REFLEKSJE NAD ETYK� LEKARSK�
Pod redakcj� Krystyny Osi�skiej
Wydawnictwo Archidiecezji Warszawskiej Warszawa 1992

Autorzy
I'rof. dr hab.n.med. Prof. dr hab.n.med. Doc. dr hab.n.med. Doc. dr hab.n.med. I'rot. lr hab.n.med. Dr med.
Doc. dr hab.farm. Doc. dr hab.n.med. Lek. med.
Lek. med.
Doc. dr hab.n.med. Doc. dr hab.n.med. Doc. dr hab.n.med. Dr med.
Dr chemii
Doc. dr hab.n.med Dr med.
Prof. dr hab.n.med Dr med.
Antoni Chr��cicki Maria D�mbska W�odzimierz Fija�kowski Zdzis�aw ('pajda Mieczys�aw Gamski Zdzis�aw Jaroszewski Barbara Ku�nicka Kazimierz �odzi�ski Olgierd �ada Zab�ocki Halina Mi�kiewicz Henryk Mi�kiewicz Krystyna Osi�ska Teresa Ostrowska Ryszard Pachecka Jolanta Ruszkowska J�zef Sobezy�ski W�odzimierz Szyszkowski Halina Wardaszko-�yskowska Zofia Ldziarska-Kosch
"Za zgod� Kurii Metropolitalnej Warszawskiej z dn. 14. V. 1990 r. nr 2736/x/90"
Wikariusz generalny
ks. bp Stanistaw K�dziora
Notariusz Ks. Marcin W�jtowicz
PRZEDMOWA
Ksi��ka jest pr�b� odpowiedzi na zapotrzebowanie spo�eczne, zwi�zane z narastaj�cym zainteresowaniem problematyk� moraln� jako konieczno�ci� rozwojow� cz�owieka i lekarstwem na choroby moralne wyst�puj�ce w skali spo�ecznej.
Problematyka etyczna sta�a si� obecnie bardzo aktualna, po��dana, a nawet niezb�dna.
Dla jednych aktualno�� ta wynika z zainteresowa� filozofi�, �wiatem, cz�owiekiem, kultur�, cywilizacj�, religi�. Dla innych jest bod�cem do poszukiwania sensu �ycia. Bywa i tak, �e powstaje w wyniku zagubienia si� samego cz�owieka w wytworach w�asnych dzia�a� i my�li. Szukaj�c ratunku dla �wiata i siebie odnajduje swoj� to�samo�� - podmiotowo��. W�wczas zdaje sobie spraw�, ie bez etyki, bez uznania i praktykowania warto�ci moralnych, nie mo�e by� Cz�owiekiem. Ponadto masowo wyst�puj�ce fakty demoralizacji i terroryzmu, agresywno�ci totalitarnych struktur spo�eczno-politycznych udowadniaj� w spos�b bardzo jasny niezb�dno�� praktyeznego liczenia si� z uniwersalnymi, powszechnie obowi�zuj�cymi normami moralnymi w kszta�towaniu prawid�owego �ycia na ziemi.
Ten og�lno�wiatowy i og�lnoludzki proces "wo�ania o etyk�", "odkrywanie na nowo" znaczenia warto�ci moralnych w �yciu ludzi i �wiata znajduje odbicie i konsekwencj� w nauce. W poszczeg�lnych dziedzinach nauki pojawia si� r�wnie� narastaj�ce zainteresowanie etyk� - normami post�powania moralnego, gwarantuj�cymi �ad moralny i spo�eczny. Wyra�a si� on w poszukiwaniu prawdy metodami naukowymi.
Dnia 9 czerwca 1987 roku na Katolickim Uniwersytecie Lubelskim papie� Jan Pawe� II powiedzia�: "Uniwersytecie, Alma Mater. S�u� Prawdzie", a do naukowc�w tego Uniwersytetu m�wi�: "Je�li s�u�ysz prawdzie - s�u�ysz wolno�ci. Wyzwoleniu cz�owieka i narodu. S�u�ysz �yciu".
Medycyna jako nauka i jako wiedza o zdrowiu i chorobie cz�owieka, lekarz jako posiadacz i realizator te wiedzy - bierze na siebie powinno�� etyczn� s�u�bie �yciu i zdrowiu cz�owieka. Ale ten obowi�zek moralny domaga si� formacji etycznej, �wiadomo~ci specyficznego typu odpowiedzialno�ci zawodowej - za warto�� podstawow� cz�owieka jak� jest tycie.
Waga i znaczenie takiej w�a�nie odpowiedzialno�ci narasta�a w ci�gu wiek�w. Nic dziwnego, ie w�a�nie pierwszy w dziejach kodeks etyki zawodowej, Przysi�ga Hipokratesa adresowany by� do lekarzy.
3

Dorobek dziej�w medycyny udowadnia w spos�b jasny i wyra�ny fakt �cis�ego zwi�zku zawodu lekarza z etyk� i niejako "zjednoczenie" wiedzy z moralno�ci�.
Obecnie tworzy si� i aktualizuje nowy dorobek etyczny, powstaj� nowe kolejne rozdzia�y do wielkiej ksi�gi deontologii lekarskiej. Ma on swoje korzenie w dawnych wiekach, a nowe ga��zie zawdzi�cza wspania�ej tradycji, kt�rej powinien by� wierny.
Oto przvklady tre�ci nowego rozdzia�u deontologii lekarskiej. Szybki, zw�aszcza w ostatnich dziesi�tkach lat post�p nauk biologicznych, do kt�rych nale�y mdyym, po��czony z wprowadzeniem nowych technik badawczych, umo�liwia coraz g��bsze ingerowanie w procesy zachodz�ce w organizmach �ywych, w tym r�wnie� w organizmie cz�owieka. Zwi�ksza si� mo�liwo�� kierowania �yciem osobniczym i modyfikowania jego przebiegu od momentu powstania a� do �mierci. Konieczno�ci� sta�y si� w zwi�zku z tym oceny moralne szeregu dzia�a� lekarskich i bada� naukowych. Niepok�j etyczny narasta w obliczu sytuacji, jaka powsta�a i narasta w nauce od chwili rozbicia atomu i wprowadzenia manipulacji w obr�bie j�dra kom�rkowego.
Zosta�o jasno sformu�owane ostrze�enie, �e nauka przesta�a by� odkrywaniem praw natury, a wesz�a na drog� manipulacji i zmian, zast�powania i naginania tych praw. Stan��a twarz� w twarz wobec zagro�e� moralnych, godz�cych w sam� istot� �ycia i �mierci cz�owieka.
Powsta�a nawet nowa dziedzina wiedzy, bioetyka, kt�ra bada zwi�zki mi�dzy nauk� i technik� a prawem naturalnym. Obejmuje ona swymi rozwa�aniami wszystkie aspekty post�powania, odnosz�ce si� do �ycia cz�owieka od jego pocz�cia a� do uaturalnego ko�ca, jakim jest �mier�.
Ciekawa jest nast�puj�ca refleksja Iilozofa-etyka: "Wsp��czesna bioctyka nie jest terenem, na kt�rym >nauka�, realizm, post�p czy humanizm zderza si� z metafizyk�, spekulacj�, rygoryzmem czy pryncypializmem, ale terenem, na kt�rym toczy si� w gruncie rzeczy odwieczny sp�r dwu etyk - uniwersalnej etyki chrnie si�, po kt�rej stronie znajduje si� nauka, post�p czy humanizm, po kt�rej za� spekulacja metafizyczna, mitologia czy rygoryzm, wydaje si� wielce problematyczne i w dyskusjach filozoficznych w og�le nie na miejscu. Kszta�towanie intelektualnych prze�wiadcze�
I dokonywa� si� powinno drog� wymiany racji za i przeciw, do czego niezb�dnym warunkiem jest bezstronne wnikni�cie i niezafa�szowane przedstawienie istotnych element�w przeciwstawnego pogl�du" (T. Slipko).
Ksi��ka nie jest podr�cznikiem etyki lekarskiej i nic ro�ci sobie pretensji do bycia monografi� na temat deontologii lekarskiej (medycznej). Natomiast jest zach�t� do w�asnego, osobistego zastanowienia si� nad odpowicd.ialno�ci� etyczn� pracownik�w s�u�by zdrowia - st�d jej tytu�.
Adresowana jest przede wszystkim do lekarzy oraz do innych fachowych pracownik�w s�u�by zdrowia. Ale oczywi�cie mo�e stanowi� bodziec do konstruktywnego my�lenia dla ludzi innych zawod�w posiadaj�cych �wiadom�, filozoficzn� postaw�
I wobec �wiata i ludzi. Ksi��ka pisana jest przez lekarzy katolik�w, kt�rzy czerpi�
inspiracj� moraln� z etyki chrze�cija�skiej. Inspiracja ta opiera si� na etyce uniwersalnej, wynikaj�cej z filozoficznego personalizmu spirytualistycznego. Etyka ta to nie tylkp �wiatopogl�d religijny, ale r�wnocze�nie wiedza i postawa oparta na odkrywaniu i szacunku dla praw uniwersalnych, zwi�zanych z natur� ludzk� i �adem �wiata.
Pragn� wyrazi� ogromne podzi�kowanie i wdzi�czno�� ksi�dzu pra�atowi doktorowi Zdzis�awowi Kr�lowi - krajowemu duszpasterzowi s�uiby zdrowia, Kanclerzowi i~urii Metropoiitalnej W arszawskiej - za natychmiastowe, bardzo serdeczne ~ m�dre podj�cie mojej inicjatywy napisania ksi��ki.
Dom Jego sta� si� terenem mi�ych i tw�rczych spotka� naszej grupy wsp��autor�w.
(;iesz� si� i -r, ca�ego serca dzi�kuj� moim Przyjacio�om i Znajomym - autorom poszczeg�lnych rozdzia��w ksi��ki, kt�rzy szybko, gorliwie i konsekwentnie tworzyli tre�� publikacji.
Szczeg�lnie serdecznie dzi�kuj� prof. dr hab. Marii D�mbskiej, kt�ra podj��a si� trudu wa�nego i cennego - pomocy w redagowaniu tej ksi�iki.
Wyra�am podzi�kowanie i du�� wdzi�czno�� recenzentom ksi��ki: teologowi ks. prof, dr. hab. Mieczys�awowi Nowakowi i lekarzowi, prof. dr. hab. J�zefowi Ka�u�y za ich cenne i wnikliwe uwagi.
Krystyna Osi�sku
4

Krystyna Osi�ska
DOROBEK ETYCZNY MEDYCYNY
(idy medycyno truci kontakt .. !;t".."!;" ; e."H"
.. ~........~..1 . .,.J...I
to dotyku j� los ro�liny
odci�tej od korzem
usycha
3`uliun Aleksandrowicz
1. Ewolucja etyki lekarskiej w historii filozoFi i medycyny
Ewolucja etycznej my�li lekarskiej odbywa si� stale i systematycznie przez wieki. Nasuwa si� og�lna refleksja, kt�r� mo�na wyrazi� nast�puj�co. Medycyna jako wiedza, nauka, a nawet sztuka, rozwija�a si� w ci�gu wiek�w w ci�g�ym powi�zaniu 1 SOJUSZU z filozofi�.
Filozofia, rozumiana jako wiedza o ludzkiej m�dro�ci oraz jako nauka zajmuj�ca si� g��bok� refleksj� nad istot� bytu, �r�d�em poznania rzeczywisto�ci, sensu �ycia, zespo�u zagadnie� zajmuj�cych si� pogl�dem na �wiat i na cz�owieka, towarzyszy�a przez dzieje medycynie, alko nawet - lub raczej - medycyna z niej wyros�a i w niej si� zakorzeni�a.
Sojusz Crlozofii z medycyn�, udokumentowany historycznie, dotyczy g��wnie dw�ch dzia��w filozofii - antropologii czyli nauki o cz�owieku oraz aksjologii czyli nauki o warto�ciach, w tym r�wnie� oczywi�cie warto�ciach etycznych. St�d mo�na stwierdzi�, �e klasyfikacja, wyb�r, ocena i realizacja etyki lekarskiej zale�� od tego, jak� koncepcj� cz�owieka, to znaczy jak� filozofi� cz�owieka posiada lekarz i inni pracownicy s�u�by zdrowia oraz za jak� hierarchi� warto�ci (tzn. systemem warto�ci) si� opowiadaj�.
W historii medycyny i filozofii pojawiaj� si� g��wnie dwa ukierunkowania definicji cz�owieka. Pierwsza z nich w syntetycznym uj�ciu brzmi tak: cz�owiek to zwierz�, kt�re tworzy kultur�. Jest to spojrzenie skrajnie biologiczno-materialistyczne. Druga z nich tak definiuje cz�owieka: cz�owiek to duch wcielony. Jest to spojrzenie humanistyczne, antropocentryczne, spirytualistyczne. Tym dwom definicjom cz�owieka towarzysz� dwa systemy warto�ci: jeden z nich uznaje wy��cznie materialne, drugi bierze pod uwag� i uwzgl�dnia tr�jcz�onowo�� warto�ci i wyodr�bnia warto�ci materialne, duchowe i transcendentne.
Aksjologia ustala uniwersalny system, czyli hierarchi� warto�ci, w nast�puj�cy spos�b. Najni�ej zr��nicowane s� warto�ci materialne, czyli hedonistyczne i witalne. S�u�� one zaspokajaniu potrzeb bytowych, rozwoju biologicznego i psychofizycznego. Dotycz� one nie tylko cz�owieka - s� wsp�lne wszystkim istotom �ywym.
Warto�ciami wy�ej zr��nicowanymi rozwojowo, w�a�ciwymi tylko cz�owiekowi, s� warto�ci duchowe czyli etyczne. Ich realizowanie prowadzi do powstawania i do

rozwoju �ycia moralnego, kulturalnego, naukowego, religijnego, artystycznego, spolecznego. 7, nich wyrastaj� g��bokie wi�zi mi�dzyosobowe, wi�zy solidarno�ci, przyja�ni, mi�o�ci. Oto niekt�re z tych warto�ci: wra�liwo�� na dobro, prawd� i pi�kno, ,zlachetno��, prawdom�wno��, dobro�, dzielno��, sprawiedliwo��, prawo��, odwaga, odpowiedzialno��, cierpliwo��, wyrozumia�o��, wdzi�czno��.
Najwy�ej zr��nicowane s� warto�ci transcendentne. Zwi�zane s� one z poj�ciem sucrunr, czyli tego, co �wi�te. Wyprowadza�� one cz�owieka z ciasnych ram w�aancgu �ycia w regiony takich rzeczywisto�ci jak Ojczyzna, Ludzko��. Uzdalniaj� cz�owieka do �ycia ideowego. Prowadz� cz�owieka, kt�ry je realizuje, w �wiat idei, ku pe�ni rzeczywisto�ci, ku Absolutowi, ku Bogu, ku punktowi Omega. Te warto�ci nadaj� sens ludzkiemu �yciu.
Dzisiaj jeste�my �wiadkami zmierzchu skrajnego biologizmu, przy r�wnoczesnym uznaniu i docenianiu nauki o ciele ludzkim. Ju� nam nie wystarcza definicja tylko zwierz�ca cz�owieka, a metody bada� zaw��one do "szkie�ka i oka" ju� ludzi wsp��czesnych nie zachwalaj�. Podobnie kryzys cywilizacji technicznej podwa�a w spos�b istotny bezkrytyczn� wiar� we wszechmoc i wszechwiedz� cz�owieka. Stwarza stosunek kultowy do nauki jako najwa�niejszego �r�d�a ka�dego poznania. 'hote� zaczyna dominowa� i ma szans� coraz wi�kszego rozwoju koncepcja spirytualistyczna cz�owieka, zwi�zana z teori� ewolucji Teilharda de C:hardin, oraz cywilizacja humanistyczna, zmierzaj�ca do nowej cywilizacji, kt�r� okre�la si� terminem cywilizacji mi�o�ci.
Jest zjawiskiem bardzo interesuj�cym, �e etyka lekarska wyros�a z korzeni humanistycznych, z doceniania warto�ci �ycia, z personalizmu, kt�ry zak�ada odr�bno�� i niepowtarzalno�� jednostkow� ka�dego cz�owieka jako osoby. A relacje: pacjent - lekarz maj� tradycj� relacji osoba z osob�.
Zle si� sta�o, �e medycyna jako nauka zosta�a zamkni�ta tylko w kr�gu nauk biologicznych i oderwana od swoich korzeni filozoficznych. A wsp��czesne jej studiowanie nie uwzgl�dnia filozofii.
Wydaje si� s�uszna refleksja, �e wsp��czesna medycyna powinna wr�ci� do swojej tradycji filozoficznej, humanistycznej oraz do etyki zwi�zanej z aksjologicznymi za�o�eniami moralno�ci uniwersalnej, powszechnej - obowi�zuj�cej wszystkich ludzi.
Dok�adna analiza oryginalnych tekst�w przysi�g, przyrzecze� kodeks�w lekarskich dawnych i wsp��czesnych pobudza do my�lenia filozoficznego i do wyci�gania wniosk�w uniwersalnych, dotycz�cych szacunku godno�ci osoby ludzkiej. Ponadto
- k�w zdrowia i � cia ludzkie o przypomina, �e tylko medycyna - broni�ca od wte y g
ma najstarsze i do dzi� aktualne kodeksy deontologii, czyli etyki zawodowej lekarskiej.
2. Kodeksy lekarskie historyczne i wsp��czesne
Zasady etyki zawodowej lekarza uj�te w kodeks nale�� do najstarszych w cziejach ludzko�ci. Tworz� one nie tylko wa�ny corohek na przestrzeni wiek�w, lecz maj� r�wnie� ci�g�o�� tradycji i sw�j wk�ad w kultur� og�ln� ludzi. Liwa�am za celowe doslowne przytoczenie najwa�niejszych tekst�w kodeks�w etyki zawodowej .,. . . . . ,
urs,y~m w ,u,y �n~y"4y, �rumcwaz iameral� orle zasauy uniwersalne r
powinny r�wnie� dzisiaj kszta�towa� etyczne oblicze pracownik�w s�u�by zdrowia. Najstarsz� znan� przysi�g� lekarsk� jest tzw. Przysi�ga Hipokratesa (460-370 p.n.e). Wsp��czesne badania dokonane przez Naguibe Riada (1955 r.) ustalaj�, �e przysi�ga przypisywana Hipokratesowi jest znacznie starsza i pochodzi z I?giptu. Powsta�a ona prawdopodobnie 3000 lat p.n.e. Oto jej tekst w t�umaczeniu G. Piank�wny i K. Kreyscrowej z orygina�u greckiego: Hippocrates - Opero oraniu Lipsk 1892 vol. 2, uzupe�niony i skonsultowany przez prof. Ann� Swiderk�wn�:
1'RZ1'SI~:GA HIPOKRATI:SA
"Przysi�gam na Apollona, lekarza, na Asklepiasa, Hygej� i �wiadk�w, �e wedle mej mo�no�ci i rozeznania b�d� dochowywa� tej przysi�gi i tych zobowi�za�.
Mistrza mego w tej sztuce b�d� szanowa� na r�wni z rodzicami, b�d� si� dzieli� z nim mieniem i na ��danie zaspokaja� jego potrzeby; syn�w jego b�d� uwa�a� za swoich braci i b�d� uczy� ich swej sztuki, gdyby zapragn�li si� w niej kszta�ci�, bez wynagrodzenia i �adnego wbowi�zania z ich strony; prawide�, wykiad�w i ca�ej pozosta�ej nauki b�d� udziela� swym synom, synom swego mistrza oraz uczniom, wpishnyni i zwi�zanym prawem lekarskim, poza tym nikomu innemu.
B�d� stosowa� zabiegi lecznicze wedle mych mo�no�ci i rozeznania ku po�ytkowi chorych, broni�c ich od uszczerbku i krzywdy.
Nikomu, nawet na ��danie, nie dam �mierciono�nej trucizny, ani nikomu nie b�d� jej doradza�, podobnie te� nie dam nigdy niewie�cie �rodka poronnego. W czysto�ci i niewinno�ci zachowam �ycie swoje i sztuk� swoj�.
Nie b�d� operowa� chorych na kamic�, pozostawiaj�c to ludziom, zawodowo stosuj�cym ten zabieg.
Do jakiegokolwiek wejd� domu, wejd� do� dla po�ytku chorych, nie po to, �eby �wiadomie wyrz�dza� krzywd� lub szkodzi� w inny spos�b, wolny od po��da� zmys�owych tak wobec niewiast jak i m��czyzn, wobec wolnych i niewolnik�w.
(:okolwiek bym podczas leczenia czy poza nim z �ycia ludzkiego ujrza� czy us�ysza�, czego nie nale�y na zewn�trz rozg�asza�, b�d� milcza�, zachowuj�c to w tajemnicy.
Je�eli dochowam tej przysi�gi i nie z�ami� jej, obym osi�gn�� pomy�lno�� w �yciu i pe�nieniu tej sztuki, ciesz�c si� uznaniem ludzi po wszystkie czasy; je�li j� przekrocz� i z�ami�, niech mnie los przeciwny dotknie".
lasady post�powania etycznego lekarza normuje r�wnie� codzienna modlitwa lekarzy Moj�esza Majmonidesa (1135-1204, ur. w Kordobie lekarz, filozof, matema
9

I TI IZ ~ K P A T 0 T E 0 P K 0 E. tyk), chocia� nie ma charakteru przysi�gi, Stanowi ona przedmiot du�ych zainteresowa� polskich student�w medycyny. Powsta�a w ksi�gach medycyny arabskiej w XII
- wieku:
Ed. Chart. to.Il. [�r.r.~.]' l:d.I'oEf. LII.I. I;d.Lind. Eo.I. (p.4z.4~.)
r ~N7~UrW ~IaO~.~(Jl'tt lilr(rUY xut iluXi.ri7Ct"i'r~ N.",1 lyfiE(V 
zcci llctrc~:mr(v, xui vEOVs ~rut'taS ~ttt 9tuUas io~o(~us Itotfu�crrus, e:rlrE~.uc n�criuEtv xmi nmulnv xrtj Nplotr llujv upxuv nrtjE xoi ~uyp(lu~l~rlv stlvc~e, rryrlav(%ut ftev zuv JtJu~ai'm�
IIE TriY rtrr-riY lnuyvllotryEY%rr;otv'1't0%WY xuI ffloU, NOiPW
uccoJcct, Nui xptmv yurji~orrt yErriJuotv nor jaaa.~ut, xul y�voS. . 7_
Io i; iwurtuv (iJE~.'l~o(S Laor frmx~rirftv ulllSsa., Nui t~tJu~uv Iljr Itkrriv (~i3)nuulrlv, yv y~r;i~woL �cuvDurELV, uvfu Ettor?ou ui ~( ~i :'uq y; , rwnuyt~t).irl; cs xui uxEroyotos r.ui zilS t�ot
5Ir" U:ruUf~; 't(lilr;OrUy �rEiCiVUULi' ~~~ :IULIrUaUt~`a4 UlOlOE iE
iicuiut xui ruiur tou cyrt dt~u~uvros xai yuJ~lruiat ouyrEi-nr`;y<inuc; IE uui mp:ctulrtt'utS ~~Ei'(ar ~rlrputyr. u).).m Jt ov
i Vfll. (1l(IIIrillnUi IE ~'Uli(JUh((t~ EII (J~1~E~EI) Nuflf'U1'rWt' Nara i ` `
()urulcy stul Nl~lo~r elmjv. lui..t)ria.r;nEL. r~E xui aJtxly snp~;Ir. uu ciu�rur `5f oi(~e �r(fr~tUXUY OUJfI'i allJlt`JGii ~uraatpov, u~~t i,~(rli'li~vfm ~tin�uu).irlv roojnE. �yolvos �E ouda yuvutxi ~rcoativ iTJ�mov (~uuw. u)7(ut ~t xcti tioiw; Jrutrprjvw ~iuv
I ruv ilcuv YCCt Ttrirlv rip, eltrjv-, ov tE�cew JE ou3f ftijv~c7~cwvzrts, try,n~yom rat tuycirr;otv cirJpuov 'rrprjyuS siio(]s. fiS o�- ,
r.caS 5f o:cuuu; uv Iuiw, loE7.EVOO;tur, dri mq~Ea.Ei~ xu�rv�vtwv, iNr�S i�ri' wuuriS uJtxirlS ix�vaf7lS Nui yJouirl; tils is u~~7lS xui ur(yuc)coiwv t~yj'wv, erri rs )'urutxEicov oorrtutwv xui tirJpru
i, wY t%.EL'iiCfwv tf xut lSUV%.tal'. u !j~ ui' fY illOultEi~ tl tJw 71 ci;cuvuw, ij xui ulEU a?E,runEiri; xeru ~Jiuv urilpuinwv, u �t7
prj 7rOtL l:cYrcJ.tEODuc e~w, oclyoo�cut, uli~rlra i)j'fultfvos Elvut tu totuuEa. 'Unxov yev ouv rtoc. nr�s frrltf7.t,'a nOUUYii rn y , y,;;teurm rcrl Lny<vuuniJut xui (qcov xur rrxniS, t�u~.,yunfymryu :rvat cir0 pu�nn~t tif miv ciEi yp�rov, Irapafiuuont ~! xLV ETtUPy~rUr'It T4ltti'IIa :ovrtwv.
Fotokopia greckiego tekstu Przysi�gi Hipokratesa
Codzienna modlitwa lekarzy Moj�esza Majmonidesa
"Niech mnie o�ywia mi�o�� do sztuki i do Twoich twor�w. Nie dopu��, aby ��dza zysku, gonienia za s�aw� i zaszczytami wzi��y udzia� w zatrudnieniu moim: nieprzyjaciele prawdy i mi�o�ci ludzi mag� �atwo zwie�� i usun�� od przeznaczenia czyni� dobrze dzieciom Twoim.
Wzmocnij si�y serca mojego, aby gotowe by�o s�u�y� jednakowo biednemu i bogatemu, dobremu i z�emu, przyjacielowi i wrogowi. Obym w cierpi�cym widzia� tylko cz�owieka. Niech duch m�j u �o�a chorego zawsze zapanuje nad sob� i niech go my�l obca nie rozprasza, niech mu zawsze towarzyszy wszystko, czego nauczy�y go do�wiadczenie i badanie, albowiem zbawienne i wielkie jest badanie w ciszy tego, co ma utrzyma� dobro i �ycie stworze�.
Udziel chorym zaufania do mnie i do mojej sztuki, a�eby s�uchali moich przepis�w i wskaza�. Oddal od ich �o�a wszelkich szarlatan�w, ca�� armi� radz�cych krewnych i przem�drza�ych piel�gniarek - jest to bowiem lud straszny, kt�ry z pr��no�ci udaremnia najlepsze zamiary sztuki i twory Twoje cz�sto prowadzi do �mierci. Gdy nie�wiadomi mnie gani� i wyszydzaj�, niech mi�o�� do sztuki uczyni ducha mojego niedost�pnym dla zranie� jak pancerz, abym pozosta� przy prawdzie, nie zwa�aj�c na s�aw�, wiek i znaczenie jego wrog�w.
Udziel mi, o Bo�e, �agodno�ci i cierpliwo�ci przy chorych upartych i obra�aj�cych mnie. Udziel mi pomiarkowania we wszystkim, tylko nie w poznaniu, w nim niech b�d� nienasycony. Niech daleka b�dzie ode mnie my�l, �e wszystko wiem i potrai~�. Daj mi si��, wol� i sposobno�� rozszerzania wiedzy mojej, aby duch m�j m�g� pozna� i odkry� b��dy w umiej�tno�ci, kt�rych wczoraj jeszcze nie przeczuwa�: sztuka jest wielka, lecz rozum ludzki si�ga coraz dalej".
Najstarsza w Polsce przysi�ga sk�adana w Akademii Krakowskiej przez licencjat�w medycyny na stopie� doktora medycyny pochodzi z XV wieku. Jej tekst jest bardzo zbli�ony do tzw. "Przysi�gi Hippkratesa".
".. Bior�c na �wiadk�w Boga Ojca, Syna i Ducha �wi�tego, �e b�d� przestrzega� tego wszystkiego, co jest t� przysi�g� abj�te - na ile to b�dzie w mojej mocy, w takim stopniu, w jakim mi moje zdolno�ci pozwol�. Wiedz� t�: wszystkie jej przepisy przekazywa� b�d� otwarcie i rzetelnie uczniom moim, mojego mistrza i pozosta�ym, kt�rzy zwi�zali si� moralnie przepisami medycyny.
Ponadto, �e przy leczeniu chorych stosownie do si� moich i zdolno�ci rzetelnie stosowa� b�d� niezb�dne �rodki. Niczyjej choroby nie zaniecham. Nie wyrz�dz� z�a. Nie dam nikomu trucizny, nawet na jego pro�b�, ani kobiecie ci��arnej nie podam napoju do zabicia p�odu.
Il 10

tycie moje i znoj� wiedz� zachowam czyste i nieposzlakowane. (;boruj�cych na kamienic nic b�d� operowa�, lecz pozostawi� to przedsi�wzi�cie do�wiadczonym w tej nauce. 1>u jakiegokolwiek domu gdy przyjd�, aby nie�� chorym pomoc, b�d� si� wystrzega� wszelkiego nadu�ycia, wszelkiego zepsucia, wszelkiej nieobyczajno�ci, tak�e rzeczy lubie�nych, czy przedmiotem moich zabieg�w b�d� cia�a kobiet czy. m��czyzn. () tym, co us�ysz� w trakcie leczenia, nikomu tego nie wyjawi�, Iccz zachowam ca�kowite milczenie, je�li b�d� rozumia�, �e nale�y u cym zamilcze�.
Niech mi si� pomy�lnie szcz��ci tak w �yciu moim jak i sztuce, gdy b�d� w' ca�o�ci i sprawiedliwie wype�nia� t� przysi�g� i niech zyskam sobie chwa�� na wieczno��. Gdybym za� z�ama� j� i okaza� si� krzywoprzysi�zc�, niech spotka mnie wszystko pneciwne. Amen...".
Aktualno�� postulat�w etycznych zawartych w "Przysi�dze Hipukratesa" putwierdza tekst "Przyrzeczenia lekarskiego", czyli przysi�gi sk�adanej w Polsce od 1918 roku do chwili obecnej przez lekarzy utrzymuj�cych dyplom. Brzmi ona nast4puj�ctt:
"Przyjmuj�c ze czci� i g��bok� wdzi�czno�ci� nadarty mi stopie� lekarza i pudejmaj�c sal� wag� zwi�zanych z nim obowi�zk�w, przyrzekam i �lubuj�, �e w ci�gu ca�ego �ycia b�d� spe�nia� wszystkie prawem nalu�une obowi�zki, strzeg� godnusci stanu lekarskiego i niczym jej nie splami�, �e wed�ug najlepszej wiedzy b�d� pomaga� cierpi�cym, zwracaj�cym si� do norie o pomoc, maj�c na celu wy��cznic ich dobro, �e nie nadu�yj� ich zaulanfa i �e zachowam w tajemnicy to wszystko, o czym si� dowiem w zwi�zku r wykonywaniem zawodu. Przyrzekam i �lubuj� dalej, �e du koleg�w lekarzy b�d� si� zaw sic odnosi� z kole�e�sk� �yczliwo�ci�, jednak bezstrenmie maj�c dobro chorych pi powierzonych przede wszystkim na wzgl�dzie. Przyrzekam i �lubuj� wreszcie, �e b�d� si� stale doskonali� w naukach lekarskich i ze wszystkich sit stara� przyczyni� si� do ich rozkwitu i �e podam zawsze bez zw�oki do wiadomo�ci �wiata naukowego wszystko to, co uda mi si� wynale�� lub udoskonali�".
Obecnie w Polsce I-raby Lekarskie opracowuj� nowy tekst przyrzeczenia lekarskiego. W roku 1949 zosta� uchwalony w Genewie przez �wiatowe Stowarzyszenie Lekarzy (World Medical Associatiun) tekst mi�dzynarodowej przysi�gi lekarskiej. Jest to tzw. "Deklaracja genewska". Sta�a si� ona wzorem przy ustalaniu obowi�zuj�cych tekst�w przysi�g w krajach nale��cych do V(~'MA. Polska nale�y do tej organizacji poprzez swoje cz�onkostwo w Swiatowej Organizacji Zdrowia (WHO), b�d�cej ekspozytur� Organizacji Narod�w Zjednoczonych.
Oto tekst tej przysi�gi:
"W chwili przyj�cia mnie do grona cz�onk�w zawodu lekarskiego �lubuj� uroczv�cic, te po�wi�c� znoje �ycic s�u�bie ludzko�ci. B�d� otacza� moich nauc-rycicli nale�n� im wdzi�czno�ci� i czci�. B�d� wykonywa� sw�j zaw�d sumiennie i z godno�ci�. Zdrowie chorego b�dzie moj� g��wn� trosk�. B�d� szanowa� powierzone mi tajemnice. Wedle wszelkich moich mo�liwo�ci b�d� dba� o honor i szlachetne tradycje zawodu lekarskiego. Moi koledzy b�d� moimi bra�mi. Nie dopuszcz� du tego, by ;trgumenty- religijne, narodowo�ciowe, rasowe, partyjne �ub klasowe mog�y wp�ywa�
na norie w wykonywaniu mojego obowi�zku wobec clwregu. Zadtuwam najwy�szy respekt dla �ycia ludzkiego ud chwili jego pocz�cia. Nawet bud wpiywem gro�by nie u�yj4~ mojej wiedzy lekarskiej przeciwko prawum ludzkusci.
Przyrzekam to uroczy~cic, hcz przymusu, nu m�j huuur".
\\' wieku X(X ruzpucz;ll siy lmuces luw,tm~;utia ruihudowanych, uh szernyh zbiuniw norm ctlki zawmluwcl. czyli Himttulot~ii Iekarskici. Zhiurv o rmhmUmi;~ gl�wne zasady uhuwi�zuj;�cc ud wiek�w Iulcarzv~Stupniuwu uhejmuj;l uue mfc �ruduwi,ku pracownik�w s�u�by zdrowia. R��ui� sil: miyiz_woh� l.rzez spccylik4, warunk�w w- hustcic~�lwch krojach.
\V listopadzie 1977 roku ustal upracmany Przez 1'ulskic'huw<trzystw I.ekarskiWKodeks, kury nazwano "Zbiorem fasad etyczna-deuntulugicznych polskiego lekarza". l)huwi�iujc un w mlcj I'ulsce.
/,ava.lv ug�luc
%;m~la I. Ruzpum.vnaj;Ic wykonywanie swego iawudu lekarz iwiadumic i duhr mwolnic pmlejtltuje uhm i;lick sto�enia chorym, dhattiu u zdrowie spulecze�stwa uroi hrzcstri.cgania zasad ctycinu-dcuntolugiczttych obowi�zuj�cych w spulccze� stwic socjalistycznym.
Zasada 2. Zdrowie eltOrCgO 1 GdrOwle SpnICCZCIIStwa S� dla lekarza najwy�szym prawem. Obowi�zkiem lekarza jest troska o paw�ierzunych jego opiece chorych, zat�xthieganie chorobom i troska o puduuszcnic zdruwmuuW i spolcczc� stwa.
Zasada 3. l'uwicrzunc lekarzowi prawo decyduwauia o sprawach zdrowia ludzkiego nak�ada na niego szczcg� lnc obowi�zki i udpuwicdzialnu��. Powinien on stale pami4tae, �e ka�da jego decyzja czy dzia�anie mo�e wp�yn�� niekorzystnie na stan zdrowia, a nawet zagrozi� Tyciu os�b puzosiaj�cych bod jego opiek�.
Zatsada ~�. W stosunku c�u os�b powierzonych jego opiece lekarz obowi�zany jest zachowa� takt i dyskrecj� juku wyraz szacunku dla osobowo�ci chorego.
Zasada 5. Post�powanie zawodowe uraz postaw� osobist� i spo�eczn� lekarza powinno cechowa� poczucie godno�ci zawodowej i kolc�ctistwa zawodowego, zgodnie z najlepszymi przyk�adami przekazanymi przez wybitnych lekarzy wszystkich epok i kraj�w, a w szczeg�lno�ci zgodnie z post�powymi tradycjami medycyny polskiej.
Zasada 6. Obowi�zkiem lekarza jest sta�e podnoszenie kwalifikacji zawodowych. Powinien on tak�e rozszerza� i pog��bia� swe wiadomo�ci z zakresu nauk przyrodniczych, humanistycznych i spo�ecznych.
Zasady szczeg��owe.
I. Zasady post�powa^ia lekarza wobec chorego
Zasada 7. Opieraj�c si� na osi�gni�ciach wiedzy medycznej i zasadach wykonywania zawodu, lekarz ma wolny wyb�r metod oraz �rodk�w leczenia.
W wyborze post�powania lekarz powinien opiera� si� na swej wiedzy i sumie
12 l3

niu, nie ulegaj�c nieuzasadnionym sugestiom b�d� �yczeniom chorego lub jego rodziny, swoj� opini� powinien wyra�a� w spos�b jasny i stanowczy.
Lekarz powinien odm�wi� wykonania czynno�ci, kt�re wed�ug jego przekonania i sumienia mog� by� szkodliwe lub nieetyczne.
Zasada 8. Lekarz powinien sumiennie, starannie i z najg��bszym poczuciem odpowiedzialno�ci wykonywa� swoje obowi�zki w stosunku do ka�dego chorego, niezale�nie od jego wieku, poziomu umys�owego, zalmowanegu stanumaka, pozycji materialnej, narodowo�ci, przekona� politycznych, wyznania lub innych wzgl�d�w.
Zasada 9. Stosunek lekarza do chorego powinny cechowa�: �yczliwo��, wyrozumia�o��, cierpliwo��. Lekarz nie powinien lekcewa�y� ani pomija� �adnych skarg, wypowiedzi czy �ycze� chorego, pami�taj�c o tym, �e skuteczno�� leczenia zale�y w du�ej mierze od stopnia zaufania chorego do lekarza.
Zasada 10. Spos�b post�powania lekarza wobec chorego mo�e wyp�ywa� tylko z ch�ci ul�enia mu w cierpieniu i przywr�cenia zdrowia. W szczeg�lno�ci nie mo�e on wynika� z ch�ci zysku, zaspokojenia w�asnych ambicji lub osi�gni�cia jakichkolwiek osobistych korzy�ci. Lekarz mo�e wykorzystywa� wp�yw, jaki ma na chorego, jedynie w celach lekarskich.
Zasada I1. Wszelkie wiadomo�ci o chorym i jego otoczeniu, uzyskane w zwi�zku z wykonywaniem zawodu, obj�te s� tajemnic�. Nie wolno ich rozg�asza� ani ujawnia�, z wyj�tkiem przypadk�w przewidzianych w obowi�zuj�cych przepisach prawnych. Zakres wiadomo�ci podlegaj�cych ujawnieniu powinien by� ograniczony �ci�le do celu, dla kt�rego nast�puje ujawnienie.
Zachowanie tajemnicy zawodowej obowi�zuje nie tylko za �ycia leczonych chorych, ale tak�e po ich �mierci.
Zasada 12. Podejmuj�c leczenie, lekarz powinien poinformowa� chorego luh jego opiekuna o rodzaju choroby, na kt�r� cierpi chory, o aktualnym stanie i rokowaniu, a takie o zamierzonym post�powaniu leczniczym oraz uzyska� zgod� na to post�powanie.
Celem informowania chorego o jego stanie powinno by� tylko najszerzej poj�te dobro chorego.
Szczeg�lna ogl�dno�� i staranno�� w obja�nieniach obowi�zuje przy stosowaniu metod rozpoznawczych i leczniczych kryj�cych w sobie ryzyko.
Ze wzgl�du na ochron� psychiczn� chorego nie jest wskazane podawanie do jego wiadomo�ci niepomy�lnego rokowania. Nale�y natomiast wtajemniczy� w nie wybran� osob� z otoczenia chorego.
Zasada 13. Je�li stan chorego nie rokuje wyleczenia lub grozi zej�ciem �miertelnym, lekarz powinien zawiadomi� o tym rodzin� chorego, chyba, ie chory zastrzeg� sobie, aby tego nie czyni�. Stan taki nie zwalnia lekarza od obowi�zku dalszej opieki nad chorym, kojenia jego cierpie� i udzielania mu moralnego wsparcia.
Zasada 14. Wyb�r metody leczenia nie mo�e mie� na wzgl�dzie tylko dora�nego efektu leczniczego, ale powinien bra� pod uwag� tak�e dalsze nast�pstwa stosowanego leczenia, np. os�abienie odporno�ci ustroju lub zaburzenia psychiki chorego.
Lekarz nie powinien stosowa� zb�dnych bada� i zabieg�w niezale�nie od tego, jaki stopie� ryzyka wi��e si� z ich wykonaniem.
Zasada I5. Lekarz nie powinien podejmowa� si� leczenia, w kt�rym nie ma nale�ytej bieglo�ci. Wyj�tek stanowi� nag�e przypadki lub zachorowania zagra�aj�ce bezpo�rednio �yciu, gdy pomoc specjalistyczna nie mo�e by� udzielona we w�a�ciwym czasie. ~'�wczas obowi�zkiem lekarza jest udzielenie wszelkiej mo�liwej YO :nOCy.
Zasada 16. Je�li lekarz napotyka trudno�ci rozpo~:nawcze lub lecznicze w zak�adzie leczniczym lub w domu chorego, powinien zasi�gn�� rady innego lekarza tej samej lub innej specjalno�ci. 'Paka narada mo�e odby� si� z inicjatywy lekarza lecz�cego, a takie na �yczenie chorego b�d� jego rodziny. Osob� konsultanta mo�e zaproponowa� chory lub jego rodzina, Iccz decyduje w tej sprawie lekarz lecz�cy, kieruj�c si� dobrem chorego.
Zasada 17. Lekarz zaproszony na narad� powinien po zbadaniu chorego przeprowadzi� poufn� dyskusj� z lekarzem lecz�cym. Wynik narady przedstawia choremu lub jego rodzinie w zasadzie lekarz konsultant.
fasada I8. W przypadku stwierdzenia niew�a�ciwego zachowania si� chorego lab osoby maj�cej prawo do towarzyszenia mu, lekarz powinien w odpowiedni spos�b zwr�ci� uwag� na niew�a�ciwo�� takego post�powania. W drastycznych przypadkach, je�li stan chorego nie wymaga bezzw�ocznej pomocy, lekarz mo�e przerwa� swe czynno�ci. Powinien on jednak podj�� je ponownie, je�li ustan� przyczyny powoduj�ce zaniechanie opieki nad chorym, wzgl�dnie zgodnie z �yczeniem chorego wskaza� innego lekarza lub inny zak�ad leczniczy.
Zasada 19. Lekarzowi nie wolno ��da� ani przyjmowa� od chorych �adnego wynagrodzenia po-na okre�lonymi przepisami, ani te� uzale�nia� swego dzia�ania od dodatkowych �wiadcze�.
II. Zasady post�powania lekarza w s�u�bie zdrowia
Zasada 20. Lekarz jest obowi�zany wype�nia� lojalnie i sumiennie obowi�zki, wyp�ywaj�ce z jego roli w spo�ecznej s�u�bie zdrowia.
W dzia�alno�ci zapobiegawczej lekarz powinen by� przede wszystkim rzecznikiem zdrowia os�b, nad kt�rymi sprawuje opiek�, a jednocze�nie dba� o zdrowie spo�ecze�stwa.
B�d�c z racji swych uprawnie� dysponentem mienia spo�ecznego, powinien uprawnienia te wykorzystywa� w ten spos�b, aby - nie umniejszaj�c praw chorego - nie dopuszcza� do ich nadu�ywania.
Zasada 21. Obowi�zkiem lekarza jest dba� o dobre imi� spo�ecznej s�u�by zdrowia, stara� si� o jej naprawienie i podnoszenie na wy�szy poziom.
Zauwa�one braki i nieprawid�owo�ci powinien stara� si� naprawi� w ramach obowi�zuj�cych' przepis�w s�u�bowych i organizacyjnych. W tym zakresie powinien wsp��pracowa� z organizacjami zawodowymi, spo�ecznymi i politycznymi.
Nie powinien on wykorzystywa� pracy w spo�ecznej s�u�bie zdrowia do zwi�kszenia praktyki prywatnej w�asnej lub innych lekarzy.
14 15

Zasada 22. Lekarz nic powinien umniejsza� wobec chorych warto�ci spo�e~~.ncj alu�h~ zdrowia ani podrywa� ich zau�ania do otrzymywanych �wiadcze�.
Wszelkie uwagi krytyczne powinien przekazywa� odpowiednim czynnikom spolccznym i administracyjnym.
Zasada 23. Lekarzowi nic wolno wsp��dziaVa� z osobami, wykonuj�cymi bezprawnie zaw�d lekarski, ani udziela� im w tym zakresie ochrony lub pomocy. Zasada 24. Lekarz nic powinien zleca� post�powania iec~uim.~g~ a~~i przc~~i
Bywa� lek�w bez uprzedniego zbadania chorego.
lekarzowi nie wolno wystawia� �adnych orzecze� ani �wiadectw bez dok�adnego zapoznania si� ze stanem chorego.
Ka�de orzeczenie oraz �wiadectwo musi by� zgodne ze stanem faktycznym, a te, kt�re maj� wp�yw na dalszy tok leczenia, powinny by� sformu�owane dok�adnie, jasno i niedwuznacznie. Je�li orzeczenia maj� by� udost�pnione choremu, nie powinny zawiera� tre�ci mog�cej wp�yn�� ujemnie na jego stan psychiczny.
Zasada 25. Lekarzowi wykonuj�cemu zaw�d w spo�ecznej s�u�bie zdrowia, w sp��dzielni lekarskiej lub w swoim prywatnym gabinecie, wolno pos�ugiwa� si� wy��cznie stopniami naukowymi i tytu�ami, kt�re mu przys�uguj�. Niedopuszczalne jest pos�ugiwanie si� informacj�, kt�ra mog�aby wprowadzi� w b��d co do faktycznych kwalifikacji lub mia�aby cechy reklamy.
I II. Lekarz wobec nauk medycznych
Zasada 26. Sta�y rozw�j i post�p nauk medycznych nak�ada na lekarza obowi�zek ci�glego uzupe�niania wiadomo�ci i umiej�tno�ci zawodowych. Aby sprosta� temu zadaniu, lekarz jest moralnie zobowi�zany nie tylko do pracy samokszta�ceniowej, lecz tak�e do udzia�u w pracach w�a�ciwych towarzystw oraz instytucji naukowych i zawodowych.
Zasada 27. Lekarz jest obowi�zany podawa� do wiadomo�et �mata lekarskiego wszelkie poczynione spostrze�enia lub odkrycia, maj�ce znaczenie dla nauk medycznych, poprzez referaty b�d� publikacje w prasie fachowej.
W publikacji autor nie mo�e pomin�� lekarza, kt�ry obserwowa� chorego ani te� os�b, kt�re wykonywa�y wykorzystane w publikacji badania.
Zasada 28. Lekarz powinien odnosi� si� z umiarem i krytycyzmem do nowo wynalezionych lek�w i sposob�w leczenia, cho�by towarzyszy�a im sugestywna reklama.
Zasada 29. Lekarz mo�e i powinien podejmowa� i wprowadza� nowe metody rozpoznawcze, lecznicze lub zapobiegawcze, opracowane i sprawdzone przez upowa�nione do tego �rodki naukowo-badawcze.
Zasada 30. Zastosowanie nowej metody lecznrczej lub nuwego leku, dot�d u cz�owieka nie wypr�bowanych lub b�d�cych w okresie pr�b, mo�e mie� dwojaki charakter:
a) jako pr�ba zastosowania nowej metody rozpoznawczej, leczniczej lub zapobiegawczej, alboltowego leku w celu poprawienia zdrowia lub ratowania �ycia chorego.
b) jako pr�ba zastosowania nowej metody lub nowego leku w celu zdobycia wiadomo�ci naukowych niezb�dnych do rozwoju wiedzy i praktyki medycznej. Pr�ba ta musi by� zgodna z humanitarnymi celami medycyny.
Zasada 31. Nowe metody lecznicze mo�e wprowadza� jedynie wysoko kwalifikowany neSP01 w uprawnionych do tego jednostkach klinicznych. Wszystkie pr�by i nowe metody lecznicze powinny by� poprzedzone do�wiadczeniami na zwierz�tach l,~h i~ ._,j h~,i~nig:::i ,~L~.,m ~~�.,;~ .,~1.-~.~ ",1,;
'-'- ==)' ..~.....,...~m.lg........,..C :'J`.;t,.,.....~~.".~.".:1.::.::::.".:...".:I:l...w..
lasada 32. 'Za�o�enia nowych metod i pr�b leczniczych musz� przewidywa� wy�szo�� oczekiwanych korzy�ci nad ryzykiem dla zdrowia lub �ycia os�b poddanych ich dzia�aniu.
Osoba, u kt�rej przewiduje si� zastosowanie nowych metod i pr�b leczniczych musi by� poinformowana o ich charakterze, o spodziewanych dla niej korzy�ciach i o mo�liwym ryzyku. Niezb�dna jest dobrowolna i nie wymuszona zgoda na przeprowadzenie nowych metod i pr�b leczniczych.
Post�powanie lekarzy przy wprowadzaniu nowych metod i pr�b leczniczych jest obci��one szczeg�ln� odpowiedzialno�ci�. Powinno ono by� przeprowadzone z zachowaniem wszelkich mo�liwych ostro�no�ci, nie mo�e wywo�ywa� cierpie� tizycznych ani wp�ywa� ujemnie na psychik� chorego. Powinno ono by� przerwane na �yczenie chorego, a tak�e w przypadku stwierdzenia zagro�enia zdrowia lub �ycia chorego.
Zasada 33. W wyj�tkowych przypadkach, kiedy nowa metoda lub lek mo�e by� jedynym sposobem ratowania �ycia chorego, a chory sam nie mo�e wyra-ni� zgody, zgod� t� mo�e wyra-ni� prawny opiekun chorego- W tym wypadku decyzj� o zastosowaniu nowej metody leczniczej musi poprzedzi� pisemne stwierdzenie jej konieczno�ci, podpisane przez cz�onk�w zespo�u lecz�cego i kierownika zespo�u leczniczego.
Zasada 34. Stosowanie nowych metod i tek�w w celu zdobycia wiadomo�ci naukowych mo�e odbywa� si� tylko w zak�adach do tego upowa�nionych. Ka�dy lekarz bior�cy udzia� w stosowaniu nowych metod leczniczych i lek�w dla cel�w naukowych jest zobowi�zany do szczeg�lnej ostro�no�ci. Powinien on zawsze pami�ta�, ii odpowiedzialno�� za nast�pstwa ich wprowadzenia spoczywa przede wszystkim na lekarzu wprowadzaj�cym takie metody, a nie na osobie poddanej ich dzia�aniu, mimo �e osoba ta wyrazi�a zgod� na prowadzenie bada�.
Nie wolno stosowa� nowych metod wy��cznie w celu zdobycia nowych wiadomo�ci naukowych u dzieci, upo�ledzonych umys�owo, wi��ni�w ani u os�b b�d�cych w stanie zale�no�ci od stosuj�cego te metody. Stosowanie nowych lek�w u tych os�b mo�e by� dopuszczalne przy pewno�ci o nieszkodliwym ich dzia�aniu.
Nadz�r nad za�o�eniami, programem i zgodno�ci� z zasadami etycznodeontologicznymi stosowania nowych metod i lek�w w celu zdobycia wiadomo�ci naukowych sprawuj� powo�ane do tego instytucje.
Zasada 35. Pobranie narz�d�w od os�b zmar�ych w celu przeszczepienia ich chorym mo�e by� dokonane w warunkach przepisanych prawem. Zgon dawcy powinien by� stwierdzony przez komisj� z�o�on� z trzech lekarzy nie bior�cych bezpo�redniego udzia�u w zabiegu przeszczepienia.
17 16

Pobranie narz�d�w od os�b �yj�cych w celu przeszczepienia ich osobom chorym wymaga pisemnej zgody dawcy w pe�ni u�wiadomionego o mo�liwych wczesnych i p��niejszych nast�pstwach dla jego zdrowia spowodowanych oddaniem narz�du. Dawca powinien podejmowa� decyzj� �wiadomie i ca�kowicie swobodnie, w pe�ni w�adz fizycznych i umys�owych.
Pobranie narz�du od dzieci i ma�oletnich, os�b upo�ledzonych umys�owo lub nie maj�cych pe�nej swobody dzia�ania, jest niedopuszczalne.
Zasada 36. Lekarz ma prawo przeprowadza� do�wiadczenia na zwierz�tach, je�eli s� powa�nie uzasadnione naukowo. Mog� one by� przeprowadzane jedynie w o�rodkach naukowo-badawczych lub pod ich nadzorem. Spos�b przeprowadzania do�wiadcze� powinien cechowa� dba�o�� o chronienie zwierz�t przed cierpieniami oraz zapewnienie im opieki i odpowiednich warunk�w bytu.
Zasada 37. Pokazy chorych w celach naukowych i dydaktycznych odbywa� si� mog� tylko za ich wiedz�, w spos�b dyskretny i taktowny, bez naruszania ich najszerzej poj�tych interes�w.
Zasada 38. Wszelkie publikacje z dziedziny medycyny w prasie nielekarskiej powinny mie� na celu jedynie popularyzacj� wiedzy medycznej i szerzenie o�wiaty zdrowotnej.
Publikacje te powinny by� pozbawione znamion sensacji i reklamy.
IV. Zasady post�powania lekarza wobec innych lekarzy
Zasada 39. Stosunki mi�dzy lekarzami powinny opiera� si� na wzajemnym szacunku, lojalno�ci i kole�e�stwie, wynikaj�cych ze wsp�lnoty cel�w i poszanowania trudu, wysi�k�w oraz odpowiedzialno�ci, jak� ponosi lekarz w swojej dzia�alno�ci zawodowej.
Zasada 40. Lekarz nie powinien nigdy pochopnie ocenia� dzia�alno�ci i umiej�tno�ci innego lekarza, a zw�aszcza opiera� swch s�d�w na informacjach pochodz�cych od chorych i os�b postronnych, gdy� informacje takie bywaj� cz�sto wynikiem niezrozumienia lub ubocznych wzgl�d�w.
Zasada 41. Je�eli zachodzi konieczno�� wydania negatywnej opinii o pracy zawodowej innego lekarza, opinia taka mo�e by� wydana tylko na pisemne ��danie powo�anych do tego w�adz, a takie mo�e by� wyra�ona w dyskusji naukowej lub na pro�b� zainteresowanego lekarza.
Wypowiadanie takiej opinii wobec chorych, personelu pomocniczego lub os�b postronnych jest niedozwolone.
Wypowiadanie negatywnej opinii w �rodowisku lekarskim jest dopuszczalne jedynie w obecno�ci osoby zainteresowanej. Ujemna opinia nie mo�e mie� cech znies�awienia.
Zasada 42. Lekarz, powo�any do wydania urz�dowej opinii o post�powaniu innego lekarza, powinien dok�adnie zapozna� si� ze wszystkimi materia�ami i okoliczno�ciami koniecznymi do wyja�nienia sprawy, a sw� opini� kszta�towa� i wyra�a� w spos�b obiekty~urty i ostro�ny. Opinie te powinny by� w miar� mo�no�ci opracowane kolektywnie z udzia�em w�a�ciwych specjalist�w.
Zasada 43. Zar�wno w pracy zawodowej, jak i w Tyciu osobistym powinna cechowa� lekarza postawa godna jego roli spo�ecznej. Powinien pami�ta�, �e ka�dy jego czyn niew�a�ciwy, lekkomy�lny lub uw�aczaj�cy godno�ci lekarza rzuca cie� nie tylko na jego osob�, ale tak�e na innych cz�onk�w zawodu lekarskiego i na ca�� s�u�b� zdrowia.
Zasada 44. Przestrzeganie etyki lekarskiej i dba�o�� o zachowanie godno�ci zawodowej, obowi�zuj�ce ka�dego lekarza, dotycz� szczeg�lnie os�b zajmuj�cych stanowiska kierownicze lub o szerokim zakresie oddzia�ywania spo�ecznego. Post�powanie tych lekarzy powinno by� wzorem i przyk�adem dla wsp��pracownik�w, uczni�w i innych pracownik�w s�u�by zdrowia.
Zasada 45. Na lekarzach kieruj�cych prac� zespo�u lekarskiego ci��y moralny obowi�zek przekazywania wsp��pracownikom swej wiedzy i do�wiadczenia oraz dbania o ich najlepsze wyszkolenie zawodowe i wysoki poziom etyczny.
Zasada 46. W dzia�alno�ci zespo�u lekarskiego prawo podejmowania decyzji, a tak�e odpowidzialno�� za dzia�anie zespo�u spoczywa na osobie kierownika. Odpowiada on tak�e za rodzaj i zakres czynno�ci zleconych wsp��pracownikom,
ale za wykonanie tych czynno�ci odpowiada ka�dy lekarz osobi�cie.
Odmowa wykonania zleconych czynno�ci mo�e nast�pi� tylko w wypadku oczywistej sprzeczno�ci z nauk� lub zasadami etyki lekarskiej.
W niejasnych lub spornych przypadkach kierownik zespo�u powinien podda� odmienne zdanie wsp��pracownik�w rzeczowej i swobodnej dyskusji.
V. Zasady post�powania lekarza wobec innych pracownik�w s�u�by zdrowia Zasada 47. Kierownicza rola lekarza nak�ada na niego obowi�zek podnosze
nia kwalifikacji zawodowych i poziomu etycznego wsp��pracuj�cych z nim pracownik�w s�u�by zdrowia.
Opr�cz wsp��dzia�ania w pracy zawodowej lekarz powinien w miar� mo�liwo�ci udziela� przedstawicielom innych zawod�w medycznych pomocy i rady w sprawach organizacyjno-zawodowych i kszta�cenia zawodowego.
Zasada 48. Stosunek lekarza do cz�onk�w innych zawod�w medycznych powinny cechowa�: kultura, wzajemny szacunek, �yczliwo�� i kole�e�stwo, jako wyraz oceny roli tych zawod�w w opiece nad chorym.
Zasada 49. Stosunek lekarza do cz�onk�w zawod�w niemedycznych, pracuj�cych w s�u�bie zdrowia, powinien opiera� si� na szacunku i uznaniu ich odr�bnych kwalifikacji.
Zasada S0. Lekarz nie mo�e wykorzystywa� swego stanowiska s�u�bowego w stosunku do os�b mu podleg�ych dla osi�gni�cia korzy�ci osobistych,
18 19

3. Wyr��niki deontologiczne zawod�w medycznych
Jest dla wszystkich jasne, �e istniej� cechy wyodr�bniaj�ce �rodowisko pracownik�w s�u�by zdrowia spo�r�d innych grup spo�ecznych. Posiadaj� one du�� no�no�� ~iconlologiezn�. Wynikaj� z dorobku etycznego medycyny. Te cechy wyodr�bniaj:lue; a wi�c wyr��niki, mo�na uj�� w nast�puj�ce syntetyczne zdania:
- odpowiedzialno�� bezpo�rednia za podstawow� warto�� cz�owieka - �ycie;
- zaanga�owanie si� spo�eczne poprzez ochron�, obron� �ycia i pomoc w jego roz
wolu; - tworzenie wi�zi mi�dzyludzkich na zasadzie odpowiedzialno�ci za �ycie ludzi;
- posiadanie du�ej wra�liwo�ci, wi�kszej ni� w innych grupach spo�ecznych, na zagadnienia etyczne, deontologiczne, ze wzgl�du na najwyiszy typ odpowiedzialno�ci - odpowiedzialno�� za �ycie cz�owieka;
- bycie �wiadkiem narodzin i �mierci cz�owieka; - zaduma nad tajemnic� organizmu ludzkiego;
- ret7eksyjna postawa wobec "m�dro�ci" cia�a ludzkiego i praw nim rz�dz�cych; - umiej�tno�� realizowania zasady prirnum non nocere;
- konieczno�� doro�ni�cia do przekonania o potrzebie cenienia sobie wy�ej dobra chorego ni� w�asnego i gotowo�� realizowania tej zasady;
- s�u�ba zdrowiu i �yciu - umiej�tno�� pochylania si� nad potrzebuj�cymi konkretne~ pomocy lud�mi;
- �wiadome dzia�anie na rzecz przekszta�cania patologii somatycznej i psychicznej t w zdrowie somatyczne i psychiczne;
- sta�y i codzienny kontakt z cierpieniem ludzkim spowodowanym zagro�eniem lub sam� chorob� oraz umiej�tno�� przekszta�cenia tego kontaktu w postaw� szacunku dla r��nych pnejaw�w b�lu;
- zdobycie gruntownej wiedzy i u�wiadomienie sobie wagi wyr��nik�w, o kt�rych by�a mowa, jako gwarancji prawid�owego rozwoju w�asnej odpowiedzialno�ci, a wi�c w�asnego zaanga�owania w s�u�b� �yciu i zdrowiu.
Iqi Wyr��niki te powinny by� czynnikami kszta�tuj�cymi stosunki mi�dzyludzkie i powinny nadawa� im pierwszorz�dne znaczenie. Poznanie tych wyr��nik�w, ich znaczenia i praktycznej donios�o�ci mo�e mie� decyduj�cy wp�yw na prawid�owe, etyczne kszta�towanie relacji mi�dzy lud�mi zaanga�owanymi w pracy w s�u�bie zdro
II~ i wia. Niekiedy bowiem niewiedza w tym zakresie mo�e sprzyja� niszczeniu, antyrozwojowi i nieprawid�owo�ciom stosunk�w mi�dzyludzkich w s�u�hie zdrowia.
P i � m i e n n i c t w o
1. Hippocrates Operu omn�u Lipsiae 1892, vol, 2
2. 'h. Kielanowski Etyku i deontolnsiu lekarsku Warszawa, PZWL, 1985
3. A. Mitscherlich, F. Mielko Nieludzku medycynu. Dokumenty procesu norymberskiego przeciwko lekurzont Warszawa, 1'GWL, 1963
4. K. Osi�ska Tw�rcza ohecno�� chorych Warszawa, PAX. 1980` 1982 (I i II wyd.l 5. K. Osi�ska O spolecznej dyskryminacji os�b niepelnospruwnych, w: (:zlowiek nie
pelnospruwny w spoleeze�stze~ie, Warszawa, PZWL, 1986, s. 385-388
6. Polskie Towarzystwo Lekarskie Lasudy etyczno-deontologiczne Polskiego 7-owurzystwuLekurskiego Warszawa, PZWL, 1968
7. W. Szumowski Historiu rnedycyny Warszawa, 1961 PZWL, wyd. 2 8. W. Szenajch Przysi�gu i przykuzuniu Hipokrutesu Warszawa, 1931 9. P. Tiberghien Medecine et morule Paris, Desclee, 1956
10. A. Tulezy�ski Polskie lekarskie kodeksy deontologiczne Warszawa, PZWL, 1975
20 21

Krystyna Osi�ska
OG�LNE OBOWI~ZKI LEKARZA
Medycyna jest bez w�tpieniu "",L., mln snr�nianie zawodu
lekarskiego, opiekowanie si� chorym jest i by�o zawsze sztuk4.
Heliodor Swi�cicki
Gdy snujemy refleksje nad og�lnymi obowi�zkami lekarza w aspekcie deontologicznym, nieodparcie nasuwa si� my�l, �e lekarz powinien posiada�, stale kszta�towa� w sobie i wzbogaca� praktykowanie szeregu warto�ci etycznych nazywanych cnotami - virtus. Formowanie tych warto�ci odbywa si� przy pomocy sta�ego treningu w dobrem, w konfrontacji z codzienn� realizacj� zawodu. Oto najwa�niejsze z nich: poczucie godno�ci osobistej i potrzeba jej potwierdzania, szacunek dla �ycia, zdrowia i cierpienia, dobro�, rzetelno��, wra�liwo�� na prawd�, odwaga, dzielno��, samodzielno�� my�lenia i dzia�ania oraz wsp��czucie. Wszytkie wymienione warto�ci etyczne maj� bezpo�redni wp�yw na powstawanie konkretnych postaw spo�ecznych. Jest bowiem jasne, �e ka�da realna warto�� etyczna pozostawia i znaczy �lad spo�eczny. S� to postawy: humanizmu, optymizmu, tolerancji, opieku�czo�ci, tw�rczego zaanga�owania, spo�ecznej u�yteczno�ci, zdyscyplinowania, odpowiedzialno�ci, uczciwo�ci oraz urzeczywistnienia zasady primam non nocere - przede wszystkim nie szkodzi�.
Obowi�zek mi�o�ci
Obowi�zek mi�o�ci dotyczy wszystkich ludzi. Wynika on z uniwersalnego prawa mi�o�ci. S� jednak zawody i funkcje spo�eczne, gdzie obowi�zek ten staje si� wymogiem koniecznym indywidualnie i spo�ecznie. Do nich nale�y zaw�d lekarza. Mi�o�� ludzka zwi�zana jest z poj�ciem sacrum - tego co �wi�te. W ka�dym cz�owieku istnieje przestrze� sacrum, Tkwi ona w najg��bszych pok�adach naszego istnienia. Jest siedliskiem naszego ducha. W niej koncentruje si� �wiadomo�� niepowtarzalno�ci i odr�bno�ci ka�dego z ludzi. Cechuje j� �wiadomo�� w�asnego ja - �wiadomo�� bycia sob�.
Przestrze� ta ma cechy �wi�to�ci, nietykalno�ci, ogromnej delikatno�ci i g��bi. Jest ona w du�ej mierze niewymierzalna, niedotykalna, nie poddaj�ca si� empirii bezpo�redniej typu "szkie�ka i oka", chocia� przez ka�dego z nas mo�e by� indywidualnie nazwana, odczuwana i do�wiadczana.
Wi��e si� ona do�wiadczeniem w�asnego istnienia, rozwoju, trwania, po prostu �ycia. Do�wiadczenie to dotyczy wieczno�ci i wolno�ci.
Bywa ona stale odczuwana w ciszy w�asnego wewn�trznego �rodowiska duchowego. 'I'a w�a�nie cisza trwania, to specyficzne milczenie istnienia stwarza atmosfer� sacrum - niemal "dotykalno�� ducha".
Niekiedy za� przestrze� sucrurn - daje o sobie zna� mocno i g�o�no, bardzo wyra�nie i pi�knie. Dzieje si� to w warunkach prze�ywania, odczuwania np. ogromnej rado�ci, dobrze prze�ytego cierpienia, choroby lub modlitwy jednocz�cej. W tej w�a�nie przestrzeni I~kali~nie siP nae~P nnjPCie Rnna �hcr,l,~r" rnr,4r~_ llmPVO Pr",
_o_., - _ __e_. czym odczucie tej wielkiej Rzeczywisto�ci transcendentalnej ma cechy konkretu, daj�c poczucie pewno�ci.
W niej tak�e mieszcz� si� nasze rzeczywiste, najg��bsze, najbardziej prawdziwe, w�asne nurty �ycia i oczywi�cie nasz sens istnienia. Nasza indywidualna, w�a�ciwa ka�demu cz�owiekowi prawdziwa tw�rczo��.
W przestrzeni sacrum maj� swoj� lokalizacj� warto�ci transcendentne. Przestrze� sacrum mo�na przecie� nazwa� transcendentn�. Warto�ci transcendentne uzdalniaj� nas do przekraczania w�asnych my�li i potencja��w rozwojowych, do uideowienia �ycia. Prowadz� cz�owieka w �wiat idei ku pe�ni Rzeczywisto�ci, ku Absolutowi. One nadaj� sens ludzkiemu �yciu.
W tej przestrzeni tworzy si� poczucie w�asnej godno�ci.
A przecie� og�ln� i postawow� norm� etyczn� jest poszanowanie godno�ci ludzkiej. Wyra�a si� ona w mi�o�ci afirmuj�cej osob� ludzk�. Ga� poszanowanie godno�ci ludzkiej oznacza, �e ka�dej osobie ludzkiej nale�y si� mi�o��, czyli afirmacja dla niej samej ze strony ka�dego cz�owieka.
Ka�dy cz�owiek, chory, kaleki, stary, niepe�nosprawny, upo�ledzony umys�owo jest nie tylko zwierz�ciem, kt�re tworzy kultur� - zgodnie z definicj� encyklopedyczn� - lecz stanowi osob� nale��c� do odr�bnej kategorii byt�w w ewolucji �wiata. Jest bytem, kt�rego najkr�tsza definicja brzmi - cz�owiek jest bytem wcielonym. Jest posiadaczem przestrzeni sacrum - decyduj�cej o sensie jego �ycia.
Mo�na przestrze� sacrum odrzuci�, nie uzna� jej istnienia, sprofanowa�. Mo�na uzna� priorytet profanum nad sacrum czyli zbezczeszczenia tego, co �wi�te. W�wczas ma miejsce proces desakralizajci hamuj�cy lub nawet zabijaj�cy zdrowie psychiczne i moralne w cz�owieku oraz post�p ludzko�ci, powoduj�c zmierzch kultury i cywilizacji.
Definicja mi�o�ci najtrafniej, a zarazem najpi�kniej zosta�a wyra�ona w hymnie o mi�o�ci �wi�tego Paw�a. Mi�o�� cierpliwa jest. Mi�o�� nie zazdro�ci. Nie szuka poklasku. Nie unosi si� pych�. Nie jest bezwstydna. Nie szuka swego. Nie unosi si� gniewem. Nie pami�ta z�ego. Nie cieszy si� z niesprawiedliwo�ci, lecz wsp��weseli z prawd�. Wszystko znosi. Wszystkiemu wierzy. We wszystkim nadziej� pok�ada. Wszystko przetrzyma. Mi�o�� nigdy nie ustaje.
Obowi�zek mi�o�ci podejmowany przez lekarza jest realizowany poprzez zaw�d, nie zatracaj�c w niczym cech osobniczych, og�lnoludzkich realiz�tora tych powinno�ci. Jednak ten szczeg�lny zaw�d wymaga niejako z konieczno�ci posiadania takich cech jak oryginalno��, bogactwo wyrazu, m�dra spontaniczno��, inicjatywa, wra�liwo�� na to, co niewidzialne, �ywo��, otwarto��, tw�rcza postawa altruistyczna. Stop
22 23

mowo mo�e doj�� do powstania postawy wyra�aj�cej si� w ma�o�ci jako stanie ducha. Ka�dy lekarz ma mo�liwo�� d��enia i zdobycia si� na tak poj�t� mi�o�� i jej
realizacj� w stosunku do chorego i wsp��pracownik�w. Ale r�wnocze�nie mo�e on stan�� lub staje przed zagro�eniem nieprawid�ow� realizacj� mi�o�ci. Powstaj� w nim gesty wymuszone, natarczywe, banalne, pozbawione wyrazisto�ci, zrutynizowane, szablonowe, interesowne. Tworzy si� zachowanie wype�nione sob�, zimne, martwe, bezrefleksyjne.
Lekarz stoi przed zagro�eniem nieprawid�owej realizacji mi�o�ci. Je�eli ulegnie wymienionym zagro�eniom, w�wczas powstaje mi�o�� mylnie interpretowana i realizowana niew�a�ciwie. Dochodzi do ignorowania zasad etycznych, do liczenia si� jedynie z liter� prawa oraz do l�ku przed prokuratorem.
Niekt�rzy autorzy (5) wyodr�bniaj� dwa rodzaje mi�o�ci obowi�zuj�ce lekarza indywidualn� i spo�eczn�. W indywidualnej k�ad� nacisk przede wszystkim na obowi�zek udzielania pomocy w przypadkach nag�ych, zagra�aj�cych zdrowiu i �yciu. Wynika to z og�lnego obowi�zku udzielania pomocy osobie znajduj�cej si� w niebezpiecze�stwie. Bezdyskusyjny staje si� obowi�zek podj�cia wszelkich wysi�k�w, aby cz�owieka wyprowadzi� z zagro�enia �ycia.
Obowi�zek mi�o�ci traktowanej indywidualnie wynika z postawy szacunku dla osoby ludzkiej, dla cierpienia wywo�anego chorob�. Szacunek ten dotyczy oczywi�cie nie tylko cz�owieka �yj�cego, lecz r�wnie� zmar�ego, w ramach obowi�zku uszanowania dla cia�a ludzkiego.
Autorzy ci uwa�aj�, �e obowi�zek realizowania mi�o�ci spo�ecznej przez lekarza jest jasny i konkretny. 1'lsz� z przekonaniem, �e ka�dy lekarz ma misj� spo�eczn� bardzo konkretn� (2,4). 'fa misja wynika z samego charakteru zawodu, daje w konsekweneji, niejako automatycznie, udzia� w organi�mie spo�ecznym. Uwa�aj�, i� bierze ona udzia� w organi�mie spo�ecznym poprzez dzia�ania zawodowe w ramach spo�ecznej s�u�by zdrowia, jak r�wnie� poprzez udzia� w konferencjach naukowych, towarzystwach naukowych, konsultacjach, szkoleniach.
Reasumuj�c wydaje si� jednak, �e wyodr�bnianie mi�o�ci indywidualnej od spo�ecznej w pracy lekarza ma tylko znaczenie porz�dkuj�ce. Natomiast w istocie ka�da forma dzia�alno�ci lekarskiej ma wymiar spo�eczny, poniewa� mi�o�� z natury swojej jest otwarciem si� na potrzeby innych. I ka�de dzia�anie ratuj�ce zdrowie i �ycie ludzi jest wyrazem czynnego udzia�u w �yciu i zdrowiu spo�ecze�stwa. Spo�r�d og�lnych obowi�zk�w etycznych lekarza mi�o�� jest najwa�niejsza i pierwsza. Z tej powinno�ci bowiem wynikaj� inne i w niej niejako powinny by� zakorzenione.
Obowi�zek posiadania rzetelnej wiedzy i fachowo�ci
Wym�g jasny i prosty, ale r�wnocze�nie bardzo trudny. W czasach zalewu informacji naukowej, milion�w prac naukowych, tysi�cy nowych odkry�, mn�stwa plac�wek naukowych, kszta�tuj�cych post�p wiedzy, zdawa� by si� mog�o, �e posiadanie wystarczaj�cej wiedzy indywidualnej jest niemal nieosi�galne. Tak jednak nie
jest. G��d wiedzy tkwi�cy w cz�owieku, nieodparte pragnienie pog��biania zdobytych juz wiadomo�ci, doping do wykorzystania posiadanych uzdolnie�, stanowi� �r�d�o impuls�w do sta�ego zdobywania rzetelnej wiedzy.
Stopniowo l�k przed nienad��aniem za zdobyczami aktualnej wiedzy ust�puje na rzecz systematycznej, zorganizowanej i tw�rczej pracy. A� w pewnym momencie pojawia si� umiej�tno�� wydobywania z mn�stwa informacji tych najwa�niejszych.
Pnpcrn;s. r,~.....1; ct~ls.nn ".. " l..b
............. ',:l�, p..g.r jan ia :':.Cu., j .
Rzetelno�� wiedzy lekarza zak�ada nie tylko jej posiadanie i d��enie do sta�ego jej zg��biania, ale przede wszystkim oznacza d��enie do prawdy, do prawdziwej oceny zjawisk zachodz�cych w medycynie jako nauce i u chorych, za kt�rych jeste�my odpowiedzialni.
Fachowo�� oznacza spo�ytkowanie posiadanej wiedzy w okre�lonym kierunku. U lekarza najcz��ciej chodzi o specjalizacj�. 'ho nieprawda, �e posiadanie specjalizacji ogranicza i zw��a spojrzenie na organizm cz�owieka chorego. Dzieje sig to tylko w�wczas, gdy lekarz diagnozuj�cy i lecz�cy widzi tylko chory narz�d, a nie cz�owieka. Ale w�a�nie taka postawa jest nieprawid�owa, zawiera w sobie niebezpiecze�stwo b��du w dziedzinie etyki og�lnej i zawodowej.
Mo�na z cat� odpowiedzialno�ci� przyj��, �e du�a lub wybitna fachowo�� specjalistyczna, rzetelnie realizowana, daje dodatkowy doping do poznania i niesienia pomocy ca�emu organizmowi ludzkiemu.
Rzetelna wiedza i fachowo�� medyczna wzmaga i rozszerza szacunek dla cia�a ludzkiego, dla praw nim rz�dz�cych, dla jego dynamizm�w rozwojowych przy r�wnoczesnym uznaniu tajemnicy �ycia ludzkiego.
Obecnie, mimo �e �yjemy w dobie cywilizacji konsumpcyjne-technicznej, pojawia si� coraz wyra�niej w skali mi�dzynarodowej d��enie ku rozwini�ciu cywilizacji humanistycznej - cywilizacji mi�o�ci. Uwidacznia si� coraz bardziej, z coraz wi�ksz� wyrazisto�ci� obowi�zek posiadania wiedzy humanistycznej, wiedzy o cz�owieku 0 osobie ludzkiej - o jej spo�ecznych i uniwersalnych powi�zaniach. To nak�ada na wszystkich, a w szczeg�lno�ci na ludzi zwi�zanych zawodowo z bezpo�redni� odpowiedzialno�ci� za cz�owieka, obowi�zek poznania w miar� mo�liwo�ci wiedzy o cz�owieku, zawartej w naukach humanistycznych - filozofii, teologii, psychologii, pedagogice, socjologii. Chodzi oczywi�cie nie tylko o wiedz� ksi��kow�, lecz r�wnie� empiryczn�, wynikaj�c� z do�wiadczenia �yciowego.
Medycyna jest nauk� humanistyczn�, chocia� zosta�a zw��ona do aspekt�w biologicznych. I powinna jak najszybciej wr�ci� do swoich korzeni historycznych przede wszystkim do powi�zania z filozofi�.
Wsp��czesny lekarz, jego obraz, jawi si� jako humanista, jako filozof stale poznaj�cy cz�owieka w empirii zawodowej i stale pog��biaj�cy wiedz� o cz�owieku jako duchu wcielonym.
24 25

Obowi�zek udzielania pomocy
S�dz�, �e obowi�zek lekarza udzielania pomocy nie wymaga szczeg��owego om�wienia, a jedynie zasygnalizowania. Jest bowiem prostym nast�pstwem przyj�cia na siebie zawodowych zobowi�za� etycznych.
Obowi�zek ten powinien sta� si� niejako rutynowym, nawykowym, odruchowym, automatycznym dzia�aniem ka�dego lekarza. U'v'aiu� jest lcdy::ic zwr�ce.^.:e uwagi na to, ie do bezwzgl�dnego, bezwarunkowego obowi�zku lekarza nale�y udzielanie pomocy w ka�dej sytuacji nag�ego niebezpiecze�stwa utraty �ycia, zagro�enia kalectwem lub gro�nego w nast�pstwa uszczerbku na zdrowiu. I jeszcze jeden akcent w wymienionych okoliczno�ciach - lekarz mo�e dzia�a� nawet bez zgody chorego,
i a to ze wzgl�du na nag�o�� sytuacji i konieczno�t natychmiastowej interwencji. Zaniei chanie takiej czynno�ci mo�e spowodowa� gro�ne i niebezpieczne skutki nieodwracalne. Pragn� zwr�ci� uwag� na to, �e obowi�zek udzielania pomocy w wymienionych okoliczno�ciach dotyczy ka�dego cz�owieka bez wzgl�du na jego p�e�, ras�, narodowo��, wyznanie, �wiatopogl�d - ka�dego, a wi�c tak�e wroga i winowajc�.
Obowi�zek kole�e�stwa
Tadeusz Brzezi�ski pisze tak: "W tradycji zawodu lekarskiego tkwi� g��boko zakorzenione zasady solidarno�ci zawodowej wywodz�ce si� zar�wno z medycyny kap�a�skiej jak i medycyny rzemie�lniczej. W r��nych okresach wcze�niejszego i p��niejszego dzia�ania, w okresie tworzenia kodeks�w deontologicznych solidarno�� ta przybiera�a r��ne formy" (2,1).
Zasady kole�e�stwa s� niejako "dziedziczone" przez kolejne pokolenia lekarzy, w tym przez wsp��czesne pokolenia lekarzy - wsp��czesn� medycyn�. Obowi�zuj� one nadal, chocia� oczywi�cie powinny by� dostosowane do wsp��czesnych warunk�w �ycia i dzia�ania lekarzy.
Oto kr�tkie wyliczenie szczeg��owych zasad w omawianej tematyce:
"Do tradycji lekarskiej nale�a�o zawsze bezinteresowne �wiadczenie pomocy lekarskiej lekarzom, ich rodzinom, studentom medycyny i pracownikom s�u�by zdrowia".
"Cech� kole�e�stwa lekarskiego by�o i powinno by� traktowanie ka�dego przedstawiciela stanu lekarskiego jako r�wnego sobie i oparcie wsp��pracy z nim na wzajemnej �yczliwo�ci i pomocy".
"Obowi�zkiem starszych wobec m�odszych jest otaczanie ich opiek�, s�u�enia rad�, nieustanne dbanie o ich sta�y rozw�j zawodowy i osobowo�ci. Musi on by� po��czony z �yczliwo�ci�, ale nie stawianiem wymaga� oraz gotowo�ci� do uczenia .
"Ze strony m�odszego starszy kolega lekarz ma prawo oczekiwa� szacunku dla jego do�wiadczenia zawodowego, pos�usze�stwa w przypadku podporz�dkowania hierarchicznego, gotowo�ci pomocy w ka�dej sytuacji i ch�ci korzystania z nauk i rad".
Dzisiejszy typ pracy lekarza to praca zespo�owa. W zespole tym bierze udziai ca�a grupa specjalist�w z wy�szym i �rednim wykszta�ceniem. Godne podkre�lenia jest to, �e na lekarzu spoczywa w leczeniu rola kierownicza w tym zespole. Kole�e�stwo w zespole polega na uznaniu z szacunkiem i zgodnie z zasadami deontologii kierowniczej roli lekarza oraz jego obowi�zk�w, do kt�rych nale�y, poza czynno�ciami �ci�le zawodowymi, tworzenie atmosfery �cis�ej wsp��pracy, sympatii i zaufania. Jest oczywiste, �e na szacunek w zrsnnlP lrkar~ maci cnh;P z�ch_w~ c.uni.., ,.arA.,~...~_
_, . r.,.,.tr
niem, to za� nak�ada na niego obowi�zek s�u�enia zespo�owi swoim w�asnym przyk�adem.
Poszanowanie prawa w�asno�ci osobistych osi�gni�� nale�y do wa�nych sprawdzian�w postawy kole�e�skiej. To poszanowanie obowi�zuje. Tymczasem przyw�aszczanie cudzych osi�gni��, a jeszcze cz��ciej przemilczanie ich, nale�y do zjawisk stosunkowo powszechnych. "Ile� to razy prawdziwy bohater pozostaje w cieniu znanych autorytet�w. Jak cz�sto prawdziwy i jedyny autor doniesienia naukowego znajduje swoje nazwisko na ostatnim miejscu lub nie znajduje go wcale".
Burzycielk� obowi�zku kole�e�stwa lekarskiego jest pokusa s�awy i realizowanie jej, bez zwa�ania na metody i �rodki przy jednoczesnym obiektywnym braku talentu i nadmiarze aspiracji. Tymczasem lekarz prawdziwie s�awny, osi�gaj�cy rzeczywisty rozg�os, wielkie imi� - cz�owiek rzeczywi�cie znakomity, wybitny, znany - jest skromny, osi�ga s�aw� niejako samoistnie, spontanicznie. Taki w�a�nie cz�owiek jest niejako dysponowany do tworzenia wi�z�w rzeczywi�cie kole�e�skich, solidarno�ciowych, a nawet braterskich.
Istniej� zagro�enia obowi�zku kole�e�stwa lekarskiego. Warto je wyliczy�:
Niedocenianie lub pomijanie warto�ci etycznych w �yciu zawodowym lekarskim. Relatywizm etyczny poszczeg�lnych lekarzy i grupy zawodowej pracownik�w s�u�by zdrowia.
Przekre�lanie lub ignorowanie dorobku historycznego i tradycyjnego deontologii lekarskiej.
Opowiadanie si� po stronie pseudokole�e�stwa, pseudosolidarno�ci i klasowo�ci zawodowej.
Pokusa s�awy i wszechwiedzy.
Uczestnictwo czynne w spo�ecznej pladze fa�szywego �wiadectwa wyra�aj�cego si� w nast�puj�cych objawach: k�amstwo, obmowa, plotka, oszczerstwo, donosicielstwo, intrygi, pom�wienia. Lapidarnie wyra�a to powiedzenie homo homini lupus est medicus medici - lupussimus.
Warto�ci etyczne konieczne w realizacji kole�e�stwa lekarskiego mo�na tak uszeregowa�:
Uznanie i akceptowanie warto�ci etycznych uniwersalnych i zawodowych lekarskich b�d�cych wyrazem dorobku medycyny w tej dziedzinie.
Zdolno�� do tworzenia wi�z�w kole�e�stwa, a wi�c nacechowanych szacunkiem, �yczliwo�ci�, uczynno�ci�, wsp��odpowiedzialno�ci� w imi� zdrowia i �ycia ludzi. Umiej�tno�� bycia solidarnym, a wi�c poczucie jedno�ci wsp�lnotowej, jednomy�l
26

no�ci, wsp��d�wi�czenia w dobrem, zgodno�ci w pryncypiach etyki zawodowej, wsp��odpowiedzialno�ci zawodowej, indywidualnej i spo�ecznej.
Odwaga i bezinteresowno�� w obronie dobrego imienia s�u�by zdrowia. Poczucie odpowiedzialno�ci i pow�ci�gliwo�� w wypowiadanych opiniach. Docenianie warto�ci s�owa i szacunku dla w�asnej i �rodowiskowej mowy.
Prawid�owo rozumiane i realizowane kole�e�stwo oraz solidarno�� zawodowa wiedzie do powstawania -braterstwa lekarskiego. 'tworz� sir wi�zy przyla�ri, blisko�ci, jedno�ci, daleko id�cego zaufania. Pojawia si� �wiadomo�� przymierza w walce o �ycie, o zdrowie ludzi chorych lub zagro�onych. Tak poj�te bratestwo zawodowe ma oczywi�cie r��ny stopie� nat��enia i wsp��brzemienia. Z niego wyp�ywaj� indywidualne, niekiedy bardzo g��bokie przyja�nie, ju� nie tylko naznaczone prac� zawodow� - lekarsk�.
Obowi�zek tajemnicy lekarskiej
Obowi�zek przestrzegania tajemnicy lekarskiej przez lekarzy ma d�ug� histori�. Stanowi jeden z najstarszych i najpierwszych wymog�w stawianych lekarzowi. Stopniowo podlega on ewolucji. Pocz�tkowo bardzo rygorystycznie przestrzegany, uleg� w ostatnim czasie liberalizacji w zwi�zku z uspo�ecznieniem medycyny. Waine jest, by ewolucja ta sz�a w kierunku m�drej, roztropnej liberalizacji.
Znane s� zasady dotycz�ce konieczno�ci przestrzegania tajemnicy lekarskiej 26.
Pragn� zwr�ci� uwag� na trzy zasadnicze sformu�owania:
- 'Tajemnic� lekarsk� obj�te jest wszystko, o czym lekarz dowiedzia� si� w zwi�zku z wykonywaniem zawodu. A wi�c nie tylko diagnoza, rokowanie w chorobie, ale dane z wywiadu chorobowego i rodzinnego, sytuacji materialnej, obyczajowej i �rodowiskowej chorego.
- Tajemnica lekarska obejmuje tak�e lekarza nie sprawuj�cego bezpo�redniej opieki nad chorym (np. tajemnica s�u�bowa).
- Tajemnica lekarska dotyczy lekarza r�wnie� po �mierci chorego.
Nale�y podkre�li�, �e zasady tajemnicy lekarskiej dotycz� nie tylko lekarzy, ale tak�e innych pracownik�w s�u�by zdrowia - farmaceut�w, psycholog�w, piel�gniarek, laborant�w, analityk�w, rejestratorek, salowych.
Istnieje nawet odpowiedzialno�� karna i cywilna za zdrad� tajemnicy lekarskiej (art. 264 k.k. i art. 23 i 24 k.c.)
Jednak refleksja moja dotycz�ca tajemnicy lekarskiej idzie torem kszta�towania postaw etycznych lekarza - rozwoju jego osobowo�ci, uwzgl�dniaj�cego zdrowie moralne jako konieczno��. Decyduj�ca staje si� postawa etyczna lekarza. S�dz�, �e na to, by prawid�owo realizowa� wymogi tajemnicy lekarskiej, trzeba posiada� takie cechy i zachowania: takt, dyskrecj� i kultur� moraln�. Takt polega na zachowaniu zasad przyzwoito�ci, poczucia umiaru w post�powaniu oraz delikatno�ci. Dyskrecja za� to pow�ci�gliwo��, ogl�dno��, skromno��, uznanie szacunku dla cudzej tajemnicy.
Kultura moralna manifestuje si� docenianiem w konkrecie codziennym warto�ci etycznych.
Obowi�zek lekarza przestrzegania tajemnicy Ickarsklej jest trudny. Nie wystarczy zna� tre�� obowi�zuj�cych zasad. Konieczna staje si� �wiadomo��, �e jest to obowi�zek wymagaj�cy Postawy moralnej. A to z kolei powinno si� wyra�a� w szacunku dla godno�ci ka�dej osoby ludzkiej, dla ka�dego bez wyj�tku cz�owieka.
l o docemame ~ puszanowame godno�ci ludzk~el stanom podstaw� i niejako start w kierunku warto�ci etycznych. U�wiadomienie sobie tego faktu przez lekarzy jest bezsporn� konieczno�ci�.
Ka�dy z ludzi ma og�lne prawo - wynikaj�ce z mi�o�ci - do intymno�ci, czyli tajemnicy naturalnej. I chocia� bywa ona cz�sto nieuznawana przez prawo i przez ludzi, jest faktem istniej�cym w ka�dym cz�owieku. Trzeba j� szanowa� r�wnie� dlatego, �e jest ona naturaln� cech� �ycia ludzkiego, powinna powodowa� u ka�dego obowi�zek dyskrecji,
Nasuwa si� jeszcze inna refleksja. 'ho konieczno�� treningu moralnego - czyli �wiczenia siy cmizicunie a� du osi�gni�cia nawyku w realizacji zw�aszcza dw�ch cech - taktu i dyskrecji. oczywi�cie takt i dyskrecja tkwi� w kulturze moralnej. Ale wynikaj, z opanowania siebie, z umiej�tno�ci w�adania sob�, z samosterowania. St�d w omawianym temacie chodzi u panowanie nad s�owem przyjmowanym od innych oraz wypowiadanym i pisanym przez siebie. Wiele w tej dziedzinie jest i mo�e by� b��d�w. 'hak �atwo jest zgubi�, zdepta�, zdradzi� tajemnic� lekarsk� nic maj�c taktu, nie umiej�c by� dyskretnym, nic posiadaj�c kultury s�owa.
Tu prawda, cu pisze Tadeusz Brzezi�ski (2) "Wprawdzie w odniesieniu do zagadnienia tajemnicy zawodowej konieczne by�o pewne zliberalizowanie poj��, wynikaj�ce z aktualnych zada� medycyny i organizacji s�u�by zdrowia, jednak praktyka w tej dziedzinie posz�a znacznie dalej ni� wymaga tego faktyczna potrzeba. Zaostrzenie wymaga� przestrzegania tajemnicy zawodowej lekarza jest potrzeb� chwili, od kt�rej zale�y zar�wno podniesienie autorytetu zawodu lekarza, jak i zaufania do spo�ecznej s�u�by zdrowia".
Wszystkie og�lne i szczeg��owe obowi�zki lekarza, nie tylko te wymienione w tek�cie rozdzia�u, mog� by� dobrze wykonywane tylko w�wczas, gdy lekarz jest cz�owiekiem etycznym, d���cym do prawdziwej i wiernej realizacji zasad deontologii lekarskiej. Tego typu rozumowanie znajduje swoje potwierdzenie mi�dzy innymi w syntetycznej charakterystyce zawodu lekarza, kt�r� poda� profesor W�adys�aw Szenajch (4):
"Zycie lekarza ma godziny wspania�e i tragiczne, godziny triumfu nad natur� i godziny pora�ek, godziny goryczy i godziny g��bokiego zadowolenia i szlachetnej wielkiej rado�ci. Kochamy nasz zaw�d w�a�nie dlatego, �e jest �r�d�em silnych dozna� i wzrusze�. Kochamy nasz� s�u�b�, chocia� s�u��c innym zu�ywamy siebie: nieod��czne od naszej pracy przykre prze�ycia i przepracowanie wyczerpuj� nasze serca i nasze si�y.Medycyna, zw�aszcza medycyna kliniczna, wymaga harmonijnego zespolenia wiedzy z etyk�, my�li z uczuciem, rozumu z g��bokim poczuciem moralnego
28 29

obowi�zku i odpowiedzialno�ci. Tote� tw�rczo i owocnie pracowa�, nie upadaj�c na duchu w niepowodzeniach i nie wpadaj�c w samoza�lepienie przy sukcesach mo�e tylko lekarz, kt�ry umie logicznie i krytycznie my�le�, etycznie i g��boko czu�, etycznie i spo3ecznie post�powa�. Prawdziwy lekarz stale pami�ta, �e jest on przedstawicielem wolnej, pi�knej, rozwijaj�cej si� nauki oraz cz�owiekiem, kt�ry wciela w �ycie g��bok� etyk� ludzk�. Pami�taj �e� lekarz".
Papie� Jan Pawe� II w czasie swojej III pielgrzymki do Polski w przem�wieniu do chorych w Gda�sku m�wi� tak: (3) "Oto Chrystus wezwany do �o�a chorego. �Panie, s�uga m�j le�y w domu sparali�owany i bardzo cierpi." �Przyjd� i uzdrowi� go". Jest to wydarzenie - jedno z wielu, ca�a Ewangelia pe�na jest podobnych wydarze�. Chrystus wzywany do chorych. Chrystus wzywany przez chorych. Chrystus na pos�udze ludzi cierpi�cych. Wci�� jeste�my wzywani. Wszyscy, poniek�d wszyscy jeste�my wzywani - chocia� ka�dy w inny spos�b. Wezwanie - zaproszenie, jakie ewangeliczny setnik skierowa� do Chrystusa, nieustannie si� powtarza. Na r��nych miejscach cierpi cz�owiek, czasem bardzo cierpi i wo�a drugiego cz�owieka. Potrzebuje jego obecno�ci...
Kiedy wi�c ktokolwiek z nas, drodzy bracia i siostry, gdziekolwiek na tej polskiej ziemi, jest wezwany ludzkim cierpieniem, niech mu stanie przed oczyma to wydarzeI nie z Ewangelii. I Chrystus, kt�ry m�wi do setnika: �przyjd� i uzdrowi� go�. Nieraz
onie�miela nas to, �e nie mo�emy "uzdrowi�", �e nie mo�emy nic zrobi� - pom�c. Przezwyci��ajmy to onie�mielenie. Wa�ne jest, �eby przyj��. Zeby by� przy cz�owieku cierpi�cym. Mo�e nawet bardziej jeszcze ni� uzdrowienia, potrzebuje on cz�owieka, ludzkiego serca, ludzkiej solidarno�ci. Wydarzenie ewangeliczne w spos�b szczeg�lny odnosi si� do was wszystkich, kt�rzy sw�j zaw�d, swe powo�anie �yciowe zwi�zali�cie z ludzkim cierpieniem. Do was, lekarze. Do was, farmaceuci. Do was, piel�gniarki, laborantki, rehabilitantki. Do was wszyscy, o kt�rych m�wi nazwa �s�u�ba zdrowia�.
Wy przede wszystkim, drodzy bracia i siostry, winni�cie mie� przed oczyma Chrystusa wezwanego do sparali�owanego s�ugi setnika - Chrystusa - kt�ry m�wi �Przyjd�<. To r�wnie� i wasza odpowied� �Przyjd�... uczyni�, co b�d� m�g� dla twojego zdrowia...� Kiedy tak m�wi�, mam przed oczyma tu obecnych lekarzy, piel�gniarki, wszystkich przedstawicieli s�u�by zdrowia. R�wnocze�nie wszystkich waszych koleg�w i kole�anki na ca�ej polskiej ziemi. Mam na my�li instytucje, kt�re s�u�� zdrowiu ludzkiemu: przychodnie lekarskie i stomatologic2ne, szpitale, kliniki,
' instytuty, uzdrowiska, sanatoria, domy opieki.
Zawsze �ywi�em i nadal �ywi� g��bok� cz��� dla tego powo�ania, kt�re tak bardzo zdaje si� zakorzenione w Ewangelii, a r�wnocze�nie w ca�ej humanitarnej tradycji ludzko�ci, r�wnie� przedchrze�cija�skiej i pozachrze�cija�skiej...".
' 30 I
Pi�miennictwo
1. W. Biega�ski My�li i ujoryzmy o etyce lekarskiej Warszawa, 1957 2. 'T. Brzezi�ski Tradycyjne zasady deontolo ii l k
g e urskiej w: Etyka i deontologia. T. Kielanowski (red.) Warszawa PZWL, 1985
3. Jan Pawe� I I 111 podr��~unu 1'uwlu II do Polski "L'Osservatore Romano". Numer .i~. o n n nc n no^r ~ n  ,
�!'"-lu ) -- a-r.vv. a rm , puamaal, I', GC,u�wieuie ao c�orycit, S. OU
4. W. Szenajch My�li lekarzu Warzszawa 1965
5. P. Tiberghien Medecane et rrrorule Desclee, Paris, 1952
6. A. Tulczy�ski Historia i ewolucjo kodeks�w deontologicznyck, f:tyku i deontologia dz. cyt.
31

Maria D�mbska
T.ar~bki lekarza
w �wietle etyki zawodowej
Stosunek lekarza do zarobk�w, jakie mo�e uzyska� wykonuj�c sw�j zaw�d, musi si� r��ni od stanowiska w�a�ciwego dla pracownik�w i specjalist�w we wszelkich innych zawodach. Wszystkich ich obowi�zuje uczciwo�� i zagwarantowanie dobrego poziomu usiug �wiadczonych poszczeg�lnym ludziom i spo�ecze�stwu. Zasadnicza
i odr�bno�� pracy lekarza polega na tym, �e jego �wiadczenia odnosz� si� do warto�ci bez wzgl�dnych, jakimi s� zdrowe i �ycie cz�owieka. Pomoc niesiona w tym zakresie jest prostym obowi�zkiem lekarza. Katowania zdrowia Tycia cz�owieka nie da si� wyceni� w �adnej walucie, s� to bowiem warto�ci "niehandlowe", kt�re me mog� by� w tych kategoriach przeliczane.
W wielu krajach �wiata warunki �ycia sprawiaj� jednak, �e liczni m�odzi ludzie i
wybierali i wybieraj� nadal zaw�d lekarza w nadziei, �e zapewni im on dobr� pozycj� I materialn�. W naszym kraju zaistnia�a sytuacja szczeg�lna. W latach kryzysu ekonomicznego uposa�enia s�u�by zdrowia sta�y si� uderzaj�co niskie, nawet w por�wnaniu z innymi grupami zawodowymi. Jednocze�nie narastaj�ca demoralizacja spo�eczna wyra�aj�ca si� w praktyce dawaniem i przyjmowaniem �ap�wek znalaz�a na pod�o�u brak�w ekonomicznych �atw� drog� do rozplenienia si� w�r�d lekarzy. Poza kwalil-r~kacj� takich poczyna� samych w sobie, nie trzeba dodawa�, jak� ocen� zyskuje dzi�ki ;i
nim lekarz w opinii spo�ecznej.
W sumie stan�li�my w obliczu z jednej strony pauperyzacji, a z drugiej strony utraty przez lekarzy presti�u moralnego i spo�ecznego.
Jest rzecz� oczywist�, �e lekarz jako cz�owiek �wiadcz�cy us�ugi wymagaj�ce ci��kiej, nieraz wielogodzinnej pracy, wysokich kwalifikacji specjalistycznych oraz podejmowania odpowiedzialno�ci obci��aj�cej go psychicznie, moralnie i prawnie ma prawo do godziwego wynagrodzenia. Mo�e si� o nie upomina�.
Musi jednak zawsze zdawa� sobie spraw�, �e pieni�dze nie mog� by� nadrz�dnym celem dla lekarza. Trzeba o tym m�wi� juz studentom ni�szych lat medycyny, aby mieli czas rozwaiy� motywacj� w�asn� wyboru tego zawodu.
i! Znany internista pozna�ski profesor Kwa�niewski rozstaj�c si� z ko�cz�cymi medycyn� studentami przekazywa� im jako wskazanie na drog� �ycia zasad�, �e maj� zawsze d��y� do pog��bienia swej wiedzy i fachowych umiej�tno�ci bez my�li o tym "ile" to przyniesie: Zapewnia�, �e uzyskana na tej drodze ranga wybitnych specjalist�w zapewni im godziwe zarobki. Nie zawsze tak si� niestety dzieje.
Starania o w�a�ciwe ustawienie materialne lekarza w spo�ecze�stwie nie zmieniaj� jednak w niczym podstawowego prawa, �e podejmowana przez lekarza odpowiedzialno�� za zdrowie i �ycie powierzonych im chorych staje, ze wzgl�du na ich godno�� i warto��, ponad kategoriami odp�atno�ci za �wiadczone us�ugi.
Podstawowe prawo etyki lekarskiej sinus uegroti suprernu lex obowi�zuje niezmiennie, niezale�nie od materialnej op�acalno�ci tego zawodu.
32 33

Maria D�mbska , Warto�� �ycia ludzkiego
ZASADY DEONTOLOGII
W ZAKRESIE STOSUNKU DO �YCIA LUDZKIEGO I GODNOSCI OSOBY LUDZKI~~
()sobu w istocie jest miur� i kryterum dobra i zlu w ku�dym dziuluniu ludzkim
3'un Puwel l1 - do lekurz_y 1980
Szybki, zw�aszcza w ostatnich dziesi�tkach lat, post�p nauk biologicznych, po��czony z wprowadzeniem nowych technik badawczych, umo�liwia coraz g��bsze ingerowanie w procesy zachodz�ce w organizmach �ywych, w tym r�wnie� w organizm cz�owieka. 'Zwi�ksza si� mo�liwo�� kierowania �yciem osobniczym i modytikowania jego przebiegu od momentu powstania a� do �mierci. Koniecznym staje si� wi�c postawienie pytania czy, i w jakim zakresie, dzia�ania te s� uzasadnione ze wz(tl.�du na dobro cz�owieka, kt�ry jest ich przedmiotem i czy jeste�my do nich uprawnieni. Przekonanie, �e poznanie prowadz�ce do wniosk�w w formie orzekaj�cej nie mo�e by� podstaw� do wyprowadzenia wniosk�w w formie nakazuj�cej, musi by� w obecnej sytuacji zakwestionowane. W ostatnich latach coraz cz��ciej stosuje si� oceny etyczne do ca�ego szeregu bada� naukowych. Niepok�j narasta w obliczu sytuacji, jaka powsta�a w nauce od chwili rozbicia atomu i wprowadzenia manipulacji w obr�bie j�dra kom�rkowgo. Zosta�o jasno sformu�owane ostrze�enie, �e nauka przesta�a by� odkrywaniem praw natury, a wesz�a na drog� manipulacji, zmian, zast�powania i naginania tych praw ((;hargoff 1988).
Powstaje wi�c nagl�ca konieczno�� oceny post�powania wiod�cego do uzyskania wynik�w poznawczych, czyli analizy metod stosowanych w pracy badawczej, oraz wy�ania si� pilna potrzeba zwr�cenia uwagi na skutki, jakie mog� wynikn�� z zastosowania w praktyce wynik�w przeprowadzonych bada�.
Nowopowsta�a dziedzina, bioetyka, bada zwi�zki mi�dzy nauk� i technik� a prawem naturalnym. Obejmuje ona swymi rozwa�aniami wszystkie aspekty post�powania, odnosz�ce si� do �ycia cz�owieka od jego pocz�tku do naturalnego ko�ca jakim jest �mier�, oceniaj�c dzia�ania, kt�re mog� mie� wp�yw na integralno�� i godno�� osoby ludzkiej.
Wi���ce w tej dziedzinie wskazania moralne zale�� przede wszystkim od ustosunkowania si� do samego zjawiska �ycia, a zw�aszcza �ycia cz�owieka. One dyktuj� rozstrzygni�cia zagadnie� szczeg��owych, wyst�puj�cych w dziedzinie bada� teoretycznych w naukach mesiycznych oraz w dziedzinie dzia�a� praktycznych, dotycz�cych zdrowia i �ycia ludzkiego.
', Ocen� stosunku do �ycia cz�owieka trzeba rozpocz�� od przypomnienia, �e pytanic, czym jest samo �ycie, nie znalaz�o dot�d pe�nej odpowiedzi ze strony nauk szczeg��owych. Na przestrzeni ostatnich trzystu lat przeszli�my d�ug� drog� od uznania za organizm �ywy tylko takiego, kt�ry jest obdarzony samodzielnym ruchem,
licz :~ ~ ~ bar<:-:w 'uh '., ..;;; -...,. ,_.�, y ..
.. ~.a(:~.OZy~.j~. ,.m.j a aaaaa.Cj Gba`�w.a..~:W bu ZC3~w.v.wa, a~ v
��czne wyst�powanie �wiadczy o �yciu danego organizmu, a� do tworzenia coraz prostszych, abstrakcyjnych modeli kom�rki �ywej (T. Gauti, 1986). Systematyka organizm�w, kt�re uznano za obdarzone �yciem, ukazuje zmienno�� ich form w przebiegu ewolucji. Staj� si� one coraz bardziej z�o�one, coraz doskonalsze. Ich obserwacja sk�ania do podziwu i szacunku dla wszelkiego �ycia, kt�re jawi si� jako wspania�y przywilej natury, rozwijaj�cej si� w procesie ewolucji na naszej planecie. Szczytow� pozycj� w tym rozwoju �ycia na ziemi zajmuje cz�owiek, jako�ciowo r��ny od innych organizm�w �ywych, jako istota rozumna wyposa�ona w �wiadomo�� oraz zdolno�� do refleksji. Ta pozycja cz�owieka w �wiecie istot �ywych wyra�a si� mi�dzy innymi tym, �e my sami, nale��cy do gatunku homo sapiens, odczuwamy �ycie ludzkie jako tajemnic�. Wyj�tkowa pozycja cz�owieka nie budzi w�tpliwo�ci nawet w �wietle materialistycznej koncepcji �wiata, nie jest kwestionowana przez uchylaj�cych si� od ocen sceptyk�w. �ycie jako podstawa ludzkiego istnienia jest uznawane za warto�� szczeg�ln�. Ossowska (1970) uwa�a norm� "nie zabijaj" za t�, kt�rej rola spo�eczna nie budzi w�tpliwo�ci, s�u�y ona bowiem niedwuznacznie potrzebie bezpiecze�stwa, chroni�c dobro tak szczeg�lnej warto�ci jak� jest �ycie ludzkie. Uznane przez organizacj� mi�dzynarodowe prawa cz�owieka m�wi�, �e "ka�dy cz�owiek ma prawo do �ycia, wolno�ci i bezpiecze�stwa osobistego" (art. III "Powszechnej deklaracji praw cz�owieka" ONZ).
Na przestrzeni dziej�w obserwujemy jednak, jak to okre�la Ossowska ( 1970) "uznane wy�omy w normie - nie zabijaj" umotywowane ka�dorazowo d��eniem do dobra, kt�re uznawane s� za jako bardziej warto�ciowe ni� �ycie ludzkie. Przyk�adem mo�e tu by� eutanazja - czyli zab�jstwo z lito�ci - a przyk�ad�w takich mo�na przytacza� wiele. B�d� one przedmiotem naszych dalszych rozwa�a�. W w�tpliwo�ciach, jakie mog� si� nasun�� w trudnych sytuacjach, rozstrzygaj�cym kryterium jest ocena warto�ci i godno�ci �ycia ludzkiego. Nabiera ona szczeg�lnych wymiar�w w miar� pog��biania zrozumienia natury cz�owieka. Dla wszystkich, kt�rzy widz� go jako organizm �ywy w znaczeniu biologicznym, zjednoczony z dusz� rozumn�, warto�� �ycia ludzkiego jest wyznaczona godno�ci� osoby ludzkiej. W rozumieniu chrze�cija�skim �ycie nie stanowi o ca�ej warto�ci cz�owieka, powo�anego do nie�miertelno�ci, jest jednak warto�ci� podstawow�, warunkuj�c� powstanie i rozw�j osoby ludzkiej.
Godno�� cz�owieka wymaga wi�c poszanowania i pe�nej ochrony jego �ycia od pocz�tku a� do �mierci.
34 35

Ingerencja wobec powstaj�cego �ycia ludzkiego
Przy rozpatrywaniu naszego stosunku do powstaj�cego �ycia podstawowym sta�e ~icznc
si� ustalenie, kiedy rozpoczyna si� �ycic osoby ludzkiej. Obserwacje biulu;; wskazuj�. i.c pocz�tek ten nale�y odnie�� do napiodnienia kom�rki jajowej. Jest to sfurmu�uwauic akceptowane og�lnie ((:hardoCC 1988), ale wok�� niego focz� si� jednak
.` i..: 1 ."
dyskusje. Dotycz� one sprecyzowania, kwra Caza piwcau Gatn~uwCiiia'vu u`v."....`. po��czenia kom�rek rozrodczych du chwili poi�czenia materia�u genetycznego, a nawet implantacji zarodka i powstania ci��y, jest rzeczywistym pocz�tkiem nowego �ycia. ! punktu widzenia nauk biologicznych nale�y uzna�, �e w zygocie obecny jest ca�y materia� genetyczny, kt�ry stanowi u indywidualno�ci osoby ludzkiej. Wysuwano obiekcje, �e z jednej zygoty mo�e powsta� para bli�ni�t jednojajowych, czyli nie jeden a dw�ch ludzi. Nic jeste�my wi�c pewni, czy jest tu pocz�tek danego, okre�lonego cz�owieka. Rozstrzygaj�cym jest jednak fakt, �e po��czenie materia�u genetycznego rodzic�w daje pocz�tek �yiu od nich odr�bnemu, niezale�nie od tego, czy b�dzie to �ycie jednej czy dw�ch os�b. Prowadzone wielokrotnie na przestrzeni historii rozwa�ania lilozoficzno-teologiczne na temat, ud kiedy zarodek ludzki udbdarzony jest dusz� nie�mierteln�, nie zmieniaj� prawa, nakazuj�cego ochron� pocz�tego �yda. (:ig�o ludzkie w jedno�ci substancjalnej z dusz� stanowi� osob� ludzk�, dlatego �ycie od chwili swego biologicznego pocz�tku ma by� Iraktuwane jako �ycie osoby ludzkiej.
W ostatnim czeterdziestoleciu ingerencja cz�owieka w przekazywanie �yma, najpierw w�r�d organizm�w ni�szych, potem coraz wy�ej zorganizowanych przedstawicieli �wiata zwiern�cego, a na ko�cu u cz�owieka, poczyni�y ogromne post�py. Wszystkie poczynania w tym zakresie wymagaj� oceny zar�wno z punktu widzenia kwalifikacji moralnej stosowanych technik, jak odpowiedzialno�ci za skutki, do jakich one prowadz�. Umo�liwiaj� one bowiem g��bokie modytikowanie naturalnych cech biologicznych organizmu ludzkiego. Skutkiem ich rozwijania i szerokiego stosowania mo�e by� sytuacja, w kt�rej "cz�owiek �yj�cy za lat sto... b�dzie si� r��ni� od nas tak, jak my r��nimy si� od pierwszego przedstawiciela gatunku Homo supieirs" (Testart 1986). Uzyskiwane wyniki wzbudzi�y zaniepokojenie. Powo�ano specjalne plac�wki jak np. The Joseph and Rosa Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics w Waszyngtonie przy Georgetuwn University, czy organizacja, jak "Swiatowy ruch na rzecz odpowiedzialno�ci moralnej w nauce" w Pary�u na Sorbonie. Odby�y si� i dalej s� organizowane konferencje naukowe lokalne i mi�dzynarodowe na temat bioetyki jak np. w Pary�u w 1985 roku.
Kongregacja Nauki Wiary wypowiedzia�a si�, i to w spos�b jednoznaczny, obowi�zuj�cy cz�onk�w Ko�cio�a Katolickiego, a pomocny w jasnym rozeznaniu w moralnych problemach zwi�zanych z ingerencjami w przekazywaniu �ycia ludzkiego dla tych, kt�rzy w podobny spos�b oceniaj� godno�� osoby ludzkiej.
Przytoczenie pe�nego tekstu "Instrukcji o szacunku dla rodz�cego si� �ycia ludzkiego i o godno�ci jego przekazywania" uwa�amy za bardziej po�yteczne ni� w�asne omawianie zagadnienia.
Wst�pem niech b�dzie kr�tkie przedstawienie, na czym polegaj� obecnie stosowane i nadal rozwijane techniki oraz zwr�cenie uwagi, kt�re ich aspekty wywo�uj� niepok�j i sprzeciw nawet w�wczas, gdy ocenia si� je z czysto laickiego, biologicznego punktu widzenia.
Pierwsz� z technik zastosowanych w przekazywaniu rycia ludzkiego by�a wypr�bowana szeroko na zwierz�tach technika sztucznej inseminacji. Wprowadzono j� .. m.:.~....: . ..., . `._
W W u tW ~.Cv:i'wu~.maamn ui~tnvuu~a~:i Wi.~wi�qiW iiiaii.iii~iuCj. w enm.~.uuau vu ty
rodzaju, zastosowano b�d� zap�odnienie homologiczne, czyli przy u�yciu nasienia m��a danej kobiety, b�d� heterologiczne, przy u�yciu nasienia innego dawcy. 'hechnika ta jednak nie rozwi�zywa�a wielu problem�w niep�odno�ci. Nast�pnym etapem sta�o si� wi�c opracowanie zap�odnienia pozaustrojowego kom�rki jajowej pobranej od kobiety, po cz�sto prowokowanej hormonalnei owulacji, plemnikami pobranymi od jej m�skiego partnera. Do po��czenia kom�rek rozrodczych doprowadza si� w prob�wce, w kt�rej przebiega samo zap�odnienie, po 1-3 dniach wprowadza si� powsta�y zarodek do macicy, doprowadzaj�c w znacznej liczbie przypadk�w do powstania ci��y. Metoda ta nazwana PIVETE (fecondation in vitro et transfert d'embriun - zap�odnienie pozaustrojowe i wszczepienie -narodka lub kr�cej FIV), bardzo ju� rozpowszechniona w wielu krajach, uwa�ana jest za wskazan� w cz�sto wyst�puj�cych formach niep�odno�ci wewn�trzma��e�skiej, takich jak brak lub niedro�no�� jajowod�w u kobiety, a oligospermia czy teratospermia u m�zczyzny. Przy stosowaniu tej metody pobiera si� wi�cej kom�rek jajowych ni� poddaje si� nast�pnie zap�odnieniu i zwykle doprowadza do powstania wi�kszej ilo�ci zarodk�w ni� podlega nast�pnie wszczepieniu. Pierwszym problemem jest wi�c los nadliczbowych kom�rek jajowych i zarodk�w. Technika zamra�ania umo�liwia przechowywanie ich przez czas bli�ej nie ograniczony. Stwarza to mo�liwo�� wprowadzenia uzupe�niaj�cych technik, takich jak oddanie kom�rki jajowej kobiecie, kt�ra jest jej ze wzgl�d�w chorobowych pozbawiona. Po zap�odnieniu takiej kom�rki jajowej nasieniem jej m��a uzyskuje ona szans� urodzenia dziecka, pochodz�cego od obcej kobiety i w�asnego m��a. Mo�na r�wnie� stosowa� wszczepianie kobiecie obcego zarodka, kt�ry ona donosi i urodzi. Taki proceder uzyska� nazw� "adopcji zarodka". Trzeci� mo�liwo�ci� przy wszczepianiu zarodka obcego jest odbycie ci��y "w zast�pstwie" i oddanie urodzonego dziecka jego genetycznym rodzicom.
Posiadanie gamet i zarodk�w w najwcze�niejszych godzinach ich �ycia stwarza mo�liwo�ci badania ich kariotyp�w i wykrywania dziedzicznych anomalii. Metoda ta, wymagaj�ca jeszcze udoskonale�, kt�re s� badane w do�wiadczeniach na zwierz�tach, otwiera mo�liwo�ci podejmowania interwencji celem usuni�cia genetycznie uwarunkowanych nieprawid�owo�ci. Wobec wyd�u�aj�cej si� w miar� post�pu wiedzy medycznej listy chor�b genetycznie uwarunkowanych, stwarza to mo�liwo�� post�pu w zapobieganiu takim chorobom. Niestety, wyst�puje w�wczas silna pokusa nak�aniania ma��e�stw, obci��onych du�ym ryzykiem genetycznym, do stosowania w swej prokreacji metody FIV: zabijania obci��onych genetycznie zarodk�w. Pokusa jest tym wi�ksza, �e wobec wyd�u�enia �ycia osobnik�w nawet obci��onych dziedzi
37 36

cznymi chorobami, a niekiedy tak�e przekazania choroby genetycznei uwarunkowanej nast�pnym pokoleniom, stan zdrowia ludzko�ci mo�e si� w przysz�o�ci pogorszy�.
Ingerencja w materia� generyczny to r�wnie� ewentualna manipulacja dowolnymi cechami osobniczymi istoty ludzkiej rozpoczynaj�cej swe �ycie, determinowanie nie tylko jej p�ci, ale i innych cech psychofizycznych.
Mo�liwo�� takich manipulacji to tylko jeden z aspekt�w wykorzystania techniki zap�odnienia pozaustrojowego do cel�w perwersyjnych, innycimii ~icl w~t�i~ pomy�lany cel pomocy ma��e�stwom niep�odnym. Wystarczy wymieni� kilka przyk�ad�w, kt�rych realizacj� mo�na sobie �atwo wyobrazi�. Klonowanie mog�oby doprowadzi� do powstania kilku osobnik�w identycznych przez wszczepienie j�der kom�rek wyselekcjonowanego zarodka w stadium blastocysty do zap�odnionych, ale pozbawionych j�der drog� mikromanipulacji "zwyk�ych" jajeczek. Inn� mo�liw� do wyobra�enia perwersyjn� technik� mog�oby by� zap�odnienie kom�rki jajowej przez inn� kom�rk� jajow� z udzia�em dw�ch kobiet, lub tylko jednej, d���cej do autoprokreacji kobiety.
Ewentualne przechowywanie zamro�onych gamet, tworzenie "bank�w nasienia", otwiera mo�no�� pos�ugiwania si� nimi przy inseminacji w obr�bie ma��e�stwa, w kt�rym m��czyzna podda�by si� sterylizacji celem unikni�cia wszelkich komplikacji i utrudnie� technicznych zwi�zanych z antykoncepcj�.
Podane przyk�ady mo�liwych obecnie i przewidywanych w przysz�o�ci ingerencji w powstanie i modyfikowanie �ycia osobniczego w samym jego pocz�tku wzbudzi�y w�tpliwo�ci u niekt�rych tw�rc�w metody FIV. Da� temu wyraz cytowany ju� powy�ej 'Testart (1986), decyduj�c si� na przerwanie dalszych do�wiadcze� w tej dziedzinie. Zda� on sobie spraw� z nieobliczalnych skutk�w, jakie mo�e wprowadzi� oderwanie prokreacji od normalnej rodziny. Wyobrazi� sobie niebezpieczne konsekwencje "akceptacji" lub "niezaakceptowania" zarodka zale�nie od tego, czy ma on po��dane cechy np. p�e� wed�ug zam�wienia. ��danie pewno�ci co do jako�ci wybieranego "przysz�ego dziecka" wzbudza tym wi�kszy niepok�j, �e mimo planowania mo�e ono nie odpowiada� ��daniom. A jaka� by�aby przysz�o�� spo�ecze�stwa, kt�rego cz�onkowiebyliby produkowani wedle "wyobra�e�" o doskonalszym cz�owieku, a zar�wno planowanie, jak jego realizacja mog�yby w ko�cowym wyniku odchyla� si� od projektu. 'hydr efekt�w nie mo�emy przewidzie�.
G�osy, ostrzegaj�ce przed stosowaniem technologii reprodukcyjnych, odzywaj� si� z r��nych stron. E. Chargoff (profesor biochemii Uniwersytetu Columbia w USA) wyrazi� swoje g��bokie zaniepokojenie i protest w artykule o znamiennym tytule: In�ynieria molekularn� zmor� (1988). Przestrzega on, aby�my nie wiedz�c czym jest �ycie nie manipulowali nim, bo �ycie ka�dego cz�owieka jest niepowtarzalnym eksperymentem. Zar�wno on, jak Lal ( 1987), wyra�aj�cy swe zastrze�enia co do "gromadzenia" p�od�w ludzkich w celach badawczo-leczniczych, patrz� pesymistycznie na mo�liwo�� zatrzymania na tej pochy�ej drodze bada� naukowych i poczyna� medycznych.
W r��nych krajach m�wi si� jednak o sformu�owaniu norm etycznych i prawnych, ustalaj�cych zakres dozwolonych dzia�a�. Wobec rozpowszechniania si�
metody FIV, dyskusje nad jej moralnymi aspektami s� wci�� ponawiane. W 1988 r. w uniwersytecie w Louvain odby�a si� konferencja na temat: "Etyka i klinika zap�odnienia pozaustrojowego". Uczestnicy dyskusji wypowiedzieli si� jednoznacznie na temat konieczno�ci poszanowania �ycia zarodka, czyli wyst�pili przeciw pogwa�ceniu najbardziej podstawowego prawa, jakie bywa naruszane przy zastosowaniu techniki pozaustrojowej prokreacji. Akceptuj�c w wi�kszo�ci sztuczn� inseminacj� i zap�od
. :, ~t."...~... .
mmC twZu`.o.rOjC'.~C .O iGlvf,.CZ ." ::7.yli'.~ Ovrtl:.:. .".:wliC St:' " I' :~ ,...........
sku sprzecznym ze wskazaniami Instrukcji o szucunku dla rodz�cego si� �ycia ludzkiego i o godno�ci jego przekazywania, ale pot�pili praktyk� tworzenia nadliczbowych zarodk�w, ich ewentualnego zamra�ania i u�ywania do bada� do�wiadczalnych, w kt�rych �ycie zarodka jest zagro�one (Malherbe 1988, Wattiaux 1988).
W czasie tej konferencji zwr�cono uwag� na problemy moralne, wi���ce si� z dobrem dziecka, rodziny i daj�ce szersze implikacje psychologiczno-spo�eczne. Podkre�lano, �e dziecko ma prawo do urodzenia si� w rodzinie o okre�lonych powi�zaniach genealogicznych z rodzicami. Szcz(c)g�lne zaniepokojenie wzbudzi�o zagro�enie rozk�adem rodziny przez pozaustrojow� prokreacj� z wprowadzeniem "trzeciego rodziciela" - dawcy nasienia, dawczyni kom�rki jajowej - lub matki zast�pczej. Znane s� ju� dramatyczne konflikty, gdy matka zast�pcza odmawia�a oddania dziecka, kt�re urodzi�a "na zam�wienie" dla innej kobiety. Wprowadzone przez "trzeciego rodziciela" rozbicie wi�zi mi�dzy rodzicami a dzieckiem grozi tak�e dezorganizacj� osobowo�ci dziecka i innymi nieprzewidywalnymi zaburzeniam w obr�bie wi�zi rodzinno-spo�ecznych, za kt�re spo�ecze�stwo musia�oby zap�aci� zbyt wysok� cen�. Po��danie w tym wypadku dziecka przez ma��e�stwo niep�odne jest silnym motywem dzia�ania, ale nale�y pami�ta�, �e uleganie po��daniom wbrew prawom moralnym prowadzi do dehumanizacji (Malherbe 1988). W USA American Fertility Society przyj��o w 1986 roku bardzo permisywistyczne wskazania etyczne w sprawie technologii reprodukcji (Kolata 1986), zabraniaj�c jedynie opatentowania technik medycznych i u�ywania matek zast�pczych ze wzgl�d�w pozamedycznych. W dw�ch stanach w Australii zezwala si� na badanie na "nadliczbowych zarodkach" za zgod� Ministerstwa Zdrowia (Bartek 1988). We Francji zarodek jest uznawany za podmiot prawa, ale wydaje si�, �e pewne badania na zarodkach b�d� dozwolone. Anglia i wiele innych kraj�w, jak Kanada, Szwajcaria, Austria i Szwecja oczekuj� na prawne ustosunkowanie do bada� nad zarodkami ludzkimi (Diekman 1988). Czy przepisy te ogranicz� badania genetyczne do jedynie dopuszczalnych tj. tych, kt�re s�u�y�yby celom leczniczym, czyli zwalczaniu chor�b genetycznie uwarunkowanych, ale bez nara�ania �ycia i godno�ci osoby ludzkiej od chwili pocz�cia - trudno w tej chwili przewidzie�. W Republice Federalnej Niemiec zosta� zaproponowany tzw. "Embryo 1'rotection Law", zabraniaj�cy u�ywania zarodk�w ludzkich do bada� naukowych, u�naj�cy ludzk� kom�rk� jajow� od momentu jej zap�odnienia za pozostaj�c� pod ochron� prawn�. Wielce prawdopodobnym jest uchwalenie tego aktu prawnego jako obowi�zuj�cego (Dickman 1988). Na �amach tygodnika "Nature", z kt�rego zaczerpni�to wi�kszo�� cytowanych wypowiedzi, ukazuj� si� kr�tkie listy m.in. kr�g�w naukowych ameryka�skich i niemieckich. W�r�d tych wypowiedzi znajdujemy opini�, �e cywilizowane
3g 39

spo�ecze�stwo nie mo�e pope�nia� w imi� nauki zbrodni, za kt�re musia�oby by� pot�pione przez przysz�e pokolenia. Grupa naukowc�w niemieckich uwa�a, �e nadu�ywanie technik eksperymentalnych przez stosowanie ich u zarodk�w ludzkich musi by� pot�pione przez sam� spo�eczno�� ludzi nauki.
Musimy zda� sobie spraw�, �e ka�dy z lekarzy i naukowc�w, pracuj�cych w zakresie nauk medycznych, musi mie� jasny os�d i powinien przyj�� nie podlegaj�ce dyskusji wytyczne posi�powania wc wazysikW Spr�"vai: h dvityCL�v yC:: bi3etylCi.
Ingerencja wobec ko�cz�cego si� �ycia ludzkiego
lnstrukcju o szucunku dlu rodz�cego si� �ycia ludzkiego i o godno�ci jego przekuzywuniu, zamieszczona w tej ksi��ce, zawiera szereg og�lnych sformu�owa�, kt�re przypominaj� nauk� Ko�cio�a o bezwzgl�dnej ochronie �ycia ludzkiego i poszanowaniu jego godno�ci. Wynikaj� st�d wskazania co do post�powania w wypadkach zagro�enia tych warto�ci. Wyznaczaj� one normy dla ka�dego cz�owieka przy podejmowaniu decyzji, odnosz�cych si� do �ycia i zdrowia w�asnego, a tak�e os�b, za kt�re jest si� upowa�nionym do decydowania, jak np. dzieci, lub cz�onk�w rodziny nieprzytomnych czy wykazuj�cych zaburzenia umys�owe. W szczeg�lny spos�b normy moralne obowi�zuj� lekarzy oraz naukowc�w prowadz�cych badania w dziedzinie nauk medycznych. Dzia�aj� oni bardzo cz�sto na granicy mi�dzy �yciem i �mierci�, w warunkach szybko udoskonalanych metod diagnostycznych oraz terapeutycznych, prowadz�cych do ratowania i przed�u�ania �ycia ludzkiego. Jasno i pewnie sprecyzowane zasady moralne s� konieczn� podstaw� do wybrania w�a�ciwej metody post�powania w ka�dym poszczeg�lnym przypadku.
Samob�jstwo
Samob�jstwo jest w�r�d zagro�e� �ycia ludzkiego wypadkiem szczeg�lnym, ale niestety wcale nierzadko lekarz staje w obliczu sytuacji, gdy drugi cz�owiek sam podj�� dzia�anie maj�ce na celu przerwanie swego �ycia. Stosunek do samob�jstwa ulega� wielkrotnie zmianom i prz�dyskutowanie ich w aspekcie historycznym przekracza granic� niniejszych rozwa�a�. Przypomnijmy tylko, �e w niechrze�cija�skich kodeksach moralnych samob�jstwo bywa dopuszczone, a nawet pochwalone. W staro�ytnej Grecji cynicy, a nast�pnie stoicy uwa�ali je za �mier� godn� uznania. Chrze�cija�skie spojrzenie na osob� ludzk�, wed�ug kt�rego �ycie jest darem, za kt�rego w�a�ciwe wykorzystanie cz�owiek jest odpowiedzialny, nie daje nikomu prawa do samowolnego jego przerwania. Trzeba jednak pami�ta�, �e w dzisiejszych pluralistycznych spo�ecze�stwach mo�emy napotka� ludzi nie akceptuj�cych wskaza� chrze�cija�skich i decyduj�cych si� na samob�jstwa podyktowane rzekomym dobrem os�b najbli�szych, np. dla usuni�cia si� z czyjego� �ycia w obliczu katastrofy uczuciowej czy finansowej.~Ludzie ci zas�uguj� na najg��bsze wsp��czucie, b�d�c �ywymi przyk�adami, do czego doprowadzi� mog� osobiste ci��kie prze�ycia, gdy braknie
jasnego rozeznania norm etycznych w odniesieniu do ostatecznego celu cz�owieka. ~Cylko w przypadkach wyj�tkowych, gdy cz�owiek przerywa swe �ycie w imi� warto�ci najwy�szych - jak to si� na przyk�ad zdarza�o podczas II wojny �wiatowej w�r�d cz�onk�w ruchu oporu, dla ochrony �ycia i innych w czasie �ledztwa - taki czyn jest kwalifikowany jako samob�jstwo, ale z motyw�w po�wi�cenia si� za drugiego cz�owieka. Do usi�owania samob�jstwa dochodzi, gdy cz�owiek decyduje si� na odebranie
:. m. .. .m... ._...
~~~'~, ...".,. ",..." ~.~. ..... ..icga wy ..uuuc s auy uF�i`ic. Siaro psychiczny, doprowadzaj�cy do tak dramatycznego post�pku, przeciwnego silnie rozwini�temu u wi�kszo�ci ludzi normalnych instynktowi �ycia, zawsze wymaga bacznej kontroli. Lekarze, ratuj�cy ofiary usi�owanych samob�jstw, znajduj� si� najcz��ciej w obliczu pacjent�w z zaburzeniami psychicznymi. Trzeba pami�ta�, �e mog� to by� nie tylko chorzy na ci��kie endogenne psychozy. Wachlarz zaburze�, w przebiegu kt�rych dochodzi do usi�owa� samob�jczych, jest szeroki. Ich ocena i metody post�powania stanowi� osobne zagadnienie w psychiatrii.
Eutanazja
Problem dysponowania w�asnym i cudzym �yciem wyst�puje w dramatycznej formie, gdy dochodzimy do zagadnienia eutanazji. Eutanazja, czyli spowodowanie �mierci cz�owieka na jego pro�b� w celu skr�cenia cierpie�, kt�re przekraczaj� zdolno�ci chorego do ich znoszenia, ma wszelkie cechy dzia�ania z pobudek humanistycznych. W przypadku, gtly wiedza lekarska wskazuje, �e nie ma szans na popraw� zdrowia danego chorego, jego �mier� wedle usprawiedliwionej oceny jest spraw� nieuchronn�, a cierpienia s� bardzo ci��kie, powstaje pokusa spe�nienia takiej pro�by. U�ywane w dyskusji na temat eutanazji kontrargumenty kazuistyczne, przytaczaj�ce przyk�ady nieoczekiwanej poprawy stanu zdrowia beznadziejnie chorych, nie wnosz� wiele do istoty zagadnienia.
Tylko najg��bsze przekonanie, �e nikt, ani sam chory, ani jego najbli�si, ani tym wi�cej lekarz nie ma prawa dzia�a� w zamiarze przerwania �ycia ludzkiego, jest jednoznaczn� norm� post�powania. Mamy pe�ne prawo czyni� wszystko, aby z�agodzi� cierpienie chorego, nawet gdyby w gr� wchodzi�o podawanie �rodk�w, kt�re wywo�uj�c uboczne szkody dla zdrowia, mog� przyczyni� si� do przyspieszenia �mierci, ale nigdy nie mo�e to by� dzia�anie, kt�re samo przez si� �mier� powoduje. Istniej� jednoznaczne wypowiedzi nauczycielskiego urz�du Ko�cio�a, stanowi�ce podstaw� do tak ukierunkowanego post�powania.
Podobne by� ono musi r�wnie� wobec poczyna�, kt�re nazwa� mo�na pseudoeutanazj�, czyli pozbawieniem �ycia drugiego cz�owieka bez jego zgody, ale z powo�aniem si� na jego dobro lub dobro jego najbli�szych. Szczeg�lnym przypadkiem jest zab�jstwo p�odu obarczonego nieuleczaln� chorob�. Przewidywane cierpienie samego dziecka, kt�re ponadto cz�sto bywa skazane na wczesn� �mier�, oraz cierpienie moralne i materialne rodzic�w obarczonych chorym dzieckiem, maj� by� argumentem za zab�jstwem p�odu. Rozszerzeniem zakresu takich decyzji jest przerywanie
40 41

ci��y w przypadkach stwierdzanego mongolizmu czy dziedzicznego niedorozwoju u ch�opc�w (zesp�� kruchego x), gdzie argument za usuni�ciem obci��onych nimi dzieci ogranicza si� do nieobarczania rodziny i spo�ecze�stwa osobnikami upo�ledzonymi psychicznie. W kategoriach moralnych jeste�my o krok od eksterminacji osobnik�w g��boko niedorozwini�tych czy ci��ko chorych psychicznie, kt�rego byli�my �wiadkami w wykonaniu nazistowskim. Te por�wnania decyzji o przerwaniu ci��y w przypadkach stmerdzonego, genetycznego obci��enia p�odu, z pozbawieniem ~yva os�b g��boko upo�ledzonych niech b�dzie przypomnieniem, �e podstawowe prawo ochrony �ycia odnosi si� do ka�dego �ycia ludzkiego, niezale�nie od tego, jak ma�o warto�ciowym, a nawet trudnym do przyj�cia i zniesienia by�oby dla danego cz�owieka i jego otoczenia. Akceptacja eutanazji w niekt�rych krajach wskazuje na nagl�c� potrzeb� omawiania tego problemu i zdecydowanego przeciwstawiania si� stosowaniu podobnego post�powania.
Resuscytacja i podtrzymywanie �ycia ludzkiego
Wyra�aj�c jednoznaczne przekonanie, �e nikt nie ma prawa pozbawia� cz�owieka �ycia na jakimkolwiek jego etapie, musimy jasno zda� sobie spraw�, jakimi normami jest wyznaczona nasza walka o utrzymanie i podtrzymanie �ycia cz�owieka. Aktualny post�p wiedzy medycznej wprowadzi� mo�liwo�� dzia�a� resuscytacyjnych - powstrzymuj�cych i odwracaj�cych proces umierania cz�owieka. Dzia�anie zmierzaj�ce do przywr�cenia kr��enia i oddychania w przypadkach ich nag�ego, nieoczekiwanego zatrzymania w wielu przypadkach osi�ga wspania�e rezultaty, zapobiegaj�c przedwczesnej �mierci cz�owieka.
W�wczas, gdy umieraj� osoby chore na choroby same w sobie nieuleczalne lub bardzo ci��kie oraz u ludzi starych, post�powanie resuscytacyjne mo�e przerwa� proces umierania i odsun�� moment �mierci, ale cz�sto tylko na kr�tki czas. Co wi�cej, niejednokrotnie nie udaje si� osi�gn�� powrotu do zdrowia, cho�by takiego, jakim by�o ono przed wyst�pieniem oznak zbli�aj�cej si� �mierci. Cz�sto powstaj� wi�c sytuacje, w kt�rych odpowied� na pytanie, czy nale�y podejmowa� post�powanie resuscytacyjne, jak d�ugo nale�y je podtrzymywa�, jest spraw� trudn�.
Istnieje ju� obszerna literatura, dotycz�ca problemu "polecenia nie podejmowania post�powania resuscytacyjnego". Wymieniane s� trzy uzasadnienia dla wydania takiej decyzji: I - gdy istniej� wystarczaj�ce dane, �e resuscytacja nie przyniesie korzy�ci z punktu widzenia medycznego, 2 - gdy nale�y przewidywa�, �e jako�� �ycia po resuscytacji b�dzie bardzo z�a (np. chory resuscytowany po zatrzymaniu kr��enia jest ju� s�aby i niedo���ny i na podstawie jego stanu mo�na przewidywa�, �e resuscytacja po ewentualnym nast�pnym zatrzymaniu kr��enia mo�e, je�li si� w og�le powiedzie, uczyni� jego �ycie n�dzn� wegetacj�, podtrzymywan� lekami i sta�� piel�gnacj�), 3 - gdy pacjent znajduje si� w tak z�ym stanie, cierpi tak bardzo w przebiegu choroby nieuleczalnej lub przewlek�ej, kt�ra go czyni ca�kiem niedo���nym fizycznie lub (i psychicznie np. w ot�pieniu starczym), �e przed�u�enie �ycia by�oby cierpieniem dla niego i najbli�szych (Tomlinson a. Brody, 1988).
National Council of Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac (;are w USA wyra�a wr�cz zasad�, �e "celem resuscytacji kr��eniowo-oddechowej jest przeciwdzia�anie �mierci nag�ej i niespodziewanej - nie jest ono wskazane w sytuacjach nieodwracalnych, �miertelnych chor�b" (Tombinson et Brody 1988). Zar�wno laicka jak chrze�cija�ska deontologia podkre�la r�wnie�, �e sam pacjent ma prawo wyrazi� swoj� wol� co do podj�cia lub zaniechania post�powania resuscytacyjnego w przypadku, gdyby za~staniaty u mego objawy �mierci klinicznej. Jest to prawo do godnego umierania w spokoju. Z punktu widzenia etyki chrze�cija�skiej ka�dy cz�owiek ma prawo do tego, aby lekarz w imi� mi�o�ci bli�niego podj�� walk� o jego Tycie. Z drugiej jednak strony istniej� przypadki, gdzie zaniechanie takich wysi�k�w, czyli zezwolenie na �mier� chorego jest decyzj� wynikaj�c� z roztropniejszej mi�o�ci. W sytuacji, w kt�rej podj�te dzia�ania reanimacyjne doprowadzi�y do jedynie cz��ciowego powrotu czynno�ci organizmu ludzkiego, jest to sprawa decyzji co do podtrzymywania jego �ycia przy pomocy aparatury reanimacyjnej. Je�li og�lny stan zdrowia chorego wskazuje, �e jest to jedynie przed�u�enie procesu umierania, mo�e zaistnie� uzasadnienie np. ograniczenia tej dzia�alno�ci przez niepodtrzymywanie kr��enia.
W przypadkach, w kt�rych nag�a �mier� wyst�pi�a nawet u osobnika zdrowego, zdarzy� si� mo�e, �e mimo resuscytacji nie udaje si� zapobiec uszkodzeniu najwra�liwszego narz�du, jakim jest m�zg. Czynno�� serca zostaje przywr�cona i w warunkach sztucznego podtrzymywania oddychania wegetatywne funkcje resuscytowanego chorego mog� trwa� przez czas bli�ej nieokre�lony.
W sytuacji tzw. �ycia wegetatywnego podstawowym staje si� stwierdzenie, czy uszkodzenie m�zgu jest ca�kowite i nieodwracalne, inaczej m�wi�c, czy nast�pi�a �mier� m�zgu. Mo�na j� uzna� za �wiadcz�c� ostatecznie o �mierci cz�owieka w przebiegu wieloetapowgo procesu umierania od ustania zewn�trznych funkcji �yciowych do wyst�pienia nieodwracalnych proces�w biochemicznych w jego tkankach. Na przestrzeni ostatnich lat okre�lenie pewnych kryteri�w �mierci m�zgu zmienia�o si� wielokrotnie. Ich podawanie wi�c jako normy post�powania jest zawodne, aktualne dane s� znane w oddzia�ach intensywnej terapii. Tutaj mo�na tylko przypomnie�, jak daleko jeste�my od czasu, gdy stwierdzone na drodze zewn�trznej obserwacji ustanie kr��enia i oddychania powodowa�o uznanie chorego za zmar�ego. W warunkach sztucznego podtrzymywania oddychania i kr��enia przez pewien czas za dow�d �mierci m�zgu by� uznawany tzw. p�aski zapis elektroencefalograficzny, czyli stwierdzenie ustania czynno�ci bioelektrycznej m�zgu w zakresie dost�pnym naszej rejestracji. Gdy badanie to okaza�o si� niewystarczaj�cym, wprowadzono ocen� ustania przep�ywu krwi przez sie� naczy� m�zgowych, wykonywan� na podstawie arterografii m�zgowej.
M�wi�c o tych badaniach, przeprowadzanych celem ustalenia czy cz�owiek, kt�rego funkcje wegetatywne s� sztucznie podtrzymywane, ju� ostatecznie i nieodwracalnie zmar�, trzeba sobie zda� spraw�, �e nie we wszystkich o�rodkach szpitalnych ich wykonanie jest technicznie mo�liwe. W tych o�rodkach, w kt�rych istniej� warunki i potrzeba pobierania narz�d�w os�b zmar�ych dla wykonywania przeszczep�w, konieczne s� jednak jak najg��bsze i najdok�adniejsze badania, upowa�niaj�ce
42 43

do stwierdzenia �mierci cz�owieka. Sam problem etyczny przeszczepiania narz�d�w' c punktu widzenia ich bioccy nie jest przedmiotem niniejszych rozwa�a�. Natomiast z punktu widzenia pobierania narz�d�w do przeszczep�w musimy stale pami�ta�, �e wobec konieczno�ci pobierania ich w mo�liwie najkr�tszym czasie po �mierci, gdy narz�d kwalillkule st� leszcze do podj�cia normalnej funkcji, nie mo�na nigdy zaniechae najskrupulatniejszej oceny, czy nast�pi�a rzeczywista �mier� pacjenta, od kt�rego narz�d ma by� pobrany. Wydaje si� przy tym tak uczywisiym, ~.~ rru `c:a potrzeby tego podkre�la�, �e �mier� nie mo�e by� spowodowana celem uzyskania materia�u do przeszczepu. Ostatnie badania nad przeszczepianiem narz�d�w 1 tkanek budz� jednak pod tym wzgl�dem obawy i sk�aniaj� do jasnej i jednoznacznej oceny proponowanego post�powania. VG'ykonywane s� ju� pierwsze przeszczepy tkanki nerwowej z m�zg�w p�od�w osobom chorym na chorob� Parkinsona. W przypadkach pobierania materia�u od samostnie poronionych lub niewcze�nie urodzonych p�od�w jasnym jest, �e obowi�zywa�yby przy pobieraniu materia�u te same warunki, jakich nale�y dope�ni� przy pobieraniu narz�d�w od os�b zmar�ych w ka�dym wieku. Niestety, w krajach w kt�rych dopuszcza si� przerywanie ci��y prawid�owych, powstaje pokusa u�ycia do przeszczep�w m�zg�w tych zdrowych p�od�w. Ich zwolennicy argumentuj�, �e "i tak ren p��d zostaje zamordowany, wi�c czemu nie wykorzysta� jego m�zgu do leczenia cz�owieka chorego". Innymi s�owy, jest to korzystanie z zab�jstwa jednego cz�owieka dla poprawy zdrowia drugiego cz�owieka w my�l niedopuszczalnej zasady, �e cel u�wi�ca �rodki. Trzeba poza rym zda� sobie spaw� z tego, �e podobna propozycja postawiona kobiecie ci��arnej mo�e dzia�a� jak dodatkowa przes�anka, sk�aniaj�ca j� du zab�jstwa p�odu "dla dobra innych", a nawet mo�e doprowadzi� do handlu materia�em do przeszczep�w, a� do ci�� planowanych w tym w�a�nie celu.
I drugiej strony, tego typu przedsi�wzi�cia i przytoczona argumentacja, kt�ra ma je usprawiedliwia�, przyczyniaj� si� do wznowienia dyskusji nad tragiczn�, rozpowszechnion� na �wiecie dopuszczalno�ci� zabijania p�od�w. Zab�jstwa te dokonywane przy udziale lekarzy, godz�cych si� na ich wykonanie, i kobiet, kt�rym okre�lenie "zabieg przerwania ci��y" ma u�atwi� decyzj� zabicia ich dziecka, maj� szanse, aby zosta� na nowo i w�a�ciwie ocenione teraz, gdy opinia �wiata, w tym �rodowisk naukowych, zosta�a wstrz��ni�ta wszelkim mo�liwymi konsekwencjami zap�odnienia pozaustrojowego. Wielokrotnie przypominano, jak to cytowano w poprzednim rozdziale i to przez specjalist�w o r��nych �wiatopogl�dach, �e nie godzi si� u�ywa� zarodk�w ludzkich do do�wiadcze� i skazywa� je na �mier�, poniewa� s� ju� "to�samo�ci� biologiczn� nowej jednostki ludzkiej". Je�li ochrona tych zarodk�w zostanie prawnie zagwarantowana, dopuszczalno�� zabijania p�od�w musi ulec rewizji.
Problem kontynuowania lub przerwania post�powania lekarskiego w celu podtrzymywania �ycia jest du�o szerszy, a niejednokrotnie jeszcze trudniejszy nii decyzja o podj�ciu lub nie rozpoczynaniu resuscytacji kr��eniowo-oddechowej. Nie tylko pacjenci z uszkodzeniem m�zgu po nie w pe�ni udanej resuscytacji, ale r�wnie� chorzy z nieodwracalnymi, ci��kimi schorzeniami, bardzo starzy, w skrajnych stanach demencji, bez kontaktu z otoczeniem, kt�rzy pozostaj� przy �yciu tylko dzi�ki
vztuczncmu podtrzymywaniu ich funkcji �yciowych stawiaj� lekarza, rodzin� - a jesli s:l przytuumi, r�wnie� sami staj� - wobec decyzji co do zakresu podtrzymywania ich funkcji �yciowych lub zaniechania takiego post�powania. Wchodzi tu bowiem w gr� wachlarz zagadnie� utl decyzji co do podejmowania powa�nych zabieg�w, jak np. przcszczcpiani<t narz�d�w, prowadzenia sztucznej dializy przy niewydolno�ci nerek e� do zustuauwania tak zdawa�ohy si� oczywistych zahicg�w, jak SztucznC Odly_
v i:u ~'W v ,:)a W dv tr"ucJmuH:tma in4tdGlel agrCSyWllyCh interwenc)t Jest zwi�zana z lekarsk� ueen� uauu choregu, profilem rozpoczynania tzw. podstawowych metod lwdtrzymywania �ycia stawia przed trudn� decyzj� tak�e cz�onk�w rodziny chordo. Powstaje up. w sytuacji, gdy trzeba ztlecyduwa�, czy stary cz�owiek po ci��kim udarze m�zgowym nut hv� oddany do szpitala, gdzie go mo�na m.in. sztucznie od�ywia�, czy ma umrze w donn. 1'rohlem ten jest �ywo dyskutowany w ameryka�skim �wiecie lekarskim. Vi'szyscy podkre�laj� konieczno�� lekarskiej oceny duhra clwrego, jego Wlasnegu stanowiska, u ile jest w stanic podejmowa� swixdume Wcyzje, a tak�e stauuwiku os�b choremu najbli�szych (l:.J. 1?manuel 198H, Isuark ct al, I~Ofi'..\lusitny zdawa� u~hie spraw�, �e t�alszy �iust�p w technicznwl. n,.~; i;wuuiuch lc, .n-skich p�dzie nnio�yl liczb� przypadk�w, gt�y potrzebna b�dzie `iecv ~.ja w tych J,coi,tawuwych sprawach. Pozostaje nam zawsze aktualne hodcjntuwanie jej w uparciu o podstawowe prawo osoby ludzkiej do ratowania jej �ycia, ale taki.c do spokojnej i godnej �mierci. Obowi�zuj�cy lekarzy nakaz primom non rro~ ere musi t>y� rozpatrywany tak�e pud k�tem - czy przed�u�enie �ycia kosztem cierpienia chorego jest dla niego pomoc� czy szkodzeniem mu. Raz jeszcze trzeba podkre�li�, �c zasady deontologii lekarskiej, zwlaa,cza w okresie szyhkicgu post�pu metod terapeutycznych, uic mog� opiera� si� o przegl�d kazuistycznych rozwi�za�, Iccz o �wiadome i konsekwentne stonowanie podstawowych zasad moralnych przy rozstrzyganiu kolejnych pro6lem�W z tej dziedziny w ka�dym przypadku.
Pi�miennictwo
1. D. Barte�s Regulacing I VF "Nature" 334, 556, 557, 1988
2. E. Chargoff Engineering u nroleculur mghtrnare "Nature" 327, 199-200, 1988 3. S. Dickman Intenrutionul outluok fur embryo reseurch "Naturo" 333, 791, 1988
4. S. Dickman Embryo research bun cuuses metions in lx'est (iernruny. "Naturo" 333, 791, 1988
5. 'r. Gauti Podstawy �yciu I'LWL, Warszawa 1986
6. E. J. Emanuel Should physiciuns withhold life-sustaining care from putients u~ho aro uot terrrr�nully il!? "The Lancet", January 16, 1988, p. 106
45 44

7. G. Kolata Ethical guidelines proposed for reproductive technology "Science" 1986, s. 1255
8. S. Lal Harvesting Haman embryos "Nature" 329, 758, 1987
9. J.F. Malherbe Ethique et fecondation in vitro "Louvain Med." 107, 359-368, 1988
10. M. O:,s~::ska llto.rmy moralne PWN, Warszawa 1970
I 1. J.E. Ruark, T.A. Raffin Initiating and withdrawing life support ,;1 he New �ngi. j . Med." 318, 25-30, 1988
12. J. Testart L'oeuf transparent Flammarion, Pary� 1986 .
13. T. Tomlinson, H. Brody Ethics and communication m do-not-resustitute orders "rhe New Engl. J. Med." 318, 43-46, 1988
14. H. Wattiaux l.u Jecondation in vitro "Louvain Med." 107, 369-375, 1988
INSTRUKCJA O
SZACUNKU DLA RODZI~,CEGO SIC �YCIA LU~ZK1EG0 I O GODNOSCI JEGO PRZEKAZYWANIA
ODPOWIEDZI NA NIEKT�RE AKTUALNE ZAGADNIENIA
WPROWADZENIE I
I Ro~rte konjeremje episkopat�w, poszczeg�lni biskupi, teologowie, lekarze i ludzie nauki, domagaj� si� wyjct�uteniu od Kongregacji Wiary w sprawie zgodno�ci zasad etyki katolickie j z technik� biomcdyczn�, lauru pozwala reu interwencj� w pocz�tkowym
studiuru �yciu, juk i w same procesy jego przekuzywurtiu. Obecna Iratrukcju, kt�ra jest I owocem szerokiej konsultacji, w szczeg� lno�ci uwa�nej oceny o�wiadcze� episkopat�w, nie atu zurniuru powtarza� ~ul~�gu rt�uczurtiu Ko�ciolu u godno�ci rodz�cego si� �ycia i jego przekuzyrz~urtiu, lecz tylko przedstawi� w �wietle dotychezusowej nauki Magi
i sterium wfu�ciwe odpouuiedzi nu zasadnicze pytaniu dotycz�ce tego zagadnieniu. Wyja�nieniu zostufj~ rrszcregowune nu nast�puj�cy spos�b. wst�p przypomni fundarnentulne zasady o charakterze untropologiczno-morulnyrrt, konieczne dla w�a�ciwej oceny poruszonych probleru�w i dla wypracowaniu odpowiedzi nu takie zagadnienia; przedmiotem cz��ci pierwszej b�dzie problem szacunku dla istoty ludzkiej od pierwszego momentu
I zaistnienia; w cz��ci drugiej roz~ou�y si� pytania moralne powsta�e w zwi�zku z interesencj� techniczn� w dziedzin� przekazywania �ycia; w trzeciej cz��ci wreszcie zostan� I padane pewne wskuzurtiu dotycz�ce stosunk�w pomi�dzy prawem ntorulnym u cywilnym
nu temat nale�nego szacunku dla embrionu i p�odu ludzkiego* w perspektywie prawomocno�ci technik sztucznego przekuzvwania �ycia.
* Terminy �zygota.>, �zarodek�, `<embrion� i p�~d� wskazuj� w s�owniku biologii na kolejne etapy rozwoju istoty ludzkiej. Instrukcja u�ywa w spos�b dowolny tych termin�w, przypisuj�c im identyczn� warto�� moraln�, na oznaczenie skutku widzialnego lub nie ludzkiego przekazywania �ycia od pierwszego momentu zaistnienia a� do momentu narodzenia. Uzasadnienie takiego u�ycia tych termin�w zostanie podane w tek�cie (por. I, 1)
47 46

W S'I'IrP
1. Nadania biomedyczne a nauczanie Ko�cio�a
1)at i.y.:id, tary B�g Stw�rua t Ojciec powierzy� cz�owiekowi, domaga si� od cz�owieka, aby mia� �wiadomo�� nieocenionej jego warto�ci i przyjmowa� go z odpowiedzialno�ci�. 'Ta fundamentalna zasada winna znale�� si� w centrum ret7eksji wyja�niaj�cej i rozwijaj�cej problemy moralne, stawiane przez sztuczne interwencje w rodz�ce si� Tycie i w procesy jego przekazywania.
Dzi�ki post�powi nauk biologicznych i medycznych cz�owiek mo�e dysponowa� coraz to skuteczniejszymi �rodkami leczniczymi, lecz mo�e r�wnie� sta� si� panem nowych mo�liwo�ci, o nieprzewidzianych konsekwencjach ingerowania w �ycic ludzkie u samych jego pocz�tk�w i w jego pierwsze etapy rozwoju. R��ne zabiegi techniczne pozwalaj� mu dzisiaj interweniowa� nie tylko w celach leczniczych, lecz tak�e w celu kierowania procesami przekazywania Tycia. 'hakic metody techniczne mog� pozwoli� cz�owiekowi <bra� w r�ce swoje przeznaczenie.>, lecz wystawiaj� go r�wnie� �na pokus� przekroczenia granic rozumnego panowania nad natur��.Je�li. nawet mog� stanowi� post�p w s�u�bie cz�owieka, moc� one z sob� powa�ne niebezpiecze�stwa. Ze strony wielu s�yszy si� wyraine i nagl�ce nawo�ywanie, a�eby zachowane zosta�y w interwencjach dotycz�cych przekazywania �ycia prawa i warto�ci osoby ludzkiej. Z�dania wyja�nienia i wskazania nie pochodz� tylko od wierz�cych, lecz tak�e od wszystkich tych, kt�rzy uznaj� Ko�ci�� za �rzeczoznawc� w sprawach ludzkich�,= posiadaj�cego misj� w s�u�bie <cywilizacji mi�o�ci�' i �ycia.
Magisterium Ko�cio�a nie zabiera g�osu w imi� szczeg�lnej kompetencji w dziedzinie nauk do�wiadczalnych, lecz, uwzgl�dniwszy dane bada� naukowych i technicznych, pragnie przedstawi� na mocy w�asnej misji ewangelicznej i swego urz�du apostolskiego, nauk� moraln� odpowiadaj�c� godno�ci osoby i jej integralnemu powo�aniu, wyk�adaj�c kryteria s�du moralnego o stosowaniu bada� naukowych i technicznych, w szczeg�lno�ci do tego co odnosi si� do �ycia ludzkiego i jego pocz�tk�w. 'Tymi kryteriami s� szacunek, obrona i rozw�j cz�owieka, jego �pierwszorz�dne i podstawowe prawo� do �ycia," jego godno�� jako osoby, obdarzonej dusz� rozumn�
odpowiedzialno�ci� moraln�5 oraz powo�anej do uszcz��liwiaj�cej komunii z Bogiem.
Jan Pawe� II, I'rzent�wienic do uczestnik�w 8I Kongresu W�oskiego Towurzystwu Medyrytry Wewn�trznej i 82 Kongresu Wloskiega Towurzystwu Chirurgii Og�lnej, 27 pu�dziernika 1980: AAS 72 (1980) 1126
z Pawe� VI, Przem�wienie na Zgrornudzeniu Og�lnym ONZ, 4 pa�dziernika 1965: AAS 57 1965) 878; Encyklika Populorum Pro,Qressio, 13: AAS 59 (1967) 263
' Pawe� VI, Homilia podczas Mszy �w. na zako�czenie Roku Swi�tego, 25 grudnia 1975 :�AS 68 (1976) 145; Jan Pawe� II, Encyklika Dives in Misercordia, 30: RAS 72 ((980) 1224
' Jan Pawe� IhPrzem�wienie do uczestnik�w 35 Zgromadzeniu Og�lnego Swiatowej Organt~~,cji L.ekurskiej, 29 pa�dziernika 1983. AAS 76 (1984) 390
' Por. Deklaracja Soborowa Dignitutis Hurnunue, 2
Interwencja Ko�cio�a r�wnie� i w t� dziedzin� jest motywowana mi�o�ci�, kt�r� Ko�ci�� jest d�u�ny cz�owiekowi pomagaj�c mu w rozpoznaniu i poszanowaniu swoich praw i obowi�zk�w. Mi�o�� ta karmi si� u ir�de� mi�o�ci (;hrystusa: kontempluj�c tajemnic� S�owa Wcielonego, Ko�ci�� poznaje r�wnie� �tajemnic� cz�owieka�;� g�osz�c Ewangeli� zbawienia, objawia cz�owiekowi jego godno�� i zaprasza go do odkrycia w pe�ni prawdy o sobie. 'Tak wi�c Ko�ci�� przedstawia prawo Bo�e, by WI:Z:.:~W 'u2iClu Pi�wuy i wyi~wuicW a.
Jest prawd�, �e B�g z dobroci daje ludziom swoje rz kazania i �ask dl
P Y � a tch zachowania, z dobroci r�wnie� ofiaruje zawsze wszystkim ludziom przebaczenie, aby pom�c im wytrwa� na tej drodze. Chrystus lituje si� nad naszymi s�abo�ciami. On jest naszym Stworzycielem i Zbawicielem. Oby Duch Jego otworzy� nasze serca na dar Bo�ego pokoju i na zrozumienie jego przykaza�.
2. Wiedza i technika w s�u�bie osoby ludzkiej
B�g stworzy� cz�owieka na sw�j obraz i podobie�stwo: �m��czyzn� i niewiast�~> (Rdz I, 27), powierzaj�c im zadanie �panowania nad ziemi�� (Rdz 1, 28). Podstawowe badania naukowe jak i badania stosowane stanowi� istotny wyraz owego panowania cz�owieka nad stworzeniem. Wiedza i technika, drogocenne �rodki cz�owieka, kiedy s� u�yte w jego s�u�bie i przyczyniaj� si� do integralnego i dobroczynnego rozwoju wszystkich, nie mog� same z siebie wykaza� sensu istnienia i post�pu ludzkiego. B�d�c skierowane do cz�owieka, od kt�rego bior� pocz�tek oraz wzrost i dzi�ki kt�remu si� rozwijaj�, czerpi� z osoby i z jej moralnych warto�ci wskazania co do ich celowo�ci i �wiadomo�� ich granic.
Dlatego by�oby czym� z�udnym domaga� si� neutralno�ci moralnej bada� naukowych i ich zastosowa�; z drugiej za� strony, nie mo�na wyprowadzi� kryteri�w post�powania z prostej skuteczno�ci technicznej, z po�yteczno�ci jak� mog� przynie�� jednym ze szkod� innych, lub co gorsze z panuj�cych ideologii. Wiedza i technika domagaj� si� zatem dla ich istotnego znaczenia, bezwarunkowego szacunku dla podstawowych kryteri�w moralno�ci, to znaczy, �e wiedza i technika powinny s�u�y� osobie ludzkiej, jej niezbywalnym prawom i jej prawdziwemu i integralnemu dobru, zgodnie z zamys�em i wol� Bo��.'
Szybki rozw�j odkry� technologicznych czyni tym bardziej rzecz� konieczn� to wymaganie szacunku dla wspomnianych kryteri�w. Wiedza bez sumienia do niczego innego nie mo�e doprowadzi�, jak tylko do zniszczenia cz�owieka. �Epoka nasza bardziej ni� czasy ubieg�e potrzebuje takiej m�dro�ci, kt�ra by wszelkie rzeczy nowe jakie cz�owiek odkrywa, czyni�a bardziej ludzkimi. Przysz�ym losem �wiata grozi bowiem niebezpiecze�stwo, je�li ludzie nie stan� si� m�drzejsi>."
" Konst. Duszp. Cioudium et Spes, 22; Jan Pawe� II, Encyklika Redemptor Hominis, I 8: AAS 71 ( 1979) 270-272
' Por. Konst. Duszp. Gaudium et Spes, 35
d Konst. Duszp. Gaudium et Spes, 15; Por. tak�e Pawe� VI, Encyklika Populorum Progressio, 20: AAS 59 (1967) 267; Jan Pawe� II, Encyklika Redemptor Hominis, I5: AAS 71 1979 286-289; Ekshort. Apost. Familiaris C:onsortin, 8: AAS 74 ( 1982) 89
49 48

3. Antropologia a interwencje w dziedzinie biomedycznej
Jakie kryteria moralne powinny by� stosowane dla wyja�nienia problem�w powstal~-ch fizis w dziedzinie biomedycyny? Odpowied� na to pytanie zak�ada w�a�ciw� kurn_ePojc,~ natury osoby ludzkiej w jej wymiarze cielesnym.
Istotnie tylko w perspektywie swej prawdziwej natury, osoba ludzka moze urzeczywistni� si� jako �zjednoczona ca�o���;y natura ta jest r�wnocze�nie cielesna i duchowa. Na mocy substancjalnego zjednoczenia z dusz� rozumn�, cia�o ludzkie nie mo�e by� uwa�ane tylko za zesp�� tkanek, narz�d�w i funkcji; nie mo�e by� oceniane na r�wni z cia�em zwierz�t, jest bowiem cz��ci� istotn� osoby, kt�ra poprzez to cia�o objawia si� i wyra�a.
Naturalne prawo moralne wyra�a i wskazuje cele, uprawnienia i obowi�zki, kt�re opieraj� si� na naturze cielesnej i duchowej osoby ludzkiej. Przeto natura ludzka nie mo�e by� poj�ta jako zwyczajnie ustalaj�ca normy biologiczne, lecz powinna by� okre�lona jako rozumny porz�dek, wed�ug kt�rego cz�owiek jest powo�any przez Stw�rc� do kierowania i regulowania swoim �yciem i swoim dzia�aniem, a w szczeg�lno�ci do u�ywania i dysponowania swym cia�em. "'
Z powy�szych zasad mo�na ju� wyprowadzi� pierwszy wniosek. Interwencja dokonywana na ciele ludzkim nie dotyczy tylko tkanek, narz�d�w i ich funkcji, lecz anga�uje r�wnie� na r��nych poziomach, sam� osob�; poci�ga wi�c za sob� znaczenie i odpowiedzialno�� moraln�, nawet je�li w spos�b domy�lny, to rzeczywisty. Jan Pawe� II stwierdzi� z naciskiem przemawiaj�c do Swiatowej Organizacji Lekarskiej: �Ka�da osoba ludzka w swej niepowtarzalnej wyj�tkowo�ci nie jest z�o�ona tylko z ducha, lecz tak�e i~z cia�a i dlatego w ciele i poprzez cia�o dociera si� do samej osoby w jej konkretnej rzeczywisto�ci. Szacunek dla godno�ci cz�owieka poci�ga w konsekweneji obron� owej to�samo�ci cz�owieka - �corpore et unima unos - jedno�� cia�a i duszy� - jak to stwierdza Sob�r Watyka�ski II (Konst. Duszp. Gaudiutn et Spes, n. 14,1). W�a�nie na bazie takiej wizji antropologicznej powinno si� znale�� podstawowe kryteria do podejmowania decyzji, kiedy chodzi o interwencje nie w pe�ni lecznicze, na przyk�ad interwencje, kt�re maj� na celu polepszenie stanu biologicznego cz�owieka�. ~ ~
Biologia i medycyna zmierzaj� w swoich poczynaniach do integralnego dobra �ycia cz�owieka, kiedy przychodz� z pomoc� osobie dotkni�tej chorob� i s�abo�ci� z szacunkiem dla godno�ci stworzenia Bo�ego. �aden biolog lub lekarz na mocy swej naukowej kompetencji nie mo�e ro�ci� sobie prawa do decydowania o pochodzeniu i przeznaczeniu cz�owieka. Zasad� t� nale�y zastosowa� w spos�b szczeg�lny w dziedzinie �ycia seksualnego i przekazywania �ycia, gdzie m��czyzna i kobieta realizuj� podstawowe warto�ci mi�o�ci i �ycia.
Jan Pawe�, II, Ekshort. Aport. Fumiliaris Consortio, II: AAS 74 ( 1982) 92 '� Por. Pawe� VI, �ncylika Humanae vitae, 10: AAS 60 (1968) 487-8
" Jan Pawe� I I, Przem�wienie do uczestnik�w 35 Zgromadzenia Og�lnego Swiatowej Organi~acji l.ekurskiej, 29 pa�dziernika 1983: AAS 76 (1984) 393
B�g, kt�ry jest mi�o�ci� i �uciem wpisa� w cz�owiecze�stwo m��czyzny i kobiety powo�anie do specjalnego uczestnictwa w swej tajemnicy osobowej komunii w dziele Stw�rcy i Ojca.'z Dlatego to ma��e�stwo posiada w�a�ciwe sobie dobra i warto�ci jedno�ci i rodzicielstwa, bez mo�liwo�ci por�wnywania z tymi, kt�re istniej� u ni�szych form �ycia. Takie warto�ci i znaczenia porz�dku osobowego okre�laj� z punktu widzenia moralnego sens i granice sztucznych interwencji w dziedzin� przekazywania i.yua i w Ywz�iek �ycia luuziciegu. Inect wcucje te nie s� diategu fiu uurzucenia, �e s� sztuczne. Jako takie �wiadcz� o mo�liwo�ciach sztuki medycznej, jednak powinno si� je ocenia� pod k�tem moralnym w odniesieniu do godno�ci osoby ludzkiej, wezwanej do realizowania Bo�ego powo�ania, w darze mi�o�ci i w darze �ycia.
4. Podstawowe kryteria s�du moralnego
Istniej� dwie podstawowe warto�ci zwi�zane z technikami przekazywania �ycia: �ycia istoty ludzkiej powo�anej do istnienia i wy��czno�� jego pezekazywania w ma��e�stwie. S�d moralny o metodach sztucznego przekazywania Tycia powinien by� przeto wydany w odniesieniu do tych warto�ci.
�ycie fizyczne, dzi�ki kt�remu bierze pocz�tek istota ludzka w �wiecie, nie wyczerpuje z pewno�ci� w sobie ca�ej warto�ci osoby, ani te� nie przedstawia najwy�szego dobra cz�owieka, kt�ry jest powo�any do wieczno�ci. Stanowi jednak, w pewnym sensie, jego warto�� �podstawow��, poniewa� w�a�nie na �yciu fizycznym opieraj� si� i mog� rozwija� wszystkie inne warto�ci osoby ludzkiej.' Nienaruszalno�� prawa do �ycia niewinnej istoty ludzkiej, �od momentu pocz�cia a� do �mierci�,~" jest znakiem i wymogiem nietykalno�ci samej osoby, kt�r� Stw�rca obdarowa� �yciem.
W odniesieniu do przekazywania innych form �ycia we wszech�wiecie, przekazywanie �ycia ludzkiego posiada sw�j w�a�ciwy charakter, kt�ry pochodzi od samej w�a�ciwo�ci osoby ludzkiej. �Przekazywanie �ycia ludzkiego jest powierzone przez natur� aktowi osobowemu i �wiadomemu i jako takie jest poddane naj�wi�tszym prawom Bo�ym, prawom niezmiennym i nienaruszalnym, kt�re wszyscy powinni przyj�� i zachowa�. Nie mo�na wi�c u�ywa� �rodk�w ani i�� za metodami, kt�re mog� by� dozwolone w przekazywaniu �ycia ro�lin i zwierz�t�.~5
Rozw�j techniki sprawi�, �e dzi� jest mo�liwe przekazywanie �ycia bez stosunku p�ciowego, przy pomocy ��czenia kom�rek rozrodczych w prob�wce, kt�re wcze�niej
'z Jan Pawe� II Ekshort. Aport. Fumiliuris Consortio, 11: AAS 74 (1982) 91-2; por. tak�e Konst. Duszp. Guudium et Spes, 50
" Swi�ta Kongregacja Nauki Wiary, Deklaracjo o przerywaniu ci��y, 9: AA'S 66 ( 1974) 736-737
" Jan Pawe� I I, Przem�wienie do uczestnik�w 35 Zgromadzenia Og�lnego Swiarowej Organi~ucji Lekarskiej, 29 pa�dziernika 1983: AAS 76 (1984) 390
'S Jan XXIII, Encyklika Mater et Magfstru, III, 3, b: AAS 53 (1961), 447
50 51

zosta�y pobrane z narz�d�w m��czyzny i kobiety. Ale nie wszystko to, co jest technicznie mo�liwe, jest tym samym moralnie dopuszczalne. Rozumowa ret�eksja nad podstawowymi warto�ciami �ycia i jego przekazywania jest zatem nieodzowna dla sformu�owania oceny moralnej w odniesieniu do takich interwencji technicznych dokonywanych na istocie ludzkiej od pierwszych moment�w jej rozwoju.
5. Wskazania magisterium Ko�cio�a
Ze swej strony tak�e i w tej dziedzinie Magisterium Ko�cio�a przedstawia roI tumowi ludzkiemu �wiat�o Objawienia. Nauka o cz�owieku przekazywana przez
magisterium zawiera wiele element�w, kt�re rzucaj� �wiat�o na problemy podj�te j w niniejszym dokumencie.
Od momentu pocz�cia �ycie ka�dej istoty ludzkiej winno by� uszanowane w spos�b absolutny, poniewa� jest na ziemi jedynym stworzeniem, kt�re B�g �chcia� i dla niego samego�,'� a dusza rozumna ka�dego cz�owieka jest �bezpo�rednio stwo
rzona� przez Boga:" ca�e jego jestestwo nosi w sobie obraz Stw�rcy. �ycie ludzkie jest �wi�te, poniewa� od samego pocz�tku domaga si� �stw�rczego dzia�ania Boga�'s i pozostaje na zawsze w specjalnym odniesieniu do Stw�rcy, jedynego swego celu.'" Sam B�g jest Panem �ycia, od jego pocz�tku a� do ko�ca. Nikt, w �adnej sytuacji, nie mo�e ro�ci� sobie prawa do bezpo�redniego zniszczenia niewinnej istoty ludz~iej.z�
1i Ludzkie rodzicielstwo wymaga odpowiedzianej wsp��pracy ma��onk�w z p�odn� mi�o�ci� Boga; ' dar �ycia ludzkiego powinien by� podejmowany tylko w ma��e�stwie poprzez akty w�a�ciwe i wy��czne ma��onkom, wed�ug praw wpisanych w ich osoby i w ich zjednoczenie:2z
~^ Konst. Duszp. Guudium et Spes, 24
~' Por. Pius XII, Encyklika Humani Generis: AAS 42 (1950) 575; Pawe� VI, Wyznanie wiary: AAS 60 (1968) 436
~d Jan XXIII, Encyklika Mater et Magistra, III: AAS 53 (1961) 447; por. Jan Pawe� II, Przem�wienie do kapcan�w uczestnicz4cych w Sympozjum: na temat: �Odpowiedzialne rodzicielstwo�, 17 wrze�nia 1983: lnsegnamenti di Giovunni Paolu ll, VI, 2 (I982) 5�2: �U pocz�tku ka�dej osoby ludzkiej znajduje si� stw�rczy akt Boga: �aden cz�owiek nie przychodzi na �wiat przez przypadek; jest ona zawsze wyrazem stw�rczej mi�o�ci Boga~>
~4 Por. Konst. Duszp. Cinudium et Spes, 24
2� Por. PIus XII, Przem�wienie do uczestnik�w Unii Lekarsko-Biologicznej �w. �ukasza, 12 listopada 1944; Przem�wienie i poslunie radiowe, VI (1944-1945) 191-l92
2' Por. Konst. Duszp. Gaudium et Spes, 50
zz Por. Konst. Duszp. Gaudium et Spes, 51: aKiedy wi�c chodzi o pogodzenie mi�o�ci ma��e�skiej z odpowiedzialnym rodzicielstwem, w�wczas moralny charakter sposobu post�powania nie zale�y wy��cznie od samej szczerej intencji i oceny motyw�w, lecz musi by� okre�lony w �wietle obiektywnych kryteri�w, uwzgl�dniaj�cych natur� osoby ludzkiej i jej czyn�w, kt�re to kryteria w kontek�ctie prawdziwej mi�o�ci strzeg� pe�nego sensu wzajemnego oddawania si� sobie i cz�owieczego przekazywania �ycia�.
I. SZACUNEK NALE�NY EMBRIONOM LUDZKIM
Uwa�na refleksja nad nauczaniem Ko�cio�a i nad danymi rozumowymi wy�ej przypomnianymi pozwala odpowiedzie� na r��ne problemy moralne stawiane przez interwencje techniczne, dotycz�ce istoty ludzkiej w pocz�tkowych okresach jej �ycia . .: i.:OC~.~QV.I: iCj t.CCZtC.u.
1. Jaki szacunek nale�y si� embrionowi ludzkiemu bior�c pod uwag� natur� embrionu i jego to�samo��?
Istota ludzku winna by� szanowana - jako osoba - od pierwszej chwili swego istnienia.
Zapocz�tkowanie proces�w sztucznego zap�odnienia sprawi�o te� mo�liwym r��ne interwencje na embrionach i p�odach ludzkich. Mog� by� r��nego rodzaju cele tych interwencji: diagnostyczne i terapeutyczne, naukowe i handlowe. Z tego wszystkiego wy�ania si� wiele powa�nych problem�w. Czy mo�na m�wi� o prawie do eksperymentu w celach naukowych na embrionach ludzkich? Jakie normy moralne i jakie prawodawstwo cywilne opracowa� w tej dziedzinie? Odpowied� na te pytania zak�ada pog��bion� refleksj� nad natur� i to�samo�ci� w�asn� - mo�na m�wi� o �statusie� embrionu ludzkiego.
'he swe stron Ko�cio� na
Y Soborze Watyka�skim II przedstawi� ponownie cz�owiekowi wsp��czesnemu, swoj� sta�� i pewn� nauk� wed�ug kt�rej: ��ycie ludzkie, raz pocz�te, powinno by� chronione z najwi�ksz� trosk�; a przerywanie ci��y jako dzieciob�jstwo, uznane za odra�aj�ce przest�pstwo�,z' Ostatnio Karta Praw Rodz�ny og�oszona przez Stolic� Swi�t�, potwierdza to: ��ycie ludzkie powinno by� szanowane i chronione w spos�b absolutny od momentu pocz�cia�.z' Kongregacja Nauki Wiary zna dobrze aktualne dyskusje na temat pocz�tku �ycia ludzkiego, na temat ujednostkowania istoty ludzkiej i to�samo�ci osoby. Przypomina ona nauczanie zawarte w Deklaracji o przerywaniu ci��y: �Od momentu, w kt�rym jajo zostaje zap�odnione, rozpoczyna si� nowe �ycie, kt�re nie jest �yciem ojca lub matki, lecz nowej istoty ludzkiej rozwijaj�cej si� niezale�nie od nich. Nie sta�aby si� ona nigdy istot� ludzk�, je�liby ni� nie by�a od samego pocz�tku. Do tej tezy oczywistej, zawsze przyjmowanej... wsp��czesna wiedza genetyczna dostarcza cennego potwierdzenia. Wykaza�a ona, �e od pierwszej chwili ma ustalony program tego, czym b�dzie ta istota �yj�ca: cz�owiekiem, tym cz�owiekiem - konkretnym ze swymi cechami charakterystycznymi ju� dobrze okre�lonymi. Od momentu zap�odnienia rozpoczyna si� historia �ycia ludzkiego, kt�re ka�da z r��nych zdolno�ci wymaga czasu dla swego rozwoju
2' Konst. Duszp. Gaudium et Spes, 51
2' Stolica �wi�ta, Karta Praw Rodziny, 4: L'Osserwatore Romano, 25 listopada 1983
53 52

i dzia�ania�.z5 Nauka ta pozostaje w mocy i zosta�a nadto potwierdzona przez najnowsze zdobycze ludzkiej biologii, kt�ra uznaje, �e w zygocie* powsta�ej z zap�odnienia tworzy si� ju� to�samo�� biologiczna nowej jednostki ludzkiej.
L pewno�ci� �aden wynik nauk do�wiadczalnych, wzi�ty sam w sobie, nie mo�e by� wystarczaj�cym do poznania duszy rozumnej; wyniki jednak wiedzy o embrionie ludzkim dostarczaj� cennego wskazania dla rozpoznania rozumowego obecno�ci osobowej, od pierwszego momentu pojawienia si� �ycia ludzkiego: dlaczeg��by jednostek ludzka nie by�a ludzk� osob�? Magisterium Ko�cio�a nie wypowiada�o si� wyra
7~. ~ "iy 1"^"^ f~:~~~~~~n`~", nt_yj~rr�~; ivllrn vx' cnnc�h dal� Gnll Ile LClllat t'wlCruci:a"a O v, ra...,..~,... ,..., p,. ,
pot�pienie moralne jakiegokolwiek przerywania ci��y. Nauczanie to nie jest zmienione i pozostaje niezmienne.2�
Owoc przekazywania �ycia ludzkiego od pierwszego momentu swego istnienia, a wi�c pocz�wszy od utworzenia si� zygoty, wymaga bezwarunkowego szacunku, kt�ry moralnie nale�y si� ka�dej istocie ludzkiej, w swej integralno�ci cielesnej i duchowej. Istota ludzka powinna by� szanowana i traktowana jako osoba od momentu swego pocz�cia i dlatego od tego samego momentu nale�y jej przyzna� prawa osoby, w�r�d kt�rych przede wszystkim nienaruszalne prawo ka�dej niewinnej istoty ludzkiej do �ycia.
Wspomniana nauka dostarcza kryterium podstawowego dla rozwi�za� r��nych problem�w powsta�ych z rozwojem nauk biomedycznych w tej dziedzinie, poniewa� embrion powinien by� traktowany jako osoba, musi on by� r�wnie� chroniony w swej integralno�ci i leczony w granicach mo�liwych, jak kaida inna istota ludzka podleg�a opiece lekarskiej.
2. Czy diagnoza przedporodowa jest moralnie dopuszczalna?
3'e�li przedporodowa diagnozo uszanuje �ycie i integralno�� embrionu lub p�odu ludzkiego i d��y do jego zabezpieczenia lub jego indywidualnego leczenia, odpowied� jest pozytywna.
Diagnoza przedporodowa mo�e oczywi�cie dostarczy� cennych danych o stanie zdrowia embrionu lub p�odu, gdy znajduj� si� jeszcze w �onie matki; umo�liwia lub pozwala przewidzie� wcze�niej i skuteczniej podj�� pewne zabiegi terapeutyczne, lekarskie lub chirurgiczne.
Taka diagnoza jest dopuszczalna, je�li metody stosowane za zgod� rodzic�w dobrze poinformowanych, chroni� �ycie i integralno�� embrionu i jego matki nie
-' Swi�ta Kongregacja Nauki Wiary, Deklaracja o przerywaniu ciqiy, Il-I3. AAS 66 l 1974) 738
* Zygota jest kom�rk� powsta�� z po��czenia j�der dw�ch gamet
z" Por. Pawe� VI, Przem�wienie do uczestnik�w 30 Kongresu Narodowego Wloskich Prawnik�w Katolickich, 9 grudnia 1972; AAS 64 ( 1972) 777
nara�aj� ich na nieproporcjonalne ryzyko.2' Diagnoza przedporodowa sprzeciwia si� prawu moralnemu, gdy w zale�no�ci od wynik�w prowadzi do przerywania ci��y. Badania stwierdzaj�ce istnienie jakiej� deformacji p�odu lub choroby dziedzicznej nie powinny poci�ga� za sob� wyroku �mierci. Kobieta zatem, kt�ra podda�aby si� diagnozie przedporodowej ze zdecydowan� intencj� przerwania ci��y w wypadku, gdyby wynik diagnozy stwierdzi� istnienie deformacji lub anomali�, dopu�ci�aby si� czynu niegodziwego. Podobnie dzia�aliby w spos�b przeciwny zasadom moralnym ma��onek, krewni lub ktokolwiek inny, gdyby doradzali lub zmuszali kobiet� w ci��y do podj�cia bada� przedporodowych, w celu ewentualnego przerwania ci��y. By�by r�wnie� odpowiedzialny za niegodziw� wsp��prac� specjalista, kt�ry w przeprowadzaniu badania czy w podaniu jego wynik�w rozmy�lnie przyczyni�by si� do ustalenia lub sprzyjania powi�za� pomi�dzy badaniami przedporodowymi a przerwaniem ci��y.
Nale�y wreszcie pot�pi� jako pogwa�cenie prawa do �ycia dziecka w �onie matki lub nadu�ycie pierwszorz�dnych praw i obowi�zk�w rodzic�w, nakazy i programy w�adz cywilnych, sanitarnych lub organizacji naukowych, kt�re by w jakikolwiek spos�b popiera�y zwi�zek pomi�dzy badaniem przedporodowym a przerywaniem ci��y lub wr�cz nak�ania�y kobiety do podj�cia bada� obowi�zkowych w celu wykluczenia p�od�w dotkni�tych deformacjami lub chorobami dziedzicznymi.
3. Czy zabiegi lecznicze na p�odzie ludzkim s� dopuszczalne?
Jak ka�dy zabieg medyczny na pacjencie nale�y uzreu� zu dupuszczulne zabiegi dokonywane na embrionie ludzkim, pod warunkiem, �e uszanuj� �ycie i integralno�� embrionu nie nara�aj�c go nu ryzyko nieproporcjonalnie wielkie, gdy s� podejmowane w celu leczenia, poprawy jego stanu zdrowia lub dla ratowaniu zagro�onego �ycia.
Jakikolwiek by�by rodzaj terapii medycznej, chirurgicznej czy innej, wymaga si� zgody dobrze poinformowanych rodzic�w wed�ug zasad deontologii przewidzianych w przypadku dzieci. Stosowanie tej zasady moralnej mo�e wymaga� delikatnych i szczeg�lnych gwarancji, gdy chodzi o �ycie embrionu lub p�odu.
Prawomocno�� i kryteria takich zabieg�w zosta�y jasno wyra�one przez Jana Paw�a II: �Zabieg �ci�le terapeutyczny, kt�ry ma jako cel, leczenie z r��nych chor�b,
2' Obowi�zek unikania ryzyka nieproporcjonalnie wielkiego poci�ga za sob� autentyczny szacunek istot ludzkich i prawo�� intencij leczniczych. Zak�ada ono, �e lekarz ..powinien przede wszystkim uwa�nie oceni� ewentualne konsekwencje negatywne, kt�re mo�e mie� dla p�odu ludzkiego u�ycie okre�lonej techniki bada� i b�dzie unika� u�ycia takich metod rozpoznawczych, co do kt�rych celowo�ci i szkodliwo�ci nie posiada wystarczaj�cych gwarancji. A je�li, co cz�sto si� zdarza w ludzkim wyborze, jaki� stopie� ryzyka b�dzie trzeba podj��, postara si� on wtedy sprawdzi� czy b�dzie ono r�wnowa�one realn� konieczno�ci� bada� i wa�no�ci� wynik�w z niej otrzymanych dla po�ytku samego p�odu" (Jan Pawe� I I, Przem�wienie do uczestnik�w sympozjum �Ruch dla �ycia.`, 3 grudnia 1982, Insegnamenti di Giovanni Paolo Il, 5, 3 [ 1982] 1512). To u�ci�lenie na temat �ryzyka nieproporcjonalnego� b�dzie brane pod uwag� r�wnie� w dalszych cz��ciach tej Instrukcji, za ka�dym razem, kiedy wyst�pi to wyra�enie.
54 55

jak te spowodowane wad� chromosomow�, b�dzie zasadniczo uwa�any jako po��dany, za�o�ywszy, �e d��y do realizacji faktycznej poprawy stanu zdrowia jednostki, hez nara�enia na szkod� jej integralno�ci lub na pogorszenie jej zdrowia. 'Taki zabieg znajduje faktycznie swoje miejsce w logice tradycji chrze�cija�skiej moralno�ci�.z"
4. Jak n~Pnia� ~ nnnktn widzenia moralne�o Nadania naukowe i eksperymentowanie* na embrionach i p�odach ludzkich?
Medyczne badaniu powinny powstrzyma� si� od zabieg�w nu embrionach �ywych, chyba �e mamy pewno�� moraln� nie wyrz�dzania szkody uni �yciu, uni integralno�ci p�odu i jego matce pod warunkiem, �e rodzice dobrze poinformowani wyrazili zgod� na tak� interwencj�. Wynika z tego, �e ka�de badanie, nawet je�li by�oby jedynie zwyk�� obserwacj� embrionu, sta�oby si� niegodziwym ze wzgl�du na u�yte metody czy spowodowane skutki, je�li zawiera�oby niebezpiecze�stwo dla �ycia lub integralno�ci embrionu.
Je�li za� chodzi o do�wiadczenie, wzi�wszy pod uwag� rozr��nienie og�lne pomi�dzy tym, kt�re nie ma na uwadze celu leczniczego i tym, kt�re ma wyra�nie cel leczniczy, w odniesieniu do podmiotu, na kt�rym do�wiadczenie ma si� przeprowadzi�, nale�y jeszcze odr��ni� do�wiadczenie przeprowadzane na embrionie �ywym od do�wiadczenia dokonywanego na embrionie martwym. je�li s� one �ywe, zdolne do prze�ycia lub nie, powinny by� uszanowane jak ka�da osoba ludzka; do�wiadczenia dokonywane na embrionach nie w bezpo�rednim celu leczniczym s� niegodziwe.zy
�aden cel nawet sam w sobie szlachetny, jak przewidywana u�yteczno�� dla nauki, dla innych istot ludzkich lub dla spo�ecze�stwa, nie mole nigdy usprawiedliwi� do�wiadczenia na embrionie lub p�odzie ludzkim �ywym, zdolnym do prze�ycia tub te� nie, w �onie matki lub poza nim. Dobrowolna zgoda, normalnie wymagana dla klinicznego do�wiadczenia na doros�ym, nie mo�e by� udzielona przez rodzic�w. Rodzice nie mog� dysponowa� ani integralno�ci� fizyczn� ani �yciem dziecka, kt�re
~" Jan Pawe� I I, Przem�wienie do uczestnik�w j5 Zgromadzenia Og�lnego Swiatowej Organieucji Lekarskiej, 29 pa�dziernika 1983: AAS 76 (1984) 392
* Poniewa� �badania.> i ..eksperymentowanie~> do�� cz�sto s� u�ywane dwuznacznie i zamiennie, uwa�a si� za konieczne ich okre�lenie w tym dokumencie.
1 ) Przez badania rozumie si� jakikolwiek tryb post�powania indukcyjno-dedukcyjny, podj�ty w celu rozwijania systematycznej obserwacji jakiego� fenomenu w dziedzinie ludzkiej lub weryfikacj� hipotezy powsta�ej na podstawie poprzednich obserwacji.
2) Przez eksperyment rozumie si� jakiekolwiek badanie, w kt�rym istota ludzka (w r��nych etapach swego istnienia: embrion, p��d, dziecko, doros�y) stanowi przedmiot za po�rednictwem kt�rego lub na kt�rym zamierza si� sprawdza� wyniki dotychczas nieznane lub jeszcze niezbyt dobrze poznane jakiego� zabiegu (farmakologiczngo, teratologicznego, chirurgicznego itd.).
z4 Jan Pawe� II, Przem�wienie do uczestnik�w Sympozjum Papieskiej Akademii Nauk, 23 pa�dziernika 1982: AAS 75 (1983) 37: <Pot�piam w spos�b zdecydowanie wyra�ny i oficjalny manipulacje eksperymentalne dokonywane na embrionach ludzkich, poniewa� istota ludzka, od ~ kwili swego pocz�cia a� do �mierci nie mo�e by� wykorzystywana z �adnego powodu�.
ma si� narodzi�. Z drugiej za� strony do�wiadczenie na embrionach i p�odach niesie zawsze ryzyko, wr�cz bardzo cz�sto przewiduje si� uszkodzenie integralno�ci fizycznej, a nawet ich �mier�.
U�ycie embrionu lub p�odu ludzkiego jako przedmiotu czy narz�dzia eksperymentu stanowi przest�pstwo wobec godno�ci istot ludzkich, kt�re maj� prawo do szacunku jaki nale�y si� dziecku ju� narodzonemu i ka�dej osobie ludzkiej. Kara
l~rn~n Rn_yinv nnlnc~nng nr�~ Ct~l:rn C~,~~ra^ �t::'I~r.~.Z:' ..~;.;v.:; nCIC ul" "ui-aO�Ci a_.. r .,t .Y y ,.
istoty ludzkiej wyklucza wszelki rodzaj manipulacji eksperymentalnej lub wykorzystywanie embionu ludzkiego�.'� Praktyka podtrzymywania przy �yciu embrion�w ludzkich w fonie lub w prob�wce, w celach do�wiadczalnych czy handlowych, jest rzecz� ca�kowicie przeciwn� godno�ci ludzkiej.
W przypadku do�wiadczenia wyra�nie leczniczego, je�li chodzi�oby o leczenie do�wiadczalne zastosowane w stosunku do samego embrionu w celu ratowania jego �ycia w sytuacji bez wyj�cia w obliczu braku innych dost�pnych �rodk�w leczniczych, u�ycie lekarstw czy metod jeszcze niezbyt dobrze wypr�bowanych, mo�e by� godziwe.' ~
Zwtoki embrion�w lub p�od�w ludzkich, pochodz�ce z dobrowolnych przerywa� ci��y czy te� nie, powinny by� uszunowane tak jak zw�oki innych istot ludzkich. W szczeg�lno�ci nie mog� by� przedmiotem okaleczenia i sekcji zw�ok, je�li ich �mier� nie zosta�a ustalona i bez zgody rodzic�w lub matki. Ponadto powinno si� zawsze uwzgl�dni� wym�g moralny, ie nie by�o w tym �adnego wsp��udzia�u w dobrowolnym przerywaniu ci��y i nie spowodowa�o si� zgorszenia. R�wnie� w przypadku p�od�w martwych, jak odno�nie zw�ok os�b doros�ych, wszelka praktyka handlowa powinna by� uwa�ana za niegodziw� i zabronion�.
5. Jak ocenia� moralnie u�ywanie embrion�w uzyskanych drog� zap�odnienia w prob�wce dla cel�w naukowych?
Embriony uzyskane w prob�wce s� istotami ludzkimi i podmiotami prawa: godno�� ich i prawo do �ycia powinny by� uszanowane od pierwszego momentu ich zaistnienia. Wytwarzanie embrion�w ludzkich przeznaczonych jako dost�pny �materia� biologiczny� jest niemoralne.
'� Stolica Swi�ta, Karta Pruw Rodziny, 4b: L'Osseruutore Romano, 25 listopada 1983
'~ Por. Jan Paw�a II, Przem�wienie do uczestnik�w sympozjum <.Ruch dla Zycia�, 3 grudnia 1982: Insegnamenti di Giovanni Paolo Il, V, 3 (1982) 1511: <.Jest nie do przyj�cia �adna forma eksperymentu dokonywanego na p�odzie, kt�ra mo�e uszkodzi� jego integralno�� lub pogorszy� stan, chyba, �e chodzi o dzia�anie podj�te w ostateczno�ci dla ratowania �ycia�. Swi�ta Kongregacja Nauki Wiary, Deklaracja o eutanazji,4: AAS 72 (1980) 550: �W wypadku braku innych �rodk�w jest rzecz� godziw� uciec si� za zgod� chorego do �rodk�w, kt�re dostarcza medycyna bardziej zaawansowana, chocia� s� one jeszcze w stadium do�wiadczalnym i nios� z sob� pewne ryzyko...
56 57

W zwyczajnej praktyce zap�odnienia w prob�wce, nie wszystkie embriony zostaj� przeniesione do �ona matki; niekt�re zostaj� zniszczone. Ko�ci�� tak jak pot�pia dobrowolne przerywania ci��y, r�wnie� zabrania godzenia w �ycie tych istot ludzkich. Nale�y puduie�e uskar�enie szczeg�lnej wagi przeciw dobrowolnemu zniszczeniu enthrion�w ludzkich, uzyskiwanych w prob�wkach, dla wy��cznego celu badawczego czy to poprzez sztuczne zapludnienie, czy to poprzez �podz�al bli�niaczy�. Dzia�aj�c w ten
., ~�r"~;~; ;~r~r.~ 1"ri~kiri n ilr �rhitralnir
apOSiub, vZyiii SiE pai�Cii� prZeZ n~CZC.^.:,. .....b...~ .,._~_~ _____.__" _ ___
wybiera kto ma �y�, a kogo skaza� na �mier� zabijaj�c bezbronne istoty ludzkie. Metodyczne obserwacje lub do�wiadczenia, kt�re przyczyniaj� si� do szkody lub powoduj� powa�ne i nieproporcjonalnie wielkie niebezpiecze�stwa dla embrion�w uzyskanych w prob�wce, s� z moralnego punktu widzenia niedozwolone z tych w�a�nie wzgl�d�w. Ka�da istota ludzka powinna by� uszanowana ze wzgl�du na ni� sam� i nie mo�e by� sprowadzona do zwyk�ej warto�ci narz�dnej z korzy�ci� dla innych. Nie jest wi�c zgodne z zasadami moralnymi dobrowolne skazywanie na u�miercenie embriony ludzkie uzyskane w prob�wce. W konsekwencji faktu, �e zosta�y uzyskane w prob�wce i nie przeniesione do �ona matki i okre�lono jako �nadliczbowe�, zostaj� wystawione na absurdalny los, bez mo�liwo�ci ofiarowania im bezpiecznych warunk�w przetrwania moralnie dopuszczalnych.
6. Jak os�dzi� inne procesy manipulacji na embrionach zwi�zane z �technikami rozmna�ania si� ludzkiego�?
Techniki zap�odnienia w prob�wce mog� otworzy� mo�liwo�� innych form manipulacji biologicznej i genetycznej embrion�w ludzkich, takich jak: usi�owania lub plany zap�odnienia pomi�dzy gametami ludzkimi i zwierz�cymi, ci��a embrionu ludzkiego w �onie zwierz�cym, hipoteza lub projekt zbudowania sztucznych macic dla embrion�w ludzkich. Te metody s� sprzeczne z godno�ci� istoty ludzkiej wla�e�wej embrionowi i r�wnocze�nie zagra�aj� prawu ka�dej osoby do pocz�cia i urodzenia si� w mal�e�stwie i przez mal�onk�w.'z 7"ak�e usi�owania i hipotezy w celu uzyskania istoty ludzkiej bez jakiegokolwiek zwi�zku z plciowo�ci� przez �podzial bli�niaczy�, �klonacj��, partenogenez� trzeba rozwa�y� jako przeciwne zasadom moralnym, o ile sprzeciwiaj� si� godno�ci przekazywania �ycia jak i jedno�ci ma��e�skiej.
Tak samo zamro�enie embrion�w, nawet je�li jest dokonywane dla zabezpieczenia �ycia embrionu - kriokonserwacja - stanowi obraz� dla nale�nego szacunku istotom ludzkim, o ile wystawia si� je na wielkie niebezpiecz�estwo �mierci lub szkod� dla ich
i2 Przed zaistnieniem, nikt nie mo�e przypisywa� sobie podmiotowego prawa do �ycia, jednakie jest rzecz� uzasadnion� twierdzi�, �e dziecko posiada prawo do pe�ni ludzkiego pocz�tku poprzez pocz�cie zgodne z natur� osobow� istoty ludzkiej. �ycie jest darem, kt�ry powinien by� przekazany w spos�b godny tak dla podmiotu, kt�ry go otrzymuje, jak i dla podmiot�w, kt�re je przekazuj�. To wyja�nienie powinno by� uwzgl�dnione r�wnie� w kontek�cie sztucznego zap�odnienia.
integralno�ci fizycznej, pozbawia si� je przynajmniej czasowo przyj�cia przez matczyn� ci��� i pozostawia si� je w sytuacji podatnej na dalsze szkody i manipulacje.
Niekt�re usi�owania interwencji w dziedzictwo chromosomiczne lub genetyczne nic maj� charakteru leczniczego, lecz zmierzaj� do wytwarzania istot ludzkich dobranych wed�ug p�ci lub innych w�a�ciwo�ci wcze�niej ustalonych. Manipulacje te s� r�wnie� przeciwne godno�ci osobowej istoty ludzkiej, jej integralno�ci i to�samo�ci. rrie .^ a.,w:.^. ^
...,^,d"y ":l�i: L. .... "~.3~"vi`. I7~C U~prB'...Cdli.':.aC t.:Z:... :::,6�a"td ~.& v,vw,..W ui~~i,
konsekwencje dobroczynne dla przysz�ych pokole�." Ka�da osoba ludzka powinna by� szanowana ze wzgl�du na ni� sam�; na tym polega godno�� i prawo ka�dej istoty ludzkiej od samego jej pocz�tku.
II. INTERWENCJE W PRZEKAZYWANIE �YCIA LUDZKIEGO
Przez asztuczne przekazywanie �ycia� lub �sztuczne zap�odnienie� rozumie si� tutaj r��ne metody techniczne podj�te dla uzyskania pocz�cia ludzkiego, w inny spos�b ni� przez stosunek p�ciowy m��czyzny z kobiet�. Instrukcja rozwa�a zap�odnienie jaja w prob�wce i sztuczn� inseminacj� poprzez przeniesienie w narz�dy rodne kobiety spermy pobranej wcze�niej od m��czyzny.
Za�o�enie wst�pne dla oceny moralnej takich metod stanowi rozwaienie okoliczno�ci i konsekwencji, jakie te metody poci�gaj� odno�nie nale�nego szacunku dla embrionu ludzkiego. Sukces zap�odnienia w prob�wce wymaga� niezliczonych ilo�ci zap�odnie� i zniszcze� embrion�w ludzkich. Jeszcze dzisiaj wymaga ono zwykle wi�kszych ilo�ci owulacji ze strony kobiety: pobiera si� kilka jaj, zap�adnia i piel�gnuje przez jaki� czas w prob�wce. Zwykle nie wszystkie przenosi si� do narz�d�w rodnych kobiety; niekt�re embriony, zwane �nadliczbowymi� niszczy si� lub zamra�a. Takie niekt�re embriony przeniesione do narz�d�w rodnych kobiety marnuj� si�, ze wzgl�d�w eugenicznych, ekonomicznych lub psychologicznych. Takie dobrowolne zniszczenie istnie� ludzkich lub u�ywanie ich do r��nych cel�w, ze szkod� dla ich integralno�ci i �ycia jest sprzeczne z nauk�, wcze�niej ju� przypomnian� na temat przerywania ci��y.
Zwi�zek mi�dzy zap�adnianiem w prob�wce a dobrowolnym usuni�ciem embrion�w ludzkich zachodzi zbyt cz�sto. Nie jest bez znaczenia, �e w tych metodach o celach pozornie przeciwnych, �ycie i �mier� podlegaj� decyzji cz�owieka, kt�ry w ten spos�b czyni si� na rozkaz dawc� �ycia i �mierci. Ta dynamika gwa�tu i panowania mo�e zosta� niezauwa�ona nawet przez tych samych, kt�rzy chc� j� wykorzysta� i sami zostaj� przez ni� ujarzmieni. Faktycznie wspomniane dane i zimna logika, kt�ra
" Por. Jan Pawe� II, Przem�wienie do uczestnik�w 35 Zgromudxenia Og�lnego Swiutowej Organizacji Lekarskiej, 29 pa�dziernika 1983: AAS 76 (1984) 39l
5g 59

im towarzyszy, powinny by� brane pod uwag� w os�dzie moralnym FIVET-u (zap�odnienie w prob�wce i przeniesienie embrionu): mentalno�� aprobuj�ca przerywanie ci��y, kt�ra umo�liwi�a t4 metod�, prowadzi, czy si� tego chce czy nie, do panowania cz�owieka nad �yciem i �mierci� sobie podobnych, co mo�e doprowadzi� do radykalnego eugenizmu.
Jednak�e tego rodzaju nadu�ycia nie zwalniaj� wcale od pog��bionej i dalszej rClICkalt Ciyt,tnC) uau iliciiiuaiiii ~Giiii:i:i�CgCi ~ra:i;iGa::~V:a...u Z~Ctu, rC........."..".~.".:. .. sobie samych, abstrahuj�c, na ile to jest mo�liwe, od zniszczenia embrion�w wytwarzanych w prob�wce.
Obecna Instrukcja przeto w pierwszym rz�dzie om�wi problemy zwi�zane ze sztucznym zap�odnieniem heterologicznym (I I, 1-3),* nast�pnie zwi�zane ze sztucznym zap�odnieniem homologicznym (II, 4-6).**
Przed sformu�owaniem s�du moralnego na temat tych metod, zostan� rozwa�one zasady i warto�ci, kt�re okre�laj� ocen� moraln� obu tych mo�liwo�ci.
A. ZAP�ODNIENIE SZTUCZNE IIETEROLOGI(:ZNE
1. Dlaczego przekazywanie �ycia ludzkiego powinno mie� miejsce tylko w ma��e�stwie?
Ka�da istoto ludka powinna by� przyj�ta jako dar i h�ngnsla7t~ie�stwn Bega. 3`eduuk z punktu widzenia moralnego, prawdziwie odpowiedzialne rodzicielstwo w stosunku ~lo maj�cego przyj��.na �wiat dziecka, winno by� owocem mal�e�stwa.
* Instrukcja rozumie przez wyra�enie sztuczne zaplodnienie lub przekazywanie �ycia heterologiczne metody' podj�te dla uzyskania w spos�b sztuczny pocz�cia ludzkiego z gamet pobranych przynajmniej od jednego dawcy innego ni� ma��onkowie z��czeni w�z�em ma��e�skim. Metody te mog� by� dwojakiego rodzaju:
a) Fll'E'T heterologicznv: technika podj�ta dla uzyskania pocz�cia ludzkiego poprzez po��czenie w prob�wce gamet pobranych przynajmniej od jednego dawcy r��nego od ma��onk�w, zwi�zanych w�z�em ma��e�skim.
b) Sztuczna inseminacja heterologiczna: technika podj�ta dla uzyskania pocz�cia ludzkiego przez przeniesienie w narz�dy rodne kobiety spermy wcze�niej pobranej ud dawcy r��nego ni� ma��onek.
** lnstrukeja rozumie przez wyra�enie sztuczne zaplodnienie lub przekazywanie �ycia homologiczne technik� podj�t� dla uzyskania pocz�cia ludzkiego z gamet ma��onk�w. Sztuczne zap�odnienie homologiczne mo�e by� dokonane poprzez dwie r��ne metody;
a) FI VET homologiczny: technika podj�ta dla uzyskania pocz�cia ludzkiego poprzez po��czenie w prob�wce gamet ma��onk�w zwi�zanych w�z�em ma��e�skim.
b) Sztuczna inserainacja homologiczna: technika podj�ta dla uzyskania pocz�cia ludzkiego poprzez przeniesienie spermy ma��onka wcze�niej pobranej do narz�d�w rodnych fony.
Oczywi�cie, rodzicielstwo posiada specyficzne cechy sobie w�a�ciwe, oparte na godno�ci osobowej rodzic�w i dzieci. Przekazywanie �ycia nowej osobie, w kt�rym m��czyzna i kobieta wsp��pracuj� z moc� Stw�rcy, powinno by� owocem i znakiem wzajemnego oddania osobowego ma��onk�w, ich mi�o�ci i wierno�ci ma��e�skiej." Wierno�� rnul�onk�2o w jedno�ci ntul�e�skicj poci�gu zu sobd wzujernnv sz acuneh dla ich prawu do staniu si� ojcem i tnatky wyl�c:znie dzi�ki sobie.
i~ziwku ma prawu do tego, by zosta� pocz�tym, by by� noszonym w �onie, narodzonym i wychowanym w ma��e�stwie. Poprzez bezpieczne i uznane odniesienie do w�asnych rodzic�w, mo�e ono odkry� w�asn� to�samo�� i czyni� dojrzalsz� sw� ludzk� formacj�.
Rodzice znajduj� w dziecku potwierdzenie i uzupe�nienie ich wzajemnego oddania. 'ho ono jest �ywym obrazem ich mi�o�ci, trwa�ym znakiem ich jedno�ci ma��e�skiej, nierozerwalnym i �ywym zwi�zkiem wymiaru ich ojcostwa i macierzy�stwa. `'
\a mocy powo�ania i spo�ecznej odpowiedzialno�ci osoby, dobro dzieci i rodzic�w przyczynia si� tak�e do dobra spu�ecze�stwa_ 'lywotno�� i r�wnowaga spo�ecze�stwa ~lun~agaj� si�, aby dzieci przychodzi�y na �wiat w rodzinie a ta z kolei, aby opiera fa si� na ma��e�stwie.
'Tradycja Ko�cio�a i refleksja antropologiczna uznaj� w mai�e�stwic i w jego nierozerwalnej jedno�ci jedynie godne miejsce dla naprawd� odpowiedzialnego rodzicielstwa.
2. Czy sztuczne zap�odnienie heterologiczne zgadza si� z godno�ci� ma��onk�w i prawd� o ma��e�stwie?
Tak w FLVE'I' jak i w sztucznym zap�odnieniu hcterologicznym, pocz�cie ludzkie nast�puje poprzez po��czenie gamet, przynajmniej jednego dawcy r��nego od partner�w, kt�rzy s� z��czeni ma��e�stwem Sztuczne zaplodn�enie heterologiczne sprzeciwia si� jedno�ci mul�e�shiej, godno�ci mul�onk�w, u~la�c�wemu powalaniu rodzic� w oraz prawu dziecku do pocz�cia i urodzeniu si� w mal�e�stwie i z mat~e�stwu. ~fi
Por. Konst. Duszp. Gaudium et Spes, 50
" Por. Jan Pawe� II, Eksport. Aport. Familiaris Consortio, 14: AAS 74 ( 1982) 96
'" Por. Pius XII, Przem�wienie do uczestnik�w lV Kongresu Mi�dzynarodowego Lekarzy Katolickich, 29 wrze�nia 1949: AAS 41 (1949) 595. Wed�ug planu Stw�rcy, �m��czyzna opuszcza ojca swego i matk� swoj� i ��czy si� ze sw� �on� tak �ci�le, �e staj� si� jednym cia�em.> (Rdz2, 24). Jedno�� ma��e�stwa zwi�zana z porz�dkiem stworzenia jest prawd� dost�pn� dla rozumu naturalnego. Tradycja i Magisterium Ko�cio�a odwo�uj� si� cz�sto do Ksi�gi Rodzaju czy to bezpo�rednio czy za po�rednictwem Nowego Testamentu, kt�ry j� cytuje: Mt 19, 4-6; Mk 10, 5-8; EJ S, 31. Por. Atanagoras, Legano pro christianis, 33: PC 6, 965-967; Jan Chryzostom, In Mathaeum Ffomiliae, LXII, 19, 1: PC~ 58, 597; Leon Wielki, Epistula ad Rusticum, 4: PI 54, 1204; Innocenty III, Epist. Gaudemus in Domino: DS 778; Sob�r Lyo�ski I I, / V sesja: DS 860;
60 61

Uszanowanie jedno�ci ma��e�skiej i wierno�ci ma��onk�w domaga si�, aby dziecko by�o pocz�te w ma��e�stwie; zwi�zek istniej�cy pomi�dzy ma��onkami, udziela im w spos�b obiektywny i niezbywalny, wy��cznego prawa do stania si� ojcem i matk� jedynie dzi�ki sobie.;' Uciekanie si� do gamet osoby trzeciej, aby zdoby� sperm lub jajo, powoduje pogwa�cenie wzajemnego zobowi�zania ma��onk�w i uci~yiucni. istotnej ~w~�~,�:~iwn�Oi ma��e�stwa jak� jest jego jedno��.
Sztuczne zap�odnienie hetcrologiczne narusza prawa dziecka, pozbawra go synowskiej relacji do rodzinnego pochodzenia i mo�e utrudni� kszta�towanie si� jego to�samo�ci osobowej. Ponadto stanowi ono zniewag� wsp�lnego powo�ania ma��onk�w wezwanych do ojcostwa i macierzy�stwa oraz obiektywnie pozbawia p�odno�� ma��e�sk� jedno�ci i integralno�ci. Sprawia i ujawnia rozdzia� pomi�dzy pokrewie�stwem genetycznym, pokrewie�stwem wynikaj�cym z ci��y a odpowiedzialno�ci� wychowawcz�. 'Takie sfa�szowanie stosunk�w osobowych w �onie rodziny odbije si� na spo�ecze�stwie. To, co zagra�a jedno�ci i trwa�o�ci rodziny, stanom r�wnie� �r�d�o niezgody, nie�adu i niesprawieliwo�ci w ca�ym �yciu spo�ecznym.
Kucje te przernawiuj� zu negurvwnynt os�dem morulnyrrt odno�nie sztuc;nego zup�odnieniu heterologicznego. ,~`est zolem rzecz� niegodziwrl zap�odnienie hob�ety zaru��nej sperm� duwcy r��nego od jej m��u lub zup�odnienie spernul m��u juju, kt�re nie pochodzi od jego �ony. Ponudto sztuczrse zap�odnienie kob�ety niezarn��nel; panny lub wdowy, ktokolw�ek by�by duwc�, nie ma�e by� z punktu widzenia moralnego usprawiedliwione.
Pragnienie posiadania dziecka, mi�o�� mi�dzy ma��onkami, kt�rzy ubiegaj� si� o to jakby zapobiec bezp�odno�ci, w inny spos�b nic do przezwyci��enia, stanom� zrozumia�e motywacje, lecz subiektywnie dobre intencje nie sprawi�, aby sztuczne zap�odnienie heterologiczne sta�o si� zgodne z obiektywn� i niezbywaln� w�a�ciwo�ci� ma��e�stwa i by mog�o uszanowa� tak prawa dziecka jak i ma��onk�w.
3. Czy macierzy�stwo azast�peze�* jest moralnie dopuszczalne?
fest ono niedopuszczalne z tych samych racji, kt�re przemawiaj� za odrzucen�em sztucznego zap�odnienia heterolog�cznego, port�ewa� sprzeciwia si� ono jedno�et ma��e�stwa i godno�ci zrodzeniu osoby ludzk�ej.
Sob�r hrydeneki, XXIV sesja: DS 1798. 1802; Leon XIII, Encyklika Arcanum D�vinae Sapientiae: ,9AS 12 (1879-80) 388-391; Prus XI, Encyklika Custi Connubii: DS 3706; Konst. Duszp. Guud�um et Spec, 48; Jan Pawe� II, Ekshort. Apost. Familiaris (:onsortio, 19: AAS 74 (1982) 101-102; KI'K, Kan. 1056
�~ Por. Pius XII, Przem�wienie do uczestnik�w IV Mi�dzynarodowego Kongresu Lekarzy Katolickich, 29 wrze�nia 1949: AAS 41 (1949) 560; Przem�wienie do uczestniczek Kongresu Katolickiej Unii W�oskich Po�o�nych, 29 pa�dziernika 191: AAS 43 (1951) 850; KPK. Kam. 1134.
* Przez wyri��enie �matka zast�peza> Instrukcja rozumie:
a) kobiet�, kt�ra nosi w ci��y embrion przeniesiony do jej �ona, a kt�ry genetycznie bior�c jest jej obcy, poniewa� uzyskany przez po��czenie gamet ofiarodawc�w,
Macierzy�stwo zast�pcze posiada obiektywne braki w stosunku do obowi�zk�w mi�o�ci macierzy�skiej, wierno�ci ma��e�skiej i odpowiedzialnego tnacierzyristwa. obra�a ono godno�� i prawo dziecka do pocz�cia, do okresu ci��y i wychowania przez w�asnych rodzic�w oraz wprowadza, ze szkod� dla rodzin, podzia� mi�dzy czynnikami fizycznymi, psychicznymi i moralnymi, kt�re je konstytuuj�.
B. S'!.'I'I1(:Y.NE 7.AI'L<)IWII?NIf? I�OMOLUGIC'l.NI?
1'o stwierdzeniu niedopuszczalno�� sztucznego zap�odnienia heterologicznego, powstaje pytanie jak oceni� moralnie sztuczne zap�odnienie homologiczne: FIVE'I i sztuczn� inseminacj� w ma��e�stwie. Wcze�niej nale�y wyja�ni� problem podstawowy.
4. Jaki zwi�zek jest wymagany z punktu widzenia moralnego mi�dzy sztucznym zap�odnieniem a aktem ma��e�skim?
u) Nauczanie Ko�cio�a o ma��e�stwie i przekazywaniu �ycia ludzkiego stwierdza istnienie: �nierozerwalnego zwi�zku kt�rego chcia� B�g a kt�rego cz�owiekowi nie wolno samowolnie zrywa�, mi�dzy podw�jnym znaczeniem aktu ma��e�skiego: znaczeniem jednocz�cym i znaczeniem rodzicielskim. Faktycznie akt mat�e�ski w swej wewn�trznej strukturze, podczas gdy ��czy najg��bszym w�z�em m��a i �on� czyni ich zdolnymi do zrodzenia nowego �ycia, zgodnie z prawami wpisanymi w sam� natur� m��czyzny i kobiety�.'" fasada ta oparta na naturze mal�e�siwa i na wewn�trznym zwi�zku jego d�br, poci�ga za sob� konsekwencje dobrze znane na poziomic opowiedzialnego ojcostwa i macierzy�stwa_ �Zachowuj�c te dwa aspekty: jednocz�ce i rodzicielskie, akt ma��e�ski zachowuje w pe�ni sens wzajemnej i prawdziwej mi�o�ci oraz swoje odniesienie do najwznio�lejszego powo�ania cz�owieka do ojcostwa�.;y
Ta sama nauka, kt�ra odnosi si� do zwi�zku istniej�cego mi�dzy znaczeniami aktu ma��e�skiego i mi�dzy dobrami ma��e�stwa wyja�nia problem moralny sztucznego zap�odnienia homologicznego, poniewa� �nigdy nie jest rzecz� dozwolon� rozdzielanie tych dw�ch r��nych aspekt�w wykluczaj�c pozytywnie lub w intencji przekazywania �ycia lub akt ma��e�ski�.4�
z obowi�zkem oddania dziecka po jego urodzeniu temu, kto zam�wi� lub uzgodni� ci���.
b) Kobiet�, kt�ra nosi w ci��y embrion dla zrodzenia kt�rego ofiarowa�a jajo zap�odnione sperm� m��czyzny r��nego od jej m��a, z obowi�zkiem oddania dziecka po urodzeniu temu, kto je zam�wi� lub uzgodni� ci���.
sa Pawe� VI, Encyklika Humanae Vitae, 12: AAS 60 (1968) 448-489 39 Dz. cyt: tam�e, 489
^� Pius XII, Przem�wienie do uczestnik�w II �wiatowego Kongresu w Neapolu o p�odno�ci i bezplodno�ci ludzkiej, 19 maja 1956: AAS 48 (1956), 470
62 63

Antykoncepcja intencjonalnie pozbawia akt ma��e�ski jego otwarto�ci na przekazywanie �ycia i sprawia w taki spos�b dobrowolny rozdzia� cel�w ma��e�stwa. Sztuczne zap�odnienie homologiczne d���ce do przekazywania �ycia, kt�re nie jest owocem w�a�ciwego aktu jedno�ci ma��e�skiej, sprawia obiektywnie analogiczny podzia� mi�dzy dobrami i znaczeniami ma��e�stwa.
Zap�odnienie zatem jest godziwie chciurte, je�li ma��onkowie podj�li w spos�b ludzki �akt mul�eriskt przez st� zdolny do zrodzeniu potomstwu, do kt�rego cu aktu ntui�emrcoa jest ze swej natury ukierunkowane i przez kt�ry ma��onkowie stoj� si� jednym cia�em�."~ I'rzekuzywunie �ycia jest jednak pozbawione, z punktu widzenia moralnego, sw�i w�asnej doskona�o�ci, je�li nie jest chciane jako owoc aktu ma��e�skiego, to jest specyficznego dzia�ania jedno�ci ma��onk�w.
b) Warto�� moralna wewn�trznego zwi�zku, istniej�cego mi�dzy dobrami ma��e�stwa i znaczeniami aktu ma��e�skiego, opiera si� na jedno�ci istoty ludzkiej, wynikaj�cej ze z�o�enia cia�a i duszy rozumnej."z Ma��onkowie wyra�aj� sobie ich wzajemn� mi�o�� osobow� �w j�zyku cia�a�, kt�ry niesie z sob� wyra�ne �znaczenie oblubie�cze� i rodzicielskie zarazem."' Akt ma��e�ski, w kt�rym ma��onkowie objawiaj� sobie wzajemnie dar z siebie, wyra�a r�wnocze�nie otwarto�� na dar �ycia; jest aktem nierozerwalnie cielesnym i duchowym. To w�a�nie w ich ciele i poprzez ich cia�o, ma��onkowie dope�niaj� ma��e�stwo i mog� sta� si� ojcem i matk�. Aby uszanowa� j�zyk cia�a i jego naturaln� hojno��, jedno�� ma��e�ska powinna urzeczywistnia� si� w szacunku dla otwarto�ci na rodzicielstwo. Zrodzenie osoby ludzkiej winno by� zatem owocem i kresem mi�o�ci oblubie�czej. Tak wi�c pochodzenie istoty ludzkiej jest wynikiem przekazywania �ycia �zwi�zanego nic tylko z jedno�ci� biologiczn�, lecz r�wnie� duchow� rodzic�w z��czonych w�z�em ma��e�skim�."" Za�podnienie dokonane poza cia�em ma��onk�w zostaje pozbawione przez to samo znacze� i warto�ci, kt�re wyra�aj� si� w j�zyku cia�a i w zjednoczeniu os�b ludzkich.
c) Tylko uszanowanie zwi�zku, kt�ry istnieje mi�dzy znaczeniami aktu ma��e�skiego i szacunek dla jedno�ci istoty ludzkiej pozwala na rodzicielstwo zgodne z godno�ci� osoby ludzkiej. W swym pochodzeniu jedynym i niepowtarzalnym, ~Iziecko powinno by� uszanowane i uznane za r�wne w godno�ci osobistej z tymi, kt�rzy przekazuj� mu �ycie. Osoba ludzka powinna by� przyj�ta w akcie jedno�ci i mi�o�ci swoich rodzic�w; dlatego zrodzenie dziecka powinno by� owocem ich wzajemnego oddania si�,"5 kt�re si� realizuje w akcie ma��e�skim, poprzez kt�ry ma��on
^' KPK kan. 1061. Wed�ug tego kanonu akt ma��e�ski jest tym aktem poprzez kt�ry ma��e�stwo staje si� dope�nionym, je�li obydwoje ma��onkowie �dokonali go mi�dzy sob� w spos�b ludzki�.
42 Por. Konst. Duszp. Gaudium et Spes, 14
a3 por. Jan Pawe� II, Audiencja Og�lna, 16 stycznia 1980: Insegnamenti di Giovanni Paolo II, III, 1 (1980) 148-152
^^ Jan Pawe� I I, Przem�wienie do uczestnik�w 35 Zgromadzenia Og�lnego �wiatowej Organizacji Lekarskiej, 29 pa�dziernika 1983: AAS 76 (1984) 393
"S Por. Konst. Duszp. Gaudium et Spes, 51
64
kowie wsp��pracuj� z dzie�em mi�o�ci Stw�rcy jako s�udzy, a nie w�adcy.'� Pochodzenie osoby ludzkiej jest w rzeczywisto�ci rezultatem oddania si�. Po
cz�te dziecko winno by� owocem mi�o�ci swoich rodzic�w. Nie mo�e by� po��dane i pocz�te jako wynik interwencji technik medycznych i biologicznych; oznacza�oby to sprowadzenie go do poziomu przedmiotu technologii naukowej. Nikt nie mo�e uzale�ni� przyj�cia na �wiat dziecka od warunk�w skuteczno�ci technicznej ocenianej wedhm naram~tr�w knntrnli i nlannwania
U ~Donioslo�� moralna zwi�zku, istniej�cego mi�dzy znaczeniami aktu ma��e�skiego u mi�dzy dobrami ma��e�stwu, jedno�� istoty ludzkiej oraz godno�� jej pochodzenia, wymagaj�, hy przekazanie �ycia osobie ludzkiej nast�pi�o juko owoc w�a�ciwego aktu nrul�e�skiego, aktu mi�o�ci pomi�dzy ma��onkami. Wida� zatem zwi�zek istniej�cy mi�dzy rodzicielstwem a aktem ma��e�skim, wa�ny tak na poziomie antropologicznym jak i moralnym i staje si� ja�niejsz� nauka Magisterium Ko�cio�a na temat sztucznego zap�odnienia homologicznego.
5. Czy zap�odnienie homologiczne w prob�wce jest moralnie dopuszczalne?
Odpowied� na to pytanie jest �ci�le uzale�niona od zasad wy�ej przypomnianych. Nie mo�na z pewno�ci� ignorowa� s�usznych pragnie� ma��onk�w bezp�odnych. Dla niekt�rych odwo�anie si� do FIVE'f-u homologicznego jawi si� jako jedyny �rodek do posiadania dziecka szczerze upragnionego. Rodzi si� pytanie, czy w takiej sytuacji ca�o�� �ycia ma��e�skiego nie wystarcza�aby dla usprawiedliwienia odpowiedniej godno�ci w przekazywaniu �ycia. Uznaje si�, �e PIVET z pewno�ci� nie mo�e uzupe�nia� braku stosunk�w ma��e�skich,"' a bior�c pod uwag� niebezpiecze�stwa, kt�re mog� zaistnie� dla dziecka i niedogodno�ci ca�ej metody, nie mo�e by� przedk�adany nad specyficzne akty ma��e�skiego zjednoczenia. Mo�na si� wi�c zapyta�, czy w przypadku niemo�liwo�ci zapobie�enia w inny spos�b bezp�odno�ci, kt�ra jest przyczyn� cierpie�, zap�odnienie homologiczne w prob�wce nie mo�e stanowi� pomocy a nawet terapii, dla kt�rej mog�aby by� dopuszczona jako moralnie godziwa?
Pragnienie dziecka - lub przynajmniej mo�liwo�� przekazania �ycia - jest koniecznym warunkiem, z punktu widzenia moralnego, dla odpowiedzialnego rodzicielstwa ludzkiego. Jednak�e dobra intencja nie wystarcza, aby da� pozytywn� ocen� moraln� zap�odnienia w prob�wce nawet mi�dzy gametami ma��onk�w. Technika FIVET-u powinna by� os�dzona sama w sobie i nie mo�e ulec zmianie jej ostateczna
'� Por. Konst. Duszp. Gaudium et Spes, 50
" Por. Pius XII, Przem�urienie do uczstnik�w IV Kongresu Mi�dzynarodowego Lekarzy Katolickich, 29 wrze�nia 1949: AAS 41 (1949) 560: By�oby b��dem s�dzi�, ie mo�liwo�� odwo�ania si� do tego �rodka (sztuczne zap�odnienie) mo�e sprawi� wa�nym ma��e�stwo pomi�dzy osobami niezdolnymi do jego zawarcia z powodu impedimentum impotentiae~>.
65

kwalifikacja moralna w zale�no�ci od akt�w ma��e�skich, kt�re mog� t� technik� wyprzedzi� lub nast�powa� po niej.'"
I Jak ju� wspomniano, metoda FIVET-u w okoliczno�ciach, w kt�rych zwykle si� j� stosuje, poci�ga za sob� niszczenie istot ludzkich, co sprzeciwia si� nauce wspomnianej o niegodziwo�ci przerywania ci��y.'''' Lecz r�wnie� w przypadku, w kt�rym uda�oby si� ca�kowicie unikn�� �mierci embrion�w ludzkich, FIVEI' homologiczny powoduje _ _ ___ _ _ _ __ _ _ _ _.rOZdZi:t� pnmi�~j_ry n_�pi_,~1_sni_~-m_-i prp-rn�r~nnymi o�n i~p�_m_iniP_n_i~ 1_yi~kir�rv a aktem ma��e�skim. Zatem natura w�asna FIVET-u homologicznego powinna by� r�wnie� rozwa�ona, abstrahuj�c od zwi�zku jaki mo�e mie� z wywo�anym przerwaniem ci��y.
FIVET homologiczny dokonuje si� poza cia�em ma��onk�w, za pomoc� dzia�ania os�b trzecich, kt�rych kompetencja i dzia�anie techniczne sprawia powodzenie zabiegu. FIVET powierza wi�c �ycie i to�samo�� embrion�w w r�ce w�adzy lekarzy
I i biolog�w i ustala panowanie techniki nad pochodzeniem i przeznaczeniem osoby li ludzkiej. Tego rodzaju relacja panowania sama w sobie sprzeciwia si� godno�ci i r�wno�ci, kt�re powinny by� wsp�lne rodzicom i dzieciom.
Pocz�cie w prob�wce jest wynikiem czynno�ci technicznej, kt�ra kieruje zap�odnieniem; nie jest ono ani faktycznie uzyskane ani pozytyzunic chciane jako wyraz i pornuc I w�a�ciwego aktu jedno�ci rnul�e�skiej. Dlatego w FI VET Itomolog�cznyrn, chocia� dokuI I naje si� ono w kontek�cie stosunk�w ma��e�skich, kt�re faktycznie istniej�, zrodzenie
osoby ludzkiej jest obiektywnie pozbawione swej w�a�ciwej doskona�o�ci, a rni,.nowic�e bycia kresem i owocern aktu mul�e�skego, poprzez kt�ry ma��onkowie mog� sta� si� �wsp��pracownikami Boga w przekazywaniu daru �ycia nowej osobie�.5"
1 Racje te pozwalaj� rozumie�, dlaczego akt mi�o�ci ma��e�skiej jest uwa�any i w nauczaniu Ko�cio�a za jedyne miejsce godne ludzkiego rodzicielstwa. Z tych ~Pi' samych racji, tak zwany �przypadek prosty�, to jest technika FIVET-u homologilii l~
cznego, kt�ra b�d�c woln� od jakiegokolwiek kompromisu z praktyk� niszczenia embrion�w czyli przerywania ci��y i mastrubacj�, pozostaje jednak technik� moralnie niegodziw�, poniewa� pozbawia rodzicielstwo ludzkie tej godno�ci, kt�ra jest mu w�a�ciw� i naturaln�.
Z pewno�ci� FIVET homologiczny nie jest obci��ony wszystkimi przeciwskazaniami etycznymi, kt�re spotyka si� w przekazywaniu �ycia poza ma��e�stwem; rodzina i ma��e�stwo pozostaj� miejscem narodzenia i wychowania dzieci. Jednak�e, zgodnie z tradycyjn� nauk� dotycz�c� d�br ma��e�stwa i godno�ci osoby, Ko�citil jest przeciwny, z punktu widzeniu moralnego, sztucznemu zuplmloieniu hornalog�ezrzernu w prob�wce. ~`est ono bowiem sumo w sobie niegodziwe i sprzeczne z godno�ci� rudziciel
'I I stwa oraz jedno�ciq mat�e�sk�, nawet w�wczas, gdyby zrobi�o si� wszystko dla unikni�cia �mierci embrionu ludzkiego.
'd Analogiczn� kwesti� poruszy� Pawe� VI, w Humanae Virae, 14: AAS 60 (1968) 490-491 'y Por.3'ak wy�ej: I, 1 nast.
5� Jan Pawe� II. Ekshort. Apost. Familiaris Consortio, 14: AAS 74 (1982) 96
(:hocia� nie mo�na aprobowa� sposobu, poprzez kt�ry dokonuje si� pocz�cie ludzkie w FIVET, ka�de dziecko przychodz�ce na ten �wiat, ma by� przyj�te jako �ywy dar dobroci Bo�ej i wychowane z mi�o�ci�.
6. Jak oceni� z punktu widzenia moralnego sztuczn� inseminacj� 1=~m ~.two: r.~p-.7
.~~.. ..t.
Nie mo�na dopu�ci� sztucznej inseminacji homologiezrtej wewn�trz mul�e�stwu z wyj�tkiem przypadku, w kt�rym �rodek techniczny nie zast�puje aktu ma��e�skiego, lecz s�u�y juko u�atwienie i pomoc do osi�gni�cia jego celu naturalnego.
Nauczanie Magisterium Ko�cio�a~na ten temat zosta�o ju� wyja�nione.5' Nie jest ono tylko wyrazem szczeg�lnych historycznych okoliczno�ci, lecz opiera si� na nauce Ko�cio�a na temat �cis�ego powi�zania mi�dzy aktem ma��e�skiego i rodzicielstwa. �Akt ma��e�ski, w swej naturalnej strukturze, jest osobowym dzia�aniem, r�wnoczesn� i bezpo�redni� wsp��prac� ma��onk�w, kt�ra z powodu samej natury sprawc�w i w�a�ciwo�ci aktu, jest wyrazem wzajemnego daru, kt�ry zgodnie ze s�owami Pisma �w. sprawia, ��e b�d� oboje jednym cia�em�.'z Dlatego sumienie moralne "nie koniecznie odrzuca u�ywanie pewnych �rodk�w sztucznych przeznaczonych jedynie czy to dla u�atwienia aktu naturalnego czy to dla osi�gni�cia w�a�ciwego celu aktu naturalnego dokonanego w normalny spos�b�." Je�li �rodek techniczny u�atwia akt ma��e�ski lub pomaga osi�gn�� naturalny jego cel, mo�e by� moralnie uznany za godziwy. Przeciwnie, je�liby interwencja zast�powa�a akt ma��e�ski, musi by� uznana za moralnie niedopuszczaln�.
Sztuczna inseminacja zast�puj�ca akt ma��e�ski jest zabroniona z powodu dobrowolnego rozdzielenia dokonanego pomi�dzy dwoma znaczeniami aktu ma��e�skiego. Masturbacja dzi�ki kt�rej osi�ga si� sperm� jest innym znakiem takiego rozdzia�u. R�wnie� wtedy, gdy jest podj�ty w celu przekazywania �ycia, akt ten jest pozbawiony swego znaczenia jednocz�cego: �brakuje mu... stosunku seksualnego wymaganego przez porz�dek moralny, stosunku, kt�ry urzeczywistnia si� "w kontek�cie prawdziwej mi�o�ci, integralnego sensu wzajemnego oddania i rodzicielstwa ludzkiego" �.5'
5' Por. Odpowied� Sw. Oficjum, 17 marca 1897: DS 3323' Pius XII, Przem�wienie do uczestnik�w IV Kongrestu Mi�dzynarodowego Lekarzy Katolickich, 29 wrze�nia 1949: AAS 41 (1949) 560; Przem�wienie do uczestniczek Kongresu Katolickiej Unii W�oskich Po�o�nych, 29 pa�dziernika 1951: AAS 43 (1951) 850; Przem�wienie do uczestnik�w II Swiatowego Kongresu w Neapolu na temat plodno�d i bezp�odno�ci 19 maja 1956: AAS 48 ( 1956) 471-473; Przem�wienie do uczestnik�w Vll Kongresu Mi�dzynarodowego Swiatowej Organizacji Hematologii, 12 wrze�nia 1958: AAS 50 (1958) 733; Jan XXIII, Encyklika Marer et Magistra lll: AAS 53 (1961) 447
5z Pius XII, Przem�wienie do uczestniczek Kongresu Katolickiej Unii W�oskich Poto�nych, 29 pa�dziernika 1951: AAS 43 (1951) 850
5' Pius XI I, Przem�wienie do uczestnik�w IV Kongresu Mi�dzynarodowego Lekarzy Katolickich, 29 wrze�nia 1949: AAS 41 ( 1949) 560
5' Swi�ta Kongregacja Nauki Wiary, Deklaracja o niekt�rych zagadnieniach etyki seksualnej, 9: AAS 68 ( 1976) 86, kt�ra cytuje Konst. Duszp. Gaudium et Spes, 51. Por. Dekret Sw. Oficjum,
66 67

7. Jakie kryterium moralne winno kierowa� interwencj� lekarza w przekazywaniu �ycia?
Interwencja lekarza nie powinna by� tylko oceniana ze wzgl�du na sw�j wymiar techniczny, lecz tak�e i przede wszystkm ze wzgl�du na jego cel, kt�rym jest dobro os�b i ich zdrowie cielesne i psychiczne. Kryteria moralne lekarskiej interwencji w dziedzinie przekazywania zycia wywodz� si� z guduu~ci usuw iudzki.;h, z ic:: p�ciowo�ci i ich pochodzenia.
Medycyna, kt�ra chcia�aby by� podporz�dkowana integralnemu dobru osoby, powinna uszanowa� warto�ci w�a�ciwe p�ciowo�ci ludzkiej.55 Lekarz pozostaje w s�u�bie os�b i przekazywania �ycia ludzkiego. Nie ma uprawnienia dysponowania nimi, ani decydowania o nich. Interwencja lekarska szanuje godno�� os�b gdy u�atwia ten akt lub pozwala uzyska� jego cel, je�li zosta� dokonany w spos�b normalny.5�
Przeciwnie, nieraz si� zdarza, �e interwencja lekarska technicznie zast�puje akt ma��e�ski dla uzyskania pocz�cia, kt�re nie jest ani jego wynikiem, ani jego owocem. W tym przypadku interwencja lekarza nie jest, tak jak powinna by�, w s�u�bie jedno�ci ma��e�skiej, lecz przyw�aszcza sobie funkcj� rodzicielsk� i w taki spos�b sprzeciwia si� godno�ci i niezbywalnym prawom ma��onk�w i maj�cego narodzi� si� dziecka.
Humanizacja medycyny, kt�rej z takim naciskiem wszyscy si� domagaj�, wymaga szacunku dla integralnej godno�ci osoby ludzkiej w pierwszym rz�dzie w akcie i w momencie, w kt�rym ma��onkowie przekazuj� �ycie nowej osobie. Jest zatem rzecz� logiczn� zwr�ci� si� r�wnie� z nagl�cym apelem do lekarzy i naukowc�w katolickich, aby dawali przyk�adnie �wiadectwo nale�nego szacunku dla embrionu ludzkiego i dla godno�ci przekazywania �ycia. W spos�b szczeg�lny prosi si� personel medyczny i obs�ug� szpitali i klinik katolickich, by przestrzegali podj�tych zobowi�za� moralnych, cz�sto r�wnie� z tytu�u statusu. Odpowiedzialni za te szpitale i kliniki katolickie, kt�rymi cz�sto s� osoby zakonne, niech w�o�� ca�e serce w starania, aby zapewni� i rozwija� �cis�e przestrzeganie norm moralnych przypomnianych w obecnej Instrukcji.
8. Cierpienie z powodu bezp�odno�ci ma��e�skiej
Cierpienie maf�onk�w, kt�rzy nie mog� mie� dzieci lub obawiaj� si� urodzi� dziecko upo�ledzone, jest cierpieniem, kt�re wszyscy powinni rozumie� i odpowiednio oceni�.
Pragnienie dziecka ze strony ma��onk�w jest czym� naturalnym. Wyra�a powo�anie do ojcostwa i macierzy�stwa wpisanego w mi�o�� ma��e�sk�. To pragnienie
2 sierpnia 1929: AAS 2l (1929) 490; Pius XII, Przem�wienie do uczestnik�w XXVI Kongresu W�oskiego Towarzystwa Urologicznego, 8 pa@dziernika 1953: AAS 45 (1953) 678
ss Por. Jan XXIII, Encyklika Mater er Magistra III: AAS 53 (1961) 447
sb por. Pius XII,'1'rzem�wienie do uczestnik�w IV Kongresu Mi�dzynarodowego Lekarzy Katolickich, 29 wrze�nia 1949; AAS 41 (1949) 560
mo�e by� jeszcze silniejsze, je�li para ma��e�ska jest dotkni�ta nieuleczaln� bezp�odno�ci�. Jednak�e ma��e�stwo nie przyznaje ma��onkom prawa do posiadania dzieci, Iccz tylko prawo do podj�cia takich akt�w naturalnych, kt�re same przez si� s� przyporz�dkowane przekazywaniu �ycia.5'
Prawdziwe i w�a�ciwe prawo do dziecka sprzeciwia�oby si� jego godno�ci i naturze. Dziecko nie jest jak�� rzecz�, kt�ra nale�a�aby si� ma��onkom i nie mo�e by� uwa�ana za nrHO^�,.,;~,r n~,~i~,~�~.:iy :o=r ,-, :.�~rC.m ; r~, "" '�,~"-i�;;o;" ~�~,ry.,~o~ is., ..,mJ7p"~r=,~., r ~ - .,- . . _C_�P~ , . .. J, _. _ ._~ .,.,_. , �ywym �wiadectwem oddania si� wzajemnego jego rodzic�w. Z tego tytu�u dziecko ma prawo - juk to zosta�o wspotnniane - a�y by� owocem aktu w�a�ciwego mi�o�ci ma��e�skiej swoich rodzic�w, i aby r�wnie� mie� prawo do szacunku jako osoba od momentu swego pocz�cia.
Bezp�odno�� jednak, jakakolwiek by�aby jej przyczyna i rokowanie, jest ci��k� pr�b�. Wsp�lnota wierz�cych jest powo�ana do wyja�nienia i podtrzymania na duchu tych wszystkich, kt�rzy nie mog� zrealizowa� s�usznych d��e� do macierzy�stwa i ojcostwa. Ma��onkowie znajduj�cy si� w tej bolesnej sytuacji s� powo�ani do odkrycia w niej okazji do szczeg�lnego uczestnictwa w Krzy�u Pana, �r�dle p�odno�ci duchowej. Pary ma��e�skie bezp�odne nie powinny zapomina�, ie <.r�wnie�, gdy rodzicielstwo nie jest mo�liwe, z tego powodu �ycie ma��e�skie nie traci warto�ci. Bezp�odno�� fizyczna, oczywi�cie, mo�e by� okazj� dla ma��onk�w do podj�cia innych wa�nych zada� w stosunku do �ycia os�b ludzkich, takich jak na przyk�ad adopcja, r��ne formy dzie� wychowawczych, pomoc innym rodzinom, dzieciom ubogim lub upo�ledzonym�.'''
Wie�u badaczy zaanga�owa�o si� w walk� z bezp�odno�ci�. Broni�c w pe�ni godno�ci ludzkiego przekazywania �ycia, niekt�rzy z nich uzyskali wyniki, kt�re w przesz�o�ci uwa�ano za nieosi�galne. Zach�ca si� ludzi nauki do kontynowania swych bada� w celu zapobie�enia przyczynom bezp�odno�ci, mo�liwo�ci jej wyleczenia, by ma��onkowie bezp�odni, mogli sta� si� p�odnymi z zachowaniem ich osobowej godno�ci i godno�ci dziecka.
III. MORALNOSC A PRAWODAWSTWO CYWILNE
Warto�ci i obowi�zki moralne, kt�re prawodawstwo cywilne powinno uszanowa� i zatwierdzi� w tej dziedzinie
Nienaruszalne prawo do �ycia ka�dej niewinnej jednostki ludzkiej, prawo rodziny i instytucji ma��e�stwa stanowi� podstawowe warto�ci moralne, poniewa�
5' Por. Pius XII, Przem�wienie do uczestnik�w II Swiatowego Kongresu w NeapoJu na temat ptodno�ci i bezp�odno�ci, 19 maja 1956: AAS 48 ((956) 47l-473
s" Konst. Duszp. Gaudium et Spe , 50
s9 Jan Pawe� II, Ekshort. Apost. Familiatis Consortio, 14: AAS 74 (1982) 97
6g 69

dotycz� naturalnego uwarunkowania i integralnego powo�ania osoby ludzkiej, r�wnocze�nie s� istotnymi elementami spo�ecze�stwa �wieckiego i jego prawodawstwa.
Z tego to wzgl�du nowe mo�liwo�ci technologiczne, kt�re otwar�y si� w dziedzinie biomedycyny, domagaj� si� interwencji w�adz politycznych i prawodawcy, poniewa� niekontrolowane uciekanie si� do takich technik mog�oby doprowadzi� do nieprzewidzianych i szkodliwych konsekwencji dla spo�ecze�stwa. Odwo�ywanie si� do
~: 1.,.,., ' .. b..T- ., wt.^.:':,�� obv van~sqni!- c~�_ Jullucli~� 1 aaiiiviW iilirJa. i�aunvwC"vw' niv. um..... y. ..y,. ..,.�;iCe, .. ~ ..
cunek dla praw osobowych i dla porz�dku publicznego. Je�li prawodawca, odpowiedzialny za dobro wsp�lne, przesta�by czuwa�, m�g�by by� pozbawionym swoich przywilej�w ze strony naukowc�w, kt�rzy ro�ciliby sobie prawo do rz�dzenia ludzko�ci� w imi� odkry� biologicznych i w imi� domniemanych proces�w �ulepszania>, kt�re mia�yby z nich wynikn��. Eugenizm i dyskryminacja pomi�dzy istotami ludzkimi mog�yby zosta� usprawiedliwione. Stanowi�oby to pogwa�cenie i powa�n� zniewag� r�wno�ci, godno�ci oraz podstawowych praw osoby ludzkiej.
Interwencja w�adzy politycznej winna si� kierowa� zasadami rozumowymi, kt�re reguluj� stosunki pomi�dzy prawem cywilnym a prawem moralnym. Zadaniem prawa cywilnego jest zabezpieczenie dobra wsp�lnego os�b poprzez uznanie i obron� podstawowych praw, rozwoju pokoju i moralno�ci publicznej."� W �adnej dziedzinie �ycia prawo cywilne nie mo�e zast�pi� sumienia ani narzuca� norm, kt�re przekraczaj� jego kompetencje. Prawo cywilne w imi� porz�dku publicznego powinno nieraz tolerowa� to, czego nie mo�e zabroni� bez wyrz�dzenia jeszcze wi�kszej szkody. Niezbywalne prawa osoby jednak powinny by� uznane i uszanowane ze strony spo�eczno�ci cywilnej i w�adzy politycznej. Te prawa cz�owieka nie zale�� ani od poszczeg�lnych jednostek, ani od rodzic�w, ani nie s� przywilejem udzielonym przez spo�ecze�stwo lub pa�stwo. Tkwi� one w naturze ludzkiej i s� �ci�le zwi�zane z osob� na mocy aktu stw�rczego, od kt�rego osoba bierze sw�j pocz�tek.
Spo�r�d podstawowych praw nale�y tutaj wymieni�: a) prawo do �ycia i integralno�ci fizycznej ka�dej istoty ludzkiej od momentu pocz�cia a� do �mierci; b) prawo rodziny i ma��e�stwa jako instytucji, w tym r�wnie� prawo dziecka do pocz�cia, urodzenia i wychowania przez swoich rodzic�w. Ka�de z tych dw�ch zagadnie� nale�y jeszcze dalej rozwa�y�.
W niekt�rych krajach prawodawstwo pozwoli�o na bezpo�rednie u�miercanie istot niewinnych. W momencie, kiedy jakie� prawo pozytywne pozbawia obrony pewn� kategori� istot ludzkich, kt�rych ze swej natury powinno broni�, pa�stwo tym samym odmawia r�wno�ci wszystkich wobec prawa. Gdy pa�stwo nie u�ywa swej w�adzy w s�u�bie praw ka�dego obywatela, a w szczeg�lno�ci tego, kt�ry jest najs�abszy, same fundamenty praworz�dno�ci pa�stwa s� zagro�one. W konsekwencji w�adza polityczna nie mo�e wyrazi� zgody na to, aby istot� ludzk� powo�ywano do istnienia za pomoc� takich metod technicznych, kt�re nara�aj� j� na nieodwracalne ryzyko. Ewentualne zezwolenie udzielone przez prawo pozytywne i w�adz� polityczn�
"o Por. Deklaracja Dignitatis Humanae, 7
na techniki sztucznego przekazywania �ycia i na do�wiadczenia z nimi zwi�zane, spowodowa�oby jeszcze wi�kszy wy�om spowodowany juz przez prawodawstwo zezwalaj�ce na przerywanie ci��y.
Jako konsekwencja szacunku i opieki nale�nej dziecku, kt�re ma si� narodzi�, pocz�wszy od momentu jego pocz�cia, prawo powinno przewidzie� odpowiednie sankcje karne za ka�de dobrowolne pogwa�cenie jego praw. Prawo nie mo�e tolerowa�
..,~.~~.,:~ "~... :.. . ~..,a..~.:., ..
........ , ~,~:........ ,....... .....,..,..., .. ..,. .,.,....... ......,, .. ~,....., v;~:^ .,~ git;
embrionalnym by�y traktowane jako przedmiot eksperymentu, okaleczane i u�miercane pod pretekstem, �e s� to embriony nadliczbowe lub niezdolne do normalnego rozwoju.
W�adza polityczna jest zobowi�zana zapewni� instytucji rodzinnej, na kt�rej opiera si� spo�ecze�stwo, obron� prawn� jaka jej przys�uguje. Z samego faktu, �e w�adza polityczna powinna s�u�y� osobom, powinna r�wnie� s�u�y� rodzinie. Prawo cywilne nie mo�e udziela� gwarancji takim technikom sztucznego zap�odnienia, w kt�rych osoby trzecie (lekarze, biologowie, w�adza ekonomiczna czy pa�stwowa) przyw�aszczaj� sobie uprawnienia zwi�zane z relacj� mi�dzy ma��onkami, dlatego nie mo�e zalegalizowa� przekazywania gamet pomi�dzy osobami, kt�re nie s� prawnie z��czone w�z�em ma��e�skim.
Ponadto prawodawstwo powinno zakaza�, na mocy obowi�zku pomocy, do kt�rej rodzina ma prawo, banki embrion�w, inseminacj� <post moriem>. (po �mierci) oraz �macierzy�stwo zast�pcze�.
Do obowi�zk�w w�adzy publicznej nale�y takie dzia�onie, aby prawo cywilne opiera�o sit na podstaznozvych nnrrnuch prawu moralnego w tym, co odnosi si� do praw cz�owieka, �yciu ludzkiego i instytucji rodziny. Politycy powinni si� zaanga�owa�, poprzez sw�j wp�yw na opini� publiczn�, w celu zdobycia dla tych podstawowych zasad najszerszego poparcia w spo�ecze�stwie i umacniania go tam, gdzie by�oby ono os�abione lub zagro�one.
W wielu krajach prawodawstwo zezwalaj�ce na przerywanie ci��y i prawna tolerancja odno�nie par nie posiadaj�cych �lubu, czyni� jeszcze trudniejszym dla w�adz osi�gni�cie szacunku dla podstawowych praw przypomnianych w obecnej Instrukcji. Pragnie si�, aby pa�stwa nie bra�y na siebie odpowiedzialno�ci za uczynienie jeszcze ci��szymi te sytuacje niesprawiedliwo�ci spo�ecznie szkodliwej. Przeciwnie, postuluje si�, aby narody i pa�stwa u�wiadomi�y sobie wszystkie implikacje kulturowe, ideologiczne i polityczne zwi�zane z technikami sztucznego przekazywania �ycia i umia�y znale�� m�dro�� i konieczn� odwag� w wydawaniu praw sprawiedliwszych i bardziej szanuj�cych �ycie ludzkie i instytucj� rodzinn�.
!'zawodowstwo cywilne licznych pa�stw udziela dzi�, w oczach wielu, nies�usznego uznania pewnych praktyk. Okazuje si� ono niezdolne, by zagwarantowa� ozo� moralno��, kt�ra jest zgodna z naturalnymi wymaganiami osoby ludzkej i z niepisanym prawem> wyrytym w sercu cz�owieka przez Stw�rc�. Wszyscy ludzie dobrej woli powinni zaanga� owia� si� w szczeg�lno�ci w �rodowiskach pracy zawodowej i w przestrzeganie swoich praw cywilnych, aby zosta�y zreformowane te prawa i te praktyki, kt�re nie s� do przyj�cia z punktu widzenia moralnego. Ponadto powinno si� podj�� i uzna� �obiekcj�
71

sumienia� wobec tak�ch praw. Co wi�cej, zaczyna s�� narzuca� z Gal� ostro�ci� sumien�u rnoralnemu wielu os�b, zwlaszcza specjalist�w nauk biomedycznych, instancja biernej opozycji wobec uprawomocnienia metod przeciwnych �yciu i godno�ci czlowieka.
'LAKO�CLENIE
Rozpowszechnianie si� technologii umo�liwiaj�cej interwencj� w procesy przekazywania �ycia rodzi bard-no powa�ne problemy moralne odno�nie nale�nego szacunku dla istoty ludzkiej od samego jej pocz�cia, dla godno�ci osoby, dla jej p�ciowo�ci i dla rodzicielstwa.
Poprzez ten dokument Kongregacja Nauki Wiary, spe�niaj�c swoje zadania obrony i rozwoju nauczania Ko�cio�a w tak wa�nej dziedzinie, zwraca si� z nowym apelem do wszystkich tych, kt�rzy z racji swojej roli i zada� mog� wywrze� pozytywny wp�yw, aby w rodzinie i spo�ecze�stwie zosta� uznany nale�ny szacunek dla Tycia i mi�o�ci: do ludzi odpowiedzialnych za kszta�towanie sumie� i opinii publieznej, do naukowc�w, do specjalist�w medycyny, do prawnik�w i polityk�w. Prosi ona, aby wszyscy zrozumieli istnienie niezgodno�ci mi�dzy szacunkiem dla godno�ci osoby ludzkiej a pogard� dla �ycia i mi�o�ci, mi�dzy wiar� w Boga �ywego a pokus� do decydowania o pochodzeniu i losie cz�owieka.
W szczeg�lno�ci Kongregacja Nauki Wiary zwraca si� z ufnym wezwaniem i zach�t� do teolog�w a zw�aszcza do moralist�w, by pog��bili tre�ci nauczania Magisterium Ko�cio�a i uprzyst�pnili je wiernym w �wietle prawdziwej antropologii w dziedzinie seksualnej i ma��e�stwa w kontek�cie koniecznego uj�cia intedyscyplinarnego. W taki spos�b b�dzie mo�na zrozumie� coraz lepiej racje i donios�o�� owego nauczania, kt�re broni cz�owieka przeciw przerostom jego w�asnej w�adzy. Ko�ci�� Boiy przypomina cz�owiekowi podstawy jego prawdziwej szlachetno�ci. Tylko w taki spos�b b�dzie mo�na zabezpieczy� pokoleniom jutra mo�liwo�� �ycia i mi�o�ci w takiej godno�ci i wolno�ci, jakie pochodz� z szacunku dla prawdy. Dok�adne wskazania przedstawione w obecnej Instrukcji nie zmierzaj� wi�c do powstrzymania wysi�ku refleksji, lecz raczej do ich podj�cia z odnowionym zapa�em, w nieodwo�alnej wierno�ci dla nauki Ko�cio�a.
W �wietle prawdy o darze �ycia ludzkiego i zasad moralnych, kt�re z niego wyp�ywaj�, kaidy jest zaproszony do dzia�ania w dziedzinie odpowiedzialno�ci, kt�ra jest mu w�a�ciwa, jak dobry Samarytanin, do uznania nawet najmniejszego z syn�w ludzkich za swego bli�niego (por. f_k I0, 29-37). S�owo Chrystusa w tym kontek�cie nabiera nowego i szczeg�lnego znaczenia: �wszystko co uczynili�cie jednemu z tych najmniejszych moich braci, Mnie to uczynili�cie� (Mt 25, 45).
W czasie audiencji udzielonej ni�ej podpisanemu Prefektowi; 3'ego Swi�tobltwo�� ,~`un I'awef II zatwierdzil t� Instrukcj�, po zwyczajnym posiedzeniu tej Kongregacji i ~arz�dzit jej opublikowanie.
Rzym, w siedzibie Kongregacji Nauki Wiary, 22 luty 1987, Swi�to Katedry Swi�tego Piotra Aposto�a.
Joseph Kard. Ratzinger Prefekt
Alberto Bovoone
Abp tyt. Cezarei Numidyjskiej Sekretarz
72 73

Mieczys�aw Gamski
GRANICE ETYCZNE EKSPERYMENTU KLINICZNEGO
Osoba w istocie jest miar4 i kryterium dobra i zla
w ka�dym dzialaniu ludzkim
(~'an Pawel ll
do lekarzy - 1980)
Ka�de dzia�anie lekarza wobec cz�owieka zdrowego i chorego jest w jakim� sensie do�wiadczeniem, gdy� nigdy nie ma dwu ludzi i dwu sytuacji dok�adnie jednakowych. W tym tkwi ca�a trudno�� i urok medycyny.
Granice etyczne do�wiadcze� lekarskich wykonywanych na ludziach wyznaczaj� ich motywy, cel bezpo�redni, spos�b przeprowadzenia, zwi�zane z nimi ryzyko i mo�liwo�ci praktycznego wykorzystania ich wynik�w.
Motywem mo�e tu by� wy��cznie ch�� przyniesienia dobra jednostce i zbiorowo�ci. Nigdy nie mo�e nim sta� si� d��enie do niszczenia zdrowia i �ycia ludzkiego np. w ramach wojen, zysk materialny, ��dza s�awy, my�l o karierze, zaspokojenie w�asnego nap�du badawczego bez wzgl�du na dobro cz�owieka. 'To s� zreszt� etyczne granice motywacyjne ka�dego dzia�ania lekarskiego. Ich ostro�� nabiera szczeg�lnego wyrazu, gdy lekarz podejmuje - zawsze obci��ony wielk� odpowiedzialno�ci� -eksperyment na cz�owieku.
Druga granica, r�wnie� zgodna z zasadniczym powo�aniem lekarza, to bezpo�redni cel bada�.
Zwykle mianem eksperymentu na cz�owieku opatrujemy takie dzia�anie lekarza czy zespo�u odpowiednich specjalist�w, kt�re ma na celu sprawdzenie u ludzi zdrowych lub chorych przydatno�ci jakiego� nowego sposobu post�powania rozpoznawczego, leczniczego albo zapobiegawczego, a tak�e pr�b� zdobycia przy tej sposobno�ci nowych informacji z dziedziny fizjologii i patofizjologii. Ca�a ta dzia�alno�� powinna si� opiera� na najwy�szych zasadach etycznych i na najlepszym poziomie dotyczasowej wiedzy.
Sytuacja w tej dziedzinie staje si� z biegiem lat coraz trudniejsza. W miar� wzrostu pot�gi, agresywno�ci i skuteczno�ci bada� naukowych ro�nie odleg�o��, jaka dzieli je od mo�liwo�ci bezpiecznego wykorzystania ich dla rzeczywistego dobra cz�owieka, dla istotnej poprawy jako�ci jego �ycia. Na tym polu rodz� si� coraz to nowe zagadnienia etyczne, ujawniaj� si� coraz to nowe konflikty sumienia i rozs�dku.
Ka�da pr�ba medyczna u cz�owieka musi opiera� si� na wysi�kach odpowiednich bada� podstawowym i na do�wiadczeniach przeprowadzonych na zwierz�tach, daj�cych uzasadnion� nadziej� wykorzystania dla poprawy aktualnych mo�liwo�ci pracy
lekarskiej. Takie badanie jest konieczn� ostatni� faz� opracowywania nowych dzia�a� lekarskich, przes�dza o post�pie medycyny i o mo�liwo�ci wykorzystania go w praktyce codziennej.
Tutaj wymogi racjonalne i etyczne musz� by� zbie�ne oraz harmonijnie zespolone. Zawsze jednak wzgl�d na dobro cz�owieka winien g�rowa� nad pasj� badawcz� prowadz�cego do�wiadczenie. Mo�na je wykonywa� jedynie w plac�wkach medy
.,2.^.jCI:Q'~p3.S'i~d.^.:.^,Z"rb::.......$ :~~I:11.'1p'~H..:.:jCl:,~.:Zj 7:~~~1~::.vj ~GIrTw".u..j'C �
specjalist�w, posiadaj�cych w�a�ciwe wykszta�cenie i wyrobienie etyczne.
Zaczyna si� do opracowania szczeg��owego programu bada�, z okre�leniem ich celu, sposobu przeprowadzenia, interpretacji uzyskanych wynik�w i okre�lenia mo�liwo�ci ich praktycznego wykorzystania.
Program bada� rozpatruje i opiniuje specjalna komisja etyczna dla oceny bada� medycznych i wykonywanych na ludziach. W Polsce komisje takie istniej� w akademiach medycznych i w niezale�nych od nich instytutach naukowych. Nadto, w Ministerstwie Zdrowia i Opieki Spo�ecznej dzia�a od roku 1982 ('.entralna Komisja Etyczna do Spraw Eksperyment�w Klinicznych, koordynuj�ca prace komisji obwodowych i rozpatruj�ca ewentualne odwo�ania od nich orzecze�. Znowelizowany w 1978 roku przez Polskie Towarzystwo Lekarskie "Zbi�r zasad etyczno-deontologicznych polskiego lekarza", w zasadach 30-34 okre�la ramowo warunki bada� medycznych wykonywanych na ludziach. Wspomniane regulacje nie zwalniaj� prowadz�cego badania od osobistej odpowiedzialno�ci za ich przebieg.
Polski �wiat lekarski stosuje si� oczywi�cie r�wnie� do mi�dzynarodowych zalece� w omawianym zakresie, obj�tych takimi wa�nymi dokumentami, jak: kodeks norymberski, deklaracje z Genewy, Sydney, Helsinek, Tokio, Oslo, Lugano, Mi�dzynarodowy Kodeks Etyki Lekarskiej, przyj�ty przez Zgromadzenie Mi�dzynarodowego Stowarzyszenia Lekarzy (Londyn, 1979) i inne.
Pr�by lekarskie wolno przeprowadza� jedynie u ochotnik�w dok�adnie poinformowanych o celu, przebiegu i ewentualnym ryzyku bada�. Potrzebna jest ich zgoda pisemna, wyra�ona na specjalnych formularzach. Oczywi�cie, nale�y tu uwzgl�dni� poza stanem fizycznym - zdolno�� pojmowania, wra�liwo�� psychiczn� i w�asn� postaw� probanta wobec chorych. W wypadkach, gdy nowy, nieznany dotychczas lek lub nowy spos�b post�powania mog� uratowa� �ycie czy zdrowie chorego z ograniczon� �wiadomo�ci� lub dziecka, pisemn� zgod� na pr�b� wyra�a jego prawny opiekun i odpowiednia komisja etyczna. Nie wolno wykonywa� do�wiadcze� wy��cznie poznawczych u dzieci, u ludzi upo�ledzonych umys�owo, wi��ni�w, je�c�w i os�b zale�nych od wykonawc�w bada�.
�cis�o�� oceny skuteczno�ci nowych �rodk�w i metod leczniczych wymaga bada� por�wnawczych z osobami nie leczonymi, otrzymuj�cymi placebo lub poddawanymi innym, pozoruj�cym terapi� - zabiegom. Post�powanie takie dopuszcza si� tylko wtedy, gdy istnieje pewno��, �e nie przyniesie ono �adnej szkody probantowi. W takim wypadku, dla zapewnienia naukowej warto�ci bada�, wolno pomin�� poinformowanie uczestnika pr�by o jej pozornym charakterze. Gdy leczenie rzekome w grupie kontrolnej mo�e przynie�� cho�by najmniejsz� szkod�, pr�by �lepe wykonuje si� przy zasto
74 75

sowaniu najlepszych dotychczas znanych lek�w czy sposob�w post�powania. Przy prowadzeniu kontrolowanych pr�b leczniczych i zapobiegawczych nale�y zachowa� szczeg�ln� ostro�no��. W razie najmniejszej sprzeczno�ci mi�dzy postulatami naukowej �cis�o�ci pr�by a dobrem badanego, zawsze zwyci��y� musi wzgl�d na to ostatnie. Oczywi�cie, przy rozwi�zywaniu tak trudnych i nie daj�cych si� dok�adnie przewidzie� problem�w etycznych, jakie niemal w ka�dym indywidualnym przypadku nastr�czaj�
.,... do�wiadczenia lekarskie wykonywane na iudziau,, nic wszy auw u�yt�"� uj�s. :` w ~....... gowe przepisy.
Pozostaje tu zawsze do�� szeroki margines dla wyrobienia moralnego i poczucia etycznego lekarza czy zespo�u, przeprowadzaj�cego badania. Warto powt�rzy� raz jeszcze, �e tu dobro cz�owieka nigdy ucierpie� nie mo�e.
Lekarz ma obowi�zek przerwa� do�wiadczenie na ka�de ��danie probanta oraz wtedy, gdy - dzi�ki nieustannej czujno�ci - zauwa�y jakiekolwiek uci��liwe objawy niepo��dane lub wik�aj�ce aktualne post�powanie medyczne.
Mieczys�aw Gamski
MORALNA SPECYFIKA PRACY NAUKOWO-BADAWCZEJ W MEDYCYNIE
Eryka czci dla �ycia urzeczyw�stni post�p, stworzy dobra slu��ce materialnemu, duchowemu i etycznemu rozwojowi jednostki, jak r�wnie� calej ludzko�ci.
Albert Schweitzer My�li
(;clem nauki jest poznawanie prawdy o nas i o otaczaj�cej nas rzeczywisto�ci, odkrywanie rz�dz�cych ni� praw i budowanie - na podstawie obserwowanych fakt�w - wielkich syntez interpretacyjnych. Jest to zadanie trudne i odpowiedzialne, gdy� warunkuje rozw�j ca�ej ludzko�ci.
Aby ten szczytny cel w pe�ni realizowa� dla rzeczywistego dobra nas wszystkich i �wiata, w kt�rym �yjemy, tw�rcy nauki musz� wk�ada� w ni� wszystkie najlepsze si�y umys�u i najwy�sze wurtu�ci moralne. Aby nauka nie prowadzi�a bezpo�rednio do totalnego zniszczeni, winna by� w ka�dym szczeg�le g��boko moralna.
Wypadnie w tym miejscu powt�rzy� zasadniczo to wszystko, co ju� powiedziano przy sposobno�ci omawiania tzw. eksperymentu lekarskiego na cz�owieku. Postulaty czysto rozumowe wi��� si� tu r�wnie� �ci�le z wymaganiami etycznymi. Rozd�wi�k mi�dzy nimi prowadzi szybko do katastrofy, a nawet do zbrodni.
Motywy uprawiania nauki musz� by� szlachetne i bezinteresowne, a cel bezpo�redni r�wnie pi�kny: harmonijny i wszechstronny rozw�j cz�owieka i ca�ej ludzko�ci, ku dobru i szcz��ciu powszechnemu. Nauka wiele grzeszy przeciwko temu postulatowi, ale czyni to raczej nie�wiadomie, dzia�aj�c nieostro�nie. Trudno nawet dopu�ci� my�l, aby mia�a z�o czyni� z rozmys�em. Zaprz�ganie bowiem nauki do rydwanu z�a jest jednym z najgro�niejszych wykrocze� przeciwko ludzko�ci.
Etyczne musz� by� te� sposoby uprawiania nauki. Jest ona domen� dzia�ania wyodr�bnionej grupy ludzi, kt�rych spo�ecze�stwo - nie obeznane z tajnikami pracy naukowej - obdarza nieograniczonym zaufaniem. Tego zaufania, jak i w�asnego poczucia etyki, uczony nigdy zawie�� nie mo�e. St�d bierze si� postulat pe�nego opanowania dotychczasowej wiedzy w badanej dziedzinie, wyb�r do opracowania zagadnie� mog�cych przynie�� istotny post�p, celowe zastosowanie najbardziej odpowiednich metod poznawczych, dok�adne i uczciwe przedstawienie uzyskanych wynik�w, w�a�ciwe om�wienie ich na tle osi�gni�� innych badaczy. Nie mo�e tu by� mowy o nies�usznym wysuwaniu siebie na plan pierwszy, z pomijaniem zas�ug innych ludzi.
76 77

^il Nakazem etycznym jest r�wnie� mo�liwie szybkie oddawanie osi�gni�� nauko
wych na us�ugi spo�ecze�stwa, bez ogl�dania si� na w�asne korzy�ci.
Do tych zasad etycznych, obowi�zuj�cych wszystkich uczonych, dochodz� postulaty dodatkowe, swoiste dla �rodowisk naukowych poszczeg�lnych specjalno�ci. �wiat medyczny ma r�wnie� w�asn� problematyk� naukow� i zwi�zane z ni� zagadnienia
ill etyczne. Wynikaj� one z bezpo�redniej s�u�by cx�owiekowi w chorobie, w zagro�eniu I,''I chorob� i innymi uszkodzeniami zdrowia. wi��� si� z kunicczuu�uq usza:~~w�::a osoby ludzkiej, jej integralno�ci i praw.
i W miar� rozwoju nauk medycznych i niepokoj�cej technizacji medycyny, rodz� si� coraz to nowe problemy etyczne, rosn� trudno�ci utrzymania r�wnowagi mi�dzy mno��cymi si� osi�gni�ciami a zdrowym rozs�dkiem i moralno�ci�. Reanimacja, przeszczepianie narz�d�w, zap�odnienie pozaustrojowe, in�ynieria genetyczna, to owoce osza�amiaj�cego post�pu ale r�wnocze�nie ir�d�o nowych zagro�e� i konflikt�w sumienia.
Teresa Ostrowska
WOK�� ASPEKT�W MORALNYCH PRACY NAUKO-BADAWCZEJ W MEDYCYNIE
�adne inne pole�enie �yciowe nie jest tuk korzystne dla okazaniu zami�owania mqdro�ci, jak to wla�nie, w kt�rym si� teraz znajdujesz.
Murek Aureliusz Rozmy�lania V. 9
l3ug stworzy� cz�owieka na obraz i podobie�stwo swoje. Poleci� mu czyni� sobie zicmi4 poddan�. Powierzywszy cz�owiekowi panowanie nad ziemi�, powo�a� go te� do pracy badawczej, nie mo�na bowiem dzia�a� bez uprzedniego aktu poznawczego. Trzeba jednak pami�ta�, �e jest to tylko jedna z dr�g, jakimi idzie si� do Boga. Bowiem
Ili "r��ne s� dary �aski lecz ten�e. Duch"... Jeden otrzymuje dar m�dro�ci, inny li I umiej�tno�ci, inny - uzdrawiania, inny - znajomo�ci j�zyk�w, inny - umiej�tno�ci
ich t�umaczenia. Przyjdzie taki czas, kiedy cz�owiek b�dzie musia� zda� spraw�, jak si� I i tymi talentami pos�ugiwa�.
II I Praca naukowa jest samorealizacj� i jest pasjonuj�c�, o ile nie wykonuje si� jej zdawkowo po "przypadkowym zaj�ciu etatu naukowego". Dla pracy naukowej du�o si� ,III'i I znosi, wyb�r drogi naukowej jest w zasadzie wyborem na ca�e �ycie. Bardzo bolesn�
rzecz� jest niemo�no�� kontynuowania pracy badawczej z somatycznych, psychicznych lub innych niezawinionych wzgl�d�w. Jakie� wymowne s� s�owa 76-letniego historyka medycyny pokonanego nieuleczaln� chorob�: "Je�li nie mo�na pracowa� I nie ma sensu �y�".
Praca naukowa jest niew�tpliwie zaspakajaniem w�asnej ciekawo�ci. Przede wszystkim jest to jednak s�u�ba w rzetelnym d��eniu do poznania prawdy, wymagaj�cym zar�wno ofiarno�ci, jak i przestrzegania w jej realizacji okre�lonych norm etycznych.
Poszukiwanie prawdy jest d��eniem do poznawania Boga w Jego dziele. Akt poznawczy mo�e mie� r�wnie� zastosowanie utylitarne, ale nie musi go mie� bezpo�rednio. Skrupulantowi mo�e si� nasun�� pytanie, czy ma rozwi�zywa� problemy aktualne, czy te, kt�re go frapuj�. On sam musi sobie na to pytanie odpowiedzie�, ale trzeba pami�ta�, �e prywatnie zrealizowany, pozornie oderwany od praktycznych cel�w temat, mo�e z czasem okaza� si� bardziej u�ytecznym ni� badanie wykonywane zgodnie z planem instytucji naukowej.
Pracownik naukowy umie studiowa� pi�miennictwo. Stara si� zapozna� z pe�nym, w miar� mo�liwo�ci, pi�miennictwem dotycz�cym badanego zagadnienia. Nie korzysta
79 78

z wiadomo�ci "z drugiej r�ki". Zasi�ga konsultacji os�b bardziej znaj�cych problem. Stara si� wyrobi� w sobie objektywizm.
W badaniach naukowych, zw�aszcza w dyscyplinach medycznych, stosowane s� do�wiadczenia na zwierz�tach. Sprawy te reguluje: "Zbi�r zasad etycznodeontologicznych polskiego lekarza" zatwierdzony w 1977 roku. "Lekarz ma prawo przep rowadzi� do�wiadczenie na zwierz�tach, je�li s� powa�nie uzasadnione naukowo.
t L ...,..J inl.
Mog� by� one przeprowadzane tylko w o�rodkach naukowo-badawczycu m~ ~.... ..... i
nadzorem. Spos�b przeprowadzania do�wiadcze� powinna cechowa� najwi�ksza dba,I
�o�� o chronienie zwierz�t przed cierpieniami oraz zapewnienie im opieki i odpowiednich warunk�w bytu". Wydaje si� jednak, �e do�wiadcze� na zwierz�tach nie mo�na II unikn��. Ciekawa pod tym wzgl�dem jest wypowiedi profesora Leona Manteuftla.
U progu swojej pracy zawodowej Manteuffel otrzyma� od promotora temat pracy I
naukowej. Nast�pnego dnia jednak zg�osi� si� z pro�b� o inny temat. Promotor z trudem uzyska� wyja�nienie. "Tego tematu nie da si� wykona� bez do�wiadc�e� na zwierz�tach, a ja sobie powiedzia�em, ie na zwierz�tach nie b�d� eksperymentowa�". "To pan nigdy nie b�dzie dobrym chirurgiem!" - stwierdzi� kierownik. "Mo�e nigdy nie b�d� dobrym chirurgiem, ale na zwierz�tach eksperymentowa� nie b�d�". I rzeezywi�cie, przez szereg lat Manteuffel przestrzega� tej zasady. Dopiero po sprowadzeniu ze Szwecji aparatury do operacji na otwartym sercu, kt�rej dzia�ania nie m�g� inaczej pozna�, musia� w tym celu po�wi�ci� psy. Podobnie przy pierwszej operacji w hypotermii i przy badaniu ruchu krwi. Zabiegi przeprowadzane by�y w g��bokiej narkozie, a po ich zako�czeniu, jeszcze przed obudzeniem si� zwierz�cia, dawano mu zastrzyk �miertelny.
P��niej w przebiegu dyskusji na temat, czy odrzucenie wiwisekcji nie zahamuje post�pu naukowego, Manteuffel powiedzia�: "Post�pu hamowa� nie mo�na i by�bym ~i
Ili~l ostatnim, kt�ry by to g�osi�, ale wszelkie nadu�ycia w tej sprawie trzeba hamowa� i ja b�d� zawsze nie tylko hamowa�, unika�, �agodzi�, ale ca�� si�� zwalcza�".
Uzyskanie znacz�cych wynik�w w pracy badawczej daje nie tylko rado�� z poszeIj I rzenia w�asnej wiedzy, ale ��czy si� z obowi�zkiem przekazania spo�ecze�stwu wiadoII' mo�ci o nich. W zwi�zku z tym nale�y przypomnie� o kilku istotnych sprawach, i wi���cych si� z przygotowaniem publikacji naukowej.
Publikacja naukowa zapewnia autorowi priorytet w rozwi�zaniu danego problemu i rozpowszechnia wyniki jego bada�. Charakterystyczna dla wsp��czesnej nauki jest kompleksowo�� bada�, cz�sto wynikaj�ca ze specjalizacji wykonawc�w. St�d konie
Il~i,ll czno�� wymieniania os�b kt�re wzi��y udzia� w powstaniu pracy. Uwzgl�dnienie I ii i ustalenie kolejno�ci nazwisk wsp��autor�w jest wa�nym problemem z pogranicza etyki pracy naukowej. Nale�y wspomnie� o "dopisywaniu" nazwisk kierownik�w.
II A przecie� kierowanie prac� podw�adnych nale�y do �cis�ych obowi�zk�w kieruj�cego i nie powinien on oczekiwa� ani wymaga� �adnych z tego tytu�u profit�w. Do bardziej j,. I drastycznych, ale zdarzaj�cych si� zjawisk, nale�� kradzie� cudzych idei, a nawet
cudz ch rac. W da e si , ie rz ez n� takie o ost owania mnie b � rzerost IIIII I y p Y j C P Y Y g P �P Y P ambicji, zac�t�at~to�e, ograniczona w�asna wydajno�� czy nieumiej�tno��, do kt�rej trudno si� przyzna�, a mo�e przede wszystkim nieuczciwo��.
Oto kilka przyk�ad�w. Na pocz�tku lat sze��dziesi�tych Stanis�aw Konopka opowiada� o profesorze, pozbawionym ju� inwencji tw�rczej, kt�ry odwiedzaj�c zaprzyja�nion� plac�wk� naukow� mia� zwyczaj wypytywa� asystent�w nad czym aktualnie pracuj�, jakie stosuj� metody i jakie maj� wyniki. A nast�pnie wykorzystywa� to do swojej pracy.
Spotykamy si� z referowaniem cudzych prac jako w�asnych na kongresach mi�
.�-_,.~n~rn.�n,....~h, rv-. .ihv ~..fA:~.".: ^ F1.^.V ~ �(1~,^.;:~Z~.^.:e w; ,^ ,L.y,. ' ., .t. '.. ..j....~ .., .. ...j,. , ...�, t,::... . .~ .... .... l lt`O` jWt
rodzajem autorstwa? Zdarza si�, �e w ksi��ce jest podanych kilku jej rc<�aktor�w, kt�rymi s� ludzie z tytu�ami naukowymi, a istotny redaktor, kt�rym jest pracownik nieutytu�owany, jest albo wymieniony na ko�cu, wbrew kolejno�ci wynikaj�cej z wk�adu pracy, albo wr�cz pomini�ty. Bywa tak, �e asystent, po uprzednim z�o�eniu pracy u swego profesora, referuje j� na posiedzeniu. Profesor, kt�ry zd��y� si� ju� z prac� zapozna� i przygotowa� do zabrania g�osu, gani asystenta publicznie na tym�e posiedzeniu za niedoci�gni�cia w pracy. A powinien by� przecie� uczyni� to w cztery oczy przed posiedzeniem albo nie dopu�ci� pracy do referowania. Przewa�y�a jednak ch�� popisania si� przed zebranymi swoj� erudycj� kosztem w�asnego ucznia.
Wielu pracownik�w naukowych "szuka swego". (;o innego jednak cieszy� si� z ci��ko zapracowanego sukcesu, broni� swego priorytetu czy pilnowa� swego autorstwa, a co innego nie dopuszcza� innych do osi�gni�� w obawie, �e prze�cign� mistrza. Na szcz��cie zdarzaj� si� i tacy, kt�rzy pomagaj� z ca�ego serca.
Mo�na powiedzie� i polemizowa� z takim pogl�dem, �e istniej� dwa przeciwstawne sobie typy pracownik�w naukowych. Jedni eksponuj� siebie. I to pop�aca. Dochodz� do wysokich stanowisk. Maj� du�y dorobek naukowy osi�gni�ty w ten czy inny spos�b. Uchodz� za autorytet w swoich dziedzinach. S� te� inni, dla kt�rych walniejsza jest wiedza naukowa i wykszta�cenie kadr naukowych, ni� pilnowanie w�asnej kariery. Zazwyczaj ko�cz� oni na docenturze. (:i pierwsi traktuj� prac� naukow� jako wybicie si�, napawanie si� w�asn� w�adz�, s�aw�. Ci drudzy jako s�u�b� spo�eczn�.
Pi�miennictwo
1. Artyku� redakcyjny Research on heahhy volunteers "Lancet", 1986, 2, 90 2. Artyku� redakcyjny Research on medical ethics "Lancet", 1987, 82
3. M. Baum Do we need injormed consent? "Lancet", 1986 2, 911
4. J. Bogusz Lekarz i jego chorzy Wydawnictwo Literackie, Krak�w, 1979
5. J. $ogusz Zasady deomolo~iczne zwi�zane z post�pami medzy lekarskiej w: Etyku i deontologio lekarska Red. T. Kielanowski, PZWL, Warszawa, 1985
6. M.B. Bracken Clinical trials and the acceptance of uncertainty "Brit. Med. J." 1987, 291, 1111
7. R. Burkhardt, G. Kienle Controlled clinical trials and med:�al ethics "Lancet", 1978, 2, 1356
g~ 81

8.
i' 9. l0. I (. 12.
13 14
15. 16. 17. 18. 19.
20
21
E. Chr��cielewski Medyczne eksperymenty dokonywane na cz�owieku w Polsce (zasadnieze problemy etyczne, deontologiczne i prawne) "Pol. Tyg. Lek." 1988, 43, I I
M. Gamski O odpowiedzialno�ci maszynopis, Gda�sk, 1986
K. Gibi�ski Etyczne uspekty bada� biomedycznych u ezltrwieka "Nauka Polska" 1977, 25, l 1-12, str. 41
R.~Y' Gutt Propedeutyka medycyny PZWL, Warszawa, 1982
cli nitz"^; lebtt i tvrnpii kontrolowanej u cz�owieka rozdzia� L,.S. llerman iviei~uy oceny .. . .-, .
w podr�cznika Farmakologia kliniczna, red. A. Chodera i Z.S. Herman, PZWL, Warszawa, 1986, 133
F.J. Ingelfinger Informed (bur uneducated) consent "N. Engl. J. Med.", 1972, 287, 465 M. Kohlhass Problemy prawne klinicznej farmakologii, terapii i toksykologii. Rodzia� w podr�czniku: Farmakologia kliniczna i farmakoterapia, red. H.P. Kummerle, PZWL Warszawa, 1976, str. 13
J. Kostrzewski Etyczne i spoleczne aspekty oceny szczepionek i innych �rodk�w zapobiegawczych "Nauka Polska" 1977, 25, 11-12, str. 29
D.J. Mazur What should patients be told prior medical procedura? Medical and lega! perspectives on medical informed consent "Am. J. Med", 1986, 81, 1051
J. Nielubowicz Od eksperymentu na zwierz�tach do ezlowieka aNauka Polska" 1977, 25, 11-12, s. 47
T. Ostrowska Moralne aspekty pracy badawczej maszynopis, s. 15
Polskie Towarzystwo Lekarskie. Zbi�r zasad etyczno-deontologicznych polskiego lekarza Zasada 29, 34, 36. Etyka i deontologia lekarska T. Kielanowski, PZWOL, Warszawa 1985
. Relacja ustna Marii Przyborowskiej dotycz�ca prof. Leona Manteuffla, udzielona Teresie Ostrowskiej w lutym 1974 r.
. P. Ramsey Pacjent jest osob� PAX, Warszawa, 1977
Barbara Ku�nicka
REFLEKSJE HISTORYKA FARMACJI NAD ETYKA UCZONEGO
Czlowiek musi by� przygotowany na to �e w gmachu, kt�ry buduje, inni mieszka� b�d�
Ludwik Hirszfeld
W dyskusjach i publikacjach, rozwa�aj�cych problemy etyki farmaceutycznej, a szczeg�lnie - etyki historyka farmacji, charakterystyczne s� dwa nurty - pierwszy reprezentuje pogl�d, ie zaw�d farmaceuty cechuj� powinno�ci s�u�by wobec chorego cz�owieka, inny, �e etyka zawodowa powinna by� wyk�adnikiem norm etycznych og�lnych.
Nieco inne problemy znajduj� si� w centrum zainteresowania historyk�w farmacji jako badaczy przesz�o�ci i przedstawicieli �wiata nauki. Uwa�am - wbrew, by� mo�e, obiegowym opiniom - �e etyka historyka farmacji nie charakteryzuje si� �adnymi specyficznymi cechami i �e nale�a�oby si� raczej odwo�ywa� do sformu�owa�, kt�re okre�laj� normy etyczne, obowi�zuj�ce ka�dego naukowca, przede wszystkim jednak - tw�rc�w, reprezentuj�cych dziedziny humanistyczne, a wi�c r�wnie� - historyk�w. Wychodz�c z tych za�o�e� mo�na by�oby m�wi� o powinno�ciach historyka farmacji, kt�ry w post�powaniu badawczym wierny jest zespo�owi norm etycznych badacza przesz�o�ci.
Jakie zatem cechy powinny charakteryzowa� uczonego z punktu widzenia warto�ci etycznych? S�dz�, �e przede wszystkim uczciwo�� naukowa, kt�ra - ��cznie z reprezentowan� wiedz� i ambitnymi kierunkami d��e� - przyczynia si� do wytworzenia autorytetu moralnego. Autorytet badacza rodzi si� w�wczas, gdy przenosi on ponad wszystko rzetelno�� intelektualn� i d��enie do prawdy, gdy g��wnym celem jego dzia�alno�ci jest rozwijanie wiedzy - ponad osobiste korzy�ci i niezale�nie od obiegowych pogl�d�w. Wymaga to od uczonego postawy odwa�nej - tak w my�leniu, jak i w g�oszeniu prawd nie zawsze akceptowanych przez autorytety czy te� przez grupy badaczy, reprezentuj�cych cz�sto postawy oportunistyczne.
Post�powanie etyczne badacza to r�wnie� respektowanie kanon�w etosu uczonego, a wi�c wzorowe stosowanie si� do norm i zasad, dotycz�cych tak pracy naukowej, jak i stylu �ycia - bez wzgl�du na mo�liwo�� istnienia sytuacji konfliktowych w �rodowisku zawodowym czy osobistym. L�czy si� to niejednokrotnie z podejmowaniem publicznej krytyki naukowej, kt�rej warto�ci moralne i wychowawcze s� wielkie; uzasadniona merytorycznie i przedstawiona w spos�b nie naruszaj�cy godno�ci krytykowanego - stwarza w�a�ciwy klimat dyskusji i sprzyja wyrobieniu takich postaw szczeg�lnie w�r�d m�odej kadry badaczy - kt�re s� po��dane i akceptowane spo�e
82 83

cznie; jest zaczynem tw�rczej dyskusji tak�e wok�� problem�w tabu, nie zawsze popularnych ze wzgl�du na tre�ci �wiatopogl�dowe.
Zasadno�� podkre�lenia odr�bno�ci etyki historyka wi��e si� ze specyfik� bada�, kt�rych pogl�dy, hipotezy i teoria g�oszone s� na podstawie przekaz�w przesz�o�ci. Na plan pierwszy wysuwa si� tu nie tylko sprawa etyki i autorytetu badacza, ale przede wszystkim - ocena warto�ci �r�d�a jako autorytetu. Jest wszak spraw� niezwyk�ej wagi stwierdzenie, kim by� autor badanego �r�d�a i czy w zwi�zku z tym inforiua~jc pr~~~ niego podane mog� uchodzi� za wiarygodne. Dalszym ju� elementem jest w�asny os�d badacza i jego merytoryczny krytycyzm wobec tego, co zawiera �r�d�o (w druku, w przekazie r�kopi�miennym).
Post�powanie historyka powinno by� nacechowane szczeg�ln� ostro�no�ci� nie tylko wobec �r�d�a, ale i wobec ustalonych przez autorytety naukowe opinii powszechnie przyj�tych. Odnosi si� to przede wszystkim do bada� nad histori� XIX i XX wieku. Jest rzecz� publicznie znan�, ie �r�d�a z historii najnowszej nie zawsze mog� by� relacjonowane w publikacjach, �e inne s� niejednokrotnie - w r��nych interpretacjach - fa�szowane, szczeg�lnie w tych przypadkach, gdy wzgl�dy pozanaukowe stawiane s� ponad etyk� zawodow�.
Bardzo wa�nym problemem jest etyka nauczyciela akademickiego jako wychowawcy m�odzie�y. Problem jest wielop�aszczyznowy. Dotyczy g��wnie samej materii wyk�adanego przedmiotu, a wi�c przedstawienia fakt�w i ocen, zgodnych z prawd� historyczn�, ale r�wnie� reprezentowania takiej postawy - w kontaktach z m�odzie�� - kt�ra mo�e przyczyni� si� do stworzenia klimatu zaufania tak do osoby nauczyciela, jak i do warto�ci moralnych przez niego g�oszonych.
Henryk Mi�kiewicz Halina Mi�kiewicz
WYBRANE PROBLEMY MORALNE W 1 Ojl~l O Vt11V1U G l.tl'V1CYIVl
NA CHOROBY WEWN)~TRZNE
Wszystko co uczynili�cie jednemu z tych braci moich najmniejszych - mnie�cie uczynili
Mt 25,40
Etyczna warto�� s�owa w nerwicach narz�dowych
Do lekarza zg�aszaj� si� cz�sto chorzy skar��cy si� na liczne dolegliwo�ci, w kt�rych istnienie nie mo�na w�tpi�, a nie daje si� wykry� �adnych zmian patologicznych badaniem przedmiotowym ani badaniami dodatkowymi. S� to zaburzenia czynno�ciowe pochodzenia psychogennego, okre�lane jako nerwice narz�dowe. Zdarzaj� si� one u os�b wykazuj�cych nadwra�liwo�� na wp�ywy otaczaj�cego �wiata. Wyst�puj� przewa�nie w m�odym wieku, g��wnie u kobiet. Przyczyny tych zaburze� s� bardzo z�o�one, s� one zwi�zane z nasz� cywilizacj� i oddalaniem si� od naturalnego trybu �ycia, wynikaj� z niepokoju i niepewno�ci naszych czas�w.
W obrazie dolegliwo�ci wa�n� rol� gra stan psychiczny chorego. Cechuje je brak regularno�ci co do czasu wyst�powania i zmienno�� umiejscowienia. Cz�sto te� zmienia si� spos�b ich przedstawiania przez chorego.
Leczenie rozpoczyna si� ju� z chwil� nawi�zania kontaktu z chorym i polega na wymianie paru przyjaznych s��w, pozwalaj�cych wnioskowa� o psychicznym stanie pacjenta, w kt�rym tkwi w�a�ciwa przyczyna choroby. Lekarz winien wys�ucha� cierpliwie chorego, dowie si� wtedy o jego sytuacji w rodzinie i w pracy, wsp���yciu z lud�mi, planach i nadziejach.
Decyduj�ce znaczenie ma fakt, �e chory u�wiadamia sobie, i� mo�e by� wys�uchany bez po�piechu, ze wsp��czuciem i zrozumieniem. Ma to du�� warto�� lecznicz�. Rozmowa z lekarzem, osob�, kt�ra chce radzi� a nic s�dzi�, przynosi choremu ulg�. Przeceniane dotychczas sprawy daj� si� sprowadzi� do w�a�ciwych proporcji. Decyduj�ce znaczenie ma spos�b obja�nienia chorego rozpoczynaj�cego leczenie. Informujemy go w mo�liwie prosty spos�b bez naukowych okre�le�. Nale�y przekona� chorego, �e odczuwalne dolegliwo�ci nie s� gro�ne dla zdrowia i nie zagra�aj� kalectwem ani �mierci�.
Istniej� w zn~arzie dwa rodzaje sytuacji konfliktowych. Przezwyci��enie cz��ci z nich le�y w rr..%',ciach chorego, ale s� i takie, kt�re le�� poza sfer� jego wp�yw�w.
84 85

Pierwsze mo�e rozwi�za� w�asn� decyzj� i wysi�kiem, z drugimi, kt�rych los nie szcz�dzi �adnemu cz�owiekowi, musi si� pogodzi�. Powinien nauczy� si� skupia� tak�e na celach innych ni� w�asne zdrowie. Musi znalei� w sobie tre�� Tycia, po�wi�ca� czas rodzinie, przyjacio�om, potrzebuj�cym pomocy, pracy spo�ecznej, opiece nad samotnymi (ub znale�� sobie hobby. Pomocn� w tym mo�e by� literatura religijna lub f_',_l_nznfi~zna ( 1.101.
Zasad� post�powania w nerwicach narz�dowych jest d�ugotrwaia psychoterapia,
kt�ra mo�e by� z powodzeniem uprawiana przez lekarza nie wyszkolonego w psychiatrii. Cz�sto mo�e on mie� nawet pewn� przewag� nad psychiatr� w nawi�zywaniu kontaktu z chorym, poniewa� chory oczekuje przewa�nie dok�adnego badania somatycznego.
Od umiej�tno�ci przedstawienia wynik�w badania zale�y w znacznej mierze wynik leczenia. Pacjent, kt�remu lekarz wylicza jego dolegliwo�ci typowe np. w nerwicy serca czy kolopatii czynno�ciowej jest zaskoczony intuicj� lekarza, wierzy w przewidywan� przez niego popraw� i stara si� j� osi�gn��.
Dzia�anie licznych czynnik�w nerwicorodnych rzadko mo�na usuwa� radykalnie. W tej sytuacji zainteresowanie osobistymi stosunkami pacjenta uwa�a on nie za czynno�� badania, lecz za wyraz osobistej sympatii i wsp��czucia. Udaje si� nieraz osi�gn�� pomy�lniejsze wyniki za pomoc� psychoterapii zamaskowanej przez badanie stanu somatycznego i leczenie objawowe ni� psychoterapi� klasyczn�, na kt�r� ju� chorego nastawiono (5).
Znaczenie �yczliwego zainteresowania i prawdom�wno�ci w chorobach rokuj�cych popraw�
Wdzi�cznym polem dzia�alno�ci lekarskiej s� choroby rokuj�ce dobrze, przy zastosowaniu leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. W kontakcie z takimi chorymi cechowa� lekarza powinno �yczliwe zainteresowanie i prawdom�wno��. Je�eli bowiem ustalenie rozpoznania jest wska�nikiem zawodowej wiedzy i do�wiadczenia lekarza, to w post�powaniu leczniczym ujawnia si� jego warto�� jako cz�owieka. W rozmowie z chorym nale�y zachowa� ostro�no�� w doborze s��w i umiarkowany optymizm w rokowaniu. Zaniepokojony i pe�en obaw o swoje zdrowie cz�owiek obserwuje uwa�nie twarz rozmawiaj�cego z nim lekarza. Udaje si� najcz��ciej dobrym, przekonywuj�cym s�owem rozwia� obawy chorego, bowiem si�a perswazji lekarza jest najcz��ciej skuteczna. Pacjent pragnie wyja�nienia istoty choroby, przewidywania jej przebiegu i widok�w na wyleczenie. Obowi�zkiem lekarza jest zado��uczynienie tym oczekiwaniom.
Szczeg�lnego traktowania wymaga chory oczekuj�cy na operacj� w oddziale wewn�trznym. Znajduje si� on bowiem pod du�ym obci��eniem psychicznym, zaniepokojony niepewno�ci� swego losu, zdany na opiek� obcych ludzi, obawia si� operacji, powik�a� i dalszego kszta�towania si� jego przysz�o�ci.
Nale�y zwr�ci� uwag� m�odym lekarzom, by nie popisywali si� swoimi wiadomo�ciami. Zdarza si�, �e nie pouczeni o konieczno�ci ochrony psychiki chorego rozwo
dz� si� nad etiologi� choroby, jej rozwoju, przebiegu i mo�liwych powik�a� i niebezpiecze�stw. M�ody lekarz, po latach solidnej pracy i nauki, zdobywa do�wiadczenie w umiej�tnym post�powaniu z chorymi. Do�wiadczeni, starsi lekarze powinni rozmawia� cz�sto o tych sprawach z m�odymi kolegami, w szczeg�lno�ci dawa� przyk�ad swoim post�powaniem z chorymi.
Cz�sto chorzy radz� si� lekarza, czy podda� si� operacji? Przekonali�my si� __._:.. . ~ -,: ~ . .. ,_:": ,. _ ~ ~zili~ ::.. ~~ ~ w iPi�avnavuaaa., Ze jCSaa p�CjCiat Yylaa �aa5 v taawp ,a~..�::iv, ~ ~y ~,.,., jeBt t.^. l., ja.j w�a�ciwy spos�b leczenia, odpowiadali�my: Gdyby pani) by�a) cz�onkiem mojej rodziny, doradza�bym zgod� na operacj� - w�wczas chory przekonany o s�uszno�ci takiego post�powania zgadza� si� na operacj�.
Zdarza�o si� cz�sto, ie chorzy znajduj�cy si� pod nasz� opiek� w oddziale wewn�trznym, wyra�ali pragnienie bym towarzyszy� na sal� operacyjn� w dniu zabiegu. Ch�tnie spe�niali�my ich Tyczenie. W sali przedoperacyjnej prowadzili�my z pacjentem uspokajaj�c� rozmow�. Przed narkoz� znajdowali�my si� w zasi�gu wzroku chorego, zanim zacz��a ona dzia�a�. Po operacji odwiedzali�my naszych chorych, kt�rzy byli wdzi�czni za zainteresowanie nadal ich losem.
Czy mo�na m�wi� prawd� diagnostyczn� ci��ko choremu?
Zadaniem, do kt�rego spe�nienia lekarz jest specjalnie powo�any, jest wykorzystanie wiedzy lekarskiej dla niesienia pomocy cierpi�cemu. Koniecznym jest przygotowanie lekarza do w�a�ciwego pod tym wzgl�dem post�powania z chorym.
Opieka nad ci��ko chorym stawia lekarza w sytuacji, w kt�rej bardzo istotnym jest stworzenie atmosfery �yczliwo�ci i zainteresowania losem chorego. Stara�em si� tak post�powa� zw�aszcza w okresie mojej pracy w szpitalu. Podczas wizyty w sali chorych powierzonych mojej opiece rozpoczyna�em badanie pacjent�w od najci��ej chorych. Chodzi�o o wytworzenie wyra�enia, �e ich losem interesuj� si� najbardziej. Zauwa�y�em, �e wtedy ich towarzysze okazywali im wi�cej �yczliwo�ci i serdeczno�ci.
Szczeg�lnej roztropno�ci wymaga od lekarza udzielanie wyja�nie� dotycz�cych rozpoznania choroby i widok�w na wyleczenie. Trzeba jasno zda� sobie �praw�, w jakim zakresie i w jakiej formie nale�y informowa� chorego. Przede wszystkim nale�y pami�ta�, �e nie tylko istnieje mo�liwo�� pomy�ek diagnostycznych, kt�re koryguje si� w czasie choroby, ale r�wnie� jej przewidywany rozw�j i przebieg nie zawsze si� sprawdza (4).
Je�eli informujemy chorego na chorob� ci��k�, ale, mo�liwo�ci� wyleczenia lub wyra�nej poprawy stanu zdrowia, mamy mo�no�� dzia�ania na jego psychik� przez s�owo wyzwalaj�ce w nim si�y odporno�ciowe.
W przypadku choroby nieuleczalnej trudno wywa�y�, jak i kiedy powiedzie� choremu prawd�, trudno bowiem przewidzie� jego reakcj� psychiczn�.
Trzeba pami�ta�, �e wielu chorych nie pyta o prawd� ostateczn�, bowiem wiedz� du�o wi�cej na temat w�asnej choroby ni� wynika to z ich zachowania i wypowiedzi. Zaniepokojeni stanem swego zdrowia, ograniczaj� si� do pytania o szans� poprawy. Inni ci��ko chorzy podejrzewaj�cy u siebie chorob� nieuleczaln� (najcz��ciej nowot
87 86

worow�), pytaj�c lekarza o rozpoznanie, oczekuj� od lekarza przede wszystkim zaprzeczenia podejrze�. S� w�r�d chorych i tacy, kt�rzy s� autentycznie wdzi�czni lekarzom za ujawnianie pe�nej prawdy o ich stanie zdrowia. Ich przeciwie�stwem s� chorzy, kt�rzy nie chc� nic wiedzie� o swej chorobie, ograniczaj�c si� do realizacji polece� lekarza.
(:zv lekarz ma obowi�zek powiedzie� ca�� prawd� choremu i czy ma prawo pozbawia� go nadziei? W tej sprawie staj� lekarze na dwu stanowiskach. jedno nakazuje ukrywa� przed chorym prawd� o jego beznadziejnym stanie. W�adys�aw Biega�ski (1) wyrazi� to nast�puj�co: "Gdybym by� ci��ko beznadziejnie chory, nie pyta�by mojego lekarza o wiedz�, lecz o serce. Wola�bym, �eby mi zamkni�to powieki z nadziej� na ustach, ani�eli �eby mi powiedziano prawdziw� diagnoz� - m�j wyrok �mierci".
Prof. J. Bogusz (2) twierdzi, �e: "M�wienie prawdy, �ca�ej prawdy`<, czego domagaj� si� od lekarzy niekt�rzy, nie zawsze si� okazuje m�wieniem prawdy. W pe�nieniu swej s�u�ebnej roli lekarze pami�taj� o tym, ie ich zadaniem jest troska zar�wno o stan fizyczny, jak i o stan psychiczny chorego. A skoro wiadomo, �e podanie do wiadomo�ci chorego gro�nego rozpoznania czy wyrokowania mo�e wp�yn�� na niego niekorzystne, nie nale�y tego czyni�. Dlatego dziwaczne wra�enie wywieraj� artyku�y niekt�rych dziennikarzy, kt�rzy wysuwaj� zarzuty pod adresem lekarzy, ie nie zawsze m�wi� prawd� chorym i nieraz j� przed nimi zatajaj�. Te wypowiedzi t�umaczy� mo�na chyba tym, �e nie s� oparte na znajomo�ci psychiki ludzi, nie wyp�ywaj� ~ do�wiadczenia opartego na opiekowaniu si� ci��ko chorym, lecz s� wypowiadane z dziarskiej postawy cz�owieka zdrowego, zreszt� ich autorzy rezygnuj� ze swych postulat�w m�wienia pe�nej prawdy chorym, cho�by by�a ona najbardziej okrtuna, gdy wchodz� w gr� cz�onkowie ich w�asnej rodziny.
Zarzucano wiele razy lekarzom, �e uzurpuj� sobie prawo niewyja�niania prawdy, gdy tymczasem lekarze sk�onni s� za uzurpacj� uwa�a� co� wr�cz odwrotnego: czy� okoliczno��, �e maj� wi�cej wiadomo�ci o chorobach, ma upowa�nia� ich do tego, aby chorych za�amywa� psychicznie? Gdyby si� og�ln� zasad� zarzuci�o, niemo�liwe sta�oby si� leczenie i opieka nad nieuleczalnie chorym, co jest tak�e jednym z zada� lekarza. Jak mo�na by opiekowa� si� tymi chorymi, gdyby si� im wszystko jasno powiedzia�o? Trzeba przecie� doprowadzi� tych ludzi do ko�ca w ten spos�b, by umierali z nadziej� na wyzdrowienie. Paradoks? Czy jest to zadanie w og�le wykonalne? Wydaje si�, �e jest to tak�e jedno z zada� lekarzy" (4, 2).
Drugi pogl�d sprowadza si� do twierdzenia, �e chory ma prawo do ujawnienia mu prawdy o jego ci��kim stanie. Zwolennicy takiego pogl�du twierdz�, �e prawda wyzwala aktywno��, sity obronne i pozwala lekarzowi nawi�za� �ci�lejsz� wsp��prac� z pacjentem w atmosferze szczero�ci.
"Etos zawodowy zobowi�zuje lekarza do informowania pacjenta o powadze sytuacji o tyle, o ile on sobie tego �yczy, podchodz�c do rzeczy rozs�dnie. Rozstrzyga spos�b informacji. Nawet gdy sytuacja jest bardzo powa�na, lekarz pozostawi mo�liwo�� nadziei. Nie wypowie si� nigdy co do mo�liwo�ci rych�ego zgonu bez podkre�lenia, �e opinia ka�dego lekarza mo�e by� b��dna. Lekarz nie wyda orzeczenia podobnego do gromu z jasnego nieba, ale stopniowo b�dzie usi�owa� wyjawi� powag� sytuacji, uwzg
l�dniaj�c zar�wno zdolno�� pacjenta do przyj�cia informacji, jak i oczywi�cie czas, jaki mu pozostawia przebieg choroby" (7).
W �wietle przytoczonych wypowiedzi i w�asnych do�wiadcze� tr2eba powiedzie�, �e chory ma prawo do poznania prawdy o swoim stanie i jednocze�nie do ochrony w�asnej psychiki. Trzeba z naciskiem przypomnie�, �e prawd� mo�na podawa� dopiero wtedy, gdy wszystko wskazuje na to, ie rozpoznanie nie ulega w�tpliwo�ci. Tr~�l~g 1:~Z~� Stt 2 t"::: ~ ile ~1;.~.. ~~` ..:~`:` y :~:. ' ...a,. ..
van av CZj:.a a� pr:oul. pvZ�a�C, � i�a� vCi niepokoi si� szczeg�lnie w sytuacji niepewno�ci co do diagnozy lekarskiej. Trzeba wreszcie w maksymalnie mo�liwym stopniu nie odbiera� choremu nadziei na polepszenie wskazuj�c, �e los jego zale�y od dalszego przebiegu choroby i wsp�lnej lekarza i samego chorego - walki o �ycie.
Dodatkowym pytaniem jest, komu wyjawi� prawd� o ci��kim stanie chorego, zw�aszcza gdy on sam jest z r��nych wzgl�d�w informowany tylko cz��ciowo i stopniowo.
Ustali� si� zwyczaj, �e lekarz powinien wyjawi� prawd� rodzinie chorego. Mo�na tak post�powa�, gdy rodzina przejawia �yczliwo�� i trosk� w stosunku do chorego. Nie zawsze jednak tak jest. Wtedy zwracamy si� do przyjaci�� cierpi�cego, okazuj�cych mu �yczliwo�� i wsp��czucie (8,11).
Wa�nym problemem jest rola kap�ana. W opiece nad chorym, w ramach spokojnej i rzeczowej informacji nale�y wyja�ni�, �e sakrament, dawniej nazywany "ostatnie namaszczenie", jest w swej istocie sakramentem namaszczenia chorych. Pojawienie si� kap�ana przy ���ku chorego nie jest zwiastunem zbli�aj�cej si� �mierci. Sakrament chorych okazuje si� niejednokrotnie skutecznym lekarstwem przynosz�cym popraw� zdrowia, stanowi on bowiem terapi� specjalnego rodzaju. Nale�y wykorzystywa� go w ka�dej ci��kiej chorobie, je�li cierpi�cy cz�owiek �yczy sobie takiej pomocy.
Gdy okoliczno�ci pozwol� duszpasterzowi na spe�nienie jego szczeg�lnego zadania, lekarz z uwagi na pok�adane w nim zaufanie i zwi�zane z jego osob� oczekiwania nie jest zwolniony odniesienia razem z pacjentem ci��aru jego duchowych i psychicznych problem�w. Najcz��ciej chory ceni sobie bardzo duchow� pociech� niesion� przez osob�, kt�ra r�wnocze�nie troszczy si� o jego wyleczenie, podtrzymuje jego psychik� i piel�gnuje w ostatnich chwilach �ycia. Takim post�powaniem lekarz spe�nia zadanie, o kt�rym pisze Biega�ski (1): "Gdyby medycyna nie posiada�a �adnego skutecznego �rodka w walce z chorob�, to i wtedy lekarze byliby potrzebni, jako pocieszyciele w chorobie, w tej wielkiej niedoli ludzkiej".
Post�powanie z chorymi w obliczu �mierci
"Cz�owiek stara si� oddali� od siebie �wiadomo�� zbli�ania si� �mierci, pomimo zdawania sobie sprawy z jej nieuchronno�ci. Ale stosunek cz�owieka do �mierci jest na og�� ambiwalentny, budzi ona l�k, ale i t�sknot�. Chyba nie ma ludzi, kt�rzy by nigdy w �yciu nie marzyli o �mierci i nie widzieli w niej jedynego rozwi�zania" (3).
Lekarz jest pierwszym cz�owiekiem zdaj�cym sobie spraw� ze zbli�ania si� chorego cz�owieka do kresu �ycia, a poniewa� jest obro�c� �ycia, jego obowi�zkiem jest
89 88

ratowa� je z zachowaniem godno�ci ludzkiej chorego, a� do chwili zgonu. W post�powaniu z chorymi w tym okresie lekarz korzysta z do�wiadcze� nauki lekarskiej i musi by� t� szczeg�ln� osob�, kt�ra niesie pomoc i ulg� w cierpieniu fizycznym i psychicznym umieraj�cego cz�owieka.
Powo�anie lekarza zmusza go do walki ca�� si�� swej wiedzy i po�wi�cenia. Jednak przebieg walki, postawa i taktyka lekarza zale�� od tego, jak on sam i jego chory interpretuj� �mier�. Lekarz nigdy nie zaprzestanie wzmacnia� woii choregu uu iyua i dodawa� nadziei na odzyskanie zdrowia - albowiem nadzieja jest wa�nym czynnikiem w walce ze �mierci�.
Wsp��cze�nie "cz�owiek zosta� odarty z podstawowego zdawa�oby si� prawa do �wiadomo�ci w�asnej �mierci. Zar�wno bliscy, jak i lekarze do ostatniej chwili graj� przed umieraj�cym komedi�, by nie wiedzia�, �e umiera. Traktuje si� go jak dziecko pozbawione wolno�ci. Cz�owiek umiera jak zwierz�, w nie�wiadomo�ci. Okazywanie rozpaczy, strachu czy to przez chorego czy przez rodzin� jest �le widziane przez otoczenie. Wszyscy wi�c graj� komedi�. To ukrywanie jest nie tylko zwyczajem. Jest czym� wi�cej, >moralno�ci�<`. Moralno�ci�, w kt�rej nie ma miejsca na m�wienie prawdy i spotkania twarz� w twarz, cho�by okrutn�. �Moralno�ci��, w kt�rej nast�pi�o odwr�cenie uczu� i poj�� - nie ma w niej miejsca na cierpienie, b�l, smutek, rozpacz tkwi�c� w �mierci. Do ostatniej chwili odsuwamy spotkanie ze �mierci�. Dzisiejsza �dobra �mier��, w kt�rej umieraj�ca osoba nie ma �wiadomo�ci, �e umiera, jest signum temporis, w kt�rym godno�� cz�owieka jest zatracona" (9, 12).
W jaki spos�b u�wiadamia� chorego o powadze sytuacji w kt�rej lekarz nie mo�e uratowa� mu �ycia? Nie istniej� jakie� og�lne regu�y post�powania w takich okoliczno�ciach.
Zakres informacji w ostatnich chwilach �ycia powinien zbli�a� si� do prawdy, ale jednocze�nie nale�y pozostawia� choremu mo�liwo�� rozpoznawania oznak budz�cych nadziej�, np. popraw� �aknienia, ust�pienie m�cz�cego kaszlu, z�agodzenia b�lu. Od umiej�tno�ci lekarza zale�y nale�yte ich wykorzystanie. Lekarz, sprawuj�cy troskliw� opiek�, utwierdza chorego w przekonaniu, �e wszystko obserwuje i zna jego stan zdrowia. W ten spos�b stwarza u pacjenta psychiczny nastr�j, w kt�rym zdaje si� on ca�kowicie na lekarza, wierz�c, �e jego los zale�y od wsp�lnej walki o �ycie. Pewno�� chorego, ie tak� opiek� ma zapewnion� w ka�dej chwili, �e nie grozi mu osamotnienie i brak pomocy, uspokaja nawet tych chorych, kt�rzy w rozmowie (z nadziej� zaprzeczenia) przewiduj� w�asny zgon. Wiemy z do�wiadczenia, �e nawet najbardziej nieprawdopodobne, pocieszaj�ce wypowiedzi lekarza sprawiaj� chorym ogromn� ulg�.
Lekarz i personel piel�gniarski b�d� swoim przyk�adem wspierali rodzin� i przyjaci�� chorego, aby przez swoj� serdeczn� opiek�, prawdziwy spok�j i takt pomagali pacjentowi korzysta� z w�asnej wolno�ci.
"Wierz�ca postawa daje wi�cej wolno�ci nie tyllco umieraj�cemu, lecz takie lekarzowi. Pozwala ona nam po�wi�ci� si� w pe�ni �yciu, bez wewn�trznego przymusu uwa�ania �mierci za bnajwi�ksze z�o", poniewa� jest akceptowana wraz z �yciem jako przynale�na do niego. Dobrowolne przyj�cie �mierci jest wi�c jedn� szans�, aby tej,
kt�ra nas ca�kowicie pozbawia mocy, wydrze� jeszcze jak�� mo�liwo�� naszej wolno�cn' (6).
Post�powanie lekarza w ostatnim okresie �ycia chorego zmierza przewa�nie do zniesienia b�lu i innych dolegliwo�ci. Leki przeciwb�lowe podaje si� najcz��ciej doustnie, dawki ustala odpowiednio du�e i stosuje w regularnie dobranych odst�pach czasu. Tak post�puj�c dzia�amy uspokajaj�co na cierpi�cego i podtrzymujemy w nim uauziej�, tiupruwauzaj�c bez wieikiegu cierpienia do chwili zgonu.
"Lekarz i piel�gniarka oraz duszpasterz pomagaj� umieraj�cemu chrze�cijaninowi do spotkania ze �mierci� w atmosferze i postawie spokoju. Lekarz pomagaj�c choremu w przezwyci��aniu l�ku stoi w s�u�bie zbawienia, kt�re oznacza przecie� tak�e uwolnienie od boja�ni �mierci. Wyra�enie zgody na �mier� jest szczytem doskona�o�ci ludzkiej wolno�ci".
"Dotarcie do ostatecznego sensu cierpienia, choroby i �mierci jest �ask� Boga. Takie or�dzie daje choremu zw�aszcza sakrement chorych. Wskazuje On na zwi�zek mi�dzy zbawieniem a uzdrowieniem. Je�eli or�dzie tego sakramentu b�dzie zrozumia�e i w pe�ni przyj�te, to obdarzy chorego takim wewn�trznym spokojem, �e mo�e nast�pi� nieoczekiwane wyzdrowienie. Decyduj�cym darem tego sakramentu jest zbawienna wolno��, kt�ra akceptuje zar�wno �mier� jak i �ycie" (6).
Pi�miennictwo
1. W. Biega�ski Mys7i i aforyzmy o etyce lekarskiej PZWL Warszawa 1957 2. J. Bogusz Lekarz i jego chorzy PZWL Warszawa 1984
3. J. Bogusz (red) Chorzy w stanach terminalnych a etyka lekarska Bydgoszcz 1985 4. M. Burger B��dy w rozpoznaniu klinicznym PZWL Warszawa 1957
5. R.W. Gutt O zdrowych i chorych Wydawnictwo Literackie Krak�w 1977 6. B. Haring W s�u�bie cztowieka PAX Warszawa 1975
7. A. K�pittski Rytm �ycia Wydawnictwo Literackie Krak�w 1972 8. T. Kielanowski (red) Eryka i deontologia PZWL Warszawa 1985
9. W. Krzetnied Postawy wo�ec �mierci "Przegl�d Powszechny" 1987 nr 4. s. 94 10. W. Tatarkiewicz O sacx��ciu PWN Warszawa 1962
I 1. J. Thorwald Pacjenci PAX Warszawa 1973
12. W. Szenajch My�li lekarza PZWL Warszawa 1965
91

Zofia Zdziarska-Kosch
NIEKT�RE ASPEKTY MORALNE ax, ran nr-v nFTlll~T_R_Y
vv a aw w.
(~oruz wi�cej jest �wietnych specjalist�w, a coraz mniej lekarzy.
Antoni K�pi�ski
Chcia�am poruszy� kilka problem�w moralnych zwi�zanych ze specyfik� pracy lekarza, kt�rego pacjentem jest dziecko. Dwa z nich s� wsp�lne dla ka�dego wieku dzieci�cego.
To nie chory, ale jego rodzice zwracaj� si� do konkretnego lekarza, wiedz�c, ie ich dziecko ma si� �le i wierz�c, �e zostanie wyleczone.
To lekarz pochyla si� nad pacjentem. Ma dzi� do dyspozycji skomplikowan� aparatur� diagnostyczn� i lecznicz�, szereg os�b pomagaj�cych mu w prowadzeniu pacjenta, ale to on pochyla si� nad dzieckiem. Jego postawa, zachowanie, decyzje o post�powaniu maj� prowadzi� do tego, co nazwiemy dobrem pacjenta.
Kontakt lekarza z rodzicami lub ich zast�pcami musi by� oparty na wzajemnym zaufaniu, szacunku, �yczliwo�ci i odpowiedzialno�ci osoby wobec osoby. To nie instytucja s�u�by zdrowia udziela w�a�nie ich dziecku pomocy, ale konkretny pracownik tej instytucji - lekarz, kt�remu rodzice powierzaj� swoje dziecko. To nie instytucje s�u�by zdrowia, ale konkretny lekarz ich dziecka jest w pe�ni odpowiedzialny w oczach rodzic�w za wynik leczenia. W rozmowie z rodzicami lekarz nie tylko informuje o stanie zdrowia pacjenta, ale wydaje im zalecenia odno�nie metod post�powania, piel�gnacji leczenia, rozwoju dziecka. Jego s�owo musi by� dla rodzic�w zrozumia�e, �eby mogli zastosowa� si� do tych zalece�. Musi zawiera� wy��cznie prawd�, zgodn� ze stanem dzisiejszej wiedzy. Powinno by� podane z zaanga�owaniem na rzecz dobra dziecka.
Ale z kolei lekarz ma do czynienia w ka�dorazowym wypadku r�wnie� z konkretnymi rodzicami, za ka�dym razem z osobami o im tylko w�a�ciwej osobowo�ci: inteligentnymi i z brakiem inteligencji, wykszta�conymi i niewykszta�conymi, z ogromnie rozwini�t� uczuciowo�ci� i ubogimi uczuciowo, dynamicznymi w dzia�aniu i przyhamowanymi, m�drymi i g�upimi, z�ymi i dobrymi, bogatymi i biednymi. Nie spos�b wyliczy� wszystkie cechy charakteryzuj�c osoby. Jednak lekarz musi o tym pan.i�ta�, aby m�c dobra� odpowiednie s�owo, kt�re by�oby przez rodzic�w zrozumia�e, zaakceptowane i przekszta�cone w dzia�anie, o jakie lekarzowi chodzi.
Je�eli motorem w poszukiwaniu w�a�ciwego s�owa jest wola dzia�ania na rzecz dobra pacjenta, to wiedza i intuicja wyzwalaj� w lekarzu to, co od wiek�w nazywano sztuk� lekarsk�.
To sztuka lekarska, podj�ta w imi� dobra dziecka, podpowie lekarzowi s�owa, kt�re maj� uspokoi� rodzic�w lub wzbudzi� w nich niepok�j, pozwoli� im podj�� samodzielnie decyzj� (np. o przeprowadzeniu operacji lub umieszczeniu dziecka w zak�adzie), wspom�c ich w wyborze tej decyzji albo te� pozbawi� ich prawa do decydowania.
~Co sztuka lekarska podpowie, czy w danym wypadku wystarczy s�owo lekarza
l:l:r3::'.^..^.~ '.a.C "'~.,:'. .,.;; ;~ '� ' ~�~rii:i ui:i�iai7ii,
.., ....v.."..:, CZy W � pWr:.v. jvSt jvSZu.a.C jn . ulr. y0i'faJC
materialna lub duchowa, pokaz obs�ugi aparatury itp.
Czasem tez trzeba wspom�c swoje s�owo autorytetem innej osoby, je�eli problem przerasta mo�liwo�ci lekarza lub relacje mi�dzy rodzicami dziecka a lekarzem nie s� do�� silne. 'Tutaj potrzebna jest, tak rzadko wyst�puj�ca w �wiecie lekarskim, cnota pokory, a�eby si� przyzna� przed sob� i wobec innych do swojej w tym wypadku niekompetencji. D��enie do uzyskania dobra pacjenta zawsze u�atwi znalezienie w�a�ciwej drogi lekarzowi.
Reasumuj�c, nale�y stwierdzi�, �e jedynym motywem prawid�owego kontaktu pomi�dzy lekarzem a rodzicami dziecka powinno by� dobro dziecka. Metod� dzia�ania ma by� sztuka lekarska, na kt�r� sk�ada si� wiedza i intuicja. Oae to wyposa�� lekarza w tak dobrane s�owa przekazuj�ce prawd� o dziecku, aby jego odbi�r przez rodzic�w by� wierny i m�g� dzia�a� r�wnie� dla dobra dziecka.
Lekarz ma przed sob� dziecko - cz�owieka, kt�ry wprawdzie nie prosi� go o porad� i interwencj�, ale jest mu to w jaki� spos�b zadane. Musi si� do niego zbli�y�, zaznajomi� z problemem dziecka i rozwi�za� ten problem w spos�b przynosz�cy dziecku dobro najwi�ksze z mo�liwych. A�eby pom�c dziecku, potrzebna jest lekarzowi wiedza nie tylko uzyskana na studiach, ale ci�gle aktualizowana i pomna�ana. Potrzebna jest wola czynienia dobrze i intuicja, kt�ra zrobi z niego mistrza sztuki lekarskiej. Wola czynienia dobrze pozwoli mu zosta� ewangelicznym dobrym pasterzem, kt�rzy zna swoje owce, opatrzy, odszuka...
Oddzia�y noworodkowe
Pediatra zajmuje si� dzieckiem od chwili przyj�cia jego na �wiat. Jak bezradny jest noworodek, jak utrzymanie jego �ycia zale�ne jest od �rodowiska, o tym wie ka�dy pracownik oddzia��w noworodkowych i wcze�niak�w; bo cz�owiek w naszej cywilizacji i naszej epoce rodzi si� w szpitalu.
Lekarz pediatra jest odpowiedzialny za prawid�owe ustawienie �rodowiska oddzia�u dzieci�cego i za leczenie noworodka. Wi�kszo�� noworodk�w nie potrzebuje leczenia.
Zasadnicz� r��nic� z dawnymi narodzinami w rodzinie jest wfa�nie przychodzenie na �wiat w instytucji s�u�by zdrowia. Narodzi� si� cz�owiek... by� on w rodzinie r��nie traktowany, ale zawsze indywidualnie. Od pierwszych chwil �ycia by� silnie zwi�zany z rodzin�. Obecnie w instytucji s�u�by zdrowia rodz� si� ludzie ...rodz� si� ta�mowo
93 92

jeden po drugim. Lekarz "wy�uskuje" tego, kt�ry z punktu widzenia przeci�me~, czym� od tej przeci�tnej odbiega i post�puje z nim w indywidualny spos�b. Reszta jest traktowana jako cz��� maszyn oddzia�u noworodkowego. Inaczej niepodobna ... przecie� to tylko kilka dni ... a przytyra niegdy� jednym noworodkiem zajmowa�o si� kilka os�b doros�ych, teraz kilka noworodk�w przypada na jedn� osob� opieki.
yr rodzi.,_iP noworodek przybywa� rzadko - raz na rok, na dwa lata. By�o to wydarzenie. W oddziale rodzi si� kilkana�cie noworodk�w na dob�. ivprawd~ic m4:.al jest to wydarzeniem dla rodziny, ale pospolito�ci� dla personelu oddzia�u.
Ta pospolito�� stwarza inn� form� traktowania dziecka. Osoba opiekuj�ca si� nim nie wi��e si� uczuciowo z noworodkiem - taka atmosfera jest niemo�liwa do uzyskania, ale mo�e ona zadba� o komfort przystosowania si� dziecka do nowego �ycia. Tutaj rola lekarza ogranicza si� do roli dobrego gospodarza i wymagaj�cego szefa, kt�ry potrafi ustawi� personel i stworzy� warunki �rodowiskowe w ten spos�b, aby noworodek "mia� si� dobrze".
A b��dy? Niedba�o�� w�a�nie o te obowi�zki, niedopilnowanie, lekcewa�enie tego, co w dawnym przyrzeczeniu akuszerki brzmia�o "b�d� odbiera�a por�d czystymi r�kami", a dzi� jest obwarowane przepisami sanitarnymi.
Jest jeszcze l�k o swoje stanowisko, l�k kt�ry doprowadza do tego, �e dobry nawet lekarz pob�a�a personelowi, obni�a wymagania odno�nie jako�ci dostarczanych produkt�w, �rodk�w higieny. Jednym s�owem tego wszystkiego, co stanowi potem o jako�ci us�ug oddzia�u noworodkowego i o mo�liwo�ci przystosowania si� nowego cz�owieka do nowego �ycia.
Jest jeszcze na oddziale te� noworodek "wy�uskany" przez lekarza z grupy przyby�ych obywateli t�a ten �wiat; dziecko uszkodzone, wcze�niak, dziecko z wadami wrodzonymi, dziecko bardzo s�abe i to, kt�rego choroba zaczyna si� w pierwszych godzinach po urodzeniu. Wszystkie one wymagaj� du�ej pieczo�owito�ci, ogromnego wysi�ku, dawania z siebie, ogromnego tempa pracy i precyzji lekarza, �eby je utrzyma� przy �yciu.
Dzi� lekarz dysponuje skomplikowanymi aparaturami diagnostycznymi i terapeutycznymi.
Lekarz musi pami�ta�, �eby ciekawo�� diagnostyczna nie przewy�sza�a wydolno�ci �yciowej dziecka, �eby badanie nie prowadzi�o do pogorszenia si� stanu zdrowia pacjenta.
Pos�ugiwanie si� skomplikowan� aparatur� w celu leczenia wymaga pewno�ci, �e aparatura jest prawid�owo sprawna, a personel j� obs�uguj��y odpowiedzialny i �wiadomy jej dzia�ania. Za to te� odpowiada lekarz decyduj�cy si� na tak� metod� post�powania. Drobne niedopatrzenia i niedba�o�ci mog� by� w skutkach tragiczne.
Pozostaje jeszcze om�wi� relacje noworodek - personel lekarski - matka rodzina. 
Pami�tamy, ie to co pospolite dla personelu, jest wydarzeniem o pierwszoplanowym znaczeniu dla matki i rodziny. Niech chocia� na ten moment, kiedy piel�gniarka podaje dziecko-matce do karmienia, b�dze to r�wnie� wydarzenie dla niej. Niech z mi�o�ci� poda rodzicielce dziecko.
A lekarz informuj�cy matk� i rodzin�? Niech ma u�miech na twarzy i z rado�ci� o ka�dym nowym; zdrowym dziecku powiadomi rodzin�, t� bogat� i biedn�, t� g�upi� i m�dr�. T� co oczekuje z ut�sknieniem i t� co my�li, po co si� dziecko urodzi�o. A co ma lekarz zrobi� z informacj� o dziecku, o kt�rego �ycie walczy, a kt�re jest tak bardzo hniewydarzone"? Z szacunkiem dla �ycia i taktem musi spe�ni� ten smutny obowi�zek, oznajmiaj�c rodzinie prawd� na dzie� dzisiejszy, dla kt�rej przecie� jest to wydarzenie niPC~r~iFliuyP_
B��dem jest stawianie w�wczas prognozy, bo przecie� do�� ma dla nich smutku dzie� dzisiejszy.
Pozostaje jeszcze informacja lekarza o noworodku, kt�rego stan zdrowia jest zachwiany przej�ciowo.
Uwa�am za b��d informowanie rodzic�w o tym, jakie powik�ania gro�� chorobie, jak r�wnie� agrawowanie stanu zdrowia dla zabezpieczenia swojej osoby. Wzbudza to u matki i rodziny niepotrzebny l�k. Lekarz powinien sw� wiedz� o przysz�o�ci dziecka i sprawy rokowania zachowa� dla siebie.
L�k o dziecko jest zawsze z�ym doradc� przy wychowywaniu dziecka.
Niepok�j u rodziny r�wnie� wzbudza informacja podana niezrozumia�ym j�zykiem.
Podam przyk�ad dzi� do�� klasyczny, us�yszany w czasie informacji dla rodziny w jednym z oddzia��w noworodkowych:
- Panie doktorze jak si� ma m�j syn? - Bilirubin� ma wysok�, a cukier niski. - Panie doktorze, to dobrze czy �le? - Jak sprawdzimy, to pani odpowiem.
Oczywi�cie taka informacja jest prawdziwa, ale nie m�wi nic temu, kt�ry jest informowany. Nie spe�nia swojej roli, a przecie� rodzice maj� prawo wiedzie�, jak g�� ma ich dziecko.
94 95

Antoni Chr��cicki
PROBLEMY ETYCZNE ZWI~ZANE Z OPERACJAMI SERCA U DZIECI
Troska o dziecko, jeszcze przed jego urodzeniem, od pierwszej chwili pocz�cia, a potem w latach dzieci�cych i m�odzie�czych, jest pierwszym i podstawowym sprawdzeniem stosunku do cz�owieka.
~`an Pawe� !1
Wady wrodzone serca wyst�puj� u niespe�na jednego procenta �ywo urodzonych noworodk�w, chocia� u wielu z nich s� one cz�sto rozpoznawane dopiero w p��niejszym okresie �ycia. W zwi�zku z niebywa�ym rozwojem leczenia chirurgicznego tego rodzaju defekt�w serca, wy�oni�o si� szereg nowych problem�w etycznych, kt�re wyst�puj� do chwili pocz�cia dzieci i trwaj� cz�sto przez ca�y czas ich Tycia a� do ewentualnej �mierci, kt�ra mo�e wyst�pi� w ka�dym okresie leczenia. Niekt�re z tych zagadnie� chcia�bym w znacznym skr�cie tutaj pczedstawi�.
Wskazania do wykonania u dzieci operacji kardiochirurgicznych mog� by� nagl�ce, kiedy pomimo znacznego ryzyka trzeba szybko powzi�� dramatyczn� decyzj� dla ratowania ich �ycia. Dotyczy to g��wnie noworodk�w i niemowl�t z sinic� pow�ok sk�rnych, b�d�cych w ci��kim stanie. Obserwuj�c takie dzieci, zrozpacteni rodzice zazwyczaj szybko decyduj� si� na wyra�enie zgody na operacj�. Najcz��ciej jednak decyzje operacji serca u dzieci ustala si� znacznie p��niej, stale kontroluj�c ich stan zdrowia. Ryzyko takich operacji u dzieci starszych jest mniejsze, ale jednocze�nie z biegiem czasu narastaj� wt�rne objawy, kt�re mog� znacznie utrudni� lub nawet uniemo�liwi� leczenie chirurgiczne. Tak wi�c ka�da wada ma sw�j optymalny okres dla wykonania jedno lub dwuetapowego leczenia operacyjnego, kt�ry podlega jednak wci�� r��nym zmianom w zale�no�ci od zastosowania nowych technik operacyjnych. Zasadnicz� podstaw� dla prawid�owego ustalenia wskaza� operacyjnych jest por�wnanie czasu prze�ycia tych dzieci bez leczenia operacyjnego i po jego przeprowadzeniu. Wci�� mamy jeszcze zbyt ma�� liczb� o�rodk�w diagnostycznych i kardiochirurgicznych dla dzieci w stosunku do istniej�cych potrzeb. Tworz� si� kolejki i praktykowane s� listy oczekuj�cych na operacje. Dlatego o rozpocz�ciu leczenia operacyjnego powinny decydowa� rzeczywiste potrzeby chorego dziecka, a nie zamo�no�� rodziny, znajomo�ci ojca lub zapobiegliwo�� matki. Dzieci z ubogich rodzin oraz z ma�ych i odleg�ych miejscowo�ci musz� mie� r�wne szanse dla odzyskania zdrowia, co jest podstawowym za�o�eniem spo�ecznej s�u�by zdrowia w naszym kraju. Dlatego uzyski
wanie korzy�ci materialnych w zwi�zku z przyj�ciem lub operowaniem tego rodzaju dzieci powinno by� powszechnie pi�tnowane. Nie bez winy s� sami rodzice, kt�rym si� zdaje, �e dzi�ki ich r��nym "staraniom" mog� korzystnie wp�yn�� na ostateczny wynik operacji, kt�ry jest przecie� zale�ny od wysi�ku do�� du�ej liczby os�b oraz wielu dodatkowych i trudnych do przewidzenia czynnik�w. �enuj�ce zagadnienie niezwykle niskiego uposa�enia lekarzy takiego o�rodka, od kt�rych wymaga si� ofiarnej i niezwy4le "d,.~:viedziw!.^ae: ~ :�lalc~:�~~ �--,a;~,~-:.. ._a_:__._ ~ ,..,_ ,
t' 1 Y"~"~7, "agi aaam.bv o~.. va`.aaaa vraL CZ;.StW aavutaa.aaui.) aUU a:AaV
dobowej pracy stanowi podstaw� do r��norodnych nadu�y� lub powoduje frustracje i ucieczk� od trudnego zawodu. �eby temu zapobiec, w jednej z budapeszte�skich klinik wprowadzono mo�liwo�� wp�acania przez zamo�niejszych pacjent�w dowolnych sum na zakup aparatury i dodatkowe uposa�enie dla niekt�rych lekarzy lub piel�gniarek. Sumy te, po potr�ceniu koszt�w manipulacyjnych, s� wyp�acane razem z miesi�cznym wynagrodzeniem przez kas� szpitala. Post�powanie takie pozwala na legalne usankcjonowanie g��boko zakorzenionej w psychice pacjent�w wdzi�czno�ci za uratowanie �ycia lub zdrowia. Podobny zwyczaj wprowadzi� podczas okupacji prof. R. Bara�ski, po przymusowym przekwaterowaniu przez okupanta Kliniki Pediatrycznej UW do szpitala przy ul. Sliskiej, gdzie praca odbywa�a si� w bardzo trudnych warunkach. Do pobierania dobrowolnych ofiar od lepiej zarabiaj�cych pacjent�w by�a upowa�niona tylko siostra Regina. Pieni�dze te u�ywane by�y na zakup urz�dze�, do�ywienie oraz pomoc dla personelu. Z tych w�a�nie datk�w zosta� zakupiony pierwszy w kraju elektrokardiograf, s�u��cy dzieciom przez szereg lat.
Rodzice oraz samo dziecko trzeba stopniowo przygotowa� do prawid�owego prze�ycia okresu operacyjnego. Nic wolno wymusza� na rodzicach udzielenia zgody na operacj�, strasz�c ich r��nymi powik�aniami lub kr�tkim okresem �ycia ich dziecka bez leczenia operacyjnego. Trzeba mie� lito�� nad nimi, gdy� s� oni i tak zaszokowani konieczno�ci� dokonania niezwykle trudnego dla nich wyboru. Powinni oni by� przed t� decyzj� dok�adnie poinformowani o mo�liwo�ci r��nych powik�a�, ��cznie z procentow� liczb� niepowodze�. Trzeba im da� chocia� troch� czasu na rozwa�enie wszystkich mo�liwo�ci i powzi�cie samodzielnej decyzji. Nie wolno r�wnie� obiecywa� pe�nego sukcesu, gdy� nikt nie jest w stanie w pe�ni zagwarantowa� im prze�ycia operacji lub poprawy stanu wydolno�ci wysi�kowej u ich dziecka po operacji.
Dzieci b�d�ce jeszcze w poradni stopniowo oswajaj� si� z zaistnia�� sytuacj�. Powy�ej sz�stego, �smego roku �ycia nie powinny one by� ok�amywane i musz� mie� �wiadomo��, po co s� kierowane do szpitala. Ch�opcom, kt�rzy zwykle bardzo interesuj� si� samochodami, wystarczy wiadomo��, �e id� do "przegl�du" i ewentualnie do "reperacji" serca. Przebywaj�c w grupie dzieci przed i po zabiegu operacyjnym szybko nabieraj� pe�nego zaufania i cz�sto wyk��caj� si� o przyspieszenie terminu operacji, co umo�liwia im szybszy powr�t do rodzinnego domu.
Odr�bny problem stanowi� operacje serca u dzieci z niedorozwojem umys�owym, mongolizmem, r��nymi chorobami i kalectwami, kt�re to choroby nie tylko nie rokuj� d�ugiego �ycia, ale tak�e wyra�nie zwi�kszaj� ryzyko zabieg�w operacyjnych na sercu. Je�eli rodzice zgadzaj� si� na zwi�kszone ryzyko operacji kardiochirurgicznej, to trzeba uwzgl�dni� ich ��danie, chocia�by dla poprawienia komfortu �ycia ich dziecka
97 96

~i~
w najbli�szych latach. Odmow� takiej operacji na podstawie w�tpliwej efektywnosct 'I' odleg�ych wynik�w rodzice odczuwaj� jako jaskraw� niesprawiedliwo��. Niestety,
~'~ ill nadzieja na popraw� op��nionego rozwoju umys�owego po korekcji wady serca rzadko I,~I" si� sprawdza, je�eli tylko chore dziecko nie b�dzie podlega� wczesnej rehabilitacji II ~I~~i stymuluj�cej bardziej prawid�owy rozw�j.
Zmicznie trudniejszy jest wyb�r w�a�ciwej drogi post�powania w nowych oraz I I~I,
bardziej ryzykownych operacjach, a zw�aszcza, gdy jedynym wyj�ciem jest przc~~czcpienie serca lub serca razem z p�ucami. Dotyczy to zw�aszcza problem�w, zwi�zanych z dawc� serca oraz odleg�ych wynik�w leczenia. Pionier kardiochirurgii w Polsce profesor Leon Manteuffel do ko�ca swego Tycia uwa�a�, �e przeszczepianie serca u ludzi jest niemoralne.
~I "'I Przepisy dotycz�ce momentu, kiedy mo�na uzna�, �e dawca jest cz�owiekiem nieodwracalnie zmar�ym, s� w poszczeg�lnych krajach niejednoznaczne oraz ci�gle jeszcze ulegaj� rozmaitym obostrzeniom. Komfort �ycia po tego rodzaju operacji jest
~''I jeszcze daleki od idea�u. Do ko�ca �ycia operowany musi podlega� r��nego rodzaju badaniom i pobiera� leki zapobiegaj�ce odrzuceniu przeszczepionego serca oraz tworzeniu si� skrzeplin. Dotyczy to zw�aszcza dzieci, kt�re powinny teoretycznie �y�
i fil i jeszcze d�ugie lata. Pierwsze w Polsce pomy�lne przeszczepienie serca u ch�opca, kt�ry z powodu kardiomiopatii nie mia� szans na dalsze �ycie, pomy�lnie zosta�o wykonane w ubieg�ym roku w Zabrzu przez docenta Zbigniewa Relig�.
Podobne problemy wyst�puj� przy przeszczepianiu nerek, w�troby, trzustki a zw�aszcza szarej substancji m�zgu, u�ywanej ostatnio do leczenia choroby Parkin'I"il ~ Bona. Dawcami mog� by� tylko kilkutygodniowe p�ody ludzkie, urodzone przedwcze�
nie w przebiegu samoistnego poronienia. W Anglii opracowano przepisy ustalaj�ce, kiedy �yj�cy jeszcze p��d mo�na uzna� za niezdolny do dalszego �ycia. Konieczna jest zgoda rodzic�w. Podobne sytuacje stwarzaj� warunki do r��nego rodzaju nadu�y� lub ll~ i
wynaturze�. �mier� dziecka z wrodzon� wad� serca mo�e nast�pi� w ka�dym okresie leczenia '~I~ ~ w nast�pstwie r��nych powik�a� lub wyczerpania si� si� przeci��onego serca. Jest to
tragiczny moment nie tylko dla rodzic�w, ale r�wnie� dla lekarzy i piel�gniarek, zw�aszcza je�eli uda�o si� im nawi�za� serdeczny kontakt z chorym dzieckiem i jego rodzin�. ~~li ' Znane s� wypadki, w kt�rych po niespodziewanej �mierci operowanego dziecka ca�y
personel przez pewien czas by� niezdolny do dalszej pracy. Taka �mier� jest sprawdzianem prawid�owego stosunku ca�ego personelu do chorego dziecka i jego otoczenia. I~~I. Szczere i obiektywne przedstawienie sytuacji na pocz�tku, w�o�enie maksimum
wysi�ku dla ratowania �ycia oraz prawid�owa informacja o przebiegu leczenia zwykle znajduj� uznanie i wdz�czno�e u rodzic�w, nawet je�eli ostateczny wynik b�dzie ~II I niepomy�lny.
Nowoczesna diagnostyka wad serca i kardiochirurgii u ma�ych dzieci jest problemem bardzo z�o�onym, gdzie nieprzestrzeganie podstawowych norm etycznych mo�e
~ mie� gro�ne nast�pstwa, chocia� zwykle jest trudne do udowodnienia. Decyduj�ce o �yciu dziecka postanowienia musz� by� podejmowane kolektywnie w imi� szeroko
98
rozumianego dobra dziecka, chocia� zwykle bez jego zgody, a trzeba si� liczy� z tym, �e takie cz�sto wbrew opinii rodzic�w, kt�rzy nie maj� mo�liwo�ci prawid�owo oceni� r��nych zagro�e�, kt�re mog� wyst�pi� w r��nych okresach Tycia ich dziecka.
99

Kazimierz Lodzi�ski
ETYKA, LECZENIE I BADANIA NAUKOWE V~' PRAKTYCE CHIRURGA DZIECIFCEGO
Tylko dziecko kochamy zu to, �e jest, cztowieku doros�ego kochamy za to, czym jest.
Stefan ~iarezy�ski
W opinii spo�ecze�stwa zaw�d lekarza stawiany jest wysoko, a nawet w niekt�rych badaniach ankietowych na pierwszym miejscu. Gdy m�wimy o etyce zawodowej, r pewno�ci� najpierw przychodzi nam na my�l etyka lekarza. Przysi�ga Hipokratesa, kodeks deontologiczny lekarski jest znany r�wnie� poza �rodowiskiem medycznym.
Ka�da ze specjalno�ci lekarskich stawia w tej dziedzinie okre�lone wymagania, kt�re chcia�bym om�wi� w odniesieniu do chirurgii dzieci�cej. Zaw�d chirurga opiera si� na gruntownej i rzetelnej wiedzy teoretycznej, a nadto bieg�o�ci technicznej i zdolno�ci do wykonywania skomplikowanych operacji.
Chirurg dzieci�cy musi leczy� noworodki z powa�nymi wadami wrodzonymi, musi ratowa� dzieci po wypadkach, po urazach, po oparzeniach, musi te� wkracza� szybko i zdecydowanie w sprawach, kt�re bez jego pomocy ko�czy�yby si� tragicznie cho�by w przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego, na kt�re cz�owiek mo�e zachorowa� w ka�dym wieku, nawet w pierwszych dniach swojego Tycia.
Nie wystarczy ogarni�cie rozleg�ej wiedzy na podstawie pi�miennictwa naukowego. Potrzebne jest do�wiadczenie podbudowane w�asnymi badaniami. Chirurg musi wykonywa� badania do�wiadczalne na zwierz�tach, ale nie znaczy to, �e mo�e zrezygnowa� z bada� klinicznych przy ���ku chorego. Badania takie musz� by� oczywi�cie przeprowadzane nie tylko bez szkody dla chorego - a przeciwnie, z my�l� o jego korzy�ci. Jest to jedna ze sfer dzia�alno�ci zawodowej, w kt�rej zasady etyki musz� by� uwzgl�dnione. Poszukiwanie w�a�ciwych norm post�powania w tym zakresie nurtuje wszystkie narody, spo�ecze�stwa ca�ego �wiata.
Regu�y Norymberskiej �wiatowej Organizacji Zdrowia wyra�nie wskazuj� na konieczno�� przestrzegania przez lekarzy zasad etyki zawodowej.
Podkre�la si�, �e zamiar przeprowadzenia jakichkolwiek bada� musi by� w zgodzie z humanistycznym celem medycyny. Zesp�� podejmuj�cy badania powinien mie� szczeg�lne kwalifikacje i pozostawa� pod nadzorem instytucji, w kt�rej si� je dokonuje.
Sejm PRL uchwali� ustaw� og�oszon� 1 lipca 1985 roku, z kt�rej wynika, �e nie pope�nia przest�pstwa, kto w celu eksperymentu dzia�aj�c w granicach dopuszczalnego ryzyka, spowoduje szkod�, chocia� spodziewa� si� korzy�ci.
Do takiego dzia�ania potrzebna jest zgoda, a spodziewane korzy�ci musz� przewy�sza� mo�liwo�ci wywo�ania szk�d.
Wynika st�d, �e wszelkie badania nale�y przeprowadza� w granicach dopuszczalnego ryzyka, a kryteria programu naukowego ��czy� z zasadami etyki.
Winna te� by� zachowana zasada uzyskania zgody na publikowanie bada� nad lud�mi, zw�aszcza bada� poznawczych zawieraj�cych ryzyko lub stanowi�cych eksperyment leczniczy. Podobnie ma si� sprawa z referowaniem trudnych przypadk�w kazuistycznych.
Wszystkie wymiPninnP nnwyiPj rPnn�y nhnwi�~ni� ohirnrva rlzierircPVn Pnnarlm w swoim post�powaniu powinien on si� liczy� szczeg�lnie z poszanowaniem odr�bno�ci dziecka i jego cierpienia oraz osobowo�ci prawnej. Ma wykonywa� sw�j zaw�d z sumienno�ci�, godno�ci� i szacunkiem dla pacjenta - stawiaj�c obowi�zek wobec chorego przed wszystkimi innymi przes�ankami. Uznaj�c prawa ka�dego cz�owieka, ma okazywa� poszanowanie dla �ycia ludzkiego od chwili pocz�cia.
Pediatra chirurg codziennie staje w obliczu konieczno�ci podejmowania decyzji leczenia nowonarodzonych dzieci obarczonych wadami rozwojowymi. Niekt�re spo�r�d tych wad powoduj� trwa�e kalectwo. Zdarzaj� si� opinie, ie dzieci narodzone z bardzo powa�n� wad� traktowa� trzeba jako tragiczn� pomy�k� gen�w, b��d natury. W niekt�rych przypadkach nic pom�c nie mo�na, np. w przypadku bezm�zgowia, ale jest wiele dzieci z ci��kimi wadami, jak na przyk�ad z przepuklin� rdzenia kr�gowego, z niedorozwojem rdzenia i wodog�owiem, kt�rym mo�na chocia�by ul�y� w cierpieniu. Zar�wno ubytek w pow�oce grzbietu ponad niedorozwini�tym rdzeniem mo�na plastycznie pokry� - podobnie udaje si� zniwelowa� skutki wzmo�onego nadci�nienia wewn�trzczaszkowego i leczy� w ten spos�b objawy wodog�owia. Pozostaj� jednak inne nast�pstw2 wady rdzenia kr�gowego, jak pora�enia lub niedow�ady ko�czyn dolnych, zwieraczy p�cherza moczowego lub odbytu.
Czy mo�na odm�wi� leczenia? Z pewno�ci� nie. Lekarz nie ma prawa odm�wi� pomocy. To jest jasne.
Lekarz nie ma prawa wyrazi� zgody na eutanazj� w jakiejkolwiek jej postaci. Je�eli lekarz b�dzie decydowa�, kto ma �y�, a kto nie, w�wczas czy znajdzie si� ktokolwiek, kto zechcia�by p�j�� po porad� do takiego medyka?
A ile� problem�w etycznych stwarzaj� nowe mo�liwo�ci przeszczepiania narz�d�w. Nie tylko cz�owiek doros�y mo�e sta� si� dawc� narz�du. R�wnie� nienarodzony p��d wykorzystuje si�, przeszczepiaj�c np. tkank� m�gow� do m�zgu chorych na parkinsonizm. Z jednej strony udziela si� pomocy ci��ko choremu, z drugiej do przeszczepu u�ywa si� tkanki nerwowej p�odu, �ami�c zasad�, �e narz�d do przeszczepu pobiera si� z chwil� stwierdzenia �mierci samoistnej, a nie planowanej w ramach zabiegu transplantacji.
Z jednej strony usi�uje si� ratowa� bezbronne istoty nowonarodzone lub jeszcze nie narodzone, nawet z najci��szymi wadami, z drugiej s�yszy si� g�osy o mo�liwo�ci u�atwienia �mierci tym kt�rzy jej pragn�, kt�rzy czuj�, �e s� niezno�nym ci��arem dla rodziny.
Istniej� kraje, w kt�rych niekt�rzy lekarze dopuszczaj� wstrzymanie si� od podawania lek�w noworodkom z upo�ledzaj�cymi rozw�j psychomotoryczny wadami.
W naszym kraju nie praktykuje si� takiego post�powania.
100
101

	Cz�sto powtarzamy, �e miar� kultury spo�ecze�stwa jest stosunek do ludzi kale-	
	ii kich. Ale jak�e cz�sto w praktyce jeste�my daleko w tyle za tymi spo�ecze�stwami,	
	i w kt�rych mniej si� licz� deklaracje s�owne a wi�cej czyny.	W�odzimierz Fija�kowski
	ij Medycyna w szczeg�lny spos�b umo�liwia zetkni�cie si� z warto�ciami ety-	
	eznymi. Bezpo�rednie spotkanie ze �wiatem chorych dzieci z pewno�ci� uczy sensu	
	�ycia i wskazuje, �e tkwi on poza nami.	MORALNE ASPEKTY PRACY GINEKOLOGA,
	I~	
	. t	Z1/'~t !~'1r~~ A T
	,	flnTiflt:lir !~/'~ ~
	L...:1 ...:nl~..n. ~wtvrk: %dflte Cl1[11P	1'VLVGl~lll~tl 1 JL1~JUVLVIItf
	-	
	ii Chirurg dzieci�cy doznaje niejednukruimi~ ~..w.. .." ..	
	"' "' '	
	il chyba spraw� jak wielkim zaufaniem darz� go rodzice, powierzaj�c �ycie i zdrowie	
	'I swoich pociech jego r�kom, wiedzy, do�wiadczeniu.	
	St�d impuls do sta�ego pog��biania wiedzy, do oparcia swojej sztuki na rzetelnej	Nauka i wiedza medyczna
	i prawdzie naukowej, st�d dyskusje i sta�e podejmowanie problem�w etycznych. Potni-	s� narz�dziem pracy leka-
	II	rza, ale nie morywem jego
	fanie w takich razach w�asnej ignorancji, niewiedzy i nieudolno�ci jest niedopu-	dzialania.
	szczalne.	Tadeusz Kielanozuski
	Nie chodzi tu tylko o paragrafy, formu�y etyki zawodowej. Jak m�wi� przed stu	
	ji laty cz�stochowski lekarz Biega�ski, formu�ki pozostan� martw� liter�, je�eli nie b�d�	W �rodowiskach lekarskich, w tym r�wnie� w polskim, obserwuje si� zjawisko
	wyp�ywa�y z w�asnych idea��w przy�wiecaj�cych post�powaniu ka�dego z lekarzy.	polaryzacji stanowisk. Z jednej strony zaznacza si� coraz wyra�niej opowiadanie si� za
	Nie szuka� przyczyn z�a zbyt daleko, ale zacz�� odnow� s�u�by zdrowia od swego	sp�jnym systemem warto�ci obejmuj�cym aspekt materialny, duchowy i transcen-
	post�powania.	dentny w �yciu cz�owieka. Z drugiej strony nasilaj� sw� aktywno�� �rodowiska, repre-
	Nie wstyd�my si�, m�wi�c, �e odnow� trzeba zaczyna� od samego siebie. Nie	zentuj�ce redukcjonistyczn� wizj� cz�owieka, ograniczon� do warto�ci biologiczno-
	wstyd�my si� powtarza�, �e z�o trzeba zwalcza� dobrem.	zdrowotnych, stanowi�c� kontynuacj� dziewi�tnastowiecznego pozytywizmu.
	i Odpowiedzi na wiele pyta� i w�tpliwo�ci moralnych z zakresu etyki trzeba szuka�	Przyj�cie i realizowanie ca�o�ciowego systemu warto�ci wiedzie do poszanowania
	' w swojej postawie, szacunku do bli�niego, poszanowania pracy i odpowiedzialno�ci za	cz�owieka i zachowania jego godno�ci osobowej. Niepe�ny system warto�ci przejawia
	powierzone nam obowi�zki, uczciwo�ci kontrolowanej w�asnym sumieniem.	cechy relatywizmu etycznego i warunkuje zjawisko dostosowywania dzia�a� i motywa-
	Potrzebna jest wiara, �e cokolwiek czynimy, jest wk�adem w nasz rozw�j.	cji do ocen jednostronnych i subiektywnych, niejednokrotnie sprzecznych z uniwer-
	,~I	
	Jeste�my �wiadomi wsp�lnego dziedzictwa. Zwr��my uwag�, �e to co pozosta�o	samym, niezmiennym prawem powszechnej mi�o�ci, pobudzaj�cym do dzia�a� s�u��-
	dobrem, jest efektem pracy niekt�rych z naszych wielkich poprzednik�w, wychowaw-	tych autentycznemu dobru cz�owieka.
	I	
	c�w. Przypomnijmy sobie ich zalecenia i nauczmy si� szanowa� s�owa i dzie�a m�d-	Wyst�powanie obu orientacji w �rodowisku lekarzy i innych pracownik�w s�u�by
	Tych naszych nauczycieli. To oni pozostawili nam r�wnie� troch� pi�kna, jakim mo�e	zdrowia zajmuj�cych si� ginekologi� i po�o�nictwem oraz seksuologi� ma szczeg�lny
	u ~L	
	pochwali� si� s�u�ba zdrowia, a konkretnie i chirurgia dzieci.	wyd�wi�k przez to, �e w tej samej grupie zawodowej ludzi wyst�puje gotowo�� po�wi�-
		cenia si� dla ochrony zdrowia i �ycia oraz akceptacja czynno�ci zmierzaj�cych do
	l~ ,~	niszczenia zdrowia i �ycia.
	1	Ilustruje to zestawienie dw�ch zda� zaczerpni�tych z podr�cznika etyki i deonto-
	i	
	i	logii lekarskiej (9) umieszczonych na tej samej stronie. W pierwszym z nich autor
	i	
	i I	stawia kategoryczny postulat: "Lekarz jest i musi pozosta� zawsze obro�c� �ycia,
		a powierzaj�cy mu si� cz�owiek chory musi wiedzie�, �e lekarz zrobi wszystko, co jest
		w jego zawodowej i ludzkiej mocy, by mu �ycie ratowa� i przed�u�a�". Drugie z tych
	I	zda� anuluje s�owo "zawsze": "Legalnie przez lekarza specjalist� wykonany zabieg jest
		mo�e z�em (jest zabiciem ludzkiego p�odu), ale na pewno mniejszym z�em ni� zabieg
	', ~	brudno, tajnie, niefachowo wykonany, doprowadzaj�cy do choroby kobiety, a nawet do
		jej �mierci". Autor najwidoczniej nie czuje i nie u�wiadamia sobie sensu tego zdania
	I !	w odniesieniu do pocz�tego dziecka, skoro na tej samej stronie swego podr�cznika
	i' 'i ~	dochodzi do nast�puj�cego wniosku: "Jak wida� z powy�szego, wsp��czesne zasady
		etyki lekarskiej s� bogatsze od staro�ytnych, hipokratesowych...".
	il il 102	103

W Rzeczypospolitej Polskiej do wybuchu II wojny �wiatowej obowi�zywa�a nast�puj�ca formu�a Przyrzeczenia, sk�adanego przez student�w medycyny po ich immatrykulacji:
"Nikomu, nawet na ��danie, nie podam �mierciono�nej trucizny, ani nikomu nie b�d� jej doradza�, podobnie te� nie dam nigdy kobiecie �rodka na poronienie. W czysto�ci i niewinno�ci zachowam �ycie swoje i sztuk� swoj�..." (7).
Zniesienie zakazu sztucznych poronien przez usiawuuawmwo o..... nl:~j~!-^-'-� g�oszone zasady etyki i deontologii lekarskiej dezaktualizuj� w praktyce wskazania uj�te w przysi�dze Hipokratesa i nie kwestionowane do lat pi��dziesi�tych naszego stulecia. Jakkolwiek Hipokrates �y� w IV wieku przed (:hrystusem, rodow�d tre�ci zawartej w przysi�dze si�ga panowania Imhotepa ( 13). Tak wi�c jej oddzia�ywanie utrzymywa�o si� nieprzerwanie przez blisko pi�� tysi�cy lat. Dopiero przed kilkunastu laty w Przyrzeczeniu lekarskim sk�adanym przez m�odych adept�w medycyny w Polsce Ludowej skre�lono zdanie dotycz�ce ochrony Tycia ludzkiego. Formu�a tego przyrzeczenia obecnie jest nast�puj�ca:
"Przyjmuj� z czci� i g��bok� wdzi�czno�ci� nadany mi stopie� lekarza i podejmuj�c ca�� wag� zwi�zanych z nim obowi�zk�w, przrzekam i �lubuj�, �e w ci�gu ca�ego �ycia b�d� spe�nia� wszystkie prawem na�o�one obowi�zki..." (13) Przytoczony fragment i dalsze zdania owego przyrzeczenia na�laduj� styl przysi�gi Hipokratesa, ale przecie� zasadniczo dobiegaj� od jej istoty, uchylaj�c postulat i obowi�zek ochrony pocz�tego dziecka. W to miejsce wstawiono og�lnikowe zobowi�zanie do wykonywania zalece� na�o�onych przez prawo...
'Tymczasem w przepisach prawnych wyst�puj� kra�cowe sprzeczno�ci w uznaniu praw dziecka w pierwszej - wewn�trzmacicznej fazie jego �ycia i rozwoju. Jakkolwiek prawo dzieckiem �kre�la cz�owieka od pocz�cia do okresu pe�noletno�ci w��cznie (np. artyku� 77 Kodeksu Rodzinneg i Opieku�czego), to jednak zagadnienie podmiotowo�ci dziecka pocz�tego (nasciturus) zosta�o tam ca�kowicie pomini�te ( 10).
We wskazaniach etyki lekarskiej nie przestrzega si� nawet tych przepis�w prawnych, kt�re mog�yby pom�c medycynie formu�owa� jej w�asne wymogi deontologiczne. Artyku� 1 ustawy Lekarskiej z 1950 roku okre�la dobitnie, �e "wykonywanie zawodu lekarza obejmuje rozpoznanie, leczenie i zapobieganie chorobom, a tak�e wydawanie orzecze� lekarskich". W �wietle tej definicji u�ywa si� bezprawnie formu�y "zabieg przerwania ci��y", okre�laj�c w ten spos�b czynno�� nie s�u��c� ani rozpoznawaniu, ani leczeniu, ani zapobieganiu. Zabieg lekarski ze swej natury nie mo�e s�u�y� zabiciu niewinnej istoty ludzkiej.
Nie respektowanie prawa do �ycia cz�owieka w pierwszej fazie jego istnienia zar�wno w przepisach prawnych jak i w wymogach etyki i deontologii lekarskiej rzutuje na wszystkie g��wne problemy natury moralnej wyst�puj�ce w codziennej pracy lekarza ginekologa-po�o�nika i seksuologa. Do problem�w zwi�zanych z t� dziedzin� dzia�alno�ci s�u�by zdrowia nale��:
I Etyka seksualna
II Wychowanie dzieci i m�odzie�y w nurcie integralnego prze�ywania seksualno�ci
III Ekologiczne aspekty prokreacji IV Obrona pocz�tego dziecka
Rozwa�anie poszczeg�lnych problem�w mo�e okaza� si� pomocne w wyborze drogi post�powania, zgodnego z uniwersalnym systemem warto�ci. Wyboru takiego dokona� trzeba tym bardziej, �e obecnie polaryzacja stanowisk zarysowuje si� coraz dobitniej.
I. Etyka seksualna
Katolicka doktryna etyczna opiera moralno�� seksualn� na podstawach okre�lonych rozumn� natur� cz�owieka (12). W tradycyjnej etyce tomistycznej podstawy te uto�samia�y si� z prawem naturalnym, czyli w�a�ciwym tylko cz�owiekowi �adem moralnym, a jednocze�nie �r�d�em szczeg��owych norm jego post�powania. Wsp��cze�ni autorzy tomistyczni oraz chrze�cija�scy fenomenologowie szukaj� �r�de� moralno�ci seksualnej g��wnie w strukturze osoby ludzkiej. Prawo naturalne, jako skodyfikowany system norm, kojarzy si� z bezwzgl�dno�ci� nakazu panuj�cego nad cz�owiekiem autorytetu. Natomiast osoba ludzka przedstawia egzystencjalnie dan� rzeczywisto�� wcielon� w �ywych, konkretnych podmiotach. Ka�dy z nich nosi w sobie pierwiastek ducha (sacrum), na kt�rym opiera si� wielko�� i godno�� jego natury. Moralno�� seksualna jest wi�c nie tylko fenomenem wy��cznie ludzkim, ale ponadto fenomenem uczestnicz�cym w osobuwej godno�ci cz�owieka.
Integralno�� osoby ludzkiej stanowi podstawowy czynnik warunkuj�cy odczytanie sensu i znaczenia seksualno�ci w realizowaniu si� cz�owieka. Dualistyczna koncepcja przeciwstawiaj�ca dusz� cia�u wywar�a silny wp�yw na dezintegracj� prze�y� w sferze seksualnej. Dosz�o do przeciwstawienia si� sobie dw�ch element�w p�ciowo�ci: kontaktowego i prokreacyjnego.
A. K�pi�ski zwraca uwag� na fakt, �e nasilenie pop�du p�ciowego u zwierz�t wyst�puje w krt�kich odcinkach czasu zwi�zanego z ruj�. W ten spos�b dynamika pop�du zbli�a si� bardziej do dynamiki innych podstawowych potrzeb biologicznych. W cz�owieku natomiast pop�d seksualny wyst�puje stale jako czynnik konstytuuj�cy jego natur� i oddzia�ywuj�cy na jego zachowanie od dzieci�stwa a� do �mierci (8).
Generator energii zwi�zany ze sfer� seksualn� uzdalnia cz�owieka do wychodzenia z w�asnej izolacji, sprzyja gotowo�ci bycia darem dla drugiego cz�owieka i wzajemnego przyj�cia jego jako daru. Znaczenie owego generatora nie sprowadza si� do fenomenu zwi�zku dwojga os�b odmiennej p�ci, tworz�cych ma��e�stwo przekszta�caj�ce si� w rodzin. Dynamika seksualna uczestniczy r�wnie� w relacjach mi�dzyosobowych jako czynnik sprzyjaj�cy otwarciu si� na drugiego cz�owieka, jako dar budowania jedno�ci. Jest to wi�c dynamika ukierunkowana na mi�dzyosobow� komunikacj�. Szczeg�ln� postaci� wyra�ania si� dynamiki seksualnej jest powstanie wy��cznej i trwa�ej wi�zi mi�dzy m��czyzn� i kobiet�, kiedy to dwoje staj� si� "jednym cia�em" realizuj�c swe ma��e�skie i rodzicielskie powo�anie dla osi�gni�cia pe�ni swego cz�owiecze�stwa.
104 105

Na obszarze ca�ej sfery pop�dowej cz�owiek jest sobie zadany. Prawid�owo�� ta wyst�puje zar�wno w sferze p�ciowej, jak w sferze pop�du samozachowawczego, poznawczego, pop�du do posiadania itp. W procesie wychowania i samowychowania trudno nie zauwa�y� oddzia�ywa� dezintegruj�cych, odnosz�cych si� szczeg�lnie do sfery p�ciowej. Sfera ta sta�a si� terenem eksploatacji dla wydobywania z niej maksimum przyjemnych dozna�. Napi�cie zwi�zane ze sfer� p�ciow� traktuje si� jako
 -l�uC~:.^..^.1ll T~."-=C2�_~rm wyzwalacz energn bezuzytecznej, bo siui�ccj wyu`or.:zu r,.~
napi�cie to jest cenn� energi�, przjawiaj�c� zdolno�� du�ej plastyczno�ci.
Ca�y problem etycznego wychowania cz�owieka w sferze p�ciowej sprowadza si� do podj�cia dzia�a� warunkuj�cych przetwarzania porusze� pop�dowych, ich przemienianie i uwewn�trznianie dla wydobywania z nich tre�ci s�u��cych mi�dzyludzkiej komunikacji, wyra�anej zgodnie z etapem rozwoju cz�owieka i drog� jego powo�ania. Niedocenianie procesu przemian i ukierunkowania energii seksualnej sprawia, �e samo opanowywanie si� nie jest w stanie skutecznie przezwyci��a� utrzymywania si� negatywnych wzorc�w zachowa�. Przetworzona energia mo�e zasila� r��ne formy aktywno�ci i uczestniczy� w pog��bianiu wi�zi cz�owieka z otaczaj�cym �wiatem.
II. Wychowanie dzieci i m�odzie�y w nurcie integralnego prze�ywania seksualno�ci
3. Elementy ludzkiej seksualno�ci, zar�wno tizyczne, jak r�wnie� duchowe, psychologiczne czy prokreacyjne, powinny by� zrozumiane i zintegrowane przez cz�owieka w ka�dej fazie �ycia.
4. Mi�o��, wielkoduszno��, wierno�� i sta�o�� ma��onk�w daje poczucie bezpiecze�stwa im jako osobom, a tak�e ich dzieciom. Wiedza o sobie i o wsp��ma��onku warunkuje w�a�ciwe relacje. Odpowiedzialno�� za regulacj� pocz�� mie�ci si� integralnie w ruch relaciach
5.'Proces wychowania powinien by� rozumiany jako udzielanie informacji w ramach dialogu, co oznacza jednocze�nie wys�uchanie i akceptacj� siebie nawzajem na r�wnej p�aszczy�nie (osoba w stosunku do osoby czy ma��e�stwo w stosunku do ma��e�stwa). W ten spos�b ma��e�stwo staje si� odpowiedzialne nie tylko za przyj�t� metod� regulacji pocz��, lecz za dobrowolnie wybran� drog� �ycia w mi�o�ci wzajemnej.
6. W tym kontek�cie naturalne planowanie rodziny okre�la si� jako dialog wiod�cy do odpowiedzialnego rodzicielstwa opartego na wykszta�conej �wiadomo�ci i akceptacji cyklicznych faz p�odno�ci i niep�odno�ci. Wynikaj�ca z mi�o�ci pow�ci�gliwo�e w �yciu ma��e�skim staje si� podstaw� tego dialogu.
Program nakre�lony przez JFFLP jest sp�jny, oparty na podstawach wszechstronnego rozwoju cz�owieka. Program ten zmierza do wychowania m�odego pokolenia w duchu szacunku dla osoby i odpowiedzialno�ci w dziedzinie prokreacji.
Przysposobienie do �ycia w rodzinie, mieszcz�ce si� w programie szkolnym, pozostaje pod dominuj�cym wp�ywem seksuolog�w upatruj�cych w skrajnym biologizmie i antykoncepcji narz�dzie do rozwi�zania problemu erotyzmu m�odzie�y. Abstrahuj�c od ekologicznych zniszcze�, jakich dokonuje antykoncepcja na terenie p�ciowo�ci cz�owieka, tworzy ona mentalno�� charakteryzuj�c� si� l�kiem przed p�odno�ci�, ucieczk� przed poznaniem i akceptacj� prawid�owo�ci naturalnych zwi�zanych z biologicznym rytmem p�odno�ci i niep�odno�ci oraz kszta�tuje postawy skierowane przeciw �yciu.
Mi�dzynarodowe Towarzystwo Promocji Tycia w Rodzinie (International Federation for Family Life Promotion + JFFLP) przeciwstawi�o sw�j program mi�dzynarodowej, zorganizowanej akcji kontroli urodze� (Birth (:ontrol), znajduj�cej odzwierciedlenie w programie Towarzystwa Rozwoju Rodziny. Stoi ono na stanowisku, �e "cz�owiek potrzebuje wychowania, aby m�g� wzrasta� w wolno�ci, wiedzy o sobie i odpowiedzialno�ci za ca�y sw�j potencja� rozwojowy jako osoba (3). Nast�puj�ce zasady i odniesienia uzasadniaj� to prze�wiadczenie:
1. Rodzina, stanowi�ca zasadnicz� podstaw� rozwoju spo�ecze�stwa, sk�ada si� z trzech istotnych element�w: m��czyzny jako osoby m��a i ojca, kobiety jako osoby �ony i matki, dziecka obecnego aktualnie lub potencjalnie, uznanego za osob� od pocz�cia.
2. Rozw�j cz�owieka jako osoby jest procesem powolnym i ci�g�ym. Przezwyci��anie trudno�ci i wzmacnianie osi�gni�� rozwojowych wydaje si� konieczn� cz��ci� tego procesu. Qdnosi si� to do wszystkich aspekt�w osobowo�ci, ��cznie ze sfer� p�ciow�.
III. Ekologiczne aspekty prokreacji
Warunkiem wej�cia na w�a�ciwy tor my�lenia rokuj�cego pomy�lny rozw�j zwi�zku ma��e�skiego jest akceptacja p�odno�ci. O ile antykoncepcja jest beznadziejn� pr�b� ucieczki od p�odno�ci, o tyle naturalne planowanie rodziny umo�liwia otwarte odniesienie si� do tego faktu. P�odno�� staje si� czynnikiem wi�ziotw�rczym, je�li zostanie rozpoznana i zaakceptowana jako zdolno�� obop�lna m��czyzny i kobiety, wymagaj�ca odniesienia si� do niej z szacunkiem dla godno�ci obojga. W my�leniu antykoncepcyjnym p�odno�� funkcjonuje g��wnie jako w�a�ciwo�� kobieca, kt�rej przeciwstawiano arsena� �rodk�w niszcz�cych wielokrotnie w spos�b trwa�y zdrowie kobiety. Naturalny rytm p�odno�ci i niep�odno�ci wyst�puj�cy w cyklu kobiecym, ale funkcjonuj�cy dla obojga, okre�la r�wnorz�dne uczestnictwo pary ma��e�skiej w realizowaniu zamierze� prokreacyjnych. Uwzgl�dnienie we wzajemnych relacjach ca�ej rzeczywisto�ci p�ci z jej p�odno�ci� sprzyja radosnemu prze�ywaniu cyklicznego okresu niep�odno�ci, kiedy to wyra�anie blisko�ci zachowuje sw� autonomiczno�� ich wzajemnej wi�zi bez anga�owania zdolno�ci prokreacyjnej. Jednocze�nie wykszta�ca si� afirmacja okresu p�odno�ci ze wszystkimi ograniczeniami jako czasu g��bokich przekszta�ce� i transformacji napi�� w sferze p�ciowej w kierunku uzewn�trznienia dozna� pog��biaj�cych wi��.
U�ycie okre�lenia "czas g��bokich przekszta�ce�" zamiast "wstrzemi��liwo��" ukazuje plastyczno�� w sposobie prze�ywania porusze� i napi�� w sferze p�ci. T� drog� dochodzi do wykszta�cenia si� wielop�aszczyznowych odniesie�. Prze�ywaniu okresu
106 107

p�odno�ci, z zachowanym dystansem wobec odst�pienia od zbli�e�, ma towarzyszyc postawa tw�rcza, otwarta na jak najpe�niejszy dialog.
Czerpanie rado�ci i zadowolenia z kontaktu w okresie naturalnej niep�odno�ci sprzyja podtrzymywaniu pozytywnego nastroju w okresie p�odno�ci, gdy wy��czenie zbli�e� jest prost� konsekwencj� nie wypowiadania zamiaru pocz�cia dziecka. W proponowanym stylu prze�ywania naprzemiennych faz cyklu ukazuje si� ca�a rzeczywisto�� i tratno�� okre�lenia mi�o�ci "ZaWJGC pludlic)", vZy it Zac': S:.e tw^rCT.el, ^tl4n�_rtrj na
�ycie. Owa otwarto�� na �ycie sprzyja budowaniu i doskonaleniu wi�zi, bez kt�rej zar�wno ma��onkowie jak i dzieci nie mia�yby poczucia bezpiecze�stwa. Nowoczesne i uwzgl�dniaj�ce wymogi ekologiczne podej�cie do problemu prok
reacyjnego zdaje si� sprzyja� przekonaniu, �e naturalne planowanie rodziny zostanie zrozumiane i przyj�te w coraz szerszych kr�gach spo�ecze�stwa. Ignorancji na ten temat jest coraz wi�cej, zatem o dalszym post�pie i upowszechnianiu si� metod naturalnej regulacji pocz�� zadecyduje zainteresowanie, kultura oraz aktywno�� ma��e�stw zainteresowanych doskonaleniem �ycia na r��nych jego �cie�kach,
W ginekologicznej praktyce lekarskiej na szerok� skal� stosuje si� dzia�ania sprzeczne z wymogami ekologii, niszcz�ce zdrowie kobiety w zakresie funkcji p�ciowych. Do dzia�a� tych nale��: 1. regulowanie d�ugo�ci cyklu, 2, "wywo�ywanie miesi�czek", 3. nadu�ywanie gestagen�w.
1. Nawyk my�lenia antykoncepcyjnego idzie w parze z nieznajomo�ci� cyklu w kr�gach profesjonalist�w. W rezultacie wiele kobiet zg�aszaj�cych si� do poradni ginekologicznej uzyskuje b��dn� ocen� zjawisk zachodz�cych w jej organizmie. Badania naukowe i obserwacje podejmowane przez miliony kobiet wykaza�y, �e tylko druga faza cyklu, czyli okres czasu od jajeczkowania do wyst�pienia krwawienia miesi�czkowego jest sta�a i wynosi oko�o 14 dni, podczas gdy pierwsza faza, czyli okres od pocz�tku cyklu do wyst�pienia jajeczkowania, nawet u najzdrowszych kobiet, mo�e wykazywa� znaczne odchylenia od przeci�tnej d�ugo�ci. O ile II faza pozostaje pod dominuj�cym wp�ywem hormonu, jakim jest cia�ko ���te, o tyle na przebieg I fazy wywiera wp�yw wiele czynnik�w natury psychogennej, jak stresy, du�e nat��enie pracy, zmiany klimatu, ci��kie prze�ycia itp. Ponadto nawet znaczne wyd�u�anie si� fazy dojrzewania p�cherzyka bywa po prostu cech� konstytucjonaln� u danej kobiety. We wszystkich tych przypadkach "regulowanie" cyklu z zastosowaniem preparat�w hormonalnych nie prowadzi do celu, natomiast ubocznie oddzia�ywuje ujemnie na funkcjonowanie jajnik�w i na ca�y uk�ad steruj�cy cyklem.
2. Wiele kobiet zg�asza si� do lekarza w celu "wywo�ania op��niaj�cej si� miesi�czki". Ju� samo sformu�owanie problemu dowodzi nieznajomo�ci cyklu. Z tak� spraw� nie zg�osi si� �adna kobieta prowadz�ca ci�g�� obserwacj� zmian zachodz�cych w cyklu, zw�aszcza wydzielania �luzu i przebiegu podstawowej temperatury cia�a. Poniewa� cia�ko ���te, powsta�e w p�kni�tym p�cherzyku, utrzymuje sw� aktywno�� w ci�gu dw�ch tygodni, po czym zanika, miesi�czka nigdy si� nie sp��nia w stosunku do dnia jajeczkowania daj�cego si� trafnie oznaczy� na podstawie wymienionych wy�ej obserwacji. W nagminnej praktyce lekarz nie tylko nie prostuje b��dnych wyobra�e�
pacjentki, ale ugruntowuje j� w jej b��dzie, podejmuj�c r�wnocze�nie dzia�anie skierowane przeciwko zapocz�tkowanej ci��y, nadu�ywaj�c gestagen�w.
Przed�u�anie si� II fazy cyklu powy�ej 18 dnia jest niew�tpliwym nast�pstwem pocz�cia dziecka. Swiadomo�� powi�zania tych zjawisk zaciera si� na tle og�lnej niewiedzy, zw�aszcza, �e trzecia cz��� pocz�tych dzieci obumiera bardzo wcze�nie i tylko wyd�u�ona o kilka dni I I faza cyklu oraz obfitsze i d�u�sze krwawienia wskazuj� na ren epizud.
3. Nadu�ywanie gestagen�w jest dzia�aniem antyekologicznym, niszcz�cym zdrowie kobiety nie tylko w zakresie funkcji p�ciowych.
IV. Obrona pocz�tego dziecka
Z ochron� i obron� pocz�tego dziecka wi��e si� bezpo�rednio problem tzw. "wskaza� do przerywania ci��y". Ju� samo u�ycie i pos�ugiwanie si� tym terminem "wskaza� lekarskich do przerywania ci��y" jest sprzeczne z zasadami deontologicznymi lekarskimi. Nic mo�e przecie� by� wskaza� lekarskich do zabijania cz�owieka, a zw�aszcza do zab�jstwa przez cz�owieka, kt�rego g��wnym obowi�zkiem etycznym jest ratowanie, ochrona oraz obrona �ycia ludzkiego.
Poradnictwo antykoncepcyjne pe�ni funkcj� upowszechniania patologii indywidualnej, rodzinnej i spo�ecznej. R�wnolegle ze szkodliwym oddzia�ywaniem na organizm kobiecy wyst�puje zagro�enie zdrowia populacji dzieci pocz�tych w p��niejszym terminie, ju� po odstawieniu �rodk�w hormonalnych b�d� chemicznych. Ponadto nowoczesna antykoncepcja preferuje �rodki wczesnoporonne, do kt�rych nale�y wk�adka domaciczna oraz tabletka hormonalna, zw�aszcza jej nowsze generacje. Szczeg�lne miejsce w praktyce ginekologicznej zajmuj� sztuczne poronienia.
Problem tzw. "wskaza� lekarskich" do "przerwania ci��y".
Podmiotowo�� moralna i prawna dziecka pocz�tego (nasciturus) nie znajduje �adnego odzwierciedlenia w �wiadomo�ci nauczycieli medycyny okre�laj�cych odpowiedzialno�� lekarza zwi�zan� z dokonywaniem sztucznych poronie�. Przyk�adem mo�e by� fragment, zaczerpni�ty z podr�cznika dla student�w medycyny: "z lekarskiego punktu widzenia zabieg przerwania ci��y jest niew�tpliwie nieoboj�tny dla zdrowia ci��arnej kobiety... Z ka�dym zabiegiem wi��e si� pewne ryzyko, chocia�by z uwagi na konieczno�� wprowadzenia w narkoz� ... Rozszerzenie szyjki stwarza mo�liwo�� jej naddarcia, �r�d�em ryzyka jest up�yw krwi przy odklejaniu jaja p�odowego od silnie ukrwionej i doczesnowo zmienionej b�ony �luzowej macicy ..." Takie okre�lenia, jak zabieg i przerywanie ci��y tworz� dymn� zas�on�, spoza kt�rej nie wida� pocz�tego cz�owieka.
W podrozdziale wspomnianego podr�cznika zatytu�owanym "Przerywanie ci��y", mieszcz�cym si� w rozdziale dotycz�cym regulacji urodze�, wymieniono 170 chor�b maj�cych stanowi� tzw. wskazanie lekarskie do zabicia pocz�tego dziecka (2). W�r�d tych jednostek chorobowych znajduj� si� takie, jak zapalenie sk�ry i mi��ni,
108 I 109

olbrzymie �ylaki ko�czyn dolnych, na�wietlenie promieniami Roentgena ci��arne( macicy, przebycie chorb psychicznych zwi�zanych z ci��� i pologiem, wyst�pienie u kt�rego� z rodzic�w lub u kt�rego� z dzieci choroby psychicznej itp.
Przytoczone przyk�adowo choroby, umieszczone na li�cie zagro�e� - �yciu, czy zdrowiu? - kobiety, budz� zrozumia�e zdziwienie i istotne zastrze�enia. Istotne zastrze�enia wzbudza jednak nie tylko rodzaj choroby, ale metodologiczne potraktowanie problemu: tutaj rozpatruje si� chorob� w oderwaniu od konkretnego cz�owieka. Przecie� ka�da z wymienionych na tej li�cie chor�b mo�e mie� u danej kobiety bardzo r��ny przebieg. Wa�ny bywa tak�e wp�yw samej ci��y na aktywno�� procesu chorobowego. To ostatnie stwierdzenie zilustruj� kilkoma przyk�adami.
Przypominam sobie kobiet� z nadci�nieniem samoistnym (choroba ta figuruje tak�e jako wskazanie do stracenia dziecka), kt�ra mia�a jedno tylko pragnienie: aby ci��a trwa�a jak najd�u�ej, cho�by ca�y rok. Dlaczego? Poniewa� w qkresie ca�ych dziewi�ciu miesi�cy ci�nienie krwi obni�y�o si� u niej znacznie, a jednocze�nie ust�pi�y dokuczliwe migreny towarzysz�ce wysokiemu ci�nieniu.
Inny przyk�ad. Trzej ginekolodzy orzekli, niezale�nie od siebie, �e rodzice powinni pozby� si� dziecka ze wzgl�du na kilkakrotne na�wietlenie podbrzusza matki promieniami Roentgena po z�amaniu ko�ci miednicy podczas wypadku samochodowego. Rodzice, pomimo roztoczenia przed nimi ponurych perspektyw, zdecydowali inaczej: przyjmuj� dziecko takie, jakim b�dzie. Po sze�ciu miesi�cach urodzi�o si� dziecko zdrowe, bez �adnych nast�pstw zwi�zanych z na�wietleniem.
�r�d�em wielkiej rozterki by�o o�wiadczenie kierowniczki Kliniki Diabetologicznej Akademii Medycznej, z kt�r� wsp��pracowa�em jako konsultant. Matce, kt�ra urodzi�a troje dzieci, zaleci�a stanowczo pozbycie si� czwartego z uwagi na zaawansowan� posta� cuk�zycy. Orzek�a nieuchronno�� powik�a� w przypadku kontynuowania ci��y. W tym przypadku kobieta nie zastosowa�a si� do narzuconych jej zalece� i urodzi�a czwarte dziecko w dobrym stanie. Co wi�cej, stan jej zdrowia wyra�nie si� poprawi�. Z takiego przebiegu cukrzycy u wymienionej chorej skorzysta�em i ja osobi�cie: do�wiadczenie to wp�yn��o na zmniejszenie nacisk�w na mnie z powodu nie stawiania wskaza� do przerwania ci��y.
W 1975 roku przeprowadzi�em analiz� przebiegu sztucznych poronie� dokonanych u 857 kobiet w jednej z klinik ginekologicznych na terenie Polski (6). Z og�lnej liczby "zabieg�w" 846 wykonano "ze wskaza� spo�ecznych", za� 11 "ze wskaza� tzw. lekarskich". W�r�d chor�b uzasadniaj�cych dokonanie sztucznego poronienia znajdowa�y si� takie, jak niedokrwisto�� hemolityczna, niedawno wykonana urografia roentgenowska, uraz czaszki po wypadku samochodowym, stan po przebytym zapaleniu mi��nia sercowego w zwi�zku z przebyt� w dzieci�stwie chorob� reumatyczn�. W tym ostatnim przypadku dla przyzwoito�ci u�yto formu�y: "wskazanie spolecznolekarskie".
Przeprowadzona analiza pozwoli�a mi na wyprowadzenie nast�puj�cych wniosk�w:
1. na 11 przypadk�w zakwalifikowanych jako wskazanie lekarskie, przynajmniej u sze�ciu kobiet trudno dopatrzy� si� zagro�enia dla zdrowia matki z tytu�u przebytej
lub istniej�cej choroby; w jednym przypadku sztuczne poronienie wykonano z uwagi na rzekome zagro�enie dziecka;
2. jedna kobieta straci�a �ycie na skutek przeprowadzonego "-nabiegu", przy czym sekcja zw�ok ujawni�a, �e wada serca stanowi�ca "wskazanie" do sztucznego poronienia nie spowodowa�a zaburze� w kr��eniu, uniemo�liwiaj�cych bezpieczne kontynuowanie ci��y. Nasuwa si� wobec tego pytanie, czy nie nazbyt pochopnie upatruje si�
.. ~.....~Z.ny :: ~Or~..awaau SYvSvhii raiOwa�aia Zyia ii`aiki YiW u Za~Cir~�eiW li ~~ t� aiW 
ny dziecka. Mo�e wi�ksze niebezpiecze�stwo grozi jej ze strony lekarza?
Etyce i deontologii lekarskiej by�o po�wi�cone sympozjum w Bydgoszczy, zorganizowane przez nauczycieli akademickich i student�w tamtejszego wydzia�u lekarskiego (I1) w dniu 14 marca 1981 roku. Co najmniej kilka wypowiedzi w dyskusji zas�uguje na szczeg�ln� uwag�. Przytocz� niekt�re:
"Mo�e nie zaryzykowa�bym powiedzenia, �e w chwili obecnej w og�le medycyna nie zna wskaza� do przerwania ci��y, bo to by�oby na pewno nie�cis�e, ale zaryzykuj�, �e w medycynie wewn�trznej tych wskaza� jest nies�ychanie ma�o" (prof. dr hab. Bogdan Roma�ski).
"`Ji~ naszej klinice (ginekologicznej) wykonano 24 zabiegi przerwania ci��y ze wskaza� lekarskich. Po dok�adnej analizie uwa�am, �e tylko dwa przypadki nadaj� si� do takiej kwalifikacji" (doc. dr hab. Wies�aw Szyma�ski).
"Absolutnie nie mog� si� zgodzi� z tym, �e zabieg przerwania ci��y jest zabiegiem lekarskim, a wi�c termin "wskazanie lekarskie" trzeba zast�pi� jakim� innym terminem" (prof. dr hab. Adam Bilikiewicz).
Opinia Bilikiewicza trafia w sedno sprawy. Lekarz nie mo�e ro�ci� sobie prawa do wydawania wyrok�w �mierci na cz�owieka, a przecie� taki jest sens okre�lenia "wskazanie lekarskie do przerwania ci��y". Ga terminem "przerwanie ci��y" kryje si� zabicie pocz�tego dziecka. Podtrzymywanie tego sformu�owania deprawuje my�lenie adept�w medycyny i stawia lekarza w pozycji nadcz�owieka, kt�remu przys�uguje niezwyk�y przywilej: przywilej u�miercenia niewinnych istot ludzkich. Istota rzeczy polega na tym, �e taki przywilej jest bezprawny, niezale�nie od motyw�w skazywania na �mier�. Natomiast w przypadkach bezpo�redniego zagro�enia �ycia matki wy�onienie dziecka stwarza mu jak�� szans� prze�ycia, zale�nie od stopnia dojrza�o�ci i warunk�w dalszegj inkubacji, matce natomiast przynosi odci��enie od dalszego trwania procesu ci��owego.
Podtrzymywanie, a wcale nierzadko wprost forsowanie rzekomej konieczno�ci zabijania z tzw. "wskaza� lekarskich" dzieci pocz�tych wykorzystuje si� dla usprawiedliwienia tak�e "wskaza� spo�ecznych". W rzeczywisto�ci chodzi o wyj�tkowe sytuacje, w kt�rych lekarz powinien uczyni� wszystko co mo�liwe, bo chroni� oba �ycia, jakkolwiek dzia�anie jego nie zawsze b�dzie uwie�czone sukcesem. W ka�dym razie zak�adanie metodyczne zabicia dziecka "dla ratowania matki" jest przyk�adem zafa�szowania obrazu sytuacji i tendencyjnego uzasadnienia motyw�w dzia�ania, sprzecznego z deontologi� lekarsk�.
Lekarze, po�o�ne oraz s�uchaczki szk�� medycznych, respektuj�cy �wi�to�� i nietykalno�e pocz�tego dziecka, maj� punkt oparcia dla wyra�ania sprzeciwu w przy
110 111

padku narzucania im post�powania niezgodnego z duchem etyki lekarskiej. W dniu 3 czerwca 1967 roku, po kilku latach pracy przygotowawczej, zosta�y zatwierdzone przez Walne Zgromadzenie Delegat�w Polskiego Towarzystwa Lekarskiego "Zasady etyczno-deontologiczne" (14). W�r�d zasad szczeg��owych znajduje si� zasada oznaczona numerem si�dmym, sformu�owana w spos�b nast�puj�cy: "Lekarz powinien odm�wi� wykonania czynno�ci, kt�re wed�ug jego przekonania i sumienia mog� by� a~icuuiiwc iuu nicciywuc" ( i).
Znamienna jest wypowied� dr Bernarda Nathansona, autora filmu pt. "Niemy krzyk", w kt�rym - dzi�ki nowoczesnej aparaturze ultrad�wi�kowej - po raz pierwszy mo�na zobaczy� przebieg procedury sztucznego poronienia od strony ofiary, to jest od strony dziecka poddanego torturom i ca�ej przemy�lnej technice zabijania. Znamienne s� s�owa komentarza: "Doszed�em do wniosku, �e nie ma �adnej istotnej r��nicy" - m�wi autor filmu - "Mi�dzy dziesi�ciotygodniowym p�odem i dzieckiem w okresie oko�oporodowym. Dokonywanie sztucznego poronienia jest dzieciob�jstwem. Zabijany p��d doznaje takich samych cierpie� jak doros�y torturowany skazaniec ... Zniszczenie �yj�cej istoty ludzkiej nie stanowi �adnego rozwi�zania kwestii indywidualnej czy spo�ecznej. Odwo�ywanie si� do takiego gwaku jest zgod� na naukow� i etyczn� degradacj�".
Po II wojnie �wiatowej nast�pi�o zderzenie dw�ch przeciwstawnych zjawisk: z jednej strony wydano wiele mi�dzynarodowych pakt�w i deklaracji gwarantuj�cych niezbywalne prawa dzieci przed ich urodzeniem si� oraz kodeks�w deontologicznych nakazuj�cych chroni� Tycie cz�owieka od chwili jego pocz�cia, z drugiej za� nast�pi�o upowszechnienie si� ustawodawstwa legalizuj�cego sztuczne poronienia.
W naszym kodeksie prawa cywilnego obok ustawy "O dopuszczalno�ci przerywania ci��y" z dnia 27.IV.1956 r. ( 12), nie brak odniesie� do okresu przedurodzeniowego w duchu ochrony jego d�br osobistych. Cz�owiekowi w tym okresie przys�uguje prawo spadkowe, w razie potrzeby ustanawia si� dla niego kuratora. Po urodzeniu si� cz�owieka mo�e uzyska� odszkodowanie, je�li poni�s� trwa�e szkody na zdrowiu w okresie swego �ycia wewn�trzmacicznego. Wobec uznania praw cz�owieka pocz�tego w I fazie jego rozwoju kwestionowanie prawa do urodzenia si� jest krzycz�cym absurdem. Nie mo�na uzna� za obowi�zuj�ce w sumieniu prawo swobody wyboru zachowania �ycia ludzkiego lub jego zniszczenia.
Prof. J. Bogusz w pracy po�wi�conej eutanazji ( 1 ) przypomina hitlerowskie metody niszczenia "bezu�ytecznych po�eraczy chleba" i wyrok w Norymberdze z 1947 roku. Zwraca uwag� nast�puj�cy fragment tekstu: "Z kr�gu rozwa�a� na temat eutanazji wy��czy� nale�y spraw� u�miercania dzieci g��boko upo�ledzonych. Smier� eutanatyczna zak�ada, zgodnie z prawn� definicj�, �mier� na ��danie chorego i pod wp�ywem wsp��czucia dla niego. G��boko upo�ledzone dziecko nie mo�e wyrazi� takiego ��dania, zreszt� takie ��danie dziecka i tak nie mog�oby by� uznane za wa�ne. Co si� tyczy wsp��czucia, to mog�oby chodzi� chyba o wsp��czucie rodzicom czy rodzic�w dla siebie samych, a nie o wsp��czucie dziecku. Nie mo�na by tego uwa�a� za �mier� eutanatyczn�, ale za zab�jstwo. Opieraj�c si� na rozwa�aniach lekarskich i ludzkich wypada przyj��, �e zg�adzanie tych dzieci jest nie do przyj�cia".
Czytaj�c powy�szy tekst trudno nie my�le� o dziecku w ukrytej fazie �ycia, kt�rego "g��bokie upo�ledzenie" jest szczeg�lnego rodzaju przez to, �e rzeczywisto�� jego istnienia jest w �wiadomo�ci ludzi mniej oczywista. Jest ono bardzo ma�e, nie mo�na go ani zobaczy� ani dotkn�� (cho� i to nie jest takie oczywiste!), a fakt, �e nie jest upo�ledzone na zdrowiu, w niczym nie poprawia jego sytuacji. Opinia lekarska sk�onna jest przyjmowa� za dobr� monet� wsp��czucie samemu dziecku, kt�re mog�oby by�
~P�li.,m mlPV~ior w tvm nnn4riP orn-invi dNmavnvii ....."..C..Y,...., , ..._t,..,.,_ .. .~... r.,..~._._ o._..___, ______a..o__.
Gdy przyjrzymy si� bli�ej po�o�eniu dziecka g��boko upo�ledzonego z jednej strony i normalnego, ale pozostaj�cego jeszcze w �onie matki z drugiej, zauwa�ymy uderzaj�ce podobie�stwo sytuacji w obu przypadkach. W�wczas to �atwo doj�� do przekonania, �e wniosek wyprowadzony przez prof. Bogusza w stosunku do pierwszego z tych dzieci nie mo�e by� inny w stosunku do tego drugiego. G��wn� przeszkod� do przyj�cia tego oczywistego wniosku zdaje si� by� utrwalony b��dny stereotyp my�lenia, a mo�e przede wszystkim brak ... wyobra�ni.
Lekarzowi nie przys�uguje prawo do zabicia chorego, "cho�by nawet w kra�cowych przypadkach", stwierdza Bogusz we wspomnianej pracy. Taki kra�cowy przypadek mo�e zaistnie� wobec dziecka pocz�tego, kiedy wyst�pi choroba zagra�aj�ca �yciu matki. Dora�ne rozwi�zania takich wyj�tkowych sytuacji nie mog� wi�c wyp�ywa� z tzw. wskazania lekarskiego do zabicia dziecka, lecz z og�lnych wytycznych odnosz�cych si� do post�powania w kra�cowych zagro�eniach ludzkiego �ycia.
Niedow�ad etyczny w ginekologii wyra�a si� z jednej strony stosowaniem "wskaza� lekarskich", z drugiej zaniedbaniem rzetelnej profilaktyki w postaci upowszechniania metod naturalnego planowania rodziny, by wdra�a� odpowiedzialne odniesienie do zamiaru pocz�cia dziecka w warunkach niepe�nego zdrowia z przewidywaniem ewentualnych zagro�e� dla matki czy dziecka.
�rodowisko naturalne ludzkiej seksualno�ci i p�odno�ci ma swoje prawa i szanse prawid�owego rozwoju. Znajomo�� tego �rodowiska to obowi�zek etyczny ka�dego cz�owieka, a zw�aszcza pracownika s�u�by zdrowia.
Pi�miennictwo
1. J. Bogusz Czy zabijanie ma by� tak�e zadaniem lekarzu w: T. Kielanowski (red) Etyku i deontologia lekarska PZWL Warszawa 1985 s. 91
2. A. Ceka�ski Regulacjo urodze�. Przerywanie ci��y w: R. Klimek (red) Ginekologio PZWL 1982 s. 424-428
3. Constitution International Federation for Family Life Promation. Appendix A: Busie Principles June 1976
4. Dziennik Urz�dowy Ministerstwa Zdrowia i Opieki Spolecznej, 1968, poz. 35 5. Dziennik Urz�dowy MZ i OS 1956 poz. 61
113 112

6. W. Fija�kowski Wskazania lekarskie do przerwania ci��y Materia�y Og�lnopolskiej Sesji Naukowej Lekarzy i Teolog�w. Krak�w 8-9 luty 1978 Polskie Towarzystwo 'Teologiczne, Krak�w, s. 36
7. Hippocrates Opera Omnia Lipsk 1892
8. A. K�pi�ski Z psychopatologii �ycia seksualnego PZWL Warszawa 1973, s. 9 9. T. Kielanowski (red) Etyka i deontologia lekarska dz. cyt.
(0. J. Mazurkiewicz Ochrona dziecka pocz�tego w �wietle kodeksu rodzinnego i opieku�czego. "Acta Umversttatts Wrattslavtensts" nr 4M5 Wroc�aw tyts~, s. 37
l 1. Przerywanie ci��y a deontologia lekarska Materia�y z sympozjum Studenckie Towarzystwo Naukowe na Wydziale Lekarskim II Filii Akademii Medycznej w Gda�sku. Bydgoszcz 1981 s. 53
l2. T. �lipko �ycie i ple� czlowieka Wyd. Apostolstwa Modlitwy Krak�w 1978 s. 61 13. A. Tluczy�ski Polskie lekarskie kodeksy deontologiczne Warszawa PZWL 1975 14. Zbi�r zasad etyczno-deontologicznych polskiego lekarza Krak�w KAW 1978, s. 5
J�zef Sobczy�ski i Ryszard Pachecka
LEKARZ A PACJENT W WIEKU PODESZ�YM
Ka�dy moment �ycia jest ci�gl� przeszlo�ci� i przyszlo�ci� i ka�de dzi� jest ci�gle wczoraj i jutro
Cyprian Kamil Norwid
Rozpatruj�c problem leczenia pacjenta w wieku podesz�ym (w tym opracowaniu przyj�li�my za wiek podesz�y wiek powy�ej 65 roku Tycia) powinni�my zda� spraw� z tego, �e problem leczenia wi�ie si� tu z sytuacj� socjaln� chorego. Sytuacja ta rzutuje w powa�nym stopniu na leczenie pacjenta w ka�dym wieku, ale w odniesieniu do pacjenta w wieku podesz�ym ma ona szczeg�lne znaczenie. Problem wydaje si� wa�ny, jako �e spo�ecze�stwo nasze starzeje si�, czego wyrazem jest coraz wi�ksza liczba pacjent�w w podesz�ym wieku zg�aszaj�cych si� do przychodni i do szpitali. Zagadnienie to wi��e si� oczywi�cie z konieczno�ci� uwzgl�dnienia wielu zagadnie� oraz wymaga zwr�cenia uwagi na niekt�re specyficzne dla geriatrii i gerontologii aspekty etyczne.
Starzy ludzie w obecnym �wiecie staj� si� nierzadko samotni, bardziej samotni ni� to bywa�o przed kilkoma dziesi�tkami lat. Staj� si� samotni, gdy� nie ma dla nich naleiytego miejsca w domu rodzinnym. Niechwalebna emancypacja spowodowa�a, �e "pani domu" - �ona i matka nieraz buntuje si� przeciw ograniczaniu jej roli do wykonywania obowi�zk�w gospodyni domowej. Zwykle pracuje ona zawodowo i nie wystarcza jej czasu i si� na zajmowanie si� dziadkami. Dla starych ludzi brak jest miejsca w rodzinach, brak jest miejsca w szpitalach i w domach pomocy spo�ecznej. Dochodzi nierzadko do sytuacji, kt�r� mo�na okre�li� mianem sieroctwa spo�ecznego. W tym okresie �ycia wp�yw �rodowiska na organizm ludzki, na kszta�towanie zdrowia fizycznego i psychicznego wyst�puje w spot�gowanym stopniu. St�d rola lekarza wobec pacjenta w podesz�ym wieku jest szczeg�lna. Musi on uwzgl�dni� zar�wno stron� kliniczn�, jak i zesp�� aspekt�w socjalnych, w kt�rych znajduje si� pacjent. To wszystko stawia lekarza nie tylko wobec konieczno�ci pog��bienia wiedzy z zakresu geriatrii, ale stawia go wobec szczeg�lnych wymog�w etycznych. Te wymogi etyczne wi��� si� m.in. z faktem, �e okre�lenie "pochy�e drzewo" odnosz�ce si� do cz�owieka starego dotyczy jego biologicznej struktury, natomiast aspekt duchowy istoty ludzkiej w wieku podesz�ym jest cz�sto bardzo rozwini�ty i bogaty. Ludzie starsi wykazuj� umiej�tno�� syntezy, wynikaj�c� z d�ugiego �ycia i bogatego do�wiadczenia. Cz�owiek w wieku podesz�ym nierzadko przewy�sza swoj� m�dro�ci� og�ln� lekarza, do kt�rego
114 115

si� zg�asza po porad� w sprawie szwankuj�cego zdrowia. Bywa, �e nie znajduje zrozumienia ju� od chwil wej�cia du "sanktuarium zdrowia", jakim jest przychodnia, szpital czy te� klinika. Aby to dobrze zrozumie�, wystarczy chocia�by raz by� pacjentem w szpitalu czy w przychodni, wystarczy raz oczekiwa� na przyj�cie przez lekarza czy nu badanie dodatkowe. Widzimy w�wczas i potrafimy doceni�, jak wielk� spraw� jest �yczliW c,�� i u�miech, z kt�rymi to atrybutami nam pacjentom - pracownikom s�u�by
ZdrOWlB, cz��cieY ZQaIZa Sl� SPULkdI. nU Yv~.v~tdlyi'a.
Proces leczenia zaczyna si� ju� od zetkni�cia si� chorego z pierwszym pracownikiem s�u�by zdrowia, cz�sto od rejestratorki albo personelu szpitalnej izby przyj��. Powinni�my zdawa� sobie spraw�, �e my w jakiej� mierze proces ten kszta�tujemy.
Stwarzanie nale�ytej atmosfery, przybieranie postawy otwarto�ci i �yczliwo�ci wobec chorych jest przez ludzi w starszym wieku g��biej odczuwane ni� przez ludzi m�odch czy nawet w �rednim wieku. Nasza postawa jest widoczna i dla chorych i dla wsp��pracuj�cych z nami. Jest przyk�adem, powinna by� dobrym przyk�adem.
Osi�gni�cia farmakoterapii ostatnich lat, pozwalaj�ce na bardziej efektywne leczenie, stwarzaj� nierzadko okazje du pulipragmazji. Tendencja ta wynika z postawy zar�wno lekarza, jak i pacjenta. W przypadkach leczenia ludzi w wieku podesz�ym tendencja ta ujawnia si� szczeg�lnie �atwo, jako �e ludzie starzy cierpi� zazwyczaj na wiele chor�b jednocze�nie, co wymaga stosowania kilku lek�w na raz. (:z�owiek w podesz�ym wieku cz�sto bezkrytycznie zasi�ga porad lekarskich u wielu lekarzy. W leczeniu ludzi starych szczeg�lnie nale�y zainteresowa� si� rodzajem za�ywanych przez pacjenta lek�w, uwzgl�dni� mo�liwo�� kumulacji efekt�w ich dzia�ania i dopiero w�wczas zleci� nast�pne inne czy uzupe�niaj�ce leczenie. W przeciwnym razie u pacjent�w tworz� si� sk�ady lek�w, co jest niew�a�ciwe z wielorakich powod�w. Nale�y ogranicza� liczb� zalecanych lek�w do najniezb�dniejszych. Du�a liczba lek�w zwi�ksza nie tylko niebezpiecze�stwo wyst�pienia objaw�w niepo��danych, ale takie prawdopodobie�stwo pomy�ek w sposobie przyjmowania i dawkowania lek�w. Nierzadko, jako ordynuj�cy lekarze mieli�my mo�no�� spotka� pacjenta, kt�ry przynosi� "fur�" lek�w z pro�b�, aby wybra� te, kt�re powinien stosowa�. Zdarza si�, �e pacjent zak�opotany ilo�ci� zleconych lek�w wybiera sam... witaminy, a zaniedbuje u�ywania lek�w nasercowych, zmniejsza dawk� antybiotyk�w czy innych wa�nych lek�w. Dzieje si� tak z tego powodu, �e lekarz nie zaj�� w tej sprawie nale�ytego stanowiska, nie poinformowa� jak nale�y. (:zy nie jest to wyrazem niew�a�ciwej postawy etycznej lekarza? Odr�bnym zagadnieniem jest zapisywanie lek�w trudno dost�pnych, kt�rych zdobycie wymaga wiele wysi�ku fizycznego i odporno�ci psychicznej, a niekiedy i odpowiednich mo�liwo�ci finansowych podczas, gdy leki te mo�na czym innym zast�pi�.
Pacjent w wieku podesz�ym mo�e by� mniej sprawny, niezborny, mo�e �le s�ysze� lekarza, szybko zapomina, ma du�o w�tpliwo�ci. Mo�e to by� powodem niezrozumienia zalece�, opacznego ich wykonywania, a w konsekwencji niew�a�ciwego dawkowania lek�w. W zasadzie powinni�my zlecenie co do sposobu za�ywania lek�w wydawa� na pi�mie. Przedtem jeszcze powinni�my zwr�ci� uwag� na posta� zapisywanego leku. Lek zapisany w potaci'kropli mo�e okaza� si� niemo�liwy do praktycznego stosowania przez pacjenta z parkinsonizmem czy te� �le widz�cego itp. Lekarz powinien po�wi�ci�
116
pacjentowi w wieku podesz�ym odpowiedni� ilo�� czasu, aby te sprawy przeanalizowa�. (;zy jest to mo�liwe przy obecnym nawale pracy? Nie putralimy poda� recepty, jak lepiej zorganizowa� s�u�b� zdrowia, mo�emy tylko sami przed sob�, w zgodzie z w�asnym sumieniem, odpowiedzie� na dr�cz�ce nas pytania (chyba, �e sami tego nic rozumiemy albo unikamy stawiania tego rodzaju pyta�), jak w danych warunkach lepiej i skuteczniej nie�� pomoc pacjentowi.
Ffekt"y.,.., .,;ah~IdzO~..ly~..,.d-..."f~~i~ .. -P.a~,~,. .. ""ly~~:zs L"ki..: ,a..
..... .... ..,,.. ...... Y...'~,j.... ~ ".,':'ed".. . ~. ...F,"u~
nie zast�pi� �yczliwej rozmowy z pacjentem. Zanim pacjentowi w wieku podesz�ym zlecimy leki, powinni�my zwr�ci� uwag� nie tylko na warunki socjalne w jakich znajduje si� pacjent, o czym by�a mowa wy�ej, ale i na jego zdrowie psychiczne. Wzmianki wymagaj� stany depresyjne, kt�re mog� wyst�pi� w okresie inwolucji. Ko�czy si� "rozwojowa" faza �ycia, zmniejsza si� sprawno�� intelektualna i fizyczna, rozwijaj� si� objawy starzenia si� organizmu. Zaskakuj� pewne przykre zjawiska; potrzebne s� okulary, sztuczne z�by, pojawiaj� si� zmarszczki, siwiej� w�osy, u m��czyzn powstaje �ysina. W rodzinie, w miejscu pracy traci si� sw�j presti�. Prowadzi to do obni�enia nastroju, a to z kolei usposabia do niepokoju, do stan�w l�kowych, do my�li hipochondrycznych, czasem wyst�puj� urojenia (okradanie itp.). Inni chorzy staj:l si� bierni, apatyczni, ma�om�wni, hczczynni, przygn�bieni. Objawy te, pocz�tkowo niedostrzegalne przez otoczenie, stopniowo post�puj�...
Z przedstawionego obrazu wida�, jak wiele przyczyn mo�e wp�ywa� na samopoczucie i stan zdrowia cz�owieka w podesz�ym wieku. Trudno jest czasem odgraniczy� zmiany wynikaj�ce z �izjologicznego procesu starzenia si� od istotnych zmian chorobowych. Niezwracanie uwagi na niekt�re skargi doprowadza�o ju� niejednokrotnie u ludzi starszych do op��nionego rozpoznawania niedro�no�ci jelit, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gru�licy czy te� innych chor�b. Anegdotycznie przedstawia si� opowiadanie do�wiadczonego geriatry: "Panie doktorze, boli mnie prawy bok. A c�� fan chce, w tym wieku? Panie doktorze, ale m�j lewy bok jest r�wnie stary jak prawy, a nie boli!"
Postaw� lekarza wobec pacjenta w starszym wieku powinna cechowa� wyrozumia�o�e, cierpliwo�� i dociekliwo�� oraz odpowiednia wiedza, kt�re to cechy razem wzi�te pozwol� na ustalenie rozpoznania i dalsze dzia�anie lekarskie. Wiele problem�w pacjenta mo�na rozwi�za� przyjazn� rozmow�, po�wi�caj�c na ni� odpowiedni� ilo�� czasu. 'Takiego podej�cia wymagaj� zw�aszcza stany depresyjne. Cierpienie cz�owieka, kt�remu wydaje si�, �e wszystko wymyka mu si� z r�k, cz�owieka, kt�remu wydaje si�, �e traci pozycj� rodzinn� i spo�eczn�, wymaga naszej szczeg�lnej uwagi.
Powinni�my pami�ta� o potrzebie rehabilitacji ludzi w wieku podesz�ym, kt�rej zorganizowane formy dost�pne s� dla nielicznych, a wi�c jest potrzeba udzielania odpowiednich rad w tej sprawie, mo�liwych do zrealizowania w warunkach domowych.
Nie ka�dy cz�owiek w wieku podesz�ym jest cz�owiekiem chorym, st�d nie ka�dy wymaga leczenia. Ka�dy natomiast wymaga odpowiednich rad co do sposobu od�ywiania si� i trybu �ycia. Ten problem powinien zainteresowa� lekarzy, jako �e na tym polu mo�na rozwija� dzia�ania profilaktyczne.
117

Olgierd �ada-Zab�ocki
REFLEKSJE NAD ZASADAMI ETYCZNO-DEONTOLOGICZNYMI
L~ivARZA SI'ORTO~'~'EGO
Trzeba podtrzymywa� za wszelk� cen� pi�kn� polsk� tradycj�: dziafalno�� lekarza czy piel�gniarki traktowa� nie tylko jako zaw�d, ale tak�e - a mo�e przede wszytkim jako powofanie.
,~'an Pawe� ll
a. wy�ycie si� w dzia�alno�ci sportowej,
b. ch�� odskoczni od codziennej pracy zawodowej (cho� w�a�nie w tej specjalno�ci mo�e to by� problematyczne),
c. pragnienie poznania �wiata poprzez podr��owanie i wyjazdy zagraniczne, jako lekarz sportowy zespo�u,
d. ch�� dotarcia do m�odzie�y, poniewa� poprzez sport �atwiej mo�na znale�� si� w ty m �rodo w isku.
Mog� wchodzi� w gr� i inne motywy, kt�re mo�na nazwa� czysto zawodowymi.
2. Od tego, jaki jest motyw wyboru tej specjalno�ci, zale�y cz�sto nale�yte wype�nianie pracy lekarsko-sportowej, opartej o zasady zawarte w deontologii lekarza sportowego. Ka�dy z wy�ej podanych przyk�adowo motyw�w mo�e jednak prowadzi� do etycznie pozytywnego lub negatywnego wype�nienia zada� lekarza sportowego, zale�nie od form ich realizacji.
3. nale�y pami�ta�, �e dane lekarzowi przez spo�ecze�stwo prawo decydowania o sprawach zdrowia ludzkiego nak�ada na niego specjalne obowi�zki, tak, �e �aden cel uboczny nie mo�e zas�oni� lekarzowi sportowemu tego nadrz�dnego zadania obowi�zuj�cego ka�dego lekarza, kt�rym jest troska o zdrowie i �ycie powierzonych mu ludzi.
W zako�czeniu opracowanych zasad etyczno-deontologicznych Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej, kt�re stanowi� uzupe�nienie "Zbioru Zasad Etyczno-Deontologicznych Polskiego Lekarza" znajduje si� zdanie: "Ka�dy lekarz pracuj�cy zawodowo czy spo�ecznie w sporcie bardzo cz�sto znajduje si� w sytuacji, w kt�rej b�dzie musia� sam decydowa�, czy jego plan post�powania jest zgodny z etyk� lekarsk�". Innymi s�owy, lekarz sportowy wielokrotnie musi powzi�� decyzj�, w jakim kierunku ma i�� jego my�l zawodowa czy spo�eczna, w danym konkretnym przypadku rozstrzygn�� tak, aby nie by�o kolizji z odpowiednimi paragrafami przepis�w, z prawami etyczno-moralnymi, a przede wszystkim z jego w�asnym sumieniem.
Celem moim jest pomoc w kszta�towaniu odpowiedzi na g�os w�asnego sumienia i dzia�ania w tych trudnych sytuacjach, kt�re wychodz� nieraz poza ramy zasad prawnych, zawartych w punktach i prawach deontologii lekarskiej. Pragn��bym, aby rozwa�ania i refleksje dotycz�ce tego tematu pomog�y do powstania swoistego katechizmu moralnego w post�powaniu lekarza sportowego w jego codziennej pracy.
Przy omawianiu poszczeg�lnych temat�w zachowano t� sam� chronologi�, jak� przyj�to w zasadach etyczno-deontologicznych, aby �atwiej by�o znale�� i wype�ni� te luki i miejsca, kt�re s� trudne do interpretacji i jakby niedopowiedziane.
A. Zasady og�lne
1. Po dokonaniu �wiadomego i niczym nie skr�powanego wyboru specjalno�ci, jak� jest medycyna sportowa, lekarz sportowy powinien zastanowi� si� nad motywami, kt�re wp�yn��y_.na wyb�r tej w�a�nie specjalno�ci. Na przyk�ad - czy motywami tymi s� lub by�y:
,, 4. Lekarza sportowego powinna cechowa� postawa odznaczaj�ca si� poczuciem godno�ci zawodowej, kole�e�sko�ci oraz umiej�tno�ci tworzenia etycznych wi�z�w mi�dzyludzkich.
5. Lekarz sportowy jak ka�dy lekarz obowi�zany jest do zachowania tajemnicy lekarskiej i dyskrecji.
B. cz��� szczeg��owa
I. Lekarz sportowy a kole�e�stwo zawodowe
1. Nale�y zada� sobie pytanie, jaki jest m�j stosunek do kole�anki, kolegi pracuj�cych w tej samej specjalno�ci? W �yciu zawodowym cz�sto nie zastanawiamy si� nad tym, jakby nie dostrzegamy tego problemu i nie my�limy o nim. Wykonujemy te czy inne czynno�ci zawodowe, lepiej lub gorzej, ale zaciera si� przed nami obraz bli�niego, kole�anki lub kolegi, z kt�rymi wsp��pracujemy. Cz�sto widzimy tylko swoj� osob�, swoj� wiedz� i sw�j pogl�d na takie lub inne zagadnienie, maj�c na uwadze cz�sto tylko swoje w�asne korzy�ci.
2. M�ody lekarz sportowy, rozpoczynaj�cy prac� w sporcie zawodowo czy spo�ecznie, nie powinien zapomina� o motywacji etycznej w swoim post�powaniu. Pragnienie poznania �wiata i ch�� wyjazdu za granic� nie usprawiedliwia niezdrowej rywalizacji o miejsce w zespole ani prowadzenia stara� o zdobycie tego miejsca przez walk� r��nymi nieetycznymi metodami. Dochodzi w�wczas do tego, �e lekarz kole�anka lub kolega pracuj�cy od d�u�szego czasu z zespo�em zostaje nagle pomini�ty, odsuni�ty, a inny lekarz, kt�ry ma znajomo�ci i tzw. w�asne drogi jest umieszczany w sk�adzie ekipy i wyje�d�a za granic�. Takie post�powanie prowadzi z cza
118 119

.",
Olgierd �ada-Zab�ocki
REFLEKSJE NAD ZASAI,~AMI ETYCZNO-DEONTOLOGICZNYMI
LEKARZA SPORTOWA GO
Trzeba podtrzymywa� za wszelk� cen� pi�kn� polsk� tradycj�: dzia�alno�� lekarza czy piel�gniarki traktowa� nie tylko jako zaw�d, ale tak�e - a mo�e przede wszytkim jako powolanie.
_j<an Pawel Il
W zako�czeniu opracowanych zasad etyczno-deontologicznych Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej, kt�re stanowi� uzupe�nienie Zbioru Zasad Etyczno-Deontologicznych Polskiego Lekarza" znajduje si� zdanie: ~Ka�dy lekarz pracuj�cy zawodowo czy spo�ecznie w sporcie bardzo cz�sto znajduje si� w sytuacji, w kt�rej b�dzie musia� sam decydowa�, czy jego plan post�powania jest zgodny z etyk� lekarsk�". Innymi s�owy, lekarz sportowy wielokrotnie musi powzi�� decyzj�, w jakim kierunku ma i�� jego my�l zawodowa czy spo�eczna, w danym konkretnym przypadku rozstrzygn�� tak, aby nie by�o kolizji z odpowiednimi porografami przepis�w, z prawami etyczno-moralnymi, a przede wszystkim z jego w�asnym sumieniem.
Celem moim jest pomoc w kszta�towaniu odpowiedzi tZa g�os w�asnego sumienia i dzia�ania w tych trudnych sytuacjach, kt�re wychodz� nieraz poza ramy zasad prawnych, zawartych w punktach i prawach deontologii lekarskiej. Pragn��bym, aby rozwa�ania i refleksje dotycz�ce tego tematu pomog�y do powstania swoistego katechizmu moralnego w post�powaniu lekarza sportowego w jego codziennej pracy.
Przy omawianiu poszczeg�lnych temat�w zachowano L� sam� chronologi�, jak� przyj�to w zasadach etyczno-deontologicznych, aby �atwiej by�o znale�� i wype�ni� te luki i miejsca, kt�re s� trudne do interpretacji i jakby niedopowiedziane.
A. Zasady og�lne
1. Po dokonaniu �wiadomego i niczym nie skr�powanego wyboru specjalno�ci, jak� jest medycyna sportowa, lekarz sportowy powinien Zastanowi� si� nad motywami, kt�re wp�yn��y na wyb�r tej w�a�nie specjalno�ci. Na przyk�ad - czy motywami tymi s� lub by�y:
a. wy�ycie si� w dzia�alno�ci sportowej,
b. ch�� odskoczni od codziennej pracy zawodowej (cho� w�a�nie w tej specjalno�ci mo�e to by� problematyczne),
c. pragnienie poznania �wiata poprzez podr��owanie i wyjazdy zagraniczne, jako lekarz sportowy zespo�u,
d. ch�� dotarcia do m�odzie�y, poniewa� poprzez sport �atwiej mo�na znale�� si� w tym �rodowisku.
Mog� wchodzi� w gr� i inne motywy, kt�re mo�na nazwa� czysto zawodowymi.
2. Od tego, jaki jest motyw wyboru tej specjalno�ci, za�e�y cz�sto nale�yte wype�nianie pracy lekarsko-sportowej, opartej o zasady zawarte w deontologii lekarza sportowego. Ka�dy z wy�ej podanych przyk�adowo motyw�w mo�e jednak prowadzi� do etycznie pozytywnego lub negatywnego wype�nienia zada� lekarza sportowego, zale�nie od form ich realizacji.
3. nale�y pami�ta�, �e dane lekarzowi przez spo�ecze�stwo prawo decydowania o sprawach zdrowia ludzkiego nak�ada na niego specjalne obowi�zki, tak, �e �aden cel uboczny nie mo�e zas�oni� lekarzowi sportowemu tego nadrz�dnego zadania obowi�zuj�cego ka�dego lekarza, kt�rym jest troska o zdrowie i �ycie powierzonych mu ludzi.
4. Lekarza sportowego powinna cechowa� postawa odznaczaj�ca si� poczuciem godno�ci zawodowej, kole�e�sko�ci oraz umiej�tno�ci tworzenia etycznych wi�z�w mi�dzyludzkich.
5. Lekarz sportowy jak ka�dy lekarz obowi�zany jest do zachowania tajemnicy lekarskiej i dyskrecji.
B. cz��� szczeg��owa
I. Lekarz sportowy a kole�e�stwo zawodowe
1. Nale�y zada� sobie pytanie, jaki jest m�j stosunek do kole�anki, kolegi pracuj�cych w tej samej specjalno�ci? W �yciu zawodowym cz�sto nie zastanawiamy si� nad tym, jakby nie dostrzegamy tego problemu i nie my�limy o nim. Wykonujemy te czy inne czynno�ci zawodowe, lepiej lub gorzej, ale zaciera si� przed nami obraz bli�niego, kole�anki lub kolegi, z kt�rymi wsp�tpracujemy. Cz�sto widzimy tylko swoj� osob�, swoj� wiedz� i sw�j pogl�d na takie lub inne zagadnienie, maj�c na uwadze cz�sto tylko swoje w�asne korzy�ci.
2. M�ody lekarz sportowy, rozpoczynaj�cy prac� w sporcie zawodowo czy spo�ecznie, nie powinien zapomina� o motywacji etycznej w swoim post�powaniu. Pragnienie poznania �wiata i ch�� wyjazdu za granic� nie usprawiedliwia niezdrowej rywalizacji o miejsce w zespole ani prowadzenia stara� o zdobycie tego miejsca przez walk� r��nymi nieetycznymi metodami. Dochodzi w�wczas do tego, �e lekarz kole�anka lub kolega pracuj�cy od d�u�szego czasu z zespo�em zostaje nagle pomini�ty, odsuni�ty, a inny lekarz, kt�ry ma znajomo�ci i tzw. w�asne drogi jest umieszczany w sk�adzie ekipy i wyje�d�a za granic�. Takie post�powanie prowadzi z cza
118 , 119

sem do odchodzenia z dzia�alno�ci spo�ecznej w sporcie ludzi naprawd� zaangazowanych i warto�ciowych.
3. Lekarz maj�cy do pomocy (7zykoterapeut�w, masa�yst�w lub piel�gniarki troszczy si� o stan zdrowia zawodniczki czy zawodnika w zespole. Ich wsp��praca powinna by� zgodna z zasadami etyki wsp���ycia. Cz�sto jednak niezdrowe ambicje, brak ch�ci podporz�dkowania si� prze�o�onym, samowola, doprowadzaj� do wielu przykrych nieporozumie�, cu gi�wnic uuuija si� pu�uicj aia zdrowiu, a nieraz i �yciu zawodnik�w. Tam gdzie stosuje si� normy etyczne, zgodne z zasadami deontologii, praca daje dobre efekty. Na lekarzu sportowym przede wszystkim spoczywa obowi�zek w�a�ciwego kierowania prac� swych wsp��pracownik�w, tak aby im pomaga� a nie przeszkadza� oraz subtelnie ich wychowywa� przez mozoln� prac� prowadz�c� do uzyskania autorytetu.
II. Lekarz sportowy a zawodnik
1. Lekarz sportowy, u kt�rego zdrowym motywem pracy w sporcie by�a ch�� zbli�enia si� do �rodowiska m�odzie�owego, aby mu s�u�y� sw� wiedz� fachow�, powinien stara� si� przede wszystkim zdoby� zaufanie u swoich podopiecznych. Moim zdaniem, bez akceptacji lekarza przez zesp�� nie mo�e by� tam w�a�ciwej wsp��pracy. Tylko powolne, systematyczne, cierpliwe budowanie wsp�lnego pomostu zrozumienia doprowadza do osi�gni�cia w�a�ciwego celu. Lekarz w zespole musi by� autorytetem, kt�ry jak dohry ojciec rozumie i z taktem pomaga w kszta�towaniu psychicznym i fizycznym m�odego pokolenia.
2. Lekarz sportowy powinien by� wychowawc�. Przez swoje konsekwentne, etyczne post�powanie powinien sta� si� wzorem dla swych podopiecznych. M�odzie� jest bowiem bardzo spostrzegawcza i szybko rozszyfrowuje w�a�ciwe oblicze swego lekarza. Najwi�ksz� nagrod� dla takiego lekarza jest, gdy zaczyna si� o nim m�wi� "nasz lekarz" - oczywi�cie w dobrym tego s�owa znaczeniu.
3. Lekarz zdobywaj�c zaufanie u swoich podopiecznych powinien opiera� si� w swoim dzia�aniu tylko na post�powaniu zgodnym z etyk� i by� zawsze prostolinijnym. Nie nale�y ba� si� cz�sto wyst�puj�cej na pocz�tku pracy p�ytkiej i przemijaj�cej oceny, ubli�aj�cej jego godno�ci osobistej, a wydawanej przez niekt�rych podopiecznych nie rozumiej�cych post�powania lekarza. Po pewnym czasie nawet ci najbardzie skrajni w swej ocenie dojd� do przekonania, �e post�powanie etyczne lekarza jest w�a�ciwe.
4. W my�l zasad etyczno-deontologicznych lekarz sportowy na pierwszym miejscu powinien stawia� spraw� zdrowia sportowca, nie tylko w czasie choroby, ale i w okresie zdrowia, w czasie wykonywania przez zawodnika �wicze� treningowych, a zw�aszcza w czasie ci��kich zmaga� na zawodach sportowych. Ma on ponadto obowi�zek u�wiadomienia o niebezpiecze�stwach i s�u�enia pomoc� - dla zachowania zdrowia w poszczeg�lnych dyscyplinach sportu.
5. Lekarz, przez skrupulatne badanie podmiotowe i przedmiotowe, powinien s�u�y� zawodnikowi zawsze �yczliw�, ale stanowcz� rad�.
6. Lekarz sportowy nie mo�e ulega� presji zawodnika przy ocenie zdolno�ci lub niezdolno�ci do trening�w lub zawod�w.
7. Lekarzowi sportowemu, jak �adnemu innemu nie wolno wydawa� oceny o stanie zdrowia zawodnika bez badania lekarskiego - co si� niestety nieraz zdarza. 8. Z ca�� stanowczo�ci� i bezwzgl�dno�ci� lekarz sportowy musi walczy� ze
wszystkimi postaciami i rodzajami stosowanego przez niekt�rych dopingu farmakologicznega. NaICZy <.awSLC rZCCZGwO wyja.'~,�aiaC �aiCiW �ZySt�aC ~~~u2lCi uOpi�abu i w iZjStlsiC z tego powodu ujemne objawy i konsekwencje w przysz�ej karierze sportowca i p��niejszym �yciu rodzinnym i zawodowym.
9. Lekarz sportowy powinien wytrwale walczy� z na�ogami wyst�puj�cymi niekiedy u sportowc�w jak alkoholizm, nikotynizm, narkomania, lekomania - przez systematyczne i cierpliwe wyja�nianie szkodliwo�ci tych na�og�w obecnie i w przysz�o�ci.
10. Lekarzowi sportowemu nie mo�e by� obcy stan psychiczny zawodnik�w. Przez sta�y kontakt z nimi, przez stopniowe i systematyczne poznawanie ich stanu zdrowia somatycznego i psychicznego dochodzimy do ca�o�ciowego spojrzenia na osobowo�� zawodnik�w, co w sporcie ma szczeg�lne znaczenie. Bardzo cz�sto zaniedbanie poznania stanu psychicznego zawodnika jest g��wn� przyczyn� nieporozumie�, za�ama� i w konsekwencji z�ych wynik�w sportowych.
11. Lekarz sportowy musi broni� zawodnika przed wszelkimi niezdrowymi rodzajami presji moralnych, kt�re mog� zaszkodzi� jego zdrowiu i rozwojowi osobowemu. Mo�e si� to wyrazi�, mi�dzy innymi, w zmuszaniu chorego, niepe�nosprawnego zawodnika do wysi�ku ponad jego mo�liwo�ci, co mo�e si� sko�czy� tragicznie, jak to potwierdza praktyka.
12. Lekarz sportowy, niezale�nie od tego jak� dziedzin� sportu sam reprezentuje, powinien bacznie obserwowa� i zabiera� g�os w sprawach szkodliwo�ci dla zdrowia niekt�rych rodzaj�w i dziedzin sportu wyczynowego. (:hodzi na przyk�ad o to, by m�c wyeliminowa� boks, kt�ry powoduje mikro-, a nawet makrourazy m�zgu prowadz�ce do encefalopatii z jej wszystkimi mo�liwymi konsekwencjami.
13. Lekarz sportowy stoi w ca�kowitej sprzeczno�ci z zasadami etyki og�lnej i zawodowej, gdy akceptuje "najnowszy" rodzaj dopingu sportowego. Jest nim jakoby podwy�szenie kondycji fizycznej zawodniczki przez zachodzenie w ci��� w odpowiednim, wyliczonym dok�adnie czasie, tak by na okres zawod�w przypad� 3-4 miesi�c ci��y, poniewa� w�wczas samopoczucie tizyczne i psychiczne kobiety jest najlepsze. Po zawodach ci��a zostaje usuni�ta. P��d ludzki staje si� wtedy �rodkiem dopinguj�cym - niczym i nikim wi�cej.
14. Lekarz sportowy zwraca r�wnie� szczeg�ln� uwag� na higien� osobist� zawodnik�w. Ubi�r, racjonalne od�ywianie, w�a�ciwe wykorzystanie i sp�dzenie tzw. czasu wolnego - co ma olbrzymi wp�yw na ich og�ln� kondycj� sportow�. Na przyk�ad w czasie pobytu w miejscach ciekawych historycznie, architektonicznie i krajobrazowo w kraju i za granic� nale�y wyrabia� u zawodnik�w ch�� poznawania i zwiedzania interesuj�cych obiekt�w w czasie wolnym od zaj��, ale nie w czasie biernego przymusowego wypoczynku umieszczonego w rozk�adzie dnia. Z w�asnego
120 121

r-
do�wiadczenia wiem, ie mo�na tego dokona�. Po latach spotykam by�ych zawodnik�w, kt�rzy dzi�kuj� za umo�liwienie im zobaczenia i poznania rzeczy ciekawych, na kt�re sami nie zwr�ciliby uwagi, a kt�re pozosta�y w ich pami�ci przez ca�e �ycie.
15. Lekarz sportowy nie mo�e ograniczy� swojej pracy z zawodnikiem tylko do okresu jego pe�nej sprawno�ci fizycznej. Powinien wykaza� szczeg�ln� trosk� o zawodnika w�wczas, gdy utraci� on zdolno�� czynnego uczestniczenia w sporcie na
.. - a___._.... ~ ~ ~-:..a..
JicUICK ilwalyW iiiaZG v Z.awGu~wy.u St�)�C Sil. iaiemaa.uy lnw3hd�.
III. Lekarz a trener
1. Lekarz sportowy rozpoczynaj�cy swoj� prac� powinien stale wsp��pracowa� z trenerem. Aby jednak ta wsp��praca da�a wyniki, musi opiera� si� na obop�lnym zaufaniu, uczciwo�ci w post�powaniu i rzetelnym wykonywaniu swojej pracy. Postawi�em na pierwszym planie zaufanie, poniewa� tam gdzie go nie ma po jednej i po drugiej stronie nie mo�e by� wsp��pracy.
2. Aby wsp��praca z trenerem by�a �atwiejsza, lekarz sportowy powinien pog��bia� swoje wiadomo�ci z dziedziny wychowania fizycznego, zw�aszcza w dziedzinie specjalno�ci sportowej, w kt�rej pracuje.
3. Lekarz sportowy powinien obserwowa� ca�y proces treningowy, co pozwoli mu na �atwiejsze poznawanie warunk�w zdrowotnych zawodnik�w i pomo�e zapobiec zagro�eniom ich zdrowia (zachorowaniom, urazom).
4. W ka�dym przypadku zauwa�enia ujemnego wp�ywu treningu na organizm zawodnika, lekarz sportowy powinien to natychmiast zg�osi� trenerowi, a nast�pnie w spos�b rzeczowy i spokojny wsp�lnie ustali� dalszy tryb post�powania.
5. Lekarz nie mo�e ulega� presji trenera, gdy dalsze nat��enie treningu lub w og�le ka�dy wysi�ek sportowy mo�e zaszkodzi� zdrowiu zawodnika, w takich wypadkach musi stanowczo i wyra�nie okre�li� swoje stanowisko.
6. Lekarz powinien r�wnie� niezwykle rozwa�nie i z taktem wyst�powa�, gdy zachodzi mi�dzy sportowcem a trenerem kolizja w ocenie sposobu treningu, taktyki post�powania w czasie zawod�w czy te� w ko�cowych wynikach zawod�w. Lekarz musi by� w takich przypadkach swoistym modulatorem i pomaga� w usuni�ciu antagonizm�w czy te� innych nieporozumie� mi�dzyludzkich.
7. Lekarz nie przeszkadza trenerowi w jego pracy a pomaga przez �yczliwy i taktowny stosunek nawet do jego b��d�w, ale gdy zachodzi tego potrzeba decyzja lekarza musi by� stanowcza.
8. Lekarz sportowy powinien r�wnie� zwraca� uwag� na stan zdrowia trenera. Trener nara�ony jest na ci�g�e stresy i napi�cia. Na nim bowiem spoczywa najwi�ksza odpowiedzialno��. Lekarz sportowy w momentach trudnych i dobrych, a wi�c w okresach pora�ek i zwyci�stw, powinien mie� jednakowy stosunek do trenera. Po prostu powinien by�, stara� si� by�, jego prawdziwym przyjacielem. Momenty trudne i ci��kie we wsp��pracy lekarza i trenera s� egzaminem tej wsp��pracy. Gdy egzamin taki zdany jest obustronnie pozytywnie, �wiadczy to o prawdziwej wsp��pracy.
IV. Lekarz a dzia�acz sportowy
1. Lekarz sportowy, kt�ry praktycznie bardzo cz�sto jest r�wnie� dzia�aczem sportowym, powinien w ka�dym dzia�aczu sportowym, bez wzgl�du na zajmowane przez niego stanowisko, widzie� swego wsp��pracownika.
2. W ka�dym jednak przypadku ingerowania niezgodnego z zasadami etyki dzia�aeza sportowego w sprawy zc�mwia zaw~~inika nr~y jPC�nnc-zrsnym hrakn wiadr,m~e~i fachowych u niego, lekarz powinien zaj�� zawsze stanowisko stanowcze zgodne z jego wiedz� i zasadami etyczno-deontologicznymi. Wyrajaj�c swoje stanowisko wobec innych dzia�aczy, powinien zawsze zachowa� spok�j i takt nie powoduj�c si� emocj�
', chwili. Jest to trudne, ale konieczne i wykonalne.
V. Lekarz a rodziny zawodnik�w
1. Lekarz powinien w miar� mo�liwo�ci utrzymywa� kontakt z rodzinami swoich podopiecznych.
2. Powinien on zawsze informowa� rodzic�w zawodnika o zauwa�onych u niego odchyleniach w stanie zdrowia, rzeczowo i spokojnie wyja�nia� przyczyny masowej niezdolno�ci zawodnika do brania udzia�u w zawodach, szczeg�lnie gdy zachodzi przypadek trwa�ej niezdolno�ci.
3. Lekarz nie powinien poddawa� si� presji rodzic�w do uznania zawodnika chorego za zdolnego do treningu, ale powinien spokojnie i rzeczowo wyja�ni� wszystkie przyczyny swego stanowiska. Dobrym zwyczajem jest, gdy w jakich trudnych i przykrych momentach lekarz z rodzicami zawodnika razem poszukuj� w�a�ciwego rozwi�zania trudnej sprawy i wsp�lnie staraj� si� przekona� za�amanego kandydata do sportu, lub ju� zawodnika, o s�uszno�ci zapad�ej decyzji.
4. Lekarz powinien umiej�tnie i taktownie wyja�ni� z�e skutki wszelkich presji psychicznych wywieranych przez rodzic�w na dzieci, kt�re si� niestety obecnie coraz cz��ciej zdarzaj�. Motywy materialne nie mog� przewa�a� nad motywami moralnymi, zgodnymi ze zdrowym rozs�dkiem.
VI. Lekarz sportowy wobec nauki
I. Je�eli lekarz sportowy jest naukowcem, to obowi�zkiem jego jest praca nad zgodno�ci� jego bada� i osi�gni�� naukowych z prawd� wynikaj�c� ze znajomo�ci organizmu ludzkiego.
2. Jest oczywiste, �e ka�dego lekarza sportowego obowi�zuje sta�e dokszta�canie si� w wybranej dziedzinie wiedzy i ci�g�e pog��bianie znajomo�ci najnowszych osi�gni�� medycyny sportowej w kraju i na �wiecie.
Pi�miennictwo
1. Z. Zaj�czkowski: Medycyna sportowa w praktyce Warszawa PZWL 1984, s. 13-18
2. Zasady etyczno-deontologiczne Polskiego Tourarxystwa Lekarskiego Warszawa PTL 1968
122 123

Zdzis�aw Jaroszewski
ZAGADNIENIA ETYKI LEKARSKIEJ
W OPIECE NAD CHORYMI PSYCHICZNIE m A T1 ~ D117~x11111T T1G1 Nqj.,TKI
1~ cs a a.a: aw a. ~ ~ v~ v a a.~ . .
Synu, wspomaga) swego ojca w staro�ci, nie zasmucaj go w jego �yciu, a je�liby nawet rozum stracie miej wyrozumia�o��, nie pogardzaj n�m, cho� jeste� w pe�ni si�.
Syr 3 I2-13
Choroba psychiczna, psychoza, albo m�wi�c og�lniej - zaburzenie psychiczne, zmienia prze�ycia cz�owieka i mniej lub wi�cej tak�e jego zachowanie. (:hociai wszyscy to wiedz�, zadawalaj�cej definicji nie ma, nie ma te� - mimo wielu pr�b - powszechnie przyj�tej definicji zdrowia psychicznego, jak i zdrowia w og�le. Bywaj� i takie pogl�dy, kt�re nawet kwestionuj� wyodr�bniane choroby psychicznej jako choroby (antypsychiatria) ( 11 ).
Do uznawania czyjego� post�powania za "nienormalne" sk�ania najog�lniej bior�c, to �e jest "inne" a za "nienormalnego", za "wariata" (varius) tego, kt�ry zadziwia swoim niezwyk�ym, niezrozumia�ym, jednym s�owem innym zachowaniem. Nie znaczy to, oc zywi�cie, by psychiatria jako nauka nie rozporz�dza�a sprawdzalnymi ustaleniami i kryteriami, pozwalaj�cymi, jak w ca�ej medycynie, na rozpoznawanie rodzaju zaburze� psychicznych i ich leczenie. Ale mi�dzy tym, co normalne i nienormalne, przeprowadzi� granice jest bardzo trudno. Subtelny znawca zaburze� psychicznych, Antoni K�pi�ski pisze: "Objawy bowiem znamionuj�ce zaburzenia psychiczne wyst�pi� mog� przej�ciowo u ka�dego cz�owieka. Nie ma chyba cz�owieka, kt�ry by nie odczuwa� panicznego l�ku, skrajnego przygn�bienia, czy stanu radosnego podniecenia, kt�ry by nie mia� nigdy nastawie� urojeniowych, zawsze m�wi� i my�la� logicznie, nigdy nie uleg� zaburzeniom percepcji itp. - by wymieni� wa�niejsze objawy z tzw. "wielkiej psychiatrii", tj. zajmuj�cej si� chorymi ju� wy��czonymi z grona ludzi normalnych... Z drugiej jednak strony nawet dziecko potrafi rozpozna� cz�owieka nerwowego, dziwaka czy chorego psychicznie... co wi�cej, zwierz�ta domowe, z�yte ze swoim panem, czasem s� pierwszymi �ywymi istotami z jego otoczenia, kt�re zauwa�aj� jego nienormalne zachowanie i reaguj� na� zwykle l�kiem" (14).
W �rodowisku spo�ecznym, w sytuacji, w kt�rej ludzi co� ze sob� ��czy, "inny", wykraczaj�cy poza normy spo�ecznie akceptowane, staje si� obcym, kt�rego wy��cza si� ze wsp�lnoty. Czasem wystarcza sama odmienno��, by np. wr�bel zrodzony jako albinos by� przez wr�ble zadziobany; a gdy w organizmie znajdzie si� cia�o obce, ustr�j
broni si� przed tak� inwazj� i otaczaj�c rop� stara si� je wydali�; to samo dzieje si� z obcogatunkowym dla ustroju bia�kiem, wzbudzaj�cym gro�ne dla �ycia reakcje anafilaktyczne ( 13). Reakcje te s�, jak wida�, g��boko zakorzenione w porz�dku przyrodniczym jako czynniki dziedziczne. W stosunku do chorych psychicznie trzeba to mie� na uwadze i opanowywa� reakcje w porz�dku innym, humanistycznym, obowi�zuj�cym w kontakcie cz�owieka z cz�owiekiem.
Rozw�j opieki
Dramatyczny los chorych psychicznie w ci�gu dziej�w, od �wiata staro�ytnego po dzie� dzisiejszy, jest jaskrawym przyk�adem sprzecznych ci�gle praktyk w post�powaniu z chorymi: z jednej strony odruchowo odrzuca si� i wy��cza chorych ze wsp�lnoty, a nawet ich prze�laduje, z drugiej za� strony spotyka si� pr�by zrozumienia, okazywania tolerancji i pomocy. W staro�ytnym Egipcie, w Grecji, u �yd�w i na ca�ym Wschodzie kap�ani w �wi�tyniach upiekowali si� niekt�rymi chorymi, jako ow�adni�tymi przez duchy dobre lub z�e, gdy inni chorzy, wy��czeni ze spo�ecze�stwa jako op�tani, wegetowali w n�dzy albo gin�li. Jednak�e ju� wtedy niekt�re choroby rozpoznawano, w odr��nieniu od nadnaturalnych, jako choroby m�zgu, czyli naturalne, np. padaczk� (Hipokrates 460-377). Cz��� tego dziedzictwa przej�� Rzym - prawo rzymskie ustali�o wskaz�wki, dotycz�ce odpowiedzialno�ci za czyny szalonego. Przesz�y one potem do prawa kanonicznego i postanowie� soboru wiennajskiego ( 13l 1 r.), kt�ry ustali�, "�e szalony lub dziecko luh �pi�cy, kt�ry hy zrani� lub zabi� cz�owieka nie pope�nia przest�pstwa" (30). Odpowiedzialno�� za czyny szalonego spada�a na krewnych zobowi�zanych do strze�enia go. Zasady te obowi�zywa�y potem i w prawie polskim.
D�ugie wieki up�yn��y, zanim po Grecji i Rzymie zaj�to si� chorymi psychicznie tak jak innymi chorymi. W pierwszych szpitalach tworzonych pod wp�ywem idei mi�osierdzia przez chrze�cija�skie zakony dopiero w �redniowieczu znajdowali schronienie chorzy psychicznie. l7otyczy�o to raczej chorych "dobrych", spokojnych i s�abych: chorych "z�ych", niespokojnych i gwa�townych zamykano w wi�zieniach i przep�dzano z miast lub sp�awiano statkami ("Statek szale�c�w" - obraz Boscha). W�r�d takich osobnik�w znajdowano te� "op�tanych", kt�rych palono na stosach.
W opiece zak�adowej wyprzedzili chrze�cijan na sw�j spos�b Arabowie, kt�rzy przynie�li do �wiata zachodniego wiedz� Grecji i Wschodu (Awicenna 980-1037) oraz dali pocz�tek izolowaniu chorych psychicznie w specjalnych zak�adach. Kalifom w Egipcie przypisuje si� utworzenie ju� w V II wieku pierwszego zak�adu dla ob��kanych, na�ladowane potem w Hiszpanii przez Braci Mi�osierdzia, z�ytych z Arabami przy wykupie je�c�w. Szpitale w Sewilli, Toledo i Valladolid mia�y ju� w XV wieku status medyczny, leczono tam chorych prac� ogrodnicz� (8). W wieku XVI, po wyga�ni�ciu w Europie epidemii tr�du leprozoria zamieniano na szpitale, kt�re w istocie stawa�y si� wi�zieniami dla zsy�anych tu przez Majestat (Kr�la) przest�pc�w, w��cz�g�w, n�dzarzy i chorych psychicznie. Zapomina si� o wybitnej roli odegranej
124 125

wtedy w opiece nad chorymi przez zakony: Sw. Jan Bo�y (Jan Ciudad, 1495-1550), kt�ry w 1538 r. zamkni�ty w zak�adzie dla ob��kanych, opiekowa� si� chorymi, a potem za�o�y� w Grenadzie w 1540 r. szpital dla ob��kanych i zakon Bonifratr�w dla opieki nad tymi chorymi (3) od 1605 roku w Krakowie i w 1650 r. w Warszawie; we Francji w dawnym leprozorium w Saint-Denis ob��kanymi zajmowa� si� �w. Wincenty a Paulo (1576-1660), kieruj�cy Lazarystami (1632) /5/.
Powszechniejszy rozg�os i znaczenie mimy dopiero dzie�a reformator�w upieki nad ob��kanymi pod koniec XVIII wieku, skojarzone z has�ami praw cz�owieka Rewolucji Francuskiej. Byli to: we Francji Philip Pinel, kt�ry obejmuj�c kierownictwo oddzia�u dla chorych psychicznie w szpitalu Bicetre ko�o Pary�a, mia� w 1793 r. zdj�� z chorych kajdany i Jean E. Esquirol, autor pierwszej ustawy psychiatrycznej (Loi sur les alienes, 1838) do dzi� dnia obowi�zuj�cej; w Anglii William Tuke i John Conoly, we W�oszech Chiarugi, w Niemczech Anton Miiller; w Polce humanitarne zasady opieki g�osi� bonifrater Ludwik Perzyna ( 1793). W XIX wieku rozbudowano znacznie w ca�ej Europie sie� wielkich szpitali psychiatrycznych, urz�dzanych teraz ju� zgodnie z wymogami higieny i z my�l� zaspokajania podstawowych fizycznych potrzeb chorych, ale starannie izolowanych od �wiata ludzi normalnych. Od drugiej po�owy XIX wieku rozwin��a si� nauka o chorobach o�rodkowego uk�adu nerwowego, kt�ra w XX wieku da�a pocz�tek biologicznym metodom leczenia: gor�czk�, wstrz�sami insulinowymi i elektrycznymi oraz wsp��czesnej farmakoterapii. Obok tego przyrodniczego kierunku lecznictwa rozwin��y si� metody leczenia psychologiczne - psychoanaliza i psychoterapia oraz metody rehabilitacyjne, uprawiane coraz cz��ciej poza murami szpitali, w opiece tzw. otwartej. Widoczny by� wyra�ny post�p w opiece psychiatrycznej, chocia� zar�wno w Polsce, jak i w innych krajach utrzymywa�y si� jak dawniej du�e dysproporcje poziomu opieki nad leczonymi i warunk�w pobytu chorych w szpitalach, g��wnej w�wczas instytucji leczniczej; obok przyk�ad�w zaniedba�, a nawet zacofania, wci�� wzbudzaj�cych krytyk�, dzia�a�y o�rodki wyr��niaj�ce si� wybitnymi na�wczas osi�gni�ciami w nauce, lecznictwie i opiece.
Czas pogardy cz�owieka
Po napa�ci na Polsk� przez hitlerowskie Niemcy w 1939 r. rozwijaj�ce si� dzie�o zosta�o brutalnie przerwane wymordowaniem ok. 20 tysi�cy chorych psychicznie (potem jeszcze w Niemczech i Zwi�zku Radzieckim z liczb� ofiar wielokrotnie wy�sz�) (2).
Hitlerowska zag�ada chorych nie nale�y do kategorii moralnych, zas�uguj�cych na omawianie jej jako przedmiotu etyki psychiatrycznej czy w og�le lekarskiej. By�a to po prostu zbrodnia nieznana dotychczas w dziejach medycyny, bo ofiarami jej byli chorzy, wobec kt�rych obowi�zuje powszechnie postawa opieku�cza, nakaz moralny leczenia i opieki.
Po os�dzeniu g��wnych sprawc�w zabijania chorych starano si� wyszuka� i rozpozna� g��bsze tego �r�d�a, si�gaj�c czasem i do nieraz dalekiej niemieckiej (pruskiej)
historii i do niemieckiej filozofii. W naszych rozwa�aniach mo�emy si� ogranicza� do fakt�w bezspornych.
W 1922 r. wybitni uczeni, psychiatra Alfred Hoche i prawnik Karl Binding w dziele pt. Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten lebens ("Wydunie zniszczeniu istot niewartych �ycia") jako pierwsi u�yli tego z�owrogiego okre�lenia istot b�d�cych dla Niemiec wed�ug nich - "balastem" i wezwali do porzucenia przesadnego humani
,__~_: - ~ ~_-> _ ,~ ,~
wryZ uu'v ii"aait ""wyiSZCj aiavraau~a`.a paia~i 1~ Jc~" -"uvmuc ~idaiuW c o,iiiW:1111c1i" (6.16).
Wkr�tce po przej�ciu przez Adolfa Hitlera w�adzy pa�stwowej w 1933 r. zosta�a uchwalona "Ustawa o zapobieganiu posiadaniu obci��onego dziedzicznie potomstwa" (Cesetz zur Verhutung erbkranken Nachwuchses), kt�ra wprowadzi�a przymus sterylizacji os�b cierpi�cych na choroby dziedziczne, do kt�rych zaliczono rycza�tem upo�ledzenie umys�u, schizofreni�, psychozy afektywne, padaczk� i alkoholizm. Stosuj�c przepisy ustawy, poddano w Niemczech sterylizacji ok. 350 tys. os�b; negatywny do tego stosunek zaj�li tylko biskupi niemieccy, cho� mniej stanowczo ni� potem wobec "eutanazji" (6,16).
V(' Polsce zagadnienie dziedziczno�ci i zapobiegania chorobom psychicznym by�o przedmiotem obrad na XVI Zje�dzie Psychiatr�w Polskich w Lublinie w 1936 r. Po referatach najlepszych znawc�w tego zagadnienia, prof. S. Pie�kowskiego, psychiatry i neurologa i prof. T. Marchlewskiego, biologa, oraz po dyskusji, stwierdzono, �e niemieckie pr�by zapobiegania przez sterylizacj� chorobom dziedzicznym nie maj� naukowych podstaw (21,24). Osobliwym jest, �e podj�to je w kraju, kt�ry w drugiej po�owie XIX w. przodowa� w �wiecie w nauce i opiece psychiatrycznej. Nieskuteczno�� takiej "profilaktyki" okaza�a si� potem w praktyce.
Znamienne jest, �e po akcji sterylizacyjnej nast�pi�o zabijanie �ycia ju� zrodzonego, zag�ada chorych. W Niemczech miano w ten spos�b oczy�ci� niemieck� ras� z element�w obcych i patologicznych - w Polsce zacz�to zabija� chorych bez tych mitycznych motyw�w, po prostu aby opr��ni� szpitale, potrzebne okupantowi dla innych cel�w. Ujawni� si� tu jeszcze wyra�niej stosunek hitleryzmu do cz�owieka jako do przedmiotu o warto�ci mierzonej tylko u�yteczno�ci� materialn�. W znalezionym po wojnie dokumencie - sprawozdaniu niejakiego E. Brandta pt. Die bis�er geleistete A rbeit der Aktion (Dotychczas wykonana praca akcji) podano, �e w samych latach 1940-1941 zg�adzotlo og��em 70 273 chorych psychicznie (co w sprawozdaniu nazwano "dezynfekcj�"). Obliczono przy tym, �e - przyjmuj�c 5,50 marki jako koszt utrzymania jednego pacjenta dziennie, zaoszcz�dzono rocznie 88 543 980 marek, co r�wna si� zaoszcz�dzeniu 13 281 606 marek wydatk�w na chleb, itp. jarzyn, mas�a, m�ki, soli... (9).
(Jak wiadomo podobne "oszcz�dno�ci" dawa�y obozy koncentracyjne z przerobu ludzkich w�os�w i t�uszczu).
Przedstawienie tu, cho� w skr�cie, kolejnych faz rozwoj opieki psychiatrycznej oraz okoliczno�ci, w kt�rych w ko�cu zrodzi�a si� zag�ada chorych, wyda�o si� konieczne, poniewa� ujawni�y si� w nich najwyra�niej czynniki moralne kszta�tuj�ce stosunek do chorych. Co wi�cej, zbrodnia ludob�jstwa, jak nigdy dotychczas wysun��a na
126 127

czo�o rozwaia� etycznych pytania podstawowe o sens prawa do Tycia ludzi chorych i s�abych riraz opieki nad nimi w og�le. Wszelkie szczeg��owe zasady etyczne musz� z tego wynika�.
:..L:
Wsp��czesne iuruay ag..w
Po norymberskim procesie lekarzy, w kt�rym w 1947 r. os�dzono cz��� g��wnych autor�w zbrodni (18), analiza jej �r�de� prowadzi�a do generalnej rewizji stosunku do chorych psychicznie. W tym czasie te� zaznaczy� si� post�p w lecznictwie psychiatrycznym, stosowanie nowych metod leczniczych. Po leczeniu gor�czk� (Wagner
aure , 1917) i wstrz�sami insulinowymi (Sakel, 1935) - leczenie wstrz�sami elekJ gg
tr czn mi (Cerletti i Bini, 1938), przede wszystkim za� odkrycie �rodk�w psychotroY Y
owi ch (largaktilu - Deniker, 1952) umo�liwi�o w coraz wi�kszym zakresie leczenie p Y
i opiek� poza murami szpitali psychiatrycznych. Nast�pi� szybki rozw�j tzw. opieki otwartej, z pocz�tku ambulatoryjnej - poradni zdrowia psychicznego i skracanie d�u otrwa�ej dotychczas opieki szpitalnej. Gdy jednak wraz z kr�tsz� hospitalizacj� g
wzrasta� zacz��a rehospitalizacja, liczba nawrot�w, ujawniaj�c niedostatek zwyk�ej o Teki rzychodnianej, zacz�to rozwija� dodatkowe formy opieki pozaszpitalnej w celu P P
za ewnienia wszechstronniejszej pomocy chorym w zaspakajaniu codziennych P
otrzeb �yciowych, przyuczenia do samodzielno�ci i do wsp���ycia z otoczeniem. Pac~entom w pewnym zakresie zdolnym do pracy s�u�� inwalidzkie zak�ady pracy I
chronionej; chorym pozbawionym opieki w ci�gu dnia - oddzia�y dzienne; zdolnym do pracy zawodowej, ale wymagaj�cym okresowo systematycznego leczenia pod nadzorem, zw�aszcza uzale�nionym od alkoholu - oddzia�y nocne; nie wymagaj�cym
I ci�g�ej opieki, ale bezdomnym - hostele, na og�� samorz�dowe; wreszcie r��ne formy samopomocy by�ych pacjent�w instytucji psychiatrycznych, grupy Alkoholik�w Anonimowych, zwi�zki rodzin pacjent�w itp. Ostatnio tworz� si� zespo�y wielozawodowie (piel�gniarki, pracownicy socjalni, psycholodzy, socjolodzy pod kierunkiem
s chiatry) pod nazw� "oparcia spo�ecznego", kt�re tapewniaj� leczenie chorych II PY
i i o Tek� ci�g�� we w�asnym �rodowisku chorego, czasem nawet w ostrym stanie psychozy, dzi�ki czemu unika si� d�ugotrwa�ej nieraz hospitalizacji i wyobcowania chorego p
ze �rodowiska (choroba szpitalna) (29).
Nawet powolne, jak u nas, reformowanie pozaszpitalnej opieki psychiatrycznej s rawi�o, �e pierwszy kontakt chorego z psychiatr�, dawniej prawie z regu�y rozpoczyI i nan w zamkni�tym szpitalu psychiatrycznym, teraz ( 1987 r.) np. w Poznaniu zaczyna� Y
si w sz italu tylko w 6% przyj��, znaczna za� wi�kszo�� zaczyna�a i cz�sto kontynuo� P
wa�a leczenie w pozaszpitalnych dzia�aniach psychiatrycznych, takie w wi�kszo�ci I dobrowolnie (7).
Przekszta�cenie si� opieki psychiatrycznej dokonywa�o si� nie tylko dzi�ki metol i dom leczniczym i organizacyjnym. Istotn� w tym post�pie rol� odegra�a niew�tpliwie I I stopniowa zmiana stosunku do chorych psychicznie, dokonuj�ca si� pod wp�ywem j' I okrutnych do�wiadcze� poni�ania godno�ci cz�owieka i pogardy dla jego ludzkiej
istoty. W�a�ciw� odpowiedzi� na takie traktowanie cz�owieka jest potwierdzenie obiektywnej warto�ci osoby ludzkiej, zawsze zas�uguj�cej na szacunek, niezale�nie od tego, czy jest zdrow�, czy chor�, tak�e psychicznie. Kaidy chory, jak ka�dy cz�owiek, zas�uguje na respektowanie jego niezbywalnych praw (28,32).
Wypada przy tym podwa�y� jeszcze pewien mit ��cz�cy si� z chorob� psychiczn�. W miar� utrwalania si� szpitalnego systemu izolacyjnego, zw�aszcza od XVIII wieku, mrrw~lo) c;s. nnnlor� n rat4nm;r,.; r,;Pn`inn,.n;Priv;olnn�r-; ..�~.~cr4;rh .-hnrw.h r,m,"-h;r-~.,;`. _ __ .. ,..,.. .,.t r..b..,.. .. .,......, ., .._, .........r.. ...~~..........,.... .. "..~ .,__.._.. ___.._ ~ ___ r"~ .,....,........ Przekonanie to uzasadnia�o konieczno�� ich izolowania, a czasem sk�ania�o do rzekomo humanitarnego biernego tolerowania niesocjalnego zachowania si� "nicudpowiedzialnych" pacjent�w, jak to przedstawiaj� ilustracje scen w dawnych zak�adach dla ob��kanych (Goya). Z drugiej strony pogl�d o nieodpowiedzialno�ci wszystkich chorych sk�ania� do stosowania wobec nich metod praktykowanych na zwierz�tach (29).
Zachowanie si� pacjenta w nowych dzia�aniach psychiatrycznych, powodzenie nowych metod rehabilitacji chorych, psychoterapii grupowej i samopomocy pacjent�w udowodni�y, �e poza fazami ostrych zaburze� psychicznych - chorych psychicznie nie oddziela od os�b normalnych wyra�na granica, polegaj�ca - jak s�dzono - na braku u nich poczucia odpowiedzialno�ci.
Zakres zainteresowania psychiatrii jako nauki i praktyki od X IX wieku znacznie si� rozszerzy� poza kr�g chor�b psychicznych, psychoz, nazywanych "wielk� psychiatri�" obejmuj�c zaburzenia niepsychotyczne w rodzaju nerwic, uzale�nie� - na�og�w i zaburze� rozwojowych. Je�eli si� ponadto uwzgl�dni niew�tpliwy - jak zreszt� sama nazwa m�wi - udzia� czynnika psychicznego w zaburzeniach psychosomatycznych, pomoc psychiatryczna potrzebna jest znacznej cz��ci chorych w og�le. Dlatego problematyka psychiatryczna i ��cz�ce sl� z ni� swoiste zagadnienia etyczne powinny by� znane ka�demu lekarzowi.
Og�lne zasady etyczne
Wzorem zasad obowi�zuj�cych lekarza w stosunku do chorego jest znana od wiek�w tzw. Przysi�ga Hipokratesa, w kt�rej zosta�y skodytikowane podstawowe normy post�powania moralnego. Post�p wiedzy i praktyki w zmieniaj�cym si� �wiecie naszej cywilizacji nie pomniejszy� znaczenia nakaz�w tej przysi�gi.
W odniesieniu do psychiatrii wspomniany wy�ej proces norymberski wobec hitlerowskich przest�pstw dokonywanych na chorych zapocz�tkowa� ustalenie zasad obowi�zuj�cych w pr�bach badawczych na cz�owieku (12). Szczeg�lne problemy wynikaj�ce z r��nicuj�cej si� praktyki psychiatrycznej zacz�to uwzgl�dnia� w og�lnolekarskich opracowaniach deontologicznych (31, 32), a po utworzeniu �wiatowej Federacji Psychiatrycznej (1961) skodyfikowano zasady etyczne szczeg�lnie obowi�zuj�ce psychiatr�w, zatwierdzone przez Zgromadzenie Og�lne Federacji w Wiedniu w 1903 r. jako tzw. Deklaracja hawajska II.
W�r�d zasad wymienionych w ka�dym lekarskim kodeksie deontologicznym na czo�o wysuwa si� dobro chorego jako cz�owieka, jako jednostki. We wsp��czesnych
129
128

kodeksach obok tego wymienia si� nakaz dbania o zdrowie spo�eczne. Nowy ten obowi�zek wynika z udzia�u lekarza w dzia�alno�ci publicznej s�u�by zdrowia, zw�aszcza psychiatry, albowiem wsz�dzie podstawowa opieka psychiatryczna jest publiczna. Dwoisto�� naczelnego obowi�zku lekarza mo�e stworzy� niekiedy trudno��, czy pierwsze�stwo przys�uguje dobru jednostki czy spo�ecze�stwa? Chocia� lekarz na og�� nie staje przed takim wyborem, albowiem na zdrowie spo�ecze�stwa sk�ada si� zdrowie ludzi - jednuaick, pr~bi~..: tc:. :.ic jest tylko teoretyczny. Przecie� nie r_ak dawno temu wi��niowie oboz�w koncentracyjnych bywali poddawani do�wiadczeniom szkodliwym dla ich zdrowia, ale s�u��cym jakoby wy�szemu dobru spo�ecznemu, zdrowiu narodu niemieckiego, w my�l has�a: "Du bist nichts, dero Volk ist Alles" (ty jeste� niczym, tw�j nar�d jest wszystkim). Trzeba sobie zdawa� spraw�, �e dobro zbiorowe, jakkolwiek pojmowane, ma warto�� pochodn�, wt�rn�, wobec warto�ci ludzkiego podmiotu, niepowtarzalnej, obdarzonej duchowo�ci� autonomicznej osoby (28).
Lekarza obowi�zuje spe�nienie swych powinno�ci "w stosunku do ka�dego chorego, niezale�nie od jego wieku, poziomu umys�owego, zajmowanego stanowiska, pozycji materialnej, narodowo�ci, przekona� politycznych, wyznania lub innych wzgl�d�w" (32).
Lekarz nie ma wi�c prawa decydowa� o warto�ci chorych i degradowa� ich do roli przedmiotu, do traktowania wy��cznie jako "przypadku terapeutycznego".
Swoiste cechy psychiatrii
Problematyk� etyczn� w psychiatrii wyr��niaj� w og�lnej etyce medycznej pewne swoiste jej cechy. W opinii spo�ecznej psychiatri� otacza l�k, ��cz� si� z ni� mniej lub wi�cej uzasadnione wyobra�enia o gro��cej w chorobie psychicznej utracie samostanowienia, prowadz�cego do ubezw�asnowolnienia i uwi�zienia, do �mierci spo�ecznej. L�k towarzyszy wielu zaburzeniom psychicznym, a udziela si� on tak�e otoczeniu i obezw�adnia czasem i osoby najbli�sze, gdy trzeba choremu pos�u�y� pomoc� ( 19).
Do pierwszych wi�c psychiatrycznych obowi�zk�w etycznych nale�y �agodzenie l�ku, zar�wno bezpo�redno odpowiednim leczeniem, jak i po�rednio - kszta�towaniem warun�w �yciowych chorego, unikaniem dzia�ania wbrew jego woli, a zw�aszcza, gdy to oka�e si� konieczne, przy zastosowaniu minimum przymusu. Jeszcze wa�niejszym od tego jest unikanie w bezpo�rednim kontakcie z chorym wszelkiego k�amstwa i ob�udy. Nie raz si� okazuje, �e pacjent sk�onny jest potem zrozumie� konieczno�� zastosowania u niego przymusu leczenia, natomiast nie akceptuje tego, �e go oszukano.
Psychiatra bardziej ni� kt�rykolwiek lekarz wkracza w osobiste �ycie chorego, to jednak powinno odbywa� si� z respektowaniem jego godno�ci i praw ludzkich, z taktem. Zachowanie szacunku dla chorego musi si� ��czy� z �wiadomo�ci�, �e sam psychiatra oddzia�uje na chorego.
Znamienne w psychiatrii jest i to, �e w terapii, a zw�aszcza w rehabilitacji pacjenta i profilaktyce zabur�e� psychicznych, wsp��dzia�anie z rodzin� i �rodowiskiem musi
by� jeszcze wi�ksze ni� w innych chorobach, bez tego bomem w og�le nie mo�na rozwija� opieki pozaszpitalnej.
Stosunek do chorego psychicznie
Przyj�cie w�a�ciwej postawy wobec chorego jest, jak pisze Antoni K�pi�ski, jednym z mo�e najtrudniejszych wymog�w w psych~atru (14,15). Trudno�ci te wynikaj� z ca�o�ciowego ujmowania cz�owieka, gdy w innych chorobach dotyczy to zwykle tylko jego cz��ci, chorej nogi, serca, na kt�re kieruje si� wzrok i uwaga lekarza. Na fotografiach przedstawiaj�cych lekarzy zaj�tych badaniem chorego b�d� wykonywaniem jakiego� zabiegu, lekarz jest zazwyczaj widoczny w postawie pochylonej nad chorym, podczas gdy psychiatra spotyka si� ze swym pacjentem twarz� w twarz. Jest to - wed�ug K�pi�skiego - p�aszczyzna pozioma kontaktu spo�ecznego, we wzajemnych stosunkach lekarza i pacjenta, na r�wni. Inaczej jest w poznaniu typu przyrodniczego, kiedy obserwuj�cy patrzy na obserwowanego z g�ry, w p�aszczy�nie pochy�ej, w jednostronnym kontakcie podmiotu do poddawanego jego woli - przedmiotu.
Warunkiem poznania i leczenia psychiatrycznego jest przyj�cie postawy innej, przej�cie z pochy�ej postawy wolicjonalnej do postawy poziomej, humanistycznej, bogatej emocjonalnie, takiej samej jak wobec ludzi w og�le. Tylko w takim dwustronnym wzajemnym do siebie stosunku podmiotu do podmiotu, mo�liwe jest odwr�cenie postawy biernej pacjenta w postaw� czynn� i pozyskanie jego zaufania i wsp��pracy, umo�liwiaj�cej powodzenie leczenia tak�e w psychiatrii.
Z emocjonalnym zwi�zkiem wzajemnym chorego i psychiatry ��cz� si� niebezpiecze�stwa nadmiernego zwi�zania uczuciowego, wytwarzania si� u lekarza sympatii zak��caj�cej jego konieczny w leczeniu obiektywizm. Ju� przysi�ga Hipokratesa o tym wspomina. W�a�ciwym stosunkiem uczuciowym do pacjenta nie jest sympatia ani wsp��czucie, lecz mi�o��, kt�ra nie jest, jak tamte - m�wi�c za Maxem Schelerem doznaniem reaktywnym; mi�o�� jest aktywna, dzia�aj�ca w odniesieniu do Boga w cz�owieku (20).
Na tle tych rozwa�a� �atwiej jest zrozumie� b��dy pope�niane w stosunku do chorych. Wymie�my tu bodaj tylko najpowa�niejszy b��d - os�dzania chorych psychicznie w kategoriach moralnych, co zupe�nie zniekszta�ca stosunek do chorych ( 15). Dramatyczny by� przez wieki los chorych wskutek ich os�dzania. Dla psychiatry nie powinno by� chorych "dobrych" lub "z�ych". Wi�kszy obiektywizm w ocenie chorych zdobywa si� m.in. na drodze poznania naukowego, co jest jednym z wa�niejszych obowi�zk�w psychiatry, wymienianym w ka�dym lekarskim kodeksie deontologicznym.
Zasady etyczne w zastosowaniu do spraw szczeg��owych
W praktyce psychiatrycznej pojawiaj� si� szczeg�lne problemy etyczne rozwi�zywane w my�l zasad og�lnych, albo - jak m�wi Deklaracja Hawajska - wed�ug w�asnego sumienia i os�du psychiatry. Jednak�e post�powanie w pewnych sytuacjach
130 131

typowych zosta�o, tak czy inaczej, uregulowane prawem, dostosowanym do post�pu wiedzy i orgnizacji opieki.
Dotyczy to przede wszystkim hospitalizacji chorych psychicznie, stosowanej czasem wbrew woli chorego w sytuacji niebezpiecznej dla chorego, np. z powodu tendencji autoagresywnych lub gro�nych dla jego otoczenia (agresji), gdy chory z powodu zaburze� psychicznych nie jest zdolny do pokierowania swym post�powa
t-. 1.: ' , 1030 .. aarie Illelll.VdiJlClwa�c)uaiawymali iiSnW j~ ...o....wyp~L:Si:90SS'CR'ST.yStki:,hpl,...
kraj�w ustalaj� szczeg��owo warunki i procedur� hospitalizacji, uzale�niaj�c j� od decyzji lekarskiej oraz w�adz s�dowych (4). W Polsce spraw� hospitalizacji psychiatryeznej normuje tymczasem Instrukcja Ministra Zdrowia z dnia lO.XIII.1952 r. (Dz.U. Min.ldr. Nr 24/52) zamiast jeszcze nie uchwalonej, od lat opracowywanej ustawy, kt�ra poza hospitalizacj� ma regulowa� rozleg�y zakres r��nych form opieki oraz uprawnie� chorych (25).
Ochron� os�b z zaburzeniami psychicznymi w sprawach maj�tkowych zapewnia prawo cywilne, kt�re przewiduje ca�kowite lub cz��ciowe ubezw�asnowolnienie chorego oraz ustanowienie kuratora (24).
Natomiast prawo karne ogranicza lub znosi odpowiedzialno�� karn� os�b zaburzonych psychicznie, a niebezpiecznych dla porz�dku prawnego internuje w szpitalach.
P s y c h i a t r i a s � d o w a. Zar�wno w post�powaniu cywilnym, jak i karnym s�d opiera si� na opinii bieg�ych psychiatr�w (aczkolwiek najwy�szyr.r bieg�ym jest sam s�d). Ekspertyza s�dowa stawia bieg�ym psychiatrom wysokie wymogi w zakresie wiedzy zawodowej i etyki, om�wione pokr�tce w za��czonych Zaleceniach Zarz�du G��wnego Polskiego Towarzystwa l'sych�utrycznego w sprawie buda� s�dowo-psychiatrycznych. Wypada tu doda�, �e wysokimi walorami etycznymi odznacza� si� powinni psychiatrzy opiekuj�cy si� wi��niami, zw�aszcza, �e s� w mniejszym stopniu ni� inni psychiatrzy poddani kontroli spo�ecznej, a poczucie w�adzy nad uwi�zionymi mo�e sk�ania� do przyjmowania postawy prokuratorskiej.
Neuropsychiatria dzieci�ca.Wiedz�og�lnolekarsk�iumiej�tno�ci znane dobrze pediatrom musi wykazywa� psychiatra w post�powaniu z zaburzonymi psychicznie dzie�mi. Dziecko patrzy na doros�ego z do�u i wyolbrzymia go, ten za� jest sk�onny, patrz�c na� "z g�ry", pomniejsza� uczuciowe prze�ycia dziecka, bardziej dramatyczne, bo nie �agodzone s�abym jeszcze racjonalizmem. Przewa�aj�ce w terapii czynniki wychowawcze kszta�tuj� rozw�j osobowo�ci dziecka i powi�kszaj� odpowiedzialno�� psychiatry. Bardziej ni� w innych dziedzinach psychiatrii wyniki lecznicze, a zw�aszcza w rehabilitacji dzieci uszkodzonych psychicznie, ujawniaj�, czy dzieci si� kocha czy nie (14).
G e r i o p s y c h i a t r i a. Z ci�gle powi�kszaj�c� si� ilo�ci� os�b w wieku starszym wzrasta tak�e liczba tych chorych w opiece psychiatrycznej. Odwieczny nakaz zawarty w Starym Testamencie w ksi�dze Eklezjasty m�wi ju� o wyrozumia�o�ci i szacunku dla tych chorych (Syr. 3, 12-13). Zadanie to jest coraz trudniejsze dla rodzin i s�u�by zdrowia, chocia� wbrew obiegowej opinii znaczna cz��� zaburze� psychicznych wwieku starszym (depresje, tak�e nerwicowe, stany zam�cenia, stany
urojeniowe) poddaj� si� leczeniu, a stan wi�kszo�ci chorych, nawet ot�pia�ych, mo�na poprawi�. Staranna opieka nad tymi chorymi warta jest wi�c wysi�ku, nawet ze wzgl�d�w praktycznych.
Najlepsz� organizacyjn� form� opieki nad chorymi jest - poza opiek� rodzinn� oddzia� dzienny, w kt�rym zapewnia si� leczenie i opiek� w ci�gu dnia bez odrywania od rodziny (na noc) i �rodowiska. Natomiast umieszczenie starej osoby w zak�adzie nnieki sila nrzewleklP rhnryc-h. Qti~ir nr~Pwainir nir ctncyjP ciP i~rinrj zanrn�rgmnw~_ nej rehabilitacji, jest ostateczno�ci�, jakiej powinno si� w miar� mo�liwo�ci unika�.
U z a 1 e i n i e n i a (na�ogi). Odpowiedzialno�� psychiatr�w w zakresie opieki nad uzale�nionymi od alkoholu i od narkotyk�w ma dwojaki charakter. Opieka zdrowotna nad osobami z psychozami w przebiegu rozwoju uzale�nienia od tych �rodk�w jest taka sama, jak w innych chorobach psychicznych. Natomiast opieka nad nadu�ywaj�cymi �rodk�w uzale�niaj�cych bez objaw�w psychozy wymaga wsp��dzia�ania wielu czynnik�w, zw�aszcza prawnych i spo�eczno-wychowawczych.
N e r w i c e. Rozleg�e pole zaburze� psychicznych, niepsychicznych, w znacznej mierze nerwice, w��czono do psychiatrii dopiero w ko�cu ubieg�ego wieku z chwil� powstania szk�� psychoterapeutycznych, nazywanych kierunkami humanistycznymi w psychoterapii. Niejasne granice mi�dzy zaburzeniami, jakimi si� one zajmuj�, a zak��ceniami "nerwowymi" i problemami w �yciu codziennym sprawia tak� mnogo�� problem�w ideologicznych i �wiatopogl�dowch oraz stwarza tyle kontrowersji, �e trudno o jednoznaczne wskazania etyczne i psychiatria musi dokonywa� w�a�ciwego wyboru wed�ug w�asnego sumienia na w�asn� odpowiedzialno��. (1, 31). Wymie�my tu za Stefanem Lederem ( 17) kilka tylko zagadnie�. Poza wspomnianymi juz na wst�pie wyst�pieniami antypsychiatrycznymi, kt�re kwestionowa�y samo poj�cie chor�b psychicznych i prawo do ingerowania w �ycie pacjenta w og�le, podwa�a si�, z powo�aniem si� na prawo cz�owieka, uprawnienie psychiatr�w do stosowania pewnych metod leczniczych, nawet za zgod� pacjenta, cz�sto w�tpliw� co do swobody decyzji. Praktyka kliniczna nie potwierdzi�a jednoznacznie prawdziwo�ci kt�rejkolwiek teorii ani wi�kszej skuteczno�ci metod psychoterapii, jest wi�c tak�e czasem niejasne, wobec kogo nale�y stosowa� psychoterapi�, jakie rozpoznanie medyczne jest wskazaniem do tego leczenia i jak� metod�. Na og�� zgodne jest stanowisko psychoterapeut�w, �e systemy warto�ci stanowi� podstaw� wszelkiej psychoterapii, ale utrzymuje si� sp�r co do tre�ci tych warto�ci.
"Terapeuta ze wzgl�d�w etycznych... jest zobowi�zany u�wiadomi� sobie i przedstawi� pacjentowi w�asny system warto�ci i sposoby jego przekazywania innym... Terapeuta winien r�wnie� uzna�, ie ka�dy pacjent ma prawo do wyboru w�asnego systemu warto�ci i do jego realizacji w �yciu". Zastrze�enia o charakterze moralnym budzi to, �e "swoj� przewag�, wi���c� si� z w�asnym autorytetem, posiadan� wiedz� i kompetencjami psychoterapeuta mo�e wykorzysta� zar�wno z korzy�ci� dla pacjenta, jak i szkodz�c mu, indoktrynuj�c, steruj�c i manipuluj�c nim. St�d... d��enia do uniezale�nienia pacjenta, do zwi�kszania jego samodzielno�ci i odpowiedzialno�ci, m.in. przez kszta�towanie partnerskiej, niedyrektywnej, permisyjnej i autentycznej relacji terapeutycznej" (17).
132 133

Z a g a d n i e n i a p r o k r e a c j i. W dyskusji nad wskazaniami lekarskim do przerywania ci��y ju� w okresie mi�dzywojennym Polskie Towarzystwo Psychiatryczne wyr��nia�o si� w�r�d towarzystw lekarskich nieuznawaniem takich wskaza�, podobnie jak wspomnianych wy�ej wskaza� do ubezp�adniania chorych psychicznie.
Zako�czenie Zalecenia etyczne i kodeksy deontologiczne pomagaj� przestrzega� zasad murai
nych przy wykonywaniu zawodu, ale wa�niejsze znaczenie maj� �ywe tego wzory. Nie brak nam polskich przyk�ad�w heroicznej nieraz wierno�ci swemu powo�aniu, Takim jest dla nas psychiatra dr H a 1 i n a J a n k o w s k a, kt�ra nie chc�c opu�ci� chorych psychicznie i rannych, kt�rymi si� opiekowa�a w Szpitalu �w. Jana Bo�ego podczas Powstania warszawskiego, zgin��a wraz z nimi 23 sierpnia 1944 r. pod gruzami szpitala (10).
Z przedstawionych tu rozwa�a� wida�, ie w bodaj �adnej dziedzinie medycyny tak jak w psychiatrii, dziedzinie najbardziej ludzkiej, zalecenia etyczne s� zarazem wskazaniami leczniczymi.
"My przeto, kt�rzy jeste�my mocniejsi, winni�my znosi� u�omno�ci s�abych, a nie i�� za w�asnym upodobaniem" (Rz 15,1).
Pi�miennictwo
1. K. Achte On the ethical problerrrs of psychiatry and psychotherapy "Psychiatr. Finn." 1978. 153-160
2. S. Batawia Zaglada chorych psychicznie Warszawa "Biuletyn G��wnej Komisji Badania Zbrodni Niemieckich", 1947, I, III
3. J.C. Cousson 3'an Bo�y t�um. M. Walecka-Garbali�ska, Pax, Warszawa, 1980, 32-39
4. S. D�browski, T. �akowska-D�browska, L. Frydman Przymus bezpo�redni w szpitalach psychiatrycznych "Biuletyn Instytutu Psychiatrii i Neurologii" 1987, 1/95, 57-71.
5. E. De Broglie �w. Wincenty a Paulo Wydawn. Jezuit�w, Krak�w 1926. T�um. z franc. Korzeniowska 101 i 207
6. K. D&rner Dokumente zum Massenmord und xum Widerstand. W : DrKrieggegen die psychisch Kranken. Psychiatria Verl., Rehburg-Loccum, 1980. 74-11
7. T. Dziduszko, W. Langiewicz Ocena przyptywu chorych mi�dzy zak�adem ambulatoryjnej i szpitalnej opieki psychiatrycznej w Poznaniu w latach 1980-1985 Zak�ad Organizacji Ochrony Zdrowia Instytutu Psychiatrii i Neurologii, maszynopis
8. M. Foucault Historia szale�stwa w dobie klasycyzmu PIW Warszawa 1987 t�um. H. K�szycka 118
9. German Documents among the war crimes... Microcopy No. 1021, Rol Nr 18. (mikrofilm tzw. aleksandryjski przechowywany w Archiwum G�. Komisji do Bad. Zbrodni Hitler, w Polsce)
10. Z. Jaroszewski O �yciu i �mrerci dr Haliny ~j'ankowskiej w 25 rocznic� �mierci "Psychiatria Polska" 1969 T. III. 6
11. J. Jaroszy�ski Zdrowie psychiczne a etyka "Etyka" 1974 14, 69-78
12. J. Jaroszy�ski Problemy etyczne w badaniach biometrycznych i behawioralnych "Biul. Inst. Psychiatr. i Neurol." 1987, 1/65/. 41-48
13. A. K�pi�ski Psychopatologia nerwic Warszawa PZWL 1972, 313
i4. A. K�pi�ski Podstawowe zagadnienia wsp�iczesnej prycie�urrii warscawa 1'G W L, 1987, 13, 31-36, 37-40, 46
15. A K�pi�ski Poznanie chorego Warszawa PZWL 1970, 31, 54
16. E. Klee"Euthanasie" im NS-Staat. Die Vernichtung lebensunwerten lebens Frankfurt am Main. Fischer Taschenbuch Verlag 1985, 19, 36, 233
17. S. Leder Etyczne aspekty psychoterapii "Biul. Inst. Psychiatr. i Neurol." 1987, 1 (65), 45-56
18. A. Mitscherlich, F. Mielke Medizin ohne Menschlichkeit. Dokumente des Nu rnberger Arxteproxesses Fischer Biicherei 1960 nr 332. 183-210
19, K. Osi�ska Tw�rexa obecno�� chorych Warszawa, Pax 1980, 168 20. M. Ossowska Normy moralne Warszawa, PWN, 1970, 176-177
21, S.K. Pie�kowski Uwagi og�lne biologiczno-lekarskie w spraw�e nowego projektu " Ustawy Eugenicznej ", "Polska Gazeta Lekarska" I 936, Nr 6, 97-107
22. Pius PP. XI Encyklika o mal�e�stw�e chrze�cija�skim (Casti connubii) z dnia 31.XIL 1930 r, Ksi�garnia �w. Wojciecha, Pozna�, 1931, 73-74
23. Powszechna Deklaracja Praw Czlowieka ( 1942) Warszawa, Wydawnictwa Biura Informacyjnego ONZ 1963
24. W. P��tawska Ekspertyza s�dowo-psychiatryczna w post�powaniu spadkowym testamentowym Warszawa, PZWL 1974, 17-22
25. Projekt ustawy o ochronie zdrowia psychicznego maszynopis projektu Komisji Inst. Psychiatr. i Neurol. (przewodn. prof. dr hab. S. D�browski)
26. Rocznik Psychiatryczny 1937, zesz. XXIX/XXX 27. Rocznik Psychiatryczny 1949, T. 37, 1, 139
28. Sob�r Watyka�ski II. Konstytucja duszpasterska o Ko�ciele w �wiecie wsp�lexesnym (Gaudium et spes) Pozna�. Pallotinum 1968. Rozdz. 27 - Poznawanie osoby ludzkiej
29. E. Shtpczy�ska-Kossobudzka Systemy i programy oparcia spotecznego Biul. Inst. Psychiatr. i Neurol. 1987, 4 (68) 24-32
30. W. Stryje�ski Uwagi s�dowo-psychiatryczne na marginesie historii ,Przegl�d Lekarski" 1949, 10, 10-11
31. The principles of medical Ethics witki annotations especially aplicable to psychiatry "American Journal of Psychiatry" 130 : 9, 1973, 1058-1064
32. Zbi�r zasad etyczno-deontologicznych Polskiego Towarzystwa Lekarskiego PZWL Warszawa 1984, Wyd. IV
134 135

DEKLARACJA HAWAJSKA (III)X
zatwierdzona przez Zgromadzenie Og�lne �wiatowej Federacji Psychiatrycznej
w ~XIiPC�nin. lO lipca 1983 r. .. .. __ _... , a
Ju� we wczesnych okresach kultury istotn� rol� w sztuce lekarskiej gra�a etyka. Zdaniem swiatowej Federacji Psychiatrycznej - sprzeczne w �wiecie wsp��czesnym d��enia i oczekiwania zar�wno ze strony lekarzy jak i pacjent�w oraz subtelna natura wzajemnego stosunku lekarz - pacjent sprawiaj�, �e warto�ci etyczne wysokiego stopnia maj� szczeg�lne znaczenie dla uprawiaj�cych nauk� i praktyk� psychiatryczn� jako specjalno�� medyczn�.
Wskaz�wki niniejsze maj� pomaga� w maksymalnym przybli�eniu si� do takich wzor�w i zapobiega� nadu�ywaniu psychiatrycznych poj��, wiedzy i techniki.
Skoro psychiatra jest cz�onkiem spo�ecze�stwa i zarazem praktykuj�cym lekarzem, musi on uwzgl�dnia� swoiste w psychiatrii implikacje etyczne, jak r�wnie� wymogi moralne stawiane wszystkim lekarzom oraz pami�ta� o odpowiedzialno�ci spo�ecznej ka�dego m��czyzny i kobiety.
(:hocia� podstaw� zachowania etycznego jest sumienie samego psychiatry i w�asny jego os�d, potrzebne s� skodyfikowane -nasady dla jasnego przedstawienia typowych zawodowych implikacji etycznych.
Dlatego Zgromadzenie Og�lne �wiatowej Federacji Psychiatrycznej zatwierdzi�o niniejsze wskazania etyczne dla psychiatr�w. Wzi�to przy tym pod uwag� wielk� r��norodno�� kultur i warunk�w prawnych, socjalnych i ekonomicznych w r��nych krajach �wiata. Trzeba podkre�li�, �e �wiatowa Federacja Psychiatryczna uwa�a, �e wskazania te wyra�aj� minimum wymog�w etycznych stawianych zawodowemu psychiatrze.
1. Zadaniem psychiatry jest leczenie chor�b psychicznych i dbanie o zdrowie psychiczne spo�ecze�stwa. Psychiatra powinien dzia�a� wed�ug najlepszych swych umiej�tno�ci, wsp��czesnej wiedzy naukowej i zasad etycznych, s�u��c najw�a�ciwiej poj�tym interesom pacjenta oraz dobru og�lnemu i sprawiedliwemu rozdzia�owi �rodk�w przeznaczonych na ochron� zdrowia.
Dla wykonania tych zada� potrzeba ci�g�ych bada�, systematycznego kszta�cenia i doskonalenia kadr s�u�by zdrowia, edukacji pacjent�w i spo�ecze�stwa.
2. Ka�dy psychiatra powinien zapewnia� pacjentowi leczenie najlepsze, wedle jego wiedzy i dost�pnych mo�liwo�ci. Leczenie to powinno by� troskliwe z respektem
x World Psychiatrie Association. Newsletter, No. 30, August 1986 Declaration of Hawai, prze�o�y� dr med. Jan Jaroszy�ski
dla godno�ci ludzkiej. Je�eli psychiatra odpowiedzialny jest za leczenie przeprowadzane przez inne osoby, obowi�zuje go ich szkolenie i fachowy nadz�r. Psychiatra powinien zasi�ga� rady i pomocy innego kolegi, ilekro� oka�e si� to konieczne, albo takie jest uzasadnione �yczenie pacjenta.
3. Psychiatrze zale�y na stosunku terapeutycznym polegaj�cym na wzajemnym porozumieniu. Aby by�o ono optymalne, niezb�dne jest zaufanie, zachowanie pouf....~~:,'::5~., y . v p..CZ......... t. . ..... ~.. p..CjC."........
~�~ra~a : ~;;u~tr ; n n~ ~ ~d--;,:: i~-u~.i~l .~~~i z ~:~la~r-.. ;i
takiego zwi�zku stworzy� nie mo�na. W takim przypadku trzeba nawi�za� kontakt z krewnym albo z inn� osob� blisk� pacjentowi. Je�eli psychiatra nawi�zuje stosunek z pacjentem dla cel�w innych ni� terapeutyczne, jak np. w psychatrii s�dowej, charakter jego powinien by� zainteresowanej osobie dok�adnie wyja�niony.
4. Psychiatra powinien poinformowa� pacjenta o jego stanie zdrowia i przewidzianym post�powaniu leczniczym, ewentualnie tak�e alternatywnym, oraz - je�eli jest to mo�liwe - o rokowaniu. Informowa� nale�y w spos�b ogl�dny, a pacjent musi mie� mo�no�� dokonania wyboru mi�dzy w�a�ciwymi i dost�pnymi metodami leczenia.
5. Wbrew woli pacjenta albo niezale�nie od jego woli nie mo�e by� podejmowane �adne post�powanie ani leczenie, chyba �e z powodu choroby psychicznej pacjent nie mo�e oceni�, co le�y w jego najlepiej poj�tym interesie, i �e zaniechanie leczenia zaszkodzi jemu lub innym osobom.
6. skoro tylko ustan� wskazania do stosowania przymusowego leczenia, psychiatra powinien zwolni� pacjenta od przymusu leczenia, a je�eli dalsze leczenie jest konieczne, powinien na to uzyska� zgod�. Psychiatra powinien informowa� pacjenta oraz jego krewnych i osoby mu bliskie o instancjach, do kt�rych mo�na si� odwo�a� od decyzji o przymusowym zatrzymaniu w szpitalu i przesy�a� skargi dotycz�ce dobra pacjenta.
7. Psychiatrze nie wolno wykorzystywa� mo�liwo�ci, jakie mu stwarza uprawiany zaw�d, do naruszania godno�ci b�d� praw ludzkich kt�rejkolwiek jednostki lub grupy; nigdy te� nie powinien on dopu�ci�, by niestosowne osobiste po��dania, uczucia i uprzedzenia b�d� przekonania zak��ca�y tok leczenia. Psychiatrze nigdy nie wolno stosowa� swych metod zawodowych, gdy stwierdzono, �e nie ma zaburze� psychicznych.
Je�eli pacjent lub osoba trzecia domaga si� dzia�ania sprzecznego z wiedz� naukow� lub z zasadami etyki, psychiatra musi odm�wi� wsp��pracy.
8. Cokolwiek psychiatra us�ysza� od pacjenta albo pozna� podczas badania go lub leczenia, musi by� zachowane w poufno�ci, chyba �e pacjent zwolni go z tego zobowi�zania, albo te� gdy konieczno�� zapobie�enia powa�nej szkodzie b�dzie wymaga�a od pacjenta lub innych os�b ujawnienia tajemnicy. W takich jednakie wypadkach pacjent powinien by� powiadomiony o tym ujawnieniu.
9. Rozwijanie i szerzenie wiedzy i umiej�tno�ci psychiatrycznych wymaga udzia�u pacjent�w. Pacjent musi wyrazi� zgod� na przedstawienie go na wyk�adzie naukowym a tak�e, je�eli to jest mo�liwe, na wykorzystanie jego historii choroby
136 137

w naukowej publikacji; nale�y przy tym uczyni� wszystko co mo�liwe, by nie uchybi� godno�ci i anonimowo�ci pacjenta oraz uchroni� jego dobre imi�.
Udzia� pacjenta w klinicznych badaniach naukowych musi by� dobrowolny po udzieleniu pe�nych informacji o celu badania i metodach oraz ewentualnym ryzyku i niedogodno�ciach zwi�zanych z badaniem. Zawsze trzeba zachowa� rozs�dny stosunek mi�dzy przewidywanym ryzykiem i niedogodno�ciami dla pacjenta a korzy�ci�, jak� daje badanie. W badaniu klinicznym musz� by� ~aciwwan~ i prz~st:zcga:.c wszelkie prawa osoby uczestnicz�cej, jak ka�dego pacjenta. Je�eli idzie o dzieci i pacjent�w, kt�rzy nie zdolni s� wyrazi� w�asn� wol�, trzeba uzyska� zgod� od prawnego zast�pcy. Ka�dy pacjent i osoba uczestnicz�ca w badaniu jest uprawniona z jakiego b�d� powodu i w kt�rym b�d� czasie wycofa� sw� zgod� na dalszy udzia� w dobrowolnym leczeniu, w programie badawczym b�d� dydaktycznym, w kt�rym uczestniczy. Odmowa ta, ani wycofanie si� z udzia�u w projekcie badawczym, nigdy nie powinny wp�ywa� na starania psychiatry pomagania pacjentom i uczestnikom badania.
10. Psychiatra powinien przerwa� wykonywanie wszelkich program�w terapeutycznych, dydaktycznych i naukowych, kt�re mog� si� rozwija� niezgodnie z zasadami tej deklaracji.
ZALECENIA ZARZ~DU G��WNEGO POLSKIEGO TOWARZYSTWA
PSYCHIATRYCZNEGO W SPRAWIE BADA� St~DOWO-PSYCHIATRYCZNYCH
W zwi�zku z powtarzaj�cymi si� niedoci�gni�ciami w praktyce s�dowo-psychiatrycznej, Zarz�d G��wny Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego zwraca uwag� na potrzeb� uwzgl�dnienia przez bieg�ych psychiatr�w nast�puj�cych sugestii:
1. Niedobrowolny charakter bada� s�dowo-psychiatrycznych zobowi�zuje lekarza do szczeg�lnej czujno�ci etycznej oraz czynno�ci zgodnych z liter� ustaw: w sprawach formalnie nieuregulowanych wytyczn� post�powania powinny by� zasady deontologii lekarskiej.
2. Badania psychiatryczne s� z�o�onym i delikatnym typem interakcji mi�dzyludzkiej, kt�re mog� by� podejmowane tylko w stosownych warunkach, w atmosferze spokoju, godno�ci i intymno�ci, co sprzyja te� bezpo�rednio merytorycznej rzetelno�ci wynik�w bada�. W zwi�zku z tym powinny by� one z zasady wykonywane w zak�adach powszechnej s�u�by zdrowia.
3. Tryb bada�, stawiennictwo bieg�ych na rozprawach itp. powinny mie� sta�� organizacyjn� form� wsp��pracy mi�dzy zak�adami opieki psychiatrycznej a organami wymiaru sprawiedliwo�ci po to, aby mo�liwie optymalnie godzi� wielorakie obowi�zki lekarzy bieg�ych.
4. Najpowa�niejsz� konsekwencj� udzia�u bieg�ych w post�powaniu karnym jest umieszczenie sprawcy czynu zabronionego w szpitalu psychiatrycznym na bezterminowej detencji. Z wielu powod�w jest ogromnie po��dane, aby ocena przes�anek zastosowania �rodka zabezpieczaj�cego nast�powa�a w warunkach obserwacji sprawcy w zak�adzie leczniczym, a nie w warunkach badania ambulatroryjnego.
5. Troska o zachowanie tajemnicy lekarskiej jest g��wnie trosk� samych lekarzy. W post�powaniu karnym lekarz wyst�puj�cy w roli bieg�ego lub �wiadka mo�e odm�wi� zezna� co do fakt�w obj�tych tajemnic� zawodow�, chyba, �e s�d lub prokurator zwolni go od tego obowi�zku (art. 163 KPK). W przypadku zwolnienia, przes�uchanie lekarza mo�e nast�pi� tylko z wy��czeniem jawno�ci rozprawy (art. 164 � 1 KPK). W ka�dym uzasadnionym przypadku biegli mog� z w�asnej inicjatywy korzysta� z przedstawionej mo�liwo�ci procesowej, a nadto domaga� si� zawsze klauzuli niejawno�ci dla jakiejkolwiek dokumentacji lekarskiej przekazywanej organom wymiaru sprawiedliwo�ci. Opini� s�dowo-psychiatryczn� powinno zamyka� stwierdzenie bieg�ych, �e stanowi ona w ca�o�ci tajemnic� zawodow� w rozumieniu przepisu � 9,1. Rozporz�dzenie Ministra Sprawiedliwo�ci z dnia 9.10.1970 (Dz.U. nr 27, poz. 217) w zwi�zku z art. 14 Ustawy o zawodzie lekarza z dnia 20.10.1950 r. (Dz. U. z dnia 29.10.1950, nr 50, poz. 458).
6. Badanie stanu zdrowia psychicznego sprawc�w czyn�w zabronionych wykonywane przez psychiatr�w razem z psychologami klinicznymi i wydawane wsp�lnie ekspertyzy r�wnie� nie mog� uchybia� zasadom etyki medycznej.
138 139

DEKLARACJA HELSI�SKA (TOKIO)X
przyj�ta na 29 Generalnym Zgromadzeniu Swiatowego Zwi�zku Lekarzy, Tokio 1975
'lalecenia dla lekarzy, kt�rzy uczestnicz� w biomedycznych badaniach na cz�owieku
Przedmowa
'ladaniem lekarzy jest zachowanie zdrowia cz�owieka. Wype�nianiu tego zadania s�u�y on sw� wiedz� i sumieniem.
Genewska deklaracja Swiatowego Zwi�zku Lekarzy zobowi�zuje lekarzy s�owami: "zdrowie mego pacjenta ma by� moim najszlachetniejszym zadaniem", a mi�dzynarodowy kodeks etyki lekarskiej stanowi: "Wszelk� czynno�� lub porad�, kt�re mog�yby os�abia� fizyczn� I psychiczn� odporno�� cz�owieka, wolno zastosowa� tylko w jego w�asnym interesie".
Celem biomedycznych bada� na cz�owieku musi by� doskonalenie metod diagnostycznych, terapeutycznych i profilaktycznych, jak tez lepsze poznanie etiologii i patogenezy choroby. W praktyce medycznej post�powanie diagnostyczne, terapeutyczne lub profilaktyczne ��czy si� z ryzykiem; dotyczy to tym bardziej biomedycznych bada� na cz�owieku. Post�p medyczny polega na badaniu, kt�re w ko�cu musi si� opiera� na pr�bach na cz�owieku.
W hiomedycznym badaniu na cz�owieku trzeba w zasadzie odr��nia� pr�by, kt�re le�� g��wnie w interesie pacjenta i kt�re (podejmuje si�)x w czysto naukowym celu, bez bezpo�redniej diagnostycznej warto�ci dla badanej osoby.
Szczeg�ln� ostro�no�� trzeba stosowa� przy przeprowadzaniu bada�, kt�re mog� mie� szkodliwy wp�yw na �rodowisko. Trzeba mie� (tak�e) wzgl�d na dobro zwierz�t do�wiadczalnych.
Poniewa� wyniki bada� laboratoryjnych trzeba zastosowa� tak�e na cz�owieku, aby wspomaga� wiedz� naukow� i pom�c cierpi�cej ludzko�ci �wiatowy Zwi�zek Lekarzy wypracowa� nast�puj�ce zalecenia jako wytyczne s�u��ce ka�demu lekarzowi, czynnemu w biomedycznych badaniach na cz�owieku. Powinno si� je w przysz�o�ci sprawdzi�.
The World Medical Associaton
29 Zgromadzenie Generalne �wiatowego Zwi�zku Lekarzy, Tokio 1975. T�umaczy� tekst z czasopisma: "Deutsches Arzteblatt" 1976 (l31-133) dr med. Zdzis�aw Jaroszewski.
(wyrazy w nawiasach) - od t�umacza.
Trzeba podkre�li�, �e zalecenia te pomy�lne s� jako wytyczne dla lekarzy ca�ego �wiata; �aden lekarz nie jest zwolniony od odpowiedzialno�ci prawnej, cywilnej i zawodowej wed�ug ustaw swego kraju.
I. Og�lne podstawowe zasady
i. iiiumeuyczne badanie na cziuwieku musi uupuwiaua� przyj~lym powszechnie zasadom naukowym; powinno budowa� na wystarczaj�cch wynikach laboratoryjnych i badaniach na zwierz�tach oraz na rozleg�ej znajomo�ci literatury naukowej.
2. flanowanie i przeprowadzenie ka�dego badania na cz�owieku powinno by� jednoznacznie opisane w protok�le badania; ten protok�� powinien by� przekazany powo�anej w tym celu niezale�nej komisji w celu zasi�gni�cia rady, zaj�cia stanowiska i przyj�cia w�a�ciwego kierunku (post�powania).
3. Biomedyczne badanie na cz�owieku powinno by� przeprowadzone tylko przez wykwalifikowane naukowo osoby i pod nadzorem do�wiadczonego klinicznie lekarza. Odpowiedzialno�� za osob� badan� ponosi stale lekarz, nie za� sama osoba badana, tak�e wtedy, gdy wyrazi�a na to zgod�.
4. Biomedyczne badanie na cz�owieku dopuszczalne jest tylko wtedy, gdy znaczenie celu badania stoi w odpowiednim stosunku do ryzyka dla osoby badanej.
5. Ka�de biomedyczne przedsi�wzi�cie badawcze na cz�owieku powinno by� poprzedzone starannym rozwa�eniem daj�cego si� przewidzie� ryzyka w por�wnaniu z przypuszczaln� korzy�ci� dla osoby badanej i innych. Zawsze musi rozstrzyga� troska o interesy osoby badanej w por�wnaniu z interesami nauki i spo�ecze�stwa.
6. Zawsze musi by� przestrzegane prawo do zachowania w�asnej nienaruszalno�ci pacjenta. Nale�y uczyni� wszystko dla ochrony sfery prywatno�ci osoby badanej; wpyw na cielesn� i duchow� nienaruszalno��, jak i na osobowo�� osoby badanej powinien by� utrzymany w stopniu jak najmniejszym.
7. Lekarz powinien zaniecha� uczestnic-nenia w badaniu na cz�owieku, je�eli nie jest przekonany, i� mo�na przewidzie� po��czone z pr�b� ryzykowne przedsi�wzi�cie. Lekarz powinien pr�b� przerwa�, skoro si� oka�e, i� ryzykowne dzia�anie przewa�a nad mo�liw� korzy�ci�.
8. Przy publikowaniu wynik�w badania lekarz oaowi�zany jest dok�adnie je opisa�. Sprawozdania o pr�bach, kt�re nie by�y wykonane zgodnie z zasadami przedstawionymi w tej deklaracji, nie powinny by� przyj�te do opublikowania.
9. Przy ka�dej pr�bie na cz�owieku ka�da badana osoba musi by� wystarczaj�co poinformowana o zamiarze i jej przeprowadzeniu, o spodziewanych korzy�ciach i ryzykach pr�by, jak te� o ewentualnie po��czonych z tym zaburzeniach samopoczucia. Badanej osobie powinno si� zwr�ci� uwag�, �e wolno jej na pr�b� si� nie zgodzi� i �e mo�e w ka�dej chwili dane ju� przyzwolenie odwo�a�. Po takim wyja�nieniu lekarz powinien odebra� dobrowoln� zgod�; o�wiadczenie powinno by� z�o�one na pi�mie.
10. Je�eli badana osoba jest od lekarza uzale�niona, albo zgoda na pewn� pr�b� dana by�a pod naciskiem, lekarz - po wyja�nieniu i uzyskaniu zgody - powinien post�powa� ze szczeg�ln� ostro�no�ci�. W takim wypadku zgoda powinna by� przyj�ta
140 141

przez lekarza, kt�ry nie zajmuje si� pr�b� i stoi poza ewentualnym stosunkiem zale�no�ci.
I1. Je�eli badana osoba nie jest zdolna do samostanowienia, zgod� na pr�b� powinien przyj��, po otrzymaniu wyja�nienia, ustawowy opiekun zgodnie z (postanowieniami) miejscowego prawa. Zgoda upowa�nionego krewnego zast�puje zgod� badanej osoby, je�eli ta z powodu fizycznego czy psychicznego upo�ledzenia nie moie
SkUCCCZI1CJ zgudy UUGICiIC, AiUU )Cai iii�p�iihiiCiiai�.
12. Protok�� badania powinien zawsze opisywa� refleksje etyczne w zwi�zku z przeprowadzon� pr�b� i wykaza�, �e zasady niniejszej deklaracji zosta�y zastosowane.
II. Badanie medyczne w po��czeniu z leczeniem (pr�by kliniczne)
1. Podczas leczenia lekarz musi dysponowa� wolno�ci� zastosowania nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych, je�eli jego zdaniem nios� nadziej� uratowania Tycia pacjenta, uzdrowienia go lub z�agodzenia jego cierpie�.
2. Po��czone z zastosowaniem nowego post�powania korzy�ci, ryzyko i zaburzenie samopoczucia powinny by� rozwa�one w por�wnaniu z zaletami dotychczas stosowanych metod diagnostycznych i terapeutycznych.
3. Przy ka�dej pr�bie medycznej wszyscy pacjenci - razem z tymi z ewentualnej grupy kontrolnej - powinni korzysta� z wypr�bowanego post�powania diagnostycznegoiterapeutycznego.
4. Odmowa pacjenta uczestniczenia w pewnej pr�bie nigdy nie powinna upo�ledza� stosunku lekarza do pacjenta.
5. Je�eli lekaFz po wyja�nieniu uzna za konieczne zrezygnowanie z uzyskania zgody, powinno si� szczeg�lne powody tego post�pienia wy�o�y� w protok�le badania przeznaczonego dla niezale�nej komisji.
6. Lekarz mo�e badanie naukowe (podj�te) w celu uzyskania nowych wiadomo�ci naukowych ��czy� z opiek� lekarsk� tylko o tyle, o ile badanie medyczne uzasadnione jest znaczeniem mo�liwych do uzyskania dla pacjenta korzy�ci diagnostycznych i terapeutycznych.
III. Nie - terapeutyczne biomedyczne badanie na cz�owieku
1. W czysto naukowym zastosowaniu badania medycznego na cz�owieku obowi�zkiem lekarza jest chroni� �ycie i zdrowie osoby, na kt�rej przeprowadza si� badanie biomedyczne.
2. Osobami poddawanymi pr�bom powinni by� ochotnicy albo osoby zdrowe, b�d� pacjenci, u kt�rych zamierzenie badawcze nie ma zwi�zku z ich chorob�.
3. Badaj�cy lekarz, b�d� badaj�cy zesp��, powinien pr�b� przerwa�, je�eli jego lub ich zdaniem dalsze prowadzenie badania mog�oby cz�owiekowi zaszkodzi�.
4. Przy pr�bach dokonywanych na cz�owieku interes nauki czy te� spotecze�stwa nigdy nie powinny mie� pierwsze�stwa przed wzgl�dami, kt�re dotycz� dobrego samopoczucia badanej osoby.
Jolanta Ruszkowska
OSTATNIA CHOROBA - "HOSPICJUM"
Etyka lekarska, jak i piea. .
ip~iiiurarcu, rnuai euruW uu
swoich �r�del a tymi �r�dlami s�: ludzka dobro�, ludzku milo��, ludzkie wsp�lczucie.
W�adyslaw Szenajch
By�oby to sformu�owanie pe�ne nadziei, gdyby oznacza�o pocz�tek trwa�ego zdrowia. Stajemy jednak wobec problem�w choroby ostatniej, bo ko�cz�cej �ycie.
Podejmuj�c ten temat w imieniu pozna�skiego zespo�u hospicyjnego zdaj� sobie spraw�, �e nasze do�wiadczenia, wyniesione z niespe�na dwuletniej pracy z lud�mi umieraj�cymi, nie upowa�niaj� nas do autorytatywnych wypowiedzi w kwestiach etyki ludzi powo�anych do opieki nad cz�owiekiem w okresie terminalnym. Opieram si� wi�c r�wnie� na literaturze tego tematu.
Realna perspektywa zbli�aj�cej si� �mierci (jedynego pewnego faktu w naszym �yciu) jest zawsze zaskoczeniem dla chorego i rodziny. Zawsze zjawia si� nie w por�, dezorganizuje na pewien czas �ycie rodziny, powoduje ogromne przeci��enia psychiczne, pr�b� dla mi�o�ci, od kt�rych �wiat wsp��czesny z uporem odwraca g�ow�. Lekarz przewainie r�wnie� woli ich nie dostrzega�. Nawet ten, kt�ry po�wi�ca swoje �ycie walce z chorob�, walce o �ycic drugiego cz�owieka. Wobec jednak nieuniknionej �mierci swojego pacjenta czuje si� pokonany, za�enowany swoj� niemoc�, niepotrzebny, zaniepokojony my�l� o w�asnej �mierci i w najtrudniejszych chwilach opuszcza niekiedy tego, kt�ry mu zaufa�, pog��biaj�c jego cierpienie. Albo, �eby odwlec nieuniknion� �mier�, podejmuje wysi�ek intensywnej terapii, kt�r� cz�sto mo�na jui tylko nazwa� "uporczyw� terapi�", dostraczaj�c choremu wi�cej cierpienia ni� sama choroba. Mi�dzy tymi dwiema skrajnymi postawami znajduje si� du�a grupa lekarzy, kt�rzy mimo najlepszej woli niesienia pomocy w terminalnym okresie choroby czuj� si� bezradni, poniewa� brak im przygotowania do tego rodzaju opieki paliatywnej-objawowej.
Gdzie tkwi przyczyna takich postaw wielu lekarzy? Si�gn�� trzeba chyba a� do wychowania w domu rodzinnym, gdzie �mier� jest pozornie ob�askawiona, kiedy si� j� od dzieci�stwa ogl�da na ekranie telewizyjnym, ale przera�aj�ca, je�eli dotyczy kogo� bliskiego, a zupe�nie odrzucona jako mo�liwo�� i pewno�� w�asnego ko�ca �ycia.
Studia medyczne od pierwszych chwil wprowadzaj� przysz�ych lekarzy do prosektorium, gdzie ludzkie zw�oki s� ju� tylko materia�em, pomoc� naukow�. Czy jednak na wy�szych latach studi�w po�wi�ca si� wyk�ady przedstawieniu roli lekarza w stanach terminalnych, czy asystenci prowadz� studenta do cz�owieka umieraj�cego i ucz� jak trwa� przy nim, przynosz�c ulg� przez drobne przys�ugi lekarskie lub cho�by
142 143

tylko piel�gnacyjne? Czy lekarz wraz ze studentem lub piel�gniark� znajduje czas, �eby wys�ucha� tego cz�owieka nie okazuj�c po�piechu i zniecierpliwienia, czy maj� oni odwag� wsp�lnie z nim szuka� odpowiedzi na dr�cz�ce pytanie odno�nie jego pogarszaj�cego si� stanu zdrowia? ... "zasadniczym b��dem naszego post�powania jest to, �e umieraj�cym po�wi�camy za ma�o czasu, �e pozostawiamy ich samym sobie" (M. Gembicki)~.
t ~_,._~ .__: i..: ,... ' ...�~ :::.  o K iPdv rrari_ nary2em _n_a cykt-rc a.i.nam. w`uca ovl"vji, wV,v . .. .`.....,...... Zy:::,.. ., ~ r,:
w tej walce, odchodzi, twierdz�c, �e jego czas jest potrzebny tym, kt�rym jeszcze mo�na pom�c.
"Obowi�zkiem ka�dej akademii medycznej wobec ka�dego studenta medycyny jest posadzi� go przy ���ku chorego umieraj�cego" (Kielanowski 1975) (...) "Obawa uczelni przed wprowadzaniem takiej tematyki (opieki nad �ieuleczalni chorym i umieraj�cym - przyp. J.R.) do program�w nauczania jest zrozumia�a. Nie ma kto tego uczy�. Nie ma do�wiadcze�, bada�, pogl�d�w udokumentowanych" (P. Miildner-Nieckowski)2.
Powsta�a wi�c wielka luka - nie ma lekarzy dla umieraj�cych. Luk� t� zaczyna wype�nia� rozwijaj�ca si� szybko w krajach zachodnich nowa ga��� medycyny - medycyna terminalna, zrodzona z do�wiadcze� hospicj�w (o kt�rych b�dzie mowa dalej). Zanim jednak dotrze ona do naszej s�u�by zdrowia - pozostaje do przemy�lenia szereg problem�w etycznych, zwi�zanych z opiek� nad lud�mi zbli�aj�cymi si� do �mierci. S� to:
1) sprawa informowania (lub nie) o zagro�eniu �ycia, 2) intensywna terapia i "uporczywa terapia",
3) eutanazja czynna i bierna,
4) terapia paliatywna (objawowa).
S�dz�, �e nie mo�na jednak rozpatrywa� problem�w etycznych czysto teoretycznie, w pe�ni zdrowia siedz�c za biurkiem. Warto wi�c spr�bowa� spojrze� na nie oczyma chorego i jego rodziny w sytuacji zagro�enia �ycia.
O rozpoznaniu choroby, kt�ra wed�ug obecnego stanu wiedzy medycznej w spos�b nieunikniony prowadzi do �mierci, chory rzadko dowiaduje si� wpcost od lekarza. Najcz��ciej o swoim stanie wnioskuje na podstawie dost�pnych podr�cznik�w lekarskich, post�pu objaw�w choroby, ale tak�e obserwuj�c zachowanie: lekarzy, piel�gniarek, salowych, swoich bliskich i znajomych. Zmowa milczenia ��czy si� z opuszczeniem przez lekarzy (mniejsze zainteresowanie w czasie wizyty lekarskiej, zwolnienie ze szpitala, brak odwiedzin domowych), nienaturalnym zachowaniem odwiedzaj�cych znajomych, zatroskaniem i odczuwalnym l�kiem najbli�szych.
W takiej sytuacji dla chorego i jego rodziny zaczyna si� trudny okres wchodzenia w tajemnic� �mierci. G��bia tej tajemnicy ods�ania si� dopiero w prze�yciu osobistym, kt�re rozgrywa si� w samotno�ci ducha.
Mimo ogromnego zr��nicowania ludzkich osobowo�ci, reakcje na sytuacj� zagro�enia �ycia daj� si� sprowadzi� w wielkim przybli�eniu do znanego schematu "pi�ciu etap�w" (E. Kiibler-Ross)'; (E. Sikorska)" prze�ywanych zar�wno przez chorego jak i rodzin�.
1) Z a p r z e c z e n i e - nie mog� i nie chc� uwierzy� w realno�� choroby, wyszukuj� argumety, kt�re jej przecz�: jest to mechanizm obronny.
2) G n i e w, b u n t - dlaczego mnie si� to zdarza, czy zawini�em wi�cej ni� inni; gniew ten obraca si� niekiedy przeciw piel�gnuj�cym i rodzinie.
3) T a r g o w a n i e s i � - je�eli wyzdrowiej�, naprawi� krzywdy wyrz�dzone najbli�szym, b�d� �y� inaczej, m�drzej; je�eli doczekam tego wa�nego dnia w moim czy bliskich �yciu. b�d� gotowy odej��.
4) D e p r e s j a - os�abienie nadziei, poczucie utraty znaczenia w rodzinie i
spo�ecze�stwie, pustka, opuszczenie, sytuacja bez wyj�cia; ten stan mo�e trwa� bardzo d�ugo.
5) Akceptacja choroby i �mierci-mo�e zjawi� si� na kr�tko przed �mierci� jako wynik pe�nej dojrza�o�ci duchowej; jest to etap bardzo pi�kny, obdarzaj�cy otoczenie g��bokimi prze�yciami (w g��bi mog� mimo tego kry� si� poprzednie etapy).
Etapy te trwaj� r��nie d�ugo i mog� nawraca� do fazy wcze�niejszej. Nie zawsze te� dochodzi do pe�nej dojrza�o�ci.
W ostatnich latach ukaza�o si� w j�zyku polskim wiele pi�knych ksi��ek na temat �mierci i umierania (w wi�kszo�ci t�umacze� z literatury zachodniej) opartych na w�asnych do�wiadczeniach autor�w w kontaktach z lud�mi bliskimi �mierci. S� to opracowania niezwykle cenne, a zawarte w nich przyk�ady, obserwacje, przemy�lenia i rozmowy z chorymi mog� by� dla lekarza czy piel�gniarki pomoc� i �wiat�em w niejednej trudnej sytuacji. �adna lektura nie jest jednak w stanie zast�pi� osobistego kontaktu z chorym. Kto potrafi z prawdziw� mi�o�ci� i pokor� towarzyszy� cz�owiekowi odchodz�cemu, mo�e uczestniczy� w jego dojrzewaniu na tyle, na ile chory mu zaufa. Wtedy dowie si� z ust chorego, mo�e tylko z jego spojrzenia, a mo�e w jego obecno�ci we w�asnym wn�trzu wyczyta, co le�y u podstaw tych prze�y�, kt�re uk�adaj� si� we wspomniane kolejne etapy zmaga� duchowych w drodze ku �mierci cia�a.
Bez w�tpienia tkwi tam cudowny dar w postaci tak pot��nego instynktu �ycia, �e nawet cz�owiek dotkni�ty ci��kim kalectwem i wielkim cierpieniem lub udr�czony staro�ci�, jak d�ugo jest zdrowy psychicznie, pragnie �y� mimo wszystko. A wi�c pragnienie i umi�owanie �ycia jako wielkiego daru, ��czy si� z l�kiem przed ci��k� chorob�, cierpieniem, umieraniem i �mierci�. Mo�e to by� l�k przed cierpieniem fizycznym np. poch�aniaj�cym �wiadomo�� b�lem nowotworowym. Chory obawia si� czy wytrzyma ten b�l, czy si� nie za�amie. To tak�e l�k przed upokorzeniem, brakiem kontroli nad w�asnym cia�em, zale�no�ci� od pomocy innych ludzi, bezradno�ci�, opuszczeniem przez lekarza i najbli�szych, poczuciem, �e jest ci��arem dla tych, kt�rzy si� nim opiekuj�, ich utrudzeniem, �zami, utrat� nadziei, brakiem akceptacji przez otoczenie, samotno�ci�, utrat� presti�u, roli spo�ecznej i rodzinnej. Chory mo�e ba� si� r�wnie�, czy potrafi zaakceptowa� swoj� sytuacj�, modli� si�, nie utraci� nadziei, nie zagubi� wiary, mi�o�ci, pokoju.
Dlaczego prze�ywa wtedy bunt i pr�buje wytargowa� odroczenie wyroku? Poniewa� spotyka go to "za wcze�nie", nie jest gotowy, chce naprawi� swoje �ycie,
144 145

doko�czy� dzie�o �ycia, doj�� do zamierzonego celu, przemy�le�, pe�niej uwierzy�, mie� czas na �wiadome wyra�enie zgody na odej�cie, przygotowa� si� do drogi, zabezpieczy� najbli�szych, rozporz�dzi� dobrami materialnymi, uzyska� zgod� najblliSZyCh na odej�cie (szczeg�lnie wa�ne dla umieraj�cego dziecka).
I wreszcie, co - w �wiadomo�ci chorego - oznacza� mo�e �mier� cia�a? Zerwanie naturalnych wi�z�w uczuciowych z osobami bliskimi, wej�cie w absolutn� samotno��, w nieznana rzeczywisto��, zerwanie maski, zas�ony z�udze� i zak�amania, staniecie twarz� w twarz z sob� samym i z Panem wieczno�ci. To spotkanie z mi�uj�cym i mi�osiernym Ojcem, kt�ry jak w przypowie�ci wychodzi naprzeciw powracaj�cego syna, mo�e by� �r�d�em nadziei i pokoju dla wierz�cych. Tych, kt�rym �atwiej wierzy� w sprawiedliwo�� ni� w mi�o�� ku sobie, to spotkanie napawa l�kiem. Sytuacja os�b, w �wiadomo�ci kt�rych �mier� jest ko�cem istnienia, jest jeszcze trudniejsza.
Rodzina chorego zwykle wcze�niej przechodzi przez te bolesne stany (niedowierzania, buntu, depresji), kiedy chory jeszcze si� nie domy�la powagi swojego stanu. Podtrzymuje ich na duchu walka o jego zdrowie nawet wbrew nadziei. Szukanie nowych sposob�w leczenia, cz�sto pozamedycznych, nowych lek�w, zabieg�w, konsultacji.
Bardzo trudnym momentem dla rodziny jest dzie�, kiedy lekarz o�wiadcza: "wyczerpali�my wszelkie �rodki, nic wi�cej zrobi� nie mo�emy". Chory zostaje wypisany ze szpitala. W Polsce dodatkowym "usprawiedliwieniem" tej decyzji jest faktyczny, katastrofalny brak ���ek szpitalnych. L�k przed podj�ciem trudnej opieki piel�gnacyjnej, do kt�rej zwykle brak przygotowania, trudno�ci w zdobywaniu lek�w i opatrunk�w, l�k przed bezradno�ci� wobec cierpienia fizycznego i duchowego, sk�ania niekiedy rodzin� do stara� o pozostawienie chorego w szpitalu. Sam chory r��nie reaguje na propozycj� 'zwolnienia: dla tego, kt�ry spodziewa si� ratunku w szpitalu, kt�ry nie czuje si� gotowy na �mier�, wypisanie r�wna si� przekre�leniu szans na �ycie, pog��bia cierpienie fizyczne i psychiczne (M. Adamczak i in.)v. Je�eli uda si� pozostawi� go w szpitalu, zazwyczaj nie b�dzie mu oszcz�dzony powolny spadek zainteresowania jego osob�, a� do umierania w osamotnieniu, cz�sto na korytarzu za parawanem �eby oszcz�dzi� prze�y� wsp��pacjentom na sali, dobrze, je�eli w obecno�ci kogo� bliskiego.
Zdarza si� jednak, �e rodzina, zostawiaj�c chorego w szpitalu, czuje si� zwolniona z towarzyszenia mu w najtrudniejszych chwilach.
Wi�kszo�� chorych, przeczuwaj�c, �e zbli�a si� nieunikniony koniec �ycia, pragnie jednak wr�ci� do rodzinnego domu. Sytuacja chorego, kt�rego rodzina zabiera do domu, kszta�tuje si� r��nie w zale�no�ci od mo�liwo�ci i ch�ci otoczenia go odpowiedni� opiek� lekarsko-piel�gnacyjn�, a nade wszystko mi�o�ci�, serdeczno�ci�, wytrwa�� obecno�ci� i zrozmieniem. Zdarza si� jednak, �e "je�eli kto� umiera, bo choruje beznadziejnie, to rodzina wzywa pogotowie ratunkowe. Nikogo nie obchodzi to, �e tam cz�owiek staje si� w�wczas przerzucanym workiem z resztk� �ycia, �e powinien w�a�nie w tej chwili sta� si� Kim�, Cz�owiekiem pisanym du�� liter�. Medycyna stworzy�a mit szansy uleczenia dla wszystkich" (P. Miildner-Nieckowski)Z.
Maj�c przed oczyma obraz niezwykle trudnych prze�y� chorego i jego rodziny w terminalnym okresie choroby, spr�bujmy przyjrze� si� powstaj�cym w tych sytuacjach problemom etycznym lekarzy, piel�gniarek i innych os�b opiekuj�cych si� chorym. Niech punktem wyj�cia b�d� s�owa papie�a Jana Paw�a I I wypowiedziane na spotkaniu z chorymi i S�u�b� Zdrowia (Gda�sk 1987): "Jeste�cie powo�ani, aby mi�owa� do ko�ca".
1. Sprawa informowania chorego
M�wi� czy nie m�wi� choremu o nieuleczalnej chorobie zagra�aj�cej �yciu? W burzliwych dyskusjach na ten temat zdania zwykle s� podzielone, du�o s�usznych argument�w za i przeciw. Godno�� cz�owieka domaga si� prawa do prawdy, ale i do mi�osierdzia. Z jednej strony prawo do �wiadomego prze�ycia najwa�niejszej chwili, ku kt�rej zmierza przez ca�e �ycie, z drugiej strony prawo do zachowania nadziei, bez kt�rej �y� nie spos�b. Lekarz, kt�ry ok�amuje chorego, traci autorytet. Temu, kt�ry brutalnie powie prawd�, trudno przebaczy� zabicie nadziei. Stopniowe przygotowanie do przyj�cia trudnej prawdy chory mo�e przyj�� tylko od tego lekarza, kt�rego �yczliwo�ci, wiedzy, uczciwo�ci i zrozumienia jest pewny. Pewny r�wnie� tego, �e wytrwa przy nim, �e go nie opu�ci do ko�ca; z�agodzi b�le i inne pojawiaj�ce si� dolegliwo�ci. Wi�kszo�� chorych w terminalnym okresie choroby nie stawia juz pyta� o istot� choroby, przeczuwaj�c j� i ukrywaj�c przed rodzin�, �eby nie rani� najbli�szych. Ci z kolei znaj�c rozpoznanie nie dopuszczaj� do jego ujawnienia przed chorym (fa�szywe karty informacyjne ze szpitala). I tak nawet ludzie, kt�rzy przez ca�e �ycie m�wili sobie prawd�, teraz w imi� mi�o�ci zrywaj� t� cenn� wi��. A kiedy chory pr�buje nawi�za� rozmow� na temat �mierci, zmieniaj� temat, do kt�rego ju� cz�sto nigdy z wielk� szkod� dla obu stron, nie b�d� mieli si�y powr�ci�. E. Kiibler-Ross pisze na ten temat: "zdaniem wielu naszych pacjent�w, wypisanych ze szpitala, �atwiejszy stawa� si� dla nich powr�t do domu, poniewa� przedtem mogli wypowiedzie� swoje obawy; kilku z nich poprosi�o o spotkanie z rodzin� w naszej obecno�ci po to, by zrezygnowa� z fasady k�amstw i w pe�ni cieszy� si� razem ostatnimi tygodniami, jakie pozosta�y. (...) Mieli�my kilku pacjent�w, kt�rzy byli za�amani i z kt�rymi nie mo�na by�o nawi�za� kontaktu a� do chwili, kiedy zacz�li�my rozmawia� z nimi o tym, jak powa�ny jest ich stan. Poprawi�o si� samopoczucie, zacz�li znowu je�� i kilku jeszcze raz wr�ci�o do domu ku zdumieniu rodziny i lekarzy. Jestem przekonana, �e robi si� wielk� szkod� unikaj�c tego tematu; korzystaj�c z odpowiedniej chwili nale�y usi���, wys�ucha� pacjenta, podzieli� si� z nim swoimi spostrze�eniami". (E. Kiibler-Ross~ - "Rozmowy"...)'
2. Intensywna terapia i "uporczywa terapia"
Decyzja o zastosowaniu w krytycznym momencie intensywnej terapii, przed�u�aj�cej �ycie choremu w stanie terminalnym, wydaje si� niekiedy nieuzasadniona lub
146 147

wr�cz okrutna wobec chorego, kt�rego ka�dy dzie� pe�en jest cierpienia i udr�ki. Jednak i tu ocena musi by� indywidualna. Je�eli chory nie dojrza� jeszcze duchowo do �mierci: nie czuje si� gotowy na odej�cie, b�aga o ratunek, o przed�u�enie �ycia, mimo, �e cierpi dotkliwie, wydaje si�, �e wszelkie wysi�ki dla spe�nienia tej pro�by s� usprawiedliwione. Nagrod� za zrozumienie i starania zespo�u lekarzy i piel�gniarek bywa prze�amanie l�k�w, akceptacja �mierci swojego cia�a i pe�ne pokoju odej�cie.
TCrdpld JIQ~C Jl~ "uF7VW �ywA" (u. Wiiiia~)5, kieuy przed�u�a agoni�, Z�kl�Cu spok�j ostatnich godzin �ycia, pozbawia godno�ci cz�owieczej umieranie, przeszkadza modlitwie, nie dopuszcza najbli�szych, aby sercem i u�ciskiem d�oni dodali odwagi odchodz�cej drogiej osobie. "Zadaniem lekarza jest tylko walka ze �mierci� patologiczn�, a nie zapobieganie �mierci naturalnej. Bywaj� okoliczno�ci, kiedy by�oby bardziej zgodne z pragnieniem umieraj�cego, gdyby lekarz zaniecha� swoich stara�. Wydaje si�, i� nale�y uszanowa� wol� tych, kt�rzy �wiadomie przyj�li koniec swego przeznaczenia" (J. Brerant)6.
A wi�c i w tych dzia�aniach lekarz powinien si� kierowa� nie tylko prawem, ale i potrzebami psychicznymi i duchowymi cz�owieka umieraj�cego.
Papie� Jan Pawe� II wypowiada si� na ten temat w nast�puj�cych s�owach: "... nikt nie mo�e narzuci� drugiemu obowi�zku korzystania ze stosowanych w medycynie sposob�w leczenia, kt�re z��czone s� z ryzykiem lub staj� si� uci��liwe dla chorego. (...) Kiedy mimo stosowania �rodk�w leczniczych �mier� nadchodzi w spos�b nieunikniony, wolno w sumieniu podj�� decyzj� przerwania zabieg�w, kt�re s:� w stanie zapewni� choremu jedynie w�tpliwe i uci��liwe dalsze �ycie, byle nie odm�wiono mu jednak zwyk�ej troski lekarskiej nale�nej w podobnych wypadkach".'
3. Eutanazja ezynna i bierna
W Polsce prawo zdecydowanie zabrania skracania �ycia drugiemu cz�owiekowi, jakiekolwiek by�yby tego pobudki (art. 150 K.P.K.).
Eutanazja jest wi�c traktowana jako przest�pstwo. W naszym spo�ecze�stwie problem eutanazji czynnej, jak dot�d, jest raczej marginalny. Wydaje si� jednak gro�ny na Zachodzie, gdzie wed�ug najnowszych oblicze� biur do badania opinii publicznej 53% Amerykan�w by�oby obecnie przychylnych temu, co po drugiej stronie Atlantyku nazwano "�mierci� z godno�ci�", jakby inna �mier� nie by�a godna. Dwadzie�cia pi�� lat temu liczono 36�Io zwolennik�w eutanazji. W Holandii, w krajach skandynawskich i w Anglii r�wnie� pojawiaia si� nurt przychylny zab�jstwu przez wsp��czucie (J. Brehant-Thanatos)�. Wg. tego� autora najcz�stsz� przyczyn� pro�by o skr�cenie �ycia jest b�l przekraczaj�cy granice tolerancji, "uporczywa terapia" i l�k przed umieraniem w m�czarniach. Istnieje zatem wielka potrzeba wyj�cia naprzeciw tym cierpieniom. Lekarz mo�e uwolni� chorego od pragnienia przyspieszenia �mierci, walcz�c z b�lem przy pomocy dost�pnych �rodk�w i stosuj�c skuteczne dawki lek�w przeciwb�lowych bez wzgl�du na ich ujemne strony, nawet gdyby istnia�o niebezpiecze�stwo tzw. lekotanazji, poniewa� celem tego dzia�ania jest niesienie ulgi i �agodzenie l�ku, a nie u�miercanie.
"By�oby zupe�nym wyj�tkiem, by chory, kt�remu si� towarzyszy i kt�ry nie cierpi, pope�ni� samob�jstwo albo prosi� o eutanazj�. �adnego takiego wypadku nie zanotowano w historii St. Christopher Hospicjum (Anglia) ... Zadziwiaj�ce jest, �e w�a�nie w�r�d chorych na raka i umieraj�cych stwierdza si� wprost olbrzymi� wol� �ycia i nadziej� trwaj�c� do ostatnich chwil (E. Beth)s.
"Naprawd� trudno sobie wyobrazi�, by cz�owiek kt�ry leczy m�g� si� sta� cho�by
priygnr_lnir ty�nwielriem kt�ry ~�hij�" (J_ �rbhgn~_T/;~,~~:~~)~.
Z kolei pod poj�ciem eutanazji biernej rozumie si�: zaniechanie, zaprzestanie reanimowania lub leczenia w sytuacji zagro�enia �ycia wbrew woli chorego lub jego rodziny. Argumentem przeciw eutanazji biernej jest fakt, �e nigdy nie mo�na by� pewnym rokowania �miertelnego, poniewa� niemal we wszystkich chorobach mog� wyst�pi� niespodziewanie nawet dla lekarzy, d�ugie lub kr�tkie okresy remisji.
Z drugiej strony trudno�� okre�lenia sytuacji, w kt�rej trzeba m�wi� o eutanazji biernej i obawa przed pos�dzeniem o jej stosowanie, prowadzi cz�sto do "uporczywej terapii".
4. Terapia paliatywna stanowi podstaw� tego, co Anglicy nazwali "the therminal care" (piel�gnacja terminalna). Do�wiadczenia zebrane w tej dziedzinie (g��wnie przez hospicja na ca�ym �wiecie), da�y pocz�tek nowej ga��zi medycyny - medycynie terminalnej, kt�rej jak ju� wspomnia�am, szybki rozw�j obserwuje si� w ostatnich latach.
Piel�gnacja paliatywna jest dziedzin� interdyscyplinarn�, bo u ci��ko (terminalnic) chorego mog� wyst�powa� r��nego rodzaju powik�ania, w zale�no�ci od choroby podstawowej, stwarzaj�c odr�bne problemy.
Najwa�niejszym zadaniem tej piel�gnacji jest walka z "b�lem totalnym" obejmuj�cym cierpienia fizyczne, psychiczne i duchowe, kt�re w jednakowej mierze musz� by� brane pod uwag�.
Pierwszym krokiem, daj�cym podstawy do skutecznego post�powania objawowego, jest stworzenie choremu w miar� mo�liwo�ci warunk�w pewnego komfortu, na kt�ry sk�ada si� wygoda pomieszczenia, funkcjonalno�� urz�dze�, zapewniaj�cych maksimum samodzielno�ci, materac przeciwodle�ynowy, zabezpieczenia pozwalaj�ce spokojnie usn�� bez obawy zabrudzenia po�cieli (drobna pozornie sprawa, kt�ra sp�dza sen z powiek wielu naszym chorym i staruszkom szczeg�lnie w szpitalach), estetyka, dobre, niera��ce o�wietlenie, mo�liwo�� s�uchania lubianej muzyki czy obejrzenia programu telewizyjnego, wype�nienie czasu drobnymi zaj�ciami na miar� mo�liwo�ci chorego. Wszystko to winno by� podporz�dkowane woli chorego, podobnie jak sprawy leczenia, kt�re powinny by� z chorym uzgadniane, daj�c mu poczucie godno�ci, podmiotowo�ci i autonomii.
Nasze do�wiadczenia potwierdzaj� fakt, co do kt�rego wszyscy przytaczani poprzednio autorzy s� zgodni, �e po�ow� efekt�w terapii paliatywnej mo�na uzyska� przez samo towarzyszenie cz�owiekowi odchodz�cemu. Trzeba tu jednak podkre�li�, �e towarzyszenie nie jest r�wnoznaczne ze sporadycznymi odwiedzinami, kt�re nape�niaj� odwiedz~ja.~'y~': pe�nym skr�powania l�kiem na widok bliskiej osoby zmienionej
148 149

chorob� i cierpieniem. Towarzyszenie jest wej�ciem w sytuacj� chorego, przyj�ciem jego cierpienia jako swojego, wsp��czuciem, tym co Chrystus okre�li� - "jedni drugich ci��ary no�cie, a tak wype�nicie prawo Chrystusowe" (Ga 6,2). Taka obecno�� nie jest �r�d�em przera�enia, ale wsp��dojrzewania. Jest to duchowo��, jaka cechuje ruchy hospicyjne, o kt�rych na zako�czenie nale�y powiedzie�.
Opieka hospicyjna
Dzia�aj�ce od wielu lat na Zachodzie hospicja przygarniaj� chorych na raka w okresie terminalnym, u kt�rych zako�czono wszelkie leczenie przyczynowe, w zwi�zku z czym nie ma konieczno�ci dalszego przebywania w szpitalach. Znajduj� oni miejsce w specjalnie przygotowanych do tego celu domach, w warunkach mo�liwie komfortowych, otoczeni specjalistyczn� opiek� lekarsko-piel�gniarsk�, ale przede wszystkim serdeczno�ci� i zrozumieniem. Ich rodziny mog� im tam towarzyszy� bez ogranicze� (nawet z ulubionymi zwierz�tami).
Na tych wzorach opiera si� zawi�zane dwana�cie lat temu w Krakowie Towarzystwo Przyjaci�� Chorych - Hospicjum, kt�re do tej pory niestety nie mo�e uzyska� zezwolenia w�adz na realizacj� swoich plan�w budowy hospicjum stacjonarnego.
W innych o�rodkach zachodnich grupy hospicyjne opiekuj� si� tego typu chorymi w ich rodzinnych domach, wspomagaj�c rodzin� w trudach piel�gnacji oraz zapewniaj�c terapi� paliatywn� na dobrym poziomie. Wi�kszo�� polskich hospicj�w, za przyk�adem Hospicjum Pallotinum w Gda�sku, przyj��o model opieki domowej, dostosowuj�c go do naszych mo�liwo�ci i potrzeb.
Nasze hospicja w wi�kszo�ci dzia�aj� w oparciu o Ko�ci��. S� ruchem skupiaj�cym wok�� duszpasterza'lekarzy, piel�gniarki i innych ludzi dobrej woli (wolnotariuszy), kt�rzy bezinteresownie po�wi�caj� sw�j czas poza prac� zawodow�, s�u��c pomoc� chorym na nowotwory w okresie terminalnym, niezale�nie od wyznania czy przekona� pacjenta. Czyni� to na pro�b� utrudzonych rodzin, praktycznie zdanych na w�asne si�y, wobec niewydolno�ci rejonowych plac�wek s�u�by zdrowia.
Grupa hospicyjna (dw�ch lekarzy, trzy piel�gniarki, ew. troje wolontariuszy - na miar� potrzeb danej sytuacji i stanu chorego), kt�r� do domu chorego wprowadza duszpasterz wsp�lnie z lekarzem, wychodzi naprzeciw wspomnianym wy�ej cierpieniom, pragnieniom, l�kom i rozterkom chorego i jego najbli�szych. W porozumieniu z w�a�ciw� przychodni� rejonow� podejmuje opiek� lekarsk�, sprowadzaj�c� si� g��wnie do terapii objawowej - a wi�c walki z b�lem i wszelkimi dolegliwo�ciami towarzysz�cymi chorobie. R�wnie wa�na jest troskliwa piel�gnacja w wykonaniu nie tylko zawodowych piel�gniarek, ale takie przeszkolonych wolontariuszy i co nie mniej wa�ne - pouczonych cz�onk�w rodziny.
Chory uwolniony przynajmniej w jakiej� mierze od b�lu, pewny �yczliwo�ci, zrozumienia i tego, �e nie zostanie opuszczony, jakkolwiek b�dzie si� rozwija�a choroba, uspakaja si�, co dodatkowo wp�ywa korzystnie na podwy�szenie progu b�lowego i niekiedy owocuje ��ug� remisj�. Nawi�zanie kontaktu psychicznego i duchowego z osobami opiekuj�cymi si� oraz z kapelanem pozwala na pe�ne pokoju dojrzewanie
do przyj�cia �mierci. Oczywi�cie droga ta nie zawsze jest �atwa. Spotykamy chorych, r kt�rymi trudniej nawi�za� kontakt, trudne te� mog� by� kontakty z ich rodzinami.
Obejmuj�c opiek� nad chorym w okresie terminalnym nie mo�na nie dostrzega� cierpienia jego rodziny. Im tak�e nale�y si� pomoc nie tylko w piel�gnacji chorego, nie tylko w nocnych czuwaniach, ale w d�wiganiu ci��aru stopniowego rozrywania wi�z�w z odchodz�cymi kochanym przez nich cz�owiekiem. Oni te� powinni do tej �mierci dojrzewa�, �eby przez rozpacz i upart� ch�� zatrzymania nie utrudnia� choremu oderwania si� od �wiata �ywych.
Dla rodziny cierpienie nie ko�czy si� z chwil� �mierci chorego. Nie mo�na wi�c ich opu�ci� w ich trudnym okresie �a�oby. "Pozw�lcie najbli�szym m�wi�, p�aka�, nawet krzycze�, je�eli tego potrzebuj�. Pozw�lcie si� im otworzy�, da� upust uczuciom, ale b�d�cie tu� okok. Cz�owiek osierocony ma przed sob� d�ugi okres �a�oby, podczas gdy problemy zmar�ego zosta�y rozwi�zane. (...) Potrzebuj� przy sobie jakiej� ludzkiej istoty - przyjaciela, lekarza, piel�gniarki czy kap�ana - s�owem kogo�. (...) Najskuteczniejsza pomoc, jak� mo�emy okaza� osieroconym - czy to b�d� doro�li czy dzieci to dzieli� ich uczucia w okresie przed �mierci� kogo� najdro�szego i pozwoli� im upora� si� z nimi (E. Kiibler-Ross)~.
Te zadania hospicja te� podejmuj� i usi�uj� im sprosta�.
Lekarze i piel�gniarka, kapelan czy wolnotariusz, kt�rzy z pe�nym zrozumieniem potrzeb, w poczuciu ludzkiej solidarno�ci i mi�o�ci ofiarowuj� wszechstronn� pomoc cz�owiekowi zbli�aj�cemu si� do �mierci - do ko�ca s�u�� �yciu. Stwarzaj�c warunki do uzyskania pe�ni ludzkiej dojrza�o�ci i godno�ci, s�u�� najwi�kszej sprawie - przeprowadzenia przez pr�g �mierci do wiecznego �ycia. Wracaj�c za� do swojej pracy zawodowej - szpitali, przychodni, pogotowia ratunkowego czy konfesjona�u inaczej widz� cz�owieka, kt�ry powierza im swoje cierpienie.
Pi�miennictwo
1 ) Maciej Gembicki - Wsp�tczesna medycyna o praw�e cztowieka do godnej �mieci nProblemy Dydaktyki Medycyny i Wychowania" zeszyt nr 17, str. 168 1985 r. AM Pozna�
2) Piotr Muldner-Nieckowski - Problem umierania i �mierci w praktyce lekarskiej pProblemy Dydaktyki Medycyny i Wychowania" z 17, str. 143-144 1985 r. AM Pozna�
3) Elisabeth Kiibler-Ross - Rozmowy a �mierct i umieraniu Pax Warszawa 1979
4) El�bieta Sikorska - Idea opieki hospicyjnej w aspekcie potrzeb ludzi umieraj�cych praca magisterska 1987 r.
5) Stefan Kornas - Wsp�~czesne eksperymenty medyczne w ocenie etyki katolickiej Regina Poloniae Cz�stochowa 1986 r.
6) Jaques Br�hant - Thanatos, Chory i lekarz w obliczu �mierci Pax Warszawa 1980 7) Jan Pawe� II - z przem�wienia do naukowc�w 21.X.1985 r.
8) Blandine Beth -L'accompagnement du mourant en milieu hospitalier ed. Doin, Paris 1985 9) Ma�gorzata Adamczak, Eugeniusz Simon, Cezary Ramlau - Problemy umierania i �mierci w chorobach nowotworowych - "Problemy Mydycyny i Wychowania" dz. cyt.
150 151

Ryszard Pachecka, J�zef Sobczy�ski
PRZY ��KU CHOREGO UMIERAJ~CEGO W SZPITALU
refleksje lekarzy
Majestut �mierci... O ten ju� do dawna. Poszedl w kulisy na strz�pki i szychy. Smier�, jak za Baki, jest teraz zabawna, A czasem wstr�tna, tak gust miewa lichy. �wiat ju� xapomnial, co to jest, co to jest �mier� ssawna.
Co to skon m�ski, ogromny a cichy...
A kto dzi� wiedzie� chce, jak m�� umiera, Szekspira w r�k� bierze lub Homera.
Maria Konopnicka
Smiere nie jest przypadkiem, lecz prawem, konieczno�ci� wpisan� od urodzenia w przysz�o�� ka�dej jednostki ludzkiej (J. Brehant). Ka�dy chory umiera inaczej. Tak to widzimy po trzydziestu latach naszej lekarskiej pracy. Ile� problem�w zwi�zanych z tym nieuniknionym ko�cem ziemskiego cz�owieczego �ycia zdarzy�a nam si� widzie�! Z biegiem lat pracy problemy te widzimy inaczej ni� poprzednio, a przede wszystkim odbieramy je stale jako nowe prze�ycie. Fakt �mierci jest dla nas zawsze prze�yciem, prze�yciem naszego zawodowego niepowodzenia i to nie tylko w przypadkach nag�ych, ale nawet w�wczas, kiedy �wiadomi jeste�my, �e "nic nie da�o si� zrobi�". Starajmy si� odpowiedzie� uczciwie na pytanie, czy nasza postawa wobec umieraj�cego nie jest g��w�ie postaw� profesjonalist�w - lekarzy zajmuj�cych si� dzia�alno�ci� maj�c� na celu prowadzenie jak najbardziej prawid�owego leczenia choroby, z powodu kt�rej umiera cz�owiek, a raczej nie my�limy o stopniowym jego umieraniu. Czy ten problem w ci�gu lat pracy nale�ycie przemy�leli�my i czy mamy wobec niego w�a�ciw�, tj. i profesjonaln� i ludzk� postaw�? Zanim fakt �mierci nast�pi, w tych przypadkach, w kt�rych powinni�my j� przewidywa�, np. chorego z przewlek�� niewydolno�ci� serca albo u chorych z zaawansowanymi chorobami nowotworowymi, czy zajmujemy si� problemem zbli�aj�cego si� umierania? Wykonuj�c kolejn� defibrylacj� u chorego z migotaniem kom�r, r�wnie nieskuteczn� jak poprzednie, my�limy jedynie o tym, aby jakim� szcz��liwym pomys�em spowodowa�, by serce "zaskoczy�o". To by�a sprawa nag�a i jeste�my usprawiedliwieni, �e skoncentrowali�my si� na leczeniu, nie my�l�c 0 odchodzeniu cz�owieka z tego �wiata. Ale czy� jeste�my r�wnie usprawiedliwieni, zajmuj�c si� jedynie leczeniem u cz�owieka z chorob� przewlek�� a �mierteln�? Cz�owiek powoli umieraj�cy pozostaje nierzadko z tym problemem sam. Nawet wzorowi ma��onkowie po trzydziestu - czterdziestu latach wsp���ycia bez niedom�wie� i tajemnic zamykaj� si� w sobie, kiedy s� w obliczu �mierci jednego z nich. Albo
uciekaj� do przeczenia i �wiadomie oszukuj� si� wzajemnie, albo po prostu unikaj� rozmowy, kt�ra pozwoli�aby drugiemu wyj�� z odosobnienia. Wsp��czesna rodzina niecz�sto decyduje si� na wsp��obecno�� z umieraj�cym, nawet w�wczas gdy wie, �e ich ojciec czy matka cierpi na chorob�, z powodu kt�rej b�dzie stopniowo umiera�. Fakt ten jest gotowa zrozumie�, lecz roli dla siebie w tym procesie nie widzi, ch�tnie odda blisk� osob� do szpitala, bo tam, jej zdaniem, chory b�dzie mia� lepsz� opiek�. J�iiiiak i�iii� C,iiuiy /cSi jcuuyiii Z wi2iu Ci~.��J C iOlyi w vudZiali. 3ZYii aiaya�a, p.Ci~.gniarka na dy�urze popo�udniowym czy nocnym ma pod opiek� cz�sto kilkudziesi�ciu chorych, s� du�e braki personelu ... Rodzina nie umie zrozumie� trudnej sytuacji, "wie", �e choremu "nale�y si�" szpital, a sama tego obowi�zku na siebie nie bierze.
Czy wsp��cze�ni ludzie zdaj� sobie spraw� z tego, ie maj� okre�lone moralne obowi�zki wobec umieraj�cych na przewlek�e choroby cz�onk�w swojej rodziny? A je�li poczucia tego nie ma, to dlaczego? Czy�by zawiod�y tu dobre tradycje rodzinne albo czy ich zabrak�o? A mo�e zawiod�o w tej sprawie wychowanie w szkole, mo�e w tej dziedzinie nie by�o informacji? A mo�e podczas katechizacji ten problem nie by� wystarczaj�co om�wiony? A je�li by�, to dlaczego nie jest realizowany?
Niejeden chory nie zdaje sobie sprawy z przebiegu swej choroby, widzi pogarszanie si� stanu zdrowia, spostrzega, �e stosowane leczenie nie przynosi oczekiwanej poprawy, uwa�a, �e jego problem ci�gle pozostaje nierozwi�zany. Kto ma w takiej sytuacji powiedzie� choremu, �e rozpoznanie jest ustalone, w�a�ciwe leczenie jest stosowane, ale rzeczywi�cie nie jest ono skuteczne ... Rodzina poinformowana zwykle o ci��kim stanie chorego raczej nie informuje go o jego sytuacji, nie decyduje si� na to, oddala problem, nie umie sprosta� zadaniu. U �o�a wierz�cych lekarz mo�e ust�pi� miejsca ksi�dzu, chocia� by�oby lepiej, gdyby obaj mogli pozosta� przy umieraj�cym. A u pozosta�ych kto sprawi, aby krzes�o przy ich �o�u nie by�o puste, je�li lekarz na nim usi�dzie? Lekarz przy �o�u umieraj�cego staje jakby pozbawiony aureoli, a w czasie obchod�w pozostaje przy chorym coraz kr�cej, czasem do umieraj�cego ledwie zagl�da, zdarza si�, �e chorego nawet nie bada, bo i tak wszystko wiadomo, jednym s�owem wycofuje si� ... zapomina �e ma jeszcze moc dobroczynn�, jak� daje wsp��czucie i troskliwo��, a powinien mie� i czu�o��, a wtedy wyst�pi jako lekarz i jako cz�owiek. Gdy nadchodzi godzina �mierci, lekarz musi lepiej umie� s�ucha� ni� m�wi�, chocia� s�uchanie w takiej chwili jest trudne; ca�a sztuka polega� b�dzie w�wczas na porozumiewaniu si� w milczeniu, a nasza obecno�� pozwoli zrozumie� choremu, �e nie jest osamotniony. Te odruchy wsp��czucia mog� by� o wiele bardziej wymowne ni� s�owa. Prawie wszyscy konaj�cy pragn� m�wi� o swojej �mierci i m�wiliby, gdyby wyczuli, �e maj� przed sob� cz�owieka, kt�ry jest got�w ich wys�ucha�. To �ywi, a nie umieraj�cy boj� si� m�wi� o �mierci. Chory umieraj�cy cz�stokro� pos�uguje si� w mowie j�zykiem symboli, kt�ry to j�zyk lekarz powinien nauczy� si� rozumie�. Tego nie ucz� w Akademii Medycznej. Nawi�zanie rozmowy z chorym mo�e pochodzi� tylko z serca, ze zrozumienia, jest spraw� indywidualn�. Ka�dy umieraj�cy prze�ywa �mier� w spos�b osobisty, a dla lekarza jest to ka�dorazowo do�wiadczenie jedyne.
Usi��� przy chorym .., odczeka� ... zwykle chory nawi��e rozmow�, z tego mo�e wynikn�� potrzeba lekarskiego dzia�ania (dla jednego �rodki przeciwdepresyjne, dla
152 153

innego przeciwb�lowe, mo�e silniej dzia�aj�ce ni� dotychczas stosowane). Chorzy cz�sto bardziej ni� lek�w potrzebuj� zrozumienia. Oddanie lekarza i wykazywane przez niego zrozumienie spraw chorego i jego �yciowej sytuacji - to jeden z najwa�niejszych sposob�w pomagania choremu. 'To samo odnosi si� do piel�gniarek, kt�rym niestety brak czasu nie pozwala na d�u�sze przebywanie z umieraj�cymi i wys�uchiwanie ich.
Ale wys�ucha� trzeba nie tylko chorego, ale i bliskie mu osoby, kt�re cz�sto odczuwaj� nagl�c� potrzeb� wypowiedzenia si�. w iycii ci~wilaci~ iwyl~ic uic iyie szukaj� rad, ile chodzi im o wymian� my�li, serdeczn� rozmow�; je�li si� ni� dobrze pokieruje, pozwoli to z�agodzi� ich wewn�trzn� rozterk�.
Ka�dy umiera inaczej. Jakie s� analogie mi�dzy �mierci� chorego, kt�ry nie zdaje sobie sprawy ze swego stanu oraz tego, kt�ry jest w pe�ni �wiadomy sytuacji, albo cz�owieka, kt�ry umiera samotnie, zamkni�ty w milczeniu i tego, kt�ry ko�czy �ycie w otoczeniu rodziny? Przy �o�u umieraj�cgo nie mo�na mie� z g�ry ustalonego post�powania, powinno ono by� uwarunkowane osobowo�ci� chorego. Milczenie chorych
i mo�e wprowadzi� w b��d, mo�e sprawi�, �e zapominamy o nich. Innym objawem stanu psychopatologicznego umieraj�cych jest l�k, kt�ry mo�e przybiera� r��ne formy; mo�e to by� l�k przed samotno�ci� (ci�g�e wezwania piel�gniarki). Wa�ne jest, aby zg��bi� jego przyczyny. Wymijaj�ce formu�ki w stylu "nie trzeba si� tym przejmowa�", "jutro b�dzie lepiej", ntrzeba przeczeka� ten moment" mog� wzmaga� niepok�j chorego. Gdy choremu uda si� opanowa� l�k, zwykle godzi si� on ze �mierci�, a to prowadzi zwykle do ca�kowitego spokoju. Odt�d dla umieraj�cego ju� nic nie ma znaczenia na tym �wiecie. Tak wysoce uduchowiona rezygnacja mo�e nawet wprowadzi� umieraj�cego w stan b�ogo�ci i wznios�o�ci, co wierz�cemu przychodzi �atwiej ni� niewierz�cemu. Na tym etapie umierania wszelkie agresywne, niepewne co do efektu pr�by leczenia nie maj� istotnego znaczenia. Oczywi�cie nale�y stosowa� leczenie towarzysz�cych stan�w l�ku, agresji itp., ale te wyst�puj� zwykle zanim uczucie pogodzenia si� ze �mierci� nast�pi�o i to odczucie, w przypadku nieuleczalnej choroby, lekarz winien uszanowa�.
Lekarz wobec umieraj�cego cz�owieka ma nierzadko uczucie w�asnej bezradno�ci. II To w�a�ciwie t�umaczy niepok�j lekarza wobec umieraj�cego, jego skr�powanie w nai~ ,, wi�zaniu z nim rozmowy i je�li nie potrafi przem�c w�asnego l�ku, b�dzie si� czu� zbyt
s�aby, aby nie�� pomoc bli�niemu. Co w�wczas pozostaje, je�li nie zdanie si� na ~i ili innych? Rodzin�, psychologa, ksi�dza.
Rodzina jest ostoj�, ucieczk� o jakiej umieraj�cy pomy�li najpierw. Rodzina (i inne osoby bliskie) najcz��ciej dopuszczone s� do zwierze� od samego pocz�tku, bo wi�zy umieraj�cego z rodzin� s� zbyt �cis�e i oczywiste, by umieraj�cy nie uleg� pokusie
Illlii!; liczenia przede wszystkim na rodzin�. Ale czy rodzina jest w stanie nie�� mu stosown� pomoc? To zadanie wymaga czego� innego ni� dobro�, troskliwo�� i wyrozumia�o��, tego nie da si� improwizowa�. Kontakt lekarza z rodzin� pacjenta przebywaj�cego w szpitalu zwykle nie jest i nie mo�e by� wystarczaj�cy, a liczenie na rodzin�, kt�rej si� nie zna dobrze, kt�ra mo�e mie� zdanie w tych sprawach odmienne od potrzeb pacjenta i odmienne od intencji lekarza, mo�e przynie�� przykre niespodzianki. W czasie, gdy
a~ umieraj�cy cz�owiek przebywa w szpitalu, istotn� rol� w tym wzgl�dzie powinien odgrywa� lekarz i~piel�gniarka, r�wnie� ksi�dz, ewentualnie psycholog, je�li jest
zatrudniony w szpitalu. Poniewa� rola ka�dego z wymienionych fest mna, nallepie~ by by�o, gdyby si� wsp�lnie spotkali, aby by� poinformowanymi o stanie somatycznym pacjenta. Kontakt mi�dzy lekarzem a piel�gniark� czy te� psychologiem jest naturalny, bo wynika z codziennej pracy, natomiast kontakt z ksi�dzem jest, s�dz�c z codziennych obserwacji, niewystarczaj�cy, z rzadka zdarza si�, aby kap�an pyta� o stan somatyczny chorego.
TakknIwiPk tgkir intrrdvcranlin�rne ~n`�ri�=iP r�n ~hnrnon ..r., s..g:o.-P.... ... ..�~:A
W-r r---- -- - r-__,.. . - _o.. .......,. ,.,.,.
si� celowe, to niezast�pion� rol� w tym zespole ma lekarz. Niestety lekarz nie jest do tej roli przygotowany psychologicznie, filozoficznie i etycznie; jest to wynikiem zaniedba� tego problemu w czasie studi�w, a samodzielne poznawanie tego zagadnienia dopiero w toku pracy zawodowej wymaga d�u�szego czasu i w�asnego doskonalenia si�.
Smier� jest zjawiskiem, w kt�rym uczestniczy nie tylko umieraj�cy i jego najbli�si, ale r�wnie� lekarz. Lekarzowi potrzebna jest w tym wzgl�dzie wiedza humanistyczna, powinien on mie� �wiadomo�� konieczno�ci pog��biania wiedzy na tym polu. Wielka tu rola dla instytucji, dzi�ki kt�rym lekarz m�g�by t� wiedz� posi��� i pog��bi�, mi�dzy innymi widzimy tu du�� rol� Ko�cio�a, zw�aszcza wobec olbrzymiej wi�kszo�ci katolik�w w naszym kraju.
154 155

Krystyna Osi�ska
UMIEJ~TNO�� CHOROWANIA
C�� jest z modro�ci� bli�ej spokrewnione jak prawda
Platon
Refleksja etyczna nad umiej�tno�ci� chorowania ma swoj� specyfik�. Lekarz powinien pom�c choremu cz�owiekowi w rozwoju osobowym, mimo choroby.
Jest oczywiste, �e lekarz w spotkaniu z chorym uczestniczy w jego bardzo wa�nych prze�yciach, staje si� powiernikiem. St�d jego postawa nie tylko zawodowa, lecz r�wnie� cz�owiecza ma bezpo�redni wp�yw na zdrowie chorego nie tylko somatyczne, ale tak�e psychiczne i moralne.
Lekarz jest obecny w trudnym procesie chorowania, przed kt�rym staje ka�dy cz�owiek obarczony chorob�, ale zw�aszcza ci��k�, niebezpieczn� lub przewlek��. Powinien sobie zdawa� spraw� z tego faktu i tak pomaga�, by chory stopniowo naby� umiej�tno�ci chorowania i w��czy� chorob� jako czynnik tw�rczy w rozw�j swojej osobowo�ci.
Charakterystyk� procesu umiej�tno�ci chorowania mo�na uj�� w nast�puj�cy spos�b:
Ka�dy choruje inaczej, bo ka�dy jest inny i ma inny uk�ad odpowiedzialno�ci. I u ka�dego taka sama nawet choroba przebiega inaczej. St�d nie ma schemat�w chorowania ani leczenia. Odwrotnie - bezkrytyczne na�ladowanie przez chorego zaobserwowanych schemat�w mo�e sta� si� kapitulacj�, rezygnacj� z rozwoju i ze zdobywania warto�ci. W ocenie praktycznej stosowanie schemat�w leczenia przez s�u�b� zdrowia bez indywidualizacji mo�e nie tylko parali�owa� dzia�anie lecznicze, ale nawet pog��bia� i wik�a� chorob�.
U ka�dego chorego choroba umiej�tnie prze�yta i przekszta�cona w warto��, dobro, dar, �r�d�o �aski - powoduje marsz naprz�d w dziedzinie rozwoju w�asnej osobowo�ci. Staje si� bod�cem kszta�tuj�cym osobowo�� w�asn� chorego i os�b stykaj�cych si� z nim.
To czy chory przekszta�ci w�asn� osobowo�� i wp�ynie na pe�niejszy i bardziej wszechstronny rozw�j siebie i otaczaj�cych go ludzi, zale�y od tego, czy proces rozwojowy, kt�remu towarzyszy choroba, potrafi on wykorzysta� do zdobycia umiej�tno�ci chorowania.
Choroba jest procesem nie tylko biologicznym, zwi�zanym z zaburzeniem funkcji jednego lub kilku narz�d�w, ale dotyczy ca�ego cz�owieka; jest r�wnocze�nie procesem w znaczeniu pedagogiczno-psychologicznym, rozgrywaj�cym si� w samym cz�owieku chorym, a dotycz�cym jego cz�owiecze�stwa.
Choroba jest bod�cem, kt�ry powinien wyzwala� mechanizmy samowychowawcze takie, jak ch�� otwarcia si� na nowe mo�liwo�ci - dot�d nie zauwa�one, na nowe widzenie siebie i innych, nowe atrakcyjne elementy poznawcze.
Zrozumienie szans rozwojowych, jakie stwarza choroba, nie jest natychmiastowe i nie pojawia si� w momencie zachorowania. Przecie� to jasne, ie nie tak �atwo przekszta�ci� z�o, patologi�, jak� jest choroba, w zdrowie moralne i postaw� tw�rcz�. Szanse rozwojowe osobowo�ci zwi�zane z chorowaniem jako procesem trzeba zobaczy�, wypcacowae, wydoby� na jaw, przemy�le�, dostosowa� do mo�liwo�ci, a nast�pnie wprz�c w og�lne, nieprzeparte d��enie cz�owieka do stawania si� coraz doskonalszym, coraz doirzalszvm.
Choroba jako proces dotyka cz�owieka, kt�ry ma ju� okre�lone cechy, zalety, wady, uzdolnienia, zainteresowania, d��enia, do�wiadczenia, zwyci�stwa, kl�ski �yciowe i jest w trakcie kszta�towania swojej osobowo�ci. U ka�dego z chorych s� one inne, bo ka�dy cz�owiek jest inny. Ale w�a�nie choroba, tak jak ka�de du�e, wa�ne i powszechne prze�ycie stawia przd ka�dym chorym okre�lone zadanie - wykorzystanie jej do coraz pe�niejszego i tw�rczego przekszta�cenia rzeczywisto�ci.
Ten proces rozwojowy osobowo�ci, jaki wyzwala dobrze prze�yta choroba, nazywa si� zdobywaniem umiej�tno�ci chorowania. Trzeba umie� chorowa�, podobnie jak trzeba umie� znosi� dobre i z�e dni, jak trzeba umie� pokonywa� trudno�ci �yciowe, roz�adowywa� lub uniemo�liwia� powstawanie konflikt�w. Ale jak ka�dej umiej�tno�ci, tak i tej trzeba si� nauczy�, a to nie jest ani proste, ani skomplikowane, ani �atwe, ani trudne, ani nudne, ani ciekawe, ani g�upie, ani m�dre - ale po prostu konieczne.
Trzeba si� nauczy� opanowywa� siebie i kierowa� sob�, nauczy� si� my�lenia i dzia�ania konstruktywnego, odwagi d��e� i przekona�. Trzeba powiedzie� sobie, �e nie wolno ulec i skapitulowa� wobec przejaw�w i skutk�w choroby. Ponadto trzeba nauczy� si� z do�wiadczenia, �e pieczo�owite hodowanie w�asnego "ja" nie wystarcza, ale trzeba widzie� innych ludzi, ich istnienie i potrzeby. Umiej�tno�� chorowania nabyta i realizowana - daje w konsekwencji inn�, podstawow� i cenn� cech� cz�owieka dobrze prze�ywaj�cego chorob�: u m i e j � t n o � � t w o r z e n i a d o b r a. Jest to jednocze�nie cel i skutek prawid�owego prze�ywania choroby. Powstaje w�wczas w cz�owieku choruj�cym ch�� tworzenia dobra w ka�dej jego postaci, wsz�dzie, gdzie jest. Widzenie w tym, co wykonuje, element�w dobra, pozytywnych, optymistycznych, a nast�pnie zdobycie i przekazywanie innym poprzez swoje post�powanie przekonania, �e warto tworzy� tylko dobro, �e tylko mi�o�� si� liczy i tylko ona ma trwa�e i rzeczywiste oddzia�ywanie spo�eczne.
Zanim jednak chory cz�owiek zdob�dzie umiej�tno�� chorowania, a tym samym zdolno�� sta�ego reagowania dobrem w sobie i w innych, zanim to dobro uspo�eczni przechodzi przez trudne i niebezpieczne etapy zwi�zane z prze�ywan� chorob�. Etapy te trzeba zna�, bo mo�na si� zatrzyma� na kt�rym� z nich i dalej nie umie� p�j��. W�wczas zaczyna si� produkowa� z�o, doprowadzaj�c siebie i innych do nerwicy, pesymizmu, za�ama�, negacji s�usznych cel�w �yciowych, a nawet rozpaczy; wreszcie - zaczyna si� niszczy� systematycznie wszystko i wszystkich.
1. E t a p z a s k o c z e n i a jest zwi�zany z faktem zachorowania, oczekiwania na diagnoz� i leczenie oraz z niepewno�ci� rokowania. Cechuje si� niepokojem, rozdra�nieniem, obfituje w elementy nerwicorodne, a nawet stresuj�ce. Po��czony jest cz�sto z dolegliwo�ciami. Zaskoczeniem nacechowane s� r�wnie� relacje chorego z rodzin�, miejscem pracy i grupami kole�e�skimi. Powstaj� liczne obawy, za�enowa
156 157

nia, zawstydzenia, zniech�cenia, ch�ci ucieczki, sk�onno�� do pochopnych, nie przemy�lanych decyzji.
Cz�owiek choruj�cy nie umie sobie po prostu poradzi� z chorob� i jej skutkami. R�wnocze�nie za� wie, wyczuwa lub zdaje sobie spraw� z tego, ie trzeba sobie da� rad� i i�� naprz�d, mimo choroby.
Cech� charakterystyczn� tego etapu jest konieczno�� dopracowania, dowarto�ciowania pracy, trudu, aby pukuna� vicrYicnic i zamicui� nickmzyatuc cicuieuiy zaskoczenia w elementy intensyfikuj�ce i scalaj�ce chorego wewn�trznie. Jest to bowiem warunkiem wkroczenia w drugi etap umiej�tno�ci chorowania.
2. Etap poszukiwania r�wnowagi jestzwi�zanyzd��eniem do znalezienia wyj�cia z trudnej sytuacji, jak� stwarza choroba. Po okresie du�ego napi�cia emocjonalnego, zwi�zanego z pierwszym etapem zdobywania umiej�tno�ci chorowania, stopniowo dochodzi do g�osu rozumowanie, rozs�dek, my�l, refleksja. Pojawia si� ch�� poszukiwania r�wnowagi, To poszukiwanie mo�e mie� cechy zdecydowanie negatywne, nijakie lub pozytywne.
a) Negatywny kierunek poszukiwania zharmonizowania i spokoju cechuje si� nastawieniem na "urz�dzenie si�" dzi�ki chorobie, tzn. na wykorzystanie mi�o�ci, �yczliwo�ci ludzkiej, przepis�w, pieni�dzy, przywilej�w do egoistycznych, w�sko poj�tych cel�w kosztem innych ludzi lub spo�ecze�stwa. W ten spos�b osi�gni�ta "r�wnowaga" jest synonimem "urz�dzenia si�" za wszelk� cen�, bez wzgl�du na �rodki i na cechy paso�ytnictwa spo�ecznego.
Inne cechy negatywnego ukierunkowania to bierna akceptacja choroby, bierne dostosowywanie si� do propozycji leczniczych i rehabilitacyjnych, bierna izolacja od spraw innych ludzi, nawet najbli�szych, bierna realizacja postawy "niech si� dzieje co chce", "nic mnie nie obchodzi, aby tylko mie� �wi�ty spok�j". W ten spos�b uzyskana "r�wnowaga" sprzyja powstawaniu postaw antyspo�ecznych.
b) Nijaki spos�b poszukiwania r�wnowagi w�asnej mimo trwania choroby streszcza si� w powiedzeniu "jako� to b�dzie". W�wczas pacjent doczepia przymiotnik "jaki�" do w�asnego my�lenia, dzia�ania. Zaczyna poszukiwa� jakich� cel�w, jakich� d��e�, jakich� my�li, jakiego� wyj�cia, jakiej� zale�no�ci, warto�ci. Gubi si� w jakich� sta�ych w�tpliwo�ciach i w efekcie sam staje si� nijaki. Nijakim staje si� spos�b d��enia do uzyskania umiej�tno�ci chorowania, nijaka staje si� r�wnie� r�wnowaga.
Ludzie negatywnie lub nijako poszukuj�cy r�wnowagi w chorobie nie widz� dalszych mo�liwo�ci rozwoju osobowo�ci, gubi� si� i trwaj� w szamotaninie niewiedzy i pozorach r�wnowagi. W�wczas ci��ar ich choroby staje si� tym wi�kszy, dr�cz�cy, nieciekawy i stopniowo nabiera cech pora�ki �yciowej.
c) Pozytywne poszukiwanie r�wnowagi w procesie umiej�tno�ci chorowania wyra�a si� w d��eniu do opanowania siebie, zharmonizowania, uspokojenia. Pojawiaj� si� dzia�ania ucelowione, przemy�lane, zamierzaj�ce do odzyskania zdrowia, do powrotu do pracy, do realizowania swoich r�l spo�ecznych - mimo choroby. Ten typ poszukiwania r�wnowagi cechuje si� r�wnie� refleksj� filozoficzn� nad sensem i celem �ycia, a w konsekwencji nad systemem warto�ci. St�d odkrywanie, widzenie i realizowanie warto�ci moralnych daj�cych r�wnowag� i wiod�cych do wewn�trznego zhar
momzowama cztowieka chorego. Pocz�tkowo poszukiwanie, a nast�pnie uzyskanie r�wnowagi b�d�ce wyrazem umiej�tno�ci chorowania, cechuje si� tak�e dzia�aniem koj�cym na otoczenie. Nast�pnie pojawia si� konsekwencja, zale�nie od mo�liwo�ci, w rozumnym wykorzystywaniu choroby do jawnej, efektywnej, atrakcyjnej lub te� cichej, bezimiennej niemal, anonimowej troski i pomocy innym ludziom w rozwoju,dorastaniu i dojrzewaniu osobowo�ciowym.
LU(IZIe pOZytyWnle OOSZllknj�~y r�w~~w�oai �v pr~~~~i~ ~.".:i~ : :Oo~: ^ ��----~---- . . v. mvwawa
- os�gaj� zharmonizowanie, przechodz� zwyci�sko prez drugi etap i zaczynaj� realizowa� etap trzeci umej�tno�ci chorowania
3. Etap uwolnienia si� do uzale�nie� chorobowych. Cech� charakterystyczn� tego etapu jest ju� osi�gni�cie umiej�tno�ci chorowania, posiadania skutku tej umiej�tno�ci, jakim jest uwolnienie si� do tych wszystkich, bardzo licznych ci��ar�w zwi�zanych z trwaniem choroby, doprowadzaj�cych do tego, ie cz�owiek choruj�cy stawia chorob� w centrum swojej uwagi i dzia�ania, od niej uzale�nia swoje post�powanie, swoje reakcje, swoje aspiracje, swoje cele �yciowe i swoj� egzystencj�. Jest to stan, w kt�rym ludzie stykaj�cy si� z nawet bardzo ci��ko i niebezpiecznie choruj�cym cz�owiekiem nie widz� zupe�nie jego choroby, bo taki chory wykazuje wielk� wszechstronn� aktywno��, my�li tw�rczo i samodzielnie, podejmuje szerokie inicjatywy w pracy, wspaniale kieruje podw�adnymi, zaciekawia bogactwem my�li i ciekawych tre�ci w realizacji ma��e�stwa i rodziny, w wychowywaniu dzieci, a gdy jest cz�owiekiem bardzo uzdolnionym lub nawet utalentowanym, to w gl�wnej dziedzinie swoich uzdolnie� staje si� wybitny.
Etap uwalniania si� od uzale�nie� chorobowych cechuje r�wnie� w silnym stopniu wyra�one, stopniowe pozbywanie si� zale�no�ci cz�owieka chorego od w�asnych egoizm�w. Mo�na to uj�� �ci�le i powiedzie�, ie istnieje prosta proporcjonalno�� mi�dzy uwalnianiem si� od egoizm�w a uwalnianiem si� od uzale�nie� chorobowych. (:ech� charakterystyczn� dzia�ania ludzi realizuj�cych ten etap jest ich silne oddzia�ywanie na innych.
Jak wiele mo�na si� nauczy� od cz�owieka umiej�cego chorowa�... S� to ludzie bezinteresowni, wspania�omy�lni, m�drzy i uwa�ani za m�drych. Liczna jest rzesza chorych, znajduj�cych si� na tym etapie umiej�tno�ci chorowania. Wiele jest przyk�ad�w pacjent�w wykorzystuj�cych w pe�ni proces chorobowy do rozwoju osobowo�ci w�asnej w kierunku coraz to wi�kszej dojrza�o�ci. Ale wymaga podkre�lenia to, �e w tej licznej rzeszy chorych spostrzega si� wcale nie tak rzadko ludzi maj�cych cechy osobowo�ci heroicznej. Cechy te to umiej�tno�� przyj�cia choroby i jej niekiedy trwa�ych skutk�w z rado�ci�, podzi�k�, widzi�czno�ci� i uczynienia z nich narz�dzia walki o lepszy �wiat. Heroiczne pustawy obserwowane w�r�d chorych maj� swoje konkretne, znane wzory osobowe, takie jak Krzysztof Kamil Baczy�ski, R��a Czacka, Helena Keller, Denise Legrix, Franklin Roosevelt i inni. A jak wielu jest chorych b�d�cych wzorami osobowymi, kt�rym nie towarzyszy s�awa i kt�rzy nie pozostawili po sobie widocznych �lad�w szerokiej dzia�alno�ci, cho� w nie mniejszym stopniu ni� ludzie znani przyczynil si� i przyczyniaj� swoim mniej lub bardziej �wiadomym, a zawsze bohaterskim, cho� cichym trudem do rozwoju ludzko�ci...
158
159

Zdzis�aw OajC~a Poszczeg�lne fazy rozwoju medycyny r��ni nie tylko czas, ale tak�e motywy ich powstania. Medycyna lecznicza zrodzi�a si� ze wsp��czucia, z wewn�trznej potrzeby przyj�cia komu� z pomoc� i konieczno�ci szukania pomocy drugiego cz�owieka,
OBOWII~ZKI ETYCZNE hACJENTOW wykorzystania jego zdolno�ci manualnych (usuwanie grot�w, unieruchomianie z�ama�) oraz wiedzy i do�wiadczenia w stosowaniu �rodk�w leczniczych. W sprawach Sprzedajesz nam Bo�e, niejasnych, wywo�anych przyczynami uwa�anymi za nadnaturalne, szukano ratunku
~,'~.rz�d:,ch ; ...,~.l..cia~~. .., ,.h l.;ie . r.. .,y tc `-.. "dziab,: ~ 'a.,t.,
'. ruazyat�aw dJ~;w :... ..C:Y w v ~. ` .. ,, v" `uagiCZ ny . ..y::.".~"... ....yn.".eb." .. poC;.... ...
Trudu. Czy�by ten tak odleg�y okres pozostawi� w odniesieniu do w�asnego zdrowia osad Leonardo de Vinci bierno�ci? Dzi� te� spotyka si� wiar� we "wszystkomog�c�" medycyn�, co jest najwi�kszym przes�dem naszych czas�w.
Z medvcvna Drofilaktvczna (zavobieeawczal narodzi�y sie zakazu i nakazu.
Post�powanie lekarza wobec cz�owieka chorego zosta�o na przestrzeni wiek�w obwarowane wieloma nakazami i zakazami, obowi�zuj�cymi go w sumieniu i wobec prawa. Ulega�y one ewolucji dostosowuj�c si� do zmieniaj�cych si� czas�w i warunk�w. Stawiano lekarzom nowe wymagania, cho� stare nie traci�y swej mocy obowi�zuj�cej. U nas w Polsce, obok stale aktualnej przysi�gi Hipokratesa obowi�zuje ca�kiem �wie�y "Zbi�r zasad etyczno-deontologicznych polskiego lekarza". Czy�by - nasuwa si� pytanie - problem zdrowia i problem odpowiedzialno�ci za nie by� tylko w r�kach lekarza? Czy�by zdrowie nie by�o przedmiotem zainteresowania lekarza i chorego? Hipokrates twierdzi�, �e: "nie tylko lekarz winien spe�nia� to co potrzeba, ale r�wnie� sam chory, osoby otaczaj�ce i stosunki zewn�trzne". To polecenie nie zyska�o sobie jednak prawa obywatelstwa i mniej jest znane ni�
,, hipokratesowe: Primum non nocere. To ostatnie jest ponadto zwykle rozumiane fa�szywie jako obowi�zek lekarza wobec chorego, a nie obowi�zek lekarza i chorego wobec natury, kC�rej nie nale�y przeszkadza� w jej uzdrawiaj�cym dzia�aniu. Nie eksponuje si� lub eksponuje niedostatecznie problem obowi�zk�w moralnych
~ji pacjenta wobec zdrowia w�asnego i stanu zdrowotnego spo�ecze�stwa, nie m�wi�c ju� II o prawnych konsekwencjach zaniedba� czy wykrocze� w tej dziedzinie. Je�li dba�o�� o zdrowie jest obowi�zkiem moralnym ka�dego cz�owieka, dlaczego w przypadku
ji choreby, a zw�aszcza jej niepomy�lnego przebiegu, ocenia si� przede wszystkim II' postaw� lekarza (czy zrobi� wszystko co by�o w jego mocy), jak gdyby rola i mo�liwo�ci pacjenta by�y mniej wa�ne. Takie rozumowanie, cho� by� mo�e ma ono swoje uwarunkowania historyczne, powinno nale�e� ju� do przesz�o�ci.
I~I~' Medycyna przesz�a kilka faz, kt�re si� stopniowo nawarstwia�y. Najpierw pojawi�a si� jako medycyna lecz�ca, gdy rozwin��a swe praktyczne umiej�tno�ci w przywracaniu zdrowia, �agodzeniu cierpienia i usprawnianiu zaburzonej czynno�ci 99~
czyli leczeniu. Okres ten, istniej�cy od zarania ludzko�ci, trwa nadal i b�dzie jej towarzyszy� do ko�ca. Z czasem, gdy udawa�o si� zapobiega� czynnikom chorobotw�rczym (niekiedy jeszcze nie rozpoznanym), narodzi�a si� medycyna zapobiegawcza. Wreszcie, gdy dojrzano potrzeb� wzmocnienia si� fizycznych i psychicznych, by przed�u�y� sprawno�� cielesn� i intelektualn� cz�owieka, medycyna
','' nabra�a charakteru "pozytywnego" (tak przynajmniej j� nazwano: medycyna pozytywna). Y
Zrodzi� si� przymus, potrzeba poddania si� pewnym rygorom (badania okresowe, szczepienia). Medycyna "pozytywna" jest propozycj�, daje szans�. Ale te� jest najbardziej wymagaj�ca. Utrzymanie sprawno�ci psychofizycznej, d��no�� do
przed�u�enia �ycia - wymaga codziennego trudu.
Wymaganie wsp��dzia�ania pomi�dzy leczonym a lecz�cym istnieje we wszystkich dzia�ach medycyny, ale roz�o�one jest nier�wnomiernie. W niekt�rzych zabiegach typu chirugicznego bierno�� jest niekiedy nawet wskazana, ale w przewa�aj�cej wi�kszo�ci przypadk�w, nie m�wi�c ju� o rehabilitacji i chorobach przewlek�ych, nie mo�na wyobrazi� sobie powrotu do zdrowia bez aktywnego wsp��udzia�u pacjenta.
Czy troska o zdrowie jest przywilejem czy nakazem moralnym? Bo je�li _ nakazem, to jak wyja�ni�: powszechny brak aktywno�ci w d��eniu do zdrowia i przed�u�enia w�asnego �ycia? Ludzie wszystkich czas�w pojmowali �ycie jako dar. Je�li cz�owiek nie stwarza samego siebie, to �ycie kt�re otrzyma� nie jest jego bezwzgl�dn� w�asno�ci�, kt�r� mo�e dysponowa� dowolnie, ale jest darem. Cz�owiek jest istot� psychofizyczn�, wi�c rozrachunek dotyczy� musi zar�wno strony duchowej, jak i cielesnej. Kto dopatrzy si� pogardy dla �ycia lub cia�a w s�owach Chrystusa: "Nie troszczcie si� zbytnio o �ycie, co macie je�� ani o cia�o, czym macie si� przyodzia�. Bo �ycie wi�cej znaczy ni� pokarm, a cia�o wi�cej ni� odzienie" (�k 12, 22b-23). Czy� nie do�� mocno zosta�a tu wydobyta warto�� �ycia i warto�� cia�a? Ponad warto�� pokarmu i odzienia.
�ycia, nie b�d�cego bezwzgl�dn� w�asno�ci� cz�owieka, nie mamy prawa odbiera� ani sobie, ani drugiemu cz�owiekowi. St�d samob�jstwo gotowi jeste�my uzna� za czyn godny pot�pienia, tak samo jak i zab�jstwo. Zwykle jednak w jednym i drugim wypadku my�li si� o dzia�aniu gwa�townym, nag�ym, jednorazowym powoduj�cym �mier� cz�owieka. To samo zab�jstwo i samob�jstwo roz�o�one na raty, stopniowe w dzia�aniu, nie wywo�uje r�wnie silnej reakcji pot�pienia i protestu, a ocieramy si� o nie codziennie. Przyk�adem mo�e by� narkomania, alkoholizm niszcz�ce zdrowie fizyczyne i psychiczne.
Rozwa�aj�c problem etycznych obowi�zk�w pacjenta, sprecyzujemy, co termin "pacjent" oznacza. Je�li dzi� u�ywamy tego s�owa, to rozumiemy pod rym co� wi�cej ni� tylko chorego, kt�ry w tej w�a�nie chwili wymaga pomocy lekarskiej. Nale�y tak nazwa� r�wnie� tych, kt�rych obejmujemy opiek� profilaktyczn� i tych, kt�rym
160 161

staramy si� przed�u�y� aktywne �ycie. Wyra�nie zatem rysuje si� podzia� na pacjent�w, kt�rzy aktualnie s� chorzy, na tych kt�rzy ju� chorowali, a skutki choroby jeszcze trwaj�, jak i tych, kt�rzy dopiero mog� zachorowa�, cho� nie musz� i nie powinni. Zatem zmieni�o si� poj�cie pacjenta, zmieni�o si� te� post�powanie lekarskie. Powstaje jednak pytanie, jak daleko posz�a za tym zmiana mentalno�ci spo�ecze�stwa, stosunek do zdrowia i warto�ci �ycia ka�dego poszczeg�lnego
...1.....:,.,... !`.... .... ..L_.,_L.....1.:_.... .. ~....................:.. ,,.,..,_._.. :.J..:.. ..L_,..L.....,.,. _ _.. wavwmna. u.ay ~a uuaat,uuunaLaaa ~ ~uayYuwama mnaa~a auaaa. uuaamuwn i ~a
chowania pacjenta? Przede wszystkim z tego, czy musia� zachorowa� (w jakim stopniu to by�o od niego zale�ne) i czy wykorzysta� wszystkie mo�liwo�ci, jakie mia� do dyspozycji, aby wyj�� z choroby.
1. Zapobieganie
Jest rzecz� oczywist�, �e lepiej jest nie chorowa� ni�li chorowa�. Zdawa�oby si�, �e o tym nikogo przekonywa� nie trzeba. Zupe�nie nie chorowa� nie mo�na, ale zasi�g i rozmiar choroby mo�na ograniczy�. Podobnie jest ze staro�ci�, kt�r� mo�na przyspieszy�, ale mo�na te� op��ni�. Dzia�anie to wykracza jednak poza kompetencje lekarza i wymaga mobilizacji si� ca�ego spotecze�stwa. Stosunkowo �atwo o aktywizacj� si� jednostki w chwili bezpo�redniego zagro�enia (kalectwo, �mier�), trudniej o mobilizacj� spo�ecze�stwa (np. w przypadku epidemii), najtrta,lniej, gdy niebezpiecze�stwo jest jeszcze daleko i trzeba je wyprzedzi�. A warto�� �ycia nie ulega zmianie w zale�no�ci od czynnika zagra�aj�cego, jego rozleg�o�ci i czasu dzia�ania.
Zbyt ma�o ludzi u�wiadamia sobie, ie zagadnienie choroby nie zaczyna si� w zetkni�ciu z lekarzem, szpitalem czy medycyn� w og�le. Problem, kt�ry w szpitalu ma sw�j fina�, zaczyna si� w �rodowisku przysz�ego pacjenta i dotyczy b�d� to ca�ej grupy spo�ecznej, b�d� tylko jego samego. Samo zachorowanie mo�e by� zupe�nie od niego niezale�ne lub przeciwnie, mo�e wy��cznie zale�e� od niego. W�r�d czynnik�w dzia�aj�cych najpowszechniej nale�y wymieni� przede wszystkim zdrow� lub niezdrow� wod�, czyste lub nieczyste powietrze, niezatrut� lub zatrut� gleb�, nieska�on� lub ska�on� �ywno��. Woda, kt�ra od zarania dziej�w mia�a charakter �wi�ty (nawet wrogom nie wolno by�o jej zatruwa�), sta�a si� p�ynem niezdatnym do u�ycia nawet "po przegotowaniu". Inne zagro�enia ekologiczne omawiane w codziennych publikatorach r�wnie� nie robi� ju� wra�enia. :1 >,rzeciei w sumieniu ka�dego cz�owieka, a zw�aszcza w sumieniu chrze�cija�skim, musz� by� oceniane jako gwa�t zadany naturze, dzie�u Stworzenia, kt�ry musi doprowadzi� do obumarcia tej�e natury, a z ni� cz�owieka. Jest to samob�jstwo "na raty", na skal� masow�. Nie wszyscy mo�emy si� t�umaczy� brakiem wp�ywu na te procesy, bo s� w�r�d nas tacy, od kt�rych one zale��, a wielu z nich nie ma dobrej woli.
Poza t�, nazwijmy umownie - du�� ekologi�, istnieje jeszcze ma�a ekologia naszego �rodowiska: domu, zak�adu pracy, gospodarstwa, gdzie dzia�anie jest zale�ne od nas. Tu nale�� w�zelkie niegodziwe post�powania idnywidualnych gospodarzy,
kt�re spotyka si�, je�li zysk osobisty staje si� wa�niejszy od cudzego zdrowia. To produkcja warzyw i owoc�w przeznaczonych dla nieznanych spo�ywc�w na hojn� r�k� sypanych nawozach sztucznych z u�yciem pestycyd�w bez wzgl�du na okresy karencji. Anonimowo�� uspokaja sumienie. Producent nie jest lub nie chce by� �wiadomy, ie przekracza pi�te przykazanie, czasem nader skutecznie, ai do wypadk�w zatru� �miertelnych w��cznie. Podobnie jest z mlekiem, a r�wnie� z zaJ._' . . . t_______L
iaiiwaiii�ui ~iuuul, ilajvi~~W c) W aauyLU.
Palenie papieros�w przynosi milion ofiar �miertelnych rocznie. Wp�ywa szczeg�lnie na zwi�kszenie liczby przypadk�w raka p�uc. W tym zakresie nie mo�na szuka� winnych poza pal�cymi. Alkohol i narkotyki - prowadz� do degradacji psychicznej i ci��kich chor�b somatycznych, wp�ywaj� destukcyjnie nie tylko na samego narkomana, ale r�wnie� na jego rodzin�. Zaniedbania i lekcewa�enie warunk�w pracy, brud i b��dy dietetyczne prowadz� do wyst�powania zatru� i infekcji nieznanych w kulturalnych spo�ecze�stwach. Zawinione wypadki komunikacyjne karane na drodze prawnej jak�e rzadko s� rozumiane przez sprawc� i opini� spo�eczn� jako wykroczenie moralne. Wszystkie te czynniki powoduj�, �e zaczyna si� problem chor�b, obni�onej sprawno�ci, kalectw i �mierci. Przeciwdzia�anie wykracza poza mo�liwo�ci i kompetencje lekarza. Jest jednak w r�kach potencjalnych pacjent�w, to jest nas wszystkich.
2. Utrzymanie dobrego zdrowia
Cz�owiek wcze�niej czy p��niej ulega w walce z chorob�, staro�ci� i �mierci�, jednak nie powinien przyspiesza� w�asnego zniedo���nienia ani umiera� wskutek w�asnej g�upoty. W przekonaniu cz�owieka wierz�cego kres �ycia wyznacza B�g. Ten kres �ycia - o ile mo�na zawierzy� obliczeniom biolog�w - to okres oko�o 110 lat. Cz�owiek powinien robi� wszystko co w jego mocy, by tego terminu dotrzyma�. Nie dlatego, aby absolutyzowa� warto�� �ycia i zdrowia, ale aby r�wnie� naszemu cia�u odda� sprawiedliwo��. Warunkiem jest nie tylko zachowanie nieska�onego �rodowiska (powietrze, woda, pokarm), ale ponadto utrzymanie na codzie� proporcji mi�dzy czasem pracy i wypoczynku, mi�dzy snem a czuwaniem, mi�dzy ruchem a bezruchem. Bezruch jest, w opinii �wiatowej Organizacji Zdrowia, przyczyn� nr 1 wszystkich zej�� �miertelnych. Praca zmechanizowana, siedz�cy tryb �ycia, przewaga wysi�ku umys�owego nad prac� fizyczyn�, oto do czego cz�owiek nie jest przystosowany. Wypoczynek, i to wypoczynek czynny, jest nakazem lekarskim, a powinien sta� si� r�wnie� nakazem sumienia.
Dodajmy do tego nieprawid�owe od�ywianie, nadmiar niespalanych kalorii, nadmiar w�glowodan�w i t�uszcz�w, alkohol i alkoholizm. Wszelkie nawo�ywania do zmiany trybu �ycia daj� niewielki odzew. R�wnie� badania okresowe, kt�re maj� na celu wczesne wykrycie takich chor�b jak gru�lica, nowotwory (zw�aszcza rak szyjki macicy i rak sutka), napotykaj� na bierny op�r spo�ecze�stwa.
162 163

3. Leczenie
Leczenie jest wej�ciem chorego w bezpo�redni kontakt z lekarzem. Konsekwencj� szukania rady powinno by� bezwarunkowe poddanie si� wszystkim jego wymaganiom. Ta przewaga lekarza nad pacjentem nie wynika z jego warto�ci etycznych czy intelektualnych, lecz ze znalomoSci natury rzeczy, z jego wiedzy i do�wiadczenia. On jest tym, kt�ry zna (lub przynajmniej przypuszcza, �e zna) drog� wyj�cia z sytuacji, w jakiej znalaz� si� pacjent i to upowa�nia go do stawiania wymaga�. Odnosz� si� one do diagnozowania i zwi�zanych z tym bada� pomocniczych, do samego rozpoznania, kt�re czasem jest pacjentowi bardzo trudno przyj��, a kt�rego nie mo�na a priori odrzuca�, je�li chce si� uzyska� pomy�lny skutek leczenia. Niebezpiecznym zjawiskiem jest bowiem przekonanie pacjent�w i ich bliskich o w�asnych umiej�tno�ciach w zakresie medycyny. Trzeba krytycznie uzna� w tej dziedzinie w�asn� ignorancj� i podda� si� leczeniu bez wzgl�du na to, czy to b�dzie zabieg chirurgiczny, d�ugotrwa�e post�powanie rehabilitacyjne czy leczenie farmakologiczne. W leczeniu powinien pacjent wytrwa� do ko�ca, co mo�e nie by� zadaniem �atwym, zw�aszcza w chorobach przewlek�ych z nawrotami, np. w gru�licy, w rehabilitacji czy w protezowaniu.
Niekonsekwencj� pacjenta jest pr�ba oszukania lekarza, co zazwyczaj jest pr�b� oszukania swojej natury. Wiemy, �e nie jest to mo�liwe. Nasi pacjenci nie u�ywaj� lek�w lub u�ywaj� ich w nadmiarze, nadu�ywaj� bezp�atnego leczenia lub je lekcewa��; niepotrzebnie wzywaj� pogotwie; zwolnienie lekarskie wykorzystuj� dla pozazdrowotnych cel�w; leczenie uzdrowiskowe dla cel�w rozrywkowych, a nie leczniczych. Trzeba to otwarcie nazwa� post�powaniem nieetycznym.
Nie mniej szkodliwa jest naiwna wiara w magiczne dzia�anie medycyny. Magiczne, to znaczy nie wymagaj�ce czynnego udzia�u pacjenta, oczekuj�cego cudu uzdrowienia. Naiwna wiara we "wszystkomog�c�" medycyn� podparta jest propagand� sukcesu przez radio, telewizj�, pras�, itp. o sensacyjnych wydarzeniach, nadzwyczajnych zabiegach czy niezwyk�ych skutkach nowych lek�w. W jej miejsce powinna wej�� lepsza znajomo�� praw biologicznych i wiedza o ograniczonych mo�liwo�ciach regeneracyjnych ustroju, a st�d o bardzo ograniczonych mo�liwo�ciach medycyny. Codzienne przypomnienie: lepiej nie choruj, tam gdzie mo�esz - przeciwdzia�aj, by�oby stokro� cenniejsze od jednostkowych nadzwyczajno�ci.
Znakomicie mo�e do tego przyczyni� si� Ko�ci��, je�li dostrze�e swoj� rol�. Sprawy zdrowia i higieny zawsze by�y zwi�zane z nakazami religijnymi (Egipt, Izrael, Islam). I tam, gdzie ich konsekwentnie przestrzegano, wychodzi�y one spo�eczno�ci wiernych na korzy��, tak�e w wymiarze doczesnym. Pos�uga cz�owiekowi nie mo�e obejmowa� jego strony duchowej z zaniedbaniem cielesnej. Ko�ci��, co prawda, nie odwraca� si� od niej, sta� u narodzin i �mierci, wspiera� ubogiego i chorego, ale profilaktyka, kt�ra rozwin��a si� przecie� jako nauka dopiero w ostatnich dziesi�cioleciach, nie wesz�a jeszcze dostatecznie mocno do tre�ci g�oszonych przez Ko�ci�� nakaz�w. Tego nowego zadania nie wolno przeoczy�.
Krystyna Osi�ska
LEKARZ A �YCIE RELIGIJNE CHORYCH .. ..._......._ .. at~._____
~.ua~,ZW ic ueiaYcuiyCZU� iiivuuiwy
Duch ludzki �yje prawd� i milo�ci�
~`an Pawel II
Pomoc lekarza w realizacji sakrament�w
Tre�� tego rozdzia�u adresowana jest nie tylko do lekarzy uznaj�cych istnienie Boga, ale r�wnie� szukaj�cych lub niewierz�cych - szanuj�cych przekonania chorych. Ka�dy bowiem lekarz mo�e sta� si� pomocny i wsp��uczestniczy� w sakramentalnej pos�udze chorym.
Choroba, zw�aszcza przewlek�a, niebezpieczna, nagle zaskakuj�ca, pobudza do refleksji, jest przystankiem w zgie�ku �wiata. Cz�sto powstaje w�wczas u chorego silne pragnienie uporz�dkowania wa�nych spraw �yciowych. Do takich spraw nale�y problematyka �wiatopogl�dowa, sensu �ycia, wi�zi z lud�mi, sumienia. Lekarz staje si� powiernikiem tych tajemnic, pragnie�, niepokoj�w. W rozmowach pojawiaj� si� sprawy zwi�zane z religi�, �yciem sakramentalnym. St�d warto je pozna�, niezale�nie od w�asnych przekona� - bo odrygwaj� du�� rol�, wszechstronnie lecz�c�, dla wielu stanowi� rzeczywist� terapi�.
Sakrament chrztu Uwagi og�lne
W warunkach normalnych sakramentu chrztu udziela kap�an. Jednak gdy dziecko lub cz�owiek doros�y znajduje si� w niebezpiecze�stwie �mierci, chrzci� mo�e ka�dy cz�owiek, kt�ry umie i chce tego dokona� (3).
Lekarz niewierz�cy i nawet sam nie b�d�c ochrzczony, mo�e chrzci� pod warunkiem znajomo�ci rytua�u chrztu ko�cielnego. Po to, by ochrzci� w takiej sytuacji i w takiej intencji, jak to czyni Ko�ci��, trzeba oblewaj�c g�ow� wod� naturaln� wypowiedzie� s�owa: "Ja ciebie chrzcz� w Imi� Ojca i Syna i Ducha �wi�tego". Jest
y to konieczne i powinno by� przestrzegane. Tak dokonany chrzest jest wa�ny i nie wymaga powt�rzenia. Natomiast je�eli na to pozwol� warunki normalne, powinien by� uzupe�niony pr~~~z obrz�dy.
1~ 165

Zastanawiaj�c si� nad chrztem w�tpliwym, to znaczy gdy nie ma pewno�ci co do tego, czy p��d �yje luli gdy istnieje w�tpliwo�� co do ludzkiego charakteru p�odu, nale�y podkre�li� rzecz wa�n�. W�wczas trzeba wypowiedzie� formu�� sakramentaln� warunkow�: "Je�eli jeste� cz�owiekiem, ja ciebie chrzcz� w Imi� Ojca, Syna i Ducha �wi�tego".
Chrzest dzieci
'i Nale�y przyj�� jako zasad�, �e byt ludzki, kt�ry mo�e i powinien by� ochrzczony, istnieje od chwili pocz�cia. Formalny sprzeciw rodzic�w niweczy ten obowi�zek, ale nie znosi prawa dziecka od ochrzczenia.
Sytuacje szczeg�lne powstaj� w przypadkach r��nego typu patologii oko�oporodowej. W przypadkach porod�w niewczesnych, nie rokuj�cych norowrokowi przeiycia, mo�na chrzci� ju� w�wczas, gdy polewamy lub gdy naci�ty worek p�odowy pozwala wodzie dotkn�� cia�a dziecka. Przyjmuje si� nawet mo�liwo�� ochrzczenia w czasie porodu przez wstrzykni�cie sterylnej wody destylowanej do p�cherza p�odowego. Gdy tego wstrzykni�cia dokonuje si� przez pow�oki brzuszne, w�wczas m�wi
','' si� o chrzcie wewnt�rzmacicznym. Tego typu chrzest mo�e by� zastosowany, gdy nie ma pewno�ci co do �ycia dziecka, a nawet rozpoznaje si� jego �mier�. Gdy w czasie ~~~!a porodu zagra�a dziecku �mier�, mo�na dokona� tak zwanego "chrztu u�omnego" chrzcz�c p�powin�.
j'~' Szczeg�lne w�tpliwo�ci powstaj� w przypadkach p�od�w obarczonych wadami ~~;d rozwojowymi - chodzi o to, czy mamy do czynienia z tworem wadowym nie maj�cym charakteru ludekiego czy z istot� ludzk�. W takim przypadku chrztu w�tpliwego i~
i
� chrzcz�c trzeba wypowiedzie� formu�� sakramentaln� warunkow�: "Je�eli jeste
cz�owiekiem, ja ciebie chrzcz� w Imi� Ojca, Syna i Ducha Swi�tego".
Oczywi�cie nie nale�y chrzci� za�niadu groniastego ani p�odu niedonoszonego w wyniku zwyrodnienia jaja p�odowego, kiedy p��d jest oczywi�cie martwy od d�u�szego czasu.
P�ody nawet obarczone ci��kimi wadami nale�y chrzci� warunkowo. W przypadku zro�lak�w nale�y chrzci� ka�d� g�ow�. Trzeba jednak podkre�li�, �e obecnie unika si� wymienionych drastycznych form chrztu w �onie matki.
Chrzest doros�ych
W sytuacji niebezpiecze�stwa �mierci, a nawet w godzin� �mierci, nie wolno chrzci� cz�owieka wbrew jego woli.
Ale gdy rozeznanie, poznanie i orientacja chorego jest w�tpliwa lub chwiejna co do wyra�enia zgody na chrzest i co do zrozumienia sakramentalnej tajemnicy chrztu, w�wczas modlitwa akceptuj�ca chrzest wystarczy do tego, by uprawomorni� chrzest i uzna� go za wa�ny:
Mo�e wystarczy� chrzest pragnienia, to znaczy dobra wola, pozytywne nastawienie woli w sytuacji zbli�aj�cej si� �mierci lub zaistnienia wielkiego niepokoju, udr�czenia, trwogi - w�wczas decyduje modlitwa conajmniej warunkowa: "Bo�e, je�eli istniejesz, miej lito�� nade mn�". To wystarczy do akceptacji chrztu w obliczu nag�ego niebezpiecze�stwa �ycia i do uznania sakramentu za wa�ny.
Sakrament pokuty - pojednania z Bogiem
Chory cz�sto zwraca si� do lekarza lub do innych pracownik�w s�u�by zdrowia z pro�b� o wezwanie kap�ana "bo chce si� wyspowiada�". Pro�b� t� trzeba spe�ni�. Jej realizacja jest obecnie prosta. Do domu mo�na kap�ana wezwa� z parafii lub z najbli�szego ko�cio�a lub kaplicy. A w szpitalach s� kap�ani-kapelani szpitalni �atwo osi�galni. Do dom�w pomocy spo�ecznej lub innych plac�wek s�u�by zdrowia czy opieki spo�ecznej mo�na ka�dorazowo wezwa� kap�ana - szafarza sakramentu na rr0~`_' samego chorego lub jego rodziny czy ludzi najbli�szych.
Sakrament Eucharystii
Ten wspania�y, fundamentalny sakrament mo�e by� udzielany choremu wsz�dzie gdzie jest, pod warunkiem �e tego pragnie. Z inicjatyw� przyj�cia Komunii �wi�tej mo�e wyst�pi� sam chory lub za po�rednictwem lekarza czy innego pracownika s�u�b zdrowia. A ty�a� iwi z inic'at w a ' ki wa i ka�de o cz�owieka.
y c e 1 y y, me edy od g g
Z sakramentem Eucharystii wi��e si� w spos�b najistotniejszy Msza �wi�ta. St�d pe�ne uczestnictwo we Mszy �wi�tej wymaga przyj�cia Komunii �wi�tej.
S� organizowane specjalne Msze �wi�te dla chorych w r��nych parafiach w okre�lonym czasie i o tym lekarz powinien wiedzie�.
S� r�wnie� organizowane spotkania dla przewlekle chorych i os�b niepe�nosprawnych, w kt�rych bior� udzia� kap�ani odprawiaj�cy Msze �wi�te.
Istnieje mo�liwo��, na radzie w nielicznych przypadkach, odprawiania Mszy �wi�tych w domach ludzi chorych.
Po�redni� form� uczestniczenia we Mszy �wi�tej s� Msze radiowe.
Sakrament bierzmowania
Dla wielu pracownik�w s�u�by zdrowia mo�e wyda� si� zaskakauj�ce to, �e chory cz�owiek mo�e w trakcie choroby lub kalectwa mie� kontakt sakramentalny z biskupem. A to jest faktem. Sakrament ten jest udzielany przez biskupa ordynariusza lub sufragan�w w specjalnie wyznaczonych dniach w trakcie spotka� lub rekolekcji organizowanych dla chorych i ludzi niepe�nosprawnych.
166 167

Warto podkre�li�, ie do szpitala nie musi przychodzi� sam biskup. Mo�e delegowa� zwyk�ego kap�ana.
Sakrament kap�a�stwa
Gdame lekarza jest wazne, a niekiedy decyduj�ce w ocenie stanu zdrowia kandydata do kap�a�stwa, diakona otrzymuj�cego sakrament kap�a�stwa oraz chorego kap�ana.
Postawa etyczna lekarza, wyst�puj�cego jako konsultant lub bieg�y jest wymogiem podstawowym. Wchodzi bowiem w gr� ocena lub decyzja dotycz�ca spraw delikatnych, transcendencji i przestrzeni sacrum w cz�owieku. Poza tym decyzja ta dotyczy bardzo wa�nej s�u�by i odpowiedzialno�ci spo�ecznej wynikaj�cej z kap�a�stwa.
Lekarz jest wzywany przez w�adze seminari�w duchownych lub staje si� powiernikiem kandydata do kap�a�stwa. Powinien sobie zda� spraw� z tego, ie jego wiedza i odpowiedzialno�� zawodowa decyduje o ca�ym �yciu badanego cz�owieka. Jest to bowiem ocena fachowa jednego z g��wnych powo�a� �yciowych cz�owieka.
Lekarz jest dopuszczany do oceny zdolno�ci do przyj�cia sakramentu kap�a�stwa przez diakona, kt�rego stan zdrowia somatycznego lub psychicznego budzi pod tym wzgl�dem w�tpliwo�ci. Pomoc lekarska staje si� niekiedy konieczna u chorego kap�ana~~niez~iolnego do wype�niania obowi�zk�w kap�a�skich z motyw�w braku zdrowia. W�wczas odpowiedzialno�� zawodowa lekarza staje si� szczeg�lnie wa�na i wystawiona na szczeg�lnego typu trudno�ci i pr�b�. Tym bardziej, �e mo�e wchodzi� w gr� ewentualna ocena zwi�zana z orzeczeniem niewa�no�ci sakramentu lub dyspensy, to jest zawieszenia w czynno�ciach kap�a�skich.
Sakrament ma��e�stwa
Chorzy zwracaj� si� do lekarzy z problematyk� ma��e�sk�, szeroko poj�t� konflikty, patologia spo�eczna i moralna, trudno�ci �ycia seksualnego, p�odno��, eugenika - oto indeks sygnalizowanych spraw.
Najcz��ciej chorzy prosz� o pomoc fachow� w nast�puj�cych trudnych sytuacjach ma��e�skich, niepokoj�cych pacjent�w w czasie choroby. Chodzi mi�dzy innymi:
- o decyzj� w sprawie ma��e�stwa osob� chor� lub kalek� - o celowo�� zalegalizowania nieformalnego ma��e�stwa
- o zawarcie, w trakcie choroby, ma��e�stwa cywilnego i ko�cielnego
- o mo�liwo�� otrzymania orzeczenia niewa�no�ci sakramentalnego ma��e�stwa. Lekarz staje si� wsp��odpowiedzialny za pomoc w podj�ciu decyzji o ma��e�stwie z osob� chor� lub kalek�. Jest zobowi�zany dok�adnie zapozna� si� z sytuacj� i przedstawi� sw�j pogl�d jasno i prosto, oczywi�cie podaj�c uzasadnienie zgodnie
z w�asnym sumieniem. Wa�ne jest, by w trakcie rozmowy zapyta� chorego, czy powiedzia� prawd� o swojej chorobie lub kalectwie kandydatowi do ma��e�stwa.
Niepok�j sumienia jest zjawiskiem nasilaj�cym si� cz�sto w czasie choroby. Niepok�j ten domaga si� etycznego rozwi�zania wa�nych problem�w �yciowych. Lekarze i inni pracownicy s�u�by zdrowia s� �wiadkami takiego procesu, poniewa� chorzy m�wi� o tym. Nie mo�na zwierze� chorych przemilcze�. Niepok�j ten mo�e dotyCzv� checi zalesaliznwania nirfnrmalnrvn m_ aiir�crwa Tr_~rha rhnrrmn n`_W iPli~ m�drej rady poV zapoznaniu si� dok�adnie z sytuacj�. Nie wszyscy lekarze wiedz� o tym, ie mo�na zawrze� ma��e�stwo w trakcie choroby, w domu czy w szpitalu, wzywaj�c urz�dnika stanu cywilnego i kap�ana. Pomoc w realizacji takiego zamierzenia staje si� dla chorego rodzajem lekarstwa.
Jest jasne i wiadome, �e Ko�ci�� katolicki nie uznaje rozwod�w, poniewa� wymaga i chroni jedno�ci i nierozerwalno�ci ma��e�stwa. Natomiast stwarza mo�liwo�e, w ramach Kodeksu Prawa Kanonicznego, orzekania niewa�no�ci ma��e�stwa. To znaczy uwa�a i orzeka, �e przed zawaraciem sakramentu ma��e�stwa lub w trakcie wyra�ania zgody ma�e�e�skiej mog�y zaistnie� okoliczno�ci uniewa�niaj�ce sakrament.
Orzekaj� s�dy ko�cielne metropolitalne lub biskupie, istniej�ce w ka�dej diecezji. Przy ka�dym z tych s�d�w s� poradnie prawne, kt�re oceniaj� wst�pnie uroiliwo�� orzekania niewa�no�ci ma��e�stwa. Gdy ocena poradni prawnej jest pozytywna, osoby zainteresowane wnosz� spraw� do s�du. Rozpoczyna si� proces sadowy. W�r�d
_ nich s� oczywi�cie lekarze r��nych specjalno�ci (np. ginekolodzy, seksuolodzy, psychiatrzy) w zale�no�ci od tego, jaki problem medyczny mo�e stanowi� ewentualny i ; pow�d orzekania niewa�no�ci ma��e�stwa sakramentalnego.
Bieg�y lekarz opiniuje zgodnie z wymogami Kodeksu Prawa Kanonicznego, w oparciu o wiedz� fachow�, ale przede wszystkim kieruj�c si� zasadami etyki og�lnej i lekarskiej.
Sakrament namaszczenia chorych
W odbiorze spo�ecznym panuje jeszcze przekonanie, ie sakrament namaszczenia chorych jest "ostatnim namaszczeniem", a wi�c sakramentem udzielanym wy��cznie umieraj�cym. St�d z obecno�ci� kap�ana przy ���ku chorego wi��e si� przekonanie o zbli�aj�cej si� nieuchronnie �mierci. Przekonanie to dzia�a szokuj�co na samego chorego, a poza tym utrudnia prac� pracownikom s�u�by zdrowia. Ponadto rodzina chorego, pora�ona ostatnim namaszczeniem i perspektyw� �mierci bliskiego cz�owieka, cz�sto nie chce wezwa� kap�ana w prze�wiadczeniu, �e w ten spos�b "chroni" chorego przed u�wiadomieniem sobie przez niego zbli�aj�cej si� �mierci. Tre�� Konstytucji Apostolskiej o Sakramencie Namaszczenia Chorych Sacrum Unctionem Infirmurum wydanej przez papierza Paw�a VI w dniu 21 II 1972 r. przeciwstawia si� zdecydowanie pojmowaniu sakramentu namaszczenia chorych jako ostatniego namaszczenia i daje podstaw� do dzia�a� duszpasterskich, obalaj�cych dotychczas istniej�ce, przytoczone b��dne rozumowania i decyzje.
168 . 169

w
Konsytucja Apostolska o Sakramencie Namaszczenia Chorych wyja�nia nauk� o �wi�tym namaszczeniu w nast�puj�cych s�owach: "Przez �wi�te namaszczenie chorych i modlitw� kap�an�w ca�y Ko�ci�� poleca chorych cierpi�cemu i uwielbionemu Panu, aby ich pod�wign�� i zbawi�, a nadto zach�ca ich, aby ��cz�c si� dobrowolnie z m�k� i �mierci� Chrystusa przysparzali dobra ludowi Bo�emu" (2).
Konstytucja ta okre�la sens, cel, skutki, realizacj� i wskazania teologiczne do
avr n . t_t_.___w:_ ~._ ...J-:..t....:..
szafowania sakramentem namaszczenia cimryci~. W JKaialila acnaians uv uuma.aaaua tego sakramentu s� dostosowane do uzasadnie� teologicznych zawartych w Konstytucji. Stanowi� upraktycznienie medyczne tych uzasadnie�.
Nale�y zaznaczy�, �e w ka�dym okresie �ycia cz�owieka pocz�wszy od pocz�cia, poprzez �ycie p�odowe, a nast�pnie niemowl�ce, dzieci�ce, m�odzie�cze, �ycie cz�owieka doros�ego, starca, a� do �mierci - mog� zaistnie� fakty i choroby, z kt�rymi wi��� si� wymienione wskazania do sakramentalnej interwencji kap�a�skiej, a w szczeg�lno�ci do szafowania sakramentem namaszczenia chorych.
Ka�dy dzia� medycyny klinicznej obfituje w sytuacje charakterystyczne dla wa- j runk�w udzielania tego sakramentu. Ka�da kliniczna specjalno�� lekarska, bazuj�ca przecie� na bezpo�redniej odpowiedzialno�ci za �ycie ludzi, dostarcza nawet zupe�nie nieprzewidzianych, zaskakuj�cych, nietypowych reakcji organizm�w ludzkich na I chorob� i jej skutki. St�d mog� w ka�dej chwili dzia�alno�ci s�u�by zdrowia zaistnie�
fakty, mieszcz�ce si� we wskazaniach do namaszczenia chorych.
Wed�ug dekretu Kongregacji do Spraw Kultu Bo�ego zalece� Konstytucji Apo
stolskiej sakramentu namaszczenia chorych udziela si� ludziom doros�ym, dzieciom ~~i starcom w nast�puj�cych 12 okoliczno�ciach (1):
i. 1. W czasie trwania ci��kiej choroby.
2. W niebezpiecze�stwie �mierci, choroby lub z powodu s�abo�ci u ludzi w podesz�ym wieku (od 60 roku �ycia).
3. W wielkim niebezpiecze�stwie �mierci.
r 4. W ostatnich chwilach �ycia. 't 5. W szczeg�lnych przypadkach, kiedy cz�owiek z powodu choroby lub innych przy
czyn jest w niebezpiecze�stwie nag�ej i niespodziewanej �mierci.
6. Przed operacj�, ilekro� przyczyn� tej�e operacji jest niebezpieczna choroba. i 7. W wypadku (np. drogowym lub innym), w nag�ym zgonie.
8. Tym chorym, kt�rzy chocia� utracili �wiadomo�� lub u�ywanie rozumu, ale jako wierz�cy najprawdopodobniej prosiliby o �wi�te namaszczenie, gdyby byli przytomni.
9. Dzieciom, ju� w tym czasie, kiedy maj� takie u�ywanie rozumu, �e mog� by� tym e' sakramentem pokrzepione, a znajduj� si� w sytuacjach chorobowych wymienio
nych poprzednio .
10. Sakrament namaszczenia chorych moina powtarza�, je�eli chory po przyj�ciu namaszczenia wyzdrowia� i zachorowa� ponownie. i 11. Sakrament mo�na powtarza�, gdy w przebiegu d�ugotwa�ej choroby nast�puj� momenty krvtvczne.
l2. Gdy istniej� w�tpliwo�ci, czy chory umar� naprawd�, moina mu udzieli� sakramentu namaszczenia chorych warunkowo.
Jest jasne, �e lekarze r��nych specjalno�ci medycyny klinicznej doskonale orientuj� si� sami, jakie choroby lub jaki stan zdrowia chorego stwarzaj� warunki do udzielania tego sakramentu.
S�dz�, ie znajomo�� wskaza� do udzielania sakrementu namaszczenia chorych
mnir ctannavi~ nnmnr av �nc4nnalPnin ar:n�var ~o vn.�navn: hpo nronlnr�" nn tn inb:n: ______ ______...__ r..___.._ .. ...,.,......_._..... ..._....~ ....!..........." .,.... ....o.t..,. .... ... ,.......,
orientacji �wiatopogl�dowej jest lekarz lecz�cy okre�lonego chorego.
Znaczenie terapeutyczne modlitwy
Przekonanie o sile modlitwy to pewno�� sprawdzona w do�wiadczeniu, w empirii dnia codziennego. Wej�cie w kontakt bezpo�redni z Bogiem, Absolutem, punktem Omega. To powszechna t�sknota i g��bokie pragnienie, ale te� og�lna mo�liwo��. Mo�na si� nawet pokusi� o przypuszczenie, �e to powszechny obowi�zek, nie zawsze u�wiadomiony, ale wyczuwalny intuicyjnie, intensywnie poszukiwany i odkrywany.
Wydawa�oby si�, ie nie mo�e by� miejsca na modlitw� w �wiecie pseudonaukowo�ci, pot�gi techniki i kurczenia si� kultury ducha na rzecz cywilizacji gwa�tu. Mo�na by przypuszcza�, �e w�a�nie w obecnym �wiecie kultu materii, biologii, liczb, wymiernych pr�b i osi�gni�� "modli� si� nie ma sensu". Tote� s�yszymy cz�sto, ie modlitwa jest "prze�ytkiem staro�wieckim", "broni� s�abych", a mo�e nawet nie broni�, lecz parawanem chroni�cym przed wysi�kiem praktycznego dzia�ania. Ludzie obarczeni takim my�leniem s� w�r�d nas, a nawet maj� wp�yw na innych. Ale chyba w g��bi serca nie wierz� w�asnym s�owom. Gdy opadn� z nich opary samozachwytu i niszcz�cej pychy, gdy z b��d�w i z�a potrafi� powsta�, gdy intensywnie poszukuj�c znajd� sens �ycia - wtedy chc� si� modli�, modl� si� i spotykaj� - Boga - Absolut - punkt Omega. Zostaj� Nim ow�adni�ci i w�wczas odnajduj� samych siebie w pe�ni wewn�trznej wolno�ci.
Oto dzi�, w obecnym �wiecie kultu rzeczy i hegemonii warto�ci materialnych, ro�nie niepokonana t�sknota do modlitwy, g��d transcendencji - pragnienie zast�pienia prophanum przez sacrum. Na og�� jednak nie rozumiemy jeszcze w skali spo�ecznej sensu i wagi tego zjawiska. Natomiast dobrze je rozumiej� ludzie chorzy, umiej�tnie prze�ywaj�c swoj� chorob�. Intensywne poszukiwanie indywidualnych, a zw�aszeza spo�ecznych realizacji modlitwy staje si� coraz bardziej widoczne. Odzywa si� w zgie�ku �wiat�a coraz g�o�niejszym wo�aniem - prawo do wewn�trznego milczenia, ciszy, zadumy, kontemplacji.
Ludzie chorzy s� szczeg�lnie wra�liwi na potrzeb� modlitwy. Wra�liwo�� ich wynika nie tylko z do�wiadczenia w �yciu wewn�trznym, z w�asnych prze�y� modlitewnych, ale z przekonania, �e z modlitwy p�ynie tw�rcza moc. Moc ducha, prawid�owych kontakt�w mi�dzyludzkich, ogromnych warto�ci spo�ecznych tkwi�cych w modlitwie, wielorakiej aktywno�ci - moc mi�owania. Ta moc jest uzdrawiaj�ca.
170 171

Pi�miennictwo
l . J. Charyta�ski (red) Ludzie chorzy i starsi w Ko�ciele ATK. Warszawa 1981, K. Osi�ska tamie Spojrzenie lekarza na sakrament namaszczenia chorych S. 122-l35
2. Sakramenty chorych. Obrz�dy i duszpasterstwo Katowice 1978 Ksi�garnia �w. Jacka s. 9-28
3. P. Tiberghien Medicine et Morale Desclee., 1952 s. 250-295
Halina Wardaszko-�yskowska W�odzimierz Szyszkowski
PROBLEMATYKA MORALNA
~x1 DD ~~V �;zA~~ v` Y Caa~-.L�S AavADL ~iiCKI~GO
KSZTA�C�CEGO STUDENTA MEDYCYNY
Charyzma u nauczyciela nie jest tajemnic� cxy nimbem osobowo�ci, ale promieniuj�cym prxykladem, do kt�rego student dokrada r�wnie promieniuj�cy gl�d stawania si�.
William Arrowsmith
I Tematyka rozdzia�u jest tak obszerna, �e wymaga�aby odr�bnej publikacji. Z konieczno�ci ograniczymy si� do niekt�rych tylko problem�w, przyjmuj�c, �e o cz��ci z nich m�wi� (cho� w innym aspekcie) autorzy innych rozdzia��w. Cz��� zagadnie� omawiamy dok�adniej, cz��� tylko sygnalizujemy. Jak ka�dy wyb�r i ten jest subiektywny, zwi�zany z ocen� przez autor�w wagi zagadnie�.
i ~ 1. Znaczenie nauczyciela w procesie kszta�cenia studenta
~I " Nauczyciel - to zasadniczy sk�adnik edukacji. Programy studi�w cz�sto umniej!', szaf� jego znaczenie, wysuwaj�c na pierwszy plan rozwi�zania organizacyjne, u�atwienia techniczne, wyposa�enia komputerowe. Jednak�e etuzjastyczny nauczyciel, kt�ry umie przekaza� sw�j zapa�, stymulowa� do uczenia si�, stawiania pyta�, przyk�ad odpowiedzialno�ci i troski o innego cz�owieka i student o otwartym umy�le, pe�en po�wi�cenia, stanowi� zwi�zek bezkonkurencyjny dla wszelkich rozwi�za� technicznych.
Je�li jednak�e nauczyciel nie lubi student�w, nie umie znosi� z �atwo�ci� ich s�abo�ci, czy te� z powodu w�asnych cech lub potrzeb skryje si� przed studentem za barier� sztywno�ci czy b�dzie poszukiwa� przede wszystkim w�asnego presti�u, stanie on na uboczu procesu pedagogicznego.
2. Zadania nauczyciela akademickiego, kszta�c�cego studenta medycyny i
Najog�lniej mo�na powiedzie�, �e zadaniem tym jest przygotowanie studenta do roli lekarza. Kszta�ceniu temu zarzuca si� cz�sto, �e przygotowuje rac7xj do roli "bycia studentem" ni� "bycia lekarzem". Po�o�enie nacisku na autorytet, ustrukturowane
172 173

,. i
wymagania, nagradzanie podporz�dkowania i zale�no�ci, podtrzymuje postaw� zale�no�ci i nie rozwija w dostatecznym stopniu odpowiedzialno�ci, kt�ra r��ni zasadniczo studenta od lekarza. Ten zarzut powinien by� znany nauczycielowi, by rozw�j odpowiedzialno�ci wraz z metodami, kt�re mu s�u��, uzna� za swe wa�ne zadanie.
Zadanie to realizuje nauczyciel w ramach systemu, jakim jest uczelnia medyczna, z jej r��nymi sk�adowymi i elementami. W j�zyku potocznym m�wi si�, �e uczelnia ma za zadanie kszta�cenie kompetencji (fachowo�ci i wychowania). O i�e wymogi umycz�cc fachowo�ci, przede wszystkim w zakresie wiedzy i umiej�tno�ci, regulowane s� programami, poddawane ocenie, to proces wychowania okre�lany jest najcz��ciej do�� og�lnikowo i odbywa si� w du�ej mierze przypadkowo i nie�wiadomie. Warto jednoeze�nie doda�, �e ocena spo�eczna cz��ciej dotyczy tego elementu w dzia�aniu lekarza ni� jego poziomu wiedzy. W istocie chodzi tu o kszta�towanie to�samo�ci zawodowej, dojrza�o�ci do roli lekarza z po��danym systemem warto�ci, norm moralnych, zachowa� i postaw.
Realizacja zada� nauczyciela akademickiego, kszta�c�cego student�w medycyny, zale�y od wielu czynnik�w, ale najwa�niejszymi niew�tpliwie s�: �wiadomo�� swej roli i poczucie odpowiedzialno�ci za sw�j udzia� w przygotowaniu przysz�ego lekarza. W zakresie kszta�towania norm moralnych wi��e si� to z jego ocen� rozleg�o�ci problematyki moralnej w medycynie, kt�r� mo�e dostrzega� jako przesycaj�c� ka�d� czynno�� lekarza, albo ogranicza� do problem�w i dziedzin, potocznie uznanych za "trudne" z etycznego punktu widzenia. Z kolei poczucie odpowiedzialno�ci przejawi si� albo w��czeniem problematyki moralnej w ca�okszta�t dzia�alno�ci dydaktycznej, albo postaw� odsuni�cia si�, z przekonaniem, �e ta dydaktyka powinna by� relizowana w ramach odr�bnego przedmiotu przez wytypowane do tego celu osoby.
3. Obowi�zki etyczne nauczyciela akademickiego, kszta�c�cego studenta medycyny
Nauczyciel w��czony jest w dwie grupy obowi�zk�w etycznych: pedagoga i lekarza.
Pierwszym moralnym obowi�zkiem ka�dego nauczyciela jest posiadanie rzetelnej wiedzy, z zakresu kt�rego naucza. Nie oznacza to, �e wie on wszystko. Takie przekonanie by�oby wr�cz niebezpieczne. Rzetelna wiedza wi��e si� z krytyczn� ocen� jej granic i brak�w u siebie i z jednoczesnym d��eniem do ich uzupe�niania, �wiczeniem postawy otwarto�ci na dop�yw nowych informacji itd. Posiadanie rzetelnej wiedzy jest wi�c procesem czynnym, trudnym niekiedy ale koniecznym, poniewa� niepodj�cie go prowadzi do uproszcze� i zaw��enia, kt�re s� elementem ignorancji. Nie trzeba udowadnia�, jak niemoraln� jest ignorancja u lekarza. Mo�e ona zamienia� jego dzia�alno�� na nie�wiadome eksperymentowanie, na nie�wiadomo�� swych b��d�w, na spok�j sumienia i pozostawanie "niewinnym winowajc�".
Dlatego Majmonides modli si�, by B�g da� mu "nienasycone umi�owanie wiedzy", "si��, wol� i mo�no�� rozs2erzenia swych wiadomo�ci".
Do tego tez mo�emy odnie�� s�owa Jezusa, �e jedyny grzech, kt�ry nie b�dzie cz�owiekowi wybaczony, to grzech przeciwko Duchowi �wi�temu (Mat. 12,31-37; Mk 3, 28-31; l.k 12,10). Ten, kto zamyka oczy na prawd�, pope�nia blu�nierstwo przeciw Duchowi �wi�temu. Odcina to bowiem mo�liwo�� jego nawr�cenia, a wi�c i przebaczenia.
Wspomniane dwie grupy obowi�zk�w nauczyciela, kszta�c�cego studenta medycyny, stawiaj� go przed konieczno�ci� posiadania wiedzy zar�wno z podstaw pedagogiki, jak i medycyny.
a. Jako pedagog, powinien on pami�ta�, �e nie jego satysfakcje ale korzy�ci, jakie ma odnie�� ucz�cy si�, s� tu istotne. St�d te� potrzeba �cis�ego okre�lenia cel�w, zar�wno og�lnego, jak szczeg��owych cz�stkowych, umiej�tnego programowania tre�ci, metod, sposob�w oceny, z punktu widzenia za�o�onych cel�w. Nauczyciel powinien wiedzie� o czynnikach, od jakich zale�y realizacja jego zada�, przeszkodach na drodze do ich osi�gni�cia, �r�d�ach tych przeszk�d, w tym zwi�zanych z nim samym, z problemami tych, kt�rych kszta�ci.
Wsp�czesne pogl�dy podkre�laj�, �e w systemie "nauczanie - uczenie si�" nauczyciel powinien runiej interesowa� si� nauczaniem i tym co zosta�o przekazane, wiocej tym, czego uczy si� student i jakich umiej�tno�ci nabywa. Nauczyciel powinien pom�c w nabywaniu, utrzymywaniu, wykorzystywaniu, zrozumieniu, przeanalizowaniu, systematycznym uj�ciu i ocenie wiedzy; w osi�ganiu umiej�tno�ci praktycznych, wytwarzaniu nawyk�w i kszta�towaniu postaw.
Skuteczniejsze b�d� te metody uczenia, kt�re stawiaj� studenta w sytuacji, wymagaj�cej jegu aktywno�ci, te kt�re budz� emocje, wzmacniaj� motywacj�.
Wcina jest atmosfera i rodzaj zwi�zku ze studentem, jakie stwarza nauczyciel. Student potrzebuje kontaktu z autorytetem, kt�ry jednocze�nie dostarcza mu oparcia i oceny. Sw�j zwi�zek ze studentem mo�e nauczyciel ustawi� na zasadzie modelu "ojciec - dziecko" albo na zasadzie partnerstwa. Ten pierwszy (najcz��ciej spotykany), w kt�rym "ojciec wie najlepiej czego dziecku trzeba", mo�e kszta�towa� postaw� zale�nego dziecka lub zbuntowanego "adolescenta", przed�u�a si� tu bowiem okres dojrzewania. Model partnerstwa implikuje wzajemne rozeznawanie indywidualno�ci i potrzeb (niekoniecznie r�wno�ci), stwarza wi�ksze mo�liwo�ci rozwoju, szczeg�lnie, gdy student zach�cany jest do aktywno�ci, gdy podkre�la si� osobiste aspekty uczenia, szanuje prawo do pope�niania b��d�w, toleruje niedoskona�o��, zach�ca do otwarto�ci umys�u, wiary w siebie, konfrontacji pogl�d�w, gdy podkre�la si� znaczenie samooceny, wsp��pracy.
Nauczyciel powinien sobie zdawa� spraw� ze znaczenia oceny, do jakiej jest zobowi�zany. Zawsze stwarza ona dla studenta sytuacj� "�ycia w stanie testowania". Niebezpiecze�stwo mo�e tkwi� w fakcie, �e student mo�e przyj�� zasad� - prze�y� jako� okres pr�by, graj�c jak najbezpieczniej; mo�e traktowa� ocen� jako s�d nad nim, nie �rodek do rozwoju jego umiej�tno�ci, mo�e te� d��y� przede wszystkim do wywierania dobrego wra�enia na nauczycielu.
Wiedza pedagogiczna nauczycieli akademickich, kszta�c�cych student�w medycyny,jest niestety niewielka i nie podlega ona �adnej praktycznie ocenie przez uczel
174 ~ 175

ni�... Istniej�ce na ten temat pi�miennictwo jest na og�� ma�o znane przez pracownik�w uczelni medycznych. Guilbert (6) m�wi, �e obowi�zki, jakie maj� oni w zakresie kszta�cenia student�w, nazywane s� cz�sto "obci��eniem dydaktycznym" - okre�leniem, kt�re jasno odzwierciedla nastawienie do wykonywanej funkcji. Uwa�a si�, �artobliwie, �e �rodowisko akademickie jest w skryto�ci przekonane, ii �ycie by�oby znacznie �atwiejsze, gdyby nie by�o student�w. Jak we wszystkich anegdotach i w tej jest cz��� prawdy. W spommany liuiibert, wymieniaj�c ponad tuzin czynno�ci, kt�re powinny cechowa� wsp��czesne nauczanie, stwierdza, ie nauczyciel mo�e czu� si� dobrze, je�li spe�nia cho� kilka z nich. Jednocze�nie podnoszenie swych kwalifikacji pedagogicznych powinien nauczyciel uzna� za etyczny obowi�zek.
b. Pedagog uczelni medycznej musi bra� pod uwag� specyficzne cechy kszta�cenia. Jest to kszta�cenie dla zawodu opartego na zasadach etycznych, zobowi�zuj�cego do uwzgl�dniania nadrz�dnych warto�ci w dzia�aniu, po�wi�cenia w�asnego interesu dla wy�szych cel�w.
Studia medyczne maj� kszta�ci� umej�tno�ci intelektualne, praktyczne, postawy (sposoby komunikowania si� i u�ycia tej komunikacji jako �rodka terapeutycznego). W postawach ma znale�� sw�j wyraz system warto�ci, normy moralne.
Realizacja tych cel�w b�dzie zale�na tu r�wnie� od rzetelnej wiedzy nauczyciela. Kszta�c�c lekarza in statu nascendi, nauczyciel akademicki bierze udzia� w formowaniu si� jego to�samo�ci zawodowej, fachowo�ci, ale r�wnie� pomaga mu w adaptacji do stres�w i niepokoju, w rozwoju tolerancji na dzia�anie w niepewno�ci, w zachowaniu wra�liwo�ci i �wiadomo�ci spo�ecznej. Wymaga to znajomo�ci specyficznych czynnik�w, kt�re na to wp�ywaj� r�wnie� tych, kt�re zagra�aj� realizacji jego cel�w, uwzgl�dniania specyficznych sytuacji.
W pi�miennictwie podkre�lany jest wysoki poziom niepokoju, jaki towarzyszy studiom medycznym. Sytuacja studenta medycyny jest trudna. Dziekan wydzia�u medycznego w Nowym Orleanie, Kinght (9) por�wnuje okres kszta�cenia medycznego, w�r�d stale zmieniaj�cego si� i stawiaj�cego r��ne wymogi otoczenia, do �eglowania w�r�d niebezpiecznych raf lub u�ywaj�c s��w proroka Daniela (3,24), chodzenia przez gorej�ce ognie. Dodaje przy tym, �e oczekuje si�, i� ognie te usun� nieczysto�ci ducha i umys�u z jego bia�ego p�aszcza lekarskiego, by sta� si� godnym s�u�enia pomoc� cierpi�cemu cz�owiekowi. Kszta�towaniu to�samo�ci zawodowej studenta musi towarzyszy� zmiana obrazu lekarza, jaki mia� na wst�pie, lekarza jako uzdrowiciela nieomal omnipotentnego, dzia�aj�cego na zasadzie jasnych przes�anek, wiedzy naukowej - na cz�owieka, kt�ry cz�sto nie ma do�� danych by wiedzie� czy dzia�a w�a�ciwie, kt�ry podejmowa� musi decyzje w oparciu o prawdopodobie�stwo. Budzi to w nim niepok�j, poczucie frustracji, czasem depresj�, poczucie winy.
Zdobywaj�c kompetencje student dostrzega, �e nie jest w stanie pozna� wielu problem�w, by dzia�a� odpowiedzialnie. W��cza go to w szereg proces�w przystosowawczych. Zazwyczaj mobilizuje go to do dalszego uczenia si�, jednak�e niekiedy stwierdzenie, �e nie radzi sobie, mo�e by� punktem wyj�cia mechanizm�w obronnych. Kemiston (8) m�wi o trzech cz�stych postawach obronnych: a. ukazywanie omnipoteneji i pewno�ci siebie wobec pacjenta, b. stwarzanie bariery z ch�odnego dystansu w
kontakcie z pacjentem, c. uwzgl�dnienie jedynie technicznej strony fachowo�ci, z pomijaniem element�w ludzkich pacjenta. Nauczyciel akademicki ma tu trudne zadanie. Powa�nej analizy wymaga od niego poszukiwanie "z�otego �rodka" mi�dzy trudnymi problemami emocjonalnymi studenta, zwi�zanymi np. z totalnym poczuciem odpowiedzialno�ci i nasilonymi poczuciami winy, z my�l� o odpokutowaniu swych grzech�w realnych lub wyimaginowanych, z w�tpliwo�ciami co do swych kompetencji - a niemoraln� odpowiedzialno�ci�, z traktem samokrytycyzmu, st�pieniem wra�liwo�ci.
Stres i niepok�j s� zjawiskiem nieomal codziennym. Student jest z nim skonfrontowany od pocz�tku, a �r�d�a s� tu r��ne, od konieczno�ci przekraczania pewnych spo�ecznych "tabu", jak np. sekcjonowanie zw�ok, gwa�cenie intymno�ci, kontakt z cierpieniem, �mierci� itd. Niepok�j nie pozwala na dzia�anie oparte o przes�anki racjonalne i musi by� przezwyci��ony. Stwierdzono (8), �e u student�w medycyny trzy sposoby dla poradzenia sobie ze stresem s� najcz�stsze: a. wysi�ek w kierunku przezwyci��enia, opanowania, wyeliminowania czynnika stresowego; b. nastawienie si� przede wszystkim na zmian� otoczenia, nie siebie (z ma�� tendencj� do poznawania w�asnych motyw�w, uczu�, czy przeksta�cenia siebie); c. intelektualizacja problemu, przek�adanie j�zyka uczu� na j�zyk idei, manipulowanie ideami, teoriami, cz�sto zapominanie o uczuciach, kt�re ten proces intelektualny wywo�uj�.
Sposoby te, z jednej strony przystosowawcze, z drugiej - gdy stosowane s� rozlegle, gdy s� sztywne i nasilone, mog� by� niekorzystne dla pacjenta, ograniczaj�c wra�liwo�� lekarza. Podobnie jest ze skutkami kszta�towanej postawy pewnego oddalenia, dystansu do bolesnych zjawisk w medycynie, jak cierpienie, �mier�, b�l. Kszta�towanie tego oddalenia rozpoczyna si� od kontaktu ze zw�okami i ma miejsce i p��niej. Jednak�e to "oddalenie" mo�e przekroczy� po��dane granice, zamieni� si� w nieczu�o��, czasem odrzucanie pacjenta. Rozw�j zawodowy, uwzgl�dniaj�c konieczno�� postawy pewnego dystansu, musi uwzgl�dnia� r�wnie� wra�liwo�� lekarza i jego poczucie odpowiedzialno�ci spo�ecznej.
Rola nauczyciela jest tu bardzo du�a. To on mo�e rozpozna�, chroni� i wzmacnia� humanitarne impulsy, jakie student przyni�s� ze sob� na studia, nagradza� wra�liwo�� i otwarto�� na innych. Je�li w kontakcie z pacjentem nauczyciel anga�uje si� w znacz�ce, autentyczne zwi�zki, swym zachowaniem pokazuje szacunek dla ludzkiej godno�ci pacjenta, student b�dzie prawdopodobnie rozwija� te cechy swej to�samo�ci zawodowej. R�wnie� rozpoznawanie przez nauczyciela potrzeb studenta, zrozumienie i rozpoznanie jego niepokoju, wzmacnianie jego samooceny, dostarczy studentowi wzorca dla jego kontaktu z pacjentem.
4. Problem niepewno�ci w dzia�aniu lekarza
"Jedn� z oznak dojrza�o�ci, szczeg�lnie u lekarza, by� mo�e rzadziej u naukowca, jest zdolno�� do radzenia sobie z niepewno�ci�" (2).
Pocz�tkowe przekonanie studenta, �e rozw�j wiedzy medycznej i jego pilne opanowywanie tej wiedzy pozwoli na dzia�anie w praktyce klinicznej, oparte na wiedzy
176 177

i pewno�ci, musi ulec zmianie, gdy przekonuje si�, �e wiedza medyczna jest niekompletna i �e on sam nie jest w stanie opanowa� wielu jej obszar�w.
Stwierdzenie to i wniosek, �e dzia�a si� cz�sto na podstawie prawdopodobie�stwa, wywo�ywa� mo�e r��ne reakcje, stan superkrytycyzmu, nie pozwalaj�cy na dzia�anie, wprowadzenie wielu waha� do decyzji i inne. Zadaniem nauczyciela jest pom�c w tym zakresie studentowi. Mo�e on zwr�ci� uwag� na r��ne ir�d�a niepewno�ci (zwi�zane
Z viY,raiiivZviiiiiiiii a�tiiaiuCj W iCdZy, Z v~,rauiCZCaaiaiaii CZy br�kaml WICdZy u SLUdCnt�).
Mo�e te� i powinien ukazywa�, ii niepewno�� jest czym� naturalnym w pracy lekarza, uczy� tolerowania jej, radzenia sobie z ni� tak, by w dzia�aniu w�tpliwo�ci zachowa� dla siebie, a pacjentowi, kt�ry chce mie� przekonanie, �e lekarz wie dobrze co ma czyni�, dawa� korzy�ci ze swej decyzji. Musi te� ukaza�, �e i rozw�j lekarza i jego praktyka cierpi�, gdy w�tpliwo�ci zast�pi zacie�niony umys� i zbytnia pewno�� siebie.
5. Nauczyciel akademicki wobec obowi�zk�w etycznych lekarza
M�wi si� cz�sto o kilku grupach tych obowi�zk�w: a. wobec pacjenta, b. wobec koleg�w - innych pracownik�w swego zawodu, c. wobec spo�ecze�stwa, d. wobec siebie samego.
a. Obowi�zki etyczne wobec pacjenta formu�owane by�y od dawna i w zasadzie salus aegroti suprema lex i we wszelkich znanych kodeksach i zasadach opracowywanych przez towarzystwa lekarskie r��nych kraj�w. M�wi� one mi�dzy innymi o r��nych wymogach stawianych lekarzowi wobec pacjenta, jak: poszanowanie godno�ci, zachowanie tajemnicy, nie wykorzystywanie swej mocy i wp�ywu, jaki daje sytaucja terapeutyczna, szanowanie praw pacjenta itd. Jednak �aden, nawet szczeg��owy spis wskaz�wek, nie mo�e wyczerpa� wszelkich problem�w i dlatego najlepszym drogowskazem jest przyj�cie kilku podstawowych za�o�e�:
- �e pacjent jest osob�, nie rzecz� i jako taki jest celem naszej pomocy;
- �e lekarz mo�e przyj�� dla swego dzia�ania zasad� wzajemno�ci, obop�lno�ci (reciprokalno�ci) - przywoli� na takie dzia�ania wobec siebie, jakie przejawia wobec pacjenta;
- �e tam, gdzie zaistniej� kontrowersje mi�dzy problemem indywidualnym pacjenta i dobrem kolektywnym, powinno si� rozstrzyga� na korzy�� pacjenta, poniewa� on jest istotn� realno�ci�, podczas, gdy dobra kolektywne s� do pewnego stopnia abstrakcj� (9).
Ten wzgl�d moralny reprezentuj� w swoisty spos�b dwa wielkie przekazy ewangeliczne. "Kochaj bli�niego jak siebie" (Mt 22, 39 i Mk 12,31). "Wszystko czego chcieliby�cie by ludzie wam czynili i wy im czy�cie" (Mt 7, 12) (9). Flether m�wi o zasadniczym prawie, jakie powinno le�e� u pod�o�a decyzji etycznych lekarza wobec pacjenta. Jest to prawo mi�o�ci (4). Aktywny charakter mi�o�ci przejawia si� zawsze tym, �e zak�ada ona pewne podstawowe elementy w stosunku do przedmiotu (5), kt�rego dotyczy. S� nimi: szacunek do -, troska o -, odpowiedzialno�� za -, i poznanie, wiedz� o pri'edmiocie mi�o�ci. Wrogiem mi�o�ci, istot� nieludzkiego sto
sunku do pacjenta, istot� winy moralnej wobec pacjenta, wobec innego cz�owieka jest nie nienawi�� nawet, ale oboj�tno�� (4).
O problemach moralnych w poszczeg�lnych dyscyplinach medycznych m�wi� r��ne rozdzia�y tej publikacji, a student medycyny dowiaduje si� o nich, uczy ich rozwi�zywania od nauczycieli reprezentuj�cych te dyscypliny. Tu chcieliby�my zatrzyma� si� nad istotn� dla wszystkich specjalno�ci, codzienn� sytuacj�, w kt�rej :cr.,;r.: r ~nr~.,p ~o ., .J1., .�~:olon:~ ar....~....".. T..cr rn ~~m,o`-:o L,..,."n:lror;:
.^.............., ....b"r"v2 .. u.....................~........b... ~..,.. ... ..~.......~...................,,.,
kontaktu lekarz - pacjent. �aden nauczyciel akademicki nie zaprzeczy znaczeniu tego kontaktu dla wynik�w leczenia. Jednocze�nie nauczanie w tym zakresie zdane jest na du�� przypadkowo�� i powierzchowno��, na oparcie go na potocznie panuj�cych przekonaniach, "szczerych ch�ciach" i du�ej naiwno�ci niekiedy. Czasem wyra�nie jatrogenne i nieetyczne postawy s� niedostrzegane, g��boko t�umione.
Klasyfikuj�c cele kszta�cenia medycznego na trzy dziedziny: umiej�tno�ci intelektualne, praktyczne i komunikowania si�, Guilbert (6) wyr��nia w rozwoju tej ostatniej trzy poziomy. Pierwszy - poziom wra�liwo�ci lub uwagi na wyst�powanie pewnych zjawisk i ch�� ich odczuwania (np. zauwa�anie l�ku u pacjenta oczekuj�cego na wyniki bada�). Drugi - poziom reagowania, wyra�aj�cy si� wystarczaj�co du�ym zainteresowaniem, aby wywo�a� ch�� dzia�ania. Trzeci - internalizacja, cechuj�ca si� tym, �e percepcja danego zjawiska znalaz�a miejsce w skali warto�ci i dzia�a dostatecznie d�ugo na to by zaadaptowa� si� do systemu warto�ci innej osoby. Pozwala to na przystosowanie swej postawy do potrzeb innej osoby tak, jakby do�wiadcza�o si� tego samego zjawiska.
U�ywaj�c do tego j�zyka Bubera (3) mo�na powiedzie�, �e w kontakcie z pacjentem b�dziemy go spostrzegali jako bliiniego, widz�c, �e "ty" to drugi "Ja".
W czym b�dzie przejawia� si� problematyka etyczna stosunku lekarz - pacjent? Mo�na by odwo�a� si� tu do literatury przedmotu, m�wi�cej o podstawowych, istotnych zasadach kontaktu lekarz - pacjent. I nale�y to uczyni�, polecaj�c studentom i lekarzom odpowiednie pi�miennictwo z zakresu psychologii lekarskiej. Wydaje si� nam jednak, �e warto tu jeszcze wspomnie� o pewnych elementach postaw przejawiaj�cych si� cz�sto w kontakcie lekarz-pacjent, kt�rych znaczenie jest niedoceniane, mo�e nie rozumiane, a kt�re maj� r�wnie� i sw�j wymiar etyczny.
Szacunek do pacjenta przejawia si� w r��ny spos�b. Jednym z nich jest s�uchanie go. Umiej�tno�� w�a�ciwego s�uchania wymaga pracy lekarza. Ale je�li lekarz tylko pyta, dowie si� o tym o co pyta, nie o tym co jest istotne dla pacjenta (1).
Pacjent jest jedno�ci� bio-psycho-spo�eczno-duchow�. Niedostrzeganie wszystkich czterech aspekt�w tej jego ca�o�ci jest spojrzeniem zaw��onym, o r��nych konsekwencjach w praktyce. Mo�e to by� na przyk�ad: "sprowadzenie go" do okre�lenia przez numer ���ka szpitalnego, do dotkni�tego chorob� narz�du, do niedostrzegania ca�ego kontekstu spo�ecznego, rodzinnego, zawodowego, �ci�le zwi�zanego z jego chorob�; nie zwracanie uwagi na przejawy l�ku, depresji, gniewu czy jeszcze innych uczu� wraz z ich konsekwencjami w zachowaniu pacjenta i w ich wp�ywie na wyniki leczenia, na reakcje personelu lecz�cego na nie; uproszczone traktowanie cierpienia
178 179

pacjenta, cierpienia w swej naturze egzystencjalnego czy moralnego, jako problemu tylko medycznego kt�ry rozwi�zywa� maj� leki.
To tylko kilka przyk�ad�w skutk�w zaw��onego podej�cia do pacjenta. W kontakcie z nim mog� te� przejawia� si� postawy o innych mechanizmach, jak nierozwi�zane w�asne problemy psychologiczne lekarza, jego postawy przeniesione z wcze�niejszych okres�w i do�wiadcze� �yciowych, w�asne potrzeby i niepokoje. I tu znowu kilka nr-rvlrMr�~..~- .. .~-nrtrvl"n�l- .tn rnla.rnu.an;o ";..4n...,.P...:~.,~ln.~.1, -....1......n.G .. A.,ro
_...... __._.._.~_._..._ ~. ..._........._ ........,.....,....~,...,....~,... ................ t,�.C).,.....
i uznanie go za "trudnego", co usprawiedliwi� mo�e odrzucenie go. W��czanie ocen moralnych do kontaktu z pacjentem, co od pocz�tku mo�e ograniczy� mo�liwo�� poznania go i pomoc (szczeg�lnie cz�sto zdarza si� to w odniesieniu do pacjent�w uzale�nionych od alkoholu i innych �rodk�w, pacjent�w z dewjacjami seksualnymi, psychopatycznych, po pr�bach samob�jczych). Ucieczkowa postawa wobec pacjent�w, kt�rzy budz� w lekarzu l�k, podwa�aj� poczucie kompetencji, bo nie wykazuj� efekt�w leczenia, oiywiaj� w�asne nierozwi�zane problemy, takie jak akceptacja staro�ci, �mierci, mo�liwo�ci poniesienia pora�ki w leczeniu pacjenta. Lekcewa��cy stosunek wobec niekt�rych pacjent�w czasem wyra�ony wprost, czasem przez zakamuflowane postawy protekcjonalizmu, paternalizmu.
Nasuwa si� tu na my�l ostra uwaga Simone Weil, gdy rozwa�a stosunek do cierpienia, nieszcz��cia: "Cielesna natura cz�owieka jest mu wsp�lna ze zwierz�tami. Kury rzucaj� si� i dziobi� kur� zranion�. Jest to zjawisko tak mechaniczne, jak si�a ci��enia. Cr�� pogard�, ca�� odraz�, ca�� nienawi��, jak� nasz rozum ��czy ze zbrodni�, nasza uczuciowo�� kieruje przeciw n i e s z c z � � c i u. -1. wyj�tkiem tych, kt�rych ca�� dusz� zajmuje Chrystus, wszyscy mniej lub bardziej pogardzaj� nieszcz��liwymi, cho� prawie nikt nie jest tego �wiadomy ( 10).
Nie spos�b powiedzie� tu o r��nych dziedzinach i mo�liwo�ciach przejawiania si� lekarza jako instrumentu terapeutycznego, zar�wno w sensie pozytywnym, jak i jatrogennym. I nie spos�b przeceni� znaczenia kontaktu lekarz-pacjent. P�yn� z tego imperatywy dotycz�ce poznawania tego znaczenia. To poznawanie polega nie tylko na znajomo�ci pi�miennictwa, ale na sta�ym kszta�ceniu si� w ramach kontaktu z pacjentem, przy otwarciu si� na jego potrzeby. W tym aspekcie nie da si� odr��ni� obowi�zk�w etycznych wobec pacjenta od obowi�zk�w etycznych wobec siebie samego.
b. Obowi�zki etyczne wobec koleg�w i innych pracownik�w swego zawodu. Co najmniej dwa powody wskazuj� na potrzeb� podkre�lania przez nauczyciela akademickiego, kszta�c�cego przysz�ych lekarzy, znaczenia tych obowi�zk�w. Jednym z nich jest aktualna sytuacja w s�u�bie zdrowia, w kt�rej istotna jest wsp��praca, praca w zespo�ach, integracja dzia�a� i danych z r��nch dyscyplin, konsultacje, superwizja i inne formy wsp�lnych dzia�a�. Drugim - charakter wsp��czesnej kultury, z cechami wsp��zawodnictwa, rywalizacji. W ramach tego �atwo dochodzi do zapominania o podstawowych elementach zachowa� cywilizowanego cz�owieka, a tak�e o zasadach etycznych. Przejawia� si� to mo�e r��norodnie. W dyskusjach ludzi o r��nych pogl�dach teoretycznych, przekonaniach ideologicznych, wyg�aszanych ocenach i opiniach o kolegach, okazywanych postawach.
'!.rozumienie i poczucie, �e wraz z kolegami ma si� wsp�lne, wielkie cele nadrz�dne, bierze si� udzia� we wsp�lnym dzia�aniu, jest czynnikiem jednocz�cym. Szacunek dla innych ludzi, uczciwo�� wobec koleg�w, rozeznanie w problematyce ich dyscyplin. Postawa etyczna przejawia� si� tu b�dzie w r��ny spos�b we wsp��pracy z kolegami. Mi�dzy innymi b�dzie to dok�adne okre�lanie swego udzia�u w tej wsp��pracy, nie wyst�powanie w roli figuranta, rozwi�zywanie kontrowersji w spos�b kuiiurainy, ucz urazy, dzielenie si� swymi umiej�tno�ciami, wiedz� itd.
c. Obowi�zki etyczne wobec spo�ecze�stwa. Ta grupa obowi�zk�w lekarza zacz��a by� podkre�lana p��niej ni� obowi�zki wobec pacjenta. Kszta�cenie przysz�ego lekarza musi je uwzgl�dnia�. Lekarz powinien uzna� sw�j udzia� i odpowiedzialno�� za dzia�ania s�u��ce poprawie zdrowia spo�ecze�stw. Mo�e to czyni� w ka�dej swej roli. Jako naukowiec - rozwijaj�c wiedz� ze wzgl�du na korzy�ci dla ludzi, jako klinicysta - s�u��c pomoc� i podnosz�c poziom opieki zdrowotnej, konsultuj�c programy ochrony zdrowia, jako nauczyciel - popularyzuj�c wiedz� z zakresu problematyki zdrowotnej.
Podstawow� kom�rk� spo�eczn� w jakiej �yje lekarz jest jego rodzina. Ma wobec niej specjaln� grup� obowi�zk�w etycznych, cho� r�ine kodeksy etyczne nie eksponuj� ich. Mo�e dlatego, �e wi��� si� one niekiedy z powa�nym konlliktem r�l, jaki odczuwa lekarz. Ale nie moina o nich nie pami�ta� i nie m�wi�. Rodzina jest cz�sto zasadniczym oparciem dla lekarza w jego ci��kiej pracy, ale oczekuje i potrzebuje r�wnie� jego udzia�u w roli m��a, ojca, syna czy c�rki. Lekarz nie mo�e oczekiwa� od niej ogromu wyrzecze� w imi� zrozumienia jego pos�annictwa, powo�ania, obci��enia- i oferowa� jej jedynie sw�j "zm�czony czas". Musi stwarza� jej r�wnie� poczucie oparcia, nie tylko ekonomicznego. Zbyt z�o�ony to problem, by tu go omawia�, ale zasygnalizowa� trzeba.
d. Obowi�zki etyczne wobec siebie samego. Wszystkie kodeksy etyczne podkre�laj� w�r�d tych obowi�zk�w konieczno�� sta�ego kszta�cenia si�, rozszerzania swej wiedzy, doskonalenia umiej�tno�ci praktycznych. Jak szeroko b�dzie swe doskonalenie widzia� lekarz i jakie w tym zakresie stawia� sobie wymogi, zale�y od wielu czynnik�w. Obowi�zk�w tych nie mo�na oderwa� od ca�ego rozwoju psychicznego, duchowego cz�owieka, od pogl�d�w filozoficznych, religijnych, od spostrzegania swego �ycia w perspektywie ca�o�ciowej, w zwi�zkach z przesz�o�ci�, przysz�o�ci�, wieczno�ci�, od sposobu widzenia swego celu i sensu �ycia, od stosunku do cierpienia, �mierci, od sposobu okre�lania swojej odpowiedzialno�ci zar�wno za czyny jak i za zaniedbania, od odwa�nego poznawania siebie, z otwarciem na krytyk� bez urazy i agresji, z kszta�ceniem w sobie mo�liwo�ci poznawania w�asnych uczu� i motyw�w.
W tym kszta�ceniu, doskonaleniu si� nauczycielami b�d� nie tylko ksi��ki, wyk�ady, ale inni ludzie: pacjenci, inni lekarze przez przyk�ady swego samozaparcia, po�wi�cenia, odwagi. Trzeba tylko dostrzega� �r�d�a, z kt�rych p�ynie nauka i fakt, �e ci, kt�rym dajemy, r�wnie duio daj� nam. W tym wszystkim, w ca�ym rozwoju i nie zako�czonym procesie stawania si� trzeba by� sob�. Je�li nie b�dzie si� sob�, b�dzie si� nikim.
l8o isl

O obowi�zkach etycznych wobec siebie trudno m�wi� nie popadaj�c albo w uproszczenia, albo w patos. Poza tym nie ma mo�liwo�ci wymieniania ich w spos�b szczeg��owy. lbanez (7) m�wi�c do student�w medycyny o obow�zkach lekarza wobec siebie stwierdza m.in. "Pami�tajcie, �e wa�n� rzecz� w �yciu jest by� wielkim, nie du�ym cz�owiekiem, ale wielkim cz�owiekiem. Pozw�lcie, �eby wasze dzia�ania by�y wielkie, ale zachowajcie osbist� skromno�� i pokor�. Przez wielko�� rozumiem wielko��
"..t, :"t.:,. ,-~ ~r.h:P .. :04: tn rwnimv Pnnirwai wirlkn�r w rZV.CZna,u ~umv.....jul."a:~ 1 pr3S.Ct� ::' Sp^,..,., , .: ,,.._. _.. __~______~. _ _____ ..__ ..___.. jest prosta".
Sposoby ksztaitowania postaw etycznych studenta medycyny, kszta�towanie svstem�w warto�ci, wychowanie przysz�ego lekarza, s� dla nauczyciela zadaniami znacznie trudniejszym ni� przekazywanie skomplikowanych problem�w teoretycznych.
Student wst�puje na studia z ukszta�towanymi wcze�niej postawami etycznymi i istnieje tendencja u niekt�rych pedagog�w, a tak�e student�w do stwierdzania, ie od tego zale�y jakim b�dzie lekarzem ("dobry cz�owiek b�dzie dobrym lekarzem"). W stwierdzeniu tym jest cz��� prawdy, ale s� tu r�wnie� zasadzki w aspekcie praktycznym. Przede wszystkim student, a nast�pnie lekarz b�dzie si� styka� w swej pracy z sytuacjami, kt�re nie s� proste, jednoznacznie z�e czy dobre. Ponadto przekonanie takie mo�e prowadzi� do niew�a�ciwych dzia�a�, uchylania si� nauczyciela akademickiego od obowi�zku kszta�cenia w tej dziedzinie, wnioskowania, by problem by� za�atwiany przez odpowiednie metody czy testy, kt�re b�d� stosowane przy selekcji przyjmowanych na studia. Jednocze�nie uchylanie si� przez nauczyciela od obowi�zku kszta�towania norm moralnych studenta usuwa z jego uwagi r�wnie� ten problem w odniesieniu do siebie.
Podejmowanie decyzji etycznych przez lekarza jest trudne. Cz�sto musi on dokonywa� wyboru i bilansowania r��nych warto�ci, jakie wi��� si� z jego decyzj�, przy czym ka�d� z tych warto�ci ceni, ka�da jest wa�na dla pacjenta, cho� w r��nym aspekcie. Poka�my to na przyk�adzie "m�wi�, czy nie m�wi� pacjentowi o jego niebezpiecznej czy beznadziejnej chorobie". Lekarz ma tu do wywa�enia stoj�ce po jednej stronie takie warto�ci jak: szacunek dla pacjenta z jego prawem do poznania prawdy, prawem do dokonywania wa�nych dla niego decyzji �yciowych w jego sytuacji; po drugiej stronie jest - zmniejszenie l�ku pacjenta, poprawa jego samopoczucia, a nawet i og�lnego stanu zdrowia, ewentualne zapobieganie dramatycznym decyzjom pacjenta, gdy pozna beznadziejno�� swej sytuacji.
Ponadto na decyzje etyczne ma wp�yw szereg czynnik�w: w�asne zasady etyczne, zasady jakie przyj��a okre�lona grupa zawodowa, przepisy prawno-administracyjne, wp�yw solidarno�ci grupowej itd.
Decyzje etyczne mog� by� szczeg�lnie trudne, gdy lekarz wyst�puje w roli podw�jnego "agenta" np. pacjenta i spo�ecze�stwa. Szczeg�lnie cz�sto ta sytuacja wyst�puje w odniesieniu do pacjent�w z niekt�rymi zaburzeniami psychicznymi.
To tylko kilka przyk�ad�w, kt�re maj� pokaza� potrzeb� podejmowania zaprogramowanego, �wiadomego procesu kszta�towania norm moralnych.
Wiele obserwacji wskazuje na to, �e znacznie wi�kszy potencja� wychowawczy maj� r��norodne metody bezpo�rednie ni� wyk�ady na temat etyki lekarskiej, dostarczenie studentom obowi�zuj�cych przepis�w, zarz�dze�, akt�w prawnych.
Wa�na jest dyskusja ze studentami w konkretnej sytuacji klinicznej, z konkretnymi problemami, wydarzeniami, mobilizowanie przez nauczyciela do tej dyskusji, wzmacnianie otwarto�ci wypowiedzi. Szczeg�lnie potrzebna jest ta metoda w odniesieniu do problem�w, kt�re sa tak trudne, �e lekarz nrzv_ imuie oostawe unikania. ucieczki od nich. Do nich nale�� wspominani ju� w innym miejscu pacjenci geriatryczni, umieraj�cy, uzale�nieni, alkoholicy, psychicznie chorzy, upo�ledzeni umys�owo. W takiej dyskusji student mo�e uczy� si� poznawania w�asnych motyw�w i postaw i korekty ich, mo�e dostrzec, jak za niekt�rymi jego pozornie �yczliwymi czy niewinnymi wypowiedziami "jak babcia si� czuje?" kry� si� mo�e dyskryminuj�cy stosunek do ludzi starych. Mo�e dostrzec, �e skargi pacjenta na b�l s� jedynym j�zykiem, akceptowanym w szpitalu, w jakim wyra�a poczucie swej samotno�ci i odrzucenia. Student te� mo�e nauczy� si� bardzo wiele w aspekcie w�asnego rozwoju, dojrza�o�ci do cierpienia, ugody ze �mierci� jako czynnikiem kszta�tuj�cym warto�� �ycia.
M�wi si� o spaczeniu przez studia stosunku do �mierci. 'laj�cia prosektoryjne, kontakt ze zw�okami, poza nauk� anatomii i oswajaniem studenta z niepokojem, kszta�towaniem pewnego dystansu, pokazuj� �mier� jako zjawisko anonimowe i karykaturalne, zjawisko, kt�re trudno akceptowa�, od kt�rego trzeba ucieka�, walczy� z nim. Tymczasem autentyczne �ycie jest �yciem z obecno�ci� �mierci, a jego sens dostrzega cz�owiek tylko w perspektywie �mierci.
W dyskusji student uczy si� r�wnie� sposob�w komunikowania z innymi, rozumienia innych, szacunku dla nich.
Bardzo wa�nym sposobem kszta�towania norm jest dzia�anie nauczyciela i dostarczanie przyk�adu modelu. Studenci chc� styka� si� z lud�mi, kt�rzy w swej funkcji dydaktycznej ��cz� zaanga�owanie, zapa�, �wiadome zachowanie, w kt�rym jest troska i o pacjenta i o studenta, wzbudzanie jego motywacji do rozwoju i do stawania si� lepszym cz�owiekiem, lepszym lekarzem.
Aby nauczyciel m�g� by� modelem, autorytetem, musi spe�nia� szereg warunk�w, a je�li chce �wiadomie bra� udzia� w kszta�towaniu system�w warto�ci, musi podejmowa� wysi�ki w kszta�towaniu siebie jako autorytetu. Uczy� bowiem mo�e tylko tych warto�ci, jakie sam posiada, jakie s� sp�jne z jego dzia�aniami, autentyczne. Kokieteria, uwodzicielstwo wobec student�w, cho�by ubrane w b�yskotliwo�� s��w i przemycane z inteligentnym sprytem, nie zwiod� student�w.
Prawdziwy model, autorytet, nie jest autorytarny, ale otwarty na krytyk�, wyzwania student�w, dostrzega ich potrzeby. Umie przyzna� si� do b��du czy niewiedzy, czuje si� odpowiedzialny i za swe czyny i za zaniedbania. Student powinien wiedzie�, �e nie tylko pewne dzia�ania jego jako lekarza mog� by� nieetyczne, ale r�wnie� i nie podj�cie dzia�a� i zachowanie "czystych r�k".
Prawdziwy autorytet, s�u��c jako model, nie mo�e jednak parali�owa� rozwoju
182 183

studenta, ale powinien stymulowa� do samodzielnych s�d�w, obserwacji, do�wiadcze�.
Skuteczno�� dzia�ania nauczyciela akademickiego, kszta�tuj�cego normy moralne przysz�ego lekarza, zale�y od wielu czynnik�w. Im bardziej b�d� mu one znane i uwzgl�dniane, tym mniej zagro�� jego celom. O niekt�rych wspominali�my ju�.
Niew�tpliwie nale�� do nich i r��ne problemy psychologiczne, jakie ma student mP~ivwnv a fakir knlirinwaF mnva ~ wcwctkimi Plami kszta�t enia NalPia one t1o __, _, __" _.
r��nych grup: nierozwi�zane problemy dojrzewania z okresu wcze�niejszego, kt�re mog� wyolbrzymia� reakcje na sytuacje zwi�zane ze studiami; problemy zwi�zane ze �rodowiskiem uczelni i jej wymogami; problemy zwi�zane z cechami osobowo�ci studenta; zwi�zane z nauczycielami akademickimi; problemy zwi�zane z pacjentami. Mog� to by� r�wnie� jakie� stresowe wydarzenia �yciowe, choroby, zaburzenia psychiczne.
Te problemy, powoduj�c r��ne reakcje u studenta, stanowi� jednocze�nie wielkie wyzwanie dla nauczyciela, potrzeb� zrozumienia, stworzenia oparcia, pomocy. I w tym r�wnie� dzia�a on jako model stosunku do cz�owieka.
6. Zako�czenie
Kszta�cenie studenta medycyny jest niezwykle nasyconym emocjonalnie do�wiadczeniem pedagogicznym. W��czenie go w problem cz�owieka chorego, cierpienia, �mierci, nadaje mu specjalnie ludzki wymiar. Cho� w czasie ca�ej swej dalszej pracy lekarz b�dzie uczy� si� i rozwija�, podstawy kszta�towania jego norm moralnych daje mu uczelnia. Jako lekarz stanie on wobec r��nych wymog�w. Cz�sto b�dzie opanowany przez tragiczny aspekt cierpienia, choroby, �mierci.
Podtrzymania i zach�ty b�d� mu dostarcza� momenty skutecznego leczenia. W��czony jest w prawa, przywileje i wielk� odpowiedzialno��. Czasem wyda si� mu ona wielka, a nagroda za wszystko - nieadekwatna. Jednocze�nie gdzie� w g��bi tkwi jego poczucie ci�g�o�ci z wielkim dziedzictwem, kt�re pozostawi�o mu wiedz�, powo�anie, poczucie udzia�u w wielkim dziele. Ale o tym woli nie m�wi� g�o�no, je�li rzeczywi�cie to czuje. S�owa s� takie zwodnicze. Do tego co czuje, cz�sto mo�e odnie�� si� modlitwa �w. Augustyna (9):
"Panie, kt�ry powiedzia�e�, �e b�dziesz ��da� wi�cej od tego, kt�remu wi�cej dano, spraw, by�my my, kt�rym tak wiele przypad�o, a tak dobrego dziedzictwa, mogli stara� si� przekaza� innym, w spos�b jak najbardziej obfity to, co nas tak bogato nape�nia rado�ci�. I aby�my przyst�powali do pracy z innymi lud�mi, jak do dzie�a, przez kt�re z kolei inni ludzie mog� wej�� w nasze, dla wype�nienia Twej �wi�tej woli."
Pi�miennictwo
1. W. Balim, D.H. Ball, W.L. Hare Formation des etudiants en medicine a la medicin centree sur le malade "Rev.Med. Psychosomatic". 12,2, 1970, I 34
2. W.B. Bean On Ambiguity "Arch.Intern.Med." I 12, 2. 1963 3. M. Buber I and Thou T. Edinborough and T Clar. 1937
4. J. Flecher Moral responsibility Philadelphia, Westminster Press, 1967 S. E. Fromm I'he Art oj Loving New York, Harper, 1965
6. J.J. Guilbert Zarys pedagogiki medycznej, PZWL, Warszawa 1981 7. F.M. Ibanez To be a Doctor MD. Magazine, 1982
8. K. Keniston The Medical Student "Yale J. Biol. Med." 39 1967, 346
9. J.A. Knight Medical Student Doctor in the Making New York, Meredith Corp. 1973 10. Simone Weil - z Cytat�w w przedmowie do t�umaczenia Cz. Mi�osza Ksi�ga Hioba. Editions du Dialogue Paris 1980
184 185

Halina Wardaszko-�yskowska
ZESP�� WYPALENIA SIF
Colnoniab nio iow _cnm yvia drugimi i~'dla drugich. Cala ludzka egzystencja ma w~a�ciwy sobie wymiar wsp�lnotowy - i wymiar spoleczny.
fan Pawe� ll
Opisy zespo�u "wypalenia si�" (burnt out) pojawi�y si� w psychiatrycznym pi�miennictwie anglosaskim w latach siedemdziesi�tych naszego wieku. Podkre�lano, ie stanowi on swoiste ryzyko zawodowe pracownik�w psychiatrycznej s�u�by zdrowia - ludzi, kt�rzy musz� nieustannie dostrzega� i odbiera� ca�� gam� r��norodnych uczu� i zachowa� pacjent�w i reagowa� na nie. Podkre�lano, �e cho� zadaniem personelu jest kszta�cenie w sobie postaw i umiej�tno�ci radzenia z tym zjawiskiem - dla niekt�rych wyzwania, jakie staj� przed nimi, okazuj� si� za du�e, dochodzi do wyczerpania, "wypalenia si�". Przejawem tego jest utrata zainteresowa� i uczu� w stosunku do pacjent�w, odporno�� na ich prze�ycia, nawet niezwykle bolesne i przera�aj�ce zoboj�tnienie.
Je�li zesp�� "wypalenia" jest wynikiem zu�ycia si� jakich� zasob�w energetycznych cz�owieka, mo�na uzna� jego wyst�pienie za zrozumia�e w pewnych warunkach u lekarza ka�dej specjalno�ci, a tak�e u ka�dego cz�owieka. Jednak�e u lekarza staje si� to szczeg�lnie istotne. Jego nieczu�o�� i zahartowanie na ludzkie prze�ycia, utrata charyzmy, czyni w�tpliw� jego zdolno�� do leczenia pacjent�w. St�d te� �wiadomo�� daleko id�cych negatywnych skutk�w zespo�u powinna zobowi�zywa� do znajomo�ci jego obrazu, ju� od chwili wyst�pienia pierwszych objaw�w, do poszukiwania jego przyczyn i do zapobiegania.
W�r�d przejaw�w zespo�u wypalenia, wymieniane s� zar�wno �atwo dostrzegalne (niemal daj�ce si� mierzy�), jak i mniej uchwytne, czasem zamaskowane, czy te� mieszcz�ce si� w sferze subiektywnych prze�y� lekarza, w jego postawach i decyzjach etycznych.
Do dostrzegalnych nale�� takie, jak narastaj�ca absencja w pracy, sp�dzanie przez personel wi�cej czasu ze sob� ni� z pacjentami, zaniedbania w dokumentacji, dotycz�cej pacjent�w, zaniedbania w �ledzeniu pi�miennictwa, w obecno�ci na zebraniach i konferencjach naukowych, trudno�� wypowiadania si� w dyskusji i na pi�mie, wyg�rowane, "histeryczne" reakcje na stosunkowo s�abe bod�ce, odsuwanie si� od pacjent�w ku pracy administracyjnej. Bli�sza obserwacja pozwala dostrzec jako jeden z pierwszych objaw�w narastaj�c� dra�liwo��, z r��nymi przejawami postaw agresywnych wobec personelu i pacjent�w, utat� zainteresowania pacjentem, czasem cynizm
i o�mieszanie pacjent�w i wsp��pracownik�w, utrat� innowacyjno�ci, nieukierunkowan� energi�, z trudno�ci� typowania priorytet�w do dzia�ania i podejmowania decyzji, postawy obronne maj�ce na celu ukrycie swego "wypalenia", tendencje do "szufladowania" problem�w. Nierzadko wycofywanie si� z dzia�a�, opuszczanie w obowi�zkach, zaniedbanie nawet w wygl�dzie.
Z przejaw�w subiektywnych wymieniane s� takie jak apatia, przygn�bienie
~.ndC::'"le.".:.�.' `:"~~ ~~Y: ~.,dn~.... ..n tr::d."..".~.".1
. ......... .. ".., .., ~. :CZ....... ......,......,......iw, 1.::"...., t,:2e,.., ..........
(wszystko jest stresem), l�k i przera�enie w chwili udawania si� do pracy, gniew, nieufno�� i doszukiwanie si� z�ych cech u innych.
Czynniki przyczynowe i pewne uwarunkowania zespo�u wypalania si� wymieniane w pi�miennictwie, to mi�dzy innymi: du�a liczba pacjent�w przypadaj�ca na jednego lekarza - niska jako�� interakcji z nimi nie daje wtedy poczucia dobrego wykonywania pracy. Du�a ilo�� czasu, jaki personel sp�dza ze sob�, w tym du�a cz�sto�� zebra� personelu - stwierdzono, �e koreluj� te czynniki z narastaj�c� negatywn� postaw� wobec pacjent�w, apati� i napi�ciem. Nadawanie zebraniom personelu charakteru psychoterapii, z analiz� agresji personelu (co ma miejsce nierzadko w psychiatrycznej s�u�bie zdrowia) - prowadzi to cz�sto do poczucia bezradno�ci, zwi�kszenia frustracji. Zbyt d�ugi czas pracy bez odpoczynku koreluje z negatywn� postaw� wobec pacjent�w. Po�wi�canie du�ej ilo�ci czasu czynno�ciom administracyjnym pozostawa�o w wyra�nym zwi�zku z ma�� ochot� do pracy z pacjentami. Im wi�kszy by� odsetek chorych przewlekle, pozostaj�cych pod opiek� lekarza, tym wi�ksza by�a szansa powstawania zespo�u wypalenia. Lekarze, poszukuj�cy raczej samorealizacji ni� satysfakcji z pracy z pacjentami, �atwiej wykazywali zesp�� wypalenia gdy stwierdzali, �e nie rozwijaj� si�, natomiast u pracownik�w wy�szych stanowiskiem w hierarchii do zespo�u wypalania dochodzi�o przez odsuwanie si� ku czynno�ciom administracyjnym i stopniow� zmian� postawy wobec pacjent�w na oboj�tn�.
Mniejsze szanse pojawiania si� objaw�w wypalenia by�y tam, gdzie personel sp�dza� du�o czasu w bezpo�rednim kontakcie z pacjentami, gdzie istnia� rzeczywisty podzia� pracy i odpowiedzialno�ci mi�dzy cz�onkami zespo�u. Kontakty z przyrod�, sztuk�, lud�mi, szczeg�lnie tymi, kt�rzy dostarczaj� na codzie� oparcia, dzia�a�y w du�ej mierze jako czynniki zapobiegaj�ce objawom.
Je�li uznamy, ie zesp�� pwypalenia si�" jest nie tylko ciekawostk� bibliograficzn�, ale rzeczywisto�ci�, spotykan� i w naszych warunkach u lekarzy, nie mo�emy jednocze�nie nie uzna�, �e stawia to przed nami szereg zada�, a niepodejmowanie ich ma poza innymi r�wnie� aspekt etyczny.
Wydaje si�, �e do tych zada� nale�y poszukiwanie odpowiedzi na nast�puj�ce pytania:
1. Czy istniej� jakie� szczeg�lne cechy czy przejawy zespo�u "wypalenia si�" u lekarzy polskich, w por�wnaniu, czy poza wymienianymi w pi�miennictwie ameryka�skim?
2. Czy istniej� u nas jakie� specjalne czynniki, kt�re mo�na by uzna� za sprzyjaj�ce powstawaniu tego zespo�u?
3. Co ewentualnie mo�na by czyni� dla zapobiegania wyst�powaniu zespo�u?
186 I ' 187

Ad 1. Wydaje si�, ie poza opisywanymi wy�ej, mo�na u naszych lekarzy stwierdzi� dodatkowe cechy zespo�u wypalenia si�. S� nimi:
a. Swoisty stosunek do odpowiedzialno�ci za prac�. Polega on na uchylaniu si� od odpowiedzialno�ci osobistej, przerzucaniu jej na czynniki zewn�trzne, przede wszystkim na r��ne mankamenty system�w szerszych. Przy takiej postawie r��ne b��dy we w�asnej pracy, w stosunku do pacjent�w, a tak�e bierno��, marnotrawstwo itp. widzi si�
:.,1... ~. :olo . :..,�G...:....A '1..,:".... .,., IP.,o-.P ..r-~r.4n:A r: .,.� ~-. ":Y�... I...... ...~..........a.,, .:Spr.".~....,.............. ...a.a....~ .... ...~"...., .,.....,....~., ".� ,.,. .,..y.^.......,..
zewn�trznych, a w�asna inicjatywa przejawia si� przede wszystkim wzrostem postaw roszczeniowych.
b. Narastanie tendencji do formalizowania obowi�zk�w, dyscypliny, nawet kontakt�w z pacjentami. Wa�ne staje si� bycie formalnie "w porz�dku". W�asny wk�ad pracy obliczany jest skrupulatnie z egzekwowaniem "nadpracowanych" godzin.
c. Narastanie zjawisk "pozorno�ci". Pozorna obecno�� w pracy, pozorna autentyczno�� w kontaktach z lud�mi, pozorne przyja�nie, pozorna tolerancja (np. jako kamufla� oboj�tno�ci czy wygody).
d. Tendencje klasyfikacyjne w odniesieniu do pacjent�w i ocena ich w kategoriach moralnych, co narasta w miejsce rozumienia.
e. Poczucie wyczerpania, nadmiernego obci��enia, niedoceniania wysi�k�w jest niekiedy przemo�ne. Dzia�ania podejmowane s� z przekonaniem "musz�", "trzeba", nie za� "chc�", a praca, pacjenci, ich rodziny, ewentualnie studenci stanowi� swoiste "z�o konieczne". Stosowane s� r��ne obrony przed dodatkowym obci��eniem, nawet tylko przewidywanym, czasem z niedostrzeganiem nawet ani etycznej strony, ani faktu, �e ta obrona poch�ania wi�cej energii ni� wykonanie zadania. Poczucie, �e jest si� obci��onym bardziej ni� koledzy, dzia�a jak stres, rodzi poczcie krzywdy i nierzadko godzi w prac� zespo�ow�.
f. Agresja przejawia si� cz�sto zgeneralizowan� krytyk� czy krytykanctwem. Cz�sto rzedmiotem staj� si� koledzy "niewypaleni". Ich zaanga�owanie bywa traktowane jako przejaw naiwno�ci, donkiszoterii, nadmiaru ambicji, karierowiczostwa. Jednocze�nie spada tolerancja na krytyk� w�asnych postaw.
g. Personalne kody etyczne i rozwa�anie decyzji etycznych z uwzgl�dnieniem ca�ej sytuacji trac� jakby na wadze na korzy�� wybor�w dyktowanych przepisami, legalizmem.
h. Zesp�� wypalenia mo�e mie� r��n� histori� i przebieg. Czasem dochodzi do niego u os�b ambitnych i aktywnych, zaanga�owanych w prac�, poprzez okresy zryw�w i wprowadzania innowacji i nast�pnie rozczarowa�, poczucia bezradno�ci i depresji. Czasem powstaje przez "zara�enie", przej�cie postawy sceptyzmu, oboj�tno�ci. Niepokoj�ce jest przejmowanie tych postaw i wyst�powanie objaw~w wypalenia u coraz m�odszych lekarzy, a nawet student�w.
i. Najbardziej niepoj�cym jest fakt, �e objawy wypalenia si� wydaj� si� by� cz�sto wyrazem kra�cowej postaci powszechnych mechanizm�w adaptacyjnych i obronnych, wyst�puj�cych w naszych warunkach, tyle, �e osi�gn��y miar� niebezpiecznej patologii.
Ad 2. W�r�d czynnik�w sprzyjaj�cych wyst�powaniu zespo�u wypalenia mo�na znale�� te, kt�re wymieniane s� w pi�miennictwie. Jednakie wydaje si�, i� u nas dochodz� jeszcze inne, gro�ne dlatego, �e przenikliwie dr��� nasze �ycie codzienne, dzia�aj� podst�pnie gdy ich powszechno�� sprawia, �e przestaje si� je dostrzega�. Nie ma od nich jak gdyby odwo�ania, bo uznane zosta�y za naturalne, za konieczne do przyj�cia. Niebezpiecze�stwo ich tkwi jeszcze w tym, �e niekt�re celuj� wyra�nie .: ;;y~W my '.':uawaci i ilvraTay 2iycZil
Czynniki te mo�na by grupowa� wed�ug r��nych kryteri�w, np. �r�de�, z jakimi s� zwi�zane, element�w systemu, z jakich si� wywodz�, proces�w psychologicznych, poprzez kt�re dzia�aj�.
Mo�na by na przyk�ad m�wi� o czynnikach, kt�re wyczerpuj� energi� i doprowadzaj� do zm�czenia, o takich, kt�re wywo�uj� napi�cie i niepok�j, o dzia�aj�cych na zasadzie uczenia si�. Cho� wprowadzamy tu taki podzia�, trzeba zaznaczy�, i� ani nie wyczerpuje on ca�o�ci zagadnienia, ani nie jest �cis�y, poniewa� ten sam czynnik mo�e dzia�a� poprzez r��ne mechanizmy.
a. Stopniowe wyczerpywanie si� energii i zm�czenie, powodowane bywa: konieczno�ci� podejmowania dodatkowych prac, zwi�zan� z potrzebami ekonomicznymi lekarza, jego rodziny, sta�ym borykaniem si� z trudno�ciami w domu, pracy zawodowej (braki bazy, awarie, braki lek�w, urz�dze�) i konieczno�ci� organizowania r��nych dzia�a� dla przezwyci��ania ich, szukania rozwi�za� alternatywnych. Wobec braku r��nego typu personelu (laborantki, technicy itd) obci��enia lekarza r��nymi funkcjami nielekarskimi. Zdolni i aktywni lekarze cz�sto eksploatowani s� przez narzucanie im coraz wi�kszej ilo�ci zada� i funkcji.
b. Zachwiane poczucie bezpiecze�stwa i niepok�j wywo�uj� takie czynniki jak: zarz�dzenia i przepisy, kt�re nie daj� si� �ci�le przestrzega�, a kt�re potencjalnie zagro�one s� r��nymi karami (zmniejszenie liczby etat�w, nie przyznanie funduszu na jakie� badania, pogorszenie warunk�w pracy itd). Sytuacje doprowadzaj�ce do konflikt�w psychicznych (np. norm moralnych i administracyjnych, konflikt r�l, priorytet�w wybieranych nie w zale�no�ci od ich znaczenia merytorycznego, ale narzuconego). Stwarzane poczucie tymczasowo�ci, niepewno�ci, dotycz�ce czy to los�w okre�lonego lekarza, czy plac�wki, oddzia�u.
Niepok�j, napi�cie uczynniaj� r��ne mechanizmy- obronne, w�r�d kt�rych i agresja i zoboj�tnienie i bunt nie s� rzadkie.
c. Uczenie si� niew�a�ciwych postaw ma miejsce na r��nych zasadach: presja w kierunku rozwi�za� formalnych, cz�sto pozornych, nagradzanie tego co spektakularne, cho� nierzadko cyniczne, sprytne i reklamiarskie. Ocena lekarza i jego pracy wed�ug kryteri�w przyj�tych arbitralnie i formalnych, z niedocenianiem merytorycznych, uzale�nienie kariery od uk�ad�w, a nie od rzeczywistych kompetencji. Szczeg�lnie niepokoj�ce s� te czynniki, kt�re doprowadzaj� do zachwiania si� norm moralnych, np. popieranie podporz�dkowania, nieuczestniczenie w decyzjach, nie przyjmowanie krytyki - oducza odpowiedzialno�ci osobistej. Narzucanie priorytet�w, kt�re nie maj� nic wsp�lnego z opiek� nad pacjentem, a odwracaj� od niego uwag�, stwarzanie sytuacji,
188 ' 189

kt�re prowoku)� ao stosowania roznych wybieg�w i omijania przepis�w, to nast�pne czynniki godz�ce w systemy warto�ci lekarza. Zara�anie si� zespo�em wypalenia, to r�wnie� zjawisko, u podstaw kt�rego le�y uczenie si� przez na�ladownictwo.
Ad 3. Co mo�na by czyni� dla zapobiegania i leczenia zespo�u wypalenia si�? Najprostsz� odpowiedzi� by�oby - dzia�a� przyczynowo, usuwaj�c czynniki
.._~__ _v_~.._..~..:
"Wypala)�l:C", C6y ~7rccciwdciaiaj�W YY, ai� a(Jiawa lii2 i�ai )lIVJiQ, WVVa.I. 61VLV1aVJU zagadnienia.
Wydaje si�, ie mo�na tu m�wi� o kilku etapach dzia�ania, przy czym niew�tpliwie du�� rol� odegra� tu mo�e dobry ordynator.
Pierwsz� spraw� jest u�wiadomienia sobie mo�liwo�ci istnienia zespo�u wypalenia si� i jak najwcze�niejsze rozpoznawanie jego objaw�w. By�a o nich mowa wy�ej. Mo�na jeszcze doda�, ie nierzadko jest nim u nas usprawiedliwianie swej bierno�ci, powotywanie si� na przyk�ady, �e wsz�dzie jest podobnie, �e win� za wszystko ponosi system spo�eczny, poza tym narzekanie na beznadziejno��, oczekiwanie na status emeryta.
Drugim etapem powinna by� analiza czynnik�w, kt�re mog� ewentualnie korelowa� z wyst�powaniem zespo�u, a kt�re wi��� si� z prac�. Niekt�re spo�r�d nich, jak zbyt obci��aj�cy schemat pracy, zbyt du�a liczba pacjent�w czy dodatkowych obci��e� itd. mog� wymaga� zmian, reorganizacji pracy, udzielenia pomocy lekarzowi, wpoczynku, urlopu i kontaktu z natur�. Bardzo wa�ne jest tu dzia�anie nastawione na podtrzymanie, rozw�j naukowy lekarza, podnoszenie jego samooceny przez dokszta�canie si�, udzia� w konferencjach naukowych, publikacjach. Dobra praca zespo�owa, z podzia�em odpowiedzialno�ci, z �yczliwymi stosunkami mi�dzyludzkimi, z przyja�nie podawan� krytyk� w miar� potrzeby - s� dobrym buforem chroni�cym przed zespo�em wypaleaia czy nawet lecz�cym go.
Przeciwdzia�anie czynnikom, kt�re maj� swe �r�d�o poza miejscem pracy lekarza, czy nie daj�cym si� skorygowa� posuni�ciami organizacyjnymi, jest trudniejsze. Nie oznacza to, �e niemo�liwe czy beznadziejne. Niew�tpliwie wa�nych jest tu kilka element�w: nie mo�na poddawa� si� bierno�ci i ogranicza� jedynie do krytyki, ale nale�y zaj�� postaw� aktywn�, z przekonaniem, �e to czego nie mo�na zmieni� w skali og�lnej, mo�na skorygowa� w bliskiej sobie grupie spo�ecznej, je�li b�dzie si� dzia�a� z jasn� �wiadomo�ci� celu bez agresji i z �yczliwo�ci�. Trzeba zda� sobie spraw�, �e mamy do czynienia z wyzwaniem dla naszych system�w warto�ci, norm etycznych, obowi�zk�w, jakie mamy wobec pacjenta, spo�ecze�stwa (w tym koleg�w) i siebie samych. Te obowi�zki przysz�y do nas ��cznie z darem, jakim jest dla nas mo�liwo�� s�u�enia pomoc� cz�owiekowi, kt�ry cierpi. Zanurzanie w czynnikach "wypalaj�cych" stwarza dla nas jednocze�nie sytuacj� egzaminu, w czasie kt�rego odpowiadamy na pytanie "czy post�pujemy w stosunku do pacjenta tak, jak chcieliby�my, by post�powano w stosunku do nas". Podobnie jak zarailiwy bywa zesp�� nwypalenia si�", zara�liwym te� bywa postawa godno�ci, zwi�zanej z wierno�ci� normom etycznym lekarza, ujawniaj�cej si� w jego dzia�aniu, mimo istnienia bardzo wielu czynnik�w "wypalaj�cych go". Ta postawa ma ponadto w�a�ciwo�ci terapeutyczne.
Spis tre�ci:
Przedmowa
Krystyna Osi�ska Dorobek etyczny medycyny . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Ewolucja etyki lekarskiej w historii filozofii i medycyny . . . . . . . . 7 Tl..~�ALo., 1AY~~oL:o l.:or............o : . ..hl....e~.,o n
aw~ww~ awwa.navav. uaoway.a.w. a iiarvav.m.oaaa, . . . . . . . . . . . . . . . . . u
Wyr��niki deontologiczne zawod�w medycznych . . . . . . . . . . . . . 20
	Krystyna Osi�ska Og�lne obowi�zki lekarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	22
	Obowi�zek mi�o�ci.......................................	22
	Obowi�zek posiadania rzetelnej wiedzy i fachowo�ci . . . . . . . . . . .	24
	Obowi�zek udzielania pomocy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	26
	Obowi�zek kole�e�stwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	26
	Obowi�zek tajemnicy lekarskiej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	28
	Maria D�mbska Zarobki lekarza w �wietle etyki zawodowej . . . . .	32
	Mariu D�mbska Zasady deontologii w zakresie stosunku do �ycia	
	ludzkiego i godno�ci ludzkiej . . . . . . . . . . . . . . . . . .	34
	Warto�� �ycia ludzkiego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	35
	Ingerencja wobec powstaj�cego �ycia ludzkiego . . . . . . . . . . . . . . .	36
	Ingerencja wobec ko�cz�cego si� �ycia ludzkiego . . . . . . . . . . . . . .	40
	Samob�jstwo ...........................................	40
	Eutanazja ..............................................	41
	Resuscytacja i podtrzymywanie �ycia ludzkiego . . . . . . . . . . . . . . .	42
	Kongregacja Nauki Wiary Instrukcja o szacunku dla rodz�cego si� �ycia
	i o godno�ci jego przekazywania. . . . . . . . . . . . . . . .	47
	Mieczys�aw Gamsk� Granice etyczne eksperymentu	
	klinicznego ...............................	74
	Mieczys�aw Gamski Moralna specyfika pracy naukowo-badawczej	
	w medycynie ..............................	77
	Teresa Ostrowska Wok�� aspekt�w moralnych pracy	
	naukowo-badawczej w medycynie . . . . . . . . . . . .	79
Barbara Ku�nicka Refleksja historyka farmacji nad
etyk� uczonego ............................. 83
Henryk Mi�kiewicz, Halina Mi�kiewicz Wybrane problemy w post�powaniu z chorym na choroby wewn�trzne . . . . 85
Zofia Zdziarska-Kosch Niekt�re aspekty moralne w pracy
pediatry ................................ 92 Antoni Chr��cicki Problemy etyczne zwi�zane z operacjami serca
u dzieci ..................................... 96
1g(1 ~ 191

n
~I Kazimierz Lodzi�ski Etyka, leczenie i badania naukowe w praktyce chirurga dzieci�cego ...................... 100 W�odzimierz Fija�kowski Moralne aspekty pracy ginekologa, po�o�nika
iseksuologa ........................... 103 J�zef Soczy�ski, Ryszard Pachecka Lekarz a pacjent
v wi�ku pod y"" .......................... 115 ~.J~1 111
Olgierd �ada-Zab�ocki Refleksje nad zasadami etyczno-deontologicznymi lekarza sportowego . . . . . . . . . . . . . 118 Zdzis�aw 3aroszewski Zagadnienia etyki lekarskiej w opiece nad
chorymi psychicznie na tle rozwoju tej nauki.................................... 124 3'olanta Ruszkowska Ostatnia choroba - "Hospicjum" . . . . . . . . . . 143 Ryszard Pachecka, 3`�zef Sobczy�ski Przy ���ku chorego umieraj�cego
(retleksjelekarzy)........................... 152 Krystyna Osi�ska Umiej�tno�� chorowania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Zdzis�aw Gajda Obowi�zki etyczne pacjent�w . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Krystyna Osi�ska Lekarz a �ycie religijne chorych. Pomoc lekarza
w realizacji sakrament�w. Znaczenie terapeutyczne i modlitwy ................................... 163 I Halina Wardaszko-Lyskowska, W�odzimierz Szyszkowski Problematyka
. moralna w pracy nauczyciela akademickiego kszta�c�cego studenta medycyny..........y ...........~ 171
Halina Wardaszko-I,yskowska Zesp�� wypalenia si� . . 184
ISBN 83-85015-72-8
Drukarnia WAW Wydanie II. Zam. nr 83/91
i 192