tytuł: "Choroby reumatyczne" autor: Irena Zimmerman-Górska czĘść I WIADOMOŚCI OGÓLNE Rozdział I TKANKA ŁĄCZNA I JEJ ROLA W USTROJU Irena Zimmermann-Górska 1 .1 . BU DOWA I CZYN NOŚĆ TKAN KI ŁĄCZN EJ Tkanka łączna jest głównym elementem budowy podstawowych części układu ruchu (kości, chrząstek, więzadeł, ścięgien, powięzi, płynu stawowego). Wchodzi ona także w skład wszystkich narządów wewnętrznych, skóry i naczyń krwionośnych. Jej podstawową rolą jest "podpieranie" (szkielet, zrąb łącznotkankowy narządów). Może jednak spełniać również wiele innych zadań: jest składnikiem rogówki i soczewki, zapewniając ich przejrzystość, wchodzi w skład błon podstawnych, wpływając na ich przepuszczalność i odgrywa zasadniczą rolę w procesach zapalnych i w gojeniu tkanek. Tkanka łączna składa się z 3 zasadniczych elementów: komórek, włókien i substancji międzykomórkowej. Do komórek tkanki łącznej zalicza się: fibroblasty, fibrocyty, chondroblasty, chondrocyty, osteoblasty i osteocyty, a także osteoklasty, które są makrofagami osiadłymi w tkance kostnej. Komórki te - z wyjątkiem osteoklastów - wytwarzają podstawowe składniki tkanki łącznej: kolagen, elastynę i proteoglikany, Fibroblasty są to komórki najczęściej wrzecionowate, zdolne do podziału. Fibrocyty, o podobnych cechach morfologicznych, nie mają tej zdolności, mogą jednak przekształcać się w fibroblasty. Proliferacja fbroblastów jest zależna od czynników wzrostowych wytwarzanych przez płytki, a także przez same fibroblasty (somatomedyny). Fibroblasty i fibrocyty mają zdolności kurczliwe. Oba typy komórek syntetyzują składniki substancji międzykomórkowej oraz substancje biorące udział w procesie zapalnym (proteinazy). Fibroblasty mają zdolność do chemotaksji, adherencji, ich głównym zadaniem jest udział w procesie gojenia tkanek. Chondrocyty są to komórki tkanki chrzęstnej, ich rola polega na syntezie proteoglikanów i kolagenu, a także enzymów, które działają antagonistycznie w stosunku do tych substancji. Są także źródłem niektórych cytokin - IL-I, IL-6, czynnika martwicy nowotworów TNF a. Mają receptory dla IL-l, estrogenów, glikokortykosteroidów i insuliny. 11 W obrębie tkanki łącznej obecne są także komórki pochodzące ze szpiku kostnego - "osiadłe" makrofagi, czyli histiocyty oraz komórki tuczne. Substancja międzykomórkowa składa się z włókien kolagenowych i sprężystych oraz substancji podstawowej przesyconej płynem tkankowym. Włókna kolagenowe. Kolagen stanowi u człowieka ok. ,1/3 wszystkich białek ustroju. Jego głównym składnikiem jest tropokolagen, zbudowany z 3 łańcuchów polipeptydowych. Każdy z tych łańcuchów jest spiralą lewoskrętną: wsżystkie trzy natomiast owijają się wokół siebie, tworząc spiralę prawoskrętną. Obecnie rozróżnia się 11 genetycznie uwarunkowanych typów kolagenu. Kolagen I i V występuje w prawie całej tkance łącznej ustroju, typu II oraz IX, X i XI - w chrząstce szklistej, typu III - w naczyniach i w tkance łącznej embrionalnej, typu IV - w błonach podstawnych , VI i VII - w łożysku, typu VIII - w śródbłonkach. Różnice w budowie poszczególnych typów kolagenu polegają na różnej zawartości reszt hydroksylizyny i hydroksyproliny (które wraz z glicyną stanowią główne aminokwasy w łańcuchach polipeptydowych), a także cysteiny i łańcuchów cukrowych. Najgrubsze włókna tworzy kolagen typu I, nieco cieńsze - typu II. Są one wytrzymałe na obciążenia. Włókna pozostałych typów kolagenu tworzą jedynie delikatne siateczki. Degradacja kolagenu następuje pod wpływem swoistych enzymów - kolagenaz tkankowych, które rozkładają jego cząsteczkę na 2 fragmenty peptydowe. Fragmenty te są następnie trawione przez proteazy i peptydazy. Dzięki regulacji aktywności kolagenaz przez układ aktywatorów i inhibitorów zostaje zachowana równowaga między syntezą a degradacją kolagenu. Włókna sprężyste zbudowane są z elastyny. Elastyna jest białkiem o budowie nieco zbliżonej do kolagenu. Wzdłuż jej włókien występują spiralnie zwinięte odcinki łańcuchów polipeptydowych, nadające im dużą elastyczność. Elastyna wchodzi głównie w skład ścian dużych tętnic, w mniejszej ilości występuje w skórze, więzadłach i powięziach. Degradacja elastyny następuje pod wpływem enzymów - elastaz, wytwarzanych przez leukocyty i tkanki. Substancja podstawowa tkanki łącznej składa się z proteoglikanów, czyli kompleksów białek z glikozaminoglikanami. Składnikami glikozaminoglikanów jest heksozamina, kwas uronowy i grupy siarczanowe. Do związków tych zalicza się siarczany: keratanu, dermatanu i heparanu oraz kwas hialuronowy (który nie ma grupy siarczanowej). Proteoglikany zbudowane są z trzonu białkowego, wokół którego rozmieszczane są łańcuchy glikozaminoglikanów. Monomery proteoglikanów łączą się z łańcuchern kwasu hialuronowego. Kwas hialuronowy jest związkiem silnie polianionowym i tworzy liczne pętle, których "oczka" decydują o przenikaniu innych substancji. Kwas hialuronowy wydzielany jest m.in. przez komórki typu B błony maziowej i stanowi główny składnik płynu stawowego. Jego duża lepkość i elastyczność powodują, iż tworzy on warstwę ochronną na powierzchni chrząstki stawowej, nadaje powierzchniom stawowym śliskość i jest "amortyzatorem" stawu pończas jego obciążenia. Glikoproteiny "łączące" tkanki łącznej. W substancji międzykomórkowej znajduje się wiele glikoprotein tzw. adhezyjnych, które stanowią podporę dla komórek i mają wpływ na ich funkcję. Należą do nich m.in. laminina, fibronektyna i trombospondyna. 12 Laminina jest czynnikiem chemotaktycznym dla granulocytów, zwiększa również aktywność makrofagów. Fibrońektyny aktywują ukierunkowaną migrację fibroblastów i komórek śródbłonka. Receptor dla fibronektyn znajduje się również na monocytach i granulocytach obojętnochłonnych. Trombospondyna ma zdolność wiązania włóknika i fibronektyn. W wiązaniu komórek ze składnikami substancji międzykomórkowej uczestniczą integryny oraz receptor dla lamininy i elastyny. 1.2. BUDOWA I CZYNNOŚĆ STAWÓW ORAZ TKANEK OKOŁOSTAWOWYCH W układzie kostno-stawowym człowieka istnieją 3 rodzaje połączeń kości między sobą: ścisłe, czyli nieruchome, półścisłe albo słabo ruchome oraz wolne, czyli stawy właściwe. Do polączeń ścislych należą więzozrosty (np. połączenia między hzkami kręgowymi) i chrząstkozrosty (spojenie łonowe, połączenie trzonów kręgowych). Połączenia półścisłe i wolne składają się z takich samych elementów, tj. powierzchni stawowych pokrytych chrząstką oraz z jamy stawowej, wypełnionej płynem stawowym, i torebki stawowej (ryc. 1.1). Łączą one jednak kości o odmiennie ukształtowanych powierzchniach. W stawach pólścislych powierzchnie te są płaskie, a kości zespolone przez mocne więzadła mogą się tylko nieznacznie przesuwać (np. stawy krzyżowo-biodrowe, stawy między kośćmi nadgarstka). Polączenia wolne wiążą zakrzywione powierzchnie stawowe, co umożliwia znaczną ruchomość stawów. Stawy wolne można podzielić na trzy grupy w zależności od liczby osi, względem których możliwy jest ruch w stawie. W stawach jednoosiowych może się odbywać ruch zginania i prostowania oraz ruch obrotowy. W stawach dwuosiowych oprócz zginania i prostowania możliwe jest przywodzenie i odwodzenie. Wreszcie w stawach wieloosiowych możliwe są wszystkie wymienione rodzaje ruchów. Chrząstka stawowa jest chrząstką szklistą, o grubości warstwy od 1 do 7 mm; pełni ona razem z płynem stawowym rolę "amortyzatora" stawu, a jej gładka i śliska powierzchnia ułatwia przesuwańie się kości względem siebie. Chrząstka jest zbudowana z komórek (chondrocytów), włókien oraz z substancji podstawowej, nie zawiera naczyń ani nerwów, nie jest otoczona ochrzęstną - powierzchnia jej styka się bezpośrednio z płynem stawowym. Chondrocyty stanowią tylko 0,01-0,1% masy chrząstki. Są one ułożone w 3 warstwach: powierzchownej, pośredniej i głębokiej (ryc. 1.2). W chrząstce wyróżnia się ponadto czwartą warstwę "przejściową" oraz warstwę najgłębszą, częściowo zwapniałą, związaną ściśle z warstwą podchrzęstną kości. W warstwie powierzchownej chondrocyty są spłaszczońe, układają się równolegle do powierzchni, tworząc "arkady" w sieci włókien kolagenowych. Rosnąc syntetyzują one duże ilości białek wchodzących w skład włókien kolagenowych i proteoglikanów. U ludzi dorosłych są one mało aktywne. Aktywne chondrocyty znajdują się w warstwie pośredniej. Są one okrągłe lub owalnę, zawierają duże ilości białka, glikogen i lipidy. Chondrocyty warstwy podstawowej wykazują często cechy zwyrodnienia (wakuolizacja). Włókna kolagenowe znajdujące się w obrębie chrząstki są skręcone spiralnie i tworzą trójwymiarową sieć, w której rozmieszczone są cząsteczki proteoglikanów. Taka budowa zapewnia spójność i elastyczność chrząstki ("poduszka z pierza") (ryc. 1.3). Proteoglikany mają właściwości żelu i ich połączenie z cząsteczkami wody dodatkowo zwiększa sprężystość tkanki chrzęstnej. Jedynym źródłem składników odżywczych dla chrząstki jest płyn stawowy, z którego podczas ruchu (faza odciążenia) przenikają do niej odpowiednie substancje. . Torebka stawowa składa się z dwóch warstw: wewnętrznej, czyli błony maziowej, i zewnętrznej, zwanej błoną włóknistą. Błona maziowa (membrana synovialis) stanowi wyściółkę wewnętrzną jam stawowych (z wyjątkiem powierzchni chrząstki) i pochewek ścięgnistych. Na jej powierzchni, tworzącej fałdy i kosmki, znajdują się liczne poduszeczki tłuszczowe. Błona maziowa jest unerwiona i unaczyniona - ma własny układ naczyń włosowatych, rozpoczynający się na granicy chrząstki i kości, połączony z naczyniami kości i jamy szpikowej. Naczynia błony maziowej nie łączą się natomiast z naczyniami torebki włóknistej, więzadeł i innych elementów stawu. Układ naczyń błony maziowej zawiera liczne połączenia tętniczo-żylne i sieć naczyń włosowatych, które pod wpływem wielu czynników (wzrośt temperatury, działanie leków) mogą przestać pełnić swoje funkcje. Pod mikroskopem świetlnym można odróżnić dwie warstwy błony maziowej: powierzchowną i głęboką. Warstwa powierzchowna składa się z 1-3 rzędów komórek noszących nazwę komórek wyściółkowych lub synowiocytów. Komórki te są luźno ułożone, mają liczne wypustki, splatające się ze sobą. Nie ma między nimi substancji kitowej, co odróżnia powierzchnię błony maziowej od śródbłonków i umożliwia jej znaczną przepuszczalność. Komórki te są natomiast "zatopione" w fibronektynie - glikoproteidzie o szczególnym powinowactwie do kolagenu. W mikroskopie elektronowym w warstwie wyściółkowej odróżnia się dwa typy komórek - A i B. Komórki typu A są duże, przypominają makrofagi, zawierają liczne lizosomy i mają zdolność fagocytozy. Komórki typu B są mniejsze, podobne do fibroblastów, mają obfitą ergastoplazmę. Wytwarzają one m.in. kwas hialuronowy. W błonie maziowej znajdują się również komórki dendrytyczne mające zdolność prezentacji antygenu, komórki tuczne i pojedyncze limfocyty. Warstwa głęboka czyli podwyściółkowa błony maziowej zależnie od układu włókien kolagenowych i innych elementów może należeć do typu siateczkowegó, włóknistego lub thzszczowego. Znajdują się w niej liczne naczynia. Naczynia włosowate w błonie maziowej mają "okienka" w komórkach śródbłonka, decydujące o transporcie przez tzw. barierę naczyniowo-maziówkową. Błona maziowa pełni w stawie funkcję trojaką: stanowi wspomnianą barierę między krążeniem a środowiskiem płynu stawowego, wytwarza niektóre składniki płynu i eliminuje z niego zbędne lub szkodliwe elementy. Błona włóknista zbudowana jest z włókien kolagenowych tworzących zwartą, mocną sieć połączoną dodatkowo z więzadłami i ścięgnami łączących się ze stawem mięśni. Płyn stawowy, czyli maź stawowa (synovia), stanowi mieszaninę składników osocza, przenikających przez ściany naczyń krwionośnych błony maziowej, oraz substancji wytwarzanych w stawie. Z osocza przenikają do płynu elektrolity, cukier, kwas moczowy i białko o masie cząsteczkowej mniejszej od 160000. Bardzo ważnym składnikiem płynu jest kwas hialuronowy (p. wyżej). W płynie stawowym znajdują się również elementy komórkowe (ok. 60 w mm3). Są to głównie monocyty, limfocyty i nieliczne granulocyty, pojedyncze synowiocyty i osteoklasty.Oprócz podstawowych elementów budowy niektóre stawy wolne zawierająchrząstki śródstawowe (krążki lub łąkotki), obrąbki stawowe, więzadła i kaletki. Krążki stawowe składają się z włókien kolagenowych i chrząstki włóknistej; w niektórych stawach oddzielają one od siebie powierzchnie stawowe. Łąkotki są to twory zbudowane z chrząstki włóknistej, odgrywające rolę dodatkowych amortyzatorów stawów. Obrąbki stanowią przedłużenie brzegów panewek stawów, zbudowane są z tkanki chrzęstnej, zabezpieczają zwartość stawów. Więzadła składają się z włókien kolagenowych, mogą być zespolone z torebką stawową lub bezpośrednio łączyć ze sobą kości. Ruch w stawach zależy od skurczu mięśni szkieletowych. Są to mięśnie poprzecznie prążkowane, łączą się one z kością bezpośrednio lub za pomocą ścięgien. Ścięgna zbudowane są głównie z włókien kolagenowych. Niektóre z nich są otoczone pochewkami ścięgnistymi wysłanymi wewnątrz błoną maziową i zawierającymi płyn podobny do płynu stawowego. Miejsca, w których mięsień lub ścięgno jest położone ponad kością lub torebką stawową, są często zabezpieczone kaletkami. Kaletki są zbudowane z włóknistej tkanki łącznej, wysłane błoną maziową i wypełnione płynem, co znacznie ułatwia ruch. Przyczep ściggnisty (enthesis) składa się z warstwy kości pozbawionej okostnej, warstwy chrzęstnej o charakterystycznej budowie i końcowej, bogato unerwionej części ścięgna (ryc. 1.4). 1.3. ZABURZENIA FUNKCJI TKANKI ŁĄCZNEJ Choroby tkanki łącznej spowodowane defektami genetycznymi są bardzo rzadkie. Defekty te powodują przeważnie nieprawidłową syntezę kolagenu (zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa). Ostatnio coraz więcej danych przemawia za podobnym uwarunkowaniem pierwotnej choroby zwyrodnieniowej stawów. Defekt ten jednak nie został dokładnie określony. Zaburzenia funkcji tkanki łącznej wywołane są często przez proces zapalny. Do zaburzeń tych należy czynnościowe "cofanie się" komórek tkanki łącznej, prowadzące np. do wzmożonej syntezy kolagenu typu III (embrionalnego) zamiast typu II, co prowadzi do rozrostu warstwy środkowej naczyń. Zamiast kolagenu typu II w nadmiarze bywa produkowany również kolagen typu I i IV. Pod wpływem procesu zapalnego może dojść do zwiększonego uwalniania i wzrostu aktywności enzymów degradujących składniki tkanki łącznej, np. kolagenaz. Są one wytwarzane przez komórki ziarniny reumatoidalnej i komórki znajdujące się w guzkach reumatoidalnych, makrofagi, chondrocyty i granulocyty. Dotychczas wyizolowano z tkanek kręgowców ok. 30 kolagenaz. Po okresie zwiększonej degradacji tkanki łącznej następuje faza nasilonej syntezy, mającej na celu "gojenie" tkanek. Syntetyzowany jest kolagen o zwiększonej ilości hydroksyproliny i silniej skręconych łańcuchach - dochodzi do włóknienia i powstawania zrostów. "Odsłonięte" włókna kolagenowe, pozbawione ochronnej warstwy proteoglikanów ułatwiają krystalizację hydroksyapatytu. W tkance włóknistej pojawiają się beleczki kostne powodujące jej zesztywnienie. Proces zapalny wjamie stawowej prowadzi do depolimeryzacji kwasu hialuronowego, który traci zdolność tworzenia pętli, ma mniejszą lepkość i przestaje pełnić swoją funkcję w stawie. Niezupelnie poznane jest jeszcze znaczenie fbronektyny, która w procesach zapalnych syntetyzowana jest obficie in.in. w hzszczce stawowej w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (p. rozdz. 12). Fibronektyna ma silne powinowactwo do kolagenu, fibroblastów i kwasu hialuronowego, wiąże się z kompleksami immunologicznymi i być może odgrywa rolę opsoniny. Na zaburzenia funkcji tkanki łącznej mogą mieć wpływ również autoprzeciwciała. W przebiegu wielu chorób można wykrywać w ustroju przeciwciała przeciw kolagenowi i produktom jego degradacji, przeciw elastynie, "trzonowi" bialkowemu proteoglikanów i fibronektynie. Rola tych przeciwciał nie jest dotychczas poznana. Rozdział 2 M ECHAN IŹMY PATOG EN ETYCZN E W CHOROBACH TKANKI ŁĄCZNEJ lrena Zimmermann-Górska Przyczyna większości chorób reumatycznych nie jest znana - wyjątek stanowią zmiany zapalne wywołane przez niektóre drobnoustroje i zmiany pourazowe. W wielu zespołach chorobowych podejrzewa się etiologię wirusową lub wpływ czynników genetycznych. Lepiej poznano natomiast zjawiska zachodzące w patogenezie tych chorób. Należą tu niektóre zaburzenia metaboliczne, reakcje immunologiczne, zapalne, procesy naprawcze i gojenie się tkanek. Przeważnie wszystkie te zjawiska odgrywają rolę w powstawaniu choroby równocześnie. Niniejszy rozdział zawiera wybrane wiadomości, które ułatwią omówienie patogenezy poszczególnych zespołów chorobowych w dalszych częściach podręcznika. 2.1. KOMÓRKI UCZESTNICZĄCE W REAKCJACH IMMUNOLOGICZNYCH I W PROCESIE ZAPALNYM W CHOROBACH TKANKI ŁĄCZNEJ Zjawiska immunologicżne i reakcje zapalne związane są z czynnością wielu komórek. Makrofagi, należące do układu jednojądrowych komórek fagocytujących (Mononuclear Phagocyting System - MPS), przekształcone w tkankach z monocytów krwi obwodowej, oprócz fagocytozy pełnią funkcję komórek prezentujących antygen, są źródłem wielu cytokin i innych czynników aktywnych biologicznie, niektórych enzymów, fbronektyny i proteoglikanów. Limfocyty T pomocnicze (Th, antygen różnicowania CD4), supresyjno-cytotoksyczne (Ts, Tc. antygen różnicowania CD8), komórki NK i K oraz limfocyty B, odpowiedzialne są za komórkową i humoralną odpowiedź immunologiczną. Granulocyty obojętnochłonne odgrywają rolę komórek fagocytujących. Fagocytoza wiąże się z uwalnianiem wielu substancji uczestniczących w dalszym procesie zapalnym i niszczeniu tkanek. Należą do nich pochodne tlenu cząsteczkowego, metabolity lipidów błonowych (eikozanoidy), czynnik aktywujący płytki (PAF) i enzymy lizosomalne-m.in. hydrolazy aktywne w małym pH, obojętne proteazy serynowe, z 19 lizozym, katepsyna G, elastaza i mieloperoksydaza zawarte w ziarnistościach azurofilnych oraz laktoferryna, kobalofiliny, kolagenaza i lizozym pochodzące z ziarnistości specyficznych, a także żelatynaza zawarta w tzw. cząsteczkach C. Granulocyty są ponadto źródłem niektórych cytokin. Komórki tuczne mają ziarnistości zawierające aminy biogenne (histamina, serotonina), obojętne proteazy (chymaza, tryptaza), proteoglikany (heparyna, siarczan chondroityny), kwaśne hydrolazy, aktywator plazminogenu, czynniki chemotaktyczne, cytokiny (TNF). W przebiegu zapalenia komórki tuczne są ponadto źródłem pochodnych kwasu arachidonowego, adenozyny i wolnych rodników tlenowych. Wszystkie te substancje uczestniczą w procesach żapalnych w chorobach tkanki łącznej. Płytki krwi mają również ziarnistości zawierające m.in. serotoninę, czynnik von Willebranda, plazminogen, az- inhibitor plazminy, czynniki wzrostu i wiele innych. Aktywacja płytek prowadzi do ich adhezji i agregacji, produkcji eikozanoidów, interakcji z innymi komórkami uczestniczącymi w zapaleniu. Szczególne znaczenie ma udział płytek w procesie krzepnięcia krwi w stanach zapalnych. Płytki są ponadto źródłem PAF, niektórych integryn i selektyn. Komórki śródbłonka naczyń wytwarzają niektóre czynniki krzepnięcia, a także substancje działające przeciwkrzepliwie (antytrombina III, prostacyklina) i fibrynolitycznie (aktywator plazminogenu), endoteliny (peptydy wywohzjące skurcz ściany naczyń) i konwertazę powodującą przejście angiotensyny I w angiotensynę II oraz białka adhezyjne. Wszystkie te związki mają istotne znaczenie w procesie zapalnym. W chorobach tkanki łącznej patogeneza zmian zapalnych jest związana również z czynnością komórek wchodzących w skład tej tkanki - są to fibroblasty, chondrocyty i osteoklasty (p. rozdz. 1). 2.2. CZYNNIKI HUMORALNE I CZĄSTECZKI MAJĄCE ZNACZENIE W PATOGENEZIE CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ 2.2.1. CYTOKINY Cytokiny są to glikoproteiny odgrywające rolę mediatorów w interakcji komórek uczestniczących w odporności przeciw wirusom, reakcjach zapalnych, odpowiedzi immunologicznej i hemopoezie. Działają one w sposób niezależny od antygenu. Niektóre cytokiny mają działanie chemotaktyczne i mogą pobudzać komórki do wytwarzania ich własnych mediatorów. Do cytokin zalicza się interleukiny, niektóre czynniki chemotaktyczne, czynniki stymulujące proliferację komórek szpiku, czynniki nekrotyzujące komórki nowotworowe, interferony i czynniki wzrostu (tab. 2.1). Wśród interleukin można wyodrębnić dwie grupy: I. Limfokiny - wytwarzane przez aktywne limfocyty T, aktywujące i wzmacniające odpowiedź immunologicz 20 T a b e 1 a 2.1. Cytokiny Interleukiny Czynniki chemotaktyczne Czynniki wywołujące wzrost kolonii granulocytów (G) i monocytów (M) Czynniki wywołujące martwicę komórek nowotworowyeh Czynniki wywołujące wzrost nowotworów Interferony Czynniki wzrostu IL-1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, i l, 12 IL-8, MCP, CAP-37 GM- CSF, G-CSF, M-CSF TNF-a, TNF-(3 TGF-p 1, 2, 3 IFN-a, -(i, -y EGF, TGF-a ną. Należą do nich: IL-2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, IFN-y, GM-CSF, TNF-a i (3. II. Monokiny - wytwarzane przez makrofagi, fbroblasty, śródbłonki, chondrocyty i hepatocyty, uczestniczące w zapoczątkowaniu odpowiedzi immunologicznej, nasilające proliferację limfocytów, działanie prostaglandyn, proteaz, resorpcję kości, chemotaksję, ogólne objawy zapalenia (gorączka). Zalicza się do nich: IL-l, IL-6, IL-8, TNF-a, G-CSF, IFN-a (ryc. 2.1). Szczególną rolę w chorobach tkanki łącznej odgrywa IL-1, która nasila proces zapalny oraz niszczenie tkanek w obrębie zajętych stawów. Wzrost stężenia IL-6 w płynie stawowym i w surowicy w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego, przewlekłego zapalenia stawów, poprzedza wzrost stężenia białek ostrej fazy podczas zaostrzeń choroby. IL-8 jest wytwarzana głównie w obrębie stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów, jest silnym chemoatraktantem dla granulocytów. Ze stawów przechodzi do krążenia stając się markerem stopnia aktywności choroby. Chemoatraktantem dla monocytów jest z kolei niedawno odkryta cytokina CAP-37 (Cationic Antimicrobial Protein - przeciwbakteryjne białko kationowe) wytwarzana przez granulocyty obojętnochłonne. Ma ona prawdopodobnie wpływ na gojenie się zmian zapalnych. TNF-a - czynnik nekrotyzujący komórki nowotworowe (Tumor Necrosis Factor) odgrywa znaczną rolę w procesie zapalnym w obrębie stawów szczególnie w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Ma on m.in. wpływ na zahamowanie syntezy proteoglikanów w chrząstce, zwiększa resorpcję tkanki kostnej poprzez aktywację osteoklastów. Produkcję TNF-a nasila interferon y (IFN-y), który także aktywuje makrofagi do nasilonej fagocytozy i produkcji nadtlenków. Udział w reakcjach związanych z działaniem cytokin mają również neuropeptydy, głównie substancja P, uwalniana przez zakończenia nerwów doprowadzających. Substancja P i zależna od niej substancja K indukują uwalnianie IL-1, TNF-a i IL-6 przez monocyty-makrofagi. Substancja P nasila ponadto wytwarzanie prostaglandyn i metaloproteinaz w błonie maziowej. 2.2.2. BIAŁKA ADHEZYJNE Białka adhezyjne są to glikoproteiny związane z powierzchnią komórek uczestniczących w procesie zapalnym, wywierające wpływ na migrację leukocytów przez śródbłonek naczyń i interakcję komórek. Należą do nich: a) integryny - m.in. receptor dla fibronektyny, receptor dla lamininy, LFA-1 (Leukocyte Function Associated Antigen - antygen związany z funkcją leukocytów) i MAC-1 (Macrophage Receptor for Complement - receptor makrofagów dla dopełniacza), b) selektyny - m.in. ELAM-I (Endothelial Leukocyte Adhesion Molecule - cząsteczka adhezji śródbłonków i leukocytów), która pośredniczy w przyleganiu granulocytów obojętnochłonnych, monocytów i limfocytów do śródbłonków naczyń w stanie zapalnym, c) adhezyny podobne do immunoglobulin - ICAM-1 i ICAM-2 (Intercellular Adhesion Molecule - cząsteczka adhezji międzykomórkowej) oraz VCAM (Vascular Cell Adhesion Molecule - cząsteczka przylegania komórek do ścian naczyń). Są one głównymi czynnikami powodującymi adhezję limfocytów i granulocytów obojętnochłonnych do śródbłonków poprzez łączenie się z odpowiednimi integrynami (ryc. 2.2). 2.2.3. POCHODNE KWASU ARACHIDONOWEGO - EIKOZANOIDY Uszkodzenie fosfolipidów błon komórkowych i kaskadowa przemiana kwasu arachidonowego przy udziale enzymu cyklooksygenazy prowadzi do syntezy prostaglandyn, tromboksanów i prostacykliny, a lipooksygenazy do syntezy leukotrienów. Związki te noszą ogólną nazwę eikozanoidów. Największe znaczenie w procesie zapalnym ma prostagladyna PGF2. Powoduje ona rozszerzenie naczyń włosowatych i zwiększenie przepuszczalności ich ścian, zwiększa wrażliwość na ból (nasila działanie bradykininy i histaminy), zwiększa chemotaksję granulocytów i monocytów, pobudza uwalnianie enzymu kolagenazy, aktywuje osteoklasty, ułatwiając niszczenie tkanki kostnej. Istotną rolę w procesie zapalnym odgrywa ponadto tromboksan A2, nasilający agregację płytek. Leukotrien B4 (LTB4) uważany jest za najsilniejszy z chemoatraktantów. Prostaglandyny mogą mieć w ustroju znaczenie "ochronne" - dotyczy to głównie błony śluzowej przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Stosowanie leków hamujących syntezę prostaglandyn powoduje uszkodzenie tej naturalnej bariery, prowadząc do uszkodzenia błon śluzowych. 2.2.4. CZYNNIK AKTYWUJĄCY PŁYTKI - PAF (PLATELET ACTIVATING FACTOR) Czynnik składa się również z fosfolipidów, jego źródłem są granulocyty oojętnochłonne, makrofagi i płytki. PAF powoduje agregację płytek, chemotaksję, akumulację i degranulację granulocytów, zwiększa przepuszczalność naczyń. 2.2.5. SKŁADNIKI DOPEŁNIACZA Największą rolę w procesie zapalnym odgrywają składowe dopełniacza C3a i CSa - anafilatoksyny, mające działanie chemotaktyczne i zwiększające przepuszczalność naczyń. C3b jest ważną opsoniną, nasila fagocytozę i zwiększa wytwarzanie przeciwciał. Składowe C1, C3, C4 i C9 zalicza się do białek ostrej fazy. 2.2.6. AMINY WAZOAKTYWNE Do amin wazoaktywnych zalicza się histaminę wytwarzaną przez granulocyty zasadochłonne i komórki tuczne oraz serotoninę uwalnianą z płytek krwi. Działanie tych substancji polega głównie na rozszerzaniu i zwiększaniu przepuszczalności naczyń. 2.2.7. KININY Kininy są to aktywne biologicznie peptydy powstające na drodze aktywacji czynnika Hagemana, który powoduje przejście proenzymu prekalikreiny do aktywnej postaci - kalikreiny. Działanie kalikreiny na kininogen znajdujący się w osoczu prowadzi do powstania bradykininy. Bradykinina przyczynia się do rozszerzenia naczyń, zwiększenia ich przepuszczalności i uczucia bólu. Stymuluje także uwalnianie niektórych cytokin i prostaglandyn. 2.2.8. UKŁAD KRZEPNIĘCIA I FIBRYNOLIZY Spośród czynników krzepnięcia istotne znaczenie w procesie zapalnym ma wspomniany już czynnik Hagemana (czynnik XII). Jego aktywacja może nastąpić pod wpływem zetknięcia z powierzchnią kryształów (moczan sodu, pirofosforan wapniowy), lipopolisacharydami bakteryjnymi, włóknami kolagenu, powierzchnią chrząstki, glikozaminoglikanami, plazminą, kompleksami immunologicznymi, komórkami uczestniczącymi w zapaleniu. Oprócz działania na układ kinin, czynnik Hagemana powoduje zwiększenie przepuszczalności naczyń i migracji granulocytów obojętnochłonnych. Powstający w procesie krzepnięcia włóknik uczestniczy również w procesie zapalnym, produkty jego rozpadu mają właściwości chemotaktyczne i zwiększają przepuszczalność naczyń. Aktywator plazminogenu wytwarzany jest przez makrofagi, fibroblasty, synowiocyty, komórki śródbłonka i granulocyty obojętnochłonne. Powstający z plazminogenu pod wpływem wielu czynników uczestniczących w procesie zapalnym enzym proteolityczny - plazmina, oprócz działania trombolitycznego ma wpływ aktywujący na czynnik Hagemana, uwalnia komponentę C3 i C3a, aktywuje kolagenazę i inne enzymy degradujące substancję pozakomórkową tkanki łącznej. 24 2.2.9. ENZYMY W zmianach zapalnych i zwyrodnieniowych, związanych z chorobami reumatycznymi, uczestniczy wiele enzymów uwalnianych podczas fagocytozy lub w wyniku rozpadu komórek fagocytujących, albo wytwarzanych przez komórki nie uczestniczące w procesie fagocytozy. Spośród tych enzymów największe znaczenie mają plazmina i metaloproteinazy- kolagenaza, żelatynaza, stromelizyna, elastaza i katepsyna G. Substratem dla nich jest głównie kolagen, elastyna i proteoglikany. 2.3. REAKCJE IMMUNOLOGICZNE Reakcje immunologiczne uczestniczą w patogenezie większości chorób tkanki łącznej. Odpowiedź immunologiczna rozpoczyna się od prezentacji antygenu pomocniczym limfocytom T (Th) przez komórki prezentujące antygen. Najczęściej rolę tę odgrywają makrofagi, rzadziej komórki dendrytyczne (np. w błonie maziowej). Zdolności prezentacji antygenu mogą nabyć inne komórki, np. komórki nabłonka przewodów ślinowych w przebiegu zespołu Sjógrena. Do prezentacji antygenu niezbędny jest udział antygenów głównego kompleksu zgodności tkankowej (Major Histocompatibility Complex - MHC). Geny układu MHC u człowieka umiejscowione są w układzie HLA (Human Lymphocyte Antigens). Antygen przetworzony przez komórki prezentujące, jest rozpoznawany przez receptory Th komplementarne dla antygenów HLA klasy II (ryc. 2.3). Następuje aktywacja limfocytu Th. Dodatkowa aktywacja może nastąpić poprzez receptor CD2, który reaguje z cząsteczką LFA-3 na powierzchni komórki prezentującej antygen oraz receptor CD4. Do ostatecznej aktywacji potrzebnajest IL-1. Następuje proliferacja limfocytów T, dochodzi do aktywacji limfocytów B. Biorą w niej udział kolejne cytokiny - IL-2, IL-3, limfotoksyna i IFN-y wydzielane przez limfocyty Th-1 oraz IL-4 i IL-3 wytwarzane przez Th-2. Działanie antygenu i interleukin prowadzi do różnicowania i proliferacji limfocytów B - powstają z nich efektorowe komórki odpowiedzi immunologicznej humoralnej - komórki plazmatyczne, wytwarzające przeciwciała, oraz komórki pamięci. W odpowiedzi komórkowej zasadniczą rolęjako komórki efektorowe odgrywają limfocyty Th, które są źródłem limfokin, i limfocyty T cytotoksyczne, odpowiedzialne za bezpośrednie niszczenie komórek docelowych. W ustroju, który zetknął się już z danym antygenem poprzednio, może pod jego wpływem wystąpić reakcja nadwrażliwości. Odróżnia się 5 typów nadwrażliwości: typ I - nadwrażliwość typu anafilaktycznego, typ II - nadwrażliwość typu cytotoksycznego, typ III - nadwrażliwość typu kompleksów immunologicznych, typ IV - nadwrażliwość typu komórkowego (opóźnionego) i typ V - nadwrażliwość typu stymulacyjnego. W chorobach reumatycznych bardzo często dochodzi do reakcji typu III. Antygenem wchodzącym w skład kompleksów immunologicznych bywa obcogatunkowe białko, składniki drobnoustrojów, a także własne składniki ustroju (autoimmunizacja). Przeciwciała należą przeważnie do immunoglobulin klasy G lub M. Klasa immunóglobulin ma znaczenie w reakcji wiązania dopełniacza-immunoglobuliny klasy M, G,, GZ i G3 wiążą dopełniacz, natomiast IgA, IgE i IgG4 tej zdolności nie wykazują. Wynik działania kompleksów na ustrój jest zależny od ilości wytwarzanych przeciwciał. W przypadku znacznego ich nadmiaru w stosunku do antygenu dochodzi do odkładania kompleksów w tkankach, nadmiar antygenu powoduje powstawanie rozpuszczalnych, krążących kompleksów. Pierwsza z tych sytuacji prowadzi do tzw. odczynu Arthusa, druga do objawów spostrzeganych w chorobie posurowiczej. Odczyn Arthusa polega na powstawaniu kompleksów w małych ńaczyniach żylnych. Kompleksy wiążą się z dopełniaczem, wytwarzane anafilatoksyny (C3a i CSa) powodują chemotaksję granulocytów, następuje fagocytoza kompleksów, uwalnianie histaminy, agregacja płytek, uwalnianie amin wazoaktywnych i enzymów lizosomalnych, powstaje nacieczenie zapalne. Ten typ reakcji występuje w patogenezie guzkowego zapalenia tętnic i rumienia guzowatego. O wiele częściej w chorobach tkanki łącznej mamy do czynienia z reakcją typu III, podczas której w ustroju znajduje się nadmiar antygenu. Krążące kompleksy odkładane są w tkankach. W skład kompleksów wchodzą najczęściej własne antygeny ustroju (immunoglobuliny, antygeny jąder komórkowych, antygeny cytoplazmatyczne) i swoiste dla nich przeciwciała. Niektóre z tych przeciwciał reagują krzyżowo z antygenami pochodzenia zwierzęcego lub ze składnikami drobnoustrojów. Proces zapalny indukowany przez kompleksy immunologiczne rozpoczyna się aktywacją układu dopełniacza. Pierwszym ogniwem tej reakcji jest związanie fragmentu Fc immunoglobuliny zawartej w kompleksie ze składową C1 dopełniacza. Uwalniane są anafilatoksyny. Dochodzi do chemotaksji granulocytów, fagocytozy kompleksów i uwalniania enzymów lizosomalnych. Jeżeli kompleksy rozłożone są wzdłuż powierzchni uniemożliwiającej ich fagocytozę (kłębuszki nerkowe, chrząstka stawowa), dochodzi do adherencji granulocytów i ich degranulacji z uwolnieniem enzymów lizosomalnych do otaczającej tkanki (ryc. 2.4). Jest to tzw. udaremniona fagocytoza. W obu postaciach reakcji nadwrażliwości typu III uczestniczy wiele mediatorów zapalenia, m:in. histamina, serotonina, czynnik Hagemana, kininy, niektóre białka ostrej fazy, prostaglandyny, cytokiny, białka adhezyjne. Istotną rolę w uszkodzeniu tkanek odgrywają wolne rodniki. Zmiany zapalne występują najczęściej w miejscach, w których skomplikowany układ naczyń stwarza szczególnie dogodne warunki hemodynamiczne dla odkładania kompleksów. Do takich miejsc należy błona maziowa stawów, kłębuszki nerkowe, mięsień sercowy, pęcherzyki płucne, błona naczyniowa oka. 2.3.1. AUTOIMMUNIZACJA Autoimmunizacja jest to zdolność ustroju do reagowania z własnymi antygenami, rozwijająca się w wyniku utraty tolerancji immunologicznej na te antygeny. Czynniki, które doprowadzają do "przełamania" tolerancji, nie są znane. Do autoimmunizacji dochodzi czasem pod wpływem zakażeń, w których przebiegu powstają przeciwciała reagujące krzyżowo z antygenami drobnoustrojów i własnymi składnikami zakażonego ustroju. Zjawisko to zauważa się np. w przebiegu gorączki reumatycznej (p. rozdz. 15).Wpływ na powstanie stanu autoimmunizacji mają również czynniki genetyczne.Dowodem udziału zjawisk autoimmunologicznych w patogenezie niektórychchorób reumatycznych jest obecność przeciwciał przeciwko własnym antygenom.Najbardziej "klasycznym" przykładem takich chorób jest toczeń układowy, w którego przebiegu biorą udział przeciwciała przeciwko wielu antygenom jąder komórkowych (p. rozdz. 12.3). W patogenezie reumatoidalnego zapalenia stawówzasadniczą rolę odgrywają przeciwciała przeciwglobulinowe zwane czynnikiemreumatoidalnym (p. rozdz. 12.1). Wiele przeciwciał w omawianych chorobachwykrywa się z dużą częstością - czasem nie wiadomo jednak, czy odgrywają onerolę patogenną, czy są wynikiem zjawisk zachodzących w ustroju (przeciwciała przeciw kolagenowi i produktom jego degradacji, przeciwciała przeciwkeratynowei wiele innych). Zuaczna częstość występowania niektórych przeciwciał w poszczególnych zespołacH chorobowych nadaje im znaczenie "markerów" diagnostycznych. 2.4. PROCES ZAPALNY Zapaleniejest reakcją ustroju na subletalne uszkodzenie, mającą na celu ograniczenie uszkodzenia tkanek i doprowadzenie do jego zagojenia. 2.4.1 . MIEJSCOWA REAKCJA ZAPALNA W przebiegu miejscowego odczynu zapalnego odróżnia się fazę indukcji i fazę gojenia (tab. 2.2). Etapy zmian nakładają się na siebie, ale poszczególne zjawiska kolejno dominują. Zapalenie może mieć charakter ostry, przetrwały lub przewlekły. Indukcja rozszerzenie naczyń , ' zwiększenie przepuszczalności naczyń powstanie wysięku powstanie nacieku komórkowego fagocytoza Gojenie tworzenie tkanki włóknistej odnowa naczyń regeneracja tkanki Działanie czynnika sprawczego (zakażenie, kompleksy immunologiczne, uraz) wywołuje początkowo krótkotrwałe rozśzerzenie naczyń tętniczych przedwłosowatych i przejściowe zwiększenie przepływu krwi przez łożysko naczyń włosowatych. Szybko jednak przepływ ulega znacznemu zmniejszeniu, mogą powstać zakrzepy śródnaczyniowe. Wynika to z przesiękania osocza na zewnątrz naczynia i wzrostu lepkości krwi. Podczas zwolnienia przepływu dochodzi do zmiany układu komórek krwi w naczyniach i ich kontaktu ze śródbłonkiem ściany naczyniowej. Równocześnie w otoczeniu naczyń włosowatych powstaje wysięk w wyniku urazu, zmiany równowagi ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego, a także utworzenia się otworów (gaps) w ścianach żył pozawłosowatych. Równocześnie wzrasta znacznie drenaż limfatyczny. Te wszystkie zaburzenia przebiegają burzliwie w zapaleniach stawów, w obrębie błony maziowej. Błona maziowa jest bogato unaczyniona, zawarte w niej naczynia włosowate mają śródbłonki z licznymi "okienkami", do jej struktury należą komórki obdarzone zdolnością fagocytozy i syntezy. Powstanie nacieku komórkowego w ognisku zapalnym wiąże się ze zmianą ładunku elektrycznEgo leukocytów, który w stanie prawidłowym jest ujemny i "odsuwa" krążące komórki do śródbłonka. W procesie zapalnym dochodzi do przylegania leukocytów do komórek śródbłonka, a następnie ich migracja do otaczającej tkanki pod wpływem chemoatraktantów - głównie CSa i LTB4 (ryc. 2.5). Przy)eganie jest uwarunkowane obecnością białek adhezyjnych. Zjawisko to nasi)a obecność IL-8, która przechodzi z tkanek objętych zapaleniem do światła naczyń. Interakcja między cząsteczkami adhezyjnymi i komórkami jest indukowana również przez IL-1 i TNF. Początkowa faza nacieku komórkowego polega na akumulacji granulocytów obojętnochłonnych, później do ogniska zapalnego napływają monocyty, przekształcające się w makrofagi. W ogniskach zapalenia toczy się proces mający na celu usunięcie czynnika sprawczego - drobnoustrojów, kompleksów immunologicznych, kryształów i innych cząstek. Odbywa się to na drodze zjawiska fagocytozy. Zdolność fagocytozy wykazują granulocyty, monocyty, makrofagi tkankowe, komórki wyściółkowe błony maziowej (synowiocyty typu A). Komórki te mają receptory dla fragmentu Fc immunoglobulin IgG, i IgG3 lub dla składowej C3b dopełniacza. Tak więc cząsteczki fagocytowane muszą zawierać te fragmenty albo muszą zostać opłaszczone przez IgG,, IgG3 lub C3b (opsonizacja). Podczas fagocytozy następuje połączenie ziarnistości granulocytów z błoną komórkową i uwolnienie enzymów lizosomalnych do wnętrza fagosomu oraz na zewnątrz komórki. Powstają wolne rodniki tlenowe i wodorotlenowe, następuje utlenienie kwasu arachidonowego z błony komórkowej do aktywnych nadtlenków. Fagocytozajest częstym zjawiskiem w patogenezie chorób tkanki łącznej. Najczęściej fagocytozie ulegają kompleksy immunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy), kryształy (dna, chondrokalcynoza), cząsteczki tłuszczu (panniculitis) i fragmenty beleczek kostnych (choroba zwyrodnieniowa stawów). Pobudzenie błony komórkowej podczas fagocytozy prowadzi do aktywacji oksydazy NADP, która katalizuje przejście cząsteczki tlenu w anion ponadtlenkowy O (ryc. 2.6 a, b). W obecności dyzmutazy ponadtlenkowej dochodzi dopowstania nadtlenku wodoru H20z i wolnego tlenu lub tzw. singletu tlenowego'Oz (nadtlenek, w którym pod wpływem dodatkowej energii np. jonizującej, nastąpiło przesunięcie elektronu na wyższą orbitę). Reakcja między O ' i H202 powoduje powstanie rodnika hydroksylowego OH. Cząsteczki H20z, aniony O oraz 10z i rodniki OH odgrywają bardzo ważną rolę w zapaleniu. Rodniki znajdujące się w fagosomach łączą się tam z mieloperoksydazą i powodują uszkodzenie błony komórkowej oraz uwolnienie enzymów lizosomalnych, m.in. elastazy i katepsyny ("samobójstwo komórki"). W obecności mieloperoksydazy i jonów Cl pod wpływem HzOz powstaje aktywny C12., który przekształca się w kwas podchlorynowy. Reakcja kwasu podchlorynowego z glicyną prowadzi do powstania cyjanowodoru - jest to tlenozależny układ zabijania wewnątrzkomórkowego. Wolne rodniki zwiększają przepuszczalność naczyń, nasilają chemotaksję, mają wpływ na funkcje limfocytów. Najbardziej aktywne są rodniki hydroksylowe, które mają zdolność do łączenia się z glikoproteidami, fosfolipidami błon komórkowych, kwasem hialuronowym, DNA oraz kolagenem i niszczenia ich struktury. W obronie ustroju przed działaniem wolnych rodników bierze udział dyzmutaza nadtlenkowa, glutation, kwas askorbinowy, katalaza, trensferryna i ceruloplazmina. Istotne jest odpowiednie stężenie cynku, miedzi, selenu i trójwartościowego żelaza. Gojenie się zmian zapalnych rozpoczyna proces usunięcia uszkodzonych tkanek drogą fagocytozy. Równocześnie następuje rozplem fibroblastów, które tworzą nowy zrąb tkankowy, oraz komórek śródbłonka naczyniowego "odbudowujących" uszkodzone naczynia. W tkankach nie unaczynionych, takich jak chrząstka stawowa, odpowiedni inhibitor zapobiega neowaskularyzacji. Może dojść do regeneracji komórek uszkodzonej tkanki, jej metaplazji lub powstania blizny. Szybkiej regeneracji ulega zwykle uszkodzona warstwa wyściółkowa błony maziowej. Gojenie zmian zapalnych w układzie ruchu często prowadzi do kalectwa - dochodzi do ograniczenia ruchomości stawów, przykurczów ścięgien i bloków kostnych. 2.4.2. OGbLNA REAKCJA USTROJU NA ZAPALENIE Większość zjawisk ogólnoustrojowych towarzyszących zapaleniu zależna jest od działania wytwarzanych cytokin. Do objawów tych należy wzrost ciepłoty ogólnej, zwiększenie liczby leukocytów we krwi obwodowej z "przesunięciem w lewo" oraz wzrost stężenia białek ostrej fazy (p. rozdz. 5). Zarówno miejscowy, jak i ogólny proces zapalny wykazują różnice przebiegu w poszczególnych zespołach chorobowych. Te charakterystyczne cechy będą omówione w odpowiednich rozdziałach. * * * czĘść II Rozdział 3 PODZIAŁ CHORÓB REUMATYCZNYCH lrena Zimmermann-Górska Nieznajomość przyczyn większości chorób, którymi zajmuje się reumatologia, uniemożliwia ich właściwą klasyfikację. Zachodzi jednak konieczność posługiwania się - w skali międzynarodowej - jednolitym podziałem i mianownictwem tych chorób. W tym celu komisja Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA) opracowuje co kilka lat podziały oparte na wynikach bieżących badań z zakresu tzw. markerów chorób lub ich mechanizmów patogenetycznych. Ostatni proponowany podział opracowano w 1983 r. Obejmuje on ponad 300 jednostek chorobowych, podzielonych na 10 grup. W kolejnych rozdziałach podręcznika omówiono tylko wybrane, najczęściej występujące choroby. Skróconą listę chorób reumatycznych, ułożoną według wspomnianej klasyfikacji, podano w tab. 3.1. T a b e 1 a 3.1. Klasyfikacja chorób reumatycznych wg ARA z 1983 r. (wersja skrócona) I. Uogólnione dhoroby tkanki łącznej A. Reumatoidalne zapalenie stawów l. Postać serologicznie dodatnia 2. Postać serologicznie ujemna B. Mlodzieńcze zapalenie stawów 1. Początek układowy 2. Początek wielostawowy 3. Początek kilkustawowy C. Toczeń ukladowy (toczeń rumieniowaty układowy) D. Twardzina ukladowa E. Uogólnione zapalenie powięzi F. Zapalenie wielomięśniowe G. Zapalenie naczyń z martwicą 1. Zapalenie wielotętnicze (zapalenie guzkowe tętnic) H. Zespól Sjógrena I. Zespoty nakladania 1. Mieszana choroba tkanki łącznej J. Inne 1. Polimialgia reumatyczna 2. Nawracające, ostre zapalenie tkanki tłuszczowej (choroba Webera-Christiana) 3. Nawracające zapalenie chrząstek 4. Rumień guzowaty II. Zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgoslupa B. Zespól Reitera C. Łuszczycowe zapalenie stawów 1. Z zajęciem głównie stawów międzypaliczkowych dalszych 2. Kilkustawowe 3. Wielostawowe 4. "Mutilans" 5. Z zajęciem głównie stawów kręgosłupa D. Zapalenie stawów w przebiegu zapaleń jelit 1. Postać dotycząca głównie stawów obwodowych 2. Postać dotycząca głównie stawów kręgosłupa III. Choroba zwyrodnieniowa stawów A. Pierwotna 1. Dotycząca stawów obwodowych 2. Dotycząca stawów kręgosłupa B. Wtórna 1. Wady wrodzone lub rozwojowe w układzie ruchu 2. Zaburzenia metaboliczne 3. Urazy 4. Inne obciążenia stawów IV. Zespoły chorobowe związane z czynnikami zakaźnymi A. Bezpośrednie zakażenie stawów B. Reaktywne zapalenia stawów 1. Bakteryjne: a) gorączka reumatyczna b) podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia c) zespoły po zespoleniach jelit d) po zakażeniach Shigella, Yersinia, Campylobacter 2. Wirusowe 3. Po immunizacji 4. Inne czynniki zakaźne V. Choroby wywołane zaburzeniami metabolicznymi i hormonalnymi A. Choroby wywolane przez krysztaly 1. Dna moczanowa: a) wrodzona hiperurykemia b) nabyta hiperurykemia 2. Pseudodna i chondrokalcynoza (pirofosforan wapnia) 3. Zapalenie wywołane przez inne fosforany (hydroksyapatyt) 3 Choroby reumatyczne 3.3 B. Inne zaburzenia biochemiczne, sk'robiawica, hemofilia, homocystynuria, alkaptonuria, zaburzenia w przebiegu cukrzycy, chorób tarczycy i przytarczyc; niedoboiy odpornościowe, choroby związane z czynnikami dziedzicznymi (myositis ossificans) VI. Nowotwory A. Pierwotne 1. Łagodcie 2. Złośliwe B. Wtórne 1. Białaczki 2. Szpiczak mnogi 3. Przerzuty różnych nowotworów złośliwych VII. Zaburzenia "naczyniowo-nerwowe" A. Stawy Charcota B. Zespoly uciskowe (np. zespół kanału nadgarstka) C. Objaw Raynauda VIII. Choroby kości i chrząstek A. Osteoporoza IX. Zmiany okotostawowe A. Zmiany przystawowe 1. Zapalenie kaletek 2. Zapalenie ścięgien 3. Entezopatie 4. Torbiele (np. torbiel Bakera) B. Dyskopatie X. Zmiany w stawach w przebiegu różnych zespołów chorobowych (m.in. toczeń indukowany lekami, sarkoidoza) czĘść III DIAGNOSTYKA CHORÓB REUMATYCZNYCH Rozdział 4 BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE lrena Zimmermann-Górska Najczęściej spostrzegane objawy kliniczne w przebiegu chorób reumatycznych związane są z układem ruchu. Należy jednak pamiętać, że objawy ze strony tego układu mogą być tylko jednym z elementów choroby obejmującej wiele innych układów i narządów (choroby układowe tkanki łącznej, choroby układu krwiotwórczego, choroby zakaźne). Niektóre choroby tkanki łącznej mogą przebiegać bez zajęcia układu kostno-stawowego. Podstawową zasadą badania chorych jest zawsze ogólne badanie lekarskie. Nawet jeżeli dolegliwości dotyczą np. jednego stawu, należy zebrać pełny, dokładny wywiad i przeprowadzić ogólne badanie internistyczne. Niektóre objawy podmiotowe i przedmiotowe mają szczególne znaczenie dla rozpoznania w chorobach reumatycznych. 4.1. WYWIAD 1. Objawy poprzedzające początek choroby (wzrost temperatury ciała, zmniejszenie masy ciała, osłabienie ogólne, zakażenia dróg oddechowych i dróg moczowych, napady dychawicy oskrzelowej), 2. Czynniki, które mogły przyczynić się do wystąpienia objawów choroby lubjej nasilenia (uraz, zimno, działanie promieni słonecznych, wypicie alkoholu). 3. Początek choroby (nagły lub powolny). 4. Przebieg choroby (postępujący z okresami zaostrzenia i remisji, w postaci napadów lub rzutów). 5. Umiejscowienie i stopień nasilenia bólu, wielkość i umiejscowienie obrzęku, ograniczenie ruchomości stawów, sztywność poranna). 6. Objawy ze strony poszczególnych narządów (zapalenie, owrzodzenia i objawy suchości błony śluzowej jamy ustnej, górnych dróg oddechowych i narządów płciowych, wysypka i rumień w obrębie skóry, nasilone wypadanie włosów, nawracające zapalenie spojówek lub tęczówek, objaw Raynauda, nawracające zapalenie opłucnej, zaburzenia połykania, biegunka, wyciek z cewki moczowej, napady kolki nerkowej). 7. Choroby przebyte. 8. Wywiad rodzinny. 9. Dotychczasowe leczenie (przyjmowane leki, ich tolerancja, uczulenia, stosowane wstrzyknięcia dostawowe, zabiegi operacyjne). 10. Rodzaj wykonywanej pracy, warunki bytowe. 4.2. BADANIE PRZEDMIOTOWE OGÓLNE Objawy towarzyszące najczęściej chorobom tkanki łącznej 1. Zmiany budowy ciała (wrodzone lub nabyte zniekształcenia układu kostno-stawowego). 2. Nieprawidłowe ułożenie ciała (wady postawy, wadliwy chód, ułożenie przymusowe, konieczność korzystania z wózka inwalidzkiego, konieczność stałego przebywania w pozycji leżącej). 3. Zmiany skórne (łuszczyaca, rumień guzowaty, inne zmiany rumieniowe,wysypki, wybroczyny, owrzodzenia, nasilone wypadanie włosów, rozstępy skórne). 4. Zaburzenia ucieplenia i wilgotności skóry, wzmożone napięcie skóry i tkanki podskórnej, obrzęki, obecność guzków podskórnych. 5. Powiększenie węzłów chłonnych. 4.3. BADANIE PRZEDMIOTOWE SZCZEGÓŁOWE (Z WYJĄTKIEM UKŁADU RUCHU) 1. W badaniu głowy: a) narząd wzroku - objawy zapałenia spojówek, zapalenie tęczówek, zmiany naczyniowe na dnie oka, b) błona śluzowa jamy ustnej - objawy suchości, owrzodzenia. 2. W badaniu klatki piersiowej - zmiany zapalne w obrębie płuc i opłucnej, objawy zapalenia wsierdzia, mięśnia sercowego i osierdzia, wady zastawkowe. 3. W badaniu jamy brzusznej - powiększenie wątroby i śledziony. 4. Częstym objawem jest nadciśnienie tętnicze. 5. Objawy neurologiczne towarzyszą wielu zespołom chorobowym, mogą dotyczyć ośrodkowego układu nerwowego lub nerwów obwodowych. 6. Błona śluzowa narządów płciowych jest częstym miejscem owrzodzeń. 4.4. BADANIE PRZEDMIOTOWE UKŁADU RUCHU Badanie stawów Stawy kręgosłupa. Badanie rozpoczyna się od oglądania. Ocenia się ukształtowanie krzywizn fizjologicznych kręgosłupa (lordoza szyjna, kifoza w odcinku piersiowym kręgosłupa i lordoza w odcinku lędźwiowym) i ewentualne jego zniekształcenia 36 (skrzywienie boczne, asymetria). Palpacyjnie i opukowo bada się bolesność kręgów. Ruchomość kręgosłupa określa się w poszczególnych jego odcinkach. Do oceny ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa oraz zakresu ruchów w stawach obwodowych służy specjalny kątomierz z ruchomą wskazówką (goniometr) (ryc. 4.1 ). W odcinku szyjnym możliwy jest ruch zgięcia (zbliżenie brody do mostka - ok. 60ř), wyprost (odchylenie głowy do tyłu - 50-60ř), skręcanie w stronę lewą i prawą (zbliżenie brody do barku - 60-80ř) oraz zgięcie w stronę lewą i prawą (zbliżenie ucha do barku - ok. 45ř) (ryc. 4.2). Zakres ruchu zgięcia w odcinku piersiowym można ocenić na podstawie zwiększenia odległości między kręgami podczas skłonu do przodu. W tym celu należy w pozycji stojącej osoby badanej zaznaczyć dermografem położenie wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego i punkt położony o 30 cm niżej, a następnie zmierzyć odległość między tymi punktami podczas skłonu (objaw Otta). Odległość ta powinna ulec zwiększeniu o ok. 3 cm (ryc. 4.3). Rozszerzalność klatki piersiowej określa się, mierząc jej obwód na wysokości cwartego międzyżebrza podczas wydechu, a następnie powtórzenie tego pomiaru pb wykonaniu głębokiego wdechu. Różnica powinna wynosić 5-12 cm. Zakres ruchu zginania odcinka lędźwiowego kręgosłupa ocenia się przez zaznaczenie w pozycji stojącej położenia wyrostka kolczystego piątego kręgu lędźwiowego i punktu położonego 0 10 cm powyżej, a następnie dokonania pomiaru odległości między tymi punktami podczas skłonu do przodu (objaw Schobera). Wzrost odległości powinien prawidłowo wynosić ok. 4,5 cm. Łączną ruchomość piersiowego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa ocenia się w pozycji stojącej chorego, przy najgłębszym skłonie do przodu, mierząc odległość opuszek palców od podłogi (ryc. 4.4). Zgięcie kręgosłupa do tyłu (wyprost), ruchy boczne kręgosłupa i ruchy skrętnc określa się również łącznie dla odcinka piersiowego i lędźwiowego (ryc. 4.5). Ruchy skrętne bada się w pozycji siedzącej z ustabilizowaną miednicą. Stawy krzyżowo-biodrowe. Badanie przedmiotowe stawów krzyżowo- biodrowych jest trudne, gdyż są one słabo dostępne. O procesie zapalnym toczącym się w ich obrębie świadczy bolesność stwierdzana podczas opukiwania okolicy stawów, a także wywoływana poprzez ucisk na talerze biodrowe od.. strony zewnętrznej. Jeżeli nie ma współistniejących zmian zapalnych w stawach biodrowych, to pomocny dla oceny stawów krzyżowo-biodrowych jest także objaw Patricka. W pozycji leżącej na wznak chory zgina jedną kończynę dolną w ten sposób, aby pięta opierała się o podłoże na wysokości stawu kolanowego drugiej kończyny. Ucisk na okolicę uda zgiętej kończyny powoduje' ból w stawie krzyżowo-biodrowym po tej samej stronie (ryc. 4.6). Bolesność można stwierdzić ponadto podczas wykonywania biernego przeprostu jednej z kończyn dolnych w pozycji leżącej na brzuchu, przy ustabilizowanej miednicy. Stawy końezyn. Badanie powinno obejmować następujące elementy: 1. Określenie zabarwienia, napięcia i ciepłoty skóry w okolicy poszczególnych stawów. . 2. Stwierdzenie obrzęku lub powiększenie obrysów stawu, które mogą zależeć od obrzęku tkanki podskórnej okołostawowej, obecności wysięku lub ziarniny w kaletkach i pochewkach ścięgnistych, obrzęku i przerostu błony maziowej, wysięku w jamie stawowej (objaw chełbotania, objaw balotowania rzepki), powiększenia nasad kostnych, np. przez wyrośla kostne, guzy lub w przebiegu akromegalii. 3. Badanie bolesności stawu (rozlana, umiejscowiona - np. w miejscach przyczepów ścięgien). 4. Stwierdzenie trzeszczenia podczas ruchu (np. przy uszkodzeniu powierzchni stawowych kości lub obecności złogów włóknika w stawie). 5. Określenie zniekształceń stawów (koślawość, szpotawość, podwichnięcie, "przeprost", "ulnaryzacja", "radializaCja"). 6. Określenie zakresu ruchomości stawów. 7. Stwierdzenie obecności guzków w okolicy stawów, torbieli okołostawowych oraz wolnych ciał w jamach stawowych. Badanie ruchomości stawów Zakres ruchów w stawach wykazuje bardzo duże różnice indywidualne, co stanowi przyczynę różnych "wartości prawidłowych" podawanych w podręcznikach. Ruchomość stawów bada się w odniesieniu do tzw. pozycji zerowej, mierząc zakres danego ruchu za pomocą kątomierza. Punkt obrotu kątomierza musi być zgodny z punktem obrotu stawu. Pozycje zerowe dla poszczególnych stawów są następujące: dla stawu łokciowego, nadgarstkowego, biodrowego, kolanowego oraz dla stawów śródręczno-palcowych, śródstopno-palcowych i międzypaliczkowych rąk i stóp - pełny wyprost. Dla stawu barkowego - ustawienie ramienia wzdłuż osi ciała. Dla stawu skokowego - ustawienie stopy pod kątem prostym. W celu określenia zakresu ruchów rotaćyjnych przedramienia i ramienia - łokieć zgięty pod kątem prostym, pozycja pośrednia między odwróceniem a nawróceniem. Dla określenia ruchów rotacyjnych w stawie biodrowym - ustawienie uda w pozycji pośredniej (rzepka skierowana ku przodowi w linii strzałkowej). Ruchy rotacyjne w stawie kolanowym ocenia się przy równoczesnym zgięciu stawu pod kątem prostym. Zakres ruchów w stawach kończyn górnych. W stawach barkowych możliwe jest wykonanie ruchu w 8 kierunkach: zgięcie przednie (80ř), wyprost ku tyłowi (50-60ř), odwiedzenie (180ř), przywiedzenie (30ř), poziome zgięcie do przodu (130ř), poziome prostowanie ramienia ku tyłowi (45ř), rotacja zewnętrzna (50ř), rotacja wewnętrzna - "sięganie do tylnej kieszeni" (80-95ř) (ryc. 4.7). W stawach łokciowych wykonywane są ruchy zgięcia (140- 160ř), przeprost (do 10ř), nawracanie (90ř) i odwracanie (70ř) (ryc 4.8). W stawach nadgarstkowych możliwe jest wykonanie ruchu w czterech kierunkach: zgięcie grzbietowe (70ř), zgięcie dłoniowe (80ř), odgięcie promieniowe (20ř) i łokciowe (45ř) (ryc. 4.9). Ruchomość stawów międzypaliczkowych rąk mierzy się najczęściej orientacyjnie, polecając badanemu wykonanie następujących ruchów: zaciskanie i otwieranie pięści, maksymalne rozstawienie palców i odwiedzenie kciuka oraz przywiedzenie kciuka (dotknięcie opuszką kciuka nasady piątego palca). Można również dokonywać precyzyjnych pomiarów ruchomości (ryc. 4.10). Zakres ruchów w stawach żuchwowych ocenia się na podstawie odległości między dolnymi i górnymi zębami, gdy jama ustna jest maksymalnie rozwarta (prawidłowo 3 cm). Zakres ruchów w stawach kończyn dolnych. W stawach biodrowych możliwe jest wykonanie następujących ruchów: zgięcie (120- 135ř), przęprost (20-30ř), odwiedzenie (3-4ř), przywiedzenie (30-40ř), rotacja wewnętrzna (20-35ř) i zewnętrzna (45ř) w pozycji zgięciowej oraz rotacja wewnętrzna (35ř) i zewnętrzna w pozycji zgięciowej (ryc. 4.11). W stawach kolanowych możliwe jest wykonanie zgięcia (130-150ř), przeprostu (5-10ř) oraz rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w pozycji zgięciowej (20ř) (ryc. 4.13). Ruchy wykonywane w stawach skokowych to zgięcie grzbietowe (20-30ř), podeszwowe (40-50ř), odwracanie (30ř) i nawracanie (20ř) (ryc. 4.12). Ruchomość stawów stóp ocenia się na podstawie obserwacji ruchu wspinania na palce, stania na piętach, zginania, prostowania, odwodzenia i przywodzenia palców. Szczegółowe pomiary ruchomości palców stóp nie są wykorzystywane w praktyce. 4.5. Badanie mięśni Badaniem przedmiotowym mięśni można ocenić objawy ich zaniku, bolesność dotykową, stopień napięcia, obecność złogów lub zmian guzowatych w ich obrębie. Siłę mięśni rąk ocenia się na podstawie tzw. siły chwytu. Najprostszą metodą jej pomiaru jest zastosowanie sfigmomanometru. W tym celu mankiet aparatu zwija się w ciasny rulon i napełnia powietrzem do poziomu słupka rtęci 40 mm. Następnie badanemu poleca sięjak najsilniej ścisnąć ręką rulon. Wzrost poziomu słupka rtęci powyżej wartości wyjściowej określa siłę mięśniową ręki. Siłę mięśniową innych mięśni i grup mięśniowych ocenia się na podstawie skali Lovetta: 0 - brak skurczu mięśnia 1 - ślad skurczu mięśnia 2 - słaby skurcz umożliwiający ruch w odciążeniu 3 - dostateczny skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar własny kończyny 4 - dobry skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar własny kończyny 5 - siła mięśniowa prawidłowa. Rozdział 5 BADANIA LABORATORYJNE lrena Zimmermann-Górska 5.1. SZYBKOŚĆ OPADANIA KRWINEK CZERWONYCH - ODCZYN BIERNACKIEGO (OB) Przyspieszone opadanie krwinek czerwonych spostrzega się w stanach zapalnych, martwiczych i nowotworowych. W przebiegu chorób tkanki łącznej, w związku z toczącym się procesem zapalnym i przesunięciami w składzie białek osocza, bardzo często dochodzi do przyspieszenia OB. Badanie jest bardzo .proste do wykonania i na całym świecie służy jako podstawowy test w diagnostyce. Należy jednak pamiętać, że na jego wynik wpływa wiele czynników technicznych, które mogą stać się przyczyną błędu. Niedokładne wymieszanie krwi z roztworem cytrynianu sodu, zbyt długie przechowywanie pobranej krwi, niewłaściwa temperatura otoczenia to najczęstsze ich przykłady. Wartości prawidłowe OB: dla mężczyzn do 8 mm po pierwszej godzinie, dla kobiet - do 10 mm. 5.2. SKŁAD MORFOLOGICZNY KRWI Częstym objawem w przebiegu chorób reumatycznychjest niedokrwistość, przeważnie normobarwliwa lub niedobarwliwa, wyjątkowo megaloblastyczna. W niektórych z tych chorób (toczeń układowy) dochodzi do niedokrwistości autoimmunohemolitycznej. Liczba krwinek białych w stanach zapalnych często ulega zwiększeniu (leukocytoza), czasem z przesunięciem "w lewo" składu odsetkowego granulocytów (zwiększona liczba komórek z jądrem pałeczkowatym, pojedyncze mielocyty i metamielocyty). W niektórych chorobach obserwuje się eozynofilię (guzkowe zapalenie tętnic, eozynofilowe zapalenie powięzi). Zmniejszenie liczby krwinek białych poniżej 4000 w mm3 (leukopenia) towarzyszy chorobom tkanki łącznej związanym z wytwarzaniem przeciwciał przeciwkrwinkowych (toczeń rumieniowaty układowy, zespół Felty'ego), może być także wynikiem stosowania 48 niektórych leków (sole złota, D-penicylamina, związki immunosupresyjne, pochodne pirazolu). Liczba płytek krwi w niektórych stanach chorobowych jest zwiększona (reumatoidalne zapalenie stawów, guzkowe zapalenie tętnic); czasem dochodzi do jej obniżenia (toczeń układowy, toksyczne działanie leków). 5.3. SKŁAD BIAŁEK SUROWICY Rozdział elektroforetyczny surowicy w stanach zapalnych ostrych wykazuje zwiększenie zawartości globulin a, i az, które jest proporcjonalne do stopnia aktywności zapalenia. W zapaleniach przewlekłych stwierdza się wzrost frakcji globulin y. Częste jest również zmniejszenie stężenia albumin. Ilościowej oceny poszczególnych klas immunoglobulin dokonuje się metodą immunodyfuzji radialnej w żelu agarowym. Białko monoklonalne - immunoglobulina jednej klasy i jednego typu - wykrywa się często u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i w przebiegu zespołu Sjógrena. 5.4. BIAŁKA OSTREJ FAZY Proces zapalny lub martwiczy w obrębie tkanek może wywołać reakcję ogólnoustrojową polegającą na tworzeniu tzw. białek ostrej. fazy. Są one produkowane przez hepatocyty pod wpływem interleukiny pierwszej (IL-1) i szóstej (IL-6). Do białek tych należy ceruloplazmina, al-antytrypsyna, fibrynogen, haptoglobina, ferrytyna, białko C-reaktywne (CRP), surowicze białko amyloidu (SAA) i składowa C3 dopełniacza. Stopień wzrostu ich stężenia w surowicy w stanach zapalnych podano w tab. 5.1. Białko Wzrost stężenia Ceruloplazmina C'3 a-I-antytrypsyna Fibrynogen Haptoglobina Ferrytyna CRP SAA około 50% około 50% 2 - 3-krotny 2-20-krotny 100- 1000-krotny 100- 1000-krotny 4 Choroby reumatyczne 49 5.4.1. BIAŁKO C-REAKTYWNE (C-REACTIVE PROTEIN) Nazwa CRP pochodzi od zdolności tego białka do reakcji z polisacharydem C ściany dwoinek zapalenia płuc. CRP jest obecne w śladowych ilościach (poniżej 5 mg/I) w surowicy osób zdrowych. Jego stężenie w przebiegu zapalenia lub procesu martwiczego szybko wzrasta, co wykorzystuje się we wczesnej diagnostyce (poniżej 24 h) chorób. W zapaleniach przewlekłych stężenie CRP bywa nieco podwyższone i może gwałtownie wzrastać podczas dołączającego się zakażenia. CRP wykrywa się metodą immunoelektroprecypitacji lub nefelometrii. 5.4.2. GLIKOPROTEINY SUROWICY Wzrost stężenia białek ostrej fazy powoduje zwiększenie frakcji glikoprotein, które można oznaczać na podstawie badania seromukoidu, orozomukoidu i kwasu sialowego. Oznaczanie tych frakcji ma mniejszą wartość od białka CRP, ale jest bardziej dostępne. Seromukoid stanowi heterogenną frakcję glikoprotein, która ulega wytrąceniu pod wpływem kwasu fosforowolframowego. Stężenie seromukoidu określa się na podstawie reakcji barwnej zawartej w nim tyrozyny z odczynnikiem Foli-Ciocalteau. Wartość prawidłowa wynosi 0,8-1,4 g/1. Orozomukoid jest głównym składnikiem seromukoidu. Wykrywa się go metodą immunoelektroprecypitacji. Prawidłowe stężenie w surowicy wynosi ok. 0,9 g/1.Kwas sialowy wchodzi w skład części cukrowcowej glikoproteidów. Oznacza się go po przeprowadzeniu hydrolizy glikoprotein, wykonując reakcję barwną z odczynnikiem difenyloaminowym. Prawidłowa wartość w surowicy wynosi 0,46-0,64 g/1. 5.5. BADANIA SEROLOGICZNE 5.5.1. CZYNNIK REUMATOIDALNY Czynnik reumatoidalny jest to przeciwciało przeciwglobulinowe skierowane przeciw epitopom immunoglobulin G ludzkich i króliczych. Należy najczęściej do immunoglobulin klasy G lub M, rzadziej A, wyjątkowo D lub E. Czynnik reumatoidalny klasy IgM wykrywa się za pomocą "klasycznych" odczynów, polegających na aglutynacji cząsteczek nośnika opłaszczonych antygenem. Obecność czynnika reumatoidalnego należącego do innych klas immunoglobulin można wykazać metodą immunofluorescencji. Do klasycznych odczynów reumatoidalnych należy odczyn Waalera-Rosego i odczyn lateksowy. Zasadą odczynu Waalera-Rosego jest aglutynacja krwinek barana (nośnik) opłaszczonych IgG króliczą (antygen) pod wpływem czynnika reumatoidalnego (przeciwciało) zawartego w badanej surowicy (ryc. 5.l). Za najmniejszy.wynik dodatni przyjmuje się wystąpienie aglutynacji przy rozcieńczeniu surowicy 1 Zasadą odczynu wiązania lateksu jest aglutynacja cząsteczek lateksu (nośnik), opłaszczonych zagregowaną termicznie gammaglobuliną ludzką (antygen) przez czynnik reumatoidalny (przeciwciało), zawarty w badanej surowicy. Za najmniejszy wynik dodatni uważa się aglutynację występującą w mianie 1 :40. Odczyn lateksowy można wykonać metodą "szkiełkową", mieszając na szkiełku podstawowym 1 kroplę badanej surowicy z 2 kroplami zawiesiny opłaszczonego lateksu i odczytując na ciemnym tle stopień aglutynacji oraz określając go jako: (-), (+), (++) lub (+++). Czynnik reumatoidalny występuje głównie u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (85%), ponadto można go wykryć u części chorych na inne choroby tkanki łącznej (toczeń układowy, twardzina układowa), w małych mianach także u ok. 3% osób zdrowych. 5.5.2. PRZECIWCIAŁA PRZECIWJĄDROWE Przeciwciała przeciwjądrowe (ang. Antinuclear Antibodies = ANA)* wykazują swoistość dla wielu różnych składników jąder komórkowych. Antygeny jądrowe można ogólnie podzielić na związane z chromatyną jądrową,, rybonukleoproteiny i grupę heterogenną. Antygeny związane z chromatyną to kwas deoksyrybonukleinowy (DNA), deoksyrybonukleid (DNP), histony,.cząsteczki białek o dużej ruchliwości (High Mobility Group = HMG), białko centromeru, topoizomeraza I (antygen Scl-70) i antygeny jąderkowe. Białka związane z cząsteczkami kwasów rybonukleinowych stańowią również bardzo liczną grupę antygenów jądrowych. Duże znaczenie w diagnostyce, ma * W opracowaniu zastosowano niektóre ogólnie przyjęte określenia i skróty angielskię. 4* wykrywanie przeciwciał przeciw antygenowi Sm (ang. Soluble Macroglobulin) który jest kompleksem białek związanych z małymi RNA - U 1, U2, U4, U6 i US oraz przeciwciał przeciw (U1) RNP, antygenom Ro (SS-A) i La (SS-B). Przeciwciała przeciwjądrowe wykrywa się wieloma metodami. Najczęściej badanie rozpoczyna się od oznaczenia ich obecności metodą immunofluorescencji pośredniej. Zasada badania polega na wiązaniu przez jądra komórek substratu, przeciwciał zawartych w danej surowicy. Kompleks powstały między antygenem jądrowym a, przeciwciałem wiąże następnie surowicę przeciwglobulinową znakowaną związkiem fluoresceiny, powodując świecenie jąder w mikroskopie fluorescencyjnym (ryc. 5.2). Źródłem antygenu może być skrawek tkanki zwierzęcej bogatej w jądra komórkowe (np. wątroba lub nerka szczura) lub komórki pochodzące z hodowli (np. ludzkie limfocyty, komórki nowotworowe Hep-2), mające szczególne cechy antygenowe. Preparat inkubuje się z badaną surowicą rozcieńczoną w postępie geometrycznym 1:10, 1:20, 1:40..., a następnie po wypłukaniu - z surowicą przeciwglobulinową. Za wynik dodatni przyjmuje się świecenie jąder substratu w mianie powyżej 1:20. Rozróżnia się 4 typy świecenia: obwodowy, plamisty, homogenny i jąderkowy (ryc. 5.3). Świecenie obwodowe spowodowane jest obecnością przeciwciał przeciw DNA, plamiste - przeciwciał przeciw antygenom związanym z rybonukleoproteinami, homogenny typ świecenia wywołują przeciwciała przeciw DNA, DNP i histonom, typ jąderkowy - przeciwciała swoiste dla antygenów jąderkowych. Pośrednią metodą wykrywania przeciwciał przeciw DNP jest oznaczanie komórek LE. Metoda opiera się na tzw. zjawisku LE (nazwa pochodzi od określenia choroby: Lupus erythematosus - toczeń rumieniowaty), zachodzącym in vitro podczas inkubacji leukocytów z surowicą zawierającą te przeciwciała (ryc. 5.4). Pod wpływem przeciwciałjądra leukocytów stopniowo pęcznieją, ich struktura staje się homogenna, otoczka cytoplazmatyczna jest coraz bardziej napięta i w końcu pęka, uwalniając masę jądrową w postaci tzw. ciałka LE, czyli ciałka hematoksylinowego. W obecności dopełniacza ciałka LE są fagocytowane przez ocalałe granulocyty lub powodują ich skupianie się w postaci rozet. Leukocyty zawierające sfagocytowane ciałka LE noszą nazwę komórek LE (ryc. 5.5). Komórki te można oznaczać kilkoma metodami. Najczęściej stosuje się metodę bezpośrednią, w której inkubuje się surowicę chorego z jego własnymi leukocytami. Reakcję ułatwia ich mechaniczne uszkodzenie (przetarcie przez sito). Z uzyskanego po odwirowaniu "kożuszka" leukocytów wykonuje się rozmazy, które po wybarwieniu metodą May-Grunwalda-Giemsy ocenia się pod immersją, określając liczbę komórek LE na 500 granulocytów. Obecność w preparacie liczby przekraczającej 10/500 komórek LE jest wynikiem dodatnim. Niektóre antygeny można wyekstrahować z jąder komórkowych tkanek zwierzęcych (grasica) za pomocą buforów izotonicznych. Noszą one nazwę rozpuszczalnych antygenów jądrowych (Extractable Nuclear Antigens = ENA). Do grupy tej należą rybonukleoproteiny, a także niektóre antygeny związane z chromatyną - Ku, PCNA, białko centromeru, antygen Scl-70. Przeciwciała przeciw ENA można wykrywać metodą immunodyfuzji, immunoelektroforezy przeciwprądowej, immunofluorescencji. Najbardziej precyzyjne oznaczenia przeprowadza się metodą "immunoblottingu" i ELISA. 5.5.3. PRZECIWCIAŁA PRZECIW FOSFOLIPIDOM Przeciwciała skierowane są przeciw fosfolipidom o ujemnym ładunku elektrycznym. Należą do nich przeciwciała przeciw kardiolipinie (difosfatydyloglicerol), a także tzw. antykoagulant toczniowy o swoistości związanej m.in. z epitopami fosfatydyloseryny i fosfatydyloinozytolu. Przeciwciała przeciw fosfolipidom wykrywa się głównie metodą ELISA. Przeciwciała przeciw kardiolipinie powodują "fałszywie dodatni" wynik odczynu Wassermanna, w którym antygenem jest kardiolipina, a który często stwierdza się w przebiegu tocznia układowego. Rożnicowanie z zakażeniem kiłowym przeprowadza się na podstawie testu unieruchomienia krętków wg Nelsona. Przeciwciała przeciw fosfolipidom występują w tzw. pierwotnym zespole przeciwciał przeciwfosfolipidowych, a także u niektórych chorych na toczeń układowy. 5.5.4. ANTYGENY I PRZECIWCIAŁA ZWIĄZANE Z ZAKAŻENIAMI Antystreptołizyny Antystreptolizyny (ASO) są to przeciwciała przeciw streptolizynie O, wytwarzanej przez paciorkowce hemolizujące (3 z grupy A (Streptococcus pyogene.s). Streptolizyna wykazuje silne właściwości antygenowe i zdolność wywoływania hemolizy. W ustroju zakażonym paciorkowcami dochodzi do wytwarzania ASO, które hamują in vitro aktywność hemolityczną streptolizyny wobec krwinek czerwonych (ryc. 5.6). Wykonując badania w odpowiednich rozcieńczeniach można określić ASO w jednostkach. Prawidłowa wartość nie powinna przekraczać 200 j/ml. Oznaczanie ASO jest celowe tylko wówczas, gdy podejrzewa się udział paciorkowców w patogenezie choroby (gorączka reumatyczna). Przeciwciała przeciw paieczkom Gram-ujemnym W przebiegu reaktywnych zapaleń stawów, wywołanych przez pałeczki Salmonella, Shigella i Yersinia, dochodzi do powstania przeciwciał, które wykrywa się testem Widala lub metodą immunoenzymatyczną (ELISA). Przeciwciała przeciw antygenom Borrelia burgdorferi W przebiegu choroby Lyme (Lyme disease), wywołanej przez krętki Borrelia burgdorferi, można w surowicy i w płynie stawowym wykryć przeciwciała klasy IgM (największe miano między 3. a 6. tygodniem choroby) oraz IgG (największe miano po wielu tygodniach lub miesiącach). Przeciwciała te wykrywa się metodą immunofluorescencji lub ELISA. Antygen HBs Oznaczanie antygenu HBs jest przydatne w diagnostyce chorób tkanki łącznej. Antygenemia HBs może dowodzić wczesnego okresu wirusowego żapalenia wątroby, któremu towarzyszą często objawy bólowe, a nawet zapalne ze strony stawów, wymagające różnicowania. Antygen ten stanowi ponadto składnik kompleksów immunologicznych wykrywanych w przebiegu guzkowego zapalenia tętnic u ok. 90% chorych. Przeciwciała przeciw antygenom HIV Objawy kliniczne zespołu nabytego upośledzenia odporności (AIDS) mogą przybierać postać niektórych chorób tkanki łącznej (m.in. zespołu Reitera, łuszczycowego zapalenia stawów, zespołu Sjógrena). Oznaczanie przeciwciał przeciw antygenom HIV jest więc przydatne w diagnostyce różnicowej tych objawów. Najodpowiedniejszą metodą badania przeciwciał przeciw HIV jest ELISA. Należy jednak pamiętać, że nie są one wykrywalne w początkowym okresie choroby (średnio 6 tygodni). 55 5.5.5. AKTYWNOSĆ DOPEŁNIACZA Aktywność dopełniacza w surowicy oznacza się na podstawie reakcji 50% hemolizy. Wynik wyraża się w jednostkach odpowiadających ilości surowicy potrzebnej do 50% hemolizy krwinek baranich opłaszczonych przeciwciałami króliczymi. Zmniejszenie tej wartości jest odbiciem nasilenia procesu wiązania dopełniacza przez kompleksy immunologiczne. 5.6. BADANIA BIOCHEMICZNE Stężenie żelaza pozahemoglobinowego Stężenie żelaza w chorobach zapalnych stawów jest często zmniejszone z powodu upośledzeniajego wchłaniania, zaburzeń transportu, a także wychwytywania przez regionalne węzły chłonne. Prawidłowa wartość wynosi 80-120 g. Stwierdzenie zmniejszonego stężenia żelaza w surowicy jest wskazaniem do wykonania próby wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego. Stężenie kwasu moczowego Kwas moczowy oznacza się w surowicy i w moczu metodą fluorymetryczną lub enzymatyczną z użyciem urykazy. Prawidłowe wartości w surowicy uzyskane metodą tluorymetrii wynoszą dla mężczyzn 411-446 mmol/1 (6,9-7,5 pg%), dla kobiet 339-383 mmol/I (5,7-6,6 pg%). Kwas moczowy można wykrywać także w treści, pochodzącej z przetok w okolicy guzków dnawych, próbą mureksydową. Próba polega na ogrzaniu treści z kilkoma kroplami kwasu azotowego (rozcieńczonego) aż do wysuszenia. Kwas moczowy pod wpływem kwasu azotowego utlenia się, powstaje pochodna pirymidynowa alloksan i mocznik. Po ochłodzeniu dodaje się amoniaku, który tworzy z alloksanem związek - kwas mureksydowy o purpurowym zabarwieniu. Aktywność enzymów W diagnostyce zapalenia wielomięśniowego niezbędne jest oznaczanie niektórych enzymów - szczególnie kreatynofosfokinazy, aldolazy, dehydrogenazy kwasu mlekowego oraz aminotransferazy asparaginowej. Podwyższenie wartości tych enzymów w surowicy stanowi jedno z kryteriów diagnostycznych choroby, a śledzenie ich stężenia umożliwia monitorowanie leczenia. 5.7. BADANIE PŁYNU STAWOWEGO Płyn stawowy w stanie prawidłowym stanowi mieszaninę filtratu osocza przechodzącego przez ściany naczyń włosowatych znajdujących się w błonie maziowej i składników wytwarzanych przez komórki warstwy wyściółkowej błony maziowej, synowiocyty. Najważniejszym z nich jest kwas hialuronowy. W płynie znajdują się ponadto komórki pochodzenia miejscowego (limfocyty, monocyty, synowiocyty, pojedyncze osteoklasty), a także przechodzące z krwi - limfocyty i granulocyty. Płyn stawowy odgrywa bardzo ważną rolę w fizjologii stawu - jest on jego amortyzatorem, nadaje śliskość powierzchniom stawowym i odżywia chrząstkę, W przebiegu procesów chorobowych do płynu przenika wiele dodatkowych substancji wytwarzanych w tkankach stawowych (np. w obrębie ziarniny reumatoidalnej) uwalnianych przez komórki uczestniczące w zapaleniu albo przechodzących do jamy stawowej z osocza krwi krążącej. Zmiany zachodzące w stawach znajdują odbicie w składzie płynu stawowego. Jego analiza może mieć decydujące znaczenie dla rozpoznania -jest ona uważana za najważniejsze badanie laboratoryjne w reumatologii. Płyn pobiera się poprzez nakłucie stawu w jałowych warunkach, aspirując w miarę możliwości całą jego zawartość. Ocenia się ilość płynu, jego cechy fizykochemiczne (barwa, przejrzystość, pH, lepkość), zawartość białka i stężenie glukozy, a także stopień polimeryzacji kwasu hialuronowego (strąt powstały po zakwaszeniu kwasem octowym = odczyn Ropesa), obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych. Część płynu pobrana do probówki z antykoagulantem (heparyna) służy do oznaczenia liczby komórek. Z osadu odwirowanego płynu sporządza się rozmazy, które barwi się metodą May-Grunwalda-Giemsy. Służą one do określenia odsetkowego układu komórek. Wśród komórek płynu stawowego można znaleźć komórki LE, które w jarie stawowej powstają in vivo w obecności przeciwciał przeciw DNP. W świeżo pobranym płynie należy poszukiwać obecności kryształów Odsetek granulocytów . W tym celu kroplę osadu płynu umieszcza się na szkiełku podstawowym w mikroskopie ze światłem spolaryzowanym, poszukuje się kryształów oceniając, czy załamywanie światła ma charakter ujemny czy dodatni. W razie podejrzenia o zakażenie stawu część płynu pobiera się do jałowej probówki i wykonuje się posiew. Prawidłowy płyn jest lekko żółtawy, przejrzysty, wykazuje bardzo znaczną lepkość związaną z obecnością kwasu hialuronowego; zawiera białko w ilości ok. Ryc. 5.7. Komórki płynu stawowcgo w reumatoidalnym zapaleniu stawów (przewaga granulocytów). 14 g/l. Po zakwaszeniu kwasem octowym powstaje zbity strąt. Liczba komórek w 1 mm3 płynu nie przekracza 200, przeważają wśród riich limfocyty, odsetek granulocytówjest niższy od 25. W tab. 5.2 przedstawiono zmiany, które następują w płynie stawowym w przebiegu procesów zapalnych, po urazach stawów lub w niepowikłanej odczynem zapalnym chorobie zwyrodnieniowej oraz w zakażeniach stawów (płyn septyczny). W stanach zapalnych wśród komórek płynu przeważają granulocyty (ryc. 5.7). W zapaleniach wywołanych przez kryształy, w świetle spolaryzowanym, widoczne są kryształy sfagocytowane lub położone pozakomórkowo. Najezęściej są to kryształy moczanu sodu, o kształcie długich igieł z ostrymi końcami, wykazujące silnie ujemną dwułamliwość światła spolaryzowanego (ryc. 5.8). Stwierdzenie obecności tych kryształów, szczególnie położonych w obrębie cytoplazmy granulocytów, pozwala na rozpoznanie dny moczanowej. Rzadziej znajduje się kryształy pirofosforanu wapniowego mające kształt romboidów lub pałeczek. Obecność tych kryształów w obrębie komórek fagocytujących (ryc. 5.9) stwierdza się podczas napadu dny rzekomej, w przebiegu chondrokalcynozy. W płynie stawowym mogą być również obecne kryształy cholesterolu (ryc. 5.10), szczawianu wapnia oraz glikokortykosteroidów, które wstrzykuje się dostawowo w celach leczniczych, ale mogą one powodować również odcżyn zapalny. W barwionych preparatach osadu płynu znajdują się czasem, jak już wspomniano, komórki LE. Do ich powstania dochodzi w przebiegu zapalenia stawów związanego z toczniem rumieniowatym układowym oraz z zespołem nakładania tocznia i reumatoidalnego zapalenia stawów. W przebiegu nowotworów w płynie mogą znaleźć się także komórki nowotworowe. * * * Rozdział 6 DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA CHORÓB REUMATYCZNYCH Zofia Lemańska 6.1. METODY BADANIA W wielu chorobach reumatycznych integralną częścią diagnostyki jest badanie radiologiczne. Diagnostyka radiologiczna obejmuje metody badania, w których wykorzystuje się różne rodzaje promieniowania dla obrazowania narządów i okolic ciała. Najstarszą z tych metodjest konwencjonalne badanie rentgenowskie. Postęp techniczny i naukowy w dziedzinie matematycznego przekształcania obrazu umożliwił rozwój wielu innych metod. Pojawiły się takie sposoby obrazowania, jak scyntygrafia izotopowa, tomografia komputerowa, termografia, ultrasonografia, metoda rezonansu magnetycznego oraz izotopowa tomografia komputerowa. W niniejszym rozdziale zostaną omówione te metody z uwzględnieniem ich zastosowania w diagnostyce reumatologicznej. 6.2. BADANIE RENTGENOWSKIE W ocenie układu ruchu, a przede wszystkim kości i stawów, konwencjonalne badanie rentgenowskie pozostaje nadal podstawowym sposobem obrazowania zmian chorobowych, a także śledzenia postępu zmian i efektów leczenia. W chorobach reumatycznych większość wykonywanych badań dotyczy układu kostno-stawowego, jednak w wybranych przypadkach badanie radiologiczne klatki piersiowej, przewodu pokarmowego, czy też badanie naczyniowe mogą być pomocne w ustaleniu rozpoznania. 6.2.1. ZDJĘCIA PRZEGLĄDOWE Najczęściej dla oceny układu kostno- stawowego wykonuje się przeglądowe zdjęcia kości i stawów w typowych projekcjach. W wielu chorobach reumatycznych 61 objawy radiologiczne stwierdzane na takich zdjęciach są charakterystyczne. Na podstawie obrazu rentgenowskiego zmian oraz ich rozmieszczenia w kośćcu można postawić właściwe rozpoznanie. W ocenie układu kostno-stawowego zwraca się uwagę na strukturę kości tworzących staw, szerokość szpary stawowej, zarysy powierzchni stawowych zniekształcenie kości, obecność odczynów okostnowych, zwapnienia w tkankach okołostawowych, pogrubienie tkanek miękkich. Można wyróżnić kilka zasadniczych zmian zachodzących w strukturze kości: zanik kostny (osteoporoza), ubytki kostne (osteoliza), zagęszczenie struktury kostnej (sklerotyzacja) oraz odczyn okostnowy. Zanik kostny może występować w postaci uogólnionej lub miejscowej. Objawem radiologicznym zaniku jest mniejsze wysycenie kości i ścieńczenie warstwy korowej - jest to spowodowane całkowitą resorpcją części beleczek kostnych oraz ścieńczeniem pozostałych. Najłatwiej dostrzec zanik kostny w okolicach przystawowych. Zanik kostny dostrzegalnyjest dopiero, gdy masa kości zmniejszy się o 30-50%. W miarę postępującego zaniku kostnego zmniejsza się mechaniczna odporność kości, co może prowadzić do złamań kompresyjnych w miejscach dużych obciążeń. Osteoliza kości, czyli jej niszczenie pod wpływem różnych procesów chorobowych (najczęściej zapalnych lub nowotworowych), występuje w postaci ogniskowej. Ogniska osteolizy w obrazie radiologicznym widoczne są jako ubytki kostne wewnątrz kości lub na jej powierzchni (nadżerki kostne) (ryc. 6.1, 6.2). Zagęszczenie struktury kostnej (sklerotyzacja) spowodowane jest pogrubieniem beleczek kostnych. W obrazie radiologicznym widoczne jest ono jako zwiększone wysycenie kości i najczęściej są to zmiany występujące miejscowo. Odczyny okostnowe przedstawiają się na zdjęciach rentgenowskich jako linijne cienie wzdłuż powierzchni kości i są wyrazem odokostnowego nowotworzenia kości wskutek pobudzenia czynności okostnej przez różne procesy chorobowe. Prowadzi to do pogrubienia kości. Wyrazem zmian chorobowych toczących się w stawie jest zmiana szerokości szpary stawowej oraz zmiana obrazu przylegających do stawu powierzchni kości. Chrząstka stawowa na zwykłych zdjęciachjest niewidoczna, jednak jej uszkodzenie powoduje widoczne na zdjęciu zwężenie szpary stawowej, odcinkowe lub rozlane (ryc. 6.3). Uszkodzenie kości daje obraz nadżerki kostnej lub ubytku podkorowego (geody). Liczne nadżerki powodują bardzo nieregularny zarys szpary stawowej. Zniekształcenie stawu może wynikać z uszkodzenia przylegających kości lub być efektem uszkodzenia aparatu więzadłowego i mięśniowego, co powoduje przykurcze i podwichnięcia (ryc. 6.4). Oprócz uszkodzenia powierzchni stawowych, w okolicy stawu mogą występować miejscowe odczyny kościotwórcze w postaci tworzenia się osteofitów (wyrośla kostne), syndesmofitów i entezopatii (kostnienie przyczepów mięśni i więzadeł) (ryc. 6.5, 6.6). W tkankach miękkich okołostawowych mogą niekiedy występować złogi wapniowe lub guzowate twory dające intensywniejszy cień niż otoczające tkanki miękkie, nieraz również widoczny jest obrzęk tkanek miękkich w okolicy stawu. przestrzeni międzykręgowej I" - L5, sklerotyzacja brzeżna trzonów kręgowych i duże dziobiaste osteofity na krawędziach trzonów kręgów L4 i L5. Ryc. 6.6. Zdjęcie rentgenowskie przednio-tylne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego. Z.z.s.k. Skostnienie więzadeł bocznych kręgosłupa. 6.2.2. ZDJĘCIA POWIĘKSZONE Zdjęcia powiększone są użyteczne przy ocenie bardzo wczesnych subtelnych zmian kostno-stawowych. Obraz na zdjęciach bezpośrednio powiększonych charakteryzuje się większą ostrością szczegółów. Wykonuje się je larnpą rentgenowską wyposażoną w mikraognisko i przy użyciu specjalnych folii wzmacniających. 6.2.3. ZDJĘCIA WARSTWOWE - KONWENCJONALNA TOMOGRAFIA I ZONOGRAFIA W ocenie układu kostno-stawowego rzadko korzysta się z tej metody, jednak jest ona bardzo przydatna w ocenie okolic trudnych do uwidocznienia na zdjęciach przeglądowych. Wskazaniem do tomografii może być podejrzenie zmian w stawach między przednim łukiem kręgu szczytowego a zębem obrotnika wskutek przerwania więzadła poprzecznego - zwichnięcie zęba obrotnika. skroniowo- żuchwowych lub nieprawidłowości w obrębie górnego odcinka kręgosłupa szyjnego, np. podejrzenie podwichnięcia na poziomie Cl-Cz (ryc. 6.7). Zonografię stosuje się przy ocenie zmian w stawach mostkowo-obojczykowych. Nieraz zdjęcia warstwowe wykorzystuje się do oceny stopnia destrukcji kostnej w dużych stawach. 6.2.4. ARTROGRAFIA Struktury wewnątrzstawowe w zwykłym badaniu rentgenowskim nie są widoczne, natomiast podanie dostawowe środka cieniującego umożliwia ich uwidocznienie. Można dostawowo podawać środki cieniujące dodatnio (uropolina) lub ujemnie (gazy). Niekiedy stosuje się artrografę z podwójnym kontrastem (jodowym i gazowym). Artrografia ma ograniczone zastosowanie w ocenie zapalnych i zwyrodnieniowych zmian w stawach. Najczęściej wykonuje się ją dla oceny dużych stawów, jak kolanowy, barkowy i biodrowy. Wskazaniem do artrografii stawu barkowego jest podejrzenie pęknięcia stożka ścięgnisto- mięśniowego. Artrografię stawu kolanowego wykonuje się dla oceny dołu podkolanowego przy podejrzeniu torbieli Bakera, a także przy podejrzeniu pęknięcia łąkotek, zerwania więzadeł krzyżowych lub podejrzeniu wolnych ciał stawowych. 6.2.5. SIALOGRAFIA Sialografia jest metodą badania ślinianek z zastosowaniem środka cieniującego (Lipiodol Ultra-Fluid). Środek cieniujący podaje się do przewodu ślinianki przez cewnik wprowadzony do jego ujścia. Badanie to wykonuje się niekiedy w zespole Sjógrena. W zespole tym występują przewlekłe zmiany zapalne w śliniance przyusznej, co w obrazie radiologicznym widoczne jest jako nieregularne zwężenia przewodów ślinianki z powstaniem rozszerzeń zwanych sialoangiektazjami. 5 Choroby reumatyczne 65 6.2.6. ANGIOGRAFIA Metoda ta pozwala uwidocznić układ naczyniowy za pomocą środka cieniującego podanego przez cewnik wprowadzony do naczyń tętniczych (arteriografia) lub żylnych (wenografia). Angiografia ma małe zastosowanie w diagnostyce chorób reumatycznych. Niekiedy wskazaniem do jej wykonania może być zapalenie wielotętnicze. 6.2.7. MIELOGRAFIA I RADIKULOGRAFIA Badania te rzadko wykonywane są w diagnostyce chorób reumatycznych. W badaniach tych podaje się środki cieniujące do kanału kręgowego. Wskazaniem może być konieczność zróżnicowania przyczyny stenozy kanału kręgowego lub ucisku na korzenie nerwów wychodzących przez otwory międzykręgowe. 6.3. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (KT) Tomografia komputerowa jest metodą badania obrazującego wykorzystującą promieniowanie rentgenowskie. Obraz powstaje na podstawie komputerowego przetworzenia danych z pomiarów osłabienia wiązki promieniowania rentgenowskiego przechodzącego przez ciało badanego. KT daje obrazy przekrojów ciała badanego w warstwach prostopadłych do długiej osi ciała (przekroje poprzeczne). Osłabienie wiązki promieniowania zależy od gęstości elektronów w objętości tkanki, przez którą przechodzi. Osłabienie promieniowania w różnych narządach i płynach ustrojowych jest różne i może być zmierzone. Różnice w osłabieniu promieniowania w przylegających do siebie tkankach pozwalają na rozróżnienie szczegółów anatomicznych i patologii w obrazie KT. Czytelność obrazu KT można poprawić, zmieniając różnice osłabienia przez podanie dożylne środków cieniujących. Wartość tomograiii komputerowej w większości zmian stawowych jest ograniczona. Natomiast KT może być przydatna w pewnych przypadkach, gdy konwencjonalne badanie rentgenowskie zawodzi, zwłaszcza, że metoda ta pozwala uzyskać obraz w innej płaszczyźnie niż badanie rentgenowskie. Najczęściej tę metodę wykorzystuje się do oceny kręgosłupa i dużych stawów. Wskazaniem do badania KT jest podejrzenie zwężenia kanału kręgowego i różnicowanie przyczyn tego zwężenia, podejrzenie zmian w krążkach międzykręgowych i stawach międzywyrostkowych kręgosłupa, powodujących ucisk rdzenia lub korzeni nerwowych (ryc. 6.8). Badanie KT jest też wskazane w wybranych przypadkach podejrzenia zmian w stawach krzyżowo- biodrowych. Ocena rentgenowska i izotopowa wczesnych zmian zapalnych w tych stawach jest niepewna. W KT otrzymuje się czytelny obraz szpary stawowej, podchrzęstnej kości oraz otaczających tkanek miękkich (ryc. 6.9). Jednak koszt badania wyklucza jego rutynowe zastosowanie. Wskazane jest ono w przypadkach, w których prawidłowy obraz rentgenowski jest niezgodny z wyraźnymi objawami klinicznymi zapalenia. Czułość metody ocenia się na 81 % w porównaniu z 50% wykrywalnością na zdjęciach rentgenowskich. W ocenie stanu krążka międzykręgowego badanie KT pozwala na odróżnienie przepukliny jądra miażdżystego od wypuklania się krążka międzykręgowego poza brzeg trzonu kręgowego. Zmiany zapalne w stawach międzywyrostkowych kręgosłupa mogą prowadzić do wtórnych zmian zwyrodnieniowych z tworzeniem się osteofitów sterczących w kierunku kanału kręgowego. KT umożliwia odróżnienie tej przyczyny ucisku rdzenia od wypadniętego jądra miażdżystego. Zmiany w stawach międzywyrostkowych znajdowano u 5-43% chorych, u których wykonano KT z powodu dolegliwości bólowych. Badanie KT może być również pomocne w różnicowaniu zmian reumatoidalnych z innymi przyczynami bólów stawowych, jak martwica aseptyczna, zapalenie nieswoiste kości, wewnątrzstawowe fragmenty kostne czy osteoid osteoma. Badanie KT powinno być ograniczone do przypadków niejasnych w badaniu rentgenowskim. 6.4. SCYNTYGRAFIA Scyntygrafia izotopowa jako metoda obrazowania znana jest od 1950 r. Rozwój badań ultrasonograficznych, tomografii komputerowej, a ostatnio metody rezonansu magnetycznego znacznie ograniczył znaczenie scyntygraBi w diagnostyce narządowej. Natomiast w badaniu kości i stawów scyntygrafia pozostaje nadal ważną metodą diagnostyczną. Badanie polega na dożylnym podaniu izotopów promieniotwórczych, które gromadzą się w kościach, i następowym pomiarze rozmieszczenia radioaktywności w kośćcu. Rejestrując zmiany radioaktywności w czasie można uzyskać dodatkowe informacje. Wynik badania otrzymuje się w formie obrazu komputerowego, któryjestjakby mapą rozkładu radioaktywności w kośćcu badanego. Zmiana patologiczna w obrazie scyntygraficznym może uwidocznić się jako obszar o wzmożonej radioaktywności (ognisko gorące) lub jako obszar o zmniejszonej radioaktywności (ognisko zimne). Najczęściej wykonuje się badania gammakamerą, pozwalającą na badania dynamiczne, a ostatnio rozwija się również metoda izotopowej tomografii komputerowej, która daje obrazy wybranych warstw. Do scyntygrafii kości i stawów używa się związków znakowanych 99'"Tc (nadtechnecjan-99"'Tc04, kompleksy technetu z organicznymi związkami fosforanowymi-HEDP i MDP), znakowanych galem 6'Ga (cytrynian) oraz indem "'In (krwinki białe znakowane). Technet 99"'Tc jest emiterem czystego promieniowania gamma o krótkim okresie połowiczego rozpadu (6 h), co jest korzystne z punktu widzenia ochrony radiologicznej. Związki wielofosforanowe wykazują wybitne powinowactwo do kości. 99'"Tc nadtechnecjan po dożylnym podaniu wiąże się luźno z białkami plazmy. Zwiększone gromadzenie się wskaźnika w stawach zapalnie zmienionych w kilka minut po podaniu dożylnym jest związane że zwiększoną waskularyzacją tych okolic, a po 2 h z przenikaniem wskaźnika przez uszkodzoną błonę maziową do jamy stawowej z wysiękiem. Metoda jest bardzo czuła, przydatna w wykrywaniu wczesnych zmian zapalnych, głównie w stawach obwodowych. Wadą metody jest jej nieswoistość, ponieważ zwiększona radioaktywność może towarzyszyć innym zmianom ze zwiększoną waskularyzacją. Częściej od nadtechnecjanu do badania kości stosowany jest 99"'Tc MDP. Pomiary radioaktywności po dożylnym podaniu MDP wykonuje się dwukrotnie. Po 2 h MDP gromadzi się w przystawowej podchrzęstnej kości gąbczastej. Wychwyt wskaźnikajest zwiększony w zapalnie zmienionych stawach. Badaniejest przydatne w ocenie dużych stawów oraz kręgosłupa, jednak podobnie jak poprzednie nie jest swoiste. Już od dawna znane jest zwiększone gromadzerrie się wskaźnika w kościach, towarzyszące różnym procesom kościotwórczym, takimjak prawidłowy wzrost kości, gojenie się złamań, tworzenie się zmian zwyrodnieniowych, osteogeneza w nowotworach kości. Wskazaniem do wykonania scyntygrafii z użyciem jako wskaźnika 6''Ga cytrynianu lub krwinek białych znakowanych "' In są ropne procesy w kościach i stawach. Gromadzenie się tych wskaźników w miejscach ostrych infekcji ropnych jest bardzo przydatne w wykrywaniu wczesnym nieswoistego zapalenia kości, ropnego zapalenia stawów, w różnicowaniu procesów ropnych od innych zapal 68 nych, a także w wykrywaniu powikłań ropnych po zabiegach artroplastycznych i wszczepieniu endoprotez stawowych. Czułość tych metod dla ropni ocenia się na 75-95%. Do niedawna scyntygrafia uważana była jako czuły wskaźnik zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych. Ostatnio pojawiły się głosy krytyczne. Wykazano, że przydatność metody jest większa w wykrywaniu procesów jednostronnych, natomiast w procesach zapalnych obustronnych zastosowanie ilościowej oceny wychwytu wskaźnika może być sposobem na zwiększenie poprawności rozpoznania. 6.4.1. SCYNTYGRAFIA ŚLINIANEK Wykonuje się ją używając 99`"Tc nadtechnecjanu sodu lub 6'Ga cytrynianu. W przewlekłym zapaleniu ślinianki przyusznej obserwuje się zwiększony wychwyt wskaźnika. 6.5. TERMOGRAFIA Termografia jest metodą badania, która polega na zdalnym pomiarze promieniowania podczerwonego emitowanego przez skórę. Rozkład temperatur na skórze badanej okolicy ciała otrzymuje się w postaci obrazu plam w skali szarości (od czerni do bieli) lub wielokolorowych izoterm odpowiadających skali temperatur. Rejestrowane są różnice temperatur 0,2ř. Termografia ma zastosowanie w badaniu zmian patologicznych, które wiążą się ze zmianą emisji promieniowania podczerwonego z powierzchni skóry. Mogą to być zmiany, w których ucieplenie skóry zwiększa się (np. zmiany zapalne, nowotworowe) lub zmniejsza się (np. niedokrwienie) (ryc. 6.10). W reumatologii badanie to ma zastosowanie w ocenie wczesnych zmian zapalnych w stawach. Metoda jest czuła, ale nie jest swoista. 6.6. ULTRASONOGRAFIA (USG) Do badań medycznych wykorzystuje się ultradźwięki o częstotliwości 1-7 MHz. Rejestracja fal ultradźwiękowych odbitych lub załamanych w ciele badanego na powierzchniach granicznych tkanek o różnej akustycznej impedancji przetwarzana jest na obraz. Ultrasonografia jest metodą nieinwazyjną, którą można powtarzać wielokrotnie. Zastosowanie USG w diagnostyce reumatologicznej jest ograniczone. Wskazaniem do badania USG jest różnicowanie masy w dole podkolanowym (torbiel Bakera), podejrzenie zerwania stożka mięśniowo- ścięgnistego w stawie barkowym, wysięki i krwawienia w dużych stawach. Innym wskazaniem do badania USG może być podejrzenie płynu wjamie osierdzia w toczniu układowym lub w twardzinie układowej. USG doht podkolanowego w obecności torbieli Bakera daje obraz hipoechogenicznego tworu w dole podkolanowym, przy czym można ocenić rozległość zbiornika płynu w różnych płaszczyznach z zachowaniem fizjologicznych warunków (ryc. 6.11). Artrografia w tych przypadkach daje obraz dokładniejszy, ale niekiedy podany środek cieniujący może nadmiernie rozciągnąć torbiel. Pęknięcie torbieli Bakera lepiej można uwidocznić w artrografii. Ryc. 6.11. Ultrasonografia dołu podkolanowego. Torbiel Bakera widoczna jako obszar hipoechogeniczny (krzyżyki). 6.7. METODA REZONANSU MAGNETYCZNEGO (MR) Metoda rezonansu magnetycznego jest jedyną metodą, która umożliwia uzyskanie obrazu przekroju narządów i okolic ciała w dowolnej płaszczyźnie bez zmiany ułożenia badanego. Technika badania jest oparta na żjawisku jądrowego rezonansu magnetycznego. Zjawisko to występuje wówczas, gdy na protony znajdujące się w stałym polu magnetycznym zadziała zmienne pole magnetyczne; prostopadłe do kierunku pola stałego. W badaniu MR obraz tworzą sygnały z rezonujących nieparzystych protonów, czyli jąder atomów wodoru ciała ludzkiego, który to wodór znajduje się w stężeniu ponad 70% we wszystkich tkankach. Wielkość sygnału elementów obrazu MR zależy przede wszystkim od czasu relaksacji T, i TZ (są to czasy zanikania sygnahx, gdy protony pozbywają się energii po wyłączeniu pola zakłócającego), gęstości wolnych protonów charakterystycznej dla danej tkanki oraz technicznych warunków tworzenia obrazu. Układ mięśniowo-szkieletowy nadaje się doskonale do badań MR, ponieważ złożony jest z tkanek, które znacznie różnią się gęstością wolnych protonów, wielkością sygnału i czasami relaksacji. Kora kości, w której praktycznie nie ma żadnych wolnych protonów, nie daje sygnału lub sygnał bardzo słaby, podobnie zachowuje się chrząstka włóknista, ścięgna i więzadła (obrazy czarne). Tkanka tłuszczowa i kość gąbczasta zawierająca szpik kostny bogaty w tkankę tłuszczową cechuje się silnym sygnałem (obrazy jasne). Podobnie silnym sygnałem charakteryzuje się chrząstka szklista i jądro miażdżyste. Mięśnie dają średni sygnał (obrazy szare). Rozróżnienie grup mięśniowych jest możliwe dzięki istnieniu powięzi i tkanki tłuszczowej. W reumatologii badanie MR ma zastosowanie w diagnostyce i różnicowaniu zmian w kręgosłupie i dużych stawach. Szczególną zaletą MR jest możliwość uzyskania obrazu w trzech płaszczyznach przy dużej liczbie przekrojów, a także uzyskanie obrazu kości i otaczających tkanek miękkich. Ważnym wskazaniem do badania MR kręgosłupa szyjnego jest podejrzenie stenozy kanału kręgowego przy podwichnięciu zęba obrotnika u chorych z r.z.s. oraz podejrzenie ucisku rdzenia u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa. W obrazie MR można uwidocznić nieprawidłowe stosunki w kanale kręgowym łącznie z uciskiem rdzenia i jego obrzękiem, a także ocenić ryzyko powikłań neurologicznych (ryc. 6.12). Niejasny obraz kliniczny dyskopatii z pra Ryc. 6.12. Badanie metodą rezonansu magnetycznego kręgosłupa szyjnego w przekroju strzałkowym. Stan po urazie. Złamanie kręgów z podwichnięciem i kątowym zagięciem osi kręgosłupa na wysokości CS - Cř. Widoczny ucisk rdzenia kręgowego na wysokości podwichnięcia oraz zanik rdzenia poniżej miejsca ucisku. widłowym obrazem rentgenowskim kręgosłupa i konieczność różnicowania z inną patologią wewnątrzkanałową jest również wskazaniem do wykonania badania MR. Bardzo czytelne obrazy MR uzyskuje się w badaniu dużych stawów bez konieczności wprowadzania środków cieniujących (ryc. 6.13). Wskazaniem do badania MR może być zerwanie więzadeł krzyżowych lub uszkodzenie łąkotek w stawie kolanowym, poszukiwanie wolnych ciał wewnątrzstawowych, torbiel Bakera, zerwanie stożka mięśniowo-ścięgnistego w stawie barkowym, podejrzenie martwicy głowy kości udowej i różnicowanie jej z innymi przyczynami bólu w stawie biodrowym (objawy martwicy są widoczne wcześniej w badaniu MR niż w scyntygrafii). Zmiany zapalne i zmiany zwyrodnieniowe w stawach łączące się z uszkodzeniem chrząstki szklistej, jej włóknieniem, nadżerkami w kości są bardzo dobrze widoczne w obrazach MR. Jednak wskazania do badania MR powinny być bardzo wyważone. Badanie MR jest metodą nieinwazyjną, dającą doskonały obraz układu kostno-stawowego, ale koszt badania jest wysoki, stąd należy wykorzystać najpierw inne mniej kosztowne metody diagnostyczne. Rozdział 7 INNE METODY DIAGNOSTYCZNE lrena Zimmermann-Górska 7.1. BADANIA BIOPSYJNE Badanie mikroskopowe materiału pobranego z tkanek i narządów przez operację lub za pomocą odpowiednich igiełjest często decydujące w rozpoznawaniu chorób tkanki łącznej. Biopsja skóry i tkanki podskórnej umożliwia wykazanie zmian, co ułatwia rozpoznanie twardziny układowej, a także skrobiawicy. W wycinkach skóry, na granicy skóry właściwej i naskórka można wykryć metodą immunofluorescencji bezpośredniej złogi immunoglobulin. Złogi te najczęściej powstają w przebiegu tocznia układowego i są prawdopodobnie związane z odkładaniem się kompleksów immunologicznych. Biopsja błony śluzowej odbytnicy jest najlepszą metodą poszukiwania złogów amyloidu w przypadkach podejrzenia o skrobiawicę (skrawki barwi się czerwienią Kongo-w świetle spolaryzowanym obserwuje się dwułamliwość wywołaną przez wybarwione złogi). Amyloid można wykrywać również w tkance podskórnej pobieranej z powłok brzusznych (ryc. 7.1). Biopsja tkanki mięśniowej ma znaczenie w rozpoznawaniu zapalenia wielomięśniowego i guzkowego zapalenia tętnic. Zapalenie tętnic w przebiegu polimialgii reumatycznej może zostać potwierdzone przez badanie wycinka tętnicy skroniowej. W rozpoznawaniu zapaleń stawów stosuje się biopsję igłową błony maziowej - szczególne znaczenie ma różnicowanie reumatoidalnego zapalenia stawów i chorób pokrewnych z gruźlicą stawów. Badanie wycinków tkanki nerkowej, jako badanie obciążające, przeprowadza się rzadko. Jest ono celowe w ocenie typu zapalenia nerek w przebiegu tocznia układowego (decyduje o ustaleniu rodzaju leczenia i o rokowaniu), guzkowego zapalenia tętnic i skrobiawicy. Do badania mikroskopowego pobiera się również wycinki guzków, które powstają w przebiegu różnych chorób i mają znaczenie dla rozpoznania. Najczęściej są to guzki reumatoidalne lub dnawe. 74 7.2. ARTROSKOPIA Artoskopiajest to wziernikowaniejamy stawowej za pomocą specjalnej aparatury, która umożliwia obecnie nie tylko uzyskanie obrazu wnętrza stawu i pobranie wycinków z tkanek stawowych, ale również wykonanie drobnych zabiegów, np. usunięcia łąkotki lub "wolnych ciał stawowych". Dzięki połączeniu artroskopii z mikroskopem skenningowym można rozpoznawać niektóre choroby, np. wywołane przez złogi kryształów w stawie. 7.3. ELEKTROMIOGRAFIA Elektromiografia (EMG) jest to badanie czynności bioelektrycznej mięśni. Za pomocą elektrod igłowych wkłuwanych do brzuśca mięśnia, połączonych z aparaturą zapisującą na odpowiedniej taśmie, uzyskuje się krzywą, której wychylenia, tzw. potencjały, stanowią odzwierciedlenie czynności bioelektrycznej mięśni znajdujących się w spoczynku i podczas ich skurczu. Z zapisu tego wnioskuje się o pierwotnym bądź neurogennym uszkodzeniu mięśni. Badanie jest przydatne w rozpoznawaniu różnicowym zapalenia wielomięśniowego. * * * czĘść 3 METODY POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO Rozdział 8 LECZENIE FARMAKOLOGICZNE CHORÓB REUMATYCZNYCH lrena Zimmermann-Górska 8.1. NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE (NLPZ) NLPZ stanowią liczną grupę związków, pochodnych kwasów karboksylowych i enolowych (tab. 8.1), o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym. Mechanizm ich działaniajest bardzo złożony. Wywierają one wpływ na przemianę kwasu arachidonowego poprzez hamowanie cyklooksygenazy i - w mniejszym stopniu - lipooksygenazy. Działanie to pośrednio wpływa na odpowiedź humoralną i komórkową. Powoduje ono również wiele objawów niepożądanych, związanych m.in. z pozbawieniem ustroju "barier ochronnych", utworzonych przez prostaglandyny w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego i dróg moczowych. NLPZ hamują ponadto metabolizm granulocytów podczas fagocytozy (zmniejszone uwalnianie wolnych rodników tlenowych, rodnika hydroksylowego, enzymów lizosomalnych). 8.1.1. SALICYLANY Najczęściej stosowanym związkiem jest syntetyczna pochodna kwasu salicylowego - kwas acetylosalicylowy (Aspirin, Polopiryna) (ryc. 8.1). Niektóre preparaty zawierające kwas acetylosalicylowy zestawiono w tab. 8.2. Lek podany doustnie jest wchłaniany w obrębie żołądka i górnego odcinka jelita cienkiego w ciągu 2-4 h. Stopień wchłaniania jest zależny od rozpuszczalności preparatu, pH na powierzchni błony śluzowej i wypełnienia żołądka. Największe stężenie w surowicy następuje po 30 min od podania; łatwo przenika do płynu stawowego. Działanie salicylanów oprócz wpływu na prostaglandyny polega również na hamowaniu bólu i wzrostu temperatury ciała poprzez podwzgórze. Zmniejszają one także agregację płytek. Związki te stosuje się w leczeniu gorączki reumatycznej, reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego zapalenia stawów, w dawce 3,0-6,0 dziennie. Związki salicylu w małych dawkach są przeciwwskazane w leczeniu dny. Objawy uboczne podczas leczenia salicylanami dotyczą głównie przewodu pokarmowego. U 76% leczonych chorych dochodzi do mikrokrwawienia z błony śluzowej żołądka, u ok. 40% chorych powstają nadżerki, a u 16% wrzód trawienny. Duże dawki leków mogą być ototoksyczne i wywoływać depresję. Obserwuje się również spadek przepływu nerkowego, uszkodzenie wątroby, objawy nietolerancji u chorych z atopią (niebezpieczeństwo wstrząsu!). Salicylany są źle tolerowane przez chorych z antygenem HLA-B27. U dzieci poniżej 12. r.ż. salicylany mogą wywołać zespół Reye'a (encefalopatia i ciężkie uszkodzenie wątroby). 8.1.2. POCHODNE KWASU OCTOWEGO , Diklofenak Stosowany w postaci wielu preparatów (tab. 8.3). Lek podany doustnie wchłania się całkowicie z przewodu pokarmowego i zostaje związany z albuminami osocza. Największe stężenie w surowicy osiąga po 1,5-2 h, wydalany jest w postaci metabolitów głównie przez nerki (60%) i z żółcią. Czas półtrwania wynosi 5-6 h. Działanie diklofenaku polega głównie na hamowaniu syntezy prostaglandyn. Hamuje aktywność obojętnej proteazy granulocytów. Lek stosuje się głównie w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, dny, a także w chorobie zwyrodnieniowej stawów i w zapaleniach tkanek okołostawowych. Najczęściej stosowana dawka to 100- 150 mg/h. 79 Objawy uboczne związane są głównie z działaniem na błonę śluzową przewodu pokarmowego (u 40% chorych po okresie ok. 6 miesięcy podawania diklofenaku). Częste są również bóle głowy, rzadko dochodzi do uszkodzenia nerek lub wątroby. Lek może spowodować napady dychawicy oskrzelowej, szczególnie u chorych uczulonych na kwas salicylowy. Przeciwwskazaniem do leczenia diklofenakiemjest niewydolność wątroby i nerek. Lek zwiększa toksyczność metotreksatu. Indometacyna lndometacyna jest łatwo wchłaniana z przewodu pokarmowego, największe stężenie następuje w surowicy po ok. 45 min od podania. Prawie całkowicie-wiąże się z białkami osocza. W płynie stawowym po 9 h osiąga stężenie takie samo, jak w surowicy, może je przewyższać. Czas półtrwania wynosi 4 - 12 h. Wydalana jest przez nerki w postaci metabolitów, w starszym wieku jej eliminacja z ustroju jest zmniejszona. Działanie przeciwzapalne indometacyny polega głównie na hamowaniu syntezy prostaglandyn i wpływie na aktywowane granulocyty (zmniejszenie chemotaksji i fagocytozy). Jest ona oprócz fenylbutazonu najsilniej działającym NLPZ. Stosuje się ją w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, w napadach dny moczanowej, chorobie zwyrodnieniowej stawów i zapaleniach tkanek okołostawowych, a także w początkowym okresie tocznia rumieniowatego układowego o lekkim przebiegu. Najczęściej podaje się dawki 100-200 mg/24 h. Objawy uboczne podczas leczenia indometacyną dotyczą najczęściej ośrodkowego układu nerwowego (bóle głowy, szum w uszach, nudności, senność) i są one wówczas zależne od dawki. Niezależne od dawki leku są natomiast objawy ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha, utrata łaknięnia, owrzodzenia błony śluzowej, krwawienia). Owrzodzenia powstające w obrębie błony śluzowej jelita cienkiego są prawdopodobnie związane z wydzielaniem indometacyny z żółcią. Rzadziej dochodzi do zmian w układzie krwiotwórczym. Lek może powodować zmiany u płodu (m.in. nadciśnienie płucne); jest również nefrotoksyczny (obniżenie przepływu nerkowego). Przeciwwskazaniem do stosowania indometacyny oprócz innych, wspólnych dla wszystkich NLPZ objawów, są ciężkie choroby psychiczne, padaczka i parkinsonizm. 8.1.3. POCHODNE KWASU PROPIONOWEGO Ibuprofen Preparaty zestawiono w tab. 8.3. Ibuprofen jest szybko wchłaniany, największe stężenie w surowicy osiąga po 1 -2 h, w płynie stawowym po 2-3 h. W 90% wiąże się z albuminami osocza, czas półtrwania wynosi ok. 2,5 h, jest metabolizowany w wątrobie i wydalany przez nerki. Działa głównie poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn. Stosowany jest w dawkach 1600-2400 mg/24 h w zapalnych chorobach stawów, chorobie zwyrodnieniowej i w zapaleniach tkanek okołostawowych. Objawy uboczne dotyczą głównie przewodu pokarmowego, może dojść do uszkodzenia szpiku, odczynów uczuleniowych (zmiany skórne, napady dychawicy oskrzelowej), zdarzają się bóle głowy, senność; jałowe zapalenie opon mózgowych, zaburzenia widzenia, uszkodzenie nerek i wątroby. Ibuprofenu nie należy kojarzyć z pochodnymi kumaryny. Naproksen Preparaty zestawiono w tab. 8.3. Jest szybko i całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego, także przez błonę śluzową odbytnicy. Największe stężenie w surowicy osiąga po 1 -4 h, okres półtrwania wynosi 13 h. Wiąże się silnie i prawie całkowicie z białkami osocza, w 90% jest wydalany przez nerki. Działanie zależy głównie od wpływu na wytwarzanie prostaglandyn oraz na czynność granulocytów. Stosowany jest w zapalnych chorobach stawów, w chorobie zwyrodnieniowej i w zapaleniach tkanek okołostawowych. Naproksen stosuje się najczęściej w dawce 500 mg w odstępach 12 h. Sól sodowa naproksenu Apranax ma korzystne działanie w zapaleniach ścięgien, kaletek i w zespołach bólowych związanych z urazem tkanek okołostawowych. Naproksen jest dobrze tolerowany, objawy uboczne podczas leczenia związane są głównie z działaniem na błonę śluzową przewodu pokarmowego, rzadziej dotyczą ośrodkowego układu nerwowego. Czasem występuje wysypka skórna, uszkodzenie wątroby lub nerek. Podawanie leku w trzecim trymestrze ciąży może powodować nadciśnienie phzcne u płodu. Ketoprofen Preparaty zestawiono w tab. 8.3. Ketoprofen jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego, największe stężenie w surowicy osiąga po upływie 1 -2 h od podania drogą doustną i po 40 min od podania drogą doodbytniczą. Czas półtrwania wynosi 1,5-2 h. Łatwo przenika przez bariery ustrojowe - po 15 min od podania domięśniowego stwierdza się jego obecność w płynie mózgowo-rdzeniowym i w płynie stawowym. Wiąże się w wysokim stopniu z białkami osocza, jest wydalany w postaci metabolitów głównie przez nerki. Lek działa głównie poprzez wpływ na syntezę prostaglandyn i czynność granulocytów. Stosowany jest w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, zmianach zwyrodnieniowych stawów i zapaleniach tkanek okołostawowych. Dawka dobowa powinna wynosić 200-300 mg. Niepożądane objawy podczas leczenia ketoprofenem związane są z jego działaniem na błonę śluzową przewodu pokarmowego, mogą występować napady dychawicy oskrzelowej. Przeciwwskazaniem do stosowania leku jest ciąża (pierwszy trymestr), choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, skaza krwotoczna , dychawica oskrzelowa oraz ciężka niewydolność nerek i wątroby. Ketoprofen może nasilać działanie alkoholu, glikokortykosteroidów, doustnych leków przeciwcukrzycowych, pochodnych hydantoiny, osłabia natomiast wpływ spironolaktonu. Pochodne kwasu antranilowego Praparaty zestawiono w tab. 8.3. Dawki dzienne preparatów kwasu mefenamowego wynoszą 750- 1500 mg, kwasu flufenamowego 300-600 mg, kwasu meklofamowego 200-400 mg. Omawiane związki wchłaniają się prawie całkowicie z przewodu pokarmowego i wiążą się z albuminami. Wydalane są głównie przez nerki. Ich działanie polega na hamowaniu syntezy prostaglandyn, stosowane są w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, chorobie zwyrodnieniowej. Najczęstsze objawy uboczne podczas stosowania pochodnych kwasu an 83 tranilowego to biegunka (u 15-25% chorych) i wysypka (16%). Długotrwałe stosowanie kwasu mefenamowego może spowodować niedokrwistość hemolityczną, uszkodzenie nerek i padaczkę. 8.1.4. POCHODNE PIRAZOLU Fenylbutazan Preparaty zestawiono w tab. 8.4. Fenylbutazon prawie całkowicie i szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, największe stężenie w surowicy osiąga po ok. 2 h od podania. Okres półtrwania wynosi ok. 80 h. Wiąże się prawie całkowicie z białkami osocza, do płynu stawowego przechodzi częściowo osiągając 55-80% stężenia w surowicy. Zdolność metabolizowania fenylbutazonu uwarunkowana jest genetycznie. Metabolity w ok. 70% wydalane są przez nerki, w 20% z kałem. Działanie przeciwzapalne leku związane jest głównie z hamowaniem cyklooksygenazy, są również dowody, że działa onjako zmiatacz rodników nadtlenkowych (pseudodyzmutaza nadtlenków). Fenylbutazon hamuje również chemotaksję granulocytów obojętnochłonnych i opóźnia proces kostnienia tkanek w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Jego działanie przeciwbólowe wiąże się częściowo z wpływem na prostaglandyny, a częściowo z oddziaływaniem na ośrodkowy układ nerwowy. Fenylbutazon ma w reumatologii zastosowanie ograniczone ze względu na możliwość powodowania ciężkich objawów ubocznych. Nie nadaje się do długotrwałego podawania, jest jednak przydatny w ostrych zmianach zapalnych. Najczęściej stosuje się go w okresach zaostrzeń zesztywniającego zapalenia stawów kręgoshzpa w dawce 200-400 mg/24 h w napadach dny, a także w rumieniu guzowatym w większych dawkach (600 mg) przez krótki okres. Często wykorzystuje się również przeciwbólowe działanie leku w dyskopatiach. Objawy uboczne dotyczą głównie przewodu pokarmowego (44%), u ok. 30% chorych dochodzi do uszkodzenia układu krwiotwórczego (małopłytkowość, leukopenia, niedokrwistość aplastyczna). Zmiany skórne, wysypka, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry występują u ok. 14%. Nieco rzadziej obserwuje się objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego i wątroby, a także układu krążenia i nerek. Do powikłań dochodzi częściej w starszym wieku niż u osób młodych, objawy związane z przewodem pokarmowym dominują u mężczyzn, zmiany skórne występują głównie u kobiet. Fenylbutazonu nie należy podawać równocześnie z pochodnymi kumaryny (zmniejsza stężenie trombiny) i z salicylanami (wzrost stężenia kwasu moczowego), sulfonamidami i barbituranami (zwiększenie siły ich działania). 8.1.5. POCHODNE BENZOTIAZYNY Piroksykam Preparaty zestawiono w tab. 8.4. Piroksykam łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego, największe stężenie w surowicy osiąga po ok. 2 h, w 99% wiąże się z białkami osocza. Czas półtrwania wynosi 30-86 h. Słabo przenika do płynu stawowego (40% stężenia w surowicy). Działanie dotyczy głównie przemiany kwasu arachidonowego, silnie hamuje tworzenie nadtlenków przez aktywowane granulocyty obojętnochłonne. Piroksykam jest stosowany w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgoshzpa, dnie, zmianach zapalnych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Najczęściej stosuje się dawkę 20 mg/24 h jednorazowo, można zwiększyć ją do 30 mg. Objawy uboczne są zależne od dawki, dotyczą najczęściej przewodu pokarmowego, rzadziej ośrodkowego układu nerwowego. Może pojawić się niedokrwistość aplastyczna, skórne odczyny alergiczne, uszkodzenie wątroby. Przeciwwskazaniem do podawania piroksykamu jest choroba wrzodowa, marskość wątroby, zapalenie nerek. 8.2. LEKI MODYFIKUJĄCE PROCES ZAPALNY (LMPZ) Leki modyiikujące proces zapalny w chorobach reumatycznych to sole złota, związki przeciwzimnicze, sulfasalazyna i D-penicylamina. Ostatnio niektórzy autorzy zaliczają do nich również metotreksat. LMPZ mogą nie tylko wywierać działanie przeciwzapalne, ale równocześnie hamować postęp zmian destrukcyjnych w stawach. Ich skuteczność można ocenić dopiero po kilku tygodniach, a nawet miesiącach leczenia; nie mają one bezpośredniego wpływu na ból i wymagają równoczesnego podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Sole złota W Polsce dostępne są obecnie dwa preparaty złota: sól złotawa 1-tioglikozy w postaci oleistej o nazwie Solganal B oleosum (Schering) oraz sól sodowa kwasu aurotiojabłkowego w roztworze wodnym jako preparat Tauredon (Byk Gulden) (ryc. 8.2). W niektórych krajach stosuje się także preparat podawany doustnie - Auranofin. Mechanizm działania związków złota nie jest dokładnie poznany. Wiadomo, że wywierają one wpływ na wiele zjawisk zachodzących w procesie zapalnym. Po pozajelitowym podaniu preparatu złota, ok. 80% związku łączy się z białkami osocza, głównie z albuminami, poprzez silne wiązanie z grupą sulfhydrylową. Po domięśniowym podaniu dawki 50 mg soli złota w roztworze wodnym, stężenie w surowicy osiąga po 2 h 7-9 g/ml, w ciągu następnych 7 dni stężenie to zmniejsza się do 3 ggJml. Stosowanie leku w odstępach 1 tygodnia pozwala na uzyskanie równomiernego stężenia 1 -6 g w zależności od dawek. W płynie stawowym stężenie odpowiadające stwierdzanemu w surowicy następuje po ok. 4 h po podaniu leku. Większość podawanych pozajelitowo soli złotajest wydalana przez nerki (70%), reszta z kałem. Wskazaniem do zastosowania złota jest aktywne reumatoidalne zapalenie stawów u osób dorosłych, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów o początku wielostawowym, łuszczycowe zapalenie stawów. Nie udało się dotąd znaleźć metody, która pozwalałaby na przewidywanie skuteczności soli złota u poszczególnych chorych. Remisję po leczeniu solami złota uzyskuje się u ok. 30% chorych. W rozdz. 12.1. podano szczegółowo zasady stosowania preparatów złota u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Leki przeciwzimnicze Leki te należą do pochodnych chinoliny. Najczęściej stosuje się chlorochinę (ryc. 8.2) w postaci preparatu Arechin (Polfa) w tabletkach po 250 mg. Podane doustnie związki te są szybko, prawie całkowicie wchłaniane, silnie wiążą się z białkami osocza. Po kilku tygodniach leczenia ustala się ich stężenie w surowicy. Chlorochina jest selektywnie wychwytywana przez tkanki - wiąże się z tkanką wątroby, płuc, nerek, serca i mięśni oraz z krwinkami białymi, czerwonymi i z płytkami. Ma także zdolność wiązania się z tkańkami oka, szczególnie zawierającymi melaninę (siatkówka, tęczówka). Około 70% chlorochiny jest wydalane z moczem w nie zmienionej postaci, reszta w postaci metabolitów także głównie przez nerki. Mechanizm działania chlorochiny i hydroksychlorochiny nie jest całkowicie poznany. Chlorochinę stosuje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów i w toczniu układowym o łagodnym przebiegu. Zasady jej podawania omówiono w rozdziale 12.1. D-penicylamina Chlorowodorek D-3-merkaptowaliny (ryc. 8.2) jest metabolitem penicyliny. Zasadniczy mechanizm działania leku to chelatowanie miedzi i innych metali, które wiążą się z grupą SH. Usuwanie nadmiaru miedzi z ustroju, a także powstawanie wielkocząsteczkowego kompleksu miedź-D-penicylamina, który ma aktywność dyzmutazy nadtlenków, mogą thzmaczyć działanie przeciwzapalne w reumatoidainym zapaleniu stawów. Wchłonięciu ulega tylko połowa podanej dawki. Po zastosowaniu 750 mg leku, stężenie w surowicy wynosi 2,7-6,9 pg/ml. Około 80% wiąże się z białkami surowicy. Większa część podanej dawki jest szybko wydalana przez nerki, reszta jest stopniowo metabolizowana. D-penicylamina stosowana jest główne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, twardziny układowej i młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów. Szczegółowo omówiono zasady jej podawania w rozdziale 12.1. Salazosulfapirydyna Kwaśny związek azowy kwasu 5- aminosalicylowego i sulfapirydyny (ryc. 8.2). Stosowane w Polsce preparaty to: Sulfasalazin (KRKA), tabletki po 500 mg, także w postaci EN, rozpuszczającej się w jelicie cienkim oraz Salazopyrin (Pharmacia), tabletki EN i czopki po 500 mg. Po podaniu doustnych tabletek EN, lek jest w ok. 30% wchłaniany w górnym odcinku przewodu pokarmowego, ale wraca z żółcią dojelita, przez co ok. 80-90% nie zmienionego związku przechodzi do jelita grubego. Tam następuje częściowe jego rozbicie przez enzymy bakteryjne na tworzące go składowe. Absorbowane są całe częsteczki i metabolity: kwas 5-aminosalicylowy (w ok. 30%) i sulfapirydyna (większość). Wszystkie te związki przechodzą do płynu stawowego, osiągając tam stężenie podobne do stwierdzanego w surowicy lub większe. Mechanizm działania salazosulfapirydyny nie jest w pełni poznany. Wykazuje ona działanie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne, ma wpływ na czynność granulocytów obojętnochłonnych i limfocytów; hamuje syntezę prostaglandyn i leukotrienów. Salazosulfapirydynę stosuje się głównie w reumatoidalnym zapaleniu stawów, w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, w, młodzieńczym przewlekłym zapaleniu stawów, artropatii łuszczycowej, a także w reaktywnych zapaleniach stawów. Zasady leczenia omówiono w rozdziale 12.1. Kaptopryl Swoisty, kompetycyjny inhibitor enzymu katalizującego reakcję przemiany angiotensyny II. Stosowany jako preparat Capoten tabletki po 25, 50 i 100 mg. Po doustnym podaniu wchłania się szybko, osiągając,największe stężenie w surowicy po ok. 1 h. 25-30% leku wiąże się z białkami osocza. Około 75% wydala się z moczem. Podstawowe działanie kaptoprylu polega na zahamowaniu układu renina-angiotensyna- aldosteron poprzez blokowanie przemiany angiotensyny I w II i obniżeniu ciśnienia tętniczego. Aktywna grupa SH powoduje, że objawy uboczne związane ze stosowaniem leku są podobne do skutków działania D-penicylaminy -jest on więc oceniany obecniejako potencjalny lek modyfikujący proces zapalny w reumatoidalnym zapaleniu stawów i w twardzinie układowej. Podobny związek - Enalapril, nie wykazuje takiego działania, gdyż nie zawiera grup SH. 8.3. GLIKOKORTYKOSTEROtDY Podstawową strukturę glikokortykosteroidów (GKS) stanowi "szkielet" złożony z 17 atomów węgla, do którego w pozycji 17 przyłączony jest łańcuch zawierający dwa dodatkowe atomy węgla. Kortyzol (hydrokortyzon), naturalny GKS wytwarzany przez nadnercza, w pozycji 17 zawiera równocześnie grupę hydroksylową. Jego analogi są syntetyzowane tak, aby uzyskać możliwie silne działanie przeciwzapalne przy jak najsłabszym wpływie na gospodarkę mineralną. Różnice w budowie chemicznej najczęściej stosowanych GKS przedstawiono na ryc. 8.3. Preparaty zestawiono w tab. 8.5. HVDROKORTYZON GKS podane doustnie są wchłaniane w górnym odcinku jelita czczego, największe stężenie w surowicy następuje po 30 min do 2 h. Preparaty podawane dostawowo przechodzą do krążenia wolniej. Czas półtrwania różni się znacznie w zależności od budowy (tab. 8.6). W osoczu GKS łączą się z transkortyną (a-glubulina), a po jej wysyceniu z albuminami. Łatwo przechodzą do tkanek, metabolizowane są w wątrobie i wydalane przez nerki. GKS wnikają do komórki na drodze dyfuzji i łączą się ze swoistym receptorem w cytoplazmie, a następnie przenoszone są do jądra komórkowego. Nie znany dotąd mechanizm prowadzi do transkrypcji swoistego mRNA. Następuje wytwarzanie polipeptydu, któryjest odpowiedzialny za aktywność biologiczną GKS. Ich działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne sprowadza się do wpływu na komórki uczestniczące w zapaleniu. Wzrasta liczba granulocytów obojętnochłonnych we krwi obwodowej, a zmniejsza się w miejscach zapalenia (powoduje to spadek odporności na zakażenia). Obniżeniu ulega liczba monocytów, ich funkcja, m.in. zdolność do prezentacji antygenu, jest upośledzona. Zmniejsza się liczba granulocytów kwaso- i zasadochłonnych we krwi obwodowej. Zmniejsza się również liczba limfocytów B i T, następuje upośledzenie ich funkcji. Ważnym elementem działania GKS jest hamowanie fosfolipazy A2 (poprzez stymulację makrokortyny). GKS drogą doustną lub dożylną stosuje się w leczeniu tocznia układowego, zapalenia wielo- i skórno- mięśniowego, zapaleń naczyń powodujących martwicę, zespołu Sjógrena, mieszanej choroby tkanki łącznej, w polimialgii reumatycznej, w przebiegu rzutów gorączki reumatycznej z zajęciem serca. Leki te stosowane są również w niektórych przypadkach reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów. Dostawowo GKS podaje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów i w innych chorobach zapalnych stawów z wysiękiem, z wyjątkiem zmian zapalnych spowodowanych zakażeniem. Nie wszyscy autorzy są zgodni co do celowości wykonywania wstrzyknięć dostawowych GKS w napadach dny moczanowej. W leczeniu ogólnym GKS unika się preparatów wywierających silny wpływ na oś nadnerczowo- przysadkową (betametazon, deksametazon), a także kortyzolu i kortyzonu. Najczęściej stosuje się prednizon i prednizolon oraz metylprednizolon. Charakterystyka niektórych preparatów glikokortykosteroidów Opracowano różne systemy podawania tych leków: I. Codzienne leczenie dużymi dawkami (od 1 mg/kg/24 h) Prednisonu. Lek należy podawać w jednorazowej dawce, w godzinach rannych (zgodnie z dobowym rytmem wydzielania kortyzolu). 2. Leczenie pulsacyjne zwykle polega na podawaniu dożylnie metylprednizolonu w dawce 0,5- 1,0 g jednorazowo lub przez 3 kolejne dni, łącznie z 50 ml 5% dekstrozy w roztworze wodnym, w postaci wlewu kroplowego (bezpośrednie, szybkie wstrzyknięcie leku dożylnie może spowodować nagły zgon). Dawkę można powtórzyć po upływie 3-4 tygodni. 3. Leczenie długotrwałe małymi dawkami, zwykle stosowanejako podtrzymujące efekt uzyskany podczas podawania większych dawek, polega na stosowaniu prednizonu w dawce do 25 mg/24 h. 4. Leczenie "alternatywne" oznacza podawanie GKS w odstępach 48 h wjednorazowej, rannej dawce, co zmniejsza hamowanie osi nadnerczowo-przysadkowej.Podczas przewlekłego leczenia, zmiana systemu podawania leku z codziennego na alternatywny musi być wprowadzana stopniowo. Dostawowe podawanie GKS nie powinno przekraczać liczby 3 wstrzyknięć do jednego stawu w odstępach przynajmniej 6 tygodni, z zachowaniem dawki odpowiedniej do wielkości stawu. Należy pamiętać, że GKS mogą wywołać zapalenie stawu jako substancja krystaliczna. Przeciwwskazaniem do podawania GKS jest uczulenie na tę grupę związków, niewydolność nerek, choroba wrzodowa, zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze, uogólniona osteoporoza, zaburzenia psychiczne (z wyjątkiem zaburzeń w przebiegu tocznia układowego), jaskra. Względne przeciwwskazanie stanowi choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i niewydolność krążenia. Objawy uboczne podczas leczenia GKS to ostre reakcje nadwrażliwości na lek, podczas długotrwałego podawania dochodzi do objawów "hiperkortycyzmu" - "kark bawoli", twarz księżycowata, trądzik, rozstępy skórne, nadmierny przyrost masy ciała. Następuje wzrost sodu i spadek potasu w surowicy oraz hiperglikemia. Dochodzi do takich objawów, jak osteoporoza, martwice aseptyczne, zahamowanie wzrostu kości, zanik mięśni, zaćma, jaskra, objawy ze strony przewodu pokarmowego, neuropsychiatryczne, skłonność do zakażeń, wirylizacja. GKS u zwierząt są teratogenne, należy unikać ich podawania podczas ciąży z wyjątkiem tocznia układowego, w przebiegu którego u matek leczonych przewlekle GKS należy zwiększyć ich dawkę (p. rozdz. 12.3). Chorym leczonym GKS należy zalecać stosowanie diety bezsolnej i unikanie nadmiaru płynów. 8.4. LEKI IMMUNOSUPRESYJNE Działanie tej grupy leków polega na interferencji z biosyntezą związków potrzebnych do wzrostu i podziahz komórek. W leczeniu chorób reumatycznych wykorzystuje się ich zdolność do hamowania produkcji autoprzeciwciał, limfoproliferacji oraz wpływ na komórki uczestniczące w zapaleniu. 92 8.4.1. ANTYMETABOLITY Azatiopryna (analog adeniny i hipoksantyny) Stosowana jest w postaci preparatu Azathioprine (Vis, Polska) w tabletkach po 50 mg oraz Imuran (Burroughs Wellcome) w tabletkach po 50 mg lub ampułkach do wstrzyknięć dożylnych po 50 mg. Azatiopryna podana doustnie wchłania się prawie całkowicie z przewodu pokarmowego, największe stężenie we krwi obserwuje się po 2 h. Czas półtrwania wynosi ok. 1 h. Mechanizm działania azatiopryny nie jest w pełni poznany, wiąźe się on głównie z hamowaniem syntezy DNA i podziahz komórkowego. Imidazolowa część cząsteczki blokuje ponadto aktywne grupy enzymów, przez co może maskować ich determinanty antygenowe. Azatiopryna hamuje wiele funkcji limfocytów w zakresie odporności komórkowej i humoralnej. Lek stosuje się najczęściej w reumatoidalnym zapaleniu stawów i w toczniu układowym, w dawce 2-2,5 mg/kg/24 h nawet przez kilka lat, zwykle w skojarzeniu z GKS. Azatiopryna może być przydatna także w leczeniu zapalenia wieloi skórno-mięśniowego. Jest ona przeważnie dobrze tolerowana. Do najważniejszych objawów ubocznych należy uszkodzenie układu krwiotwórczego, szczególnie białokrwinkowego. Leukopenia móże wystąpić dopiero po długim okresie leczenia. Częste są objawy ze strony przewodu pokarmowego - nudności, wymioty, biegunki, choroba wrzodowa, zapalenie trzustki. Nie ma dotychczas pewnych danych dotyczących możliwości zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworów złośliwych u chorych leczonych azatiopryną w dawkach "przeciwzapalnych". Metotreksat Jest antymetabolitem kwasu foliowego, jego działanie uniemożliwia syntezę pirymidyny, podstawowej dla syntezy DNA. Hamuje także syntezę puryn de novo. Stosowany jest jako preparat Methotrexate w tabletkach po 2,5 mg. Podany doustnie jest prawie całkowicie wchłaniany przy dawce poniżej 30 mg/mz, zwiększenie dawki nieznacznie tylko zwiększa wchłanianie. Wydalany jest głównie przez nerki. 50-70% metotreksatu wiąże się z albuminami osocza. Lek stosuje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów, u chorych, u których nie uzyskano poprawy po leczeniu związkami przeciwzapalnymi niesteroidowymi i modyfikującymi proces zapalny. Dyskutuje się celowość wczesnego leczenia metotreksatem i zaliczenia go do leków "drugiej linii". Przeprowadzane są również próby podawania leku u chorych na twardzinę układową. Przeciwwskazaniem do leczenia metotreksatem jest ciąża, niewydolność nerek, alkoholizm, przewlekłe choroby wątroby, leukopenia, trombocytopenia, współistniejące zakażenia, niedobór kwasu foliowego. Chorych w okresie rozrodczym należy poinformować o wybitnie teratogennym działaniu leku. Podczas leczenia należy przynajmniej raz w miesiącu kontrolować skład morfologiczny krwi, liczbę płytek, stężenie kreatyniny, w odstępach 1 - 3 miesięcy oznaczać bilirubinę, odczyn tymolowy i aminotransferazy. Wzrost stężenia aminotransferazjest wskazaniem do przerwania leczenia na 1-3 tygodni. Leczenie należy również przerwać, jeżeli wystąpią objawy niewydolności nerek, spadek liczby krwinek białych, płytek, dstre zakażenia. Wskazaniem do okresowej przerwy w leczeniu są operacje. W razie pojawienia się ostrych objawów ze strony płuc należy lek odstawić. Istniejąca wcześniej choroba płuc może stanowić ryzyko tego powikłania. Znaczna otyłość i cukrzyca insulinozależna stwarzają zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby przez lek. Częstym objawem ubocznym podczas leczenia są owrzodzenia jamy ustnej. Niektóre leki - głównie salicylany, fenylbutazon, sulfonamidy, antybiotyki wypierają metotreksat z połączeń z białkami - wzrasta wówczas stężenie wolnego związku w osoczu. Niektóre z tych leków hamują ponadto wydalanie metotreksatu przez nerki. 8.4.2 LEKI ALKILUJĄCE Cyklofosfamid Stosowany jest jako preparat Endoxan w postaci drażetek 50 mg, fiolek 100, 200, 500 i 1000 mg (sucha substancja). Z przewodu pokarmowego wchłania się prawie całkowicie, największe stężenie we krwi osiąga po 1 h, okres półtrwania wynosi 6,5 h. Jego metabolity wiążą się z białkami osocza. Wydalany jest przez nerki. Mechanizm działania polega głównie na wiązaniu się z kwasami nukleinowymi i uszkadzaniu ich funkcji. Pod jego wpływem spada liczba limfocytów T i B oraz stężenie immunoglobulin w surowicy, dochodzi do supresji odpowiedzi komórkowej i humoralnej. Cyklofosfamid stosuje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów o dużej aktywności, szczególnie z objawami zapalenia naczyń. Lek stosuje się również w toczniu układowym zwłaszcza z objawami rozlanego, rozplemowego zapalenia kłębuszków nerkowych lub zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, związanych z zapaleniem naczyń. Cyklofosfamid jest lekiem z wyboru w ziarniniaku Wegenera i guzkowym zapaleniu tętnic. Dawkowanie i droga podania zależne są od postaci choroby. Dustnie stosuje się dawkę 1 -3 mg/kg/24 h. Lek jest lepiej tolerowany we wstrzyknięciach dożylnych, w dawkach 100-200 mg/24 h. Można go stosować metodą pulsacyjną w dawce 0,5- 1,0 g/m2 powierzchni ciała we wlewie kroplowym' trwającym przynajmniej 1 h. Jako rozpuszczalnika używa się fizjologicznego roztworu chlorku sodowego. Po podaniu należy spowodować zwiększoną diurezę (zwiększona podaż płynów). Dawki można powtarzać w odstępach od 3 tygodni do 3 miesięcy. Cyklofosfamid może wywoływać wiele objawów niepożądanych - uszkadza układ krwiotwórczy, zwiększa podatność na zakażenia, powoduje nudności; wymioty i biegunkę, często jest przyczyną znacznego wypadania włosów. Wywołuje azoospermię i oligospermię, u ok. połowy leczonych kobiet powoduje brak miesiączki. Zwiększa ryzyko wystąpienia białaczki i chłoniaków złośliwych. Częstym powikłaniem jest zapalenie pęcherza moczowego, które może prowadzić do jego zwłóknienia i zmian nowotworowych. Zapobieganie temu powikłaniu polega przy leczeniu doustnym na podawaniu leku w godzinach rannych, a przy każdym systemie leczenia na zwiększaniu diurezy. 94 8.5. KOLCHICYNA Alkaloid, pochodna tropolanów (niebenzenoidowe związki aromatyczne), otrzymywany z wyciągów z zimowita jesiennego (Colchicum autumnale), stosowany w postaci preparatu Colchicum dispert (Kali-Chemie). Jest łatwo wchłaniany z przewodu pokarmowego, po podaniu doustnym największe stężenie w surowicy osiąga po 30 min-2 h. Szybko przenika do komórek, szczególnie do leukocytów krwi obwodowej. Nie wiadomo dotychczas, czy jest metabolizowany w ustroju. Kolchicyna wydalana jest częściowo z żółcią, częściowo przez nerki. Mechanizm działania kolchicyny nie jest całkowicie poznany. Zasady stosowania leku w dnie moczanowej opisano w rozdziale 16.1. Przeciwwskazaniem do leczenia kolchicyną jest ciąża i okres karmienia, ciężka niewydolność wątroby i nerek. Lek należy stosować ostrożnie u chorych z chorobą wrzodową. Objawy uboczne podczas doustnego podawania leku dotyczą głównie przewodu pokarmowego - są to: bóle brzucha, biegunka, wymioty (do 80% chorych!). Przy leczeniu długotrwałym grozi uszkodzenie szpiku, zapalenie nerwów obwodowych, utrata włosów, zaburzenia miesiączkowania, oligo- i azoospermia. Zdarzają się alergiczne odczyny skórne. Lekjest silnie toksyczny ijuż wjednorazowej dawce 8 mg może doprowadzić do zgonu przez porażenie ośrodka oddechowego. 8.6. LEKI ZMNIEJSZAJĄCE STĘŻENIE KWASU MOCZOWEGO W USTROJU Allopurynol Jest to inhibitor oksydazy ksantynowej. Związek wytwarzany jest przez wiele firm farmaceutycznych - stosowanych jest ponad 30 jego preparatów. W Polsce najczęściej podaje się Milurit (Egyt) lub Zyloric (Wellcome) w tabletkach po 100 i po 300 mg. Lek jest łatwo wchłaniany z przewodu pokarmowego, największe stężenie w surowicy osiąga po 2-3 h, nie wiąże się z białkami. Około 76% związku jest wydalane przez nerki w postaci metabolitu. Hamując oksydazę ksantynową allopurynol zwiększa wydalanie hipoksantyny i ksantyny z moczem, a także prawdopodobnie hamuje syntezę puryn de novo. Wskazaniem do stosowania leku jest dna moczanowa z utrzymującą się stale hiperurykemią. Może on być podawany w niewydolności nerek i u chorych z kamicą nerkową. Najczęściej stosuje się dawkę 300 mg/24 h, jednorazowo, można ją zwiększyć do 600, wyjątkowo do 1000 mg. Podczas leczenia mogą wystąpić napady dny. Przy obniżonym klirensie kreatyniny dawkę należy zmniejszyć. Przerwanie leczenia po długim okresie podawania leku może spowodować nagły wzrost stężenia kwasu moczowego. Allopurynolu nie należy stosować bezpośrednio po napadzie dny - wskazana jest przerwa ok. 4 tygodni. Najczęstszym objawem ubocznym jest wysypka, rzadziej biegunka, bóle brzucha, nudności, gorączka polekowa, uszkodzenie szpiku i wątroby. 95 8.6.1. LEKI MOCZANOPĘDNE Probenecyd W Polsce stosowany najczęściej jako preparat Benemid (Lek) w postaci tabletek po 500 mg. Probenecyd jest szybko i całkowicie resorbowany z przewodu pokarmowego, osiąga największe stężenie po 1 -5 h. W 80-90% jest wiązany z albuminami osocza, wydalany przez nerki głównie w postaci metabolitów. Działa przez hamówanie resorpcji zwrotnej moczanów w kanalikach nerkowych. Probenecyd podaje się w dawce 1,0 g dziennie, rozłożonej na dwie porcje. Jego skuteczność jest mniejsza przy zaburzeniach czynności nerek, gdyż mechanizm działania polega na hamowaniu resorpcji zwrotnej moczanów w kanalikach nerkowych. Objawy uboczne to możliwość powstawania kamieni moczanowych w drogach moczowych, szczególnie na początku leczenia - należy wówczas zwiększyć ilość podawanych płynów i dołączyć leki alkalizujące mocz. U ok. 5% chorych występuje wysypka, u 8% zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Wyjątkowo obserwowano objawy zespołu nerczycowego, niewydolność wątroby i niedokrwistość aplastyczną. Przeciwwskazaniem jest niewydolność nerek, ostrożnie należy stosować lek w chorobie wrzodowej. Nie należy go podawać bezpośrednio po napadzie dny, lecz dopiero po upływie 3-4 tygodni. Probenecyd może nasilać działanie środków przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych kumaryny oraz toksyczne działanie metotreksatu. 8.7. LEKI STOSOWANE W LECZENIU OSTEOPOROZY Kalcytonina Hormon syntetyzowany przez komórki C gruczołu tarczowego. Hamuje aktywność osteoklastów przez co dochodzi do zahamowania osteolizy i zmniejszenia ucieczki wapnia z tkanki kostnej. Są również dowody aktywacji osteoblastów przez kalcytoninę orazjej działania przeciwbólowego. Lek stosuje się obecnie najczęściej w postaci syntetycznej kalcytoniny łososiowej jako preparat Miacalcic (Sandoz) w ampułkach zawierających 50 lub 100 mg j.m. w ml lub fiolkach po 200 j.m., a także w aerozolu donosowym. 8.8. LECZENIE W OKRESIE CIĄŻY I KARMIENIA Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) działając hamująco na syntezę prostaglandyn wywierają niekorzystny wpływ na rozwój płodu. Podawanie ich należy ograniczać podczas ciąży, a w ostatnim miesiącu w miarę możliwości całkowicie wstrzymać. 96 Szczególnej ostrożności wymąga leczenie salicylanami i indometacyną. Salicylany powodują zmniejszenie masy urodzeniowej, przedłużenie okresu ciąży, krwotoki okołoporodowe, niedokrwistość u matki i nadciśnienie płucne u płodu. Indometacyna szczególnie silnie działa na układ krążenia płodu, prowadząc do jego niedotlenienia, powiększenia serca i nadciśnienia płucnego. Prawdopodobnie może działać teratogennie. Pochodne pirazolu nie powinny być stosowane ze względu na znaczną toksyczność. NPLZjako słabe kwasy nie osiągają dużego stężenia w pokarmie i niektóre z nich można stosować w okresie karmienia. Leki modyfikujące proces zapalny (LMPZ). Sole złota, jeżeli kuracja została rozpoczęta przed okresem ciąży i jest skuteczna, można w tych przypadkach nadal podawać nie zwiększając dawek. Chlorochina może spowodować utratę wzroku i słuchu u dziecka, natomiast D- penicylamina uszkadza nerki i układ krwiotwórczy. Najwłaściwszym preparatem z grupy LMPZ w okresie ciąży i karmienia jest salazosulfapirydyna. Jej podawanie należy wówczas zawsze kojarzyć ze stosowaniem kwasu fóliowsgo. Glikokortykosteroidy (GKS) u kobiet chorych na toczeń układowy w okresie ciąży powinny być stosowane w zwiększonej dawce (p. rozdz. 12.3). Prednison w obrębie łożyska zostaje utleniony do nieaktywnego związku. W okresie karmienia dawka prednisonu nie przekraczająca 15 mg nie stwarza niebezpieczeństwa przedostania się do pokarmu leku w ilości szkodliwej dla dziecka. Związki immunosupresyjne nie powinny być stosowane w okresie ciąży i karmienia. Jeżeli jednak u kobiety w ciąży chorej na toczeń układowy przerwanie wcześniej rozpoczętego leczenia azatiopryną wiąże się z ryzykiem zaostrzenia choroby (zmiany zapalne w nerkach!), można to leczenie kontynuować. Inne lęki z tej grupy są przeciwwskazane. Szczególnie silne działańie teratogenne ma metotreksat. Nie należy go stosować także u kobiet w wieku rozrodczym, które ściśle nie zapobiegają ciąży. * * * Rozdział 9 LECZENIE OPERACYJNE CHORÓB REUMATYCZŃYCH Sylwester Jakubowski Wprowadzenie przed 40 laty chirurgii ortopedycznej do leczenia chorych na choroby tkanki łącznej, szczególnie na reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k.) i chorobę zwyrodnieniową stawów, było momentem przełomowym w reumatologii. Od tego czasu obserwuje się stały rozwój stosowanych metod operacyjnych. Leczenie operacyjne musi być prowadzone przy ścisłej współpracy reumatologów, ortopedów i zespołu zabezpieczającego odpowiednie postępowanie rehabilitacyjne. Istotny jest wybór właściwego czasu wykonania zabiegu, uwzględnienie rozległości zmian w układzie ruchu i zmian narządowych. Należy dokonać wyboru odpowiedniej metody operacyjnej i przeprowadzić prawidłowe postępowanie rehabilitacyjne przed i po operacji. Leczenie operacyjne ma na celu: zatrzymanie rozwoju zmian destrukcyjnych w stawie, zmniejszenie bólu i ilości przyjmowanych leków, poprawienie funkcji chorych stawów i zapobieganie wczesnemu inwalidztwu, ułatwienie pielęgnacji chorych z uszkodzeniami wielu stawów oraz aspekty humanitarne. Wskazania do leczenia chirurgicznego: 1) absolutne, nagłe: istniejące lub grożące przerwanie ścięgna; grożący lub istniejący ucisk na nerw (łokciowy, pośrodkowy, strzałkowy); ucisk na rdzeń w niestabilnym szyjnym odcinku kręgosłupa (C, - Cz) 2) pilne: rozwijająca się niewydolność więzadłowa obciążanych stawów, utrzymujące się mimo leczenia wysiękowe zapalenie błony maziowej stawu (synovitis) lub pochewki ścięgna, zesztywnienie stawów żuchwy uniemożliwiającejedzenie, bolesny guzek reumatoidalny, zniekształcenia utrudniające opiekę nad chorym; 3) względne: zniekształcenia lub zesztywnienia stawów w złej osi kończyny, stałe bóle stawu, zapalenie kaletki, guzki reumatoidalne. Przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego: 1) ogólne ze strony układu naczyniowo-sercowego i oddechowego, 2) podeszły wiek ze złym stanem ogólnym i ostrym przebiegiem choroby z wielomiejscowymi zmianami, 3) zaburzenia hormonalne po leczeniu kortykosteroidami, . 98 4) skrobiawica, 5) dobra adaptacja do powstałych zniekształceń (np. rąk), 6) brak możliwości współpracy z chorym w okresie pooperacyjnej rehabilitacji, 7) ogniska infekcji lub zmniejszona odporność na infekcję, 8) ciężka osteoporoza. Operacje, wykonywane u chorych, można podzielić na: I. Operacje profilaktyczno-lecznicze z zakresu "chirurgii błony mażiowej" zapobiegają destrukcji stawów i ścięgien (synowektomia, czyli usunięcie błony maziowej wraz z ziarniną - wczesna i późna tenosynowektomia) oraz zniekształceniom stawów (neuroliza, wydłużenie lub przemieszczenie ścięgien, tenotomia, kapsulotomia). II. Operacje korekcyjno-rekonstrukcyjne. Dotyczą chorych z zaawansowanymi zmianami i destrukcją stawów, połączoną z zaburzeniami ich funkcji lub wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi. W tej grupie mieszczą się różne zabiegi operacyjne z klasycznej ortopedii, często połączone z operacjami z I grupy. Są to: kapsulotomia, oczyszczenie stawu ("debridement"), osteotomie, artrodezy, artrolizy, resekcje plastyczne i endoprotezoplastyki stawów. Rodzaj zmian w stawie, ich rozległość oraz wywołane nimi skutki zależą od czasu trwania choroby. Wybór czasu operacji i metody operacyjnej opiera się na badaniu klinicznym chorego, badaniach uzupełniających (Rtg, USG, CT, MRI) i innych (punkcja stawu, badania płynu stawowego, biopsja błony maziowej, artroskopia). Możliwości i metody leczenia operacyjnego chorych na r.z.s. zależne są od okresu choroby, zmian anatomopatologicznych w obrębie stawu i stopnia aktywności procesu reumatoidalnego (tab. 9.1). Jego efektywność uzależniona jest w dużej mierze od doświadcżenia zespołu operującego i strony technicznej: współczesna budowa i wyposażenie sali operacyjnej, chirurgia artroskopowa, nowoczesne wzory endoprotez, postępy w anestezjologii i w opiece pooperacyjnej. Najlepsze wyniki uzyskuje się po operacjach profilaktyczno-leczniczych wykonywanych we wezesnym okresie, w którym ograniczenie ruchomości stawu spowodowane jest wysiękiem i bólem, a nie głębszymi zmianami anatomicznymi. Dlatego wskazania do synowektomii i tenosynowektomii są zasadne we wszystkich dostępnych częściach narządu ruchu. Są odcinki (stawy, ścięgna), które szczególnie wcześnie i często bywają zajęte procesem chorobowym, a operowanie ich nie przedstawia trudności. Do nich należy: staw kolanowy, łokciowy, skokowo-goleniowy, stawy w obrębie ręki oraz pochewki ścięgien w obrębie rąk i stóp. "debridement", operacje kombinowane "debridement", operacje kombinowane, artrodeza, resekcja plast., artroplastyka, endoprotezoplastyka artroliza; artrodeza, resekcja plast., artroplastyka, endoprotezoplastyka Zabiegi te rzadziej wykonuje się na stawie barkowym, biodrowym, skokowym dolnym i stawach palców stopy. Postęp chirurgii artroskopowej może wpłynąć na rozszerzenie wskazań do synowektomii stawu biodrowego i barkowego. Wycięcie błony maziowej z możliwie wszystkich części jamy stawu kolanowego jest ezasami połączone z usunięciem torbieli z dołu podkolanowego-cysty Bakera (ryc. 9.2 i 9.3). Synowektomia stawu łokciowego zwyklejest połączona z wycięciem głowy kości promieniowej. Stosując technikę szerokiego otwarcia stawu, można uniknąć jej resekcji, co jest korzystne dla dalszych losów stawu, tj. niestabilności bądź koślawości łokcia. Duże zniszczenia wewnątrzstawowe, niestabilność, ograniczenie ruchomości, przykurcz w wyproście lub zgięciu - są wskazaniem da plastyki stawu. Stosowane są dwie metody (ryc. 9.4): a) resekcja plastyczna z użyciem płata powięzi chorego (lub z banku tkanek), b) endoprotezoplastyka, która mimo wielu modeli endoprotez nie ma zwolenników z powodu częstego obluzowania. W obrębie ręki najczęściej wykonywana jest synowektomia stawu promieniowo- nadgarstkowego, stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych. Ważne znaczenie w powstawaniu dysfunkcji ręki mają zmiany zapalne w pochewkach ścięgnistych i ścięgnach. Przebiegają one w 2 fazach: zapalno-wytwórczej i bliznowaciejącej, których zejście objawia się w postaci żgrubień i guzków w ścięgnie. Doprowadza to czasami do częściowego lub pełnego przerwania ścięgna - szczególnie prostowników palców. Trudności w poślizgu ścięgien zginaczy palców objawiają się jako tzw. palce zatrzaskujące, a stan zapalny pochewek prostowników kciuka jako choroba de Quervaina. Oba te zespoły po bezskutecznym leczeniu zachowawczym (wstrzyknięcie preparatów steroidowych) wymagają leczenia operacyjnego: wycięcia części pochewki zginaczy palca (ryc. 9.5) lub prostownika kciuka (ryc. 9.6). Tenosynowektomia ścięgien zginaczy palców zapobiega ich uszkodzeniom, a wykonana w obrębie kanału nadgarstka usuwa objawy zespołu ucisku nerwu pośrodkowego. Jedną z przyczyn przerwania ścięgien prostowników palców ręki, szczególnie IV i V, jest ocieranie się ścięgien o podwichniętą grzbietowo głowę kości łokciowej (zespół głowy kości łokciowej) lub sterczący, nierówny brzeg nasady kości promieniowej. Przerwanie ścięgna długiego prostownika kciuka powstaje wskutek tarcia o guzek Listera kości promieniowej. Uszkodzenie ścięgien jest wskazaniem do ich rekonstrukcji, połączonej z synowektomią stawu promieniowo- nadgarstkowego, promieniowo-łokciowego dalszego i częściową resekcją głowy kości łokciowej, a czasami nawet z artrodezą nadgarstka. Zajęcie procesem zapalnym ścięgien w obrębie stopy ma; tak jak na ręce, poważne znaczenie w ograniczeniu ruchów, wadliwym ustawieniem palców i stopy i bólach przy obciążaniu. Dlatego tenosynowektomia prostowników palców, a szczególnie mięśni strzałkowych, piszczelowego tylnego i długiego zginacza palucha, powinna być wykonana wcześnie. Zmiany stawu barkowego we wczesnym okresie r.z.s. mogą obejmować nie tylko błonę maziową, ale także kaletki (podbarkową, podnaramienną), ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego (2) i "czepiec" ścięgnisto- mięśniowy (1). Kaletki i pochewka ścięgna głowy długiej wypełniają się wysiękiem, a przyczep m. nadgrzebieniowego nie tylko wskutek ocierania o wyrostek barkowy (ryc. 9.7), ale, jak i m. podbarkowego, wskutek zmian zapalnych ulega rozwłóknieniu, ścieńczeniu, a nawet przerwaniu częściowemu lub całkowitemu. Podobne zmiany mogą dotyczyć także ścięgna głowy długiej m. dwugłowego. Przedstawione zmiany, wymagają leczenia operacyjnego: 1) wycięcia zmienionych kaletek, połączonego często z synowektomią stawu barkowego, 2) tenosynowektomii ścięgna głowy długiej, a przy jego przerwaniu przyszycia kikuta do głowy kości ramiennej, 3) częściowej resekcji wyrostka barkowego, 4) naprawienia uszkodzeń w obrębie, "czepca". Bóle barku mogą być spowodowane złogami wapnia w obrębie "czepca", które po bezskutecznych punkcjach połączonych z wypłukiwaniem i wstrzykiwaniem kortykosteroidów, wymagają usunięcia operacyjnego. Zbytnie zwlekanie z leczeniem operacyjnym pociąga za sobą narastanie zniszczeń stawów lub ich wtórne zmiany zwyrodnieniowe z zaburzeniami funkcji. W. takich przypadkach często dochodzi do powstania ciężkiego kalectwa i powoli do pełnego uzależnienia się chorego od otoczenia. Liczba operacji, koniecznych tylko do częściowego przywrócenia funkcji narządu ruchu choćby dla poprawy zdolności samodzielnej lokomocji chorego i możliwości samoobsługi, wzrasta do kilkunastu, a ich rozległość często mierzy się liczbą zastosowanych endoprotez. W tej fazie rozwoju choroby stosowane są różne operacje korekcyjno- rekonstrukcyjne zarówno z klasycznej ortopedii, jak i typowe dla tzw. reumoortopedii. Osteotomie w obrębie górnych i dolnych kończyn w zapalnych chorobach reumatycznych są rzadko wykonywane - w odwrotności do zmian zwyrodnieniowych, w których stosowane są często. Natomiast niestabilna zmiana osi kończyny, najczęściej wywołana dużymi zniszczeniami stawu, wymaga stabilizującej operacji z użyciem endoprotezy lub artrodezy. Zgięciowy przykurcz kolana bez zmian wewnątrzstawowych, nie poddający się leczeniu zachowawczemu, kwalifikuje się do tylnej kapsulotomii, która może być także wstępną operacją przed endoprotezoplastyką kolana (ryc. 9.8). Zniesienie zgięciowego przykurczu kolana, utrwalonego zmianami wewnątrzstawowymi przy braku możliwości lub przy przeciwwskazaniach do endoprotezowania - uzyskuje się osteotomią nadłykciową kości udowej, przenosząc istniejący zakres ruchu od kąta przykurczu do pełnego wyprostu. Przy stabilnej koślawości lub szpotawości kolana oś kończyny wyrównuje osteotomia w obrębie bliższej nasady kości piszczelowej.przecięcie; po wyprostowaniu kolana zachodzi czasami konieczność skrócenia więzadła właściwego rzepki lub przesunięcia jego przyczepu (c, c. Osteotomia w obrębie stawu biodrowego ma szerokie zastosowanie w leczeniu zmian zwyrodnieniowych (ryc. 9.9). U chorych na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa po ostrym okresie bólowym dochodzi do zesztywnienia odcinka lędźwiowego (rzadziej szyjnego) w zgięciu do przodu. Następstwami są wtórne kompensacyjne zgięciowe przykurcze stawów biodrowych i kolanowych, trudności w chodzeniu oraz skrócenie horyzontu czasami nawet do kilku metrów. W tych przypadkach po wykluczeniu zmian w stawach biodrowych, mogących być jedyną przyczyną pochyłej sylwetki kości udowej (a, b), zniesienie koślawości (c, cn lub szpotawości biodra (e, f, g) (wg Muller). chorego, jest wskazanie do osteotomii usztywnionego kręgosłupa (spinotomia). Najczęściej dotyczy to odcinka lędźwiowego, ale obecnie spinotomia coraz częściej jest wykonywana także w odcinku szyjnym, a nawet szyjno-piersiowym. Te trudne operacje, wymagające specjalnej techniki i dużego doświadczenia, powinny być wykonywane w specjalnych ośrodkach ortopedycznych. Spinotomia umożliwia uzyskanie wyprostnej pozycji, poprawienie czynności oddechowej i przewodu pokarmowego, zmniejszenie bólów i udostępnienie chirurgowi - w razie potrzęby - dostępu do jamy brzusznej. Artrodezy dużych stawów w chorobach zapalnych stawów są wykonywane wyjątkowo i tylko wtedy, kiedy funkcja sąsiadujących stawów tej samej kończyny  lub stawu, odpowiadającego usztywnianemu po drugiej stronie, jest zachowana. Artrodeza stawu biodrowego u tych chorych w dobie alloplastyki w ogóle nie wchodzi w rachubę. Usztywnienie kolana w przypadkach dobrej lub operacyjnie odtworzonej funkcji drugiego kolana - jest w pewnych sytuacjach możliwe. Artrodeza stawu barkowego u chorych reumatoidalnych jest trudna, rzadko wykonywana, a często nie dająca efektu. Jest to spowodowane nie tylko małą powierzchnią łączonych kości, ale i osteoporozą, która czasami uniemożliwia uzyskanie trwałego ich zespolenia, dającego dostateczne unieruchomienia i zrost kostny. W obrębie stopy i ręki artrodezy znajdują szerokie zastosowanie. Daleko posunięte zmiany w stawie skokowo-goleniowym, powodujące niemożność chodzenia z powodu bólów, ograniczenie ruchów lub przykurczu w złym ustawieniu są wskazaniem do artrodezy (ryc. 9.10) albo plastyki. Niestety, do chwili obecnej nie ma endoprótezy zapewniającej utrzymanie wieloletniego dobrego wyniku. Zniekształcenia stopy reumatoidalnej są najczęstszym powodem zgłaszania się chorych do ortopedy. Przyczyną są bóle przodostopia, powodujące trudności w chodzeniu i w doborze obuwia. Charakterystycznymi cechami stopy reumatoidalnej są: poprzeczne płaskostopie, koślawość paluchów, młotkowate lub szponowate palce, bolesne modzele lub kaletki pod główkami kości śródstopia, sterczącymi na stronie podeszwowej. W okresie początkowym powstania tych deformacji ulgę sprawiają miękkie buty ortopedyczne, dopasowane szczególnie do przodostopia. Najczęściej jednak zachodzi konieczność leczenia operacyjnego, które chorzy z reguły akceptują. Zakres operacji może być różny w zależności od wskazań: 1) tylko operacja zniekształceń palców i paluchów (ryc. 9.11); 2) resekcja stawów śródstopno-paliczkowych (MTP) lub tylko resekcja główek kości śródstopia połączona z operacją paluchów (ryc. 9.12). Operacje na stopie wymagają atraumatycznej techniki, a przy odcinaniu główek kości śródstopia należy zachować odpowiednią długość trzonów kości. głowy kości śródstopia (c, operacja palucha koślawego (e): wycięcie podstawy paliczka bliższego i części głowy I kości śródstopia zjej wymodelowaniem i interpozycją płata torebki stawowej z unieruchomieniem wewnętrznym: Utrzymujący się stan zapalny lub zmiany destrukcyjne stawów stępu, powodujące bolesne ustawienie stopy w koślawości lub szpotawości, niemożność chodzeńia i noszenia obuwia są wskazaniem do potrójnej artrodezy stopy stawu skokowo-piętowego, skokowo-łódkowatego i piętowo- sześciennego. Leczenie zmian i zniekształceń ręki jest jednym z najtrudniejszych problemów reumoortopedii. Zawiłość stosunków anatomicznych i niecałkowicie wyjaśniona patogeneza i patomechanika powstawania znieksżtałceń - to główne powody trudności. Przykurcz zgięciowy lub zwichnięcie w stawie promieniowo-nadgarstkowym albo zniszczenie jednego lub obu rzędów kości nadgarstka powoduje zaburzenia gry ścięgien palców i niemożność chwytu. Najprostszym i najlepszym rozwiązaniem jest wtedy artrodeza nadgarstka (ryc. 9.13), w której oprócz techniki wykonania ważne jest ustawienie ręki. Należy brać pod uwagę sprawność palców, zmiany i ruchomość stawu barkowego i łokciowego, bo od tego zależy wybór najkorzystniejszej pozycji ustawienia nadgarstka: od 20ř zgięcia grzbietowego do 10ř - dłoniowego, i od 0- 10ř odchylenia łokciowego ręki. Są jednak sytuacje, kiedy utrzymanie chociaż ograniczonej, ale niebolesnej ruchomości rękijest bardzo ważne dla chorego. Rozwiązaniem może być plastyka z użyciem endoprotezy lub resekcja nadgarstka z interpozycją troczka prostowników lub płata powięzi. Wyniki po obu rodzajach plastyki nie są pewne i nie zawsze długotrwałe. ab W niektórych zniekształceniach palców ręki - tzw. łabędzia szyjka (a) i "butonierka" (b) (ryc. 9.14) operacje na częściach miękkich nie dają odtworzenia ich ruchomości i poprawienia zdolności chwytu. Wskazaniem jest wtedy wykonanie artrodezy stawów międzypaliczkowych bliższych (PIP) i dalszych (DIP) międzypaliczkowym dalszym oraz przykurcz w zgięciu grzbietowym w stawie międzypaliczkowym bliższym; ó - "pałec butonierkowaty": przykurcz zgięciowy stawu międzypaliczkowego bliższego i wyprostny stawu międzypaliczkowego dalszego. z uwzględnieniem kątów usztywnienia dla palców i kciuka, tak aby można zamknąć dłoń i mieć lepszy chwyt ręką. Artrodezy stawów śródręczno- paliczkowych (MCP) z reguły nie wykonuje się, a odwrotnie utrzymuje się ich ruchomość operacjami na częściach miękkich (torebce stawowej, ścięgnach prostowników) lub odtwarza wykonaniem plastyki. Stawy MCP podwichnięte dłoniowo z łokciowym odchyleniem palców wymagają skomplikowanych operacji, odtwarzających ruchomość; ale i prawidłową ich oś. Cel ten można osiągnąć jedynie poprzez plastyczną operację stawów i części miękkich. Najlepsze wyniki daje artroplastyka z użyciem endoprotez. Zasługą A. Swansona (USA) jest skonstruowanie w 1963 r. endoprotezy z silikonowego kauczuku, która wypełnia miejsce po wycięciu zniszczonego stawu MCP. W Polsce od 1973 r. używana jest własna endoproteza (typ S. Jakubowski) z tego samego materiału co produkcji amerykańskiej (ryc. 9.15). Wynik operacji zależy nie tylko od techniki operacyjnej, ale i od prawidłowej, długotrwałej rehabilitacji pooperacyjnej ze stosowaniem przez kilka miesięcy specjalnych szyn do ćwiczeń ruchów. Sytuacjajest szczególnie trudna, kiedy zmiany dotyczą trzech stawów kciuka, tj. śródręczno-czworobocznego (CM), śródręczno-paliczkowego (MCP) i międzypaliczkowego (IP). Najważniejsza jest ruchomość stawu CM, umożliwiająca dobrą sprawność kciuka nawet po artrodezie obu stawów obwodowych. Zmiany górnego odcinka kręgosłupa szyjnego u chorych reumatoidalnych występują bardzo często (40-86%). Badanie rentgenowskie stwierdza: osteoporozę, nadżerki, zmienioną szyjną lordozę, podwichnięcia podobrotnikowe (poniżej Cz), przemieszczenia zęba obrotnika lub zwichnięcia C, - Cz (przednie, tylne, górne). Objawy neurologiczne ucisku na rdzeń i tętnice kręgowe i bóle głowy, karku oraz zaburzenia czucia i ruchów, występujące przy przemieszczeniu zęba obrotnika większym niż 8 mm, są wskazaniem do leczenia operacyjnego. Operacja polega na - w miarę możności - nastawieniu i usztywnieniu przemieszczonego, niestabilnego odcinka kręgosłupa, tj. spondylodezie potyliczno- szyjnej. Alloartroplastyka u chorych reumatoidalnych ma obecnie z wyjątkiem stopy szczególnie szerokie zastosowanie w obrębie stawów kończyn dolnych. Mimo znanego ryzyka powikłań (wczesna i późna infekcja, obluzowanie i złamanie wprowadza się do kanałów szpikowych kości śródręcza i bliższych paliczków. Część środkowa tworzy "zawias". endoprotezy) u chorych z wielomiejscowymi zmianami stawów endoprotezoplastyka jest jedynym sposobem, którym można chorym żapewnić powrót do normalnego życia w rodzinie i społeczeństwie. Totalna plastyka biodra jest wielkim osiągnięciem chirurgii stawu biodrowego i w dobie obecnej jest jedną z najważniejszych zdobyczy ortopedii. Z metodą tą związane są nazwiska pionierów w tej dziedzinie: Charnley, Mc Kee, Farrar, Watson; Muller i inni. Wielką zasługą Charnleya jest zastosowanie w 1959 r. metylakrylowego "cementu" do umocowywania endoprotezy, tj. części panewkowej z polietylenu w kostnej panewce miednicy i metalowej części udowej wjamie szpikowej kości udowej (ryc. 9.16). Stale ulepszany kształt endoprotez i lepsze materiały do ich produkcji (stopy z różnych metali, tytan, włókna węglowe, hydroksyapatyty, nowa generacja polietylenu) zapewniają lepsze i trwalsze wyniki. Dominujące znaczenie totalnej plastyki stawu biodrowego (TPB), zmienionego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów lub z.za.k. oraz z wtórnymi zmianami zniekształcającymi -jest bezdyskusyjne. Wskazania do TPB w grupie chorych, w odróżnieniu od chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi nie mają ograniczeń związanych z wiekiem. Bolesne biodro z narastającymi żmianami w obrazie Rtg, wskazującymi na powstawanie i postęp protruzji głowy kości udowej (ryc. 9.17); jest pilnym wskazaniem do leczenia operacyjnego. W powstawaniu protruzji biodra u chorych na r.z.s. oprócz czynników mechanicznych dużą rolę odgrywa charakter procesu zapalnego oraz długotrwałe stosowanie preparatów steroidowych. zamocowanej w kostnej panewce miednicy i metalowej części udowej, złożonej z głowy, szyjki i trzpienia, który wprowadzony do kanału szpikowego kości udowej jest tak, jak panewka umocowany "cementem". Ryc. 9.17. Powstawanie protruzji głowy kości udowej jest zależne od kierunku działania sił mięśni i obciążania chorego stawu: głowa kości udowej przesuwa się w stronę stropu panewki (2), spłaszcza się, a dno panewki cieńczeje (3); główa dalej przemieszcza się do góry i dośrodkowo, wpuklając dno panewki do jamy miednicy (4) (wg Hastingsa i Parkera). Protruzja z osteolizą panewki, żjej pogłębieniem i powiększeniem, ze złamaniem dna panewkijest trudnym problemem operacyjnym. Do wzmocnienia dna panewki używa się dodatkowych elementów (metalowa siatką, koszyczki, pierścienie) oraz przeszczepy kostne z resekowanej szyjki i głowy kości udowej. Po kilkunastoletnim okresie obserwacji endoprotez umocowanych ,;cementem" często występują powikłania w postaci mechanicznego obluzowania i zachodzi konieczność wykonania realloplastyki. W miarę rozwoju endoprotezoplastyki biodra z użyciem "cementu" powstawały nowe endoprotezy łączone z kością bez "cementu". Prace nad udoskonaleniem endoprotez "bezcementowych" są stale prowadzone i powstają nowe modele, stosowane także w Polsce. Jest to endoproteza z ceramiczną wkręcaną panewką i ceramiczną głową na metalowej części udowej ( Mittelmeier, 1975) oraz endoproteza z metalową wkręcaną panewką, polietylenową wkładką do niej i wymienną ceramiczną głową metalowej endoprotezy (Parhofer-Mónch, 1982). Trzpienie tych endoprotez są nieco dłuższe od "cementowych", mają inny kształt, a ich nakarbowana powierzchnia umożliwia wrastanie tkanek, co daje trwałe umocowanie. Postępowanie pooperacyjne po "bezcementowej" endoprotezie różni się od "cementowej" znacznie dłuższym okresem nieobciążania (nie kilka dni, a 3-4 miesiące). Mimo wielkiego rozwoju i szerokiego stosowania endoprotez "bezcementowych" (szczególnie u osób młodych), endoproteza "cementowa" jest ciągle w użyciu, szczególnie u chorych powyżej 65 roku życia. Wprowadzenie do chirurgii biodra endoprotez "bezcementowych" jest wielkim osiągnięciem a dalsze prace nad ich kształtem i stosowaniem nowych, lepszych materiałów do ich produkcji stwarzają szansę na uzyskanie trwałych i pomyślnych wyników niezależnic od wieku chorego. Totalna plastyka biodra jest przeciwwskazana jedynie ze względów ogólnochirurgicznych, ropnego zapalenia stawu, gruźlicy (w okresie czynnym) i w zmianach typu Charcota. Osteoporoza ani usztywnienie stawu biodrowego w z.z.s.k. nie są przeciwwskazaniami i wyniki są wprost zaskakująco dobre. Należy zdać sobie jednak sprawę z tego, że operacja ta wymaga pewnych określonych warunków, tj. wyszkolonego chirurga, zgranego zespołu na sali operacyjnej, najściślejszej aseptyki, zaopatrzenia w instrumentarium i odpowiedni rodzaj i pełny asortyment endoprotez. Endoprotezoplastykę kolana udoskonalił szwedzki ortopeda Walldius, który w 1953 r. skonstruował metalową zawiasową endoprotezę, zmodyfikowaną przez Shiersa (USA). Endoprotezy te służyły przez wiele lat, ale w większości przypadków w późniejszej kontroli dawały złe wyniki. Zasługą innych ortopedów (Gunston, Mac Intosh, Blauth, Freeman, Gschwend) jest wyprodukowanie nowych rodzajów endoprotez na innych zasadach (obecnie jest ponad 400 typów). Najczęściej stosowany podział endoprotez kolana dzieli je na 3 grupy: 1 ) nie związane, 2) częściowo związane, 3) całkowicie związane. 1. Endoprotezy nie związane, tzw. powierzchniowe na kłykcie udowe i piszezelowe, zwane są wieloosiowymi czyli policentrycznymi. Do nich należą endoprotezy "saneczkowe" (Gunstona, Marmora, "St. Georg", "Lotus"). Warunkami ich użycia są: utrzymana stabilność stawu z zachowanymi więzadłami pobocznymi i krzyżowymi, mała destrukcja powierzchni stawowych, brak zniekształceń stawu i zachowany ruch. Endoproteza składa się z 2 par pojedynczych 2 elementów - na kłykieć udowy i piszczelowy (ryc. 9.18). Można ją użyć do obu lub jednego przedziału kolana. 2. Endoproteza częściowo związana składa się z części udowej i piszczelowej, odtwarzających powierzchnie stawowe, daje ona dobrą stabilność, ruch zgięcia i wyprostu oraz przesuwu do przodu i tyłu z pewnym ograniczeniem rotacji. Przedstawicielem tzw. endoprotez kinematycznych jest kłykciowa endoproteza używana w Polsce z dobrymi wynikami (ryc. 9.19). 3. Endoprotezy całkowicie związane, czyli zawiasowe, zapewniają dobrą stabilność, ruch zgięcia do 100ř i pełny wyprost, ale bez rotacji i przesuwu podudzia. Długie trzpienie tych endoprotez (typ Guepar, Endoklinik, "St. Georg") przejmowały wszystkie obciążenia na styku z kością co powodowało obluzowania, złamania endoprotezy, zaniki i złamania ,kości oraz szkody wywołane "cementem". kości udowej. Górna powierzchnia metalowej części piszczelowatej (2) jest pokryta polietylenową płytką, po której przesuwa się część udowa. Endoproteza jest umocowana "cementem". i z metalowej części piszczelowej (2) z polietylenową nakładką. Endoproteza jest umocowana "cementem". Pojawiły się nowe typy endoprotez, w których połączenie części udowej z piszczelową zmienną osią obrotu daje ruch zgięcia i wyprost podobny do fizjologicznego oraz łączy się z ruchem rotacji. Oba elementy endoprotezy mają krótsze trzpienie, założenie endoprotezy nie wymaga szerokiej resekcji nasad, udowe płozy metalowe ślizgają się po polietylenowych nakładkach piszczelowej części, a zmienna oś obrotu jest na polietylenowych uszczelkach. Przykładem tej nowej generacji endoprotez kolanowych jest konstrukcja trzech autorów: Gschwenda, Scheiera i Bahlera, stąd nazwa GSB (ryc. 9.20). Endoproteza GSB, używana w Polsce od 10 lat, jest stosunkowo łatwa do założenia, a późno występujące złe wyniki kwalifikują ją do grupy najlepszych. Ostatnio toczy się nie zakończony spór o przewadze endoprotezy "cementowej" czy "bezcementowej" w stawie biodrowym i alloplastyce kolana. Leczenie operacyjne chorych reumatoidalnych wymaga nie tylko opanowania techniki operacyjnej wielu tak różnorodnych zabiegów, ale także źnajomości wskazań i przeciwwskazań do przeprowadzenia często wieloetapowego leczenia. Ze względu na przewlekły charakter choroby podstawowej, na wielomiejscowy proces, na powstawanie i rozwój zmian w zależności od czasu trwania choroby - ważny jest w planie leczenia wybór i ustalenie kolejności wykonania poszczególnych operacji nawet w odniesieniu tylko do jednej kończyny. Wzorów postępowania jest kilka, ale każdy ortopeda musi opracować własny plan, zależny od wielu czynników miejscowych, jak: wyposażenie sali operacyjnej, współpraca z reumatologiem i możliwość rehabilitacji szpitalnej i ambulatoryjnej oraz zaopatrzenia chorych w niezbędne pomoce ortopedyczne. Nakłucie stawu Wskazania do nakłucia stawu: l. Diagnostyczne a) pobranie płynu stawowego w celu wykonania jego analizy (p. rozdz. 5). 2. Terapeutyczne a) odbarczenie stawu poprzez usunięcie wysięku; zabieg zapobiega rozciąganiu torebki stawowej i więzadeł, b) płukanie stawu (usunięcie ciał ryżowych, kryształów), c) wstrzyknięcie preparatu glikokortykosteroidów, d) wprowadzenie środków niszczących miejscowo ziarninę zapalną (synowektomia chemiczna, radiosynowiorteza). Przeciwwskazania do nakłucia stawu 1. Podejrzenie zakażenia w otoczeniu wkłucia igły lub na obwodzie kończyny. 2. Zaburzenia krzepliwości krwi (hemofilia, leczenie przeciwzakrzepowe), 3. Ciężka cukrzyca. 4. Zły stan ogólny, psychozy, 5. Brak opanowanej techniki wykonania punkcji i wymogów aseptyki. Do zabiegu obowiązują ze strony lekarza przygotowania: czyste ręce (gumowe wyjałowione rękawiczki), dezynfekcja miejsca wkłucia, u bardzo wrażliwych i lękliwych pacjentów i dzieci lub przy konieczności użycia grubej igły konieczne znieczulenie (chlorkiem etylu lub lidokainą), po punkcji miejsce wykłucia należy zaopatrzyć opatrunkiem. Możliwe powikłania przy nakłuciu stawu 1. Zakażenie stawu jest najczęstszym i najcięższym powikłaniem. Przy pierwszych objawach należy wykonać nakłucie stawu, a pobrany punktat zbadać bakteriologicznie. 2. Uszkodzenie chrząstki jest wynikiem wadliwej techniki wkłucia igły, której koniec przebija lub kaleczy powierzchnię chrząstki stawowej, co powoduje silny, długo trwający ból. 3. Po wstrzyknięciu do stawu preparatu z dużymi "kańciastymi" kryształami kortykosteroidu może dojść do zapalenia stawu; nakłucie odbarczające i podanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych łagodzi podrażnienie stawu. 4. Zespół Hoigne'a przy wstrzykiwaniu kortykosteroidów do stawu występuje bardzo rzadko - częściej przy wstrzykiwaniu do tkanek miękkich. Wskutek dostania się większych kryształów do naczyń włosowatych powstają mikrozatory z przejściowymi zaburzeniami słuchowymi i wzrokowymi oraz zaburzeniami mowy i oszołomieniem. 5. Po dostawowych częstych wstrzyknięciach kortykosteroidów w obrębie stawu kolanowego lub biodrowego może rozwinąć się aseptyczna martwica kości szczególnie w przypadku jej uszkodzenia końcem igły. Technika wykonywania nakłucia poszczególnych stawów jest opisana w podręcznikach reumatologii i ortopedii dla lekarzy. * * * Rozdział 10 ZASADY REHABILITACJI I FIZJOTERAPII W CHOROBACH REUMATYCZNYCH Andrzej Seyfried 10.1. CZĘŚĆ OGÓLNA Rehabilitacja jest to działanie kompleksowe mające na celu przywrócenie ludzi niepełnosprawnych do życia w społeczeństwie. Określenie "człowiek niepełnosprawny" nie jest jednoznaczne. Niewielki przykurcz jednego palca lewej ręki dla skrzypka wirtuoza może być w jego odczuciu olbrzymim kalectwem, podobnie jak dla innego człowieka - porażenie czy amputacja kończyny. Kalectwa nie można mierzyć wielkością dysfunkcji kończyny czy kręgosłupa, ale wielkością ograniczającą potrzeby danego cżłowieka. W osobowości człowieka istnieje pewna równowaga między sprawnością fizyczną a potrzebami. W miarę upływu lat w okresie dojrzewania lub starzenia się sprawność ulega zmianom, ale równocześnie z tymi zmianami także potrzeby związane z wydolnością fizyczną. Istnieje więc zasadnicza równowaga między poczuciem własnej sprawności a potrzebami (ryc. 10.1 ). Pojawienie się ograniczenia trwałego sprawności fizycznej nie zawsze musi zaburzać trwale potrzeby człowieka, ale możeje upośledzać w pewnych sytuacjach; jest to tzw. dysfunkcja sytuacyjna. Sztywność stawu kolanowego w pewnych sytuacjach będzie tylko ograniczać potrzeby np. pracownika umysłowego, który ma zorganizowane swoje życie socjalne i zawodowe. Mogą zaistnieć okoliczności, w których ta sztywność będzie ograniczeniem jego chwilowej, ale nie zasadniczej potrzeby. Ocena danej dysfunkcji jako sytuacyjnej rzutuje zasadniczo na program rehabilitacji. Dysfunkcja, która trwale zaburza zasadnicze potrzeby człowieka, jest określona jako kalectwo. Jeśli w dysfunkcji sytuacyjnej program leczniczego usprawniania będzie zmierzał wyłącznie do zmniejszenia tej dysfunkcji i wyrobienia korzystnych elementów kompensacyjnych, to w przypadku kalectwa wystąpi problem rehabilitacji kompleksowej, mającej na celu maksymalną poprawę funkcji oraz stworzenie nowych potrzeb adekwatnych do sprawności. Trwałe ograniczenie sprawności, które dla realizacji podstawowych potrzeb życiowych wymaga pomocy zewnętrznej (np. drugiej osoby) określa się mianem inwalidztwa. Celem rehabilitacji będzie poprawienie sprawności przede wszystkim w kierunku zmniejszenia zależności socjalnej oraz zmobilizowanie pacjenta do akceptacji swojej pozycji w nowych warunkach. Rehabilitacjajest czynną formą leczenia. Postawa negatywna pacjenta, wyrażająca się formą ,jestem chory więc leczcie mnie", jest zaprzeczeniem postawy pacjenta w procesie rehabilitacji. To krótkie wprowadzenie w podstawy rehabilitacji ma szczególne znaczenie w odniesieniu do pacjenta chorującego na przewlekły i postępujący proces reumatoidalnego zapalenia stawów. Nowoczesna medycyna rozwija się w kierunku coraz bardziej wąskich specjalności. Zjawisko to jest zrozumiałe, ale często zawęża istotę kontaktu z lekarzem. Nowoczesne techniki badań i leczenia często zasłaniają obraz chorego człowieka; leczy się nie chorego, a chorobę, niekiedy nawet "leczy" się zdjęcie rentgenowskie, EKG i inne wyniki badań. Kompleksowość rehabilitacji wyrównuje te niedobory i polega na połączeniu 3 elementów rehabilitacji leczniczej, socjalnej i zawodowej. Fizjoterapia należy do działu rehabilitacji medycznej, a jej fragment stanowi leczenie usprawniające daną dysfunkcję. Choroby reumatyczne dotyczą głównie narządu ruchu, w zależności od rodzaju choroby i jej aktywności prowadzą do znacznego stopnia dysfunkcji, a nawet kalectwa uzależniającego chorego od środowiska. Tak więc problemy rehabilitacyjne w reumatologii nie ograniczają się tylko do fizjoterapii, ale również obejmują dwie pozostałe dziedziny - socjalną i zawodową. Reumatoidalne zapalenie stawówjest chorobą postępującą, co stwarza choremu trudności w akceptacji swojego kalectwa, a tym samym ogranicza motywację do czynnej współpracy z zespołem rehabilitacji. Dlatego też pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów stanowią odrębną grupę chorych (w odróżnieniu np. od osób amputowanych) i z powodu postępującej dysfunkcji wymagają specjalnego podejścia psychologicznego. Również postępujący proces chorobowy ogranicza możliwości realizacji długoterminowego programu rehabilitacji. Okresowo występujące nowe rzuty choroby i dalsze destrukcje narządu ruchu zmniejszają często nie tylko sytuację sprawnościową chorego, ale również socjalną i zawodową. Kolejną odrębnością rehabilitacji chorych na r.z.s. jest umiejscowienie zmian w wielu odcinkach narządu ruchu, co ogranicza możliwość kompensacji. Chory z porażeniami obu kończyn dolnych, aparatami ortopedycznymi kompensuje brak stabilizacji kończyn, ale dynamikę chodu kompensuje kulami i zdrowymi, mocnymi kończynami górnymi. Możliwości kompensacji dysfunkcji narządu ruchu u chorych na r.z.s. są ograniczone. Chore i bolące kolano trudno jest odciążyć kulą trzymaną w chorej i bolącej ręce. Kolejną specyfiką leczniczego usprawniania chorych na r.z.s. jest ich tolerancja na ból. Akceptacja bólu, który towarzyszy np. pierwszym ćwiczeniom stawu kolanowego po operacji łąkotki, jest możliwa, gdyż każde dalsze zgięcie stawu kolanowego osiągnięte jednego dnia z bólem, będzie w ciągu następnych dni bezbólowe. W chorobach reumatycznych, a w szczególności w r.z.s., ból jest podstawowym objawem i towarzyszy każdej aktywności ruchowej. Nauczyć chorego żyć z bólem to trudne zadanie dla fzjoterapeuty, a rozwiązanie polega nie tylko na podaniu pewnych technik ćwiczeń i metod poruszania się, ale również na właściwym działaniu psychologicznym. 10.2. PATOMECHANIKA I PRZECIĄŻENIA 10.2.1. PODSTAWY PATOMECHANIKI NARZĄDU RUCHU W CHOROBACH REUMATYCZNYCH Większość chorób reumatycznych objawia się destrukcją stawów. W r.z.s. proces o charakterze zapalnym niszczy stopniowo chrząstkę stawową przez narastającą na nią ziarninę (ryc. 10.2). W zmianach zwyrodnieniowych proces destrukcji zaczyna się od chrząstki stawowej. W etiologii i przebiegu te 2 postacie chorób reumatycznych są różne. W patomechanice ruchu są one zbliżone, gdyż oba procesy prowadzą do uszkodzenia elementów stawowych: chrząstek stawowych, kości, układów więzadłowych i części miękkich. W większości stawów kończyn górnych i dolnych ruch między powierzchniami stawowymi odbywa się na zasadzie wzajemnego poślizgu obu powierzchni stawowych. Zdrowa chrząstka stawowa jest idealnie gładka, współczynnik tarcia jest zbliżony do zera. Najnowsze endoprotezy stawowe mają współczynnik tarcia 10-krotnie większy. W stawach kolanowych, skokowym;. barkowym, nadgarstkowym i w stawach palców kończyn górnych i dolnych ruch odbywa się na zasadzie przetaczania (maksymalnie 20% ruchu) i poślizgu (ryc. 10:3). W stawie łokciowym i biodrowym ze względu na zborność powierzchni stawowych występuje tylko ruch poślizgu (ryc. 10.4). Uszkodzenie chrząstki stawowej powoduje zwiększenie współczynnika tarcia, co prowadzi do szybszej mechanicznej destrukcji danej chrząstki stawowej. Zwiększone tarcie powierzchni stawowych powoduje ból, który z kolei zwiększa odruchowo napięcie mięśniowe, i wywołuje przeciążenie całego łańcucha kinetyczno- dynamicznego kończyny. Zwiększenie napięcia mięśniowego powoduŻe również wadliwe ustawienie poszczególnych odcinków narządu ruchu, co prowadzi do deformacji kończyn (przykurcze), które nie leczone we wczesnym okresie ulegają utrwaleniu. Zapobieganie deformacjom jest pierwszym zadaniem leczniczego usprawnienia. Każda powstała deformacja powoduje zaburzenie prawidłowych wzorców ruchowych, a tym samym wywołuje przeciążenie całego systemu. Leczenie istniejących deformacji lub zapobieganie narastaniu ich jest kolejnym etapem programu leczenia. Stabilność narządu ruchu zależy od sprawnej siły mięśniowej i sprawnego układu więzadłowego utrzymującego układ szkieletowy człowieka (ryc. 10.5). Układ tych trzech sił jest w pewnej, ukształtowanej rozwojem równowadze. Rola układu więzadłowego i mięśniowego w odniesieniu do poszczególnych stawów jest różna. Stabilność stawów nadgarstkowych, kolanowych i skokowych uwarunkowana jest głównie układem więzadłowym, dlatego też chorzy w przypadkach dysfunkcji tego układu w tych stawach podświadomie wzmacniają stabilność stawów elastycznymi bandażami lub opaskami. Stabilność stawów biodrowych i barkowych uwarunkowana jest głównie układem mięśniowym. Sportowcy z dyscyplin siłowych zawsze bandażują stawy nadgarstkowe, kolanowe i skokowe dla wzmocnienia układu więzadłowego. Informacja ta jest bardzo ważna dla stosowania stabilizatorów zewnętrznych u chorych w przypadkach rozluźnienia układu więzadłowego. Stabilizacja zewnętrzna działa w pewnym stopniu na odciążenie pracy mięśniowej. Dlatego też wzmocnienie siły mięśniowej jest równoległym zadaniem fizjoterapii. Każda dysfunkcja w narządzie ruchu powoduje uwolnienie mechanizmów kompensacyjnych. Skrócenie jednej kończyny powoduje skośne ustawienie miednicy, skrzywienie kręgosłupa i inny rzut środka ciężkości, oddziahaje na stawy kończyn dolnych (ryc. 10.6). Kompensacja tej dysfunkcji może polegać na zmniejszeniu deformacji przez chodzenie na palcach stopy po stronie krótszej kończyny (kompensacja wewnętrzna), co jednak będzie prowadzić do przeciążenia mięśni łydki, a tym samym stawu kolanowego i skokowego. Kompensacja zewnętrzna przez wyrównanie skrócenia przez but ortopedyczny zmniejszy wyraźnie zagrażające przeciążenie obu kończyn dolnych i kręgosłupa. Nie zawszejednak kompensacyjne obciążenie poszczególnych stawów udaje się zmniejszyć przez kompensację zewnętrzną. Przykurcz stawu biodrowego w pozycji stojącej wywołuje zwiększenie lordozy lędźwiowej (ryc. 10.7) i powoduje przeciążenie odcinka lędźwiowego i narastające bóle kręgosłupa. Wczesne ćwiczenie mięśni odciążających kręgosłup jest metodą zmniejszającą skutki niewłaściwej kompensacji. Plan leczenia dysfunkcji narządu ruchu obejmuje: I) zapobieganie deformacjom, 2) leczenie istniejących deformacji lub zapobieganie narastaniu deformacji, 3) utrzymanie potrzebnej siły mięśni, 4) sterowanie prawidłową kompensacją. Taki program usprawniania powinien być znany lekarzom. i według tego programu fizjoterapeuta powinien budować plan ćwiczeń. W programie ćwiczeń, który fizjoterapeuta przedstawia lekarzowi do akceptacji, każdy punkt programu powinien być logicznie uzasadniony doborem właściwych metod i technik. Metody i techniki ćwiczeń powinny uwzględnić czynnik bólowy, który powoduje wzmożone napięcie mięśniowe, a to z kolei daje przeciążenie systemu i ból (ryc. 10.8): Objaw błędnego koła, występujący szczególnie w chorobach reumatycznych, hamuje aktywność ruchową, zmniejsza współpracę fizjoterapeuty z pacjentem. Błędne koło należy przerwać równocześnie w 3 punktach: przez zmniejszenie bólu, przez zastosowanie leków ,przeciwbólowych i zlecenie zabiegów fizykalnych przeciwbólowych, przez zlecenie leków i zabiegów rozluźniających napięcie mięśniowe oraz przez wskazanie technik odciążenia. Dlatego też współpraca lekarza z fizjoterapeutą jest konieczna, gdyż tylko lekarz może i powinien zlecić środki przeciwbólowe i rozluźniające. Dobór metody i techniki zabiegów fizjoteraputycznych należy do fizjoterapeuty i powinien uwzględniać: I) stopień uszkodzenia chrząstki stawowej, 2) stan układu więzadłowego, 3) stan układu mięśniowego, 4) wielkość i strukturę istniejących i zagrażających deformacji. Dobór np. metod (manualna mobilizacja) i technik (mobilizacja w odciążeniu) jest uzasadniony stanem układu więzadłowego i rodzajem przykurczy, stopniem destrukcji chrząstki stawowej. Również dobór metod i technik ćwiczeń wzmacniających układ mięśniowyjest oparty na ocenie stanu mięśniowego. Prowadzenie np. ćwiczeń dynamicznych z oporem (ryc. 10.9) może przyspieszać destrukcję stawów. Ćwiczenia izometryczne mogą być w wielu przypadkach korzystniejsze (ryc. 10.10). Ochrona stawów jest działaniem profilaktycznym zmniejszającym czynniki mechaniczne, które działają destrukcyjnie na stawy. Proces chorobowy np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów niszczy chrząstkę stawową, natomiast czynniki mechaniczne, jak np. zbyt duże obciążenie, zwiększa tarcie powierzchni przyspieszając proces destrukcji. Celem ochrony stawów jest zmniejszenie tarcia powierzchni stawowych i obciążenia. Chód na usztywnionym przez silne mięśnie stawie kolanowym oraz zastosowanie kuli i opaski elastycznej na niestabilny staw kolanowy odciąża staw i zapobiega dodatkowej destrukcji mechanicznej stawu. Ćwiczenie w odciążeniu (ryc. 10.11) zapewnia utrzymanie potrzebnego dla czynności dnia codziennego (ubieranie butów, pozycja siedząca) zakresu ruchów. Ćwiczenia izometryczne zapewniają dostateczną siłę do czynnego usztywnienia stawu w fazie obciążenia. Taki krótki ,i logicznie prosty program usprawniania wymaga jednak dobrej współpracy zespołu pacjent - lekarz - fizjoterapeuta. Dla wzajemnego zaufania w relacji pacjent - lekarz - fizjoterapeuta konieczne jest właściwe poinformowanie pacjenta o przebiegu i leczeniu jego choroby.przez układ bloczkowy, zwalnia odciążenie i utrzymuje czynnie obciążoną kończynę przez 3-6 s. Informacja i komunikacja między tymi trzema osobami mającymi ze sobą najbliższy kontakt muszą być spójne. Wyłączne, bez rozmowy wprowadzającej odsyłanie pacjenta, dla poznania istoty choroby i leczenia, do popularnych książek i broszur, często odbiera zaufanie chorego do zespołu leczącego, wobec przeczytanych różnych informacji dotyczących leczenia i przebiegu choroby często sprzecznych ze sobą. 10.2.2. ZMIANY PRZECIĄŻENIOWE W różnych typach przychodni, zarówno ogólnych - rejonowych, jak i specjalistycznych - ortopedycznych,reumatologicznych,neurologicznych,badaniileczeni są chorzy ze zmianami przeciążeniowymi. Zmiany te dotyczą wszystkich odcinków narządu ruchu. Definicja przeciążenia jest trudna do sprecyzowania. Można przeciążenie określić jako zbyt dużą wartość siły działającej na narząd ruchu, która prowadzi do jego dysfunkcji i destrukcji. Są jednak sytuacje, kiedy "normalne" obciążenie, adekwatne do budowy narządu ruchu, działając w zbyt długim czasie lub dużą częstotliwością na zdrowy narząd ruchu prowadzi do przeciążenia. Typowym tego przykładem jest praca ciągła taśmowa kilkugodzinna przy nawet niewielkich obciążeniach (np. montaż podzespołów elektronicznych) (ryc. 10.12). Drugim stopniem przeciążenia jest trwałe działanie zbyt dużego Ryc. 10.12. Modele przeciążeń. obciążenia na zdrowy organizm. Znane są przypadki źle prowadzonego treningu sportowego zdrowych i młodych ludzi, co w następstwie prowadzi, do trwałych zmian przeciążeniowych. Trzecim stopniem przeciążenia jest działanie tzw. normalnego obciążenia na uszkodzony narząd ruchu. Dysplazja stawu biodrowego nie leczona ujawnia się w wieku dojrzałym, nawet u osób pozbawionych nadwagi. Czwarty stopień przeciążeń występuje u osób z dysfunkcją narządu ruchu i z dodatkowym zbyt dużym obciążeniem zewnętrznym. Np. robotnik z dyskopatią pracujący z dużym obciążeniem zewnętrznym. Podział.ten ma istotne znaczenie dla doboru metod leczenia. Łączenie tych grup w szablonowe zespoły terapeutyczne nie może przynieść poprawy, a w wybranych przypadkach może wywołać pogorszenie. Kończyny dolne. Zmiany reumatyczne w kończynach dolnych stwarzają gorsze warunki dla ochrony stawów niż w kończynach górnych ze względu na istniejące stałe obciążenie masą ciała. W kończynach górnych obciążenie zewnętrzne masą ciałajest proporcjonalnie mniejsze, a obciążenie dodatkowe, jak noszenie ciężarów, może być regulowane. Stopa. U chorych reumatycznych, a w szczególności w r.z.s., występuje często dysfunkcja stóp, przeważnie pod postacią stopy płasko-koślawej. Wspólną cechą tej deformacji jest ból występujący przede wszystkim przy chodzeniu po terenie nierównym. Ograniczenie ruchu nawracania i odwracania pod obciążeniem, a tym samym brak dostosowania się stopy do nierówności podłoża jest przyczyną bólu. Stosowanie wkładek ortopedycznych nie może być szablonowe - stopa płasko-koślawa = wkładka. Wkładki można stosować tylko w tym przypadku, gdy pod obciążeniem stopa zachowuje ruchomość w dolnym stawie skokowym. Sposób badania jest prosty. Chory stoi na jednej nodze. Badający poleca wykonanie pełnego maksymalnego obrotu tułowia w obie strony (ryc. 10.13). W końcowej fazie ruchu stopa odchyla się w kierunku odwracania i nawracania. Tylko w takich przypadkach wkładka odegra rolę korygującą. W przypadkach usztywnienia stopy pod obciążeniem wskazane jest dosztywnienie stopy taśmą elastyczną (skarpetką) używaną przez sportowców, bądź też butem z mocno dociśniętą cholewką. Staw kolanowy - równie częste umiejscowienie zmian reumatycznych. Jednym z pierwszych objawów jest wyraźne nasilanie się bólu przy schodzeniu ze schodów. W r.z.s. stan zapalny przebiega ostro z bólem, wysiękiem, zatarciem obrysów i ograniczeniem wyprostu. Obciążenia wewnętrzne stawu kolanowego w chodzie, szczególnie w terenie nierównym, są wielokrotnie większe od masy ciała, co prowadzi do szybkiej destrukcji stawu. Odciążenie stawu kolanowego laską lub kulą trzymaną w ręce po przeciwnej stronie chorego kolana oraz zastosowanie (w razie niestabilności) stabilizatora należy do obowiązującego programu fizjoterapii (ryc. 10.14). Staw biodrowy. Obciążenie wewnętrzne stawu biodrowego w chodzie (faza jednonożnego podparcia) jest również wielokrotnością masy ciała. Pod tak dużym obciążeniem ruch poślizgu prowadzi do szybszego zniszczenia uszkodzonej chrząstki stawowej. Często pierwszym objawem destrukcji biodrajest ból umiejscowiony przez pacjenta w okolicy stawu kolanowego przy wchodzeniu po schodach. Objawy te prowadzą często do wadliwej diagnozy i leczenia stawu kolanowego. Dokładne badanie stawu hiodrowego, a przede wszystkim ograniczenie przeprostu stawu biodrowego i rotacji wewnętrznej jest symptomatyczne dla dysfunkcji stawu biodrowego. Odciążenie stawu biodrowego przez laskę lub kulę (dwie kule) trzymaną po stronie przeciwnej oraz wzmocnienie siły mięśniowej w celu uzyskania usztywnienia czasowego w fazie obciążenia stawu stanowią jeden z elementów programu fizjoterapii. Kręgosłup. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k) leczonejedynie farmakologicznie, prowadzi do dużego kalectwa. Brak swoiście działającego środka, hamującego postępujący proces usztywniający, nakłada na fizjoterapię następujący cel: "jeżeli chory na z.z.s.k. ma zesztywnieć, to niech zesztywnieje w pozycji najbardziej funkcjonalnej". Rozpoczynający się przeważnie w stawach krzyżowo-biodrowych proces zapalny prowadzi do odciążenia stawów krzyżowo-biodrowych przez pionowe ustawienie kości krzyżowej. Temu ustawieniu towarzyszy zmniejszenie lordozy lędźwiowej (ryc. 10.15), przeprost w stawach biodrowych i przeniesienie obciążenia kręgosłupa do przodu, przed oś kręgoshzpa (ryc. 10.16). Zaginający się ku przodowi kręgosłup, przesunięte nie korygowane obciążenie i postępujący proces kostnienia prowadzą do utrwalenia dużej deformacji. Program leczenia obejmuje: 1) opóźnienie procesu usztywnienia przez ćwiczenia czynne kręgosłupa, głównie w odciążeniu i z zaakcentowaniem wyprostu, 2) zapobieganie deformacjom przez wyciąganie lordozy lędźwiowej i przeprostu stawów biodrowych. 3) wzmocnienie mięśni głównie brzusznych i pośladkowych, które mają zbliżone przyczepy na skutek zmian kształtu kręgosłupa, 4) ćwiczenia oddechowe opóźniające zesztywnienie klatki piersiowej. Taki program powinien być realizowany przez fizjoterapeutę. Zmiany przeciążeniowe kręgoshzpa pod postacią dyskopatii i zmian zwyrodnieniowych występują najczęściej wśród chorób narządu ruchu. Leczenie tzw. bólów krzyża jest różnorodne w zależności od przyczyn. Sam fakt, że bóle krzyża leczą specjaliści od chorób kręgosłupa - spondyliatrzy, ortopedzi, specjaliści rehabilitacji narządu ruchu fizykoterapeuci, neurolodzy, neurochirurdzy mówi o złożoności problemu. Do grona tych specjalistów należą również lekarze stosujący niekonwencjonalne środki lecznicze, jak akupunktura, techniki medycyny manualnej (mobilizacja- manipulacja), akupresura oraz różne' techniki przejęte z medycyny krajów Wschodu. Te niekonwencjonalne techniki leczenia często są stosowane również przez ludzi nie mających żadnego medycznego przeszkolenia, co prowadzi często do pogorszenia, jak również w wielu przypadkach do trwałego kalectwa. Podstawą prawidłowego leczenia bólów odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest dokładne określenie jego przyczyny. Budowa kręgosłupa jest skomplikowana. Jest to zespół dynamiczny o dużej ruchomości, przenoszący duże obciążenie. Samo pochylenie tułowia do przodu zwiększa obciążenie odcinka lędźwiowego do wielokrotności masy ciała. Stabilizację kręgosłupa zapewnia silny układ mięśniowy mięśni działających bezpośrednio i pośrednio na kręgosłup. Wystarczy niewielkie skróceniejednej kończyny dolnej, aby zaburzyć równowagę mięśniową stabilizatorów kręgosłupa. Osłabienie jednej grupy mięśni działających pośrednio na kręgosłup, np. mięśni brzusznych lub pośladkowych, prowadzi do zmian fizjologicznych krzywizn kręgosłupa, a tym samym do przeciążeń. Bliskość rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych, wychodzących z rdzenia poprzez otwory międzykręgowe, w przypadku zmian strukturalnych poszczególnych elementów kręgosłupa prowadzi do objawów bólowych o typie korzeniowym. Bóle korzeniowe charakteryzują się bólami, zaburzeniami czucia i dysfunkcją mięśniową odpowiednią dla segmentu wyjścia korzenia nerwowego. Często jednak przeciążenie układu więzadłowego na skutek np. osłabienia siły mięśniowej może wywoływać również bóle promieniujące do kończyn. Niekiedy bóle odczuwane w odcinku krzyżowo-lędźwiowym są powodowane chorobami narządów wewnętrznych. U kobiet np. choroby dróg rodnych dają objawy bólowe w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych. Początkowe okresy ciężkich chorób kręgosłupa, jak nowotwory, z.z.s.k., gruźlica, mogą dawać podobne objawy do banalnych objawów przeciążeniowych. Wykonywanie w tych przypadkach szeroko obecnie stosowanych zabiegów mobilizacyjnych lub manipulacyjnych może prowadzić do tragicznych następstw. Leczenie bólów kręgosłupa lędźwiowego, jak i analogicznych bólów kręgosłupa szyjnego wymaga dużej znajomości diagnostyki. W praktyce ogólnolekarskiej nie jest możliwe, aby każdy przypadek bólów odcinka lędźwiowego czy szyjnego był kierowany do lekarzy specjalistów w zakresie spondyliatrii. Warunkiem prowadzenia ogólnego chorych z bólami kręgosłupa jest: 1) wykluczenie poważnych chorób kręgosłupa, 2) stwierdzenie, że przyczyną bólów było działanie siły przeciążeniowej na zdrowy kręgosłup (Iř i IIř). W przypadkach stwierdzenia istniejących zmian strukturalnych w obrębie kręgosłupa, jak zwężenie tarcz międzykręgowych z objawami korzeniowymi współistniejących zmian kostnych w postaci zmian wrodzonych kręgosłupa lub wtórnych zmian nabytych, jak skoliozy, choroba Scheuermanna, z.z.s.k. lub zmiany pourazowe, należy chorego skierować do leczenia specjalistycznego. Leczenie zmian przeciążeniowych I i Il stopnia Okres ostry charakteryzuje się silnym bólem odcinka lędźwiowego, niekiedy promieniującym ku obwodowi do kończyn dolnych przeważnie nie przekraczającym wysokości stawu kolanowego. Rzutowanie bólu do kończyn ma charakter rozlany, nie zlokalizowany do strefy prżebiegu korzenia. Równocześnie występuje duża sztywność kręgoshzpa zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej na boku. W tym okresie zaleca się tzw. ciszę mechaniczną, tj. odciążające ułożenie (ryc. 10.17) trwające około tygodnia oraz stosowanie leków przeciwbólowych rozluźniających. Ryc. 10.17. Ułożenie chorego odciążające kręgosłup lędźwiowy. 128 Fizjoterapia ogranicza się do ćwiczeń wyłącznie rozluźniających napięcie mięśni grzbietu i brzucha. Po ustąpieniu okresu ostrych bólów zaleca się ćwiczenia czynne według jednej z licznych metod i technik, najbardziej opanowanych przez danego fizjoterapeutę. Leczenie fizykalne ma na celu działanie przeciwbólowe i rozluźniające napięcie mięśniowe i stanowi ważną część leczniczego usprawnienia. Szeroki wachlarz możliwości fizykoterapuetycznych zawiera różne typy masażu, termoterapii, krioterapii, prądów o zmiennej częstotliwości, jontaforezy, ultradźwięków i laseroterapię. Dobór najwłaściwszej z metod uzależniony jest od celu zabiegu w danym przypadku i może być dobrany jedynie przez lekarza specjalistę z fizykoterapii. Często spotykanym błędem w ocenie radiologicznej kręgosłupa jest niepotrzebne pokazywanie chorym na zdjęciach Rtg zmian wytwórczych w postaci wyrośli kostnych na trzonach kręgów. Zmiany te są skutkiem zasadniczej przyczyny przeciążenia kręgosłupa, jak np. braku stabilności, nierównomiernego obciążenia kręgów, osłabienia sił mięśniowych odciążających kręgosłup. Są one formą obrony kręgosłupa, czego dowodem jest pojawienie się tych wyrośli w skoliozach (ryc. 10.18) po stronie wklęsłej, co powoduje rozszerzenie płaszczyzny podparcia. Ryc. 10.18. Osteofity trzonów kręgowych po stronie wklęsłcj skrzywienia. W wyjątkowych przypadkach wyrośla te przez ucisk na korzenie względnie gałązki nerwowe mogą być bezpośrednią przyczyną bólu. Pokazanie tych zmian na zdjęciu Rtg jako przyczyny bólów prowadzi do zmniejszenia aktywności chorego, demobilizacji psychicznej i nasilenia objawów bólowych. Obręcz barkowa. Sferyczny ruch ramienia uwarunkowany jest pełną ruchomością stawów mostkowo- obojczykowego, obojczykowo-łopatkowego i ramienno-łopatkowego. Ponadto dwa (ryc. 10.19) stawy funkcjonalne: staw barkowy i staw między łopatką a klatką piersiową zapewniają duży zakres ruchów ramienia. staw ramienno-łopatkowy, 3-tzw. staw między łopatką a klatką piersiową, 4 - staw łopatkowo-obojczykowy, S - staw mostkowo-obojczykowy (wg I. A. Kapandji "Physiologie articulaire"). Połączenie łopatki z klatką piersiową nie będące anatomicznym stawem w schorzeniach reumatycznych nie wykazuje zmian, przez co stanowi zasadniczy element kompensacji ograniczenia ruchomości stawu ramienno-łopatkowego. Stabilizację stawu ramienno-łopatkowego zapewniają liczne mięśnie, które leżą bezpośrednio na stawie. Torebka stawowa i więzadła są luźne, co zapewnia duży zakres ruchomości. Mała i płaska panewka oraz duża, w porównaniu do panewki, głowa stwarzają warunki dla szerokiego zakresu ruchu, ale zmniejszają stabilność stawu. Luźna torebka i więzadła, w stanach zapalnych stawu czy tkanek okołostawowych, ulegają łatwo obkurczaniu, co prowadzi do ograniczenia ruchomości w samym stawie ramienno-łopatkowym. Maksymalne zgięcie ramienia (ryc. 10.20) jest równocześnie maksymalnyrn odwiedzeniem i zablokowaniem ruchów rotacji w pozycji pośredniej. Tak więc istnieje ścisła zależność między poszczególnymi ruchami. Ograniczenie np. zgięcia musi ograniczać odwiedzenie i rotację. Zjawisko to jest istotne dla doboru metody mobilizacji stawu w przypadkach przykurczu poszczególnych części układu więzadłowego lub torebki. Płaska panewka i okrągła głowa mechanicznie mogą być wzajemnie ustabilizowane jedynie wówczas, gdy na staw działają równomiernie najmniej 3 siły (ryc. 10.21). Odtworzenie tej równowagi mięśniowej zapewnia stabilizację stawu, a tym samym funkcję całej kończyny górnej. W chorobach reumatycznych dochodzi często do zaburzeń równowagi mięśniowej, co objawia się podwichnięciem głowy kości ramiennej ku przodowi, głowa centruje na przedni brzeg panewki, co zaburza statykę i dynamikę stawu i prowadzi do częstych nowotworów. Program leczniczego usprawniania obejmuje więc nie tylko zapobieganie względnie leczenie istniejących przykurczy części miękkich, ale również odtworzenie równowagi sił mięśniowych. W reumatoidalnym zapaleniu stawów dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej, co ogranicza poślizg, a tym samym zakres ruchów, jak odwodzenie i rotację. Zgięcie natomiast ramienia jest ograni I30 czone w mniejszym stopniu, gdyż przy tym ruchu głowa na płaskiej panewce przetacza się jednopunktowo (ryc. 10..22). Dlatego też ruch ten jest wskazanym ruchem w czynnościach dnia codziennego. Ruch odwodzenia w stawie ramienno-łopatkowym w większej części zakresu ruchu przebiega z poślizgiem, co powoduje mechaniczne uszkodzenie chrząstki stawowej. Celem leczniczego usprawniania stawu ramieniowo-łopatkowego w r.z.s. jest: 1) utrzymanie przez ruchy bierne lub w odciążeniu możliwie pełnej ruchomości stawu, 2) zablokowanie mięśniami nadanej w odciążeniu pozycji ramienia w stosunku do łopatki (ryc. 10.23), 3) ćwiczenie unoszenia zablokowanej w stawie ramienno-łopatkowym kończyny przez rotacyjny ruch łopatki. W zespole barku bolesnego (z.b.b.) proces zapalny dotyczy części miękkich okołostawowych: powięzi, więzadeł, kaletek. Podobne objawy kliniczne, tzw. bolesne ograniczenia ruchomości, występują po dhzższym unieruchomieniu stawu ramienno-łopatkowego. W okresie ostrym obowiązuje ułożenie kończyny w odwiedzeniu, ostrożne wykonywanie ruchów biernych, stosowanie środków przeciwbólowych, w tym również blokad, w okresie późniejszym mobilizacja stawu, ćwiczenia mięśni, fizykoterapia. Niewielkie trwałe ograniczenie ruchomości w stawie ramienno-łopatkowym jest odczuwalne w nieznacznym stopniu. Ograniczenie to kompensowane jest przez zwiększony ruch łopatki. Mięśnie barku - przede wszystkim górna część mięśnia kapturowego, unosząca łopatkę dogłowowo - pracują przy każdym niemal ruchu. Przeciążenie tych mięśni powoduje bóle.karku promieniujące do potylicy i wzdłuż brzegu mięśnia do okolicy wyrostka łopatkowego. Bóle te często rozpoznawane są jako zmiany przeciążeniowe kręgosłupa szyjnego, a tym samym program leczniczego usprawniania ukierunkowany jest nie na staw barkowy. Badanie kliniczne stwierdzające niewielkiego stopnia ograniczenia ruchomości stawu barkowego to pozycja stojąca lub siedząca, tyłem do ściany, ze splecionymi rękami do tyłu, na wysokości odcinka lędźwiowego (ryc. 10.24). Chory wysuwa oba łokcie do przodu. Po stronie chorej występuje wyraźne ograniczenie ruchomości połączone z bólem w okolicy stawu ramienno-łopatkowego. Staw łokciowy, przedramig. Staw łokciowy jest stawem o dwóch stopniach swobody. Występuje w nim ruch zgięcia i wyprostu, oraz odwracania i nawracania przedramienia. Powierzchnie stawowe dalszej nasady kości ramiennej mają ten sam promień, co wycięcie kości łokciowej. W tej części stawu występuje wyłącznie ruch poślizgu. Od strony promieniowej w stawie łokciowym przy ruchach proi supinacji występuje ruch obrotowyjednopunktowy bliżej nasady kości promieniowej. Ścisłe przyleganie kości łokciowej do powierzchni kości ramiennej jest przyczyną stosunkowo znacznego ograniczenia zgięcia i wyprostu w przypadkach rozrostu nawet niewielkiej ilości ziarniny w stawie. W tych przypadkach próba mobilizacji stawu łokciowego i następowej redresji prowadzi z reguły do dalszego ograniczenia ruchomości. Obciążenie wewnętrzne stawu łokciowego przy podnoszeniu przy żgiętym łokciu obciążeń zewnętrznyćh (ryc. 10.25) ze względu na krótkie ramię dźwigni mięśnia dwugłowego ramienia jest duże. Obciążenie to zmniejsza pozycja przedramienia pośred.nia między pro- i supinacją przez włączenie mięśnia ramieniowo-promienio wego, który działa w tym układzie na dłuższym ramieniu dźwigni, o tym samym mniej obciążająco. Ruchy pro- i supinacyjne zachodzą równocześnie w stawie łokciowym i nadgarstkowym w stawach między kością promieniową a łokciową. Znaczne ograniczenie tych ruchów upośledza funkcje całej kończyny. Ograniczenie ruchów supinacji do pozycji pośredniej, przy zachowanej pełnej pronacji nie ogranicza w większym stopniu wykonywania czynności dnia codziennego. Ograniczenie pronacji, czyli przykurcz w ustawieniu supinacyjnym, ogranicza znacznie funkcje kończyny. Częściową kompensację tego ograniczenia ruchów pronacji można osiągnąć przez ruch odwiedzenia w stawie barkowym. . W każdej dysfunkcji stawu łokciowego przebiegającej z ograniczeniem zgięcia, wyprostu, pro- i supinacji, należy równocześnie zanalizować i wyrabiać elementy kompensacyjne. W przypadkach dużego stopnia ograniczenia ruchomości w stawie łokciowym należy dobrać właściwe pomocnicze przedmioty ułatwiające wykonywanie czynności dnia codziennego (ryc. 10.26). Ręka. Ręka anatomicznie należy do narządu ruchu. Funkcjonalnie odgrywa jednak rolę nie tylko narządu chwytnego, ale również czuciowego. W korze mózgu reprezentacja ruchowa i czuciowa ręki jest tak duża, jak reprezentacja całego tułowia z kończynami, z wyjątkiem głowy. Taka duża reprezentacja świadczy o istotnym znaczeniu ręki dla człowieka. Rękajako narząd czucia pozwala niewidomym zastępować wzrok, głuchoniemym mowę. Ręka jest realizatorem wielu myśli i pomysłów człowieka. Gestykulacja rąk wyraża stany psychiczne człowieka. Wielu artystów poświęcało się studiom rąk jako elementu wyrazu stanu psychicznego. Ręka jest odkrytą częścią ciała, podobnie jak twarz, i dlatego kobiety zawsze upiększają ręce podobnie jak twarz. Jest to niezwykle ważny element w leczeniu dysfunkcji ręki. Reumatoidalne zapalenie stawów występuje u kobiet częściej niż u mężczyzn i prowadzi do znacznych deformacji. Proporcjonalnie do liczby zachorowań na r.z.s. mężczyzn i kobiet, kobiety częściej decydują się na leczenie operacyjne rąk i to głównie,w celu zmniejszenia deformacji, a nie poprawy funkcji. Tak więc zapobieganie deformacjom rąk jest podstawowym zadaniem leczenia. Ręka jako narząd chwytny ma 19 stopni swobody. Jest to więc mechanizm niezmiernie skomplikowany i dlatego układ sterujący ruchem ma tak dużą reprezentację w korze mózgu. Pracę ręki można podzielić na pracę otwartą, np. gra na pianinie, noszenie przedmiotów na otwartej ręce, i na pracę zamkniętą - chwytną: Tak wielę stopni swobody stwarza ogromną liczbę sposobów chwytania. Wykonane powszechnego użytku przedmioty lub uchwyty tych przedmiotów są uproszczone i dostępne dla wszystkich zdrowych rąk. Istnieje zasadniczo pięć podstawowych chwytów, które umożliwiają wykonywanie prawie wszystkich czynności chwytnych. Są to chwyty: opuszkowy, boczny, hakowy, cylindryczny i młotowy Dwa elementy tworzą prawidłowy chwyt: 1) zdolność dostosowania się ręki do trzymanego przedmiotu-jakość chwytu, 2) siła ręki utrzymująca dany przedmiot - wartość chwytu. Jakość chwytu uwarunkowana jest ruchomością stawów ręki. Na wartość chwytu składa się nie tylko siła mięśni, ale również wartość współczynnika tarcia między trzymanym przedmiotem a ręką oraż kierunek działania siły. W chwycie hakowym siły działające na stawy ręki mają kierunek rozciągający, a siły wewnętrzne przenoszone są przez układy więzadłowe (ryc. 10.28). Kierunek działania siły jest prostopadły do osi poprzecznej ręki. Współczynnik tarcia między ręką a trzymanym przedmiotem nie jest istotny. Nadmierne rozciągnięcie więzadeł stawów ręki zmniejsza stabilizację palców i prowadzi do deformacji palców. W pozostałych czterech chwytach, jak np. w chwycie cylindrycznym, wartość chwytu zależy od faktury uchwytu (uchwyt chropowaty - gumowy) i stanu powierzchni skóry (ręka spocona - śliska). W chwycie cylindrycznym kierunek obciążenia jest równoległy do osi poprzecznej ręki, wartość tego chwytu zależy w dużej mierze od współczynnika tarcia. Ograniczenia jakości chwytu kompensuje się przez dostosowanie uchwytu (ryc. 10.29) do możliwości chwytnych ręki, a ograniczenie wartości chwytu - przez zwiększenie współczynnika tarcia lub przez zmianę kierunku działania sił (ryc. 10.30). Deformacje ręki w r.z.s. przebiegają pod postacią przykurczy stawów nadgarstkowych i palców, pod postacią rozluźnienia układów więzadłowych, co prowadzi do podwichnięć i zwichnięć stawów, bądź też występują postacie mieszanych deformacji. Do najczęstszych deformacji ręki reumatoidalnej należą: 1) odchylenie łokciowe palców, 2) "łabędzia szyjka", 3) "palce butonierkowate". Wszystkie te trzy deformacje nie leczone zaburzają nie tylko zdolność chwytną ręki, ale swoim wyglądem działają deprymująco na chorego. Przyczyną powstawania tych deformacji jest uszkodzenie układów więzadłowych lub ścięgien w obrębie nadgarstka i stawów palców. Krótkie i uproszczone przedstawienie patomechaniki ręki reumatoidalnej pozwoli na wczesne rozpoznanie zagrażających deformacji. Staw nadgarstkowy składa się z dwóch rzędów małych kości połączonych ze sobą mocnym układem więzadłowym. Z 23 ścięgien mięśni przedramienia, które przechodzą ponad stawem nadgarstkowym, tylko jeden mięsień, zginacz łokciowy nadgarstka, ma swój przyczep na kości grochowatej nadgarstka. Osiem kości nadgarstka ułożonych w dwa rzędy odgrywa rolę łożyska kulkowego, które przenosi duże obciążenie przy szerokim zakresie ruchu. W warunkach prawidłowych skośne ustawienie dalszej nasady kości promieniowej .przy napięciach ścięgna mięśni stabilizujących nadgarstek (ryc. 10.31) powoduje zsuwanie się kości nadgarstka, co napina więzadła łączące stawy nadgarstka i stabilizujące go w dowolnej pozycji. Rozluźnienie układu więzadłowego powoduje destabilizację nadgarstka i ustawienie nadgarstka w odchyleniu promieniowym (ryc. 10.32). Testem wykazującym uszkodzenia układu więzadłowego stawu nadgarstkowego jest odchylenie nadgarska w stronę promieniową i ku stronie dłoniowej przy zaciskaniu pięści (ryc. 10.33). W tym ustawieniu nadgarstka przebieg ścięgien mięśni zginaczy palców zostaje zmieniony, co powoduje rozwijanie sił wewnętrżnych ściągających palce w stronę łokciową. Rozluźnienie więzadła pobocznego stawów śródręczno-paliczkowych na skutek zmiany kierunku sił utrwala odchylenie łokciowe palców. We wczesnym okresie uszkodzenia układu więzadłowego nadgarstka konieczne jest zastosowanie (elastycznej lub stabilizującej) szyny (ryc. 10.34), która będzie utrzymywała- staw nadgarstkowy w osi przedramienia. Inne patomechanizmy powodują powstawanie deformacji "łabędziej szyjki" (ryc. 10.35). Deformacja ta polega na przeproście w stawie międzypaliczkowym bliższym, podwichnięciu ku stronie dłoniowej w stawie śródręczno-palcowym i zgięciu w stawie międzypaliczkowym dalszym. Utrwalona deformacja zmniejsza znacznie pole chwytne ręki i zniekształca rękę. Inna deformacja to "palec butonierkowaty". Deformacja ta polega na przerwaniu taśmy ścięgnistej prostującej staw międzypaliczkowy bliższy, co prowadzi do utrwalonego przykurczu w tym stawie. Rozróżnia się 4 stopnie deformacji ręki reumatoidalnej: Iř - chory potrafi samoczynnie skorygować deformację, IIř - deformację skorygowaną biernie chory utrzyma czynnie, IIIř - deformację możną skorygować tylko biernie, IVř - deformacji nie można skorygować biernie. Praktyczny wniosek z tego podziału dla lekarza jest następujący: 1) deformację Iř można skorygować ćwiczeniami , 2) deformacja IIř wymaga zaopatrzenia funkcjonalnego w specjalny aparat ortopedyczny umożliwiający wykonywanie pewnych czynności, 3) deformacje IIIř i IVř wymagają zasadniczo konsultacji lekarza, który zadecyduje o leczeniu operacyjnym. Rehabilitacja chorych z dysfunkcją narządu ruchu na skutek chorób reumatycznych jest procesem złożonym. Duże znaczenie ma podejście lekarza "pierwszego kontaktu", który wykaże znajomość dysfunkcji narządu ruchu, zasadniczo rzutującą na sytuację socjalną chorego. W poradniach reumatologicznych pracują lekarze reumatolodzy, którzy w programie specjalizacji mają wykłady i staże na oddziale rehabilitacji, oraz fizjoterapeuci, którzy w większości ukończyli podyplomowe kursy z zaRozdział 1 1 INNE METODY POSTĘPOWANIA LECZN I CZEG 0 lrena Zimmermann-Górska 11.1. FIZJOTCRAPIA Fizjoterapia jest to zastosowanie naturalnych lub sztucznych czynników fizycznych, takich jak: ciepło, energia mechaniczna, prądy elektryczne, ultradźwięki - w celach leczniczych. 11.1.1. ŚWIATŁOLECZNICTWO I CIEPŁOLECZNICTWO Najczęściej stosuje się lampy Sollux, wytwarzające promienie świetlne i podczerwone oraz lampy wytwarzające wyłącznie promienie podczerwone. Promienie działają ogrzewczo na powierzchnię ciała i na drodze odruchowej powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych w tkankach położonych głębiej, co zmniejsza objawy zapalne. Czas naświetlania powinien wynosić 15-20 min. Lampy małe "stołowe" umieszcza się w odległości 20-60 cm od .naświetlanej okolicy, lampy duże "na statywie" - w odległości 1 m. Stosuje się także leczenie ciepłem w postaci okładów parafinowych. Mieszaninę parafiny stałej i płynnej podgrzewa się do temperatury 50-60řC, a następnie nakłada się warstwami do grubości ok. 2 cm na okolicę stawu i utrzymuje pod ciepłym przykryciem przez ok. 30-60 min. Paratinę ogrzewa się w specjalnych kuchniach parafinowych; okłady można również przygotowywać w warunkach domowych. 11.1.2. LECZENIE ZIMNEM Leczenie zimnem - krioterapia - jest ostatnio popularną metodą leczenia przeciwzapalnego. Opracowano sposoby zarówno miejscowego, jak i ogólnego stosowania zimna. Leczenie miejscowe polega na poddaniu okolicy stawu działaniu strumienia oziębionego powietrza. Po zakończeniu zabiegu następuje odruchowe rozszerzenie naczyń. Ogólne działanie oziębiające uzyskuje się przez umieszczenie chorego w specjalnej komorze o temperaturze - 160řC na 2-3 min. Leczenie to ma działać na ustrój m.in. na drodze hormonalnej - przez przysadkę i korę nadnerczy. 11.1.3. ELEKTROLECZNICTWO Istnieje wiele rodzajów prądów wykorzystywanych w leczeniu chorób układu ruchu. 1. Diatermia krótkofalowa - polega na wytwarzaniu zmiennego pola elektrycznego w tkance przez umieszczenie jej między dwiema elektrodami. Energia prądu powstałego w tkance zamienia się na energię cieplną, co powoduje przegrzanie głębokich warstw tkanek. Najczęściej stosuje się dawki średnie o długości fali 10-30 m, przez 15-20 min, w ciągu 10-20 dni. Przeciwwskazaniami są: ciąża, zmiany nowotworowe, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, krwawienia, gruźlica. 2. Prądy diadynamiczne. Są to prądy powstałe przez nałożenie połówki prądu sinusoidalnego sieciowego na prąd stały; działają one przeciwbólowo, zwiększają napięcie mięśni i ich siłę. Najczęściej stosuje się odmianę LP, o długich okresach, która sźczególnie nadaje się do leczenia bólów kręgosłupa. 3. Jontoforeza. Jest to zabieg polegający na umożliwieniu przenikania przez skórę lub błony śluzowe leków zdysocjowanych przez prąd galwaniczny. Jedna z elektrod przyłożonych w zmienionym zapalnie miejscu służy do wprowadzenia leku ("elektroda czynna"). Stosuje się prąd o natężeniu 10-20 mA przez ok. 20 min, zabieg powtarza się codziennie lub co drugi dzień, 10-20 razy. Leczenie polem elektromagnetycznym przy użyciu aparatu Terapuls (GS-200). Drgania wielkiej częstotliwości są wytwarzane przez generator kwarcowy. Działanie pola wpływa przeciwbólowo i przeciwzapalnie, nie ma przy tym przegrzania tkanek. Zabieg stosuje się przez 10-20 min, powtarzając go 20-krotnie. Podczas stosowania na okolicę małych stawów czas trwania impulsu powinien wynosić 60 ps, częstotliwość 160 Hz, stopień penetracji II. Na okolicę dużych stawów odpowiednio 100 ps, 160 Hz i IV. Pulsujące pole magnetyczne ("magnetoterapia"). Zmieniające się pole magnetyczne odpowiednio dawkowane ma działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i uspokajające, rozszerza naczynia krwionośne i przyśpiesza gojenie ran. Działanie to zachodzi prawdopodobnie poprzez wpływ na szereg procesów metabolicznych w obrębie komórek (transportjonów wapniowych, stymulacja przez c-AMP i in.). Pole magnetyczne wytwarza się za pomocą aparatów np. Elecsystem (Szwajcaria), dobierając odpowiednią dawkę. W chorobach zapalnych stawów i w chorobie zwyrodnieniowej dawka ta powinna wynosić: siła 2mT (T = Tesla), częstottiwość 12 Hz, przez 15 - 30 min, 1 - 2 razy dziennie przez kilka tygodni. Należy zawsze uwzględnić przeciwwskazania: ciąża, cukrzyca, wszczepiony rozrusznik, endoprotezy stawów i inne. 140 11.1.4. LECZENIE ULTRADŹWIĘKAMI Ultradźwięki są to fale akustyczne o częstości drgań powyżej 20 kHz, oddziałujące na żywą tkankę, powodując w niej wzrost temperatury i przyspieszając mechanicznie przemianę materii. Działają one przeciwbólowo i zapobiegają powstawaniu wysięków. Aparatura do stosowania ultradźwięków wyposażona jest w głowice przykładane do powierzchni ciała przez warstwę oleju lub wody. Przed zabiegiem powinno się określić częstotliwość drgań (przeważnie 800 kHz), dawkę (zwykle 0,4 W/cm2-1,5 W/cmz), rodzaj (ciągłe lub impulsowe), wielkość powierzchni i czas zabiegu (5- 10 min). Ultradźwięki stosuje się przeważnie na okolicę kręgosłupa lub stawów dużych, najczęściej kolanowych, w których stwierdzono wysięk. Zwykle zaleca się serie 10 zabiegów co drugi dzień. Przeciwwskazaniem do stosowania tego leczenia jest ciąża, zmiany nowotworowe, gruźlica, choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy, nadciśnienie tętnicze. 11.2. LECZENIE UZDROWISKOWE Pobyt w uzdrowisku umożliwia skojarzenie leczenia klimatycznego, stosowania kąpieli leczniczych (balneoterapia), kuracji pitnych i wypoczynku. W leczeniu chorób reumatycznych najkorzystniej działają następujące kąpiele lecznicze: Kpiele solankowe. Zawartość chlorku sodu w solance wynosi 0,5-3%, temperatura 34-37řC (kąpiel ciepła) lub 37-40řC (kąpiel gorąca). Kąpiele te działają przeciwzapalnie przez rozszerzenie naczyń krwionośnych pod wpływem ciepła i drażniącego wpływu chlorku sodu na zakończenia nerwowe. Obecność soli ułatwia również wykonywanie ćwiczeń czynnych i biernych w wodzie. Kąpiele solankowe stosuje się w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów i choroby zwyrodnieniowej stawów. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe. Zawartość HZS w wodzie powinna wynosić 50- 100 mg/1, tempeatura 33-38řC. Kąpiele te działają przeciwzapalnie, a ponadto mają wpływ na zwiększenie metabolizmu chrząstek stawowych; wskazania do ich stosowania są podobne, jak wskazania do kąpieli solankowych. Kąpiele i okłady borowinowe. Borowina stanowi specjalny rodzaj torfu, odpowiednio oczyszczonego i przygotowanego. Temperatura kąpieli wynosi 40-42řC, temperatura okładów i zawijań 42-46řC. Oprócz przegrzewania tkanek, borowina działa na nie mechanicznie (ucisk powodujący odpływ krwi żylnej) i chemicznie (m.in. przenikanie składników, które mają pobudzać działanie kory nadnerczy). Wskazaniem do stosowania zabiegów borowinowych jest choroba zwyrodnieniowa stawów i przypadki zesztywniającego zapalenia stawów z małą aktywnością procesu zapalnego. Kąpiele borowinowe są przeciwwskazane w reumatoidalnym zapaleniu stawów, mogą bowiem zaostrzyć proces zapalny. * * * CzĘść v ETIOPATOGENEZA, KLINIKA I LECZENIE NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCYCH CHORÓB REUMATYCZNYCH Rozdział 1  UOGÓLNIONE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ lrena Zimmermann-Górska 12.1. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW Polyarthritis rheumatoidea Określenie. Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) jest to przewlekły, postępujący proces zapalny, występujący początkowo w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów. Etiopatogeneza. Przyczyna choroby nie jest dotychczas poznana. Od wielu lat trwają badania w kierunku wykrycia czynnika zakaźnego, który mógłby inicjować zjawiska autoimmunologiczne w przebiegu r.z.s., prowadzące do zmian w tkankach. Nie ma jednak dowodu, że wchodzi w rachubę tylko jeden taki czynnik. Rozważano możliwość udziału wirusów różyczki, cytomegalii, a także zakażenia mykoplazmą. Przed 10 laty zwrócono szczególną uwagę na rolę zakażenia wirusem Epsteina-Barr (EBV), okazało się bowiem, że ok. 80% chorych na r.z.s. wykazuje obecność krążących przeciwciał przeciw EBV. Wirus ten jest znany jako aktywator limfocytów B, a obecność EBV stwierdza się częściej w wymazach z gardła chorych na r.z.s. w porównaniu z ogólną populacją. Chorzy ci wykazują ponadto obniżoną reakcję cytotoksyczną limfocytów T w odpowiedzi indukówanej przez EBV. We wczesnym okresie choroby nie obserwowano jednak dużego miana przeciwciał przeciw EBV w surowicy - nasuwał się więc wniosek, że opisane zjawiska nie mają znaczenia w etiopatogenezie. Ostatnio ponownie zwrócono uwagę na EBV gdyż okazało się, że glikoproteina wirusa gp 110 i "susceptibility sequences" w obrębie łańcucha (3 antygenów HLA Dw4, Dwl4 i DR1 mają ten sam układ peptydów (zjawisko "molekularnej mimikry"). Być może tolerancja na własne antygeny może u chorych na r.z.s. wpływać na reakcję na EBV i modyfikować przebieg zakażenia prowadząc do objawów choroby. Inna hipoteza dotyczy zakażenia mykoplazmą. Mykoplazmy mają na powierzchni białka szoku termicznego. W przebiegu r.z.s. w surowicy obecne są przeciwciała przeciwko tym białkom. Ponadto w płynie stawowym chorych na r.z.s. znajdują się limfocyty gamma- delta (limfocyty T bez receptorów CD4 lub CD8, mające receptory CD3 złożone z łańcuchów y i 8), które proliferują pod wpływem antygenów mykoplazmy. Głównym procesem w patogenezie zmian zapalnych w r.z.s. jest autoimmunizacja polegająca na wytwarzaniu przeciwciał przeciw IgG, określanych jako czynnik reumatoidalny. Przeciwciała te reagują krzyżowo z IgG króliczą. Nie wiadomo dotychczas w jaki sposób dochodzi do zmiany cech antygenowych IgG. Ostatnio wykazano, że zjawisko to może wiązać się ze zmianą glikozylacji cząsteczek IgG. Oligosacharydy regionu Fc IgG u chorych na r.z.s., często mianowicie zamiast cząsteczki galaktozy zawierają cząsteczkę N-acetylogalaktozaminy. To pozbawienie IgG galaktozy jest prawdopodobnie związane z genetycznie uwarunkowanym obniżeniem aktywności enzymu galaktozylotransferazy (GTaza), znajdującego się w limfocytach T i B. Pozbawienie cząsteczki IgG galaktozy pozostawia odsłonięte regiony potencjalnie "auto-antygenowe" -cząsteczka IgG pozbawiona galaktozy służy jako immunogen w ustroju predysponowanym genetycznie. Teoria ta wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach. Do innych czynni.ków genetycznych, mogących przyczynić się do zachorowania na r.z.s., zalicza się obecność antygenów HLA DR1 i DR4 u ok. 80% chorych oraz zmianę struktury receptorów limfocytów T. Oprócz układu IgG-czynnik reumatoidalny, w r.z.s. stwierdza się inne układy antygen-przeciwciało, głównie związane z kolagenem i produktami jego rozpadu. Zjawiska te jednak mają prawdopodobnie charakter wtórny. Opisane czynniki genetyczne mogą przyczyniać się do tzw. agregacji rodzinnej choroby. U ok. 20% chorych dochodzi bowiem do objawów r.z.s. wśród krewnych pierwszego stopnia, u bliźniąt jednojajowych choroba występuje w ok. 27%. Mechanizm powstawania zmian zapalnych w przebiegu r.z.s. jest typowy dla choroby wywoływanej przez kompleksy immunologiczne. Antygen jest prezentowany przez makrofagi lub komórki dendrytyczne w błonie maziowej limfocytom T. Uwalniana równocześnie IL-1 aktywuje limfocyty T pomocnicze do wytwarzania IL-2. Dochodzi do proliferacji klonów limfocytów T swoistych dla antygenu. Limfocyty cytotoksyczne uwalniają kolejne cytokiny zaangażowane w procesie zapalnym: czynnik martwicy nowotworów TNF i IL-8, która jest głównym chemoatraktantem dla PMNs. Pomocnicze limfocyty T uwalniają również interferon y (IFN-y), który zwiększa ekspresję częsteczek HLADR. Te same komórki zwiększają także odpowiedź limfocytów B przez uwolnienie IL-4 i IL-6. Wytwarzane w obrębie ziarniny cytokiny zaburzają metabolizm otaczających tkanek, szczególnie chrząstki stawowej. Szczególne znaczenie ma IL-1, która uniemożliwia prawidłowe wytwarzanie proteoglikanów i kolagenu. Ma ona ponadto wpływ na produkcję prostaglandyn, proteaz degradujących substancję pozakomórkową chrząstki, co prowadzi do wtórnych zmian zwyrodnieniowych. W warunkach prawidłowych reakcja immunologiczna ustaje, gdy dochodzi do zniszczenia antygenu. Jeżelijednak antygen nadal znajduje się w ustroju, albojeżeli jest to autoantygen, może dojść do przewlekłej reakcji immunologicznej. W tkance, w której toczy się proces zapalny, gromadzi się znaczna liczba komórek uczestniczących w odpowiedzi immunologicznej. Taka sytuacja następuje w błonie maziowej w przebiegu r.z.s., gdzie powstaje ziarnina reumatoidalna, złożona 143 z komórek prezentujących antygen, otoczonych przez limfocyty T i komórki plazmatyczne (ryc. 12.1. a, b, c): W ziarninie wytwarzany jest czynnik reumatoidalny. Może on należeć do immunoglobulin każdej klasy, najczęściej G,MiA. Czynnik reumatoidalny tworzy kompleksy z IgG. W przypadku, gdy sam czynnik jest immunoglobuliną G, do powstawania kompleksów może dojść już w cytoplazmie komórek plazmatycznych, przez które zostal on wytworzony - cząsteczki IgG odgrywają wówczas równocześnie rolę antygenu i przeciwciała (ryc. 12.2). Kompleksy IgG i czynnika reumatoidalnego, należącego do immunoglobulin różnych klas, można wykryć w płynie stawowym, w płynie tkankowym i w osoczu krwi krążącej. Kompleksy te, wiążąc dopełniacz, stają się przyczyną dalszych zmian zapalnych. Uwalniane czynniki chemotaktyczne (C3a, Sb) powo zawierające imunoglobuliny w cytoplazmie, uwidocznione w badaniu immunofluorescencyjnym (powiększenie 500 razy, surowica odpornościowa przeciw IgG, IgM i IgA) (fotografie uzyskane dzięki uprzejmości prof. dr. hab. E. Małdyka i doc. dr hab. T. Wagner). dują napływ granulocytów do jamy stawowej. Dochodzi do fagocytozy kompleksów, uwalniania enzymów lizosomalnych, wolnych rodników, produktów przemiany kwasu arachidonowego. Zwiększenie przepuszczalności naczyń w błonie maziowej powoduje gromadzenie się w stawie wysięku, przechodzenie do jamy stawowej fibrynogenu, makroglobulin, a także płytek krwi i krwinek czerwonych. Na powierzchni chrząstki odkłada się włóknik, narasta ziarnina reumatoidalna, pączkujące naczynia, fibroblasty. Wywiera ona destrukcyjne działanie na chrząstkę i nasadę kości w sposób dwojaki: stanowi barierę odgraniczającą chrząstkę od płynu stawowego, przez co uniemożliwia jej prawidłowy metabolizm; równocześnie łuszczka jest miejscem wytwarzania wielu czynników, m.in. PGFz, która powóduje aktywację osteoklastów i prowadzi dodaikowo do uszkodzenia kości, a także kolagenazy. Wszystkie te procesy wywoh.ją dolegliwości bólowe i upośledzenie czynności ruchowej stawu, stopniowo prowadząc do zniszczenia jego struktury. Czynnikiem wyzwalającym bezpośrednio objawy choroby bywa często czynnik obciążający dodatkowo ustrój, jak przebyty poród, znaczny wysiłek fizyczny, stres, uraz, zakażenie. Zmiany morfologiczne. Wczesne zmiany morfologiczne dotyczą błony maziowej stawów, w której dochodzi do proliferacji warstwy wyściółkowej (zwiększa się głównie liczba komórek A), rozrostu i przerostu kosmków i powstawania nacieków noszących nazwę ziarniny reumatoidalnej. Widoczne są ponadto ogniska martwicy włóknikowatej. Ziarnina reumatoidalna wnika stopniowo do stawu , niszcząc chrząstkę i kość. Na powierzchni chrząstki tworzy się tkanka patologiczna zwana łuszczką (pannus), zawierająca liczne fibroblasty i pączkujące naczynia krwionośne. Stopniowo dochodzi do coraz większego zniszczenia powierzchni stawowych kości, uszkodzenia aparatu więzadłowego i do zniekształceń zajętych stawów. Toczące się równocześnie procesy naprawcze prowadzą do powstawania zrostów włóknistych, a ńastępnie kostnych, powodujących usztywnienie stawów (ryc. 12.3). Zmiany zapalne w przebiegu r.z.s. mogą również obejmować naczynia krwionośne w wielu tkankach i narządach. Powstają one m.in. w następstwie działania kompleksów immunologicznych przedostających się do krążenia z tkanek stawowych albo kompleksów powstających poza stawami. W tkance łącznej tych narządów może się wytworzyć ziarnina reumatoidalna. Jedną z typowych dla r.z.s. zmian morfologicznych jest tzw. guzek reumatoidalny. Składa się on z centralnie położonego ogniska martwicy włóknikowatej otoczonego wałem promieniście układających się fibroblastów, a dalej warstwą tkanki łącznej, zawierającej limfocyty i komórki plazmatyczne. Guzki reumatoidalne powstają najczęściej w tkance podskórnej, w miejscach narażonych na ucisk, spostrzega się je jednak również w narządach wewnętrznych (płuca, serce, ściany dużych naczyń). Reumatoidalne zapalenie stawów jest najczęstszą przyczyną wtórnej skrobiawicy. Złogi amyloidu odkładają się w każdej tkance, a głównie w nerkach. Rozpoznanie skrobiawicy opierą się m.in. na badaniu mikroskopowym wycinka błony śluzowej odbytnicy lub tkanki podskórnej (p. rozdz. 7). Występowanie. Choroba występuje u ok. 0,5% populacji polskiej, u kobiet dwukrotnie częściej niż u mężczyzn. Pierwsze objawy obserwuje się najczęściej w 5, rzadziej w 3 dekadzie życia, mogą jednak występować w każdym wieku. Objawy kliniczne. Początek choroby jest zwykle powolny, pojawiają się stany podgorączkowe, pobolewania stawów i mięśni, parestezje w kończynach, utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała. Rzadziej r.z.s. rozpoczyna się ostrym zapaleniem jednego lub kilku stawów. Pierwotnym umiejscowieniem zmian zapalnych są zwykle stawy nadgarstkowe, śródręcznopalcowe lub międzypaliczkowe bliższe rąk, rzadziej stawy stóp, wyjątkowo stawy duże. W zajętych stawach pojawia się ból utrudniający ruch, chorzy skarżą się na sztywność stawów i mięśni w godzinach rannych. Dhzgość czasu trwania sztywności. porannej jest proporcjonalna do stopnia nasilenia procesu zapalnego. Badaniem przedmiotowym w zajętych stawach stwierdza się obrzęk, wysięk, bolesność uciskową i ruchową oraz ograniczenie ruchomości. Najezęściej zmiany występują równocześnie w stawach jednoimiennych (ryc. 12.4). Proces zapalny może obejmować również ścięgna i pochewki ścięgniste w sąsiedztwie zajętych stawów. Spostrzega się zanik mięśni, początkowo międzykostnych rąk i czworogłowych ud, w późniejszych okresach zanik uogólniony. U ok. 10% chorych pojawiają się guzki reumatoidalne, umiejscowione przeważnie w okolicach stawów narażonych na ucisk - najczęściej stawów łokciowych (ryc. 12.5), a u chorych leżących - w okolicy potylicznej i nad wyrostkami kolczystymi kręgów. W , niektórych przypadkach pod wpływem utworzenia się ziarniny pod więzadłem poprzecznym dłoni dochodzi do ucisku nerwu pośrodkowego (zespół kanału nadgarstka p. rozdz. 17). Skóra u chorych na r.z.s. staje się chłodna, wilgotna i ścieńczała, co najwyraźniej zaznacza się w obrębie palców rąk. Zapalenie ścian naczyń (vasculitis rheumatoidea) może prowadzić do zaburzeń czynnościowych ze strony tych naczyń (sinica palców, rumień dłoniowy, parestezje) lub zmian w unaczynianych przez nie narządach. Zmiany zapalne często występują w narządzie wzroku. Prowadzą one do zapalenia nadtwardówki (episcleritis) (ryc. 12.6), rzadziej twardówki, co może powodować ciężkie powikłania, upośledzenie wzroku, a nawet jego utratę. Zmiany zapalne w sercu występują najczęściej w osierdziu, rzadko jednak dają wyraźne objawy kliniczne. Zapalenie mięśnia sercowego może mieć charakter ostry lub przewlekły, zdarzają się zaburzenia przewodnictwa. Zmiany zapalne mogą obejmować również wsierdzie. We wszystkich warstwach serca mogą powstawać guzki reumatoidalne. Dość częstym objawem w przebiegu r.z.s. jest wysiękowe zapalenie opłucnej (ok. 20% chorych). W miąższu płucnym dochodzi do zmian włóknistych (rozlane włóknienie śródmiąższowe), mogą również powstać guzki reumatoidalne, które następnie ulegają martwicy z wytworzeniem jam. W ukadzie nerwowym może dochodzić do wystąpienia objawów związanych z uciskiem ziarniny reumatoidalnej na nerwy obwodowe, zapaleń nerwów obwodowych (mononeuritis multiplex), objawów związanych z uciskiem na korzenie nerwowe przy zmianach w kręgosłupie szyjnym, neuropatii czuciowej (parestezje). Zmiany w nerkach związane z podstawowym procesem patogenetycznym występują rzadko. Ozęstym natomiast powikłaniem jest skrobiawica nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek na tle zakażeń dodatkowych i uszkodzenie nerek spowodowane stosowaniem leków (sole złota, D-penicylamina, niesteroidowe leki przeciwzapalne). Objawy ze strony układu krwiotwórczego to najczęściej niedokrwistość normobarwliwa lub niedobarwliwa, rzadko autoimmunohemolityczna. Niedobór żelaza spowodowany jest upośledzeniem jego wchłaniania z przewodu pokarmowego i wychwytywaniem przez okoliczne węzły chłonne. Węzły chłonne są często powiększone. Może dojść też do powiększenia śledziony z równoczesnym zmniejszeniem liczby krwinek białych. Objawy te w przebiegu r.z.s. noszą nazwę zespodu Felty'ego. Reumatoidalne zapalenie stawów przebiega najczęściej przewlekle, z okresami zaostrzeń i remisji. Stopniowo dochodzi do powstania zniekształceń, najbardziej charakterystycznych w stawach rąk (przeprosty, podwichnięcia, ulnaryzacja, czyli odgięcie palców w stronę łokciową, i inne) (ryc. 12.7a-d). W stawach nadgarstkowych może dojść do zniszczenia stawu promieniowo-łokciowego, z przemieszczeniem wyrostka rylcowatego kości łokciowej na stronę grzbietową, co może powodować zerwanie ścięgien prostowników palców. W stawach łokciowych powstają często przykurcze. Łatwo dochodzi również do ograniczenia ruchomości w stawach barkowych (bark zamrożony). Zmiany w szyjnym odcinku kręgosłupa mogą stać się przyczyną przemieszczeń kręgów (podwichnięcia), co stwarza niebezpieczeństwo uszkodzenia rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. Zajęcie stawów biodrowych w r.z.s. jest zwykle symetryczne, często prowadzi do kalectwa. Dochodzi wówczas do zniekształcenia stawów: na skutek zniszczenia panewek i przebudowy tkanki kostnej głowy kości udowych oddzielone od miednicy cienką blaszką kostną stopniowo przemieszczają się w głąb miednicy (protruzja). Powoduje to skrócenie kończyn i ich nieprawidłowe ustawienie. Stawy kolanowe są również bardzo często zajęte procesem zapalnym. Zniszczenie chrząstki stawowej i osłabienie stabilności stawu, zależnej od torebki włóknistej i więzadeł, prowadzi do zniekształceń - najczęściej koślawości lub przykurczów. W okolicy podkolanowej często tworzą się torbiele Bakera, które mogą mieć połączenie z jamą stawu przystawowy zanik kostny oraz obrzęk tkanek miękkich, po 3-6 miesiącach od początku choroby stwierdza się pierwsze charakterystyczne objawy radiologiczne r.z.s.:jednorodne zwężenie szpary stawowej oraz geody i nadżerki kostne. Zwężenie szpary stawowej jest spowodowane uszkodzeniem chrząstki stawowej, geody są wynikiem niszczenia podkorowego kości, nadżerki niszczenia powierzchni kości od strony stawu. Pierwsze nadżerki zwykle pojawiają się w brzeżnych częściach stawu. Najczęściej zmiany te pojawiają się w stawach śródręczno-palcowych, nadgarstkach i w stawach śródstopno-palcowych (ryc. 12.9 i ryc. 12.10). Charakterystyczną cechą r.z.s jest oszczędzanie przez proces chorobowy stawów międzypaliczkowych dalszych. Początkowo zmiany w rękach i stopach mogą wykazywać pewną asymetrię, w miarę rozwoju choroby symetryczny obraz zmian jest charakterystyczny dla r.z.s. Rozwijające się nadżerki i niszczenie chrząstki stawowej prowadzą do znacznej destrukcji kostnej, w nadgarstkach obserwuje się znaczne zmniejszenie wymiaru podłużnego nadgarstka, często z kościozrostem w obrębie kości nadgarstka (ryc. 12.11). Równoczesny proces zapalny w tkankach miękkich okołostawowych prowadzi do przykurczów i podwichnięć (ryc. 12.12). W dużych stawach zmiany r.z.s. wykazują podobny obraz radiologiczny, jak w rękach i stopach. W stawie barkowym pierwsze nadżerki zwykle pojawiają się w okolicy guzka większego kości ramiennej. Rozszerzający się proces zapalny powoduje znaczne niszczenie głowy kości ramiennej i panewki stawowej, a przykurcze ścięgien i więzadeł doprowadzają do deformacji i podwichnięcia (ryc. 12.13). 152 Ryc. 12.9. Ryc. 12.9. Zdjęcie rentgenowskie lewej ręki. R.z.s. Przystawowy zanik kostny. Zwężenie szpary stawu śródręczno-palcowego II i nadżerka w głowie II kości śródręcza (strzałka). Ryc. 12.10. Zdjęcie rentgenowskie lewej stopy. R.z.s. Nadżerki i geody w II i V stawie śródstopno-palcowym. W stawie biodrowym oprócz zwężenia szpary stawowej i nadżerek dochodzi do protruzji panewki stawu w głąb miednicy pod wpływem obciążania chorego stawu. W tym okresie choroby stwierdza się uogólniony zanik w kościach (ryc. 12.14, p. str. 155). W kręgoshzpie szyjnym szczególne znaczenie mają zmiany zapalne w jego górnym odcinku, doprowadzające do podwichnięcia zęba obrotnika (zerwanie więzadła poprzecznego nacieczonego zapalnie) lub jego złamania (nadżerka w podstawie zęba obrotnika), a niekiedy do protruzji zęba do otworu wielkiego. W tych przypadkach pojawienie się powikłań neurologicznych wskazujących na ucisk rdzenia jest wskazaniem do wykonania badania KT lub MR. Zmiany radiologiczne są podstawą do podziału przebiegu r.z.s. na okresy (tab. 12.1, p. str. 155). Badania laboratoryjne. U ok. połowy chorych wykazuje się niedokrwistość, najczęściej niedobarwliwą. Stężenie żelaza jest często zmniejszone, stwierdza się osłabienie lub brak zdolności wchłaniania preparatów żelaza z przewodu pokarmowego. W każdym przypadku należy sprawdzić tę zdolność, wykonując próbę wchłaniania. Niedokrwistość narasta w okresach zaostrzeń. Podczas zaostrzeń stwierdza się również leukocytozę obojętnochłonną, przyspieszenie opadania krwinek czerwonych i zwiększenie wskaźników ostrej fazy. Liczba płytek krwi jest często zwiększona. W surowicy stwierdza się początkowo wzmożenie aktywności globulin alfa, i alfaz, w okresach późniejszych - globulin gamma. U części chorych można wykazać obecność białka miocżu i zwiększoną liczbę krwinek białych w osadzie. Utrzymujący się białkomocz stanowi wskazanie do badań mających na celu stwierdzenie współistnienia skrobiawicy, a leukocyturia - do badania bakteriologicznego moczu. Istotne znaczenie dla rozpoznania ma wykrycie czynnika reumatoidalnego klasy IgM w surowicy "klasycznymi" odczynami - wiązania lateksu i Waalera=Rosego (p. rozdz. 5). Jeśli czynnik ten jest obecny, rozpoznaje się serologicznie dodatnią postać choroby. Ujemne odczyny są podstawą do rozpoznania postaci serologicznie ujemnej. Czynnik reumatoidalny może pojawić się w surowicy dopiero po kilku miesiącach trwania choroby. U ok. 30% chorych na r.z.s. wykrywa się w surowicy przeciwciała przeciwjądrowe, na ogół w małym mianie. Płyn stawowy w r.z.s. ma cechy zapalne (p. rozdz. 5), których nasilenie jest zbieżne z aktywnością procesu zapalnego. Czynnik reumatoidalny w płynie stawowym pojawia się w niektórych przypadkach wcześniej niż w surowicy. Inne badania diagnostyczne. Oligobiopsja błony maziowej zajętych stawów umożliwia rozpoznanie histopatologiczne r.z.s. W badaniu mikroskopowym pobranego materiału widoczny jest rozrost komórek wyściółkowych, rozrost i przerost kosmków maziówki, ziarnina reumatoidalna tworząca miejscami struktury przypominające grudki chłonne i ogniska martwicy włóknikowatej. Do badania mikroskopowego można również pobrać guzki reumatoidalne, mające charakterystyczną budowę. Rozpoznanie. Ostateczne rozpoznanie r.z.s. ustala się na podstawie kryteriów diagnostycznych (tab. 12.2). Wczesne rozpoznanie choroby ułatwia stwierdzenie jej występowania w rodzinie chorego. T a b e 1 a 12.2. Kryteria diagnostyczne reumatoidalnego zapalenia stawów (wg F.C. Arnetta i wsp., 1987) l. Sztywność poranna trwająca przynajmniej jedną godzinę, utrzymująca się przez przynaj-mniej 6 tygodni 2. Obrzęk trzech lub więcej stawów utrzymujący się przynajmniej przez 6 tygodni 3. Obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopalcowych i międzypaliczkowych bliższych, utrzymujący się przez 6 tygodni lub dłużej 4. Symetryczny obrzęk stawów 5. Zmiany radiologiczne typowe dla reumatoidalnego zapalenia stawów 6. Obecność guzków reumatoidalnych 7. Obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy, określonego metodą, którą wykrywa się go u mniej niż 5% ludzi zdrowych. Dla rozpoznania choroby konieczne jest spełnienie przynajmniej czterech kryteriów Rozpoznanie postaci serologicznie dodatniej lub ujemnej . choroby według większości autorów ma znaczenie dla rokowania co do przebiegu zmian zapalnych w stawach. Postać serologicznie dodatnra cechuje się cięższym przebiegiem klinicznym, szybszym niszczeniem tkanek stawowych i większą skłonnością do zmian narządowych w porównaniu z postacią serologicznie ujemną. Różnicowanie. W różnicowaniu bierze się pod uwagę: łuszczycowe zapalenie stawów, zespół Reitera, zespół Sjógrena i młodzieńcze r.z.s., zesztywniające zapalenie stawów kręgoshzpa, chorobę zwyrodnieniową stawów, dnę stawową i tzw. reaktywne zapalenie stawów. Wiele objawów klinicznych i zaburzeń serologicznych wymaga różnicowania z chorobami układowymi tkanki łącznej - najczęściej z toczniem układowym. i twardziną układową. Zmiany zapalne w stawach mogą poprzedzać zakażenia wirusowe i białaczki, mogą także towarzyszyć wielu innym stanom chorobowym, np. sarkoidozie, nowotworom złośliwym, zaburzeniom hormonalnym. Leczenie. Leczenie chorego na r.z.s. powinno być kompleksowe. Stosowanie środków farmakologicznych należy łączyć z leczeniem operacyjnym, kinezyterapią, zabiegami fizykoterapeutycznymi i operacyjnymi oraz psychoterapią. Z chwilą ustalenia rozpoznania powinno się poinformować chorego o przewlekłym i postępującym charakterze choroby, zwracając uwagę na możliwość hamowania rozwoju zmian przez odpowiednie leczenie. Należy również ułatwić choremu ewentualną zmianę pracy lub nawet naukę nowego zawodu, a w przypadku bardzo zaawansowanych zmian - przejście na rentę, zaopatrzenie ortopedyczne (laski, kule, wózek). Leczenie r.z.s. prowadzą poradnie reumatologiczne, stosując system tzw. dyspanseryzacji biernej i czynnej. Leczenie ruchem jest konieczne w każdym przypadku. Chory wykonuje zestaw odpowiednio dobranych ćwiczeń, obejmujących poszczególne grupy mięśniowe, pod kierunkiem kinezyterapeuty, a następnie według otrzymanej instrukcji powtarza je w domu. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) leków modyfikujących proces zapalny (sole złota, leki przeciwzimnicze, D-penicylarriina, sulfasalazyna), wyjątkowo glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych. Po ustaleniu rozpoznania stosuje się początkowo najczęściej pochodne kwasu propionowego. Jeżeli leki te okażą się niewystarczające, można je zastąpić pochodnymi kwasu indolooctowego lub innymi NLPZ. Po upływie ok. 3 miesięcy od początku choroby, gdy rozpoznanie jest pewne i utrzymuje się proces zapalny, należy zastosować leki modyfikujące - najczęściej podaje się preparaty złota, które u ok. 30% chorych doprowadzają do remisji, nieraz wieloletniej. Przed rozpoczęciem leczenia solami złota należy się upewnić, czy nie ma w ustroju ognisk utajonego zakażenia - sole złota mogą powodować zaostrzenie procesu zapalnego zależnego od zakażenia. Przeciwwskazaniem do leczenia solami złota są zmiany w moczu (białkomocz, krwinki czerwone lub białe w osadzie), uszkodzenie wątroby, leukopenia i trombocytopenia, choroby alergiczne i zapalne skóry (z wyjątkiem łuszczycy). Jako dawkę "próbną" stosuje się 10 mg związku złota (przy podawaniu pozajelitowym), a następnie, jeżeli nie wystąpią objawy uczulenia, po tygodniu 20 mg. Leczenie polega na powtarzaniu wstrzyknięć 20-50 mg lekujeden raz w tygodniu, do ogólnej dawki ok. 1,5 g. W następnym okresie odstępy między wstrzyknięciami zwiększa się do 2, a następnie do 4 tygodni. Zwykle, jeżeli nie uzyska się poprawy po ok. 20 tygodniach podawania leku, kurację się przerywa. I3ywają jednak przypadki, w których ponowne zastosowanie związków złota jest skuteczne. Leczenie solami złota musi być ściśle kontrolowane. Przed każdym wstrzyknięciem należy wykonać analizę moczu, co kilka tygodni badanie morfologiczne krwi z oznaczeniem liczby płytek. Leczenie należy przerwać w razie wystąpienia objawów uczuleniowych (zmiany skórne), zmian w moczu, zmniejszenia liczby krwinek białych lub płytek poniżej wartości prawidłowych. Podatność na toksyczne działanie złota jest prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie. Wykazano, że wiąże się ona często z obecnością antygeńów HLA DR2, DR3 i DW4. Do powikłań należą: uszkodzenie nerek i układu krwiotwórczego, zapalenie skóry i błon śluzowych, uszkodzenie miąższu wątroby, reakcje uczuleniowe. Niektóre z tych powikłań mogą mieć ciężki przebieg (śmiertelność wynosi 0,4%). Wystąpienie objawów niepożądanych i ich nasilenie są zależne od dawki związku złota. Ich leczenie polega na przerwaniu podawania soli złota znaczne nąsilenie wymaga zastosowania glikokortykosteroidów. W zatruciach preparatami złota stosuje się BAL, dyskutowane jest podawanie D-penicylaminy. Sulfasalazynę stosuje się w dawkach wzrastających 0,5-2,0 g/24 h. Leczenie prowadzi się przez kilka miesięcy, a nawet lat. Lekjest mało toksyczny, możliwy do podawania nawet podczas ciąży. Jeżeli nie ma poprawy w ciągu 2 miesięcy, dawkę można zwiększyć do 3,0 g. Stopniowe zwiększanie dawki ułatwia tolerancję ze strony przewodu pokarmowego. Przeciwwskazaniem do stosowania sulfasalazyny jest uczulenie na salicylany lub sulfonamidy oraz ostra porfiria. Podczas leczenia należy wykonywać badania kontrolne składu morfologicznego krwi, liczby płytek, analizę moczu. Lek może powodować objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty), uszkodzenie szpiku, niedokrwistość hemolityczną, wysypkę, zapalenie wątroby, odczyny gorączkowe, powiększenie węzłów chłonnych, bóle głowy, neuropatie obwodowe, śródmiąższowe zapalenie płuc indukowany toczeń układowy, białkomocz, krwinkomocz. Objawy te jednak występują rzadko. W przypadkach pojawiającej się podczas leczenia nieznacznej niedokrwistości należy podawać równocześnie kwas foliowy, którego niedobór może być wywołany przez sulfasalazynę. Spośród leków przeciwzimniczych w Polsce najczęściej stosuje się preparat Arechin, w dawce 500 mg, a następnie 250 mg/24 h, podawanej jednorazowo przed snem. Środek działa bardzo powoli; poprawy można spodziewać się najwcześniej po ok. 3 miesiącach leczenia. Objawy uboczne polegają głównie na powstawaniu złogów w rogówce i zmian w siatkówce - konieczna jest kontrola okulistyczna przynajmniej co 3 miesiące. Arechin może ponadto powodować uszkodzenie miąższu wątroby, a także leukopenię. D- penicylamina (Cuprenil) jest szczególnie wskazana w przypadkach znacznego nasilenia zmian zapalnych w naczyniach krwionośnych. Leczenie rozpoczyna się od dawki 250 mg/24 h i stopniowo, w odstępach czterotygodniowych zwiększa sięją do 750 mg/24 h i podaje tak przez wiele miesięcy. Podczas leczenia konieczna jest kontrola obrazu morfologicznego krwi, liczby płytek, wykonywanie analizy moczu i odczynu tymolowego. W razie pojawienia się białkomoczu leczenie należy przerwać. Lek ten należy do związków indukujących toczeń układowy. Stosowanie glikokortykosteroidów u chorych na r.z.s. powinno być ograniczone tylko do przypadków o największej aktywności procesu zapalnego, gdy nie ma poprawy po omówionych wyżej lekach lub gdy są one przeciwwskazane. Stosuje się wówczas Encorton doustnie w małych dawkach (15-20 mg/24 h), starając się podawać go możliwie krótko. Nie powinno się zalecać zażywania lekww godzinach wieczornych. Kortykosteroidy stosuje się również w postaci wstrzyknięć dostawowych w przypadkach, gdy zmiany zapalne z wysiękiem nie cofają się pomimo leczenia omówionego poprzednio. Leki wstrzykuje się po opróżnieniu stawu z wysięku. Powinno się podawać wyłącznie preparaty o przedłużonym działaniu (Polcortolon, Kenalog, Depo- Medrol),. w odstępach trzy- i czterotygodniowych, nie przekraczając serii 5 wstrzyknięć. Wskazaniem do leczenia immunosupresyjnego w r.z.s. jest duża aktywność procesu zapalnego, utrzymująca się pomimo zastosowania wszystkich pozostałych metod leczenia. Stosowanie go umożliwia często wycofanie się z leczenia kortykosteroidami. Należy uwzględnić przeciwwskazania przyjęte ogólnie dla leków cytostatycznych, a także ryzyko występowania nowotworów złośliwych po dhzgim okresie stosowania tych preparatów w dawkach przeciwzapalnych (p. rozdz. 8). Leczenie związkami immunosupresyjnymi należy rozpocząć od poinformowania chorego o ich działaniu toksycznym i konieczności przestrzegania ściśle zaleconych przez lekarza dawek oraz wykonywania odpowiednich badań kontrolnych. Najczęściej stosowanym lekiem immunosupresyjnym u chorych na r.z.s. jest metotreksat. Niektórzy autorzy zaliczają go do leków modyfikujących proces zapalny ("drugiej linii"). Lek podaje się doustnie (tabletki po 2,5 mg-p. rozdz. 8), jeden raz w tygodni.u, w pojedynczej dawce. Początkowa dawka wynosi zwykle 5-7,5 mg tygodniowo, poprawa może rozpocząć się po ok. 3 tygodniach. Jeżeli nie obserwuje się zmniejszenia aktywności procesu zapalnego w okresie 6-8 tygodni, a nie ma objawów nietolerancji leku, dawkę można zwiększyć do 10 lub 15 mg tygodniowo, a później ponownieją zmniejszyć. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia metotreksatem jest ciąża, a także niewydolność nerek, alkoholizm, uszkodzenie wątroby, lęukopenia, trombocytopenia, współistniejące zakażenia, objawy niedoboru kwasu foliowego. Zasady postępowania podczas przewlekłego stosowania leku podano w rozdz. 8. Cyklofosfamid stosuje się u chorych na r.z.s. o dużej aktywności, szczególnie w przypadkach z objawami zapalenia naczyń, gdy nie uzyskano poprawy po leczeniu modyfikującym i glikokortykosteroidach lub gdy podawanie tych leków jest przeciwwskazane. Cyklofosfamid obecnie podaje się przeważnie dożylnie, u chorych hospitalizowanych. Zasady dawkowania leku podano w rozdz. 8. Azatioprynę (Imuran) stosuje się również u chorych na r.z.s. o ciężkim przebiegu, często w skojarzeniu z glikokotrykosteroidami, w dawce 2-2,5 mg na kg mc. Jest to lek na ogół dobrze tolerowany, pod kontrolą obrazu morfologicznego krwi może być stosowany przez dhzgi okres, nawet przez kilka lat. Objawy uboczne występujące podczas leczenia azatiopryną omówiono w rozdz. 8. U chorych na r.z.s. oprócz leczenia przeciwzapalnego konieczne jest często stosowanie leków dodatkowych - m.in. preparatów żelaza (doustnie lub pozajelitowo, zależnie od wyniku próby wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego), kwasu foliowego, leków przeciwgrzybiczych (zapobiegawczo, podczas równoczesnego leczenia glikokortykosteroidami i związkami immunosupresyjnymi). Współistniejąca z r.z.s. osteoporoza wymaga również dodatkowego leczenia (stosowanie preparatów wapnia, witaminy D3, kalcytoniny, czasem estrogenów). Leczenie operacyjne omówiono w rozdz. 9, postępowanie usprawniające w rozdz. 10. Z leczenia fizykalnego u chorych na r.z.s. wykorzystuje się ciepłolecznictwo, krioterapię, elektrolecznictwo, magnetoterapię, jontoforezę, masaże. W leczeniu uzdrowiskowym stosuje się kąpiele solankowe i . siarczkowo-siarkowodorowe. Przeciwwskazane są kąpiele borowinowe, które mogą nasilać aktywność procesu zapalnego. Psychoterapia odgrywa ważną rolę w leczeniu r.z.s. W przebiegu tej choroby następują zmiany osobowości ze skłonnością do reakcji depresyjnych. R.z.s. ma przebieg przewlekły, postępujący, jest związany z ciągłym bólem i zagrożeniem powstania kalectwa. Powinno się ułatwić choremu przyjęcie czynnej postawy wobec choroby, polegającej na stałym wykonywaniu odpowiednich ćwiczeń ruchowych, podejmowaniu decyzji dotyczących zabiegów operacyjnych. Często konieczna jest pomoc w nauce nowego zawodu lub zmianie pracy. Rokowanie co do życia jest dobre, z wyjątkiem chorych z objawami skrobiawicy nerek i ciężkimi zmianami zapalnymi w naczyniach. 12.2. MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE ZAPALENIE STAWÓW Polyarthritis chronica juvenilis Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawówjest to zapalenie stawów, które wystąpiło przed 16 rż., czas trwania jego objawów wynosi przynajmniej 3 miesiące, a inne choroby, w których przebiegu dochodzi do odczynu stawowego, zostały wykluczone. Zależnie od objawów początkowych rozróżnia się 3 główne postaci choroby: 1. Postać układowa. 2. Postać z zajęciem wielu stawów. 3. Postać z zajęciem niewielu stawów. 12.2.1. POSTAĆ UKŁADOWA MŁODZIEŃCZEGO PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA STAWÓW. CHOROBA STILLA Objawy kliniczne. Początek choroby jest ostry, towarzyszy mu wysoka gorączka o przebiegu septycznym. Częstym objawem jest wysypka plamisto-grudkowa o różowym zabarwieniu, u niektórych chorych pojawiająca się i zanikająca jednocześnie z narastaniem i opadaniem gorączki. Może także wystąpić rumień wielopostaciowy. Stwierdza się też powiększenie węzłów chłonnych i śledziony, rzadziej powiększenie wątroby. I7ochodzi również do zapalenia mięśnia sercowego i/lub osierdzia, zapalenia opłucnej i otrzewnej. Stan ogólny bywa bardzo ciężki, może dojść do zejścia śmiertelnego. Na początku choroby objawy ze strony stawów mogą nie występować wcale lub są słabo wyrażone. Stopniowo może dojść do zapalenia więlostawowego, głównie stawów kolanowych, nadgarstków, stawów śródręczno- i śródstopnopalcowych oraz skokowych. Zapaleniu stawów mogą towarzyszyć stany zapalne pochewek ścięgnistych. U niektórych chorych zmiany w stawach rozwijają się bardzo szybko - dochodzi do rozległej destrukcji kości, zahamowania wzrostu i niedorozwoju żuchwy. W przebiegu choroby występują nawracające zaostrzenia, po których następują okresy remisji. U części chorych remisja bywa wieloletnia. Choroba Stilla może występować także u osób dorosłych - jako kolejne zaostrzenie lub po raz pierwszy, przeważnie w trzeciej dekadzie życia. Na wcześniejsze przebycie "rzutu" choroby wskazują czasem dane z wywiadu albo niedorozwój żuchwy ("twarz ptasia") (ryc. 12.15). W okresach zaostrzeń w badaniach labaratoryjnych stwierdza się znacznie przyspieszony OB (często ponad 100 mm po pierwszej godzinie), dużą leukocytozę obojętnochłonną (często ok. 20 000 w mm3) i niedokrwistość niedobarwliwą. Następuje zwiększenie stężenia globulin gamma w surowicy. Nie stwierdza się natomiast obecności czynnika reumatoidalnego ani przeciwciał przeciwjądrowych. Ryc. 12.15. Twarz "ptasia". Badanie radiologiczne. Spostrzega się zmiany podobne do występujących w r.z.s. u dorosłych, mogą one zajmować małe stawy rąk i stóp oraz duże stawy. Często zmiany występują w nadgarstkach i stępie, oszczędzając stawy śródstopno-palcowe i międzypaliczkowe. Jednym z wczesnych objawów i odmiennym od r.z.s. dorosłych jest odczyn okostnowy występujący wzdłuż trzonów paliczków bliższych rąk, w kościach śródręcza i śródstopia. W późniejszym okresie dochodzi do rozległych zrostów kostnych w dużych stawach. Poza typowymi zniszczeniami w układzie kostnym dochodzi do zaburzeń w rozwoju kośćca i do znacznych zniekształceń. Długotrwały proces chorobowy powoduje przyspieszenie pojawiania się i dojrzewania jąder kostnienia, co powoduje zaburzenia wzrostu, przerost i zniekształcenie nasad. W kręgosłupie szyjnym zmiany zapalne występują w stawach międzywyrostkowych i prowadzą do ich zarośnięcia (ryc. 12.16). Rozpoznanie. Jest trudne, wymaga często różnicowania z chorobami zakaźnymi wieku dziecięcego, posocznicą i chorobami układu krwiotwórczego. Leczenie. Polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w cięższych przypadkach podaje się glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne. 12.2.2. POSTAĆ WIELOSTAWOWA MŁODZIEŃCZEGO PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA STAWeW Choroba występuje głównie u dziewczynek, najczęściej między 8. a 10. rż. Jej początek jest powolny, towarzyszą mu objawy ogólne - zmniejszenie masy ciała, stany podgorączkowe. Zmiany w stawach są symetryczne, dotyczą szczególnie stawów kolanowych, biodrowych, nadgarstków, a także "drobnych" stawów rąk i stóp: Często zajęte są stawy szyjnego odcinka kręgosłupa. Przebieg choroby odpowiada r.z.s. u dorosłych. Często dochodzi do zahamowania wzrostu. Niejednokrotnie powikłaniem choroby jest skrobiawica. W badaniach laboratoryjnych w okresach zaostrzeń stwierdza się takie same objawy, jak u osób dorosłych, z tą różnicą, iż czynnik reumatoidalny w surowicy obecny jest znacznie rzadziej w badaniu "klasycznymi metodami" (ok. 20% przypadków), natomiast u większości chorych można go wykryć w klasie IgG. Płyn stawowy ma cechy zapalne. Badanie radiologiczne i leczenie zostaną omówione łącznie z postacią z zajęciem niewielu stawów. Postać tę stwierdza się u ok. 25% chorych na młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów. W grupie tej przeważają chłopcy. Proces zapalny obejmuje początkowo 1 -4 stawy. Najczęściej zajęte są stawy kończyn dolnych. W badaniach laboratoryjnych nie wykrywa się czynnika reumatoidalnego, natomiast w części przypadków stwierdza się obecność przeciwciał przeciwjądrowych. Obserwacje dowodzą, że chorzy, u których występują przeciwciała przeciwjądrowe, często miewają przewlekłe zapalenia tęczówki z ciężkimi powikłaniami. U chorych na omawianą postać zapalenia stawów często wykrywa się również antygen HLA B27. U niektórych z nich dochodzi też do zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (p. rozdz. 13). Badaniem radiologicznym w obu omówionych postaciach choroby wykazuje się zmiany podobne do spostrzeganych w przebiegu r.z.s. u dorosłych. Dochodzi do zahamowania wzrostu nasad kostnych, skłonności do znacznego zaniku kości długich oraz tworzenia zrostów kostnych między kręgami odcinka szyjnego kręgosłupa. Leczenie młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów z zajęciem wielu lub kilku stawów jest podobne do leczenia r.z.s. u dorosłych, z zachowaniern odpowiednich dawek leków. W postaci z zajęciem kilku stawów należy prowadzić stałą obserwację okulistyczną i leczenie stanów zapalnych narządu wzroku. Bardzo ważne jest leczenie usprawniające (kinezyterapia, terapia zajęciowa). Chorym dzieciom należy umożliwić naukę i przygotowanie się do odpowiedniego zawodu. W Polsce istnieją reumatologiczne sanatoria rehabilitacyjne z nauką zawodu: w Konstancinie i w Śremie. Leczenie operacyjne stawów w młodzieńczym przewlekłym zapaleniu stawów wymaga szczególnej ostrożności, ze względu na możliwość uszkodzenia chrząstki wzrostowej i naczyń rosnących nasad kostnych. 12.3. TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY Lupus erytherrzatosus systemicus Określenie. Toczeń układowyjest to zespół objawów dotyczących wielu narządów i układów (m.in. zmiany skórne, zapalenie stawów, błon surowiczych i nerek, objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, zmniejszenie liczby krwinek białych i płytek krwi) o przebiegu przewlekłym, z okresami zaostrzeń i remisji. Objawy te występują u chorych, u których stwierdza się zaburzenia immunologiczne wskazujące na zwiększoną reaktywność limfocytów B: wzrost stężenia y globulin i tworzenie autoprzeciwciał skierowanych w większości przeciwko antygenomjąder komórkowych. Określenie "rumieniowaty" jest związane z najbardziej widocznym objawem choroby - rumieniem skórnym. W polskim piśmiennictwie stosuje się obecnie 2 nazwy choroby: "toczeń układowy" lub "toczeń rumieniowaty układowy". 163 Etiopatogeneza. Przyczyna chorobyjest nie znana. Wystąpieniejej objawówjest prawdopodobnie uwarunkowane predyspozycją genetyczną i działaniem wielu różnych czynników zewnętrznych. Niektóre haplotypy układu HLA klasy drugiej wydają się zwiększać ryzyko zachorowania na toczeń lub vvystąpienia poszczególnych jego objawów. Do takich "markerów genetycznych" choroby należą antygeny DR2 i DR3. Potwierdzeniem możliwości genetycznego uwarunkowania zachorowań na toczeń układowy są modele zwierzęce. Klasycznym przykładem takiego modelu jest choroba myszy nowozelandzkich. Czarne myszy nowozelandzkie (NZB) mają wrodzoną niedokrwistość hemolityczną. Hybrydy FI otrzymane po skrzyżowaniu ich z myszami białymi (NZW) we wczesnym okresie życia wykazują wiele zaburzeń immunologicznych, głównie wytwarzanie przeciwciał przeciw DNA, a następnie giną wśród objawów zapalenia nerek wywołanego przez kompleksy immunologiczne. Modeli takich jest więcej. Zachorowują głównie zwierzęta płci żeńskiej. Modele zwierzęce służą także badaniom możliwości udziału wirusów, szczególnie retrowirusa C w etiopatogenezie tocznia rumieniowatego trzewnego. Udowodniono dotychczas obecność antygenów wirusowych krążących w kompleksach immunologicznych, a także udało się przenieść objawy choroby przez bezkomórkowe homogenaty śledziony chorych zwierząt. U chorych na toczeń układowy nie udało się dotychczas wyizolować żadnych wirusów. Do czynników środowiskowych, których wpływ bierze się pod uwagę w etiopatogenezie tocznia, należy działanie promieni nadfioletowych. Wykazano, że powodują one zmianę determinant antygenowych DNA. Dotychczas nie jest jasne, czy zaburzenia immunologiczne obserwowane w toczniu są podstawowym zjawiskiem w patogenezie, czy dochodzi do nich wtórnie. Zmniejszona liczba limfocytów jest wyraźnie związana z aktywnością choroby. Spadek ten dotyczy głównie limfocytów T supresyjnych. Limfocyty B wykazują silnie wyrażoną aktywację. Produkują one znaczne ilości immunoglobulin, w badaniach in vitro produkcja ta zachodzi spontanicznie, natomiast mają zmniejszoną zdolność reakcji na mitogeny, co świadczy o ich wcześniejszej aktywacji. Immunoglobuliny mają charakter poliklonalny, część ich ma właściwości autoprzeciwciał. Zachodzi równocześnie aktywacja limfocytów T, wzrasta liczba krążących limfocytów T uwalniających cytokiny. Zarówno limfocyty T pomocnicze, jak i supresyjne wykazują zaburzoną funkcję; spada zdolność produkcji IL-2; reakcji cytotoksycznej, a także zdolność do reakcji w odczynach skórnych na standardowe antygeny. Osłabiona jest również czynność komórek NK, które nie reagują na aktywację przez interferon. U ok. 80% chorych obecne są przeciwciała limfocytotoksyczne - być może, są one przyczyną zaburzenia funkcji limfocytów. Niewykluczonyjest także defekt regulacji, odpowiedzialny za wszystkie zaburzenia związane z czynnością limfocytów T. Zasadniczym mechanizmem powodującym objawy chorobowe w toczniu rumieniowatym układowym jest wytwarzanie autoprzeciwciał przeciw wielu antygenom komórkowym, tkankowym i narządowym. Przeciwciała mogą tworzyć z antygenami kompleksy, które decydują o uszkodzeniu tkanek. Najczęściej są to kompleksy DNA-anty DNA. Patogenne działanie kompleksów zależy od ich wielkości, rozpuszczalności, stężenia, zdolności wiązania i aktywacji dopełniacza oraz czasu utrzymywania się w krążeniu. Kompleksy odkładające się w tkankach reagują z elementami humoralnymi i komórkowymi, powodują zaburzenia biochemiczne i morfologiczne. Zmiany morfologiczne spostrzega się w naczyniach i we wszystkich zajętych narządach. Najlepiej prześledzono je w kłębuszkach nerkowych, gdzie kompleksy widoczne są wzdłuż błony podstawnej w postaci ziarnistych złogów. W badaniu immunofluorescencyjnym można wykryć w ich obrębie antygen, przeciwciało i składowe dopełniacza. Powstawaniu złogów w tkankach towarzyszy proces zapalny. Objawy kliniczne. Objawy ogólne to najczęściej uczucie zmęczenia, spadek mc. i gorączka, której przebieg może być różny - od stanów podgorączkowych do przebiegu o torze septycznym. Zmiany w obrębie skóry i błon śluzowych obserwuje się u ok. 80% chorych. Najbardziej typowe zmiany to rumień w kształcie motyla obejmujący skórę policzków i grzbietu nosa, występujący najczęściej pod wpływem światła słonecznego (ryc. 12.17). Skóra w obrębie rumienia jest lekko obrzęknięta i wykazuje zwiększone ucieplenie. Częsta jest również wysypka pojawiająca się po ekspozycji na promienie nadfioletowe B (UV-B), u niektórych chorych na UV-A (promienie częściowo przepuszczane przez szkło) lub nawet światło widzialne. Zmiany mogą być bardzo rozległe, czasem tworzą się pęcherze. U ok. 25% chorych stwierdza się rumień krążkowy. Zwiększone wypadanie włosów towarzyszy bardzo często objawom tocznia układowego - może je również wyprzedzać. U ok. 25% chorych na toczeń stwierdza się zmiany w obrębie paznokci, nieraz mylnie uznawane za współistniejącą grzybicę. Błona śluzowa - zwłaszcza w obrębie jamy ustnej, rzadziej jamy nosowej i górnych dróg oddechowych - ulega często zmianom w postaci nadżerek, owrzodzeń, rumieni i bliznowacenia. Są one zwykle niebolesne, mogą wyprzedzać inne objawy choroby. W przebiegu tocznia spostrzega się również zmiany w naczyniach skóry -najczęściej rumień okołopaznokciowy, livedo reticularis, teleangiektazje, zmiany zapalne - przeważnie o charakterze wysypki, plamicy i mikrozawałów. U ponad 20% chorych występuje objaw Raynauda - dotyczy on palców rąk i stóp, a także uszu, nosa i języka. Ból i zblednięcie - najczęściej pod wpływem zimna lub stresu, są wynikiem skurczu małych i średnich tętnic-ustępują sinemu zabarwieniu. Przy dłuższym niedotlenieniu może być także środkowa faza objawu - gdy skóra przybiera czerwoną barwę na skutek przejściowego, odruchowego rozszerzenia naczyń tętniczych. Objawy ze strony układu ruchu są bardzo częste (do 95% chorych). Bóle mięśni i stawów, a także zapalenie stawów mogą znacznie wyprzedzać inne objawy choroby. Zapalenie stawów może mieć objawy bardzo podobne do reumatoidalnego zapalenia stawów (r.z.s.). Dotyczy ono najczęściej stawów kolanowych, nadgarstkowych oraz drobnych stawów rąk. Zwykle zapalenie to ma charakter wędrujący i przelotny. U niektórych chorych dochodzi jednak do zniekształceń (ulnaryzacja, "łabędzie szyjki"). Martwica aseptyczna kości w przebiegu tocznia może nastąpić w związku ze zmianami zapalnymi w naczyniach, zaburzeniami krzepnięcia, nieprawidłowym metabolizmem tkanki kostnej i leczeniem glikokortykosteroidami. Martwica występuje przeważnie symetrycznie, najczęściej dotyczy głowy kości udowej, - a także jej kłykci, nasady bliższej kości piszczelowej oraz kości łódkowatej. Rozpoznanie jest ndjpewniejsze przy zastosowaniu metody rezonansu magnetycznego. Martwica aseptyczna może stać się przyczyną znacznego zniszczenia kości i kalectwa. Około 5-10% chorych na tóczeń układowy ma zapalenie mięśni, chociaż dolegliwości bólówe ze strony mięśni są znacznie częstsze. Wartość kreatynofosfokinazy w surowicy jest najczęściej prawidłowa. Zmiany w obrębie układu krążenia mogą dotyczyć osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia i naczyń wieńcowych. Najczęściej dochodzi do zapalenia osierdzia, którego głównym objawem jest ból za mostkiem lub w okolicy serca nasilający się podczas oddychania, kaszlu i połykania. Często pojawia się równocześnie gorączka i przyspieszenie czynności serca. Początkowo słyszalne bywa tarcie osierdzia. U niektórych chorych dołączają się zaburzenia rytmu. W rzadkich przypadkach dochodzi do znacznego nagromadzenia wysięku, tamponady serca lub zaciskającego zapalenia osierdzia. Obecność wysięku lub pogrubienie osierdzia stwierdza się badaniem echokardiograficznym. Objawy związane z zapaleniem mięśnia sercowego są bardzo rzadkie - serce ulega powiększeniu, czynność jest przyspieszona, mogą wystąpić zaburzenia rytmu, objawy niewydolności krążenia. Najczęściej towarzyszą one objawom zapalenia osierdzia. Pomimo leczenia glikokortykosteroidami nadal podczas autopsji w ok. 15-60% przypadków stwierdza się zmiany o charakterze brodawkowatego zapalenia wsierdzia typu Libmana- Sacksa. Zmiany te można obecnie śledzić metodą echokardiograiii. U około połowy chorych dochodzi do niedomykalności zastawki aortalnej lub mitralnej w wyniku powstawania zmian bliznowatych. Zapalenie wsierdzia typu Libmana-Sacksa predysponuje ponadto do bakteryjnego zapalenia wsierdzia. 166 Choroba wieńcowa w przebiegu tocznia jest rzadkim objawem, w ostatnich latach częstość jej wzrosła, prawdopodobnie jako efekt nasilania się zmian miażdżycowych przez stosowanie glikokortykosteroidów. Objawy choroby wieńcowej kojarzą się z obecnością przeciwciał przeciwfosfolipidowych w surowicy. W obrębie układu oddechowego zmiany zapalne dotyczą najczęściej opłucnej. Zapalenie opłucnej występuje u ok. 50% chorych (ryc. 12.18). U części chorych słyszalne jest tarcie opłucnej. Płyn ma charakter wysięku, zawiera do 10000 komórek jednojądrowych w 1 mm3, czasem znajdują się w nim komórki LE. Ryc. 12.18. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Toczeń układowy. Wysięk w lewej jamie opłucnowej. Zmiany w płucach to ostre lub przewlekłe zapalenie śródmiąższowe. Ostre objawia się dusznością, gorączką, przyspieszeniem oddechu. W badaniu radiologicznym widoczne są rozsiane zagęszczenia szczególnie u podstawy płuc. Czasem dochodzi do krwawień w obrębie pęcherzyków płucnych i krwioplucia. W przebiegu tocznia może dojść również do nadciśnienia płucnego i zatorów płucnych. Częstym objawem jest jedno- lub obustronne uniesienia przepony i jej osłabiona ruchomość ("leniwa przepona"), co może powodować duszność. Zjawisko to ostatnio tłumaczy się osłabieniem siły mięśniowej przepony. Zmiany w nerkach występują u ok. 50% chorych na toczeń - uważa się, że w badaniu przy użyciu mikroskopu elektronowego można je wykryć w każdym przypadku. Dotyczą one kłębuszków, cewek i naczyń nerkowych. Początek może być nieuchwytny lub ostry. W większości przypadków przebieg jest przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji. Najczęstszym objawem jest białkomocz, nieco rzadziej pojawiają się w osadzie krwinki czerwone, białe, a także wałeczki. Badania czynnościowe mogą wykazać zaburzenia filtracji kłębuszkowej. . Biopsja nerki jest to badanie ozwalające na ocenę typu zmian zapalnych, co ma znaczenie dla terapii. Komitet Swiatowej Organizacji Zdrowia ustalił następującą klasyfikację toczniowego zapalenia nerek: Klasa I. Obraz prawidłowy lub zmiany minimalne IIa. Prawidłowe kłębuszki w mikroskopie świetlnym, złogi kompleksów immunologicznych w mezangium w mikroskopie świetlnym lub elektronowym IIb. Zwiększona liczba komórek w mezangium i/lub w substancji podstawowej Klasa III. Ogniskowe, rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych. Widocznejest zarastanie naczyń włosowatych kłębuszków (mniej niż połowa nefronów), zwiększona liczba komórek mezangialnych, śródbłonków i/albo nacieki z leukocytów. W miejscach zmienionych zapalnie widocznajest karioreksja, martwica włóknikowata, powstają zrosty torebki Bowmana Klasa IV. Rozlane, rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych. Widoczne jest znaczne zwiększenie liczby komórek, martwica, stwardnienie i pogrubienie pętli naczyniowych prowadzące do żamknięcia ich światła na przestrzeni większej niż połowa kłębuszków ("pętle drutu", ryc. 12.19), nacieki z leukocytów jednoi wielojądrzastych, ciała hematoksylinowe, zanik i włóknienie cewek. W badaniu immufluorescencyjnym widoczne są ziarniste złogi immunoglobulin i dopełniacza. W mikroskopie elektronowym złogi w mezangium, tkance parameżangialnej i podśródbłonkowej, a także pod nabłonkiem i w obrębie błony podstawnej kłębuszków Klasa V. Błoniaste zapalenie kłębusżków nerkowych: Cechuje się regularnym pogrubieniem ścian naczyń włosowatych kłębuszka, które ulegają usztywnieniu. W immunofluorescencji widoczne są złogi immunoglobulin i dopełniacza wzdłuż pętli naczyniowych i w mezangium Ryc. 12.19. Zmiany morfologiczne w kłębuszku nerkowym w przebiegu tocznia układowego -obraz "pętli drutu". Klasa VI. Postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych ze stwardnieniem. Segmentowe lub rozla.ne znaczne pogrubienie błony podstawnej wynikające prawdopodobnie z nadmiernego nagromadzenia substancji podstawowej mezangium. Częste zrosty z torebką Bowmana i jej pogrubienie. Zmiany morfologiczne zaliczane do poszczególnych klas mogą nakładać się na siebie. Przebieg kliniczny zapaleń nerek nie zawszejest zgodny z "ciężkością" zmian mikroskopowych. Zapalenie nerek zaliczane do klasy drugiej występuje u 20% chorych - ma ono najlżejszy przebieg i często jest odwracalne. Najczęstsze jest zapalenie rozplemowe, ogniskowe. Najgorsze rokowanie przedstawia grupa chorych z rozlanym rozplemowym zapaleniem kłębuszków (klasa IV). Zapalenie błoniaste może trwać przez wiele lat, nie dając ciężkich objawów ani uszkodzenia czynności nerek, powoduje ono zwykle zespół nerczycowy. Rokowanie w toczniowym zapaleniu nerek jest gorsze niż w całej populacji chorych na toczeń. Do wystąpienia niewydolności nerek predysponuje młody wiek chorych na początku choroby i płeć męska. Wyniki badań czynnościowych nerek zależne są od zmian morfologicznych, a także od czynników hemodynamicznych. Ich analiza w czasie dostarcza informacji o aktywności zmian w nerkach i możliwościach efektywnego leczenia. Objawy neurologiczno-psychiatryczne mogą byćjedynym wykładnikiem tocznia lub stanowić jeden z wielu objawów narządowych. Ważne jest wczesne ich rozpoznanie i leczenie; są elementem pogarszającym rokowanie. Wyodrębnia się 3 grupy objawów: objawy "uogólnione", napady padaczki i objawy ogniskowe. Wśród objawów uogólnionych najczęstsze są objawy uszkodzenia mózgu o charakterze organicznym, które są czasem trudne do rozpoznania. Są to zaburzenia pamięci, orientacji, sprawności umysłowej, apatia lub póbudzenie. Mogą one być przemijające, związane z wysoką aktywnością choroby, mogą także stopniowo postępować. Napady padaczki poprzedzają nieraz o wiele lat inne objawy tocznia. Objawy pląsawicy spostrzegano najczęściej w grupie chorych z zespołem przeciwciał przeciwfosfolipidowych. Mogą one występować pod wpływem stosowania doustnych środków anty.koncepcyjnych, czasem podczas ciąży lub w okresie poporodowym. Ogniskowe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu tocznia mogą zależeć od zmian zapalnych w naczyniach (utrata wzroku, porażenia, poprzeczne porażenie rdzenia). Niektóre uszkodzenia ogniskowe można wykazać metodą tomografi komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Układ krwiotwórczy w przebiegu tocznia układowego może ulec uszkodzeniu przez wiele różnych czynników. Niedokrwistość, przeważnie normobarwliwa, występuje u około połowy chorych i bywa spowodowana procesem zapalńym, niewydolnością nerek, utratą krwi, działaniem niektórych leków i hemolizą. Niedokrwistość autoimmunohemolityczną cechuje zwiększona liczba retykulocytów we krwi przy dodatnim bezpośrednim odczynie Coombsa. Przeciwciała należą najczęściej do immunoglobulin klasy G i są typu ciepłego (skierowane przeciwko determinantom Rh). Czasem obecne są także zimne aglutyniny należące do immunoglobulin klasy M. Leukopenię - spadek liczby krwinek białych we krwi obwodowej poniżej 4 500 - stwierdza się u ok. 50-60% chorych na toczeń, spadek poniżej 4000-u 17%. Jest on związany z czynnikami immunologicznymi, uszkodzeniem szpiku lub działaniem leków. U niektórych chorych wzrasta liczba krwinek białych, co może być związane z zakażeniem, działaniem glikokortykosteroidów, czasem z zaostrzeniem procesu chorobowego. Spadek liczby limfocytów poniżej 1500 w mm3 dotyczy zarówno limfocytów B, jak i T (szczególnie CD4+) i może być spowodowąny działaniem przeciwciał przeciw limfocytom. Spadek liczby płytek krwi jest również częstym zjawiskiem. Może on wyprzedzać wystąpienie innych objawów tocznia. Znaczna trombocytopenia (poniżej 50000 w mm3) stwierdzana jest u ok. 5- 10% chorych. U około połowy chorych na toczeń stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych, u 10-20% powiększenie śledziony. Charakterystyczną zmianą morfologiczną stwierdzaną badaniem mikroskopowym podczas autopsji lub w ocenie śledziony po wykonanej splenektomii jest pogrubienie ścian naczyń tętniczych w śledzionie, mających wygląd "łusek cebuli" (ryc. 12.20). W przebiegu tocznia dochodzi często do tworzenia przeciwciał przeciw niektórym czynnikom krzepnięcia - czynnikowi VIII, IX, XI, XII i XIII. Często również obecne są w surowicy przeciwciała przeciw fosfolipidom, a wśród nich tzw. antykoagulant toczniowy. Objawy ze strony przewodu pokarmowego w toczniu są dosyć częste, trudno jest jednak odgraniczyć je od skutków działania stosowanych leków. Najczęstsze dolegliwości to trudności w połykaniu i bóle za mostkiem podczas połykania. Chorobę wrzodową żołądka stwierdza się u 40% chorych. Uważa się, że toczeń predysponuje do powstania wrzodu trawiennego, a w dużej mierze przyczyniają się do niego niesteroidowe leki przeciwzapalne i glikokortykosteroidy. Częste są bóle brzucha spowodowane przez różne przyczyny - m.in. zapalenie naczyń krezki, może dojść do martwicy ściany jelita, jej przebicia i zapalenia otrzewnej. U około połowy stwierdza się powiększenie wątroby. Biopsja wątroby wykazuje różnorakie zmiany: marskość, cechy przewlekłego aktywnego zapalenia, pierwotnej marskości żółciowej, stłuszczenie, toksyczne uszkodzenie miąższu. U ok. 8% chorych obserwuje się zapalenie trzustki. Toczeń a ciąża. Dla chorych na toczeń ciąża stanowi zagrożenie, którego stopień związany jest z umiejscowieniem zmian narządowych i z aktywnością procesu chorobowego. Ryzyka tego nie należy podejmować, gdy choroba ma aktywny przebieg, stwierdza się ciężkie zmiany w nerkach, w obrębie serca i objawy neurologiczno-psychiatryczne. W innych przypadkach kobieta musi być poinformowana, że ciąża może spowodować zaostrzenie procesu chorobowego, szczególnie w razie poronienia samoistnego lub sztucznego i w okresie poporodowym. Samoistne poronienia w przebiegu tocznia są częste. Porody u matek chorych na toczeń odbywają się przewaźnie o czasie, u noworodków stwierdza się czasem obecność przeciwciał przeciwjądrowych. U 1 - 10% dzieci może rozwinąć się toczeń układowy. Dzieci matek, u których stwierdza się obecność przeciwciał przeciw Ro (SS-A), mają zwiększone ryzyko wrodzonych wad serca. Glikokortykosteroidy stosowane u matek nie mają na ogół ubocznego wpływu na płód (p. niżej), przechodzą natomiast łatwo do pokarmu. Zagrożenie dla chorych na toczeń stanowią doustne środki antykoncepcyjne, które zalicza się do związków mogących indukować objawy tocznia. Toczeń a zespół przeciwciał przeciwfosfolipidowych (ZPPF). Zespół, na który składa się zakrzepica żylna i tętnicza, powtarzające się poronienia i małopłytkowość oraz obecność w surowicy przeciwciał przeciw fosfolipidom, określa się mianem ZPPF. W 1987 opracowano kryteria diagnostyczne dla tego zespołu, a w 1989 r. wprowadzono jego podział na postać pierwotną i wtórną, towarzyszącą układowym chorobom tkanki łącznej, najczęściej toczniowi układowemu. Rozpoznanie. Rozpoznanie tocznia jest często bardzo trudne, zwłaszcza w okresie początkowych objawów. W 1982 r. komitet ARA opracował kryteria klasyfikacyjne dla tej choroby, które są przydatne także w diagnostyce (tab. 12.3). Kryteria te są spełnione, jeżeli przynajmniej 4 spośród wymienionych wśród nich objawów występują równocześnie lub w różnych okresach obserwacji. Rozpoznanie uważa się za "klasyczne", gdy spełnionych jest więcej niż 4 kryteria. "Pewne" rozpoznanie wymaga 4 dodatnich kryteriów, "prawdopodobne" 3, jeżeli 2 objawy przemawiają za toczniem, rozpoznanie określa się jako "możliwe". Problem rozpoznawania tocznia u chorych, u których nie stwierdza się obecności przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy, niejest całkowiciejasny. Przyjętejest wprawdzie w piśmiennictwie określenie "toczeń serologicznie ujemny", nasuwa ono jednak zawsze wiele wątpliwości. Różnicowanie. Niezwykle bogata symptomatologia tocznia zmusza do różnicowania choroby z wieloma innymi zespołami. Różnicowania wymaga każdy z objawów ze strony poszczególnych narządów i układów. Największe trudności sprawia rozpoznanie różnicowe wczesnych okresów tocznia. Często rozpoznaje się wówczas błędnie reumatoidalne zapalenie stawów, gorączkę reumatyczną, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów, a także inne choroby zapalne tkanki łącznej 171 T a b e 1 a 12.3. Kryteria klasyfikacyjne dla tocznia rumieniowatego układowego (A RA, 1982)* 1. Typowy rumień na twarzy w kształcie motyla 2. Rumień krążkowy 3. Nadwrażliwość na światło słoneczne 4. Owrzodzenia w jamie ustnej 5. Zapalenie stawów (bez nadżerek, zajmujące 2 lub więcej stawów obwodowych, bolesność, obrzęk lub wysięk) 6. Zapalenie błon surowiczych (opłucnej osierdzia) 7. Zmiany w nerkach (utrzymujący się białkomocz powyżej 0,5 g na dobę, wałeczki) 8. Objawy neurologiczne (padaczka, psychozy) 9. Objawy hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna z retykulocytozą, leukopenia poniżej 4000 w 2 badaniach, limfopenia poniżej 1500 w 2 badaniach trombocytopenia poniżej 100000,jeżeli brak innych przyczyn, np. stosowania leków uszkadzających układ krwiotwórczy) 10. Zaburzenia immunologiczne (komórki LE, przeciwciała przeciw DNA, przeciw Sm, fałszywie dodatni odczyn Wassermanna przynajmniej przez 6 miesięcy, potwierdzony ujemnym testem immobilizacji krętków) 11. Przeciwciała przeciwjądrowe dodatnie w badaniu metodą immunofluorescencji lub odpowiednią, w każdym czasie, nie pod wpływem leków indukujących * Pewne rozpoznanie ustala się wtedy, gdy przynajmniej 4 kryteria są spełnione kolejno lub równocześnie. Możliwości podane w nawiasach oznaczają, że każdy z wymienionych objawów spełnia dane kryterium: - twardzinę układową, zapalenie wielomięśniowe, mieszaną chorobę .tkanki łącznej, panniculitis i zapalenia naczyń. W początkowym okresie zmian zapalnych w nerkach rozpoznaje się często zapalenie kłębuszkowe nerek na innym tle. Do wczesnych, niewłaściwych rozpoznań u chorych na toczeń układowy należy także podostre, bakteryjne zapalenie wsierdzia, choroba posurowicza, posocznica, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, choroby krwi i układu krwiotwórczego - niedokrwistości, małopłytkowości, białaczki. Różnicowania wymagają zmiany w obrębie skóry, rozpoznawane często jako objawy uczulenia, pokrzywka, rumień wielopostaciowy, a także objawy neurologiczne - np. padaczka. Rokowanie. Czas przeżycia chorych na toczeń układowy wydłużył się w ciągu ostatnich lat, dzięki zwiększeniu możliwości diagnostycznych i wprowadzeniu nowych metod leczenia, jak stosowanie leków immunosupresyjnych, obniżających ciśnienie krwi, antybiotyków, a także hemodializy i transplantacji nerek. Czas ten u 96% chorych z zajęciem wielu narządów przekracza obecnie 1 rok, u 81 % - 5 lat, u 71 % - 10 lat, a u 50% - 20 lat. Najbardziej obciążające dla rokowania są takie objawy, jak: białkomocz, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy, niedokrwistość i zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (szczególnie zespół zmian organicznych w mózgu). Leczenie. Leczenie tocznia układowego należy rozpocząć od poinformowania chorego i jego rodziny o przebiegu choroby, rokowaniu, konieczności stosowania leków i ich działaniu ubocznym. Istotne jest zwrócenie uwagi na szkodliwe działanie promieni słonecznych. Chorzy na toczeń powinni pozostawać pod stałą opieką poradni reumatologicznej. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glikokortykosteroidów, leków przeciwmalarycznych i immunosupresyjnych. Ich dobór zależy głównie od umiejscowienia zmian narządowych. Tak zwane mniejsze objawy - gorączka, bóle i zapalenie stawów, zapalenie opłucnej, osierdzia, czasem umiarkowana niedokrwistość - leczy się początkowo niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Najczęściej zaleca się kwas acetylosalicylowy lub indometacynę. Przeciwwskazane są pochodne pirazolu jako związki o dużej toksyczności obarczone ponadto możliwością indukowania objawów tocznia polekowego. Nie wskazany jest także piroksykam ze względu na silne działanie ulcerogenne i Ibuprofen, wywołujący u niektórych chorych jałowe zapalenie opon mózgowych. Leki przeciwzimnicze stosuje się również w leczeniu "mniejszych" objawów tocznia, u chorych z "większymi" objawami w skojarzeniu z glikokortykosteroidami, a także w zmianach skórnych w toczniu krążkowym i układowym. Przeważnie podaje się chlorochinę w dawce 250-500 mg przez 1 -2 tygodni, a następnie dawkę zmniejsza się do 125-250 mg dziennie. Nie należy przekraczać ogólnej dawki 200 g. Podczas leczenia powinno się przeprowadzać w odstępach 3 miesięcy badanie okulistyczne z kontrolą widzenia barw i ewentualnego powstawania złogów w rogówce i w siatkówce. W zmianach skórnych glikokortykosteroidy stosuje się głównie miejscowo, w postaci maści. Leczenie chorych z objawami zapalenia nerek, z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, zapaleniem płuc, mięśnia sercowego, znacznym spadkiem liczby płytek, ciężką niedokrwistością hemolityczną, polega na stosowaniu dużych dawek glikokortykosteroidów. Ważny jest dobór preparatu uwzględniający jego czas półtrwania i zdolność zatrzymywania sodu w ustroju. Leki o krótkim czasie półtrwania słabiej działają na oś nadnerczowo-przysadkową w porównaniu z lekami utrzymującymi się długo w ustroju. Szczególnie przeciwwskazany jest deksametazon (p. rozdz. 8). Należy zawsze stosować najmniejszą skuteczną, a przy tym najmniej toksyczną dawkę leku. Z wyjątkiem przypadków z bardzo dużą aktywnością choroby, gdy czasem stosuje się glikokortykosteroidy w dawkach podzielonych w ciągu doby, związki te powinno się podawać wjednorazowej dawce dziennej, w godzinach rannych. Podczas leczenia długotrwałego należy dążyć do stosowania leku co drugi dzień, aby ochraniać mechanizmy homeostazy decydujące o endogennej produkcji hormonów. U chorych z "większymi" objawami narządowymi leczenie rozpoczyna się najczęściej od podawania preparatu Enkorton w dawce 1 mg/kg/24 h. W miarę ustępowania objawów, dawkę tę należy stopniowo zmniejszyć do podtrzymującej. Ciężki przebieg zapalenia nerek jest wskazaniem do zastosowania metylprednizolonu metodą pulsacyjną. Lek podaje się w dawce 1,0 g zwykle przez 3 kolejne dni we wlewie kroplowym trwającym przynajmniej 30 min. W ciągu następnego miesiąca stosuje się Enkorton w dawce ok. 0,6 mg/kg/24 h. Jeżeli nastąpi poprawa, dawkę zmniejsza się stopniowo do podtrzymującej. W razie utrzymywania się zapalenia o dużej aktywności leczenie pulsacyjne można powtarzać w odstępach 1 -3 miesięcy. Podobne leczenie stosuje się także u chorych z ciężkimi objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Leczenie immunosupresyjne rozpoczyna się zwykle dopiero wówczas, gdy u chorego z ciężkim przebiegiem choroby i zajęciem "większych" narządów dawka dzienna prednizonu (Encorton) 1 mg/kgjest nieskuteczna w ciągu kilku, kilkunastu dni po zastosowaniu przynajmniej jednorazowo dawki pulsacyjnej metylprednizolonu. Innym wskazaniem do leczenia immunosupresyjnego jest wystąpienie objawów ubocznych podczas długotrwałego podawania glikokortykosteroidów, jak cukrzyca, nadciśnienie, osteoporoza, martwica aseptyczna kości, miopatia, zaburzenia psychiczne, znaczna otyłość. Niektóre objawy narządowe lepiej leczy się metodą skojarzonego podawania glikokortykosteroidów i związków immunosupresyjnych niż np. każdym z tych leków oddzielnie. Dotyczy to głównie rozlanego rozplemowego, a także błoniasto- rozplemowego zapalenia kłębuszków nerkowych oraz zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego związanych z zapaleniem naczyń. Najskuteczniejszym lekiem jest cyklofosfamid. Uważa się obecnie, że jego stosowanie w toczniu drogą doustną nie jest wskazane, gdyż często powoduje objawy uboczne. Mniejszą toksyczność leku obserwuje się przy stosowaniu dożylnym, niektórzy zalecają podawanie go metodą pulsacyjną (p. rozdz: 8). W przewlekłym leczeniu cyklofosfamidem drogą doustną stosuje się zwykle dawki 1 -2 mg/kg/dziennie. Dawkę dzieli się na poranną i południową unikając podawania leku w godzinach wieczornych ze względu na możliwość nagromadzenia się jego metabolitów w pęcherzu moczowym w zbyt dużym stężeniu. Objawy niepożądane podczas stosowania cyklofosfamidu opisano w rozdz. 8. Innym lekiem immunosupresyjnym, stosowanym u chorych na toczeń układowy, jest azatiopryna, którą podaje się najczęściej w skojarzeniu z glikokortykosteroidami, szczególnie w przebiegu rozplemowego, rzadziej błoniasto-rozplemowego, zapalenia kłębuszków nerkowych, w dawce 1 -2 mg/kg mc. na dobę. Metodą leczenia tocznia ukladowego, której skuteczność nie jest jeszcze oceniona, jest plazmafereza. Ma ona na celu usuwanie z ustroju krążących kompleksów immunologicznych, przeciwciał i' aktywnych składowych dopelniacza. Grupa chorych ze szczególnie dużym ryzykiem wystąpienia niewydolności nerek nawet przy minimalnych zmianach zapalnych w obrazie mikroskopowym to osoby młode, poniżej 25 roku życia. U tych chorych należy podawać glikokortykosteroidy w dużych dawkach oraz cyklofosfamid, najlepiej w postaci leczenia pulsacyjnego. Można u nich ponadto rozpatrywać stosowanie plazmaferezy oraz możliwość wykonania przeszczepu nerki. W leczeniu zakażeń współistniejących z toczniem nie stosuje się sulfonamidów, które mogą powodować reakcje uczuleniowe, a ponadto należą do grupy leków podejrzanych o możliwość indukowania tocznia. Dawki antybiotyków ustala się biorąc pod uwagę stan nerek i stężenie albumin w surowicy. Objawy niewydolności nerek i hipoalbuminemia zmuszają do stosowania mniejszych dawek. Podczas leczenia glikokortykosteroidami, związkami immunosupresyjnymi i antybiotykami zachodzi duże prawdopodobieństwo dołączenia się grzybicy. 12.4. TOCZEŃ UKŁADOWY INDUKOWANY PRZEZ LEKI Zgodnie z dotychczasowymi spostrzeżeniami ponad 50 leków może przyczyniać się do wystąpienia objawów tocznia układowego. Nie wiadomo jednak nigdy z pewnością, czy dany lek nie został podany choremu na toczeń "samoistny", we wczesnym, skąpoobjawowym okresie. Do związków, których działanie "indukujące" zostało udowodnione, zalicza się głównie hydralazynę i prokainamid. Prawdopodobnie należy do nich także kaptopryl, D-penicylamina, sulfonamidy i fenylbutazon. Z dużym prawdopodobieństwem toczeń może być także indukowany przez sole złota, sulfasalazynę, allopurynol i estrogeny. Mechanizm działania indukującego nie jest dotychczas poznany. Do tocznia indukowanego predysponowani są chorzy wykazujący obecność antygenu HLA-DR4. Objawy choroby wywołane pod wpływem stosowania hydralazyny lub prokainamidu są często związane z wolną acetylacją. Toczeń indukowany lekami występuje głównie u kobiet, wiek zachorowania bywa różny. Początek często jest ostry, pojawia się gorączka, bóle mięśni i stawów, czasem zapalenie opłucnej i/lub osierdzia. Wyjątkowo dochodzi do zmian wielonarządowych, zmian w ośrodkowym układzie nerwowym i w nerkach, rzadko obserwuje się objawy w obrębie skóry i błon śluzowych. Przebieg choroby jest na ogół łagodniejszy niż przebieg tocznia "samoistnego", objawy ustępują zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni po przerwaniu podawania leku indukującego. W badaniach laboratoryjnych u ok. 30% chorych spostrzega się niedokrwistość i/lub leukopenię, rzadziej trombocytopenię. Opadanie krwinek ulega przyspieszeniu, częsta jest hipergammaglobulinemia. We wszystkich przypadkach stwierdza się obecność przeciwciał przeciwjądrowych, u 95% chorych wykrywa się przeciwciała przeciwhistonowe. Wczesne rozpoznanie choroby i przerwanie stosowania leku indukującego jest podstawą leczenia. Podaje się niesteroidowe leki przeciwżapalne, a jeżeli są one przeciwwskazane lub nieskuteczne, stosuje się glikokortykosteroidy w małych dawkach. 12.5. Twardzina układowa Scleroderma Określenie. Twardzina układowa jest to przewlekła, postępująca choroba układowa tkanki łącznej w obrębie skóry, tkanki podskórnej, układu kostno-stawowego i niektórych narządów wewnętrznych (przewód pokarmowy, płuca, serce, nerki), polegająca na powstawaniu obrzęku i zwyrodnienia substancji pozakomórkowej z późniejszym jej włóknieniem i zanikiem. Etiologia. Przyczyna choroby jest nie znana. Bierze się pod uwagę możliwość przedyspozycji genetycznej, gdyż choroba występuje niekiedy rodzinnie. Z czynników środowiskowych wymienia się możliwość wpływu niektórych związków chemicznych. 175 Patogeneza. Proces patogenetyczny twardziny nie jest dokładnie poznany. Wymienia się kilka możliwości powstania zaburzeń, które prowadzą do zmian w tkankach, nie stwierdzono jednak dotychczas ich wzajemnych powiązań. ledną ze zmian jest uszkodzenie śródbłonków małych tętniczek powodujące agregację płytek, proliferację komórek warstwy wewnętrznej i tworzenie złogów glikozaminoglikanów w ścianach naczyniowych. Wszystko to prowadzi do zwężenia światła naczyń i odczynu okołonaczyniowego ze strony fibroblastów, które wytwarzają duże ilości kolagenu. Uszkodzenie śródbłonków naczyń włosowatych i zwiększenie ich przepuszczalności może z kolei powodować aktywację fibroblastów w tkance okołonaczyniowej i zwiększone wydzielanie kolagenu o nieprawidłowej budowie (bardzo liczne połączenia między włóknami), który tworzy zmiany "bliznowate". Zmiany te powodują niedokrwienie i zanik tkanek, ocalałe naczynia zastępczo się rozszerzają, tworząc tzw. teleangiektazje. Naczynia obwodowe tracą zdolność do prawidłowej reakcji na oziębienie (objaw Raynauda - p. niżej). Niedokrwienie narządów wewnętrznych (nerek, płuc, serca, przewodu pokarmowego) powoduje również upośledzerie ich czynności. Wiele danych wskazuje na to, iż uszkodzenie śródbłonków może mieć podłoże autoimmunologiczne. W surowicy chorych wykrywa się przeciwciała przeciwglobulinowe, przeciwjądrowe i przeciw mięśniom gładkim. Twardzina współistnieje czasem z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi (toczeń układowy, zapalenie wielomięśniowe, zespół Sjógrena). Zmiany morfologiczne. W obrębie skóry początkowo spostrzega się obrzęk, a następnie zwłóknienie. Włókna kolagenowe są zbite i ułożone równolegle do powierzchni, granica skórno-naskórkowa wygładzona, naskórek ścieńczały (ryc. 12.21 ), następuje też zanik gruczołów łojowych i korzeni włosów. W ścianach tętnic dochodzi do rozrostu błony wewnętrznej i zgrubienia błony środkowej, prowadzącego do zwężenia światła naczyń. Zmiany morfologiczne w postaci włóknienia oraz zakrzepów i zawałów w naczyniach mogą dotyczyć wszystkich narz,ądów wewnętrznych. Charakterystyczne zmiany stwierdza się w przełyku, gdzie dochodzi do zaniku i zwłóknienia w warstwie mięśniowej. Występowanie. Choroba występuje dwukrotnie częściej od tocznia układowego; kobiety chorują na twardzinę 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Początek choroby przypada najczęściej między 30 a 50 rż. Objawy kliniczne. Początek choroby może być poprzedzony występowaniem zespołu Raynauda (ból, blednięcie i sinienie palców rąk pod wpływem zimna), wczesnym objawem bywa również uogólniony obrzęk tkanki podskórnej, a także teleangiektazje. W późniejszym okresie dochodzi do typowych zmian w obrębie skóry, która staje się grubsza, nieelastyczna, połyskliwa. Zmiany te dotyczą najczęściej skóry palców rąk, prowadząc do zaniku opuszek palców i ich stwardnienia (sklerodaktylia) (ryc. 12.22), oraz upośledzenia ruchomości stawów. Zmiany skóry twarzy upośledzają mimikę ("twarz maskowata"), następuje zanik skrzydełek nosa i czerwieni wargowej, dookoła ust tworzą się promieniste zmarszczki (ryc. 12.23). Chorzy mają trudności z otwieraniem ust (mikrostomia). Zmiany skórne mogą też wystąpić w okolicy tułowia i bliższych odcinków kończyn, gdzie powstają brunatne przebarwienia. W tkance podskórnej i podśluzowej, np. przewodu pokarmowego, może dochodzić do odkładania soli wapniowych - rozpoznaje się wówczas zespół CREST (calcinosis, Raynaud, esophagu.s, sclerodactylia, teleangiectasiae) . Objawy ze strony nerek związane są z włóknieniem okołonaczyniowym w kłębuszkach, co prowadzi do zwiększenia stężenia reniny i nadciśnienia. Chorzy, u których stwierdza się zmiany nerkowe, wymagają bardzo ścisłej kontroli, aby w porę zapobiec powstaniu niewydolności nerek. Osłabienie perystaltyki przełyku obserwuje się w ok. 75% przypadków choroby. Powoduje ono trudności w połykaniu. Często dochodzi do powstania przepukliny przewodu pokarmowego, rozszerzenia dwunastnicy i dalszych odcinków przewodu pokarmowego, co pociąga za sobą zaburzenfa wchłaniania. Zmniejszona wymiana gazowa w pęcherzykach płucnych na skutek tworzących się w nich zmian włóknistych może powodować duszność i inne objawy niewydolności oddechowej. Z czasem może dojść do nadciśnienia w krążeniu płucnym i objawów zespołu płucno-sercowego. Częstość zmian w sercu w przebiegu twardziny wynosi 50-80% przypadków. Stanowią onejedną z głównych przycyn zgonu w tej chorobie. Jednym z mechanizmów prowadzących do zmian w obrębie mięśnia sercowego i układu bodźcoprzewodzącego jest tzw. wewnątrzsercowy objaw Raynauda, polegający na okresowym skurczu małych naczyń wieńcowych. Powtarzające się niedokrwienie prowadzi do powstania ognisk uszkodzenia i włóknienia. Zajęcie osierdzia uchwytne klinicznie stwierdza się u ok. 15% chorych, ale zmiany w jego obrębie obserwowane w badaniach echokardiograficznych są znacznie częstsze (36-72%). Zajęcie serca w twardzinie powoduje duszność, bóle w klatce piersiowej, powiększenie granic serca, zaburzenia rytmu, tarcie osierdzia, niewydolność krążenia. Bóle stawów lub objawy zapalenia stawów spostrzega się u ok. 30% chorych na twardzinę układową we wczesnym okresie choroby. Zapalenie stawów ma zwykle łagodny przebieg, czasem dochodzi jednak do ich uszkodzenia, z powstaniem nadżerek w kościach. Włóknienie pochewek ścięgnistych może powodować zniekształcenia stawów rąk. Zapalenie mięśni towarzyszy czasem twardzmie układowej - należy jednak odróżnić ten proces od zespołu nakładania objawów twardziny i zapalenia wielomięśniowego. Badania laboratoryjne. U około z/3 chorych opadanie krwinek staje się przyspieszone, dochodzi również do niedokrwistości normobarwliwej. Często zwiększa się stężenie globulin gamma w surowicy. Przeciwciała przeciwjądrowe wykrywa się u ok. 40-60% chorych, w badaniu immunofluorescencyjnym powodują one przeważnie świecenie typu plamistego. Najczęściej obecne są przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym RNP, Scl-70 oraz przeciw antygenom jąderkowym. Przeciwciała przeciw DNA stwierdza się u ok. 20% chorych. W zespole CREST u 50 do 96% chorych spostrzega się obecność przeciwciał przeciw centromerom w surowicy. Badanie radiologiczne. Zmiany radiologiczne występują w kościach, w płucach i w przewodzie pokarmowym. W kościach rąk i stóp stwierdza się osteolizę paliczków paznokciowych i ścieńczenie opuszek palców. Osteoliza początkowo dotyczy guzowatości paznokciowej i paliczek upodobnia się do zaostrzonego ołówka, potem może dojść do zniszczenia całego paliczka. Osteoliza może występować również w innych kościach rąk i stóp, a także w gałęziach żuchwy i na górnej powierzchni żeber (tzw. karbowanie). W tkankach miękkich mogą występować zwapnienia (ryc. 12.24 a, b). W pducach występują objawy włóknienia w postaci pasmowatych zmian śródmiąższowych zwykle symetrycznych w dolnych płatach płuc. W opłucnej również może pojawić się włóknienie - pleuritis brosa (ryc. 12.25). W przewodzie pokarmowym najczęściej zmiany radiologiczne występują w przełyku. Charakterystyczne jest upośledzenie perystaltyki, hipotonia i rozszerzenie przełyku, wygładzenie fałdów błony śluzowej, znaczne zwolnienie opróżniania przełyku w pozycji leżącej, ezęsty refluks żołądkowo-przełykowy, nieraz również przepuklina rozworu przełykowego przepony (ryc. 12.26). Rzadziej spotyka się zmiany radiologiczne w innych odcinkach przewodu pokarmowego. W jelicie cienkim zanik błony śluzowej i mięśniowej może być przyczyną wnikania powietrza do ściany jelita (pneumonitis intestinalis), zanik w jelicie grubym usposabia do powstania uchyłków. Rozpoznanie. We wezesnym okresie choroby twardzina bywa bardzo trudna do rozpoznania. Proponowane ostatnio międzynarodowe kryteria rozpoznawcze są następujące: I. Stwardnienie skóry w okolicy tułowia i bliższych odcinków kończyn ("proximal scleroderma'. II. 1. Sklerodaktylia. 2. Bliznowate zmiany w opuszkach palców lub zmniejszenie masy opuszek. 3. Obustronne, przypodstawne zmiany radiologiczne w płucach, typowe dla włóknienia tkanki płucnej. Pewne rozpoznanie ustala się, gdy jest spełnione kryterium I lub przynajmniej dwa z kryteriów zawartych w punkcie II. W rozpoznaniu bierze się ponadto pod uwagę występowanie objawu Raynauda i typowe zmiany mikroskopowe w wycinku skóry i tkanki podskórnej. Różnicowanie. Vl' początkowym okresie chorobę różnicuje się z reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem układowym, miejscowymi postaciami twardziny (zmiany skórne). Zaawansowane zmiany w przebiegu twardziny układowej są zwykle charakterystyczne. Istotne jest stwierdzenie, czy nie nakładają się objawy innych chorób tkanki łącznej (zapalenie wielomięśniowe, toczeń układowy). Leczenie. Leczenie rozpoczyna się od podawania penicyliny w dawkach 1 200 000 j. na dobę (po próbie uczuleniowej!) przez 30 dni. Następnie stosuje się Cuprenil w dawce 250-1000 mg na dobę. Leczenie to m.in. zapobiega powstawaniu gęstej sieci połączeń między włóknami kolagenu, osłabia proces włóknienia. W cięższych przypadkach można podawać leki cytostatyczne - np. cyklofosfamid w dawce 100- I50 mg na dobę. Ostatnio podejmowane są próby podawania metotreksątu a także kolchicyny. U chorych z towarzyszącym nadciśnieniem i zmianami w nerkach korzystny efekt ma stosowanie kaptoprylu (p. rozdz. 8). Glikokortykosteroidy nie są wskazane w leczeniu twardziny, gdyż przyspieszają proces dojrzewania kolagenu. Ich stosowanie uzasadnione jest tylko w ostrym zapaleniu osierdzia. Z leków objawowych podaje się leki rozszerzające naczynia obwodowe i ułatwiające przepływ krwi przez naczynia włosowate (Trental). Istotne jest postępowanie profilaktyczne - stosowanie ciepła, leczenie ruchem, stała kontrola stanu nerek i układu krążenia. 12.6. ZAPALENIE WIELO- I SKÓRNO-MIĘŚNIOWE Polymyositis, dermatomyositis Określenie. Zapalenie wielomięśniowe jest to zapalenie mięśni szkieletowych, a czasem również mięśnia sercowego, występujące jako odrębna jednostka chorobowa lubjakojeden z elementów zespołów nakładania z objawami twardziny i tocznia układowego. Zmianom mięśniowym towarzyszą często objawy skórne. Rozpoznaje się wówczas zapalenie skórno-mięśniowe. Rozróżnia się następujące postaci choroby: 1. Pierwotne samoistne zapalenie wielomięśniowe. 2. Pierwotne samoistne zapalenie skórno-mięśniowe. 3. Zapalenie skórno- mięśniowe (lub wielomięśniowe) towarzyszące nowotworom. 4. Dziecięce zapalenie skórno-mięśniowe (lub wielomięśniowe) towarzyszące zapaleniom naczyń. 5. Zapalexiie wielomięśniowe lub skórno-mięśniowe wchodzące w skład zespołów nakładania chorób tkanki łącznej. 6. Inne ("wtrętowe" zapalenie mięśni, "eozynochłonne" zapalenie mięśni, "pseudoguzkowe" zapalenie mięśni). Etiopatogeneza. Przyczyna chorobyjest nie znana, w etiopatogenezie podejrzewa się możliwość udziału 3 czynników: zakażenia wirusowego, autoimmunizacji i pierwotnych zmian naczyniowych. Czynniki te mogą być ze sobą powiązane - zakażenie wirusowe często wyzwala reakcje immunologiczne. Wśród wirusów, które mogą przyczyniać się do zapoczątkowania choroby, wymienia się wirusy grypy, cytomegalii, Coxsackie, zapalenia wątroby typu B, HIV. Do zachorowań według niektórych autorów dochodzi częściej u osób z obecnością antygenu HLA-DR3 w porównaniu z ogólną populacją. Za procesem autoimmunizacji u chorych na zapalenie wielo- i skórnomięśniowe przemawia obecność przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym (Jo-1 i PM-1) w surowicy i złogi IgG, IgM oraz składowej C3 dopełniacza w ścianach naczyń znajdujących się w zmienionych zapalnie mięśniach. Wykazano ponadto, że limfocyty chorych podlegają znacznie częściej transformacji pod wpływem antygenów mięśni szkieletowych niż limfocyty kontrolne. Limfocyty chorych na zapalenie wielomięśniowe są także "miotoksyczne" in vitro. Można przypuszczać, że włókna mięśniowe w tej chorobie są komórkami docelowymi w odpowiedzi komórkowej. Dochodzi ponadto do stymulacji limfocytów B i produkcji autoprzeciwciał. Zmiany morfologiczne. W mięśniach powstają rozległe nacieki zapalne, złożone głównie z limfocytów, niewielkiej liczby histiocytów, komórek plazmatycznych, pojedynczych granulocytów kwaso- i obojętnochłonnych. Nacieki znajdują się pomiędzy włóknami mięśniowymi, często widoczne są dookoła drobnych naczyń krwionośnych, zwłaszcza żylnych (ryc. 12.27). Charakterystyczna jest również martwica włókien mięśniowych z zanikiem prążkowania i ich wakuolizacją. Widoczne są komórki fagocytujące zniszczone włókna mięśniowe. Uszkodzone miejsca goją się dzięki rozplemowi tkanki łącznej. Odnawiające się włókna mięśniowe są małe, okrągłe na przekroju, zawierają duże jądra. Występowanie. Choroba występuje rzadziej od tocznia układowego, kobiety chorują częściej niż mężczyźni; najwięcej zachorowań obserwuje się między 30 a 50 rż. Objawy kliniczne. Początek choroby może być ostry lub przewlekły. Początek ostry łączy się z gorączką, bólami mięśni i znacznym osłabieniem siły mięśniowej, szczególnie mięśni obręczy barkowej i biodrowej, a w miarę rozwoju choroby - również innych grup - głównie mięśni przykręgosłupowych. Powoduje to trudności w siadaniu i wstawaniu z łóżka. Zajęcie mięśni oddechowych może prowadzić do niewydolności oddechowej. Proces zapalny w mięśniach pod niebienia miękkiego i krtani powoduje trudności w połykaniu i mówieniu. Dochodzi do zaniku mięśni,'powstają przykurcze związane z ich włóknieniem. Badaniem przedmiotowym stwierdza się osłabienie siły, bolesność i zwiększoną spoistość mięśni. Odruchy ścięgniste są osłabione. Zapalenie wielomięśniowe o przewlekłym przebiegu może rozpoczynać się stopniowo, nieraz przez wiele miesięcy, objawami postępującego osłabienia siły mięśniowej, zaniku mięśni i skłonności do przykurczów. Później dopiero może rozwinąć się pełnoobjawowa postać choroby. Objawy skórne w przebiegu zapalenia skórno-mięśniowego mogą mieć postać rumienia o sinawym zabarwieniu ("rumień heliotropowy") dookoła oczu, a także na policzkach, ramionach i na tułowiu. Skóra w tych miejscach jest pogrubiała, mogą powstawać owrzodzenia pozostawiające po zagojeniu blizny. U części chorych zmiany rumieniowe spostrzega się w okolicy stawów. W okolicy stawów międzypaliczkowych rąk, szczególnie na grzbietowej powierzchni, widoczne są często zmiany w postaci czerwonosinych grudek, zanik i przebarwienia. Częste są teleangiektazje w okolicy paznokci. W niektórych przypadkach, szczególnie u dzieci, dochodzi do zwapnień w tkance podskórnej. Objaw Raynauda stwierdza się u ok. 30% chorych, z tą samą częstością występują bóle i zapalenia stawów. W pojedynczych przypadkach dochodzi do zmian zapalnych w płucach. Przebieg choroby może być ostry, podostry lub przewlekły. Przebieg przewlekły charakteryzuje się okresami nawrotów i remisji. Choroba może zakończyć się zgonem, spowodowanym najczęściej niewydolnością oddechową lub niewydolnością krążenia. W każdym przypadku zapalenia wielomięśniowego należy zbadać, czy nie ma współistniejącego nowotworu złośliwego (najczęściej bywa to rak płuca, przewodu pokarmowego, sutka lub narządów rodnych). Badania laboratoryjne. W przebiegu zapalenia wielomięśniowego stwierdza się często niedokrwistość, leukocytozę, znaczne przyspieszenie opadania krwinek, wzrost wskaźników ostrej fazy, zwiększone stężenie globulin gamma. W części przypadków można wykazać obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych. Za marker zapalenia wielomięśniowego uznano przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym: PM-1, Jo-I i Mi-1. Charakterystyczne jest zwiększenie aktywności "enzymów mięśniowych", w szczególności aldolazy, kreatynofosfokinazy (CPK), aminotransferazy glutaminowo-szczawiooctowej (SGOT) i glutaminowo-pirogronowej (SGPT) oraz dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH). Biopsja mięśnia. Wycinek należy pobrać z mięśnia, w którym podejrzewa się zmiany zapalne i do którego zaniku jeszcze nie doszło. Fragment pobiera się najczęściej z mięśni okolicy nadgrzebieniowej lub przedramienia. Należy pamiętać, że proces zapalny w zapaleniu wielomięśniowym zajmuje bardzo nierównomiernie tkankę mięśniową w tym samym mięśniu. Obok nacieków i zmian martwiczych (p. wyżej) znajdują się pola tkanki nie zmienionej. Elektromiografia. W badaniu elektromiograficznym stwierdza się krzywą typową dla pierwotnego uszkodzenia mięśni: bogaty zapis wysiłkowy, dużą liczbę potencjałów wielofazowych i obniżoną amplitudę potencjałów. Rozpoznanie. W rozpoznaniu stosuje się następujące kryteria: 1. Symetryczne osłabienie przednich zginaczy szyi i mięśni obręczy barkowej, postępujące w ciągu tygodni lub miesięcy. 2. Wynik biopsji mięśnia wykazujący: martwicę, fagocytozę, regenerację, zanik, zapalenie. 3. Zwiększenie stężenia aldolazy i/lub CPK. 4. Wynik badania EMG: triada = krótkie, małe jednostki motoryczne, fibrylacje, dodatnie, ostre fale. 5. Typowe zmiany skórne: rumień na powiekach, grzbiecie rąk, kciukach, powierzchniach wyprostnych okolicy stawów. Rozpoznanie: - jest pewne, gdy zostały potwierdzone 4 kryteria lub 3, wśród których są zmiany skórne, - jest prawdopodobne, gdy zostały potwierdzone 3 kryteria lub 2 zawierające zmiany skórne, - podejrzewa się, gdy zostały potwierdzone 2 kryteria lub 1 (rumień). Różnicowanie. W rozpoznaniu różnicowym bierze się pod uwagę inne uogólnione choroby tkanki łącznej oraz bardzo wiele jednostek chorobowych, w których dochodzi do zajęcia mięśni (dystrofe mięśni, zaburzenia neurologiczne, miopatie na tle zaburzeń genetycznych metabolicznych, hormonalnych, wywołane przez czynniki toksyczne, choroby pasożytnicze, zakaźne i inne). Leczenie. W ostrym okresie choroby podaje się duże dawki preparatu Encorton - 60- 100 mg (a nawet większe) na dobę. U niektórych chorych po uzyskaniu remisji lconieczne jest stosowanie przewlekłe małych dawek leku. Stopień poprawy określa się na podstawie obserwacji klinicznej, a jego głównym miernikiem jest zmniejszanie stężenia enzymów mięśniowych. Chorym, u których nie następuje poprawa po stosowaniu glikokortykosteroidów, podaje się leki immunosupresyjne (Imuran, cyklofosfamid, metotreksat). W okresie ostrym koniecznejest leżenie w łóżku, ważnejest leczenie zapobiegające przykurczom (odpowiednie ułożenie kończyn, stopniowe wprowadzenie leczenia ruchem). Rokowanie. Rokowanie co do życia jest złe w przypadkach połączonych z niewydolnością oddechową i krążenia. 12.7. GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC (ZAPALENIE WIELOTĘTNICZE) Periarteritis nodosa (polyarteritis) Określenie. Guzkowe zapalenie tętnic, nazywane obecnie najczęściej zapaleniem wielotętniczym, jest to proces zapalny obejmujący ściany drobnych i średnich naczyń tętniczych, powodujący zmiany w wielu tkankach i narządach. Etiologia. Przyczyna choroby nie jest znana, być może w etiologii odgrywa rolę czynnik zakaźny. Najwięcej dowodów przemawia za udziałem wirusa zapalenia wątroby typu B. Opisane są również zachorowania po stosowaniu niektórych leków (sulfonamidy, antybiotyki, jod). Patogeneza. Przyjmuje się, że zasadnicze znaczenie w procesie patogenetycznym ma działanie kompleksów immunologicznych, w których skład wchodzi antygen wirusa wywołującego wirusowe zapalenie wątroby typu B - HBsAg. Ten antygen, zawarty w ścianach małych i średnich tętnic zajętych procesem zapalnym, wykrywa się u 90% chorych. Równocześnie stwierdza się obecność krążących kompleksów immunologicznych i zmniejszenie stężenia dopełniacza. W niektórych przypadkach antygenu HBsAg nie wykrywa się, stwierdza się natomiast obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy oraz zmniejszenie zawartości dopełniacza, czasem krioglobulinemię (krioglobuliny są to białka, które ulegają wytrąceniu po oziębieniu surowicy) i krążące kompleksy. W ścianach małych i średnich tętnic można wykryć złogi immunoglobulin, dopełniacza i włóknika. Wszystko to potwierdza hipotezę, że różne czynniki mogą ułatwiać zapalenie tętnic, związane z działaniem kompleksów immunologicznych. Zmiany morfologiczne. Zmiany zachodzą głównie w małych i średnich tętnicach, szczególnie w miejscach ich rozgałęzień. Najczęściej spostrzega się je w tętnicach płuc i śledziony. Naczynia nerek i serca są zajęte w ok. 70% przypadków, naczynia wątroby, przewodu pokarmowego i skóry - w 50%,' naczynia krezki i mięśni szkieletowych - w 30%, układu nerwowęgo - w 10%. Najpierw zostaje zajęta warstwa środkowa naczynia, później błona wewnętrzna i przydanka. Rozróżnia się 4 okresy zmian: 1. Okres zwyrodnienia - pojawia się martwica włóknikowata, obrzęk włókien kolagenowych w błonie środkowej, powstają tętniaki. 2. Okres zapalny - powstają obfite, tworzące guzki nacieki z granulocytów obojętno- i kwasochłonnych, limfocytów, komórek plazmatycznych i fibroblastów w błonie środkowej i przydance. 3. Okres bujania ziarniny. 4. Okres gojenia-dochodzi do włóknienia okołonaczyniowego, bujania błony wewnętrznej i zwężenia, a nawet zamkńięcia światła naczyń. Zmiany, do których dochodzi w poszczególnych okresach, współistnieją ze sobą.W narządach wewnętrznych powstają zakrzepy, zawały i krwotoki. Najczęstsząprzyczyną zgonu jest pęknięcie w obrębie naczyń mózgowych i zmiany w naczyniach wieńcowych. Występowanie. Jest to choroba występująca rzadko, 3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet; rozpoczyna się przeważnie między 35. a 50. rż. Objawy kliniczne. Początkowe objawy mogą być bardzo różne - ogólne złe samopoczucie, utrata masy ciała, stany gorączkowe, wysypki skórne, napady dychawicy oskrzelowej. Początek bywa ostry lub przewlekły. Po pewnym czasie dochodzi do objawów wielonarządowych, które umożliwiają właściwe rozpoznanie. Objawy skórne, to wysypki, zmiany rumieniowe i martwicze, spowodowane zawałami w naczyniach np. palców stóp. Bóle i zmiany zapalne w stawach występują u większości chorych. Zapalenie stawów jest niesymetryczne, przemijające, dotyczy najczęściej dużych stawów kończyn dolnych. Częste są bóle mięśni. Objawy ze strony nerek stwierdza się u ok. 70% chorych. Pojawia się białkomocz, w osadzie moczu obecne są krwinki czerwone i wałeczki ziarniste, co przemawia za zapaleniem kłębuszków nerkowych. Proces ten może doprowadzić do niewydolności nerek i do żgonu. U części chorych dochodzi do nadciśnienia tętniczego o ciężkim przebiegu. Zapalenie tętnic wieńcowych może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub zapalenia osierdzia. Zmiany obejmują również tętnice kończyn.. Guzki w ścianach tętnic wyczuwalne badaniem palpacyjnym, od których pochodzi poprzednia nazwa choroby, stwierdza się bardzo rzadko. W płucach mogą pojawiać się przejściowo nacieki zapalne. Występują napady dychawicy oskrzelowej. U części chorych w wyniku procesu zapalnego, powstawania tętniaków, zatorów i zawałów w narządach jamy brzusznej dochodzi do objawów "ostrego brzucha", zmuszających do interwencji chirurgicznej. Stwierdza się wówczas zapalenie wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego (na skutek niedrożności gałązki tętnicy krezkowej), przedziurawieńie ściany żołądka i krwawienie, zawały wątroby, zapalenie otrzewnej, zapalenie trzustki. Na skutek zmian zapalnych w vasa nervorum powstają zmiany w nerwach obwodowych. Zmiany te powodują wystąpienie objawów polineuropatii lub zajęcie kilku nerwów (mononeuritis multiplex) w różnych okolicach, najczęściej w okolicy nerwu strzałkowego i promieniowego. Pojawiają się niedowłady wiotkie (opadanie stopy), parestezje, zaburzenia ezucia (objawy "rękawiczek i skarpetek"), zanik mięśni, zniesienie odruchów. W ośrodkowym układzie nerwowym zmiany zapalne występują rzadziej - objawy wówczas stwierdzane to padaczka, a także porażenie połowicze. Zmiany w przebiegu zapalenia wielotętniczego mogą dotyczyć narządu wzroku. Badając dno oka stwierdza się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, objawy jego zaniku, odwarstwienie siatkówki, zakrzepy tętnicy środkowej siatkówki. Badanie radiologiczne. Częste występowanie zmian w nerkach jest wskazaniem do wykonańia arteriografii nerkowej. Badanie może wykazać obecność typowych drobnych tętniaków, powstających wskutek zapalenia i włóknikowej martwicy ścian średnich i małych tętniczek nerkowych. Arteriografia kończynowa może uwidocznić mikrotętniaki w małych tętnicach rąk i stóp. Badania laboratoryjne. Opadanie krwinek jest zwykle znacznie przyspieszone (nawet powyżej 100 mm po 1 h). Często występuje leukocytoza obojętnochłonna i eozynofilia. Zdarza się również niedokrwistość normobarwliwa lub z niedoboru żelaza. W moczu stwierdza się u części chorych białkomocz oraz krwinki czerwone i wałeczki ziarniste w osadzie. Często pojawia się hipergammaglobulinemia, mogą zdarzać się dodatnie odczyny na obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy. U większości chorych można wykryć HBsAg. Zawartość dopełniacza w surowicy jest często zmniejszona. Biopsja mięśnia. Najczęściej wykonuje się badanie wycinka pobranego z mięśnia brzuchatego łydki, jako materiału bogatego w odpowiednie naczynia. Badanie to umożliwiajednak ustalenie rozpoznania zapalenia wielotętniczego tylko u ok. 40% ćhorych z objawami procesu zapalnego. Biopsja nerki jest wskazana u chorych z objawami zapalenia nerek, ale zabieg ten jest obciążający. W badaniu mikroskopowym wycinków stwierdza się zmiany w ścianach naczyń tętniczych, opisańe na początku rozdziału. Rozpoznanie. W przypadkach, w których proces chorobowy obejmuje wiele narządów, rozpoznańie nie sprawia trudności. Decydujący w nim jest obraz mikroskopowy zmian w ścianach naczyń. Różnicowanie. Guzkowe zapalenie tętnic jest przyczyną wielu objawów, co zmusza do różnicowania go - zwłaszcza w początkowym okresie - z wieloma grupami chorób. Różnicowanie dotyczy innych zapaleń naczyń przebiegających z martwicą i uogólnionych chorób tkanki łącznej. Rozpoznania różnicowego wymagają ponadto poszczególne narządowe objawy choroby. Leczenie. Podstawowym lekiem są glikokortykosteroidy. Podaje się Encorton w dużych dawkach - 1 - 1,5 mg na kg masy ciała na dobę. Można również stosować związki immunosupresyjne. Konieczne jest leczenie objawowe, szczególnie nadciśnienia tętniczego, objawów ze strony narządów jamy brzusznej i układu nerwowego. Rokowanie. Rokowanie jest zależne od umiejscowienia zmian zapalnych - szczególnie obciążające jest zajęcie nerek i nadciśnienie tętnicze, jak również ostre objawy ze strony narządów jamy brzusznej. 12.8. ZESPÓŁ SJOGRENA Syndroma Sjógren Określenie. Pierwotny zespół Sjógrena jest to przewlekła choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym, w której dochodzi do powstania nacieków z komórek limfatycznych w obrębie gruczołów łzowych i ślinowych. Nacieki powodują upośledzenie czynności gruczołów, prowadząc do tzw. zespołu suchości. Skojarżenie zespołu suchości z inną chorobą atxtoimmunologiczną; najczęściej dotyczącą tkanki łącznej, określa się jako wtórny zespół Sjógrena. 12.8.1. PIERWOTNY ZESPÓŁ SJOGRENA Etiopatogeneza. Przyczyna chorobyjest nie znana. Istnieją podstawy do przypuszczeń, że proces chorobowy jest związany z zakażeniem wirusami sialotropowymi -wirusem Epsteina-Barr (EBV) i cytomegalii. Badania serologiczne nie potwierdziły zwiększonej częstości występowania przeciwciał przeciw EBV u tych chorych, natomiast przeciwciała przeciw wirusowi cytomegalii wykazywano częściej u chorych z zespołem Sjógrena niż w grupach kontrolnych. Zespół Sjógrena był jedną z pierwszych chorób z autoimmunizacji, w których wykazano, że niektóre antygeny układu HLA obecne są częściej u osób chorych niż w ogólnej populacji. W pierwotnym zespole Sjógrena stwierdza się zwiększoną częstość występowania antygenów klasy II - DR 3, DQ 1, DQ 2 i DW 52, natomiast rzadziej obecny jest antygen DR 4. We wtórnym zespole Sjógrena częstość występowania antygenu DR 4 jest zwiększona. Antygen DW 52 w obu postaciach zespołu spotyka się z jednakową ezęstością. Podkreślana dawniej zależność występowania zespołu Sjógrena i antygenu klasy I HLA - B8 wydaje się wynikać tylko ze zjawiska niezrównoważonego sprzężenia ("linkage dysequilibrium"). Obserwowano ponadto związek między obecnością niektórych antygenów klasy II a występowaniem przeciwciał przeciwko dwom determinantom antygenowym kwasu deoksyrybonukleinowego - Ro (SS- A) i La (SS-B). Przeciwciała przeciw La (SS-B) w 90% kojarzą się mianowicie z antygenem HLA-DR 3, a przeciwciała przeciw Ro(SS-A) najczęściej z antygenem HLA DR 2, rzadziej z HLA DR 3. Proces zapalny w zespole Sjógrena rozpoczyna się od powstania ogniskowych nacieków limfocytarnych dookoła przewodów ślinowych. Nacieki składają się głównie z limfocytów T pomocniczych (CD 4), limfocyty T supresyjne (CD 8) są nieliczne. Około 10% stanowią limfocyty B. Zarówno limfocyty T, jak i B wykazują cechy aktywacji. Równocześnie dochodzi do ekspresji antygenów klasy II na powierzchni komórek nabłonka przewodów ślinowych, a także komórek gruczołowych - nabywają one cech komórek przezentujących antygen. Zjawisko to przypisuje się gamma interferonowi, który jest wytwarzany przez limfocyty prawdopodobnie pod wpływem zakażenia wirusowego. Aktywacja limfocytów B i równoczesne zmniejszenie liczby limfocytów T supresyjnych prowadzi do "nie kontrolowanej" produkcji autoprzeciwciał. Aktywacja limfocytów T cytotoksycznych jest przyczyną bezpośredniego uszkodzenia nabłonka przewodów ślinowych. W tkance gruczołowej rozwija się proces zapalny, w którym udział bierze wiele cytokin. Przeciwciała produkowane przez komórki plazmatyczne w obrębie nacieków mają początkowo charakter poliklonalny, później mogą pojawiać się immunoglobuliny monoklonalne, wolne łańcuchy lekkie. Stwierdzenie obecności monoklonalnych immunoglobulin u chorego z zespołern Sjógrena może ułatwić wczesne rozpoznanie chłoniaka i monitorowanie jego leczenia. Zmiany morfologiczne. Główną cechą morfologiczną zespołu Sjógrena są nacieki złożone z limfocytów - obecność ich można wykazać w każdym narządzie objętym procesem zapalnym w przebiegu choroby. Zmiany narządowe, to głównic ogniskowe zapalenie tkanki gruczołowej ślinianek, gruczołów łzowych i gruczołów znajdujących się w obrębie błon śluzowych. Często stwierdza się również cechy pierwotnej marskości żółciowej wątroby, stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, zapalenia trzustki, zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka. Objawy kliniczne. Zespół Sjógrena jest uznany za drugą co do częstości występowania chorobę autoimmunologiczną tkanki łącznej, po reumatoidalnym zapaleniu stawów, aczkolwiek w przypadkach o mało nasilonych objawach jest on dość rzadko rozpoznawany. Choroba dotyczy znacznie częściej kobiet ńiż mężczyzn (9:1), może rozpocząć się w każdym wieku. Objawy ze strony narządu wzroku. Pierwszy opis objawów ze strony narządu wzroku w przebiegu omawianego zespołu pochodzi od szwedzkiego okulisty Henryka Sjógrena z 1933 r. Zauważył on, że zmiany w postaci suchości rogówek i spojówek (keratoconiunctivitis .sicca) są objawem choroby układowej. Dolegliwości zgłaszane przez chorych to uczucie "piasku pod powiekami", pieczenia, "drapania", nadwrażliwość na światło. Na objawy "suchości" skarżą się osoby, które zostałyjuż wcześniej poinformowane przez lekarza o istocie zaburzeń. Wydzielanie lez można oceniać na podstawie wielu obiektywnych metod. Najczęściej stosuje się test Schirmera, który jest tani i prosty w wykonaniu, aczkolwiek obarczony dość znacznym błędem. Test wykonuje się przy użyciu paska jałowej bibuły filtracyjnej o wymiarach 5 x 30 mm, z nacięciem i zaokrąglonym brzegiem najednym końcu. Koniec ten zagina się i zakłada pod dolną powiekę tak, aby nie dotykał rogówki. Po 5 minutach mierzy się długość odcinka bibuły, który został zwilżony łzami - powinien on przekraczać 5 mm. Test z różem bengalskim, który barwi obumarłe lub uszkodzone komórki nabłonka rogówki i spojówki, w zespole Sjógrena daje bardzo charakterystyczny obraz uszkodzenia pasmowatego dotyczącego powierzchni gałki ocznej prawidłowo nie przykrytych powiekami. Objawy ze strony jamy ustnej. Podstawowym objawem jest uczucie suchości w jamie ustnej (kserostomia) - nie wszyscy chorzy potrafią jednak ten objaw właściwie opisać - często zgłaszane są dolegliwości związane z utrudnionym połykaniem, zaburzenia smaku, niemożność spożywania suchych pokarmów, dłuższego mówienia. Objawy te zwykle narastają powoli, w ciągu wielu tygodni lub miesięcy. Równocześnie w ok. 45% przypadków można stwierdzić powiększenie ślinianek podżuchwowych i przyusznych, które wykazują wzmożoną spoistość, ale nie są bolesne przy ucisku. Powiększenie to jest zmienne, początkowo może być jedno- później obustronne. W obrębie jamy ustnej stwierdza się podsychającą, lepką powierzchnię błony śluzowej, szybko postępującą próchnicę zębów (ubytki przyszyjkowe), często grzybicę. Można również stwierdzić brak wydzielania śliny lub jej zmniejszoną ilość i zmętnienie. Oceny stanu gruczołów i przewódów ślinowych dokonywano przez wiele lat na podstawie sialografii, polegającej na wprowadzeniu do przewodów ślinowych środków cieniujących oleistych lub wodnych. Środki oleiste wykazywały nieregularne rozszerzenia i zwężenia przewodów ślinowych (obraz "kwiatu wiśni") (ryc. 12.28) u ok. 90% chorych. Sialografia z zastosowaniem oleistych środków cieniujących wiąże się jednak ze szkodliwym działaniem ubocznym, natomiast wykonana przy użyciu związków rozpuszczalnych w wodzie jest zbyt mało czuła i swoista. W scyntygrafii ślinianek wykonanej z użyciem 99"'Tc sodu lub 6'Ga cytryni.anu stwierdza się zwiększony wychwyt znacznika. Najbardziej przydatna jest biopsja gruczołów ślinowych mniejszych (wargowych). Pobiera sięje różnymi metodami, z zewnętrznej powierzchni dolnej wargi, w miejscu gdzie nie spostrzega się zmian w błonie śluzowej. Wycinek powinien zawierać 5 - 10 gruczołów. W badaniu mikroskopowym w ich obrębie widoczne są ogniska zapalenia z naciekami limfocytarnymi (ryć. 12.29). Inne objawy narządowe 1. Objawy związane z zaburzoną czynnością gruczołów zewnątrzwydzielniczych. Upośledzenie wydzielania śluzu przez gruczoły błony śluzowej jamy nosowej powoduje objawy suchości w jej obrębie. Mogą wystąpić zaburzenia węchu i smaku, a także słuchu w wyniku zwężenia trąbki Eustachiusza i zapalenia ucha środkowego. Często dochodzi do przewlekłych zapaleń oskrzeli, ich rozstrzeni i zwężenia światła oraz do napadów dychawicy oskrzelowej. W obrębie płuc obserwuje się objawy zapalenia śródmiąższowego, włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych i nadciśnienia płucnego. Częstym objawem w zespole Sjógrena jest utrudnione połykanie związane z suchością błony śluzowej gardła i przełyku, a także osłabienie motoryki przełyku. Dochodzi również do przewlekłego, zanikowego nieżytu żołądka oraz do ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki. U części chorych spostrzega się powiększenie wątroby i śledziony. Uszkodzenie czynności wątroby może być związane z przewlekłym zapaleniem wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. W przebiegu zespołu Sjógrena może dojść do uszkodzenia kanalików nerkowych, moczówki prostej lub kwasicy cewkowej. Obserwuje się zaburzenia czynności nerek. Suchość skóry (xeroderma) w zespole Sjógrena jest wynikiem przewlekłego procesu zapalnego w obrębie gruczolów potowych i łojowych. Objawy suchości dotyczą także błony śluzowej narządów płciowych, co prowadzi do wtórnych zmian zapalnych w ich obrębie. 2. Objawy narządowe nie związane z zaburzeniami czynności gruczołów zewnątrzwydzielniczych. Częstym objawem są neuropatie, bóle mięśni i bóle stawów. Procesem zapalnym w zespole Sjógrena mogą być objęte średnie i małe naczynia krwionośne. Objaw Raynauda obserwuje się u ok. 20% chorych z pierwotnym zespołem Sjógrena. Przeciwciała przeciw Ro (SS-A) przechodzą przez łożysko i mogą stać się przyczyną wrodzonego bloku serca u noworodków. 3. Objawy związane z rozwojem chłoniaków. U niektórych chorych z pierwotnym zespołem Sjógrena pojawia się wzrost temperatury, zmniejszenie mc., stopniowe powiększenie węzłów chłonnych i śledziony, objawy zapalenia płuc, czasem objawy choroby nerek, plamica związana z hipergammaglobulinemią. Objawy te cofają się czasem po zastosowaniu glikokortykosteroidów. Okres ich występowania określanyjako "pseudochłoniak" uważanyjest za etap pośredni, poprzedzający rozwój chłoniaka złośliwego. W okresie tym obserwuje się obecność nacieków limfocytarnych w innych - oprócz gruczołów zewnątrzwydzielniczych - narządach, w surowicy pojawia się białko monoklonalne. Ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego pochodzenia limfatycznego u chorych z zespołem Sjógrena jest ponad 40 razy większe niż w ogólnej populacji. 12.8.2. WTÓRNY ZESPbŁ SJOGRENA Zespół Sjógrena kojarzy się najczęściej - wg niektórych autorów aż w 50% przypadków - z reumatoidalnym zapaleniem stawów (r.z.s.) (ryc. 12.30). Proponowano nawet wyodrębnienie tego skojarzenia jako osobnej postaci zespołu. Z kolei u około 15-25% chorych na r.z.s. można rozpoznać zespół Sjógrena. Z zespołem Sjógrena kojarzy się często toczeń układowy, twardzina układowa, mieszana choroba tkanki łącznej, zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe, a także wole Hashimoto, pierwotna marskość żółciowa wątroby, włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych. Badania laboratoryjne. Badanie morfologiczne krwi wykazuje często nieznaczną niedokrwistość normobarwliwą, czasem niedobarwliwą, wyjątkowo hemolityczną. U ok. 30% chorych stwierdza się leukopenię, której przyczyną może być obecność przeciwciał przeciw leukocytom, hipersplenizm i upośledzona leukopoeza. Liczba granulocytów kwasochłonnych we krwi obwodowej może być nieznacznie zwięk szona. Rzadko stwierdza się małopłytkowość i zwiększoną zdolność agregacji płytek. W badaniach białek surowicy . krwi wykazuje się często wzrost stężenia immunoglobulin szczególnie klasy G, czasem bardzo znaczny. Niekiedy dochodzi do zespołu nadlepkości spowodowanego obecnością krioglobulin lub kompleksów IgG - IgG. W przypadkach, w których rozwinął się chłoniak, może pojawić się białko monoklonalne. Zwiększona reaktywność humoralna w zespole Sjógrena powoduje tworzenie różnych przeciwciał nieswoistych narządowo, często w wysokim mianie. U większości chorych, zarówno z pierwotnym, jak i wtórnym zespołem Sjógrena można w surowicy wykazać obecność czynnika reumatoidalnego w klasie IgG, IgA i IgM. Przeciwciała przeciwjądrowe wykrywa się u ok. 70% chorych z pierwotnym zespołem Sjógrena. Wykazują one w immunofluorescencji przeważnie plamisty lub jąderkowy typ świecenia jąder komórkowych. Wśród przeciwciał przeciwjądrowych w zespole Sjógrena wyróżnia się 2 przeciwciała charakterystyczne dla zespołu, wymieniane już poprzednio - Ro (SS-A) i La (SS-B). Rozpoznanie. Objawy suchości spojówek i błony śluzowej jamy ustnej nasuwają możliwość rozpoznania zespołu Sjógrena. Obiektywne ustalenie tego rozpoznania wymaga spełnienia kryteriów diagnostycznych. Opracowano je kilkakrotnie - najczęściej cytowane są kryteria Danielsa i Talala (tab. 12.4). Autorzy ci wprowadzili określenie "możliwego" rozpoznania zespołu Sjógrena, twierdząc, że większości chorób nie da się rozpoznać według zasady "wszystko albo nic". Rokowanie. W pierwotnym zespole Sjógrena rokowanie zależne jest od nasilenia zmian zapalnych narządowych. Zagrożeniem dla chorych jest np. ciężkie zwłóknienie płuc, ostre zapalenie trzustki, a także powikłania wynikające z braku bariery ochronnej dla tkanek i narządów, jaką jest prawidłowe wydzielanie odpowiednich gruczołów. Rokowanie jest złe w przypadku rozwoju chłoniaka złośliwego. Obecność przeciwciał przeciw Ro (SS-A) u matki, prowadząca do bloku serca u płodu, jest przyczyną bardzo wysokiej śmiertelności noworodków w tej grupie chorych. Rokowanie we wtórnym zespole Sjógrena zależy od zagrożeń wynikających z objawów suchości i od współistniejącej choroby. Leczenie. Postępowanie lecznicze musi obejmować objawy związane z procesem zapalnym toczącym się w obrębie gruczołów i objawy "pozagruczołowe". Leczenie zmian w obrębie narządu wzroku to przede wszystkim ochrona wysychających spojówek poprzez zakraplanie co 1 do 3 godzin "sztucznych łez". Skład tych kropli, to najczęściej 0,5% roztwór metylocelulozy. Wydzielanie łez można stymulować lekami działającymi na układ nerwowy współczulny i przywspółczulny - dłuższe ich stosowanie jest jednak niewskazane. Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo nasilają objawy stanu zapalnego, szczególnie gdy obecne są ubytki w obrębie rogówki. Leczenie kserostomii polega na pobudzaniu wydzielania śliny przez żucie nie słodzonej gumy lub picie napojów zawierających sok cytrynowy. Należy zalecać unikanie suchych pokarmów, popijanie podczas posiłków niedużych ilości płynu, powinno się zaczynać i kończyć spożyciem potrawy o intensywnym smaku, pobudzającym wydzielanie śliny. Wydzielanie jej zwiększa się także pod wpływem 13 Choroby reumatyczne 193 T a b e 1 a 12.4. Kryteria diagnostyczne zespołu Sjógrena (wg T. E. Danielsa i N. Talala) Pierwotny zespół Sjógrena 1. Suche zapalenie rogówki i spojówki (keratoconiunctivitis sicca) a) typowe barwienie się nabłonka rogówki i spojówki różem bengalskim widoczne w lampie szczelinowej b) zmniejszone jeziorko łzowe c) test Schirmera poniżej 5 mm po 5 minutach 2. Ogniskowe zapalenie w obrębie mniejszych gruczołów ślinowych widoczne w skrawkach pobranych drogą biopsji, wg skali 1 ognisko/mmz po wykluczeniu innych przyczyn zapalenia. Wtórny zespół Sjógrena 1. Reumatoidalne zapalenie stawów lub inna układowa choroba tkanki łącznej rozpoznana na podstawie odpowiednich kryteriów oraz 2.. Jedno lub obydwa spełnione kryteria dla pierwotnego zespołu Sjógrena "Możliwy" zespół Sjtigrena 1. Jeden z objawów pierwotnego zespołu Sjógrena oraz 2. Obecność jednego z następujących objawów: nacieki limfocytarne w płucach śródmiąższowe zapalenie nerek i/lub kwasica cewkowa plamica związana z hipergammaglobulinemią lub zapalenie naczyń miopatie neuropatie przewlekła choroba wątroby hipergammaglobulinemia (poli- lub monoklonalna), krioglobulinemia, obecność autoprzeciwciał/czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciw Ro (SS-A) i La (SS-B) jodku potasu, pilokarpiny i neostygminy. Prowadzi się próby pobudzania czynności wydzielniczej ślinianek przez urządzenia elektroniczne zasilane bateriami, stosuje się również "sztuczną ślinę" zawierającą mucyny działające ochronnie, oczyszczająco i przeciwbakteryjnie. Chorym zaleca się systematyczne stosowanie past fluorowych do mycia zębów, aby zapobiegać próchnicy. Zwiększoną wilgotność dróg oddechowych uzyskuje się przez rozpylanie fizjologicznego roztworu NaCI, szczególnie przed snem. 12.9. MiESZANA CHOROBA TKANKI ŁĄCZNEJ I ZESPOŁY NAKŁADANIA Mixed connective tissue disease (MCTD) Określenie. MCTD jest to zespół objawów spostrzeganych w trzech układowych chorobach tkanki łącznej, nakładających się na siebie: tocznia układowego, twardziny układowej i zapalenia wielomięśniowego. Czasem dołącżają się również niektóre objawy reumatoidalnego zapalenia stawów. Znamienną cechą choroby jest obecność w surowicy przeciwciał przeciw rybonukleoproteinie (RNP) w wysokim mianie; jednocześnie u większości chorych nie wykrywa się przeciwciał przeciw antygenowi Sm. Choroba została opisana po raz pierwszy przez Sharpa i wsp. w 1971 r. - w piśmiennictwie jest czasem nazywana zespołem Sharpa. Etiopatogeneza. Przyczyna choroby jest nie znana, w patogenezie odgrywają prawdopodobnie rolę zjawiska autoimmunologiczne. Wykazano, że kompleksy utworzone przez RNP i swoiste przeciwciała mają największą zdolność aktywacji dopełniacza spośród wszystkich badanych kompleksów antygenów jądrowych z przeciwciałami. Przeciwciała przeciw RNP będące markerem mieszanej choroby tkanki łącznej skierowane są przeciw białku związanemu z jedną z "małych" jądrowych rybonukleaz, U, RNA, o masie częsteczkowej 68 000. W surowicach chorych na MCTD obecne są również przeciwciała przeciw antygenowi substancji podstawowej jądra komórkowego (matrix), których nie znajduje się w toczniu układowym. Objawy kliniczne. Początek choroby jest zwykle powolny, wczesnym objawem bywa objaw Raynauda, uczucie zmęczenia, pobolewania stawów i mięśni. Często pojawia się obrzęk rąk, obejmujący grzbietową powierzchnię rąk i palce (ryc. 12.31 a,b). Rzadziej początek jest ostry, z gorączką. U ponad połowy chorych dochodzi do zapalenia stawów podobnego do reumatoidalnego zapalenia stawów. Chorobie mogą towarzyszyć zmiany skórne obserwowane w przebiegu twardziny układowej, zespołu CREST i tocznia układowego. Objawy ze strony mięśni są nieco rzadsze - może to być typowe zapalenie wielomięśniowe. U ok. połowy chorych powiększone są węzły chłonne. W kilkunastu procentach przypadków spostrzega się objawy ze strony układu oddechowego. Najczęściej jest to zapalenie opłucnej, nieco rzadziej zapalenie śródmiąższowe płuc lub zmiany w naczyniach płuc prowadzące do nadciśnienia płucnego. Bardzo często występuje zapalenie osierdzia, rzadziej zapalenie mięśnia sercowego. U ok. 25% chorych dochodzi do kłębuszkowego zapalenia nerek, głównie postaci błoniastej, rzadziej rozplemowej. Zajęcie układu nerwowego w przebiegu mieszanej choroby tkanki łącznej sprowadza się najczęściej do zapalenia nerwu trójdzielnego oraz objawów migreny spowodowanej zmianami w naczyniach. Zdarzają się także objawy ze strony przewodu pokarmowego związane głównie z włóknieniem warstwy podśluzówkowej błony śluzowej. Badania laboratoryjne w przebiegu MCTD wykazują często niedokrwistość, zmniejszenie liczby krwinek białych - zwłaszcza limfocytów, rzadziej spadek liczby płytek. W okresach zaostrzeń opadanie krwinek ulega przyśpieszeniu, wzrasta stężenie białek ostrej fazy w surowicy. U około 18% chorych stwierdza się białkomocz, krwinkomocz lub obecność wałeczków w osadzie moczu. U około połowy chorych podwyższeniu ulega stężenie kreatynofosfokinazy, rzadziej także innych enzymów mięśniowych. Częste jest zwiększenie stężenia immunoglobulin w surowicy, u ok. 80% chorych obecny jest czynnik reumatoidalny. Objawy kliniczne MCTD są wskazaniem do badania przeciwciał przeciwjądrowych, które stwierdza się we wszystkich przypadkach. Powodują one świecenie typu plamistego w badaniu immunofluorescencyjnym, co decyduje o celowości oznaczenia przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym (p. rozdz. 5). Stwierdzenie obecności przeciwciał przeciw RNP stanowi podstawę do rozpoznania MCTD. Rozpoznanie. Ustalenie rozpoznania MCTD jest nieraz trudne z powodu dużej różnorodności objawów i ich zmienności w czasie. Ostatnio zaproponowano kryteria diagnostyczne dla tej choroby (tab. 12.5). Rokowanie. Uważa się, że rokowanie w MCTD jest lepsze niż w toczniu układowym, zależy ono jednak od umiejscowienia zmian narządowych. Leczenie. Leczenie dostosowuje się do objawów, które dominują w obrazie klinicznym. Leczenie glikokortykosteroidami stosuje się, gdy stwierdza się zapale T a b e 1 a 12.5. Wstępne kryteria diagnostyczne mieszanej choroby tkanki łącznej (wg R. Kasukawa i wsp.) I. Objawy "wspólne" 1. Objaw Raynauda 2. Obrzęk palców rąk II. Obecność przeciwciał przeciw nRNP III. Objawy "mieszane" A. Objawy podobne do tocznia układowego 1. Zapalenie wielostawowe 2. Powiększenie węzłów chłonnych 3. Rumień na twarzy 4. Zapalenie osierdzia lub opłucnej 5. Leukopenia poniżej 4000/mm3 lub trombocytopenia poniżej 100000/mm3 B. Objawy podobne do twardziny układowej 1. Stwardnienie opuszek palców 2. Włóknienie płuc, zmiany restrykcyjne w płucach - zmniejszona pojemność życiowa (%VC poniżej 80) lub zmniejszona zdolność dyfuzyjna płuc (DLo poniżej 70%) 3. Osłabienie perystaltyki lub poszerzenie przełyku C. Objawy podobne do zapalenia wielomięśniowego 1. Osłabienie siły mięśniowej 2. Podwyższenie stężenia enzymów "mięśniowych", szczególnie CPK w surowicy 3. Uszkodzenie mięśni typu miogennego w elektromiografii Mieszaną chorobę tkanki łącznej można rozpoznać, gdy stwierdzony jest przynajmniej jeden objaw "wspólny", obecne są przeciwciała przeciw RNP a spośród objawów "mieszanych" spostrzega się przynajmniej jeden w każdej kategorii (A, B, C). nie mięśni, aseptyczne zapalenie opon mózgowych, zapalenie osierdzia i/lub opłucnej, zapalenie stawów, niedokrwistość hemolityczną. Podaje się wówczas Enkorton w dawkach zalecanych w toczniu układowym i zapaleniu wielomięśniowym. Można również zastosować leki immunosupresyjne. Natomiast w przypadkach, w których dominują: objaw Raynauda, objawy ze strony przewodu pokarmowego, nadciśnienie płucne, nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie nerwu trójdzielnego i błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych, nie stosuje się związków kortykosteroidowych, a leczenie jest objawowe. 12.10. POLIMIALGIA REUMATYCZNA Polymyalgia rheumatica Określenie. Jest to choroba wieku podeszłego, której głównym objawem jest ból i sztywność mięśni obręczy barkowej, rzadziej biodrowej, bez ich osłabienia i zaniku. Może kojarzyć się z zapaleniem tętnic, szczególnie w siatkówce, co prowadzi często do utraty wzroku. 197 Etiologia. Przyczyna choroby nie jest znana. Podejrzewa się etiologię wirusową - u części chorych początek choroby poprzedzony jest objawami rzekomogrypowymi. Być może istnieje również predyspozycja genetyczna do zachorowań - obserwuje się bowiem "agregację rodzinną" choroby. Zmiany morfologiczne. W przypadkach powikłanych zapaleniem tętnic spostrzega się zmiany w dużych i średnich tętnicach, obejmujące całą ścianę - podobnie jak w guzkowym zapaleniu tętnic. Światło tętnicy jest zwężone w związku z proliferacją błony wewnętrznej, widoczne są zmiany zakrzepowe. W błonie środkowej powstają nacieki złożone z komórek jednojądrzastych i olbrzymich komórek wielojądrzastych. Wewnętrzna blaszka elastyczna ulega fragmentacji. W przydance widoczne są nacieki z komórek jednojądrzastych i tkanka włóknista. Zmiany występują najczęściej w tętnicach zewnątrzczaszkowych - zwłaszcza skroniowych, rzadziej potylicznych, mogą pojawiać się również w tętnicach siatkówki. Zmiany morfologiczne w mięśniach są zjawiskiem wyjątkowym, może nastąpić jedynie nieznaczny zanik włókien mięśniowych. Występowanie. Polimialgia reumatyczna występuje rzadko (jest prawdopodobnie zbyt rzadko rozpoznawana), przeważnie u osób po 50. rż., najczęściej kobiet.Objawy kliniczne. Choroba może zaczynać się nagle lub stopniowo. Czasem poprzedzają ją objawy "grypowe". Głównym objawem jest uczucie sztywności w mięśniach obręczy barkowej, rzadziej biodrowej, oraz ból mięśni w czasie ruchów i uciskania. Objawom tym mogą towarzyszyć stany podgorączkowe, ogólne złe samopoczucie, utrata masy ciała. U niektórych chorych dołącza się zapalenie stawów obwodowych, przeważnie nadgarstkowych i barkowych, rzadziej mostkowo- obojczykowych, o łagodnym przebiegu. Jeżeli proces zapalny obejmuje tętnice, to głównymi objawami są: ból głowy, bolesność w okolicy tętnic skroniowych, ból w okolicy szyi i potylicy, zaburzenia widzenia, które - nie leczone - mogą doprowadzić do całkowitej utraty wzroku w krótkim czasie. W przypadku zapalenia tętnic mózgowych może dochodzić do objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Przedmiotowo stwierdza się często bolesność w okolicach tętnic skroniowych i potylicznych (ryc. 12.32). Choroba ma charakter przemijający - trwa ok. 2 lat, mogą jednak występować jej nawroty. Badania laboratoryjne. Opadanie krwinek czerwonych jest przeważnie bardzo przyspieszone (powyżej 100 mm po pierwszej godzinie). Następuje wzrost stężenia białek ostrej fazy. Może dochodzić do niedokrwistości normobarwliwej. Obserwuje się zwiększenie stężenia gmmaglobulin. Stężenie enzymów mięśniowych nie jest zwiększone. U około 20% chorych następuje wzmożenie aktywności fosfatazy zasadowej. Biopsja tętnicy skroniowej. Zmiany zapalne w ścianie tętnicy skroniowej w przebiegu polimialgii reumatycznej mogą być widoczne także w tych przypadkach (40%), w których nie stwierdza się objawów klinicznych zajęcia tętnic. Brak tych zmian nie wyklucza jednak zapalenia tętnic, gdyż stan zapalny obejmuje tylko niektóre ich odcinki. Uważa się obecnie, że biopsja tętnicy skroniowej jest badaniem pomocnym, ale nie niezbędnym w rozpoznawaniu choroby. Rozpoznanie. Ból i sztywność mięśni obręczy barkowej i biodrowej u osoby (przeważnie kobiety) po 50 rż., ze znacznym przyspieszeniem OB i bardzo szybką poprawą po zastosowaniu glikokortykosteroidów (p. leczenie), nasuwają podejrzenie polymyalgia rheumatica. Różnicowanie. Objawy wymagają różnicowania z reumatoidalnym zapaleniem stawów, guzkowym zapaleniem tętnic, zapaleniem wielomięśniowym, zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, a także ze szpiczakiem mnogim i przerzutami nowotworowymi do układu kostnego. Leczenie. W przypadkach, w których objawy dotyczą samych mięśni, stosuje się Encorton w dawce 15 mg/24 h. W razie wystąpienia objawów przemawiających za zajęciem tętnic - szczególnie zaburzeń widzenia, dawka powinna wynosić 30-60 mg. Dawkę leku zmniejsza się, w miarę ustępowania objawów i spadku OB, do dawki podtrzymującej 7,5-15 mg. 1 2.1 1 . OSTR E ZAPALEN I E TKAN KI TŁUSZCZOWEJ Panniculitis Określenie. Ostre zapalenie tkanki thzszczowej jest to odczyn zapalny spowodowany martwicą komórek tłuszczowych. Choroba obejmuje głównie tkankę podskórną, mogą również dołączyć się objawy narządowe. Etiologia. Przyczyna choroby nie została dotychczas poznana, wyodrębniono natomiast wiele czynników, które zapoczątkowują objawy kliniczne. Należą do nich czynniki fizyczne (urazy), chemiczne zewnątrzpochodne, zaburzenia biochemiczne w ustroju (niedobór antytrypsyny alfa,, wzmożenie aktywności enzymów trzustkowych) i zakażenia. Objawy panniculitis towarzyszą również czasem innym uogólnionym chorobom tkanki łącznej (toczeń układowy) i zespołom limfoproliferacyjnym (chłoniaki, histiocytoza). Patogeneza. Mechanizm powstawania zmian, zarówno w tkance podskórnej, jak i w poszczególnych narządach, nie jest dotychczas poznany. Nie wiadomo również jaka jest przyczyna kojarzenia się niektórych objawów, np. zapalenia tkanki podskórnej, zapalenia stawów i zapalenia trzustki. Prawdopodobnie odgrywa tu znaczną rolę lipaza trzustkowa. Zmiany zapalne mogą być wywoływane przez wolne kwasy tłuszczowe, które osiągają znaczne stężenie w tkankach objętych martwicą. Cząsteczki lipidów uwolnione z rozpadających się komórek tłuszczowych mogą być opłaszczane przez immunoglobulinę G i fagocytowane, co dodatkowo powoduje objawy zapalenia. Zmiany morfologiczne. Wyróżnia się 3 okresy zmian w tkankach objętych martwicą: l. Ostry proces zapalny: powstają nacieki złożone z granulocytów obojętnochłonnych, zawierających sfagocytowane częsteczki tłuszczu. 2. W naciekach przeważają histiocyty, o wyglądzie typowych lipofagów otoczonych cząsteczkami tłuszczu (ryc. 12.33 a,b). 3. Dochodzi do włóknienia zmian. Objawy kliniczne. Opisano kilka postaci klinicznych panniculitis. Najczęściej rozpoznaje się postać tzw. samoistną, czyli chorobę Webera-Christiana. Jej głównym objawem są guzowate, bardzo bolesne zmiany w tkance podskórnej, umiejscowione przeważnie na kończynach, rzadziej w okolicy tułowia. Rzut choroby jest często poprzedzony objawami zwiastunowymi, jak bóle stawów i mięśni oraz stany podgorączkowe. Zmiany w tkance podskórnej utrzymują się przez kilka tygodni, potem stopniowo rozmiękają, a następnie goją się, pozostawiając wklęsłe ("talerzykowate") blizny. Rzadziej dochodzi do powstawania przetok, z których wydobywa się oleista, jałowa treść. Opisana postać choroby występuje głównie u kobiet: ma ona charakter nawracający. W przebiegu rzutów zmian zapalnych w tkance podskórnej dochodzi czasem do zapalenia stawów, zapalenia błon surowiczych, zmian zapalnych w nerkach, uszkodzenia wątroby i układu krwiotwórczego. Opisano przypadki współistniejących chorób trzustki (torbiele, nowotwory, zapalenia, kamica). Badania laboratoryjne. Podczas rzutów choroby dochodzi do znacznego przyspieszenia opadania krwinek, leukocytozy obojętnochłonnej, niedokrwistości normobarwliwej. Mogą wystąpić zmiany w moczu - białkomocz, krwinki czerwone i białe w osadzie. W surowicy może dojść do wzmożenia aktywności lipazy trzustkowej. Biopsja. Zasadnicze znaczenie dla rozpoznania ma badanie mikroskopowe wycinka pobranego z miejsca zmienionego zapalnie. Stwierdza się wówczas martwicę komórek tłuszczowych, nacieki komórkowe (p. wyżej), zmiany zakrzepowe w naczyniach, włóknienie. May-Grunwalda-Giemsy), b - przez makrofagi (barwienie hematoksyliną, eozyną i czerwienią olejową). Badanie radiologiczne. Badanie radiologiczne stawów rzadko wykazuje uszkodzenie chrząstki i powierzchni kości (nadżerki). U chorych z podejrzeniem zmian w trzustce jest przydatne badanie ultrasonograficzne lub tomograficzne tego narządu. Wykonuje się również badania radiologiczne naczyń jamy brzusznej z podaniem środka kontrastowego. Rozpoznanie. Do pewnego rozpoznania panniculitis konieczny jest wynik badania mikroskopowego zmienionych tkanek. Różnicowanie. Choroba wymaga różnicowania z rumieniem guzowatym i zmianami w tkance podskórnej, wywołanymi bezpośrednio przez zakażenia. Istotne jest sprawdzenie, czy występuje ona jako "samoistna", czy jest jednym z elementów zespołu objawów chorób tkanki łącznej (guzkowe zapalenie tętnic, toczeń układowy), zespołów limfoproliferacyjnych lub choroby trzustki. Leczenie. Samoistne panniculitis leczy się niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, w rzutach o ciężkim przebiegu należy stosować glikokortykosteroidy lub leczenie immunosupresyjne. Rokowanie. Rokowanie zależy od czynnika wywohzjącego chorobę, dołączenia się zmian narządowych i ewentualnych powikłań. 12.12. RUMIEŃ GUZOWATY Erythema nodosum Rumieniem guzowatym nazywa się zmiany guzowate w tkance podskórnej, pojawiające się najczęściej na przedniej powierzchni goleni. Skóra w okolicy zmian jest zaczerwieniona i nadmiernie ucieplona, nigdy nie ulega martwicy. Etiologia. Czynniki wywołujące objawy rumienia guzowatego dzieli się na 3 grupy: 1. Czynniki zakaźne - paciorkowce, prątki gruźlicy, zakażenie wirusowe lub grzybicze. 2. Leki - sulfonamidy, doustne środki antykoncepcyjne. 3. Nie znane, rumień guzowaty występujący w przebiegu sarkoidozy, choroby Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Aż w 50% przypadków rumienia guzowatego rozpoznaje się sarkoidozę. Jest to choroba o nie znanej etiologii, charakteryzująca się powstawaniem ziarniny złożonej z komórek nabłonkówatych, nie ulegającej martwicy, w różnych narządach (najczęściej węzły chłonne wnęk płucnych, miąższ płucny, skóra). Jednym z obrazów klinicznych sarkoidozy jest tzw. zespół Lófgrena, na który składają się następujące objawy: a) powiększenie węzłów chłonnych, b) rumień guzowaty, c) zapalenie stawów. . Patogeneza. Uważa się, że w powstawaniu rumienia guzowatego odgrywają rolę kompleksy immunologiczne, które powodują procesy zapalne odpowiadające odczynowi Arthusa. Zmiany morfologiczne. Do typowych zmian należy ostre zapalenie w otoczeniu naczyń żylnych tkanki podskórnej. Nacieki komórkowe składają się początkowo z limfocytów, później mogą być w nich obecne również granulocyty. Widoczne są zmiany zakrzepowe w naczyniach. Nigdy nie dochodzi do martwicy. Występowanie. Rumień guzowaty występuje znacznie częściej u kobiet (ok. 90%) niż u mężczyzn, przeważnie między 30. a 40. rż. Zmiany pojawiają się zwykle w okresie zimowym lub wiosennym. Objawy k6niczne. Pojawienie się guzków poprzedza często złe samopoczucie, wzrost temperatury, bóle stawów lub nieżyt górnych dróg oddechowych. Guzki są najczęściej umiejscowione na przedniej, rzadziej na tylnej powierzchni goleni, 202 jeszcze rzadziej na udach, pośladkach, ramionach, głowie i tułowiu. Mają one średnicę I - 15 cm, są bolesne, skóra w miejscu zmian jest zaczerwieniona i nadmiernie ucieplona. Guzki utrzymują się przez 3-9 tygodni, goją się, nie pozostawiając blizn. W prawie połowie przypadków następują nawroty, czasem kilkakrotne, w różnych odstępach czasu. Rumieniowi towarzyszy w 70% przypadków gorączka, u ponad połowy chorych bóle stawów, czasem ich obrzęk i wysięk. Mogą pojawiać się zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (bóle w nadbrzuszu, biegunka) i objawy nieżytu górnych dróg oddechowych. Badanie radiologiczne. Ze względu na częste współistnienie rumienia guzowatego z sarkoidozą lub gruźlicą wskazane jest wykonanie badania klatki piersiowej. W sarkoidozie stwierdza się obustronne powiększenie węzłów chłonnych we wnękach płucnych, w gruźlicy typowe zmiany dla tej choroby. Podejrzenie współistnienia wrzodzejącego zapalenia jelita grubego lub odcinkowego zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna) jest wskazaniem do wykonania badania jelita grubego (kalonografia). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się leukocytozę, przyspieszenie OB, zwiększenie stężenia immunoglobulin i aminotransferaz. Testy śródskórne z antygenami prątków gruźlicy wypadają ujemnie w przypadkach sarkoidozy. Podanie śródskórne wyciągu uzyskanego z ziarniny od chorego na sarkoidozę (tzw. antygen Kveima) daje w tych przypadkach odczyn dodatni. Leczenie. Leczenie zależy od czynnika wywołującego chorobę. Jeżeli nie uda się go wykryć, podaje się objawowo niesteroidowe leki przeciwzapalne (jeżeli nie ma przeciwwskazań, najlepiej pochodne pirazolu). W razie braku poprawy stosuje się glikokortykosteroidy. * * * Rozdział 1 3 ZAPALENIA STAWÓW Z ZAJĘCIEM STAWÓW KRĘGOSŁUPA lrena Zimmermann-Górska Jest to grupa chorób zaliczana do "seronegatywnych zapaleń stawów" (ujemne odczyny wykrywające czynnik reumatoidalny klasy IgM). Wspólną cechą tych chorób jest zapalenie stawów kręgosłupa oraz znaczna częstość występowania antygenu HLA B27. Do omawianej grupy zalicza się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zespół Reitera, hxszczycowe zapalenie stawów oraz zapalenie stawów towarzyszące chorobom jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego). 13.1. ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA Spondyloarthritis ankylopoetica Określenie. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k.) jest to przewlekły, przeważnie postępujący proces zapalny, obejmujący stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste i więzadła kręgosłupa, prowadzący do ich stopniowego usztywnienia. Etiologia. Przyczyna choroby nie jest znana, bierze się pod uwagę możliwość udziału czynnika zakaźnego i dziedzicznego w jej powstawaniu. Za udziałem drobnoustrojów przemawia znaczna częstość zakażeń, obejmujących szczególnie drogi moczowe w okresie poprzedzającym objawy choroby. Predyspozycję genetyczną do zachorowania na z.z.s.k. potwierdza jego wy stępowanie w rodzinach chorych - u ok. 20% mężczyzn i 8% kobiet, krewnych pierwszego stopnia. Wykazano ponadto, że antygen HLA B27 obecny jest u 90-96% chorych, w porównaniu z 5-14% w populacji zdrowych osób kontrolnych. Spośród osób z dodatnim antygenem HLA B27 zachorowuje na z.z.s.k. tylko I %. Uważa się więc, że obecność antygenu świadczy o predyspozycji genetycznej do zachorowania pod wpływem czynnika środowiskowego, prawdopodobnie zakaźnego. Patogeneza zmian zapalnych w przebiegu z.z.s.k nie została dotychczas wyjaśniona. Proces dotyczy początkowo głównie przyczepów ścięgnistych (enthe.sis- p. rozdz. 1), gdzie powstaje ziarnina złożona z limfocytów i plazmocytów, podobna do ziarniny stwierdzanej w błonie maziowej u chorych na r.z.s. W miejsca.ch zmienionych zapalnie szybko dochodzi do odkładania soli wapnia (sklerotyzac_ja) i do kostnienia. Kostnienie pierścieni włóknistych, stawów międzykręgowych i więzadeł kręgosłupa prowadzi dojego stopniowego usztywnienia. Mostki kostne łączącc sąsicdnie kręgi, noszące nazwę syndesmofitów, powstają początkowo w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a następnie stopniowo obejmują odcinek piersiowy - kręgosłup przybiera wygląd "kija bambusowego". Proces zapalny obejmuje we wstępnym okresie zawsze stawy krzyżowo-biodrowe. Mogą też zostać zajęte duże stawy kończyn dolnych skokowe i kolanowc, przy czym zmiany zapalne morfologiczne nie różnią się od stwierdzanych w r.z.s. Występowanie. Choroba występuje przeważnie u mężczyzn, u których jest 9 razyczęściej rozpoznawana niż u kobiet. Rozpoczyna się zwykle między 20. a 30. rż.Objawy kliniczne. Początek choroby jest często niezauważalny, proces chorobo wy rozwija się skrycie. U niektórych chorych (10-20%) zmiany w krcgoslupic poprzedza nawracające, wysiękowe zapalenie stawów skokowych lub kolancwych, a także nawracające zapalenie tęczówki. Wczesne objawy z.z.s.k. to najczęściej bóle w okolicy krzyżowęj, promieniując do pachwin, pośladków i stawów kolanowych. Bóle te związane są z obustronnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych; pojawiają się cz4sto w nocy, towarzyszy im uczucie sztywności kręgosłupa w godzinach rannych. Fakt, że bóle są obustronne, a nasilenie ich następuje w stanie spoczynku, odróżnia je od bcile>w spowodowanych dyskopatiami. We wczesnym okresie choroby mogą pojawić się również niecharakterystyczne objawy ogólne - uczucie osłabienia, stany podgorączkowe, utrata masy ciala. W miarę postępowania choroby i rozprzestrzeniania się procesu zapalnego na odcinek lędźwiowy i piersiowy kręgosłupa oraz stawy żebrowo-kręgowe dołączają się bóle w okolicy kręgosłupa i klatki piersiowej. Bóle w klatce piersiowej nasilają się podczas oddychania, promieniują od strony kręgosłupa wzdłuż żeber, co odróżnia je od bólów w przebiegu zapalenia opłucnej. Chory zmicnia tor oddychania z piersiowego na brzuszny. Zajęcie odcinka szyjriego kręgosłupa powoduje początkowo ograniczenie ruchu, póżniej może dojść do całkowitego usztywnienia tego odcinka. Zajęcie stawów obwodowych ma zwykle charakter ostrego zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego lub skokowego. Stawy nadgarstkowe i barkowe zajęte są rzadziej, stawy rąk i stóp wyjątkowo. Często natomiast pojawia się ból i obrzęk w okolicy stawów mostkowo-obojczykowych. Chory skarżą się ponadto na bóle pięt, sprawiające trudności w czasie chodzenia, spowodowane entezopatią rozcięgna podeszwowego lub ścięgna Achillesa. Podczas zaostrzeń choroby występują objawy ogólne - gorączka, utrata masy ciała. Jednym z najwcześniejszych objawów w badaniu przedmiotowym jest zniesienie fizjologicznej lordozy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Stwierdza się rcSwnież bolesność w stawach krzyżowo-biodrowych, m.in. na podstawie ohjawu Patricka (pięta oparta o kolano przeciwnej kończyny, ucisk na zgiętą kończynę powoduje ból w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego) (p. ryc. 4.16) Objaw ten można wykorzystywaćjedynie wówczas, gdy nie ma objawów bólowych ze strony stawów biodrowych. Stopniowo, w miarę obejmowania wyższych odcinków kręgosłupa przez proces zapalny dochodzi do ograniczenia jego ruchomości. Ruchomość należy badać w poszczególnych odcinkach (tab. 13.1). Samo badanie odległości palców od podłogi w czasie skłonu do przodu nie jest wystarczające, gdyż chory kompensuje ograniczenie ruchomości zgięciem w stawach biodrowych (ryc. 13.1). Należy oceniać również rozszerzalność klatki piersiowej, mierzącjej obwód na poziomie IV międzyżebrza w linii środkowo-obojczykowej podczas wydechu, a następnie po wykonaniu głębokiego wdechu. Różnica powinna wynosić 5- 12 cm. W przebiegu z.z.s.k. z zajęciem odcinka piersiowego kręgosłupa, stawów żebrowo-kręgowych i mostkowo- obojczykowych, jest ona często mniejsza. Zmniejszona jest wówczas również pojemność oddechowa płuc, mierzona za pomocą spirometru. Odcinek piersiowy kręgosłupa może ulec nadmiernemu wyprostowaniu (wyrównanie kifozy fizjologicznej) lub wygięciu ku przodowi (nasilenie kifozy). Dochodzi do zaniku mięśni przykręgosłupowych - "plecy wyprasowane". W stawach obwodowych mogą pojawić się - jak już wspomniano - zmiany zapalne, które prowadzą do szybkiego ich usztywnienia. Procesowi zapalnemu w kręgosłupie i w stawach obwodowych towarzyszą często w przebiegu z.z.s.k. objawy ze strony innych układów i narządów. U około 4% chorych dochodzi do niedomykalności zastawek tętnicy głównej, jako zejścia zmian zapalnych. U chorych na z.z.s.k. występują również zaburzenia przewodnictwa, zmian dokonuje się na podstawie powtarzania pomiarów podczas badań kontrolnych chorego. zmiany w mięśniu sercowym i - wyjątkowo - zapalenie osierdzia. Pomimó ograniczonej ruchomości klatki piersiowej rzadko dochodzi u nich do niewydolności oddechowej. Najczęstszym objawem narządowym w z.z.s.k. jest zapalenie tęczówki (20% chorych). Wymaga ono wczesnego i intensywnego leczenia, gdyż może prowadzić do utraty wzroku. Powikłania neurologiczne są rzadkie - należą do nich: zapalenie korzeni nerwowych (radiculitis) w okolicy krzyżowej oraz porażenia spowodowane złamaniem usztywnionego kręgosłupa szyjnego. Skrobiawica jest jednym z ciężkich powikłań z.z.s.k. - zajęcie nerek przez złogi amyloidu może prowadzić do ich niewydolności. Choroby współistniejące z z.z.s.k. to często choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, a także zakażenia dróg moczowych. Przebieg z.z.s.k. jest przewlekły, o różnym. stopniu nasilenia objawów, z okresami zaostrzeń i remisji, lub przewlekle postępujący. W ciężkich przypadkach dochodzi do całkowitego usztywnienia kręgosłupa. Nasilona kifoza piersiowa prowadzi do ograniczenia pola widzenia. Częste przykurcze mięśniowe i usztywnienia stawów obwodowych powodują ciężkie kalectwo. Badanie radiologiczne. Zmiany radiologiczne występują w stawach krzyżowo- biodrowych, w kręgosłupie i w miejscu przyczepu ścięgien w miednicy i kości piętowej. Wczesne zmiany radiologiczne pojawiają się w stawach krzyżowo-biodrowych (sacroilitis), zawsze są obustronne, symetryczne, chociaż początkowo może występować minimalna asymetria. Początkowo stwierdza się zwężenie i nierówność zarysów szpar stawowych, a w tkance kostnej podchrzęstnej sklerotyzację. Potem szpary stawowe, szczególnie ich dolne odcinki, stają się bardzo nierówne, z perełkowatymi nadżerkami (ryc. 13.2). W końcu dochodzi do całkowitego zarośnięcia szpar stawowych, początkowo jest to zrost włóknisty, później kościozrost. Pochrzęstna sklerotyzacja zanika, rozwija się uogólniona osteoporoza. Wczesne zmiany w stawach krzyżowo- biodrowych nie zawsze są widoczne na zdjęciach rentgenowskich, stąd poszukuje się innych metod badania (ryc. 13.3). Niekiedy wcześniej zmiany zapalne mogą być wykryte badaniem izotopowym (scyntygrafia) lub badaniem KT. Ryc. 13.2. Schemat zmian w stawach krzyżowo-biodrowych w z.z.s.k: a stawy prawidłowe, 6 - nadżerki na powierzchniach kości, c -- zarośnięcie szpar stawowych. W kręgosłupie wczesnym objawem z.z.s.k. jest tzw. kwadratowienie trzonów kręgowych, jako wynik kostnienia tkanek przylegających do przednich powierzchni trzonów kręgowych. Innym wyrazem kostnienia tkanek okołokręgosłupowych jest tworzenie się syndesmofitów - pojawianie się mostów kostnych łączących sąsiednie trzony kręgowe i otaczających łukowato krążki międzykręgowe. Syndesmofity najwcześniej pojawiają się w dolnym odcinku kręgosłupa piersiowego i górnym lędźwiowego. Zmiany zapalne w stawach międzywyrostkowych kręgosłupa i w stawach żebrowo-kręgowych prowadzą do ich zarośnięcia i znacznego ograniczenia ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej. Rozszerzanie się zmian zapalnych na cały kręgosłup i kostnienie tkanek okołokręgosłupowych powoduje charakterystyczny obraz rentgenowski kręgosłupa, tzw. obraz kija bambusowego (ryc. 13.4, 13.5, p. str. 210). W późnym okresie choroby krążki międzykręgowe zwykle są zwężone i niekiedy zwapniałe, jako wyraz zachodzących w nich zmian wstecznych. Niekiedy występują zmiany zapalne obrzeża pierścienia włóknistego, co powoduje pojawienie się w obrazie radiologicznym nadżerek na przedniej krawędzi trzonu kręgowego tzw. spondyliti.s anterior. Jeżeli proces zapalny rozszerza się, dochodzi do większego niszczenia przylegających do krążka trzonów, tzw. spondylodiscitis. Na poziomie tych zmian nie stwierdza się syndesmotów. 208 W niektórych przypadkach zmiany zapalne występują w dużych stawach, jak biodrowy, kolanowy i rzadziej barkowy. Zwykle obserwuje się zwężenie szpar stawowych, bez nadżerek. Często występuje kostnienie przyczepów ścięgien (entezofity) w okolicy guza kulszowego, krętarza większego, spojenia łonowego oraz w miejscu przyczepu ścięgien i więzadeł do kości piętowej, tzw. calcaneitis. Ryc. 13.3. Zdj4cie rentgcnowskic stawów krzyiowo- biolrowych. Z.z.s.k. Szpary stawowe o nierównych zarysach, nadżerki (strzałka). Sklerotyzacja podchrzęstna kości w okolicy stawów. Badania laboratoryjne. W okresach zaostrzeń procesu zapalnego opadanie krwinek jest znacznie przyspieszone i przekracza często 100 mm po pierwszej godzinie, pojawia się leukocytoza, wzrost stężenia białek ostrej fazy, niedokrwistość normobarwliwa. Nigdy nie stwierdza się w surowicy obecności czynnika reumatoidalnego "klasycznymi" metodami. Po dłuższym czasie trwania choroby często zwiększa się stężenie gammaglobulin. Badanie antygenu HLA B27 wykazuje jego obecność u ok. 96% chorych. Kryteria diagnostyczne. Za podstawowe dla rozpoznania z.z.s.k. uważa się następujące objawy: 1. Ból i sztywność w okolicy lędźwiowej, utrzymujące się ponad 3 miesiące. 2. Ból i sztywność w klatce piersiowej. 3. Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. 4. Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej. 5. Zapalenie tęczówki obecne lub przebyte. 6. Zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych typowe dla z.z.s.k. Rozległe skostnienie tkanek okołokręgosłupowych -- tzw. obraz kija bambusowego. Zarośnięcie stawów krzyżowo-biodrowych. Rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione jest kryterium 6 i przynajmniej jedno z pozostałych. Różnicowanie. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie, łuszczycowe zapalenie stawów, zespół Reitera, zmiany towarzyszące wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego i chorobie Crohna, artropatię ochronozową i chondrokalcynozę. Leczenie. Dotychczas nie udało się znaleźć leku hamującego rozwój zmian w z.z.s.k. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu preparatów przeciwzapalnych w okresach zaostrzeń choroby. Stosuje się niesteroidowe leki przeciw zapalne-szczególnie pochodne piraźolu i kwasu indolooctowego. Można również stosować salazosulfapirydynę w dawce 2-3 g dziennie. W wyjątkowych przypadkach z dużym nasileniem zmian zapalnych w stawach obwodowych podaje się glikokortykosteroidy lub leki immunosupresyjne. Nawracające zapalenie tęczówki stanowi również wskazanie do podawania glikokortykosteroidów. Bardzo ważną rolę spełnia leczenie ruchem. Stosuje się ponadto masaże mięśni okołokręgosłupowych, naświetlania i elektrolecznictwo oraz leczenie balneologiczne (kąpielę borowinowe, solankowe, siarczkowe, radoczynne). Zaleca się, aby chorzy na z.z.s.k. co roku korzystali z leczenia uzdrowiskowego. Leczenie operacyjne wchodzi w rachubę w przypadkach zajęcia stawów biodrowych. Z uwagi na skłonność do szybkiego usztywnienia zajętych stawów decyzję o wykonaniu artroplastyki z założeniem endoprotezy podejmuje się wcześniej niż w przebiegu r.z.s. i choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. W przypadkach usztywnienia kręgosłupa ze znaczną kifozą można wykonać osteotomię korekcyjną kręgosłupa. Rokowanie. Postęp zmian zależy w dużym stopniu od postępowania leczniczego, szczególnie od konsekwentnej kinezyterapii, która przedłuża okres ruchomości kręgosłupa. Rokowanie co do czasu przeżyciajest dobre, z wyjątkiem przypadków ze skrobiawicą nerek i niewydolnością oddechową. 13.2. ZESPÓŁ REITERA Syndroma Reiter Określenie. Zespołem Reitera nazywa się skojarzenie podostrego lub przewlekłego postępującego zapalenia stawów z zapaleniem cewki moczowej i spojówek. Etiologia. Przyczyna choroby nie jest znana. Obserwowano związek zachorowań z poprzedzającymi zakażeniami przewodu pokarmowego (czerwonka) i dróg moczowych. Z materiału pobranego ze stawów wyhodowano ponadto drobnoustroje z grupy Bedsoniae, które przeniesione do organizmów zwierzęcych wywołują zespół objawów podobny do zespołu Reitera. Zespół ten można by więc zaliczyć do reaktywnych zapaleń stawów - dotychczas nie ma jednak pewnych dowodów zależności objawów choroby od wymienionych zakażeń. Fakt, że tylko u niektórych chorych narażonych na te zakażenia występują objawy zespołu Reitera, jest prawdopodobnie związany z predyspozycją genetyczną. Wykazano mianowicie, że 63-90% chorych ma dodatni antygen HLA B27, natomiast antygen ten jest obecny u 9% chorych z zapaleniem cewki moczowej i u ok. 6% osób zdrowych. Ponadto w rodzinach chorych na zespół Reitera stwierdza się częste występowanie zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, zmian zapalnych w stawach kręgosłupa i łuszczycy w porównaniu z populacją kontrolną. Ostatnio zauważono, że zespół Reitera może towarzyszyć objawom zespołu nabytego upośledzenia odporności (AIDS). Triada objawów charakterystyczna dla zespołu Reitera występuje 10-krotnie częściej w populacji chorych z AIDS niż w populacji ogólnej. Występowanie. Częstość występowania zespołu Reitera nie jest znana - prawdopodobnie rozpoznaje się go tylko w części przypadków. Objawy kliniczne. Głównym objawem jest zapalenie obejmujące zwykle kilka stawów, najczęściej stawy kolanowe. Zapalenie to może być krótkotrwałe (kilkudniowe), może mieć jednak również charakter przewlekły. U około 20% chorych dochodzi do zapalenia stawów kręgosłupa. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych jest częste, czasem bywa jednostronne. Zapalenie spojówek może być objawem przemijającym i nie zauważonym przez chorego. Częściej jednak trwa przez kilka tygodni; może też dojść do zapalenia rogówki, a nawet błony naczyniówej oka. Zapalenie cewki moczowej ma różne nasilenie, wyciek z cewkijest zawszejałowy.Dość częstymi objawami w zespole Reitera są zmiany skóry i błon śluzowych. Naskórze, szczególnie podeszwowej powierzchni stóp i na dłoniach pojawiają sięrogo.waćiejące zmiany, przypominające łuszczycę. W okolicy napletka dochodzi do zmian zapalnych i owrzodzeń. Rzadsze objawy obserwowane w przebiegu zespołu to zmiany w sercu (zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego, aorty, zaburzenia przewodnictwa), wysiękowe zapalenie opłucnej i objawy neurologiczne (zapalenie opon mózgowych i mózgu). Badanie radiologiczne. Zmiany stawowe dotyczą głównie dolnej połowy ciała. Występują w stawach krzyżowo-biodrowych, biodrowych, kolanowych i w stawach stóp. Obraz radiologiczny zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych jest podobny do zmian w z.z.s.k., ale zmiany są mniej symetryczne. Zmiany zapalne w innych stawach są podobne do zmian w r.z.s. i najczęściej obserwuje się je w stawach śródstopno- palcowych. W kręgosłupie pojawiają się syndesmofity, zwykle asymetrycznie położóne. Entezofity widoczne są w okolicy guza kulszowego, przy krętarzu większym oraz w kości piętowej w miejscu przyczepu ścięgna Achillesa i rozścięgna podeszwowego. Badania laboratoryjne. W okresach zaostrzeń stwierdza się przyśpieszone opadanie krwinek, leukocytozę obojętnochłonną, zwiększenie stężenia białek ostrej fazy i globulin gamma, niedokrwistość normobarwliwą. "Klasyczne" odczyny na obecność czynnika reumatoidalnego wypadają ujemnie. W moczu pojawia się zwiększona liczba krwinek białych, czasem występuje krwiomocz. Wyciek ż cewki moczowej jest jałowy. Płyn stawowy wykazuje cechy zapalne. Antygen HLA B27 u ok. 80% chorych jest dodatni. Rozpoznanie. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu triady podstawowych objawów: zapalenia stawów, zapalenia spojówek i zapalenia cewki moczowej. Różnicowanie. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę z.z.s.k., r.z.s., łusz czycowe zapalenie stawów, zapalenie stawów w przebiegu chorób jelit i reaktywne zapalenie stawów. Leczenie. Zespół Reitera leczy się niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, w ciężkich przypadkach podaje się glikokortykosteroidy, a także leki immunosupresyjne. Stosuje się również antybiotyki z grupy tetracyklin. Glikokortykosteroidy można stosować również dostawowo. Ważne jest przestrzeganie zasad kinezyterapii, podobnie jak u chorych na z.z.s.k. Rokowanie. Jest na ogół dobre, z wyjątkiem przypadków, w których proces zapalny obejmuje serce lub ośrodkowy układ nerwowy. 13.3. ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW Arthritis psoriatica Określenie. Łuszczycowe zapalenie stawów jest to skojarzenie przewlekłego postępującego zapalenia stawów z łuszczycą skóry i paznokci. Etiologia. Przyczyna choroby nie jest znana. Uważa się, że duże znaczenie ma czynnik genetyczny: łuszczycowe zapalenie stawów 50 razy częściej występuje u członków rodzin osób chorych niż w kontrolnej populacji. W jednej z postaci tej choroby, w której przeważają zmiany zapalne w kręgosłupie i/lub w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych, częstość antygenu HLA B27 wynosi aż 60-70%. Zmiany morfologiczne. Zmiany w stawach obwodowych są początkowo podobne do zmian w r.z.s., z czasem jednak odróżniają się od nich obecnością dużej ilości tkanki włóknistej w błonie maziowej, skłonnością do kostnienia i odczynów zapalnych w okostnej. Objawy kliniczne. Choroba występuje głównie u mężczyzn, pierwsze objawy pojawiają się zwykle ok. 30. rż. Początek choroby może być ostry, przypominający napad dny lub rzut gorączki reumatycznej, czasem objawy rozwijają się stopniowo. Ryc. 13.6. Obrzęk stawów stóp i zmiany łuszczycowe w obrębie skóry goleni w łuszczycowym zapaleniu stawów. Zgodnie z obecną klasyfikacją chorób reumatycznych można wyróżnić 5 postaci omawianej choroby: 1. Zapalenie stawów, głównie stawów międzypaliczkowych dalszych. Jest to postać najczęstsza. 2. Zapalenie kilku (lub jednego) stawów, zwykle niesymetryczne. 3. Zapalenie wielostawowe z symetrycznymi zmianami w stawach, podobne do reumatoidalnego zapalenia stawów (ryc. 13.6). Nie stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM w surowicy. 4. Zapalenia stawów o bardzo ciężkim przebiegu, z dużym zniszczeniem elementów stawów i skłonnością do ich usztywnienia (arthritis mutilans). 5. Zapalenie stawów kręgosłupa skojarzone z poprzednimi postaciami lub bez objawów ze strony innych stawów, podobne do z.z.s.k. Może być ograniczone do odcinka szyjnego kręgosłupa lub stawów krzyżowo-biodrowych. Zmiany łuszczycowe zwykle poprzedzają wystąpienie zapalenia stawów, ale czasem mogą pojawić się później. Są one wielopostaciowe, mogą mieć różne umiejscowienie i nasilenie. Bardzo częste są zmiany w paznokciach (nadmierne rogowacenie, nierówności, zmiany zabarwienia, oderwanie płytki paznokciowej od łożyska). Badanie radiologiczne. Zmiany radiologiczne w układzie kostno-stawowym są podobne do zmian w r.z.s. W rękach i stopach występuje zwężenie szpar stawowych, nadżerki i podwichnięcia. W przeciwieństwie do r.z.s. proces zapalny zajmuje również obwodowe stawy międzypaliczkowe i zmiany są mniej symetryczne. Dochodzi często do osteolizy paliczków paznokciowych (obraz zaostrzonego ołówka). Ponadto w paliczkach rąk i stóp występują odczyny okostnowe, obserwuje się ankylozę stawów międzypaliczkowych (ryc. 13.7 a, 13.7 b). W stawach krzyżowo-biodrowych występują zmiany zapalnejak w z.z.s.k., ale są albo jednostronne, albo obustronne, lecz niesymetryczne. W kręgosłupie występują duże syndesmofity i parasyndesmofity, zwykle asymetrycznie umiejscowione. Badania laboratoryjne. W okresach zaostrzeń ulega przyspieszeniu opadanie krwinek, pojawia się leukocytoza obojętnochłonna, następuje zwiększenie stężenia wskaźników ostrej fazy i globulin y (szczególnie IgA). Nie stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM. W przewlekających się zaostrzeniach dochodzi do niedokrwistości normobarwliwej. Często stwierdza się obecność antygenu IILA B27. U niektórych chorych obserwuje się zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy. Różnicowanie. Łuszczycowe zapaleriie stawów należy różnicować z r.z.s., z.z.s.k., zespołem Reitera, zapaleniami stawów w przebiegu choróbjelit, gorączką reumatyczną i dną. Leczenie. Leczenie rozpoczyna się od podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W cięższych przypadkach stosuje się leczenie solami złota, według zasad podanych w leczeniu r.z.s., a także leki immunosupresyjne. Na krótki okres można wprowadzać leczenie glikokortykosteroidami, podawanymi doustnie lub dostawowo. Kinezyterapię stosuje się podobniejak w przypadku r.z.s. lub z.z.s.k. 13.4. ZAPALENIA STAWÓW W PRZEBIEGU CHORÓB JELIT 13.4.1. WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO Zapalenie stawów może towarzyszyć chorobie w różnych okresach jej trwania - najczęściej pojawia się w ciągu pierwszych 5 lat. Objawy stawowe obserwuje się u ok. 10% chorych. Występują one przeważnie w stawach kolanowych, są na ogół przelotne, do zaostrzeń dochodzi jednocześnie z nasileniem objawów jelitowych. U około 12% chorych występują zmiany zapalne w stawach kręgosłupa, wśród których można wyodrębnić 3 grupy. 1. Zapalenie stawów kręgosłupa dominuje w obrazie choroby i poprzedza objawy ze strony jelit; większość ehorych ma dodatni antygen HLA B27 i zmiany radiologiczne w kręgosłupie, ok. 25% ma zapalenie tęczówki. 2. Zapalenie stawów kręgosłupa występuje po pewnym czasie trwania zapalenia jelita grubego o ciężkim przebiegu klinicznym. Około 13% spośród tych chorych ma dodatni antygen HLA B27, u ponad 30% stwierdza się zmiany radiologiczne w kręgosłupie, nie obserwuje się zapalenia tęczówki. 3. U pozostałych chorych początek obu chorób jest prawie równoczesny. U około 14% chorych występuje bezobjawowe zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, rozpoznawane radiologicznie. Leczenie zapalenia stawów obwodowych w okresach zaostrzeń polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, rzadziej konieczne staje się zastosowanie glikokortykosteroidów. W przewlekających się zmianach zapalnych z zajęciem kręgosłupa lekiem z wyboru jest salazosulfapirydyna, która jest również środkiem stosowanym we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Równocześnie stosuje się leczenie ruchem. 13.4.2. CHOROBA CROHNA Zapalenie stawów w przebiegu choroby Crohna może wystąpić u ok. 20% chorych. Obraz choroby jest podobny do obserwowanego w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Zajęcie stawów obwodowych dotyczy zwykle tylko kilku stawów, jest krótkotrwałe (od kilku tygodni do 1 roku), rzadko przechodzi w proces przewlekły, pojawia się najczęściej w ciągu pierwszych 5 lat trwania choroby jelit. Zaostrzenie nie wiąże się tak ściśle w czasie z nasileniem zmian wjelitach, a zmiany zapalne w kręgosłupie występują rzadziej niż we wrzodziejącym zapaleniujelita grubego; spośród chorych można wyodrębnić takie same podgrupy, jak opisano wyżej. W rozpoznaniu należy wziąć pod uwagę możliwość wykonania biopsji błony maziowej zajętych stawów. Badanie mikroskopowe wykazuje obecność ziarniny podobnej do stwierdzanej w chorobie Crohna w jelitach. Leczenie jest takie samo, jak w zapaleniu stawów towarzyszącym wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego. Rozdział 14 CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW Osteoarthritis lrena Zimmermann-Górska Określenie. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest to skojarzenie procesu niszczenia chrząstek stawowych i wtórnych zmian w nasadach kostnych, które prowadzi do uszkodzenia anatomicznego stawu, upośledzenia jego czynności ruchowej i objawów bólowych. Zmianom może towarzyszyć wtórnie proces zapalny w błonie maziowej, co tłumaczy przyjmowaną ostatnio coraz powszechniej nazwę osteoarthritis zamiast poprzedniej osteoarthrosi.s. Etiologia. Czynniki wywołujące zmiany zwyrodnieniowe w stawach są liczne i mogą oddziaływać na różne elementy budowy stawów - kolagen, proteoglikany, chondrocyty, podchrzęstną warstwę kości i błonę maziową. Rozróżnia się zwykle chorobę zwyrodnieniową pierwotną i wtórną - ścisły podział nie jest jednak możliwy, gdyż badania roli czynników genetycznych i niektórych zjawisk biochemicznych, a także immunologicznych uczestniczących w patogenezie choroby jeszcze trwają. Spośród czynników genetycznych należy wymienić defekt w obrębie genu kodującego syntezę kolagenu typu II, związany z rodzinnym występowaniem choroby zwyrodnieniowej, wykryty w ostatńim czasie. Od dawna wiadomo ponadto, że postać choroby, w której przeważają zmiany w obrębie stawów międzypaliczkowych dalszych palców rąk z tworzeniem guzków Heberdena, jest uwarunkowana genetycznie. Obecność guzków wiąże się z cechą dominującą autosomalną, z ograniczoną penetracją u płci męskiej. Tę postać określa się często jako pierwotną w odróżnieniu od wtórnej, w której przeważają zmiany zwyrodnieniowe w stawach biodrowych. Wiek związany jest z występowaniem choroby zwyrodnieniowej poprzez wiele czynników. Wykazano, że po 60. rż. ponad 60% osób badanych spośród ogólnej populacji ma zmiany zwyrodnieniowe w stawach. Czynnikiem sprzyjającym chorobie zwyrodnieniowej są złogi różnych substancji w obrębie chrząstki. Zjawisko takie zachodzi m.in. w hemochromatozie, chorobie Wilsona, ochronozie, dnie i chondrokalcynozie. Złogi powodują uszkodzenie substancji pozakomórkowej chrząstki bezpośrednio lub poprzez działanie na chondrocyty. Czynnikiem uszkadzającym chrząstkę stawową może być uraz fizyczny - ostry lub często powtarzany, np. w związku z wykonywanym zawodem lub uprawianym sportem. Nadmierne obciążenie stawu może być spowodowane także jego nieprawidłową budową. Największe obciążenie stawu wynika nie z ciężaru, ale z napięcia związanych z nim mięśni. W przypadku choroby zwyrodnieniowej uwarunkowanej genetycznie nadmierne obciążenie stawów mogłoby być czynnikiem wywołującym ujawnienie się choroby tylko u niektórych członków rodziny. Zaburzenia regulacji metabolizmu chondrocytów mogą decydować o powstaniu zmian zwyrodnieniowych w chrząstce. Są to procesy bardzo złożone, zależne od wielu mediatorów. Należą do nich IL-1, czynniki wzrostu, prostaglandyny, białka szoku termicznego, somatomedyna, insulina i in. Choroby zapalne stawów przyczyniają się do powstawania zmian zwyrodnieniowych głównie poprzez działanie enzymów lizosomalnych i cytokin - zwłaszcza IL-1, która hamuje syntezę proteoglikanów i przyspiesza ich rozpad. Równocześnie ograniczenie ruchu w stawach powoduje słabsze odżywianie chrząstki. Otyłość sprzyja zmianom zwyrodnieniowym w stawach w związku z nadmiernym i nieprawidłoHym ich obciążaniem (zmiana biomechaniki stawów). Inne, metaboliczne powiązania między tymi stanami chorobowymi wymagają jeszcze wyjaśnienia. Patogeneza i patomorfologia. Istotą zmian toczących się w stawach w przebiegu choroby zwyrodnieniowej jest stopniowa utrata masy chrżąstki stawowej, spowodowana postępującym spadkiem zawartości w niej proteoglikanów. Proces katabolizmu proteoglikanów przeważa nad ich syntezą. Tworzenie agregatów jest coraz słabsze, układ i wielkość włókien kolagenowych ulegają zmianie, wzrasta zawartość wody w tkance chrzęstnej. Do wystąpienia tych zaburzeń przyczynia się działanie enzymów - metaloproteinaz - stromelizyny, kolagenazy i żelatynazy, produkowanych przez chondrocyty, a także IL-1, plazminy i katepsyny. Obronę tkanki chrzęstnej stanowią tkankowe inhibitory metaloproteinaz (TIMP) i inhibitór aktywatora plazminogenu (PAI-1). Uszkodzeniu chrząstki przeciwdziałają również czynniki wzrostu IGF-1, TGF-(3 i FGF (czynnik wzrostu fibroblastów), które mogą prowadzić do gojenia lub stabilizacji zmian. Zachodzi stały balans między aktywacją proenzymów a hamowaniem ich aktywności przez inhibitory. Podczas gdy chondrocyty dorosłego człowieka nie ulegają podziałom, komórki te w przebiegu choroby zwyrodnieniowej zaczynają aktywnie się dzielić. Nowo powstałe chondrocyty wytwarzają duże ilości kolagenu, proteoglikanów i kwasu hialuronowego - produkty te jednak są niepełnowartościowe, nie tworzą prawidłowych agregatów i nie stabilizują dostatecznie substancji pozakomórkowej chrząstki. Uszkodzenie powierzchni chrząstki powoduje częściowe "odsłonięcie" włókien kolagenowych. Drobne ubytki początkowo maskowane są przez płyn stawowy. Z czasem dochodzi do coraz większych uszkodzeń, które obejmują obie powierzchnie stawowe. Powoduje to urazy podczas ruchu, pęknięcia chrząstki i przechodzeniejej fragmentów do płynu stawowego. Równocześnie dochodzi do sklerotyzacji warstwy podchrzęstnej kości oraz powstawania wyrośli kostnych (osteofitów) na krawędziach powierzchni stawowych, w miejscach najbardziej obciążonych podczas ruchów. Coraz głębsze uszkodzenie warstwy korowej nasady kości prowadzi do odsłonięcia kości gąbczastej, do której zaczyna wnikać płyn stawowy. Ciśnienie wywierane przez płyn stawowy podczas obciążenia stawu powoduje stopniowe niszczenie beleczek. Powstają jamki kostne zawierające płyn i fragmenty beleczek. Dochodzi do chemotaksji granulocytów, fagocytozy i odczynu zapalnego. W otaczającej kości rozpoczyna się sklerotyzacja, powstają tzw, torbiele zwyrodnieniowe. W momencie połączenia jamy stawu z kością gąbczastą w stawie dochodzi do dużych zmian morfologicznych. Z jamy szpikowej do jamy stawowej przechodzą pączkujące naczynia, rozrastają się fibroblasty, powstaje ziarnina, która przemienia się z czasem w tkankę bliznowatą. Tkanka ta uwypukla się początkowo ponad zniszczoną powierzchnię stawową, zastępując chrząstkę. Szybko jednak traci ona sprężystość i ulega spłaszczeniu. Podczas tych przemian wszystkie strukturalne elementy stawu, jak: włókna kolagenowe, glikozaminoglikany, chondrocyty, kryształy hydroksyapatytu pochodzące z tkanki kostnej mogą bezpośrednio lub pośrednio (poprzez metabolity) wywoływać wtórne zapalenie błony maziowej. Z biegiem czasu proces zwyrodnieniowy postępuje nadal, powierzchnie stawowe coraz bardziej zniekształcają się, następuje włóknienie i szkliwienie torebki stawowej. Zmiany zwyrodnieniowe w stawie powodują charakterystyczne zmiany w obrazie radiologicznym. Stwierdza się zwężenie szpary stawowej, często nierównomierne, w przystawowych odcinkach kości ogniska podchrzęstnej sklerotyzacji oraz tworzenie się pseudotorbieli, na przystawowych brzegach kości powstawanie osteofitów. Mogą występować też wolne ciała stawowe. W zaawansowanych zmianach szpara stawowa może być krańcowo zwężona, ale zawsze jest zachowana, nasady kości mogą ulegać znacznej deformacji. We wtórnych zmianach zwyrodnieniowych obraz radiologiczny często pozwala rozpoznać charakter zmiany, która pierwotnie uszkodziła staw. Wystgpowanie. Choroba występuje najczęściej po 50. rż., wśród chorychprzeważają kobiety. Postać wtórna choroby może pojawić się w młodszym wieku.Objawy kGniczne są zależne od nasilenia zmian i ich umiejscowienia. Proces zwyrodnieniowy może przez długi czas nie dawać żadnych objawów, gdyż zniszczona tkanka chrzęstna nie jest unerwiona. Bóle pojawiają się w momencie wystąpienia odczynu zapalnego lub wówczas, gdy uszkodzenie stawu powoduje niefizjologiczne napięcie torebki'stawowej i więzadeł. Bóle te mogą być bardzo silne, narastają podczas obciążenia stawów. Badania laboratoryje. W przypadkach, w których dołączył się proces zapalny w błonie maziowej, może dojść do nieznacznego przyspieszenia opadania krwinek, leukocytozy i zwiększenia stężenia białek ostrej fazy. Płyn stawowy ma cechy płynu "urazowego" (p. rozdz. 5). W okresach występowania zmian zapalnych w stawie w płynie może nieznacznie zwiększyć się stężenie białka i liczba komórek w osadzie; mogą też pojawiać się kryształy pirofosforanu wapna lub hydroksyapatytu. 14.1 . CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW RĄK Zmiany zwyrodnieniowe w stawach rąk są szczególnie częste u kobiet, występują głównie w stawach międzypaliczkowych, dalszych i bliższych. Charakterystyczne jest powstawanie guzków na grzbietowej powierzchni okolicy tych stawów. Guzki składają się z tkanki kostnej i chrzęstnej, w ich okolicy dochodzi nieraz do odczynu zapalnego. Guzki w okolicy stawów międzypaliczkowych dalszych pojawiają się częściej, noszą nazwę guzków Heberdena (ryc. 14.1). Guzki w okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych są to guzki Boucharda. Zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzypaliczkowych prowadzą do ich podwichnięć, znacznej bolesności i upośledzenia czynności ruchowej. Badanie radiologiczne. W stawach międzypaliczkowych dalszych, rzadziej w stawach międzypaliczkowych bliższych, stwierdza się zwężenie szpar stawowych i osteofity na przystawowych brzegach paliczków. Niekiedy dochodzi do podwichnięć. Leczeniejest wyłącznie objawowe, stosuje się maści rozgrzewające, ciepłolecznictwo, wskazany jest ruch. 14.2. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW BIODROWYCH Coxarthrosis Około 80% przypadków zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym stanowi następstwo wady rozwojowej stawu, przeważnie jego wrodzonego podwichnięcia. Staw biodrowy Bzjologicznie jest bardzo obciążony, co wiąże się z jego budową. Szyjka kości udowej spełnia mianowicie rolę dźwigni, w związku z czym siładziałająca podczas obciążania zostaje zwielokrotniona (u osoby o masie ciała 60 kg obciążenie stawu biodrowego podczas stania na jednej nodze wynosi 270 kg). W stawie o nieprawidłowej budowie rozłożenie tego obćiążenia może być nierównomierne, co z kolei bywa przyczyną uszkodzeń chrząstki. Ból w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest odczuwany w okolicy pachwiny i pośladka, może promieniować również w stronę uda i kolana. Narasta on stopniowo w miarę rozwoju zmian w stawie. Początkowo może być odczuwany tylko podczas ruchu przeprostu i rotacji. Stopniowo dochodzi do ograniczenia zakresu ruchów - najwcześniej rotacji wewnętrznej, następnie przeprostu, odwodzenia i zginania. U około 85% chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawie biodrowym stwierdza się również ograniczenie przywodzenia i rotacji ' zewnętrznej. Przebieg choroby jest powolny i może prowadzić do ciężkiego kalectwa, spowodowanego przykurczem i bolesnością podczas obciążenia, uniemożliwiającą chodzenie. Badanie radiologiczne. W stawie biodrowym zwężenie szpary stawowej występuje najczęściej w jej górno-bocznym odcinku. W stropie panewki i w głowie kości udowej stwierdza się podchrzęstną sklerotyzację, później również pseudotorbiele. Osteofity i wałowate zgrubienia pojawiają się na brzegach panewki stawowej. W zaawansowanej chorobie dochodzi do dużej deformacji głowy kości udowej oraz jej podwichnięcia w kierunku górno-bocznym (ryc. 14.2). Leczenie. Bardzo ważnejest zapobieganie tworzeniu się zmian i ich nasilaniu się. Przeciążone stawy należy odbarczyć przez korekcję wad postawy, operacyjne wyrównanie wad rozwojowych, zmniejszenie nadmiernej masy ciała, zmianę pracy na lżejszą, zaopatrzenie ortopedyczne (laski, kule). Bóle wymagają stosowania Ryc. 14.2. Zdjęcie rentgenowskie prawego stawu biodrowego. Zmiany zwyrodnieniowe. Zwężenie szpary stawowej. Ogniska sklerotyzacji i pseudotorbiele w stropie panewki i głowie kości udowej. Deformacja głowy kości udowej. Podwichnięcie w kierunku górno-bocznym. fizykoterapii, podawanie leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. W każdym przypadku wskazana jest kinezyterapia, dostosowana do nasilenia zmian w stawach. U chorych z rozległym zniszczeniem powierzchni stawowych kości przeprowadza się zabiegi operacyjne. Ostatnio coraz szerzej stosuje się plastykę stawów z zastosowaniem sztucznych stawów - endoprotez (ryc. 14.3). Podejmuje się też próby leczenia profilaktycznego choroby zwyrodnieniowej wyciągami z chrząstek zwierzęcych, które mają poprawiać metabolizm chrząstki stawowej. Ryc. 14.3. Staw biodrowy po alloartroplastyce (endoproteza typu Wellera). 14.3. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW KOLANOWYCH Gonarthrosis Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych w 75% występuje u kobiet, rozpoczyna się zwykle między 40. a 60. rż. Jej wystąpieniu sprzyjają nieprawidłowości budowy stóp (płaskostopie), nadmierna masa ciała oraz praca stojąca. Rozróżnia się 2 postaci zmian: 1. Najczęściej zmiany rozpoczynają się od procesu zwyrodnieniowo-wytwórczego na tylnej powierzchni rzepki, która podczas zginania stawu kolanowego jest narażona na silny ucisk. Bóle w tej postaci choroby pojawiają się często w czasie wchodzenia po schodach. 2. Rzadziej zmiany zwyrodnieniowe rozpoczynają się od uszkodenia łąkotek na nasadzie bliższej kości piszczelowej. Szpara stawowa zwęża się, na brzegach powierzchni stawowych tworzą się osteofity. Ból pojawia się podczas stania i chodzenia. Obie opisane postacie mogą występować jednocześnie. W stawach kolanowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej często dołącza się wtórny proces zapalny z nawracającym wysiękiem. W miarę rozwoju choroby dochodzi również do przykurczów i zniekształceń (koślawość lub szpotawość). Badanie radiologiczne. Zwiężenie szpary stawowej zwykle jest nierównomierne. Na brzegach przystawowych kości udowej i piszczelowej występują osteofity, w rzepce oprócz osteofitów występują entezofity w miejscu przyczepu ścięgien. Zwężenie bocznego odcinka szpary stawowej prowadzi do koślawości kolan, przyśrodkowego do szpotawości (ryc. 14.4 a, b). Ryc. 14.4. u. Zdjęcie rcntgenowskic Icwcgo stawu kolanowego. Zmiany zwyrodnieniowe. Zwężenie szpary stawowej. Osteofity na brzegach stawowych kości, b - zdjęcie rentgenowskie boczne stawu kolanowego. Zmiany zwyrodnięniowe. Ogniska sklerotyzacji. Osteofity. Zwężenie szpary stawowej. Entezofity na górnym brzegu rzepki. Leezenie jest podobne jak w przypadkach choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Zasadniczą metodą zapobiegania nasileniu się zmian jest odciążenie stawów. U chorych z odczynem zapalnym i obecnością wysięku w stawach można stosować wstrzyknięcia dostawowych preparatów glikokortykosteroidów (biorąc pod uwagę przeciwwskazania - p. rodz. 8). 14.4 CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KRĘGOSŁUPA Spondyloarthrosis Zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie występują bardzo często. Ich przebieg różni się od spostrzeganego w stawach obwodowych gdyż równocześnie może dochodzić do zajęcia stawów i krążków międzykręgowych. Krążki tracą sprężystość i ulegają spłaszczeniu, następuje uszkodzenie pierścieni włóknistych. Jest to tzw. dyskopatia. To uszkodzenie może z kolei powodować przemieszczenie jądra miażdżystego, prowadząc do jego ucisku na więzadło tylne, korzenie nerwowe lub na rdzeń kręgowy (ryc. 14.5). Ucisk na korzenie powoduje zaburzenia w unerwieniu odpowiadających im okolic ciała (ryc. 14.6). Badanie radiologiczne. Zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie mogą występować w trzonach kręgowych, w krążkach międzykręgowych i w stawach międzywyrostkowych kręgosłupa. W zależności od umiejscowienia dają różne objawy radiologiczne. W trzonach kręgowych występuje sklerotyzacja podchrzęstna płytek granicznych oraz osteofity na przednich, bocznych i tylnych krawędziach trzonów. Zmiany zwyrodnieniowe w krążku międzykręgowym powodują zwężenie przestrzeni międzykręgowej, czasami też widoczne są w nim zwapnienia. Zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzywyrostkowych powodują zwężenie szpar stawowych, sklerotyzację brzeżną wyrostków oraz niekiedy drobne osteofity. W miejscach przyczepu więzadeł do kręgosłupa mogą pojawić się entezofity. Różne postacie zmian zwyrodnieniowych mogą występować równocześnie (ryc. 14.7 p. str. Zmiany zwyrodnieniowe mogą powodować zniekształcenie otworów międzykręgowych, co może być przyczyną ucisku na korzenie nerwowe. Ucisk rdzenia kręgowego może być powikłaniem zmian zwyrodnienowych albo wskutek wypadnięciajądra miażdżystego ku tyłowi, albo przez wysterczanie osteofitów na tylnych krawędziach trzonów kręgowych. Powikłania te mogą być wskazaniem do wykonania radikulografii, mielografii, badania KT lub MR. Innym.powikłaniem zmian zwyrodnieniowych jest kręgozmyk prawdziwy lub rzekomy (ryc. 14.10). Zdjęcia skośne kręgosłupa mogą wykazać w tym przypadku czy doszło do przerwania węziny hzku kręgowego (ryc. 14.11). 14.4.1 ZMIANY ZWYRODNIENIOWE SZYJNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA Zmiany powstają najczęściej na poziomie kręgów C5-Cs, C6 C; charakterystyczne objawy kliniczne to: 1. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa (szczególnie ruchów obrotowych i skłonów na boki). 2. Zespół rwy ramieniowej. 3. Wysoko umiejscowione zmiany wytwórcze (CZ C3 lub C3 C4) mogą drażnić włókna nerwówe znajdujące się w przydance tętnicy kręgowej, wywołując zaburzenia równowagi i óczopląs. 14.4.2. RWA SPLOTU RAMIENNEGO (RAMIENIOWA) Najczęstszą przyczyną nerwobólu jest ucisk na korzenie splotu ramiennego (Cs--Ca i częściowo C4 i Dl) przez zmiany zwyrodnieniowe (osteofity) powstałe w szyjnym odcinku kręgosłupa, rzadziej przez przepuklinę jądra miażdżystego. Bóle mogą być również wywołane przez zmiany w naczyniach lub w mięśniach, które przebiegają razem z pęczkami włókien nerwowych tworzących splot. Główną dolegliwością jest ból w okolicy barku lub łopatki, promieniujący wzdłuż kończyny górnej. Ból ten nasila się podczas ruchów głową i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Często występują również zaburzenia czucia powierzchniowego i osłabienie siły mięśniowej w kończynie. Bierne odwiedzenie ramienia z równoczesnym jego nawracanieni powoduje znaczne nasilenie bólu (tzw. górny objaw Lasegue'a). Odruchy ścięgniste w obrębie kończyny bywają osłabione. W badaniach laboratoryjnych można w niektórych przypadkach wykazać przyspieszenie opadania krwinek i leukocytozę. Leczenie polega na leżeniu w łóżku, stosowaniu ciepła i elektrolecznictwa oraz środków przeciwzapalnych. W celu odciążenia korzeni szyjnych można ostrożnie rozciągać kręgosłup przez podwieszanie na tzw. pętli Glissona. W przypadkach z szybko narastającym uciskiem na rdzeń kręgowy lub korzenie stosuje się leczenie operacyjne. 14.4.3. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE LĘDŹWIOWEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA Choroba zwyrodnieniowa występuje najczęściej na poziomie kręgów L4 Ls i LS-Sl, wyjątkowo L3 L4. Może ona powodować zniszczenie stawów międzykręgowych i prowadzić do powstania kręgozmyku (zsunięcia się kręgu - spondylolisthesis), bardzo często dochodzi do przepukliny jądra mażdżystego. Ucisk przepukliny na korzenie nerwowejest przyczyną powstania zespołu rwy kulszowej; ucisk na więzadło tylne może być przyczyną ostrego bólu w okolicy lędźwiowej ("lumbago"). Rwa kulszowa Przyczyną nerwobólu jest najczęściej dyskopatia na poziomie L4 LS i LS-S . Rzadziej czynnikami wywołującymi są zmiany zapalne lub nowotworowe w kręgosłupie. Główną dolegliwością jest silny ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do kończyny dolnej. W przypadkach z przepukliną jądra miażdżystego ból ten często występuje nagle, po wysiłku fizycznym (np. dźwignięcie) i nasila się przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego. Przedmiotowo stwierdza się znaczną bolesność podczas biernego unoszenia kończyny wyprostowanej w stawie kolanowym (dodatni objaw Lasegue'a). Odruch kolanowy i skokowy może być osłabiony, stwierdza się również zaburzenia czucia w kończynie. Na podstawie kierunku promieniowania bólu, zachowania się odruchów, czucia powierzchniowego i chodu można określić umiejscowienie zmian w kręgosłupie Leczenie w przypadkach, w których ucisk na rdzeń kręgowy lub na korzenie doprowadził do porażeń ruchowych, polega na natychmiastowym wykonaniu zabiegu operacyjnego. U innych chorych stosuje się leczenie zachowawcze. Chory powinien leżeć na płaskim, twardym podłożu, stosuje się zabiegi fzjoterapeutyczne (ciepło- i elektrolecznictwo) oraz wyciągi z odpowiednim obciążeniem, mające na celu rozciągnięcie przestrzeni międzykręgowych. Z leków przeciwzapalnych podaje się salicylany, pochodne pirazolu i glikokortykoidy (Encorton w dawce 20-40 mg na dobę). Miejscowo można stosować ostrzyknięcia nowokainą (10-20 ml roztworu 0,5%-1,0%). Lumbago charakteryzuje się ostrym bólem w okolicy lędźwiowej, nasilającym się podczas ruchów, obciążania kręgosłupa i oziębienia. Towarzyszy mu zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych. Leczenie jest takie samo, jak w zespołach korzeniowych; dodatkowo podaje się leki zmniejszające napięcie mięśni. Różnicowanie umiejscowienia zmian w kręgosłupie lędźwiowym w zespole rwy kulszowej Rozdział 1 5 REAKTYWN E ZAPALEN IA STAWÓW lrena Zimmermann-Górska Rozróżnia się dwie możliwości działania chorobotwórczego drobnoustrojów na stawy: bezpośrednie, czyli zakażenia stawów, podczas których obecność drobnoustrojów można wykazać w tkankach i w płynie stawowym, oraz pośrednie, czyli reaktywne (p. rozdz. 3). Chorzy, u których doszło do zakażenia stawów w następstwie urazu, są leczeni na oddziałach ortopedii i chirurgii. Zapalenia bakteryjne stawów związane z wysiewem krwiopochodnym, towarzyszące chorobom zakaźnym, jak np. rzeżączkowe zapalenie stawów, a także zapalenie stawów w przebiegu posocznicy, wymagają leczenia na odpowiednich oddziałach. W reumatologii mamy natomiast najczęściej do czynienia z zapaleniami stawów wywołanymi prżez drobnoustroje pośrednio. Oddziaływanie pośrednie zachodzi wówczas, gdy drobnoustroje lub ich produkty powodują powstanie przeciwciał, które następnie reagują krzyżowo z antygenami zakażonego ustroju. W materiale pobranym ze stawów nie można wykryć drobnoustrojów, w ostatnich latach wykazano natomiast w cytoplazmie makrofagów płynu stawowego i komórkach błony maziowej obecność antygenów (lipopolisacharydów) swoistych dla niektórych czynników zakaźnych (Yersinia, Salmonella, Chlamydia). Do ręaktywnych zapaleń stawów dochodzi częściej u osób z obecnością antygenu HLA-B27 niż u chorych z przebytym zakażeniem, którzy nie mają tego antygenu. W osoczu i tkankach obecne są swoiste przeciwciała oraz kompleksy immunologiczne zawierające antygen związany z czynnikiem zakaźnym. Do reaktywnych zapaleń stawów zalicza się również odczyny stawowe w przebiegu nowotworów złośliwych i niektórych chorób układu krwiotwórczego, chociaż patogeneza tych odczynów nie jest jasna. Należy sądzić,. że odgrywają w nich również rolę reakcje immunologiczne. 15.1 . GORĄCZKA REUMATYCZNA. Febris rheumatica Określenie. Gorączka reumatyczna jest to ostry proces zapalny występujący głównie w stawach i sercu, przebiegający w postaci rzutów. Zasadniczą rolę w powstaniu choroby odgrywają paciorkowce hemolizujące grupy A. * * * Rozdział 15 REAKTYWNE ZAPALENIA STAWÓW lrena Zimmermann-Górska Rozróżnia się dwie możliwości działania chorobotwórczego drobnoustrojów na stawy: bezpośrednie, czyli zakażenia stawów, podczas których obecność drobnoustrojów można wykazać w tkankach i w płynie stawowym, oraz pośrednie, czyli reaktywne (p. rozdz. 3). Chorzy, u których doszło do zakażenia stawów w następstwie urazu, są leczeni na oddziałach ortopedii i chirurgii. Zapalenia bakteryjne stawów związane z wysiewem krwiopochodnym, towarzyszące chorobom zakaźnym, jak np. rzeżączkowe zapalenie stawów, a także zapalenie stawów w przebiegu posocznicy, wymagają leczenia na odpowiednich oddziałach. W reumatologii mamy natomiast najczęściej do czynienia z zapaleniami stawów wywołanymi przez drobnoustroje pośrednio. Oddziaływanie pośrednie zachodzi wówczas, gdy drobnoustroje lub ich produkty powodują powstanie przeciwciał, które następnie reagują krzyżowo z antygenami zakażonego ustroju. W materiale pobranym ze stawów nie można wykryć drobnoustrojów, w ostatnich latach wykazano natomiast w cytoplazmie makrofagów płynu stawowego i komórkach błony maziowej obecność antygenów (lipopolisacharydów) swoistych dla niektórych czynników zakaźnych (Yersinia, Salmonella, Chlamydia). Do ręaktywnych zapaleń stawów dochodzi częściej u osób z obecnością antygenu HLA-B27 niż u chorych z przebytym zakażeniem, którzy nie mają tego antygenu. W osoczu i tkankach obecne są swoiste przeciwciała oraz kompleksy immunologiczne zawierające antygen związany z czynnikiem zakaźnym. Do reaktywnych zapaleń stawów zalicza się również odczyny stawowe w przebiegu nowotworów złośliwych i niektórych chorób układu krwiotwórczego, chociaż patogeneza tych odczynów nie jest jasna. Należy sądzić, że odgrywają w nich również rolę reakcje immunologiczne. 15.1 . GORĄCZKA REUMATYCZNA. Febris rheumatica Określenie. Gorączka reumatyczna jest to ostry proces zapalny występujący głównie w stawach i sercu, przebiegający w postaci rzutów. Zasadniczą rolę w powstaniu choroby odgrywają paciorkowce hemolizujące grupy A. Etiopatogeneza. Wiele wyników badań epidemiologicznych i immunologicznych przemawia za tym, że czynnikiem wywołującym gorączkę reumatyczną jest paciorkowiec hernolizujący (3 grupy A. Choroba częściej pojawia się w okresach nasilenia zakażeń górnych dróg oddechowych przez paciorkowce (jesień, zima), występuje w dużych skupiskach ludności, często w rodzinach, kojarzy się z małą odpornością (złe odżywianie, niski standard życia). Okres "utajenia" między zakażeniem górnych dróg oddechowych a wystąpieniem objawów gorączki reumatycznej jest odzwierciedleniem udziału mechanizmów immunologicznych w jej patogenezie. W surowicy pojawiają się przeciwciała przeciwpaciorkowcowe, których miano stopniowo narasta. W przebiegu gorączki reumatycznej stwierdza się ponadto obecność autoprzeciwciał, skierowanych przeciwko różnym antygenom serca (glikoproteidy zastawek serca, włókna mięśnia sercowego, sarkolema). Wchodzą one w skład kompleksów immunologicznych odkładanych w tkankach. Nie udowodniono jednak, czy są one przyczyną, czy skutkiem zmian w sercu. Wykazano natomiast, że niektóre przeciwciała przeciw paciorkowcom grupy A reagują krzyżowo z antygenami serca i być może uczestniczą w powstawaniu zmian zapalnych. Zmiany morfologiczne. Typową zmianą w gorączce reumatycznej są guzki Aschoffa. Powstają one w tkance łącznej, w sąsiedztwie naczyń przechodząc 4 kolejne fazy rozwoju: a) obrzęk śluzowy, b) martwica włóknikowata, c) faza wytwórcza, d) włóknienie. W guzkach Aschoffa wykazano obecność struktur wirusopodobnych i złogów immunoglobulin. Guzki te najczęściej można znaleźć w sercu, stawach, skórze, płucach i nerkach. Najistotniejsze są zmiany w sercu - guzki są umiejscowione w mięśniu sercowym (warstwa podwsierdziowa lewej komory i przegroda międzykomorowa), rzadziej we wsierdziu (lewy przedsionek, płatki zastawek). W osierdziu spotyka się często wysięk zawierający duże ilości włóknika. Występowanie. Gorączka reumatyczna jest chorobą wieku dziecięcego i tylko wyjątkowo występuje u osób dorosłych. W ostatnich latach obserwuje się znaczne zmniejszenie liczby zachorowań. Objawy kliniczne. Początek choroby jest zwyklę ostry, objawy występują po upływie 1 -2 tygodni od zakażenia paciorkowcowego górnych dróg oddechowych (angina). W tym okresie mogą pojawić się objawy zwiastunowe - stany podgorączkowe, osłabienie, utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała. Rzut choroby rozpoczyna się zwykle gorączką. Objawy dotyczą najczęściej stawów, serca, skóry i ośrodkowego układu nerwowego. Zapalenie stawów występuje u ok 85% chorych. Charakteryzuje się ono nagłym bólem, zaczerwienieniem, obrzękiem i wysiękiem w dużych stawach - szczególnie kolanowych, skokowych, barkowych i nadgarstkowych. Umiejscowienie zmian w stawach zmienia się w przebiegu rzutu: zmiany są niesymetryczne. Zmiany w sercu nie zawsze są uchwytne klinicznie, spostrzega się je u ok. 65% chorych. W każdym przypadku rzutu gorączki reumatycznej należy podejrzewać zmiany zapalne w sercu. Zależnie od tego, która warstwa serca jest zajęta, występują objawy zapalenia wsierdzia (endocarditis), mięśnia sercowego (myocarditis) lub osierdzia (pericarditis), zapalenie może obejmować równocześnie wszystkie warstwy serca (pancarditis rheumatica). W zapaleniu wsierdzia najczęstszym objawem jest szmer, przeważnie skurczowy, słyszalny nad koniuszkiem, rzadziej u podstawy serca. Następstwem zmian zapalnych we wsierdziu może być powstanie wady zastawkowej (najczęściej wada mitralna). Objawy zapalenia mięśnia sercowego to: tętnienie w okolicy serca, powiększenie granic stłumienia bezwzględnego, przyspieszenie czynności serca, głuche tony, zaburzenia miarowości i objawy niewydolności krążenia. W przypadkach "suchego" zapalenia osierdzia słyszalne jest tarcie osierdziowe; wysięk w worku osierdziowym powoduje powiększenie granic serca, tony są głućhe i ciche. Charakterystycznym objawem elektrokardiograficznym w gorączće reumatycznej jest przedłużenie czasu przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (wydłużenie odstępu P-Q do wartości przekraczającej 0,2 s) (ryc. 15.1). Mogą pojawić się ponadto zmiany w EKG, zależne od uszkodzenia mięśnia i zapalenia osierdzia. Ryc.lS.l. Wydłużenie czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego w EKG. Najbardziej typową zmianą skórną w gorączce reumatycznej jest rumień obrączkowy. Może pojawić się też rumień guzowaty, pokrzywka lub wybroczyny. W tkance podskórnej, zwłaszcza w okolicy stawów, można w niektórych przypadkach stwierdzić guzki podskórne (guzki reumatoidalne). Pląsawica (chorea minor) jest wyrazem reumatycznego zapalenia mózgu. Często bywa ona jedynym początkowym objawem choroby. Inne narządy zajęte są procesem zapalnym w gorączce reumatycznej znacznie rzadziej. Zdarzają się zapalenia płuc i opłucnej, występują bóle brzucha, w wyjątkowych przypadkach rzutowi choroby towarzyszy ostre zapalenie kłębuszków nerkowych. Przebieg gorączki reumatycznej charakteryzują rzuty trwające zwykle przez kilka tygodni, pojawiające się w różnej liczbie i w różnych odstępach czasu. Czasem zdarza się tylko jeden rzut uchwytny klinicznie. Badania laboratoryjne. W okresie rzutu pojawia się leukocytoza, przyspieszone opadanie krwinek, zwiększa się stężenie wskaźników ostrej fazy oraz miano antystreptolizyn (p. rozdz. 5). Badanie radiologiczne. W zajętych stawach nie stwierdza się innych zmian oprócz wysięku i obrzęku tkanek miękkich. W .badaniu radiologicznym klatki piersiowej można zauważyć powiększenie sylwetki serca i zmiany jej konfiguracji (sylwetka "mitralna", objawy płynu w worku osierdziowym). Rozpoznanie. Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów diagnostycznych opracowanych przez Jonesa: 1. Objawy większe (swoiste): a) zapalenie serca, b) zapalenie stawów, c) pląsawica, d) guzki podskórne, e) rumień obrączkowy. 2. Objawy mniejsze (mniej swoiste): a) gorączka, b) bóle stawów, c) przedłużony czas P-Q w obrazie EKG, d) przyspieszone opadanie krwinek, leukocytoza, dodatnie białko C-reaktywne,e) poprzedzające zakażenie paciorkowcem hemolizującym (3 grupy A i podwyższone miano ASO,  rzut gorączki reumatycznej w wywiadzie lub objawy nabytej wady serca. Do ustalenia pewnego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie przynajmniej jednego z "większych" objawów oraz niezależnych od niego dwóch "mniejszych". Różnicowanie. Rzut gorączki reumatycznej wymaga różnicowania z chorobami zakaźnymi wieku dziecięcego, posocznicą, chorobami układu krwiotwórczego (białaczki), z układową postacią przewlekłego młodzieńczego zapalenia stawów, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, chorobą posurowiczą. Leczenie. W okresie rzutu chory powinien leżeć w łóżku, dopóki nie ustąpią objawy ostrego procesu zapalnego: gorączka, przyspieszenie czynności serca, zmiany zapalne w stawach, przyspieszone opadanie krwinek. Okres ten trwa zwykle przez 4-6 tygodni. Powinno się w tym czasie wykonywać bierne ruchy w stawach zajętych procesem zapalnym. Podstawowym lekiem w gorączce reumatycznej są salicylany. Stosuje się je w postaci kwasu acetylosalicylowego w dawkach odpowiednich do wieku (u dorosłych 3-4 g/24 h) przez cały czas trwania rzutu, a po jego ustąpieniu przez 6 miesięcy w małych, podtrzymujących dawkach. W każdym przypadku rzutu choroby powinno się podawać równocześnie penicylinę, gdyż paciorkowce hemolizujące (3 nie tworzą szczepów penicylinoopornych. Podaje się (po wykonaniu próby uczuleniowej) penicylinę krystaliczną lub prokainową w dawce I 200000 j./24 h domięśniowo przez 10 dni, a następnie debecylinę w takiej samej dawce co 10 dni, do całkowitego ustąpienia objawów rzutu. Wstrzyknięcia debecyliny powinno się następnie stosować profilatycznie, podając ją w dawce 1 200000 j. raz w miesiącu przez kilka lat. Wszystkim chorym na gorączkę reumatyczną, którzy nie ukończyli 18. rż., podaje się podczas rzutu choroby Encorton w dawce ók. I mg/kg/24 h. Dawkę tę należy stopniowo zmniejszać. Chorym starszym Encorton podaje się tylko wówczas, gdy stwierdza się objawy zapalenia w sercu lub gdy przebieg rzutu jest wyjątkowo ciężki i nie udaje się uzyskać poprawy po salicylanach i penicylinie. Po ustąpieniu ostrego rzutu konieczna jest kontrola, gdyż nawet po dłuższym czasie może wytworzyć się wada serca. Należy ponadto usunąć ogniska utajonego zakażenia (ropne migdałki, zmiany w zatokach obocznych nosa, ogniska okołozębowe). Rokowanie. Rokowanie w gorączce reumatycznej zależy od nasilenia zmian zapalnych w sercu, które u części chorych mogą doprowadzić bezpośrednio do ciężkiej niewydolności krążenia i do śmierci, a u innych mogą stać się przyczyną wady serca. 15.2. REAKTYWNE ZAPALENIA STAWÓW PO ZAKAŻENIACH BAKTERYJNYCH JELIT 15.2.1. ZAPALENIE STAWÓW P0 ZAKAŻENIU PAŁECZKAMI SHIGELLA FLEXNERI Zapalenie stawów rozpoczyna się w ciągu 4 tygodni od wystąpienia objawów ze strony jelit. Najczęściej zajętych jest kilka stawów - przeważnie stawy kolanowe i skokowe, rzadziej pojedynczy staw; zapalenie ma wyjątkowo charakter wielostawowy. Proces zapalny trwa zwykle ok. 3 miesięcy, czasem przewleka się do roku lub dłużej. W niektórych przypadkach rozwija się zespół Reitera (p. rozdz.l3). Posiewy kału w okresie zmian stawowych są już zwykle ujemne. Posiewy płynu stawowego są ujemne zawsze, ponieważ pałeczki Shigella nie powodują bezpośrednio zapaleń stawów. Przeciwciała przeciw Shigella,fTexneri (aglutyniny) mogą być obecne w surowicy. Leezenie polega na stosowaniu ampicyliny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz dostawowych wstrzyknięć glikokortykosteroidów. 15.2.2. ZAPALENIE STAWÓW PO ZAKAŻENIU PAŁECZKAMI SALMONELLA TYPHIMURIUM LUB ENTERITIDIS Zapalenie stawów pojawia się po okresie 1 -2 tygodni od objawów ze strony jelit. Towarzyszy mu gorączka. Najczęściej zajęte są stawy kolanowe i skokowe, ale zmiany mogą obejmować wszystkie stawy obwodowe oraz odcinek szyjny, rzadziej lędźwiowy kręgosłupa. Czasem dochodzi do zapalenia wielostawowego o przewlekłym przebiegu, podobnego do r.z.s. Objawy te ustępują jednak bez pozostawienia trwałych uszkodzeń stawów. Zapaleniu stawów mogą towarzyszyć objawy narządowe - zapalenie spojówek, cewki moczowej, tęczówki. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się przyspieszone opadanie krwinek, płyn stawowy ma charakter zapalny, jest jałowy. Należy jednak pamiętać, że pałeczki Salmonella mogą powodować również bezpośrednio zapalenia stawów (które czasem dotyczą również kości) - posiew płynu jest wówczas dodatni. W reaktywnej postaci zapalenia stawów u około połowy chorych stwierdza się w surowicy przeciwciała (aglutyniny) przeciw pałeczkom Salmonella. 15.2.3. ZAPALENIE STAWÓW PO ZAKAŻENIU PAtECZKAMI YERSINIA ENTEROCOLITICA Jest to częsta przyczyna zapaleń stawów w populacji skandynawskiej. Początkowe objawy to biegunka i równoczesne zmiany zapalne w obrębie gardła; objawy zapalenia mięśnia sercowego, a także rumień guzowaty, stwierdzany głównie w grupie kobiet po 40. rż. Zapalenie stawów dotyczy przeważnie 2-4 dużych lub małych stawów, czasem pojedynczego stawu, trwa zwykle przez 1=3 miesiące. Czasemjednakjest to zapalenie wielostawowe o przewlekłym przebiegu, przypominające reumatoidalne zapalenie stawów. Zmianom stawowym przez ćały czas ich trwania towarzyszy gorączka. W niektórych przypadkach rozwija się pełnoobjawowy zespół Reitera, czasem współistnieje zapalenie ścięgien, spojówek, cewki moczowej i napletka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się przyspieszenie OB, mierną niedokrwistość, zwięksżenie liczby krwinek białych z przesunięciem składu odsetkowego "w lewo" i eozynofilią, krwinkomocz. Płyn stawowy ma charakter zapalny (p. rozdz. 5). Testy aglutynacyjne dla pałeczek Yersinia są dodatnie po pierwszym tygodniu objawów jelitowych, w cięższych przypadkach miano przeciwciał jest wysokie i długo utrzymuje się na wysokim poziomie. Podobniejak w salmonelozach, zakażenie pałeczką Yersinia może szerzyć się drogą krwi, dochodzi wówczas do "bezpośredniego" zapalenia stawów, a w posiewach krwi i płynu stawowego można wykazać drobnoustroje. W reaktywnym zapaleniu stawów, wywoływanym przez pałeczkę Yersinia istnieje prawdopodobnie pierwotny defekt odpowiedzi immunologicznej, predysponujący do tego powiłania. Wykazano słabszą reaktywność limfocytów na antygeny pałeczek Yersinia. Równocześnie podczas ostrej fazy zapalenia jelit u chorych stwierdza się wzmożone wytwarzanie przeciwciał klasy IgA i IgG. Podwyższone miano tyeh przeciwciał może utrzymywać się przez wiele lat. Leczenie polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Glikokortykosteroidy można podawać w przypadkach o cięższym przebiegu, ale tylko wówczas, gdy posiewy krwi i płynu stawowego są jałowe. 15.3. REAKTYWNE ZAPALENIE STAWÓW ZWIĄZANE ZZAKAŻENIAMI DRÓG MOCZOWO-PŁCIOWYCH 15.3.1 ZAPALENIE STAWbW PO ZAKAŻENIU CHLAMYDIA TRACHOMATIS Zapalenie to zalicza się do reaktywnych zapaleń stawów wywołanych przez drobnoustroje przenoszone drogą płciową (sexually acquired reactive arthritis = SARA). Do jego objawów należy ostre lub podostre zapalenie zwykle kilku stawów kończyn dolnych, niesymetryczne. Może być jednak zajęty każdy staw, także stawy krzyżowo-biodrowe (sacroiliitis). Proces zapalny zwykle ustępuje samoistnie, u ok 30% chorychjednak rozwija się zapalenie przewlekłe. Objawom ze strony stawów mogą towarzyszyć entezopatie (głównie w obrębie ścięgna Achillesa) lub wtórna fibromialgia (p. rozdz. 17). Częste są równoczesne stany zapalne dróg moczowych, zapalenie spojówek, zmiany zapalne w obrębie skóry i błon śluzowych. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się nieswoiste wykładniki procesu zapalnego (przyspieszone opadanie krwinek, wzrost wskaźników ostrej fazy), przeciwciała przeciw Chlamydii, w wymazach z błon śluzowych obecne są drobnoustroje. Różnicowanie jest często trudne - obejmuje zespół Reitera, inne reaktywne zapalenia stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, chorobę Lyme, artropatię łuszczycową, rzeżączkowe zapalenie stawów i inne. Leczenie polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, podaje się również tetracykliny. 15.4. CHOROBA LYME Lyme disease Jest to zespół objawów wywoływany przez krętki, na który składa się rumień skórny o charakterze wędrującym, zapalenie stawów, objawy neurologiczne i zmiany w sercu. Nazwa choroby pochodzi od wsi Lyme położonej w stanie Connecticut w USA, gdzie po raz pierwszy wykryto jej ognisko endemiczne. Przyczyną choroby jest zakażenie krętkami Borrelia hurgdorferi przenoszonymi przez kleszcze, najczęściej Ixodes Dammini (ryc. 15.2), rzadziej Ixode.s Ricinus. Choroba Lyme jest znana od 1975 r., ostatnio coraz częściej rozpoznaje się ją na terenie Europy, także w Polsce. Narażone są szczególnie osoby przebywające w okolicy lasów liściastych. Po okresie 3 - 32 dni od ukąszenia przez kleszcza (które może być niezauważone!) w miejscu ukąszenia powstaje rumień, który rozprzestrzenia się w postaci zmian obrączkowych ze skłonnością do ćentralnego bliznowacenia (erythema chronicum migrans). Zmiany te mogą być rozległe. Jeżeli natychmiast nie rozpocznie się leczenia, utrzymują się one przez kilka tygodni, mogą nawracać, dołączają się wówczas inne objawy narządowe. Rumieniowi towarzyszyć może gorączka i powiększenie węzłów chłonnych. U około połowy chorych po kilku tygodniach lub miesiącach dołączają się objawy wędrującego zapalenia stawów. Te wczesne objawy są przemijające. Później może jednak rozwinąć się zapalenie stawów o charakterze nawracającym, a następnie przewlekłym. U okolo 10% chorych zapalenie jest wielostawowe, rozwija się ziarnina w stawach i dochodzi do zmian destrukcyjnych kości podobnych do obserwowanych w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Oprócz zapalenia stawów w przebiegu choroby Lyme występują zaburzenia neurologiczne, zmiany w sercu i wiele innych objawów narządowych. Opadanie krwinek podczas zapalenia stawów w chorobie Lyme jest przyspieszone, może dojść do zmniejszenia stężenia hemoglobiny, leukocytozy, zmian w moczu i wzrostu stężenia aminotransferaz. Płyn stawowy zawiera bardzo liczne granulocyty. W wycinkach błony maziowej zajętych stawów stwierdza się obecność nacieków złożonych z komórek plazmatycznych. Po okresie kilku tygodni można w surowicy stwierdzić obecność przeciwciał przeciw Borrelii w klasie IgM, nieco później w klasie IgG. Leczenie powinno się rozpocząć możliwie wcześnie - podaje się tetracyklinę 4 razy po 250 mg przez 10-20 dni. Działa ona bezpośrednio przeciwzapalnie i zapobiega dalszym powikłaniom narządowym. Można także stosować penicylinę lub erytromycynę, które są nieco mniej skutecznę. W przewlekłym zapaleniu stawów wskazane są niesteroidowe leki przeciwzapalne, czasem konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego (synowektomia). 15.5. OBJAWY CHORÓB REUMATYCZNYCH TOWARZYSZĄCE ZAKAŻENIU LUDZKIM WIRUSEM UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI (human immunodeficiency virus - HIT Objawy te występują rzadko i są bardzo różnorodne. Mogą pojawić się w każdym okresie zespołu nabytego upośledzenia odporności (acquired immune deficiency syndrome - AIDS), mogą go również poprzedzać. Zapalenie stawów u chorych z zakażeniem HIV ma charakter podobny do zapaleń reaktywnych. Zwykle dotyczy ono kilku stawów, najczęściej w obrębie kończyny dolnej, może mieć ciężki, przewlekły przebieg. U 73% tych chorych stwierdza się obecność antygenu HLA-B27. Opisano również przypadki chorych, u których doszło do ostrego zapalenia stawów, przeważnie kolanowych, ze znacznym obrzękiem, i wysiękiem, utrzymujące się przez ok. 6 tygodni. Tę postać przypisuje się bezpośredniemu działaniu wirusa, którego obecność wykazano w płynie stawowym. U części chorych z zakażeniem HIV dochodzi do objawów odpowiadających chorobom tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Należą do nich miopatie (zapalenie wielomięśniowe) i objawy pseudozespołu Sjógrena, różniące.się od pierwotnego zespołu Sjógrena występowaniem głównie u mężczyzn nieobecnością przeciwciał SS-A i SS-B oraz obecnością krążących limfocytów CD8 (a nie CD4). Mogą także pojawiać się objawy zapalenia naczyń (vasculitis), reumatoidalnego zapalenia stawów i tocznia układowego. Jak wspomniano wyżej, zakażenie HIV może wywoływać pełnoobjawowy zespół Reitera. U chorych z objawami reaktywnego zapalenia stawów bez uchwytnej przyczyny, w przypadkach zespołu Reitera i zespołu Sjógrena u mężczyzn, należy oznaczać w surowicy przeciwciała przeciw-HIV nawet wówczas, gdy chorzy ci nie należą do grupy "ryzyka". Rozdział 1 6 CHOROBY STAWÓW WYWOŁAN E PRZEZ KRYSZTAŁY lrena Zimmermann-Górska Działanie kryształów na układ kostno-stawowy polega na wywoływaniu odczynu zapalnego, tworzeniu złogów krystalicznych w tkankach oraz niszczeniu chrząstki i kości. Substancje krystaliczne powstające w ustroju i przyczyniające się do wystąpienia wymienionych zjawisk to najczęściej moczan sodu, pirofosforan wapniowy i hydroksyapatyt. Rzadziej spotykane kryształy mogą być złożone z innych związków fosforanowych i cholesterolu. Patogenną rolę mogą odrywać także substancje krystaliczne wprowadzone z zewnątrz - najczęściej glikokortykosteroidy. 16.1 DNA MOCZANOWA Arthritis urica Określenie. Dna moczanowa jest to zapalenie stawów spowodowane krystalizacją moczanu sodu w płynie stawowym z następową fagocytozą kryształów oraz powstawaniem złogów krystalicznych w tkankach. Choroba początkowo ma charakter napadowy, w okresie późniejszym dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w stawach i objawów narządowych. Etiopatogeneza. Kwas moczowy w ustroju człowieka stanowi końcowy produkt przemiany puryn. Puryny mogą być pochodzenia egzogennego (pożywienie) lub endogennego (synteza denova lub rozpad kwasów nukleinowych). Schemat przemiany puryn przedstawiono na ryc. 16.1. Z połączenia rybozo-5-fosforanu z ATP powstaje a-5-fosforo-rybozylo-1-pirofosforan, który łączy się z glutaminą, tworząc [3-5-fosforo-rybozylo-1-aminę. Przez dołączenie cząsteczek glicyny, glutaminy, kwasu asparaginowego, mrówczanów i COZ powstaje kwas inozynowy, który zostaje następnie przekształcony w kwas adenylowy lub guanylowy, będące prekursorami kofaktorów nukleotydów lub kwasów nukleinowych. Przemiana ta jest kontrolowana przez sprzężenie zwrotne zależne od stężenia kwasu adenylowego i guanylowego. Kwasy nukleinowe są degradowane poprzez kwas adenylowy i guanylowy do hipoksantyny i ksantyńy, bezpośrednich prekuxsorów kwasu moczowego. W przemianie puryn bierze udzial wiele enzymów: syntetaza fosforybozylopirofosforanu (PRPP), fosforybozylotransferaza hipoksantyno-guaninowa (HG-PRT), fosforybozylotransferaza adenylowa (APRT), oksydaza ksantynowa, deaminaza adenozyny, fosforylaza nukleotydów purynowych, puryno-5-nukleotydaza i kinaza adenozyny. Pula kwasu moczowego w ustroju ludzkim wynosi średnio 1200 mg, a jego "obrót" dzienny ok. 700 mg. Jego stężenie w surowicy u zdrowych mężczyzn waha się w granicach 410-446 pmol (6,9-7,5 mg%), u kobiet 339-393 pmol (5,7-6,6 mg%) na litr. Wydalanie dobowe kwasu moczowego przez nerki wynosi u mężczyzn średnio 400 mg. W przebiegu dny pula kwasu moczowego jest zwykle powiększona do 2,0-4,0 g, może dochodzić nawet do 50,0, przy czym jego wymiana nie zawsze jest zwiększona, a stężenie w płynach ustrojowych często nie odzwierciedla obiitej masy moczanów tworzących złogi w tkankach. Przeważnie jednak zawartość kwasu moczowego w surowicy przewyższa znacznie górną granicę normy. Wydalanie kwasu moczowego z moczem u ok 75% chorych jest wzmożone (powyżej I,5 g/24 h), u pozostałych chorych może być prawidłowe, w przypadkach niewydolności nerek bywa nawet zmniejszone. Stan, w którym stwierdza się zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy, nosi nazwę hiperurikemii. Może on wyprzedzać znacznie objawy kliniczne dny. Hiperurikemia i dna mogą mieć charakter pierwotny lub wtórny. U chorych na dnę pierwotną w ok 90% przypadków hiperurikemia zależy od upośledzenia wydalania kwasu moczowego przez nerki, a tylko 10% wykazujejego zwiększoną produkcję. Zmniejszone wydalanie może być wynikiem osłabionej filtracji kłębuszkowej, zwiększonej resorpcji lub obniżonej sekrecji. Nadprodukcja kwasu moczowego jest wynikiem zwiększonej biosyntezy puryn de novo, uwarunkowanej najczęściej trzema dotychczas poznanymi defektami: 1) niedobór HG PRT, 2) zwiększona aktywność syntetazy PRPP, 3) niedobór fosfatazy glukozo-6-fosforanu. Hiperurikemia i dna wtórna mogą być również skutkiem zwiększonej produkcji kwasu moczowego, wiążącej się ze zwiększonym rozpadem ATP lub wzmożoną przemianą kwasów nukleinowych. Dochodzi do niej w chorobach mielo- i limfoproliferacyjnych, w czerwienicy prawdziwej i poliglobulii, w nowotworach złośliwych, niedokrwistości hemolitycznej, mononukleozie zakaźnej. Do hiperurikemii prowadzą także stany, w których jest zwiększona degradacja ATP - zawał serca, palenie tytoniu, niewydolność oddechowa, padaczka, nadmierny wysiłek fizyczny. Przyczyną wtórnej hiperurikemii i dny moczanowej może być wreszcie nadmierna podaż puryn w diecie. Zwiększone stężenie puryn w surowicy i w płynach ustrojowych może stać się przyczyną krystalizacji moczanu sodu w tkankach. Najczęściej dochodzi do niej w obrębie stawów, co może wiązać się z ruchem i interakcją kryształów ze składnikami chrząstki stawowej. Czynnik odpowiedzialny bezpośrednio za krystalizację nie jest dotychczas poznany. W rzadkich przypadkach do krystalizacji moczanu sodu w tkankach dochodzi u chorych, u których stężenie kwasu moczowego w surowicy jest prawidłowe. Proces zapalny wywołany przez kryształy może mieć charakter ostry lub przewlekły. Ostre zapalenie stawu, czyli napad dny, następuje w wyniku pojawienia się w jamie kryształów. Ujemny ładunek powierzchniowy kryształów powoduje opłaszczenie ich przez cząsteczki białek, głównie immunoglobulin klasy G i M (ryc. 16.2). Opłaszczenie kryształów przez IgG następuje poprzez fragment Fab - wyeksponowany w ten sposób fragment Fc łączy się następnie z odpowiednim receptorem dla fragmentu Fc IgG w błonie komórkowej granulocytów (c), zostają sfagocytowane (di e), powodują uwalnianie enzymów lizosomalnych i rozpad komórki (i g), (wg P. Dieppe i P. Calvert, 1987). receptorem na powierzchni granulocytów. Dochodzi do aktywacji błony komórkowej, fagocytozy kryształów i uwalniania z fagocytujących komórek wolnych rodników tlenowych, prostaglandyn, enzymów lizosomalnych. Następuje aktywacja czynnika Hagemana i kaskady dopełniacza drogą klasyczną i alternatywną. Aktywowany czynnik Hagemana uruchamia układ krzepnięcia i układ kinin. Wolne rodniki tlenowe, produkty degradacji kwasu arachidonowego, niektóre cytokiny (interleukina 1), enzymy lizosomalne, serotonina uwolniona z płytek krwi, powodują rozszerzenie naczyń błony maziowej i zwiększenie ich przepuszczalności. Uwolnione czynniki chemotaktyczne, m.in. CSa i leukotrien B4, powodują gwałtowny napływ granulocytów do stawu, który nasila się dodatkowo pod wpływem polipeptydu wytwarzanego przez granulocyty fagocytujące kryształy. Fagocytoza kryształów powoduje śmierć komórki, a uwolnione fragmenty kryształów fagocytowane są przez kolejne granulocyty. Kryształy fagocytowane są również przez synowiocyty A warstwy wyściółkowej błony maziowej. W procesie fagocytozy wytwarzany jest kwas mlekowy, który przyczynia się do spadku pH, nasilającego dalszą krystalizację moczanu - powstaje błędne koło (ryc. 16.3). Przewlekłe zapalenie stawów w przebiegu dny związane jest z napływem makrofagów, włóknieniem i pączkowaniem naczyń. Do uszkodzenia chrząstki stawowej dochodzi na skutek działania enzymów proteolitycznych, aktywacji osteoklastów przez PGE2, a także przez mechaniczne niszczenie jej powierzchni. Powierzchnię chrząstki "inkrustowanej" złogami krystalicznymi przyrównuje się do papieru ściernego. Zmiany morfologiczne. Zmiany zależne są do obecności złogów kryształów, które powstają w tkance łącznej nie tylko w obrębie stawów, ale także w nerkach i tkankach słabo ukrwionych (małżowiny uszne). Złogi mogą powodować odczyn ze strony otaczającej tkanki - gromadzą się tam komórki olbrzymie, histiocyty, makrofagi, dookoła powstaje otoczka z tkanki łącznej włóknistej. Powstałe w ten sposób twory noszą nazwę guzków dnawych (tophi). Guzki pojawiają się dopiero po kilku latach trwania choroby, mają różną wielkość (od główki szpilki do kurzego jaja). W skórze pokrywającej guzki tworzą się często przetoki, przez które wydobywa się krystaliczna masa moczanu sodu. Złogi moczanowe w stawach mogą powodować stopniowe niszczenie chrząstek, a następnie nasad kostnych, co może prowadzić do znacznych zniekształceń. Złogi stają się ponadto przyczyną przewlekłego stanu zapalnego błony maziowej, torebki włóknistej i ścięgien. W nerkach najwcześniejszą zmianą jest uszkodzenie kanalików z odczynem w tkance śródmiąższowej. Powstaje stwardnienie naczyń kłębuszków z pogrubieniem błony podstawnej. W drogach moczowych powstają często złogi moczanowe (kamienie). Częste są wczesne zmiany miażdżycowe w obrębie serca i naczyń. W blaszkach miażdżycowych w dużych naczyniach spotyka się oprócz złogów cholesterolu kryształy moczanu sodu. Objawy kliniczne. Dna występuje najczęściej u mężczyzn (90%), rozpoczyna się zwykle między 40. a 45. rokiem życia, u kobiet nieco później. Wśród chorych przeważają osoby z pyknicznym typem budowy. Choroba najczęściej kojarzy się z wysokim standardem życia, z nadużywaniem alkoholu, pracą związaną ze stresem. Dna często występuje rodzinnie. 1. Okres bezobjawowej hiperurikemii. Niezależnie od przyczyny wywołującej hiperurikemię stwarza ona zawsze ryzyko wystąpienia dny stawowej, guzków dnawych lub zmian w nerkach. Niebezpieczeństwo jest tym większe, im wyższe jest stężenie kwasu moczowego w surowicy. Czas trwania bezobjawowej hiperurikemii bywa różny. Należy jednak pamiętać, że większość ludzi, u których stwierdza się podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy, nigdy nie choruje na dnę. 2. Okres napadów dny. Napad może być wywołany przez różne czynniki. Zalicza się do nich urazy mechaniczne, dietę bogatopurynową, niektóre leki (środki moczopędne - zwłaszcza tiazydowe, antybiotyki, sulfonamidy, salicylany w małych dawkach), alkohol, zabiegi operacyjne; zwiększony wysiłek fizyczny i wiele innych. U większości chorych napad zaczyna się nagle, przeważnie nad ranem (ból budzi ze snu). Objawom zapalenia stawu mogą towarzyszyć dreszcze, gorączka i uczucie ogólnego "rozbicia". Głównym objawemjest silny ból i bolesność dotykowa stawu. Pojawia się obrzęk, wysięk, skóra w okolicy stawu jest zaczerwieniona, napięta. Pierwszy napad dotyczy zwykle jednego stawu, w 80% przypadków jest to staw śródstopno-palcowy pierwszy (podagra). Staw ten wcześniej lub później zostaje zajęty przez proces zapalny u 95% chorych. Napady występują rzadziej w stawach skokowych i kolanowych, a tylko w ok. 13% przypadków w stawach kończyn górnych. U około 10% chorych zapalenie może dotyczyć równocześne wielu stawów albo "przenosić się" z jednego stawu na inny. W niektórych przypadkach napad jest poprzedzony objawami zwiastunowymi - złym samopoczuciem, zwiększoną pobudliwością nerwową, które trwają przez kilka godzin lub dni. Napad dny nie leczony trwa od 10 dni do 3 tygodni i przeważnie wygasa samoistnie. Napady powtarzają się w różnych ostępach czasu, na początku choroby przeważnie co I -2 lat, w późniejszym okresie coraz częściej. Początkowo w okresach między napadami nie stwierdza się żadnych objawów, z czasem dochodzi jednak do przewlekłych zmian zapalnych w stawach. 3. Dna przewlekła. Po upływie 5-10 lat od pierwszego napadu rozwija się przewlekłe zapalenie wielostawowe. Stopniowo narastają złogi moczanu sodu (guzki dnawe) w okolicy stawów - najczęściej śródstopno-palcowych pierwszych (ryc. 16.4), małżowin usznych (ryc. 16.5), rzadziej w obrębie rąk (zespół kanału nadgarstka) (ryc. 16.6), ścięgien Achillesa i w innych okolicach ciała. Guzki mogą powstawać w tkąnce łącznej każdego narządu. Równocześnie dochodzi do odkładania złogów w chrząstce stawowej i warstwie podchrzęstnej kości prowadzących do niszczenia tych tkanek i do przewlekłych zmian zapalno-zwyrodnieniowych stawów. U około 20-40% chorych na dnę obserwuje się białkomocz. Hiperurikemia może powodować różne rodzaje zmian zapalnych w nerkach. Dochodzi do powstania kamieni w drogach moczowych. Częstość kamicy w dnie pierwotnej wynosi ok. 10%, natomiast w przebiegu dny wtórnej, np. po leczeniu cytostatykami, może dochodzić do 40%. Niewydolność nerek jest przyczyną ok. 10% zgonów chorych na dnę. Choroby towarzyszące dnie to najczęściej otyłość (do 80%), cukrzyca (do 50%), hiperlipoproteinemia (ok. 80%); nadciśnienie tętnicze spostrzegano u 22-38% chorych na dnę. Chorzy ci mają skłonność do wczesnych zmian miażdżycowych w naczyniach - hiperurikemię uważa się za czynnik ryzyka zawahz serca i śmiertelności z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Badanie radiologiczne. Zmiany radiologiczne w artropatii dnawej zależą od edkładania się moczanów w chrząstkach, kościach i częściach miękkich okołostawowych. Odkładające się złogi moczanowe w kościach powodują powstanie ubytków osteolitycznych, początkowo brzeżnie w przystawowych odcinkach kości, potem również wewnątrzstawowo. Ubytki te w obrazie radiologicznym mają kształt okrągławych, ostro obrysowanych nadżerek lub geod. Brzeżne nadżerki mają często charakterystyczny wygląd przyrównywany do halabardy (ryc. 16.7). Szpara stawowa jest zwężona, ale na pewnym odcinku zachowana. Nie stwierdza się uogólnionego zaniku kostnego, chociaż miejscowy zanik może występować w przewlekłym procesie, przy dużej destrukcji kostnej. Zmiany w kościach zwykle nie są symetryczne. Często zmiany radiologiczne obserwuje się w rękach i stopach (ryc. 16.8). Wczesnym umiejscowieniem dny moczanowej jest często staw śródstopno-palcowy i i staw międzypaliczkowy palucha. W dużych stawach obraz radiologiczny zmian jest podobny. W tkankach miękkich przystawowych niekiedy widoczne są słabo wysycone guzowate twory, tzw. guzki dnawe (tophi), odpowiadające złogom moczanowym (ryc. 16.9 i ryc. 16.10). Zniszczeńie chrząstki i nasad kostnych oraz zniszczenie ścięgien przez złogi może powodować znaczną deformację stawów, przykurcze i podwichnięcia. Nieraz obserwowano ankylozę kostną. Czasami występują odczyny okostnowe w kościach śródręcza i śródstopia. Badania laboratoryjne. W okresie bezobjawowej hiperurikemii stwierdza się zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy oraz - w większości przypadków - wzmożone jego wydalanie z moczem. Podczas napadu zawartość kwasu moczowego w surowicy jest przeważnie wybitnie zwiększona (może przekraczać łokciowym, cień złogów moczanowych w tkankach miękkich (strzałki). 20,0 mg%). Zdarzają się jednak przypadki, gdy podczas napadu stężenie kwasu moczowego w surowicy jest prawidłowe. Podstawowe znaczenie w diagnostyce napadu dny ma badanie płynu stawowego w kierunku obecności kryształów moczanu sodu. Można je wykonać nawet przy niewielkiej ilości uzyskanego płynu. Kryształy w kształcie igieł widoczne są wewnątrz komórek fagocytujących lub pozakomórkowo nawet w mikroskopie świetlnym (ryc. 16.11). Ostatecznej identyfikacji kryształów dokonuje się przy zastosowaniu światła spolaryzowanego. Wykazują one silną, ujemną dwułamliwość światła (por. rozdz. 5). Jeżeli ilość płynu stawowego jest większa, można wykazać jego cechy zapalne. Liczba komórek w płynie jest na ogół bardzó duża, przeważają granulocyty obojętnochłonne. Płyn może być mętny, a nawet mleczny z powodu obecności licznych komórek i kryształków. Należy zawsze wykonać jego posiew ze względu na możliwość towarzyszącego zakażenia bakteryjnego. W okresie napadu dny dochodzi do znacznego przyspieszenia opadania krwinek, leukocytozy obojętnochłonnej, w dnie przewlekłej może wystąpić niedokrwistość. Zmiany w moczu mogą być związane z obecnością złogów moczanów w drogach moczowych (krwinkomocz, leukocyturia), a także ze zmianami zapalnymi w nerkach (białkomocz). Należy również wykonywać badania czynności nerek. Rozpoznanie. Nawracające zapalenie stawów z okresami całkowitej remisji, najczęściej u mężczyzny po 40. rż. lub u kobiety w okresie menopauzy, często występujące rodzinnie, z towarżyszącą hiperurikemią nasuwa zwykle właściwe rozpoznanie. Rozpoznanie dny jest pewne, gdy u chorego z zapaleniem stawu można wykazać obecność sfagocytowanych kryształów moczanu sodu w płynie stawowym lub złogów moczanu w guzkach dnawych. Jeżeli nie udaje się jednak uzyskać tego materiału, rozpoznanie ustala się na podstawie spełnienia przynajmniej 2 spośród następujących kryteriów: 1) przynajmniej 2 przebyte typowe napady bólu i obrzęku stawu w obrębie kończyny, 2) napady bólu i obrzęku umiejscowione w pierwszych stawach śródstopno-palcowych, 3) obecność guzków dnawych, 4) ustępowanie napadu po podaniu kolchicyny (wyraźna poprawa w ciągu 48 h, czasem już po kilku godzinach). Różnicowanie. Napady dny i objawy dny przewlekłej są bardzo charakterystyczne dla tej choroby, czasemjednak koniecznejest różnicowanie. Napad dny wymaga różnicowania z dną rźekomą w przebiegu chondrokalcynozy lub zapalenia stawów wywołanego przez kryształy apatytu, z rzutem gorączki reumatycznej, bakteryjnym zapaleniem stawów, stanem po urazie, wylewem dostawowym, chorobą posurowiczą, hiperlipoproteinemią. Należy wziąć pod uwagą możliwość wystąpienia ostrego zapalenia stawów w początkowym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, a także ostrego odczynu zapalnego w obrębie pierwszego stawu śródstopno-palcowego w zmianach zwyrodnieniowych u osób z koślawością palucha. Przewlekłe zmiany zapalne w stawach w przebiegu dny różnicuje się z reumatoidalnym zapaleniem stawów i chorobą zwyrodnieniową stawów. Guzki dnawe wymagają różnicowania z guzkami reumatoidalnymi. Rokowanie. Rokowanie zależne jest od stosowanej profilaktyki mającej na celu zmniejszenie puli kwasu moczowego w ustroju, leczenia napadów, unikania czynników ryzyka, kontroli innych współistniejących zaburzeń metabolicznych (cukrzycy, hiperlipoproteinemii, miażdżycy) i leczenia ich skutków. Najgroźniejsze powikłania dny związane są z zapaleniem nerek w jej przebiegu oraz z nadciśnieniem tętniczym i zmianami miażdżycowymi w naczyniach. Leczenie. U osób z hiperurikemią, u których nie ma klinicznych objawów dny, nie stosuje się zapobiegawczo leczenia farmakologicznego. Jego próby, polegające na podawaniu inhibitorów oksydazy ksantynowej, prowadziły do powstawania złogów ksantyny w obrębie mięśni i w drogach moczowych. Należy natomiast zalecać dietę o małej zawartości puryn i unikanie czynników, które mogłyby wywołać napad. Z chwilą wystąpienia objawów napadu dny leczenie rozpoczyna się od ułożenia stawu w pozycji pozwalającej na unikanie ruchu i zmniejszenie bolesności. Podaje się kolchicynę (p. rozdz. 8), której działanie polega głównie na hamowaniu polipeptydu chemotaktycznego wydzielanego przez granulocyty fagocytujące kryształy. Opracowano kilka schematów stosowania kolchicyny. Przeważnie podaje się preparat Colchicum dispert w tabletkach po 0,5 mg, rozpoczynając w pierwszej dobie od dawki 4 mg, podzielonej na 4 porcje (co 6 h). Jeżeli nie dojdzie do objawów ubocznych (nudności, wymioty, biegunka), leczenie kontynuuje się w następnych dniach zmniejszając dawkę do 2, a następnie 1 mg leku na dobę. Nie należy przekroczyć ogólnej dawki 10 mg leku w ciągu całej kuracji. Poprawa może nastąpić już po kilku godzinach. W razie nietolerancji leku' można zastosować pochodne pirazolu-np. Butapirazol w dawce dobowej 600 mg, Metindol w dawce 200 mg/24 h, Profenid 200-300 mg/24 h lub Naproxen 1000 mg. W przebiegu dny przeciwwskazane jest stosowanie salicylanów, w dawkach mniejszych niż 3,0 g/24 h, gdyż mają one zdolność zatrzymywania moczanów w ustroju; salicylany w większych dawkach mają natomiast działanie moczanopędne, które jednak nie jest wykorzystywane w leczeniu dny. Podczas napadu nie należy również stosować leków moczanopędnych ani inhibitorów oksydazy ksantynowej, przeciwwskazane są również leki moczopędne tiazydowe, furosemid i kwas etakrynowy. W przypadkach opornych na leczenie czasem stosuje się dostawowo glikokortykosteroidy. W okresach między napadami dny podstawą leczenia jest ustalenie dietyniskopurynowej (tab. 16.1) i zalecanie unikania czynników wywołujących napady.W przypadkach z często powtarzającymi się napadami można zapobiegawczo stosować małe dawki kolchicyny (0,5-1,0 mg dziennie), szczególnie w okresach, w których chorzy odczuwają niewielkie dolegliwości bólowe, mogące zwiastować napad. W okresach między napadami stosuje się 2 zasadnicze grupy leków: leki moczanopędne i inhibitory oksydazy ksantynowej. Wskazaniem do podawania leków moczanopędnych jest częste powtarzanie się napadów (3-4 razy w roku), szybkie postępowanie choroby, utrzymujące się podwyższenie stężenia kwasu moczowego w surowicy ponad 540 gmol/1 . Najczęściej stosuje się Benemid (1,0 g dziennie). W przypadkach, w których z powodu niewydolności nerek nie można stosować leków moczanopędnych, oraz wtedy, gdy istnieje nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego i gdy jego wydalanie nerkowe przekracza 700 mg dziennie, stosuje się inhibitor oksydazy ksantynowej - Allopurinol (p. rozdz. 8). Leczenie dny przewlekłej obejmuje stosowanie diety niskopurynowej, okresowe podawanie kolchicyny (1,0-1,5 mg/24 h) i leków drożdże - 570-990, nerkówka - 426, wyciągi mięsne - 250, sardynki - 234 baranina, boczek, cielęcina, dziczyzna, troba, gęś, indyk, łosoś, makrela, pstrąg kaczka, kurczak, wołowina, szynka, halibut, groch, grzyby, szparagi, szpinak napoje -. czekolada, herbata, kakao, kawa, soki owocowe, chleb, bułki, kasze, potrawy mączne, mleko, sery, jajka, tłuszcze, owoce, orzechy, słodycze, jarzyny (z wyj. umieszczonych na liście 3) moczanopędnych w celu uruchomienia złogów moczanów. Allopurinol podaje się tylko wówczas, gdy nie podawano leków moczanopędnych, w przypadku upośledzenia czynności nerek i objawów kamicy nerkowej w wywiadzie. U niektórych chorych konieczne jest operacyjne usuwanie złogów (ucisk na nerw, upośledzenie czynności stawu). 16.2. CHONDROKALCYNOZA Chondrocalcinosis Określenie. Chondrokalcynoza polega na odkładaniu się kryształów pirofosforanu wapnia w chrząstce stawowej oraz ich wytrącaniu się w płynie stawowym. Dochodzi do zapalenia stawów i do zmian zwyrodnieniowych w chrząstce i kości. Nazwa "chondrokalcynoza" nie jest ścisła - określenie to należałoby bowiem odnieść do wszelkich stanów chorobowych, którym towarzyszy odkładanie soli wapnia w chrząstce. Niektórzy autorzy wyodrębniają chondrokalcynozę pierwotną i wtórną. Etiopatogeneza. Przyczyna pierwotnej chondrokalcynozy nie jest znana. Jej występowanie u członków rodzin osób chorych może świadczyć o predyspozycji genetycznej. Uważa się, że w tych przypadkach mogą zachodzić pierwotne zaburzenia funkcji chondrocytów, mające wpływ na przemianę fosforanów lub nieprawidłowości substancji podstawowej chrząstki. Choroba może objawiać się ostrym zapaleniem stawów, które określa się jako "pseudodnę", a także zmianami w stawach o charakterze przewlekłym, przybiera jącymi postać podobną do reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej, zesztywniającego zapalenia .stawów kręgosłupa lub neuroartropatii. Dna rzekoma występuje jako ostre napadowe zapalenie stawu - zwykle pojedynczego, utrzymujące się przez kilka dni i ustępujące samoistnie. Objawy napadu są podobne do obserwowanych w dnie moczanowej, chociaż nasilenie bólu jest zwykle mniejsze. U około połowy chorych napady dotyczą stawów kolanowych, ale zajęty może być każdy staw - także stawy śródstopno-palcowe pierwsze. Czynnikiem wyzwalającym napad bywa zabieg operacyjny, niektóre choroby o ciężkim przebiegu - np. zawał. Między napadami chorzy nie mają żadnych objawów. Płyn stawowy w napadzie dny rzekomej ma charakter zapalny, w jego osadzie znajdują się kryształy pirofosforanu wapnia (p. rozdz. 5). Postać chondrokalcynozy podobna do choroby zwyrodnieniowej stawów dotyczy około połowy przypadków. Ciężkie, postępujące zmiany obejmują najczęściej stawy kolanowe, nadgarstkowe, śródręczno-palcowe, biodrowe, barkowe, łokciowe i skokowe. Często zajętyjest również odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Objawy zapalne mają charakter przewlekły, a okresowo nawet ostry. Badanie radiologiczne. Odkładające się złogi pirofosforanów wapnia w chrząstkach szklistych i włóknistych, ścięgnach, więzadłach, powięziach i torebkach stawowych widoczne są na zdjęciach rentgenowskich w postaci delikatnych cieni. Najczęściej są to linijne cienie zwapnień w chrząstkach stawowych w stawie kolanowym, biodrowym i łokciowym. W stawie kolanowym widoczne są również trójkątne zwapnienia w łąkotkach (ryc. 16.13). W kręgosłupie mogą występować zwapnienia w krążkach międzykręgowych. Wtórnie w stawach powstają zmiany zwyrodnieniowe. Napad dny rzekomej leczy się podobniejak napad w przebiegu dny moczanowej. Staw należy ułożyć w wygodnej pozycji, zasadniczym lekiem jest kolchicyna stosowana doustriie w takich samych dawkach, jak w dnie moczanowej lub dożylnie w dawce 2-4 mg/24 h. Podaje się również niesteroidowe leki przeciwzapalne, można - po aspiracji płynu - wstrzykiwać dostawowo glikokortykosteroidy. 16.3. ZAPALENIE STAWÓW WYWOŁANE PRZEZ APATYTY W obrębie stawów kryształy hydroksyapatytu mogą odkładać się w ścianach, w chrząstce stawowej i w błonie maziowej powodując odczyn zapalny ostry lub przewlekły, podobniejak moczan sodu i pirofosforan wapnia. Pojawia się silny ból, obrzęk i zaczerwienienie skóry. W badaniu radiologicznym stwierdza się okołostawowe złogi soli wapnia (ryc. 16.14). Zapalenie wygasa samostnie po kilku dniach lub tygodniach. Leczenie jest podobne do stosowanego u chorych na dnę rzekomą - stosuje się kolchicynę, leki niesteroidowe ,przeciwzapalne, po aspiracji treści z miejsc zmienionych zapalnie można wstrzykiwać glikokortykosteroidy. Większe masy złogów usuwa się operacyjnie. 16.3.1 . ODCZYNYZAPALNE W STAWACH PO WSTRZYKNIĘCIACH DOSTAWOWYCH GLIKOKORTYKOSTEROIDÓW Preparaty przeznaczone do miejscowego leczenia zapaleń stawów mają postać zawiesiny krystalicznej. Taka budowa umożliwia ich długotrwałe utrzymywanie się w jamie stawowej, gdzie ulegają stopniowemu rozpuszczeniu. Kryształy glikokortykosteroidów załamują światło spolaryzowane i podczas badania płynu stawowego mogą być mylnie uznawane za moczan sodu lub pirofosforan wapniowy. Rozdział 17 ZAPALENIA TKANEK OKOŁOSTAWOWYCH lrena Zimmermann-Górska Do zapaleń tkanek okołostawowych zalicza się zmiany zapalnc kaletek, ścięgien, pochewek ścięgnistych, przyczepów ścięgnistych ("entezopatie") oruz torbiele powstające w okolicy stawów w wyniku procesu zapalnego. Zmiany te występują w przebiegu przewlekłych chorób stawów, mogą być również wywołane przez powtarzające się urazy. 17.1. ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY RĘKI 17.1.1. ZAPALENIE ROZCIĘGNA DŁONIOWEGO Proces zapalny w rozcięgnie prowadzi do jego zwłóknienia i przykurczu zgięciowego palców (najczęściej czwartego i piątego), zwanego przykurczem Dupuytrena. Przyczyną mogą być liczne drobne urazy. Objaw ten występuje także w przebiegu marskości wątroby, rzadziej w przebiegu twardziny, przeważnie u mężczyzn. Jedynym skutecznym leczeniem jest zabieg operacyjny. 17.1.2. ZESPÓŁ DE QUERVAINA Jest to zapalenie pochewek ścięgien przywodziciela długiego i prostownika krótkiego kciuka. Powoduje silny ból w czasie ruchu prostowania kciuka i ruchów nadgarstka, szczególnie w stronę łokciową. Przyczyną są najczęściej urazy, zespół występuje głównie u kobiet. Bolesność uciskową stwierdza się w miejscu "tabakierki anatomicznej". Leczenie polega na unieruchomieniu, ostrzykiwaniu glikokortykosteroidami i lignokainą. W niektórych przypadkach konieczny jest zabieg operacyjny. 255 17.2. ZESPbŁ KANAŁU NADGARSTKA Ścięgna mięśni zginaczy palców przechodzą przez kanał nadgarstka razem z nerwem pośrodkowym. Zapalenie ścięgien i ziarnina tworząca się w pochewkach ścięgnistych powodują ucisk na nerw i wiele objawów zależnych od wpływu tego ucisku na włókna czuciowe i ruchowe. Do zespołu kanału nadgarstka dochodzi najczęściej w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, niedoczynności tarczycy, skrobiawicy i akromegalii. Drętwienie, parestezje i ból w obrębie kciuka, palca wskazującego, środkowego i wewnętrznej powierzchni palca serdecznego poprzedzają zwykle osłabienie, a następnie zanik mięśni kłębu. Nasilenie dolegliwości bywa największe w godzinach nocnych. Objawy często są obustronne, czasem występują bóle w obrębie przedramion, a nawet w okolicy barków i szyi. Badaniem przedmiotowym stwierdza się dodatni objaw Tinela: opukiwanie okolicy nerwu na powierzchni dłoniowej nadgarstka powoduje parestezje. Można również wywołać parestezje i ból przez ucisk tej okolicy lub przeprost w stawie nadgarstkowym. W okolicy unerwionej przez nerw pośrodkowy stwierdza się brak czucia lub nadwrażliwość na bodźce czuciowe. Może dojść do niedowładu mięśnia przeciwstawiacza i krótkiego odwodziciela kciuka, osłabienia i zaniku mięśni kłębu o nasileniu zależnym od czasu trwania zespohz. Obiektywnej oceny tych zmian można dokonać poprzez badanie elektromiograficzne (EMG). Zespół kanału nadgarstka wymaga różnicowania z zapaleniem korzeni nerwowych i dyskopatią szyjną (C6-C,). Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych i miejscowych wstrzyknięć glikokortykosteroidów. Jest ono wystarczające w przypadkach, gdy stwierdza się jedynie objawy ze strony włókien czuciowych i nieznaczne odchylenia w EMG. Jeżeli jednak osłabiona jest siła mięśniowa, a w EMG widoczne są znaczne zmiany, zaleca się leczenie operacyjne (rozdz. 9). 17.3. ZAPALENIE OKOŁOSTAWOWE ŁOKCIA ( ŁOKIEĆ TENISISTY") " Zapalenie dotyczy przyczepów ścięgien mięśni prostowników nadgarstka do nadkłycia bocznego kości ramiennej lub ścięgien mięśni zginaczy nadgarstka do nadkłykcia przyśrodkowego. Objawia się bólem i bolesnością zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni okolicy stawu łokciowego. Ból może promieniować do przedramienia, rzadziej do ramienia, nasila się przy ruchach w stawie nadgarstkowym. W leczeniu stosuje się fizykoterapię oraz miejscowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów i lignokainy. 17.4. ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU Tak zwany staw barkowy zawdzięcza swój zakres ruchów i możliwości obciążenia bardzo złożonej budowie anatomicznej. Składa się on z wielu stawów (staw ramienny dolny i górny, obojczykowo-barkowy, kruczo-obojczykowy), tzw. stożka mięśniowo-ścięgnistego (mięsień podłopatkowy, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy) oraz zespołu kaletek maziowych (ryc. 17.1). Taka złożona budowa sprawia, że ból w okolicy stawu barkowego może być wynikiem różnorodnych zmian. Przyczyną bólu bywa stan zapalny poszczególnych elementów stawu lub tkanek okołostawowych, zmiany zwyrodnieniowe, urazy, długotrwałe unieruchomienie i wiele innych czynników: Niezależnie od przyczyny i mechanizmu powstawania ból w okolicy stawu barkowego, połączony z ograniczeniem lub zniesieniem ruchomości w tym stawie, określa się mianem zespołu bolesnego barku. Zespół ten występuje ok. 50. rż., częściej u kobiet niż u mężczyzn. 1. Zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Jest to bardzo częste umiejscowienie procesu zapalnego, którego głównym objawem jest ból w okolicy barku promieniujący do szyi i okolicy naramiennej. Ból nasila się w czasie ruchu, zwłaszcza w związku ze skłonnością do odkładania soli wapnia w zajętym ścięgnie. Leczenie polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, fizykoterapii (ciepłolecznictwo) i miejscowym wstrzykiwaniu lignokainy. 2. Przerwanie stożka ściggnisto- mięśniowego: a) częściowe: jest zwykle wynikiem urażu, po którym - po upływie pewnego czasu - pojawia się silny ból i niemożność uniesienia kończyny do poziomiu przy zachowanym odwodzeniu do 60ř; przedmiotowo stwierdza się bolesność uciskową okolicy guzka większego kości ramiennej (miejsce przyczepu mięśna nadgrzebieniowego); leczenie jest takie samo, jak w zapaleniu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego; wskazane jest czasowe unieruchomienie kończyny połączone z wykonywaniem odpowiednio dobranych ćwiczeń zapobiegających usztywnieniu stawu; b) całkowite (ryc. 17.2): przedmiotowo stwierdza się zwisanie kończyny, brak ruchu odwodzenia, bolesność okolicy stawu barkowego; leczenie jest takie samo, jak przy częściowym przerwaniu stożka; w niektórych przypadkach konieczne jest operacyjne zeszycie przerwanych ścięgien. 3. Zapalenie kaletki podbarkowej. Objawy są podobne, jak podczas zapalenia ścięgien mięśnia nadgrzebieniowego, ból ma jednak bardziej stały charakter i jest mniej związany z ruchem w stawie barkowym. Zapalenie m.in. może być spowodowane powstaniem złogów krystalicznych (hydroksyapatyt) w kaletce. Leczenie polega na miejscowym stosowaniu glikokortykosteroidów i lignokainy. 4. Zmiany w ścięgnie mięśnia ramienia: a) zapalenie pochewki ścięgna; najczęściej zapalenie to jest wynikiem urazu; ból w okolicy stawu barkowego promieniuje do ręki; przedmiotowo stwierdza się bolesność w okolicy rowka międzyguzkowego, nasilającą się znacznie w czasie zginania stawu łokciowego, odwodzenia i wyprostu z rotacją zewnętrzną; leczenie polega na unieruchomieniu kończyny, podawaniu leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych, miejscowym wstrzykiwaniu lignokainy i glikokortykosteroidów; b) przerwanie głowy długiej ścięgna; jest to najczęściej następstwo zmian zwyrodnieniowych w ścięgnie i kości; przedmiotowo można zauważyć zwiotczenie mięśnia dwugłowego, a jego uwypuklanie się podczas zginania stawu łokciowego zaznacza się wyraźniej w części obwodowej w porównaniu ze stroną zdrową: U osób młodych leczenie polega na wczesnym wykonaniu zabiegu operacyjnego; w starszym wieku stosuje się raczej fizykoterapię i leczenie ruchem; c) zwichnięcie ścięgna: w wyniku zmian zapalnych lub zwyrodnieniowych dochodzi do przesunięcia ścięgna mięśnia dwugłowego z rowka międzyguzkowego w stronę boczną, co staje się przyczyną bólu i trzasków słyszalnych w czasie ruchów odwracania, rotacji zewnętrznej lub zgięcia i rotacji wewnętrznej ramienia; leczenie może być wyłącznie operacyjne. 5. Bark zamrożony. W okolicy stawu barkowego może dojść stopniowo do zwłóknienia przestrzeni podpowięziowej, zarośnięcia zachyłków torebki stawowej i zrastania się jej z chrząstką stawową głowy kości ramiennej, co prowadzi do całkowitego unieruchomienia barku. Sytuacja taka następuje w wyniku procesu zapalnego w stawie barkowym i otaczających go tkanek (np: w reumatoidalnym zapaleniu stawów), a także w przebiegu zawału serca i wysiękowego zapalenia ophzcnej, co tłumaczy się m.in. promieniowaniem bólu do okolicy barku i odruchowego ograniczenia ruchu. Objaw zamrożonego barku występuje również u chorych z porażeniem połowiczym prawdopodobnie wskutek zmniejszenia napięcia mięśni w tej okolicy. Objawem podmiotowym jest ból często promieniujący do okolicy naramiennej i brak ruchów w stawie barkowym. Przedmiotowo stwierdza się brak ruchomości stawu barkowego, próby rotacji są bardzo bolesne, okolica stawu jest bolesna w czasie uciskania. Leczenie zamrożonego barku jest bardzo trudne. Podaje się dostawowo glikokortykosteroidy i stosuje się fzykoterapię oraz leczenie ruchem,jeżelijest on możliwy. Bardzo ważne jest zapobieganie unieruchomieniu stawu barkowego we wszystkich "zagrożeniach" - należy pamiętać o odpowiednich ćwiczeniach ruchowych u chorych z zespołem bolesnego barku, w przebiegu zawału, zapalenia opłucnej i porażenią połowiczego (ćwiczenia bierne). 17.5. ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY STAWU KOLANOWEGO Zapalenie kaletek stawu kolanowego (nadrzepkowej, przedrzepkowej i podrzepkowej) rozwija się często pod wpływem długotrwałej pozycji klęczącej ("kolano zakonnicy"). Dochodzi do obrzęku i znacznej bolesności okolicy przedniej powierzchni stawu kolanowego. Leczenie polega na aspiracji treści płynnej z kaletki i wstrzykiwaniu glikokortykosteroidów. 17.5.1. TORBIELE BAKERA Torbiele po vstają wskutek uwypuklenia błony maziowej stawu kolanowego do dołu podkolanowego; często jest to objaw towarzyszący w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów lub choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Mogą one mieć stałe połączenie z jamą stawową, czasem dochodzi do mechanizmu zastawkowego. Znaczne ciśnienie płynu stawowego powoduje stopniowe zwiększenie torbieli, która może "zstępować" wzdłuż mięśni goleni. Stan zapalny w takiej torbieli lub jej pęknięcie daje objawy podobne do zapalenia żył głębokich goleni. 17.6. ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY STAWU SKOKOWEGO I STOPY. ZAPALENIE ŚCIĘGNA ACHILLESA Zapalenie to najczęściej jest spowodowane urazem, bywa również jednym z objawów zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i chorób pokrewnych. Okolica ścięgna jest bolesna, czasem obrzęknięta, zwłaszcza jeżeli równocześnie toczy się proces zapalny w kaletce maziowej. Leczenie polega na oszczędzaniu kończyny, stosowaniu fizykoterapii (ciepłolecznictwo, ultradźwięki), niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz wstrzykiwaniu do tkanki otaczającej ścięgno lignokainy i glikokortykosteroidów. 17.6.1. ZAPALENIE ROZCIĘGNA PODESZWOWEGO Przyczyną zapalenia jest najczęściej uraz, może ono też występować w przebiegu chorób zapalnych stawów. Głównym objawem jest ból nasilający się podczas chodzenia, przedmiotowo stwierdza się bolesność uciskową powierzchni podeszwowej stopy. Leczenie jest takie samo, jak w zapaleniu ścięgna Achillesa. 17.7 FIBROMIALGIA Fibromialgia jest to zespół objawów bólowych w obrębie mięśni i ścięgien bez cech zapalnych. Poprzednio zespół ten nosił nazwę "fibrositis"; obecnie stosuje się również określenie "uogólniona tendomiopatia". Przyczyna fibromialgii jest nie znana, rozróżnia się jej postać pierwotną i wtórną, która może towarzyszyć dyskopatiom, zapaleniu wielo- i skórno- mięśniowemu, .. zapaleniom ścięgien, panniculitis i stanom depresyjnym. Uważa się, że ból wywołany przez różne czynniki, umiejscowiony w jednej okolicy - najczęściej kręgosłupa, prowadzi do zwiększonego napięcia mięśni oraz podrażnienia zakończeń nerwowych w obrębie więzadeł i ścięgien. Zaburzone reakcje bólowe i nakładające się dodatkowe czynniki (np. stres) nasilają te objawy - powstaje błędne koło. Choroba dotyczy głównie kobiet, rozpoczyna się najczęściej między 35. a 40. rż. W około 80% przypadków początek jest powolny, u pozostałych ma charakter ostry. Przebieg choroby jest często przewlekły, wieloletni. Główne dolegliwości to bóle mięśni, uczucie ogólnego "rozbicia", zaburzenia snu, bóle głowy, zaburzenia czynnościowe (wegetatywne) ze strony wielu narządów. Przedmiotowo stwierdza się wzmożone napięcie i bolesność mięśni i ścięgien. Charakterystyczna jest bolesność uciskowa w bolesnych punktach w okolicy kręgosłupa, kończyn, przyczepów żeber do mostka i stawów żuchwowych. Opisano 56 takich punktów - określenie bolesności w ich obrębie za pomocą dolorymetrów pozwala na ocenę nasilenia choroby według specjalnej skali. Leczenie fibromialgii jest na ogół mało skuteczne - podaje się okresowo niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwdepresyjne, przy bardzo znaeznych dolegliwościach bólowych można miejscowo stosować glikokortykosteroidy. Ważnym elementem leczenia jest psychoterapia. KONIEC