tytuł: "Kręgosłup w stresie" autor: Andrzej Rakowski Jak pokonać ból i jego przyczyny GWP - GDAŃSKIE WYDAWNICTWO PSYCHOLOGICZNE Gdańsk 1994 Copyright © 1994 by Andrzej Rakowski & Gdańskie Wydawnictwo Psychologie! Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden inny sposób reprodukowana powielana mechanicznie, fotograficznie, elektronicznie lub magnetycznie, ani odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody autora lub Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego Wydanie pierwsze Redakcja: Aleksandra Mucek, Elżbieta Babińska Opracowanie graficzne: Jarosław Czarnooki ISBN 83-85416-26-9 Druk: Drukarnia Wydawnictw Naukowych S. A., 90-450 Łódź, ul. Żwirki 2 Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 81-826 Sopot, ul. Żeromskiego 11 A, tel./fax 51-61-04 SPIS TREŚCI PRZEDMOWA ..................................................... 9 OD AUTORA ...................................................... 11 CZĘŚĆ PIERWSZA. ZESPOŁY ZABURZEŃ CZYNNOŚCIOWYCH NARZĄDÓW RUCHU ...... 17 1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów kręgosłupa oraz stawów kończyn .............................................. 19 1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów, równowaga statyczna stawów i mięśni .............................................. 19 1.1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów .................... 19 1.1.2. Równowaga statyczna stawów i mięśni. Blokada stawu ......... 20 1.2. Podrażnienie tkanki łącznej i mięśniowej, okostnej oraz skóry i tkanki podskórnej ............................................ 22 1.2.1. Podrażnienia tkanki łącznej okołostawowej ................... 23 1.2.2. Podrażnienie mięśni ..................................... 24 1.2.2.1. Ból ............................................ 24 1.2.2.2. Podwyższony tonus mięśniowy ...................... 24 1.2.2.3. Przeciążenia statyczne mięśni ...................... 25 1.2.2.4. Skutki przeciążenia statycznego mięśni .............. 27 1.2.3. Podrażnienie okostnej .................................... 29 1.2.4. Podrażnienie skóry i tkanki podskórnej ...................... 31 2. Wskazania i przeciwwskazania w terapii manualnej oraz autoterapii dolegliwości odkręgoslupowych ........................ 32 2.1. Wskazania. Zwyrodnienie stawów. Dyskopatia ..................... 32 2.2. Przeciwwskazania ............................................ 34 2.3. Wiek chorego a terapia ręczna i autoterapia ........................ 34 3. Zaburzenia czynności ruchowych kręgosłupa i miednicy oraz wynikające z nich dolegliwości................................... 36 3.1. Zespoły przeciążeniowe kręgosłupa i miednicy ...................... 36 3.1.1. Przeciążenia w obrębie miednicy ........................... 37 3.1.1.1. Podrażnienia więzadeł miednicy .................... 38 3.1.1.2. Podrażnienie mięśni miednicy ...................... 45 3.1.1.3. Zaburzenia ruchomości stawu biodrowego. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych (coxarthrosis) ................... 48 3.1.1.4. Zapobieganie zaburzeniom czynnościowym jako profilaktyka zwyrodnienia stawów biodrowych ..... 51 3.1.2. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa ............. 55 3.1.2.1. Zespół hiperlordozy lędźwiowej ..................... 57 3.1.2.2. Zespół hiperlordozy szyjnej ......................... 65 3.1.2.3. Dyslordoza lędźwiowa - spłaszczenie kręgosłupa lędźwiowego ............... 69 3.1.3. Nadruchomość.......................................... 72 3.2. Objawy kliniczne zespołów korzeniowych .......................... 72 3.2.1. Małe uszkodzenie międzykręgowe (wg Maigne'a) ....... 75 3.2.1.1. Zaburzenia koordynacji jednostki ruchowej kręgosłupa .. 76 3.2.1.2. Przyczyny małego uszkodzenia międzykręgowego ...... 77 3.2.1.3. Dolegliwości spowodowane małymi uszkodzeniami międzykręgowymi ................................ 78 3.2.1.4. Blokada śróddyskowa jądra galaretowatego ........... 82 3.2.2. Wypadnięcie jądra galaretowatego dysku międzykręgowego Dyskopatia ............................................ 84 3.2.2.1. Dolegliwości towarzyszące wypadnięciu jądra galaretowatego na poziomie L4/L5 i Ls/Si ............. 85 3.2.2.2. Rokowania w terapii ręcznej dyskopatii............... 86 3.2.2.3. Leczenie dyskopatii............................... 87 3.3. Zespoły psychogenne .......................................... 88 3.3.1. Skutek psychogenny w narządach ruchu ..................... 88 3.3.1.1. Zaburzenia napięcia mięśniowego ................... 89 3.3.1.2. Wady postawy ciała jako skutek psychogenny ......... 89 3.3.1.3. Zaburzenia koordynacji czynności oddechowych jako skutek psychogenny ........................... 91 3.3.2. Dlaczego zespoły psychogenne? ............................ 92 3.3.3. Człowiek jako jedność psychofizyczna ....................... 93 3.3.4. Terapia skutków psychogennych ........................... 96 3.3.4.1. Motywacje do podjęcia terapii lub autoterapii .......... 97 3.3.4.2. Umowa terapeutyczna ............................ 98 3.4. Skutki przeciążenia statycznego w narządach ruchu ................. 99 CZĘŚĆ DRUGA. BADANIE, AUTOBADANIE, DIAGNOZĄ, AUTODIAGNOZA, AUTOTERAPIA ................................ 101 4. Zespoły korzeniowe - badanie, diagnoza, autoterapia ................... 103 4.1. Ruchomość kręgosłupa - badanie. Mobilizacje czynne ............... 104 4.1.1. Graficzny obraz ruchomości kręgosłupa ...................... 104 4.1.2. Badanie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego ........ 106 4.1.3. Zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego .................. 109 4.2. Mobilizacje czynne kręgosłupa .................................. 110 4.2.1. Seans zabiegowy mobilizacji czynnych ...................... 111 4.2.2. Zasady mobilizacji czynnych kręgosłupa .................... 114 4.2.2.1. Zasada łączenia kierunków ....................... 114 4.2.2.2. Zasada progresywności ........................... 116 4.2.2.3. Zasada symetrycznośd ........................... 117 5. Zespoły przeciążeniowe - badanie, diagnoza, autoterapia ................ 121 5.1. Próba Laseque'a ............................................. 122 5.1.1. Norma ................................................ 122 5.1.2. Pseudo-Laseque: przykurcz prostowników biodra lub/oraz zginaczy kolana ................................. 122 5.1.3. Zespół korzeniowy rzekomy rejonu piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego oraz lędźwiowo-krzyżowego .................... 122 6 5.1.4. Zespół korzeniowy rzeczywisty (lumbago, zapalenie wielonerwowe, rwa kulszowa ..................... 124 5.1.5. Dyskopatia (wypadnięcie jądra miażdżystego) ............... 124 5.1.6. Nadmierny zakres ruchu w próbie Laseque'a ................ 125 5.2. Odzyskiwanie równowagi statycznej - zasady postępowania docelowego .............................. 125 5.2.1. Poizometryczna relaksacja mięśni ......................... 125 5.2.2. Trening siłowy wzmacniający mięśnie osłabione .............. 127 5.3. Poizometryczna relaksacja więzadeł i mięśni oraz mobilizacje stawów w zespołach przeciążeniowych miednicy ...... 128 5.3.1. Autoterapia podrażnienia więzadeł krzyżowo-biodrowych ...... 128 5.3.2. Autoterapia podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowego ....... 130 5.3.3. Autoterapia podrażnienia więzadła biodrowo-lędżwiowego ..... 131 5.3.4. Autoterapia podrażnienia więzadeł międzykolcowych oraz nadkolcowych rejonu lędźwiowo-krzyżowego ............. 133 5.3.5. Poizometryczna relaksacja mięśnia groszkowatego ........... 134 5.3.6. Poizometryczna relaksacja mięśnia pośladkowego średniego .... 135 5.3.7. Autoterapia bólów stawu biodrowego oraz ograniczeń ruchomości .............................. 136 5.3.7.1. Zwalczanie bólu stawów biodrowych ;.........,..... 137 5.3.7.2. Rotacja wewnętrzna bioder ....................... 140 5.3.7.3. Przeprost oraz prostowanie biodra. Zginanie .......... 141 5.3.7.4. Odwodzenie w stawie biodrowym. Przywodzenie ...... 142 5.3.7.5. Siady i inne pozycje rozciągające ................... 144 5.3.8. Mobilizacje pośrednie w bólach kości ogonowej ............... 149 5.4. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa. Badanie, autobadanie, autoterapia .............................. 150 5.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie przykurczonych w zespołach hiperlordozy i dyslordozy lędźwiowej ............. 150 5.4.1.1. Poizometryczna relaksacja prostowników bioder i zginaczy kolan wraz ze zginaczami podeszwowymi stopy. Pseudo-Laseque ....................................... 150 5.4.1.2. Test Mennella. Poizometryczna relaksacja zginaczy bioder oraz prostowników kolan ............ 152 5.4.1.3. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa ................... 160 5.4.2. Trening wzmacniający mięśnie osłabione w hiperlordozie lędźwiowej ............................... 160 5.4.3. Trening wzmacniający mięśnie osłabione dyslordoząlędźwiową ................................... 164 5.4.4. Poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie przykurczonych w hiperlordozie szyjnej .................................. 167 5.4.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni karku ............. 167 5.4.4.2. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników głowy i karku .................................. 170 5.4.4.3. Poizometryczna relaksacja mięśni piersiowych większych ........................... 173 5.4.5. Trening wzmacniający mięśnie osłabione w hiperlordozie szyjnej . . 175 5.4.6. Zwiększanie ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa przy „okrągłych" plecach ................................. 179 6. Postępowanie w stanach ostrych .................................... 183 6.1. Postępowanie w stanach ostrych lumbago i dyskopatiach ............ 183 6.1.1. Badanie, autobadanie, diagnoza w dyskopatiach i lumbago ..... 185 6.1.2. Łóżko i pozycje niebolesne - terapia ułożeniowa .............. 185 6.1.3. Mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w lumbago oraz dyskopatii ............................... 187 6.2. Postępowanie w stanach ostrych bólów lędźwiowo-krzyżowych, miednicy i kończyn dolnych charakterystycznych , dla zespołów przeciążeniowych ................................. 191 6.3. Postępowanie w ostrych bólach grzbietu .......................... 196 6.3.1. Mobilizacja czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w przód ...................................... 197 6.3.2. Mobilizacja czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w tył ........................................ 198 6.3.3. Mobilizacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w rotacji w prawo ...................................... 199 6.4. Postępowanie w stanach ostrych rejonu szyjno-barkowego ........... 200 6.4.1. Ćwiczenia izometryczne z oporem przy całkowitej bólowej blokadzie ruchomości szyi................................ 201 6.4.2. Zasada „odchodzenia od bólu" .............................. 204 6.4.3. Zasada „dochodzenia do bólu" ............................. 205 7. Mobilizacje uciskowe punktów maksymalnie bolesnych .................. 207 8. Reakcje pozabiegowe ............................................. 211 8.1. Reakcje po zabiegach ręcznych na stawach kręgosłupa i miednicy ..... 211 8.2. Reakcje pozabiegowe po igłoterapii .............................. 212 8.3. Reakcje pozabiegowe po autoterapii ............................. 212 9. Pozorna i rzeczywista nierówność długości kończyn dolnych oraz jej znaczenie ................................................ 213 9.1. Autobadanie stanu czynnościowego miednicy ...................... 214 9.2. Korygowanie rzeczywistej różnicy długości kończyn dolnych .......... 216 10. Profilaktyka bólów i dolegliwości odkręgosłupowych .................... 219 10.1. Utajone zaburzenia czynności narządów ruchu u dzieci ............. 219 10.2. Zespół siedmiu objawów wczesnodziecięcych ...................... 220 10.3. Zapobieganie dolegliwościom odkręgosłupowym podczas odpoczynku i przy pracy ............................... 221 10.3.1. Utrzymywanie prawidłowych postaw ciała podczas odpoczynku i przy pracy ........................ 222 10.3.2. Ćwiczenia ochraniające według Jamesa Mathe'a ............ 227 10.3.3. Ćwiczenia niewskazane ................................ 229 10.4. Tryb życia. Bezruch. Otyłość .................................. 230 10.5. Chorzy „intemistyczni", „chirurgiczni". Sportowcy wyczynowi........ 231 BIBLIOGRAFIA .................................................. 233 PRZEDMOWA „O ile Bóg przebacza zawsze, a człowiek przebacza czasem - natura nie przebacza nigdy. Gdy ktoś sprzeciwia się naturze, ona go karci, mści się, odpowiada ciosem". Współczesna cywilizacja ustawicznie przeciwstawia się naturze, czego skutki, w postaci różnych dolegliwości i chorób, stają się problemem społecz- nym, jakby nieuniknioną za to karą. Takim problemem społecznym XX wieku są dolegliwości narządów ruchu, a szczególnie bóle odkręgosłupowe. Według danych angielskich badaczy 80% społeczeństwa cierpi na bóle krzy- ża. Dlatego zapewne obserwujemy tendencje powrotu do natury przez stoso- wanie maksymalnie naturalnych sposobów leczenia, wywodzących się z me- dycyny ludowej, jak znane powszechnie kręgarstwo. Takie też korzenie ma medycyna manualna, przedstawiona w książce Kręgosłup w stresie. Poradnik dla terapeuty i pacjenta. Andrzej Rakowski mówi tu o terapii i rehabilitacji odwracalnych za- burzeń funkcji narządu ruchu. Opisywana metoda, którą można by nazwać rehabilitacją ręczną, oparta na znajomości anatomii i fizjologii człowieka, opracowana i zbadana przez współczesnych lekarzy zajmujących się medy- cyną manualną, wsparta wielowiekowym doświadczeniem, stała się bezpie- cznym i skutecznym sposobem zwalczania dolegliwości odkręgosłupowych. Jest niezastąpiona tam, gdzie medycyna konwencjonalna nie znajduje za- stosowania lub leczy objawowo, a także gdy choroba organiczna zostanie już opanowana. Autor w sposób oryginalny opracował terapię zaburzeń rucho- mości kręgosłupa i ich skutków. Książkę zaadresował do pacjenta i terapeu- ty, przy czym terapeutą może być domownik, rehabilitant, lekarz — słowem każdy proporcjonalnie do swych możliwości. Kręgosłup w stresie to nie tylko informator, opis technik rehabilitacji, ale ujęcie problemu w szerszym aspekcie. Przedstawia mianowicie chara- kterystykę najczęstszych zespołów bólowych oraz podejmuje próbę wyjaśnie- nia mechanizmów tych zaburzeń opierając się na zasadach biomechaniki. Zwraca między innymi uwagę na psychiczne źródła objawów somatycznych, a przede wszystkim na rolę stresu w kształtowaniu tych objawów, co stano- wi rzadkość w tego typu literaturze. Uczy profilaktyki i autoterapii, podkre- śla znaczenie czynnego udziału pacjenta w procesie rehabilitacji, wpaja umiejętności poznania własnego ciała i jego możliwości fizycznych. Dziedzina, którą zajmuje się Andrzej Rakowski, szeroko interesująca zarówno laików, jak i specjalistów różnych gałęzi medycyny i rehabilitacji, niewiele ma opracowań w rodzimej bibliografii. Stąd moja nadzieja, że książka ta choć w pewnym stopniu wypełni tę lukę. Romualda Kaczmarek, lekarz chorób wewnętrznych OD AUTORA Wszystkie dolegliwości, których przyczyna leży w zaburze- niach czynnościowych narządów ruchu, w tym. przede wszy- stkim kręgosłupa, są dolegliwościami typu odwracalnego. Oz- nacza to, że można j e wyleczyć! Zakres oraz wszechstronność tych dolegliwości są obfite i różnorodne. Oprócz bólów kończyn, tułowia i głowy mogą to być: cierpnięcia, mrowienia, zaburzenia czucia skórnego i głębokiego; mdłości, wymioty, zawroty głowy, zasłabnięcia, zaburzenia wzroku, słuchu; dolegliwości typu migrenowego; dolegliwości przypominające choroby narządów wewnętrznych, mimo że w obiektywnych badaniach lekarskich nie stwierdza się przyczyn organicz- nych choroby (bóle nerkowe, wątrobowe, sercowe, żołądkowe, wzdęcia, za- parcia, rozwolnienia, bóle brzucha, podbrzusza itp). Wiele chorób ma te same przyczyny. Właściwie z niewielkim ryzykiem można by postawić hipotezę: We wszystkich chorobach, gdy w obiektywnych badaniach le- karskich nie znajduje się ich organicznej przyczyny, należy przyjąć, że źródłem tych dolegliwości są dysfunkcje narządów ruchu, w tym przede wszystkim kręgosłupa. Zaburzenia ruchomości albo inaczej dysfunkcje stawów, także skom- plikowanych i licznych stawów kręgosłupa, określano bardzo różnie. W hi- storii kręgarstwa, chiropraktyki, osteopatii nazywano je: zwichami kręgo- wymi, przestawieniem kręgów, przesunięciem kręgów, wypadaniem kręgów, wypadaniem dysków itp. Dziś w medycynie manualnej zaniechano podobne- go nazewnictwa. Było ono nieadekwatne do treści, które określało. Miało tendencje do upraszczania i wypaczania tak skomplikowanego i nie do koń- ca jeszcze poznanego zjawiska, jakim jest dysfunkcja stawowa. Stworzyło ono warunki do często błędnego myślenia o zaburzeniach ruchomości i co gorsza - do błędnego postępowania leczniczego. Do dziś zresztą funkcjonują skutki takiego myślenia, które można scharakteryzować następująco: jeżeli boli kręgosłup, poszukuje się nastawiacza-kręgarza, który nastawi kręgo- słup, i po kłopocie. Lub poszukuje się lekarza, który zaordynuje tabletki. Myślenie to wzmocniło jeszcze bierność chorego wobec własnej choroby. Pra- ktyka uczy, że kłopot i cierpienie trwają dalej. Chorzy leczą się w ten sposób 11 całymi latami nie mając większych szans na wyleczenie. Wprost przeciwnie, z czasem choroba pogłębia się, dolegliwości rosną, zaburzenia czynnościowe przekształcają się w rzeczywiste choroby o podłożu organicznym. Przykła- dem może być proces zwyrodnieniowo-zniekształcający stawów biodrowych. Na początku zaburzenia czynnościowe, po latach zmiany strukturalne, ka- lectwo lub operacja. A do tego czasu lata bólu, ograniczenia, niesprawność. Na zaburzenie czynności ruchowych stawów kręgosłupa i kończyn składa się zazwyczaj wiele przyczyn. Ażeby przywrócić normalną funkcję pojedynczemu stawowi lub zespołowi stawów, niezbędne jest przywrócenie, lub choćby poprawienie, tzw. równowagi statycznej miejscowej (stawowej) oraz ogólnej (mięśniowej). Zaburzeniami i dysfunkcjami stawowymi zajmuje się medycyna ma- nualna, nierównowagą statyczną mięśniową zaś musi się zająć sam cier- piący i w tym zakresie przejawić minimum aktywności własnej. Inaczej nie ma szans na pełne wyleczenie. Dzisiejsze doskonałe techniki uruchamiające, którymi dysponuje me- dycyna manualna - delikatne, niebolesne, bezpieczne, niezwykle efektywne i efektowne - przynoszą zazwyczaj szybko zdecydowaną ulgę w cierpieniu wielu pacjentom. Przynoszą też wiele sławy tym, którzy je z powodzeniem stosują. Oddziałują jednak wyłącznie miejscowo nie mając większego wpły- wu na przywrócenie równowagi statycznej ogólnej - mięśniowej. I choć wyraźnie poprawiają stan chorego na krótszy lub dłuższy okres, to jednak dolegliwości zawsze wracają. Ten fakt dostarcza mocnego argumentu prze- ciwnikom medycyny manualnej. Równowagę statyczną ogólną może poprawić lub nawet na powrót osiągnąć wyłącznie sam chory przez osobiste zaangażowanie się w proces leczniczy. Połączenie terapii stawowej z terapią mięśniową jest leczeniem opty- malnym, nie zawsze jednak możliwym z tego choćby powodu, że nie ma dostatecznej liczby terapeutów manualnych. Nie każdy chory może więc skorzystać z ich pomocy. Na szczęście nie zawsze jest to konieczne. Pośre- dnio, a więc poprzez terapię mięśniową, choć trwa to dłużej, można zdecydo- wanie zmniejszyć zaburzenia ruchomości stawowej. Droga odwrotna jest natomiast prawie niemożliwa. Odzyskiwanie równowagi statycznej miejsco- wej za pośrednictwem mięśni jest leczeniem kompleksowym, pracą od pod- staw dającą gwarancję wyleczenia, co oznacza postawienie skutecznej zapo- ry nawrotom choroby. Leczenie dolegliwości odkręgosłupowych jest trudne. Wysiłek ten by- wa jednak sowicie wynagradzany, gdy trwające czasami przez dziesięciole- cia dolegliwości zaczynają maleć i ustępują całkowicie. Najważniejsze w tym procesie jest to, że znika poczucie bezradności, niemocy i lęku przed przy- szłością. Aby móc tego dokonać, trzeba wiedzieć, co robić. W tym celu powstała ta książka oraz ponad dwugodzinny profesjonalny film pt. Życie bez bólu. Książka i film stanowią efektywnie uzupełniającą się całość. Zawarty w książce materiał podzielony został na dwie części. W części pierwszej opisano najczęściej spotykane zespoły zaburzeń czynnościowych na- rządów ruchu z próbą wyjaśnienia mechanizmów ich powstawania. Znajduje się tam także krótka charakterystyka dolegliwości swoistych dla omawianego zespołu zaburzeń (rozdz. l i 3). Rozdziały te opracowane zostały na teoretycz- nych podstawach medycyny manualnej oraz w dużej części na bazie własnych doświadczeń terapeutycznych. Prezentują więc inne od akademickiego stano- wisko w kwestii badania, diagnozy oraz leczenia tzw. dolegliwości odkręgosłu- powych. Terapeuci, a więc lekarze lub rehabilitanci, powinni zaznajomić się z tym materiałem, jeśli chcą wnieść coś nowego do swojej pracy. Rozdziały te napisane zostały jednak także z myślą o pacjencie oraz o tzw. osobie pomagającej, czyli o chorym i kimś z jego najbliższego otoczenia. Są to osoby najżywotniej zainteresowane chorobą oraz jej leczeniem. Dobrze byłoby, gdyby one również spróbowały wynieść jakąś korzyść z tej lektury. Jednakże chory (i jego otoczenie), który nie ma ani czasu, ani kwalifikacji, ani ochoty na zgłębianie zawartych tam wiadomości, może tę część książki tylko przeczytać, nie siląc się na zrozumienie i zapamiętanie całego materia- łu. Choć z pewnością znajdzie tam takie informacje, które żywo przypomną mu jego sytuację zdrowotną. Chorzy cierpiący na cały zespół objawów i dolegliwości związanych ze zwyrodnieniem stawów biodrowych powinni przyswoić sobie wszystko, co zostało napisane o stawie biodrowym w obydwu częściach książki. W filmie poświęcono temu problemowi sekwencję - zwaną dalej umownie pokazem - numer 9 (numer każdego pokazu znajduje się w prawym górnym rogu ekranu). W części drugiej omówiono sposoby praktycznego postępowania auto- terapeutycznego .w dolegliwościach odkręgosłupowych zarówno w stanach ostrych, jak i przewlekłych. Omówiono także zasady zapobiegania tym dole- gliwościom. Początek postępowania autoterapeutycznego uzależniamy od stanu ru- chomości naszego kręgosłupa. Badania ruchomości kręgosłupa w stanach chronicznych, o niewielkim nasileniu bólu, opisano w rozdz. 4.1.2; dla stanów o ostrym przebiegu dolegliwości - w rozdz. 6.1.1. W autoterapii bólów i innych dolegliwości odkręgosłupowych stosuje- my kolejne etapy leczenia. W pierwszym etapie należy uwolnić wszystkie ruchy kręgosłupa od bólu. Najlepszą z technik autoterapeutycznych w tej fazie są tzw. mobilizacje czynne kręgosłupa, opisane w rozdz. 4. Praktyczne zastosowanie autoterapii w stanach ostrych dolegliwości bólowych zilustro- wano na filmie w pokazach 1-6. Drugim etapem walki z bólem i innymi dolegliwościami jest praca nad poprawieniem elastyczności mięśni. Tutaj niezastąpiona okazuje się poizo- 13 metryczna relaksacja mięśni opisana w rozdz. 5.2.1. Na filmie problemy z tym związane przedstawiono w części trzeciej w pokazach 10-32. Należy zaznaczyć, że przy wielu dolegliwościach kręgosłup pozostaje wolny od bólu. Chory może wykonywać dowolne ruchy tułowiem, dowolne ruchy szyją i głową, pozostawać w dowolnych pozycjach i nie odczuwa żadnego związku tych ruchów lub pozycji ze swoimi dolegliwościami. W takim przypadku od razu rozpoczynamy autoterapię od etapu drugiego - od poizometrycznej relaksacji mięśni. Temu etapowi autoterapii poświęcony jest cały rozdz. 5. Trzeci etap postępowania autoterapeutycznego to odzyskiwanie równowagi statycznej ogólnej, któremu poświęcony jest rozdz. 5.2. Osiąg- nięcie pełnej równowagi statycznej nastąpi wówczas, gdy uzyskamy tzw. normę w zakresach ruchomości omawianych we wszystkich ćwiczeniach z zastosowaniem poizometrycznej relaksacji mięśni (rozdz. 5.3. i 5.4). To połowa sukcesu. Druga część walki o równowagę statyczną to trening wzmacniający (siłowy) mięśni osłabionych w poszczególnych typach nie- równowagi statycznej, opisany w rozdz.: 5.2.2; 5.4.2; 5.4.3; 5.4.5, a na filmie dotyczy tego pokaz 32. Zaprzestanie autoterapii na poziomie zwal- czenia dolegliwości nie daje gwarancji, że nie będzie nawrotów. Wyłącznie odzyskanie, a następnie utrzymywanie pełnej równo- wagi statycznej zapewnia wyleczenie i zachowanie zdrowia. Innym rodzajem nierównowagi statycznej jest tzw. skręcenie lub skoś- ność miednicy. Składają się na to zablokowania w stawach krzyżowo-biodro- wych, a jednym ze skutków i objawów tych zaburzeń jest pozorna nierów- ność w długości kończyn dolnych. Powstaje cały zespół dysfunkcji, bardzo ważny w patologii dolegliwości odkręgosłupowych, opisany w rozdz. 9. Osobnej uwagi wymaga leczenie stanów ostrych dolegliwości bólowych i innych. Celem postępowania leczniczego w tych stanach jest wyjście z kryzysu. Jest to jedyny moment, gdy można uznać za fizjologicznie uzasa- dnione stosowanie farmakoterapii. Uważam jednak, że i w takich przypad- kach podstawową rolę powinno odgrywać specyficzne postępowanie auto- terapeutyczne, któremu poświęcony jest cały rozdz. 6 oraz część I filmu. Jeśli bóle umiejscowione są w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, mied- nicy i kończynach dolnych, a niektóre ruchy lub pozycje tułowia powodują promieniowanie bólu w dół i zwiększają go, wówczas postępowanie auto- terapeutyczne powinno przebiegać według wskazań zawartych w rozdz. 6.1. Warto przy tym zaznajomić się z zasadami mobilizacji czynnych kręgosłupa opisanymi w rozdz. 4, szczególnie 4.1.4. Film wyjaśnia to w pokazach 1-3. Możliwe, że w stanach ostrych dolegliwości bólowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wszystkie ruchy tułowia będą bezbolesne. Postępo- wanie autoterapeutyczne wygląda wówczas nieco inaczej. Opisano je w rozdz. 6.2. Jednocześnie można pokusić się o próbę zastosowania poizome- trycznej relaksacji mięśni z pracą na zanikanie bólu, jak opisano to w rozdz. 14 5.1.3. Jest bardzo prawdopodobne, że przyniesie ona wyraźną zmianę na korzyść. W rozdziale 6.3 opisano postępowanie w stanach ostrych dolegliwości bólowych w rejonie międzyłopatkowym (pokaz 4 i 5 na filmie). Wiele trudnych do leczenia stanów ostrych dolegliwości bólowych wy- stępuje w rejonie szyjno-barkowym. Z zaburzeń czynnościowych tego obsza- ru powstają dolegliwości kończyn górnych, głowy, a także tułowia. Zasady samodzielnego wychodzenia ze stanów ostrych dolegliwości tego rejonu oma- wia rozdz. 6.4 oraz pokaz 6 na filmie. Zaburzenia czynnościowe stawu biodrowego mogą być przyczyną wszy- stkich dolegliwości ciała pochodzenia czynnościowego. Mogą powodować dole- gliwości stopy, podudzia, kolana, uda, biodra, krzyża, lędźwi, a nawet dolegli- wości migrenowe i inne. Zatem zawsze należy zbadać ten największy staw ciała i ewentualnie usprawnić jego funkcję. Zagadnieniu temu poświęcone są rozdz.: 3.1.1.3; 3.1.1.4; 5.3.7, a także pokaz 9. Niezaprzeczalnie destrukcyjny wpływ w dolegliwościach odkręgosłu- powych ma stres psychiczny. W sposób bezwzględny wykorzystuje on istnie- jące w ciele miejsca o zmniejszonej odporności na przeciążenie. Poprzez te miejsca lokuje się w narządach ruchu wywołując przeróżne dolegliwości. Problemowi skutków psychogennych poświęcony został rozdz. 3.3. Równocześnie z podjęciem leczenia dolegliwości odkręgosłupowych po- winniśmy natychmiast zaniechać powtarzania błędów, które stały się jedną z głównych przyczyn ich pojawienia się, jak niefizjologiczne postawy ciała podczas pracy czy odpoczynku, niedobory ruchu - siedząco-leżący tryb życia itp. Profilaktykę omówiono w rozdz. 10. Film Życie bez bólu składa się z trzech części. Część I poświęcona jest autoterapii stanów ostrych dolegliwości bólowych kręgosłupa, tułowia i koń- czyn (pokazy 1-6). W części II omówiono i pokazano autoterapię tzw. dole- gliwości migrenowo-wegetatywnych. Jak ważny i trudny do leczenia jest to problem, najlepiej wiedzą sami chorzy, a także neurolodzy, interniści, psy- chiatrzy, laryngolodzy itd. (pokazy 7-9). Część III ilustruje dolegliwości, które pojawiają się z powodu przeciążenia statycznego mięśni i innych tka- nek okołostawowych. Dolegliwości te można wyleczyć wyłącznie poprzez autoterapię. I o tym szczegółowo mówią pokazy 10-32. Informacje o dystry- bucji filmu zamieszczono na końcu książki. CZĘŚĆ PIERWSZA Zespoły zaburzeń czynnościowych narządów ruchu Rozdział 1' Zaburzenia czynności ruchowych stawów kręgosłupa oraz stawów kończyn 1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów, równowaga statyczna stawów i mięśni Medycyna ręczna może leczyć jedynie zaburzenia czynności ruchowych stawów ciała typu odwracalnego. Mają one pośredni lub bezpośredni związek z wszystkimi naturalnymi czynnościami organizmu, a także z jego chorobami i niedomaganiami, w których nie stwierdza się przyczyn organi- cznych choroby. Można zatem z bardzo dużym przybliżeniem powiedzieć, że blokady poszczególnych stawów, np. kręgosłupa, są swoiste dla wielu czyn- nościowych chorób naszego organizmu. I odwrotnie, zaburzenia czynności ruchowych stawów powodują wiele, niekiedy bardzo poważnych oraz trud- nych w leczeniu, dolegliwości i chorób. 1.1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów Każdy zdrowy staw ma dwie możliwości ruchu: fizjologiczną oraz parafizjo- logiczną. Ruchomość fizjologiczna to możliwość wykonywania przez każdego zdrowego człowieka bez zakłóceń w sposób dowolny i samodzielnie np. czynne- go zginania i prostowania palców rąk, łokcia, kolana, zginania, prostowania oraz skrętów tułowia, głowy itp. Ruchomość parafizjologiczna polega na możli- wości wykonania w stawie ruchu biernego (np. przy pomocy drugiego człowie- ka) w kierunkach niefizjologicznych. Do ruchów takich należą: przesuwanie kości tworzących staw boczno-boczne (rys. l), przednio-tylne, rotacje, rozciąga- nia, sprężynowanie w zginaniu bocznym itp. Na przykład w stawach mię- dzypaliczkowych rąk, kolanowych, w stawach kręgosłupa i innych. Ruchy te, nazwane „grą ślizgu stawowego", nie są możliwe do wykonania w sposób czynny, za pomocą własnych mięśni. Ograniczenie lub zanik gry ślizgu stawo- wego prowadzi do najróżnorodniejszych i często zaskakujących konsekwencji. Gra stawowa jest niezbędna dla każdego zdrowego stawu. Zaburzenie czynności ruchowej stawu polega więc przede wszystkim na ograniczeniu lub zaniknięciu gry ślizgu stawowego, czyli na blokadzie stawu. Ogranicze- nie gry ślizgu stawowego jest zawsze pierwotne w stosunku do zaburzenia ruchu fizjologicznego. Ograniczenie (bolesne lub niebolesne) ruchomości fi- zjologicznej w stawie pojawia się zawsze po uprzednim zaburzeniu gry śliz- gu stawowego. Leczenie stawu, zablokowanego w sposób odwracalny, polega przeto głównie na przywróceniu normalnej gry ślizgu stawowego. X kierunek wykonania ruchu kierunek przeciwległego nacisku fiksacyjnego fiksacja niemanualna Rys. l. Gra ślizgu stawowego — ruchy parafizjologiczne w stawie międzypaliczkowym wg Sachse'a: a - przesuwanie boczno-boczne; b - sprężynowanie boczne; c - rotacja 1.1.2. Równowaga statyczna stawów i mięśni. Blokada stawu Blokada stawu nigdy nie przebiega samotnie i w izolacji. W tkance łącznej otaczającej staw (więzadła, ścięgna, torebka stawowa) znajdują się skupiska bogato unerwionych receptorów czucia głębokiego oraz receptorów bólu. Blo- kada powoduje, że część tej tkanki pozostaje w stanie chronicznego napięcia, a część w stanie ciągłego rozluźnienia, przesyłając do centralnego układu nerwowego nieprawdziwe informacje o położeniu danego stawu. Stan taki jest istotą nierównowagi statycznej. Spotykany jest w 90% zaburzeń ruchomości narządów ruchu. Ten rodzaj zaburzeń omawia niniejsza książka. W tłumaczeniu na język praktyczny polega on na nadmiernym na- pięciu większości mięśni ciała (np. kończyn dolnych, karku i innych) oraz na jednoczesnym nadmiernym osłabieniu, a nawet zwiotczeniu innych mięśni (np. brzucha, szyi itp.). Innym rodzajem nierównowagi statycznej jest ogólne nadmierne rozluźnienie i zwiotczenie tkanek okołostawowych. Nazywamy to nadruchomością (3.1.3). 20 Mechanizm blokady stawowej nie został jak dotąd wyczerpująco wy- jaśniony. Z pewnością dotyczy ona zarówno samego stawu jako jednostki czynnościowo-strukturalnej, jak i tkanek okołostawowych, w równej mierze mięśni co tkanki łącznej. Skutki takiej blokady następują w procesie rozwo- jowym zaburzenia najczęściej w określonej kolejności. Najpierw następuje ograniczenie lub nawet zniesienie gry ślizgu stawowego. Można to stwierdzić tylko odpowiednim badaniem manual- nym. W okresie tym najczęściej nie wy stępuj ą wyraźne dolegliwości. Przy trwającym zaburzeniu występuje przeciążeniowe podrażnienie tkanki łącznej, a potem także mięśniowej (1.2). Pojawiają się bóle lub/oraz inne dolegliwości, czasem nagle przyjmując formy stanów ostrych. Podrażnienie przeciążeniowe może wywołać na poziomie kręgosłupa podrażnienie korzeniowe z jego wszelkimi konsekwencjami (lumbago, do- rsalgia, ischias, dyskopatia). Długotrwałe zaburzenia czynnościowe mogą wywołać szereg zmian, które można już zakwalifikować do chorób organiczno-strukturalnych. Efektem bezspornym są tutaj np. zwyrodnienia stawów typu przeciąże- niowego w narządach ruchu, a w narządach wewnętrznych np. choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, jelita grubego, zapalenie woreczka żółciowego, zaburzenia w wydalaniu moczu i kału oraz wiele innych. Ogólnie zatem można stwierdzić, że: w blokadzie bierze udział pojedynczy staw lub pewna ich licz- ba oraz tkanki okołostawowe. Z faktu tego wynika podstawowa dyrektywa do leczenia dysfunkcji narządów ruchu: Terapię możemy podzielić na cześć „stawową" oraz część „mięśniową". Część leczenia „stawowego" wykonać może efektywniej terapeuta ma- nualny, ale część „mięśniową" musi wykonać pacjent osobiście. Obie części pozostają w ścisłym fizjologicznym związku z sobą i nie da się ich rozdzielić. Fachowo wykonane odblokowanie stawu poprawia ogólny stan chorego niekiedy niezwykle efektownie; często ból lub inna dolegliwość nagle znika lub wyraźnie maleje. Stąd bierze się niezwykła sława zabiegów kręgarskich jak i samych kręgarzy. Tu trzeba dodać, iż do odblokowania (jak i zresztą do zablokowania) stawu może dochodzić także zupełnie przypadkowo, wskutek np. upadku, gwałtownego i niekon- trolowanego ruchu tułowiem, kończyną itp. Cechę przypadkowości noszą również zabiegi kręgarskie. Odblokowanie stawu, choć poprawia stan chorego, nie wnosi zasadni- czych korzyści w obrębie nierównowagi statycznej tkanek okołostawowych, a szczególnie mięśni. 21 Trwała poprawa, a następnie wyleczenie jest możliwe wyłącznie przez osobiste zaangażowanie się chorego w ukierunkowany proces terapeutyczny, którego celem jest od- zyskanie, a następnie utrzymywanie statycznej równowagi mięśniowej. Do dokonania tego potrzebna jest pewna wiedza na temat zaburzeń ruchomości niektórych rejonów własnego ciała i taką wiedzę przekazuje ta książka. Przywracanie statycznej równowagi mięśniowej jest procesem długo- trwałym i czasem dość absorbującym, niezbędnym jednak do osiągnięcia pełnego sukcesu terapeutycznego. Mechanizm blokady nabiera szczególnego znaczenia w przypadku ma- łych stawów kręgosłupa, tzn. stawów międzywyrostkowych (stawów tyl- nych). Maigne nazwał to małym uszkodzeniem międzykręgowym (3.2.1). Skutki zaburzeń równowagi statycznej stawów oraz mięśni opisane zostaną w rozdziałach poświęconych charakterystyce zespołów przeciążenio- wych (3.1), korzeniowych (3.2) i psychogennych (3.3). 1.2. Podrażnienie tkanki łącznej i mięśniowej, okostnej oraz skóry i tkanki podskórnej Nierównowaga statyczna mięśni i stawów wywołuje swoisty stan tkanek ota- czających staw. Rozumienie tego stanu ma kluczowe znaczenie dla postępo- wania terapeutycznego. W narządach ruchu spotykamy trzy rodzaje podraż- nienia bezpośrednio związanego z zaburzeniem równowagi statycznej: podraż- nienie tkanki łącznej, podrażnienie tkanki mięśniowej, podrażnienie okostnej. Do podrażnienia pośredniego dochodzi poprzez nerwy obwodowe. Spowodowa- ne ono jest mechanicznym uciskiem korzenia lub gałęzi rdzeniowych. Daje to ból promieniujący, zaburzenie czucia skórnego w postaci niedoczulicy lub zna- cznie częściej przeczulicy skóry, zaburzenie motoryki i inne. Może wyrażać się także bolesnością uciskową tkanki podskórnej wraz ze zmianami jej konsy- stencji wyczuwalnymi palpacyjnie. Podrażnienie objawia się pośrednio także dolegliwościami bardzo przypominającymi choroby narządów wewnętrznych. Dają o sobie znać np. bóle „nerkowe", „wątrobowe", „żołądkowe", „sercowe" itp., mimo iż lekarskie badania specjalistyczne wykluczają istnienie rzeczywi- stej choroby organicznej danego narządu. W obu rodzajach podrażnienia przyczyną pierwotną jest zawsze zabu- rzenie równowagi statycznej jednego lub wielu stawów kręgosłupa, a często także stawów aparatu podporowego (miednicy). W diagnostyce rutynowej stan ten określa się na ogół jako „zapalenie". Nie wywołuje on jednak ogólnej reakcji odpornościowej organizmu, chara- 22 kterystycznej dla rzeczywistych stanów zapalnych z przyczyn organicznych. Ponadto bardzo często ustępuje natychmiast lub znacznie zmniejsza się jego natężenie po dobrze ukierunkowanym i skutecznie wykonanym zabiegu ręcznym. Już tylko te dwa fakty: negatywny wynik specjalistycznych badań laboratoryjnych oraz szybkie znikanie bólu i objawów „zapalenia" po dobrze przeprowadzonym zabiegu manualnym świadczą, że to nie jest stan zapalny. Można byłoby z pewnym przybliżeniem mówić o zapaleniu, gdy dolegliwości objawiają się uciskiem na korzenie nerwowe, jak np. zapalenie wielonerwo- we, zapalenie nerwu kulszowego itp. Ale jak ten stan zdefiniować, gdy dolegli- wościom nie towarzyszy ucisk korzenia nerwowego? Występują również przy tym stany ostre! Zjawisko to od dawna znane jest w medycynie ręcznej. W literaturze fachowej nosi miano: pseudozapalenia, zapalenia miejscowego i wiele innych. Tutaj, ze względów praktycznych, stany te zostały nazwane podrażnieniem. Wskutek nierównowagi statycznej dochodzi do miej- scowego lub odcinkowego przeciążenia statycznego tkanek, do zaburzeń unerwienia i odżywiania okolicy poddanej przeciążeniu. Powstaje wówczas podrażnienie, któremu przede wszystkim ulega tkanka łączna (torebka sta- wowa, więzadla, ścięgna), mięśnie, a także okostna. 1.2.1. Podrażnienie tkanki łącznej okołostawowej W zespołach przeciążeniowych kręgosłupa podrażnieniu ulegają przede wszystkim torebki stawowe, więzadła międzykolcowe i więzadła nadkolcowe kręgosłupa oraz więzadła i chrząstkozrosty miednicy. Najczęściej dochodzi do podrażnienia bez zmian anatomicznych i strukturalnych. Miejscowe lub odcinkowe zaburzenie równowagi statycznej stawów powoduje długotrwałe chroniczne napięcie pewnej części tkanki włóknistej okołostawowej. Jest ona wtedy poddawana ciągłemu rozciąganiu lub nieprzerwanemu ściskaniu. Na- zywa się to miejscowym lub odcinkowym przeciążeniem tkanki. Może być ono powodowane np. niewłaściwymi postawami ciała, co zostanie opisane w dalszych rozdziałach. Miejscowe lub odcinkowe, początkowo niewinne prze- ciążenia powodują mikrourazy tkanki łącznej. Jednakże ich wielomiesięczne czy wieloletnie sumowanie się doprowadza w pewnym momencie do prze- kroczenia progu pobudliwości bólowej. Najczęściej dochodzi do tego w miej- scach o zmniejszonej odporności na przeciążenia, co ma związek z indywidu- alnymi cechami wrodzonymi i rozwojowymi narządów ruchu. Początkowo ból w więzadłach i torebkach stawowych wywołuje tylko ucisk, np. palcem czy podczas leżenia na twardym podłożu. Ból uciskowy — bierny — przeradza się w ból czynny samoistny. Od tego momentu zaczynają się kłopoty. Ból czynny samoistny, początkowo niewielki, może trwać lata- mi, mijać i powracać. Z biegiem lat zawsze rośnie i przeradza się w okresowe ciężkie kryzysy. Mogą też wystąpić dolegliwości bólowe o charakterze napa- 23 dowym: powstają nagle i zawsze mają ciężki, ostry przebieg. Niekiedy są tylko miejscowe, częściej jednak promieniujące, mają źródło w podrażnienie więzadeł lub torebek stawowych. W takich razach promieniowanie boli bardzo przypomina promieniowanie przy ucisku na korzeń nerwowy (3.1.1). Taki stan rozpoznawany jest jako zespół korzeniowy i zgodnie z tyn leczony. Nie trzeba dodawać, że postępowanie takie bywa mało skuteczne alb( zgoła nieskuteczne. W miarę trwania podrażnienia można zaobserwować ob niżanie się progu pobudliwości bólowej. Coraz mniejsze bodźce wywołują córa; większy ból. Powstaje mechanizm samopodtrzymujący ból, który czasem do prowadza nawet do ostrego kryzysu. Podrażnienie może przemieszczać si( także w bezpośrednie sąsiedztwo źródła bólu oraz w odległe od niego rejony np. ból pięty z podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowego (3.1.1.1; 5.3.2). 1.2.2. Podrażnienie mięśni Do podrażnienia tkanki mięśniowej dochodzi z różnych powodów. Najczęstsze przyczyny zostaną omówione w rozdziałach poświęconych zespołom przeciąże- niowym (3.1), korzeniowym (3.2) i psychogennym (3.3). Podobnie jak w przy- padku tkanki łącznej, podrażnienie mięśni może być różne: od łagodnego; okresowego lub ciągłego po ostre, napadowe. Obserwuje się kilka skutków podrażnienia. Najpospolitszym jest ból, ale także przykurczę, skrócenia mięś- ni, wyczuwalne palpacyjnie zmiany w ich ciągłości, podwyższony tonus mięś- niowy. Charakterystyczne są także specyficzne cechy reagowania podrażnio- nych mięśni na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne (pogoda, przeciążenie fizycz- ne i psychiczne, obniżony próg pobudliwości bólowej itp.). 1.2.2.1. Ból Zawsze występującą cechą podrażnienia mięśni jest ból. Zazwyczaj nie jest on definiowany przez chorego jako ból mięśniowy, lecz jako ból np. biodra, kolana, krzyża, karku, głowy, pleców, ramienia itp. Dopiero odpowiednim badaniem ręcznym można stwierdzić, że źródłem bólu jest mięsień lub jego część. Mięśnie bywają bolesne samoistnie, ale bolą też tylko przy ucisku, przy czynnych zmianach ich napięcia, podczas biernego rozciągania itp. W miarę trwania podrażnienia próg pobudliwości bólowej mięśni obniża się. Oznacza to, że coraz mniejszy bodziec, np. ochłodzenie, nieostrożny ruch, zdenerwowanie wywołują bardzo silną, gwałtowną reakcję bólową. 1.2.2.2. Podwyższony tonus mięśniowy W mięśniu chronicznie przeciążonym, szczególnie przeciążonym statycznie, w tym także psychogennie, zazwyczaj stopniowo zwiększa się napięcie spo- czynkowe. Łatwiej się kurczy, trudniej rozluźnia i relaksuje. Rośnie aktyw- 24 ność, nadpobudliwość mięśnia. W połączeniu z długotrwałym działaniem stresu psychicznego dochodzi do sytuacji, gdy niektóre mięśnie „napinają się same", co chory odczuwa jako niezależne od niego męczące napięcie. Istotny przy tym jest fakt, że tonus spoczynkowy mięśni jest zawsze ściśle związany z ogólnym napięciem układu nerwowego człowieka. Występu- je tu ścisła i wprost proporcjonalna zależność pomiędzy tymi dwoma układa- mi. Narastanie stresu psychicznego, szczególnie o podłożu lękowym, zwiększa napięcie spoczynkowe mięśni. Zostanie to szerzej opisane w rozdziale o zespo- łach psychogennych (3.3). Możliwa jest też droga odwrotna: podwyższony to- nus spoczynkowy mięśni wywołany innymi przyczynami (np. zaburzeniem sterowania nerwowego w zespołach korzeniowych, chronicznie aktywnym, czynnym utrzymywaniem równowagi statycznej, przyzwyczajeniami, pozą, „szpanowaniem" itp.) doprowadza do zanikania dowolnego, świadomego roz- luźnienia mięśni - relaksu. Z całą pewnością podwyższa to ogólne napięcie układu nerwowego, wzmagając mechanizm samopodtrzymujący zaburzenie, wpędzając chorych w błędne mniemanie, iż znaleźli się w sytuacji bez wyjścia. Z uświadomienia sobie roli i znaczenia tego związku wypływa podsta- wowy wniosek dla autoterapii: Poprzez mięśnie oddziałujemy niekiedy w istotny sposób na pewien zakres emocjonalności i odwrotnie: poprzez świadome obniżenie nadmiernego tonusu spoczynkowego można przy- wracać mięśniom ich równowagę statyczną. 1.2.2.3. Przeciążenia statyczne mięśni Normalna fizjologiczna praca mięśnia polega na jego kurczeniu się i rozkur- czaniu. Jest to najbardziej rozpowszechniony typ pracy mięśni w świecie zwierzęcym. Zawsze po fazie skurczu następuje faza rozkurczu mięśnia. Wykonuje on nie tylko czynności napędzające bierną część narządów ruchu, ale także wspomaga przepływ krwi spełniając rolę jakby „drugiego serca". Ten typ pracy, najbardziej fizjologicznej i naturalnej, nazywa się pracą izo- toniczną mięśni. Występuje przy wszystkich ruchach czynnych (np. biega- nie, pływanie itp.). Istnieją jednak różnorodne okoliczności zmuszające na- sze mięśnie do pracy w stałym napięciu, bez ich rozciągania i rozluźniania. Jest to praca izometryczna. Podczas pracy izometrycznej mięsień znajduje się w ciągłym napięciu bez zmiany długości. Dłuższa faza skurczu, brak fazy rozkurczu to chara- kterystyczny dla niej stan. Brak fazy rozkurczu wydatnie utrudnia przepływ krwi, upośledza czynność mięśnia w jego funkcji „drugiego serca". Wywołuje ponadto szereg negatywnych skutków. Pracę izometryczna mięśni, którą wykonują one przez dłuższy czas, będziemy dalej nazywać przeciążeniem statycznym mięśni. 25 W świecie zwierzęcym ten typ pracy mięśni jest o wiele rzadziej spoty- kany aniżeli u ludzi; występuje na krótko, np. na czatach, podczas nasłuchi- wania, obserwacji, oczekiwania na walkę lub atak. W takich wypadkach spoczynkowy tonus mięśniowy znacznie się podnosi, przyspiesza akcja ser- ca, rośnie ciśnienie tętnicze krwi. W ciele zwierzęcia zachodzą procesy przy- gotowujące je do walki lub ucieczki. Owo silne napięcie całego organizmu rozładowuje się gwałtownie w ucieczce, pogoni lub walce. Psychogenne przeciążenia statyczne mięśni U człowieka cywilizowanego rozładowanie potencjału na sposób zwierzęcy jest często niemożliwe. Urzędnik, uczeń, student nie mogą stoczyć walki ze swoim zwierzchnikiem ani od niego uciec. Nagromadzony w stresie poten- cjał energetyczny nie ma ujścia, nie rozładowuje się - imploduje, czyli eks- ploduje do wewnątrz, czyniąc organizmowi różne szkody. W mięśniach prze- radza się w podwyższony tonus spoczynkowy utrwalony wytworzonym odru- chem warunkowym, ale nie tylko. To ciągłe nadmierne napięcie powoduje, że między innymi np. w przeciwstawianie się siłom przyciągania ziemskiego wkładamy o wiele więcej energii i napięcia, aniżeli jest to konieczne. Ruchy nasze z biegiem lat tracą elastyczność, niektóre mięśnie kurczą się, a na- stępnie skracają. Tak w najogólniejszym zarysie przeciążenie psychogenne przeradza się w przeciążenie statyczne mięśni, ścięgien, więzadeł i stawów. Miejscowe przeciążenie statyczne mięśni Wcześniej (1.1.2) wspomniano już, że zaburzenie równowagi statycznej sta- wu doprowadza do asymetrii napięcia tkanki łącznej otaczającej staw. Z tkanki tej biegną impulsy nerwowe do ośrodków ruchowych centralnego układu nerwowego, informujące o zagrożeniu stawu. Z ośrodków w odpowie- dzi wychodzą „rozkazy" do mięśni okołostawowych, celem przywrócenia za- burzonej równowagi. Tak więc w początkowej fazie zaburzenia równowaga statyczna stawu może zostać przywrócona i jakiś czas utrzymana kosztem odpowiedniego napięcia mięśni okołostawowych. W pracy owych mięśni przeważa napięcie o charakterze izometrycznym. Z tego powodu „sztuczne" stabilizowanie stawu poprzez mięśnie ma charakter tylko czasowy, przej- ściowy. Powstają miejsca o zmniejszonej odporności na przeciążenie, zróżni- cowane indywidualnie, zależne od cech dziedzicznych, warunków rozwojo- wych i nabytych (urazy, mikrourazy, choroby). To są miejsca lub obszary pierwszej bolesności i pierwszych problemów - małych, niedostrzegalnych i dlatego nie docenianych. Dzieci dzięki elastyczności i większej odporności na przeciążenie mogą nie odczuwać żadnych dolegliwości (10.1). Gdyby tę elastyczność zachowały i utrzymywały przez całe życie, nie cierpiałyby w wieku dojrzałym. Jeśli jed- nak owe dolegliwości już występują, terapia domowa i trening muszą być w 26 sposób odpowiedni ukierunkowane. W przeciwnym razie będą albo obojętne, albo wręcz szkodliwe. Zdolności adaptacji organizmu do miejscowego przeciążenia statyczne- go mięśni znacznie maleją, szczególnie u ludzi prowadzących siedzący tryb życia. Maleją także u pracujących fizycznie czy nawet uprawiających sport. Gdy przeciążenie zewnętrzne przypadkowo (w sposób nieuświadomiony) su- mować się będzie z przeciążeniem wywołanym nierównowagą statyczną, ból i niesprawność zawsze dadzą o sobie znać. To tylko kwestia czasu. Anty grawitacyjne przeciążenia statyczne mięsni Przeciążenie statyczne mięśni spowodowane przyciąganiem ziemskim nale- ży do najczęstszych. Prawie wszystkie zaburzenia czynności ruchowych są z nim związane. Owo przeciążenie łączy się ściśle z postawami ciała wobec przyciągania ziemskiego; obojętnie czy są one zdeterminowane niefizjologi- czną (niechlujną) postawą przy pracy, podczas nauki lub odpoczynku, czy też niefizjologiczną postawą wynikającą z zaburzeń psychogennych. Przecią- żenie tego typu jest powszechne, poświęcone mu więc zostały podstawowe rozdziały książki (3; 4; 5). Przeciążenia mięśniowe psychogenne, miejscowe i anty grawitacyjne prawie zawsze występują wspólnie. Różny jest tylko ich udział ilościowy jak i jakościowy w zaburzeniu. Bólowe przeciążenie statyczne mięśni Bólowe przeciążenie statyczne miewa różne źródła: miejscowe, odcinkowe i wieloodcinkowe, ale może nim być również ucisk na korzeń nerwowy. Wyni- ka niekiedy z bezpośredniego przeciążenia miejscowego lub ogólnego. Wszy- stkie wymienione źródła są swoistą reakcją na ból. Ból wywołuje odruchowy skurcz ochronny mięśni, skurcz z reguły zwiększa przeciążenie, zatem ból rośnie, a większy ból to większy skurcz. Powstaje patologiczny łuk odrucho- wy. Mięśnie popadają w stan ciągłego napięcia spastycznego ze znaczną przewagą napięcia o charakterze izometrycznym. 1.2.2.4. Skutki przeciążenia statycznego mięśni Fatalne skutki statycznego przeciążenia mięśni najczęściej nie są doceniane w rutynowym leczeniu, mimo że wywołują różnorodne i nierzadko ostre dolegliwości, które leczy się zazwyczaj bez zajmowania się mięśniami. Jednym z pierwszych skutków przeciążeń bywa zmęczenie, odczuwa- ne w całym ciele lub poszczególnych jego częściach. Przy dłuższych przecią- żeniach statycznych pojawiają się w mięśniach, nierównolegle do ich włókien, poprzecznie, skośnie, stwardnienia w postaci „sznurków", „sznurów", „ołówków" itp. Uciskając wzdłuż ich przebiegu można odnaleźć punkty maksymalnie bolesne- Z nich bardzo często promieniuje ból na pew- 27 na odległość, z którą anatomicznie dany mięsień nie ma już związku (rys. 2, 8, 9). Znaczenie punktów maksymalnie bolesnych w terapii ręcznej jest opisane w rozdziale o mobilizacjach uciskowych (7). Ten typ bólu wzmaga się wraz z napięciem emocjonalnym, przede wszystkim negatywnym. Relaks, rozluźnienie mięśni natychmiast może go złagodzić albo nawet znieść. Poizometryczna relaksacja mięśni (5.3) jest jedną z najskute- czniejszych technik medycyny ręcznej łagodzących ból i jed- nocześnie przywracających równowagę statyczną mięśniom. Chroniczne ponadnormalne zwiększenie napięcia mięśni doprowadza także nierzadko do objawów pseudoneurologicznych. Uciśnięcie nerwu (nerwów) biegnącego w mięśniu chronicznie nadmiernie napiętym może wywo- łać zaburzenia w unerwieniu zaopatrywanej przez ten nerw okolicy. Zwykle odczuwa się to jako mrowienie, cierpnięcie, zaburzenie czucia skórnego (naj- częściej niedoczulicę), drętwotę, odcinkowe osłabienie siły mięśni w niektórych ruchach itp. Są to objawy bardzo dokuczliwe i niepokojące chorego, a utrzymu- jące się niekiedy latami. Mijają w miarę przywracania mięśniom elastyczności. miejsce podrażnienia Rys. 2. Przykłady promieniowania bólu z podrażnionych mięśni (wg Maigne'a) Nadmierne napięcie przeciążonych statycznie mięśni wywołuje również zaburzenia krążenia. Utrudnia przede wszystkim krążenie żylne, a więc odprowadzanie produktów przemiany materii. Dochodzi do obrzęków, bólów, obniżenia temperatury kończyn (np. wiecznie zimne stopy). Objawy te sugerują chorobę organiczną naczyń, ale w takich przypadkach leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne. Jednakże zawsze, gdy istnieje podejrze- nie choroby organicznej naczyń, należy poddać się badaniom lekarskim. Długotrwale zwiększone napięcie mięśni doprowadza do ograniczenia gry ślizgu stawowego, a potem blokady stawów. Przeciążenie stawów (kola- 28 nowych, biodrowych, łokciowych, małych stawów kręgosłupa) jest naj- częstszą przyczyną ich zwyrodnienia. Przy zablokowaniu małych stawów kręgosłupa powstają różnorodne zespoły korzeniowe, co w następstwie m. in. zwiększa napięcia mięśni. Tworzy się w ten sposób patologiczny mecha- nizm samopodtrzymujący. Dla chorego, który nie rozumie owego mechani- zmu, to sytuacja bez wyjścia, ponieważ dolegliwości będą utrzymywać się i stopniowo narastać przez całe życie. Leczenie farmakologiczne i fizykote- rapeutyczne nie wystarcza. Zamknięty krąg może przerwać tylko przy- wrócenie równowagi statycznej mięśniom i stawom poprzez ukierunkowany zabieg stawowy i odpowiednio dobraną gimnastykę. Na każdy ruch poszczególnych części ciała składa się skurcz odpo- wiednich mięśni i odruchowy rozkurcz ich antagonistów. Na przykład przy zginaniu łokcia kurczą się jego zginacze i jednocześnie rozkurczają prostow- niki. Jeśli jakaś grupa mięśni pozostaje przez dłuższy czas (miesiące, lata) w chronicznym napięciu, to ich antagoniści, w myśl powyższej zasady, odru- chowo rozluźniają się i z czasem zaczynają słabnąć oraz wiotczeć. Ich aktyw- ność maleje proporcjonalnie do aktywności mięśni nadczynnych. Pogłębia to i utrwala nierównowagę statyczną narządów ruchu i doprowadza do najpo- spolitszych i najczęściej spotykanych w naszej cywilizacji zespołów przecią- żeniowych (3.1; 4; 5). Trwające latami napięcie statyczne mięśni doprowadza w konsekwencji do ich skracania i włóknienia, czyli do procesów nieodwracalnych. Stan ten określany bywa w medycynie rutynowej jako reumatyzm zwyrodnieniowy tkanek miękkich (Sadowska-Wróblewska), a leczy się go przede wszystkim farmakologicznie. Nawet ta faza procesu przeciążeniowego mięśni nadaje się do terapii niektórymi technikami medycyny ręcznej, głównie ukierunkowanej poizometrycznej relaksacji mięśni i mobilizacji uciskowych. Dalszymi skutkami przeciążeń statycznych mięśni są tzw. zaburzenia stereotypów ruchowych, zniedołężnienie, wyraźna utrata sprawności fizycznej pod każdym względem: siły mięśni, wytrzymałości, szybkości, gibkości, koor- dynacji ruchowej. Szybko zostają „zapomniane" stare umiejętności ruchowe. Ludzie sądzą, że wszystko to ma związek z wiekiem i szybkimi postępami procesu „starzenia się". Zupełnie niesłusznie skutki swoich zaniedbań prze- rzucają na naturę. A przecież człowiek został przez nią tak stworzony, że ma pełne możliwości doczekania sędziwego wieku bez bólów, z zupełną sprawno- ścią narządów ruchu. Trzeba tylko o tę sprawność umiejętnie zadbać. 1.2.3. Podrażnienie okostnej Podrażnienie okostnej objawia się bólem danego miejsca na kości. Ból ten na ogół obejmuje mały obszar ciała. Tworzą się także maksymalnie bolesne punkty okostnej, ale w przeciwieństwie do mięśniowych czy więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych nie promieniują one na odległość. Ból oko- stnej bywa czynny i doprowadza nawet do stanów ostrych, częściej jednak ujawnia się dopiero po uciśnięciu czy drażnieniu danego miejsca. Najczęstszą przyczyną bólu okostnej jest podrażnienie mięśni spowo- dowane przeciążeniem statycznym (w tym psychogennym) i odkorzenio- wym. Dlatego ból ów pojawia się najczęściej w okolicach przyczepo mięśni i ścięgien. Rzadziej spotyka się podrażnienie okostnej na skutek bezpośred- niego i długotrwałego ucisku kości (np. przez pasek, zapięcie od biustonosza, oparcie ulubionego krzesła). Istnieją charakterystyczne punkty, w których podrażnienie okostnej powstaje najczęściej. Są to między innymi: 1. Wyrostki kolczyste kręgosłupa. 2. Boczne powierzchnie kości piętowych oraz guzy piętowe. Podrażnie- nie mięśni płaszczkowatych przenosi się przez ścięgno Achillesa na piętę, której ból czasem może dokuczać bez bolesności ścięgna. Podrażnienie guzów piętowych najczęściej ma swój początek aż w więzadle krzyżowo-gu- zowym (3.1.1; 5.3.2). 3. Nadkłykcie kości ramieniowej. Podrażnienie ich okostnej odczuwa- ne jest jako ból kłykci, często rozpoznawane jako łokieć tenisisty (epicondyli- tis). Powstaje z przeciążenia mięśni przyczepiających się do kłykci, podraż- nienia korzeni nerwowych dolnego odcinka szyjnego oraz górnego piersiowe- go kręgosłupa. Okostna kłykci jest bardzo bolesna przy ucisku. Czasem bolesności tej towarzyszy osłabienie mięśni zginających lub prostujących rękę, a ruchy te są bardzo bolesne, niekiedy uniemożliwiają nawet pisanie. 4. Żebra. Podrażnieniu okostnej żeber towarzyszy większa lub mniej- sza bolesność mięśni oddechowych. Najczęściej jednak dochodzi do podraż- nienia okostnej żeber rzekomych w miejscach przyczepiania się mięśni skoś- nych brzucha wewnętrznych oraz czworobocznych lędźwi. 6. Kość ogonowa. Podrażnienie okostnej wraz w podrażnieniem okoli- cznych więzadeł i chrząstkozrostu doprowadza do bardzo uciążliwych dole- gliwości bólowych tej okolicy (3.1.1). Powstają one po urazach kości ogono- wej, a także jako efekt nierównowagi statycznej miednicy (9). 6. Mostek. Na dużej przestrzeni przyczepiają się do mostka mięśnie piersiowe większe. Z powodu częstych podrażnień niektórych ich części nie- rzadko dochodzi do bólów mostka w następstwie podrażnienia okostnej (3.1.2:5.4.4). 7. Kolce biodrowe oraz grzebienie biodrowe (rys. 3). Okostna kolców biodrowych tylnych górnych mogą podrażnić zaburzenia czynności rucho- wych stawów biodrowych i stawów krzyżowo-biodrowych, a także urazy, mikrourazy (np. po przewrotach w przód). Ból okostnej grzebienia biodrowe- go bywa skutkiem podrażnienia mięśni przyczepiających się do niego, jak również zaburzeń czynności ruchowych stawów biodrowych. Tak więc podrażnienie okostnej (z wyjątkiem chorób organicznych) najczęściej wynika z przeciążenia statycznego mięśni, podrażnienia korze- niowego, urazów i mikrourazów oraz zaburzenia czynności ruchowych 30 stawów kończyn. A zatem leczymy je jak zespoły przeciążeniowe, korzenio- we i psychogenne. 1.2.4. Podrażnienie skóry i tkanki podskórnej Podrażnienie skóry i tkanki podskórnej (z wyłączeniem chorób organicz- nych, pasożytniczych) związane jest zawsze z zablokowaniem odpowiednie- go segmentu kręgosłupa i naciskiem na gałęzie rdzeniowe, z których uner- wiany jest dany obszar skóry. Znajomość tej zależności przydaje się w diag- nozowaniu zespołów korzeniowych. Najbardziej znane są zaburzenia czucia skóry - przeczulica i niedoczulica. Jednak, jak wskazuje praktyka, znacznie częściej mamy do czynienia ze zmianami komórkowo-bólowymi (Maigne) w tkance podskórnej. W obszarach skóry unerwianych z zablokowanego seg- mentu tworzą się w tkance podskórnej zgrubienia w postaci ziaren pszenicy czy grochu, przypominające grudki tłuszczowe. Fałd skóry, trzymany mię- dzy palcami, wykazuje żywą bolesność w strefie podrażnienia. Sama tkanka podskórna rzadko boli. Reaguje dopiero uszczypnięta i zrolowana między palcami badającego. Chorzy skarżą się przy tym na bóle kości, bardzo przy- pominające bóle reumatyczne, w rejonie strefy komórkowo-bólowej. Odblo- kowanie odpowiedniego segmentu kręgosłupa z reguły zmniejsza lub znosi podrażnienie skóry i tkanki podskórnej. Szczegółowo zostanie to opisane w charakterystyce zespołów korzeniowych (4; 7). Rozdział 2 Wskazania i przeciwwskazania w terapii manualnej oraz autoterapii dolegliwości odkręgosłupowych 2.1. Wskazania. Zwyrodnienie stawów. Dyskopatia Szczegółowe wskazania do prowadzenia terapii ręcznej zaburzeń czynnościo wych narządów ruchu omawiają rozdziały charakteryzujące poszczególne ze społy zaburzeń: przeciążeniowych (3.1), korzeniowych (3.2) i psychogennycł (3,3). Najlepsze rezultaty daje terapia ręczna, a zatem także domowa, w zwal czaniu dolegliwości, które wynikają z odwracalnych zaburzeń czynno ści ruchowych narządów ruchu, a szczególnie kręgosłupa. Specjalistyczne ba dania lekarskie nie wykazują organicznych przyczyn owych chorób. Częste takie przypadki leczone są bez efektów całymi latami. Terapii ręcznej dobrz< poddają się pacjenci po wyleczeniu ciężkich chorób organicznych Leczy ona skutki naświetlań w chorobach nowotworowych, których proces został zatrzymany. Radioterapia wywołuje specyficzny zespół bólowy dobrz< poddający się terapii ręcznej oraz ukierunkowanej terapii domowej. Oczywi ście chorzy powinni znajdować się pod ścisłą i stałą kontrolą onkologów. Zalecana również bywa terapia ręczna przy zaburzeniach czynności c podłożu reumatycznym, ale tylko w okresach remisji stanów zapalnych i wyraźnego zmniejszenia bólu lub dolegliwości. Bywa jednak i tak, że stany zapalne znikają, a dolegliwości bólowe i inne pozostają. Świadczy to, iż wynikają one ze zwykłego podrażnienia tkanek. Takie stany również skute- cznie likwiduje terapia ręczna. O celowości terapii ręcznej można mówić także w przypadku chorych z trwałymi pourazowymi zmianami anatomicznymi. Oczywiście zmian takich nie podobna wyleczyć. Natomiast owa metoda skutecznie zwalcza zaburze- nia czynności ruchowych wywołane przez zmiany pourazowe w innych częściach aparatu ruchu. Podobne zastosowanie znajduje u chorych z wrodzonymi wadami na- rządów ruchu. W niektórych chorobach organicznych centralnego układu nerwowego wywołujących porażenia spastyczne mięśni, przede wszystkim mięśni kończyn, można zastosować poizometryczną relaksację mięśni. Powinna ona na stałe wejść do rutynowych zabiegów stosowanych w procesie rehabilitacyjnym. Dobrze poddają się badaniu manualnemu, a następnie ewentualnej te- rapii ręcznej wszystkie przypadki rekonwalescencji po leczeniach szpitalnych, a szczególnie po operacjach. Każde unieruchomienie chorego w łóżku przez dłuższy czas, a szczególnie narkoza i operacja, powodują z reguły zaburzenia czynności narządów ruchu - zwłaszcza w istniejących już miejscach o zmniej- szonej odporności na przeciążenia. Także stany po unieruchomieniach gipsowych kwalifikują się do tera- pii manualnej, a szczególnie do ukierunkowanej terapii domowej. Osobno należy poświęcić uwagę temu, co w diagnostyce rutynowej nazy- wa się zwyrodnieniem, zużyciem stawu, artrozą. Proces zwyrodnie- niowy zawsze doprowadza do zmian anatomicznych i strukturalnych w sta- wach. Owe zmiany, początkowo niewielkie, rosną w miarę upływu czasu, a w dodatku są dobrze widoczne na zdjęciach rentgenowskich. Proces zwyrodnie- niowy stawów ma różne przyczyny: urazy, mikrourazy, choroby organiczne (w tym procesy zapalne i rozpadowe), wady anatomiczne wrodzone, wady rozwo- jowe, nierównowaga statyczna i w konsekwencji przeciążenie pochodzenia wewnętrznego, przeciążenie zewnętrzne i inne. Najczęściej występującą przy- czyną zwyrodnienia jest mechaniczne przeciążenie stawów. Proces zwyrodnie- niowy wywołuje swoisty stan tkanek otaczających staw. Torebka stawowa, więzadła, ścięgna i mięśnie ulegają stężeniu wytwarzając wokół stawu nad- mierne napięcie. Każdy proces zwyrodnieniowy ogranicza, a potem znosi grę ślizgu stawowego. Nadmierne napięcie tkanek okołostawowych proces ten zdecydowanie przyspiesza. Ale, co najważniejsze, przez zmniejszenie napięcia można go także opóźnić lub zatrzymać (!), jeśli po odpowiedniej terapii ręcznej oraz autoterapii napięcie powróci do normy, a gra ślizgu stawowego wraz z równowagą statyczną zostanie przywrócona. Bóle nie są zazwyczaj proporcjonalne do zmian anatomicznych widocz- nych na obrazie rentgenowskim. Niekiedy u pacjentów odczuwających bar- dzo silne bóle stawów nie stwierdza się radiologicznie artrozy, czyli zmian anatomicznych stawu. W obrazie rentgenowskim innych spostrzegamy zna- czne zmiany zwyrodnieniowe, natomiast nie odczuwają oni bólów. Można więc powiedzieć, że przyczyną bólów są zmiany czynnościowe w tkankach miękkich otaczających staw. Tkanki te dobrze poddają się terapii ręcznej. Zmiany anatomiczne, jakie zaszły w stawie w procesie zwyrodnienio- wym (artrozą), są nieodwracalne. Pozostaną nawet po ustaniu dolegliwości. Będą dalej oddziaływać na narządy ruchu jako miejsca o zmniejszonej odpo- rności na przeciążenia. Natomiast możliwe jest częściowe lub całkowite od- tworzenie gry ślizgu stawowego i przywrócenie równowagi statycznej: odblo- kowanie stawu. Dlatego w terapii ręcznej nie dąży się do wyleczenia artrozy, 33 lecz do opanowania skutków zaburzeń czynności ruchowych stawu — artralgii. Zwyrodnienie stawów jest chorobą, z którą można walczyć stosując terapię ręczną. Mimo to cierpiącym pacjentom nadal stawia się diagnozę: ma pani (pan) zwyrodnienie kręgosłupa, trzeba się więc z tym na zawsze pogodzić. Zacytujmy w tym miejscu zdanie drą Schonbergera: „Zużycie (zwyrodnienie) - nowoczesna bajka. Niezliczonym moim pa- cjentom powiedziano: ich bóle pochodzą ze zużycia kręgosłupa (spondyloar- trozy). Abstrahując od tego, że u wielu pacjentów (cierpiących) zdjęcia rent- genowskie ani razu nie wykazały żadnego śladu zużycia lub drobne ślady tego stanu bywają źle interpretowane, muszę stwierdzić, że również w przy- padku znacznej spondyloartrozy ból nie był nią uwarunkowany, lecz właśnie blokadą". Proces zwyrodnieniowy kręgosłupa obejmuje także, choć stosunkowo rzadko, dyski międzykręgowe. Wskutek zmian degeneracyjnych oraz prze- ciążenia wewnętrznego i zewnętrznego, dochodzi czasem do wypukliny jądra miażdżystego, czyli „wypadnięcia" dysku i uciśnięcia na korzeń lub rdzeń nerwowy. Ogólnie przyjmuje się, że skutecznie wyleczyć dyskopatię można jedynie przez interwencję chirurgiczną. Są jednak pewne jej formy, które dobrze poddają się leczeniu ręcznemu, w tym przede wszystkim tera- pii domowej. Zagadnieniu temu poświęcony został rozdz. 6.1.3 i 4. 2.2. Przeciwwskazania Nie jest wskazana terapia manualna wszystkich chorób organicznych na- rządów ruchu oraz narządów wewnętrznych. Do nich należą choroby nowo- tworowe, gruźlica, zrzeszotnienie kości oraz wszystkie stany zapalne. Nie należy także leczyć tą metodą pourazowych zmian anatomicznych i struktu- ralnych w narządach ruchu, wrodzonych i rozwojowych deformacji na- rządów ruchu. Ponadto, jeśli istnieją podejrzenia organicznej choroby jakie- goś narządu, początek terapii domowej muszą poprzedzić badania lekarskie. Głównie chodzi tu o objawy przypominające symptomy chorób serca, nerek, wątroby, trzustki, narządów rodnych, jak również chorób naczyń krwionoś- nych oraz układu nerwowego. 2.3. Wiek chorego a terapia ręczna i autoterapia Terapię manualną zaburzeń czynności narządów ruchu można stosować u chorych w każdym wieku w myśl podstawowych zasad odwracalności zabu- rzeń oraz podstawowych wskazań i przeciwwskazań. 34 W wieku dziecięcym największą uwagę powinno się skierować na tzw. ukryte zaburzenia czynności ruchowych narządu ruchu, czyli profilaktykę. Takiemu badaniu oraz ewentualnej terapii powinno zostać poddane każde dziecko. Im wcześniej tym lepiej, jednak dopiero wtedy, gdy potrafi ono dobrze współpracować z terapeutą. Najlepszy jest wiek trzy do pięciu lat. Ze względu na wagę profilaktyki ukrytych zaburzeń narządów ruchu w wieku dziecięcym, problemowi temu poświęcono część rozdziału o profilakty- ce bólów i dolegliwości odkręgosłupowych (10). Bóle narządów ruchu u dzieci występują bardzo rzadko. Zawsze, gdy się pojawiają, trzeba sprawdzić, czy nie mają one przyczyn organicznych lub rozwojowych. W wieku młodzieńczym, gdy procesy wzrostu dobiegają końca, mogą pojawiać się już pierwsze dolegliwości w miejscach o zmniejszonej odporno- ści na przeciążenia. Ich terapia bywa trudniejsza i bardziej długotrwała aniżeli u pacjentów w wieku dorosłym. Okres największej aktywności zawodowej przynosi też największe ob- ciążenia i przeciążenia. Ludzie w tym wieku najczęściej odczuwają dolegli- wości związane z zaburzeniami narządów ruchu. Większości z nich można się skutecznie przeciwstawić nie tracąc zdolności do wydajnej pracy i zacho- wując zdrowie. U ludzi w starszym wieku zazwyczaj ulegają wyraźnemu ograniczeniu ruchy w stawach, dochodzi do przykurczów mięśniowych, a co za tym idzie - do różnych dolegliwości. Wynika to, jak wykazuje praktyka, nie tylko z procesów inwolucyjnych, ale także, a może przede wszystkim, z niewłaściwego sposobu bycia i życia. Miękkie i łagodne techniki terapii ręcznej z reguły zaskakująco łatwo przynoszą ludziom starszym dużą ulgę. Jest to dla nich często wielką zachętą do pracy w domu, której celem jest już nie tylko walka z bólem, ale dążenie do poprawienia sprawności ruchowej i podtrzymania zdrowia. Rozdziała Zaburzenia czynności ruchowych kręgosłupa i miednicy oraz wynikające z nich dolegliwości Z praktyki terapeutycznej zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa oraz stawów kończyn wynika podział na trzy zasadnicze zespoły: przeciążeniowy, korzeniowy i psychogenny. Oczywiście jest to podział w pewnym sensie umowny, ponieważ wszystkie dolegliwości i zaburzenia czynności rucho- wych wynikają zawsze ze swoistego przeciążenia miejscowego lub odcinko- wego narządów ruchu. Najczęstsza bezpośrednia przyczyna każdego podraż- nienia tkanki łącznej lub mięśniowej to nierównowaga statyczna i w efekcie mechaniczne przeciążenie tkanek - „czysta forma" przeciążenia. Dochodzi do niego z powodu niekorzystnego działania na narządy ruchu zewnętrz- nych oraz wewnętrznych czynników mechanicznych. Do czynników zewnę- trznych można zaliczyć np. ciężką pracę fizyczną, przyciąganie ziemskie w niewłaściwych statycznych postawach ciała. Czynnikami wewnętrznymi są np. wpływ chorób narządów wewnętrznych na narządy ruchu czy skutek stresu psychicznego. W tym przypadku przyczyną pierwotną podrażnienia może być czynnik psychogenny, ale przyczyną bezpośrednią nadal przecią- żenie mechaniczne (3.3). Przeciążenie i podrażnienie tkanki łącznej powodują też powstanie ze- społów korzeniowych, czyli dolegliwości powiązanych z uciskiem na korzeń nerwowy. Przeciążenie takie występuje w stawach kręgosłupa i prowadzi do tzw. małych uszkodzeń międzykręgowych (Maigne) oraz dyskopatii. Mecha- nizm ten zostanie również opisany dalej (3.2.1). 3.1. Zespoły przeciążeniowe kręgosłupa i miednicy W obrazie klinicznym zespołów przeciążeniowych nie znajdujemy naj- częściej dolegliwości wywołanych uciskiem na korzenie nerwowe. Ale ponie- 36 waż dolegliwości wynikające z podrażnienia ścięgien, więzadeł, torebek sta- wowych i mięśni (czyli przeciążeniowe) są bardzo podobne do dolegliwości odkorzeniowych, najczęściej diagnozuje się je rutynowo właśnie jako takie. Leczenie na podstawie tak postawionej diagnozy jest wówczas prawie całko- wicie nieskuteczne. Dlatego wydaje się konieczne przedstawienie bliższej charakterystyki najczęściej spotykanych zespołów przeciążeniowych, prze- biegających bez mechanicznego ucisku na korzenie nerwowe. Nazwane są one tutaj zespołami przeciążeniowymi. Najczęściej spotyka się cztery grupy zespołów przeciążeniowych: — miednicy, — pogłębionej lordozy lędźwiowej (hiperiordozy lędźwiowej), —pogłębionej lordozy szyjnej (hiperiordozy szyjnej), — spłaszczonej lordozy lędźwiowej (dyslordozy lędźwiowej). 3.1.1. Przeciążenia w obrębie miednicy Znaczenia podrażnienia tkanki łącznej oraz mięśni w obrębie miednicy pra- ktycznie nie bierze się pod uwagę w leczeniu rutynowym. Jest to obszar poddawany znacznym przeciążeniom zarówno statycznym, jak i dynamicz- nym. Jego podrażnienie wywołuje nawet ciężkie i długotrwałe dolegliwości, obrazem klinicznym bardzo często przypominające dyskopatie dolnego od- cinka kręgosłupa lędźwiowego. W zestawieniu z przeglądowym zdjęciem rentgenowskim kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej, na którym moż- na stwierdzić zwężenie szpary międzykręgowej, np. L.5/Si lub L4/L5 (rys. 22), orzeka się zazwyczaj: dyskopatia. Na podstawie takiej diagnozy dokonano i dokonuje się nadal wielu niepotrzebnych operacji „wypadniętych dysków międzykręgowych" oraz prowadzi się nieodpowiednie leczenie zachowawcze (Maigne, Lewit, Neumann, Schónberger). Rozpoznawaniu rzeczywistych dyskopatii poświęcone są specjalne rozdziały (3.2.2; 6.1). Z podrażnienia więzadeł i mięśni miednicy wynika także wiele innych dolegliwości, o czym bardziej szczegółowo dalej. Podrażnienie to jest z kolei skutkiem nierównowagi statycznej miednicy i zablokowania jednego lub obu stawów krzyżowo-biodrowych. Istnieje wiele przyczyn zaburzających równowagę statyczną mied- nicy, które wymienione zostaną w jednym z następnych rozdziałów. Wy- wołują one z reguły zablokowanie czynności ruchowych stawów krzyżo- wo-biodrowych. I w tym wypadku istnieje, jak w innych, ścisłe sprzężenie zwrotne pomiędzy nierównowagą statyczną miednicy a blokadą stawów krzyżowo-biodrowych. Dlatego zablokowanie jednego z nich zawsze wy- wołuje nierównowagę statyczną miednicy, a nierównowaga wywołana in- nymi przyczynami może doprowadzić - i najczęściej doprowadza - do blo- kady stawów krzyżowo-biodrowych. W końcowym efekcie łańcucha przy- czynowo-skutkowego powstaje podrażnienie więzadeł, mięśni miednicy i 37 kończyn dolnych oraz dalsze zaburzenia czynności ruchowych kręgosłupa, szczególnie w górnym odcinku szyjnym (Lewit, Maigne, Neumann). 3.1.1.1. Podrażnienia więzadeł miednicy Niniejszy rozdział został opracowany na podstawie własnych doświadczeń terapeutycznych autora, po wykonaniu około trzech tysięcy terapii igłowych więzadeł krzyżowo-biodrowych, krzyżowo-guzowych, biodrowo-lędźwiowych, po kilkunastu tysiącach mobilizacji i manipulacji stawów krzyżowo-biodro- wych oraz na podstawie wyników wielu tysięcy poizometrycznych relaksacji podrażnionych mięśni miednicy i kończyn dolnych. Także na podstawie kil- ku tysięcy mobilizacji uciskowych punktów maksymalnie bolesnych wyko- nanych per rectum. Cel niniejszej książki: pomoc w terapii bólu i dolegliwości odkręgosłu- powych - ogranicza prezentację materiału wyłącznie do krótkiego zademon- strowania ostatecznych wyników wszystkich obserwacji i doświadczeń tera- peutycznych. Rys. 3. Więzadła miednicy l — więzadło biodrowo-Iędźwiowe; 2 — więzadło krzyżowo-guzowe; 3 — więzadia krzyżowo-biodrowe; 4 — więzadła międzykolcowe; 5 — więzadło nadkolcowe W obrębie miednicy istnieje kilka więzadeł bardzo ważnych w terapii bólu, a także innych dolegliwości tego obszaru wraz z kończynami dolnymi. Należą do nich więzadła: krzyżowo-biodrowe, krzyżowo-guzowe, biodrowo- 38 lędźwiowe, międzykolcowe i nadkolcowe kości krzyżowej oraz więzadła krzy- zowo-guziczne i krzyżowo-kolcowe (rys.3). Więzadła krzyżowo-biodrowe (ligamenta sacro-iliaca) Więzadła krzyżowo-biodrowe (rys. 3) łączą kość krzyżową z kośćmi biodrowy- mi. Krótkie, szerokie i silne, mocno zwierają staw krzyżowo-biodrowy. Ułożone ~ą w trzech warstwach w każdym stawie. Do ich podrażnienia dochodzi wskutek skręcenia lub skośności miednicy (9) wywołanych zablokowaniem stawu krzyżo- wo-biodrowego. Powoduje to ból czynny oraz często ból przy ucisku. Czasem przy zablokowanym stawie więzadła nie są wrażliwe na ucisk i nie bolą nawet przy wyraźnych objawach zablokowania stawu krzyżowo-bio- drowego. Reaguje tak zawsze organizm kilkuletnich dzieci, sporadycznie - do- rosłych. Nazywamy to ukrytymi zaburzeniami czynności ruchowych miednicy, aparatu podporowego (10.1). Ból w więzadłach krzyżowo-biodrowych może także promieniować do kończyn dolnych. Topografia owego promieniowania przypomina ból przy uciśnięciu korzenia L,5 i Si (rys. 4). Dlatego często utożsamiamy go błędnie z dyskopatią, rwą kulszową (ischialgią), czasem z lumbago. Najbardziej charakterystyczne obszary tego promieniowania to: okoli- ce kości krzyżowej i samego stawu krzyżowo-biodrowego, tylno-zewnętrzna powierzchnia uda i podudzia. Rzadziej ból ten promieniuje do pachwiny (bardzo rzadko do jądra u mężczyzn) oraz dalszych części kończyny dolnej jak na rys. 4. Oprócz bólu blokada stawu krzyżowo-biodrowego z podrażnieniem je- go więzadeł często wywołuje pośrednio (przez zaburzenie czynności rucho- wych górnego odcinka szyjnego i gómośrodkowego odcinka piersiowego kręgosłupa) lub bezpośrednio dolegliwości typu wegetatywnego. Między in- nymi są to: mdłości, wymioty, zawroty głowy, nadmierne pocenie się, zabu- rzenia wzroku i słuchu, uciążliwe dolegliwości migrenowe, rozwolnienia, a częściej zaparcia i inne. Ponieważ w bezpośrednim sąsiedztwie stawu krzyżowo-biodrowego znajdują się narządy rodne kobiety, może ona cierpieć na bolesne i niere- gularne miesiączkowanie, miewać trudności z zajściem w ciążę, tendencje do poronień i przedwczesnych porodów, bolesności przydatków (Schónber- ger). Bolesność czynna oraz bierna (uciskowa) więzadeł krzyżowo-biodrowych bywa także skutkiem zwyrodnienia stawów biodrowych - coxarthrosis. Do zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych dochodzi najczęściej (z wyjątkiem urazów), gdy przeciążenie trafia na „przygotowany grunt" - wie- loletnie ukryte zaburzenia ruchowe miednicy zazwyczaj mają swój początek we wczesnym dzieciństwie (10.1). Mogą wtedy pojawić się i z biegiem lat wzmacniać chroniczne dolegliwości, mogą także powstawać gwałtowne ata- ki bólu, szczególnie po „podźwignięciu się". Nierównowaga statyczna miednicy towarzyszy zazwyczaj wszystkim zaburzeniom czynności ruchowych narządów ruchu, a szczególnie kręgosłu- pa. Dlatego poświęcony jej został specjalny rozdział (9). Dolegliwości, Rys. 4. Ból z podrażnienia więzadeł krzyżowo-biodrowych może promieniować do swoistych obszarów miednicy i kończyny dolnej których przyczyną jest podrażnienie więzadła krzyżowo-biodrowego, naj- częściej wzmagają się w pozycjach stojących, przy skłonach tułowia w przód i/lub w tył, podczas leżenia na brzuchu, chodzenia, w miarę wzrostu zmęcze- nia. Są bardziej dotkliwe wieczorem niż rano po „rozruszaniu się". Podrażnione więzadła krzyżowo-biodrowe wymagają z reguły specjali- stycznej interwencji manualnej i bywają jej wdzięcznym obiektem. Jeśli nie ma możliwości skorzystania z pomocy specjalisty, należy posłużyć się pre- zentowanymi dalej technikami domowymi, dającymi dość duże szansę zmniejszenia podrażnienia, a nawet czasem przywrócenia równowagi staty- cznej miednicy. Należą do nich: mobilizacje więzadeł krzyżowo-biodrowych (5.3.1), poizometryczna relaksacja przykurczonych mięśni miednicy, mobili- zacje uciskowe więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych (7). Wiązadło krzyżowo-guzowe (ligamentunz sacrotuberale) Więzadło krzyżowo-guzowe (rys. 3) należy do grupy więzadeł pośrednio wzmacniających staw krzyżowo-biodrowy. „Jest to silne pasmo włókniste 40 ciągnące się od brzegu przyśrodkowego guza kulszowego do kości krzyżowej i biodrowej" (Feneis). Na ogół ulega ono podrażnieniu przy blokadach stawu krzyżowo-biodrowego. Podrażnienie owego więzadła daje często bardzo do- tkliwe bóle kończyny dolnej, niekiedy na całej długości łącznie z palcami stopy. Ból promieniuje dokładnie na tylną powierzchnię uda i podudzia (rys. -5), a czasem poprzez piętę, podeszwową część stopy na trzeci i czwarty palec stopy. Topografia bólu bardzo przypomina więc promieniowanie bólu przy uciśnięciu korzenia Si. Rys. 5. Promieniowanie bólu przy podrażnieniu więzadła krzyżowo-guzowego Z tego powodu najczęściej dolegliwość tę myli się z rwą kulszową, zapalaniem nerwu kulszowego, ischialgią. Rutynowe leczenie farmako- logiczne na ogół przynosi bardzo niewielką poprawę, a najczęściej żadnej. Podrażnienie więzadła krzyżowo-guzowego oprócz stanów chronicznych może wywołać stany podostre i ostre trwające z przerwami niekiedy przez dziesięciolecia. Dolegliwości najczęściej nasilają się w pozycji siedzącej, przy zakładaniu nogi na nogę, ale także podczas stania i chodzenia. Cho- ry oprócz bólu odczuwa silne napięcie, skrócenie mięśni łydki (szczególnie pod kolanem), tylnej grupy mięśni uda, czasem mięśni podeszwowych stopy. Wywoływać to może objawy pseudoneurologiczne (drętwienie, mro- wienie), a także pseudonaczyniowe (uczucie zimna, chłodu) w obrębie stopy i palców stopy (1.2.2). W Dość często podrażnieniu więzadła krzyżowo-guzowego towarzyszy bo kości ogonowej (coccygodynia). Samo podrażnienie więzadła krzyżowo-guzo wego najczęściej nie wywołuje bólu czynnego tej okolicy; dopiero uciśnięcii go palcem (rys. 42) uzmysławia choremu silne podrażnienie tego więzadła Ponadto promieniowanie bólu przy tym podrażnieniu dość rzadko obejmuji jednocześnie całą kończynę dolną. Najczęściej boli tylna powierzchnia same go uda lub sama łydka, czasem pośladek w rejonie więzadła, czasem koś ogonowa. Zaskakujący jest związek podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowe go z bardzo silnymi bólami pięty, uniemożliwiającymi nawet lekkie je obciążenie. Pacjent musi chodzić na palcach. Nie ma przy tym żadnyc] innych dolegliwości bólowych. Nawet lekkie uciśnięcie pięty palcem 01 strony podeszwowej lub bocznej i przyśrodkowej wywołuje silny jej ból żywą reakcję pacjenta. Takiemu bólowi pięty najczęściej towarzyszy bć uciskowy w rejonie przyczepu ścięgna Achillesa do kości piętowej, bolesn bywa także ściśnięcie dwoma palcami samego ścięgna. Zawsze też możn, stwierdzić ból przy ucisku więzadła krzyżowo-guzowego. Terapia igłow: tego więzadła natychmiast wyraźnie łagodzi albo wręcz likwiduje bć pięty. W warunkach domowych podrażnienie więzadła krzyżowo-guzowe go leczymy poizometryczną relaksacją więzadła (ćw. 2), a także mięśni pośladkowego średniego (ćw. 6), mięśnia dwugłowego uda (ćw. 13), mięśn łydki (ćw. 14 i 15). Można również zastosować mobilizacje uciskowe teg więzadła oraz innych punktów maksymalnie bolesnych uda, łydki i pięty Trwałe opanowanie podrażnienia zapewni odblokowanie stawów krz; żowo-biodrowych oraz przywrócenie równowagi statycznej miednicy. Wiązadło biodrowo-lędźwiowe (ligamentum iliolumbale) Więzadło biodrowo-lędźwiowe, podobnie jak krzyżowo-guzowe, należy d więzadeł dodatkowo wzmacniających staw krzyżowo-biodrowy (rys. 3 Dlatego do jego podrażnienia może dojść w przypadku blokady staw krzyżowo-biodrowego i nierównowagi statycznej miednicy. Wtedy pacjen odczuwa ból w okolicy przejścia lędźwiowo-krzyżowego po stronie podras nionej. Objaw taki niekiedy bardzo przypomina lumbago dolnego odcink lędźwiowego kręgosłupa (rys. 6). Podrażnienie więzadła biodrowo-lędźwiowego wywołuje ból uciskc wy wyrostka kolczystego L5 oraz grzebienia biodrowego po stronie poć rażnienia. Lewit twierdzi, że ból ten czasem promieniuje także do ps chwiny. W warunkach domowych podrażnienie więzadła biodrowo-lędźwiow< go leczymy głównie przez poizometryczną relaksację (ćw. 3), mobilizacj uciskowe oraz mobilizację stawu krzyżowo-biodrowego, najczęściej po tej samej stronie. Rys. 6. Promieniowanie bólu przy podrażnieniu więzadła biodrowo-lędźwiowego 'Wiązadła międzykolcowe i nadkolcowe kości krzyżowej (łigamenta interspinale, ligamentum supraspinale) Więzadła międzykolcowe, a przede wszystkim nadkolcowe, biegną pośrodko- wo, wzdłuż całej kości krzyżowej pomiędzy oraz nad jej szczątkowymi wyro- stkami kolczystymi. Więzadło nadkolcowe kości krzyżowej jest przedłuże- niem więzadła nadkolcowego całego kręgosłupa. Niektóre jego części bywają -stotnymi źródłami bólu w rejonie kości krzyżowej, a niekiedy także kończyn dolnych (rys. 7). Więzadła międzykolcowe oraz nadkolcowe kości krzyżowej ulegają czasem podrażnieniu przeciążeniowemu wraz z tymi samymi wię- zadłami odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Więzadła między- i nadkolcowe odgrywają istotną rolę w terapii bólu rejonu kości krzyżowej, czasem kończyn dolnych. Najłatwiejsze techniki do zastosowania domowego to mobilizacje uciskowe więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych (7). Ponieważ więzadła te mogą ulec podrażnieniu także przy mikrourazach (np. przy ciągłym opieraniu o coś twardego zgar- bionych pleców, spaniu na wznak na twardym podłożu, noszeniu specyficz- nej odzieży z pasami ciągle uciskającymi i drażniącymi ten rejon itp.) bardzo ważne jest skuteczne zapobieganie podobnym podrażnieniom (5.3.4). Najskuteczniejsze jednak są mobilizacje uciskowe wykonywane per rectum. Wydatnie łagodzą lub nawet znoszą bolesność czynną jak i uciskową 43 Rys. 7. Promieniowanie bólu z więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych kości krzyżowej rejonu kości krzyżowej, a czasem także kończyn. Zabieg taki bywa jednak trudny do zastosowania w domu, choć wydaje się możliwy (5.3.8). Więzadła krzyźowo-guziczne (ligamenta sacrococcygealae) Podrażnienie więzadeł kości ogonowej może powodować bóle od lekkich do ostrych, unieruchamiających - niekiedy bardzo dotkliwych (coccy gody nią). Do stanów ostrych, podostrych oraz chronicznych dochodzi zazwyczaj po urazach oraz mikrourazach. Stany chroniczne bywają skutkiem przeniesie- nia podrażnienia z innych więzadeł lub mięśni miednicy. Skłonność do coc- cygodynii mają też ludzie o specyficznej budowie miednicy, kości krzyżowej i kości ogonowej. Skłonności takie mają prawie zawsze chorzy z hiperlordozą lędźwiową (3.1.2; 5.4.1) oraz, choć rzadziej, z dyslordozą lędźwiową. Chorzy mają trudności z siedzeniem, szczególnie na twardym podłożu, mogą odczuwać silne bóle podczas chodzenia i stania, a nawet leżenia. Sło- wem jest to dolegliwość bardzo uciążliwa, zwłaszcza że wzmaga się podczas wypróżniania. Długotrwałe podrażnienia więzadeł kości guzicznej przyczynia- ją się do wzrostu napięcia w obrębie miednicy małej, zaparć i żylaków odbytu. Najskuteczniejsza terapia coccygodynii to mobilizacja kości ogonowej oraz punktów maksymalnie bolesnych rejonu kości krzyżowej i ogonowej po m stronie brzusznej przez zabieg per rectum. Zabieg ten zawsze łagodzi bardzo, a nawet likwiduje ból czynny, zdecydowanie poprawiając stan chorego. Mobili- zacji kości ogonowej można dokonywać także pośrednio przez mięśnie poślad- kowe (rys. 64). Mikrourazów kości ogonowej nabawiamy się podczas częstego siedze- nia ze zgarbionymi plecami. Ciężar tułowia, zamiast w całości spoczywać na guzach kulszowych, przenosi się także na podłoże przez kość ogonową, a nawet krzyżową, co ułatwia specyficzna budowa miednicy. Niezwykłe znaczenie w leczeniu oraz profilaktyce coccygodynii ma -jak widać - prawidłowa postawa siedząca podczas pracy i odpoczynku (10.3.1). 3.1.1.2. Podrażnienie mięśni miednicy Do mięśni, które są najczęstszym źródłem bólu w obrębie miednicy, a nie mają bezpośredniego anatomicznego związku z kręgosłupem, należą: mięsień gru- szkowaty, mięśnie pośladkowe i mięsień napinacz powięzi szerokiej. Mięsień gruszkowaty (musculus piriformis) Mięsień przyczepiony do bocznej krawędzi kości krzyżowej w pobliżu stawu krzyżowo-biodrowego po stronie brzusznej, biegnie do boku przez otwór kul- Rys. 8. Okolice bólu wywołanego podrażnieniem mięśnia groszkowatego 45 szowy większy, następnie przyczepia się do górnej powierzchni krętarza większego. Działa wyłącznie na staw biodrowy: odwodzi, prostuje oraz od- wraca udo - rotuje udo na zewnątrz. Podrażnienie mięśnia gruszkowatego wynika najczęściej z przeciąże- nia lub przenosi się nań z więzadeł krzyżowo-biodrowych. Zdarza się także, że przyczyną podrażnienia jest ucisk na jeden z korzeni dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Podrażnienie tego mięśnia może wywoływać nawet ostre stany - głównie ból w okolicach jego przyczepów, tzn. kości krzyżowej oraz krętarza (rys. 8). ' . W sposób istotny przyczynia się do zwiększenia napięcia w obszarze miednicy małej, co powoduje m. in. zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca. Czasem ból promieniuje w okolice podbrzusza, co może pozorować bóle przydatków u kobiet. Z powodu bezpośredniego sąsiedztwa mięśnia gruszkowatego z nerwem kulszowym obserwuje się niekiedy przenosze- nie między nimi podrażnień. W związku z tym mogą również powstać bóle kończyny dolnej po stronie podrażnionego mięśnia, o charakterze rwy kulszowej. Najskuteczniejszą terapią podrażnienia mięśnia gruszkowatego z powodu przeciążenia są mobilizacje uciskowe wykonywane per rectum. Można także zastosować poizometryczną relaksację (ćw. 5) tego mięśnia. W razie powstania zespołów korzeniowych niezbędny jest zabieg ręczny lub mobilizacje czynne dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa (4.1.4). Mięśnie pośladkowe (musculi glutei) Mięśnie pośladkowe należą do najsilniej działających na staw biodrowy. Wyróżniamy mięsień pośladkowy mały, średni i wielki. Wszystkie trzy mogą brać udział we wszelkich ruchach biodra: odwodzeniu (pośladkowy średni), przywodzeniu (pośladkowy wielki), prostowaniu (pośladkowy wielki), zginaniu, a także rotacji wewnętrznej i zewnętrznej stawu bio- drowego. Zasadnicza ich czynność to prostowanie stawu biodrowego. Mięsień pośladkowy wielki jest najsilniejszym prostownikiem bio- dra, Napina się intensywnie przy wstawaniu z krzesła, podnoszeniu się z przysiadu, wchodzeniu po schodach, bieganiu itp. Należy do mięśni utrzy- mujących postawę pionową człowieka. Wykonuje więc ciężką pracę dyna- miczną (izotoniczną) i statyczną (izometryczną). Mięśnie pośladkowe wielki i średni ulegają dość często podrażnieniu, szczególnie u osób utrzy- mujących długotrwałe niefizjologiczne pozycje siedzące (rys. 127) - np. u kierowców, urzędników. Wskutek zaokrąglenia pleców mięśnie te są chronicznie ściskane pomiędzy kośćmi miednicy a podłożem, na którym się siedzi. Podrażnienie mięśni pośladkowych rodzi ból w okolicy górnych bocznych krawędzi kości krzyżowej, samych pośladków, okolicy krętarza. Tworzą się tam liczne mięśniowe punkty maksymalnie bolesne. Ból może nawet osiągać stany ostre. Jeśli nie towarzyszy mu podrażnienie korze- 46 mowę, rozciągnięcie mięśni przez poizometryczną relaksację (5.3.6) naty- :hmiast łagodzi ból albo wręcz go likwiduje. Także mobilizacje uciskowe punktów maksymalnie bolesnych stanowią w tym wypadku skuteczną -erapię przeciwbólową. Rys. 9. Okolice bólu wywołanego podrażnieniem mięśni pośladkowych oraz napinacza powięzi szerokiej Mięsień, napinacz powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae) Mięsień ten biegnie od kolca biodrowego przedniego górnego w dół. Jego brzusiec przechodzi w szerokie pasmo biodrowo-piszczelowe, które - idąc w dół boczną powierzchnią uda - przyczepia się do kłykcia bocznego kości piszczelowej. Do pasma tego przyczepia się także górna część mięśnia po- śladkowego wielkiego. Zasadnicza funkcja to odwodzenie w stawie biodro- wym. Ale oba te mięśnie mogą także zginać już ugięte kolano lub wzmacniać prostowanie już wyprostowanego kolana. Ponadto zginają staw biodrowy oraz rotują udo do wewnątrz. Podrażnienie przeciążeniowe mięśnia pośladkowego wielkiego oraz napinacza może rodzić ból w okolicy biodra po stronie bocznej. Poizometry- czną relaksacja tych mięśni odgrywa istotną rolę w leczeniu niektórych bólów kolana (ćw. 11), okolic biodra, a także stopy w okolicy kostki zewnę- trznej. 47 3.1.1.3. Zaburzenia ruchomości stawu biodrowego. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych (coxarthrosis) Stawy biodrowe są czynnościowo ściśle związane z całym układem kręgosłu- powo-miednicznym. Ich dysfunkcje wywołują dolegliwości, które można na- zwać bezpośrednimi jak i pośrednimi. Dolegliwości bezpośrednie to między innymi bóle uda po stronie zewnętrznej wraz z krętarzem, bóle pośladka, pachwiny, kości krzyżowej, odcinka lędźwiowego kręgosłupa, bóle kolana, podudzia i stopy. Możliwe jest także pojawienie się cierpnięcia, mrowienia itp. w tych obszarach, a szczególnie w obrębie stopy. Dysfunkcje stawu biodrowego zaburzają ruchomość stawów krzyżo- wo-biodrowych. Tą drogą mogą powodować wiele dolegliwości pośrednich, które umownie nazwaliśmy tutaj „wegetatywnymi" (zawroty głowy, mdło- ści, wymioty, dolegliwości migrenowe i wiele innych). Tak więc nie wyda- je się, aby w słowach profesora Degi: „chory staw biodrowy - chory człowiek", był choćby cień przesady. Na co dzień nie uświadamiamy sobie tego zjawiska. Spędzając czas w fotelach lub na krzesłach czynimy wielkie szkody stawom biodrowym. Po- czątkowo ulega ograniczeniu, a potem zanikowi gra ślizgu stawowego. Dla stawu biodrowego jest to stopniowy zanik tzw. dystrakcji. Po pewnym czasie (niekiedy są to lata) ograniczają się kolejno podstawowe, naturalne ruchy stawu: rotacja wewnętrzna, przeprost i prostowanie, następnie zginanie, przywodzenie i wreszcie rotacja zewnętrzna. Ograniczanie się ruchomości już na poziomie gry ślizgu stawowego — dystrakcji, to początki dolegliwości. A co ciekawe - zaburzenie dystrakcji może być wywołane nie tylko brakiem systematycznego rozciągania stawów biodrowych, ale także, a może przede wszystkim, czynnikami psychogenny- mi — stresem. Jego skutkiem jest chroniczne nadmierne spoczynkowe napię- cie mięśniowe, szczególnie gdy lokalizuje się ono w obszarze miednicy małej i okolicy okołostawowej. Brak dystrakcji utrudnia, a potem wyraźnie upośle- dza proces odżywiania tkanek okołostawowych. Powstaje charakterystyczne dla tego okresu niewielkie zniekształcenie stropu panewek stawów biodro- wych, widoczne już w obrazie rentgenowskim. Cały zespół, czyli charakterystyczny obraz rentgenowski oraz zabu- rzenie gry ślizgu stawowego, można często zauważyć już u młodzieży star- szej! Zatem: Brak gry ślizgu stawowego - dystrakcji, należy uznać za po- czątek procesu zwyrodnieniowo-znieksztalcającego stawu bio- drowego. Aby zdrowy staw nie ulegał zaburzeniom czynnościowym, musi być systematycznie stawiany w stan skrajnego położenia we wszystkich swoich 48 fizjologicznych zakresach ruchu. Jeżeli nie dochowujemy tego warunku, staw jest poddawany coraz większemu działaniu sił ściskających, do czego wydatnie przyczynia się także skutek stresu. Ta reguła dotyczy zresztą wszystkich stawów ciała. Zapobieganie wydaje się proste. Zamiast spędzać czas wolny (np. przed telewizorem) w fotelach czy na krzesłach, spróbujmy przenieść się na dywan i przyjmować różne pozycje siedzące. Najważniejsze przykłady omó- wione zostały w rozdz. 5.3.7.5. Niektóre siady stosuje się z powodzeniem także w okresie zwalczania dolegliwości bólowych i innych. Przyczyny zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych dzieli się na dwie grupy. Do pierwszej zaliczamy mało poznane (coxarthrosis idiopatica), których wpływ na powstanie i rozwój procesu zwyrodnieniowego można określić jako hipotetyczny. Wymienić tu trzeba środowisko, sposób odżywia- nia się, warunki oraz sposób wykonywania pracy, zaburzenia statyczne na- rządu ruchu, dziedziczność itp. Ten typ zwyrodnienia stawów biodrowych spotyka się najczęściej. Na podstawie obserwacji terapeutycznych można stwierdzić, że ograniczenie ruchomości zaczyna się i rozwija według charakterystyczne- go wzorca torebkowo-ścięgnowo-mięśniowego. Sprzyjają im z pewnością warunki życia i pracy charakterystyczne dla naszej cywilizacji. Ograni- czenia ruchomości zaczynają się już w dzieciństwie. Wiążą się ściśle z nadwagą, brakiem ruchu, siedzącym „telewizyjnym" trybem życia, ze zde- cydowaną przewagą siedzenia na krześle, w fotelu itp. Druga grupa przyczyn to tzw. wtórne zmiany zwyrodnieniowe (co- xarthrosis secundaria) ujawniające się po kilku lub kilkunastu latach od uszkodzenia stawu przez główną chorobę. Do nich można zaliczyć wady wrodzone i rozwojowe stawu biodrowego, jak: dysplazja, zaburzenia okre- su wzroatowo-rozwoj owego biodra (np. złuszczenie głowy kości udowej), zmiany pourazowe, uszkodzenie stawów biodrowych przez stany zapalne, ropne, gruźlicę (Dega). Początkowo pojawia się uczucie zmęczenia i osła- bienia mięśni w kończynach dolnych, biodrach i kręgosłupie. Z biegiem lat coraz wyraźniej ogranicza się także zakres ruchu w stawach. Pojawia- ją się bóle kolan lub kręgosłupa lędźwiowego, później okolicy pachwin, kości biodrowych, kości krzyżowej i samych stawów biodrowych. Ulega ograniczeniu rotacja wewnętrzna biodra. Chorzy zaczynają chodzić sta- wiając stopę palcami skierowaną coraz bardziej na zewnątrz (po stronie chorego stawu biodrowego). Następnie ogranicza się przeprost, a później prostowanie stawu bio- drowego. Chorzy stwierdzają, iż brzuch wysuwa im się coraz bardziej w przód i wreszcie opada, a pośladki wypinają coraz bardziej do tyłu. Chara- kterystyczny przykurcz zginaczy biodra pochyla w przód miednicę i pociąga też kręgosłup lędźwiowy w przód, tworząc hiperlordozę lędźwiową (3.1.2.1). Zespół ten zostanie opisany w następnym rozdziale. W tym miejscu należy 48 tylko zwrócić uwagę na ścisłe sprzężenie zwrotne zwyrodnienia stawu bio- drowego z hiperlordozą lędźwiową. W trzecim etapie ulega ograniczeniu odwodzenie w stawie biodrowym. Chorzy ku swojemu zaskoczeniu nagle stwierdzają, że nie mogą wykonać nawet niewielkiego rozkroku, mają trudności z jazdą na rowerze itp. W skrajnych przypadkach dochodzi do trwałego skrzyżowania kończyn do- lnych. Z upływem czasu ogranicza się także przywodzenie. Trudności spra- wia stanie na jednej nodze, a w końcu staje się to w ogóle niemożliwe. W Rys. 10. Chory ze zwyrodnieniem stawu biodrowego pozycji stojącej przy jednakowym obciążeniu stóp nie można wysunąć biodra w bok (w kierunku chorego stawu). Zginanie biodra ulega ograniczeniu na końcu, ale również i ten ruch z czasem bywa znacznie upośledzony. I tak choroba powoli, a jednak nieprzerwanie czyni postępy. Najczęściej objawia się wyraźnie już w wieku trzydziestu do pięćdziesięciu lat. Procesowi zwyrodnieniowemu biodra towarzyszą nieprzerwanie bóle —coxalgia. Początkowo małe, z upływem lat zawsze rosną. Często mają charakter bólów napadowych, ostrych, mogą trwać miesiącami. Bóle poja- wiają się niekiedy, zanim zdjęcie rentgenowskie stawu wykaże wyraźne zmiany zniekształcające. Czynnik psychogenny wyraźnie wzmacnia te dole- gliwości i utrudnia terapię. Bóle wywołane zwyrodnieniem stawu biodrowego rozpoczynają się najczęściej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, miednicy, kolanach. Często przypominają lumbago czy rwę kulszową. Czasem osiągają stany ostre. Wtedy ich leczenie bez terapii stawów biodrowych jest mało skuteczne. 50 3.1.1.4. Zapobieganie zaburzeniom czynnościowym jako profilaktyka zwyrodnienia stawów biodrowych Zapobieganie zaburzeniom ruchomości stawu biodrowego, a zatem ewentu- alnie następującemu procesowi zwyrodnieniowo-zniekształcającemu, można nazwać profilaktyką wczesną stawu biodrowego. Należy jednak wprowadzić także pojęcie profilaktyki późnej, a nawet spóźnionej stawu biodrowego, mającej na celu zapobieganie rozwojowi już istniejącego zwyrodnienia i zniekształcenia stawów biodrowych. W obu przy- padkach dążymy do poprawienia sprawności ruchowej stawów oraz sprawno- ści ogólnej narządów ruchu, w sensie przywrócenia i dalej utrzymywania równowagi statycznej narządów ruchu. Profilaktyka wczesna zaburzeń ruchomości stawów biodrowych Należy ją rozpoczynać już w wieku dziecięcym, a szczególnie wtedy, gdy pojawiły się skłonności zmniejszające odporność stawów biodrowych na ob- ciążenia, do których można zaliczyć: - spłycenie panewek stawów biodrowych; - ograniczenie niektórych zakresów ruchu w stawach biodrowych (ba- danie ruchomości tego stawu opisano w rozdz. 5.3.7); - skrzywienie boczne kręgosłupa, tzw. skoliozę; - inne niepokojące objawy, jak np. niesymetryczne ustawienie stóp podczas chodzenia, kołysanie się tułowia itp.; - nierównowagę statyczną w obrębie miednicy, wyrażającą się m.in. pozorną lub rzeczywistą różnicą w długości kończyn dolnych (syndrom ten opisany został w rozdz. 9). Wczesną profilaktykę trzeba kontynuować także w przypadku stwier- dzenia zmian w budowie anatomicznej stawu. Mogą one być wadami wro- dzonymi i rozwojowymi, ale mogą być także skutkiem przebytych urazów lub chorób. Na czym powinna polegać profilaktyka tych stanów? Należy wymienić tutaj kilka zasad. Pierwsza to dobór odpowiedniej aktywności ruchowej. Osoby z ograni- czoną zdolnością do znoszenia przeciążeń stawu biodrowego nie powinny uprawiać np. sportów wymagających biegania, skakania itp. (gry zespołowe, lekkoatletyka, turystyka piesza), podnoszenia ciężarów oraz turystyki z no- szeniem plecaka itp. Ale koniecznie trzeba być aktywnym ruchowo. W związ- ku z tym można zalecić np. turystykę rowerową, kajakową, żeglarstwo, wio- ślarstwo, jazdę konno itp. Równie ważny jest wybór zawodu. Młodzi ludzie ze skłonnościami do procesu zwyrodnieniowego stawów biodrowych nie powinni wybierać zawodów, które wymagałyby długiego stania, długiego chodzenia czy noszenia ciężarów. Dążenie do odzyskania, a potem zachowania normalnych zakresów ru- chu we wszystkich dotychczas ograniczonych kierunkach należy do najważ- 51 nięjszych działań profilaktycznych dla stawów biodrowych (5.3.7). Poizome- tryczna relaksacja mięśni (5.2.1) jest najefektywniejszym sposobem zwiększa- nia zakresów ruchu w kierunkach ograniczonych. Do tych właśnie form od- działywania na stawy biodrowe należą siady (5.3.5.7). U ludów pierwotnych, które nie używają mebli takich jak krzesło lub fotel, nie występują problemy ze stawami biodrowymi. Samo bycie „w parterze" wymusza automatycznie odpowiednie, zdrowe dla stawu biodrowego, pozycje. Ogromną rolę we wczesnej profilaktyce odgrywa również trening rela- ksowo-koncentrujący. Obszar miednicy małej wraz z całą okolicą stawu biodrowego są szczególnie wrażliwe na działanie stresu psychicznego. Bywają chorzy, u których nie można znaleźć innej przyczyny bólów kończyn dolnych, miednicy, krzyża itp. oprócz silnego skutku psychogennego (3.3.1). Bóle te z jednej stro- ny reagują na codzienne stany emocjonalne, z drugiej zaś również na działa- nia psychoterapeutyczne, bez ingerencji technik ręcznych czy farmakoterapii. Efekt psychogenny stając się zwyczajnym przeciążeniem statycznym mięśni i innych tkanek okołostawowych, działa na nie chronicznie przeciążające. Oko- lica stawu biodrowego stanowi obszar bodaj najwrażliwszy na działanie stresu psychicznego spośród wszystkich części naszego ciała. Dlatego chyba staw biodrowy zawsze reaguje na efekt psychogenny ograniczeniem lub utratą gry ślizgu stawowego - dystrakcji. Dowodem na to jest fakt, że wiele razy obser- wowaliśmy odzyskiwanie normalnej dystrakcji wyłącznie w procesie psycho- terapeutycznym. I odwrotnie - gdy osiągaliśmy dystrakcję „tylko" zabiegiem ręcznym, zawsze zanikała po jakimś czasie. Powodem może być i to, że chory nie odzyskał umiejętności tzw. ruchu biernego, czyli umiejętności utrzymywa- nia spoczynkowego napięcia mięśniowego na „normalnym", minimalnym po- ziomie. Jak uczy doświadczenie, w zależności od siły skutku psychogennego dystrakcja blokowała się ponownie natychmiast, po kilku czy kilkunastu mi- nutach lub godzinach, albo w ciągu kilku dni. Umiejętność utrzymywania napięcia spoczynkowego mięśni w normie ma także niezwykle istotne znaczenie w zwalczaniu dolegliwości bólowych biodra. Można wręcz zaryzykować tezę, iż skutek psychogenny jest jedną z najważniejszych przyczyn koksalgii, jeżeli nie jedyną. Wielokrotnie podczas turnusów leczniczych niektórzy chorzy z bólami biodra (przebiegającymi także z coxarthrosis) już po kilkudniowym psychotreningu potrafili na żąda- nie zapanować nawet nad silnymi bólami bioder lub/oraz kończyn dolnych. U jednych dochodziło do tego dzięki uświadomieniu sobie, a potem odreago- waniu jakiegoś osobistego problemu. Inni potrafili tego dokonywać poprzez świadome obniżanie spoczynkowego napięcia mięśniowego. W związku z tym wczesna profilaktyka zaburzeń ruchomości stawów biodrowych powinna obejmować także pewne elementy psychoprofilaktyki: - psychoedukację, a nawet psychoterapię, szczególnie w zakresie pro- blemów seksu, lęku, stosunków interpersonalnych itp.; - nauczanie efektywnego odpoczynku, w tym technik relaksowo-kon- centrujących, np. treningu autogennego; - odzyskanie, a następnie zachowanie umiejętności ruchu biernego, który jest wyrazem świadomego panowania nad nadmiernym napięciem spoczynkowym mięśni (3.3). Łagodzeniu skutków psychogennych służą także techniki rozciągające mięśnie i tkanki okołostawowe. Należy do nich poizometryczna relaksacja mięśni, stretching i siady. Profilaktyka późna zaburzeń ruchomości stawu biodrowego Dotyczy ona tej fazy procesu, kiedy z powodu nie dostrzeżonych w porę zabu- rzeń czynnościowych biodra pojawiają się już bóle, stwierdzamy brak dystra- kcji oraz wyraźne ograniczenia ruchomości fizjologicznej stawów. Ponadto w obrazie radiologicznym istnieją wyraźne zmiany zwyrodnieniowo-zniekształ- cające. W tej fazie trudno postawić wyraźną granicę pomiędzy leczeniem a profilaktyką. Obowiązują wtedy wszystkie zasady profilaktyki wczesnej. Jed- nakże najpierw należy się zająć zwalczaniem dolegliwości bólowych i innych, które mogą lokalizować się w całym ciele. Charakterystyczne jest to, że ból nasila się w postawach nieruchomych, szczególnie nocą. Ułożenie stawu w tzw. pozycji spoczynkowej może te bóle natychmiast złagodzić albo nawet uśmierzyć. Zwalczanie dolegliwości bólowych opisano w rozdz. 5.3.7.1. Zaburzenia ruchomości stawów biodrowych prawie zawsze wywołują zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa o charakterze hiperlordo- zy lędźwiowej (3.1.2.1). W związku z tym zwalczanie koksalgii musi być "wiązane z jednoczesnym leczeniem zespołu hiperlordozy lędźwiowej (5.4.1). A" skrajnych przypadkach, kiedy zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające są bardzo zaawansowane, jedynym leczeniem pozostaje leczenie operacyjne, którego celem jest wszczepienie sztucznego stawu biodrowego. Dystrakcja stawu biodrowego Grą ślizgu stawowego dla stawu biodrowego jest dystrakcja. Polega ona na chwilowym oddzieleniu od siebie powierzchni stawowych panewki oraz głowy kości udowej. W stawie zdrowym i sprawnym czynnościowo można osiągnąć ją także w warunkach domowych, sposobem pokazanym na rys. 11. Ruchy tra- kcyjne (ciągnięcia) wykonuje się powoli i łagodnie wzdłuż długiej osi kończyny dolnej. Ażeby zapobiec przesuwaniu się tułowia w kierunku działania siły trakcyjnej, wywiera się opór na spojenie łonowe, skierowany w stronę przeciw- ną. Zwiększamy siłę trakcyjną aż do momentu, kiedy w stawie osoby badanej poczujemy wyraźny ślizg. Czujemy także wyraźnie, że kończyna dolna w mo- mencie ślizgu zwiększa swoją długość o ok. 1-2 cm. Po ustaniu siły trakcyjnej część ruchoma stawu powraca w swoje pierwotne położenie. Do zaburzeń dystrakcji zaliczamy jej nadmierną długość i nadmierną łatwość w jej osiąganiu, co świadczyłoby o nadruchomości stawu biodrowe- 53 go. Stan taki spotyka się jednak bardzo rzadko. Najczęściej dystrakcjaje bardzo trudna do wywołania albo wręcz nieosiągalna. Jeśli staw biodroy nie jest zmieniony strukturalnie, wówczas brak dystrakcji świadczy o d Rys. 11. Pozycja do badania gry ślizgu stawowego — dystrakcji stawu biodrowego Uwaga: - pomiędzy spojeniem łonowym badanego a stopą badającego złożony ręcznik lub mały Jasiek; - chwyt nie za stopę, lecz ponad kostkami; - kończyna dolna lekko ugięta i lekko przywiedziona w stawie biodrowym; - łokcie badającego proste; - siłę trakcyjną wywołuje badający łagodnym ruchem tułowia w tył. żym napięciu spoczynkowym tkanek okołostawowych, a szczególnie mieś] Dochodzi do chronicznego przeciążenia statycznego stawu, w czym decyd jącą rolę odgrywają m.in. następujące czynniki: — skutki psychogenne (3.3.1) zwiększające napięcie spoczynkowe mic ni miednicy, miednicy małej, brzucha i kończyn dolnych; — niewłaściwe przyzwyczajenia, jak np. wielogodzinne siedzenie w ci gu dnia na krześle, w fotelu itp.; — przeciążenia dynamiczne. Wydaje się jednak, że czynnik ten n jest tak istotny w dysfunkcjach stawu biodrowego jak przeciążenie stat czne. Staw biodrowy jest po prostu przystosowany do tego rodzaju obci żeń. Brak dystrakcji stawów biodrowych może być nie zauważony prz całe lata, ponieważ ruchomość fizjologiczna jest początkowo normalna i d piero później zaczyna ulegać powolnemu ograniczeniu. Po jakimś czas tworzą się także niewielkie, ale już zauważalne na zdjęciach rentgen 54 wskich, zmiany strukturalne w stawach. Ten stan trzeba uznać za początek procesu zwyrodnieniowego stawu biodrowego, choć ruchomość fizjologiczna nadal może mieścić się w normie. Ograniczenie lub brak dystrakcji wywołuje uczucie zmęczenia podczas stania i po niedługim chodzeniu. Potem pojawiają się pobolewania i bóle, czasem w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, czasem w udzie, czasem w kolanie lub stopie. Brakowi dystrakcji mogą także towarzyszyć cierpnięcia i mrowie- nia kończyn dolnych, a szczególnie stopy. Możliwe są także osłabienia mięś- ni kończyn dolnych. Wielu pacjentów odczuwa również nadmierne i mimo- wolne napięcie spoczynkowe mięśni tych okolic. Kiedy zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające osiągną pewien sto- pień zaawansowania, osiągnięcie dystrakcji nie jest już w ogóle możliwe. Brak ślizgu stawowego dalej przyspiesza proces zwyrodnieniowy i koło się zamyka. Można więc powiedzieć: Niezaburzona gra ślizgu stawowego, czyli dystrakcja w stawie biodrowym, gwarantuje jego sprawność i zdrowie. Jej utrzy- manie jest konieczne w skutecznym zapobieganiu procesowi zwyrodnieniowo-zniekształcąjącemu staw biodrowy. 3.1.2. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa Wspólne dla wszystkich zniekształceń tzw. naturalnych krzywizn kręgosłu- pa jest występowanie ich w płaszczyźnie strzałkowej (przednio-tylnej). Są to: zgięcie, przeprost lub spłaszczenie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, pier- siowym i szyjnym (rys. 12). Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa wynikają zazwy- czaj z mięśniowych zaburzeń w stabilizowaniu naszego narządu osiowego. Powstają w wyniku nadmiernego napięcia jednych mięśni, np. zginaczy, i jednoczesnego osłabienia oraz zwiotczenia innych mięśni, np. prostowników. Zjawisko to nazwaliśmy wcześniej nierównowagą statyczną mięśni. Ten ro- dzaj zaburzeń bywa zazwyczaj niedoceniany jako element patogenezy wielu najróżniejszych dolegliwości. Łatwo poddaje się on terapii ręcznej i jest wskazany do terapii domowej. Zniekształcenie naturalnych krzywizn kręgo- słupa to najpowszechniej spotykany typ przeciążenia tkanek miękkich. Naj- częściej jest skutkiem niewłaściwych pozycji ciała wobec sił ciążenia oraz negatywnego oddziaływania cywilizacji na narządy ruchu. Możemy tu wy- mienić: „urzędniczy" tryb życia, chroniczny niedostatek wszechstronnego ruchu, jednorodność wysiłków fizycznych w pracy zawodowej, otyłość, a tak- że jednostronność treningu sportowego. O wiele rzadziej omawiany typ zaburzeń wynika z przyczyn niezależ- nych od chorego, np. skłonności wrodzonych i rozwojowych, urazów, chorób organicznych układu nerwowego, mięśni i kości. Trzeba więc owe zaburze- 55 nią zaliczyć do „cywilizacyjnych", czyli będących swoistą zemstą natury za ignorowanie jej praw. Najczęściej (ok. 90%) spotykane zniekształcenia naturalnych krzy- wizn kręgosłupa to ich pogłębienie, zwiększenie (rys. 12 b). Formują one charakterystycznie sylwetkę człowieka. Zazwyczaj związane są z nadwa- gą, ale nie tylko. Zaburzenie rozpoczyna przypuszczalnie pochylenie Rys. 12. Naturalne krzywizny kręgosłupa: a - naturalne krzywizny kręgosłupa w normie; b — pogłębienie naturalnych krzywizn kręgosłupa; c - spłaszczenie naturalnych krzywizn kręgosłupa miednicy ku przodowi. Pośladki wypinają się w tył, a brzuch do przodu. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym wybrzusza się znacznie w przód. Natu- ralna krzywizna pogłębia się, powstaje tzw. hiperlordoza lędźwiowa. Kompensując to, kręgosłup w odcinku piersiowym także zwiększa natu- ralną krzywiznę, ale skierowaną wypukłością w tył. Plecy zaokrąglają się, powstaje hiperkifoza piersiowa. W górnym odcinku piersiowym two- rzy się często charakterystyczne uwypuklenie, zwane potocznie „wdowim garbem". Odcinek szyjny kręgosłupa wyrasta z tego miejsca do przodu zamiast w górę. Musi zakręcić z powrotem ku tyłowi, aby choć częściowo odzyskać równowagę. Pogłębia to naturalną krzywiznę kręgosłupa szyj- nego z wypukłością w przód. Powstaje hiperlordoza szyjna, w której broda znacznie oddala się od krtani, a potylica zbliża do „wdowiego garbu". Kark robi się coraz krótszy. Oczywiście, oprócz powyższego całościowego, najczęściej spotykanego, zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa, istnieją różne odmiany lej choroby, np. hiperlordoza lędźwiowa i płaskie plecy, hiperlordoza lędźwiowa i spłaszczenie odcinka szyjnego kręgosłupa. Nie zawsze też zniekształcenie naturalnych krzywizn kręgosłupa rozpoczyna się w rejonie miednicy. U księgowych i kierowców np. domi- nuje hiperlordoza szyjna. W tym wypadku należy traktować ją jako pier- wotną i jej poświęcić najwięcej uwagi w terapii. Dzieciom, u których systematycznie tłumiona jest ekspresja uczuć czy samodzielność, zaokrą- glają się plecy w odcinku piersiowym. I z tego rejonu rozpoczyna się zniekształcenie naturalnych krzywizn kręgosłupa. Trzeba podkreślić, iż zniekształcenia naturalnych krzywizn nigdy nie występują samodzielnie w jednym tylko odcinku. Zaburzenie czyn- ności ruchowych w jednym miejscu wywołuje zawsze jakieś następstwa w innym. Mimo to charakterystyka poszczególnych zniekształceń przed- stawiona zostanie dalej odcinkowo, dla zwiększenia przejrzystości te- AStu. 3.1.2.1. Zespół hiperlordozy lędźwiowej Do istotnych przyczyn powstania hiperlordozy lędźwiowej należy zwyrodnie- nie stawów biodrowych, które zawsze powoduje pochylenie miednicy ku przodowi i dalsze jego następstwa. Należy przypuszczać, że istnieje też związek odwrotny. Dlatego terapia hiperlordozy lędźwiowej powinna zara- zem być terapią zwyrodnienia stawu biodrowego! Znamy dwa typy hiperlordozy lędźwiowej: wiotka i sztywna (Lewit). Hiperlordoza lędźwiowa wiotka Spotyka się ją u ludzi prowadzących siedzący tryb życia, z chronicznym niedostatkiem naturalnego ruchu, z nadwagą, mających ogólnie słabe mięś- nie. Najczęściej duży i wiotki brzuch przesuwa środek ciężkości ciała daleko '.v przód. Aby unieść i zrównoważyć ten ciężar, człowiek musi pochylić się w :ył w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, co zwiększa wygięcie tego odcinka wypukłością łuku w przód (rys. 13). Dochodzi do przeprostu kolan i często do ich koślawości (nogi iksowa- te), czego konsekwencją bywają typowe zaburzenia równowagi statycznej mięśni kończyn dolnych, miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Tak więc hiperlordoza lędźwiowa wiotka to skutek lekceważenia przez człowieka sił przyciągania ziemskiego, a także niedoboru ruchu i ogólnego zwiotczenia mięśni. Względną siłę zachowują tylko mięśnie zmuszane do przeciwstawiania się sile ciężkości. Bywają one przeciążone, bardzo często pozostają w stanie przykurczu i podrażnienia. Są to: — mięśnie łydki zginające stopę podeszwowo i kolano; S7 - grupa przednia mięśni uda prostujących kolano i zginających sta\ biodrowy; - mięśnie zginacze biodra, które jednocześnie zginają kręgosłu lędźwiowy wypukłością łuku w przód; - mięśnie prostowniki lędźwiowego odcinka kręgosłupa. a b Rys. 13. Hiperlordoza lędźwiowa: a - wiotka, b - sztywna Hiperlordoza lędźwiowa wiotka osłabia przede wszystkim mięśnii brzucha oraz prostowniki bioder. Występuje ona częściej niż hiperlordoz; sztywna. Hiperlordoza lędźwiowa sztywna Hiperlordoza lędźwiowa sztywna, w przeciwieństwie do wiotkiej, powstajf wskutek jednostronnej aktywności ruchowej u ludzi ciężko pracujących fizy cznie. W ich pracy zdecydowanie przeważa noszenie i podnoszenie ciężarów przy zupełnym braku zaangażowania mięśni brzucha. U sportowców uprą wiających gry zespołowe, biegi, skoki, wioślarstwo itp. powstaje stereotyp ruchu wybitnie rozwijającego siłę mięśni łydek, przedniej grupy uda, zgina czy bioder oraz grzbietu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Mięśnie brzu cha wraz z prostownikami bioder są również silne, ale relatywnie o wiel( słabsze od wymienionych wyżej. Najczęściej dochodzi jednocześnie do przy- kurczu mięśni kolan. Tak więc obydwa typy hiperlordozy lędźwiowej wywołują swoisty stan nierównowagi statycznej mięśni kończyn dolnych oraz rejonu biodrowe- lędźwiowego. Powoduje to podrażnienie mięśni i tkanki łącznej oraz — w dalszej konsekwencji - niesprawność, chroniczny i ostry ból, a także inne uciążliwe dolegliwości. Bóle i dolegliwości spowodowane hiperlordozą lędźwiową Wiemy już, że przyczyną dolegliwości przeciążeniowych jest podrażnienie tkanek miękkich - mięśni oraz tkanki łącznej okołostawowej. W przypadku hiperlordozy lędźwiowej podrażnienie to rozkłada się w sposób charaktery- styczny. a. Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych Nadmierny chroniczny skłon w tył odcinka lędźwiowego kręgosłupa, chara- kterystyczny dla hiperlordozy lędźwiowej, powoduje permanentne uciskanie tkanki łącznej między wyrostkami kolczystymi kręgów. Wyrostki owe, w zależności od indywidualnych cech organizmu, mogą być u jednych szersze, u innych węższe. U chorych z szerokimi wyrostkami kolczystymi przestrzeń między nimi jest znacznie mniejsza niż u chorych z wyrostkami wąskimi (rys. 14). l Rys. 14. Uciśnięcie więzadeł międzykolcowych w hiperlordozie lędźwiowej w wyniku przeprostu tego odcinka kręgosłupa Dlatego chorzy z szerokimi wyrostkami kolczystymi odczuwają wcześ- niej i znacznie silniej negatywne skutki hiperlordozy lędźwiowej. Ponadto największe podrażnienie powstaje zawsze na szczycie hiperlordozy, który może znajdować się w różnych miejscach, najczęściej między ostatnim trzo- nem lędźwiowym a kością krzyżową. W ten sposób dochodzi do intensywne- go podrażnienia więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych (1.2.1). Pojawia- ją się silne bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a także kości krzyżowej. Niekiedy mogą to być bóle promieniujące nawet do kończyn dolnych. Przy- pominają one lumbago („korzonki"), a niekiedy rwę kulszową. Czasem szczyt hiperlordozy znajduje się wyżej i największemu pod- rażnieniu ulegają więzadła międzykolcowe dolnego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego. Z tego rejonu niekiedy u mężczyzn ból może promie- niować aż do jąder. Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych wykryć może badanie przez ucisk pokazane na rys. 46 (3.1.1). Najskuteczniejszym lecze- 59 niem w stanach ostrych jest, po wykluczeniu innych przyczyn bólu, terapia igłowa więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych. Z reguły przynosi ona natychmiastową wyraźną ulgę. Może ją jednak wykonać tylko terapeuta. Do stosowania domowego zaleca się poizometryczną relaksację (ćw. 4) oraz mo- bilizacje uciskowe (7). b. Podrażnienie torebek stawowych stawów międzykręgowych (międzywyrostkowych) Podobnemu do opisanego wyżej przeciążeniu i podrażnieniu, choć rzadziej, ulegają w hiperlordozie lędźwiowej torebki stawowe stawów międzykręgo- wych. Powstaje małe uszkodzenie międzykręgowe (3.2.1) wywołujące pod- rażnienie korzeniowe. W leczeniu najskuteczniejszy jest zabieg ręczny wy- konany przez terapeutę. W autoterapii natomiast mobilizujemy ujemnie czynnie kręgosłup (4.1). c. Podrażnienie więzadeł krzyżowo-biodrowych Kość krzyżowa od góry ma połączenie z kręgosłupem lędźwiowym, a po bo- kach - przez stawy krzyżowo-biodrowe - z kośćmi biodrowymi. Jeżeli hiper- lordoza lędźwiowa spowodowana jest np. nadmiernym przykurczeni prostow- nika grzbietu w odcinku lędźwiowym przy jednoczesnym normalnym napięciu mięśni zginaczy bioder (5.4.1.2), wówczas kość krzyżowa obraca się w przód szybciej aniżeli kości biodrowe. Powstaje chroniczne napięcie więzadeł krzyżo- wo-biodrowych bez objawów zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych. Da- lej już „zwyczajną" drogą dochodzi do podrażnienia więzadeł krzyżowo-biodro- wych. Skutki owego podrażnienia zostały przedstawione w rozdz. 3.1.1.1. d. Podrażnienie tkanki mięśniowej Omówione zostaną tylko te mięśnie, którym przypisuje się istotne znaczenie w dolegliwościach powstałych z hiperlordozy lędźwiowej. Mięsień trójgłowy łydki (musculus triceps surae) składa się z mięśnia brzuchatego (musculus gastrocnemius) oraz mięśnia płaszcz- kowatego (musculus soleus). Mięsień brzuchaty łydki to mięsień dwustawowy. Zgina kolano oraz stopę podeszwowo, przywodzi i odwraca ją. Mięsień płaszczkowaty oddziałuje tyl- ko na stopę, zginają podeszwowo i odwraca. Oba mięśnie kończą się silnym ścięgnem piętowym (Achillesa), przyczepiającym je do guza piętowego. Dzię- ki nim możemy chodzić na palcach, biegać, skakać. Ich przykurcz powoduje bóle łydki. W skrajnych przeciążeniach wymienione mięśnie doprowadzają do tzw. zapalenia ścięgna Achillesa. Bóle bywają czasem tak ostre, iż unie- możliwiają chodzenie. Niekiedy mięsień brzuchaty łydki jest istotną przy- czyną bólów kolana. Przykurczę mięśni brzuchatego oraz płaszczkowatego (rys. 15) mogą wywoływać także zaburzenia pseudonaczyniowe, takie jak: zimne stopy, 60 obrzęki nad kostkami, oraz pseudoneurologiczne: cierpnięcie stóp itp. 1.2.2.4). Do przykurczów dochodzi na skutek przeciążeń - dynamicznego (biegi, skoki, marszobiegi w trudnym terenie) oraz statycznego, np. wielolet- nie chodzenie na wysokim obcasie. Poizometryczna relaksacja tych mięśni i5.4) bardzo szybko likwiduje dolegliwości. Jedynie bóle ścięgna piętowego (Achillesa) mogą potrwać dłużej, jednak i one są bardzo podatne na tego -odzaju terapię. Osiągnięcie normalnej długości tych mięśni zabezpiecza przed nawrotami choroby. Mięsień czworogłowy uda (musculus guadriceps femo- ris) w hiperlordozie lędźwiowej przyczynia się często do zaburzeń czynności ruchowych kolana, a także bioder i stawów krzyżowo-biodrowych. Składa się on z czterech mniejszych mięśni. Jeden z nich - mięsień prosty uda musculus rectus femoris) bierze udział w zginaniu biodra oraz w przywo- izeniu i odwracaniu uda (rolowaniu na zewnątrz). Wszystkie przechodzą we "wspólne ścięgno kolanowe, a następnie rzepkowe. Mięsień czworogłowy jest .edynym prostownikiem kolana. Odgrywa najważniejszą rolę w marszu, podczas wchodzenia pod górę, schodzenia z góry. W zrównoważonej posta- cie stojącej powinien być rozluźniony. Napina się przy przenoszeniu ciężaru dała na pięty (rys.15). Przykurcz mięśnia prostego uda pochyla kości biodrowe w przód, przez co może działać drażniąco na więzadła krzyżowo-biodrowe i wywoły- wać bóle okolicy kości krzyżowej. Podrażnienie mięśnia prostego uda często powoduje bóle pachwin. Cały mięsień czworogłowy uda zwiera i stabilizuje kolano. Przykurcz tego mięśnia ogranicza grę ślizgu stawowego kolana. Ogranicza jego ruchomość, powoduje bóle. Wskutek zaburzeń troficznych ruerzadko dochodzi do obrzęków i wysięków. Może więc inicjować proces zwyrodnieniowy kolana. Podrażnienie mięśnia czworogłowego jest przyczy- ną bólów uda, czasem rzepki i rejonu podrzepkowego. Mięsień biodrowo-lędźwiowy (musculus uiopsoas) jest przyczyną wielu niekiedy ostrych dolegliwości u chorych z zespołem hiperlor- dozy lędźwiowej. Znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie narządów jamy brzucha, kręgosłupa lędźwiowego, miednicy oraz stawów biodrowych. Składa się z mięśnia biodrowego (musculus iliacus) oraz mięśnia lędźwiowego wię- kszego (musculus psoas mawr). Przyczepom początkowym mięsień lędźwiowy •.riększy sięga aż do dwunastego kręgu piersiowego, a następnie przyczepia się do 1-4 trzonu kręgu lędźwiowego oraz ich wyrostków poprzecznych. Przycze- pia się także do ostatniego żebra. Mięsień biodrowy ma swój początek na dużym obszarze dołu biodrowego. Włókna tych mięśni idą w dół ponad sta- wem biodrowym do wspólnego przyczepu końcowego na krętarzu mniejszym kości udowej. Mięsień biodrowo-lędźwiowy jest najsilniejszym zginaczem biodra. Je- ?o skurcz pociąga do przeprostu odcinek lędźwiowy kręgosłupa i jednocześ- nie pochyla do przodu miednicę. Bierze udział w odwracaniu uda. Bez udzia- 61 Rys. 15. Nierównowaga statyczna mięśni w hiperlordozie lędźwiowej: - mięśnie przykurczone i skrócone; — mięśnie osłabione i zwiotczałe l - mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 2 - mięsień prostownik grzbie- tu, część piersiowa; 3 — mięśnie karku; 4 - mięśnie szyi; 5 — mięśnie piersiowe większe; 6 - mięśnie biodrowo-lędźwiowe; 7 - mięśnie brzucha; 8 - mięśnie proste uda; 9 — mięśnie pośladkowe; 10 — mięsień dwugłowy uda; 11 — mięsień trójgłowy łydki 62 łu tego mięśnia chodzenie byłoby bardzo utrudnione, a bieganie niemożliwe. Bardzo silnie rozwija się u sprinterów, piłkarzy, koszykarzy. Przeciążenie mięśnia biodrowo-lędźwiowego powoduje swoiste dolegliwości. Jego przy- kurcz walnie przyczynia się do powstawania wspomnianego już patologicz- nego wzorca torebkowo-ścięgnowo-mięśniowego w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego. W działaniu jednostronnym mięsień ten zgina tułów do boku (rys. 15). W zależności od „rozłożenia się" podrażnienia mięsień biodrowo- lędźwiowy może wywoływać różne dolegliwości. Najczęściej są to bóle pod- brzusza, które kobiety mylą zazwyczaj z bólami przydatków. Podrażnienie prawego mięśnia biodrowego bardzo przypomina ból wywołany podrażnie- niem wyrostka robaczkowego. Ze względu na topografię przyczepów początkowych podrażnienie mięśnia lędźwiowego większego może wywołać ból okolicy ostatniego żebra wraz z jego stawami. Te z kolei powodują niekiedy ból promieniujący w okolice nerki. Spazmatyczny przykurcz mięśnia lędźwiowego większego by- wa sprawcą ostrego unieruchamiającego bólu krzyża przypominającego lumbago. Ataki takie spotyka się także u sportowców. Jeśli wynikają one tylko z tego skurczu, znikają - ku zdumieniu chorego - natychmiast po przeprowadzeniu poizometrycznej relaksacji mięśnia lędźwiowo-biodrowego ćw. 16). W terapii bólów krzyża należy zawsze pamiętać o mięśniu biodro- wo-lędźwiowym. Tym bardziej, że działa on pośrednio na stawy krzyżo- wo-biodrowe, w związku z czym jego przykurcz może przyczyniać się do przeciążenia więzadeł krzyżowo-biodrowych (3.1.1.1). Mięśnie prostujące odcinek lędźwiowy kręgosłupa składają się z setek brzuśców położonych na strome grzbietowej kręgosłupa. Układają się w dwa pasma. Pasma powierzchowne tworzą brzuśce długie, a pasmo głębokie - brzuśce krótkie, których włókna układają się ukośnie i poprzecznie. Rozciągają się od potylicy w dół kręgo- słupa, poprzez grzebienie biodrowe do kości krzyżowej. Mięśnie prostujące ze względu na skomplikowaną budowę anatomiczną mogą oddziaływać wie- lorako na kręgosłup. Ich główne funkcje to prostowanie tułowia i głowy. Tonus spoczynkowy tych mięśni bywa tak duży, że wystarcza do utrzymania pionowej postawy. Osłabienie prostowników grzbietu garbi i pochyla sylwetkę. Ale omawiane tu mięśnie mogą też zginać kręgosłup do boku i skręcać go w odpowiednią stronę. Ich głównymi antagonistami są mięśnie brzucha. Obie grupy powinny pozostawać w równowadze statycznej. Brak równo- wagi w hiperlordozie lędźwiowej objawia się osłabieniem i zwiotczeniem mięśni brzucha oraz nadmiernym napięciem i nadczynnością mięśni pro- stujących odcinek lędźwiowy kręgosłupa (rys. 15). Prostownik grzbietu bywa wówczas nadmiernie rozwinięty. Często tak znacznie, że wierzchoł- 63 ki wyrostków kolczystych są głęboko zapadnięte między utworzone przez ten mięsień wypukłości po obu stronach kręgosłupa lędźwiowego. Tonus spoczynkowy tych mięśni rośnie tak znacznie, że często uniemożliwia zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa w przód. Z powodu przeciążenia ulegają one podrażnieniu, które rozkłada się na różnych obszarach kręgo- słupa lędźwiowo-krzyżowego. Powstają bóle wyrostków kolczystych, wy- rostków poprzecznych, kości krzyżowej. Same mięśnie mogą boleć tak silnie, że wywołują nawet stany ostre. Najczęściej podrażnieniu mięśni towarzyszy podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych, a także krzyżowo-biodrowych i biodrowo-lędźwi owych (3.1.1). Obraz choro- by żywo przypomina zapalenie korzonków - lumbago. Mięśnie osłabione w hiperlordozie lędźwiowej Wcześniej wspomnieliśmy już, że istotą zaburzenia równowagi statycznej mięśni w zespole hiperlordozy lędźwiowej jest nadmierne napięcie i przy- kurcz zginaczy bioder oraz prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa z jednoczesnym osłabieniem lub zwiotczeniem mięśni brzucha wraz z pro- stownikami stawów biodrowych (rys. 15), przede wszystkim mięśni poślad- kowych wielkich. Osłabienie mięśni brzucha i mięśni pośladkowych zmniejsza siły przeciwstawiające się pochyleniu miednicy ku przodowi. Nie są one w stanie skutecznie skompensować sił ciążenia w pozycji stojącej oraz sił mięśni przykurczonych, wspólnie obracających miednicę w przód i po- głębiających lordozę lędźwiową. Przede wszystkim dotyczy to hiperlordo- zy wiotkiej. Zwiotczenie mięśni brzucha wybitnie zmniejsza działanie tło- czni brzusznej. Normalne ciśnienie w jamie brzusznej, wywołane wystar- czającym napięciem spoczynkowym mięśni brzucha, przenosi bezpośrednio na kości miednicy około 30% ciężaru tułowia (Maigne). Gdy ciśnienie to maleje lub znika wraz z ubytkiem siły mięśni brzucha, wówczas cały ciężar tułowia wraz z tym, co nosimy w rękach albo na plecach, przenosi się na kości miednicy wyłącznie przez kręgosłup lędźwiowy i stawy krzyżowo-biodrowe. Wtedy bardzo szybko dochodzi do przeciążeń, podrażnień i bólów w tym rejonie. Kolejnym, niezwykle ważnym następstwem zwiotczenia mięśni brzu- cha są coraz gorsze warunki do normalnego funkcjonowania narządów jamy brzucha. Pogarsza się np. perystaltyka jelit, powstają trudności z wy- próżnieniem, pojawiają się wzdęcia. Powstają doskonałe warunki do tworze- nia się kamicy żółciowej, zapalenia jelita grubego i inne. Dlatego w równej mierze należy dążyć do rozciągnięcia i wyhamowa- nia mięśni nadmiernie aktywnych, jak i do wybiórczego wzmocnienia tre- ningiem siłowym mięśni osłabionych. Tę ukierunkowaną, asymetryczną terapię kontynuuje się aż do osiąg- nięcia tzw. normy w poszczególnych ruchach i w sile poszczególnych mięśni 64 (5.4.1). Następnie należy już tylko dbać o utrzymanie osiągniętej równowagi IS-4.2). 3 1.2.2. Zespół hiperlordozy szyjnej rharakterystyczna sylwetka chorego z pogłębioną lordozą szyjną pokazana jiest na rys. 12 i 17. Podobnie jak w zespole hiperlordozy lędźwiowej i tutaj występuje typ wiotki oraz sztywny. ^'.perlordoza szyjna wiotka - rzędnicy, księgowi, maszynistki czy krawcowe, przez lata garbiący plecy i pracujący z wysuniętą do przodu głową, mają słabe i wiotkie mięśnie. Ogra- niczenie ruchomości szyi, przede wszystkim skłonów na boki, jest wyraźne, iie nie tak duże jak w zespole sztywnym. Proces zwyrodnieniowy widoczny "o" obrazie rentgenowskim obejmuje zazwyczaj jeden, najwyżej dwa segmen- r.- dolnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Czasem ruchomość bierna szyi jest prawie normalna, co sugerowałoby, że przykurczowi i podrażnieniu ulegają tylko niewielkie części mięśni szyi, karku i obręczy barkowej. Biperlordoza szyjna sztywna Najczęściej spotykana u ludzi ciężko pracujących fizycznie, u których przez lata przeważał wysiłek lub trening o charakterze siłowym, a brakowało mchu rozciągającego, gibkościowego. Mięśnie całego ciała są bardzo silne. Mają mocno rozwinięty odruch obronny, co uniemożliwia ich zrelaksowanie. Trudno także przeprowadzić poizometryczną relaksację mięśni. Zespół po- wyższy najwyraźniej występuje u ciężarowców, bokserów, zapaśników, kul- i taurystów itp. Obserwujemy u nich bardzo silne mięśnie karku, znacznie | cigraniczające ruchomość kręgosłupa szyjnego we wszystkich kierunkach, a m-zególnie w skłonach do boków. Taki bywa skutek pracy ze znaczną przewagą podnoszenia i noszenia oęzarów oraz przeciwstawiania się siłom przyciągania ziemskiego ze zgar- 1 linnymi plecami i wysuniętą do przodu głową. Chorobie sprzyja nadto brak | wysiłku równoważącego, jak unoszenie własnego ciała na rękach, np. pod- 1 "—as podciągania się na drążku. Wszystko to ogranicza albo wręcz eliminuje . •-. ślizgu stawowego kręgosłupa szyjnego, prowokując znaczne zmiany zwy- "-meniowe tego odcinka. W obrazie rentgenowskim widoczne są szczegól- —= w dolnej i środkowej części kręgosłupa szyjnego w więcej niż w dwóch segmentach. Przenoszą się one także na górny i środkowy odcinek kręgosłu- pa piersiowego. jjBofe i dolegliwości w zespole hiperlordozy szyjnej 'Ocólnie można powiedzieć, że w hiperlordozie szyjnej nierównowaga staty- mięśni wynika z nadmiernego napięcia tych, które stabilizują obręcz 65 barkową od góry, a jednocześnie powodują osłabienie i zwiotczenie stabilizu- jących obręcz barkową od dołu. Natomiast nierównowaga statyczna bierne- go aparatu ruchu to zgarbienie pleców i nadmierny przeprosi odcinka szyj- nego kręgosłupa. Szczególnie istotne bywa utrwalenie przeprostu między kręgosłupem szyjnym a głową, co widać po nadmiernym oddaleniu brody od krtani (rys. 12 i 17). a. Podrażnienie tkanki łącznej w zespole hiperlordozy szyjnej Podrażnienie tkanki łącznej w zespole hiperlordozy szyjnej bywa źródłem bardzo wielu dolegliwości, niekiedy o charakterze ostrym. Obejmuje głównie więzadła międzykolcowe i nadkolcowe środkowego i górnego odcinka pier- siowego kręgosłupa, więzadło karkowe i więzadła międzykolcowe odcinka szyjnego kręgosłupa. Częstemu podrażnieniu ulegają również torebki stawo- we stawów międzywyrostkowych oraz stawów żebrowych. Rys. 16. Rozciąganie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych na szczycie kifozy piersiowej w zespole hiperlordozy szyjnej Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych zdarza się najczęściej w środkowym i górnym odcinku piersiowym kręgosłupa. Powoduje je chroniczne rozciągania tych więzadeł, zazwyczaj na szczycie wypukłości kręgosłupa piersiowego (rys. 16). Bóle z podrażnienia więzadeł - międzyłopatkowe i karku - ujawniają się szczególnie przy skłonie szyi w tył. Mogą mieć różne natężenie, do stanów ostrych włącznie, i promieniować z miejsc podrażnionych na boki, do łopatek i w rejony podłopatkowe. Paradoksalne: wysiłek w kierunku wypro- stowania zgarbionych pleców, w którym znikają siły rozciągające więzadła międzykolcowe i nadkolcowe, może spowodować ból. Chorzy garbią się wówczas nadal, ponieważ to dla nich „wygodna" pozycja, jednak jest to pozycja błędna i niefizjologiczna. Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych w omawianym rejonie bywa przyczyną nie tylko bólu, ale także innych dolegliwości, np. 66 zaburzeń wzroku i słuchu. Ale najbardziej charakterystyczne jest utrzymywa- nie się złego samopoczucia, mdłości, a nawet czasem wymiotów. Dolegliwości te mają dość często związek z podrażnieniem jednego z więzadeł międzykolco- wych leżących pomiędzy piątym a siódmym wyrostkiem kolczystym kręgosłu- pa piersiowego. Jeżeli przyczyną podrażnienia więzadeł są wyłącznie okrągłe, zgarbio- ne plecy (hiperkifoza piersiowa), najskuteczniejszą terapią domową będą mobilizacje uciskowe (7) oraz poizometryczna relaksacja mięśni międzyło- patkowych. Dalsza terapia i profilaktyka powinna prowadzić do odzyskania równowagi statycznej mięśni (5.2). Podrażnienie torebek stawowych stawów międzywyrostkowych. Zniekształcenie naturalnych krzywizn kręgosłupa (3.1.2; rys. 12 i 17) wywołuje nierównowagę statyczną całych segmentów jednostek ruchowych kręgosłupa. Podrażnieniu ulegają więc nie tylko więzadła nadkolcowe i międzykolcowe (chociaż one najczęściej), ale także torebki stawowe stawów tylnych kręgosłupa. Ich podrażnienie powo- duje ból kręgosłupa dokładnie w miejscu podrażnienia. Czasem jednak ma- my do czynienia z objawem korzeniowym (3.2). Trzeba tutaj zaznaczyć, że hiperlordoza szyjna bardzo wyraźnie przyczynia się do chorób korzeniowych tego obszaru - znacznie częściej aniżeli w rejonie lędźwiowo-krzyżowym. Dlatego w domowej terapii początkowo wykorzystuje się techniki leczące objawy korzeniowe (4.1 i 6.3; rys. 102 i 103). Po opanowaniu objawów korze- niowych rozpoczynamy terapię przywracającą równowagę statyczną. Polega ona, jak zawsze w przypadkach przeciążeń, na hamowaniu mięśni nadczyn- nych, przykurczonych (poizometryczna relaksacja) z jednoczesnym trenin- giem wzmacniającym mięśni osłabionych (trening siłowy mięśni osłabio- nych). b. Podrażnienie mięśni przeciążonych w zespole hiperlordozy szyjnej Najbardziej charakterystycznym zaburzeniem statyki mięśniowej w hiperlor- dozie szyjnej jest osłabienie, a nawet zwiotczenie mięśni stabilizujących obręcz barkową od dołu (mięśnie międzyłopatkowe, najszersze grzbietu, zębate prze- dnie, zginacze szyi) oraz nadmierna czynność, przykurcz lub skrócenie mięśni stabilizuj ących obręcz barkową od góry: dźwigaczy łopatek, górnych części mięśni czworobocznych, prostowników karku i głowy oraz piersiowych wię- kszych (rys. 17). Z zaburzeniami tymi wiąże się charakterystyczna sylwetka chorego (rys. 17 b): okrągłe plecy, uniesione do góry i przesunięte w przód barki, „krótka" szyja z nadmiernym przeprostem, łukiem skierowanym w przód, „oderwana" od krtani, chronicznie uniesiona do góry broda, charaktery- styczne wygięcie kręgosłupa z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w okolicy przejścia szyjno-piersiowego, tzw. „wdowi garb". Hiperlordoza szyjna bywa najczęściej konsekwencją hiperlordozy lędźwiowej. Ale może występować także samodzielnie, przy zachowaniu 67 równowagi statycznej w obrębie miednicy, co zdarza się jednak rzadko. Zaburzenie niekoniecznie musi obejmować wszystkie powyższe mięśnie. W stanie przykurczu lub skrócenia mogą znajdować się pary poszczególnych mięśni, a nawet pojedyncze mięśnie, skrócone tylko po jednej strome. Nale- ży więc w każdym przypadku wykonać testy ruchomości (4.1.2; 5.4.4) i dopiero na podstawie ich wyników poprowadzić autoterapię. Bys.17. Nierównowaga statyczna mięśni w zespole hiperlordozy szyjnej: a — widok z przodu, b — widok z boku, c — widok z tyłu — mięśnie nadmiernie napięte; AA/ — mięśnie wiotkie 2 — mięśnie karku; 2 — mięsień piersiowy większy; 3 - mięsień prostownik grzbietu, część piersiowa; 4 - mięśnie brzucha; 5 - mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 6 - mięsień najszerszy grzbietu; 7 mięśnie międzyłopatkowe Zespół hiperlordozy szyjnej i lędźwiowej w większości przypadków atakuje ludzi o zwiotczałych mięśniach, wykonujących przez wiele lat pracę siedzącą w niewłaściwej pozycji ciała. Bardzo często towarzyszy temu otyłość. Jakie dolegliwości mogą towarzyszyć zespołowi hiperlordozy szyjnej? Przykurcz lub skrócenie mięśni dźwigaczy łopatek to skutek zaburzeń ruchomości górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Pod wpływem ucisku na bocznych powierzchniach wyrostka kolczystego drugiego kręgu szyjnego i na górnych krawędziach łopatek ujawniają się miejsca bolesne. Skrócenie tych mięśni oraz skrócenie lub przykurcz górnych części mięśni czworobocznych ogranicza skłon szyi w bok, ale także wymusza chroniczny przeprost w górnym odcinku szyjnym. Barki są stale uniesione w górę. Chroniczne skrócenie lub przykurcz mięśni prostujących głowę, a tak- że mięśni głębokich, przyczepiających się do linii karkowej dolnej na kości potylicznej, wymusza tyłozgięcie w stawach szczytowo-potylicznych i górnym odcinku szyjnym kręgosłupa. Podrażnienie owych mięśni tworzy 68 liczne punkty maksymalnie bolesne na kresach karkowych górnej i dahl kości potylicznej. Ich uciśnięcie najczęściej wzmaga lub prowokuje ból głowy o znanej choremu topografii. Zaburzeniu równowagi statycznej i dynamicznej górnego odcinka szyj- nego, spowodowanemu hiperlordozą szyjną, towarzyszą najczęściej bóle gło- wy, zawroty, niekiedy szumy w uszach i zaburzenia wzroku („piasek w oczach", łzawienie, podwójne widzenie, mroczki, obraz za mgłą), uczucie bolesnego napięcia mięśni karku, nerwowość, niemożność rozluźnienia się, zaburzenia snu, czasem depresje i lęki. Istotną rolę w powstawaniu i rozwoju hiperlordozy szyjnej odgrywają przykurczę lub skrócenie mięśnia piersiowego większego. Powoduje to prze- sunięcie barków do przodu i zaokrąglenie pleców. Powstają liczne punkty maksymalnie bolesne na przyczepach mostkowych, żebrowych i obojczyko- wych tego mięśnia. Bolesności tych punktów są najczęściej jednostronne, ale zdarzają się także obustronne. W przypadkach przykurczów lewego mięśnia piersiowego chory może odczuwać dolegliwości podobne do objawów choroby wieńcowej: bóle okolicy przedsercowej, ucisk w obrębie klatki piersiowej. Przy jednoczesnych zaburze- niach ruchomości dolnego odcinka szyjnego i górnego piersiowego (co zdarza się bardzo często) pojawiają się niekiedy bóle lewej kończyny górnej z mrowie- niem i drętwieniem palców. Przy każdej tego rodzaju dolegliwości należy bezwzględnie wykonać badania specjalistyczne, by wykluczyć istnienie rzeczy- wistej choroby serca. Dolegliwości rosnące z postępem lordozy szyjnej zostały tutaj jedynie zasygnalizowane. Pamiętajmy jednak, iż osiągają one czasem stany od chroni- cznych po ostre, a ponadto sprzyjają powstawaniu zespołów korzeniowych o charakterze małego uszkodzenia międzykręgowego (3.2.1). Wówczas w pier- wszym etapie prowadzimy terapię ukierunkowaną na uwolnienie korzenia od ucisku (6; 4.1). Drugi etap to odzyskanie równowagi statycznej. Jak zawsze w wypadku przeciążeń dochodzimy do- tego rozciągając mięśnie przykurczone (poizometryczna relaksacja mięśni) oraz wzmacniając mięśnie osłabione (tre- ning siłowy). 3.1.2.3. Dyslordoza lędźwiowa - spłaszczenie kręgosłupa lędźwiowego Dyslordoza lędźwiowa bywa znacznie rzadsza niż hiperlordozą lędźwiowa. Charakteryzuje się ona spłaszczeniem odcinka lędźwiowego kręgosłupa w płaszczyźnie przednio-tylnej. Niekiedy dochodzi nawet do kifozy lędźwiowej - wygięcia kręgosłupa lędźwiowego skierowanego wypukłością łuku w tył (rys. 12 i 18). Więzadła międzykolcowe i nadkolcowe, odwrotnie niż w hiperlordozie lędźwiowej, ulegają podrażnieniu z powodu chronicznego rozciągania. Jed- 69 nakże dolegliwości wynikające z tego podrażnienia są bardzo podobne lub takie same w obu zespołach. Rys. 18. Nierównowaga statyczna mięśni w zespole dyslordozy lędźwiowej &. — mięśnie nadmiernie napięte; /W - mięśnie wiotkie l — mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 2 — mięśnie brzucha; 3 — mięsień biodrowo-lędźwiowy; 4 — mięsień czworogłowy uda; 5 — mięśnie pośladkowe; 6 — mięsień dwugłowy uda; 7 — mięsień trójgłowy łydki 70 Nierównowaga statyczna mięśni to przykurcz lub skrócenie prostow- ników bioder. Jednocześnie siła mięśni brzucha jest w normie lub nieznacz- nie tylko osłabiona (rys. 18), długość zginaczy bioder w normie (5.4.1.2). W wyniku tego miednica zostaje obrócona w tył, pośladki „schowane", a kość ogonowa „podwinięta". Dyslordoza lędźwiowa sprzyja przeciążeniu tylnych fragmentów pier- ścienia włóknistego dysku międzykręgowego i przemieszczaniu jądra miaż- dżystego w tył. Może to doprowadzić do „wypadnięcia" dysku międzykrę- gowego. Chorzy z dyslordozą lędźwiową garbią plecy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a z hiperlordozą lędźwiową i szyjną - w odcinku piersiowym kręgosłupa. Zasady przywracania równowagi statycznej mięśniom są takie same jak w lordozie lędźwiowej i szyjnej kręgosłupa. Poizometrycznej relaksacji poddajemy mięśnie przykurczone, a wzmacnianiu - mięśnie osłabione. Te- stowanie zakresów ruchomości jest wspólne dla obu zespołów (5). Największe znaczenie w utrzymaniu pozytywnych skutków terapii ma ścisłe przestrzeganie zasad profilaktyki. Nie zawsze mamy do czynienia z czystymi formami obu zespołów lędźwiowych. Często spotykamy np. przykurczę mięśni prostujących sta- wy biodrowe z jednoczesnym przykurczem mięśni zginających te same stawy, podczas gdy w formie czystej jedne powinny być przykurczone, drugie zaś osłabione, rozluźnione (porównaj: 5.1.2 i 5.4.1.2). Dlatego przy próbie zaklasyfikowania zaburzenia do jednego lub dru- giego zespołu powstają trudności. W praktyce można takiej klasyfikacji nie dokonywać. Wystarczy wszystkie przykurczone grupy mięśniowe poddawać poizometrycznej relaksacji, a osłabione - treningowi siłowemu i kontynuo- wać terapię do osiągnięcia normy. Po osiągnięciu normy w poszczególnych obszarach ruchomości należy przejść na trening utrzymujący osiągniętą równowagę. Bardzo ważne, by zaprzestać poizometrycznej relaksacji, gdy pacjent odzyska normalny zakres ruchu. W przeciwnym razie doprowadzi- my do tzw. nadruchomości (3.1.3), której terapia bywa już znacznie trudniej- sza niż przykurczu czy nawet skrócenia mięśni. Podstawowym źródłem tworzenia się zespołów korzeniowych na tle zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa (jeśli nie stwierdza się przyczyn organicznych choroby) są zawsze przeciążenia tkanki okołostawowej. Dlate- go, po usunięciu mechanicznego ucisku korzenia nerwowego, należy zawsze stosować ukierunkowaną terapię aż do odzyskania równowagi statycznej mięśni. Zniknięcie bólu nie upoważnia do zaprzestania terapii! Pozo- stawienie nierównowagi statycznej mięśni zawsze powoduje nawroty dolegliwości! 71 3.1.3. Nadruchomość Omawialiśmy dotychczas dolegliwości wynikające z niedoruchu - hipomo- bilności, ograniczenia ruchomości. A przecież dochodzi także do zaburzeń równowagi statycznej i dynamicznej mięśni z powodu zwiększonego ponad normę fizjologiczną ruchu w danym stawie. Nadruchomość może dotknąć jeden staw, czy nawet jeden kierunek ruchu w danym stawie, ale może objąć także wiele stawów, a nawet wszystkie narządy ruchu, gdy jest cechą wro- dzoną. Nadruchomość niekiedy wywołuje podobne dolegliwości jak „sztyw- ność", upośledzając ruchomość danego stawu lub zespołu stawów (np. odcin- ka kręgosłupa). W przypadku stwierdzenia nadruchomości zdecydowanie niewskazane jest stosowanie poizometrycznej relaksacji mięśni. Leczenie dolegliwości spowodowanych nadruchomością bywa znacznie trudniejsze i bardziej czasochłonne aniżeli leczenie sztywności i niedoboru ruchu. Dopuszcza się jedynie ćwiczenia czynne o charakterze treningu siłowe- go, nie tylko zwiększające siłę poszczególnych mięśni, ale przede wszystkim skracające je i ograniczające zakres ruchu danego stawu oraz zwiększające jego zwarcie. Doskonale się do tego nadaje trening o charakterze izometrycz- nym, z oporem, bez wykonywania ruchu. Przykładem mogą być ćwiczenia izometryczne mięśni karku i szyi (6.4.1). Tę samą technikę można zastosować w nadruchomości szyi. Nadruchomość występuje znacznie rzadziej aniżeli „sztywność". 3.2. Objawy kliniczne zespołów korzeniowych Dolegliwości charakterystyczne dla zespołów korzeniowych są na ogół skut- kiem ucisku na korzeń nerwowy lub gałąź rdzeniową. Ucisk ten może wyni- kać z tzw. małego uszkodzenia międzykręgowego lub z dyskopatii. W obu przypadkach przyczyna dolegliwości powstaje w tzw. jednostce ruchowej — złączu międzykręgowym (Maigne). Jednostka ruchowa stanowi skomplikowany system połączenia dwóch sąsiadujących ze sobą kręgów. Dzięki temu kręgosłup przystoso- wany jest do wykonywania bardzo wielu różnorodnych czynności. W nor- malnych warunkach pracy czynności owych nie zakłóca duże obciążenie zewnętrzne. W czynnościach ruchowych złącza międzykręgowego zawsze biorą udział wszystkie jego elememty, a więc: dysk międzykręgowy, stawy mię- dzywyrostkowe, system torebkowo-więzadłowy oraz mięśnie (rys. 19). 72 Dysk spełnia rolę przegubu przenoszącego obciążenia i wykonującego ruchy we wszystkich kierunkach (zginania, rotacje). Ruchy te ukierunkowu- ją stawy międzywyrostkowe. Odcinki lędźwiowy i szyjny kręgosłupa mają, w porównaniu z odcinkiem piersiowym, bardzo dużą ruchomość. Dlatego naj- więcej dolegliwości wynika z zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa lędźwiowego oraz szyjnego. Wiąże się to także z mechanicznym przeciąże- niem tych odcinków. Rys. 19. Jednostka ruchowa kręgosłupa l - trzon kręgowy; 2 - jądro miażdżyste; 3 - pierścień włóknisty; 4 - otwór między- kręgowy; 5 — staw nuędzywyrostkowy Dysk i stawy międzywyrostkowe jednostki ruchowej kręgosłupa znaj- dują się w bezpośrednim sąsiedztwie korzenia nerwowego. W związku z tym skutki zaburzeń ruchomości mogą być przekazywane bezpośrednio do niego lub innych elementów przebiegających przez otwór międzykręgowy i wywo- łać podrażnienie przez ucisk. Najczęstszą reakcją na ucisk korzenia nerwowego lub gałęzi rdzenio- wej jest ból z reguły promieniujący, rzutowany. Chory odczuwa go w ob- szarze ciała połączonym unerwieniem z chorą jednostką ruchową. Są to bóle kończyn, tułowia i głowy, osiągające różne stopnie nasilenia. Mogą być ciąg- łe, drażniąco-męczące, mogą przypominać porażenie prądem elektrycznym, mogą być okresowe lub napadowe. Często osiągają stany podostre i ostre. Czasem chory przypadkowo zauważa związek między jakimś ruchem lub pozycją kręgosłupa a nasilaniem lub ustępowaniem bólu. Ochronne napięcie mięśni wymusza niekiedy nienaturalne pozycje ciała. Pojawiają się zmiany charakterystyczne dla przeciążenia (1.2.2.4). Z czasem tworzą się mięśniowe punkty maksymalnie bolesne, bardzo wrażli- we na ucisk, jak w podrażnieniu mięśnia lub grupy mięśniowej z wszelkimi tego następstwami (1.2.2). Wszystko razem zaś wzbudza mechanizm samo- podtrzymujący zaburzenie. Z terapeutycznego punktu widzenia bardzo waż- ne jest przerwanie lub wyciszenie tego mechanizmu. 73 Następstwami długotrwałego ucisku zawartości otworu międzykręgowe- go są zaniki mięśniowe, cierpnięcia, mrowienie i obrzęki kończyn, uczucie chło- du lub rzadziej nadmiernej ciepłoty różnych części ciała, najczęściej stóp i rąk. Uciśnięcie korzeni nerwowych lub gałęzi rdzeniowych w otworze mię- dzykręgowym może wywołać także zaburzenia czynnościowe narządów we- wnętrznych. Dlatego zawsze, gdy specjalistyczne badania lekarskie wyklucza- ją organiczną chorobę narządu wewnętrznego, należy sądzić, że wynika ona z zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa. Opisane objawy kliniczne nie odróżniają zespołów korzeniowych od przeciążeniowych. Objawy takie są niekiedy skutkiem zespołu korzeniowego, ale mogą mieć także inną przyczynę, np. podrażnienie mięśni lub innych tkanek okołostawowych, wynikające z nierównowagi statycznej i bezpośred- niego przeciążenia (1.2; 3.1). Poniżej przedstawione są symptomy typowe dla zespołów korzenio- wych. Jednakże uciśnięcie korzenia nerwowego lub gałęzi rdzeniowej w otworze międzykręgowym nie zawsze wywołuje takie objawy. Jeśli już jednak wystąpią, można z dużym prawdopodobieństwem mówić o zespo- le korzeniowym. Typowym objawem zespołu korzeniowego są zaburzenia czuciaskórnego. Najczęściej spotykanym zaburzeniem czucia skórnego bywa przeczulica skóry- Skóra jest wówczas bardzo wrażliwa na dotyk. Niekiedy nawet kontakt z bielizną sprawia choremu przykry ból. Towarzyszy temu czasem uczucie gorąca i palenia skóry. Nadwrażliwość trwa miesiącami, a niekiedy nawet latami. Najczęściej występuje na tuło- wiu, rzadziej na głowie i kończynach. Po dobrze przeprowadzonym zabiegu ręcznym przeczulica wyraźnie maleje lub nawet znika. O wiele rzadziej spotyka się niedoczulicę skóry. W obszarze zaburze- nia chory odczuwa zmniejszoną wrażliwość skóry na dotyk. Mówimy wtedy o zdrętwieniu skóry. Wskutek uciskania zawartości otworu międzykręgowego powstają tak- że zmiany komórkowo-bólowe tkanki podskórnej. Występują one niezależnie od zaburzeń czucia skórnego (Maigne). Zmian komórkowo-bólowych poszukuje się chwytem rolującym skórę między palca- mi, w obszarach dolegliwości bólowych (rys. 120 i 121). Najczęściej są to dolegliwości, których źródła chory sobie nie uświadamia. Odczuwa np. ból piszczeli, ból brzucha, ból okolicy pośladków itp., a bezpośrednim źródłem są zmiany komórkowo-bólowe tych okolic. Po uchwyceniu fałdu skórnego w palce w strefie komórkowo-bólowej stwierdzamy jego obrzmienie (przez porównanie stron), grudki niby-tłusz- czowe, „pękające" podczas rolowania skóry między palcami. Niektóre z nich, większe, o rozmiarach małych ziaren grochu, nie „pękają". Najbardziej charakterystyczny jest jednak ból strefy komórkowo-bólowej występujący w trakcie rolowania fałdu skórnego (7). 74 Strefa komórkowo-bólowa najczęściej znika po dobrze przeprowadzo- nej terapii odblokowującej odpowiednią jednostkę ruchową kręgosłupa. Cza- sem jednak pozostaje, stanowiąc źródło dalszego bólu. Wówczas skuteczną terapią bywa mobilizacja uciskowa przez „szczypanie - rolowanie" (7). Zaburzenia czucia skórnego oraz strefy komórkowo-bólowe to ważna i pewna wskazówka w diagnozie poziomu uciśnięcia zawartości otworu mię- dzykręgowego. Cierpnięcia palców rąk, niekiedy przechodzące w nie- wielki ból, stanowią jeden z objawów korzeniowych mających źródło w do- lnym odcinku szyjnym kręgosłupa. Jeśli cierpną wszystkie palce jednej lub obu rąk, przyczyną nie jest zazwyczaj zespół korzeniowy. O zespole korze- niowym tego rejonu można mówić na pewno, gdy uczucie cierpnięcie obej- muje tylko jeden, dwa lub najwyżej trzy palce jednocześnie. Do cierpnięcia dochodzi czasem zmniejszenie koordynacji ruchowej palców rąk ze zmniej- szeniem ich siły. 3.2.1. Małe uszkodzenie międzykręgowe (wg Maigne'a) Rysunek 19 przedstawia schematyczną budowę jednostki ruchowej kręgo- słupa, a w niej otworu międzykręgowego. Zawartość tego otworu (rys. 20) ma bezpośredni kontakt m.in. z torebką stawu międzywyrostkowego. Pod- rażnienie torebki stawowej prowadzi zazwyczaj do jej obrzęku i zmniejsze- nia światła otworu. Jak wszędzie tak i tutaj podrażnienie torebki może Rys. 20. Zawartość otworu międzykręgowego (wg Maigne'a) l — rdzeń; 2 — korzeń przedni; 3 - korzeń tylny; 4 — tętnica korzonkowa; 5 - gałąź opo- nowa; 6 - gałąź przednia nerwu rdzeniowego; 7 - gałąź tylna nerwu rdzeniowego 75 powstać z powodu jej chronicznego przeciążenia. W zgięciu w przód (np. w dyslordozie lędźwiowej czy hiperkifozie piersiowej) torebki stawów mię- dzywyrostkowych, więzadła międzykolcowe i nadkolcowe są w stanie ciągłe- go rozciągania (rys. 21 b). I odwrotnie, w skłonie w tył, czyli w hiperlordozie lędźwiowej i szyjnej (3.1.2.1; 3.1.2.2) więzadła międzykolcowe i nadkolcowe oraz torebki stawowe stawów międzywyrostkowych są permanentnie ści- skane (rys. 21 c). Rys. 21. Rozciąganie i ściskanie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych oraz torebek stawowych stawów międzywyrostkowych (wg Maigne'a): a — równowaga statyczna; b — rozciąganie w skłonie w przód (jak w dyslordozie lędźwiowej i hiperkifozie piersiowej); c - ściskanie w skłonie w tył (jak w hiperlordozie lędźwiowej i szyjnej) Zmniejszenie światła otworu międzykręgowego spowodowane podraż- nieniem torebki stawu międzywyrostkowego powoduje uciśnięcie zawartości tego kanału. Zależnie od budowy jednostki ruchowej oraz usytuowania pod- rażnienia, zawartość otworu bywa uciśnięta w rozmaitych miejscach (rys. 20) i w związku z tym wywołuje różne objawy i dolegliwości płynące z tego samego poziomu zaburzenia. Nie zawsze jednak przy podrażnieniu tkanki łącznej otaczającej staw międzywyrostkowy dochodzi do uciśnięcia zawartości otworu międzykrę- gowego. Wówczas ból kręgosłupa odczuwany jest na wysokości zaburzonej jednostki ruchowej. Nie są to objawy charakterystyczne dla zespołu korze- niowego. Ten rodzaj zaburzenia występuje częściej niż zespół korzeniowy rzeczywisty. Dobrze poddaje się poizometrycznej relaksacji i następującemu po niej procesowi przywracania równowagi statycznej, typowemu dla terapii zespołów przeciążeniowych. Zaburzenie tu opisywane wyraźnie utrudnia rozpoznanie w diagnozie zespołów korzeniowych. 3.2.1.1. Zaburzenie koordynacji jednostki ruchowej kręgosłupa Czynności złącza międzykręgowego koordynują poprzez odruchy mięśnie, za pośrednictwem centralnego układu nerwowego. Jest to proces niezwykle delikatny i skomplikowany. Stawy międzywyrostkowe pokryte są torebką stawową jak kapturem. To ona wraz z tkanką wyścielającą otwór międzykręgowy stanowi najsilniej m unerwiony element jednostki ruchowej. Dzięki temu złącze międzykręgowe potrafi się ściśle dostosowywać do licznych zmian napięcia, na które narażo- ny bywa cały system torebkowo-więzadłowy przy obciążeniu dynamicznym i statycznym kręgosłupa. Reaguje na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Z receptorów czucia głębokiego, rozmieszczonych w tkance łącznej jed- nostki ruchowej, a głównie w torebkach stawów międzywyrostkowych, płyną informacje do centralnego układu nerwowego o zmianach napięcia torebki stawowej. Centralny układ nerwowy wysyła „polecenia" mięśniom, które uruchamiają jednostkę ruchową. Dzięki temu może ona dostosować się do każdej sytuacji w zakresie swoich fizjologicznych możliwości. Główną rolę w tym procesie odgrywają mięśnie przykręgowe krótkie i długie, unerwieniem związane -jak torebka stawu międzywyrostkowego - z tylną gałęzią nerwu rdzeniowego. Dlatego są tak istotne, gdy dochodzi do zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa. Tak więc odtwarzanie dobrej koordynacji mięśniowej jest w terapii znacznie ważniejsze niż wzmocnienie ich siły. Faktu tego jednak jeszcze w pełni nie docenia się! Nadal błędnie przecenia się znaczenie „gor- setu mięśniowego". Koordynacja skurczów mięśni uruchamiających złącza międzykręgowe jest odruchowa, mimowolna. Dlatego w przypadku zaburzenia ruchu następu- je całkowity skurcz ochronny mięśni i blokada danej jednostki ruchowej. Taki typ blokady nazywa się zaburzeniem czynnościowym. Powoduje je brak rów- nowagi statycznej mięśni (1.1.2) oraz koordynacji ich czynności. Brutalne po- konywanie blokady siłą i z towarzyszącym bólem jest sprzeczne z fizjologią i pogarsza stan chorego. 3.2.1.2. Przyczyny małego uszkodzenia międzykręgowego Zasadnicze przyczyny małego uszkodzenia międzykręgowego - nierównowa- ga statyczna stawowa oraz mięśniowa (1.1.2; 3.1.1; 3.2.1) i w konsekwencji przeciążenie oraz podrażnienia tkanki łącznej i mięśniowej (1.2) - zostały już opisane. Jeżeli przeciążenie to skupi się na torebkach stawów międzywy- rostkowych jednostki ruchowej, wówczas może dojść do małego uszkodzenia międzykręgowego. Początkowo ma ono najczęściej charakter ukryty, niemy, nie przekra- cza progu pobudliwości bólowej. W pewnym momencie jednak próg ten może zostać łatwo osiągnięty. A oto przyczyny tego (wg Maigne'a): - przyczyny mechaniczne - chory może nagle doznać silnego poraże- nia bólowego przyjmując „złą" pozycję statyczną (np. podczas snu), dźwiga- jąc nawet niewielki ciężar, wykonując jakiś „fałszywy" ruch itp.; - przyczyny zewnętrzne - często tylko przeciąg, nieduże ochłodzenie, a nawet zmiana pogody wystarczają, by wywołać mikrouraz przekraczający próg pobudliwości bólowej; 77 - przyczyny wewnętrzne - ogólne przemęczenie i przepracowanie, zły stan zdrowia, ale przede wszystkim czynnik psychogenny (3.3) mogą wydat- nie przyczyniać się do wyzwolenia małego uszkodzenia międzykręgowego; - choroby narządów wewnętrznych - leczenie ich odgrywa podstawo- wą rolę w zwalczaniu dolegliwości odkręgosłupowych, gdyż zaburzają one koordynację ruchomości jednostki ruchowej; - skłonności do skurczów mięśniowych, a przede wszystkim przykur- czę i skrócenia mięśni (1.2.2.4) wywierają zasadniczy wpływ na zaburzenia koordynacji mięśniowej jednostki motorycznej; - osłabienie mięśni, porażenia wiotkie mięśni, nadruchomość przyczy- niają się do zaburzeń koordynacji ruchomości złącza międzykręgowego; - deformacje dysku międzykręgowego, a szczególnie tzw. blokada we- wnątrzdyskowa - prawdopodobnie najczęstsza przyczyna tworzenia się ma- łych uszkodzeń międzykręgowych; - proces starzenia się jednostki ruchowej kręgosłupa. Uszkodzenia kręgosłupa związane z wiekiem są wprawdzie dobrze znoszone przez pa- cjenta, ale powodują dolegliwości tworzące w kręgosłupie, a także w samej jednostce ruchowej, miejsca o zmniejszonej odporności na przeciążenie. Jak widać, przyczyny mechaniczne i czynnościowe zawsze przeplatają się z sobą. W terapii małego uszkodzenia międzykręgowego należy więc pamiętać zarówno o jednych, jak i o drugich. Istotną rolę w patologii dolegliwości odkręgosłupowych, w tym i tych wynikających z małego uszkodzenia międzykręgowego, odgrywają więzadła międzykolcowe i nadkolcowe (3.1.2.1; 3.1.2.2; 3.1.2.3). 3.2.1.3. Dolegliwości spowodowane małymi uszkodzeniami międzykręgowymi Dokładne scharakteryzowanie dolegliwości wywołanych małym uszkodze- niem międzykręgowym jest niemożliwe. Można powiedzieć, że poszczególne jednostki ruchowe kręgosłupa biorą udział, za pośrednictwem nerwów obwo- dowych i układu wegetatywnego, we wszystkich funkcjach naszego organizmu. A więc sprawność ruchowa to jeden z zasadniczych warunków zachowania zdrowia. Najczęściej spotykane zaburzenia tej sprawności zo- stały przedstawione poniżej w olbrzymim skrócie i z dużym uproszczeniem. Rysunek 22 ilustruje podział kręgosłupa na odcinki oraz numerację poszczególnych trzonów kręgowych. Służy to oznaczaniu bolesnych ob- szarów lub jednostek ruchowych. Małe uszkodzenie międzykręgowe w odcinku lędźwiowym kręgosłupa Małe uszkodzenie międzykręgowe tego odcinka jest najczęstszą przyczy- ną bólów lędźwiowo-krzyżowych. Z jego powodu napięcie mięśni przy- kręgowych znacznie wzrasta. Stają się one bolesne, tężeją i powodują 78 odcinek szyjny Ci-C7 odcinek piersiowy Th1-Th12 odcinek lędźwiowy Li-L5 kość krzyżowa S1-S4 5 C^l kość ogonowa Rys. 22. Podział kręgosłupa na odcinki oraz oznaczenia poszczególnych kręgów sztywność kręgosłupa. Ból ogranicza niektóre ruchy kręgosłupa (4.1), za- burzona zostaje koordynacja mięśni sterujących ruchem jednostek tego odcinka. W stanach podostrych i ostrych dochodzić może do deformacji postawy ciała (rys. 102) podobnie jak przy dyskopatii. Nadmierne napię- cie spoczynkowe mięśni, trwające przez dłuższy czas, doprowadza często do ich przeciążenia statycznego Lpodrażnienia. Tworzą wówczas dodatko- we źródła bólu, wzmacniają mechanizm samopodtrzymujący zaburzenie. Nierzadko prowokują wtórne podrażnienie sąsiednich więzadeł między- kolcowych i nadkolcowych, a także torebek stawów międzywyrostkowych. Więzadła i torebki bywają jednak częściej podrażnione wcześniej niż mięśnie. Ból może promieniować także aż do stóp. Obejmuje on pewien obszar kończyny - nie biegnie jak po „drucie". Próba Laseque'a (5.1) daje wynik w granicach od 25 do 40 stopni, czasem nawet 80 stopni. Dolegli- wości bólowe lędźwiowo-krzyżowe spowodowane małymi uszkodzeniami międzykręgowymi nazywane bywają „korzonkami", zapaleniem wieloner- wowym, lumbago, bólem udowym. Małe uszkodzenie międzykręgowe pomiędzy trzecim a czwartym wręgiem lędźwiowym może wywoływać ból i blokadę kolana. Maigne na- zwał to „pseudołąkotkową" blokadą kolana. Po jakimś gwałtownym ruchu 79 tułowiem kolano zostaje unieruchomione przez ból w zgięciu. Nie można go ani wyprostować, ani dalej zgiąć. W stanach chronicznych efekt pseu- dołąkotkowy powoduje bóle i niesprawność kolana, a także ogranicza zgięcie i prostowanie. Ukierunkowany zabieg ręczny łagodzi lub nawet likwiduje ból kolana. Blokadę pseudołąkotkową spotkać można naj- częściej u ludzi młodych, w sile wieku. Małe uszkodzenia międzykręgowe przejścia piersiowo-lędzwiowego kręgosłupa Przejściem piersiowo-lędźwiowym nazywamy dolny odcinek piersiowy wraz z górnym odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa. Jest to poziom Thn/Thi2, Thi2/Li, Li/L,2 (rys. 22). Zaburzenia czynności ruchowych przejścia piersiowo-lędzwiowego są przyczyną ponad połowy bólów lędźwiowo-krzyżowych (Maigne). Naj- częściej odczuwane bywają bóle pośladków, pachwin i kręgosłupa lędźwiowego przypominające bóle nerkowe. Czasem blokady przejścia piersiowo-lędzwiowego są przyczyną bólów jąder u mężczyzn (rys. 23). Thi2 Rys. 23. Najczęściej spotykane obszary bólu mięśni, tkanki podskórnej i skóry spo- wodowane zaburzeniami czynności ruchowych przejścia piersiowo-lędzwiowego (wg Maigne'a) Małe uszkodzenia międzykręgowe odcinka piersiowego kręgosłupa Najbardziej powszechnym skutkiem małych uszkodzeń międzykręgowych odcinka piersiowego kręgosłupa są bóle pleców i międzyłopatkowe. Ich stany ostre nazywane są dorsalgiami. Bóle mogą też opasywać tułów i sięgać aż do jamy brzucha. Pozorują wówczas np. bóle wątroby, woreczka żółciowego, żołądka, trzustki czy bóle okrężnicy. Małe uszkodzenia mię- dzykręgowe odcinka piersiowego kręgosłupa wywołują niekiedy zaburze- 80 nią czynnościowe tych narządów. Obserwujemy typowe dla nich dolegli- wości, mimo że specjalistyczne badania lekarskie i laboratoryjne nie wy- kazują żadnych zmian organicznych. Złe funkcjonowanie czynności ruchowych kręgosłupa piersiowego to rakże przyczyna bólów międzyżebrowych, tzw. neuralgii międzyżebrowych, powodujących niemożność bezbolesnego oddychania. Małe uszkodzenia międzykręgowe przejścia szyjno-piersiowego Przejściem szyjno-piersiowym określa się poziom od Cg do Tłu (rys. 22). Zaburzenia jego ruchomości, wywołane uciśnięciem korzenia nerwowego lub gałęzi rdzeniowej, są przyczyną wielu silnych bólów, niekiedy ostrych, trud- nych do opanowania. Do najczęściej spotykanych należą bóle karku i mię- dzyłopatkowe, przechodzące w ból cierpnięcia kończyn górnych, a szczegól- nie palców rąk, osłabienie siły chwytu i zaburzenia koordynacji. Zaburzenia czynności ruchowych przejścia szyjno-piersiowego inicjują powstanie zespo- ru bolesnego barku, powodują bóle łopatki, łokci, nadgarstka. Małe uszkodzenie międzykręgowe górnego i środkowego odcinka -zyjnego kręgosłupa Zaburzenia ruchu niektórych tylko elementów górnego i środkowego od- :inka szyjnego kręgosłupa stanowią przyczynę różnorodnych dolegliwo- ści. Najczęściej jednak nie uznaje się ich za odkręgosłupowe, np. bólów głowy. Przy dolegliwościach przeciążeniowych bóle głowy odczuwamy w rejonie potylicy (3.1.2.2). Przy korzeniowych — połowicze bóle głowy, bóle ciemienia, okolicy łuku brwiowego, oka, okolicy żuchwy. Chorzy mogą równocześnie odczuwać cierpnięcie i drętwienie języka oraz dziąseł, uci- ski w krtani, potrzebę ciągłego odchrząkiwania. Wraz z zespołami prze- ciążeniowymi mogą pojawiać się tzw. migreny- Występują także zawroty głowy, zaburzenia wzroku i słuchu. Często obserwujemy obniżenie lub podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, wyraźne ogólne osłabienie, nad- mierną senność. Zaburzenia ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa po- wodują różne odmiany niemiarowej pracy serca, a nierzadko - stany de- presyjne i lękowe. Niektórzy twierdzą, iż bywają też przyczyną dolegliwo- ści skórnych. Schonberger np. uzyskuje dobre wyniki stosując terapię ręczną w leczeniu trądziku młodzieńczego u osób dawno nie zaliczających się do młodzieży. Choroby narządów wewnętrznych, również doprowadzające do małych uszkodzeń międzykręgowych, komplikują obraz kliniczny opisywanej dole- gliwości. Ostatnio coraz częściej odkrywa się ścisłe związki między zaburze- niami ruchomości kręgosłupa a zaburzeniami czynnościowymi narządów wewnętrznych. Najskuteczniej małe uszkodzenie międzykręgowe leczy oczy- wiście ukierunkowany zabieg ręczny, w trudnych przypadkach wspomagany w domu mobilizacjami czynnymi kręgosłupa (4.2). Skuteczność mobilizacji 81 czynnych kręgosłupa jest tak duża, iż w wielu przypadkach z powodzeniem zastępują one zabieg ręczny. Wymagają jednak od chorego lub od osoby pomagającej dobrej znajomości zasad ich zastosowania. Po wyciszeniu ob- jawów korzeniowych mobilizacjami czynnymi należy dążyć do przywrócenia równowagi statycznej miejscowej i ogólnej, jak to opisano w charakterystyce zespołów przeciążeniowych (3). Jedynie przywrócenie równowagi statycznej i dobrej koordynacji mięśniowej stwarza warunki trwałego i pełnego wyle- czenia. 3.2.1.4. Blokada śróddyskowa jądra galaretowatego Wśród przyczyn małego uszkodzenia międzykręgowego odrębnego omówie- nia wymaga blokada śróddyskowa jądra galaretowatego, która inicjuje usz- kodzenie wewnętrznej części pierścienia włóknistego. Aby nie nazywać jej błędnie wypadnięciem dysku, należy krótko scharakteryzować ten patome- chanizm. Jak już wspomniano wyżej, dysk międzykręgowy spełnia w jednost- ce ruchowej kręgosłupa rolę przegubu (rys. 19). Podczas ruchu dwóch trzonów kręgowych jądro galaretowate przesuwa się odpowiednio we- wnątrz pierścienia włóknistego. Przy skłonie kręgosłupa w przód jądro zajmuje położenie tylne (rys. 24 c), przy skłonie w tył - przesuwa się w przód (rys. 24 b). Rys. 24. Przemieszczanie się jądra galaretowatego podczas ruchów złącza międzykręgowego (wg Maigne'a): a - położenie zerowe; b - w skłonie w tył; c—w skłonie w przód; d — skłon w bok — stawy międzywyrostkowe 82 Jądro galaretowate zawsze przyjmuje położenie wewnątrzdyskowe od- powiednie do zakresu ruchów kręgosłupa, by stale utrzymywać równowagę statyczną jednostki ruchowej. Jednakże w niektórych przeciążeniach pier- ścień włóknisty pęka i powstają w nim szczeliny po stronie wewnętrznej. Mogą one utrudniać przemieszczanie się jądra galaretowatego, a nawet uwię- źć je w jakimś położeniu. Oczywiście, blokuje to ruch złącza międzykręgowego rys. 25), a potem wrażliwe elementy jednostki ruchowej - przede wszystkim torebki stawów międzywyrostkowych, więzadła nadkolcowe i międzykolcowe 1.2.1). Równowaga statyczna złącza zostaje zaburzona (1.1.2) z powodu prze- mieszczenia się normalnych osi ruchu jednostki ruchowej. Rysunek 25 prezentuje przykład blokady wewnątrzdyskowej tylnej. Uwięźnięcie jądra galaretowatego może się wydarzyć w każdym miejscu wewewnątrz pierścienia włóknistego. Jednostka ruchowa zaczyna „kuleć", -utykać". Rys. 25. Blokada wewnątrzdyskowa tylna (wg Maigne'a) — rozciąganie torebek stawowych stawów międzywyrostkowych, więzadła międzykolcowego i nadkolcowego Blokada wewnątrzdyskowa sama nie wywołuje bólu. Jej skutki widać icdnak w stawach międzywyrostkowych oraz systemie więzadłowym złącza. Bardzo często przyczynia się do powstawania małych uszkodzeń międzykrę- gowych (3.2.1) i właśnie przez nie eksponuje się patologia blokady. Może więc, podobnie jak dyskopatia, zapoczątkować dolegliwości bólowe od chro- nicznych po ostre i ciężkie. Ale wiadomo już, że małe uszkodzenie między- kręgowe świetnie leczy terapia ręczna, w tym i mobilizacje czynne kręgosłu- pa (4.2) możliwe do zastosowania przede wszystkim w formie autoterapii. Blokada wewnątrzdyskowa ma niewiele wspólnego z obiegowymi pojęciami: „wypadnięcie dysku" czy „dyskopatia". W jej wypadku mecha- nizm powstawania bólu jest zupełnie inny niż przy rzeczywistej wypuklinie dyskowej, popularnie nazywanej dyskopatią lub wypadnięciem dysku. Ob- raz kliniczny choroby może być jednak podobny. Różnicowanie bywa utru- inione tym bardziej, że prawie takie same dolegliwości bólowe mogą odczu- 83 wać chorzy z powodu ostrych zespołów przeciążeniowych (3.1; 6.2) przebie gających bez uciśnięcia korzenia nerwowego. 3.2.2. Wypadnięcie jądra galaretowatego dysku międzykręgowego. Dyskopatia Wypadnięcie jądra galaretowatego dysku międzykręgowego jest najcięż szym zaburzeniem ruchomości jednostki ruchowej. Jądro przedziera si( przez pęknięty lub rozerwany pierścień włóknisty na zewnątrz i może uci skać korzeń nerwowy, a czasami nawet rdzeń kręgowy. C Rys. 26. Wypadnięcie jądra galaretowatego (wg Maigne'a): a — dysk normalny; b - tylne wypadnięcie jądra - widok w płaszczyźnie strzałkowej; c — tylne wypadnięcie jądra (jedna z kilku możliwości) - widok w płaszczyźnie poprzecznej W porównaniu z małymi uszkodzeniami międzykręgowymi, w tym blo- kadami wewnątrzdyskowymi, dyskopatia jest - na szczęście - przypadkiem stosunkowo rzadkim. Stosunek ten można szacunkowo określić jak 300:1 Ponieważ obraz kliniczny dyskopatii bardzo przypomina obraz kliniczny ostrego stanu małego uszkodzenia międzykręgowego rejonu L/S lub ostrego stanu zespołów przeciążeniowych miednicy, jest ona orzekana o wiele częściej aniżeli występuje rzeczywiście. Z tego też powodu wykonano wiele niepotrzeb- nych operacji dysków (Maigne, Neumann, Lewit, Schónberger). Wypadnięcie dysku międzykręgowego może się przytrafić w każdym odcinku kręgosłupa. Najbardziej jednak narażony jest dolny odcinek lędźwio- wy. Na 2941 przypadków dyskopatii w Uniwersyteckiej Klinice Neurologicz- nej w Zurichu zanotowano: 1098 na poziomie Ls/Si, 1667 na poziomie Li/Ls, 135 na poziomie La/U, 14 na poziomie L2/L.3, 7 w odcinku piersiowym kręgo- słupa, 20 na poziomie C5/Ce i CG/C? (Maigne). Wypadnięcie jądra galaretowatego doprowadza do uciśnięcia korzenia nerwowego. Ów konflikt korzeniowo-dyskowy to główna przyczyna bólu. 84 Dyskopatia zaburza także równowagę statyczną całej jednostki rucho- wej kręgosłupa, a w konsekwencji doprowadza równolegle do małego uszko- dzenia międzykręgowego. 3.2.2.1. Dolegliwości towarzyszące wypadnięciu jądra galaretowatego na poziomie L4/L5 i Ls/Si Dolegliwości towarzyszące konfliktowi korzeniowo-dyskowemu bywają chro- niczne oraz ostre. Stan chorego zawsze jest ciężki. Wybitnie spada jego wydo- lność fizyczna, a także psychiczna. Utrzymują się silne bóle lędźwiowo-krzyżo- we, ale przede wszystkim bóle promieniujące do kończyn dolnych (rys. 27). Rys. 27. Bóle promieniujące do kończyn dolnych przy rwach kulszowych dyskowych (wg Maigne'a): a - topografia bólu z uciśnięciem korzenia Ls; b - topografia bólu z uciśnięciem korzenia Si Są to często bóle unieruchamiające, ciągłe. Promieniowanie bólu do kończyn dolnych nie biegnie po „szerokiej" drodze (jak np. w przypadku bólów przeciążeniowych). Ma ono niekiedy charakter prądu elektrycznego i biegnie „drogą wąską jak po drucie". Konflikt korzeniowo-dyskowy wywołuje wiele dolegliwości ścięgnowo- mięśniowych o cechach przeciążenia statycznego, opisanych już w charakte- rystyce zespołów przeciążeniowych (3.1). Znajduje on też zawsze odbicie w zaburzeniach czucia skórnego oraz tkanki podskórnej (3.2.1.3). Obraz kliniczny dyskopatii wiąże się także z wszystkimi następstwa- mi małego uszkodzenia międzykręgowego (3.2.1). Często obraz ten kompli- 85 kuje nierównowaga statyczna miednicy z blokadą jednego lub obu stawów krzyżowo-biodrowych. Dochodzi wtedy dodatkowo do podrażnienia więzadeł miednicy i do wszystkich następstw z tego wypływających (3.1.1). W takich przypadkach stan chorego jest bardzo ciężki, ale nie beznadziejny. Wskazaniem do natychmiastowej operacji (wg Schónbergera) bywa tak rozległy konflikt korzeniowo-dyskowy lub rdzeniowo-dyskowy, iż wywo- łuje już podrażnienie zwieraczy oraz mimowolne oddawanie moczu i kału. W większości pozostałych przypadków dyskopatii stan chorego może ulec wy- raźnej poprawie, a nawet zupełnemu wyleczeniu po serii zabiegów ręcznych wspartych odpowiednią terapią domową i właściwym zachowaniem podczas rekonwalescencji. 3.2.2.2. Rokowania w terapii ręcznej dyskopatii Każdy chory wie, iż niektóre pozycje lub ruchy tułowia wzmacniają ból, a niektóre łagodzą albo nawet niwelują. Zjawisko to wykorzystuje się do łago- Rys. 28. Zasada łagodzenia konfliktu korzeniowo-dyskowego (wg Maigne'a): l — wypuklina jądra miażdżystego; 2 — korzeń nerwowy; 3 — trzon kręgowy; 4 - rdzeń kręgowy 86 dzenia objawów oraz w procesie wychodzenia z ostrego kryzysu lub w proce- sie łagodzenia konfliktu korzeniowo-dyskowego. Rysunek 28 a ilustruje schematycznie jeden z wariantów uciśnięcia korzenia w lewostronnej dyskopatii L4/L5. Gdyby w tym przypadku chory usiłował wykonać tułowiem skłon lub skręt w lewo, ból z całą pewnością nasiliłby się. Jeśli natomiast zacznie on wykonywać (czynnie lub biernie) skłon tułowia lub rotację w prawo, ucisk na korzeń zmniejszy się lub znik- nie. Odwrotne zablokowanie bólowe ruchomości przedstawia rys. 28 b. Powoduje je także lewostronne wypadnięcie jądra miażdżystego na poziomie L4/Ls. W tym przypadku chory będzie odczuwał ulgę przy czynnym mobilizo- waniu (6.1.3) skłonu w lewo i rotacji (skrętu) tułowia w lewo. Najlepsze rokowanie w leczeniu ręcznym dyskopatii, pozwalające mieć nadzieję, iż można się spodziewać szybkiej poprawy w ciągu kilku dni do dwóch tygodni, daje stan, w którym ograniczone bólowo są trzy kierunki (4.1) ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a trzy są wolne od bólu (rys. 102 i 104). 3.2.2.3. Leczenie dyskopatii Pierwszy cel leczenia dyskopatii to zlikwidowanie ostrych bólów. W tym okre- sie celowe jest stosowanie rutynowego leczenia farmakologicznego, by ewentu- alnie złagodzić ból. Jednakże najważniejszy warunek uzyskania poprawy w tej fazie terapii stanowi kilkudniowy odpoczynek w odpowiednio przygotowa- nym łóżku w pozycjach niebolesnych. Zaleca się także (jeżeli jest to możliwe w tej fazie) mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w kierunkach niebolesnych (4.1). Postępowaniu w stanach ostrych poświęcony jest rozdz. 6. W drugiej fazie, kiedy ostry stan znika, doprowadzamy do całkowitego wyciszenia objawów korzeniowych przez odzyskiwanie bezbolesności we wszystkich ruchach kręgosłupa. W ostatniej fazie, która trwa najdłużej, zazwyczaj od kilku miesięcy do roku, odzyskujemy równowagę statyczną mięśni i stawów zgodnie z zasadami przedstawionymi w charakterystyce zespołów przeciążenio- wych (3.1; 5). Tylko całkowite odzyskanie równowagi statycznej oraz ścis- łe przestrzeganie zasad profilaktyki (5.2; 10) daje szansę zupełnego i trwałego wyleczenia. Seria zabiegów ręcznych wykonanych przez terapeutę manualnego wraz z ukierunkowaną terapią domową często w ciągu pierwszych dni choro- by likwiduje bóle. Pomimo to pacjenci powinni nadal pozostać w domu, nie podejmować pracy i postępować zgodnie z zawartymi tutaj zasadami. Naj- częstszym błędem jest uznanie siebie za wyleczonego. Nieostrożność, dźwiga- nie, szybki „fałszywy" ruch bardzo często powodują gwałtowny nawrót dolegli- 87 wości. Leczenie takich nawrotów bywa już o wiele trudniejsze. Nie można zapominać, że powrót do zdrowia to zawsze proces wielomiesięczny! 3.3. Zespoły psychogenne Gdy mówimy o dolegliwościach spowodowanych odwracalnymi zaburzeniami ruchomości narządów ruchu, a szczególnie kręgosłupa, nie możemy zapomnieć o zaburzeniach ruchomości stymulowanych czynnikami psychicznymi. Oczywiście tematu tego z pewnością nie wyczerpiemy w poniższej krótkiej informacji. Chcemy jedynie wykazać, że nie ma dla terapeuty bezna- dziejnie skomplikowanych kompleksów objawów. Istnieją natomiast ścisłe po- wiązania i współzależności między bólem oraz innymi dolegliwościami cieles- nymi a przeciążeniem psychicznym i mechanicznym, które w efekcie dla na- rządów ruchu są tym samym. Jedno przechodzi w drugie i odwrotnie. Terapia jednego jest terapią drugiego, i odwrotnie. Negatywne bodźce emocjonalne, a zwłaszcza przewlekły stres, oddziału- ją niekorzystnie na cały organizm. Z przyczyn oczywistych zajmiemy się jedy- nie ich wpływem na narządy ruchu. Wpływ ten został tutaj nazwany skut- kiem psychogennym. Źródeł negatywnych bodźców psychogennych nie da się w tym miej- scu w pełni opisać ani choćby wymienić. Studiowanie takich procesów jest przedmiotem psychoterapii. Bodźce pochodzą z zewnątrz, ale również wy- twarzamy je sami. W nie kończącym się wachlarzu możliwości i wzorców przeżyć emocjonalnych są one różne dla każdego człowieka, każdy z nas przeżywa je po swojemu. Natomiast skutki psychogenne, jakie wywierają one na narządy ruchu, są już znacznie łatwiejsze do zaobserwowania, ponieważ stanowią jakby syntezę następstw przewlekłego stresu w owych narządach^ a przede wszystkim w mięśniach. Przy czym jest prawie nie- możliwe odróżnienie skutku psychogennego od następstw przeciążenia statycznego. Ich obraz kliniczny w narządach ruchu bywa prawie identy- czny. 3.3.1. Skutek psychogenny w narządach ruchu Najbardziej charakterystyczny skutek psychogenny w narządach ruchu to chronicznie podwyższone napięcie mięśniowe - napięcie spoczynkowe mięś- ni (1.2.2.2). Ulegają mu głównie mięśnie antygrawitacyjne, czyli niezbędne do utrzymania prawidłowej postawy ciała. Rośnie zatem przeciążenie staty- czne tych i tak już przeciążonych mięśni (1.2.2.3). W miarę rozwoju efektu psychogennego chory traci zdolność dowolnego sterowania napięciem mięś- niowym, szczególnie ich rozluźniania — relaksu. Natomiast napinanie mięś- 88 ni przychodzi coraz łatwiej. Słowem skutek psychogenny w mięśniach i :kance łącznej można nazwać przeciążeniem tych tkanek ze wszystkimi następstwami zaburzającymi ruchomość stawów (1.2). 3.3.1.1. Zaburzenia napięcia mięśniowego Gdy bodźce stresujące występują długo, spoczynkowe napięcie mięśniowe stopniowo rośnie, nasila się. Jeśli równocześnie organizm podlega przeciąże- niom mechanicznym (np. nadwaga, nierównowaga statyczna itp.), obraz dolegliwości komplikuje się. Pacjent może odczuwać zmęczenie, ociężałość, cierpnięcia, mrowienia, chłód (stopy, dłonie), mdłości, najróżniejsze bóle < 1.2.2). Najczęściej zaburzeniu ulegają też czynności narządów we- wnętrznych, co początkowo wygląda na choroby organiczne. Z czasem choro- by takie pojawiają się rzeczywiście (np. choroba wrzodowa żołądka, dwuna- stnicy czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego, kamica żółciowa). Narastające napięcie spoczynkowe mięśni zmniejsza stopniowo ich stymulujące znaczenie dla układu krwionośnego. Pogarsza to wybitnie krą- żenie krwi w całym organizmie i niesie typowe, opisywane wyżej, dolegliwo- ści (1.2.2.3). Wzrost napięcia mięśni przeradza się nierzadko w ich tężenie, a po- tem częste skurcze. Czasem przypomina to bardzo porażenie spastyczne mięśni pochodzenia ośrodkowego. Wiele takich przypadków opisał już Freud nazywając je histeriami. U ich podłoża leżą głębokie konflikty wewnętrzne, ;iężkie przeżycia, długotrwały stres psychiczny, poczucie sytuacji bez wyj- ścia, w której jedynym rozwiązaniem bywa „ucieczka w chorobę". Nieczynne, nieaktywne mięśnie tracą także zdolność stymulowania układu dokrewnego. Zaburzeniu ulega jego homeostaza, co oczywiście odbija się na czynnościach narządów wewnętrznych. Dlatego tak wielkie jest zna- czenie technik pobudzających mięśnie do czynności, np. u cukrzyków. Poizo- metryczna relaksacja mięśni przynosi im wyraźną ulgę w bólu. Oczywiście na choroby narządów wewnętrznych znacznie częściej za- padają ludzie z zaburzeniami ruchomości wywołanymi nadmiernym napię- ciem mięśniowym, przykurczam! oraz skróceniem mięśni. W terapii ujmującej człowieka jako całość, jedność, nie podob- na oddzielić skutku psychogennego w narządach ruchu od za- burzeń czynnościowych narządów wewnętrznych. Ich relacja funkcjonuje na zasadach sprzężenia zwrotnego. 3.3.1.2. Wady postawy ciała jako skutek psychogenny Istotne zaburzenia ruchomości oraz statyki narządów ruchu może spowodo- wać przyjmowanie specyficznych postaw ciała, będących wyrazem struktury 89 charakteru i postaw obronnych osobowości. Duże znaczenie mają tutaj również przyzwyczajenia, odgrywanie pewnych ról życiowych, rodzaj pracy. Procesy takie rozpoczynają się już w dzieciństwie. W ich wyniku wadliwe postawy zmieniają sylwetkę ciała, która w efekcie znacznie odbiega od wzor- ca biomechanicznego. Niektórzy ludzie, aby skompensować ukryte poczucie zagrożenia i małej wartości, „trzymają się" w sposób nadmiernie sztywny, zaciskając kolana i pośladki, uwypuklając nadmiernie klatkę piersiową. Ob- ciąża to znacznie obszar lędźwiowy. Inne osoby znów, jakby zdecydowały się pozostać przez całe życie emocjonalnie dziećmi, mają ciała szczupłe i wiotkie lub miękkie i otłuszczo- ne. Zbyt wiotki, niedojrzały system mięśniowy nie wystarcza do osłony kręgosłupa i tkanki łącznej stawów. Ulegają one uszkodzeniom pod wpły- wem nieoczekiwanych obciążeń - nagłego nadmiaru obowiązków, konfliktu rodzinnego czy choćby ciąży i opieki nad dzieckiem. Jako przykłady powyższych zaburzeń rozważmy dwa spośród czterech opisanych przez Lowena typów „zawieszeń" emocjonalnych, które można zaobserwować w sylwetkach ludzkich. Typ „zawieszenia" wieszakowy Ciało tego typu osoby wygląda jakby zwisało z wieszaka; Uniesione ramiona wyrażają strach. Osoba taka żyje z chroniczną obawą utraty kontroli, ponie- waż mogłoby to grozić wybuchem przemocy wobec niej. Podniesione ramiona „pociągają" ciało ku górze i „odrywają" je od podłoża. Sylwetka jest chwiejna, słabo ugruntowana. Typ tego „zawieszenia" występuje powszechnie u oba- wiających się prawdziwego uniezależnienia (rys. 29). Rys. 29. Typ wieszakowy „zawieszenia" emocji w ciele (wg Lowena) „Zawieszenie" emocji w ciele typu „hak na mięso" Ciało, szczególnie górna część tułowia, wygląda jakby wisiało na haku. Wra- żenie takie stwarza uwypuklenie górnej części pleców, tuż poniżej nasady karku. Wybrzuszenie owo tworzy twarda masa ciała pokrywająca obszar 90 silnych napięć mięśniowych. Zwane potocznie „wdowim garbem", często spo- tykane jest u kobiet w średnim i starszym wieku. Garb taki to znak nagro- madzenia i nierozładowania gniewu spowodowanego np. stłumieniem uczuć seksualnych, sięgających dzieciństwa (rys. 30). Rys. 30. Zawieszenie emocji w ciele typu „hak na mięso" Lowen twierdzi, iż tylko sytuacją terapeutyczną efektywnie uwolnimy się od nagromadzonego napięcia. Nie wystarczy mówienie o gniewie. Potrzeb- ne jest jego fizyczne zmniejszenie lub uwolnienie się od napięć mięśniowych, które tworzą i podtrzymują problemy emocjonalne (rys. 31). Zaprezentowane przykłady wad postawy o podłożu psychicznym w na- rządach ruchu bardzo przypominają wady sylwetki u człowieka z zespołem hiperlordozy szyjnej (3.1.2.2). Obydwie deformacje wywołują zatem podobne lub identyczne dolegliwości pochodzące z przeciążenia narządów ruchu. Jak widzimy, kluczową rolę w jednym i w drugim przypadku odgrywają mięśnie. Dochodzi w nich zawsze do przeciążenia statycznego (1.2.2.3), obojętne czy przyczyną pierwotną są bodźce mechaniczne, czy też psychogenne. Najczęściej występują one wspólnie. Ich efekt końcowy jest taki sam! Wynika stąd bardzo istotny wniosek dla terapii: w pierwszej fazie leczenia należy dążyć najpierw do osłabienia przeciążenia statycznego mięśni, a potem do przywracania im równowagi statycznej (1.1.2). Następny etap to specjalistyczna psychoeduka- cja lub psychoterapia. Na tym etapie terapia zaburzeń ruchomości także po- winna odgrywać bardzo istotną rolę (Lowen, Alexander). Znamienne, że we wszystkich filozoficzno-religijnych systemach Wschodu doskonalenie umysłu i duszy bywa zawsze nierozłączne z doskonaleniem ciała. 3.3.1.3. Zaburzenia koordynacji czynności oddechowych jako skutek psychogenny Psychogenne zaburzenie koordynacji bywa także bardzo wyraźnie widoczne w czynnościach oddechowych człowieka. Objawia się generalnie zakłócenia- mi współpracy między mięśniami wdechowymi a wydechowymi. Powstaje 91 tzw. paradoksalny wzorzec oddechowy. Ludzie żyjący w stresie pozostają zazwyczaj przez długie godziny na „wdechu". Nie potrafią „wypuścić powie- trza". Odruchowy mechanizm fizjologiczny w konsekwencji przyspiesza od- dech, ażeby zapewnić minimum wentylacji przy malejącej pojemności odde- chowej (Santorski). Zakłócenie czynności oddechowych to najczęściej skutek braku umiejętności „oddychania brzuchem". Przy wdechu powinna kurczyć się przepona, a rozluźniać mięśnie brzucha (brzuch uwypukla się), przy wyde- chu zaś odwrotnie. Przy zaburzeniach psychogennych mięśnie brzucha napi- nają się także w akcie wdechu, a mogą paradoksalnie rozluźnić się przy wydechu (Boadella). Zaburzenie „oddychania brzuchem" (przeponowego) mniej lub bardziej upośledza funkcje narządów jamy brzusznej. Wybitnie zmniejsza doznania oraz sprawność seksualną. I choćby tylko przez to zaburzenia czynności oddechowych włączają się w mechanizm samopodtrzymujący, „podkręcają- cy" skutek psychogenny. Joga wyznacza ćwiczeniom oddechowym niezwykle istotne miejsce w całym swoim systemie samodoskonalenia (pranajama). Również we współczesnej psychoterapii oddychaniu poświęca się coraz więcej miejsca i czasu. Na proces oddychania zwraca się uwagę nie tylko w terapii nerwic, ale przede wszystkim w psychoprofilaktyce, psychohigienie, a zatem również w profilaktyce bólów i dolegliwości odkręgosłupowych. Przywróce- nie normalnej sprawności oddechowej zawsze zdecydowanie poprawia stan czynnościowy narządów wewnętrznych. Dlatego wszelkie systemy integracji psychofizycznej, w których centrum zainteresowania jest oddychanie, szczególnie hatha-joga, są tu niezastąpione. Zwłaszcza że mają one za sobą wiele stuleci doświadczeń, a może je uprawiać każdy. A nawet trzeba powie- dzieć: każdy, cywilizowany człowiek, który chce zachować zdrowie, powinien poznać i praktykować ich elementy, choćby ze względu na tzw. skutek~psychogenny, a także chroniczny brak naturalnej aktywności ruchowej w naszym życiu. 3.3.2. Dlaczego zespoły psychogenne? Istnieje wiele indywidualnych stanów psychiki, jednostkowych, wręcz niepo- wtarzalnych przeżyć. Wszystkie one mogą wywoływać indywidualnie zróżni- cowane reakcje ciała. Warto pamiętać, że walka człowieka z samym sobą, a zwłaszcza tłumienie uczuć i pragnień, powoduje powstawanie w ciele niesy- metrycznych napięć mięśniowych. Współcześnie uważa się, że hamowanie reakcji emocjonalnych i czynności ekspresyjnych leży u podłoża wszelkiej patologii (Laborit). Z wymogów życia społecznego wypływa potrzeba uczenia się harmonijnego współdziałania z innymi, bardziej elastycznego reagowa- nia na zagrożenia i przeszkody, emocjonalnej i moralnej dojrzałości. % Tak więc, pomagając choremu w przywracaniu równowagi statycznej, wspieramy rozwój jego osobowości, interesując się zaś jego problemami emo- cjonalnymi, stwarzamy warunki sprzyjające kuracji narządów ruchu. To, co nazwaliśmy skutkiem psychogennym, okazuje się bardzo często niezwykle skomplikowanym obrazem dolegliwości, na które chory może cierpieć już od wielu lat. Tym bardziej skomplikowanym, że prawie zawsze współistnieje z jakimiś konsekwencjami zespołów przeciążeniowych (3.1) lub korzeniowych (3.2). Czy istnieje zatem możliwość wyjścia z takiego labiryntu zaburzeń psychoruchowych? Można na to odpowiedzieć twierdząco. Jeżeli u podłoża dolegliwości nie leży choroba organiczna stwierdzona specjalistycznymi i obiektywnymi badaniami lekarskimi, przy aktywnym osobistym zaan- gażowaniu się w terapię samego chorego, w każdym przypadku potrafimy uzyskać przynajmniej poprawę, a często nawet całkowite wyleczenie zabu- rzenia. Abyśmy jednak dostrzegli i wykorzystali taką szansę, powinniśmy najpierw zrozumieć związki i zależności pomiędzy różnymi sferami naszej osobowości (rys. 31). 3.3.3. Człowiek jako jedność psychofizyczna Rysunek 31 jest próbą schematycznego przedstawienia wzajemnego oddzia- ływania emocji, narządów wewnętrznych, mięśni i narządów ruchu oraz świadomości myślenia. Owo oddziaływanie zawsze odbywa się na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Jeżeli wszystkie elementy systemu działają bez za- kłóceń, cały układ pozostaje w równowadze. Człowiek jest zdrowy, sprawny i w pełni wydajny. Gdy gdzieś powstanie zakłócenie funkcji, przenosi się ono w postaci bodźców na pozostałe elementy układu, co w efekcie wtórnie zabu- rza ich czynności. Jeśli np. powstaje i utrzymuje się jakieś zaburzenie w sferze emocjonalności, oddziałuje ono na mięśnie, na narządy wewnętrzne i na świadomość. Powstają zaburzenia wtórne. W mięśniach np. mogą one przyjmować jeden z opisanych już skutków psychogennych, w narządach wewnętrznych zaburzają np. układ wegetatywny czy układ wydzielania do- krewnego. Absorbują także naszą świadomość zmniejszając sprawność umy- słową. Wtórne zaburzenia narządów ruchu mogą zwrotnie wywoływać emo- cje, tworzyć i wzmacniać patologiczny mechanizm samopodtrzymujący owe zaburzenia. Z pewnością także negatywne bodźce wpływają zarówno na narządy wewnętrzne, jak i na świadomość, wzmacniając w nich jeszcze mechanizm samopodtrzymujący istniejących już dolegliwości. Podobnie bywa z innymi elementami naszego systemu. Zaburzenia pierwotne mogą powstawać w narządach ruchu, narządach wewnętrznych, a także w emocjonalności. Nigdy zaburzenie pierwotne nie przechodzi bez echa. Każde z nich wywołuje reakcje wtórne w pozostałych częściach organi- zmu lub psychice. Reakcje krążą w nim i po pewnym czasie niezauważalnie 93 cichną, mamy bowiem zdolności przystosowania do zmian, jakie niesie śro- dowisko, w którym żyjemy. Słowem system, o jakim mówimy, czyli nasz organizm, ma wielkie zdolności samoregulacyjne. Decydują one o naszej odporności na przeciążenia. Jednakże zdolności samoregulacyjne są niestety ograniczone. Jeżeli bodziec lub suma bodźców przekracza te możliwości, mimowolne bodźce pozytywne mimowolne bodźce negatywne zablokowanie przekazu bodźców pozytywnych ze świadomości dowolne pozytywne bodźce Rys. 31. Człowiek, jako jedność psychofizyczna (schemat) 94 wywołuje zaburzenie nie podlegające samoregulacji i nazywamy go tutaj bodźcem (bodźcowaniem) negatywnym. Na schemacie (rys. 31) zaznaczono go linią falistą. Wywołuje on zaburzenie, które już samo nie ustanie - może przycichać, nawet okresowo znikać, ale zawsze pojawia się znowu, najpierw okresowo, a potem na stałe z różnym nasileniem. Z tego powodu powstają różne dolegliwości narządów wewnętrznych, narządów ruchu oraz zaburze- nia psychonerwicowe. I co możemy z tym zrobić? Najczęściej leczymy się farmakologicznie. Jednakże wiemy już, że jeśli dolegliwości nasze, a nawet cierpienia psychofizyczne nie mają podłoża organicznego, farmakoterapia nie stanowi metody optymalnej. A uwzględ- niając jej skutki uboczne, szczególnie gdy stosuje się ją latami, jest wręcz niewskazana. Pewną szansę wyleczenia można dostrzec już na rys. 31. Ma ona jednak tę „wadę", że wymaga osobistego zaangażowania chorego w proces terapeutyczny. Zaangażowanie owo to najpierw „uczenie się swojego przy- padku", a potem praca aż do osiągnięcia pełnego sukcesu. Oczywiście, nie jest to droga, do której przywykliśmy. O wiele łatwiej przyjmować leki, niż samemu starać się o odzyskanie i zachowanie zdrowia. Wiemy jednak, jakie są skutki takiego leczenia w dziedzinie zaburzeń czynnościowych narządów ruchu i narządów wewnętrznych. Wracając do schematu z rys. 31 zauważamy, że samoregulacja utrzy- mująca równowagę wewnętrzną organizmu zachodzi automatycznie, odru- chowo, poza naszą świadomością i niezależnie od niej. Jeżeli równowaga wewnętrzna utrzymuje się, nasza świadomość odbiera ją we wszystkich sferach osobowości w postaci bodźców pozytywnych. Jeżeli równowaga zo- staje zakłócona, do świadomości docierają bodźce negatywne. Najpierw na- pływają tylko z obszaru zakłócenia, a potem, po rozprzestrzenieniu się nie- równowagi, napływać mogą zewsząd. Rozszerzanie obszaru nierównowagi może trwać całymi miesiącami,-a nawet latami, zaburzenia czynnościowe bowiem narządów ruchu czy wewnętrznych utrzymują się przez długie okre- sy życia. Nie bierzemy tutaj pod uwagę wypadków, urazów (także psychicz- nych) ani ciężkich chorób o podłożu organicznym. Ich destrukcyjne działanie odbija się także na świadomości, choćby tylko przez obniżenie sprawności myślenia. W związku z tym nasza podświadomość mimowolnie może wysy- łać bodźce negatywne we wszystkich kierunkach i przyczyniać się także do podtrzymywania zaburzenia. Widać z tego, że bodźce negatywne rozprze- strzeniają się bez ograniczeń, do każdego i z każdego elementu naszego organizmu. Powstaje w nim ogólny „bałagan", którego wynikiem są naj- różniejsze dolegliwości psychofizyczne. O ile świadomość nasza łatwo przyjmuje bodźce negatywne, nie mamy zbyt wielu możliwości świadomego i dowolnego emitowania bodźców pozy- tywnych w sferę uczuć lub do narządów wewnętrznych. Nie możemy bo- 95 wiem „rozkazywać" swoim emocjom: uspokój się, nie bój się seksu, pokochaj swojego wroga, wycisz dręczące cię myśli. Nie możemy także wysłać rozkazu do narządów wewnętrznych i powiedzieć: ucisz się, moje serce; rozluźnijcie się, moje mięśnie gładkie; wątrobo, przestań mnie boleć. Mamy tylko dwie możliwości świadomego i dowolnego oddziaływania na ten samosterujący układ - poprzez mięśnie oraz poprzez dietę. Jednakże szlaki oddziaływania poprzez mięśnie wskutek lat zanie- dbań są częściowo niedrożne, a komunikacja bardziej lub mniej utrudniona. Na czym polegają owe utrudnienia i jak z nimi walczyć na szlaku świado- mość-mięśnie i pozostałe narządy ruchu, próbujemy wyjaśnić w niniejszej książce. Jedno jest pewne: jeżeli potrafimy „zaprowadzić porządek" w jednej ze sfer naszej osobowości, wówczas będzie ona zaporą na drodze rozprzestrze- niania się bodźców negatywnych płynących z innych części systemu. Jeśli więc przywrócimy pełną sprawność narządom ruchu, a szczegól- nie kręgosłupowi, z całą pewnością przyczyni się to do poprawy czynnościo- wej narządów wewnętrznych oraz stanu naszej emocjonalności. Widząc na co dzień ścisły związek zaburzeń ruchomości z dole- gliwościami, u których podłoża leżą emocje i niedomagania na- rządów wewnętrznych, można powiedzieć, że przywrócenie sprawności narządom ruchu jest pierwszym i niezbędnym etapem psychoterapii oraz leczenia zaburzeń czynnościowych narządów wewnętrznych. Sprawność narządów ruchu polega na osiągnięciu i utrzymaniu rów- nowagi statycznej ogólnej i miejscowej (1.1.2) oraz na doskonałej koordyna- cji mięśni, przede wszystkim mięśni kręgosłupa i mięśni oddechowych. Do takiej sprawności dąży joga oraz inne systemy wschodnie. Natomiast spraw- ność sportowa, którą mierzy się podniesionymi kilogramami, sekundami i metrami, nie zawsze pokrywa się z naszym ideałem, a nawet bardzo często stoi z nim w sprzeczności, szczególnie sport wyczynowy. 3.3.4. Terapia skutków psychogennych Podstawowymi celami terapii skutków psychogennych w narządach ruchu są: - odzyskanie, a następnie utrzymywanie pełnej równowagi statycznej miejscowej oraz ogólnej (3.2; 3.1; 3.3); — odzyskanie pełnej zdolności całkowitego panowania nad niepotrzeb- nie podwyższonym napięciem spoczynkowym mięśni; - odzyskanie pełnej możliwości dowolnego sterowania wszystkimi świadomymi ruchami naszego ciała; — odzyskanie możliwie najlepszej odruchowej koordynacji mięśni kręgosłupa, kończyn i tułowia. W miarę osiągania powyższych celów pojawiać się będą coraz większe możliwości pozytywnego oddziaływania za pośrednictwem mięśni zarówno na narządy wewnętrzne, jak i na emocjonalność. Powstaje wówczas szansa świadomego sterowania (w pewnym zakresie) zarówno emocjonalnością, jak i narządami wewnętrznymi. Można to osiągnąć w drodze odruchowo-warun- kowej, w drodze odpowiedniego treningu. Znane są możliwości joginów do- wolnego zwalniania akcji serca, sterowania czynnościami oddechowymi, a nawet procesami przemiany materii (Romanowski). Jest to wyższy stopień, wyższy etap integracji psychofizycznej. Wykra- cza to już poza ramy przedstawianych tutaj sposobów stymulowania własnej osobowości. Dla nas terapia skutku psychogennego w narządach ruchu ograniczać się będzie do: - zwalczania zespołów korzeniowych (3.2; 4), - zwalczania zespołów przeciążeniowych (3.1; 5), - profilaktyki. W pierwszym przypadku chodzi nie tylko o terapię bólu oraz innych dolegliwości narządów ruchu, ale także o przywracanie normalnego stero- wania nerwowego po zaburzeniach czynności narządów wewnętrznych. Zaburzenia te są, jak już wiemy, skutkiem m.in. zespołów korzeniowych. Drugi przypadek dotyczy przyczynowej terapii zespołów przeciążenio- wych aż do osiągnięcia u chorego możliwie najlepszego efektu w danych warunkach fizjologiczno-anatomicznych. Profilaktyka to starania o niedopuszczenie do zaburzeń ruchomości. Profilaktyce zaburzeń czynnościowych narządów ruchu poświęcony został rozdz. 10. Ponieważ jednak zawarte w nim informacje nie są wystarczające, powinniśmy nadal rozszerzać naszą wiedzę na ten temat czerpiąc ją z facho- wej literatury lub poddając się psychoterapii. 3.3.4.1. Motywacje do podjęcia terapii lub autoterapii W większości przypadków samo zaistnienie dolegliwości daje wystarczającą motywację do podjęcia terapii bądź autoterapii przez samego chorego. Jeżeli jednak dolegliwości trwają wiele lat i wszystkie próby ich wyleczenia bywają bezskuteczne, poziom motywacji spada niekiedy do tego stopnia, że pojawia- ją się myśli o samobójstwie. Techniki medycyny ręcznej dają olbrzymie mo- żliwości terapii zaburzeń czynnościowych. Tak więc najbliżsi powinni pomóc choremu w stawianiu pierwszych kroków. Oczywiście wymaga to cierpliwo- ści od wszystkich. Ale już pierwsze pozytywne efekty takiej terapii z pewno- ścią znacznie wzmocnią motywację. Jest jednak pewna grupa chorych, którzy jedynie pozorują chęć wyle- czenia się. Dla nich choroba może być np. usprawiedliwieniem nie osiągnię- tego celu, usprawiedliwieniem własnych niekompetencji, niekiedy ucieczką pod opiekuńcze skrzydła rodziny dla zrekompensowania sobie cierpień do- 97 znanych w wieku dziecięcym. Może być formą załatwienia sobie jakiś spraw, np. renty. W takich przypadkach (na szczęście są one nieliczne) nie osiąga się zadowalających efektów terapeutycznych. Być może pewnym rozwiąza- niem byłaby prowadzona równolegle psychoterapia. Każdy z tej grupy chorych powinien sobie uświadomić, jak wielkim jest ciężarem dla najbliższych. Może samouświadomienie miałoby stymulu- jący wpływ na nich? 3.3.4.2. Umowa terapeutyczna Umowa terapeutyczna to niepisane sformułowanie stosunku między terapeu- tą bądź osobą pomagającą a pacjentem podczas zabiegu. Musi ona być oparta na uczciwości, partnerstwie i współpracy, by osiągnąć możliwie pełny sukces w leczeniu. Umowę terapeutyczną można przedstawić w kilku punktach. 1. Podmiotem zabiegów terapeutycznych jest chory, a przedmiotem - odkryte zaburzenia ruchomości. 2. Terapeuta (osoba pomagająca) steruje zabiegiem, a pacjent wyraża zgodę na jego wykonanie. 3. Demonstruje się to nie tylko w deklaracji słownej: „bardzo chcę się pozbyć swoich dolegliwości", ale przede wszystkim całkowitym rozluźnie- niem mięśni i „oddaniem się" w ręce terapeuty z zaufaniem i bez lęku. 4. W związku z powyższym każdy zabieg musi być przeprowa- dzony bez bólu oraz nasilania innych dolegliwości, jak np. cierpnięć, za- wrotów, szumu (dzwonienia) w uszach, mdłości, zaburzeń wzroku i innych. To podstawowy warunek nie tylko skuteczności, ale i bezpieczeństwa pod- czas zabiegu. 5. Pacjent współuczestniczy w zabiegu przez całkowite „przyzwalają- ce" rozluźnienie mięśni oraz sygnalizowanie ewentualnego pojawienia się bólu lub innych dolegliwości. Współuczestnictwo rozciąga się ponadto na długi (wielomiesięczny) okres pozabiegowy, w którym pacjent realizuje wskazania terapeutyczne. 6. Bez współuczestnictwa chorego w procesie terapeutycznym nie można spodziewać się zadowalających efektów terapeutycznych. 7. Terapeutyczne zadania domowe powinny być postawione jasno i jednoznacznie oraz wynikać z dokładnej diagnozy (autodiagnozy) zaburzeń ruchomości. 8. Chory powinien zaakceptować pogląd, iż bez osobistego wysiłku, którego celem jest odzyskanie, a następnie utrzymanie zdrowia i sprawno- ści, nie można osiągnąć trwałego powodzenia terapeutycznego. Jeżeli go nie zaakceptuje, do czego ma pełne prawo, wówczas powinien zrezygnować z zabiegów i poszukać innych form leczenia. 9. Fizyczny kontakt terapeuty lub osoby pomagającej z ciałem chorego jest nieunikniony, a zarazem bardzo ważny. Z całą pewnością nie powinien 98 ranić chorego ani psychicznie, ani fizycznie. Dobrze natomiast, jeśli kontakt ten zostanie wzbogacony przez terapeutę o gesty akceptacji, uznania, łagod- ności, delikatności, bezpieczeństwa, zaufania. Odgrywają one istotną rolę w realizowaniu dobrego zabiegu. Poprawiają samopoczucie chorego, ułatwiają adaptację do zawsze trudnej dla niego sytuacji zabiegowej. 3.4. Skutki przeciążenia statycznego w narządach ruchu Zespoły przeciążeniowe, w tym także skutek psychogenny, są najczęściej występującą formą zaburzeń czynności narządów ruchu. Dolegliwości odczuwane wskutek podrażnienia tkanek (1.2), ucisku ko- rzeniowego (3.2) czy też skutku psychogennego (3.3) mają wspólne podłoże - przeciążenie mechaniczne stawów i tkanek okołostawowych. Przeciążenie rozprzestrzenia się w ciele w mniejszym lub większym stopniu. Zawsze jednak jego punktami centralnymi są miejsca o zmniejszo- nej odporności na przeciążenia mechaniczne. Skutkiem przeciążenia są zespoły korzeniowe (3.2). Zatem ich źródłem może być także efekt psychogenny (3.3.1). Zespoły korzeniowe nie są jedynymi przyczynami ostrych dolegliwości bólowych. Jeśli jednak wy- stępują, bywają najtrudniejsze do wyleczenia. Powodem tego jest zawsze współistnienie dolegliwości o podłożu przeciążeniowym i psychogennym. Mieszają się one z sobą i komplikują ogólny obraz choroby. Zespoły korzeniowe objawiają swą obecność nie tylko w narządach ruchu. Bardzo często zaburzają czynności narządów wewnętrznych wywołu- jąc różne charakterystyczne dla tych narządów dolegliwości. Jeśli u podłoża przeciążeń nie leży choroba organiczna, to zawsze kwalifikują się do badania ręcznego oraz ewentualnie terapii ręcznej. W większości przypadków można uzyskać poprawę albo nawet trwałe uwolnie- nie od doznawanych (często przez wiele lat) dolegliwości. Leczenie farmakologiczne skutków odwracalnych zaburzeń czynności narządów ruchu może mieć pewne uzasadnienie tylko w stanach ostrych, gdy ułatwia wyjście z kryzysu. Podstawą terapii tych najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń (oko- ło 80% całego społeczeństwa) powinno być: - wykluczenie choroby organicznej na podstawie obiektywnych, spe- cjalistycznych badań lekarskich; - rozpoznanie zaburzenia; - ewentualna terapia manualna zaburzenia stawowego; - autoterapia nierównowagi statycznej mięśni prowadzona do osiągnię- cia pełnego zakresu wszystkich ruchów. 99 Terapia ręczna, szczególnie w połączeniu z autoterapią wszystkich wspomnianych wyżej zaburzeń i ich skutków, jest naturalną formą leczenia, prostą w zastosowaniu, fizjologiczną. Nie ma skutków ubocznych, jeśli sto- suje sieją w myśl zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego (4.1.3). Oddzia- łuj e na przyczynę dolegliwości, czyli w większości przypadków daje możliwości trwałego zwalczenia choroby lub niesprawności. Przywracając równowagę statyczną w narządach ruchu zwalczamy skutki zaburzenia korzeniowego i przeciążeniowego. Możemy zatem z powo- dzeniem zwalczać skutek psychogenny pomagając wygaszać zaburzenia czynności narządów wewnętrznych. Terapia ręczna, a w niej autoterapią, jest jak dotąd jedyną skuteczną drogą zwalczania negatywnych skutków cywilizacyjnych, jakimi są odwra- calne zaburzenia czynności narządów ruchu. CZĘŚĆ DRUGA Badanie, autobadanie, diagnoza,autodiagnoza, autoterapia Rozdział 4 Zespoły korzeniowe badanie, diagnoza, autoterapia Badanie, diagnoza i terapia zostały umieszczone tutaj w jednym rozdziale, ponieważ prawie wszystkie techniki badawcze i diagnostyczne można stoso- wać w terapii. Gdyby więc diagnozę i badanie opisać w jednym rozdziale, a terapię w następnym, należałoby powtarzać opisy pozycji i technik dwa razy. Można przyjąć, że bólowe ograniczenia ruchomości poszczególnych odcinków kręgosłupa (np. szyi, lędźwi) są charakterystyczne dla większo- ści zespołów korzeniowych. Ruch głowy lub tułowia w kierunku tzw. za- grożonym wywołuje ból danego odcinka oraz inne przykre objawy, wśród TABELA SKRÓTÓW - odcinek szyjny kręgosłupa - skłon głowy w prawo - skłon głowy w lewo - rotacja (skręt) głowy w prawo - rotacja (skręt) głowy w lewo - skłon głowy w przód - skłon głowy w tył - odcinek lędźwiowy kręgosłupa - skłon tułowia w prawo - skłon tułowia w lewo - rotacja (skręt) tułowia w prawo - rotacja (skręt) tułowia w lewo - skłon tułowia w przód - skłon tułowia w tył O P - osoba pomagająca P - pacjent P W - pozycja wyjściowa rr -ręce S - kość krzyżowa T - terapeuta Th - odcinek piersiowy kręgosłupa U - uwagi 103 których najczęstszy jest ból promieniujący do kończyn, głowy, klatki piei siowej, miednicy lub brzucha. Oprócz bólu mogą pojawić się cierpnięcie zawroty głowy, mdłości, szumy, gwizdy, zaburzenia wzroku, zasłabnięć!. oraz inne negatywne odczucia. Te kierunki ruchów tułowiem lub głową przy których występują powyższe przykre doznania, włącznie z bólem nazwane tutaj zostały, dla uproszczenia, kierunkami ograniczonymi bólo wo lub kierunkami zagrożonymi. Ważne, by w badaniu ruchomości kręgo słupa brać pod uwagę nie tylko ból, ale każdą nieprzyjemną, negatyw na reakcję naszego organizmu. Na ich podstawie konstruuje się plan postępowania leczniczego. Z tego względu zbadanie ruchomości kręgosłupa jest więc niezbędne do diagnozy, a przede wszystkim terapii. Ażeby jednak dokonać badania ruchomości kręgosłupa oraz zanotować aktualny stan tej ruchomości, należy się tego nauczyć. 4.1. Ruchomość kręgosłupa - badanie. Mobilizacje czynne 4.1.1. Graficzny obraz ruchomości kręgosłupa Jak wiadomo, głową lub tułowiem można wykonywać następujące podsta- wowe ruchy: skłon w przód " 'skłon w lewo skłon w prawo rotacja w lewo ^_________\ ^ _ ^ rotacja w prawo skłon w tył Rys. 32. Schemat podstawowych ruchów głową i tułowiem ł04 — skłony — w przód, w tył, w prawo, w lewo; - rotacje (skręty) - w prawo i w lewo. W celu uproszczenia opisu i bardziej wyrazistego przedstawienia tej ruchomości posłużmy się schematem przedstawionym na rys. 32 (Maigne). W związku z tym zamiast pisać: skłon w przód, można narysować f i odpowiednio: i - skłon w tył , \ - skłon w lewo , / — skłon w prawo, *— — rotacja w lewo , —*• - rotacja w prawo . Schemat powyższy ilustruje nie tylko podstawowe ruchy, które można wykonać np. szyją, ale także pozwala dokładnie opisać ruchy zło- żone. Na przykład taki zapis: '^ oznacza, że głowa lub tułów wykonują rotację (skręt) w prawo z jednoczesnym skłonem w przód i skłonem w lewo. Może też oznaczać, że głowa przyjęła już rotację statyczną i znajduje się w skrajnym położeniu w skłonie w lewo, w połączeniu ze skłonem w przód i z rotacją w prawo. Kys. 33. Siedząca postawa ciała do badania ruchomości szyi lub tułowia oraz do mobilizacji czynnych kręgosłupa Opierając się na prezentowanym schemacie możemy przedstawić gra- ficznie stan ruchomości danego odcinka kręgosłupa. W tym celu wykonuje- my kolejno wszystkie podstawowe ruchy (szyją lub tułowiem) dążąc do uzy- skania maksymalnego skrajnego położenia, w każdym z sześciu podstawo- wych kierunków, jeśli są one niebolesne. -.„.^^^ Zarówno podczas badania ruchomości, jak i w czasie seansu mobiliza- cyjnego konieczne jest przyjęcie prawidłowej postawy ciała. Do właściwego przeprowadzenia badania oraz mobilizacji szyi lub tu- łowia należy utrzymywać tułów prosto, nie garbić pleców, siedząc lub stojąc, najlepiej przed lustrem. W pozycji wyjściowej mięśnie karku powinny być rozluźnione, ramiona opuszczone, głowa skierowana na wprost, a oczy i zewnętrzne otwory słuchowe powinny znajdować się na jednakowym pozio- mie. Barki i ręce przez cały czas badania ruchomości i seansu mobilizacji czynnych należy mieć opuszczone, a ich mięśnie rozluźnione (rys. 33). Przy badaniu ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa należy oprzeć dłonie nad grzebieniami biodrowymi. Idealną pozycją, którą również można stosować podczas badania oraz mobilizacji szyi, jest tzw. „siad japoński" (siedzenie na piętach). Do badania ruchomości i czynnego mobilizowania lędźwiowego odcin- ka kręgosłupa najwłaściwsza jest pozycja siedząca okrakiem, np. na ławie lub na taborecie, ze stopami szeroko rozstawionymi i całą powierzchnią opartymi o podłoże. W pozycji wyjściowej plecy są proste (lub wyprostowane na tyle, na ile nie sprawia to bólu), ręce oparte na biodrach (rys. 33). 4.1.2. Badanie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego Opisane powyżej pozycje szyi i tułowia można traktować jako wyjściowe, gdy chory nie odczuwa bólu (lub jego wzrostu) podczas ich utrzymywania. Jeśli jednak postawa taka sprawia ból lub go zwiększa, należy przyjąć tzw. postawę spoczynkową, to znaczy możliwie najbardziej zbliżoną do wyżej opisanych, ale nie zwiększającą bólu, a przeciwnie - nawet go łagodzącą. Dopuszczalne jest więc odchylenie głowy lub tułowia od pionu, w dowolną stronę, by zlikwidować lub zmniejszyć dolegliwości bólowe. W miarę postępów leczenia postawa spoczynkowa coraz bardziej zbliżać się będzie do prawidłowej, anatomicznej, aż do pełnego jej osiągnięcia. Po przyjęciu pozy- cji wyjściowej należy nanieść na schemat ruchomości szyi lub tułowia kie- runki podstawowe, w których ruch wywołuje ból lub inne dolegliwości. Przy- kładowo, przy zaburzeniach odcinka szyjnego utrzymywanie położenia gło- wy w kierunkach zagrożonych może nie tylko dawać ból w obrębie samego karku czy głowy, ale także wywoływać echa bólu w okolicy międzyłopatko- wej bądź lędźwiowej, w kończynach górnych. Niekiedy nie odczuwa się bólu, lecz np. wzrost napięcia mięśni, zawro- ty głowy, mdłości, szumy w uszach, a także wewnątrzczaszkowe, zaburzenia wzroku w postaci zamglenia obrazu, podwójnego widzenia, mroczków itp. Trzeba zaznaczyć, że powyższe objawy ujawniają się z opóźnieniem, niekie- dy dopiero po kilkunastu lub kilkudziesięciu sekundach od przyjęcia zagro- żonej pozycji. Dolegliwości nasilają się najczęściej w stawach barkowych, łopatkach, okolicy międzyłopatkowej, rękach. Mogą to być: bóle, cierpnięcia, zaburzenia czucia skóry, bóle ograniczające ruchomość w stawach barko- wych itp. Z dolnego odcinka szyjnego i górnego piersiowego kręgosłupa ból może promieniować w okolicę mostka i przedsercową. Niewłaściwy ruch lub pozycja dolnego odcinka piersiowego wraz z odcinkiem lędźwiowym mogą Rys. 34. Inny przykład postawy ciała do badania ruchomości oraz mobilizacji czynnych szyi wywoływać lub nasilić ból w podrażnionym segmencie kręgosłupa, w mięś- niach tej okolicy, w górnej lub dolnej części jamy brzucha, w pachwinach (a niekiedy i jądrach u mężczyzn), w okolicy krzyżowo-pośladkowej i całej koń- czynie dolnej. Słowem jakikolwiek ruch, który wywoła gdzieś promieniowa- nie bólu lub innych dolegliwości, powinien być naniesiony na schemat ru- chomości szyi albo lędźwi jako ruch zagrożony. Z drugiej strony jednak nie należy brać pod uwagę niewielkiej boles- mości wywołanej jedynie rozciąganiem mięśni i więzadeł - bolesności podo- bnej do odczuwanej przy. skrajnym położeniu w każdym stawie. W badaniu ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa bardzo istotną rolę odgrywa interpretacja skłonów na boki (bez rotacji). W połączeniu z próbą Laseque'a (5.1) dostarcza danych, na podstawie których można orzekać o występowa- niu dyskopatii. Znając, nawet bardzo ogólnie, reakcje bólowe na ruch lub pozycje statyczne szyi i lędźwi, możemy przystąpić do graficznego zobrazo- wania ruchomości danego odcinka kręgosłupa. By uprościć obraz, ograniczy- my się dalej do analizowania ruchomości szyi, ponieważ tak samo badamy ruchomość i mobilizujemy cały kręgosłup. Kolejność ruchów przy badaniu wstępnym jest obojętna. Najlepiej jednak rozpocząć od kierunku najmniej bolesnego lub niebolesnego. Tak więc po przyjęciu postawy wyjściowej lub pozycji spoczynkowej wykonujemy głową np. skłon w przód. Jeśli nie jest on bolesny ani zabloko- wany, broda powinna przy zamkniętych ustach dotknąć mostka. Następnie 107 próbujemy wykonać skłon w tył. W normalnych warunkach, w skłonie w tył głową, usta są mniej więcej na poziomie oczu. Ale załóżmy, że skłon w tył prawie natychmiast wywołuje ból, a głową możemy wykonać tylko nieznacz- ny ruch do tyłu. Aktualny stan ruchomości nanosimy na schemat podstawo- wych ruchów głową (rys. 35), przy czym całkowitą długość strzałki traktuje- my jako maksymalny fizjologiczny zakres ruchu w danym kierunku - począ- tek strzałki oznacza początek ruchu. Blokadę bólową zaznaczamy na schemacie za pomocą poprzecznych kresek na strzałkach, zgodnie z zasadą: duża bolesność — blokada bólowa III stopnia - 3 kreski; średnia bolesność — blokada bólowa II stopnia - 2 kreski; mała bolesność - blokada bólowa I stopnia - l kreska. Kierunki bezbolesne oznacza czysta strzałka na schema- cie. W zależności od tego, czy ból wystąpił na początku ruchu w danym kierunku, czy też w późniejszej jego fazie, oznaczające go poprzeczne kreski nanosimy bliżej lub dalej od początku strzałki. Zasadę zapisu łatwiej zrozu- miemy wracając do przykładu. Rys. 35. Przykład graficznego zilustrowania bolesnej blokady niektórych ruchów głowy w samodzielnym badaniu ruchomości szyi • Oceniamy ruch głową w tył jako blokadę bólową II stopnia na począt- ku ruchu, a więc na wykresie nanosimy dwie poprzeczne kreski na początku strzałki oznaczającej skłon w tył. Następnie wykonujemy rotację (skręty) głową i np. skręt w lewo jest średnio bolesny, ale dopiero po wyraźnym ruchu głową w lewo. Na strzałkę oznaczającą rotację w lewo nanosimy wtedy dwie poprzeczne kreski nieco dalej od początku ruchu, w tym miejscu, gdzie rozpoczął się ból. Bywa i tak, że któryś z ruchów w ogóle nie jest możliwy do wykonania. Wtedy odpowiednią strzałkę przekreśla się trzy razy tuż przy punkcie przecięcia strzałek, oznaczającym początek zakresu ruchu. Jeśli rotacja w prawo nie jest bolesna, a broda prawie osiągnęła podczas rotacji wysokość prawego barku, na strzałce oznaczającej ten ruch nie sta- 108 wiamy żadnej kreski. Bardzo często bolesność pojawia się dopiero w skraj- nym położeniu głowy w danym ruchu. Kreskę stawiamy wówczas na końcu strzałki, jak w przykładzie oznaczającym skłon głowy w lewo z blokadą bólową pierwszego stopnia (rys. 35). Wykreślony w ten sposób schemat ruchomości szyi wyodrębnił tzw. kierunki zagrożone. Wykonywanie ćwiczeń lub mobilizacji w tych kierun- kach będzie z reguły pogarszało stan ćwiczącego. Największe jednak za- grożenia stwarza pozycja statyczna z ułożeniem głowy w kierunkach za- grożonych, wywołując dolegliwości, zwiększając je i podtrzymując. Zagrożone pozycje statyczne w omawianym przykładzie to np. leżenie, spanie, oglądanie telewizji, praca z głową w rotacji w lewo, w skłonie w lewo lub też w nadmiernym przeproście, a szczególnie wtedy, gdy głowa znajdzie się w położeniu, w którym występują składowe wszystkich trzech zagrożo- nych kierunków jednocześnie. Czyli: głowa odchylona w tył z jednoczesnym skrętem w lewo i skłonem w lewo. Badanie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa można prze- prowadzić w pozycji przedstawionej na rys. 33, ale także w pozycji stoją- cej. Obie te pozycje nadają się jednocześnie do kontynuowania mobilizacji czynnych kręgosłupa lędźwiowego podczas średniego lub niewielkiego na- silenia bólu. Natomiast w stanach ostrych bólów lędźwiowo-krzyżowych mobilizacje czynne można wykonywać wyłącznie na czworakach. Omó- wione to zostanie w rozdziale o postępowaniu w stanach ostrych (6). 4.1.3. Zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego „Najbardziej użytecznym manewrem - pisze Maigne - jest ten, który wymusza ruch w kierunku swobodnym, przeciwnym kierunkowi bolesnemu albo ograniczonemu lub prowokujące- mu objawy chorobowe u pacjenta. Regule tej daliśmy nazwę "reguły bezbolesnoścfi ruchu przeciwnego"". Jeśli np. chory z kręczem karku nie może obracać głową w lewo, ale nie ma problemów ze swobodną rotacją w prawo, to (odwrotnie niż to się zazwyczaj sądzi) mobilizację wykonujemy przez wzmożenie ruchu w rota- cji prawej, co uwolni rotację w lewo. W praktyce jednak sprawy są bar- dziej skomplikowane, ponieważ -jak już wspomnieliśmy - każdy odcinek kręgosłupa może być poruszany w sześciu kierunkach: f - skłon w przód, t — skłon w tył, / — skłon w prawo, "s — skłon w lewo, —*• — rotacja w prawo, •4— - rotacja w lewo . Dlatego mobilizacje wykonujemy w końcowym efekcie z kombinacji swobodnych kierunków, przeciwnych zablokowanym lub bolesnym. Kierun- ki niebolesne, przeciwne zagrożonym są kierunkami leczącymi. Zasa- da bezbolesności i ruchu przeciwnego ma jeszcze dwie bardzo ważne zalety: 109 umożliwia wykonanie zabiegu bez bólu i podrażnień oraz stanowi podstawo- wą zasadę bezpieczeństwa. Bezwzględne przestrzeganie zasady bezbolesności i ruchu prze- ciwnego ma pod tym względem najistotniejsze znaczenie w tera- pii zespołów korzeniowych. Powinno się ją stosować także w terapii wszystkich zaburzeń ruchomości narządów ruchu. 4.2. Mobilizacje czynne kręgosłupa W każdym zdrowym stawie, a więc zarówno w stawach kończyn, jak i kręgo- słupa, można wywołać naturalny ruch przez: - czynne uzyskanie skrajnego położenia (np. maksymalny skręt głową w prawo); - bierne zwiększenie zakresu tego ruchu dzięki sile zewnętrznej, dzia- łającej w tym samym kierunku (czynny, maksymalny skręt głową, którego zakres zwiększa terapeuta lub osoba pomagająca, ujmując głowę pacjenta własnymi rękami i obracając ją dalej w tym samym kierunku, aż do tzw. oporu fizjologicznego); - - pokonanie oporu fizjologicznego i osiągnięcie oporu anatomicznego, czyli dalsze bierne (to znaczy rękami terapeuty) zwiększenie zakresu ruchu w stawie (rys. 36 c). Czynność tę jest w stanie wykonać tylko terapeuta manualny, a nazywa się ona zabiegiem właściwym lub manipulacją. Przekroczenie anatomicznego zakresu ruchu wiąże się z uszkodze- niem struktur anatomicznych i zwichnięciem stawu (rys. 36 d). W prezentacji metod samoleczenia oraz wspomagania leczenia ręczne- go przejdziemy obecnie do mobilizacji czynnych, aktywnych (rys. 36 a). Tu- taj należy wyjaśnić, co to jest mobilizacja. Mobilizacja polega na czynnym wytworzeniu napięcia w stawie, w aparacie torebkowo-więzadłowym danego stawu oraz mięśniach uruchamia- jących elementy kostne składające się na ten staw, poprzez dążenie do skrajnego i niebolesnego położenia stawu. Owo położenie, np. ma- ksymalny skręt szyi, można osiągnąć czynnie, samodzielnie, wyłącznie ko- sztem napięcia własnych mięśni. Można je także zwiększyć biernie - przy współpracy terapeuty czy osoby pomagającej. Kilkusekundowe samodzielne utrzymywanie tego napięcia (rys. 36 a) będziemy dalej nazywać mobilizacją czynną, a utrzymywanie napięcia rękami pomagającego (rys. 36 b) nazy- wamy mobilizacją bierną. Techniki mobilizacji aktywnej (czynnej) rozwinęły się w ostatnich latach i w dalszym ciągu zyskują na znaczeniu. Wydają się szczególnie przydatne, gdy chory bardzo obawia się bólu, w silnych bólach nocnych, w złym stanie ogólnym. Stosuje sieje przede wszystkim w leczeniu dolegliwości wywołanych 110 fl Ruch dowolny - czynny Ruch bierny (mobilizacja) C Ruch bierny (mobilizacja z impulsem) zwichnięcie Rys. 36. Ruchomość danego odcinka kręgosłupa (lub pojedynczego stawu) wg Maigne'a - schemat: a - ruch dowolny - czynny; b - ruch bierny (mobilizacja); c - ruch bierny (mobilizacja z impulsem); d — zwichnięcie zaburzeniami czynności odcinka szyjnego, ale także lędźwiowego kręgosłupa, a więc w bólach głowy, zawrotach, mdłościach, zaburzeniach wzroku i słuchu, w bólach i cierpnięciach barków, rąk, pleców i okolicy przedsercowej, w bólach okolicy lędźwiowo-krzyżowej, kończyn dolnych o charakterze lumbago (ko- rzonki), rwy kulszowej. Aktywne techniki mobilizacyjne mogą w wielu przy- padkach być zastosowane zamiast manipulacji, chociaż nie zawsze oczywiście potrafią je zastąpić. Właściwie nie ma przeciwwskazań do codziennego stoso- wania mobilizacji czynnych. Pacjenci z silnymi bólami szyi, a także lędźwi, gdy ruchomość tych odcinków mają ograniczoną bólowo we wszystkich kierun- kach, powinni rozpocząć samoleczenie mobilizacjami czynnymi bardzo ostroż- nie, by nie zwiększyć podrażnienia (patrz postępowanie w stanach ostrych - rozdz. 6). Stosując mobilizacje czynne zmniejszamy lub całkowicie przezwycię- żamy ból oraz inne dolegliwości (np. w zespołach bólowych odcinka szyjnego górnego i dolnego oraz odcinka lędźwiowego); poprawiamy lub całkowicie od- zyskujemy ruchomości danego odcinka we wszystkich kierunkach; stale utrzymujemy normalny zakres ruchu we wszystkich odcinkach kręgosłupa, a także bezbolesność. Ma to zasadnicze znaczenie profilaktyczne. 4.2.1. Seans zabiegowy mobilizacji czynnych Przygotowanie seansu należy rozpocząć od zbadania ruchomości danego od- cinka kręgosłupa. Wynik badania nanosi się na schemat ruchomości (4.1.2). Mt Mobilizacje czynne kręgosłupa są terapią niezwykle skuteczną. Do- brze przeprowadzony seans zabiegowy powinien poprawić stan chorego. W związku z tym ruchomość kręgosłupa będzie się zmieniać i ulegać ciągłej poprawie. Dlatego każda mobilizacja musi mieć plan wykreślony na podstawie aktualnego badania ruchomości danego odcinka. Powróćmy teraz do przykładu blokady ruchomości szyi (rys. 35). Chory odczuwa dość silny ból w skłonie w tył, w rotacji lewej i niewielki ból w skłonie w lewo. Ruchy swobodne to: skłon głowy w przód, skłon głowy w prawo i rotacja głowy w prawo. Z naszych doświadczeń wynika, że najlepsze efekty w odzyskiwaniu ruchomości daje stopniowe przecho- dzenie od kierunków swobodnych pojedynczych do kierunków swobod- nych złożonych. W związku z tym plan jednego seansu zabiegowego w naszym przykładzie wyglądałby następująco: ^t; 2^U Chory w pierwszej kolejności mobilizuje kierunki pojedyncze: skłon w prawo, rotację w prawo i skłon w przód, a w drugiej mobilizuje swobodne kierunki podwójne, czyli: skłon w prawo wraz z rotacją w prawo, skłon w przód jednocześnie ze skłonem w prawo i skłon w przód z jednoczesną rotacją w prawo. Dopiero potem mobilizuje się kierunek dokładnie przeciw- ny zablokowanemu, a składający się z trzech kierunków pojedynczych: z rotacji w prawo, skłonu w prawo i skłonu w przód. Na czym polega mobilizacja poszczególnych kierunków? Po pierwsze: na ustawieniu głowy lub tułowia w żądanym położeniu, po drugie: na wpro- wadzeniu napięcia w danym kierunku siłą własnych mięśni i po trzecie: na utrzymywaniu tego napięcia kilka do kilkunastu sekund. Nie jest też obojęt- na kolejność mobilizowanych kierunków. Powinno się przechodzić od kie- runków przeciwnych najmniej bolesnym, do kierunków przeciwnych najbar- dziej bolesnym. W naszym przykładzie pierwszym kierunkiem mobilizowanym jest skłon w prawo, czyli kierunek przeciwny do kierunku najmniej zagrożonego. Chory siada lub staje (najlepiej przed lustrem) i przyjmuje pozycję prawidłową lub spoczynkową. Następnie wykonuje skłon w prawo (głową lub tułowiem) do oporu. Po osiągnięciu oporu napina mięśnie w tym samym kierunku powodu- jąc dalsze niewielkie zwiększenie zakresu ruchu, z jednoczesnym wydechem. To napięcie mięśni w skrajnym położeniu głowy lub tułowia łączy się z napię- ciem mięśni wydechowych (m.in. mięśni brzucha). Trwa ono 5-10 sekund. Następnie mięśnie rozluźniają się - wdech. Podczas wdechu nie zmieniamy pozycji głowy (tułowia). Znika tylko maksymalne napięcie mięśni. Dalej pod- czas wydechu ponownie napinamy mięśnie głowy, szyi lub tułowia w tym samym kierunku. Utrzymujemy to napięcie wraz z maksymalnym wydechem. Trwa ono 5-10 sekund, potem rozluźniamy mięśnie - wdech itd., całość po- wtarzamy kilkanaście razy. 112 Mobilizacje odcinka lędźwiowego kręgosłupa na czworakach stosuje- my w stanach ostrych lub podostrych dolegliwości bólowych spowodowanych np. dyskopatią lub ciężkim lumbago. Będzie o tym mowa w rozdziale o postępowaniu w stanach ostrych (6). Zasady planowania i wykonywania mobilizacji czynnych są takie same. Zgodnie z planem naszego seansu mobilizacyjnego, następnym kierun- kiem mobilizacji jest rotacja w prawo. Jak poprzednio, z pozycji prawidłowej lub spoczynkowej wykonujemy czysty skręt głową w prawo do oporu, następ- nie zwiększamy ten skręt przez napięcie mięśni skręcających szyję - wydech. Utrzymujemy napięcie przez odpowiedni czas, a następnie rozluźniamy mięś- nie karku - wdech, i powtarzamy wszystko od początku kilkanaście razy. Przy rotacjach należy pamiętać o prowadzeniu oczu w kierunku rota- cji. Skrajne ustawienie oczu w kierunku rotacji odruchowo zwiększa zakres ruchu i efektywność mobilizacji. Przy rotacjach głowy pacjenci bardzo często włączają do nich tułów. Jest to niepotrzebne i wręcz niekorzystne. We wszystkich mobilizacjach szyi tułów powinien być nieruchomy. Natu- ralne są jedynie niewielkie ruchy górnego odcinka piersiowego kręgosłupa. Natomiast przy wszystkich mobilizacjach rotacyjnych odcinka lędźwiowego kręgosłupa pożądane są jednoczesne mobilizacje szyi w tych samych kierun- kach (włącznie z prowadzeniem oczu), jeśli ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa nie jest w tym kierunku zablokowana. Następny kierunek mobilizacji w naszym planie to skłon w przód. Po przyjęciu postawy anatomicznej lub spoczynkowej wykonujemy głową skłon w przód (broda powinna osiągnąć mostek możliwie jak najwyżej, bez otwie- rania ust), następnie napinamy mięśnie zginające głowę do przodu robiąc równocześnie wydech, co pogłębia skłon głowy w przód. Utrzymujemy napię- cie nie przerywając płytkiego oddychania „na wydechu", po kilku sekundach rozluźniamy mięśnie szyi - łagodny, cichy wdech itd. kilkanaście razy. Przy skłonach głową w przód często dochodzi do zgarbienia i zaokrąglenia pleców. Jest to niewłaściwe. Tułów powinien być prosty. Mobilizacja odcinka lędźwiowego w przód nie może być prze- prowadzona w pozycji stojącej, ze względu na znaczne przeciążenia sta- tyczne segmentów L4/Ls, a szczególnie Lg/Si. Można mobilizować odcinek lędźwiowy w skłonie w przód na siedząco, na krawędzi krzesła lub kozetki, ze stopami i kolanami szeroko rozstawionymi. Stopy opieramy całą powierzchnią na podłożu, ręce na biodrach (rys. 33). Najlepiej jednak przeprowadzić mobili- zację na czworakach (ćw. 47). W odcinku szyjnym kręgosłupa nigdy nie stosuje się skłonu w tył do mobilizacji leczniczych. Kierunek ten niesie zbyt wiele zagrożeń nie tylko bólowych. Może on uruchomić mechanizm wywołujący dolegliwości „wegetatywne", jak np. za- wroty, mdłości, zasłabnięcia. 113 4.2.2. Zasady mobilizacji czynnych kręgosłupa Podstawową zasadę mobilizacji czynnych kręgosłupa omówiliśmy wyżej, pod- kreślając jej doniosłe znaczenie we wszystkich zabiegach ręcznych (4.1.3). Jest to zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego. Jednakże, by efektywnie posłu- giwać się mobilizacjami czynnymi, powinniśmy poznać dalsze reguły. 4.2.2.1. Zasada łączenia kierunków Po seriach mobilizujących pojedyncze kierunki ruchomości głowy i tułowia przechodzimy do mobilizowania kierunków podwójnie łączonych. Zaczynamy od skłonu w prawo z rotacją (skrętem) w prawo (C ^.). Najpierw wykonujemy maksymalny skłon głowy w prawo, a po osiągnięciu oporu skręcamy głowę w prawo znów do oporu. W tym momencie napinamy mięśnie jednocześnie wzmacniając skłon oraz skręt, wykonujemy wydech i utrzymujemy napięcie. Po 5-10 sekundach rozluźniamy mięśnie, bierzemy łagodny wdech i ponawia- my napięcie w powyższych kierunkach z jednoczesnym wydechem. Powtarza- my całość kilkanaście razy. Następny jest skłon w przód ze skłonem w prawo (C \^ ). Podobnie jak poprzednio, po osiągnięciu oporu w skłonie w przód, robimy jeszcze skłon w prawo do oporu. Napinamy mięśnie wraz z wydechem pogłębiając oba skło- ny jednocześnie i utrzymując tak uzyskane napięcie. I tak kilkanaście razy. Dalszy etap to skłon w przód z rotacją w prawo (C t-».). Po osiągnięciu oporu w skłonie w przód, skręcamy głowę (tułów) w prawo, napinamy mięś- nie w obu połączonych kierunkach, wykonujemy wydech, utrzymujemy to napięcie, a po 5-10 sekundach rozluźniamy mięśnie wykonując wdech itd. Całą serię mobilizacji powtarzamy kilkanaście razy. Dopiero w tym momencie, po zmobilizowaniu kierunków swobodnych pojedynczych i podwójnie łączonych, przechodzimy do serii mobilizującej kierunek potrójnie łączony, w naszym przykładzie przeciwny boleśnie zablo- kowanemu. Na ten kierunek składa się skłon w przód łączony ze skłonem w prawo i rotacją w prawo (C t^ ). Po wykonaniu wszystkich zaplanowanych serii mobilizujących kierun- ki wolne od bólu, powinniśmy dostrzec wyraźne zmniejszenie bolesności i zwiększenie ruchomości w kierunkach początkowo zablokowanych. Niekie- dy nawet już po jednym seansie następuje odblokowanie najmniej bolesnego kierunku (rys. 37). Pozytywny efekt seansu mobilizacyjnego może, ale nie musi utrzymywać się przez cały czas do następnego seansu. Dlatego bezpo- średnio przed każdym seansem mobilizacyjnym powinniśmy zbadać aktual- ny stan ruchomości szyi lub tułowia, nanieść na schemat i - na jego podsta- wie - sporządzić plan mobilizacji. Bywają nieliczne przypadki, w których stosowanie mobilizacji, z zachowaniem systematyczności i wszelkich zasad, nie doprowadza do cał- 114 kowitego przezwyciężenia dolegliwości. Oznacza to, że mogą istnieć inne jeszcze, prócz zaburzenia statyki i dynamiki mięśniowej czy niewielkiej blokady stawów międzykręgowych, przyczyny dolegliwości. a. Stan ruchomości C przed seansem b. Plan seansu mobilizacyjnego c. Stan ruchomości C po seansie mobilizacyjnym Rys. 37. Pozytywny skutek właściwie zaplanowanego i dobrze przeprowadzonego seansu mobilizacji czynnych odcinka szyjnego kręgosłupa: a - stan ruchomości odcinka szyjnego przed seansem; b - plan seansu mobilizacyjnego; c - stan ruchomości odcinka szyjnego po seansie mobilizacyjnym m 4.2.2.2. Zasada progresywności Czas utrzymywania napięcia w poszczególnych pozycjach mobilizowanych może być różny w zależności od stanu chorego, sprawności jego mięśni, bolesności ogólnej, stanu psychicznego itp. Najczęściej rozpoczynamy od kilkusekundowych mobilizacji (3-5 sekund każda). Z upływem dni czas po- jedynczych mobilizacji można zwiększyć do dziesięciu i więcej sekund. Później, w miarę odzyskiwania sprawności, czas poszczególnych mobilizacji można zwiększyć. Na odpoczynek między pojedynczymi mobilizacjami wystarczy czas potrzebny na jeden lub dwa luźne oddechy. Tylko u chorych, którzy miewali wcześniej zawroty głowy, przerwa między pojedynczymi mobilizacjami (szczególnie podczas badania ruchomości szyi i ustalania kierunków zagro- żonych) powinna w pierwszym okresie ich stosowania wynosić pół minuty lub więcej. Wykonanie mobilizacji szyi w kierunku zagrożonym (a jeszcze nie ujaw- nionym) wywołaniem zawrotu głowy lub jego wzmożeniem, powoduje reakcje odroczone. To znaczy, że ból lub inne dolegliwości (szumy w uszach, zaburze- nia wzroku) występują prawie natychmiast po wykonaniu ruchu w kierunku zagrożonym, natomiast zawrót głowy - po kilkunastu lub kilkudziesięciu se- kundach. W tym czasie można wykonać już mobilizację w innym kierunku i błędnie ją ocenić. Również uczucie mdłości daje o sobie znać z pewnym opóź- nieniem, nie tak jednak dużym jak zawrót głowy. Z jaką siłą wykonywać mobilizację? Podobnie jak czas trwania mobili- zacji, również ten czynnik kształtowany bywa bardzo subiektywnie. Chory z silnymi dolegliwościami, którym najczęściej towarzyszy lęk przed pogorsze- niem stanu zdrowia, powinien w pierwszych dwóch-trzech seansach ograni- czyć się do ustawiania pozycji w mobilizowanych kierunkach, bez zwiększe- nia napięcia mięśni z chwilą osiągnięcia oporu w jakimś kierunku. Dopiero później można powoli napinać mięśnie, zwiększając zakres ruchu w kierun- ku mobilizowanym. Po odzyskaniu pewnej sprawności mięśni, po nabraniu zaufania do mobilizacji czynnych wykonywanych samodzielnie należy zwiększać siłę napięcia izometrycznego mięśni po osiągnięciu oporu w kie- runku mobilizowanym. Zwiększamy napięcie do maksymalnego (subiektyw- nie) i kontynuujemy taki wysiłek aż do osiągnięcia pełnego sukcesu. Oczywi- ście, wysiłkom owym zawsze będzie towarzyszyło uczucie zmęczenia, szczególnie w pierwszym okresie stosowania mobilizacji czynnych. Mięśnie, których czynność była przez dłuższy czas upośledzona bólem, blokadą, koł- nierzem ortopedycznym, gorsetem czy np. obawą przed wykonaniem ruchów, tracą w znacznym stopniu swoją sprawność, dlatego uczucie zmęczenia bywa w takich wypadkach naturalne. Nie należy jednak lekcewa- żyć go i dążyć do „bicia rekordów". W momencie wyraźnego nasilania się zmęczenia należy przerwać mobilizację i odpocząć. 116 Cierpliwość jest cnotą, która daje tutaj szczególne owoce. Organizmu jako całości nie można pogonić jak konia batem. Każde „przyspieszenie" procesu powrotu do normy może znacznie wydłużyć, i na ogół tak się dzieje, ów proces, zwiększając podrażnienia, prowokując nasilenie się znanych i nieznanych dolegliwości. Wystarczy systematyczność i konsekwencja. Dlate- go początkowe pojedyncze mobilizacje powinny być ostrożne i krótkie, serie obejmujące 1-3 powtórzeń, a całe seanse mobilizacyjne nie dochodzić do końca. To znaczy, że nie trzeba całego planu mobilizacyjnego (rys. 37 b) realizować w jednym dłuższym seansie, lecz można rozłożyć go na dwa lub trzy krótkie. Takich krótkich i niewyczerpujących seansów można wykonać kilka w ciągu dnia. Seanse autoterapeutyczne, nawet kilkuminutowe, warto robić zawsze w tym samym miejscu, w pomieszczeniu dobrze wywietrzo- nym, ale niezbyt chłodnym. Bardzo ważne jest zachowanie właściwej posta- wy ciała, koncentracji uwagi na wykonywanych czynnościach oraz koordy- nacji ruchu z oddechem. Jeżeli podczas przedmobilizacyjnego badania ruchomości od- cinka szyjnego lub lędźwiowego kręgosłupa uda się nam usta- lić kierunek łagodzący lub likwidujący ból, wówczas mobiliza- cje czynne tego kierunku można stosować każdorazowo, kiedy ból narasta lub się pojawia. To bardzo ważne odkrycie tera- peutyczne. 4.2.2.3. Zasada symetryczności Zasada symetryczności polega na kolejnym włączaniu do bieżącego planu mobilizacyjnego kierunków, które początkowo były ograniczone bólowo, a w wyniku stosowanych mobilizacji czynnych zostały uwolnione. Na rys. 37 przedstawiono pozytywny skutek dobrze zaplanowanego i przeprowadzonego seansu mobilizacyjnego, -w którym najmniej boleśnie ograniczony kierunek skłon głowy w lewo: C\ został uwolniony od bólu, bolesność przy rotacji głowy w lewo: C<-*ł i skłonie głowy w tył: C ^ wyraźnie zmniejszyły się, a zakres ruchu się zwiększył. Pozytywny skutek seansu mobilizacyjnego wcale nie musi w całości przetrwać do następnego seansu mobilizacyjnego. Z reguły zmniejsza się on. Jeżeli jednak w następnym autobadaniu przedmobilizacyjnego zakresu ruchomości stwierdzimy, że nasz przykładowy skłon głowy w lewo (C \ ) został całkowicie uwolniony od bólu, wówczas kierunek ten należy umieścić w planie seansu mobilizacyjnego i praktycznie włączyć do kierunków mobilizowanych (rys. 38). Uwolnienie od bólu kierunków nieznacznie ograniczonych bólowo można osiągnąć po jednym lub po kilku seansach mobilizacyjnych. Uwolnie- nie kierunków najsilniej ograniczonych bólowo osiągamy po kilku dniach lub po kilku tygodniach stosowania mobilizacji czynnych. Wówczas wykres 117 a. Stan wyjściowy Stan po pierwszym lub po jednym z pierwszych seansów mobilizacyjnych b. Stan ruchomości szyi w autobadaniu przedmobilizacyjnym następnego dnia (po kilku dniach) lub po kilku seansach mobilizacyjnych - przykład jednej z możliwości: - C\ wolny od bólu - C 4 i C v bolesność podobna do wyjściowej (nieco większa, jak np. bezpośrednio po pierszym seansie mo- bilizacyjnym), ale zakres ruchu nie- znacznie się zwiększył Przedmobilizacyjny plan seansu mobilizacyjnego: - C V i | \^ (skłon głowy w lewo włączony); kierunki podwójnie łączone: - kierunki podwójnie łączone: CY^ \X\ ^ oraz C ^ z odzyskaną ruchomością C; ^Z^^L^orazC \J i^-+. J jako nowe kierunki łączone - kierunki potrójnie'łączone: C |X - jak poprzednio oraz C ^.T c. Kolejne fazy odzyskiwania pełnej ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa (przykład): Rys. 38. Praktyczne zastosowanie zasady symetryczności: włączanie uwalnianych od ograniczeń bólowych kierunków do planu mobilizacji czynnych odcinka szyjnego kręgosłupa 118 ruchomości szyi lub tułowia może wyglądać jak na rys. 38 b oraz 38 c. To znaczy, że wszystkie ruchy głową i tułowiem można wykonać bez bólu w każdym kierunku i symetrycznie do każdego kierunku w stronę przeciwną, również bez bólu i w jednakowym w obie przeciwne strony zakre- sie. Bardzo często spotyka się tzw. bezbolesne ograniczenie ruchomości ja- kiegoś kierunku. Wówczas, ażeby spełnić wymogi zasady symetryczności mobilizacji czynnych, można i należy wykonać mobilizacje kierunku ograni- czonego bezboleśnie od początku stosowania tej metody. Odzyskanie pełnego zakresu ruchu kierunku bezboleśnie ograniczonego trwa zazwyczaj znacznie dłużej niż walka z bólowym ograniczeniem ruchomości. Należy jednak odzy- skać pełną ruchomość w każdym kierunku. Niebolesne ograniczenia rucho- mości najlepiej usunąć przez zastosowanie poizometrycznej relaksacji mięś- ni. Zasady poizometrycznej relaksacji omówimy w terapii zespołów przecią- żeniowych (5.2.1). Jak już wiemy, nie należy stosować mobilizacji czynnych w kierunkach ograniczonych bólowo. Zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego zezwala na wykorzystanie tylko kierunków niebolesnych. Natomiast wyraźne przyspie- szenie procesu terapeutycznego można osiągnąć przez mobilizowanie izome- tryczne z oporem kierunków bolesnych. Zasady mobilizacji z oporem omówio- ne zostaną w rozdziale o postępowaniu w stanach ostrych rejonu szyjno-bar- kowego (6.4). Cały seans mobilizacji czynnych można powtarzać nawet kilka razy dziennie. Każdy seans musi przynieść każdorazowo odczuwalną poprawę - zmniejszenie bólu. Jeśli chory ocenia, że nie ma poprawy, należy zastanowić się, gdzie popełnia on błąd. Dobrze zaplanowany, a następnie dobrze wykonany seans mobilizacji czynnych musi zawsze przynieść natych- miastową poprawę. Może być ona niewielka, ale chory powinien ją odczuć bez wątpliwości. Mobilizacje czynne kręgosłupa wykonane zgodnie z zasadą bezbolesno- ści i ruchu przeciwnego należą do niezwykle skutecznych technik zwalczają- cych zespoły korzeniowe, -obojętnie, czy wynikają one z małego uszkodzenia międzykręgowego (3.2.1), czy też z dyskopatii (3.2.2; 6.1). Zasady badania i leczenia są takie same. Poparte mobilizacjami z oporem (6.4.1) są jedynymi skutecznymi technikami autoterapii zespołów korzeniowych. Można je stoso- wać zarówno w stanach ostrego bólu pochodzenia korzeniowego, jak i w sta- nach o nasileniu średnim i małym. Zastosowane natomiast w terapii zespołów przeciążeniowych nie przynoszą żadnego rezultatu. Podobnie techniki, które z powodzeniem można zastosować w terapii zespołów przeciążeniowych, nie nadają się do terapii zespołów korzeniowych. Nie tylko nie przynoszą one ulgi, lecz z reguły pogarszają stan chorego! Do technik tych zalicza się poizometry- czną relaksację mięśni oraz trening siłowy mięśni osłabionych. Przede wszy- stkim to, co potocznie nazywamy „gimnastyką", bywa szkodliwe w leczeniu zespołów korzeniowych. Niestety, rehabilitanci w szpitalach, sanatoriach i przychodniach aplikują chorym z niezwykłym uporem swoją „gimnastykę". 119 Chorzy czują, że im to nie służy, i zrażają się generalnie do jedynego skutecz- nego lekarstwa, jakim jest ruch. Ruch ów powinien być indywidualnie dobra- ny i ukierunkowany! Wtedy spełnia swoją rolę. Mobilizacje czynne kręgosłupa w kierunkach wolnych od bólu stosujemy tylko wówczas, gdy kierunki im przeciwne (rys. 32) głową lub/oraz tułowiem wywołują promieniowanie bólu do kończyn górnych lub/oraz kończyn dolnych i tułowia. Jeśli nawet w stanach ostrych ruchy kręgosłupa w zakresach podsta- wowych (rys. 32) są wolne od bólu, wówczas do terapii należy stosować nie mobilizacje czynne, lecz poizometryczną relaksację mięśni (5). > skutecz- ne dobra- Rozdział 5 owac me Zespoły przeciążeniowe - badanie, diagnoza, autoterapia Z tego, co zostało powiedziane dotychczas, można wysnuć następujący wniosek: Terapię zespołów przeciążeniowych można zacząć dopiero wówczas, gdy odzyskaliśmy całkowitą bezbolesność we wszy- stkich sześciu podstawowych ruchach kręgosłupa. Jednakże zasada owa bywa słuszna tylko w odniesieniu do kręgosłupa szyjnego. Jeśli jest możliwe bezbolesne wykonanie głową wszystkich skłonów i rotacji, zakładamy, że w tym momencie nie ma żadnych dolegliwości korzenio- wych odcinka szyjnego oraz górnego piersiowego kręgosłupa. Trzeba jednak pamiętać, by nie klasyfikować jako bolesnego kierunku bądź kierunków ruchów, w których chory odczuwa wyłącznie rozciąganie. Ma on wówczas wrażenie, że jego mięśnie są zbyt krótkie. W takiej sytuacji można rozpocząć już poizometryczną relaksację mięśni oraz dalsze postępowanie, którego celem jest przywrócenie równowagi statycznej. Dla obszaru piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego oraz lędźwiowo- krzy- żowego zasada powyższa nie zawsze wystarcza do diagnozy różnicującej. Nie- kiedy bowiem zdarza się, że przy pełnej bezbolesności kręgosłupa lędźwiowego we wszystkich podstawowych ruchach występuje w tym rejonie zespół korze- niowy. Ażeby upewnić się, czy mamy do czynienia z zespołem korzeniowym, czy też nie, przeprowadzamy tzw. próbę Laseque'a. Dostarczy nam ona dodatkowo wielu informacji o stanie chorego. Ponadto badanie za pomocą owej próby w większości przypadków przekształca się od razu w ruch terapeutyczny wykony- wany z zastosowaniem poizometrycznej relaksacji mięśni. Jeśli jest ona możli- wa do przeprowadzenia, na ogół natychmiast zmniejsza ból w obszarze lędźwiowo-krzyżowym. Ruch powyższy stanowi najskuteczniejszy i najczęściej wykonywany zabieg przeciw bólom dolnej części tułowia oraz kończyn dolnych, jeśli zespół korzeniowy został już wyciszony lub w ogóle nie występuje. 121 Przeprowadzenie próby Laseque'a, szczególnie jej interpretacja różnią się tutaj od prezentowanych w podręcznikach medycznych. Próba ta bywa najczęściej stosowana w zwalczaniu zespołów przecią- żeniowych. 5.1. Próba Laseąue^a 5.1.1. Norma Chory leży na plecach, rozluźniony i bierny. Jego nogę ujmujemy jedną ręką za piętę, a drugą za kolano, w celu utrzymania kolana w pozycji stale wyprostowanej, i podnosimy (zginając w stawie biodrowym) w górę. Za normę należy uznać osiągnięcie kąta zgięcia w biodrze 90 stopni, przy uczu- ciu niewielkiego rozciągania pod kolanem (rys. 39 a). Norma taka obowiązu- je wszystkich ludzi w każdym wieku! Jeżeli nie osiągamy jej z jakichkol- wiek przyczyn typu odwracalnego, należy dążyć do jej pełnego odzyskania. Ma to znaczenie nie tylko terapeutyczne, ale także profilaktyczne! 5.1.2. Pseudo-Laseque: przykurcz prostowników biodra lub/oraz zginaczy kolana Zdarza się, że w opisanej wyżej pozycji, w akcie zginania biodra (przy kola- nie całkowicie wyprostowanym), nie można osiągnąć pozycji kończyny dolnej zbliżonej do kąta prostego z powodu uczucia silnego rozciągania zbyt krótkich mięśni pod kolanem, przy czym chory nie zgłasza bólu promieniu- jącego. Świadczy to o skróceniu mięśni zginaczy kolana (rys. 39 b) lub/oraz prostowników biodra. Kąt możliwy do osiągnięcia w takich przypadkach waha się najczęściej w granicach 40-80 stopni. Mięśniowe ograniczenie zginania biodra przy wyprostowanym kolanie towarzyszy zazwyczaj dyslordozie lędźwiowej (3.1.2.3). Nierzadko jednak pseudo-Laseque występuje paradoksalnie przy hiperlordozie lędźwiowej (3.1.2.1). W obu przypadkach dąży się zawsze do osiągnięcia normy (5.4.1). 5.1.3. Zespół korzeniowy rzekomy rejonu piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego oraz lędźwiowo-krzyżowego Objawy tego zaburzenia są bardzo podobne do symptomów towarzyszących lumbago, a nawet rwie kulszowej. Wynikają natomiast z podrażnienia mięś- ni oraz tkanki łącznej (1.2) rejonu lędźwi, miednicy i kończyn dolnych. Przy próbie Laseque'a, podczas wolnego i ostrożnego unoszenia kończyny dolnej, 122 chory zgłasza w pewnym momencie ból promieniujący. Może ów ból odczu- wać w rejonie piersiowo-lędźwiowym, lędźwiowym, w obszarze kości krzyżo- wej i miednicy, w pośladkach, tylnej powierzchni uda, w łydce, a nawet w stopie. Ból pojawia się najczęściej przy uniesieniu nogi powyżej 30 stopni. Ból ten ma jednak charakterystyczną cechę: zmniejsza się lub zanika. Gdy Rys. 39. Próba Laseque'a: a — norma; b — pseudo-Laseque - przykurcz zginaczy kolana lub/oraz prostowników biodra; c — lumbago; d — dyskopatia (w połączeniu z oceną ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa); e — nadruchomość 123 podczas powolnego podnoszenia nogi w górę chory poczuje ból — ruch w górę zatrzymujemy w tym momencie i na tym poziomie. Prosimy chorego, aby lekko naciskał całą kończyną dolną w dół przeciw naszemu oporowi. To naciskanie powinno trwać przynajmniej 10 sekund. Jeżeli ból wyraźnie się zmniejszy lub zaniknie po kilku sekundach naciskania, wówczas mamy podstawy, ażeby wykluczyć istnienie jakiegokolwiek zespołu korzeniowego rejonu lędźwiowo-krzyżowego, a także piersiowo-lędźwiowego i lędźwiowe- go. Ból wynika wyłącznie ze skutków nierównowagi statycznej: z podrażnie- nia mięśni oraz tkanki łącznej tego rejonu. Taka diagnoza upoważnia do kontynuowania próby Laseque'a: unoszenia nogi coraz wyżej z naprzemien- nym napinaniem i rozluźnianiem mięśni. Próba przechodzi od razu w bar- dzo skuteczny zabieg poizometrycznej relaksacji mięśni zginaczy kolana i prostowników biodra (ćw. 13, rys. 39 b). 5.1.4. Zespół korzeniowy rzeczywisty (lumbago, zapalenie wielonerwowe, rwa kulszowa) Jeżeli badamy chorego z ostrymi lub podostrymi bólami rejonu Th/L, L, L/S oraz/lub kończyn dolnych, powinniśmy najpierw przeprowadzić próbę leżenia na plecach na płaskim podłożu. Gdy podczas niej chory nie odczuwa bólu, powoli ujmujemy kończynę dolną po stronie chorej za piętę i przy wyprostowa- nym kolanie unosimy ją do wystąpienia pierwszego bólu promieniującego (rys. 39- c). W tym momencie zatrzymujemy ruch nogi chorego w górę i prosimy o lekkie naciskanie w dół przeciw naszemu oporowi. Podczas tego naciskania nie powinniśmy dopuścić do obniżania się nogi, a biodra chorego nie powinny się unosić. Jeśli podczas naciskania nogą w dół ból nie maleje, lecz utrzymuje się na tym samym poziomie lub rośnie, wówczas oceniamy, że dolegliwości mają pochodzenie korzeniowe. Kąt uniesienia nogi, przy którym pojawiają się lub nasilają bóle promieniujące, waha się w granicach 25—50 stopni. Im jest on mniejszy, tym gorszy bywa stan chorego. Jak już powiedzieliśmy wcześniej, w autoterapii zespołów korzeniowych rzeczywistych stosujemy najpierw mobili- zacje czynne kręgosłupa (4.1; 4.1.3; 6.1.3). Zastosowanie technik właściwych terapii zespołów przeciążeniowych (poizometryczna relaksacja mięśni, a szczególnie tzw. gimnastyka o chara- kterze siłowym, mobilizacje uciskowe i inne) z reguły pogarsza stan chorego! W pierwszej fazie terapii stanów ostrych najlepiej pozostać dwa, trzy dni w spokoju w pozycjach niebolesnych. Zasadom postępowania w stanach ostrych poświęcony został rozdz. 6. 5.1.5. Dyskopatia (wypadnięcie jądra miażdżystego) Często w dyskopatii próba Laseque'a jest niemożliwa do przeprowadzenia, ponieważ chory, leżąc na plecach, nie może wyprostować nóg, a szczególnie 124 kończyny po strome bolesnej. Wtedy pozwalamy mu zwiesić ją niżej poza krawędź kozetki (rys. 39 d). Ból przy uniesieniu nogi ma szczególny chara- kter: biegnie jak po drucie do kończyny dolnej, a chory odczuwa go jak porażenie prądem. Ponadto kąt graniczny, do którego można unieść nogę, jest absolutnie nieprzekraczalny. Dalsze unoszenie wyzwala bardzo silny ból kończyny oraz żywą reakcję obronną chorego. Kąt ten waha się w próbie Laseque'a od -5 do +5 stopni, a w łagodniejszych przypadkach do 20-25 stopni. Tak mały kąt graniczny w próbie Laseque'a nie daje jednak wystar- czających danych do stwierdzenia, czy mamy do czynienia z dyskopatią. Obraz może być tutaj zaciemniony przez skutki silnego podrażnienia więza- deł miednicy (3.1.1), bóle stawu biodrowego (3.1.1), podrażnienia więzadel międzykolcowych (3.1.2). Rozpoznanie i autoterapię wypadnięcia jądra miażdżystego omawiają rozdz. 6.1.1 i 6.1.3. 5.1.6. Nadmierny zakres ruchu w próbie Laseque'a Jeżeli w próbie Laseque'a daje się unieść bez bólu wyprostowaną w kolanie nogę chorego do kąta większego niż 90 stopni (rys. 39 e), wówczas możemy mówić o nadruchomości zgięciowej biodra typowej dla hiperlordozy lędźwio- wej wiotkiej (3.1.2.1). Przy tak dużej ruchomości chorzy równie często uskarżają się na silne bóle kręgosłupa w odcinkach Th/L, L, L/S oraz na bóle kończyn dolnych. Próba powyższa wyklucza jednak jakikolwiek zespół ko- rzeniowy. Możliwa do zastosowania jest tutaj tylko terapia przywracająca równowagę statyczną (5.2). 5.2. Odzyskiwanie równowagi statycznej - zasady postępowania docelowego Odzyskiwaniu statycznej równowagi mięśniowej (1.1.1), a pośre- dnio także stawowej (1.1.2) służy poizometryczna relaksacja mięśni oraz ukierunkowany trening siłowy mięśni osłabionych. 5.2.1. Poizometryczna relaksacja mięśni Poizometryczna relaksację mięśni stosujemy zawsze tam, gdzie zaobserwuje- my ograniczenie ruchomości. Jej cel to przywracanie normalnego zakresu ruchu we wszystkich stawach. Po jego osiągnięciu zaprzestajemy stosowania poizometrycznej relaksacji mięśni, by nie doprowadzić do nadruchomości. Techniki zwane poizometryczna relaksacją mięśni przedstawiono w większości za Lewitom i Neumannem. Techniki owe rozwinęli Mitchellowie 125 (senior i junior) w początkach lat sześćdziesiątych naszego stulecia i nazwali je technikami energii mięśni (muscie energy technigue). Udowodnili, że za ich pomocą można zaskakująco skutecznie leczyć zarówno mięśnie, jak i stawy. Neumann twierdził, iż poizometryczna relaksacja mięśni „nie tylko wpływa na mechaniczne komponenty blokady (stawowej), lecz również na zależne od nich nerwowoodruchowe podwyższenie napięcia mięśniowego". Dotyczy to w równej mierze stawów kończyn, jak i stawów kręgosłupa. Techniki te są najskuteczniejszym sposobem przezwyciężania przykurczów mięśniowych i działają przeciwbólowe. „Często po zabiegu ból ustępuje tak znacznie, że nawet sam chory nie potrafi już znaleźć miejsca poprzednio bolesnego przykurczu (jeśli zabloko- wania już nie ma)" - pisał Lewit. Punkty maksymalnie bolesne, odnalezione w mięśniach czy w miej- scach ich przyczepów, reagują znacznym zmniejszeniem swej bolesności, jeżeli podrażnione włókna mięśniowe poddane zostały naprzemiennym skurczom i rozluźnieniom. Mięśnie nadmiernie skrócone ograniczają wydatnie ruchomość koń- czyny w kierunku rozciągania mięśnia. Pacjent odczuwa wówczas niemoż- ność wykonania dalszego ruchu w tym kierunku z powodu „niewygimna- stykowania" lub zbyt krótkich ścięgien i mięśni. Ten typ zaburzeń został już omówiony w charakterystyce zespołów przeciążeniowych (3.1). Poizometryczna relaksacja mięśni ma dwa cele: doraźny i długofalo- wy. Cel doraźny stanowi walka z bólem oraz z innymi skutkami przeciąże- nia statycznego mięśni (1.2.2.4), zwalczanie podrażnienia mięśni oraz tkan- ki łącznej (1.2). Do celów długofalowych należy przywracanie normalnej długości i elastyczności mięśniom przykurczonym, odzyskiwanie normalne- go zakresu ruchu w stawach - zwalczanie przeciążenia stawów. Poizometry- czna relaksacja mięśni odgrywa także podstawową rolę w terapii efektów psychogennych (3.3.1) narządów ruchu. Poizometryczna relaksację mięśni wykonuje się cyklicznie. Każdy cykl składa się z trzech faz. W pierwszej fazie rozciągamy mięśnie do uczucia lekkiego bólu, jak np. w próbie Laseque'a w zespole korzeniowym rzeko- mym (5.1.3), lub do uczucia lekkiego rozciągnięcia mięśni, jak np. w próbie pseudo-Laseque'a (5.1.2; rys. 39 b). Gdy chory zgłasza lekki ból lub lekkie rozciągnięcie mięśni, ruch rozciągający zatrzymujemy. W drugiej fazie chory bardzo lekko napina mięśnie, usiłując wykonać ruch w kierunku przeciw- nym. Napięcie owo wykonuje przeciwko oporowi terapeuty lub osoby poma- gającej. W ten sposób powstaje izometryczne napięcie rozciąganych mięśni chorego. Powinno ono trwać co najmniej dziesięć sekund. W trzeciej fazie pacjent zaprzestaje naciskania przeciw oporowi terapeuty. Następuje całko- wite rozluźnienie wszystkich mięśni w tej samej pozycji kończyn, głowy i tułowia chorego. Położenie poszczególnych części ciała nie ulega zmianie. Jest to najważniejszy moment całego cyklu i dlatego chory powi- 126 nien z maksymalną uwagą skoncentrować się na całkowitym rozluźnieniu mięśni. Jeśli terapeuta lub osoba pomagająca dostrzeże takie całkowite roz- luźnienie, wówczas ponownie powoli przesuwa daną część ciała w kierunku rozciągającym mięśnie. Cały cykl powtarza się od nowa. Podczas pierwszych zabiegów w stanach ostrego bólu, lub u osób starszych, cykl powtarza się dwa lub trzy razy, a później trzy do pięciu razy. Zmiany napięcia mięśni nie należy przeprowadzać gwałtownie, nagle, z szarpaniem. Zarówno napinanie mięśni, jak ich rozluźnianie musi przechodzić łagodnie. Siła naciskania przeciwko oporowi powinna być jak najmniejsza. Opór stawiany przez terapeutę powinien być równy sile nacisku chorego. Poizometryczną relaksację mięśni wykonuje się początkowo co drugi dzień. Szczególnie osoby starsze i o typie „sztywnym" niekiedy początkowo odczuwają silne reakcje pozabiegowe (8). Poizometryczną relaksacja mięśni nie jest wskazana przy nadmcho- mości (3.1.3). 5.2.2. Trening siłowy wzmacniający mięśnie osłabione Mięśnie lub grupy mięśniowe, które są antagonistami mięśni nadmiernie aktywnych, nadmiernie napiętych i przykurczonych, zostają w drodze odru- chowej osłabione. Często dochodzi do ich zwiotczenia (np. mięśni brzucha w stosunku do mięśni przykręgosłupowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa). Nierównowaga statyczna pogłębia się, powstaje mechanizm samopodtrzy- mujący zaburzenie. Trening siłowy wzmacniający mięśnie osłabione jest nieodzownym elementem terapii zaburzeń równowagi statycznej. Wykonuje się go codziennie (5.4.2; 5.4.5). Powinien on jednak obejmować wyłącznie mięśnie osłabione, nie działa bowiem przeciwbólowe. W niektórych przypadkach może łiawet wzmagać ból. Z tego powodu powin- niśmy go rozpoczynać dopiero po ustąpieniu lub wyraźnym zmniejszeniu się dolegliwości. Poniżej przedstawiono terapię najczęściej spotykanych zespołów prze- ciążeniowych wynikających z deformacji naturalnych krzywizn kręgosłupa, nierównowagi statycznej aparatu podporowego oraz procesu zwyrodnie- niowego stawów biodrowych. Oczywiście nie wyczerpuje to wszystkich za- gadnień terapii zespołów przeciążeniowych. Należy mieć jednak nadzieję, że każdy, po uważnym zaznajomieniu się z prezentowanym tu materiałem, potrafi samodzielnie poradzić sobie nawet z rzadziej spotykanymi zaburze- niami ruchomości. Przedstawiono tu tylko techniki autoterapii. Należy przy tym pod- kreślić, że w leczeniu omawianych zaburzeń bywają one niezwykle skute- czne. W większości przypadków wystarczają do osiągnięcia samodzielnie 187 wyraźnej poprawy, a nawet wyleczenia. Ponadto zawsze są niezbędne jako uzupełnienie specjalistycznych zabiegów manualnych. 5.3. Poizometryczna relaksacja więzadel i mięśni oraz mobilizacje stawów w zespołach przeciążeniowych miednicy Znaczenie i rola więzadeł miednicy w patologii bólów krzyża, miednicy oraz kończyn dolnych zostały omówione w rozdz. 3.1.1.1 (rys. 3). 5.3.1. Autoterapia podrażnienia wiązadeł krzyżowo-biodrowych Leczenie więzadeł krzyżowo-biodrowych (rys. 3) to także terapia zaburzeń ruchomości całego stawu krzyżowo-biodrowego oraz ich skutków. O występo- waniu owych zaburzeń możemy się zorientować na podstawie: — topografii bólu (rys. 4) i obecności innych związanych z nimi dolegli- wości (3.1.1.1); - wyniku badania stwierdzającego pozorną nierówność długości koń- czyn dolnych (9); — badania palpacyjnego więzadła krzyżowo-biodrowego; - zaburzeń ruchomości stawu biodrowego (3.1.1.3; 5.3.7). Rys. 40. Badanie bolesności uciskowej prawego więzadła krzyżowo-biodrowego 128 Badanie palpacyjne ma na celu stwierdzenie bolesności uciskowej wię- zadła. Najlepiej przeprowadzić je w pozycji pokazanej na rys. 40. Jeżeli uciskanie tego więzadłajest bolesne, możemy w ramach autote- rapii zastosować mobilizacje uciskowe (7). Podstawową formą autoterapii stawu i więzadła krzyżowo-biodrowego jest jednak mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego (rys. 41). Rys. 41. Mobilizacje (prawego) stawu krzyżowo-biodrowego 129 Ćwiczenie l. PW: Chory przyjmuje pozycję na czworakach jak na rys. 41 (rysunek przedstawia mobilizację prawego stawu krzyżowo-bio- drowego). Chory podpiera się na rękach oraz na prawym kolanie. Lewa stopa zaczepiona o prawe podudzie, lewe kolano wraz z udem i lewą częścią miednicy zwieszone ku dołowi, łokcie wyprostowane. Wszystkie mięśnie, które da się rozluźnić, powinny być rozluźnione. Wykonanie: Całkowita koncentracja uwagi na rozluźnieniu mięśni przez około 3-5 minut. Powtarzać kilka razy dziennie, wykonywać od kilku dni do kilku tygodni, aż do ustania bólu lub zniknięcia objawu pozornej nierówności kończyn dolnych (9). Uwaga! W razie bólu w pachwinie lub jakimkolwiek innym miejscu, przerwać wykonywanie ćwiczenia. Po kilku godzinach powtórzyć. Terapię więzadła krzyżowo-biodrowego kontynuuje się aż do całkowi- tego ustąpienia w nim bólu uciskowego. Mobilizacje stawu krzyżowo-biodro- wego (rys. 41) prowadzi się do momentu zniknięcia objawu pozornej nierów- ności długości kończyn dolnych (9). Pacjent powinien jednak zostać zbadany przez specjalistę. 5.3.2. Autoterapia podrażnienia wiązadła krzyżowo-guzowego Jeśli bóle kończyny dolnej mają topografię zbliżoną do przedstawionej na rys. 5, powinniśmy zbadać palpacyjnie więzadło krzyżowo-guzowe. Gdy w porównaniu ze stroną przeciwną jest ono wyraźnie bolesne, uznajemy, iż to jedyne lub jedno z kilku źródeł bólu. Autoterapię prowadzimy stosując mobi- lizacje uciskowe tego więzadła. Najskuteczniejsze działanie przeciwbólowe w autoterapii uzyskujemy stosując poizometryczną relaksację (rys. 43). Ćwiczenie 2. PW: Chory leży na plecach, biodra na krawędzi kozetki, lewa kończyna dolna zwieszona. Prawa noga ugięta w kolanie i w biodrze. Terapeuta (T) lub osoba pomagająca (OP) umieszcza prawe kolano pacjenta (P) pod swoją lewą pachą (rys. 43) i dalej zgina jego biodro, aż odczuje lekki ból lub lekkie rozciąganie w okolicach prawego guza kulszowego. Wykonanie: W tym momencie kończy się zginanie biodra, a T (OP) stabilizuje się. P lekko naciska na niego kolanem przeciw oporowi. Trwa to co najmniej 10 sekund. P przestaje naciskać, a T (OP) zgina biodro nieco dalej. Całość powtarzamy 2-3 razy. Pacjent powinien oddychać normalnie bez przerwy. Następnym ruchem, który zawsze stosujemy łagodząc podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowego, jest poizometryczną relaksacja prostow- ników biodra wykonana jak w próbie Laseque'a (rys. 39 b, ćw. 13). Prowa- dzimy ją aż do całkowitego ustąpienia bólu przy ucisku więzadła krzyżo- wo-guzowego. Dolegliwości czynne znikają znacznie wcześniej. 130 Rys. 42. Badanie bolesności uciskowej prawego więzadła krzyżowo-guzowego Rys. 43. Poizometryczna relaksacja prawego więzadła krzyżowo-guzowego 5.3.3. Autoterapia podrażnienia więzadła biodrowo-lędźwiowego Podrażnienie więzadła biodrowo-lędźwiowego najlepiej zbadać w pozycji po- kazanej na rys. 44. Podrażnienie to zostało już opisane w rozdz. 3.1.1.1 (rys. 6). Gdy stwierdzamy podobne objawy oraz bolesność uciskową więzadła biodrowo- 131 lędźwiowgo (rys. 44), leczymy je wraz z sąsiadującymi z nimi mięśniami poizometryczną relaksacją. Jeśli stwierdzamy podrażnienie prawego wię- zadła, wówczas postępujemy jak w ćw. 3. Rys. 44. Badanie bolesności uciskowej więzadła biodrowo-lędźwiowego (prawego) Ćwiczenie 3. PW: Chory leży na plecach. T (OP) dotyka jego prawą piętą kostki wewnętrznej lewej nogi i tuż ponad nią opiera prawą piętę o podłoże. Prawe kolano pozostaje ugięte. Za pomocą tak zgiętego kolana T (OP) wykonuje skręt tułowia (rys. 45), aż P odczuje pierwszy ból lub niewiel- Rys. 45. Poizometryczną relaksacja więzadła biodrowo-lędźwiowego (prawego) 132 kie rozciąganie w okolicy dolnego odcinka lędźwiowego, i ustabilizuje tę pozycję. Wykonanie: P naciska prawym kolanem w poprzek w kierunku na zewnątrz z bardzo niewielką siłą, a T (OP) stawia opór rękami. Trwa to co najmniej 10 sekund. Teraz następuje rozluźnienie wszystkich mięśni, a T (OP) skręca tułów dalej w tym samym kierunku, przez dalsze przesu- nięcie kolana do wewnątrz. Całość powtarza się 2-3 razy. P nie przerywa oddychania przez cały czas ćwiczenia. Terapię prowadzi się tak długo, aż zniknie bolesność uciskowa więzadła. 5.3.4. Autoterapia podrażnień więzadeł międzykolcowych oraz nadkolcowych rejonu lędźwiowo-krzyżowego Bóle lędźwiowo-krzyżowe odczuwane pośrodkowo pochodzą zazwyczaj z pod- rażnienia więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych przejścia lędźwiowo- krzyżowego oraz nadkolcowych kości krzyżowej (3.1.1.1). Ból tych więzadeł przy ucisku najlepiej stwierdzić za pomocą np. okrągłego kluczyka w pozycji jak na rys. 46. W autoterapii podrażnienia tych więzadeł posługujemy się poizome- tryczną relaksacją oraz mobilizacjami uciskowymi (5.2.1; 7). Ćwiczenie 4. PW: P leży na plecach, T (OP) stoi za jego głową i ujmuje rękami jego kostki jak na rys. 47. Łokcie T (OP) spoczywają na Rys. 46. Badanie bolesności uciskowej więzadeł międzykolcowych oraz nadkolcowych rejonu: a - Th/L; b - L, L/S, S 133 kolanach P. Pociąga on teraz kostki P do siebie z lekkim naciskaniem ło- kciami w dół, odrywając biodra P od podłoża. Ruch ów wykonuje T (OP) do pierwszego bólu lub rozciągania w krzyżu. W tym momencie stabilizuje się. Rys. 47. Poizometryczna relaksacja więzadeł międzykolcowych, nadkolcowych oraz mięśni rejonu L/S i S Wykonanie: P lekko naciska teraz kolanami w górę na łokcie T (OP), który stawia opór, przez 10 sekund. Następnie przestaje naciskać, rozluźnia się, a T (OP) przyciąga bliżej do siebie jego kostki powodując dalsze zgięcie w L/S. Całość powtarzamy 2—4 razy. Wykonując ćwiczenie nie przerywamy oddychania. Terapię prowadzimy do czasu, gdy ból więzadeł przy ucisku całkowicie zniknie. Dolegliwości czynne powodowane podrażnieniami więzadeł miedni- cy ustępują znacznie szybciej, co jednak nie jest wystarczającym powodem, by zaprzestać dalszej terapii. 5.3.5. Poizometryczna relaksacja mięśnia groszkowatego Znaczenie mięśnia gruszkowatego w patologii bólu rejonu miednicy i koń- czyny dolnej zostałoJuż opisane (3.1.1.2). Ból przy ucisku można stwierdzić uciskając przyczep-tego mięśnia na krętarzu większym, głębokim badaniem palpacyjnym przez otwór zasłonowy oraz w badaniu per rectum. Do autote- rapii wystarczy badanie mięśnia gruszkowatego w pozycji wyjściowej do poizometrycznej relaksacji (rys. 48, ćw. 5). Jeżeli w skrajnym położeniu chory odczuwa znany sobie ból, uznajemy ów mięsień za podrażniony. Poizo- metryczna relaksacja powinna przebiegać niezwykle łagodnie i z jak naj- mniejszym nasileniem bólu. Ćwiczenie 5. PW: Chory leży na plecach, T (OP) zgina np. jego prawe kolano i prawe biodro, aż odczuje lekki opór, oraz przywodzi udo, trzymając kolano chorego pod swoją lewą pachą. Stabilizuje się w pozycji jak na rys. 48, swoją prawą ręką ujmuje prawą stopę P i odciąga ją ostrożnie na zew- nątrz tak daleko, aż poczuje lekki opór lub P zgłosi pierwszy (mały) ból. W tym momencie T (OP) całkowicie zatrzymuje ruch. 134 Wykonanie: P usiłuje lekko przesunąć stopę do wewnątrz, a T (OP) stawia pór. Powstaje napięcie, które jak zawsze powinno trwać 10 sekund. Teraz P rozluźnia się całkowicie, a T (OP) przesuwa stopę lekko dalej na Rys. 48. Poizometryczna relaksacja mięśnia groszkowatego (prawego) zewnątrz, itd. 2-3 powtórzeń. Samodzielnego rozciągania mięśnia gruszkowa- tego można dokonywać także w siadzie plotkarskim jak na rys. 60 (5.3.7.5). 5.3.6. Poizometryczna relaksacja mięśnia pośladkowego średniego W razie bólów pośladków należy zbadać mięsień pośladkowy średni. Bada- nie można przeprowadzić palpacyjnie (rys. 49) lub przez rozciągnięcie (rys. 50). Jeśli nie stwierdza się objawu korzeniowego (5.1.2; 5.1.3), można zasto- sować głębokie mobilizacje uciskowe, które, choć nieco bolesne, na ogół przy- noszą natychmiastową poprawę. Poizometryczna relaksację tego mięśnia można przeprowadzić jak na rys. 50. Ćwiczenie 6. PW: Chory leży na plecach, kończyna dolna ugięta w biodrze i w kolanie. T (OP) umieszcza np. prawe kolano chorego pod swoją (prawą) pachą i przywodzi je. Swoją lewą ręką przesuwa stopę (prawą) chorego dośrodkowo do pierwszego oporu lub do pierwszego małego bólu. Stabilizuje się w tej pozycji. Wykonanie: Chory naciska swoją (prawą) stopą na (lewą) rękę T (OP) przeciw jego oporowi, napięcie trwa przynajmniej 10 sekund. Potem na- 135 stępuje całkowite rozluźnienie wszystkich mięśni, a T (OP) przesuwa niecę dalej stopę dośrodkowo. Powtórzyć 2-3 razy. Rys. 49. Badanie palpacyjne wrażliwości prawego mięśnia pośladkowego średniego a b Rys. 50. Poizometryczna relaksacja mięśnia pośladkowego średniego: a — przy pomocy T lub OP; b — samodzielnie Te same czynności chory może wykonać samodzielnie za pomocą np ręcznika (rys. 50 b). Jak zawsze oddychać normalnie, bez zatrzymywanie oddychania. 5.3.7. Autoterapia bólów stawu biodrowego oraz ograniczeń ruchomości Ograniczenia ruchomości w procesie zwyrodnieniowo-zniekształcającyrr stawów biodrowych zachodzą według typowego wzorca torebkowegc 136 (3.1.1.3). Wywołują one określone konsekwencje dla całego organizmu, a szczególnie dla obszaru miednicy wraz z odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa. Ponadto tworzy się w tym rejonie opisany już zespół hiperlordozy lędźwio- wej (3.1.2.1). Z tego powodu całość postępowania terapeutycznego związanego z leczeniem następstw hiperlordozy lędźwiowej obowiązuje zawsze w terapii zaburzeń ruchomości stawów biodrowych! Autoterapia zespołu hiperlordozy lędźwiowej przedstawiona została w rozdziale następnym (5.4). Tutaj opisano badanie ruchomości stawu biodrowego wraz z technikami terapeutycznymi. Ich celem jest działanie przeciwbólowe, a także zwiększanie ograniczonych zakresów ruchomości bioder. Techniki te można stosować w każdej fazie procesu zwyrod- nieniowego, u chorych w każdym wieku. Powinny być wyko- nywane delikatnie, łagodnie i bez bólu! Dopuszczalne jest jedynie tolerowanie niewielkiego uczucia rozciągania mięśni. Ujawnienie, a następnie terapia zaburzeń ruchomości stawów biodro- wych ma kapitalne znaczenie w profilaktyce. Szczególnie ważne staje się to u dzieci lub osób dorosłych, u których powstały skłonności do zainicjowania procesu zwyrodnieniowego stawów biodrowych (3.1.1.4). 5.3.7.1. Zwalczanie bólu stawów biodrowych Najskuteczniejsze w terapii bólu stawu biodrowego {coxalgii) okazały się tra- kcje - rozciągania stawów biodrowych. Niemniej bardzo istotne znaczenie ma tutaj także poizometryczna relaksacja mięśni przedstawiona poniżej. Rys. 51. Trakcja stawu biodrowego (prawego) wzdłuż kości udowej 137 Ćwiczenie 7. PW: Chory leży na plecach, na podłożu, które nie jest śliskie (np. na dywanie). T (OP) chwyta oburącz jego nogę nad kostką, lekko ją unosi i odwodzi. P leży nieruchomo, koncentruje uwagę na całkowitym rozluźnieniu mięśni całego ciała, a szczególnie mięśni w okolicy chorego biodra i całej kończyny dolnej. Wykonanie: T (OP) zaczyna ciągnąć całą kończynę dolną chorego wzdłuż jej długiej osi z taką siłą, aby nie przesuwać chorego po podłożu. Takie rozciąganie powinno trwać do 10 sekund, po czym łagodnie zaprzesta- je się go. Całość można powtórzyć kilkanaście razy. Gwałtowne zaprzestanie trakcji może wywołać silny ból. Dlatego rozciąganie oraz zwalnianie napię- cia powinno się odbywać łagodnie, bez gwałtownych zmian (rys. 51). Ćwiczenie 8. PW: Chory leży na plecach na kozetce. T (OP) siada obok po stronie chorej kończyny twarzą do twarzy P. Swoje ramię podkłada pod udo P, jednocześnie zginając jego biodro i lekko odwodząc. Palce obu rąk zaplata na pachwinie (rys. 52). Chory rozluźnia wszystkie mięśnie, a chorą kończynę dolną opiera bezwładnie o ramię T (OP). Swoją uwagę skupia na tym, aby przez cały czas ćwiczenia nie napinać żadnych mięśni w najmniej- szym stopniu. \ Rys. 52. Trakcja stawu biodrowego (prawego) wzdłuż szyjki kości udowej Wykonanie: T (OP) wywiera nacisk na górną część uda P w kierunku do siebie i w dół. Siła, z jaką działa, nie powinna przesuwać chorego po podłożu. Zmiany napięcia (jak poprzednio) powinny zachodzić powoli i łagodnie. Każda trakcja trwa do 10 sekund. Powtarzać kilkanaście razy. Całe serie trakcji stawu biodrowego można powtarzać kilka razy dzien- nie. Każdy ból, a więc także ból okolicy biodra i kończyny dolnej powoduje zwiększenie napięcia mięśniowego danej okolicy. Ten stan czyni osiągnięcie dystrakcji prawie niemożliwym. Pomimo to należy dokonać próby dystrakcji 138 sposobem pokazanym na rys. 11. Gdy uda się dystrakcję osiągnąć - ból znika natychmiast. Oczywiście tylko wtedy, gdy jego źródło leżało w zaburzeniu czynnościowym stawu biodrowego. Gdyby osiągnięta dystrakcja nie zmniej- szyła bólu, oznacza to, że źródła bólu należy szukać gdzie indziej. Dostarcza to zatem ważnej informacji do diagnozy. Istotną rolę w coxalgii (bólu biodra) odgrywa także mięsień gruszko- waty. Łagodzenie napięcia tego mięśnia przedstawiono już w ćw. 5, rys. 48. Można je także skutecznie złagodzić w siadzie tzw. plotkarskim (5.3.7.5) jak na rys. 60. Charakterystyczną cechą coxalgii jest to, że ból rośnie w pozycjach nieruchomych (siedzenie, stanie) i szczególnie nocą w pozycjach leżących. Niezwykle ważne jest znalezienie dla bolesnego biodra pozycji niebolesnej. W znakomitej większości przypadków jest to możliwe. Rysunek 53 przedsta- wia pozycję, w której najłatwiej uniknąć bólu stawu biodrowego. Trzeba tylko cierpliwie dobrać wysokość podkładki pomiędzy kolanami w stosunku do podkładki pomiędzy kostkami. Ważną rolę odgrywa tutaj także większe lub mniejsze ugięcie bioder lub/oraz kolan. Rys. 53. Przykład jednej z pozycji niebolesnych dla stawu biodrowego w coxalgii Jest jeszcze jeden bardzo ważny czynnik, który wybitnie wzmaga lub może radykalnie zmniejszać dolegliwości bólowe biodra. Tym czynnikiem jest spoczynkowe nadmierne napięcie mięśni omawianej okolicy. Napięcie to rośnie w wyniku stresu i bólu, wzmagając ból. Powstaje zatem mechanizm samopodtrzymujący zaburzenie. Ale istnieją sposoby złagodzenia tego nad- miernego napięcia. Należy do nich m.in. podawanie środków farmakologicz- nych działających rozkurczowo i rozluźniająco na mięśnie. I rzeczywiście, takie postępowanie przynosi początkowo ulgę, nie ma jednak żadnego zna- czenia leczniczego, a jego działanie przeciwbólowe bardzo szybko mija. Or- ganizm adaptuje się i uodparnia na leki. Działanie zmniejszające skutek przeciążenia statycznego nadmiernie napiętych mięśni mają także opisane wyżej trakcje stawu biodrowego. Aczkolwiek powtarzane wielokrotnie dają pewne szansę na trwałą poprawę, są jednak również niewystarczające. W momencie bowiem gdy trakcja ustaje, mięśnie na powrót tężeją zaciskając 139 staw i drażniąc pozostałe tkanki okołostawowe. Ból powoli wraca. Powraca dlatego, że utracona została umiejętność świadomego sterowania napięciem mięśniowym, które z ustaniem siły trakcyjnej znowu rośnie. Nie czujemy tego napięcia. Jest ono dla nas stanem „normalny m". Trzeba przejść odpowiedni trening, ażeby na powrót „poczuć siebie". Doświadczenia, których w tym względzie dostarczają dwutygodniowe turnusy lecznicze, bywają zdumiewające. Wielokrotnie zdarzało się „wycho- dzenie" bólu po psychicznym odreagowaniu jakiejś ważnej dla chorego sprawy, od dawna go obciążającej w sposób nieuświadomiony. Natomiast w bólach biodra przebiegających z zaawansowanym już procesem zwyrodnieniowym stawu biodrowego niezwykłą rolę w opanowaniu bólu odgrywają elementy treningu autogennego Schulza. Po pewnym treningu w autosugestiach do rozluźnienia mięśni okolicy biodra, chorzy posiedli umiejętność łagodzenia, a nawet opanowywania bólu. W wyniku takich doświadczeń i obserwacji można stwierdzić: Odzyskanie umiejętności dowolnego zmniejszania, a potem sterowania napięciem spoczynkowym mięśni jest niezbędnym warunkiem do osiągnięcia pełnego sukcesu leczniczego. Proces walki z dolegliwościami przebiega równolegle i proporcjonalnie do procesu odzyskiwania świadomości ciała. Wybitnie wspomagają ten pro- ces techniki rozciągające przykurczone mięśnie, jak np. stretehing, ale szczególnie poizometryczna relaksacja mięśni (5.2.1). 5.3.7.2. Rotacja wewnętrzna bioder Badanie rotacji wewnętrznej biodra przedstawiono na rys. 54. Przy wypro- stowanym stawie biodrowym powinna ona wynosić 40-50 stopni dla mężczyzn i ok. 50-60 stopni dla kobiet. Rys. 54. Pomiar rotacji wewnętrznej biodra. Norma: a = 40-50 stopni dla mężczyzn; 50-60 stopni dla kobiet 140 Pomiaru „na oko" dokonuje się w obu stawach jednocześnie. Daje to dodatkowo możliwość porównania stron. Gdy badanie wykaże ograniczenie ruchomości, należy dążyć do jej poprawy. Ćwiczenie 9. PW: Chory leży na brzuchu. T (OP) stojąc obok, ugina jego kolano do kąta prostego. Jedną ręką stabilizuje miednicę, drugą prze- mieszcza stopę P na zewnątrz do pierwszego małego oporu lub do uczucia pierwszego, małego bólu (rys. 55). Rys. 55. Poizometryczna relaksacja rotacji wewnętrznej biodra (prawego) Wykonanie: Po osiągnięciu skrajnego położenia P naciska lekko ko- stką do wewnątrz, dokładnie w poprzek długiej osi ciała przeciwko oporowi ręki T (OP). Po 10 sekundach P przestaje naciskać i rozluźnia się, a T (OP) przemieszcza jego stopę nieco dalej w kierunku na zewnątrz. Powtórzyć 2—4 razy. W czasie ćwiczenia nie przerywać oddychania. Rotacja zewnętrzna biodra powinna wahać się w granicach 30—40 stopni. Ruch ten rzadziej ulega ograniczeniom w zaburzeniach ruchomości biodra. 5.3.7.3. Przeprosi oraz prostowanie biodra. Zginanie Jak już wiemy, drugim z kolei kierunkiem ograniczania się ruchomości biodra jest przeprosi, następnie prostowanie stawu biodrowego (3.1.1.3). Przykur- czom ulegają zginacze biodra oraz prostowniki kolana. Normalny przeprost biodra powinien osiągać 15 stopni. Ograniczenie prostowania stawu biodrowe- go mierzymy testom Mennella (5.4.1.2). Terapii przykurczów zginaczy biodra, które są jedną z zasadniczych przyczyn hiperlordozy lędźwiowej, poświęcony został rozdz. 5.4.1. 141 Ćwiczenia rozciągające zginacze biodra kontynuuje się zawsze, niezależnie od stopnia zaawansowania procesu zwyrodnieniowego stawów biodrowych. Zginanie biodra ulega także ograniczeniom, choć rzadziej i w niniej- szym zakresie. Pomiaru zakresu tego ruchu dokonuje się z kolanem prostym oraz kolanem ugiętym. Pomiar z kolanem wyprostowanym przebiega jak w próbie Laseque'a (5.1.2). W akcie zginania biodra ze zgiętym kolanem udo powinno osiągać kąt 120 stopni w stosunku do pozycji biodra wyprostowanego. W przypadku ograniczenia tego zakresu stosuje się poizometryczną relaksację zginania jak podczas poizometrycznej relaksacji więzadła krzyżowo-guzowego (ćw. 2, rys. 43). 5.3.7.4. Odwodzenie w stawie biodrowym. Przywodzenie Odwodzenie bioder, przy stawach biodrowych wyprostowanych, powinno osiągać 40-45 stopni z każdej strony. Zakres tego ruchu najlepiej zmierzyć w leżeniu na plecach odwodząc obydwie kończyny dolne jednocześnie, jak na rys. 56. Gdy stwierdzamy ograniczenie odwodzenia, dążymy do odzyskania normy w tym zakresie (ćw. 10). Rys. 56. Pomiar odwodzenia wyprostowanych stawów biodrowych. Norma: o= 40—45 stopni Ćwiczenie 10. PW: Chory leży na plecach, kość krzyżowa na krawę- dzi kozetki, kończyna dolna po stronie ograniczonego odwodzenia zwieszona z boku kozetki (rys. 57). W naszym przykładzie prawa. Druga kończyna leży na kozetce w skrajnym odwodzeniu. T (OP) jedną ręką stabilizuje kończynę dolną leżącą na kozetce, a drugą ręką, opierając ją o zgięte kolano, biernie odwodzi udo P po stronie chorej do pierwszego małego oporu. Kończyna ta opada w dół (prostowanie biodra) pod własnym ciężarem. T (OP) może oprzeć swoją rękę odwodzącą o własne udo jak na rys. 57. 142 Wykonanie: P usiłuje zbliżyć kolano nogi zwieszonej w kierunku do kolana nogi leżącej, przeciw oporowi T (OP) z niewielką siłą. Wytworzone w ten sposób napięcie mięśni trwa 10 sekund. Następnie P przestaje Rys. 57. Poizometryczna relaksacja odwodzenia stawu biodrowego (prawego) wywierać nacisk i rozluźnia mięśnie, a T (OP) przesuwa kolano zwieszo- nej nogi P nieco dalej na zewnątrz i w dół. Cały cykl powtarza się 2-3 razy. W procesie zwyrodnieniowym stawu biodrowego dochodzi także do ograniczenia przywodzenia biodra. Ograniczenie to występuje jednak rza- dziej i w mniejszym zakresie aniżeli ograniczenie odwodzenia. Przywodze- nie biodra przy wyprostowanym stawie powinno wynosić 15—20 stopni. Mie- Rys. 58. Poizometryczna relaksacja przywodzenia biodra (prawego). Norma: a= 15—20 stopni 143 rży się je w takiej samej pozycji, w jakiej wykonuje się poizometryczną relaksację przywodzenia (rys. 58). Ćwiczenie 11. PW: Chory leży na plecach, ugina kolano i biodro po stronie zdrowej i opiera stopę na podłożu po stronie zewnętrznej chorej kończyny dolnej. T (OP) jedną ręką stabilizuje miednicę P, a drugą przywo- dzi biernie chorą kończynę dolną P jak na rys. 58, do uczucia pierwszego małego oporu lub małego bólu. Wykonanie: P napina lekko mięśnie, tak jak gdyby miał zamiar prze- sunąć prostą nogę w kierunku na zewnątrz. T (OP) przeciwstawia się temu. Trwa to co najmniej 10 sekund. Następnie P przestaje naciskać na rękę T (OP) i całkowicie rozluźnia wszystkie mięśnie. T (OP) przesuwa kończynę dolną nieco dalej do wewnątrz i cały cykl powtarza się 2-3 razy. Nie należy zatrzymywać oddychania podczas ćwiczenia. 5.3.7.5. Siady i inne pozycje rozciągające Stawy naszego ciała, a przede wszystkim staw biodrowy, mają szansę oprzeć się procesowi zwyrodnieniowemu i zachować pełną sprawność tylko wówczas, gdy regularnie stawiane będą w stan skrajnego położenia, we wszystkich kierunkach swojej naturalnej ruchomości. Cel ten realizować można stosunkowo prosto i łatwo: czas wolny prze- znaczony w domu na odpoczynek (np. oglądanie telewizji, czytanie itp.) można w pewnej choćby tylko części przeznaczyć na przebywanie w „parterze" - na dywanie, w różnych siadach i pozycjach utrzymujących przez jakiś czas stawy biodrowe w skrajnych położeniach. Pozycje te i siady działają rozciągające na mięśnie i inne fkanki okołostawowe, utrzymując ich niezbędną elastyczność. Siady mają penadto tę zaletę, że nie zagrażają nadmiernym rozciągnięciem tkanek okołostawowych, destabilizacją i nadruchomością stawu. Nie można ich zatem w tym sensie przedawkować. Przebywanie w „parterze" oraz ograniczenie czasu spędzane- go w fotelach i krzesłach należą do najważniejszych czyn- ników zachowania sprawności stawów biodrowych. Na przeniesienie się z mebli na dywan nigdy nie jest za późno. Siady mogą wykonywać także chorzy z zaawansowanym procesem zwyrodnienio- wo-zniekształcającym stawu biodrowego. I choć powstałe już zniekształce- nia pozostaną, chory ma jedyną szansę na: — wyraźne poprawienie sprawności chorego stawu; — skuteczne zwalczanie dolegliwości bólowych i innych związanych ze zwyrodnieniem stawu biodrowego; 144 - zwolnienie lub nawet powstrzymanie procesu zwyrodnieniowego. Siady mają więc niezaprzeczalną wartość leczniczą w chorobach stawów biodrowych. Jednak zasadniczą rolę odgrywają w profilaktyce. Ich wpływ sięga w najgłębiej leżące tkanki okołostawowe, dlatego stosowane z nazbyt wielką intensywnością (szczególnie przez chorych i w początkowym okresie) mogą spowodować niepożądane podrażnienie z przeciążenia. Dlate- go powinny być stosowane zgodnie z pewnymi zasadami. W okresie walki z bólem należy wypróbować, który z siadów lub pozy- cji łagodzi ból. Ten siad lub tę pozycję stosować częściej niż inne. I odwrotnie - czasowo nie stosować ani siadów, ani pozycji zwiększających ból. Należy przy tym wyraźnie rozróżnić ból od uczucia rozciągania — gdy staje się ono nadmierne, także powoduje ból. Rozciąganie zwiększane do pewnego sto- pnia jest uczuciem normalnym oraz pożąd anym. Po przyjęciu pozycji należy się w niej zupełnie rozluźnić i pozostać dalej w równowadze. Pozycje niewygodne i niemiłe są ważniejsze; nie należy unikać ich - przebywać w nich krótko, ale często. Trzeba słuchać mowy ciała! Jeśli sygnalizuje ono, że dana pozycja lub siad czyni już uzasadniony dyskomfort, należy zmienić stronę, zmienić siad lub w ogóle przestać. Poniżej przedstawione zostały siady i pozycje wzorcowe lub, inaczej mówiąc, docelowe. Chorzy z ograniczoną ruchomością w stawach biodrowych nie będą w stanie początkowo ani przyjąć, a tym bardziej trwać, choćby krótko, w tych pozycjach lub siadach. Dlatego obok pozycji docelowych podaje- my przykłady siadów uwzględniających aktualne ograniczenia ruchomości. Siad Japoński" Przedstawiony jest na rys. 59. Początkowo może być dla wielu trudny do wykonania ze względu na ograniczoną ruchomość kolan oraz stawów skoko- wych. Aby temu zaradzić, można sobie ten siad ułatwić. Podkładamy duży zrolowany koc pod pośladki, między nogi, co będzie ulgą dla kolan. Ponadto można także zrolować ręcznik i podłożyć go pod stawy skokowe, pod tzw. podbicie. Wysokość obu (lub jednej) podkładek powinna być jak najmniej- sza, jednak wystarczająco duża, aby siad był wygodny i aby można w nim wytrwać kilka choćby minut bez wysiłku. W miarę przyzwyczajenia się narządów ruchu do tego siadu podkładki należy zmniejszać, aż do całkowite- go ich usunięcia. Ale zazwyczaj jest to kwestia tygodni lub nawet miesięcy regularnego ćwiczenia siadu. Siad plotkarski Utrzymuje staw biodrowy w stanie krańcowej rotacji do wewnątrz. Niekiedy może działać łagodząco na ból biodra i kończyny dolnej. Ważne jest, aby kolano nogi ugiętej znajdowało się pod kątem prostym. Siad ten wymusza 145 a b Rys. 59. Siad Japoński": a - ułatwiony; b - docelowy Rys. 60. Siad plotkarski: a - ułatwiony ; b - docelowy rozciąganie tkanek okołostawowych w kierunku rotacji wewnętrznej. Jest to ten kierunek, który ogranicza się najsilniej w procesie zwyrodnieniowym sta- wu biodrowego. Siad ten (rys. 60) jest bardzo ważny nie tylko w profilaktyce, ale także w usprawnianiu już zmienionych zwyrodnieniem stawów biodro- wych. W tych przypadkach można go ułatwić odchyleniem tułowia w tył aż do oparcia się na łokciu. Siad ten powinniśmy przyjmować symetrycznie: na jedną, potem na drugą stronę, niezależnie od asymetrii wywołanej ograniczeniem rotacji do wewnątrz np. tylko po jednej stronie. Natomiast czas trwania siadu może i powinien być różny dla każdej ze stron, w myśl powyższych zasad. Siad „turecki" W siadzie tym rozciąganiu podlegają tkanki okołostawowe w skrajnej pozy- cji dla stawu biodrowego jak w ruchu odwodzenia i rotacji zewnętrznej (rys. 146 61). Siad ten można wykonywać także w wersji ułatwionej. Ważne jest, ażeby plecy trzymać prosto - albo czynnie, albo oparte. a c Rys. 61. Siad „półturecki": a - ułatwiony; b - docelowy, oraz „turecki": c — ułatwiony; d — docelowy Siad rozciągający mięśnie pośladkowe średnie Siad ten (rys. 62) ma na celu zwiększenie ograniczonego zginania dla stawu biodrowego, a także złagodzenie podrażnienia okolicy mięśnia pośladkowego średniego. Ze względu na przebiegający w tej okolicy nerw kulszowy, może mieć pewne znaczenie także dla łagodzenia bólów pośladków. Pozycję tę Rys. 62. Siad zwiększający zginanie w biodrze oraz rozciągający mięśnie pośladkowe średnie można wykonywać z pewną progresywnością: przyjąć ją początkowo z ma- łym uczuciem rozciągania i trwać ok. 40 sekund. Następnie pozwolić, aby tułów opadł nieco dalej w przód, i znów pocze- kać ok. 40 sekund. Powtórzyć całość kilka razy. Siad oraz pozycje do rozciągania mięśni przywodzicieli ud Pozycje te mogą przyczynić się do złagodzenia bólów w okolicy krocza oraz okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Zwiększają ograniczony zakres odwodzenia, a także zginania w stawie biodrowym. Siad i pozycje, o których mówimy (rys. 63), można wykonywać także z zasadą progresywności. W siadzie (rys. 63 a) odwodzimy nogi do momentu, kiedy pojawi się uczucie niewielkiego rozciąg- nięcia. Pozostajemy w tej pozycji ok. 40 sekund (plecy cały czas proste) i następnie zwiększamy odwodzenie, znów czekamy kilkadziesiąt sekund, zwiększamy odwodzenie. Powtórzyć kilka razy. W skrajnym położeniu moż- na pozostać nieco dłużej. W pozycji z rys. 63 b progresywność polega na przyzwoleniu mięśnio- wym na rozciąganie się i powolne opadanie kończyn w dół pod wpływem ich ciężaru. Ręce zahaczone za stopy kierują je ku dołowi i na zewnątrz; podudzia, gdyby patrzeć na nie z boku, powinny być pionowe. Rys. 63. Siad oraz pozycje do rozciągania mięśni przywodzicieli ud 148 W pozycji z rys. 63 c zbliżamy stopy możliwie najbliżej do tułowia. Powinny leżeć na szorstkim podłożu, aby nie „odjeżdżały" po rozluźnieniu nóg i opadnięciu kolan bezwładnie na zewnątrz. Rozluźniając mięśnie po- zwalamy na opadanie kolan na zewnątrz i w dół. Pozostajemy w tej pozycji pewien czas. W procesie zwyrodnieniowym stawu biodrowego prostowanie i prze- prost ulegają ograniczeniu prawie tak intensywnie jak rotacja do wewnątrz. Ograniczanie to jest bodaj najistotniejszą przyczyną nierównowagi statycznej dla kręgosłupa o typie hiperlordozy lędźwiowej (3.1.2.1). Autoterapia ograni- czenia tego kierunku przedstawiona została w rozdz. 5.4.1.2, ćw. 16 i ćw. 17. 5.3.8. Mobilizacje pośrednie w bólach kości ogonowej Najskuteczniejszą terapią bólów kości ogonowej jest mobilizacja kości ogo- nowej wraz z mobilizacjami punktów maksymalnie bolesnych w zabiegu per rectum (3.1.1.1). Zabiegu tego nie można jednak zastosować w formie auto- terapii. Z tego powodu praktykuje się w domu tzw. mobilizacje pośrednie kości ogonowej. Ćwiczenie 12. PW: Chory leży na brzuchu. T (OP) staje obok i krzy- żując ręce opiera obydwie nasady dłoni o pośladki P po obu stronach kości ogonowej (rys. 64). Następnie rozchyla nieco pośladki (jednak bez rozciąga- Rys. 64. Mobilizaq'a pośrednia kości ogonowej nią skóry, która w tym miejscu może popękać) i wywiera pewien nacisk ku dołowi. Wykonanie: P napina mięśnie pośladków dążąc do zaciśnięcia szpa- ry międzypośladkowej. T (OP) przeciwstawia się temu dążeniu z taką siłą, aby do zaciśnięcia szpary nie doszło. Napięcie trwa 10 sekund. Po rozluźnieniu mięśni T (OP) poprawia ustawienie nasad dłoni i cykl po- 149 wtarza się. Wykonać kilkanaście razy w jednej serii. W ciągu dnia można powtórzyć kilka serii. 5.4. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa. Badanie, autobadanie, autoterapia 5.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie przykurczonych w zespołach hiperlordozy i dyslordozy lędźwiowej Niektóre przykurczę charakterystyczne dla hiperlordozy lędźwiowej (pogłębie- nie lordozy lędźwiowej) występują w dyslordozie (spłaszczeniu) lędźwiowej, i odwrotnie. W związku z tym nie będziemy tutaj wyszczególniać odrębnych ćwiczeń dla każdego zespołu z osobna w poizometrycznej relaksacji mięśni. Każdy zakres ruchu z poniższego zestawu, w którym chory stwierdzi ograni- czenie ruchomości, powinien być poddawany poizometrycznej relaksacji. Znaczenie przykurczów mięśniowych w patologii bólu, objawów pseudoneurologicznych, pseudonaczyniowych i innych zostało omówione wcześniej (1.2.2.3; 1.2.2.4; 3.1.2.1; 3.3). 5.4.1.1. Poizometryczna relaksacja prostowników bioder i zginaczy kolan wraz ze zginaczami podeszwowymi stopy. Pseudo-Laseque Poizometryczna relaksację prostowników bioder przeprowadzamy tak jak w próbie Laseque'a (5.1, rys. 39). Głównymi prostownikami bioder są: mięsień pośladkowy wielki/mięsień dwugłowy uda. /• •w' Ćwiczenie 13. PW: Chory leży na plecach, wszystkie mięśnie rozluź- nione, T (OP) unosi jego wyprostowaną w kolanie kończynę dolną aż do mo- mentu, w którym P odczuje niewielkie rozciąganie pod kolanem (rys. 39 6). Na tym poziomie ruch stopy w górę zostaje zatrzymany. Wykonanie: P naciska całą kończyną dolną w dół, przy prostym kola- nie, z niewielką siłą przeciwko oporowi T (OP). Naciskanie trwa przynaj- mniej 10 sekund. Teraz P przestaje naciskać i rozluźnia wszystkie mięśnie. T (OP) podnosi kończynę dolną nieco w górę do uczucia niewielkiego wzrostu rozciągania pod kolanem. Całość można powtórzyć więcej niż 3-4 razy, jak to robimy przy poizometrycznej relaksacji innych mięśni. Poizometryczna relaksację tej grupy mięśni można wykonywać także samodzielnie bez angażowania OP. Sposób wykonywania ilustruje rys. 65. Wzmocnienie rozciągania uzyskujemy przez naciskanie piętą w dół przeciw 150 oporowi podłoża. W pozycji skrajnego rozciągnięcia, tuż przed zakończeniem ćwiczenia, ostrożnie pochylamy głowę w dół, włączając w rozciąganie pro- stowniki tułowia, karku i głowy. a b Rys. 65. Poizometryczna relaksacja prostowników biodra i zginaczy kolana, wykonywana samodzielnie Normalna długość mięśnia brzuchatego oraz mięśnia płaszczkowatego pozwala na wykonanie pełnego przysiadu, bez odrywania pięt od podłoża i bez konieczności chwycenia się czegoś rękami z przodu dla utrzymania rów- nowagi. Gdy jednak mięśnie te są w stanie przykurczu lub skrócenia, pełny przysiad w powyższych warunkach jest niemożliwy, wykonujący traci rów- nowagę i upada na plecy. Poizometryczna relaksacja mięśnia brzuchatego łydki Ćwiczenie 14. PW: Chory staje przodem do stołu, opiera ręce na jego krawę- dzi. Noga ćwicząca z tyłu (zakroczna) przez cały czas bardzo silnie wyprosto- wana w kolanie, a pięta utrzymuje ciągły kontakt z podłożem (rys. 66). Noga wykroczna (sterująca) lekko ugięta w kolanie. Zwiększanie lub zmniejszanie Rys. 66. Poizometryczna relaksacja mięśnia brzuchatego łydki. Norma: 40-45 sto- pni z uczuciem niewielkiego rozciągania w obrębie łydki tego zgięcia zwiększa lub zmniejsza uczucie rozciągania mięśni łydki nogi zakrocznej. W pozycji wyjściowej powinno być ono bardzo lekkie. Wykonanie: Przyjąć pozycję wyjściową, naciskać palcami stopy nogi zakrocznej (ćwiczącej) i przedmą częścią stopy na podłoże, przynajmniej przez 10 sekund. Następnie, nie poruszając żadną częścią ciała, przestać naciskać, rozluźnić mięśnie łydki nogi zakrocznej, ugiąć dalej kolano nogi wykrocznej powodując lekki wzrost rozciągania mięśni łydki nogi zakrocz- nej. Całość powtórzyć 2—4: razy. Nie przerywać oddychania. Poizometryczna relaksacja mięśnia ptaszczkowatego łydki Ćwiczenie 15. PW: Podobna do poprzedniej (rys. 67) z tą różnicą, że uginamy także kolano nogi zakrocznej wykonując na niej przysiad. Głębokość przysia- du zwiększamy tylko do tego momentu, kiedy poczujemy rozciąganie ponad ścięgnem Achillesa, w dolnej, tylnej części podudzia. W tym momencie unieru- chamiamy całą postawę ciała. Pięta cały czas w silnym kontakcie z podłożem. Rys. 67., Poizometryczna relaksacja mięśnia płaszczkowatego. Norma: pizy normalnej długości tego mięśnia nie czujemy rozciągania w dolnej części podudzia, lecz tylko opór stawu skokowego z przodu uniemożliwiający dalsze zgięcie grzbietowe stopy Wykonanie: Naciskać palcami i przednią częścią stopy nogi ćwiczącej na podłoże przez przynajmniej 10 sekund. Przestać naciskać i pogłębić przysiad. Całość powtórzyć 2-3 razy. Nie przerywać oddychania. 5.4.1.2. Test Mennella. Poizometryczna relaksacja zginaczy bioder oraz prostowników kolan Test Mennella służy do badania zakresu prostowania oraz przeprostu stawu biodrowego, a także do badania długości mięśni zginaczy biodra i prostow- ników kolana. Wykonuje się go w podany niżej sposób. 152 Pacjent siada na krawędzi kozetki (stołu) i kładzie się na plecy. Na- stępnie przyciąga rękami do piersi jedną, zgiętą w kolanie nogę. Druga noga zwisa swobodnie w dół. Jeśli udo nogi zwisającej znajduje się w przedłuże- Rys. 68. Test Mennella: a — norma — a= —6 stopni, p= 90—100 stopni; b — przykurcz; c — nadruchomość 153 niu tułowia lub nawet nieco poniżej (-5 stopni) poziomu, a podudzie nie ma tendencji do prostowania się w kolanie, wówczas uznajemy to za normę (rys. 68 a). Jeśli natomiast udo zwisającej swobodnie kończyny dolnej (przy całkowicie rozluźnionych mięśniach) uniesione jest powyżej poziomu tuło- wia (zgięcie w biodrze), a kolano ma tendencję do prostowania się, czyli podudzie nie zwisa swobodnie pionowo w dół, wówczs mówimy o występowa- niu przykurczu mięśni zginających biodro, prostujących kolano i przepro- stowujących kręgosłup lędźwiowy. Mięśnie te należy rozciągać i zmniejszać ich nadmierną czynność (rys. 68 b). W przypadku kiedy test Mennella ujawnia znaczny przeprost w sta- wie biodrowym, wówczas mówimy o tzw. hipermobilności (nadruchomości) stawu biodrowego, czyli o nadmiernym rozciągnięciu i osłabieniu mięśni zginaczy biodra (rys. 68 c). Uwaga! Nadmierna długość i osłabienie mięśni jest przeciwwskaza- niem do stosowania technik z zakresu poizometrycznej relaksacji mięśni lub jakichkolwiek ćwiczeń rozciągających. Możliwy do zastosowania jest tylko trening siłowy tych mięśni, który oprócz przyrostu siły powoduje także ich skrócenie! Jednakże skrócenie i przykurcz mięśni zginaczy biodra jest zdecydo- wanie najczęściej spotykaną formą zaburzenia równowagi statycznej mięś- ni przyczepiających się w obrębie miednicy, towarzyszący prawie wszystkim rodzajom bólów kręgosłupa lędźwiowego i kończyn dolnych. Przykurcz zginaczy biodra (w tym mięśnia lędźwiowo-biodrowego) ujawniony testem Mennella świadczy o występowaniu hiperlordozy lędźwiowej. Poizometryczna relaksacja zginaczy biodra Ćwiczenie 16. PW: Chory kładzie się na plecach na kozetce w taki sposób, ażeby biodra leżały na jej krawędzi. Jedną nogę ugina maksymalnie w kolanie i biodrze, a kolano przyciąga własnymi rękami do piersi. W tej pozycji stabilizuje ugiętą kończynę dolną niezmiennie na cały czas ćwicze- nia. Druga noga zwisa swobodnie w dół (rys. 68 i 69). Jest to pozycja identy- czna jak w teście Mennella. T (OP) staje bokiem do stopy nogi ugiętej, a przodem do nogi zwieszo- nej (rys. 69). Jedną rękę opiera lekko z góry na kolanie nogi zwieszonej (nie naciska w dół), tułowiem lekko podpiera stopę nogi ugiętej pomagając w jej stabilizowaniu. Wykonanie: Po przyjęciu tej pozycji P usiłuje wykonać ruch w górę (prawym) kolanem przeciwko oporowi ręki T (OP), nie angażując do tego jednak zbyt dużej siły. W wyniku twardego oporu ręki T (OP) nie zachodzi ruch (prawego) kolana w górę, natomiast powstaje ukierunkowane i pożąda- ne napięcie mięśni zginaczy (prawego) biodra. To napięcie powinno być utrzymywane przynajmniej przez 10 sekund. Po upływie tego czasu chory 154 rozluźnia mięśnie dążące do uniesienia prawego uda w górę (drugie kolano jest stabilizowane nieprzerwanie). W tym momencie, po zaprzestaniu napię- cia, udo opada nieco niżej, zyskując na zakresie ruchu w stawie biodrowym. T (OP) przesuwa swoją (lewą) rękę w dół za (prawym) kolanem chorego i w Rys. 69. Poizometryczna relaksacja mięśni zginaczy biodra tym nowym położeniu ponownie stabilizuje je i nie dopuszcza do odejścia z tak uzyskanego zwiększonego zakresu ruchu, spowodowanego poizometry- cznym rozciągnięciem mięśni. Chory ponownie dąży do zgięcia biodra przez napięcie mięśni unoszących udo, a T (OP) przeciwstawia się twardym opo- rem temu dążeniu nie dopuszczając do zmiany położenia uda. Tak wytwo- rzone napięcie chory ponownie utrzymuje przez co najmniej 10 sekund, po czym rozluźnia mięśnie prawej nogi, która znów nieznacznie opadnie w dół, uzyskując dalsze zwiększenie zakresu ruchu w (prawym) stawie biodrowym. Z tego nowego położenia T (OP) nie pozwala już odejść stabilizowanej koń- czynie i cały cykl napięcia z oporem, a następnie rozluźnienie powtarza się od nowa. Wszystko razem powtórzyć 2—4 razy. Niektórzy chorzy, ze znacznym przykurczeni i wyraźnym podrażnie- niem mięśni, mogą odczuwać ból już na skutek samego przyjęcia pozycji z rys. 68 i 69. Nie należy wówczas bezkompromisowo prowadzić rozciągania w opi- sany wyżej sposób. Doskonałym sposobem przygotowania przykurczonych zgi- naczy biodra do ich usprawniania będzie samo leżenie na plecach z przyciąg- niętym jednym kolanem i zupełnie luźno zwisającą drugą nogą (rys. 68). Czas trwania tej pozycji i częstotliwość jej przyjmowania w ciągu dnia będzie zależ- na od samego chorego. Poizometryczna relaksacja mięśni zginaczy biodra jest doskonałą te- rapią przeciwbólową bólów okolicy lędźwi, miednicy i kończyn dolnych. Efe- kty są zazwyczaj bardzo wyraźne (jeżeli nie ma podrażnienia korzeniowego rzeczywistego) już po jednym seansie zabiegowym. W typowym zespole bólo- 155 wym hiperlordozy lędźwiowej dolegliwości mogą ustąpić zupełnie niekiedy już po kilkakrotnym zastosowaniu terapii. Jednakże zaprzestanie poizome- trycznej relaksacji jednocześnie z ustaniem dolegliwości jest błędem metody- cznym. Terapię mięśniową poprzez poizometryczną relaksację mięśni po- winno się prowadzić aż do uzyskania normy (rys. 68 a). Uzyskanie normy może wymagać pracy przez tygodnie, a nawet miesiące. Należy podkreślić fakt częstego występowania niesymetryczności: skróceń i przykurczów mięśni. To znaczy wynik testu Mennella dla jednej kończyny może być inny aniżeli dla drugiej. Jeśli wskutek poizometrycznej relaksacji mięśni doprowadzamy do normy jedno biodro, a drugie jeszcze nie, to poizometrycznej relaksacji należy zaprzestać po stronie „normalnej", a kontynuować po stronie pozostającej w przykurczu. Po osiągnięciu normy trzeba zaprzestać dalszego rozciągania, by nie doprowadzić do nadruchomo- ści, czyli nadmiernego rozciągnięcia zginaczy biodra (3.1.3). Przez cały czas ćwiczenia nie należy przerywać oddychania. W fazie, kiedy minął już okres zwalczania dolegliwości bólowych, rozcią- ganie mięśni zginaczy biodra można także wykonywać samodzielnie. Jeden ze sposobów przedstawia rys. 70. Przesuwając powoli biodra w przód i nieco ku Rys. 70. Samodzielne rozciąganie zginaczy biodra ł56 dołowi odczujemy w okolicy pachwiny początkowo uczucie niewielkiego rozcią- gania. Zatrzymujemy ruch i trwamy w tej pozycji ok. 30-^0 sekund. Następ- nie dalej przesuwamy biodra w przód i nieco w dół, i tak kilka razy. Końcową skrajną pozycję utrzymać jakiś czas. Poizometryczna relaksacja prostowników kolana Jeżeli w pozycji demonstrowanej na rys. 71 a, przy lekkim dociśnięciu stopy, można dotknąć piętą pośladka, wówczas należy ocenić, iż mięśnie prostowniki stawu kolanowego mają normalną długość i elastyczność. Gdy natomiast chory leży na brzuchu (rys. 71 b), a T lub OP, zginając mu kolano, stwierdza, że biodra unoszą się, a jednocześnie wyczuwa opór przy dalszym zginaniu kolana, należy uznać, że prostowniki kolan są skrócone lub znajdują się w przykurczu. Rys. 71. Badanie długości mięśni prostowników kolana: a — norma: pięta dotyka do pośladka przy lekkim biernym naciskaniu podudzia w dół; b - przykurcz - podczas zginania kolana biodra unoszą się, powstaje uczucie silnego rozciągania mięśni przedniej części uda, T (OP) wyczuwa opór przed dalszym zginaniem kolana Ćwiczenie 17. PW: Chory leży na brzuchu. T (OP) zgina lekko jego np. prawe kolano, a swoją dłoń umieszcza w dole podkolanowym. Opiera swój lewy bark w okolicy stawu skokowego prawej stopy chorego i barkiem doprowadza jego podudzie do zgięcia - aż do pierwszego lekko wyczuwanego oporu lub do momentu, kiedy chory zgłosi ból. Ból ów może wystąpić w udzie, w kolanie, a także w rejonie przejścia lędźwiowo-krzyżowego. Wtedy należy zaprzestać zginania kolana i ustabilizować pozycję (rys. 72). Rys.72. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników kolana (prawego) Wykonanie: T (OP) swoją prawą dłoń opiera o kozetkę w celu ustabili- zowania się i daje choremu sygnał do napięcia mięśni, które uzyskuje on prostując kolano, odpychając stopą osobę pomagającą. T (OP) stawia temu wysiłkowi opór umożliwiając wytworzenie napięcia. Napięcie mięśni należy utrzymać przez co najmniej 10 sekund. Teraz P zaprzestaje prostowania kolana i całkowicie rozluźnia wszystkie mięśnie. T (OP) zgina nieco dalej jego kolano, po czym stabilizuje podudzie w tym nowym położeniu i nie pozwala się z niego odepchnąć podczas następnych dążeń do wyprostowania 158 kolana i napięcia mięśni. Cały cykl napinania i rozluźniania trzeba po- wtórzyć 2-3 razy. Podczas ćwiczenia nie przerywać oddychania. Na rys. 73 przedstawiono sposób samodzielnego rozciągania mięśni uda leżących na jego przedniej powierzchni. Podobny efekt uzyskujemy w siadzie Japońskim" (rys. 59). Rys. 73. Jeden ze sposobów samodzielnego rozciągania mięśni prostujących kolano i jednocześnie zginających biodro Rys. 74. Poizometryczna relaksacja mięśni przykręgosłupowych dolnego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego kręgosłupa 159 5.4.1.3. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników odcinka lędźwiowego kręgo- słupa bardzo przypomina relaksację więzadła biodrowo-lędźwiowego (rys. 45, ćw. 3). Różnica polega jedynie na większym ugięciu kolana w nodze ćwiczącej. Zależy to od ustabilizowania stopy na odpowiedniej wysokości. Jeśli odczuwa- my ból mięśni w dolnym odcinku lędźwiowym, piętę nogi ćwiczącej opieramy o podłoże na wysokości kostki nogi wyprostowanej (niewielkie ugięcie kolana), dokładnie jak w ćw. 3, rys. 45. Gdy cierpimy na ból mięśni przykręgosłupo- wych na wysokości środkowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, piętę nogi ćwiczącej opieramy w okolicy połowy podudzia wyprostowanej kończyny do- lnej. Poizometryczna relaksację mięśni przykręgosłupowych dolnego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego kręgosłupa przeprowadzamy przy ugięciu kolana i biodra kończyny ćwiczącej, w którym pięta opiera się o podłoże na wysokości kolana nogi wyprostowanej (rys. 74). 5.4.2. Trening wzmacniający mięśnie osłabione w hiperlordozie lędźwiowej Trening wzmacniający mięśnie (siłowy) nie łagodzi bólu. W związku z tym jego rozpoczęcie zaleca się pod warunkiem, iż odczu- wane wcześniej dolegliwości wyraźnie złagodnieją lub znikną. W okresie walki z bólem zaleca się stosowanie mobilizacji czynnych kręgosłupa (4.2; 6.1.3), a następnie poizometrycznej relaksacji mięśni. Mimo to trening siło- wy mięśni nie należy do „mniej ważnych" etapów terapii. Jest nieodzowny w procesie odzyskiwania równowagi statycznej ogólnej oraz miejscowej (1.1.2). Jak zaznaczyliśmy, mięśnie brzucha i mięśnie pośladkowe znajdują się w opozycji do zginąćzy bioder i prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłu- pa. Rozluźnienie i osłabienie tych pierwszych z jednoczesnym przykurczem lub skróceniem tych drugich zaburza równowagę statyczną rejonu L/S two- rząc zespół dolegliwości charakterystycznych dla hiperlordozy lędźwiowej. Poznaliśmy już techniki hamowania nadmiernej aktywności mięśni drugiej grupy. Obecnie króciutko omówimy podstawowe sposoby treningu si- łowego mięśni pierwszej grupy. W tym treningu należy przestrzegać zasady bezbolesnościjak w innych technikach autoterapii. Każde ćwiczenie, które wywołuje ból, nie jest w tym momencie wskazane. Ćwiczenie 18. PW: Chory leży na brzuchu, biodra na krawędzi kozet- ki (stołu), ręce wyciągnięte w przód chwytają za krawędzie kozetki, nogi lekko rozstawione, biodra wyprostowane (rys. 75). 160 Rys. 75. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych Wykonanie: Nogi w dół - wydech i w górę - wdech. Powtarzać do zmęczenia. To samo można wykonywać z ruchem nożycowym nóg. Ćwiczenie 19. PW: Chory leży na boku, noga niższa ugięta, noga wyższa wyprostowana (rys. 76). Rys. 76. Ćwiczenie siły mięśnia napinacza powięzi szerokiej (z oporem OP) Wykonanie: Unoszenie i opuszczanie nogi wyższej. Powtarzać do zmęczenia i zmienić stronę ćwiczącą ciała. Ćwiczenie to można wykonywać z oporem OP. Ćwiczenie 20. PW: Chory leży na plecach, nogi ugięte w kolanach, stopy lekko rozstawione, ręce wzdłuż tułowia dłońmi do podłoża (rys. 77). Wykonanie: Unoszenie w górę bioder - wdech, opuszczanie w dół - wydech. Powtarzać do zmęczenia. Ćwiczenie 21. PW: Chory leży na plecach, jedna noga ugięta w kola- nie, druga wyciągnięta w linii ciała (rys. 78). 161 Byś. 77. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych Wykonanie: Unoszenie bioder wraz z kończyną dolną wyprostowaną w górę - wdech, opuszczanie bioder w dół - wydech. Powtarzać do zmęczenia i zmienić nogę. Rys. 78. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych Ćwiczenie 22. PW: Pozycja stojąca, stopy równoległe, rozstawione na szerokość bioder, kolana nie przeprostowane. Pięt przez całe ćwiczenie nie należy odrywać od podłoża. Początkowo, dla zachowania równowagi, można lekko przytrzymywać się np. stołu czy krzesła. Wykonanie: Przysiad, ręce w przód - wydech, powstać, ręce opuścić — wdech. Zawsze po powstaniu należy przyjąć dokładnie postawę wyjściową (rys. 79). Ćwiczenie 23. PW: Chory leży na plecach, nogi podkurczone, stopy oparte o podłoże, ręce wzdłuż tułowia. Wykonanie: Zbliżyć brodę do krtani, unieść głowę i zbliżyć ją do kolan w dążeniu do siadu, utrzymywać tę pozycję możliwie długo, bez przerywania oddychania, z rękami wyciągniętymi w przód. Położyć się i rozluźnić na czas potrzebny do wykonania pełnego wdechu i wydechu. Powtarzać ćwiczenie do zmęczenia. W dążeniu do siadu nie należy wyko- nywać ruchu zamachowego ani pomagać sobie rękami przy wstawaniu. 162 b Rys. 79. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych oraz prostowników kolan Jeżeli ćwiczący może łatwo przejść od leżenia do siadu, wówczas można wielokrotnie powtarzać ćwiczenie aż do zmęczenia: z leżenia przechodzić do siadu — wydech, powrócić do leżenia — wdech. Ćwiczenie powyższe może być jednocześnie stosowane jako test sprawdzający silę mięśni brzucha. Człowiek w każdym wieku powinien w takiej pozycji usiąść bez podpierania się rękami, bez zamachu i bez pomocy OP. Jeśli nie może usiąść, znaczy to, iż ma osłabione lub zwiotczałe mięśnie brzucha, co jest typowe dla hiperlordozy lędźwiowej. Stosowanie treningu siłowego przeznaczonego, do zwalczania dyslordozy lędźwiowej nie jest wskazane (5.4.3)! Trening siły mięśni brzucha można kontynuować wyłącz- nie w sposób zaproponowany w ćw. 23, 24 lub podobnie, lecz z kolanami i biodrami ugiętymi. Rys. 80. Ukierunkowane ćwiczenie siły mięśni brzucha 183 Ćwiczenie 24. PW: Chory leży na plecach, kolana ugięte, stopy usta- wione grzbietowe, pięty silnie uciskają podłoże pionowo w dół. Wykonanie: Dążenie do siadu jak w ćwiczeniu poprzednim i bez zmniejszania naciskania piętami na podłoże. W czasie utrzymywania napię- cia nie przerywać płytkiego oddychania. Napięcie utrzymywać możliwie dłu- Rya. 81. ćwiczenie izometryczne siły mięśni brzucha, pośladkowych i zginaczy kolan go, przy jak najwyższej pozycji głowy i tułowia, następnie położyć się i rozluźnić na czas głębokiego wdechu i wydechu. Ćwiczenie powtarzać aż do zmęczenia. Odmiany opisanego wyżej ćwiczenia można dokonać przez zmianę pracy nóg: pięty zahaczamy o brzeg kozetki, a napięcie mięśni wytwarzamy usiłując zbliżyć je do pośladków. W czasie napięcia dążyć do siadu (rys. 82). Rys. 82. Ćwiczenie izometryczne siły mięśni brzucha i jego synergistów 5.4.3. Trening wzmacniający mięśnie osłabione dyslordozą lędźwiową Dyslordoza — spłaszczenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa (3.1.2.3) wy- stępuje rzadziej niż hiperlordoza - pogłębienie lordozy lędźwiowej 164 (3.1.2.1). O dyslordozie lędźwiowej mówimy wówczas (rys. 18), gdy test Mennella (5.4.1.2) nie ujawnia przykurczów zginaczy biodra, wręcz prze- ciwnie: jego nadmierne prostowanie (rys. 68 c) przy jednoczesnym przy- kurczu prostowników biodra ujawnionym przez próbę Laseque'a (5.1.2, rys. 39 6). b c Rys. 83. Przykłady ćwiczenia siły mięśni zginaczy bioder (mięśnie brzucha odgrywają rolę stabilizującą miednicę): a — ćwiczenie z ustabilizowanymi kończynami dolnymi; b - „nożyce" pionowe; c - „nożyce" poziome Chorym zaleca się wzmacnianie mięśni zginających stawy biodrowe - ćw. 25, rys. 83. W praktyce ćwiczenia owe stosowane są bardzo rzadko, ponieważ w przypadku bólu rejonu lędźwiowo-krzyżowego spowodowanego podrażnieniem więzadeł międzykolcowych (3.1.2, rys. 14 i 15) przyczyniają się wybitnie do zwiększenia nierównowagi statycznej, a w konsekwencji do pogorszenia stanu chorego. Ćwiczenie 25. PW: Chory leży na plecach, kończyny dolne wyprosto- wane, ustabilizowane w rejonie stawów skokowych (np. przez OP). Wykonanie: Przejście z leżenia do siadu - wydech, przejście do leżenia — wdech. Wykonywać rytmicznie aż do uczucia zmęczenia. Ćwiczenie 26. PW: Chory leży na brzuchu, biodra na krawędzi stołu lub kozetki, tułów zwieszony, ręce na plecach (silniejsi - ręce na karku), nogi ustabilizowane pasami lub przez OP (rys. 84). Rys. 84. Wzmacnianie mięśni grzbietu odcinka lędźwiowego kręgosłupa Wykonanie: Podnieść tułów w górę i dążyć do wyprostowania go wdech, powrót do pozycji wyjściowej - wydech. 5.4.4. Poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie przykurczonych w hiperlordozie szyjnej Znaczenie przykurczów mięśniowych w patologii bólu oraz innych dolegli- wości głowy i rejonu szyjno-barkowego zostało już omówione w rozdz. 3.1.2.2. Poizometryczna relaksację mięśni karku stosuje się w przypadku niebolesnego ograniczenia ruchomości w skłonach głowy na boki. Normę i przykurcz ilustruje rys. 85. Autobadania powinno się dokonywać siedząc na taborecie, z wyprostowanymi plecami, brodą przyciągniętą do krtani, przed lustrem. Chwytem rąk za taboret stabilizujemy barki w dolnym położeniu. a Rys. 85. Badanie zakresu skłonów głowy na boki: a — norma — przy ustabilizowanych barkach w dolnym położeniu głowa powinna odchylić się od pionu 45-55 stopni w skłonie w bok; b — przykurcz - mniej niż 45 stopni 5.4.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni karku Ćwiczenie 27. PW: Chory leżąc na plecach, jedną rękę (na rys. 86 pra- wa) wsuwa pod biodro, stabilizując bark w dolnym położeniu. T (OP) znajduje się po przeciwnej stronie i wykonuje skłon głową P w bok, w kierunku przeciwnym stabilizowanej ręce P, aż do momentu, kiedy zgłosi on, iż czuje lekkie rozciąganie. Teraz T (OP) stabilizuje osiągnięte położe- nie głowy P jedną ręką, a drugą dodatkowo unieruchamia stabilizowany bark (rys. 86 a). ł67 Rys. 86. Poizometryczna relaksacja mięśnia dźwigacza łopatki: a - przy pomocy T lub OP; b - samodzielnie Wykonanie: Chory naciska lekko głową na rękę T (OP), którą stawia on opór, przez co najmniej 10 sekund. Po upływie tego czasu przestaje uciskać i rozluźnia wszystkie mięśnie ciała. T (OP) przesuwa głowę P nieco w kierunku przeciwnym stabilizowanemu barkowi uzyskując dalsze roz- ciągnięcie mięśni P. Zatrzymuje jego głowę w nowym położeniu. Wtedy P naciska nią na stawiającą opór rękę itd. - 2-4 razy. Poizometryczna relaksację tych mięśni można wykonywać także sa- modzielnie jak na rys. 86 b. Ćwiczenie 28. PW: P siada na taborecie, plecy mając proste, stopy rozstawione, całą powierzchnią na podłożu, głowę trzyma prosto, brodę lek- ko przyciąga do krtani. Jedną ręką, np. prawą (rys. 86 b), chwyta taboret i stabilizuje bark tej ręki w dolnym położeniu. Jest to ręka stabilizująca. Drugą ręką, lewą, ujmuje głowę jak na rys. 86 b i wykonuje nią skłon w bok w tę samą stronę. Jest to ręka oporująca. Spełnia ona taką rolę jak T (OP) w poprzednim ćwiczeniu. Skłon głowy w bok wykonuje P do pozycji, w której poczuje lekkie rozciąganie po przeciwnej stronie szyi. Wykonanie: P naciska lekko głową (w naszym przykładzie w prawo) na stawiającą opór własną rękę przynajmniej przez 10 sekund. Następnie przestaje naciskać, rozluźniając mięśnie szyi i karku. Ręką oporującą prze- suwa nieznacznie głowę zwiększając nieco skłon głowy w jej stronę i całość powtarza 2—4 razy. W obu (27 i 28) ćwiczeniach nie należy przerywać oddychania. Przez cały czas ćwiczenia głowa nie powinna ulegać nawet niewielkim skrętom (rotacjom), lecz wykonywać czyste skłony na boki. Ćwiczenie 29. PW: Chory leży na plecach, jedną rękę, np. prawą, wsuwa pod biodro, stabilizując bark w dolnym położeniu. T (OP) znajduje się z drugiej strony (rys. 87 a). Jedną ręką zgina głowę P w przód i w bok w kierunku do siebie, tak daleko, aż P odczuje lekkie rozciąganie w szyi oraz karku po stronie przeciwnej. Drugą ręką dodatkowo stabilizują rejon leżące- go po przeciwnej stronie stawu barkowego. Wykonanie: P naciska głową na stawiającą opór rękę T (OP) przynaj- mniej przez 10 sekund. Następnie przestaje naciskać i rozluźnia wszystkie mięśnie ciała. T (OP) doprowadza głowę P do dalszego zgięcia w bok, w kierunku do siebie, zwiększając nieco rozciągnięcie mięśni karku i szyi po przeciwnej stronie. Następnie ponownie unieruchamia głowę P w nowym położeniu - i cały cykl powtarza 2—4 razy. P przez cały czas ćwiczenia nie przerywa oddychania. Poizometryczną relaksację części zstępującej mięśnia czworobocznego można także wykonać samodzielnie (rys. 87 b). Ćwiczenie 30. PW: Chory siedzi na taborecie, plecy ma wyprostowane, stopy rozstawione, całą powierzchnią przylegające do podłoża. Jedną ręką, np. prawą, chwyta taboret i stabilizuje bark w dolnym położeniu (ręka stabilizują- ca). Głowa w całkowitym skłonie w przód, zwieszona w dół. Drugą ręką P obejmuje głowę jak na rys. 87 b (ręka oporująca) i kieruje ją do zgięcia w bok w tę samą stronę. Osiąga niewielkie uczucie rozciągania po przeciwnej stronie szyi i karku. W tym momencie ręka oporująca przestaje zwiększać skłon w bok. Wykonanie: Chory usiłuje wykonać lekki skłon głową w drugą stronę, przeciwną oporowi ręki oporującej. Trwa to jak zawsze przynajmniej 10 sekund. Głowa przestaje naciskać, P rozluźnia mięśnie karku, a ręką oporu- jącą nieznacznie pogłębia skłon do boku, aż do uczucia zwiększonego rozcią- gania. Całość powtórzyć 2-4 razy. 169 a Rys. 87. Poizometryczna relaksacja części zstępującej mięśnia czworobocznego: a - z pomocą T lub OP; b - samodzielnie 5.4.4.2. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników głowy i karku Ćwiczenie 31. PW: Chory siedzi na taborecie, plecami oparty o biodra T (OP), stopy rozstawione, całą powierzchnią przylegające do podłoża, ręce spo- czywają na udach. T (OP) stoi z tyłu z lekko skręconymi biodrami, aby prze- dnio-boczną powierzchnią prawego uda lub biodra podeprzeć plecy P w okolicy międzyłopatkowej. Swoje palce środkowe opiera ponad kośćmi jarzmowymi P, a kciuki o jego potylicę. Tak ułożonymi rękami wykonuje kiwnięcie (skłon) głowy P w przód do pierwszego oporu. W kiwnięciu tym P nie zgina szyi, która 170 pozostaje przez cały czas ćwiczenia prosta i w bezruchu, lecz zbliża brodę do krtani. Wykonanie: Po przyjęciu opisanej wyżej pozycji wyjściowej P otrzymu- je polecenie skierowania oczu na sufit, a spojrzenia jeszcze dalej — w górę za siebie. Wówczas powstaje lekkie napięcie mięśni prostowników głowy z ten- Rys. 88. Poizometryczna relaksacja prostowników głowy: a - za pomocą T lub OP; b — samodzielnie dencją do kiwnięcia nią w tył. Tendencji owej przeciwstawia się T (OP) nie dopuszczając rękami (rys. 88 a) do ruchu głowy. Patrzenie w górę i dalej za siebie trwa przynajmniej 10 sekund. Teraz P zaprzestaje patrzenia, rozluź- nia mięśnie gałek ocznych, głowy, karku i obręczy barkowej. T (OP) zwię- ksza zakres kiwnięcia (skłonu) głową w przód. W tym celu odsuwa się nieco w tył, by tułów P ustawić bardziej skośnie do tyłu. Całość powtarza się 3-4 razy. Dobrze wykonywane ćwiczenie wywołuje uczucie rozciągania w rejonie pomiędzy potylicą a karkiem. Poizometryczna relaksację mięśni prostow- ników głowy można także wykonać samodzielnie (rys. 88 6). Ćwiczenie 32. PW; Chory przyjmuje pozycję jak w poprzednim ćwi- czeniu, plecy ma proste, bez podparcia. Kciuki opiera na kościach jarzmo- wych od góry (pod oczami), a pozostałe palce na potylicy po obu stronach głowy. Szyja przez cały czas ćwiczenia prosta i nieruchoma. Tak ułożonymi rękami wykonuje kiwnięcie głową w przód, by zbliżyć brodę do krtani. 171 Wykonanie: Jak w ćwiczeniu poprzednim. Ręce własne P spełniają tutaj rolę rąk T (OP) (rys. 88 b). Poizometryczną relaksację mięśni prostowników głowy wykonuje się tak długo, jak długo trwają dolegliwości związane z ich podrażnieniem (3.1.2.2). Ćwiczenie 33. PW: Chory leży na plecach z głową wysuniętą poza brzeg kozetki, ręce wyciągnięte wzdłuż tułowia. T (OP) staje za jego głową, krzyżuje swoje ręce, lewą dłoń opierając na prawym barku, a prawą na lewym barku chorego. Głowę ćwiczącego układa potylicą na własnych skrzy- żowanych przedramionach. Rys. 89. Pozycja do poizometrycznej relaksacji mięśni prostowników karku i głowy » Wykonanie: Tak ułożoną głowę chorego T (OP) doprowadza własnymi rękami do zgięcia w przód - do pierwszego, wyczuwalnego niewielkiego opo- ru. Wtedy zatrzymuje ruch, a chory naciska głową na jego przedramiona, robiąc wdech. Wytworzone w taki sposób napięcie utrzymuje co najmniej 10 sekund, oddychając płytko na szczycie wdechu, po czym zwalnia je robiąc wydech. OP zgina głowę chorego dalej do następnego niewielkiego oporu. Czynność tę powtarza się 2-4 razy. Podczas wykonywania omawianego tu ćwiczenia mogą wystąpić bóle międzyłopatkowe. Jeżeli w momencie wytworzenia niewielkiego napięcia nie będą one miały tendencji zanikających, o czym pisaliśmy wyżej, wówczas ćwiczenia tego nie należy wykonywać. Bezwzględnie należy je także prze- rwać, gdy wystąpią mdłości, zawroty głowy czy np. oczopląs i inne. Ten objaw wymaga zarówno badania laryngologicznego, jak i specjalistycznego manualnego oraz - potem - odpowiedniego leczenia. 172 5.4.4.3. Poizometryczna relaksacja mięśni piersiowych większych Podczas badania mięśnia piersiowego większego należy ocenić zarówno jego długość, jak i bolesność przyczepów przy ucisku. Długość oceniamy w pozycji pokazanej na rys. 90 i w pozycji wyjściowej ćw. 34. Jeżeli w pozycji owej badany rozluźni mięśnie prawej kończyny górnej i łokieć opadnie nieznacznie poniżej barku lub znajdzie się na jego poziomie, wówczas zakres ruchu stawu barkowego w kierunku rozciągania tego mięśnia uznajemy za normalny (rys.90 a). a b Byś. 90. Badanie długości mięśnia piersiowego większego: a - norma; b - przykurcz Jeżeli w tej samej pozycji, po całkowitym rozluźnieniu mięśni badanej kończyny górnej, łokieć chorego zatrzyma się powyżej stawu barkowego, wówczas uznajemy, że mięsień piersiowy większy badanej strony pozostaje w stanie przykurczu. Czasami wynik takiego badania zniekształca bolesne lub niebolesne ograniczenie ruchomości stawu barkowego. Wtedy należy przeprowadzić wcześniej terapię samego stawu. Znaczenie podrażnienia mięśnia piersiowego większego i przyczepów w patologii bólów okolicy mostka i przedniej ściany klatki piersiowej zostało 173 już omówione (3.1.2.2). Poizometryczna relaksacja owego mięśnia należy do bardzo skutecznych technik łagodzących wymienione tam dolegliwości. Ćwiczenie 34. PW: Chory leży na plecach, staw barkowy, np. prawy, trzymając na krawędzi kozetki, cała kończyna górna, odwiedziona jak na rys. 91 a, swobodnie opada ku dołowi, bez napięcia mięśni. T (OP) staje twarzą do P i jedną rękę (na rys. 91 - lewą) przykłada od góry do nadgar- stka P, a drugą (prawą) do jego łokcia, nie naciskając w dół. Rys. 91. Poizometryczna relaksacja mięśnia piersiowego większego: • z pomocą T lub OP; b — samodzielnie; c — topografia i przyczepy mięśnia piersiowego większego 174 Wykonanie: Chory naciska na ręce T (OP), usiłując całą górną koń- czynę unieść w kierunku sufitu, a T (OP) stawia opór. Napięcie trwa co najmniej 10 sekund, następnie P przestaje naciskać i rozluźnia mięśnie całego ciała. Jego kończyna górna opada nieco niżej. Całość należy po- wtórzyć 2-4 razy. Ćwiczenie 35. PW: Chory stoi np. w drzwiach. Unosi kończynę górną (na rys. 91 b - prawą) i opiera dłoń o futrynę. Łokieć przesuwa się obok niej swobodnie. Kończyna dolna po stronie ręki ćwiczącej w wykroku. Po zaha- czeniu dłoni P przesuwa tułów w przód, aż poczuje lekkie rozciąganie mięśni kończyny górnej. Wtedy zatrzymuje się i stabilizuje. Wykonanie: Chory naciska lekko dłonią na futrynę, nie dopuszczając do przemieszczenia tułowia, przez przynajmniej 10 sekund. Przestaje naci- skać i przesuwa tułów w przód powodując dalsze zwiększenie napięcia mięś- ni. Całość trzeba powtórzyć 2—4 razy. Poizometryczną relaksację mięśni wykonujemy zawsze bez bólu. Tole- rowane jest jedynie uczucie rozciągania, i tylko w ograniczonym zakresie. Dotyczy to przede wszystkim szyi i karku. Pamiętajmy, iż skuteczniejsza jest praca z terapeutą lub osobą poma- gającą. Ma to szczególną wagę w początkach autoterapii, przy trudnym stanie oraz niewielkich umiejętnościach i wiedzy chorego. Do błędów popełnianych najczęściej w poizometrycznej relaksacji mięśni należą: — sportowe traktowanie terapii, tzn. chęć szybkiego osiągnięcia wyników w zwiększeniu zakresu ruchu, używanie siły zarówno przez osobę pomagającą, jak i samego chorego, nadmierna intensywność pracy terapeutycznej; — zbyt duży opór osoby pomagającej stawiany napięciu mięśni chorego, co wywołuje odruchowe reakcje obronne pacjenta i uniemożliwia całkowite rozluźnienie mięśni. Ale jeśli opór jest za mały, to przy napięciu mięśni chorego niweluje się uzyskane wcześniej rozciągnięcie danej grupy mięśnio- wej. W obu przypadkach znacznie spada skuteczność takich zabiegów. Zaprzestanie pracy terapeutycznej zaraz, gdy seria zabiegów zmniejszy lub wyeliminuje dolegliwości, należy uznać za błąd, ponieważ powinniśmy doprowadzić do możliwie pełnej równo- wagi statycznej narządów ruchu. A potrzeba na to zazwyczaj wielu miesięcy systematycznej pracy! 5.4.5. Trening wzmacniający mięśnie osłabione w hiperlordozie szyjnej Do mięśni osłabionych przez hiperlordozę szyjną najczęściej należą: mięśnie międzyłopatkowe (równoległoboczny, dolne części mięśni czworobocznych), m zębate przednie, ale przede wszystkim zginacze głowy i szyi. Osłabieniu ulegają również m. in. mięśnie najszersze grzbietu. Zwiększenie ich siły jest niezbędnym czynnikiem w walce z zaburzeniami równowagi statycznej rejo- nu szyjno-barkowego, a także w przywracaniu prawidłowego stereotypu ru- chowego. Poniższy zestaw to jedna z wielu możliwości treningu zwiększającego aktywność i siłę wymienionych mięśni. Ćwiczenie 36. PW: Chory leży na brzuchu na stole, ławce lub kozetce lekarskiej, z klatką piersiową poza krawędzią, rękami w dół, obciążonymi ciężarkiem (woreczkami z piaskiem) od 0,5 do 2 kg. Rys. 92. Ćwiczenie siły mięśni międzyłopatkowych Wykonanie: Chory wielokrotnie unosi ręce bokiem w górę, prosto- padle do długiej osi ciała. Uniesienie rąk - wdech, opuszczenie rąk - wydech. » Ćwiczenie 37. PW: Jak poprzednio. Wykonanie: Chory podnosi ręce na przemian przodem w górę, równo- legle do długiej osi ciała. Ćwiczenie 38. PW: Chory leży na brzuchu z rękami w bok, obciążo- nymi, prostopadle do długiej osi ciała. Wykonanie: Chory wielokrotnie unosi górną część tułowia, jednocześ- nie wyrzucając jak najwyżej ręce. Łagodny powrót do leżenia w postawie wyjściowej, bez uderzania o podłogę (rys. 93). Ćwiczenie 39. PW: Chory leży na plecach z lewą ręką wzdłuż tuło- wia, a prawą uniesioną pionowo w górę. OP stabilizuje ją w łokciu nie dopuszczając do zgięcia i obciąża jednocześnie od góry. Prawa łopatka i prawy bark przylegają do podłoża (rys. 94). Rys. 93. Ćwiczenie siły mięśni międzyłopatkowych i prostowników kręgosłupa Rys. 94. Ćwiczenie siły mięśnia zębatego przedniego (jego osłabienie powoduje odstawanie łopatek) Wykonanie: Chory pcha prawą kończynę górną pionowo w górę , a OP stawia opór, aż do oderwania prawego barku i prawej łopatki P od podłoża - wydech, opuszczenie - wdech. Powtarzać wielokrotnie, zmieniać rękę. Ło- kieć cały czas prosty! 177 Ćwiczenie 40. PW: Chory leży na plecach. OP staje za głową P. - Podają sobie dłonie. Jedna ręka P zgięta w łokciu i przyciągnięta do długiej osi ciała (rys. 95). Rys. 95. Ćwiczenie siły mięśni najszerszych grzbietu Wykonanie: Chory przyciąga wyprostowaną rękę do tułowia z jedno- czesnym prostowaniem drugiej ręki, a OP stawia opór. I tak dalej, na prze- mian, wielokrotnie, aż do zmęczenia. Ćwiczenie 41. PW: Chory leży na plecach, ręce wzdłuż tułowia. Wykonanie: Chory przyciąga brodę do krtani i unosi głowę do ma- ksymalnego zgięcia w przód - wydech, kładzie głowę - wdech. Ćwiczenie należy powtarzać wielokrotnie z obciążeniem lub przeciwdziałaniem ręki OP (rys. 96). Byś. 96. Ćwiczenie siły mięśni zginaczy głowy i szyi 178 5.4.6. Zwiększanie ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa przy „okrągłych" plecach Jedną z cech charakterystycznych hiperlordozy szyjnej są okrągłe plecy - po- głębiona kifoza piersiowego odcinka kręgosłupa. Po wyraźnym zmniejszeniu się lub zniknięciu dolegliwości wynikających z zaburzeń równowagi statycznej mięśni występujących wraz z hiperlordozą (na skutek leczenia ręcznego lub poizometrycznej relaksacji mięśni) należy rozpocząć, równolegle z wyżej opisa- nym treningiem siłowym osłabionych mięśni, ćwiczenia zwiększające rucho- mość kręgosłupa piersiowego w kierunku prostowania. Oto kilka przykładów takich ćwiczeń. Ćwiczenie 42. PW: Chory w przysiadzie, trzyma plecy blisko przy drabince, a ręce wyprostowane w górę. Chwyta rękami za szczebel drabinki, Rys. 97 przyjmuje postawę zwieszoną tak, by uda tworzyły kąt prosty z tułowiem, a stopy opierały się o podłoże. Pomiędzy szczeblami drabinki a łopatkami umieszcza się twardą poduszkę (rys. 97). Wykonanie: Chory odpycha się stopami próbując dotykać pośladkami drabinki. W Ćwiczenie 43. PW: Chory leży na plecach, z rękami wyprostowanymi za głową. Chwyta rękami za szczebel drabinki. Nogi ma ugięte w kolanach pod kątem prostym, stopy lekko rozstawione, biodra proste, uniesione w górę. Pod łopatkami twarda poduszka (rys. 98). Rys. 98 Rys. 99 Wykonanie: Chory ugina biodra, próbując dotknąć pośladkami do pod- łoża - wdech, powrót do postawy wyjściowej - wydech. Ćwiczenie 44. PW: Chory w siadzie skrzyżnym, z rękami na kar- ku, OP chwyta go za łokcie i jednocześnie podpiera mu plecy kolanem w rejonie międzyłopatkowym. Pod kolano włożona może być poduszeczka (rys. 99). Wykonanie: Pociągając ku sobie łokcie chorego, OP prostuje jego kręgosłup w odcinku piersiowym - wdech, zwalnia pociąganie — wydech. Ćwiczenie 45. PW: Chory w siadzie klęcznym, z niewielkim skłonem w przód, ręce proste, oparte o drabinki (ścianę, półkę), OP stoi z tyłu, opiera dłonie w okolicy międzyłopatkowej ćwiczącego (rys. 100). Rys. 100 Rys. 101 Wykonanie: OP naciska w przód i w dół - wdech, zwalnia nacisk - wydech. Ćwiczenie 46. PW: Chory w opadzie w przód, ręce i kolana proste, dłonie opiera o szczebel drabinki (półkę), OP stoi przodem do głowy chorego między jego łokciami i opiera swoje ręce w okolicy międzyłopatkowej chorego (rys. 101). Wykonanie: OP naciska w dół - wdech, zwalnia nacisk - wydech. Po- wtarzać wielokrotnie.s Rozdziało Postępowanie w stanach ostrych Stanem ostrym nazywamy gwałtowny atak bólu pochodzenia korzeniowego lub przeciążeniowego, wywołujący tzw. ochronny skurcz mięśni i najczęściej postawę przeciwbólową, z wyboczeniem biodra w lewą lub prawą stronę. Ból taki może wystąpić nagle przy jakimś „fałszywym" ruchu albo narastać w ciągu godzin lub dni. Może powstać także przy niekontrolowanym dźwignięciu ciężaru. Ostry ból występuje najczęściej w odcinku: piersiowo-lędźwiowym oraz lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa (3.2.2.1) i ma charakter ostrego lum- bago (zapalenia wielonerwowego, „korzonków") lub rwy kulszowej. Atakuje także dość często rejon szyjno-barkowy, międzyłopatkowy i grzbiet. Towa- rzyszyć temu mogą także silne zawroty, mdłości oraz częste odruchy wy- miotne i wymioty. 6.1. Postępowanie w stanach ostrych lumbago i dyskopatiach Ostry atak bólu w rejonie lędźwiowym wywołuje najczęściej postawę tuło- wia wymuszoną bólem. Mięśnie ulegają spazmatycznemu skurczowi i - choć wymuszają postawę antybólową - równocześnie wzmagają ból. Na- rastanie bólu wywołuje dalszy skurcz itd. W ten sposób powstaje patolo- giczny łuk odruchowy (zamknięte koło bólowo-skurczowe), mechanizm samopodtrzymujący ból. Chory często wpada w panikę, a napięcie psychi- czne staje się jednym z głównych czynników wymienionego mechanizmu. Ból częściowo, a niekiedy całkowicie ogranicza ruchomość odcinka lędźwiowego kręgosłupa (rys. 102). Bywa, że zabieg ręczny ześrodkowany na odpowiednim segmencie i dobrze przeprowadzony natychmiast uwalnia chorego od bólu. Takie przy- padki przysporzyły wiele sławy medycynie ręcznej i terapeutom manual- nym. Należą one jednak do rzadkości. 183 O wiele korzystniej zmniejszać stan podrażnienia przez odpoczynek w pozycjach niebolesnych, a następnie ruchami odprężającymi i mobilizacjami czynnymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa (4.2). a b c -łłł- Rys. 102. Przykłady częściowego (a, b) i prawie całkowitego (c) bólowego ograniczenia ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa z postawami ciała wymuszonymi bólem (wg Maigne'a): a - ograniczona całkowicie rotacja i skłon tułowia w prawo oraz skłon w tył; b — ograniczony całkowicie skłon tułowia w przód i w lewo oraz rotacja w lewo; c — prawie całkowite bólowe ograniczenie ruchomości tułowia — bólu nie wywołuje tylko skłon w przód 184 6.1.1. Badanie, autobadanie, diagnoza w dyskopatiach i lumbago Zdiagnozowanie dyskopatii jest dość trudne i często niejednoznaczne. Jedynie zdjęcia rentgenowskie z kontrastem (radikulografia) dostarczają nieco więcej obiektywnych danych do diagnozy. Jednak owe dane też nie zawsze są pewne, co przy inwazyjności i uciążliwości całego zabiegu zmniejsza jego przydatność. Nierzadko samo wprowadzenie kontrastu znacznie pogarsza stan chorego. Do celów terapeutycznych ważne jest rozróżnienie, czy ostry stan rejo- nu lędźwiowo-krzyżowego wynika z uciśnięcia korzenia nerwowego, czy też jest skutkiem przeciążenia mięśni i tkanki łącznej tego rejonu. W tym celu najpierw należy przeprowadzić próbę Laseque'a (5.1.1). Jeżeli będzie ona dodatnia, co może świadczyć o występowaniu np. dyskopatii (5.1.5), wówczas musimy zbadać ruchomość kręgosłupa (4.1.2). Przy dyskopatii ruch tułowia w kierunku zagrożonym wywołuje zawsze promieniowanie bólu aż do stopy. W ostrym lumbago ruchy kręgosłupa także sprawiają duży ból, ale promieniowanie nie dochodzi do stóp. Największy ból odczuwa chory w samym kręgosłupie, w pośladkach oraz czasem w udach. Rysunek 102 ilustruje schematycznie mechanizm powstawania bólu u dwóch różnych chorych. Topografia bólu jest taka sama, natomiast całkowi- cie odmienny bywa wynik badania ruchomości kręgosłupa. Różne są także charakterystyczne cechy zniekształcenia bólowego sylwetki obu chorych. Dodatni wynik próby Laseque'a oraz bolesne ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego odnotowane u tego samego pacjenta świadczą o występowaniu zespołu korzeniowego w rejonie lędźwiowo-krzyżowym. Naj- skuteczniejsza autoterapia w tym stanie ostrym to: - kilkudniowe pozostanie w odpowiednio przygotowanym łóżku w po- zycjach niebolesnych; - mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w kierunkach nieboles- nych; - ewentualne wspomaganie farmakologiczne. Każdy ostry stan stanowi sygnał, aby przeprowadzić specjalistyczne badanie oraz leczenie manualne zaburzeń ruchomości kręgosłupa. Mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w stanach ostrych spowo- dowanych przez lumbago lub dyskopatię przeprowadza się w sposób identy- czny. W przypadkach uszkodzenia dyskowego zaleca się kontynuowanie ćwiczeń ochraniających najniższe dyski międzykręgowe (10.3.2). 6.1.2. Łóżko i pozycje niebolesne - terapia ułożeniowa Po wystąpieniu ostrego bólu najlepiej położyć się natychmiast do łóżka i przyjąć pozycję niebolesną. Próby „przechodzenia" ataku przedłużają czas trwania choroby. Łóżko powinno być proste, nie może się uginać ani być za 185 twarde. Czyli najlepiej - gruby materac z włosia na desce. Pewną ulgę może przynieść skośne ułożenie deski: głowa i barki nieco poniżej nóg (nie o tyle jednak, by chory się zsuwał). Rys. 103. Przykłady niektórych pozycji ciała w łóżku mogących przynieść zmniejszenie lub zniesienie bólu w ostrych bólach lędźwiowo-krzyżowych lub w rwie kulszowej (za A. Dziakiem: Bóle krzyża) Nie ma wyraźnego przepisu na niebolesną pozycję. Trzeba ją ustalić. Można tylko powiedzieć, że pozycja niebolesną na leżąco jest podobna do pozycji antybólowej na stojąco. Należy odtworzyć ją w łóżku za pomocą klinów i poduszek tak, by mogła być utrzymywana biernie, wyłącznie przez odpowiednie ułożenie i podparcie ciała przy rozluźnionych mięśniach! Ry- sunki 103 i 104 przedstawiają niektóre pozycje ciała w łóżku mogące przy- nieść pewną ulgę, a nawet uwolnienie od bólu. W odnalezieniu pozycji niebolesnej istotną rolę odgrywa wynik bada- nia ruchomości. Na przykład chory z rys. 102 a powinien utrzymywać w Rys. 104. Prawdopodobna pozycja niebolesną dla chorego z rys. 102 a m łóżku pozycję, w której odcinek lędźwiowy kręgosłupa znajdować się będzie w skłonie w przód i w lewo oraz w rotacji (skręcie) w lewo. Wielkość skłonów i skrętów należy znaleźć metodą kolejnych prób. Po odnalezieniu pozycji niebolesnej najlepiej odpocząć w niej 2-3 go- dziny. Potem spróbować mobilizować czynnie kierunki niebolesne przez 2-3 minuty. Dobrze, gdy wyszukamy więcej niż jedną pozycję niebolesną, by móc zmieniać je po naturalnym zmęczeniu bezruchem w jednej pozycji, szczegól- nie w nocy. W przypadkach ostrych bólów lędźwiowo-krzyżowych z całkowi- tym ograniczeniem ruchomości lędźwiowego odcinka kręgosłupa (rys. 102 c), znalezienie pozycji bezbolesnej będzie bardzo trudne. Stan chorego pogarsza z pewnością dodatkowo zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych i pod- rażnienie więzadeł oraz mięśni miednicy. Wymaga on więc specjalistycznego badania manualnego i dodatkowych informacji o postępowaniu w domu. 6.1.3. Mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w lumbago oraz dyskopatii Mobilizacje czynne kręgosłupa wykonuje się początkowo co kilka godzin przez 2-3 minuty. W miarę poprawy można je wykonywać co 1,5-2 godzi- ny przez 5-10 minut. Czas między mobilizacjami powinien chory spędzać Rys. 105. Mobilizacja czynna skłonu tułowia w przód: a — przy bólach promieniujących z dolnego odcinka lędźwiowego; b - przy bólach promieniujących z górnego odcinka lędźwiowego; c - przy bólach promieniujących z dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa 187 w pozycjach niebolesnych - leżąc czy chodząc na czworakach. Mobilizacje czynne prowadzi się zgodnie z opisanymi już zasadami (4.1). Przy stanie ostrym chorego przeprowadza się je w pozycji leżącej lub na czworakach. Tu prezentujemy pozycje na czworakach jako najbardziej praktyczne. Pewną trudność może sprawiać uzmysłowienie sobie kierunków mobilizo- wania z powodu przeniesienia ich „do poziomu" po badaniu ruchomości „w pionie" (w pozycji siedzącej). Z tego powodu przedstawiono niżej kilka sposobów mobilizacji lędźwiowego odcinka kręgosłupa w horyzontalnym ułożeniu tułowia. Ćwiczenie 47. Mobilizacja czynna skłonu tułowia w przód wykony- wana przy zablokowanym bólowo skłonie w tył i niebolesnym skłonie tułowia w przód. PW: na czworakach, grzbiet możliwie wyprostowany, niebolesny. Wykonanie: Uwypuklenie grzbietu ku tyłowi (koci grzbiet), utrzymy- wanie napięcia brzucha i pośladków - wydech (5-10 sekund), powrót do PW - wdech. Ćwiczenie 48. Mobilizacja czynna skłonu w tył tułowia (rys. 106). Wykonywana przy zablokowanym skłonie w przód i niebolesnym skłonie w tył tułowia. PW: na czworakach, grzbiet prosty lub w pozycji niebolesnej. Rys. 106. Mobilizacja czynna skłonu tułowia w tył: a - przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b — przy bólach górnego odcinka lędźwiowego; c — przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa 188 Wykonanie: Podnieść głowę w górę, opuścić lędźwie w dół, brzuch luźny, mięśnie lędźwi napięte (5-10 sekund) - wdech, powrót do postawy wyjściowej - wydech. Ćwiczenie 49. Mobilizacja czynna skłonów w bok tułowia (rys. 107). PW: Chory na czworakach, tułów w pozycji spoczynkowej (niebolesnej). Wykonanie: Doprowadzenie do zgięcia bocznego tułowia przez prze- sunięcie dłoni krokiem dostawnym w żądanym kierunku — do oporu i Rys. 107. Mobilizacja~czynna skłonów tułowia w bok (na rysunku skłon w prawo): a - przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b - przy bólach górnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa; c — przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa dalej pogłębienie skłonu w tym kierunku (lewo lub prawo) poprzez napię- cie mięśni zginających tułów do boku (na rysunku w prawo) — wydech, utrzymanie napięcia, rozluźnienie mięśni - wdech. Ćwiczenie 50. Mobilizacja czynna rotacji (skrętu) odcinka lędźwio- wego kręgosłupa (rys. 108). PW: Na czworakach, tułów w pozycji niebo- lesnej. Wykonanie: Prawą rękę (w przypadku rotacji w prawo) oderwać od podłoża i przemieścić ją w bok i dalej razem ze skrętem tułowia do oporu 189 / Rys.T.08. Mobilizacja czynna tułowia w rotacji — skręcie (w prawo): a — przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b — przy bólach górnego odcinka lędźwiowego; c — przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa w prawo. W skręcie uczestniczy głowa i oczy dążące do spojrzenia w prawo poza plecy. Po osiągnięciu skrajnej pozycji niebolesnej w skręcie w prawo, pogłębienie skrętu przez napięcie mięśni i dalsze spojrzenie w prawo za siebie, utrzymanie tego napięcia kilka sekund — wydech. Roz- luźnienie mięśni, a nawet powrót do postawy wyjściowej - wdech. Chory z przykładu na rys. 102 b powinien mobilizować czynnie kręgosłup lędźwiowy jak w ćwiczeniach: 48, rys. 106 a; 49, rys. 107 a; 50, rys. 108 a. Po jakimś czasie musi także próbować łączenia kierunków niezagrożonych, najpierw podwójnych, a potem trzech kierunków jedno- cześnie (rys. 109). .190 Rys. 109. Mobilizacja dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa w połączeniu skłonu w prawo, rotacji w prawo i skłonu w tył Mobilizacje czynne są niezwykle skuteczne w leczeniu dolegli- wości odkręgosłupowych pochodzenia korzeniowego. Są pra- ktycznie najlepszą terapią stanów ostrych i chronicznych. Dzięki nim można opanować zdecydowaną większość tego ty- pu zaburzeń bez uciekania się do terapii manualnej kręgosłu- pa czy też leczenia farmakologicznego. Są to techniki proste i naturalne. Przy respektowaniu zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego (4.1.3) całkowicie bezpieczne! 6.2. Postępowanie w stanach ostrych bólów lędźwiowo-krzyżowych, miednicy i kończyn dolnych charakterystycznych dla zespołów przeciążeniowych Ostry ból w rejonie lędźwiowo-krzyżowym, miednicy oraz kończynach do- lnych może powstawać bez podrażnienia korzeniowego. Podstawą diagno- zy jest badanie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego (4.1.2; 6.1.1). Jeżeli wynika z niego, że skłony w prawo i w lewo tułowia można wykonywać bez bólu, wówczas i skręty tułowia zazwyczaj bywają niebolesne. Jeżeli pojawia się ból, to nieduży i - co najważniejsze - skłony na boki oraz skręty tułowia nie wywołują jego promieniowania do kończyn dolnych. Natomiast skłon w przód oraz/albo skłon w tył mogą być bolesne. Odpo- 191 wiada za to zaburzenie ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego wywołu- jące podrażnienie więzadeł miednicy. Dalszych danych do diagnozy zespołów przeciążeniowych dostarcza próba Laseque'a (5.1.3). Jeżeli ból znika z trudnością, odkładamy poizome- tryczną relaksację prostowników biodra na jakiś czas. Jeśli natomiast pod- czas próby Laseque'a ból znika dość łatwo, poizometryczną relaksację wyko- nujemy od zaraz. Podczas badania można, a nawet powinno się, wykonać trakcje stawu biodrowego (ćw. 7 i 8 oraz rys. 51 i 52), który bardzo często wywołuje ból rejonu L/S, miednicy oraz kończyn dolnych. Jeśli trakcje stawu biodrowego przyczynią się do złagodzenia bólu, badanie i terapię biodra należy włączyć do ogólnego planu leczniczego. Jak już wiemy, podstawową technikę walki z bólem w zespołach prze- ciążeniowych stanowi poizometryczną relaksacja mięśni (5.2.1). Jednakże w stanach ostrego bólu może ona mieć ograniczone zastosowanie. Wychodze- nie ze stanu ostrego powinniśmy więc rozpoczynać od znalezienia pozycji niebolesnych oraz odpowiedniego przygotowania łóżka (6.1.2). Miejsce do spania nie może być twarde! To bardzo ważne ze względu na liczne punkty maksymalnie bolesne, których ucisk o twarde podłoże intensywnie wzmaga ból. Najbardziej bolesne punkty powstają m. in. na kości krzyżowej, guzach kulszowych, krętarzach większych, wyrostkach kolczystych kręgosłupa. Po odnalezieniu pozycji niebolesnych lub wydatnie zmniejszających ból należy odpoczywać 2-3 godziny nie wykonując żadnych niepotrzebnych ruchów. Nie zaleca się całkowitego bezruchu, nawet gdy dana pozycja zupełnie elimi- nuje ból. Najlepszą terapią stanów ostrych bywa krótkotrwały (kilkuminu- towy), bezbolesny ruch kończyn dolnych i miednicy po 1-2-godzinnym odpo- czynku w pozycji niebolesnej. Ćwiczenia te nie powinny wzmagać lub wywo- ływać bólu. Jeśli tak się dzieje, to znaczy, iż nie są one w tym momencie wskazane albo są źle wykonywane! Poniżej przedstawiono za Maigne'em pięć serii ćwiczeń rozluźniają- cych. Wykonuje sieje seriami w myśl poniższych zasad. W okresie początkowym, po odnalezieniu pozycji niebolesnej, która mo- że przypominać pozycję wyjściową z serii pierwszej (rys. 110), wykonujemy po kilka ruchów nogami i miednicą w ciągu 2—4 minut, 7-8 razy dziennie, a nawet krócej i częściej. W miarę odzyskiwania sprawności i ustępowania bólu należy czas „jednostek treningowych" wydłużać np. do 5-6 razy dziennie po 5 minut, 3 razy dziennie po 10 minut itd. aż do jednego razu dziennie przez 30 minut po całkowitym powrocie do bezbolesności. Ćwiczenia należy kontynuować tylko w ramach jednej serii rozpoczy- nając od pierwszej. Wykonywać wyłącznie ćwiczenia niebolesne. Tych, które wywołują ból lub go zwiększają, nie kończyć i nie kontynuować. Ćwiczenia niebolesne leczą i ułatwiają wykonanie innych, w danej chwili wywołujących ból. Następnego dnia ponownie należy spróbować wykonać te, które poprze- 192 Rys. 110. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a, wykonanie zmodyfikowane — seria l: -7-3 - wielokrotne powtarzanie ćwiczenia najpierw nogą zdrową, następnie nogą chorą (bardziej bolesną); 4-5 - ruch naprzemienny kończyn dolnych lub dowolnie dniego dnia „bolały". Jeśli nadal wywołują ból, odkładamy je do następnej próby. W pewnym momencie okaże się, że ćwiczenie, poprzedniego dnia jeszcze wywołujące pobolewanie, dziś można wykonać łatwo i bezboleśnie. Kiedy już będziemy mogli wykonać wszystkie ćwiczenia pierwszej serii bez bólu i łatwo, wówczas dopiero przechodzimy do ćwiczeń z serii drugiej. Nie ma potrzeby powracania do ćwiczeń serii pierwszej, zgodnie z zasadą progresywności. Serię drugą wykonujemy podobnie jak serię pier- wszą: nieboleśnie. Gdy łatwo i bezboleśnie wykonujemy wszystkie zawarte w niej ćwiczenia, przechodzimy do następnej serii. Wszystkie ćwiczenia trzeba wykonywać ściśle według rysunków. Naj- pierw należy przyjąć dokładnie postawę wyjściową i zakończyć ćwiczenie postawą końcową, identyczną z wyjściową. 193 Rys. 111. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a - seria 2 Należy nauczyć się przyjmowania postawy wyjściowej, szczególnie przy ćwiczeniach z pierwszej serii (chory leży na plecach, biodra i kolana ugięte). Dobrze rozpoczynać każde ćwiczenie od kilku oddechów wykonywa- nych przy napiętych mięśniach pośladkowych (nacisnąć stopami na podłoże) i mięśniach brzucha, potem zbliżyć spojenie łonowe do mostka - wydech, rozluźnić mięśnie — wdech. Nigdy nie wykonywać ruchów zamachowych! To generalna zasada obowiązująca we wszystkich tych i dalszych ćwiczeniach. Ruch ręką, nogą czy tułowiem wykonywany z zamachem bywa najczęściej niedokładny, źle wymierzony. W przypadku wykonania takiego ruchu w kierunku zagrożo- nym chory nie ma możliwości powstrzymania go na granicy bólu. Ruchy zamachowe z reguły pogarszają stan chorego! Każde ćwiczenie trzeba wykonywać w rytm własnego oddechu i ściśle z nim je skoordynować. Niecierpliwość i nadmierna intensywność ruchu, choćby był on rzeczywiście niebolesny, są wrogami chorego z ostrymi dolegli- wościami odkręgosłupowymi. Ćwiczenie 51. Seria l. PW: Chory leży na plecach, kolana i biodra ugięte, nogi lekko rozchylone, całe stopy na podłożu, kręgosłup lędźwiowy tak podparty, aby jego pozycja nie zwiększała bólu. m Rys. 112. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a - seria 3 Seria 2. PW: Chory leży na plecach, tułów podparty na łokciach, nogi ugięte w kolanach i biodrach, całe stopy na podłożu. Seria 3. PW: Półsiedząca z biodrami i kolanami ugiętymi, tułów pod- party od tyłu na wyprostowanych łokciach. Rys. 113. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a - seria 4 195 Rys. 114. Ćwiczenia rozluźniające - seria 5 Seria 4. PW: Siad, nogi ugięte lub wyprostowane, dłonie na biodrach. Uwaga! Wykonywać, jak pokazują rysunki, zwiększając w następnych ćwiczeniach stopień trudności przez ruch z: rękami skrzyżowanymi na pier- siach, rękami założonymi na karku, rękami w górę. Seria 5. PW: Siad, nogi ugięte, dłonie na biodrach, stopy na podłodze, ćw. 3, 4 i 5 — siad równoważny. Jest oczywiste, że wynik badania lub autobadania różnicującego nie zawsze będzie jednoznaczny. W takim przypadku warto stosować jedynie te techniki, które chory oceni jako najskuteczniejsze. Można więc stosować równolegle mobilizacje czynne kręgosłupa z poizometryczną relaksacją mięśni, ćwiczeniami rozluźniającymi wg Maigne'a itp. Trzeba tylko tutaj przypomnieć,~że w ostrych dolegliwościach najskuteczniejszą terapią domo- wą jest 2-3-dniowy wypoczynek w pozycjach niebolesnych. Odpoczynek ów powinien być przerwany co 2-3 godziny jedną z wyżej przedstawionych form ruchu. W tym. okresie ruch nie powinien trwać dłużej niż 2-3 minuty. 6.3. Postępowanie w ostrych bólach grzbietu Górny odcinek piersiowy (do Th3, a niekiedy do Tłu) uczestniczy w ruchach i dolegliwościach odcinka szyjnego kręgosłupa. Dolny odcinek piersiowy, szczególnie Thn i Thia (a niekiedy Thio i Ths), uczestniczy w ruchach i dolegli- wościach odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W obu powyższych przypadkach postępowanie w stanach ostrych obejmuje rejon L/S oraz szyjno-barkowy. 196 Prezentowane niżej sposoby samopomocy zastosować można w ostrych dolegliwościach środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa. Najczęściej spotykane dolegliwości, spowodowane zaburzeniami rucho- mości środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa, to: bóle pleców, bóle opa- sujące międzyżebrowe, tzw. neuralgie międzyżebrowe, bóle okolicy dolnej części mostka, a także przypominające bóle okołosercowe i górnej części jamy brzucha, bóle ścian klatki piersiowej. Blokada ruchomości tego odcinka może powodować bolesne skurcze mięśni prostowników grzbietu, międzyżebrowych i innych, upośledzając czynność oddechową chorego, powodując, iż staje się ona bolesna. „W obszarze kręgosłupa piersiowego istnieją szczególne możliwości występowania zaburzeń między funkcjami kręgosłupa i klatki piersiowej z jednej strony a sercem, układem krążenia, oddychania i narządami górnej części jamy brzucha, z drugiej strony" (Stiies 79, Kunert 75, Wykę 79 — za Neumannem). Postępowanie w ostrych bólach odcinka piersiowego kręgosłupa opiera się na tych samych zasadach co postępowanie podczas ostrych dolegliwości szyi czy lędźwi. Zaleca się spokój i odpoczynek w pozycjach ciała nieboles- nych oraz mobilizacje odcinka piersiowego kręgosłupa w myśl zasady bezbo- lesności i ruchu przeciwnego. Środkowy odcinek piersiowy kręgosłupa z powodu swojej budowy jest znacznie mniej ruchomy niż pozostałe odcinki. Praktyka wykazała, że do terapii ostrych i przewlekłych dolegliwości grzbietu wystarczą zazwyczaj mo- bilizacje odcinka piersiowego kręgosłupa, skłony w przód lub w tył oraz skręty w lewo lub w prawo, z pominięciem skłonów na boki. Oczywiście, przed przy- stąpieniem do mobilizacji czynnych należy zbadać ruchomość środkowego od- cinka piersiowego kręgosłupa. Jak zaznaczyliśmy, objąć nią można tylko skło- ny w przód, w tył i rotacje, a wykonywać w pozycjach przeznaczonych bezpo- średnio do mobilizacji czynnych. Słowem: pozycje ciała właściwe dla mobilizacji można stosować do badania ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa. Jak wszędzie, tak i tutaj obowiązuje zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego (4.1.3). Jeśli np. skłon w przód (garbienie pleców) zwiększa ból, mobilizujemy prostowanie i przeprost odcinka piersiowego kręgosłupa. Po- dobnie z rotacjami - przy bolesnej rotacji w prawo mobilizujemy kręgosłup w rotacji w lewo itp. 6.3.1. Mobilizacja czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w przód Ćwiczenie 52. PW: Siad na pięty, skłon tułowia w przód aż do oparcia czoła o podłoże. Ręce wzdłuż podudzi, dłonie grzbietem spoczywają na podłodze. 197 Wykonanie: Wdech - wydech, z wydechem wzmacniać napięcie mięśni brzucha z jednoczesnym uwypukleniem w górę kręgosłupa piersio- wego w rejonie bólu. Tak powstałe napięcie wraz z wydechem utrzymuje- Rys. 115. Mobilizacja czynna środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w przód my przez 5-10 sekund, następnie wykonujemy głęboki wdech, a po nim wydech. Powtarzamy cały cykł w myśl ogólnych zasad mobilizacji czyn- nych kręgosłupa. 6.3.2. Mobilizacja czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w tył Ćwiczenie 53. PW: Siad na krześle z oparciem, biodra wsunięte jak najdalej w tył. Górna krawędź oparcia powinna znajdować się tuż pod miejscem bolesnym. Jeśli nie mamy krzesła z regulowaną wysokością, wówczas można podłożyć np. ściśle zrolowany ręcznik odpowiedniej gru- bości (rys. 116). Stopy rozstawione, całą powierzchnią oparte o podłoże. Rys. 116. Mobilizacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w tył 198 Wykonanie: Przez górną krawędź oparcia lub przez zrolowany na tym oparciu ręcznik prostujemy część pleców znajdującą się ponad pod- parciem. Osiągamy to napinając mięśnie prostujące kręgosłup i naciska- jąc plecami na miejsce ich podparcia. Jednocześnie ze wzrostem napięcia wykonujemy wdech i utrzymujemy ten stan przez kilka do kilkunastu sekund. Następnie robimy wydech, zaprzestajemy naciskania plecami, rozluźniamy mięśnie. Całość powtarzamy 5-10 razy. 6.3.3. Mobilizacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w rotacji w prawo Ćwiczenie 54. PW: Chory siada na taborecie i pod prawy pośladek (jeśli ma być mobilizowana rotacja w lewo, to pod lewy) podkłada np. poskłada- Rys. 117. Rotacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w prawo ny ręcznik. Wysokość podkładki powinna być taka, by wymuszała skłon kręgosłupa piersiowego w prawo (wypukłością w lewo) na wysokości bo- lesnego odcinka. Dłonie splecione na karku. Całe plecy i szyja proste. Wykonanie: Wdech, chory obraca tułów w prawo do oporu z jednoczes- nym wydechem i skierowaniem głowy oraz wzroku w prawo. Po osiągnięciu skrajnego położenia dalej zwiększa napięcie mięśni skręceniem tułowia w prawo. Pozostaje w tym napięciu z wydechem 5—10 sekund, następnie roz- luźnia mięśnie rolujące - głęboki wdech, wydech ze skrętem itd. kilka do kilkunastu powtórzeń. m 6.4. Postępowanie w stanach ostrych rejonu szyjno-barkowego W razie silnego bólu karku (połączonego najczęściej z bólami głowy lub/oraz barków i dalszych części kończyn górnych, a także z bólami międzyłopatko- wymi) najlepiej rozpocząć autoterapię od zbadania ruchomości odcinka szyj- nego kręgosłupa (4.1.2). Jeżeli okaże się, że ból zablokował więcej niż trzy z sześciu podstawowych kierunków, wówczas najkorzystniej rozpocząć od wy- ciszenia bólu przebywaniem w pozycjach niebolesnych, odpoczynkiem w ta- kich pozycjach. Bezbolesną pozycję lub pozycje szyi należy utrzymywać przede wszystkim w czasie snu. Do tego celu najlepiej zastosować przez około dwa tygodnie kołnierz. Czas ten można, w zależności od efektów tera- pii, albo nieco skrócić, albo wydłużyć. Zdecydowanie niewskazane jest uży- wanie kołnierza przez czas dłuższy. Kołnierz można wykonać samodzielnie domowym sposobem (rys. 118). Wycinamy z tektury pas odpowiadający szerokością kształtowi i długości szyi chorego. Owijamy go grubo watą, a następnie bandażem. Z przodu powinien być szeroki na ok. 2-3 palce, z tyłu zaś na całą dłoń. Takie ukształtowanie ma na celu utrzymywanie brody blisko krtani. Za- kładamy kołnierz na szyję, mocując końce przylepcem lub bandażem. Zaleca się nosić kołnierz także przy pracy, gdy wymaga ona pochyle- nia głowy w przód, podczas jazdy samochodem, pociągiem itp. Rys. 118. Kołnierz unieruchamiający odcinek szyjny kręgosłupa wykonany samodzielnie (wg Lewita) Bardzo ważne bywa również przygotowanie odpowiedniego podparcia pod głowę podczas snu. Przypadkowe przyjmowanie nocą przez szyję i głowę pozycji zagrożonych rodzi stany podrażnienia i ostrego bólu. Głowa i szyja powinny być tak podparte, by rozluźnienie mięśni nie zwiększało bólu. Jeśli 200 np. chory ma okrągłe plecy, a przy tym ból ogranicza jego skłony głowy w tył, to zalecenie mu spania na plecach i na równym podłożu będzie błędem! Jeśli podczas spania np. na prawym boku poduszka będzie zbyt niska - gło- wa pozostanie w nocy na długo w skłonie w prawo. Jeżeli natomiast podusz- ka będzie za wysoka — głowa pozostanie w skłonie w lewo. Tak więc głowa i szyja powinny być na noc ustabilizowane w pozycji spoczynkowej - zarówno podczas spania na plecach, jak i na lewym lub prawym boku. W stanach ostrych nie zaleca się spania na brzuchu. Pozycja owa wymusza położenie głowy na policzku, czyli skręt głowy w jedną ze stron. 6.4.1. Ćwiczenia izometryczne z oporem przy całkowitej bólowej blokadzie ruchomości szyi W stanach ostrych bywają, niestety, przypadki całkowitego bólowego za- blokowania ruchomości szyi. Ruch głową w jakimkolwiek kierunku wy- wołuje ostry, żywy ból. Pacjenci doprowadzeni są do granic wytrzymałości fizycznej i psychicznej, bywają drażliwi, nerwowi, lecz przede wsystkim zrezygnowani i w stanie ciągłego lęku przed ruchem głową czy tułowiem, ponieważ każde poruszenie przysparza natychmiast większego lub mniej- szego bólu. Ból towarzyszy ich życiu nieustannie. Stany chronicznie ostrego lub podostrego podrażnienia mogą bowiem trwać miesiącami. Nie wnikając w ich praprzyczyny, należy stwierdzić, że aktualnym źródłem bólu bywa znaczne podrażnienie mięśni i aparatu torebkowo-więzadłowe- go stabilizujących odcinek szyjny kręgosłupa Podrażnienie owo to skutek wieloletniego przeciążenia statycznego powstającego w niewłaściwych po- zycjach ciała. Głównym błędem jest dłuższe niż kilkutygodniowe stosowa- nie kołnierza ortopedycznego, a przede wszystkim lękowa ochrona mięśni przed wysiłkiem i pracą. Rys. 119. Schemat całkowitego zablokowania przez ból ruchomości szyi 201 W każdym stadium bólowego ograniczenia ruchomości mięśnie m u- s z ą być mobilizowane do bezbolesnej czynności. Nie ma przeciwwskazań do stosowania mobilizacji czynnych oraz ćwi- czeń z oporem (izometrycznych), których intensywność może regulować sam chory, pilnując osobiście, by dana czynność nie wywoływała dolegliwo- ści (Neumann). Rysunek 119 ilustruje całkowite pozbawienie przez ból ru- chomości szyi jednej z pacjentek. Z analizy wynika, że nie może mieć tutaj zastosowania zasada bezbo- lesności i ruchu przeciwnego w mobilizacjach czynnych, ponieważ każdy ruch głową wywołuje ból. Mięśnie są słabe, bolą przy ucisku, głowa niesta- bilna, chwieje się. Istnieje jednak pozycja spoczynkowa głowy, w której ból znacznie maleje, a nawet znika. W przykładzie z naszą pacjentką najsilniej- sze bólowe reakcje wywołuje próba skłonu głowy w tył oraz rotacji w lewo (C '*"^ ). Skłon głowy w lewo jest silnie bolesny, ale pewien ruch w tym kierunku pacjentka może wykonać bez bólu, podobnie w rotacji głową w prawo (C <»-»•). Skłon głowy w prawo (C ^ ) bywa także bardzo bolesny, ale zakres ruchu wyraźnie większy. Największy zakres i przy najmniejszym bólu ma skłon głowy w przód (C ^). Z powyższej analizy ruchomości można wyciągnąć wniosek, że najszybciej uwolnione zostaną kierunki: C ^, a następnie C \ i C