PSYCHOLOGIA KLINICZNA Praca zbiorowa pod redakcją ANDRZEJA LEWICKIEGO Biblioteka yniwęrsYtecka,wWarszawie WARSZAWA 1969 PAŃSTWOWE WYDAWNICTWO NAUKOWE Napisali: ANDRZEJ LEWICKI, MARIUSZ MARUSZEWSKI, LECH PARYZEK, 4ARIA PRZETACZNIKOWA, HELENA SĘK, MARIA SUSUŁOWSKA, BOGUSŁAW WALIGÓRA wyaame x* ptu&iau fuu-r^u "-&*.. -rŁi^* TI^ŁH-..--, --•--• - -druk. sat. kl. III 70 x 100 80 g. Oddano do składania 19. VII. 1968 r. Podpisano do druku 19. VI. 1969 r. Druk ukończono w lipcu 1969 r. Żarn. 603/68. A-70-368 Cena zł 50- DRUKARNIA UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO, KRAKÓW PRZEDMOWA "Psychologia kliniczna", którą przedstawiamy czytelnikom, zawdzięcza swe powstanie w pierwszej instancji inicjatywie mgr B. Horoszow-skiej, która kilka lat temu wystąpiła do Państwowego Wydawnictwa Naukowego z projektem wydania zbiorowej, polskiej "Psychologii stosowanej". Jako cześć tej pracy została napisana "Psychologia kliniczna w zarysie" wchodząca w skład obecnego tomu. Z czasem jednak okazało się, że problematyka psychologii stosowanej jest zbyt obszerna, aby można ją było zamknąć w jednej książce. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, doceniając znaczenie psychologii jako nauki społecznie użytecznej, zaproponowało wówczas wydanie zamkniętej serii złożonej z kilku tomów, poświęconych różnym działom psychologii stosowanej. Jeden z tomów tak pomyślanej serii stanowi "Psychologia kliniczna". Jest to próba pierwszego w naszej literaturze naukowej syntetycznego opracowania zagadnień psychologii klinicznej w sposób dostosowany do potrzeb i warunków polskich psychologów pracujących w tej dziedzinie oraz studentów psychologii przygotowujących się do tej pracy. Zgodnie z pojmowaniem w naszym kraju psychologii klinicznej jako dyscypliny nie czysto praktycznej, ale teoretyczno-praktycznej, tzn. prowadzącej własne badania naukowe, stanowiące dopiero bazę dla klinicznej praktyki psychologa, cały tom został podzielony na dwie części-teoretyczną i praktyczną. Część teoretyczna, którą reprezentuje "Psychologia kliniczna w zarysie", przedstawia ostatnią redakcję wykładu uniwersyteckiego, jaki od kilku lat prowadzi autor dla studentów specjalizujących się w psychologii klinicznej. Omówione tu zostały problemy i główne wyniki badań nad etiologią-przede wszystkim psychogenezą-zaburzeń zachowania, teoretyczne podstawy diagnostyki psychologiczno-klinicznej, czyli wnioskowania na zasadzie metod psychologicznych, o defektach osobowości } ich uwarunkowaniu, a wreszcie psychologiczny mechanizm najczęściej stosowanych technik psychoterapeutycznych. Zadaniem tej części jest po- ' kazanie teoretycznej bazy wspólnej dla różnych specjalności zarysowujących się już dziś w psychologii klinicznej. Psychologowie kliniczni pracują w instytucjach o dość różnych profilach, takich jak poradnie i szpitale psychiatryczne, kliniki neurochirurgiczne i poradnie przeciwpadacz-kowe, sanatoria reumatologiczne, przeciwgruźlicze, a także więzienia, W tak zróżnicowanych placówkach występują nieco różne zagadnienia, odmienne stosuje się w każdej z nich metody diagnostyczne i taktyki oddziaływania psychokorekcyjnego. W tej sytuacji specjalizacja jest rzeczą konieczną i zrozumiałą, ale niesie ze sobą niebezpieczeństwo nadmiernego "spraktycyzowania" i jednostronności wyrażającej się w pomijaniu ważnych problemów psychologicznych na rzecz zagadnień wysuwających się w danej dziedzinie praktyki na plan pierwszy. Tak na przykład psycholog więzienny może - ulegając sugestii wielu penitencjarzystów i psychiatrów więziennych-jednostronnie przypisywać asocjalne postępowanie więźniów na terenie więzienia wyłącznie anomaliom ich osobowości, a nie dostrzegać jego uwarunkowania trudnymi sytuacjami, z jakimi ma do czynienia w środowisku więziennym człowiek pozbawiony wolności. Podobnie psycholog zatrudniony w klinice neurochirurgicznej czy w poradni przeciwpadaczkowej niekiedy ulega takiemu zafascynowaniu zależnością zaburzeń zachowania od organicznych uszkodzeń mózgu, że zapomina o wpływie, jaki mają na organika liczne stressowe sytuacje społeczne, dezorganizujące jego zachowanie, a nawet wypaczające osobowość. Choćby same ataki padaczki, tak często występujące u organików, są czymś, czego się chorzy wstydzą, co ich izoluje od innych i stwarza trudności w kontakcie społecznym, a taki stan rzeczy może prowadzić i do zaburzeń zachowania i - w dalszym efekcie - do trwałych defektów osobowości, które bez uwzględnienia tego momentu można by błędnie przypisać wyłącznie występującemu u tych chorych organicznemu uszkodzeniu mózgu. Jednostronności tej można zapobiec, jeśli psycholog będzie zdawał sobie sprawę z całej złożoności wpływów, jakim ulega człowiek w swym życiu, a to właśnie powinna mu dać dobra znajomość ogólnych podstaw teoretycznych. Z drugiej strony jednak różne warunki, w jakich pracują psychologowie kliniczni i różne problemy, z którymi się stykają, wymagają uwzględnienia tej specyfiki w ich praktycznej działalności. Sprawa ta jest u nas jeszcze słabo opracowana, dlatego też nieraz słyszy się głosy praktyków, którzy-na przykład na Zjazdach Polskiego Towarzystwa Psychologicznego - domagają się pomocy i konsultacji w swej pracy zawodowej. Potrzebie tej ma w pewnym choćby stopniu zadośćuczynić druga, praktyczna część obecnego tomu. Zawiera ona omówienie funkcji pełnionych przez psychologów klinicznych w czterech dziedzinach praktyki społecznej, mianowicie: w psychiatrii dorosłych, w kliniczno-wychowaw-czej psychologii dzieci i młodzieży, w klinice ogniskowych uszkodzeń mózgu i w więziennictwie. Części te zostały napisane przez autorów mających wieloletnie praktyczne doświadczenie w danej dziedzinie, przy czym nacisk położono na pokazanie kazuistyki, tzn. konkretnych przykładów demonstrujących diagnostyczne i psychokorekcyjne czynności psychologa. W rozdziale o więziennictwie sporo miejsca poświęcono również teoretycznym zagadnieniom resocjalizacji z uwagi na to, że choć w polityce penitencjarnej naszego kraju kładzie się duży nacisk na postulat resocjalizacji przestępców, w praktyce nie zawsze jeszcze jasno rozumie się i samo pojęcie resocjalizacji, i wynikające stąd naukowe przesłanki dla racjonalnej, reedukacyjnej działalności więzień. Ujęcie to nie wyczerpuje całej różnorodności klinicznych specjalności psychologicznych. Ze względów technicznych nie udało się zamieścić w tomie praktycznych zagadnień psychologicznych w rehabilitacji inwalidów ortopedycznych, problemów psychologii morskiej, coraz bardziej aktualnych u nas w miarę rozwoju naszej marynarki handlowej, czy też problemów psychologa klinicznego zatrudnionego w przemyśle, w pionie BHP. Jeżeli ten sposób przedstawienia zagadnień psychologicznej praktyki klinicznej okaże się użyteczny, można mieć nadzieję, że wymienione luki uda się uzupełnić w dalszych wydaniach tej książki albo w innych, analogicznych opracowaniach. "Psychologia kliniczna" może przydać się studentom uniwersytetu, specjalizującym się w tej dziedzinie, jako materiał podręcznikowy, może służyć praktykom dla uzupełnienia ich wiedzy teoretycznej i praktycznej, powinna też pomóc innym fachowcom, którzy współpracują z psychologami klinicznymi, lekarzom, penitencjarzystom, prawnikom itd. w zrozumieniu ich zawodowej specyfiki, a tym samym ulepszyć dalszą współpracę z nimi. Opracowanie to na pewno nie jest doskonałe i zawiera szereg braków, które zostaną poddane krytyce i będą mogły być później usunięte. Ponieważ jednak nawet niedoskonałe prace trudniej jest pisać niż poprawiać, można przypuszczać, że trud włożony przez autorów nie okaże się daremny. Książka nie stanowi całości całkowicie jednolitej ani z teoretycznego, ani z praktycznego punktu widzenia. Trudno się temu dziwić. Jest to dzieło zbiorowe, na które złożyły się opracowania trzech polskich ośrodków psychologii klinicznej: warszawskiego, krakowskiego i poznańskiego. Zarysowują się w nich specyficzne dla danych ośrodków i dla indywidualnych autorów różnice zarówno w ujmowaniu teoretycznych podstaw psychologii klinicznej, jak i w rozwiązywaniu zagadnień klinicznych w praktyce. "Psychologia kliniczna w zarysie", "Zadania psychologa klinicznego w klinice psychiatrycznej" i "Podstawy psychologii penitencjarnej" przedstawiają stanowisko ośrodka poznańskiego, praca "Zadania psychologa w klinice ogniskowych uszkodzeń mózgu" odzwierciedla podejście do "organiki" reprezentowane przez ośrodek warszawski w osobie doc. M. Maruszewskiego, ucznia prof. A. R. Łurii i kontynuatora jego prac teoretycznych i metodologicznych, a "Wybrane zagadnienia psychologii kliniczno-wychowawczej dzieci i młodzieży" doc. M. Susułowskiej i doc. M. Przełącznikowej przedstawiają ujmowanie tych spraw przez ośrodek krakowski. Czytelnik zauważy niewątpliwie dość duże różnice w przedstawianiu analogicznych zagadnień przez różnych autorów. Na przykład, M. Susułowska i M- Przełącznikowa pojmują psychologię kliniczną jako naukę o zaburzeniach w przystosowaniu, natomiast w "Psychologii klinicznej w zarysie" za przedmiot tej dyscypliny uważa się "zaburzenia zachowania" definiowane jako zakłócenia osobistej i społecznej funkcji zachowania w regulacji stosunków człowieka z jego otoczeniem społecznym. Można dyskutować, czy taka koncepcja nie jest lepsza, jeśli weźmie się pod uwagę dużą wieloznaczność terminu "przystosowanie" (por. Le-wicki A. "Zarys biospołecznej teorii przystosowania osobowości". "Nowa Szkoła". 1966). W ujęciu krakowskim i poznańskim zarysowują się też różnice w koncepcji psychopatii, psychologicznego podłoża przestępczości itd. Niejednolitość ta jest chyba zupełnie zrozumiała. Psychologia kliniczna' jest jeszcze młodą dyscypliną naukową i nie miała czasu na wypracowanie całkowicie jednolitych ram teoretycznych i praktycznych, stąd dużo tu miejsca na osobiste preferencje poszczególnych badaczy i praktyków. Byłoby chyba rzeczą nierozsądną domagać się w tym etapie rozwoju naszej nauki jakiejś jednolitości. Ujednolicenie, stworzenie wspólnej, przynajmniej dla polskich psychologów klinicznych, bazy teoretycznej i metodologicznej wymaga szeregu dyskusji, a obecna różnorodność poglądów może się tylko przyczynić do tego, że opracowana w przyszłości synteza będzie pełniejsza i bogatsza. Gdyby rozważania zawarte w tej książce wpłynęły na ożywienie takiej dyskusji i zapoczątkowały prace nad syntezą, zostałby zrobiony ważny krok naprzód w rozwoju polskiej psychologii klinicznej. Redakcja pragnie w tym miejscu- wyrazić podziękowanie przede wszystkim współautorom, którzy mimo obciążenia wieloma obowiązkami podjęli się tego dużego trudu, jaki stanowi opracowanie podstawowych zagadnień teoretycznych i przykładów kazuistycznych w różnych działach psychologii klinicznej. Poznań, dnia 28 kwietnia 1968 roku Andrzej Łowicki Część pierwsza PSYCHOLOGIA KLINICZNA W ZARYSIE Andrzej Łowicki Rozdział I CO TO JEST PSYCHOLOGIA KLINICZNA? l. Historia psychologii klinicznej w Polsce Zainteresowania psychologów dla zagadnień klinicznych są dość świeże. Jeszcze w drugiej połowie XIX w. Charcot w swych wykładach z psychiatrii skarżył się, że ówczesna psychologia niewiele może pomóc w klinice i domagał się stworzenia koncepcji psychologicznych uwzględniających patologię (Freeman L., Smali M., 1960, s. 51). Pierwszą taką koncepcję stworzył uczeń Charcota, Z. Freud, zapoczątkowując tym kierunek teorii i badań psychologicznych mających na celu głównie pomoc psychiatrom w ich pracy klinicznej (Adier A., Kretschmer E. i in.). Za drugie źródło psychologii klinicznej można uważać próby zastosowania eksperymentalnych metod psychologicznych do rozwiązania problematyki patopsychologicznęj, reprezentowane w Niemczech przez E. Kraepelina, a w Rosji przez prace laboratoriów psychologicznych zakładanych przy szpitalach psychiatrycznych przez Bechterewa i Korsakowa. I wreszcie, jako trzecie źródło trzeba wymienić początki reedukacji dzieci umysłowo upośledzonych (Esquirol, Itard, Seguin) czy też dzieci głuchych i asocjal-nych (Lightner Witmer). Idee reedukacyjne rozszerzały się coraz bardziej obejmując dzieci i młodzież sprawiające trudności wychowawcze (me-dyczno-pedagogiczna klinika w Berlinie, a potem poradnie typu adierow-skiego), rehabilitację inwalidów, więziennictwo itd. Przypomnimy również o ruchu higieny psychicznej, zapoczątkowanym w Stanach Zjednoczonych przez Cliftona Beersa (1908), z uwagi na to, że w poradniach higieny psychicznej doszło po raz pierwszy do współpracy psychologów z lekarzami w dziedzinie czysto praktycznej. Rozwój metod testowych, które od pierwszej skali inteligencji stworzonej przez Bineta i Simona zaczęły mnożyć się w nieprawdopodobny sposób, dostarczył psychologom zajmującym się praktyką kliniczną konkretnych narzędzi diagnostycznych, co na długi czas zaważyło na ich stylu pracy. W Polsce psychologiczne tradycje kliniczne reprezentują najwyraźniej J. Ochorowicz, S. Błachowski i E. Abramowski. Ochorowicz był pierwszym naszym psychologiem, który aktywnie zajmował się problematyką kliniczną, autorem książki Psychologia i medycyna (1916) oraz jed- 10 nym z założycieli Sekcji Psychologii przy Towarzystwie Lekarzy i Przyrodników (1891). Problematyką nerwic i histerii zajmował się żywo E. Abramowski, a jego eksperymentalne badania nad podświadomością, oparte na swoistej, odrębnej od freudowskiej koncepcji teoretycznej, do dziś jeszcze nie straciły swego znaczenia (Lewicki A., 1950, s. 25). Możliwość praktycznego zastosowania eksperymentalnych metod psychologicznych do diagnostyki psychiatrycznej zademonstrował bardzo przekonywająco S. Błachowski w przeprowadzonych wspólnie z psychiatrą S. Bo-rowieckim badaniach nad "wizjami" religijnymi, jakie wystąpiły w tzw. epidemii psychicznej w Słupi koło Poznania (Błachowski S., 1928). Błachowski interesował się również teoretycznymi zagadnieniami klinicznymi, o czym świadczą jego prace, np. o omamach (1938), w tym też kierunku szła w znacznej mierze jego działalność dydaktyczna, kładąc na Uniwersytecie Poznańskim podwaliny pod przyszły rozwój psychologii klinicznej jako odrębnej dyscypliny psychologicznej (por. Lewicki A., 1963, s. 30-39). Szersze włączenie się polskich psychologów w praktykę kliniczną dokonało się w obrębie Instytutu Higieny Psychicznej założonego w 1932 r. przez K. Dąbrowskiego (Dąbrowski K., 1962, s. 24). Szczególnie intensywny rozwój Instytutu przypadł na pierwsze lata po II wojnie światowej. W szeregu jego filii i oddziałów rozsianych po całym kraju powstały zorganizowane na wzór amerykański poradnie, w których pracowali zarówno psychiatrzy, jak i psychologowie. Instytut urządzał doroczne zjazdy naukowe, prowadził prace nad testami (adaptacja skali Wechsiera, testy projekcyjne itd.), wydawał kwartalnik "Zdrowie Psychiczne", w którym publikowali swe prace również psychologowie. Dla przygotowania kadry psychohigienistów została założona Wyższa Szkoła Higieny Psychicznej, szkoląca studentów w podstawach psychiatrii i w stosowaniu metod psy-chodiagnostycznych. Patrząc retrospektywnie na działalność Instytutu Higieny Psychicznej można zauważyć w pracy psychologów Instytutu pewien poważny mankament: zasadniczym zadaniem psychologa było tu stosowanie metod testowych. Ze względu jednak na brak psychologicznej teorii umożliwiającej interpretację i syntezę ich wyników w postaci diagnozy psychologicznej, psycholog musiał bądź to ograniczać się do roli laboranta, który tylko technicznie przeprowadza badania pomocnicze dla diagnozy psychiatrycznej, bądź też sam stawiał diagnozy psychiatryczne, wkraczając tym w kompetencje lekarza-psychiatry. Szczególnie wyraźnie brak teorii psychologicznej dawał się odczuwać w programach Waszej Szkoły Higieny Psychicznej; łączyły one elementy psychiatrii z praktyczną umiejętnością stosowania standaryzowanych metod psychodiagnostycznych, nie dając swym absolwentom teoretycznego przygotowania psychologicznego, z tego też powodu nieraz były przedmiotem ostrej krytyki ze strony psychologów wykładających na uniwersytetach (np. prof. S. Baleya). Braki w pracy psychologów Instytutu były niewątpliwie uwarunkowane ich niewystarczającym przygotowaniem fachowym, to zaś znów wiązało się z ówczesnym stanem psychologii jako nauki. Wiadomo, że w okresie międzywojennym i w pierwszych latach po wojnie nie było w Polsce osobnego studium psychologii- Na uniwersytetach psychologia stanowiła tylko jedną z kilku specjalizacji w obrębie magisterium z nauk filozoficznych, można też było uzyskiwać specjalizację z psychologii wychowawczej w obrębie magisterium z pedagogiki. Psychologia jako nauka stała u nas w tym czasie na pozycjach zapoczątkowanych jeszcze przez Fechnera, Wundta i Twardowskiego, tzn. mimo przemian, jakie zachodziły w psychologii światowej, była nadal oparta na teorii introspekcyj-nej, a metoda introspekcyjna uchodziła za podstawową metodę badania psychologicznego. Psychologia introspekcyjna nie mogła jednak dostarczyć podstaw teoretycznych dla praktycznej działalności psychologów klinicznych. W klinice mamy do czynienia przede wszystkim z zaburzeniami zachowania, a teoria psychologiczna potrzebna dla ich wyjaśnienia musi brać pod uwagę nie "przeżycia" oderwane od organizmu i nie wiadomo jak wpływające na jego funkcje (stary problem psychofizyczny!), .lecz procesy kierujące zachowaniem, ściśle powiązane z fizjologicznymi czynnościami organizmu i dające się poznawać w sposób obiektywny, niezależnie od tego, co badany potrafi sam powiedzieć na ich temat. Toteż dla rozwoju psychologii klinicznej niezwykle ważny był fakt, że około 1950 roku rozwinęła się u nas szeroka i gwałtowna dyskusja na temat psychologii jako nauki. Psychologia introspekcyjna została wówczas poddana ostrej krytyce z punktu widzenia z jednej strony-teorii odzwierciedlania, z drugiej - koncepcji pawłowowskich. Pod obstrzałem krytyki znalazły się również psychologiczne metody badań, głównie metoda introspekcji oraz metoda testów (Tomaszewski T., 1952). Praktycznym rezultatem tej dyskusji było zamknięcie poradni psychologicznych i psychohigienicznych, a utworzenie w miejsce poradni Instytutu oraz przychodni zdrowia psychicznego, w których psychologom zabroniono prowadzenia badań testowych i odebrano im nawet prawo do posługiwania się tytułem psychologa, zastępując go nazwą "asystenta psychiatrycznego". Praktycznie była to niewątpliwie strata, jednakże dla teorii i. metodologii polskiej psychologii ta wielka dyskusja przyniosła również .niewątpliwe zyski. Zwrócę tu tylko uwagę na jeden moment, mianowicie, na przedyskutowanie podstawowych zagadnień psychologicznych w związku z teorią i badaniami Pawiowa. Abstrahując od izolowanych głosów nadmiernie zapalonych "pawłowistów", którzy, opierając się na niedostatecznej znajomości prac Pawiowa i wysuwając logicznie płytkie argumenty, domagali się wręcz likwidacji psychologii jako nauki i zastąpienia jej fizjologią wyższej czynności nerwowej, trzeba stwierdzić, że •- jak to wówczas nazywano - "pawłowizow-ainie" pozwoliło dopiero: naszej psychologii włączyć się w nurt wielkich przemian, jakie od dawną 12 zachodziły w psychologii światowej. Pawłów wysunął nowy, a dla psychologii praktycznej wręcz podstawowy problem wewnętrznych mechanizmów kierujących zachowaniem i ukazał obiektywne metody ich badania. Niemal równocześnie ten sam problem został postawiony w Stanach Zjednoczonych przez Thorndike'a, a potem podjęty - zresztą z dużym uproszczeniem - przez Watsona i behavioryzm. Dało to początek obiektywnej psychologii zachowania, zarówno w swych koncepcjach teoretycznych, ijak i metodologicznych całkowicie odmiennej od introspekcyjnej psychologii przeżyć. W Polsce dyskusja teoretyczna oparta na ogólnych założeniach materializmu dialektycznego doprowadziła do powstania koncepcji samoregulacji psychicznej, akcentującej społeczny charakter mechanizmów regulujących zachowanie człowieka, a równocześnie uwzględniającej również szereg wartościowych zdobyczy dawnej psychologii (Tomaszewski T., 1963; Lewicki A., 1960; Reykowski J., 1964; Obuchow-ski K., 1966 i in.). Na podkreślenie zasługuje też fakt, że równocześnie z tymi dyskusjami, jeszcze w 1950 roku, wprowadzono reformę uniwersyteckich studiów psychologicznych. Stworzono oddzielne studium i magisterium z psychologii, z mocną podbudową przyrodniczą, obejmujące oprócz teoretycznych przedmiotów zawodowych-60 godzin rocznie wykładu z psychiatrii i neurologii oraz 120 godzin ćwiczeń z metod badania osobowości. .W roku 1963 program ten został uzupełniony przez wprowadzenie od IV roku studiów specjalizacji, w tym dwóch kierunków specjalizacyjnych, z psychologii klinicznej dorosłych i z psychologii kliniczno-wychowaw-czej. Specjalizacja objęła 60 godzin wykładów kursowych, 60 godzin ćwiczeń, 90 godzin ćwiczeń terenowych (stażów) w instytucjach zatrudniających psychologów klinicznych (nie licząc dwóch miesięcznych praktyk wakacyjnych), wykłady monograficzne i specjalistyczne seminaria dyplomowe. W ten sposób została stworzona baza dla dalszego rozwoju psychologii jako nauki i dla kształcenia przyszłych psychologów klinicznych. Praktyczne problemy psychologii zostały poddane ponownej dyskusji w 1956 roku. Zwołana wówczas Krajowa Narada Psychologów ujawniła, że liczba psychologów klinicznych pracujących w różnych działach Służby Zdrowia nie tylko nie zmalała, ale wzrosła do blisko 200 osób. Psychologowie ci, wbrew przepisom regulaminu określającego funkcje "asystentów psychiatrycznych", przeważnie nie ograniczali się do tej roli, ale nadal brali udział-i to w porozumieniu i współpracy z lekarzami- w badaniach pacjentów, stosując szeroko rozbudowaną metodę obserwacji, wywiadu i rozmowy oraz wprowadzając do praktyki metody od-ruchowo-warunkowe i niestandaryzowane metody psychologii eksperymentalnej. Było to początkiem rozwoju nietestowych metod klinicznych i przekreśliło pojmowanie psychologa klinicznego jako testologa. Zarazem zarysowała się koncepcja; swoistej, różnej od lekarskiej, diagnozy psychologicznej, polegającej nie na klasyfikowaniu pacjenta do określo- 13 nej grupy nozologicznej, lecz na opisie i psychologicznym wyjaśnieniu zaburzeń. Okazało się też, że psychologowie kliniczni zdołali w tych "latach pogardy" wytworzyć wyraźne poczucie swej specyfiki i odrębności zawodowej. Wyraziło się to m. in. w zorganizowaniu już w dwa lata później przez Komitet Psychologii Stosowanej Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oddzielnej Konferencji Psychologów Klinicznych. Od tego czasu datuje się szybki rozwój psychologii klinicznej w naszym kraju. Praktycznre psychologowie kliniczni włączają się do pracy w coraz to nowych działach Służby Zdrowia, jak: kliniki i szpitale pediatryczne, neurologiczne i neurochirurgiczne, placówki ortopedyczne i zakłady rehabilitacji inwalidów, prewentoria przeciwgruźlicze itd. Od 1956 roku więziennictwo nasze, zgodnie z zawartą w socjalistycznej polityce penitencjarnej ideą resocjalizowania przestępców, zaczyna zatrudniać psychologów w więzieniach, apelując jednocześnie do katedr psychologu, pedagogiki i socjologu o dostarczenie naukowych podstaw do racjonalnej reedukacji więźniów. Urządza się kursy dokształcające dla psychologów klinicznych, na seminariach organizowanych przez Pracownię Psycho-metryczną PAN dyskutuje się problemy związane z badaniem testowym. 'Przy wielu oddziałach Polskiego Towarzystwa Psychologicznego powstają oddzielne sekcje psychologii klinicznej- Teoretyczny rozwój psychologii klinicznej wiąże się z powstaniem oddzielnej Katedry Psychologii Klinicznej przy Uniwersytecie Poznańskim oraz uniwersyteckich zakładów psychologii klinicznej przy Uniwersytecie Warszawskim i przy Uniwersytecie Jagiellońskim. W instytucjach tych, oprócz szkolenia przyszłych psychologów klinicznych, prowadzi się badania mające dostarczyć naukowych podstaw dla praktyki klinicznej, badania metodologiczne oraz dąży się do stworzenia teorii psychologii klinicznej dostosowanej do warunków polskich i wytyczającej problematykę dalszych badań z tej dziedziny. Sprawy te były przedmiotem obrad II Konferencji Psychologów Klinicznych (Warszawa 1962 r.), na której oprócz problemów teoretycznych przedstawiono również spory dorobek badawczy oraz wysunięto projekt zawodowej specjalizacji dla pracujących już zawodowo psychologów klinicznych (Obuchowski K., 1963). W chwili obecnej psychologowie kliniczni są w Polsce najlepiej zorganizowaną i najliczniejszą grupą zawodową. Zrzeszeni w Polskim Towarzystwie Psychologicznym posiadają własne sekcje specjalistyczne, zorganizowane przy miejscowych oddziałach Towarzystwa, wielu z nich jest członkami Towarzystwa Lekarskiego, szczególnie Sekcji Psychoterapii, nawiązują kontakty z psychologami zagranicznymi (Czechosłowacja). Podstawowe przygotowanie ogólne i zawodowe zdobywają w pięcioletnim studium na trzech uniwersytetach: w Warszawie, Krakowie i Poznaniu; organizowane jest również dwuletnie studium podyplomowe 1. * Dokładniejsze omówienie dziejów polskiej psychologii klinicznej w okresie dwudziestolecia Polski Ludowej przedstawił K. Obuchowski (1965, s. 114). 2. Definicje psychologii klinicznej Jak wynika z dotychczasowych rozważań, psychologia kliniczna jest stosunkowo młodą dyscypliną psychologiczną i tym można wyjaśnić to, że i w określeniu jej przedmiotu i zadań u różnych autorów w różnych krajach zaznaczają się pewne różnice, a nawet sama nazwa nie jest jeszcze powszechnie przyjęta. Używa się również takich terminów, jak "pato-psychologia eksperymentalna" (Rubinsztejn S. Ja., 1962), "psychopatologia stosowana" (Jones; w Eysenck, 1960, s. 764), czasem miesza się psychologię kliniczną z "psychologią lekarską" (Kretschmer E., 1958) itd. Również i termin "psychologia kliniczna" bywa rozumiany dość różnorodnie. Dla przykładu przytoczymy trzy definicje spotykane w literaturze. Dość powszechna jest koncepcja ograniczająca psychologię kliniczną do psychologicznego badania chorobowych zaburzeń psychicznych. Tak rozumiana dyscyplina ta zajmuje się stosowaniem wiedzy i metodologii psychologicznej do pomocy lekarzowi psychiatrze w stawianiu diagnozy i w terapii chorób psychicznych. Na tym stanowisku stoi np. wspomniany Jones, który w konsekwencji utożsamia psychologię kliniczną z "psychopatologią stosowaną". Wśród autorów amerykańskich dość powszechnie przyjęta jest szeroka definicja określająca psychologię kliniczną jako psychologiczną dyscyplinę "idiograficzną", tzn. zajmującą się studiowaniem psychiki jednostki, w przeciwieństwie do nauk psychologicznych "nomotetycznych", czyli dążących do wykrywania praw ogólnych. Przy takim rozumieniu do psychologii klinicznej zalicza się również poradnictwo zawodowe, porady dla studentów college'ów, badania nad personelem kierowniczym w fabrykach, a zapewne też i selekcyjne badania w przemyśle, bo i one polegają na psychologicznym badaniu jednostek (Wallen R. W., 1964, s. 23-4; Abt L. E. i Brower D., 1952, s. 14; Richards T. W., 1946, s. 3). W Stanach Zjednoczonych spotykamy jeszcze inne określenie. Definicja przedstawiona przez Sekcję Kliniczną Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego brzmi następująco: "Psychologia kliniczna jest dziedziną psychologii stosowanej, stawiającą sobie jako zadanie określenie zdolności (behavioral capacities) i cech (behavioral characteristics) jednostki za pomocą pomiaru, analizy i obserwacji oraz-na podstawie całokształtu wyników tego badania, danych z badania lekarskiego i socjalnej historii osobnika - udzielanie porad i zaleceń mających skorygować braki w jego przystosowaniu" (Shaffer G. W, i Lazarus E. S., 1952, s. 29). 3. Przedmiot i zadania psychologii klinicznej w Polsce W polskiej praktyce sposób pojmowania psychologii klinicznej ma już pewną tradycję i jest nieco inny niż proponowany przez cytowane definicje. Przede wszystkim nie oznacza on wszelkiego badania jednostek, do 14 15 psychologii klinicznej nie zalicza się bowiem u nas ani poradnictwa zawodowego dla osób normalnych, np. dla młodzieży szkolnej, ani badań selekcyjnych dokonywanych w przemyśle. Za przedmiot badania psychologu klinicznej uważa się raczej wypadki, które można określić jako "zaburzenia zachowania", jednakże przy pewnym specjalnym rozumieniu terminu "zachowanie". Mianowicie, pojęcie to nie oznacza-jak w beha-vioryzmie - "reakcji" na "bodziec", lecz kierowany przez osobnika akt, nastawiony na realizację jakiegoś ważnego dla niego celu czy też na uniknięcie zagrożenia. Zachowanie jest więc "działaniem" (Szuman S., 1955, s. 13) albo "czynnością" (Tomaszewski T., 1963), która ma swój psychologiczny mechanizm regulujący, ukierunkowujący zachowanie na określony cel i decydujący o strukturze, energii i rytmie czynności. Tak rozumiane zachowanie spełnia u człowieka dwie funkcje: po pierwsze-służy zaspokojeniu jego potrzeb osobistych, po drugie-jest rozwiązywaniem zadań stawianych mu przez sytuacje życiowe i określonych wymaganiami charakterystycznymi dla kultury danego środowiska społecznego. Normalnie obie funkcje są ze sobą zestrojonej Poprawne rozwiązanie zadań życia rodzinnego, zawodowego itd. jest również osobistym celem człowieka, tak samo jak rozrywki czy "hobby", które uprawia on dla własnej satysfakcji. O "zaburzeniu zachowania" będziemy mówić wtedy, gdy nie spełnia ono obu lub przynajmniej jednej z dwóch wymienionych funkcji2. Należą tu więc wszystkie zaburzenia psychotyczne, przy których regulacja czynności jest tak głęboko zaburzona, że eliminuje człowieka całkowicie z życia społecznego, w wielu wypadkach czyni go nawet niebezpiecznym dla siebie i dla otoczenia, a przy tym uzależnia od innych w zakresie zaspokajania podstawowych potrzeb osobistych. Określenie to obejmuje również nerwice. Upośledzają one zarówno społeczną aktywność człowieka, ijak też są dolegliwe dla niego samego, ponieważ nie umie on dać sobie rady z męczącymi objawami, jak fobie, myśli natrętne czy kompulsje motoryczne. Pojęcie zaburzenia zachowania obejmuje też różnorodne "zaburzenia osobowości" wymieniane w, podręcznikach psychopatologii i określane dość różnorodnie ijako psychopatie, socjopatie lub - przy stwierdzonych defektach organicznych - jako charakteropatie, a także niedorozwój umysłowy i stany otępienne. Pierwsze odznaczają się przede wszystkim asocjalnością, t j. zaburzeniem społecznej funkcji zachowania, drugie - upośledzoną zdolnością do zaspokajania potrzeb osobistych. Ale do zaburzeń zachowania zaliczymy też pewne 2 Pojęcie to odpowiada "zaburzeniom w przystosowaniu" w znaczeniu przedstawionym przeze mnie w artykule o metodach eksperymentalnych w psychologii stosowanej (1965, s. 36 - 7), ale jest wygodniejsze, ponieważ nie obciążone wieloznacznością wiążącą się z terminem "przystosowanie". O ..zaburzeniach w zachowaniu" w naszej literaturze mówi J. Konopnickł, jednakże określa tym terminem tylko "odchylenie od normy" rozumianej jako "zasady moralne, obyczajowe i zwyczajowe przyjęte w danym środowisku" (Konopnicki J., 1964, s. 28). 16 formy zachowania, które występują u osób najzupełniej normalnych i nie należących do żadnej kategorii psychopatologicznej, jak różnorodne czyny przestępcze czy chuligańskie, popełniane z różnych powodów przez osobników fizycznie i psychicznie zdrowych, agresję związaną np. z silną frustracją, dezorganizację czynności zawodowych pod wpływem przeszkód, z którymi osobnik nie umie dać sobie rady itd. Zaburzenia takie są często tylko chwilowymi "błędami", które osobnik sam stopniowo koryguje czy to ucząc się pokonywać przeszkody, czy też trenując lepsze samo-opanowanie. Niemniej i one należą do przedmiotu badania psychologii klinicznej przede wszystkim z tego względu, że uruchamiają pewne mechanizmy, które w określonych warunkach mogą doprowadzić do przewlekłych zaburzeń Na przykład, nawet pojedynczy stopień niedostateczny, potraktowany przez nauczyciela i rodziców bardzo ostro i w sposób nie-wyrozumiały, może u niektórych uczniów wytworzyć niechęć do danego przedmiotu. W rezultacie uczeń będzie mniej uczyć się tego przedmiotu, a to z kolei narazi go na dalsze kłopoty, które jeszcze bardziej wzmogą jego niechętną postawę. Tak może powstać poważne, przewlekłe zaburzenie upośledzające trwale postępy szkolne ucznia. Krótko mówiąc, pojedyncze błędy i przewlekłe zaburzenia zachowania stanowią elementy jednego, ciągłego procesu, objęte są jednolitymi psychologicznymi prawidłowościami i muszą być traktowane łącznie. Wbrew poglądom tych autorów, którzy zadanie psychologii klinicznej widzą jedynie w stosowaniu w praktyce wiedzy teoretycznej i metodologii psychologicznej, w Polsce coraz silniej dominuje pogląd, że zadania te obejmują zarówno naukowe badania zaburzeń zachowania, jak i wyzyskanie wyników tych badań w praktyce klinicznej. Jeśli nawet psychologię kliniczną można określić jako pewien dział "psychologii stosowanej", to tylko w tym znaczeniu, jakie przedstawiła M. Zebrowska (1965, s. 61). "W nowoczesnym ujęciu różne gałęzie psychologii stosowanej nie tylko korzystają z wyników badań teoretycznych, lecz prowadzą własne badania nad prawidłowościami działalności ludzkiej w różnych dziedzinach. Badania te są niezbędne dla właściwego ustawienia całokształtu pracy różnych działów psychologii stosowanej i stanowić powinny zasadniczą podstawę działalności praktycznej psychologów". Badawcze problemy psychologii klinicznej dotyczą po pierwsze - psychologicznej etiologii zaburzeń zachowania, tj. ich uwarunkowania przez czynniki, które można określić jako "psychologiczne", w przeciwieństwie do czynników "organicznych" (por. s. 44), a więc np. przez trudne sytuacje życiowe; po drugie-czynników zapobiegających występowaniu zaburzeń, np. podnoszących tolerancję na stress psychiczny i wreszcie, po trzecie - psychologicznych zabiegów, za pomocą których można korygować zaburzenia zachowania, jak psychoterapia, reedukacja itp. Problemami tymi są objęte również osoby z organicznym defektem mózgu. Jednym z bardzo ważnych problemów psychologii kli- nicznej jest kwestia, w jakim stopniu różne defekty organiczne upośledzają funkcjonowanie ośrodkowego mechanizmu kierującego zachowaniem, a tym samym ograniczają zdolność do poprawnej regulacji stosunków jednostki z otoczeniem. Na tej podstawie dopiero można odpowiedzieć na pytanie, w jakim stopniu konkretne zaburzenia zachowania są u organików uwarunkowane defektem, a w jakim zależne od szkodliwych wpływów środowiskowych i o ile można je uważać za dostępne oddziaływaniom psychologicznym. Jest to zagadnienie mało jeszcze zbadane, ale bardzo ważne i leżące u podstaw psychologicznej rehabilitacji organików. Praktyczna problematyka psychologii klinicznej sprowadza się do trzech grup zagadnień - profilaktyki zaburzeń zachowania, ich psychologicznej diagnozy i ich usuwania albo łagodzenia za pomocą określonych zabiegów psychokorekcyjnych. Najważniejsze, choć dziś chyba najsłabiej jeszcze realizowane, są zadania profilaktyczne. Działalność profilaktyczna psychologii klinicznej opiera się na dwóch założeniach, które wydają się zgodne z wynikami dotychczasowych badań. Pierwsze z nich stwierdza, że każdy normalny człowiek posiada bardzo szerokie możliwości opanowywania działań potrzebnych do rozwiązywania zadań i problemów życiowych, drugie - że u poszczególnych jednostek możliwości te są w różnym stopniu ograniczone przez wrodzone lub nabyte właściwości ich mózgu i całego organizmu; ograniczenia te wzrastają przy defektach organicznych. Dlatego zapobieganie zaburzeniom zachowania musi iść w dwóch kierunkach: po pierwsze - przez właściwe wychowanie umożliwiające maksymalną realizację możliwości jednostki, oraz po wtóre-przez chronienie jej przed zadaniami, które przerastają te możliwości. Zadaniem psychologii klinicznej jest dostarczenie szkolnictwu, przemysłowi (BHP), wojsku itd. wiadomości, jak ukształtować w tych dziedzinach praktyki społecznej warunki życia ludzi, aby do maksimum rozwinąć wszystko to, co w nich jest twórcze i wartościowe, a równocześnie ochronić ich przed tym, co przerasta ich możliwości i mogłoby doprowadzić do; ich załamania. Sprawy te nabierają tym większej doniosłości, im trudniejsze stają się zadania, jakie przy niezwykle szybkim rozwoju techniki wyrastają przed człowiekiem we współczesnym społeczeństwie. Prowadzenie szybkich pojazdów po zatłoczonych drogach, pilotowanie samolotów, szczególnie odrzutowych na dużych wysokościach i przy ogromnych, ponaddźwiękowych szybkościach, kierowanie statkami kosmicznymi, kontrola zautomatyzowanych urządzeń fabrycznych - oto przykłady takich zadań, z których każde stawia ludzkiemu organizmowi określone, niezwykle wysokie i trudne wymagania. Na przykład, u pilota samolotu lecącego w trudnych warunkach meteorologicznych wyłącznie według wskazań przyrządów pokładowych, łatwo mogą powstać złudzenia przestrzenne związane z sygnałami aparatu przedsionkowego. Powstaje wtedy konflikt pomiędzy pokazaniami aparatów wskazującymi na normalne położenie samolotu i złudzeniami równowagi, wyraźnie mówią- 18 cym np. o zagadkowym i niezrozumiałym przechyle. W tych warunkach u niektórych pilotów dochodzi do ostrej dezorganizacji (niedostrzeganie aparatów, fałszywe odczytanie ich pokazań, utrata zaufania do aparatury), która nieraz kończy się katastrofą (Boesler P., 1965). Konieczna staje się więc zarówno niezwykle staranna selekcja kandydatów do tego rodzaju zawodów, jak też bieżące badania ich stanu psychicznego przed każdorazowym przystąpieniem do pracy, jak wreszcie opracowanie programu szkolenia, opartego na naukowej znajomości wymaganych działań, uodparniającego ich na trudności i uwzględniającego też konieczność wypoczynku i ochrony przed przeciążeniem układu nerwowego. Udział psychologów klinicznych w takich badaniach wydaje się równie ważny jak udział lekarzy, fizjologów itd. Przy całej doniosłości zadań profilaktycznych psycholog kliniczny ma jednak w swej codziennej praktyce najczęściej do czynienia z diagnozowaniem zaburzeń zachowania oraz z programowaniem i przeprowadzaniem - zwykle wspólnie z lekarzem - psychologicznych zabiegów korektywnych. Te sprawy też - obok podstawowych wiadomości z teorii zaburzeń zachowania-będą głównym przedmiotem tej pracy. 4d Psychologia kliniczna i psychiatria Psychologia kliniczna przypomina swym charakterem inną naukę stosowaną, mianowicie medycynę, która również nie ogranicza się do działalności praktycznej, lecz prowadzi własne badania podstawowe, uogólniając wyniki kliniczne, eksperymentując w laboratorium ze zwierzętami czy korzystając z praktyki klinicznej dla rozwiązywania pewnych problemów naukowych. Szczególnie zbliża się psychologia kliniczna do psychiatrii, choć bynajmniej się z nią nie utożsamia. Różni się ona mianowicie od psychiatrii dwoma zasadniczymi cechami. Przede wszystkim dziedzina jej zainteresowań jest szersza, ponieważ zaburzenia zachowania obejmują-jak o tym przed chwilą wspomniano-oprócz zjawisk patologicznych, interesujących również psychiatrę, szereg zaburzeń nie wchodzących w zakres patologii i pozostających w sferze tzw. "normy" psychicznej. Po drugie zaś, nawet tam, gdzie psychologia kliniczna zajmuje się tymi samymi zjawiskami, co psychiatria, ujmuje je w odmiennym aspekcie. Psychiatria jest nadal bardzo silnie związana z medycyną ogólną, t j. z wykształceniem typu biologicznego, a z wyraźnym niedo-kształceniem w dziedzinie współczesnej psychologii. W rezultacie większość psychiatrów wskutek nieznajomości praw psychologicznych rządzących zachowaniem i jego zaburzeniami, jest skłonna traktować symptomy i syndromy psychopatologiczne - zgodnie ze swoim fachowym przygotowaniem-z jednostronnie biologicznego punktu widzenia, jako wyraz pewnych wrodzonych lub nabytych właściwości organicznych, de- "• 19 cydujących o patologicznej "predyspozycji" osobnika, nie docenia zaś zależności zachowania od czynników psychologicznych, przede wszystkim społecznych. Jest to niewątpliwie częściowo uwarunkowane zdrową reakcją na fantastykę niektórych kierunków patopsychologii, np. szkół psychoanalitycznych, w rezultacie jednak prowadzi do jednostronnego i niepełnego poglądu na zaburzenia psychiczne. Psychologia kliniczna zajmuje się właśnie przede wszystkim tym "psychologicznym aspektem" zaburzeń psychicznych. Nie jest ona bynajmniej identyczna z psychoanalizą, a chociaż wchłonęła pewne wartościowe idee różnych kierunków psychoanalitycznych, w jeszcze większym stopniu opiera się na badaniach nad uczeniem się i odruchami warunkowymi, nad swoistością działania w warunkach stressu psychicznego itd. Dysponując już sporym zasobem faktów, pewną - chociaż stale jeszcze niewystarczającą - znajomością praw psychologicznych rządzących powstawaniem zaburzeń zachowania oraz psychologicznych mechanizmów, które można uruchamiać w celach korektywnych, rozpatruje ona patologiczne zaburzenia zachowania w kontekście społecznym, widząc w nich nie tylko przyczynę zakłóceń w stosunkach osobnika z jego otoczeniem, ale też częściowy, a nieraz nawet całkowity skutek tych zakłóceń. Doceniając znaczenie uwarunkowań biologicznych, np. organicznych defektów mózgu, bierze ona jednak pod uwagę, że nawet chory psychicznie pozostaje istotą społeczną, i analizuje, jaki wpływ na patologiczne zachowanie mają aktualne stosunki społeczne chorego, jak dalece one prowokują te zachowania, a nawet pogarszają jego stan i stara się je kształtować tak, aby nie szkodziły mu, lecz-przeciwnie-działały korekcyjnie. Ponieważ człowiek jest zarówno żywym organizmem, jak i członkiem społeczeństwa, oba ujęcia - biologiczne i psychologiczne - dają dopiero pełny pogląd na choroby psychiczne, ich genezę i właściwy sposób walki z nimi. Rozdział II NIEKTÓRE PROBLEMY TEORII ZACHOWANIA l. Zachowanie i samoregulacja a. Regulacja i samoregulacja Dla zrozumiałego przedstawienia zagadnień psychologii klinicznej konieczne jest dokładniejsze rozwinięcie i omówienie treści pojęcia zachowania oraz przedstawienie podstawowych wiadomości o mechanizmie i czynnikach warunkujących zachowanie jednostki. Są to problemy, które można zaliczyć do szeroko rozumianej teorii zachowania3. Za punkt wyjścia przyjmiemy wspomnianą już poprzednio tezę podstawową, tj. stwierdzenie, że zachowanie nie jest mechaniczną "reakcją" na układ "bodźców", jak sądzili np. behavioryści ze szkoły Watsona, lecz czynnością, za pomocą której organizm reguluje swoje stosunki z otoczeniem. Termin "regulacja" jest jednym z terminów cybernetyki (jako nauki o sterowaniu) i ma w niej swoją fachową definicję (por. Ashby W. R., 1963, s. 271; Poletajew J. A., 1961, s. 137 i in.), w tym miejscu jednak zajmiemy się nim tylko o tyle, o ile jest to potrzebne dla przedstawienia problemów związanych z zachowaniem. Fakty, na których opiera się teza o regulacyjnej funkcji zachowania, były znane od dawna. Są to różnice zaznaczające się w zachowaniu istot żywych i ciał martwych. Ciała martwe są bierne, poruszają się wtedy, gdy zadziała na nie z zewnątrz jakaś siła, nie stawiają oporu zniszczeniu, nie rozwijają się, istoty żywe natomiast mają źródło ruchu w sobie, rozwijają się od formy zaczątkowej do uzyskania postaci dojrzałej, goją rany, niektóre z nich umieją nawet regenerować utracone członki, przede wszystkim zaś działają celowo, bronią się przed uszkodzeniami oraz dążą do zdobycia tego wszystkiego, co jest im potrzebne dla utrzymania się przy życiu i zachowania stanu zdrowia. Zjawiska te nasunęły starożytnym filozofom przypuszczenie, że w żywym ustroju działa swoista siła, "dusza", "psyche", która jest zarówno czynnikiem życia i rozwoju, jak i instancją kierującą-poprzez myśli, uczucia i dążenia-zachowaniem 3 "Teoria zachowania" w rozumieniu węższym, w jakim tego terminu używa np. A. Malewski (1964, s. 14), jest identyczna z teorią uczenia się, tj. z zespołem twierdzeń dotyczących mechanizmu uczenia się i praw, które nim rządzą. 21 organizmu w środowisku. Z chwilą, gdy w XIX wieku dusza została ostatecznie relegowana z psychologii do metafizyki i teologii, wyjaśnienie to okazało się niewystarczające, ale problem pozostał i czekał na naukowe rozwiązanie. Przyniosła je teoria regulacji. Na czym polega "regulacja"? W życiu codziennym używamy tego terminu dla oznaczenia czynności kierowania funkcjami Jakiegoś przyrządu, np mówimy o regulowaniu zegarka, kaloryferu itp. koma | sen | senność | przytomność | podniecenie j afekt ..... Rys. 3. Przy pełnej świadomości człowiek zdolny jest nie tylko do sprawnego odbierania i przetwarzania informacji, ale także do samoświadomości i samokontroli. Już Freud sądził, że tzw. "introspekcja" jest w istocie me- 6 Napięcie w sieci nerwowej należałoby określać w terminach cybernetycznych jako "zasilanie". Por. Greniewski H. i Kempisty J., 1963, s. 52. 28 chanizmem "cenzurowania" procesów psychicznych, cenzurę jednak pojmował jednostronnie jako mechanizm patologiczny. Bardziej poprawna wydaje się koncepcja samoświadomości jako samoorientacji i kontroli procesów kierujących zachowaniem. Ta kontrola wewnętrzna łączy się ściśle z kontrolą zewnętrzną, tj. z kontrolą wykonywanych aktualnie działań, stanowiąc w ten sposób istotny i niezbędny składnik mechanizmu regulacyjnego (por. Lewicki A., 1965, s. 46). Rzeczą znaną z obserwacji klinicznych jest, że w stanach silnego podniecenia cierpi właśnie przede wszyst-skim samoorientacja i samokontrola, wskutek czego człowiek traci panowanie nad sobą i zdolność kierowania swoim postępowaniem. Przy takim ujęciu świadomość pojmowana jest jako przytomność, tj. twórczy stan mózgu, umożliwiający sprawną orientację w otoczeniu i samoorien-tację, związany z pewnym optymalnym poziomem aktywizacji; taka koncepcja harmonijnie układa się w ramach omawianej teorii. 3. Składniki mechanizmu zachowania W zachowaniu pojmowanym jako akt regulacji stosunków żywej istoty z otoczeniem można wyróżnić trzy podstawowe cechy: kierunek, czyli nastawienie na określony cel, sprawność związaną ze strukturą działania mniej lub bardziej adekwatną do okoliczności oraz dynamikę, wyrażającą się zarówno w energii i rytmie samego działania, jak też w towarzyszących mu ruchach mimicznych i pantomimicznych oraz reakcjach somatycznych (zmiany w pracy serca, płuc itd.). Energia działania może być czasem znikoma, ale nasilenie zmian somatycznych wskazuje na dużą dynamikę. Gdy np. ktoś bardzo rozgniewany mocno jednak panuje nad sobą, działanie jego może ograniczyć się do wypowiedzenia spokojnym tonem kilku zdań, nawet ruchy mimiczne mogą być zupełnie nieznaczne, ale równoczesne zmiany somatyczne wskazują, że nie jest on wcale mało aktywny, lecz dokonuje wysiłku o dużej dynamice. Na podstawie tych cech zachowania określamy procesy wchodzące w skład mechanizmu, który nim kieruje. Można mianowicie wyróżnić dwie ich grupy: procesy motywacyjne i procesy umysłowe. Pierwsze - dadzą się jeszcze rozbić na dążenia i emocje. Dążenia nadają działaniu kierunek, a równocześnie podnoszą w mniejszym lub większym-stopniu poziom aktywizacji organizmu, co stanowi o ilości energii, jaką człowiek wkłada w realizację dążenia. Ów ładunek energetyczny odpowiada w przybliżeniu temu, co nazywa się "emocją" (Lindsiey, por. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1963, I, s. 167), subiektywnie jest odczuwany jako zróżnicowanie, słabsze lub silniejsze wzruszenie, a na zewnątrz przejawia się w dynamice zachowania. Przy bardzo wysokich poziomach aktywizacji zachowanie nabiera charakteru impulsywnego, typowego dla afektów (Woodworth, Schlosberg, loc. cit., s. 169). ,29 Procesy umysłowe można podzielić na trzy grupy: orientację w otoczeniu, planowanie i samoorientację. Orientacja w otoczeniu to poznawanie wartości, jaką sytuacja przedstawia dla osobnika, lub niebezpieczeństw, jakimi mu zagraża, a także środków, jakich dostarcza dla zdobycia danej wartości czy uniknięcia niebezpieczeństwa. Odgrywa ona poniekąd rolę mapy, według której jednostka steruje swym zachowaniem w danej sytuacji. Na podstawie informacji dostarczanych przez orientację w otoczeniu odbywa się planowanie przyszłego działania. Jest to wykonywanie ,,w głowie" zamierzonych operacji, przewidywanie ich ewentualnych skutków i wprowadzanie poprawek tak długo aż osobnik znajdzie właściwy sposób rozwiązania danego problemu sytuacyjnego. W psychologii procesy te omawia się zwykle pod nagłówkiem "myślenia" i "wglądu". Samoorientacja pełni funkcję kontroli i dotyczy zarówno zachodzących u osobnika procesów regulacyjnych (kontrola wewnętrzna), jak i faktycznie wykonywanego działania (kontrola zewnętrzna). Procesy samoorientacji pojawiają się już przed rozpoczęciem działania, mianowicie jako wewnętrzna kontrola własnych motywów i poprawności rozumienia danej sytuacji, a także jako kontrola układanego planu działania, a po przystąpieniu do działania trwają dalej jako jego kontrola zewnętrzna. Na podstawie dostrzegalnych zmian, jakie zachodzą w sytuacji pod wpływem działania, oraz proprioceptywnych informacji o wykonywanych ruchach, działający kontroluje, na ile działanie zbliża go do celu, wprowadza doraźne poprawki do planu, zwalnia lub nasila energię i tempo działania itd. I wreszcie, po zakończeniu działania samo-orientacja przybiera postać retrospekcji, tj. analizy popełnionych błędów, trafnych posunięć, możliwości lepszych rozwiązań, tak jak u brydżystów, którzy po skończeniu robra jeszcze raz rozgrywają go we wspomnieniu. Retrospekcja ma duże znaczenie dla dalszych działań i stanowi ważny czynnik w procesie uczenia się. 4. Swoistość procesów regulacyjnych u człowieka a. Regulacja zachowania u zwierząt Mechanizmy zachowania u zwierząt są częściowo wrodzone i zlokalizowane u kręgowych głównie w ośrodkach podkorowych. Mówimy tu o regulacji instynktownej. W instynkcie wyróżnimy, za McDougallem, trzy człony: l) "środkowy", popędowo-emocjonalny, powstający przy zakłócaniu fizjologicznej równowagi ustroju lub pod wpływem określonych bodźców zewnętrznych (ból, głośny hałas, nowe otoczenie) oraz dwa człony "boczne", tj. 2) człon poznawczy, dzięki któremu osobnik orientuje się w wartości przedmiotów i w środkach działania i 3) człon motory czny, zawiadujący samym działaniem. Całe to skomplikowane urządzenie jest wrodzone i wypływa z "doświadczenia gatunku", a jego podstawową funkcją jest zaspokajanie biologicznych potrzeb osobnika, obrona przed szkodami fizycznymi i opieka nad potomstwem (instynkt macierzyński). Jednak funkcja instynktów wykracza poza znaczenie biologiczne, np. instynkt badawczy, wywołujący czynności eksploracji i manipulacji, szczególnie w nowym otoczeniu, nie jest związany z biologicznymi potrzebami organizmu (Harlow H. F., 1956, s. 39). Zdarzają się również wypadki preferencji do pokarmów nie tylko bezwartościowych biologicznie (np. u szczurów picie wody osłodzonej sacharyną, por. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1963, II, s. 202), lecz nawet wręcz szkodliwych (Kluckhohn i Mowrer; W: Hunt McV, 1944, I, s. 71). Na tej podstawie można wnosić, że już instynktownej samoregulacji przysługuje pewna "autonomia funkcjonalna" (Allport G.) w stosunku do biologicznych potrzeb organizmu. Oprócz regulacji wrodzonej występuje u zwierząt indywidualne uczenie się nowych schematów regulacyjnych. Wykazano je już na niskich stosunkowo poziomach ewolucji, mianowicie u robaków (Yerkes, Heck, Malek i in., por. Dembowski E., 1946, s. 228), u pszczół (Dembowski E., loc. cit., s. 240) itd. U kręgowych zdolność uczenia się jest wyraźnie związana z rozwojem kory mózgowej. Ssaki, jak szczury, koty, psy, a szczególnie małpy, uczą się orientować w; wartości przedmiotów według ich cech sygnalizacyjnych (wygląd, zapach, odgłosy), potrafią też opanowywać nowe działania zdobywcze i obronne, dostosowane do danej sytuacji, tzn. że zarówno poznawczy, jak i motoryczny człon instynktu okazuje się u nich plastyczny, zdolny do rozbudowy w drodze indywidualnego uczenia się. b. Społeczny charakter regulacji u człowieka U człowieka instynkty jako samoistny mechanizm regulacyjny nie odgrywają istotnej roli, niektórzy twierdzą nawet, że istnieją one tylko w stanie szczątkowym, jako człony środkowe, pozbawione całkowicie członów bocznych (Mazurkiewicz B., 1950, s. 37). Stanowisko to jest prawdopodobnie zbyt skrajme (por. np. eksperyment Davisa wskazujący, że małe dzieci, tak jak i zwierzęta, potrafią bez nauki regulować ilość i jakość substancji pokarmowych potrzebnych im do normalnego funkcjonowania (Morgan C. F., 1961, s. 72, oraz inne przykłady, loc. cit., s. 67, a także Ekel J., 1964, s. 207). Niewątpliwie jednak u ludzi główną rolę w kierowaniu zachowaniem odgrywają mechanizmy korowe, wytwarzane w toku indywidualnego życia. Mechanizmy te są ilościowo i jakościowo różne niż u zwierząt, co wiąże się z jednej strony - z wyższym rozwojem kory, umożliwiającym opanowanie znacznie bardziej skomplikowanych operacji przewodzenia i przetwarzania informacji, z drugiej - ze swoistym rodzajem tych in- 31 formacji i specyficznym doświadczeniem, jakie gromadzi człowiek żyjąc w środowisku społecznym. Specyficzną cechę ludzkiego środowiska społecznego stanowi to, że jest ono twórcą kultury. Kultura - to zarówno wytwarzane zbiorowo przedmioty materialne, budynki, narzędzia, urządzenia techniczne itd., jak i język, nauka, sztuka, religia, prawo, moralność czy obyczaje (por. Szczepański J., 1963, s. 43-44). Kultura, dzięki zawartym w niej wartościom materialnym, ułatwia człowiekowi zaspokojenie biologicznych wymagań organizmu w tym wyższym stopniu, im wyżej jest rozwinięta w społeczeństwie nauka i technika, równocześnie jednak zobowiązuje go do postępowania zgodnego z wartościami i normami postępowania akceptowanymi w danym społeczeństwie. Społeczeństwo usiłuje z zewnątrz regulować zachowanie jednostek, tak aby zachowywały się one zgodnie ze stawianymi im wymaganiami. Ponieważ człowiek jest istotą żywą, obdarzoną zdolnością do samoregulacji, proces ten polega nie - jak przy kierowaniu maszynami - na fizycznym oddziaływaniu, lecz na stosowaniu presji i zachęt. Istotą presji jest takie operowanie karami, aby jednostka, wykonując działanie niezgodne z wymaganiami społecznymi lub nie wykonując działania zgodnego z nimi, przewidywała, że spotka ją za to określona kara. Zachęty natomiast stosuje się w sposób analogiczny do zachowań zgodnych z wymaganiami, przez operowanie odpowiednimi nagrodami. Kary wymierzają określone organy państwowe, np. sąd, przełożeni w stosunku do podwładnych, wychowawcy w stosunku do wychowanków, swoistą karą bywa również potępienie przez opinię publiczną czy "bojkot towarzyski". Nagrody udzielane są w postaci pochwał, uznania, premii pieniężnych, awansu, odznaczeń itp. W tych warunkach człowiek, który - jak każda istota żywa - ma tendencję do utrzymania równowagi nerwowej, zwykle podporządkowuje się stawianym wymaganiom, tzn. stawia sobie i realizuje zgodne z nimi cele. Ale bywa i tak, że dostosowanie się do wymagań jest niemożliwe, czy to dlatego, że są one za wysokie i przekraczają możliwości jednostki czy też kary są zbyt ostre i zbyt bolesne lub nagradzanie i karanie niekonsekwentne i dezorientujące. W tych wypadkach występują zachowania niezgodne z wymaganiami, np. reakcje obronne, jak bunt i agresja lub ucieczka. Regulacja zachowania jednostek przez otoczenie społeczne jest nie tylko doraźnym kierowaniem (choć niewątpliwie pełni i tę funkcję), lecz zmierza do trwałego ukształtowania u nich standardów samoregulacji, tak aby człowiek sam, bez nacisku z zewnątrz, przestrzegał norm obowiązujących w danym społeczeństwie. Proces stopniowej interioryzacji czy asymilacji przez jednostkę standardów społecznych nosi nazwę "socjalizacji". Rozpoczyna się on zaraz po urodzeniu i stanowi istotę wychowania. Podstawowe znaczenie ma początkowo sam tryb życia narzucany dziecku, np. u niemowląt stały reżim karmienia, snu i czuwania, trochę później reżim toaletowy itd. W miarę dojrzewania coraz większą rolę zaczyna od- 32 grywać przekazywanie wartości kulturowych drogą werbalną, przez pouczanie, perswazję, lekturę, wtedy też wkraczają w grę - jako czynnik wychowawczy - określone presje (zakazy i nakazy) oraz zachęty. Duże znaczenie mają wzory i przykłady do naśladowania w bezpośrednim otoczeniu dziecka. Naśladowanie rodziców obejmuje często nie tylko poglądy ale nawet drobne szczegóły mimiki, gestykulacji, chodu, sposobu wyradzania się itp. decydując o tak dużym podobieństwie dziecka do ojca czy matki, że niektórzy mówią tu o "socjalnym dziedziczeniu", przeciwstawiając je "biologicznemu dziedziczeniu" cech fizycznych, np. koloru włosów, oczu czy rysów twarzy i budowy ciała (por. Nimkoff M. F., W: Har-riman P. L., 1943, s. 491 -496). c. Autonomia społecznej samoregulacji Charakterystyczną cechą społecznej samoregulacji jest jej stosunkowo wysoka autonomia zarówno w stosunku do biologicznych potrzeb organizmu, jak i wymagań stawianych jednostce przez społeczeństwo. Inaczej mówiąc, człowiek ma tendencję do regulowania swoich stosunków z otoczeniem według raz wytworzonych standardów społecznych niezależnie od tego, jakie są jego potrzeby biologiczne i jakie wymagania stawia mu otoczenie. Mówiliśmy poprzednio o tym, że samoregulacja somatyczna i ośrodkowa tworzą pewnego rodzaju funkcjonalną jedność, są ze sobą ściśle związane. Jeśli samoregulację ośrodkową określić jako szeroko rozumianą "psyche", można powiedzieć, że u istot żywych zarówno "psyche" wywiera stały wpływ na ,somę", jak i "soma" - na "psyche". Mówimy tu o związkach psychosomatycznych i somatopsychicznych w obrębie samoregulacji. W tym miejscu interesują nas związki somatopsychiczne. Polegają one przede wszystkim na tym, że OUN pozostaje stale pod obstrzałem ze strony bodźców organicznych, dochodzących ze środowiska wewnętrznego, co normalnie odczuwamy jako niezróżnicowane, lepsze lub gorsze "samopoczucie fizyczne" (Szuman S., 1956, s. 22). Ostre zmiany zachodzące w organizmie wywołują wyraźne doznania, jak np. głód, pragnienie, a także różnego rodzaju bóle i dolegliwości fizyczne. Bodźce organiczne przekazują do OUN informacje o tym, co się dzieje w wewnętrznym środowisku człowieka i w ten sposób wpływają na jego zachowanie, wywołując dążenie do pokarmu czy wody; wiadomo też, że silne dolegliwości mogą poważnie zaburzyć, a nawet przerwać działanie skierowane na rozwiązanie jakichś problemów sytuacyjnych. Jest to zrozumiałe, ponieważ samoregułacja społeczna pełni u człowieka, tak jak analogiczne procesy u zwierząt, rolę homeostatyczną, jest urządzeniem zabezpieczającym biologiczny byt organizmu w jego zewnętrznym środowisku. Niemniej jednak obserwacje wskazują, że samoregulacja społeczna posiada Psychologia kliniczna • znaczną autonomię w stosunku do biologicznych wymagań organizmu. Standardy społeczne, jak honor osobisty, uznanie i akceptacja przez grupę, prawda naukowa, piękno i sztuka, religia, dobro innych ludzi i dobro ogółu nie wiążą się z żadnymi biologicznymi potrzebami organizmu, a jednak człowiek dąży do nich ograniczając nieraz swe wymagania biologiczne i nawet narażając się na szkody fizyczne. Inaczej mówiąc, człowiek w pewnym stopniu umie uniezależnić się od biologicznych wymagań ustroju, sygnalizowanych mu przez głód, pragnienie, ból itd. Znane są wypadki, w których chirurdzy, dyrektorzy przedsiębiorstw itd. pełnili swe obowiązki pomimo silnych dolegliwości chorobowych, czasem nawet aż do kompletnego załamania fizycznego. Ostatnia wojna przyniosła przykłady ogromnej wytrzymałości na dolegliwości fizyczne. Presje wywierane przez Gestapo na uwięzionych członków podziemnych organizacji, mające fizycznymi torturami wymusić zdradzenie adresów i nazwisk kolegów, miejsc spotkań itd., w bardzo wielu wypadkach nie doprowadzały do celu, świadcząc o przewadze społecznych standardów lojalności i przyjaźni nad biologicznymi wymaganiami ustroju. Z drugiej strony, człowiek posiada również dość znaczną autonomię w stosunku do wymagań, jakie stawia mu jego otoczenie. Obserwacje życia codziennego pokazują, że regulacja zachowania przez presje i zachęty nie zawsze prowadzi do podporządkowania się jednostki wymaganiom. Już u małych dzieci występuje zjawisko "przekory", a i w późniejszym okresie nieposłuszeństwo jest stałą trudnością, na którą skarżą się wychowawcy. Autonomia jednostki w stosunku do społeczeństwa płynie z samej natury samoregulacji, która polega na tym, że człowiek jest podmiotem swego działania, t j. kieruje nim sam według własnych standardów. W miarę jak w toku procesu socjalizacji standardy te konkretyzują się i uzyskują rozumowe uzasadnienie w postaci określonej "filozofii życiowej", wzrasta też autonomia społeczna, pojawia się krytyka społeczeństwa z punktu widzenia własnych poglądów i własnego systemu norm i wartości, możliwy staje się bunt przeciw wymaganiom uważanym za niesłuszne, dążenie do ich zmiany, a nawet walka z własnym społeczeństwem. Konflikt jednostki ze społeczeństwem może być twórczy, gdy trafnie dostrzega ona pewne jego braki, często jednak płynie stąd, że człowiek pod wpływem wadliwych oddziaływań socjalnych (np. błędów wychowawczych, asocjalnych wzorów postępowania w rodzinach przestępczych itd.) przyswoił sobie fałszywy system norm i wartości albo też zbyt sztywnie związał się z pewnymi tradycyjnymi schematami kulturowymi, wskutek czego nie potrafi dostrzec nowych wartości w zmieniającej się kulturze społeczeństwa. Biologiczna i społeczna autonomia samoregulacji u człowieka wskazuje, że system wypracowanych w toku życia standardów regulacyjnych odznacza się stałością i odpornością zarówno na wpływy ze strony "somy", jak i na wpływy środowiska. Samoregulacja społeczna polega właśnie na 34 ; tym, że w zmieniających się warunkach wewnętrznych i zewnętrznych człowiek postępuje tak, aby utrzymać system dotychczasowych standardów. Tendencja ta przypomina poniekąd zjawisko homeostazy i dlatego przez niektórych autorów bywa określana jako "homeostaza psychiczna" lub "homeostaza osobowości" (Rosenzweig S., W: Hunt Mc V, 1944,1, s. 379; Stroud J. B., 1956, s. 534; Ackerman N., 1959, cyt. Han-Ilgiewicz N., 1965, s. 185). Homeostaza psychiczna nie jest jednak absolutną stałością, ponieważ człowiek nie może się całkowicie uniezależnić ani od wpływów biologicznych, ani od oddziaływań ze strony środowiska społecznego. Wiadomo, że przewlekła deprywacja potrzeb biologicznych prowadzi do zaburzeń samoregulacji społecznej (por. rozdział III, s. 61), wiadomo też, że pod wpływem zmian zachodzących w systemie wartości akceptowanych w danej kulturze, w trybie życia, dostosowującym się do stałego postępu technicznego itd., zachodzą też zmiany w standardach regulacyjnych jednostek. Czasem powstają one gwałtownie, nagle, a często przebiegają według 'zasady "zmian minimalnych", w sposób dla samego człowieka niedostrzegalny, tak że dopiero po pewnym czasie zauważa on, jak zmieniły się jego poglądy i ideały. Ta właśnie plastyczność samoregulacji społecznej jest podstawą, na której opiera się psycholog kliniczny w swojej działalności korekcyjnej w stosunku do jednostek z zaburzeniami zachowania. 5. Sytuacja jako warunek zachowania Akty zachowania przebiegają - tak jak wszystkie czynności organizmu - według określonych praw, tzn. sposób, w jaki człowiek reguluje swoje postępowanie jest zdeterminowany każdorazowym układem warunków. Warunki te można podzleć na dwie grupy: czynniki zmienne składające się na sytuacje oraz determinanty względnie trwałe, tkwiące w osobowości jednostki. Czym jest sytuacja? Pojęcie to często stosowane w języku potocznym, w psychologii bywa także zastępowane terminem "bodziec" czy "układ bodźców". Chociaż sytuacja niewątpliwie działa na człowieka szeregiem bodźców, to jednak nie można jej z nimi utożsamiać. Przede wszystkim sytuacja zewnętrzna, to nie izolowane bodźce, ale określone przedmioty i osoby, które pozostają ze sobą w takich a nie innych stosunkach i mają dla jednostki pewną wartość lub przedstawiają zagrożenie. Dlatego sytuacja stanowi dla człowieka stale pewien problem samoregulacyjny: jak zdobyć to, co w niej jest dodatnie, a uniknąć tego, co ujemne, szkodliwe i przykre. Należy podkreślić, że "problem" to nie to samo co "zadanie". Gdy np. nauczyciel stawia uczniowi zadanie, staje się ono problemem dopiero wtedy, gdy rozwiązanie go przedstawia dla ucznia pewną wartość, np. poznawczą, ambicyjną itp., czy też gdy pozwala mu uniknąć zagrożenia, np. stopnia niedostatecznego. Gdyby jednak zadanie ani go nie cie- 3* 35 kawiło, ani nie stanowiło dlań zagrożenia, nie przedstawiałoby problemu i uczeń nawet nie wysilałby się, aby je rozwiązać. Szczególnie skomplikowane problemy powstają wtedy, gdy sytuacja ma wartość podwójną: ujemną i dodatnią zarazem; w tym wypadku należy najpierw rozwiązać problem, czy dążyć do osiągnięcia korzyści czy raczej wycofać się z sytuacji, aby uniknąć zagrożenia i dopiero potem zastanawiać się, w jaki sposób wykonać to działanie. Sytuacje takie nazywa się "konfliktowymi" i wyróżnia wśród nich - za K. Lewinem (1935) - trzy rodzaje: 1. Konflikt typu "propulsja - propulsja" (++). Osobnik musi wybierać pomiędzy dwoma wartościami pozytywnymi, tzn. wybór której kolwiek z nich pociąga za sobą stratę drugiej ("Osiołkowi w żłobie dano..."). 2. Konflikt "propulsja - repulsja" (+-). Sytuacja ma pewne aspekty dodatnie dla osobnika, ale ma też inne wyraźnie ujemne. Takimi właśnie sytuacjami posługuje się najczęściej otoczenie społeczne chcąc podporządkować swoim wymaganiom zachowanie jednostki, skłonić ją do wykonania pewnych czynności niemiłych dla niej lub powstrzymać od działań, które, chociaż dla niej okazują się wartościowe, są jednak dla otoczenia niepożądane. W pierwszym wypadku nieprzyjemne działanie (-) osładza się obietnicą nagrody (+), w drugim - działanie upragnione (+) obrzydza się groźbą kary (-). 3. Konflikt typu "repulsja - repulsja" (--). W tym wypadku sytuacja nie ma w ogóle wartości dodatniej, ale okoliczności tak się ukła-daj-ą, że osobnik musi wykonać w niej pewne działanie, wybierając "mniejsze zło", aby uniknąć większego (sytuacja "między młotem a kowadłem"). Według tego schematu układają się presje społeczne, które mają zmusić jednostkę do wykonania działania dla niej niepożądanego, grożąc za niewykonanie go jakąś bardzo dotkliwą karą. Sytuacja obejmuje jednak nie tylko przedmioty zewnętrzne aktualnie działające na osobnika, zawiera ona również stale pewne komponenty wewnętrzne. Jednym z nich są procesy następcze stanowiące pozostałość po sytuacjach, w których osobnik brał udział poprzednio. Ktoś, kto niedawno otrzymał przykrą wiadomość, jest przez dłuższy czas zmartwiony czy rozdrażniony i w następnych sytuacjach zachowuje się inaczej niż zachowywałby się, gdyby tej wiadomości nie dostał i był zupełnie spokojny. Drugim elementem wewnętrznym wchodzącym w skład sytuacji są bodźce somatyczne dopływające do mózgu z wnętrza organizmu, poprzez wisceroreceptory. Mimo że człowiek posiada - jak wspomniano - pewną autonomię w stosunku do wpływów ze strony "somy", silne bodźce organiczne, np. poważne dolegliwości wewnętrzne, przeważnie bardzo utrudniają, a nawet uniemożliwiają normalną aktywność. Dodajmy do tego, że i oddziaływania somatyczne to nie tylko "bodźce", ale również sygnały mające pewne określone znaczenie. Na przykład, silne 36 bóle wewnętrzne stanowią zwykle sygnał mniej lub bardziej poważnej choroby, grożącej utratą sprawności życiowej, a nawet śmiercią, stąd nie tylko "bolą", ale też budzą strach. Zależność zachowania od sytuacji wyraża formuła R = f (S, A, W), w której R stanowi tradycyjny symbol zachowania, S-jest symbolem sytuacji zewnętrznej, A oznacza "podźwięk" po poprzednich sytuacjach, W - bodźce wewnętrzne, f zaś - to symbol zależności R - od czynników wymienionych po prawej stronie równania. 6. Uwarunkowanie zachowania przez osobowość a. Czynnikowa i dynamiczna teoria osobowości Czynniki sytuacyjne nie wyjaśniają w pełni, dlaczego w różnych sytuacjach człowiek działa w taki a nie inny sposób. Przede wszystkim sytuacje życiowe nieustannie się zmieniają, tymczasem zachowanie ludzi cechuje pewna stałość. W obiektywnie różnych sytuacjach dany osobnik zachowuje się podobnie i to przez tak długie okresy czasu, że można go na tej podstawie charakteryzować i przewidywać jego dalsze postępowanie. Złośliwość, punktualność, nieśmiałość, wesołość - oto przykłady takich form zachowania w typowy sposób powtarzających się u różnych osób. Po drugie - zachowanie ludzi w takich samych sytuacjach jest zindywidualizowane. W sytuacjach, w których jeden osobnik przejawia nieśmiałość, drugi wykazuje właśnie duży "tupet", zadanie łatwe dla jednego, może innemu sprawiać znaczne trudności łtd. Stałość i indywidualizacja zachowania składają się na pewien swoisty "styl życiowy" jednostki i wskazują, że zachowanie zależy również od indywidualnie zróżnicowanego i względnie trwałego czynnika działającego w jego organizmie. Czynnik ten określimy jako "osobowość". Jeśli oznaczyć go symbolem O, formuła warunków, od których zależy zachowanie przybierze postać R = f (S, A, W, O). Sytuacja i osobowość działają stale łącznie. Osobowość jest-jak to trafnie określił S. L. Rubinsztejn (1961, s. 416)-pewnego rodzaju "pryzmatem psychicznym", w którym w określony typowy dla jednostki sposób załamuje się działanie czynników sytuacyjnych. Powstaje pytanie, czym jest osobowość, jaka jest jej natura. Próbują na nie odpowiedzieć liczne teorie osobowości (por. Hali C. S. i Lindzey G., 1957). Wydaje się, że najkonkretniejsze, a dla psychologii klinicznej najważniejsze są dwie teorie. Pierwsza, którą można określić jako "czynnikową", stanowi pro- 37 . dukt statystycznej analizy czynnikowej zastosowanej do typowych zachowań ludzi; druga, "dynamiczna", wynika z teoretycznej analizy typowych zachowań w terminach psychologii ogólnej, motywów, emocji, spostrzegania, myślenia itd. Teoria czynnikowa twierdzi, że osobowość jest zespołem trwałych czynników, które można poznać badając, jakie typowe formy postępowania korelują ze sobą u ludzi. Wysoki stopień korelacji wskazuje, że dane formy zachowania zależą od jednego i tego samego czynnika. W taki sposób dokonał np. Thurstone analizy sprawności rozwiązywania różnych zadań, wyróżniając siedem podstawowych zdolności umysłowych, a podobnie przeanalizował typowe zachowania w sytuacjach społecznych R. B. Cattell, dochodząc w rezultacie do dwunastu podstawowych czynników osobowości. Każdy z tych czynników stanowi pewien "wymiar", czyli continuum i może u poszczególnych osób mieć wartość wyższą lub niższą. Bardzo niskie i bardzo wysokie wyniki przejawiają się w biegunowo przeciwnych formach zachowania, takich jak cyklotymia i schizotymia, dominowanie nad innymi i podporządkowywanie się im itd. Teorię czynnikową trudno uważać za realne poznanie osobowości. Po pierwsze - każdy autor, dokonując czynnikowej analizy zachowania, dochodzi do odmiennych wyników, zależnie od tego, jakie formy zachowania bierze pod uwagę, jaką bada je metodą itd. (por. Morgan C. F., 1961, s. 470). Na przykład Eysenck w swoich badaniach prowadzonych metodą analizy czynnikowej wyróżnił jednolity wymiar introwersji-ekstrawer-sji (I), natomiast Guilford i Martin D. W., pracując również itą metodą, wykazali, że tzw. introwersja składa się z kilku oddzielnych- czynników (introwersja umysłowa, socjalna, ratymia itd., por. Shaffer G. W. i La-zarus E. S., 1952, s. 233). Po drugie-czynniki składające się na osobowość stanowią luźne i niepowiązane ze sobą "wymiary", tymczasem wszystko, co wiemy o samoregulacji wskazuje, że osobowość posiada pewną organizację, tzn. że poszczególne jej elementy są powiązane w jednolitą całość. I wreszcie, po trzecie - "czynniki" osobowości są rezultatem statystycznych operacji, tj. stanowią zasadniczo pewną nieokreśloną bliżej abstrakcję, a ich utożsamianie z takimi czy innymi właściwościami psychicznymi czy też cechami organizmu stanowi hipotezę, która dopiero wymaga potwierdzenia. Jeśli np. Eysenck twierdzi, że czynnik I (introwersja) jest identyczny z łatwością tworzenia autonomicznych (emocjonalnych) odruchów warunkowych, to jest to hipoteza, którą należy sprawdzić, wykazując, że osoby przejawiające zachowania typowe dla wysokiego I (introwertycy) łatwiej tworzą emocjonalne odruchy warunkowe niż te, które wykazują niski stopień I (ekstrawertycy). Jak zauważa Morgan (1961, s. 470), wartość takich czy innych teorii czynnikowych polega nie na tym, że dają one rzeczywiste poznanie osobowości, lecz że każda z nich tworzy pewien jednolity układ odniesienia, pozwalając w praktyce klinicznej porównywać ze sobą ludzi. Mają one również pewne znaczenie heurystyczne, mianowicie nasuwają-tak jak 38 wspomniana przed chwilą koncepcja introwersji u Eysencka - pewne hipotezy, które można weryfikować w dalszych badaniach. Z koncepcją samoregulacji ściślej związany jest drugi rodzaj teorii, które określiłem jako "dynamiczne" (por. Andersen H. H. i Andersen G. L., 1951, s. 542). Występują one u różnych autorów w nieco odmiennych wersjach, ale wspólną ich cechą jest to, że osobowość pojmują jako pewną względnie trwałą organizację procesów regulacyjnych ("psychicznych"). Stałość i indywidualność zachowania wyjaśniają te koncepcje tym, że stały i zindywidualizowany jest sposób funkcjonowania mechanizmu kierującego zachowaniem, procesów motywacyjnych i umysłowych. Tak pojmowana osobowość nie jest zbiorem luźnych "czynników" czy "wymiarów", lecz tworzy jednolitą organizację, w obrębie której działanie jednych elementów zależy od tego, jak funkcjonują inne. Na przykład, sprawność myślenia przy rozwiązywaniu problemów zależy od motywacji: Jeśli motywacja jest za słaba, osobnik nie będzie się wysilał i wykaże niską sprawność, a jeśli będzie zbyt silna, powstające napięcia emocjonalne zdezorganizują pracę kory, a w konsekwencji też działanie (por. rozdział III, s. 55). Z drugiej strony braki w myśleniu, np. wadliwa orientacja, związana z brakiem wiadomości i umiejętności, wpływają na motywację zarówno bezpośrednio, mianowicie nastawiając działanie w wadliwym kierunku, jak i pośrednio, ponieważ niepowodzenia powodują konsekwencje dla dalszych działań, np. obniżają atrakcyjność celów, których osobnikowi nie udało się osiągnąć (Filer K. J.; por. Malewski A., 1962, s. 245), i w rezultacie osłabiają motywację nastawioną na te cele. b. Doświadczenie i cechy organizmu jako wyznaczniki osobowości Jeśli osobowość pojmujemy jako pewną trwałą organizację procesów kierujących zachowaniem, powstaje pytanie: co sprawia, że procesy te układają się właśnie według takiego typowego dla osobnika schematu? Czynniki stabilizujące i indywidualizujące sposób, w jaki funkcjonuje mechanizm zachowania, to pewne trwałe cechy człowieka, wśród których wyróżnimy: a) doświadczenie zgromadzone w ciągu ubiegłego życia oraz b) cechy organizmu, takie jak anatomiczne i fizjologiczne właściwości mózgu, układu gruczołów dokrewnych, indywidualne schematy, według których przebiegają u osobnika procesy metaboliczne, a także właściwości analizatorów i narządów ruchu oraz konstytucji fizycznej (wzrost, uroda itp.). W historii psychologii różni autorzy kładli nacisk bądź to na jedne, bądź też na drugie z tych właściwości: empiryści podkreślali raczej rolę doświadczenia, natywiści - znaczenie wrodzonych właściwości organizmu. Dziś panuje na ogół przekonanie, że funkcjonowanie mechanizmu zachowania zależy od jednych i od drugich w ich wzajemnym powiązaniu (por. np. Horoszowski P., 1965, s. 250 - 51). W Doświadczenie rozpatrywane z fizjologicznego punktu widzenia, to - mówiąc najogólniej - ukształtowany w OUN pod wpływem interakcji człowieka z jego otoczeniem zespół "narządów'funkcjonalnych" (Uchtom-ski, por. Rubinsztejn S. L., 1961, s. 389) czy "systemów funkcjonalnych" (Anochin, por. Łuria A. R., 1962, s. 22), przystosowanych do wykonywania rozmaitych czynności samoregulujących. Z badań Pawiowa wiadomo, jak powstają proste, odruchowo-warunkowe systemy funkcjonalne przez tworzenie się związków warunkowych w korze mózgowej, jak łączą się w złożone stereotypy, tworzące "mózgową mozaikę" itd. U człowieka systemy funkcjonalne są jeszcze bardziej skomplikowane niż u zwierząt, obejmują duże obszary kory mózgowej, a przede wszystkim ośrodki mowy, dzięki czemu doświadczenie człowieka ma w znacznym stopniu charakter uogólnionej i zwerbalizowanej wiedzy. Z psychologicznego punktu widzenia rozpatrujemy doświadczenie jako zespół informacji "wpisanych" (Semon) w mózgu, czyli "śladów pamięciowych". Można wyróżnić wśród nich: l) informacje o przedmiotach, jak cechach, funkcjach, stosunkach, łącznie z iinformacjaimi o własnych cechach osobnika; 2) informacje o wartościach przedmiotów; 3) informacje o normach i sposobach postępowania dostosowanych do różnych sytuacji. Ponadto systemy funkcjonalne, wiążąc zespoły śladów pamięciowych z efektorami, decydują o posiadaniu nawyków i umiejętności umożliwiających sprawne wykonywanie czynności. U człowieka doświadczenie jest uogólnione i tworzy "systemy pojęciowe" o określonej organizacji (Hunt D. E., Harvey O. J. i Schróder H. M., 1961). Psychika funkcjonuje na podłożu doświadczenia jednostki, człowiek dąży do tych wartości i unika tych niebezpieczeństw, które zna, w działaniu zaś posługuje się posiadanymi wiadomościami o świecie i sobie samym zgodnie z normami postępowania, jakie wytworzył w toku życia. Jeśli np. ktoś na podstawie dotychczasowych nieprzyjemnych doświadczeń urobił sobie pogląd, że ludzie są egoistami, którzy dążą do własnych celów nie zważając na dobro innych, będzie w stosunku do innych podejrzliwy, nieufny i nie potrafi z nimi normalnie współżyć tak długo, jak długo nie zmieni się zawarte w jego doświadczeniu, pesymistyczne pojęcie człowieka. Nie znaczy to, że człowiek potrafi zwerbalizować każdy element swego doświadczenia, wyrazić w słowach wszystkie posiadane informacje o świecie i o sobie samym oraz zasady, którymi faktycznie kieruje się w działaniu. Spora część doświadczenia składa się z niezwerbalizowa-nych "dresatów" (Kunkel F., 1935, s. 13), które można poznać tylko przez obserwację zachowania i analizę dotychczasowych kolei życia jednostki, które wytworzyły takie właśnie doświadczenie. Istnieje szereg faktów wskazujących na to, że raz nabyte doświadczenie łatwo wzbogaca się w toku dalszych kolei życia o nowe elementy, które nie są z nim sprzeczne, może natomiast stawiać opór przyjmowaniu przekonań wymagających przebudowy dotychczasowych poglądów. Mechanizm, który zapewnia ową stałość doświadczenia, wykrył jeszcze 40 A. Adier i nazwał go "tendencyjną apercepcją" (Kunkel F., 1935, s. 12). Polega ona na tym, że osobnik tak interpretuje nowe informacje, aby były one zgodne z już posiadanymi przekonaniami. Adier, zgodnie ze swą teorią, sądził, że tendencyjna apercepcją jest mechanizmem służącym do obrony "ideału mocy", jaki ktoś sobie wytworzył. Na przykład, nieraz spotykamy ludzi, których spotkało w życiu szereg niepowodzeń i którzy w rezultacie nabrali przekonania, że mają "pecha". Przekonanie to uważałby Adier za mechanizm obronny, umożliwiający osobnikowi zachowanie dobrego mniemania o sobie pomimo doznawanych niepowodzeń ; niepowodzenia uważa bowiem taki człowiek za rezultat niezależnego. od siebie "pecha", a nie za wynik własnej nieudolności. W myśl tego przekonania nowe niepowodzenia są interpretowane tak samo, wskutek tego zaś osobnik nie uczy się na własnych błędach, czyli nie zmienia dotychczasowego doświadczenia. Szerzej ujmuje ten mechanizm Frank, teoretyk metod projekcyjnych, według którego osobowość w ogóle działa "kształtując, wypaczając, naginając i transformując każdą sytuację czy przeżycie i dostosowując je do konfiguracji prywatnego świata jednostki" (1943; por. Andersen H. H. i Andersen G. L., 1951, s. 542). Nowe oświetlenie mechanizmu tendencyjnej apercepcji zawiera przedstawiona przez L. Festingera teoria dysonansu poznawczego (1957). Dysonans to pewnego rodzaju poznawczy konflikt wewnętrzny, który powstaje wtedy, gdy człowiek spotyka się z faktami lub poglądami sprzecznymi z już posiadanymi przekonaniami. Rozwiązać dysonans poznawczy można w dwojaki sposób: przez zmianę dotychczasowych przekonań lub przez takie intelektualne opracowanie nowych faktów, aby zgadzały się z już posiadanymi przekonaniami. Festinger wskazuje na okoliczności, w których możliwe jest przyjęcie nowego przekonania, ale cytuje też dane dowodzące, że ludzie często postępują właśnie w drugi sposób albo - po prostu unikają sytuacji, które mogłyby wywołać u nich dysonans poznawczy (por. Malewski A., 1964, s. 93). Analiza mechanizmów utrzymujących stałość doświadczenia wymaga jeszcze dalszych badań, jednakże istnienie ich nie ulega, jak się zdaje, wątpliwości. Dzięki niemu doświadczenie utrzymuje stałość osobowości mimo zmieniających się warunków życia, jest istotnym czynnikiem "homeostazy osobowości" (por. s. 35). Równocześnie widzimy, jak dawne koncepcje, pojmujące doświadczenie według modeli mechanicznych jako swoiste "fotografowanie" faktów w mózgu (Ziehen) czy też powstawanie "odcisków" (engramy Semona) nie zgadzają się z rzeczywistą jego naturą. Powiedzielibyśmy, że powstawanie nowego doświadczenia przypomina raczej biologiczne procesy asymilacji pokarmu przez poddawanie przyjętych substancji określonym przeróbkom, niż zjawiska zachodzące w ciałach martwych. Drugim czynnikiem stabilizującym i indywidualizującym funkcjonowanie mechanizmu zachowania są cechy organizmu. Sprawą tą nie bę- 41 dziemy się tu bliżej zajmować, bardziej szczegółową analizę wpływu tego czynnika na osobowość i zachowanie przedstawimy w rozdziale następnym, poświęconym genezie zaburzeń zachowania. W tym miejscu zaznaczymy tylko, że cechy organizmu'są czynnikami stałymi, z których jedne określają sprawność przewodzenia, przetwarzania i przechowywania informacji (anatomiczne i fizjologiczne właściwości mózgu), inne - bogactwo informacji (sprawność analizatorów), a jeszcze inne-sposób, w jaki otoczenie odnosi się do osobnika (uroda, wzrost itp.). Nie można ich więc rozpatrywać według jednego schematu, ponieważ różne rodzaje tych cech mają różne znaczenie dla samoregulacji człowieka. Psychologa w tym kontekście interesuje to, że cechy organizmu nie są dostępne oddziaływaniu psychologicznemu i mogą być zmieniane co najwyżej drogą bezpośredniego oddziaływania na organizm, np. za pomocą zabiegów chirurgicznych. Są to więc czynniki stałe, na które nie mamy wpływu, i problemem psychologicznym staje się nie to, jak je zmienić, ale jak - w wypadku gdy one przyczyniają się do p.owstania zaburzeń zachowania - skompensować ich wpływ przez odpowiednie kształtowanie doświadczenia osobnika. - \ pionowanie •<- i -procesy umys-towe emocje dążenia 1 k motywacja. '' d o ś wladczenie cechy organizmu. IJ § § +^" <^ Rys. 4. Schemat osobowości Omówioną koncepcję osobowości ilustruje załączony schemat (rys. 4). Przedstawia on w sposób naoczny zarówno składniki mechanizmu postępowania i zachodzące między nimi stosunki, jak i trwałe cechy osobnika, 42 doświadczenie ł właściwości organizmu stabilizujące funkcjonowanie tego mechanizmu. Sprzężenia zwrotne zachodzące pomiędzy procesami orientacji w otoczeniu i samoorientacji oraz pomiędzy procesami motywacyjnymi i umysłowymi sprawiają, że cały mechanizm zachowania funkcjonuje jako dynamiczna jedność. Sprzężenie zwrotne zachodzi również między procesami regulacyjnymi i doświadczeniem. Dzięki temu doświadczenie stanowi stały zasób informacji, z którego osobnik może korzystać w nowych sytuacjach, z drugiej strony zaś nowe akty samoregulacji mają możność bogacenia doświadczenia. Sposób, w jaki funkcjonują powiązania między procesami regulacyjnymi i doświadczeniem, decyduje o stopniu "homeostazy osobowości" i o zmianach, jakie w niej zachodzą pod Wpływem nowych sytuacji i działań. Należy nadmienić, że schemat ten ma również znaczenie praktyczne, mianowicie może stanowić podstawę do syntezy danych uzyskiwanych w toku badania kliniczno-diagnostycz-nego (por. rozdział IV, s. 115). Rozdział III GENEZA ZABURZEŃ ZACHOWANIA l. Czynniki psychologiczne i organiczne w genezie zaburzeń zachowania W rozdziale tym omówimy główne etiologiczne problemy psychologii. klinicznej. Z podręczników psychiatrii wiadomo, że dysfunkcje mechanizmu kierującego zachowaniem powstają pod wpływem zmian chorobowych w tkankach mózgu, stanów zapalnych, zakażeń, zatruć, wrzodów i guzów czy uszkodzeń mechanicznych; wiadomo też, że fizjologiczne funkcje zdrowego nawet mózgu mogą ulec zaburzeniu czynnościowemu wskutek np. wadliwego przebiegu procesów metabolicznych, chorób układu gruczołów dokrewnych itd. Czynniki te, istotne dla lekarza jako specjalisty interesującego się biologicznymi prawidłowościami rządzącymi ludzkim organizmem, interesują psychologa o tyle, że musi on je brać pod uwagę przy etiologicznej analizie zaburzeń zachowania, jednak właściwe jego problemy dotyczą wpływu czynników, które można określić jako "psychologiczne". Przeciwstawienie czynników psychologicznych czynnikom organicznym wprowadzono w psychologii dla wyjaśnienia zaburzeń psychicznych występujących u osób organicznie zdrowych. Ponieważ w tych wypadkach stwierdzono w historiach choroby pacjentów silne wstrząsy emocjonalne, długotrwałe napięcia lękowe, ostre konflikty wewnętrzne itp., wysnuto stąd wniosek, że patologiczne stany psychiki mogą powstawać nie tylko pod wpływem uszkodzeń organicznych, ale też mogą być skutkiem określonych, szkodliwych procesów psychicznych. Przy introspek-cyjnej koncepcji procesów psychicznych równało się to twierdzeniu, że czynniki nieprzestrzenne, niematerialne mogą równie dobrze wywoływać patologiczne zaburzenia zachowania, jak i materialne czynniki uszkadzające mózg. Sprawa skomplikowała się jeszcze z chwilą, gdy wzięto pod uwagę również różnorodne zaburzenia w pracy narządów wewnętrznych: serca, płuc, układu trawiennego czy moczowo-płciowego, pojawiające się mimo braku organicznych zmian w tych narządach i najwidoczniej związane również z przeżyciami emocjonalnymi. Schorzenia te nie są bynajmniej wymysłem pacjenta, ale faktycznymi zaburzeniami, które nawet w sze- 44 regu wypadków z czasem powodują zmiany organiczne w danym narządzie, jak zawał serca, dusznica bolesna czy też owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Występowanie tych chorób "psychosomatycznych" pozwalało wnosić, że szkodliwe procesy psychiczne wywierają wpływ nie tylko na samą psychikę, lecz również na materialną "somę". Dla wyjaśnienia mechanizmu ich działania stworzono osobne teorie psychologiczne, jak freu-dowska koncepcja "konwersji" wypartych przeżyć w ich symboliczny wyraz somatyczny, czy też adierowska teoria "ucieczki w chorobę", pojmująca psychosomatyczne zaburzenia jako mechanizm obronny, umożliwiający ochronę wygórowanego "ideału mocy życiowej" przed kompromitacją, jaką grozi niepowodzenie przy rozwiązywaniu trudnych zadań społecznych. Teorie te zyskały sobie wielu zwolenników, ponieważ pozwalały wyjaśnić niełatwe do zrozumienia zjawiska chorób psychicznych i somatycznych występujących bez podłoża organicznego. Powstał nawet osobny kierunek "medycyny psychosomatycznej", podkreślający wpływ psychiki nie tylko na te "funkcjonalne", ale również na autentyczne, organiczne choroby somatyczne. Niektórzy doszli na tej podstawie do wniosku, że - jak mówi amerykański psychosomatyk, Hutschnecker (1964)-"my sami wybieramy sobie chorobę", a "człowiek umiera wtedy, kiedy chce umrzeć", czyli, że i zdrowie i choroba w ostatecznej instancji zależą od psychiki człowieka. "Brzmi to pięknie, ale rozmija się z prawdą"-komentuje to stanowisko nie bez racji T. Kielanowski w przedmowie do polskiego przekładu książki Hutschneckera (1964, s. 11). Wśród psychiatrów o nastawieniu biologicznym ta "metafizyka psychologiczna" wywołała liczne sprzeciwy, toteż wyjaśnieniom psychologicznym zaczęto przeciwstawiać koncepcje tłumaczące zaburzenia "psychogenne" w terminach fizjologicznych. Szczególną rolę odegrały tu badania Pawiowa, któremu udało się w laboratorium wytworzyć u zwierząt modele nerwic za pomocą oddziaływania sytuacjami eksperymentalnymi, takimi jak trudne różnicowanie, przeróbka stereotypu dynamicznego itd. Pawłów pokazał, że powstające w tych warunkach przewlekłe zaburzenia zachowania można wyjaśnić w terminach fizjologii wyższej czynności nerwowej jako rezultat zderzenia procesów pobudzenia z procesami hamowania, a tym samym stworzył fizjologiczną teorię zaburzeń "psychogennych", konkurencyjną w stosunku do wspomnianych poprzednio wyjaśnień psychologicznych. Do badań pawłowowskich nawiązały eksperymenty szkoły Bykowa, które wykazały, jak w świetle teorii odruchowo--warunkowej można wyjaśnić powstawanie zaburzeń "psychosomatycznych". W Polsce koncepcje odruchowo-warunkowe doszły w psychiatrii do głosu mniej więcej w tym samym okresie, kiedy toczyła się dyskusja nad psychologią jako nauką (por. rozdział I, s. 12) i podobnie jak w psychologii przybierały nieraz postać skrajną aż do propozycji całkowitego sfizjologizowania psychiatrii, z wykluczeniem wyjaśnień psychologicz- 45 nych. Było to poniekąd zrozumiałe i ze względu na biologiczne preferencje psychiatrów, i ze względu na spekulacyjny, fantastyczny charakter teorii psychoanalitycznych, wyrywających rzekomo niematerialną "psyche" z materialnego kontekstu organizmu. Problem wpływu czynników psychologicznych nie został jednak rozwiązany i powrócił znów w związku z nową, monistyczną teorią psychiki, która zaczęła się kształtować w tym właśnie okresie. Według tej teorii procesów psychicznych nie można utożsamiać z subiektywnymi ,,przeżyciami", "psychiczność" jest bowiem pewną obiektywną cechą czy aspektem procesów nerwowych przebiegających w mózgu. Sama idea zasadniczo pochodziła również od Pawiowa (por. Lewłcki A., 1960, s. 62-63) i była później rozmaicie rozwijana. Pewną jej odmianę stanowi przedstawiona w poprzednim rozdziale koncepcja psychiki sformułowana w terminach teorii informacji. Wydaje się, że pozwala ona przedstawić rozgraniczenie "czynników psychologicznych" i "organicznych" w patogenezie zaburzeń zachowania w sposób bardziej zgodny z zasadami myślenia przyrodniczego, niż teorie psychoanalityczne, a równocześnie umożliwia uwzględnienie wszystkich faktów i obserwacji, na których opierały się koncepcje dawniejsze. Jeżeli "psychiczność" będzie się rozumieć jako pewien aspekt procesów nerwowych związany z treścią przewodzonych informacji, to "czynniki psychologiczne" warunkujące zachowanie należałoby w konsekwencji utożsamić z sytuacjami stanowiącymi źródło informacji, przy czym - zgodnie z pojęciem sytuacji przedstawionym poprzednio (por. s. 35) - byłyby to sytuacje zarówno zewnętrzne, środowiskowe, jak i wewnętrzne. Psychogeneza zaburzeń zachowania sprowadzałaby się wówczas do wywoływania zaburzeń przez bodźce, które działając w drodze "psychologicznej", poprzez ekstero- i interoreceptory przesyłają do ośrodków mózgowych informacje o tym, co się dzieje w zewnętrznym i wewnętrznym środowisku osobnika. Zadanie badawcze polega na określeniu, jakie to są sytuacje i jakie informacje oraz w jaki sposób zakłócają one funkcjonowanie mechanizmu kierującego zachowaniem. Aby tak rozumianym czynnikom psychologicznym przeciwstawić czynniki organiczne, należałoby wziąć pod uwagę wszystkie te defekty i schorzenia organizmu, które zakłócają proces przewodzenia informacji bezpośrednio, w drodze "fizjologicznej". Musielibyśmy wówczas wyjść poza tradycyjne pojmowanie organiki jako "grubego uszkodzenia tkanki mózgowej" (Bilikiewicz T., 1957, s. 362). Uszkodzenie struktury mózgu musi niewątpliwie obniżać sprawność kodowania i przewodzenia informacji, ale podobny wpływ będą wywierać również schorzenia somatyczne, które odchylają od normy fizjologiczną czynność zdrowego mózgu, np. poprzez układ krwionośny (zaburzenia metaboliczne, dowóz substancji toksycznych, niedobór czy nadmiar pewnych hormonów wskutek schorzeń układu gruczołów dokrewnych itd.). Zaburzenia takie zalicza się 46 w psychiatrii do "czynnościowych" (Bilikiewicz T., 1957, s. 229), niemniej i one wchodzą w zakres szerokiego rozumienia "organogenezy" jako przeciwstawienia "psychogenezy". (/ Etiologiczna problematyka psychologii klinicznej wiąże się z badaniem, jaki wpływ na powstawanie zaburzeń zachowania mają sytuacje zewnętrzne oraz wewnętrzne, jak np. przewlekłe stany głodu i pragnienia czy też bóle i dolegliwości chorobowe. Nie znaczy to, że psychologia kliniczna ogranicza się do badania psychogennych zaburzeń u ludzi organicznie zdrowych, zgodnie np. z sugestią Eysencka (1960, s. 3). Autor ten, rozgraniczając zaburzenia, którymi zajmuje się psychiatra, na "medyczne", czyli uwarunkowane organicznie, i "behavioralne", powstające u ludzi organicznie zdrowych przez uczenie się wadliwych nawyków6, jest zdania, że tylko te drugie stanowią właściwy przedmiot badań dla psychologa. Przy takim postawieniu sprawy nie bierze się jednak pod uwagę licznych, prowadzonych obecnie badań psychologicznych nad deficytem umysłowym u organików, które wchodzą w skład coraz lepiej rozwijającej się neuropsychologii. Czynniki organiczne, zaburzając fizjologiczny mechanizm kodowania i przewodzenia informacji, w różnym stopniu ograniczają zdolność do kierowania się informacjami w zachowaniu, a zbadanie natury i wielkości tego ograniczenia przy różnych rodzajach defektów organicznych stanowi jeden z ważnych problemów psychologii klinicznej. Ponieważ zaś ograniczenie zdolności samoregulacyj-nej nie oznacza całkowitego jej zniesienia, można przypuszczać, że również organik jest zdolny, w mniejszym lub większym stopniu, do poprawnej regulacji swych stosunków z otoczeniem, a badania z tego zakresu powinny dać psychologowi teoretyczną podstawę do racjonalnej działalności rehabilitacyjnej. 2. Sytuacja aktualna i defekty osobowości jako wyznaczniki zaburzeń zachowania W poprzednim rozdziale (s. 37) stwierdzono, że pachowani'e~tieststale wyznaczone przez dwa zespoły czynników: sytuację i na podłożu doświadczenia osobowość. Osobo-ita'nowlącegó~ pozostałość wość funkcj onuj e dawniejszych syTui^cjiTmIanoWTcie źTóżonego z informacji zfló'&ytycłikie-dy^.gF^^roZwTązywamu problemów sytuacyfnyc^T^^Magazynowan.Ych^ w^ mózgu. Można więc powTea'ziec,' że sytuacje? wywierają na zachowanie dwojaki wpływ: bezpośredni i pośredni. Wpływ pierwszego rodzaju polega na przesyłaniu informacji o aktualnych okolicznościach, w których obecnie znajduje się osobnik, drugiego - na wyposażeniu go w "masę " Eysenck zalicza tu, oprócz nerwic i psychopatii, również te zaburzenia psychiczne, dla których nie znaleziono organicznego podłoża, zespoły schizofreniczne oraz psychozy cykliczne, podkreślając jednak nieostrość tego rozgraniczenia. 47 informacyjną", za pomocą której przetwarza on informacje nowe, dopływające od aktualnej sytuacji. Błędy i braki doświadczenia związane z tym, że dawniejsze sytuacje wyposażyły osobnika w zbyt małą ilość informacji albo że dały mu informacje fałszywe czy też niedostatecznie lub nadmiernie uogólnione, stanowią o psychologicznie uwarunkowanych defektach osobowości i płynących stąd trwałych predyspozycjach do zaburzeń zachowania. W psychogenezie zaburzeń odgrywają rolę zarówno sytuacja, jak i osobowość, chociaż udział każdego z tych czynników może być w poszczególnych wypadkach rozmaity. Lektura prac z dziedziny psychopatologii i psychiatrii wykazuje, że wielu psychologów i psychiatrów ma skłonność przypisywania zaburzeń zachowania przede wszystkim predyspozycji płynącej z defektów osobowości, natomiast sytuacje uważają oni jedynie za ,,czynniki spustowe", wyzwalające ową utajoną predyspozycję. Tak jest np. przy rozpoznawaniu psychopatii, gdzie-jak pouczają niektóre podręczniki diagnostyki psychiatrycznej-już jedna "psychopatyczna reakcja" wystarcza do postawienia diagnozy psychopatii. Na przykład, T. Bilikiewicz (1957, s. 596) pisze tak: "Ponieważ charakter, temperament, sposób uczuciowego reagowania, właściwości napędu psychoruchowego itd. są to wszystko dyspozycje, które mogą się przejawić dopiero w zetknięciu z podnietami otoczenia, dlatego rozpoznanie psychopatii nie zawsze rzuca się w oczy. Dopiero poszczególne warunki wydobywają na jaw pewne cechy psychopatyczne... Bardzo często rozpoznajemy psychopatię dopiero wówczas, gdy osobnik popadnie w takie położenie życiowe, że powstanie u niego reakcja psychopatyczna, np. pod postacią reakcji sytuacyjnej". Takie postawienie sprawy jest zgodne z potocznym poglądem, że dopiero w niezwykłych sytuacjach poznajemy "jaki człowiek jest naprawdę", bo dopiero wówczas ujawniają się ukryte dotychczas cechy jego osobowości, nie bierze jednak pod uwagę wyników współczesnych badań nad wpływem sytuacji na zachowanie. Mimo że zachowanie jest stale zdeterminowane łącznie przez osobowość i sytuację, to jednak w poszczególnych wypadkach udział tych czynników może być różny, w jednych główna rola będzie przypadać osobowości, w innych-sytuacji. Najogólniej można tu wyróżnić trzy formy uwarunkowania: Przy pierwszej sposób postępowania jest wyznaczony niemal wyłącznie przez osobowość, sytuacja zaś jest tylko środkiem, którym osobnik posługuje się dla realizacji typowych dla niego celów. Jeżeli dążenia jego są wypaczone, np. asocjalne, powstaje wówczas asocjalne zachowanie zdeterminowane przez defekt osobowości. Jako przykład można przytoczyć przestępstwo dokonane z pełną premedytacją, długo obmyślane i planowane. W takim samym schemacie uwarunkowania występują jednak również zachowania poprawne, jeżeli poprawne są cele, do których dąży 48 jednostka, np. szukanie różnych okazji do zaspokojenia zainteresowania naukowego. Przy drugiej formie uwarunkowania zachowanie jest również wyznaczone przede wszystkim przez cechy osobowości, ale mimo to nie wystąpiłoby, gdyby nie wywołała go określona sytuacja "spustowa". Za przykład może posłużyć agresywność. Wybuch gniewu wymaga nawet u wielkiego złośnika pewnej, choćby minimalnej okazji, dopóki jej nie ma, osobnik taki może być nawet miły i pogodny. I w tym wypadku poprawność albo niepoprawność zachowania zależy przede wszystkim od cech osobowości. Do tej samej kategorii uwarunkowania zaliczymy np. działania altruistyczne, niesienie innym pomocy, wywoływane przez budzący współczucie widok kogoś będącego w trudnym położeniu. Czynności ałtruistyczne tak właśnie zazwyczaj powstają, bo społeczników, którzy aktywnie szukają osób nieszczęśliwych, aby im pomagać (pierwsza kategoria), jest stosunkowo niewielu. Zaburzenia zachowania należące do jednej z tych dwóch kategorii uwarunkowania można więc wyjaśnić przede wszystkim zaburzeniami (defektami) osobowości. Inny natomiast charakter ma trzecia forma uwarunkowania, ponieważ główny udział przypada tu sytuacji, a determinanty osobowościowe schodzą na plan dalszy. Nawet człowiek zwykle spokojny i zrównoważony może stracić równowagę i wybuchnąć gniewem, gdy zostanie złośliwie zelżony publicznie, czy też może "stracić głowę" i wpaść w panikę, gdy nagle zagrozi mu duże niebezpieczeństwo, a on nie widzi możliwości obrony przed nim. Sytuacje, które w ten sposób wytrącają człowieka z równowagi, określa się jako "trudne" (Tomasżewski T., 1963, s. 125) albo, używając popularnego dziś terminu, "stressowe". Nie zawsze łatwo jest stwierdzić, do której z tych kategorii należy zaklasyfikować dane zachowanie. Nieletni przestępcy z reguły podają, że to "kolega ich namówił" i nieraz trudno przekonać się, w jakiej mierze sami chcieli popełnić przestępstwo (pierwsza kategoria), w jakiej zaś rzeczywiście pewną rolę odegrała tu sytuacja (druga kategoria, a może nawet trzecia, jeżeliby okazało się, że udział nieletniego w przestępstwie został wymuszony przez drugiego siłą i groźbami). Alternatywę tę próbuje się rozstrzygnąć badając, czy dane formy zachowania występowały u osobnika już poprzednio, tzn. czy można u niego stwierdzić pewną, osobowościowe zdeterminowaną skłonność do tego rodzaju czynów. Jeśli np. stwierdzimy, że człowiek, u którego zaobserwowaliśmy wybuch gniewu, już i przedtem nieraz wybuchał gniewem, przypisujemy to zachowanie przede wszystkim osobowościowe uwarunkowanej "agresywności". Nieraz ocena nasza będzie trafna, ale jeśli obserwacją obejmiemy stosunkowo niezbyt długie, na przykład paromiesięczne odcinki czasu, łatwo możemy się pomylić. Częsty gniew może też wystąpić wskutek tego, że osobnik przez dłuższy czas ma do czynienia z ludźmi traktującymi go w. sposób niesprawiedliwy, obelżywy i upokarzający. Wpływ Psychologia kliniczna - 4 49 tych sytuacji powtarzających się jedna po drugiej kumuluje się, ponieważ po każdej pozostaje rozdrażnienie (proces następczy jako składnik wewnętrzny dalszych sytuacji), na nie nakłada się nowa drażniąca sytuacja itd., tak że stopniowo coraz drobniejsze okazje wystarczają do wybuchu. Otrzymujemy wówczas formy zachowania, które do złudzenia przypominają agresywność złośnika (kategoria druga), a jednak są uwarunkowane głównie sytuacyjnie. Czasem w ten sposób mogą powstać nawet czynności podobne do tych z kategorii pierwszej. Ktoś, komu otoczenie zbyt dogryzie, może - doprowadzony do ostateczności - aktywnie szukać odwetu, aby siłą zmusić przeciwników do pozostawienia go w spokoju. • Krótko mówiąc, trudne sytuacje uruchamiają u człowieka swoiste mechanizmy, przejawiające się w takich zaburzeniach psychiki i zachowania, jakie u tego osobnika poza tymi sytuacjami nigdy nie występowały i wobec tego nie można ich przypisywać predyspozycjom płynącym z zaburzeń osobowości. Dodajmy, że zaburzenia występujące w trudnych sytuacjach nie ograniczają się do drażliwości czy lękliwości. Niekiedy przybierają one postać omamów, iluzji, urojeń, zaburzeń pamięci itd., wykazując podobieństwo do zespołu charakterystycznego dla organicznego defektu mózgu (Biderman-A. D. i Zimmer H., 1961, s. 24), a czasami znów przypominają objawy schizofreniczne oraz stany powstające pod wpływem środków psychotropowych, meskaliny czy kwasu łysergicznego. Rozpoznanie, czy mamy do czynienia z zaburzeniem zachowania uwarunkowanym głównie osobowościowe, czy z mechanizmami pochodzenia przede wszystkim sytuacyjnego, nie jest więc łatwe i wymaga zarówno danych o zachowaniu badanego na przestrzeni długich odcinków czasu, jak i starannej analizy sytuacji, w których osobnik znajduje się aktualnie. Rozdział obecny poświęcimy przede wszystkim omówieniu wpływu trudnych sytuacji na zachowanie. Zagadnienie to wydaje się szczególnie ważne dla psychologa klinicznego i dlatego, że w diagnostyce zaburzeń zachowania bywa ono wyraźnie nie doceniane, i z tego względu, że psychogenne zaburzenia osobowości powstają w znacznej mierze (choć nie wyłącznie) jako rezultat ostrych i przewlekłych zaburzeń zachowania, występujących w trudnych sytuacjach. Problemy związane z zależnością zaburzeń zachowania od osobowości omówimy pokrótce w ostatnim paragrafie, kładąc szczególnie nacisk na rozgraniczenie wpływów "psychologicznych" i ,,organicznych" w genezie defektów osobowości, co-jak się zdaje-stwarza dziś również okazję do wielu nieporozumień. 3. Stress i stressory Pojęcie sytuacji trudnej, o którym wspominaliśmy, jest dwuznaczne. W znaczemu pierwszym rozumie się przez nie trudność w znalezieniu środków do rozwiązania danego problemu sytuacyjnego, co można wią- 50 zać z niedostateczną ilością informacji, jakie stoją do dyspozycji osobnika, lub też z ich nadmiarem (redundacją). W tym rozumieniu mówi się np. o zadaniach matematycznych łatwych i trudnych. W drugim znaczeniu pojęcie to dotyczy raczej trudności natury emocjonalnej. Niektóre sytuacje, np. silny ból fizyczny, wyzywające zachowanie nieżyczliwego nam człowieka itp., wywołują przykre napięcia emocjonalne, wskutek czego sytuacja staje się "trudna do zniesienia". Ponieważ emocje wiążą się ze wzrostem poziomu aktywizacji w mózgu (napięcia w sieci nerwowej), mielibyśmy tu do czynienia z wpływem informacji na "procesy zasilania" (por. Greniewski i Kempisty, 1963, s. 51 i nast.). Oba rodzaje trudności często występują łącznie, ponieważ problemy "trudne do rozwiązania" zwykle wywołują też przykre uczucia, a więc stają się również "trudne do zniesienia"; z drugiej strony zaś, sytuacje trudne emocjonalnie nieraz tak zaburzają procesy orientacji, że problem-np. jak skończyć nieprzyjemną rozmowę - staje się przez to także "trudny do rozwiązania". Jednakże równoległość taka nie zachodzi zawsze. Są ludzie, którzy specjalnie lubią problemy trudne do rozwiązania, jak turyści szukający okazji do najtrudniejszych wspinaczek wysokogórskich albo szachiści poszukujący partnerów najlepiej grających w szachy, tzn. problemy te, choć trudne w pierwszym znaczeniu, nie są dla nich wcale trudne do zniesienia._Gdy_w psychologia klinicznej mówimy o sytuacjach trudnych, mamy na myśli zasadniczo sytuacje przykre i przez to trudne do znie-sienia, natomiast trudności pierwszego rodzaju rozpatruje się jako wa- J,^inkUub_skytki_ tamtych, Jak już wzmiankowano, sytuacje trudne emocjonalnie wiąże się dziś z pojęciem stressu psychicznego. "Stress" jest również terminem wieloznacznym. W literaturze najczęściej określa się nim pewną sytuację, która wywołuje u osobnika wzrost napięcia emocjonalnego. W znaczeniu drugim terminem "stress" określa się sam stan wzmożonego napięcia, sytuacja zaś, która go wywołała, nosi wówczas nazwę "stressora". I wreszcie, po 'trzecie, od stressu psychicznego, który wiąże się z napięciem emocjonalnym wywołanym w drodze psychologicznej, t j. przez określone bodźce, należy odróżnić stress fizjologiczny. Pojęcie to wprowadził do fizjologii wspomniany już w poprzednim rozdziale H. Selye (1960). Utożsamił on stress z "ogólnym zespołem przystosowania" (GAŚ, por. rozdział II, s. 24), tzn. z całokształtem zmian, którymi ustrój odpowiada stereotypowo przede wszystkim na różnorodne czynniki uszkadzające, jak zranienie, zakażenie, nadmierne oziębienie czy przegrzanie itp. Wprawdzie Selye, na podstawie pewnych analogii między stressem psychicznym a fizjologicznym, usiłował stworzyć coś w rodzaju ogólnej teorii stressu, jednakże jego badania dotyczyły zasadniczo stressu fizjologicznego, którego - mimo tych analogii - nie można utożsamiać ze stressem psychologicznym, wywoływanym przez trudne sytuacje. W niniejszej pracy będziemy rozumieć "stress" w drugim z podanych 4. 51 znaczeń, t j. będziemy tym terminem określać wywoływany przez zewnętrzne i wewnętrzne elementy sytuacji (stressory) wzrost napięcia, czyli poziomu aktywizacji, od spokojnej czujności do stanu, który można nazwać "podnieceniem". Punkt przejścia spokojnej ^njnnśpi w podniecenie Stanowi POCZątP^ ..Skfjlj ^frec-c.n pgy^^nagn" ^nra-.m^lase^ .T-nTpl^fln np aż do stanów bardzo silnego podniecema^waaych..afpkta,mJJ[por. rys. 5). IsSressory mn^na ppdzii'1?ć ^'''jFgy-ggspdpJgy-g^^yJ.JL^^311^ na rTsytuacje deprywacji 2) sytuacJe^rustruj^cg^firpz 3) sytu,acjgJbcilesne^ i drażrilĄĆeTp'e^Ty w a c j a ^zachodzi wtedy, gdy osobnik pozostaje '~"^sTame'7akłejs silnej potrzeby biologicznej, kulturowej czy socjalnej, ale w danej sytuacji nic nie może zrobić, aby tę potrzebę zaspokoić. Na przykład badania Brożka, Keysa i in. (1950; por. Morgan, 1961, s. 86) nad deprywacją pokarmową, przeprowadzone w czasie drugiej wojny na kilkudziesięciu młodych ludziach, którzy ze względów religijnych nie chcieli służyć w wojsku i zgodzili się zamiast tego wziąć dobrowolnie udział w tych badaniach, polegały na tak znacznym ograniczeniu porcji jedze- Sen j Senność j Czujność | Podniecenie == Stress Rys. 5. nią w ciągu 6 miesięcy, że badani przeciętnie, tracili 20 procent wagi. W badaniach nad deprywacją sensoryczną, wykonanych przez Bextona, Herona i Scotta (por. Hebb D. O., 1964, s. 130; Ekel J., 1964, s. 204), studentów uniwersytetu zamykano w kabinie doświadczalnej i pozbawiano na przeciąg 24 godzin możliwie dużej liczby bodźców zmysłowych: na oczy nakładano im okulary z matowego szkła, uniemożliwiające spostrzeganie przedmiotów, na ręce zakładano rękawiczki, a na przedramiona kartonowe ochraniacze, na uszy specjalne poduszki gumowe ze słuchawkami telefonicznymi, tak że badany mógł słyszeć tylko to, co w określonym czasie mówił do niego eksperymentator itd. W tej sytuacji szybko pojawiała się nuda i silna potrzeba wrażeń, której jednak osobnik w tych warunkach nie mógł zaspokoić. W przeciwieństwie do deprywacji, w której badany jest pozbawiony , wszelkiej możliwości działania zaspokajającego potrzebę .cefTTTs t r^^TB^ m^wmiyJffitedy,^dy__w_toku^d^iałania"^^ sj^onJuprzeszkodą uniemożliwiającą realizację celu. Przeszkoda może być zewnętrzna, np. trudności wynikające przy rozwiązywaniu zadania,- sprzeciw ze strony innego człowieka itp., albo wewnętrzna, np. zmęczenie czy ból głowy. W eksperymentalnych badaniach frustrację u zwierząt wywołuje się stwarzając im przeszkody na drodze do przynęty, np. pokarmu; u dzieci robiono to w ten sposób, że pozwalano im bawić się bardzo atrakcyjnymi zabawkami, które później zabierano i umieszczano za drucianą siatką (Barker, Dembo i Le-win; por. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1963, II, s. 227). 52 /sytuacją boksnąBWa to^co zadaje nam ból fbycTjpy (np, częsią^l.o sowane w eksperymentach i ze zwierzętami, i z ludźmi uderzenie prądem elektrycznym) albo to, co powoduje przykrość natury czysto "moralnej", np. obelżywe zachowanie się kogoś drugiego, doznana krzywda, itp. (por. Buss A. H., 1961, s. 38). Oprócz tych trzech podstawowych grup stressorów należy jeszcze wymienić jako czwarty rodzaj sytuacje zagrożenia. J3ą to takie sy-tuacje, które same przez się nie pozbawiaj.a.człowieka żadnej^arj.aśdLani. me frustrują go, ani nie zadają mu bólu, ale s y g n a lizują Jeden. lub Kilka z tych czynników, pozwalają ócSSElwać ich wystąpienia ąprzez to wywołują lęk lub gniew. W badaniach eksperymentalnych jako zagrożenia używa się dowolnych bodźców warunkowych wzmacnianych przez uderzenie prądem elektrycznym (sygnał bólu) lub - u zwierząt - przez niepodawanie pokarmu (sygnał deprywacji). Sytuacje życiowe zawierają często całe zespoły stressorów. Na przykład, niepowodzenie w rozwiązaniu jakiegoś zadania łączy elementy frustracji i porażki, czyli bolesnego dowodu własnego niedołęstwa, głupoty - słowem niskiej wartości osobistej. Przeszkoda napotkana w działaniu przez człowieka, który nieraz miewał do czynienia z niepowodzeniami, działa jako sygnał tak rozumianego niepowodzenia i wywołuje ostry stress, jeśli nawet sama przez się nie decyduje jeszcze o niepowodzeniu (Newcomb T. M.; por. Malewski A., 1962, s. 207; Obuchowska I., 1964). Silnym kombinowanym stressorem jest również sytuacja choroby somatycznej. Do bólów i dolegliwości wewnętrznych dołącza się tu zagrożenie, ponieważ chory na podstawie swego złego samopoczucia z lękiem przewiduje nieraz dalsze pogorszenie, a nawet śmierć, a dalej - deprywacją przez pozbawienie szeregu wartości kulturowych, konieczność narażania się na przykre zabiegi, pobyt w szpitalu itd. I wreszcie trzeba wspomnieć o pewnej formie złożonych sytuacji trudnych, omówionych poprzednio (rozdział II, s. 36), t j. o sytuacjach konfliktowych, które mają dla osobnika zarówno wartość dodatnią, jak i zagrażają mu pewnymi przykrościami. Trudność ich polega na tym, że podejmując decyzję w sytuacji konfliktowej człowiek musi z góry zaakceptować również to, iż może narazić się na pewne przykrości, np. wyrzec się jakichś wartości lub doznać bólu; decydowanie się łączy się wtedy z długim i męczącym wahaniem (por. Reutt J., 1949). 4. Wpływ stressorów na psychikę i zachowanie a. Napiącie emocjonalne _ Przy działaniu stressorów psychologicznych ważnym, choć nie jedynym czynnikiem jest napięcie emocjonalne (stress psychiczny). Powstaje ono i wzrasta wskutek współdziałania kilku mechanizmów fizjologicz- 53 nych, a mianowicie l) układu podkorowego, który aktywizuje korę mózgową; 2) układu autonomicznego, głównie jego gałęzi sympatycznej, przygotowującej organizm do gwałtownego działania przez pobudzenie pracy serca, lepsze zaopatrzenie krwi w cukier itp.; 3) podkorowych ośrodków motorycznych zarządzających wrodzonymi schematami ruchowymi, mi-micznymi, pantomimicznymi i instynktownymi (ucieczka, atak); 4) mechanizmu wydzielania wewnętrznego, głównie tarczycy i nadnercza, i wreszcie 5) mechanizmu aferentacji zwrotnej (Anochin), który poprzez intero- i proprioreceptory doprowadza pobudzenia od mięśni i narządów wewnętrznych z powrotem do kory, dodatkowo podnosząc jej aktywizację (por. Rubinsztejn S. L., 1962, s. 623 - 635). Wszystkie te mechanizmy pozostają we wzajemnym związku, wskutek czego napięcie emocjonalne ma tendencję do samoczynnego wzrastania. Im silniej pobudzony jest mózg, tym silniej wydzielają gruczoły i tym silniej reagują mięśnie i narządy wewnętrzne, z kolei tym większe pobudzenie powstaje w mózgu itd. Stressory podnoszą w ten sposób poziom aktywizacji (PA) nie tylko mózgu, ale całego organizmu, co przejawia się w: a) zmianach w czynności narządów wewnętrznych; b) zwiększonym napięciu mięśni oraz pojawianiu się ruchów mimicznych i pantomimicznych (zmiana wyrazu twarzy, tonu głosu, gestykulacji); c) w przeżyciach uczuciowych doznawanych przez osobnika, z których najczęstsze są różne odmiany strachu i gniewu. Organizm zostaje w ten sposób zmobilizowany do gwałtownego działania (Cannon), które-w zależności od tego, czy stressor wywoła gniew czy strach-przedstawiają się jako impulsywna tendencja do agresji lub do ucieczki. b. Dezorganizacja zachowania W sprawie problemu, czy napięcie uczuciowe pomaga człowiekowi w realizowaniu celów czy przeszkadza, różni uczeni wypowiadali się odmiennie. Na przykład, Cannon sądził, że emocje pełnią funkcję przystosowawczą, ponieważ przygotowują organizm do energicznego działania w sytuacjach niebezpiecznych, natomiast Watson uważał je za "reakcje dodatkowe", nie tylko w życiu niepotrzebne, lecz wręcz przeszkadzające (Kreutz M., 1949, s. 43). Sprzeczność poglądów okazała się pozorna, gdy w ostatnich latach zwrócono uwagę na wyniki, jakie jeszcze w 1908 roku uzyskali w badaniach nad zwierzętami Yerkes i Dodson. Były to eksperymenty nad różnicowaniem bodźców przez zwierzęta - koty i myszy. Rolę stopniowanego stressora odgrywało w nich różnej siły uderzenie prądem elektrycznym. Zmieniając siłę prądu i trudność różnicowania, badacze ci ustalili dwa prawa określające związek między wysokością poziomu aktywizacji (czyli PA) a sprawnością rozwiązywania zadań na różnicowanie (tj. wysokością poziomu wykonania, PW). Prawo pierwsze stwierdza, że w miarę wzrostu BA rośnie również i PW, ale tylko do pewnego momentu. Gdy PA podnosi się jeszcze bardziej, PW zaczyna się stopniowo obniżać, tj. następuje stopniowa dezorganizacja zachowania. Drugie prawo określa zależność tych zmian od trudności zadania. Im zadanie jest trudniejsze do rozwiązania, tym niższy PA okazuje się optymalny dla rozwiązywania, tzn. tym mniejszy przyrost aktywizacji wystarcza do wywołania dezorganizacji. Prawo to okazało się również słuszne dla analogicznych zjawisk u ludzi (por. Davis D. R., 1957, s. 754; Eysenck H. J., 1960, s. 52, 754) 6. Prawa Yerkesa-Dodsona wyjaśniają sprzeczności kryjące się w sporze o rolę uczuć w działaniu. Niewątpliwie pewien stopień aktywizacji mózgu jest konieczny dla skutecznego rozwiązywania zadań, ale stan emocjonalny, szczególnie bardzo silny, raczej dezorganizuje działanie niż pomaga w wykonaniu go. Ponieważ zaś postęp cywilizacji stawia przed nami coraz trudniejsze zadania do rozwiązania, napięcia emocjonalne coraz bardziej przeszkadzają w ich rozwiązywaniu. W rezultacie stress, który w bardziej prymitywnych warunkach, wymagających fizycznej walki i szybkiej ucieczki, pełnił niewątpliwie funkcję przystosowawczą, w normalnym życiu człowieka cywilizowanego okazuje się częściej czynnikiem dezorganizującym. Można stąd wysnuć ważne wnioski praktyczne: na przykład, nie jest prawdą - jak sądzą nieraz nauczyciele - że im więcej będzie się uczeń bał, tym lepszą będzie miał motywację do uczenia się i tym lepsze uzyska wyniki. Strach polepszy wyniki tylko do pewnego stopnia, gdy jednak przekroczy ów optymalny poziom, praca ucznia ulegnie dezorganizacji, która będzie tym większa, im trudniejsze zadania będzie mu się stawiać do rozwiązywania. Dezorganizację zachowania w stanach stressowych wyjaśnia się tym, że silne pobudzenie kory mózgowej zaburza i orientację w otoczeniu, i samoorientację, a tym samym też samokontrolę, panowanie nad sobą. Pojawiają się, wtedy formy zachowania nieprzemyślane, impulsywne, mniej lub więcej przymusowe. Dezorganizacja może przybierać rózne_ formy, z których jako najważniejsze wymienimy następujące: L Lękowe zahamowanie działania, przejawiające się w trudności wykonywania ruchów przy równoczesnych objawach fizjologicznych takich, jak drżenie rąk, załamywanie się głosu, pocenie się itp. Przy silnym lęku może dojść do przerwania działania w ogóle (por. Obuchowska I., 1964). Zjawiska takie występują przy lęku przed niepowodzeniem, np. u uczniów mających tremę przy odpowiedzi, u początkujących aktorów, mówców itp. ^)Gniew wyrażający się w działaniu agresywnym. Jeśli źródłem stressorów jest drugi człowiek, gniew nieraz przechodzi we wrogość, a agresja w atak (Buss A. H., 1961), który może być werbalny lub fizyczny. 8 Prawa Yerkesa-Dodsona obejmują, jak widać, zarówno te wartości PA, które na rys. 5, s. 52 mieszczą się w zakresie "czujności", jak i te, które już należy określić jako "stress psychiczny o różnej sile". • . Agresja występuje jednak również wobec zwierząt i przedmiotów martwych, jeżeli stanowią one przeszkodę na drodze do osiągnięcia celu. Wielu badaczy zalicza do tej samej kategorii również agresję werbalną lub fizyczną skierowaną przeciw sobie samemu (autoagresję), np. przez wymyślanie sobie, wyrywanie sobie włosów z głowy, a nawet samouszka-dzanie się, czyli automutylację. Uważają oni, że autoagresja powstaje bądź to przez skierowanie na siebie agresji, której z tych czy innych powodów nie daje się wyładować na właściwym przedmiocie zewnętrznym (zjawisko ,,przemieszczenia" agresji, por. Newcomb T. M.; W: Malewski A., 1962, s. 201-2; Ekel J., 1964, s. 240), bądź też jest reakcją "intropuni-tywną", wywoływaną przez przekonanie, że osobnik sam jest przyczyną trudnej, stressowej sytuacji, w jakiej się znalazł (Rosenzweig S.; w: Hunt McV, 1944, I, s. 383). (3.) Regresja, tj. zastosowanie prymitywnej techniki rozwiązywania promemu, typowej dla wcześniejszych stadiów rozwoju człowieka. Przykładem regres ji może być występujące u dorosłej osoby w trudnej sytuacji życiowej infantylne dążenie do wzbudzenia u innych współczucia i nakłonienie ich w ten sposób do przyjścia z pomocą (Fraczek A., 1944, s. 285). ^4^ Fiksacja, czyli uparte powtarzanie pewnej operacji, mimo że jest ona niecelowa i nie przyczynia się do rozwiązania problemu (Newcomb T. M.; W: Malewski A. 1962, s. 204). (5.. Jako ostatnią wymienimy szczególną formę dezorganizacji zaobserwowaną przez E. D. Camerona (Hoch i Zubin, 1957, s. 89). Stwierdził on, że u osób, które ongiś przebyły pewne choroby psychiczne lub nerwowe, stan ostrego stressu wywołuje w czasie swego trwania objawy przebytej choroby. Na przykład, u schizofrenika w stanie dobrej remisji autor obserwował .wystąpienie objawów schizofrenicznych, a u osoby, która przeszła wylew krwi do mózgu, zaakcentowane powłóczenie nogą, poprzednio już niedostrzegane. Nie są to jednak nawroty autentycznej, choroby, ponieważ objawy te ustępują całkowicie z chwilą, gdy ustanie stress psychiczny. c. Mechanizmy obronne .Oprócz dezorganizacji zachowania stress psychiczny wywołuje również swoiste reakcje zwane ,,mechanizmami obronnymi". Są to pewne, odru-."chowo stosowane sposoby zmniejszania trudnego do zniesienia obciąże-J-lia emocjonalnego bez zmiany rzeczywistej, stressowej sytuacji, wąskiej znajduje się osobnik. Znajomość mechanizmów obronnych opiera się głównie na obserwacjach klinicznych, szereg z nich zostało opisanych jeszcze przez psychoanalityków. Na przykład, mechanizm wyparcia opisał Freud, przypisując mu podstawowe znaczenie w swej teorii nerwic, 56 a w koncepcjach adierowskich podobną rolę odegrał mechanizm kompensacji. Przedstawimy najważniejsze mechanizmy obronne, opierając się na nieco zmodyfikowanym ujęciu J. C. Colemana (por. Gorlov L. i Kat-.kovsky W., 1959, s. 326-471). Wśród technik obronnych wymienimy przede wszystkim dwie tech-"niki uniwersalne, stosowane przy wszelkiego rodzaju formach streś'su,~ "mianowicie odreagowanie i narkotyzowanie się. Odreagowanie po° lega na rozładowywaniu napięcia nerwowego przez emocjonalne zachowanie się w sytuacji, w której nie może to pociągnąć dla osobnika konsekwencji ujemnych. Najczęściej odbywa się to przez "wygadanie się" przed kimś, do kogo czuje się zaufanie, zwierzenie mu swoich uraz, żalów, rozczarowań itd. Po "wygadaniu się" człowiek zwykle czuje, że "zrobiło mu się lżej", tj. że napięcie emocjonalne zmalało. Podobną funkcję spełnia narkotyzowanie się, w naszych warunkach głównie za pomocą alkoholu-człowiek w stanie podchmielenia czy upojenia przestaje przejmować się troskami, dlatego mówi się o "zalaniu robaka" 7. ft Drugą grupę mechanizmów obronnych można określić łącznie jako "techniki zastępczego zaspokajania potrzeb. Zaliczymy tu identyfikację, fantazjowanie oraz przemieszczenie przedmiotu potrzeby (displacement). Identyfikacja jest stosowana najczęściej tam, gdzie osobnik nie może w pełni zrealizować potrzeby podniesienia własnej wartości, np. uzyskania lepszej pozycji społecznej, większej sprawności fizycznej itp. W tej sytuacji nieraz identyfikuje się on z kimś bliskim mu, kto ma brakujące mu cechy lub szansę ich nabycia. Na przykład, ojciec, który nie posiada wyższego wykształcenia, może identyfikować się z synem i za wszelką cenę dążyć do tego, aby mógł on uzyskać pozycję społeczną, której życie poskąpiło jemu samemu. Nie jest to zwykła miłość ojcowska, na co wskazuje sposób reagowania na niepowodzenia dziecka. Ojciec przeżywa je jako własne porażki i dlatego reaguje na nie gwałtownymi wybuchamf gniewu, które z pedagogicznego punktu widzenia są przeważnie szkodliwe. Identyfikacja może czasem przybierać dziwaczne formy: w niemieckich obozach ^śmierci niektórzy więźniowie naśladowali zachowanie strażników, odnosili się do kolegów w podobny sposób jak tamci, a nawet, mimo zakazów, stroili się uparcie w strzępy niemieckich mundurów (Bettelheim; por. Gorlov i Katkovsky, 1959). Przy zaspokajaniu dążeń przez fantazjowanie osobnik marzy, że ma to, czego w rzeczywistości nie może zdobyć. Varendonck (Green G., 1933) stwierdził występowanie marzeń na jawie zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Samotne dzieci marzą o towarzyszu i prowadzą długie zabawy z fikcyjnymi przyjaciółmi, u dorosłych występują marzenia o karierze, marzenia erotyczne, czasem agresywne marzenia o zemście lub 7 Upijanie się jako mechanizm obronny należy odróżnić od picia nałogowego, które nie jest związane z trudną sytuacją, lecz płynie z potrzeby alkoholu. 57 o bohaterskim cierpieniu; które nareszcie znajduje uznanie otoczenia. Bettelheim opisał wyrażane w rozmowach marzenia więźniów w obozach Buchenwaldu i Dachau. Im dłużej więzień przebywał w obozie, tym mniej realistyczne stawały się jego marzenia, przybierając charakter fantazji eschatologicznych lub mesjanistycznych. Rolę marzeń na jawie u dzieci mogą pełnić bajki, a u dorosłych powieści i filmy przedstawiające odpowiednie wątki fabularne (Boring E., 1960, s. 420). O przemieszczeniu przedmiotu potrzeby mówimy wtedy, gdy osobnik wyładowuje napięcie związane z niezaspokojeniem jej na jakimś innym przedmiocie, który jednak w pełni nie potrafi tej potrzeby zaspokoić. Należy tu np. złoszczenie się nie na swego właściwego wroga, lecz na kogoś innego albo wyładowanie napięcia na symbolu właściwego przedmiotu: darcie i palenie listów czy fotografii osoby, która nam wyrządziła krzywdy, całowanie przez zakochanego listów .osoby kochanej itd. Jeżeli przedmiot zastępczy posiada wartość wyższą w ocenie społecznej od tego, którego osobnikowi nie udało się zdobyć, mówi się niekiedy o "sublima-cji" dążeń. Jest to termin psychoanalityczny- Freud uważał sublimację za mechanizm kanalizowania energii libido przez wyładowywanie jej w czynnościach społecznie aprobowanych, np. w twórczości naukowej lub artystycznej. Oznaczałoby to jednak, że naukowcy czy artyści powinni odznaczać się słabszym od innych popędem seksualnym, co nie znalazło potwierdzenia w badaniach (Taylor; por. Hunt McV, 1944, I, s. 320; Obu-chowski K., 1966, s. 139). f- Mechanizmy grupy trzeciej obejmują techniki obronne w węższym znaczeniu tego "słowa, czyli takie manipulowanie doznawaną przykrością, aby "przestała boleć", jednakże bez usuwania jej właściwego źródła. Wy-mienimy tu wyparcie, formowanie reakcji przeciwnych, kompensowanie własnych braków i defektów, ekspiację, projekcję, racjonalizację oraz izolację wewnętrzną. Wyparcie, którego znaczenie patogenne podkreślał Freud w swe j, teorii nerwic, "polega na tym, że człowiek nie dostrzega ani nie przypomina sobie rzeczy przykrych. Częstą jego formą jest "polityka Strusiej głowy", czyli odpychanie myśli o czekającej nas przykrości. Szczególną postać wyparcia stanowi "obrona spostrzeżeniowa" (percep-tual defense), wykryta przez Brunera i Postmana (1947; por. Eysenck, 1960, s. 265). Okazało się, że odczytanie w tachistoskopie wyrazów obłożonych społecznym "tabu" (np. nieprzyzwoitych) u szeregu osób - choć nie u wszystkich - wymaga dłuższej ekspozycji niż przy wyrazach o treści obojętnej, tak jakby mózg bronił się przed nieprzyjemnymi bodźcami Obrona spostrzeżeniowa może przybrać formę ślepoty czynnościowej, co wkracza już w dziedzinę patologii: Niektórzy żołnierze ślepił w czasie wojny, mimo że ich analizator wzrokowy nie doznał żadnego uszkodzenia. Zjawisko to obserwowano też u Żydów zmuszanych przez hitlerowców do przyglądania się torturowaniu ich najbliższych (Boring E., 1960, s. 468 - 9). Wyparcie może dotyczyć również przykrych wspomnień. U hi- 58 steryków stwierdza się rozległe amnezje, które można wyjaśnić właśnie wyparciem. "Formowanie reakcji ^przeciwnych ma na celu udowodnienie sobie i innym, że nie posiada się pewnych wad, że nie odczuwa się strachu itd. i polega na zachowywaniu się w sposób jaskrawo przeciwny do takiego, na jaki w istocie rzeczy miałoby się ochotę. Należy tu wykazywanie przesadnej uprzejmości w stosunku do osoby naprawdę nie lubianej, niedbała i pewna siebie postawa pomimo odczuwanego strachu czy lęku lub nadmierna gorliwość w propagowaniu idei, w które osobnik w gruncie rzeczy nie bardzo wierzy, ale uważa, że powinien w nie wierzyć. Od szczerej uprzejmości, odwagi czy przejawiania uczciwych przekonań zachowanie tego typu różni się emocjonalną przesadą, nieuzasadnioną przez faktyczną sytuację, w której znajduje się osobnik. Kompensacja jest pojęciem wprowadzonym do psychologii z medycyny przez A. Adiera (np. w medycynie mówi się o kompensacji wady serca) dla oznaczenia różnych sposobów usuwania przykrego poczucia niższości, związanego z defektami fizycznymi czy psychicznymi. Tak rozumiana kompensacja nie zawsze jest mechanizmem obronnym w znaczeniu przedstawionym poprzednio, może ona również polegać na uczciwej pracy nad sobą, gdy np. kaleka z defektem fizycznym uczy się mimo to pracować i normalnie obcować ze swoim otoczeniem. Mechanizmem obronnym natomiast staje się kompensacja wtedy, gdy ktoś markuje zalety, których nie tylko nie posiada, ale też faktycznie nie stara się ich zdobyć. W tych wypadkach kompensacja przybiera formę blago-wania, chełpienia się wyimaginowanymi sukcesami, hochsztaplerstwa aż po histeryczną pseudologia phantastica. Tu można też zaliczyć tendencję do zwracania na siebie uwagi, którą niekiedy określa się jako "ekshibicjonizm psychiczny" (Boring E., 1960, s. 462). Osobnik taki stara się "robić się ważny", ubiera się wyzywająco, wypowiada szokujące poglądy, czasem nawet usiłuje zwrócić na siebie uwagę wybrykami i aspołecznym zachowaniem. U dzieci, u których działa ten mechanizm, kary nie likwidują wykroczeń, przeciwnie - są ich wzmocnieniem, bo dowodzą dziecku, że dopięło swego celu i skupiło na sobie uwagę wychowawców. Ekspiacja to forma obrony przed własną niechęcią, a nawet wrogością w stosunku do drugiego człowieka. Jeśli jednostka potępia u siebie taką postawę, a jednak nie chce czy nie może jej zmienić, stara się nie lubianej osobie wynagrodzić krzywdy, które jej wyrządziła tylko w myśli, jest przesadnie uważna, pomocna, obwinia się przed sobą za drobne nawet akty niechęci itd. Być może, tu tkwi źródło niektórych patologicznych urojeń grzeszności i winy. Ekspiację jako mechanizm obronny należy odróżnić od normalnej tendencji do wynagradzania innym krzywd, które im się faktycznie wyrządziło. , Projekcję określa się jako przypisywanie innym winy za własne pomyłki lub błędy lub też własnych wad. Tu należy zachowanie po- co wszechnic określane jako "szukanie kozła ofiarnego". Gdy matka stłucze 'talerz, obwinia dziecko, że stanęło jej na drodze; uczeń obwinia za swe niepowodzenia w nauce nauczycieli, którzy "uwzięli się na niego" itd. Projekcja własnych wad przejawia się w namiętnej i przesadnej krytyce innych i obwinianiu ich np. o dążenie do zdobycia wartości, których sam osobnik naprawdę pragnie, ale które u siebie dezaprobuje, o aspołeczność, rozwiązłość seksualną, karierowiczostwo, pogoń za groszem itd. Coleman widzi w projekcji źródło urojeń prześladowczych, powstających przez "rzutowanie" własnej wrogości na otoczenie i przypisywanie wskutek tego innym uczucia wrogości w stosunku do samego siebie. Racjonalizację można określić jako takie intelektualne opracowanie przykrości, które spotkały człowieka, oraz zamierzonych czy już wykonanych czynów niezgodnych z posiadanymi poglądami, aby zmniejszyć odczuwaną przykrość lub uniknąć wyrzutów sumienia. Należy zaznaczyć, że racjonalizacja może odegrać w stosunkach ? otoczeniem rolę pozytywną, jeśli pozwala sprowadzić do właściwej miary przesadne, emocjonalne oceny doznanych przykrości. Są na przykład osoby skłonne do przeceniania własnych drobnych niepowodzeń z punktu widzenia tego "co sobie ludzie pomyślą". Racjonalizacja polegająca na zdaniu sobie jasno sprawy z niewielkiego znaczenia popełnionej omyłki i z tego, że "ludzie" prawdopodobnie już po chwili przestali w ogóle myśleć na ten temat, nadaje nieprzyjemnemu zdarzeniu właściwe miejsce w hierarchii wartości i pozwala spojrzeć na nie w bardziej poprawny sposób. Tego rodzaju racjonalizację można porównać z pewnego rodzaju "psychicznym przetrawieniem", które pozwala asymilować przykre doświadczenia przez ich racjonalną analizę. Mechanizmem obronnym staje się racjonalizacja natomiast wtedy, gdy zniekształca faktyczny stan rzeczy, aby osłabić doznawaną przykrość. Jako szczególnie częste taktyki wymienia się tu technikę "kwaśnych winogron" i technikę "słodkiej cytryny". Pierwsza polega na tym, że doznawszy niepowodzenia jednostka - jak ów lis z bajki Lafontaine'a-tłumaczy sobie, że właściwie cel, do którego dążyła nie ma wielkiej wartości i "nie było o co się dobijać". Technika "słodkiej cytryny" jest uzupełnieniem tamtej, istotą jej jest przekonywanie siebie o wysokiej wartości tego, co się już posiada. W niektórych wypadkach techniki te mogą stać się podstawową strategią życiową człowieka, uzasadnianą za pomocą określonych poglądów filozoficznych czy religijnych, np. podkreślających wartość cierpienia, ubóstwa itd. Nie wynika stąd oczywiście, że każdy, kto wyznaje taką filozofię, racjonalizuje w ten sposób własne niedołęstwo życiowe. ^Wewnętrzna izolacja jest mechanizmem izolującym od konfrontacji z przekonaniami własnych działań niezgodnych z nimi, ale upragnionych. W ten sposób osobnik unika dysonansu poznawczego, trudnego procesu racjonalizacji i - ewentualnie - nawet konieczności rezygnowania z danego działania. W rezultacie powstaje "rozbieżność teorii i praktyki", przy której człowiek spokojnie i bez wzruszenia wykonuje pewne czynności jakby w izolacji od całokształtu swych przekonań i opartej na nich samokontroli. W wypadkach patologicznych mówi się o "dy-socjacji" pewnych składników osobowości. Coleman upatruje w tym źródło histerycznych zjawisk rozdwojenia osobowości oraz czynnik umożliwiający sztywne trwanie urojeń wielkości, gdy np. chory umysłowo uważający się za Napoleona Bonaparte może równocześnie spokojnie, bez zmiany swego urojenia, szorować w szpitalu podłogę. Prawdopodobnie lista wymienionych tu technik obronnych nie jest kompletna. Nie zawsze też łatwo w ^analizie zachowania odróżnić jedne mechanizmy od drugich oraz-co gorsze-od pewnych poprawnych form reagowania. Trudność może sprawiać np. stwierdzenie, kiedy badany jest naprawdę z przekonania skromny i nie wymagający, a kiedy filozofią skromności racjonalizuje własne niepowodzenia; kiedy wypowiada rzetelną krytykę innych, a kiedy dokonuje projekcji własnych wad itd. Do takiej "różnicowej diagnozy" potrzebny jest obszerny materiał obserwacyjny, ponieważ łatwo tu o pomyłki. d. Wpływ deprywacji Napięcie stressowe jest, jak się zdaje, tylko jednym z czynników wywołujących zaburzenia zachowania w sytuacjach trudnych. Mianowicie, w sytuacjach deprywacji spotykamy się ze zmianami głębszymi i bardziej destruktywnymi, które prawdopodobnie należy przypisać czemuś więcej, niż tylko silnemu, podnieceniu emocjonalnemu. Trudność tych sytuacji polega nie tylko na tym, ze na osobnika działaj^Jakreślone bodźce stressowe, wytrącające go z równowagi, lecz również na tym, że jest on po-. zbawiony pewmych wartości potrzebnych mu do normalnego funkcjonowania. Deprywacja może dotyczyć wartoścfbiologicznych, koniecznych do utrzymania fizjologicznej równowagi organizmu, wody, pokarmu, bądź pewnych określonych substancji pokarmowych, jak sól, cukier, witaminy, wapno itp. bądź też - wartości nie pozostających w bezpośrednim związku z biologicznym zapotrzebowaniem, lecz - jak się okazuje - niemniej ważnych, np. kontaktu emocjonalnego z innymi ludźmi lub informacji o tym, co się dzieje w otoczeniu.-Szereg badań, jakie przeprowadzono nad wpływem przewlekłego głodu na psychikę i zachowanie, wskazuje, że oprócz objawów stressowych, typowych dla frustracji, deprywacja stopniowo^ wywołuje zaburzenia umysłowe, przypominające "zespół organiczny" wy-sTępujący u osób z organicznym defektem mózgu (Biderman A. D. i Zim-'mer H., 196i,~s""24 i nast., 35 i nast. ). Objawy typowo stressowe polegają na tym, że przy ostrym uczuciu głodu osobnik staje się emocjonalnie podniecony i drażliwy, równocześnie zaś pojawia się koncentracja myśli na jedzeniu i związane z tym tematem marzenia na jawie. W miarę CA postępującego wygłodzenia jednak obserwuje się coraz większe zaniedbywanie się w wyglądzie i zachowaniu, stopniowy zanik zainteresowań i motywów kulturowych, w związku z czym słabnie kontrola moralna, przestają działać standardy uczciwości, bezinteresowności, honoru i dumy osobistej. Jeżeli człowiek uważa swoje położenie za beznadziejne (rzadziej gdy wie, że jest obiektem doświadczeń o określonym czasie trwania, jak np. w badaniach Keysa i Brożka, por. s. 52), występują czyny aspołeczne, kradzież żywności, rabunek itp. W ostatnim stadium głodu podniecenie, charakterystyczne dla fazy wcześniejszej, ustępuje miejsca apatii, znacznie obniża się aktywność, występują objawy zaniku pamięci z możliwymi konfabulacjami, omamy, iluzje i urojenia o treści związanej z jedzeniem, rozwiązywanie zadań wykazuje wyraźny ubytek sprawności umysłowej. Jest rzeczą prawdopodobną, że zaburzenia w fazie wcześniejszej wiążą się raczej ze stressem psychicznym, natomiast późniejsze, głębsze zakłócenia są już wywołane bezpośrednim, organicznym wpływem na mózg metabolizmu zaburzonego przez deprywację. Jednakże równie poważne zaburzenia mogą wystąpić przy metabolizmie zupełnie normalnym, u człowieka o zaspokojonych wszystkich potrzebach biologicznych, pod wpływem deprywacji informacyjnej, t j. znacznie zmniejszonego dopływu bodźców zmysłowych informujących o tym, co się dzieje w otoczeniu. Człowiek dorosły, postawiony w takiej sytuacji jak w doświadczeniu Bextona, Herona i Scotta (por. s. 52), nie widzi przedmiotów, bo matowe okulary przepuszczają tylko rozsiane światło, nie słyszy, bo ma na uszach gumowe poduszki, nie może też orientować się w otoczeniu dotykiem, bo na rękach ma rękawice, a przedramiona osłonięte kartonowymi ochraniaczami. W tych warunkach już po kilku godzinach występują - poza zrozumiałą nudą i głodem wrażeń - zaburzenia umysłowe: trudność koncentracji, dziwaczne halucynacje wzrokowe, stopniowo przechodzące od obrazów hipnagogicznych w całe, nieraz plastyczne sceny; u niektórych dołączają się do tego omamy słuchowe i dotykowe. Niekiedy pojawiają się również dziwaczne odczucia przypominy jące zjawiska znane w schizofrenii. W omawianych doświadczeniach niektórzy badani stwierdzali, że czuli się "inni", ciało swe odczuwali jako "dziwne" i nie mogli znaleźć słów dla opisania tej "dziwności". Jeden z nich czuł, że jego myśli unoszą się nad głową jak puch, dwóch podało, że czuli jakby ich ciało ulegało rozdwojeniu itp. Po wyjściu z kabiny badani wykazują w testach wyraźny ubytek sprawności umysłowej w porównaniu z wynikiem uzyskanym przed eksperymentem, zaburzenia kontroli motorycznej oraz zmiany we wzrokowym spostrzeganiu otoczenia. Stan ten trwa od 12 do 24 godzin (Hebb D. O., 1964, s. 130-32). U zwierząt (szczurów i psów) chowanych od urodzenia w ograniczonym środowisku (w izolacji od innych zwierząt i od ludzi, w pustych klatkach, bez możności ćwiczenia itd.) stwierdzono trwałe upośledzenie umysłowe (Hebb D. O., loc. cit.). Podobny skutek jak ograniczenie liczby bodźców 62 zmysłowych w eksperymentach Bextona, Herona i Scotta można uzyskać przy monotonnym działaniu stale takimi samymi bodźcami, bo i w tej sytuacji ilość informacji przekazywanych przez narządy zmysłowe ulega ograniczeniu. Biderman i Zimmer (1961, s. 28) wysnuwają stąd wniosek - jak się zdaje słuszny - że dla normalnego funkcjonowania mózgu potrzebny jest tak samo dopływ zmieniających się informacji, jak dla organizmu dostarczenie substancji pokarmowych, tzn. że deprywacja sen- "soryczna wywiera na jego funkcjonowanie wpływ bezpośredni, typu or- "ganicznego. Wyniki tych badań mają zasadnicze znaczenie dla analizy zachowania np. więźniów odbywających dyscyplinarną karę "ciemnej celi", a także osób pracujących w warunkach ograniczonego dopływu informacji, jak kontrolerzy zautomatyzowanych fabryk, piloci samolotów odrzutowych, kosmonauci itd. Nie mniej uderzające są wyniki badań nad deprywacja emocjonalną (kontaktu emocjonalnego). Obserwacje z tego zakresu dotyczą przewSfr "nie dzieci pozbawionych opieki matki przez długi pobyt w szpitalu, żłobku, domu małego dziecka itp. Często mówi się tu o "deprywacji macierzyńskiej", jest to jednak raczej pozbawienie dziecka kontaktu emocjonalnego, okazuje się bowiem, że występujące tu zaburzenia znikają nie tylko po przywróceniu kontaktu z matką, lecz również przy nawiązaniu trwałego kontaktu z "matką zastępczą", tj. dowolną osobą, która systematycznie, tak jak matka, opiekuje się dzieckiem, karmi je, rozmawia z nim, pieści je itp. (Ribbie M. A., por. Hunt McV, 1944, II, s. 634). Zaburzenia występujące u niemowląt pod wpływem deprywacji emocjonalnej były opisywane przez wielu autorów w Polsce i za granicą (por. Obuchowski K., 1966, s. 212 -217). Są to zarówno zaburzenia zachowania, jak i zaburzenia somatyczne, nieraz tak poważne, że - jak podaje ^M. A. Ribbie (loc. cit.)-były jeszcze z początkiem naszego stulecia określane jako "uwiąd niemowlęcy" i w szeregu wypadków prowadziły do zgonu dziecka. Zaburzenia zachowania przebiegają w dwóch etapach. W pierwszym występuje "reakcja rozpaczy", charakteryzująca się pod- • nieceniem, przewlekłym, trwającym nawet przez parę dni krzykiem, zanikiem zainteresowania dla otoczenia i brakiem apetytu, w drugim - podniece'nie ustępuje miejsca apatii i obój etności. ^Rozwój dziecka zatrzymuje się, a potem ulega stopniowej regresji. Pojawiają się zaburzenia somatyczne: dziecko nie przyjmuje pokarmu albo wymiotuje, oddech staje "się płytszy, skóra traci napięcie, obserwuje się również skłonność do alergicznych zmian skóry. Dla ilustracji przytoczę przykład z materiałów ' J. Bowlby'ego, który z polecenia Światowej Organizacji Zdrowia przeprowadził na ten temat rozległe badania w skali międzynarodowej. Przykład dotyczy chłopca w wieku 4 miesięcy, który dwa ostatnie miesiące spędził w szpitalu, w chwili wypisania ważył mniej niż przy urodzeniu i został oddany rodzinie w stanie krytycznym. "Z wyglądu przypominał bladego, pomarszczonego staruszka. Oddy- 63 chał tak słabo i płytko, jakby oddech miał lada chwila ustać. Badanie przeprowadzone w 24 godziny po powrocie do domu wykazało, że chłopczyk już zaczynał gruchać i uśmiechać się. Choć w diecie jego nie wprowadzono żadnych zmian, szybko przybierał na wadze i z końcem pierwszego roku życia nie różnił się pod tym względem od innych dzieci, robił wrażenie dziecka pod każdym względem dobrze rozwiniętego" (Bow-łby J., 1953, s. 23). Twierdzi się, że deprywacja emocjonalna trwająca ponad 6 miesięcy doprowadza u dzieci do nieodwracalnych zmian osobowości, przejawiających się w niedojrzałości społecznej, chłodzie uczuciowym itp. Ciarke A. D. B. i Ciarke A. N. (B. d., 26 - 36) uważają jednak, że wielkość uszkodzenia psychicznego wywołanego deprywacja zależy od szeregu czynników, łącznie z różnicami indywidualnymi, i że sprawa nie zawsze przedstawia się tak tragicznie, w większości wypadków istnieje możliwość restytucji normalnych stosunków z otoczeniem. Również w naszej literaturze przytaczano analogiczne obserwacje (Bielicka J. i in., por. Obuchowski K., 1966, s. 216). Należy przy tym zaznaczyć, że według obserwacji Hebba (1964, s. 130) potrzeba kontaktu emocjonalnego nie jest wrodzona, lecz pojawia się bardzo wcześnie jako wynik zależności od innych. Sprawa ta wymaga więc dalszych badań. Chociaż zaburzenia związane z deprywacja emocjonalną badano głównie u dzieci, występują one w pewnym stopniu również u dorosłych w warunkach bądź to izolacji, bądź też odtrącenia przez innych. Człowiek jest istotą społeczną i kontakty z innymi są mu konieczne dla normalnego funkcjonowania. U mniej więcej jednej trzeciej pilotów prowadzących samoloty odrzutowe na dużych wysokościach występuje poczucie osamotnienia, nierealności i stany onejroidalne, analogiczne reakcje stwierdzono też u wielu więźniów przebywających dłuższy czas w izolacji (Bennett, Meltzer; por. Biderman A. D. i Zimmer H., 1961, s. 86). 5. Adaptacja do stressora Mimo że stress psychiczny jest procesem odmiennym od stressu fizjologicznego (por. s. 51), wykazuje z nim pewne analogie, które można wyzyskać przy analizie jego wpływu na zachowanie. Jak wspomniano poprzednio, Selye (1960, s. 24) stwierdził, że stress fizjologiczny stanowi formę walki ze stressorem i ma na celu przystosowanie organizmu do obrony przed nim. Proces ten przebiega w trzech fazach: alarmowej (ogólna mobilizacja), adaptacji (koncentracja odczynu w miejscu uszkodzenia) i wyczerpania (ponowne uogólnienie zakłóceń w wypadku niemożności uzyskania trwałej adaptacji do stressora). Wydaje się, że analogiczne fazy można stwierdzić w przebiegu stressu psychicznego (por. Morgan C. F., 1961, s. 119-120). Opisane poprzednio 64 zjawiska dezorganizacji zachowania w stanie stressu można uważać za fazę alarmową w przebiegu odczynu stressowego. Jeśli jednak stressor działa długotrwale albo powtarza się, reakcja stressowa wchodzi w fazę adaptacji, tzn. osobnik wypracowuje pewien sposób "dawania sobie rady" ze stressem. Jeśli to się uda, poziom aktywizacji obniża się, a miejsce impulsywnego, zdezorganizowanego zachowania zajmuje wyuczona reakcja zapobiegania zagrożeniu, przezwyciężania przeszkody itp. Przejście od fazy alarmowej do fazy adaptacji wyraźnie można obserwować w eksperymentach ze zwierzętami. Miller (por. Woodwonth R. S., Schlosberg H., 1963, II, s. 223) stwierdził, że szczur umieszczony w klatce z drucianą podłogą, po uwarunkowaniu na odgłos brzęczyka sygnalizującego uderzenie prądem, w odpowiedzi na brzęczyk wykazuje najpierw liczne objawy dezorganizacji lękowej: drapie drzwiczki klatki, gryzie siatkę na podłodze, kuli się, piszczy, oddaje mocz i kał. Z chwilą jednak, gdy zwierzę nauczy się na sygnał brzęczyka otwierać drzwiczki, co umożliwia mu wyjście z klatki zanim jeszcze otrzyma uderzenie prądem, objawy strachu znikają, ustępując miejsca spokojnej i precyzyjnej reakcji zapobiegawczej. Adaptacja do stressora jest pewną formą uczenia się i decyduje o trwałej dyspozycji do określonego zachowania w tego rodzaju sytuacjach. W przypadku człowieka należałoby mówić o wpływie stressu psychicznego na osobowość. Wpływ ten może być dla społecznego życia człowieka pozytywny lub negatywny, zależnie od tego, jaką reakcję na stressor przyswoi sobie jednostka. Formy poprawne - to nauczenie się przezwyciężania przeszkody, rezygnowania z celów nierealnych na rzecz innych, możliwych do osiągnięcia, można również nauczyć się znosić bez dezorganizacji ból fizyczny itp. Adaptacja może jednak przybierać również formy niewłaściwe, jeżeli w danych warunkach doprowadziły one do usunięcia stressora, a przynajmniej do zmniejszenia napięcia stressowego. Tak np. u dzieci może wytworzyć się nawyk złoszczenia się, rzucania się na podłogę, kopania, krzyczenia itd., jeżeli dziecku udawało się w ten sposób wymóc na matce jakieś ustępstwo (por. Morgan C. F., 1961, s. 111); agresywność może być też wyhodowana przez środowisko brutalne, ceniące tylko siłę i przewagę fizyczną. Jest rzeczą interesującą, że badania nad środowiskami rodzinnymi nieletnich przestępców systematycznie wskazują na agresywne, wybuchowe i nadmiernie surowe wychowanie rodzinne (Spłonek H., 1965, s."225; Wójcik J., 1965, s. 325). W ten sam sposób mogą utrwalić się takie lub inne mechanizmy obronne, wskutek czego osobnik, zamiast rozwiązywać trudne problemy życiowe, nawykowo manipuluje własnym napięciem emocjonalnym i stara się je zmniejszyć nie angażując się w zmienianie rzeczywistości. Przy takiej postawie stopniowo zanika realistyczne spojrzenie na świat, co może prowadzić do rozwoju patologicznych zaburzeń zachowania, kompulsji, myśli natrętnych, autystycznego uciekania w świat marzeń, urojeń itp. W świetle tej kon- fsychologla kliniczna - B 65 cepcji objawy nerwicowe stanowiłyby wadliwe, często nadmiernie zge-neralizowane nawyki przystosowawcze (Cameron N., 1947 8; Eysenck H. J., 1960, b, s. 9; Shaffer F. L. i Shoben E. J., 1956, s. 157). 6. Problem zaburzeń psychosomatycznych Osobny problem psychologiczny stanowią psychogenne zaburzenia somatyczne, czyli "psychosomatyczne". Pierwsze psychologiczne wyjaśnienia tycTr^aburzenpocTio^żą;^ak^ (s. 45), od psychoanalityków: S. Freud wyjaśniał je symboliczną "konwersją" wypartych pragnień i wspomnień, A. Adier zaś widział w nich "ucieczkę w chorobę", mającą na celu uniknięcie pewnych niebezpieczeństw zagrażających "ideałowi mocy" lub zwiększenie poczucia "mocy", 'np. przez podporządkowanie sobie otoczenia. Choć teorie psychoanalityczne są jeszcze uznawane przez wielu psychologów i psychiatrów, np. w Stanach Zjednoczonych czy we Francji, dla polskiego (i nie tylko polskiego) psychologa bardziej naukowe wydaje się pojmowanie zaburzeń psychosomatycznych oparte na współczesnych teoriach uczenia się. Jak wiadomo, w teorii uczenia się wyróżniamy dwojakiego rodzaju odruchy warunkowe: klasyczne i instrumentalne (por. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1963, II, s. 33-4). Odruchy instrumentalne to wyuczone powiązania z określonym bodźcem reakcji, które w danej sytuacji stanowią środek ("instrument") do zdobycia jakiejś korzyści lub zabezpieczenia się przed pewną szkodą. Odruchy klasyczne nie mają tego "instrumentalnego" charakteru i są reakcjami na bodziec, który na zasadzie styczności w czasie związał się z bodźcem bezwarunkowym wywołującym te reakcje sam przez się, bez nauki. Za przykład odruchów klasycznych mogą posłużyć badane przez J. Pawiowa ślinowe odruchy warunkowe, odruchem instrumentalnym zaś jest u psa np. nawyk podnoszenia przedniej nogi na światło, przy czym podniesienie nogi stale jest wzmacniane podawaniem pokarmu, tan. stanowi w tej sytuacji pewien sposób zdobywania jedzenia (Konorski J., 1928). W szeregu badań udowodniono, że reakcje autonomiczne można wa-' runkować na bodźce zewnętrzne, tj. powiązać z funkcjami korowymi. W Związku Radzieckim doświadczenia takie przeprowadzano w szkole Bykowa, a w innych krajach tacy badacze, jak Gantt, Liddell, Beir i in. (Eysenck H. J., 1960, s. 476 i nast.). Jednakże wszystkie odruchy wytwarzane w tych doświadczeniach były odruchami klasycznymi, a nie instrumentalnymi. Inaczej mówiąc, badania te wykazały, że pewne zaburzenia układu krążenia, układu^Jtrawiennego itd., mogą związać się w czasie ITbodźćami sytuacyjnymi, które kiedyś~fowarzyszyly stressorom wywo"- 8 Poglądy Camerona na genezę nerwic zreferował w polskiej literaturze B. Zawadzki (1959, s. 84). 66 łującym takie reakcje. Tak powsta3ą_najprawdopodobniej fobie z całą ich '^offlponeill.ą~we^5Iywaą" W labóritorium udałeś się tez wywołać atakt- astmy oskrzelowej, działając na pacjentów bodźcami sytuacyjnymi, odtworzonymi na podstawie ich historii choroby (Eysenck H. J., 1960, s. 477). Badania wykazały również, że somatyczne reakcje warunkowe mają tendencję do nasilania się w miarę częstości ich uruchamiania przez odpowiednie bodźce warunkowe (Beir, cyt. Eysenck H. J., 1960, s. 476). Jak wiadomo jednak, dotychczas nie udało się wytworzyć w laboratorium instrumentalnych odruchów somatycznych, tj. laboratoryjnego modelu adierowskiego mechanizmu "ucieczki w chorobę". Pawłów podejrzewał działanie takiego mechanizmu u histeryków (Pawłów, 1951, s. 441 - 442), a również w podręcznikach psychiatrii nieraz cytowane są przypadki histerycznych "ucieczek w chorobę" (np. Bilikiewicz T., 1957, s. 307). Może więc przynajmniej u histeryków, odznaczających się wysokim stopniem ideoplastii, uda się kiedyś również eksperymentalnie stwierdzić występowanie adierowskiego mechanizmu "ucieczki w chorobę". 1 Wydaje się jednak, że zaburzenia psychosomatyczne mogą mieć również lnne~pocEodzeriIe7^niaJlowicie-n^ powstawać"w~fazie wyczerpania', gdy ósobnTkowr^Te~uayM?^vypracować reakcji adaptacyjnej likwidujacei stan st'reSgU"effioc"Jonalnego. Być może, właśnie wtedy mielibyśmy do czynienia ż tak ostrymr^abrrrzeniami, jak zawał serca, choroba wieńcowa, wrzodowa itd. Pewne potwierdzenie tej tezy stanowi dramatyczny eksperyment przeprowadzony przez Brady'ego (1958; por. Morgan C. F., 1961, s. 118). Dwie małpy, eksperymentalną (E) i kontrolną (K), sadzano obok siebie na krzesełkach. Zwierzęta były zaopatrzone w pokarm i wodę, ale nie mogły wstać z krzeseł. Eksperyment trwał przez szereg dni: w ciągu 6 godzin prowadzono właściwe doświadczenia, potem dawano małpom 6 godzin wypoczynku, znów'prowadzono badanie przez 6 godzin itd. Doświadczenie wyglądało następująco: obie małpy otrzymywały co 20 sekund lekkie uderzenie prądem. Małpa E miała przed sobą dźwignię, za pomocą której mogła wyłączać prąd; jeśli naciskała dźwignię regularnie przed upływem każdego 20-sekundowego okresu, mogła całkowicie uchronić od bólu i siebie samą, i swoją towarzyszkę. Przy krzesełku małpy K była wmontowana podobna dźwignia, ale naciskanie jej nie miało żadnego wpływu na prąd. Zaskakującym wynikiem eksperymentu było to, że po 23 dniach badań małpa E zdechła - sekcja wykazała wrzód żołądka. Eksperyment powtórzono wiele razy na innych zwierzętach z takim samym wynikiem. Brady interpretował wynik swego eksperymentu nieco antropomor-ficznie: małpa E była jakby "kierownikiem", na którym ciążyła odpowiedzialność za wyłączenie prądu, stąd cały czas była w napięciu i "martwiła się", co uruchamiało przewlekłe reakcje wegetatywne i ostatecznie stało się przyczyną jej śmierci. Małpa K nie potrzebowała "martwić się", s* 67 odpowiedzialności nie ponosiła i wystarczało jej przez 6 godzin stoicko znosić lekkie uderzenia prądem, gdy małpa E nie zdążyła go wyłączyć. Być może, czynnikiem patogennym była tu nie tyle "odpowiedzialność", co raczej regularne, częste powtarzanie się stressora, utrzymujące małpę E, która mogła nim manipulować, w stałym napięciu przez 12 godzin na dobę. Ale nawet i przy takiej interpretacji eksperyment Brady'ego ma pewne znaczenie dla-zrozumienia psychosomatycznych zaburzeń powstających w fazie wyczerpania również u człowieka. 7. Tolerancja na stress psychiczny Rozważania związane z reagowaniem na stress psychiczny uzupełnimy jeszcze kilkoma uwagami na temat zależności zachowania w stres-sie od cech osobowości. Wprawdzie dezorganizacja zachowania w stanach napięcia emocjonalnego jest przede wszystkim uwarunkowana sytuacyj-nie, niemniej jednak pewną rolę odgrywają tu również determinanty osobowościowe. Przede wszystkim zwraca uwagę to, że zachowanie różnych ludzi z niejednakową łatwością ulega dezorganizacji w trudnych sytuacjach i że z niejednakową łatwością wytrzymują oni napięcie emocjonalne wytwarzane przez te sytuacje. Dla określenia tej cechy w psychologii klinicznej stosuje się zaczerpnięte z medycyny pojęcie "tolerancji", czyli "odporności", i mówi się o indywidualnej tolerancji na stress psychiczny. S. Rosenzweig (1944, W: Hunt McV, I., s. 385), który pierwszy wysunął tę problematykę, definiuje tolerancję stressową jako "zdolność jednostki do wytrzymywania frustracji bez... uciekania się do nieadekwatnych form reagowania". Ponieważ autor ten rozumie "frustrację" bardzo szeroko, mianowicie jako stan wzmożonego napięcia, wywoływany również przez deprywację i różnego rodzaju zagrożenia, można uważać, że przytoczona definicja dotyczy w istocie tolerancji na stress psychiczny. Za miarę tak pojmowanej tolerancji można uważać "próg tolerancji", tzn. najniższy stopień obciążenia stressowego, przy którym zachowanie jednostki już ulega dezorganizacji8. Tak rozumiany próg tolerancji stresso-wej odpowiadałby w krzywej Yerkesa-Dodsona punktowi leżącemu tuż 8 Wywody S. Rosenzweiga na ten temat zostały tu znacznie uproszczone. W istocie rzeczy wyróżnia on dwa progi tolerancji stressowej - górny i dolny. Próg górny określa najwyższy poziom obciążenia, przy którym zachowanie osobnika jeszcze nie ulega dezorganizacji, próg dolny-najniższy poziom stressu, przy którym zaczyna on reagować adekwatnie. Stress niższy od progu dolnego wywołuje reagowanie nieadekwatne wskutek zbyt słabej motywacji, wyższy od progu górnego-reagowanie zdezorganizowane. Pomiędzy oboma progami rozciąga się strefa napięć umożliwiających adekwatne reagowanie. Definicja progu górnego została w tekście nieco przekształcona i dostosowana do definicji "progu bodźca", znanej z psychofizyki. 68 poza punktem szczytowym, byłby to indywidualny "punkt załamania", po którego przekroczeniu zachowanie zaczyna ulegać postępującej de-terioracji. Obserwując, że w trudnych sytuacjach życiowych jeden osobnik łatwo "traci głowę", a drugi pozostaje zrównoważony, stwierdzamy raczej różnice w tolerancji na stressory, niż na sam stress psychiczny. Tolerancja na stressory, czyli zdolność zrównoważonego zachowania w sytuacjach^ "T) trudnych, nie jest tym samym,) co tolerancja na'stress. Tolerancję na stres- "śory wykazuje również osobnik emocjonalnie mało pobudliwy, który w trudnej sytuacji dlatego zachowuje spokój, że się nią "nie przejmuje". W tym jednak wypadku nie można mówić o wysokiej tolerancji na stress z tej prostej przyczyny, że napięcie emocjonalne u takiego osobnika nie osiąga wysokiego poziomu. Z tolerancją na stress mamy do czynienia tylko w tym wypadku, gdy mimo silnego podniecenia zachowanie osobnika nie ulega dezorganizacji. W badaniach nad tolerancją stressową musimy więc brać pod uwagę nie obiektywną, trudną sytuację, lecz występujący w tej sytuacji poziom napięcia, który w laboratorium można mierzyć np. za pomocą wskaźników somatycznych (reakcja skórno-galwa-niczna, zmiany tętna, oddechu itp.), samooceny badanego (introspekcyjna ocena stopnia zdenerwowania w skali kilkustopniowej) itd. Dopiero po stwierdzeniu, że z dwóch osób, u których występuje równie wysoki poziom stressu, zachowanie jednej dezorganizuje się, a drugiej - nie, możemy mówić o wyższej tolerancji na stress u osobnika drugiego. Psychologia kliniczna nie rozporządza jeszcze badaniami nad indywi- . dualną odpornością na stress, sam problem został postawiony dopiero niedawno. Można więc co najwyżej wysuwać pewne hipotezy dotyczące cech osobniczych, od których zależy stopień tolerancji stressowej, jako wytyczne dla'prac badawczych z tej dziedziny. Przypuszczalnie* odporność na stress jest wyznaczona zarówno przez pewne fizjologiczne, wrodzone i nabyte cechy układu nerwowego, jak i przez trening społeczny oraz doświadczenia życiowe osobnika. W pierwszej grupie cech trzeba podkreślić siłę kory mózgowej w takim rozumieniu tego terminu, jakie nadał mu Pawłów. W badaniach nad nerwicami eksperymentalnymi stwierdzono, że słaby typ układu nerwowego znacznie łatwiej ulega dezorganizacji w nerwicogennych sytuacjach laboratoryjnych, niż typ silny. Słaba kora reaguje na silniejsze bodźce nie pobudzeniem, lecz hamowaniem po-zakresowym, ochronnym, co stanowiłoby zasadniczy mechanizm dezorganizacji. Również i w klinice psychiatrycznej łatwą dezorganizację, występującą np. u histeryków, wyjaśnia Pawłów tym, że kora mózgowa osobników tego typu jest za słaba, aby znieść silne ładunki pobudzenia płynące od ośrodków podkorowych (por. Iwanow-Smoleński, 1951, s. 170). Być może, podobną rolę, jak wrodzona słabość kory, mogłaby odegrać jej wtórna astenizacja, np. wskutek przewlekłej choroby czy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Przypuszczalnie oprócz tego czynnika natury raczej fizjologicznej ważną rolę odgrywają również dotychczasowe doświadczenia osobnika. S. Rosenzweig we wspomnianym artykule zwraca uwagę na to, że obniżona tolerancja stressowa może wiązać się z niedostatecznym treningiem. Na przykład, dzieci rozpieszczone, chronione przez rodziców skrzętnie przed wszelkimi trudnościami, nie mają okazji do wypracowania odpowiednich technik dawania sobie rady z przeszkodami i zagrożeniami, do cierpliwego znoszenia frustracji i dolegliwości życia codziennego, w rezultacie zaś powstaje u nich niska tolerancja stressowa. Z drugiej strony jednak, częsty, silny stress, do którego dziecko nie potrafi się przystosować, jak np. w wychowaniu zbyt surowym, niewyrozumiałym i brutalnym, doprowadza! do powstania lokalnych "stref" obniżonej tolerancji. Jest to bardzo skrótowe sformułowanie, ale, być może, autor ma na myśli to, że pod wpływem przykrych bodźców powstają emocjonalne odruchy warunkowe, np. lęki czy impulsywne reakcje gniewu, osobnik zaś nie przyswaja sobie odpowiedniego adaptacyjnego działania. Tak wytwarzają się-według klasycznego doświadczenia Watsona i Rayner (por. Ey-senck H. J., 19605, s. 28-37)-uwarunkowane reakcje strachu przed zwierzętami. Ponieważ emocjonalne odruchy warunkowe są zwykle dość szeroko zgeneralizowane, tworzy się trwała emocjonalna postawa negatywna wobec pewnego zakresu przedmiotów i sytuacji, którą właśnie można określić jako "lokalną strefę obniżonej odporności na stress". Ma się przez to na myśli, że jeśli nawet ogólna tolerancja stressowa takiego osobnika może być normalna, zetknięcie z danymi przedmiotami stale wytrąca go z równowagi, wywołując u niego uwarunkowane reakcje emocjonalne. Prawdopodobnie pewną rolę w determinacji stopnia tolerancji na stress odgrywa również poziom sprawności umysłowej. Zgodnie z prawem Yer-kesa-Dodsona, dezorganizacja działania w stressie występuje tyn/łatwiej, im trudniejsze jest wykonywane działanie, można więc przypuszczać, iż w tych samych warunkach (tzn. przy" wykonywaniu takich samych zadań i przy takim samym poziomie stressu) osobnik mniej sprawny umysłowo łatwiej będzie ulegał dezorganizacji, ponieważ napotka większe trudności w wykonywaniu działania. Są to jednak tylko hipotezy i dopiero konkretne badania nad tolerancją stressowa pokażą, jak dalece są one słuszne i jakie jeszcze inne czynniki wchodzą tu w grę. 8. Psychologiczne i organiczne wyznaczniki defektów osobowości W zakończeniu tego rozdziału zajmiemy się niektórymi zagadnieniami związanymi z defektami osobowości i płynącymi z nich predyspozycjami do zaburzeń zachowania. Pojęcie osobowości zostało- poprzednio odnie- 70 sione (por. s. 39) do trwałego, indywidualnego schematu, według którego przebiegają u danej jednostki procesy kierujące zachowaniem. Wspomniano też o tym, że stabilizacja i indywidualizacja cech osobowości zależy zarówno od d'bświadc zeń i a^Jnagromadzonego~przez~jednostkę w ciągu Jej dotychczasowych interakcji z otoćżeńiem7"'jaK~l~"od"stałych" cech jej organizmu, a więc również defekty osbbowbscł mogą za-' łeżeć i od charakteru owych interakcji oraz wynikających stąd braków doświadczenia, i od różnych defektów organizmu. Rozpatrzmy trochę bliżej te zależności. Doświadczenie można pojąć jako zespół zakodowanych i "wpisanych" w mózgu informacji na temat przedmiotów otoczenia i właściwości samego osobnika, wartości przedmiotów, właściwych sposobów postępowania w poszczególnych sytuacjach itd. (por. s. 40). Stanowi ono pewnego rodzaju stały program, według którego przebiega przetwarzanie pobieranych nowych informacji i-w konsekwencji-sposób, w jaki osobnik reguluje swoje stosunki z otoczeniem. Ilość i jakość posiadanego doświadczenia jest u różnych osób różna i zależy od tego, w jakich warunkach kulturowych ktoś urodził się i rozwijał, co stanowi losową, lepszą lub gorszą "szansę życiową". Kulturowo wyżej stojące środowisko produkuje bogatsze doświadczenie, środowisko prymitywne - doświadczenie prymitywne, szczupły garnitur wartości i odpowiednio mały zasób wiadomości. Istnieją dane o pewnej liczbie dzieci, wychowywanych z różnych powo- . dów od najwcześniejszego dzieciństwa w izolacji (na strychach, w kurnikach, chięwiku itp., por. Ciarke A. D. B. i Ciarke A. N. (s. 26 - 36), które w chwili ich znalezienia, licząc 6-7 lat życia, miały poziom umysłowy idiotów. Inny przykład mogą stanowić różnice umysłowe pomiędzy dziećmi pochodzącymi ze wsi odległych od ośrodków kultury a dziećmi mieszkającymi w dużych miastach, stwierdzane w praktyce szkolnej przez nauczycieli. W szeregu wypadków środowisko, w którym żyje osobnik, posiada wadliwą strukturę społeczną, a wtedy produkuje wadliwe doświadczenie, zorganizowane wokół wartości sprzecznych z zasadami normalnego życia społecznego. Dotyczy to nie tylko rodzin przestępczych, wychowujących swe dzieci według zasad przestępczej moralności, czy też córek prostytutek, wcześnie zaprawianych do tego "zawodu". Jak wspomniano w poprzednich (paragraf ach, wadliwe doświadczenie powstaje też pod wpływem silnego i długotrwałego stressu, do którego osobnik adaptuje się w sposób niezgodny z normami współżycia społecznego (por. s. 65) lub mało racjonalny z punktu widzenia skutecznej taktyki samoregula-tyjnej (np. nawykowe stosowanie mechanizmów obronnych). Sytuacje takie powstają przy błędach wychowawczych, popełnianych przez rodziców wskutek nieświadomości, wadliwych poglądów pedagogicznych, wybuchowego temperamentu itd. Są również błędy wychowawcze, polegające na tym, że rodzice nie dają dziecku dostatecznych okazji do zebrania doświadczenia. Tak jest np. przy wspominanym już poprzednio wychowaniu rozpieszczającym, gdy dziecko zaopatrywane bez wysiłku ze swej strony we wszystko, czego zapragnie, i skrzętnie chronione przed wszelkimi przykrościami, nie ma możności zdobycia doświadczenia w zakresie skutecznych technik zdobywania wartości dodatnich i obrony przed szkodami, w rezultacie zaś nie umie sobie później dać rady w sytuacjach trudnych. Sprawy te są na ogół znane, często omawiane w literaturze (por. np. Spłonek H., 1965, s. 66-80; Lewicki A., 1957 i in.) i nie będziemy się tu dłużej nad nimi zatrzymywać. W ten sposób powstałe defekty osobowości można uważać za uwarunkowane "psychologicznie", zgodnie z przytoczonym poprzednio pojęciem "czynników psychologicznych" (por. s. 46). Jeśli przyjmiemy, że osobnik jest fizycznie zdrowy i normalny, to jasne jest, że występujące u niego defekty osobowości należy przypisać przede wszystkim owym wpływom psychologicznym, sprawa jednak komplikuje się z chwilą, gdy stwierdza się u niego również pewne anomalie fizyczne, odchylenie od normy w zakresie anatomicznych i fizjologicznych właściwości mózgu, układu wydzielania wewnętrznego, a -także receptorów, narządów ruchu, i budowy ciała. W tych wypadkach powstaje problem, jaki jest udział w genezie defektów osobowości czynników środowiskowych, a jaki defektów fizycznych. Problem ten obecnie należy do najbardziej niejasnych w etiologii zaburzeń zachowania. Są poglądy, które główne znaczenie przypisują tu defektom fizycznym, i inne, podkreślające raczej szkodliwy wpływ środowiska (por. Davis D. R., 1957, s. 43). Kwestia ta ma dla psychologii klinicznej znaczenie podstawowe, od jej rozwiązania bowiem zależy możliwość udziału psychologa w korygowaniu zaburzeń zachowania. Jeśli predyspozycje do zaburzeń zachowania są wyznaczone głównie przez fizyczne defekty osobnika, możliwość oddziaływania na nie metodami psychologicznymi jest minimalna lub nawet żadna, wszelkie zabiegi psychoterapeutyczne, resocjalizacyjne, rehabilitacyjne itd. opierają się bowiem na założeniu, że badany Jest w mniej? szym lub większym stopniu podatny na działanie czynników psychologicznych. Wydaje się, że panująca w tej dziedzinie niejasność jest wynikiem dwóch spraw, po pierwsze-nieprawidłowego, teoretycznego ustawienia problemu oraz, po drugie-braków w wiedzy empirycznej. Jeśli idzie o pierwszą sprawę, to należy przede wszystkim stwierdzić, że różne cechy fizyczne mają różny związek z mózgiem jako narządem samoregulacji i dlatego mechanizm ich działania na osobowość może być różnorodny. Wyróżnimy tu trzy rodzaje wpływu defektów fizycznych na osobowość: \^\Do pierwszej grupy zaliczymy tu defekty fizyczne, które wpływają na ośrodkowe procesy regulujące, zakłócając bezpośrednio mechanizm kodowania i przewodzenia informacji w drodze "fizjologicznej" (por. s. 46). Będą tu należały wrodzone wady i nabyte defekty mózgu (różne formy oligofrenii, otępienia i tzw. charakteropatii), niektóre zaburzenia przemiany, materii (np. przy oligofrenii fenylopirogronowej) oraz zabu- 72 rżenia hormonalne (kretynizm i inne defekty osobowości obserwowane przy chorobach tarczycy i dysfunkcjach wielogruczołowych). Wpływ ich może być, jak się zdaje, dwojaki. Jedne z nich uszikadzają wprost procesy przewodzenia i magazynowania informacji, co dla psychologa jest równoznaczne z obniżeniem poziomu inteligencji. Jednakże przy innych sam aparat kodujący i przewodzący nie jest uszkodzony, natomiast obserwuje się zaburzenia polegające na zmniejszeniu bądź podwyższeniu napędu emocjonalnego, co wtórnie odbija się na procesach orientacyjnych, zgodnie z prawem Yerkesa-Dodsona (por. s^ 55). Tak jest najprawdopodobniej przy zaburzeniach hormonalnych. Mateer (1955; por. Ruch F. L., 1941, s. 515) pokazał, że u dzieci z niedoczynnością tarczycy, o niskim ilorazie inteligencji (I. I. = 50 - 60) można uzyskać poprawę aż do stanu normy intelektualnej (I. I. == 90) przez regularne podawanie wyciągu tarczycy, co wskazuje, że ich mózg jako taki jest zdolny do normalnego funkcjonowania. Pewną rolę może tu odgrywać również defekt cechy, którą Pawłów nazywał "siłą kory mózgowej", co przejawiałoby się-jak już wzmiankowano - w obniżeniu odporności procesów korowych na pobudzenie emocjonalne. 2. Druga grupa defektów fizycznych obejmuje chroniczne choroby somatyczne, takie jak organiczna wada serca, gościec zwyrodniający itp"" O ile wiadomo, choroby te nie wpływają na czynności mózgu bezpośrednio, tak jak wymienione poprzednio, wpływ ich jest raczej pośredni i "psychologiczny". Przede wszystkim są one źródłem trwałych lub często się powtarzających dolegliwości, tzn. przykrych, stressowych bodźców interoreceptywnych, z całą ich nadbudową psychologiczną, jak lęk przed śmiercią, niepokój o dalszy rozwój choroby itd. PQ drugie-choroby te mniej lub więcej utrudniają choremu normalne życie w otoczeniu społecznym. Na przykład przy daleko posuniętym gośćcu występują zniekształcenia kończyn utrudniające, a nawet uniemożliwiające wykonywanie szeregu czynności, a tym samym ograniczające możliwości pracy, korzystanie z rozrywek, stosunków towarzyskich itd. Inaczej mówiąc, choroby te produkują liczne środowiskowe sytuacje stressowe, omówione w poprzednich paragrafach, i raczej w ten sposób przyczyniają się do wystąpienia takich, czy innych defektów osobowości niż przez bezpośredni wpływ na czynności mózgu. 3. Do trzeciej wreszcie grupy zaliczymy wrodzone lub nabyte kalectwa sensoryczne i motoryczne, a także wady budowy ciała, jak skrzywienie kręgosłupa i garb. Należałoby tu włączyć również pewne cechy normalne, ale stanowiące defekt fizyczny w świetle przyjętych w społeczeństwie standardów urody, np. niski wzrost u mężczyzn, a bardzo wysoki ^n kobiet, nadmierna (ale nie patologiczna) otyłość czy chudość, znacznego stopnia brzydota rysów twarzy itp. Wpływ kalectw sensorycznych polega przede wszystkim na tym, że odcinają one pewne źródła informacji o otoczeniu. Wiadomo, że wrodzony brak słuchu czy wzroku upośledza inteligencję dziecka, co szczególnie dramatycznie przedstawia się w wypadku osób głuchociemnych (Laura Bridgeman, Helena Keller, Olga Skorochodowa i in.). Kalectwa motoryczne wrodzone (np. przy chorobie Little'a) lub wcześnie nabyte (następstwa choroby Heinego-Medmy) podobnie ograniczają dopływ informacji dotykowych i kinestetycznych, istotnych dla rozwoju spostrzegania i myślenia (por. Szuman S., 1932, 3, s. 263-94 oraz Szuman S., 1955), ponadto zaś utrudniają wykonywanie mnóstwa czynności i ograniczają normalne stosunki z otoczeniem, stano--wiąc źródło stressu, podobnie jak omówione przed chwilą choroby somatyczne. I wreszcie, wszystkie inne defekty fizyczne, nabyte w późniejszym wieku kalectwa oraz defekty budowy ciała, należy uważać przede wszystkim za czynnik produkujący środowiskowe sytuacje stressowe. W ten sposób ta grupa defektów fizycznych, łącznie z poprzednią, działa raczej w drodze "psychologicznej", przyczyniając się do powstania wadliwego lub niewystarczającego doświadczenia, podobnie jak wadliwe wpływy środowiskowe. Podkreślał to szczególnie A. Adier, według którego "kompleks niższej wartości" może być uwarunkowany tak samo błędami wychowawczymi, jak defektami fizycznymi. Znaczenie tego twierdzenia dla psychologii klinicznej jest jasne. Defekty fizyczne grupy drugiej i trzeciej należy uważać za w pełni dostępne oddziaływaniom psychologicznym, ponieważ mózg jako narząd samore-gulacji jest przy nich zdolny do normalnego funkcjonowania i dostępny tym oddziaływaniom. Chociaż więc tego rodzaju cechy fizyczne niewątpliwie mają wpływ na osobowość, można go kompensować przez odpowiednie wychowanie czy oddziaływanie rehabilitacyjne albo psychoterapeutyczne. Pozytywne wyniki wychowania specjalnego dzieci niewidomych i głuchoniemych, rehabilitacji inwalidów ortopedycznych, a także znane z obserwacji przykłady osób chorych na ciężkie chroniczne choroby, a nie wykazujących wyraźnych defektów osobowości, przemawiają wyraźnie za tym stanowiskiem. Można również przytoczyć z klinicznych obserwacji wypadki wrodzonych, bardzo ciężkich defektów mo-torycznych, przy których , osobnik nie tylko nie wykazywał obniżonego poziomu umysłowego, ale uzyskiwał wysokie stopnie akademickie i odznaczał się wyjątkową inteligencją (informacja osobista doc. dr Zwoź-dziaka z Kliniki Neurologicznej AM w Poznaniu). Problem rozgraniczenia pomiędzy wpływem na osobowość cech fizycznych i czynników psychologicznych sprowadza się więc w zasadzie do pytania, w jakim stopniu można mówić o roli czynników psychologicznych w powstawaniu defektów osobowości w wypadku strukturalnych defektów mózgu lub zaburzeń jego czynności pod wpływem patofizjolo-gicznych wpływów ze strony układów somatycznych. Jest to znane z pa-topsychologii zagadnienie roli "organiki" w uwarunkowaniu predyspozycji do zaburzeń zachowania. To właśnie jest przedmiotem sporów między zwolennikami mniej lub bardziej jednoznacznej determinacji pato- 74 logicznych predyspozycji przez cechy organiczne a tymi, którzy podkreślają również znaczenie wpływu, jaki wywierają na osobowość szkodliwe oddziaływania psychologiczne. Przypomnimy tylko znane spory o psychopatię i genezę skłonności przestępczych, zagadnienie, o ile obniżenie ilorazu inteligencji u oligofreników jest uwarunkowane defektem mózgu, o ile' zaś niedostatecznym nauczaniem i wychowaniem, czy też zawiłą sprawę zależności tendencji aspołecznych u tzw. charakteropatów od stwierdzonego u nich defektu organicznego (Bilikiewicz J., 1957, s. 619). Wydaje się, że i ten. problem nie jest jeszcze postawiony zupełnie jasno. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na to, że w szeregu wypadków uwarunkowanie predyspozycji osobniczej przez cechy fizyczne nie daje się wykazać ani klinicznie, ani laboratoryjnie i stanowi tylko czysto teoretyczną próbę wyjaśnienia stwierdzanych w obrazie klinicznym zaburzeń zachowania. Tak jest np. przy wielu wypadkach oligofrenii (por. Spłonek, 1965, s. 23) oraz w psychopatii. Przy diagnozie oligofrenii opieramy się przede wszystkim na znacznie obniżonym ilorazie inteligencji, sądząc, że wskazuje on na organiczne uwarunkowanie defektu w przewodzeniu i magazynowaniu informacji. Jednakże Ciarke i Ciarke, którzy zajmują się rehabilitacją osób umysłowo upośledzonych, stwierdzili, że u'debilów o przeciętnym I. I. = 59 - 75 w skali Wechsiera, poprawna rehabilitacja może podnieść iloraz inteligencji w granicach nawet do 22 punktów (Ciarke A. D. B., Ciarke A. N., i Rełman S., 1958). Ponieważ równocześnie jest rzeczą klinicznie stwierdzoną, że przy bardzo znacznym obniżeniu poziomu rozwoju umysłowego u imbecylów, a tym bardziej* idiotów, odziaływania psychologiczne dają znacznie mniejsze efekty, trzeba przyjąć, że defekt umysłowy jest wypadkową wychowania oraz określonych (choć często nie znanych jeszcze) cech organicznych, które mogą w różnym stopniu ograniczać oddziaływanie czynników psychologicznych, w poszczególnych przypadkach klinicznych jednak, szczególnie gdy obniżenie poziomu rozwoju umysłowego nie jest zbyt znaczne i mieści się jeszcze w granicach tzw. debilizmu, niepodobna orzec, w jakim stopniu jest ono zdeterminowane przez cechy organiczne, w jakiej zaś stanowi rezultat wadliwych układów czynników psychologicznych. Przy diagnozie hipoteza zależności od czynników psychologicznych będzie tym prawdopodobniejsza, im gorsze wystąpią warunki społeczne w obrazie klinicznym przypadku. Jeszcze bardziej skomplikowana jest sprawa psychopatii. Psychopatia objawowo przedstawia się jako - "anomalia temperamentu i charakteru" (Chalecki i Słuczewski, por. Horoszowski, 1965, s. 237), a nie intelektu, tzn. - inaczej mówiąc - anomalia kierunku i dynamiki działania. Koncepcje dotyczące uwarunkowania psychopatii są ogromnie różnorodne. Na jednym krańcu stoją teorie "psychopatii konstytucjonalnej", przyjmujące jednoznaczne uwarunkowanie objawów psychopatycznych przez cechy organiczne, na drugim-koncepcje, że cechy organiczne nie 75 wyznaczają wcale defektu osobowości, co więcej, że psychopatia może być pochodzenia czysto środowiskowego. Jako przykład krańcowo konstytucjonalnej koncepcji można przytoczyć stanowisko Steckera i Ebaugha, którzy itak formułują tę teorię: "Ogólnie mówiąc, terminem "konstytucjonalna małowartościowość psychopatyczna" określamy osobnika, którego wrodzone wyposażenie nie pozwala mu przystosować się do wymagań otoczenia. Sądzimy, że w prawdziwej "niższości psychopatycznej" czynnikiem istotnym jest stan defektu. Defekt ten jest innego rodzaju niż przy upośledzeniu umysłowym, które wiąże się przede wszystkim z intelektualnym wyposażeniem pacjenta, polega zaś na wyraźnej, konstytucjonalnie uwarunkowanej nie-wrażliwości na społeczne wymagania uczciwości, prawdomówności, przyzwoitości i liczenia się z dobrem innych, a być może głównie na niezdolności do korzystania z doświadczenia" (Preu P. W.; W: Hunt McV, 1944, II, s. 922 - 3). Na przeciwnym krańcu znajduje się np. pogląd B. Zawadzkiego (1959, s. 73). Zamiast terminu "psychopatia" używa on - za współczesną literaturą amerykańską-nazwy "socjopatia" (loc. cit., 72) i wyróżnia dwie zasadnicze grupy socjopatów - dysocjalnych i antysocjalnych. Dysocjalni posiadają określony kodeks moralny, ale wypaczony, np. zacieśniony do własnej grupy przestępczej, a nie obejmujący innych ludzi, antysocjalni natomiast nie mają żadnego kodeksu moralnego, ponieważ brak im sumienia i zdolności kochania innych- są to więc ludzie amoralni, odpo- ' władający typowi, o którym mówią w cytowanym fragmencie Stecker i Ebaugh. Jednakże Zawadzki nie zgadza się ani z tezą, że socjopaci nie mają zdolności do korzystania z doświadczeń, bo znaczyłoby to, że mają obniżone inteligencję, co nie jest prawdą, ani też że socjopatia jest dziedziczna, uwarunkowana konstytucjonalnie. "Dzisiaj już nie wierzymy, że sumienie jest wrodzone, a socjopatia dziedziczna"-mówi ten autor • i przedstawia zarys koncepcji środowiskowej genezy sumienia, w której istotną rolę odgrywają błędy wychowania rodzinnego, wywołująca u dziecka brak miłości i szacunku dla rodziców (loc. cit., s. 76 - 77). Pomiędzy tymi dwoma stanowiskami krańcowymi, z których jedno akcentuje wyłącznie znaczenie czynników organicznych, konstytucyjnych a drugie-rolę czynników psychologicznych, leży cały szereg koncepcji pośrednich przyjmujących takie lub inne współdziałanie obu tych czynników. Tak np. Bilikiewicz twierdzi, że psychopatia jest wynikiem zarówno czynników organicznych, jak i środowiskowych, ale w niektórych wypadkach, przy bardzo złych warunkach środowiskowych "normalny w zarodku osobnik może ... dojść do takiego stopnia zepsucia charakterologicznego, że przejawiać będzie objawy psychopatii". Z drugiej strony ktoś, kto "urodził się psychopatą", "w pomyślnych warunkach środowiskowych może doznać takich przeistoczeń wewnętrznych, że zatraci swoje cechy psychopatyczne i osiągnie "optimum normy " 1957, s. 598). 76 Należy też wspomnieć o stanowisku Hendersona i Gillespie (por. Horo-szowski P., 1965, s. 237), według których cechy organiczne leżące u podłoża psychopatii wcale nie przesądzają o społecznej małowartościowości człowieka, ponieważ "nieraz osoby psychopatyczne należą do wybitnie nawet wyróżniających się pod względem dodatnim w społeczeństwie i przynoszą mu dużo korzyści". W tym ujęciu sam termin psychopatia zmienił swoje załączenie. Nie oznacza on, jak w poprzednich definicjach, osobowości społecznie małowartościowej, lecz pewne biologiczne "zadatki", które-zależhię od wychowania-mogą dać społecznie nawet bardzo wartościowe cechy osobowości. Cała ta dyskusja na temat roli czynników organicznych i psychologicznych w uwarunkowaniu psychopatycznych predyspozycji osobniczych jest możliwa dzięki temu, że wady i defekty organiczne, które mają odgrywać rolę w genezie osobowości psychopatycznej, są czynnikami czysto teoretycznymi i nie dają się stwierdzić empirycznie. Sytuacja jest tu więc podobna jak przy oligofrenii o nieznanym uwarunkowaniu organicznym. W poszczególnym przypadku nie potrafimy powiedzieć, w jakiej mierze mamy do czynienia z defektem osobowości pochodzenia środowiskowego, a w jakiej z ograniczeniem przez cechy organiczne możności psychologicznego oddziaływania na osobnika. Być może, do rozwiązania tego trudnego problemu diagnostycznego, a zarazem i prognostycznego można dojść w sposób wskazany przez Eysencka. Autor ten dokonał analizy czynnikowej różnego rodzaju zachowań patologicznych, a także zachowań ludzi normalnych w sytuacjach życia codziennego i w sytuacjach eksperymentalnych, i wydzielił na tej podstawie trzy kwantyfikowane czynniki, czyli "wymiary" osobowości, określając je jako^mtrowersja" (I), ,,neurotyzm^(N.)-4^,p&yehjQtyzmlJP)9. Wymiary te utożsamił on ż pewnymi wrodzonymi cechami organizmu, które decydują o predyspozycji do zaburzeń nerwicowych bądź psychotycznych. Pomijając w tym miejscu wymiar P, jako nie związany z zagadnieniem psychopatii, zajmiemy się tylko czynnikami I oraz N. Otóż wymiar I (introwersji) Eysenck identyfikuje z łatwością albo trudnością warunkowania odruchów ze strony układu autonomicznego, które wiąże z emocjonal"ością. Im większa łatwość ich warunkowania, tym większa podatność człowieka na socjalizację; im trudniejsze warunkowanie-tym większa trudność socjalizacji. W podobny sposób wymiar neurotyzmu został powiązany z pobudliwością układu autonomicznego, czyli z pobudliwością emocjonalną (Eysenck H. J., 1965, s. 315; 1960, s. 28). Oba te wymiary tworzą continua, które można przedstawić graficznie jako dwie przecinające się osie współrzędnych, lokując w powstałej w ten sposób 9 "Psychotyzm" jest tu pojęty jako predyspozycja do zaburzeń procesów poznawczych, w przeciwieństwie do "neurotyzmu", który tych objawów nie wykazuje. Eysenck zaznacza, że lista "wymiarów" nie jest kompletna, osobny wymiar stanowi inteligencja, a dalsze badania pozwolą zapewne wykryć jeszcze inne wymiary. 77 dwuwymiarowej przestrzeni każdego osobnika z punktu widzenia stopnia I oraz stopnia N (por. rys. 6). Psychopatów i histeryków umieszcza Eysenck na wykresie w górnej prawej ćwiartce, tzn. uważa ich za eks-trawertów (niskie I), którzy trudno poddają się socjalizacji, a równocześnie wykazują ponad przeciętną pobudliwość emocjonalną. 9.8 0,6 0.4 0,2 ' ŁritrowersJO. 0,8 0.6 l, $ 0,4 | 0,2 psychopaci histerycy 0,2 0.4 0,6 0,8 0,2 ekstrawersja. 0,4 0,8 0.8 I-0,10 ^ 0,12 0,14 Byś. 6. Rozmieszczenie psychopatów l histeryków na wykresie I-N (według H. J. Ey-sencka, 1960, s. 9-w uproszczeniu) Równocześnie jednak Eysenck podkreśla dwa dalsze momenty. Po pierwsze - wysokie N i niskie I jeszcze nie decydują w sposób absolutny o predyspozycji do zachowań psychopatycznych, taka predyspozycja zależy również od warunków środowiskowych. Osobnik całkowicie pozbawiony zdolności do warunkowania odruchów emocjonalnych będzie aspołeczny nawet w najlepszym społecznym środowisku, ale w złym środowisku osobnikiem aspołecznym stanie się też ten, kto posiada wysoką 78 zdolność warunkowania autonomicznego. Ponieważ jednak nawet przy niskich stopniach I zdolność warunkowania nie jest całkowicie zniesiona, lecz tylko w różnym stopniu ograniczona, można mieć nadzieję, że i psychopatę uda się socjalizować, choć będzie to wymagało dłuższego czasu niż u kogoś z wysokim I. Można też przypuszczać, że zaburzenia psychopatyczne będą częściej występowały u osób młodych, ponieważ gromadzący się z wiekiem zasób doświadczeń socjalnych powinien wystarczyć do socjalizacji nawet tego ospbnika, który ma obniżoną zdolność warun-i kowania autonomicznego., Według tego autora, Kliniczne doświadczenia psychiatrów potwierdzają to przewidywanie (Eysenck H. J., 1960&, s. 8). Po drugie - predyspozycja psychopatyczna nie oznacza jeszcze psychopatycznego zachowania. Reakcja psychopatyczna jest zawsze rezultatem oddziaływania jakiegoś czynnika stressowego, według formuły (por. Eysenck H. J., 1960, s. 28): Reakcja psychopatyczna = f (predyspozycja X stress). Im wyższa predyspozycja, tym słabszy stress potrafi wywołać psy-; chopatyczne zachowanie; im niższa predyspozycja, tym silniejszy musi być wstrząs emocjonalny, aby zachowanie osobnika uległo dezorganizacji i wykazało cechy psychopatyczne. Koncepcję Eysencka cechuje to, że daje ona przynajmniej pewną możność empirycznego stwierdzenia fizycznych wyznaczników reakcji psychopatycznej, sprowadzając je do trudności autonomicznego warunkowania i do wzmożonej pobudliwości emocjonalnej. Wyjaśnia ona też, dlaczego u psychopatów inteligencja może być normalna, mimo wzmożonej trudności warunkowania. Mówiąc o warunkowaniu odruchów emocjonalnych, Eysenck opiera się na teorii Mowrera, który uważa warunkowanie autonomiczne za mechanizm odrębny i niezależny od warunkowania odruchów ze strony ośrodkowego układu nerwowego (odruchy mięśni szkieletowych). Jeśli inteligencję powiązać z warunkowaniem działań, można zrozumieć, że istnieją osoby wykazujące dobre warunkowanie ośrodkowe, t j. dobrą inteligencję, a złe warunkowanie autonomiczne, czyli są mało podatne na socjalizację. Niewątpliwie koncepcja Eysencka przyjmuje cały szereg założeń teoretycznych, "które wymagają jeszcze starannego sprawdzenia, pokazuje jednak pewną drogę, na której można szukać rozwiązania skomplikowanych zagadnień etiologicznych związanych z psychopatią i nasuwa szereg konkretnych hipotez badawczych, wymagających sprawdzenia empirycznego. Dyskusja nad oligofrenią i psychopatią ujawniła trudności w ukazaniu roli, jaką w uwarunkowaniu zaburzeń zachowania odgrywają wady i defekty organiczne nie dające się stwierdzić klinicznie, lecz tylko hipotetycznie. Jednakże nawet wtedy, gdy mamy do czynienia z klinicznie wykrywalnym uszkodzeniem mózgu, z reguły wątpliwa jest sprawa określenia, w jakiej mierze zaburzenia zachowania u badanego są uwarunkowane -70 przez te właśnie czynniki, a w jakiej przez wadliwe wpływy środowiskowe stwierdzone w historii życia pacjenta. Z tą sytuacją mamy do czynienia przy tzw. charakteropatii, tj. zaburzeniach objawowo podobnych do psychopatii, ale różniących się tym, że u badanego można stwierdzić w badaniu neurologicznym lub laboratoryjnym faktyczne uszkodzenie mózgu (Bilikiewicz T., 1957, s. 618). Tutaj problem polega na tym, że do dziś jeszcze dokładnie nie wiadomo, w jakim stopniu określone uszkodzenia tkanki mózgowej uszkadzają motywację i w rezultacie ograniczają podatność na wpływy wychowawcze. Bilikiewicz, omawiając kwestię organicznego uwarunkowania zaburzeń zachowania u psychopatów, skarży się, że "wciąż jeszcze górują tu i ówdzie metody psychologiczno--pedologiczne 10, którymi usiłuje się wyjaśniać nieprawidłowości charakterologiczne u dzieci wyłącznie szkodliwymi wpływami wychowawczo-śro-dowiskowymi, podczas gdy u ich podłoża mogą leżeć organiczne zmiany mózgu" (1957, s. 619). Wydaje się jednak, że równie groźny jest błąd przeciwny, t j. przyjmowanie bez dostatecznych empirycznych dowodów, że takie czy inne organiczne uszkodzenie mózgu jest wyłącznym czynnikiem w uwarunkowaniu zaburzeń motywacji, a pomijanie stwierdzanych w historii przypadku błędów wychowawczych, popełnianych w stosunku do dziecka, czy trudnych sytuacji środowiskowych u ludzi dorosłych. "Bio-logizacja etyki", o której mówi z uznaniem Bilikiewicz, przyjmowanie, że "brak poczucia etycznego jest zawsze patologicznym stanem ubytkowym" (1957, s. 631), w obecnym stanie wiedzy neuropsychologicznej jest co najmniej równie pochopne, jak przecenianie u charakteropatów wpływów środowiskowych. Wydaje się, że i tutaj sprawa prognozy i możliwości korygowania zaburzeń za pomocą oddziaływań psychologicznych nigdy nie daje się z góry wykluczyć, przynajmniej tak długo, jak długo nie stwierdzimy, na podstawie dobrze udokumentowanych faktów, że wpływ określonych uszkodzeń mózgu na przebieg motywacji całkowicie znosi podatność osobnika na wpływy socjalizacyjne. ^ 10 Określenie to jest samo w sobie dziwne. Terminem "pedologia" 'zwykło się oznaczać teorie przypisujące znaczenie przede wszystkim biologicznym "zadatkom", a nie doceniające uwarunkowań kulturowych, jak np. w słynnym wypadku pomyłek diagnostycznych u pedologów radzieckich, które zostały skrytykowane w znanej uchwale WKP(b) z 1936 roku. Trudno jednak chyba nazwać "pedologicznymi" badania psychologiczne podkreślające właśnie znaczenie wpływów środowiskowych. Rozdział IV PODSTAWY RIAGNOSTYKI PSYCHOLOGICZNEJ l. Charakterystyka diagnozy psychologicznej W języku codziennym mówiąc o diagnozie, mamy na myśli zwykle diagnozę lekarską, polegającą na klasyfikowaniu zaburzeń występujących u pacjenta do takiej lub innej kategorii chorobowej. Ponieważ kategorie chorób wyróżnia się w medycynie na podstawie zarówno ich objawów, jak i mechanizmu patofizjologicznego, przejawiającego się w takich właśnie, a nie innych objawach, diagnoza lekarska jest równocześnie ustaleniem genezy zaburzeń występujących u pacjenta, a tym samym wskazuje na określoną formę terapii dostosowaną do natury danego czynnika patogenicznego. Diagnoza psychologiczna częściowo przypomina diagnozę lekarską, ale różni się też od niej pewnymi zasadniczymi cechami. Zadanie jej jest trojakie, mianowicie polega na: l) opisię_zaburzeń zachowania^występujących __u badanego_Jv_pJacy_^awodowej_^ży^ a także w gabinecie psychologa, w toku badania; 2) wykryciu leżących u ich podstaw dysfunkcji psychicznych w zakresie motywacji-i procesów orientacyjnych, które nie pozwalają badanemu rozwiązywać w sposób prawidłowy jego problemów życiowych; 3) określeniu, jaki udział w genezie zaburzeń miały mechanizmy psychologiczne^ tzń.Fa) w'jaTum stopniu zaburzenia są uwarunkowane czynnikami sytuacyjnymi, w jakim zaś płyną z zaburzeń osobowości, b) w jakim stopniu defekty osobowości zostały zdeterminowane organicznie, a w jakim psychologicznie, przez czynniki środowiskowe lub czynniki somatyczne i konstytucyjne (choroby, defekty receptorów i narządów ruchu, budowa ciała) działające w drodze psychologicznej (por. Davis B. R., 1957, s. 5, oraz częściowo Ko-nopnicki J., 1964, s. 28 - 29). Pewnym spornym problemem w psychologii klinicznej jest kwestia, czy diagnoza psychologiczna ma tylko wyjaśniać zaburzenia zachowania, tzn. zajmować się tym fragmentem mechanizmu psychicznego, który z tych czy innych powodów uległ zakłóceniu, czy też ma dawać obraz całej osobowości badanego, uwypuklając, które jej elementy wykazują - ..-",-,-_. . 81 chwilowe czy trwałe dysfunkcje. Jones (por. Eysenck H. J., 1960, s. 766) omawiając ten problem opowiada się za analitycznymi, wycinkowymi badaniami, a podobne stanowisko zajmuje B. M. Shapiro (1957, s. 1504) podkreślając, że tendencja do badania całej osobowości zakłada wzajemny związek poszczególnych funkcji psychicznych, założenie to zaś nie jest wcale pewne i stanowi tylko hipotezę wymagającą weryfikacji. Wydaje się jednak, że czysto analityczne podejście reprezentowane przez wymienionych autorów jest pewną skrajnością, którą rzadko spotyka się w praktyce klinicznej, a określenie twierdzenia o wzajemnym związku funkcji psychicznych jako niepewnej "hipotezy" należałoby chyba uważać za mocno przesadne. Wiemy przecież, jak ściśle wiążą się ze sobą choćby funkcje orientacyjne i motywacyjne. Z badań nad stres-sem psychicznym wiadomo, że zbyt małe albo zbyt duże napięcie motywacji upośledza orientację i - na odwrót - wadliwa orientacja (np. przy zbyt trudnym zadaniu) zaburza motywację. Rzeczą ważną jest, aby psycholog, stwierdzając w badaniu zakłócenie określonych funkcji, np. obniżenie sprawności umysłowej w takim czy innym teście, umiał zorientować się, czy jest to zaburzenie pierwotne, związane np. z oligofrenią, defektem organicznym czy choćby ze zwykłym niedokształceniem, czy też wtórne, stanowiące rezultat zaburzonej, np. lękowej motywacji (por. Kocowski T., 1964). Rozróżnienie tych dwóch wypadków w diagnozie jest istotne dla wytyczenia dalszego postępowania z badanym. Aby jednak rozwiązać czy nawet tylko dostrzec ten problem diagnostyczny, musimy uwzględniać i funkcje orientacyjne, i motywacyjne - a to znaczy brać pod uwagę całokształt mechanizmu regulującego zachowanie. Z tego względu więc opowiemy się zasadniczo za diagnozą całościową, rozpatrującą występujące u badanego zaburzenia na tle całokształtu jego osobowości, co nie znaczy, że w niektórych wyraźnych wypadkach (np. wyraźny imbecylizm) nie można ograniczyć się do przeprowadzenia tylko określonych, wycinkowych badań analitycznych. Tak rozumiana diagnoza psychologiczna w szeregu wypadków musi oprzeć się na diagnozie lekarskiej i dlatego współpraca z lekarzem jest dla psychologa konieczna, l) Lekarz określa, czy u badanego można stwierdzić organiczne zaburzenia w czynnościach mózgu - bądź to aktualny proces chorobowy, bądź też pewien trwały defekt organiczny. Wyniki tego badania musi psycholog brać pod uwagę, aby ocenić, jaki udział w zaburzeniu zachowania mogły mieć czynniki psychologiczne. 2) Diagnoza lekarska podaje, w jakim stopniu możemy u badanego mówić 'o zaburzeniach w zakresie układu wydzielania wewnętrznego, przemiany materii itd., tj. tych funkcji, które mogą mieć pośredni wpływ na fizjologiczne funkcje mózgu. Na przykład wykrycie zaburzeń w zakresie wydzielania dokrewnego może wyjaśnić nadmierną pobudliwość czy-przeciwnie - apatię badanego, która wtórnie może odbijać się również na niewłaściwym funkcjonowaniu procesów orientacyjnych. I wreszcie 82 3) w diagnozie lekarskiej znajduje psycholog dane co do zaburzeń somatycznych, które mogą stanowić czynnik zakłócający w drodze "psychologicznej" funkcjonowanie mechanizmu kierującego zachowaniem, jak też-w wypadku zaburzeń przewlekłych a nawet chronicznych-mogą być odpowiedzialne za wypaczenia w zakresie osobowości. Z drugiej strony, lekarz w swoim postępowaniu diagnostycznym w szeregu wypadków korzysta z pomocy psychologa. Przede wszystkim człowiek z organicznym uszkodzeniem mózgu pozostaje również pod wpływem sytuacji środowiskowych, tzn. ma swoje problemy psychologiczne i trudne sytuacje wywierają na niego wpływ równie silny, a nieraz silniejszy niż na człowieka normalnego. Na przykład_chorx_ZJ)adączka__ ma bardzQ_J'tMidmnii;{ sytuagj^^pgłepznąr-.wstydw się swoich dolegliwości, zetknięcie z innymi ludźmi bywa dla niego silnym stressorem i dlatego u takich osób stwierdza się różnie silnie zaakcentowane zjawisko "izolacji społecznej" n. Ten czynnik psychologiczny niewątpliwie odgrywa rolę w uwarunkowaniu swoistych cech "osobowości padaczkowej", czego nieraz nie bierze się pod uwagę, przypisując wszelkie zaburzenia osobowości bezpośrednio organicznym defektom, np. ogniskowym sprawom skroniowym. Po drugie - choroba somatyczna nie jest tylko uszkodzeniem "żywej maszyny" organizmu ludzkiego, ale też stressorem wpły-waj.ącym na zachowanie i na pracę narządów wewnętrznych w drodze "psychologicznej" (por. s. 73). Dlatego u chorych występują zaburzenia zachowania i psychopochodne zaburzenia somatyczne, które nakładają się na właściwą chorobę komplikując jej przebieg. I wreszcie, po trzecie - metody psychologiczne stosowane przez psychologa klinicznego są tak skonstruowane, że w szeregu wypadków pozwalają pomóc lekarzowi w postawieniu diagnozy różnicowej, np. rozróżnić oligofrenię od otępienia, nerwicę od początków schizofrenii, wykryć organiczne uszkodzenia mózgu w stadium tak wczesnym, że jeszcze nie można ich stwierdzić na podstawie badań neurologicznych itd. Jest to sprawa szczególnie ważna dla psychiatry^ który boryka się nieraz z trudnościami diagnozy różnicowej. Innymi słowy, choć diagnoza psychologiczna nie jest diagnozą choroby, badania psychologiczne mogą nieraz dopomóc lekarzowi w jego działalności diagnostycznej. Nie wynika stąd jednak, że metody psychologiczne powinny być stosowane-jak proponują niektórzy-przez psychiatrę jako dodatkowe źródło informacji potrzebnych dla diagnozy lekarskiej. Stosowanie metod psychologicznych wymaga i fachowej wiedzy psychologicznej, i odpowiedniego doświadczenia, inaczej bowiem może prowadzić do poważnych błędów i pomyłek. Tak samo lekarze na pewno nie mogliby się zgodzić na to, aby psycholog nie mający fachowego wykształcenia medycznego stosował lekarskie metody auskultacji tylko dlatego, że wyniki ich są mu pomocne w stawianiu diagnozy psychologicznej. "Fakt ten stwierdziła U. Łyżwa w nie publikowanej pracy magisterskiej pisanej w 1964 r. w Katedrze Psychologii Klinicznej UAM w Poznaniu. Z metodologicznego punktu widzenia diagnostyczne postępowanie psychologa klinicznego należy określić jako formę badania naukowego,' zastosowanego do rozwiązywania praktycznych problemów klinicznych. Istotą każdego badania naukowego jest: a) postawienie problemu, b) wysunięcie hipotezy, tj. prawdopodobnego rozwiązania problemu, c) weryfikacja hipotezy przez zastosowanie odpowiednich metod badawczych. Badanie kliniczne spełnia te postulaty (por. Richards T. W., 1946, s. 35). Punktem wyjścia jest tu stale problem kliniczny dotyczący psychologicznych przyczyn zaburzeń zachowania wyśTępUJących u badanego. Na podstawie skarg badanego oraz informacji o jego zachowaniu w różnych sytuacjach stawiamy określoną h i p o t e z ę, np. że mamy do czynienia z osobowością egocentryczną, tzn. z człowiekiem, który wszystkie trudności z otoczeniem uważa za zagrożenie dla własnej wartości osobistej i dlatego reaguje w sposób nadmiernie silny, emocjonalny i zdezorgani-" zowany. Tę hipotezę następnie usiłuje się w e ryjLi-k-o-w-a-c za pomocą odpowiednich metod, np. testów projekcyjnych itp. Nieraz wstępne infor-. macje o badanym pozwalają postawić kilka hipotez alternatywnych, a weryfikacja polega wtedy na eliminowaniu tych, które okazują się nieistotne. \ Czasami w toku badań weryfikacyjnych wyłaniają się nowe hipotezy, które znów wymagają weryfikacji. Dlatego badanie psychologiczne, szczególnie w wypadkach bardziej skomplikowanych, jest w zasadzie długotrwałe, a nieraz musi być rozłożone na kilka posiedzeń. Tym różni się ono od badania lekarskiego, które zwykle trwa znacznie krócej, chyba że w bardzo niejasnych wypadkach pacjent zostaje skierowany na obserwację do szpitala. Wynik badania psychologicznego nie zawsze jest pewny, tzn. nie . zawsze udaje się hipotezy diagnostyczne wystarczająco zweryfikować. Winę za to przypisują niektórzy niedokładności metod psychologicznych (np. Kreutz M., 1962). Wydaje się jednak, że to źródło błędu nie odgrywa tak dużej roli w diagnostyce psychologicznej, jak sądzą teoretycy, mianowicie dlatego, że żadnej z metod diagnostycznych nigdy nie stosuje się w izolacji. Jeśli więc nawet każda z nich ma pewien, większy lub mniejszy "margines błędu", wyniki jej stale weryfikuje się za pomocą innych metod, wskutek czego margines ów można tak zacieśnić, iż uzyskany wynik staje się, praktycznie rzecz biorąc, pewny. Niepewność diagnozy jest zwykle rezultatem trzech innych czynników, a mianowicie a) zbyt krótkiego czasu przeznaczonego na badanie, b) braku pewnych, istotnych źródeł informacji o badanym, oraz c) niskiego stanu wiedzy o prawach rządzących zaburzeniami zachowania. Psycholog bardzo często nie ma czasu na przeprowadzenie do końca całego postępowania diagnostycznego. Tak np. dzieje się nieraz w Przychodniach Zdrowia Psychicznego, gdzie trzeba przebadać w ciągu dnia szereg osób, a badania nie można rozłożyć na kilka posiedzeń, ponieważ pacjenci z różnych względów (np. osoby przyjezdne) nie mogą tak często 84 zgłaszać się na badanie. W tym wypadku psycholog musi zrezygnować z pełnej weryfikacji swych hipotez diagnostycznych i na podstawie swej wiedzy i doświadczenia klinicznego wybrać tę, która wydaje mu się najprawdopodobniej sza. Wynik takiego skróconego badania będzie oczywiście tym bardziej wątpliwy, im mniejsza jest fachowa wiedza i doświadczenie psychologa. Nieraz źródłem niepewności jest niedostępność pewnych źródeł informacji. Tak bywa np. wtedy, gdy mamy do czynienia tylko z samym badanym, a nie ma osoby, która go zna i może udzielić o nim wywiadu środowiskowego, pozwalającego zweryfikować i uzupełnić dane uzyskane od niego samego. Niekiedy jednak trudność ta jest pozorna i płynie z niedostatecznego przygotowania i małej pomysłowości psychologa. Nie można np. wyjaśnić braków diagnozy tym, że psycholog nie 'posiada dostatecznej liczby metod testowych. Standaryzowane testy, choć bardzo użyteczne, nie są jedyną metodą badania, a weryfikację hipotez uzyskanych z rozmowy i wywiadu można również przeprowadzić za pomocą innych technik, np. indywidualnie programowanego eksperymentu klinicznego. Szczególne trudności wiążą się z tym, że psychologia kliniczna posiada jeszcze zbyt mało danych o prawach rządzących powstawaniem i ustępowaniem zaburzeń zachowania. Utrudnia to zarówno diagnozę, jak i prognozę, tj. rokowanie o możliwości usunięcia lub przynajmniej osłabienia danych zaburzeń. Dlatego powstaje szereg pytań, na które w tej chwili nie potrafimy dać zadowalającej odpowiedzi. Nie wiemy na przykład, w jakim stopniu trwałość zaburzenia osobowości zależy od długotrwałości wadliwego treningu społecznego czy też od okresu trwania deprywacji społecznej. Hebb twierdzi, że wczesna i długotrwała izolacja daje nieodwracalne wyniki w postaci defektu umysłowego, a Ciarke i Ciarke (por. s. 62, 64) dowodzą, że przy odpowiedniej rehabilitacji można zlikwidować rezultaty nawet bardzo złego i długotrwałego wpływu środowiskowego. Innym przykładem może być kwestia udziału, jaki w wypaczeniach motywacji społecznej odgrywa stwierdzony klinicznie defekt organiczny, a jaki - wadliwe wpływy społeczne, tj. problem, który był przedmiotem dyskusji w rozdziale poprzednim (por. s. 80). Zagadnień takich można cytować znacznie więcej. Podkreślają one konieczność prowadzenia rozległych badań podstawowych z dziedziny psychologii klinicznej, gromadzenia wiedzy teoretycznej, bez której praktyczna działalność psychologa będzie zawsze mniej lub więcej niepewna. Trudności, z jakimi walczy psycholog kliniczny, nie zmniejszają jednak użyteczności jego badań. Również i medycyna (a szczególnie psychiatria) nie zawsze może pochlubić się pewnością swych diagnoz, nieraz popełnia omyłki, wielu rzeczy jeszcze nie wie, a nikt nie wątpi jednak o jej użyteczności społecznej. Diagnoza psychologiczna postawiona przez fachowego i doświadczonego psychologa, na podstawie starannie i ostrożnie 85 stosowanych metod badania, jest o wiele wartościowsza od oceny czysto intuicyjnej lub - co gorsza - opartej na fałszywych przesłankach dotyczących "natury" ludzkiej, którą dziś jeszcze, przy słabej znajomości psychologii, tak często zdarza się spotykać w życiu codziennym. 2. Metody kliniczne W psychologii klinicznej stosuje się wszystkie kategorie metod badawczych służące psychologicznemu poznaniu człowieka. Ogólnie można je podzielić na metody yk liniczne oraz metody j ]e k śpi o r a c j i e k s-perymentain ef~.Metody Runiczne (obserwacyjne, por. Kreutz M., ^r^oy, s. 13) polega j 4 TRI korzystaniu z danych, które występują bądź to niezależnie od badacza, bądź też przynajmniej w warunkach przez niego nie kontrolowanych. Wymienimy tutaj wywiad i obserwację, ponadto zaś rozmowę psychologiczną, która stanowi kombinację wywiadu z obserwacją. Istotą wywiadu jest zdobywanie informacji o badanym od kogoś, kto go dobrze zna; ojca, matki, przełożonego itd. Informacje te staramy się zwykle weryfikować na podstawie obiektywnej dokumentacji, np. świadectw szkolnych, zaświadczeń z pobytu w szpitalu, uzyskanych ze szpitala wyciągów z historii choroby itd. Jeżeli wywiad dostarcza nam informacji o badanym "z drugiej ręki", to obserwacji dokonuje sam psycholog, uzyskując w ten sposób dane bezpośrednie, "z pierwszej ręki". Zasadniczo obserwacji dokonuje się przez cały czas kontaktu z badanym, jako "obserwacja towarzysząca" wchodzi ona zarówno w skład rozmowy, jak i badań eksperymentalnych (np. obserwacja mimiki i pantomimiki przy rozwiązywaniu testów, spontanicznych wypowiedzi itp.). Często stosuje się również obserwację jako jednostkę samodzielną, np. w świetlicy dla dzieci, na oddziale szpitala lub w poradni przeciwalkoholowej, w klubach dla leczonych alkoholików. Pewne problemy wiążą się z rejestracją obserwacji. Dokonanie idealnej rejestracji umożliwia zastosowanie filmu z równoczesnym zapisem mowy na taśmie dźwiękowej, na ogół jednak psycholog-praktyk nie dysponuje-taką aparaturą. Dlatego też rejestracja bywa z reguły pisemna. Należy podkreślić, że rejestruje się nie "ruchy" badanego, lecz wykonywane przez niego całościowe czynności, nastawione na pewien określony cel, o określonej dynamice i strukturze emocjonalnej. W świetlicy psycholog obserwuje odbieranie ze złością zabawki innemu dziecku, spokojne i cierpliwe ustawianie domku z klocków itp. Rozmowa diagnostyczna przeprowadzana przez psychologa łączy w sobie elementy wywiadu i obserwacji. Nie wchodząc w szczegóły techniczne, które zostały dokładnie omówione w innych pracach (por. np. Wal-len R. W., 1964; Gerstmann S., 1957), ograniczymy się tylko do zaakcentowania spraw najistotniejszych. Dla dobrze prowadzonej rozmowy ważne jest to, aby kierowała nią nie osoba badająca, ale sam badany (Rogers). 86 Można, się wówczas dowiedzieć, na jakich problemach koncentrują się jego zainteresowania, uczucia, co jest dla niego ważne i co sprawia mu największe trudności. Rola badającego ogranicza się wówczas do okazywania- zainteresowania i do zadawania pytań podtrzymujących rozmowę. Rozmowa kierowana pytaniami, bardziej zbliżona do wywiadu, często ogranicza swobodę wypowiadania się badanego. Taktyka prowadzenia rozmowy zależy jednak od poszczególnych przypadków. Są osoby, które spontanicznie mówią niewiele i dopiero po dłuższym cyklu pytań i odpowiedzi nawiązują kontakt i zaczynają "mówić same". Rozmowa dostarcza okazji do obserwacji zarówno postawy badanego wobec psychologa (łatwo nawiązuje kontakt lub trudno, nieśmiały, agresywny itp.), jak i do spraw i osób, o których on opowiada (np. niechętna postawa wobec przełożonego, tendencja do oskarżania innych za własne niepowodzenia itp.). Po ogólnym zorientowaniu się w rodzaju problemów życiowych badanego można przystąpić do dokładniejszej analizy poszczególnych spraw. Na przykład, dowiedziawszy się, że główne trudności polegają na konfliktach z żoną, można zająć się rozpatrzeniem tych konfliktów, poszczególnych sytuacji i źródeł konfliktu, szukać u badanego ewentualnych niekonsekwencji, stosowania racjonalizacji, projekcji i innych mechanizmów obronnych, starać się określić, ijaką rolę w konfliktach odgrywa żona, a jaką mąż, kto jest stroną atakującą itd. Równocześnie dokonuje się obserwacji, np. czy mówiąc o żonie badany zajmuje wobec niej postawę agresywną czy stara się iją tłumaczyć, może przesadnie obwiniając siebie itp. Informacje, jakich dostarczają nam metody kliniczne, można podzielić na trzy grupy: l) Dane o aktualnym "stylu życia" badanego, na który składają się informacje zarówno z wywiadu, jak z obserwacji i rozmowy. Dane te próbuje się niekiedy zobiektyzować za pomocą osobnych "skal szacunkowych" (rating scales). Skala szacunkowa to odcinek poziomy podzielony na trzy lub pięć części, odpowiadających różnym stopniom obserwowanej cechy, np. pozytywnego lub negatywnego stosunku do autorytetu, śmiałości w sytuacjach społecznych itp. (por. rys. 7). Bardzo nieśmiały Lękliwy, często zakłopotany Czasami nieśmiały Pewny siebie Zuchwały, społecznie niewrażliwy Byś. 7. Skala szacunkowa dla oceny pewności siebie (według G. W. Shaffera i E. S. Lazarusa, 1952, s. 218) Wśród danych uzyskanych metodami klinicznymi znajdują się również pewne próby autocharakterystyki badanego oraz jego charakterystyki dokonanej przez otoczenie (wywiad). Nie można ich uważać, rzecz jasna, za obiektywny opis psychologiczny, sporządzenie takiego opisu jest 87 dopiero zadaniem psychologa, pokazują one jednak, jak przedstawia się samowiedza badanego i jakim widzi go jego otoczenie. 2) Druga grupa danych dotyczy środowiska, w którym aktualnie żyje badany, jego poziomu kulturalnego, materialnego, stosunków wewnętrznych, cech poszczególnych osób i ich postawy wobec badanego. W niektórych krajach zebranie danych o środowisku jest zadaniem osobnego "asystenta społecznego", zwykle osoby mającej wykształcenie socjologiczne oraz specjalne przeszkolenie kliniczne, u nas jednak dane te zbiera sam psycholog. 3) Trzecia wreszcie grupa danych dotyczy przeszłości badanego i pozwala odtworzyć jego psychologiczny życiorys, tj. historię rozwoju, poczynając od chwili poczęcia (historia ciąży matki), poprzez urodzenie, dzieciństwo itd. aż do chwili obecnej. Czasami zaleca się, aby punktem wyjścia dla odtworzenia historii badanego uczynić życiorys napisany przez niego własnoręcznie według punktów wymienionych przez psychologa. Naumowicz (1965, s. 34) stwierdza dużą użyteczność takich autobiografii w badaniach nad przestępcami. Autobiografia dostarcza jednak tylko częściowo obiektywnych informacji, jej główna wartość polega na tym, że przedstawia ona osobisty stosunek badanego do różnych zdarzeń jego życia, co stanowi materiał do analizy jego osobowości. Życiorys musi jednak być oparty na materiale możliwie obiektywnym i zweryfikowanym, tzn. nie możemy polegać tu tylko na danych otrzymanych od badanego, które bywają nieraz subiektywnie wypaczone i zawierają luki, a nawet umyślne kłamstwa. Przy wykorzystaniu danych uzyskanych za pomocą metod klinicznych pierwszą sprawą jest ustalenie aktualnego "klinicznego obrazu" przypadku. Porównując ze sobą różne formy zachowania badanego w rozmaitych sytuacjach, możemy określić kierunek jego zainteresowań, hierarchię wartości (na czym mu przede wszystkim zależy), lęki i obawy, typowe dla niego sposoby zachowania się w trudnych sytuacjach (łatwa dezorganizacja, mechanizmy obronne, nawykowe reakcje nerwicowe itp.), siłę napędu emocjonalnego, a nawet wysunąć pewne hipotezy co do sprawności orientacji w otoczeniu i samoorientacji. Zestawiając te typowe dla niego cechy z aktualnymi właściwościami środowiska, możemy ocenić, w jakim stopniu jego zaburzenia są uwarunkowane trudnymi sytuacjami, w jakim zaś płyną z wad i defektów osobowości. Na przykład, inaczej trzeba traktować ucieczkę z domu u chłopca, który boi się brutalnego ojca-pijaka, a inaczej u tego, który mimo dobrych warunków środowiskowych ucieka, bo nie chce chodzić do szkoły albo woli szukać przygód na szerokim świecie. Należy jednak pamiętać o tym, że nieraz itrudne sytuacje, w których znajduje się badany, zostały spowodowane przez niego samego, tzn. mogą wiązać się z zaburzeniami osobowości. Pomiędzy jednostką a jej otoczeniem istnieje sprzężenie zwrotne: wadliwe zachowanie osobnika wywołuje negatywną reakcję ze strony otoczenia, tzn. trudną sytuację, która znów z kolei może pogłębiać zaburzenia zachowania u badanego. Tak powstają nieraz konflikty dzieci z rodzicami, konflikty małżeńskie, tak usztywnia się i pogłębia negatywna postawa więźnia wobec funkcjonariusza itd. Wszystkie te wnioski są oparte na analizie danych dotyczących samego badanego w jego środowisku, na porównywaniu różnych form jego zachowania w różnych sytuacjach, tzn. na porównaniach intraindywi-dualnych (wewnątrzosobniczych, por. Shaffer G. W. i Lazarus E. S., 1952, s. 66; Lewicki A., 1963, s. 78). Tym też zasadniczo różnią się metody kliniczne od metod testowych, w których ocenę opieramy również na porównaniu wyniku uzyskanego przez badanego ze skalą reprezentującą wyniki uzyskiwane przez dużą liczbę innych ludzi, tzn. na porównaniach interindywidualnych (międzyosobniczych). Zapewne psycholog analizujący różne typowe dla badanego formy zachowania w określonych sytuacjach, mimo woli dokonuje również porównań interindywidualnych, mianowicie, ze znanymi mu z życia i z doświadczenia klinicznego formami zachowania innych ludzi w analogicznych sytuacjach. Na tej podstawie pewne formy reagowania mogą mu się wydawać dziwaczne, przypominać typowe reakcje schizofreniczne czy nerwicowe itp. Takie przypuszczenia mogą nawet odegrać pewną rolę w dalszym badaniu, nasuwając określone hipotezy, jednakże sam materiał kliniczny nie zawiera żadnych danych umożliwiających dokonywanie porównań interindywidualnych. "Obraz kliniczny" przypadku pokazuje nam, jaki badany jest i jakie ma problemy życiowe, których z tych czy innych powodów nie umie (czy nie chce) poprawnie rozwiązać. Drugie zagadnienie, na jakie dają odpowiedź metody kliniczne, dotyczy genezy takiego stanu rzeczy; jak doszło do tego, że przed badanym stanęły takie właśnie problemy i jakie czynniki uwarunkowały takie a nie inne trudności w ich rozwiązywaniu. Opieramy się tu na danych życiorysu psychologicznego. Znając ogólne prawa, według których kształtuje się i deformuje osobowość, szukamy w historii osobnika czynników wyjaśniających stwierdzony "obraz kliniczny". Zwraca się tu uwagę zarówno na dane, które mogą stanowić poszlaki co do pewnych wrodzonych wad organicznych lub nabytych organicznych defektów (znacznie opóźniony rozwój fizyczny, opóźniony rozwój mowy, wypadki i choroby itp.), przede wszystkim jednak na szczególnie ważne dla diagnozy psychologicznej społeczne interakcje badanego w rodzinie, a potem w szkole, z rówieśnikami, osobnikami płci odmiennej itd. Psycholog musi ocenić, jak wpłynęły na badanego błędy wychowawcze, stosunki szkolne i w jakim stopniu obecne zaburzenia mogą być wyjaśnione wynikającymi z tamtych źródeł deformacjami osobowości. Wyjaśnienie genezy obserwowanych zaburzeń za pomocą takich czy innych czynników oddziałujących w przeszłości na badanego nieraz budzi u psychologów wątpliwości. Na przykład, szereg badań wskazuje, że 88 89 osoby mające skłonności przestępcze pochodzą w znacznej liczbie przypadków z rodzin pijackich, mało kulturalnych, brutalnych itp. Jest również pewna liczba osób, które pochodzą z takich samych rodzin, a jednak nie weszły na drogę przestępstwa. Czy więc rzeczywiście mamy prawo przypisywać skłonności przestępcze temu czynnikowi? (por. Shaffer G. W. i Lazarus E. S., 1952, s. 77). Tak samo-jak wynika z wielu badań- więcej zaburzeń zachowania występuje u osób pochodzących z rodzin rozbitych niż z rodzin żyjących harmonijnie. A jednak są też ludzie, którzy pochodzą z rodzin rozbitych i nie wykazują żadnych zaburzeń. Wydaje się, że zaburzenia zachowania są uwarunkowane zawsze wieloczynnikowo, z tym że czynniki szkodliwe mogą się sumować, a czasem ulec kompensacji przez inne pozytywne, przeciwdziałające ich wpływowi. Dokładniejsze poznanie tych spraw zależy-jak już wspomniano-od badań naukowych, do których odpowiednio zebrane życiorysy mogą dostarczyć niezwykle cennego materiału (por. Zubin; W: Shaffer i Lazarus, 1952, s. 78). 3. Testy psychometryczne VMe_tody"&ksperymentalne służą zwykle do weryfikacji hipotez, jakie wyłoniły się z badań meto^am^]r''ktrmeznyi^-^tesp"^aiienty---stosowane w diagnostyce psychologicznej dadzą się określić jako diagnostyczne albo eksploracyjne, w przeciwieństwie do eksperymentów mających na celu ustalanie praw ogólnych, np. zależności zachowania ludzi od określonych czynników sytuacyjnych. Eksperyment diagnostyczny polega na tym, że badanemu daje się do-rozwiązania pewne zadanie czy szereg zadań, a w^~" nik uzyskany przez niego, rozpatrywany w pewnym określonym aspekcie, pozwala określić, czy-a niekiedy też, w jakim, stopniu-badany' posiada pewną cechę psychiczną, np. inteligencję, negatywną postawę wi?-[' bęc atltorytetu,- -wytrwał ość 'itd. Eksperymenty takie można podzielić na^ Ls.t andaryzowąne i ni e s t a n d a r y z o w a n e.'Standaryzowane - to grupy zadań uprzednio odpowiednio dobranych i uporządkowanych, które podajemy w jednakowej postaci poszczególnym badanym, uzyskując w ten sposób możliwość porównań interindywidualnych między sposobem i poziomem ich wykonania przez badanego; a wynikami innych osób. Eksperymenty standaryzowane można też określić jako szeroko rozumiane te s t yl zaliczając do nich, oprócz testów zdolności, również metody projekcyjne i inwentarze osobowości. Eksperymenty niestandaryzo-wane, przeciwnie-programujemy indywidualnie dla poszczególnych badanych w celu sprawdzenia pewnej określonej hipotezy diagnostycznej. Nazywa się je też eksperymentami klinicznymi. Nie rozdrabniając już dalej wymienionych grup, zajmiemy się w tym paragrafie testami do badania zdolności, które, ze względu na to, że umożliwiają pomiar stopnia zdolności, zalicza się do metod psychometrycznych. Sama idea testu pochodzi od angielskiego uczonego F. Galtona, który 90 w pracy pt. Badania nad zdolnościami człowieka (1883) pokazał możliwości eksperymentalnego pomiaru różnic indywidualnych w zakresie takich właściwości, jak szybkość reakcji, sprawności motoryczne, pewne cechy umysłowe itp. Szybki rozwój metod psychometrycznych datuje się jednak właściwie dopiero od pierwszej skali inteligencji, skonstruowanej przez Bineta i Simona (1905). Psychometryczne testy zdolności opierają się na założeniu, że jeśli różnym osobom stawiać takie same zadania eksperymentalne, to różnice w wykonaniu zadania będą zależeć od stopnia ich zdolności do rozwiązywania takich właśnie zadań. Jest to więc rozumowanie według formuły: R=f(Z,0), tzn. rezultat (reakcja) jest funkcją zadania (Z) i cech osobowości (O). Ponieważ zadanie jest dla wszystkich osób takie samo, różnice indywidualne RI Rg.-.Rn muszą zależeć od O. Łatwo zauważyć, że badając osobowość postępujemy w sposób odwrotny niż wtedy, gdy chcemy ustalić jakieś prawo ogólne, np. zbadać, jak wpływają silne hałasy w otoczeniu (dy-straktory) na pracę umysłową. Badania takie przeprowadza się zwykle na dwóch grupach osób, możliwie wyrównanych pod względem inteligencji. Obie grupy rozwiązują jednakowy szereg zadań, ale jedną poddajemy silnym hałasom odwracającym uwagę, a drugą nie (por. np. eksperyment Hoveya, cyt. Woodworth R. S., Schlosberg H., 1963, I, s. 134). Dla stwierdzenia wpływu dystraktorów należy porównać przeciętne wyniki obu grup i stwierdzić, czy różnią się one w sposób statystycznie istotny, tzn. czy różnice nie są kwestią przypadku. Jeżeli różnica okaże się dostatecznie duża, można stwierdzić, że dystraktor słuchowy pogarsza pracę umysłową, i myśleć o dalszych badaniach, mających na celu ustalenie stopnia pogorszenia w zależności od różnej siły dystraktorów słuchowych, ich jakości (np. hałasy niezróżnicowane, muzyka itp.), trudności zadania itd. Badania takie mogą jednak wykazać tylko, że w grupie poddanej wpływowi dystraktora działa pewna tendencja centralna w kierunku pogorszenia wyników pracy umysłowej, jednakże konkretne rezultaty poszczególnych osób będą stale, jedne mniej, a inne więcej, odchylać się od przeciętnej, wykazując indywidualne różnice w zakresie tej tendencji. W badaniach mających wykryć prawo ogólne abstrahujemy od różnic indywidualnych, traktując wszystkie osoby grupy eksperymentalnej tak, jakby miały taki sam wynik, mianowicie równy przeciętnej, natomiast w badaniach nad osobowością właśnie różnice indywidualne stają się podstawą naszych wniosków. Na przykład, przedstawione badanie można wyzyskać jako test służący do badania indywidualnej odporności na dystraktory słuchowe. Oprócz standaryzacji samych zadań psychometrycznych, test zdolności musi odznaczać się jeszcze trzema właściwościami: l) musi byczru2E=-- malizowany, tj, posiadać skalę ocen (norm) przygotowaną~na podstawie 91 badań wstępnych, 2) musi mieć obliczony stopień stałości wyników (rzetelności) oraz 3) musi być diagnostyczny dla określonych sprawności życiowych, tzn. mieć określony współczynnik trafności. Skala ocen jest konieczna dla stwierdzenia, czy stopień zdolności, jaki wykazał badany w teście, jest wysoki czy niski. Uzyskany rezultat jeszcze nic na ten te- -3d -2ó -16 O */ó + (ed.) Personality and the Behamor Disorders, T. I, New York 1944, s. 379. Rubinsztejn S. L. Byt i świadomość. Warszawa 1961. Rubinsztejn S. L. Podstawy psychologii ogólnej. Warszawa 1964. Rubinsztejn S. L. Mietodiki ekspierimientalnoj patopsichołogii, mietodiczeskoje po- sobije. Moskwa 1962. Ruch F. L. Psychology and Life. Chicago-Atlanta-Dallas-New York 1941. Selye H. Stress życia. Warszawa 1960. Shaffer F. L., Shoben E. J. (Jr.) The Psychology of Adjustment. Boston 1956. Shaffer G. W., Lazarus E. S. Fundamenta? Concepts źn Clinical Psychology. New York-Toronto-London 1952. Shoben E. J. (Jr). Psychotherapy as a Problem in Learning Theory. Psychol. Buli. 1949, 46, s. 366. Przedruk W: Eysenck H. J. (ed.) Behayiour Therapy and Neuro- ses. Oxford-London-New York-Paris 1960 b, s. 52. Shapiro B. M. Esperimental Method in the Psychological Description of the In- dwidual Psychiatrie Patient. J. Soc. Psychiatry. 1957, 3. Spionek H. Zaburzenia psychoruchowego rozwoju dziecka. Warszawa 1965. Sluckin W. Mózg i maszyny. Warszawa 1957. Stroud J. B. Psychology in Education. New York-London-Toronto 1956. Stafford-Clark D. Psychiatry Today. New York 1961, Penguin B. Szczepański J. Elementarne pojęcia socjologii. Warszawa 1963. Szuman S. Geneza przedmiotu. "Kwartalnik Psychologiczny". 1932, 3, s. 363. Szuman S. Rola działania w rozwoju umysłowym małego dziecka. Wrocław 1955. Szuman S. Zagadnienia psychologii uczuć w świetle nauki Pawiowa. Poznań 1956. Szutkowska U. Rozpoznawanie obrazków schematycznych u osobników oligofre- nicznych i normalnych oraz próba zastosowania ich w nauczaniu oligofreników. "Psychologia Wychowawcza". 1966. Szymańska Z. Czy są dzieci nerwowe? Warszawa 1955. Tiepłow B. M. Psychologia. Warszawa 1950. Tomaszewski T. Kryzys metodologiczny w psychologii. "Przegląd Psychologiczny". 1951, l. Tomaszewski T. Wstęp do psychologu. Warszawa 1963. Wallen R. W. Psychologia kliniczna. Warszawa 1964. Witwicki W. Psychologia. T. I, Warszawa 1962. Wołoszynowa L. (red.) Materiały pomocnicze do nauczania psychologii. Seria I. Psychologia ogólna. Warszawa 1964. Woodworth R. S., Schlosberg H. Psychologia eksperymentalna. T. I-II, Warszawa 1963. Zawadzki B. Wykłady z psychopatologii. Warszawa 1959. Żebrowska M. Aktualne zadania pracy zawodowej psychologów polskich. "Przegląd Psychologiczny". 1965, 10, s. 53. Część druga ZADANIA PSYCHOLOGA W KLINICE PSYCHIATRYCZNEJ Helena Sęk UWAGI WSTĘPNE Młody absolwent psychologii klinicznej, podejmując pracę zawodową w jakiejkolwiek instytucji reprezentującej lecznictwo psychiatryczne - w szpitalu, klinice, sanatorium, poradni czy w zakładzie pracy chronionej - stanie wobec problemów złożonych, nowych i często trudnych do rozwiązania. Brak mu będzie - mimo nagromadzonej wiedzy teoretyczno-metodologicznej - specjalistycznej wiedzy z zakresu zaburzeń zachowania, a nawet pewnej wprawy w tym, co określono jako "myślenie kliniczne" - właściwej orientacji w praktycznej problematyce klinicznej i • doświadczenia w stosowaniu do konkretnych form zaburzeń - wiadomości zdobytych w czasie studiów. Celem tego rozdziału jest więc przybliżenie owych praktycznych problemów, pokazanie, choćby w najogólniejszym zarysie, ale na konkretnych przykładach, "warsztatu" pracy psychologa^praktyka na podstawie doświadczenia z pracy w klinice chorób psychicznych człowieka dorosłego. W rozdziale tym Czytelnik znajdzie uwagi o roli psychologa klinicznego w lecznictwie psychiatrycznym, organizacji pracy diagnostyczno-te-rapeutycznej, praktycznej realizacji zasad metodyki diagnozy psychologicznej w zastosowaniu do najczęściej spotykanych form zaburzeń psychicznych oraz uwagi na temat możliwości i form oddziaływania psycho-korekcyjnego. Dążeniem autorki jest pokazanie, jak w codziennej pracy klinicznej można i należy korzystać z ogólnej wiedzy psychologicznej, a zwłaszcza z wiedzy zawartej w "Psychologii klinicznej w zarysie", jak czerpać dodatkowo potrzebne wiadomości z dorobku badawczego psychologów klinicznych, w tym także praktyków. Trzeba także zaznaczyć, że pełne powodzenie i efektywność w pracy klinicznej osiąga psycholog dopiero wówczas, gdy po pogłębieniu wiedzy z zakresu psychopatologii i psychiatrii, zrozumieniu jej specyfiki termi- 158 nologicznej i śledzeniu na bieżąco przeobrażeń i nowych kierunków tej" pokrewnej specjalności, będzie umiał znaleźć, stawiać samodzielnie i rozwiązywać istotne dla obu dziedzin problemy psychologiczne. Zagadnienie to może być w tym opracowaniu jedynie zasygnalizowane. Być może. Czytelnik znajdzie jego odbicie w treści poszczególnych podrozdziałów. Rozdział I ROLA PSYCHOLOGA KLINICZNEGO W LECZNICTWIE PSYCHIATRYCZNYM Na ogół odpowiednie ustawy prawne określają zadania i cele zawodowe. Obowiązki i prawa oraz charakter pracy praktycznej psychologa klinicznego nie zostały jeszcze uregulowane odpowiednimi normami prawnymi1, dlatego też zagadnienie to jest nadal dyskutowane (Kasprowicz W., 1963; Obuchowski K., 1965; Susułowska M., 1965). Uwagi zawarte w tym rozdziale nie mają charakteru dyskusyjnego ani krytycznego; są próbą zanalizowania tego zagadnienia na podstawie aktualnych poglądów przedstawicieli psychologii klinicznej, psychiatrii ("Zeszyty Naukowe UJ", 1966) i doświadczenia praktycznego. Omówione zatem będą rodzaje zadań, zakres wymagań stawianych psychologowi w lecznictwie psychiatrycznym i warunki, od których uzależniona jest jego działalność. Wydaje się, że właśnie takie ujęcie zagadnienia może pomóc, zwłaszcza młodemu praktykowi, w lepszym zrozumieniu jego roli. l. Informacje o roli psychologa-praktyka pochodzące ze źródet psychologicznych Zasadnicze informacje o roli, jaką ma spełnić psycholog w klinice psychiatrycznej, zawarte są w pracach omawiających teoretyczno-metodolo-giczne podstawy jego specjalności. Najogólniej rzecz biorąc, zadaniem psychologa klinicznego jest współpraca z lekarzem-psychiatrą w zakresie czynności diagnostycznych i terapeutycznych. W tej współpracy istotne jest przede wszystkim to, że psycholog wnosi do niej swoją wiedzę specjalistyczną - wiedzę o prawidłowościach zachowania się ludzi zdrowych w warunkach normalnych i warunkach trudnych, wiedzę o zależnościach zachowania się człowieka od jego stosunków z otoczeniem i wiedzę o metodach, które pozwalają wykryć te prawidłowości bądź odchylenia oraz owe zależności. W związku z tym można stwierdzić, że wkład psychologa ' Dane aktualne w chwili oddania pracy do druku. 160 w złożony proces diagnostyczny polega nie tyle na pomocy w ustaleniu rozpoznania nozologicznego (psychiatrycznego), co raczej na diagnozie psychologicznego aspektu zaburzeń. Psycholog-praktyk powinien przy tym pamiętać, że w postępowaniu diagnostycznym obowiązują go określone zasady metodyczne (por., s. 84), że wyniki jego pracy diagnostycznej muszą być odpowiednio opracowane w postaci orzeczenia sformułowanego w sposób ścisły i jednoznaczny, a zarazem zrozumiały - komunikatywny. Współpraca ta polega także na udziale psychologa w pracy psy-chokorekcyjnej. Powinien on jednak pamiętać o tym, że chociaż posiada potrzebną wiedzę teoretyczną z tego zakresu, to jednak jeszcze bardziej niż w pracy diagnostycznej brak mu tutaj praktycznych umiejętności. Oprócz pracy diagnostyczno-usługowej i terapeutycznej, stan psychologii klinicznej wymaga od praktyka pracy badawczej, opartej na materiale klinicznym. 2. Informacje o roli psychologa klinicznego-praktyka pochodzące ze źródeł psychiatrycznych W toku dyskusji z psychologami klinicznymi ("Zeszyty Naukowe UJ", 1966) psychiatrzy stwierdzili, że uważają psychologa za współpracownika w pracy diagnostycznej i terapeutycznej, chociaż ich zdania na temat zakresu jego działalności psychokorekcyjnej były jeszcze podzielone. Podkreślali, że we wspólnej pracy, której celem jest "poznanie cierpiącego człowieka", wkład psychologa polega przede wszystkim na tym, że dostarcza on pogłębionej oceny osobowości chorego i danych o jego stosunkach z otoczeniem. Ponadto zwracali uwagę na potrzebę wykorzystania pracy psychologa w zakresie kontroli efektów zarówno farmakoterapii, jak i psychoterapii. Rzeczywistość kliniczna i potrzeby psychiatrii jako nauki wymagają od psychologa pracującego w klinice psychiatrycznej także włączenia się do pracy badawczej. Badania mogą dotyczyć uogólnienia wyników pracy diagnostycznej, a także rozstrzygnięcia podstawowych problemów teoretycznych z zakresu psychopatologii i psycho-fizjologii. Oprócz tych bardzo ogólnych wskazań formułowano również bardziej szczegółowo wymagania stawiane psychologowi przez klinikę psychiatryczną. Przykładem najogólniej sformułowanego zadania jest przeprowadzenie badań psychologicznych pacjenta w celu ustalenia diagnozy. W takich wypadkach psycholog sam szuka problemów diagnostycznych i sam od początku do końca ustala tok swojej pracy. Niekiedy zakres pracy diagnostycznej bywa określany bardzo ogólnie przez wskazanie, że od badania psychologicznego oczekuje się pogłębionej oceny osobowości, wyjaśnienia mechanizmów psychologicznych będących podłożem zaburzeń w zachowaniu lub też dostarczenia danych świadczących o tym, jakie funkcje psychiczne, u osoby badanej pozostały nienaruszone. Psychologia kliniczna - U 161 Często jednak psychologowi stawia się konkretne wymagania. Z. szeregu doniesień (Garfieid L., 1957; Susułowska M., 1966) wynika, że dotyczą one przeważnie orientacyjno-poznawczej strony osobowości. Najczęściej psychologowi stawia się zadanie ustalenia poziomu sprawności intelektualnej badanego pacjenta i to zdaje się wynikać z przekonania, że psycholog jest wyposażony w odpowiednie narzędzia pomiaru, a także z pewnej tradycji w praktyce klinicznej. Wymagania tego typu stawia się najczęściej wówczas, gdy istnieją uzasadnione przypuszczenia, że osoba badana wykazuje cechy niedorozwoju umysłowego czy też, że czynności orientacyjno-poznawcze uległy wtórnemu obniżeniu lub że mimo wyraźnych zaburzeń zachowania szereg czynności poznawczych przebiega na wysokim poziomie, wreszcie, że osoba badana ma jakieś szczególne trudności w rozwiązywaniu problemów. W każdym powyższym wypadku psycholog powinien odpowiedzieć na postawione mu konkretne pytania, ale może także, gdy uzna to za wskazane, dostarczyć dodatkowych informacji o badanym, jeżeli uzyskał je w toku badania diagnostycznego. Ważne jest, żeby umiał, gdy zajdzie potrzeba, przeformułować postawione pytania na problemy psychologiczne. Potrzeby kliniki dyktują też często pytania związane z wykryciem organicznego tła zaburzeń. Psycholog musi być także przygotowany na to, że będzie musiał odpowiedzieć na konkretne pytania, wymagające pogłębionych badań nad dysfunkcjami poszczególnych procesów psychicznych, jak np. pamięć, myślenie itp. Rozwiązanie problemów dotyczących diagnozy osobowości, a więc całego mechanizmu sterującego zachowaniem się, to jedno z bardziej zróżnicowanych wymagań, jakie klinika stawia psychologowi pracującemu na jej terenie. Pytania z tego zakresu dotyczą: ogólnej oceny osobowości - często sięgającej okresu przed chorobą (problem bardzo trudny) i oceny zaburzeń osobowości albo też dotyczą spraw bardziej szczegółowych, jak wykrycie mechanizmów zaburzeń, podstawowych obszarów konfliktowych, wpływu czynników społecznych i sytuacyjnych na kształtowaa-ue się osobowości i powstawanie jej zaburzeń oraz genezy zaburzeń zachowania. Często też obowiązkiem psychologa jest określenie, na podstawie analizy zaburzonej struktury osobowości, elementów nienaruszonych przez chorobę, którym można nadać miano "rezerw", a które będą stanowiły podstawę postępowania terapeutycznego. Wobec szerokiego zakresu zadań diagnostycznych udział psychologa w pracy terapeutycznej, oprócz nielicznych wyjątków, schodzi na plan drugi. Niemniej jednak psycholog musi być przygotowany na to, że oprócz szeroko pojętego oddziaływania psychoterapeutycznego w czasie każdorazowego kontaktu z chorym, stanie przed koniecznością wzięcia udziału w psychoterapii indywidualnej lub prowadzenia jej, kierowania psychoterapią grupową, a także przed koniecznością uczestniczenia w wielu innych formach oddziaływania psychokorekcyjnego, jak socjoterapia, te- 162 rapia pracą itp. - zwanych ogólnie rehabilitacją lub reedukacją chorych. Powinien także przewidzieć i być przygotowany do wykonywania jeszcze jednego zadania, mianowicie psychologicznej kontroli wyników różnych form terapii. Podsumowując możemy więc powiedzieć, że oba źródła - psychologiczne i psychiatryczne, nie dostarczają w zasadzie informacji sprzecznych o zadaniach psychologa praktyka. Psycholog, jeżeli będzie umiał harmonijnie realizować wymagania natury psychologicznej i psychiatrycznej bez szkody dla własnej specjalności, nie powinien z tych powodów mieć zasadniczych trudności w swojej pracy. 3. Czynniki, od których zależy rola psychologa w lecznictwie psychiatrycznym Warunki pracy psychologa klinicznego zależą w każdym indywidualnym przypadku od szeregu bardzo różnych czynników. Najważniejsze •z nich można podzielić na trzy grupy: a) czynniki organizacyjne obejmujące przede wszystkim strukturę organizacyjną instytucji lub oddziału, w którym psycholog pracuje. Przykładowo w oddziale nerwicowym psycholog jest - w całym tego słowa znaczeniu - współpracownikiem psychiatry. Wykonuje tu pracę diagnostyczną z uwzględnieniem wszystkich jej elementów, pracę terapeutyczną i jako członek zespołu diagnostyczno-leczniczego bierze udział w kontroli wyników leczenia. Oddział obserwacyjno-sądowy szpitala lub kliniki stawia natomiast przed nim przede wszystkim zadania diagnostyczne i to specyficznego rodzaju. W oddziale rehabilitacyjnym dla schizofreników psycholog wykonuje znowu innego rodzaju pracę diagnostyczną, wymagającą pogłębionych wiadomości o tego typu zaburzeniach, programuje wspólnie z całym zespołem formy oddziaływania korekcyjnego i kontroluje ich przebieg i wyniki. Psycholog zatrudniony w klinice, oczywiście jeżeli nie pracuje w jednym wydzielonym oddziale, powinien być przygotowany do wszechstronnej pracy diagnostycznej, gdyż w klinice spotka pacjentów przejawiających niemal wszystkie formy zaburzeń zachowania się. W tych wypadkach zakres jego pracy diagnostycznej może być niekiedy uzależniony od ogólnego kierunku badawczego danej kliniki, co będzie stanowiło o pewnej specjalizacji diagnostycznej, np. psychologiczna diagnoza zaburzeń typu schizofrenicznego czy typu afektywnego (depresje). Praca terapeutyczna w tego typu placówce, jeżeli oczywiście nie prowadzi się programowo psychoterapii grupowej lub innych form oddziaływania korekcyjnego, najczęściej ogranicza się do psychoterapii indywidualnej. Wspólne dla wszystkich instytucji psychiatrycznych zatrudniających psychologa klinicznego będą czynniki personalne rozumiane tu bardziej ilościowo, tzn. proporcjonalna w stosunku do liczby chorych, a bardziej ii* 163 jeszcze w stosunku do zapotrzebowania na pracę psychologa - liczba etatów dla tego rodzaju specjalistów. Tym bowiem często tłumaczy się niewłączanie psychologa klinicznego do pracy psychoterapeutycznej. Niemałą rolę będą również odgrywały czynniki czysto materialne, umożliwiające wyposażenie pracowni psychologicznej w odpowiedni zestaw pomocy i aparatury do badań. Ponadto na rolę psychologa, zakres jego pracy i jej przydatność mogą wpłynąć dodatnio lub ujemnie pewne ukształtowane formy pracy psychologa. W przypadku, gdy organizacja tej pracy nie jest zgodna z aktualnym stanem i rozwojem psychologii klinicznej, warto się zastanowić, dla dobra obu zainteresowanych stron, nad odpowiednią jej modyfikacją. Wydaje się jednak, że czynniki organizacyjne nie determinują jeszcze w całości roli .psychologa-praktyka. Duże znaczenie ma również druga grupa czynników: b) cechy osobowości psychiatry, z którym współpracuje psycholog. Rozpatrzymy tu tylko te, które wiążą się z rolą zawodową psychiatry, a przede wszystkim jego znajomość zagadnień psychologicznych, a tym samym także jego orientacja w możliwościach i kwalifikacjach psychologa. Wskazują na to wyraźnie problemy, z jakimi psychiatrzy zwracają się do psychologa. Lekarze dobrze zorientowani w problematyce psychologii klinicznej zwracają się do psychologa z różnorodnymi problemami dotyczącymi szerokiego zakresu cech osobowości chorych. Stawiają przykładowo następujące pytania: "Jaka jest sprawność poznawcza pacjenta i co wpłynęło na aktualne jej ukształtowanie?"; "Jaki jest udział w obecnym stanie chorego czynników społecznych i osobowościowych?"; "W jaki sposób badany reaguje na sytuacje trudne i jaka jest jego odporność na tego rodzaju sytuacje?". Ponadto ta grupa psychiatrów, gdy nie ma obiektywnych przeszkód, pozostawia psychologowi swobodę w dysponowaniu czasem na badania, a nad wynikami badań dyskutuje, żąda wyjaśnień, dając tym samym dowód zainteresowania, co gwarantuje przydatność badań psychologicznych. Grupa lekarzy-psychiatrów mniej zorientowanych w specyfice pracy psychologa klinicznego stawia pytania o mniejszym zakresie, bardziej jednostajne, przeważnie dotyczące sprawności intelektualnej, oczekując przy tym ścisłych danych ilościowych (iloraz inteligencji, procent obniżenia intelektu) bez wyjaśnienia cech jakościowych. Bywa też tak, że proszą oni o wykonanie określonego testu, np. testu Wechsiera, nie podając problemu merytorycznego. Zdarza się, że oczekują wykonania badań w skróconym czasie, a wyników nie omawiają z psychologiem, nie dając mu tym samym okazji do zorientowania się w przydatności jego pracy. Inny nieco wpływ na pracę psychologa mają wiedza i poglądy lekarza natury psychiatrycznej. Kolejną i chyba najważniejszą grupą czynników są: c) c e c h y osobowości psychologa klinicznego - przede wszystkim jego wiedza psychologiczna, psychopatologiczna i psychiatryczna, umiejętność stosowania tej wiedzy do rozwiązywania problemów praktycznych, a także 164 umiejętność dostrzegania i wyszukiwania problemów psychologicznych. psycholog, dzięki umiejętnemu, rzeczowemu i taktownemu ustawieniu się w zespole diagnostyczno-leczniczym kliniki czy to w roli członka iteamu, czy też konsultanta, może wnieść wiele pozytywnych elementów do procesu kształtowania swojej roli zawodowej. Wnosząc bowiem do współpracy z lekarzami wartościowe i komunikatywne psychologiczne opracowania problemów diagnostycznych może on poszerzyć i odpowiednio ukształtować orientację swoich współpracowników o rzeczywistych możliwościach psychologa klinicznego i przydatności jego pracy. Jeżeli jednak nie wykorzysta szansy propagowania dorobku naukowego i praktycznego zastosowania psychologii klinicznej, to nie tylko działa ze szkodą dla własnej specjalności, ale sam zacieśnia i spłyca zakres swojej pracy i ogranicza jej przydatność. Pełne wykorzystanie pracy psychologicznej wymaga od praktyka aktywnego włączenia się w całokształt problemów klinicznych, a to zależy nie tylko od jego wiedzy i pewnych umiejętności, ale także od zaangażowanej postawy zawodowej, ciągłego dokształcania się w zakresie obu specjalności i od dobrej organizacji pracy. Podsumowując możemy więc stwierdzić, że zadania zawodowe psychologa klinicznego określone są z jednej strony przez teoretyczno-me-todologiczne podstawy jego specjalności, z drugiej przez potrzeby teore-tyczno-praktyczne danej placówki lecznictwa psychiatrycznego. Czynnikami modelującymi rolę psychologa-praktyka są: a) czynniki organizacyjne poszczególnych instytucji psychiatrycznych, b) cechy osobowości specjalistów, z którymi psycholog współpracuje, a przede wszystkim c) cechy osobowości psychologa - jego kwalifikacje zawodowe, postawa aktywna i zaangażowana oraz taktowne ustosunkowanie się do chorych i współpracowników. Rozdział II PROBLEMY FORMALNO-ORGANIZACYJNE PRACY PSYCHOLOGA KLINICZNEGO Aby sprostać wyżej omówionym wymaganiom, psycholog nie może być izolowany od codziennego życia kliniki. Praca jego nie może i nie powinna się ograniczać do prowadzenia badań w gabinecie czy pracowni psychologicznej. Jego kontakt z pacjentami nie może się zawężać do obserwacji w gabinecie psychologicznym, czy nawet do wyrywkowych obserwacji chorych w oddziale. Dobro jego pracy wymaga także stałego kontaktu z lekarzami. Pełny i zgodny z jego kwalifikacjami udział w codziennym życiu kliniki gwarantuje dopiero możliwie wszechstronną orientację w problemach klinicznych i stwarza najlepsze warunki współpracy. Możliwości wspólnej pracy istnieje wiele; omówimy tu najważniejsze. Systematyczny udział psychologa w wizytach lekarskich daje mu okazję poznania nowych pacjentów, zorientowania się w aktualnym stanie chorych - szczególnie tych, których bada lub którymi wspólnie z lekarzem opiekuje się. Udział psychologa w tych wizytach daje też pacjentom możliwość zwrócenia się wprost do niego z różnymi problemami. Przy tej okazji psycholog otrzymuje także bieżące informacje o życiu społeczności oddziału i o wzajemnych stosunkach między pacjentami. Ponadto, znając z relacji personelu pielęgniarskiego a także samych chorych ich stan somatyczny, może łatwiej uniknąć badań w warunkach niekorzystnych - w stanach zmęczenia, podwyższonej temperatury, po nieprzespanej nocy itp. Podobne znaczenie ma udział psychologa w omawianiu bieżącego planu postępowania diagnostycznego w stosunku do poszczególnych pacjentów. Psycholog może wówczas uzgodnić terminy swoich badań tak, aby poprzedzały one np. takie zabiegi diagnostyczne, jak pneumoencefa-lografia; może także prosić o przedłużenie czasu potrzebnego mu na uzupełnienie badań psychologicznych, jednocześnie uzgadnia z lekarzami, aby nie informować pacjenta o niektórych przewidzianych badaniach, jeżeli uzna, że informacje te mogłyby odbić się w sposób niepożądany na wynikach badań psychologicznych. 166 Następnym ważnym momentem spotkań psychologa z całym zespołem lekarskim są konferencje kliniczne, na których omawia się wspólnie problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Obecność psychologa powinna być obowiązkowa w przypadkach omawiania chorych, którzy byli poddani także badaniom psychologicznym. W takich sytuacjach psycholog przedstawia psychologiczny aspekt problemów diagnostycznych. Może on wówczas wyjaśnić szereg spraw i mieć sprawdzian, na ile jego praca okazała się pożyteczna; powinien także brać żywy udział w ogólnej dyskusji nad konkretnym przypadkiem. Ponadto wydaje się, że psycholog powinien uczestniczyć w omawianiu przypadków trudnych diagnostycznie także wówczas, gdy sam nie brał udziału w opracowywaniu diagnozy, gdyż może się okazać, że po zapoznaniu się z materiałem badania psychiatrycznego i badań dodatkowych dostrzeże on istotny problem, który mógłby znaleźć wyjaśnienie w badaniach psychologicznych. Psycholog uczestniczy również w zebraniach naukowych kliniki, na których poznaje nowe poglądy psychiatryczne, nowe zagadnienia z zakresu psychopatologii i pokrewnych dziedzin, orientuje się w pracach badawczych kliniki, w których zresztą często sam bierze udział, lub też przedstawia problemy psychologiczne ważne dla kliniki. W mniejszym gronie spotyka się on z lekarzami, jeżeli wspólnie z nimi opiekuje się chorym; dyskutuje wówczas wyniki pracy diagnostycznej i terapeutycznej lub sądowo-orzeczniczej. Większość czasu psycholog poświęca jednak samodzielnej pracy diagnostycznej i psychoterapeutycznej. Aby podołać wszystkim tym obowiązkom musi, szczególnie w początkowych okresach pracy, narzucić sobie wyraźny i jednocześnie plastyczny harmonogram ustalający czas poszczególnych działań. Jest to oczywiście sprawa, którą każdy praktyk rozwiązuje indywidualnie, ale ważne jest, aby od początku jego praca miała charakter zorganizowany pod względem czasu. Ponieważ badania psychologiczne, a szczególnie żmudne czynności interpretacyjne i pełne opracowanie wyników wymagają znacznego nakładu czasu, wskazane jest uzgodnienie w zespole odpowiedniego limitu pacjentów kierowanych do badań psychologicznych. Jest to szczególnie ważne w początkowym okresie pracy młodych psychologów-praktyków, umożliwia bowiem kierowanie się zasadą jakości, a nie ilości, i tym samym zapobiega niedokładności oraz powierzchowności w ich pracy. Mimo że napisano tu wiele o zespołowych czynnościach psychologa, zaznaczyliśmy jednak, że przeważającą część jego działalności stanowi samodzielna praca. Aby psycholog mógł przeprowadzać badania, opracować ich wyniki i prowadzić psychoterapię zachowując wszelkie zasady metodologiczne, musi on do tych celów dysponować odpowiednim pomieszczeniem. Gabinet psychologiczny powinien przede wszystkim zapewnić prawidłowy przebieg pracy psychologa. Osiąga się to wówczas, gdy będzie to pomieszczenie przeznaczone tylko do tych celów i jeżeli dzięki odpowied- niemu urządzeniu gabinetu wyeliminuje się typowo szpitalny bądź laboratoryjny charakter jego wnętrza. Wnętrze gabinetu powinno zapewnić badanym atmosferę spokoju, poczucie bezpieczeństwa i pewną wygodę; powinno jednocześnie ułatwiać koncentrację i odprężenie. Oprócz ogólnego wyposażenia gabinetu psychologicznego, które ma wpływ zwłaszcza na samopoczucie badanego, niezmiernie ważne jest wyposażenie specyficzne - a więc materiały do badań, pomoce, testy i aparatura ogólnorejestracyjna i psychologiczna. Specyficzne wyposażenie gabinetu psychologicznego powinno obejmować: potrzebne blankiety i arkusze do badań, najbardziej przydatne i sprawdzone (Sundberg N. D., Tyler L. E., 1963; Obuchowski, 1966), materiały testowe, jak: skala Wechsiera dla dorosłych, a jako uzupełniające testy Kohsa i Ravena, tzw. testy organiczne - test Graham-Kendall, test Bender-Gestalt, test Bentona; z testów projekcyjnych - test Rorschacha, TAT, test Zdań Niedokończonych, test Rosenzweiga; z inwentarzy osobowości - MMPI, inwentarz Cattella, kwestionariusz MPI Eysencka; skale obserwacyjne ogólne i tematyczne, zaadaptowane z zagranicznej literatury lub skonstruowane samodzielnie przez psychologa, zależnie od potrzeb placówki, w której pracuje (według obowiązujących teoretycznych zasad konstrukcji i sprawdzania skal obserwacyjnych) oraz liczne pomoce do eksperymentów klinicznych. Nowoczesna pracownia psychologiczna powinna być także wyposażona, choćby w najbardziej podstawowy zestaw aparatury ogólnorejestracyjnej i pomiarowej, jak: magnetofony, stopery, czasomierze elektryczne, ewentualnie poligraf; aparaturę psychologiczną, jak: ekspozytory bodźców, termometr, tapping test, konfliktograf itp. Ponadto psycholog powinien pamiętać o zaopatrzeniu się w podręczną bibliotekę, zawierającą pozycje potrzebne do opracowania materiału diagnostycznego i programowania badań eksperymentalnych. Nasze uwagi uzupełnimy jeszcze omówieniem znaczenia sposobu gromadzenia materiałów diagnostycznych (protokołów badań, wytworów chorych, orzeczeń psychologicznych itp.). Administracyjnie rozwiązuje się tę sprawę najczęściej w ten sposób, że wymaga się dołączenia wszystkich, niekiedy bardzo bogatych objętościowo materiałów do historii choroby pacjenta, która, jak wiadomo, po zwolnieniu chorego z kliniki czy szpitala, zostaje przekazana do centralnego archiwum danej placówki. Ten sposób gromadzenia dokumentacji ma dla psychologa pewne ujemne strony, które ujawniają się szczególnie wówczas, gdy psycholog, na podstawie określonych partii zebranego materiału, próbuje uogólnić swoje doświadczenie praktyczne lub opracować wyniki swoich badań w postaci pewnych uogólnionych wniosków empirycznych. Trudność w zebraniu potrzebnego materiału powoduje najczęściej trudny dostęp do przeprowadzonych badań. Problem ten można by rozwiązać przez prowadzenie osobnego archiwum części materiałów psychologicznych (co jednak ze względów administracyjnych nie jest popierane) albo też w ten sposób, 168 że psycholog prowadzi na własny użytek wykazy przeprowadzonych badań, w których notuje dane personalne pacjenta, datę przyjęcia, rodzaj zastosowanych metod i krótkie wnioski z badań, niekiedy także z przebiegu psychoterapii. Jest to oczywiście sprawa indywidualnego podejścia psychologa. Ważne w każdym razie jest to, aby wszystkie, nawet najdrobniejsze materiały były przechowywane skrupulatnie, nie ulegały zdekompletowaniu i aby były łatwo dostępne. r Rozdział IH PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE W PRZYPADKACH ZABURZEŃ ZACHOWANIA SIĘ UWARUNKOWANYCH CZYNNIKAMI PSYCHOLOGICZNYMI Prezentowany przegląd problemów diagnostycznych nie jest oczywiście wyczerpujący. Przy wyborze ich kierowano się zasadą przybliżenia się do realnej sytuacji praktycznej i typowością zagadnień diagnostycznych. Wzięto przy tym także pod uwagę możliwość połączenia doświadczeń autorki z nagromadzonym przez psychologów materiałem empirycznym. Spośród bogatej problematyki diagnostyki psychologicznej w lecznictwie psychiatrycznym zostaną więc omówione: problemy diagnozy zaburzeń uwarunkowanych czynnikami psychologicznymi (nerwice), charakter diagnozy psychologicznej w dwu grupach psychoz endogennych (schizofrenie i psychozy afektywne), ocena organicznego deficytu umysłowego i niedorozwoju oraz formy postępowania diagnostyczno-orzeczni-czego w przypadkach badań psychologiczno-sądowych. Pominięto szereg problemów szczegółowych oraz te, które z natury swojej są niejasne i najbardziej dyskusyjne, jak np. psychopatie. Problem psychopatii i socjopatii został częściowo omówiony w części teoretycznej (Psychologia kliniczna w zarysie) i w części o problemach penitencjarnych. Szczególny nacisk położono natomiast na sposób rozwiązywania problemów diagnostycznych, pamiętając jednocześnie, że powinien on być zminiaturyzowaną formą badania naukowego. Starano się pokazać, jakie problemy wyjściowe napotyka psycholog, jak je przekształca w problemy psychologiczne, stawia kolejno hipotezy i weryfikuje je dobierając każ" dorazowo metodę weryfikowania odpowiednią do danego problemu, a następnie, jak opracowuje wyniki swoich badań. Posłużono się przy tym przykładami zaczerpniętymi z praktyki autorki. Nie będą to więc gotowe schematy interpretacji psychologicznych różnych objawów i zespołów klinicznych. Ponadto konieczne było przeprowadzenie pewnej selekcji materiału diagnostycznego, pominięto zatem fakty mniej istotne dla całokształtu problemów diagnostycznych. Charakterystyka i wyjaśnienie zaburzeń zachowania uwarunkowanych głównie czynnikami psychologicznymi - to właściwa domena diagnostyki psychologicznej. W tych przypadkach diagnoza wyczerpuje wszystkie ważne elementy, gdyż istnieje sposobność opisu dysfunkcji, wyjaśnienia psychologicznych mechanizmów, przedstawienia genezy i dynamiki zaburzeń, i daje największe możliwości włączenia się psychologa do pracy terapeutycznej. Będą to przede wszystkim różnorodne zaburzenia nerwicowe, ale itakże bardziej krótkotrwałe reakcje patologiczne, uwarunkowane przeważnie czynnikami sytuacyjnymi. Przyjrzyjmy się najpierw kilku problemom z diagnostyki nerwic. Psycholog otrzymuje od lekarza wstępne informacje, że u chorej skierowanej przez Poradnię Zdrowia Psychicznego z rozpoznaniem - "obserwacja w kierunku depresji", po bliższej analizie faktów klinicznych można było wykluczyć endogenny charakter tych zaburzeń. Zadaniem psychologa było określenie psychologicznego aspektu zaburzeń i wyjaśnienie ich genezy. Wiadomo było także, że powodem skierowania do kliniki były wypowiedzi o charakterze depresyjnym, takie jak: ,,Jestem tylko ciężarem dla wszystkich, pasożytem, nie mam po co żyć, jestem niezdolna do niczego", poczucie winy w stosunku do dzieci i rodziny, brak aktywności, ogólne zniechęcenie, skargi na niemożność podjęcia decyzji, zmęczenie, bezsenność i brak apetytu. Ponieważ informacje te nie dawały jeszcze możliwości postawienia określonej hipotezy, przystąpiono do zebrania danych biograficznych i uzyskano następujące, istotne kliniczne fakty ł. Badana A. Z., lat 33, urodziła się w rodzinie inteligenckiej. Wychowywała się w bardzo spokojnej i serdecznej atmosferze rodzinnej. Ma starszą siostrę, która się nią opiekowała i y którą przeważnie się bawiła. Badana rozwijała się dobrze, była dzieckiem spokojnym, ale bardzo wrażliwym. W szkole uzyskiwała dobre wyniki w nauce, ale niczym szczególnym się nie wyróżniała. Uczyła się gry na fortepianie; lubiła muzykę. Najchętniej przebywała w gronie rodzinnym. Po ukończeniu technikum handlowego podjęła pracę w banku; praca ta odpowiadała jej. W zakładzie pracy miała małe, ale bardzo serdeczne grono znajomych. Zawsze bardzo dbała o swoją powierzchowność i lubiła się ładnie ubierać. Po dwóch latach pracy wyszła za mąż za człowieka starszego od niej o sześć lat, posiadającego takie samo wykształcenie jak ona. Uważała swoje małżeństwo za udane, dodaje jednak spontanicznie, że mąż jest zbyt zaabsorbowany pracą i mało czasu może poświęcić rodzinie. Po urodzeniu pierwszego dziecka na prośbę męża przerwała pracę. Wówczas zamieszkali wraz z teściami w wybudowanym przez nich domku jednorodzinnym. Przerwę w pracy traktowała jako stan przejściowy. Pierwsza ciąża i poród przebiegały bez powikłań, drugą natomiast znosiła bardzo źle, chorowała, poród był także bardzo ciężki i nastąpił prawie na rok przed jej zachorowaniem. Do pracy badana już nie wróciła. Zajmowała się domem i dziećmi, mieszkając przez cały czas wspólnie z teściami w domku, który wymagał ciągłych nakładów finansowych. ' Nie zajmując się charakterystyką metod pragnę tu jedynie nadmienić, że psycholog w klinice psychiatrycznej rozwiązuje sprawę wywiadu psychologicznego, zależnie od konkretnego przypadku. Często, ale też w różnym stopniu, korzysta z informacji zawartych w autoanamnezie zebranej przez psychiatrę. Nie pyta np. powtórnie o jednoznaczne dane biograficzne, często poszerza i uzupełnia autoanamnezę psychologicznie istotnymi faktami, lub też bywa tak, że sam zbiera wszystkie dane z historii życia pacjenta. 170 W rozmowie pacjentka unikała tematu współżycia w nowej rodzinie, twierdziła, że jest ze wszystkiego zadowolona. Martwi się natomiast dziećmi i własnym stanem. Czuje się bezradna i brak jej energii. Wywiad z mężem, który potwierdził znaczną wrażliwość badanej, skłonność do przejmowania się nawet drobnymi kłopotami, wniósł dodatkowe informacje o jej skrytości i konflikcie, jaki istnieje między pacjentką a jego matką, a o którym może wnioskować właściwie tylko na podstawie obserwacji, gdyż badana niechętnie na ten temat rozmawia. W celu uzyskania dodatkowych danych o obszarach konfliktowych zastosowano test Zdań Niedokończonych, który wykazał, że badana jest osobą uległą i emocjonalnie zależną od otoczenia. Obawia się stanowiska kierowniczego, i nie chciałaby go zajmować. W stosunkach z ludźmi najbardziej ceni szczerość i serdeczność. Lęka się przyszłości, a szczególnie tego, że nie będzie w stanie wychować odpowiednio swoich dzieci. Czuje się w stosunku do nich winna, ale częściowo upatruje też swoją winę w małym zasobie wiedzy, własnej niezaradności i słabej odporności. Krytycznie ocenia przerwanie nauki i pracy. Jest niepewna swoich możliwości i obawia się niewydolności. Za największy błąd życiowy uważa decyzję wspólnego zamieszkania z rodziną męża. Jako swoje jawne cele podaje wychowanie dzieci, ale równocześnie, choć w sposób niejasny, wspomina, że chciałaby pracować zawodowo. W miarę uzyskiwania coraz lepszego kontaktu z pacjentką postanowiono informacje uzyskane w teście Zdań Niedokończonych pogłębić w drodze rozmowy klinicznej. Na pośrednie pytania, zmierzające do wyjaśnienia, dlaczego uważa, że w uzyskaniu szczęścia przeszkodą jest aktualna sytuacja mieszkaniowa, badana po dłuższych wahaniach podała, że już od początku małżeństwa między nią a teściową panowały chłodne stosunki. Matka męża robiła jej często uwagi, kontrolowała jej gospodarstwo, dawała pacjentce do zrozumienia, że nie jest ona przygotowana do swojej roli. Wchodziła np. do mieszkania badanej bez pukania, rozglądała się, robiła niezadowoloną, tajemniczą minę, czasem wypowiadała kilka zdawkowych zdań, po czym wychodziła. To zachowanie się teściowej powodowało, że badana czuła się prawie stale napięta, niespokojna; w momentach, gdy czuła na sobie wzrok teściowej, odczuwała jednocześnie jakby jej prąd przebiegał po ciele. Wkładała maksimum wysiłku w pracę domową, aby uniknąć krytyki. Mimo że była niekiedy bardzo znużona, ciągle, może przesadnie, dbała o mieszkanie, męża i dzieci. Starała się być bardzo oszczędna. Ograniczyła do minimum wydatki na swoje własne potrzeby. Bała się kupić sobie jakąś nową sukienkę, a jeżeli nawet zdecydowała się na kupno, nie wkładała jej, aby uniknąć przykrych uwag. Nie narzekała z tego powodu, nie próbowała się zdecydowanie przeciwstawić, starała się za wszelką cenę uniknąć sprzeczek i nieporozumień. Miała także trudności z wychowanie?" czteroletniej córki, gdyż jej zalecenia nie były respektowane. Mężowi wyraźnie tych kłopotach nie mówiła. Bardzo męża kocha i obawiała się zrazić go ujemnymi uwagami o jego rodzinie. Prosiła go jedynie o zmianę mieszkania. Chciałaby pójść do pracy, chociaż wie, że w obecnych warunkach będzie to niemożliwe. Stwierdzono także, że badaną charakteryzuje dobra sprawność orientacyjno-poznawcza, łatwo się uczy, sprawnie rozwiązuje problemy poznawcze, do których podchodzi z zainteresowaniem, niekiedy zaanagażowaniem ambicjonalnym, ma szerokie, chociaż powierzchowne zainteresowania. Już na podstawie powyższego materiału można wnioskować, że istotną rolę w występujących aktualnie zaburzeniach odegrała długotrwale (sześć lat) oddziałująca złożona sytuacja trudna, w której uległy frustracji: potrzeba pogłębionego kontaktu emocjonalnego (poprzednio zawsze zaspokajana przez kontakt z rodzicami, rodzeństwem i przyjaciółmi), potrzeby związane z pracą zawodową, potrzeba posiadania pewnych przedmiotów (ubioru). Szereg sytuacji domowych stało się sygnałem zagrożenia krytyką, dezaprobatą, wytwarzając u bodane j postawę lękową wobec osób 172 z najbliższego otoczenia (teściowa). Ponadto zaistniały konflikty związane z wychowaniem dziecka, konflikt wewnętrzny typu propulsja-repulsja (głębokie przywiązanie do męża, a jednocześnie pośrednia niechęć) oraz konflikt między potrzebą wychowania dzieci a potrzebą pracy zawodowej. Pacjentka żadnej z tych trudności nie umiała rozwiązać. Ponadto w okresie poprzedzającym wystąpienie objawów znacznej dezorganizacji zachowania się stan zdrowia fizycznego badanej był kilkakrotnie zagrożony - ciężki poród, pobyt w szpitalu, zabiegi operacyjne. Wszystkie te czynniki sytuacyjne oddziaływały na osobowość bierną, mało odporną na sytuacje trudne, bez odpowiedniego doświadczenia w aktywnym przeciwstawianiu się otoczeniu. Obrona badanej polegała na rezygnacji z własnych potrzeb, unikaniu sytuacji trudnych i na wzmożonej pracy, przesadnej dokładności oraz uprzejmości w stosunku do osób, które jej zagrażały lub udaremniały zaspokajanie potrzeb. Wydaje się, że podłożem tego typu zachowań było: poczucie winy wynikające z przekonania o własnej nieodporności i małych umiejętnościach, a jednocześnie spowodowane lękiem zabezpieczenie się przed krytyką i dezaprobatą innych. Obrany przez badaną kierunek obrony nie likwidował napięcia i nie zmniejszał poczucia niezaspokojenia. Obawa przed zagrożeniem i dalszymi trudnościami narastała, szczególnie po urodzeniu drugiego dziecka, a w sytuacji osłabienia fizycznego i psychicznego spowodowała ogólną dezorganizację zachowania się w postaci myśli depresyjnych, samooskarżania się, zahamowania wszelkiej aktywności itp. Zaburzenia te, po złagodzeniu w klinice fazy ostrej, występowały nadal w zmienionej postaci, gdyż w centrum skarg badanej znalazły się flkargi na zmęczenie, zły sen, bóle głowy, obawy przed powrotem do domu, pracą, trudnościami, i miały już wyraźny charakter mechanizmu ucieczki w chorobę. Wskazania psychologiczne: terapia pośrednia w postaci rozmowy z mężem badanej o możliwościach zmiany sytuacji domowej i jego stosunku do pacjentki, kontynuowanie rozpoczętego w czasie badań odreagowania napięć, psychoterapia indywidualna mająca na celu podniesienie aktywności, uporządkowanie potrzeb badanej i zmiany postaw; wskazana aktywna terapia nastawienia lękowego. W powyższym przypadku przyczyną zaburzeń były głównie czynniki sytuacyjne, chociaż niewątpliwie istotną rolę odegrały także wcześniej ukształtowane cechy osobowości. Często jednak przeważający wpływ wywierają czynniki osobowości, takie jak: wadliwe doświadczenie nabyte w okresie dzieciństwa, wygórowany poziom aspiracji lub sprzeczne dążenia. Spróbujemy więc przeanalizować podobny przypadek, w którym zadziałały tego typu czynniki. W centrum skarg badanego B. T., kawaler, lat 22, występowały wypowiedzi ksobne - ludzie nadmiernie go obserwują, wyrażają się ujemnie o jego wyglądzie i zachowaniu się, temu towarzyszy niepokój i przykre doznania w postaci drętwienia okolicy ust. Ponadto pacjent podawał, że męczy go stałe analizowanie niemal każdej czynności. Zaczął więc bardzo odosabniać się, nie chodził regularnie do pracy, nie spotykał się ze znajomymi itp. V/ tym przypadku psycholog nie otrzymał żadnych konkretnych sugestii. Współpracując ściśle z lekarzem, sam wyznaczał sobie kierunek i przebieg badań diagnostycznych. We wstępnej rozmowie z badanym zaobserwowano, że sprawia on wrażenie znacznie młodszego, jest drobnej budowy, niewysoki, ma twarz chłopięcą, ładną. W zachowaniu się jest bardzo niepewny siebie, mówi cicho, bardzo niewyraźnie, gubi się w szczegółach, ciągle dotyka brody. Do podanych wyżej skarg badany dodał, że najbardziej cierpi z tego powodu, ze nie może się "przystosować do otoczenia". Odczuwa to szczególnie w zetknięciu 173 z grupą rówieśników. Jest przekonany o tym, że zachowuje- się wówczas niestosownie, jest jakiś sztywny lub sili się na wesołość i swobodę, co odczuwa jednak przykro. Koleżanki i koledzy kilkakrotnie mówili mu, że zachowuje się jakoś dziwnie, dlatego też od dłuższego czasu nadmiernie kontroluje swoje zachowanie się w takich sytuacjach, przewiduje też różne możliwości postępowania, ale zawsze jednak obawiał się ośmieszenia i niepowodzenia. Zapytany, czy zawsze w czasie rozmowy ma zwyczaj dotykania brody, odpowiedział, że chyba tak, bo sprawdza, czy mu ona zbytnio nie drży. Najpierw mu to pomagało, ale chciałby się już tego nawyku pozbyć. Ostatnio, po niepowodzeniach, szczególnie się zniechęcił, przebywał w domu (własnym, samodzielnym pokoju), źle się czuł, nie jadał, źle spał, lub spał nadmiernie dużo. Po tych wstępnych wyjaśnieniach przystąpiono do systematycznych badań przede wszystkim w celu wyjaśnienia trudności badanego w kontaktach społecznych, wykrycia ich źródła, a także aby uzyskać podstawowe dane biograficzne, dane o jego sprawno-ściach poznawczych i cechach emocjonalno-motywacyjnych osobowości. Badany jest jedynakiem. Urodził się w rodzinie robotniczej. Ojca stracił bardzo wcześnie; nie pamięta go. Wychowywał się w trudnych warunkach materialnych. Matka pracowała, a jego wychowaniem zajmowała się babka, która rozpieszczała go. Rozwijał się prawidłowo, ale zawsze był słaby fizycznie, łatwo się przeziębią!, dużo chorował. Jako dziecko bardzo się bał ciemności. Z przykrością wspomina pobyt w przedszkolu, gdzie nie bawił się z dziećmi, pozostawał zawsze na uboczu, zabawkami interesował się wówczas, gdy inne dzieci nie bawiły się nimi, bo wtedy miał wszystkie do własnej dyspozycji i nikt mu ich nie zabierał. W okresie szkolnym kilkakrotnie chorował na silne anginy, grypy i zapalenie płuc. Początkowo uczył się dobrze, ale później powtarzał V i VI klasę. Miał duże zaległości, a ponadto bał się nauczycieli i kolegów. Nie był lubiany przez równieśników, nazywali go "ciapą". Zniechęcił się do nauki. Po ukończeniu szkoły podstawowej poszedł do pracy. Gdy miał 18 lat matka jego wyszła powtórnie za mąż. Przestano się wówczas nim zajmować; najważniejszą osobą stał się ojczym. Badany musiał zamieszkać z babką w jednym pokoju. W ,tym okresie był często rozdrażniony, łatwo wybuchał w domu i złościł się, dochodziło w rodzinie do częstych sprzeczek i nieporozumień. Wszyscy uważali, że badany jest ich przyczyną. W tym czasie uczył się już stolarstwa artystycznego. Uznano go za zdolnego ucznia szczególnie do drobnych prac rzeźbiarskich. W czasie wolnym zajmował się rysowaniem i projektowaniem oraz drobnymi pracami użytkowymi. Przełożeni pomogli mu w uzyskaniu samodzielnego pokoju poza rodziną i przejęli nad nim opiekę łącznie ze skierowaniem go do Poradni Zdrowia Psychicznego. W pracy badany z czasem poczuł się jednak źle, nie odpowiadało mu zachowanie współpracowników i ciężki rzemieślniczy charakter pracy. Bywało, że opuszczał pracę, czuł się bowiem rano bardzo zmęczony. Zaczął coraz częściej myśleć o swoich trudnościach. Okresowo uczęszczał do ogniska plastycznego. Od 16 roku życia w samotności uprawiał gimnastykę, chciał się fizycznie wzmocnić, ale osiągnął raczej zwinność. Zapisał się także do ludowego zespołu tanecznego. Początkowo czuł się tam dobrze, robił znaczne postępy, ale po kilku niepowodzeniach załamał się. Nie był już taki sprawny, niekiedy nie rozumiał nawet wymagań instruktora, wskutek czego stracił uznanie u koleżanek i kolegów. Opuszczał więc coraz częściej te zajęcia. Ma powodzenie u dziewcząt, które mu się nie podobają, te które go interesują, są niedostępne. Ponadto rozczarował się do kobiet. Nie ma stałej sympatii. Aby zorientować się w poziomie i strukturze sprawności intelektualnej przeprowadzono badanie skalą Wechsiera, które wykazało ogólnie wysoką sprawność (1.1. = 120), ponadto dostarczyło interesujących informacji, stanowiących eksperymentalną weryfikację danych z wywiadu, dotyczących reakcji badanego na niepowodzenie. Psychogram wykazał bowiem znaczne obniżenie wyników w podtestach rozumowania arytmetycznego i powtarzania cyfr (wyniki przeliczone 7 i 6; odchylenia od średniej -4 i -5); pozostałe wyniki zawierały się w granicach od 12 do 174 16 punktów. Przy podteście arytmetycznym badany już na początku powiedział, że nie da sobie rady z zadaniami, gdyż w szkole miał zawsze trudności i niepowodzenia w tym przedmiocie. Wobec tego podawano inne zadania i po uzyskaniu przez badanego maksymalnego wyniku w podteście braków w obrazkach i odpowiednim słownym wzmocnieniu jego czynności, przystąpiono do zadań arytmetycznych. Mimo to jednak nie uzyskano dodatniego transferu nastawienia, gdyż już pierwsze zadania zaktualizowały odczyn lękowy. To samo zaobserwowano w powtarzaniu cyfr. Zadania bezsłowne badany rozwiązywał bardzo sprawnie, szybko i łatwo orientował się w. sytuacji, pracował planowo - bez prób i błędów, a ograniczenie czasu rozwiązywania tych zadań nie odegrało żadnej roli, gdyż badany koncentrował się na problemach, jakie przed nim stały. Test Rorschacha badany rozwiązywał z dużym zainteresowaniem, był w czasis tego badania wyraźnie odprężony i w dobrym nastroju. Badanie to potwierdziło dobry poziom intelektualny, o czym można było wnioskować na podstawie ilości i jakości odpowiedzi całościowych (W = 13 == SWo) i ruchowych (M = 10), szeregu wyraźnych odpowiedzi oryginalnych, niskiego procentu odpowiedzi dotyczących zwierząt (A = 22%) i różnorodności skojarzeń pod względem treści. Wykazało ono też wyższą od przeciętnej reaktywność, wyrażoną w sumie odpowiedzi barwnych (SumC = 5,5), bogatą emocjonalność reprezentowaną przez wszystkie niemal typy sygnatur barwnych, ze szczególnie ciekawymi symbolicznymi skojarzeniami barw (Csymh) i wrażliwość przejawianą w skojarzeniach zdeterminowanych barwą achro-matyczną (C' = 5). Za cechami nerwicowymi przemawiają: szok barwy - czas reakcji na tablicę 1=2 sęk., a czas reakcji na tablicę II = l min 50 sęk., obecność sygnatur światłocieniowych typu K, FK, c i Fc (co niewątpliwie wpłynęło na obniżenie procentu F). Mimo bogatej emocjonalności przeważają cechy introwertywne, a "za tym przemawia stosunek odpowiedzi zdeterminowanych ruchem do odpowiedzi z udziałem barw (M : SumC = 10 : 5,5). Z proporcji odpowiedzi zdeterminowanych ruchem zwierząt i przedmiotów martwych (M : FM + m = 10 : 5) możemy m. in. wnosić o nadmiernej skłonności do kontroli wewnętrznej, co potwierdzają skargi badanego na ustawiczną konieczność myślenia i zastanawiania się nad swoim postępowaniem i nieustannym programowaniem przyszłych zachowań. Badanie TAT wykazało dominowanie potrzeby uznania, często udaremnianej przez otoczenie. W kwestionariuszu Eysencka badany (na 24 możliwych) uzyskał w skali ekstrawersji wynik 8 punktów, a w skali neurotyzmu 23, co zgodnie z założeniami tego inwentarza pozwala badanego zaklasyfikować do grupy zaawansowanej nerwicy typu dystymicznego. Ponieważ jednak do pełnego obrazu brakowało konkretnych danych o poziomie aspiracji badanego, a z rozmowy wynikało, że poziom ten jest wysoki, natomiast test Boschacha wskazywał, że raczej niski, postanowiono w celu wyjaśnienia tego problemu przeprowadzić eksperyment kliniczny. Wykorzystano model gry zręcznościowej i w tym celu użyto mały ręczny "bilard" w postaci okrągłego pudełka o średnicy około 5-6 cm i wysokości około l cm. Górna powierzchnia była wykonana ze szkła, a przez nie widać było tarczę przedstawioną na rysunku 11. Dziesięć kółek oznacza otwory, w których przez odpowiednie poruszenie pudełkiem umieszcza się kulki, przed eksperymentem znajdujące się na obwodzie, pod otworem zerowym. Cyfry pod kółkami oznaczają punktację. Wyżej punktowane są te otwory, w których trudniej umieścić kulki. Maksymalny wynik każdej próby wynosi 35 punktów, a minimalny 2 punkty. Między tymi skrajnymi wynikami może wystąpić w poszczególnych próbach teoretycznie jeszcze 17 możliwości. Kulki są tej wielkości, że gdy wpadną do otworów są nadal widoczne, wystają nieco, a wypadają jedynie przy silniejszych ruchach "bilardem". Ponieważ badany wspominał o tym, że wyćwiczył zręczność, uznano ten typ eksperymentu za najodpowiedniejszy. Na wstępie wyjaśniono zasadę gry, a na- 175 an;piiie podawano badanemu, w położeniu pionowym, "bilard", tak aby kulki znajdowały się na obwodzie pod otworem zerowym i proszono, żeby przez odpowiednio zręczne manipulowanie pudełkiem umieścił kulki w otworach najwyżej punktowa- Ta bel a l 30 30 28 27 3 3 2 3 5 3 V 20 12 7 3 10 7 11 15 10 3 -PW +10 +18 +21 +24 -7 -4 g -12 -5 0 Objaśnienie: +10 +18 --^-PA - poziom aspiracji, PW - poziom wykonania. nych. Po kilku wstępnych próbach polecono badanemu przed każdą następną próbą zapisać na przygotowanej kartce, ile punktów zamierza uzyskać, a po wykonaniu próby notować faktycznie uzyskany wynik. Eksperymentator sporządzał tahie same notatki (plus obserwacja zachowania) jak badany. Wyniki dziesięciu prób przedstawiono w tabeli l. Eksperyment ten wykazał, że badany przyjmuje dwie skrajne postawy do swoich możliwości; ma tendencję do wysokiego poziomu aspiracji, a po niepowodzeniu przyjmuje postawę obronną, zaniżając poziom aspiracji znacznie w stosunku do realnych możliwości. Obie te tendencje są przesadne w stosunku do rzeczywistych jego zdolności. Całość materiału diagnostycznego pozwala sformułować następujące wnioski: Objawy nieprzystosowania się wystąpiły u badanego już w okresie dziecięcym w postaci nadmiernego egocentryzmu, nadmiernej wrażliwości, izolowania się od grupy rówieśników; było to uwarunkowane najprawdopodobniej czynnikami biologicznymi, takimi jak mała odporność fizyczna i błędami wychowawczymi, jak nadmierne ochranianie i rozpieszczanie przez babkę i jej niekonsekwencja w postępowaniu z badanym. W okresie szkolnym najwyraźniej zaznaczyły się: poczucie mniejszej wartości czy różnicy (Obuchowski, 1&66), brak odpowiedniego kontaktu z rówieśnikami, wręcz odrzucanie, a na skutek rzeczywistych braków w wiedzy szkolnej (długie absencje z powodu chorób) i nieumiejętnego podejścia nauczycieli Rys. 11. Tarcza bilardu ręcznego zastoso- oraz negatywnej postawy kolegów, u ba-wanego do eksperymentu klinicznego danego uformował się "zespół lęku przed w celu zbadania poziomu aspiracji niepowodzeniem" (Obuchowska I., 1964), szczególnie w sytuacjach społecznych, co spowodowało dalszą izolację, niechęć do nauki, mimo że badany był dzieckiem zdolnym. Ciągłe niezaapokojenie potrzeby kontaktu emocjonalnego i społecznego oraz obawa przed niepowodzeniem, ośmieszeniem, stały się już w młodym wieku dominującymi cechami jego osobowości. Cechy te zostały pogłębione na skutek zbyt wczesnego usamodzielnienia się i braku oparcia. Badany próbował przezwyciężać te trudności różnymi sposobami: a) kompensował braki fizyczne systematycznymi ćwi- 176 czeniami - osiągając zręczność i wygimnastykowanie; po nabraniu pewności co do swojej sprawności fizycznej próbował nawiązać kontakt i znaleźć uznanie w zespole tanecznym - po niepowodzeniach załamał się, poczucie nieprzystosowania pogłębiło się; b) identyfikował się z bohaterami filmów (o czym szeroko rozmawiał z badającym) - przyjmował i próbował stosować ich sposoby postępowania, co nie dawało jednak efektów i prowadziło do dalszych niepowodzeń; c) starannie analizował i programował swoje zachowanie się, co też nie dawało pozytywnych wyników. Tak więc praktycznie żadna z wymienionych technik zaspokajania potrzeby kontaktu społecznego i uznania nie dała rezultatów. Napięcie i poczucie niezaspokoje-nia nie zostały przez żadną z wymienionych technik zlikwidowane. Do tego dołączyła się potrzeba posiadania partnerki, a gdy nabrał przekonania o swych zdolnościach artystycznych - potrzeba poświęcenia się tego typu pracy, zamiast pracy czysto rzemieślniczej. Wszystkie te trzy potrzeby były niezaspokojone. Poczucie nieprzystosowania się, ciągłe niepowodzenie, wypowiedzi znajomych o nienormalnym zachowaniu się badanego skłaniały go do dokonywania coraz głębszych analiz, coraz większego izolowania się; wystąpiły u niego czynności mające charakter natrętny, myśli ksobne, zmęczenie, bezsenność i apatia. Wskazówki psycholog iczn e: ćwiczenie relaksu, techniki terapeutyczne obniżające lęk w sytuacjach społecznych, psychoterapia indywidualna - głęboka, psychoterapia w odpowiedniej grupie terapeutycznej, ustalenie rozkładu zajęć w ciągu dnia; proces psychoterapii długotrwały. Problemy związane z bardziej sytuacyjnie uwarunkowanymi, często krótkotrwałymi zaburzeniami zachowania się, są bardzo różnorodne. Do grupy tej można zaliczyć większość prób samobójstwa i zaburzenia ujęte psychiatrycznie w określeniu - "reakcje psychogenne", takie jak: agresja, depresja, regresja, fiksacja itp. Ponieważ tok postępowania diagnostycznego jest w tych przypadkach zbliżony do opisanego wyżej, nie będziemy go szczegółowo omawiać ani ilustrować specjalnymi przykładami. Należy jednak podkreślić, że tego typu przypadki wymagają zawsze dokładnej analizy sytuacji, która spowodowała dezorganizację zachowania się, wymagają też wnikliwej oceny osobowości i uwzględnienia szczególnie tych cech, które ułatwiły lub spowodowały reakcję patologiczną. Dokładnej analizy wymaga też charakter oraz mechanizm zaburzonej regulacji w zachowaniu się. Wnikliwa ocena tych czynników i mechanizmu pozwoli przewidzieć, jakie bodźce mogą przedłużać występowanie tych zaburzeń, a jakie pozwolą na zahamowanie lub usunięcie dysfunkcji, zgodnie z czym będzie można zaprogramować odpowiednie oddziaływania psy-chokorekcyjine. Psychologia kliniczna - u Rozdział IV CHARAKTER DIAGNOZY PSYCHOLOGICZNEJ W PRZYPADKACH PSYCHOZ ENDOGENNYCH W tej dziedzinie zaburzeń sam przedmiot badań ogranicza i nadaje diagnostyce psychologicznej szczególny charakter. Zarówno w grupie psychoz schizofrenicznych, jak i cyklotemicznych, czynnik etiologiczny i mechanizmy leżące u podłoża zaburzeń nie są jeszcze znane, dlatego diagnoza psychologiczna polega tu bardziej na dokładnym opisie zaburzenia i jego psychologicznej analizie. Przyjrzyjmy się najpierw problemom związanym z diagnozą zaburzeń typu schizofrenicznego. Istnieje w tym względzie bogaty materiał empiryczny (Benedetti G., Kind H., Wegner V., 1967; Fish F., 1966; Payne R. W., 1960; Zeigar-nik B. W., 1958). Badania w tym zakresie prowadzi się od lat; brak jednak ciągle jednoznacznych podstaw psychopatologicznych, które pozwoliłyby wyjaśnić cały, bardzo złożony mechanizm zaburzeń. Dlatego też zadania psychologiczne są ograniczone do problemów bardziej wycinkowych, ale mających lepsze podstawy teoretyczno-empiryczne. Najbogatszy materiał eksperymentalny dotyczy zaburzeń myślenia w schizofrenii, dlatego najlepiej jest nawiązać do tego w praktyce. W konkretnym przypadku badania psychologiczne, aczkolwiek nie dają wyjaśnienia całego mechanizmu, mogą dostarczyć informacji istotnych w trudnym procesie diagnostycznym, szczególnie wówczas, gdy brak jeszcze w pełni wykształconych zespołów psychotycznych. Ten tok postępowania nie zwalnia oczywiście psychologa od zastosowania metod klinicznych i zebrania danych o stylu życia badanego, warunkach kształtowania się jego osobowości i dotychcza-cowych procesach regulacji. W przypadkach, o których będziemy mówili, czynniki psychologiczne, zarówno sytuacyjne, jak i osobowościowe, nie usprawiedliwiały wystąpienia początkowo pojedynczych, ale bardzo niepokojących reakcji patologicznych. Przykładowo przedstawię przypadek mężczyzny lat 20, mającego wykształcenie średnie, który został skierowany do kliniki z powodu bezczynności, opuszczania pracy, nieuzasadnionych obiektywnymi taktami wypowiedzi, że rodzice go trują. Otoczenie stwierdzało, że badany od jakiegoś czasu zmienił się, zaczął zachowywać 178 się "dziwacznie" - co oczywiście niczego jeszcze nie wyjaśniało. Podczas obserwacji w klinice badany nadal wyrażał obawy, że jest truty, a ponadto, między innymi zaobserwowano, że obchodzi on z daleka gazetę leżącą na krześle. Zapytany o przyczynę tego zachowania się, twierdził, że coś w niej jest, co na niego źle działa. Po zebraniu wszystkich pozostałych danych klinicznych powstało przypuszczenie że stwierdzone objawy mają charakter schizofreniczny. Psycholog współpracujący z lekarzami w procesie diagnostycznym wyszedł od ogólnego założenia, że zaburzenia zachowania się są związane przede wszystkim z dysfunkcją czynności orientacyjnych wskutek czego badany interpretując bodźce zewnętrzne wydobywa z nich specyficznie zniekształconą treść informacyjną. Jak więc przedstawia się struktura jego czynności poznawczych? Psychogram skali Wechsiera wykazał znaczny rozrzut wyników (wiadomości = 15 pkt., podobieństwa = 14 pkt., klocki == 12 pkt., a rozumienie == 6 pkt., porządkowanie obrazków = 7 pkt., braki w obrazkach = 5 pkt.). Obniżenia w poszczególnych podtestach, np. w rozumieniu, nie można było wyjaśnić zbyt małym doświadczeniem społecznym; tak samo niezrozumiałe były niskie wyniki w słowniku - badany pochodził bowiem z rodziny mającej dobre tradycje językowe. Z obserwacji nie wynikało też, aby wystąpił jakiś nagły spadek motywacji. Pozostawał więc inny, nieznany czynnik, który spowodował poważną dezorganizację struktury sprawności intelektualnych. Analiza jakościowa wypowiedzi pokazała, że obniżenie wyników w rozumieniu było częściowo spowodowane włączeniem się doznań chorobowych; np. na pytanie: "Co zrobi, jeżeli znajdzie na ulicy kopertę...", badany odpowiedział: "Nic, to może działać". Ponadto stwierdzono, że w szeregu podtestach badany źle rozwiązywał zadania łatwe, dobrze natomiast znacznie trudniejsze; np. w klockach nie ułożył trzeciego i czwartego wzoru, ale bardzo sprawnie ułożył wzór szósty, uzyskując maksymalny dodatek za czas. Definicje, jakie badany podawał dla haseł słownika, nie cechowały się nadmierną konkretnością, przeciwnie były zbyt ogólne, ubogie w treść, np. futro to według badanego "garderoba", poduszka - "pierzastość", mikroskop - "urządzenie bakteryjne". Niekiedy definicje te opierały się na cechach dźwiękowych słowa: np. jod - "to roślina bogata w jod". Podobną tendencję obserwowano w rozwiązywaniu podlesiu podobieństw: np. gazeta i radio to podobne, bo "telekomunikacja", nagroda i kara - to "mierniki życia". Ten sposób rozwiązywania zadań nasunął przypuszczenie, że badany posługuje się zbyt szerokimi lub błędnymi pojęciami. Natomiast odpowiedzi w podteście braków w obrazkach wskazywały na to, że badany zamiast braków istotnych spostrzega nieistotne, a to z kolei mogłoby przemawiać za tym, że w rozwiązywaniu zadań percep-cyjnych będzie się kierował cechami nieistotnymi. W celu sprawdzenia obu powyższych hipotez na materiale percepcyjnym zastosowano eksperyment kliniczny, w czasie którego badano aktualizację pojęć. Wybrano więc sześć par obrazków, które były desygnatami następujących pojęć: l) kwiat, 2) człowiek, 3) część ubrania, 4) zwierzę, 5) mebel, 6) figury geometryczne. Przygotowano także dla każdej pary sześć obrazków, wśród których znajdowały się zawsze dwa obrazki będące też desygnatami pojęcia odpowiedniego dla danej pary i cztery obrazki nie należące do tego pojęcia. Przykładowo dla pary kwiatów (róża, fiołek) przygotowano serię składającą się z następujących obrazków: mucha, tulipan, jabłko, krzesło, goździk, samolot. Eksperyment przeprowadzano w następujący sposób: przed badanym położono parę obrazków, prosząc, aby je razem odpowiednio nazwał; błędnych odpowiedzi nie korygowano. Następnie mówiono badanemu, że wśród tych obrazków, które pokaże mu eksperymentator, będą obrazki podobne do tych dwóch, i on ma je rozpoznać. Potem pokazywano sukcesywnie sześć obrazków. Tak samo postępowano przy następnych parach. Uzyskano następujące wyniki nazywania poszczególnych par; l) ,,roślinność", 2) "ludzie", 3) "człowiecze", 4) "patrzą na mnie", 5) "no to jest wygodne", 6) "geo- - 17"" metria". Definicje te w określony sposób wpłynęły na rozwiązywanie zadań eksperymentu, gdyż badany dołączył do pierwszej pary obrazków, oprócz kwiatów drzewo l jabłko, do drugiej włączył marynarkę, bo "człowiek się schował", do trzeciej - oprócz części ubrania dołączył postać ludzką, do czwartej - tylko te obrazki, które były zgodne z jego definicją, a więc człowieka, zwierzę en face i kwiat bratek. Piątą serię rozwiązał dobrze. Do szóstej pary dołączył książkę i człowieka wyjaśniając, że to nauczyciel matematyki. Reakcje badanego na serie: l, 2, 3, 4, 6 w zasadzie potwierdziły hipotezę o nadmiernej ogólności aktualizowanych przez badanego pojęć. Sposób reagowania na serię czwartą jest przykładem reagowania według cechy powszechnie uznanej za nieistotną. Hipoteza kierowania się w rozwiązywaniu zadań cechami nieistotnymi potwierdziła się jeszcze wyraźniej w eksperymencie różnicowania - wyłączania spośród czterech obrazków, obrazka nie należącego do danej klasy. Użyto w tym celu obrazki z testu Otisa, seria B. Na podstawie przedstawionego materiału opracowano następujące wnioski: Brak dowodów do przypuszczania, że zaburzenia w strukturze czynności poznawczych badanego są uwarunkowane czynnikami psychologicznymi czy też, że mają one podłoże organiczne. Istnieje natomiast szereg danych wskazujących, że spostrzeganie, myślenie badanego, szczególnie za pomocą pojęć, są zaburzone w sposób typowy dla dysfunkcji typu schizofrenicznego. Badany posługuje się pojęciami zbyt ogólnymi, niezwykłymi, granice jego pojęć są jakby zatarte. Abstrahuje od cech istotnych, a wyodrębnia cechy nieistotne, często zależne od chorobowych przeżyć. Te, jak się wydaje, swoiste zaburzenia procesów poznawczych, powodują, że zachowanie się badanego nabiera cech nieprzystosowania się - patologicznej regulacji, gdyż odbierane podniety zewnętrzne oddziałujące na badanego są źródłem bardzo swoistych informacji, wskutek czego nabyte doświadczenie i ukształtowane pojęcia nie spełniają odpowiedniej roli regulacyjnej. Niekiedy wartość badań psychologicznych nad tą grupą problemów polega też na tym, że stosowane bodźce i przebieg badania prowokują psychotyczne objawy, które nie ujawniają się w rozmowie z badanym. Typowe patologiczne procesy przejawiają się np. w postaci nagłego przerwania pracy, absurdalnych lub spontanicznych wypowiedzi typu: "Ktoś mi przeszkadza", "W głowie mam inne myśli", "Ktoś mi zakazuje to robić" itp. (Klimuszowa T. A., 1965). Oczywiście, istnieje także możliwość innego podejścia do problemów diagnostycznych w tej grupie zaburzeń. Można np. wnioskować o typowych dla schizofrenii dysfunkcjach na podstawie danych projekcyjnych (Klopfer B. i inni, 1942; Bohm E., 1957; Grzywak-Kaczyńska M., 1967) lub danych inwentarzowych, jak MMPI (Bartoszew-ski J., Godorowski K., 1964). Metody te stanowią niewątpliwie cenne uzupełnienie metod klinicznych i eksperymentalnych, nie pozwalają jednak wniknąć w psychologiczny mechanizm zaburzeń. Współpraca psychologa w diagnostyce psychoz afektywnych dotyczy zarówno stanów maniakalnych, jak i depresyjnych. W pracy tej psycholog może nawiązać do wyników eksperymentalnych (Duffy E., 1962; Ey-senck H. J., 1960), które próbują łączyć ze sobią zmiany w poziomie aktywizacji i zmiany sprawności poznawczych. Jako przykład postępowania diagnostycznego możemy przytoczyć przypadek, przy którym należało rozwiązać problem, czy zaburzenia w zachowaniu się mające w pewnym stopniu charakter maniakalny, są przede 180 wszystkim uwarunkowane cechami osobowości, czy też stanowią wynik współoddziaływania sytuacji traumaty żujące j i cech osobowości. U chorej (R. N.) skierowanej do kliniki z powodu jej agresywnego zachowania się, u której poprzednio zaobserwowano nadmierną ruchliwość i rozrzutność, stwierdzono, że zaburzenia wystąpiły po ostrym konflikcie z mężem. W badaniach psychologicznych uzyskano następujące wyniki: w skali Wechsiera stwierdzono wysoką sprawność intelektualną, przy obniżeniu wyników w powtarzaniu cyfr i porządkowaniu obrazków. Badana rozwiązywała zadania bardzo szybko, ale mało dokładnie. W krzywej Kreapelina brak było wskaźników zmęczenia, rozkład dość licznych błędów był równomierny w całym badaniu. W teście Pięciu Kolorów stwierdzono bardzo krótkie i wyrównane dla wszystkich tablic czasy nazywania kolorów. Badanie testem Rorschacha wykazało dobrą produktywność (liczba odpowiedzi, R = 48), bardzo krótkie czasy reakcji (krótsze na tablice barwne), wysoką reaktywność, obniżenie kontroli zewnętrznej i wewnętrznej oraz brak odpowiedzi dotyczących światłocieni. Badanie za pomocą MMPI, którego wyniki przedstawia następujący kod - 934'681-72, wykazało podwyższenie wyników (ponad 70 punktów) w trzech skalach diagnostycznych: maniakalnej (9), histerycznej (3), psychopatycznej (4), przy jednoczesnym obniżeniu wyników (poniżej 46 punktów) w skali psychastenicznej (7) i depresyjnej (2). W skalach kontrolnych F i K stwierdzono wysokie wyniki, ale nie przekraczające granicy 70 punktów. Otrzymany psychogram tego badania można interpretować jedynie w powiązaniu z wynikami pozostałych badań, ze względu na częstość wysokich wyników w skali Ma dla populacji osób zdrowych (Hatha-way S. R., Meehl P. E., 1951). Całość danych przy uwzględnieniu takich cech zachowania się, jak: wesołość, nadmierna ruchliwość, aktywność, brak przejawów zmęczenia, drażliwość, wyraźna skłonność do agresji przy napotkaniu przeszkody, wypowiedzi świadczące o doskonałym samopoczuciu, liczne mało realne plany na przyszłość - wskazują na pierwotnie, patologicznie wzmożoną aktywizację i przemawiają za tym, że u badanej wystąpił stan maniakalny. Częściej jednak w pracy klinicznej psycholog spotyka się z problemami diagnostycznymi w zakresie zaburzeń depresyjnych. W zdecydowanie endogennych zespołach depresyjnych cenne są te informacje z badań psychologicznych, które mówią o dynamice choroby i o efektach leczenia, a wynikają z badań standaryzowanymi skalami obserwacyjnymi i specjalnie zaplanowanymi eksperymentami. Zagadnienie to będzie omówione szerzej w podrozdziale VIII. W sposób bardziej pełny wykorzystuje się natomiast diagnozę psychologiczną w tzw. atypowych zespołach depresyjnych. W tych przypadkach psycholog musi najczęściej rozwiązać dwa problemy: l) czy i jaki jest udział czynników psychologicznych - sytuacyjnych i osobowościowych w całokształcie obrazu klinicznego; 2) czy istnieją psychologiczne przesłanki wskazujące na to, że obraz depresji jest modelowany czynnikami organicznymi. W obu wypadkach wyniki badań psychologicznych będą miały istotny wpływ na zastosowanie odpowiedniej terapii. Przypatrzmy się bliżej tym dwom wyżej wymienionym problemom. Pacjent U. J., lat 33, został przyjęty do kliniki z rozpoznaniem wstępnym: depresja. Przejawiał lęk, mówił, że boi się przyszłości, że rodzinę jego czeka ruina materialna z powodu jego niezdolności do pracy. Od wielu dni nie sypiał, nie dojadał, 181 twierdził, że trzeba sprzedać "rzeczy", gdyż nie będzie za co żyć. Przed wystąpieniem tych objawów pacjent zgubił znaczną kwotę pieniędzy. Zdarzyło się to w czasie urlopu jego żony. Można było przypuszczać, że fakt ten odegrał pewną rolę w genezie zaburzeń; równocześnie jednak charakter objawów nasunął lekarzom podejrzenie, że zaburzenia te są uwarunkowane endogennie. Dlatego zadaniem psychologa było w tym wypadku ustalenie przede wszystkim cech osobowości jako determinujących charakter zaburzeń. Badanie kliniczne dostarczyło już szeregu interesujących danych. Badany był dzieckiem spokojnym, mało ruchliwym. Do szkoły uczęszczał chętnie i dobrze się uczył. Dużo czytał, najchętniej zajmował się majsterkowaniem. Jako dziecko izolował się od otoczenia. Ukończył technikum elektryczne. W pracy był bardzo sumienny, dokładny, otrzymał odznaczenia za szereg wniosków racjonalizatorskich. Praca jego była wyczerpująca i niebezpieczna. Nie miał przyjaciół; koledzy zazdrościli mu powodzenia w pracy i awansu. Badany sam utrzymywał czteroosobową rodzinę. Z małżeństwa był zadowolony. Po pracy przebywał w domu zajmując się najczęściej projektami ulepszeń, które niekiedy pochłaniały cały jego wolny czas. Mało odpoczywał. Zawsze był poważny, dokładny i przesadnie oszczędny. Łatwo i mocno reagował na trudności i przykrości; długo nad nimi rozmyślał i martwił się. Kilka miesięcy przed zachorowaniem zdał bardzo trudny egzamin zawodowy, do którego samodzielnie przygotowywał się przez osiem miesięcy. Nauka i jednoczesna praca bardzo go wyczerpały. Myślał o zmianie pracy na mniej niebezpieczną, ale nie mógł się na to zdecydować. Po zgubieniu pieniędzy zwichnął nogę i przez tydzień przebywał sam w domu. Rozmyślał wówczas nad tym, co się stało, nie spał i nie dojadał. Potem, gdy wrócił do pracy, pojawił się lęk, że nie da sobie rady; czuł się zagubiony w tej trudnej dla niego sytuacji. Wyniki badań testowych były w tym przypadku szczególnie trudne do zinterpretowania, gdyż mocno zaciążyła na nich postawa pacjenta wobec badań, przejawiająca się niepewnością, nieufnością, zaniepokojeniem i brakiem wiary w swoje możliwości. W czasie rozwiązywania testu Wechsiera badany kilkakrotnie powtarzał: "Ja już nie jestem zdolny do tego". Ogólne wyniki testu były znacznie zaniżone w stosunku do danych z wywiadu - szczególnie wyniki podtestów arytmetyki, powtarzania cyfr i całej skali bezsłownej. Wyniki w teście Graham-Kendall i Bender- Gestalt mieściły się w granicach normy. Badanie testem Zdań Niedokończonych dało przede wszystkim projekcję aktualnego stanu, a ponadto wniosło kilka ciekawych informacji. Okazało się mianowicie, że w stosunku do rodziców dominuje u badanego oskarżenie siebie za rozczarowania, jakie im sprawił; wobec kolegów i przyjaciół - poczucie odrzucenia, a wobec przełożonych - uległość i dążenie do uzyskania aprobaty. Lęki i obawy dotyczyły przede wszystkim przyszłości rodziny i są ściśle związane z poczuciem własnej niewydolności i bezradności. Poczucie winy, aczkolwiek znacznie przesadzone, nawiązuje do realnej sytuacji i jest psychologicznie zrozumiałe. Na przyszłość swoją badany zapatruje się zdecydowanie pesymistycznie. Mimo krytycznej postawy do własnych możliwości stawia sobie za cel osiągnięcia zawodowe i zabezpieczenie materialne rodziny. • Reasumując możemy stwierdzić, że badanie psychologiczne dostarczyło licznych informacji, które pozwalają ocenić badanego jako osobnika schizoidalnego (Zawadzki B., 1965). Przemawia za tym jego zachowanie się w młodym wieku, typ jego zainteresowań, stosunek do pracy i sposób jej wykonywania, trudności w kontaktach społecznych, sposób wykorzystywania wolnego czasu oraz takie cechy, jak: nadmierna skrupulatność i oszczędność. Wtórnie do tych cech dołączyła się podejrzliwość i nieufność. Utrata pieniędzy była dla niego bodźcem silnie traumatyzują- 182 cym. Bodziec ten zadziałał w okresie, gdy badany był fizycznie i psychicznie zastenłzowany. Trzeba ponadto podkreślić, że wypowiedzi o winie i ruinie materialnej mają swoje psychologiczne uzasadnienie zarówno sytuacyjne, jak i osobowościowe. Ponieważ z psychiatrycznego punktu widzenia całokształt objawów (ich charakter psychotyczny) przemawiał za pewnym udziałem także czynników endogennych, całość obrazu klinicznego wraz z wynikami badania psychologicznego oceniono jako zespół "dystymii endoreaktywnej" (Weitbrecht H. J., 1963). W związku z tym zastosowano przede wszystkim leczenie wzmacniające, psychoterapię i niewielkie dawki leku prze-ciwdepresyjnego. W innych przypadkach klinicznych obraz depresji modyfikują zmiany typu organicznego (Dąbrowski St, Obuchowski K., 1964; Dąbrowski St., Grądzki J., 1964; Kiehiholz, 1965). Zadaniem psychologa jest wówczas zbadanie, czy u pacjenta można stwierdzić deficyt umysłowy, a jeżeli tak, to w jaki sposób może on wpływać na przekształcenie objawów depresyjnych i dynamikę choroby. • W przypadku chorej T. G" lat 55, depresyjnej, z towarzyszącymi objawami nadciśnienia, otrzymano psychogram Wechsiera przedstawiony na rysunku 12. Wyniki testów deficytu umysłowego były następujące: Graham-Kendall ^ = 26 pkt., w tym 6 rotacji; Ben-der-Gestalt == 136. Ponadto przeprowadzono dwukrotnie eksperyment z zapamiętywaniem 10 słów Byś. 12. Psychogram testu Wechsiera i test pięciu kolorów w okresie nasilonych objawów depresyjnych i w stanie poprawy. Otrzymane wyniki obrazują liczbę zapamiętanych słów w dziesięciu kolejnych powtórzeniach: I (2,4,6,6,6,5,5,4,4,5), II (3,3,4,5,6,6,5,6,6,5). Wskazują one, że sprawność ta jest znacznie obniżona i nie uległa w zasadzie poprawie wraz z polepszeniem się stanu psychicznego. Wzrosło natomiast nieznacznie tempo nazywania kolorów - w badaniu I = 60 sęk., w badaniu II = 53 sęk., co świadczyłoby o pewnym podniesieniu poziomu aktywizacji (Duffy, 1962). Całość danych przemawia za istnieniem dysfunkcji poznawczych typu 183 otępiennego. W diagnozie całościowej trzeba więc zaznaczyć, że zaburzeniom typu depresyjnego towarzyszy deficyt sprawności orientacyjno-wy-konawczych, które modelują obraz depresji, a objawy depresyjne mogą być częściowo uwarunkowane poczuciem niepełnowartościowości i niewydolności. Te dwie grupy problemów, z jakimi spotyka się psycholog opracowując diagnozę nietypowych zespołów depresyjnych, często w konkretnych przypadkach splatają się ze sobą i wówczas trzeba wyjaśnić, jaki udział mają w mechanizmie zaburzenia zarówno czynniki emocjonalno-motywa-cyjne osobowości, jak i stopień obniżenia sprawności poznawczej badanego, naświetlić ich wzajemne zależności i określić tch wpływ na aktualne, depresyjne zaburzenia zachowania. Rozdział V PROBLEMY DIAGNOZY TZW. ORGANICZNEGO DEFICYTU UMYSŁOWEGO Przytoczony opis przypadku pokazuje, że w klinice psychiatrycznej diagnoza organicznego deficytu umysłowego wiąże się ściśle z innego typu zaburzeniami. W tej części chcielibyśmy -jednak poświęcić szczególną uwagę tym przypadkom, w których czynniki organiczne występują wyraźnie i znajdują się w centrum obrazu choroby. Omówimy więc problemy diagnozy głębokości tego typu deficytu i jego struktury, uwzględniając trudności, jakie napotyka przy tym psycholog. Będzie tu chodziło o ocenę deficytu o charakterze ogólnym, a nie o diagnozę psychologiczną przy zlokalizowanych uszkodzeniach mózgu (porównaj w tym tomie część M. Maruszewskiego), chociaż i tego rodzaju problemy stają przed psychologiem pracującym w klinice chorób psychicznych. Problemy związane z oceną głębokości deficytu rozwiązuje psycholog wówczas, gdy obserwacje kliniczne wyraźnie wskazują na istnienie zespołu psychoorganicznego, a brak jest obiektywnych danych, które pozwoliłyby określić nasilenie zmian otępiennych. Trzeba na wstępie zaznaczyć, że - wbrew przypuszczeniom - jest to dla psychologa problem niełatwy. Aktualny stan wiedzy i metody pomiaru pozwalają jedynie na ocenę tego deficytu w formie przybliżonej (znaczny, średni, nieznaeziny stopień), a decyduje o tym całokształt wyników badań, a nie wyniki badania jednym testem. Rozpoczniemy więc analizę od sytuacji względnie prostej diagnostycznie. W celu dokonania oceny stopnia deficytu umysłowego skierowano do psychologa chorego (lat 60), który przebył zatrucie gazem i doznał urazów czaszki. Badaniem neurologicznym stwierdzono szereg odchyleń od stanu prawidłowego. Z wywiadu wynikało, że badany od pewnego czasu stał się nadmiernie drażliwy, niekiedy był agresywny wobec rodziny, mało interesował się otoczeniem, dbał tylko o własne wygody. Otrzymywał rentę i dorabiał jako portier. Zajmował się ponadto pracą we własnym ogrodzie. Zauważono także, że ostatnio przejawiał zainteresowania seksualne w stosunku do dzieci. W przypadku tym oprócz metod klinicznych zastosowano: test Bender-Gestalt, test Graham-iKendall i skalę Wechsiera, a hipotezy wypływające z psychogramu i charakteru odpowiedzi weryfikowano odpowiednio do- 185 branymi eksperymentami. W teście Graham-Kendall badany uzyskał 19 punktów, w Bender-Gestalt-Test - 138 punktów. W obu testach stwierdzono jako najczęstsze zniekształcenia perseweracje i rotacje, a ponadto szereg opuszczeń elementów i niedokończenia figur. Wyniki te wskazują na organiczne uszkodzenie OUN. W teście Wechsiera badany uzyskał w skali słownej 1.1. = 82, a w skali bezsłownej 1.1. = 77. Zamieszczony psychogram (rys. 13) jest niemal klasycznym przykładem psy-chogramu otępiennego, który w połączeniu z jakościową analizą odpowiedzi pozwala postawić następujące hipotezy o zmianach w strukturze procesów orientacyjnych: a) badany określa podobieństwo na podstawie konkretnych cech i definiuje pojęcia za pomocą konkretnych przykładów, co pozwala przypuszczać, że zaburzony został u niego proces abstrahowania i posługiwania się pojęciami ogólnymi; b) zaskakująco niskie wyniki w powtarzaniu cyfr są najprawdopodobniej wyrazem obniżonej sprawności zapamiętywania lub wynikają z defektu uwagi; c) wyraźnie zaznaczona sztywność reagowania w podteście układanek przemawia za ogólną sztywnością procesów poznawczych. Pierwszą hipotezę udało się po- Rys. 13. Psychogram testu Wechsiera twierdzić w eksperymencie interpretowania prostych przysłów; badany nie mógł zrozumieć ich przenośnego sensu. Na przykład, na pytanie, co oznacza przysłowie - "Kuj żelazo, póki gorące" - odpowiedział: "No tak, jak będzie zimne, to nie skuje, bo popęka". Hipotezę tę potwierdził także eksperyment wymagający klasyfikowania obrazków. Założenie drugie znalazło wyjaśnienie w eksperymencie zapamiętywania obrazków. Czarno-białe obrazki przedmiotów eksponowano badanemu według tych samych zasad, jak szeregi cyfr w teście Wechsiera. Proszono badanego, aby tak jak poprzednio cyfry starał się zapamiętać obrazki w tej samej kolejności, w jakiej je pokazywano. Eksponowano najpierw 2, potem serie o 3, 4 i 5 obrazkach sukcesywnie w odstępach czasu co trzy sekundy. Gdy badany nie zapamiętał wszystkich obrazków któregoś sze- 186 regu, pokazywano mu drugi szereg mający tę samą liczbę obrazków. Oceniano liczbę obrazków powtórzonych w prawidłowej kolejności. Nie sprawdzano powtarzania ich w odwrotnej kolejności. Badany zapamiętał tylko trzy obrazki, według kolejności eksponowania, a pięć obrazków bez zachowania ich kolejności. Jednakże ł w tym eksperymencie obserwowano, że badany w kilku wypadkach powtarzał, zamiast bezpośrednio eksponowanych, te obrazki, które widział w poprzedniej serii. Błędy te jak i perseweracje w testach organicznych przemawiają za sztywnością procesów poznawczych. Eksperymentu asocjacyjnego badany praktycznie nie rozwiązał, gdyż mimo dodatkowych wyjaśnień powtarzał słowa eksponowane przez badającego. Całokształt danych pozwala więc stwierdzić u badanego znaczny deficyt sprawności orientacyjnych, przejawiający się w obniżeniu sprawności zapamiętywania, przy względnie dobrej pamięci dawnych zdarzeń (na co wskazuje, sprawnie podawana biografia), 'trudności w zrozumieniu sytuacji złożonych, w posługiwaniu się pojęciami nadmiernie konkretnymi, wyraźna sztywność procesów poznawczych oraz znaczne obniżenie zdolności przewidywania i kontrolowania działań. Ponadto stwierdzono, że zainteresowania jego dotyczą wąskiego zakresu, że dominują potrzeby biologiczne i zaznacza się skłonność do zaspokajania ich w sposób niezgodny z wymaganiami społecznymi. Z wywiadu i obserwacji wynika także, że emocje jego mają charakter mało kontrolowany - badany bardzo łatwo staje się rozdrażniony, bywa agresywny i cechuje go zmienność nastrojów. Badanie EEG i odma czaszkowa potwierdziły wnioski z badań psychologicznych. Nie zawsze jednak ocena deficytu umysłowego przebiega tak sprawnie. Dlatego też sposób dochodzenia do wniosków psychologicznych przedstawimy jeszcze na innych przykładach. Pacjenta J. W. lat 62, z zawodu księgowego, konsultowanego przez psychiatrę w oddziale internistycznym szpitala ogólnego, gdzie przebywał z powodu poważnego schorzenia wątroby, skierowano do kliniki psychiatrycznej ze wstępnym rozpoznaniem: zespół Korsakowa. W badaniu orientacyjnym wykryto zaburzenia pamięci i bardzo liczne, fantastyczne i sprzeczne wypowiedzi, które można było ocenić jako konfabulacje. W tym wypadku psychologa poproszono o przeprowadzenie pełnego badania diagnostycznego, ze szczególnym uwzględnieniem procesów pamięci. Informacje uzyskane w toku wywiadu z rodziną pozwalały wnosić, że jako dziecko pacjent uczył się dobrze; ukończył technikum handlowe, a potem z małymi przerwami pracował jako księgowy lub główny księgowy. Był zawsze pracowity, zapobiegliwy; był dobrym mężem i ojcem. Alkoholu nigdy nie nadużywał. Chorował na gruźlicę, a od dwóch lat na wątrobę. Zawsze odznaczał się żywą wyobraźnią, w opowiadaniach kolo-ryzował. Od ośmiu miesięcy jego zachowanie zmieniło się, stał się męcz-łiwy, ospały, utracił dawne zainteresowania, mówił czasem nie na temat, 187 miał trudności w pracy, wydawał nieodpowiednie polecenia. W najbliższym czasie miał przejść na emeryturę. Dane biograficzne otrzymane od pacjenta nie pokrywały się z powyższymi. Zmieniał on w rażący sposób chronologię zdarzeń i dodawał liczne, zmyślone przez siebie szczegóły o przeżyciach w czasie okupacji i swoich zasługach z tego okresu. W czasie rozmowy z badanym zanotowano: trudności w podawaniu chronologii faktów, ubarwianie biografii faktami nieprawdziwymi, skłonność do per-seweracji, rozwlekłość relacjonowania i odbiegania od właściwego tematu. Badany natomiast sprawnie orientował się w aktualnej sytuacji, pamiętał fakty najnowsze, przejawiał dobry nastrój i przekonanie o swojej wysokiej sprawności. Po zebraniu tych danych przystąpiono do wyjaśnienia, czy aktualne zaburzenia są uwarunkowane brakami pamięci, czy też zależą od innych czynników, np. cech wyobraźni lub mechanizmów kompensacyjnych. Wykorzystano w tym celu test Graham-Kendall jako test pamięci figur. Okazało się, że badany nie miał trudności w zapamiętywaniu, rysował pewnie, szybko, ale kilka figur odtworzył w pozycji zro-towanej uzyskując wskutek tego wynik 10 punktów. Następnie wyuczano badanego dziesięciu słów (Rubinsztejn S. J., 1967); wyniki tego eksperymentu przedstawiono na wykresie (rys. 14). Po dziesięciu powtórzeniach eksperyment przerwano, gdyż pacjent twierdził, że zapamiętał wszystkie słowa, tymczasem poprawnie zreprodukował tylko siedem słów, a zamiast pozostałych trzech słów użytych w eksperymencie wymienił trzy dowolne, będąc przekonany, że rozwiązał zadanie prawidłowo 4567 Liczba powtórzeń Rys. 14, Krzywa uczenia się 10 słów Na podstawie wyników uzyskanych w tym eksperymencie można było wnioskować o tym, że zapamiętywanie jest u badanego utrudnione, przebiega wolno i obniża się pod wpływem zmęczenia, co wykazuje krzywa 188 uczenia się i dane z obserwacji. Badanie to nie wykazało, że deficyt w zakresie pamięci świeżej jest stopnia znacznego. Postanowiono więc zmienić materiał i warunki eksperymentu pamięciowego i w następnej serii badań wymagano powtórzenia własnymi słowami, ale w sposób wierny, treści krótkiej historyjki, którą osoba badająca czytała pacjentowi. Analiza dosłownych wypowiedzi badanego wykazała niezrozumienie sensu opowiadania; stwierdzono znaczne zniekształcenia i liczne, nowe elementy, niezgodne z treścią historyjki. Zastosowano więc jeszcze piktogram (Rubinsztejn S. J., 1967) polegający na zapamiętywaniu słów za pomocą rysowania odpowiednich symboli, mających ułatwić przypomnienie. W tym badaniu wyniki były znacznie gorsze niż te, które pacjent uzyskał w wyuczaniu się dziesięciu słów. Badany wprawdzie nie miał trudności w fazie pierwszej - przyporządkowania nawet abstrakcyjnym pojęciom, jak rozwój, przyjaźń, czy miłość, odpowiednich symboli rysunkowych, trudności wystąpiły dopiero w fazie przypominania. Z dziesięciu zwrotów badany zapamiętał dobrze tylko dwa (choroba i wiosna), pozostałe natomiast zniekształcił przez zbyt konkretną interpretację rysunków. Wyglądało to tak, jakby w tej czynności nie mógł się oderwać od konkretu. Psychogram testu Wechsiera również nie dał jednoznacznych wyników (rys. 15). Dobre wyniki w podtestach arytmetyki i podobieństw nie zgadzają się kształtem profilu, wykazującego cechy organiczne. Warto przy tym zaznaczyć, że gdyby podtest powtarzania cyfr, w którym badany uzyskał najniższy wynik, nie wymagał odtwarzania kolejności, pacjent osiągnąłby w powtarzaniu wprost zamiast 4 punktów 6, a więc wynik wyższy. Spróbujmy więc zestawić uzyskane fakty psychologiczne. Nie można stwierdzić u badanego deficytu umysłowego, znacznego, a nawet średniego stopnia. Zaburzenia pamięci, biorąc pod uwagę wyniki wszystkich eksperymentów, nie są tak głębokie, aby usprawiedliwiały fantastyczne wypowiedzi badanego. W prostych zadaniach pamięciowych, Rys. 15. Psychogram testu Wechsiera (objaśnienia w tekście) 189 zarówno na materiale wzrokowym, jak i słuchowym, stwierdzono jedynie nieznaczne obniżenie tej sprawności. Badany ma natomiast znaczne trudności w odtwarzaniu materiału złożonego lub wymagającego zachowania kolejności. Wynika to ze sposobu relacjonowania danych biograficznych, zapamiętywania treści opowiadań i zniekształceń - w kierunku konkretyzacji - przy zapamiętywaniu pośrednim w piktogramie. Całość zebranego materiału przemawia raczej za wycinkowym zaburzeniem funkcji poznawczych i skłania do przyjęcia jako najbardziej prawdopodobnej hipotezy, że występuje tu zlokalizowane uszkodzenie OUN. W związku z tym badanie psychologiczne należałoby rozszerzyć wprowadzając metody stosowane przy ogniskowych uszkodzeniach mózgu, tym bardziej że badanie EEG wykazało patologiczny zapis z lewej, środkowej okolicy skroniowej. Powyższe badanie pozwoliło jednak w pewnym stopniu wyjaśnić skłonność badanego do fantastycznych wypowiedzi (podawał, że został aresztowany za udany zamach na pociąg, przebywał kolejno w czterech obozach koncentracyjnych i że wraz ze znanymi osobistościami brał udział w ruchu oporu), które nie zostały potwierdzone w wywiadzie przeprowadzonym z rodziną. Wydają się one mianowicie wynikać z motywacyjnych cech osobowości badanego, gdyż w badaniu testem TAT bardzo wyraźnie i niemal stereotypowo wystąpiły przejawy potrzeby uznania, dokonania czegoś wielkiego, dominowania. Wszystkie jego opowiadania miały silny ładunek dramatyczno-emocjonalny, ale kończyły się na ogół optymistycznie. Także informacje o tych cechach jego osobowości, uzyskane w pogłębionym wywiadzie rodzinnym, pozwalają stwierdzić, że aktualnie toczący się proces chorobowy - przez obniżenie samokontroli-tylko nasilił istniejące już poprzednio skłonności badanego do przesady i fantazjowania. Niekiedy problemy związane z oceną deficytu umysłowego typu organicznego są jeszcze bardziej skomplikowane. U pacjenta (E. M.) lat 31, mającego niepełne wykształcenie wyższe, politechniczne, stwierdzono w badaniu psychiatrycznym halucynacje, pseudohalucynacje i wyraźne interpretacje ksobne. Po zebraniu danych biograficznych od rodziny okazało się, że pacjent od 12 lat nadużywał alkoholu. Pił często, dużo, przepijał zarobione pieniądze, potem głodował. Objawy psychotyczne psychiatrzy uznali za typowe dla zespołu ha-lucynozy alkoholowej na podłożu przewlekłego alkoholizmu. W związku z tym zaistniała potrzeba stwierdzenia, czy i jak przewlekłe zatrucie alkoholem wpłynęło na sprawność poznawczą badanego i czy nie spowodowało, dającego się uchwycić w badaniu psychologicznym, deficytu umysłowego. Po ustąpieniu męczących pacjenta omamów (okres trzech tygodni) przebadano go testem Wechsiera uzyskując następujące rezultaty. Iloraz inteligencji w skali słownej wynosił 127, a w bezsłownej 85. Maksymalną liczbę punktów (18) uzyskał badany w podteście Rozumowania Arytmetycznego i Podobieństw. Wysokie wyniki stwierdzono także 'w pod- testach badających wiedzę i rozumienie. Obniżone wyniki słownika można wyjaśnić tym, że badany do 25 roku życia przebywał w środowisku obcojęzycznym. Znacznie obniżone, w stosunku do wyników całej skali słownej była liczba punktów uzyskanych w powtarzaniu cyfr. Zanotowano także 3 punkty różnicy między powtarzaniem cyfr wprost i wspak. Oprócz tego obniżeniu uległy wyniki całej skali bezsłownej, a w niej najniższe wyniki badany uzyskał w układankach (5), symbolach cyfr (6), porządkowaniu obrazków (7), w klockach (8). Po uzyskaniu przez badanego 102 punktów w teście Bender-Gestalt stwierdzono, że sprawność intelektualna badanego uległa obniżeniu najprawdopodobniej wskutek przewlekłego zatrucia alkoholem. Trzeba przy tym zaznaczyć, że najwyraźniej odbiło się to na funkcjach uwagi i sprawnościach wymagających planowania i przewidywania oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej. Na podstawie danych empirycznych dotyczących wpływu przewlekłego zatrucia alkoholem na sprawność umysłową (Rachowski A., Sęk H., 1968), przewidziano, że dłuższy okres abstynencji może przynieść w tym względzie pewną poprawę. Stwierdzono to za pomocą eksperymentów klinicznych. Zastosowano w tym celu próbę wykreślenia liter i labirynty rysunkowe w dwóch odmianach parałelnych. Badania przeprowadzono dwukrotnie w odstępie trzech miesięcy. W obu eksperymentach oceniano czas wykonywania zadań i liczbę błędów. Wyniki w badaniu, które przeprowadzono tuż przed przekazaniem pacjenta na oddział odwykowy, były już znacznie lepsze niż wyniki badania poprzedniego, tzn. zmniejszył się czas ich wykonywania i obniżył się procent błędów. Zalecono więc przeprowadzenie po okresie dłuższej abstynencji (np. pół roku) pełnych kontrolnych badań psychologicznych. Psycholog wysunął także, na podstawie materiału diagnostycznego obejmującego całość osobowości badanego, wniosek, że picie alkoholu miało początkowo charakter obronny. Ustalono mianowicie, że badany zaczął nadużywać alkoholu po utracie obojga rodziców, gdy stanął przed koniecznością zrezygnowania z planów życiowych. Miała na to również wpływ emigracja i trudności, jakie napotykał badany w nowym, obcym mu środowisku. Mechanizm obronny przekształcił się stopniowo w nałóg, a następnie przeszedł w fazę przewlekłego alkoholizmu, co spowodowało - oprócz degradacji społecznej - przerwanie studiów, podejmowanie coraz gorzej płatnych prac, zaniedbywanie pracy, ostry stan psychotyczny i zmiany w OUN. Uwzględnienie powyższych momentów pozwoliło także w tym przypadku na postawienie odpowiednich postulatów psychoterapeutycznych. Podsumowując należy więc podkreślić, jak bardzo różnorodna i skomplikowana jest problematyka psychologicznej diagnozy deficytu umysłowego typu organicznego, jak bardzo splata się ona w klinice chorób psychicznych z wszystkimi niemal pozostałymi formami diagnozy. Postępowanie diagnostyczne w tego rodzaju przypadkach wymaga od psychologa dużej plastyczności, pomysłowości i ostrożności. 191 Rozdział VI PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE W OCENIE OLIGOFRENII Weryfikacja hipotez dotyczących niedorozwoju staje przed psychologiem kliniki psychiatrycznej często, i wbrew panującym przekonaniom wcale nie należy do zadań łatwych. Wynika to między innymi z braku odpowiednich definicji niedorozwoju, kryteriów oceny i odpowiednich ujednoliconych metod badania. Nad problemami tymi ciągle toczą się jeszcze dyskusje (Obuchowski, 1965), nie mówiąc już nawet o problemach związanych z trudnością rozgraniczenia niedorozwoju od wczesnych zmian otępiennych. Ponadto z cechami oligofrenicznymi wiążą się w klinice liczne inne zaburzenia, które nierzadko są właściwym powodem hospitalizacji. Mogą to być różnego rodzaju stany reaktywne, zachowania agresywne, a w przypadkach sądowych - czyny przestępcze itp. Wydaje się jednak, że w każdym wypadku najodpowiedniej postępuje psycholog wówczas, gdy diagnozę oligofrenii oprze na kilku kryteriach, a mianowicie:" l) kryterium jakościowym - opartym na takich elememtach sprawności orientacyjno-wykonawczej, jak sprawność uczenia się, rozwiązywanie nowych problemów, tworzenie pojęć; 2) kryterium rozwojowym i społecznym, wynikającym z analizy rozwoju fizycznego i psychicznego oraz zachowania się w różnych sytuacjach społecznych, zestawiając te dane z warunkami wychowawczymi; 3) kryterium ilościowym - wynikającym z badań testowych. Pierwsze t tych kryteriów należałoby uznać za najistotniejsze. Opierając się na powyższych założeniach, prześledzimy na przykładach przebieg i charakter czynności diagnostycznych przy rozpoznawaniu oligofrenii. Mężczyzna W. T., lat 30, przebywał w klinice z powodu okresowego, agresywnego zachowaTlia się wobec żony i dzieci. Należało wyjaśnić, jakie są przyczyny takiego zachowania się. Po wstępnych badaniach postawiono hipotezę, że badany jest osobą niedorozwiniętą umysłowo. Oprócz badania psychiatrycznego i psychologicznego przeprowadzono badanie neurologiczne, endokrynologiczne, okulistyczne i sek-suologiczne oraz wykonano rentgen czaszki i EEG. Z danych klinicznych wynikało, że agresja pojawiała się najczęściej bez uchwytnych przyczyn; badany nagle zaczynał niszczyć dzieciom zabawki, krzyczał przy tym, usiłował bić żonę, obnażał ją. Bywało też, że badany najpierw jakby droczył się z dziećmi, ciągnął je za włosy, potem jednak zabawa ta przekształcała się w wyraźną agresję-krzyk, szarpanie, 192 bicie i kopanie, W czasie tych napadów badany zmieniał się na twarzy, drżał. Uspokajał się dopiero po dłuższym czasie pod wpływem łagodnej perswazji. Wiadomo o nim ponadto, że pochodził z wielodzietnej rodziny. Ojciec jego był alkoholikiem i zmarł, gdy badany miał trzy lata. Był dzieckiem z bardzo ciężkiego porodu i jako niemowlę ciężko chorował. Badany ani rodzina nie potrafili powiedzieć na co pacjent chorował. Podano jedynie, że był dzieckiem słabym i wątłym. Naukę rozpoczął w siódmym roku życia. Już od pierwszej klasy uczył się słabo; prawdopodobnie ukończył pięć klas. Obiektywnych danych o przebiegu nauki nie udało się uzyskać. W dwunastym roku życia uciekł z domu, mieszkał i pracował w gospodarstwach rolnych. Potem przeniósł się do miasta i pracował w fabrykach jako robotnik. Wykonywał proste prace fizyczne - był pomocnikiem palacza, magazyniera itp. Mając 28 lat ożenił się z panną-matką dwojga nie--ślubnych dzieci. Inicjatywę we wszystkich sprawach małżeńskich i rodzinnych miała żona. Badany sprawiał szczególne trudności w przestrzeganiu czystości i higieny. W sprawach pożycia seksualnego był niedoświadczony i sam nie dążył do zbliżeń. Niczym się nie interesował i nie chciał się dokształcać, mimo namowy i pomocy ze strony żony. Okresowo pił alkohol; upijał się już po bardzo małych ilościach. Stan nietrzeźwości wzmagał u niego agresywność. Za namową żony zgłosił się do Poradni Przeciwalkoholowej. W stosunku do pasierbów był zaczepny, przeszkadzał im w nauce. Wymawiał żonie, że zbyt dużo uwagi poświęca dzieciom-Przeważnie jednak w stosunku do żony był uległy, dobry i pomagał w prostych pracach domowych. Badany sam oceniał sytuację rodzinną jako dobrą i był wdzięczny żonie, że się nim zaopiekowała, ale, jego zdaniem, żona wymagała Rys. 16. Psychogram testu Wechsiera (rozpoznanie psychologiczne: debilizm) od niego zbyt dużo. Żądała, aby badany przestrzegał czystości, systematycznie pracował, dokształcał się, a zabraniała tego, co sprawiało mu przyjemność, tzn. popić sobie i nic nie robić. Zdarzało się też, że dzieci specjalnie go drażniły. ^ Badanie testem Wechsiera, oprócz ogólnie niskich wyników - iloraz inteligencji ~ 63 - wskazuje na istotne, jakościowe odchylenia w rozwiązywaniu zadań (rys. 16). Badany nie potrafił, mimo wyjaśnień, podać podobieństw, uparcie szukał rożnie. W podteście braków wymieniał elementy formalne - przerwy w konturach obrazków lub stereotypowo (przy obrazkach l, 3, 12 i 14) podawał, że brak rąk lub nóg. Porządkował historyjki obrazkowe tam, gdzie to było możliwe, według zbieżności linii, a więc nie logicznie, lecz mechanicznie. Układanki rozwiązywał bez planu-metodą prób i błędów. Tak więc nie tylko wynik ilościowy testu, ale i jakościowe cechy rozwiązywania zadań przemawiają za niedorozwojem sprawności Psychologia kliniczna - 13 orientacyjno-wykonawczych. Stwierdzenie zaburzenia w spostrzeganiu i posługiwaniu się pojęciami ogólnymi wymagało dalszego sprawdzenia. W tym celu zastosowano eksperyment rozpoznawania obrazków. Spośród dwudziestu czarno-białych obrazków pojedynczych przedmiotów, znanych z życia codziennego, sześć badany nazwał błędnie. Według niego, pudełko zapałek to skrzynia, parasol - zakrzywiony kij, kieliszek to kubek, żarówka to lampa, patelnia-talerz, gęś to kaczka. Lampy stołowej i pulowera badany nie umiał nazwać. Badany nie rozwiązał też zadania wymagającego poklasyfikowania serii obrazków, co wskazuje na zaburzenia w posługiwaniu się pojęciami ogólnymi i miał także znaczne trudności w uczeniu się nowego pojęcia "klipiec" (Lewicki A., 1957, 1960; Lewicki A., Szutkowska U., 1963). Badanie testem Rorschacha potwierdziło niską sprawność intelektualną; przemawia za tym: mała liczba odpowiedzi (R = 20), przewaga determinant typu D (duży detal) oraz 4 odpowiedzi typu Do (detal oligofreniczny), jak również niewyraźna lokalizacja ("Chyba coś podobnego do zwierza, gdzieś tu...") i stereotypowość-wysoki procent odpowiedzi o zwierzętach (A = 67*/o). Badanie dostarczyło również danych o emocjonalnych cechach jego osobowości-brak kontroli emocji, impulsywność (determinanty barwne typu C, w tym także nazywanie barw Cn). Po uwzględnieniu wyników badania neurologicznego - bez odchyleń od stanu prawidłowego, badania EEG - zapis na pograniczu normy, rentgen czaszki - w normie, badania okulistycznego - pole widzenia i dno oczu w normie oraz endokrynologicznego, w którym wstępnie stwierdzono tylko niedobór wzrostu, ale zalecono dalsze badania, stwierdzono, że badany jest osobnikiem niedorozwiniętym umysłowo (debilizm). Zgodnie z przyjętymi powyżej trzema kryteriami przemawiały za tym: l)dys-funkcje myślenia pojęciowego, nieprawidłowości w spostrzeganiu, trudności koncentracji uwagi oraz znaczne braki w wiedzy szkolnej i ogólnej, jak również brak zainteresowań; 2) trudności w nauce-nieukończenie szkoły podstawowej, możliwość wykonywania jedynie prostych prac, brak odpowiednich nawyków, także społecznych, trudność radzenia sobie w złożonych sytuacjach społecznych, a także częste zmiany miejsc pracy spowodowane prawdopodobnie niską sprawnością ł zaniedbywaniem obowiązków; 3) niski ilościowy wynik w testowym badaniu inteligencji. Na powyższe odchylenia wpłynęły niewątpliwie także niekorzystne warunki -wychowawcze i nadużywanie alkoholu. Jak wynika z całokształtu zebranego materiału, stany podniecenia należy ocenić jako pobudzenia typu ere-itycznego, występujące przy pewnym typie oligofrenii. Stany agresji mogą być także prowokowanie przez alkohol lub przez bodźce sytuacyjne, pochodzące np. ze środowiska domowego, jak: nadmierne w porównaniu ze zdolnościami badanego wymagania żony, zachowanie się dzieci itp. Czynnikami psychologicznymi należałoby więc manipulować tak, aby możliwie uniknąć powstawania sytuacji konfliktowych i trudnych dla badanego. Zdarza się jednak, że nie wszystkie rozpatrywane uprzednio kryteria występują łącznie, tak jak to miało miejsce w powyższym przypadku. Wówczas też ocena niedorozwoju jest znacznie trudniejsza. W następnym przypadku psycholog stanął przed problemem diagnozy poziomu sprawności intelektualnej u młodej kobiety, o której na podsta- 194 wie wywiadu było wiadomo, że uczęszczała do szkoły specjalnej i że wychowywała się w bardzo niekorzystnych warunkach środowiskowych_ w rodzinie rozbitej, której członków cechowała aspołeczność (alkoholizm czyny przestępcze). Po wykonaniu badania testem Wechsiera stwierdzono wprawdzie, że kryterium ilościowe w postaci ilorazu inteligencji (I. I. = 72) mogłoby świadczyć o niedorozwoju nieznacznego stopnia, ale kształt psychogramu (rys. 17) i sposób rozwiązywania zadań wskazywał na pewne nietypowe dla oligofrenii zjawiska. Badana sprawnie i w sposób przemyślany rozwiązywała podtesty układanek i budowanie z klocków. Postanowiono więc sprawdzić, jak badana rozwiąże eksperymenty wymagające operacji logicznych i uczenia się nowych pojęć. Zastosowano w tym celu proste i złożone analogie, piktogram i uczenie się sztucznego pojęcia. Okazało się, że badana rozwiązywała te zadania dość sprawnie. Dane eksperymentalne uzupełniono następnie jeszcze wnikliwą obserwacją zachowania się badanej w różnych sytuacjach klinicznych, z której wynikało, że radzi ona sobie dobrze w sytuacjach złożonych, umie uchwycić istotne cechy zachowania się innych osób, udzielić pomocy itp. Zdecydowano się więc w tym przypadku, mimo istnienia przybliżonego kryterium testowego i społecznego (szkoła specjalna), nie rozpoznać oligofrenii, co oczywiście wymagało, i w każdym takim przypadku wymaga, odpowiedniego psychologicznego uzasadnienia. Ponadto w tego rodzaju sytuacjach diagnostycznych trzeba być bardzo wyczulonym na przejawy zachowania się, mogące świadczyć o niekorzy-^nej, szczególnie dla badania testowego, motywacji, nieodpowiedniej i czasem tendencyjnej postawie badanych. Jest to tym bardziej ważne, że w klinice psychiatrycznej wiele problemów diagnostycznych z tego zakresu Wiąże się z koniecznością orzekania sądowego lub rentowego, jest więc czynnością bardzo odpowiedzialną i wymaga dużej skrupulatności i ostrożności. Rys. 17. Psychogram testu Wechsiera - cechy aspołeczne osobowości, zaniedbania wychowawcze u" 10S Rózdze VII FORMY PRACY DIAGNOSTYCZNEJ PSYCHOLOGA KLINICZNEGO W PRZYPADKACH ORZECZNICTWA SĄDOWEGO W pracy swojej psycholog kliniczny może się spotkać także z zadaniami, jakie wyznacza mu Sąd lub Prokuratura. W tej dziedzinie praktyki psychologicznej można wyróżnić trzy podstawowe formy pracy diagnostycznej: l) samodzielne orzekanie sądowo-psychologiczne, 2) orzekanie w sprawach sądowych w teamie psychiatryczno-psychologicznym, 3) konsultacyjna funkcja psychologa w orzecznictwie sądowo-psychia-trycznym. Z dwiema pierwszymi formami pracy psychologa wiąże się" obowiązek stawania przed sądem w roli samodzielnego biegłego, natomiast trzecia forma ma charakter pomocniczy. Poniżej omówimy przebieg pracy diagnostyczno-orzeczniczej dla poszczególnych trzech form. : l. Do roli samodzielnego biegłego psycholog zostaje powołany bezpośrednio przez władze sądowe. Zlecają one psychologowi, na podstawie odpowiednich postanowień, przeprowadzenie badań psychologicznych i wydanie orzeczenia. Niekiedy Sąd wzywa psychologa, bez uprzedniego zlecenia badań, do udziału w rozprawie w celu uzyskania odpowiednich, specjalistycznych wyjaśnień. Pytania, z jakimi Sąd zwraca się do psychologa, mogą być najróżnorodniejsze. Często dotyczą one oceny poziomu umysłowego, cech osobowości, sposobu reagowania w sytuacjach napięcia emocjonalnego itp. Tok badań psychologicznych w tych wypadkach nie odbiega od zwykłego postępowania diagnostycznego. Istnieje jednak kilka charakterystycznych momentów, które trzeba by tu podkreślić. Pierwszy związany jest z samym celem badania. Sąd wymaga mianowicie od psychologa, aby dane ze swoich badań odniósł do sytuacji i reakcji badanego w określonym, często odległym od badania czasie-temperę criminis. W opinii swojej psycholog jako biegły musi niekiedy wypowiedzieć się, jak stwierdzone u badanego fakty psychologiczne wpłynęły na jego rozumienie znaczenia czynu i kierowania swym postępowaniem. Wymagania te są trudne, tym bardziej że dochodzi tu drugi moment związany z nastawieniem podejrzanego lub oskarżonego do badań psychologicznych. Dodatkowe ograniczenie stanowi to, że ba- dany znajduje się przez dłuższy czas w sytuacji trudnej, grożącej karą, dlatego też jego stosunek do badań może być niekorzystny. Wymaga to od psychologa zarówno szczególnych umiejętności w nawiązywaniu kontaktu z takimi badanymi, odpowiedniego przygotowania ich do badań, a jednocześnie ciągłej kontroli ich postaw, które mogą wyraźnie odbić się na wynikach badań. Wstępne czynności psychologa w wypadku powołania go w roli biegłego przed rozprawą polegają na wnikliwym studiowaniu i analizowaniu akt sprawy, które otrzymuje do wglądu. Najczęściej już na podstawie tych danych, psycholog stawia wstępne hipotezy, które między innymi weryfikuje w pełnym badaniu diagnostycznym. Po przeprowadzeniu badań, zebraniu szeregu dodatkowych materiałów (opinie, wywiady) i opracowaniu wyników badań, psycholog przystępuje do pisania orzeczenia sądowo-psychologicznego. Orzeczenia te przy pewnej różnorodności formy powinny zawierać: a) dane personalne badanego, b) dane o miejscu, czasie i okolicznościach badania oraz dane personalne biegłego; c) dane o tym, kto, na jakiej podstawie i w jakim celu zlecił wydanie orzeczenia; d) krótki wyciąg z akt sprawy - charakter czynu, istotne dla orzecze^-nią okoliczności, dane o zachowaniu się badanego; e) dane biograficzne badanego uzyskane w rozmowie z nim i z wywiadów; f) obszerną charakterystykę psychologiczną, opartą na wynikach badań; g) wnioski odniesione do czynu; h) krótką opinię, będącą bezpośrednią odpowiedzią na postawione przez sąd pytania. Dalszy tok pracy odbywa się w czasie rozprawy, na którą psycholog zostaje powołany jako biegły. Zadaniem jego jest wówczas stawianie uzupełniających orzeczenie pytań zarówno oskarżonemu, jak i świadkom. Dopiero po zakończeniu przewodu sądowego psycholog ocenia powtórnie dane ujęte w orzeczeniu, porównuje je z informacjami, jakie uzyskał w toku rozprawy, a następnie staje przed Sądem jako biegły. Podtrzymuje wydane przez siebie orzeczenie, uzupełnia je lub wnosi poprawki odpowiednio je uzasadniając. Udziela też Sądowi potrzebnych wyjaśnień związanych z wydaną opinią. Inaczej wygląda tok pracy orzeczniczej, gdy psycholog zostaje wezwany bezpośrednio na rozprawę sądową w celu udzielenia wyjaśnień związanych z jego specjalnością. Jest to zresztą forma rzadziej stosowana w praktyce. Psycholog zbiera wówczas materiał w czasie rozprawy, może stawiać pytania i przeprowadzić na miejscu badania psychologiczne. Sytuacja ta, niestety, nie sprzyja tym badaniom. W sytuacjach tych psy- 197 cholog musi zadecydować, czy zebrany materiał wystarcza do udzielenia odpowiedzi na pytania, jakie mu na wstępie postawił Sąd. Jeżeli uzna, że zebrane dane są wystarczające, sporządza pisemną opinię lub dyktuje ją do zarejestrowania w protokóle. Może się jednak zdarzyć, że materiał uzyskany w tych ograniczonych czasowo warunkach nie pozwala mu na wydanie odpowiedniej opinii. W takich wypadkach Sąd decyduje o dalszym toku pracy psychologicznej. Najczęściej jednak przychyla się do wniosku psychologa i zleca wykonanie dalszych badań, wówczas praca psychologa będzie kontynuowana w sposób przedstawiony powyżej. 2. Psycholog pracujący w klinice psychiatrycznej często orzeka w sprawach sądowych wspólnie z dwoma biegłymi psychiatrami (w teamie orzeczniczym). Sąd zaznacza wówczas w postanowieniu o powołaniu biegłych, że prosi o opinię psychiatryczną i psychologiczną. Ponadto Sąd powołuje psychologa w roli trzeciego biegłego na uzasadnioną prośbę biegłych psychiatrów, którzy po zaznajomieniu się z charakterem sprawy lub po wstępnym badaniu uznają, że do wydania orzeczenia potrzebna jest także opinia psychologa. Dotyczy to zarówno orzekania w trybie ambulatoryjnym, jak i na podstawie obserwacji klinicznej. W takich wypadkach trzej biegli przez cały czas wykonywania czynności diagnostyczno-orzeczniczych ściśle ze sobą współpracują. Na wstępie wszyscy trzej zapoznają się z aktami sprawy, a następnie przystępują oddzielnie do badań. W czasie ich trwania omawiają wspólnie problemy i podział pracy związany z uzupełnieniem takich danych, jak: wywiady rodzinne, środowiskowe, dane z historii choroby opracowanej przez inne szpitale lub poradnie. Gdy badany przebywa na obserwacji w klinice, wymieniają swoje spostrzeżenia o jego zachowaniu się. Następnie po przeprowadzeniu badań i zebraniu wszystkich materiałów członkowie teamu dyskutują wspólnie nad sformułowaniem wstępnych wniosków. W przypadkach szczególnie skomplikowanych poddają zebrany materiał i wnioski pod dyskusję całemu zespołowi kliniki. Dopiero potem przystępują do pisania wspólnego orzeczenia, którego wstęp pokrywa się w punktach od a) do d) (patrz s. 197) z samodzielnym orzeczeniem psychologicznym. W dalszej kolejności opracowują biografię, która jest połączeniem danych, jakie uzyskali psychiatrzy i psycholog. Następnie biegli lekarze opisują stan psychiczny badanego z psychiatrycznego punktu widzenia. Zazwyczaj po tym umieszcza się przygotowaną przez psychologa obszerną ocenę badań psychologicznych, w której powinny być zawarte podstawowe elementy diagnozy psychologicznej. Dalsze punkty takiego orzeczenia informują o wynikach badań dodatkowych, takich jak: badanie internistyczne, neurologiczne, badanie EEG, PEG i badania laboratoryjne. W niektórych wypadkach następnie podaje się materiały uzupełniające, jak wyciągi z historii choroby opisanej przez inne szpitale. Końcowe, wspólne wnioski są połączeniem oceny psychiatrycznej i psychologicznej. Opinia w tych orzeczeniach wyrażona jest według ustalonego schematu; w krótkim sformułowaniu podaje się w niej rozpoznanie i ocenę poczytalności badanego - tempore criminis, jeżeli oczywiście, pytania Sądu dotyczyły tylko tego problemu. W tym wypadku wszyscy trzej członkowie teamu orzekającego są powoływani do udziału w rozprawie jako biegli, psycholog ma wówczas do spełnienia te same zadania, o których mówi punkt pierwszy. Warto jedynie zaznaczyć, że między biegłymi wchodzącymi w skład teamu orzekającego istnieje porozumienie, zgodnie z którym każdy z nich podejmuje się wy jaśnienia spraw, wiążących się z jego specjalnością. 3. W niektórych wypadkach sądowych rola psychologa ma charakter bardziej konsultacyjny. Wydaje on wówczas orzeczenie diagnostyczne tylko na prośbę biegłych psychiatrów, którzy za pomocą odpowiednio sformułowanych pytań wyznaczają ogólny kierunek badań. W tych wypadkach chodzi oczywiście o problemy bardziej wycinkowe, dotyczące poszczególnych procesów, jak: pamięć, cechy myślenia itp. Psycholog wówczas nie występuje jako biegły, a wyniki jego pracy stanowią dla biegłych psychiatrów jedynie dodatkowe informacje, potrzebne do pełniejszego wnioskowania diagnostyczno-orzeczniczego. Na zakończenie wspomnimy jeszcze o tym, jakie znaczenie dla całokształtu sprawy ma ocena dokonana przez psychologa jako biegłego. Wnioski psychologiczne, np. w wypadku stwierdzenia oligofrenii z towarzyszącymi zaburzeniami osobowości lub w przypadku ujawnienia znacznego deficytu umysłowego, mogą w ogólnym podsumowaniu stanowić podstawę do opiniowania o zniesionej lub zmniejszonej zdolności do rozumienia znaczenia czynu i kierowania swym postępowaniem. Często też wkład pracy psychologa polega na dostarczeniu Sądowi odpowiedniego materiału do przyjęcia lub odrzucenia okoliczności łagodzących, a niekiedy psycholog może się przyczynić do zmiany kwalifikacji czynu. Jak wynika z powyższych rozważań, funkcja psychologa jako biegłego wymaga od niego szczególnie solidnego przygotowania zawodowego, odpowiedniej praktyki, szybkiej orientacji, odporności i opanowania, gdyż sytuacja, w jakiej się znajduje, jest bardzo trudna, a jego rola w najwyższym stopniu odpowiedzialna. Rozdział VIII PROBLEMY ZWIĄZANE Z KONTROLĄ DYNAMIKI ZABURZEŃ ZACHOWANIA ORAZ KONTROLĄ EFEKTÓW TERAPEUTYCZNYCH Przy omawianiu problemów diagnostycznych wspominaliśmy już o psychologicznych wskaźnikach poprawy stanu psychicznego chorych lub jej braku (patrz s. 183). Problemy związane z kontrolą dynamiki zaburzeń wymagają jednak nieco szerszego omówienia. Najogólniej pojęta kontrola zawiera się w spontanicznych obserwacjach pielęgniarskich, lekarskich i psychologicznych. Często jednak zachodzi konieczność uporządkowania i uściślenia tych danych obserwacyjnych. 1. Zobiektywizowaną i uściśloną kontrolę wprowadza się w celu uzyskania możliwie najdokładniejszych i systematycznych danych o wpływie terapeutycznym nie tylko nowych środków farmakologicznych, a także w celu dokładniejszej rejestracji zmian w zachowaniu się chorego podczas leczenia znanymi i wypróbowanymi lekami. Ponadto kontroli wymaga także jakość i stopień zmian w zaburzeniach pod wpływem najróżnorodniejszego oddziaływania psychokorekcyjnego. W każdym bowiem przypadku systematyczna i zobiektywizowana kontrola dynamiki zaburzeń, niezależnie od stosowanej terapii, będzie zawsze stanowiła lepszą podstawę do podjęcia decyzji o zmianie typu leczenia, przedłużeniu lub ukończeniu kuracji. Wprowadzenie odpowiednich metod kontroli ma znaczenie zarówno dla rozwiązywania problemów praktycznych, jak i teoretycznych. 2. W celu uściślenia kontroli efektów terapeutycznych opracowano szereg metod b a d a w c z y c h. Są to najczęściej metody umożliwiające uchwycenie w dynamice choroby zmian jakościowych, jak również ich ocenę ilościową. Na czoło wysuwają się tu liczne skale obserwacyjne i skale ocen. Najprostszymi skalami może posługiwać się odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski, natomiast te skale, których stosowanie wymaga dokładnej znajomości psychopatologii, mogą służyć za narzędzie tylko psychiatrom i psychologom. Z bogatego zbioru skal warto więc dla orientacji wymienić choćby kilka. Są wśród nich skale wielokierunkowe - diagnostyczne, takie jak: skala Wittenborna (Witten- 200 born J. R. i inni,* 1953; Wittenbom J. R., 1956), wielokierunkowa skala psychiatryczna do oceny pacjentów szpitalnych-Loora (Loor, 1953; Loor, 1954) i podobna w założeniach skala Malamud-Sandse (Malamud--Sandse, 1947). Stosuje się też skale bardziej specjalistyczne-ukierunkowane na określony zespół objawów, jak np. skalę ocen objawów schizofrenicznych Winga, skalę ocen dla zaburzeń depresyjnych - Hamiltona (Hamiliton M., 1960), skalę objawów lęku - Taylora (Taylor J. A., 1953) czy wreszcie skalę do oceny związków interpersonalnych w psychoterapii grupowej (Finney B. C., 1954). Można też do konkretnych problemów badawczych konstruować własne skale oparte na opracowanych zasadach teoretycznych (Skrzywań T., 1965). Trzeba przy tym zaznaczyć, że psycholog obciążony pracą diagnostyczną i terapeutyczną rzadko może posługiwać się w swojej codziennej pracy obszernymi, wielokierunkowymi. skalami, wymagającymi dużego nakładu czasu. Największe usługi oddają mu skale obejmujące mniejszy, ale najbardziej istotny zespół cech, zwłaszcza wówczas, gdy celem ich stosowania jest systematyczna, ścisła rejestracja zmian w zachowaniu się u chorych, w stosunku do których rozpoznanie zostało już ustalone. Jako narzędzia kontroli można także stosować metody projekcyjne,. jak: test Rorschacha, TAT lub inwentarze osobowości (MMPI). Oczywiście, dla rozwiązania tego rodzaju problemów wskazane jest stosowanie metod eksperymentalnych w postaci szeregu odmian paralelnych lub takich zadań, w których element wprawy nie odgrywa roli. Można także stosować kilka z wymienionych metod łącznie. 3. W praktycznej realizacji kontroli dynamiki choroby i efektów leczenia można wyróżnić trzy etapy: a) przygotowawczy, b) obserwacyj-no-badawczy, c) opracowania wyników kontroli. a) W pierwszym etapie po wykonaniu wszechstronnych badań diagnostycznych ustala się - najczęściej w teamie diagnostyczno-leczni-czym - jakie przejawy zachowania się poddane zostaną kontroli. W przypadkach depresji zakłada się np., że pod wpływem leczenia powinno nastąpić podwyższenie poziomu ogólnej aktywności, której wskaźnikiem. psychologicznym będzie skrócenie czasu reakcji, wyższe tempo pracy, poprawa czynności orientacyjno-wykonawczych oraz że nastąpi zmiana w emocjonalności badanego, co powinno się uwidocznić w odpowiednio dobranej skali obserwacyjnej. Kiedy indziej przypuszcza się, że w toku oddziaływania psychoterapeutycznego u osób nerwicowych powinny ustąpić takie objawy, jak: natręctwa, lęki, tiki itp., oraz powinny ulec przekształceniu mechanizmy obronne i postawy badanych. Gdy natomiast organizuje się i programuje kompleksowe oddziaływanie korekcyjne dla chorych z rozpoznaniem schizofrenii, zakłada się, że efektem tych zabiegów powinno być między innymi osłabienie objawów schizofrenicznych, uaktywnienie chorych, polepszenie ich kontaktów społecznych, zwiększenie zainteresowania pracą itp. Mając już wyraźnie określone problemy 201 i wstępnie opracowane hipotezy, dobieramy lub konstruujemy odpowiedni zestaw metod, które zastosuje się do określonej grupy chorych lub kilku grup porównawczych. Trzeba też sprecyzować kryteria doboru chorych do poszczególnych grup. Można brać przy tym pod uwagę rozpoznanie psychiatryczne, nasilenie zaburzeń, rodzaj stosowanej terapii itp. Następnie opracowuje się dokładny program badań psychologicznych, w których określa się miejsce, częstotliwość, czas badań kontrolnych. Należy ponadto uzgodnić harmonogram badań psychologicznych z lekarzami ustalającymi leczenie farmakologiczne, z osobami prowadzącymi inne formy terapii oraz ze specjalistami (socjolodzy, biochemicy), którzy biorą udział w kompleksowej kontroli dynamiki leczenia. b) Po wykonaniu czynności przygotowawczych można przystąpić do praktycznej realizacji opracowanego programu badań kontrolnych. Etap ten wymaga przede wszystkim dokładności i systematyczności. Oprócz dokładnej realizacji programu badań trzeba także notować wszelkie nieprzewidziane zmiany w zachowaniu się i somatycznym stanie chorych. c) Sposób opracowania wyników badań kontrolnych zależy od tego, czy kontrolą objęto jedną osobę, grupę lub kilka grup, a także od tego, jakie zastosowano metody. Wstępne opracowywanie odbywa się najczęściej po każdorazowym badaniu. Dopiero po zakończeniu całego cyklu badań psycholog opracowuje i podsumowuje wyniki wszystkich badań kontrolnych. W przypadku kontroli kompleksowej, nie tylko psychologicznej, na zakończenie porównuje się przebieg i wyniki kontroli psychologicznej z innymi badaniami, np. fizjologicznymi, biochemicznymi itp. Rozdział IX WYBRANE PROBLEMY PRAKTYKI ODDZIAŁYWANIA PSYCHOKOREKCYJNEGO W KLINICE PSYCHIATRYCZNEJ Omówienie praktycznych problemów psychokorekcyjnychł, jakie stają przed psychologiem w klinice psychiatrycznej, stwarza znacznie większe trudności niż przekazanie doświadczeń z zakresu diagnostyki psychologicznej. Wynika to częściowo z braku jednolitych podstaw teoretycznych, które wyjaśniałyby mechanizm psychoterapii, bardzo różnorodnych kierunków metodologicznych i pojawiania się coraz to nowych technik oddziaływania. Także ogromna złożoność i różnorodność praktycznych zagadnień psychokorekcyjnych wpływa na to, że trudno przekazać je w sposób pełny i usystematyzowany. Celem poniższych rozważań jest więc przedstawienie jedynie kilku wybranych zagadnień z praktyki terapeutycznej. Starano się pokazać elementy taktyk oddziaływania psychokorekcyjnego w różnych formach zaburzeń, uwzględniając przy tym te problemy kliniczne, które są związane z działalnością diagnostyczną, w celu zorientowania Czytelnika w możliwościach, zakresie i formach psychoterapii. l. Psychoterapia w zaburzeniach uwarunkowanych czynnikami psychologicznymi Zakres stosowania psychoterapii w tej grupie zaburzeń jest oczywiście największy. Przebieg i złożoność oddziaływań psychoterapeutycznych są uzależnione od charakteru i stopnia głębokości tych zaburzeń. Aby to zobrazować, wykorzystamy materiał diagnostyczny przedstawiony w rozdziale III i nawiążemy bezpośrednio do opracowanych tam wskazówek terapeutycznych. ' Teoretyczne informacje na temat podziału metod psychoterapeutycznych, różnych technik i mechanizmu psychoterapii znajdzie Czytelnik w pierwszej części tego tomu, zatytułowanej Psychologia kliniczna w zarysie, opracowanej przez A. Łowickiego. 203 W przypadku pacjentki A. Z. (patrz s. 171), u której zaburzenia nerwicowe były uwarunkowane zarówno czynnikami sytuacyjnymi, jak i osobowościowymi, wykorzystano możliwość pośredniego i bezpośredniego oddziaływania psychokorekcyjnego. Ponieważ stwierdzono, że w genezie zaburzeń istotną rolę odgrywała rodzina (teściowa, mąż), zdecydowano się, ze względu na bardzo pozytywną postawę męża, przeprowadzić z nim rozmowy o charakterze wyjaśniająco-terapeutycznym. W toku tych rozmów mąż pacjentki wykazał, że rozumie i właściwie ocenia sytuację domową, dostrzega konflikty, jakie zaistniały w rodzinie, oraz zdaje sobie sprawę z tego, jakie one mogą mieć znaczenie dla zdrowia żony. Przedyskutowano więc możliwości zmiany tej sytuacji. Ponieważ likwidacja bodźców najbardziej traumaty żujących - poprzez zmianę mieszkania - okazała się nierealna, przeanalizowano inne formy złagodzenia tych konfliktów. Wspólnie zdecydowano, że może to nastąpić dzięki większemu zainteresowaniu i zaangażowaniu się męża sprawami rodzinnymi, odpowiedniej jego postawie wobec potrzeb pacjentki i umiejętnej zmianie zasad współżycia wszystkich członków rodziny. Zwrócono przy itym uwagę, że nie należy zajmować zbyt stanowczej postawy wobec matki (osoby starszej), a zalecono jedynie stopniowe, umiejętne ograniczanie jej wpływów na dzieci i gospodarstwo badanej oraz ograniczenie ingerencji teściowej w sprawy osobiste pacjentki i jej współżycia z mężem. Przed zwolnieniem pacjentki z kliniki omówiono także z mężem sprawy związane ze stworzeniem takich warunków domowych, które ułatwiłyby jej w początkowym okresie stopniowe wdrażanie się do obowiązków rodzinnych. Bezpośrednią psychoterapię pacjentki rozpoczęto nawiązaniem odpowiedniego stosunku terapeutycznego, zapewniającego zrozumienie, życzliwe zainteresowanie i poczucie bezpieczeństwa. Następnie zachęcano badaną do rozmów, które mogłyby spowodować odreagowanie napięć emocjonalnych. Badana po okresie oporu coraz chętniej i obszerniej mówiła na temat swoich trudności i dolegliwości. W pierwszych rozmowach, mających przede wszystkim na celu odreagowanie napięć i wyjawienie szeregu konfliktów, udało się także zebrać i przygotować materiał do dalszych oddziaływań terapeutycznych. Zebrano mianowicie i uszeregowano sytuacje powodujące lęk - w porządku hierarchicznym - od najsilniej działających do najsłabszych. Stwierdzono, że najżywszą reakcję typu lękowego, z silnym odczynem wegetatywnym, powodowała sytuacja, w której teściowa pojawiała się nagle w mieszkaniu badanej i czyniła krytyczne uwagi na temat wychowywania córki. Najsłabszym lękiem reagowała badana na uwagi teściowej dotyczące pielęgnacji swojego wyglądu. Po kilku rozmowach terapeutycznych stwierdzono, że badana jest swobodniejsza i sprawia wrażenie wyraźnie odprężonej. Przebieg dalszych rozmów ustalano więc tak, aby w momentach najlepszego samopoczucia wywołać u badanej wyobrażenie jednej z sytuacji lękowych-rozpoczynając od bodźców werbalnych, które miały w sporządzonej liście sytuacji traumatyzujących najsłabszy ładunek lęku. Gdy rozmowa i, wyobrażenia nie przerywały stanu odprężenia, przechodzono w następnych dniach stopniowo do omawiania sytuacji trudniejszych. Metoda ta, aczkolwiek nie stosowano w niej hipnozy ani specjalnych ćwiczeń relaksowych, była w zasadzie swojej zbliżona do metody systematycznej desensybilizacji Wolpego (Sundberg N. D., Tyler L. E., 1963; Kondaś, 1967). W wyniku tego postępowania reakcje lękowe związane z wymienionymi sytuacjami znacznie się zmniejszyły; trudno jednak było obiektywnie stwierdzić, czy lęk zupełnie ustąpił. Uzyskane częściowe rezultaty umożliwiły jednak przejście do bardziej konstruktywnych form oddziaływania. Dalszy tok psychoterapii miał na celu: uporządkowanie potrzeb badanej, wyjaśnienie przyczyn wytworzenia się poczucia winy, poczucia bezużyteczności, oraz sformułowanie racjonalnych celów i sposobów ich realizacji. W toku dalszych rozmów wyjaśniono, że przyczyną samooskar-żeń i wypowiedzi o winie była niechęć do drugiego dziecka, które spowodowało pośrednio cierpienia fizyczne pacjentki. Urodzenie się tego dziecka uniemożliwiło także badanej podjęcie pracy zawodowej, która mogłaby częściowo osłabić wpływ sytuacji domowej - pełnej traumatyzujących bodźców. W tym okresie objawy typu depresyjnego ustąpiły, ale stwierdzono, że zaczął się kształtować nowy mechanizm obronny, który miał charakter ucieczki w chorobę. Pacjentka skarżyła się bowiem przede wszystkim na zmęczenie, zły sen i różne dolegliwości somatyczne. Istotną rolę w tym zachowaniu się, które zmierzało do przedłużenia pobytu w klinice, odgrywała obawa przed nadmiarem obowiązków i trudną sytuacją domową. Dyskutowano więc następnie nad tymi problemami. Stwierdzono, że badana ma trudności v/ wyborze między dwoma przeciwstawnymi tendencjami - między chęcią powrotu do dzieci, potrzebą opiekowania się nimi (szczególnie małym synem), a z drugiej strony chęcią uniknięcia kłopotów związanych z sytuacją domową. Aby pomóc jej w rozwiązaniu tego konfliktu wewnętrznego, programowano rozmowy terapeutyczne tak, aby pacjentka doszła do wniosku, że pobyt w domu przy przyjęciu odpowiedniej postawy dostarczy jej znacznie więcej bodźców dodatnich niż pobyt w klinice. W celu wzmocnienia oddziaływania werbalnego i ułatwienia pacjentce podjęcia decyzji, włączono do programu terapeutycznego drobne zajęcia związane z takimi pracami, jak naprawa i przygotowanie ubioru dla syna. Stwierdzono przy tym, że badana zaczęła stopniowo wykazywać coraz większe zainteresowanie tymi pracami i coraz chętniej je wykonywała. W tym czasie kontynuowano rozmowy mające na celu ustalenie najbliższych i dalszych planów życiowych oraz sposób ich realizacji. Badana sama doszła do wniosku, że nie musi całkowicie rezygnować z pracy zawodowej i że będzie mogła ją podjąć po kilku latach, gdy najmłodsze dziecko podrośnie. Zrozumiała, że może też pomagać mężowi w niektórych pracach związanych z jego zawodem i zyskać tym samym więcej sposobności do omawiania spraw rodzinnych. Posta- nowiła, że w miarę możliwości nie będzie rezygnowała z zaspokajania swoich własnych potrzeb związanych np. z ubiorem. W stosunku do teściowej powinna przyjąć postawę bardziej wyrozumiałą, ale i mniej uległą, a w przypadku powtórzenia się przeżyć lękowych będzie mogła podejść do nich bardziej racjonalnie. Dyskutowano także nad programem zajęć po powrocie z kliniki. Zwrócono przy tym uwagę, aby pacjentka stawiała sobie wymagania zgodne z jej możliwościami (szczególnie fizycznymi), uwzględniono konieczność odpoczynku, przebywania z dziećmi poza domem i odpowiednią organizację zajęć w ciągu dnia. Dzięki tym różnorodnym oddziaływaniom psychoterapeutycznym uzyskano z czasem, oprócz ustąpienia apatii, poczucia winy, samooskarżania, napięć oraz lęku, również to, że badana stała się mniej egocentryczna. Dyskusje przesunęły się na tematy organizacji pracy i życia rodzinnego oraz wychowywania dzieci, szczególnie starszej córki, która sprawiała trudności. Po podsumowaniu najważniejszych wyników przebiegu psychoterapii, uzgodnieniu z mężem taktyki postępowania i zorganizowania odpowiednich warunków, szczególnie w początkowych okresie - zwolniono pacjentkę do domu. W przypadku pacjenta B. T. (s. 173-177) zastosowano odmienną taktykę psychoterapeutyczną. Wiedząc, że pacjent cierpi szczególnie z powodu stałej konieczności analizowania swojego zachowania w przeszłości i konieczności programowania do perfekcji przyszłych działań, uznano, że pierwszy etap terapii należy poświęcić ćwiczeniom, które umożliwią uzyskanie odprężenia psychicznego. Zastosowano więc na wstępie techniki relaksacyjne - pierwszy i drugi stopień autogennego treningu Schultza ("Biuletyn Informacyjny z Zakresu Psychoterapii", 1964). W trakcie opanowywania przez badanego techniki odprężania omawiano najpierw sprawy jego zainteresowań i związanych z tym celów życiowych. Położono przy tym nacisk na realne możliwości pacjenta, takie jak: wykształ- . cenie, ewentualne dokształcanie się, zmianę miejsca pracy w zakresie tej samej specjalności, możliwość podjęcia na nowo zajęć w ognisku plastycznym i prac zapewniających jednocześnie pewną korzyść materialną i satysfakcję osobistą. Nakłaniano także badanego, aby podjął znowu, w celu wypełnienia czasu i zapobieżenia natrętnym myślom, samodzielne zajęcia plastyczne. Oparto się przede wszystkim na tej stronie jego działalności, gdyż stwierdzono, że żywe zainteresowania i sprawności w tej dziedzinie stanowią rezerwy, na których można oprzeć dalszy tok terapii. Czynnościom tym bowiem nie towarzyszył lęk ani obawa przed niepowodzeniem. Badany napotykał tu jedynie pewne przeszkody natury obiektywnej w ich realizowaniu lub stawiał sobie niekiedy zbyt wygórowane, nierealne cele. Wynikiem pierwszych posiedzeń terapeutycznych było nawiązanie odpowiedniego kontaktu psychoterapeutycznego, częściowe obniżenie napięcia, poprawa samopoczucia, zmniejszenie apatii, zmęczenia i poczucia, że jest obserwowany. W trakcie tych rozmów, kiedy pacjent pomagał sobie często rysunkami, ustąpił bez specjalnych ćwiczeń nawyk dotykania brody. Ustalono też wspólnie realny program związany z działalnością zawodową i jego zainteresowaniami plastycznymi. W tym okresie nie poruszano jeszcze problemów związanych z trudnościami w kontaktach towarzyskich i lękiem w sytuacjach społecznych. Problemy te stały się przedmiotem rozmów w drugiej fazie terapii. Z badań diagnostycznych wynikało, że zaburzenia te mają swoje źródło w przeżyciach wczesnego dzieciństwa, wiążą się z długoletnim doświadczeniem i są już trwałą cechą osobowości pacjenta. Przewidywano więc, że oddziaływanie terapeutyczne mające na celu zmianę tych cech będzie trudne i długotrwałe. Przyjęto przy tym zasadę, że każdą z rozmów terapeutycznych, w czasie których poruszano te sprawy, kończono ćwiczeniami relaksowymi, aby zapobiec wzmaganiu się natrętnych refleksji i analiz. Z rozmów tych wynikało, że pacjent czuje się najgorzej w otoczeniu kolegów, którzy są pewni siebie, agresywni, spontaniczni i lubiani przez koleżanki. Uważał on, że koledzy ci uzyskują powodzenie w grupie dzięki swoim walorom zewnętrznym, swobodzie w zachowaniu się i postawie bezproblemowości. Ludzie ci imponowali mu, mimo że oceniał ich krytycznie. W ostatnim czasie wysiłki jego zmierzały w kierunku dorównania kolegom, uzyskania ich akceptacji i przyjęcia do grona rówieśników. Trzeba tu zaznaczyć, że dyskusje z terapeutą dotyczące tych tematów były znacznie bardziej ożywione niż poprzednie; pacjent często słownie wyrażał agresję. Rozmowy te miały pomóc w rozumieniu istoty i źródeł trudności, jakie pacjent napotykał w kontaktach społecznych. Analizowano także te sytuacje, które nie były dla niego przykre i o których mówił z przyjemnością. Stwierdzono, że w niektórych okolicznościach jego trudności w kontaktach z grupą maleją lub ustępują zupełnie. Starano się przy tym wyjaśnić mu, że są to sytuacje, w których wykorzystuje on swoje zdolności i zalety, dzięki czemu osiąga powodzenie i znaczenie w grupie. Dalszy tok oddziaływań psychokorekcyjnych szedł w takim kierunku, aby badany zrozumiał, że potrzebę kontaktu społecznego będzie mógł łatwiej zaspokoić w innym niż dotychczas środowisku rówieśników. Uwzględniono przede wszystkim grupę młodych ludzi skupiającą się w ognisku plastycznym. W grupie tej pacjent mógłby zaspokoić jednocześnie swoje zainteresowania, potrzebę kontaktu społecznego i potrzebę znaczenia. Przebywanie w tym środowisku mogłoby także w dalszej kolejności ułatwić nawiązanie kontaktów z płcią odmienną. W przypadku tym bardzo wskazane było połączenie psychoterapii indywidualnej z psychoterapeutycznym oddziaływaniem grupowym, gdyż dopiero w tych warunkach pacjent mógłby wykorzystać swoje doświadczenia z rozmów psychoterapeutycznych; znalazłby okazję do odpowiedniego treningu społecznego i pozbycia się poczucia izolacji. W tym przypadku oddziaływanie psychoterapeutyczne było długo- trwałe i w dalszych etapach prowadzono je w warunkach ambulatoryjnych. W pierwszym okresie terapii udało się usunąć ostry stan ksobnego nastawienia, wzmóc aktywność .pacjenta, uzyskać możliwość odprężenia się i usunąć, dzięki ćwiczeniom relaksowym, nadmierne napięcie oraz zmniejszyć natrętne analizowanie swojego postępowania. We wspólnych rozmowach ustalono także konkretny program realizowania dążeń zawodowych. Nie udało się jednak zmienić w sposób zasadniczy tych cech jego osobowości, które utrudniały mu przystosowanie się społeczne. Na podstawie powyższych przykładów staraliśmy się pokazać, jak bardzo złożony jest przebieg oddziaływania psychoterapeutycznego w przypadkach zaburzeń nerwicowych. W podsumowaniu warto więc podkreślić te elementy, które odegrały zasadniczą rolę w procesie terapeutycznym. Przede wszystkim istotne znaczenie dla całego przebiegu terapii ma nawiązanie odpowiedniego kontaktu z pacjentem i stworzenie atmosfery, wzbudzającej zaufanie, dającej poczucie bezpieczeństwa, zapewniającej zrozumienie, akceptację i życzliwość. Następnym ważnym elementem w procesie psychoterapii jest stworzenie możliwości odreagowania napięć emocjonalnych. Pamiętać należy przy tym, że nie każdy pacjent równie łatwo chętnie i spontanicznie wypowiada się na tematy konfliktowe. Zmniejszenie reakcji lęku uzyskuje się na ogół przez kojarzenie rozmów i wyobrażeń o sytuacjach lękowych z sytuacją przyjemną i relaksową, a więc pozytywną dla pacjenta-wykorzystując mechanizm określony jako "wzajemne hamowanie". Dalsze elementy terapii mają istotne znaczenie dla reedukacji pacjenta. Dlatego też metody oddziaływania mają na celu poprawę w samoorien-tacji - orientowanie się pacjenta we własnych potrzebach, dążeniach, trudnościach i przeżywanych konfliktach. Następne oddziaływania reedu-kacyjne zmierzają do przeformułowania celów, stawiania sobie nowych bardziej racjonalnych, uczenie się odpowiednich sposobów realizacji dążeń i kontroli zachowania. Etap reedukacyjny jest niewątpliwie najtrudniejszy w całokształcie psychoterapii. Staraliśmy się też pokazać, jaką rolę w programie psychokorektury może odegrać oddziaływanie grupy terapeutycznej, biorąc także pod uwagę możliwość oddziaływania pośredniego w celu stworzenia choremu odpowiednich warunków do readaptacji. Nie omówiliśmy tutaj, oczywiście, szeregu technik zaliczanych do "terapii zachowania się" lub technik opartych na teorii uczenia się, jak różne formy przewarunkowywania. Techniki te nie mieściły się w obrębie analizowanego materiału praktycznego. Są one opisane szczegółowo w szeregu pozycjach literatury (Eysenck H. J., 1960; Kondas O., 1964, 1967; "Biuletyn Informacyjny z Zakresu Psychoterapii", 1964). Rozdział X FORMY ODpZIAŁYWANIA PSYCHOKOREKCYJNBGO W PSYCHOZACH ENDOGENNYCH W lecznictwie psychiatrycznym obserwuje się coraz większe zainteresowanie różnorodnymi metodami oddziaływania psychokorekcyjnego w leczeniu psychoz endogennych. Zainteresowanie to dotyczy nie tylko szeroko pojętego podejścia psychoterapeutycznego, ale także specjalnie ukierunkowanych i organizowanych form terapii, takich jak: l) rehabilitacja w schizofrenii, 2) oddziaływania psychokorekcyjne w różnych postaciach depresji. l. Najwięcej uwagi poświęca się ostatnio przewlekłym zespołom schizofrenicznym. Stwierdzono bowiem, że ograniczenie leczenia tych chorych wyłącznie do farmakoterapii i sporadycznych form terapii zajęciowej nie tylko nie usuwa defektu związanego z procesem chorobowym, ale często w przypadkach chroników i przy długotrwałym pobycie w szpitalu może doprowadzić dodatkowo do tzw. "zespołu błędnej adaptacji" (Kaczmarczyk S., Ostafin S., 1962), zwanego też zespołem hospitalizacyj-nym. Aby temu zapobiec, podejmuje się coraz szerzej kompleksową psy-chokorekturę tych chorych, opracowując i realizując programy rehabilitacji chorych psychicznie. W działalności tej nawiązuje się do osiągnięć terapii pracą i do rezultatów, jakie uzyskuje się dzięki zmianie tradycyjnej organizacji szpitala w społeczności terapeutyczne (Chłopicki K., 1967). Programy szpitalnych ośrodków rehabilitacyjnych są opracowane wszechstronnie przy uwzględnieniu szeregu aspektów terapeutycznych. W ustalaniu i realizowaniu ich bierze udział wielu specjalistów, takich jak: psychiatrzy, psycholodzy, socjolodzy, instruktorzy wychowania fizycznego i terapii zajęciowej, rzemieślnicy i odpowiednio przeszkolony personel pielęgniarski. Zakłada się, że w ośrodkach tych rolę terapeutyczną powinny odegrać także pomieszczenia i zmienione w stosunku do tradycyjnych warunki życia chorych. Ogólnie mówiąc, chorym dostarcza się tu znacznie więcej niż dawniej bodźców zbliżonych do tych, z którymi spotykają się w warunkach poza-szpitalnych. Niemniej jednak proces wdrażania chorych do nowych wa- runków odbywa się stopniowo i zależy ściśle od stopnia nasilenia zaburzeń u poszczególnych chorych. Wynika z tego, że proces rehabilitacji muszą poprzedzać niezwykle dokładne badania diagnostyczne, w których powinno się ściśle określić zespół zaburzeń, stopień defektu, a również Określić, jakie sprawności uległy najmniejszemu uszkodzeniu, jaki był ich poziom przed chorobą, a także jakie były zainteresowania chorych. Dokładna orientacja w tych danych pozwoli przydzielić chorych do odpowiednich grup terapeutycznych. W przypadkach gdy rehabilitacją obejmuje się chorych, którzy przez długi okres byli bezczynni, a u których stwierdza się znacznego stopnia deficyt niemal we wszystkich, niekiedy bardzo podstawowych czynnościach, konieczne jest wprowadzenie wstępnej aktywizacji. Stosuje się wówczas ćwiczenia gimnastyczne, poczynając od biernych i przechodząc następnie do czynnych, zwiększając stopniowo złożoność ćwiczeń i włączając coraz więcej elementów spontaniczności i ruchów złożonych oraz reakcji na polecenia. • Po tym etapie wstępnym dalsze metody rehabilitacji idą w dwóch kierunkach: a) terapii pracą, b) socjoterapii. a) Terapia zajęciowa zmierza przede wszystkim do wyuczenia czynności, które w przyszłości umożliwią choremu podjęcie odpowiedniej pracy. Niezależnie od tego głównego celu, zajęcie chorego pracą osłabia doznania psychotyczne. Odpowiednio zorganizowana praca wymaga też nawiązania kontaktu i współdziałania z innymi chorymi, a więc uczy zachowania się społecznego. b) Właściwa socjoterapia odbywa się w grupach terapeutycznych i ma charakter kierowany. Celem jej jest przywrócenie chorym szeregu nawyków społecznych, takich jak: współżycie w grupie, komunikowanie się z poszczególnymi jej członkami, korzystanie z różnych form rozrywki, kształcenia itp. Idzie też o to, aby aktualizować u chorych lub uczyć ich potrzeb społecznych i odpowiedniego ich zaspokajania. Przy takim ustawieniu pracy terapeutycznej przestrzega się, aby dzień szpitalny był zbliżony do rozkładu dnia poza szpitalem. Trzeba w nim przewidzieć miejsce i czas na osobiste zajęcia chorych związane z dbaniem o czystość, własną powierzchowność, ubiór, czas na pracę, rozrywki, kontakty towarzyskie i odpoczynek. Trudno tu szczegółowo analizować metody i techniki korekcyjne, ale warto zwrócić uwagę na pewien fakt natury psychologicznej. Przy wykonywaniu wszystkich czynności, jakie poleca się choremu-podstawowe znaczenie ma uczenie się. Terapia ma mianowicie na celu uczenie chorych wykonywania prostych reakcji ruchowych, uczenie się wykonywania czynności związanych z pracą zawodową (np. introligatorstwo, krawiectwo itp.), uczenie się nowych lub aktualizowanie pojęć potrzebnych do prawidłowego komunikowania się czy też uczenie się szeregu operacji umysłowych. Jeżeli zdamy sobie sprawę z tego, zrozumiemy, jaką rolę w tym złożonym procesie terapeutycznym może odegrać psycholog kliniczny. Postępowanie terapeutyczne komplikuje jeszcze to, że u chorych tych proces schizofreniczny powoduje deficyt szeregu sprawności poznawczych. Mówiliśmy już o tym, że brak nam w tym względzie pełnych i jednoznacznych danych z zakresu patopsychologii, niemniej jednak możemy się oprzeć na szeregu danych empirycznych. Wiadomo na przykład, że schizofrenicy stanowią pod tym względem grupę bardzo zróżnicowaną. Jednych charakteryzuje nietrwałość uwagi, trudność koncentracji uwagi, innych znów nadmierna sztywność nastawienia. Szereg badań eksperymentalnych (Jones, 1960) wskazuje na to, że uczenie się przebiega u schi-zofreników znacznie wolniej niż u ludzi zdrowych psychicznie i zależy od czasu trwania choroby. Stwierdzono także, że wśród tych chorych wyróżnia się grupa schizofreników paranoidalnych, którzy mają specyficzne trudności w uczeniu się; ponadto u chorych tych występuje tendencja do nadmiernej generalizacji bodźców. Ważny dla terapii jest niewątpliwie fakt, że w eksperymentach nad uczeniem się tych chorych, przy zastosowaniu odpowiednich przerw, stwierdzono większą niż u zdrowych reminiscencję (Bleke, 1954). Nie sposób też pominąć tu zagadnień związanych z motywacją, tym bardziej, że większość badaczy (Jones, 1960) sądzi, iż jest ona u schizofreników zaburzona i w sposób zasadniczy wpływa na przebieg procesów poznawczych. W badaniach nad wpływem różnego rodzaju wzmocnień na przebieg procesu uczenia się stwierdzono np., że techniki wzmacniania skuteczne w uczeniu się osób zdrowych psychicznie są znacznie mniej skuteczne dla schizofreników. W pracy socjoterapeutycznej natomiast, w której ważną rolę odgrywa niewątpliwie poprawa w posługiwaniu się przez chorych adekwatnymi słowami, za pomocą których mogą oni porozumiewać się między sobą i z członkami zespołu terapeutycznego, warto nawiązać do prac omawiających problemy korektury werbalizacji u schizofreników (Kondas, 1964). W pracach tych stwierdzono, że dzięki stosowaniu odpowiednich technik nauczania można zmienić nieadekwatne, bezsensowne i niestabilne skojarzenia u schizofreników. Poprawa ta - aczkolwiek postępująca wolno - wzrasta w miarę uczenia się chorych; zauważono przy tym, że reakcje schizofreników stabilizują się, a ponadto uzyskuje się transfer na inne reakcje werbalne. Przytoczyliśmy tu jedynie kilka wybranych problemów, które mogłyby stanowić psychologiczną i patopsychologiczną podstawę psychoko-rekcyjnych oddziaływań w tej dziedzinie zaburzeń. Zaburzenia te są niewątpliwie o wiele bardziej złożone i wymagają dalszych licznych badań, gdyż wiele problemów dotychczas jeszcze nie zostało rozwiązanych. Programowe oddziaływanie rehabilitacyjne na schizofreników skupia się przede wszystkim w ośrodkach i oddziałach szpitali psychiatrycznych, nie znaczy to jednak, że problemy te nie wiążą się z praktyką psychologa pracującego w klinice psychiatrycznej. Mimo że rehabilitacją obejmuje się przede wszystkim pacjentów, którzy mają za sobą długi okres hospitalizacji, to jednak dąży się do tego, aby te formy oddziaływania terapeutycznego rozszerzyć na wszystkich chorych z tego typu zaburzeniami. Jest to zresztą zupełnie zrozumiałe, gdyż chorych, wobec których odpowiednio wcześnie zastosuje się metody rehabilitacji, znacznie łatwiej można aktywizować i korygować ich zachowanie się. Tylko w ten sposób zapobiegnie się powstaniu tzw. "zespołu hospitalizacyjnego" i nie dopuści się do tego, aby chorzy ci, na skutek powstałych zaburzeń i defektu, zostali wyeliminowani z życia społecznego. Dlatego też psychokorektura schizofreników prowadzona w klinice może być pierwszym etapem dalszej rehabilitacji w ośrodkach szpitalnych, a częściej jeszcze w zakładach pracy chronionej. 2. Psychoterapeutycznemu oddziaływaniu w endogennych psychozach afektywnych poświęca się zazwyczaj nieco mniej uwagi. Podkreśla się jednak, że psychoterapia stanowi i tu cenne uzupełnienie leczenia farmakologicznego-przeciwdepresyjnego i wzmacniającego. Udział psychoterapii powinien być oczywiście tym większy, im większy był udział czynników psychologicznych w genezie zaburzeń depresyjnych. Psychoterapię powinno się więc zawsze stosować w tzw. atypowych zespołach depresyjnych (patrz s. 181-183). Specjaliści zajmujący się szczególnie problemami depresji podkreślają odmienność podejścia psychoterapeutycznego, wynikającą bezpośrednio z charakteru tych zaburzeń. Przede wszystkim przestrzega się przed zbyt wczesnymi próbami aktywizowania chorych depresyjnych i zbyt wczesnego podejmowania psychoterapii głębokiej. Zachęcanie tych chorych w pierwszym okresie terapii do podjęcia czynności najczęściej powoduje pogłębienie objawów, wzrost poczucia niewydolności, nasilenie myśli depresyjnych i pogorszenie nastroju. Także wszelkie próby omawiania trudności życiowych, konfliktów i dyskusje na temat depresyjnych zaburzeń myślenia są w itym okresie niewskazane, gdyż zazwyczaj pogłębiają depresyjną argumentację chorego. W pierwszym okresie prowadzi się przede wszystkim farmakoterapię mającą na celu osłabienie i usunięcie objawów lęku, obniżonego nastroju, urojeń depresyjnych, zahamowania myślenia i działania oraz - z drugiej strony - somatyczne wzmocnienie pacjentów. W tym czasie można jednak stosować podtrzymujące formy psychoterapii. Dopiero po ustąpieniu lub złagodzeniu ostrych zaburzeń depresyjnych - szczególnie lęku, zahamowania lub podniecenia, można zastosować takie formy oddziaływania psychoterapeutycznego, jakie zmierzałoby do: wyjaśnienia konfliktów, trudności w realizowaniu dążeń, omówienia wadliwych cech doświadczenia, omówienia sytuacji stresso-wych itp. Następnie włącza się te metody terapii, które mają na celu readaptację, a więc ustalenie racjonalnych celów i prawidłowych form postępowania. Dla przykładu w przypadku pacjenta U. J. (s. 181-183), u którego czynniki osobowościowe i sytuacyjne odegrały niewątpliwie istotną rolę w genezie zaburzeń depresyjnych, systematyczne oddziaływanie psychoterapeutyczne podjęto dopiero po pewnym czasie stosowania leków prze-ciwdepresyjnych i środków wzmacniających, mianowicie wówczas, gdy pacjent się uspokoił, nieco się odprężył i dobrze sypiał. W przeprowadzanych wtedy rozmowach terapeutycznych uzyskano szereg dodatkowych informacji o dominujących u pacjenta potrzebach i trudnościach, jakie napotykał w ich realizacji. Następnie stopniowo omawiano te problemy, które między innymi (czynnik astenizujący i endogenny) przyczyniły się do powstania zaburzeń. Przede wszystkim zwrócono uwagę na zagadnienia związane z rolą zawodową pacjenta. Przedyskutowano charakter jego pracy, jej zalety i trudności, a także momenty stwarzające zagrożenie (praca na dużych wysokościach przy urządzeniach elektrycznych). Starano się pomóc pacjentowi w podjęciu decyzji zmiany tej pracy na inną, równie dobrze płatną, ale mniej niebezpieczną i umożliwiającą zarazem kontynuowanie działalności racjonalizatorskiej. Warto tu przypomnieć, że pacjent czynił w tym kierunku starania tuż przed zachorowaniem. Problemy te wiązały się bezpośrednio z wymaganiami, jakie pacjent stawiał sobie wobec rodziny, omawiano je więc w następnej kolejności. Dyskutowano także nad zaniedbanymi przez pacjenta sprawami odpowiedniego wypoczynku i urozmaicenia trybu życia. Analizowano ponadto przyczyny trudności w kontaktach społecznych, szczególnie w grupie współpracowników. Psychoterapia miała tu na celu zmianę działalności zawodowej (wyeliminowanie napięcia pod wpływem stałego zagrożenia), korekturę pojęcia roli rodzinnej, zmianę trybu życia ze szczególnym uwzględnieniem zwiększenia czasu odpoczynku i odprężenia oraz zmianę nastawienia w kontaktach społecznych. W ostatniej fazie oddziaływania psychoterapeutycznego duże znaczenie mają także dla chorych depresyjnych kontakty i rozmowy z innymi chorymi w grupie terapeutycznej. W toku terapii grupowej chorzy omawiają nurtujące ich problemy, a ci pacjenci, u których nastąpiła znaczna poprawa, mogą przekazać swoje doświadczenia innym chorym depresyjnym. Także podejmowanie pewnych zajęć, dostosowanych do aktualnych możliwości chorych, może pozytywnie wpłynąć na ich samopoczucie, samoocenę i uaktywnienie. • Rozdział XI PSYCHOKOKEKTURA ZABURZEŃ REAKTYWNYCH NA PODŁOŻU NIEDOROZWOJU UMYSŁOWEGO I ZMIAN ORGANICZNYCH l. Psychoterapia w przypadkach niedorozwoju umysłowego Psycholog kliniki psychiatrycznej spotyka się także z różnymi formami zaburzeń nerwicowych u osób niedorozwiniętych umysłowo-najczęściej debilnych. Są to pacjenci, którzy nie umiejąc regulować swojego zachowania się w sytuacjach trudnych i rozwiązywać konfliktów życiowych reagują najróżnorodniejszymi rodzajami obrony, takimi jak: agresja, regresja, samouszkadzanie, ucieczka w chorobę itp. Zaburzenia te występują oczywiście najczęściej u osób, które w odpowiednim czasie nie zostały poddane terapii wychowawczo-rehabilitacyjnej i tym samym nie są przygotowane do sprostania licznym wymaganiom społecznym (zawodowym, rodzinnym itp.). Jednakże i ci pacjenci, którzy dzięki odpowiedniej opiece nauczyli się rozwiązywać problemy życia codziennego - tzn. wykonują odpowiednie czynności zawodowe, umieją się przystosowywać do zwykłych warunków społecznych-często reagują w sytuacjach trudnych dezorganizacją zachowania. W przypadkach tych przed rozpoczęciem psychoterapii trzeba zdać sobie jasno sprawę z tego, jak bardzo poziom sprawności tych pacjentów jest obniżony w stosunku do takiego, jakiego wymaga pełna i efektywna psychoterapia, której podstawą są między innymi: logiczne uczenie się, dobra samoorientacja, samokontrola, zdolność przewidywania i programowania odpowiednich działań. W przypadkach niedorozwoju umysłowego ograniczona jest więc możliwość zastosowania szeregu metod psychoterapeutycznych. Terapeuta jest ograniczony do stosowania w tych przypadkach metod prostszych i bardziej kierowanych (dyrektywnych). Pacjentom wykazującym wysoki poziom sprawności myślenia, dużą wprawę w analizowaniu, ocenie swoich działań i przeżyć, psychoterapeuta pomaga jedynie zrozumieć trudności, uniemożliwiające prawidłową orientację i regulację zachowania, a więc odgrywa rolę bardziej bierną. Gdy natomiast terapeuta wie, że pacjent nie posiada zdolności dokonywania analizy, że ma trudności w zrozumieniu złożonych problemów, powinien szerzej posługiwać się metodami sugestywnymi, udzielać prostych i jasnych wskazówek oraa'48ontrolować ich przestrzeganie. Wydaje się, że właśnie w odniesieniu do tych chorych bardzo przydatne mogą się okazać wszelkie proste formy uczenia się, jakie obejmuje terapia zaburzeń zachowania. W przypadkach tych istotne znaczenie ma także psychoterapia pośrednia, gdyż często zaburzenia wiążą się tu z nadmiernymi wymaganiami ze strony otoczenia. W przypadku pacjenta W. T. (patrz, s. 192- 194), u którego agresja była niewątpliwie częściowo związana ze zbyt wysokimi wymaganiami otoczenia, rozmowy terapeutyczne z żoną miały 'na celu wyjaśnienie, jakie trudności pacjent napotyka w rozwiązywaniu szeregu zadań; ustalono więc zakres i stopień trudności wymagań, jakie należy mu stawiać. Zwrócono ponadto uwagę, jakie niekorzystne bodźce należałoby wyeliminować, aby nie prowokować stanów podniecenia. W przypadku pacjentki, u której objawy nerwicowe, takie jak: uczucie osłabienia, liczne drżenia kończyn, ucisk w gardle i lęk przed wychodzeniem z domu oraz próby samoagresji, związane były z trudnościami w zakładzie pracy, a których przyczyną był jej niski poziom sprawności i zaniedbywanie się w pracy, podjęto także-niezależnie od rozmów terapeutycznych z chorą i systematycznych ćwiczeń w przebywaniu poza zamkniętym pomieszczeniem w celu odwarunkowania lęku w tych sytuacjach-odpowiednie kroki zmierzające do zmiany pracy na prostszą na terenie tego samego zakładu. Trzeba tu jednak podkreślić, że efekty terapeutyczne są w tych przypadkach szczególnie nikłe, gdy psychoterapię stosuje się do osób zaniedbanych wychowawczo, nieprzygotowanych do podjęcia pracy, a także wówczas, gdy zaburzenia się utrwaliły. 2. Psychoterapia w przypadkach zaburzeń organicznych U chorych z uszkodzeniem OUN często mogą wystąpić nawarstwienia psychogenne czy to w postaci zaburzeń nerwicowych, czy też bardziej ostrych i krótkotrwałych stanów reaktywnych. Charakter tych zaburzeń może być bardzo różnorodny. W tych przypadkach trzeba przede wszystkim pamiętać stale o tym, jaką rolę w tych zaburzeniach odgrywają dysfunkcje W zakresie zarówno procesów emocjonalno-motywacyjnych, jak i poznawczych, będące bezpośrednim skutkiem uszkodzenia mózgu. Jak wykazano (Huber, Nowicka, 1967), pacjenci tacy i pod tym względem są znacznie zróżnicowani. Dlatego też praca psychoterapeutyczna jest w tych Przypadkach niezmiernie skomplikowana. Przed wybraniem odpowiednich metod i taktyk psychoterapeutycznych trzeba przede wszystkim dokładnie ustalić związany z uszkodzeniem OUN charakter i stopień zaburzeń orientacyjno-wykonawczych, gdyż w przypadkach znacznego stopnia deficytu umysłowego oddziaływanie psychokorekcyjne może być ograniczone. Dokładna jakościowa ocena sprawności poznawczych pozwala nam jednocześnie opierać się w terapii na tych czynnościach, które uległy najmniejszemu zakłóceniu lub zostały w całości zachowane. Istotnym momentem jest także określenie tych zaburzeń emocjonalnych, które wynikają bezpośrednio z uszkodzenia pewnych struktur mózgowych, jak np. zaburzenie siły, modulacji i czasu trwania reakcji emocjonalnych, nie dających się skorygować metodami psychologicznymi. Ważnym elementem wstępnej orientacji jest także określenie możliwości samooceny pacjenta. Znacznie obniżony krytycyzm niekiedy wręcz uniemożliwia psychokorekcyjne oddziaływanie, szczególnie w fazie readaptacji. Ponadto, bardziej aniżeli w innych przypadkach, trzeba tu zwrócić uwagę na postawy pacjentów wobec podstawowego zaburzenia jak: padaczka, skutki przebytych urazów lub chorób OUN. Postawy te będą niewątpliwie bardzo zróżnicowane. Jedni będą lekceważyli chorobę i przeceniali w związku z tym swoje możliwości, inni będą wykorzystywali chorobę jako element obrony (nastawienie hipochondryczne), a jeszcze inni będą przejawiali głębokie poczucie niewydolności i bezużyteczności. Wspólną cechą tych chorych, szczególnie w przypadku wystąpienia zaburzeń psychogennych, jest jedynie brak adekwatnej oceny i postawy wobec zaburzeń organicznych. Dalszym ważnym elementem w przygotowaniu programu psychoterapeutycznego jest, oczywiście, ocena wszystkich zaburzeń osobowości, które mają charakter wtórny i są przede wszystkim uwarunkowane czynnikami psychologicznymi, takimi jak: wadliwe doświadczenie, konflikty, sytuacje stressowe, niekorzystne warunki środowiskowe itp. Zebranie tych wszystkich danych umożliwi dopiero ustalenie odpowiedniego programu psychokorektywnego, w którym różny udział będą miały: terapia podtrzymująca, wyjaśniająca, objawowa, reedukacyjna czy wreszcie pośrednia-mająca na celu stworzenie warunków, które nie powodowałyby powstania mechanizmów obronnych, a ułatwiałyby pacjentom mimo ich niepełnowartościowości, przystosowanie się do otoczenia. Na zakończenie trzeba jeszcze wspomnieć o psychoterapii w przewlekłym alkoholizmie. Psychoterapia dotyczy tu y/prawdzie również osób, u których w wyniku długotrwałego zatrucia OUN dochodzi do pewnych trwałych defektów, jednakże oddziaływanie psychokorekcyjne w stosunku do tych chorych ma bardzo swoisty charakter. Znaczną trudność stanowi tu fakt, że chorzy ci przeważnie niechętnie poddają się terapii. Trzeba więc na wstępie położyć nacisk przede wszystkim 'na zmianę stosunku pacjenta do nałogu, gdyż to dopiero zapewnia możliwość nawiązania odpowiedniego kontaktu terapeutycznego. Dalsze oddziaływania ukierunkowane są z jednej strony na odzwyczajenie od nadużywania alkoholu (tzw. leczenie odwykowe), a z drugiej na wyeliminowanie lub przekształcenie wszystkich tych czynników sytuacyjnych i osobowościowych, które odegrały podstawową rolę w genezie alkoholizmu i warunkują przebieg itej choroby. W odniesieniu do tych chorych stosuje się oczywiście również różnorodne techniki psychokorekcyjne tak indywidualne, jak i grupowe. Dokładne omówienie specyfiki psychoterapii u alkoholików przekraczałoby jednak zakres naszych rozważań. Problemy te były wielokrotnie podejmowane przez specjalistów i zostały wnikliwie opracowane, dlatego też zainteresowanych czytelników odsyłamy do literatury tego zagadnienia (Zieniewicz, Libich, 1965; Rachowski, Jabłońska, 1966). BIBLIOGRAFIA Bartoszewski J., Godorowski E. Kwestionariusz osobowości Wiskail w diagnostyce schizofrenii urojeniowej. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska". 1964, nr l, s. 145 - 151. Benedetti G., Kind H., Wegner V. Forschungen żur Schizophrenieiehre 1961 -1965, Ubersicht (Teił II), Fortschritte der Neurol. Psych. 1967, z. 2, (35), s. 41 -120. "Biuletyn Informacyjny z Zakresu Psychoterapii" (streszczenia literatury obcej), Warszawa 1964. Bleke R. Reward and punishment as determiners of reminiscence efiecis in schi- zophrenic and normal subjects. J. Personality. 1954, 23, s. 479 - 498. Bohm E. Lehrbuch der Rorschach Psychodiagnostik. Bern 1957. Chtopicki K. Uwagi o organizacji społeczności terapeutycznej w szpitalu psychiatrycznym. "Psychiatria Polska". 1967, nr 2, s. 231 - 236. Dąbrowski St., Grądzki J. Obrazy pneumoencefalograficzne w przebiegu cyklotymii okresu inwolucji. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska". 1964, nr l, s. 111-117. Dąbrowski St., Obuchowski K. Klimczno-eksperymentalna analiza struktury zespołów depresyjnych okresu inwolucji. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychologia Polska". 1964, nr 2, s. 275-281. Duffy E. Activation and behavior. New York 1962, s. 277 - 321. Eysenck H. J. (ed.) Behavior therapy and neuroses. London 1960, Pergamon Press. Finney B. C. A scalę to measure interpersonal relationship in group psychotherapy. "Group Psychotherapy". 1954, nr 7, s. 52 - 66. Fish F. Eksperimentelle Untersuchung der formalen Denkostorung beż der Schizo- phrenie. Fortschritte der Neurol. Psychiatr. z. 8 (34), s. 427 - 445. Garfieid L. Introductory clinical psychology. New York 1957, s. 28 - 35. Grzywak-Kaczyńska M. Metoda Rorschacha. Warszawa 1967, PZWL. Hamilton M. A rating scales for depression. 3. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1960, • nr 23, s. 56. Hathaway S. R., Meehl P. E. Ań Atlas for the clinical use of the MMPI. MineapoUs 1951, University Press. Huber Z., Nowiflka H. Ocena zaburzeń osobowości w padaczce skroniowej. "Przegląd Psychologiczny". 1967, nr 13, s. 75 - 84. Jones G. H. Learning and abnormal behavior. W: Handbook of abnormal psychology, Eyseneck H. J. (ed.). London 1960, s. 488 - 523. Kaczmarczyk S., Ostafin S. Terapia zajęciowa a zdolności readaptacyjne schizofre- ników. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska". 1962, nr 5, s. 743. Kasprowicz W. Kilka uwag o pracy psychologa klinicznego. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska". 1963, nr 4, s. 547 - 550. Kiehiholz P. Diagnose und Therapie der Depressionen fur Praktiker. Mlinchen 1965. Klimuszewa T. A. Kliniko-psichołogiczeskoje issiiedowanije bolnych paranoidnoj formo] szizofrenii z sindromem Kandinskogo-Klerambo. "Woprosy Eksperymen- talnoj Patopsichołogii". Moskwa 1965, s. 117 - 128. Klopfer B. i Łnni. Developments in the Rorschach Technique. Volume II, London 1942. Kondaś O. Podiel ucenia v psychoterapie. Bratislava 1964. Kondas O. Wkład psychologii uczenia się do rozwoju metodyki psychoterapii. "Przegląd Psychologiczny". 1967, nr 13, s. 64. Lewicki A. Abstrakcja i analiza w procesie powstawania pojęć. "Studia Psychologiczne", t. II, 1957, s. 96 - 125. Lewicka A. Rola abstrakcji pozytywnej i negatywnej w procesie uczenia się nowych pojęć. "Studia Psychologipzne". T. III, 1960, s. 5-51. Lewicki A., Szutkowska U. Eksperymentalne badania nad ogólnością pojęć u dzieci i osób dorosłych. "Zeszyty Naukowe UAM. Filozofia, Psychologia l Pedagogika", Poznań 1963, nr 6, s. 21 - 38. Loor M. Multidimensional Scalę for Rating Psychiatrie Patients. Hospital Form. V. A. Technical Buli. TB. 1953, 16, s. 10 - 507. Loor M. Rating scales and checklists for eyaluation of psychopatology. Psychol. Buli. 1954, 51, s. 59 - 4. Malamud W., Sandse S. L. A rewision of the psychiatrie rating scales. Americ. J. Psychiat. 1947, 104, 321. Obuchowska I. Kliniczno-eksperymentalna analiza zespołu lęku przed niepowodzeniem. "Psychologia Wychowawcza". 1964, nr 2, s. 153 - 165. Obuchowski K. Analiza i ocena psychologii klinicznej w dwudziestym roku Polski Ludowej. "Przegląd Psychologiczny". 1965, nr 10, s. 114-133. Obuchowski K. "Pseudodebilizm" i testowy pomiar inteligencji. "Psychologia Wychowawcza". 1965, nr 5, s. 530 - 536. Obuchowski K. Psychologia dążeń ludzkich. Warszawa 1966, PWN, s. a) 224 - 226, b) 227 - 267. Obuchowski K. Problemy diagnozy psychologicznej w klinice chorób psychicznych. "Zeszyty Naukowe UJ". "Prace Psyohologiczno-Pedagogiczne". 1966, s. 10, s. 33 - 50 - 53. Payne R. W. Cognitwe abnormalities. W: Handboofc o f abnormal psychology. Eysenck H. J. (ed.), London 1960, s. 193 - 251. Rachowski A., Jabłońska A. Etapy psychoterapii przewlekłych alkoholików. "Problemy Alkoholizmu". 1966, nr 1/2. Rachowski A., Sęk H. Ocena sprawności intelektu i cech osobowościowych alkoholików przewlekłych z opilstwem okresowym. "Psychiatria Polska". 1968, nr 2, s. 163-169. Rubinsztejn S. J. Metody patopsychologii eksperymentalnej. Warszawa 1967, PZWL, s. a) 33 - 37, b) 77 - 83. Skrzywan T. Skale ocen jako narzędzia pomiaru osobowości. "Psychologia Wychowawcza". 1965, nr 2, s. 148 - 159. Sundberg N. D., Tyler L. E. Clinical psychology. London 1963, s. a) 501 - 507, b) 340 - 348. Susułowska M. Rola psychologa w klinice psychiatrycznej. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska". 1965, nr 4, s. 617 - 623. Susułowska M. Diagnoza psychologiczna w aspekcie potrzeb lekarzy psychiatrów. "Zeszyty Naukowe UJ". "Prace Psychologiczno-Pedagogiczne". 1986, z. 10, s. 55 - 70. Szutkowska U. Rozpoznawania obrazków schematycznych u osobników oltpofrenicz- nych i normalnych oraz próba zastosowania ich w nauczaniu oligofreników. "Psychologia Wychowawcza". 1965, nr 4, s. 376 - 390. Taylor J. A. A personality scate of manifest anxiety. 3. Abnormal Soc. Psychol. 1953, nr 48, s. 285 - 290. Weitbrecht H. J. Psychiatrie im Grundriss. Heidelberg 1963. Wittenborn J. R., Holzberg J. D., Simon B. Symptom correlates for descriptive dia- gnosis. Genet. Psychol. Monogr. 1953, nr 47, s. 237 - 201. Wittenborn J. R. Psychiatrie rating Scales. Manual psychological corporation. New York, 1956. Zawadzki B. Wybrane problemy psychopatologii. W: Materiały do nauczania psychologii. Seria IV. T. I. Warszawa 1965, PWN, s. 57 - 62. Zeigarnik B. W. Naruszenije myszlenija u psichiczeski bolnych. Moskwa 1958. Zieniewicz T. W., Libich S. S. Psicbotieropija alfcoholizma. Leningrad 1965, Izda- tielstwo Miedicina. "Zeszyty Naukowe UJ". Prace Psychologiczno-Pedagogiczne. 1966, z. 10 (praca zbiorowa). Część trzecia WYBRANE ZAGADNIENIA PSYCHOLOGU KLINICZNO-WYCHOWAWCZEJ DZIECI I MŁODZIEŻY Maria Przełącznikowa Maria Susułowska UWAGI WSTĘPNE Celem tego opracowania jest ukazanie niektórych form nieprzystosowania, typowych dla wieku dziecięcego, w świetle teorii i praktyki psychologicznej. Wyczerpujący, systematyczny i szczegółowy przegląd wszystkich zaburzeń psychicznych w wieku dziecięcym wymagałby osobnego opracowania podręcznikowego. Nie negując potrzeby takiego podręcznika, którego brak w polskiej literaturze psychologicznej odczuwają niewątpliwie zarówno psychologowie pracujący w poradniach i psychiatrycznym lecznictwie dziecięcym, jak i studenci psychologii, ograniczamy się do przedstawienia w tej książce wybranych zagadnień z dziedziny psychologii klinicznej i wychowawczej dzieci i młodzieży. Na wstępie nasuwa się pytanie, dlaczego łączymy w tytule pracy dwa działy psychologii reprezentowane przez dwie odrębne specjalizacje. Otóż. ^\ uzasadnieniem takiego stanowiska jest potrzeba ujmowania w praktyce psychologicznej diagnozy i leczenia dzieci przejawiających rozmaite ro-\ dzaje zaburzeń - w ścisłym związku z procesem ich wychowania i nau-\^Ezania. Wprawdzie od strony teoretycznej psychologia kliniczna i psychologia wychowawcza mają swe odrębne ł specyficzne cele, zadania i metody, jednakże przy postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym w praktyce psychologicznej należy ujmować obie te dziedziny łącznie, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci i młodzieży, czyli w odniesieniu do tych okresów rozwojowych, w których istota ludzka podlega w silnym stopniu oddziaływaniom środowiska wychowawczego. Drugim argumentem przemawiającym za tym, żeby potraktować we wzajemnym powiązaniu problemy kliniczne i wychowawcze dotyczące dzieci i młodzieży, jest to, że określony system wychowawczy (a niekiedy brak takiego systemu czy też, mówiąc najogólniej, brak właściwej opieki wychowawczej nad dzieckiem) stanowi w wielu przypadkach, jeśli nie bezpośrednią lub nawet wyłączną przyczynę zaburzeń psychicznych, to w każdym razie poważny. czynnik w etiologii tych zaburzeń, przyczyniający się do zaostrzenia lub utrwalenia ich przejawów. Powyższy punkt widzenia nie jest nowy. Spotykamy go u przedstawicieli tzw. pedagogiki leczniczej (Heilpddagogik); ich intencją jest właśnie nie tylko analiza i klasyfikacja przypadków dzieci, których zachowanie i formy przystosowania do środowiska odbiegają od normy, lecz także ukazanie możliwości i sposobów ich reedukacji oraz resocjalizacji, opartej na poradnictwie psychopedagogicznym i instytucji specjalnie do tego powołanych. Na związek między psychologią kliniczną a wychowawczą wskazuje A. Lewicki. W myśl jego koncepcji, psychologia kliniczna jest nauką o zaburzeniach w przystosowaniu, jej przedmiot jest zatem szerszy niż przedmiot psychopatologii. W pewnych dziedzinach pogranicznych psychologia kliniczna styka się z innymi działami psychologii stosowanej. Tak więc ^.trudności wychowawcze i trudności w nauce są zaburzeniami w przystosowaniu do otoczenia i tu psycholog kliniczny wchodzi w teren psychologii wychowawczej" (Lewicki A., 1963, s. 70). Jest to jeszcze jeden aspekt związku tych nauk. Przy doborze problematyki kierowano się następującymi zasadami: Przede wszystkim chodziło o uwzględnienie problemów, które psycholog napotyka bardzo często w praktyce mając trudności w ich rozwiązywaniu, tj. w diagnozie i postępowaniu korekcyjnym. Innym kryterium wyboru problematyki są potrzeby dydaktyczne studentów psychologii, którym należy ukazać istotne i reprezentatywne zagadnienia z dziedziny psychologii klinicznej dziecka. Powyższe zasady zadecydowały także o sposobie opracowania. Właśnie z uwagi na funkcje dydaktyczne, jakie ma ono spełnić, staramy się ujmować poszczególne zagadnienia przystępnie, nie przeciążając ich balastem zbędnej erudycji. W miarę możności konkretyzujemy też rozważania ogólne na przykładach, sięgając zarówno do kazuistyki, jak i do wyników badań empirycznych przekrojowych i podłużnych. Podejmujemy próby uporządkowania pewnych terminów i pojęć, natomiast unikamy obszerniejszych rozważań teoretycznych i szczegółowego omawiania poglądów różnych szkół i kierunków psychologii na dany temat, zgodnie z postulatem uwydatnienia obecnego stanu wiedzy, a nie historii zagadnienia. Ze względu na ograniczoną objętość tej części pracy pominięto również przegląd metod diagnostycznych i badawczych, stosowanych w psychologii klinicznej dziecka. Układ pracy jest następujący: Po krótkim przedstawieniu terminologii i klasyfikacji zaburzeń psychicznych wieku dziecięcego omawiamy zaburzenia w zachowaniu występujące u dzieci normalnych oraz przy-t^yny skierowania dzieci do poradni psychologicznych. Następnie podajemy charakterystykę tych rodzajów nieprzystosowania, które najczęściej skłaniają rodziców lub opiekunów dziecka do zasięgnięcia porady psychologa - a więc trudności wychowawczych różnego stopnia, od przejściowych i odwracalnych, aż do poważnego nieprzystosowania społecz- nego i przestępczości. Zwracamy przy tym szczególną uwagę na przyczyny tych zaburzeń tkwiące w środowisku dziecka. Z kolei omawiamy inny rodzaj trudności przystosowawczych, które, mają podłoże funkcjonalne, a więc nerwowość i nerwice dziecięce. Spośród zaburzeń mających podłoże organiczne przedstawiamy nieco szerzej oligofrenię, następnie zaś zagadnienia legastenii i epilepsji u dzieci ze względu na ich znaczenie w procesie nauczania. W końcu podajemy główne zasady psychoterapii i postępowania korekcyjnego z dziećmi i młodzieżą. Rozdział I ZAGADNIENIA OGÓLNE l. Terminologia Dzieci z zaburzeniami w przystosowaniu są określane w literaturze psychologicznej najrozmaitszymi terminami. W literaturze anglosaskiej na przykład znajdujemy takie określenia, jiak abnormal child, exeptio-nal child, problem child, special groups of chiidren; ponadto stosuje się takie terminy jak hehamoral disorders, beha.vioral disturbances oraz wiele innych o zakresie znaczeniowym nieco węższym jak mcdadjusted child, handicapped child itp. Najbardziej ogólne z tych terminów trudno byłoby zastosować w psychologii polskiej zarówno ze względów logicznych i językowych, jak i merytorycznych. Jaką bowiem treść zawiera określenie "dziecko wyjątkowe" lub "specjalne grupy dzieci"?. Co należy rozumieć przez dziecko "anormalne" lub "odchylone od normy"?. Ten ostatni termin jest szczególnie wieloznaczny. O normie możemy mówić w sensie statystycznym i wartościującym. Z punktu widzenia sta-\j tystycznego norma to wartość przeciętna, zespół cech charakteryzujących większość jednostek danej populacji lub - innymi słowy - zachowanie się i poziom rozwoju właściwe dla większości dzieci w danym wieku i środowisku. W znaczeniu wartościującym, zespół właściwości psychicznych i zachowań odbiegających od normy to zarazem zjawiska niepożądane, niezdrowe, nieprawidłowe ze względu na pewne ogólnie uznane normy społeczne, moralne itp. W konsekwencji tych dwóch wariantów semantycznych słowa "norma", określenia "anormalny" lub "odchylony od na-my" używa się niekiedy w znaczeniu wartościującym wówczas, gdy chodzi o charakterystykę dzieci trudnych, niedostosowanych społecznie oraz młodzieży przestępczej. W znaczeniu statystycznym natomiast stosuje się ten teranin przy określaniu poziomu umysłowego dziecka. Dzieci z inteligencją tak poniżej, jak i powyżej przeciętnej, odbiegają od normy intelektualnej, nikt ich jednak nie nazwie anormalnymi w sensie Wartościującym. W psychologu unika się w zasadzie określeń wartościujących i to z wielu powodów. Po pierwsze, jeśli nawet przyjęlibyśmy, że zaburzenie w przystosowaniu jest swoistym "złem" - owo "zło" nie powstaje często z winy jednostki (zwłaszcza dziecka), lecz obciąża jego środowisko. Po drugie, wartościowanie i ocena zjawisk odbiegających od nor'-ny są bardzo względne. Nie ulega więc wątpliwości, że grupa jednostek przestępczych jest szkodliwa społecznie, ale nie można już twierdzić tego samego o osobnikach nerwicowych, jak również o dzieciach, które przejawiają trudności w przystosowaniu, manifestując je np. negatywizmem, uporem lub nieposłuszeństwem. Trudności takie mogą być reakcją na "niezdrowe" otoczenie, a w efekcie przeciwstawiania się swemu środowisku dziecko może wytworzyć sobie i zaakceptować pozytywny system wartości i pojęć, co będzie korzystne dla społeczeństwa. Wiadomo też, jak płynne są granice między tzw. "normą psychiczną", czyli zdrową psychicznie osobowością, a zaburzeniami i odchyleniami od tej normy. Faktem znanym z potocznych obserwacji są rozmaite dziwactwa i anomalie w zachowaniu się u ludzi uważanych za zupełnie normalnych. Psychologia rozwojowa wskazuje na wiele przejawów zachowania się dzieci, charakterystycznych dla określonych stadiów rozwoju, które niepokoją rodziców i uważane są przez nich za symptomy zaburzeń. Zanim dziecko osiągnie dojrzałość psychiczną w dziedzinie umysłowej, emocjonalnej i społecznej, przeżywa wiele okresów zachwiania równowagi uczuciowej, wątpliwości i lęków oraz przejściowych trudności przystosowawczych. Istnieją jednak dzieci, u których z różnych przyczyn trudności w przystosowaniu są bardziej trwałe i głębokie niż u większości ich rówieśników. Stopień nasilenia tych trudności, częstość ich występowania, jak również czasami uporczywe utrzymywanie się objawów zaburzenia mimo podjęcia przez samo dziecko lub jego otoczenie wysiłków w celu ich przezwyciężenia - wszystko to świadczy, że mechanizmy samoregulujące zachowania nie działają u tych dzieci w sposób prawidłowy. Dzieciom tym' psychologia kliniczna musi poświęcić specjalnie dużo uwagi, a często niezbędna jest w tych przypadkach pomoc psychiatry. 2. Klasyfikacja Podobne, a może nawet większe trudności niż sama terminologia nasuwa klasyfikacja zaburzeń występujących u dzieci i młodzieży. Jak stwierdza Aokermann (Ackermann N. W., 1953), objawy zaburzeń u dzieci nie są tak stałe i konsekwentne jak u dorosłych. U dzieci manifestacje patologiczne ulegają zmianie wraz z wiekiem, są ponadto zależne od środowiska, w którym dziecko przebywa, i od całej jego sytuacji życiowej. Zespół objawów dominujący w obrazie klinicznym w danym okresie rozwojowym może być zastąpiony przez inny zespół w dalszym stadium rozwoju. Im młodsze jest dziecko, tym trudniej rozróżnić jego reakcje normalne na sytuacje stressowe od reakcji patologicznych. Tak więc stopień trafności diagnozy w psychiatrii dziecięcej jest z reguły niższy niż w psychiatrii u dorosłych. Literatura z zakresu psychiatrii dziecięcej i psychologii klinicznej dziecka jest obszerna, lecz mało usystematyzowana. Niemal każdy autor stosuje odrębny system pojęć i proponuje własny podział zaburzeń wieku dziecięcego. Niektóre z bardziej znanych klasyfikacji przedstawia H. Spłonek (1965). Proponuje ona też własny podział będący modyfikacją propozycji neuropsychiatrów francuskich. Podstawą tej klasyfikacji jest wyodrębnienie trzech sfer zaburzeń: motoryezinej, umysłowej i emocjonalno-uczucio-wej. Oddzielnie rozpatruje autorka zaburzenia dynamiki procesów nerwowych, które sprowadza do zaburzeń napędu psychoruchowego dziecka oraz zaburzeń jego rytmu i tempa rozwojowego. Jako kryterium podziału zaburzeń psychomotorycznych dziecka przyjmuje się również zależność między objawami patologicznymi. Wyróżnić można wówczas trzy grupy zaburzeń, w których przebiegu występuje: a) paralelizm symptomów psychicznych i motorycznych (niedorozwój psychoruchowy, niestałość psychoruchowa); b) dominacja patologicznych symptomów motorycznych nad psychicznymi (epilepsja z atakami drgawkowymi, pląsawica); c) dominacja symptomów psychicznych nad motorycznymi (schizofrenia dziecięca, częściowo stany po zapaleniu mózgu). Powyższy podział nawiązuje poniekąd do klasyfikacji M. Tramera, (1949, s. 340 i nast), który uwzględnia wzajemne zależności somatopsy-chiczne, wyróżniając cztery grupy zaburzeń wieku dziecięcego: zaburzenia oraz schorzenia somatyczne, somatopsychiczne, psychosomatyczne i czysto psychiczne. Pierwsze z nich interesują wyłącznie pediatrię, a objawy psychiczne są w nich całkowicie peryferyczne. Przyczyny schorzeń drugiego rodzaju są somatyczne, lecz choroba wywiera poważny wpływ na stan psychiczny dziecka. Tak bywa przy niektórych chorobach zakaźnych, np. tyfusie brzusznym, zapaleniu mózgu i opon mózgowych, zaburzeniach hormonalnych itp. W schorzeniach psychosomatycznych czynniki psychiczne: wewnętrzne napięcia i konflikty są pierwotne, dołączają się do nich objawy somatyczne, jak np. przy histerii. W zaburzeniach i schorzeniach ostatniej grupy zarówno przyczyny, jak i objawy mają charakter psychiczny, a symptomy somatyczne są drugorzędne. Zdaniem Tramera, granica między schorzeniami psychicznymi i psychosomatycznymi nie zawsze jest ostra i zwłaszcza u dzieci trudno jest w wielu przypadkach odróżnić psychonerwice od nerwic wegetatywnych. Schizofrenia dziecięca natomiast oraz psychoza depresywna występująca u dziewcząt w okresie dojrzewania są schorzeniami czysto psychofunkcjo-nanymi. Bardziej systematyczny jest podział H. Aspergera, przedstawiciela wiedeńskiej pedagogiki leczniczej (Asperger H., 1961). Wyróżnia on u dzieci zaburzenia organiczne (niedorozwojowe, encefalopatie, epilepsję), funkcjonalne (neuropatie, psychopatie: autystyczną .histeryczną i obsesyjną). Oddzielnie omawia zaburzenia jednoobjawowe (zaburzenia mowy, kłamstwa, kradzieże i inne czyny przestępcze nieletnich, zaburzenia seksualne, lęki dziecięce). Zdaniem H. Spłonek, "klasyfikacja Aspergera ujawnia wszystkie ujemne strony rozdzielania zaburzeń organicznych od czynnościowych" (Spłonek H., 1965, s. 84); autorka nie widzi podstaw anatomopatologicznych i symptomatologicznych do przeprowadzenia takiego podziału. Inny przedstawiciel pedagogiki leczniczej, psychiatra szwajcarski H. Hanselmann (1958) zajmuje się w swym podręczniku przede wszystkim dziećmi sprawiającymi trudności wychowawcze (Schwereziehbare) dzieląc je na trzy grupy: dzieci z konstytucją neuropatyczną, psychopatyczną oraz dzieci, u których podstawową przyczyną trudności wychowawczych jest wypaczone środowisko. Ponadto przedmiotem jego rozważań są dzieci niedorozwinięte umysłowo, dzieci z zaburzeniami mowy i dzieci, u których stwierdzono defekty narządów zmysłowych. Autorzy amerykańscy kierują się w swych podziałach zaburzeń wieku dziecięcego nieco innymi zasadami. Tak więc Shaw (Shaw Ch. B., 1966) uważa, iż większość dzieci odchylonych od normy psychicznej mieści się w jednej z następujących kategorii: schizofrenia dziecięca, psychonerwice, uszkodzenia mózgu, zaburzenia osobowości, specyficzne trudności uczenia się, psychopatie, niedorozwoje, zaburzenia psychosomatyczne. U niektórych dzieci można znaleźć kombinację dwóch lub więcej kategorii zaburzeń. L. P. Thorpe (1955) uważa, że dziecko może okazać się nietypowe {exeptional) i odbiegać od swych rówieśników w jednej z czterech dziedzin, a mianowicie pod względem fizycznym, umysłowym, uczuciowym lub społecznym. W obrębie każdej z tych dziedzin można wyróżnić jeszcze podgrupy, które nie muszą się jednak wzajemnie wyłączać, lecz czasami na siebie zachodzą. Tak więc do anomalii fizycznych zalicza on defekty rozmaitych zmysłów, porażenie wczesnodziecięce, zaburzenia mowy, zaburzenia psychosomatyczne i hormonalne, epilepsję oraz różne chroniczne schorzenia somatyczne, jak reumatyzm dziecięcy, hemofilię, cukrzycę itp. Dziecko jest odchylone od normy intelektualnej zarówno wtedy, gdy jest niedorozwinięte lub ociężałe umysłowo albo gdy przyczyną obniżonych możliwości umysłowych jest uszkodzenie mózgu wskutek urazów, przebytych infekcji itp. - jak i wówczas, gdy posiada nadmiernie wysoką inteligencję. Do sfery zakłóceń emocjonalnych zalicza Thorpe nerwice i psychozy funkcjonalne, zaburzenia seksualne, zaburzenia osobowości i defekty charakteru, infantylizm uczuciowy i regresję. W sferze społecznej wyróżnia trudności w przystosowaniu do środowiska, zaburzenia w kontaktach społecznych na tle dojrzewania seksualnego, zachowanie przestępcze oraz izolację społeczną. Ppdane tu przykładowo próby klasyfikacji zaburzeń wieku dziecięcego są typowe dla autorów amerykańskich, którzy kierują się w zasadzie założeniami behawioryzmu, ulegając jednak również wpływom teorii psychoanalitycznych. Oczywiście, te zależności ujawniają się jeszcze silniej przy analizie poszczególnych grup zaburzeń i przy interpretacji przypadków. Nie będziemy mnożyć przykładów klasyfikacji. Niewątpliwie-inne są podstawy podziałów w psychiatrii dziecięcej, inne zaś w psychologii klinicznej dziecka i pedagogice leczniczej. Te ostatnie dziedziny opierają się na dorobku psychopatologii i neuropsychiatrłi, uwzględniają jednak szerzej zagadnienia psychoterapeutyczne i wychowawcze na tle potrzeb różnych instytucji i poradni, których zadaniem jest niesienie pomocy dzieciom przejawiającym trudności w przystosowaniu się do środowiska oraz zapobieganie powstawaniu i. pogłębianiu się takich trudności. 3. Zaburzenia w zachowaniu się dzieci normalnych Zachowanie się dzieci z zaburzeniami przystosowania różni się często jedynie stopniem nasilenia pewnych objawów od zachowania dzieci zdrowych i normalnych. U dziecka rozwijającego się zupełnie prawidłowo można obserwować od czasu do czasu wybuchy gniewu i złości, napastliwą . agresywność lub uczucie zazdrości. Niemal każde dziecko jest niekiedy uparte i nieposłuszne, czegoś się boi lub o byle co płacze. Niektórzy autorzy, np. Gesell (Gesell A., 1946) uważają nawet na podstawie badań podłużnych, że fluktuacja okresów równowagi psychicznej i trudności przystosowawczych jest swoistą cechą rozwoju, w której wyraża się jego określony rytm, uwarunkowany procesami neurobiologicznymi. Spośród badań empirycznych dotyczących zaburzeń w zachowaniu u dzieci normalnych przytoczymy dane J. D. Cummings, A. Longa i J. W. Macfarlane. J. D. Cummings (1944, 1946) obserwowała 239 dzieci w wieku od 2 do 7 lat, uczęszczających do przedszkoli w Leicester, zwracając szczególną uwagę na zakłócenia ich równowagi emocjonalnej. Tabela l ukazuje procent dzieci, u których występowały rozmaite sposoby zachowania uważane za symptomy zaburzeń. Ułożone są one według częstości występowania. Przeciętnie u każdego dziecka wykryto 2-3 symptomów zaburzeń emocjonalnych, przy czym u chłopców stwierdzono ich więcej niż u dziewczynek. Chłopcy przejawiali częściej skłonności do agresji, okrucieństwa i uporu oraz nadmiernego rozpraszania uwagi, dziewczynki były bardziej lękliwe, szczególnie bały się zwierząt. Cummings śledziła dalszy rozwój 145 dzieci po upływie 6 i 18 miesięcy. Zachowanie większości z nich uległo poprawie, u około 25°/o dzieci nie zauważono zmian, u trojga wystąpiło pogorszenie lub dodatkowe objawy nerwicowe. Najszybciej osiągały równowagę młodsze dzieci, powyżej 5 lat poprawa w zachowaniu następowała po upływie dłuższego czasu (u 18% po 6 miesiącach, u 53°/o po 18 miesiącach). Bardzo wolno ustępowały trudności w mówieniu i rozproszenie uwagi, nieco szybciej postępowanie aspołeczne; przejściowe okazały się lęki specyficzne. Poważnie nieprzystosowanych było w badanej populacji 4-5 dzieci. Tabela Zaburzenia w zachowaniu dzieci w wieku przedszkolnym (według J. D. Cummings) Rodzaj zaburzenia Podniecenie, niepokój Marzenia na jawie, rozpraszanie uwagi Lękliwość, nieśmiałość, wstydliwość T-ięki specyficzne Słaba kontrola funkcji wydalania, częste oddawanie moczu Oznaki nerwowości, w tym ogryzanie paznokci Agresywność, okrucieństwo Zaburzenia mowy Brak apetytu, wstręt do potraw Zachowanie infantylne, częsty krzyk Kłamstwa, kradzieże Skłonności do wymiotów, bólu głowy, żołądka Upór, nieposłuszeństwo Trudności z zasypianiem Niepożądane nawyki seksualne Nadmierne uleganie zmęczeniu Obsesje, natręctwa Zachowanie histeryczne Liczba dzieci (w %) 28,9 28,9 23,0. 22,2 21,3 18,0 15,1 14,2 11,3 11,3 10,1 9,2 8,8 7.1 63 4,6 4,2 4,2 Przyczynkiem potwierdzającym do pewnego stopnia dane Cummings są dane, j'akie uzyskała H. Miska l na małej próbce polskich dzieci w wieku przedszkolnym. Po rocznej obserwacji grupy 30 dzieci 6-letnich w jednym z przedszkoli krakowskich stwierdziła ona u 18 dzieci trudności w zakresie współżycia z rówieśnikami, u 7 - trudności w zakresie orientacji w otoczeniu, u 7 - zaburzenia temperamentu, u 3 -i nieadekwatny stosunek do zadań i zajęć. W tej samej grupie dzieci na podstawie badań testem "Świat" Ch. Buhler stwierdzono w 7 przypadkach - ' H. Miska Charakterystyka osobowości dzieci 6-letnich. Praca magisterska pod kierunkiem M. Przełącznikowej, nie opublikowana, UJ, 1967. po 2 - 3 symptomów zaburzeń osobowości, w 13 przypadkach - po jednym symptomie. Na uwagę zasługują również badania A. Longa (1941) dotyczące trudności w przystosowaniu dzieci od 3 do 18 lat, oparte na kwestionariuszach opracowanych dla rodziców. Badaniami objęto 75 rodzin i 338 dzieci, w tym 23% jedynaków, 37% posiadających brata lub siostrę, 40% ponad dwoje rodzeństwa. Tabela 2 ukazuje procent dzieci, u których występowało zachowanie określane przez rodziców jako niepożądane. Tabela 2 Trudności w przystosowaniu u dzieci od 3-18 lat (według A. Longa) Trudności w zachowaniu Wiek dzieci 3-5 5-7 7-10 11-14 15-18 (Nieposłuszeństwo 46,6 52,6 39,8 33,3 28,0 Wybuchy gniewu 24,4 10,5 9,7 5,6 4,0 Wstydliwość, brak kontaktu - 7,9 . 7,1 20,4 20,0 Ssanie palców 20,0 10,5 13,3 5,6 2,0 Moczenie się nocne 17,8 9,2 2,6 1,8 - Nadmierna lękliwość 11,1 14,5 23,0 7,4 10,0 Przemądrzałość 4,4 15,8 18,6 37,8 14,0 Ponadto rodzice uskarżali się na to, że dzieci nie chcą kłaść się wieczorem spać (43,6% w wieku 11 -14), są płaczliwe i marudzą (30% w wieku 5-7 lat oraz 24% w wieku 3-5 lat i 7-10 lat); najwięcej przejawów nerwowości występowało według ich relacji u dzieci w wieku 11-14 lat. Oczywiście, relacje rodziców mogą nas tylko wstępnie zorientować w trudnościach przystosowawczych u dzieci w różnym wieku. Zależnie od wzorów kulturowych i systemu wychowania, jaki oceniają najwyżej i starają się realizować, mogą oni rozmaicie oceniać zachowanie się swoich dzieci. Dlatego bardziej obiektywne są wyniki badań J. Macfarlane (Mac-farlane J., Allen L., Honzik P., 1962), oparte nie tylko na relacjach rodziców, lecz również na kontakcie psychologa z dzieckiem i jego środowiskiem. Badania te prowadzone przez okres 14 lat obejmowały grupę 126 dzieci i miały na celu ustalenie fluktuacji różnego rodzaju trudności w zachowaniu się. Wyodrębniono 34 sposoby zachowania się, które w zależności od ich nasilenia zaliczano do grupy zachowań normalnych albo do grupy trudności w zachowaniu. W celu ułatwienia klasyfikacji dla każdego ze sposobów zachowania się skonstruowano 5-stopniową skalę ocen. Stwierdzono istnienie zależności między wiekiem dzieci a częstością i rodzajem trudności w zachowaniu. Okazało się, że wraz z wiekiem maleje częstość takich zachowań, jak niszczycielstwo (związeczę- sto z nadruchliwością), ssanie palca, moczenie się dzienne i nocne. Inne trudności w zachowaniu się występują szczególnie jaskrawo w wieku przedszkolnym i w okresie dorastania. Są to np. dręczące sny, niespokojny sen, wybuchowość, kłamliwość, nieśmiałość. Jedynym przejawem nasilającym się wraz z wiekiem i osiągającym swój szczyt w okresie dorastania jest ogryzanie paznokci. Stwierdzono ponadto różnice w częstości występowania niektórych trudności w zachowaniu u dziewcząt i u chłopców. U chłopców występuje częściej nadruchliwość, wybuchy gniewu, kradzieże, zazdrość, kłamstwa, u dziewcząt - ssanie palca, nadwrażliwość, labilność nastroju, nadmierna wstydliwość. Podane powyżej przykłady ilustrują, jak często u dzieci zupełnie zdrowych i normalnych występują rozmaite sposoby zachowania, uważane przez psychiatrię za objawy patologiczne. Jak widzimy, objawy te mają charakter dynamiczny, ulegają wraz z wiekiem dziecka zmianom ilościowym i jakościowym. Wprawdzie współczesna psychologia rozwojowa podważa koncepcję kryzysów pojawiających się jakoby w sposób nieunikniony przy przejściu od jednego do drugiego stadium rozwoju, należy jednak zwrócić uwagę na to, że niektóre okresy rozwojowe łączą się z przejściowymi zaburzeniami w przystosowaniu mającymi podłoże endogenne lub egzogenne. Takim typowym "wiekiem trudnym" jest okres dorastania. Dojrzewanie fizjologiczne oraz skomplikowany proces wrastania w życie społeczne dorosłych nasuwający konieczność uniezależniania się pod względem ekonomicznym i emocjonalnym od rodziny i podjęcia nowych zadań i ról społecznych powodują często zakłócenie równowagi psychicznej, które może utrwalić się przy niewłaściwym sposobie postępowania z młodzieżą; Mniej lub bardziej przejściowe trudności przystosowawcze przejawiają też młodsze dzieci, zwłaszcza przy zmianie środowiska (np. przy przejściu do przedszkola lub szkoły), które narzuca im nowe wymagania. Od postaw i umiejętności pedagogicznych rodziców i wychowawców dziecka zależy, czy trudności te zostaną szybko zlikwidowane, czy też utrwalą się w postaci niepożądanych form zachowania 2. 4. Przyczyny skierowania dzieci do poradni psychologicznych , O częstości występowania poszczególnych rodzajów zaburzeń w zachowaniu i trudności przystosowawczych u dzieci i młodzieży można też zorientować się na podstawie zestawień dotyczących przyczyn skierowa- 2 Sygnalizujemy tylko te zagadnienia, gdyż są one omawiane obszernie w podręcznikach psychologii rozwojowej i wychowawczej. nią dziecka do poradni. Oczywiście, istnieją różne poradnie o odmiennym zakresie działania, a ich nazwy oraz instytucje, którym podlegają, sugerują pewien określony sposób opieki nad skierowanymi do nich dziećmi. Organizacja opieki nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży nie jest jednolita na całym świecie i trudno porównywać formy poradnictwa w krajach różniących się pod względem kulturowym, politycznym i go-spodarczym. Zakres działania poradni psychologicznej dla dzieci i młodzieży jest też zależny od tego, czy dana placówka spełnia wyłącznie zadania usługowe, czy też nastawiona jest na szkolenie przyszłych pracowników w tej dziedzinie, a więc na realizację celów dydaktycznych, czy wreszcie stawia sobie określone zamierzenia naukowo-badawcze. Dzieci są kierowane do poradni psychologicznych przez nauczycieli. i wychowawców lub też przyprowadzają je tam z własnej inicjatywy rodzice zaniepokojeni ich zachowaniem się. Sytuacja przedstawia się tu zupełnie inaczej niż u dorosłych, którzy szukają porady lekarza, gdy czują się źle. Dziecko bardzo rzadko skarży się na złe samopoczucie i nie odczuwa na ogół swych objawów jako odbiegających od normy sposobów zachowania. Jakie są przyczyny skierowania dzieci do poradni? Ukażemy je na podstawie materiałów pochodzących z Poradni Wychowawczo-Leczniczej Tabela 3. Przyczyny skierowania dzieci do Poradni Wychowawczo-Leczniczej UJ w Krakowie, za okres .1964-1967 Przyczyna skierowania Liczba dzieci • % Trudności -wychowawcze 168 31,1 Nerwowość 155 28,8 Niepowodzenia szkolne 133 24,6 Ustalenie poziomu inteligencji 19 '3,5 Zaburzenia mowy 16 2,9 Zamachy samobójcze 14 2,6 Pomoc w sprawie wyboru zawodu 12 2,2 Choroby somatyczne 10 1,8 Padaczka 5 0,9 . Trudności w czytaniu i pisaniu 3 0,6 Orzeczenia sądowe 3 0,6 Inne 2 0,4 Razem 540 100,0% Uniwersytetu Jagiellońskiego, która istnieje od 1954 r., a od 1960 r. znajduje się pod opieką Zakładu Psychologii Klinicznej UJ. Dane ujęte w zestawieniu dotyczą okresu ostatnich 3 lat (1964-1967). W tabeli 3 podajemy dominujące przyczyny wpływające bezpośrednio na skierowanie dziecka do Poradni, co nie znaczy, aby w wielu przypadkach pewne trudności i zaburzenia nie występowały łącznie. W zestawieniu ujęto liczbę dzieci zgłoszonych po raz pierwszy w wymienionym okresie. W rzeczywistości pod opieką Poradni pozostaje znacznie więcej dzieci, ponieważ wiele z nich poddawane jest leczeniu przez czas dłuższy. Na 540 dzieci przypada 305 chłopców i 235 dziewcząt w wieku od 2 do 20 lat. Rozkład pod względem wieku przedstawia tabela 4. Tabela 4 Wiek dzieci skierowanych do Poradni Wychowawczo-Leczniczej UJ Wiek dziecka Liczba dzieci % 2- 6 lat 58 10,7 7-14 lat 284 52,6 15-18 lat 178 33,0 18-20 lat 20 3,7 Razem 540 100,0% Dzieci w wieku przedszkolnym są przeważnie przyprowadzane do Poradni przez rodziców, z ich inicjatywy, w sporadycznych przypadkach kieruje je przedszkole. Znacznie wyższa jest liczba zgłoszeń w wieku szkolnym i to już począwszy od klasy II, gdy pojawiają się trudności w nauce i w przystosowaniu do wymagań nauczycieli. Przyczyną dużej liczby zgłoszeń są również zaburzenia emocjonalne w okresie dorastania. W porównaniu z poprzednimi latami zmieniła się proporcja chłopców i dziewcząt: w 1957 r. na 100 pacjentów przypadło 72 chłopców i 28 dziewcząt (Susułowska M., 1957). Na ogół powodem zgłoszenia dziecka do poradni nie są lżejsze konflikty i trudności wychowawcze: upór, nieposłuszeństwo lub drobne kłamstwa, lecz naprawdę alarmowa sytuacja: zamach samobójczy, nagłe obniżenie postępów w nauce, konflikt z prawem. Oczywiście, trudności trwają zazwyczaj od dłuższego czasu, rodzice szukają jednak pomocy w ich przezwyciężeniu dopiero wówczas, gdy zaburzenia w zachowaniu się dziecka ujawniają się z całą siłą i gwałtownością. Wśród przyczyn skierowania dziecka do poradni liczne są przypadki niepowodzeń szkolnych. Rodzicom zależy bardzo na tym, aby dzieci uczyły się dobrze, uważają bowiem, iż nauka stanowi przygotowanie do życia, otwiera możliwości zawodowe i tym samym zapewnia powodzenie w życiu. Jeśli nawet podają oni jako przyczynę zasięgnięcia porady nerwowość dziecka, wiążą jej przejawy z niemożnością uczenia się, która prowadzi do słabych postępów w nauce. Przyczyny zgłoszenia dziecka do Poradni nie zawsze pokrywają się z diagnozą psychologiczną i psychiatryczną, chociaż zachodzi tu w sumie dodatnia korelacja. Powody podawane przez rodziców są tylko punktem wyjścia dla ustalenia rozpoznania. Rozdziel II TRUDNOŚCI WYCHOWAWCZE I ICH TŁO ŚRODOWISKOWE Jak wynika z tabeli 3, przyczyną skierowania dziecka do Poradni Psychologicznej są często trudności wychowawcze. Jest to termin szeroko rozpowszechniony, choć nie jednoznacznie rozumiany i definiowany, jeden z tych, które są użyteczne choćby ze względu na swą funkcjonalność, stanowiąc pomost między techniczną i niedostępną dla ogółu rodziców terminologią psychiatryczną i psychologiczną a językiem potocznym. Nadaje to jednak temu pojęciu niebezpieczną wieloznaczność i subiektywizm. Jeśli bowiem matka lub nauczyciel uskarżają się, że syn lub uczeń jest trudny, nasuwa się od razu przypuszczenie: być może, to nie dziecko jest trudne, lecz stosowany przez rodzinę lub szkołę system wychowawczy okazuje się zawodny i błędny. Trudności wychowawcze idą więc w parze często z błędami w wychowaniu dzieci i młodzieży, co więcej, z tych właśnie błędów wielokrotnie wynikają, z nich się wywodzą. Jeśli z kolei psycholog stara się dociekać, jakie trudności mają na myśli rodzice lub nauczyciele, okazuje się, że ciężar gatunkowy tych trudności jest rozmaity: od lenistwa, uporu, nieposłuszeństwa, przeciwstawiania się woli dorosłych, ich nakazom i zakazom, od drobnych kłamstw i wykrętów do poważniejszych wykroczeń: oszustw i kradzieży, wagarów i bójek z kolegami. Trudności sprawiają również rodzicom dzieci lękliwe i nieśmiałe, bezwolne i apatyczne, skryte i zamknięte w sobie, izolujące się od towarzystwa rówieśników i dorosłych - jak i na przeciwległym biegunie pozostające - dzieci nadmiernie ruchliwe i żywe, drażliwe i nadpobudliwe uczuciowo, wpadające łatwo w złość, zazdrosne i agresywne, kapryśne i niestałe w swych sympatiach i antypatiach, niekonsekwentne w dążeniach i ich realizacji. Tak więc zakres trudności wychowawczych - w potocznym znaczeniu tego słowa - jest niezwykle szeroki; różny jest też stopień ich nasilenia i trwałości. Niektóre trudności ujawniają się bardzo wcześnie i dziecko od najmłodszego wieku sprawia kłopoty rodzicom swym zachowaniem, w innych przypadkach trudności wzmagają się dopiero w wieku szkolnym lub w okresie dorastania, skłaniając rodziców do szukania pomocy u specjalistów. Psychologowie i pedagogowie posługują się pojęciem trudności wychowawczych w węższym i bardziej precyzyjnym znaczeniu. Zdaniem A. Lewickiego, trudności te polegają na pewnych sposobach zachowania dzieci, niezgodnych z celem i kierunkiem wychowania. Oczywiście, nie chodzi tu o drobne wykroczenia, które od czasu do czasu popełnia każde dziecko, lecz o formy zachowania "jaskrawo aspołeczne, a przy tym uporczywe i nie poddające się zabiegom wychowawczym" (Lewicki A., 1957, s. 4). H. Spłonek (1956) określa mianem trudności wychowawczych negatywne ze społecznego punktu widzenia formy zachowania, które są wyraźnie sprzeczne z ideałem wychowawczym. Podobnie ujmują zagadnienie trudności wychowawczych P. Moor, M. Tramer i inni przedstawiciele pedagogiki leczniczej, podkreślając, że takie trudności są wyrazem wypaczonego układu stosunków między podmiotem a przedmiotem procesu wychowalnia. W toku tego procesu w przypadku trudności wychowawczych metody wychowania stosowane przez rodziców i nauczycieli okazują się mało skuteczne i niewystarczające, dziecko zaś nie spełnia pokładanych w nim nadziei i oczekiwań, nie potrafi dostosować się do wymagań swych opiekunów i wychowawców. Zakres trudności wychowawczych jest ujmowany rozmaicie, w zależności od tego, czy rozumiemy przez nie tylko sposoby zachowania dzieci i młodzieży, które zdecydowanie uniemożliwiają osiągnięcie zamierzonych celów wychowania, czy też obejmiemy tym pojęciem także nieco mniej głębokie formy nieprzystosowania. Wydaje się, że bardziej przydatne - także z praktycznego punktu widzenia - jest szersze potraktowanie tego problemu i włączenie do zakresu pojęcia trudności wychowawczych różnych rodzajów zaburzeń w zachowaniu, które utrudniają pracę wychowawczą rodzicom i pedagogom. Taki sposób ujęcia zagadnienia sugeruje również A. Lewicki (1957), wyróżniając dwie grupy dzieci trudnych: agresywne, skłonne do wykroczeń chuligańskich oraz nieśmiałe i neurotyczne. Podział ten nie wyczerpuje, oczywiście, wszystkich rodzajów trudności wychowawczych. Niektórzy badacze rezygnują w ogóle z terminu "trudności wychowawcze", próbując zastąpić go innymi, bardziej ścisłymi i adekwatnymi określeniami. Tak więc pojęcia "dziecko trudne" i "trudności wychowawcze" poddaje krytyce J. Konopnicki (1964), uważając iż jest ono zbyt subiektywne. Posługujemy się nim bowiem wówczas, gdy chcemy podkreślić, że nasze wysiłki wychowawcze w stosunku do danego dziecka nie przyniosły oczekiwanych wyników. Ponadto określenie "trudność" zawiera próbę zrzucenia odpowiedzialności za nieskuteczność oddziaływań wychowawczych - na dziecko, na "zło", które jakoby tkwi w nim samym. J. Konopnicki proponuje więc posługiwać się terminem "zaburzenia w zachowaniu" rozumiejąc przez mię odchylenia od zasad moralnych, obyczajów i zwyczajów przyjętych w danym środowisku i uważanych za "normę". Zaburzenia w zachowaniu są wynikiem zachwiania równowagi między organizmem a środowiskiem. Ich przejawem na zewnątrz są określone manifestacje, z których jedna jest zwykle dominująca (np. agresywność), inne zaś wtórne, dodatkowe (np. słabe postępy w nauce, nieufność, podejrzliwość). Manifestacji nie należy, zdaniem J. Konopnickiego, utożsamiać z istotą zaburzenia, ponieważ są one przejściowe i ulegają zmianie pod wpływem rozmaitych czynników, co nie świadczy o tym, że zaburzenie zostało zlikwidowane. Punkt widzenia autora jest zatem dynamiczny. Wyróżnia on trzy główne fazy zaburzeń w zachowaniu. W fazie początkowej zaburzenie manifestuje się wprost, czyli dziecko reaguje bezpośrednio na warunki środowiska lub ich zmianę. Na przykład, chłopiec staje się nieposłuszny i buntuje się przeciw autorytetowi ojca, gdy ten traktuje go zbyt surowo; przestaje się uczyć, gdy mimo pracy i wysiłków nie uzyskuje w szkole dobrych stopni itp. Reakcje te są przeważnie spontaniczne i impulsywne, chociaż dziecko na tyle zdaje sobie z nich sprawę, że można je przekonać za pomocą perswazji o niesłuszności i konieczności zmiany jego postępowania. W drugiej fazie dziecko reaguje na warunki zewnętrzne w sposób bardziej skomplikowany, okrężnie; jego zachowanie może być więc dla otoczenia niezrozumiałe i nieuzasadnione. Na przykład, uczeń niepopularny w klasie skierowuje swą agresywność na młodszych i słabszych kolegów, mimo że to nie oni mu dokuczali; pod wpływem napiętej atmosfery w rodzinie pojawiają się u dziecka tiki, dręczące sny lub inne objawy nerwicowe. W trzeciej fazie zaburzenie jest zwykle tak zaawansowane, że następuje izolacja jednostki od normalnej grupy społecznej, a reakcje dziecka stają się zupełnie nieproporcjonalne w stosunku do podniet. A oto zestawienie głównych faz zaburzeń i ich manifestacji (Konop- nicki J., 1964). Tabela 5 Fazy zaburzenia i ich manifestacje (według J. Konopnickiego) I faza zaburzenia Niepowodzenia w nauce szkolnej Bunt przeciwko autorytetowi Wagarowanie (proste reakcje) Niestałość emocjonalna II faza zaburzenia Agresywność (bicie - ni-szczycielstwo - lizusostwo) Kradzieże - kłamstwa Włóczęgostwo - apatia, upór i inne zaburzenia o charakterze neurotycznym (jąkanie się, zaburzenia seksualne) III faza zaburzenia Całkowita aspołeczność a) chuligaństwo b) przestępczość c) nerwicowość Manifestacje zaburzeń przedstawione w tabeli 5 nie wyczerpują z pewnością wszystkich sposobów zachowania "anormalnego", utrudniających prawidłowy rozwój i wychowanie dzieci i młodzieży. Nasuwają się też pewne zastrzeżenia dotyczące przyporządkowania poszczególnych manifestacji do kolejnych faz rozwoju zaburzeń w zachowaniu. Wydaje się na przykład, że systematyczne wagarowanie jest przejawem bardziej zaawansowanego stadium wykolejenia, a nie jego fazy początkowej, natomiast pewne przejawy agresywności lub negatywizmu mogą stanowić właśnie bezpośrednią reakcję na frustrację, która ustępuje stosunkowo szybko, gdy zastosujemy odpowiednie metody wychowawcze. Niemniej koncepcja faz lub stadiów zaburzeń w zachowaniu u dzieci, zaproponowana przez Konopnickiego, pozwala lepiej zrozumieć dynamikę tych zaburzeń i związanych z nimi trudności wychowawczych. Dla praktyki psychologicznej jest też rzeczą istotną, aby uchwycić dane zaburzenie dostatecznie wcześnie, a nie dopiero wówczas, gdy jest ono już silnie utrwalone i powoduje głębszą deformację osobowości dziecka. Teoretyczny aspekt omawianego zagadnienia: klasyfikacja i symptomatologia zaburzeń w zachowaniu wymaga jeszcze niewątpliwie rewizji na tle dalszych badań empirycznych. Jest też sprawą dyskusyjną, czy między pojęciem trudności wychowawczych i zaburzeń można postawić znak równości. Pojęcia te mają wprawdzie podobny zakres, ale pierwsze z nich jest przede wszystkim pojęciem pedagogicznym, drugie zaś - psychologicznym. Pojęcie zaburzeń w zachowaniu mieści się szczególnie dobrze w ramach behawiorystycznej koncepcji psychologii klinicznej dziecka, natomiast z punktu widzenia psychiatrycznego jest ono zbyt ogólnikowe, ponieważ dotyczy rozmaitych jednostek nozologicznych. Schorzenia psychiczne wieku dziecięcego zarówno o podłożu organicznym, jak i funkcjonalnym, wiążą się z trudnościami w przystosowaniu do środowiska i z różnymi rodzajami zaburzeń w zachowaniu. Swoiste zaburzenia i ich manifestacje spotykamy w przypadkach nerwic, psychopatii czy charakteropatii, defektów sensorycznych lub oligofrenii. Dzieci te sprawiają również specyficzne trudności wychowawcze związane z naturą ich schorzenia lub defektu. Istnieją jednak dzieci, które nie są dotknięte żadną z tych chorób, a mimo to uważane są za trudne do prowadzenia i do wychowania. Ich nietypowe, odbiegające od normy sposoby zachowania w różnych sytuacjach i konflikty z otoczeniem świadczą o mniej lub bardziej głębokim nieprzystosowaniu do środowiska. Stopień i nasilenie trudności przystosowawczych zależy przy tym od rozmaitych czynników: od wieku dziecka, właściwości jego układu nerwowego, od warunków, w jakich żyje, i od struktury jego środowiska wychowawczego. Pojęcie nieprzystosowania u dzieci i młodzieży w tym właśnie znaczeniu poddaje wnikliwej analizie psychologicznej A. D. Wali (1960). Podkreśla on trudności w ustaleniu kryterium zdrowia psychicznego i dobrego przystosowania jednostki do jej środowiska społecznego. Nie ma powszech- nych i obowiązujących wzorców zachowania, które świadczyłoby o przystosowaniu lub nieprzystosowaniu, ponieważ rozmaite środowiska i kultury narzucają dziecku swoiste wymagania. Dołączają się do tego różnice rozwojowe. Postawy i sposoby zachowania normalne u małego dziecka mogą być oznaką nieprzystosowania w późniejszym okresie rozwojowym (np. egocentryzm, nieopanowanie czy też agresywność - występujące często u dzieci w wieku przedszkolnym). Przyczyny trudności przystosowawczych tkwią najczęściej w środowisku, które jest pod jakimś względem wypaczone, na przykład, gdy dorośli nie zaspokajają podstawowych potrzeb dziecka lub stawiają mu nadmierne wymagania w stosunku do jego możliwości rozwojowych. Nie wyklucza to przypadków, w których nieprzystosowanie powstaje nagle, wskutek zdarzenia oddziałującego urazowo na psychikę dziecka. Śmierć kogoś bliskiego w rodzinie, narodziny brata lub siostry, a nawet drastyczna scena między rodzicami mogą naruszyć równowagę uczuciową dziecka i stać się przyczyną zaburzeń w jego zachowaniu. Jeśli chodzi o częstość przypadków nieprzystosowania, to według danych brytyjskich, amerykańskich i francuskich - 5°/o dzieci w wieku szkolnym są to uczniowie poważnie nieprzystosowani, zaś u 20-25°/t występują różne symptomy zaburzeń w zachowaniu, przy czym nie uwzględniono w tej liczbie dzieci, które przejawiały wyłącznie opóźnienia w nauce. Powyższe dane są bardzo pouczające. Wynika z nich, że co czwarte lub piąte dziecko uczęszczające do szkoły wymaga specjalnej opieki ze strony psychologa oraz odpowiednich zabiegów pedagogicznych w rodzinie i w szkole, jak również, że w klasie o przeciętnej liczbie 40 uczniów znajduje się dwoje dzieci bardzo trudnych, głęboko nieprzystosowanych. Te ostatnie dzieci proponujemy nazwać "społecznie niedostosowanymi" zgodnie z terminologią M. Grzegorzewskiej. Podamy ich charakterystykę w następnej części tego opracowania. Pozostałe dzieci przejawiają lżejsze zaburzenia w przystosowaniu, a trudności wychowawcze, jakie sprawiają one rodzicom i nauczycielom, są na ogół przejściowe i odwracalne. Warunkiem zlikwidowania zaburzeń w zachowaniu się tych dzieci i przywrócenia im równowagi psychicznej jest jednak zapewnienie im racjonalnej opieki wychowawczej oraz podjęcie środków zmierzających do usunięcia źródeł konfliktów i niepożądanych wpływów środowiska. Istnieje bowiem zawsze niebezpieczeństwo przekształcenia się początkowych, niewielkich trudności przystosowawczych w zaburzenia, świadczące o poważnym niedostosowaniu społecznym. Nie ulega zatem wątpliwości, że w każdym przypadku, kiedy dziecko sprawia trudności, należy ustalić czynniki, które przyczyniły się do ich powstania. Psychologowi w poradni służą do tego celu rozmaite metody: dokładny wywiad z rodzicami lub opiekunami dziecka, umożliwiający wgląd w historię życia badanego, w razie potrzeby rozmowa z nauczycielem i wychowawcą, w końcu rozmowa z samym dzieckiem. Dotarcie do źródeł nieprzystosowania nie jest łatwe, ponieważ często nie jedna, lecz kilka przyczyn powodują zaburzenia, a osoby z otoczenia dziecka nie zdają sobie sprawy, dlaczego zmieniło się ono na niekorzyść. Początki zaburzeń mogą być też odległe w czasie,, gdy ich źródłem są przeżycia z okresu wczesnego dzieciństwa. Zdaniem J. Konopnickiego, należy odróżnić przyczynę dominującą, podstawową, od przyczyn wtórnych i dodatkowych. Przyczyna podstawowa może być ukryta, tak że ustalenie jej wymaga niekiedy obserwacji dziecka i jego środowiska przez dłuższy czas. Występuje również związek między zespołem przyczyn i manifestacji zaburzeń w zachowaniu, to znaczy dziecko reaguje na konkretne sytuacje środowiskowe za pomocą konkretnych manifestacji. Przejawy nieprzystosowania są jednak niesłychanie zróżnicowane, podobnie jak ich źródła, dlatego u każdego dziecka tworzą one indywidualny łańcuch przyczyn i skutków. Ważnym czynnikiem wywołującym zaburzenia w prawidłowym rozwoju osobowości dziecka jest środowisko, przy czym w dotychczasowej literaturze dotyczącej trudności wychowawczych u dzieci i młodzieży zajmowano się głównie środowiskiem rodzinnym. Analizowano je z różnych punktów widzenia, posługując się często metodą porównawczą, tj. zestawiano warunki materialne, kulturowe i psychologiczne rodzin dzieci "trudnych" z analogicznymi warunkami w rodzinach nie mających trudności z wychowaniem dzieci. Oceniano na podstawie wywiadów środowiskowych i obserwacji oraz za pomocą specjalnych skal stopień więzi między członkami rodziny, postawy rodziców wobec dzieci, rodzaje stosowanych przez nich kar, nagród i inne zabiegi wychowawcze, a nawet tak niewymierne czynniki, jak atmosfera w rodzinie. Przykładem badań tego typu prowadzonych na dużą skalę w Uniwersytecie Harwadzkim (USA) w latach 1951 -1955 jest praca Searsa, Maccoby i Leyina, dotycząca opieki nad dziećmi do lat 5 w kilkuset reprezentatywnych rodzinach amerykańskich (Sears R. R., Maccoby E. E., Levin H., 1957). Wyniki tych badań pozwoliły wyjaśnić m. in. rolę niektórych czynników patogennych tkwiących we wczesnym dzieciństwie. Zależność zaburzeń emocjonalnych od środowiska rodzinnego badał w Polsce St. Gerstmann (1956). Związek między różnymi formami trudności w przystosowaniu a warunkami życia dziecka w rodzinie uwydatniają też inni polscy badacze: N. Han-Ilgie-wicz, J. Konopnicki, A. Lewicki, H. Spłonek, M. Tyszkowa. W świetle nowszych badań okazuje się, że rola czynników ekonomicznych i tych składników, które tworzą tzw. kulturę materialną rodziny (np. urządzenie i wyposażenie mieszkania), nie jest aż tak istotna, jak to przypuszczano dawniej s. Niewątpliwie ciasnota mieszkaniowa lub zbyt niskie 3 Porównaj poglądy H. Radlińskiej na przyczyny niepowodzeń szkolnych w pracy pt. Społeczne przyczyny powodzeń i niepowodzeń szkolnych. Warszawa 1937, Nasza Księgarnia. dochody na członka rodziny utrudniają zaspokajanie potrzeb higienicznych i zdrowotnych, a także mogą wywołać u dziecka poczucie niższości w stosunku do lepiej ubranych i odżywionych rówieśników. Przy średnim lub wyższym statusie ekonomicznym ważny jest sposób wykorzystania i podziału budżetu rodzinnego. Analizy socjologiczne tego problemu w odniesieniu do współczesnych rodzin polskich ujawniają niepokojące zjawiska. Prymat wydatków na cele materialne i niezwykle niskie kwoty Wydawane na różnego rodzaju dobra kulturowe świadczą o tym, że rodzice na ogół nie troszczą się o rozwijanie u swych dzieci potrzeb wyższego rzędu oraz różnorakich zainteresowań. Szczególne problemy opiekuńcze i wychowawcze stwarza jednak niski na ogół poziom kultury życia codziennego oraz słaba więź między członkami współczesnej rodziny, w której oboje rodzice pracują zawodowo i poświęcają dzieciom zbyt mało czasu. Jednakże bezpośrednim źródłem nieprzystosowania bywa przede wszystkim rodzina skłócona lub rozbita. Niezgodne współżycie rodziców, niesnaski i awantury lub też sytuacja, gdy dziecko staje się przedmiotem sporu lub walki między współmałżonkami-wywołują z reguły zaburzenia emocjonalne i inne trudności w zachowaniu dzieci. Atmosfera w domu jest wówczas stale nerwowa i napięta, a dziecko oczekuje nieuniknionej "katastrofy", co napawa je lękiem, utrudnia skupienie uwagi przy odrabianiu lekcji i wpływa ujemnie na jego ogólne samopoczucie oraz sprawność intelektualną. Oczywiście, sposób zareagowania przez dziecko na niekorzystną sytuację w rodzinie, a w szczególności na rozbicie rodziny, zależy od wielu czynników: od wieku dziecka i stopnia zrozumienia przez nie całokształtu sytuacji, od jego dojrzałości uczuciowej i społecznej, od tego, czy jest przywiązane równie silnie do obojga rodziców, czy też wyróżnia matkę lub ojca, jak również od indywidualnych właściwości jego układu nerwowego. Niewątpliwie jednak skłócenie lub rozbicie rodziny powoduje u każdego dziecka w mniejszym lub większym stopniu zachwianie jego równowagi psychicznej, podważając jedną z podstawowych potrzeb: potrzebę bezpieczeństwa. Analiza przyczyn rozmaitych trudności wychowawczych 190 dzieci w wieku od 9 do 13 lat przerowadzona w Zakładzie Psychologii Rozwojowej i Wychowawczej UJ wykazała, że 16'% dzieci pochodziło z rodzin rozbitych 4. Podjęto również badania kontrolne w grupie 30 dzieci w tym samym wieku, ale tym razem kryterium doboru stanowiły niekorzystne warunki rodzinne (rodziny skłócone, t j. faktyczny, daleko posunięty rozkład współżycia między rodzicami przy zachowaniu więzi formalnej, oraz rodziny rozbite, tj. małżeństwo w seperacji lub po rozwodzie). Większość dzieci z tej grupy (73°/o) przejawiała rozmaite zaburzenia w zachowaniu, a kilkoro dzieci było poważnie niedostosowanych społecznie. 4 Badania te były przeprowadzone w latach 1964 - 1967 w zakresie prac seminaryjnych i magisterskich. Przytoczymy charakterystykę jednego z badanych chłopców 5. Marek lat 12, uczeń klasy VI. Jedynak, pochodzenie inteligenckie, ojciec ma wykształcenie wyższe, matka średnie. Ciąża i poród matki bez komplikacji. Chłopiec w dzieciństwie nie przechodził żadnych poważniejszych chorób, rozwijał się prawidłowo, był żywy, samodzielny. Nie sprawiał żadnych trudności wychowawczych w przedszkolu. Do szkoły poszedł chętnie, uczył się bardzo dobrze do połowy klasy IV, kiedy to rozpoczęły się trudności. Współżycie rodziców od początku układało się niepomyślnie; gdy Marek miał 3 lata wszczęto sprawę rozwodową, matka zaczęła wtedy pracować jako księgowa. Gdy Marek miał 5 lat, rodzice uzyskali rozwód, mieszkają jednak nadal we wspólnym mieszkaniu, każde w oddzielnym pokoju. Przyczyną rozwodu były, według matki, zdrady małżeńskie i systematyczne nadużywanie alkoholu przez męża. Próby pogodzenia już po rozwodzie nie dały rezultatów. Od 2 lat u matki mieszka jej brat (lat 22), którego Marek lubi, traktuje go jak kolegę. Trudności w domu: Marek mniej więcej od 2 lat stał się niegrzeczny, arogancki wobec matki. Okłamuje ją, robi jej na złość, jest nieposłuszny, uparty. Ostatnio wystąpiły zaburzenia snu: M. nie może długo zasnąć, w nocy często się budzi. Matka przypisuje te trudności rozmowom z ojcem, który obwinia ją przed chłopcem o nieudane małżeństwo. Marek już przedtem występował z pretensjami do matki, że nie ma ojca i nie ma z kim iść na spacer lub do kina. Do powrotu matki z pracy przebywał w domu sam po przyjściu ze szkoły, tylko przez krótki czas opiekowała Się nim babcia, a potem młoda studentka. Trudności w szkole: Chłopiec jest typem przywódcy. Popularny wśród kolegów, imponuje im wybrykami: ucieka z lekcji, pali papierosy, zachowuje się arogancko wobec nauczycieli, zaczepia dziewczęta. Zaniedbuje się w nauce. Na lekcjach jest "nieobecny duchem", nie uważa, wyrwany do odpowiedzi przyznaje, że myślał o czym innym. Ma obniżoną notę ze sprawowania, przeciętna ocena dostateczna. Badania psychologiczne: Wyniki w teście Ravena odpowiadają 75 cen-tylom (44 punkty w czasie 20 min., 47 punktów w czasie 38 min.). Wyniki testu Frustracji Rosenzweiga6: E (6W") M (2711/!)) I (ly/o) ED (62<)/o) OD (21"/o) NP (17°/o). Przeważa agresja skierowana na zewnątrz, dominującym typem reakcji jest samoobrona. Film-Test R. Gille'a7: Brak silnej więzi uczuciowej z rodzicami (M. umieszcza się zdała od nich). Nieco większym zaufaniem darzy ojca niż matkę (nie-zasugerowany wybór miejsca obok ojca, wybór ojca na powiernika kłopotów). Żywe kontakty z kolegami (wybór na wycieczce, umieszczanie się w dużych grupach). Angażuje się w kłótnie i spory między nimi. Bardziej ceni towarzystwo starszych kolegów. W sytuacjach szkolnych przejawia tendencję do dominowania (objęcie nadzoru nad klasą), lecz unika odpowiedzialnych funkcji (nie podejmuje się zorganizo- 5 Z materiałów mgr D. Dorman. "Symbole w teście Rosenzweiga: Kierunek agresji: Typ agresji: E - agresja na zewnątrz OD - dominowanie przeszkody I - agresja do wewnątrz ED - postawa obronna ego (samoobrona) M - brak agresji NP - potrzeba rozwiązania sytuacji. '"Test-Film" Renę G i Ile'a jest rodzajem klinicznego kwestionariusza osobowości, przeznaczonego dla dzieci i młodzieży od lat 11 do 18. Niektóre pytania-s? ilustrowane schematami sytuacji z życia rodziny i szkoły. Test służy m. in. do 'wykrywania postaw dziecka wobec rodziców, nauczycieli i kolegów. wania przeprowadzki do innej klasy). W sytuacjach konfliktowych z kolegami reaguje agresywnie ("uderzę kolegę", "będę próbował odebrać swoją własność"). Brak kontaktu z nauczycielami (wybiera zawsze miejsce z daia od nich). Badanie świata przeżyć dziecka testem Kuglera-Thomas8: W wypowiedziach Marka odzwierciedla się wyraźnie konflikt między rodzicami, poczucie odtrącenia, przywiązanie uczuciowe do rodziców, zwłaszcza do ojca, a równocześnie wrogość i żal. Chłopiec, z którym się Marek identyfikuje, ma czasami "złe myśli o rodzicach", wyraża wątpliwości co do ich uczuć rodzicielskich: "nieraz w rzeczywistości może być tak, że rodzice nie kochają dziecka". O złym samopoczuciu świadczy też odmowa wyboru wieku aktualnego. Pragnie być starszy, niezależny od rodziców. Interpretacja: Przyczyny zaburzeń w zachowaniu Marka są złożone. U podstawy ich tkwi rozbicie rodziny oraz błędy wychowawcze popełniane przez rodziców i nauczycieli. Mimo rozwodu, nadal trwa walka między matką a ojcem o przeciągnięcie na swoją stronę syna, brak też właściwego systemu opieki i kontroli nad dzieckiem. Matka zareagowała na trudności najpierw nasileniem kar (łącznie z karami cielesnymi), co wzmogło agresywność chłopca, potem poczuła się bezsilna; przerzuca winę za sposób zachowania Marka na "złe wpływy" kolegów i ojca. Wychowawcy w szkole zastosowali wyłącznie sankcje negatywne, na które składają się liczne nagany, upomnienia, publiczne wytykanie błędów, grożenie przeniesieniem do innej szkoły lub zakładu wychowawczego (chłopiec został nawet posadzony tuż przy drzwiach, żeby pamiętał, iż może być w każdej chwili usunięty). W omawianym przypadku proces narastania zaburzeń w zachowaniu był stopniowy. Konflikty między rodzicami trwały od dawna. Rozwód nastąpił w okresie, gdy Marek miał 5 lat, nie zdawał więc sobie sprawy z sytuacji, chociaż prawdopodobnie odczuwał napiętą atmosferę w domu. Przedszkole zapewniało mu opiekę do powrotu matki z pracy. Gdy zaczął uczęszczać do szkoły, poczuł się osamotniony, ponieważ w domu pozostawał bez opieki. Na tle poczucia niższości z powodu braku ojca (który wprawdzie mieszkał w tym samym domu, ale nie zajmował się synem) zrodziły się pretensje do matki i negatywizm w stosunku do niej, pogłębiany przez ojca. Zwalczanie zaburzeń niewłaściwymi metodami spowodowało nasilenie trudności: wrogość wobec domu rodzinnego, szukanie towarzystwa kolegów, których chciał zjednać podarunkami. Zaburzenia objęły stopniowo całą osobowość dziecka, ujawniły się w sferze intelektualnej obniżeniem postępów w nauce, pracą szkolną poniżej możliwości; w sferze emocjonalnej-wzmożoną pobudliwością, nerwowością (zaburzenia snu), ambiwalencją postaw uczuciowych w stosunku do rodziców (przywiązanie-obojętność-wrogość); w sferze społecznej - buntem przeciw autorytetom, negatywizmem, nieposłuszeństwem, aroganckim zachowaniem wobec dorosłych, wzmożonymi dążeniami do akceptacji przez kolegów. Wydaje się, że zaburzenia nie są jeszcze tak zaawansowane, aby nie można było ich zlikwidować. Istnieje jednak groźba wykolejenia chłopca, jeśli jego sytuacja w domu i w szkole nie ulegnie zmianie. Dobra prognoza terapii grupowej, poprzez działanie społecznie ukierunkowane w organizacji młodzieżowej, samorządzie lub innych. Konieczna zmiana nastawienia i metod wychowawczych rodziców oraz nauczycieli. 8 Test Thomas w przeróbce Kuglera należy do projekcyjnych metod badania osobowości dzieci w wieku od 5 do 15 lat. W opowiadanie o chłopcu lub dziewczynce (zależnie od płci badanego dziecka) włączone są sytuacje z życia rodzinnego, szkolnego, koleżeńskiego Itp. Pytania eksperymentatora zmierzają ku temu, aby dziecko rozwinęło daną sytuację, tj. podało jej przebieg i zakończenie, ujawniając pośrednio własne postawy i przeżycia. Niebezpieczeństwo powstawania zaburzeń w' zachowaniu jest największe u dzieci wychowywanych w rodzinach całkowicie skłóconych lub rozbitych. Istnieje jednak wiele rodzin, których członkowie żyją ze sobą na pozór w zgodzie, lecz ich spójnia nie opiera się na głębszych związkach uczuciowych, jest powierzchowna i deklaratywna. Pozytywną więź rodzinną cechuje, zdaniem N. Han-Ilgiewicz (Han-Ilgiewicz N., 1965), równowaga między procesami grawitacji i ekspansji, tj. zdolność do harmonijnego współżycia z innymi ludźmi spoza kręgu rodziny, przy równoczesnym wzajemnym przywiązaniu jej członków wyrażającym się m. in. w tendencji do utrzymywania kontaktów z rodziną przez dzieci nawet po ich usamodzielnieniu się. Zachwianie tej równowagi występuje zarówno wówczas, gdy wspólnota rodzinna oparta jest na systemie autokratycznym reprezentowanym głównie przez ojca, który wymaga posłuchu i podporządkowania się jego autorytatywnym decyzjom, jak i przy nadmiernym liberalizmie, powodującym często wysuwanie przez dzieci żądań niewspółmiernych do możliwości rodziców. I jedna, i druga sytuacja nie sprzyja prawidłowemu rozwojowi osobowości dziecka, które pozbawione okazji do samodzielnego działania i nadmiernie skrępowane-lub też pozostawione samo sobie i ponad miarę swobodne - uczy się uciekać do obłudy i fałszu, brutalności i lizusostwa, staje się zbyt ekspansywne albo też zahamowane w swych dążeniach. Więź rodzinna jest w takich przypadkach słaba lub tylko deklaratywna i może się łatwo przerodzić w więź negatywną, patologiczną. Stosunki między członkami rodziny cechuje wówczas wzajemna niechęć i wrogość, tendencje zaś grawitacyjne przyjmują formę obsesyjnego tkwienia w ujemnych przeżyciach. D. H. Stott (1966) podkreśla, że uczucie wrogości jest przeciwieństwem uczucia miłości i powstaje w sytuacjach, gdy dziecko, szukając kontaktu uczuciowego z rodzicami, natrafia na ich obojętność i brak zainteresowania. Zdrową i zintegrowaną rodzinę cechuje spójnia, która przejawia się nie w braku konfliktów, lecz w dążeniu do ich usuwania i w sposobach, jakimi próbuje się je przezwyciężać. O układzie stosunków między rodzicami a dziećmi decydują w dużej mierze postawy rodzicielskie. Opisuje się je w różnych wymiarach, konstruując rozmaite skale postaw, ich modele teoretyczne itp. Najważniejszy z punktu widzenia problemów trudności przystosowawczych zdaje się być wymiar: akceptacja-odrzucenie. A oto, jakie są wskaźniki tych dwóch biegunowych sposobów traktowania dziecka przez rodziców, według P. M. Symondsa (1949). Wskaźniki akceptacji: Dziecko jest pożądane, darzy się je zaufaniem, ufa się mu. Rodzice akceptują je takim, jakim ono jest, nie wymagają od niego wdzięczności, nie oczekują od niego za wiele. Potrafią zrezygnować z własnej wygody i przyjemności na korzyść dziecka. Biorą udział w zajęciach dziecka, chodzą z nim na spacery i wycieczki, spędzają z nim wspólnie wakacje. Interesują się postępami szkolnymi dziecka, jego planami i ambicjami; zwierzają mu się też z własnych zamierzeń i układają wspólnie z nim plany dotyczące całej rodziny. Nie izolują dziecka od rówieśników, zachęcają je, aby przyprowadzało do domu kolegów i przyjaciół. Troszczą się o zdrowie dziecka. Okazują mu swe uczucia. Wskaźniki odrzucenia: Dziecko jest niepożądane. Rodzice nie znajdują dla inego czasu, nie interesują się jego sprawami, nie udzielają mu rady ani zachęty. Nie dbają o zdrowie, ubiór i naukę swego dziecka. Porównują je z rodzeństwem na jego niekorzyść, stawiają stale kogoś za przykład, zrzędzą, krytykują postępowanie dziecka, wyśmiewają je lub kpią z niego. Stosują system surowej kontroli. Grożą dziecku wyrzuceniem z domu i umieszczeniem w zakładzie. Zdarzają się kary cielesne. Dziecko jest ,,ciężarem" dla rodziców. Rodzice są wobec niego podejrzliwi, nie włączają go w sprawy rodzinne. M. Ziemska (1966), na podstawie własnych badań grupy ponad 200 rodziców oraz na tle nowszej literatury anglosaskiej wyróżnia, oprócz powyżej omówionego, trzy następujące wymiary postaw rodzicielskich: nadmierne ochranianie - rozumna swoboda, unikanie - współdziałanie, nadmierne wymagania-uznawanie równych praw. Postawa nadmiernego ochraniania wyrażająca się m. in. w bezkrytycznym stosunku do dziecka, hamowaniu jego inicjatywy i samodzielności oraz w przesadnej trosce o jego zdrowie powoduje nadmierną zależność dziecka od matki, infantylizm i egocentryzm. Jest rzeczą jasną, że dziecko wychowywane przez rodziców, których cechuje taka postawa, ma trudności w przystosowaniu się do środowiska szkolnego, a nawet do przedszkola. Istotną cechą postawy unikającej jest zaniedbywanie dziecka, brak głębszego zainteresowania jego sprawami i prawdziwej więzi uczuciowej, co powoduje naruszenie potrzeby poczucia bezpieczeństwa u dziecka. Ponieważ z tym typem postawy łączy się pozostawianie dziecku nadmiernej swobody, ulega ono łatwo wpływom zdemoralizowanych grup dziecięcych lub młodzieżowych (np. band chuligańskich), w których szuka oparcia uczuciowego. Postawa nadmiernie wymagająca łączy się z autorytatywnym typem wychowania. Tendencją rodziców jest przyspieszenie rozwoju dziecka, przywiązują oni zbyt dużą wagę do osiągnięć szkolnych, stosują sztywny system reguł zachowania, nakazów i zakazów. "Dziecko nie jest kochane takim jakim jest, lecz naginane do wyobrażonego sobie przez matkę wzoru dziecka, jakie matka chciałaby posiadać i zmuszane do działań kolidujących z jego indywidualnymi możliwościami lub z potrzebami fazy rozwoju" (Ziemska M., 1966). Widzimy więc, że postawy rodziców determinują na ogół przyjmowanie określonego systemu wychowawczego i pociągają za sobą określone błędy wychowawcze. Oprócz już wspomnianych tu błędów, warto podkreślić wychowanie niekonsekwentne, typowe dla rodzin, w których dominuje matka mająca skłonności do histerii, oraz częste w przypadkach, gdy między rodzicami istnieją duże rozbieżności w poglądach na wychowanie. Brak konsekwencji w postępowaniu z dzieckiem powoduje u niego niestałość uczuciową i staje się przyczyną nieuniknionych trudności wychowawczych, ponieważ dziecko nie wie, do jakich wzorów i zasad ma się dostosować. Podamy przykład trudności wychowawczych wywołanych głównie niewłaściwymi postawami rodziców i błędami w sposobie postępowania z dzieckiem. Tadek, lat 11, uczeń klasy V. Matka zgłosiła się z synem do Poradni Wychowawczo-Leczniczej UJ z powodu niepowodzeń w nauce i trudności wychowawczych. Tadek do lat 3 rozwijał się do--brze, był spokojny i posłuszny. Trudności pojawiły się od chwili urodzenia młodszego brata. Nie lubił chodzić do przedszkola, nie umiał bawić się zgodnie z dziećmi, chciał nad nimi dominować, był zazdrosny, płaczliwy, a przy tym nadruchliwy: nie kończył rozpoczętych czynności, szybko się zniechęcał. W szkole jest niesystematyczny, nie uważa na lekcjach, kręci się w ławce. Interesuje się naukami ścisłymi i w nich ma osiągnięcia, natomiast uzyskuje bardzo słabe oceny z przedmiotów humanistycznych. Nauczyciele często go upominają i karzą, uważają, że jest niegrzeczny i zbyt dziecinny na swój wiek. Tadek stara się pozyskać sobie kolegów, chwali się przed nimi sukcesami ojca itp., nie jest jednak popularny w klasie. W domu jest ponury, drażliwy, niezadowolony. Dużo czyta, ma własną bibliotekę, uprawia sporty, lubi majsterkować, pragnie zostać inżynierem, jak ojciec. Chciałby prowadzić drużynę zuchową. I. I. w teście Wechsiera = 140 (w skali słownej 142, bezsłownej 131). Przyczyną niepowodzeń w nauce i zaburzeń w zachowaniu są w dużym stopniu konflikty z rodzicami (głównie z ojcem) i z bratem. Brat ma 9 lat, jest wesoły, towarzyski, pewny siebie, faworyzowany przez rodziców, którzy stawiają go za wzór. Do Tadka ma stosunek wyższości, prowokuje kłótnie i czeka na interwencje rodziców. Matka nie pracuje, jest wrażliwa, uczuciowa, stale zatroskana. Utrzymuje dom we wzorowym porządku, lecz jest niezbyt zaradna i samodzielna. Ojciec, inżynier, pochodzi z rodziny chłopskiej, wychowywał się w trudnych warunkach, podkreśla, że "trzymano nas twardą ręką, nikt nie rozczulał się nad nikim, nie wolno się było poskarżyć" i że dzięki takiemu wychowaniu doszedł do czegoś w życiu. Apodyktyczny i nietolerancyjny, wyżywa się w pracy zawodowej, w domu nie znosi sprzeciwu. Jest chłodny uczuciowo, egocentryczny i uparty, a przy tym wybuchowy. Małżeństwo jest na ogół zgodne, choć powstają konflikty na tle metod wychowania dzieci. Matka przejmuje się niepowodzeniami Tadka i jego usposobieniem, staje w obronie syna w domu i w szkole, stara się pomóc mu i pocieszyć go. Ojciec potępia jej postawę, wymawia jej, że zrobiła z syna "mazgaja i nieporadną babę". Wobec Tadka ojciec stosuje surowe metody wychowawcze, wytyka mu na każdym kroku błędy i wady, odnosi się do niego lekceważąco i wyśmiewa się z niego. Chło-Piec szanuje ojca, ale bardzo się go boi i stara się schodzić mu z oczu. Postępowanie korekcyjne: Głównym kierunkiem było oddziaływanie na chłopca, odpowiednie zorganizowanie mu wolnego czasu (działalność w drużynie harcerskiej, lekcje języka angielskiego). Nastąpiła znaczna poprawa, zwłaszcza w zakresie kontaktów społecznych z rówieśnikami. Zmiana postaw rodziców okazała się bardzo trudna, gdyż zasady wychowawcze realizowane przez ojca były zbyt sztywne i utrwalone. 9 Z materiałów mgr M. Steciak, Źródła zaburzeń w zachowaniu tkwią często w środowisku poza-rodzmnym dziecka. Żłobek, przedszkole, a potem szkoła są to środowiska odmienne od domu rodzinnego pod względem swej struktury, a także z uwagi na atmosferę uczuciową, zazwyczaj bardziej chłodną niż ta, która otacza dziecko w rodzinie. Dziecko musi się przystosować nie tylko do wychowawców i nauczycieli, którzy zastępują poniekąd rodziców, odnoszą się jednak do niego z większą rezerwą i dystansem, lecz również do rówieśników stanowiących zbiorowość o niejednolitych postawach i wymaganiach. Ponadto zachodzi często sprzeczność między regulaminem szkolnym a swoistym kodeksem, jakim kierują się uczniowie w klasie i według którego oceniają kolegów. A. Ferre charakteryzuje w następujący sposób szkolne środowisko uczniowskie: "Wszyscy są zaczepni, skorzy do przekomarzania, szyderstwa, nawet do bicia, szczególnie krytyczni wobec objawów czułostkowości, niewątpliwie trochę z zazdrości, że nie mogą się jej poddać sami. Dąsy, płaczliwość, "pieszczenie się", a bardziej jeszcze "podlizywanie" karane są w szkolnym gronie bezlitośnie; największa hańba-to denuncjacja (Ferre A., 1963). Nic dziwnego, że wiele dzieci nie wytrzymuje tak bezwzględnego reżimu; uciekają się one wówczas do pomocy dorosłych i to pogarsza, jeszcze ich sytuację w oczach grupy, lub też starają się pozyskać za wszelką cenę rówieśników, co wywołuje konflikty z nauczycielami. Niekorzystna pozycja ucznia w zespole klasowym, tj. negatywny stosunek uczuciowy do niego większości kolegów, wyrażający się w braku uznania i popularności w klasie, godzą w zaspokojenie ważnych potrzeb społecznych dziecka, w tym przede wszystkim potrzeby przynależności do grupy rówieśniczej i akceptacji przez tę grupę. Wyśmianie i odtrącenie przez kolegów, utrata przyjaciela i inne niepowodzenia w kontaktach z kolegami bywają dla dziecka jeszcze bardziej dotkliwe i bolesne niż konflikty w rodzinie i wywołują rozmaite zaburzenia emocjonalne, takie jak ogólne obniżenie nastroju, skrytość i nieufność w stosunku do otoczenia, tendencje do izolowania się od ludzi, można je również uważać za czynniki nerwicorodne. Bywa jednak i tak, że już istniejące zaburzenia w zachowaniu dziecka są przyczyną jego nie-popularności w klasie; dzieci agresywne, dzieci -nawiązujące z trudem kontakt z kolegami z powodu swej nieśmiałości lub też z powodu nadmiernego mniemania o sobie są dezaprobowane i odrzucane, co pogłębia ich izolację i utrudnia przystosowanie się do życia grupy. Eksperyment przeprowadzony przez Z. Zaborowskiego i P. Chrzanowskiego (1959) wykazał, że uczniowie IV klasy szkoły wiejskiej stanowią już zbiorowość, która kieruje się pewnymi normami zachowania społecznego, związanymi z określonym wzorem osobowym ucznia. A oto charakterystyka trzech uczniów odrzuconych: B. J. uczeń słaby, opóźniony w nauce o rok, niestaranny w pracy, leniwy i nieobowiązkowy. Fizycznie średnio rozwinięty. Ubiór zaniedbany, do szkoły przychodził brudny, nieumyty. W stosunkach z kolegami przejawiał postawę submisyjną i skłonność do ustępstw. B. J. był kilkakrotnie posądzany o drobne kradzieże w szkole. Jego ojciec był alkoholikiem, w domu nierzadko brakowało jedzenia. S. M. uczeń zdolny, wyniki w nauce średnie, pewne trudności w pisaniu i czytaniu. Rozwój fizyczny w normie, wygląd zewnętrzny zaniedbany. Przejawia dużą impulsywność, złośliwość i agresywność. Popada dość często w konflikty z kolegami. Pochodzi z wielodzietnej rodziny chłopskiej. Warunki materialne średnie, warunki mieszkaniowe i higieniczne złe. K. L. uczennica drugoroczna. Poziom umysłowy poniżej średniego. Słabe wyniki w nauce, duże trudności z ortografią i czytaniem. Niepunktualna i mało obowiązkowa. Przejawia skłonności do krętactwa, kłamstwa i kradzieży. Fizycznie dobrze rozwinięta, wysoka. Trudne warunki materialne w rodzinie, liczne rodzeństwo, często zostaje w domu, aby się nim opiekować. Jak widzimy, już w tej niewielkiej grupie (klasa IV składała się z 23 uczniów) motywy odrzucenia były rozmaite, wszystkie te dzieci były jednak zaniedbane tak pod względem zewnętrznym, jak i moralnym, wskutek niekorzystnych warunków rodzinnych. Sytuacja psychiczna dziecka odrzuconego przez rówieśników jest bardzo trudna. Szczególne problemy przystosowawcze nasuwa pozycja repelentów, którzy znaleźli się nagle w zupełnie innym środowisku i muszą nawiązać nowe stosunki koleżeńskie. Jak stwierdziła M.Tyszkowa (1964), uczniowie drugoroczni są często izolowani od kolegów klasy (35 Jak EEG, badania rentgenologiczne itp.). Główne pytanie, jakie stawia sobie neurolog i neurochirurg w dalszym postępowaniu diagnostycznym, dotyczy zatem nie tego, czy jest uszkodzenie mózgu, lecz ustalenia, gdzie ono się znajduje, jaki jest jego charakter (np. ogniskowy czy rozsiany)? Od odpowiedzi bowiem na to pytanie zależy decyzja o zastosowaniu takiego lub innego postępowania terapeutycznego. Szczególnie jaskrawym przykładem ważności tego pytania może być sytuacja neurochirurga, który po stwierdzeniu, iż w mózgu chorego rośnie nowotwór, ma podjąć decyzję, czy guz ten ze względu na swoją lokalizację może być usunięty operacyjnie, a jeżeli tak, to jak należy otworzyć czaszkę, aby mieć do mego jak najwygodniejszy dostęp i móc uniknąć zbędnego uszkodzenia mózgu chorego. Oczywiście, pytanie, jakie w tej sytuacji może być postawione psychologowi, brzmieć będzie zupełnie inaczej niż w przypadku diagnozy organicznego podłoża zaburzeń. Będzie to pytanie dotyczące lokalizacji uszkodzenia i jeżeli psycholog chce być użyteczny z punktu widzenia neurologa czy neurochirurga, musi dysponować zestawem metod, które na to właśnie pytanie pozwolą mu dać przynajmniej przybliżoną odpowiedź. Tymczasem standardowe techniki służące do wykrywania tzw. organiki nie są przystosowane do uzyskiwania wyników przydatnych do tego celu. Wyłania się więc potrzeba użycia innych metod badania psychologicznego i skoncentrowania się nie na ustaleniu, czy u danego chorego w ogóle nastąpiło uszkodzenie mózgu, lecz na stwierdzeniu, gdzie się ono znajduje. Specyfika pracy psychologa w omawianej dziedzinie pogłębia się dodatkowo, jeżeli uwzględnimy, że powinien on odegrać istotną rolę w rehabilitacji chorych z uszkodzeniami mózgu. Również i tu psycholog musi przeprowadzić badania diagnostyczne pozwalające opisać zaburzenia czynności wyższych, spowodowane uszkodzeniem mózgu i wskazać na ich przypuszczalne mechanizmy. Jednak charakter tych zaburzeń-jak to wykażemy w dalszych rozważaniach - różni się dość zasadniczo od tych zaburzeń, które daje się stwierdzić u chorych psychiatrycznych. Wymagają one też innego postępowania rehabilitacyjnego, w którym psycholog również powinien uczestniczyć. Tak więc i z tego punktu widzenia metody pracy psychologa muszą ulec istotnym zmianom w stosunku do metod wypracowanych przez psychologów klinicznych współdziałających z psychiatrą, zwłaszcza że badanie standaryzowanymi technikami nie może dać wystarczającej podstawy do opracowania metod postępowania rehabilitacyjnego. W dalszych rozważaniach tej części pracy zajmiemy się więc omówieniem owych specyficznych metod postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w zakresie neuropsychologii klinicznej. Aby jednak ich specyfika stała się w pełni zrozumiała, konieczne jest omówienie szeregu danych dotyczących charakteru ogniskowego uszkodzenia mózgu i powodowanych przez nie objawów1. 2. Pojęcie ogniskowego uszkodzenia mózgu. Ogólna charakterystyka zaburzeń czynności wyższych przy ogniskowym uszkodzeniu mózgu Podstawową cechą ogniskowego uszkodzenia mózgu-jak wynika już z samej istoty tego określenia-jest to, że uszkodzenie nie ma tu charakteru zmian rozsianych, obejmujących mniej lub bardziej równomier- l W opracowaniu niniejszym skoncentrujemy się na zagadnieniach związanych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu, pomijając problematykę diagnozy i terapii uszkodzeń rozsianych. Problematyka ta ma również swoją wyraźną specyfikę i wymagałaby odrębnego omówienia. nie wszystkie lub wiele różnych struktur mózgowych, lecz występuje tylko w pewnej części układu nerwowego, a pozostałe części funkcjonują stosunkowo prawidłowo. Ten względnie wybiórczy charakter uszkodzeń powoduje bardzo istotne konsekwencje, jeżeli chodzi o właściwości obserwowanych objawów. Podczas gdy przy wystąpieniu w układzie nerwowym zmian rozsianych obserwujemy szereg zaburzeń o charakterze uogólnionym, takich np. jak obniżenie sprawności intelektualnej różnego stopnia, zmiany osobowości i cech charakteru itp., to przy ogniskowym uszkodzeniu mózgu spowodowane przez nie objawy zaburzeń psychicznych mają charakter mniej lub bardziej wybiórczy i zmieniają się w zależności od lokalizacji uszkodzenia 2. Zmiany te mogą być dwojakiego rodzaju - bądź dotyczą one tego, jaka funkcja ulega zaburzeniu, bądź sposobu, w jaki ta sama funkcja zostaje zaburzona. Tak np. uszkodzenie zlokalizowane w płatach potylicznych może spowodować różnego rodzaju zaburzenia percepcji wzrokowej (ag-nozje), natomiast uszkodzenie zlokalizowane w pewnych częściach lewego płata czołowego - zaburzenia mowy (afazje). Ponieważ od lokalizacji uszkodzenia zależy również to, w jaki sposób dana funkcja zostaje zaburzona, to zaburzenia mowy występujące także przy uszkodzeniu pewnych okolic lewego płata skroniowego, mają jednak inny charakter niż w przypadkach uszkodzeń w obrębie płata czołowego 3. Poznanie tych zależności pomiędzy lokalizacją uszkodzenia mózgu a charakterem występujących objawów stanowi podstawę wnioskowania diagnostycznego, opartego na wynikach psychologicznych badań czynności wyższych. Jednakże, jak to wykażemy w dalszych rozważaniach, nawet wtedy, gdy zależności te zostały ustalone w sposób względnie ścisły, istnieje szereg czynników w sposób istotny ograniczających stopień pewności wniosków lokalizacyjnych. Nieuwzględnienie tych czynników mogłoby prowadzić do poważnych błędów. Dokładniejsze omówienie tego zagadnienia ułatwi nam zdanie sobie sprawy z głównych przyczyn powodujących ogniskowe uszkodzenie mózgu. Można wymienić kilka podstawowych sytuacji, w których dochodzi do ogniskowego uszkodzenia mózgu. Przede wszystkim są to urazy czaszki zamknięte i otwarte, w wyniku których może nastąpić uszkodzenie mózgu zarówno ogólne, jak i ogniskowe. Za typowy przykład otwartego urazu czaszki z ogniskowym uszkodzeniem mózgu mogą posłużyć rany postrzałowe głowy. 2 Nie oznacza to oczywiście, że ogniskowe uszkodzenie nie powoduje określonych zmian "ogólnych" (np. obniżenie ogólnej sprawności umysłowej itp.). Nie dominują one jednak w obrazie objawów, stanowiąc jedynie swego rodzaju tło zmian znacznie bardziej wybiórczych. 3 Uszkodzenia płata skroniowego powodują zaburzenia mowy określane mianem afazji czuciowej bądź sensorycznej, polegające głównie na tym, że chory nie rozumie, co się do niego mówi, uszkodzenia zaś płata czołowego powodują tzw. afazje ruchową, t j. zaburzenia wypowiadania słów. Bardzo często przyczyną ogniskowego uszkodzenia są również choroby naczyniowe mózgu, a wśród nich udary mózgowe powodujące nagłe przerwanie dopływu krwi tętniczej do mniejszego lub większego obszaru. Wreszcie bardzo częstą przyczyną ogniskowych uszkodzeń mózgu są również guzy śródczaszkowe powodujące mniejsze lub większe zniszczenie tkanki nerwowej w miejscu powstania guza. Spośród innych ważnych przyczyn powstawania ogniskowych uszkodzeń mózgu należy jeszcze wymienić niezamierzone uszkodzenia, powstałe w wyniku zabiegów operacyjnych na mózgu (np. w trakcie operacyjnego leczenia tętniaków) i zamierzone uszkodzenia mózgu dokonywane w trakcie neurochirurgicznego leczenia padaczki lub pewnych schorzeń psychicznych4. Ró'"vnież w niektórych innych sytuacjach może dojść do ogniskowego uszkodzenia mózgu. Tak więc wspólną cechą wszystkich wymienionych sytuacji jest to, że całkowitemu lub częściowemu uszkodzeniu uległa tylko część mózgu, pozostałe zaś części w zasadzie nie zostały uszkodzone. Jak już stwierdziliśmy, w zależności od tego, jakie struktury zostały uszkodzone, występują takie lub inne zaburzenia czynności wyższych. Tak więc mogłoby się wydawać, że skoro wiemy, uszkodzenia których struktur powodują poszczególne, stwierdzane po uszkodzeniu zaburzenia, łatwo będzie, na podstawie opisu tych zaburzeń, wnioskować o tym, które struktury zostały zniszczone. Niemniej jednak już dokładniejsza analiza charakteru tego typu uszkodzeń mózgu wskazuje, iż formułowanie wniosków lokalizacyjnych oparte na analizie występujących zaburzeń musi być dokonywane z dużą ostrożnością. Przede wszystkim ogniskowe uszkodzenia mózgu różnią się bardzo znacznie swoją wielkością i kształtem. Ta sama struktura może zostać uszkodzona tylko w nieznacznym stopniu bądź może całkowicie ulec zniszczeniu, co najprawdopodobniej ma nader istotne znaczenie dla rodzaju objawów występujących po uszkodzeniu. Z drugiej strony, uszkodzenie bardzo rzadko ogranicza się tylko do jednej, funkcjonalnie jednorodnej struktury mózgowej, zazwyczaj zaś obejmuje różne struktury sąsiadujące, mające często bardzo różne znaczenie funkcjonalne, co powoduje z kolei współwystępo-wanie wielu różnych objawów. Wreszcie samo pojęcie "ogniskowości" jest w wysokim stopniu względne. Często bowiem dochodzi nie do uszkodzenia tylko w jednym miejscu, lecz do kilku równoczesnych uszkodzeń różnie zlokalizowanych struktur mózgowych. Analiza materiału sekcji móz- 4 Jednym z częstych zabiegów neurochirurgicznych stosowanych w leczeniu padaczki jest usunięcie ogniska padaczkorodnego z kory mózgowej. To usunięcie w zależności od rozmiarów nazywane jest topektomią (usunięcie pola) bądź lobektomią (usunięcie całego płata mózgowego). Niekiedy stosuje się również przecięcie spoidła wielkiego. Szczególnie dobrze znanym zabiegiem stosowanym w leczeniu schorzeń psychicznych jest lobotomia, zwana także leukotomią, polegająca na przecięciu włókien łączących płaty czołowe z pozostałymi częściami mózgu. gów chorych, np. po udarach mózgowych, wykazuje bardzo wyraźnie, że uszkodzenia mózgu mają w tych przypadkach charakter uszkodzeń w i e-loogniskowych, tworząc za każdym razem indywidualną konfigurację struktur zniszczonych i zachowanych 5. Wreszcie - co również od-orywa bardzo istotną rolę - w szeregu badań wykazano, że przy ogniskowych uszkodzeniach mogą zachodzić w strukturach nieuszkodzonych, a jedynie sąsiadujących z ogniskiem uszkodzenia, neurodynamiczne zmiany o charakterze nietrwałym, które dodatkowo komplikują obraz zaburzeń wyznaczonych przez ognisko. Wszystko to sprawia, że już z samego charakteru uszkodzeń występujących w omawianych sytuacjach wynikać może znaczne zróżnicowanie objawów przy bardzo podobnej lokalizacji uszkodzenia. Na tym _ jednak nie kończą się ograniczenia, które należy uwzględniać przy formułowaniu wniosków lokalizacyjnych na podstawie wyników badań psychologicznych. Uszkodzenie mózgu powoduje szereg zasadniczo różnych pod względem swego mechanizmu zaburzeń w przebiegu czynności wyższych. Przede wszystkim są to zaburzenia trwałe wynikające z faktu, że określona ilość tkanki nerwowej uległa nieodwracalnemu zniszczeniu. Oprócz jednak tych skutków mogą występować różnego rodzaju zaburzenia o charakterze dynamicznym. Niektóre z nich wynikają ze wspomnianych już zmian neurodynamicznych w tkankach sąsiadujących. Inne powstają wskutek tego, że uszkodzona struktura stanowiła część składową jakiejś całości, układu funkcjonalnego. Dlatego też jej zniszczenie może prowadzić do zaburzenia normalnego funkcjonowania struktur anatomicznie nawet odległych, które jednak reagują zmianą swojego funkcjonowania na fakt pozbawienia ich "partnera". Tego typu zaburzenia określane są mianem "wstrząsu układowego" (dżas-chisis) i oczywiście w sposób istotny wpływają na zespół objawów występujących po uszkodzeniu. Następną grupę czynników wpływających na ostateczne ukształtowanie się obrazu zaburzeń towarzyszących uszkodzeniu mózgu stanowią okoliczności, w jakich znalazł się chory po uszkodzeniu. Fakt, iż często dany osobnik będący dotychczas w pełni zdrowia przekształcił się w sposób nagły w człowieka głęboko kalekiego, nie może pozostać bez wpływu na jego zachowanie się. Systematyczne stwierdzanie niemożności wykonania czynności, które uprzednio wykonywane były bez najmniejszego wysiłku, powoduje występowanie szeregu zmian o charakterze psychogennym, narastanie wielu nowych objawów bądź nasilanie się tych, które w stanie wyjściowym mogły być tylko z lekka zaznaczone. B Jest to powodem, iż wielu autorów skłania się do wniosku, że uszkodzeń powstałych w wyniku udarów mózgowych nie należy zaliczać do uszkodzeń ogniskowych. Łatwo jest jednak wykazać, iż podobne zastrzeżenia dotyczą wszelkich wybiórczych uszkodzeń mózgu, również i tych, które są powszechnie uznawane za ogniskowe (np. uszkodzenia powstałe w wyniku urazów głowy, procesów nowotworowych itp). Kierując się więc okolicznością, że udar mózgowy powoduje na ogół względnie wybiórcze uszkodzenie mózgu, traktujemy tu ten typ uszkodzeń jako uszkodzenia ogniskowe, podkreślając jednak równocześnie względny charakter owej wybiórczości. Nieprzestrzeganie np. w badaniu odpowiedniej atmosfery psychoterapeutycznej, oszczędzającej chorego, może spowodować, że wystąpią zaburzenia znacznie głębsze niż te, które występują w warunkach stressowych. Z drugiej strony, chory dąży do maksymalnie możliwego skompensowania, wyrównania zaistniałych ubytków, a ponieważ zazwyczaj próby te są nie kierowane, dokonywane bez opieki wykwalifikowanego terapeuty, chory trafia często na sposoby zachowania się również odbiegające od prawidłowego przebiegu danej czynności. Powstają wówczas tzw. "f a ł-szywe kompensacje" dodatkowo maskujące zasadniczy zespół objawów. Wreszcie na ukształtowanie się zespołu objawów po uszkodzeniu mózgu oddziałuje czynnik czasu i to w dwojaki sposób. Po pierwsze-nie jest bynajmniej rzeczą obojętną, czy uszkodzenie następuje w sposób nagły - jak na przykład przy urazach czaszki, czy też rozwija się stopniowo - w wyniku np. wolno rosnącego guza, który stopniowo uszkadza daną okolicę. W wielu przypadkach taki stopniowy proces narastania uszkodzenia stwarza dodatkowe możliwości kompensacji zaburzeń powodowanych przez uszkodzenie, w wyniku czego ostateczny obraz zaburzeń może różnić się dość znacznie od tego, który, powstanie przy raptownym zniszczeniu tej samej okolicy. Po drugie - bardzo istotne zmiany w obrazie zaburzeń zachodzą w okresie następującym po uszkodzeniu. Objawy występujące w pierwszym okresie po uszkodzeniu mają częstokroć zupełnie inny charakter niż te, które stwierdza się u tego samego chorego w okresie późniejszym-np. po kilku miesiącach czy latach. Z jednej strony-zanikają np. objawy ostrego podrażnienia sąsiadujących okolic, zmiany wynikłe z zaburzeń neurodynamicznych, z drugiej zaś - narastają zmiany związane z próbami wyrównania, zmiany o podłożu psychogennym itp. Innymi słowy, dla oceny zespołu stwierdzanych zaburzeń bardzo duże znaczenie ma ustalenie, w jakim momencie w stosunku do czasu zachorowania przeprowadzone zostało badanie psychologiczne. Ponadto należy wspomnieć o jeszcze jednym czynniku ograniczającym stopień pewności diagnozy lokalizacyjnej, sformułowanej na podstawie zaburzeń czynności wyższych. Jest to mianowicie fakt dużej zmienności indywidualnej w zakresie funkcjonalnego znaczenia poszczególnych struktur mózgowych u człowieka. Przede wszystkim ukształtowanie się obrazu zaburzeń zależy w wysokim stopniu od wieku osoby ulegającej uszkodzeniu. Istnieje szereg danych świadczących o tym, że uszkodzenie tej samej okolicy w różnych okresach rozwojowych powoduje dość zasadniczo różne objawy. Z drugiej zaś strony - z szeregu badań wynika, że powiązanie mechanizmów regulujących prawidłowy przebieg czynności wyższych człowieka ze strukturami jego mózgu przynajmniej nie zawsze podlega zasadzie bezwyjątkowości, tzn., że ta sama czynność może przebiegać u różnych osób przy udziale różnych struktur mózgowych. Na podstawie tych badań należy przyjąć, iż te same zaburzenia u różnych chorych mogą być związane z uszkodzeniem różnie zlokalizowanym, uszkodzenie zaś tej samej okolicy może u różnych osób prowadzić do wystąpienia różnych objawów. Dobitną ilustracją istnienia tej możliwości jest powszechnie znany fakt, iż u niektórych osób uszkodzenie okolic mowy lewej półkuli nie powoduje zaburzeń mowy bądź uszkodzenie prawej-zaburzenia te powoduje, wbrew zbyt 'pochopnie przyjętej regule, iż u wszystkich ludzi półkulą dominującą dla mowy jest półkula lewa. Podsumowując dotychczasowe rozważania możemy stwierdzić, iż określony zespół zaburzeń czynności wyższych rozpoznany u konkretnego chorego praktycznie nigdy nie może być brany za podstawę do jednoznacznego wnioskowania o lokalizacji uszkodzenia mózgu, które spowodowało te zaburzenia. Zaburzenia występujące przy ogniskowym uszkodzeniu mózgu mają zawsze charakter wieloczynnikowy, tzn. ich ostateczne ukształtowanie zależy od współdziałania bardzo wielu różnych czynników, z których niewątpliwie najważniejszym jest samo uszkodzenie mózgu i jego lokalizacja, ale nie jest to-jak zaznaczyliśmy - czynnik jedyny. Z powyższego stwierdzenia wynikają bardzo istotne konsekwencje co do sposobu, w jaki psycholog może formułować swoje wnioski dotyczące diagnozy lokalizacyjnej, a także co do wyboru metod postępowania rehabilitacyjnego. Zagadnienia te będą przedmiotem dalszych rozważań. Powstaje jednak pytanie, czy tak znaczne ograniczenie stopnia pewności diagnoz opartych na wynikach badań psychologicznych praktycznie nie oznacza pełnej ich nieużyteczności. Przeciwko twierdzącej odpowiedzi na to pytanie przemawiają dwie okoliczności. Po pierwsze, również i inne metody diagnozy lokalizacyjnej stosowane w odniesieniu do chorych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu wykazują wysoki stopień błędu, a więc również są niepewne. Nawet tak obiektywne - zdawałoby s^ - badanie, jak badanie elektroencefalograficzne nie może służyć za jedyną i całkowicie pewną podstawę do ustalenia lokalizacji uszkodzenia. Dlatego też cechą charakterystyczną postępowania diagnostycznego jest tu dążność do wykorzystania wszelkich dostępnych metod pomocniczych i opieranie wniosków diagnostycznych na zespole danych osiągniętych różnymi metodami. Przy takim ustawieniu badań diagnostycznych badanie psychologiczne może odegrać bardzo ważną rolę. Po drugie, przeciwko takiej negatywnej ocenie użyteczności badań psychologicznych przemawia coraz intensywniejszy rozwój współpracy psychologów w tym zakresie z neurologami i neurochirurgami. Na potrzebę i przydatność badań psychologicznych wskazuje zarówno ito, że psychologowie coraz częściej są zatrudniani w klinikach tego typu, a w niektórych z nich diagnostyczne badania psychologiczne stanowią część rutynowego postępowania diagnostycznego kliniki, jak i to, że coraz częściej w opracowaniach podręcznikowych z zakresu neurologii znajdują się rozdziały poświęcone omówieniu metod diagnozy psychologicznej. Świadczy to niewątpliwie o tym, że mimo wszelkie trudności, badania psychologiczne chorych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu są uważane za użyteczne w praktyce klinicznej. 3. Teoretyczne przesłanki diagnozy neuropsychologicznej Podejmując zagadnienie, jakimi metodami powinien posługiwać się psycholog badający chorych z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu, musimy zdać sobie sprawę, że diagnostyczne badania psychologiczne spełniają tu funkcję dwojakiego rodzaju: 1) stanowią one-jak już ustaliliśmy-element pomocniczy w diagnostycznym postępowaniu klinicznym mającym na celu określenie lokalizacji uszkodzenia mózgu; 2) stanowią one również bardzo ważną przesłankę postępowania rehabilitacyjnego. Opanowanie procesu chorobowego niszczącego tkankę mózgową nie oznacza bynajmniej zakończenia terapii, procesu leczenia chorego. Pełna terapia powinna obejmować również postępowanie rehabilitacyjne zmierzające do przywrócenia w stopniu możliwie jak największym utraconych w wyniku uszkodzenia czynności. A przecież bardzo często znaczna część zaburzeń spowodowanych uszkodzeniem mózgu dotyczy czynności wyższych człowieka. Postępowanie rehabilitacyjne w tym zakresie musi być oparte na wynikach dokładnych badań psychologicznych. Ten typ diagnozy można by określić mianem diagnozy funkcjonalnej. Z tej dwojakiej roli diagnozy psychologicznej wynika konieczność stosowania metod, które pozwalają odpowiedzieć nie tylko na pytanie, gdzie znajduje się uszkodzenie mózgu, lecz również na pytanie, jakie mechanizmy patopsychologiczne i patofizjologiczne stanowią podłoże zaburzeń. Zagadnienie roli diagnozy psychologicznej w postępowaniu rehabilitacyjnym zostanie omówione dokładniej w rozdziale poświęconym udziałowi psychologa w rehabilitacji neurologicznej. W tym miejscu natomiast skupimy się na teoretycznych i metodologicznych przesłankach badania diagnostycznego, mającego na celu diagnozę lokalizacyjną. Niemniej jednak w naszych rozważaniach będziemy mieli na uwadze również i ten drugi, funkcjonalny aspekt diagnozy psychologicznej. a. Spór o lokalizację. Koncepcja wąskolokalizacyjna i koncepcja antylokalizacyjna Teoretyczną przesłankę wszelkiego wnioskowania lokalizacyjnego na podstawie stwierdzanych zaburzeń czynności wyższych stanowi zawsze takie lub inne rozstrzygnięcie problemu, w jaki sposób mózg reguluje przebieg czynności wyższych, jak są rozmieszczone w mózgu struktury ważne dla ich prawidłowego wykonania. Badania nad zagadnieniem lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu mają swoją długą i nader skomplikowaną historię, w toku której ukształtowały się dwie nawzajem zwalczające się koncepcje: koncepcja wąskolokalizacyjna, zwana także niekiedy psychomorfologiczną oraz koncepcja antylokalizacyjna. Koncepcja wąskolokalizacyjna sformułowana została po raz pierwszy na podstawie całkowicie fantastycznych przesłanek w pracach Galia, twórcy tzw. frenologii, a następnie pod koniec XIX i na początku XX wieku wydawało się, iż uzyskuje ona potwierdzenie w szeregu obserwacji klinicznych, w wynikach badań eksperymentalnych nad zwierzętami oraz wynikach badań anatomicznych nad strukturą mózgu. Koncepcja ta zakłada, że każda nawet najbardziej złożona funkcja psychiczna ma w mózgu odpowiadający jej ściśle, anatomicznie wyodrębniony narząd w postaci specjalnego nerwowego "ośrodka" tej funkcji. Z tego punktu widzenia mózg jest agregatem, zbiorem składającym się z wielu anatomicznie odrębnych narządów poszczególnych funkcji. Wszystkie funkcje psychiczne są ściśle powiązane z dającymi się dokładnie wskazać częściami mózgu. Dlatego też uszkodzenie jakiejś okolicy, "ośrodka" określonej funkcji prowadzi do zaburzenia bądź całkowitego zaniku tej ostatniej. Wykorzystując bogaty materiał empiryczny opisano wiele "ośrodków" rzekomo będących narządami nie tylko takich czynności, jak mowa, czytanie, pisanie, lecz również złożonych procesów i cech psychicznych, jak np. "skuteczność myśli", "pamięć miejsca", "myślenie abstrakcyjne" itp. Jednakże koncepcję wąskolokalizacyjna - która była w pewnym okresie koncepcją dominującą - podważały liczne stwierdzane fakty, pozostające w jaskrawej sprzeczności z podstawowymi jej założeniami. Tak np. stwierdzano w sposób niewątpliwy, że zdarza się, iż jedna i ta sama funkcja zostaje zaburzona przy zupełnie różnie zlokalizowanym uszkodzeniu mózgu. Powstawało więc pytanie, gdzie naprawdę znajduje się "ośrodek" tej funkcji. Z drugiej strony zaobserwowano, że często niewielkie pod względem rozmiarów uszkodzenie mózgu powoduje zaburzenia bardzo wielu różnych funkcji. Czyż znaczy to, że w danym niewielkim obszarze mózgu mieściły się "ośrodki" wszystkich tych funkcji? Wreszcie zaczęły się mnożyć obserwacje świadczące o tym, iż nie zawsze zniszczenie domniemanego "ośrodka" danej funkcji oznacza bezpowrotną jej utratę i funkcja ta może zostać przywrócona, mimo że jej ośrodek został zniszczony. Powstało więc pytanie, czy rzeczywiście tam znajdował się jej narząd. Te wszystkie obserwacje bardzo znacznie wzmocniły drugą z wymienionych koncepcji, a więc koncepcję antylokalizacyjna. Została ona wprawdzie sformułowana po raz pierwszy prawie w tym samym czasie co koncepcja wąskolokalizacyjna, jednakże przez długi okres poglądy antylokalizacyjne głoszone przez poszczególnych autorów pozostawały niezauważane. Dopiero nagromadzenie wspomnianych powyżej obserwacji oraz pojawienie się w ówczesnej nauce w ogóle tendencji całościowych spowodowało, że koncepcja antylokalizacyjna zaczęła dominować na początku XX wieku. Istotą tej koncepcji jest stwierdzenie, iż mózg będąc anatomicznym narządem psychiki funkcjonuje jako całość, poszczególne zaś jego części są "ekwipotencjalne", równoważne z punktu widzenia prawidłowego przebiegu czynności psychicznych. Wyższe funkcje psychiczne nie posiadają więc swoich "ośrodków" w mózgu, nie są powiązane z żadnymi wyodrębnionymi strukturami, są bowiem wynikiem czynności mózgu jako całości. Zasada lokalizacji może jedynie dotyczyć funkcji niższych, takich jak np. funkcje ruchowe bądź czuciowe, natomiast zawodzi w odniesieniu do wyższych funkcji psychicznych. Nie ma tu żadnej dającej się przestrzennie rozmieścić zależności, mózg stanowi w gruncie rzeczy czynnościowo niezróżnicowany narząd. Tak więc przedstawione itu w dużym skrócie koncepcje w sposób zasadniczo różny ujmowały zagadnienie związku pomiędzy psychiką a mózgiem6. Nietrudno zauważyć, iż przyjęcie jednej z nich ma podstawowe znaczenie dla interesującego nas zagadnienia celu i wartości diagnozy psychologicznej w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu. Dotyczy to w równym stopniu tak diagnozy lokalizacyjnej, jak i diagnozy funkcjonalnej, zmierzającej do wyjaśnienia mechanizmów opisywanych zaburzeń. Jeżeli bowiem przyjmiemy koncepcję lokalizacyjną, to wystąpienie zaburzenia określonej czynności wyższej skłania nas do odszukania na schemacie mózgu "ośrodka" tej czynności, a kiedy go znajdziemy, do wypowiedzenia twierdzenia, iż ta właśnie okolica jest zniszczona. Jeżeli zaś przyjmujemy koncepcję antylokalizacyjna, to z faktu zaburzenia danej czynności nic nie wynika dla zagadnienia diagnozy lokalizacyjnej, zakładamy bowiem z góry, że dana czynność jest wynikiem działania mózgu jako całości i uszkodzenie dowolnie zlokalizowane może spowodować jej zaburzenie. Podobnie ma się rzecz w przypadku diagnozy funkcjonalnej. Z przyjęcia bowiem koncepcji lokalizacyjnej wynika założenie, iż stwierdzane zaburzenia różnych czynności wyższych mają różne mechanizmy. W jednym przypadku jest to np. utrata słuchowych obrazów pamięciowych słów, powodująca afazję sensoryczną (chory słyszy słowa, ale ich nie rozumie, ponieważ nie ma odpowiednich śladów pamięciowych, które były przechowywane w zniszczonym "ośrodku"), w innym - utrata ruchowych 6 Na marginesie należy podkreślić, iż każda z tych koncepcji nawiązywała do innych kierunków w psychologii. Podczas gdy koncepcja wąskolokalizacyjna była wyraźnie powiązana z mechanistyczną psychologią asocjacyjną końca XIX wieku, koncepcja antylokalizacyjna nawiązywała wprost do kierunków dynamicznych w psychologii, takich np. jak psychologia postaci, psychologia topologiczna itp. i była przejawem ogólniejszego buntu przeciwko uproszczeniom psychologii asocjacyjnej. obrazów pamięciowych słów powodująca afazję ruchową (chory rozumie słowa, które słyszy, ale nie może ich wypowiadać, ponieważ nie pamięta, jakie należy przy tym wykonać ruchy). Innymi słowy, koncepcja lokalizacyjna skłania do przyjęcia wieloczynnikowych teorii różnego rodzaju zaburzeń oraz do poszukiwania tych różnych czynników w badaniu diagnostycznym i uwzględniania ich w postępowaniu rehabilitacyjnym. Zupełnie inne konsekwencje metodologiczne powoduje przyjęcie koncepcji antylokalizacyjnej. Z koncepcji tej wynika bowiem założenie, że podłożem różnych zaburzeń jest w zasadzie ten sam mechanizm, ten sam czynnik ogólny - przez niektórych autorów upatrywany na przykład w utraceniu "postawy abstrakcyjnej", "funkcji symbolicznej", w "uszczupleniu intelektu", w "ogólnym niedoborze" danej funkcji itp. Czynnik te" w normalnym przebiegu funkcji związany jest z mózgiem jako całością i zostaje utracony w różnym stopniu w zależności nie od miejsca uszkodzenia, lecz od rozmiaru uszkodzenia7. W tej sytuacji diagnoza funkcjonalna nie może mieć na celu wykrycia mechanizmów specyficznych dla danego zaburzenia - ponieważ z góry zakłada się ich brak - i powinna ograniczyć się jedynie do opisu stopnia utraty owego czynnika ogólnego. Tak więc koncepcja antylokalizacyjna skłania do przyjmowania jednoczynnikowych teorii różnych zaburzeń i do poszukiwania wspólnego czynnika stanowiącego podstawę różnych zaburzeń8. Oczywiście również postępowanie rehabilitacyjne oparte na tej koncepcji musi mieć zupełnie inny charakter i przebieg oraz powinno stawiać sobie inne zadania. b. Koncepcja układu funkcjonalnego i lokalizacji dynamicznej Wskazaliśmy, że przyjęcie takiej lub innej koncepcji w sprawie lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu ma zupełnie zasadnicze znaczenie dla sposobów rozwiązywania tych konkretnych zadań, które ma do spełnienia psycholog pracujący w dziedzinie neuropsychologii klinicznej. W związku z tym trzeba więc odpowiedzieć na pytanie, która z tych koncepcji powinna stanowić przesłankę teoretyczną badań diagnostycznych i prac rehabilitacyjnych, innymi słowy, którą z tych koncepcji należy uznać za sluszną. 7 Ze względu na charakter tego opracowania pomijamy tu szereg subtelnych różnic w poglądach różnych autorów w tej sprawie, chodzi bowiem przede wszystkim o sformułowanie w postaci najjaskrawszej konsekwencji metodologicznych wynikających z przyjęcia jednej z dwóch wskazanych koncepcji. U konkretnych natomiast autorów można znaleźć takie lub inne odstępstwa od powyższych reguł. 8 Jako przykład można tu wskazać jednoczynnikowe teorie afazji starające się wykazać, że u podłoża zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu leży zawsze utrata tego samego czynnika wspólnego, różne zaś postacie afazji wynikają jedynie z tego, iż czynnik ten został utracony w różnym stopniu. Jak to często bywa w nauce, gdy toczy się spór pomiędzy reprezentantami stanowisk skrajnych, radykalnych, należy stwierdzić, iż każda z tych koncepcji była słuszna częściowo i żadna z nich nie była słuszna w całości. Nie ulega wątpliwości, że mimo wielu uproszczeń i naiwności zwolennicy koncepcji wąskolokalizacyjnej nagromadzili dostatecznie dużo danych, aby móc odrzucić pogląd o braku lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu, a przyjąć stwierdzenie, że mózg jest narządem zróżnicowanym nie tylko pod względem swej budowy, lecz również pod względem funkcjonalnego znaczenia poszczególnych jego struktur. Niewątpliwym natomiast błędem tej koncepcji było z jednej strony potraktowanie zarówno mózgu, jak i psychiki jako zbiorów nie powiązanych ze sobą, wyizolowanych z całości elementów, z drugiej zaś-przyjęcie założenia, iż pomiędzy najbardziej nawet złożonymi czynnościami psychicznymi a poszczególnymi strukturami mózgowymi istnieje ścisły i trwały związek, dokładna bezpośrednia odpowiedniość. Zwolennicy koncepcji antylokalizacyjnej z kolei nagromadzili bardzo wiele obserwacji wykazujących, że takiego prostego związku nie ma, że próby znalezienia dokładnej odpowiedniości pomiędzy złożonymi czynnościami psychicznymi a strukturami mózgowymi skazane są na niepowodzenie ze względu na istniejącą tutaj ogromną plastyczność, zmienność. Ta ostra krytyka uproszczeń i schematyzmu koncepcji wąskolokalizacyjnej odegrała niewątpliwie bardzo pozytywną rolę w historii badań nad zagadnieniem lokalizacji. Jednakże wnioski formułowane przez zwolenników koncepcji antylokalizacyjnej były równie nieprawomocne. Ze stwierdzenia bowiem, iż nie ma ścisłej lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu nie wynika jeszcze, że taka lokalizacja nie istnieje w ogóle. Należy podkreślić, że mimo wszelkie różnice dla zwolenników obu koncepcji wspólny był jeden podstawowy błąd w rozumowaniu. W obu tych koncepcjach bowiem starano się rozpatrywać związek pomiędzy czynnościami psychicznymi a mózgiem w zasadzie w ten sam sposób-tzn. bezpośrednio, bez dokonania uprzedniej analizy struktury samych czynności psychicznych. Innymi słowy, w całym tym sporze głównym pytaniem było: "gdzie lokalizować", przy czym jedni powiadali "tu a tu", a inni "nigdzie, tzn. w całym mózgu". Nie pytano natomiast o to, co właściwie chce się lokalizować. Całkowicie odmienne i oryginalne podejście do zagadnienia lokalizacji sformułowane zostało przez I. P. Pawiowa, a następnie rozwinięte w pracach szeregu innych autorów. Już w 1916 r. Pawłów zwrócił uwagę na to, że dla rozumienia mechanizmów złożonego zachowania się nie wystarczy wyjaśnienie dotyczące jedynie działalności poszczególnych ośrodków nerwowych, że trzeba przyjąć "możliwość tworzenia się ze strony różnych części ośrodkowego układu nerwowego połączeń funkcjonalnych przez specjalne udrożnienia umożliwiające dokonanie określonego aktu odruchowego" 9. W ten sposób po raz pierwszy została sformułowana zasada dynamicznej lokalizacji funkcji w mózgu. Czynności organizmu, funkcje złożone nie są wynikiem działania wyodrębnionych, raz na zawsze ustalonych struktur mózgowych, "ośrodków", lecz kształtują się na podstawie tworzących się w ciągu życia osobniczego dynamicznych, zmiennych układów wzajemnie powiązanych ze sobą struktur, znajdujących się w różnych częściach układu nerwowego. Żadna czynność złożona organizmu nie może zostać przyporządkowana ściśle i raz na zawsze jakiemuś jednemu narządowi czy strukturze. Składa się ona zawsze z zespołu powiązanych ze sobą czynności bardziej prostych, których współdziałanie prowadzi do osiągnięcia ważnego dla osobnika wyniku, przebiega zaś ona na podłożu złożonej, dynamicznej, tzw. zmiennej -w zależności od warunków, konstelacji ogniw morfologicznych, umiejsco-wianych w różnych narządach organizmu, kierowanych przez struktury nerwowe znajdujące się w różnych częściach układu nerwowego. Ta konstelacja współdziałających różnych narządów i struktur organizmu tworzy swego rodzaju układ funkcjonalny, czynnościowy. Poszczególne ogniwa tego układu spełniają w nim określone, swoiste zadania, nie są jednak czymś niewymiennym. Kiedy bowiem jedno z tych ogniw zostanie uszkodzone, inne ogniwa mogą przejąć rolę ogniwa uszkodzonego i czynność nadal jest realizowana. Tym właśnie złożona czynność różni się od czynności prostej powiązanej bezpośrednio z określonym narządem lub tkanką. Z tego punktu widzenia mózg nie jest zespołem odrębnych "ośrodków" bądź funkcjonalnie niezróżnicowaną masą tkanki nerwowej. Jest to organizacja stale ze sobą współdziałających elementów, z których każdy jednak spełnia funkcje specyficzne, ma różne znaczenie czynnościowe. W powyższym należy upatrywać anatomiczno-fizjologiczne podłoże kształtowania się czynności wyższych organizmu. Tak więc układ funkcjonalny, dynamiczne połączenia różnie zlokalizowanych i spełniających różną rolę struktur mózgowych stanowi podłoże każdej czynności wyższej. Dlatego nie można wskazać jednego "ośrodka" dla danej czynności. W świetle powyższych stwierdzeń wydaje się możliwe znalezienie odpowiedzi na pytania, których nie zdołała rozstrzygnąć koncepcja wąskolokalizacyjna. To, że zaburzenie tej samej funkcji może się pojawić przy różnej lokalizacji uszkodzenia mózgu wynika z różnego zlokalizowania struktur niezbędnych dla jej prawidłowego przebiegu. Dokładniejsza analiza tych zaburzeń pozwala wyjaśnić jeszcze jedną ważną okoliczność. Przy różnie zlokalizowanych uszkodzeniach mogą wystąpić zaburzenia tej samej czynności, jednak będą one miały 8 Pawłów I. P., Dwadzieścia lat badań wyższej czynności nerwowej (zachowa-' nią się) zwierząt. Warszawa 1952, str. 274. różny charakter, czynność zostanie zaburzana w różny sposób. Jest to rezultatem różnego znaczenia elementów składowych układu funkcjonalnego dla danej czynności, dzięki czemu zapewniają one jej prawidłowy przebieg jakby od różnych stron, pod różnymi względami. Kiedy zaś analizujemy zaburzenia wielu różnych czynności wyższych związane z uszkodzeniami określonej okolicy mózgu, możemy się przekonać, że charakter tych zaburzeń- mimo iż dotyczą one różnych czynności-jest w pewnym sensie taki sam. Wynika to z tego, że dana struktura mózgowa uczestniczyła w układach funkcjonalnych dla wielu różnych czynności, w każdym z nich spełniając swoją specyficzną rolę. Pojawia się również możliwość zrozumienia mechanizmu powrotu czynności po uszkodzeniu jednej ze struktur potrzebnych dla jej przebiegu. Możliwość ta istnieje dzięki dynamicznemu charakterowi układu funkcjonalnego, stwarzającemu warunki do jego przebudowy, do przejęcia funkcji ogniw uszkodzonych przez ogniwa nie uszkodzone. Tym samym takie rozumienie lokalizacji nie tylko stanowi podstawę optymistycznych przewidywań co do możliwości powrotu funkcji, lecz również ukierunkowuje-jak to wykażemy w następnym rozdziale-dobór metod terapii. Może w tym miejscu nasunąć się pytanie, dlaczego tak wiele uwagi poświęcamy w rozdziale dotyczącym metod badania zagadnieniom nie mającym charakteru ściśle metodycznego lub metodologicznego. Najogólniej można by powiedzieć, że w celu dobrania odpowiednich metod badania należy, przynajmniej z grubsza, znać przedmiot badania i jego właściwości. Rozpatrywaliśmy powyżej konsekwencje metodyczne wynikające z przyjęcia koncepcji wąskolokalizacyjnej bądź antylokalizacyjnej. Pozostaje nam więc rozważenie konsekwencji wynikających z ostatnio przedstawionego ujęcia dla metod diagnozy psychologicznej w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu. 4. Ogólne założenia postępowania diagnostycznego w przypadkach ogniskowych uszkodzeń mózgu Dokonując analizy ogólnych założeń postępowania diagnostycznego w interesującym nas zakresie, musimy mieć na uwadze sformułowane uprzednio dwa główne cele takiej diagnozy: jej lokalizacyjny i funkcjonalny aspekt oraz przedstawioną koncepcję układu funkcjonalnego jako próbę rozstrzygnięcia zagadnienia lokalizacji. Na jakie pytania pomocnicze powinno odpowiadać w tej sytuacji badanie psychologiczne, aby móc rozstrzygnąć, gdzie znajduje się uszkodzenie powodujące zaburzenie, oraz jakimi metodami należy się posłużyć, aby osiągnąć powrót funkcji zaburzonych? Wydaje się, że takim podstawowym pytaniem pomocniczym jest pytanie o mechanizm s t w i e r d z a n y c h z a b u r z e ń. ,.:••-. : .. •• a. Jakościowa analiza objawów i hipotezy diagnostyczne . Przyjrzyjmy się bardzo prostej sytuacji. Oto badamy chorego i prosimy, aby nazwał narysowany na obrazku przedmiot. Okazuje się, że chory nie potrafi wykonać zadania. Jaki wniosek możemy wyciągnąć z tego faktu? Czy u chorego mamy do czynienia z zaburzeniami spostrzegania, czy z zaburzeniami mowy (a jeśli z tymi ostatnimi, to jakiego rodzaju), czy wreszcie z niemożnością zrozumienia zadania? W zależności od tego, jak sformułujemy odpowiedź, w sposób zasadniczy różnić się będzie • nasza diagnoza lokalizacyjna i wskazówki dotyczące postępowania terapeutycznego. Oto kilka konkretnych przykładów zachowania się chorych w, sytuacji, kiedy pokazano im barwny rysunek przedstawiający koguta - i poproszono o odpowiedź na pytanie: "Co to jest? Chory I: "To jakiś ptak"; chory II: "To ognisko się pali"; chory III: "Gęś"; chory IV: "Kotylion"; chory V: "To ten, co pieje rano"; chory VI: "To jest koguszla"; chory VII: "Skotgut"; chory VIII: kiwa głową bezradnie i pokazuje, że nie wie, o co chodzi. Z czym się właściwie tutaj zetknęliśmy? Z podstawowym dla omawianej dziedziny ogromnym zróżnicowaniem sposobów błędnego wykonania zadania. Wszyscy ci chorzy zadania nie wykonali i gdybyśmy chcieli ustalić wynik tej próby w kategoriach "+" lub "-", to otrzymaliby oni wynik minusowy. Ale przecież już pierwszy rzut oka na powyższe przykłady przekonuje nas, iż w każdym przypadku mamy do czynienia z czymś innym. Dwaj pierwsi chorzy mają prawdopodobnie zaburzone spostrzeganie, czyli występuje tu tzw. agnozja. Jeden z nich może tylko odnieść oglądany przedmiot do jakiejś ogólniejszej klasy i nie potrafi wyodrębnić w spostrzeganym obrazie cech, które pozwalają ustalić, o jakiego ptaka chodzi. Drugi natomiast w tym, co widzi, wychwytuje pewną silnie zaznaczoną cechę, jaką jest barwne upierzenie, i nie uwzględniając pozostałych szczegółów sądzi, że narysowano tu palące się ognisko. Chory III popełnia błąd jakiegoś innego rodzaju - używa mianowicie nazwy innego ptaka domowego, który jednak jest zupełnie do koguta niepodobny (tego typu odpowiedź określa się mianem semantycznej paraf azji werbalnej); chory IV wypowiada słowo praktycznie nie pozostające w związku znaczeniowym z oglądanym obrazkiem, natomiast przypominające brzmieniem właściwą nazwę; chory V w ogóle nie podaje nazwy, natomiast wypowiada słowa świadczące, że prawidłowo rozpoznał rysunek (tzw. omówienie); chory VI wypowiada słowo nie występujące w słowniku języka polskiego, niemniej mające jednak postać rzeczownika (tzw. żargona-^zJa); chory VII wypowiada w zasadzie słowo właściwe, ale je bardzo znacznie zniekształca; chory VIII wreszcie nic nie mówi i zachowuje się łąk, jakby nie rozumiał, czego oczekuje od niego osoba badająca. O czym świadczą te różnice? Przypuszczalnie o różnych mechanizmach zaburzenia, o odmiennej w każdym przypadku lokalizacji uszko- dzenia 10. Innymi słowy, w każdym z tych przypadków zostało przypuszczalnie uszkodzone inne ogniwo układu funkcjonalnego zapewniającego prawidłowe wykonanie tego, zdawałoby się prostego, a jednak bardzo złożonego zadania. A więc nieuwzględnienie tych różnic oznaczałoby rezygnację zarówno z diagnozy lokalizacyjnej, jak i funkcjonalnej oraz nie stwarzałoby podstaw do terapii. Ta okoliczność powoduje, że użycie standardowych technik psycho-metrycznych-przynajmniej w ich dotychczasowej postaci-wydaje się bardzo wielu badaczom pracującym w tej dziedzinie nieuzasadnione. Z punktu widzenia diagnozy lokalizacyjnej czy postępowania rehabilitacyjnego nie jest ważne, czy chory zadanie rozwiązał czy nie-ważne jest to, jak je rozwiązał lub na czym polegało nierozwiązanie. Dopiero jakościowa analiza zachowania się chorego w danej sytuacji pozwala wypowiadać hipotezy diagnostyczne n. Powyższe rozważania utwierdzają nas w przekonaniu o bardzo dużym znaczeniu dla postępowania diagnostycznego jakościowej analizy zachowania się chorych w trakcie wykonywania prezentowanych im zadań. Na gruncie interesującej nas problematyki znaczenie analizy jakościowej wzrasta szczególnie ze względu na to, że chorzy z uszkodzeniami mózgu-co już podkreślaliśmy poprzednio-często stosują różne sposoby omijania zaburzeń spowodowanych przez uszkodzenia. W rezultacie rozwiązanie przez nich zadania może być mylnie interpretowane jako wynik świadczący o braku zaburzeń, podczas gdy naprawdę sposób rozwiązania odbiega zasadniczo od tego, jak dane zadanie rozwiązywane jest normalne. Tym samym tylko analiza jakościowa może pozwolić uniknąć błędu diagnostycznego. Dla ilustracji posłużymy się dwoma bardzo prostymi przykładami. Oto chorego poproszono, aby dodał 3 do 4. Odpowiedź brzmiała: 7. A więc była 10 Należy od razu podkreślić, że na podstawie tej tylko jednej próby nie tylko nie można z pewnością wskazać miejsca uszkodzenia i przypuszczalnego mechanizmu, ale nawet nie można być całkowicie pewnym, czy rzeczywiście u każdego z tych chorych uszkodzenie było odmiennie zlokalizowane. Prawomocne jest tylko wysuwanie przypuszczeń tego rodzaju - ich weryfikacja może nastąpić dopiero po użyciu szeregu różnych i specjalnie dobranych prób. Reguły weryfikacji i doboru zostaną omówione w dalszych rozdziałach. " Na marginesie tej sprawy warto zwrócić uwagę na pewną bardzo ważną okoliczność. Otóż przy doborze zadań do diagnostycznych badań psychologicznych istnieje powszechna nieomal tendencja doboru zadań diagnostycznych, tj. takich zadań, których rozwiązanie bądź nierozwiązanie koreluje w wysokim stopniu z czymś, co stanowić ma przedmiot diagnozy. Tymczasem nie tylko zadania mogą być diagnostyczne - mogą być diagnostyczne również sposoby ich wykonywania. Innymi słowy, informacje ważne z punktu widzenia diagnozy możemy otrzymać nie tylko na podstawie stwierdzenia, że chory pewne zadania rozwiązał, innych zaś nie rozwiązał, lecz również w wyniku analizowania w jaki sposób chory wykonał te zadania, które rozwiązał prawidłowo, oraz jak próbował rozwiązywać te zadania, których nie rozwiązał. to odpowiedź prawidłowa. Natomiast obserwacja zachowania się chorego w trakcie wykonywania zadania wykazała, że do wyniku doszedł on za pomocą odliczania palców położonych na stole-najpierw trzech jednej ręki, potem czterech drugiej ręki, a następnie zliczenia wszystkich palców. Ponieważ był to człowiek z wyższym wykształceniem, tego typu zachowanie się świadczy niewątpliwie o patologii. U innej chorej stwierdzano możliwość zliczania leżących przed nią przedmiotów. Okazało się jednak, że czas wykonywania tego zadania był bardzo duży. Bliższa analiza wykazała, że chora nie potrafiła wypowiadać liczebników poza zautomatyzowanym ciągiem liczbowym. Dlatego, aby powiedzieć "trzy" liczyła sobie po cichu: "raz, dwa, trzy", aby powiedzieć "siedem", musiała policzyć do siedmiu itd. Również i taki sposób wykonywania zadania świadczył o patologii. b. Weryfikacja hipotez. Korelacja objawów Na tle dotychczasowych rozważań wyłaniają się dalsze bardzo ważne dla postępowania diagnostycznego postulaty metodologiczne. Stwierdziliśmy, że analiza jakościowa sposobów rozwiązywania różnego rodzaju zadań przez chorego upoważnia jedynie do stawiania hipotez dotyczących mechanizmu zaburzenia i lokalizacji uszkodzenia. Natomiast weryfikacja sformułowanych hipotez może być dokonana dopiero w toku dalszego badania diagnostycznego, przebiegającego w dwóch podstawowych i ściśle ze sobą powiązanych kierunkach, a mianowicie w kierunku korelacji objawów stwierdzanych w zakresie różnych czynności i przy wykonywaniu różnych prób, oraz w kierunku eksperymentalnego sprawdzania postawionych hipotez. Jak już ustaliliśmy, takie lub inne rozwiązanie określonej próby jest wieloznaczne z diagnostycznego punktu widzenia. Jeżeli np. chory nie może prawidłowo powtórzyć pary sylab: "ba-pa", to z tego nie wynika jeszcze, czy nie różnicuje on słuchowo tej pary, czy nie potrafi ruchowo zrealizować istniejącej tu różnicy, czy też występują u niego określone zaburzenia pamięci świeżej. Aby móc dokładniej interpretować ten objaw, trzeba go zestawić z zaburzeniami, które stwierdza się u tego samego chorego przy wykonywaniu innych prób. Posłużmy się ponownie prostym przykładem. Oto mamy chorego, u którego stwierdziliśmy zaburzenia w mówieniu, w powtarzaniu słów, w nazywaniu przedmiotów, w czytaniu, pisaniu oraz w niektórych innych czynnościach. Stosunkowo najmniej zaburzone jest rozumienie mowy, chociaż również i tutaj daje się wykryć określone trudności. Oczywiście, nasuwa się przypuszczenie, że mamy w tym przypadku do czynienia z tzw. afazją ruchową, wynikającą zwykle z uszkodzeń w obrębie lewego płata czołowego. Jeżeli jednak na tym samym poziomie ogólności opiszemy również i innego chorego, 'to może okazać się, że chociaż uszkodzenie zokalizowane jest gdzie inziej --•-----• - ' - --- . "---i 469 wanie więźnia do odbycia kary w sposób zgodny z postulatem resocjalizacji, 2) opiekę psychologiczną nad nim, mającą na celu przeciwdziałanie" ewentualnym zaburzeniom zachowania powstającym pod wpływem trudności, z jakimi styka się on w więzieniu, oraz 3) organizowanie i konsultowanie z innymi członkami personelu więziennego zabiegów reedukacyj-nych. • " Funkcje te rozkładają się trochę inaczej u psychologa, który pracuje na OOR, a inaczej - u psychologa zakładu karnego. Resocjalizacyjne zadania psychologa OOR dotyczą przede wszystkim przygotowania więźnia do resocjalizacji (l), natomiast psycholog zakładu karnego jest głównie organizatorem procesu resocjalizacyjnego (3). Obaj muszą oczywiście pełnić funkcję opieki psychologicznej nad więźniem (2), psycholog OOR - w czasie jego pobytu na oddziale, natomiast psycholog w zakładzie karnym - przez cały okres odbywania kary. Jeśli więzień nie przeszedł przez OOR lub jeśli psycholog OOR nie przygotował go należycie do resocjalizacji, i to zadanie ciąży wówczas na psychologu zakładu karnego. : Z góry należy wysunąć tu pewne zastrzeżenie: Centralne władze więzienne oraz naczelnicy więzień sądzą czasami, że sama obecność psychologa w więzieniu może dokonać jakby "cudu": zlikwidować trudności, jakie z więźniami mają funkcjonariusze, zmniejszyć do minimum liczbę sa-mouszkodzeń, wykroczeń dyscyplinarnych itd. Stąd pochodzą skargi na psychologów, jeśli mimo ich pracy obraz więzienia nie ulega większym zmianom. Sprawa polega na oczywistym nieporozumieniu: Jak już poprzednio była mowa (por. s. 436), resocjalizacja nie jest i nie może być dziełem jednego czy nawet kilku psychologów, wymaga ona odpowiedniej organizacji wykonania samej kary więzienia, a to znaczy - współpracy wszystkich, całego personelu. Psycholog nie będzie mógł nic zdziałać, jeśli jego porady resocjalizacyjne nie będą respektowane, a jego wpływowi na więźnia będzie natychmiast przeciwdziałać negatywny wpływ innych pracowników. Można sobie na przykład wyobrazić, w jaki sposób będzie funkcjonować więzień najlepiej nawet przygotowany do resocjalizacji przez psychologa OOR, skoro w karnym więzieniu, do którego zostanie skierowany, nie tylko nie otrzyma nauki czy pracy według ustalonego planu resocjalizacyjnego, ale - zgodnie z tradycją więzienną - będzie traktowany niechętnie czy wręcz brutalnie. Podobnie i najlepszy nawet lekarz niewiele pomoże, jeśli pacjent nie otrzyma zapisanego lekarstwa, lecz - przeciwnie - będzie poddany wpływowi szeregu czynników dla niego szkodliwych. a. Przygotowanie do resocjalizacji . Bardzo ważnym czynnikiem w całym procesie resocjalizacyjnym jest zaktywizowanie więźnia do pracy nad sobąj^zapewaienie w ten sposób jego współpracy w działaniach reedukacyjnych. Zadanie to w naszych warun- 461 kach rzadko jest jeszcze dostrzegane i doceniane zarówno przez władze więzienne, jak i nawet przez samych psychologów. A jego znaczenie jest ogromne. Pozyskanie sobie więźnia dla sprawy resocjalizacji, przekonanie go o konieczności zreorganizowania swego stosunku do społeczeństwa i skorzystania z ofiarowanych mu przez więziennictwo możliwości pracy i nauki, to - można powiedzieć bez przesady - połowa powodzenia w resocjalizacji. Od początku trzeba więc nastawić więźnia na to, aby zaczął on poważnie myśleć o swej przyszłości po wyjściu z więzienia, a pobyt w nim wykorzystał z jak największym dla siebie pożytkiem. Należy mu wyjaśnić, że izolowanie go od społeczeństwa nie stanowi aktu złośliwości skierowanej przeciw niemu, ale jest konieczne dla zabezpieczenia ludzi przed dalszymi szkodami z jego strony. W jego własnym interesie leży więc, aby pokazał, czy potrafi współżyć z innymi w sposób przyzwoity i od niego tylko zależy zarówno to, jak ułoży się jego życie w więzieniu i jak wykorzysta on pobyt w nim dla swojej przyszłości. Więzienie daje mu możliwość uzupełnienia wykształcenia ogólnego i zawodowego, jest też zainteresowane w tym, aby wykazał, że potrafi współżyć z innymi. Wszyscy chętnie mu pomogą, lecz nie będą tolerować rozrabiactwa ani cwaniactwa. Jeśli więc zechce iść tą drogą, musi liczyć się z niepowodzeniami i przykrościami. Przygotowanie nie może mieć charakteru moralizowania, musi raczej odbywać się w toku swobodnej rozmowy, w której psycholog wypytuje więźnia o jego plany, i stara się tak nią pokierować, aby omówić wymienione poprzednio sprawy. Jest to więc oddziaływanie, które można by zaliczyć do "psychoterapii" nie kierowanej, chociaż psycholog kieruje rozmową w sposób dyskretny, tak aby więzień zrozumiał potrzebę własnej aktywności w procesie resocjalizacji. Im silniejsze jednak będzie przekonanie więźnia, że to jego własna inicjatywa doprowadziła do decyzji włączenia się w resocjalizację, tym lepsze powstaną warunki dla dalszej pracy nad nim. Gdy już uda się pomyślnie przebrnąć przez tę wstępną - i najważniejszą sprawę, zmienić przekonanie więźnia o tym, że umieszczenie go w więzieniu jest wyrazem wrogości wobec niego oraz związaną z tym negatywną postawę do więzienia, a zastąpić ją decyzją współudziału w resocjalizacji, wówczas psycholog wspólnie z więźniem opracowuje plan resocjalizacji, mianowicie tę jego część, która dotyczy pracy i nauki. Odgrywa on tu rolę doradcy zawodowego i biorąc pod uwagę dotychczasowe przygotowanie więźnia, jego uzdolnienia i zainteresowania, razem z nim ustala rodzaj zajęć, jakie więzień mógłby wykonywać w czasie pobytu w więzieniu. Niektórzy więźniowie mają już swój zawód, ale nie mogą do niego wrócić po wyjściu na wolność (np. księgowy, który dopuścił się nadużyć) i muszą przekwalifikować się, wielu zaś nie ma w ogóle żadnego zawodu, a nawet nie ukończyło szkoły podstawowej. Dlatego też należy 462 ich przekonać o potrzebie uzupełnienia swego wykształcenia ogólnego i zawodowego i wynaleźć taki zawód, który dla nich byłby najbardziej odpowiedni, a przy'ty m realny z punktu widzenia możliwości, jakimi rozporządza nasze więziennictwo oraz z punktu widzenia grupy segregacyjnej więźnia. Nie można np. doradzać nauki introligatorstwa skoro w zakładach odpowiadających grupie segregacyjnej więźnia nie ma warsztatu introligatorskiego, ale też nie można mu przemocą narzucać zawodu, którego wprawdzie może uczyć się w odpowiednim zakładzie, ale do którego i nie ma najmniejszej ochoty i może też nawet uzdolnień. Wynika stąd, że psycholog, szczególnie na OOR, powinien dysponować aktualnymi i stale uzupełnianymi informacjami co do rodzaju i liczby zakładów wszelkich kategorii, do których można kierować więźniów oraz - w obrębie tych zakładów - co do ilości i jakości miejsc pracy, miejsc nauki zawodu na szczeblu szkoły zasadniczej i średniej, a także miejsc nauki w poszczególnych klasach szkoły podstawowej. b. Opieka psychologiczna. Pomoc w zaspokojeniu potrzeb Opieka psychologiczna nad więźniami obejmuje całokształt zabiegów, za pomocą których psycholog stara się zapewnić mu normalne funkcjonowanie w trudnych warunkach środowiska więziennego. Wyróżniamy tu cztery podstawowe zadania, a mianowicie: 1) pomoc w zaspokajaniu słusznych potrzeb, 2) korygowanie zachowań niezgodnych z regulaminem, 3) konsultowanie kar dyscyplinarnych z punktu widzenia ich wartości pedagogicznej oraz 4) korygowanie zachowań skierowanych przeciw sobie samemu, jak samouszkodzenia i głodówki. W tej części rozdziału zajmiemy się pomocą^ jakiej może udzielić psycholog więźniowi w zaspokojeniu jego potrzeb. Jak już była mowa, więzienie jest środowiskiem trudnym dla człowieka odbywającego w nim karę, można powiedzieć nawet - poniekąd anormalnym. Izolacja i pozbawienie wolności stwarza liczne sytuacje stres-sowe, przede wszystkim o charakterze deprywacyjnym: Deprywowana jest potrzeba autonomii osobistej i decydowania o sobie, potrzeba seksualna, potrzeba kontaktu z rodziną i przyjaciółmi, zachodzi nawet deprywacja informacyjna, ponieważ wiadomości o tym, co się dzieje na wolności, dochodzą do więzienia tylko fragmentarycznie i z opóźnieniem. Do tego dołącza się szereg sytuacji przykrych i drażniących: Już samo uwięzienie - szczególnie dla osób pierwszy raz odbywających karę pozbawienia wolności - działa w pewnym sensie traumatyzu-J300; Jest to przecież swojego rodzaju napiętnowanie przez społeczeństwo, uraz dla poczucia godności osobistej. Ponadto więźnia spotyka szereg przy- 463 krości - zostaje on osadzony w celi z przypadkowo dobranymi towarzyszami, którzy nie tylko często mu nie odpowiadają, ale nawet odnoszą się do niego brutalnie, np. chcą go sobie podporządkować siłą i przemocą, musi ulegać funkcjonariuszom, odnoszącym się do niego nieraz niechętnie^ lekceważąco czy wręcz wulgarnie itd. W rezultacie więźniowie poddawani ustawicznie działaniu stressów są emocjonalnie napięci, a niezaspokojenie potrzeb urasta u nich do rzędu obsesji. W tych warunkach w regulacji zachowania zaczynają występować określone anomalie: Próg tolerancji stressowej znacznie się obniża, a ponieważ u więźniów szczególnie wyeksponowana jest potrzeba uznania przy negatywnej postawie wobec funkcjonariuszy, wystarczają drobne powody dla wywołania reakcji krótkiego spięcia manifestujących tę postawę, przeważnie typu agresywnego protestu, chociaż zdarzają się również reakcje rezygnacji, apatii i depresji. Napięcie psychiczne wzrasta zwykle w okresie wiosny i lata, więźniowie bywają wtedy szczególnie rozdrażnieni i niespokojni, nierzadko z cel dochodzą krzyki "wypuścić", połączone z niewybrednymi epitetami pod adresem służby więziennej. U więźniów uruchomione zostają też często mechanizmy obronne: zrzucanie winy za swoje niepowodzenia na innych, przede wszystkim na funkcjonariuszy, fantazje na temat amnestii czy wojny, która położy kres ich uwięzieniu itd. Sprawia to, że zachowanie ich staje się coraz bardziej nierealne i bezkrytyczne. Zaspokojenie potrzeb jest w warunkach więziennych bardzo utrudnione. Chcąc np. uzyskać zezwolenie na dłuższe widzenie z rodziną, wysłanie dodatkowego listu, przeniesienie do innej celi itp., więzień powinien zwrócić się z odpowiednią prośbą do władz więziennych. Więźniowie jednak uważają to za upokorzenie, a niespełnienie prośby wywołuje u nich ostre reakcje negatywne. Praktyka więzienna dostarcza tu wiele przykładów, przytoczymy tylko jeden dla ilustracji. R. S. zgłosił prośbę o przeniesienie go do innej celi, z okna jego celi bowiem widać było dom, w którym mieszkała żona z nowonarodzonym synkiem; spoglądanie na dom przy niemożności zobaczenia dziecka było dla niego udręką. Psycholog wdrożył kroki mające na celu pozytywne załatwienie prośby, lecz po kilku dniach okazało się, że prośba nie została spełniona. R. S. dotychczas uprzejmy i grzeczny stał się nagle wyniosły i arogancki, a o personelu służby więziennej zaczął wyrażać się obelżywie ("to wszystko są półgłówki, które się tu zamelinowały, bo do innej pracy się nie nadają"). Postawa ta utrzymywała się u niego przez dłuższy czas, mimo że psychologowi udało się ostatecznie spowodować przeniesienie go do innej celi. Przykład ten wskazuje, że niespełnienie próśb więźnia słusznych z czysto ludzkiego punktu widzenia wywołuje nie tylko jednorazową negatywną reakcję, ale pewną długotrwałą, wrogą postawę, która może "zalegać" nawet wtedy, gdy już nastąpi pożądana dla więźnia zmiana sytuacji, innymi słowy, na dłuższy czas dezorganizuje stosunki z personelem. Dodajmy, że R. S. był człowiekiem mającym wyższe wykształcenie i na 464 ogół cechowała go duża ogłada towarzyska. Więźniowie bardziej f>ryt tywni reagują znacznie ostrzej. Podobnie działa odmowa pozytywnego załatwienia prośby. .Jest c przykra, bo nie tylko frustruje potrzebę, ale też upokarza, podkfeślsi ; leżność więźnia i jego bezradność. Reakcją na to jest przeważnie -y^rogi wyrażająca się w najlepszym razie w izolacji, zerwaniu kontakto-w z o czeniem (Paryzek L., 1965). Trudno się dziwić, że w tych warunkach więźniowie niechętnie zrs