częściej kończyna dominująca u pracujących fizycznie*). Do osłabienia i w końcu do przerwania stożka rotatorów dochodzi zawsze na podłożu sumujących się przeciążeń i mikrourazów powodujących zwyrodnienie niedokrwionego obwodowego odcinka stożka (tzw. strefa krytyczna). Naturalnie, do uszkodzenia stożka dochodzi łatwiej w chorobach ogólnou-strojowych, jak gościec, dna, czy stawy neurotroficzne. Wspomnieć trzeba też o uszkodzeniach j atrogennych, np. miejscowe podawanie glikokortykosteroidów. Zdaniem Neera i Mudge'a w części przypadków czynnikiem uszkadzającym są wady wrodzone. Do konfliktu podbarkowego może też dojść z powodu * Zdaniem Lefferta i Rowe'a do uszkodzenia stożka rotatorów może też dochodzić u młodych zdrowych sportowców (np. hokeiści w 3 i 4 dekadzie życia). 134 Bolesny bark niestabilności barku (tzw. zespół martwego barku, inaczej podwichnięcia przedniego, wg Rowe i Zarinusa). Uszkodzenie stożka rotatorów spowodowane może być podwichnięciem czy zwichnięciem stawu ramiennego, odłamaniem guzka większego ramienia oraz zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie końcowego odcinka stożka. Jak już wspomniano, do większości uszkodzeń stożka rotatorów u ludzi starszych dochodzi na podłożu tzw. zespołu przedwczesnego zużycia w obrębie tzw. strefy krytycznej stożka. Z momentem osłabienia strefy krytycznej (ścieńczenie, wydłużenie, przetarcie, rozerwanie) dochodzi do zaburzenia centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu. W następstwie tego m. naramienny zamiast obracać ramię wobec ustalonej w panewce głowy kości ramieniowej pociąga tę ostatnią ku górze w tzw. górny staw ramienny. Owo przemieszczenie kości ramiennej powoduje dalsze upośledzenie ukrwienia prowadzące w końcu do zmian zwyrodnieniowych. W ten sposób równolegle do postępującego uszkodzenia strefy krytycznej trwa cykl błędnego koła.* Niekiedy patologia jest tak zaawansowana, że dochodzi do bezpośredniego styku i ocierania się głowy kości ramiennej z wyrostkiem barkowym, co uwidacznia się wgłębieniem wyrostka i wygładzeniem guzka większego kości ramiennej. W bezpośredniej styczności ze stożkiem rotatorów położone jest ścięgno długiej głowy m. dwugłowego ramienia, toteż często jest ono także objęte procesem chorobowym - zapalenie, zmiany zwyrodniające, podwich-nięcie czy zwichnięcie lub przerwanie. Uszkodzeniu stożka rotatorów może też towarzyszyć idiopatyczne, zarastające zapalenie torebki stawu ramiennego. W tym miejscu należy wspomnieć o nierzadkich jatrogennych uszkodzeniach stożka rotatorów, kiedy to z powodu tzw. manipulacji czy "uruchamiania" zamrożonego stawu ramiennego (nierzadko w znieczuleniu) dochodzi do uszkodzenia przedniej komponenty stożka rotatorów - m. subscapularis. Do uszkodzeń tych dochodzi z reguły przy próbie rotacji zewnętrznej odwiedzionego ramienia.** Objawy Wspólnymi elementami uszkodzeń stożka rotatorów są; brak czynnego odwodzenia ramienia przy zachowanym odwodzeniu biernym (jeśli nie doszło do tzw. odruchowego "zamrożenia" stawu), zanik mm. nadgrzebieniowego * Uraz może włączyć się w wyżej przedstawiony cykl chorobowy w każdej fazie. Co więcej -w zaawansowanym stanie chorobowym zupełnie błahy uraz może spowodować przerwanie stożka rotatorów. **Co się tyczy częstego współistnienia złogów wapniowych, to - ponieważ złogi te najczęściej stwierdza się między 25 a 50 r.ż., zaś uszkodzenie stożka rotatorów występuje głównie po 50 r.ż. - nie podlega dyskusji, że złogi wapniowe poprzedzają przerwanie stożka Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 135 i podgrzebieniowego, krepitacje oraz osłabienie siły mięśniowej, wiek ponad 40 lat, wykonywanie pracy fizycznej połączonej często z unoszeniem ramion ku górze oraz zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego.* Ból nasila się przy ruchach, nierzadko występuje samoistnie w nocy, niekiedy miejsce bolesne można wyczuć w okolicy przyczepu m. naramiennego. Ból najczęściej pojawia się w połowie amplitudy, odwiedzenia lub zginania ramienia. Może też wówczas pojawiać się bolesny skurcz mięśnia naramiennego. Sam ruch odwodzenia i rotacji zewnętrznej może być "usztywniony". Co się tyczy tzw. ruchów użytecznych, to z reguły stwierdza się niemożność czesania włosów, utrudnienie ubierania, zdejmowania przedmiotów z półek itp. Badaniem klinicznym stwierdza się: - asymetrię barku polegającą na wystawaniu grzebienia łopatki - wynik zaniku mm. nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Zaniki występują już po upływie 2 tygodni od uszkodzenia pierścienia rotatorów; - ograniczenie ruchów w stawie. W tym miejscu należy zauważyć, że szczegółowe badanie komponenty ruchu ramienno-łopatkowego oraz łopatko-wo-żebrowego za pomocą unieruchomienia łopatki jest zbyteczne. Najważniejszym objawem jest stwierdzenie różnicy między zakresami ruchów czynnych i biernych. Często stwierdza się objaw koła zębatego czy inne zaburzenie rytmu ramienno-łopatkowego; - utrudnienie początkowego odwodzenia oraz prawidłowe odwodzenie powyżej kąta 90°. Aby ułatwić sobie początek ruchu, chorzy często przechylają tułów na stronę chorą w celu wykorzystania siły przyciągania ziemskiego. Dla ułatwienia sobie wykonania odwiedzenia chory może też rotować ramię na zewnątrz, by zastąpić uszkodzoną część stożka inną; - objaw "pseudoporażenia ramienia" w uszkodzeniach pełnych lub masywnych, niemożność utrzymania ramienia odwiedzionego do kąta 90° (po jego biernym odwiedzeniu); - tkliwość przedniego odcinka pierścienia lub w okolicy guzka większego, przerwę ciągłości pierścienia, krepitacje lub obrzęk stawu. Badać trzeba przy rozluźnionym stawie, gdyż czynne napinanie się mięśnia naramiennego utrudnia lub uniemożliwia wymacanie odchyleń od normy. Ścięgno m. dwugłowego może być bolesne, czy też wykazywać nadmierną ruchomość. Na istnienie zapalenia ścięgna i jego pochewki wskazuje ból przedniego przedziału barku przy odwracaniu przedramienia wobec oporu (objaw Yergassona). * W przerwaniach całkowitych, także wyczuwalna przerwa w dalszym odcinku mięśnia nadgrzebieniowego. 136 Istotne diagnostycznie jest wyłączenie ochronnego kurczu mięśnia naramiennego ramienia podaniem dostawowo prokainy (Nowocain); - w przypadku rozerwania częściowego zakres ruchów będzie prawidłowy, chociaż siła ruchu (wobec oporu) będzie osłabiona; - jeśli uszkodzenie pierścienia rotatorów jest masywne, wyłączenie nowo-kainowe nie umożliwia choremu wykonania odwiedzenia ramienia. Występujące niekiedy zaburzenia czucia w obrębie ręki łączy się z przemieszczeniem głowy kości ramiennej ku górze i napinaniem splotu ramiennego. Rozpoznanie różnicowe. Na pierwszym miejscu należy wymienić zapalenie ścięgna m. nadgrzebieniowego, zapalenie ścięgna m. dwugłowego ramienia oraz uszkodzenie nerwu nadłopatkowego. To ostatnie można wykluczyć testem klinicznym i za pomocą elektromiografii. Badanie radiologiczne. Większość świeżych uszkodzeń nie wykazuje zmian w obrazie rentgenowskim. Współistniejące w zaawansowanym uszkodzeniu pierścienia rotatorów zmiany patologiczne wykrywa się w ok. 50% przypadków. Wykrywa się zmiany następujące*: torbiele w 2/3 górnych głowy kości ramiennej, zmiany sklerotyczne w obrębie guzka większego lub jego zanik, pogłębienie rowka między szyjką anatomiczną a powierzchnią stawową kości ramiennej, zwężenie szpary między wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej poniżej 7 mm, nieregularnie kościotworzenie na bocznej lub dolnej powierzchni wyrostka barkowego, podkorowe torbiele wyrostka barkowego, odwrócenie wypukłej krzywizny dolnej powierzchni wyrostka barkowego, złogi wapniowe w pierścieniu rotatorów lub w kaletce pod wyrostkiem barkowym. Artrografia. Dodatni artrogram stanowi objaw patognomiczny uszkodzenia pierścienia rotatorów, przy czym nierzadko można wykryć nawet niewielkie uszkodzenia; artrografia pomocna jest też w wykrywaniu chorób torebki stawowej (capsulitis adhaesiva) oraz patologii mięśnia dwugłowego. W chwili obecnej artrografia jest coraz bardziej wypierana przez badania ultrasonograficzne oraz artroskopię, które w fachowych rękach przynoszą w bolesnym barku nieocenione usługi. Wbrew rozpowszechnionym poglądom do zapalenia kaletki maziowej dochodzi zazwyczaj wtórnie, w przebiegu przeciążenia stożka rotatorów** (Rowe, Uhthoff i wsp.). Uszkodzenia stożka rotatorów dzielą się na 3 typy (wg Lefferta i Rowe'a): * Po upływie około 8 tygodni trwania choroby. **Z przyczyn pierwotnych w grę wchodzi gościec, dna, pseudodna, gruźlica, chondromatosis synovialis. Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 137 - Przerwania poprzeczne lub horyzontalne - dotyczące głównie m. nad-grzebieniowego, rzadziej podgrzebieniowego i podłopatkowego, oraz przerwania podłużne, długości od l do 4 cm, odsłaniające głowę kości ramiennej. Przerwania niepełnej grubości (częściowe czy tzw. śródmiąższowe) mogą się nie ujawniać w obrazie artrograficznym i konieczne jest stosowanie ultrasonograf ii, magnetycznego rezonansu jądrowego czy artroskopii. - Przerwania poprzeczne i podłużne z rozejściem się włókien i powstaniem różnej wielkości ubytku. - Masywne przerwanie stożka - z przykurczeni mięśnia i rozległym odsłonięciem głowy kości ramiennej. W typie tym uszkodzeniu ulegają mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy. W uszkodzeniach powolnych najczęstsze objawy są różnie zaznaczone, przy czym dolegliwości bólowe występują głównie w nocy. Zazwyczaj ma miejsce osłabienie siły odwodzenia kończyny oraz zmniejszenie zakresu ruchów czynnych (ruchy bierne są zwykle zachowane). W czasie ruchu stwierdza się nierzadko załamania rytmu łopatkowego oraz objawy konfliktu ramienno-barkowego. Badanie radiologiczne wykazuje w tych przypadkach patologiczne przemieszczenie się głowy kości ramiennej ku górze. Uszkodzenia nagłe cechują się ostrym bólem oraz wyraźnym osłabieniem siły odwodzenia ramienia (w zależności od rozległości uszkodzenia stożka). U niektórych chorych może w ogóle dochodzić do utraty odwodzenia ramienia, natomiast u innych ruch odwodzenia osiąga jedynie 90°, przy czym ucisk na ramię powoduj e jego opadnięcie. W diagnostyce różnicowej konieczne jest wykluczenie utraty lub ograniczenia odwodzenia ramienia z powodu bólu (np. procesy zapalne). Wystarcza w tych przypadkach wykonanie blokady prokainowej stawu podbarkowego. Z innych metod pomocna jest artrografla (lub bursografia), artroskopia, ultrasono-grafia i jądrowy rezonans magnetyczny. Leczenie Chociaż w ostatnich latach pojawiło się wiele głosów nakłaniających do częstszego leczenia operacyjnego uszkodzeń stożka rotatorów (czyli przed wytworzeniem się ewentualnych zrostów stawowych i okołostawowych) (Bakalim i Pasila, Basset i Cofield, Cofield, Hawkins i wsp., Lundberg, Neviaser i Neviaser), to jednak nadal przeważa dawno wypowiedziana opinia Codmana o celowości leczenia zachowawczego*. * "Im bardziej doświadczony chirurg, tym bardziej docenia on znaczenie i wartość leczenia zachowawczego uszkodzeń stożka rotatorów ". 138 W przypadku niepowodzenia lub braku celowości leczenia zachowawczego konieczne jest dokładne wypytanie chorego o jego główną dolegliwość i nadzieje związane z operacją. Nadzieje niektórych chirurgów, że sposobem operacyjnym (usuwanie zrostów) uda się nie tylko polepszyć ruchomość barku, ale i znieść ból, zazwyczaj szybko się rozwiewają, a co najważniejsze - często dochodzi do wyraźnego pogorszenia. Oczywiście, w przypadku chorych młodych, osób wykonujących określone zawody fizyczne (np. sportowcy wyczynowi, artyści cyrkowi, tancerze itp.) mogą istnieć bardziej uzasadnione wskazania do leczenia operacyjnego, co jednak nie zmienia ogólnej doktryny postępowania. Nawet w rozległych uszkodzeniach stożka rotatorów złagodzenie dolegliwości oraz polepszenie funkcji barku można uzyskać nauczeniem chorego ograniczenia odwodzenia kończyny oraz wykonywania zastępczych ruchów trickowych - np. wykorzystanie do zgięcia i rolowania na zewnątrz kończyny głowy krótkiej m. dwugłowego ramienia i m. kruczo-ramiennego (wykonywanie ruchu przy ustawieniu przedramienia w odwróceniu!). Jest dowiedzione, że większość uszkodzenia pierścienia goi się samoistnie pod warunkiem konsekwentnego leczenia. Ponadto chory nic nie traci, gdyż opóźnienie leczenia operacyjnego nie pociąga za sobą żadnych ujemnych następstw. Z kolei zwyrodniałe ścięgno goi się opornie, nawet po odpowiednim wycięciu brzegów uszkodzenia; zbyt rozległe wycięcie pociąga za sobą napięcie linii szwów. Jednocześnie zabieg chirurgiczny, jak każda operacja, niesie ze sobą ryzyko określonych powikłań, i nawet w najbardziej sprzyjających okolicznościach nie gwarantuje powrotu prawidłowej czynności stawu. Leczenie zachowawcze polega na czasowym unieruchomieniu kończyny (opatrunek typu Yelpeau, Desaulta lub szyna odwodząca), stosowaniu leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych oraz zabiegów fizykoterapeutycznych. Z chwilą ustąpienia ostrych objawów zapalnych i bólu podejmuje się stopniowo zwiększone dawki ruchów. Ważne znaczenie mają ćwiczenia w odciążeniu (ćwiczenia typu wahadła). Nawet w masywnych i nie dających się naprawić uszkodzeniach stożka rotatorów można uzyskać polepszenie funkcji barku przez odbarczenie chorego odcinka stożka - częściowa resekcja wyrostka barkowego i więzadła kruczo-barkowego lub resekcja wyrostka barkowego i obwodowego odcinka obojczyka (sposób ten stosuje się z wyboru u osób starszych). Co się zaś tyczy wypadnięcia czynności mięśni nad- i podgrzebieniowego, to kompensować je do pewnego stopnia mogą mm. podłopatkowy, obły mniejszy oraz głowa długa m. dwugłowego ramienia. Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 139 Z reguły okres 3-6 tygodni wystarcza do zorientowania się, czy mamy do czynienia z gojeniem się uszkodzenia. Izolowanie uszkodzenia ścięgna m. podłopatkowego* Do izolowanego uszkodzenia tego ścięgna dochodzi z reguły pod wpływem urazu. Rozróżnia się 3 typy uszkodzenia: - naderwanie górnej 1/3 ścięgna ze współistniejącą destabilizacją głowy długiej m. dwugłowego ramienia; - przerwanie 2/3 górnych ścięgna; - przerwania w obrębie samego mięśnia (2/3 dolne). Z reguły wystarcza leczenie zachowawcze. Uszkodzenia pełnej grubości l lub więcej ścięgien stożka rotatorów W grę wchodzi jedynie odbarczenie lub naprawa uszkodzenia z niewielkiego dostępu przez m. naramienny. W przypadku przerwań z obkurczeniem kikutów stosuje się tendoplastykę z użyciem wszczepów, wszczepianie płata m. naramiennego, przesuwanie na obwód m. nad- lub podgrzebieniowego oraz przenoszenia innych mięs'ni - podłopatkowego, obłego mniejszego, czworobocznego i najszerszego grzbietu. Uszkodzenia pełnej grubości ścięgna m. nadgrzebieniowego Rozerwania niewielkie i bez obkurczenia kikutów można naprawiać tak sposobem otwartym jak i techniką artroskopową, z dobrymi wynikami. W rozerwaniach z obkurczeniem kikutów ścięgna pożytek przynosi przesuwanie na obwód m. nadgrzebieniowego lub wszczepianie płata m. naramiennego. U ludzi starych najbardziej wskazane jest wykonanie tylko odbarczenia celem zniesienia bólu. Rozerwania pełnej grubości ścięgien m. nad- i podgrzebieniowego Uszkodzenia tego typu określa się powszechnie jako "duże". Konieczna jest zazwyczaj otwarta akromioplastyka i naprawa uszkodzenia. Naturalnie, na wynik wpływ ma tak geografia uszkodzenia, jak stopień zaników mięśniowych, stopień ciasnoty stawu podbarkowego oraz wiek pacjenta. W przypadkach nie nadających się do rekonstrukcji pożytek przynosi zarówno zamiana uszkodzenia całkowitego na częściowe, jak też odbarczenie stawu podbarkowego i jego debridement. * Anatomia m. podłopatkowego - patrz ryć. Rozerwania "masywne" W przypadku przerwania 3 (lub więcej) ścięgien tylko niektóre tkanki nadają się do naprawy, ale wyniki są różne. Generalnie, bez względu na rodzaj operacji, poza uwolnieniem chorego od bólu nie można przywrócić potrzebnej siły barku (ale to ostatnie rzadko jest potrzebne chorym w zaawansowanym wieku!). Doleczanie po zabiegach operacyjnych W przypadku ubytków niewielkich, dających się bez trudu naprawić, operowaną kończynę zawiesza się na temblaku; czynne ruchy typu wahadła podejmuje się już po upływie kilku dni. Po rekonstrukcjach większych ubytków kończynę zabezpiecza się chustą trójkątną lub opatrunkiem typu Dessoulta i na ruchy zezwala się dopiero po upływie około 2 tygodni. Dłuższe unieruchomienie bezwzględne kończyny grozi powstaniem zrostów. Oczywiście, rozpoczyna się od wykonywania ruchów biernych. Po upływie 3 tygodni zezwala się na zdjęcie unieruchomienia. W tym czasie pacjent rozpoczyna wspomagane ruchy czynne barku w pozycji leżącej (zginanie ramienia przy ustawieniu przedramienia w pozycji odwiedzenia oraz ruchy rotacyjne) oraz w pozycji leżenia na boku (ćwiczenia ruchów łopatki). W ruchach odwodzenia kończynę chorą wspomaga ręka zdrowa. Początkowo ćwiczenia wykonywane są 2 razy dziennie, po 3-4 min; po upływie tygodnia czas ćwiczeń wydłuża się do 6-7 min, aby z czasem dojść do godziny dziennie. Po upływie 5 tygodni podejmuje się diagonalne ćwiczenia w pozycji leżenia na plecach, a po 6 tygodniach ćwiczenia czynne, wspomagane w pozycji stojącej przed lustrem, w celu prawidłowego wykonywania ruchów w stawie łopatkowo-żebrowym, uzupełniających ruchy w stawie ramiennym. Jednocześnie instruuje się pacjenta co do używania ręki w czynnościach codziennego życia i czynnościach zawodowych. Całkowity okres gojenia się uszkodzenia stożka rotatorów wynosi 6 miesięcy. Dopiero po tym czasie można podjąć ćwiczenia z oporem. Do tego czasu należy unikać całkowicie ćwiczeń oporowych lub pracy w pozycji siedzącej z odwiedzeniem ramienia pod kątem 90° (wyeliminowanie ruchów kompensacyjnych w stawie łopatkowo-żebrowym, a tym samym stały konflikt stożka rotatorów z wyrostkiem barkowym łopatki - impingement syndrome). To samo dotyczy ćwiczeń odpychania - tzw. pompki, itp. 141 Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną Zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia Zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, częsta przyczyna bólów i dysfunkcji barku, występuje nierzadko z zapaleniem kaletki podbarkowej i zmianami zwyrodnieniowymi stożka rotatorów. Chociaż zazwyczaj, jak kiedyś stwierdził Codman, "towarzyszy wszystkim nieszczęściom barku", to niekiedy zapalenie ścięgna występuje jako zupełnie odrębna jednostka chorobowa - co potwierdzają badania sekcyjne Meyera, oraz spostrzeżenia kliniczne Pasteura, Lippmana i Schragera. Bolesność rowka kości ramiennej niekoniecznie dowodzi izolowanego zapalenia ścięgna. Zdaniem Beckera i Cofielda wskazuje ona jedynie, że objaw podrażnienia ścięgna wysuwa się na pierwsze miejsce. Co się tyczy zaawansowanej "sztywności" stawu ramiennego, to zdaniem Mac Naba, Beckera i Cofielda jest ona chyba bardziej wynikiem uszkodzenia rozległejszego, jak np. choroby stożka rotatorów. Zmiany w ścięgnie głowie długiej mięśnia dwugłowego ramienia i w torebce stawowej prawdopodobnie często współistnieją, ale nie są pierwotne, ani pierwszoplanowe*. Większość bolesnych barków z objawami zapalenia ścięgna i/lub stożka rotatorów (bez jego rozerwania) zdrowieje samoistnie (Becker i Cofield). Jeśli Ścięgno Zapalenie Ból! M. biceps brachii (głowa krótka) M. biceps brachii (gtowa długa) Ryć. 94. Przebieg ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ryć. 95. Umiejscowienie procesu zapalnego w ścięgnie. * Neer jest jednak zdania, że zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia może być przyczyną zamrożenia barku. 142 tak się nie dzieje to należy rozważyć czy w grę nie wchodzi zespół cieśni stawu podbar-kowego, często z uszkodzenia stożka rotatorów, chociaż w danym momencie na czoło może się wysuwać uszkodzenie ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ramienia. Ryć. 96. Test Speeda wykrywający zapalenie ścięgna (zginanie, przywodzenie i odwracanie kończyny wbrew oporowi). Do zmian zapalnych dochodzi najczęściej pod wpływem sumowania się mikrourazów zawodowych, sportowych, czy też nawet związanych z wykonywaniem rutynowych prac domowych. Ponieważ zazwyczaj trudno jest określić podłoże choroby, nierzadko w piśmiennictwie używa się określenia: "zapalenie idiopatyczne" czyli nieznanego pochodzenia. Proces zapalny dotyczy najpierw osłonki a następnie samego ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia w obrębie rowka między guzkowego*. Objawy. Większość chorych cierpi stale silne bóle barku, utrzymujące się tak w dzień, jak i w nocy, ograniczające czynność ręki. Ból umiejscowiony jest na przedniej powierzchni ramienia, szczególnie przy ruchu unoszenia ręki nad głowę. Stwierdza się ograniczenie ruchu odwodzenia (różnie zaznaczone). Choroba objawia się bólem w momencie przesuwania się ścięgna w rowku między guzkowym do czego dochodzi prawie we wszystkich ruchach ramienia. Typowy ból w rowku międzyguzkowym, nasilający się przy ucisku, jest najważniejszym objawem patognomonicznym dla tej jednostki chorobowej. Innym objawem patognomonicznym jest objaw Yergassona - ból przy siłowym odwracaniu przedramienia. Leczenie. W każdym przypadku zapalenia osłonki i ścięgna głowy długiej m. dwugłowego wskazana jest próba leczenia zachowawczego. Ponieważ unieruchomienie obręczy kończyny górnej grozi "zamrożeniem" stawu barkowego, leczenie polega na ćwiczeniach w odciążeniu. Wskazane jest wykonywanie ćwiczeń w ciepłej kąpieli. Ćwiczenia uzupełnia się fizykoterapią (Solux, DD). Dodatnie działanie przynosi leczenie balneoklimatyczne. W okresie * Kostno-włóknisty kanał ścięgna jest wysłany wypustką błony maziowej, w której rozpoczynają się wszelkie procesy zapalne. Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 143 ostrym wskazane jest ostrzyknięcie ścięgna lekami przeciwzapalnymi. Jeśli leczenie to nie przyniesie pożytku, wskazany jest zabieg chirurgiczny. Pomysł tenodezy ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia liczy sobie około 50 lat i obserwacje wskazują, że jest to pożyteczna metoda likwidowania bólów barku, przy czym liczba dobrych wyników sięga ponad 70% (zniesienie bólów oraz powrót funkcji stawu ramiennego). Tenodezy nie należy wykonywać zbyt wcześnie w przebiegu przewlekłego zapalenia ścięgna, gdyż z reguły ma ono tendencję do samoistnego wyzdrowienia. Bolesna destabilizacja ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia Do niestabilności ścięgna - okresowe opuszczanie przez ścięgno rowka raiędzyguzkowego dochodzi na skutek rozluźnienia lub przerwania włęzadła poprzecznego kości ramiennej zakotwiczającego ścięgno w rowku. Do niestabilności ścięgna, pomijając anomalie anatomiczne (np. płytki rowek ścięgna*) dochodzi zazwyczaj pod wpływem wysiłków fizycznych powodujących silne i gwałtowne napinanie ścięgna - szczególnie w ustawieniu ramienia w skręceniu na zewnątrz (sport, niektóre zawody fizyczne). Ścięgno może przemieścić się przed mięsień podłopatkowy z przerwaniem więzadła poprzecznego lub pomiędzy guzek mniejszy, a ścięgno mięśnia podłopatkowego, czemu towarzyszy odwarstwienie przyczepu tego mięśnia. Do zwichnięcia ścięgna może dojść podczas zgięcia, odwiedzania ramienia ponad głowę oraz gwałtownej rotacji zewnętrznej lub przy upadku na odwiedzione i zrolowane ramię do wewnątrz.** Objawy chorobowe ' r Chory odczuwa nagłe bolesne "przeskoczenie" ścięgna w okolicy stawu ramiennego (od przodu); niekiedy mogą też występować chwilowe zabloko wania ścięgna. Bolesna jest przednia okolica naramienna; mogą występować trzeszczenia lub "przeskakiwania" ścięgna przy ruchach rotacyjnych ramienia. Często obrysy tej okolicy są zatarte i występuje tkliwość przy badaniu dotykiem. Zakres zgięcia i odwiedzenia ramienia jest ograniczony. Test Yergassona bywa dodatni w 70%. Występuje objaw bolesnego łuku. * Im płytszy rowek tym dłuższe i mniej odporne mechanicznie więzadlo poprzeczne ramienia. Przede wszystkim guzek mniejszy kości ramiennej traci funkcję bloczka dla ścięgna, a jego rolę przejmuje więzadło poprzeczne ramienia. **Nie należy zapominać, że do destabilizacji ścięgna dochodzi często w uszkodzeniach stożka rotatorów barku. 144 Przerosły guzek mniejszy Rowek ścięgna Norma Destabilizacja ścięgna Tarcie (zapalenie) ścięgna Ryć. 97. Destabilizacja ścięgna. Rutynowe badania radiologiczne w projekcie AP i osiowej zwykle nie wykazują odchyleń od normy. Wskazane jest natomiast badanie w projekcji pachowej (według Rokousa), które może ujawnić stopień spłycenia rowka między guzkowego. Nieocenione usługi oddaje badanie ultradźwiękowe. Leczenie -,o,..-oo -o; - Leczenie uzależnione jest od fazy choroby. W okresie początkowym -ostre objawy, wystarczają zimne okłady, unieruchomienie ramienia w skręceniu do wewnątrz - rękaw utrzymujący ramię przy klatce piersiowej przez okres 4-5 tygodni. Leczenie zachowawcze przynosi zazwyczaj dobre wyniki. Niemniej jednak po rozpoznaniu niestabilności ścięgna u sportowców wysokiego wyczynu należy rozważyć możliwość leczenia operacyjnego, które daje, zdaniem O'Donoghue, ponad 70% powrotów do uprawiania sportu. Nie leczona lub nie doleczona niestabilność ścięgna może spowodować utratę nawet do 20-30% funkcji mięśnia dwugłowego ramienia. Nastawienie zwichniętego ścięgna wykonuje się w znieczuleniu miejscowym: kończyna górna zgięta w stawie łokciowym, zgięta i odwiedziona do kąta 45° w stawie ramiennym oraz zrolowana wewnętrznie - operator prostuje, rotuje zewnętrznie i przywodzi ramię. Spośród metod operacyjnych wykonanie tenodezy sposobem Hitchococka przynosi największy pożytek. 145 Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną Przerwanie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia Do przerwania ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia dochodzi z reguły u mężczyzn w średnim i starszym wieku wskutek silnego i nagłego napięcia mięśnia dwugłowego, szczególnie na podłożu uprzednio istniejącego zapalenia osłonki i ścięgna*. Niekiedy (rzadko) do uszkodzenia może także dojść u osób młodych w czasie wykonywania wysiłków o wyjątkowo dużym natężeniu, bez uprzednio istniejących zmian. Do przerwania dochodzi najczęściej na granicy mięśniowo-ścięgnistej. Objawy Przerwanie ścięgna objawia się nagłym bólem w obrębie ramienia, w momencie napięcia mięśnia dwugłowego podczas wykonywania wysiłku fizycznego. Oglądaniem stwierdza się wygórowanie w przebiegu mięśnia dwugłowego, umiejscowione od przodu. W połowie ramienia objaw ten jest najlepiej widoczny podczas próby napinania mięśni przy uniesionych kończynach górnych. Ruchy w zakresie ramienia i przedramienia są nie zaburzone, gdyż nie uszkodzona głowa krótka w dalszym ciągu spełnia swoją rolę; oczywiście dochodzi do obniżenia siły mięśnia. Leczenie Ryć. 99. Schemat przerwania ścięgna. Zwróć uwagę na nadal funkcjonującą gtowę krótką m. dwugłowego ramienia. Ryc, 98. Obraz kliniczny przerwania ścięgna. Leczenie jest różne i zależy od rozległości uszkodzenia, umiejscowienia przerwania oraz wieku i zawodu chorego. W przypadku niepeł- ' Po różnie długim okresie pobolewań barku! 146 nego uszkodzenia ścięgna leczenie może być zachowawcze - unieruchomienie kończyny w zgięciu w stawie łokciowym powyżej kąta 90° przez okres ok. 6 tygodni. Leczenie operacyjne (tenodeza) całkowitego przerwania ścięgna uzależnia się od wieku i zawodu chorego. I tak, u chorych w wieku starszym zazwyczaj odstępuje się od operacji. Co się tyczy osób młodych to leczenie operacyjne jest wskazane tak z przyczyn kosmetycznych, jak i z powodu osłabienia siły mięśnia dwugłowego i ramienia (utrata około 20% siły zginania w stawie łokciowym i około 17% siły odwodzenia ramienia w rotacji zewnętrznej, oraz siły odwracania przedramienia). Niestabilność stawu ramiennego Staw ramienny jest stawem kulistym wolnym i charakteryzuje się bardzo dużą ruchomością. Budowa kostna tego stawu (płaskie wydrążenie stawowe łopatki) a priori predysponuje do niestabilności zwłaszcza, gdy kość ramienna jest odwiedziona i zrotowana na zewnątrz.* O stabilności stawu ramiennego decydują tkanki miękkie. I tak, wydrążenie stawowe łopatki jest czynnościowo pogłębione przez łącznotkankowy pas określany jako obrąbek stawowy znajdujący się na granicy torebki stawowej, chrząstki i okostnej panewki. Obrąbek stawowy jest połączony ze ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia od tyłu i dolnym więzadłem panewkowo-ramiennym od przodu. Dolne więzadło jest zwykle najgrubsze z trzech więzadeł panewkowo-ramiennych zabezpieczając przednio-dolną stabilność stawu. Część górna torebki stawowej oraz więzadło kruczo-ramienne są umiejscowione tak, aby kontrolować górno-dolne ustawienie przywiedzionej głowy kości ramiennej w stosunku do dołu panewkowego. Większym przemieszczeniom górnym głowy kości ramiennej zapobiega wyrostek barkowy łopatki, wyrostek kruczy oraz więzadło kruczo-barkowe. Mimo wszystko, stabilizatory torebkowe, więzadłowe i ścięgnowe są niewystarczające do zachowania pełnej zborności stawu. Dlatego przy pełnym rozluźnieniu układu mięśniowego można przemieszczać głowę kości ramiennej zarówno do przodu jak i tyłu w stosunku do łopatki. Przy tej samej próbie, lecz z napiętymi mięśniami (np. lekkim odwiedzeniem ramienia) ruchy przednio-tylne głowy kości ramiennej są całkowicie wyeliminowane. * Patrz także Anatomia stosowana barku - str. 5. 147 Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną Dynamiczna stabilność panewkowo-ramienna uzależniona jest od mięśnia dwugłowego ramienia oraz od mięśni pierścienia rotatorów - mm. podłopatkowy, nadgrzebieniowy i obły mniejszy. Zaznaczyć należy, że wymienione mięśnie służą co najmniej trzem celom. Są one: rotatorami ramienia w stosunku do łopatki, stabilizatorami głowy kości ramiennej w panewce i co ważne, kurcząc się selektywnie, mięśnie pierścienia rotatorów dają przeciwstawienie siłom wynikającym ze skurczu głównych mięśni motorycznych ramienia. I tak dla przykładu - kiedy mięsień piersiowy większy i mięsień naramienny Ryć. 100. Staw ramienny (a, b) wzajemne stosunku głowy k. ramiennej i panewki łopatki. Ryć. 101. Panewka stawu wzmacnia (pogłębia) obrąbek włóknisty. unoszą i napinają ramię, powstaje tendencja do wypychania głowy kości ramiennej ku dołowi panewki. Przemieszczenie to hamowane jest przez skurcz mięśnia podłopatkowego, pod-grzebieniowego i obłego mniejszego. Podobnie też - gdy włókna boczne mięśnia naramiennego rozpoczynają odwodzenie ramienia, mięsień nadgrzebieniowy i głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia aktywnie hamuje przemieszczenie do góry kości ramiennej w stosunku do panewki. Jak już zaznaczono na wstępie stabilność stawu ramiennego uzależniona jest od jakości elementów kostnych, torebkowo-więzadłowych oraz 148 M. podłopatkowy M. nadgrzebieniowy / M. podgrzebieniowy M. obły mniejszy Obojczyk M. podłopatkowy M. nadgrzebieniowy. \Wyrostek barkowy M. podgrzebieniowy Torebka stawowa M. podgrzebieniowy! M. nadgrzebieniowy. M. podłopatkowy Głowa kości ramiennej Przód M. obty mniejszy \ Obrąbek stawowy Wyrostek kruczy Tył Wyrostek kruczy Ryć. 102. Mięśnie stabilizujące staw ramienny: a - od przodu; b - od góry. mięśniowych. Tak więc przewlekła niestabilność stawu ramiennego wynikać może z różnych przyczyn, a najczęściej z kombinacji tych przyczyn. Najczęstszymi patologiami spotykanymi w niestabilności barku są: uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego stawu, oderwanie lub zmiażdżenie obrąbka stawowego panewki, wgnieceniowe złamania powierzchni stawowej głowy kości ramiennej, pourazowe lub wrodzone deformacje panewki, niewydolność lub rozerwanie mięśnia podłopatkowego. Podobna etiologia dotyczy tak niestabilności przedniej jak i niestabilności tylnej barku. W większości przypadków główną przyczyną niestabilności stawu ramiennego jest zwichnięcie stawu, po którym nie doszło do wygojenia obrąbka i torebki stawowej z powodu np. braku właściwego unieruchomienia po repozycji, nieprawidłowej rehabilitacji, zbyt wczesnego podjęcia funkcji kończyny, itp. Istnieje jednak duża grupa chorych z niestabilnością stawu bez przebytego w przeszłości zwichnięcia. Zazwyczaj chorzy zgłaszają uczucie przeskakiwania stawu w czasie wykonywania określonych czynności, np. ubierania się, unoszenia ramienia, itp. Wynik leczenia jest całkowicie uzależniony od rodzaju niestabilności, wieku i zawodu chorego. Trudniejsza jest sytuacja, gdy pacjent nie przebył zwichnięcia stawu, a uskarża się jedynie na jego przeskakiwanie, lub gdy zwichnięcie stawu nastawił sobie sam lub dokonali tego nie specjaliści. W badaniu fizykalnym, poza typową oceną stanu ortopedycznego barku, zwraca się uwagę czy nie ma uogólnionej wiotkości stawów (przeprost łokcia, kolan, kciuka, płaskostopie, niestabilność kontralateralnego stawu ramiennego, itp.). W następnej kolejności wykluczyć należy istnienie innych patologii -uszkodzenia stożka rotatorów, łopatka trzaskająca, niestabilności stawu Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 149 wo-obojczykowego, wewnątrzstawowe ciała wolne, choroba zwyrodnieniowa stawu, nawracające zwichnięcia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Określenie kierunku niestabilności stawu uzyskuje się przy wykorzystywaniu specjalnych testów klinicznych. Ważne jest, aby pacjent podczas ich wykonywania był całkowicie rozluźniony, gdyż w przeciwnym wypadku badanie może nasunąć fałszywe wnioski. Każdy z tych testów wykonywany jest ostrym ruchem pchającym, aby w ten sposób zmylić czujność mięśniową pacjenta. Niestabilność przednia. Pacjent siedzi, badający jedną ręką trzyma zrolowane zewnętrznie i odwiedzione do 90° ramię, drugą ręką przesuwa bliższy koniec kości ramiennej w kierunku przednim. Niestabilność przednio-dolna. Pacjent siedzi, badający jedną ręką trzyma zrolowane zewnętrznie i odwiedzione do 140° ramię, drugą ręką przesuwa koniec bliższy kości ramiennej w kierunku przednio-dolnym. Niestabilność dolna w odwiedzeniu. Pacjent siedzi lub leży na brzuchu, badający jedną ręką trzyma odwiedzione do 90° ramię w rotacji zerowej, drugą ręką przesuwa bliższy odcinek kości ramiennej ku dołowi. Niestabilność dolna w przywiedzeniu. Pacjent stoi, ramiona swobodnie opuszczone, badający pociąga za ręce ku dołowi. Niestabilność tylna. Pacjent leży na plecach, badający jedną ręką trzyma ramię odwiedzione do 90° w rotacji zerowej, drugą ręką przesuwa bliższy odcinek kości ramiennej ku tyłowi. Niestabilność tylno-dolna. Pacjent leży na plecach, badający jedną ręką trzyma ramię uniesione do 140° w rotacji wewnętrznej, zgięte w poprzek ciała, drugą ręką przesuwa koniec bliższy kości ramiennej ku dołowi i tyłowi. Co się tyczy diagnostyki radiologicznej, to zazwyczaj wystarcza wykonanie zdjęć w dwóch projekcjach: przednio-tylnej i osiowej. * Ocena radiologiczna może być pomocna w potwierdzeniu rodzaju niestabilności. Zwraca się uwagę na budowę stawu ramiennego i ukształtowanie końców stawowych. Nierzadko stwierdzić można istnienie przebytych złamań, zwapnień okołostawowych, pośrednio potwierdzających przebyty uraz (kostnienie pozaszkieletowe, wapnienie krwiaka), nieprawidłowy kształt powierzchni stawowej, anomalie wrodzone - np. duża retro- lub antetorsja szyjki łopatki, hipoplazja łopatki oraz ubytki kostne powierzchni stawowych. Projekcje specjalne ujawnić mogą nieprawidłowości w obrębie głowy kości ramiennej. Wykonuje się zdjęcia przednio-tyInę stawu z rotacją wewnętrzną ramienia i promieniem centralnym pod kątem 30° ku dołowi. 150 Zmiany struktury kostnej głowy kości ramiennej przemawiają za niestabilnością tylną. Precyzyjne rozpoznanie umożliwia badanie USG oraz tomografia komputerowa. Uwidocznić w ten sposób można miejsce uszkodzenia torebki stawowej, pierścienia rotatorów, oderwanie obrąbka stawowego, ciała wolne sródstawowe, itp. Zaznaczyć trzeba, że niekiedy (wcale nie tak rzadko) może mieć miejsce niestabilność ztożona-wielokierunkowa, czego nie wolno przeoczyć! Leczenie. Jest ono całkowicie uzależnione od wieku i zawodu chorego. Leczenie zachowawcze - wzmacnianie mięśni, nauka tzw. centrowania stawu ramiennego - zawsze przynosi pożytek. Leczenie operacyjne wchodzi w grę w bolesnych i częstych podwichnięciach i pełnych zwichnięciach. Każda destabilizacja odbija się ujemnie na stożku rotatorów, stąd bóle barku. Należy pamiętać jednak, że jest to sprawa wtórna. Leczenie niestabilności sposobem zachowawczym W roku 1956 Rowe, badając 500 zwichniętych stawów ramiennych stwierdził że u 4% pacjentów nie było etiologii urazowej. Do zwichnięć dochodziło w wyniku banalnych incydentów - np. uniesienie ramienia lub z powodu ułożenia ciała w czasie snu. Zaznaczyć należy, że pacjenci często wykazywali tzw. wiotkość stawów. Na urazowe podwichnięcia przednie stawu zwrócono uwagę w rok 1969 (Blazina i Satzman). W roku 1973 Rowe i wsp. opisali 26 pacjentów mogących dokonywać zwichnięć stawów "na życzenie". Większość z nich doznała poprawy pod wpływem ćwiczeń leczniczych.* Przemijające urazowe podwichnięcia stawu opisali Rowe i Zarins w roku 1981. Podwichnięcie objawiało się ostrym, paraliżującym bólem barku przy próbie maksymalnej rotacji zewnętrznej uniesionego ramienia lub po bezpośrednim uderzeniu. Objawy opatrzono mianem "Zespołu obumarłego ramienia". Na możliwość przywracania dynamicznej stabilności zdestabilizowanego barku zwrócono uwagę już przed 60 laty (Davis**), zaś przed 10 laty Aronen i Regan*** przedstawili program leczenia zachowawczego zmniejszający * Nie dochodziło do tego u pacjentów z problemami natury psychiatrycznej. **Davis A.G.: A conservative treatment for habitual dislocations of the shoulder, J.Am.Ass., 1936, 107, 1012-1015. **Aronen J.G., Regan K.: Decreasing the incidence of recurrence of first time anterior shoulder dislocations with rehabilitation, Am.J.Sports Med., 1984, 12, 283-291. Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 151 o 25% ryzyko nawrotów w przypadkach pojedynczych przednich zwichnięć barku, sposobem izometrycznych, izotonicznych i izokinetycznych ćwiczeń. Nieco wcześniej (1982 rok) Yoneda i wsp. donieśli o dobrych wynikach leczenia (82,7%) w grupie 104 pacjentów z urazowym przednim zwichnię ciem barku. . , .o.-. ooo'o",o Przyjęty podział niestabilności stawu ramiennego przedstawia się jak następuje - 1. Podwichnięcia pourazowe Typ I - bez uprzednich podwichnięć Typ II - z istniejącymi uprzednio podwichnięciami 2. Podwichnięcia bez przebycia urazu Typ III A - podwichnięcia dowolnie wywoływane i istnienie problemów natury psychologicznej Typ III B - podwichnięcia dowolnie wywoływane, brak problemów natury psychologicznej Typ IV - podwichnięcia samoistne Burkhead i Rockwood (1992) stwierdzili zasadnicze różnice w liczbie dobrych wyników pomiędzy pacjentami z niestabilnością pourazową i bez przebycia urazu. Odsetek doskonałych i dobrych wyników u pacjentów niestabilnością pourazową Typ I i II, wynosił 15%, zaś w grupie podwichnięć bez wystąpienia urazu - Typ III i IV - aż 83% (urazy błahe i sumowanie mikrourazów typu przeciążenia). W każdej z grup lepsze wyniki leczenia uzyskiwano u pacjentów z niestabilnością tylną co jest zrozumiałe gdyż chorzy ci mają z reguły komponentę wiotkości torebkowe-więzadłowej. Należy też zaznaczyć, że pacjenci z niestabilnością stawu ramiennego na tle odchyleń kostnych mają mniejsze o wiele szansę na przywrócenie stabilności barku ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie. Doskonałymi, uzupełniającymi ćwiczeniami wzmacniającymi stabilizatory barku są ćwiczenia odpychani (tzw. pompki) i unoszenia barków (mm. czworoboczny, zębaty przedni i mm. równoległoboczne). W typie IV dochodzi do przywrócenia stabilności barku w przeciągu 5 tygodni (2-12 tygodni). Największą stabilność barku uzyskuje się (wyniki doskonałe lub dobre) średnio po upływie 14 tygodni (6-36 tygodni), bez względu na wiek, płeć, długotrwałość objawów klinicznych, czy natężenie zmian radiologicznych (Burkhead i wsp.). 152 Bolesny bark Pacjent musi wiedzieć, że aby utrzymać przywróconą stabilność barku nadal musi wykonywać ćwiczenia co najmniej 2-3 razy tygodniowo, gdyż w przeciwnym przypadku dojdzie do powrotu destabilizacji. Z badań Burkheada i wsp. wynika, że: u pacjentów z urazowym przednim zwichnięciem barku i ze zmianami kostnymi (odkształcenie głowy kości ramiennej, uszkodzenie obrąbka panewki) przedstawiony wyżej program doleczania przynosi spodziewany pożytek tylko u 18% pacjentów. Pacjenci z niestabilnością bez wywiadu urazowego i bez zmian kostnych mają dużą szansę na uzyskanie dobrego wyniku leczenia ćwiczeniami (83%). Autorzy ci dodatkowo wskazują, że leczenie operacyjne u pacjentów z niestabilnością bez zaistnienie urazu nie przynosi spodziewanego pożytku (z powodu wielokierunkowej destabilizacji). Burkhead i wsp.* zachęcają do szerokiego korzystania z leczenia ćwiczeniami wzmacniającymi, gdyż także mają one tę zaletę, że pozwalają na wykrycie ewentualnych problemów natury emocjonalnej czy psychiatrycznej, które mogłyby stanąć na przeszkodzie w uzyskaniu dobrego wyniku operacji. Doktryna leczenia Celem ćwiczeń jest wzmocnienie stabilizatorów barku - głównie m. nara-miennego i mm. stożka rotatorów barku. Ćwiczenia przebiegają wg schematu narastających obciążeń. I faza ćwiczeń oporowych Ćwiczenia wykonywane są przy użyciu zestawu elastycznych taśm (The-rabands) o wymiarach 152 x 7,6 cm. Końce taśm są zeszyte, żeby umożliwić ich zakotwiczanie do ćwiczeń - np. o klamkę w drzwiach. Zestaw ćwiczebny liczy 6 taśm o stopniowanym oporze (od 0,5 do 2,7 kg), odpowiednio pokolorowanych. Każde z 5 ćwiczeń wykonywane jest 2-3 razy dziennie, 5 repetycji każdorazowo, rozciąganie taśmy - 5 sęk. Przejście do ćwiczeń z kolejną taśmą następuje po 2-3 tygodniach; nie należy przechodzić do ćwiczenia trudniejszego jeśli pojawiło się uczucie przeciążania barku (dyskomfort). Burkhead W.Z. i wg.: Treatment of instability od the shoulder with an exercise program, JBJS, 1997, 74A, 6, 890-896. barku spowodowane patologią ortopedyczną 153 II faza ćwiczeń oporowych Faza ta rozpoczyna się po zakończeniu fazy I. Nowe ćwiczenia przebiegają wg tej samego klucza, z tym że ćwiczy się z ciężarkami. Zestaw ćwiczeniowy składa się z nylonowej linki, o średnicy 3 mm, rączki, bloczka, haka i zestawu ciężarków. Pacjent podciąga ciężarki 2-3 razy dziennie: 5 repetycji, wytrzymywanie uniesionego ciężarka - 5 sęk. W miarę uzyskiwania łatwości wykonywania ćwiczeń zmienia się ciężarki na cięższe - różnice wynoszą l kg. Mężczyźni mogą dochodzić do ćwiczeń z ciężarkami o wadze 9-11 kg, kobiety - 7 kg. Nadal obowiązuje zasada, że niedopuszczalne jest zwiększanie obciążeń jeśli występują objawy dyskomfortu w obrębie barku. Leczenie jest cały czas nadzorowane przez ortopedę. Kontrolne oceny wykonuje się co 6-8 tygodni. Jeśli po upływie 3-4 miesięcy nie dochodzi do zwiększenia stabilności barku (pacjent dobrze motywowany!) wskazane jest rozważenie celowości leczenia operacyjnego*. Oceny wyników leczenia dokonuje się wg skali Rowe i Zarinsa (Tab. 16). * Operacji nie zaleca się ani też jej nie wykonuje u pacjentów z podwichnięciami "na życzenie", oraz mających problemy natury psychiatrycznej - tych ostatnich należy kierować do psychiatry. 154 Tabela 16 Skala Rowe i Zarinsa Czynność Suma punktów Nie ma ograniczeń do sportu czy do pracy, pacjent może rzucać piłką baseballową czy futbolową, pływać crawlem. 50 Nie ma ograniczeń do pracy, nieznaczne ograniczenie w rzucaniu piłką baseballową, silnym serwisie w tenisie oraz przy pływaniu crawlem (piłkę futbolową może rzucać normalnie) 35 Niewielkiego stopnia ograniczenie przy pracy nad poziomem głowy, rzucaniu piłką baseballową i futbolową, pływaniu crawlem i serwowaniu, przy grze w tenisa 20 Znacznego stopnia ograniczeniu w rzucaniu we wszystkich sportach, niezdolny do pracy z rękoma uniesionymi ponad poziomem głowy 0 Ból Brak 10 Średniego stopnia 5 Ciężkiego stopnia 0 Stabilność Ujemny "test obawy", brak podwichnięcia 30 Ujemny "test obawy" ale dyskomfort przy ustawieniu ramienia w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej 15 Dodatni "test obawy" i uczucie podwichania stawu 0 Ruchomość Pełen zakres ruchów 10 Utrata około 25% ruchów w każdym zakresie 5 Utrata ponad 25% ruchów w każdym zakresie 0 Wynik testu: Doskonały - 90-100 pkt, dobry 40-69 pkt, zły - 30 - poniżej pkt. 70-89 pkt, dostateczny - Operacyjna rekonstrukcja przedniej niestabilności barku Patomechanizm przedniej niestabilności (najczęstszej) stawu ramiennego-tzw. zwichnięcie nawykowe, znany jest od ponad 80 lat. W około 90% typ najczęstszy Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 155 przypadków mamy do czynienia z uszkodzeniem głównych stabilizatorów stawu - obrąbka wraz z zespołem więzadłowym i/lub przednio-dolnego odcinka torebki stawowej i dolnego więzadła głowowo-panewkowego. Chociaż większość operacyjnych sposobów leczenia niestabilności przedniej pozostaje nadal w powszechnym użytku, to obserwuje się obecnie tendencję do ograniczenia niektórych metod. I tak np. długoletnie obserwacje wykazują, że operacje polegające na przenoszeniu czy skracaniu mięśni i obkurczaniu torebki stawowej (operacje Putti-Platta, Magnusona-Stacka), oprócz ograniczenia rotacji zewnętrznej ramienia powodują przedwczesne zmiany zwyrodnieniowe stawu. Z kolei operacje polegające na marszczeniu i skracaniu torebki stawowej z użyciem śrub i skobli wykazują duży, bo sięgający 22% odsetek ponownej niestabilności stawu. Zmodyfikowany sposób Bankarta, jakkolwiek daje niewielki odsetek nawrotów (3,5%) to jednak ogranicza ruchy typu rzucania, np. potrzebne w wielu zajęciach i grach sportowych. Coraz większą popularność zdobywają obecnie rekonstrukcje polegające na jednoczesnym odtwarzaniu przednio-dolnej części obrąbka oraz więzadeł głowowo-panewkowych. Co się tyczy m. podłopatkowego to się go rozszczepia lub anatomicznie zeszywa ale nie skraca, jak to czyniono uprzednio. Z wymienionych wyżej względów coraz większej popularności nabierają ostatnio rekonstrukcje artroskopowe. Na ich korzyść przemawia także mniejsza traumatyzacja tkanek, skrócenie czasu zabiegu, niewielka utrata krwi, skrócenie okresu hospitalizacji oraz szybsza rekonwalescencja i powrót do pełnego zdrowia. Zasadnicza patologia, którą jest oderwany lub niewydolny dolny głowowo-panewkowy kompleks torebkowo-więzadłowy oraz obrębek stawowy jest łatwo dostępny i dający się naprawić techniką artroskopową. Jedynym przeciwwskazaniem do rekonstrukcji artroskopowej są niestabilności typu dowolnego i bezbolesne wywoływanie zwichnięcia stawu przez pacjenta, oraz zespół wielokierunkowej wiotkości stawu. Należy jednak zaznaczyć, że i z tą patologią można sobie poradzić pod warunkiem wykonywania zabiegu z 2 dostępów - przedniego i tylnego. Zespół bolesnego barku pływaka (czynnościowa niestabilność stawu ramiennego u pływaków) W piśmiennictwie światowym opisano wiele dolegliwości określanych mianem "barku pływaków", jednakże większość z nich nie jest specyficzna dla pływania i występuje również w innych dyscyplinach sportu. 156 We współczesnym pływaniu zawodnicy wykonują rocznie ponad milion ruchów traumatyżujących bark. Jeśli doliczy się do tego tzw. suchą zaprawę oraz czynności dnia codziennego, nie dziwne jest, iż zespół bólowy barku jest tak typowy dla tej dyscypliny sportu. W piśmiennictwie amerykańskim częstość bólów barku u pływaków kształtuje się w granicach 42-67%. Wykonywane wielokrotnie ruchy przy wiedzeni a i wewnętrznego skręcania ramienia, szczególnie w takich stylach jak crawl i delfin, powodują powolne, przeciążeniowe uszkodzenie przedniej części obrąbka stawowego panewki, a co za tym idzie rozciągnięcie torebki stawowej i następowe podwichnięcie przednie stawu. Objawy. Ból odczuwany jest szczególnie po wyrzucie ręki, gdy przywiedzione i skręcone do wewnątrz ramię dochodzi przy pociąganiu na wysokość barku. Przy pełnym rozluźnieniu mięśni, szczególnie w znieczuleniu, stwierdza się test szuflady przedniej połączony często ze słyszalnym w stawie trzaskiem*. W czynnościowej niestabilności stawu barkowego u pływaków dochodzi zwykle do zniszczenia przedniego obrąbka stawowego panewki przy zachowanej funkcji innych elementów stawu (stożek rotatorów, ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia i inne). Patologia dotyczy łuku obrąbka pomiędzy górną i dolną częścią więzadła panewkowo-ramiennego. Obrąbek może być postrzępiony, a niekiedy jest całkowicie urwany i przemieszczony do wnętrza stawu (podobnie jak łąkotka w stawie kolanowym). Przednia, kostna część panewki może wykazywać zmiany chrząstki stawowej o charakterze chondromalacji. Niekiedy występują tzw. "myszki stawowe" oraz odczynowe zapalenie błony maziowej. W diagnostyce różnicowej uwzględnić należy takie patologie, jak: zespół górnego otworu klatki piersiowej, spondyloza szyjna, usidlenie nerwu nadło-patkowego, zapalenie stożka rotatorów lub któregoś z jego elementów, zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, zespół ciasnoty stawu podnaramiennego. Wykluczyć należy również bóle spowodowane zmianami zwyrodnieniowo-zniekształcającymi stawu barkowo-obojczykowego, które często u pływaków współistnieją. Przy podejrzeniu uszkodzenia przedniego obrąbka panewki stawowej celowe jest wykonanie tomografii komputerowej barku. W przypadku pełnego oddzielenia obrąbka obraz tomograficzny jest bardzo wyraźny. Gdy dochodzi o Istotną rzeczą jest to, że w badaniu klinicznym chorzy nie wykazują istnienia tzw. testu obawy (apprekension sign) poprzedzającego zwichnięcie stawu, tak charakterystycznego dla pacjentów z nawykowym zwichnięciem barku. Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 157 jedynie do jego naderwania i postrzępienia, dokładne rozpoznanie zapewnia jedynie artroskopia stawu ramiennego. Leczenie. Jeśli zwolnienie treningów nie usunie dolegliwości potrzebny jest zabieg artroskopowy. Przy użyciu artroskopu można usunąć wolne ciała ze stawu, wyrównać brzeg postrzępionego obrąbka, a przy jego całkowitym oderwaniu - przyszyć go na miejsce*. Pooperacyjnie stosuje się szynę odwodzącą na okres 2-3 tygodni. Co się tyczy leczenia operacyjnego bolesnego barku, to jakkolwiek w wielu dyscyplinach sportu przynosi ono korzystne wyniki, jednak nie dotyczy to pływaków**. Dlatego w chwili obecnej zwraca się uwagę na profilaktykę tej patologii, wczesną diagnostykę i leczenie. Większość autorów jest zgodna, iż stosowanie przez pływaków dłuższych odpoczynków jest niekorzystne. Stosować należy stały trening, zarówno na lądzie, jak i w wodzie. Przerwanie mięśnia piersiowego większego Mięsień piersiowy większy jest największym i najsilniejszym mięśniem obręczy barkowej. Poszczególne części mięśnia - obojczykowa, mostkowa i żebrowa -o różnym kierunku przebiegu łączą się we wspólnym przyczepie do kości ramiennej. Najczęściej dochodzi do naderwania lub przerwania poszczególnych składowych. Przerwania całego mięśnia zdarzają się niezmiernie rzadko i z reguły dotyczą sportowców wyczynowych (zapaśnicy). Objawy. Ostry ból w miejscu przerwania połączony jest ze słyszalnym trzaskiem. Dochodzi do znacznego upośledzenia skręcania do wewnątrz i przywodzenia ramienia. Pojawia się krwiak pourazowy. Ponieważ pourazowy krwiak w znacznym stopniu utrudnia badanie i maskuje objawy kliniczne, wypełniając powstały w ciągłości mięśnia ubytek, znaczenia nabiera badanie ultrasonograficzne. Pozwala ono na dokładną ocenę miejsca i rozległości rozerwania, a tym samym umożliwia dobranie właściwego sposobu leczenia. * Unika się usuwania oderwanego obrąbka stawowego, gdyż przy pewnej niewydolności więzadła panewkowo-ramiennego może dojść do pogłębienia niestabilności stawu. ** Zakwalifikowanie pływaka do zabiegu operacyjnego równoznaczne jest najczęściej z zakończeniem przez niego kariery. 158 Ryć. 103. Mięsień piersiowy. Ten potężny mięsień przyczepiający się do obojczyka, mostka i żeber ma na obwodzie jeden przyczep do grzebienia guzka większego kości ramiennej. Leczenie. W zerwaniach częściowych mięśnia, gdy nie ma większego upośledzenia funkcji kończyny, wystarcza leczenie zachowawcze - kilkutygodniowe unieruchomienie, a następnie dozowana kinezyterapia. W uszkodzeniach powodujących znacznego stopnia upośledzenie funkcji kończyny i jej bolesną destabilizację, szczególnie u osób młodych czy uprawiających sport wyczynowy, leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny -zeszycie mięśnia lub wszczepienie do kości ramiennej. Zaznaczyć należy, że rekonstrukcja mięśnia we wczesnym okresie po urazie nie nastręcza zbytnich trudności. Najczęściej jednak, ze względu na trudności diagnostyczne, do leczenia zgłaszają się często chorzy po upływie kilku miesięcy od urazu. Istniejący wówczas przykurcz mięśnia utrudnia rekonstrukcję. Zapalenia stawu ramiennego Procesy zapalne stawu ramiennego są zawsze trudne diagnostycznie z uwagi na częste objęcie stożka rotatorów. Dlatego też - w niczym nie ujmując badaniu klinicznemu, które musi być dokładne i wyjątkowo umiejęt- Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 159 nie dokonane - tak ważne znaczenie mają badania radiologiczne, oraz kierunkowe badania dodatkowe. Objawy. Znamiennym objawem dla zapaleń stawu - bez względu na czynnik etiologiczny: gościec, dna, pseudodna, choroba Reitera, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - są tkliwość lub wyraźny ból w okolicy wyrostka kruczego. Z kolei ból w spoczynku lub przy śladowych ruchach jest typowy dla bakteryjnego zapalenia stawu i dny (także dla nowotworu). W procesach zwyrodnieniowych możliwe są zazwyczaj niebolesne ruchy rotacyjne w stawie (przy całkowicie rozluźnionym stawie - pochylenie tułowia do przodu), zaś ograniczone bólem w procesach obejmujących torebkę stawową. Ważne znaczenie diagnostyczne może mieć badanie mazi stawowej uzyskanej nakłuciem. I tak zwiększona liczba krwinek białych z dominacją neutrofilów przemawia za procesem gośćcowym (po wykluczeniu zapalenia bakteryjnego!). Reumatoidalne zapalenie stawu ramiennego Wczesnymi objawami reumatoidalnego zapalenia stawu ramiennego są zazwyczaj ból i uczucie sztywności, chociaż w gośćcu uogólnionym do zajęcia stawu dochodzi późno w przebiegu choroby. Wcześniej następuje zajęcie stożka rotatorów oraz niszczenie torebki stawowej i obrąbka panewki, co powoduje przednie podwichnięcie stawu; niszczeniu ulega także ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Ostre gośćcowe zapalenie stawu ramiennego u osób starszych cechuje się znacznym obrzękiem stawu oraz rąk i przedramion. Zapalenie stawu ramiennego wywołane przez kryształy Zapalenia wywołane przez kryształy dotyczą z reguły kończyny lokomo-cyjnej, ale niekiedy też mogą obejmować kończynę górną. W jamie stawowej* mogą się odkładać kryształy rożnych związków chemicznych, których pochodzenie jest endo- lub egzogenne. Z przyczyn endogennych najczęściej wchodzi w grę moczan sodowy, dwuwodny pirofosforan wapniowy, szczawian wapniowy, apatyty oraz cholesterol. Co się tyczy kryształów egzogennych to z reguły mamy do czynienia ze wstrzykniętym do stawu glikokortykosterydem. * Odkładanie kryształów minerałów ma często miejsce w końcowym odcinku stożka rotatorów barku. 160 W przypadku stawu ramiennego do zaostrzenia stanu zapalnego dochodzi z powodu drażniącego działania sterydu na błonę maziową - reakcja na kryształy. Gdy wstrzyknięcia są powtarzane sytuacja się kompłikuje, gdyż kryształy nie ulegają rozpuszczeniu w płynie stawowym. Spowodowany w ten sposób proces intensywnej fagocytozy jest przyczyną trudnego do leczenia stawu zapalnego. Dna. Ostry atak dny może imitować ostre zapalenie kaletki podbarkowej, zajęcie stożka rotatorów lub (w przypadku podwyższenia temperatury) bakteryjne zapalenie stawu. O rozpoznaniu przesądza nakłucie stawu i wykrycie kryształów moczanów w płynie maziowym. Pseudodna. Występuje częściej niż dna (u obu płci) i o rozpoznaniu decyduje wykrycie w płynie maziowym kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia. Bark typu "Milwaukee". Choroba charakteryzuje się występowaniem w płynie maziowym kryształków apatytów i oksalatu; dotyczy głównie starszych kobiet. Na obraz chorobowy nakłada się z reguły ciężkiego stopnia uszkodzenie stożka rotatorów, a w następstwie - niestabilność stawu. Z innych rzadszych patologii obejmujących staw barkowy należy jeszcze wymienić chorobę Reitera (serum-ujemna spondyloartropatia), Lupus erythe-matodes, granulomatosis Wegener, Osteoarthritis (z reguły posttraumatica), synovitis villonodulańs pigmentosa, osteonecrosis (np. u chorych leczonych syntetycznymi adrenokortykosteroidami), amyloidosis (złogi skrobi w torebce stawowej) orazfibrositis (ból promieniuje do, lub z odcinka szyjnego). Leczenie .ooo>o-_ :. o oo o.-o o Prawie we wszystkich postaciach zapalenia stawu ramiennego zastosowanie znajdują niesteroidowe leki przeciwzapalne (przede wszystkim kwas acetylosalicylowy). Jednocześnie obowiązuje unieruchomienie kończyny na temblaku. Dwukrotnie w ciągu dnia konieczne są ćwiczenia czynnego rozciągania (np. na bloczkach), a i później wykonywane muszą być z rozwagą. Ćwiczenia bierne typu rozciągania itp. manipulacje mają ograniczone zastosowanie. Pomocne w zwalczaniu bólu jest stosowanie ciepła na mm. naramienny, czworoboczny i nadgrzebieniowy, lub też naprzemienne okłady ciepłe i zimne (hot-cold packs). Leki przeciwbólowe należy stosować ostrożnie (głównie na okres nocny). Miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów prawdopodobnie przynosi więcej szkody niż pożytku*. Wyjątek stanowi zapalenie stawu barkowo-oboj-czykowego. * Intraarticular Steroids, Lancet 1984, 285. Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 161 Co się tyczy zapalenia gośćcowego oraz w przebiegu dny, to poczesne miejsce w leczeniu znajdują leki specyficzne (sole złota, hydroksychlorokwina, D-penicylamina, leki cytotoksyczne - metotreksat, azatiopryna, cyklofosfamid - allopurynol, probenecyd, sulfinopyrazon, kolchicyna, ACTH, metylprednizolon). W leczeniu chirurgicznym zapaleń stawu ramiennego w grę wchodzi najczęściej artroplastyka stawu barkowo-obojczykowego. Jednak zabieg ten, zapobiegający uszkadzaniu m. nadgrzebieniowego, można wykonywać, gdy nie występuje uszkodzenie stożka rotatorów. W przeciwnym wypadku wykonanie odbarczenia może jedynie wzmagać niestabilność. W przypadkach zniszczenia chrząstki stawowej wykonuje się protezopla-stykę stawu - ale tylko wtedy, gdy nie doszło do uszkodzenia stożka rotatorów. otg Idiopatyczne zarastające zapalenie torebki stawu ramiennego Mimo optymistycznego stwierdzenia E.A. Codmana, że nawet najcięższe przypadki zamrożonego barku zdrowieją na przestrzeni 2 lat (powrót do względnej normy bez względu na to czy były leczone, czy też nie), u nazbyt wielu pacjentów do wyzdrowienia nie dochodzi (ból pozostaje u ok. 45% chorych, zaś ograniczenie ruchów u 40%). 'ooo> Przypomnieć należy, że za zakres tzw. ruchów użytecznych - wystarczających do normalnego życia przyjęto uważać Czynne unoszenie ramienia - 150° Czynna rotacja zewnętrzna - 50° Czynna rotacja wewnętrzna - sięgnięcie ręką do poziomu VIII kręgu piersiowego - Najważniejsze znaczenie w tej bardzo okaleczającej chorobie ma stwierdzenie czy można przewidzieć indywidualne zejście choroby. Za czynniki pogarszające rokowanie przyjęto -zaawansowany wiek płeć żeńską ; : . j ' objęcie ręki dominującej , długotrwałość choroby okres fazy sztywności istnienie cukrzycy 1 Dawne nazwy: capsulitis, adhesiva, frozen shoulder, periarthritis, pericapsulitis 162 U większości chorych dochodzi do wystąpienia objawów bez żadnej uchwytnej przyczyny. Z chorób predysponujących wymienia się cukrzycę i nadczynność tarczycy. Wszyscy badacze są zgodni, że nie dochodzi do nawrotów zamrożonego barku. Jak wynika z przyjętej powszechnie (obecnie) nazwy choroby, przyczyna Ryć. 104. Schemat torebki stawu ramiennego. Ryć. 106. Test ruchomości stawu ramiennego. Gdy nie można uzyskać ruchów czynnych w stawie ramiennym i ruchy te maskowane są ruchomością w stawie łopatkowo-żebrowym, należy ustalić dolny kąt łopatki i określić zakres ruchomości w stawie ramiennym. Ryć. 105. Przekrój stawu ramiennego z ukazaniem dolnego zachyłka torebki. jej nie jest znana i podobnej jednostki chorobowej nie spotyka się nigdzie indziej w obrębie narządu ruchu. Choroba przebiega w 3 ściśle zdefiniowanych stadiach i - co ważniejsze - w miarę upływu czasu (3-4 miesiące) może nastąpić jej samowy-leczenie. Istnieją dowody, że niewłaściwe leczenie (a takie nazbyt często ma miejsce!) przedłuża okres choroby, lub też powoduje jej zejście z pozostawieniem poważnej dysfunkcji stawu. Choroba najczęściej występuje w wieku 40-60 lat, wśród kobiet, i zajmuje rękę dominującą; przebiega Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 163 w 3 stadiach: sztywnienia, zesztywnienia i odblokowania. Mimo niektórych doniesień nic nie wskazuje na to, by idiopatyczne, zarastające zapalenie torebki stawu ramiennego miało związek z chorobami ogólnoustrojowymi, wśród których wymienia się, jakże często, chorobę reumatyczną. Wiadomo natomiast, że czynnikami wyzwalającymi chorobę mogą być: unieruchomienie w łóżku spowodowane obłożną chorobą, silne przeżycia emocjonalne, stresy, okresy silnej koncentracji psychicznej, czy też oszczędza- nieręki! Objawy. Choroba objawia się bólami, obejmującymi także okresy spoczynku i nocy. Dolegliwości uniemożliwiają spanie na chorym barku. W miarę upływu czasu (tygodnie) zaostrzenia dolegliwości pozostają w związku z czynnością ręki. Przez cały czas postępuje zmniejszanie się zakresu ruchów wstawię. Wszelkie unieruchomienie stawu przyspiesza jego "sztywnienie"! Próby czynnego czy biernego zwiększania zakresu ruchów powodują promieniowanie bólu ku dołowi (dermatom Ce) oraz ku górze w obręb karku, co z powodzeniem imituje radikulopatię Ce*. Stąd powszechność doszukiwania się przyczyn choroby w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa (zmiany zwyrodnieniowe) i opłakane wyniki leczenia! Leczenie Aby przyniosło pożytek musi być skorelowane ze stadium choroby. Wiadomo, że w stadium tzw. zamrożeniu barku, czy inaczej w okresie ostrym choroby - żadna z tzw. klasycznych metod leczenia nie przynosi spodziewanej poprawy. Tak więc ćwiczenia bierne, ciepło, unieruchomienie, diatermie, ultradźwięki, akupunktura, blokady, leki przeciwzapalne i tym podobne "patentowane" sposoby, uznane za podstawowe leczenie wszelkich dysfunkcji narządu ruchu na tle przeciążenia - właściwie zawodzą. Nic też dziwnego, że zniecierpliwienie chorego wkrótce udziela się lekarzowi, stąd zmiany leczenia, lekarzy leczących, uciekanie się do irracjonalnych sposobów leczenia itp. Sytuację pogarsza stały niepokój pacjenta o los chorej kończyny, ponieważ zaś lekarze z reguły nie potrafią wytłumaczyć istoty ich choroby, wyobraźnia podsuwa chorym najgorsze przypuszczenia, co * Tym bardziej, że może mieć miejsce jednoczesne osłabienie odruchu ze ścięgna mięśnia dwugłowego. Jednak bólu nie nasilają ruchy w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa, lecz barku; poza tym, bóle promieniują do grzbietu ręki i do wszystkich palców, a nie do odpromieniowej części ręki. Siła mięśni nie jest zmniejszona... 164 dodatkowo potęguje chorobę i powoduje trwałe szkody (np. myositis ossificans periscapularis)! To że wykonywanie ćwiczeń ruchów biernych barku oraz fizykoterapia nie pomagają, dowiedziono już dawno! Wypada tylko wyrazić zdziwienie, dlaczego metody te (zapobieganie tzw. zamrożeniu barku!) nadal zajmują poczesne miejsce w leczeniu bolesnego barku. Ból i sztywność szyi, ale bez radikulopatii - nie ma znaczenia. Stadium I - postępującego ograniczenia zakresu ruchów (tzw. faza ostra choroby*). Wszelkie ćwiczenia barku w ostrej fazie choroby przysparzają zbędnych dolegliwości oraz mogą nasilać objawy chorobowe. Najlepiej zawiesić chorą kończynę na temblaku oraz podawać leki uspakajające, przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Co się tyczy podanej przez Johnsona, w roku 1980, metody artroskopowego "przepłukiwania stawu" z następczym podawaniem dostawowym kortzonu, to brak jest potwierdzających obserwacji innych autorów. Stadium II - "zamrożenia" lub "zamurowania" ruchów w stawie ramiennym. Równolegle z utratą ruchów dochodzi do wyraźnego zmniejszenia dolegliwości. . , Pacjenta należy nakłaniać do posługiwania się kończyną w granicach bezbolesności stawu. W przeciwnym przypadku istnieje groźba wystąpienia zespołu "bark-ręka", a więc rozwinięcia się niesłychanie trudnej do leczenia odruchowej dystrofii współczulnej**. Stadium III - ustępowania zablokowania stawu (tzw. odmrażanie). Ból znika i w miarę upływu czasu dochodzi do powrotu ruchów w stawie ramiennym. W okresie tym pożyteczną rolę odgrywają ćwiczenia z wykorzystaniem siły grawitacji, tzw. ćwiczenia typu wahadła zegara. Nadal, podobnie jak w stadiach I i II choroby, należy wystrzegać się jakiegokolwiek masażu i ćwiczeń siłowych (zarówno biernych jak i czynnych). Naturalnie, chory powinien stale posługiwać się chorą kończyną i dobrze jest, kiedy podejmuje pracę zawodową mimo istniejących ograniczeń (i w ramach możliwości stwarzanych przez dysfunkcję). Co się tyczy kinezyterapii, to pacjenci głównie wymagają pomocy kinezy terapeuty w nauce prawidłowych wzorów ruchów barku - głównie chodzi o przywracanie ruchów w samym stawie ramiennym, kompensowanych do tej pory przez ruchy w stawie łopatkowe-żebrowym. Mimo niektórych zachęcających doniesień o stosowaniu ćwiczeń biernych barku, zarówno we wczesnej (pierwsze 6 miesięcy), jak i w późnej fazie * Trwa do 6 miesięcy **Dawniejszy termin - algodystrofia. Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 165 choroby, to jednak badania Hazehnana, Murnayhana i Lunberga nie potwierdziły tej opinii. W przypadku wykonywania siłowych, biernych rozciągań (tzw. manipulacje stawu) zawsze dochodzi do wynaczynienia się krwi na podłożu rozrywanych, przykurczonych i pozrastanych struktur tkankowych (są one nierozciągliwe, gdyż składa się na nie tkanka łączna!). Powtarzane krwiaki śród- i okołostawowe stanowią doskonałe podłoże, do rozwoju jeszcze silniejszych zrostów, a nawet kostnienia heterogennego (np. w przypadku uszkodzenia mięśni okołobarkowych). Niektórzy, w celu zwalczania bólu, zalecają wykonywanie manipulacji w znieczuleniu. Zabiegi takie, oprócz ujemnych szkodliwych następstw wymienionych uprzednio, pociągają za sobą jeszcze ryzyko złamań kości i niestabilności (nadwichnięcia), a nawet zwichnięć stawu ramiennego. Siłowe ruchy rotacyjne grożą też rozerwaniem mięśni: podłopatkowego, nadgrzebie-niowego i podgrzebieniowego. Gdyby ktoś jednak, przekonany o pożytku manipulacji, zapragnął je stosować, to jedynym momentem do ich w miarę bezpiecznego wdrożenia jest późny okres stadium II i wczesny stadium III choroby. W chwili obecnej przeważa pogląd o wyższości leczenia operacyjnego w przypadkach nie dających się uruchomić sposobami zachowawczymi (Rowe, Leffert, De Palma, Mac Laughlin i Mac Nab). Wydaje się, że leczenie idiopatycznego przewlekłego, zarostowego zapale nia torebki stawu ramiennego zostało najlepiej określone na corocznym zebraniu American Shoulder and Elbow Surgeons w 1982 r.: "ifdespite a well supervised physiotherapy program it is impossible to restore useful rangę of movement to the shoulder, then a morę aggressive approach may have to be employed, including hydraulic distention, manipulation under general anesthe- sia, or surgical release of the contracted structures". W czasie zabiegu operacyjnego uwalnia się wszystkie przykurczone struktury tkankowe lub je resekuje - torebka, ścięgno m. podłopatkowego (częściowo) oraz w całości zwłókniałe więzadło kruczo-barkowe. W celu utrwalenia uzyskanego uruchomienia stawu konieczne jest natychmiast po operacji podjęcie ruchów czynnych w stawie ramiennym. Stwierdzenie, że diagnostyczna artrografia na skutek hydraulicznego rozdęcia stawu powoduje nierzadko wyraźne zwiększenie zakresu ruchów, dało początek nowej metodzie leczenia, polegającej na tzw. przepłukaniu stawu pod ciśnieniem za pomocą artroskopu i następczym podaniu do stawu kortyzonu.* : Zabiegu tego nie uzupełnia się ani żadnymi manipulacjami, ani fizykoterapią! 166 Prawdą jest, że zbyt "agresywne" leczenie może przynieść więcej szkody niż pożytku. Nie dziwi przeto, że takie autorytety jak Grey, De Palma i Post, zalecają stosowanie tylko leków przeciwbólowych (okazjonalnie) i zachęcają do posługiwania się i kończyną. , .': o Uruchamianie zamrożonego barku przy zastosowaniu artroskopii Zapobiegnięcie okaleczającemu zamrożeniu chorego barku - np. w przebiegu bolesnego zapalenia torebki stawowej, jest niekiedy możliwe sposobem mądrej kinezyterapii i farmakoterapii. Jednakże z reguły dotyczy to tylko wczesnych stadiów choroby. Tak się nieszczęśliwie składa, że pacjenci zagrożeni utratą ruchów barku, z powodu bolesnej patologii tkanek okołostawowych - zgłaszają się do leczenia specjalistycznego zbyt późno. Pacjenci tacy są z reguły leczeni objawowo, zaś nierzadko stosowane zabiegi fizyko- i kinezyterapii nie tylko nie polepszają, ale wręcz pogarszają stan chorobowy.* Ryć. 107. Przekrój stawu ramiennego widoczny od tyłu w ułożeniu pacjenta na boku (do artroskopii). Kaletka podbarkowa oddziela ścięgno m. nadgrzebieniowego od dolnej powierzchni wyrostka barkowego. Górna powierzchnia głowy kości ramiennej położona jest tuż pod ścięgnem m. nadgrzebieniowego. Dobrym punktem orientacyjnym w stawie ramiennym jest ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia (wg, Zarinsa i Boyle, zmodyfik.). Bursa subacromialis Acromion Ścięgno m, biceps brachii Ścięgno Labrum glenoideum m. supraspinatus Zachyłek podłopatkowy Górny brzeg m. subscapularis Glenoideum Lig. glenohumeralis Nieszczęścia dopełniają praktyki uruchamiania barku różnymi manipulacjami, bez uprzedniego zniesienia bólu oraz bez koniecznego często wytłumienia reakcji hiperwspółczulnej (odruchowa dystrofia współczulna - str. 111). * Dzieje się tak z reguły z powodu zbyt powszechnego, ale za to niefachowego stosowania ciepła, akupunktury, akupresury, masaży, laserów, zaś niekiedy zupełnie irracjonalnych, a nawet komicznych sposobów! Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 167 Rozwiązanie problemu bolesnego barku zagrożonego zamrożeniem (w pierwszym rzędzie tracenie ruchu odwiedzenia oraz ruchu rotacji zewnętrznej) stanowią fachowe manipulacje wykonywane w rzetelnym znieczuleniu (anestezjolog) i przy wykonaniu rozprężenia stawu sposobem artroskopii stawu ramiennego. Metoda uruchamiania zesztywniałego stawu ramiennego sposobem rozprężania płynem wzięła swój początek z powszechnie ongiś wykonywanych artrografii i została spopularyzowana przez Andrena i Lundberga, którzy w znieczuleniu miejscowym zaczęli wprowadzać do stawu duże ilości soli fizjologicznej. Ciśnienie płynu odwarstwia torebkę stawową od obrąbka stawowego i od głowy kości ramiennej, aby w końcu przerwać torebkę w miejscu najbardziej napiętym. Należy zaznaczyć, że w każdym zarastającym zapaleniu stawu na pierwsze miejsce wysuwa się proces bliznowacenia tkanek i ich następczych przykur-czów. Czynne ćwiczenia rozciągania stawu, wykonywane przez pacjenta są nieskuteczne. Dopiero uprzednie rozdęcie stawu i wykonana w znieczuleniu manipulacja czynią sens tych ćwiczeń i ich pożytku. W związku z próbami porównywania pożytku samych manipulacji w znieczuleniu i artroskopowego rozprężania stawu należy wyraźnie podkreślić, że rozprężenie jest o wiele bezpieczniejsze - gdyż daje się łatwo kontrolować; manipulacja jest zawsze zagrożona złamaniem kości - szczególnie osłabionej osteoporotycznie, a z takimi z reguły mamy do czynienia. Ponadto artroskopia umożliwia wykrywanie innych, towarzyszących patologii (niekiedy stanowiących przyczynę sztywnienia stawu) i ich specjalistyczne leczenie. Nie bez znaczenia jest także i to, że artroskopia umożliwia wycinanie zrostów. Rozprężenie stawu sposobem artroskopii uzyskuje się z dojścia tylnego. Staw wypełnia się powoli roztworem fizjologicznym soli. Jeżeli w pewnym momencie, po wprowadzeniu ok. 100 ml płynu, dochodzi do nagłej utraty ciśnienia, co oznacza że uwolniono zrosty, wypełnianie stawu przerywa się. Jeżeli to nie następuje staw wypełnia się do objętości 150 ml. Uzyskiwane tą metoda wyniki leczenia, mimo że różne w opinii badaczy, napawają jednak dużym optymizmem. W opinii Greya metoda przynosi bardzo dobre wyniki, ale z kolei Sim-monds podaje, że leczenie pozwala w pełni wyzdrowieć tylko 30% chorych, zaś Mac Lengrath i Schwartz stwierdzają, że dolegliwości i dysfunkcja kończyny utrzymują się przez 6-12 miesięcy u ok. 80% chorych. 168 Bolesny bark Kessel i Bayley wykazali, że następcze manipulacje i fizjoterapia skracają chorobę, w większości przypadków, z 18 miesięcy do 18 tygodni a niekiedy nawet do 6 tygodni,* W ocenie postępów leczenia należy posługiwać się przydatnością kończyny w czynnościach dnia codziennego. Są to: ubieranie, jedzenie i picie, kąpiel (ew. prysznic), czesanie i upinanie włosów, pozycja spania, utrzymywanie higieny osobistej krocza i odbytu, możliwość sięgania po przedmioty umieszczone powyżej linii barków, oraz zdolność do wykonywania pracy zawodowej. Zespół "strzelającego" barku Choroba dotyczy przeważnie mężczyzn w młodym wieku o dobrze rozwiniętym umięśnieniu. Przyczyna choroby jest zazwyczaj czynnościowe usidlanie guzka mniejszego kości ramiennej między mięśniem kruczo-ramierinym i głową krótką mięśnia dwugłowego ramienia lub destabilizacja ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego (wyskakiwanie ścięgna z rowka międzyguzkowego w czasie zginania ramienia). Objawy. Głównym objawem chorobowym jest słyszalne i wyczuwalne przeskakiwanie tkanek położonych pod skórą w czasie wykonywania ruchu odwiedzenia lub zginania ramienia oraz różnie nasilony ból barku. Jednoznaczne zdefiniowanie przyczyn "strzelającego" barku jest trudne i nierzadko dopiero zabieg operacyjny rozstrzyga o podłożu choroby. Leczenie. Zazwyczaj ulgę przynosi ograniczenie ruchów szkodliwych, leczenie fizykoterapeutyczne i miejscowe podanie leków przeciwzapalnych. W przypadkach znacznych dolegliwości czy ograniczenia czynności kończyny obowiązuje leczenie przyczynowe (zabieg operacyjny). Może być konieczna zmiana zawodu, rezygnacja z uprawianej dyscypliny sportowej itp. " żfy4 Zespół "strzelającej" łopatki Przyczyną dolegliwości jest zazwyczaj zaburzenie zborności stawu łopat-kowo-piersiowego, mające swe podłoże w uszkodzeniu mięśni łopatkowo-piersiowych, uszkodzeniu lub zapaleniu kaletki podłopatkowej, czy też w zmianie anatomii łopatki (np. pourazowe zagięcie dolnego kąta). W grę wchodzić mogą też wyrosła chrzęstno-kostne na przedniej powierzchni łopatki, * Zwraca się uwagę, że wykonując manipulacje bezpieczniej jest uruchamiać łopatkę względem kości ramiennej a nie odwrotnie. 169 Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną w obrębie jej dolnego kąta czy wyrosła na żebrach; także guzy przedniej powierzchni łopatki (w obrębie trzonu) w przebiegu osteo-chondromatosis. Przyczyną dolegliwości może też być wada postawy w następstwie choroby Scheuermanna. Objawy. Chory uskarża się na bóle związane z ruchem łopatki oraz wynikające z tego ograniczenia. Odgłos słyszalny w czasie ruchu łopatki ma charakter tępego puknięcia lub trzasku. Ryć. 108. Promieniowanie bólów w zespole strzelającej łopatki.Uwaga! Pseudokorzeniowy zespół bólowy! Rutynowe zdjęcia łopatki rzadko ujawniają przyczynę choroby, chyba że w grę wchodzą pourazowe zniekształcenia łopatki, wyrosła kostno-chrzęstne żeber, łopatki itp. Leczenie. W zasadzie wystarcza leczenie zachowawcze. Jeśli dolegliwości nie ustępują w grę wchodzi niekiedy leczenie operacyjne, np. usunięcie zmienionej zapalnie kaletki czy wyrośli. Bark "Małej Ligi" Choroba występuje u nastolatków z działającymi jeszcze chrząstkami wzrostowymi, intensywnie grającymi w tenisa lub ćwiczącymi rzuty -oszczep, piłka ręczna, rzut granatem, baseball, itp. Przyczyną dolegliwości jest stan przedzłuszczeniowy - rozluźnienie i poszerzenie szpary chrząstki nasadowej, niejednokrotnie z objawami trójkątnego odłamania przynasadowaego klina kostnego. Objawy. Bóle barku nasilające się przy rzutach i intensywnych ćwiczeniach fizycznych. Postępowanie Natychmiastowe przerwanie treningów, ewentualne zawieszenie ręki na chuście na okres 10-14 dni. Uwagi! Niekiedy dochodzi do całkowitego złuszczenia nasady! 170 Uszkodzenie obrąbka panewki stawu ramiennego Do częściowego uszkodzenia obrąbka panewki stawu ramiennego dochodzi najczęściej u zawodników trenujących rzuty - oszczep, piłka ręczna, baseball. Do naderwania obrąbka dochodzi z powodu nagłego wyrzucania ramienia do przodu czemu towarzyszy gwałtowny skurcz m. dwugłowego ramienia. Oderwana torebka stawowa Ścięgno gtowy długiej m. długłowsgo ramienia Ryć. 109. Uszkodzenie obrębka panewki stawu ramiennego. Objawy. Przeskoczeniu głowy kości ramiennej nad naderwanym i przemieszczonym obrąbkiem towarzysz słyszalny dźwięk (tzw. "klik test") nierzadko połączony z bólem (lub dyskomfortem). Objaw występuje przy ruchu czynnym unoszenia ręki nad głowę i rotacji, lub biernym, przez badającego - uniesienie ramienia nad głowę, wypychanie głowy kości ramiennej do przodu z jednoczesnym skręcaniem ramienia. Postępowanie Jeśli dolegliwości postępują, zaś destabilizacja barku się nasila, w grę wchodzi leczenie operacyjne. Zespól stłuczonego ramienia (Tackler's egzostosis) Choroba typowa jest dla futbolu amerykańskiego (zyskującego na popularności także i w Polsce) kiedy to dochodzi do ponawianych stłuczeń zewnętrznych części ramienia, powodowanych uderzaniem przez hełm przeciwnika. Zranieniom ulega okolica przyczepu mięśnia naramiennego i mięśnia ramiennego w miejscu gdzie kończy się ochrona barku przez wypoduszkowany naramiennik. Ponawiane urazy powodują wystąpienie krwiaka i podrażnienie Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 171 okostnej kości ramiennej w wyniku czego dochodzi z czasem do powstania wyrośli kostnej. Objawy. Bóle barku nasilające się przy wysiłku fizycznym, miejscowy ból i obrzęk, nierzadko objawy krwiaka. Postępowanie Zapobieganie polega na zmianie taktyki gry, stosowaniu dodatkowych osłon i ochraniaczy ramienia. W przypadkach ostrych urazów konieczne jest stosowanie zimna, unieruchomienie kończyny oraz usunięcie krwiaka i trwający do 10 dni ucisk. Bark tenisisty (starszego wiekiem) Przyczyną bolesnego barku tenisisty jest z reguły sumowanie się mikroura- zów związanych z tzw. ambitnym serwisem.* Należy przypomnieć, że przy energicznym serwisie dochodzi do wyhamowywania kończyny na krótkiej drodze (szybkość może dochodzić do 40 km/h!). Wyzwolone wówczas siły rozciągają przyczepiające się do łopatki mięśnie, przy czym ramię opada ulegając rotacji do przodu. o ' . ~ U gracza z obniżonym barkiem (tzw. opadające ramiona, częsty objaw pogarszającej się z wiekiem postawy ciała) niejednokrotnie dochodzi do uszkodzenia przedniego segmentu stożka rotatorów barku. Objawy Bóle przy wysiłkach, także bóle samoistne, nocne. Postępowanie -o; .->.-., , ; 7 o'o-o- Leczenie jak w uszkodzeniach stożka rotatorów. Starczy bolesny bark (Przewlekły ból obydwu barków) Wymieniony wyżej zespół chorobowy należy podejrzewać u pacjentów powyżej 60 roku życia, skarżących się na bóle obydwu barków, z OB powyżej 50/1 godz. Zaznaczyć należy, że w środowisku lekarskim istnieje nadmierna tendencja do rozpoznawania polymialgii reumatycznej. Leczenie jest objawowe. Niewątpliwy pożytek przynosi zawsze poprawienie sylwetki ciała (sylwetka typu "zmęczenia", z opuszczonymi barkami). '' także returny z nad głowy i uderzenia z backhandu 172 Bolesny bark Bolesny bark w porażeniu połowiczym Przyczyną bolesnego barku może być pośrednio porażenie połowicze, (hemiplegia). Dochodzi wówczas zawsze do obkurczenia się torebki stawowej i zapalenia tkanek okołostawowych (peńarthritis) w następstwie wystąpienia odruchowej dystrofii współczulnej. W pewnej części przyczyną dolegliwości jest też opuszczenie barku (tzw. bark wiszący) i związana z tym destabilizacja stawu ramiennego. Leczenie jest objawowe (poza leczeniem choroby zasadniczej). Niedowład lub porażenie W porażeniu w przebiegu neuropatii stwierdza się zaniki mięśni barku, zaburzenia lub utratę czucia oraz zaburzenia odruchów. Niejednokrotnie, odróżnienie bolesnej neuropatii od zapalenia barku (przyjęty zwyczajowo termin - peńarthritis) nie jest łatwe, szczególnie wówczas kiedy dochodzi do utraty odwodzenia ramienia. Najczęściej jednak przyczyną utraty odwodzenia - szczególnie u osób starych - jest przerwanie stożka rotatorów. mamy wówczas do czynienia z tzw. pseudoporażeniem. Diagnostycznie ważne jest to, że istnieje czynność m. naramiennego (nie ma też jego zaników). Należy pamiętać, że tak uszkodzenie rotatorów jak i neuropatię wywoływać może uraz. Reumatyzm tkanek miękkich barku Takiej jednostki chorobowej nie ma i nic nie usprawiedliwia stosowania tego terminu. Co więcej, stawianie rozpoznania "reumatyzm tkanek miękkich barku" nie pobudza do szukania rzeczywistej przyczyny Bolesnego Barku. Naturalnie, wielka jest szkoda chorego, gdyż nie wykrycie na czas właściwego czynnika etiologicznego powoduje brak leczenia przyczynowego, a tym samym przejście rzeczywistej choroby w postać przewlekłą, co z reguły oznacza niemożność wyleczenia i trwałą bolesną dysfunkcję, jeśli nie kalectwo. Rzeczywiste przyczyny bolesnego barku wymienione są na . 65-68. Jest ich z grubsza licząc kilkadziesiąt - więc oczywiście sprawa nie jest prosta, ale kto powiedział, że rozpoznawanie przyczyn Bolesnego Barku jest proste? Bóle barku spowodowane patologią ortopedyczną 173 Fibromialgia i fibrositis barku Te uczenie brzmiące terminy, nadużywane przez niektórych, nie przynoszą niczego, poza defetyzmem terapeutycznym i stosowaniem mało skutecznego, a niekiedy zupełnie szkodliwego leczenia objawowego. Terminem tym opatrywane są przewlekle bóle barku o zmiennym charakterze i natężeniu, dające zaburzenia snu, zależne od stanów emocjonalnych i zmian atmosferycznych. Pacjentki, bo o nie głównie chodzi, są głęboko znerwicowane, borykają się z wieloma kłopotami dnia codziennego, przekraczającymi ich fizyczną i psychiczną wytrzymałość. Jak więc wyraźnie widać, z tego co wyżej powiedziano, owe uniwersalne objawy występują powszechnie w dobrze zdefiniowanych zespołach, lub w odosobnieniu, prawie we wszystkich etiologicznie zdefiniowanych jednostkach chorobowych, stanowiących przyczynę Bolesnego Barku. Należy dodatkowo wyjaśnić, że rozpoznanie fibrositis \fibromyalgia tkwią korzeniami w wieku XIX, kiedy to nie rozumiano jeszcze patomechanizmów tkanek miękkich (okołostawowych i wewnątrzstawowych) barku i obręczy barkowej, zaś samo leczenie było objawowe i zasadzało się głównie na wyjazdach "do wód", czy stosowaniu opodeloku. Mimo niebywałego postępu medycyny, w tym rozwoju nowoczesnej diagnostyki narządu ruchu, zwolennicy rozpoznań w rodzaju fibrositis czy fibro-myalgia nie uzyskali dotąd żadnych materialnych dowodów na istnienie tej hipotetycznej choroby, gdyż występowania różnych miejsc bólowych przy ucisku palca badającego, przekraczających wielkość 4 kg oraz stwierdzeń badanych w rodzaju "boli strasznie", "boli nie do wytrzymania" czy, "boli okropnie" nie można traktować poważnie. V. BOLESNY BARK SPOWODOWANY RADIKU- LOPATIĄ SZYJNĄ Do radikulopatii szyjnej dochodzi najczęściej w następstwie przepukliny krążka między kręgowego, spondylozy, guza kręgosłupa, rdzenia lub korzeni, oraz urazowego wyrwania korzeni. Uwagi ogólne Otwory międzykręgowe (a właściwie kanały korzeniowe) wyznaczane są od strony przednio-przyśrodkowej przez krążki międzykręgowe, zaś od strony tylno-bocznej przez stawy międzywyrostkowe. Przez wymienione kanały przechodzi 8 par szyjnych nerwów rdzeniowych. Staw mostkowo-obojc: Stożek rotatorów, torebka i głowa k. ramiennej (C6-6) T. pachowa Kanały, największe w górnym odcinku szyjnym (C2-C3) ulegają stopnio wemu zmniejszaniu idąc ku dołowi ale i tak korzeń ner wowy zajmuje jedynie 1/4- 1/3 ich światła (nie licząc Staw barkowo- towarzyszących tętnic i żył), obojczykowy Pierwszy korzeń szyjny (C1) wychodzi między łuską kości potylicznej a kręgiem szczytowym. Wszystkie na stępne wychodzą powyżej odpowiadających im nume rom kręgów szyjnych, z wyjątkiem korzenia C8, wychodzącego między C7 aThi1 C8,Th, Ryć. 110. Promieniowanie bólów barku przenosi się zazwyczaj wzdłuż korzeni C5-C6 (wg. Mumenthalera). W wyniku tego każda patologia na poziomie €5-Ce - miejsce największej fizjologicznie ruchomości 175 Bolesny bark spowodowany radikulopatią szyjną Ryć. 111. Test prowokacji bólu korzeniowego w przypadku bólów barku w przebiegu procesu chorobowego obejmującego szyjny odcinek krągosfupa (a-d). Uwaga! Oprócz ucisku osiowego (objaw szczytowy) (a) ból wywołuje (lub nasila) przeprost (b) i odwiedzenie głowy od bolesnego barku (c)! Uwagal Kanał kręgowy w odcinku szyjnym kręgosłupa ma duże możliwości kompensacji i zmiany w obrębie kręgosłupa szyjnego rzadko są rzeczywistą przyczyną bólów barku! Ryć. 111d. Chory ma lat 24, kompresyjne złamanie III' kręgu C6 ze zwichnięciem przednim kręgu C5 - funkcja kończyn zachowana prawidłowo, żadnych skarg ze strony stawów barkowych! Ryć. 111e. Chora lat 57, bardzo zaawansowana spondyloza kręgosłupa szyjnego ze stenozą kanału centralnego - chora bez żadnych objawów neurologicznych i dolegliwości ze strony barków! 176 kręgosłupa - wywoła ucisk na 6 korzeń szyjny, zaś patologia na poziomit C6-C7 - korzeń . W kanale miądzykręgowym korzeń może zostać uciśnięty z powodi patologii:* - stawów międzywyrostkowych - stawów między trzonowych '* - krążka międzykręgowego - nowotworowej - urazowej - sarkoidozy - zapalenia tętnic. o Z powodów biomechanicznych (największa ruchomość) najczęściej mar do czynienia z radikulopatią korzenia C7; na drugim miejscu stoi korzeń C6 Objawy. Pacjenci skarżą się na ból, zaburzenie czucia i osłabienie s mięśniowej w obrębie szyi i barku, ramienia oraz w okolicy międzyłopatkcw Niekiedy występują bóle nietypowe - ból twarzy, ból w klatce piersiowej. Przy współistnieniu mielopatii szyjnej może mieć miejsce ból krzyża] i kończyn dolnych. W przypadku radikulopatii korzeni C5 i C6 zaniki mięśniowe są najwyi niejsze w okolicy łopatki - mm. nad- i podgrzebieniowy oraz górnobocz części ramienia - m. naramienny. Przy zajęciu korzenia C7 - zaniki mięśniowe dotyczą okolicy ty ramienia - m. trój głowy. W radikulopatii korzenia C8 - zaniki dotyczą mm. kłębu kciuka, korzenia Th1 - l płetwy międzypalcowej. Najczęściej spotykane wzorce osłabienia mięśni, zaburzeń czucia, odruc i bólu przedstawia tab. 17. Ważne znaczenie diagnostyczne ma Test Spurlinga polegający na w) stowaniu kręgosłupa szyjnego, jego skręcaniu w stronę bólu i ucisku na gł Dodatni test - ból i drętwienie barku i kończyny górnej dowodzi, że źi dolegliwości znajduje się w kręgosłupie szyjnym. Podobne znaczenie diagnostyczne ma test L'Hermitte'a - zgięcie u pacjenta siedzącego wywołujące uczucie prądu elektrycznego wzdłuż k słupa (i niekiedy kończyn) lub test Dziaka - przeprost głowy i jej odwied od bolesnego barku. * Do największych zagrożeń dochodzi w przypadku wrodzonego wąskiego kanału kręgov np. w achondroplazji. ta Tabela 17". Najczęściej spotykane wzorce osłabienia mięśnjowegO) czucia, zaburzeń odruchów oraz bólu w radikulopatii szyjnej B Poziom uszkodzenia 1 Korzeni Osłabienie siły mięśniowej Zaburzenia czucia Odruchy Ból Uwagi Otwór potyliczny wielki zmienne wzmożone - kończyny górne i dolne szyja (głowa) C2-4 (strefa cicha) unoszenie i ściąganie łopatek zginanie i rotacja szyi od ucha do szyi wzmożone - kończyny górne i dolne okolica międzyłopa-tkowa, szyja, bark C4-5 C5 odwodzenie i rotacja zewnętrzna ramienia (zgięcie w stawie łokciowym) okolica pachowa, bliższa część ramienia osłabione - biceps (brachioradialiś) szyja, bark, okolica międzyłopatkowa C5-6 C6 zgięcie w stawie łokciowym, supinacja przedramienia, odchylenie promieniowe nadgarstka (łopatka "skrzydłowata") kciuk i pa|ec wskazujący osłabione - biceps (brachioradialiś) bark, promieniowa powierzchnia przedramienia, okolica międzyłopatkowa prostownik łokciowy nadgarstka nie jest osłabiony; sprawdzić czy nie ma odruchowej przewagi zgina-czy palców C6-7 C7 wyprosi w stawie łokciowym, zgięcie grzbietowe nadgarstka, wyprost palców, pronacja przedramienia, łopatka "skrzydłowata" (odchylenie promieniowe nadgarstka palec dłUgj 1 serdeczny osłabione -triceps okolica międzyłopatkowa, przedramię, klatka piersiowa, łokciowa powierzchnia ręki sprawdzić czy nie ma łopatki odstającej i odruchowej przewagi zginaczy stawu łokciowego C7-Th 1 08 zgięcie dłoniowe nadgarstka, zgięcie palców, opozycja kciuka odwodzenie i wyprost palców ma(y Palec i kłę-bik, przyśrodko-wa powierzchnia przedramienia prawidłowe lub osłabione -triceps, zginacze palców przyśrodkowa powierzchnia przedramienia różnicować z neuro-patią obwodową W nawiasacn podano objawy rzadziej występujące lub drugorzędne. * Wg Ellenberg M.R., Honet C.D., Treanov W.I.: Cervical radiculopathy, Arch. Phys Med Rek 1994 75_ 342-352 (zmodyfik.). 178 Bolesny bark Zaznaczyć należy, że radikulopatii szyjnej mogą towarzyszyć neuropatie z usidlenia nerwów obwodowych - zjawisko tzw. podwójnego zmiażdżenia. Potrzebne jest w takich przypadkach badanie elektromiograficzne. Na szczególną uwagę zasługuje nerw pośrodkowy, z racji tego że może dawać bóle barku z przeniesienia, nawet w usidleniach odległych, jak to ma miejsce np. przy usidleniu w kanale nadgarstka. Trzeba przyznać, że zbyt często zapomina się o neuropatii nerwu pośrodkowego na tym poziomie i szuka przyczyny bólów barku na poziomach wyższych. W przypadku współistnienia z radikulopatią mielopatii może w grę wchodzić jamistość rdzenia oraz choroby neuronu obwodowego (w pierwszym rzędzie stwardnienie zanikowe boczne). W przypadkach tych także podstawowe znaczenie rozpoznawcze ma badanie EMG. Do radikulopatii szyjnej może też dojść u chorych ze stwardnieniem rozsianym - występuje wówczas podwójne widzenie lub/i dyzartria. Istnienie bolesnego barku spowodowane patologią kręgosłupa szyjnego można podejrzewać jedynie wówczas gdy, przy którymś z 6 czynnych ruchów kręgosłupa szyjnego pojawia się ból łopatki. Należy pamiętać, że rotatory barku zaopatrywane są przez l i 2 korzeń szyjny zaś mięśnie unoszące i ściągające łopatki - przez 3 i 4 korzeń. Ograniczenie czynnych i biernych ruchów unoszenia rąk wskazuje na przykurcz powięzi łączącej wyrostek kruczy z żebrami - co ma miejsce np. w nowotworze szczytu płuca. Jeśli przedłużone uniesienie wywołuje objawy przeczulicy w obrębie skóry rąk w grę wchodzi ucisk dolnego pnia splotu ramiennego przez żebro szyjne lub I żebro. Zwężenie górnego wlotu klatki piersiowej powoduje też zanikanie tętna przy ściąganiu łopatek. Pamiętać taż należy, że miejsce odczuwania bólu nie może zazwyczaj stanowić podstawy rozpoznania. Wszystkie tkanki (z jednym wyjątkiem), z których składa się bark wywodzą się z 5 segmentu rdzeniowego. Bez względu przeto na miejsce uszkodzenia występuje ból w obrębie 5 dermatonu. Są to: przednia część ramienia do promieniowej strony przedramienia (wyjątek stanowi staw obój czy kowo-bar-kowy) - 4 segment - ból występuje w obrębie barku i nie promieniuje do ramienia. 179 Bolesny bark spowodowany radikulopatią szyjną Testowanie korzeni szyjnych wykonywaniem ruchów wbrew oporowi (wg Cyriaxa) Korzeń szyjny Ruch wbrew oporowi C5 - odwodzenie ramienia - zginanie przedramienia C6 ,,- - zginanie przedramienia - dopromieniowe prostowanie nadgarstka C7 - przywodzenie ramienia - wyprost przedramienia - zginanie nadgarstka - dołokciowe odchylanie nadgarstka - przywiedzenie i wyprost kciuka Th1 - osłabienie wewnętrznych mięśni ręki - podejrzenie istnienia żebra szyjnego lub guza Pancoasta Wiele autorytetów zwraca uwagę na możliwość występowania zespołu sztywności i bólu barku w zaburzeniach neurowegetatywnych w następstwie podrażnienia układu współczulnego kręgosłupa szyjnego. Pacjenci tacy mają zazwyczaj 40-60 lat i w przeważającej masie są to kobiety. Wszyscy wykazują cechy nadpobudliwości emocjonalnej. Oprócz bólu i sztywności barku skarżą się na zaburzenia czucia w obrębie rąk. Badania obrazowe Jakkolwiek od dziesiątków lat wiadomo, że radikulopatii szyjnej nie wolno rozpoznawać wyłącznie na zdjęciach rentgenowskich kręgosłupa - nadal istnieje powszechna skłonność (szczególnie wśród lekarzy mało doświadczonych) do szukania przyczyny bólów barku w zmianach inwolucyjnych kręgosłupa.* Przypomnieć trzeba, że badania obrazowe muszą być wykonywane w ścisłej korelacji z obrazem klinicznym, wg właściwego algorytmu. Jak dawniej, na naczelnym miejscu pozostaje badanie rentgenowskie, z tym, że projekcjom statycznym muszą towarzyszyć projekcje dynamiczne, celem oceny stabilności kręgosłupa oraz wykluczenia ukrytych złamań, * Zmiany zwyrodnieniowe w szyjnym odcinku kręgosłupa wykrywa się radiologicznie u 70% kobiet i 95% mężczyzn w wieku 60-65 lat, nie mających żadnych dolegliwości! (Gore, Lepie i Gardner,1986). 180 niestabilności guza czy też reumatoidalnego lub zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Należy wyraźnie stwierdzić, że zmiany degeneracyjne w obrębie kręgosłupa (spondyloza) najczęściej są zmianami niemymi i występują po prostu zbieżnie - chorzy są z reguły w wieku inwolucyjnym i wykazują uogólnione zmiany fizjologicznego zużycia tkanek. Dopiero w następnej kolejności należy sięgać do badań obrazowych nowszej generacji. Szczególnie wówczas kiedy stwierdza się współistnienie mielopatii szyjnej, postępują objawy neurologiczne, czy pacjenta czeka zabieg operacyjny. Techniką z wyboru jest NMR. Duże znaczenie w diagnostyce radikulopatii szyjnej ma badanie elektromio-graficzne, a to z racji wykrywania zaburzeń czynności korzeni oraz rozległości anatomicznych i wieku uszkodzenia (także odróżnianie zmian strukturalnych od niestrukturalnych). EMG umożliwia różnicowanie radikulopatii szyjnej z innymi schorzeniami wywołującymi zespół bolesnego barku - jeśli badanie kliniczne natrafia na trudności. Analiza amplitudy wywołanych potencjałów ruchowych w badaniach przewodnictwa motorycznego umożliwia różnicowanie neuropraksji od nieodwracalnego zniszczenia aksonu, co ma zasadnicze znaczenie rokownicze. W ciężkich zaburzeniach motorycznych można uciekać się do badania przewodnictwa czuciowego celem ustalenia poziomu niedowładów, np. z wysokości splotu ramiennego i poniżej. W przypadku długotrwałych bólów barku konieczne jest zawsze wykonanie badania elektromiograficznego, celem sprawdzenia funkcji mięśni i nerwów obwodowych. Każdy miejscowy ucisk nerwu powoduje zwolnienie jego przewodnictwa. W przypadku ucisku włókien ruchowych korzenia przez przemieszczony krążek między kręgowy, guz lub wyrosi kostną, potencjały denerwacyjne wykrywa się w mięśniach korespondującego miotomu. Ponieważ dochodzi także do uszkodzenia włókien idących do mięśni przykręgosłupowych potencjały denerwacyjne wykrywa się także w tych mięśniach. Naturalnie, w przypadku ucisku na poziomie splotu ramiennego zmian w mięśniach przykręgosłupowych nie będzie i to umożliwia wykluczenie choroby kręgosłupa jako przyczyny bolesnego barku. Leczenie Wybór sposobu leczenia opiera się na osobistym doświadczeniu lekarza, gdyż nadal, mimo wieloletnich wysiłków, nie udało się wykazać zdecydowanej wyższości jakiejś jednej metody leczenia. Bierze się to stąd, że nadal nie potrafimy określić naturalnego przebiegu radikulopatii. Bolesny bark spowodowany radikulopatią szyjną 181 Celem leczenia musi być zawsze, oprócz łagodzenia bólu, poprawa lub cofnięcie neurologicznych objawów ubytkowych i uchronienie pacjenta przed powikłaniami ze strony rdzenia kręgowego. Naturalnie, leczenie w każdym przypadku musi uwzględniać etiologię radikulopatii oraz ciężkość objawów. Na pierwsze miejsce w leczeniu wysuwa się ograniczenie aktywności pacjenta oraz tzw. pozycjonowanie kręgosłupa szyjnego. Chory powinien unikać obciążających czynności zawodowych, domowych, rekreacyjnych itp. związanych z konieczności utrzymywania głowy i szyi w ustawieniu szkodliwym, np. w wyproście, zgięciu i skręceniu w stronę bólu. W okresach choroby pacjenci mogą wymagać nawet leżenia w łóżku. Tak więc wszelkie ruchy głowy i szyi drażniące zajęte korzenie muszą zostać całkowicie wyeliminowane, szczególnie w zakresie często lekceważonych zajęć domowych, m.in. korzystanie z telefonu, czytanie i pisanie, oglądanie telewizji itp. Najczęściej chodzi o ruchy skrętne oraz ruch prostowania i przeprostu szyi. Chory musi korzystać z odpowiedniego fotela, zabezpieczającego przed przeprostem i nadmiernym zgięciem szyi, z odpowiednich poduszek w łóżku, jak też z odpowiednich kołnierzy ortopedycznych na czas dnia. W miarę ustępowania dolegliwości, z kołnierzy się stopniowo rezygnuje, nie zapominając o stopniowanym wzmacnianiu mięśni szyi i karku. Największym błędem, nierzadko niosącym za sobą poważne konsekwencje, jest tzw. "zwiększanie amplitudy ruchów" (poza tzw. pozycją neutralną) co jest powszechnie czynione przez lekarzy (fizjoterapeutów) mato doświadczonych. Pożyteczne działanie znoszące ból (rozluźnienie napiętych kurczowo mięśni) ma termoterapia. Wbrew powszechnym opiniom na pierwszym miejscu stawia się krioterapię (zimne okłady przez 15-30 minut do 4 razy dziennie). Jeśli krioterapia nie przynosi wyraźnej poprawy można zastosować ciepło (nie gorąco!) 2-3 razy dziennie. Co się tyczy wyciągu za głowę, to chociaż do chwili obecnej nie udowodniono jego pożytku terapeutycznego, wielu w niego wierzy i chętnie stosuje, gdyż metoda jest przekonywująca dla pacjenta, przeto zawiera w sobie duży element psychoterapii. \ Najlepszy jest wyciąg pulsacyjny z obciążeniem do 20 kg, zazwyczaj przez czas 7 sekund z 5 sekundowymi przerwami, (czas zabiegu około 25 minut). Niektórzy wskazują na pożytek stosowania wyciągów w domu przez samych 182 pacjentów, zarówno w pozycji siedzącej jak i leżącej, ale wydaje się, że metoda jest zbyt ryzykowna. Przeciwwskazaniem do wyciągu jest zaawansowana spondyloza z towarzyszącą mielopatią, reumatoidalne lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa oraz wszelkie niestabilności kręgosłupa (tak chorobowe jak i pourazowe). Co się tyczy leków to w grę wchodzą jedynie środki łagodzące ból -najlepiej aspiryna i inne niesterydowe leki przeciwzapalne. Pożyteczne działanie przynosi diazepam w dawkach 2-5 mg na noc. Dyskutowana jest skuteczność sterydów, jakkolwiek niektórzy podają je doustnie w dużych dawkach (60 mg dziennie przez 7 dni i stopniowe zmniejszanie dawki przez kolejnych 5 dni). Zwraca się jedynie uwagę by ciężka radikulopatia nie trwała dłużej niż 10 dni. Istnieją doniesienia o skuteczności sterydów podawanych zewnątrzoponowo w odcinku szyjnym. Jest to jednakże sposób zarezerwowany dla bardzo doświadczonych specjalistów. Leczenie zachowawcze radikulopatii prowadzone w sposób fachowy i odpowiedzialny może przynieść bardzo dobre wyniki i to u 80-90% chorych (o ile choroba obejmuje l korzeń!). Bardzo ważny jest tzw. "reassesment" czyli okresowa ocena ewolucji choroby (z reguły co 1-3 tygodnie). W przypadku braku skuteczności leczenia zachowawczego (10-20% chorych) należy rozważyć celowość leczenia chirurgicznego*. * * * Ból barku spowodowany patologią serca** Ból wychodzący z serca częściej promieniuje do barków i ramion, niż do innych okolic ciała. Wyjaśnienie tego zjawiska leży w tym, że ból wychodzący z serca biegnie do mózgu tymi samymi segmentami rdzenia co bodźce bólowe wychodzące z samych barków. Ból może być odczuwany jednocześnie w obydwu barkach i ramionach, najczęściej jednak umiejscawia się w barku lewym. W przypadku procesu chorobowego umiejscowionego we wstępującym ramieniu tętnicy głównej ból może być odczuwany jedynie w wysokim odcinku szyi i w okolicy barku. Co się tyczy umiejscowienia w ramieniu to najczęściej odczuwany jest po stronie przy środkowej, aż do wysokości łokcia. Ciekawe jest, że jednocześnie może * Jak długo należy leczyć chorego zachowawczo - nie wiadomo. Decydujące znaczenie ma cierpliwość pacjenta, jego samopoczucie oraz zdolności do kontynuowania pracy zawodowej czy prowadzenia pożytecznego życia. ** Bóle z przeniesienia z innych narządów wewnętrznych ukazuje ryć. 183 Bolesny bark spowodowany radikulopatią szyjną 5= Ból zamostkowy (stenokardia) o Bóle typu angina pectoris Ryć. 112. Umiejscowienie bólów i promieniowanie bólów w stenokardii i w angina pectoris: a - od przodu; b - od tyłu (wg. Mumenthalera, zmodyfik.). Krążek międzykręgowy Pień współczulny Górny otwór klatki piersiowej Pęcherzyk żółciowy Ryć. 113. Przyczyny bólów barku z przeniesienia (wg. Collinsa, zmodyfik.). też być odczuwany w nadgarstku a nawet w czubkach palców. Ból palców ma charakter piekący i kłucia szpilkami. Z reguły ból obejmuje palce IV i V, wywołuje go praca fizyczna. Ból ustaje z chwilą zakończenia wysiłku fizycznego - objaw najważniejszy! VI. WYMIANA STAWU KAMIENNEGO Wskazania do wymiany stawu ramiennego są podobne jak w innych stawach. Nowsze obserwacje wskazują, że długoterminowe wyniki wszczepiania sztucznego stawu ramiennego zbliżone są do uzyskiwanych w wymianach innych dużych stawów. Naturalnie, wskazania do wymiany stawu ramiennego są ściśle ograniczone, gdyż od tego zależy powodzenie i pożytek operacji. Przedstawiają się one jak następuje: Zniszczenia urazowe Wskazaniem do wymiany stawu są złamania 4-fragmentowe - kiedy to dochodzi do oderwania obydwu guzowatości wraz z ich przyczepami mięśniowymi, tak od trzonu jak i od głowy kości ramiennej - oraz złamania powikłane zwichnięciami. W przypadkach tych anatomiczne nastawienie odłamów i ich stabilne zespolenie jest z reguły niemożliwe, a zagrożenie martwicą z niedokrwienia sięga 80-90%, co przynosi złe wyniki leczenia nawet u młodszych pacjentów. Naturalnie, w przypadku pacjentów młodszych zawsze należy na pierwszym miejscu stawiać zabieg rekonstrukcyjny. Wszczepienie sztucznego stawu rezerwuje się jedynie dla przypadków oczywistej martwicy aseptycznej głowy kości ramiennej. W złamaniach trójfragmentowych jedna z guzowatości utrzymuje związek z głową kości ramiennej, w wyniku czego ma miejsce wystarczające do przeżycia ukrwienia głowy. Jednakże, jeśli do złamania dochodzi u osoby starszej (a tak jest najczęściej!) ukrwienie głowy może się okazać niewystarczające, zaś istniejące osłabienie kości właściwie uniemożliwia stabilne zespolenie odłamów i wczesne uruchomienie stawu, które decyduje o wyniku leczenia. Wskazaniem do wymiany stawu są także złamania osteoporotycznie zmienionej głowy kości ramiennej powikłane zwichnięciami. Wymiana stawu ramiennego 185 W tzw. urazowym zniszczeniu stawu operacja rzadko spełnia oczekiwania pacjenta. Dlatego nie podejmuje się próby przywrócenia anatomii stawu, lecz wszczepia protezę w ustawieniu przyjętym przez chory staw. Reumatoidalne zapalenie stawu Znamienne dla tej jednostki chorobowej jest to, że zanim dojdzie do zajęcia stawu barkowego na długo przed tym istnieją objawy chorobowe i innych, obwodowo położonych stawów. Naturalnie, narastające ograniczenie ruchów barku, przy istniejących już upośledzeniach ruchowych stawów ręki i łokcia, znacznie nasila istniejącą dysfunkcję. Wskazaniem do wymiany stawu należy stanowić bardzo ostrożnie, biorąc pod uwagę wartość mechaniczną kości, utratę geometrii panewki stawowej oraz stan i wydolność mięśni barku. Niekiedy, lepiej jest ograniczyć się tylko do plastyki połowiczej czyli wszczepienia protezy głowy kości ramiennej. Zabiegi zazwyczaj przynoszą ulgę w bólu, jednakże funkcjonalna przydatność ręki jest różna. W tzw. pierwotnym zwyrodnieniu stawu wyniki wymiany stawu ramiennego są zazwyczaj dobre, gdyż stan kośćca i mięśni jest dobry (zniszczeniu ulega jedynie chrząstka stawowa). Zwyrodnienie stawu w następstwie niestabilności W grupie tej obserwuje się największy odsetek powikłań. Dlatego zaleca się ograniczenie zabiegu jedynie do wszczepienia protezy w ustawieniu przyjętym przez chory staw, bez próby przywracania jego pełnej anatomii. Martwica jałowa głowy kości ramiennej Wymiana stawu w jałowej martwicy kości ramiennej rokuje najlepiej. Artropatia w przerwaniu stożka rotatorów Ponieważ w grupie tej obserwuje się duży odsetek obluźnienia panewki zaleca się ograniczenie zabiegu do plastyki połowiczej (tj. wszczepienie jedynie protezy głowy kości ramiennej) i możliwej naprawy stożka, celem ustabilizowania stawu. Ogólnie mówiąc, do plastyki połowiczej ograniczać się można u pacjentów: - młodych, aktywnych fizycznie, ze zdrową panewką; - ze zniszczeniem panewki sięgającymi poza podstawę wyrostka kruczego łopatki; - ze zdecentrowanym stawem ramiennym z powodu nie dającego się naprawić masywnego uszkodzenia stożka rotatorów; - z przykurczami tkanek miękkich nie dających się zlikwidować mimo wydłużania tkanek i usuwania osteofitów. 186 Bolesny bark Rozwiązaniem alternatywnym dla wymiany stawu są: - usztywnienie ramienno-łopatkowe, - osteotomia sposobem Benjamina, - wytworzenie tzw. barku wiszącego, - zabiegi na tkankach miękkich (synowektomia, bursektomia i inne). VII. SYMPATEKTOMIA Postęp chirurgii naczyniowej na przestrzeni ostatnich lat, jak też nowoczesne farmaceutyki stosowane w leczeniu kurczu tętnic, spowodowały wyraźne zmniejszenie zapotrzebowania na sympatektomię w obrębie kończyny górnej. W chwili obecnej wymienia się 8 potencjalnych powodów uzasadniających wykonywanie sympatektomii, a mianowicie: - kauzalgia - nie dający się opanować, piekący ból (oraz nadwrażliwość skóry rąk), z powodu urazu któregoś z nerwów obwodowych; - odruchowa dystrofia współczulna (prowadząca do zespołu sztywnej ręki); - niedokrwienie ręki (z powodu nie dającego się naprawić chirurgicznie uszkodzenia tętnic); - wzmocnienie efektu rekonstrukcji tętnic; - kurcz naczyń krwionośnych palców nie poddający się leczeniu farmakologicznemu (z tym, że proces chorobowy nie może mieć charakteru patologii kolagenowej); - bóle kończyny górnej nie reagujące na środki farmakologiczne (np. po odmrożeniu); - zarastające zapalenie tętnic (szczególnie w przebiegu nadwrażliwości na nikotynę) - nadmierne pocenie rąk nie poddające się leczeniu farmakologicznemu. Decyzję wykonania chirurgicznej sympatektomii uzależnia się od skuteczności bloku zwoju gwiaździstego. Należy jednakże zaznaczyć, że skuteczność blokady uzależniona jest od 2 czynników: 1. Wiele włókien nerwowych unerwiających kończynę górną nie przechodzi przez zwój gwiaździsty ale wychodzi z 2 i 3 zwoju piersiowego przez co blokada zwoju gwiaździstego jest bez efektu; Objaw Homera nie koniecznie dowodzi całkowitego bloku zwoju gwiaździstego, gdyż włókna współczulne idące do oka wywodzą się z dolnego 2woju szyjnego, mającego niewielki udział w unerwieniu kończyny górnej. 188 2. Nierzadko do blokady używa się nadmiernej ilości środka znieczulającego (zazwyczaj wystarcza 5-10 ml 1% ksylokainy). Przy podaniu nadmiernej ilości ksylokainy może dojść jednocześnie do wyłączenia włókien somatycznych splotu ramiennego co przyniesie zniesienie bólu ale nie pochodzenia współczulnego. Innym, bardziej dokładnym testem potencjalnej skuteczności chirurgicznej sympatektomii jest dożylne podanie w przeciwstawną kończynę 25 mg Priscoline (Tolazoline). Po kilku minutach powinno dojść do ustąpienia piekącego bólu i nadwrażliwości skóry ręki. Jeśli złagodzenie jest niewielkiego stopnia (poniżej 20%)* wówczas sympa-tektomia nie jest wskazana. wg Roose. VIII. KINEZY-1 FIZYKOTERAPIA W LECZENIU BOLESNEGO BARKU Nauka czynnego centrowania głowy kości ramiennej w stawie W większości bolesnych barków, bez względu na etiologię, prędzej czy później dochodzi do zaburzenia kontroli proprioceptywnej i utraty czynnego centrowania głowy kości ramiennej przez mięśnie stożka rotatorów. Niektórzy znawcy zagadnienia destabilizację stawu ramiennego, pochodzenia mięśniowego, uważają za przyczynę konfliktu ramienno-łopatkowego, zaś inni są wprost przeciwnego zdania - zdaniem ich to postępujące zmiany typu zużycia w przebiegu wspomnianego konfliktu dają w efekcie niewydolność stożka rotatorów. Jakby nie było, błędne koło - konflikt - zużywanie tkanek - konflikt -można opanowywać na dwa sposoby: 1. Brak czynnego centrowania może zostać skompensowany wzmocnieniem mięśni - m.in. odwodzicieli ramienia i ściągających głowę kości ramiennej ku dołowi - mm. piersiowy większy i mm. najszerszy grzbietu. 2. Istniejący konflikt można łagodzić sposobem polepszania (lub normalizacji) wzajemnych stosunków anatomicznych pomiędzy guzkami kości ramiennej a kanałami kostno-włóknistymi w czasie ruchów unoszenia ramienia do boku, do przodu i ku tyłowi. Wszystkie pozycje konfliktowe są dodatkowo zwiększane przez skręcenie do wewnątrz kości ramiennej, przeto wskazana jest nauka ruchów w ustawieniu w rotacji zewnętrznej. Ponieważ bolesne są z reguły krańcowe odcinki amplitudy ruchów barku, wskazane jest używanie wszelkich mechanizmów kompensacyjnych, np. w rodzaju zmian ustawienia tułowia, itp. Nauka czynnego obniżania głowy kości ramiennej w łańcuchu zamkniętym ze skorygowanego ustawienia barku - 190 - konflikt przednio-górny (subacromial impingement) ~ pozycja wyjściowa -uniesienie ramienia przednio-boczne pod kątem 30°, ramię w rotacji zewnętrznej, - konflikt przednio-wewnętrzny - pozycja wyjściowa - wyprost i odwiedzenie 30°, ramię w rotacji zewnętrznej. W każdej z wymienionych pozycji kinezyterapeuta wymaga od pacjenta czynnego napięcia mięśnia piersiowego wielkiego ł najszerszego grzbietu, które obniżają głowę kości ramiennej - ku dołowi w konflikcie przednio-górnym, ku dołowi i przodowi w konflikcie przednio-wewnętrznym, oraz ku dołowi i przodowi w konflikcie tylno-górnym. Czynne obniżenie ramienia, któremu towarzyszy skręcenie wewnętrzne i przemieszczenie wewnętrzne łopatki powoduje otwarcie kąta ramienno-ło-patkowego (co odpowiada fizjologicznym ruchom unoszenia ramienia do boku i do przodu w pozycji skorygowanej). Ustawienie w pozycji skorygowanej można utrzymać sposobem jednoczesnego napięcia mięśni stabilizujących łopatkę, co daje też wewnętrzne przemieszczenie łopatki. Nauka ruchów odpychania osiowego kończyny górnej w łańcuchu półzamkniętym. Pozycja wyjściowa jak wyżej - terapeuta nakazuje czynne "wyciągnięcie" kończyny górnej (ruch odpychania) w połączeniu z rotacją zewnętrzną, przesuwając obwód kończyny: - w konflikcie przednio-górnym do przodu i na zewnątrz, - w konflikcie przednio-wewnętrznym do przodu i w stronę przyśrodkową - w konflikcie tylno-górnym do tyłu i boku. Ruch ten zwiększa łopatkowo-ramienny kąt rozwarcia przy jednoczesnym wzmocnieniu stabilizacji głowy kości ramiennej w panewce. Oprócz tego, w czasie ćwiczenia pracę podejmują mięśnie odwodzące, zginające lub prostujące ramię - w zależności od rodzaju ćwiczenia wraz z napiętymi już mięśniami odciągającymi od panewki głowę kości ramiennej. Nauka unoszenia kończyny w pozycji skorygowanej przy ustabilizowanej głowie kości ramiennej. Poza wymienionymi wyżej ćwiczeniami zleca się unoszenie kończyny (kilka stopni) w łańcuchu otwartym - kończyna z dłonią ustawioną ku górze -przy czynnym stabilizowaniu głowy kości ramiennej. Wzmacnianie statyczne i ćwiczenia propriocepcji Każde z ćwiczeń poprzednich wykonywane jest początkowo równocześnie z instruowaniem werbalnym i z ręczna pomocą. Po opanowaniu ćwiczenia Kinezy- i fizykoterpia w leczeniu bolesnego barku 191 terapeuta włącza element narastających długotrwałych oporów. W trzecim etapie dołącza się elementy nagłych, rytmicznych destabilizacji. Działania skierowane na wewnątrzstawową składową konfliktu Po przyswojeniu przez pacjenta wymienionych wyżej 4 elementów (obniżanie głowy kości ramiennej w łańcuchu zamkniętym, odpychanie w łańcuchu półzamkniętym, unoszenie kończyny o kilka stopni z pozycji skorygowanej, ćwiczenia statyczne, a następnie ćwiczenia propriocepcjł) przechodzi się do ćwiczeń (tych samych) w pozycjach uniesienia kończyny zbliżających się do miejsca konfliktu. Ćwiczenia w poszczególnych odcinkach ruchu stawu przy unoszeniu kończyny umożliwiają następnie przejście do ćwiczeń w pełnym zakresie ruchu bez/lub z zastosowaniem oporu. I tak: - uniesienie do przodu i do boku w rotacji zewnętrznej kończyny -w konflikcie przednio-górnym, - uniesienie do przodu i przywiedzenie przy rotacji zewnętrznej kończyny - w konflikcie przednio-przyśrodkowym, - uniesienie do tyłu i odwiedzenie przy rotacji zewnętrznej kończyny -w konflikcie tylno-górnym. Wykorzystanie nauczonych ruchów barku w pracy czy w zajęciach sportowych Reedukacja powinna zasadzać się na analizie wpływu konfliktu na potrzebne ruchy ramienia i rzetelnych próbach przywrócenia potrzebnych torów ruchowych (modyfikacja ruchów wykonywanych rutynowo). W pewnych przypadkach wskazane jest szukanie ruchów kompensacyjnych w innych częściach ciała, np. w tenisie - przewidując trajektorię piłki odpowiednio ustawiać tułów i kończyny dolne celem ograniczenia potrzebnego przywodzenia horyzontalnego ramienia, przy prowadzeniu samochodu zmiana ustawienia fotela i kierownicy itp. Naturalnie, oprócz stosowanych modyfikacji gestów zawodowych czy sportowych i potrzebnych modyfikacji warsztatu pracy konieczne jest stosowanie wprowadzających rozgrzewek, rozciągania i napinania tkanek. Staw ramienny zawsze, a szczególnie u sportowców i w pewnych grupach zawodowych, podlega sumującym się, szkodliwym przeciążeniom, tym bardziej groźnym w następstwa jeśli w grę wchodzą wrodzone, czy rozwojowe konflikty tkankowe. 190 - konflikt przednio-górny (subacromial impingement) - pozycja wyjściowa -uniesienie ramienia przednio-boczne pod kątem 30°, ramię w rotacji zewnętrznej, - konflikt przednio-wewnętrzny - pozycja wyjściowa - wyprost i odwiedzenie 30°, ramię w rotacji zewnętrznej. W każdej z wymienionych pozycji kinezyterapeuta wymaga od pacjenta czynnego napięcia mięśnia piersiowego wielkiego i najszerszego grzbietu, które obniżają głowę kości ramiennej - ku dołowi w konflikcie przednio-góraym, ku dołowi i przodowi w konflikcie przednio-wewnętrznym, oraz ku dołowi i przodowi w konflikcie tylno-górnym. Czynne obniżenie ramienia, któremu towarzyszy skręcenie wewnętrzne i przemieszczenie wewnętrzne łopatki powoduje otwarcie kąta ramienno-ło-patkowego (co odpowiada fizjologicznym ruchom unoszenia ramienia do boku i do przodu w pozycji skorygowanej). Ustawienie w pozycji skorygowanej można utrzymać sposobem jednoczesnego napięcia mięśni stabilizujących łopatkę, co daje też wewnętrzne przemieszczenie łopatki. Nauka ruchów odpychania osiowego kończyny górnej w łańcuchu półzamkniętym. Pozycja wyjściowa jak wyżej - terapeuta nakazuje czynne "wyciągnięcie" kończyny górnej (ruch odpychania) w połączeniu z rotacją zewnętrzną, przesuwając obwód kończyny: - w konflikcie przednio-górnym do przodu i na zewnątrz, - w konflikcie przednio-wewnętrznym do przodu i w stronę przyśrodkową - w konflikcie tylno-górnym do tyłu i boku. Ruch ten zwiększa łopatkowo-ramienny kąt rozwarcia przy jednoczesnym wzmocnieniu stabilizacji głowy kości ramiennej w panewce. Oprócz tego, w czasie ćwiczenia pracę podejmują mięśnie odwodzące, zginające lub prostujące ramię - w zależności od rodzaju ćwiczenia wraz z napiętymi już mięśniami odciągającymi od panewki głowę kości ramiennej. Nauka unoszenia kończyny w pozycji skorygowanej przy ustabilizowanej głowie kości ramiennej. Poza wymienionymi wyżej ćwiczeniami zleca się unoszenie kończyny (kilka stopni) w łańcuchu otwartym - kończyna z dłonią ustawioną ku górze -przy czynnym stabilizowaniu głowy kości ramiennej. Wzmacnianie statyczne i ćwiczenia propriocepcji Każde z ćwiczeń poprzednich wykonywane jest początkowo równocześnie z instruowaniem werbalnym i z ręczna pomocą. Po opanowaniu ćwiczenia Kinezy- ifizykoterpia w leczeniu bolesnego barku 191 terapeuta włącza element narastających długotrwałych oporów. W trzecim etapie dołącza się elementy nagłych, rytmicznych destabilizacji. Działania skierowane na wewnątrzstawową składową konfliktu Po przyswojeniu przez pacjenta wymienionych wyżej 4 elementów (obniżanie głowy kości ramiennej w łańcuchu zamkniętym, odpychanie w łańcuchu półzamkniętym, unoszenie kończyny o kilka stopni z pozycji skorygowanej, ćwiczenia statyczne, a następnie ćwiczenia propriocepcji) przechodzi się do ćwiczeń (tych samych) w pozycjach uniesienia kończyny zbliżających się do miejsca konfliktu. Ćwiczenia w poszczególnych odcinkach ruchu stawu przy unoszeniu kończyny umożliwiają następnie przejście do ćwiczeń w pełnym zakresie ruchu bez/lub z zastosowaniem oporu. I tak: - uniesienie do przodu i do boku w rotacji zewnętrznej kończyny -w konflikcie przednio-górnym, - uniesienie do przodu i przywiedzenie przy rotacji zewnętrznej kończyny - w konflikcie przednio-przyśrodkowym, - uniesienie do tyłu i odwiedzenie przy rotacji zewnętrznej kończyny -w konflikcie tylno-górnym. Wykorzystanie nauczonych ruchów barku w pracy czy w zajęciach sportowych Reedukacja powinna zasadzać się na analizie wpływu konfliktu na potrzebne ruchy ramienia i rzetelnych próbach przywrócenia potrzebnych torów ruchowych (modyfikacja ruchów wykonywanych rutynowo). W pewnych przypadkach wskazane jest szukanie ruchów kompensacyjnych w innych częściach ciała, np. w tenisie - przewidując trajektorię piłki odpowiednio ustawiać tułów i kończyny dolne celem ograniczenia potrzebnego przywodzenia horyzontalnego ramienia, przy prowadzeniu samochodu zmiana ustawienia fotela i kierownicy itp. Naturalnie, oprócz stosowanych modyfikacji gestów zawodowych czy sportowych i potrzebnych modyfikacji warsztatu pracy konieczne jest stosowanie wprowadzających rozgrzewek, rozciągania i napinania tkanek. Staw ramienny zawsze, a szczególnie u sportowców i w pewnych grupach zawodowych, podlega sumującym się, szkodliwym przeciążeniom, tym bardziej groźnym w następstwa jeśli w grę wchodzą wrodzone, czy rozwojowe konflikty tkankowe. 192 Najczęściej mamy do czynienia z konfliktami przednio-górnymi (subacro-mial impingement), które zresztą są stosunkowo najlepiej poznane (Codmann, Neer i inni). Trzeba jednak zauważyć, że w coraz większym stopniu dysfunkcję powodują inne przyczyny i umiejscowienia (np. destabilizacja barku!) przeto konieczne jest odpowiednie dopasowywanie potrzebnych technik kinezyterapeutycznych i sposobów fizykoterapii. Elektroterapia przeciwbólowa i przeciwzapalna Prądy niskiej częstotliwości, stymulacjaprzezskórna - stymulowanie włókien mielinowych dużego kalibru (włókna oc i B) -impulsy krótkotrwałe. Wielkość impulsów 60-200 mikrosekund Uderzenia z częstością 20-200 Hz Elektrody przykłada się na przebiegu nerwu zaopatrującego obszar bólu: Konflikt przednio-górny - nerw nadłopatkowy i korzenie C5-C6 Konflikt przednio-dolny - nerw górny i dolny m. podłopatkowego i korze nie C5-Có6C7 . - - Konflikt tylno-górny - nerw nadłopatkowy i korzenie C5-C6 oraz nerw okrążający i korzenie C5-C6 Stymulację przezskórną prądami niskiej częstotliwości można uzupełnić prądami bardzo niskiej częstotliwości o 1-5 Hz pobudzającymi wytwarzanie enkefalin. Elektrody o dużej powierzchni układa się między Thi-Tłi2. Natężenie prądu reguluje się tak by uzyskać odpowiedź motoryczną mm. kręgosłupa. Elektroterapia stosowana w celu przeciwzapalnym to prądy jednokierunkowe umożliwiające dieelektrolizę substancji zjonizowanych w roztworze (przeciwzapalne, niesterydowe pochodne thiomucazy). Elektrodę nasyconą roztworem przeciwzapalnym układa się w obszarze bólu zaś elektrodę drugą nad strefą przeciwstawną do stawu (dieelektroliza poprzeczna) lub u podstawy kończyny (dieelektroliza podłużna). Kinezy- i fizykoterpia w leczeniu bolesnego barku 193 Ultradźwięki Zastosowanie ultradźwięków przynosi pożytek w zapaleniach ścięgien i kanałów ścięgnistych w okolicy barku. Zwiększenie ucieplenia strefy konfliktu przynosi szkody (bursitis z obrzę kiem i mikrowylewami krwi); stosowanie ultradźwięków stałe powinno zostać zarzucone na rzecz sposobu pulsacyjnego w miejscu ustalonym (strefa zajęcia ścięgna). Głowicę należy zabezpieczyć żelem przeciwzapalnym, jak w diele- trolizie.. Masaż Niektórzy autorzy proponują techniki masażu (rozcieranie) lub mobilizacji, mając na uwadze stopniowe uruchamianie różnych warstw tkankowych, uruchomienie ścięgien, miejscowe przekrwienie, zwiększenie metabolizmu ścięgna niedokrwionego oraz pobudzenie gojenia. Jednocześnie w/w techniki umożliwiają tzw. uruchomienie lub odblokowanie stawu. Zastosowanie takich technik nie wydaje się wskazane w stadium I (bursitis) ale w stadium II (tendinis, capsulitis) - bóle spoczynkowe i nocne. W stadium tym uciśnięte kaletki maziowe mogą wykazywać objawy degeneracji i blizno-wacenia, natomiast pozostaje problem tendinitis. Bóle są średnio nasilone i można stosować techniki bardziej bezpośrednie - uruchamianie zablokowanego ścięgna. Po każdym seansie wskazane jest zastosowanie krioterapii miejscowej aby zniwelować efekt bólowy będący następstwem uruchamiania. Krioterapia Zastosowanie środków oziębiających przynosi duży pożytek w zapaleniu kaletek maziowych lub ścięgien i kanałów ścięgnistych barku z uwagi na efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny. Wyróżnia się 2 sposoby krioterapii: ' 1. Stosowanie okładów typu Cold-Pack z warstwą pośrednią - mokry ręcznik - celem działania zimna tak na skórę, jak i na tkanki głębiej położone. Czas działania ok. 20 minut pozwala na obniżenie temperatury skóry ok. 13°C (efekt znieczulający) - 3-4 razy w ciągu dnia. 2. Generator zimna (krążący płyn) (Hot-Cold Pack) 194 Specyficzne techniki uruchamiania stawu Uruchamianie bierne bolesnego barku ma na celu zmniejszenie przyparcia głowy kości ramiennej w stawie podbarkowym i prawidłowe scentrowanie jej w panewce. Rękoczyny umożliwiają bierne rozciągnięcie tkanek okołostawowych odpowiedzialnych za przyparcie głowy kości ramiennej, która była np. długo unieruchomiona w pozycji przymusowej (nawet w podwichnięciach!). Uruchamianie takie ma być także ważnym etapem w nauczaniu chorego właściwego ustawiania ramienia przy wykonywaniu ruchów sportowych czy zawodowych. Celem uruchamiania specyficznego jest stwarzanie dodatkowych ruchów zastępczych w stawie ramiennym (ruchy poślizgowe i toczenie) umożliwiających wyłączenie ruchów konfliktowych. Ruchy zastępcze rozpoczyna się w odcinkach wolnych od ograniczenia; w fazie następnej wykonuje się je w amplitudach zbliżających się stopniowo do pozycji bolesnego konfliktu. Owe specyficzne ćwiczenia poprzedza się tzw. uruchamianiem globalnym barku, połączonym z rozciąganiem mięśni okołostawowych odpowiedzialnych za bolesne przyparcie końców stawowych. W przypadku konfliktu przednio-górnego, możliwość choroby stawu bar-kowo-obojczykowego stwarza potrzebę uruchomienia specyficznego z wynajdywaniem poślizgów przednio-tylnych i ku górze, w stronę dalszego końca obojczyka! Doktryna postępowania w zespole bolesnego barku I. Zapalenie nieswoiste, przeciążeniowe, zwyrodnieniowe, reumatyczne, przewlekłe. 1. Kilkudniowe unieruchomienie (temblak, gips, ortezy w pozycji pośredniej). 2. Jontoforęża Leki: Lignokaina 2% Mydokalm Natężenie: 8-15 mA Czas: 20 min. Dawki: l dziennie (15-20 razy) 3. Terapuls przeciwbólowe, przeciwzapalnie * Zarówno tutaj, jak i dalej, podane są jedynie pewne zasady ogólne. Każdy pacjent musi być prowadzony indywidualnie i pod ścisłą kontrolą ortopedy leczącego! Kinezy- ifizykoterpia w leczeniu bolesnego barku 195 Natężenie: wg tabeli oCzas:20 min. Dawki: l dziennie (10 razy) 4. Alphatron Natężenie: wg tabeli '; - Czas: 20 min. ;:,' Dawki: l dziennie (10-15 razy)o . Prądy diadynamiczne ' - Natężeni e: basis 1-3 mA Prąd: CP 3-4 mA 5-7 min. ^ LP 3-4 mA 5-7 min. iDawki: l dziennie (10-15 razy) 6. Prądy interferencyjne Natężenie: 90-100Hz >oo"o'-; /- Czas: 15-20 min. Dawki: l dziennie (10 razy) 7. Ul trafonoforęża -. Leki: Yoltaren żel Reparil żel-N Natężenie: 0,5-0,7 W/cm2 Czas: 5 min. do 10 min. Dawki: l dziennie (15 razy) 8. Parafina Temp.: 50°-55°C Czas: 25 min. Dawki: 3 raz^ w tygodniu miejscowo f 10 razy) 9. Ćwiczenia bierne zwiększające zakres ruchu odwiedzenia, zgięcia i rotacji zewnętrznej oraz ćwiczenia czynne codziennie 30 min. Ćwiczenia na szynach CPM lub ćwiczenia w wodzie lub za pomocą piłki lekarskiej. 10. Normalne ćwiczenia relaksacyjne w tym pływanie . II. Usidlenie nerwów przez bliznę pourazową barku 1. Elektrostymulacje prądem prostokątnym (lub trójkątnym) dla mięśni i nerwów obręczy barkowej. 2. Jontoforeza : Z wymienionych zabiegów wybieramy dwa i stosujemy naprzemiennie (np. jonoforeza i terapuls). 196 Bolesny bark Leki: jodek potasowy (KJ) 1-2% Natężenie: 8-12 mA Czas: 20 min. Dawki: l dziennie (15-20 razy) 3. Naświetlanie promieniami podczerwonymi - Sollux z filtrem niebieskim - Minina - żarówka niebieska lub czerwona z dalszej odległości Czas: 15-20 min. Dawki: l dziennie (10-15 razy) 4. Prąd galwaniczny wzdłuż usidlonych nerwów '; Natężenie: 10-15 mA Czas: 15-30 min. o:.-:-- Dawki: l dziennie (10-15 razy) 5. Masaż wzdłuż usidlonych nerwów z maścią Contratubex , Kilka razy dziennie po 5 min. do 10 min. III. Zamrożony bark ; 1. Jontoforęża Leki: Naclofen Natężenie: 8-15 mA Czas: 20 min. " Dawki: l dziennie (20-25 razy) lub Ultrafonoforeza Leki: Yoltaren żel Mobilat Natężenie: 0,5-1,5 W/cm2., ., Czas: 7-10 min. Dawki: l dziennie (15-20 razy) 2. Terapuls Natężenie: wg tabeli Czas: 7-10 min. Dawki: l dziennie (15-20 razy) 3. Alphatron Natężenie: wg tabeli Czas: 20 min. Dawki: l dziennie (10 razy) Kinezy- ifizykoterpia w leczeniu bolesnego barku ł 4. Prądy interferencyjne Natężenie: 90-100Hz Czas: 15-20 min Dawki: l dziennie (10 razy) 5. Ćwiczenia z jednoczesnym wyciąganiem kończyny w osi w stawie ramiennym plus redresje ręczne poprzedzone zabiegami parafiną (55°C) 25-30 min. Masaż "presing termalny" 10 razy 20 min. na miejsce bólu. 6. Ćwiczenie redresyjne w wodzie o temp. 30°C z jednoczesnymi manipulacjami w okolicy stawu barkowego. Ewentualnie redresje powolne przy pomocy terapeuty lub na szynach CPM po uprzednim przegrzaniu obręczy barkowej (parafiną). 7. Czynno-bierne ćwiczenia zwiększające zakres ruchu stawu ramiennego, a także ćwiczenia czynne w kąpieli solankowej, siarkowej, kąpiele błotne 38°C 3 razy w tygodniu po 20 minut . Doktryna postępowania w przeciążeniach barku 1. Natychmiastowe przerwanie aktywności sportowej czy zawodowej. 2. Odciążenie lub unieruchomienie chorego stawu. 3. Farmakoterapia (dostawowe injekcje sterydowych i innych środków przeciwzapalnych, np. Depo-Medrolu, Celestonu, Diprofosu, a także ich ogólne stosowanie) oraz fizykoterapia (jonizacje wapniowe, xylocainowe, "DD" impulsy wielkiej częstotliwości) o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym. 4. Kinezyterapia. Leczenie ruchem rozpoczyna się natychmiast po ustąpieniu ostrych dolegliwości. Zakres i natężenie ćwiczeń są stopniowane (z wyłączeniem tzw. bolesnych łuków poszczególnych ruchów barku). Zakres i natężenie stosowanej kinezyterapii w stawie ramiennym uzależniony jest głównie od stanu funkcjonalnego obręczy barkowej (ze szczególnym uwzględnieniem mięśni stożka rotatorów - stabilizatorów barku I rzędu), który określa się na podstawie testu Aronena. Test ten polega na utrzymaniu kończyny górnej na poziomie barków mimo wywieranego nacisku przez badającego. W zależności od kąta ustawienia, w pozycji horyzontalnej, kończyny górnej testowi poddaje się m.naramienny - akton przedni, środkowy i tylny oraz m. nadgrzebieniowy. Osobnym testom poddaje się również rotatory wewnętrzne i zewnętrzne -ruchy rotacji wewnętrznej i zewnętrznej przeciwko oporowi. : Nie stosuje się więcej niż 2 zabiegi z podanej grupy. 198 Celem utrzymania lub odzyskania pożądanego zakresu ruchu stosuje się ćwiczenia: 1) rozluźniające (metodą Codmana), 2) rozciągające czynno-bierne, 3) ruchy w odciążeniu, 4) ostrożne redresje. Trening wzmacniający siłę i wytrzymałość mięśni stosowany jest w dalszym etapie ćwiczeń, np.: 1) napięcia izometryczne (także podczas unieruchomienia kończyny), 2) ćwiczenia kontralateralne (4-5 razy dziennie - maksymalne opory), 3) ćwiczenia w odciążeniu z oporem, 4) ćwiczenia czynne i oporowe. Z uwagi na osłabienie mięśni, a w konsekwencji ich szybkie męczenie się, wzmożone napięcie i bolesność podczas ćwiczeń - należy często stosować odpowiednio długie okresy wypoczynku oraz ćwiczenia rozluźniające. Dodatkowym elementem wzmagającym rozluźnienie jest delikatne ciepło, masaże wodne, odciążenia w wodzie. Ustąpienie bolesności mięśni jest sygnałem ich gotowości do ponownego podjęcia ćwiczeń. W wyniku stopniowo prowadzonej kinezyterapii dochodzi do poprawy funkcji stawu co umożliwia podjęcie ćwiczeń oporowych metodami progresywnego zwiększania oporu - metoda De Lorme'a. Doktryna postępowania w ciężkich urazach barku W ciężkich urazach barku leczenie w ostrym okresie polega głównie na zastosowaniu unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym na okres paru tygodni (w urazach lżejszych wystarcza zawieszenie kończyny na temblaku lub chuście trójkątnej na ok. 2-3 tygodnie). Zaznaczyć trzeba, że definitywne unieruchomienie poprzedza się krioterapią. Po założeniu opatrunku gipsowego prowadzi się zabiegi fizykalne prze-ciwobrzękowe i przeciwzapalne (DD, jonoforezy, impulsy o wielkiej częstotliwości). Ujemnym skutkom długotrwałego unieruchomienia przeciwdziała się ćwiczeniami izometrycznymi mięśni. Oczywiście tę formę ćwiczeń można zastosować dopiero po likwidacji krwiaka w mięśniach. Po zdjęciu opatrunku gipsowego wskazane jest czasowe zabezpieczenie kończyny przez zawieszenie na temblaku lub chuście, gdyż już działanie masy kończyny wzmaga ból w obrębie tkanek okołostawowych barku. Jednocześnie zaleca się ćwiczenia wahadłowe połączone ze stopniowaniem ćwiczeń czynnych. Pamiętać przy tym należy, że rodzaj urazu i zakres Kinezy- i fizykoterpia w leczeniu bolesnego barku 199 uszkodzenia determinuje czas unieruchomienia i ograniczenia zakresów ruchu. Stopniowane ćwiczenia opierają się na zasadach określonych dla uszkodzeń na tle przeciążeniowym. Poważne miejsce wśród ostrych urazów barku zajmują przednie zwichnięcia stawu ramiennego. Właściwe leczenie oraz doleczanie pozwalają w wielu przypadkach zapobiec powstaniu niestabilności, a więc tzw. zwichnięć nawykowych. Prawidłowe unieruchomienie chorego stawu - po nastawieniu zwichnięcia - opatrunkiem gipsowym ósemkowym uzupełnionym opatrunkiem Desaulta przez okres ok. 6 tygodni, umożliwia przyrośnięcie oderwanego obrąbka stawowego, a tym samym odtworzenie stabilności stawu. Z kolei właściwie prowadzone usprawnianie mięśni barku dodatkowo zabezpiecza przed nawro tami zwichnięcia. o: - --.,.., Proces doleczania trwa około 6-8 tygodni i przebiega następująco: - pierwsze 2 tygodnie - ćwiczenia stawu łokciowego i fizykoterapia; - 3 tydzień - ćwiczenia mięśni barku z wykluczeniem rotacji zewnętrznej i odwodzenia; celem pełniejszej relaksacji mięśni po ćwiczeniach stosuje się unieruchomienie na chuście; - 4 tydzień - intensywniejszy trening izometryczny i lekkie ćwiczenia oporowe mięśni rotatorów wewnętrznych i przywodzicieli. W okresie tym, w zależności od poprawy funkcjonowania stawu, sukcesywnie włącza się ćwiczenia izotoniczne; - 6 tydzień - pełny zestaw ćwiczeń dla wszystkich zakresów ruchów stawu, przy czym ćwiczenia rotacji zewnętrznej wykonuje się początkowo w pozycji leżącej na plecach, następnie w pozycji stojącej (w obu przypadkach ramię przywiedzione jest do tułowia); wraz ze zwiększaniem się zakresu odwiedzenia ćwiczenia możemy wykonywać w pozycji leżącej na brzuchu - ramię odwiedzone jest do 90°. W przypadku zwichnięcia tylnego stawu ramiennego (typ rzadki) postępowanie usprawniające przebiega według tych samych zasad ogólnych co przy zwichnięciach przednich, z tą jednak różnicą, że większy nacisk kładzie się na ruchy rotacji zewnętrznej i odwodzenia, przy wyeliminowaniu ruchów rotacji wewnętrznej i przywodzenia. Przyczyną specyficznych postaci zaburzeń funkcji barku są pourazowe neuropatie nerwów obwodowych - nadłopatkowego, grzbietowego łopatki, pachowego oraz nerwu piersiowego długiego. W przypadkach tych rehabilitacja ogranicza się jedynie do ćwiczeń izometrycznych, ewentualnie ruchów w odciążeniu, z dobrze ustabilizowaną łopatką (bez wywoływania bólu). 200 Po ustąpieniu ostrych objawów neuropatii oraz po zlikwidowaniu towarzy szącego stanu zapalnego (farmako- i fizykoterapia) można stosować bardziej intensywne ćwiczenia. , :-_ ,;:;,*;" Doktryna postępowania w uszkodzeniach stożka rotatorów leczonych operacyjnie W uszkodzeniach stożka częściowych, po rekonstrukcji, od pierwszych dni wskazane są zabiegi fizykalne. Wczesne bierne ruchy mogą zapobiegać odczynom zlepnym i wpływać korzystnie na gojenie. Wykonuje się bierne ruchy z rotacją zewnętrzną 20°-30° od poziomu szyny. W pierwszym tygodniu ćwiczenia izometryczne. Po 3-4 tygodniach ćwiczenia samowspomagane na bloczkach i wahadłowe. Wspomagane ruchy supinacji z elewacją oraz supinacji ze wspomaganą rotacją zewnętrzną. Po 6-8 tygodniach ćwiczenia oporowe. W rozległych uszkodzeniach program ćwiczeń oporowych może być wprowadzony dopiero po 10-12 tygodniach po uzyskaniu pełnej czynnej ruchomości i ćwiczeniach rozciągowych. Ćwiczenia rozciągania stosujemy w leżeniu na plecach na stole ćwiczeń. Pacjent trzyma w dłoni ciężarek 1-2 kg. Pierwsze ćwiczenie powinno być wykonywane z ramieniem w odwiedzeniu 90°, z łokciem zgiętym 90° w maksymalnej rotacji zewnętrznej. Ćwiczenie to może być wykonywane statycznie lub czynnie - ciężar kończyny i ciężarka powoduje stopniowe rozciąganie ścięgien. Inne ćwiczenie rozciągania można wykonywać w pozycji leżącej i elewacji 135° (odwiedzenie), z wyprostowanym stawem łokciowym. Pozwalamy na ruch wyprostu i rotacji zewnętrznej kończyny obciążonej ciężarkiem 1-2 kg. Następnym etapem (w przypadku poprawy) rozciągania jest umieszczenie kończyny wyprostowanej w łokciu (i obciążonej ciężarkiem) w supinacji ponad głową. Po ćwiczeniach rozciągania stosuje się ćwiczenia oporowe indywidualnie wzmacniające każdy mięsień stożka rotatorów. Mięsień nadgrzebieniowy -w pozycji siedzącej z ręką odwiedzioną do 90°, zgięciu poziomym 30° i w rotacji wewnętrznej pacjent unosi kończynę (skurcz koncentryczny) a następnie opuszcza (skurcz ekscentryczny). Stopniowo zwiększa się obciążenie. Mięsień podgrzebieniowy i obły mniejszy - w pozycji leżącej na boku zdrowym, kończyna przywiedziona dotyka klatki piersiowej i zgięta w łokciu 90°. Pacjent wykonuje ruch rotacji zewnętrznej a następnie opuszcza kończynę dotykając do brzucha (rotacja wewnętrzna, praca ekscentryczna). Kinezy- i fizykoterpia w leczeniu bolesnego barku 201 Mięsień podłopatkowy - w pozycji na plecach z ręką przywiedzioną, zgiętą w stawie łokciowym 90° i w rotacji zewnętrznej pacjent wykonuje ruch rotacji wewnętrznej a następnie rotuje na zewnątrz (skurcz ekscentryczny). Uprawianie sportu wyczynowego zabronione jest przez okres ok. 3-6 miesięcy. Zwykle istnieje konieczność kontynuowania ćwiczeń rozciągania i wzmacniających przez 12-18 miesięcy od leczenia operacyjnego stożka rotatorów aby zachować zakres ruchu i maksymalnie zwiększyć siłę mięśniową. W zespole cieśni stawu podbarkowego w pierwszym stadium (zapalenia stożka rotatorów) konieczne jest odciążenie i unikanie elewacji w stawie ramiennym ponad 60°. Po zmniejszeniu się objawów bólowych wprowadza się ćwiczenia oporowe. Miejscowe stosowanie okładów z lodu, szczególnie po ćwiczeniach jest korzystne. Zastosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (przez około l miesiąc) przynosi poprawę. Można również podać miejscowo do stawu podbarkowego steroidy. Modyfikacja techniki treningu np. stylu serwowania lub pływania może zapobiec nawrotom. Leczenie operacyjne jest wskazane w II (zapalenie i zwłóknienie ścięgien) i III (rozdarcia stożka) stadium jeśli czteromiesięczne leczenie zachowawcze nie przyniosło efektu lub uzyskano potwierdzenie artrograficzne całkowitego uszkodzenia stożka. Doktryna postępowania w zapaleniu ścięgna i pochewki głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia Schemat postępowania fizjoterapeutycznego uwzględnia: 1. Podwieszenie na chuście (czas unieruchomienia i jego zakres określa ortopeda) w ustawieniu supinacyjnym przedramienia. 2.Jontoforeza ; '-^ Leki: Hydrokortizoni hemisuccinati lub Naclofen Natężenie: 8-15 mA -. Czas:20 min Dawki: l dziennie (10 razy) 3. Ultrafonoforeza wzdłuż zapalonego ścięgna Leki: Piroxicam lub Mobilat Natężenie: 0,4-0,5 W/cm2 1000 MHz Czas: 7-10 min. ''o Dawki: l dziennie (10-15 razy) 4. Ćwiczenia w czasie unieruchomienia: izometryczne, . 202 5. Po 14 dniach ćwiczenia (czynne w odciążeniu). 6. Ćwiczenia czynne wszystkich zespołów mięśni obręczy z oszczędzaniem tych zakresów ruchu, w których pracuje ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego. Doktryna postępowania w uszkodzeniu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia Schemat postępowania fizjoterapeutycznego uwzględnia: 1. Unieruchomienie - rodzaj, ustawienie kończyny i czas -ustala ortopeda. 2. Terapuls Natężenie: 6O ms 4OO Hz IV okres Czas: 20 minui Dawki: l dziennie (10 razy) ; -, 3. - Prądy diadynamiczne Natężenie: basis-l-3mA Prąd: CP 3-4 mA 5-7 min LP 3-4 mA 5-7 min. Dawki: l dziennie (10-15 razy) lub - Jontoforęża Leki: Novocainum 1% Natężenie: 8-15 mA Czas: 20 minut Dawki: l dziennie (20 razy) lub - Laser Natężenie: wg tabeli Czas: 10 minut Dawki: l dziennie (5-25 razy) 4. Ćwiczenia ipsilateralne na grzbietową stronę dłoni przez cały okres unieruchomienia; także ćwiczenia kontralateralne zapobiegające hipokinezji. 5. Po zdjęciu opatrunku gipsowego (po paru tygodniach) ćwiczenia bierne barku i stawu łokciowego codziennie 20 minut, ćwiczenia na szynach CPM z wyłączeniem zbyt dynamicznych ruchów zginania w odwróceniu przedramienia w stawie łokciowym oraz odwodzenia ramienia w rotacji zewnętrznej . 6. Ćwiczenia czynne pełne z narastającym oporem wykonujemy w okresie 7-14 dni po zdjęciu unieruchomienia; z zabiegów - elektrostymulacje prądem prostokątnym 10-15 razy codziennie (RS) (na mięśnie zanikłe). Kinezy- i fizykoterpia w leczeniu bolesnego barku 203 7. Ćwiczenia w basenie, okłady z parafiny (45°-55°C) 10 razy 15 minut, szczególnie przy ograniczonych ruchach w stawie barkowym. W tyrn okresie ewentualne bóle w okolicy uszkodzonego ścięgna tonizujemy ultradźwiękami w postaci Ultrafonoforezy, np.: ; ; Leki: Mobilat Natężenie: 0,6 W/cm2 Czas: 7 minut Dawki: l dziennie (15 razy) 8. Po okresie trzech miesięcy od uszkodzenia ścięgna mięśnia głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia wskazane są ćwiczenia sportowe i rekreacyjne np. pływanie stylem klasycznym oraz elementy ćwiczeń atletyki kształtującej z małymi obciążeniami, 3 razy w tygodniu 15-20 minut. Doktryna postępowania w zespole "strzelającego barku" 1. Unikanie ruchów, ćwiczeń nasilających dolegliwości bólowe (zginanie, odwiedzenie) barku. 2. Jontoforeza : Leki: Novocainum l % lub Butapirazol ' Natężenie: 5-15 mA Czas: 20 minut Dawki: l dziennie (20 razy) ' 3. Prądy diadynamiczne Natężenie: basis 1-3 mA Prąd: CP 3-4 mA 5-7 min. LP 3-4 mA 5-7 min. Dawki: l dziennie (10-15 razy) 4. Parafina (55°C) około 10 razy 20 minut 3 razy w tygodniu na miejsca bolesne. < 5. Także kocowanie, w/g metody . 6. Kąpiele z masażem podwodnym oraz ćwiczenia w odciążeniu w płaszczyznach nie nasilających bólu 3 razy w tygodniu, po 30 minut. 204 Doktryna postępowania w okołostawowym zapaleniu barku (tzw. bark pięćdziesięciolatka) 1. Ruchy rotacyjne ramion Postawa wyprostowana, stopy ustawione równolegle do barków. Uniesienie wyprostowanych ramion do przodu, na wysokość barków, ręce zaciśnięte w pięści. Wykonywanie ruchów obrotowych barków ku tyłowi i ku przodowi (po 20-30 ruchów). 2. Kołysanie ramion Postawa jak wyżej. Wymachy ramion wyprostowanych ramion do przodu i ku tyłowi (40 ruchów). 3. Krzyżowanie ramion. Postawa jak wyżej. Wymachy ku przodowi wyprostowanymi ramionami, naprzemienne krzyżowanie (50 ruchów po czym powtórzenie ćwiczenia w granicach tolerancji bólowej barków). 4. Postawa jak wyżej. Klepanie barków, postawa jak wyżej. Po rozluźnieniu wyprostowanych zwisających wzdłuż tułowia ramion naprzemienne poklepywanie przeciwstawnych barków (40-60 ruchów). 5. Dotykanie barków, postawa jak wyżej. Po rozluźnieniu zwisających wzdłuż tułowia ramion dotykanie naprzemiennych przeciwstawnych barków ruchem przebiegającym po od tyłu głowy. Ćwiczenie należy wykonywać łagodnie (bez ruchów szarpiących) (50 ruchów). ;;i . Sięganie talii, postawa jak wyżej. Po rozluźnieniu zwisających wzdłuż tułowia ramion naprzemienne wymachy ku tyłowi tak by sięgnąć przeciwstawnej talii łagodnie (50 ruchów). 7. Wspinanie ręki po ścianie, pozycja stojąca twarzą do ściany. Po ułożeniu ręki na ścianie stopniowe "wspinanie" ręki ku górze. Ćwiczenie wykonuje się naprzemiennie do momentu odczucia wyraźnego dyskomfortu lub bólu (ruchy wykonywać kilka razy dziennie).