REHABILITACJA MEDYCZNA.


	AUTORZY Prof.dr med.
WIKTOR DEGAprzewodniczący Komisji Rehabilitacji Medycznej emerytowany kierownik Kliniki Ortopedycznej AM w Poznaniu Dr med.
PIOTR DYLEWICZordynator Oddziału Rehabilitacji Kardiologicznej Szpitala Rehabilitacyjnego w Kiekrzu k.
Poznania Prof.dr hab, med.
STANIISŁAW GROCHMALemerytowany kierownik Zakładu Rehabilitacji CeczniczejAM w Krakowie Prof.dr hab, med.
ALEKSANDER KABSCHkierownik Zakładu Biomechaniki Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu Prof dr hab, med.
JERZY KIWERSKIkierownik Kliniki Rehabilitacji AM w Warszawie-Konstancinie Prof.dr hab, med.
JERZY KRÓL kierownik Kliniki Ortopedycznej Instytutu Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu Prof dr hab, med.
KAZIMIERA MILANOWSKA kierownik I Kliniki Rehabilitacji Instytutu Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu Dr med.
TADEUISZ MYŚLIBORSKI lekarz, ekspert w sprawach zaopatrzenia ortopedycznego w PrzyklinicznychWarsztatach Ortopedycznych AM w Poznaniu Doc.dr hab, med.
ZBIGNIEW NADOLSKIkierownik Zakładu Rehabilitacji Przemysłowej Instytutu Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu Dr med.
ANDRZEJ PUCHEM adiunkt w Klinice Ortopedii Instytutu Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu Prof dr hab, med.
ANDRZEJ SEYFRIEDkierownik Zakładu Rehabilitacji Ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie Mgr MARIA STACHOWSKAemerytowany psycholog kliniczny Instytutu Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu Doc.dr hab, med.
JANINA TOMASZEWSKAemerytowany kierownik Kliniki Rehabilitacji AM w Poznaniu Dr med.
HALINA WOJCIECHOWICZkierownik Działu Rehabilitacji Wojewódzkiego Szpitala'horób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu.


	REHABILITACJA MEDYCZNA pod redakcją
	prof.dr hab.med.
	WIKTORA DEGI
	I pfor.dr hab.
	KAZIMIERY MILANOWSKIEJ.
	Wydanie li uzupełnione.
	Warszawa 1993 Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich.


	PRZEDMOWA DO WYDANIA li.

	W roku 1983 ukazało się pierwsze wydanie "Rehabilitacji medycznej".
Jest to w literaturze polskiej pierwszy podręcznik z zakresu rehabilitacji medycznej o szerokim ujęciu.
O dużym zapotrzebowaniu na ten podręcznik świadczy fakt, że zniknął on z półek księgarskich w ciągu paru miesięcy, a obecnie zainteresowani przedmiotem i zagadnieniami rehabilitacji mogą nabyć tę książkę tylko pośrednio, od jej posiadaczy lub korzystać z bibliotek.
Potrzeba nowego wydania "Rehabilitacji medycznej"wynika z miejsca, jakie obecnie zajmuje rehabilitacja w Służbie Zdrowia.
W związku z narastającą liczbą osób niepełnosprawnych Światowa Organizacja Zdrowia uznała, że obecnie rehabilitacja w całokształcie działalności ochrony i służby zdrowia jest kierunkiem i polityką postępowania uwarunkowaną stanem zdrowotnym populacji XX wieku.
Polska koncepcja rehabilitacji uznaje rehabilitację za integralną część podstawowego leczenia, a zaspokajanie potrzeb ludności w zakresie rehabilitacji należy do działalności powszechnej opieki zdrowotnej.
W roku 1982 Minister Zdrowia i Opieki Społecznej wydaje zarządzenia dotyczące organizacji rehabilitacji środowiskowej (community basedrehabilitation) , opartej na podstawowej opiece zdrowotnej.
Zadania te wymagają od każdego lekarza znajomości podstaw i zasad rehabilitacji oraz wiadomości o organizacji usług rehabilitacyjnych w kraju.
Dlatego też przedmiot-rehabilitacja-jako obowiązkowy jest wprowadzony do programów nauczania na Wydziałach Lekarskich i Wydziałach Pielęgniarskich Akademii Medycznych oraz do programów kształcenia podyplomowego lekarzy-szczególnie do programów specjalizacji klinicznych.
Taki kierunek kształcenia jest konieczny z tego względu, że rehabilitacja jest nieodzownym elementem współczesnej terapii.
Drugie wydanie.
Rehabilitacji medycznej"jest poszerzone o 3 nowe rozdziały, mianowicie o rozdział na temat 1) leczenia usprawniającego w zespołach bólów kręgosłupa, 2) rehabilitacji osób ze schorzeniami układu krążenia, 3) rehabilitacji osób ze schorzeniami układu oddechowego.
Poza tym dwa rozdziały zostały napisane przez nowych autorów, co tym samym spowodowało nieco inne ujęcie przedstawionego tematu.
Paru autorów wprowadziło całkowicie nowe opracowanie swoich rozdziałów, uwgkdniając przede wszystkim nowe metody postępowania (rozdział na temat skolioz) .
Powyższe zmiany drugiego wydania.
Rehabilitacji medycznej"sprawiają, że szerzej przedstawia ono całokształt aktualnych zagadnień z zakresu rehabilitacji.
Jest to przede wszystkim podręcznik, którego treść odpowiada programom specjalizacji lekarzy w zakresie rehabilitacji medycznej I i U stopnia.
Książka ta jest również przeznaczona dla studentów medycyny, studentów wychowania fizycznego-kierunku rehabilitacji ruchowej, dla absolwentów fizjoterapii oraz dla wszystkich lekarzy, którzy chcą poznać bliżej zagadnienia rehabilitacji medycznej.


	Rehabilitacja medyczna, która jest nieodzownym elementem współczesnej terapii, zgodnie z polską koncepcją rehabilitacji powinna być powszechna, wczesna, ciągła i kompleksowa.
Wyniki rehabilitacji, tak jak każdego działania, zależą od poprawnego, prawidłowego postępowania.
Podręcznik ten spełni swe zadania, jeśli przyczyni się do upowszechnienia zasad rehabilitacji, ułatwi nauczanie i szkolenie kadr z zakresu rehabilitacji, z czego największą korzyść odniosą ci, którzy tej rehabilitacji potrzebują nasi chorzy.
Kazimiera Milanowska.


	spis treści.

	cząsć i.
Historia rozwoju rehabilitacji----Kazimierd Milanowska Rozwój rehabilitacji w świecie Rozwój rehabilitacji w Polsce Koncepcja rehabilitacji-Błior DegaEwolucja rehabilitacji Geneza rehabilitacji Rehabilitacja zespolona (kompleksowa) .
Przeszkody w rozwoju rehabilitacji Polska koncepcja rehabilitacji Rozwój rehabilitacji w Polsce-BWzr Oegd.
Kierunki rozwoju rehabilitacji Organizacja rehabilitacji Podstawy leczenia usprawniającego Kinezyterapia-Kazimierz Milanowska Fizykoterapia--/amia TomurzewsłdRejestracja postępów w leczniczym usprawnianiu Współpraca zespołu Bariery architektoniczne Podstawy zaopatrzenia ortopedycznego---7 meurz A (iślióorsAiProtezy kończyn górnych Protezowanie kończyn dolnych Zaopatrzenie ortotyczneZaopatrzenie ortotyczne kręgosłupa Zaopatrzenie ortotyczne kończyny górnej Sprzęt pomocniczy Organizacja zaopatrzenia ortopedycznego w Polsce Rehabilitacja psychologiczna-Marin 5 tuoowwwCele i zadania usprawniania psychologicznego Diagnoza psychologiczna i metody pracy Rehabilitacja psychologiczna dzieci i młodzieży Rehabilitacja społeczna-Kazimieru Milanowska, Muriu żtccbowwka.
Zagadnienie środowiska rodzinnego Formy działalności w zakresie rehabilitacji społecznej Podstawy rehabilitacji przemysłowej-Zł (gniew Wadolski.
Rehabilitacja zawodowa--/o (gniew Maawsśi.
Ustawodawstwo dotyczące rehabilitacji-Zbigmew Mdzlrki.
	cząsć ii.
Il.
Technika badania narządu ruchu Technika badania osób z zaburzeniami ruchowymi----Błar Dęa.
Zasady oceny siły mięśni-Kazimierz Jflmowwaz.
	I 3913916-4.


	Pomiar wybranych parametrów ruchu i testowanie cech fizycznych człowieka Aleksander KabschWyliczanie ruchliwości biomechanizmuPomiar kinematycznych parametrów ruchu ciała człowieka Ocena statyki ciała ludzkiego Ocena siły mięśni Ocena stanu cech fizycznych człowieka Rehabilitacja w wadach wrodzonych narządu ruchu-/wmw Gmrzcnwd.
Wrodzone ubytki i deformacje kończyn Wrodzone ubytki kończyny górnej i boczne skrzywienie kręgosłupa Kręcz szyi Skoliozy Boczne skrzywienia kręgosłupa---/trzy Arż (, anarzej PucAerLeczenie usprawniające w bocznych skrzywieniach kręgosłupa---Kazimierz JMmouwwWały postawy---Kazimiera Milanowska Postawa prawidłowa Postawa wadliwa Zasady badania postawy.
Postępowanie w wadach postawy Profilaktyka wad postawy Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn-Janina TwnuszewskdUsprawnianie amputowanych w obrębie kończyn górnych Usprawnianie po amputacji w obrębie kończyny dolnej Rehabilitacja osób po urazach Rehabilitacja osób po urazach kończyn----Kuzwueru MilanouwaLeczenie i rehabilitacja osób z uszkodzeniami rdzenia kręgowego---.
Worz) Wwera.
Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi-zMdrzej.
SwrieaCzęść ogólna.
Część szczegółowa.
Leczenie ruchem Rehabilitacja osób z zaburzeniami i uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego Stanisław GrochmalHipertonia mięśniowa Hipotonia mięśniowa Czynniki obniżające napięcie mięśniowe Czynniki zwiększające napięcie mięśniowe Patomechanizm bólu Zaburzenia ruchowe Mózgowe porażenie dziecięce Uszkodzenia naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego U razy czaszkowa-mózgowe Zespoły pozapiramidowe.
Powikłania w przebiegu rehabilitacji Rokowanie w udarze mózgowym Rehabilitacja społeczn o-zawodowa Rehabilitacja osób ze schorzeniami i zaburzeniami neuronu obwodowego Stanisław GrochmalOgólne zasady rehabilitacji leczniczej Usprawnianie ruchowe Uszkodzenia ważniejszych nerwów obwodowych i splotów Ważniejsze zespoły bólowe korzeniowe Zapalenie wielokorzeniowe i wielonerwowcOstre zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego'bałoby z postępującym zanikiem mięśni i niedowładem.
Przepukli ny oponowa-rdzeniowe 21, leczenie usprawniające w zespołach bólowych kręgosłupa Kazimierz JMmcwAd 22.
Rehabilitacja w chorobach układu krążenia----Piotr Dwewicz.
23.Usprawnianie chorych ze schorzeniami układu oddechowego-----Ya (lwa Wzjziezmwicz.


	Część I.
	HISTORIA ROZWOJU REHABILITACJI.
Kazimiera Milanowska.

	Rehabilitaęa jest prawie tak stara jak ludzkość.
Zasady i metody stosowane obecnie w leczeniu usprawniającym mają wiekowe tradycje.
W czasach współczesnych, w których podziwiamy wspaniałe osiągnięcia naukowe, zwłaszcza w dziedzinie techniki, często zapomina się o tym, że na całokształt tych osiągnięć składa się doświadczenie lat, a nawet wieków.
Rehabilitacja w swym obecnym ujęciu i formie organizacyjnej stanowi niewątpliwie nowy kierunek działania i postępowania w dziedzinie ochrony zdrowia oraz rozwijania i utrzymywania jak najlepszej sprawności fizycznej człowieka.
Historia rehabilitacji jest jednak bardzo długa.
	nazwa aeweunacJi w swi-cis W czasach człowieka pierwotnego życie było surowe, a walka o byt niezwykle zażarta.
W walce tej było miejsce tylko dla silnych i szybkich.
Osoby okaleczone i upośledzone fizycznie stanowiły wielkie obciążenie dla reszty społeczeństwa mieszkającego w jaskiniach, dlatego porzucano je bez względu na to, jaki czekał je los.
Niekiedy jednak tolerowano okaleczałych naczelników i przywódców plemion ze względu na ich męstwo i zasługi.
W tym czasie, kiedy człowiek pierwotny zaczął pocierać dwa kawałki kamienia o siebie w celu wywołania ognia, odkryto również, że przymocowanie do zranionej kończyny kawałka drewna przynosi ulgę i łagodzi ból.
W tych czasach wprowadzono także posługiwanie się kulami przy chodzeniu dla rannych i okaleczałych.
Najwcześniejsze dane odnośnie do używania kul datują się z roku 2380 p.ne.
Jest to rzeźba pochodząca z egipskiego grobowca.
W dawnej kulturze japońskiej i chińskiej znana była wartość ruchu jako czynnika wpływającego na prawidłowy rozwój i działanie organizmu ludzkiego.
Tokuhon-N agata, uczony i filozof, zwany japońskim Hipokratesem, zajmował się przede wszystkim badaniami nad wpływem ruchu i ćwiczeń na zdrowie i silę człowieka.
Cesarz chiński Hoang-Ti w roku 2698 p ne, urządzał turnieje zdrowotne, w skład których wchodziły ćwiczenia wolne, kształtujące i dużo ćwiczeń oddechowych.
Znany jest wszystkim z historii stosunek dawnych Greków do gimnastyki.
Medycyna grecka opierała się w dużej mierze na kinezyterapii.
Empedokles-lekarz grecki-stosował w leczeniu dużo ćwiczeń oddechowych.
Diokles z Karystos (IV w.p ne) w swojej książce o higienie zaleca dużo ćwiczeń i ruchu.
W dziełach Hipokratesa znajdujemy wiele opisów zniekształceń ciała ludzkiego.
Podaje on wytyczne zarówno co do zapobiegania, jak i leczenia zniekształceń ciała.
W dziele swoim "O chirurgii"mówi on: "Należy pamiętać, że ćwiczenia wzmacniają, a nieczynnośćosłabia ciało"-jest to przecież podstawowa zasada, na której opierają się metody nowoczesnej rehabilitacji.
W tych czasach dokonywano amputacji kończyn według zasad.


	podanych przez Hipokratesa oraz czyniono próby sporządzania protez.
Drewniana proteza kończyny dolnej wykonana 300 lat p.ne, znajduje się obecnie w Royal'ollege of Surgeons w Londynie.
Hipokrates opisał również różne typy obuwia korygującego zniekształcenia stóp, jak stopa koślawa, stopa wydrążona i stopa piętowa.
Państwo rzymskie, przejmując kulturę grecką, przejęło również wiadomości i zdobycze z zakresu leczenia ruchem.
Rzymianie, tak jak Grecy, doceniali wartość ruchu jako środka terapeutycznego.
Galen (130-199) pisze na temat dodatniego wpływu ćwiczeń na prawidłowy rozwój ciała.
Zaleca ćwiczenia podając już pewne szczegóły co do rozwoju ćwiczeń i sposobu ich wykonania, jak ćwiczenia oporowe z partnerem, ćwiczenia rytmiczne.
Calius Aurelianus (210) podaje wskazówki co do prowadzenia ćwiczeń biernych w przypadkach porażeń.
Wynika z tego, że leczenie usprawniające już w czasach starożytnych zajmowało czołowe miejsce w medycynie jako najbardziej fizjologiczny środek profilaktyczny i terapeutyczny.
W czasach średniowiecznych, w których potępiano kult ciała, a hołdowano umartwianiu się, nie rozwijano działalności na rzecz osób niepełnosprawnych i kalekich.
W tych czasach religia z medycyną pozostawały w ścisłym związku i wszelkie zniekształcenia ciała uważano za zesłaną za grzechy karę niebios.
Był to, dopust Boży"i dlatego ówczesne społeczeństwo miało zapewniony spokój sumienia w stosunku do losów ludzi upośledzonych fizycznie.
Pomimo takiego stanowiska, w miarę chrześcijańskiej miłości bliźniego, powstaje w tym czasie wiele zakładów dla chorych, kalek i starców, a stowarzyszenia religijne stawiają sobie jako jeden z celów niesienie pomocy osobom kalekim.
W ostatnim okresie średniowiecza doszło do wydarzenia, które wzbudziło zainteresowanie społeczeństwa kwestią osób niepełnosprawnych, w związku z nagle zwiększającą się liczbą osób okaleczałych.
Tym wydarzeniem było wynalezienie w XIII wieku prochu i wprowadzenie do walki dział.
Odtąd mogły walczyć ze sobą całe armie zamiast pojedynczych oddziałów i liczba rannych znacznie wzrosła.
W związku z tym powstało zagadnienie leczenia rannych w celu utrzymania zdolności bojowej armii.
Wojna i jej skutki odtąd stanowiły najsilniejszy bodziec rozwoju rehabilitacji.
Na początku XVI wieku nowe zdobycze dla medycyny, a także i rehabilitacji, wnosi Ambroży Parę.
Był on cyrulikiem wojsk francuskich, a przy tym wielkim humanistą, wykonującym zawód swój bardzo sumiennie i z wielką odpowiedzialnością.
On pierwszy zastosował podwiązanie krwawiących naczyń przy amputacjach zamiast zalewania ran wrzącym olejem.
Po dokonaniu amputacji stosował u chorego rehabilitację, zaopatrywał go w drewnianą protezę i zwalniał do domu dopiero, gdy chory chodził na protezie.
Parę, wykorzystując umiejętności płatnerzy i kowali w sprządzaniu najwymyślniejszych zbroi, doprowadził do wytworzenia przez nich metalowych protez i aparatów ortopedycznych.
Poza tym Parę wprowadza wiele innych urządzeń, jak zrobione ze złota i srebra lub sztywnego płótna nosy, sztuczne zęby, metalowe gorsety dla osób z wadami kręgosłupa, szyny unieruchamiające kończyny i ułatwiające chodzenie oraz różne typy obuwia dla zniekształconych stóp.
Parę był lekarzem społecznikiem.
Leczył zarówno biednych, jak i bogatych: głównym celem jego działalności było przywrócenie choremu zdrowia i uczynienie go szczęśliwym i czynnym.
Uważa się, że działalność Ambrożego Parę stanowiła zapowiedź narodzin nauk społecznych i szeroko pojętej rehabilitacji.
Na początku XVII wieku w Anglii i we Francji udzielanie jałmużny i pomocy ubogim weszło w zakres działania władz publicznych.
Zagadnieniem pomocy społecznej obciążono państwo, a inwalidztwo zostało dokładnie określone w oficjalnych dokumentach.
W roku 1633 Wincenty z Paulo zakłada z pomocą Stowarzyszeń Pań Miłosierdzia (Ladiesof Ćharity) zakład dla dzieci kalekich, który stał się pierwszym tego rodzaju zakładem leczniczo-wychowawczym.
We Francji, sto lat później, w 1741 r.
, Nickolas Andre z Lyonu wydaje książkę pt.
, Ortopedia".
Było to nowe określenie i Andre tłumaczy, że połączył rdzenie dwu greckich 10.


	słów: orWos-prosty oraz pmdios-dziecko.
Łącząc te dwa słowa Andre chciał określić działanie, które ma na celu nauczanie różnych sposobów zapobiegania oraz leczenia ułomności u dzieci.
Od tego czasu datuje się rozwój ortopedii jako odrębnej gałęzi medycyny, a Andre uznaje się za ojca ortopedii.
W XVI i XVII wieku, z chwilą gdy na nowo zaczęto interesować się budową i działaniem organizmu ludzkiego, pojawiły się również prace na temat wartości gimnastyki.
Anglik P.
Glisson (I 599-I 677) propaguje ćwiczenia w leczeniu zniekształceń klatki piersiowej i kręgosłupa.
Wprowadza on pętlę wyciągową za głowę, stosowaną do dzisiaj i zwaną jego imieniem.
Andry zaleca specjalne ćwiczenia w przypadkach wad postawy, tzw.dzisiaj ćwiczenia antygrawitacyjne.
W XVIII i XIX wieku w wielu krajach wprowadza się w różnych ośrodkach leczniczych ćwiczenia jako środek terapeutyczny.
Poza tym ze środowisk nielekarskich wychodzą żądania upowszechnienia ćwiczeń dla młodzieży-1.
1.Guthsmuths (I 759-I 839) .
Za twórcę gimnastyki leczniczej uważa się Szweda, Henryka Linga (l 776 l 839) .
Opracował on i wprowadził pewien system gimnastyki leczniczej-stworzył szkołę gimnastyki leczniczej.
System Linga opiera się na ćwiczeniach czynnych, które uważał za podstawowe ćwiczenia kształtujące.
Ćwiczenia lecznicze w systemie Linga prowadzone są przez kinezyterapeutę z pełną jego pomocą i współudziałem.
Liny opracował ćwiczenia lecznicze i podał sposób ich prowadzenia przede wszystkim dla osób z wadami postawy, zniekształceniami kręgosłupa i innymi schorzeniami narządów ruchu.
Jego też zasługą jest wyszkolenie pierwszych fachowców z zakresu kinezyterapii w Centralnym Instytucie Gimnastyki w Sztokholmie.
Nieco później, również Szwed, Gustaw Zander (1835-1920) wprowadza ćwiczenia z pomocą specjalnych aparatów i maszyn.
Aparaty te dotychczas jeszcze spotyka się w pewnych ośrodkach rehabilitacyjnych-w Polsce stosuje się je w niektórych uzdrowiskach.
Leczenie usprawniające wprowadzono dość wcześnie w psychiatrii.
W roku 1798 Philippe Pinel uwalnia psychicznie chorych z kajdan i traktuje ich jak innych chorych.
Terapia zajęciowa jako środek leczniczy i usprawniający zostaje zastosowana po raz pierwszy w psychiatrii.
Pmel stwierdza, że bodźce w postaci ruchu i ćwiczeń powodują u psychicznie chorych zwiększenie poprawnej aktywności: stają się oni czynni, pilni i metodyczni.
Połączone z pracą lub rozrywką zajęcia powstrzymują tych chorych od bezsensownego chodzenia, dają zdrowe zmęczenie i ożywczy sen.
Pojęcie, rehabilitacja"zostało oficjalnie określone i wprowadzone po raz pierwszy w 1918 r.
Użył je Douglas G.
McMurtie, dyrektor Instytutu Czerwonego Krzyża dla Inwalidów w Nowym Jorku, kiedy opisywał eksperymentalną szkołę reedukacji i rehabilitacji inwalidów wojennych.
W tym samym roku wniesiono w Senacie Stanów zjednoczonych ustawę o zawodowej rehabilitacji żołnierzy i marynarzy.
Nieco później założono w Nowym Jorku Federalne Biuro Zawodowej Rehabilitacji, określając rehabilitację jako przywracanie potrzebującym najpełniejszej, jak tylko można, fizycznej, psychicznej, społecznej, zawodowej i ekonomicznej przydatności.
Od tego czasu zaczęto używać terminu rehabilitacja w dzisiejszym znaczeniu tego słowa.
Pełny i dynamiczny rozwój rehabilitacji notuje się po drugiej wojnie światowej.
Odtąd obejmuje ona swoim działaniem nie tylko inwalidów wojennych, ale wszystkich chorych i wszystkie osoby niepełnosprawne.
W Stanach Zjednoczonych Ameryki Płn.wszechstronny rozwój rehabilitacji łączy się z rokiem 1947, kiedy to w Szpitalu Bellevuew Nowym Jorku powstaje BO-łóżkowy ośrodek-Wydział Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej pod kierunkiem dr.
Howarda Ruska.
Dzięki dużemu doświadczeniu w rehabilitacji, zdobytemu w czasie wojny, dr M.
Rusk nakreśla program rehabilitacji, który opiera się na filozofii zawartej w jego słowach "...rehabilitacja rozciąga się na okres zawarty między łóżkiem chorego a jego warsztatem pracy.
Opieramy się raczej na pozostałych zdolnościach chorego, a nie jego niezdolnościach i uczymy, jak żyć i pracować przy tym, co mu pozostało...
".I I.


	W ostatnich czterdziestu latach powstaje wiele metod i opracowań teoretycznych leczenia ruchem, opartych na zasadach anatomii, fizjologii i biomechaniki.
Z metod gimnastyki leczniczej należy wymienić metodę E.
Kemy, obywatelki Stanów jednoczonych Ameryki Płn. (l 939) .
Opracowała ona szczegółowo sposób leczenia usprawniającego chorych po poliomyeliar z porażeniami.
W metodzie E, lenny wszystkie ćwiczenia prowadzone są przez terapeutę posiadającego dobrą znajomość anatomii czynnościowej.
E, lenny opracowała dokładnie technikę wykonywania ćwiczeń biernych, stymulacji, ćwiczeń redresyjnych, reedukacji oraz sposób nauki chodzenia w przypadkach porażeń wiotkich.
Angielskie ośrodki kinezyterapii opracowały i upowszechniły ćwiczenia b (oczkowe z ciężarkami w odniesieniu do wszystkich grup mięśniowych i stawów.
Poza tym powstało wiele specjalistycznych opracowań ćwiczeń (eozoicznych dla poszczególnych schorzeń, np.ćwiczenia Frenkela (Szwajcar) dla chorych z ataksją i niedowładami spastycznymi.
Zasada tych ćwiczeń polega na częstym powtarzaniu tego samego ruchu, przy czym wymaga się skupienia i uwagi ze strony pacjenta.
Ćwiczenia te można prowadzić przy muzyce, w określonym rytmie.
Prof.
Klapę z Drezna wprowadził ćwiczenia w pozycji "czworonożnej", w "czołganiu"dla osób z wadą postawy i bocznym skrzywieniem kręgosłupa (l 929) .
De Lorme zaleca ćwiczenia ze wzrastającym oporem, szczególnie w przypadkach przeszczepień mięśni i ścięgien.
Lowman opracował i podał technikę prowadzenia ćwiczeń w wodzie.
Ostatnio upowszechnia się metodę proprioceptywnej nerwowo-mięśniowej reedukacji, opracowaną przez Instytut Kabat-Kaiser (1951) w Kalifornii, zwaną też metodą Kabat-Kaiser.
W tej metodzie reedukacji za podstawowe ćwiczenia przyjmuje się opracowane schematy ćwiczeń oparte na ruchach złożonych, wielostawowych, zbliżonych do naturalnych ruchów spotykanych w życiu codziennym.
Parę lat później została opracowana przez angielską fzjoterapeutkę 8.
1.
Bobathametoda usprawniania dzieci z porażeniami spastycznymi pochodzenia mózgowego.
Metoda ta opiera się na ćwiczeniach ułatwiających wykształcenie prawidłowych odruchów postawy i równowagi oraz uczy wykonywania złożonych czynności ruchowych.
	ROZWÓJ REHABILITACJI W POLSCE Historia rehabilitacji w Polsce również ma stare tradycje.
	Sięgają one XVI wieku.
Lekarz nadworny Stefana Batorego, Wojciech Oczko, wzorując się na Galenie, propaguje w Polsce leczenie ruchem.
Zagadnienie to omawia szeroko w swoim dziele, podkreślając charakter zdrowotny i leczniczy ćwiczeń.
W XVII wieku doktor medycyny i filozofii Uniwersytetu Krakowskiego, prof.
Sebastian Peuycy, zaleca stosowanie ćwiczeń jako czynnika leczniczego w różnych schorzeniach.
Propaguje on przede wszystkim grę w piłkę, pływanie i przechadzki.
Zasadniczy rozwój rehabilitacji w Polsce łączy się ściśle z powstaniem i rozwojem ortopedii.
Wartość rehabilitacji doceniali przede wszystkim ci, którzy zajmowali się leczeniem narządu ruchu.
W XIX wieku chirurg Ludwik Bierkowski, rodem z Poznania, organizuje w 1837 r.w Krakowie zakład gimnastyczna-ortopedyczny.
Podobny zakład 4 lata później otwiera w Poznaniu Teofil Matecki.
Pisze on również na temat stosowania gimnastyki leczniczej w przypadkach bocznych skrzywień kręgosłupa.
Na terenie Warszawy istniały już około I 844 r.zakłady gimnastyczna-ortopedyczne, założone przez Roberta Eichlera i Gustawa Manna.
Za specjalistę w gimnastyce leczniczej uznawany był w tym czasie w Warszawie St.
Majewski (18661.
Wartość gimnastyki leczniczej była już wyraźnie doceniana przez lekarzy polskich w XIX wieku.
Zagadnienia gimnastyki leczniczej szeroko omawiano w tym czasie na posiedzeniach naukowych.
W Pamiętnikach Warszawskiego Towarzystwa Lekarskiego z lbóO r.czytamy: .


	, Uznając w całej rozciągłości znakomitą ważność gimnastyki, jej wysoką wartość i nieocenioną dobroczynność okazuje się dopiero w wyższym i, że tak powiem, szlachetniejszym zastosowaniu jej do medycyny praktycznej".
W roku 1866 ukazuje się dzieło 1.
8.Wagnera pt.
, Gimnastyka domowa".
Praca ta cieszy się dużą popularnością, tak że drugie jej wydanie wychodzi w I 87 I, a trzecie w I 880 r.
W roku 1892 w Warszawie M.
Kuczalska otwiera zakład gimnastyki szwedzkiej, prowadząc w nim ćwiczenia lecznicze wg systemu Linga.
Podobny zakład organizuje w 1896 r.w Krakowie Mayówna.
Helena Kuczalska na bazie prowadzonego przez siebie zakładu otwiera w 1906 r.w Warszawie szkołę gimnastyki zdrowotnej i leczniczej oraz kurs masażu.
Kształcono tu pierwszych fachowców w dziedzinie kinezyterapii w Polsce.
W roku 1901 AJI.
Gabryszewski, docent chirurgii i ortopedii, otwiera we Lwowie zakład ortopedyczny, wyposażony w urządzenia zanderowskie do ćwiczeń.
Poznański Zakład Ortopedyczny im.
8.
3.Gąsiorowskich, oddany do użytku w 1913 r., prowadził również leczenie ruchem.
Kierownik tego zakładu, prof.
1.
Wierzejewski, był zwolennikiem gimnastyki leczniczej Linga.
Po pierwszej wojnie światowej zagadnienie wad postawy u dzieci i zapobieganie im wysunięto jako podstawowe wśród ważnych problemów z dziedziny kinezyterapii.
W wielu miastach Polski powstają zespoły gimnastyki wyrównawczej dla dzieci z wadami postawy i bocznym skrzywieniem kręgosłupa.
W Poznaniu organizuje je i prowadzi ortopeda dr W.lega.
Interesuje się on zagadnieniem rehabilitacji.
Podczas swoich studiów za granicą (Włochy, Francja, Niemcy, Szwecja) zapoznaje się z różnymi metodami gimnastyki leczniczej, które następnie wprowadza i upowszechnia w Polsce (Poznań, Bydgoszcz) .
W roku akademickim 1925/26 zostały wprowadzone zajęcia z zakresu teorii i praktyki gimnastyki leczniczej i masażu na Ul roku, studiów Wyższej Uczelni Wychowania Fizycznego w Poznaniu.
Na wykładowcę zostaje powołany prof.
1.
Wierzejewski, który zlecił prowadzenie wykładów dr.
W.
Dedze.
W roku I 930 dr W.
Dega organizuje pierwszy kurs gimnastyki wyrównawczej dla dzieci szkół poznańskich.
Większość uczestników kursu stanowiły dzieci robotników bez pracy lub drobnych rzemieślników, które nie miały świadczeń ubezpieczalni i nie mogły sobie pozwolić na płatną gimnastykę leczniczą w szpitalu.
Kursy te były bardzo starannie prowadzone w ścisłej współpracy lekarza ortopedy (dr W.
Dega) z instruktorami Ansionówną i Fijewską aż do 1939 r.
Podobne kursy gimnastyki wyrównawczej zostały zorganizowane w Warszawie przez Poradnię Wychowania Fizycznego przy U Klinice Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Warszawskiego.
Prowadzeniem tych kursów zajmowała się przede wszystkim dr J.
Titz-Kosko, asystentka wspomnianej Poradni.
W roku 1930 coraz więcej szpitali i klinik wprowadza-jako jeden ze środków terapeutycznych-gimnastykę leczniczą.
Należy tu wspomnieć li Klinikę Chirurgiczną UW w Warszawie.
Kierownik tej kliniki, prof.dr A.
Wojciechowski, opierając się na doświadczeniu, że bezruch częśto doprowadza do powikłań pooperacyjnych, zaleca u swoich chorych opracowane przez siebie ćwiczenia.
Większość stosowanych ćwiczeń odbywała się przy muzyce.
W roku 1937 dr W.lega przenosi się do Bydgoszczy i w szpitalu na Bielawkachorganizuje oddział usprawniania leczniczego z salą gimnastyczną i terapią zajęciową.
W okresie okupacji, po 1939 r., na terenie Warszawy M.
Olszewska i M.
Kraskowskaprowadzą gimnastykę leczniczą w jednej z sal gimnastycznych szkolnych, we współpracy i z pomocą specjalistyczną prof.dr, legł i prof.dr, /eylanda.
Po drugiej wojnie światowej rehabilitacja we wszystkich krajach, a także w Polsce, staje się zagadnieniem na skalę państwową.
Rehabilitację uznano za główny czynnik zmniejszający stopień kalectwa i liczbę osób niezdolnych do pracy oraz przyspieszający chorym powrót do zdrowia.
Ośrodkiem, który rozwija się i szerzy zagadnienia rehabilitacji oparte na nowych.


	doświadczeniach i podstawach naukowych, jest Klinika Ortopedyczna Akademii Medycznej w Poznaniu.
Kierownik tej kliniki, prof.dr W.lega, uznany jest za pioniera i twórcę rehabilitacji w Polsce.
W roku 1950 zostaje on mianowany Krajowym Specjalistą ds.
Rehabilitacji i dotąd kieruje zagadnieniami rehabilitacji na terenie Polski.
W ostatnich 10 latach przy wszystkich klinikach oraz oddziałach ortopedycznych i urazowych powstają oddziały leczniczego usprawniania, które w swoim postępowaniu opierają się przede wszystkim na kinezyterapii.
Leczenie ruchem wprowadzają również do swego postępowania inne specjalności medycyny-neurologia, neurochirurgia, reumatologia, kardiologia i inne.
Powstają sanatoria rehabilitacyjne dla dzieci i młodzieży, które stosują leczenie usprawniające w szerokim zakresie, uważając gimnastykę leczniczą za podstawę swego działania.
W ostatnich latach powstały w uzdrowiskach ośrodki rehabilitacyjne, które swoje postępowanie opierają na leczeniu usprawniającym.
W roku 1960 została utworzona w Poznaniu Katedra Medycyny Rehabilitacyjnej (kierownik: doc.dr J.
Tomaszewska) , a rok później podobna w Konstancinie k.
Warszawy (kierownik: prof.dr M.
Weiss) .
Obie katedry i kliniki należą do Akademii Medycznych i prowadzą prace naukowe, dydaktyczne i usługowe z zakresu rehabilitacji.
W roku 1969 zostały zatwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej wytyczne rozwoju rehabilitacji w Polsce.
Wytyczne te opracowała Komisja Rehabilitacji Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia i Opieki Społecznej pod kierunkiem prof.dr.
W.legł.
Krajowego Specjalisty ds.
Rehabilitacji.
Ustalenie jednokierunkowego postępowania w zakresie organizacji rehabilitacji i zobowiązanie do realizacji ww, wytycznych zapewnia prawidłowy rozwój rehabilitacji w Polsce.


	2.
KONCEPCJA REHABILITACJI.
Wiktor Dega.

	EWOLUCJA REHABILITACJI Rehabilitacja jest procesem medyczna-społecznym, który dąży do zapewnienia osobom niepełnosprawnym godziwego życia w poczuciu pożyteczności społecznej i bezpieczeństwa społecznego oraz zadowolenia.
	GENEZA REHABILITACJI Rehabilitacja wyłoniła się w rozwiniętych społeczeństwach z nieszczęść ludzkich i katastrof, za które społeczność czy państwo poczuły się odpowiedzialne.
Były to początkowo wojny i epidemie, jak choroba Mętnego-Medina, kalectwa wrodzone, a później nieszczęśliwe wypadki, choroby okaleczające różne narządy ciała, zaburzenia umysłowe itd.
Skutki tych nieszczęść wprowadzały osoby nimi dotknięte w impas życiowy.
One same nie potrafiły się wyzwolić, a pomoc lekarska nie zdołała usunąć kalectwa.
Wynikła więc utrata sprawności fizycznych, psychicznych, społecznych czy zawodowych.
	Pierwotna rehabilitacja zawodowa.
Słowo, rehabilitacja", którego używali Anglosasi po pierwszej wojnie światowej, było wtedy trafnym określeniem (łacińskie słowo "Adilits"oznacza "zręczność, sprawność", a przedrostek, re"-"zwrotność") .
Dotyczyło to wtedy wojskowych-inwalidów wojennych, którym kalectwo nie pozwalało na powrót do pracy.
Celem rehabilitacji było przywrócenie im możliwie dużo z utraconych sprawności, aby mogli podjąć czynności zawodowe dostosowane do zaistniałego kalectwa.
Była to więc przede wszystkim rehabilitacja zawodowa.
Rola lekarza miała znaczenie raczej drugorzędne.
	Uznanie rehabilitacji za III fazę leczenia.
W okresie drugiej wojny światowej nastąpił wielki postęp w medycynie, a pomoc lekarska zaczęła odgrywać coraz większą rolę w procesie rehabilitacji, rozszerzając jej możliwości i skuteczność.
Przyczyniło się to do tego, że uznano rehabilitację za III fazę leczenia przy czym za I fazę uważano rozpoznanie, a li fazą było samo leczenie.
Po jego ukończeniu chory, wchodził"w Ul fazę, która odbywała się w specjalnych ośrodkach.


	rehabilitacyjnych.
Tutaj często rekonstrukcyjne zabiegi chirurgiczne przyczyniały się do poprawienia funkcji uszkodzonego narządu.
Wprawdzie celem głównym była wtedy jeszcze nadal rehabilitacja zawodowa, ale włączenie lecznictwa w ten proces spowodowało, przynajmniej u nas w Polsce, że Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej przejęło odpowiedzialność za rehabilitację, co miało zasadnicze znaczenie dla jej dalszego rozwoju.
	Różnicowanie się rehabilitacji.
Druga wojna światowa była totalna.
Ofiarami jej byli nie tylko wojskowi, ale także ludność cywilna łącznie z dziećmi i starcami.
Warunki okupacyjne w Polsce wniosły jeszcze jeden ważny, ale ujemny element.
Do liczby okaleczeń wojennych doszły kalectwa, które wynikały z zaniedbań w leczeniu różnych uszkodzeń urazowych, porażeń, wad wrodzonych, przewlekłych chorób itd.
Ludność polska bowiem była pozbawiona możliwości właściwego leczenia, gdyż okupant zajął większość szpitali specjalistycznych dla swoich celów.
Potrzeby rehabilitacji stały się szersze.
Rehabilitacja zawodowa nie była wystarczająca, obejmowała ona tylko część osób poszkodowanych, mianowicie populację wieku produkcyjnego.
Nie potrzebowały jej natomiast dzieci i młodzież, ani też osoby wieku podeszłego.
U pierwszych dominowała rehabilitacja medyczna i pedagogiczna, u drugich górowała rehabilitacja społeczna.
Zróżnicowały się więc też kierunki rehabilitacji na: medyczną, społeczną i zawodową.
Rehabilitacja fankcjonalnaU większości osób rehabilitacja ma charakter leczenia'funkcjonalnego, tj.stosowania ćwiczeń ruchowych we wszystkich ich odmianach, których celem jest poprawienie funkcji niesprawnego narządu ruchu.
Często leczenie to łączy się z zabiegami fizykoterapeutycznymii terapią zajęciową.
W wielu przypadkach rehabilitacja funkcjonalna ma podstawowe znaczenie, np.w leczeniu skolioz, w porażeniach obwodowych i ośrodkowych.
W innych przypadkach uzupełnia i kończy leczenie postawowe, np.w leczeniu złamań kości i zwichnięć stawów.
Rehabilitacja funkcjonalna jest najczęstszą odmianą stosowaną w lecznictwie.
Wiąże się ona zawsze z leczeniem podstawowym, bądź zachowawczym, bądź chirurgicznym.
Po ukończeniu leczenia większość chorych wraca do swych normalnych zajęć codziennych i zawodowych.
Rola zabiegu operacyjnego w rehabilitacji W przypadkach, np.z utrwalonymi przykurczami, gdy leczenie funkcjonalne przestaje dawać postępy, chirurgiczne usunięcie przykurczów może utorować drogę dla bardziej skutecznej rehabilitacji funkcjonalnej.
W ciężkich przypadkach, np.z deformacjami utrwalonymi itp., zabieg operacyjny jest często jedynym sposobem, aby umożliwić zapoczątkowanie rehabilitacji.
Zabieg operacyjny dokonany na narządzie ruchu różni się zasadniczo od zabiegu chirurgicznego dokonanego na narządach wewnętrznych.
Tutaj zabieg chirurgiczny jest przeważnie ostatnim etapem leczenia.
Po wygojeniu się ran chirurg rozstaje się z chorym jako chirurgicznie wyleczonym.
W operacjach ortopedycznych zabieg operacyjny stwarza warunki dla nowego stereotypu statyczna-kinetycznego.
Stereotyp ten trzeba jednak wypracować, co jest zadaniem rehabilitacji.
Osoba operowana musi się sama włączyć czynnie w ten proces.
W chirurgii narządu ruchu akt operacyjny powinien być uważany za fazę w procesie.


	rehabilitacji, musi być zawsze umiejętnie wkomponowany w program rehabilitacji pacjenta.
Rehabilitacja troszczy się nie tylko o wypracowanie wyniku operacyjnego, ale także o dalszy los chorego po opuszczeniu szpitala, starając się zabezpieczyć mu powrót do społeczeństwa i do pracy.
Rehabilitacja społeczna i zawodowa Stanowią one dalszy ciąg rehabilitacji medycznej i są jej ukoronowaniem.
Będzie o nich mowa w dalszych rozdziałach.
	Ewolucja treści słowa, , rehabilitacja.
Rehabilitacja stała się pojęciem dużo szerszym niż pierwotne przywracanie zdolności do pracy.
Wiele osób dorosłych nie może odzyskać tj zdolności, ale dzięki rehabilitacji może ułożyć sobie życie w sposób godziwy i pożyteczny, mimo pozostałych defektów.
Dzieciom rehabilitacja stara się utorować życie wśród społeczności.
U osób w podeszłym wieku ciężar gatunkowy rehabilitacji przesuwa się przeważnie na sprawy bytowe, na podtrzymanie sprawności fizycznej i psychicznej, na wyrobienie poczucia bezpieczeństwa społecznego.
Rehabilitacja nabrała z czasem wieloznacznej treści.
U dzieci z wadami wrodzonymi nie można mówić o rehabilitacji, gdyż nie można przywracać im sprawności, których nie posiadały, lecz wyrabia się im sprawności, których potrzebują w życiu codziennym.
Przedrostek, re"jest tu więc niewłaściwy.
Należałoby tu raczej mówić o, habilitacji"dzieci.
Określenie to jednak kojarzy się zbytnio z habilitacją docentów i nie weszło w użycie.
Słowo, rehabilitacja"jest więc niedoskonałym określeniem.
Próbowano je zastąpić takimi pojęciami, jak rewalidacja, resocjalizacja, readaptacja i in., ale żadne inne określenie nie potraf lepiej oddać właściwej treści rehabilitacji.
Dlatego termin, rehabilitacja", mimo całej swej niewłaściwości, utrzymał się i jest międzynarodowa uznany w umownym znaczeniu.
	REHABILITACJA ZESPOLONA (KOM PLEKSOWQW dzisiejszym ujęciu rehabilitacja osób ciężej poszkodowanych na zdrowiu nie ogranicza się do zajęcia się ich podstawową chorobą czy kalectwem, lecz powinna zająć się wszystkimi skutkami, które wyłoniły się w związku z uszkodzeniem zdrowia tych osób.
Obejmuje ona więc, obok fizycznego upośledzenia ciała, reakcje psychiczne chorego, które często są wielką barierą dla postępu rehabilitacji (rehabilitacja psychologiczna) , jak również skutki rodzinne, społeczne i zawodowe (rehabilitacja społeczna i zawodowa) , a u dzieci skutki pedagogiczne oraz ukierunkowanie zawodowe.
Rehabilitacja współczesna musi być zespolona (kompleksowa) .
	Zespół rehabilitacyjny.
Realizacja zespolonej rehabilitacji przekracza możliwości lekarza, który prowadzi leczenie chorego.
Potrzebuje on pomocy fachowej, której mu udziela tzw.zespół rehabilitacyjny (rehabilitation team) .
Jest to grupa specjalistów medycznych i paramedycznych, w skład której wchodzą, oprócz lekarza i pielęgniarki, następujący specjaliści: J.
Leazez specjalista w ceńdóiliwyi.
Steruje on całością pracy zespołu i odpowiada za 018.
?.Mgąister reWmiMwyi rucżowy.
Prowadzi on leczenie ruchem (kinezyterapia) , a wiec.
	2 Rehabilitacja.


	ćwiczenia indywidualne i grupowe, ćwiczenia w wodzie, gry i zabawy, jak również zajęcia sportowe.
3.
Gum ńązzenąii.
Jest on absolwentem Medycznego Studium Zawodowego i ma wyszkolenie w kinezyterapii i fizykoterapii.
Może on więc być zatrudniony w obu tych dziedzinach.
Kilku techników fizjoterapii może pracować bądź pod kierunkiem magistra rehabilitacji ruchowej, bądź bezpośrednio lekarza.
4.
Yeeuyieuw zqyęcizw)  (zrgwerqyieww) .
Rekrutuje się on z Medycznego Studium Zawodowego lub Szkół Sztuk Plastycznych, lub też ze szkół średnich o profilu rzemieślniczym.
Zatrudnia chorych dobraną pracą, dostosowaną do potrzeb leczniczych chorego.
Chory wykonuje zadane zajęcia bądź w łóżku (prace ręczne itp) , bądź na oddziale terapii zajęciowej.
Terapia zajęciowa nie tylko wypełnia czas choremu, ale jest tak ujęta, że uzupełnia ćwiczenia gimnasyki leczniczej.
5.
Pswńwzg.
Czynność tę spełnia magister ze specjalnością psychologii klinicznej lub magister socjologii.
Poznaje on reakcje psychiczne chorego i stara się sterować nimi w sposób sprzyjający jego rehabilitacji.
W.-tjsem wzciwqr.
Nie należy go utożsamiać z opiekunem społecznym, który pracuje w urzędzie i zajmuje się sprawami bytowymi, zasiłkami pieniężnymi itp.
Asystent socjalny pracuje przy chorych i należy do zespołu rehabilitacyjnego.
Jest on łącznikiem między chorym a jego środowiskiem domowym (rodzina) i jego zakładem pracy.
Poznaje on warunki bytowe, społeczne i zawodowe chorego i dostarcza cennych wskazówek dla ustalenia programu rehabilitacji chorego.
Jego zadaniem jest utorowanie choremu drogi dla zdobycia możliwości pracy zarobkowej i uzyskania właściwego miejsca w społeczeńs (WIC.
7, luouśtor pracy zawoaowy.
Ciężkie kalectwa uniemożliwiają często powrót do pracy w wyuczonym zawodzie.
Rozpatrywanie możliwości przeszkolenia w nowym zawodzie nastręcza nieraz trudności.
W ich rozwiązywaniu pomaga wtedy znawca zawodów.
Przewidywanie przyszłości zawodowej już w czasie leczenia jest ważne, np.dla doboru rodzaju zabiegu operacyjnego, sposobu zaopatrzenia ortopedycznego, jak w ogóle dla wytyczenia całości programu rehabilitacji.
8.
TezAmk zrtoped) czar.
Zaopatrzenie w protezy, aparaty i obuwie ortopedyczne jest dla wielu chorych koniecznym warunkiem ich rehabilitacji.
Lekarz przepisuje je, a technik dopilnowuje strony zaopatrzenia, 'zpsto chory musi być przygotowany psychologicznie oraz fzjoterapeutycznie do zaopatrzenia ortopedycznego.
9.
Pedagog *ecygMv.
Kliniki i szpitale, w których leczenie dzieci jest długotrwałe, a także zakłady rehabilitacyjne dla dzieci, mają własne przedszkola i szkoły.
Zajęcia prowadzą specjalnie przygotowani pedagodzy.
Dzięki nim dzieci mają podczas leczenia zapewnioną normalną naukę szkolną, łącznie ze zdawaniem egzaminów.
W ten sposób choroba czy kalectwo nie powoduje dystansu dzieci chorych w ich szansach życiowych od zdrowych rówieśników.
Im lepsze wykształcenie zdobędzie dziecko kalekie, tym łatwiej radzi sobie w życiu ze swym upośledzeniem fizycznym.
	Ustalenie programu rehabilitacji.
Dla każdej osoby, której grozi trwała niepemosprawnoić, należy w możliwie krótkim czasie ustalić indywidualny program rehabilitacji w czasie leczenia szpitalnego i na okres po opuszczeniu szpitala.
W ustalaniu programu biorą udział członkowie zespołu rehabilitacyjnego.
Podstawą programu jest stan chorego, przedstawiony przez lekarza, a więc: rozpoznanie, plan leczenia i przewidywany wynik z przypuszczalnym określeniem, czy chory odzyska zdolność normalnego chodu, czy będzie musiał posługiwać się kulami albo aparatami ortopedycznymi, czy skazany będzie na wózek inwalidzki, czy też będzie pozbawiony.


	możliwości samodzielnej lokomocji.
Odpowiedzi na te pytania udzieli zespół rehabilitaCyjDy.
Drugą grupą pytań są pytania: czy chory będzie mógł wrócić do swego miejsca pracy, czy będzie mógł wykonywać wyuczony zawód i czy będzie musiał wyuczyć się innych czynności zawodowych (przekwalifikowanie) i pracować w normalnych warunkach, czy też w warunkach chronionych, lub też czy nie będzie zdolny do żadnej pracy?
Odpowiedzi na te pytania są bardzo ważne.
Przeważnie potrzeba pewnego czasu, aby obserwować chorego, poznać jego reakcje, jego witalne siły, ambicje i chęć włączenia się w program rehabilitacji.
Sytuacja jest prosta, jeśli lekarz przewiduje pomyślne zakończenie leczenia z prawdopodobieństwem powrotu chorego do dawnego trybu życia i pracy.
W ciężkich przypadkach, w których kalectwo zmieni sytuację życiową, włączyć musi się cały zespół, aby poprowadzić zespoloną (kompleksową) rehabilituję.
We wszystkich przypadkach nieocenione usługi mogą oddać spostrzeżenia pielęgniarki oddziałowej, która styka się z chorym najbliżej i najmniej urzędowo.
	Praca zespołu rehabilitacyjnego.
Zespół rehabilitacyjny pracuje w takim składzie, jakiego wymaga rodzaj rehabilitacji chorych leczonych w danej placówce.
Na małych oddziałach wystarczy lekarzowi magister rehabilitacji ruchowej i fizykoterapeuta.
Większe placówki, które prowadzą rehabilitację zespoloną, powinny posiadać wszystkie agendy rehabilitacji, łącznie z terapią zajęciową, działem socjalnym, pracownią psychologiczną, działem zaopatrzenia ortopedycznego itd.
Poszczególni członkowie zespołu rehabilitacyjnego zapoznają się indywidualnie z chorym i przedstawiają swe spostrzeżenia na zebraniach zespołu rehabilitacyjnego.
Lekarz, który odpowiada za leczenie chorego, zwołuje regularne posiedzenia zespołu rehabilitacyjnego.
W ciężkich przypadkach, w których chory nie może oswoić się ze swym losem, włącza się psycholog.
Z pomocą przychodzi asystent socjalny, który zaznajamia się z sytuacją rodzinną chorego, nawiązuje kontakt z zakładem pracy chorego dla orientowania się w szansach powrotu do zakładu po wyzdrowieniu.
Zebrane dane przedstawia choremu.
Sam fakt, że w jego nieszczęściu znaleźli się ludzie, którzy chcą mu pomóc w powrocie do życia, jest dla niego wielkim stymulatorem.
Praca członków zespołu musi być zharmonizowana-nie tylko w ujęciu całości programu rehabilitacji, ale także w sposobie realizacji poszczególnych fragmentów.
Dla realizacji rehabilitacji funkcjonalnej lekarz powinien wskazać kinezyterapeucie, jaki cel mają spełniać stosowane ćwiczenia.
Duże znaczenie ma umiejętne powiązanie ćwiczeń ruchowych z odpowiednim zabiegiem fizykalnym.
Niekiedy zastosowanie np.zabiegu rozgrzewającego ułatwi ćwiczenia stawu, a czasem odwrotnie, zabieg fizykalny łagodzi ból wywołany przez ćwiczenia.
Ważne jest również skoordynowanie ćwiczeń ruchowych w sali gimnastycznej z zajęciami w terapii zajęciowej.
Terapeuta zajęciowy powinien dobrać zatrudnienie chorego przy takich przyrządach, aby wykonywana na nich praca stanowiła dalszy ciąg ćwiczeń ruchowych na sali gimnastycznej.
U dzieci małych najbardziej skuteczną formą ćwiczeń są zabawy i gry.
Magister wychowania fizycznego łącznie z terapeutą zajęciowym i przedszkolanką dobierają takie gry i zabawy, które spełniają zarazem pożądany cel leczniczy, wskazany przez lekarza.
Praca zespołu rehabilitacyjnego, łącznie z lekarzem, wymaga dużo kultury, znawstwa i dobrej woli, aby rehabilitacja dała optymalny wynik.


	Uwarunkowania skuteczności rehabilitacji.
	Akceptacja kalectwa przez chorego Akceptacja jest terminem psychologicznym i oznacza pogodzenie się chorego z nieodwracalnością swego kalectwa i w konsekwencji nabranie innego spojrzenia na świat, który chociaż stał się dla niego inny, wcale nie zamknął się przed nim.
Chory musi przekonać się, że utracone wartości można zastąpić wieloma innymi.
Akceptacja, i to prawdziwa, jest nieraz bardzo trudna, ale jest zasadniczym warunkiem skuteczności rehabilitacji.
Jest to główne zadanie dla psychologa.
Akceptacja przez rodzinę Pogodzenie się zwłaszcza rodziców z kalectwem ich dziecka, postanowienie ratowania go są podstawowymi warunkami skuteczności rehabilitacji.
Najpomyślniej przebiega rehabilitacja dzieci kalekich, jeśli matka i ojciec wspólnie pomagają w rehabilitacji.
Współpraca rodziców z placówkami rehabilitacyjnymi, wytrwałość i cierpliwość rodziców dają wyniki często nieoczekiwanie dobre.
Zgubny dla kalectwa jest pogląd niektórych rodziców, że rehabilitację ich dziecka należy przerzucić na instytucje.
U dorosłych akceptacja ich kalectwa przez rodzinę jest punktem wyjścia dla ułożenia przyszłego życia.
Inwalidztwo jakiegoś członka rodziny ciąży zawsze psychicznie i ekonomicznie na całości rodziny.
W interesie rodziny leży pomagać w zwalczaniu kalectwa.
Akceptacja przez środowisko Okazanie życzliwego zrozumienia osobie niepełnosprawnej przez sąsiadów, przez otoczenie, przez środowisko może wiele pomóc w wykorzystaniu wyników rehabilitacji.
Akceptacja niepełnosprawnego dziecka przez środowisko szkolne ma zasadnicze znaczenie dla całego przyszłego rozwoju dziecka.
Niepełnosprawne osoby wieku starszego szczególnie potrzebują życzliwości środowiska.
Jest tu szerokie pole do działania dla asystentów socjalnych.
Akceptacja osób niepełnosprawnych w wieku produkcyjnym przez zakłady pracy jest odrębnym, ważnym zagadnieniem.
Niechęć kierownictwa niektórych zakładów do zatrudniania inwalidów, którzy są przygotowani do pracy dostosowanej do ich inwalidztwa, niweczy często owoce mozolnej i długotrwałej rehabilitacji.
Akceptacja przez społeczeństwo Osoba, którą jakieś upośledzenie sprawności wytrąciło ze społeczeństwa, ma prawo wrócić do niego, gdy rehabilitacja przygotowała go do tego powrotu.
Społeczeństwo zaś nie ma prawa odtrącać go.
Przeciwnie, w interesie społeczeństwa leży ułatwienie osobom niepełnosprawnym włączenie się w codzienne życie społeczne.
Tendencje do przekazania inwalidów pod opiekę państwową, a nie społeczną, są sprzeczne z intencjami rehabilitacji.
Zachowanie ciągłości procesu rehabilitacji Proces rehabilitacji osób ciężej poszkodowanych na zdrowiu jest jak łańcuch, w którym słabość jednego ogniwa zatraca wartość łańcucha.
Jeśli rehabilitacja lecznicza nie będzie ściśle powiązana z rehabilitacją socjalną i zawodową, wynik rehabilitacji nie będzie pełny.
Jeśli młody człowiek z niedowładami kończyn, który dzięki rehabilitacji nauczył się chodzić samodzielnie, choć np.z aparatami ortopedycznymi, ma trudności w podjęciu 20.


	studiów na wyższej uczelni z przyczyn technicznych czy administracyjnych, to cały trud rehabilitacji przepada dla niego i dla społeczeństwa.
Rehabilitacja zawodowa osób niepełnosprawnych, które nie przeszły rehabilitacji leczniczej, jest trudniejsza i mniej efektywna.
Dążeniem zespołów rehabilitacyjnych musi być zabezpieczenie osobom niepełnosprawnym ciągłości procesu rehabilitacyjnego aż do uzyskania wytyczonego celu.
Rehabil itacja profilaktyczna Cały wysiłek medycyny dzisiejszej zmierza ku zapobieganiu chorobom lub łagodzeniu ich przebiegu.
Profilaktyka jest jednym z naczelnych zadań służby zdrowia.
Jeśli jest mowa o profilaktyce, nawykowa myśli się o zapobieganiu chorobom zakaźnym, umieralności niemowląt itp.
Tymczasem rehabilitacja, która dotychczas zajmowała się łagodzeniem skutków kalectw, postawiła sobie jako jedno z głównych zadań-zapobieganie kalectwom.
Jest to jeszcze jeden krok naprzód w ewolucji treści słowa rehabilitacja.
Efektywność wczesnej rehabilitacji jest bardzo duża.
Łączy się ona z wczesnym wykrywaniem kalectw i wczesnym ich leczeniem (np.porażenie mózgowe, przykurcze stawów w czasie różnych chorób itd) .
Szczególnie szerokie zastosowanie znalazła profilaktyczna rehabilitacja w medycynie przemysłowej (choroby zawodowe, wypadki okaleczające itd.
Profilaktyczna rehabilitacja czeka na swe upowszechnienie, w które włączyć się muszą lekarze wszystkich specjalności wraz z organizatorami służby zdrowia.
Naukowe podstawy metod rehabilitacji Rehabilitacja nie mogłaby się racjonalnie rozwijać, gdyby nie oparła swoich metod na badaniach naukowych.
Toteż tematyka rehabilitacyjna znajduje się w programie prac naukowych zarówno Polskiej Akademii Nauk, jak i Ministerstwa Zdrowia.
W ramach Polskiej Akademii Nauk działają: 1.
Komitet Rehabilitacji i Adaptacji Człowieka.
Zajmuje się on przede wszystkim zagadnieniami socjalnymi i zawodowymi związanymi z rehabilitacją.
Komitet opublikował w 1978 r.
Ekspertyzę o sytuacji ludzi niepełnosprawnych i stanie rehabilitacji w PRL".
Ekspertyza ta stanowić będzie punkt wyjścia dla rozwoju wielokierunkowych badań naukowych.
2.
Komisja Rehabilitacji w Komitecie Terapii Doświadczalnej Wydziału VI Nauk Medycznych PAN opracowuje zagadnienia z zakresu rehabilitacji medycznej.
W ramach Ministerstwa Zdrowia prowadzą badania naukowe kliniki i zakłady rehabilitacyjne oraz liczne kliniki różnych specjalności zainteresowane rehabilitacją.
Tematyka prac naukowych wypływa przede wszystkim z aktualnych potrzeb terenu, a pokaźne piśmiennictwo, które ukazało się drukiem, dowodzi żywotności tematu.
	PRZESZKODY W ROZWOJU REHABILITACJI Można wyliczyć wiele przeszkód, zwanych barierami, w rozwoju rehabilitacji, pomijając te przeszkody, które wynikają z braku obiektów w lecznictwie zamkniętym i otwartym albo z braku wyposażenia lub braku kadry.
	Bariery z postaw społeczeństwa.
/Jest zrozumiałe, że zdrowi ludzie nie myślą o chorobach i kalectwach.
Nie można jednak pozwolić sobie na takie beztroskie myślenie społeczeństwa, skoro 14%ludności to osoby.


	niepełnosprawne.
	W procent ten nie wliczono osób, które przekroczyły 65 rok życia.
Stwierdziła to ekspertyza dokonana przez Komitet PAN Rehabilitacji i Adaptacji Człowieka (l 978) .
Brak zrozumienia wykazują zarówno pojedyncze osoby, jak i urzędy, administracje domów mieszkalnych itd.
Niestety, nawet lekarze, a także administratorzy służby zdrowia ustosunkowują się często negatywnie do zagadnień rehabilitacji.
Przyczyną tego jest przeważnie niewiedza, często wygodnictwo, opór przeciwko nowemu itd.
W zwalczaniu tych negatywnych postaw włączyły się środki masowego przekazu.
Systematyczną akcję uświadamiania społeczeństwa w zagadnieniach rehabilitacji prowadzą radio, telewizja i publicystyka.
	Bariery architektoniczna-urbanistyczne i komunikacyjne.
Do niedawna w planowaniu życia zbiorowego obywateli wychodziło się z założenia, że wszyscy obywatele są zdrowi i mogą poruszać się normalnie.
Toteż cala infrastruktura architektoniczna-urbanistyczna, transport, dostępność obiektów użyteczności publicznej i kulturalno-oświatowej dostosowały się do osób zdrowych.
Hamuje to rozwój rehabilitacji.
Osoba niepełnosprawna ma trudności w opuszczeniu mieszkania, w dokonaniu zakupów, w załatwieniu swoich spraw w urzędach, w używaniu przejść podziemnych na skrzyżowaniu ulic (ronda) , nie mówiąc o zwiedzaniu muzeów, pójściu do teatru, na koncerty, do kina itd.
Wiele osób, które dzięki rehabilitacji mogłyby włączyć się skutecznie w życie społeczne i zawodowe, nie może tego uczynić z powodu ww, barier.
W krajach, w których istnieje duże zrozumienie dla potrzeb osób niepełnosprawnych, bariery są coraz szerzej likwidowane.
Niektóre kraje mają plany miast, na których naniesiono budowle, urządzenia, instytucje, hotele itd.dostępne dla osób posługujących się wózkami inwalidzkimi.
U nas akcja ta zaczęła rozwijać się i ma przed sobą pole do działania.
	Bariery legislacyjne.
Obecnie ustawodawstwo jest nie tylko u nas w kraju, ale na całym świecie, w wielu punktach, sprzeczne z intencjami rehabilitacji.
System rent często paraliżuje rehabilitację.
Inwalida, który potrzebuje pomocy osób drugich w czynnościach codziennych, otrzymuje rentę I grupy.
Jeśli ten sam chory nauczy się samoobsługi przez rehabilitację, traci prawo do I grupy i przechodzi do U grupy z niższą rentą, choć kalectwo jego nie uległo zmianie.
Jeśli inżynier, który stracił np.obie nogi, ale mając sprawny umysł i ręce nauczyłby się posługiwać wózkiem inwalidzkim, wróciłby do swej pracy np.w biurze konstrukcyjnym, straciłby na wysokości renty.
System rent premiuje często kalectwo, zamiast premiować wysiłek inwalidy, który chce pracować mimo swego kalectwa.
Zespół pracowników, działających w Komitecie PANI Rehabilitacji i Adaptacji Człowieka, wypowiedział się za koniecznością udoskonalenia obecnego systemu prawnego i nakreślił swoje wytyczne.
	POLSKA KONCEPCJA REHABILITACJI Konstytucja naszego kraju nadaje każdemu obywatelowi prawo do pracy, prawo do nauki oraz prawo do ochrony zdrowia.
Są to trzy podstawowe elementy potrzebne dla rehabilitacji osób niepełnosprawnych.
22.


	Powszechność i bezpłatność służby zdrowia umożliwia realizowanie nawet długotrwałych programów rehabilitacji, łącznie z potrzebnym zaopatrzeniem w protezy, aparaty ortopedyczne oraz sprzęt pomocniczy.
Rehabilitację w kraju charakteryzują następujące cechy: J.
Pfwwzecńwość.
Rehabilitacja jest powszechna, bo obejmuje wszystkie dyscypliny medyczne w lecznictwie zamkniętym i otwartym i jest dostępna dla wszystkich osób, które jej potrzebują bez względu na wiek.
2.
Aomp/eŁrowoć.
Rehabilitacja jest zespolona, bo uwzględnia wszystkie aspekty rehabilitacji, tj.leczniczy, psychologiczny, społeczny i zawodowy.
3, lKczewioić zqpoczuowmiw.
Rehabilitacja rozpoczęta możliwie wcześnie, już w okresie leczenia.
4.
Ciąg (o: ć.
Powiązanie rehabilitacji medycznej ze społeczną i zawodową zapewnia możliwie pełną jej skuteczność.
Nad ciągłością rehabilitacji czuwa zespół rehabilitacyjny.
Nie kończy on swego zadania z chwilą wypisania chorego ze szpitala, lecz przekazuje opiekę nad chorym z urzędu odpowiednim rehabilitantom, odpowiedzialnym za poszczególne dalsze fazy rehabilitacji chorego (rehabilitacja społeczna, zawodowa) , aż osiągnie ona nakreślony cel końcowy.
Rehabilitacja realizuje zasadę leczenia człowieka, a nie tylko jego choroby.
Wnosi ona w lecznictwo elementy społeczne i troszczy się o los chorego, a stając się zarazem istotną częścią leczenia, rehabilitacja przyczynia się do rehumanizacji medycyny, którą postępująca technizacja dehumanizuje dotkliwie.
Rehabilitacja przyczynia się również do humanizacji pracy zawodowej, i to nie tylko inwalidów, ale tych wszystkich pracowników, którzy nie potrafią podążyć za coraz bardziej zwiększającymi się wymaganiami zmodernizowanych technik pracy i jej intensyfikacji.
Sprawność ich ulega zachwianiu i naruszeniu.
Grozi im wypadnipcie poza nawias zespołu pracującego.
Potrzebują oni odpowiedniej adaptacji, którą może im dać profilaktyczna rehabilitacj a.


	3.
ROZWÓJ REHABILITACJI W POLSCE.
Wiktor Dega.

	KIERUNKI ROZWOJU REHABILITACJI Uznanie rehabilitacji za integralną część leczenia w ramach służby zdrowia przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej w 1969 r.miało zasadnicze znaczenie dla ukształtowania się rehabilitacji w poszczególnych działach służby zdrowia.
	Łęczn ictwo zamka ięte.
W myśl programu rozwoju każdy większy szpital powinien posiadać dział rehabilitacji leczniczej wraz z potrzebnym personelem rehabilitacyjnym i koniecznymi urządzeniami.
Szpitale, które ze względu na brak pomieszczeń nie mogą wydzielić osobnego oddziału rehabilitacyjnego, powinny organizować, rehabilitację przylóżkową"i w tym celu zatrudniać lekarza specjalistę w rehabilitacji z zespołem rehabilitacyjnym.
Myślą przewodnią takiej organizacji jest stworzenie każdemu choremu, jeśli taka potrzeba zajdzie, możliwości skorzystania w szpitalu z rehabilitacji funkcjonalnej bądź kompleksowej.
Dział rehabilitacji w szpitalu opiekuje się wszystkimi chorymi potrzebującymi rehabilitacji, bez względu na to, na jakim leczą się oddziale: chirurgicznym, reumatologicznym, neurologicznym, wewnętrznym czy innym.
Lekarz specjalista z rehabilitacji, kierownik działu rehabilitacji, ustala z ordynatorem oddziału program rehabilitacji chorego, a personel rehabilitacyjny realizuje go.
Ćwiczenia ruchowe odbywają się bądź na sali chorych, bądź na sali gimnastycznej.
Utworzenie wydzielonego działu rehabilitacji ma tp zaletę, że chorzy, którzy ukończyli podstawowe leczenie, ale wymagają dalszej rehabilitacji (np.po złamaniach, porażeniach itp) , mogą być przeniesieni na oddział rehabilitacyjny, odciążając tym samym cenne łóżka na specjalistycznych oddziałach.
	Łęczn i ctwo otwarte.
	W roku 1970 Minister Zdrowia i Opieki Społecznej zobowiązał wszystkie województwa do utworzenia własnych Wojewódzkich Przychodni Rehabilitacyjnych w ramach Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych.
Zadaniem Wojewódzkiej Przychodni Rehabilitacyjnej jest powiązanie rehabilitacji szpitalnej z ambulatoryjną oraz rehabilitacji leczniczej z rehabilitacją społeczną i zawodową.
Wojewódzka Przychodnia Rehabilitacji posiadając odpowiednie wyposażenie świadczy usługi z zakresu rehabilitacji oraz tworzy sieć regionalnych Poradni Rehabilitacyjnych, których liczba zależy od wielkości miasta i województwa.
24.


	Ośrodki rehabilitacyjne.
Dążymy do tego, aby każde województwo miało swój własny ośrodek rehabilitacyjny, który odciążyłby lecznictwo specjalistyczne, przyjmując chorych wymagających kontynuacji rehabilitacji.
Choć nie każde województwo zdobyło się jeszcze na organizowanie własnego ośrodka rehabilitacyjnego, istnieją w kraju liczne ośrodki rehabilitacyjne.
Pierwsze dwa zakłady rehabilitacyjne powstały zaraz po wojnie, mianowicie w Poświętnem-we Wrocławiu oraz w Świebodzinie w województwie zielonogórskim.
Zajęły się one początkowo głównie dziećmi-ofiarami wojny (protezowanie dzieci, które utraciły ręce lub nogi) .
Po epidemii choroby Mętnego-Melina, która wystąpiła w naszym kraju w 1951 r.i następnych latach, przybyło osiem zakładów rehabilitacyjnych dla ofiar epidemii.
Wprowadzenie szczepień ochronnych zlikwidowało powstawanie kalectw po pzWomyeliar.
W związku z tym zakłady te zamieniono na ogólnorehabilitacyjne.
Podobnie działo się z zakładami gruźlicy kostna-stawowej, które opustoszały po zastosowaniu szczepień ochronnych i chemioterapii specyficznej.
Należy zaznaczyć, że wszystkie zakłady rehabilitacyjne dla dzieci, a także szpitale i kliniki, w których leczenie dzieci trwa dłuższy czas, mają własne szkoły z fachowym personelem pedagogicznym.
Bliższe informacje o placówkach rehabilitacyjnych w kraju zawiera.
Informator w zakresie rehabilitacji inwalidów" (PZWL.
Warszawa l 97 l) .
	Rehabilitacyjne centra akademickie kliniki i zakłady rehabilitacji.
Na podstawie umowy UNICEF-u z dawnym rządem PRL dwie Akademie Medyczne powołały Kliniki Rehabilitacji, mianowicie w Poznaniu w 1960 r.oraz w Warszawie w 1961 r.
Są to dwie pierwsze akademickie katedry rehabilitacji nie tylko w kraju, ale i na świecie.
Kliniki te pełnią ważną rolę w rozwoju rehabilitacji w kraju.
Do ich zadań należy prowadzenie badań naukowych, dydaktyki i dokształcania.
Z Warszawskiej Kliniki Rehabilitacji wydzieliło się Stołeczne Centrum Rehabilitacji w Konstancinie.
Poznańska Klinika Rehabilitacji weszła w skład Instytutu Ortopedii i Rehabilitacji w Poznaniu.
W ostatnich latach Śląsk wybudował Górnicze Centrum Rehabilitacji w leptach Śląskich.
Akademie Medyczne w Gdańsku i w Krakowie powołały Zakłady Rehabilitacji przy instytutach.
Pełnią one rok placówek naukowo-dydaktycznych.
	Ośrodki rehabilitacji przemysłowej.
W roku 1950 wyodrębniono z powszechnej służby zdrowia tzw.przemysłową służbę zdrowia.
Głównym celem tego wyodrębnienia było otoczenie pracowników poszczególnych zakładów opieką chroniącą ich przed szkodliwościami związanymi ze specyficznymi rodzajami i warunkami pracy w danym zakładzie przemysłowym.
Szybko okazało się konieczne utworzenie wewnątrzzakładowych ośrodków rehabilitacji.
Mają one umożliwić rehabilitację pracownikom, którzy jej potrzebują w wyniku przygodnych uszkodzeń i chorób, oraz stosować rehabilitację profilaktyczną pracowników, których zdrowie uległo zagrożeniu z powodu chorób czy uszkodzeń zawodowych.
W kraju działają obecnie 32 ośrodki rehabilitacji przemysłowej, a w bliskim czasie przewiduje się uruchomienie 20 ośrodków.


	W 1969 roku zaczął swe działanie Zakład Rehabilitacji Przemysłowej przy Instytucie Ortopedii i Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu.
	Zakład spełnia rok przewodnią i ma charakter naukowo-doświadczalny.
	Wprowadzenie rehabil itacj i do Spółdzielczości lnwal idóvv.
Spółdzielczość Inwalidów ze swymi licznymi i rozmaitymi spółdzielniami pracy odgrywa dużą rok w zabezpieczeniu ciągłości procesu rehabilitacji tych osób, których rodzaj uszkodzenia zdrowia nie pozwala podjąć pracy w normalnych zakładach pracy.
Spółdzielczość przyjęła zasadę kontynuowania rehabilitacji swych pracujących inwalidów, zapewniając im opiekę i lekarzy mających specjalizację w rehabilitacji.
	Rehabilitacja w uzdrowiskach.
Uzdrowiska zrealizowały program rozwoju rehabilitacji nakreślony przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w 1969 r., rozszerzając bazę łóżkową na potrzeby rehabilitacji poszpitalnej chorych z zaburzeniami ruchowymi, chorobami krążenia i oddychania.
Przyczyniło się to do wyrównania braków ośrodków rehabilitacji poszpitalnej, zwłaszcza dla dorosłych.
W uzdrowiskach powstały tzw.ośrodki naukowo-badawcze, nad którymi przejęły opiekę kliniki akademickie różnych specjalności.
Zadaniem tych ośrodków jest stworzenie podstaw naukowych dla metod leczenia uzdrowiskowego.
Nadzór nad całością prowadzi Instytut Balneoklimatyczny w Poznaniu.
	Rehabilitacja w reumatologii.
Prawie we wszystkich województwach istnieją oddziały i pzradnie reumatologiczne, które wprowadziły rehabilitację w system swego leczenia.
ł'ałość nadzoruje Instytut Reumatologiczny w Warszawie, który ma swój ośrodek rehabilitacyjny w Konstancinie.
W/uzdrowiskach utworzono sanatoria dla leczenia i rehabilitacji chorych, a w Śremie pod Poznaniem działa Zakład Leczniczo-Szkoleniowy dla tej kategorii chorych.
	Rehabilitacja w neurologii.
Rehabilitacja w wielu chorobach neurologicznych jest jedynym sposobem leczenia, przy czym w leczenie to musi często włączyć się chirurg ortopeda, którego zadaniem jest usuwanie deformacji, stabilizowanie porażonych kończyn, zaopatrzenie ortopedyczne w aparaty umożliwiające lokomocję.
Zapotrzebowanie na rehabilitację jest duże.
Wspomnieć należy, że ok, 2000 dzieci rocznie, tj.ok, 48 dzieci żywo urodzonych, ma mózgowe porażenia.
Zachorowalność na udary mózgowe wynosi ok, 20000 osób rocznie wg niepełnych danych Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.
Należy wymienić także i inne schorzenia, jak: dystrofię mięśniowe, rozsiane stwardnienie rdzeniowe, przepukliny rdzeniowa-oponowe.
Rehabilitacją kieruje Instytut Psychoneurologiczny w Warszawie.
Ma on duże'trudności z powodu zbyt małej liczby łóżek rehabilitacyjnych.
Rehabilitacja odbywa się często w domu rodzinnym w kontakcie z poradnią rehabilitacyjną, w klinikach na oddziałach wewnętrznych, w sanatoriach.


	Zaopatrzeń i e ortopedyczne.
Zaopatrzenie chorych w protezy kończyn oraz w aparaty ortopedyczne i pomoce techniczne uważa się dziś za ważny składnik rehabilitacji.
Sprzęt zaopatrzenia ortopedycznego jest wyrabiany w Zakładach Zaopatrzenia Ortopedycznego (Katowice, Kraków.
Poznań.
Warszawa) i w ich filiach regionalnych.
Wykonuje się tu tzw.typowe zaopatrzenie.
Atypowe zaopatrzenie, które wymaga indywidualnych konstrukcji i specjalnego współdziałania z lekarzem ortopedą, jest wytwarzane w przyklinicznych albo przyszpitalnych warsztatach ortopedycznych, które współpracują z kliniką czy sanatoriami rehabilitacyjnymi.
Instytucje zaopatrzenia ortopedycznego nie mogą ograniczyć się tylko do wykonywania i wydawania zamówionego sprzętu.
Chory musi nauczyć się posługiwać nim i używać w życiu codziennym (np.protezę kończyny górnej) , 'zpsto trzeba chorego najpierw przygotować psychicznie, aby oswoił się z widokiem protezy czy sprzętu i aby zgodził się UZyW 3 C 20.
Połączenie procesu zaopatrywania ortopedycznego z rehabilitacją musi być prawdziwe, w przeciwnym razie marnuje się dużo materiału technicznego i pracy.
	Bioinżynieria medyczna.
Budowa zwykłej protezy czy aparatu ortopedycznego musi opierać się na zasadach biomechaniki.
Wprowadzenie nowych materiałów plastycznych oraz postęp w technice, a zwłaszcza w elektronice, otworzyły nowe, szerokie możliwości uproszczenia i udoskonalenia sprzętu ortopedycznego.
Wprowadzenie różnego rodzaju stymulatorów w leczeniu porażeń mięśni, skolioz itd.uczyniło, w niektórych przypadkach, zaopatrzenie ortopedyczne zbędnym.
Współpraca lekarza z technikiem ortopedycznym już nie wystarczy---włączyć się muszą inżynierowie różnych specjalności.
Bioinżynieria medyczna stała się nową dyscypliną, która zwiększa skuteczność rehabilitacji.
Naukowy patronat nad bioinżynierią medyczną prowadzi Komitet Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej PAN.
	Powiązania rehabilitacji z kulturą fizyczną.
Gimnastyka lecznicza, która wywodzi się z kultury fizycznej osób zdrowych, przeszła w proces rehabilitacji osób niepełnosprawnych jako rehabilitacja funkcjonalna.
Jej wykonawstwo wymagało udziału magistrów wf wyspecjalizowanych w rehabilitacji.
Znajomość metod kultury fizycznej pozwoliła im przenieść gry i zabawy w takiej formie, że spełniają swój cel w rehabilitacji małych dzieci, a u dorosłych osób niepełnosprawnych wnieśli różne odmiany sportu i turystyki, co znakomicie wspomaga proces rehabilitacji młodzieży i dorosłych.
	ORGANIZACJA R EHABILITACJ I.
	Zrąb organizacyjny.
	W roku 1973 nastąpił nowy podział administracyjny kraju ze zlikwidowaniem powiatów i utworzeniem nowych województw.
	W tymże samym roku Minister Zdrowia i Opieki.


	Społecznej wprowadził nową strukturę organizacyjną służby zdrowia-Zespół Opieki Zdrowotnej-zwaną w'skrócie 202.
Ideą przewodnią tej reorganizacji jest ściślejsze powiązanie lecznictwa otwartego z zamkniętym i łatwiejsze udostępnienie ludności usług lekarskich oraz powiązanie potrzeb leczniczych chorego z potrzebami socjalnymi i zawodowymi, które wyłoniły się z powodu choroby, wady wrodzonej czy nieszczęśliwego wypadku.
Koncepcja Zespolonej Opieki Zdrowotnej stwarza teoretycznie idealne warunki dla zapewnienia ludności pomocy rehabilitacyjnej.
Każdy Zespół Opieki Zdrowotnej powinien mieć swój pion rehabilitacyjny oraz poradnię rehabilitacyjną z lekarzem specjalistą w rehabilitacji na czele.
Duże miasta mają kilka Zespołów, toteż każdy lekarz zatrudniony w 202 ma możność korzystania z konsultacji i pomocy w dziedzinie rehabilitacji swych chorych.
Podobną możliwość konsultacji w sprawach rehabilitacji ma każdy lekarz pracujący na jakimkolwiek oddziale Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego.
Wojewódzkie Szpitale Zespolone mają działy rehabilitacji i statutowy obowiązek (Dz.
Urz.
MZiOS nr 12 z 17 X 1975) prowadzenia rehabilitacji leczniczej tę 1, pkt I.
4) , zapobiegania inwalidztwu fizycznemu i psychicznemu (pkt 1, 5) oraz współdziałania w organizowaniu pomocy społecznej dla osób leczonych w szpitalu (pkt IO) .
Wojewódzki Szpital Zespolony jest zobowiązany zapewnić chorym całego szpitala kompleksową rehabilitację, a na ordynatorach wszystkich oddziałów szpitala, jak również na poszczególnych komórkach administracyjnych, ciąży już nie tylko deontologiczny, ale urzędowy obowiązek zapewnienia rehabilitacji swym chorym.
W dużych środowiskach, w których istnieją warunki do połączenia Wojewódzkiej Przychodni Rehabilitacyjnej ze specjalistycznym zamkniętym zakładem rehabilitacyjnym położonym w tej samej miejscowości, może być utworzony tzw.
Wojewódzki Specjalistyczny Zespół Rehabilitacyjny (Iz.
Urz.
M/iOS nr 12 j 8, l 975) .
Utworzenie takiego zespołu wymaga zgody Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej.
Zespół taki jest samodzielną jednostką administracyjną i budżetową i podlega wojewodzie.
Utworzenie samodzielnego zespołu rehabilitacyjnego jest korzystne, bo na czele stoi dyrektor, który musi być specjalistą w rehabilitacji.
Cała więc rehabilitacja jest kierowana przez specjalistów, w przeciwieństwie do ZOZ-ów zwykłych.
Tutaj pion rehabilitacji podlega również dyrektorowi ZOZ-u, któremu zagadnienia rehabilitacji mogą być mniej ZOBDC.
Zadania specjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego określa szczegółowo Iz.
Urz.
MZiOS nr 12 z 17 VII 1975 r.
Do tych zadań należy w szczególności:  (zał.nr 2 do zarządzenia z 4 lipca 1975 r.43 c 1) programowanie, organizowanie i prowadzenie działalności zapobiegawczej, 2) sprawowanie opieki w zakresie rehabilitacji, 3) sprawowanie opieki stacjonarnej, 4) udzielanie świadczeń ambulatoryjnych, specjalistycznych i konsultacyjnych, 5) prowadzenie działalności metodyczna-organizacyjnej, 6) udział w prowadzeniu nadzoru specjalistycznego według zasad określonych odrębnymi przepisami, 7) współpraca z wojewódzkim ośrodkiem doskonalenia kadr medycznych w organizowaniu i prowadzeniu szkolenia podyplomowego i w doskonaleniu pracowników medycznych, 8) prowadzenie spraw osobowych i socjalnych, działalności administracyjna-ekonomicznej i technicznej oraz budżetowa-rachunkowej, 9) wykonywanie zadań wynikających z odrębnych przepisów lub zleconych przez lekarza wojewódzkiego.
W skład zespołu wchodzą (g 511) szpital, czyli łóżkowy specjalistyczny zakład rehabilitacyjny, .


	2) specjalistyczna przychodnia rehabilitacyjna z poradniami, 3) dział metodyczna-organizacyjny, 4) dział administracyjna-ekonomiczny, 5) dział techniczny, 6) dział służb pracowniczych, 7) placówki terenowe zespołu.
W działalności specjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego istnieje duża analogia z Wojewódzkim Szpitalem Zespolonym.
Wiele przepisów odnoszących się do specjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego dotyczy Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego.
Między innymi regulamin (załącznik nr 5 do statutu Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego 43) przewiduje, że na czele działu metodyczna-organizacyjnego powinien stać kierownik-lekarz specjalista U stopnia w zakresie organizacji ochrony zdrowia.
Rola tego działu jest bowiem ogromna w funkcjonowaniu zespołu.
Zadania działu metodyczna-organizacyjnego podaje szczegółowo*I ww, załącznika nr 5.
Między innymi należy wymienić współpracę z wojewódzkim ośrodkiem doskonalenia kadr medycznych w sprawach: a) ustalania potrzeb w zakresie specjalizacji i doskonalenia zawodowego pracowników, b) ustalania programów, planów i tematów dokształcania pracowników medycznych, c) typowania kandydatów do specjalizacji i dokształcania, d) prowadzenia dokształcania pracowników medycznych.
Na czele całego specjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego stoi dyrektor, który kieruje działalnością zespołu i jest za nią odpowiedzialny (48) .
Teren działania specjalistycznego zespołu jest wyraźnie określony przez wojewodę.
Może on być miejskim, wojewódzkim i wielowojewódzkim zespołem.
Specjalistyczny zespół rehabilitacyjny jest zobowiązany do podjęcia różnych współdziałań, przy czym 64 wymienia: 1) inne zakłady służby zdrowia położone na obszarze jego działania, 2) jednostki kliniczne Akademii Medycznych i instytutów naukowo-badawczych, 3) instytucje wykonujące zadania w dziedzinie pomocy społecznej, 4) organizacje społeczne i stowarzyszenia.
Wynika z tego, że specjalistyczne zespoły rehabilitacyjne mogą i powinny pełnić rolę koordynatorów nie tylko w medycznej rehabilitacji międzydyscyplmarnej, w powiązaniu rehabilitacji medycznej z zawodową i socjalną, ale także rok wojewódzkich koordynatorów wszystkich odmian rehabilitacji, które różne instytucje i jednostki rozwijają na danym obszarze.
W kraju działają obecnie 4 rehabilitacyjne zespoły specjalistyczne, mianowicie w województwach: gdańskim, katowickim, wrocławskim i zielonogórskim.
	Specjalizacja lekarzy w rehabilitacji.
Duże znaczenie dla upowszechnienia rehabilitacji w kraju, miało ustanowienie odrębnej specjalizacji z własnym programem rehabilitacji.
Jest ona dwustopniowa i trwa 5 lat.
Po pierwszych 3 latach kandydat z dyplomem lekarza nabywszy podstawowe wiadomości z rehabilitacji otrzymuje i stopień specjalizacji.
Studia na U stopień trwają dalsze 2 lata, przy czym są one ukierunkowane.
Kandydat może wybrać specjalizację w rehabilitacji w zaburzeniach ruchowych (ortopedia, neurologia, reumatologia) bądź w chorobach wewnętrznych (kardiologia, pulmonologia, interna) .


	Program specjalizacji pozwala specjalistom innych specjalności, jak chirurgia, ortopedia, neurologia, kardiologia i in., uzupełniać posiadaną specjalizację w rehabilitacji.
Specjaliści tacy, jak chirurg, ortopeda, neurochirurg, a także wszyscy inni specjaliści, są tak obciążeni pracą fachową, że nie można ich obarczać obowiązkami czuwania nad kontynuacją rehabilitacji poza szpitalem.
U chorych dotkniętych poważniejszymi zaburzeniami stanu zdrowia rehabilitacja urwałaby się z chwilą opuszczenia szpitala, gdyby nie istnieli lekarze specjaliści w rehabilitacji.
Lekarz specjalista w rehabilitacji mając wiadomości z metodyki i systematyki ćwiczeń leczniczych, biomechaniki, zaopatrzenia ortopedycznego, mając znajomość metod oceny wydolności fizycznej i możliwości kompensacji w organizmie człowieka, potrafi ustalić i zabezpieczyć właściwy program rehabilitacji.
W uspołecznionej służbie zdrowia bez udziału lekarzy specjalistów w rehabilitacji nie można byłoby uruchamiać ośrodków rehabilitacyjnych, obsługiwać przychodni i poradni rehabilitacyjnych, organizować i prowadzić rehabilitacji przemysłowej, rehabilitacji w uzdrowiskach, w spółdzielczości inwalidów, nie mówiąc o prowadzeniu szkolenia i doskonalenia kadry rehabilitacyjnej.
W przyszłości, gdy stosowanie rehabilitacji osób niepełnosprawnych stanie się we wszystkich dyscyplinach lekarskich tak oczywiste, jak badanie rentgenowskie czy laboratoryjne, program specjalizacji wszystkich specjalności powinien włączyć poznanie podstaw rehabilitacji do swych programów specjalistycznych.
	Organizacja nadzoru specjalistycznego w rehabilitacji w kraju.
Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej utworzyło w 1950 r.stanowisko Krajowego Specjalisty ds.
Rehabilitacji.
Powołanie to wiązało się z organizacją rehabilitacji ofiar epidemii choroby Mętnego-Medina.
Stopniowe rozpowszechnienie się rehabilitacji w kraju wymagało rozszerzenia liczby osób pomagających placówkom rehabilitacyjnym.
Za zgodą Ministra, począwszy od 1960 r., 6 specjalistów w rehabilitacji z Kliniki Rehabilitacji w Poznaniu zgodziło się działać w czynie społecznym jako wojewódzcy specjaliści.
Rola wojewódzkich specjalistów ds.rehabilitacji różniła się od roli innych specjalistów, np.w chirurgii, tym, że obok poradnictwa w postępowaniu z chorymi mieli jeszcze inne, ważne zadania do spełnienia, mianowicie musieli być propagatorami mało znanej w tym okresie rehabilitacji wśrżd lekarzy i administracji służby zdrowia.
Musieli pilnować realizacji koncepcji rehabilitacji, pełnić funkcje koordynatorów, troszczyć się o nabór młodej kadry, jej szkolenie i dokształcanie.
W roku 1962 Minister Zdrowia i Opieki Społecznej mianował z urzędu 12 specjalistów wojewódzkich ds.rehabilitacji.
Liczba ich zwiększała się z latami i po nowym podziale administracyjnym kraju w 1973 roku oraz związanym z tym zwiększeniem liczby województw, liczba wojewódzkich specjalistów ds.rehabilitacji wzrosła do 46.
Od roku 1975 nadzór specjalistyczny stał się instytucją trzypoziomową, reprezentowaną przez nadzór wojewódzki, regionalny i krajowy.
Instrukcja (Iz.
Urz.
MZiOSNr 18 z 25 IX 1975 r.) określa nowe zadania nadzoru następująco: "Nadzór specjalistyczny jest aparatem doradczym, opiniodawczym i kontrolnym dla organów administracyjnych Służby Zdrowia".
Minister Zdrowia i Opieki Społecznej uczynił nadzór odpowiedzialnym za prawidłowe ukierunkowanie organizacyjne rehabilitacji, za właściwe udostępnienie świadczeń z dziedziny rehabilitacji dla ludności oraz za właściwy poziom tych świadczeń opartych na osiągnięciach naukowych.
Wszystkie dziedziny medyczne posiadają swój własny krajowy nadzór specjalistyczny, a więc także rehabilitacja w zaburzeniach ruchowych oraz chorobach wewnętrznych.


	W specjalnościach medycznych, które mają własne resortowe instytuty naukowo-badawcze, przewodniczącym krajowego zespołu jest dyrektor danego instytutu.
	Nadzór na szczeblu krajowym w rehabilitacji.
Nowa struktura organizacyjna zastąpiła jednoosobową czynność dotychczasowego krajowego specjalisty kilkuosobowym zespołem fachowców.
Tworzą oni tzw.
Krajowy Zespół Specjalistyczny ds.
Rehabilitacji.
Kadencja zespołu trwa 4 lata.
Zespół działa na podstawie rocznego planu pracy, który musi uzyskać aprobatę Ministerstwa'Zdrowia i Opieki Społecznej.
W skład zespołu wchodzą: przewodniczący, którego wybierają członkowie zespołu, zastępca przewodniczącego, który powinien być przedstawicielem towarzystwa naukowo-medycznego, w danym wypadku Towarzystwa Walki z Kalectwem, przedstawiciel rehabilitacji kardiologicznej, przedstawiciel rehabilitacji pulmonologicznej, przedstawiciel rehabilitacji neurologicznej, przedstawiciel rehabilitacji przemysłowej, przedstawiciel rehabilitacji w wojskowej służbie zdrowia, przedstawiciel rehabilitacji w uzdrowiskach, ekspert w aspektach lekarskich zaopatrzenia ortopedycznego, sekretarz medyczny krajowego zespołu, powołany przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, pracownik do prowadzenia spraw statystycznych i kancelaryjnych.
Przynajmniej raz na dwa lata krajowy zespół ogólnie organizuje zebranie wszystkich specjalistów wojewódzkich.
Nadzór w terenie jest realizowany w dwu odmianach, jako nadzór regionalny i wojewódzki.
	Regionalny nadzór specjalistyczny.
Leży on w gestii Akademii Medycznych oraz Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, które według instrukcji o nadzorze pełni funkcję Akademii Medycznej.
Regionalny nadzór działa na określonym obszarze, który jest większy niż jedno województwo.
Nadzór regionalny obejmuje te specjalności medyczne, które mają odpowiedniki w jednostkach organizacyjnych Akademii Medycznych.
	Wojewódzki nadzór specjalistyczny.
Wyżej wymieniona instrukcja w 4 li wylicza te dyscypliny medyczne, które podlegają nadzorowi wojewódzkiemu, wśród nich znajduje się rehabilitacja.
Zadania nadzoru wojewódzkiego określa dla wszystkich specjalności ę 10 instrukcji, który brzmi: I.
Ocena poziomu fachowego udzielanych świadczeń i metod stosowanych w zapobieganiu, rozpoznawaniu i leczeniu chorób, orzekaniu o stanie zdrowia i w działalności rehabilitacyjnej.
2.
Ocena stanu organizacyjnego i działalności zakładów służby zdrowia.
3.
Ocena pracy kadr kierowniczych zakładów służby zdrowia.
4.
Ocena wykorzystania aparatury medyępjjłj: 5.
Udział w prowadzeniu badań epideyfóTogicznyóĄ analiza ich wyników.


	6.
Opracowywanie wniosków do wojewódzkich programów i planów rozwoju służby zdrowia.
7.
Współudział w organizowaniu kształcenia podyplomowego pracowników medycznych, udział w prowadzeniu tego kształcenia oraz nadzór nad działalnością prowadzoną w tym zakresie przez ordynatorów i innych kierowników komórek organizacyjnych zespołów opieki zdrowotnej.
8.
Ocena działalności ordynatorów i innych kierowników komórek organizacyjnych zespołów opieki zdrowotnej, odpowiedzialnych za poziom udzielanych świadczeń.
9.
Składanie półrocznych sprawozdań specjaliście regionalnemu (a w razie braku tego specjalisty-przewodniczącemu krajowego zespołu specjalistów) , lekarzowi wojewódzkiemu oraz przewodniczącemu zespołu specjalistów wojewódzkich.
10.
Organizowanie przynajmniej 2 razy w roku zebrań ordynatorów i kierowników, o których mowa w pkt, 7 i 8.
I I.
Wykonywanie innych zadań zleconych przez lekarza wojewódzkiego.
Punkt/ę 10 ww, instrukcji nakłada na wojewódzkich specjalistów obowiązek dopilnowania kształcenia podyplomowego oraz szkolenia kadry specjalistów i współudział w tym.
Dzięki działalności wojewódzkich specjalistów ds.rehabilitacji mamy nabór młodej kadry.
Oni wzbudzają wśród lekarzy zainteresowanie rehabilitacją oraz układają im programy specjalizacji i organizują w komisji wojewódzkiej egzamin na I stopień specjalizacji.
Egzamin na U stopień specjalizacji w rehabilitacji odbywa się w Klinikach Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu i w Warszawie.
	Kształcenie podyplomowe w rehabilitacji.
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego zajęło się krajowym systemem kształcenia podyplomowego w rehabilitacji.
Przewiduje on dwa rodzaje szkolenia: centralne i terenowe.
Centralne kształcenie jest organizowane i finansowane przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego.
Programy centralnego szkolenia są uzgadniane corocznie z Radą Programową, w skład której wchodzą mań, członkowie Krajowego Specjalistycznego Zespołu ds.
Rehabilitacji.
Tematyka kursów dokształcających jest uzgodniona z terenem drogą ankiet.
Terenowym szkoleniem kierują Akademie Medyczne i Wojewódzkie Ośrodki Doskonalenia Kadr Medycznych.
Istnieje jeszcze trzeci rodzaj szkolenia, które prowadzą Kliniki Rehabilitacji AM w Poznaniu i w Warszawie.


	4.
PODSTAWY LECZENIA USPRAWNIAJĄCEGO.

	KINEZYTERAPIA.
Kazimiera Milanowska.

Lecznicze usprawnianie to całokształt postępowania w odniesieniu do osób chorych i niepełnosprawnych, które ma na celu przywrócenie im jak największej sprawności fizycznej i psychicznej, a tym samym zdolności do pracy oraz czynnego udziału w życiu społecznym.
Podstawowymi środkami leczenia usprawniającego są: a) ki nezyterapia-różne formy ćwiczeń ruchowych, b) terapia zajęciowa-wykorzystanie pracy i dostosowanych zajęć, głównie manualnych jako czynnika usprawniającego.
Pomocniczymi środkami w leczeniu usprawniającym są: a) fizykoterapia, w której najwięcej korzysta się z następujących działów: ciepłolecznictwa, światłolecznictwa, elektroterapii, hydroterapii i masażu, b) zaopatrzenie ortopedyczne-----aparaty, protezy, sprzęt pomocniczy i do samoobsługi.
Kinezyterapia obejmuje całość zagadnień związanych z leczeniem ruchem.
Podstawą jej są ćwiczenia o charakterze leczniczym, czyli gimnastyka lecznicza.
Ruch jako środek leczniczy ma zdolność oddziaływania na wszystkie narządy naszego organizmu.
Głównym wskazaniem do zastosowania ruchu jako środka leczniczego jest stwierdzenie upośledzenia sprawności fizycznej jednostki.
Do zadań kinezyterapii należy więc przywrócenie pełnej sprawności fizycznej, jeśli to jest możliwe w danym schorzeniu, lub maksymalnej sprawności fizycznej w przypadkach sobaczeń przewlekłych i pozostawiających pewne zmiany nieodwracalne.
Kinezyterapia jest podstawą rehabilitacji leczniczej.
W całokształcie procesu rehabilitacyjnego chorego kinezyterapia jest zazwyczaj tą fazą leczenia usprawniającego, która przez przywrócenie choremu sprawności fizycznej daje podstawy do dalszej rehabilitacji, tj.do rehabilitacji zawodowej i społecznej.
	Wpływ ćwiczeń na organizm ludzki.
Ruch i praca są tymi czynnikami, które rozwijają i kształtują nasze narządy, zwłaszcza narząd ruchu.
Stawy i kości.
Odpowiednio stosowane ćwiczenia mają zasadniczy wpływ na zakres ruchu w stawie.
Działając profilaktycznie, utrzymują one pełny zakres ruchu w stawie, a w przypadkach ograniczenia ruchu mogą wpłynąć na jego zwiększenie.
Poza tym ćwiczenia i ruch kształtują powierzchnie stawowe.
W odniesieniu do części miękkich stawu-torebki i więzadeł-ćwiczenia warunkują ich elastyczność i sprężystość.
Uwapnienie kości w dużej mierze zależy od ćwiczeń, ruchu i obciążenia.
Bezruch.
	3 Rehabilitacja.


	doprowadza do odwapnienia układu kostnego, zaburzeń w jego ukrwieniu i do bolesności.
Mięśnie.
Ćwiczenia wpływają kształtująca na mięśnie zdrowe, zwiększając ich siłę i masę.
W przypadkach porażeń lub niedowładów odpowiednio prowadzone ćwiczenia mogą przywrócić czynność mięśni i poprawić ich siłę.
Poza tym ruch i ćwiczenia utrzymują prawidłową długość i elastyczność mięśni oraz rozwijają zdolność ich reagowania na bodźce układu nerwowego.
Skurcz oraz następczy rozkurcz mięśnia---co występuje podczas ćwiczeń---ułatwia prawidłowe krążenie krwi na obwodzie i odpływ chłznkinaczyniami chłonnymi.
Prawidłowy dopływ krwi tętniczej dz mięśnia zaopatruje go w potrzebny do pracy tlen i glikogen, nie zaburzony zaś odpływ krwi żylnej usuwa produkty zmęczenia pracy mięśnia, głównie kwas mlekowy.
Układ nerwowy.
Ruch w zależności od swej formy może być bodzcem dla układu nerwowego lub reakcją tego układu.
Ruch bierny------zmieniając ułożenie kończyny, rozciągając torebkę stawową, więzadła i mięśnie-działa jako bodziec proprioceptywny.
Ćwiczenia czynne spełniają rolę czynnika pobudzającego ośrodkowy układ nerwowy.
Rozwijają pamięć ruchowa oraz szybkość i łatwość oddziaływania na bzdżcc zewnętrzne.
Poza tym specjalne ćwiczenia mogą usunąć lub zmniejszyć zaburzenia rżwnowagii koordynacji ruchów.
Układ oddechowy.
Elastyczna tkanka płucna oraz mięśnie oddechowe łatwo poddają się działaniu ćwiczeń.
Przez zastosowanie odpowiednich ćwiczeń można nauczyć pacjenta prawidłowego oddychania, zwiększyć pojemność życiową płuc, co ma zasadniczy wpływ na stopień utlenienia krążącej krwi.
Prawidłowa czynność oddechowa, elastyczna i prężna tkanka płucna oraz silne mięśnie oddechowe wpływają kształtująca na klatkę piersiową i postawę człowieka.
Oddziaływanie przez ćwiczenia na sprawność i wydolność układu oddechowego ma zastosowanie i jest konieczne w wiciu schorzeniach i stanach chorobowych.
Prawidłowo działający i wydolny układ oddechowy ma zasadniczy wpływ na sprawność fizyczną jednostki.
Układ krążenia.
Główny narząd układu krążenia-serce ma dużą zdolność adaptacyjną w zależności od potrzeb naszego organizmu.
Ćwiczenia, ruch i praca właściwie dozowane zwiększają wydolność i sprawność układu krążenia, zmniejsza je zaś brak odpowiedniej ilości ćwiczeń, ruchu i wysiłku.
W zaburzeniach i zmianach patologicznych układu krążenia przystosowanie się go do wykonywania podstawowych czynności życia codziennego i pracy ułatwiają ćwiczenia stopniowane.
Ćwiczenia i ruch poprzez pracę mięśni wpływają dodatnio na wydolność obwodowego układu krążenia.
Ułatwiają dopływ krwi tętniczej do obwodu, a przede wszystkim wspomagają odpływ krwi żylnej i chłonki.
Układ trawienny i moczowo-płciowy.
Ćwiczenia i ruch zwiększają również sprawność mięśni gładkich i wydolność narządów leżących w jamie brzusznej i miednicy.
Przez zastosowanie odpowiednich ćwiczeń możemy poprawić czynność żołądka i jelit oraz pośrednio wpłynąć na wydolność wątroby i nerek.
Ćwiczenia i ruch zapobiegają zaparciom i zaleganiu moczu w drogach moczowych, a przez to infekcjom i tworzeniu się kamieni moczowych.
W przypadkach zmian w narządach wewnętrznych na tle neurogennym specjalne ćwiczenia rozluźniające mogą znacznie pomóc w usunięciu tych zaburzeń.
Ruch i ćwiczenia jako bodźce naturalne potrafią oddziaływać na cały nasz organizm, wpływając korzystnie na czynność wszystkich jego narządów, a tym samym mają możnzić zwiększyć lub przywrżcić chzrcmu pełną sprawność fizyczną.


	Podział ćwiczeń Ćwiczenia lecznicze w zależności od ich wpływu na organizm ludzki dzielimy na: 1) ćwiczenia działające miejscowo-odcinkowa, np.na pewne grupy mięśniowe, zwiększając ich siłę czy elastyczność, lub też na ćwiczenia zwiększające zakres ruchów w stawach danej kończyny: 2) ćwiczenia ogólnie usprawniające, których celem jest np.zwiększenie wydolności układu krążenia, poprawienie ogólnej sprawności fizycznej, osiągnięcie ogólnego rozlużDlCDlB.
Biorąc pod uwagę sposób wykonywania, ćwiczenia lecznicze dzielimy na: 1) ćwiczenia bierne---wykonywane przez terapeutę bez współudziału pacjenta: 2) ćwiczenia czynne-wykonywane przez pacjenta pod kierunkiem lub przy pomzcyterapeuty: 3) ćwiczenia specjalne---do nich zaliczamy ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia koordynacji ruchów, ćwiczenia rozluźniające itp.
Zawierają one komponentę ćwiczeń zarówno biernych, jak i czynnych oraz wymagają jeszcze specjalnego prowadzenia.
W zakres kinezyterapii wchodzi również gimnastyka wyrównawcza i korekcyjna.
Niektórzy utożsamiają te dwa pojęcia gimnastyki.
Ostatnio jednak Towarzystwo Krzewienia Kultury Fizycznej, na podstawie zaproponowanej terminologii na Światowym Kongresie WF w Brukseli w 1958 r., wyraźnie oddziela i określa gimnastykę wyrównawczą i korekcyjną.
Gimnastyka wyrównawcza to zasób i rodzaj ćwiczeń, które mają wyrównać, skzmpcnsowaćpewien niedobór ruchowy tak pod względem ilościowym, jak i jakościowym, np.u dzieci szkolnych ćwiczenia śródlekcyjne, u pracowników umysłowych czy fizycznych ćwiczenia podczas pracy.
Gimnastyka wyrównawcza ma więc działanie profilaktyczne.
Gimnastyka korekcyjna obejmuje ćwiczenia, które mają naprawić lub poprawić coś, co zostało mniej lub bardziej uszkodzone, np.usuwanie wady postawy, wady zgryzu, wady mowy.
Gimnastyka ta ma więc charakter leczniczy.
Ćwiczenia bierne Określenie.
Ćwiczenia bierne są to ćwiczenia wykonywane przez kinezytcrapeutę bez współudziału pacjenta.
Iel ćwiczeń biernych.
Mają one na celu zachowanie pełnego zakresu ruchów w stawach oraz pełnej długości i elastyczności mięśni.
Ćwiczenia bierne oddziałują również na tkanki miękkie otaczające staw,  (j, torebkę i więzadła, nie dopuszczając do utraty ich elastyczności i sprężystości.
Pozycje i chwyty.
Ćwiczenia bierne wykonujemy w pozycjach izolowanych, tj.w leżeniu albo w pozycji siedzącej.
Pozycje te już same w pewnym stopniu stabilizują odcinki ciała, które biorą udział w ćwiczeniu, a tym samym ułatwiają nam prowadzenie ćwiczeń.
Poza tym odcinek bliższy stawu powinien spoczywać na podłożu i należy go jeszcze ustabilizować, przytrzymując jedną ręką lub przywiązując go do podłoża, albo też stabilizuje go osoba druga.
Odcinek dalszy ujmujemy jedną ręką, jeżeli jest mały, albo dwiema, gdy jest duży, zwłaszcza gdy poza nim obwodowa znajdują się jeszcze inne odcinki ciała.
Przykłady Ruchy bierne w stawie ramiennym Pocwża: leżąca na plecach, kończyna górna wyprostowana w stawie łokciowym spoczywa na podłożu.
3 nyt, a) u dorosłego pacjenta jedną ręką chwytamy za ramię, drugą za przedramię w okolicy nadgarstka: b) u małego dziecka kończynę górną ujmujemy jedną ręką, chwytając ja nad stawem łokciowym i kładąc ją na naszym przedramienik, drugą ręką stabilizujemy bark.


	Ryc.
	4-1.Ćwiczenia bierne w stu.
	WIC ftfDlCDOVTTt.
	Przy takiej pozycji i chwytach wykonujemy następujące ruchy bierne w stawie ramiennym: zgięcie, odwodzenie, przywodzenie i wyprost: c) jedną ręką stabilizujemy ramię, drugą chwytamy w okolicy nadgarstka: przy takim ujęciu kończyny wykonuje się ruchy rotacji zewnętrznej i wewnętrznej w stawie ramiennym.
ś'harakter ruchu.
Aby ćwiczenie bierne spełniło swoje zadanie, ruch musi być wykonany w pełnym zakresie i musi objąć wszystkie ruchy w poszczególnym stawie.
Poza tym powinien być delikatny, płynny, nie powinien sprawiać choremu bólu.
Poszczególny ruch bierny należy powtórzyć kilkakrotnie podczas jednego zabiegu.
Wskazania do wykonywania ćwiczeń biernych są następujące: I.
Porażenie wiotkie i spastyczne mięśni.
2.
Niedowłady mięśni znacznego stopnia.
3.
Jako wstępne ćwiczenia po długim unieruchomieniu stawu.
Przeciwwskazania do wykonywania ćwiczeń biernych są następujące: 1.
Ostry stan zapalny stawu lub otaczających go tkanek miękkich.
2.
Ciężki stan ogólny chorego.
Jednak w przypadkach rozległych porażeń mięśni, stany podgorączkowe, zwłaszcza utrzymujące się przez dłuższy czas, nie są przeciwwskazaniem do wykonywania ćwiczeń biernych.
Należy bowiem podkreślić, że kilkudniowy brak ruchu i bezwładne ułożenie kończyn mogą doprowadzić do ograniczenia ruchu w stawach i do zniekształceń.
Ćwiczenia bierne spełniają więc rolę czynnika profilaktycznego dla narządu ruchu, zapobiegając przykurczom mięśni, torebki i więzadeł stawu.
Poza tym, zachowując elastyczność i sprężystość mięśni i tkanek miękkich stawu oraz rozciągając je, działają jako bodźce proprioceptywne, pobudzając tym samym obwodowy układ nerwowy.
Ćwiczenia bierne redresyjneOdmianę ćwiczeń biernych stanowią ćwiczenia bierne redresjne.
Są one wykonywane z użyciem pewnej siły.
Zalecamy je w przypadkach istniejącego ograniczenia ruchów w stawie.
Celem ćwiczeń redresyjnych jest zwiększenie zakresu ruchu w stawie i zniesienie przykurczów.
Przyczyny powstawania przykurczów i ograniczenia ruchów w stawie są różne.
Należą do nich: 1.
Zwarzenia w ilmwe wiz: wowww.
Mówimy wtedy o przykurczu pochodzenia mięśniowego.
Do zmian tych dochodzi w przypadku porażenia lub osłabienia jednej grupy mięśni (agonistyczncj) , a przy zachowanym działaniu antagonistycznej grupy mięśni.
Mięśnie porażone-nie mogące kurczyć się-nie są równym partnerem dla.


	swoich antagonistów.
Te ostatnie na skutek braku bodźca i siły do ich pełnego rozkurczu i rozciągania ulegają przykurczowi.
Mięśnie zaś porażone lub osłabione ulegają rozciąganiu.
Mięsień osłabiony, a więc działający, ale o mniejszej sile, na skutek znacznej przewagi swoich antagonistów i ich przykurczu może ulec rozciąganiu i przejść w stan porażenia.
Mówimy wtedy o tzw.porażeniu czynnościowym, gdyż nie powstało ono na skutek zmian w układzie nerwowym, ale z powodu zaburzeń czynności mięśni.
Przykurcz mięśni, nie pozwalający na wykonanie ruchu w stawie w pełnym zakresie, może doprowadzić do obkurczenia się torebki, więzadeł i tkanek miękkich otaczających staw.
Przy braku leczenia proces postępując zwęża szczelinę stawową i może spowodować pełne usztywnienie kostne.
2.
Zmiunv zwzulne stawu.
Najczęściej są one pochodzenia bakteryjnego lub powstają na tle gośćcowym.
Proces chorobowy uszkadza staw, tkanki miękkie, a niekiedy także powierzchnie kostne stawu.
Poza tym w tych przypadkach dużą rolę odgrywa czynnik bólu.
Ruch działa drażniąco na zmieniony patologicznie staw i powoduje ból.
Chcąc go uniknąć, chorzy unieruchamiają staw, nie pozwalając na ruch.
W następstwie nie tylko dochodzi do ograniczenia ruchu i przykurczu w samym stawie, ale i mięśnie ulegają wtórnie przykurczeniu.
3.
Długotrwale unieruchomienie i zmiany urazowe stawu, jego okolic i mięśni.
Bezruch trwający przez dłuższy czas wpływa niekorzystnie na sprawność mięśni i stawu.
Brak możliwości wykonywania pracy, kurczenia się i następczego rozkurczu doprowadza do zaniku elementów elastycznych i kurczliwych mięśnia.
Również torebka, więzadła i tkanka łączna otaczająca staw tracą swą sprężystość i elastyczność.
Dochodzi do ograniczenia ruchów w stawach.
Jeżeli poza czynnikiem unieruchomienia dochodzą jeszcze zmiany na tle urazu, blizny w obrębie mięśnia, uszkodzenie torebki czy części kostnej stawu, to stopień ograniczenia ruchów w stawach i przykurczów jest jeszcze większy.
Usunięcie powstałych już zmian jest o wiele trudniejsze niż zapobieganie im za pomzcązwykłych ćwiczeń biernych.
Ćwiczenia redresyjne są nieprzyjemne dla pacjenta, gdyż sprawiają zawsze trochę bólu oraz są uciążliwe dla kinezyterapeuty, który musi włożyć pewien wysiłek przy jednoczesnym zachowaniu dużej ostrożności.
Sposób wykonywania ćwiczeń.
Wykonywanie ćwiczeń red resyjnych ułatwia uprzednie przygotowanie stawu i części miękkich, które mają być poddane tym ćwiczeniom.
Przygotowanie polega na rozpulchnieniu i rozluźnieniu stawu i tkanek otaczających go przez okład parafinowy lub ciepłą kąpiel.
Ćwiczenia redresyjne wykonujemy w pozycjach izolowanych, przy dobrej stabilizacji odcinka bliższego stawu, w którym ruch się odbywa.
Odcinek bliższy stawu stabilizujemy w podobny sposób, jak w przypadku ćwiczeń biernych, przy czym przytrzymanie musi mieć miejsce jak najbliżej stawu.
Odcinek dalszy ujmujemy jedną lub dwiema rękami, również blisko stawu.
Przy takiej stabilizacji i ujęciu ruch redresyjny będzie się odbywał w stawie, którego zakres ruchu chcemy zwiększyć.
Nieprzestrzeganie tej zasady i przytrzymanie tak bliższego odcinka, jak i uchwycenie dalszego z data od stawu stwarza długie dźwignie działania i przy wykonywaniu ćwiczenia redresjnego wyładowanie siły może nastąpić nie w stawie, ale powyżej lub poniżej niego, powodując złamanie.
Może nastąpić to dosyć łatwo, gdyż w przypadkach przykurczu i ograniczeń ruchu w stawie występuje przeważnie mniejsze uwapnienie kości danego odcinka ciała i często przykurcz w stawie jest silniejszy aniżeli zwartość kości.
Ruch redresyjny należy prowadzić ostrożnie.
Siła, z którą wykonujemy ruch, powinna stopniowo narastać, a sam ruch może mieć nawet charakter sprężynujący.
Zakres ruchu redresyjnego będzie zależny od stopnia przykurczu i zmian unieruchamiających staw.
Najczęściej podczas zabiegu będziemy mogli go zwiększyć tylko o kilka stopni.
Jednorazowe ćwiczenia redresyjne nie powinny przekraczać 30 min, uwzględniając jeszcze kilkuminutowe przerwy.
Zaleca się je 1-2 razy dziennie.


	Brew lw) Redresiu przykurczu m.prostego udu Pozycji: leżąca na brzuchu, kończyna dolna zgięta w stawie kolanowym.
CAww: jedną ręką stabilizujemy miednicę, drugą chwytamy kończynę pod stawem kolanowym.
Racic przeprosi w stawie biodrowym, unoszenie uda do góry i jednoczesny nacisk na pośladki, obniżanie miednicy.
	Belresja przykurczu m.trójgłowego łydki Pwzwym leżąca na plecach, kończyna dolna wyprostowana w stawie kolanowym, stepu guza podłożem.
CAuyt jedną ręką stabilizujemy podudzie tuż nad stawem skokowym, drugą obejmujemy stopę w ten spusub, że palce i dłoń ujmują piętę, a przodostopic spoczywa na przedramieniu terapeuty, 8 wW: zgięcie grzbictzwc stopy i rozciąganie palcami ścięgna Achillesa.
v.
	Ryc.
4-2.
Ćwiczenia rclrcsyjncrclrcsja przykurczu mięśnia prostego uda.
	Ryc.
	4-3.Rcdrcsja przykurczu mięśnia trójgłuwcga łydki.
	Ćwiczenia czynne Określenie.
Ćwiczenia czynne są to ćwiczenia wykonywane przez pacjenta pod kontrola lub przy pomocy kinezyterapeuty.
Źródłem bodźców jest układ nerwowy pacjenta.
Chory bierze bczpzśredni udział w ruchu wykonując napinanie, skurcz i rozkurcz DH (SOI, 3 b.


	Cel ćwiczeń czynnych.
Ćwiczenia czynne mają na celu zwiększenie siły i masy mięśni oraz przywrócenie zdolności prawidłowego ich działania.
Podstawowym wskazaniem do zalecenia tych ćwiczeń jest osłabienie mięśni lub nieprawidłowe ich działanie.
Podział ćwiczeń czynnych.
Ćwiczenia te są następujące: 1) ćwiczenia czynne w odciążeniu, 2) ćwiczenia czynne wolne, właściwe, 3) ćwiczenia czynne z oporem.
Ćwiczenia czynne w odciążeniu.
Zaleca się je przy sile mięśnia 2 i prowadzi w warunkach odciążenia, które ułatwiają słabym mięśniom wykonanie ruchu.
Czynnik odciążenia odgrywa tu następującą rok: po pierwsze pozwala na wykonanie ruchu czynnego od pełnego rozciągania do całkowitego skurczu i zbliżenia przyczepów mięśni słabych, co jak najkorzystniej wpływa na poprawę ich siły, a po drugie--możliwość wykonania samodzielnie ruchu czynnego przez pacjenta jest dodatnim bodzcem psychicznym, mobilizującym i nastawiającym go pozytywnie do programu usprawniania.
Ćwiczenia czynne w odciążeniu prowadzi się w pozycjach izolowanych.
Sporo () odciqżemic I.
Przez prowadzącego ćwiczenia-kinezyterapeutę.
Ujmuje on jedną ręką lub dwiema odcinek ciała wprowadzany w ruch i podtrzymując go pomaga choremu przy wykonywaniu ruchu czynnego.
Jeżeli grupa mięśni należąca do stabilizatorów w danym ruchu jest porażona lub znacznie osłabiona i odcinek bliższy stawu, w którym ruch się odbywa, nie jest ustabilizowany, należy go jednym ze znanych sposobów przytrzymać, co również w dużym stopniu ułatwia wykonanie ruchu.
Są to tzw.ćwiczenia prowadzone.
2.
Przez zawieszenie na taśmach w odpowiednim ułożeniu i pozycji pacjenta.
Przy ćwiczeniach w zawieszeniu zasadniczą rolę odgrywa pozycja wyjściowa i miejsce umocowania zawieszenia.
Biorąc pod uwagę powyższe dwa czynniki rozróżniamy: a.
Zawieszenie osiowe: punkt zaczepienia znajduje się na przedłużeniu osi ruchu, tj.nad stawem, w którym ruch ma się odbywać.
To zawieszenie daje kończynie pełne odciążenie i zrównoważenie.
W tej pozycji masa kończyny jest zniesiona i mięśnie z niedużym wysiłkiem mogą wykonać ruch w pełnym zakresie.
Ruch odbywa się w płaszczyźnie poziomej i wokół osi pionowej.
b.
Zawieszenie wahadłowe.
W tym zawieszeniu kończyna w pozycji wyjściowej również znajduje odciążenie, ale nie jest zrównoważona, gdyż punkt umocowania zawieszenia przesunięty jest poza rzeczywistą oś ruchu i nie jest umieszczony nad stawem.
Stwarza się pośrednią oś ruchu, a w następstwie tego płaszczyzna, w której ruch ma się odbyć, nie będzie ściśle płaszczyzną poziomą.
Kończyna podczas ruchu będzie miała moment wznoszenia się i opadania, a więc powstaje ruch wahadłowy.
Punkt umocowania zawieszenia może być przesunięty w stosunku do osi ruchu dogłowowo lub odgłowowo, lub też dobocznie.
Ten rodzaj zawieszenia umożliwia działanie określonej grupie słabych mięśni przy wyeliminowaniu opozycji mięśni antagonistycznych.
W zawieszeniu wahadłowym zachodzi bowiem zjawisko powrotu kończyny do pozycji wyjściowej ruchem płynnym, prawie że automatycznym, z wyłączeniem działania grupy mięśni antagonistycznych.
W zawieszeniu wahadłowym istotne jest, w którym kierunku przesunięty jest punkt umocowania zawieszenia.
Można go tak umieścić, że stworzy się warunki wspomaganej, łatwej pracy mięsniom, tj.wtedy, gdy ich działanie przypadnie na fazę powrotu kończyny, lub stworzyć warunki pracy nieco utrudniznej, z oporem, gdy działanie mięśni nastąpi w momencie oddalania się kończyny do pozycji wyjściowej.
3.
Przez zmniejszenie tarcia podłoża: wykonanie ruchu na stole posypanym talkiem, lub też na gładkim stole poprzez sukno.
Kończyna lub ćwiczony odcinek ciała powinny spoczywać całe na podłożu.
Stabilizacja bliższego odcinka stawu ułatwia ruch.
4.
Przez zmianę kąta pochylenia płaszczyzny, w której ruch się odbywa: ruch po pochylni będzie ułatwiał pracę mięśniom słabym.
Zachodzi tu podobne zjawisko, jak przy zawieszeniu wahadłowym.
5.
Przez zanurzenie chorego w wodzie-ćwiczenia w wodzie dają najlepsze warunki dla pracy mięśni słabych.
Poza tym w wodzie mogą wykonywać ruchy w odciążeniu.


	Hyc.
4-4.
Ćwiczenia czynne w odciążeni u zawieszenie osiowe (nad stawem biodrowym) .
	również mięśnie należące do grupy rotatorów (np.supinatory i pronwory przedramienia) , co trudno jest uzyskać w sposobach odciążenia podanych w punktach 2-----4.
Czas trwania ćwiczeń w odciążeniu powinien wynosić l 5----30 min, w zależności od szybkości nużenia się mięśni.
W czasie ćwiczeń wskazane są przerwy, podczas których należy zastosować masaż kończyny poprawiający krążenie w obrębie mięśni.
Ćwiczenia czynne w odciążeniu zaleca się Z---3 razy dziennie.
Chory po otrzymaniu instruktażu od kinezyterapeuty może wykonywać ćwiczenia w domu lub na łóżku w sali chorych.
Ćwiczenia czynne wolne, właściwe.
Ćwiczenia te zaleca się przy sile mięśni przynajmniej 3.
Wykonuje je pacjent na komendę kinezyterapeuty i pod jego kontrolą.
Przy słabych mięśniach (-3) ćwiczenia czynne wolne należy prowadzić w pozycjach izolowanych oraz stabilizując bliższy odcinek stawu.
Ćwiczenia te prowadzi się w pewnym rytmie i tempie, przestrzegając następujących etapów ruchu: 1) pozycja wyjściowa, 3) skurcz mięśnia i ruch w stawie w pełnym zakresie, 3) rozkurcz mięśnia i powrót do pozycji wyjściowej, 4) odpoczynek--przerwa.
Bardzo ważne jest przestrzeganie trwania przez kilka sekund przerwy w ruchach.
W okresie tym, w tzw.fazie tlenowej cyklu skurczowego mięśnia, wydalane są produkty rozpadu, które wytwarzają się podczas pracy mięśnia, przede wszystkim dwutlenek węgla i kwas mlekowy, a doprowadzony zostaje tlen i glikogen----główne źródło energii mięśnia.
Ćwiczenia czynne wolne można zalecać również przy sile mięśni 4 i 5 jako ćwiczenia kształtujące, tyle że przy dobrej sile wszystkich grup mięśniowych nie obowiązują pozycje izolowane.


	Czas trwania ćwiczeń czynnych wolnych może wynosić l 5---45 min i zależy od szybkości męczenia się mięśni i ogólnej sprawności fizycznej pacjenta.
W czasie tych ćwiczeń wskazane są kilkuminutowe przerwy, podczas których można zastosować masaż kończyn lub ćwiczenia oddechowe.
Ćwiczenia czynne wolne powinny być wykonywane kilkakrotnie w ciągu dnia.
Ćwiczenia czynne z oporem.
Ćwiczenia te zaleca się przy sile mięśni większej niż 3.
Wymagają one od mięśni większej pracy, gdyż poza pokonaniem masy odcinka, która mięśnie wprowadza w ruch, muszą one pokonać jeszcze dodatkzwy opur.
Ćwiczenia czynne z oporem prowadzi się również w pozycjach izolowanych.
Rzdzqy wtórowanego oporu.
Jest on następującyc 1.
Opór stawiany ręką kinezyterapeuty przeciwdziała ruchowi, działając na dalszy odcinek kończyny.
Stabilizacja bliższego odcinka kończyny ułatwia poprawne wykonanie ruchu.
2.
Zwiększenie tarcia podłoża--wykonywanie ruchu po szorstkim podłożu bezpośrednio ułożoną kończyną na stole (bez ubrania) .
3.
Zmiana kąta pochylenia płaszczyzny, w której ruch odbywa się po pochylni w górę, będzie utrudniała pracę mięśni.
4.
Rozciąganie sprężyny: jeden koniec sprężyny łączy się z taśmą ujmującą dalszy odcinek stawu, drugi koniec sprężyny umocowuje się do stałego punktu na ramie czy drabince, po przeciwnej stronie do kierunku ruchu.
Ruch rozciągania sprężyny musi się odbywać w tj samej płaszczyźnie co ruch kończyny.
W kinezyterapii stosuje się sprężyny o różnej sile rozciągania w zależności od siły mięśni.
Ruch oscylacji, sprężynowania, stwarza łatwe warunki pracy dla mięśni słabych, gdyż w momencie rozciągania sprężyny opór stopniowo narasta, a przy jej skracaniu się dochodzi do rozluźnienia mięśni, co daje im pełny odpoczynek.
	Hyc.
4-5.
Ćwiczenia czynne z oporem na zestawie bloczka we-ciężarkowym.


	5.
Pociąganie masy poprzez zestaw bloczkowy (w skrócie--ćwiczenia na bloczkach z ciężarem) .
W skład zestawu wchzdzą I lub 2 bloczki, sznur, ciężarek i taśma do ujęcia kończyny.
Pacjent przyjmuje dogodną izolowaną pozycję.
Bliższy odcinek stawu stabilizuje się, na dalszy nakłada się taśmę.
Bloczki zawiesza się na ramie, drabince lub tramie po przeciwnej stronie do kierunku ruchu.
Przez bloczki przeciąga się sznur, którego jeden koniec łączy się z taśmą na kończynie, do drugiego zaś nawiesza się odpowiednie ciężarki.
Pacjent, ciągnąc ciężarki, wykonuje ruch czynny z oporem, pociąganie zaś kończyny przez ciężarek można wykorzystać jako ruch bierny redresjny.
Dwór o (ciążeniu-dawkowanie czaru.
Celem ćwiczeń oporowych jest zwiększenie siły i wytrzymałości mięśni.
Ćwiczenia oporowe wtedy spełnią swój cel, gdy zastosowane obciążenie i czas trwania ćwiczeń będą odpowiednie do możliwości mięśnia i będą odpowiadały warunkom dobrego treningu.
Według Wilkiego moc rozwijana przez mięsień zależy od warunków obciążenia.
Szybko można podnieść mały ciężarek, ale wtedy wytwarzana moc (siła-prędkość) będzie mała.
Również gdy ciężar jest tak duży, że ledwie można go podnieść, wytwarzana przy tym moc też będzie mała.
Wykazano, że największą moc otrzymuje się, gdy zarówno obciążenie, jak i prędkość są równe ok, .swoich maksymalnych wartości.
Stąd w leczeniu usprawniającym przy ćwiczeniach oporowych zaleca się ciężar równy/maksymalnej siły mięśni ćwiczonych, z czasem trwania ćwiczeń I 5---30 min wykonywanych codziennie.
Ogumię przyjmuje się, że przede wszystkim ćwiczenia z dużymi oporami, powyżej 5 O 8 wmaksymalnej siły, przyczyniają się do rozwoju siły, a obciążenia małe, do óOi, stosowane w odpowiednim rytmie, powodują przyrost wytrzymałości mięśni.
Obecnie jednak coraz większa liczba badaczy uważa, że dla rozwoju maksymalnej siły mięśni niezbędne jest stosowanie ćwiczeń z maksymalnymi oporami.
Ćwiczenia z wwramyqcwn oporem wealwg We Lenne w.
De Lorme i Watkins opracowali program ćwiczeń z oporem, który obejmował 7 O--100 powtórzeń, tj.po 10 powtórzeń w 7-----10 "setach".
Po każdym secie następował odpoczynek, a obciążenie następnych 10 powtórzeń wzrastało o ustaloną wartość.
Zaczynano od ę maksymalnej siły i stopniowo dochodzono do ć/, maksymalnej siły mięśnia.
W wyniku dalszych badań autorzy ci ostatecznie ustalili metodę, w której występowało tylko 30 powtórzeń w 3 setach z obciążeniem?.
, V, i maksymalnym.
Trening ten prowadzi się przez 5 dni w tygodniu (od poniedziałku do piątku) , a maksymalną siłę mięśni mierzy się w każdy pzniedziałek i jest ona podstawą do obliczenia i ustalenia obciążeń stosowanych podczas ćwiczeń.
Wremqg oporowy wedl@MucQueenu.
Autor ten opracował trening zbliżony do zasad De Lormfa, przy czym wyróżnia on dwa rodzaje treningu, z których pierwszy rozwija głównie siłę, a drugi przyrost tkanki mięśniowej--hipertrofię.
Według MacQueena przy rozwoju maksymalnej siły należy posługiwać się następującymi zasadami treningu: 1) obciążenie powinno być nieco mniejsze od maksymalnego, 2) obciążenie wzrasta z, seta"na, set", 3) liczba powtórzeń wzrasta wraz z obciążeniem.
Zasadami treningu, który ma na celu przyrost tkanki mięśniowej--hipertrofię, są: 1) obciążenie maksymalne, 2) liczba setów-3-eĄ, 3) liczba powtórzeń w secie 8-10, 4) trening prowadzi się przez 5 dni w tygodniu (od poniedziałku do piątku) .
Wszystkie wyżej podane metody ćwiczeń oporowych oparte są na skurczu izotonicznym mięśnia.
Trening izotoniczny odbywa się w warunkach najbardziej korzystnych dla pracy mięśnia--naprzemiennego skurczu i wypoczynku mięśnia, dzięki czemu unika się szybkiego zmęczenia mięśni.
Zamiast pociągania ciężaru można zastosować pociąganie i opór drugiej zdrowej kończyny pacjenta (jeśli druga kończyna jest w pełni wydolna) .
Przy tego rodzaju ćwiczeniach w pozycji wyjściowej sznur musi być dobrze napięty.
Zaletą tych ćwiczeń jest to, że pacjent sam dawkuje sobie opór (dlatego dobra koordynacja pracy mięśni) i może sam wytworzyć właściwy dla siebie, nie męczący go, rytm i tempo ćwiczeń.


	W ostatnich latach ukazała się duża liczba urządzeń do ćwiczeń oporowych, zwłaszcza do ćwiczeń oporowych mięśni kończyny dolnej, jak fotel do ćwiczeń oporowych prostowników kolana, rotatory do ćwiczeń mięśni działających na stawy stopy, różne typy rowerów z dawkowanym oporem.
Część z tych urządzeń jest już produkowana seryjnie i dostępna w handlu.
W większości jest to udany i użyteczny sprzęt, ale nie zastąpi on w pełni ćwiczeń bezpośrednio prowadzonych przez kinezyterapeutę.
Ćwiczenia izooneHzzwe.
Głównym celem ćwiczeń czynnych z oporem jest zwiększenie siły mięśni.
Do klasycznych powszechnie stosowanych metod usprawniających należą: Ćwiczemu czart wg izometrycznym wwozu miejmy.
Obciążony mięsień kurczy się dynamicznie, dochodzi do skrócenia włókien mięśniowych przy zachowaniu ich napięcia bez zmian.
Szybkość występującego ruchu jest różna, zastosowany opór jest stały przez cały zakres ruchu.
W ćwiczeniach zarówno izometrycznych, jak i izotonicznych nie mamy obiektywnego wykładnika pełnego zaangażowania się mięśni.
Zwłaszcza w przypadku ćwiczeń izotonicznych siła działania mięśnia jest różna w różnych punktach zakresu wykonywanego ruchu, jednak siła zastosowanego oporu jest stała, niezależna od zmiany kąta i nie przekracza maksymalnej siły, jaką pacjent może wykazać w początkowym zakresie ruchu.
W przeciwnym bowiem razie pacjent nie byłby w stanie podnieść obciążenia.
W następnych fazach ruchu pacjent dysponuje jednak znacznie większą siłą, natomiast opór pozostaje bez zmian.
Mięsień nie pracuje z maksymalnym wysiłkiem, zmienia się jedynie prędkość kątowa ruchu.
Efekt zaś ćwiczeń oporowych byłby wtedy największy, gdyby mięsień przez cały zakres ruchu działał z maksymalną siłą, napotykając w każdym punkcie zakresu ruchu odpowiedni opór.
Z tych przesłanek powstało pojęcie ćwiczeń izokinetycznych.
Są to ćwiczenia, w których obciążony mięsień działa z określoną stałą szybkością, a opór zmienia się i jest proporcjonalny do maksymalnej siły mięśnia zastosowanej w każdym punkcie zakresu ruchu.
Do prowadzenia ćwiczeń izokinetycznych potrzebny jest aparat, który utrzymuje ruch na stałej, uprzednio określonej szybkości i dostosowuje opór.
Firma Technicun Cybexz Nowego Jorku skonstruowała elektromechaniczne urządzenie do prowadzenia ćwiczeń izokinetycznych.
Sposób prowadzenia ćwiczeń izokinetycznych i ich wartość jako nowych ćwiczeń oporowych zostały ogłoszone w 1969 r.
Potrzeba wprowadzenia ćwiczeń izokinetycznych do programu leczenia usprawniającego była w pełni doceniana w Klinice Rehabilitacji Instytutu Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu.
Dzięki subwencjom otrzymanym w wyniku konkursu w PAN, skonstruowano w tym Instytucie aparat do ćwiczeń izokinetycznych.
Zaprojektowano go i zbudowano z udziałem pracowników Politechniki Poznańskiej i Poznańskich Zakładów Remontowych Maszyn Poligraficznych w 1972 r.
Aparat działa na zasadzie hamowni mechanicznej o zmiennym momencie hamującym, występującym na dźwigni aparatu.
Dźwignia w czasie ruchu powrotnego jest automatycznie odłączona od hamowni, a jej ruch jest wspomagany przez masę kończyny.
Na przykład mięśnie prostujące kolano są ćwiczone w pozycji siedzącej.
Kończynę pacjenta przymocowuje się do dźwigni aparatu za pomocą opaski skórzanej nieco powyżej stawu skokowego.
Pacjentowi zaleca się, aby starał się jak najszybciej prostować goleń.
Aparat nie pozwoli przekroczyć nastawionej prędkości, a cały wysiłek zostanie skierowany na pokonanie tarcia.
Jeżeli zachodzi konieczność treningu zginaczy kolana, to zmienia się kierunek działania momentu hamującego.
W tym przypadku prostowanie przebiega bez stosowania oporu, natomiast obciążenie występuje przy zginaniu.
Prędkość kątową dźwigni aparatu można nastawiać na cztery następujące wartości: 30 obr, /min, 20 obr, /min.
I 5 obr/min, 5 obr, /min.
Do rejestracji siły w czasie zastosowano pomiar tensometryczny.
'ały aparat jest umocowany na żeliwnej podstawie, za pomocą przegubu umożliwiającego ustawienie ruchu dźwigni w dowolnej płaszczyźnie.
Istnieje również możliwość regulacji wysokości osi obrotu dźwigni.


	Ryc.
	4-6.Aparat do prowadzenia ćwiczeń izokinetyczrych.
	Ryc.
	4-7.Ćwiczenia izokinetczne mięśni prostowników podudzia: a-pozycja wyjściowa, o-pozycja końcowa.


	Kilkuletnie doświadczenia i badania nad skutecznością ćwiczeń izokinetycznychi użytecznością skonstruowanego aparatu wykazały, że: I.
	Ćwiczenia izokinetyczne są jedną z najskuteczniejszych form ćwiczeń oporowych.
Ćwiczone mięśnie działają z maksymalną siłą przez cały zakres ruchu, uzyskują w szybkim czasie wzrost siły i dynamicznej sprawności.
2.
Aparat do prowadzenia ruchu izokinetycznego pozwala również na wykonanie pomiaru siły mięśnia podczas jego dynamicznego skurczu w każdym punkcie zakresu ruchu.
3.
Na aparacie tym można także dokonać pomiaru zakresu ruchu w stawie oraz dokładnie określić, pod jakim kątem w stawie działa w danym momencie mięsień.
Reedukacja mięśni Przez reedukację mięśni rozumiemy całokształt ćwiczeń, które mają na celu przywrócenie choremu utraconej czynności mięśni.
Słowo reedukacja pochodzi od łacińskiegz r-auw, re-edvcm, tzn.uczyć na nowo.
W nazwie zawarta jest istota postępowania, gdyż w procesie reedukacji mięśni mamy przede wszystkim nauczyć chorego wykonywania skurczu mięśni, a następnie przywrócić zdolność prawidłowego ich działania.
Reedukację zaleca się w przypadkach porażeń mięśni, głównie zaś u tych chzrych, u których rokowanie co do powrotu czynności mięśni jest dobre.
W okresie początkowym porażeń, czy to związanych ze schorzeniem, czy z urazem, trudno jest zazwyczaj określić z całą pewnością stopień ich odwracalności.
Dlatego też każde porażenie we wczesnym okresie należy traktować jako odwracalne i w każdym przypadku porażeń w programie wczesnego usprawniania powinno się uwzględnić reedukację mięśni.
Czynność mięśni pozostaje pod kontrolą ośrodkowego układu nerwowego.
Działanie mięśni w układzie tym zaznaczone jest w formie obrazu ruchu, w którym bierze udział wiele grup mięśni.
Ośrodkowy układ nerwowy, wysyłając bodźce na obwód, kieruje się pamięcią ruchową, od której zależy przede wszystkim prawidłowość ruchu, tzn.wykonanie ruchu o właściwym zakresie, kierunku i sile.
Czynność poszczególnych mięśni podlega bezpośrednio ośrodkom w rogach przednich rdzenia i ruchowym nerwom obwodowym.
W reedukacji mięśni postępowanie będzie więc polegało: po pierwsze---na pobudzeniu ośrodkowego układu nerwowego (s rozwijanie pamięci ruchowej) , po drugie--na torowaniu drogi dla bodźców ruchowych (-pobudzanie i odtwarzanie łuku odruchowego) .
Sposób postępowania.
Pacjenta przygotowujemy i układamy tak jak do ruchów biernych.
Następnie kinezyterapeuta objaśnia choremu, jaki ruch będzie wykonywany, prowadząc ten ruch oraz pokazując mu, który mięsień głównie podczas tego ruchu będzie brał udział.
Przy sile O danego mięśnia, lub też danej grupy mięśni, żąda się od pacjenta wysyłania bodźca, usiłowania wykonywania skurczu określonego mięśnia podczas prowadzenia ruchu przez kinezyterapeutę.
W postępowaniu tym należy uwzględnić następujące fazy: 1) lekkie bierne rozciągnięcie mięśnia-wywołanie bodźca proprioceptywnegx 2) wykonywanie ruchu biernego w pełnym zakresie przy współudziale pacjenta, który usiłuje kurczyć określone mięśnie-pobudzanie ośrodkowego układu nerwowego 3) przerwa-odpoczynek.
Ćwiczenia te należy prowadzić rytmicznie, nie dłużej niż 15 min, gdyż są one bardzo wyczerpujące i nużące dla pacjenta.
Nie znaczy to, że reedukację wykonuje się raz dziennie, w miarę możliwości zaleca się Z--3 razy dziennie.
Przy sile mięśni I i 2 postępuje się podzbnie, przy czym kinezyterapeuta widzi i ocenia już współpracę pacjenta.
Z chwilą pojawienia się widocznego skurczu mięśnia należy dążyć, żeby ten słaby mięsień brał jak największy udział w wykonywaniu ruchu.
Substytucja, tj.zastępowanie mięśnia słabego mięśniem silnym, jest tu niewskazana.
Przy reedukacji mięśni może wystąpić ich inkoordynacja.
Jest ona wynikiem niedonwgi.


	ośrodkowego układu nerwowego, gdzie doszło do zaburzeń w wysyłaniu bodźców, tak że pacjent zamiast płynnej i rytmicznej czynności wykonuje ruch nierytmicznie i bez koordynacji.
Przykłady inkoordynacjkI.
Sk urcz jednoczesny mięśni o przeciwnym działani u (agonistycznych i antagonistycznych) .
3.
Skurcz niewłaściwego mięśnia.
3.
Skurcz od nieprawidłowego końca mięśnia.
Kinezyterapeuta zauważywszy sybstytucję lub inkoordynację powinien natychmiast przerwać ćwiczenie i zalecić odpoczynek.
W czasie przerwy wskazany jest masaż danej grupy mięśni.
Po przerwie i odpoczynku kinezyterapeuta wznawia reedukację, dokładnie określając choremu sposób wykonywania ruchu i jego w tym współudział.
W miarę wzrostu siły mięśni wprowadza się coraz trudniejsze ćwiczenia, przestrzegając zawsze właściwego działania mięśni i żądając czynnej współpracy od pacjcmta.
Można stosować różne formy ćwiczeń czynnych, jednak przy sile mięśni 0.
I i 2 najlepsze wyniki dają ćwiczenia prowadzone bezpośrednio przez kinezyterapeutę.
Reedukacja oparta na ćwiczeniach z pomocą sprzętu (ćwiczenia czynne z odciążeniem w zawieszeniu, ćwiczenia czynne z oporem na bloczkach) wymaga również ścisłej kontroli kinezyterapeutyi właściwej współpracy pacjenta.
Stosowanie zabiegów fizykalnych, takich jak masaż suchy, masaż wodny, galwano stymulacja, wspomaga i ułatwia reedukację mięśni, poprawiając ich ukrwienie i drażniąc ich zakończenia nerwowe ruchowe.
Ćwiczenia oddechowe Ćwiczenia oddechowe należą do podstawowych ćwiczeń w kinezyterapii.
Układ oddechowy ma decydujący wpływ na sprawność i wydolność ogólną oraz postawę jednostki.
Prawidłowo działający układ oddechowy umożliwia i ułatwia usprawnianie chorego.
Dlatego też do zadań kinczyterapii należy kształtowanie i rozwijanie sprawności układu oddechowego, a w wypadku zmian patologicznych w samym układzie----współdziałanie w usuwaniu tych zmian.
Ćwiczenia oddechowe mogą wchodzić w skład określonego programu ćwiczeń, np.w przypadkach wOcnie@tir, wad postawy czy skolioz, lub mogą stanowić program sam dla siebie (u chorych z astmą oskrzelową, po zabiegach operacyjnych na klatce piersiowej) .
Cel i zadaniu ćwiczeń oddechowych I.
Nauczanie prawidłowej czynności oddychania.
2.
Zwiększenie wydolności i sprawności narządu oddechowego.
3.
Kształtowanie klatki piersiowej i współudział w rozwijaniu prawidłowej postawy.
4.
Usprawnianie narządu oddechowego.
Ćwiczenia w wodzie W leczeniu usprawniającym ćwiczenia w wodzie mają szerokie zastosowanie.
Środowisko wodne stwarza specjalne warunki, które są bardzo korzystne dla kinezyterapii.
Właściwości środowiska wodnego.
1.Odciążenie.
Odciążenie, jakie uzyskuje się przez zanurzenie ciała w wodzie, stwarza najlepsze warunki dla reedukacji mięśni.
Wysiłek mięśni konieczny do wykonania ruchu w wodzie zmniejsza się do'...tej siły, jaka jest potrzebna do wykonania ruchu poza wodą.
Pozorna bowiem utrata masy ciała po zanurzeniu go w wodzie wynosi ok, ?..masy jego ciała.
Mięśnie słabe, o sile 2, przy skurczu uzyskują w wodzie pełen efekt ruchowy.
2.
Rozluźnienie.
Uzyskuje się je przede wszystkim w wodzie ciepłej.
Przez rozluźnienie mięśni ruch wykonuje się z większą łatwością i mniejszą bolesnością.
3.
Zmniejszenie tarcia.
Dzięki temu ruch w wodzie jest płynny, co znowu stwarza 46.


	korzystniejsze warunki dla pracy mięśni słabych, jak też ułatwia wykonywanie ruchu w przypadkach bolesności stawów czy mięśni.
Urządzenie i spzzęt do hydroterapii.
Urządzenia do ćwiczeń w wodzie są bardzo różne.
Mogą być proste, zwykłe wanny kąpielowe odpowiednio zaadaptowane, specjalne wanny lub baseny z pełnym wyposażeniem do ćwiczeń w wodzie, pływania i nauki chodzenia.
Najprostszym urządzeniem do ćwiczeń w wodzie jest wanna.
W celu ułatwienia prowadzenia ćwiczeń w wodzie wykonujemy następujące dodatkowe urządzenie: 1) drewniana szczebelkowa ławeczka wysokości 20-30 cm, szerokości i długości nieco mniejszej od wanny, którą umieszcza się na dnie wanny, 2) taśma z gurtu, nylonu lub innego mocnego materiału szerokości ok, 30 cm, którą rozpinamy w poprzck wanny tuż nad wodą dla podtrzymania głowy pacjenta.
	-%: -: SggĘ-gsc 58 z 8 fYc-: 7 cj 7-cj 766*****.
	Igor'-cj-cj%*.
	Byc.
	4-8.Adaptacja wanny do ćwiczeń w wodzie.
	Ryc.
	4-9.Tank Hubbarla do nauki chodzenia.


	Ryc.
	4-10.Basen do ćwiczeń w wodzie.
	Pacjent, leżąc na drewnianym podłożu, z głową umieszczoną na taśmie, ma pozycję zbliżoną do poziomej, znajduje się w pewnej odległości od dna wanny, co nie zmusza prowadzącego ćwiczenia do nadmiernego pochylania się, poza tym równe drewniane podłoże stwarza lepsze warunki dla stabilizacji miednicy i tułowia przy wykonywaniu CWKZCO.
Z małymi dziećmi możemy prowadzić również naukę chodzenia w wannie.
Wzdłuż wanny na jej powierzchni umieszczamy dwa drążki.
Przy prawie zupełnym napełnieniu wanny wodą dziecko, trzymając się drążków, może uczyć się chodzić w wodzie.
Większe możliwości prowadzenia ćwiczeń w wodzie dają tanki Hubbarda lub specjalne baseny.
Tank Hubbarda jest to duża metalowa wanna w kształcie zbliżonym do klepsydry, długości I, 5-2 m, szerokości 1-1, 5 m, głębokości O, 5 eO 5 m.
Zaopatrzone są one zazwyczaj w transporter do wkładania i wyjmowania pacjenta z wanny oraz w pływakotaśmy, na których układa się pacjenta przy prowadzeniu ćwiczeń w pozycji leżącej.
Poza tym tanki Hubbarda posiadają urządzenia do masażu wirowego, a niektóre również pogłębione dno w części do nauki chodzenia.
Z basenów najbardziej wygodne do ćwiczeń są baseny nieduże, o różnej głębokości dna.
W mniejszych bowiem basenach ćwiczenia mogą być prowadzone przez instruktora stojącego poza basenem, natomiast duże baseny wymagają obecności prowadzącego ćwiczenia wewnątrz basenu.
Stosowane baseny mają różne kształty: prostokątny, owalny, klepsydrowaty, tak jak tank Hubbarda, i inne.
Najpraktyczniejsze wydają się baseny w kształcie litery T.
Można w nich prowadzić ćwiczenia, naukę chodzenia, a nawet pływanie.
Odcinek B---8 (poprzez poprzeczne ramię litery T) jest płytki, i dostępny z 3 stron, i tu wykonuje się ćwiczenia.
Odcinek A-A, długie ramię litery T, ma dwa poziomy głębokości, z jednej strony jest płytszy (od 0, 7 do I Jl m) dla prowadzenia nauki chodzenia z dziećmi, z drugiej strony głębszy (od 1, 0 do 1, 5 m) do nauki chodzenia z dorosłymi i do pływania.
W odcinku tym wzdłuż ścian basenu biegną poręcze jako pomoc w chodzeniu.
Wymiary basenu tego typu w odcinku A-A przeciętnie nie przekraczają 4 m, a w odcinku 8-83 m długości.
Duże baseny (6 x 10 m, 4-10 m) i większe mają również swoje zalety i większe ośrodki rehabilitacyjne poza małym basenem do ćwiczeń dążą do posiadania dużego basenu pływackiego.
Ze sprzętu do ćwiczeń w wodzie najczęściej używa się kół gumowych, które mogą służyć jako pływaki, a przy prowadzeniu ćwiczeń z dziećmi-zabawki gumowe lub z plastiku.
Temperatura wody, w której odbywają się ćwiczenia, wynosi 27---3 O'O w dużych basenach, 3 O-36'O w małych basenach i wannach.
Temperaturę wody należy w pewnym 48.


	stopniu uzależnić od temperatury i wilgotności otoczenia.
Przy niskiej temperaturze i małej wilgotności otoczenia wskazana jest wyższa temperatura wody, a przy wyższej temperaturze i dużej wilgotności otoczenia można zastosować niższą temperaturę wody.
Sposób prowadzenia ćwiczeń w wodzie.
Przed rozpoczęciem prowadzenia ćwiczeń w wodzie, zwłaszcza u pacjentów w wieku starszym, konieczne jest orzeczenie lekarza o stanie układu krążenia chorego i możliwości zastosowania u tego pacjenta ćwiczeń w wodzie.
Pierwsze godziny ćwiczeń przeznaczamy na zswojenie pacjenta z wodą, co jest szczególnie ważne przy prowadzeniu ćwiczeń z dziećmi.
Do ćwiczeń przystępujemy wtedy, gdy pacjent swobodnie i bez niechęci układa się w wannie albo w basenie na ławeczce lub pływaku i swobodnie w tej pozycji wykonuje ruchy.
W wodzie możemy prowadzić każdy rodzaj ćwiczeń, tak ćwiczenia bierne, jak i czynne, przestrzegając znanych zasad.
Ćwiczenia redresyjne wykonuje się przy końcu kąpieli, po rozluźnieniu tkanek pod wpływem ciepłej wody.
Nauka chodzenia w wodzie natrafia na mniejsze trudności niż w warunkach zwykłych na sali gimnastycznej czy w pokoju.
W wyniku odciążenia, ktćrc daje woda, oraz na skutek znacznie mniejszego tarcia i zporu podłoża potrzebna jest nieduża siła do wykonywania wykroku i chodzenia.
Przy chodzeniu pacjent powinien być przynajmniej do pasa zanurzony w wodzie.
Drążki położone wzdłuż wanny, poręcze lub transporter w basenie ułatwiają naukę chodzenia.
Naukę pływania prowadzi się według ogólnie przyjętych zasad.
Pływanie ma ogromne znaczenie usprawniające i jest zalecane w wielu schorzeniach, szczególnie w dysfunkcji narządu ruchu.
Należy zaznaczyć, że chorzy z porażeniami wiotkimi łatwo utrzymują się na wodzie z powodu stanu rozluźnienia i zmniejszonego napięcia mięśni porażonych.
Uzas trwania ćwiczeń w wodzie i przebywanie pacjenta w kąpieli zależy od ogólnego stanu pacjenta, stopnia jego zmęczenia i ochłodzenia temperatury wody oraz od temperatury i wilgotności otoczenia.
Ćwiczenia w wodzie nie powinny przekraczać 30 min.
Gimnastyka poranna Ranne ćwiczenia prowadzone w pewnym tempie i rytmie są czynnikiem pobudzającym cały nasz organizm, szczególnie zaś narząd ruchu.
Gimnastyka poranna, prowadzona zawsze w określonym czasie---rano---otwiera dzień człowiekowi w sposób zorganizowany i wprowadza go w program dnia z pewną sprawnością fizyczną.
Gimnastyka poranna jest szeroko stosowana w szpitalach, szczególnie na oddziałach urazowa-ortopedycznych, w ośrodkach rehabilitacyjnych, sanatoriach i uzdrowiskach.
Ma ona charakter ćwiczeń zespołowych, przy czym z chorymi po zabiegach operacyjnych i w przypadkach ciężkich może być prowadzona indywidualnie.
Gimnastykę poranną w szpitalach prowadzi się na salach chorych, ale dla pacjentów chodzących można zorganizować ćwiczenia zespołowe na sali gimnastycznej.
W ośrodkach rehabilitacyjnych, sanatoriach i uzdrowiskach gimnastyka poranna powinna odbywać się na sali gimnastycznej, a dla pacjentów nie chodzących--na salach charych według instrukcji nadawanych przez głośniki.
Na sali gimnastycznej powinien obowiązywać chorych sućjgimnastyczny.
Na salach chorych pacjenci ćwiczą na łóżkach bez przykrycia.
Gimnastyka poranna tak na sali gimnastycznej, jak i na sali chorych powinna odbywać się przy otwartym oknie, lub też po uprzednim dobrym wywietrzeniu sali.
Dobór ćwiczeń.
W skład gimnastyki porannej wchodzą proste ćwiczenia czynne.
Nwcżytu uwzględnić wszystkie ruchy w poszczególnych stawach i możliwie wszystkie grupy mięśni.
Większość ćwiczeń powinna być prowadzona w pozycjach izolowanych.
Po ćwiczeniach wymagających większego wysiłku wskazane są ćwiczenia oddechowe i rozluźniające.
Przy prowadzeniu gimnastyki porannej na sali gimnastycznej pod koniec ćwiczeń można zorganizować krótką zabawę ruchową.
	4 Rehabilitacja.
	ĄQ.


	Zasób ćwiczeń dla chorych szpitalnych, szczególnie po zabiegach operacyjnych, powinien uwzględniać dużo ćwiczeń oddechowych.
Mają one spełnić rok czynnika profilaktycznego dla układu oddechowego.
Chorzy leżący w opatrunkach gipsowych ćwiczą kończynami nic objętymi unieruchomieniem.
Tempo ćwiczeń należy dostosować do sprawności i wydolności pacjcntaw, nic powinno być ono jednak zbyt szybkie.
Czas trwania gimnastyki porannej wynosi przeciętnie 1015 min na salach chorych, a 30 min na sali gimnastycznej.
Ćwiczenia ogólnie usprawniające Ćwiczeniu ogólnie usprawniające są to ćwiczenia oddziałujące na cały organizm człowieka.
Cciem ćwiczeń ogólnie usprawniających jest utrzymanie i wzmocnienie siły mięśni, zachowanie pełnego zakresu ruchu w stawach i pełnej długości mięśni, poprawienie krążenia, utrzymanie dobrej czynności układu oddechowego i nerwowego.
Ćwiczenia te zapewniają więc choremu tzw.dobrą ogćlną kondycję i szybkie osiągnięcie pełnej sprawności po ustąpieniu zasadniczego schorzenia.
Ćwiczenia ogólnie usprawniające wskazane są u tych wszystkich chorych, którzy muszą przebywać przez dłuższy czas w łóżku.
Ćwiczenia te powinny wchodzić w skład programu postępowania w wielu schorzeniach, np.w schorzeniach układu nerwowego, serca, po zabiegach operacyjnych itp.
W przypadkach schorzeń lub zmian patologicznych narządu ruchu ćwiczenia ogólnie usprawniające należy rozpocząć możliwie jak najwcześniej, np.u pacjentów po złamaniach, po zabiegach operacyjnych.
Jeżeli zmiany narządu ruchu mają charakter przewlekły lub częściowo nieodwracalny, np.niedowłady lub porażenia po zwzmwwir czy po złamaniu kręgosłupa, to równocześnie z usprawnianiem miejscowym, tj.dotkniętych zmianami części narządu, zalecamy ćwiczenia ogólnie usprawniające.
Ćwiczenia agamie usprawniające na oddziale.
W cciu umożliwienia prowadzenia ćwiczeń agamie usprawniających w łóżku na oddziale konieczne jest odpowiednie urządzenie i wyposażenie łóżka chorego.
Łóżko ortopedyczne z szyną bałkańską w pewnym stopniu rozwiązuje już ten problem.
Właściwe urządzenie i wyposażenie łóżka do ćwiczeń jest następujące: 1) łóżko proste rćwnc: 2) łóżko wyposażone jest w ramę z rur metalowych i dwie rury metalowe biegnące równolegle la łażka i względem siebie.
Wysokość, na jakiej umieszcza się te rury, powinna być taka, żeby pacjent mógł chwycić je ręką z pozycji leżącej: 3) do rur przymocowuje się bloczki do ćwiczeń: 4) do rur mctslowych przymocowuje się drabinę sznurową i uchwyty do nauki siadania: 5) pomoce do ćwiczeń, ciężarki, sprężyny, piłeczki, piłki lekarskie.
Ooóór ćwiczeń.
W skład ćwiczeń ogólnie usprawniających wchodzą następujące CWKZT 13.
1.
Ćwiczenia czynne kończyn o pełnym zakresie ruchu.
Chorzy wykonują je na komendę kinczytcrapcuty w pozycji leżącej na łużku.
2.
Ćwiczenia oddechowe.
3.
Ćwiczenia zmiany pozycji na łóżku (jeżeli schorzenie zasadnicze i unieruchomienie chorego, np.w opatrunku gipsowym, na to pozwala) .
4.
Siadanie na łóżku (jeżeli są wskazania) .
5.
Półzwisy za pomocą szyn metalowych (w przypadku zdrowych kończyn górnych) , podpór przodem.
6.
Ćwiczenia czynne z oporem kkg z użyciem ciężarków, rozciągania sprężyn, ćwiczenia z piłką lekarską, ćwiczenia na bloczkach z ciężarkami.
7.
Ćwiczenia czynne kończyn dolnych z oporem na bloczkach z ciężarkami.
8.
Ćwiczenia czynne mięśni grzbietu i brzucha.
50.
86.


	Ryc.
	4-11.Łóżko szpitalne z wyposażeniem do ćwiczeń.
	9.
Ćwiczenia samodzielnego przechodzenia na wózek pokojowy i nauka jazdy wózkiem.
Powyższe ćwiczenia nie wyczerpują zasobu materiału ćwiczebnego.
Nie każdy też chory będzie mógł wykonywać wszystkie ćwiczenia podane wyżej.
Dobór ćwiczeń będzie zależał od tego, jakie kończyny i części narządu ruchu są wolne od zmian patologicznych i w jakim stopniu chory może być mobilizowany.
Poza tym ćwiczenia te należy odpowiednio stopniować i dawkować w zależności od ogólnego stanu pacjenta.
Zaczyna się od ćwiczeń prostych o czasie trwania I 5--20 min i stopniowo przechodzi się do ćwiczeń czynnych z oporem i przedłuża się okres do 30 min i dłużej.
Niezależnie od ćwiczeń wykonywanych z kinezyterapeutą zaleca się choremu pewne ćwiczenia do wykonywania samemu lub pod kontrolą czy przy pomocy pielęgniarki 3-e 8 razy w ciągu dnia.
W ten sposób prowadzone ćwiczenia ogólnie usprawniające przywracają choremu dobrą sprawność ogólną i usamodzielniają go w pewnym stopniu.
Dobra sprawność ogólna wpływa dodatnio na przebieg samego procesu chorobowego, np.w przypadkach złamań czy po zabiegach operacyjnych dobra czynność układu krążenia przyspiesza zrost złamania i ułatwia gojenie się ran.
K'więżenia ogólnie usprawniające zespołowe na sali gimnastycznej.
Dla chorych chodzących i tych, którzy mogą być dowożeni na salę gimnastyczną, ćwiczenia ogólnie usprawniające prowadzi się w zespole na sali gimnastycznej.
Do zespołu dobiera się pacjentów o podobnych zaburzeniach narządu ruchu i mniej więcej tym samym stopniu sprawności fizycznej, np: chorych z paraplegią, hemiplegią, po amputacjach w obrębie kończyn górnych lub dolnych, chorych z uszkodzeniem jednej kończyny dolnej, po leczeniu operacyjnym wrodzonego zwichnięcia biodra itp.
W doborze ćwiczeń uwzględnia się zasób materiału ćwiczebnego podany dla ćwiczeń ogólnie usprawniających prowadzo.


	nych na oddziale oraz wprowadza się specjalne ćwiczenia wskazane dla danego typu chorych, zwłaszcza te, które rozwijają mechanizmy kompensacyjne.
Tempo ćwiczeń dostosowuje się do najmniej sprawnego pacjenta w zespole.
Czas trwania ćwiczeń wynosi 36%45 min.
W czasie ćwiczeń należy przewidzieć kilka przerw, kierując się stopniem zmęczenia pacjenta.
Ćwiczenia mogą być prowadzone przy muzyce, zwłaszcza z pacjentami bardziej sprawnymi.
Ćwiczenia ogólnie usprawniające zespołowe mają wiele aspektów psychologicznych, które działają mobilizująco i pobudzająco na pacjentów.
Przy wykonywaniu ćwiczeń w zespole dużą rolę odgrywa czynnik rywalizacji.
Powstaje także możliwość podpatrywania i przyjmowania sposobów wykonywania ruchów i czynności jednych pacjentów od drugich.
Ćwiczenia zespołowe specjalne Poza ćwiczeniami prowadzonymi indywidualnie dużą wartość mają ćwiczenia zespołowe.
Poszczególne grupy ćwiczebne organizuje się dla pacjentów o podobnej dysfunkcji narządu ruchu i podobnym stopniu upośledzenia sprawności fizycznej, np.dla pacjentów z dysfunkcją ręki, dla chorych z ograniczeniem ruchów w stawie kolanowym, dla osób po operacyjnym leczeniu wrodzonego zwichnięcia biodra itp.
Ćwiczenie zespołowe prowadzi się w formie lekcji gimnastyki trwającej 3 O--45 min.
Dobiera się takie ćwiczenia, które zwiększają zakres ruchów i siłę mięśni dotkniętego dysfunkcją narządu ruchu.
Ćwiczenia należy prowadzić w takich pozycjach, które pozwalają na poprawne wykonanie ruchu, a więc będą to przeważnie pozycje izolowane leżenie lub siad.
Wskazane są ćwiczenia przy pomocy partnera, jak też z różnego rodzaju sprzętem.
Tempo ćwiczeń powinno być wolne, ze zwróceniem uwagi na prawidłowe wykonanie ruchu.
Na ćwiczenia zespołowe kieruje się pacjentów po pewnym okresie ćwiczeń indywidualnych.
Dodatnią stroną ćwiczeń zespołowych jest to, że mają one duży zasób materiału ćwiczebnego, a poza tym dochodzi czynnik pewnego współzawodnictwa, który działa mobilizująco na pacjentów.
	FIZYKOTERAPIA.
	Janina Tomaszewska.
	Pojęciem fizykoterapii określamy stoszwanie w cciach leczniczych różnych zabiegów fizycznych, które wywierają określony wpływ na organizm.
Posługujemy się przy tym energią elektryczną, promieniową, termiczną, wodą, masażem.
Bodźce fizyczne działają bezpośrednio na skórę lub błonę śluzową, inne zaś na narządy i tkanki głębiej pzłużonc.
Zarówno jedne, jak i drugie oprócz działania miejscowego wywierają wpływ na cały organizm na drodze odruchowej.
Fizykoterapia w leczniczym usprawnianiu spełnia rok czynnika pomocniczego.
Stosuje się ją przed, w czasie albo po ruchowych ćwiczeniach leczniczych, rzadko jako podstawowy zabieg leczenia zachowawczego.
Przepisywanie zabiegów fizykoterapeutycznych należy traktować tak jak recepty, z podaniem rodzaju zabiegu, mijsca, czasu trwania, liczby i przerw między nimi oraz chronologii zabiegu w programie leczniczym choregu.
Dokładne postępowanie lecznicze lekarz powinien każdorazowo omówić z technikiem fizykoterapii, zorientować go w rozpoznaniu i celu, jaki się chce przez zabieg zsiągnąć.
Z drugiej strony fizykoterapeuta powinien informować lekarza o wpływie zabiegów.
W dysfunkcji narządu ruchu najczęściej stosowane są omówione niżej zabiegi Ozykoterapeutyczne.
52.


	Elektroterapia.
W elektroterapii stosuje się prądy stałe, prądy impulsowe i prądy interferencyjne.
Prąd stały.
Jest on nazywany inaczej galwanicznym i działa stymulująca na zakończenia nerwów czuciowych, ruchowych, układ autonomiczny oraz bezpośrednio na włókna mięśniowe.
Może wywierać działanie przeciwbólowe, jeśli anodę przyłoży się na miejsce bolesne.
Istota działania prądu stałego polega na ciągłym przepływie prądu od jednego bieguna do drugiego i występujących zjawiskach termicznych, elektrolitycznych i ciekłej tonicznych.
Prądy stałe powodują przekrwienie tkanek przez rozszcrzcnic naczyń krwionośnych w miejscach bezpośredniego przylegania elektrody i w dalszych na drodze odruchowej.
Te właściwości działania prądu stałego zostały wykorzystane w leczeniu porażeń wiotkich, w celu poprawy ukrwienia, w stanach bólowych, w zanikach mięśni, w goićeu itp.
Przeciwwskazania do zastosowania prądu galwanicznego stanowią zaburzenia czuciowe, uszkodzenia i owrzodzenia skóry.
Prąd galwaniczny stosuje się jako galwanizuję przepływową, clcktrostazę, jontoforezę i elekuogimnastykę.
Zabiegi galwanizacyjne można stosować zarówno przed ćwiczeniami, jak i po ćwiczeniach.
Galwanizacja przepływowa.
Jeżeli zastosowana jest ona wzdłuż długiej osi kończyny, to wywołuje przekrwienie tkanek znajdujących się między elektrodami.
Niekiedy, np.do stosowania przepływu prądu galwanicznego na palce ręki lub stopę, wyęodnic jest używać jako jednej elektrody miseczki szklanej z wodą, w którą włożono elektrodę.
W przypadku ułożenia elektrody dodatniej na miejscu bolesnym galwanizacja przepływowa wpływu kojąco na ból.
Galwanizację przepływową stosuje się również poprzecznie do długiej osi kończyny.
Prąd stały może być użyty również przy szczcgalnychwskazaniach jako tzw.kąpiel galwaniczna czterokomorowa.
Elektrostaza.
Jest to zastosowanie galwanizacji przepływowej poprzecznej z równoczesnym wstrzykiwaniem I O'%Cwcium W/orwwm dożylnie.
Można stosować ją w przypadkach słabo wytwarzającej się kostniny po złamaniach, przy opóźnionym zroście, w wybranych przypadkach stawów rzekomych i w odwapnieniach kości.
Wapń działa wtedy jako katalizator pzbudzający wytwarzanie się kostniny.
W przypadkach złamań zespolonych za pomocą metali należy zachować ostrożność.
Można stosować clckuostazętylko wtedy, gdy elektrody ułożone są tak, aby przepływ prądu biegł prostopadle do długiej osi metalu.
Jontoforeza.
Jest ona inaczej zwana jonizacją i stosujemy w niej również prąd stały, , test to sposób wprowadzania jonów lub cząsteczek leków poprzez skórę lub Nonę śluzową pod wpływem prądu stałego.
Lekami najczęściej stosowanymi w leczeniu ortopedycznym są: histamina, acetylchulina, jod, wapń, przy czym należy pamiętać o ich działaniu nic tylko miejscowym, lecz również i ogólnym, np.histamina może dać duży ogólny odczyn naczyniowy, niepożądany u niektórych osób starszych.
Elektrogimnastyka.
Jest ona inaczej zwana clcktrostymulacjq.
Przy zastosowaniu prądu galwanicznego wywołuje się skurcze określonych grup mięśni w cciu ich usprawnienia.
Elektrogimnastyka polega na stosowaniu różnych impulsów prądu elektrycznego (prąd prostokątny, trójkątny, ekspotencjalny i in.
Obecnie stosuje się głównie impulsy prądu prostokątnego, powstałe na skutek przerywania prądu galwanicznego.
Zasada działania takiej elektrogimnastyki polega na wywołaniu skurczu mięśniowego w momencie otwierania i zamykania źródła prądu galwanicznego.
Elektrody układa się na przyczepie początkowym i końcowym mięśnia stymulowanego.
Wybór biegunów zależy od reakcji skurczowej mięśnia.
W niektórych przypadkach podczas clckuostymulacjimożna włączyć opór.
Elekuogimnastyka ma zastosowanie w leczeniu porażeń i niedowładów obwodowych, w zanikach i osłabieniach mięśniowych, np.po długotrwałym unieruchomieniu gipSOWyTl.


	Ponadto impulsy prądów elektrycznych przydatne są w diagnostyce do badania odczynu zwyrodnienia, chronaksjometrii, wyznaczania krzywej i współczynnika akomodacji.
Prądy diadynamicznc.
Są to prądy modulowane, powstałe przez nałożenie na prąd galwaniczny prądu sinusoidalncgz.
Przestawiając fazy bądź włączając przerwy między impulsami zyskuje się kilka rodzajów prądów, jak: dwufazowy stały (częstotliwość 100 imp/s) : ma on działanie przeciwbólowe i służy jako wstępne przygotowanie do stosowania innego rodzaju prądu diadynamiczncgo, jednofazowy stały (częstotliwość 50 imp/s) : prąd modulowany o krótkich okresach (co sekundę zmiana prądu jednofazowego na dwufazowy) , prąd modulowany o długich okresach (powolne zmiany prądu, częstotliwość 100-50 imp/s) , które występują w okresach trwających 1216 s.
W czasie jednego zabiegu leczniczego można zarćwno zmieniać hicgunowcść elektrod, jak i stosować kilka rzdzajów prądżw w zależnzici od czasu trwania choroby, bólu itp. ('cgliński.
Prądy te należy stosować ostrożnie, w sumie R 10 zabicgćw na kurację.
Wskazaniami do stosowania tych prądów są bóle powodowane urazami (złamania, skręcenia stawów) , wypadnięcicm jądra miażdżystego, bóle fanwmowc, bćlc mięśniowe, hale w stanach zapalnych tkanki łącznej i zmianach zwyrodnieniowych stawaw, w zaburzeniach troOcznych itp.
Prądy interferencyjne.
Prądy interferencyjne wytwarza aparat ncmectrodyn poprzez specjalne generatory.
Lecznicze działanie wykazują prądy o częstotliwości od O do I 00 Hz.
Prądy interferencyjne można stosować z częstotliwością stałą lub w rytmicznych odstępach w całym zakresie częstotliwości, zarówno w dolnym, jak i w górnym zakresie, używając dwu par elckuad dwubiegunowych miękkich lub sztywnych.
Celem stosowania ww, prądów jest działanie zmniejszające pobudliwość bólową, działanie pobudzające motorykę tkanek, działanie na układ wegetatywny (przekrwienie głębokich naczyń, zwiększenie przepływu w naczyniach i imfatycznych, działanie tonizujące napięcie ścian naczyń krwionośnych) .
Działanie przcciwbalowc związane jest z wpływem prądów interferencyjnych na łuk odruchowy i na naczynia krwionośne.
Prądy interferencyjne o niższych częstotliwościachmają wpływ na nerwy ruchowe powodujące skurcze mięśni.
Wskazania do stosowania prądów interferencyjnych są następujące: następstwa urazów (pourazowe obrzęki, przykurcze stawaw, zmiany bliznowate, zaniki mięśni, obwodowe porażenie nerwćw) , mialgic i neuralgie, zaburzenia krążenia obwodowego, schorzenia gośćcowe po ustąpieniu ostrego stanu (zespoły bćlcwe szyi, barku, bule międzyżebrowe, zmiany zwyrodnieniowe stawów, dyskopatio) , niedowłady w przebiegu paliom wliiw, pourazowe zespoły Sudecka.
Diatermia krótkofalowa.
W diatermii krótkofalowej stosuje się prądy zmienne o wielkiej częstotliwości.
Działanie diatermii krótkofalowej polega na wytwarzaniu ciepła w tkankach ustroju głębiej położonych.
Ciepło wywiera wpływ przeciwbólowy, przeciwskurczowy i przeciwzapalny.
W ortopedii ma zastosowanie w przewlekłych i ostrych stanach zapalnych stawów, torebek stawowych, tkanki łącznej, mięśniowej, nerwowej i w stanach pourazowych.
	Światłolecznictwo.
Idealnym żrćdłcm światła jest słońce.
Korzystanie ze słońca jako żrćdła światła w cciach leczniczych jest praktycznie ograniczane.
W widmie słonecznym największe działanie lecznicze mają promienie świetlne widzialne, podczerwone i krótkie nadfioletowe.
54.


	Promienie podczerwone przenikają przez skórę i działanie ich jest głębsze.
Promienie krótkie-nadfioletowe--są pochłaniane przez skórę i wywierają wpływ na procesy biologiczne.
W lecznictwie źródłem promieni świetlnych podczerwonych jest lampa Sollux, zaopatrzona w kolorowe filtry, oraz świetlanka.
Lampa Sollux wywiera działanie cieplne, którego natężenie uzależnione jest min.od odległości i od rodzaju filtru.
Ma ona zastosowanie wszędzie tam, gdzie chodzi o wywołanie przegrzania tkanek, m 3 n.jako przygotowanie do ćwiczeń redresyjnych bądź przygotowanie do elektrogimnastyki.
Źródłem promieni nadfioletowych są lampy kwarcowe różnego typu.
Działanie ich na organizm ludzki jest miejscowe i ogólne.
Promienie nadfioletowe pochłaniane są przez skórę, w której uwidacznia się ich główne działanie.
Powodują one przekrwienie i przebarwienie skóry, zwiększają jej napięcie i elastyczność oraz wytwarzanie się w niej histaminy i witamin z grupy D.
To miejscowe działanie pociąga za sobą działanie ogólne.
Zwiększające się ilości witaminy D, pobudzają przyswajanie wapnia i fosforu, co ma duże znaczenie w niektórych chorobach układu kostnego.
Większa ilość wytworzonej histaminy prowadzi do obniżenia napięcia układu współczulnego, przez co następuje przekrwienie.
Ponadto promienie nadfioletowe pobudzają wytwarzanie się hemoglobiny, krwinek czerwonych, wzmagają przemianę materii i działają bakteriobójczo.
Naświetlanie lampą kwarcową można stosować ogólnie oraz miejscowo w dawkach pod rumieniowych lub rumieniowych.
	U ltradżwięki.
Ultradźwięki są to fale dźwiękowe o częstotliwości powyżej 20000 drgań na sekundę.
Są one niesłyszalne dla ucha ludzkiego.
Częstotliwość ich stosowania w terapii wynosi od 80000 do I 000000 drgań na sekundę.
Źródłem ultradźwięków jest płytka kwarcowa, turmalinowa bądź ferromagnetyczna, umieszczona w szybkozmiennym polu elektrycznym.
Mechaniczne drgania płytki w tym polu wytwarzają fale dźwiękowe.
Ultradźwięki działają na organizm mechanicznie i termicznie.
Nieodpowiednie dawki mogą wywołać duże uszkodzenia tkanek, aż do martwicy włącznie.
W dawkach leczniczych ultradźwięki mają zastosowanie w leczeniu zmian zniekształcających stawów, w stanach zapalnych stawów, torebek stawowych, ścięgien, mięśni i nerwów.
Stosuje się je również jako środek przeciwbólowy w bolach fantomowych po amputacjach, w bolach mięśni, w bolach blizn.
Do przeciwwskazań należą choroby krwi, zapalenia swoiste i nieswoiste kości, gruźlica płuc.
Nie stosuje się ich u dzieci.
	Parafinoterapia.
Parafinoterapia polega na stosowaniu gorącej parafiny, o temperaturze 5 O-55", w postaci kąpieli, okładów, rzadziej w postaci pędzlowań i opasek parafinowych.
Parafina używana do leczenia powinna mieć punkt topliwości 53-54'.
Jej działanie lecznicze polega na przegrzaniu skóry i tkanek głębiej położonych.
Mimo wysokiej temperatury nie powoduje-o ile skóra jest sucha-oparzeń, ponieważ w chwili zetknięcia się ze skórą, której temperatura powierzchniowa wynosi 29-33', natychmiast krzepnie i tworzy cienką warstwę izolacyjną.
Przed zastosowaniem parafiny należy skórę osuszyć, inaczej bowiem gorąca parafina podgrzeje wodę na skórze, co da elekt parzący.
Dużą zaletą parafiny jako źródła ciepła jest to, że stanowi zły przewodnik ciepła, wskutek czego długo utrzymuje wysoką temperaturę i traci ją powoli.
Powoduje ona czynne przekrwienie, a w następstwie lepsze odżywianie tkanek.
Stosowana jest w przykurczach w celu rozluźnienia tkanek, jako.


	przygotowanie do ćwiczeń redresyjnych, w bliznach i zrostach pooperacyjnych, w porażeniach po zwiomvelMr i w chorobach gośćcowych, zwykle przez pół gadziny codziennie lub co drugi dzień w serii 20 zabiegów.
Przeciwwskazaniami do stosowania są: uszkodzenia skóry, zaburzenia czucia, odwapnienia kośćca.
	M asaż.
Masaż, lub też mieszenie lecznicze, jest to szereg ruchćw wykonywanych ręką masażysty w pewnej kolejności i w określonym tempie w celach leczniczych.
Ruchami tymi są: głaskanie, ugniatanie, rozcieranie, oklepywanie i wstrząsanie.
Jest to tzw.masaż klasyczny.
Masaż stosuje się w celu pobudzenia zbiegu krwi i uzyskania lepszego ukrwienia tkanek.
Między innymi przypisuje się mu zdolność do przyspieszenia usuwania produktów zmęczenia.
W żadnym wypadku masaż nie daje zwiększenia siły mięśniowej, chyba tylko pośrednio drogą poprawienia warunków ukrwienia mięśni.
Oprócz masażu ręcznego można stosować bardzo delikatnie działający masaż wirowy.
Jest to działanie wirującej wody na zanurzoną kończynę.
Masaż podwodny wpływa bardziej wybiórczo na poszczególne grupy mięśni.
Wykonuje się go na ciele zanurzonym w wannie, używając strumienia wypływającego z węża gumowego pod ściśle dawkowanym ciśnieniem (2-----4 atm) .
8 Skierowanie pacjenta na zabiegi fzykoterapcutyczne musi być ściśle uzasadniznci przemyślane.
Pamiętać bowiem należy, że wiele zabiegżw opłacz lcczniczcga wpływu może wywołać uboczne, szkodliwe działanie, np.po okładach parafinowych pacjenci z gośćcem przewlekłym postępującym na agat czują się dobrze, ale okłady parafinowe stosowane przez dłuższy czas bez przerwy mogą szkodliwie wpływać na układ kostny wywołując osteoporozę.
Działanie fizykoterapii jest bodźcowe lub łagodzące ból.
Organizm z czasem przyzwyczaja się do stosowanych zabiegów i wtedy wpływ ich jest czraz słabszy.
Ostatniz w niektórych ośrodkach rehabilitacyjnych ogranicza się znacznie stosowanie ww, zabiegów.
Niektórzy lekarze są zdania, że fizykoterapia zasadniczo nic wpływa na usprawnianie.
Twierdzą oni, że najlepszym środkiem lcczniczega usprawniania są ćwiczenia cielesne, czyli ruch.
Wydaje się, że fizykoterapia w leczniczym usprawnianiu ma duże pomocnicze znaczenie, jeśli jest odpowiednio zastosowana i ujęta w plan leczenia.
	Terapia zajęciowa.
Terapia zajęciowa (leczenie pracą, ergwerapia) oznacza czynnaści różnego rodzaju, ktarczleca się pacjentom jako jeden ze środków leczniczych, mających na celu przyspieszenie powrotu utraconej funkcji narządu ruchu, a w przypadkach zmian nieodwracalnych ma na celu wyrobienie funkcji zastępczych.
Terapia zajęciowa jest uzupełnieniem lub kontynuacją ćwiczeń stosowanych w gimnastyce leczniczej.
Ma ona tę przewagę nad innymi środkami, że stawia przed chorym konkretny cel wykonania pewnej pracy.
Wykonanie podjętej pracy daje pacjentowi świadomość jego możliwości i przydatności w społeczeństwie, dzięki czemu przywraca mu równowagę psychiczną.
Ze względu na skupienie uwagi przy wykonywaniu danej pracy pacjent zapomina o zmęczeniu, a nawet o bólu, i jest zdolny wykonać więcej ruchów usprawniających niż na sali gimnastycznej.
Powtarzany stale ruch jest najlepszym sposobem reedukacji i automatyzacji.
Utrwala się przez to cały model ruchów w układzie.
	**a*m*zs**p*.


	nerwowo-mięśniowym.
Powstaje cały szereg odruchów łańcuchowych, co w sumie wpływa na opóźnienie występowania zmęczenia, skrócenie czasu świadomej reakcji, zwiększenie koordynacji ruchowej.
Metoda ta nie jest nowa.
Pierwsze wzmianki o leczeniu przez różnego rodzaju zajęcia spotyka się u lekarzy w starożytności.
Cornelius Celsus stosował m in.głośne czytanie, zabawy z piłką, chodzenie.
Galer zalecał kopanie, rybołówstwo i inne zajęcia.
W pamiętnikach Marco Polo, znanego podróżnika XIII i XIV wieku, znajduje się dokładny opis postępowania z kalekami w Cesarstwie Wielkiego Chana Mongolii.
Specjalni strażnicy zbierali po ulicach miast osoby kalekie i dostarczali je do szpitali, gdzie przydzielano im prace w określonym zawodzie.
Wielu lekarzy okresu średniowiecza i czasów nowożytnych (Thomas, Syndeham, Nicolas, Andry, Ramazzini, Tissot) zalecało w leczeniu stosowanie pracy i ćwiczeń.
W XIX i na początku XX wieku terapię zajęciową----jako jedną z form leczenia stosowano szeroko u psychicznie chorych.
Za granicą w czasie drugiej wojny światowej terapia zajęciowa stała się jednym z głównych sposobów przyspieszenia usprawniania pacjentów po uszkodzeniach narządu ruchu.
W roku 1951 powstała Światowa Federacja Terapeutów Zajęciowych.
Pierwszy Międzynarodowy Zjazd tejże Federacji odbył się w 1954 r.w Edynburgu, a drugi w Kopenhadze w 1958 r.
Za granicą istnieją specjalne szkoły dla terapeutów zajęciowych.
W Polsce tego typu szkoła jest w Branicach.
Instruktorami terapii zajęciowej powinni być absolwenci powyższej szkoły lub nauczyciele robót ręcznych oraz plastycy, po specjalnym przeszkoleniu.
Rodzaje prac stosowanych w terapii zajęciowej Różnorodność zajęć w terapii zajęciowej jest bardzo wielka, lecz nie każde zajęcie spełnia rolę terapii zajęciowej.
Prace mogą być lżejsze, cięższe, bardziej i mniej precyzyjne.
W skład prac lekkich wchodzą: tkactwo, koszykarstwo, siatkarstwo, zabawkarstwo miękkie i twarde, malowanie na płótnie i papierze, haftowanie, prace galanteryjne, introligatorskie, metaloplastyka, ceramika, krawiectwo i in.
Do prac ciężkich należą: stolarstwo (z użyciem pił do cięcia drewna----piły pedałowe i rowerowe) , betoniarstwo, ogrodnictwo, prace w przemyśle.
Niezależnie od tego do terapii można zaliczyć prace w gospodarstwie domowym, prace biurowe, te ostatnie jako bezpośrednie przygotowanie pacjenta do pracy zawodowej.
Wyposażenie oddziału terapii zajęciowej zależy ściśle od możliwości finansowej i ekonomicznej oraz od warunków przestrzennych danej jednostki leczniczej, 'zynnikiemdecydującym jest umiejętność dostosowania zajęcia do potrzeb chorego.
Nawet w najtrudniejszych warunkach ekonomicznych istnieje możliwość zorganizowania oddziału terapii zajęciowej i wykorzystania narzędzi oraz materiału codziennego użytku (np.szczotki do froterowania podłogi przy ćwiczeniach kończyn górnych) .
Wykonywanie prac zdobniczych na skorupkach jaj daje możliwość ćwiczenia palców i precyzji ruchów.
Sznurki, odpady drewna, materiału, papieru mogą być użyteczne.
Lekarz wskazuje cel pracy, a instruktor terapii zajęciowej na podstawie swej wiedzy i umiejętności dobiera odpowiednią pracę i dopilnowuje prawidłowego jej wykonania.
Od inwencji instruktora będzie zależała taka adaptacja warsztatu pracy, aby pracujący wykonywał jak najbardziej celowe ruchy.
To samo dotyczy stanowisk pracy.
Każde stanowisko pracy musi być dostosowane indywidualnie dla każdego pacjenta.
Stół i krzesła odpowiednio wysokie czasem siodełkowe, a warsztaty pracy z możliwością stosowania odciążenia lub OOOTOW.
Dla dzieci w wieku 2---7 lat prowadzi się osobne zajęcia w formie zabawowej.
Dobór zabawek dostosowuje się do zamierzonych rodzajów ćwiczeń.
W związku z tym zarówno.


	Ryc.
	4-12.Torebka wykonana ze sznurka musi być użyteczna i równocześnie estetyczna.
	Ryc.
	4-13.Warsztat tkacki z adaptacją różnej grubości uchwytów w zależności od zdolności chwytnej ręki i z adaptacją dla amputowaneęo palca w obrębie kończyny górnej.


	Ryc.
4-14.
Ćwiczenia dla dzieci w formie zabawowej: wyrabiają one koordynację ruchowo-wzrokową i celowość ruchów, zwiększają zakres ruchów, a w nicktćrych przypadkach i siłę mięśni: uczą poprzez nazewnictwo przedni jetów, kolorów itp.
	przedszkole, jak i szkoła na terenie kliniki, szpitala czy ośrodka rehabilitacyjnego prowadzą terapię zajęciową w formie zabawowej w ścisłym porozumieniu z lekarzem.
Terapia zajęciowa spełnia trzy główne cele: I) psychiczny, 2) terapeutyczny (leczniczy, funkcjonalny) , 3) preorientacji zawodowej.
X'ci psychiczny.
Terapia zajęciowa ma za zadanie pomoc w wyprowadzeniu pacjenta z depresji psychicznej spowodowanej kalectwem lub chorobą.
Ma ona obudzić w chorym wiarę w jego społeczną przydatność.
Do tego cciu zmierza się przez wypełnienie czasu.
	śQ.


	t*t*.
	pacjenta pracą, a poprzez nią podtrzymuje się jego dotychczasowy nawyk do pracy.
W przypadku długotrwałej choroby pacjenci łatwo odzwyczajają się zł dotychczasowych zajęć i nicjednokrztnic bardzo trudno ponownie wyrobić u nich poczucie konieczności pracy (odmiana zaniku pamięci ruchowej) .
Aby osiągnąć zamierzony cel, należy umiejętnie pzdcjić do chorego, zorientować się najpierw w jego upodobaniach i nastawieniu psychicznym.
Nic można tu wbrew upodobaniom narzucać jakaści zajęcia.
Z drugiej strony nieraz trzeba umiejętnie podsunąć pracę i umieć do niej zachęcić, czy też przekonać.
W ciągu pracy pacjent powinien zdobyć świadomość swej przydatności.
Dlatego praca musi być tak dobrana, aby chory mógł ją wykonać w krótkim czasie, aby jednocześnie widział w niej cel i pożytek.
Ważnym warunkiem jest estetyka wykonanej pracy i jej równowartość z pracą człowieka zdrowego.
Dobór pracy musi uwzględniać wiek pacjenta, jego stan fizyczny i psychiczny, pzprzedni zawód oraz rodzaj choroby i jej okres.
X'ci terapeutyczny (leczniczy, funkcjonalny) .
Terapia zajęciowa spełnia rolę czynnika leczniczego: a) w odniesieniu do schorzałego odcinka narządu ruchu, b) w pod.
	Ryc, -4-15, w Gobelin wykonany na kremie wymaga najpierw ustalenia wzoru doboru kolorów.
Poprzez tę pracę ćwiczy się ręce, a rćwnoczcśnicma się zadowolenie i potwierdzenie, że jest się zdolnym do pracy.
6 Wzmocnienie siły mięśni rąk poprzez pracę w skórze (pochewka na okulary) .


	Ryc.
	4-16.Ćwiczenia w koordynacji ruchów przy niedowładach połowiczych.
	uzymywaniu sprawności ogólnej, c) w usamodzielnianiu pacjenta (czynności w samoobsłudze) .
Przez odpowiedni dobór pracy osiąga się: I) zwiększenie zakresu ruchu, 2) zwiększenie siły mięśniowej, 3) lepszą koordynację ruchową, 4) wyrównywanie zachwianej równowagi psychicznej, 5) podniesienie sprawności ogólnej.
Oczywiście przy doborze pracy trzeba znów brać pod uwagę rodzaj i okres choroby, wiek pacjenta i cel, do którego zmierzamy.
Dlatego też przed rozpoczęciem pracy należy wykonywać u pacjentów: 1) test czynnościowy, 2) określenie zakresu ruchu, 3) test siły mięśniowej, 4) badanie ogólne, 5) ocenę stanu psychicznego.
Terapia zajęciowa, która ma na celu wybiórcze fizyczne usprawnianie (w odniesieniu do schorzałego odcinka narządu ruchu) , musi być oparta na ścisłej współpracy lekarza prowadzącego z instruktorem terapii zajęciowej.
Rodzaj, czas i miejsce wykonywania pracy z góry określa się i przepisuje jak każdy inny lek.
W zależności od osiąganych wyników leczenia zarówno rodzaj pracy, jak i jej dawkowanie można w ciągu zajęć zmienić.
W doborze samej pracy trzeba uwzględnić nie tylko jej charakter, ale i wszystkie okoliczności z nią związane, a przede wszystkim pozycję samego chorego (leżenie, siedzenie, stanie) i pozycję odcinka schorzałego (w unieruchomieniu, zawieszeniu, podparciu, obciążeniu) .
Mając to wszystko na względzie, należy sumiennie regulować tempo i czas pracy.
Pamiętać trzeba, aby nie przemęczyć i nie zrazić pacjenta, ponieważ bez czynnego jego współudziału zamierzonego celu nie da się w pełni osiągnąć.
Celem terapii zajęciowej jest również usamodzielnienie pacjenta w zakresie czynności życia codziennego, a więc wyuczenie ubierania, toalety osobistej itp.pomimo dysfunkcji narządu ruchu, a w niektórych przypadkach wyrobienie czynności zastępczych.
Instruktor terapii zajęciowej wnika też w potrzeby specjalnych adaptacji ubioru pacjenta.
61.


Ryć.
4-17.
Przy niedowładach kończyny górnej pierwsze ruchy zginania i prostowania można uzyskać przez zastosowanie przymocowanej do ręki deseczki.
Deseczka od strony podłoża ma wmomtowane dwa wałeczki na ośkach---ułatwia to znacznie ruch (w--ej.
	Usamodzielnienie się obejmuje również takie czynności, jak: słanie łóżka, sprzątanie.
pranie i przygotowywanie posiłków.
Zarówno w tych przypadkach, jak i poprzednio wymienionych konieczne jest nieraz użycie odpowiedniego sprzętu pomocniczego.
Należy mieć to na uwadze w związku z pracami domowymi, które w zasadzie każdy inwalida wykonuje w mniejszym lub większym zakresie na oddziale terapii zajęciowej w przebiegu usprawniania.
W czasie prowadzenia zajęć instruktor orientuje się co do warunków mieszkaniowych pacjenta, udzielając mu odpowiednich wskazówek dotyczących możliwości adaptacji ułatwiających prowadzenie domu-odnosi się to szczególnie do pacjentów posługujących się wózkiem inwalidzkim.
Korzystający z wózka inwalidzkiego wymagają, między innymi, większych przestrzeni niż człowiek siedzący na krześle, a zasięg ich ruchów jest znacznie mniejszy.
Na to, aby inwalida mógł przyrządzić sobie posiłek, musi mieć ku temu stworzone odpowiednie warunki.


	kye.
4-18.
Przy braku kończyn górnych niektóre prace można wykonać kikutem i palcami stopy (wykręcanie biclizny) .
	Dla przykładu przytaczamy nicktćre dane z urządzeń kuchni dla posługujących się wózkiem.
Nie tylko stół, ale i kuchenka, i zlewozmywak muszą być odpowiedniej wysokości, aby zmieściły się pod nimi kończyny dolne pacjenta siedzącego na wózku w czasie pracy w pozycji czołowej.
Przy bocznym ustawieniu pacjenta w czasie pracy nic zachodzi ta konieczność, ale nic wszystkie prace da się wykonać w tej pozycji.
W niektórych przypadkach można wmontować wysuwane deski zastępujące stół.
Ważna jest również szerokość powierzchni, na której się pracuje.
Szerokość ta nic powinna przekraczać 50 cm ze względu na zgraniczony w tej pozycji zasięg ruchów kończyn górnych, tym bardziej że ponad stołem dla wygody umieszcza się półki bądź górną część kredensu.
	Ryć, ś-l 9 u.
	63.


	O Ryc, 4-19, rr Pćłsztywna taśma z plcksiduru wciągnięta w założony narożnik serwety umożliwia założenie jej na szyję przy ograniczonym zakresie ruchów kończyn górnych, o Grzebień na przedłużonej rączce, i Haczyk do zapinania guzikćw.
	Ponieważ zasięg ruchów kończyn górnych pacjenta siedzącego na wózku ma przeciętną rozpiętość od 40 cm ud poziomu podłogi do 140 cm w górę, półki szaf mogą być umieszczone tylko na wymienionej wysokości.
Szuflady umieszcza się nie wyżej niż I I O cmod podłogi, gdyż inaczej w pozycji siedzącej nie można zaglądać do ich wnętrza.
64.


	5 Rehabilitacja.
	Ryc.
4-20.
Specjalne wysięgniki na przedłużonej rączce ułatwiają sięganie po przedmioty nisko lub wysoko umieszczone lub są pomocne przy ubieraniu się (a, P.
	Ryc, 4-21 a.
	65.


	tli.
	Ryc, 4-21, w SzczypcmJ posługujący się wćzkicm może zasłonić i odsłonić okno, ścielić łćżka itp.
	Z myślą o wygodzie i ekonomice czasu pomyślane są rćwnież zlewozmywaki do naczyń, które tak po jednej, jak i po drugiej stronie powinny mieć powierzchnie wolne, przylegające do kuchenki, a przeznaczone dc układania naczyń.
	Bardzo pomocnym wyposażeniem są tace na kółkach-bary do przewożenia naczyń, posiłków itp.
	Preorientacja zawodowa.
Terapia zajęciowa ma również za zadanie przygotowanie chorego do pracy zawodowej.
Stanowi ono ostatni etap w terapii zajęciowej przed zwzlnicnicm pacjenta z kliniki.
szpitala, czy też z ośrodka rehabilitacyjnego.
Już w czasie leczenia należy zorientować się, jakiego rodzaju zainteresowania ma chory, jaka jest jego wydolność fizyczna i jaki poziom umysłowy.
W zależności ad toga należy wypróbować możliwości zawodowe i wtedy pacjenta przekonać i skierować na odpowiednie szkolenie zawodowe bądź do właściwej TT 3 Cy.
Jeżeli chory pozostanie inwalidą, ale dzięki swoim zdolnościom fizycznym i psychicznym jest zdolny do pracy, całkowita dokumentacja zaadaptowancęo stanowiska pracy zostaje przekazana odpowiedniej kometce zakładu pracy inwalidy (dział bezpieczeństwa i higieny pracy lub zespół leczniczo-zapobiegawczy) .
Pozwala to na stałe zatrudnienie inwalidy w warsztacie produkcyjnym i czyni go pełnowartościowym pracownikiem zakład u.
Dlatego na oddziale terapii zajęciowej powinno być pomieszczenie, w którym można by przeprowadzać testowanie do przydatności zawodowej pacjenta.
Testowania dokonują psycholog, terapeuta zajęciowy, mistrz i lekarz.
	66.


	Ryc.
	4-**.Przy niepełnej zdolności chwytnej ręki powiększenie uchwytu.
	dla ołówku zezwala na pisanie, np.
	w porażeniach połowiczych (w.
	Fi.
	Ryc.
4-22.
Śmietniczka z przedłużoną rączką wraz ze szczotką z drzewca o odpowiedniej długości zezwala na zebranie śmieci z podłogi bez schylania się.
Śmietniczka jest tak zmontowana, że po jej uniesieniu śmieci nic wysypują się.
"'%GĘ.
	67.


	Ryc.
	-4-24.Wysokość łóżka musi być dostosowa-Ryc.
	4-25.Przy drzwiach wejściowych wysona do wysokości wózka inwalidzkiego, kle umieszczenie uchwytu dla butelki na mle.
	Ryc.
	4-26.Wiadro na kółkach.
	Ryc.
	4-27.Nożyk do obierania kartofli osadzony na imadle przymocowanym do stołu.


	8**: ses: .
	Ryc.
	4-28.Metalowe sito włożone do garnka umożliwia odcedzenie kartofli.
	Ryc.
	4-29.Duża przyssawka umożliwia stabilizację garnka, dzbanka, miski ta, ) .


	1111.
	Ryc.
	4-31.Opis w tekście.
	Ryc.
4-30.
Wyższe niż zazwyczaj umieszczenie piekarnika umożliwia pracę w kuchni posługującym się wózkiem inwalidzkim.


	Ryc.
4-33.
Stolik-bar: odchylenie nóżek stolika pod pewnym kątem pozwala niepełnosprawnym oprzeć się bezpiecznie o górną część stzlika.
	Rye.
4-33.
Przygotowanie do zawodu dziewiarstwo (Sanatorium Rehabilitacyjne dla chorych na reumatyzm w Sromie) .


	**i.
	Praca w terapii zajęciowej powinna być ściśle udokumentowana, włączona w całość rehabilitacji leczniczej, która ma na celu przywrócenie społeczeństwu czynnego obywatela.
Z drugiej strony społeczeństwo, j, rodzina, szkoła czy środowisko w pracy, powinno być na tyle uświadomione, aby jak najrozumniej ustosunkować się do człowieka z dysfunkcją narządu ruchu wracającego do normalnego życia.
	Planowanie zabiegów usprawniających.
Planowanie zabiegów usprawniających musi opierać się na wnikliwej analizie rodzaju uszkodzenia narządu ruchu, możliwości funkcjonalnych, wydolności narządów wewnętrznych, stanu umysłowego i postawy psychicznej pacjenta oraz jego przydatności do pracy zawodowej.
Dokładna ocena chorego wymaga konsultacji z innymi specjalistami.
Pacjent oprócz uszkodzenia narządów ruchu może mieć i inne schorzenia, wymagające często leczenia przez odpowiedniego specjalistę i zajęcia przez niego stanowiska co do możliwości usprawniania.
Intensywne usprawnianie chorych ortopedycznych cierpiących równocześnie na np.niewydolność krążenia lub na czynną gruźlicę płuc przyniosłoby im na pewno więcej szkody niż korzyści.
Po rozważeniu tych możliwości przepisuje się pacjentowi odpowiednie rodzaje zabiegów leczniczych.
Zabiegi ściśle sprecyzowane ustala się w odpowiednich dawkach, określonej kolejności i godzinach dnia.
W zależności od celu, jaki chce się osiągnąć ustala się odpowiednią współzależność zabiegów.
Przy planowaniu zawsze stawia się cel najbliższy, jaki jest w stanie pacjent osiągnąć, gdyż wyznaczanie zbyt dalekich celów może wpłynąć szkzdliwie na wyniki.
Wszystkie zabiegi zlecone muszą być ściśle wykonywane w odpowiednim czasie, aby nie kumulowały się w szkodliwy sposób.
Rygorystyczne wykonywanie zaleceń wyrabia u chorych poczucie obowiązku, dyscyplinę i nie naraża personelu na niepotrzebną stratę czasu.
	REJ ESTRACJA POSTĘPÓW W LECZNICZYMI USPRAWNIANIU Dla prawidłowej oceny skuteczności leczenia prowadzi się dokumentację w historii choroby.
W tym celu rejestruje się stan wyjściowy pacjenta w odniesieniu do zakresu ruchu, siły mięśniowej i wydolności funkcjonalnej.
Po ustalonym czasie sprawdza się postępy i w zależności od sytuacji odpowiednio zmienia się bądź dawkuje zabiegi.
Rejestracja ta odbywa się na podstawie badania klinicznego, testowania mięśni z użyciem specjalnych przyrządów, np.dynamometrów różnego typu itp., dokumentacji fotograficzna-firnowej.
Dobre usługi, jeżeli chodzi o rejestrację funkcjonalną, oddaje karta tzw.zdobytych punktów.
Jest to karta wykazu czynności życia codziennego, których wykonanie nastręcza mniejsze lub większe trudności choremu.
	WSPÓŁPRACA ZESPOŁU Niesłychanie ważnym aspektem w leczniczym usprawnianiu chorych ortopedycznych jest ścisła współpraca zespołu rehabilitacyjnego.
Wspomniano już, że w skład zespołu rehabilitacyjnego wchodzi wiele osób z różnych specjalności i o różnym poziomie wykształcenia.
Dla dobra pacjenta zespół, w skład którego wchodzą najczęściej: lekarz, pielęgniarka, magister rehabilitacji ruchowej (fizjoterapeuta) , terapeuta zajęciowy, psycholog, pracownik socjalny, imuuktor rehabilitacji zawodowej inwalidów, powinien zbierać się raz w tygodniu na wspólne narady w celu uzgodnienia postępowania leczniczego.
Rozbieżności w postępowaniu leczniczym ze strony personelu w stosunku do pacjenta podważają jego zaufanie do leczenia i wypaczają linię postępowania.

	Tabela 4-1.

Czynności
Data
A
Wynik
     B       C
Data
D
Przejście 3 kroków
  W przód
  W tył
  W bok
2 XI 88


5 III 89
Wejście na pochylnię
Zejście z pochylni




Wejście na schody
  Z poręczą
  Bez poręczy
28 II 89



Zejście ze schodów
  Z poręczą
  Bez poręczy
28 II 89



Pływanie
  Utrzymywanie się na wodzie
  Pływanie żabką na plecach
15 X 88
28 I 89
15 X m9


28 I m9
15 II 90
Przepłynięcie 50 m
10 I 90
100 m

6 III 90
Skok do wody
6 III 90






	Tylko ścisła współpraca personelu może zapewnić korzystne rezultaty.
Dlatego ważne jest to, aby zespół był dobrany, rozumiał cel swojej pracy, a poszczególne jednostki zespołu umiały harmonijnie współpracować.
	BARIERY ARCHITEKTONICZNE Wyniki uzyskane poprzez rehabilitację leczniczą czy zawodową osób z dysfunkcją narządu ruchu nie dają często korzyści ani choremu, ani społeczeństwu, jeżeli się nie zapewni odpowiednich warunków życiowych.
Stąd konieczność uwzględnienia w planach budowy budynków użyteczności publicznej, w środkach transportowych i mieszkaniach prywatnych adaptacji urządzeń potrzebnych ludziom z dysfunkcją narządu ruchu.
Przedłużanie się obecnie lat życia oraz wzrost wypadkowości powodują, w wyniku postępu medycyny, zwiększenie się liczby osób fizycznie mniej sprawnych.
Dlatego też istnieje konieczność przystosowania budownictwa do potrzeb ludzi z ograniczoną sprawnością ruchową.
Potrzebami tymi są: podjazdy dla wózków, windy szerokie zjeżdżające do poziomu wejścia do domu, a nawet do piwnic, wzdłuż schodawporęcze podwójne, przy domu pomieszczenia dla pojazdów, w miejscach przejść dla pieszych zniesione krawężniki, a jeżeli buduje się przejścia podziemne-------uwzględnienie potrzeb jeżdżących na wózkach (windy uproszczone obok ruchomych schodów dwzdrowych) , na niektórych przejściach czy skrzyżowaniach ulic możliwość uregulowania sygnalizacji świetlnej na czas potrzebny osobie posługującej się kulami.


	cj.
	Rye.
4-34.
Poręcze obustronne ułatwiają wejście i zejście ze schodćw ludziom niepełnosprawnym fizycznie.
	Hyc.
	4-35.Wydłużony zjazd z poręczami jest bezpieczny dla jeżdżących na wózkach.


	Ryc.
	4-36.Przy schodach powinno się budować podjazdy o łagodnym spadzie.
	Ryc.
	4-37.Przy zbyt stromych zjazdach (podjazdach) potrzebne są poręcze.


	Ryc, 8-3 b.
	Niskie szerokie schody rozwiązują problem dla wózków dziecięcych, ale nie dla inwalidzkich.
	Ryc, 4-39 a.


Ryc.
4-39.
Zniesienie wysokiego progu umożliwiło pacjentce posługującej się wuzkiem na korzystanie z balkonu (adaptację w mieszkaniu wykonano przez Spółdzielnię Mieszkaniową w Poznaniu (a, oj.
	Ryc.
	4-40.Adaptacja łazienki (boczne uchwyty i ławeczka w wannie) .


	Z punktu widzenia humanitarnego, społecznega i ekonomicznego osaby niepełnosprawne powinny mieszkać w zwykłych blokach mieszkalnych.
Mieszkania te jednak muszą być odpowiednio zaadaptowane.
Lekarz powinien zabierać głas w radach narodowych przy planowaniu osiedli i mieszkań, aby w budownictwie można bylz uwzględnić potrzeby csćb niepełnosprawnych.
W Anglii, Szwecji i innych krajach wydano specjalny przewodnik dla inwalidów, w którym podano, gdzie i w jakich urzędach i ośrodkach kulturowych (teatry, muzea) są adaptacje urządzeń potrzebne ludziom z ograniczoną sprawnością ruchową.
Polskie Towarzystwo Walki z Kalectwem uzyskało zezwolenie dla inwalidów parkowania pojazdów w miejscach niedozwolonych oraz posiada Fundusz Adaptacji Mieszkań dla lnwaliduw.
Wnioski w tej sprawie należy składać do właściwego terenowego Zarządu Oddziału Wojewódzkiego.


	5.
PODSTAWY ZAOPATRZENIA ORTOPEDYCZNEGO.
	Tadeusz Myśliborski.

	Pojęciem zaopatrzenia ortopedycznego określamy całokształt działania związanego z doborem, budową, dopasowaniem oraz stoszwaniem przedmiotów ortopedycznych.
Przedmioty te spełniają ważną rolę w leczeniu i usprawnianiu osćb z dysfunkcją narządu ruchu.
Spełniać one mogą proste funkcje mechaniczne, a więc stwarzać podparcie masy ciała, korygować zniekształcenia, poprawiać stabilizację kończyn dolnych lub tułowia.
Mogą one wspomagać upośledzone funkcje ruchowe kończyn górnych lub zastępować je w przypadku rozleglejszych porażeń mięśni.
Mogą ano wreszcie zastępować funkcję kończyn po ich częściowej lub całkowitej amputacji.
Zależnie więc od zalań stawianych przedmiotom zaopatrzenia ortopedycznego, mogą one mieć prostą lub bardziej złożoną budowę.
Dla krótkiego ich omówienia przyjmiemy umowny podział na trzy podstawowe grupy: 1.
Sztuczne kończyny zastępujące funkcję kończyn naturalnych w przypadku ich częściowego lub całkowitego braku nazywamy protezami.
2.
Przedmioty dopasowane do powierzchni kończyn oraz tułowia wspomagające lub zastępujące ich funkcje statyczne i ruchowe oraz zabezpieczające przed powstawaniem zniekształceń nazywamy ortezami.
3.
Przedmioty ortopedyczne służące zwiększeniu samodzielności osuń niepełnosprawnych, często korzystających nawet z protez lub ortcz, ułatwiające poruszanie się tym osobom zaliczamy do sprzętu pomocniczego.
	PROTEZY KOŃCZYN GÓRNYCH.
	Zastąpienie częściowego, a w szczególności całkowitego, braku kończyny górnej protezą jest zadaniem pozornie łatwym.
Prawidłowo wykonana i dobrze dopasowana sztuczna kończyna, przypominająca swym wyglądem naturalny picrwowzćr, nic równoważy jeszcze brakujących funkcji (cyc.
5-I) .
Najnowocześniejsze nawet urządzenia wykonawcze i sterujące protezy mogą być wykorzystane jedynie przy czynnym udziale osoby zaopatrzonej w nią.
Dlatego tyle uwagi poświęca się przygotowaniu pacjenta i samego kikuta dz zaopatrzenia w protezę oraz nauczaniu posługiwania się nią.
Protezę możemy porównać do prostego lub złożonego narzędzia, które nie może wyręczyć użytkownika, lecz może zwiększyć jedynie jego możliwości funkcjonalne.
Uzyskiwane efekty posługiwania się tym narzędziem w znacznej mierze będą zależeć od sprawności samego użytkownika, do której należy dobierać odpowiedni rodzaj narzędzia.
	/Q.


	W+C.
	Ryc.
	5-I.
Zasada budzwy protez kończyn górnych oparta na schemacie budowy kończyny.
Odcinek A odpowiada długości ramieniu, mierzonej od wyrostka barkowego do osi stawu łckciowcęz.
Odcinek U+'odpowiada łącznej długości przedramienia i ręki, mierzonej cd osi stawu łokciowego do szczytu kciuka.
	Zaopatrzenie protezowe abytków ręki.
Częściową amputację w wyniku przebytych urazów ręki traktujemy nie tylko jako problem funkcjonalny, lecz także w znacznej mierze jako oszpecenie odbijające się na psychice człowieka.
Dążenie do poprawy wyglądu ręki wysuwa się na plan pierwszy, szczególnie przy uszkodzeniu jednej ręki, zwłaszcza u kobiet.
Kosmetyczne jednak uzupełnienia ubytków w obrębie ręki, poprawiając nieco jej wygląd, często pogarszają zachowane jeszcze resztki funkcji chwytnej i czuciowej.
Dlatego też w przypadkach, w których pacjentowi zależy na funkcji, staramy się wykorzystać wszelkie możliwości ruchowe zachowanych elementów anatomicznych, uzupełniając je jedynie, w miarę potrzeby, prostymi konstrukcjami protetycznymi.
	Problem całkowitego braku ręki.
Po amputacji w obrębie przedramienia brak ręki możemy zastąpić przez operacyjne rozdzielenie kości łokciowej i promieniowej, czyniąc z nich rodzaj kleszczy rozwieranych i zwieranych za pomocą mięśni.
Mimo zastrzeżeń natury kosmetycznej kikut Krukenbergerastanowi naturalny w swej istocie narząd chwytny oddający cenne usługi szczególnie osobom z aumputają obustronną.
Stanowiąca standardowe wyposażenie protez sztuczna ręka jest uproszczonym modelemmechanicznym ręki naturalnej, zachowującym jej wygląd zewnętrzny oraz umożliwiającym wykonywanie ruchów chwytnych.
Funkcja chwytna rąk ponczowych wymaga dostarczenia energii ruchzwej z zewnątrz.
W praktyce stosujemy 4 rodzaje rąk protezowych (ryc.
5-Ze a.
Rpw jemu, odtwarzająca jedynie wygląd zewnętrzny (kształt, układ palców, kolor) .
Służy ona głównie do celów maskowania kalectwa, dodatkowego wsparcia masy ciała, przytrzymania przedmiotu przez przyciśnięcie go np.do powierzchni stołu itp.
Stosujemy ją u małych dzieci oraz u osób, które z różnych względów nie mogą lub nie chcą korzystać z rąk typu czynnego, b.
Rpu meclÓmcmw, spełniająca funkcję chwytną i kosmetyczną.
Stanowi ona.


	standardowe wyposażenie wszystkich protez, stosowanych po amputacjach w obrębie kończyny górnej od poziomu stawu nadgarstkowego.
Jej funkcja chwytna zasilana jest przez mechaniczne przeniesienie energii ruchowej z kurczącego się mięśnia, bezpośrednio na jej urządzenia wykonawcze (Sauerbruch) lub pośrednio z poruszanych mięsniami elementów anatomicznych narządu ruchu.
Najczęściej stosujemy ręce czynnie otwierane, w których rozwarcie palców uzyskujemy za pośrednictwem linki sterującej, połączonej ze źródłem energii ruchowej.
Zwarcie palców następuje biernie, pod wpływem działania napiętej, przy poprzednim ruchu czynnym, sprężyny.
W określonych sytuacjach stosujemy również ręce czynnie zamykane albo ręce dwutaktowe, w których każdorazowo czynne napięcie linki sterującej na przemiennie otwiera lub zamyka palce.
c.
Ręaz e (eoromezńamczww, w której ruch rozwierania i zwierania palców zasilany jest z baterii elektrycznej, a sterowany mechanicznie.
Źródłem energii mechanicznej są tu ruchy naturalne w obrębie obręczy kończyny górnej (obręczy barkowej) .
Ruch jest przenoszony za pomocą linki sterującej umocowanej na szelkach zawieszenia protezy oraz na dźwigni mikrowyłącznika otwierającego i zamykającego dopływ prądu.
Wskazaniem do zastosowania ręki elektromechanicznej są amputacje obustronne w obrębie ramienia.
	Ryć.
5-2.
Podstawowe typy stosowanych rąk protezowych: a----pokrycie kosmetyczne (PCW) wspólne dla wszystkich typów rąk, spełniające równocześnie rolę ręki kosmetycznej: b---ręka mechaniczna: c-----ręka elektromechaniczna: d--ręka bioelektryczna: J--bęben z nawiniętą sprężyną zwierającą palce, 2-linka sterująca 3-silnik elektryczny, -ł----elektroniczny układ sterowania.
	d.
Rew moclełowzwu ma taką samą sprawność ruchową jak ręka elektromechaniczna.
Jest również zasilana z baterii elektrycznej.
Sterowanie jej ruchami odbywa się jednak za pomocą sygnałów mioelektrycznych powstających w kurczących się kikutach mięśni zginaczy i prostowników.
Sygnały te wychwytywane są przez dwie elektrody nawierzchniowe wmontowane w ścianki leja protezy, wzmacniane i przekazywane do elektronicznego układu sterującego.
Ten rodzaj sterowania uzyskał nazwę bioelektrycznego.
Ręka ta jest stosowana jako alternatywne zaopatrzenie kikutów przedramienia.
Pozwala ona na uwolnienie pacjenta od krępującego go zawieszenia szelkowego.
Końcówka chwytna dwu-lub uójpalcowa, zwana również hakiem, stanowi przykład dalszego kroku w kierunku uproszczenia konstrukcji dla zwiększenia sprawności i efektywności chwytu.
Odpowiednie ukształtowanie końcówki chwytnej czyni z niej wielofunkcyjne narzędzie, przydatne zarówno w czynnościach zawodowych (noszenie, .
	6 Rehabilitacja.


	chwytanie przedmiotćw, narzędzie pracy) , jak też czynności osobistych (jedzenie, pisanie, zapalanie papierosa, wkładanie i wyjmzwanie przedmiotów z kieszeni) .
Ręce ponczowe wszystkich rodzajów, mające zdecydowaną przewagę kosmetyczną nad końcówkami chwytnymi, nie dorównują im sprawnością funkcjonalną (ryc.
5-M.
	jęć ł: iż.
	Ryc, 5-3, flaki chwytne dwudzielne: w dziecięcy hak plastikowy, 6 hak standardowy aluminiowy łub stalowy: c hak roboczy wieloczynnościowy (stalowy) :  (taśma elastyczna (sprężyna) zwierająca, 2 linka sterująca.
	Protezowanie kikutów przedramienia.
Zachowana pc amputacji w obrębie przedramienia bliższa część kończyny dysponuje pełnym zakresem ruchów w stawie barkowym i łokciowym i pozwala na swobodneprzemieszczanie kikuta w przestrzeni.
Sam kikut, zależnie od długości, dysponuje ponadto ruchami pronacji i supinacji, i dlateęo od osadzonej na nim protezy wymagamy w zasadzie odtworzenia czynności chwytnej, brakujący ruch w stawie nadgarstkowym może być skompensowany przez naturalne ruchy w zachowanych stawach kończyny, a w przypadku koniecznym odtworzony mechanicznie za pomaca odpowiedniej konstrukcji protezowego stawu nadgarstkowego.
Lej protezy, wykanywany obecnie z żywicy tarninowej, stanowi dokładny (nieco tylko zmodyfikowany) negatyw kikuta.
Pełny kontakt wewnętrznej powierzchni leja z powierzchnią kikuta, wynikający z dobrego dopasowania, jest padstawowym warunkiem integracji protezy, efektywnego przenoszenia na nią ruchów kikuta oraz odbierania przez kikut bodźców czuciowych (cyc.
5-4) .
Najkorzystniejsze z punktu widzenia funkcji dla długich kikutów przedramienia, a zwłaszcza dla kolbowatych kikutów po amputacji w obrębie stawu nadęarstkoweęo, są leje obejmujące?, ich długości obwodowej.
Lej taki zapewnia zarówno dobre osadzenie protezy na kikucie, jak też umożliwia wykorzystanie cennych jego ruchów obrotowych pranacji i supinacji.
Kikuty średniej długości oraz krżtkic, dysponujące niewielkim zakresem ruchów obrotowych, a częściej pozbawione tych ruchów, nie tracą praktycznie nic ze swej funkcji ruchowej po całkowitym objęciu ich lejem.
Długi lej ułatwia w tych warunkach zawieszenie protezy za pomocą specjalnych szelek na obręczy barkowej lub po odpowiednim ukształtowaniu wejścia do leja-na kłykciach kości ramieniowej.
W przypadku bardzo krótkich kikutów z ograniczeniem zgięcia w stawie łokciowym stosujemy gorsecikowe ujęcie ramienia, łącząc je z lejem protezy za pc mocą uprzcgubowu.


	Ryc.
5-4.
Schemat budowy leja protezy przedramienia wg Kuhnu w dla długiego kikuta przedramienia po amputacji w stawie nadgarstkowym (wykorzystanie kclbuwatcści kikuta Ił zawieszenia protezy: W dla krćtkicgc ki kuta przedramienia.
	nych szyn bocznych.
W przegubach stawu łokciowego umieszczamy przekładnię dźwigniową, umożliwiającą efektywne zwiększenie ruchu leja protezy w stosunku do zakresu ruchów w anatomicznym stawie łokciowym.
Spośród źródeł energii wykorzystywanej do obsługi końcówki chwytnej (ręki protezo wet, haka) należy wymienić: a) naturalny ruch elementów anatomicznych obręczy barkowej i kończyny ponczowej (ryc.
5-5) , b) naturalny skurcz mięśnia dwugłowego ramienia, w którego brzuscu wytworzono operacyjnie poprzeczny tunel mięśniowa-skórny (ryc.
5-61.
	Ryc.
	5-5.Przykład sterowania ruchami chwytnymi mechanicznej protezy czynnej przedramienia.
A-przesuw linki sterującej w osłonce Bowdena.
Wysuwając ramię do przodu zwiększamy odległość dźwigni haka od stałego przyczepo linki sterującej na taśmie szelkowej zawieszenia protezy.


	Ryc.
5-6.
Przykład sterowania ręką mechaniczną przez bezpośrednie wykorzystanie siły kurczącego się mięśnia dwugłowego, jako źródła energii ruchowej (kikut mi oplastyczny Saucrbruch a) .
	Ryc.
5-7.
Proteza bioelektryczna dla długiego kikuta przedramienia (w) oraz dla kikuta średniej długości (b) : I-ręka bioelektryczna: 2 zasilacz: 3-elektrody odbierające impulsy elektryczne w okolicy napinającego się mięśnia.
	Energia ruchowa tych źródeł przenoszona jest do urządzeń wykonawczych kzńcówkichwytnej za pomocą linek sterujących.
Linki te stają się zbędne przy zastosowaniu energii elektrycznej.
Niewielkie rozmiary baterii 12 V, o pojemności ok, 0, 5 amperogodziny, pozwalają na umieszczenie jej w leju protezy (ryc.
5-7) .
W ściankach leja wmontowane są również elektrody odbiorcze.
W związku z tym proteza przedramienia z ręką bioelektryczną nie wymaga dodatkoweęo zawieszenia ani urządzeń wychodzących poza jej granice.
Jedynie przy długim kikucie przedramienia musimy umieścić na zewnątrz pojemnik energii elektrycznej.
	Protezowanie kikutów ramienia.
	Kikut ramienia pozbawiony stawu łokciowego, nadgarstkowego oraz ręki dysponuje tylko ruchami czynnymi w stawie barkowym.
Od długości kikuta zależy zatem zdolność manipulowania protezą zaopatrzoną w sztuczny staw łokciowy i sztuczną rękę.
Wobec takich wymogów mechanicznych lej protezy musi obejmować kikut na całej jego długości.
84.


	1 (ji lit O@Ryc.
5-8.
Schemat budowy leja w protezie ramienia: a-----lej dla kolbowatego kikuta po amputacji w stawie łokciowym: *-osteotomia kątowa kości ramiennej wg Marąuardta stwarzająca zawieszenie leja na kikucie: c--lej standardowy dla średnich i krótkich kikutów ramienia.
	Długi kikut po amputacji na poziomie stawu łokciowego, przy dokładnym dopasowaniu leja, stwarza korzystne warunki zawieszenia protezy i pozwala na wykorzystanie czynnego ruchu rotacji w stawie barkowym.
Podobne warunki funkcjonalne można uzyskać także w przypadku długich kikutów po amputacji powyżej dalszej nasady kości ramieniowej, pod warunkiem wykonania osteotomii kątowej wg Marquardta.
Niedogodnością protezowania długich kikutów ramienia jest konieczność zastosowania szyn bocznych z czynnie blokowanymi przegubami stawu łokciowego.
Zawieszenie sterujące protezy spełnia w tym przypadku jedynie rolę miejsca zakotwiczenia linek sterujących (ryc, 48 b) .
Budując ki protezy dla średnich i krótkich kikutów obejmujemy często nim również część barku, rezygnując z ruchu w stawie barkowym na rzecz dobrego osadzenia leja na kikucie.
Po nadlaniu leja do odpowiadającej proporcjom anatomicznym długości umocowujemy na jego końcu, staw łokciowy".
	Protezowy staw łokciowy.
Protezowy staw łokciowy jest urządzeniem zawiasowym, umożliwiającym ruch kątowy przedramienia protezy względem jej ramienia oraz blokowanie tego ruchu w wybranej pozycji.
Stanowi on standardowe wyposażenie protez dla osób po amputacji w obrębie ramienia, całkowitej amputacji ramienia w stawie barkowym oraz całkowitej amputacji ramienia wraz z elementami obręczy barkowej.
Zależnie od rodzaju amputacji stosuje się stawy łokciowe mechaniczne, elektryczne lub pneumatyczne.
Protezowe stawy mechaniczne są następujące: a.
Bierne-posiadające ok, l 5 O'biernego zgięcia z grawitacyjnym blokowaniem w trzech lub więcej pozycjach.
Po uzyskaniu pełnego zgięcia następuje odblokowanie wyprostu.
Inny typ stawu biernego ma wolne zgięcie i wyprost w pełnym zakresie z możliwością biernego zaryglowania wybranej pozycji przedramienia.
Stawy te stosujemy u osób, które z różnych względów nie mogą lub nie chcą czynnie blokować i zginać stawu za pośrednictwem zawieszenia sterującego.
b.
Czynne-po odryglowaniu za pomocą linki sterującej uzyskują wolny ruch zginania i prostowania.
Ruch zginania możliwy jest przy czynnym napinaniu drugiej linki.


	Ryc.
5-9.
Przykłady mechanizmów stawu łokciowego czynnie stcrowugych, w staw łlosmcrtczynnie ryglowany: i staw standardowy czynnie ryglowany: r staw (OTM-IOR, ktćrcgobudowa pozwala na stcrzwanic trzema funkcjami ruchowymi za pomocą jednej linki (ryglowanie, zgięcie łokcia oraz sterowanie ręką elektromechaniczną) .
	sterującej, natomiast wyprost następuje biernie pod wpływem siły ciężkości i jest kontrolowany zwalnianym napięciem tej samej linki.
Są one podstawowym wyposażeniem wszystkich protez z ręką mechaniczną (ryc.
5-9) , c.
Czynne--w których zarówno ryglowanie, jak i kontrola ruchu sterowane są za pomocą jednej tylko linki przechodzącej przez staw i umocowanej swym końcem obwodowym do mikrowyłącznika ręki elektromechanicznej (trzecia funkcja tej samej linki) .
Staw ten został opracowany przez J.
Obera w Laboratorium'entralnego Ośrodka Techniki Medycznej oraz Instytutu Ortopedii i Rehabilitacji Al w Poznaniu.
Ma on zastosowanie u osób z amputacjami powyżej stawu łokciowego, u których ze względu na ograniczony zakres sił sterujących w obrębie własnego ciała musimy obsłużyć wszystkie mechanizmy ruchowe protezy z jednego źródła energii.
Protezowe stawy elektryczne są stawami bezstopniowymi.
Znaczy to, że zarćwno ciągły ruch zginania, jak i prostowania przedramienia związały się z silnikiem, który można włączać i wyłączać.
Łokcie te stosujengy wyjątkowo u osób pozbawionych zupełnie kikutów obu kończyn górnych.
Protczowe stawy pneumatyczne, zasilane sprężonym CO" opracowane zostały w Ośrodku Protetycznym Uniwersytetu Heidelberskiego (Marąuardt, Hacfner) jako część składowa protez pneumatycznych i hybrydowych, wyposażonych w zespoły wykonawcze zasilane energią elektryczną i pneumatyczną.
	Zasady sterowania ruchem protez ramienia.
Podstawowym źródłem energii sterującej ruchami urządzeń mechaniczych, jak też inicjujących ruch urządzeń elektrycznych lub pneumatycznych w protezach ramienia, są ruchy czynne kikuta, obręczy barkowej oraz zdrowej kończyny.
Elekt ruchowy tych elementów anatomicznych przenoszony jest do odpowiednich zespołów wykonawczych protezy za pośrednictwem linek sterujących, umocowanych na szelkach zawieszeniowych protezy.
Rozróżniamy trzy rodzaje zawieszeń sterujących (ryc, 5-lOc a.
Zawieszenia mycigwowe sterujące oddzielnie trzema podstawowymi funkcjami.


	Ryc.
5-10.
Najczęściej wykorzystywane źródła naturalnej energii ruchowej w obrębie ciała do sterowania protezą: a---przeprosi ramienia: W-----przeprosi odcinka szyjnego kręgosłupa zrównoczesnym wysunięciem barków ku przodowi: c zgięcie ramienia: w wysunięcie barków ku przodowi: z----wysunięcie barku oraz ruchy boczne i skrętne tułowia.
Poniżej schematów przedstawiono przykład wykorzystania tych ruchów do sterowania protezą u osoby po amputacji ramienia w stawie barkowym.
	protezy ramienia (ryglowaniem stawu łokciowego, zginaniem przedramieni oraz rozwieraniem ręki) .
Stosujemy je u osób dysponujących kilkoma źródłami siły w obrębie obręczy barkowej, lecz są to źródła niezdolne do wywołania większego przesuwu linki (np.średnie i krótkie kikuty ramienia) .
b.
Zawierzema dwucięwowz, w których układzie jedno z cięgieł wykorzystujemy do sterowania łącznego ruchem zginania przedramienia oraz ruchem rozwierania końcówki chwytnej.
Wybiórcze wykorzystanie jednej z tych funkcji uzależnione jest od tego, czy staw łokciowy jest odryglowany, czy też zaryglowany.
Rygiel obsługiwany jest przez linkę napinaną oddzielnym źródłem siły.
Ten typ zawieszenia sterującego możemy stosować u osób z długim kikutem ramienia.
c.
Zawierzeme żeaiocigg (owe wraz ze specjalnym stawem łokciowym stanowi układ sterujący w przypadku stosowania ręki elektromechanicznej u osób z amputacjami obustronnymi w obrębie ramion.
	Zaopatrzenie proteaowe w braku kikutów.
Po całkowitej amputacji ramienia w stawie barkowym dysponujemy już tylko niewielkim zakresem ruchów obręczy barkowej (obojczyka i łopatki) , ruchami zachowanej drugiej kończyny oraz ruchami tułowia.
Bark kończyny amputowanej możemy wykorzystać do osadzenia na nim protezy.
Przy zachowaniu drugiej kończyny rezygnujemy często z czynnego sterowania łokciem oraz ręką.
Powodem tego jest zbyt mały zysk efektywnej funkcji przy dużym skrępowaniu (konieczność zastosowania pasa taftowego jako bazy.


	Ryc.
5-11.
Przykład zastosowania protezy elektromechanicznej u osoby po amputacji w stawie barkowym (wg Obera) .
	zakotwiczenia linek sterujących, napinanych poprzez ruchy skrętne tułowia, unoszenia barku itp.
U osób bardzo aktywnie uczestniczących w procesie usprawniania stosowaliśmy również protezę typu czynnego według projektu J.
Obera.
Wyposażona ona była w rękę elektromechaniczną oraz dwa mechanizmy jednolinkowe (w stawie barkowym i łokciowym)  (ryc.
5-I I) .
Zarówno obustronna amputacja całkowita w stawie barkowym, jak i amputacja całkowita wraz z obojczykiem i łopatką stanowią poważny problem w zaopatrzeniu ortopedycznym.
W obu przypadkach mamy do czynienia z niedostatkiem sił sterujących, a w amputacji kończyny wraz z obojczykiem i łopatką powstaje ponadto problem stabilnego osadzenia protezy.
Kinetyzacja przynajmniej jednej protezy wymaga zastosowania ręki elektromechanicznej.
Istotne i decydujące znaczenie ma tu odpowiednio przeprowadzone przygotowanie pacjenta oraz nauka posługiwania się protezą.
W wielu ośrodkach badawczych na świecie prowadzone są prace doświadczalne nad konstrukcją robotów-manipulatorów sterowanych ruchami głowy, sygnałami głosowymi, kontaktami sensorycznymi itp.
Duże urządzenie tego typu zlokalizowane w jednym pomieszczeniu ma znaczenie użytkowe w określonych dziedzinach zawodowych, obsłudze urządzeń domowych itp.
Pacjent spełniający rolę operatora tych urządzeń po opuszczeniu pomieszczenia staje się ponownie bezradny, zdany na pomoc otoczenia.
Dlatego też niezależnie od protez oraz urządzeń dyspozycyjnych warto pamiętać o wykorzystaniu zastępczości funkcjonalnej ze strony kończyn dolnych, niezmiernie przydatnej w czynnościach codziennego życia.
	PROTEZOWANIE KOŃCZYN DOLNYCH Proteza kończyny dolnej jest mechanicznym uzupełnieniem brakującej części kończyny, włączającym zachowaną część kończyny do funkcji podpórczo-ruchowych oraz nadającym kończynie wygląd zbliżony do normalnego, b 8.


	Zaopatrzenie protezowe ubytków w obrębie stopy.
Po amputacji w obrębie palców, śródstopia, stepu, a także w obrębie dalszej nasady goleni, kończyna zachowuje swe zdolności podpórcze i lokomocyjne.
Jakość jednak tych funkcji maleje proporcjonalnie do poziomu amputacji i związanej z nią straty elementów dynamicznych kończyny.
Zmniejszeniu ulega powierzchnia podparcia stopy, z równoczesnym zwiększeniem nacisku na jednostkę powierzchni.
Do zaburzeń dynamicznych, dotyczących drugiej połowy fazy podparcia, zaliczamy obniżenie zdolności odepchnięcia się kikutem oraz skrócenie okresu podparcia (ryć.
5-IZ) .
	Ryc.
	5-I 2.
	Przykłady zaopatrzenia protczowego po amputacji w stawie'hoparta.
	Po amputacji w obrębie palców i śródstopia zaopatrzenie sprowadza się w zasadzie do uzupełnienia ubytku oraz usztywnienia podeszwy stopy i zastąpienia naturalnej funkcji stawów śródstopno-paliczkowych kołyskowatym ukształtowaniem podeszwy w tej okolicy.
Stosunkowo duży kikut stopy umożliwia noszenie odpowiednio uzupełnionego normalnego obuwia.
Po amputacji w obrębie stppu oraz amputacji w obrębie dalszej nasady goleni kolbowate kikuty oporowe wymagają specjalnej protezy z uzupełnieniem stopy.
	Zaopatrzenie protezowe kikutów w obrębie goleni.
Po amputacji w obrębie goleni kończyna traci swą zdolność podpórczą zarówno podczas słania, jak i chodzenia.
Masa ciała spoczywa obecnie na pozostałej kończynie, powodując przeciążenie wszystkich jej stawów.
Zwężony zostaje w tych warunkach czworobok podstawowy, a tym samym pogarsza się równowaga ciała.
W tych warunkach chodzenie możliwe jest jedynie o kulach, a w przypadku amputacji obustronnej możliwe jedynie na kolanach.
Zachowana po amputacji część bliższa kończyny, dysponująca czynnymi ruchami w stawie biodrowym i kolanowym, pozwala na uzupełnienie ubytku protezą i odzyskanie w ten sposób funkcji podpórczo-ruchowej.
Elementem integrującym protezę z zachowanym po amputacji odcinkiem kończyny jest lej protezowy dopasowany ściśle do kikuta i osadzony na nim.
Za jego pośrednictwem przenoszona jest na protezę energia kikuta.
Ściany wewnętrzne leja, wywierając na kikut naciski zmienne pod względem lokalizacji i siły, są źródłem informacji o aktualnym położeniu protezy podczas słania i chodzenia.
Wewnętrzne powierzchnie ścian leja, kontaktując się z odpowiednimi powierzchniami kikuta, uczestniczą ponadto w podparciu masy ciała.
Zasadniczym miejscem podparcia.


	masy ciała we współczesnych protezach jest okolica więzadła właściwego rzepki.
Niezależnie od tego, w funkcji tej uczestniczy w różnym stopniu cała powierzchnia leja, z wyjątkiem okolicy grzebienia kości piszczelowej i główki strzałki (ryc, 5-l 3) .
	Ryc.
	5-I 3, w Lej protezowy goleni (przekrój w płaszczyźnie strzałkowej) .
Polami kropkowanymi zaznaczono miejsca wymagające odciążeniu: I półeczka podpierająca więzadle właściwe rzepki: 3--miejsce przyparcia kikuta do półeczki przez wpukloną ścianę tylną leja.
*Przekłuj poprzeczny leja na wysokości szczeliny stawu kolanowego: I półeczka podpierająca więzadło właściwe rzepki: 2---wpuklenie tylnej ściany leja: 3--loże do ścięgien mięśni zginaczy kolana.
	Odpowiednikiem stopy naturalnej jest w protezie sztuczna stopa, zwana stopą protezową.
Pozbawiona naturalnej kontroli mięśniowej ma ona uproszczoną budowę mechaniczną, umożliwiającą naśladowanie ruchów stopy naturalnej podczas chodzenia.
Budowa stopy protezowej polega na zastosowaniu i odpowiednim rozmieszczeniu w niej elementów sztywnych i elastycznych.
W warunkach obciążania jest ona poddawana zarówno sile masy ciała, działającej na nią z góry, jak i sile oporu podłoża, działającej od dołu ku górze.
Czynną kontrolę dystrybucji tych sił, wpływających na realizację fazy podparcia kończyny protezowanej, sprawuje zachowany jej aparat ruchowy.
Dzięki ruchom czynnym w stawach kolanowym i biodrowym oraz współdziałającym ruchom kończyny pozostałej masa ciała przesuwa się nad podpierającą go przez połowę cyklu chodu stopą protezową, wywierając zmienne w swym natężeniu naciski, , przesuwające się od części piętowej ku przodowi (ryć, 5-l 4) .
	i ś*.
	Ryc.
	5-14.Wpływ przemieszczającej się masy ciała na elementy elastyczne stopy ponczowej bez stawu skokowego (w fazie obciążenia kończyny protczowancj) .


	Prawidłowa dystrybucja działania siły masy ciała oraz siły oporu podłoża na stopę protezową, jak też na kikut, zależy od prawidłowego ustawienia protezy.
Chodzi tu o najkorzystniejsze, z punktu widzenia biomechaniki, ustawienie leja protezy w stosunku do stopy z założonym butem i spoczywającej całą powierzchnią podeszwową na podłożu.
Przy prawidłowym ustawieniu kończyna protezowa powinna długością odpowiadać kończynie zdrowej, a stopa protezowa powinna być zrolowana na zewnątrz ok.
7".
Zarówno podczas słania, jak i chodzenia osoba protezowana nie powinna odczuwać zwiększających się nadmiernie nacisków ścian leja.
Przy obciążeniu protezy powinna ona zachować równowagę zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej.
lej protezy powinien być pochylony nieco do przodu, tak aby rzut środka ciężkości ciała przypadł na środkową Z, stopy w jej pełnym obciążeniu.
Ustawienie to zapobiega przeprostowi kolana w początkowej części fazy podparcia, po pełnym obciążeniu elastycznym klina piętowego stopy protzowej.
W przypadku nadmiernego pochylenia leja ku przodowi, jak również przy nadmiernym przesunięciu leja w tym kierunku, zaburzeniu ulega stabilizacja kolanu.
Zbyt niski obcas buta, zbyt miękki klin piętowy stopy protezowej, lub też pochylenie leja protezy ku tyłowi wpływają na przeprosi kolana przy obciążeniu protezy.
Ten sam wynik jest także następstwem nadmiernego przesunięcia leja ku tyłowi, wpływając niekorzystnie na realizację drugiej połowy fazy podparcia.
W płaszczyźnie czołowej, przy poziomym ustawieniu anatomicznej osi stawu kolanowego, ustawienie kikuta decyduje o ustawieniu leja protezy, będącego dokładnym negatywem kikuta.
Lej protezowy musi być wreszcie tak ustawiony w stosunku do stopy, aby linia obciążania przypadła nieco na zewnątrz od osi symetrii pięty.
Wszelkie niedokładności ustawienia wpływają na zaburzenia równowagi obciążonej protezy w kierunku przyśrodkowym lub bocznym.
Masa własna protezy wraz z obuwiem usposabia do zsuwania się jej z kikuta po uniesieniu stopy od ziemi.
Przeciwdziałać temu możemy przez bardzo ścisłe dopasowanie leja protezy, a ponadto wykorzystanie dalszej nasady uda do zawieszenia protezy za pomocą paska podkolanowego lub odpowiedniego uformowania górnych krawędzi leja.
	Zaopatrzenie protezowe kikutów w obrębie uda.
Zaopatrzenie kikuta uda stanowi problem bardziej złożony.
Utrata dużego odcinka kończyny wraz ze stawem skokowym i kolanowym oraz znaczne zmniejszenie ilości aktywnych w funkcji podpórczo-ruchowej grup mięśniowych stawiają większe wymogi w stosunku do budowy i ustawienia protezy.
Proteza uda, podlegając wyłącznie czynnej kontroli ze strony mięśni pośladkowych średniego i największego, musi zapewnić całkowitą stabilizację masy ciała w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej.
Jednym z najistotniejszych zagadnień w budowie protezy uda jest kształt i dapaszwanieleja kikutowego.
Od tego bowiem zależy efektywne wykorzystanie pozostałych po amputacji mięśni do czynnej kontroli ruchów ciała oraz kontroli stawu kolanowego protezy podczas fazy podparcia i fazy przeniesienia.
Nie bez znaczenia jest tu oczywiście długość i siła kikuta.
Kikut uda ma przewagę tkanek miękkich, które otaczają kość udową.
Fakt ten musimy uwzględnić w takim ukształtowaniu leja, aby uzyskać wydolne podparcie masy ciała, stabilne osadzenie protezy na kikucie oraz efektywne przenoszenie na protezę energii ruchowej zachowanych w całości mięśni pośladkowych oraz uszkzdzonychczęściowo mięśni prostego uda oraz przywodzicieli (ryć, 5-l 5) .
Najistotniejszym dla podparcia masy ciała elementem leja jest półeczka siedzeniowa, zlokalizowana na krawędzi/, przyśrodkowej jego ściany tylnej.
Spoczywający na niej guz kulszowy, objęty przyczepami mięśni prostowników biodra oraz pokryty luźną tkanką podskórną i skórą, nie mógłby utrzymać się na wąskiej półeczce bez dodatkowego przyparcia kikuta do tylnej ściany leja.
Dlatego też kluczowy dla dopasowania leja jest.
	Q (.


	Ryc.
5-15.
Drewniany lej protezy uda: a-w stanie surowym: b---po obróbce z--przekrój poprzeczny leja: I---półka siedzeniowa, 2---pelota przypierająca kikut do półeczki siedzeniowej, 3----loża ścięgna mięśnia przywodziciela długiego uda, 4----loża mięśnia prostego uda, 5---loża mięśnia pośladkowego wielkiego.
	jego najmniejszy wymiar strzałkowy, oparty na odległości przedniej krawędzi guza kulszowego od przedniej powierzchni ścięgien przywodzieieli uda w okolicy pachwiny.
Powierzchnią przypierającą kikut do półeczki siedzeniowej jest wpuklona nieco do światła leja S.górna-przyśrodkowa część przedniej ścianki leja.
Zwiększenie wymiaru strzałkowego leja powoduje zsuwanie się guza kulszowego z półeczki i wgłębienie kikuta do leja, a w konsekwencji nieprzyjemny ucisk w kroczu, spowodowany oparciem dolnej gałęzi kości kulszowej o krawędź przyśrodkowej ściany leja.
Boczne, ściany tylnej oraz ściany przedniej leja tworzą zagłębienia (loże) we wnętrzu leja, przeznaczone dla czynnych mięśni-pośladkowego największego oraz prostego uda.
Krawędź górna ściany tylnej przebiega horyzontalnie na poziomie półeczki siedzeniowej, przednia natomiast począwszy od pachwiny wznosi się skośnie ku górze i na zewnątrz, wzdłuż fałdu pachwinowego.
Ścianka boczna leja ustawiona skośnie od góry i boku ku dołowi i przyśrodkowi, domodelowana do bocznej powierzchni kikuta, służy do bocznej stabilizacji kikuta.
Utrzymuje ona kikut w przywiedzeniu, optymalizując warunki stabilizacji miednicy przez mięsień pośladkowy średni.
Ściana przyśrodkowa leja, ustawiona ściśle w płaszczyźnie strzałkowej, współdziała w bocznej stabilizacji kikuta.
Prawidłowo uformowane kikuty mioplastyczne, zdolne do przyjęcia obciążenia na swym końcu, możemy zaopatrywać w leje z dokładnie domodelowanym dnem, stwarzającym dodatkową powierzchnię podparcia masy ciała.
	Ryc.
5-16.
Zasada ustawienia protezy uda przy zaopatrzeniu krótkiego kikuta (d) oraz długiego kikuta () .
Oznaczenia w płaszczyźnie czołowej: I-oś ustawienia leja protezy: 2-pionowa linia odniesienia przechodząca przez miejsce oparcia guza kulszowego na półeczce sicdzcniowcj: 3--ustawienie goleni w stosunku do pionowej linii odniesienia: 4-ustawienie środka pięty w stosunku do pionowej linii odniesienia.
Oznaczenia w płaszczyźnie strzałkowej: I i 2 odpowiadają oznaczeniom w płaszczyźnie czołowej: 5--sylwetka, uda"wynikająca z przesunięcia leja ku przodowi: 6--ustawienie stawu skokowego w stosunku do pionowej linii odniesienia (2) przechodzącej przez staw kolanowy: 7---położenie krętarza większego w stosunku do pionowej linii odniesienia (wg Radclilfa) .


	Drugim, niezmiernie ważnym w budowie protezy uda, zagadnieniem jest ustawienie leja w stosunku do reszty protezy takie, aby uzyskać najkorzystniejsze warunki współdziałania sił obciążenia, podparcia oraz sił mięśni działających na, zespół kikut-proteza"U osób z krótkim kikutem uda, chodzących niepewnie i słabo kontrolujących protezę ze względu na ograniczone możliwości efektywnego wykorzystania mięśni pośladkowych i praktyczny brak przywodzicieli, ustawiamy lej w odwiedzeniu i zgięciu.
Uzyskujemy w ten sposób bierną poprawę stabilizacji.
Przy długim kikucie uda, stwarzającym optymalne warunki czynnej kontroli protezy, lej przesuwamy nieco na zewnątrz w stosunku do osi goleni, znosząc w nim całkowicie odwiedzenie kikuta oraz pozostawiając ok, 5'zgięcia.
Ustawienie takie optymalizuje warunki efektywnego wykorzystania mięśni i poprawia estetykę chodu (ryc.
5-161.
	Czynna kontrola miednicy w płaszczyźnie czołowej.
Od połowy fazy podparcia, gdy kończyna przeciwna wchodzi w fazę wykroku, kończyna protezowana przejmuje na siebie całą masę ciała.
Obniżaniu się nie podpartej strony miednicy musi przeciwdziałać mięsień pośladkowy średni kończyny protezowanej.
Warunkiem efektywnego działania tego mięśnia jest stworzenie w leju protezy dobrego oparcia dla bocznej powierzchni kikuta i przeciwdziałanie jego odwodzeniu.
Dzięki temu mięsień pośladkowy średni, działając na miednicę od ustabilizowanego przyczepo na krętarzu większym, może rozwinąć maksymalną siłę.
	Ryc.
	5-17.Czynna kontrola ustawienia miednicy w płaszczyźnie czołowej podczas oparcia masy ciała na protezie.


	Zbyt luźne dopasowanie leja lub wadliwe jego ustawienie pogarszają warunki stabilizacji.
Manifestuje się to pogorszeniem stabilizacji miednicy, wrażeniem niedostatecznej długości protezy, tworzeniem luki między boczną powierzchnią kikuta w okolicy krętarzowej i ścianą boczną leja oraz uciskiem w kroczu (ryc.
5-171.
	Kontrola stawu kolanowego.
Protezowy staw kolanowy stanowi ruchome połączenie leja udowego, ustawicncęopionowo na goleni protezowej.
Stabilizacja obciążonego leja wymaga, podobnie jak w warunkach naturalnych, zabezpieczenia biernego i czynnego.
Wykorzystujemy do tego celu zaruwno budowę protezy, jak i zachowanie dynamiczne kikuta.
Jednym z zadań kontroli biernej jest wyznaczenie użytkowego sektora zakresu ruchów w stawie kolanowym.
Mechaniczne ograniczenie wyprostu, z pozostawieniem wolnegazgięcia ok.
IOO", ułatwia nam kontrolę tego ruchu w fazie obciążenia protezy.
Polega ona na takim ustawieniu protezy, aby linia działania siły ciężkości przebiegała ku przodowi w stosunku do osi stawu kolanowego.
Warunkiem wykorzystania tego mechanizmu kontroli jest również zablokowanie ruchu zgięcia grzbietowego stopy protezowcj w stawie skokowym.
Kontrolę tę można wspomagać czynnie z wykorzystaniem mięśni prostowników.
Efektywność kontroli czynnej proporcjonalna jest do długości kikuta oraz siły mięśni prostowników, posiadających lepszy moment działania przy lekkim zgięciu kikuta.
U osób z krótkim i słabym kikutem, poruszających się po terenie nierżwnym, mniej sprawnych, a głównie u osób starszych oraz osób z amputacją obustronną musimy niekiedy korzystać z dodatkowego zabezpieczenia.
Polega ono na takiej konstrukcji stawu kolanowego protezy (w przypadku podwójnej amputacji---jednej z protez) , aby następowała w nim blokada ruchu przy pełnym obciążeniu protezy.
Odblokowanie ruchu następuje po przeniesieniu obciążenia na drugą kończynę.
Rozwiązanie to poprawia wprawdzie bezpieczeństwo chzdu--pogarsza jednak jego dynamikę, utrudnia chodzenie po schodach.
Pewną kompensację tych niedogodności stwarza zastosowanie stopy protezowej z ruchomym stawem skokowym.
Jedynie wyjątkowo stosujemy blokadę mechaniczną ruchu w stawie kolanowym, zapewniając jegz stabilność, podczas np.dźwigania ciężaru, poruszania się po miękkim ZTUOCIC.
W fazie wykroku, po energicznym zgięciu kikuta w stawie biodrowym, ęoleń protezowtumocowana do leja na ruchomej osi zostaje poddana sile bezwładności, powodując bierne zgięcie kolana.
Z chwilą zahamowania ruchu zginania kikuta zgięta w stawie kolanowym goleń prostuje się pod wpływem siły ciążenia oraz siły bezwładności.
Ruch ten w normalnych warunkach podlega kontroli czynnej ze strony mięśni zginaczy i prostowników kolana.
Dla uzyskania więc płynności tego ruchu w protezie stosujemy dodatkowe urządzenia kontrolne mechaniczne i hydrauliczne, wyhamowujące stopniowo działanie siły bczwtadnaści.
Urządzenia te pozwalają ponadto na synchronizację ruchu w stawie kolanowym i skokowym protezy, wpływając na poprawę chodu.
Utrzymanie protezy na kikucie wymaga przeciwdziałania sile jej ciężkości.
Dla długich, dobrze umięśnionych kikutów wystarcza w zasadzie dobre, pemokon (aktowe dopasowanie leja oraz zastosowanie wentyla w jego części dennej.
Zadaniem wentyla jest ułatwienie zakładania i zdejmowania ściśle dopasowanego leja oraz uniemażliwienie wycofania kikuta z leja przy zamknięciu dopływu powietrza do leja.
Dobrze umięśnione, lecz nie nadające się do obciążenia na końcu, kikuty mzżemyzaopatrywać w protezę z lejem podciinieniowym, zaopatrzonym w komorę utworzoną między dnem leja a końcem kikuta.
Po wciągnięciu kikuta do leja i zakręceniu wentyla użytkownik protezy opiera się na niej całą masą ciała i przyciskając palcem zawór wentyla wypycha z leja nadmiar powietrza.
Po uniesieniu stopy ponczowej od podłoża masa protezy działając w kierunku ku dołowi równoważona jest przez obniżenie ciśnienia.


	powietrza w komorze leja.
Stosunek masy całkowitej protezy do przekroju lew na wysokości obwodowej części kikuta nic powinien być mniejszy od wartości 0, 1 kg/cnć.
Podciśnienia nie stosujemy u osób z amputacjami naczyniowymi oraz nadmiarem tkanek miękkich na końcu kikuta.
Kikuty wiotkie, stożkowate, nic zapewniające dostatecznego kontaktu ze ścianami leju, jak również dające przeciwwskazania do zastosowania podciśnienia, wymagają dodatkowych zawieszeń leju.
Stosujemy tu więc pasy biodrowe (śląskie) oraz taliowc z miękkim zawieszeniem albo szyną biodrową.
	Ocena chodu w protezie uda.
	Oceny tej dokonujemy obserwując chód pacjenta po płaszczyźnie poziomej, oglądając jego sylwetkę od przodu i boku.
Z zauważonych odchyleń chodu od przeciętnej normy staramy się wyciągnąć wnioski, zmierzające Je usunięcia przeszkód.
Dla przykładu zanalizujemy kilka bardziej typowych odchyleń chodu, wynikających z przyczyn związanych zarówno z samym pacjentem, jak i jego protezą.
Obserwacje w płaszczyźnie czołowej I.
Odwodzenie kończyny protezowej podczas chodu jest objawem ochrony krocza przed bolem.
Najczęstszą przyczyną tego jest otarcie kikuta w tej okolicy, wpadanie kikuta do zbyt obszernego leja i ucisk dolnej gałęzi kości łonowej przez gćrną krawędź przysadkowej ściany leja, ucisk na ścięgna mięśni przywodzicicli uda na skutek niedostatecznego wymodelowania kanału przywodzicieli w przednio-przyśrodkowym narożniku leja, niewłaściwe dopasowanie górnej krawędzi ścianki przedniej leja, a także nieadekwatne do rodzaju i stanu kikuta dopasowanie i ustawienie leja.
Mimo prawidłowych wymiarćw bezwzględnych proteza w tych warunkach wydaje się krótsza.
2.
Objaw Trendelenburga oraz Duchcnnc a przy obciążeniu protezy wskazuje na niewydolność mięśnia pośladkowego średniego, przeważnie na skutek niedostatecznej stabilizacji kikuta w leju protezy (brak dobrego przyparcia przez ścianę boczną leja) obserwujemy go czasem u osób z krótkim kikutem uda.
Samo jedynie pochylenie tułowia w kierunku obciążonej protezy może wskazywać na ból w stawie biodrowym, spowodowany np.zmianami typu zwyrodnieniowego.
3.
Odwodzenie kończyną protezowaną, czyli przenoszenie jej w fazie wykroku nic w linii strzałkowej, lecz po łuku, przechylanie tułowia na stronę kończyny obciążonej oraz wznoszenie się na palcach tej kończyny przy wykroku kończyną zaprotczowanq, wskazuje na nadmierną długość bezwzględną lub funkcjonalną protezy.
Z funkcjonalnym wydłużeniem protezy (przy prawidłowych jej wymiarach bezwzględnych) spotykamy się u osób stawiających pierwsze kroki na protezie.
Zbyt mała dynamika wykroku kończyną protezową nie pozwala na wykorzystanie siły bezwładności da zgięcia jej w kolanie i swobodnego przeniesienia do przodu.
Nic należy tu podejmować zbyt pochopnych decyzji skrócenia protezy.
Zjawisko te może występować również w przypadku ograniczenia ruchu zginania w stawie biodrowym kikuta tu skrócenie protezy poprawia warunki funkcjonalne, 'zęstą przyczyną wspomnianych objawów bywa źle założona lub zsuwająca się z kikuta proteza albo ograniczenie swobody lub zablokowanie ruchu w stawie kolanowym protezy.
4.
Przyczyną obracania się protezy po jej obciążeniu może być zbyt luźny lej lub nadmiar lużmych tkanek w obrębie kikuta, zbyt sztywny klin piętowy stopy oraz wadliwe założenie prztezy.
Dlatego też analizę przyczyn należy rozpocząć od kontroli założenia protezy.
	Q R.


	Obserwacje w płaszczyźnie strzałkowej 1.
Nadmierna lordoza odcinka lędźwiowego występuje najczęściej u osób z amputacją obustronną i bywa spowodowana osłabieniem siły mięśni prostowników biodra i mięśni brzucha, niedostatecznym dopasowaniem leja i brakiem przyparcia kikuta do półeczki siedzeniowej oraz nieuwzgkdnieniem przykurczu zgięciowego kikuta w ustawieniu leja.
2.
Skracanie wykroku kończyną zdrową (skracanie czasu obciążenia protezy) może wskazywać na niedostateczne dopasowanie leja i związany z tym ból albo na wady ustawienia protezy, wpływające na zmniejszenie jej stabilności.
	Zaopatrzenie protezowe w braku kikuta.
W braku protezy po amputacji uda na wysokości krętarzy, w przypadku całkowitej amputacji w stawie biodrowym, a także amputacji wraz z połową miednicy---proteza musi zapewnić stabilne podparcie masy ciała oraz umożliwić swobodne i dynamiczne przeniesienie protezy w fazie wykroku.
Jest to zadanie poważne, wymagające efektywnej kontroli biernej dwóch dużych stawów-stawu biodrowego oraz stawu kolanowego.
Elementem łączącym protezę z tułowiem i przyjmującym działanie siły masy ciała pzdczassłania i chodzenia jest kosz biodrowy (ryc.
5-183.
Zdolność podpórczą protezy, mającej wolne stawy biodrowy i kolanowy, uzyskujemy dzięki odpowiedniemu rozmieszczeniu ich w stosunku do linii obciążania, czyli osi mechanicznej protezy.
Przesunięcie stawu biodrowego ku przodowi, a stawu kolanowego ku tyłowi do niej, stwarza momenty obrotowe przeciwdziałające zginaniu i gnacie stabilizacji.
Dodatkowym zabezpieczeniem biernym jest tu mechaniczne ograniczenie zakresu ruchów przeprosmych.
Siłą dynamiczną, inicjującą zgięcie elementu udowego protezy w stawie biodrowym, a w jego konsekwencji wykrok protezą, jest energia rozprężającego się zderzaka gumowego lub wyrzutni sprężynowej, umieszczonej między dnem kosza a częścią udową protezy, nieco ku tyłowi od osi stawu biodrowego.
Elementy sprężyste, ściskane w pozyjizakrocznej protezy przy końcu fazy podparcia, rozprężają się po przejęciu obciążania przez kończynę zdrową i inicjującą dynamiczny zakres wykroku protezą.
Elastyczna taśma kontrolna, rozpięta między koszem a częścią bliższą goleni, reguluje długość kruku i przeciwstawia się bezwładności protezy.
	Specjalne problemy protezowe.
Od przedstawionych ogólnych zasad protezowania istnieją pewne odstępstwa, uwarunkowane właściwościami wieku pacjenta oraz innymi czynnikami o charakterze indywidualnym.
U dzieci ważnym problemem jest dostosowanie do wzrostu oraz do rozwoju funkcji psychomotorycznych.
Protezowanie rozpoczynamy możliwie jak najwcześniej.
U małych dzieci stosujemy zwykle uproszczone konstrukcje, ułatwiające ich adaptację w miarę wzrostu dziecka.
Pamiętać też musimy o konieczności ich wymiany w odpowiednim czasie.
W miarę rozwoju dziecka wprowadzamy do protez nowe elementy wyposażenia, podnoszące stopień funkcjonalności protezy.
W deformacjach wrodzonych staramy się dostosować protezę do stanu kikuta lub szczątkowej kończyny, unikając amputacji pozornie nawet niepotrzebnych elementów.
Czynimy to w aspekcie przyszłego protezo wanta w wieku dorosłym, gdyż szczątkowa kończyna może mieć ogromne nieraz znaczenia dla funkcji sterowniczych protezy.
U osób starszych, dysponujących ograniczonym zasobem sił, mających mniejszą wydolność tkanek i mniej odpornych psychicznie, szczególną uwagę zwracamy na wygodę 96.


	7 Rehabilitacja.
	/Z Z.
	Ryc, 5-1 b, u Zasada budowy protezy stosowanej po całkowitej amputacji kończyny dolnej w stawie biodrowym wg RadcliTc I położenie stawu biodrowego kończyny zdrowej: 2 poleżenie stawu biodrowego protezy: 3 blok gumowy ściskany między bliższym końcem "uda"protezy a dnem kosza biodrowego w pozycji zakrocznej (w końcu fazy podparcia) .
Podczas nagłego rozprężenia, po przejęciu masy ciała przez drugą kończynę, krok ten jest źródłem energii kinetycznej zapoczątkowującej fazę wykroku protezą: 4 taśma elastyczna wyhamowująca wymach protezy i ograniczająca długość kroku, /i Mężczyzna po dokonanej hcmipelwektomii, c Ten sam mężczyzna zaopauzongy w protezę.
Wobec braku możliwości podparcia masy ciała pod guzem kulszowym stwarzamy oparcie w okolicy łuków żebrowych.


	dopasowania, zmniejszenie masy protezy oraz zapewnienie jej stabilności.
U części tych pacjentów, niestety, rozwiązywać musimy problemy lokomocyjne za pomocą wózka, traktując protezy jedynie jako uzupełnienie kosmetyczne ubytku.
Za bezwgkdne przeciwwskazania do protezowania u osób starszych uważamy: I.
Ciężką niewydolność krążeniowa-oddechową.
2.
Dużą niewydolność krążenia obwodowego w obrębie zachowanej kończyny.
3.
Zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej.
4.Zaburzenia psychiczne utrudniające kontakt z pacjentem.
	ZAOPATRZENIE ORTOTYCZN EZaopatrzeniem ortopedycznym nazywamy indywidualne dopasowanie szyny, aparatu, obuwia, gorsetu itp., wywierające działanie podpórcze stabilizujące, korekcyjne oraz wspomagające lub zastępujące silę mięśniową.
Stosujemy je w celu poprawy funkjinarządu ruchu, jako jeden z ważnych elementów w ogólnym planie leczenia, oprócz leczenia operacyjnego i usprawniającego.
Wszystkie te elementy nie wykluczają się, lecz uzupełniają wzajemnie.
Postęp w dziedzinie zaopatrzenia ortopedycznego polega głównie na wprowadzeniu nowych materiałów w miejsce tradycyjnych oraz nowych technologii wykonania.
Pozwala to na budowę lżejszych, a zarazem wytrzymalszych aparatów, gorsetów oraz na redukcję ich rozmiarów i masy ogólnej, wpływającej równocześnie na podnoszenie estetyki ich wyglądu zewnętrznego.
Współczesna ortotyka opiera się na prefabrykowanych, typowych elementach konstrukcyjnych, których dobór i dopasowanie uzależnione są od rodzaju dysfunkcji i indywidualnych potrzeb pacjenta.
Indywidualne ich wykorzystanie wymaga ustalenia właściwych wskazań, doboru odpowiednich elementów konstrukcyjnych, do kładnego ich dopasowania oraz udzielenia pacjentowi wskazówek dotyczących sposzbu użytkowania przedmiotu.
Niezbędnym warunkiem efektywnego wykorzystania ortezy jest ścisła współpraca lekarza, ortotyka oraz pacjenta lub jego rodziców.
U dzieci przed ukończeniem wzrostu, przy ustalaniu założeń konstrukcyjnych, bierzemy pod uwagę nie tylko zamierzoną poprawę funkcji, lecz również konieczność zapobiegania wtórnym zniekształceniom kompensacyjnym.
Dlatego reż nadmiar konstrukcji, szczególnie w ortezach kończyn dolnych, bywa czasem korzystniejszy niż jej niedobór.
Ze względu na znaczną aktywność ruchową dziecka zwracamy uwagę na odpowiednią wytrzymałość aparatu, nawet kosztem zwiększenia jego masy w rozsądnych granicach.
Ze względu wreszcie na wzrost dziecka konstrukcja powinna przewidywać możliwość dostosowania aparatu do zmieniających się warunków.
W zaopatrzeniu ortopedycznym dorosłych stosuje się na ogół zasadę niezbędnego minimum konstrukcji po uwzględnieniu wartych wykorzystania adaptacji i komp**sacjioraz rozważeniu możliwości wykonania korekcji albo stabilizacji operacyjnej, poprawiającej warunki funkcjonalne.
Niezbędne minimum konstrukcji dla ortez kończyn dolnych odnosi się do stworzenia możliwości swobodnego poruszania się: samodzielnego lub za pomocą kul.
Jest ono również uzależnione od wymogów stawianych pacjentowi przez warunki bytowe oraz warunki pracy.
Istotne znaczenie w budowie ortez ma także ich wygląd zewnętrzny, decydujący często o akceptacji przedmiotu zaopatrzenia przez pacjenta.
Ma on szczególne znaczenie u młodzieży oraz kobiet.
Ogólnym wymogiem w stosunku do ortez jest dokładne ich dopasowanie do powierzchni ciała oraz ścisła synchronizacja osi obrotu przegubów mechanicznych z osią odpowiadających im stawów anatomicznych.
W mianownictwie ortotycznym spotykamy się z tradycyjnym podziałem na aparaty, gorsety, kołnierze i obuwie.
Bardziej szczegółowy podział określa ogólną funkcję każdego z rodzajów zaopatrzenia, nazywając je stabilizującymi, unieruchamiającymi, korekcyjy b.


	nymi oraz odciążającymi.
Na ogół rzadko który aparat odpowiada ściśle temu określeniu, spełniając zwykle więcej niż jedną funkcję w stosunku do jednego kikuta lub kilku stawów.
Precyzyjne zapisanie protezy ułatwia przyjmujące się stopniowo mianownictwo międzynarodowe według propozycji Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedów (l 969) , które oparte jest na określeniu stawu lub zespołu stawów objętych kontrolą ortotyczną oraz sprecyzowaniu rodzaju i zakresu tej kontroli, np: 1.
Ortezy kontrolujące stopę, staw skokowy i kolanowy.
2.
Ortezy kontrolujące szyjna-piersiowy odcinek kręgosłupa.
3.
Ortezy kontrolujące stawy ręki i staw nadgarstkowy.
Posługując się tym mianownictwem przy zapisywaniu ortez musimy określić równocześnie rodzaj i zakres kontroli ruchów w poszczególnych stawach.
Możemy więc zalecić odpowiednio do potrzeby: a.
Pozostawienie wolnego ruchu w jednej lub wszystkich płaszczyznach.
b.
Wspomaganie określonego ruchu w określonej płaszczyźnie za pomocą wykorzystania siły ciężkości, np.wspomaganie supinacji w stawie skokowym za pomocą wkładki i poszerzonego w stronę przyśrodkową obcasa lub stabilizacja kolana przez zablokowanie zgięcia grzbietowego stopy w stawie skokowym.
Ruch w stawie możemy także wspomagać przez zastosowanie cięgła elastycznego, sprężyny, stymulację elektryczną określonej grupy mięśni itp.c.
Stworzenie wzrastającego, biernego oporu (sprężyny, cięgła elastyczne lub inne urządzenie) dla kontroli biernego ruchu w stawie, np.współdziałanie siły masy ciała działającej na kończynę dolną ze sprężyną oporującą zgięcie podeszwowe stopy porażonej na początku fazy podparcia lub pneumatyczne oporowanie zginania grzbietowego stopy w dynamicznym aparacie stabilizującym UCLA.
d.
Mechaniczne ograniczenie zakresu ruchów w określonym w stopniach sektorze, np.całkowite wyłączenie zgięcia podeszwowego stopy przy wolnym ruchu zginania grzbietowego, pełne zgięcie kolanowe przy umożliwieniu przeprostu w granicach 5', ograniczenie pełnego wyprostu w stawach śródręczno-paliczowych o 5'przy zachowaniu ruchu ich zginania w pełnym zakresie.
e.
Całkowite wyłączenie ruchów w określonej płaszczyźnie-trwałe lub czasowe.
Przykładem wyłączenia trwałego jest pominięcie w konstrukcji ortezy odpowiedniego przegubu stawowego i uniemożliwienie w ogóle ruchu w określonej płaszczyźnie.
Zastosowanie natomiast przegubu z zamkiem umożliwia czasowe zablokowanie ruchu w stawie w najdogodniejszej funkcjonalnie pozycji, np.stawu kolanowego w wyproście lub stawu łokciowego w zgięciu.
t.
Odciążenie określonego odcinka kończyny dolnej lub kręgosłupa częściowe lub całkowite, np.odciążenie stawu biodrowego wymaga wyłączenia całej kończyny z funkcji podpórczej, odciążenie natomiast goleni wyłącza tylko goleń, staw skokowy i stopę.
W obrębie kończyny górnej, nie uczestniczącej w podparciu masy ciała, odciążamy raczej mięśnie w przypadku ich niedowładów lub porażeń.
	Ortotyczne zaopatrzenie stopy.
Zasadniczym celem stosowania obuwia ortopedycznego jest korekcja odwracalnych zniekształceń stóp, lub też stworzenie wygodnego podparcia oraz ochrony dla stopy o utrwalonym zniekształceniu.
Jedynym rodzajem obuwia korekcyjnego jest obuwie stosowane w leczeniu stopy końska-szpotawej dla zabezpieczenia wyniku uzyskanego w leczeniu zachowawczym lub operacyjnym.
Jego kształt oraz specjalne wzmocnienia noska i zapiętka mają przeciwdziałać skłonności przywodzenia śródstopia w stosunku do stepu.
Obniżenie sklepień podłużnego i poprzecznego, nieutrwalone szpotawe lub koślawe.


	yy K 7 Kłj-cjicjęCćcjcj: y': Q C 7 J.
	O Ryc.
	5-I 9.
Przykłady uzupełnienia normalnego obuwia w celu korekcji nie utrwalonych zniekształceń stopy: u--wkładka supmująca noszona w bucie: o-obcas Thomasa stwarzający supmacyjneustawienie stepu, wzmacniający podparcie sklepienia i poszerzający podstawę w kierunku przysadkowym: z---wkładka unosząca sklepienie poprzeczne oraz kołyskowe uzupełnienia podeszwy poprawiające obciążenia środkowych główek kości śródstopia w końcowej części fazy podparcia.
	ustawienie stopy nie wymagają w zasadzie budowy specjalnego, lecz jedynie uzupełnienia normalnego obuwia.
	Stosujemy tu tylko zwykle wkładki oraz modyfikacje obcasa (ryć.
5-l 9) .
Obniżenie sklepienia podłużnego rekonstruujemy przez uniesienie go specjalnie wymodelowaną wkładką, wzmacniając równocześnie część środkową podeszwy, czyli tzw.glanek, wydłużeniem obcasa ku przodowi.
Rekonstrukcji obniżonego sklepienia poprzecznego dokonujemy przez podparcie szyjek 11.
Ul i IV kości śródstopia trójkątną poduszeczką, umocowaną wewnątrz buta na jego powierzchni podeszwowej.
Wkładka pionująca lub supinująca ma odpowiednio wyższą część zewnętrzną lub przyśrodkową, pozwalającą na uniesienie obniżonego brzegu stopy.
Wszystkie rodzaje wkładek korekcyjnych spełniają swe zadania jedynie w warunkach obciążenia stopy.
Korekcyjne działanie wkładki pronująoj lub supinująccj możemy wzmocnić przez poszerzenie obcasa, odpowiednio w stronę boczną lub przyśrodkową, odsuwając w ten sposób krawędź podstawy od linii rzutowania na nią środka ciężkości.
W ten sposób uzyskujemy wzmocnienie momentu korekcyjnego działania siły ciężkości na stopę.
Na podobnej zasadzie opiera się też grawitacyjna korekcja stopy piętowej po wydłużeniu obcasa ku tyłowi.
Poszerzenie obcasa we wszystkich kierunkach zwiększa stabilizację boczną obciążonej stopy.
W przypadku niewielkich zniekształceń utrwalonych stopy wystarcza w zasadzie adaptacja normalnego obuwia i ewentualne uzupełnienie go wkładką odciążającą miejsca bolesne w obrębie podeszwy stopy.
Większe zniekształcenia wymagają wykonania obuwia ortopedycznego na specjalnie przygotowanej formie indywidualnej-odlewie gipsowym (ryc.
5-ZO) .
U osób z wiotkimi porażeniami kończyn dolnych, z niedowładami spastycznymi, a także u osób z ograniczeniem zgięcia podeszwowego stopy zakładanie normalnego 100.


	Ryc.
	5-30.Przykład obuwia (a) dostosowanego do zniekształcenia utrwalonego stopy i) , uwzględniającego w dużym stopniu stronę kosmetyczną przez wyrównanie obwodu ęolcni.
	obuwia, zwłaszcza z cholewką, napotykać może trudności.
Stosujemy tu obuwie ze specjalnym dłuższym rozcięciem cholewki od przodu, sznurowanie zd nasady, a niekiedy nawet od czubków palców.
Umożliwia to kontrolę ustawienia palców stopy porażonej podczas zakładania buta i przed jego zasznurowaniem.
Sznurowanie takie warunkuje w ogóle możliwość założenia na porażoną stopę buta ze sztywnikiem tylnym w cholewce oraz buta połączonego na stałe z aparatem nie posiadającym wolnego zginania podeszwowego w stawie skokowym.
Ułatwieniem samodzielnego zakładania buta przez osoby z ograniczeniem ruchów w stawie biodrowym i kolanowym oraz przez osoby z niesprawnymi rękami jest zastąpienie dziurek do sznurowania przez haczyki, paski, gumy ściągające oraz zamki suwakowe.
Ortezy kontrolujące staw skokowy Ten typ zaopatrzenia stosujemy w przypadku zaburzeń równowagi mięśniowej w obwodowym odcinku kończyny na skutek niedowładu lub porażenia jednej z grup mięśniowych, przewagi jednej z grup mięśniowych (niedowład kurczowy) oraz całkowitego porażenia mięśni goleni i stopy.
Oprócz omówionych już wkładek oraz poszerzenia obcasa od strony bocznej lub przyśrodkowej, stosowanych do kontroli ustawienia stopy w płaszczyźnie czołowej, korzystamy często z krótkich aparatów obejmujących goleń i połączonych z butem za 101.


	pomocą strzemienia.
Aparaty te zaopatrzone są w przegub stawu skokowego, pozwalający na pełny lub ograniczony ruch wyłącznie w płaszczyźnie strzałkowej.
Ten typ kontroli stosujemy przy znacznym upośledzeniu statyki w płaszczyźnie czołowej.
W płaszczyźnie strzałkowej-przy upośledzeniu siły mięśni prostowników stopy zaburzeniu ulega faza podparcia w cyklu chodu (kończyna rozpoczynająca fazę podparcia styka się z podłożem palcami, a następnie piętą) .
W fazie przeniesienia opadająca stopa wymaga kompensacyjnego zwiększenia zgięcia kończyny w stawie biodrowym i kolanowym.
Dla poprawy realizacji fazy przeniesienia wystarczy zablokowanie zgięcia podeszwowego stopy przez usztywnienie wyższej nieco cholewki buta lub mechaniczne wyłączenie tego ruchu w przegubie stawu skokowego aparatu.
Z tego ostatniego sposobu blokady korzystamy jednak tylko w przypadkach koniecznych (spastyczne napięcie zginaczy, skłonność do stopotrząsu) .
Dla prawidłowej jednak realizacji fazy podparcia korzystniejsze jest kontrolowane zgięcie podeszwowe stopy.
Możemy je uzyskać stosując elastyczne szyny, obejmujące stopę i goleń lub, szyny zapiętkowe.
Oba te rodzaje zaopatrzenia umożliwiają noszenie normalnego obuwia.
Stosujemy tu również mniej estetyczne, połączone na stałe z obuwiem, aparaty szynowa-opaskowe z przegubem Klenzaka lub sprężyną podtrzymującą stopę.
Aparaty te równoważąc masę stopy nie pozwalają na jej opadanie podczas przenoszenia kończyny.
Umożliwiają one prawidłowe zetknięcie się pięty z podłożem na początku fazy podparcia oraz kontrolują zgięcie podeszwowe stopy przez opór rozciąganej sprężyny (ryc.
5-Zł) .
	Ryc.
	5-21.Przykłady ooez kontrolujących staw skokowy (kontrola zgięcia podeszwowego stopy) .
Zablokowanie ruchu zgięcia podeszwowego: a--but z podwyższoną i usztywnioną cholewką W--mechaniczne zablokowanie ruchu zginania podeszwowego w aparacie połączonym z butem.
Elastyczne szyny stosowane w normalnym obuwiu: szyna tylna, szyna spiralna, szyna zapiętkowa (z, d, e) .
Aparaty sprężynowe---sprężyna umieszczona pod podeszwą, na szynie bocznej aparatu oraz przegub Klenzaka () , g, tj.
	102.


	W przypadku upośledzenia siły mięśni zginaczy podeszwowych, a w szczególności mięśnia trójgłowego łydki, piętowe ustawienie stopy nie pozwala na prawidłową realizację fazy podparcia.
W chwili zetknięcia się kończyny z podłożem punktem kontaktu jest pięta, natomiast pełny kontakt podeszwy z podłożem możliwy jest tylko przy pochyleniu goleni do przodu.
Ma to ujemny wpływ na stabilizację kolana.
Pomoc mechaniczna polega tu na wydłużeniu obcasa ku tyłowi oraz zablokowaniu zgięcia grzbietowego stopy.
Wolny ruch zgięcia podeszwowego stopy przy wydłużonym ramieniu siły masy ciała pozwala na pokonanie przewagi prostowników stopy, a w konsekwencji na kontrolowane zgięcie podeszwowe w pierwszej połowie fazy podparcia.
Zablokowanie zgięcia grzbietowego biernie wspomaga stabilizację stawu kolanowego w drugiej połowie tej fazy.
Blok zgięcia grzbietowego stopy wymaga wzmocnienia strzemienia przez rozwidlenie go, w przeciwnym bowiem razie znaczna siła masy ciała działająca na wydłużone ramię dźwigni może spowodować rozluźnienie połączenia strzemienia z butem (ryc.
5-ZZ) .
	QRyc.
5-22.
Obuwie ortopedyczne wspomagające mechanicznie funkcję podpórczą kończyny w przypadku stopy piętowej: a-ramię siły masy ciała.
	Ryc.
5-23.
Ogólna zasada budowy stymulatora nerwu strzałkowego: a---stymulator b----kontakt piętowy: c-elektrody powierzchniowe.
	Wobec niebezpieczeństwa powstania przeprostu kolana, u dzieci stosujemy aparat obejmujący udo i goleń.
Pozostawiamy wolny ruch zgięcia w stawie kolanowym zablokowując mechanicznie możliwość przeprostu.
W przypadku całkowitego porażenia mięśni prostowników i zginaczy o stabilizacji ciała decydują zachowane pozostałe mięśnie antygrawitacyjne: mięsień czworogłowy uda i pośladkowy największy.
Pomoc mechaniczna polega tu na ograniczeniu zgięcia grzbietowego w stawie skokowym oraz kontroli zgięcia podeszwowego stopy.
Zaburzenia koordynacji ruchowej towarzyszące spastycznym napięciom mięśni wymagają najczęściej zablokowania niekorzystnych dla funkcji chodu ruchów stopy.
Po biernym doprowadzeniu stopy do pozycji pośredniej blokujemy jej zgięcie podeszwowe.
Umożliwiamy w ten sposób obciążenie stopy na całej powierzchni podeszwowej oraz ułatwiamy jej przeniesienie bez powłóczenia palcami po podłożu.
Przy bardzo silnym spazmie, nie pozwalającym na korekcję bierną, stosowanie tego zaopatrzenia możliwe jest dopiero po operacyjnym usunięciu przeszkody korekcyjnej.
103.


	Ostatnio zamiast mechanicznej blokady zgięcia podeszwowego stopy u osób z porażeniem połowiczym stosuje się elektryczne pobudzanie mięśni prostowników i pronatorówstopy na początku fazy przeniesienia kończyny porażonej.
Drażniąc nerw strzałkowy prądem elektrycznym w momencie uniesienia pięty od podłoża wywołujemy zgięcie grzbietowe stopy, trwające aż do chwili ponownego zetknięcia pięty z podłożem.
Zgięciu grzbietowemu stopy towarzyszy zwykle odruchowe zgięcie kończyny w stawie kolanowym i biodrowym, ułatwiając przebieg fazy przeniesienia kończyny.
Wskazania do elektrostymulacji muszą być jednak ustalone indywidualnie (ryc.
5-23) .
	Ortezy kontrolające stawy skokowy i kolanowy.
Stosujemy je dla mechanicznej poprawy stabilizacji w przypadku niedowładów i porażeń całej kończyny.
W przypadku jednostronnych (rzadziej obustronnych) niedowładów kończyny bez zaburzeń czucia u osób zdolnych do kontroli tułowia, mających silne mięśnie pośladkowe, możemy wykorzystać mechanizm Puttiego.
Zablokowanie zgięcia grzbietowego stopy ustawionej końska ok, 5', przy obciążeniu kończyny, wywołuje przeprosi kolana.
Uzyskujemy w ten sposób dobrą stabilizację kończyny przy jej obciążeniu oraz zachowujemy zdolność wykorzystania jej zgięcia w stawie kolanowym podczas przenoszenia kończyny do przodu oraz podczas siadania.
Warunkiem zastosowania ortezystabilizującej staw kolanowy, opartej na wykorzystaniu mechanizmu Puttiego, jest zdolność biernego wyprostu w stawie kolanowym (ryc.
5-24) .
	Ryc.
5-24.
Przykład stabilizacji stawów kolanowych przez zablokowanie ruchu w stawie skokowym u osoby z zespołem Charcot-Tootha.
Konieczny do przekolebania stopy ruch zastąpiono grubą podeszwą gumową.
Osoba ta porusza się samodzielnie bez pomocy lasek (a.
W.
	104.


	@R Pi.
	Ryc.
	5-25.Przykłady zaopatrzenia kontrolującego ruch w stawie kolanowym, w-----futor elastyczny.
	z szynami bocznymi wg CAMP-a: b---orteza ograniczająca przeprosi kolana: r szynowa-opaskowy wyznaczający sektor ruchów w stawie kolanowym.
	Porażenie jednej kończyny dolnej u dzieci i u osób dorosłych, w przypadku równoczesnego ograniczenia wyprostu w stawie kolanowym, oraz obustronne wiotkie porażenie kończyn z zachowaniem zdolności kontroli ustawienia tułowia wymagają zaopatrzenia w aparaty szynowa-opaskowe połączone z butami za pomocą strzemienia, obejmujące goleń i udo, zaopatrywane w przeguby stawu skokowego i kolanowego.
Konstrukcja tych aparatów wyłącza całkowicie ruchy kończyny w płaszczyźnie czołowej (z wyjątkiem stawu biodrowego) .
Dla stabilizacji kończyny obciążonej konieczne jest zablokowanie ruchu zginania w stawie kolanowym.
W tym celu umieszczamy w przegubie tego stawu zamek blokujący całkowicie ruch w ustawieniu wyprostnym i umożliwiający zgięcie kolana podczas siadania.
Ruch zginania grzbietowego stopy w stawie skokowym pozostawiamy zwykle wolny.
Kontrolujemy jedynie ruch zgięcia podeszwowego stopy przez zablokowania lub oporowanie za pomocą sprężyny.
Dopasowanie aparatu wymaga zwrócenia uwagi na dokładne uzgodnienie osi mechanicznej przegubów stawu skokowego i kolanowego z osią anatomiczną tych stawów.
Zapobiegamy w ten sposób przemieszczeniu się konstrukcji względem kończyny podczas zmian kątowego ustawienia uda, goleni i stopy.
Z szynowa-opaskowych oraz szynowa- (olejkowych aparatów tego typu korzystamy również do stabilizacji bocznej biernie korygujących się całkowicie lub częściowo dużych koślawości i szpotawości stawu kolanowego, spowodowanych zmianami w samym stawie, jak też w obrębie aparatu więzadłowego.
Przy dużych zniekształceniach, bolesności stawów oraz znacznej masie ciała pacjenta korzystamy dodatkowo z obciążenia osiowego kończyny.
NOeduże osłabienie zwartości kolana, wpływające ujemnie na jego stabilizację w płaszczyźnie czołowej oraz strzałkowej (przeprosi) , wymaga często ortotycznej kontroli wyłącznie tego stawu.
Stosujemy tu odpowiednie aparaty, obejmujące staw kolanowy oraz sąsiadujące z nim odpowiednie odcinki uda i goleni (ryć.
5-251.
	Ortezy kontrolujące ruchy w stawach biodrowym kolanowym i skokowym.
	aparat.
	Stosujemy je w przypadku rozległych porażeń, obejmujących mięśnie kończyn dolnych oraz mięśnie stabilizujące tułów.
	Tu aparaty szynowa-opaskowe musimy uzupełnić.
	105.


	szynami biodrowymi oraz pasem lub koszem biodrowym.
Zależnie od stopnia zaburzenia funkcji mięśniowej kontrola stawu biodrowego może polegać na wspomaganiu siły prostującej lub na całkowitym zablokowaniu zgięcia (ryć.
5-Zó) .
W obu tych przypadkach blokujemy również ruch zgięcia w stawie kolanowym oraz kontrolujemy ruch zginania podeszwowego stopy w stawach skokowych w sposób opisany poprzednio.
	**8 i s.
	A.
	Ryc.
5-26.
Przykład zastosowania ortez kontrolujących zgięcie podeszwowe stopy, blokujących ruch w stawach kolanowych (zamek szwajcarski) oraz wspomagających wyprost w stawach biodrowych u osoby z porażeniami po złamaniu kręgosłupa w odcinku piersiowym.
Podczas słania i chodzenia pacjent posługuje się kulami.
	Ze względu na rozległość konstrukcji aparaty te są dość ciężkie.
Konieczność zablokowania w nich ruchu stawów biodrowych i kolanowych umożliwia wprawdzie przyjęcie pozycji pionowej przy dodatkowym podparciu na kulach lub poręczach, ale znacznie utrudnia poruszanie się.
Dlatego też warto próbować zaopatrzenia pacjenta w parapodium, umożliwiające zmiany pozycji z siedzącej na stojącą oraz poruszanie się w obrębie mieszkania.
W wyniku znacznego poszerzenia czworoboku podstawy i braku konieczności korzystania z dodatkowej podpory-pacjent ma wolne ręce (ryc, o-27) .
	Ortezy kontrolujące ruch w stawie biodrowym.
Zadanie ich sprowadza się do całkowitego wyłączenia ruchów w stawie biodrowym oraz przeciwdziałania niekorzystnym dla funkcji ruchom czynnym przez wyłączenie ruchów w określonej płaszczyźnie lub sektorze.
Z wyłączenia całkowitego ruchów korzystamy np.w celu przyspieszenia mobilizacji pacjenta po operacyjnym usztywnieniu stawu biodrowego.
Stosując przejściowo biodrowa-udowy aparat Hohmana chronimy świeży zrost kostny.
Przykładem przeciwdziałania nadmiernej rotacji kończyn do wewnątrz u dzieci.
	106.


	Ryc.
	5-27.Stabilizacja kończyn i tułowia za pomocą parapodium.
Kółka umieszczone pod przednią krawędzią podstawy pozwalają na poruszanie się w obrębie pokoju.
Możliwość odblokowania stawów kolanowych i biodrowych pozwala na przyjęcie pozycji siedzącej.
Zaleta zaopatrzenia-uwolnienie rąk.
	z porażeniem mózgowym jest stosowanie spiralnych ortez detorsyjnych.
Zaopatrzenie to, działając wybiórczo na staw biodrowy, nie krępuje ruchów w pozostałych stawach kończyny (ryć.
5-28) .
	Funkcje podpórcze ortez kończyn dolnych.
Do grupy ortez, których zadaniem jest wyłącznie funkcja podpórcza masy ciała, zaliczamy aparaty odciążające oraz przedmioty ortopedyczne wyrównujące skrócenie kończyny.
Podpierając masę ciała w okolicy bliższej nasady kości piszczelowej oraz pod więzadłem właściwym rzepki (jak w protezie goleni) , możemy uzyskać odciążenie obwodowego odcinka goleni, stawu skokowego i stepu (ryć.
5-29) .
Przy braku kontaktu pięty z podeszwą buta będzie to odciążenie całkowite, a przy pozostawieniu kontaktu CZCSCIOWC.
Dla odciążenia stawu kolanowego, kości udowej oraz stawu biodrowego stosujemy aparaty typu szyny Thomasa, podpierające masę ciała pod guzem kulszowym.
Należy jednak pamiętać, że szeroka tulejka udowa z półeczką siedzeniową, przy pełnym obciążeniu, wywiera nacisk na boczną powierzchnię uda i na krętarz, przypierając głowę kości udowej do dna panewki.
Dla uzyskania więc pełniejszego odciążenia stawu.
	107.


	W K K.
	-868 Ryc, 5-28.w Spiralne aparaty detorsyjne, działające wybiórczo na staw biodrowy.
Składają się z pasa zaopatrzonego w szyny biodrowe, butów ze strzemionami bocznymi oraz długich spiral z twardego drutu stalowego, h-Zasada działania.
F--siła deformująca nadmierne napięcie mięśni rnawrów wewnętrznych, ć', -----siła napinjąca spiralę przez jej rozkręcanie: F-siła korekcyjna (skrętna) powracającej do pierwotnego stanu spirali.
	Ryc.
5-39.
Przykłady ortez odciążijącychgoleń i stęp (u, ó) .
biodrowego możemy stosować taśmowe podwieszenie kończyny lub tulejkę udową zwężoną i zbliżoną kształtem do oryginalnego pierścienia Thomasa (modyfikacja Poiły) .
Stosuje się również odciążenie kończyny połączone z jej odwiedzeniem w stawie biodrowym (ryc.
5-3 O) .
108.


	Ryc.
5-30.
Zasada budowy aparatów obciążających: a---obciążenie kończyny w odcinku znajdującym się poniżej dolnej krawędzi tulejki siedzeniowej (aparat typu szyny Thomasakb--modyfikacja aparatu wg Poiły'ego (układ tulejki siedzeniowej zbliżony do klasycznej zasady Thomasa pozwala na lepsze obciążenie stawu biodrowego) : c--maksymalne obciążenie stawu biodrowego w aparacie utrzymującym udo w odwiedzeniu (Tachdjian i Jovett) .
	Ryc, 5-3 i.
	Zaopatrzenie stosowane dla wyrównania skróceń kończyny dolnej.
	109.


	W przypadkach skrócenia kończyny, w zależności od wielkości skrócenia oraz sprawności kończyny, wyrównanie możemy uzyskać za pomocą koturnów umieszczanych wewnątrz lub na zewnątrz obuwia, butów piętowych lub tzw.wyrównania protezowego (ryć.
	5-313.
	ZAOPATRZENIE ORTOTYCZNE KRĘGOSŁUPA Na zaopatrzenie ortotyczne kręgosłupa składają się: kołnierze, gorsety, sznurówki i prostotrzymacze.
Ich zadaniem jest stabilizacja poszczególnych odcinków kręgosłupa, ich odciążenie lub korekcja ustawienia.
Działanie mechaniczne tych przedmiotów zaopatrzenia polega na podparciu osiowym oraz biernej kontroli zakresu ruchów w połączeniach międzykręgowych.
Niektóre typy zaopatrzenia mają działanie monitorujące, które polega na wymuszaniu czynnej korekcji postawy.
	Zaopatrzeń te ortotyczne kręgosłupa w odcinku szyjnym.
Ze względu na znaczną ruchomość szyjnego odcinka kręgosłupa, stanowiącego podporę masy głowy, oraz przebieg krtani i tchawicy działanie kołnierzy ortopedycznych polega głównie na wykorzystaniu pionowego układu sił podpórczych między górnym odcinkiem klatki piersiowej z jednej strony a żuchwą i potylicą z drugiej.
Wykorzystując odpowiednio siły podpórcze miękkich lub sztywnych kołnierzy możemy odciążać kręgi szyjne oraz ograniczać ich ruchy w wybranych płaszczyznach i kierunkach.
Dla stabilizacji kręgów.
	Ryc.
	5-33.Przykłady kołnierzy (ortcz) stabilizujących i odciążających szyjny odcinek kręgosłupa.
	Dla doboru odpowiedniego typu zaopatrzenia podać należy lokalizację zmian.
	110.


	krańcowych O, y konieczne jest objęcie konstrukcją kołnierza żuchwy i potylicy.
Dla stabilizacji kręgów dolnych natomiast należy objąć kamizelkowa część klatki piersiowej (ryc.
5-32) .
	Zaopatrzenie ortotyczne kręgosłupa w odcinku piersiowa-lędźwiowym.
Działanie gorsetów polega tu na mechanicznym ograniczeniu zakresu ruchów kręgosłupa w określonych płaszczyznach oraz osiowym podparciu masy tułowia.
Działanie sznurówek polega natomiast na wykorzystaniu ciśnienia hydropneumatycznego w jamie brzusznej do tych samych celów.
Chcąc uzyskać stabilizację, korekcję, lub też odciążenie kręgosłupa, dopasowujemy i opieramy sztywną konstrukcję gorsetu na elementach szkieletu miednicy oraz żebrach.
Miednica jest zwykle miejscem osadzenia gorsetu.
W obrębie klatki piersiowej tak staramy się dobrać oparcia gorsetu, aby stworzyć odpowiedni układ sił równoległych, przeciwdziałających ruchowi kręgosłupa w poszczególnych płaszczyznach.
Przykładem gorsetu stabilizującego w trzech prostopadłych do siebie płaszczyznach jest gorset szkieletowy Hohmana.
Konieczność stabilizacji albo odciążenia odcinka powyżej poziomu Th, wymaga uzupełnienia gorsetu wspornikami podpierającymi głowę (ryć.
5-32) .
	y Ty.
	**"i ł (I (Xs**i*i) *i**j z*I j.
	Ryc.
	5-33.Gorsety kontrolujące ruchy odcinka piersiowa-lędźwiowego kręgosłupa: a-gorset szkieletowy: ł-----gorset JeyeUa.
	Gorset Jevetta ogranicza głównie ruch pochylania kręgosłupa w odcinku piersiowa-lędźwiowym ku przodowi.
Jest to gorset stabilizujący kręgosłup po jego biernej korekcji (zniesieniu kifozy) Przykładem osiowego podparcia kręgosłupa dla odciążenia odcinka lędźwiowego jest tzw.gorset doniczkowy, stosowany w przypadkach dużych garbów kifotycznychz niewydolnością statyczną kręgosłupa.
Oprócz podparcia pionowego wykorzystujemy tu III.


	również układ trzech sił poziomych dla korekcji odcinka kręgosłupa powyżej szczytu garbu (ryc.
5-34) .
Korekcja bocznych skrzywień kręgosłupa w odcinku piersiowa-lędźwiowym za pomocą gorsetu Milwaukee polega na osiowym podparciu kręgosłupa i monitorowaniu czynnej korekcji.
W wielu przypadkach zachodzi konieczność wspomagania pionowych sił podpórczych przez stworzenie bocznych i detorsyjnych nacisków na kręęosłup za pośrednictwem żeber w odcinku piersiowym oraz mas mięśniowych otaczających kręgosłup w odcinku lędźwiowym (ryc.
5-35) .
Istotne znaczenie dla korekcji bocznego skrzywienia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym ma dokładne dopasowanie kosza biodrowego.
Na tej głównie zasadzie działa gorset bostoński, bez wsporników pionowych, stosowany dla korekcji skrzywień w odcinku lędźwiowym (ryc, 5-3 ti) .
	9@9 O 9@Q.
	Ryt.
	5-34.Zasada podpćrczego gorsetu doniczkowego.
	8 Ryć.
5-35.
Gorset Milwaukee: w-zasada budowy: F--podparcie głowy: c-zasadnicze siły korekcyjne.
112.


	Ryc.
	5-36.Gorset bostoński.
	Ryc.
	5-37.Sznurówki ęorsctowc: u b-Williamsa.
	Ryc.
	5-38.Prostouzymacz Hohmana (nie daje on wystarczającej korekcji lordozy) .
	8 Rehabilitacja.
	ć%X JZ Z.
	li ohmana: .
	113.


	Płócienne sznurówki z gumowymi wstawkami, wzmocnione prętami metalowymi, ograniczają ruchy kręgosłupa w znacznie mniejszym stopniu niż gorset.
Wywierany przez nieumiarkowany ucisk na powłoki brzuszne wywołuje wzrost ciśnienia hydropneumatycznegow jamie brzusznej, odciążając mięśnie grzbietu i wpływając na zmniejszenie sił kompresyjnych w lędźwiowym odcinku kręgosłupa.
Tym, między innymi, tłumaczy się korzystne działanie sznurówek w bolach krzyża, uwarunkowanych zmianami w kręgach, tarczkach międzykręgowych oraz aparacie więzadłowym (ryc.
5-371.
Wzmocnienie sznurówek ramą metalową (sznurówki gorsetowe Hohmana i Williamsa) zwiększa ich mechaniczne działanie stabilizujące i korekcyjne (ryc.
5-383.
Prostouzymacze, których działanie polega na wymuszaniu czynnej korekcji kręgosłupa, stosowane są głównie w wadach postawy.
	ZAOPATRZENIE ORTOTYCZNE KOŃCZYNY GÓRNEJ Każda konstrukcja ortotyczna stosowana w obrębie kończyny górnej, niezależnie od spełnianych zadań podstawowych, stanowi jej dodatkowe obciążenie.
Dlatego praktyczna przydatność ortezy jest tu szczególnie uwarunkowana zdecydowaną przewagą uzyskiwanych korzyści funkcjonalnych nad ograniczeniem swobody ogólnej i niewygodą.
Dlatego też stosowanie dużych przedmiotów zaopatrzenia (szyny odwodzące ramię, futory stabilizujące staw łokciowy oraz aparaty pozwalające na bierną kontrolę ruchu w stawie łokciowym) ograniczamy do okresów usprawniania pacjenta.
Znakomita większość zastosowań zaopatrzenia ortotycznego w obrębie kończyny górnej dotyczy jej odcinka obwodowego-ręki.
	Zaopatrzenie ortotyczne ręki.
Stanowi ono element pomocniczy w usprawnianiu ręki po urazach, po zabiegach rekonstrukcyjnych, w przebiegu schorzeń gośćcowych.
Jego zadaniem jest ochrona ręki przed powstawaniem i utrwalaniem zniekształceń oraz ograniczenia ruchów w stawach, jak również współdziałanie w poprawie funkcji ruchowej i chwytnej.
Zależnie od indywidualnych wskazań możemy stosować różne rodzaje szyn i aparatów.
Mogą więc być one przeznaczone do stabilizacji palców w stawach międzypaliczkowychi śródrpczno-paliczkowych, do ustalania kciuka w odwiedzeniu i opozycji, do stabilizacji stawów nadgarstkowych itp.
Do tych celów służą szyny palcowe z taśmy aluminiowej, szyny naparstkowe Słucka, łuski plastikowe, aparaty stabilizujące systemu Andersona, Swansona, Engena i inne (ryc.
5-39) .
	Ryc.
	5-39.Przykład ortez stabilizujących wg Andersona (a, ó) .
	114.


	W usprawnianiu ruchowym ręki posługujemy się aparatami dynamicznymi, zaopatrzonymi w sprężyny i elastyczne cięgła gumowe.
Ich zadaniem jest współdziałanie w korekcji przykurczów przy pełnym zakresie wykorzystania wszystkich sprawnych mięśni w obrębie ręki.
Opóźnienia w dostarczeniu pacjentowi potrzebnego zaopatrzenia obniżają jego praktyczną wartość.
Dlatego też chętnie korzystamy z prostych elementów konstrukcyjnych systemu Andersona, Swansona oraz wielu gotowych, podstawowych aparatów systemu CAMP-Steepera, Bunnella i innych, pozwalających na natychmiastowe zastosowanie i dopasowanie potrzebnego rodzaju zaopatrzenia (ryc, o-4 O) .
	o 8 Ryc, 5-40.w---Ortezy dynamiczne wg Andersona: ł---zastosowanie ortezy Swansona do usprawniania ręki po zabiegu operacyjnym na stawach śródręczno-paliczkowych.
	Ortotyczna substancja funkcji chwytnej ręki.
Korzystamy z niej w przypadku częściowego lub całkowitego braku funkcji ruchowej.
Rodzaj stosowanego zaopatrzenia zależny jest od rozległości porażeń oraz stopnia dostosowania się pacjenta do zaistniałej sytuacji.
Przy niewielkim upośledzieniu funkcji, jakie spotykamy w przypadku porażenia nerwu promieniowego, pacjent może obejść się bez żadnego zaopatrzenia lub często wystarcza mu praktycznie stabilizacja nadgarstka w pozycji pośredniej.
Stabilizacja ułatwia chwycenie przedmiotu dzięki zniesieniu oporu maksymalnie rozciągniętych prostowników palców w pozycji zgięcia dłoniowego ręki.
Porażenie obu rąk po uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie O-G.wyłącza całkowicie ich zdolność chwytną.
Próbom substytucji funkcji chwytnej sprzyja tu zachowanie czynności mięśniowej w obrębie barków, ramion oraz czynności mięśni prostowników nadgarstka.
Ułatwia to praktyczne wykorzystanie zastępczej funkcji rąk.
Najczęściej wykorzystujemy w tym przypadku czynne prostowanie nadgarstków, któremu podporządkowujemy bierne zgięcie palców w stawach śródręczno-paliczkowych.
Biernemu zgięciu nadgarstków jest natomiast podporządkowany bierny wyprost palców w stawach międzypaliczkowych.
Jest to możliwe dzięki sprzężeniu mechanicznemu ruchów w tych dwóch stawach i wykorzystaniu czynnego prostowania oraz biernego.
	115.


	zginania nadgarstka jako sił sterujących.
Ustabilizowany kciuk, stwarzając opozycję dla biernie poruszających palców wskazującego i długiego, umożliwia chwyt opuszkowy mjpakowy (ryć, 5-4 l) .
Ruch chwytny możemy odtwarzać również przy zastosowaniu obcych źródeł energii (energia elektryczna, sprężony CO, ) wykorzystywanych do sterowania biernym ruchem palca wskazującego i długiego w stawach śródręczno-paliczkowych (ryc, o-42) .
	i.
	Ryc.
	5-41.Substytucja ruchów chwytnych za pomocą ortezy Andersona.
	A Ryc.
5-42.
Substytucja ruchów chwytnych za pomocą ortczy sterowanej sygnałami mioelektrycznymiz zachowanych mięśni: a--układ wykonawczy: *całość urządzenia.
I 16.


	Prowadzone są również badania nad wykorzystaniem naprzemiennej elektrostymulacjinerwu promieniowego i pośrodkowego dla uzyskania skurczu prostowników lub zginaczy ręki ujętej w ortezę kontrolującą ruchy w stawie nadgarstkowym oraz stawach śródręczno-paliczkowych.
	SPRZĘT POWOCNICZYNajczęściej używanymi przedmiotami ortopedycznymi tej grupy są laski, kule oraz wózki inwalidzkie.
Ułatwiają one poruszanie się osobom z upośledzeniem sprawności kończyn dolnych, niezależnie od posiadanego ewentualnie zaopatrzenia protezowego czy ortotyczOCgO.
Laski i kule możemy określić jako swego rodzaju przedłużenie kończyn górnych, umożliwiające wykorzystanie ich do dodatkowego podparcia masy ciała, znajdującego się w pozycji pionowej.
Zwiększany w ten sposób czworobok podstawy ułatwia utrzymanie równowagi osobom z ograniczoną zdolnością jej korygowania.
Redystrybucja masy ciała zmniejsza też obciążenie kończyny niewydolnej podpórczo.
W normalnym chodzie, podczas obciążenia jednej z kończyn, wielkość nacisków wywieranych na powierzchnie stawu biodrowego wzrasta ok.
Z, 5-krotnic.
Składa się na to zarówno działanie podpieranej masy ciała, jak i nacisk wywierany na powierzchnie stawowe przez pracę mięśni odwodzicieli uda, chroniących miednicę przed obniżaniem się po stronie nie podpartej.
Podparcie masy ciała na lasce lub kuli trzymanej w przeciwnej ręce zmniejsza wymogi stawiane w tych warunkach mięsniom stabilizującym miednicę w granicach 2 Oe 8 P%.
Na tym polega odciążające znaczenie laski, w przypadku np.zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego.
Ze względu na wymogi stawiane w stosunku do mięśni i stawów kończyny laska zapewnia mniejsze podparcie masy ciała niż kula.
Dlatego też w zależności od wskazań, kondycji pacjenta, siły jego kończyn górnych oraz zakresu ruchów w ich stawach stosuje się laski lub odpowiedni rodzaj kul (kule łokciowe, pachwowe, specjalne) .
Wysokość lasek oraz kul łokciowych powinna być tak dobrana, aby przy oparciu się na niej zgięcie kończyny w stawie łokciowym wynosiło ok ZO'.
Oceny dokonujemy przy lasce (kuli) opartej w odwiedzeniu ok, 20 cm od podstawy V kości śródstopia.
Zbyt długa laska zwiększa wymagania w stosunku do mięśnia trójgłowego ramienia, dając niewystarczające podparcie.
Zwiększa ona także obciążenia stawu nadgarstkowego, wymagając nadmiernej jego ulnaryzacji.
Zbyt krótka laska, wymagająca wyprosmej pozycji stawu łokciowego przy podparciu, stanowi niedostateczną pomoc w czasie fazy podparcia oraz stwarza trudności przy pokonywaniu schodów.
Laski i kule zaopatrujemy w specjalne końcówki gumowe, zapobiegające poślizgowi (zwiększenie powierzchni oparcia oraz współczynnika tarcia) .
Wózki inwalidzkie są przedmiotami ortopedycznymi służącymi również do podparcia masy ciała ludzkiego umożliwiając poruszanie się w pozycji siedzącej.
Składają się one ze struktury podpórczej (siedzenie, oparcie, podpórki łokciowe, podnóżki) oraz urządzeń lokomocyjnych (koła, mechanizm napędowy, układ sterowniczy, hamulcowy) .
W kraju dostępne są różne rodzaje wózków różniące się od siebie rodzajem napędu oraz przeznaczeniem użytkowym.
Zależnie więc od sprawności kończyn górnych możemy zapisać pacjentowi wózki bez napędu (poruszane przez osobę drugą) , z napędem korbowa-łańcuchowym, dźwigniowe, z napędem i sterowaniem elektrycznym.
Ze względu na przeznaczenie mogą to być wózki pokojowe Totelowe, składane, spacerowe lub przeznaczone do pokonywania większych odległości.
W tym ostatnim przypadku pracujący lub uczący się inwalidzi mogą nabyć dostosowane samochody małolitrażowe.
Indywidualne wnioski w sprawie przydziału tych samochodów są rozpatrywane przez wydziały zdrowia i opieki społecznej urzędów wojewódzkich.
117.


	ORGANIZACJA ZAOPATRZENIA ORTOPEDYCZNEGO W POLSCE W zaopatrzeniu ludności w przedmioty ortopedyczne współdziałają ze sobą jednostki merytoryczne, wykonawcze lub budżetowe.
Podstawową jednostką merytoryczną jest poradnia specjalistyczna, gdzie lekarz po zbadaniu pacjenta i ustaleniu potrzebnego przedmiotu ortopedycznego wystawia wniosek i odsyła go do właściwej terenowa (ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta) wojewódzkiej poradni zaopatrzenia ortopedycznego.
Po ustaleniu uprawnień do otrzymania zaopatrzenia wojewódzka poradnia wystawia formalne zlecenie (orzeczenie o konieczności przyznania przedmiotu ortopedycznego) i kieruje je do odpowiedniego wykonawcy.
W przypadkach wątpliwych (wątpliwa celowość przyznania przedmiotu, niezbyt jasne określenie jego rodzaju itp) wojewódzka poradnia wzywa pacjenta na badanie.
Poradnie nie korzystają z tego prawa w stosunku do pacjentów pozostającychw leczeniu stacjonarnym klinik i szpitali dysponujących własnymi warsztatami i sprawujących nad nimi nadzór merytoryczny.
W tym przypadku wnioski lekarskie wystawione w dwóch egzemplarzach przesyła się do poradni, właściwej dla siedziby warsztatów, która powiadamia o tym poradnię na terenie zamieszkania pacjenta.
Warsztaty przyszpitalne uprawnione są do natychmiastowego rozpoczęcia wykonania przedmiotu, co znacznie przyspiesza tryb zaopatrzenia.
Generalnym wykonawcą przedmiotów zaopatrzenia są zakłady sprzętu ortopedycznego podległe Zrzeszeniu Producentów Sprzętu Ortopedycznego i Rehabilitacyjnego, zakłady sprzętu ortopedycznego przy klinikach, szpitalach i sanatoriach rehabilitacyjnych, wojewódzkie zakłady sprzętu ortopedycznego oraz niektóre spółdzielnie inwalidów.
Wiele z wymienionych jednostek zajmuje się dodatkowo wytwarzaniem wyrobów gotowych (wózki inwalidzkie, kule, laski, poduszki Fretki, kołnierze itp.) oraz elementów do budowy protez i ortez.
Przykliniczne i przyszpitalne zakłady sprzętu ortopedycznego w pierwszej kolejności zaopatrują pacjentów leczonych na oddziałach szpitalnych oraz w przychodniach przyszpitalnych (zwłaszcza jeśli zaopatrzenie jest częścią leczenia) .
Nadzór nad działalnością placówek merytorycznych i wykonawczych pełnią konsultanci wojewódzcy z zakresu rehabilitacji, kierownicy klinik oraz dyrektorzy szpitali i sanatoriów ortopedyczna-rehabilitacyjnych, dysponujących własnymi warsztatami.
Nadzór ten mogą sprawować również za pośrednictwem wyznaczonych przez siebie osób.
Płatnikiem za wykonany przedmiot jest szpital, właściwy dla miejsca zamieszkania pacjenta.
Tam gdzie płatnikiem są wydzielone resorty zdrowia (MON, MSW, PKP) , są one również dysponentem zleceń.
Naprawy sprzętu ortopedycznego są dokonywane wyłącznie na podstawie zleceń wystawianych przez właściwe dla miejsca zamieszkania poradnie zaopatrzenia ortopedycznego lub resortowe służby zdrowia.
Poradnia ocenia przedmiot, określa rodzaj i zakres naprawy i kieruje pacjenta do odpowiedniego wykonawcy.
Pasy brzuszne, wkładki oraz drobny sprzęt pomocniczy są wydawane na podstawie wniosku lekarskiego przez wyznaczone zakłady opieki zdrowotnej.


	6.
REHABILITACJA PSYCHOLOGICZNA.
Maria Stachowska.

	Rehabilitacja osób z uszkodzonym narządem ruchu jest procesem złożonym, w którym istotną rok odgrywa rehabilitacja psychologiczna.
Wpływ kalectwa na psychikę chorego oraz zmiany zachodzące w jego charakterze i sferze emocjonalnej pod wpływem długotrwałej choroby-to zjawisko powszechnie znane i potwierdzone przez praktykę.
Wyznacza ono wyraźną rolę, jaką odgrywa psychologia w rehabilitacji.
Polega ona na udzielaniu osobie niepełnosprawnej pomocy w pokonywaniu oporów psychicznych związanych z kalectwem oraz w przystosowaniu się do otoczenia.
	CELE I ZADANIA USPRAWNIANIA PSYCHOLOGICZNEGO W psychologicznej rehabilitacji osób z uszkodzonym narządem ruchu psycholog bada reakcje psychiczne na chorobę i na zmienioną często, w wyniku tej choroby, sytuację życiową.
Zadaniem psychologa jest więc stała obserwacja i zapobieganie bodzcom, które mogą w toku leczenia usprawniającego powodować zakłócenia w psychice osoby niepełnosprawnej.
Ogólnym celem rehabilitacji ruchowej jest osiągnięcie maksymalnej sprawności fizycznej oraz przygotowanie pacjenta do przyszłego życia rodzinnego i społeczno-zawodowego poza szpitalem czy sanatorium.
Realizację tych celów można osiągnąć przez: 1) zaakceptowanie kalectwa zarówno przez osobę, którą ono dotknęło, jak i przez jej najbliższe otoczenie, 2) wypracowanie pozytywnych postaw pacjentów wobec zabiegów leczniczych i przewidywanych wyników usprawniania, 3) pomoc w planowaniu i wstępnym organizowaniu życia osoby niepełnosprawnej po powrocie ze szpitala.
Realizacja zadania pierwszego jest niezbędna dla uzyskania pomyślnego przebiegu usprawniania ruchowego, które wymaga zmobilizowania wszystkich sił wewnętrznych pacjenta i jego otoczenia w celu pogodzenia się z zaistniałą przez kalectwo sytuacją ZyClOW) Spełnienie zadania drugiego jest w przeważającej mierze uzależnione od warunków fizycznych poszkodowanego, ale zależy także od postawy samego pacjenta wobec zabiegów leczniczych.
W stosowaniu zabiegów usprawniających wymaga się od pacjenta aktywnego współdziałania we wszystkich zajęciach, a szczególnie w takich, jak gimnastyka lecznicza i terapia zajęciowa.
Dla uzyskania optymalnych wyników terapii usprawniającej konieczna jest pozytywna postawa pacjenta z silną motywacją do podjęcia wysiłku i okazania wytrwałości, mimo niejednokrotnie osłabienia fizycznego i pojawienia się bólu w toku usprawniania ruchowego.
Niezbędne jest także tutaj pewne minimum 119.


	rozwoju intelektualnego, pozwalające na opanowanie i wyuczenie się nowych mechanizmów ruchowych.
Postawa pacjenta w czasie usprawniania kształtować się będzie w zależności od tego, jakich wyników rehabilitacji pacjent spodziewał się i jaką te wyniki mają dla niego praktyczną wartość życiową.
Istotne znaczenie dla ukształtowania pozytywnej postawy wobec rehabilitacji ma realna ocena granicy sprawności ruchowej.
Poziom aspiracji w tej sytuacji powinien odpowiadać obiektywnym możliwościom i wydolności psychofizycznej pacjenta.
Wszystkie te aspekty powinien wziąć pod uwagę zespół rehabilitacyjny w przygotowaniu szeroko pojętego programu rehabilitacji, z którym pacjenta należy zapoznać już w pierwszych dniach jego pobytu w ośrodku leczniczym.
Realizacja trzeciego zadania jest nie mniej ważna niż poprzednie dla pomyślnego przebiegu usprawniania ruchowego.
Psycholog pomaga pacjentowi w szeroko pojętej adaptacji do życia--w ustalaniu przyszłych planów życiowych (powrót do rodziny lub umieszczenie w zakładzie opiekuńczym, udzielaniu porad w wyborze zawodu, szkoły itp) z jednej strony, z drugiej zaś przygotowuje środowisko rodzinne, zawodowe czy szkolne do współdziałania w rehabilitacji poszpitalnej.
Wniknięcie w indywidualne socjalna-bytowe problemy chorego i szczegółowe, wspólne z nim rozważenie tych problemów daje choremu uspokojenie wewnętrzne i lepsze samopoczucie.
Ułatwia to przebieg rehabilitacji i wytwarza większą odporność psychiczną wobec nowej, spowodowanej przez kalectwo, sytuaji życiowej.
Mając pełną świadomość zabezpieczonych i uregulowanych warunków socjalna-bytowych i rodzinnych, pacjent zyskuje dobre samopoczucie psychiczne i równowagę emocjonalną.
	DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA I METODY PRACY Psycholog w rehabilitacji współpracuje z różnymi specjalistami z dziedziny leczniczego usprawniania i zaopatrzenia ortopedycznego, udzielając porad w zakresie szkolenia zawodowego oraz zatrudnienia i opieki nad pracującymi osobami niepełnosprawnymi.
Wiele z wymienionych zagadnień może rozwiązywać, konsultując się z psychologiem, asystent socjalny w rehabilitacji dorosłych oraz pedagog w odniesieniu do dzieci.
Warunkiem właściwej współpracy z wymienionymi specjalistami jest udzielanie im fachowych opinii o pacjencie i jego reakcjach w odniesieniu do leczniczego usprawniania.
Spełnienie tego warunku jest możliwe dzięki dokładnej znajomości aktualnego stanu psychicznego pacjenta oraz umiejętności odtworzenia właściwego obrazu osobowości chorego przed wystąpieniem kalectwa.
W tym celu psycholog stosuje wiele metod w zakresie diagnozy psychologicznej i oddziaływania terapeutycznego na pacjenta i środowisko.
Jedną z nich jest wywiad społeczny z pacjentem dorosłym i wywiad rozwojowe-środowiskowy z rodzicami lub opiekunami dziecka.
Wywiad społeczny odnosi się do życia osobistego pacjenta, jego rodziny i środowiska, w którym przebywał przed okresem kalectwa i do którego wróci po opuszczeniu szpitala.
Wywiad służy do uzyskania informacji o pacjencie oraz daje psychologowi okazję do przekazania pewnych informacji, a także pomaga wpłynąć na chorego przez wytworzenie odpowiedniej motywacji i modyfikacji postaw oraz postępowania.
Ważny jest dobór testów diagnostycznych według aktualnych potrzeb: będą to testy do badania sprawności intelektualnej, testy osobowościowe w najszerszym ujęciu (kwestionariusze, testy projekcyjne itp) .
Obserwacji chorego dokonuje się we wszystkich możliwych dla psychologa sytuacjach, a następnie łącznie z opinią i obserwacjami całego zespołu określa się plan postępowania i przewidywany maksymalny stopień osiągnięcia sprawności.
Po zebraniu niezbędnych informacji psychologicznych ustala się formy psychoterapeutycznego oddziaływania dostosowune ściśle do indywidualnych potrzeb chorego.
120.


	Oddziaływanie na chorego może odbywać się za pomocą osobistych wpływów (psychoterapia bezpośrednia) oraz pośrednio.
Do metod oddziaływania bezpośredniego na pacjenta należą psychoterapeutyczne rozmowy indywidualne.
Są to zarówno rozmowy zapowiedziane przez psychologa z ustaleniem terminu, jak i nie zapowiedziane.
Pierwsze stosuje się wówczas, gdy należy wspólnie z pacjentem rozważyć jego perspektywy życiowe i ustalić praktyczne możliwości zrealizowania jego planów i ambicji życiowych.
Takie oddziaływanie daje dobre wyniki, gdy mamy do czynienia z pacjentem trudnym w kontakcie, pewnym siebie, z dużym odczuciem własnej bezradności i łatwo załamującym się.
Pacjent taki potrzebuje pomocy, ale czasem broni się przed nią, gdyż nie wierzy w jej skuteczność.
Zapowiedź terminu pobudza ciekawość i zmusza do introspekcji.
W rozmowie takiej pacjent się rozluźnia psychicznie i nawiązuje głębszy kontakt lub zasypuje psychologa licznymi argumentami uzasadniającymi jego pesymistyczną postawę.
W konkluzji rozmowa terapeutyczna powinna podważyć argumenty pacjenta i stworzyć nadzieję wyjścia z trudnej sytuacji życiowej.
Rozmowy nie zapowiedziane czy okazyjne prowadzi się w zależności od nagłych potrzeb sytuacyjnych, gdzie konieczna jest natychmiastowa ingerencja psychologa.
Metoda oddziaływania pośredniego na pacjenta czy na grupę polega na oddziaływaniu przez środowisko społeczne-poprzez właściwy dobór współpacjentów i wytworzenie wśród nich milej atmosfery oraz przez wypracowanie dobrego, opartego na zaufaniu i życzliwości, kontaktu z personelem rehabilitacyjnym.
	REHABILITACJA PSYCHOLOGICZNA DZIECI I MŁODZIEŻY Różnica ujmowania problemów w dziedzinie rehabilitacji dzieci i młodzieży wynika z faktu, że przedmiotem oddziaływania rehabilitacyjnego są jednostki o nie ukształtowanej osobowości, podlegające prawom rozwoju psychofizycznego, obciążone dodatkowo kalectwem i długotrwałą hospitalizują.
Oprócz wymienionych już celów rehabilitacji na pierwszym planie u dzieci i młodzieży stawia się troskę o prawidłowy rozwój psychoruchowy i rozwój życia uczuciowego.
Dotyczy to nie tylko dzieci małych, u których rozwój psychiczny jest ściśle związangy z rozwojem motorycznym, ale również dzieci starszych i młodzieży.
W pierwszych latach życia dziecka oceniamy następujące funkcje: lokomocyjne, koordynacji wzrokowo-ruchowej, funkcję mowy oraz zdolność nawiązywania kontaktów społecznych.
W przypadkach obniżenia na skutek choroby niektórych czynności trzeba jak najwcześniej włączyć ćwiczenia reedukacyjne, stymulujące rozwój poszczególnych funkcji.
W 6 roku życia należy rozważyć decyzję, do jakiego typu szkoły kierować dziecko, czy jest już ono dojrzałe do szkoły podstawowej, czy do szkoły specjalnej, czy należy odroczyć obowiązek szkolny.
Trudne do pokonania są nieraz bariery psychologiczne, jakie stwarzają nauczyciele szkół normalnych zasugerowani stanem fizycznym dziecka i trudnościami lokomocyjnymi.
Nie akceptują oni dziecka kalekiego w szkole normalnej, gdyż nie potrafią mu zapewnić odpowiedniej opieki i dlatego chętnie kierują je do szkoły specjalnej lub zakładu.
Wstępną rozmowę naświetlającą wydolność psychofizyczną dziecka powinni przeprowadzić rodzice z wychowawcą klasy: może ona być poparta odpowiednim orzeczeniem lekwsko-psychologicznym.
Problemy psychologiczne powikłane kalectwem fizycznym występują w każdym okresie rozwojowym, najostrzej jednak dają znać o sobie w wieku dojrzewania.
W okresie tym młoda dziewczyna czy chłopiec skupiają większą uwagę na swojej powierzchowności, mają zwiększoną zdolność obserwacji i refleksji, rozwijający się krytycyzm.
Stałe porównywanie siebie z innymi, jak też rozpoczynające się zainteresowanie odmienną płcią, stwarzają okazję do silnego przeżywania faktu swojej odmienności spowodowanej kalectwem.
Zarówno nadmierna wrażliwość emocjonalna, jak i chwiejność uczuciowa 121.


	mogą wyolbrzymiać poczucie krzywdy i zmniejszonej wartości osobistej, co z kolei potraf wywoływać okresy załamań i depresji.
Do tych wszystkich trudności związanych z wiekiem dojrzewania dołącza się najbardziej nieraz trudna decyzja w życiu-wybór zawodu.
W tej sytuacji psycholog kliniczny, oprócz oddziaływania psychologicznego zmierzającego do wzmocnienia wiary we własne siły i motywacji do zdobycia własnego miejsca w społeczeństwie,udziela podstawowych porad i informacji o kierunkach i możliwościach szkolenia zawodowego.


	7.
REHABILITACJA SPOŁECZNA.
Kazimiera Milanowska, Maria Stachowska.
	Celem rehabilitacji jest przywrócenie,w możliwie maksymalnym stopniu,osobie z naruszoną sprawnością fizyczną lub psychiczną zdolności do samodzielnego życia i pracy oraz włączenie jej w czynne życie społeczne.
Osiągnięcie nakreślonego celu rehabilitacji zależy od spełnienia wielu warunków,wśród nich oprócz czynników ekonomicznych i organizacyjnych duże znaczenie mają czynniki psychologiczne i społeczOC.
	ZAGADNIENIE ŚRODOWISKA RODZINNEGO Nagłe wyrwanie człowieka z życia społeczno-rodzinnego spowodowane wypadkiem lub długotrwałą chorobą,a w następstwie powodujące trwałą utratę zdrowia,wywołuje specyficzne skutki i trudności w ponownym włączeniu się nie tylko do życia społecznego,ale także do współżycia rodzinnego.
Utrata zdrowia jednego z członków rodziny niejednokrotnie przekształca całą strukturę rodziny,zmieniając jej dotychczasowy profil.
Zakres tj problematyki zależy od rodzaju i stopnia kalectwa lub choroby.
Wiemy z doświadczenia,że sytuacja w rodzinach,w których znajduje się ciężko poszkodowany,jest różna--w jednych występuje nadmierna troskliwość nad niepełnosprawnym członkiem rodziny,co z kolei niekorzystnie wpływa na rehabilitację,zwłaszcza wówczas,gdy ta osoba niepełnosprawna jest dzieckiem.
W innych,co stanowi przykład skrajny,rodzina usiłuje pozbyć się z domu swego niepełnosprawnego członka.
Taką postawę spotyka się w przypadku ciężko poszkodowanego w średnim wieku,u którego doszło nagle do utraty zdolności do pracy,a zwłaszcza jeśli nie może on nadal spełniać w rodzinie i w małżeństwie swoich podstawowych funkcji.
Znajdują się jednak między tymi skrajnymi przypadkami rodziny,które potrafią dostosować się do normalnego życia-ani się nie rozpadają,ani nie przesadzają w opiece nad osobą niepełnosprawną.
Na problematykę społeczną rodzin osób niepełnosprawnych wpływa wiele czynników.
Z głównych,które wymagają szczegółowej analizy i działalności wchodzącej w zakres rehabilitacji społecznej,należy wymienić następujące: I.
W jakim stopniu rodzina osoby niepełnosprawnej jest materialnie zabezpieczona?
2.
Warunki mieszkaniowe,w jakich żyje rodzina osoby niepełnosprawnej: czy istnieją bariery architektoniczne nie pozwalające na poruszanie się wózkiem lub innym sprzętem ortopedycznym?
3.
Czy rodzina żyje w mieście, czy na wsi?
4.
W jakim stopniu osoba niepełnosprawna jest uzależniona od otoczenia i wymaga: a) pomocy osób drugich we wszystkich czynnościach życia codziennego, b) transportu indywidualnego, c) dofinansowania w podstawowej egzystencji przez pozostałych członków rodziny?
	123.


	5.
Jakie istnieją możliwości organizacji dnia dla osoby niepełnosprawnej w domuć 6.
Jakie istnieją możliwości zaspokajania podstawowych potrzeb kulturalnych?
Materialne zabezpieczenie rodziny osoby niepełnosprawnej może zasadniczo wpływać na stosunek rodziny do niej-czuje się ona wówczas pełnowartościowym członkiem rodziny na równi z innymi w rodzinie.
Renta inwalidzka nie zawsze wystarcza na podstawowe wydatki związane z utrzymaniem osoby niepełnosprawnej w domu, nierzadko wymaga ona dofinansowania przez innych członków.
Zdarza się, że jeden z członków rodziny musi zrezygnować z pracy na korzyść opieki spełnianej nad osobą niepełnosprawną i tę różnicę powinna także rekompensować renta.
Rodzaj kalectwa uzależniony od możliwości jego rehabilitacji znacznie pogarsza sytuację socjalną rodziny.
Niemały wpływ na stosunki, w jakich żyje osoba niepełnosprawna i organizuje sobie swój dzień, ma odpowiedni metraż mieszkania.
Tryb życia osoby niepełnosprawnej i jej rodziny zależy też od tego, czy żyje ona we własnym mieszkaniu, czy jako współlokator, samotnie czy w rodzinie.
W każdym przypadku trzeba odpowiednio przygotować otoczenie fizyczne i środowisko społeczne do potrzeb osoby niepełnosprawnej.
W celu ułatwienia osobie niepełnosprawnej i rodzinie życia codziennego należy gospodarstwo domowe jak najbardziej zmechanizować, wyposażyć w bieżącą wodę i wszelkie wygody, aby osoba ta miała jak najmniejsze trudności w wykonywaniu podstawowych czynności.
Ważne jest także usytuowanie mieszkania osoby niepełnosprawnej-powinno ono być na parterze, nawet kiedy w domu jest winda, ponieważ nie zawsze wózek inwalidzki mieści się w windzie.
Osoba niepełnosprawna powinna mieć także osobny pokój przystosowany do jej potrzeb, a także do wykonywania pracy chałupniczej.
Sytuacja osoby niepełnosprawnej zależy także od tego, czy mieszka ona na wsi, czy w mieście, a to z dwóch względów: po pierwsze-osoba niepełnosprawna mieszkająca na wsi ma trudności ze zdobyciem pracy chałupniczej z powodu ograniczeń transportowych, po drugie-kłopoty z wyposażeniem mieszkania w kanalizację i sanitaria.
Dlatego też nie można porównywać wygód ciężko poszkodowanego na wsi z wszystkimi usługami leczniczymi i innymi, jakie ma osoba niepełnosprawna mieszkająca w mieście.
Rozwiązanie tych istotnych zagadnień socjalna-bytowych wchodzi w zakres działalności rehabilitacji społecznej.
Działalność ta należy przede wszystkim do obowiązków pracownika socjalnego, który jest członkiem zespołu rehabilitacyjnego lub pracownikiem działu socjalnego placówki służby zdrowia.
	FORW DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE REHABILITACJI SPOŁECZN EJ W placówkach lecznictwa zamkniętego, np.w ośrodkach rehabilitacyjnych, szpitalach, sprawy socjalne chorego prowadzi pracownik socjalny.
Medyczne Studium Zawodowe Wydział Pracowników Socjalnych (dwuletnia szkoła pomaturalna) --kształci pracowników socjalnych.
W Polsce jest tych szkół kilkanaście.
Do obowiązków pracownika socjalnego należy udzielanie choremu pomocy i rady we wszystkich sprawach związanych z życiem społecznym, jak: uporządkowanie spraw bytowych, odpowiednie ułożenie warunków pracy, zaadaptowanie urządzeń domowych do możliwości chorego itp.
Działalność swoją rozpoczyna pracownik socjalny z chwilą rozpoczęcia leczenia chorego w szpitalu czy ośrodku rehabilitacyjnym.
Każdy Zespół Opieki Zdrowotnej ma pion rehabilitacyjny (oddział lub dział rehabilitacyjny) , w którym działa komórka socjalna.
W lecznictwie otwartym sprawy socjalne chorych prowadzi pielęgniarka społeczna.
Poza tym pielęgniarki społeczne wykonują proste prace domowe u osób samotnych i niepełnosprawnych.
Do tych prac nie należy oczywiście wykonywanie ciężkich robót, które nie wchodzą w zakres codziennych czynności w gospodarstwie domowym.
Są to prace związane ze stałymi czynnościami 124.


	życia codziennego, jak: higiena osobista poszkodowanego, ewentualnie prześcielenie łóżka, przygotowanie posiłku, odniesienie garderoby czy bielizny do prania, dokonywanie sprawunków itp.
W działalność w zakresie rehabilitacji społecznej osób niepełnosprawnych włączają się towarzystwa społeczne i zrzeszenia samych osób niepełnosprawnych.
Z towarzystw najszerszą dziełalność na rzecz osób niepełnosprawnych rozwija Polskie Towarzystwo do Walki z Kalectwem.
Sekcja ds.
Prawnych.
Sekcja Rodziców Dzieci Kalekich tego Towarzystwa mają największy udział w rozwiązywaniu zagadnień socjalnych osób niepełnosprawnych i udzielaniu im pomocy w tym zakresie.


	8.
PODSTAWY REHABILITACJI PRZEMYSŁOWEJ.
Zbigniew Nadolski.

	Na system ochrony zdrowia załóg robotniczych składają się trzy podstawowe działy: profilaktyka, opieka lecznicza i rehabilitują.
Ścisłe rozgraniczenie tych trzech działów ochrony zdrowia jest bardzo trudne, o ile w ogóle możliwe.
Zwłaszcza w praktycznej działalności przemysłowej służby zdrowia wszystkie trzy działy wzajemnie się zazębiają.
Głównym kryterium podziału jest aktualny stan zdrowia pracownika i bezpośredni cel, jaki chcemy osiągnąć.
Rehabilitacja w przemyśle jest szczególnie ważna w aktualnej sytuacji, gdy podejmuje się wszelkie środki zdynamizowania produkcji, gdy coraz bardziej nieodzowna staje się racjonalna gospodarka kadrami pracowniczymi w związku z zarysowującą się perspektywą deficytu siły roboczej.
Celem rehabilitacji w przemyśle jest-ujmując najogólniej--poprawa stanu zdrowia pracowników oraz przywrócenie im zdolności do pracy.
Skuteczność rehabilitacji w przemyśle zależy nie tylko od wysiłku przemysłowej służby zdrowia, ale również od twórczej i aktywnej inicjatywy oraz pomocy administracji zakładu pracy.
Potrzebne jest także tutaj współdziałanie instytucji reprezentującej załogę, tj.organizacji związkowej.
Działalność rehabilitacyjną w przemyśle, prowadzoną przez przemysłową służbę zdrowia w ścisłym współdziałaniu z administracją zakładu pracy na terenie zakładu pracy, określa się jako rehabilitację przemysłową.
W obowiązujących aktach prawnych ustawodawca używa pojęcia rehabilitacja zawodowa (przemysłowa) .
W celu ujednolicenia nazewnictwa w dalszych rozważaniach będziemy posługiwać się terminem rehabilitacja przemysłowa.
Istota rehabilitacji przemysłowej Rehabilitacja przemysłowa jest procesem złożonym, w którym zachodzi ciągła dynamiczna integracja i wzajemne przenikanie technik stosowanych w rehabilitacji leczniczej z usługami podejmowanymi w przebiegu rehabilitacji zawodowej i społecznej.
Efektem tak ujętego postępowania jest rehabilitacja biologiczna i społeczna poszkodowanego, tj.dążenie do osiągnięcia możliwie najpełniejszego zdrowia, a więc całkowitego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu, a nie tylko opanowania choroby lub kalectwa (definicja zdrowia przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia) .
Rehabilitację przemysłową należy rozumieć jako czynne kompleksowe oddziaływanie, ukierunkowane nie tylko na rodzaj i stopień uszkodzenia morfologicznego organizmu, ale ogarniające także swoim zasięgiem całość zagadnień związanych z osobowością poszkodowanego na zdrowiu pracownika oraz jego problemami zawodowymi i społeczDyTll.
W rehabilitacji przemysłowej głównym czynnikiem terapeutycznym i usprawniającym jest odpowiednio dobrana praca o charakterze produkcyjnym, odpowiednio dawkowana 126.


	w czasie i w obciążeniach, stale dostosowywana do psychofizycznych możliwości rehabilitowanego pracownika.
Rehabilitacja przemysłowa, identycznie z rehabilitacją w powszechnej służbie zdrowia, odznacza się tymi samymi charakterystycznymi cechami.
Są to: PowszecAność.
Rehabilitacja przemysłowa ma zastosowanie we wszystkich specjalnościach lekarskich i jest dostępna każdemu pracownikowi, który jej potrzebuje bez względu na wiek.
JKczemość.
Rehabilitacja przemysłowa, zgodnie z jej profilaktycznym charakterem, rozpoczyna się możliwie już w okresie leczenia, a nie dopiero po jego zakończeniu.
U lżej poszkodowanych spełnia tę samą rolę co rehabilitacja lecznicza wykonywana w ramach opieki zdrowotnej otwartej, jednak o specyficznym znaczeniu funkcjonalnym i psychoterapeutycznym.
W ciężkich przypadkach stanowi pasaż między szpitalem lub specjalistycznym ośrodkiem rehabilitacyjnym, a stanowiskiem roboczym.
Rozpoczęta możliwie zaraz po wypisaniu pracownika z zakładu społecznej służby zdrowia typu zamkniętego lub półotwartego wpływa na uzyskanie dobrego wyniku końcowego w zrozumieniu biologiczna-socjalnym.
Womzlewowość.
Rehabilitacja przemysłowa uwzględnia od początku wszystkie aspekty, a więc leczniczą, społeczną i zawodową rehabilitację.
Kompleksowość zapewniają fachowcy różnych specjalności, wchodzący w skład zespołu rehabilitacyjnego.
Gqwoić.
Rehabilitacja przemysłowa musi być stosowana tak długo, jak długo tego wymaga psychofizyczny stan rehabilitowanego pracownika.
Przerwana w nieodpowiednim momencie może przekreślić włożony wysiłek i założone cele.
Rehabilitacja przemysłowa, prócz innych istniejących form świadczeń, jakie można dać pracownikowi, którego zdolność do pracy została naruszona, jest najbardziej rzeczową formą świadczenia.
Ta forma świadczenia jest wynikiem rozwoju myśli humanistycznej, socjalnej, lekarskiej i badań naukowych, które wykazały, że niepełnosprawni pracownicy mogą być nadal zatrudnieni.
Zakres rehabilitacji przemysłowej W bardziej szczegółowym ujęciu, potrzeba rehabilitacji przemysłowej zachodzi u tych pracowników, którzy: po wypadku lub długotrwałej chorobie przed podjęciem dalszego zatrudnienia wymagają jeszcze usprawnienia i stopniowej adaptacji do normalnej pracy produkcyjnej, pod nadzorem fachowego presonelu lekarskiego i technicznego, ze względu na istniejącą stale lub długotrwale upośledzoną sprawność wymagają zabiegów usprawniających w celu niedopuszczenia do pogorszenia się stanu zdrowia i utrzymania zdolności do wykonywania zatrudnienia na dotychczasowym lub innym stanowisku roboczym, wykonywali dotychczas pracę szkodliwą dla ich zdrowia i wymagają oceny, w jakich innych zawodach i czynnościach mogą być dalej zatrudnieni, po przekroczeniu wieku produkcyjnego, już nawet po 45 roku życia, wskutek obniżającej się ogólnej sprawności, powinni być przeniesieni do innej pracy (przedtem jednak do niej przystosowani) .
Szczegółowe cele, jakie stoją przed rehabilitacją przemysłową, można określić jako dążenie dxprzywrócenia możliwie pełnej zdolności do pracy produkcyjnej pracownikowi upośledzonemu fizycznie i psychicznie w wyniku doznanego urazu czy przebytej choroby, niedopuszczenia do powstawania zjawisk patologicznych związanych z występującymi mechanizmami adaptacji do środowiska i warunków pracy, poprawienia ogólnej kondycji stale lub długotrwale poszkodowanego na zdrowiu pracownika, przeprowadzenia wszechstronnej oceny zdolności do pracy pracownika, stale lub długotrwale poszkodowanego na zdrowiu, z uwzględnieniem jego sprawności fizycznej, 127.


	wydolności wysiłkowej, funkcji intelektualnych, cech charakteru i innych cech osobowa.
	wskazania pracownikowi o stałej lub długotrwale obniżonej sprawności psychofizycznej organizmu możliwości zmiany zawodu lub szkolenia w innym zawodzie, w przypadku gdy powrót do poprzednio wykonywanej pracy jest przeciwwskazany ze względów zdrowotnych.
Efekt końcowy rehabilitacji przemysłowej sprowadza się do pełnowartościowego i możliwie pemogodzinnego zatrudnienia zrehabilitowanego pracownika przede wszystkim w macierzystym zakładzie pracy na: uprzednio zajmowanym stanowisku roboczym w przypadku całkowitego usunięcia lub ograniczenia w wysokim stopniu skutków choroby lub urazu, zmienionym stanowisku roboczym przy pełnym wykorzystaniu posiadanych kwalifikacji, specjalnie wytypowanym stanowisku roboczym, przy zastosowaniu ułatwień i dodatkowych świadczeń ze strony zakładu pracy.
W pewnych przypadkach nie udaje się, z powodu zaawansowania choroby przewlekłej lub z powodu znacznego trwałego kalectwa, uczynić niepełnosprawnego pracownika zdolnym do podjęcia zatrudnienia w macierzystym zakładzie pracy.
Ale i wtedy rehabilitacja przemysłowa spełnia swój cel, jeżeli potraf przygotować takiego pracownika do podjęcia szkolenia zawodowego w nowym zawodzie i zatrudnienia w zakładzie pracy chronionej.
Wartość rehabilitacji przemysłowej Wartość rehabilitacji przemysłowej można oceniać z wielu punktów widzenia.
Częściowo została ona bezpośrednio lub pośrednio już omówiona.
Obecnie przedstawimy znaczenie rehabilitacji przemysłowej dla zakładu pracy.
Rehabilitacja przemysłowa wpływa na: utrzymanie w procesie pracy licznej kadry wykwalifikowanych pracowników, którzy mogą nadal pracować na swoich stanowiskach bądź na innych stanowiskach roboczych, wytworzenie właściwego klimatu wśród załogi danego zakładu pracy i opinii społecznej, że pracownik, który w procesie pracy utracił pełną zdolność do wykonywania zawodu, jest otoczony opieką zakładu pracy, który przychodzi mu z konkretną pomocą, zdobycie nowego zawodu, zgodnego z aktualnym stanem zdrowia i predyspozycjami psychofizycznymi pracownika objętego rehabilitacją, obniżenie wydatków na renty, zasiłki chorobowe i inne świadczenia z ubezpieczalni społecznej przez dalsze zatrudnianie tych pracowników, którzy objęci zostali procesem rehabilitacji, ograniczenie tzw.zatrudnienia socjalnego, polegającego na powierzeniu pracownikom prac pomocniczych i porządkowych tylko dlatego, aby nie zwolnić ich z pracy ze względu na staż pracy i zasługi dla zakładu pracy.
W rehabilitacji przemysłowej trzeba widzieć także, poza możliwościami zmniejszenia wydatków na świadczenia socjalne, korzyści ekonomiczne w postaci produkcji.
Rola pracy w rehabilitacji przemysłowej Warunki i ramy działalności gospodarczej zakładu pracy wykorzystywane są w rehabilitacji przemysłowej przez zastosowanie specjalnych środków organizacyjnych i techniczna-ekonomicznych, które pozwalają: wyzyskać pracę w roli czynnika terapeutycznego, zapobiegać gnacie zdolności do pracy, przystosować psychofizyczne właściwości stale lub długotrwale poszkodowanego na zdrowiu pracownika do warunków i miejsca pracy, .
	138.


	9 Rehabilitacja.
	Ryc.
8-1.
Stanowisko montażowe przeznaczone do ćwiczeń kończyny dolnej lub kończyny górnej.
Montowane detale spadają do pojemnika przez otwór w stole dzięki urządzeniu uruchamianemu kończyną dolną, konkretnie ruchami zginania grzbietowego bądź podeszwowego stopy w stawie skokowo-goleniowym.
Stelaż obrotowy umieszczony na stole służy do ćwiczeń uszkodzonej kończyny górnej.
	Ryc.
8-2.
Przykład stanowiska obróbki mechanicznej przystosowanego do pracy siedzącej dla osób ze schorzeniem kręgosłupa.
Dodatkpwe oprzyrządowanie stanowią: siedzisko, podnóżek i pojemniki z detalami na stelażach.
	129.


	nabywać stale poszkodowanym na zdrowiu pracownikom kwalifikacje zawodowe w ramach szkolenia przywarsztatowego.
Przeniesienie leczenia usprawniającego z ośrodków fizjoterapeutycznych w warunki przemysłowe ma na celu wyrabianie funkcji uszkodzonego narządu niepełnosprawnego pracownika za pomocą pracy na zaadaptowanych, specjalnie w tym celu, maszynach.
Sprzyja to zarazem rozładowywaniu kompleksu strachu przed podjęciem pracy w okolicznościach, w których nastąpił wypadek, przyspieszeniu adaptacji psychicznej do pracy oraz restytucji sprawności zawodowej.
Równomierność procesu gojenia i usprawnienia powoduje skrócenie czasu leczenia i poprawia jego wynik.
Forma organizacji procesu rehabilitacji przemysłowej Podstawową zasadą organizacji procesu rehabilitacji przemysłowej jest zlokalizowanie na terenie zakładu pracy, jeśli to możliwe, całości działań rehabilitacyjnych.
Zapewnia to nie w pełni sprawnemu pracownikowi ciągłość procesu usprawniania.
Nla proces ten składają się: orzecznictwo lekarskie, terapia pracą skojarzona z farmakoterapią i zabiegami kinezy-, fizyko-i hydroterapeutycznymi, dobór pracy, psychofizyczne przystosowanie niepełnosprawnego pracownika do wymogów pracy zawodowej, dostosowanie stanowiska roboczego i warunków pracy do możliwości psychofizycznych niepełnosprawnego pracownika, szkolenie zawodowe, -zatrudnienie.
Uszeregowanie wymienionych składników odpowiada typowej kolejności ich stosowania.
Nie oznacza to jednak, aby w procesie rehabilitacji przemysłowej poszczególnych pracowników musiały one w każdym przypadku znaleźć pełne zastosowanie.
Stosowanie środków rehabilitacyjnych na terenie zakładu pracy wymaga zaangażowania zespołu ludzi o ściśle określonych specjalnościach zawodowych.
Bazę materialną dla prowadzenia procesu rehabilitacji przemysłowej stanowią: ośrodek rehabilitacji zawodowej, przemysłowej, wyodrębnione stanowiska robocze i poradnia rehabilitacji leczniczej oraz inne świadczenia pomocnicze, jak: opieka lekarska, opieka socjalna i pomoc w wykorzystaniu czasu wolnego.
Reasumując możemy stwierdzić, że odpowiednio dobrana i dawkowana praca ma usprawniać niepełnosprawnego pracownika pod względem fizycznym, psychicznym i zawodowym.
Stworzenie możliwości prowadzenia procesu rehabilitacyjnego za pomocą odpowiednio dobranej i dawkowanej pracy w warunkach przemysłowych pociągnęło za sobą konieczność prawidłowego zorganizowania całego procesu rehabilitacji przemysłowej na terenie zakładu pracy.
Nowoczesność przyjętych rozwiązań polega głównie na połączeniu interesów zakładu pracy i pracowników oraz wytypowaniu przemysłowej służby zdrowia jako instytucji stymulującej i programującej świadczenia z zakresu rehabilitacji przemysłowej w zakładach pracy.
Przedstawiona forma organizacji procesu rehabilitacji przemysłowej zapewnia korzyści płynące z podziału pracy i specjalizacji oraz stwarza warunki skutecznego działania w odniesieniu do pracowników wymagających rehabilitacji.


	9.
REHABILITACJA ZAWODOWA.
Zbigniew Nadolski.

	Rehabilitacja zawodowa jest metodą, która pozwala na przywrócenie zdolności do czynnej działalności społecznej inwalidzie, który na skutek choroby lub urazu zdolność tę stracił, lub młodzieńcowi, który z powodu wad wrodzonych nigdy jej nie miał.
Jest ona końcowym ważnym organem pełnego procesu rehabilitacji.
Rehabilitacja zawodowa stawia sobie za cel przygotowanie osoby niepełnosprawnej (inwalidy) do pracy zgodnie z możliwościami psychofizycznymi i, jeżeli to możliwe, kwalifikacjami zawodoWyTllKoncepcja zawodowej rehabilitacji opiera się na dwóch podstawowych przesłankach.
Według nich każda jednostka mimo doznanego kalectwa lub nabytj choroby zachowuje jeszcze określone sprawności, które mogą być wykorzystane w życiu codziennym i w pracy zawodowej, a ponadto żadna praca nie wymaga od osoby, która ją podejmuje, zaangażowania wszystkich sprawności fizycznych, psychicznych, intelektualnych i społecznych.
W procesie rehabilitacji zawodowej wyróżniamy następujące sposoby działania: 1) orzecznictwo inwalidzkie, czyli ocena zdolności do pracy (patrz rozdz.
W) , 2) poradnictwo zawodowe, 3) szkolenie zawodowe, 4) pośrednictwo pracy (zatrudnienie) , 5) psychofizyczne przystosowanie inwalidy do wymogów pracy zawodowej, usprawnianie pracą, 6) dostosowanie stanowisk i warunków pracy do możliwości psychofizycznych inwalidy, 7) opiekę socjalną.
Uszeregowanie wymienionych środków rehabilitacji zawodowej odpowiada typowej kolejności ich stosowania.
Nie oznacza to jednak, aby w procesie rehabilitacji zawodowej poszczególnych inwalidów środki te miałyby znaleźć pełne zastosowanie.
Po orzeczeniu Komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia porumtwozawodowe stanowi pierwszy i bardzo ważny etap w procesie zawodowej rehabilitacji.
Zadaniem poradnictwa zawodowego jest udzielanie inwalidzie pomocy w wyborze właściwego kierunku szkolenia zawodowego lub zatrudnienia, a wraz z doradcą zawodowym ustalenie planu rehabilitacji zawodowej.
Ma to szczególne znaczenie dla osób niepełnosprawnych ze względu na ograniczoną zdolność do pracy tych osób, stwarzając tym samym większe szanse w wykonywaniu zawodu.
W podejmowaniu decyzji istotne znaczenie ma aktywny udział samego inwalidy.
Dobór niewłaściwego zawodu może mieć niepożądane skutki dla dalszego życia inwalidy.
Porady zawodowej udziela się przede wszystkim młodocianym z różnego rodzaju upośledzeniem funkcji, przed skierowaniem ich do szkolenia zawodowego lub przed podjęciem pracy zawodowej, oraz osobom dorosłym, które ze względu na stan zdrowia lub występujące trudności w przysposobieniu i wykonywaniu dotychczasowej pracy wymagają zmiany pracy zawodowej.
Porady zawodowej udzielają: poradnie wychowawczo-zawodowe resortu oświaty młodocianym w wieku szkolnym, specjalistyczne placówki służby zdrowia-osobom dorosłym, komisje lekarskie do spraw inwalidztwa i zatrudnienia-osobom posiadającym orzeczoną grupę inwalidzką.
	131.


	W celach diagnostycznych osoba nie w pełni sprawna poddana jest badaniom: lekarskiemu, psychologicznemu, socjalnemu i zawodoznawczemu.
Zadania psychologa w procesie rehabilitacji zawodowej można ogólnie określić jako czuwanie nad zdrowiem psychicznym inwalidów oraz prowadzenie specyficznych form działalności w dziedzinie poradnictwa rehabilitacyjna-zawodowego, psychologii pracy, psychologii klinicznej i społecznej.
Uzyskane wyniki badań stanowią podstawę prognozy zawodowej i służą do wydania orzeczenia kwalifikującego do wyboru słusznego kierunku przygotowania zawodowego.
i'zśo (eme zawodowe.
Istnieje kilka form szkolenia zawodowego inwalidów dzieci i młodzieży.
Młodzież z różnymi kalectwami i schorzeniami, zdolna do nauki w zwykłych szkołach zawodowych, ma zapewnioną możliwość nauki w tych szkołach (na podstawie zarządzenia Ministra Oświaty) .
Młodzież inwalidzka, która ze względu na kalectwo nie może uczyć się w zwykłych szkołach zawodowych lub ogólnokształcących, w wieku I 6-25 lat może być kierowana na szkolenie w zakładach szkolenia inwalidów (Wrocław.
Poznań, Kraków.
Przemyśl) w zasadniczych szkołach zawodowych Z-3-letnich lub technikach 4 e 5-letnich.
Szkoły te, podlegające Ministerstwu Zdrowia i Opieki Społecznej, przygotowują do różnych zawodów inwalidów z uszkodzeniami kończyn dolnych i górnych, głuchoniemych i niewidomych.
Ministerstwo prowadzi również szkolenie krótkoterminowe (do I roku) w ośrodkach szkolenia zawodowego dla osób chorych na gruźlicę płuc, niewidomych i reumatyków.
Istnieje też szkolenie w zwykłych zakładach pracy w ramach tzw.szkolenia przywarsztatowego na normalnych kursach w zwykłych zakładach i normalne szkolenie zawodowe w Zakładach Szkolenia Inwalidów.
Sprawy kierowania do zakładów pracy na kursy szkolenia zawodowego inwalidów należą do kompetencji inspektorów (referenci) w 202, zajmujących się rehabilitacją zawodową inwalidów.
Kandydatów do szkolenia w zakładach szkolenia inwalidów kwalifikują komisje lekarskie ds.inwalidztwa i zatrudnienia, a następnie zakłady szkolenia inwalidów.
Szkolenie inwalidów jest bezpłatne, wyżywienie w internacie jest odpłatne.
Inwalidom i rencistom zakład może potrącić za wyżywienie do BO'%renty.
Inwalidzi nie pobierający renty, znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, mogą być przez wydział zdrowia i opieki społecznej urzędu wojewódzkiego zwolnieni od odpłatności za wyżywienie w internacie.
Pdredmczwo pracy (zatrudnienie ich w odpowiedno dobranym zawodzie, jeżeli zachodzi potrzeba przy odpowiednim przystosowaniu, organizacji warunków pracy, bądź także stanowiska roboczego) .
W czasie zatrudnienia pracującego inwalidę należy otoczyć opieką lekarską i socjalna-bytową.
Zakłady pracy powinny zatrudniać tyle inwalidów, ile odpowiednich stanowisk pracy można dla nich w danym zakładzie pracy znaleźć.
Zasada ta znalazła wyraz w zarządzeniach ministrów resortów gospodarczych wydanych w latach 1951-1953 i potwierdzonych w 1957 r.oraz w innych zarządzeniach wydanych później.
Istnieją różne formy zatrudnienia niepełnosprawnych inwalidów, mianowicie zatrudnienie w zwykłych zakładach pracy w normalnych warunkach, w przemyśle kluczowym, rolnictwie, w zakładach pracy chronionej przeznaczonych dla inwalidów I i 2 grupy, w pracy chałupniczej dla ciężko poszkodowanych inwalidów, w indywidualnych warsztatach rzemieślniczych.
Inwalidzi rzemieślnicy oraz osoby zatrudniające inwalidów rzemieślników korzystają ze specjalnych ulg finansowych i przywilejów w placówkach drobnego handlu detalicznego, w szczególności w kioskach.
Pośrednictwem pracy i zatrudnieniem nie w pełni sprawnych osób zajmują się działy służb społecznych Zespołów Opieki Zdrowotnej w miejscach ich stałego pobytu.
Osoby nie w pełni sprawne otrzymują skierownia do pracy w: zwykłych zakładach pracy spółdzielni inwalidów, zakładach pracy chronionej, pracy chałupniczej (nakładczej) .
Forma zatrudnienia osób nie w pełni sprawnych uzależniona jest przede wszystkim od.
	132.


	stopnia niezdolności do pracy.
Aby więc właściwie zatrudnić osobę nie w pełni sprawną, należy: dobrać do niej odpowiednią pracę w odpowiednim zakładzie pracy, zapewnić odpowiednie warunki pracy, stworzyć dla niej wśród pracowników odpowiedni klimat i atmosferę.
Zatrudnienie osób nie w pełni sprawnych odbywa się na podstawie orzeczenia o potrzebie rehabilitacji wydanego przez Wojewódzką Przychodnię Przemysłową lub zgodnie ze wskazaniami i przeciwwskazaniami dotyczącymi zatrudnienia, które wydają w ramach orzeczenia Komisje Lekarskie ds.
Inwalidztwa i Zatrudnienia.
Psychofizyczne przystosowanie do pracy.
Psychofizyczne przystosowanie do pracy w normalnych zakładach pracy niepełnosprawnego pracownika odbywa się na wyodrębnionym stanowisku roboczym w macierzystym lub innym zakładzie pracy.
Przystosowanie psychofizyczne osoby nie w pełni sprawnej do wymogów pracy w zwykłych zakładach pracy odbywa się w przyzakładowych lub międzyzakładowych ośrodkach rehabilitacji zawodowej (przemysłowej) .
Głównym czynnikiem terapeutycznym jest odpowiednio dobrana i dawkowana praca, wykonywana na właściwie zaadaptowanych stanowiskach pracy.
Przyjmuje się, że przystosowanie do pracy określają dwa czynniki-odpowiedniość i zadowolenie.
Określając odpowieddość niepełnosprawnego pracownika do pracy mamy na myśli jego zdolność do pracy produkcyjnej.
Jeśli niepełnosprawny pracownik nie może sprostać wymaganiom stawianym przez daną pracę, a więc jest niezdolny do jej wykonania, zakład pracy zwalnia pracownika lub przenosi na inne miejsce pracy.
Odpowiedniość nie w pełni sprawnego pracownika istnieje wówczas gdy: wykonuje on pracę zgodną z posiadanymi kwalifikacjami zawodowymi, mechanizmy obronne umożliwiają mu wykorzystanie posiadanych zdolności i sprawności, jest on zdolny funkcjonować normalnie w zwykłych warunkach napięcia w pracy.
Zadowweme-drugi czynnik przystosowania do pracy-wynika ze stanu pełnego zaspokojenia potrzeb w zakresie samej pracy, w przeciwnym razie pracownik sam dążyć będzie do zwolnienia.
O przystosowaniu do pracy możemy więc mówić wówczas, gdy istnieje zgodność (równowaga) między wymaganiami stawianymi przez pracę i środowisko pracy a możliwościami niepełnosprawnego pracownika oraz zgodność między potrzebami i oczekiwaniami jednostki a możliwościami zaspokojenia potrzeb przez pracę i środowisko pracy.
Na przystosowanie niepełnosprawnego pracownika do wymogów pracy zawodowej rzutują w sposób decydujący, a wiele silniej niż u pracowników zdrowych, następujące czynniki: nawiązanie poprawnych kontaktów z zespołem współpracowników, formalne włączenie się w organizację zakładu pracy, stopniowa, pełna integracja z załogą.
Środowisko (koledzy) wywiera duży wpływ na przebieg przystosowania się do wymogów pracy zawodowej i utrwalenia zdobytych w wyniku tego procesu pożądanych sprawności psychofizycznych.
Doitosowanie stanowisk i warunków pracy do możliwości psychofizycznych inwalidy.
Dostosowując stanowiska robocze do możliwości psychofizycznych niepełnosprawnego pracownika należy mu zapewnić: odpowiednie miejsce do wykonywania pracy, dobrze zorganizowane i należycie WyDOSlZODC, właściwe przyrządy, narzędzia i uchwyty, odpowiedni materiał, właściwą metodę wykonania zadania produkcyjnego, właściwą obsługę stanowiska roboczego.
133.


	Konstrukcja i wyposażenie stanowiska roboczego powinny być fasie, aby: -umożliwiały niepełnosprawnemu pracownikowi podtrzymanie nawyków pracy przez powtarzanie tych samych ruchów roboczych, które w określonych przypadkach muszą mieć charakter ruchów leczniczych, ograniczały zmęczenie przez eliminacje zbędnych ruchów i przemieszczeń przedmiotów pracy, ograniczały do niezbędnego minimum wysiłek statyczny, zapewniały właściwą pozycję przy pracy, pozwalały niepełnosprawnemu pracownikowi na przyswojenie nowych nawyków pracy i uzyskiwanie nieco wyższej wydolności czynnościowej organizmu, a zwłaszcza uszkodzonych elementów dynamicznych narządu ruchu.
W dostosowywaniu do pracy istotne znaczenie ma także środowisko fizyczne pracy, na które składają się: temperatura powietrza, wilgotność i ruch powietrza, stopień zanieczyszczenia powietrza pyłem, gazem, parą, hałas i drgania spowodowane pracą maszyn, urządzeń i narzędzi pracy, kolorystyka przedmiotów oraz ścian w miejscu pracy.
Jak z powyższego wynika, podstawą dostosowania pracy do możliwości psychofizycznych pracownika w zakładzie pracy jest oganizacja pracy.
Dobra i racjonalna organizacja sprzyja nie tylko wydajności pracy, ale i wyzwalaniu u pracowników twórczej inwencji, pomysłowości, precyzji i odpowiedzialności za powierzony odcinek pracy.
Opieka socjalna.
Różne formy opieki socjalnej związane są przede wszystkim z udzielaniem osobie nie w pełni sprawnej i jej rodzinie informacji co do ulg socjalnych, z których można korzystać w zatrudnieniu, w postaci np.zasiłku wyrównawczego, renty, wczasów, utrzymania ciągłości pracy zawodowej itp.
W procesie rehabilitacji zawodowej poważną rok do spełnienia ma lekarz zatrudniony zarówno w normalnym zakładzie, jak i w rejonowej przychodni.
Do obowiązków lekarza należy: prowadzenie kompleksowej i intensywnej rehabilitacji mającej na celu przywrócenie nie w pełni sprawnemu pracownikowi optymalnej sprawności biologicznej i społecznego przystosowania, orzekanie o potrzebie rehabilitacji i przydatności pracownika z naruszoną spraw nacią organizmu do pracy zawodowej, udział w doborze stanowiska pracy, odpowiedniego do aktualnych możliwości psychofizycznych pracownika z naruszoną sprawnością ogranizmu, czuwanie nad stanem zdrowia osób z naru: zoną sprawnością organizmu na podstawie czynnego poradnictwa w celu niedopuszczenia do pogłębienia się istniejącego kalectwa lub schorzenia oraz troska o utrzymanie i udoskonalenie wyników osiągniętych postępowaniem rehabili tacyj nym, udzielanie pomocy służbom rehabilitacji zawodowej, w przypadku gdy dobranie odpowiedniego stanowiska pracy dla poszkodowanego na zdrowiu pracownika w macierzystym zakładzie pracy jest niemożliwe.
Wszystkie wymienione zadania lekarza mają charakter stałych, przemyślanych zabiegów profilaktycznych, których celem jest niedopuszczenie do powstania inwalidztwa biologicznego, ekonomicznego i społecznego.


	10.
USTAWODAWSTWO DOTYCZĄCE REHABILITACJI.
Zbigniew Nadolski.

	Dotychczas obowiązujące przepisy prawne związane z rehabilitacją leczniczą i zawodową są w trakcie stosownych zmian.
Istnieje ogólna tendencja do prywatnego i społecznego zarządzania zakładami opieki zdrowotnej.
Oznacza to, że zarządzanie szpitalami i przychodniami będzie odbywało się za pośrednictwem Rady Nadzorczej złożonej z przedstawicieli administracji państwowej, gmin i czynników społecznych współpracujących ściśle z placówkami ochrony zdrowia.
Rada Nadzorcza ma także prawo do decydowania o finansach publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
Większość aktów prawnych dotyczących rehabilitacji leczniczej opublikowanych w niniejszym rozdziale i stanowiących podstawę do nowych regulacji prawnych została wydana przed 1991 r.
Jak dotychczas, mają one moc właściwości dla nadal istniejących 202.
Stan prawny dotyczący rehabilitacji leczniczej określają nadal następujące wybrane, ale istotne przepisy: a.
Rozporządzenie Min.
Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 18, 07.1962 r.
 (Iz.
Urz, nr 55/62 poz.277) w sprawie bezpłatności niektórych świadczeń zakładów społecznych służby zdrowia: w g 2 p.30 i 37 ustala, że świadczenia udzielane przez zakłady rehabilitacyjne dla osób po przebytcj chorobie Mętnego-Medina, jak również przez zakłady dla dzieci i młodocianych dotkniętych kalectwem narządu ruchu, są bezpłatne.
b.
Instrukcją wykonawczą do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 18, 07.1962 r.
 (Iz.
Urz, nr 55/62, poz.277) jest Instrukcja 32/63 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15, 06, 1963 r.w sprawie bezpłamości niektórych świadczeń zakładów społecznych służby zdrowia, której ust.
XVIII mówi: .
Uprawnienie do bezpłatnego leczenia rehabilitacyjnego po przebytcj chorobie H-M obejmuje zarówno dzieci, jak i dorosłych".
c.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19, 11, 1962 r.w sprawie organizacji i zadań zakładów leczniczo-zapobiegawczych przemysłowej służby zdrowia (Dz.
U, nr 60, poz.293) nakłada obowiązek na zakłady przemysłowej służby zdrowia prowadzenia mJn, ambulatoryjnej rehabilitacji leczniczej oraz współdziałania w rehabilitacji zawodowej, a także w doborze pracy dla inwalidów.
Instrukcja nr 3/65 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 10, 02, 1965 r.w sprawie szczegółowych zasad organizacji i działalności przychodni przyzakładowych i międzyzakładowych (Iz.
Urz.
MZiOS nr 14, poz.19) w 413 ust, 3 ustala, że na oddziałach szpitalnych przychodni przyzakładowych lub międzyzakładowych mogą być organizowane oddziały rehabilitacji.
d.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5, 05, 1967 r.w sprawie planowego zatrudniania inwalidów (Iz.
U, nr 20, poz.88) w ę 14 ustala, że zakłady pracy, w których pracownicy są objęci opieką zdrowotną przemysłowej służby zdrowia, oraz inne zakłady zatrudniające ponad 500 pracowników powinny organizować i prowadzić w miarę potrzeb i możliwości ośrodki (warsztaty) rehabilitacji przemysłowej dla pracowników, .
	135.


	którzy po wypadku lub dłuższej chorobie wymagają przed podjęciem stałego zatrudnienia adaptacji i usprawnienia w pracy pod nadzorem fachowego personelu lekarska-techniczOCgOe.
	Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24, 08.1968 r.
	 (Mon.
Poi, nr 38, poz.274) w sprawie specjalnego leczenia, przeszkolenia w ośrodkach rehabilitacji osób pobierających renty uzależnione od inwalidztwa: osoby te poddawane są specjalnemu leczeniu, przeszkoleniu oraz usprawnieniu w ośrodkach rehabilitacji, w celu całkowitego lub częściowego przywracania im zdolności do pracy lub zapobieżenia pogorszeniu stanu zdrowia.
t.
Instrukcja nr 51/56 Ministra Zdrowia z dnia 31, 10.1956 r.
 (Dz.
Urz.
Min.
Zdr, nr 20/56, poz.94) w sprawie zaopatrzenia w środki pomocnicze.
Instrukcja ustala tryb postępowania przy przyznawaniu różnym kategoriom osób, m in.inwalidom, środków pomocniczych nie będących protezami (aparaty słuchowe, protezy, gałki oczne, laski itp.
Instrukcja powyższa zostanie w najbliższym czasie zmieniona w kierunku: 1) przeniesienia uprawnień w zakresie przyznawania zaopatrzenia z administracji terenowej do placówek służby zdrowia, 2) sprecyzowania zakresu świadczeń.
g.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 10, 11, 1967 r.w sprawie zaopatrywania w przedmioty ortopedyczne (Dz.
Ustaw nr 42, poz.2 l 4) .
Rozporządzenie określa: rodzaje przedmiotów ortopedycznych, kategorie osób, którym przydziela się te przedmioty, okres używalności przedmiotów ortopedycznych, sposób postępowania przy przyznawaniu protez oraz dokonywaniu ich napraw.
Świadczenia z tego zakresu obejmują ubezpieczonych, emerytów, rencistów, inwalidów, studentów szkół wyższych, osoby zakwalifikowane do pracy społecznej, sołtysów oraz osoby objęte przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3, 09, 1968 r.w sprawie świadczeń leczniczych dla emerytów, rencistów i inwalidów oraz członków ich rodzin (Iz.
Ust, nr 35, poz.245) .h.
Uchwała nr 265 Rady Ministrów z dnia 10, 11, 1967 r.w sprawie zaopatrywania w przedmioty ortopedyczne niektórych grup ludności (łon.
Poi, nr 62, poz.
296) .
Uchwała rozszerza zakres świadczeń ortopedycznych dla osób nie ubezpieczonych na: 1) dzieci oraz uczącą się młodzież, 2) chorych, ozdrowieńców i inwalidów z powodu gruźlicy, jeżeli potrzeba zaopatrzenia pozostaje w związku z zachorowaniem na gruźlicę, 3) niewidomych-członków Polskiego Związku Niewidomych, 4) członków Związku Bojowników o Wolność i Demokrację.
Osoby uprawnione do zaopatrzenia ortopedycznego w wyniku postanowień ww.
uchwały otrzymują bezpłatnie 1) protezy kończyn dolnych i górnych, robocze i kosmetyczne, 2) gorsety ortopedyczne, 3) aparaty ortopedyczne, 4) ręczne wózki inwalidzkie, 5) laski białe dla niewidomych, 6) przedmioty inne niż wymienione w pkt.
I-4, niezbędne dla celów usprawnienia leczniczego.
Tryb przyznawania ww, przedmiotów określi zarządzenie wykonawcze Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej.
i.
Instrukcja nr 53/62 z dnia 10, 12, 1962 r.w sprawie organizacji, zakresu działania oraz trybu postępowania w poradni zaopatrzenia ortopedycznego (Da.
Urz.
MZiOS nr 24/62, poz.łoi) , która w najbliższym czasie zostanie zmieniona w części dotyczącej zasad współdziałania w poradni zaopatrzenia ortopedycznego z placówkami wykonawstwa 136.


	tego zaopatrzenia.
Poradnie zaopatrzenia ortopedycznego, zgodnie z projektem instrukcji o organizacji i zadaniach wojewódzkiej przychodni rehabilitacyjnej, mają wejść w skład tej przychodni jako'wewnętrzne komórki organizacyjne.
t.
Instrukcja nr 33/65 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4, 11, 1964 r.w sprawie kierowania chorych na uzdrowiskowe leczenie rehabilitacyjne (Iz.
Urz, nr 21, poz.licz l 964 r.
: Dz.
Urz, nr 121, poz.lZOz 1965 r.
: Iz.
Urz, nr 16, poz.99 z l 966 rJ.
Instrukcja mówi, że o skierowanie do ośrodka rehabilitacyjnego w uzdrowisku na rehabilitację leczniczą bądź specjalistyczną mogą ubiegać się osoby uprawnione do świadczeń z tytułu ubezpieczeń społecznych bądź do świadczeń zakładów społecznych służby zdrowia na tych samych zasadach co ubezpieczeni, a także osoby zakwalifikowane do pomocy społecznej, członkowie kółek rolniczych oraz chłopi mało-i średniorolni.
Inną formą rehabilitacji, dotyczącą przede wszystkim pracowników zakładów pracy, jest tzw.rehabilitacja zawodowa (przemysłowa) .
Koncepcja tego rodzaju rehabilitacji oparta jest na łączeniu odpowiednio dobranej pracy o charakterze leczniczym z rehabilitacją leczniczą.
Zasady tego rodzaju rehabilitacji regulują następujące przepisy prawne: a.
Ustawa z dnia 17 grudnia 1974 r.o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst Dz.
U, z 1975 r.nr 34, poz.l 88) .
b.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 grudnia 1974 r.w sprawie warunków odbywania rehabilitacji zawodowej uprawniającej do zasiłku wyrównawczego oraz szczegółowych zasad przyznawania tego zasiłku (Dziennik Ustaw nr 51, poz.325) .c.
Wytyczne nr 19 Ministrów Pracy.
Plac i Spraw Socjalnych oraz Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 20 listopada 1975 r.
 (Iz.
Urz.
Min.
Pr.
Pt.i Spr.
Socj, nr 10, poz.26 i Dz.
Urz.
MZiOS nr I z 1976 r.poz.2) w sprawie warunków odbywania rehabilitacji zawodowej uprawniających do zasiłku wyrównawczego.
Często rehabilitację zawodową utożsamia się z zatrudnieniem inwalidy.
Są to dwa różne zjawiska społeczne.
Rehabilitację zawodową należy rozumieć jako ogół czynności i środków podejmowanych w procesie przy: tosowywania inwalidy do pracy, natomiast przez zatrudnienie rozumie się wykonywanie zawodu.
Zasadnicza różnica następuje w organizacji i zarządzaniu rehabilitacją zawodową osób niepełnosprawnych.
Problematyka ta z resortu Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej przechodzi do resortu Ministerstwa Pracy i Polityki Socjalnej (Ustawa z 1991 r.-nie opublikowana) .
Istnieje również wiele stowarzyszeń służących pomocą i radą w załatwianiu spraw związanych z rehabilitacją zawodową osób niepełnosprawnych.
Do takich należą: Polskie Towarzystwo Walki z Kalectwem.
Związek Inwalidów Wojennych i Wojskowych.
Polski Związek Niewidomych.
Polski Związek Głuchych itd.
Wszystkie stowarzyszenia mają swoje oddziały w miastach wojewódzkich.
Rehabilitację w zakładzie pracy należy rozumieć jako czynne kompleksowe oddziaływanie ukierunkowane nie tylko na rodzaj i stopień uszkodzenia morfologicznego i funkcjonalnego organizmu, ale ogarniające także swoim zasięgiem całość zagadnieńzwiązanych z osobowością poszkodowanego na zdrowiu pracownika, jego problemami zawodowymi i społecznymi.
Pośrednictwo pracy i poradnictwo zawodowe dla osób niepełnosprawnych oraz szkolenie i przekwalifikowanie prowadzą, na zasadach określonych w wymienionej już ustawie, wyspecjalizowane służby rejonowych biur pracy oraz wojewódzkie ośrodki do spraw zatrudnienia i rehabilitacji osób niepełnosprawnych, utworzone w ramach wojewódzkich biur pracy, zwane dalej wojewódzkimi ośrodkami.
Zakład zatrudniający osoby niepełnosprawne, skierowane do pracy przez rejonowe biuro pracy, może otrzymać ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zwrot kosztów związanych z adaptacją stanowiska roboczego przez wyrównanie finansowe spowodowane mniejszą wydajnością pracy.
Spowodowane niniejsze obowiązki i szczególne uprawnienia zakładów pracy w zwiąż.
	137.


	ku z zatrudnieniem osób niepełnosprawnych określa rozdział czwarty cytowanej ustawy.
Każdy zakład pracy jest obowiązany obligatoryjnie do zatrudnienia 6%osób niepełnosprawnych lub inwalidów.
Zatrudniając M osób niepełnosprawnych jest obowiązany dokonywać miesięcznych wpłat na Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, w wysokości połowy przeciętnego wynagrodzenia zdrowych pracowników w odniesieniu do liczby etatów odpowiadających rzeczywistemu zatrudnieniu osób niepełnosprawnych i inwalidów.
Jeżeli zakład pracy nie wydziela lub nie wyodrębnia stanowisk pracy dla osób niepełnosprawnych, w dniu rozwiązania umowy z takimi pracownikami jest zobowiązany do wpłat na Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w wysokości-4 O-krotnego wynagrodzenia przeciętnego za każdą z tych osób.
Zakładowi pracy zatrudniającemu osoby niepełnosprawne, z wyjątkiem zakładu pracy chronionej, przysługuje ulga w podatku dochodowym, podatku od płac lub od wynagrodzeń w wysokości równej osiągniętemu wskaźnikowi zatrudnienia tych osób, jeżeli wskaźnik ten wynosi co najmniej P%.
Jeżeli wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych przekracza***, zakład pracy jest z tych podatków zwolniony.
Czas pracy pracowników będących osobami niepełnosprawnymi nie może przekraczać ośmiu godzin dziennie i czterdziestu godzin tygodniowo.
Osób niepełnosprawnych nie wolno zatrudniać w porze nocnej.
Czas pracy pracowników zaliczanych do I lub U grupy inwalidów nie może przekraczać 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo.
W tygodniach, w których przypada ustawowy dzień wolny od pracy, czas wynosi 28 godzin tygodniowo, a wymiar czasu pracy ustala orzeczenie o zaliczeniu do I lub li grupy inwalidów przez KIŹ.
Całość procesu rehabilitacyjnego nadzoruje lekarz.
Stosowanie przedstawionych norm pracy nie powoduje obniżenia wysokości wynagrodzenia pracowników wynagradzanych miesięcznie.
Do czasu pracy wlicza się przerwę na gimnastykę usprawniającą lub wypoczynek w wymiarze do 30 min dziennie.
Pracownikowi zaliczanemu do I lub U grupy inwalidów przysługuje dodatkowy urlop wypoczynkowy w wymiarze W dni roboczych w roku kalendarzowym.
Prawa do pierwszego urlopu dodatkowego pracownik nabywa po przepracowaniu jednego roku po dniu zaliczenia do jednej z tych grup.
Sprawami rehabilitacji zawodowej osób niepełnosprawnych zajmuje się sekretarz stanu pełniący rok pełnomocnika, a powołany przez Radę Ministrów i działający w Ministerstwie Pracy i Polityki Socjalnej.
Zadania pełnomocnika są ściśle określone w rozdziale 4 ustawy o zatrudnieniu.
Wspomniano już o Państwowym Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
Przychodami funduszu rehabilitacyjnego są: wpłaty zakładów pracy, dotacje z budżetu państwa, inne dotacje i subwencje, dobrowolne wpłaty zakładów pracy i inne wpłaty, dochody z oprocentowania pożyczek i odsetek od zakupionych obligacji oraz otrzymane dewidendy, dochody z działalności gospodarczej.
Środki funduszu przeznacza się na finansowanie rehabilitacji zawodowej, leczniczej i społecznej osób niepełnosprawnych.
Prezesem rady nadzorczej jest pełnomocnik.
Członków Rady w liczbie 6 osób powołuje i odwołuje minister pracy i polityki socjalnej.
Zarząd Fundacji stanowią prezes i jego zastępca.
Prezesa zarządu powołuje i odwołuje minister pracy i polityki socjalnej.
Zastępcę prezesa zarządu na wniosek prezesa zarządu powołuje i odwołuje minister pracy i polityki socjalnej.
Trzeba również zaznaczyć, że sprzedaż wyrobów ortopedycznych, sprzętu rehabilitacyjnego oraz usługi w tym zakresie nie podlegają opodatkowaniu podatkiem obrotowym.
Zakład pracy podejmujący produkcję wyrobów ortopedycznych, protetycznych lub sprzętu rehabilitacyjnego oraz usługi w tym zakresie nieodpłatne, pieniądze może uzyskać z funduszu rehablilitacyjnego na ich wprowadzenie.
138.


Część II.
	TECHNIKA BADANIA NARZĄDU RUCHU.
	TECHNIKA BADANIA OSÓB Z ZABURZENIAMI RUCHOWYMI.
Wiktor Dega.

Celem badania lekarskiego jest na ogół ustalenie rozpoznania choroby, możliwości zapobiegania jej rozwojowi oraz nakreślenie sposobu leczenia.
Osoby niepełnosprawne, które zgłaszają się w celu poddania się rehabilitacji leczniczej, przychodzą przeważnie już z gotowym rozpoznaniem choroby podstawowej.
Celem badania jest u nich najczęściej ustalenie programu rehabilitacji, i to na najbliższy okres, dla określenia sposobu leczenia usprawniającego bądź dla kontroli postępów rehabilitacji stosowanej lub dla określenia generalnej linii rehabilitacji łącznie z oznaczeniem końcowego celu, jaki miałaby osiągnąć badana osoba.
	Wywi ad.
	Część li.
	Wywiad ma u osób niepełnosprawnych bardzo duże znaczenie.
Lekarz musi się zapoznać szczegółowo, jak doszło do utraty sprawności, jakie były dokonane próby dla jej poprawy, jakie to dało rezultaty, jakie przeszkody hamują postęp w rehabilitacji i do czego zmierza osoba niepełnosprawna w swych planach życiowych: przy czym należy ocenić, czy te zamierzenia są realne, czy i jakiej wymagają korekty.
W ocenę dzieci muszą włączyć się rodzice.
Duże znaczenie dla lekarza ma zorientowanie się w rodzaju przygotowania szkolnego lub zawodowego badanego: co zamierza on osiągnąć w życiu, jaki jest stopień jego inteligencji, jakie ma chęci życiowe i jaka jest jego osobowość.
Ustalenie tych szczegółów wymaga nieraz dodatkowych konsultacji psychologa, socjologa, magistra rehabilitacji ruchowej itd.
Niekiedy pełnej odpowiedzi może udzielić obserwacja na oddziale, gdzie poszczególni rehabilitanci mogą bliżej poznać właściwości osoby niepełnosprawnej.
Współistniejące choroby.
Współistniejące choroby, jak: choroby serca, płuc, reumatoidalne, wady wzroku, słuchu, nadciśnienie, nadwaga, chwiejność psychiczna itd., mają duży wpływ na sformułowanie i na realizację programu rehabilitacji.
Konsultacja wybranych specjalistów jest niezbędna.
W żadnym wypadku stosowane metody usprawniające nie mogą pogorszyć choroby współistniejącej (np.ćwiczenia w wodzie nie mogą przeciążyć serca) .
139.


	Ocena ubytków w sprawności fizycznej.
Za osobę niepełnosprawną uważa się tp osobę, która ma ubytki sprawności.
Mogą one być natury fizycznej, psychicznej, społecznej i zawodowej.
U niektórych osób dominują ubytki fizyczne, a inne są wtórne.
Badanie lekarskie powinno ustalić bilans ubytków sprawności we wszystkich jej odmianach i ustalić wzajemną korelację.
Należy więc ustalić: bilans brakujących sprawności fizycznych, bilans posiadanych sprawności, czy stwierdzone braki w sprawnościach mogą być usunięte, możliwości zastąpienia brakujących sprawności posiadanymi, program adaptacji chorego do jego ubytków funkcjonalnych w przypadkach, w których ubytki te są trwałe.
Technika badania ubytków funkcjonalnych narządu ruchu.
Badanie opiera się na znanych zasadach stosowanych w ortopedii i neurologii.
Badanie neurologiczne podano w rozdz, 20 na s.
453.
Metody badania ortopedycznego czytelnik znajdzie w podręczniku "Ortopedia i rehabilitacja".
Badania zakresu ruchu, jego pomiary, ocenę statyki ciała ludzkiego oraz szczegółowszedane z biomechaniki stosowanej podano w rozdz, 12 na s.
195.Ograniczę się więc do przypomnienia niektórych technik badania, które mają znaczenie dla ustalenia sprawności statycznej i kinetycznej narządu ruchu.
	Ocena bólu.
	Ból może być nieraz główną przyczyną, dla której osoba niepełnosprawna szuka pomocy lekarskiej.
Wiele osób z dużymi nawet deformacjami narządu ruchu mogłoby pracować, gdyby nie odczuwało bólu.
Pojawienie się bólu zmienia ich w bezsilnych inwalidów.
Zwalczanie bólu jest jednym z najważniejszych zadań medycyny współczesnej, a także leczenia usprawniającego.
Na przykład osoba, która ma bóle biodra z powodu zwyradniającego zniekształcenia stawu, może podjąć pracę, gdy zabieg chirurgiczny (artrodeza, endoproteza) uwolni ją od bólu, mimo że defekt biodra pozostał.
W wielu przypadkach ćwiczenia ruchowe łagodzą ból (np.w stanach zwyrodnienia stawów, w niektórych chorobach reumatoidalnych, po złamaniach kości, które spowodowały bezruch stawów itd.
Niekiedy odwrotnie--ruch zwiększa ból (w ostrych stanach zapalnych, neuralgiach itd.
W ostatnich latach oprócz klasycznej fizykoterapii, zabiegów manipulacyjnych, blokad w różnych odmianach pojawiły się inne, liczne metody zwalczające ból.
Wymienić tu można akupunkturę, elektrostymulację, nowoczesne środki farmakologiczne itd.
W wielu jednak przypadkach umiejętnie i systematycznie zastosowany ruch okazał się lepszy od najbardziej wymyślnych nowoczesnych leków.
Jest to opinia wielu chorych, mających przewlekłe schorzenia stawowe, którzy długo stosowali leki i uszkodzili sobie wątrobę tak, że musieli przestać je brać.
Ruch jako lek jest zbyt mało doceniany i stosowany.
Chcąc zwalczać ból, trzeba możliwie precyzyjnie ustalić jego przyczynę i jego mechanizm powstawania.
Stemdler w zależności od powstawania odróżnia bok 1) spontaniczny, wskazujący na bezpośrednie podrażnienie elementów nerwowych na jakimkolwiek ich poziomie przez patologiczny czynnik mechaniczny, zapalny lub nowotworowy, 2) wywołany uciskiem, 3) spowodowany ruchem, którego przyczyną mogą być zmiany w stawie lub w tkankach okołostawowych, 4) z przeciążenia-ustępują one po wyłączeniu czynnika przeciążającego.
140.


	Dodać tu należy ból pochodzenia naczyniowego.
Dołącza się on (islwewua, lnperuemimdo wszystkich odmian powstawania bólu.
W niektórych przypadkach ból odgrywa dominującą rolę, np.w procesach zarastania światła tętnic (ewdoartenitr) , w zespole ischemicznym Volkmanna, w zespole Sudecka, na skutek ucisku źle założonego opatrunku itd.
	Lokalizacja bólu.
W ocenie bólu pomaga ścisłe ustalenie jego topografii.
Metodą skrupulatnej palpacji i opuku stara się badający znaleźć punkt najbardziej bolesny.
Metody badania klinicznego uzupełniają sprecyzowanie bólu (np.ujemny objaw Lasegue a przy istniejących bolach, krzyża'wyłącza współudział elementów nerwowych) .
Chory niekiedy sarn potrafi dokładnie wskazać miejsce bolesne.
Często jednak wskazuje tylko okolicę, która go boli, np.biodro, udo.
Ból skórny Jego pole na powierzchni skóry można przeważnie dokładnie oznaczyć.
Przyczyną bólów mogą być widoczne procesy patologiczne samej skóry lub jej sąsiedztwa.
W bólu skóry, która ma normalny wygląd, należy doszukiwać się przyczyny w pniach lub gałązkach nerwowych, które uległy patologicznemu zajęciu (hiperalgezja) .
Obszar bolesnej skóry da się ściśle oznaczyć i z jego lokalizacji można zidentyfikować gałązki nerwowe, które zaopatrują to pole.
Ból głęboki W większości chorób narządu ruchu punkt bólowy leży w głębokich wartwach.
Im głębiej leży, tym trudniej określić go, gdyż jest bardziej rozlany.
Promieniuje on w odległe tkanki, gdzie mogą powstać tzw.punkty bólu przeniesionego.
Ucisk na punkt bólu przeniesionego (referred tender spał) nie wywołuje bólu w samym pierwotnym punkcie.
Natomiast nacisk na pierwotny punkt bólu (uigger point) daje natychmiast----jak za pociągnięciem cyngla (trigger) -reakcje bólowe w punktach bólu przeniesionego.
Odróżnienie pierwotnego bólu od punktu przeniesionego jest ważne.
Często chory, który skarży się na przeniesiony ból w stawie kolanowym, jest niepotrzebnie leczony "na kolano", podczas gdy proces chorobowy toczy się w stawie biodrowym.
Ból przeniesiony Ból może być przeniesiony z innych układów na narząd ruchu i odwrotnie.
Znane jest zjawisko tworzenia się skoliozy bólowej w następstwie podrażnień korzeniowych powodowanych wypadnięciem jądra galaretowatego (rcoWowr ircAiu (giw) .
Kellgren zwraca uwagę, że ból brzucha w połączeniu z bolem w prawym barku w obiębie G..y wskazuje na podrażnienie przepony.
Opadanie głowy do przodu albo zbytnie jej zgięcie podczas snu powoduje rozciąganie więzadeł międzykokowych szyjnych i górnych piersiowych tlą, imerwnullm, co wywołuje przeniesiony ból w klatce piersiowej, który chorzy na serce oceniają jako "sercowy".
Znieczulenie miejscowe przeciążonych więzadeł mipdzykolcowych wyjaśnia stan chorobowy.
Niejasne bóle brzucha są niekiedy wywołane chorobami kręgosłupa (np.podejrzenie choroby nerek z powodu nie rozpoznanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa) .
Neuralgie międzyżebrowe, które towarzyszą zmianom zniekształcającym kręgów piersiowych, naśladują ból serca w niedomodze wieńcowej.
	141.


	Wiele chorób kobiecych ma swe źródło w zmianach chorobowych kręgosłupa.
Kellgrenpodaje, że ból w linii pośrodkowej ciała z przodu jest pochodzenia trzewnego: ból w linii pośrodkowej z tyłu pochodzi z kręgosłupa.
Ocena bólu będzie tym bardziej trafna, im wnikliwsza będzie jego analiza.
	Pomiar długości i obwodów kończyn górnych i dolnych.
Przeoczenie różnicy w długości kończyn, zwłaszcza dolnych, daje różne, szkodliwe skutki.
Aby ustawić głowę nad punktem ciężkości ciała, miednica ustawia się ukośnie i zmusza kręgosłup do wyrównawczego bocznego skrzywienia statycznego.
Dla stawów biodrowych obniżenie się miednicy po jednej stronie ustawia udo w pozycję odwiedzenia w stawie biodrowym.
Po stronie uniesienia miednicy udo ustawia się w przywiedzeniu.
W stawach biodrowych, które mają resztkową wrodzoną dysplazję biodra, różnica w długości kończyn dolnych może przyczynić się do powolnego wysunięcia się głowy kości udowej z panewki po stronie uniesienia miednicy.
Dzieci z nierówną długością kończyn dolnych zrównują sobie ich długość przez funkcjonalne skracanie nogi za długiej bądź przedłużają za krótką nogę przez końskie ustawienie stopy, bądź też skracają za długą nogę przez obniżenie sklepienia stopy, przez wyginanie kolana do tyłu (gemi recwwmn) lub do przodu (przykurcz zgięciowy) .
Różnica w długości kończyn górnych jest mniej zauważalna, a funkcjonalnie mniej odczuwalna.
	Orientacyjny pomiar długości kończyn dolnych Jeśli badany ma stawy kończyn dolnych ruchome, badający może stwierdzić różnicę długości ud, jeśli ułoży badanego na plecach (na równym, twardym podłożu) i zegnie biodra, kolana i stopy pod kątem prostym.
	Uda muszą stać pionowo do podłoża.
Różnica długości ud i goleni jest łatwo dostrzegalna.
Różnicę w wielkości stóp dostrzega się najłatwiej, układając badanego na brzuchu i każąc mu zgiąć kolana do kąta prostego.
Orientacyjny pomiar długości kończyn górnych Chcąc ustalić różnicę całej długości kończyn górnych w pozycji stojącej, oznaczamy ołówkiem na zewnętrznej stronie obu ud punkt, do którego sięga czubek najdłuższego palca.
Porównanie położenia punktów daje wyobrażenie o różnicy długości kończyn.
Pomiar deseczkami Podkładając deseczki pod krótszą kończynę dolną w stojącej pozycji można łatwo stwierdzić różnicę w długości obu kończyn dolnych.
Najwygodniej posługiwać się deseczkami nieco większymi niż stopa o grubości 0, 5 cm i I cm.
Podkładamy tyle deseczek, aż miednica ustawi się poziomo, tj.aż górne brzegi talerzy kości biodrowych, lub też górne przednie kolce biodrowe, będą na równej wy: okości, a czworobok Michaelisa po stronie grzbietowej ustawi się symetrycznie.
Pomiar ten natrafia na trudności, gdy miednica ustawiona jest asymetrycznie, np.w skoliozach lędźwiowa-krzyżowych z torsją miednicy.
Pomiaru różnicy długości goleni dokonuje się w pozycji siedzącej badanego, przy czym golenie i stopy ustawia się pod kątem prostym.
Różnicę długości przedramion bada się również w pozycji siedzącej.
Badany opiera łokcie na stole, składa ręce dłoniami do siebie i ustawia przedramiona pionowo do stołu.
142.


	Ryc.
	11-1.Pomiar deseczkami różnicy w długości goleni.
	Pomiar miarą centymetrową Pomiar ten ustala długość kończyn w centymetrach.
	Badany leży na stole.
Miednica musi być ustawiona symetrycznie (pępek i oba górne przednie kolce biodrowe tworzą symetryczny trójkąt) .
Anatomiczna długość kończyn dolnych.
Jest to długość samego kośćca.
Mierzymy odległość między punktami kostnymi położonymi na samej kończynie.
Jako punkty pomiarowe służą: szczyt krętarza większego, zewnętrzna szczelina stawowa kolana, kostka zewnętrzna.
Funkcjonalna długość kończyny dolnej.
Jest to odległość przedniego górnego kolca biodrowego od kostki zewnętrznej.
Długość kończyn górnych.
W pomiarach długości posługujemy się następującymi punktami: 1) cała długość: wyrostek barkowy-koniec palca 111, 2) ramię: wyrostek barkowy-nadkłykieć zewnętrzny kości ramiennej, 3) przedramię: wyrostek łokciowy-główka kości łokciowej, 4) palce: podstawa paliczka podstawowego-czubek palca.
Pomiar obwodów kończyn Pomiar ten ma znaczenie dla sprawdzenia zaników mięśni, dla kontroli skuteczności ćwiczeń, które mają wzmocnić mięśnie, dla określenia stanu obrzęków kończyn, dla zamawiania protez ortopedycznych itp.
Pomiar obwodów kończyn musi być porównywalny, dlatego należy na obu kończynach ołówkiem oznaczyć i zaprotokołować miejsca pomiarów na jednakowych wysokościach (np.10 cm.
I 5 cm ponad górnym brzegiem rzepki, tuż nad kolanem, poprzez rzepkę, największy obwód łydki itp) .
Badanie ruchów w stawach W badaniu należy odróżnić ruchy czynne i ruchy bierne.
W wykonywaniu ruchów czynnych nie ma izolowanego ruchu jednego stawu.
Gdy chcemy uruchomić czynnie staw, 143.


	to zapoczątkowanie tego ruchu wyzwala zawsze łańcuch kinetyczny, wiążący automatycznie współruchy innych stawów.
Włączają się w działanie mięśnie stabilizujące odpowiednie stawy, aby osoba mogła wykonać zamierzony określony ruch.
Uniesienie ramienia wyzwala automatycznie np.ruch mięśni, które stabilizują kończyny dolne, tułów, mięśnie łopatki itd.
Dopiero gdy łopatka ustabilizowała się, ramię może wykonać dowolnie swe ruchy czynne.
Zaburzenia w łańcuchu kinetycznym i patologiczne zaburzenia w statyce narządu ruchu mogą wpłynąć na zakres i silę badanego stawu.
Badający ruchy stawów musi więc starać się uzyskać pogląd na całość kinetyczną i statyczną narządu ruchu, zwłaszcza gdy badania dokonuje się w celach rehabilitacji badanego.
Kończyna górna Staw barkowy.
Jest to określenie kliniczne oznaczające zespół 3 stawów i 2 połączeń łun ket analnych, mianowicie: I.
Staw ramienny (ramienna-łopatkowy) .
2.
Staw barkowa-obojczykowy.
3.
Staw mostkowo-obojczykowy.
4.
Poślizg barkowa-ramienny, dzięki któremu główka kości ramiennej przesuwa się pod ochroną wyrostka barkowego podczas ruchu unoszenia ramienia.
Znajdująca się tu kaletka podbarkowa zabezpiecza swobodny poślizg.
5.
Powierzchnia poślizgowa między łopatką a kaletką piersiową.
Zauważywszy ograniczenie ruchów barku, należy kolejno sprawdzić funkcjonowanie wszystkich połączeń stawu barkowego.
W badaniu należy odróżnić zwykły ruch ramienia, tj.z udziałem łopatki od ruchu w stawie ramienna-łopatkowym.
W szybki sposób można ocenić, według G.
Perkinsa, zwykły czynny ruch w stawie barkowym.
Należy kazać badanemu wykonać następujące ruchy w pozycji wyprostnejtułowia: uniesienie wyprostowanych kończyn górnych ponad głowę, 180.
	PRyc.
	I 1-2.
Ruch ramienia z udziałem łopatki.
144.
	180.
	O Ryc.
	I 1-3.
	Ruch odwodzeniaw stawie TllOlCOllyTl.


	dotknąć rękoma karku, ustawiwszy łokcie w czołowej płaszczyźnie, dotknąć ręką palców drugiej ręki ponad barkiem prowadząc ramię z przodu ukośnie przed klatką piersiową, dotknąć skórę między łopatkami.
W praktyce wystarczy przeważnie odnotować ruch ramion z udziałem łopatki, gdy chcemy sprawdzić ruch w stawie ramiennym.
Badania ruchów należy dokonać w sposób uporządkowany, tj.dokładnie we właściwych płaszczyznach: a.
W płaszczyźnie strzałkowej: 1.
Unoszenie ramienia od przodu (zgięcie od przodu) od O do lóO'.
Dalsze unoszenie ramienia do IBO'odbywa się w lędźwiach (hiperlordoza) .
2.
Wyprost do tyłu od O do ok, óO'.
Ruch zginania z przytrzymaniem łopatki ma zakres ok.
9 O', ruch prostowania ok.
3 O'.
b.
W płaszczyźnie czołowej: 1.
Odwodzenie (unoszenie ramienia w bok) od O do ok.
IBO'.
2.
Przywodzenie odbywa się przed klatką piersiową od O do ok.
75', c.
Ruchy poziome, wychodzące z płaszczyzny czołowej.
Zgięcie czołowe, tj.oddalanie ramienia od płaszczyzny czołowej do przodu, ma zakres od O do ok, l 3 O'.
Prostowanie czołowe od O do ok.
45'.
Rucły obrotowe rumienia.
Dla badania ruchów obrotowych ramię przylega do klatki piersiowej, łokieć jest zgięty 9 O', a przedramię kieruje się prosto do przodu.
Z tej zerowej pozycji ramię obraca się na zewnątrz ok.
7 O', a do wewnątrz ok.
4 O'.
Jeśli chcemy bezpośrednio porównać zakres ruchów obrotowych obu ramion, dokonujemy badania w pozycji odwiedzenia ramienia o 9 O'.
Kąt obrotu wynosi ok.
7 O'zarówno na zewnątrz, jak i do wewnątrz.
	***'Y cjBś'ł 7 gp 8%7) .
	Ryc.
	I 1-4.
	Ruch ramienia (a-ej.
	Rucly omczy ańczMy gómcy.
Są to ruchy unoszenia samego barku ku górze lub do przodu (zgięcie) lub do tyłu (prostowanie) .
Zakres każdego ruchu wynosi ok.
3 O'.
Zakres zależy w dużej mierze od ruchomości stawów obojczyka.
	Ryciny I 1-2-11-4 wg Method of Measuring and Recording.
	Americ, wad.
	Orthop.
Surgeons 1965.
Ryciny 11-5, 11-6, 11-8, 11-11 wg Huc z Ombredanne et Mathieu, Traite de Chirurgię Ortopediąue.
Rycina I 1-9 wg Mennel z Physical Treatment by Movement and Massage.
Rycina I 1-10 wg Wiles z Essential of Orthopaedics.
Ryciny I I-lei 1-16 z Measuring and Recording of Joint Motion.
Americ.
Acad.
Orthop.
Surgeons.
Ryciny I 1-l 7--I 1-19 z J.
Leliewe.
Pathologie du pled.
Masson et Cię.
Paris l 96/.
	10 Rehabilitacja.
	145.


	W ruchy stawu biodrowego włączają się łatwo ruchy kręgosłupa, zwłaszcza w przypadkach ograniczenia ruchów ramienia, kompensując to ograniczenie.
Badany ograniczenie odwodzenia ramienia kompensuje przez uniesienie barku tjsamej strony i przechylenie tułowia ku stronie przeciwnej.
Staw łokciowy i przedramię.
Tworzą one funkcjonalną całość, w skład której wchodzą: staw ramienna-łokciowy i ramienna-promieniowy oraz bliższe i dalsze połączenia stawowe łokciowa-promieniowe.
Ruch zginania i prostowania odbywa się w zawiasowym stawie ramienna-łokciowym.
Oba więzadła oboczne łączą ściśle kość ramienną z kością łokciową-po stronie łokciowej bezpośrednio, a po stronie promieniowej pośrednio poprzez więzadło pierścieniowate.
Kość promieniowa nie ma połączeń więzadłowych z kością ramienną.
W ruchach zginania i prostowania główka kości promieniowej porusza się razem z kością łokciową w ustawieniu, jakie mu nadaje ręka.
Staw łokciowy zgina się ok, l 5 O'i prostuje od O do IO'.
U kobiet staw łokciowy jest luźniejszy.
Dla porównania ruchów obu stron badany unosi obie kończyny do poziomu i prostuje łokcie maksymalnie, po czym zgina je nakładając ręce na barki.
Dla oceny kąta koślawości łokcia jest konieczny pełny wyprost łokcia w pełnej supinajiprzedramienia.
Fizjologiczna koślawość wynosi ok, l 5'.
Przedramię posiada ruchy nawracania Qrowaoo i odwracania (wmmaozy.
Oba ruchy mają zakres od ok.
O'do BO-9 O'.
Dla sprawdzenia tych ruchów badany przykłada ramiona do tułowia, zgina łokcie do 9 O", przy czym kciuki zwracają się ku górze.
Jest to pozycja zerowa przedramienia.
Zgięcie stawów łokciowych do 9 O'jest dla badanego konieczne, inaczej włączają się ruchy obrotowe ramienia, które łatwo kompensują braki w ruchach nawracania i odwracania.
Nadgarstek.
Pozycją zerową nadgarstka jest pełny wyprost, gdy ręka tworzy przedłużenie przedramienia.
Ruch nadgarstka odbywa się w dwu stawach: promieniowa-nadgarstkowym oraz międzygarstkowych.
Zgięcie dłoniowe ma zakres ok.
BO', uniesienie grzbietowe (prostowanie) ok.
7 O".
Odchylenie łokciowe wynosi ZO--4 O', odchylenie promieniowe tylko 5-IO".
W codziennym użytku nadgarstek łączy składniki tych ruchów w harmonijny ruch obrotowy.
Palce ręki.
Palce znaczymy bądź liczbami I-V, bądź nazywamy: kciuk, wskaziciel, palec środkowy, palec obrączkowy i palec mały.
Kciuk ma stawy: nadgarstkowa-śródręczny, śródręczno-paliczkowy i międzypaliczkoWy.
Palce li-V mają stawy: śródręczno-paliczkowe, międzypaliczkowe bliższe (środkowe) i międzypaliczkowe obwodowe.
Kciuk ma pozycję zerową, gdy przyłoży się wzdłuż wskaziciela w przedłużeniu kości promieniowej.
Jego ruchy są złożone i składają się z odwodzenia, przywodzenia, zginania, prostowania oraz przeciwstawiania.
Palce W-k.
Ich zerową pozycją jest wyprost palców ustawionych równolegle do siebie w przedłużeniu płaszczyzny grzbietu ręki.
Poza pomiarami kątów zgięcia i wyprostu palców można wyrazić ograniczenie ich ruchów zginania pomiarem odległości czubków palców od dłoni: odległość czubków od dalszej bruzdy dłoniowej wyraża ograniczenie ruchów w bliższych i dalszych stawach międzypaliczkowych, odległość czubków od bliższej bruzdy wyraża ograniczenie wszystkich stawów, a więc także stawów śródręczno-paliczkowych.
Wyprost palców poza zerową pozycję jest możliwy tylko w stawach śródrpczno-paliczkowych (ok.
45 J.
Wszelki nadmierny wyprost w stawach międzypaliczkowych jest patologiczny.
	146.


	Odwodzenie i przywodzenie palców (rozstawianie i zestawianie) odbywa się w płaszczyźnie dłoni w stosunku do Ul palca.
	Rozstaw ich końców mierzy się centymetrem.
Badanie chwytności ręki.
Ocena ręki jako narządu chwytnego musi ujmować całość jej budowy i jej złożonych funkcji oraz zdolności posługiwania się nimi.
Funkcja ręki zależy nie tylko od struktur nadgarstka, śródrpcza i palców, ale także od sprawności przedramienia, łokcia i barku.
Decydujące znaczenie mają również jej powiązania z układem nerwowym ośrodkowym, obwodowym i wegetatywnym, jak również z układem krążenia.
Nie można więc pominąć stwierdzenia ubytków w działaniu mięśni, ich siły, defektów, czucia w różnych jego odmianach (dotykowe, bólowe, cieplne, stereognostyczne itd) .
Dużą rolę odgrywa stan ukrwienia, zwłaszcza palców, oraz stopień zaburzeń wegetatywnych ręki (nadmierna wilgotność lub suchość skóry) .
W czynnościach codziennych odróżnia się zdolność do wykonywania precyzyjnych czynności oraz do czynności wymagających siły.
We wszystkich czynnościach decyduje możliwość używania palców jako szczypców dla posługiwania się drobnymi przedmiotami oraz jako narządu chwytania grubszych przedmiotów.
W obu przypadkach decyduje stopień ruchomości palców oraz sprawność i siła mięśni.
	Kręgosłup Opanowanie techniki badania kręgosłupa pozwala zlokalizować z wielką precyzją miejsce jego defektu funkcjonalnego i doszukać się źródła bólu.
Badanie musi być dokonane z pełną systematycznością i musi uwzględnić całość budowy i funkcji ciała.
Badany musi rozebrać się i stać w miejscu dobrze i równomiernie oświetlonym.
Wpływ na ustawienie się kręgosłupa mają defekty kończyn górnych i dolnych.
Brak np.kończyny górnej wykrzywia kręgosłup z powodu powstałej asymetrii w rozkładzie masy górnej części tułowia.
Kręcz szyi zmusza kręgosłup do wygięcia bocznego, aby masę przechylonej głowy ustawić w linii ciężkości ciała.
Porażenia po polionwlltr mięśni tułowia odbierają kręgosłupowi zdolność utrzymania się w pionie.
Skrócenie jednej kończyny lub przykurcz biodra ustawiają miednicę ukośnie, a to powoduje wtórne skrzywienie kręgosłupa.
Oglądaniem zauważa się patologiczne plamy na skórze, np.w chorobie Recklighausenalub nieprawidłowe kępki uwłosienia w rozszczepach kręgosłupa itd.
Oglądaniem ocenia się wygląd wygięć fizjologicznych kręgosłupa, ich zwiększenie lub zmniejszenie, ich odchylenia boczne (skoliozy)  (p.rozdz, 14, s.
248) .
Oglądaniem ocenia się ustawienie miednicy (pochylenia boczne lub obniżenie przedniego jej brzegu ku dołowi) .
O znaczeniu statyki dla kręgosłupa jest mowa w rozdziale 12 na s.
274.
Różnice w budowie kręgosłupa dziecięcego i dorosłego są omówione w rozdziale o wadach postawy na s.
200.Zagadnienie bocznych skrzywień jest omówione w rozdz.
14, s.
230.Ruchy tułowia.
Ruchy kręgosłupa są ściśle związane z ruchami całego ciała.
Duża część pochylenia tułowia do przodu (ok, 90) i ruchów obrotowych tułowia w pozycji stojącej odbywa się w stawach biodrowych.
Badany, stojąc z wyprostowanymi kolanami, może dotknąć pakami podłogi mimo zupełnej sztywności kręgosłupa, jeśli tylko stawy biodrowe i barkowe są swobodne, mięśnie kulszowa-goleniowe są wystarczająco elastyczne, a kolana mogą się nieco wygiąć do tyłu.
Zginanie adoww.
Podczas pochylania się do przodu kręgosłup wygina się łukowato ku tyłowi.
Końce wyrostków kolczystych oddalają się od siebie równomiernie.
Jeśli tego nie czynią w jakimś odcinku, oznacza to sztywność.
Jeśli zamiast równomiernego łuku zauważa się spłaszczenie w jakimś odcinku, a w innym odcinku nadmierne wygięcie, należy doszukiwać się przyczyny takiej nieprawidłowości.
Asymetrię w poziomach części piersiowej i lędźwiowej zauważone w skłonie świadczą o torsji danego odcinka (garb żebrowy lub wał lędźwiowy) -p.rozdz, o skoliozach.
	? (j 4.
	147.


	Pochylenie tułowia można mierzyć odległością końców palców rąk od podłogi lub oznaczyć na goleniach z przodu punkt, do którego palce mogą sięgać (np.do połowy goleni) .
Wo@@r 5-O.
W pozycji stojącej z wyprostowanymi kolanami mierzy się giętką miarą centymetrową odległość między wyrostkami kolczystymi S, i O" po czym dokonuje się tego samego pomiaru w pozycji zgiętej tułowia.
U zdrowego dorosłego różnica ta wynosi 10-1 I cm, przy czym na odcinek piersiowy przypadają 2-3 cm, na lędźwiowy 7-8 cm.
Im mniej giętki jest kręgosłup, tym mniejsza jest różnica.
Pros (zwanie tdowia.
Odchylenie tułowia do tyłu ma mniejszy zakres niż zginanie.
Odchylanie do tyłu odbywa się równomiernie we wszystkich odcinkach kręgosłupa.
Jeśli istnieje odcinkowa sztywność, badany, unosząc tułów ze skłonu, prostuje wpierw zdrowe odcinki i dopiero potem całość kręgosłupa do pionu.
Jeśli podczas odchylenia tułowia do tyłu badany zgina kolana, ma on sztywność części lędźwiowej.
Poclwmie adowia wa óoi.
Linia wyrostków kolczystych tworzy równomierny łuk w prawo lub w lewo.
Podczas pochyleń bocznych należy obserwować wysokość, na której odbywa się pochylenie.
Wysokość ta może być inna w pochyleniu w lewo, jak w prawo.
Nieprawidłowość linii łuku wskazuje na sztywność danego odcinka kręgosłupa.
Pochylenie boczne kręgosłupa wywołuje napięcie w mięsniach przykręgowych po stronie wypukłości łuku.
W przypadkach sztywności kręgosłupa napinają się mięśnie także po stronie wklęsłości łuku (objaw Forestera) .
Napięcie mięśni można wyczuć palpacyjnie.
W dużych sztywnościach kręgosłupa badany, pochylając się w bok, unosi nogę po stronie przeciwnej.
Klinicznym testem stopnia pochylenia się tułowia w bok jest oznaczenie punktu, do którego sięga ręka na zewnąuznej powierzchni nogi.
Tylko ruchy kręgosłupa w odcinku szyjnym można badać w izolacji od reszty kręgosłupa.
Ruchów w części piersiowej i lędźwiowej nie można oddzielić od siebie.
Badanie kręgosłupa powinno odbyć się w pozycji stojącej, siedzącej, leżącej i w kkku.
Część szyjna.
Należy odróżnić ruchy głowy względem kręgów szyjnych od ruchów w samym odcinku szyjnym kręgosłupa.
Pochylenie głowy do przodu z wyprostowaną szyją odbywa się w stawie szczytowo-potylicznym.
Skręt głowy w prawo w tjże pozycji szyi dokonuje się w stawach szczytowo-obrotowych.
Skręt głowy wynosi ok.
9 O'w obie strony.
Wysuwanie głowy do przodu i cofanie jej w płaszczyźnie poziomej (przyciągnięcie bródki) odbywa się w środkowych kręgach szyjnych.
W tymże odcinku głowa pochyla się do przodu aż bródka dotknie klatki piersiowej oraz pochyla się do tyłu aż twarz skierowana jest w górę.
Głowa pochyla się na boki (zbliżanie ucha do barku) w dolnych kręgach szyjnych.
Podczas badania należy zwracać uwagę na unieruchomienie tułowia i barków.
Rozciągliwość części szyjnej kręgosłupa bada się w pozycji leżącej na wznak, przy czym głowa znajduje się poza stołem.
Badający sprawdza rozciągliwość odcinka szyjnego oraz jego ruchy przesuwwąc szyję na boki, do przodu i do tyłu (przesuwalność kręgosłupa w górnym otworze klatki piersiowej) .
Odcinek piersiowa-lędźwiowy kręgosłupa.
Dla badania ruchów tego odcinka należy wyłączyć ruchy bioder.
Zginanie.
Można je zbadać w pozycji siedzącej w kkku.
Jeśli wygięcie w pozycji siedzącej jest większe niż w stojącej, przemawia to za skróceniem mięśni kulszowa-goleniowych.
Przsmwame.
Część piersiowa ma mały zakres ruchu wyprostnego.
Badany układa się na brzuchu i unosi tułów.
Badający kontroluje ruch wyprostny odcinek po odcinku, kładąc dłoń na grzbiet badanego.
U małych dzieci można bierny ruch wyprostny w części piersiowej zbadać, unosząc jedną ręką górną część tułowia dziecka leżącego na brzuchu, a drugą rękę kładąc płasko.
	148.


	Ryc.
11-5.
Badanie ruchu wyprostowanego kręgosłupa w odcinku piersiowym.
	Ryc.
11-6.
Badanie ruchu wyprostowanego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
	Ryc.
	I 1-7.
	Badanie giętkości kręgosłupa w kkku podpartym: naprzemienne wyginanie kręgosłupa z lordozy w kifozę totalną.
	na wyrostkach kolczystych tej okolicy, którą chce się zbadać.
Dla badania biernego ruchu wyprosmego w części lędźwiowej u dziecka postępuje się analogicznie, unosząc obie nogi równocześnie ku górze (do tyłu) .
Gipłość części lędźwiowej.
W pozycji siedzącej normalny kręgosłup w odcinku lędźwiowym wygina się do tyłu, jeśli tułów opiera się na udach, na obu guzach kulszowych i na kości krzyżowej.
Jeśli badanemu, tak siedzącemu, każe się unieść szybko równocześnie oba kolana ku górze, pojawia się wtedy lordoza lędźwiowa, jeśli nie istnieje sztywność tego odcinka.
149.


	li.
	yg-ggęcj.
	Ryc.
	I I-b.
Sposób Menarda badania bolesności odcinkowej kręgosłupa.
	Ryc.
	11-9.Badanie ruchów obrotowych kręgosłupa.
	óiętofż częicipierfiowei i lędżwiowzj.
Badany klęczy na obu kolanach i wspiera się na podłodze obiema rękami, trzymając łokcie wyprostowane.
Kolejno wygina on kręgosłup w całości do tyłu (kocie plecy) , a potem do przodu, pozwalając luźno zapaść kręgosłupowi (wklęsłe lędźwie) .
W kkku podpartym można uzyskać duży stopień rozluźnienia kręgosłupa i jego mięśni.
Badanie elastyczności poszczegalnego kręgu i jego wrażliwości nu ucisk (sposób Menarda) .
Badający podkłada swą rękę płasko pod plecy pacjenta leżącego na wznak.
Grzbiet ręki wspiera się o stół, a palce naciskają kolejno na poszczególne wyrostki kolczyste, unosząc je od stołu.
Badany zachowuje się przy tym biernie i rozluźnia całkowicie mięśnie.
Naciskając na wyrostek kolczysty, badający wyczuwa wyraźnie jego poddawanie się naciskowi, jeśli kręgi są ruchome.
W przypadkach ograniczonej sztywności badający czuje, że pod naciskiem unosi się cały odcinek kręgosłupa, a nie poszczególny kręg.
W stanach patologicznych sposób Menarda służy do wykrywania miejscowej bolesności w kręgach.
Ruzńy oóromwe iyrzezńwame na*za.
W pozycji siedzącej badany stabilizuje miednicę zaczepiając stopami za nogi stołka, na którym siedzi.
Obie ręce zakłada on ze splecionymi palcami za potylicę i unosi łokcie w bok i w górę do poziomu, po czym wykonuje ruchobrotowyw prawo i w lewo.
Całość amplitudy ruchu obrotu wynosi ok.
IBO".
W tej samej pozycji można zbadać zakres ruchów przechylenia kręgosłupa na boki, wynosi on ok, óó'w każdą stronę.
	150.


	Ryc.
	I 1-10.
	Badanie ruchów odwodzenia i obrotowych kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.
	Ryc, li-Il.
Sposób Mennelabadania rozciągliwości kręgosłupa.
	W pozycji leżącej można badać ruchy obrotowe i przechylania boczne w następujący sposób: badany układa się na boku.
Badający przytrzymuje jedną ręką miednicę, a drugą kładzie na bark i przesuwa kolejno do przodu i do tyłu względem miednicy.
Dla zbadania zdolności obrotowej dolnego odcinka kręgosłupa badający podtrzymuje barki i wykonuje ruchy obrotowe miednicą.
Badanie ruchów obrotowych dolnych odcinków kręgosłupa można połączyć z badaniem zdolnościprzechylania bocznego tułowia.
Badany leży na wznak.
Badający zgina mu równocześnie biodra i kolana i wykonuje za pośrednictwem ud ruchy obrotowe miednicy i zarazem odchylenia miednicy w bok.
zadmie rozciągliwości Aręgolmu.
Zdolność czynnego i biernego wydłużania się kręgosłupa zależy od elastyczności więzadeł, krążków międzykręgowych, od przykurczów mięśni tułowia i od siły mięśni.
Rozciągliwość kręgosłupa można badać za pomocą pętli Glissona lub innych przyrządów dystrakcyj nych.
	151.


	Dla bezprzyrządowego stwierdzenia rozciągliwości można posłużyć się sposobem Mennella.
	Badany siada na niskim stołku i rozluźnia mięśnie tułowia.
Badający staje z boku i stawia jedną stopę na stołku.
Oburącz obejmuje głowę badanego pod potylicą i pod bródką.
Opierając się łokciem na swoim kolanie, pociąga tułów chorego w górę.
Silę rozciągania może badający zwiększyć, unosząc swoje kolano przez zgięcie podeszwowe stopy.
Stawy krzyżowo-biodrowe.
Ruch w tych stawach można raczej wyczuć niż zobaczyć.
Jest on znikomy.
Badający obejmuje rękami z tyłu okolicę nadkrętarzową i nakłada kciuki poniżej tylnych górnych kolców biodrowych, każąc badanemu wykonywać ruchy chodu na miejscu (marsz w miejscu) .
Wyczuwa się wtedy ruch w stawach krzyżowo-biodrowych.
Połączenie lędźwiowa-krzyżowe.
Badany leży na wznak.
Badający zgina mu równocześnie oba biodra.
Ruch ten odbywa się najpierw w stawach biodrowych do kąta I IO', po czym dołącza się ruch miednicy do kąta l 45', a dopiero potem zaczyna się ruch w połączeniu lędźwiowa-krzyżowym.
Badanie ma na celu wykrywanie miejscowej sztywności i bolesności w tym odcinku.
Badanie ustawienia miednicy Ustawienie miednicy ma kluczowe znaczenie zarówno dla kształtu i funkcji kręgosłupa, jak i dla kończyn dolnych.
Szczególną rok odgrywają odchylenia w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.
Poziom wwwiemr.
W pozycji stojącej oba przednie i oba tylne górne kolce biodrowe są na równym poziomie, równolegle do podłogi.
Pochylenie miednicy po jednej stronie ku dołowi może być powodowane wadą kręgosłupa (niska skolioza lędźwiowa-krzyżowa, hemisakralizaja itp) , czasami dołącza się torsja miednicy powodująca, że przedni górny kolec biodrowy wysuwa się bardziej do przodu, a drugi cofa ku tyłowi w stosunku do płaszczyzny czołowej.
Przyczyną obniżenia bocznego bywa nierówna długość kończyn, bądź też przykurcz w stawie biodrowym.
Niekiedy niedomoga funkcjonalna mięśni, zwłaszcza pośladkowych średnich, powoduje opadanie miednicy po stronie przeciwległej.
W płaszczyźnie strzałkowej prawidłowa miednica pochyla się swym przednim brzegiem ku dołowi.
Kąt pochylenia wynosi przeciętnie 65' (wg Bochenka) .
Kąt ten może też zmieniać się w zależności od sposobu ustawienia kości krzyżowej.
Bardziej poziome ustawienie kości krzyżowej (sacrum arcuuum) , wg Scherba, zwiększa lędźwiową lordozę i obniża przedni brzeg miednicy.
Bardziej pionowe ustawienie kości krzyżowej (sacrum dzwuw) , wg Scherba, zmniejsza lordozę lędźwiową oraz kąt pochylenia miednicy.
Obie te wrodzone wady ustawienia kości krzyżowych są często jedną z przyczyn tzw.bólów krzyża.
Pochylenie miednicy może zwiększyć się z powodu przykurczu bioder (stawowego lub mięśniowego) , Milch mierzył kąt pochylenia miednicy w pozycji stojącej badanego przez ustawienie za pomocą palpacji środka guza kulszowego oraz górnego przedniego kolca biodrowego.
Linia łącząca oba te punkty kostne tworzy z linią reprezentującą oś uda-kąt.
Wielkość tego kąta wynosi ok.
55'.Stopnie poniżej tej wartości oznaczają przykurcz biodra.
Kończyny dolne Staw biodrowy.
Jako kulisty staw ma złożone ruchy w wielu kierunkach.
Chcąc wykryć ubytki ruchu w tym stawie, trzeba badać kolejno ruchy w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej.
W ruchy biodra włączają się łatwo wspóhuchy lędźwiowe kręgosłupa za pośrednictwem miednicy.
Ustabilizowanie miednicy jest więc konieczne, jeśli się chce zbadać ruch w samym biodrze.
Zginanie.
Badany leży na wznak i przytrzymuje swą ręką kolano drugiej nogi 152.


	w największym zgięciu biodra (ustabilizowanie miednicy) .
Zgięcie biodra badanego w płaszczyźnie strzałkowej ma zakres od O'do I IOIZO'.
Zginanie poza ten kąt odbywa się w lędźwiach za pośrednictwem miednicy.
Badający wyczuwa ten ruch, kładąc rękę na grzebień biodrowy.
	Rotacja w zgięciu.
	/yR 9 Rotacja do wewndr z.
	iż (Rotacja na*zewn**fz.
	@Ryć.
	I 1-12.
	Pomiar obrotu uda: a b-w pożyci leżącej na brzuchu, k.
	Rotacjo no ż/** ( ( ('\Rotacja do zewnątrz Z) 4 fsĄ 1, 4?wewnątrz 908 o w pozycji leżącej na wznak, biodro i kolano zgięte do 9 O': olano zgięte do 94 T'.
	Prostowanie.
Badany leży na brzuchu i unosi kończyny w płaszczyźnie czołowej ku górze (ku tyłowi) .
Zakres ruchu wynosi od O do ok.
3 O'.
Odwodzenie.
W ułożeniu na wznak linia łącząca oba przednie górne kolce biodrowe powinna biegnąć prostopadle do linii pośrodkowej ciała.
Gdy badana kończyna przylega do powierzchni stołu, pępek i oba górne przednie kolce biodrowe tworzą trójkąt symetryczny.
Odwodzenie odbywa się tak długo w stawie biodrowym, aż włączy się w ruch miednica.
Zakres odwodzenia wynosi od O do ok, óO'.
Odwodzenie można również badać w zgięciu biodra po kątem prostym.
Łatwiej wtedy wykryć przykurcz mm, przywodzicieli i porównać stopień odwodzenia w obu biodrach.
Zakres odwodzenia w jedną stronę u dorosłych wynosi od O do ok, óO', u dzieci jest większy.
Brzywodzeme.
Zgięcie biodra po drugiej stronie daje miejsce dla badanego ruchu przywodzącego uda i stabilizuje zarazem miednicę.
Zakres przywodzenia wynosi od O do ok.
4 O'.
	Ryc.
11-13.
Test Thomasa: maksymalne zgięcie zdrowego biodra wykrywa przykurcz zgięciowy drugiego biodra.
	153.


	RwzWy wrzrowe wda.
Najdogodniej badać w pozycji leżącej na brzuchu z podudziami ustawionymi pionowo do powierzchni stołu (zgięcie 9 OJ.
Odchylenie goleni w bok i na zewnątrz powoduje ruch obrotowy uda w stawie biodrowym i podaje zakres ruchów obrotowych do wewnątrz.
Odchylanie do wewnątrz wskazuje zakres obrotu na zewnątrz.
Wynosi u dorosłych ok, 45'w obu kierunkach.
WĘnrrwwme zrzwurczw wzdrw.
Przykurcze biodra są łatwo maskowane przez ruchy w lędźwiach za pośrednictwem miednicy.
Przykurcz w zgięcia zdradza nadmierna lordoza lędźwiowa widoczna w pozycji stojącej.
W pozycji leżącej lędźwie nie przylegają do stołu, można pod nie wsunąć rękę.
btqyzwv przwurcz można wykryć łatwo testem Thomasa: maksymalne zgięcie zdrowego biodra powoduje unoszenie się kolana ponad poziom stołu po stronie chorej.
Udo strony chorej tworzy z powierzchnią stołu kąt, który wyraża stopień przykurczu biodra.
Wyrazem przykurczu w przywiedzeniu/w odwieazemw jest ukośne ustawienie linii łączącej oba górne przednie kolce biodrowe w stosunku do pośrodkowej linii ciała, jeśli badany leży na wznak z zestawionymi nogami.
W przykurczu linia łącząca pępek z przednim górnym kolcem biodrowym staje się krótsza, co sprawia, że w przykurczu w odwiedzeniu skraca się ramię strony przeciwległej, a w przywiedzeniu skraca się ramię strony po tej samej stronie.
Kąt przykurczu wynosi tyle stopni, ile potrzeba dla przywrócenia symetrii trójkąta.
Bardzo często przykurcz jest złożony.
Biodro często przykurcza się równocześnie, np.w zgięciu, przywiedzeniu i w obrocie do wewnątrz.
Pomiaru stopnia przykurczu należy dokonać dla każdej jego komponenty oddzielnie.
Kolano.
Młodociana osoba może zgiąć kolano, aż łydka zetknie się z udem.
Dorośli mają nieco mniejszy zakres zgięcia.
Prostowanie kolana powinno być pełne (zerowa pozycja) .
Przeprosi ok.
IO'uważa się za normalny.
W wyproście kolano jest najbardziej zwarte i nie ma normalnie ani ruchów bocznych (wiotkość więzadeł) , ani ruchów obrotowych.
W zgięciu kolana goleń ma pewien ruch obrotowy względem uda.
Jest on największy w zgięciu 906.
Obrót wewnętrzny goleni zależy od napięcia więzadła krzyżowego przedniego.
Obrót zewnętrzny hamują więzadła poboczne, zwłaszcza piszczelowe.
Wyrazem braku działania więzadeł krzyżowych (np.po przerwaniu) jest tzw.objaw szufladkowy.
Można go wywołać, przesuwając nasadę piszczeli ku przodowi w zgięciu w kolanie do 9 O".
Stopa.
Zerową pozycją stopy nazywamy jej ustawienie podczas słania.
Tworzy ona z golenią kąt prosty, podeszwą przylega do podłogi, paluch i palce zwracają się prosto do przodu.
Oś stopy przechodzi przez li palec, tworząc przedłużenie osi goleni.
	Ś z łj F.
	Ryc.
	11-14.Pomiar nawracania i odwracania stopy: w---pozycja zerowa: * (pronano) : c----odwracanie Gqmnmio) .
	154.
	Od WTitCitDlć.


	Ryc.
	I 1-15.
Pomiar nawracania i odwracania przodostopiawzględem stppu: a-pozycja zerowa: ł---odwracanie (upinatiog c--nawracanie (pronatim.
	Abd ukcj a.
	14\.
	Addukcja.
	ćZ Z.
	Ryc.
11-16.
Pomiar przywodzenia i odwodzenia przodostopia.
	Rucly w stawie skokowo-ąolemowwn.
Mierzy się je po zgięciu kolana do 9 O', co zlużniaścięgno Achillesa.
Prostowanie grzbietowe stopy ma zakres ok.
ZO'.
Zginanie podeszwowe wynosi 4 Oe 5 O'.
Racy w wawacń mym.
Odwracanie stepu (supinacja) odbywa się wokoło kości skokowej.
Unosi ono przyśrodkowy brzeg stopy.
Dla sprawdzenia zakresu biernego ruchu odwracania kładzie się badanego na brzuch i zgina kolana do 9 O'.
Badający obejmuje ręką piętę i przechyla ją ku kostce wewnętrznej.
Pięta ustawia się szpotawa.
Oś pięty tworzy z osią goleni kąt, który można wymierzyć.
Nlawracanie (pronacja) jest odwrotnością poprzedniego ruchu.
Pięta ustawia się koślawo.
Odwrwcdmeyrzoaosama*swpmwyz wmw: wępo wg?
Jest to ruch przedniej części stopy względem stepu w stawach Choparta.
Dla badania zakresu tego ruchu jedna ręka ustala piętę, a druga ręka odwraca przodostopie unosząc jego przyśrodkowy brzeg.
Wawracame przodosroma jrmuya międzystpoww) .
Jest ono odwrotnością poprzedniego ruchu.
Ruch nawracania unosi zewnętrzny brzeg przodostopia.
Przywodzenie i odwodzenie przodostopia odbywa się jak poprzednie ruchy w stawach między stepowych.
Bwazń i yw/ce.
Zerowym ich ustawieniem jest pozycja wyprosma.
Ruch zginania, prostowania, odwodzenia i przywodzenia mierzy się według przyjętej zasady.
	Ocena chodu Badanie chodu udoskonaliło się znacznie w ostatnich latach dzięki postępowi technicznemu badań.
Aparatura badawcza jednak stała się tak wyspecjalizowana i przez to kosztowna, że prowadzenie badań chodu człowieka jest możliwe tylko w niektórych ośrodkach, które dysponują potrzebną kadrą wielospecjalistyczną.
Dla przykładu w Laboratorium Kinezjologicznym Uniwersytetu w Bazylei (Szwajcaria) , kierowanym przez prof.
1.U.
Baumanna, do badań służy duże pomieszczenie z pasem chodu długości 6 m.
Chód jest rejestrowany dwuwymiarową kineftogra (ją i telewizją.
Kamery przesuwają się równocześnie z poruszającą się sylwetką osoby badanej.
Dwie przeżroczysl 55.


	te płyty dynamometryczne wmontowane w podłogę w paśmie chodu rejestrują naciski stóp na podłogę.
	Każda z płyt zawiera 6 czujników elektronicznych.
Płyty pozwalają, dzięki swej przezroczystości, notować optycznie podogramy każdej stopy oddzielnie.
Elektromiografia jest transmitowana radiotelemeuycznie.
J ako elektrody służą cieniutkie igły, które wprowadzone w poszczególne mięśnie nie wywołują żadnych reakcji bólowych, nawet u dzieci spastycznych.
Całość uzyskanych danych syntetyzuje komputer.
Dane z komputera można dodatkowo porównać optycznie z sylwetką osoby badanej, dostarczoną przez aparaturę fotooptyczną.
Wyniki badań z użyciem nowoczesnej aparatury wykazały nieścisłości dotychczasowych metod, a więc także używanego dziś chodnika ruchomego Scherba.
Niemniej jednak kliniczne badania chodu nie straciły na wartości, chociaż nie wykonuje się ich za pomocą aparatury.
Nie mogą one służyć celom naukowym, ale oddają cenne usługi w rozpoznawaniu zaburzeń czynnościowych narządu ruchu, w ocenie postępu w nauce chodzenia, w ocenie funkcjonowania protez kończyn dolnych itd.
Po chodzie można rozpoznać zwichnięcie bioder, porażenie dziecięce.
Po chodzie rozpoznają chorzy swego lekarza, gdy idzie korytarzem.
Chód zmienia się u człowieka z wiekiem.
Sposób chodu dzieci przybiera charakter stały ok, 7 roku życia.
U dorosłych i u dzieci chód zmienia się, gdy w narządach ruchu pojawiają się zmiany patologiczne.
Zmiany chodu następują według pewnych określonych prawideł, których znajomość pozwala wyodrębnić pewne typy chodu patologicznego.
Schemat chodu normalnego Chodzenie wydaje się zjawiskiem prostym.
W rzeczywistości jest ono skrajnie złożonym procesem, podczas którego włączają się kolejno poszczególne części ciała w sposób automatyczny i zgrany.
W symetrycznej pozycji stojącej obciążamy równomiernie obie stopy.
Punkt ciężkości rzutuje na środek czworoboku podparcia, 'hcąc z tej pozycji rozpocząć chód, pochylamy tułów ku jednej nodze w bok oraz do przodu i unosimy drugą nogę.
Punkt ciężkości, idąc za tym ruchem ciała, wychodzi poza czworobok podparcia.
Tułów straciłby równowagę, gdyby nie wysunęła się druga noga do przodu i oparła o podłogę.
Dwunożne podparcie zamienia się teraz na jednonożne.
Czworobok podparcia zawęża się do małego pola, które odpowiada wielkości stopy dźwigającej masę ciała.
Na to pole przemieszcza się punkt ciężkości.
Noga, która dokonała wykroku (noga wykroczna) , staje się teraz podpierającą (noga zakroczna) .
Przy następnym kroku powtarza się ta sama sytuacja.
Każda z nóg staje się na przemian nogą zakroczną i wykroczną.
Można zatem powiedzieć, że dwunożny chód jest rytmicznym gubieniem i odzyskiwaniem równowagi.
Środek ciężkości przemieszcza się wraz z tułowiem do przodu, biegnie więc w falistej linii w stosunku do linii kierunkowej chodu.
Środek ciężkości jest to wyimaginowany punkt położony tak w środku ciała, że podparte w nim ciało ludzkie zawiśnie w równowadze.
Ustalono, że u prawidłowo zbudowanych dorosłych punkt ciężkości ciała leży w odległości ok, 55'%długości ciała od podłogi.
Odpowiada to topografcznie mniej więcej miejscu położonemu tuż przed U kręgiem krzyżowym.
Ciało ludzkie utrzymuje się pionowo w chodzie i porusza do przodu przez siłę własnych mięśni.
Propulsja ciała następuje drogą odbicia stopy obciążonej, przy czym odciążona stopa robi wymach do przodu.
Podczas odbicia stopy podnosi się pięta, a tym samym unosi się całe ciało, a wraz z nim punkt ciężkości.
'złowiek przechyla się podczas chodu rytmicznie ńa boki i równocześnie unosi i obniża miednicę.
Środek ciężkości, podążając za ruchem miednicy, przesuwa się do przodu oraz rytmicznie w górę i bok, a potem w dół i bok.
Wije się więc wokoło kierunkowej linii progresji jako krzywa sinusoidowa.
	156.


	Stopy.
Gdy pięta nogi wykrocznej wchodzi w kontakt z podłogą, stopa zgina się równocześnie grzbietowa tok.
3 T) , a zaraz potem przykłada się do podłogi, robiąc ruch zgięcia podeszwowego.
Goleń wraz z kostkami zakreśla ruch ponad piętą (wokoło kości skokowej) .
Następuje teraz moment pełnego obciążenia stopy, pod koniec którego zaczyna się unosić pięta.
Na samej stopie przebiega linia ciężkości wzdłuż osi dynamicznej stopy, która różni się od osi anatomicznej, stopy.
Oś dynamiczna biegnie (według ETmana i Maniera) z zewnętrznego brzegu pięty wzdłuż trzeciej kości śródstopnej po jej wewnętrznym brzegu, po czym skierowuje się do wewnątrz i przechodzi między I i U palcem ku opuszce I palca.
Oś dynamiczna stopy przebiega w opisany sposób tylko wtedy, gdy kąt kroku wynosi l 5'.
Przy każdym innym ustawieniu stopy oś dynamiczna stopy biegnie odmiennie.
Po przeniesieniu się masy ciała na przodostopie odbywa się dalszy ruch wokoło osi obrotu mieszczącej się w przodostopiu (główki kości środkowych i stawy śródstopno-paliczkowe) .
Masa ciała przenosi się teraz na drugą nogę, która była dotąd zakroczną, a zrobiwszy wymach do przodu, staje się wykroczną.
Tymczasem druga noga, która przed chwilą była wykroczną, pozostaje w tyle i staje się zakroczną.
Tak więc każda noga staje się kolejno wykroczną i zakroczną oraz odciążoną i obciążoną.
Kolano.
Podąża ono za ruchem stopy i zgina się ok, l 5"zaraz po styku pięty nogi wykrocznej z podłogą, a prostuje się po stronie zakrocznej.
Z kolei gdy pięta tej nogi zaczyna się unosić, a stopa przygotowuje się do odbicia, kolano zgina się równocześnie.
Ogólnie mówiąc, kolano zgina się zawsze wtedy, gdy funkcjonalna długość zaczyna zwiększać się wskutek unoszenia pięty.
Zgięcie kolana amortyzuje funkcjonalne wydłużenie, które spowodowałoby niekorzystne zwiększenie wychylania się środka ciężkości w górę i w dół.
Miednica i barki.
Kończyna zakroczna pociąga miednicę po swej stronie ku tyłowi i ku dołowi.
Skręt ku tyłowi wynosi ok, 4'do tyłu oraz ok, 4'do przodu po stronie przeciwnej.
Całość zakresu skrętu miednicy wynosi ok.
8'.
Ruch obrotowy miednicy powoduje, że bark strony przeciwnej robi konuruch, wysuwając się do przodu dla zachowania równowagi ciała.
Za ruchami barku idą ruchy ramion.
Ramiona wykonują naprzemiennewymachy do przodu i do tyłu.
Gdy lewa noga kroczy w przód, prawe ramię odchyla się do tyłu, i odwrotnie.
*I 2 ł*, *i*.
	Ryc.
	I 1-17.
I-Pierwsza faza podwójnego podporo: 2-pierwszy jednostronny podpór: 3-faza drugiego podwójnego podporo: 4--drugi jednostronny podpór: 5---zapoczątkowanie następnego kroku-cykl powtarzający się.
	157.


	Z'%'Rt'rećztpa.
	Ryc.
	I 1-18.
	Obroty miednicy i kontrobroty barków w poszczególnych fazach chudo.
	Oś barkowa, która łączy wyrostki krucze po obu stronach, i oś miednicy, która leży w linii łączącej oba górne przednie kolce biodrowe, krzyżują się podczas chodu.
Obie osie układają się równolegle tylko w pozycji stojącej na obu nogach.
Naprzemienneprzenoszenie się masy ciała z jednej nogi na drugą powoduje rytmiczne przesuwanie miednicy na boki w płaszczyźnie poziomej.
Boczne te ruchy miednicy harmonijnie łączą się z jej ruchami obrotowymi oraz z obniżaniem się jednej jej połowy ku dołowi.
Ruchy miednicy odbywają się w stawach biodrowych.
Swoboda ruchów w tych stawach umożliwia amortyzację ruchów miednicy podczas chodu, tak że ruchy miednicy nie zaburzają harmonii ruchów kończyn dolnych w ich stawach.
Całkowity zakres obrotu miednicy wynosi ok.
8'.
Udo obraca się w stosunku do miednicy także o b", a goleń w stosunku do uda ok.
9'.
Suma zakresu ruchu obrotu miednicy, biodra i goleni wynosi więc ok.
23'.
Stopy ustawiają się w obrocie na zewnątrz ok, l 5", każda w stosunku do linii kierunku chodu.
Opisane ruchy miednicy i kończyn dolnych mają na celu zmniejszenie odchyleń punktu ciężkości od prostej linii kierunkowej chodu.
Im mniejsza jest amplituda wychyleń punktu ciężkości od tej linii, tym mniejszy jest nakład energii zużytej podczas chodu.
W czasie chodu ciało ludzkie nigdy nie traci kontaktu z podłożem: czyni to tylko podczas biegu.
Kontakt z podłożem jest bądź dwunożny, bądź jednonożny.
W pozycji stojącej jest dwunożny.
W chwili wykroku staje się jednonożny.
Obciążona jest noga zakroczna.
Jest to faza jednostronnego, jednonożnego obciążenia.
Gdy wykroczna noga dotknie piętą podłoża, a zakroczna noga unosi piętę, mamy fazę obustronnego, obunożnego obciążenia.
Fazy te zmieniają się raz po stronie lewej, raz po stronie prawej.
Cykl obciążenia zmiennego powtarza się w czasie chodzenia.
W chodzie przypada na fazę obciążenia ok, 608, na wykrok ok.
4 O 8 v.
Krokiem nazywamy odległość, która oddziela dwa punkty podporo na tej samej nodze.
Mierzy się ją od pięty do pięty tej samej nogi.
Mamy więc prawy krok i lewy krok.
Odległość mierzona wyraża długość kroku.
158.


	Ryc.
	I 1-19.
Wejście stopy w kontakt z podłożem w fazie wykroku.
Sposób odbijania się stopy od podłoża.
	Stopy ustawiają się pod kątem ok, l 5'obrotu na zewnątrz.
Kąt ten nazywa się kątem kroku.
Rozstęp między piętami stóp nazywa się szerokością kroku.
Mierzy się ją w centymetrach.
Wynosi ona w chodzie ze średnią szybkością ok, 6 cm po każdej stronie (rozstęp między piętami ok, 12 em) .
Działanie mięśni podczas chodu Mięśnie kończyn dolnych spełniają w chodzie głównie rolę stabilizowania stawów oraz przyspieszania i hamowania ruchów.
Duża część energii mięśniowej służy raczej do hamowania ruchów w stawach, mniej do bezpośredniego poruszania ciała naprzód.
Wynika to stąd, że chód-jak to powiedziano na wstępie-jest traceniem i chwytaniem równowagi ciała w następstwie przemieszczania się punktu ciężkości.
Z chwilą odbicia się stopy od podłogi włącza się m.czworogłowy uda, zużywając tylko ok.
WP%swego potencjału.
Zasila on zgięcie biodra i nadaje nodze pierwszy impet.
W związku z obrotem uda na zewnątrz dołączają się mm, przywodziciele.
Grupa prostowników stopy unosi ją grzbietowa, aby palce nie zaczepiły o podłogę.
Pęd przenosi nogę wykroczną do przodu.
Przed zetknięciem się pięty z podłogą grupa mięśni kulszowa-goleniowych przyhamowuje wymach nogi i stabilizuje kolano.
Gdy masa ciała przenosi się teraz na nogę, działa na nią grupa przywodzicieli i prawie natychmiast grupa odwodzicieli stabilizuje miednicę względem uda.
Równocześnie z odwodzicielami napina się m.pośladkowy wielki, prostując biodro i przyhamowując obrót uda do wewnątrz, który odbywa się w tym CZdSlC.
Prostowniki stopy, które wydłużają się w fazie wykroku, hamują stopę, zapobiegając zahaczeniu o podłogę.
Teraz też rozwija swe działanie m.czworogłowy uda.
Początkowo łagodzi on uderzenie pięty i przejmuje masę ciała, która pcha kolano do przodu, po czym dopiero wyprowadza kolano do wyprostu.
Gdy tułów zaczyna pochylać się do przodu ponad nogą dźwigającą masę ciała (zakroczną) , mm, prostowniki grzbietu i grupa odwodzicieli stabilizują miednicę, aby nie opadła po stronie drugiej, i utrzymują wyprosmą postawę ciała.
Podczas całego okresu pełnego obunożnego podporo ustaje prawie wszelka aktywność.
	159.


	mięśni z wyjątkiem mięśni łydki.
Grupa ta zaczyna w tej fazie wcześnie działać i osiąga szczyt swej pracy tuż przed odbiciem (uniesieniem pięty) .
Potem dołącza się działanie przywodzicieli uda.
Obracają one udo na zewnątrz, którym to ruchem rozpoczął się cykl.
Główna działalność mięśni zaczyna się więc w ostatnich 10%fazy wykroku i polega na hamowaniu (deceleracji) , którego dokonują według kolejności: mm, kulszowa-goleniowe, prostownik grzbietu, prostowniki stopy, przywodziciele, odwodziciele, m.pośladkowy wielki i czworogłowy uda.
Aktywność tych mięśni osiąga wtedy szczyt i zmniejsza się przed końcem pierwszych I O'%fazy obciążenia.
W tym czasie jest bezczynna tylko grupa mięśni łydki.
Akcja grupy mięśni rozpoczyna się pod koniec pierwszych 10%łzy obciążenia i osiąga szczyt krótko przed ostatnimi BP%fazy obciążenia.
Mięśnie łydki działają więc przez okres pełnego obciążenia i w początku odbicia.
Ponieważ w czasie obciążenia jednej nogi druga jest w fazie wykroku, podczas którego nie ma aktywności mięśni, mięśnie łydki są jedynymi mięsniami, które w tym okresie są czynne w obu nogach.
Warianty chodu Chód zmienia się w różnych okolicznościach.
Steindler odróżnia kilka typów tzw.fizjologicznej przesady w normalnym chodzie.
AM lo (irzwy.
Spostrzegamy go niekiedy u kobiet.
Sprzężone w działaniu mięśnie pośladkowy wielki i napinający powięź szeroką po stronie podporo oraz m.prostownik grzebietu po stronie wykroku włączają się w mechanizm chodu z pewnym zwolnieniem.
Zwiększa to zakres ruchu unoszenia i obniżania miednicy oraz jej stopień pochylania ku dołowi po stronie wykroku z równoczesnym obniżaniem barku po stronie podporo.
AM murmurwi.
Jego mechanizm jest podobny, ale w większym nasileniu.
Środek ciężkości ma przesadne wychylenie w bok, 'hód marynarski jest skutkiem pracy w zawodach, w których człowiek musi wykonywać czynności na chwiejącym się, niestabilnym podłożu, a punkt ciężkości ciała bywa często nagle przemieszczany.
Zmusza to do podświadomego utrzymania pogotowia w chwytaniu równowagi ciała (marynarze, palacze lokomotyw, budowlani itp.) .GAM mqyestahczwy.
Noga wykroczna otrzymuje nadmierne przyspieszenie i prostuje się, nim pięta osiąga podłoże.
Przedłuża to czas trwania kroku.
Tułów cofa się.
Jest to chód nienaturalny.
Widzi się go u osób wolno kroczących w uroczystym pochodzie.
Wód fz 3 ww) .
Oscylacje miednicy i barków są sztucznie zmniejszone.
Głód dmMwn m@em.
Wykrok jest nienormalnie zmniejszony.
Długość kroku mała, liczba kroków w jednostce czasu większa.
Jest to normalny chód osób krótkonogich.
Wpływ na chodzenie mają: szybkość chodu, wzrost ciała, masa ciała, długość nóg, zmęczenie, obuwie, osłabienie wzroku itd.
Kobiety używające obuwia z wysokim obcasem chodzą z nieco zgiętymi kolanami i wykonują skręty w lędźwiach.
W miarę starzenia się organizmu z wiekiem zmniejsza się siła mięśni, a stawy tracą elastyczność.
Zakres ich ruchów zawęża się.
Utrata np.przeprostu biodra u osób starszych zmniejsza długość ich kroku.
Obserwowanie chodu.
Patologiczny chód jest często pozornie normalny w zwolnionym tempie.
Patologia jego ujawnia się, gdy badany przespiesza tempo chodu.
Do badania chodu potrzeba przestrzeni, aby móc obserwować choć kilka kroków.
Słabym punktem gabinetów lekarskich jest brak miejsca.
Są one zwykle za małe i dlatego wykorzystanie korytarzy staje się konieczne.
Badany musi rozebrać się, przy czym trzeba liczyć się z jego wstydliwością, która narzuca sztuczność chodu.
Obserwacja chodu przyczynia się nieraz do potwierdzenia rozpoznania, np.w dystrofach mięśniowych itd.
Badanie chodu jest u niektórych chorych konieczne do ustalenia planu operacyjnego i do kontroli wyników operacyjnych, np.w porażeniach mózgowych, w porażeniach po poWomyelias, w rozszczepach kręgosłupa itd.
	160.


	W rehabilitacji badanie chodu ma szczególnie szerokie zastosowanie.
Przed badaniem chodu lekarz ocenia całość budowy ciała i notuje odchylenia w statyce chorego.
Badający śledzi chód oglądaniem z przodu, z tyłu, z lewej i z prawej strony.
W orientacyjnej ogólnej ocenie sposobu chodzenia należy zwrócić uwagę na następujące szczegóły: sposób ustawiania nóg (w osi chodu w obrocie na zewnątrz lub do wewnątrz, w odwodzeniu, przywodzeniu) , długość kroku, różnice w długości kroku lewego i prawego, szerokość kroku, kąt kroku (jego ew.asymetryczność) , sposób obciążania nóg (równomierne, skrócenie fazy obciążenia, sposób unikania obciążenia, przenoszenie masy ciała) , sposób wymachów rąk (zmniejszenie, brak, asymetrię) , sposób przenoszenia punktu ciężkości ciała, rodzaj utykania (pochylenie do przodu, kolebanie na boki itp) , udział komponenty bólu.
Po ogólnej ocenie badający skupia swą uwagę kolejno na poszczególne segmenty funkcj analne.
żjqm: sposób odbicia pięty, obciążenia i ustawiania się stopy, sposób przebiegu przekolebania stopy.
Wolano: sposób współdziałania ze stopą i biodrami.
Miednice ruchy obrotowe boczne, pochylanie ku dołowi, opadanie przedniego brzegu (zakres ruchów, ich symetria) , współdziałanie ze stopami i barkami.
Barki: sposób obrotów barków do przodu i na boki (zakres, symetria, synchronizacja ze skrętami miednicy) .
Wońc: my górne synchronizacja wymachów z kroczeniem kończyn dolnych, zakres i harmonia wymachów, symetria, wymachy boczne dla chwytania równowagi itp.
	Składniki chodu patologicznego Nierównomierna długość kończyn.
Jeśli stawy kończyn są ruchome, badany wyrównuje różnice w długości kończyn przez funkcjonalne wydłużenie krótszej kończyny, nadając stopie końskie ustawienie lub przez funkcjonalne skrócenie dłuższej nogi, ustawiając kolana i biodra w zgięciu lub w przeproście kolana ku tyłowi oraz spłaszczając sklepienia stopy.
Przy dużych różnicach długości (np.w'wadach wrodzonych) badany łączy wszystkie możliwości wyrównania różnicy, aby uzyskać poziome ustawienie miednicy.
Niekiedy obniżenie miednicy po stronie krótszej nogi wyrównuje różnicę w długości nóg, lecz powoduje to niepożądaną skoliozę wyrównawczą.
Stopa Deformacje stopy-jak końska, piętowa, szpotawa-zmniejszają powierzchnie podparcia w fazie podporo.
Współistniejące defekty mięśniowe zaburzają odbicie pięty.
Deformacje stopy bądź skracają, bądź wydłużają kończynę, co wpływa na ustawienie miednicy.
Sztywność lub koślawość palucha\hallus rigidus, hullux vulgui) .
W ckrese bo\eswympacjent unika posługiwania się tymi stawami.
Stawia więc stopy w obrocie na zewnątrz, obciąża bardziej zewnętrzny brzeg stopy i piętę.
Kąt chodu zwiększa się.
Mięsień trójgłowy łydki bierze mniejszy udział w akcji chodu.
Stopa odbija się jako całość.
Stawy skokowe dolne i stawy'hoparta.
W stawach tych odbywa się w chodzie pewien ruch obrotowy.
Jest on sprzężony z ruchami obrotowymi miednicy i barków.
Każde więc zniesienie ruchomości w stawach skokowych dolnych, zwłaszcza gdy są bolesne, wywołuje utykanie ze zmniejszeniem ruchów obrotowych miednicy i kontrobrotów barków.
Zmniejsza się również szerokość kroku oraz kąt kroku.
	I I Rehabilitacja.
	161.


	Sztywność bolesna stawów skokowych dolnych i stawów Choparta może mieć różne przyczyny (złamanie śródstawowe pięty, stany zapalne, stopa płaska, przykurczona itp.
	) .Staw skokowo-goleniowy.
Zesztywnienie niebolesne pod kątem prostym powoduje utykanie w płaszczyźnie strzałkowej z pochyleniem tułowia do przodu (chód z ukłonami) .
Gdy bowiem sztywna stopa wejdzie w fazę podporo, kolano prostuje się i nie może się zgiąć, a stopa nie może się odbić.
Wtedy tułów pochyla się do przodu, unosząc przez tzpiętę.
Punkt ciężkości przesuwa się ku górze i przenosi na nogę wykrzczną, wywołując pochylenie ciała do przodu.
Sztywność stawu skokowo-goleniowego może prowadzić do tyłozgięcia kolana (gemy recwwmwn) , szczególnie gdy dołącza się ustawienie końskie.
Jeśli do sztywności w stawie skokowo-goleniowym dojdzie sztywność stawów stepu, zmniejszają się ruchy obrotowe miednicy i kontrobroty barków.
N'z (ywwo, ść wzkowo-gzlemzwa zwqczzm z óo (emocją.
Bolesność, która dołącza się do sztywności stawu skokowo-goleniowego, powoduje, że pacjent stawia nogę w obrocie na zewnątrz dla wyłączenia ruchu w tym stawie.
Zwiększa się więc kąt kroku.
Ruchy w stawie skokowym dolnym wyrównują nieco skutki sztywności skokowo-goleniowej.
Ruch ustawiania stopy w obrocie na zewnątrz, który może osiągnąć 9 O', odbywa się w stawie biodrowym i powoduje, że miednica ustawia się ukośnie, obniżając się po stronie chorej nogi.
Szerokość kroku zwiększa się, zwłaszcza gdy do bolesnej sztywności dołącza się końskie ustawienie stopy.
Zmienia to sposób utykania.
Do pochylania do przodu dołącza się pochylenie na bok (ukłon do przodu i w bok) .
Punkt ciężkości bowiem musi ustawić się nad chorą stopą w fazie obciążenia.
Długość kroku staje się krótsza.
Piętostóp.
Pionowe ustawienie pięty łączy się z niedomogą mięśnia trójgłowego pięty, którego zadaniem jest unoszenie guza kości piętowej ku górze.
Piętostóp ma różną etiologię (pzOomyzlMr, nadmierne chirurgiczne wydłużenie ścięgna Achillesa, stopa wydrążona itp.
Brak lub słabość działania mięśnia trńjgłowego odczuwana jest przez chorego przy pochylaniu tułowia do przodu, gdy mięsień przestał stabilizować kolano, nie ciągnąc go do tyłu.
Toteż tułów traci równowagę i leci do przodu, gdy punkt ciężkości przesunie się przed staw skokowo-goleniowy.
Pochylony do przodu tułów pociąga za sobą kończynę zakroczną i unosi jej piętę.
Długość kroku jest skrócona.
Stopa końska opadająca.
Stopa opada z powodu braku działania prostowników (np.po porażeniu) .
Opadanie stopy zmienia chód w sposób charakterystyczny, biodro i kolano zginają się nadmiernie, aby stopa nie zahaczyła o podłogę (chód bociana) .
W fazie wykroku stopa wchodzi w kontakt z podłogą całą powierzchnią podeszwową, przy czym kolano pozostaje wyprostowane podczas całej fazy jednostronnego podporo.
Sztywność kolana w wyproście.
Sztywność kolana zaburza wszystkie fazy chodu.
Sztywna kończyna unosi miednicę w fazie odbicia.
Staje się ona funkcjonalnie za długa.
Stopa drugiej nogi ustawia się końska na palcach, ułatwiając w ten sposób wymach sztywnej nogi.
Niekiedy pacjent wyrównuje sobie defekt sztywnego biodra przez unoszenie miednicy po stronie sztywności, lub też przez odwodzenie (cirwmutic) podczas wymachu w chodzie.
Sztywność i bolesność kolana.
Chzry unika wszelkich ruchów bzlesnym kolanem.
W tym celu obraca kończynę za zewnątrz, przez co poprzeczna oś stawu kolanowego ustawia się poprzecznie do linii chodu.
Ponieważ zakres ruchów obrotu na zewnątrz w samym biodrze nie wystarczy często do tego celu, miednica uzupełnia go swoim obrotem do tyłu.
Powoduje to zmianę chodu.
Chory utyka teraz pochylając tułów nie tylko do przodu, ale równocześnie w bok (ukłon do przodu i w bok) .
Długość kroku jest mała, a faza obciążania chzrej nogi jest skrócona w czasie.
	162.


	Sztywność biodra w ustawieniu zerowym.
Niektórzy chorzy potrafią chodzić tak poprawnie mimo sztywności biodra, że niewprawne oko uważa chód za normalny.
Jest to następstwem kompensacji przez ruchy lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz stawu biodrowego po stronie zdrowej.
Przy dokładnym jednak obserwowaniu chodu można łatwo dostrzec odchylenia od normy.
Wymachy nogi ze sztywnym biodrem odbywają się wokół główki kości udowej zdrowego biodra, i to w pełnym zakresie, przy czym lędźwie wyginają się naprzemiennie do tyłu (kifoza) podczas wykroku i do przodu (lordoza) w fazie zakrocznej.
W fazie obciążania sztywnej nogi barki nie wykonują oscylacji.
W wykroku stopa ustawia się całą powierzchnią podeszwową na podłogę, zamiast zetknąć się z nią najpierw piętą, jak normalnie.
Kolano nie zgina się, lecz zachowuje wyprost.
Szerokość kroku jest niemal zerowa, 'hory kroczy po linii chodu.
Kończyna górna po stronie sztywnego biodra prawie nie porusza się, a po stronie zdrowej tylko w zmniejszonym zakresie.
Praca wyrównawcza biodra strony zdrowej oraz lędźwiowego odcinka kręgosłupa prowadzi z czasem do przeciążenia.
Sztywność biodra z przykurczem w zgięciu.
Wykrok jest pozornie normalny.
Natomiast wyprost biodra jest możliwy tylko dzięki giętkości lędźwiowego odcinka kręgosłupa, który wygina się do przodu (lordoza) .
Jeśli kręgosłup jest niedostatecznie giętki, pacjent pochyla tułów do przodu (chód z ukłonami) .
Nie ma ruchów oscylacyjnych barków i miednicy.
Sztywność biodra z przykurczem w przywiedzeniu.
Przywiedzenie uda uniemożliwia wykrok drugiej nogi.
Aby chodzić, chory musi ustawić przywiedzioną nogę w pionie, równolegle do drugiej.
Czyni to przez uniesienie miednicy po stronie sztywnego biodra.
Przechylenie miednicy powoduje, że kręgosłup wykrzywia się (skolioza funkcjonalna) dla utrzymania równowagi ciała.
Noga staje się funkcjonalnie krótsza, co chory wyrównuje przez końskie ustawianie stopy albo przez zgięcie kolana zdrowej nogi.
Udo po tej stronie ustawia się w odwiedzeniu.
W czasie chodu miednica zachowuje swe ukośne położenie we wszystkich fazach.
Reszta cech chodu jest taka jak w sztywności biodra.
Sztywność biodra z przykurczem w odwiedzeniu.
Dążenie do ustawienia odwiedzionej nogi w pionie powoduje uniesienie miednicy po stronie przeciwnej, przez co zdrowa noga staje się funkcjonalnie za krótka.
Chory stawia ją na czubku stopy.
Mechanizmy wyrównawcze oraz ich skutki w chodzie są podobne jak w sztywnym przywiedzionym biodrze.
Sztywność biodra w obrocie na zewnątrz lub do wewnątrz.
Utrwalony obrót w biodrze powoduje ukośne ustawienie osi kolana w stosunku do płaszczyzny czołowej.
Ponieważ w chodzie osie obu kolan muszą ustawić się równolegle do siebie, chory dokonuje odpowiedniego obrotu miednicy.
Przedni górny kolec biodrowy wysuwa się wraz z miednicą do przodu dla wyrównania braku obrotu w biodrze do wewnątrz lub odwrotnie, cofa się do tyłu w braku obrotu na zewnątrz.
Ruchy obrotowe miednicy odbywają się w zdrowym biodrze i w kręgosłupie.
Sposób utykania i inne cechy chodu są podobne jak w innych odmianach zesztywnienia biodra.
Sztywność obu bioder w zerowym ustawieniu.
Sztywność obu bioder uniemożliwia wymachy nóg do przodu i do tyłu, 'hory kroczy dzięki unoszeniu pięty ku górze i odbiciu stopy od podłoża.
Tułów pochyla się nieco do przodu, a druga stopa wchodzi natychmiast swą piętą w kontakt z podłogą.
Długość kroku jest mała.
Odpowiada ona odległości między piętą a punktem oparcia się główek śródstopnych drugiej nogi.
Posługiwanie się w tym chodzie ruchami kolan wydłuża nieco długość kroku.
Przytoczono kilka rodzajów chodu w typowych sztywnościach stawów.
Dają one wyobrażenie o mechanizmach, jakim narząd ruchu podlega, aby chodzić zużywając jak najmniej energii.
Istnieje wiele odmian w ustawieniu kończyny w sztywnym biodrze.
Do przykurczu.
	1 (4.
	163.


	w zgięciu dołącza się często np.przykurcz w przywiedzeniu i obrocie do wewnątrz.
Każda z tych odmian zmienia w swój sposób model chodu.
Jeśli ktoś jest zainteresowany szczegółowym poznaniem różnych wariantów chodu patologicznego, znajdzie podstawowe wiadomości w studium chodu (La marche et les boiteries) opublikowanym przez R.
J.
P.
Ducroąuet, Masson et Cię.
Paris, 1965.


	zasady oceny siły mięśni.
	Kazimiera Milanowska.

	Podstawowe właściwości działania mięśni.
Prawidłowa czynność mięśnia opiera się na trzech jego właściwościach: a) zdolności kurczenia się, która jest czynnikiem reakcji na bodziec nerwowy i źródłem jego siły, b) zdolności rozkurczania się i rozciągania, która jest podstawą jego elastyczności, c) zdolności wspódziałania z innymi mięsniami, we właściwym czasie i odpowiedniej sile, co nazywamy koordynacją działania: nie ma wyizolowanego działania poszczególnego mięśnia w naszym organizmie.
Mięsień działa w zespole innych mięśni.
Mięśnie kurcząc się wykonują pewną pracę.
Wynikiem ich pracy jest wprowadzenie w ruch jakiegoś odcinka ciała, stabilizacja innych odcinków, czy też utrzymanie odpowiedniego napięcia lub zachowanie właściwej postawy.
Mięśnie biorące udział w ruchu czynnym dzielimy na następujące grupy: 1) mięśnie odpowiadające za ruch--mm, agonistyczne: ich skurcz wprowadza w ruch dany odcinek ciała, 2) mięśnie przeciwdziałające-mm, antagonistyczne: hamują one ruch wykonywany przez agonistów, 3) mięśnie współdziałające przy ruchu-mm, synergistyczne: współdziałają one z agonistami i pomagają w wykonywaniu ruchu, 4) mięśnie stabilizujące-to te, których skurcz i napięcie stabilizują sąsiednie stawy i utrzymują w odpowiedniej pozycji kończyny czy tułów, ułatwiając tym samym wykonywanie ruchu agonistom.
Test mięśniowy daje obraz sprawności fizycznej jednostki, służy nam do doboru odpowiednich ćwiczeń leczniczych oraz jest podstawą oceny wyników usprawniania.
Ocena siły mięśnia oraz określenie charakteru jego czynności jest podstawą diagnostyki i zasadniczym czynnikiem przy nakreślaniu prognozy i postępowania w zaburzeniach układu nerwowego i mięśniowego.
W piśmiennictwie od dawna istnieje dużo pozycji na temat badania siły mięśni.
W miarę rozwoju techniki, a zwłaszcza elektrotechniki, uzyskiwano większą możliwość obiektywnej oceny siły mięśni przez zastosowanie coraz to bardziej czułych i dokładnych aparatów.
	Metody oceny siły mięśni.
Siła mięśnia może być mierzona jako skurcz izotoniczny, podczas którego następuje skrócenie włókien mięśniowych bez zmiany ich napięcia.
Podczas skurczu izotonicznego mierzona jest siła w czasie pełnego lub częściowego zakresu ruchu.
W określonym ruchu zazwyczaj bierze udział grupa mięśni i w warunkach skurczu izotonicznego pomiar dotyczy raczej pracy niż siły mięśnia.
Metody badania skurczu izotonicznego były opisane przez Mosso, Hellebrandta, De Lorma.
Na podstawie izotonicznego skurczu mięśnia.
	164.


	trudno jest określić jego maksymalną siłę ze względu na to, że wchodzą tu w grę takie czynniki, jak szybkość wykonania ruchu i masa, która jest poruszana.
W związku z tym, że przy pomiarze siły mięśnia podczas skurczu izotonicznego mogą zachodzić powyższe nieścisłości, większość badaczy woli określać siłę mięśnia podczas skurczu izometrycznego w pewnych ściśle określonych pozycjach.
Przy skurczu izometrycznym nie zmienia się długość mięśnia, a wzrasta stan jego napięcia.
Do badania siły skurczu izometrycznego stosowane są różne techniki pomiarowe a) ręczna manualna, b) sprężynowa, c) hydrauliczn o-rtęciowa, d) pneumatyczna, e) metoda naprężenia.
Wszystkie wyżej wymienione techniki, poza manualną, wymagają specjalnych aparatów.
Najczęściej stosowana jest metoda opracowana przez Clarka i współpracowników.
W tej metodzie sita powstała podczas skurczu izometrycznego jest transmitowana przez linki i kable na jednostkę napięciowo-czułą (płytka metalowa) .
Do tej metody używany jest specjalny stół i stojak do stabilizacji i specjalnego ułożenia badanych kończyn.
Beasley, a następnie Asmussen opisali aparat do badania siły skurczu izometrycznego, opierając się na metodzie pomiaru naprężenia.
W tej metodzie siła różnych grup mięśniowych jest mierzona przez wiele dynamometrów połączonych z jednym centralnym przyrządem pomiarowym.
	Testowanie metodą Lovetta.
Dla celów klinicznych, codziennej praktyki lekarza i kinezyterapeuty, ocena siły mięśni za pomocą wyżej podanych aparatów i urządzeń lub podobnych jest bardzo czasochłonna, a tym samym mało praktyczna.
Poza tym za pomocą tych czy innych aparatów określa się silę działania grup mięśniowych, a nie poszczególnych mięśni, co jest najbardziej istotne zarówno dla celów diagnostycznych, jak i terapeutycznych.
Dlatego też ocena mięśni sposobem klinicznym, metodą Loyetta, która została opublikowana w 1932 r., jest obecnie najbardziej rozpowszechniona w świecie.
Opiera się ona na badaniu ręcznym poszczególnych mięśni w określonych pozycjach i przy określonym ruchu.
W każdym ruchu bierze udział jeden mięsień, który głównie za tę czynność odpowiada.
Przy testowaniu mięśni metodą Loyetta poszukuje się tych specyficznych czynności dla danego mięśnia.
Jak już zaznaczono, nie ma izolowanego działania mięśnia, ale są określone izolowane pozycje działania danego mięśnia.
W tych pozycjach wyłącza się działanie mięśni synergistycznych i wtedy porażenie lub osłabienie badanego mięśnia wyraźnie się uwidacznia.
Na przykład m.dwugłowy ramienia jest zginaczem i supinatorem przedramienia.
Charakterystyczną czynnością dla tego mięśnia jest wykonywanie zgięcia przedramienia przy jego supinacji.
Pozycja przedramienia w supinacji wyłącza działanie pozostałych zginaczy przedramienia, synergistów m.dwugłowego ramienia, tj.m.ramienna-promieniowego, oraz m.ramiennego, co pozwala na określenie siły działania m.dwugłowego ramienia.
Loyett rozróżnia następujące srzpmz, uh mięmiu.
O-brak czynnego skurczu mięśnia.
I-ślad czynnego skurczu, 2-wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy pomocy badającego i przy odciążeniu odcinka ciała wprowadzanego w ruch przez dany mięsień, 3 s zdolność wykonania czynnego ruchu samodzielnie z pokonaniem ciężkości odpowiedniego odcinka ciała, 4 s zdolność wykonania czynnego ruchu z pewnym oporem, 5-prawidłowa sita, tj.zdolność wykonania czynnego ruchu z pełnym oporem.
165.


	Skala ta może być wyrażona w procentach i wtedy O-Ob.
	, I s 108, 2 e 25%.
, 3 s 501, 8 s 751.
5-1001.
Stwierdzenie śladu czynnego skurczu mięśnia stopnia I jest trudne i możliwe tylko dla mięśni leżących powierzchownie.
Ślad tego skurczu można wyczuć za pomocą palpacji w okolicy brzuśca mięśnia lub wyczuć i zobaczyć w miejscu, gdzie ścięgno mięśnia przebiega tuż pod skórą.
Stopień 2 siły mięśnia uzyskuje się przez odciążenie, tj.wyeliminowanie masy tej części ciała, którą badany mięsień wprowadza w ruch.
Odciążenia dokonuje się przez podtrzymanie danego odcinka ciała ręką badającego.
Mięsień o sile stopnia 3 jest zdolny pokonać masę odcinka ciała, którym porusza, i pacjent na komendę badającego wykonuje ruch czynny w pełnym zakresie.
Badanie siły mięśnia powinno się zacząć od testu na stopień 3.
Jeśli badany wykona w określonej dla danego mięśnia pozycji ruch czynny z siłą stopnia 3, to przechodzi się do badania na siłę stopnia 4.
Przy braku możliwości wykonania ruchu czynnego, a więc przy niestwierdzeniusiły stopnia 3, przystępuje się do testowania na siłę 2 lub I stopnia.
Test na siłę mięśnia stopnia 4 oznacza taką siłę, która pozwala na wykonanie ruchu czynnego z pokonaniem masy odcinka ciała i przeciw umiarkowanemu oporowi.
Opór ten stawia ręka badającego w okolicy końcowego przyczepo.
Kierunek stawianego oporu powinien być prostopadły do płaszczyzny ruchu wywołanego siłą działania badanego DUCSOIB.
Stopień 5 siły mięśni oznacza działanie mięśnia z normalną siłą, zdolność wykonania czynnego ruchu przeciw pełnemu oporowi.
Wykonanie testu na stopień 5 siły nie jest trudne, jeśli po jednej stronie mięśnie są zdrowe.
Porównując siłę działania mięśni strony niedowładnej ze zdrową, stwierdza się, czy dany mięsień pokonuje pełny opór (wtedy test na stopień 5) , czy tylko częściowy, umiarkowany (wówczas stawiamy test na stopień 4) .
Przy obustronnym niedowładzie mięśni określenie stopni 4 i 5 siły mięśnia sprawia trudności z powodu braku prawidłowego wzorca.
W takich przypadkach badający, opierając się na własnym doświadczeniu, może postawić według uznanego prawdopodobieństwa ocenę 4 lub 5, albo też porównać ze zdrową osobą tej samej płci, w tym samym wieku i kondycji fizycznej co badany.
Jeśli nie mamy wzorca, to wtedy lepiej dla większego prawdopodobieństwa określić siłę stopniem 5? (ze znakiem zapytania) .
Niektórzy, jak Daniels i Wiliams, poza wyżej wymienionymi stopniami siły mięśni wprowadzają jeszcze stopnie pośrednie, dodając znak+lub-, np.test 3+, 5-, co zwiększa skalę oceny.
Dokonując oceny siły mięśni, należy wziąć pod uwagę stan całego zniekształcenia i odpowiednio się ustosunkować do tych zmian przy testowaniu.
Przy istniejącym przykurczu w stawie mięsień kurcząc się nie będzie mógł wykonać ruchu w pełnym zakresie, co może nie być równoznaczne z określeniem stopnia siły tego mięśnia poniżej 3.
Testowanie zależy od wiadomości, doświadczenia i zręczności badającego.
Złe wykonany test da zły obraz sprawności fizycznej i błędną ocenę siły mięśnia.
Podstawą opanowania techniki testowania jest dobra znajomość anatomii czynnościowej.
Poza tym od badającego wymaga się dokładności i cierpliwości podczas badania.
Trudne jest badanie małych dzieci, u których ruch trzeba uzyskać za pomocą podrażnień badanego odcinka lub przy zabawie.
	Zasady techniki testowania.
W technice testowania uwzględnia się następujące czynniki: 1) pozycję pacjenta-jest ona ściśle określona dla badania siły poszczególnych mięśni: stosuje się przeważnie pożyje izolowane, tj.leżącą i siedzącą, .
	166.


	2) stabilizację odcinka ciała, w obrębie którego leży badany mięsień-częściowo zapewniają tę stabilizację równe podłoże, stok poza tym wskazane jest, przy badaniu niektórych mięśni, podtrzymanie bliższego odcinka stawu ręką badającego, 3) wykonanie czynności, testu--istotne tu jest właściwe określenie ruchu, czynności, której żąda się od pacjenta: bez pełnego współdziałania pacjenta badanie nie da wyniku, 4) zastosowanie oporu przy badaniu na siłę mięśnia stopnia 4.
Wielkość stosowanego oporu powinna być odpowiednia do wieku i ogólnej sprawności pacjenta.
Sposób zapisywania bilansu mięśniowego.
Wyniki badania siły mięśni notuje się na specjalnym formularzu.
W Polsce używa się znormalizowanego formularza testu mięśniowego, wzór Mz/Szp, 35-duży format lub wzór PDN 76 I-XI/58-mały format.
Podobne formularze stosowane są w ośrodkach leczniczych na całym świecie.
W górnej części formularza zapisuje się dane ogólne dotyczące badanego.
Rubryka środkowa z nagłówkiem, mięsień"zawiera nazwy mięśni w języku łacińskim.
Mięśnie te uszeregowane są w grupy należące do poszczególnych części ciała, których nazwy uwidocznione są w skrajnych rubrykach po stronie lewej i prawej (np.tułów, biodro, kolano itd) .
Po lewej stronie rubryki środkowej znajduje się rubryka z nagłówkiem, ruch".
Podane są w niej w języku łacińskim nazwy czynności, które obok uwidoczniony mięsień wykonuje w odniesieniu do danego odcinka ciała.
Po prawej stronie rubryki umieszczona jest rubryka z nagłówkiem, unerwienie obwodowe".
Zawiera ona nazwy nerwów obwodowych unerwiających dany mięsień.
Następna rubryka po stronie prawej z nagłówkiem "unerwienie segmentarne", uwidocznią segmenty rdzenia, których komórki nerwowe zaopatrują wskazany mięsień.
Po lewej i prawej stronie od wymienionych rubryk są puste rubryki, w których odnotowuje się, po umieszczeniu daty badania w pierwszym odcinku rubryki, stopnie siły poszczególnych mięśni.
Jeśli mięsień jest w stanie przykurczu, to obok cyfry oznaczającej stopień siły wpisujemy znak----pk-przy małym przykurczu lub dwa razy---pk pk---jeśli przykurcz jest znaczny.
Dla oznaczenia stopnia spastyczności badanego mięśnia wpisuje się do rubryki z oceną siły znak--S-----przy stwierdzeniu małej spastyczności lub----SS--przy dużej spastyczności.
W dolnej części formularza oznaczamy dane dotyczące zdolności chodzenia, stawiając w rubryce znak+lub-w zależności od tego, czy pacjent wykonuje daną czynność, czy nic.
Wypełniony formularz testu mięśniowego daje obraz bilansu mięśniowego, a tym samym i sprawności fizycznej pacjenta.
Czytający uzyska z niego także dane diagnostyczne, który nerw obwodowy jest uszkodzony lub na jakim poziomie rdzenia toczy się proces chorobowy, czy też jaki segment rdzenia został uszkodzony podczas urazu.
Kolejne badania oraz oceny siły mięśni pozwolą śledzić przebieg regeneracji porażonych mięśni, naświetlą rokowanie i wykażą postępy leczenia usprawniającego.
	Technika testowania.
	Mięśnie kończyny dolnej Staw biodrowy.
M. biodrowy.
Pozycja: siedząca, podudzia zwisają swobodnie.
Rucie zginanie uda w stawie biodrowym przy zgiętym kolanie.
Kolano zbliża się do brzucha.
Opór: stawia się na przednią powierzchnię uda nad stawem kolanowym.
Przy niedowładzie tego mięśnia zginanie w biodrze połączone jest z rotacją zewnętrzną lub wewnętrzną uda.
M. pośladkowy wielki.
Pozycja: leżąca na brzuchu, kończyny dolne wyprostowane.
Rwo napinanie pośladków-test na siłę I i 2.
Prostowanie w stawie biodrowym przy zgiętym kolanie-test na siłę 3-5.
	167.


	Opór, stawia się w dolnej części uda nad stawem kolanowym.
W ruchu prostowania w stawie biodrowym przy prostym kolanie współdziałają z mięsniem pośladkowym wielkim mięśnie półbłoniasty, półścięgnisty i dwugłowy uda.
M, pośladkowy średni.
Pozycja: leżąca na boku, noga dolna lekko zgięta w kolanie.
Noga górna (testowana) zgięta w kolanie (dla wyłączenia m.temoryqrcwz luce) i w lekkim przeproście.
Race odwodzenie w stawie biodrowym.
Ozór: stawia się na powierzchnię boczną kolana.
168.

MM. przywodziciele uda: wielki, długi, krótki, m. smukły.
Pozycja: leżąca na plecach, kończyna badana w odwiedzeniu.
Racic przywodzenie kończyny-jest to test na siłę mięśni stopnia I i 2, gdyż ruch odbywa się w warunkach odciążenia, po podłożu.
Test na silę 3-5.
Pozycja leżąca na boku, na nodze badanej.
Kończyna nie badana w odwiedzeniu przytrzymywana przez badającego.
Rwie przywodzenie kończyny, unoszenie jej ku górze i zbliżanie do drugiej nogi.
Opór: stawia się po wewnętrznej stronie kolana.
Mm.: zasłaniacz zewnętrzny i wewnętrzny, czworoboczny uda, gruszkowaty, bliźniacze - górny i dolny.
Pozycja: leżąca na brzuchu, kończyna dolna zgięta pod kątem prostym w stawie kolanowym.
Rucie rotacja zewnętrzna uda (podudzie, idzie"do wewnątrz) .
Opór: stawia się po przyśrodkowej powierzchni podudzia.
M. pośladkowy mały.
Pozycja: jak przy badaniu rotacji zewnętrznej.
Ruch: rotacja wewnętrzna uda (podudzie idzie na zewnątrz) .
Opór: stawia się po zewnętrznej powierzchni podudzia.
	170.


	M. krawiecki.
Pozycją: siedząca, podudzia zwisają swobodnie.
Ruch: zakładanie nogi badanej na drugą nogę (zgięcie, przywodzenie i skręcanie uda na zewnątrz) .
Opór: stawia się po wewnętrznej stronie kolana.
M. napinający powięź szeroką.
Pozycja: leżąca na boku na nodze nie testowanej.
Noga testowana wyprostowana w stawach kolanowym i biodrowym oraz w lekkiej rotacji wewnętrznej.
Ruch: odwodzenie kończyny dolnej (wspólne działanie z m.pośladkowym średnim) .
Opór: stawia się po zewnętrznej stronie kolana.
	Staw kolanowy.
M. dwugłowy uda.
Pozycja: leżąca na brzuchu, kończyna dolna wyprostowana.
Ruch: zginanie podudzia wstawię kolanowym.
Opór, stawia się w dolnej części podudzia.
	171.


Mm. półścięgnisty i półbłoniasty.
Pozycja i ruch jak przy badaniu m.dwugłowego uda.
Ścięgno tych mięśni wyczuwalne jest po wewnętrznej stronie dołu podkolanowego, .quadrieeps.
M. czworogłowy uda.
Test na silę 1-2.
Pozycja: leżąca na plecach, kończyna dolna wyprostowana.
Ruch: napinanie rzepki.
Test na siłę 3-5.
Pozycja: siedząca, kończyna dolna zgięta w stawie kolanowym.
Ruch: prostowanie kolana.
Opór, stawia się na przednią, dolną powierzchnię podudzia.
	Staw skokowy.
	172.


M. brzuchaty łydki.
Test na silę 1-3.
Pozycja: leżąca na brzuchu, kończyna dolna wyprostowana w stawie kolanowym, stopa poza podłożem.
Ruch: zginanie podeszwowe stopy w stawie skokowym górnym.
Test na siłę 4-5 Stanie na palcach, chód z zaznaczoną propulsją, chodzenie na pakach.
M. płaszczowaty.
Test na siłę 1-3.
Pozycja: leżąca na brzuchu, kończyna dolna zgięta w stawie kolanowym (wyłączenie działania m.brzuchatego łydki) .
Ruch: zginanie podeszwowe stopy w stawie skokowym górnym.
Test na siłę 3-5.
Jak przy badaniu m.brzuchatego łydki.
Działają oba mięśnie razem.
	173.


	M. piszczelowy przedni.
Pozycja: leżąca na plecach lub siedząca, kończyna dolna wyprostowana w stawie kolanowym, stopa poza podłożem.
Ruch: zginanie grzbietowe stopy i supinacja.
Opór: stawia się na przyśrodkowym brzegu stopy.
M. piszczelowy tylny.
Pozycja: jak przy badaniu m.piszczelowego przedniego.
Ruch: zginanie podeszwowe stopy i supinacja.
Opór: stawia się na przyśrodkowym brzegu stopy.
Mm. strzałkowe - długi i krótki.
Pozycja: jak przy badaniu mm, piszczelowych.
Ruch: zginanie podeszwowe i pronacja stopy (uniesienie zewnętrznego brzegu stopy) .
Opór: stawia się na zewnętrznym brzegu stopy.
	Palce od II do V.
Mm. prostowniki palców - długi i krótki.
Pozycja: jak przy badaniu mm, piszczelowych i strzałkowych.
Ruch: zginanie grzbietowe stopy i prostowanie palców li-V, jeżeli działają oba mięśnie.
Prostowanie palców li-V w stawach śródstopno-paliczkowych, jeżeli działa tylko prostownik krótki palców.
174.


	Paluch.
Mm. prostowniki palucha - długi i krótki.
Pozycja: siedząca lub leżąca na plecach, kończyna dolna wyprostowana w stawie kolanowym, stopa poza podłożem w pozycji pośredniej.
Ruch: zginanie palców w stawach międzypaliczkowych dalszych.
Opór: stawia się na powierzchnię podeszwową paliczków obwodowych.
Mm. zginacze palucha - długi i krótki.
Pozycja: jak przy badaniu m.zginacza palców długiego.
Ruch: zginanie prostych palców w stawie śródstopno-paliczkowym.
Opór: stawia się na powierzchnię palców U-W.
	Musculi estensor hullucis longus et breyis.
	175.


	Poąyu, leżąca na plecach lub siedząca, kończyna dolna wyprostowana w stawie kolanowym, stopa w pozycji pośredniej.
Racic prostowanie palucha i zginanie grzbietowe stopy.
Opór: stawia się na paliczek obwodowy palucha.
Przy działaniu tylko prostownika krótkiego pacjent wykonuje prostowanie palucha w stawie śródstopno-paliczkowym, brak zginania grzbietowego stopy.
	Mm, flexor hallucis longus et brevis.
	Kyc, j) -W.
	Muwuli Oexur hullucis longus et breyis.
	Pozwyu jak przy badaniu prostowników palucha.
Racic zginanie paliczka obwodowego (działa zginacz długi) , zginanie prostego palucha w stawie śródstopno-paliczkowym (działa zginacz krótki) .
Ozżr: stawia się na paliczek obwodowy lub cały paluch.
	Mięśnie kończyny górnej Obręcz kończyny górnej.
	M, rrapcziuv--pary superior et levutor scupulae.
	We.
	) ) -W.
	Musculus trupezius-puls superior et levutor scupuluc.
	Pzzwża, siedząca lub leżąca na brzuchu.
Rwie unoszenie barku ku górze.
Opór: stawia się na górną powierzchnię barku.
176.


	M, trapezius-pars media et mm, rhomWoidei.
	We, l\-A\.
	Musculus rrapczius--pars media et run, rhumboidei.
	M, serrutus anterior.
	I 2 Rehabilitacja.
	M, trapezius-purs interior.
	Ryc.
	W (96.
	\ł-82.
	Musculua trupczius purs inje.
	Pozwie siedząca lub leżąca na brzuchu, kończyny górne wyprostowane, w odwiedzeniu, kciuk skierowany jest ku górze (rotacja zewnętrzna ramienia) .
Rwo unoszenie ramion od podłoża lub cofanie ku tyłowi i ściąganie łopatek.
Opór: stawia się na przedramię lub ramię.
	Pozwie leżąca na brzuchu, kończyna górna wysunięta do przodu, wyprostowana w stawie łokciowym, ramię w rotacji zewnętrznej.
RuzA obniżenie ramienia, przywodzenie i obniżenie łopatki.
Opór, stawia się na przedramię lub ramię.
	Kyc, l\-43.
	Musculua serrutus unterior.
	177.


	Pozwyic stojąca lub siedząca, kończyny górne wyciągnięte do przodu.
Rwie pchanie ramienia do przodu przeciw oporowi ściany lub badającego.
Przy osłabieniu tego mięśnia brzeg przyśrodkowy i dolny kąt łopatki odstaje.
	Staw bwwwy.
	M, deltuideus-pars anwrwr et, m.eoraeohrachialis.
	Pzzwic siedząca lub leżąca na plecach, kończyna górna w lekkim odwiedzeniu i zgięciu w stawie łokciowym.
Rwie unoszenie ramienia do poziomu do 9 O'.
Opór, stawia się w okolicy stawu łokciowego.
	M, deltuideus---purs media.
	Byc.
	\) -48.Musculus deltoideus pers untcrior et m.corueohruchiulis.
	Wyc.
	V\-43.
	Musculus deltoideus-purs media.
	Pozwie siedząca lub leżąca na plecach, ramię przywiedzione, przedramię zgięte w łokciu i w pronacji.
Rwie odwodzenie ramienia do poziomu.
Opór: stawia się w okolicy stawu łokciowego.
178.


	M, deltoideus--pers posterior.
	Pozycja: siedząca lub leżąca na brzuchu, ramię odwiedzione, przedramię zgięte w łokciu I W (TOOBQU.
Ruoc cofanie ramienia ku tyłowi, dalsze odwodzenie w płaszczyźnie horyzomtalnejw pozycji siedzącej: unoszenie ramienia ku górze w pozycji leżącej.
Opór: stawia się na dolną grzbietową część ramienia.
	4, lutissimus dorsi.
	We, łł-46.
	Musculus deltoideus----puls po*e*i**.
	Kyc.
	Ib-Al.
	Musculus latissimus dorsi.
Pozwie siedząca lub leżąca na brzuchu, kończyna górna wyprostowana w stawie łokciowym, w rotacji wewnętrznej w stawie barkowym spoczywa wzdłuż tułowia.
RacA cofanie ramienia ku tyłowi-przeprosi z jednoczesnym przywodzeniem i rotacją wewnętrzną ramienia.
Ozór: stawia się po stronie zewnętrznej stawu łokciowego.
	1) 4.
	179.


	M, pectorulis major.
	Pozwie siedząca lub leżąca na plecach, kończyna górna w odwiedzeniu i wyprostowana w stawie łokciowym.
Rucie przywodzenie ramienia w płaszczyźnie horyzontalnej.
Opór: stawia się po wewnętrznej stronie przedramienia.
	M, infruspinutus et m.terzs minor.
	Ęyc, \) -4 b.
	Muvculux pectorulb major.
	Ryc.
	I 1-49.
	Rotatory zewnętrzne ramienia: musculus infruspinutus er musculus teres minor.
	Pozww: siedząca lub leżąca na plecach, ramię przywiedzione, przedramię zgięte pod kątem prostym w stawie łokciowym w pozycji pośredniej między pro-i supinacją.
Racic rotacja zewnętrzna ramienia-przedramię odchyla się na zewnątrz.
Opór: stawia się po zewnętrznej stronie przedramienia.
180.


	Rotatory wewnętrzne ramienia: m.swrcqpularir zr m.rerzw mqyzr.
	Pozwyu: jak przy badaniu mięśni ratujących ramię na zewnątrz.
Racic rotacja wewnętrzna ramienia, przedramię odchyla się do wewnątrz.
Opór: stawia się po wewnętrznej stronie przedramienia.
Mięśnie ratujące ramię można również badać w leżeniu na brzuchu przy ramieniu odwiedzionym i przedramieniu zgiętym w stawie łokciowym.
	Staw łokciowy.
	M.biceps brachii.
	Ryc.
	11-50.Rotatory wewnętrzne ramienia: musculus subscupuluris et nnus*ulus teres major.
	Kyc.
	\\-3) .Musculus biceps bruchii.
	Pozwyu: siedząca lub leżąca na plecach, kończyna górna wyprostowana w stawie łokciowym, przedramię w pronacji.
Racic supinacja przedramienia i zgięcie w stawie łokciowym.
Opżr, stawia się na powierzchnię wewnętrzną przedramienia.
	181.


	M, bruchioradialis.
	łokciowym, przedramię w pozyji pośredniej między pro-i supinacją.
Racic zginanie przedramienia.
Opór: stawia się w dolnej części przedramienia.
	M, triceps brachu.
	We.
	\) -52.Muwulus bruchwrudiulis.
	Kyc.
	11-53.Musculus rriceps bruchii.
	Pozwie siedząca lub leżąca na brzuchu, ramię odwiedzione do 9 O", przedramię zgięte w stawie łokciowym.
Race prostowanie przedramienia.
Opór, stawia się na powierzchnię grzbietową przedramienia.
182.


	M, supinator.
	Wyc.
	I) -54.
	Muscuhe supinutor.
	Pozycją: siedząca lub leżąca, kończyna górna zgięta w stawie łokciowym (wyłączenie m.dwugłowego ramienia) , przedramię w pronacji.
Rwie supinacja przedramienia.
Ozór, stawia się przeciw ruchowi supinacji, chwytając za rękę jak przy powitaniu.
	M, pronator teres et quadrarus.
	Kyc.
	11-33.Musculua pronutor tres et quudratus.
	Pozwie siedząca lub leżąca na plecach, ramię przywiedzione, przedramię zgięte w stawie łokciowym do 45'i w supinacji.
Racic plonują przedramienia.
Opór: stawia się przeciw ruchowi pronacji, chwytając za rękę jak przy powitaniu.
	183.


	Staw nadgarstkowy.
	M.
	Weazr curzi rwdiulis et ulnuris.
	Kyc, li-3 b.
	Musculus flexor curpii rudiulis et ulnaris.
	Pozww: siedząca, przedramię oparte na podłożu w supinacjk palce zgięte.
Ruoc zginanie dłoniowe nadgarstka.
Oąór: stawia się w okolicy U kości śródręcza przy testowaniu zginacza nadgarstka promieniowego, a w okolicy V kości śródrpcza-przy testowaniu zginacza nadgarstka łokciowego.
	Pozycja: siedząca, przedramię oparte na podłożu, w pronacji, palce zgięte.
RwA zginanie grzbietowe nadgarstka.
Opór: stawia się w okolicy li kości śródręcza przy testowaniu prostowników nadgarstka promieniowych, a w okolicy V kości nadgarstka przy testowaniu prostownika nadgarstka łokciowego.
	Męka.
	Mm, lwnbricules.
	Mm, estensores carpi rudialis et ulnaris.
	Kyc.
11-51.
Musculi cxtensorcs curpi rudiuliset ulnuris.
	Yyc.
	\\-S.
	Musculi lumbricales.
Pozwie siedząca, przedramię i ręka oparte na podłożu, w supinacji, palce wyprostowallć.
Ruch, zginanie palców w stawach śródręczno-paliczkowych przy wyprostowanych paliczkach.
Opór: stawia się na powierzchnię dłoniową palców.
184.


	M.
	Oexor digitorum sublimis.
	We.
	\\-39.Musculus flexor digitorum subli.
	Wił.
	Pozwie jak przy badaniu mięśni glistowatych.
Badający stabilizuje paliczki podstawowe pacjenta.
Race zginanie wyprostowanych paliczków środkowych i obwodowych w stawach mięlzypaliczkowych bliższych.
Opór: stawia się na powierzchnię dłoniową stawów międzypaliczkowych dalszych.
	Pozwyic jak przy badaniu mięśni glistowatych.
Badający stabilizuje paliczki środkowe pacjenta.
Ruoc zginanie paliczków obwodowych w stawach międzypaliczkowych dalszych.
Opór: stawia się na powierzchnię dłoniową paliczków obwodowych.
	M, extensor digitorum communis.
	M, jlexor digitorum projundus.
	Mąć.
	VV-GO, elusculus flcooor oigitorurii proyimdur.
	Pyc.
	\) -61.Musculus estensor digitorum.
	O Ołłlłłll (łllS.
	Pozwyu: siedząca, przedramię i ręka w pronacji, oparte na podłożu, zgięte paliczkiśrodkowe i obwodowe palców znajdują się poza podłożem.
RucA prostowanie paliczków bliższych w stawach śródręczno-paliczkowych, przy zgiętych paliczkach środkowych i obwodowych.
Opór, stawia się na powierzchnię grzbietową paliczków bliższych.
	185.


	Mm, interzssei dursules.
	Wyc.
	I) -62.
	Muaculi interesei dorsules.
	Bozwżic siedząca, przedramię i ręka oparte na podłożu, w pronacji, palce wyprostowane i przywiedzione.
Rwie odwodzenie palców w stawach śródręczno-paliczkowych.
Ozór: stawia się na powierzchnię promieniową palca li i Ul oraz na powierzchnię łokciową palca Ul i IV.
Mięsień odwodziciel palca V bada się w podobny sposób--odwodzenie palca V w stawie śródręczno-paliczkowym.
Pozwyu: siedząca, przedramię i ręka oparte na podłożu, w pronacji, palce wyprostowane i w odwiedzeniu (rozstawione) .
Rwo przywodzenie palców w stawach śródręczno-paliczkowych.
Ozżr: stawia się na powierzchnię łokciową palca U i powierzchnię promieniową palca IV i W.
	186.
	, opponens ligiti V et pollicis.
	Mm, interussui vulares.
	Wyc, \l-b 3.
	Musculi interossei volurcs.
	Kyc, b\-bA.
	Musculi opponeru llgiti V et polWcir.
	Póz wżw siedząca, przedramię i ręka oparte na podłożu, w supinacji, palce wyprostowallć.
Rwo przeciwstawianie palca V kciukowi i odwrztnie.
Ozżr: stawia się na powierzchnię dłoniową palca V lub 1.


	M, flexor pollicis longus.
	Kyc, l\-b 3.
	Musculus jlexor paliku longus.
	M, extensor pollicis longus.
	M, flexor pollicis breyis.
	Byc.
	\\-66.Musculus flexor pollicis brevis.
	Pozwyic siedząca, przedramię oparte na podłożu w pozyji pośredniej między prof supmacją, kciuk odwiedziony i wyprostowany.
Badający stabilizuje I kość śródręczai I paliczek kciuka.
Rwie zginanie paliczka obwodowego kciuka.
Opór: stawia się na powierzchnię dłoniową paliczka obwodowego.
	Pozwie jak przy badaniu m.zginacza kciuka długiego.
Badający stabilizuje I koić śródręcza.
Rucie zginanie kciuka w stawie śródręczno-paliczkowym, paliczek obwodowy wyprostowany.
Opór: stawia się na powierzchnię dłoniową kciuka.
	We.
	1\-61.Musculus extensor pollicis łon.
	ĘIW.
	Pzzwyic siedząca, przedramię oparte na podłożu, w pozycji pośredniej między plot supinacją, kciuk odwiedziony, paliczek obwodowy zgięty.
Rwie prostowanie paliczka obwodowego.
Opór, stawia się na powierzchnię grzbietową paliczka obwodowego kciuka.
187.


	4, cxtensor pollicis breyis.
	Ryc, li-ob.
	Marcuje eatwsor pollicis brevis.
	M, abductor pollicis brevis.
	Kyc, l\-39.
	Musculus ubductor pollicis brewr.
	188.
	M, abductor pollicis longus.
	Byc, \l-69.
	Musculua ubductor pollicis lonĘlłS.
	Pozycja: jak przy badaniu m.prostownika długiego kciuka, przy czym oba paliczkikciuka zgięte.
	Badający stabilizuje I kość śródręcza.
Ruch: prostowanie paliczka bliższego kciuka przy zgiętym paliczku obwodowym.
Opór, stawia się na powierzchnię grzbietową I paliczka kciuka.
Pozwie siedząca, przedramię oparte na podłożu, w pronacji, kciuk wyprostowany i przywiedziony.
Racic odwodzenie kciuka w stawie nadgarstkowa-śródręcznym.
Ozór: stawia się na I kość śródręcza od strony promieniowej.
	M, adductor polliciv.
	Wyc.
	11-31.Musculus ulductor pollicis.
	Pozwyu: siedząca, przedramię i ręka oparte na podłożu, w supinacji.
Kciuk przywiedziony i wyprostowany.
Rwo odwodzenie kciuka w kierunku środkowej linii nadgarstka.
Opór: stawia się na paliczek bliższy kciuka.
Pozwie siedząca, przedramię i ręka oparte na podłożu, w supinacji, kciuk odwiedziony i wyprostowany.
Rwie przywodzenie kciuka do palca U.
Ozór: stawia się na wewnętrzną powierzchnię kciuka.


	Mięśnie szyi i karku Pzzwic leżąca na plecach, głowa spoczywa na podłożu.
Racic a) przy czynności obu mięśni-zgięcie głowy do przodu do mostka, b) przy jednostronnej czynności, np.m.prawy-pochylenie głowy w prawo, skręt w lewo i ku 20128.
Ozór, stawia się na powierzchnię czoła.
	M.trupzzius (pars supzrior) et nun, splemi cerwcir zr zqpiar (mm, prostowniki karku) .
	Kyc.
	1-32.Mus*ulus sternocleidnnustoide.
	Ryc.
11-73.
Mięśnie prostowniki karku musculus trupe*ius (pdrs superior j et musowi spienił cervicis et cupitis.
	Pozwie leżąca na brzuchu, głowa poza podłożem w lekkim pochyleniu w dół.
Rwie prostowanie głowy, unoszenie poza podłoże.
Opżr, stawia się na potylicy.
	189.


	M leśnie tułowia M, rectus abdominis.
	Wyc.
	\\-38.Musculu rectus ubdommts (purs superior) .
	Pozwyic leżenie na plecach, kończyny górne wzdłuż tułowia.
Racic I--część górna mięśnia-przejście do siadu.
U----część dolna mięśnia unoszenie ku górze wyprostowanych kończyn dolnych.
Opór, stawia się na mostek (przy testowaniu części górnej) , na uda (przy testowaniu części dolnej) .
	M, obliąuus abdominis.
	Kyc, \l-35.
	Mucuhs obliguje abdominis.
	Pozwyu, jak przy badaniu mięśnia prostego brzucha.
RacA a) przejście do siadu ze skrętem tułowia, np.w prawo, wtedy działa m.owiyuuweatermr dódomimr sw, et iuerwur der" b) skłon tułowia-wtedy działają oba mięśnie skośne tej samej strony.
Opór, stawia się na przednią część odpowiedniego barku.
Siła mięśni brzucha u poszczególnych osób zależy od trybu ich życia, wykonywanego zawodu, typu somatycznego.
Dlatego dla wielu osób samodzielne przejście z leżenia na plecach do siadu jest siłą dla mięśni brzucha na stopień-3-i normą.
190.


	M, errector trunci.
	Kyc.
	11-76.Musculus errectur trunci.
	Pozwyic leżąca na brzuchu, kończyny górne wzdłuż tułowia, kończyny dolne wyprostowane.
Ruch: oderwanie tułowia od podłoża i uniesienie głowy i klatki piersiowej ku górze.
Ozór, stawia się między łopatkami.
	M, quadratus lumborum.
	Kyc, t\-Tl.
	Musculus quudrutus lumhorum.
	Pozwie jak przy badaniu mięśnia prostownika grzbietu.
Buce unoszenie miednicy--zbliżanie talerza kości biodrowej do żeber.
Wpżr stawia się, chwytając kończynę dolną w okolicy kostek.
	191.


	M ięśn te twarzy M, venter frontalis et rnusculi occipito*o******.
	Wyc.
	\) -Tb.
	Musculus wnter jruntalis et musowi occip ił ufrontulis.
	M, orbicularis oculi.
	Kyc, \) -b) .
	Musulus urbiculuris oculi.
	192.
	M, eorrugator xupercili.
	Kyc, l\-39 Musculus eorrugawr superci.
	Race unoszenie brwi ku górze i marszczenie czoła, w fałdy poprzeczne.
wcA pociąganie brwi ku linii pośrodkowej i marszczenie skóry na czole w kierunku DlOOOWyDl.
	M, orhiculuris oris.
	Kyc, \) -b\.
	Musculus orbicularis uris.
	Pozytyw: siedząca lub leżąca na plecach.
Ruoc 1) mocne zamykanie oka-część oczodołowa, 2) zakrycie powiekami gałki ocznej-część powiekowa.
Pozyyic siedząca.
Rwo zwieranie ust i wysuwanie ku przodowi, np.jak do gwizdania.
śs-te.


	M, quudrctus lubił superioris.
	Kyc.
	Y\-12.
	Musculus uuudrutus łubu suOCTłOFlS.
	RacW.
zapachu Ruclr.
	unoszenia kąta ust ku górze.
	M, zygomaticus.
	Ryc.
	I I-b 4.
	Jżaswaw cigwwuticur.
	M.caninus.
	We, l\-8.
	Musaulus cuninus.
	unoszenie skrzydła nosa i wargi górnej: działa np.przy odczuwaniu przykrego.
	M, risoriuw.
	+Łyc.
	V\-83, hlusculus risorius.
	Race pociąganie ust ku górze i w stronę boczną.
Działa przy silnym śmiechu lub szydzeniu.
wzc pociąganie ust w stronę boczną: wywołuje lekki uśmiech lub śmiech.
13 Rehabilitacja.
	193.


	M, buccinutoi.
	Kyc.
	\I-bó.
	Musculus buccinawr.
	M, ąuudrutus lubił inlćrioris.
	Byc, li-b 8.
	Musculuv quudrutus lubił in.
	M, triunguluris.
	Kyc, li-bT.
	Musculus rrianguluris.
	Ruoc wydalanie z przedsionka ust jego zawartości, np.płynu, powietrza.
	Rwń obniża kąt ust, działa np.przy płaczu.
	M, mussctci.
	Ryc.
	I I-b 9.
	Marcu (e muwter.
	TIONS.
RwA obniża wargę dolną, działa np.przy oglądaniu zębów dolnych.
Race zbliżanie żuchwy do szczęki, zwarcie szczęk.
	Przy ocenie działania mięśni twarzy nie ma zastosowania klucz testu na siłę mięśni O--5.
Badając mięśnie twarzy, zwraca się uwagę na symetrię fałdżw skórnych, głębokość bruzd po jednej i drugiej stronie twarzy.
Siła działania tych mięśni może być określona w następujący sposób: .
O"-przy braku skurczu, , ślad"-jeśli skurcz jest minimalnie zaznaczony, , słaby"----w przypadku gdy głębokość bruzd i zmarszczek jest mała i, normalny"-przy pełnym i łatwym wykonaniu skurczu mięśni.
194.
-less.


	12.
POMIAR WYBRANYCH PARAMETRÓW RUCHU I TESTOWANIE CECH FIZYCZNYCH CZŁOWIEKA. Aleksander Kabsch.

	Z oceną stanu narządów ruchu ciała ludzkiego łączą się pewne techniczne zagadnienia związane z pomiarem parametrów ruchu ciała.
	Natomiast z procesem usprawniania ruchowego związana jest ocena stanu cech fizycznych człowieka.
	WYLICZANIE RUCHLIWOŚCI BIOM ECHANIZM U Na bierny narząd ruchu można spojrzeć jako na wieloczłonowy, hardo złożony biomechanizm(p, niżej).
	Za jego podstawową jednostkę strukturalną przyjmuje się człon.
Za człon uważa się tu poszczególne odcinki szkieletu, połączone ruchomymi przegubami stawami.
Dwa człony, np.kość udowa i piszczelowa, połączone stawem tworzą parę kinematyczną.
Stąd jeden człon nazywa się także półparą kinematyczną.
Pary kinematyczne łączą się w łańcuchy kinematyczne.
Tak na przykład łańcuch biokinematyczny kończyny górnej, z pominięciem pakuw, składa się z następujących członów i stawów: ręka--staw promieniowa-nadgarstkowy przedramię-staw łokciowy-ramię-staw ramienny--łopatka.
Ogniwem końcowym tego łańcucha jest ręka, zakończona palcami.
Łańcuch ten może ulec wydłużeniu przez dodanie członu, np.młotka, klucza itp.
Jeżeli łańcuch biokinematycznyma jedno ogniwo końcowe swobodne, to jest to łańcuch otwarty.
Połączenie ogniw końcowych ze sobą zamyka łańcuch.
Powstaje wtedy łańcuch zamknięty.
Łańcuch biokinematyczny może być zamknięty ogniwem pośrednim, np.narzędziem pracy, podłożem itp.
Zwraca się uwagę, że inna jest kinematyka łańcucha otwartego, a inna zamkniętego, co zostanie wyjaśnione dalej.
Podobnie jak w technice, w biokinematyce rzzpauuje się możliwości ruchowe, czyli ruchliwość poszczególnych członów opisaną stopniami swobody.
Ciało swobodne ma 6 stopni swobody, to znaczy może wykonać sześć niezależnych ruchów w przestrzeni, .
	(18.
	Ryc.
	12-1.Stopnie swobody ciała swobodnego(trzy postępowe i trzy obrotowe).
	195.


	w tym 3 ruchy postępowe i 3 ruchy obrotowe.
W kartezjańskim układzie odniesienia można to przedstawić jako możliwość wykonania ruchu wzdłuż osi i wokół niej(ryc.
12-I).
Wprowadzenie jednego więzu może spowodować zniesienie wszystkich ruchów postępowych.
Pozostają jedynie ruchy obrotowe.
Taka sytuacja właśnie istnieje w narządzie ruchu człowieka.
Wszystkie ruchy w stawach, niezależnie od ich nazwy, są ruchami obrotowymi, z wszystkimi prawami rządzącymi ruchem obrotowym i jego konsekwencjami.
Trzeba się jednak dla ścisłości zastrzec, że w niektórych stawach istnieją także ruchy postępowe, jednak ich zakres jest tak niewielki, że można je pominąć.
Tak więc połączenie członów kostnych w stawach ogranicza ich możliwości ruchowe przez wprowadzenie więzów, co można wyrazić wzorem:

H = 6 - S

gdzie: H jest liczbą stopni swobody jednego członu względem drugiego, przyjętego za nieruchomy; S liczbą więzów (6).
	Morecki i współautorzy na podstawie wzoru 12, 1 wyprowadzają systematyzuję par kinematycznych.
W układzie ruchowym człowieka, a więc w biomechanizmie, występują pary kinematyczne tylko 111, IV i V klasy, posiadające odpowiednio 3, 2 i I stopni swobody.
Przykładowy łańcuch biokinematyczny, składający się z łopatki jako członu nieruchomego(podstawy), ramienia, przedramienia i ręki, zgodnie ze wzorem 2, 2 ma ruchliwość: w s 63-42-3 I-7, ponieważ liczba członów wynosi 4, przy czym człony ruchome to: dwa IV klasy(g.)i jeden Ul klasy 7.
3.
W sumie kościec ludzki składa się ze: --szkieletu osiowego w którym liczba członów w)s 28(nieparzystych), a liczba par: p-Kg skp.
-17, szkieletu parzystego, w którym liczba członów(n)e-I 16(parzystych), a liczba par: yy-89, 7, -24, 7.s 12, co 12088)8898-144.
7-8.7.-9(Ją-Z?.
944 ruchliwośćcałkowita w-6 x 144-5-81-4 x 33-29 s 240: wtym--ruchliwość łańcuchów kończyn górnych razem z obręczami kończyn górnych wynosi 72, a kończyn dolnych 60.
Łącznie daje to 55'%całkowitej ruchliwości narządu ruchu.
Ruchliwość jednej ręki z palcami(w)s 19, czyli ok, 88 całkowitej ruchliwości narządu ruchu.
Z tych cząstkowych informacji wyraźnie uwypukla się złożoność narządu ruchu człowieka jako biomechanizmu.
O tej złożoności niech jeszcze świadczy to, że mechanizmy konstruowane przez człowieka rzadkz przekraczają dziesięć stopni swobody.
Wracając do łańcuchów biokinematycznych należy wyjaśnić ich różnice mechaniczne.
W łańcuchu otwartym ruch poszczególnych ogniw jest niezależny.
Natomiast w łańcuchu zamkniętym ruch jednego ogniwa przenosi się na sąsiednie ogniwa, jeżeli ruch odbywa się w płaszczyźnie łańcucha kinematycznego.
Istnieje przy tym pewna najmniejsza liczba wolnych ogniw łańcucha, która pozwala jeszcze na ruch, mianowicie 4.
Przy.
	196.


	3 wolnych członach ruch w płaszczyźnie łańcucha kinematycznego zamkniętego nie wystąpi.
Te zależności mają bardzo istotne znaczenie w kształtowaniu się struktury ruchu.
Sytuacje takie mogą zaistnieć we wszelkiego rodzaju ankylozach, które narzucają dodatkowe więzy parom kinematycznym i zmniejszają ruchliwość danego połączenia stawowego, a także całego łańcucha biokinematycznego.
Odrębnego wyjaśnienia wymaga pojęcie biomechanizmu.
Jest to łańcuch biokinematycznywykonujący określony ruch względem członu-podstawy.
W mechanizmach technicznych jest to z zasady jeden nieruchomy człon, natomiast w biomechanizmieczłon--podstawa może składać się z kilku członów.
Wtedy ich połączenia tracą swą ruchliwość, ich stopnie swobody są redukowane przez napędy mięniowe.
Odpowiada to klinicznemu pojęciu, ustalanie".
Opisany już łańcuch bickinematyczny kończyny górnej może wraz z łopatką(obręczą kończyny górnej)tworzyć biomechanizm.
Jednak często w biomechanizmie takim podstawa nie ogranicza się do łopatki czy obręczy kończyny górnej, lecz obejmuje także kręgosłup(tułów).
Zdecydowana jednak większość ruchów ciała ludzkiego przebiega w poszczególnych fazach danego ruchu ze zmienną długością łańcucha biokinematycznego: ten sam łańcuch kończyny górnej może w pewnej fazie ruchu składać się z palców, ręki i przedramienia, a podstawę tworzyć będzie ramię z obręczą kończyny górnej, aby w kolejnej fazie objąć ruchem także ramię i dalej kolejno obręcz kończyny górnej itd.
Taki zmieniający się w czasie, w swej strukturze, biomechanizm nazywać się będzie biomechanizmem chwilowym.
Jego ruchliwość(suma stopni swobody)będzie więc zmienna.
Wyliczanie ruchliwości biomechanizmu chwilowego jest istotne w diagnostyce pozostałych(szczątkowych)czynności ruchowych o złożonej strukturze kinematycznej, zwłaszcza w odniesieniu do stanów patologicznych przebiegających z zesztywnieniami stawów.
	POIMIAR KINEMATYCZNYCH PARAM ETROWRUCHU CIAŁA CZŁOWIEKA Podstawowymi, kinematycznymi parametrami ruchu są droga i czas.
Sam ruch definiowany jest jako przemieszczenie ciała(punktu)względem układu odniesienia.
Najczęściej wykorzystywanymi w klinice układami odniesienia są umowne płaszczyzny(czołowa, strzałkowa i poprzeczna), głównie dla ruchów postępzwych(druga liniowa), oraz długie osie części ciała(kości)-dla ruchów obrotowych(droga kątowa).
Ta ostatnia jest z zasady mierzona w badaniach klinicznych w warunkach statycznych jako tzw.zakres ruchu w stawie.
Znacznie rzadziej pomiar dotyczy drogi kątowej w ruchu łańcucha biokinematycznego(np.w czasie chodu, testowania ruchzwych czynności utylitarnych czy testowania przydatności zawodowej).
Ustalanie pojęć podstawowych Dokznuje się tego jedynie w odniesieniu do metod i technik mających lub mogących mieć praktyczne zastosowanie kliniczne.
Nie omawia się wszelkich istniejących technicznych możliwości pomiarowych znanych i stosowanych do pomiarów parametrów ruchu, jednak na razie niedostępnych.
Tak więc ustala się: a.
Zakres ruchu-jest to kąt, o jaki został przemieszczony dany człon ciała zawarty między jego długą osią a prostą, jaką ta oś wyznaczała w pozyji zerowej lub wyjściowej.
Obie osie przecinają się w punkcie osi obrotu w stawie: W.
Pwcvcjz zerową--jest to umowna pozycja wyprostna dla wszystkich stawów, z pośrednim ustawieniem przedramion między nawróceniem i odwróceniem oraz dla kończyn dolnych z ustawieniem długiej osi rzepki w płaszczyźnie strzałkowej: t.
Pozwyę wvżściowq---jest to pozycja członu w momencie zapoczątkowania ruchu.
	197.


	O ile dla celów ogólnej oceny zakresu ruchu danego odcinka ciała w odpowiednim stawie taka konwencja jest wystarczająca, o tyle w pomiarach ciągłych lub dyskretnych przemieszczenie się tego członu staje się niewystarczające.
Stosuje się wtedy: pomiar geometryczny---kąta płaskiego zawartego między długimi osiami członów pary kinematycznej z wierzchołkiem w osi obrotu danego stawu, gonizmemp--jest to mierzenie zakresu ruchu odcinka ciała(członu)odpowiednim kątomierzem, zwanym goniometrem, goniografię--jak wyżej, tylko z zapisem, używając odpowiedniego rejestratora.
Zwykle stosuje się elektrogoniometry działające na zasadzie potencjometru elektrycznego: stąd-elektrogoniografa(egg).
	Zasady i metody goniometrii.
Niezależnie od stosowanego przyrządu pomiarowego istnieją następujące zasady parnia TU.
a.
Określenie pozycji członu(np.goleni)w wybranym układzie odniesienia.
b.
Określenie pozycji członów sąsiednich(np.dla pomiaru goleni względem uda-pozycji uda względem miednicy i stopy względem goleni).
Wymaganie to obowiązuje ze względu na mięśnie dwustawowe.
Ich długość decyduje o zakresie ruchu 3 członów, czyli półtorej pary łańcucha biokinemwycznego.
c.
Określenie, w jakiej płaszczyźnie ciała odbywa się ruch, co jest niezbędne dla stawów dwu-i uzyosiowych(IV i Ul klasy).
d.
Określenie innego układu odniesienia, np.narzędzie pracy, element stanowiska pracy, obrabiany przedmiot itp.
Metody pomiaru zależą od narzędzi pomiarowych.
Pomija się tu opis metod i technik pomiaru zakresu ruchu z użyciem różnego rodzaju goniometrów, jako mało przydatnych w badaniach czynnościowych, gdzie niezbędny jest pomiar ciągły dokonanego przemieszczenia członu, a nie jego zakresu ruchu w sensie statycznym.
Ze znanych stosowanych metod godne polecenia są: 1.
Elektrogoniografa.
Do pomiaru drogi kątowej pary biokinematyczncj stosuje się najczęściej potencjometr o charakterystyce liniowej.
Zapis takiego przetwornika wzorcuje się w stopniach lub radianach.
Wymiary zewnętrzne przetwornika i jego zamocowanie do człowieka nie powinny zniekształcać ruchów badanego.
Poleca się dwu zasadnicze zamocowania prze tw o mika: a.
Z obu części potencjometru(stałej i ruchomej)wyprowadza się ramiona, podobnie jak przy kątomierzach goniometrycznych.
Ramiona te zamocowuje się do pary kinematycznej, tak aby ich długie osie pokrywały się z długimi osiami członów, a oś potencjometru z osią mechaniczną stawu.
Wyznaczenie tej ostatniej nie jest łatwe.
Dokładność pomiaru zależy od odpowiedniego zamocowania przyrządu do pary biokinematycznej.
b.
Zamiast dwóch sztywnych ramion przekazujących na potencjometr przemieszczenia mocuje się go do pary biokinematycznej poprzez układ prętów działający na zasadzie pantografu.
M ocowanie przetwornika poprzez układ pantografczny znosi niedogodność wyszukiwania osi stawu.
2.
Film pomiarowy Zwraca się szczególną uwagę na odrodzenie tej metody.
Dzięki zastosowaniu odpowiednich urządzeń mechaniczna-optycznych można odczyt żądanej wielkości z filmu połączyć z EMG.
Rejestracja ruchu odbywa się na taśmie 16 mm.
Film pozwala na rejestrację podstawowych wielkości kinematycznych: drogi i czasu.
Drogę rejestruje się filmując jednocześnie odpowiedni układ odniesienia.
Do rejestracji czasu służą znaczniki czasu, wbudowane w kasetę filmową.
Na marginesie taśmy firnowej naświetlane są punkty.
Odstęp między punktami uwarunkowany jest stałą czasową(np.
50 Hz).
Mimo że kamera filmowa rejestruje ruch tylko w jednej płaszczyźnie, to jednak pozwala na równoczesną rejestrację przemieszczeń wszystkich odcinków ciała, i to nie.
	198.


	tylko drogi kątowej, lecz także liniowej dowolnych punktów w układzie, r, c w tym także środków ciężkości poszczególnych członów.
Na podstawie uzyskanych wartości drogi i czasu można wyliczyć ich pierwsze pochodne-prędkości(liniowe V i kątowe w): 

V = dx/dt[1 m.s-1]

	moment bezwładności członu.
	zeta, e, i Q-we.
J-I energię kinetyczną w ruchu postępowym ćjs/, wn 8 H ją-gg gjenergię kinetyczną w ruchu obrotowym/.
Aż pracę w ruchu postępowym.
	pracę w ruchu obrotowym.
	gdzie M, jest momentem obrotowym.
	(12.
	3).
	(I 2.
	4).
	Różniczkując, można uzyskać drugie pochodne-przyspieszenia liniowe z i kątowe c: .
	(12.
	5).
	(12.
	6).
	(12.
	7).
	***b).
	Teoretycznie dalsze wyliczenia pozwalają na uzyskanie także wielkości dynamicznych.
Znając bowiem masę półpary biokinematycznej, lub też całkowitą masę ciała osoby badanej, można wyliczyć pęd, zwany też ilością ruchu p-my(I m k**'popęd, zwany też impulsem siły PsFr(I m kg s'siłę F-sina(I m kg s.
	(12.
	10).
	(12.
	11).
	(13.
	13).
	(12.
	13).
	(12.
	14).
	199.


	Dzieląc pracę przez czas wylicza się moc rozwijaną przez człowieka.
Tak więc za pomocą odpowiednich działań matematycznych można uzyskać z filmu pomiarowego miemal pełne informacje charakterystyki ruchu.
Wprawdzie dziwiadczalnie stwierdzono, że w przypadku stosowania tradycyjnych metod obliczania przyspieszenia z filmu jego wartość obarczona jest dużym błędem, to jednak stosowanie nowoczesnych oprzyrządowań współpracujących z EMC eliminuje te błędy.
Niezależnie od metod zbierania wartości podstawowych wielkości kinematycznych z filmu obowiązują pewne zasady techniki wykonywania filmu pomiarowego: stała szybkość przesuwu taśmy filmowej(silnik elektryczny), odpowiednia częstotliwość(frekwencja)filmowania: dobór jej zależy od szybkości ruchu.
Zaleca się wysokie frekwencję, np.64, 96 i więcej klatek na sekundę, wtedy odstęp czasu między poszczególnymi klatkami(kadrami)wynosi odpowiednio Ę, i Ę, sekundy, stosowanie obiektywu o długiej ogniskowej(fz bO mm)dla uniknięcia zniekształceń obrazu wskutek aberracji sferycznej obiektywu, umiejscowienie w płaszczyźnie filmowanego ruchu odpowiednio wyskalowanego układu odniesienia w polu widzenia obiektywu, znakowanie na ciele badanej osoby położenia środków ciężkości członów oraz innych niezbędnych do danej analizy punktów.
3.
Akceleromema.
Stosując różnego rodzaju przyspieszeniomierze można bezpośrednio rejestrować przyspieszenie masy danego członu.
Uzyskane dane pozwalają na wyliczenie dalszych parametrów ruchu.
Niedogodnością metody jest krępowanie ruchów badanego przewodami, łączącymi przyspieszeniomierz z rejestratorem.
W wielu przypadkach jednak rejestracja przewodowa mniej zniekształca ruch niż telemetryczna.
Nadajniki telemetryczne mocowane do ciała mogą bowiem bardziej krępować ruchy.
Należy podkreślić, że przedstawiono tu jedynie wybrane metody pomiarowe.
Pomiar powinien zmierzać dz zebrania jak największej liczby informacji o parametrach ruchu.
Sama analiza czasu trwania ruchu, najczęściej stosowana, nie wystarcza do oceny ruchu ciała człowieka.
Jest to---jak wykazano--tylko jeden podstawowy parametr ruchu.
Niemniej jednak, np.w badaniu chodu, pomiar i analiza czasu trwania poszczególnych okresów fazy podporo jest istotna, tym bardziej że najczęściej są to jedyne dostępne dane DOIDIBTOWC.
	OCENA STATYKI CIAŁA LUDZKIEGO W klinicznej i ergometrycznej ocenie chorego stanowczo zbyt mało miejsca poświęca się ocenie statyki jego ciała.
Statyki wnw met, a nie zredukowanej do pojęć, i to uproszczonych, równowagi ciała.
Tymczasem dane o stateczności ciała mogą dostarczyć cennych informacji o tej części wysiłku fizycznego, która jest związana z utrzymaniem pozycji ciała.
Ocena stateczności i stabilności ciała może dostarczyć danych do oceny przebiegu procesu usprawniania ruchowego.
Dotyczy to zwłaszcza procesów koordynacji ruchowej, głównie procesów koordynacyjnych w tej części układu sterującego, która klinicznie nosi nazwę zmysłu równowagi.
Ustalenie pojęć podstawowych Wszystkie pojęcia będą podporządkowane prawu ciążenia.
Masa każdego ciała jest zdeterminowana oddziaływaniem pola grawitacji w sensie jej energii potencjalnej, która pod działaniem siły ciężkości zdąża do minimum: E sr min.
Znaczy to, że dana masa pod działaniem niezrównoważonej siły ciężkości lub jej momentów przyjmie położenie najniższe z możliwych.
1, atuecmośi ciała człowieka----traktowanego jako układ mechaniczny---jest to mechaniczny stan jego równowagi opisany parametrami gezmetrycznymi oraz mechaniCZOyDll.
200.


	2, żwbilnoić układu człowieka to zdolność tego układu do powrotu do równowagi(w razie zakłóceniak jest ona związana ściśle z procesami sterowania w ośrodkowym układzie nerwowym.
3.
Środei: mary jest to punkt, w którym suma sił i suma momentów jest równa zeru, czyli zarówno siły, jak i momenty sił w tym punkcie się równaważą.
Środek masy jest równoznaczny ze środkiem ciężkości--do niego przyleżony jest wypadkowy wektor siły ciężkości.
*/4.
Ogólny wode*mu)--OSM(ciężkości--OSO)--jest to punkt, do którego przyłożony jest wypadkowy wektor siły ciężkości poszczególnych członów biomechanizmu.
Zatem jest punktem geometrycznym, niematerialnym, o zmiennym położeniu, które zależy od przestrzennego rozłożenia poszczególnych mas ciała.
5.Jfwzw wW jest iloczynem siły przez jej ramię.
	M, ss Fr(I ęjgjgśj.
	(12.
	15).
	Jednostką miary jest niutonometr(Nm).
Moment siły jest wektorem, niezrównoważznypowoduje obrót masy wokół punktu(osi obrotu).
Ramię siły 0)jest prostą prostopadłą od osi obrotu do kierunku działania siły lub: r-sin@, gdzie@jest kątem przyłożenia(działania)siły.
	Ocena'mechanicznej równowagi ciała człowieka.
Równowaga ciała zależy od oporu środowiska, czyli od tego, czy ciało jest np.podparte, czy zawieszone, czy też zanurzone w wodzie.
W rehabilitacji ruchowej najczęściej występują sytuacje pierwsze, gdy ciało jest podparte, tzn.ma opór przyłożony dc dołu poniżej OŚĆ i ostatnie-w wodzie.
1.
Równowaga ciała człowieka przy dolnym oporze, czyli zrównoważenie układu ciała względem podłoża.
Warunki równowago a.
Rzut OSO musi padać w obrębie pola, płaszczyzny podparcia.
Płaszczyznę tę wyznaczają linie łączące zewnętrzne obrysy części układu stykających się z podłożem(ryc.
IZ-Z).
b.
Stateczność ciała jest wprost proporcjonalna do wielkości pola płaszczyzny podparcia.
c.
Stateczność ciała względem danej krawędzi płaszczyzny podparcia jest wprost.
proporcjonalna do odległości rzutu OŚĆ od tej krawędzi.
d.
Stateczność ciała jest wprost proporcjonalna do kąta równowagi(y)i kątów stateczności(z i p)(ryc.
IZ-3).
e.
Stateczność ciała jest odwrotnie proporcjonalna do odległości(wysokości h)OSO od płaszczyzny podparcia(cyc.
IZ-3).
t.
Stateczność ciała jest wprost proporcjonalna do wielkości masy.
Zatem stateczność ciała przy dolnym oporze opisują takie parametry, jak: pole płaszczyzny podparcia, wysokość OSO, odległość jego rzutu od danej krawędzi podparcia, wielkość kąta równowagi i kątów stateczności oraz masa.
	Ryc.
12-2.
Płaszczyzny podparcia: w postawa na, baczność".
W----zakroczna-wykroczna, r-----iłem z laską.
	201.


	OSO.
	Ryc.
12-3.
Geometryczne parametry stateczności ciała podpartego.
OŚĆ-----ogólny środek ciężkości, y---kąt równowagi, z i p---kąty stateczności.
	Należy rozróżnić zrównoważenie całego układu ciała względem podłoża i zrównoważenie części ciała względem siebie, a więc zrównoważenie wewnątrz układu--na co zwraca się szczególną uwagę.
Rzecz sprowadza się bowiem do zrównoważenia poszczególnych momentów sił ciężkości członów w łańcuchach biokinemwycznych przez momenty sił mięśniowych.
2.
Równowaga ciała człowieka w wodzie.
Dla potrzeb rehabilitacji ruchowej nie tyle istotny jest pomiar parametrów stateczności ciała pływającego, ile znajomość podstawowych danych.
Otóż na ciało człowieka położone poziomo na wodzie(leżenie na plecach z kończynami górnymi ułożonymi wzdłuż tułowia)działają dwie zasadnicze siły: siła ciężkości(Q), przyłzżona do OSO, i siła wyporu wody(W), przyłożona do ogólnego środka objętości ciała OSO(ryc.
IZ--4).
Powstaje para sił, która powoduje obrót całego.
	Ryc.
	IZ--4.
Warunki równowagi ciała w wodzie: OŚO-ogólnyśrodck zbjętzści.
W siła wyporu wody, OŚ'-ogólny środek ciężkości, Q--siła ciężkości.
	ciała wokół osi swobodnej.
Ciału zostaje zrównoważone wtedy, gdy obie siły-W i Q----znajdują się na jednej linii pionowej.
Ciało przyjmuje wtedy pozycję ukośną z opuszczonymi nogami i głową na powierzchni wody.
Zrównoważenie ciała w poziomie jest natomiast możliwe poprzez przemieszczenie OŚĆ "pod"OSO.
Praktycznie można to osiągnąć przenosząc masę kończyn górnych dogłowowo(ramiona w górę).
Należy zwrócić uwagę na zmianę umiejscowienia OSI'przy wadach budowy ciała oraz na zmianę umiejscowienia OSO przy ubytkach masy ciała(amputacje, masywne zaniki mięśni itp.
)3.Wyznaczanie środków masy członów biumechanizmu.
Odbywa się ono na zasadzie znajomości proporcji jego wymiaru liniowego.
W praktyce korzysta się z odpowiednich wskaźników opracowanych na padstawie danych pomiarowych ze zwłok ludzkich(tab.
I 3-I).
W zestawieniu przytoczono najczęściej stosowane wskaźniki Brauna i Fischera oraz dane najnowsze z dostępnych(Clausera i współpracowników).
4.
Wyznaczanie ogólnego środka masy.
Spośród wielu różnych metod pośrednich i bezpośrednich dla celów klinicznych godna polecenia jest metoda składania momentów sił.
Opiera się ona na twierdzeniu Varignomc, suma momentów sił danego układu względem dowolnego punktu równa jest momentowi sumy sił tego układu w stosunku do 202.


	Tabela 12-1.
Wskaźniki położenia środków masy członów, w odniesieniu do ich końców bliższych(+ - w płaszczyźnie strzałkowej: tragus, w płaszczyźnie czołowej: środek globelae, ++ - od stawu szczytowo-potylicznego,  *** - od guza piętowego).
Część ciała (człon)
Braune i Fischer (1889)
Clausser i wsp.
(1969)
Głowa
Tułów
Ramię
Przedramię
Ręka
Udo
Goleń
Stopa***
*
0,61**
0,47
0,42

0,44
0,42
0,43
0,47
0,38
0,51
0,39
0,18
0,37
0,37
0,45

	danego punktu".
Postępowanie pomiarowe sprowadza się do wykonania fotogramu danej pozycji ciała, wyznaczenia na odbitce osi obrotu w stawach, pomiaru długości członów, wyliczenia położenia punktów środków mas tych członów---na podstawie wskaźników proporcji liniowych i danych z tabeli 12-1(długość członu w mm mnoży się przez wskaźnik, uzyskany wynik jest odległością środka masy od stawu bliższego).
Na fotogramie, w dowolnej odległości od sylwetki ciała, wyrysowuje się współrzędne X, Y, tak aby sylwetka znalazła się w I ćwiartce.
Na osie X i Y rzutuje się punkty środków mas członów(ryc.
IZ-5), wylicza ich współrzędne x i y(w milimetrach), a dane nanosi się na tabelę obliczeń(tab.IZ-Z).
W rubryce I tabeli 12-2 znajdują się wskaźniki względnej masy członu--mnożąc przez nie całkowitą masę ciała(Q)osoby badanej uzyskuje się względną masę danego członu ją).


	Tabela 12-2.
Tabela obliczeń do oznaczania OSC metodą składania momentów sił.

Imię i nazwisko badanego.........................
Całkowita masa ciała (Q) (kg)....................
Część ciała
(człon)
Masa części ciała
X
(mm)
q.x
Y
(mm)
q.y

Wzgl.
(W)
Bezwzgl.
Q = Q.W




1. Głowa
2. Tułów
3. Ramię prawe
4. Ramię lewe
5. Przedramię prawe
6. Przedramię lewe
7. Ręka prawa
8. Ręka lewa
9. Udo prawe
10. Udo lewe
11. Podudzie prawe
12. Podudzie lewe
13. Stopa prawa
14. Stopa lewa
0,07
0,43
0,03
0,03
0,02
0,02
0,01
0,01
0,12
0,12
0,05
0,05
0,02
0,02





Suma
1,00%







	Następnie mnoży się wspuhzędne x i y przez względną masę członu.
Równowartość jest wielkością momentu siły ciężkości danego członu względem 
punktu O układu wspułrzędnych.
Wyniki dla p i ąy sumuje się, uzyskując sumę momentów sil.
Podzielenie każdej przez całkowitą masę ciała(p: Q s X i qy: Qs Y)daje 
współrzędną X i Y ogólnego środka ciężkości.
Punkt wyznaczony przez te współrzędne na fotogramie jest poszukiwanym punktem 
OS'.
	*oz 600500 WO 300200100 O.
	204.
	K 7 p@cj.
	Ryc.
	12-5.Wyznaczanie OS(, (ogólnego środka x ciężkości)metodą składania 
momcntćw sił.
	Opisana metoda pozwala na wyznaczanie środków ciężkości ciała w ruchu 
zarejestrowanym na taśmie filmowej.
Poszukując położenia środka ciężkości w chwili 1, wykonuje się pomiar z 
odpowiedniego kadru filmowego.
Wyliczając w ten sposób OS, dla różnych położeń ciała można uzyskać 
tor(drogę)poszczególnych środków ciężkości lub OSO w rzucie na płaszczyznę, w 
której zarejestrowano ruch na filmie.
Metodę tę można także wykorzystać do pomiaru obciążeń zewnętrznych danej części 
ciała w statyce, np.na stanowisku pracy.
Obciążeniem zewnętrznym jest wtedy moment.
	*f*f******.
	**600500 AOO 300200100 O.
	Ryc, i 2-6.
	Wielkość obciążeń kręgosłupa L, S, w funkcji pozycji ciała: Hn siła mięśni 
grzbietu.
	Rn-siła reakcji więzów w połączeniu międzykręgowym.


	siły ciężkości danej części ciała.
Na przykład wyznaczenie środka masy górnej części ciała(położonej powyżej osi 
stawów biodrowych)pozwoliło na wyliczenie obciążeń zewnętrznych kręgosłupa na 
poziomie I.
/S, występujących w różnych pozycjach roboczych ciała(ryc.
IZ-ó).
Godne polecenia jest wykorzystanie takich wyliczeń do szacowania rzeczywistych 
obciążeń w leczniczym treningu ruchowym.
	ocena sfer mięśni.
Do rutynowych badań neurologicznych i ortopedycznych oceniających stan narządów 
ruchu należy tzw.badanie siły mięśni.
Najczęściej stosowanymi testami są próby ręcznego oporowania ręką badającego, 
który subiektywnie ocenia stawiany przez pacjenta opór jako siłę mięśni.
Wiadomo, że przy dużym dośwadczeniu lekarza takie badanie, zwłaszcza poparte 
możliwością porównania siły strony chorej ze stroną zdrową, wnosi dużo 
informacji o stanie czynnościowym mięśni.
Szczególnie cenne i niemal powszechnie stosowane stało się testowanie siły 
mięśni według sześciopunktowej skali ocen Loyetta.
Zasadniczymi kryteriami oceny w tym teście są zdolność mięśnia do skurczu i 
pokonanie przez mięsień danej części ciała własnej masy.
To ostatnie kryterium, obiektywizując test, opiera się na niemożliwości lub 
możliwości równoważenia momentu siły ciężkości członu siłami mięśnia(odpowiednio 
2 i 3 pkt, )oraz możliwości pokonania tego momentu(4 i 5 pkt.
Jest to znacznie dokładniejsze oszacowanie stanu siłowych możliwości mięśnia niż 
w przypadku pierwszego z opisanych sposobów oceny siły mięśni.
Z pewnością, mimo bardzo ogólnego oszacowania siły mięśni, test Loyetta będzie 
jeszcze długo testem z wyboru w większości naszych placówek medycznych z powodu 
braku urządzeń pomiarowych.
Jednak ma się on tak do odpowiedniego badania siły mięśni, jak ma się badanie 
czynności serca osłuchiwaniem do badania elektrokardiograficznego.
Ustalenie pojęć podstawowych 1.
Mięśnie przyczepiają się do dwu lub więcej członów kostnych i kurcząc się 
oddziałują na jeden lub więcej stawów.
W związku z tym wyróżnia się klasę mięśnia, będącą liczbą stawów, na które 
mięsień działa: klasa I s jeden staw: klasa 2 s dwa stawy itd.
W obrębie kończyn przeważają mięśnie I klasy, ale zawsze na każdą porę 
kinematyczną(czyli dany staw)oddziałują także mięśnie wyższej klasy.
Oznacza to, że w obrębie danej grupy mięśniowej(synergistów)zawsze czynność 
mięśniowa wykracza poza jeden staw.
2.
Mięsień kurcząc się generuje siłę, która jest wektorem.
Wektor siły mięśnia F"przyłożony jest do kości w miejscu przyczepo mięśnia i ma 
kierunek styczny do przebiegu włókien mięśniowych.
Siła mięśni F" działając względem osi obrotu w stawie na ramieniu r, wywołuje 
moment obrotowy.
	A, r-M, (Nm)3.
Siła mięśni przejawiać się będzie w formie ruchu, co określać się tutaj będzie 
mianem CZyDDOSCl.
a)pokonującej, zwanej koncentryczną: polega na pokonaniu momentami sił mięśni 
momentu sił oporu.
	Mną: -Mą b)ustępującej, zwanej też ekscentryczną******.
	(12.
	17).
	(12.
	18).
	205.


	ltt.
	c)statycznej albo równoważącej(12.
19)Tak więc ruch danej części ciała(członu)w czynności pokonującej wywołany jest 
momentami sił mięśni.
W czynności ustępującej--odwrotnie, ruch powstaje wskutek działania momentów sił 
zewnętrznych, np.siły ciążenia, a mniejsze od nich momenty sił mięśni jedynie 
kontrolują ten ruch.
4.
Napięcie mięśnia powoduje pociąganie każdego z przyczepów.
Na przykład: przy ruchu prostowania stawu kolanowego(ryc, 12-7)z założeniem 
ruchu samej goleni, bez zmiany położenia uda, ruch jest powodowany momentem M, 
siły wektora Ę, .
	Równocześnie mięsień(na schemacie dwustawowy m.prosty uda)wyzwala moment 
obrotowy względem osi stawu biodrowego.
	206.
	żwt.
	siła mięśnia.
	6.S składowe wektora ćmy.
	(12.
	20).
	(12.
	21).
	Dla przejrzystości rysunku pominięto siły(momenty)oporu zewnętrznego.
5.
Moment siły mięśni jest funkcją kąta w stawie, dla mięśni I klasy i kątów w dwu 
lub więcej stawach, dla mięśni Z...w klas.
To znaczy, że wraz ze zmianą kątów w stawach badanego łańcucha biokinematycznego 
zmieniają się także momenty siły mięśni.
Zmieniają się bowiem ramię siły mięśnia i długość mięśnia, od której zależna 
jest siła mięśnia.
	Ryc.
	12-7.Siły mięśnia, składowe i ramiona sił: Fin, .
	ramiona sił: Fe, Aw.
	Metody i techniki pomiarowe statycznych momentów sił mięśni.
Pomiar w warunkach statyki jest pomiarem z wyboru.
Należy wyróżnić dwie podstawowe metody i dwie podstawowe techniki pomiaru 
statycznych momentów sił mięśni: 1)merzaę no/iqwwq, w której wynik uwarunkowany 
jest motywacją badanego: 2)metodę wwmdaciywq, w którj bodziec elektryczny 
wyklucza udział woli badanego.
Ze względu jednak na przykre odczucia badani niechętnie poddają się tym próbom: 
3)tczhmWę dynamometryczną, która jest oparta na różnego rodzaju 
dynamometrach(mechanicznych, hydraulicznych, pneumatycznych)z bezpośred nim 
odczytem.
Dynamometry wzorcowane są w jednostkach siły(kG), (N).
Zaleca się kontrolne wzorcowanie po określonej liczbie prób.
Dynamometry, zwłaszcza mechaniczne, tracą bowiem swe charakterystyki liniową.


	4)recAmiq wmumogrqńcznq, w której stosuje się różnego rodzaju dynamografy.
Szczególnie poleca się technikę opartą na tensometrii opzrowej.
Dynamograficzny zapis pozwala na ocenę charakterystyk czasowo-siłowych mięśni.
	Zasady pomiaru momentów siły mięśni w warunkach statyki.
Aby pomiar był właściwy, należy spełnić następujące warunki: 1.
Siła mięśni nie jest dostępna badaniu bez wypreparowania mięśnia(wektor Ęz ryc.
IZ-7).
2.
Przyżyciowo można mierzyć jedynie moment siły mięśni, na zasadzie równoważenia 
go znanym momentem siły zewnętrznej, czyli momentem siły oporu przyrządu 
pomiarowego(ryc.
IZ-8).
	Ryc.
12-8.
Schemat pomiaru momentu siły mięśnia w warunkach statyki: R--siła oporu 
przyrządu pomiarowego: (ramię siły oporu.
Fm, ćm, ----siły mięśnia(rectiw yemorb): r, r.ramiona sił mięśnia: R s lssFm 8 
r.
	3.
Dla wytrącenia działania momentu siły ciężkości badanej części ciała człon, do 
którego jest przyłożony opór przyrządu, ustawia się w pionie.
4.
Opór przyrządu pomiarowego(R)przykłada się prostopadle do długiej osi członu 
pary biokinematycznej, co ułatwia znalezienie ramienia siły oporu(Z): od osi 
obrotu w stawie do punktu przyłożenia oporu.
5.
Iloczyn siły odczytanej z przyrządu pomiarowego przez jej ramię jest szukaną 
wielkością momentu siły mięśni, jeżeli zostały spełnione dalsze warunki.
6.
Należy ustalić(unieruchomić)siłami zewnętrznymi sąsiednie odcinki ciała, czyli 
człony w dalszym łańcuchu biokinematycznym.
Celem jest wyłączenie równoważnego działania mięśni ustalających, ich moment 
bowiem może być mniejszy od momentu siły grupy badanej: w łańcuchu 
biokinematycznym mierzy się bowiem najsłabsze ogniwo.
7.
Poszczególne człony łańcucha ustala się pod znanym kątem, ponieważ momenty siły 
mięśni zmieniają się w funkcji kąta stawu.
Uzyskany wynik jest odpowiedni jedynie dla badanego kąta między poszczególnymi 
członami łańcucha biokinematycznepo.
8.
Pomiar dotyczy momentu siły grupy mięśniowej wywołującej lwy ruch, 
np.prostowanie stawu kolanowego.
9.
Pomiar powinien odbywać się po określonej rozgrzewce.
10.
Pomiar powinien przebiegać z pełną świadomością i właściwą motywacją badanego, 
wynik bowiem zależy od jego(dobrej)woli.
Powyższe zasady obowiązują przy każdych pomiarach momentów siły mięśni w 
warunkach statyki, niezależnie od zastosowanej metody czy techniki pomiarowej.
Z techniki jednak waloryzuje się pomiar z zapisem analogowym, zwłaszcza pomiar 
tensomctryczny.
Zapis taki pozwala na uzyskanie dodatkowych informacji o przebiegu siły w 
czasie.
207.


	Eli.
	Analiza czasowo-siłowych charakterystyk siły mięśni może mieć doniosłe 
znaczenie w diagnostyce, zwłaszcza kontroli siły w procesie treningu 
leczniczego.
Intensywne badania tych charakterystyk, prowadzone obecnie w różnych 
labzratoriaeh świata(także u nas w kraju), przyczynią się z pewnością do 
uzyskania danych, które w przyszłości pozwolą na prognozowanie w treningu siły 
mięśni.
Świadomie pominięto bardziej wyrafinowane techniki pomiarowe, opierające się na 
zestawach pomiarowych z programami pomiaru 
dyskretnego(numerycznego)sprzężone(on-linę)z elektroniczną techniką 
obliczeniową(EMC).
	Pomiar w warunkach dynamicznych.
Odbywa się on według metody wolitywnej i opiera się na technice dynamometru 
inercyjnego A.
Billa araz zależności prędkości ruchu ciała w funkcji obciążenia.
Pomiar taki jest jednak, jak dotąd, praktycznie mało przydatny w rehabilitacji, 
w zasadzie dotyczy pełnosprawnego bi o mechanizmu.
	Elektromiografia.
Poza zastosowaniem w diagnostyce schorzeń mięśni i układu 
nerwowego(sterującego)może być ona wykorzystana du badań biomechanicznych.
Na podstawie pomiaru globalnego techniką elektrod powierzchniowych można 
przeprowadzić identyfikację czynnych mięśni w danej strukturze ruchowej.
Podstawą jednak jest równoczesne rejestrzwanie parametrów kinematycznych danego 
ruchu("mcchanogram').
Pośrednio można też na podstawie amplitudy napięcia bioprądu wnioskować o sile 
mięśni, gdyż z dużym przybliżeniem amplituda jest proporcjonalna do siły mięśni.
Zaleca się jednak dużą ostrożność interpretacyjną.
	OCENA STANU CECH FIZYCZNYCH CZŁOWIEKA Stosowane szeroko w wychowaniu 
fizycznym i sporcie, a przeszczepione na grunt rehabilitacji ruchowej, pojęcie 
sprawności fizycznej człowieka nie jest, jak dotąd, zdefiniowane.
Dowodem tego jest olbrzymia liczba stosowanych testów dla oceny tej sprawności, 
zwłaszcza różnorodność ich interpretacji.
Całość zagadnienia sprowadza się do oceny pewnych cech człowieka, które związane 
są cechami motorycznymi, czy bardziej precyzyjnie-----cechami fizycznymi 
człowieka.
Rozumie się pod tym potencjalne możliwości fizyczne człowieka.
Podstawowymi cechami fizycznymi są szybkość, siła i wytrzymałość.
	Ocena szybkości człowieka jako cechy fizycznej.
Sprowadza się ona zwykle do pomiarów czasu trwania danego ruchu, przy czym 
szybkość jest odwrotnie proporcjonalna do czasu trwania ruchu.
Właściwszy jest jednak pomiar prędkości ruchu w sensie mechanicznym(zob.równania 
12, 3 i 12, 4)oraz zmiana prędkości, czyli pomiaru przyspieszenia(równania 12, 5 
i IZ, ó).
Ocena tej cechy fizycznej nie znalazła, jak dotąd, w rehabilitacji szerszego 
zastosowania praktycznego, w przeciwieństwie do sportu czy ergonomii, w których 
szybkość człowieka odgrywa istotną rolę.
Jej ocena w diagnostyce lekarskiej wymaga dalszych badań.
Dlatego nie opisuje się tu dokładniej technik pomiarowych, do których należą 
głównie film pomiarowy(zob.wyżej)i lotodiodowy pomiar czasu trwania ruchu(czyli 
pomiar z użyciem, fotokomórek't.
	208.


	Pomiar siły Sprowadza się on do pomiaru siły mięśni i jej momentów, co 
omówiono na s.
207.
Ocena wytrzymałości człowieka jako cechy fizycznej Sprowadza się ona do pomiaru 
mocy w czasie i interpretuje jako funkcja: N e f(i)Jak już definiowano(patrz s.l 
99), moc jest ilością pracy mechanicznej w jednostce czasu(zob.równania 12, 13 i 
12, l 4).
Sam pomiar pracy i mocy są dość złożone i, jak dotąd, także nie znalazły 
zastosowania w diagnostyce lekarskiej, poza badaniem parametrów ogólnej 
wydolności fizycznej człowieka, przy określonym obciążeniu(zwanym w fizjologii 
mocą pracy).
Ocena rozwijanej przez człowieka mocy w czasie dla celów diagnostyki lekarskiej 
wymaga także dalszych badań.
Obecnie proponuje się, aby po prostu szerzej stosować fizjologiczne badania 
ogólnej wydolności fizycznej, zarówno w pomiarze pośrednim, jak i bezpośrednim.
Nie rozwiązanym, jak dotąd, problemem jest---w odniesieniu do diagnostyki w 
patologii---zarówno technika zadawanego oporu mechaniczne gz, jak i jego 
wielkość.
Nie zawsze bowiem można zastosować obciążenia na cykloergometrze rowerowym, 
nożnym czy ręcznym.
Tak więc w rehabilitacji ruchowej wytrzymałość, jako cechę fizyczną człowieka, 
szacowalibyśmy na podstawie fizjologicznego badania ogólnej wydolności fizycznej 
człowieka.
Zachęca się do takiego badania w ocenie procesu ogólnego usprawniania ruchowego 
zmierzającego do podniesienia tzw.kondycji fizycznej, czyli ogólnej wydolności 
fizycznej człowieka.
	14 Rehabilitacja.


	13.
REHABILITACJA W WADACH WRODZONYCH NARZĄDU RUCHU.
Janiną Tomaszewska.
	Do najczęstszych wad wrodzonych narządu ruchu należą m.in.braki i ubytki 
kończyn, stopy końska-szpotawe, dysplazja stawu biodrowego, kręcz karku, 
skrzywienie boczne kręgosłupa.
Przyczyny wad wrodzonych mogą być różne--mogą to być czynniki genetyczne, 
hormonalne, niedotlenienie i wpływy toksyczne, choroby, iniekcyjne matki.
niedobory dietetyczne, patologia samej ciąży, czynniki radioaktywne i inne.
Przeżycia rodziny, a szczególnie matki, po urodzeniu dziecka z wadami wrodzonymi 
są ciężkie.
Dlatego też zetknięcie się matki z lekarzem orientującym się w postępowaniu w 
przypadkach wad wrodzonych może rzutować na przyszłość dziecka.
Matka bardzo często w tej sprawie będzie zasięgać opinii lekarzy: akceptacja 
dziecka z wadami wrodzonymi przez rodzinę zależy w dużej mierze od tego, co 
powie lekarz.
Dlatego też rozmowa z matką najlepsza jest pzprzez dziecko, tzn.lekarz trzymając 
dziecko na rękach tłumaczy matce, jaki jest program postępowania z dzieckiem.
Poza tym w prowadzeniu dziecka z wadą wrodzoną należy mieć na uwadze, że 
trudności wynikające podczas procesu rehabilitacji, a właściwie "habilitacji", 
nic zawsze są związane z samą wadą wrodzoną, lecz nieraz z nastawieniem 
otoczenia do tej wady.
Powstają i narastają problemy psychologiczne, które dziecko odczuwa nie tylko ze 
strony rodziców, ale i ztoczenia.
Toteż dziecko wzrastające wśród trudności życiowych, na które bezpośrednio 
naraża je kalectwo, musi jeszcze stanąć wobec trudności związanych z kompleksem 
wobec otoczenia.
Dla uniknięcia tych problemów w prowadzeniu dziecka z wadą wrodzoną konieczne 
jest osiągnięcie maksimum sprawności dzięki pracy zespołu rehabilitacyjnego, tak 
aby dziecko jak najwcześniej włączyło się w normalny nurt życia bez żadnych 
kompleksów.
Dlatego też konieczność pełnej współpracy pediatry, ortopedy, specjalisty w 
rehabilitacji, czasem urologa, pracownika socjalnego, inżyniera protetyka lub 
orwtyka, fizjoterapeuty zajęciowego, psychologa, a niekiedy psychiatry.
Do współpracy musi być wciągnięta rodzina, przedszkole, szkoła.
Rodzina musi być zzrientowana w etapach postępowania rehabilitacyjnego u 
dziecka, pouczana o odpowiedzialności i swych zadaniach.
Rodzice muszą być poinformowani, czym dziecko różni się od innych, w jaki sposób 
można mu pomóc.
Dlatego też wskazane byłoby, aby po urodzeniu dziecka z wrodzonymi widocznymi 
wadami został wezwany specjalista do spraw rehabilitacji, który by o tych 
możliwościach przyjścia z pomocą porozmawiał z rodzicami.
	WRODZONE UBYTKI I DEFORMACJE KOŃCZYN Wiktor lega za Boeingiem podaje, że 
na ogólną liczbę urodzeń przypada I-----3%wad wrodzonych, z czego największy 
procent przypada na narząd ruchu.
Murphy podaje, że wrodzone zniekształcenia kończyn górnych występują u 5, 4%żywo 
urodzonych noworodków, a w 3 O'%płodów martwo urodzonych.
W szpitalu położniczym w Leningradzie na 210.


	1(4.
	Ot Qrś 9 z.
	lecznicze.
	Zespół lekarski.
	73 rA+rQ óęĄ 9 eó.
	rłs.
wy ĆQ PP-86.
	Zaopatrzenie ortopedyczne.
	QQ Sć.
	Wiek.
	Psycholog-wybór zawodu.
	Terapia zając Iowa zabaw, leczo, zawodowa.
	Qz ysćSO 8 ł.
	yęrO 6-.
	Ryc.
	I 3-1.
	, Zadania", jakie nakładają się w procesie, habilitacji"dziecka z 
wrodzonymi ubytkami lub deformacjami kończyn.
	10000 noworodków przypada 2, które mają wady rozwojowe kończyn 
górnych(Fiłatow i współpracownicy).
Tragedia Hiroszimy i Nagasaki, a więc promieniowanie radioaktywne, oraz sprzed 
kilkunastu lat tragedia w RFN spowodowana lekiem Talidomid wyczuliły 
społeczeństwo i wpłynęły na zorganizowanie pomocy dla dzieci z wrodzonymi 
deformacjami lub ubytkami kończyn.
Zaburzenia w rozwoju kończyn powodują różnego rodzaju braki i deformacje w 
zależności od okresu rozwoju embrionu, w którym zadziała czynnik uszkadzający na 
rozwijający się płód.
Klinicznie spostrzega się zmiany od pojedynczego paliczka do braku całej 
kończyny, od zagięcia osi kości do znacznych zniekształceń i niedorozwmów 
kończyn, zarówno pojedynczych, jak i wielorakich.
	Klasyfikacja i terminologia.
Ze względu na fakt istnienia do tej pory kilku metod klasyfikacji i różnej 
terminologii wrodzonych ubytków kończyn zarówno w Europie(Hcpp, Jenutschura, 
Marąuardti Rudel, a następnie Willert i Henkel), jak i w Stanach Zjednoczonych 
Ameryki Płn.
(Frantz, Olachilly, Burtsch, Swanson, Kay)zaistniała konieczność opracowania i 
wprowadzenia nowego jednolitego systemu określającego wrodzone ubytki prostym, i 
zwięzłym, zrozumiałym słownictwem, łatwym do tłumaczenia na inne języki.
Sprawą tą zajął się Komitet Roboczy powołany przez Nlaukowy Komitet Protezowania 
Uniwersytetu Nowatorskiego i Międzynarodowe Towarzystwo Protetyki i Ortotyki.
	jjf.


	Eli.
	Pierwsze posiedzenie tego Komitetu Roboczego odbyło się w Dundce w 1973 r.
Postanowiono wyeliminować z dotychczasowej terminologii takie określenia, jak: 
paromelie, ektromelie, hemimelie, dysmelie, a zaakceptowano używanie terminów 
powszechnie du tej pory stosowanych w praktyce klinicznej: fkcmelia(brak całej 
kończyny z wyjątkiem jej części obwodowej), amelia(brak kończyny).
Klasyfikację ubytków oparto na określeniu brakujących części kończyn na 
podstawie zdjęć radiologicznych i badań klinicznych.
Wrodzone braki w obrębie kończyn podzielono na: a)poprzeczne, b)podłużne.
Braki poprzeczne przypominają amputacje urazowe, tzn.brak kończyny całkowity lub 
od pewnego poziomu.
Wszystkie inne braki kostne zalicza się do podłużnych.
W przypadkach kiedy nie jesteśmy pewni, które szczątkowe kości pozostały, a 
których brak, podajemy nasze przypuszczenia, jednak ze znakiem zapytania.
W przypadku kiedy dziecko jest jeszcze małe i nie możewy określić, czy 
rzeczywiście brak danej kości, czy jest to wynik jeszcze zbyt wczesnego okresu 
dla punktów kostnienia, klasyfikację podaje się jako tymczasową i ponownie 
wykonuje się ng, kiedy dziecko będzie starsze.
braki poprzeczne i podłużne mogą być uzupełnione słowem "całkowity"lub 
"częściowy", przy czym brak częściowy w odniesieniu do kości długich powinien 
być uzupełniony podaniem poziomu, którego dotyczy(części górnej, środkowej czy 
dolnej).
Dane nanosi się na specjalne karty addzielne dla kończyn górnych i dolnych.
Czarnym ołówkiem zakreśla się brakujące części.
Kolejność wpisywania klasyfikacji braku jest następująca: określenie rodzaju 
ubytku-podłużny czy poprzeczny, dotyczy strony prawej czy lewej, określenie 
wysokości braku kończyny przy brakach poprzecznych, a przy podłużnych 
wymienienie wszystkich brakujących kości: jeżeli jakaś kość nie zostaje 
wymieniona w brakach podłużnych, uważa się, że ona istnieje.
W przypadkach, w których był wykonany zabieg operacyjny, na schemacie zaznacza 
się czerwonym ołówkiem w zróżnicowany sposób amputacje, osteotomie itp.
Na końcu podaje się dodatkowe zaburzenia, a więc synostozy(zrosty kostne), 
hipoplazjc(nicdorozwoje)i inne.
	Leczenie.
	W ostatnich dwu dziesiątkach lat zaznaczył się wyraźny postęp zarówno na 
świecie, jak i w Polsce w leczeniu dzieci z wrodzonymi ubytkami i deformacjami 
kończyn.
Średnia wieku zgłaszających się do leczenia w Instytucie Ortopedii i 
Rehabilitacji AM w Poznaniu w latach 1948--1960 wynosiła 12, 6 lat, w latach 
1961----19/3 obniżyła się do 5 lat, a w ostatnim czasie jest jeszcze niższa.
Dowodzi to, że obecnie dużo wcześniej zgłaszają się na leczenie osoby z 
wrodzonymi deformacjami kończyn.
Związane tu jest zarówno z upowszechnieniem przblemów rehabilitacji w Polsce 
wśród lekarzy różnych specjalności, jak i z większym uświadomieniem 
społeczeństwa.
	Wytyczne w rehabilitacji dzieci z wrodzonymi ubytkami i deformacjami 
kończyn.
W każdym przypadku jakichkolwiek wrodzonych zniekształceń czy ubytków kończyn 
dziecko od samego urodzenia powinno: I.
Przechodzić okresową kontrolę, aby w niektórych przypadkach zabezpieczyć pewne 
odcinki ciała przed dalszymi zniekształceniami czy przykurczami, poprawiać 
zakres ruchów, wzmacniać siłę mięśni, wyuczać koordynacji wzrokowo-ruchowej, a 
równocześnie ukierunkować rodziców w postępowaniu z dzieckiem i jego 
środowiskiem.
	214.


	Ryc.
	13-3.Zachęcanie dziecka do korzystania z niepełnosprawnej kończyny przez 
wprowadzenie elementów atrakcyjnych: a--jedzenie, *---rysowanie.
	2.
	Korzystać z niepełnosprawnej kończyny.
3.
Kompensować, słabą funkcję kończyny przez wykorzystywanie funkcji innych części 
ciała, np.w przypadku braku kończyn górnych posługiwać się kończynami dolnymi.
4.
Początkowo stosować protezy dla poprawienia funkcji, a dopiero później 
uwzględniać także kosmetykę.
5.
Rodzice muszą brać pełny udział w rehabilitacji swych dzieci.
6.
Ćwiczenia i instruktaż powinien przeprowadzać zawsze tan sam magister 
rehabilitacji ruchowej.
	Postępowań i e szczegółowe.
Ćwiczeń ta postawy Ze względu na różnorodność występowania ubytków i 
zniekształceń uwzględnione tu są ćwiczenia, które najczęściej stosuje się w 
przebiegu rehabilitacji.
W ćwiczeniach indywidualnych należy dbać o postawę dziecka.
Dzieci w związku z częstz powtarzającymi się nawykowymi pozycjami spowodowanymi 
brakiem pełnej funkcji kończyn przybierają wadliwą postawę, która z czasem może 
się stać patologiczna.
Inną przyczyną może być nierówna długość kończyn, słaba funkcja mięśni, 
niesymetryczny rozwój mięśni itp.
W związku z tym z dzieckiem należy w ciągu dnia przeprowadzać ćwiczenia posuwy w 
formie zabawowej.
bwwga, podczas ćwiczeń sprawnościowych, np.na batucie, gdzie zależy nam na dużej 
zwinności dziecka i jego wyżyciu się, nie należy zwracać uwagi na postawę 
dziecka--należy dać mu pełną swobód płĆwiczenia dłoni i kończyn górnych Trzeba 
tu uwzględnić ćwiczenia z zakresu ruchów w stawach, wzmacnianie siły mięśni, 
szczególnie mięśnia dwugłowego ramienia i naramiennego, a nawet tych 
szczątkowych.
	215.


	paluszków, które choć początkowo wydają się bezużyteczne, w przyszłości 
mogą być wykorzystane dla uruchomienia protezy, np.z użyciem zewnętrznych źródeł 
sił.
Im lepsza będzie siła kończyn dzięki stoowaniu ćwiczeń zarówno biernych, jak i 
oporowych, tym lepsza będzie możliwość wykorzystania protez czy aparatów.
W przypadku braku obu kończyn górnych należy stosować ćwiczenia w unoszeniu 
głowy z przytrzymaniem kończyn dolnych, wzmacniać mięśnie brzucha, grzbietu i 
pośladków oraz stosować ćwiczenia ogćlme usprawniające.
Do nich należy umiejętność padania w taki sposób, aby uchronić twarz przed 
uszkodzeniem oraz wyuczanie toczenia się po macie: w miarę możliwości stosowanie 
zabaw, gier, sportów, przede wszystkim pływania.
	Ryc.
	I 3-4.
Szczątkowy palec wykorzystywany do włączenia baterii uruchamiającej końcówkę 
manipulatora(J.
Ober).
	I tak np.dziecko, które urodziło się z brakiem obu kończyn górnych, 
zgłosiło się do Kliniki Rehabilitacji 108 po ukończeniu 2 roku życia: przy 
dobrym rozwoju umysłowym był opóźniony rozwój ruchowy-nie ćwiczone zaczęło 
siadać dopiero po ukończeniu 12 miesięcy życia, a w wieku 2 lat jeszcze nie 
chodziło samodzielnie, ponieważ miało duże trudności z utrzymaniem równowagi.
Opóźnienie rozwoju ruchowego wyrównano ćwiczeniami w Klinice Rehabilitacyjnej 
108, gdzie dziecko przebywało kilka tygodni.
Przy obustronnym braku kończyn górnych wyucza się dzieci posługiwania kończynami 
dolnymi, aby nauczyć je niezależności w życiu codziennym.
Dlatego konieczne są ćwiczenia zwiększające zakres ruchów w stawie biodrowym w 
sensie zginania, odwodzenia i rotacji zewnętrznej, a w kolanie zginaniu.
Ćwiczy się również pełną ruchomość w stawach skokowych, a także zdolność chwytną 
palcami stóp.
Najlepiej przeprowadzać jte ćwiczenia w formie zabawowej, np.chwyt cukierka i 
przeniesienie go do ust.
'Niektórzy klinicyści nie zachęcają do posługiwania się kończynami dolnymi ze 
względu'na lepsze wykorzystanie protezy w późniejszym okresie życia.
Należy jednak pamiętać, że nie wszystko da się wykonać protezą, a czasem należy 
"odpocząć od protezy", poza tym jniezmiernie ważne jest wyrobienie percepcji 
dotykowej dla rozwoju umysłowego i socjalna-emocjonalnego dziecka, czego w 
obecnej chwili nie można jeszcze osiągnąć za pomocą protez.
216.


	o Ryc.
13-5.
Przy posługiwaniu się kończynami dolnymi konieczne jest dla ułatwienia chwytu 
obcięcie obwodowych części śpioszków, rajstop czy skarpet juk*-przeniesienie do 
ust palcami stóp kubka wymaga pełnego zakresu ruchu w stawie biodrowym, w stawie 
kolamowym, skakowym oraz dobrej zdolności chwytu paluchem i palcami stóp.
	W przypadkach jednostronnego, częściowego ubytku kończyny należy stosować 
w formie terapii zabawowej chwyty oburącz przez dawanie dziecku dużych, lekkich 
atrakcyjnych zabawek.
	217.


	Ryc.
	13-6.Pacjent G.
	P.z wrodzonym ubytkiem podłużnym lewej kończyny górnej posługuje się 
protezą w czynnościach oburęcznych jedynie w szkole.
	W domu zdejmuje protezę ta, oj.
	Przygotowanie do protezowania kończyny dolnej Szczątkowe kikuty kończyn 
dolnych wymagają szczególnie ćwiczeń zwalczających przykurcze zgięciowo-
odwiedzeniowe, zwłaszcza przy krótkich kikutach udowych.
Przykurcze te, jeżeli się ich nie usunie, powodują zazwyczaj zwiększenie lordozy 
lędźwiowej, co wpływa następnie ujemnie na chód dziecka, a w późniejszym okresie 
życia mogą spowodować bóle kręgosłupa.
W tych trudnych przypadkach dla ułatwienia chodu i poprawienia postawy lej 
protezy może być dopasowany w lekkim zgięciu w stawie biodrowym.
W przypadku obustronnego braku kończyn dolnych dzieci uczy się wykonywania ruchu 
wahadłowego przy oparciu na rękach pomiędzy poręczami lub dwoma obciążonymi 
krzesłami lub stołeczkami.
W przypadku braku kończyn górnych i dolnych wzmacnia się mięśnie karku, tułowia 
i mięśnie brzuszne, uczy się ruchów zastępczych ustami(chwytanie, pisanie)przy 
zabezpieczeniu ortotycznym zębów, a dla rozwijania umiejętności poruszania się 
uczy się toczenia po ziemi(dywanie).
Ruchomość tułowia odgrywa tu bardzo wielką rolę.
Dziecko takie wymaga pomocy osób trzecich, nawet przy odpowiednim zaopatrzeniu 
ortopedyczOyTl.
Ćwiczenia równowagi.
Zarówno w brakach, jak i niedorozwojach kończyn górnych oraz dzlnych konieczne 
jest stosowanie ćwiczeń równoważnych, czy to na specjalnie przygotowanych 
platformach z półkulistym spodem(bibularz w dużym formacie), czy to na 
równoważniach, czy też na batucie.
Ma to duże znaczenie dla dziecka, które podczas zabaw z innymi dziećmi czuje się 
pewniejsze, jeżeli wyrobi się u niego umiejętność dobrego utrzymywania 
równowagi.
218.


	Ryc.
13-7.
Ćwiczenie chwytu oburęcznego(m.ł----przy krótkich kikutach ramienia w 
początkowym okresie przed protezowaniem dla przyzwyczajenia do ćwiczeń chwytu 
oburęcznego można dać plastikowe, chwytniki"osadzone na leju.
	Ryc.
	13-8.Przy ograniczonych ruchach w stawach barkowych dobór odpowiedniej 
wysokości poręczy przy wózku dla lalki przyczynia się do stałego zwiększania 
zakresu ruchu w tych stawach.
	1(0.


	Ryc.
13-9.
Dziecko z wrodzonymi ubytkami kończyn(a): A----w wieku 3 lat umie utrzymać 
równowagę w pozycji siedzącej: c--za pomocą kikuta ramienia i ust potrafi 
przekładać zabawki: d-----zaopatrzenie tymczasowe umożliwiające dziecku 
posuwanie się w pozycji pionoWąT.
	220.


	Ćwiczeń ta zespołowe Ćwiczenia zespołowe powinno się prowadzić oddzielnie 
w grupach dzieci z dysfunkcjami kończyn górnych, z dysfunkcjami kończyn dolnych 
i dzieci z brakiem czterech kończyn.
Są to ćwiczenia, które mają wielkie znaczenie z punktu widzenia psychologicznego 
i pedagogicznego.
Elektów, jakie osiąga się przez ćwiczenia grupowe, nie uzyska się nigdy za 
pomocą ćwiczeń indywidualnych.
Ćwiczenia te stosuje się bez żadnego zaopatrzenia ortopedycznego, tak aby 
dziecku zapewnić pełną swobodę ruchów.
Zabawy dostosowuje się do wieku i możliwości dziecka, tak samo jak i gry, w 
których dużą rolę gra współzawodnictwo.
Testy czynnościowe W przypadku braku czy deformacji kzńczyn górnych ważne jest 
przeprowadzenie testu czynnościowego.
Dla przykładu podaję jeden z testów czynnościowych, w którym wyniki określa się 
słowami: tak, nie, częściowo.
	Toaleta osobista Czesanie włosów Czyszczenie zębów Mycie rąk, wycieranie 
Mycie i wycieranie tułowia do pasa Mycie i wycieranie tułowia od pasa Mycie i 
wycieranie kończyn dolnych Załatwianie potrzeb fizjologicznych Kąpanie się w 
wannie
Jedzenie Jedzenie łyżką Jedzenie widelcem Krajanie nożem Smarowanie chleba 
Posługiwanie się szklanką Posługiwanie się kubkiem.
	Ubieranie Podkoszulek Majtki, rajstopy, spodnie Bluzka Suknia 
Obuwie(zapinanie, zawiązywanie)Guziki(zapinanie, rozpinanie).
	Różne Pisanie, malowanie Posługiwanie się chusteczką Zapalanie lamp i 
świateł Posługiwanie się telefonem Posługiwanie się pieniędzmi Otwieranie i 
zamykanie kluczem Odkręcanie i zakręcanie kurków Mycie naczyń Pranie rzeczy 
osobistych Otwieranie i zamykanie drzwi.
	Protezowanie i aparatowanie.
Protezowanie i aparatowanie dzieci z wrodzonymi ubytkami i deformacjami kończyn 
jest niezmiernie ważne.
I tak protezowanie kończyny górnej należy wprowadzić wówczas, kiedy dziecko 
rozpoczyna chwytanie przedmiotów, tj.w 3-6 miesiącu życia.
Oczywiście początkowo daje się wyłącznie rączkę kosmetyczną, miękko zakończoną, 
aby dziecko nie uderzyło się podczas wymachiwania rączkami.
Dalszy ciąg protezowania kończyny górnej uzależniony jest od rozwoju dziecka: po 
roku daje się kciuk biernie odchylany, a po dwóch latach kciuk czynnie 
odchylany.
W momencie przejścia z uzupełnienia kosmetycznego ręki w końcówkę czynnościową 
zaczynają się problemy.
Rodzicom zazwyczaj bardziej zależy na uzupełnieniu kosmetycznym, a tymczasem 
dziecko ze względów manipulacyjnych wymaga protezy czynnościowej, której rodzice 
nie zawsze akceptują.
Proces rehabilitacji leczniczej musi być tak przeprowadzony, aby proteza stała 
się integralną częścią dziecka w obrazie jego własnego ciała i funkcji.
	221.


	Ryc.
	13-10.Pacjentka K.
A, z wrodzonym brakiem podłużnym prawej kończyny górnej, z przykurczem w stawie 
łokciowym, ćwiczona od 3 miesiąca życia, protezowana w 7 miesiącu życia, 
posługiwała się zawsze chętnie protezą(w-----tj.
	Z doświadczenia klinicznego wynika, że protezy kończyn górnych nie zawsze 
są akceptowane przez otoczenie dziecka, podczas gdy protezy kończyn dolnych nie 
stwarzają żadnych trudności w ich akceptacji przez otoczenie.
Być może związane to jest z tym, że protezy kończyn górnych zwracają bardziej 
uwagę otoczenia, wskazując na odmienność fizyczną danej jednostki.
222.


	Ryc.
13-11.
Chłopiec z wrodzonym brakiem poprzecznym w Ę górnej przedramienia prawego(w): W-
---zaopatrzony w protezę czynnościową z ręką o pokryciu ciałopodobnym: c---
zaopatrzony w protezę czynnościową z hakiem.
	Niezmiernie ważną rolę w akceptacji protez kończyn górnych-zarówno przez 
dziecko, jak i środowisko-odgrywają rodzice.
Jeżeli rodzice zaakceptują protezę, a dziecko poczuje jej użyteczność--
środowisko również zaakceptuje dziecko z protezą.
223.


	Ryc.
13-12.
Pacjent z obustronną Rkcmelią zaopatrzony w protezy typu czynnego(a-c).
Friedman z Nowego Jorku podaje, że im wcześniej dziecko z ubytkami kończyn 
górnych jest protezowane, tym lepszy jest rezultat "habilitacji".
Jest to ważne ze względu na czynności oburęczne.
Pomaga też zarówno dziecku, jak i rodzicom w akceptacji protezy pod względem 
funkcji i kosmetyki, włączając protezę do obrazu ciała dziecka i polepszając 
warunki utrzymywania równowagi oraz zapobiegając wadom postawy.
224.


	Ryc.
13-13.
Dziewczyna z wrodzonym niedorozwojem kości udowej i amputacją poprzeczną kończyn 
górnych: a--podczas słania na obu nogach: ń----podczas słania na jednej nodze: 
z, d----dorosła, odpowiednio zaprotezowana, pracuje w Spółdzielni Inwalidów.
	I 5 Rehabilitacja.
	235.


	ł 8 Ryc.
	13-14.Dziecko z niedorozwojem kości udowej: a bez protezy: A w aparacie z 
butem piętrowym.
	Protezowanie lub aparatowanie kończyny dolnej rozpoczyna się, kiedy 
dziecko zaczyna wstawać, chodzić.
Ze względu na to, że dziecko dość szybko rośnie, protezę czy aparat kończyny 
dolnej w początkowym okresie ich używania momtuje się dłuższe od zdrowej o ok, 
1.5 cm.
W związku z tym dziecko musi nosić wyrównującą wkładkę w buciku zdrowej 
kończyny.
Wysokość wkładki redukuje się w zależności ci szybkości wzrotu dziecka, a do 
obowiązku rodziców należy przypilnowanie noszenia wkładki przez dziecko.
	WRODZONE UBYTKI KOŃCZYNY GÓRNEJ I BOCZNE SKRZYWIENIE KRĘGOSŁUPA W 
niektórych przypadkach, niezależnie od wrodzonych ubytków kończyny górnej, 
zdarzają się skoliozy.
	Skoliozy te mogą być wczesnodzieeięce i stale nasilające się.
Dlatego też i na tę sprawę należy zwrócić uwagę podczas okresowych kontrolnych 
badań dziecka.
U wszystkich dzieci z wrodzonymi ubytkami kończyn powinno się z zasady wykonać 
zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa w pozyji przednio-tylnej, aby przy następnym 
okresowym badaniu mieć skalp porównawczą.
W związku z tym, że w przypadku bocznego skrzywienia kręgosłupa i braku kończyny 
mogą być trudności w równoczesnym posługiwaniu się protezą i noszeniu gorsetu, a 
dziecko nie może być jeszcze operowane, należy rozpatrzyć sposób postępowania: w 
szkole dziecko powinno posługiwać się protezą, a w domu nosić gorset niezależnie 
od ćwiczeń ogólnie stosowanych w przypadkach bocznych skrzywień kręgosłupa.
226.


	W Ryc.
	13-15.Pacjentka 1.
D, z wrodzonym ubytkiem poprzecznym, lewostronnym kończyny gćrncjlewej(amelia)i 
skrzywieniem bocznym kręgosłupa mogła nosić na zmianę protezę albo gorset 
ortopedyczny(w).
Po zabiegu operacyjnym bocznego skrzywienia kręgosłupa posługuje się tylko 
protezą kosmetyczną, nie musi nosić gorsetu Oj.
	I'elowo nie poruszyłam tutaj kwestii zabiegów operacyjnych, ale chcę ze 
swej strony przestrzec przed zabiegiem operacyjnym wczesnym(z wyjątkiem 
usunięcia dodatkowych palców, czy też rozdzieleniem zrośniętych palców, które to 
zabiegi wykonuje się raczej ze względów psychologicznych), ponieważ nigdy nie 
możemy przewidzieć, czy nie zjawi się opóźniony punkt kostnienia, zdawałoby się 
całkiem wiotkiego szczątkowego palca, albo też czy szczątkowa kończyna nie 
będzie pomocna później(może się przydać do uruchomienia protezy, np.protezy 
elektrycznej).
I tak Jaramillo i Lehneis między innymi podają, że dziecko miało obustronne 
ubytki podłużne kończyn dolnych z zachowaniem małych fragmentów w części górnej 
ud, a po stronie prawej palucha.
Dziecko zaopatrzono w protezy typu kanadyjskiego, z wykonaniem okienka w leju 
protezy dla palucha.
Ponieważ w ubraniu była pewna dysproporcja poprzez wystający paluch, rodzice i 
dziecko prosili o usunięcie tego palucha.
Po kilku dniach okazało się, że dziecko nie może samo utrzymać się na sedesie-
poprzednio zaczepiało paluchem o brzeg sedesu: sprawa ta po zabiegu stała się 
już nieodwracalna.
Z drugiej stroW zaś zabiegi operacyjne są nieraz nieodzowne, np.przy 
równoczesnym braku kończyn górnych i skrzywieniu bocznym kręgosłupa, aby nie 
dopuścić do dalszego skrzywienia kręgosłupa.
Konieczne jest w takim przypadku wykonanie zabiegu operacyjnego, ponieważ 
dziecko nie może nosić równocześnie protezy i gorsetu ortopedycznego.
Nieraz też w przypadkach zaburzeń rozwojowych kończyn dolnych nie zezwalających 
na chodzenie właściwy zabieg operacyjny i odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne 
zezwoli dziecku na chodzenie.
Podsumowując pragnę podkreślić, że w prowadzeniu dziecka z wrodzonymi ubytkami 
czy deformacjami kończyn musi być pełna współpraca całego zespołu 
rehabilitacyjnego z pełną współpracą rodziców i włączeniem najbliższego 
otoczenia dziecka.
Wskazane jest, aby rodzice, którzy mają dzieci z wrodzonymi ubytkami kończyn, 
spotykali się razem i omawiali niektóre problemy.
W spotkaniach tych bierze udział lekarz.
	(Ą 4.
	227.


	specjalista w zakresie rehabilitacji, psycholog, pedagog, doradca zawodu(w 
zależności od wieku dziecka).
Tego rodzaju konferencja została zorganizowana przez Polskie Towarzystwo Walki z 
Kalectwem i Instytut Ortopedii i Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu w 
1979 r.
	KRĘCZ SZYI Wrodzony kręcz szyi(wrzicoWr owgewMe)jest zniekształceniem, 
które polega na przymusowym utrzymywaniu głowy i szyi w pochyleniu głowy w bok i 
skręceniu jej.
Kręcz szyi może być spowodowany zmianami w kręgach szyjnych lub w 
mięsniach(skrócenie mięśnia mostkowo-obojczykowa-sutkowego w wyniku jego 
zbliznowacenia lub zwłóknienia na tle zmian w naczyniach krwionośnych).
Niektórzy autorzy podają, że przyczyny zmian bliznowatych powstają we wczesnym 
okresie rozwoju płodu, inni, że są następstwem urazu porodowego powodującego 
krwiak, który uległ zwłóknieniu.
Zniekształcenie dotyczy nie tylko szyi, ale nie leczone daje zmiany w postaci 
asymetrii twarzy, a nawet głowy, nasilające się z biegiem lat.
Aby więc zapobiec trwałemu kalectwu, leczenie rozpoczyna się jak najwcześniej, w 
kilka dni po urodzeniu dziecka.
Zaleca się noszenie wysokiego kołnierza zabezpieczającego głowę przed wadliwym 
ustawieniem oraz równocześnie ćwiczenia, które należy stosować w domu 
przynajmniej raz dziennie po kąpieli.
	Ryc.
	13-16.Opis w tekście ta, ).
Dziecko kładzie się na stole tak, aby głowa zwisała poza brzeg stołu.
Jedna osoba przytrzymuje dziecko za barki, a druga chwyta za głowę z boku i 
delikatnie wykonuje ćwiczenia: w przypadku przykurczu mięśnia mostkowo-
obojczykowa-sutkowego prawego pochylenie głowy w lewo i skręt głowy w prawo i ku 
górze.
Jeżeli dochodzi jeszcze przykurcz górnej części mięśnia kapturowego, tz należy 
zastosować dodatkowo ćwiczenia rozciągające ten mięsień.
Łóżeczko dziecka należy również ustawiać w stronę przeciwną do kierunku kręczu 
szyi, tak aby dziecko zmuszone było do odwracania głowy(przyczynia się to 
również do korekcji).
Jeżeli leczenie zachowawcze nie daje wyniku, konieczny jest zabieg operacyjny po 
I roku życia oraz stosowanie kołnierza i ćwiczeń korekcyjnych przez następny 
rok.
228.


	Niekiedy po zabiegu operacyjnym kręczu karku zbyt późno zastosowanym 
pozostają pewne asymetrię twarzy lub nawykowe trzymanie głowy.
Dlatego w niektórych przypadkach należy w dalszym ciągu zalecać ćwiczenia mięśni 
szyi oraz ćwiczenia postawy.
Różnicowanie z kręczem karku wrodzonym pochodzenia kostnego rozstrzyga zdjęcie 
rentgenowskie.
Ze względu na ewentualne równoczesne zmiany w szczęce dziecko powinno być 
skierowane do dentysty(ortodonty).
Mogą być również zmiany dotyczące oka, dlatego też konieczna jest wizyta u 
okulisty.
Należy również pamiętać, że niekiedy krzywe trzymanie głowy może być spowodowane 
nie przykurczem mięśniowym, ale wadą wzroku lub słuchu.


	14.
	SKOLIOZY.
	BOCZNE SKRZYWIENIA KRĘGOSŁUPA.
Jerzy Król, Andrzej Pucher.

	Uwagi wstępne.
Skolioza, czyli boczne skrzywienie kręgosłupa, jest deformacją, a właściwie 
chorobą, występującą znacznie częściej, niż oceniano i rozpoznawano na podstawie 
zdjęć małoobrazkowych przy masowych kampaniach wykrywania gruźlicy, lub też 
opierano się na analizach materiałów przychodni i szpitali, do których zgłaszali 
się chorzy ze skoliozą w celu leczenia.
Systematyczne badania dużych grup dzieci szkolnych podjęte w ostatnich latach w 
wielu rejonach świata, a także w Polsce, wykazały występowanie skoliozy u 
ŁlPiuczniów w wieku lOel 4 lat.
Można więc przyjąć, że przeciętnie co dziesiąte dziecko w tym wieku ma skoliozę.
Oczywiście, zdecydowaną większość stanowią skoliozy małe, poniżej ZO', a przy 
tej wielkości trudno odróżnić skoliozy funkcjonalne od strukturalnych, niemniej 
jednak liczby te świadczą o społecznej wadze problemu.
Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że w grupie uczniów w wieku 10-11 lat 
skrzywienie występuje jednakowo często u chłopców i dziewcząt, natomiast w wieku 
lat 14 stosunek dziewcząt do chłopców ze skoliozą progresywną wynosi jak 5: 1.
Można stąd wyciągnąć wniosek, że sama skolioza nie jest związana z płcią, jednak 
progresja skrzywienia jest w jakimś stopniu zależna od hormonów płciowych.
Z zasadniczych względów praktycznych i klinicznych musimy oddzielić skoliozy 
funkcjonalne od strukturalnych.
żołozw ńmłyzwa/wu cechuje się bocznym wygięciem kręgosłupa, zazwyczaj 
jednołukowym, w kształcie litery O bez wyraźnie zaznaczonej torsji.
Wygięcie boczne nie jest utrwalone, koryguje się je biernie w pozycji leżącej, 
przez wyciąg za głowę oraz czynnie przez poprawne napięcie mięśni tułowia i 
obręczy kończyn.
Jest to z reguły skrzywienie małego stopnia, rzędu W--ZO', rzadko przekracza 
wielkość 30', a rokowanie co do progresji i związanych z tym zaburzeń 
krążeniowa-oddechowych jest dobre.
Najczęściej skolioza funkcjonalna występuje w zespole wady postawy u dzieci z 
osłabionym, wiotkim układem mięśniowa-więzadłowym.
U podłoża mogą również leżeć wadliwe odruchy i koordynacja mięśniowa-nerwowa 
tułowia.
Do powstania skoliozy funkcjonalnej mogą przyczynić się złe nawyki słania i 
siedzenia, zwłaszcza przy zajęciach szkolnych, wady wzroku i słuchu, noszenie 
teczki stale w tej samej ręce, niekiedy ogólne przemęczenie dziecka oraz 
nieprawidłowości w kończynach dolnych lub górnych.
Skoliozy nazywane mmzzwwm, przynajmniej w początkowym okresie, należą do skolioz 
funkcjonalnych.
Skrócenie jednej kończyny dolnej powoduje w odcinku lędźwiowym kręgosłupa 
wygięcie boczne zwrócone wypukłością w stronę krótszej kończyny.
	230.


	Przykurcz przywiedzeniowy w stawie biodrowym powoduje również skoliozę w 
odcinku lędźwiowym, przy czym w przykurczu przywiedzeniowym jest ona skierowana 
wypukłością w stronę przeciwną, a w przykurczu odwiedzeniowym w stronę kończyny 
z przykul CZCIT.
Dlaczego też w każdym przypadku skoliozy lędźwiowej należy zbadać funkcjonalną 
długość kończyn oraz ustawienie i ruchy w stawach biodrowych.
Wyrównanie skrócenia lub usunięcie przykurczu powodują ustąpienie skoliozy, 
jeżeli nie utrwaliła się w ciągu kilku lat zaniedbania, 'zęściowy lub całkowity 
brak kończyny górnej oraz jej dysfunkcje mogą również spowodować skrzywienie 
boczne kręgosłupa w jego odcinku piersiowym.
Skrzywienia bólowe, np.w wypadnipciu krążka międzykręgowego, w zespołach bólów 
lędźwiowa-krzyżowych, są typowymi skoliozami funkcjonalnymi, które cofają się 
zazwyczaj całkowicie po ustąpieniu bólów lub wyeliminowaniu zasadniczej 
przyczyny choroby.
SzWzzy wmmrmwe wykazują utrwalone zmiany w budowie poszczególnych kręgów, całego 
kręgosłupa i tułowia, stwierdzane zarówno klinicznie, jak i radiologicznie.
Skrzywienie boczne występuje zawsze z torsją kręgosłupa wzdłuż jego osi długiej.
Dewiacje kręgosłupa pociągają za sobą zawsze zniekształcenie klatki piersiowej z 
upośledzeniem funkcji oddychania i krążenia, a często również zniekształcenie 
miednicy.
Skoliozy strukturalne mogą osiągnąć dużą wielkość i stwarzają często trudne 
problemy lecznicze.
W rozdziale niniejszym zostaną omówione tylko skoliozy strukturalne, ze 
szczególnym naciskiem na skoliozy idiopatyczne, które stanowią grupę 
najliczniejszą i najbardziej reprezentatywną dla problemu.
	Etiologia i klasyfikacja.
Z praktycznego punktu widzenia możemy wyodrębnić 3 główne grupy skolioz 
strukturalnych: idiopatyczne, wrodzone i porażenne.
Skoliozy idiopatyczne są najliczniejsze (BO-9 O'i) ze wszystkich skolioz, 
skoliozy wrodzone stanowią nierzadko wyjątkowo trudne problemy lecznicze, zaś 
skoliozy porażenne (neurogenne) występują zazwyczaj w zespołach porażeń i 
niedowładów obejmujących tułów i kończyny: udział chorych z poliomvelitr w tej 
grupie skolioz maleje, natomiast wzrasta z postępującą neuropatią i miopatią, 
wurońórzmmowr, dziecięcym porażeniem mózgowym oraz innymi chorobami ośrodkowego 
układu nerwowego.
W skoliozach porażennych i wrodzonych etiologia lub etiopatogeneza deformacji są 
znane o tyle, o ile znana jest przyczyna choroby zasadniczej (np.wirus 
zmiomwlmvi niesymetryczne niedowłady mięśni tułowia, zaburzenia segmentów 
kręgosłupa itp) .
Natomiast w skoliozach idiopatycznych czynnik etiologiczny jest nieznany.
Krzywica, dawniej często uważana za przyczynę skoliozy idiopatycznej, nie może 
być jej istotnym czynnikiem w świetle obecnych badań.
Trzeba również brać pod uwagę nieodpowiedni ubiór dziecka, noszenie teczki 
szkolnej w tej samej ręce, niewłaściwe ławki szkolne jako przyczyny 
niewłaściwych nawyków postawy lub skoliozy funkcjonalnej, które jednak nie 
powodują skoliozy idiopatycznej-mogą jedynie przyczynić się do jej nasilenia, 
gdy już istnieje lub powstaje.
Aczkolwiek przyczyna powstawania skolioz idiopatycznych nie jest jeszcze 
dokładnie poznana, znamy fakty, które już obecnie rzucają pewne światło na ich 
etiologię i mogą w przyszłości przyczynić się do jej definitywnego ustalenia.
Wiele dzieci ze skoliozą, zwłaszcza jeśli pojawiła się ona bardzo wcześnie 
(przed 3 rokiem życia) , cechuje upośledzony stan ogólny, niedobór masy ciała i 
wzrostu, obniżenie przemiany materii, zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi 
(Risser) .
Stearns i Ponseti wykryli u dzieci ze skoliozą idiopatyczną ujemny bilans 
azotowy, zwiększony katabolizm białek, nadmierne wydalanie aminokwasów w moczu 
oraz 231.


	III.
	zmieniony metabolizm aminokwasów zawierających siarkę (cysteina, metionina 
i tauryna) .
	Zmiany te były tym bardziej intensywne, im bardziej progresywna była 
skolioza.
Glauber i współpracownicy wykazali w surowicy krwi osób ze skoliozą 
idiopatycznąw okresie progresji podwyższony poziom: a) z-globulin, b) heksoz 
związanych z białkiem, c) glikoprotein we frakcji z-globulinowej.
Te zmiany biochemiczne są odbiciem zaburzeń metabolizmu substancji podstawowej 
tkanki łącznej, chrząstek i kości (mukoproteini mukopolisacharydów) .
Łącznie z innymi badaniami doświadczalnymi na zwierzętach wskazuje to, że 
skolioza idiopatyczna powstaje w wyniku jakiegoś podstawowego zaburzenia 
metabolizmu, przede wszystkim w chrząstach wzrostowych kręgów oraz potężnych 
więzadeł kręgosłupa, a więc jest ona nie tylko lokalną deformacją kręgosłupa, 
lecz chorobą ogólnoustrojową.
Dodatkowym potwierdzeniem tego punktu widzenia są wyniki doświadczeń 
Ponsetiegona szczurach, u których dieta zawierająca 5 (P%mączki z groszku 
pachnącego (LaWwus odorami wywoływała zniekształcenia kręgosłupa identyczne lub 
co najmniej łudząco podobne do skoliozy idiopatycznej u człowieka.
Czynna substancja toksyczna zawarta w groszku, należąca do grupy 
aminoproprinitryli, zaburzała metabolizm kwasu chondroitynosiarkowego, powodując 
rozluźnienie więzadeł oraz utratę kohezji chrząstek wzrostowych, co z kolei 
prowadziło do złuszczenia tych chrząstek i mJn, do skoliozy.
W ostatnich latach wiele badań przeprowadzonych w Anglii.
Stanach Zjednoczonych Ameryki Płn.i b.
ZSRR potwierdziło znaczną rok czynnika genetycznego (dziedzicznego) w 
powstawaniu skoliozy idiopatycznej.
Wykazano wysoką rodzinną koncentrację z prawdopodobnym dziedziczeniem 
dominującym lub wieloczynnikowym.
Istnieje wiele klasyfikacji skolioz, ale najbardziej rozpowszechniona jest 
ezizlzgicmakiur, ńkaqw Gów.
Oto jej podziać 1.
Skoliozy funkcjonalne (wady postawy, skrócenie kończyny, skrzywienie re 
(lektoryczne, bóle itp.
) , Il.
Skoliozy strukturalne: 1) kosmopochodne (osteopatyczneka) wrodzone (kręg 
klinowy, zrosty żeber, kręcz karku, zespół Spengla i in.) , b) torakogenne 
(ropniak opłucnej, torakoplastyka) , c) inne kostnopochodne (zespół Morquio) , 
2) nerwopochodne (neuropatycznej: a) wrodzone, b\po poliomyeluis, c) inne 
nerwopochodne (nerwiakowłókniakowatość Recklinghausena, porażenia spastyczne, 
ataksja Freidreicha) , 3) mięśniopochodne (miopatyczneta) wrodzone, b) dystrofię 
mięśniowe, c) inne mięśniopochodne, 4) idiopatyczne.
	Patogeneza i patomechanika.
Powstanie i rozwój skoliozy zależą od dwóch podstawowych czynników: 
etiologicznego i biochemicznego.
Pierwszy może być bardzo różnorodny: zapoczątkowuje on powstanie skrzywienia.
Drugi jest wspólny dla wszystkich skrzywień, bez względu na ich etiologię: 
działa on zgodnie z prawami grawitacji oraz prawami wzrostu.
Czynnik ten steruje rozwojem skoliozy.
Skolioza jest deformacją występującą prawie wyłącznie u człowieka.
Wprawdzie udało się wywołać eksperymentalnie skoliozę u zwierząt (Wulstein, 
Haas, Schwartzmann, .
	232.


	Merril.
Liszko, Lengensióld i in.) , jednak samoistnie występuje u nich wyjątkowo rzadko 
i jest wtedy anomalią wrodzoną (Wierzejewski) , co wskazuje, że na rozwój 
skoliozy istotny wpływ ma działanie siły ciężkości wzdłuż osi długiej 
kręgosłupa.
W warunkach prawidłowych kręgosłup zachowuje swą pionową postawę z 
fizjologicznymi wygięciami przednio-tylnymi dzięki tzw.wewnętrznej równowadze.
Na równowagę tę składają się zarówno elementy bierne, jak, i czynne.
Prawidłowo ukształtowane kręgi połączone stawami i więzadłami są poddawane 
ściskającemu działaniu siły ciężkości.
Krążki międzykręgowe dzięki swojej elastyczności przeciwdziałają sile 
ściskającej i rozkładają równomiernie obciążenia na całe powierzchnie kręgów.
Mięśnie kręgosłupa i tułowia dzięki skoordynowanej czynności zapewniają czynne, 
zrównoważone ustalenie kręgosłupa w postawie pionowej.
W podejściu do patogenezy i patomechaniki skoliozy istnieją dwie przeciwstawne 
grupy badaczy o różnych poglądach.
Pierwsza grupa badaczy dopatruje się   jądra skoliozy"w kręgach, krążkach 
międzykręgowych lub więzadłach, a więc w biernym aparacie podpórcym kręgosłupa.
Nowsze badania (Farkas, Stilwell, Langensióld, McĆaroT wskazują na podstawowe 
znaczenie zaburzeń w chrząstkach wzrostowych kręgów, a także w żebrach oraz 
więzadłach kręgosłupa w powstawaniu i rozwoju skoliozy.
Eksperymentalne uszkodzenie któregokolwiek z tych elementów po jednej stronie 
kręgosłupa powodowało z reguły deformację podobną do skoliozy idiopaqcncj.
Również klinicznie stwierdzono w okresie rozwoju skoliozy zaburzenia w 
chrząstkach wzrostowych kręgów (Farkas, McCaroll) , a zachęcające wyniki 
leczenia skolioz przez niszczenie chrząstki wzrostowej po stronie wypukłej 
skrzywienia (Roa () potwierdzają szczególną rok zaburzeń w tych chrząstkach w 
patogenezie skoliozy idiopatycznej.
Druga grupa badaczy (Bayer, Gruca i in.) uważa za pierwotne zaburzenia w równo 
wadze mięśniowej, natomiast zmiany w biernych elementach kręgosłupa są, według 
nich, wtórne.
Równowaga mięśniowa może ulec zaburzeniu wskutek zmian w układzie nerwowym: 
mózgowiu, rdzeniu lub w korzeniach nerwowych, lub też drogą odruchów nerwowych 
wychodzących ze śródpiersia, opłucnej lub tkanek okołokręgosłupowych.
Badania elektromiograficzne (EMG) wskazują istotne różnice aktywności 
elektrycznej mięśni po obu stronach kręgosłupa w skoliozie, nie dają jednak 
odpowiedzi, czy są to zmiany pierwotne, czy wtórne (aktywność bioelektryczna po 
stronie wypukłej skrzywienia jest większa niż po stronie wklęsłej) .
Zaburzenie równowagi mięśniowej przyczynia się niewątpliwie do progresji 
skrzywienia, niewiele jednak przemawia za tym, że zmiany w mięsniach (w układzie 
nerwowo-mięśniowym) są pierwotną przyczyną skoliozy idiopatycznej.
Znacznie więcej faktów przemawia przeciwko temu.
Jednostronne wycięcie lub uszkodzenie mięśni działających na kręgosłup powoduje 
skoliozę tylko w nielicznych przypadkach: poza tym skrzywienia te są nieduże i 
przeważnie przejściowe.
Dopiero niesymetryczne uszkodzenie mięśni łącznie z więzadłami kręgosłupa 
(Stlwell) lub z jednostronną resekcją żeber, lub też wycięcie mięśni u zwierząt 
latyrycznych (zatrutych aminoniuylami) prowadzi z reguły do skoliozy 
strukturalnej.
Bez względu na podejście do patogenezy pozostaje niewątpliwym fakt, że pod 
wpływem zadziałania czynnika etiologicznego następuje zaburzenie równowagi 
wewnętrznej kręgosłupa.
W jednym odcinku kręgosłupa powstaje boczne wygięcie (ryć, l 4-I) , które 
nazywamy wygięciem pierwotnym (cwwmrw winmim.
W pierwszej fazie (z wyjątkiem skrzywień wrodzonych) stwierdza się tylko 
zwężenie krążków międzykręgowych po stronie wklęsłości wygięcia oraz utratę ich 
elastyczności.
Jednocześnie obserwuje się wystąpienie wzmożonych potencjałów czynnościowych 
mięśni po stronie wypukłej wygięcia (Bayer) .
Bardzo szybko dołączają się zmiany strukturalne w kręgach.
Pod wpływem działania siły ciężkości i nierównomiernego obciążenia kręgów z 
jednej strony oraz działania sił wzrostowych z drugiej strony, kręgi przybierają 
kształt klinowaty.
Zgodnie z prawem WolTa-Delpecha rosną one wolniej po stronie wklęsłości 
wygięcia, gdzie są bardziej obciążone, niż po stronie wypukłości.
233.


	III.
	234.
	ómwts.
	OJ CI CI ęeeX y-ó%ągg--rm@nsę.
	Growtds.
	CI C 727 C 7.
	Ryc.
14-1.
Schemat ilustrujący powstanie i rozwój skoliozy, w Faza początkowa: trzony 
kręgów w obrębie wygięcia pierwotnego (zaciemnione) są prawidłowo ukształtowane, 
natomiast krążki międzykręgowe są wyraźnie zwężone po stronie wklęsłości 
wygięcia pierwotnego, o---Dalszy postęp skrzywienia pod wpływem grawitacji.
Wygięcie pierwotne zwiększa się, kręgi przybierają kształt klinowaty, 
przestrzenie międzykręgowe są zwężone.
Poniżej i powyżej wygięcia pierwotnego rozwijają się wygięcia wtórne-----
wyrównawcze.
	Ryc.
14-2.
Schemat przedstawiający powstanie rotacji podczas bocznego wyginania giętkiej 
(gumowej) rury ekscentrycznie segmcntowancj.
Widok od tyu.
Podłużne kreski na segmentach oznaczają linię pośrodkowąkażdego z nich.
Podczas wyginania bocznego rury kreski te przemieszczają się w kierunku 
wypukłości wygięcia wskutek rotacji poszczegulnych segmentów względem siebie.


	Ryc.
14-3.
Schemat wygięć pierwotnych i wtórnych w skoliozie: a----pojedyncze wygięcie 
pierwotne pośrodku (oznaczone grubszą linią) , powyżej i poniżej wygięcia wtórne 
wyrównawcze:  (podwójne wygięcie pierwotne (oznaczone grubą linią) .
Oba łuki wygięć wzajemnie się równoważą (wyrównują) .
Powyżej i poniżej wygięć pierwotnych istnieją wygięcia wtórne typu, powrotu do 
prostej".
	Także krążki międzykręgowe poddane nadmiernym naciskom po stronie 
wklęsłości wygięcia ulegają postępującej degeneracji.
To współdziałanie grawitacji, nierównomiernych obciążeń i sił wzrostowych 
powoduje stałe zwiększenie się wygięcia kręgosłupa.
Równocześnie z wygięciem bocznym powstaje torsja kręgosłupa wzdłuż jego osi 
długiej.
Powstanie torsji Loyett, Risser i in.tłumaczą na zasadzie działania elastycznego 
pręta, którego poszczególne segmenty połączone są ze sobą ekscentrycznie, a nie 
w centralnej osi podłużnej (ryc.
14-21.
Jeżeli wygniemy bocznic taki pręt (np.rurę gumową) , to jednocześnie następuje 
torsja poszczególnych segmentów względem siebie.
Kręgosłup, z punktu widzenia mechaniki, jest właśnie segmentowanym prętem o 
segmentach łączących się asymeuycznie: stawy międzykręgowe bowiem przebiegają z 
tyłu do centralnej osi podłużnej kręgosłupa.
Przy jego wygięciu bocznym musi zatem wystąpić jednocześnie torsj a.
Wygięcie pierwotne zaburza równowagę i statykę tułowia.
Tułów przesuwa się bocznic w kierunku wypukłości skrzywienia.
Każda jednak dewiacja kręgosłupa powoduje natychmiast reakcję wyrównawczą ze 
strony sąsiednich, nie objętych procesem odcinków kręgosłupa oraz mięśni 
tułowia.
Powyżej i poniżej wygięcia pierwotnego powstają wygięcia wtórne, wyrównawcze.
Są one skierowane wypukłością w stronę przeciwną niż wygięcie pierwotne.
Rozwijają się one wskutek działania prawa równowagi, jako wyraz dążności mięśni 
i kręgosłupa do utrzymania pionowej postawy tułowia, mimo wygięcia pierwotnego i 
przywrócenia prawidłowych stosunków między klatką piersiową, miednicą i 
czworobokiem podparcia.
Jeśli więc wygięcia pierwotne są czynnikiem negatywnym, wygięcia wtórne są 
niewątpliwie czynnikiem pozytywnym.
	235.


	14.
	Wygięcia wtórne mogą być dwojakiego rodzaju: I.
Małe wygięcia stanowiące tylko połowę łuku, nazwane przez Fergussona powrotem do 
prostej, powstają zazwyczaj powyżej i poniżej podwójnych wygięć pierwotnych.
W tych przypadkach oba wygięcia pierwotne są równej lub prawie równej wielkości, 
a skierowane przeciwnie równoważą się (kompensują się) .
Wygięcia wtórne spełniają tu tylko rok połączenia wygięć z prostymi odcinkami 
kręgosłupa, nie objętymi skrzywię OKT.
2.
Stosunkowo duże wygięcia powyżej i poniżej wygięcia pierwotnego spełniają 
zadanie wyrównania, czyli kompensacji skrzywienia (ryc, l 4-3) .
Rzadko jednak osiągają wielkość wygięcia pierwotnego.
Niestety, powyżej i poniżej wygięć wyrównawczych mogą wystąpić wygięcia typu 
powrotu do prostej.
	Kompensacja.
Kompensacja, czyli wyrównanie, ma bardzo duże znaczenie dla wyglądu osoby ze 
skoliozą, dla statyki i równowagi ciała, a prawdopodobnie również dla progresji 
skoliozy.
Skolioza jest w pełni skompensowana (ryc, l 4-4) , jeśli mimo wygięcia 
pierwotnego głowa umieszczona jest symetrycznie ponad barkami, barki i klatka 
piersiowa ponad miednicą, a miednica ponad czworobokiem podparcia.
Pion wyprowadzony z wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego przechodzi przez 
szparę pośladkową i pada na środek czworoboku podparcia.
Taka kompensacja występuje samoistnie tylko w 308 skolioz (Steindler) , można ją 
jednak uzyskać również drogą odpowiednich ćwiczeń kompensacyjnych.
Jeśli nie ma kompensacji (ryc, l 4-5) , to tułów przesunięty jest do boku, 
klatka piersiowa i barki są przewieszone z boku nad miednicą, pion przebiega z 
boku od szpary pośladkowej.
Między tymi skrajnymi przypadkami kompensacji i dekompensacji istnieje kilka 
stopni pośrednich.
Stopień kompensacji zależy od stosunku wygięć pierwotnych do wygięć wtórnych.
Według Lackuma kompensacja jest zupełna, jeśli suma kątów obu wygięć wtórnych 
równa się wielkości wygięcia pierwotnego (ryc, l 4-ó) .
Steindler.
	236.
	Ryc.
14-4.
Sylwetki pacjentów ze skoliozą małego stopnia, d--Skolioza wyrównana 
(skompensowanakpion spuszczony z guzowatości potylicznej zewnętrznej rzutuje się 
na szparę pośrodkowa i środek czworoboku podparcia: obręcz barkowa i klatka 
piersiowa umieszczone są symetrycznie ponad miednicą i czworobokiem podparcia, 
o----Skolioza niewyrównana (zdekompensowana) : pion oraz obręcz barkowa i klatka 
piersiowa przemieszczone są bocznic w kierunku wypukłości wygięcia pierwotnego.


	Ryc.
14-5.
Sylwetki dzieci ze skoliozą dużego stopnia: a----skolioza całkowicie 
zdekompensowana, o---skolioza względnie wyrównana.
Wartość kątowa wygięcia pierwotnego w obu przypadkach jest jednakowa--ok.
100.
	Ryc.
14-6.
Schemat wyjaśniający zasadę kompensacji i dekompensacji w skoliozie wg van 
Lackuma, w---Skolioza wyrównana: suma wartości kątowych wygięć wtórnych jest w 
przybliżeniu równa wartości kątowej wygięcia pierwotnego.
*-Skolioza niewyrównana: wartość kątowa wygięcia pierwotnego znacznie przewyższa 
sumę wartości kątowych wygięć wtórnych.
	237.


	ttt*l.
	uzupełnia to stwierdzeniem, że nie tylko wielkość, ale i długość wygięć 
tłuków) wtórnych musi się równać wygięciu pierwotnemu.
Należy dodać, że najistotniejszy dla kompensacji jest odcinek poniżej wygięcia 
pierwotnego.
Kompensacja nie może się rozwinąć, gdy: 1) wygięcie pierwotne jest tak długie, 
że pozostają zbyt krótkie odcinki sąsiednie, aby mogły wytworzyć się wygięcia 
wtórne odpowiedniej wielkości i długości, 2) odcinek wyrównawczy nie ma 
wystarczającej giętkości, 3) brak normalnej reakcji kompensacyjnej mimo 
wystarczającej długości i giętkości odcinków wyrównawczych.
	Patologia.
Rozwinięta skolioza strukturalna wykazuje duże zmiany patologiczne w obrębie 
kręgosłupa i tułowia.
Kręgosłup.
Kręgi mają kształt klinowy lub uapezoidalny, są niższe po stronie wklęsłości 
skrzywienia, a ich utkanie jest tu bardziej zagęszczone.
Kręg zwraca się swym trzonem w stronę wypukłości skrzywienia, a łuk wraz z 
wyrostkami w stronę wklęsłości wygięcia.
Zjawisko skręcania się trzonów nazywamy torsją.
W związku z torsją układ beleczkowy jest wewnątrz trzonu jakby spiralnie 
skręcony.
W przekroju poziomym trzon nie jest owalny, lecz jajowaty, zwrócony szerszym 
biegunem w kierunku wypukłości.
Stawy międzykręgowe wykazują wczesne objawy zużycia w postaci degeneracji 
chrząstki stawowej.
Z czasem dochodzi do zrostu włóknistego lub kostnego tych stawów w obrębie 
szczytu skoliozy.
Krążki międzykręgowe zatracają elastyczność i ulegają zwłóknieniu.
Są zgniecione po stronie wklęsłości, często w całości zwężone, o nieregularnych 
obrysach.
Więzadła kręgosłupa są pogrubiałe po stronie wklęsłości, rozciągnięte i 
ścieńczone po stronie wypukłości wygięcia.
W bardziej zaawansowanych przypadkach ulegają skostnieniu, powodując samoistne 
usztywnienie szczytu wygięcia, co ma znaczenie w leczeniu.
Wszystkie zmiany kręgosłupa są najbardziej nasilone w obrębie szczytu wygięcia, 
malejąc lub całkowicie ustępując w miarę zbliżania się do obu końców 
skrzywienia.
Mięśnie przykręguwe w obrębie wygięcia wykazują zmiany różnego stopnia zależnie 
od wieku chorego i wielkości wygięcia.
Początkowo są one obkurczone po stronie wklęsłości, nieco rozciągnięte po 
stronie wypukłości.
Elektromiografieznie (Bayer, Allenbach, Wiest.
Żuk) stwierdza się zwiększone potencjały czynnościowe po stronie wypukłości, co 
można tłumaczyć wzmożonym wysiłkiem tych mięśni dla utrzymania równowagi i 
pionowej postawy kręgosłupa.
W miarę postępu deformacji mięśnie po stronie wypukłości ulegają atrofii i 
degeneracji, a po stronie wklęsłej dalszemu obkurczeniu i zwłóknieniu.
Klatka piersiowa.
Wygięcie boczne i torsja piersiowego odcinka kręgosłupa pociągają za sobą 
deformację klatki piersiowej (ryc, l 4-7) .
Wskutek torsji kręgów żebra przemieszczają się do tyłu po stronie wypukłości 
wygięcia, a do przodu po stronie wklęsłości.
Ponadto po stronie wypukłej tylne kąty żeber ulegają zaostrzeniu: wytwarza się 
znaczne uwypuklenie, zwane garbem żebrowym (ryć.
I 4-8) .
W następstwie wpuklenia się trzonów kręgowych do klatki piersiowej oraz zmian w 
ukształtowaniu żeber płucu po stronie wypukłości zostaje uciśnięte.
W przypadkach bardzo dużych zniekształceń zmniejszenie pojemności klatki 
piersiowej po stronie wypukłej i ucisk są tak znaczne, że płuco to zostaje 
prawie całkowicie wyeliminowane z procesu oddychania (me (zerwij, ulegając z 
czasem marskości.
Płuco po stronie wklęsłej przejmuje zastępczo funkcję płuca uciśniętego, 
ulegając częściowej rozedmie.
Pojemność życiowa płuc zmniejsza się.
Również serce i duże naczynia ulegają przemieszczeniu, co w dużych 
zniekształceniach może powodować zaburzenia ich funkcji.
Według Kleina chorzy z dużymi skoliozamiczęsto nie przekraczają 40 roku życia 
(lż) .
238.


	Ryc, l 4-/.
Schemat przedstawiający rataje oraz torsje kręgów i klatki piersiowej w 
pierwotnym wygięciu piersiowym.
Po stronic wypukłości wygięcia żebra uwypuklają się do tyłu, tworząc garb 
żebrowy, tylny kąt żeber jest zaostrzony, a wnętrze klatki piersiowej po tej 
stronie zwężone.
Skręcone trzony kręgów wpuklają się do wnętrza klatki piersiowej, jeszcze 
bardziej zmniejszając przestrzeń jamy opłucnej po tej stronic i uciskają oraz 
przemieszczają narządy klatki piersiowej.
	Ryc.
	14-8.Fotografie chorych ze skoliozą wykonane dla uwidocznienia garbu 
żebrowego.
	Gub ten uwidacznia się najbardziej w pochyleniu do przodu.
	Obniżenie żeber po stronie wklęsłości, które niekiedy zachodzą aż na 
talerz k.biodrowej, oraz kompensacyjne obniżenie przepony zmniejszają pojemność 
jamy brzusznej, powodując stłoczenie i ucisk narządów jamy brzusznej.
Miednica.
Skolioza lędźwiowego odcinka kręgosłupa powoduje powstanie garbu lędźwiowego 
oraz może spowodować zmiany w obrębie miednicy.
Garb lędźwiowy jest następstwem torsji kręgosłupa w tym odcinku.
Skrócone trzony i wyrostki kręgów uwypuklają wał mięśniowy po wypukłej stronie 
skrzywienia.
Ustawienie i kształt miednicy zależą od konfiguracji V kręgu lędźwiowego.
Jeśli jest on normalny, to miednica jest również prawidłzwa.
Natomiast nieprawidłowa konfiguracja L decyduje o zniekształceniu miednicy.
Mogą tu zaistnieć dwie sytuuje: 1.
V kręg lędźwiowy stanowi część wygięcia lędźwiowego: jest klinowaty, a jego 
dolna powierzchnia ustawia się skośnie.
Wtedy miednica jest niesymetryczna i skręcona.
Jej 239.


	III.
	część po stronie wypukłości wygięcia lędźwiowego jest obniżona, wysunięta 
w bok i skręcona do tyłu (czołowe osie barków i miednicy nie biegną równolegle, 
lecz krzyżują się) 2.
V kręg lędźwiowy jest kręgiem przejściowym między wygięciem lędźwiowym i 
krzyżowym.
Wtedy miednica jest zniekształcona i jednocześnie występuje skrzywienie w 
obrębie kręgów krzyżowych: po stronie wypukłości skrzywienia krzyżowego, a więc 
wklęsłości skrzywienia lędźwiowego, jest ona obniżona, wysunięta w bok i 
skręcona ku tyłowi.
Steindler nazwał ten stan skoliozą paradoksalną.
	Identyfikacja wygięć pierwotnych.
Identyfikacja wygięcia pierwotnego ma podstawowe znaczenie w leczeniu skolioz, 
które polega na zatrzymaniu postępu lub zmniejszeniu wygięcia pierwotnego przy 
zachowaniu kompensacji przez wygięcia wtórne.
Identyfikacja jest łatwa dla lekarza, który widział setki czy tysiące chorych ze 
skoliozą (Fergusson) .
Może być trudna dla lekarza mniej doświadczonego.
Wygięcia pierwotne identyfikuje się na podstawie badania klinicznego i 
radiologicznego.
Jeśli istnieją trzy wygięcia, to środkowe jest pierwotne, jeśli cztery-dwa 
środkowe są pierwotne (ryc, l 4-3) .
Wygięcie pierwotne ma kształt łuku (odcinka koła) : łuk jest regularny i równy w 
obu swoich połówkach (ryć, l 4-9) .
Wygięcie pierwotne jest poza tym największe i najbardziej utrwalone, a więc 
najmniej podatne na korekcję (przez wyciąg za głowę, w pozycji leżącej, przez 
próbę hiperkorekji) .
Wygięcie pierwotne wykazuje większe zmiany strukturalne w postaci sklmowaniai 
torsji kręgów niż wygięcia wtórne.
Przy badaniu pacjenta w pochyleniu do przodu, po stronie wypukłej wygięcia 
pierwotnego, pojawia się (lub zwiększa) garb żebrowy (ryć.
14-b) bądź wał lędźwiowy.
Jeśli istnieje boczne przesunięcie tułowia, to zawsze w stronę wypukłości 
wygięcia pierwotnego (ryć, l 4-oj) .
	Radiologiczne określanie rozległości i wielkości wygięć bocznych 
kręgosłupa.
Dokładne określenie rozległości i wielkości wygięć bocznych kręgosłupa ma 
fundamentalne znaczenie dla oceny rozwoju skoliozy, określenia możliwości 
leczniczych, wytyczenia planu postępowania oraz kontroli uzyskanych wyników.
Określenie wartości wygięć w stopniach wprowadzili Cobb i Fergusson.
Pomiary wykonuje się na podstawie przednio-tylnych zdjęć radiologicznych 
kręgosłupa (ryć, l 4-9) .
Przede wszystkim należy określić rozległość poszczególnych wygięć.
Każde wygięcie ma kręg szczytowy i kręgi krańcowe.
Kręg szczytowy jest najbardziej sklinowany i skręcony, lecz jednocześnie 
najbardziej poziomo ustawiony.
Kręgi krańcowe stanowią górną i dolną granicę wygięcia, są najmniej sklinowane i 
skręcone, lecz najbardziej ukośnie ustawione.
Gómy iorpg irmccwy jest-----w obrębie danego wygięcia-najwyżej położonym 
kręgiem, którego górna powierzchnia jest najbardziej pochylona w stronę 
wklęsłości wygięcia.
Górna powierzchnia następnego wyższego kręgu odchyla się już w stronę przeciwną 
lub jest równoległa.
Kręg ten tworzy przejście między wygięciem powyżej i poniżej niego położonym 
(kręg przejściowy) .
Przestrzeń międzyuzonowa poniżej górnego kręgu krańcowego jest zwężona po 
stronie wklęsłości wygięcia, natomiast powyżej tego kręgu może być równoległa 
lub zwężona po stronie przeciwnej.
Dolny oręg łnmcowy jest w wygięciu najniższym kręgiem, którego dolna 
powierzchnia jest najbardziej pochylona w kierunku wklęsłości wygięcia.
Dolna powierzchnia sąsied.
	240.


	Ryc, 14-9.w--Schemat ilustrujący sposób określania rozległości wygięć w 
skoliozie.
Górny kręg krańcowy (zakreskowany) jest tym kręgiem, którego powierzchnia jest 
najbardziej nachylona w kierunku wklęsłości danego wygięcia.
Dolny kręg krańcowy (również zakrcskowany) jest tym.
którego dolna powierzchnia jest najbardziej nachylona w stronę wklęsłości 
wygięcia.
Oba kręgi krańcowe są więc kręgami najbardziej skośnie ustawionymi w obrębie 
danego wygięcia, poza tym są najmniej zniekształcone i skręcone.
Kręg szczytowy (zakratkowany) jest ustawiony najbardziej poziomo, najdalej 
odsunięty od cięciwy wygięcia oraz najbardziej sklinowany i zrolowany.
o--Schemat przedstawiający sposób Cobba określenia wartości kątowych wygięć w 
skoliozie.
Proste prostopadłe do linii przechodzących przez górną powierzchnię górnego 
kręgu krańcowego i dolną powierzchnię dolnego kręgu krzyżują się ze sobą.
Kąt dopełniający określa wielkość wygięcia.
c-Sposób Fergussona.
Najpierw wyznacza się środki obu kręgów krańcowych i kręgu szczytowego.
Następnie środki te łączy się liniami prostymi, które krzyżują się w środku 
kręgu szczytowego.
Kąt dopełniający określa wielkość wygięcia.
Metoda Ćobba jest prostsza i szybsza w wykonaniu, metoda Fergussona 
dokładniejsza, zwłaszcza w przypadkach leczonych skojarzonym sposobem red re 
sjno-operacyj nym.
niego, niżej położonego, kręgu odchyla się już w stronę przeciwną lub jest 
równoległa.
Krążek powyżej dolnego kręgu krańcowego jest zwężony po stronie wklęsłości, 
poniżej natomiast może być równoległy lub zwężony po stronie przeciwnej.
Po oznaczeniu kręgów krańcowych obliczamy wartość kątową każdego wygięcia.
Sposób wykreślania i obliczania wielkości wygięcia przedstawia ryc.
14-9.
Oprócz wartości kątowej wygięć można mierzyć na radiogramach wielkość 
sklmowaniakręgów oraz stopień torsji (Cobb) .
Wielkość sklmowania trzonu możemy określić stosunkiem wysokości boku niższego do 
wyższego i oznaczyć umownym wskaźnikiem (, k+, +z) .
żjopień form oznacza się również umownym wskaźnikiem (+, +ł, +4+) , oceniając 
stosunek cienia szczytu wyrostka kolczystego do trzonu kręgu.
W warunkach prawidłowych szczyt wyrostka kolczystego nakłada się na środek 
trzonu.
W miarę wzrostu torsji cień końca wyrostka przesuwa się w bok, rzutując w 
skrajnych przypadkach na boczną krawędź trzonu, a nawet poza trzon, po stronie 
wklęsłości wygięcia.
	Typy skolioz.
Ze względów klinicznych (rozwój naturalny, rokowanie i leczenie) wprowadzono 
podział skolioz na typy lokalizacyjne w zależności od umiejscowienia wygięcia 
pierwotnego (Schulthes, Ponseti i Friedman) oraz typy chronologiczne, w związku 
z okresem rozwoju dziecka, w którym skolioza się zmniejsza (James) .
	16 Rehabilitacja.
	Ca CI Ca.
	241.


	*f.
	I.
	Typy lokalizacyjne Dotyczą one wszystkich skolioz strukturalnych.
Pierwotne skrzywienie piersiowa-szyjne (ryc.
14-IO) .
Wygięcie pierwotne jest umiejscowione w górnym odcinku piersiowym (D-D, ) ze 
szczytem wygięcia przypadającym na D, i wypukłością jest zwrócone w lewo.
Wygięcia wtórne umiejscawiają się w odcinku szyjnym i dolnym piersiowym.
	Ryc.
14-10.
Radiogram pierwotnego skrzywienia piersiowa-szyjnego (piersiowego górnego) .
Wygięcie lewosOoOOeoJ Th, do Th, , wygięcia wierne w odcinku szyjnym uraz dolnym 
odcinku piersiowym.
	Jest to bardzo rzadki typ skrzywienia (ok.
I, 5'%) , nie osiąga dużych wartości kątowych, jednak mimo to bardzo szpeci 
sylwetkę chorego, widoczny jest bowiem wyszki garb żebrowy odsuwający łopatkę: 
bark po stronie wypukłości wygięcia jest uniesiony i wysunięty do przodu.
Pierwotne skrzywienie piersiowe (ryc, 14-1 la, l 4-lw) .
Jest ono najczęstszym typem (Ponseti--32'%, James----438, materiał Poznańskiej 
Kliniki Ortopedycznej--58'%) .
Wygięcie pierwotne umiejscawia się przeważnie w odcinku D.
---D...ze szczytem na D, , zazwyczaj prawostronnie.
Dolne wygięcie wyrównawcze 1---I" go (oe Dp-W Skrzywienie to powoduje duże 
zeszpecenie sylwetki chzrego z powodu zniekształcenia klatki piersiowej (garbu 
żebrowego) , nierównych barków oraz niewystarczającej kompensacji (brak reakcji 
kompensacyjnej w wystarczająco długim i giętkim odcinku lędźwiowym) .
W dużych skrzywieniach dochodzi do znacznego obniżenia wydolności układu 
krążeniowa-oddechowego z powodu deformacji klatki piersiowej.
W przypadkach bardzo zaawansowanych mogą nawet wystąpić porażenia kończyn 
dolnych 242.


	Ryc.
	14-1 I.
Radiogramy skrzywień bocznych kręgosłupa, w pierwotne skrzywienie piersiowe: 
wygięcie prawostronne od Th: do Th " wygięcie wtórne w gurnym odcinku piersiowym 
oraz w odcinku lędźwiowym kręgosłupa: *------pierwotne skrzywienie piersiowa-
lędźwiowe prawostronne od Th, do ląg.
	w następstwie rozciągnięcia lub ucisku rdzenia na szczycie skrzywienia 
(Grobelski, MacKenzie, James) .
Pierwotne skrzywienie piersiowe cechuje się największą tendencją do (TOZTCSU.
Pierwotne skrzywienie piersiowa-lędźwiowe (ryc.
14-I 1, 14-I 3) .
Wygięcie pierwotne umiejscawia się w odcinku D.
-I.
Poza nieco niższą lokalizacją, częstym występowaniem wypukłości w lewo oraz 
jeszcze gorszą kompensacją ma inne cechy kliniczne pierwotnych skrzywień 
piersiowych.
Pierwotne skrzywienie lędźwiowe (ryc.
14-I Za, 14-I 3 z) .
Pierwotne wygięcie umiejscawia 98 O 4 cwłu D ąsl, ., jest skierowane wypukłością 
w stronę lewą.
Poniżej znajduje się odcinek wrównawczy L.
Główne wygięcie wyrównawcze obejmuje odcinek IŁ%@ą Bkrzywienie pojawia się 
późno, przeważnie po 13 rż, , u dziewcząt.
Postępuje powoli, rzadko osiągając duże wartości kątowe.
Jednak nawet wtedy jest mało widoczne, mało szpeci sylwetkę.
Natomiast wcześniej niż w innych typach występują dolegliwości bólowe, często 
już przed 20 rokiem życia.
Podwójne pierwotne skrzywienie piersiowe i lędźwiowe (ryc, 14-12, l 4-l 3 d) .
Wygięcie pieióiowe obejmuje odcinek D, , -lĄą, jest skierowane w prawo: wygięcie 
lędźwiowe umigjscawia się w odcinku ląg, -la, skierowane jest w lewo.
Wartość kątowa i długość obu wygięć pierwotnych są w przybliżeniu równe i 
wzajemnie się równoważą.
Ze względu na dobrą kompensację skrzywienie to stosunkowo nieznacznie szpeci 
sylwetkę.
	1 K 4.
	243.


	244.
	Ryc.
14-13.
Radiogramy skrzywień bocznych kręgosłupa: a pierwotne skrzywienie lędźwiowe od 
łB 99 G.@uwnc wygięcie wyrównawcze w odcinku piersiowym: W podwójne pierwotne 
wygięcie piersiowe i lędźwiowe: wygięcie piersiowe prawostronne od Th, do łP 
662888 klżwwwe lewostronne od Th" do 1.
Poniżej i powyżej obu wygięć pierwotnych wygięciu typu, powrotu do prostej.
	la (.
Ryc.
14-13.
Fotografie pacjentów przedstawiające cztery zasadnicze typy skolioz 
idiopatycznychśredniej wielkości (ok, 6061 w--pierwotne skrzywienie piersiowe: 
*-piersiowa-lędźwiowe c-podwójne pierwotne piersiowe i lędźwiowe: a--lędźwiowe.
Mimo że wartość kątowa wszystkich skrzywień jest jednakowa, skoliozy na ryc, a i 
ł bardziej oszpecają sylwetkę pacjenta niż skoliozy na ryc, c i g.


	pacjenta.
	Wygląd chorego jest znacznie lepszy niż rentgenogram (James) .
Skrzywienie pojawić się może w każdym wieku po 3 lż.
Rokuje na ogół dobrze, gdy występuje po 10 lż.
, gorzej-gdy powstaje wcześniej.
Wymienione typy skolioz zachowują swoją charakterystykę morfologiczną 
(umiejscowienie) przez cały okres rozwoju skrzywienia.
Typy chronologiczne Dotyczą one tylko skolioz idiopatycznych.
James wprowadził podział na 3 zasadnicze typy chronologiczne.
Typ niemowlęcy (rczWowir wńmMlr) .
Skrzywienie pojawia się przed 3 rż" zazwyczaj między 6 a 24 miesiącem życia.
Dotyczy głównie chłopców.
Wygięcie pierwotne umiejscowione jest w odcinku piersiowym i jest przeważnie 
lewostronne: rzadziej występuje jako skrzywienie podwójne pierwotne piersiowe i 
lędźwiowe.
Ze względu na przebieg i rokowanie należy wydzielić dwa podtypy-postępujący i 
ustępującyca) skolioza niemowlęca postępująca--cechuje się największą tendencją 
do progresji i w przypadku zaniedbania leczenia może znacznie przekroczyć IOO': 
b) skolioza niemowlęca cofająca się--ustępuje zazwyczaj samoistnie przed 4 rż.
, niekiedy nieco później.
Wobec tak skrajnych różnic rokowniczych jest sprawą bardzo istotną możliwie 
wczesne ustalenie, z którymi z tych podtypów marny do czynienia.
Wydaje się, że Metha znalazła na to odpowiedź.
Wykazała ona, że w przypadku niemowlęcych skolioz postępujących różnica kątów 
żebrowa-kręgowych na szczycie skrzywienia po stronie wklęsłej i wypukłej 
przekracza ZO', natomiast w cofających się ma wartości niższe (ryc.
I-4-l 4) .
	Ryc.
14-14.
Sposób wykreślania kątów żebrowa-poprzecznych wg Methay.
Od podstawy kręgu szczytowego a wykreśla się prostopadłą: kąt, który tworzy z 
nią oś podłużną szyjki odpowiadającego żebra, określamy jako kąt żebrowa-
poprzeczny.
W tym przypadku kąt po stronie wklęsłej wynosi BO', po stronie wypukłej-45', 
różnica kątów równa się 35': jest ona większa niż ZO', co wskazuje na złe 
rokowanie (skolioza dziecięca postępująca) .
	Typ dziecięcy (rcoWofif imemlir) .
Skolioza pojawia się między 3 a 10 rż" najczęściej między 5 a 8 rż.
Ma wszystkie inne cechy podobne do skolioz młodzieńczych, ale rokowanie może być 
gorsze ze względu na długi okres progresji.
Typ młodzieńczy (rcoWzwr wio (ewczwwm) .
Skrzywienie pojawia się między 10 a 14 rż, , jest najczęstsze oraz najbardziej 
charakterystyczne dla problemu skolioz idiopatycznych.
	245.


	III.
	Przebieg kliniczny skoliozy i rokowanie.
Skolioza może wystąpić w każdym okresie wzrostu dziecka.
W pewnych okresach pojawia się jednak szczególnie często, mianowicie między 6 a 
24 miesiącem życia, 5 a 8 cz.oraz I I a 14 rż.
Są to okresy przyspieszonego wzrostu.
W początkowej fazie skrzywienie jest trudno dostrzegalne, tak że przy wielkości 
poniżej ZO--3 O'tylko bardzo spostrzegawczy rodzice zauważą zniekształcenie, 
bądź zostaje ono wykryte przypadkowo przez rentgenologa przy prześwietlaniu 
klatki piersiowej.
Może być również wykryte przy systematycznym badaniu dzieci w żłobkach, 
przedszkolach i szkołach.
Samo wygięcie nie rzuca się w oczy, jednak jedna z łopatek jest bardziej 
odstająca, a przy pochyleniu klatka piersiowa lub mięśniowy wał lędźwiowy 
uwypuklają się więcej po jednej stronie.
Skolioza ma naturalną tendencję do zwiększania się wraz ze wzrostem dziecka 
(ryc.
14-I 5) .
Gdy skrzywienie przekroczy 3 O', staje się łatwiej dostrzegalne.
Uwypuklenie żeber od tyłu i wał lędźwiowy zwiększają się.
Może dołączyć się nierówne ustawienie barku, przesunięcie boczne górnej części 
tułowia względem miednicy, uwypuklenie konturu jednego biodra z głębokim 
wcięciem talii po stronie wklęsłości skrzywienia, pozorne skrócenie kończyny z 
powodu jednostronnego uniesienia się miednicy.
Następnie postęp skrzywienia uzewnętrznia się już tylko nasileniem tych 
zniekształceń i asymetrii tułowia.
Szybkość postępu skrzywienia jest różna w poszczególnych przypadkach i okresach 
wzrostu.
Postęp jest mniejszy w okresach powolnego wzrostu dziecka, a większy w okresach 
przyspieszonego wzrostu.
Szczególnie niebezpieczny jest okres pokwitania u dziewcząt między li a 15, u 
chłopców między 13 a 16 rż.
Często obserwuje się, że skrzywienie, które przez wiele lat zwiększało się 
minimalnie, zaczyna gwałtownie narastać.
	246.
	Ryc.
	14-I 5.
Radiogramy kręgosłupa dziewczynki ze skrzywieniem podwójnym piersiowym i 
lędźwiowym zauważonym w 5 lż: w----radiogram w wieku 5 lat: *w wieku 12 lat: z--
w wieku 15 lat.
Postęp zniekształcania w wieku 5-12 lat był powolny, natomiast bardzo szybki w 
IZ---15 lż.


	w okresie pokwitania.
Postęp skrzywienia zależy również od typu skoliozy: jest szybszy w piersiowa-
lędźwiowych i piersiowych niż w lędźwiowych i podwójnych pierwotnych.
U dzieci wątłych, chorowitych, niedożywionych, jak również w przypadkach, w 
których zdjęcia rtg wykazują odwapnienie trzonów kręgów, wczesne sklinowanie i 
spłaszczenie kręgów oraz ścieńczałe, nieregularne tarczki międzykręgowe, tempo 
deformacji jest szybsze.
Końcowe zniekształcenie kręgosłupa i tułowia jest tym większe, im wcześniej 
pojawia się skrzywienie.
Ze względu na postępujący charakter zniekształcenia jest oczywiste, że 
deformacja końcowa jest większa, gdy zniekształcenie postępuje przez dłuższy 
czas.
Skrzywienia niemowlęce osiągają więc bardzo duże wartości kątowe, ponieważ 
zwiększają się przez cały okres wzrostu, a ponadto znacznie szybciej niż inne 
typy skrzywień.
Proporcjonalnie do zwiększenia się skrzywienia, zwłaszcza w odcinku piersiowym, 
narasta upośledzenie czynności krążeniowa-oddechowych.
Pojemność życiowa płuc ulega zmniejszeniu, narasta zmęczenie, choć wyjątkowo 
rzadko dochodzi do niewydolności klinicznej w okresie młodzieńczym.
Jednak w wieku późniejszym (około 40 lat) w przypadkach bardzo dużych skrzywień 
może rozwinąć się pełny zespół niewydolności krążeniowa-oddechowej-serce płucne.
Czynny postęp deformacji ustaje w momencie zakończenia wzrostu kręgosłupa.
U dziewcząt odpowiada to wiekowi 15-16 lat, u chłopców 17-18 lat.
Odnosi się to do skrzywień małych i umiarkowanych, jednak skrzywienia duże, jak 
również skrzywienia porażenne, mogą nadal postępować przez całe życie, 
szczególnie w okresie porodowym oraz menopauzy.
Nie jest to postęp czynny, jak w okresie wzrostu, lecz raczej mechaniczne 
zapadanie się krzywizn.
Poza tym już od 20 rż, mogą pojawiać się dolegliwości bólowe i ograniczenie 
ruchów w wyniku zmian zwyrodnieniowych rozwijających się głównie w odcinku 
lędźwiowym kręgosłupa.
Nie zawsze wiek chronologiczny chorego odpowiada wiekowi kostnemu.
Dlatego cenną pomocą w ustaleniu momentu zakończenia wzrostu jest test Rissera 
(ryc, l 4-łój.
Test Rissera opiera się na zjawisku równoległości rozwoju kręgosłupa i miednicy.
Kręgosłup i miednica kończą swój wzrost jednocześnie: radiologiczne stwierdzenie 
tego momentu jest łatwe w stosunku do miednicy.
Zapowiedzią zakończenia wzrostu miednicy jest pojawienie się qyoWrsir flet w 
postaci linijnego, płaskiego jądra kostnienia na.
	y: ?
'?3 rzzzzzzzzzzzzzzwvz.
377777777771 r 77 Y.
	Ryc.
	14-16.Schemat stopni testu Rissera.
	247.


	grzebieniu biodrowym tuż przy kolcu biodrowym przednim górnym.
Następnie jądro to, jako pasmo kostne, posuwa się wzdłuż grzebienia w kierunku 
kolca biodrowego tylnego, dochodząc do niego w ciągu'-I, 5 roku.
Gdy na radiogramach stwierdzamy połączenie się wzqwnwr i (et z talerzem 
k.biodrowej w okolicy kolca tylnego, określamy to jako dodatni test Rissera, 
czyli zakończenie wzrostu miednicy, a więc także kręgosłupa.
Niektórzy wyróżniają 6 stopni testu Rissera: O I 234520 rż) .
	brak jądra kostnienia qpqpnir, jądro pojawia się w okolicy mmu i/jaw 
awerizr wmerior r.i * * *, qpopWvsis widoczna wzdłuż Ę--Ę talerza k.biodrowej 
(02 test Risseraujemny) , qpqp@wr dochodzi do okolicy t.i z, r., azqwnir zrasta 
się z talerzem k.biodrowej w tej okolicy (test Rissera dodatni) , całkowity 
zrost azqwnwr z talerzem k.biodrowej (może on nastąpić nawet po.
	Badanie i dokumentacja w przypadkach skolioz.
Badanie chorego ze skoliozą musi dostarczyć wszystkich istotnych danych dla 
ustalenia rodzaju skrzywienia, szczegółów deformacji, rokowania i wytyczenia 
planu leczenia.
Dokumentacja powinna zawierać wszystkie dane badania wstępnego, badań 
kontrolnych oraz rejestrować sposoby leczenia i ich wyniki.
Aby nie przeoczyć ważnych szczegółów, badanie należy prowadzić według ustalonego 
porządku, zgodnie z punktami zawartymi w karcie (formularz) dokumentacyjnej.
Spośród wielu kart badania najprzydatniejszy jest formularz Cobba z pewnymi 
modyfikaQBOllWywiady W wywiadach należy uwzględnić poza zwykłymi danymi: 1) datę 
zauważenia skrzywienia i wiek dziecka w tym momencie, kto zauważył i jaki (ej 
szczegół (y) zniekształcenia, 2) szczegóły dotychczasowego leczenia, 3) 
dotychczasowy przebieg, szybkość postępu (przy dłuższym trwaniu skrzywienia) , 
4) przebyte choroby (zwłaszcza pzWzwve (irij, 5) wywiady rodzinne pod kątem 
występowania podobnych deformacji.
Badanie kliniczne Każdy chory ze skoliozą musi być przebadany ogólnie, przy czym 
szczególną uwagę należy zwrócić na stan ogólny, stan górnych dróg oddechowych, 
układ krążeniowa-oddechowy, układ nerwowy (odruchy, niedowłady) oraz metabolizm 
(badania biochemiczne) .
Przy badaniu samej skoliozy należy przede wszystkim określić umiejscowienie, 
kierunek, wielkość i korektywność wygięcia pierwotnego oraz wygięć wtórnych.
Następnie zwracamy uwagę na towarzyszące zniekształcenia tułowia, a zwłaszcza 
torsje klatki piersiowej (garb żebrowy) oraz torsje lędźwiową (wał lędźwiowy) , 
które najlepiej uwidaczniają się przy pochyleniu tułowia do przodu.
Dalej określamy, czy barki są równe, czy też jeden jest wyższy lub wysunięty do 
przodu, czy łopatka jest odstająca, jedno z bioder wystające do boku lub wyższe, 
klatka piersiowa przesunięta w bok i przewieszona wraz z barkiem nad miednicą.
Oceniamy kompensację, określając stosunek klatki piersiowej do miednicy i 
czworoboku podparcia oraz przebieg pionu wyprowadzonego z G..
Należy ponadto zmierzyć wzrost chorego w pozycji stojącej i siedzącej, obwód 
klatki.
	248.


	piersiowej w maksymalnym wdechu i wydechu, sprawdzić długość obu kończyn 
dolnych, ustawienie kończyn w stawach biodrowych oraz wykonać test mięśniowy.
W przypadkach poWomvelitr oraz innych przypadkach neurologicznych test musi być 
szczegółowy, w pozostałych przypadkach orientacyjny.
Zwrócić wreszcie należy uwagę na obecność plam barwnikowych (całe au lait na 
skórze lub włókniaków dla stwierdzenia bądź wyłączenia neurqfb re mato sis.
Badanie kliniczne powinno być uzupełnione zdjęciem rtg oraz innymi badaniami 
laboratoryjnymi (biochemicznymi itp.
Robimy choremu zdjęcie z tylu w pozycji stojącej oraz pochylonej do przodu i 
dodatkowo z przodu i z boku w pozycji stojącej.
Zdjęcia można wykonać w ramie Haglunda, co pozwala na wyznaczenie pionu oraz 
oznaczenie wzrostu pacjenta.
	Badanie i dokumentacja radiologiczna Obecnie punkt ciężkości w badaniu i 
dokumentacji skolioz przesunął się w kierunku radiologii, która dostarcza 
precyzyjnych danych co do umiejscowienia wielkości kątowej, giętkości wygięć 
pierwotnych i wtórnych oraz stanowi podstawę dla wytyczenia planu i szczegółów 
leczenia operacyjnego, a także dokładnej oceny postępu skrzywienia, rokowania i 
uzyskanych wyników.
Zdjęcia powinny obejmować całe skrzywienie, a więc wygięcie pierwotne i wtórne.
Wskazane jest, aby sięgały od D do 1, i obejmowały również talerze kk, 
biodrowych do oceny testu Rissera.
Bardzo praktyczne są zdjęcia paskowe, na długiej wąskiej kliszy rentgenowskiej, 
obejmujące tylko kręgosłup.
Gdy zachodzi potrzeba oceny testu Rissera, wykonuje się oddzielnie zdjęcia 
paskowe samych grzebieni biodrowych (ryć, l 4-łój.
Podczas wykonywania zdjęć kręgosłupa w skoliozach należy przestrzegać 
standardowej metrowej odległości kliszy od lampy rentgenowskiej.
Wykonuje się następujące zdjęcia rtg: 1) przednio-tylne (a-p) w pozycji 
stojącej, 2) a-p w pozycji leżącej (różnica wartości kątowych wygięć w tych 
dwóch pozycjach świadczy o giętkości i korelatywności wygięć przez 
wyeliminowanie siły ciężkości) , 3) boczne zdjęcie kręgosłupa przydatne jest 
przy pierwszym badaniu, w pozyji leżącej, które wykonujemy tylko jednorazowo.
W prowadzeniu zachowawczym skolioz należy wykonać w okresach 3--ó-miesięcznych 
zdjęcia kontrolne i odnotować wartości kątowe w karcie chorobowej.
Wykonujemy przy tym tylko zdjęcia stojące a-p.
W przypadkach przewidywanego leczenia operacyjnego duże usługi oddają niektóre 
zdjęcia dodatkowe: 1) przednio-tylne w pozycji leżącej z maksymalnym 
przechyleniem bocznym w stronę wypukłości wygięcia pierwotnego, 2) na wyciągu 
(autowyciąg) , jeśli chory przygotowany jest za pomocą wyciągu do zabiegu 
operacyjnego.
	Leczenie skal iozLeczenie skolioz jest jednym z najtrudniejszych problemów 
ortopedii.
Oczywiście nie dotyczy to skolioz, w których czynnik etiologiczny jest znany i 
usunięcie go likwiduje skrzywienie (np.w skoliozach statycznych wyrównanie 
skrócenia kończyny, usunięcie przykurczu, usunięcie kręczu szyi itp) .
Dotyczy to natomiast skolioz idiopatycznych, których etiologia jest nieznana, 
oraz tych wszystkich skolioz, w których znamy wprawdzie czynnik etiologiczny, 
lecz nie potrafimy zadziałać na niego leczniczo w sposób bezpośredni (skoliozy 
neuropatyczne, wrodzone itp) .
Niemożność leczenia przyczynowego oraz 249.


	postępujący charakter deformacji przez cały okres wzrostu są głównymi 
przyczynami trudności w leczeniu tej grupy skolioz.
Podstawowym warunkiem właściwego leczenia jest dokładne rozeznanie z 
uwzględnieniem wszystkich faktów podanych na s.
248.
Bardziej niż w jakiejkolwiek innej chorobie leczenie, musi być prowadzone w 
sposób planowy i ciągły.
Wkraczanie doraźne i fragmentaryczne może przynieść nieobliczalne szkody.
Konieczne jest uświadomienie rodziców pacjentów lub samych pacjentów oraz 
zdobycie ich zaufania i współpracy: leczenie skolioz idiopatycznych jest 
długotrwałe i uciążliwe i nie zawsze daje zadowalające wyniki.
Nie wolno straszyć rodziców w przypadkach, w których jest dobre rokowanie 
(np.wygięcie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym oraz te skrzywienia, które ujawniły 
się tuż przed ukończeniem wzrostu) , ale nie można lekceważyć skrzywień o złym 
rokowaniu (skrzywienia piersiowe, zwłaszcza gdy powstały we wczesnym 
dzieciństwie) .
W postępowaniu ogólnym najważniejsze jest utrzymanie dobrego ogólnego stanu 
zdrowia i kondycji oraz dobrej postawy ciała.
Osiągamy to przede wszystkim przez przestrzeganie ogólnych zasad higieny życia, 
unikanie lub usuwanie czynników szkodliwych, dobre odżywianie, gimnastykę 
leczniczą, kondycyjną, oddechową i pastoralną.
Konieczne jest także wyrównanie ewentualnego skrócenia kończyny, usunięcie 
przykurczu w biodrze, kręczu szyi itp., jeśli stwierdza się je łącznie ze 
skoliozą.
W odniesieniu do zniekształcenia kręgosłupa i tułowia leczenie ma trzy 
zasadnicze cele: 1) usunięcie lub zmniejszenie deformacji, 2) utrwalenie 
uzyskanej korekcji, 3) zatrzymanie postępu zniekształcenia, jeśli możliwa jest 
jego korekcja.
Środki i sposoby, którymi dysponujemy przy realizacji tych celów, są 
następujące: odciążenie i wyciągi, różnego typu łóżeczka korekcyjne, gimnastyka 
leczenicza, gorsety ortopedyczne, gorsety gipsowe korekcyjne, leczenie 
operacyjne z użyciem instrumentarium korekcyjnego i jednoczesną spondylodezą 
oraz inne sposoby leczenia operacyj 08 (0.
Środki i sposoby leczenia skoliozOdciążenie i wyciągi.
Jak wiadomo, siła ciężkości działając wzdłuż osi długiej kręgosłupa pogłębia 
zapoczątkowaną deformację i przyspiesza jej postęp.
Dlatego bardzo istotne jest wyeliminowanie lub przynajmniej ograniczenie jej 
szkodliwego działania u dzieci chodzących.
Odciążenie kręgosłupa można uzyskać przez odpowiednie zorganizowanie zajęć i 
okresów spoczynku dziecka w domu, odpowiednie ćwiczenia oraz gorsety 
ortopedyczne I glDSOWC.
Dziecko ze skoliozą powinno leżeć, poza spzczynkiem nzcnym, przez Z----3 h 
dziennic, najlepiej po południu, po zakończeniu zajęć szkolnych.
Lekcje może odrabiać w pozycji leżącej.
Z leżeniem nie trzeba przesadzać nie należy, psuć"dzieciństwa.
Guzka nic powinno się uginać jak hamak, należy jednak unikać przesady w 
zalecaniu twardych prycz i desek itp.
Wyciąg za głowę z przeciwwyciągiem za miednicę, a zwłaszcza tzw.autowyciąg 
wg'otrela, w którym dziecko reguluje czynnie nogami siłę wyciągu, nie tylko 
znosi szkodliwe działanie grawitacji, lecz czynnie rozciąga kręgosłup.
Jest to jednak sposób, który można stosować tylko w lecznictwie zamkniętym pod 
dokładną kontrolą: stanowi on przygotowanie do leczenia operacyjnego lub 
leczenia gorsetem Milwaukee.
Rozciąganie i rozluźnianie kręgosłupa bez odpowiednich ćwiczeń wzmacniających 
czy zabezpieczenia gorsetem lub zabiegiem operacyjnym może przyczynić się do 
przyspieszenia progresji skrzywienia.
	250.


	Łóżeczka korekcyjne.
Stosuje się je przeważnie u niemowląt (także w związku z leczeniem operacyjnym) 
.
Łóżeczko gipsowe grzbietowe lub boczne wykonuje się z zastosowaniem ucisku 
bocznego na wypukłość wygięcia i jednoczesnego przechyłu w bok w stronę 
wypukłości wygięcia pierwotnego.
Zamiast łóżeczka gipsowego chętnie stosuje się łóżeczko z tworzywa sztucznego 
(Denis-Brown, Zimmer) .
Dziecko leży na plecach w przechyle w stronę wygięcia pierwotnego, przymocowane 
do łóżeczka (ryć, l 4-l 7) .
	Ryc.
14-17.
Łóżeczko Zimmera stosowane w leczeniu skolioz u małych dzieci.
Jest wykonane z polichlorku winylu i wygięte w stronę wypukłości wygięcia 
pierwotnego.
	Gimnastyka lecznicza.
	Ćwiczenia gimnastyczne są cennym sposobem leczenia skolioz.
Poprawiają postawę, silę i napięcie mięśni, oddychanie i krążenie, kondycję oraz 
ogólny stan zdrowia.
Niektóre ćwiczenia (zwisy, system Klappa i Weisst" ćwiczenia anty grawitacyjne) 
uwzględniają ponadto odciążenie kręgosłupa.
Niemniej ćwiczenia nie są w stanie powstrzymać postępu deformacji w przypadkach 
o dużej progresji, dlatego też krytyczny stosunek do ćwiczeń wielu ortopedów i 
pacjentów.
Dyskredytowanie ćwiczeń jest jednak niesłuszne: wartość ich polega na korzystnym 
działaniu ogólnym i powinny być one stosowane w każdym przypadku, przy 
odpowiednim doborze.
Gorsety ortopedyczne.
Gorsetem, który okazał się skuteczny w leczeniu skolioz, jest gorset Milwaukee, 
Blounta i Smidta (ryc, l 4-IB) .
Gorrer AMwauee odciąża częściowo kręgosłup dzięki oparciu na talerzach kk, 
biodrowych oraz podparciu pod potylicę i koryguje skrzywienie przez nacisk 
peloty bocznej na wygięcie pierwotne.
W obecnie stosowanych gorsetach Milwaukee podparcie pod żuchwę zostało 
zastąpione podstawką pod bródkę.
Zlikwidowanie ucisku na żuchwę pozwala na uniknięcie wady zgryzu, obserwowanej w 
dawniej stosowanych gorsetach.
Pacjent może unieść głowę nieco ponad podparcie potyliczne (korekcja czynna 
skrzywienia) .
Gdy mięśnie są zmęczone, gorset biernie koryguje kręgosłup.
Warunkiem skutecznego działania gorsetu jest bardzo staranne dopasowanie, jak 
również stałe noszenie go przez 22 h na dobę.
Pozostałe 2 h powinny być przeznaczone na ćwiczenia gimnastyczne i higienę 
osobistą.
Gorset powinien być sprawdzany co 6 tygodni i wydłużany w miarę wzrostu dziecka.
Gorset Milwaukee jest najbardziej skuteczny w skoliozach poniżej 45'.
Powyżej 5 O"w skoliozachpojedynczych i powyżej óO'w skoliozach podwójnych 
celowość stosowania gorsetów jest problematyczna.
W skoliozach powyżej 906, jak wykazali Blount i Moc, stosowanie gorsetów 
Milwaukee jest przeciwwskazane.
Z innych gorsetów ortopedycznych zastosowanie znalazły: gzrwer oreAciywy 5 
jwwari i gorwer "Wzwwbi'', stosowany głównie w skoliozach lędźwiowych, lecz 
także w skoliozach piersiowych, w których górny kręg krańcowy nie przekracza 
poziomu Th..
251.


	114.
	130.
	jz () .
	W 84 ł.
	101.
	4 pg cj.
	00.
	Ołł.
	252.
	80.
	130.
	140.
	88 ł.
	Ryc.
	1-4-18.Gorsc (ortopedyczny typu Milwaukee: a widok zprzodu, *zbuku, c-
ztyłu.
	Gorsety gipsowe obecnie są rzadziej stosowane niż w przeszłości z powodu 
ich ujemnych cech przy długotrwałym używaniu (duże zaniki mięśni i ograniczenie 
pojemności życiowej płuc) .
Nadal są stosowane dla uzyskania korekcji skrzywienia przed założeniem gorsetu 
Milwaukee, rzadziej jako przygotowanie do leczenia operacyjnego, częściej jako 
unieruchomienie kręgosłupa po operacji.
Najbardziej popularny gorset gipsowy Cwrela (ryc, 14-19) zakładany jest na 
specjalnej ramie autora (ryc, 14-20) z użyciem wyciągu podłużnego za głowę i 
miednicę oraz taśm.
	Ryc.
	14-19.Gorset gipsowy Ćotrela.


BP.
	Ryc.
	14-20.Rama Couela służąca do zakładania korekcyjnych gorsetów gipsowych.
Korekcję uzyskuje się przez zastosowanie wyciągu za głowę i miednicę oraz przez 
zadziałanie taśmami na garb żebrowy i wygięcie pierwotne (detorsja i korekcja 
wygięcia) .
	korygujących rotację kręgosłupa (garb żebrowy) i boczne wygięcie 
kręgosłupa ("EDF"eWwgaw, Jrwwio, Wcxio) .
W gorsecie pooperacyjnym wyciągu i taśm korygujących nie stosuje się.
Leczenie operacyjne.
Ostatnie ZO-lecie przyniosło zasadniczy postęp w leczeniu operacyjnym skolioz.
Zastosowanie metalowego instrumentarium Harringtona lub Bącala-Wierusza pozwala 
na uzyskanie 4 O-MP%korekcji skrzywienia i pełną kompensację tułowia.
W metodzie Yamiątwu zakłada się metalowy dystraktor po stronie wklęsłej 
skrzywienia i ewentualnie zestaw kompresyjny po stronie wypukłej skrzywienia.
Dystraktor opiera się na specjalnych hakach, które stanowią punkty przyłożenia 
siły korekcyjnej działającej wzdłuż kręgosłupa.
Dystraktorem koryguje się skrzywienie do granicy maksymalnej i bezpiecznej 
korekcji.
Przekroczenie tej granicy może spowodować uszkodzenie kręgosłupa i rdzenia 
kręgowego.
W ośrodkach ortopedycznych właściwie wyposażonych kontroluje się dystrakcję 
kręgosłupa monitorowaniem rdzenia kręgowego.
Liberacjastrony wklęsłej skrzywienia (przecięcie obkurczonych więzadeł, torebek 
stawowych, krótkich mięśni kręgosłupa oraz połączeń żebrowa-poprzecznych) ma 
istotne znaczenie w dużych i twardych skoliozach.
Jednocześnie usztywnia się operacyjnie skorygowaną część kręgosłupa 
(spondylodeza) , używając w tym celu wiorów kostnych uzyskanych przy 
dekortykacji łuków i wyrostków ko (czystych oraz przeszczepów korowa-gąbczastych 
autogennych z talerza k.biodrowej.
W wypadku małej ilości przeszczepów własnych dodaje się przeszczepy kostne 
liofilizowane.
	253.


	Mezoar Łayue'u polega na prostowaniu skrzywienia za pomocą stalowych pętli 
drutu umocowanych na dwóch metalowych prętach znajdujących się po obu stronach 
skrzywienia.
Siły korekcyjne działają poprzecznie do kręgosłupa poprzez pętle drutu 
przechodzącego pod blaszką łuku każdego kręgu skrzywienia.
Ujemną stroną tej metody jest przechodzenie pętli drutu przez kanał kręgowy, co 
zwiększa ryzyko powikłań neurologicznych.
Segmentalna fiksacja zapewnia dobrą stabilizację kręgosłupa i pozwala na 
zrezygnowanie z gorsetu gipsowego po operacji.
Metoda Luque a znalazła zastosowanie głównie w skoliozach z osłabieniem kości 
kręgosłupa (porażenne) , w których rozłożenie sił korekcyjnych na wiele punktów 
jest korzystniejsze w porównaniu z metodą Harringtona.
Mewaz Włrzowsw stanowi połączenie korekcji wzdłużnej za pomocą dysuaktora z 
korekcją poprzeczną za pomocą pętli drutu i pręta typu Luque a.
Ryc.
14-21.Radiogramy chorej leczonej operacyjnie instrumentarium Cotrella-
Dubousseta: a-----przed operacją: *----po operacji.
	W odróżnieniu od metody Luque a-druty nie przechodzą przez kanał kręgowy, 
lecz przez wykonane otwory u podstawy wyrostków kolczystych, gdzie są zaczepione 
za pomocą blaszek oporowych.
Segmentalna fiksacja kręgosłupa uzyskana tą metodą zezwala na zrezygnowanie z 
gorsetu gipsowego po operacji.
Memdr Czwzla-Duizuretw wprowadza do leczenia skolioz nowe instrumentarium 
umożliwiające zastosowanie dystrakcji po stronie wklęsłej, kompresji po stronie 
wypukłej skrzywienia, trakcji poprzecznej i derotacji kręgosłupa.
To nowoczesne instrumentarium, umożliwiające trójpłaszczyznową korekcję 
skoliozy, po założeniu tworzy sztywną prostokątną ramę zezwalającą na 
zrezygnowanie z jakiegokolwiek dodatkowego unieruchomienia po operacji (ryć, l 
4-Zł) .
254.


	Wszystkie ww, sposoby leczenia operacyjnego są wykonywane z dojścia 
tylnego, a spondylodeza obejmująca tylne części kręgosłupa nazywana jest 
spondylodezą tylną.
Znacznie rzadziej wykonuje się spondylodezę przednią, w której zrost między 
trzonami kręgów uzyskuje się po usunięciu krążków międzykręgowych i wypełnieniu 
ubytków przeszczepami kostnymi własnymi.
W kifoskoliozach piersiowych żebra stanowią dobry materiał kostny do wykonania 
przedniej spondylodezy.
Dwyer i Zielke opracowali specjalne instrumentarium zakładane na trzony kręgów, 
które zezwala na uzyskanie dużej korekcji skrzywienia.
Sposób postępowania.
Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej, zaraz po rozpoznaniu skoliozy.
U dzieci ze skoliozą do ZO'stosuje się ćwiczenia poprawiające siłę mięśni 
tułowia i brzucha oraz ćwiczenia ogólnousprawniające, poprawiające postawę 
ciała.
W wieku niemowlęcym (skoliozy wczesnodziecięce i wrodzone) układamy dziecko na 
brzuchu, co zmusza je do napinania mięśni grzbietu, gdy podnosi głowę i 
przygląda się otoczeniu.
W ten sposób niemowlę rozwija siłę i wytrzymałość mięśni kontrolujących 
kręgosłup.
W pozycji tej powinno przebywać przez kilka godzin dziennie.
W pozycji leżącej na plecach układamy dziecko w łóżeczku z tworzywa sztucznego.
U dzieci ze skoliozą do ZO'kręgosłup znajduje się najczęściej w stanie 
kompensacji i równowagi.
Dlatego nie należy stosować wyciągów, gorsetów, które mogą tę równowagę zakłócić 
i przyczynić się do zwiększenia skrzywienia.
Kiedy skrzywienie przekroczy ZO'i wykazuje tendencję do progresji, wymaga 
bardziej aktywnego leczenia.
Stosuje się gorset Milwaukee, który jest najbardziej skuteczny w skoliozach 2 Oe 
4 O'.
Gorset Milwaukee można stosować u małych dzieci po odpowiednim wykształceniu się 
talerzy kk, biodrowych i talii, od ok, 18 miesiąca życia.
U starszych dzieci przed stosowaniem gorsetu Milwaukee można uzyskać korekcję 
skrzywienia gorsetami gipsowymi zmienianymi co 4 e 6 tygodni.
Czas stosowania gorsetów gipsowych korekcyjnych nie powinien przekraczać A--5 
miesięcy.
W skoliozach wczesnodziecipcych i dziecięcych gorset Milwaukee jest szczególnie 
skuteczny do okresu przyspieszonego wzrostu wieku pokwitania.
W okresie przyspieszonego wzrostu wieku pokwitania (dziewczęta od 10, 5 do I 3, 
5 lat, chłopcy od 12, 5 do I 5, 5 lat) obserwujemy gwałtowny skok progresji 
skrzywienia.
Dlatego skoliozy wczesne dziecięce postępujące po leczeniu gorsetem Milwaukee 
powinny być leczone operacyjnie przed okresem przyspieszonego wzrostu wieku 
pokwitania, tj.ok, 10 roku życia.
W skoliozach do 5 O'z pojedynczym skrzywieniem i do óO"w skrzywieniach podwójnie 
pierwotnych gorset Milwaukee należy stosować do zakończenia wzrostu.
Jeżeli po okresie pokwitania gorset Milwaukee jest źle tolerowany i zdejmowany 
przez chorego, można go wyjątkowo zastąpić innym gorsetem ortopedycznym, np.typu 
Lyon-Stagnara.
Gorset ten spełnia zasadę trzech punktów podparcia dla uzyskania korekcji 
skrzywienia i jest niewidoczny pod bluzką czy swetrem.
Gorset ten również należy stosować do zakończenia wzrostu.
Po zakończeniu wzrostu zdejmowanie gorsetu powinno odbywać się stopniowo.
Początkowo 3 h w ciągu dnia, potem 6 h dziennie, następnie cały dzień, ale z 
zakładaniem gorsetu na noc i wreszcie pełne odstawienie gorsetu.
Kontrola radiologiczna wykaże, czy skolioza "usztywniła się"i nie zwiększa się.
Skuteczność leczenia gorsetami należy ocenić w 3 lata po ich odstawieniu.
W skoliozach, które przekroczyły 5 O'i wykazują tendencję do dalszej progresji, 
wskazane jest leczenie operacyjne.
Leczenie operacyjne skolioz umiarkowanych i korektywnych (5 Oee 7 O') pozwala na 
uzyskanie bardzo dużej korekcji, tak że skrzywienie staje się praktycznie 
niewidoczne zewnętrznie (ryc.
14-22, 14-231.
Natomiast wyniki kosmetyczne w skrzywieniach dużych i twardych są już mniej 
spektakularne, a co ważniejsze upośledzenie funkcji krążeniowa-oddechowych, 
proporcjonalne do wielkości skrzywienia przed operacją, jest w znacznej części 
nieodwracalne, mimo korekcji skrzywię 013.
	255.


	tli.
	Ryc.
14-23.
Radiogramy dziewczynki leczonej operacyjnie z użyciem dystraktora Harringtonai 
spondylodezy, w-----stan przed operacją: *-----I rok po operacji: c--4 lata po 
operacji (dystraktor usunięty) .
	111.
	Ryc.
	14-23.Fotografa chorej z ryc, 14-22: w wygląd przed operacją: o--po 
operacji.
	W skoliozach dużych, twardych konieczne jest przygotowanie chorego do 
operacji.
Celem jest rozluźnienie skrzywienia, adaptacja rdzenia kręgowego do rozciągania 
i adaptacja krążeniowa-oddechowa.
Uzyskuje się to przez stosowanie wyciągów (auto wyciąg Couela, ryc, 14-24: zwisy 
Weissa) , intensywny, lecz dokładnie dawkowany trening krążeniowa-oddechowy, 
ćwiczenia ogólne.
256.


	Ryc.
	14-24.Czynny wyciąg tułowia wg Ćotrela (autoelongaja) na specjalnym stole 
iwiebodzińskim.
Miednica uOksowana miękkim pasem.
Czynne prostowanie nóg powołuje rozciąganie kręgosłupa za pomocą linki 
przechodzącej przez bloczek nad głową i przyczepionej do pętli Glissona.
	W dużych i twardych kifoskoliozach znalazło zastosowanie zewnętrzne 
urządzenie dystrakcyjne, zwane wyciągiem "balio" (ryc.
14-251.
Jest to bezpośredni wyciąg za głowę z przeciwwyciągiem za miednicę lub uda.
Bezpośredni wyciąg za miednicę można zastąpić koszem gipsowym.
W przeszłości również gorsety gipsowe były stosowane w przygotowaniu 
przedoperacyjnym.
Obserwowane uszkodzenia skóry (od leżyny) , ograniczenia wydolności oddechowej i 
odwapnienie kości po długim stosowaniu gorsetów skłoniły wielu ortopedów do 
zrezygnowania z gorsetów gipsowych w przygotowaniu przedoperacyjDyTll.
Większość ortopedów uważa wiek 13-15 lat za najodpowiedniejszy do operacji ze 
względu na stopień dojrzałości kręgosłupa i minimalne utraty korekcji po 
operacji.
Jeżeli skolioza postępuje mimo prawidłowego leczenia bezapelacyjnego, czekanie 
do 13 rż, może doprowadzić do powstania dużej i nieodwracalnej deformacji 
tułowia i klatki piersiowej.
U tych dzieci wcześniejsze leczenie operacyjne jest konieczne najlepiej ok, 10 
rż.
U dzieci ze skoliozą idiopatyczną poniżej 10 rż, wykonanie spondylodezy prowadzi 
do powstania zaburzeń wzrostowych kręgosłupa.
Dlatego u małych dzieci czynione są próby leczenia operacyjnego bez 
spondylodezy.
Jeżeli pomimo tego leczenia skolioza nadal.
	17 Rehabilitacja.
	257.


	jjiTpjj?"''jjj'TjjjJó** ***"tjjj""ć"leję.
	421.
	Ryc.
14-25.
Bezpośredni wyciąg, balio"za głowę i miednicę stosowany w przypadku bardzo dużej 
kifoskoliozy, jako przygotowanie przedoperacyjne w, *----fotografa dziewczynki 
przed leczeniem: c, d---w czasie leczenia wyciągiem, balio".
	postępuje, wskazane jest wykonanie spondylodezy nawet przed ukończeniem 10 
lż.
Korzyści wynikające z zatrzymania progresji skoliozy będą większe od strat 
wynikłych z zaburzeń wzrostu kręgosłupa.
Z innych wskazań do leczenia operacyjnego należy wymienić: skoliozy bez 
progresji, lecz z zaburzeniami czynności narządów wewnętrznych, spowodowane 
zapadaniem się kręgosłupa (najczęściej zachodzi to w skoliozach porażennych) , 
skrzywienia duże i poddające się korekcji u osób dorosłych (gdy choremu 
szczególnie zależy na poprawie sylwetki) : duże bóle skoliotycznego kręgosłupa u 
dorosłych: porażenia i niedowłady kończyn jako powikłanie skoliozy (odbarczenie 
rdzenia z ewentualną korekcją i stabilizacją kręgosłupa) .
Należy podkreślić, że leczenie operacyjne skolioz mogą podjąć ośrodki z 
doświadczonym personelem oraz odpowiednim wyposażeniem.
258.


	Skrzywienie wrodzone kręgosłupa (kostnopochodne) .
Skrzywienia wrodzone (scoAosir cowgezmw owreogcwej są spowodowane anomaliami 
rozwojowymi w budowie kręgosłupa.
Anomalie te powstają w pierwszych 6 tygodniachżycia zalążka, kiedy zawiązki 
kręgosłupa formują się z mezenchymy.
Nieprawidłowości w budowie kręgosłupa nie zawsze wytwarzają skrzywienie, które 
można wykryć badaniem klinicznym zaraz po urodzeniu dziecka.
Niektóre skrzywienia wrodzone ujawniają się w miarę wzrostu dziecka, inne 
zostają wykryte przypadkowo na radiogramach wykonanych z powodu chorób płuc, 
serca i nerek.
W skoliozach wrodzonych częściej niż w innych skoliozach obserwujemy 
uwarunkowania genetyczne.
Podobne typy skolioz wrodzonych widoczne są często u kilku osób w rodzinie w 
kilku pokoleniach.
Klasyfikacja.
Wśród wad wrodzonych, które prowadzą do powstania skrzywienia kręgosłupa, 
wyróżniamy dwie zasadnicze grupy: a) wady segmentacji kręgosłupa, b) wady w 
budowie kręgów.
Bwd) segmemayi Aręgowęw.
Jednostronny brak segmentacji występuje w 42'%wad wrodzonych kręgosłupa.
Polega na niedokończonej segmentacji między dwoma lub większą liczbą kręgów i 
może dotyczyć części bocznej (woWowr cowgcmac ryc, l 4-Zóc) , części przedniej 
(kvpńosis congenitc ryc.
I 4-266, lub też tylnej części Ozrdows eongenita) kręgów (ryc, l 4-Zóc) .
Zrostom kręgów często towarzyszą wrodzone zrosty żeber.
Zaraz po urodzeniu zrost międzykręgowy może być chrzęstny i skolioza wrodzona 
może być mylnie rozpoznawana jako idiopatyczna wczesnodziecięca.
Jednostronny bruk segmentacji z obecnością kręgów połowiczych występuje w\Ww wad 
wrodzonych kręgosłupa: w wadzie tej zaburzenia wzrostowe kręgosłupa są 
największe.
Kręgi połowicze znajdują się po przeciwległej stronie wad segmentacji tych 
samych kręgów (ryc, l 4-27) .
	Ryc.
Ryc, kręg.
	Ryc.
	14-27.
	1 j 4.
	I 4-26.
	I 4-26.
	Ryc.
14-27.
Jednostronny brak segmentacji: a-----bocznej części kręgów, ł---przedniej części 
tylnej części kręgów.
Jednostronny brak segmentacji z obecnością kręgów połowiczych.
	259.


	Ourmmy ord regmewwyi (blok kręgowy: ryc, l 4-28) , występuje rzadko (3%) .
Zahamowanie wzrostu dotyczy wszystkich chrząstek nasadowych kręgów i jeśli w 
ogóle pojawia się skolioza, to postępuje wolniej lub nie postępuje.
Wóad) w óuJwie oręgtiw.
Kręgi połowicze Mewmerterw) występują w 3 Piv wad wrodzonych kręgosłupa.
Spotykane są najczęściej w części piersiowej i piersiowa-lędźwiowej.
Różne typy kręgów połowiczych przedstawia ryc.
14-9.Aplazja przedniej części kilku trzonów prowadzi do powstania dużej kifozy 
(ryc.
14-290.
	Ryc.
	14-28.Obustronny brak segmentacji (blok kręgowyt.
	Ryc.
14-29.
Różne postacie kręgćw połowiczych: w, wolny"kręg połowiczy, *---połączony z 
kręgiem, z-połączony z dwoma kręgami i przez wyrostek poprzeczny z żebrem, w---
dwa jednostronne kręgi połowicze, e---dwa przeciwstawne kręgi połowicze, f------
kręgi połowicze z aplają głównie przedniej części trzonów, g---podwójne kręgi 
połowicze, , kręgi motyli".
	260.


	Przeciwstawne kręgi połowicze na różnych poziomach mogą wzajemnie 
wyrównywać zaburzenia wzrostowe kręgosłupa (ryc, l 4-29 e) .
Wręgi klinowe (ryc.
Ił-3 O) .
Kręgi w kształcie klina obecnego na całej szerokości krążka międzykręgowego 
(odróżnienie od kręgów połowiczych) występują w 38 wszystkich wad wrodzonych 
kręgosłupa i rzadko są przyczyną większych deformacji.
	Ryc.
	14-30.Kręg klinowy.
	Postacie mieszane wad wrodzonych kręgosłupa.
Występują w 10%i nie można ich zaliczyć do żadnej z ww, grup.
Wady wrodzone kręgosłupa mają w tej grupie postacie składanek, w których mogą 
występować wszystkie ww, anomalie.
Obraz kliniczny zależy od lokalizacji skrzywienia.
W części szyjna-piersiowej obserwujemy pochylenie głowy, uniesienie jednego 
barku i towarzyszące często zespoły Klippela-Feila i Sprengela.
W części piersiowej i piersiowa-lędźwiowej przeważają skoliozy z krótkim i 
ostrym łukiem skrzywienia, zniekształcającym sylwetkę garbem żebrowym, chociaż 
rotacja kręgów jest wyraźnie mniejsza w porównaniu z innymi skoliozami.
W skoliozach lędźwiowych i lędźwiowa-krzyżowych spotykamy skośne ustawienie 
miednicy z nierówną długością kończyn dolnych.
W skoliozach wrodzonych spotykamy skrzywienia wtórne początkowo małe, które z 
czasem powiększają się i przekraczają wielkością skrzywienia pierwotne.
Problemem klinicznym stają się wtedy dwa skrzywienia z dekompensacją tułowia w 
stronę skrzywienia wtórnego.
Progresja skrzywienia.
W przeszłości uważano, że skrzywienia wrodzone nie postępują lub postępują w 
niewielkim stopniu.
Badania ostatnich lat wykazały, że 758, skrzywień wrodzonych kręgosłupa 
postępuje.
Największe progresje obserwowano w dwóch pierwszych grupach wad segmentacji-
jednostronnym braku segmentacji z obecnością i bez obecności kręgów połowiczych.
Progresja występuje czę: to w skrzywieniach piersiowych i piersiowa-lędźwiowych, 
rzadko w skrzywieniach szjno-piersiowych i lędźwiowych.
U 10-20%dzieci ze skrzywieniem wrodzonym kręgosłupa współistnieją wady wrodzone 
innych narządów.
Najczęściej spotykamy wady wrodzone rdzenia kręgowego i układu moczowo-
płciowego.
Wady serca i rozdwojenie rdzenia kręgowego (diastemmomyelia) spotykamy u dzieci 
ze skrzywieniem piersiowym.
Objawy neurologiczne nie zawsze świadczą o wadach wrodzonych układu nerwowego.
Mogą być skutkiem ucisku rdzenia przez postępujące skrzywienie wrodzone 
kręgosłupa.
U dzieci ze skoliozą wrodzoną w części lędźwiowej kręgosłupa spotykamy: brak 
nerki, wodonercze, podwójną pochwę, wady pęcherza, mvelodrplaiu, myelomemngocoe 
(e.
Leczenie.
U dzieci ze skrzywieniem wrodzonym kręgosłupa z małym kątem skrzywienia, które 
postępuje i przynajmniej częściowo koryguje się, już od 2-3 rż, stosuje się 
gorset Milwaukee.
Niestety w większości są to skrzywienia twarde, niewiele korygujące się i 
dlatego leczenie nieoperacyjne jest często nieskuteczne.
Leczeniem operacyjnym 261.


	uzyskuje się znacznie mniejszą korekcję w porównaniu z innymi skoliozami.
Głównym celem leczenia operacyjnego jest zahamowanie nieprawidłowego wzrostu 
kręgosłupa w miejscu zmian wrodzonych.
Spondylodeza tylna w przypadkach z szybką progresją oraz ze złą prognozą powinna 
być wykonana wcześnie, ok, 3 rż.
Instrumentarium metalowe może być zastosowane u dzieci ok, 5 lż.
Przed użyciem instrumentarium należy sprawdzić korektywność skrzywienia na 
radiogramach kręgosłupa wykonanych w pochyleniu bocznym i na wyciągu.
We wrodzonych kifozach powyżej 5 O'najlepsze wyniki uzyskano 
spondylodeząkombinowaną: przednią i tylną.
U dzieci ze skrzywieniem wrodzonym kręgosłupa, u których istnieje radiologiczne 
podejrzenie diastematomielii lub pojawiły się objawy neurologiczne, należy 
wykonać mielograOę.
Objawy neurologiczne (niedowłady) zwykle ustępują po korekcji kątowego 
skrzywienia kręgosłupa, które było przyczyną ucisku rdzenia.
Rzadkie przypadki skrzywienia kręgosłupa z paraplegią wymagają współpracy 
ortopedy z neurochirurgiem.
Celem wspólnego leczenia jest odbarczenie rdzenia z przednią lub boczną 
transpozycją rdzenia, a następnie solidna spondylodeza przednia i tylna.
Laminektomia jest w tych przypadkach nieskuteczna, a nawet szkodliwa, ponieważ 
może przyczynić się do zwiększenia kątowego zagięcia kręgosłupa i zwiększenia 
porażeń.
	Skrzywienie porażenne kręgosłupa.
Skoliozy porażenne (wo (crir wmMm powstają w następstwie niedowładów mięśni 
spowodowanych zmianami wrodzonymi, urazami i chorobami ośrodkowego układu 
nerwowego, najczęściej rdzenia kręgowego (nerwopochodne) oraz zmianami 
wrodzonymi i chorobami mięśni (mięśniopochodne) .
żziacy werwzpocńz@e spotykamy w następujących jednostkach chorobowych: 1) urazy 
rdzenia kręgowego, 2) zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego, 3) 
postępujące schorzenie neurologiczne (np.zaniki rdzeniowe mięśni, ataksja 
Friedricha) , 4) mózgowe porażenie dziecięce, 5) jamistość rdzenia, 6) 
nerwiakowłókniakowatośćRecklinghausena, 7) przepuklina oponowa-rdzeniowa.
żbWzcy wuęwiozoozare spotykamy w: 1) płodowych zbliznowaceniach mięśni 
(arWrogyzcwr) , 2) dystrofach mięśniowych.
Skolioza porażenna jest u chorego najczęściej jednym z wielu różnorodnych 
objawów klinicznych, charakterystycznych dla danej jednostki chorobowej.
Zdarza się także, że przez wiele lat jest jedynym objawem klinicznym, np.w 
jamistości rdzenia.
Skoliozy porażenne przedstawiają charakterystyczne deformacje kręgosłupa, klatki 
piersiowej i miednicy.
Wrggzlm: kształt skrzywienia może wskazywać na porażenną etiologię skoliozy.
W porażeniach wyraźnie umiejscowionych łuk skrzywienia jest krótki, ostry.
W rozległych porażeniach skolioza jest podobna do litery O z długim, łagodnym 
łukiem skrzywienia.
W bardzo rozległych porażeniach występuje zapadanie się tułowia (co/iqzar)  
(ryc, l 4-3 l) .
Wygięcia kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej są często większe od skrzywień 
bocznych.
Wuu zwrmww.
Deformacja klatki piersiowej i ograniczenie wydolności oddechowej są znacznie 
większe niż w innych typach skolioz.
Największe ograniczenie (do BO'%) obserwzwano u chorych z obustronnym porażeniem 
przepony.
W porażeniach mięśni brzucha wydolność oddechowa w pozycji stojącej i siedzącej 
jest mniejsza niż w pozycji leżącej.
Miedmza jest mała, wąska, auofczna.
Porażenia i przykurcze mięśni brzucha, mięśni czworobocznych lędźwi oraz mięśni 
obręczy kończyn dolnych są przyczyną skośnego ustawienia miednicy.
Asymetryczne porażenia mięśni pośladkowych są przyczyną rotacji miednicy w 
pozycji leżącej z powodu nieprawidłowo wykształconego pośladka.
	262.


	Ryc, 14-31.u-Chora ze skoliozą porażenną piersiowa-lędźwiową pu polio.
Widoczne zapadanie się tułowia z kifozą części lędźwiowej kręgosłupa i skośnym 
ustawieniem miednicy.
Prawy łuk żebrowy opiera się na talerzu k.biodrowej.
*---Ta sama chzra koryguje deformację tułowia podparciem na rękach.
	Progresja w skoliozach porażennych zależy od rozległości i stopnia 
uszkodzenia (porażeń) mięśni i-podobnie jak w innych skoliozach-od wzrostu 
kręgosłupa.
W dużych porażeniach mięśni obserwujemy z reguły duży postęp skoliozy już w 
pierwszych latach życia dziecka.
W mniejszych uszkodzeniach mięśni postęp skoliozy w większym stopniu zależy od 
wzrostu kręgosłupa.
U tych dzieci przed okresem pokwitania postęp skoliozy jest niewielki.
W okresie przyspieszonego wzrostu okresu pokwitania pojawia się duży postęp 
skoliozy, który utrzymuje się do zakończenia wzrostu.
Po zakończeniu wzrostu skoliozy porażenne nadal postępują, ale w mniejszym 
stopniu.
Leczenie skolioz porażennych w zasadzie nie różni się od leczenia skolioz 
idiopatycznychi wrodzonych.
W leczeniu nieoperacyjnym stosujemy wyżej opisane sposoby poza gorsetami 
gipsowymi, które dodatkowo ograniczają i tak już znacznie upośledzoną wydolność 
oddechową.
Jeżeli skolioza porażenna postępuje i pojawia się dekompensacja osłabionego 
tułowia, nie należy odwlekąc leczenia operacyjnego.
Poza korekcją i zatrzymaniem postępu skrzywienia głównym celem leczenia 
operacyjnego chorych ze skoliozą porażenną jest uzyskanie stabilizacji 
kręgosłupa i tułowia.
Możemy ją uzyskać uprzednio wymienionymi metodami leczenia operacyjnego, chociaż 
osteoporotycznakość jest często przyczyną powikłań przy stosowaniu 
instrumentarium.
Spondylodezę, podobnie jak w skoliozach wrodzonych, jesteśmy zmuszeni wykonać 
wcześnie, często w pierwszych latach życia dziecka.
W skuliozach porażennych spondylodeza powinna obejmować skrzywienie pierwotne i 
wtórne (kompensacyjne) .
Po objęciu spondylodezą tylko skrzywienia pierwotnego skrzywienie wtórne nadal 
postępuje.
Ustalenie rozległości spondylodezy jest czasem trudne i budzi wiele oporów.
Jeżeli jednak zachodzi taka konieczność, spondylodezapowinna obejmować swoim 
zasięgiem cały piersiowy i lędźwiowy odcinek kręgosłupa.
Spondylodeza lędźwiowa-krzyżowa jest także konieczna w utrzymaniu korekcji 
niektórych skośnych ustawień miednicy.
W skoliozach porażennych obserwuje się częstsze występowanie stawów rzekomych po 
wykonanej spondylodezie.
Przedłużony okres unieruchomienia zewnętrznego gorsetami ortopedycznymi jest w 
tych skoliozach najbardziej wskazany.
263.


	I.
	Skal łozy w nerwiakowłókn iakowatościRecklinghausena.
U 50%chorych z chorobą Recklinghausena spotykamy dwa typy skrzywień kręgosłupa: 
rzo/fair idlqpmuza i djmqpńiza.
Skrzywienia idiopatyczne kręgosłupa u chorych z chorobą Recklmghausena 
charakteryzuj ą się długim, łagodnym łukiem skrzywienia, bez nadmiernej kifozy z 
garbem żebrowym, podobnie jak w skoliozach idiopatycznych.
W skoliozach dystroficznych spotykamy: 1) krótki i ostry łuk skrzywienia, często 
z dużą kifozą i rotacją kręgów (garbem żebrowym) na szczycie skrzywienia, 2) 
zmniejszenie wysokości trzonów kręgowych (trzony kręgowe w kształcie muszli) , 
3) wrzecionowato poszerzone wyrostki poprzeczne oraz przylegające do nich żebra 
wrzecionowate, 4) poszerzenie kanału kręgowego i otworów międzykręgowych.
Progresja w skoliozach dystroficznych jest częśto bardzo duża.
W skrajnych przypadkach obserwowane są przemieszczenia rotacyjne kręgów z 
postępującym zapadaniem się kręgosłupa i nadmierną kifozą prowadzącą w 
następstwie do ucisku rdzenia kręgowego i pojawienia się objawów 
neurologicznych.
Objawy neurologiczne mogą być także spowodowane guzem (nerwiakowłókniakiem) w 
kanale kręgowym lub otworach międzykręgowych.
Wykonanie mielografii w tych przypadkach rozstrzyga o przyczynie pojawienia się 
objawów neurologicznych i rodzaju leczenia.
Leczenie nieoperacyjne skolioz dystroficznych gorsetem Milwaukee jest 
najczęściej nieskuteczne.
Dlatego u tych chorych wskazane jest wczesne leczenie operacyjne.
U chorych z niewielką kifozą wystarczy wykonanie spondylodezy tylnej.
U chorych z dużą kifozą wykonanie spondylodezy tylnej może okazać się 
niewystarczające dla zatrzymania progresji skrzywienia.
W drugim etapie należy wykonać spondylodezęprzednią.
W leczeniu skolioz u chorych z chorobą Recklinghausena spotyka się wiele 
niepowodzeń w postaci: stawów rzekomych, przemieszczeń haków (krucha, miękka 
kość) i powikłań neurologicznych.


	LECZENIE USPRAWNIAJĄCE W BOCZNYCH SKRZYWIENIACH KRĘGOSŁUPA.
Kazimiera Milanowska.
Znaczenie gimnastyki w leczeniu bocznych skrzywień kręgosłupa.

	Boczne skrzywienie kręgosłupa połączone jest zazwyczaj ze złą postawą, 
osłabieniem mięśni brzucha i grzbietu, przykurczem mięśni piersiowych, 
zapadniętą klatką piersiową.
Poza tym stwierdza się upośledzoną czynność układu oddechowego, a także małą 
wydolność krążenia.
ł'cłem ćwiczeń w przypadkach bocznych skrzywień kręgosłupa jest: a) w miarę 
możności zrównoważenie sił układu mięśniowego przez usunięcie przykurczów mięśni 
i ograniczeń ruchów w stawach oraz przez wzmocnienie mięśni: b) zwiększenie 
wydolności układu oddechowego i krążenia: c) poprawienie postawy: d) poprawienie 
ogólnej kondycji i sprawności fizycznej.
W przypadkach bocznych skrzywień kręgosłupa stosuje się następujące rodzaje 
ćwiczeń i zabiegów pomocniczych.
Ćwiczenia oddechowe.
Jak w wadach postawy, tak i w bocznych skrzywieniach kręgosłupa celem ćwiczeń 
oddechowych jest przywrócenie i zachowanie dobrej sprawności układu oddechowego.
W bocznych skrzywieniach kręgosłupa w wyniku zaniedbania i braku usprawniania 
może dojść do znacznego zmniejszenia pojemności życiowej płuc.
	264.


	i zmian w obrębie tkanki płucnej.
Klatka piersiowa bywa wtedy mało ruchoma, a po stronie wklęsłej skrzywienia 
zapadnięta.
W tkance płucnej zaś może powstać niedodma po stronie wklęsłej skrzywienia, a 
rozedma po stronie wypukłej.
Oceniając sprawność układu oddechowego, należy wziąć pod uwagę: 1) pojemność 
życiową płuc, 2) ruchomość klatki piersiowej-czy jest jednakowa po obu stronach, 
3) stan i działanie mięśni oddechowych-mm, międzyżebrowych i przepony, 4) stan i 
działanie pomocniczych mięśni oddechowych-mm, pochyłych, piersiowych, m.zębatego 
przedniego i mięśni brzucha.
Odpowiednie ćwiczenia dobieramy w zależności od bilansu sprawności układu 
oddechowego.
Ćwiczenia oddechowe należy prowadzić przede wszystkim w pozycjach izolowanych, 
najlepiej w leżeniu na plecach.
W doborze ćwiczeń uwzględniamy podstawowe ćwiczenia oddechowe.
Przy ćwiczeniach tych zwracamy uwagę, aby w akcji oddechowej brała udział tkanka 
płucna i część klatki piersiowej po stronie wklęsłej skrzywienia.
Instruktor ręką kontroluje czynność klatki piersiowej podczas ruchów 
oddechowych.
Poza ćwiczeniami oddechowymi podstawowymi wskazane są ćwiczenia oddechowe w 
formie gier i zabaw oraz marsze i bieg ze zwróceniem uwagi na rytm i 
prawidłowość oddechu.
Okłady parafinowe i masaż.
W przypadkach istniejących przykurczeń mięśni i ograniczeń ruchów w stawach, jak 
np.przy często wy: tepującym przykurczu mm, piersiowych i czworobocznych lędźwi 
oraz ograniczeniu ruchu w stawie ramiennym, jako przygotowanie do ćwiczeń 
redresyjnych stosujemy okład parafinowy na dane mięśnie i stawy.
Jako przygotowanie do ćwiczeń redresyjnych i rozluźniających kręgosłupa przy 
istniejących wskazaniach można również zastosować okład parafinowy na cały 
grzbiet.
Masaż grzbietu i klatki piersiowej wskazany jest w każdym przypadku bocznego 
skrzywienia kręgosłupa (oczywiście jeżeli nie ma procesu zapalnego w obrębie 
kręgosłupa) .
Masaż zalecany jest jako czynnik poprawiający ukrwienie i napięcie mięśni oraz 
rozluźniający przykurczone mięśnie.
Podczas masażu należy zwrócić uwagę na dokładne rozmasowanie skóry i mięśni po 
stronie wklęsłej skrzywienia.
Ćwiczenia redresyjne.
W leczeniu zachowawczym skolioz czynnik redresji stosowano od dawna.
W programie ćwiczeń i zabiegów zalecanych dla chorych ze skrzywieniem kręgosłupa 
w końcu wieku XIX i początku XX przeważały ćwiczenia redresyjne.
Zwłaszcza szkoła niemiecka (Lange, Spitzy) propagowała ćwiczenia redresyjne 
bierne i czynne za pomocą różnego sprzętu i aparatów.
Zalecano przede wszystkim różnego rodzaju łóżeczka gipsowe, a także z drzewa z 
taśmami i poduszeczkami redresującymipierwotne wygięcie kręgosłupa.
Medresie za pomocą aparatów i łóżeczek działają zazwyczaj jednostronnie-
redresująpierwotne wygięcie kręgosłupa i rozluźniają je, a pogłębiają wtórne 
wygięcie.
Poza tym nie zawierają elementów czynnej redresji-pracy mięśni-i są uciążliwe 
dla pacjentów.
Dlatego też w ostatnich latach większość ośrodków odstąpiła od stosowania 
biernej redresji za pomocą aparatów.
Stosuje się obecnie ćwiczenia redresyjne wykonywane przez fizjoterapeutę i 
ćwiczenia czynne redresjne za pomocą zestawu bloczkowo-taśmowego.
Wszystkie istniejące przykurcze mięśni i stawów staramy się usunąć za pomocą 
ćwiczeń regresyjnych.
Ćwiczenia redresyjne wykonujemy w sposób typowy.
W przypadkach gdy istnieją szanse na usunięcie skrzywienia lub znaczne jego 
zmniejszenie, jak np.w funkcjonalnych skrzywieniach kręgosłupa, oraz przy 
wskazaniach rozluźnienia kręgosłupa stosuje się ćwiczenia redresyjne mięśni 
grzbietu i kręgosłupa.
SposW wpkoqywmia ćwiczenia redrerywego mgowmc pacjenta układa się na brzuchu, 
druga osoba stabilizuje miednicę: terapeuta obejmuje dwiema rękami tułów 
pacjenta w okolicy lędźwiowej (kończyny górne terapeuty przechodzą pod dołami 
pachowymi pacjenta) , potem ciągnie tułów pacjenta przesuwając swe ręce na 
wysokość dolnych kątów łopatek i następnie wykonuje skłon i skręt tułowia w 
stronę wypukłości skrzywienia, uciskając przy tym ręką na garb żebrowy (ryc, l 
4-32) .
265.


	**i.
	Ryć.
	14-32.Ćwiczenia redrcsyjnc kręgosłupa ja, ) .
	Ćwiczenia redresyjne grzbietu można wykonać za pomocą zestawu hloczkowo-
taśmowego jako ćwiczenia redresyjno-oporowe, które zaleca zwłaszcza Hohmann.
Poza tym, szczególnie przy skrzywieniach funkcjonalnych z wyraźnie zaznaczonym 
tylko jednym wygięciem kręgosłupa, można stosować leżenie na boku na wałku, 
np.przy skrzywieniu prawostronnym leżenie na prawym boku z uniesieniem lewej 
kończyny ZOTOQ.
Wyciąg.
Skrzywienia kręgosłupa nie utrwalone, a zwłaszcza funkcjonalne, zmniejszają się 
i wyrównują w leżeniu i pod wpływem wyciągu.
Wyciąg na pętli Glissona wskazany jest w celu rozluźnienia skrzywienia oraz 
wyuczenia pacjenta czynnej korekcji postawy.
Stosując wyciąg na pętli Glissona należy zwrócić uwagę na właściwe założenie 
samej pętli.
Zasadniczy pasek pętli powinien ujmować tylko bródkę, nie uciskając tchawicy ani 
naczyń.
Z chwilą rozpoczęcia ciągu pacjent powinien przybrać poprawną postawę (brzuch 
wciągnięty, klatka piersiowa lekko wysunięta do przodu, bródka przyciągnięta) i 
przez cały czas wyciągu nie odrywać stóp od podłogi.
Ciąg należy stopniowo zwiększać aż do momentu uwidocznienia silnego napięcia mm, 
mostkowo-obojczykowa-sutkowych.
Wtedy ciąg zmniejsza się, a od pacjenta żąda się czynnego utrzymania pozycji 
osiągniętej wyciągiem.
Po chwili znowu wykonuje się bierny wyciąg, po którym następuje czynne 
zachowanie jak najbardziej prawidłowej postawy.
Ćwiczenie tu powtarza się parokrotnie, w sumie przez ok.
W min.266.


	267.


	Poza wyżej opisanym wyciągiem na pętli Glissona, który można zaliczyć do 
ćwiczeń antygrawitacyjnych, stosowane są wyciągi podłużne za miednicę i 
autowyciągi.
Wyciągi te wskazane są przy skrzywieniach funkcjonalnych i w celu rozluźnienia 
kręgosłupa, np.przed leczeniem operacyjnym lub przed założeniem gorsetu 
korekcyjnego.
Ćwiczenia Klappa.
Są to ćwiczenia w czołganiu i klęku podpartym.
Wprowadzając je Klapę opierał się na spostrzeżeniu, że kręgosłup jest bardziej 
ruchomy w położeniu poziomym niż pionowym.
W pozycji pionowej, zwłaszcza stojącej, kręgosłup jest obciążony.
W pozycji poziomej, w kkku podpartym, obciążenie to jest zniesione i dochodzi 
jeszcze działanie pociągania poprzez zawieszenie tułowia w tym ułożeniu.
Pozycja w kkku podpartym i ćwiczenia w czołganiu rozluźniają kręgosłup i są 
przede wszystkim wskazane w skrzywieniach funkcjonalnych.
Należy zaznaczyć, że u osób o słabych więzadłach kręgosłupa przy ćwiczeniach w 
czołganiu może dojść do nadmiernego rozluźnienia w odcinku lędźwiowym, co nie 
zawsze jest pożądane.
Obecnie niektóre ośrodki ortopedyczne stosują przez 1-2 tygodnie przed zabiegiem 
operacyjnym autowyciąg na specjalnie do tego przygotowanym stole wyciągowym.
Jest to adaptacja wózka leżącego dostosowanego do wyciągu.
Celem wyciągu jest rozciąganie całego kręgosłupa przez samego pacjenta.
Urządzenie do wyciągu składa się z pasa miednicowego, którym chory jest 
przymocowany do wózka, pętli Glissona, której sznur do ciągu połączony jest 
poprzez bloczki z sandałami na stopach chorego.
Między orczykiem pętli Glissona a sznurem ciągowym umieszczony jest dynamometr.
Do przedniej części wózka przymocowane jest lusterko.
Źródłem siły ciągu są kończyny dolne pacjenta, który prostując je w stawach 
biodrowych i kolanowych ciągnie za pętlę Glissonarozciągając kręgosłup.
Silę ciągu odczytuje chory na dynamometrze patrząc w lusterko.
Przy tym wyciągu nie przekracza się siły 30 kG (ryc.
Ił-33) .
Pływanie.
Pływanie obejmuje wiele czynników bezpośrednio oddziałujących na stan ogólny i 
sprawność pacjenta.
Jest ono przede wszystkim ćwiczeniem oddechowym, ćwiczeniem mięśni grzbietu, 
kończyn górnych i dolnych.
Pływamy w pozycji poziomej, a więc pływanie działa rozluźniająca i korygująca na 
kręgosłup.
Pływanie, zwłaszcza stylem klasycznym i B-crawlem, jest jak najbardziej wskazane 
w każdym rodzaju skoliozy.
	Usprawnianie w czynnościowych bocznych skrzywień i ach kręgosłupa.
Boczne skrzywienia kręgosłupa o charakterze czynnościowym są przeważnie 
jednostronne w kształcie litery O, z długą cięciwą skrzywienia, z małymi lub 
ledwie zaznaczonymi skrzywieniami wyrównawczymi.
Skrzywienia te przez długi czas pozostają miękkie, w znacznym stopniu 
zmniejszają się w pozycji leżącej.
W tym przypadku skrzywienie kręgosłupa jest objawem wtórnym, przyczyna 
skrzywienia leży poza kręgosłupem, dlatego też funkcjonalne skrzywienia 
kręgosłupa przeważnie dają się usunąć lub zmniejszyć przez ćwiczenia i zabiegi 
fizykalne, oczywiście jeżeli zostanie usunięta przyczyna skrzywienia (wyrównanie 
skrócenia kończyny, usunięcie bólu, poprawienie wadliwego ustawienia biodra) .
Celem ćwiczeń w skrzywieniach funkcjonalnych jest usunięcie przykurczeń mięśni i 
więzadeł, zwłaszcza w obrębie grzbietu i miednicy, zrównoważenie sił układu 
mięśniowego, poprawienie postawy i ogólnej kondycji.
Ćwiczenia należy wykonywać w pozycji leżącej, siadzie lub klęku.
Pozycje te stwarzają warunki dla skorygowania przyczyn, jeśli-co się najczęściej 
zdarza-przyczyna skrzywienia leży w miednicy lub poniżej miednicy.
Dużo czasu poświęca się ćwiczeniom mięśni grzbietu, pośladków i brzucha.
W przypadkach czynnościowych bocznych skrzywień kręgosłupa stosuje się ćwiczenia 
asymetryczne mięśni grzbietu, wykonując zawsze skłon i skręt tułowia w stronę 
wypukłości skrzywienia.
	268.


	Schemat postępowania w przypadkach czynnościowych bocznych skrzywień 
kręgosłupa: 1) masaż grzbietu lub okład parafinowy grzbietu, 3) ćwiczenia 
redresyjne mięśni grzbietu i kręgosłupa, 3) wyciąg na pętli Glissona, 4) 
ćwiczenia oddechowe w pozycji leżącej na plecach, 5) ćwiczenia czynne mięśni 
grzbietu i pośladków, 6) ćwiczenia czynne mięśni brzucha, 7) chód w kkku z 
wysuwaniem kończyny górnej i dolnej, 8) ćwiczenia oddechowe w pozycji leżącej z 
udziałem kończyn górnych, 9) ćwiczenia ogólnie usprawniające w pozycji leżącej 
lub siadzie, 10) marsz swobodny z utrzymaniem dobrej postawy.
	Usprawnianie w idiopatycznych bocznych skrzywi en i ach kręg ostu pa.
Długoletnie doświadczenia ośrodków zajmujących się leczeniem bocznych skrzywień 
kręgosłupa w Ameryce Północnej (USA.
Kanada) .
Europie Zachodniej (Anglia, RFN) , a także doświadczenia Kliniki Rehabilitacji 
Instytutu Ortopedii i Rehabilitacji Akademii Medycznej w Poznaniu wykazały, że 
najlepsze wyniki uzyskuje się opierając swoje postępowanie na: 1) wczesnym 
wykrywaniu bocznych skrzywień kręgosłupa, 2) wczesnym rozpoczęciu 
usystematyzowanego postępowania usprawniającego, zapobiegającego progresji 
skrzywienia, 3) ciągłości leczenia z systematycznymi badaniami kontrolnymi 
przynajmniej do zakończenia wzrostu kostnego (16-18 roku życia) .
Postępowanie w skoliozach niemowlęcych.
Według autorów brytyjskich (Browne.
I 956 i 1965: Scot, 1965: Donn, 19/6) skolioza może wystąpić już w momencie 
urodzenia jako tzw.skolioza postawy.
Większość jednak bocznych skrzywień kręgosłupa powstaje po urodzeniu w 
pierwszych 6 miesiącach życia jako ukośna skolioza pozycyjna, która jest 
wynikiem nawykowego leżenia ukośnego niemowlęcia na plecach (Jentschner, P 959) 
.
U tych niemowląt na skutek nawykowej pozycji ukośnej może wystąpić, zespół 
siedmiu objawów", tj.: 1) długie skrzywienie boczne kręgosłupa w kształcie 
litery O z lekkim garbem żebrowym po stronie wypukłej, 2) spłaszczenie klatki 
piersiowej po stronie wklęsłej skrzywienia, 3) spłaszczenie czaszki, 4) 
spłaszczenie miednicy, 5) ukośne ułożenie głowy jak przy kręczu szyi, 6) 
dysplazja stawu biodrowego, 7) stopa piętowa (Mau i in., l 962) .
Działaniem zapobiegającym ukośnej skoliozie pozycyjnej, która może przejść w 
skoliozę wczesnodziecięcą, jest układanie niemowlęcia na brzuchu, z częstym 
przewracaniem dziecka na boki w ciągu dnia.
Poza tym dziecko nie powinno być dużo noszone na rękach, zwłaszcza na jednej 
ręce, oraz wcześnie sadzane, stawiane i uczone chodzić.
Takie postępowanie, a przede wszystkim układanie dzieci na brzuchu wprowadzone w 
Stanach Zjednoczonych Ameryki Płn.i RFN przed kilkunastu łaty, dało w wyniku to, 
że skolioza niemowlęca i idiopatyczna wczesnodziecięca w tych krajach jest 
dzisiaj rzadkością (Mao.
I 983) .
	Leczenie zachowawczo-usprawniające w idiopatycznychskoliozach dziecięcych 
i młodzieżowych.
Wyniki badań i doświadczenia ośrodków Stanów Zjednoczonych.
Kanady, RFN wykazały, że wczesne rozpoznanie skoliozy i wczesne rozpoczęcie 
leczenia eliminują ze społeczeństwa skrzywienia kręgosłupa o wartości kąta 
skrzywienia powyżej óO', jak to ma.
	269.


	miejsce w ww, krajach (Rogala.
	I 983) .
Wczesne wykrywanie procesu chorobowego, jakim jest skolioza, może być osiągnięte 
tylko przez masowe badania przeglądowe.
Do badań tych muszą być włączeni pediatrzy, lekarze szkolni, pielęgniarki, 
którzy dokonują pierwszego badania.
W tym pierwszym badaniu zwraca się uwagę na: I Kręgosłup-dziecko małe, 
przedszkolne można badać w pozycji siedzącej na stole, z nogami opuszczonymi 
poza stół, tyłem do badającego.
Dziecko pochyla się do przodu i ocenia się ukształtowanie klatki piersiowej po 
obu stronach kręgosłupa, czy są jednakowe uwypuklenia po obu stronach, czy nie 
zarysowuje się większe-garb-po jednej stronie.
Dzieci starsze stają tyłem do badającego i wykonują skłon do przodu.
Badający ocenia kręgosłup jak wyżej.
2.
Długość kończyn dolnych-czy są równe.
Te dzieci, u których wykryto w pierwszym badaniu nieprawidłowości w obrębie 
tułowia (kręgosłupa, miednicy) , lub też występowanie skoliozy w rodzinie, 
kierowane są na dalsze badanie do poradni ortopedycznych lub poradni 
rehabilitacyjnych.
W poradniach tych przeprowadza się powtórne badania przez lekarza specjalistę i 
po potwierdzeniu zmian wykonuje się zdjęcie rentgenowskie przednio-tylne w 
pozycji stojącej.
U dzieci ze zwiększoną kifozą piersiową i plecami okrągłymi wykonuje się również 
zdjęcie rentgenowskie boczne w celu wykluczenia choroby Scheuermanna.
Za skoliozę uważa się te przypadki, w których kąt skrzywienia na zdjęciu 
rentgenowskim jest większy niż ó' (Rogala, l 983) .
Postępowanie w skoliozach małych, do 206.
Skoliozy małe, do ZO", nawet z pewną dekompensacją, i skoliozy do 3 O'z pełną 
kompensacją leczymy zalecając usystematyzowane ćwiczenia.
Stosujemy ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu, brzucha, pośladków (ćwiczenia 
tzw.gorsetu mięśniowego) , ćwiczenia oddechowe, amtygrawitacyjne, czynnej 
korekcji postawy ciała.
Zaleca się odpoczynek w pozycji leżącej na równym podłożu przez 2 h dziennie.
Bardzo wskazane jest pływanie.
Zalecamy pływanie stylami, w których jest symetryczna praca kończyn górnych i 
dolnych (żabka, styl klasyczny, B-crawl) .
W przypadku lordozy w odcinku piersiowym zalecamy style kifotyzujące--delfin, 
gdy mamy pogłębioną kifozę piersiową-style lordozujące, a więc grzbietowe.
Dzieci młodsze, do 10 rż" zgłaszają się co 2-3 miesięcy na badanie kontrolne, 
które obejmuje również kontrolę wykonywanych ćwiczeń.
Poza instruktażem dziecko otrzymuje na piśmie zestaw ćwiczeń, które ma wykonywać 
codziennie w domu.
Dzieci starsze zgłaszają się na badania kontrolne co 3--6 miesięcy.
Zdjęcie rentgenowskie wykonuje się przeważnie co pół roku, zależnie od wyniku 
badania klinicznego.
Postępowanie w skoliozach w stadium progresji.
Jeżeli mimo leczenia usprawniającego następuje progresja skoliozy i przy 
dekompensacji przekracza wartość 206, a przy pełnej kompensacji osiąga wielkość 
rzędu 3 O', dziecko zaopatrujemy w gorset ortopedyczny.
Efektywne i przydatne są dwa typy gotetów ortopedycznych, które obecnie 
stosujemy w leczeniu skolioz gorset typu Milwaukee i gorset bostoński.
Gorrer Milwaukee.
Gorset typu Milwaukee zaleca się dla skolioz zlokalizowanych w odcinku 
piersiowym i szyjna-piersiowym.
Jego działanie w stosunku do skoliozzlokalizowanych niżej-w odcinku piersiowa-
lędźwiowym i lędźwiowym-jest mniejsze.
Aby spełniał zadanie-korygował, gorset musi być dopasowany wyłącznie w warunkach 
klinicznych przy ścislej współpracy technika ortopedycznego z lekarzem.
Ambulatoryjnie pobiera się miarę i przygotowuje się gorset do stanu 
przymiarkowego.
Następnie przyjmuje się dziecko do kliniki i w ciągu 2-3 tygodni odbywa się 
dopasowanie gorsetu, ze szczególnym zwróceniem uwagi na poprawne ustawienie szyn 
elongacyjnych i poprawne umieszczenie pelot derotacyjnych.
Po dopasowaniu gorsetu pod koniec pobytu dziecka na oddziale wykonuje się 
zdjęcie rentgenowskie w gorsecie, które przy dobrym dopasowaniu gorsetu wykazuje 
na ogół korekcję, często nawet do 3081 wartości skrzywienia.
Podczas pobytu na oddziale dziecko przyzwyczaja się do.
	270.


	stałego noszenia gorsetu i do spania w nim.
Gorset Milwaukee zapobiega progresji skrzywienia i koryguje skrzywienie, jeśli 
jest dobrze dopasowany i noszony 23 h na dobę.
Godzinę, na którą gorset jest zdejmowany, przeznaczany na wykonywanie ćwiczeń 
korekcyjnych i higienę ciała.
Warunkiem zapobiegania progresji skrzywień jest własny silny gorset mięśniowy, 
dlatego niezależnie od noszenia gorsetu Milwaukee konieczne jest systematyczne 
wykonywanie ćwiczeń.
Dlatego też duże znaczenie przywiązujemy do kontynuowania ćwiczeń korekcyjnych 
przez dziecko zaopatrzone w gorset ortopedyczny (ryc, l 4-34) .
	88 ł.
	Byc.
	14-34.Gorset Milwaukee i ćwiczenia w gorsecie te ej.
	Zarówno gorset, jak i ćwiczenia stosowane w gorsecie mają za zadanie 
pobudzenie mięśni tułowia do czynnego działania korekcyjnego i kompensacyjnego.
Dziecko, gdy napnie odpowiednio mięśnie tułowia (brzucha, grzbietu i pośladków) 
, uciskając na talerze kk, biodrowych ku dołowi, może unieść głowę ponad 
podparcie żuchwowa-potyliczne gorsetu i wydłuża, a tym samym koryguje kręgosłup 
przez zmniejszenie skrzywień.
Poza tym przy tym ćwiczeniu odsuwając tułów od peloty gorsetu czynnie kompensuje 
i koryguje skrzywienie.
Gdy mięśnie są zmęczone, gorset biernie podtrzymuje kręgosłup.
Przy wypisywaniu dziecka z oddziału uczymy matkę zakładania gorsetu, co ma 
bardzo istotne znaczenie.
Dzieci zaopatrzone w gorset Milwaukee zgłaszają się na kontrolę co 6 tygodni i 
wtedy regulujemy naciąg, natomiast kontrolę radiologiczną wykonujemy w odstępach 
półrocznych.
Gorset Milwaukee stosujemy do czasu zakończenia wzrostu.
U pacjenta z zaawansowanym testem Rissera gorset Milwaukee odstawiamy stopniowo 
i stosujemy w ciągu dnia gorset Couela, a na noc gorset Milwaukee.
Najlepsze wyniki leczenia przy stosowaniu gorsetu Milwaukee i ćwiczeń 
korekcyjnych uzyskuje się w skoliozach z wartością kąta skrzywienia 2 Oe 4 O'.
Mało skuteczne jest stosowanie gorsetu Milwaukee w skoliozach powyżej 5 
O"skrzywienia, zwłaszcza w skoliozach twardych.
	271.


	Gorset hm Boston (ryc.
14-351.
Gorset bostoński jest przeznaczony dla skoliozzlokalizowanych w odcinku 
lędźwiowym i piersiowa-lędźwiowym, gdzie górny kręg krańcowy nie przekracza 
wysokości Th: .
Jego działanie jest optymalne dla skolioz rzędu 3 O".
Gorset bostoński jest wykonany w postaci gotowych modułów z polipropylenu o 
dużej sprężystości.
Moduły są różnej wielkości i dla danego dziecka dobiera się odpowiedni rozmiar, 
biorąc pod uwagę obwód talii i bioder.
Wykonanie gorsetu bostońskiego jest w związku z tym znacznie szybsze niż 
tradycyjnego kosza ze skóry, gdyż dysponujemy gotowym modułem, z którego żądany 
kształt kosza wycina się piłą tarczową.
Kosz bostoński jest pełnokontaktowy, o budowie symetrycznej ze zniesioną lordozą 
lędźwiową i wzmożonym naciskiem na tłocznię jamy brzusznej.
Do wnętrza kosza wkleja się pelotę na wał lędźwiowy w postaci odpowiednio 
domodelowanj poduszeczki z kampolitu.
W prawidłowo wykonanym gorsecie bostońskim korekcja skrzywienia powinna wynosić 
50%.
Gorset bostoński również wykonujemy wyłącznie w warunkach klinicznych.
Gorset ten także wymaga stosowania 23 h na dobę, do czego dziecko przyzwyczaja 
się podczas pobytu na oddziale.
Dziecko nosi gorset do czasu zakończenia wzrostu, jednocześnie wykonując 
systematycznie ćwiczenia.
U dzieci ze skoliozą podwójnie pierwotną stosujemy gorset Milwaukee-Boston: 
nadbudowa Milwaukee koryguje skrzywienie w odcinku piersiowym, a kosz bostoński 
koryguje skrzywienie lędźwiowe.
	tli.
	114.
	IM.
	Ryc.
	14-35.
	Gorset typu Boston (u----ej.
	Po dopasowaniu gorsetu wykonuje się kontrolę radiologiczną i określa 
stopień korekcji skrzywienia w gorsecie, która powinna wynosić przynajmniej 5 
O%.
Dzieci zaopatrzone w gorsety bostońskie kontrolujemy co 3 miesiące, kontrolę 
radiologiczną wykonuje się co 6 miesięcy.
Zarówno gorset Milwaukee, jak i gorset bostoński są zakotwiczone na miednicy 
dziecka.
Mogą być więc stosowane u dzieci z odpowiednio wykształconą już miednicą, a więc 
u dzieci powyżej 3 i 4 roku życia.
Znacznie łatwiej jest dopasować u małego dziecka kosz z modułu bostońskiego.
Dlatego też w miarę możności, jeśli mamy odpowiedni moduł, gorset Milwaukee dla 
dzieci małych wykonujemy z koszem bostońskim z polipropylenu.
Również ćwiczenia korekcyjne, które są ćwiczeniami czynnymi, są trudne do 272.


	wykonania przez małe dzieci.
Dlatego też, jeśli to możliwe, zaleca się poza ćwiczeniami masaż tułowia i naukę 
pływania.
Usprawnianie przed zabiegiem operacyjnym.
Leczenie operacyjne ma na celu zmniejszenie stopnia skrzywienia kręgosłupa i 
zahamowanie dalszego postępu skrzywienia.
Uzyskanie korekcji będzie tym łatwiejsze, im skolioza będzie bardziej miękka i 
poddającasię biernej korekcji.
W doborze ćwiczeń przed zabiegiem operacyjnym uwzględnia się przede wszystkim 
te, które usuwają przykurcze mięśni i stawów, wzmacniają mięśnie tułowia oraz 
zwiększają wydolność układu oddechowego.
Poza tym wskazane są wyciągi za głowę z przeciw ciągiem za miednicę.
Bardzo dobre rozciąganie i rozluźnianie kręgosłupa uzyskuje się za bpomocą 
tzw.autowyciągu wg Cotrela.
Wyciąg ten wykonuje się na specjalnym stole, na którym dziecko nogami czynnie 
reguluje siłę wyciągu i czynnie rozciąga kręgosłup (p.ryc.
14-33) .
Usprawnianie po zabiegu operacyjnym.
Po zabiegu operacyjnym możliwie jak najwcześniej rozpoczynamy ćwiczenia 
oddechowe.
Dobór i termin rozpoczęcia ćwiczeń kończyn i tułowia zależy od rodzaju 
wykonanego zabiegu operacyjnego.
Po usztywnieniu kręgosłupa w odcinku piersiowym w pierwszym tygodniu po zabiegu 
operacyjnym zalecamy pacjentowi napinanie mięśni kończyn dolnych i obręczy 
kończyny górnej oraz ćwiczenia czynne dalszych odcinków kończyn górnych i 
dolnych (rąk i stóp) , a w 3 tygodniumożna już rozpocząć ćwiczenia czynne całych 
kończyn górnych i dolnych.
W przypadku usztywnienia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym napinanie mięśni 
kończyn dolnych prowadzi się już w pierwszym tygodniu, jak również ćwiczenia 
czynne kończyn górnych, natomiast ćwiczenia czynne w stawach biodrowych dopiero 
po 2 miesiącach.
Wskazany jest masaż kończyn.
Z chwilą gdy pacjent otrzyma gorset gipsowy, prowadzi się systematyczne 
usprawnianie.
Zaleca się wykonywanie codziennie w pozycji leżącej lub siedzącej ćwiczeń 
kończyn górnych i dolnych, ćwiczeń izometrycznych mięśni tułowia (brzucha, 
grzbietu i pośladków) , ćwiczeń antygrawitacyjnych i oddechowych.
W gorsecie gipsowym dziecko może brać udział w grach i zabawach.
Po roku od zabiegu operacyjnego, gdy pacjent może już chodzić bez gorsetu 
gipsowego, wskazane są w dalszym ciągu ćwiczenia oddechowe, antygrawitacyjne, 
symetryczne mięśni grzbietu i brzucha bez nadmiernych ruchów kręgosłupa oraz 
ćwiczenia ogólnie usprawniające.
	18 Rehabilitacja.


	15.
WADY POSTAWY.
Kazimiera Milanowska.

	Definicja postawy ciała.
	Termin "postawa"ma różne znaczenie.
Można myśleć o postawie psychicznej wymagającej uczucia, nastroju i stanu 
psychicznego.
Artysta odniesie ten termin do pojęć dotyczących estetyki i piękna lub 
osobowości.
Dlatego też niektórzy autorzy, jak Hooton, uważają, że dla określenia postawy 
ciała--jako układu poszczególnych odcinków, segmentów ciała w pozycji pionowej-
lepiej jest przyjąć termin zarys ciała (ortogram) .
Profesor lega podaje, że postawę człowieka, sposób trzymania się w pozycji 
pionowej, najbardziej charakterystycznie wyraża jego sylwetka.
Jest ona indywidualną cechą człowieka.
Znany jest fakt, że znajomego z daleka i o zmroku rozpoznajemy właśnie po jego 
sylwetce.
Zagadnieniem postawy interesują się nie tylko lekarze i pracownicy kultury 
fizycznej, lecz ci wszyscy, których przedmiotem badań jest człowiek.
Badania te, opierając się na anatomii i fizjologii, idą przede wszystkim w 
kierunku statyki i biomechaniki ciała ludzkiego.
Na temat doniosłości tego zagadnienia ciekawie mówi Phelps w przedmowie do pracy 
zbiorowej na temat wad postawy pisząc, że, postawa pionowa tworzy człowieka, bez 
niego nie ma kultury, bez kultury świat nie jest wart, by na nim żyć".
	POSTAWA PRAWI DŁOWAPrzed kilkudziesięciu łaty dużo włożono wysiłku, aby 
określić prawidłową postawę człowieka.
	Hawardowskie typy postawy A, 8.
O, D--opracowane przez Browna na podstawie badań studentów-są, przy dzisiejszym 
stanie wiedzy, niewłaściwe do określenia postawy każdej osoby.
Poza dużym bowiem zróżnicowaniem indywidualnym rodzaj postawy zależy od wielu 
czynników, przede wszystkim od rasy, typu somatycznego, płci, wieku.
Różnice zależne od typu somatycznego są łatwo widoczne.
Przyjmuje się 3 zasadnicze typy somatyczne: gruby, tzw.pyknik, muskularny i 
asteniczny.
Osobnik należący do typu muskularnego najłatwiej będzie mógł osiągnąć dobrą 
postawę.
Pyknik zazwyczaj ma brzuch lekko wystający i zwiększoną lordozę lędźwiową, cechą 
zaś astenika są plecy lekko okrągłe.
Postawa jest wyrazem stanu fizycznego i psychicznego jednostki.
Jest ona wskaźnikiem mechanicznej wydolności zmysłu kinetycznego, równowagi 
mięśniowej i koordynacji mięśniowa-nerwowej.
Postawa człowieka zmienia się w ciągu całego życia.
Największym zmianom ulega ona w okresie wzrostu.
Tłumaczy się to, między innymi, nie tylko zmianami w wymiarach ciała, ale przed 
wszystkim w jego proporcjach.
I dlatego też normy dla człowieka dorosłego nie można stosować do oceny postawy 
dziecka.
Umiarkowane wystawanie brzucha i wyraźna lordoza lędźwiowa są prawidłowymi 
właściwościami postawy wieku dziecięcego.
	274.


	Ryć.
	15-1.Prawidłowa postawa.
	Ryc: 15-2.
	Cyrkiel wg Wilesa.
	Po ukończeniu wzrostu struktury podporowej, jaką jest kościec, tj.między 
18 a 20 rokiem życia i pełnego rozwoju siły mięśniowej, postawa stabilizuje się 
i ma warunki osiągnąć prawidłową formę.
W okresie starzenia się, na skutek powstających zmian wstecznych, postawa znowu 
zmienia się: kifoza piersiowa zwiększa się, głowa pochyla się do przodu.
Postawa zmienia się nie tylko w zależności od wieku, lecz także pod wpływem 
wielu innych czynników.
Zależy ona od trybu życia, rodzaju pracy, pory dnia, zmęczenia.
Postawa cechuje się dużym zakresem zmienności czynnościowej, podlega świadomemu 
kontrolowaniu i wywierają na nią także wpływ stany psychiczne.
Określenie więc prawidłowej postawy nie jest proste i łatwe.
Istnieją jednak pewne ogólne cechy, które przyjmuje się za zasadnicze dla 
postawy uważanej za prawidłową.
Najłatwiej ocenić postawę, oglądając człowieka z profilu w swobodnej pozycji 
stojącej.
W prawidłowej postawie głowa nie powinna być wysunięta do przodu, lecz znajdować 
się ponad kręgosłupem.
Barki również nie są wysunięte do przodu, łopatki przylegają do klatki 
piersiowej i nie odstają.
Wystawanie brzucha zależy od typu somatycznego i wieku człowieka, nie powinno 
być jednak nigdy zbyt wielkie.
Przy prawidłowej postawie pion spuszczony z zewnętrznego otworu słuchowego 
powinien przechodzić przez staw barkowy, biodrowy, nieco do przodu od stawów 
kolanowych i skokowych oraz przez środek stóp.
Jednym z elementów postawy jest kształt stóp oraz ustawienie całych kończyn 
dolnych.
Przy poprawnym ustawieniu kończyn dolnych rzepki są zwrócone do przodu, a stopy 
powinny mieć właściwie wykształcone sklepienia podłużne i poprzeczne.
Postawa człowieka jest więc wyrazem jego stanu fizycznego i psychicznego.
Dobra postawa zależy od: a) prawidłowo ukształtowanego układu kostna-więzad 
(owego, b) dobrze rozwiniętego i wydolnego układu mięśniowego, .
	275.


	c) sprawnie działającego układu nerwowego, od którego zależy wykształcenie 
i rozwinięcie prawidłowego odruchu postawy.
Prawidłowa postawa jest zatem takim układem poszczególnych odcinków ciała nie 
dotkniętych zmianami patologicznymi, które 1) zapewnia optymalne zrównoważenie i 
stabilność ciała.
2) 'wymaga minimalnego wysiłku mięśniowego, 3) zapewnia dużą wydolność 
statyczna-dynamiczną, 4) stwarza warunki do właściwego ułożenia i działania 
narządów wewnętrznych.
Poza powyższymi aspektami mechanicznymi, anatomicznymi i fizjologicznymi należy 
jeszcze uwzględnić aspekt psychologiczny i estetyczny.
Kluczem dla całej postawy jest przede wszystkim ustawienie miednicy, gdyż od jej 
pochylenia zależy ustawienie całego kręgosłupa.
Kręgosłup połączony jest z miednicą dwoma bardzo ścisłymi, prawie zupełnie 
nieruchomymi stawami krzyżowo-biodrowymi i dlatego jego ustawienie w dużej 
mierze zależy od ustawienia miednicy.
Miednica może być bardziej lub mniej pochylona do przodu względem osi 
poprzecznej przechodzącej przez oba stawy biodrowe.
Stopień pochylenia miednicy można mierzyć różnie.
Wilesmierzy specjalnym cyrklem stopień pochylenia płaszczyzny przechodzącej 
przez kolec biodrowy tylny górny i brzeg spojenia łonowego do poziomu.
W ten sposób zmierzony kąt pochylenia miednicy wynosi prawidłowo u mężczyzn ok, 
31', a u kobiet 28'.
U dzieci kąt jest mniejszy i wynosi w wieku 4 lat ZZ', a następnie z wiekiem 
zwiększa się.
W warunkach prawidłowych w rzucie przednio-tylnym miednica jest ustawiona 
poziomo, a kręgosłup jest prosty.
W rzucie bocznym miednica jest pochylona do przodu, co pociąga za sobą podobne 
pochylenie części krzyżowej kręgosłupa.
W części lędźwiowej kręgosłup wygina się do przodu, w części piersiowej do tyłu, 
a w części szyjnej znowu do przodu.
Wygięcia te łagodzą wstrząsy, którym mógłby ulec tak ważny narząd, jak mózg, 
podczas chodzenia, biegania i skakania.
Zwiększają też one wytrzymałość kręgosłupa i zapobiegają, przez bardziej 
elastyczną przy takim ustawieniu pracę, jego zbyt szybkiemu zużyciu.
Wygięcia fizjologiczne kręgosłupa nie powinny być ani zbyt duże, ani zbyt małe.
Zarówno jedne, jak i drugie zaliczamy do wad.
Na właściwe ustawienie poszczególnych segmentów kostnych naszego ciała mają 
zasadniczy wpływ mięśnie.
Szczególne znaczenie dla postawy mają następujące mięśnie: I) prostowniki 
grzbietu, 2) pośladkowe, 3) brzucha, 4) czworogłowe uda, 5) piszczelowe.
Regulacja postawy odbywa się zasadniczo na drodze odruchowej.
Receptory czucia głębokiego, wzroku i narządu równowagi ucha wewnętrznego należą 
do kontrolujących postawę.
Pobudzenie ich jest przekazywane do ośrodków centralnych i stąd wysyłane są 
odpowiednie impulsy do mięśni.
Każdy zdrowy człowiek bez zaburzeń w budowie ciała może utrzymać prawidłową 
postawę, lecz kosztem większego lub mniejszego wysiłku mięśniowego.
W postawie prawidłowej poszczególne segmenty są utrzymane w linii pionowej przy 
minimalnym napięciu mięśniowym na skutek odpowiedniego wyćwiczenia, prowadzącego 
do wytworzenia właściwego nawyku lub inaczej mówiąc "poczucia dobrej postawy".
Z tym właśnie łączy się pojęcie wydatku energetycznego oraz wykształcenia i 
utrzymania prawidłowej postawy.
	Postawa człowieka w rozwoju osobniczym (ontogenezie) .
Postawa człowieka nie jest stała w ciągu całego jego życia, lecz ulega zmianom 
od urodzenia aż do śmierci.
Zarodek ludzki rozwija się w łonie matki, w pozycji silnie zgiętej, kręgosłup 
tworzy jedną dużą kifozę, głowa jest przygięta do przodu, a kończyny dolne w 
pełnym zgięciu w stawach biodrowych i kolanowych.
Po urodzeniu pozycja noworodka zmienia się powoli, następuje stopniowe 
prostowanie się.
Wszelkie bierne rozginanie jest szkodliwe, zwłaszcza dla stawów biodrowych.
	276.


	Z chwilą gdy dziecko jest zdolne obrócić się na brzuszek i zaczyna czynnie 
unosić główkę, wykształca się wygięcie szyjne kręgosłupa, wypukłością zwrócone 
do przodu, czyli lordoza szyjna.
Gdy dziecko zaczyna wstawać i przyjmuje pozycję stojącą pionową, zjawia się i 
wykształca lordoza lędźwiowa.
W miarę dorastania dziecka stopniowo rozwijają się wygięcia przednio-tylne 
kręgosłupa i dopiero w 18-20 rż, osiąga ono postawę uznaną za prawidłową dla 
człowieka dorosłego.
Z chwilą ukończenia wzrostu postawa ciała zostaje zasadniczo ustabilizowana na 
większą część życia i jeśli nie zadziałają na nią szkodliwe czynniki, jak 
przewlekłe schorzenia, urazy itp., rzadko podlega większym zmianom.
Dopiero w okresie starzenia się, na skutek powstających zmian wstecznych, 
zwłaszcza zmian zwyrodnieniowych w stawach kręgosłupa i kończyn dolnych, postawa 
zmienia się znacznie: zwiększa się kifoza piersiowa, głowa wysuwa się do przodu, 
kończyny dolne ustawiają się w zgięciu w stawach biodrowych i kolanowych.
Wszystkie te zmiany postawy w ciągu życia człowieka odbywają się na skutek 
bardzo wielu czynników tak wewnątrz-, jak i zewnątrzpochodnych.
Pewną rolę odgrywa także stan psychoemocjonalny, który zmieniając się wywiera 
również wpływ na postawę.
	POSTAWA WAD LWA Wadą postawy określamy odchylenia cd ogólnie przyjętych 
wyżej podanych cech prawidłowej postawy.
Osią całego ciała jest kręgosłup i dlatego jego ustawienie i ukształtowanie ma 
zasadniczy wpływ na postawę.
Ustawienie i kształt kręgosłupa zależą przede wszystkim od dwóch czynników: 
oparcia na miednicy oraz jego ruchomości.
Kręgosłup wspiera się na miednicy jak na podstawie.
Każda zmiana tej podstawy, a więc różnego rodzaju pochylenia miednicy, musi 
bezpośrednio zadziałać na kręgosłup, powodując zaburzenia w jego ustawieniu.
Gdy miednica zwiększy swe nachylenie do przodu, zwiększy się również nachylenie 
kości krzyżowej i dolnej części lędźwiowego odcinka kręgosłupa.
Ażeby nie upaść do przodu, lecz utrzymać się w pozycji stojącej, środek 
ciężkości ciała musi być utrzymany ponad płaszczyzną podparcia.
W tym celu górny odcinek kręgosłupa lędźwiowego musi się odgiąć do tyłu, co daje 
dużą lordozę lędźwiową.
Odwrotnie będzie, jeżeli pochylenie miednicy do przodu zmniejszy się.
Wtedy kość krzyżowa ustawi się bardziej pionowo, co spowoduje w następstwie 
zmniejszenie lordozy lędźwiowej.
Stopień pochylenia miednicy do przodu zależy przede wszystkim od ustawienia w 
stawach biodrowych, co stabilizowane jest przez układ wipzadłowo-torebkowyi 
mięśniowy.
Każdy najmniejszy przykurcz mięśniowy w stawach biodrowych spowoduje zwiększone 
pochylenie miednicy do przodu.
Mięśnie zginające staw biodrowy zwiększają pochylenie miednicy do przodu, a 
mięśnie prostujące zmniej*zają to pochylenie.
Drugim czynnikiem, który wpływa na kształt i ustawienie kręgosłupa, jest jego 
ruchomość.
Zakres ruchów zależy od sprężystości chrząstek włóknistych międzykręgowych oraz 
od aparatu więzadłowego i mięśniowego kręgosłupa.
Jak wiadomo, zakres ruchów jest różny w poszczególnych odcinkach kręgosłupa.
Ograniczenie ruchów kręgosłupa na większej lub mniejszej przestrzeni przyczynia 
się do nieprawidłowego jego ustawienia.
b (a podstawie stopni pochylenia miednicy oraz ruchomości kręgosłupa Wiles 
rozróżnia cztery zasadnicze typy wadliwej postawy: 1.
Plecy wklęsło-wypukłe.
Wada ta występuje przy zwiększonym kącie przodopochyleniamiednicy, co doprowadza 
do nadmiernej lordozy lędźwiowej, a przez odcinkową kompensację dochodzi do 
pogłębienia kifozy piersiowej.
Zmienione ustawienie miednicy i ukształtowanie kręgosłupa wpływa na stan mięśni 
i więzadeł, mięśnie prostownika grzbietu ulegają rozciągnięciu, mięsień 
piersiowy większy jest w stanie przykurczu, ustawiając barki do przodu.
Łopatki odstają, ulegają odwiedzeniu.
Górna część klatki.
	277.


	piersiowej często spłaszcza się i bierze mniejszy udział w oddychaniu.
Zwiększona lordoza przesuwa narządy jamy brzusznej ku przodowi i pod ich naporem 
ulegają rozciągnięciu mięśnie brzucha.
Na skutek zwiększonego przodopochylenia miednicy mięśnie pośladkowe ulegają 
rozciągnięciu i zwiotczeniu, a mięśnie biodrowa-udowy i prosty uda skróceniu.
Zmiany te nie tylko zaburzają sprawność statyczna-dynamiczną ciała, lecz 
upośledzają czynność narządów wewnętrznych.
Przesunięcie narządów jamy brzusznej upośledza ruchy oddechowe przepony i 
utrudnia odpływ z nich krwi żylnej-występują zaburzenia oddychania i krążenia.
2.
Plecy kołyskowe.
W tym typie wady również występuje zwiększone przodopochyleniemiednicy, przy 
czym kręgosłup odgina się ostro w odcinku lędźwiowa-krzyżowym do tyłu, tworząc 
krótką, lecz ostrą lordozę lędźwiową, a w odcinku wyższym kręgosłupa tworzy się 
nadmierna kifoza piersiowa-lędźwiowa.
Spojenie łonowe jest tu najbardziej wystającą ku przodowi częścią ciała.
W tj wadzie, tak jak w poprzedniej, również dochodzi do upośledzenia oddychania 
i krążenia, zmian w układzie barków i łopatek, zaburzeń trawienia, zaburzeń 
miesiączkowania, a ponadto ludzie z tymi zmianami doznają często bólów w okolicy 
krzyżowej.
3.
Plecy płaskie.
Występuje tu zmniejszenie przodopochylenia miednicy z prawidłowo ruchomym 
kręgosłupem, lecz ze zmniejszonymi wygięciami fizjologicznymi kręgosłupa.
Wielu autorów podkreśla, że pierwotną przyczyną tej wady jest niewykształcenie 
się prawidłowe przodopochylenia miednicy, np.w wypadku krzywiczego garbu 
siedzeniowo-grzbietowego.
U tych osób klatka piersiowa też jest płaska, barki opadnięte.
Zmniejszenie krzywizn nie amortyzuje dostatecznie wstrząsów głowy podczas 
lokomocji, dlatego ludzie z tą wadą często cierpią na bóle głowy.
4.
Plecy okrągłe.
Połączone są też ze zmniejszonym przodopochyleniem miednicy.
Przy małej lordozie cały tułów nachylony jest do przodu, a równowagę można 
utrzymać przez cofnięcie całej miednicy ku tyłowi.
Segmentarna kompensacja dokonuje się poza tym w odcinku szyjnym-zwiększenie 
lordozy szyjnej i pochylenie głowy do przodu.
Ten typ wady zdarza się najczęściej u osób z astenicznym typem budowy.
W przypadkach pleców okrągłych dochodzi do zwiotczenia mięśni grzbietu, 
przykurczu mięśni piersiowych, barki są wysunięte do przodu, łopatki odstające.
Kolana i łokcie są często w pozyji lekkiego zgięcia.
W tym typie wady, tak jak w poprzednich, dochodzi również do zaburzeń i 
mniejszej sprawności układu oddechowego i krążenia.
Podział ten jest ogólny i istnieje dużo form pośrednich.
Najwięcej wad postawy połączonych jest ze zwiększeniem przodopochylenia miednicy 
typ I IZ.
Czasem spotyka się boczne skrzywienie kręgosłupa jako wyraz wady postawy, nie 
mające nic wspólnego ze skoliozami idiopwycznymi.
Skrzywienia te są zwykle niewielkie, skierowane w jedną stronę, w kształcie 
litery G.
Najczęściej korygują się one czynnie i w odróżnieniu od innych skolioz rokują 
dobrze.
Należy zaznaczyć, że początkowo przedstawione zmiany w wadach postawy są nie 
utrwalone, to znaczy, że człowiek, jeżeli chce, potraf przyjąć prawidłową 
postawę.
Przy zaniedbaniu dochodzi do utrwalenia się zmian, przykurczów mięśniowych i 
wtedy człowiek nie potraf sam przyjąć poprawnej postawy.
Przyczyny powstawania wad postawy mogą być różne, tak jak różne są czynniki 
wpływające na jej kształtowanie się.
Czasami mała przyczyna, która zaburzy równowagę statyczna-dynamiczną, powoduje 
niekorzystną zmianę całej mechaniki postawy.
Przyczynami wad postawy może być wiele chorób, jak: przewlekłe schorzenia układu 
oddechowego, krążenia, układu kostna-stawowego, wady słuchu i wzroku.
Przede wszystkim jednak złe warunki bytowe i higieniczne, jak niedożywienie, 
zmęczenie, brak snu, należą do głównych czynników wywołujących wadę postawy.
Zmęczenie, jak wiemy, uwidocznią się w całej sylwetce człowieka.
Mała ilość ruchu, zwłaszcza na świeżym powietrzu, nie sprzyja dobrej postawie.
Niemały wpływ na postawę ma cały tryb życia, a więc przede wszystkim praca 
siedząca i umysłowa.
U dzieci pewien wpływ na postawę 279.


	wywiera szkoła, gdzie przeważa tryb życia siedzący.
Zaburzenia psychiczne, zmartwienia, nadmierna nerwowość, doprowadzają również do 
złej postawy.
Poza tym do przyczyn wady postawy należy zaliczyć przyswojenie wadliwego, 
poczucia postawy", tak zwanego nawyku postawy.
Zwykle dzieje się to w okresie wzrostu, w którym brak jest stabilizacji 
fizycznej i psychicznej.
Należy jeszcze wspomnieć o przyczynach płasko-koślawego ustawienia stóp.
Zniekształcenie to jest zwykle częścią składową ogólnej wady postawy i ma tp 
samą etiologię.
Istnieją jeszcze jednak pewne czynniki, które szczególnie wpływają na 
powstawanie tego zniekształcają stóp.
Są to: 1) długotrwałe stanie, związane z niektórymi zawodami tfryzjer, 
stomatolog) , 2) nadmierne obciążanie stóp przy otyłości, 3) przeciążenie jednej 
stopy na skutek oszczędzania drugiej itp.
Poza czynnikami natury czynnościowej i patologicznej nie można pominąć, jako 
przyczyn wad postawy, wielu wad wrodzonych, zwłaszcza klatki piersiowej i 
kręgosłupa, jak: klatka piersiowa lejkowata, czyli szewska, albo klatka 
piersiowa kurza (wada ta może być następstwem krzywicy) lub wrodzone wysokie 
ustawienie łopatki-choroba Sprengla i inne.
	ZASADY BADANIA POSTAWY Skuteczne postępowanie w wadach postawy wymaga: 1) 
znalezienia i usunięcia przyczyny wady postawy danej osoby, 2) dokonania oceny 
postawy i analizy wady postawy.
Znalezienie przyczyny wady postawy nie jest łatwe.
Dokładne ogólne badanie lekarskie jest podstawą planowania korekcyjnego leczenia 
wad postawy.
Nie wolno go w żadnym razie pominąć, może ono bowiem wykryć wadę serca, 
przewlekłe schorzenia, wadę wzroku, słuchu lub stan przeciążenia i ogólnego 
wyczerpania, zwłaszcza u osób w okresie intensywnego wzrostu albo w okresie 
pokwitania.
Badanie lekarskie powinno być uzupełnione wywiadem społecznym, który pozwoli na 
wykluczenie ewentualnych niekorzystnych warunków w domu osób z wadą postawy.
Dla celów naukowo-badawczych stosuje się wiele najróżniejszych sposobów badania 
i rejestrowania postaw opierających się przeważnie na fotografii, wykresach, 
schematach.
Profesor lega zaleca bardzo prostą i praktyczną, tabelę błędów postawy".
W badaniu należy zróżnicować istniejące zmiany na czynnościowe i strukturalne.
W czasie badania pacjent powinien być całkowicie rozebrany, gdyż tylko wówczas 
można wykryć wszystkie składowe elementy wady, wzajemne ich powiązanie i całą 
mechanikę postawy.
Oceniając postawę należy najpierw zdać sobie sprawę, do jakiego typu 
somatycznego zalicza się dana osoba, przypomnieć sobie, jakie są cechy 
fizjologiczne postawy wieku badanego, ażeby nie zaliczać do wady postawy cech 
mieszczących się w granicach fizjologii.
Do badania pacjent powinien stanąć prosto, swobodnie, równo obciążając obie 
kończyny dolne.
Najpierw badamy pacjenta obserwująo go od tyłu.
Zwraca się przede wszystkim uwagę na symetrię ciała, a więc ustawienie głowy, 
barków, łopatek, miednicy.
Pion puszczony od wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego powinien przechodzić 
wzdłuż wyrostków kolczystych wszystkich kręgów i padać w szczelinę 
międzypośladkową.
Następnie oglądamy sylwetkę badanego z profilu, zwracając uwagę na zachowanie 
się krzywizn fizjologicznych.
Pionem opuszczonym z zewnętrznego otworu słuchowego można zbadać położenie 
stawów barkowych, biodrowych, kolanowych i stóp.
Oglądając pacjenta z przodu, zauważa się wszelkie zniekształcenia klatki 
piersiowej, mostka, kolan i stóp.
W tym ustawieniu sprawdzamy również długość kończyn dolnych.
Jeżeli jedna z kończyn jest krótsza, to miednica ustawia się skośnie i kolec 
biodrowy przedni górny po tej stronie znajduje się niżej.
Zauważone odchylenie w postawie wpisuje się do tablicy błędów, która w sumie 
daje obraz wady postawy.
	280.


	POSTĘPOWANIE W WADACH POSTAWY Postępowanie w wadach postawy rozpoczynamy 
od usunięcia ich przyczyny, co w wielu przypadkach będzie wystarczającym 
postępowaniem.
Natomiast dla tych osób, u których wystąpiły już przykurcze i osłabienia mięśni 
na skutek długo trwającej wady postawy, poza usunięciem przyczyny wady postawy 
konieczna jest jeszcze gimnastyka wyrównawCZdĆwiczenia, mając znaczny wpływ na 
sprawność fizyczną jednostki, a szczególnie na stan narządu ruchu, są bardzo 
wskazane w wadach postawy.
'cłem ćwiczeń w przypadkach wad postawy jest przede wszystkim wyrobienie, 
poczucia dobrej postawy", tj.zdolności samodzielnego utrzymywania i zachowania w 
ciągu całego dnia dobrej postawy.
Człowiek zaś wtedy będzie mógł zachować przez cały dzień dobrą postawę, gdy jego 
stan ogólny i fizyczny będzie tak dobry, że wszystkie narządy wykażą maksymalną 
wydolność przy najmniejszym wysiłku.
Ćwiczenia zalecane w wadach postawy mają wyrównać i poprawić sprawność narządów, 
dlatego mówimy o gimnastyce wyrównawczej w wadach postawy.
Program usprawniania w przypadkach wad postawy powinien być oparty na dokładnej 
analizie mechanizmu postawy.
Sprawdzamy zakres ruchów we wszystkich stawach kończyn i tułowia, oceniamy 
stopień elastyczności i siły mięśni oraz narządu oddechowego i krążenia.
Badanie wstępne powinno wykazać, czy wada postawy ma charakter czynnościowy-i 
wtedy zaleca się ćwiczenia wyrównawcze, czy też są już pewne zmiany utrwalone, 
jak przykurcze mięśni i stawów-co wymaga gimnastyki leczniczej i wyrównawczej.
W przypadkach wad postawy, zwłaszcza zaniedbanych, stwierdza się często 
przykurcze mięśni, przeważnie m.piersiowego dużego, mm, prostujących grzbietu, 
m.prostego uda, biodrowa-lędźwiowego i mm, zginaczy podudzia.
Mięsień piersiowy większy łącznie z powięzią piersiową można ocenić jako 
elastyczny wtedy, gdy pacjent wykona swobodnie w leżeniu na plecach ruch 
odwodzenia kończyny górnej w stawie barkowym do kąta IBO' (do pionu) , bez 
oderwania barku i łopatki od podłoża.
Mięśnie prostujące grzbietu i zginacze podudzia, przy pełnej swej elastyczności, 
pozwalają na głęboki skłon tułowia w siadzie bez odrywania kolan od podłoża: 
pacjent powinien dotknąć palcami rąk palców stóp, a w pozycji stojącej dosięgnąć 
rękoma podłogi bez zginania kończyn dolnych w stawach kolanowych.
Mięsień prosty uda określa się jako elastyczny wtedy, gdy pacjent leżąc na 
brzuchu potraf wykonać przeprosi w stawie biodrowym przy zgiętym stawie 
kolanowym, bez odrywania miednicy od podłoża.
W razie stwierdzenia ograniczenia ruchów w stawach lub zmniejszonej 
elastyczności mięśni należy zmiany te usunąć przez zastosowanie zabiegów 
fizykalnych i ćwiczeń.
Stawy i mięśnie przegrzewamy i rozluźniamy stosując okłady parafinowe, kąpiel 
lub lampę Sollux, a następnie bezpośrednio po tych zabiegach wykonujemy 
ćwiczenia redresjnei bierne.
Ćwiczenia redresyjne i bierne przeprowadza się z każdym pacjentem indywidualnie.
Poza tym zaleca się wiele ćwiczeń czynnych i rozluźniających mięśnie, które 
wykazują małą elastyczność.
Na przykład przy istniejącym przykurczu zginaczy biodra wskazane są czynne ruchy 
przeprostu w stawie biodrowym oraz leżenie do 2 h w ciągu dnia na brzuchu z 
obciążeniem miednicy workiem z piaskiem.
	Ćwiczenia mięśni grzbietu i pośladków.
Do mięśni, które mają bezpośredni wpływ na postawę należą: mięśnie grzbietu, 
brzucha 4 i pośladków.
W przypadku wad postawy bardzo często są one osłabione.
Sprawność mięśni grzbietu oceniamy następującym testem: pacjent leży na brzuchu, 
kończyny górne.
	Zbl.


	spoczywają wzdłuż tułowia, kończyny dolne wyprostowane.
Od pacjenta wymaga się uniesienia tułowia i głowy ku górze i następnie po 
przejściu do pozycji wyjściowej oderwania obu kończyn dolnych od podłoża.
Zdolność wykonania tego ćwiczenia pozwala określić silę mięśni grzbietu i mięśni 
pośladkowych wielkich jako prawidłową.
U osób z wadą postawy mięśnie grzbietu, zwłaszcza m.erecwr  fi**e, mm, 
rhomboideii m.rerrmwr mu" przeważnie są osłabione, w następstwie czego powstają 
plecy okrągłe i łopatki odstające.
Ćwiczenia, które mają na celu poprawić silę tych mięśni, powinno układać się w 
ten sposób, aby stopniowo przechodzić od ćwiczeń czynnych do oporowych.
Wskazane jest również prowadzenie początkowo ćwiczeń w pozycjach izolowanych: w 
leżeniu lub siadzie ze szczególnym zwróceniem uwagi na poprawne ustawienie się 
miednicy podczas ćwiczeń.
Następnie, gdy pacjent potraf właściwie wykonać ćwiczenia w pozycjach 
izolowanych, można przejść do ćwiczeń w pozycji stojącej.
Pierwsze lekcje powinny składać się z ćwiczeń prostych i łatwych.
W miarę wzrostu sprawności pacjenta dobiera się coraz trudniejsze ćwiczenia i 
przedłuża się czas UWdDld ĆWKZCń.
Przy ćwiczeniach mięśni grzbietu niewskazane jest wykonywanie nadmiernej lordozy 
w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
Dopuszczalne jest to jedynie w przypadku pleców płaskich ze zniesioną 
fizjologiczną lordozą w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
Działanie mięśni pośladkowych ma wpływ na ustawienie miednicy, szczególnie na 
przednio-tylne pochylenie miednicy.
Współdziałają one w tym z mięsniami brzucha.
W doborze ćwiczeń uwzględniamy przede wszystkim ćwiczenia m.pośladkowego 
wielkiego i średniego.
W prowadzeniu ćwiczeń obowiązują te same zasady, które podano omawiając 
ćwiczenia mięśni grzbietu.
	Ćwiczenia mięśni brzucha.
W przypadkach wad postawy przeważnie występują osłabienia mięśni brzucha.
W wyniku osłabienia tych mięśni brzuch wystaje ponad poziom klatki piersiowej i 
stwierdza się zwiększoną lordozę w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
Siłę mięśni brzucha sprawdzamy, zalecając choremu leżenie na plecach z rękoma 
splecionymi i założonymi na karku.
Następnie polecamy unieść wyprostowane kończyny dolne do góry, do kąta ok, 45'i 
utrzymać na tym poziomie przez pewien czas.
Gdy pacjent potrafi to wykonać, oceniamy siłę dolnych części mięśni brzucha jako 
prawidłową.
Górne partie mięśni brzucha sprawdzamy w następujący sposób: pacjent leży na 
plecach z rękoma splecionymi i założonymi na karku, kończyny dolne wyprostowane.
Jeżeli pacjent potrafi samodzielnie przejść do pozycji siedzącej, silę górnej 
części mięśni brzucha określamy jako prawidłową.
W doborze ćwiczeń uwzględniamy ćwiczenia mięśni prostych i skośnych brzucha.
Nlależy zaznaczyć, że ćwiczenia mięśni brzucha są bardzo męczące, wymagają 
dużego wysiłku, dlatego też konieczne jest właściwe stopniowanie tych ćwiczeń.
W pierwszych ćwiczeniach pacjent powinien zdobyć zdolność swobodnego 
przechodzenia z pozycji leżącej na plecach bez pomocy rąk do siadu.
Następnie przechodzi się do ćwiczeń trudniejszych.
Przykładem ćwiczenia dla mięśni skośnych brzucha jest tzw.trąba słonia.
	Ćwiczenia korygujące ustawienie miednicy.
Kąt przednio-tylnego pochylenia miednicy zależy przede wszystkim od sprawności 
mięśni brzucha, grzbietu i pośladków.
Do programu ćwiczeń w wadach postawy wprowadza się specjalne ćwiczenia 
korygujące ustawienie miednicy.
Przwaad ćwiczeniu: pacjent leży na plecach, kończyny dolne lekko zgięte w 
stawach biodrowych i kolanowych, stopy oparte na podłożu, kończyny górne 
spoczywają wzdłuż tułowia.
Pacjent.
	282.


	poprawnie ustawia miednicę przez skurcz mięśni brzucha i mięśni 
pośladkowych oraz przez przyparcie tułowia do podłoża.
Następnie wznosi kończyny górne ku górze, poza głowę do podłoża i przechodzi z 
powrotem do pozycji wyjściowej.
Głównym celem tych ćwiczeń jest nauczenie pacjenta utrzymywania miednicy w 
poprawnym ustawieniu przy wykonywaniu ruchów kończynami górnymi i dolnymi, a 
więc tym samym zachowania dobrej postawy przy wielu czynnościach.
	Ćwiczenia antygrawitacyjne.
Czynne prostowanie i rozciąganie kręgosłupa uzyskuje się przez ćwiczenia 
antygrawitaCyjOC.
Przykład ćwiczenia: na głowie pacjenta umieszcza się woreczek z piaskiem (masa 
woreczka zależy od siły ogólnej i wieku pacjenta i wynosi 0.
5--I 31 kg) .
Pacjent przyjmuje poprawną postawę i chodzi z woreczkiem na głowie, starając się 
wypchnąć go ku górze.
To samo ćwiczenie można zlecić pacjentowi w pozycji stojącej, z oparciem o 
ścianę-pacjent stara się trzymany na głowie woreczek przesunąć ku górze.
	Ćwiczenia "poczucia"dobrej postawy.
W usprawnianiu osób z wadą postawy duże znaczenie ma zapoznanie pacjenta z jego 
wadą i uzyskanie ścisłej współpracy z jego strony.
Pacjentowi należy wytłumaczyć, na czym polega jego wada postawy.
W tym celu przeprowadza się przed lustrem wspólnie.
	Ryc.
	15-7.Ćwiczenie, poczucia"dobrej postawy.
	2 b 3.


	z pacjentem analizę jego postawy i jej wad.
Następnie uczy się go, również przed lustrem, czynnej korekcji postawy oraz 
utrzymywania dobrej postawy podczas siedzenia, słania i chodzenia.
Poprawna pozycja stojąca charakteryzuje się następującymi cechami: klatka 
piersiowa wysunięta do przodu, brzuch wciągnięty bez zwiększonej lordozy w 
odcinku lędźwiowym kręgosłupa, rzepki zwrócone do przodu, stopy na 2-3 palce 
odstawione względem siebie.
Poprawną postawę przy siedzeniu uzyskujemy przez: oparcie tylnej powierzchni 
miednicy o krzesło, równomierne obciążenie ud i guzów kulszowych, oparcie stóp o 
podłoże oraz ustawienie klatki piersiowej i głowy jak przy pozycji stojącej.
Podczas chodu zachowujemy cechy dobrej postawy stojącej.
Poza tym w celu uzyskania elastycznego chodu utrzymujemy mięśnie w miernym 
napięciu i wykonujemy lekki naprzemienny ruch kończyną górną i dolną.
To znaczy, że przy wykroku lewą kończyną dolną wysuwamy do przodu nieznacznie 
prawy bark i prawą kończynę górną.
Pacjent po przyswojeniu, poczucia"dobrej postawy powinien starać się zachować 
dobrą postawę przez cały dzień.
Poza wyżej podanymi ćwiczeniami wskazane są ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia 
antygrawitacyjne.
	Ćwiczeń ta wyrównawcze zespołowe.
Zanim pacjent zostanie skierowany na gimnastykę zespołową, powinien mieć 
najpierw lekcje ćwiczeń indywidualnych.
Podczas ćwiczeń prowadzonych z pacjentem indywidualnie usuwa się ograniczenia 
ruchów w stawach, wzmacnia osłabione mięśnie i uczy się pacjenta wykonywania 
poprawnie zasadniczych ćwiczeń wyrównawczych.
Podczas tych ćwiczeń pacjent musi zdobyć zdolność świadomej i czynnej korekcji 
swej postawy, czyli uzyskać tzw.poczucie dobrej postawy.
Po tym podstawowym przygotowaniu na ćwiczeniach indywidualnych może pacjent 
przejść na ćwiczenia zespołowe wyrównawcze.
Wartość gimnastyki wyrównawczej zespołowej zależy od sposobu jej prowadzenia.
Sprawne mięśnie grzbietu, brzucha i pośladków mają zasadniczy wpływ na postawę, 
ale nie wyłączny.
Postawa nasza zależy od stanu całego narządu ruchu, sprawności układu mięśniowa-
nerwowego, naszej kondycji, , formy"fizycznej.
Dlatego też zasób ćwiczeń stosowanych na lekcji gimnastyki wyrównawczej nie może 
być jednostronny, nudny i zbyt męczący.
Pacjent wychodząc z lekcji gimnastyki powinien czuć się bardziej sprawny, mieć 
poczucie wzrastającej tężyzny fizycznej i zadowolenia z ćwiczeń i ruchu.
Zespół gimnastyki wyrównawczej nie powinien liczyć więcej niż b-10 osób.
Wskazane jest prowadzenie gimnastyki wyrównawczej z dziećmi starszymi i 
młodzieżą w osobnych zespołach dla dziewcząt i chłopców: podział zespołów w 
zależności od płci daje lepsze możliwości koncentracji uwagi ćwiczącym i większą 
swobodę ruchów.
Najbardziej odpowiedni jest strój gimnastyczny, ale chłopcy mogą również ćwiczyć 
tylko w spodenkach, a dziewczęta w strojach kąpielowych.
Należy dobierać do zespołu osoby w tym samym wieku i o podobnym stopniu 
sprawności fizycznej.
Czas trwania lekcji gimnastyki wyrównawczej nie powinien przekraczać 45 min.
W zespołach bardziej zaawansowanych, ćwiczących już parę miesięcy, lekcję można 
przedłużyć do pełnej godziny.
Plan lekcji i dobór ćwiczeń w gimnastyce wyrównawczej zespołowej W programie 
ćwiczeń gimnastyki wyrównawczej należy uwzględnić: 1) podstawowe ćwiczenia 
wyrównawcze, 2) ćwiczenia kształtujące, 3) ćwiczenia stosowane-użytkowe: a) 
oddziałujące na układ nerwowy, b) oddziałujące na układ wegetatywny.
	284.


	W skład podstawowych ćwiczeń wyrównawczych wchodzą ćwiczenia kształtujące 
dobrą postawę.
Do nich zaliczamy ćwiczenia korygujące ustawienie miednicy, ćwiczenia mięśni 
grzbietu, brzucha, pośladków oraz ćwiczenia poprawnego siedzenia, słania i 
chodzenia.
Większość powyższych ćwiczeń wykonuje się przed lustrem.
W ramach ćwiczeń wyrównawczych wskazane jest prowadzenie ćwiczeń 
antygrawitacyjnych.
Czas trwania ćwiczeń wyrównawczych w wymiarze 10-15 min jest wystarczający.
Ćwiczenia kształtujące oddziałują na cały narząd ruchu, zwiększają zakres ruchów 
w stawach, silę i sprawność mięśni oraz rozwijają płynność i estetykę ruchu.
Do ćwiczeń tych należą ćwiczenia całego ciała, a więc głowy, kończyn górnych i 
dolnych oraz tułowia.
Wskazane jest, aby ten rodzaj ćwiczeń miał pewien rytm i tempo.
Zwiększenie tempa ćwiczeń nie może odbywać się kosztem poprawności wykonywania 
ruchu.
W celu ułatwienia prawidłowego wykonywania ruchów należy przy większości ćwiczeń 
stosować pozycje izolowane, jak leżenie, siad, klęk.
Zwracamy również uwagę, szczególnie w grupie dziewcząt, na ładne wykonanie 
ćwiczeń z uzyskaniem estetycznej linii ciała i kończyn.
Można również wprowadzić przy ćwiczeniach kształtujących muzykę, co ułatwia 
poprawne i estetyczne wykonywanie ćwiczeń i uprzyjemnia lekcję gimnastyki.
W grupie chłopców wprowadzamy większą liczbę ćwiczeń siłowych, tj.przysiadów, 
uników, wypadów i kkków.
Ćwiczenia kształtujące nie powinny trwać dłużej niż 15 min.
Do ćwiczeń oddziałujących na układ nerwowy zaliczamy ćwiczenia równoważne, 
koordynacyjne i ćwiczenia zręczności.
Wyrabiają one zmysł równowagi ze współudziałem wzroku i czucia mięśniowa-
stawowego.
Będą to ćwiczenia przy zmniejszonej stabilizacji i powierzchni podstawy, 
np.ćwiczenia przy słaniu na jednej nodze, ćwiczenia na ławeczce, trampie, 
poręczach.
Przy tych ćwiczeniach obowiązuje również zachowanie dobrej postawy.
Ćwiczeniom tym poświęca się ok, 10 min.
Ćwiczenia oddziałujące na układ wegetatywny mają na celu zwiększenie wydolności 
fizycznej przez wpływ na narządy sterowane przez automatyzm wegetatywngy.
Do ćwiczeń układu wegetatywnego zaliczamy: chód, bieg, skoki.
Bieg jest bardzo dobrym ćwiczeniem oddechowym i treningiem serca.
W czasie biegu, marszu czy skoku zwracamy uwagę na lekkość i swobodę ruchów.
Wykluczyć należy przesadne napinanie mięśni i wstrzymywanie oddechu.
Biegi i skoki wymagają bardzo umiejętnego dawkowania, gdyż łatwo można 
doprowadzić do przemęczenia.
Nie powinny one trwać dłużej niż 2-3 min.
Całość ćwiczeń układu wegetatywnego powinna się zmieścić w 5-7 min.
Lekcję gimnastyki wyrównawczej wskazane jest zakończyć ćwiczeniem wyrównawczym, 
np.chodem z zachowaniem dobrej postawy, i kontrolą postawy przed lustrem lub 
innym podobnym ćwiczeniem wyrównawczym.
W prowadzeniu gimnastyki wyrównawczej opieramy się na tych samych zasadach co 
przy każdej innej lekcji gimnastyki.
Również wprowadzamy dwie lub trzy przerwy krótkie w czasie lekcji, podczas 
których zespół odpoczywa w pozycji siedzącej lub leżącej, z całkowitym 
rozluźnieniem mięśni i wykonuje głębokie wdechy i wydechy.
Osobom z wadą postawy zalecamy, poza gimnastyką wyrównawczą, uprawianie gier i 
sportów, jak: pływanie, wiosłowanie, siatkówka, koszykówka i inne.
Ćwiczenia wyrównawcze zespołowe z małymi dziećmi najłatwiej prowadzić w formie 
zabawy.
W grupie ćwiczącej nie powinno być więcej niż 485 dzieci.
Przy większej liczbie dzieci prowadzącym trudno jest objąć kontrolą wszystkie, 
poza tym bardziej rozprasza się uwaga dziecka.
Dziecko chętnie wykona ćwiczenie, jeżeli będzie ono atrakcyjne i ciekawe.
Dlatego też do ćwiczeń kończyn górnych można zastosować chorągiewki, wstążeczki 
lub kółka, a do ćwiczeń kończyn dolnych klocki, piłki, pudełka.
Ćwiczenia powinny być bardzo proste, krótkotrwałe i powtarzające się podczas 
każdej lekcji.
W ten sposób dziecko nie nuży się, a przez powtarzanie tych samych ćwiczeń 
podczas każdej lekcji zapamiętuje je i uczy się wykonywania ich bardziej 
poprawnie.
Program lekcji powinien być urozmaicony, ale osnowy lekcyjnej nie należy często 
zmieniać.
W ramach prostych ćwiczeń czynnych powinno się przede wszystkim uwzględnić.
	285.


	ćwiczenia mięśni kończyn górnych, dolnych, brzucha i grzbietu.
Ćwiczenia zasadnicze, wykonywane przez dzieci na komendę, powinny trwać krótko, 
2 Oe 3 O min.
Resztę czasu lekcyjnego należy poświęcić grom i zabawie, które są najbardziej 
naturalnym rodzajem ruchu dla dziecka.
W doborze gier i zabaw ruchowych należy uwzględnić przede wszystkim te, w 
których bierze udział cały narząd ruchu, a więc zarówno mięśnie kończyn, jak i 
tułowia.
Dzieci lubią muzykę i śpiew, dlatego też gry i zabawy można organizować przy 
muzyce i śpiewie, podobnie jak przeprowadza się je w przedszkolu.
Wskazane jest prowadzenie gier i zabaw na świeżym powietrzu, przy dobrej 
pogodzie w każdej porze roku.
Gimnastyka wyrównawcza wskazana jest nie tylko u dzieci i młodzieży szkolnej z 
wadami postawy.
Jak najbardziej zalecana jest ona również dorosłym, szczególnie pracownikom 
wykonującym jednostajnie powtarzane czynności.
Ćwiczenia odpowiednio dobrane oddziałują na całość naszego organizmu i u 
dorosłych mogą być czynnikiem profilaktycznym w utrzymaniu dobrej sprawności 
fizycznej, co wiąże się ściśle z dobrą postawą.
	Ćwiczenia stosowane w przypadku stóp płasko-koślawych.
Przed przystąpieniem do ćwiczeń oglądamy stopę, sprawdzamy zakres ruchów we 
wszystkich stawach stopy.
Bardzo często istnieje przykurcz ścięgna zewnętrznej głowy mięśnia trójgłowego 
łydki, co może stanowić jeden z najważniejszych czynników zniekształcających 
stopę.
W razie istniejących ograniczeń ruchów w stawach i stwierdzenia przykurczów 
stosuje się okłady parafinowe lub kąpiele, po których bezpośrednio prowadzi się 
ćwiczenia redresyjne.
Jako zabieg rozluźniający i poprawiający krążenie wskazany jest również masaż 
suchy, przy czym zaleca się dokładne rozciąganie ścięgna Achillesa.
Do mięśni kształtujących podłużne sklepienie stopy należą: mięśnie krótkie stopy 
zginacz, odwodziciel i przywodziciel palucha, zginacz palców krótki, mięsień 
piszczelowy tylny, zginacz palucha i palców długi, piszczelowy przedni.
Na łuk poprzeczny stopy działają głównie: mięsień strzałkowy długi, piszczelowy 
tylny i mięśnie krótkie zginaczy palców.
W przypadkach stóp płaskich należy więc szczególnie ćwiczyć i wzmacniać ww, 
mięśnie.
Typowym ćwiczeniem mięśni kształtujących podłużne i poprzeczne sklepienie stopy 
jest chwytanie różnych przedmiotów stopą.
Aby ćwiczenie to wykonać prawidłowo, prowadzi się je najpierw w pozycji 
siedzącej.
Pacjent chwyta stopą przedmiot leżący na ziemi (kamyk, kulkę) i podaje go stopą 
do przeciwległej ręki.
Przy tym ruchu supinuje się całą stopę.
Po nauczeniu się przez pacjenta wykonywania tego ćwiczenia w siadzie zaleca się 
to sarno ćwiczenie w pozycji stojącej.
Ćwiczenia czynne z zporem, pacjent stoi, przed nim na podłodze leży ręcznik 
obciążony na dalszym końcu ciężarkiem---zleca się chwytanie i zwijanie ręcznika 
palcami stopy z jednoczesnym pociąganiem ręcznika do siebie.
Przy ćwiczeniu tym pacjent obciąża zewnętrzny brzeg stopy.
Dzieci starsze i dorośli mogą wykonywać ćwiczenia z piłką lekarską, np.: siad 
płaski, stopy obejmują piłkę lekarską, przejście do leżenia na plecach, wznos 
kończyn dolnych z piłką lekarską ku górze i wyrzucenie piłki lekarskiej poza 
siebie.
Poza tym stosuje się wiele innych ćwiczeń, jak przyciąganie sznura w kole 
stopami, ćwiczenia supinacji stóp z oporem na bloczkach itp.
Jako ćwiczenie dla stóp płaskich zaleca się chodzenie po skośnej ławeczce 
szwedzkiej, chodzenie na palcach, chodzenie boso po piasku.
Kształtowanie się stóp w dużej mierze zależy od sposobu chodzenia i ogólnej 
sprawności pacjenta.
Chód powinien być lekki i elastyczny bez nadmiernego napinania mięśni.
Dlatego też przy prowadzeniu ćwiczeń w przypadkach stóp płaskich wskazane są 
ćwiczenia ogólnie usprawniające, kształtujące, dużo ćwiczeń rytmicznych z 
podskokami, .
	286.


	*Ryc.
	15-9.Ćwiczenie stopy z oporem.
	Ryc.
	15-8.Ćwiczenie stopy--chwytanie stopą klocków.
	Ryc.
	15-10.Ćwiczenie słup i mięśni brzucha.
	Z OOOTClTł.
	287.


	biegami, przysiadami oraz ćwiczenia rozluźniające.
Duże znaczenie ma również prawidłowy chód z właściwym obciążeniem stóp.
Należy uczyć pacjenta obciążania stopy stopniowo, od pięty i zewnętrznego 
brzegu, poprzez przodostopie i palce do wewnętrznego brzegu i główki pierwszej 
kości śródstopia.
Podane wyżej ćwiczenia, zalecane w przypadku stóp płasko-koślawych, oraz wiele 
innych ćwiczeń zwiększających działanie mięśni stopy należy początkowo prowadzić 
w formie lekcji indywidualnych, a następnie-po przyswojeniu ich przez pacjenta w 
czasie wspólnej lekcji gimnastyki wyrównawczej-w ramach ćwiczeń kształtujących.
	PRO FILAKTYKA WAD POSTAWY Zapobieganie wadom postawy sprowadza się przede 
wszystkim do troski o ogólne zdrowie fizyczne i psychiczne, od wczesnego 
dzieciństwa, aż do późnej starości.
Dziecku należy stworzyć dobre warunki rozwoju i chronić je przed chorobami 
przewlekłymi.
Niemowlęciu nie należy zabierać normalnego cyklu rozwoju, gdy stopniowo z 
pozycji leżącej na plecach przechodzi ono do leżenia na brzuchu, unoszenia 
głowy, czołgania się i raczkowania, siadania, stawania i wreszcie przyjęcia 
pełnej pozycji pionowej i chodzenia.
Termin przechodzenia do poszczególnych etapów wyznacza sobie dziecko w 
zależności od osiągniętej siły i zdobytcj sprawności.
W żadnym wypadku nie należy przyspieszać czy skłaniać dziecka do wykonywania 
czynności, do której zbyt mało ma jeszcze siły.
Szkodliwe jest wszelkie zmuszanie i nakłanianie dziecka do siadania czy 
chodzenia, zwłaszcza jeżeli jest ono zagrożone krzywicą, gdy miękkie kości mogą 
łatwo ulec różnym zniekształceniom.
Noszenie małego dziecka stale na jednym ręku może łatwo doprowadzić do wygięcia 
bocznego kręgosłupa.
Korzystniejsze jest noszenie dziecka "okrakiem"na biodrze matki.
Sajlepsze jest jak najczęstsze układanie niemowlęcia na brzuchu, co nakłania je 
do unoszenia główki i ćwiczeń mięśni grzbietu od najwcześniejszego okresu życia.
Poza tym należy dziecku pozwolić jak najczęściej i jak najdłużej "raczkować", co 
również rozwija i wzmacnia mięśnie grzbietu.
W okresie przedszkolnym i szkolnym dzieciom należy zapewnić dostateczną ilość 
zajęć ruchowych i ćwiczeń ruchowych.
W przedszkolu dzieci powinny mieć dużo zabaw ruchowych, a w szkole lekcje 
gimnastyki powinny być prowadzone zgodnie z programem wychowania fizycznego dla 
danego rocznika dzieci, uwzględniając zawsze dużo ćwiczeń o charakterze 
kształtującym, rozwijającym dobrą postawę ciała.
Zgodnie z tym, co podano o przyczynach wad postawy, dla osiągnięcia i utrzymania 
dobrej postawy należy dbać o higienę psychiczną i uregulowany tryb życia.
Odpowiedni odpoczynek i dostateczna liczba godzin snu, właściwe odżywianie, to 
te czynniki, które właśnie warunkują zdrowy tryb życia.
Bardzo korzystne dla postawy jest stałe uprawianie sportów, zwłaszcza na świeżym 
powietrzu.
Pływanie, zwłaszcza stylem klasycznym, jest najbardziej odpowiednim sportem dla 
wszystkich, a szczególnie dla tych, którzy mają "zagrożoną"postawę ciała.
Jednym z czynników prowadzących do zaburzeń równowagi mięśniowej i wad postawy: 
est jednostronna praca, z angażowaniem określonych grup mięśniowych, 
nieunikniona w niektórych zawodach.
Zorganizowanie przez lekarza zakładowego lub instruktora zakładowego 
ds.rekreacji gimnastyki wyrównawczej i czynnego wypoczynku dla tych pracowników 
ma istotne działanie profilaktyczne.
Profilaktyka wad postawy jest to więc całokształt postępowania zapewniającego 
ogólne zdrowie zarówno fizyczne, jak i psychiczne.
Problem ten szczególnie ważny jest u dzieci i młodzieży, gdyż w okresie wzrostu 
postawa łatwo ulega zaburzeniom, a osiągnięty w tym okresie rodzaj postawy 
dominuje w dużym stopniu przez całe życie.
	288.


	16.
REHABILITACJA OSÓB PO AMPUTACJACH KOŃCZYN.
	Janina Tomaszewska.

	USPRAWNIANIE AMPUTOMMANYCH W OBRĘBIE KOŃCZYN GÓRNYCH.
	Wprowadzeń te.
Czynności kończyny górnej w aspekcie protezowania są złożone, ponieważ składają 
się na to: 1) ruch, który odbywa się z różną prędkością i z różną silą, 2) 
informacja, poprzez którą otrzymuje się dane z otoczenia bez udziału wzroku, 
jakiego przedmiotu dotykamy czy trzymamy w rękach, jakiej wielkości, jakiego 
kształtu, jaka jest jego masa czy temperatura, gdzie znajduje się przedmiot 
trzymany i gdzie znajduje się ręka: z jaką silą i z jaką pewnością trzymamy 
przedmiot lub poruszamy nim, 3) stabilizacja-utrzymywanie przedmiotów w jakiejś 
określonej pozycji lub stabilizacja całego ciała poprzez chwyt przedmiotów 
nieruchomych w otoczeniu (Woźny) .
W związku z utratą ręki anatomicznej jako środka informacji pozostaje tylko 
informacja wzrokowa i niewielka informacja z powierzchni kikuta.
Proteza kończyny górnej, wraz z kikutem, ma w maksymalnym stopniu przywrócić 
utraconą funkcję utraconej kończyny.
Do tego jednak muszą być spełnione pewne warunki, takie jak: przygotowanie 
pacjenta do protezowania, dobór odpowiedniej protezy w zależności od stanu 
kikuta, pracy wykonywanej przez pacjenta i jego przyzwyczajeń, od wieku 
pacjenta, poziomu umysłowego i jego stanu psychicznego.
Sama proteza musi być wykonana prawidłowo (wygodna, funkcjonalna, kosmetyczna) , 
a pacjent wyuczony w posługiwaniu się protezą (Międzybłocki) .
W prowadzeniu amputowanych w obrębie kończyn górnych należy z góry zdać sobie 
również sprawę, że: 1) jednostronnie amputowani przejdą w czynnościach na 
kończynę zdrową, a ręką protezowaną będą posługiwać się w czynnościach 
oburęcznych, 2) obustronnie amputowani w obrębie kończyn górnych po 
zaprotezowaniu będą mogli posługiwać się nimi tylko w pewnym stopniu.
W usprawnieniu amputowanych obowiązują pewne zasady postępowania zarówno w 
odniesieniu do samego kikuta, jak i sprawności ogólnej pacjenta.
Na te zasady postępowania składają się: I.
Zabezpieczenie kikuta przed wadliwym ustawieniem się i przed przykurczeniami.
2.
Utrzymanie pełnej ruchomości w stawach, a w szczególności najbliższych kikuta.
3.
Ustabilizowanie objętości kikuta czy to przez bandażowanie, czy też zastosowanie 
kilkakrotnie zmienianego leja gipsowego.
4.
Wzmocnienie siły mięśni.
5.
Stosowanie ćwiczeń czucia powierzchniowego i głębokiego, które to czucie po 
odjęciu kończyny często ulega zaburzeniom.
6.Hartowanie kikuta, aby był przygotowany do noszenia protezy.
	19 Rehabilitacja.
	289.


	7.
	Dbałość o postawę.
8.
Dbałość o sprawność ogólną amputowanego.
9.
Dbałość o higienę kikuta.
10.
Dbałość o samą protezę.
Kończyna górna spełnia rolę czynnika chwytnego, dotykowego, rozpoznawczego, 
czuciowego, dlatego też przy opracowywaniu chirurgicznym przypadków pourazowych 
zachowanie każdego odcinka ciała kończyny górnej ma duże znaczenie, bo jak 
dotychczas mimo postępu technicznego-proteza kończyny górnej nigdy w pełni nie 
zastąpi ręki zdrowej.
Należy również podkreślić, że nie ma też prostej zależności między rozległością 
ubytku fizycznego a psychologiczną postawą pacjenta.
Zależy ona w większym stopniu od właściwości osobniczych poszkodowanego niż od 
poziomu amputacji.

	Usprawnianie przed zaprotezowaniem.
Część ogólna.
Po amputacji kończyny górnej powyżej stawu łokciowego, przed zaprotezowaniem, 
należy położyć duży nacisk zarówno na ćwiczenia pełnego zakresu ruchu w stawie 
ramiennym, jak i na wzmocnienie siły mięśni obręczy kończyny górnej i karku.
	290.


	Ograniczenie ruchów łopatki zmniejsza zakres ruchów w stawie ramiennym, a 
tym samym wpływa na niewłaściwe wykorzystanie funkcji protezy.
Ćwiczenia obręczy kończyny górnej należy stosować obustronnie, ponieważ nawet u 
amputowanych jednostronnie korzysta się z siły obu barków do wprowadzenia w ruch 
protezy za pomocą zawieszenia.
Ćwiczenia te polegają na unoszeniu barków, przywodzeniu i odwodzeniu łopatek w 
sensie ćwiczeń tak wolnych, jak i oporowych.
	Ryc.
	16-2.Ćwiczenia oporowe mięśni karku.
	Niezależnie od tych podstawowych ćwiczeń stosuje się ćwiczenia 
tzw.zestrojów ruchowych, tj.synchronizację czynności tych grup mięśniowych, 
które biorą udział w uruchomieniu protezy kinetycznej.
Równocześnie dba się o sprawno 4 ć ogólną, która tak ważną rok odgrywa w 
przygotowaniu amputowanego do pracy zawodowej oraz w uzyskaniu gotowości 
organizmu do wysiłku zarówno fizycznego, jak i psychicznego.
Ze względu na to, że przy posługiwaniu się protezą kinetyczną zaopatrzoną w 
końcówkę roboczą ma również znaczenie duża ruchomość klatki piersiowej, po 
amputacji kończyn górnych dąży się do zwiększenia pojemności życiowej płuc.
Osiąga się to poprzez ćwiczenia oddechowe (wykorzystanie pływania stylem 
klasycznym lub kraulem, nurkowanie itp.
U pacjentów amputowanych na kończynie górnej należy również zwrócić uwagę na ich 
postawę.
Wysoka amputacja w obrębie kończyny górnej powoduje wadliwą postawę, a nawet 
skoliozę, która jest wynikiem utraty obwodowych przyczepów mięśni po amputacji, 
a częściowo również z powodu ubytku jej masy.
Kończyna górna staje się złym stabilizatorem dla tych mięśni, których drugi 
przyczep mieści się na łopatce lub klatce piersiowej.
Praca tych mięśni jest inna niż była przed amputacją kończyny.
Na podstawie badań klinicznych i radiologicznych, przeprowadzonych u 64 
pacjentów jednostronnie amputowanych powyżej łokcia, stwierdzono boczne 
skrzywienie kręgosłupa w 75%.
Skrzywienia nie były duże i wahały się w granicach 625', a w połowie tych 
przypadków wypukłość skrzywienia była skierowana w stronę kończyny amputowanej, 
.
	291.


	Ryc.
	16-3.Ćwiczenia ogólnie usprawniające: u-ćwiczenia wzmacniające mięśnie 
grzbietu A-----ćwiczenia wzmacniające mięśnie skośne brzucha.
	u pozostałych zaś pacjentów w stronę przeciwną.
Nie zaobserwowano powiązania pomiędzy stopniem skrzywienia a poziomem amputacji, 
wiekiem amputowanych, czasem, który upłynął od chwili amputacji, albo też 
rodzajem protezy.
Skolioza miała charakter funkcj analny.
W związku z tym u amputowanych na kończynach górnych należy, niezależnie od 
ćwiczeń ogólnie usprawniających, stosować ćwiczenia korekcyjne, a same ćwiczenia 
postawy-przed lustrem.
Amputowani nieraz nie zdają sobie sprawy z tego, że nawykowa przybierają wadliwą 
postawę.
292.


	Ryc.
Ryć Ryc, jedz.
	I 6-4 I 6-416-5.
	Ryc.
16-5.
Postument do elektrycznej maszynki do golenia-w braku kończyn górnych i dolnych.
W braku kończyn górnych zastosowanie aparatu DistaTa umożliwia samodzielne.
	nie.
	Aparat wprowadzany jest w ruch kończynami dolnymi.
	W przypadku braku kończyn górnych ważne jest wyuczenie amputowanego 
umiejętnego padania, aby w razie niespodziewanego upadku wyrobić w nim ten 
odruch w celu obrony twarzy przed okaleczeniem.
Nie można też pominąć sprawy zaopatrzenia obustronnie amputowanego w opaski 
przedramienia lub ramienia dla umożliwienia poszkodowanemu jedzenia, pisania.
Konieczne też jest zastosowanie w ubikacji, w tych przypadkach, przyrządu do 
posługiwania się papierem toaletowym oraz wyuczenia wielu czynności zastępczych 
kończynami dolnymi.
Ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku Ćwiczenie J.
Pozycja wyjściowa: leżenie przodem, czoło spoczywa na materacu, zachowana 
kończyna górna wyprostowana wzdłuż tułowia, ręka instruktora ułożona na potylicy 
pacjenta.
Ruch: unoszenie głowy ku tyłowi z pokonywaniem oporu ręki instruktora.
Ćwiczeme W.
Pozycja wyjściowa: siad na krześle z oparciem, założona pętla na potylicy 
połączona jest z przodu ciężarkiem poprzez bloczek.
Ruch: cofanie głowy w tył i pociąganie ciężarka lub sprężyny.
Ćwiczeme W.
W terapii zajęciowej praca na warsztacie tkackim.
Przesuwanie nicielnic przez cofanie karku poprzez specjalną pętlę założoną na 
potylicę lub kark.
293.


	Ryc.
	16-6.Pacjent P.2.4 lata po urazowej amputacji.
	Ćwiczenia mięśni barku a.
Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu'wiczeme Z.
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach lub siad.
Ruch: czynne unoszenie i opuszczanie barku lub wysuwanie barku ku przodowi i ku 
tyłowi poprzez pełny zakres ruchu.
Ćwiczzme/Z.
Pozycja wyjściowa*jak w ćwiczeniu pierwszym.
Ruch: krążenie barku od przodu ku tyłowi i odwrotnie, najpierw zdrowym barkiem, 
później po stronie amputowanej.
Klatka piersiowa nie powinna brać udziału w ruchu.
b.
Ćwiczenia wzmamiajwe mięśnie barku Ćwiczenie (.
Pozycja wyjściowa: leżenie przodem.
Ruch: skłon tułowia w tył z oderwaniem barków od podłoża i równoczesnym 
ściągnięciem łopatek w tył.
Ćwiczeme W.
Pozycja wyjściowa: siad na krześle, pętla założona na bark połączona jest z 
ciężarkiem poprzez bloczek.
Ruch: wysuwanie barku do przodu (do tyłu) .
Ćwiczenie ć/Z.
W terapii zajęciowej--tkanie na warsztacie tkackim, specjalne uchwyty założone 
na barki, poprzez cofanie barków ku tyłowi następuje przesuwanie nicielnic, do 
ramy nicielnic może być załączony dodatkowy opór w postaci ciężarka lub 
sprężyny.
Ćwiczenia oddechowe Ze względu na to, że przy posługiwaniu się protezą 
kinetyczną zaopatrzoną w końcówkę roboczą ma również znaczenie duża ruchomość 
klatki piersiowej, po amputajikończyn górnych dąży się do zwiększenia pojemności 
życiowej płuc.
Osiąga się to poprzez ćwiczenia oddechowe (wykorzystanie pływania stylem 
klasycznym lub kraulem, nurkowanie itp.
Część szczegółowa Amputacja powyżej stawu łokciowego.
Kikut ramienia ma tendencję do ustawiania się w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji 
wewnętrznej, i dlatego u takich amputowanych, 294.


	Byś, śęrcirąB piesi: +i.
	Lewi sJu.
	o Ryc.
	16-7.W przypadku obustronnej amputacji kończyn górnych opaska skórzana z 
uchwytem na sprzęt ułatwia samoobsługę (a, tj.
	niezależnie od ćwiczeń wzmacniających mięśnie karku i barku, należy 
stosować ćwiczenia przywodzenia, prostowania i rotacji zewnętrznej w stawie 
ramiennym.
Oprócz tego ćwiczy się pozostały kikut m.dwugłowego ramienia poprzez napinanie 
go oraz stosowanie ćwiczeń oporowych zginania do przodu w stawie ramiennym.
Ma to dodatni wpływ na stabilizację leja i zabezpiecza przed rotacją leja 
protezy w stosunku do kikuta.
Duże znaczenie mają tu ćwiczenia tzw.zestrojów ruchowych, o których wspomniano 
na wstępie, np.równoczesna stabilizacja mięśni karku i obniżenie barku jako 
przygotowanie do zablokowania albo odblokowania sztucznego stawu łokciowego.
295.


	Ryc, ló-b.
	Postument do papieru toaletowego dla obustronnie amputowanych w obrębie 
kończyn górnych.
	Papier przesuwa się palcami kończyny dolnej.
	Ryc.
	16-9.Postument umożliwiający zmianę kąta nachylenia talerza poprzez nacisk 
na dźwignię kikutem lub protezą.
	Amputacja w obrębie przedramienia.
Po amputacji w obrębie przedramienia należy w pełnym zakresie rozwijać ruchy 
zginania i prostowania w stawie łokciowym, pronacjii supinacji przedramienia.
W szczególności należy dbać o pełne zgięcie w stawie łokciowym.
Ograniczenie ruchu zginania w tym stawie uniemożliwia amputowanemu wykonywanie 
najbardziej życiowych czynności, jak podawanie pokarmu do ust czy zapięcie 
guzików na wysokości klatki piersiowej.
To ograniczenie ruchu zginania jest często powodem odrzucenia protezy.
Ruchy zginania i prostowania w stawie łokciowym ćwiczy się stosunkowo łatwo.
296.


	Ryc.
	16-10.W braku kończyn górnych część czynności można zastąpić kończyną 
dolną.
	Przykłady ćwiczeń wzmacniających mięśnie zginające przedramię Ćwiczeme 7.
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, ręce wzdłuż tułowia ułożone w supinacji, 
woreczek z piaskiem na przedramieniu.
Ruch: zgiąć przedramię i unieść woreczek z piaskiem na pewną wysokość.
Ćwiczenie 7.
Pozycja wyjściowa: siad na krześle, ciężarek przymocowany do przedramienia.
Ruch: zginanie przedramienia.
Ćwiczeme Z/Z.
Forma zabawowa.
Pozycja wyjściowa: dwóch pacjentów siedzi naprzeciw siebie przy stole i zahacza 
kikut przedramienia o kikut przedramienia siedzącej naprzeciw osoby, łokcie 
oparte na stole.
Ruch: przeciwnik stara się rozgiąć staw łokciowy swego partnera.
Ruchy nawracania i odwracania uwarunkowane są długością kikuta, tzn.zależne są 
od zachowania lub braku mięśni nawracających i odwracających.
Ruchy te trzeba ćwiczyć w każdym przypadku amputacji poniżej łokcia, uciekając 
się nieraz do ćwiczeń biernych po uprzednim zastosowaniu zabiegów fizykalnych, 
jak parafina, kąpiel w ciepłej wodzie.
W przypadku kikuta Kruckenberga-operacyjne rozdzielenie kości przedramienia (po 
amputacji obu przedramion, szczególnie u niewidomych) -chodzi o wyćwiczenie 
rozwierania i zwierania (ruchu nożycowego) operacyjnie wytworzonych 
"palców"bądź, kleszczy".
Należy więc ćwiczyć: 1) rozwieranie bierne i czynne, palców"dla zwiększenia 
amplitudy ruchów, 2) siłę zamykania i zbliżania, palców", 3) zdolność chwytną 
różnego rodzaju przedmiotów, 4) zdolność rozpoznawania dotykowego.
Szczególną uwagę należy zwrócić na to, aby, kleszcze"zamykały się i rozwierały 
bez jednoczesnej pronacji i supinacji.
Osobnym zagadnieniem jest przygotowanie amputowanych, u których przewiduje się 
posługiwanie protezą bioelektryczną.
Niezależnie od ćwiczeń ogólnie usprawniających prowadzi się specjalny rodzaj 
ćwiczeń potrzebnych do sterowania ręką bioelektryczną.
Do tych ćwiczeń należą: a) ćwiczenia wybiórczego (selektywnego) napinania 
mięśni, b) ćwiczenia zwiększające, masę mięśniową.
W ćwiczeniach wybiórczych (selektywnych) należy tak wyuczyć napinania grupy 297.


	Ryc.
	16-I I.
Wzmacnianie mięśni barku (w) , kurku () --zawicszcnicjak przy protezie 
połączonejestlinką biegnącą poprzez bloczki do nicielnic.
Ten sam ruch uczynni protezę z zawieszeniem typu niemieckiego.
	mięśniowej, np.zginaczy przedramienia, aby w danym momencie grupa mięśni 
antagonistycznych prostowników przedramienia nie wykazywała wcale lub tylko 
minimalną czynność bioelektryczną.
Napięcie grupy aktywnej nie musi być maksymalne, ale na tyle silne, żeby 
stanowiło sygnał wystarczający do włączenia ręki bioelektrycznej.
Można to skontrolować poprzez miotest, tj.aparat, który wskazuje amplitudy 
prądów czynnościowych na powierzchni skóry nad badanym mięsniem.
298.


	Ryc.
	16-12.Ćwiczenie oporowe zginaczy ramie.
	Ćwiczenia zwiększające masę mięśniową.
Amputowany wykonuje maksymalne na przemienne napinanie grupy mięśni zginających 
i prostujących dłoń.
I tu miotest może spełniać również zadanie kontrolne.
Jeżeli pacjent ćwiczy w domu, można mu zalecić kontrolę napięcia ćwiczonych 
mięśni ręką zdrową lub, w przypadku amputacji obustronnej, drugim kikutem 
przedramienia.
Amputacje ręki.
Niezależnie od ćwiczeń, które stosuje się po amputacji poniżej stawu łokciowego, 
należy utrzymać pełen zakres ruchów w stawie nadgarstkowym, ze specjalnym 
zwróceniem uwagi na wzmocnienie mięśni zginających i prostujących staw 
nadgarstkowy.
Przy amputacjach w obrębie palców ćwiczy się siłę palców pozostałych.
Zabiegi kineplastyczne.
Zabiegi kineplastyczne polegają na wytworzeniu poprzecznego tunelu (wyścielonego 
skórą) w mięśmu piersiowym większym w kikutach ramienia lub.
	Ryc.
	16-13.Miotcst.
	la.
	1118.
	299.


	w mięśniu dwugłowym ramienia w kikutach poniżej łokcia.
Przez tunel przeprowadza się orczyk (pałeczkę) z kości słoniowej, metalu 
biologicznie obojętnego lub tworzywa sztucznego, od którego biegną linki 
transmisyjne do czynnej końcówki protezy.
System transmisyjny stanowi jakby ścięgno stunelizowanego mięśnia, przenoszące 
jego skurcz na rękę lub hak protezy, powodując jego zamknięcie lub otwarcie.
Po zabiegach kineplastycznych należy stosować ćwiczenia oporowe mięśni, które 
mają wprowadzić protezę w ruch, a więc np.po amputacjach przedramienia należy 
ćwiczyć mięsień dwugłowy ramienia, przy czym pociąganie ciężaru musi się odbywać 
w osi działania danego mięśnia.
Szczególną uwagę należy zwrócić na stopniowe dawkowanie oporu.
Celem ćwiczenia jest uzyskanie jak największej siły oraz amplitudy skurczu.
Równocześnie należy dbać o higienę kikuta i orczyka przebiegającego przez tunel.
Bardzo ważne jest też umiejętne wsunięcie do oczyszczonego i suchego kanału 
skórnego orczyka, do którego z kolei przymocowuje się linki protezy.
	Usprawnianie po zaprotezowani u.
Z chwilą otrzymania protezy po amputacji w obrębie kończyny górnej wylania się 
wiele problemów, zależnych przede wszystkim od wysokości amputacji oraz od tego, 
czy jest ona jednostronna, czy obustronna.
Usprawnianie amputowanego najlepiej rozpoczynać wtedy, kiedy proteza jest 
jeszcze w stanie surowym, aby w razie potrzeby warsztaty ortopedyczne mogły 
dopasować poszczególne jej części indywidualnie dla pacjenta.
Usprawnianie powinno dążyć przede wszystkim do usamodzielnienia w czynnościach 
życia codziennego oraz do wyrobienia zespołu ruchów wzorcowych, które amputowany 
będzie wykorzystywać przy pracy.
Dlatego w doborze stereotypowych ruchów powinno się mieć na uwadze potrzeby 
amputowanego.
Dla większej zachęty należy dobierać takie zajęcia, w których amputowany jest 
zainteresowany.
Ćwiczenia w czynnościach życia codziennego powinien prowadzić terapeuta 
zajęciowy.
Protezowanego trzeba pouczyć, na czym polega mechanizm działania protezy, do 
czego ona może służyć, a do czego nie wolno jej używać.
Proteza kończyny górnej jest sprzętem doić drogim i precyzyjnym, dlatego też nie 
wolno używać końcówek protezy jako młotka do wbijania, jako sprzętu do 
odkręcania, nie wolno wkładać jej do wody.
Ze względu na własne bezpieczeństwo i bezpieczeństwo innych nie wolno wymachiwać 
protezą bez kontroli wzroku ani dotykać nią maszyn w ruchu.
	Ryc, ló-l 4 a.
	300.


	v, ś\Z.
	-yó.
	***jyĄk z.
	Byc.
	16-14.Nakładanie protezy: a--u jednostronnie amputowanego: b---w przypadku 
krótkiego kikuta ramienia: c-u obustronnie amputowanego.
	Nakładanie i zdejmowanie protezy Po objaśnieniu pacjentowi mechanizmu 
protezy uczy się go nakładania jej i zdejmowania.
Nakładanie zależy od rodzaju protezy (typ angielski, niemiecki) i od rodzaju 
zawieszenia.
Obowiązuje zawsze zasada, żeby przed nałożeniem protezy taśmy zawieszenia były 
równo ułożone.
	301.


	Ćwiczenia w wykonywaniu ruchów protezą Zaczyna się od ruchów 
najprostszych, a więc zginania do różnych kątów stawu łokciowego.
Potem przystępuje się do blokowania i odblokowywania stawu łokciowego pod różnym 
kątem, następnie do otwierania i zamykania końcówek w pozycji wyprosmejoraz 
otwierania i zamykania pod różnym kątem zgięcia stawu łokciowego.
Sposób wykonywania ruchów protezą zależy od rodzaju protezy i typu zawieszenia.
W posługiwaniu się protezą należy dążyć do ścisłej koordynacji ruchów.
Jest to szczególnie trudne na początku ćwiczeń, zanim amputowany nie opanuje 
rozkojarzenia.
	302.
	Ryć, ló-łów W.


	Ryć.
16-15.
Przykłady czynności oburęcznych, przy których ręka protezowana spełnia rolę 
pomocniczą (w--tj.
	poszczególnych ruchów i nie osiągnie ich automatyzacji.
Automatyzację można osiągnąć tylko poprzez ćwiczenia stale powtarzane.
Po opanowaniu ruchów podstawowych uczy się amputowanego otwierania i zamykania 
końcówek na różnych poziomach ciała-przy ustach, na wysokości pępka, na poziomie 
klatki piersiowej, na poziomie barku, a potem przystępuje się do ćwiczenia 
poszczególnych czynności, jak chwytanie przedmiotów różnego kształtu i 
wielkości, przenoszenie ich z miejsca na miejsce, układanie klocków itp.
	Byc, ló-łów.
	303.


	śRyc, 16-16, w--Częściowa amputacja obu rąk, ł-Protezy kosmetyczne, c-
Kikut zaopatrzony w hak do zawieszania teczki, d-Uchwyt do długopisu, pacjent 
może pisać przez kilka godzin, podczas gdy w protezie bardzo szybko męczy się, 
e, f-Czynne rozwieranie i zwieranie końcówki, g-Uchwyt z końcówką do zapinania 
guzików.
	Następnie ćwiczy się czynności złożone, w odniesieniu do toalety 
osobistej, ubierania się, jedzenia itp.
Podczas posługiwania się protezą ustala się konkretne potrzeby inwalidy o do 
rodzaju końcówek roboczych, adaptacji stanowiska pracy, a także warunków 
domowych.
Terapeuta doradza tu pacjentowi, jakie wybrać końcówki i w jaki sposób ich 
używać.
Poglądy co do posługiwania się kończynami górnymi w przypadku jednostronnej 
amputacji są różne.
Chodzi o to, czy niektóre czynności należy przenieść na rękę zdrową, .
	20 Rehabilitacja.
	305.


	dRyc.
16-17.
Częściowa amputacja rąk w obrębie śródręczy z zachowaniem kciuków (a) , b Hak 
pojedynczy z płaskownika ze stali nierdzewnej przynitowany do tulejki z żywicy 
laminowanej obejmującej kikut.
Tulejka sięga do stawu nadgarstkowego, dzięki czemu pozostają nie skrępowane 
ruchy zginania dłoniowego i grzbietowego kikuta ręki.
Tulejka przymocowana do kikuta za pomocą taśmy spinającej "Velcro".
Dodatkowa opaska przedramienia powyżej stawu łokciowego zapobiega przesuwaniu 
się tulejki względem kikuta oraz nie przeszkadza w wykonywaniu ruchów 
pronacyjnych i supinacyjnych, c---Pisanie, a------Jedzenie (możliwe jest też 
szycie i inne czynności oburęczne) .
	306.


	czy też ćwiczyć wykonywanie ich protezą.
W praktyce amputowani chętniej używają do ruchów precyzyjnych kończyny zdrowej, 
powinni jednak opanować ich wykonywanie także protezą.
W przypadkach amputacji w obrębie jednej kończyny górnej kończyna protezowana 
spełnia rolę pomocniczą przy czynnościach oburęcznych.
Protezy kończyn górnych nigdy w pełni nie zastąpią naturalnych kończyn, a stałe 
używanie protez, szczególnie w przypadku wysokich odjęć kończyn górnych, jest 
męczące.
Dlatego też w domu pacjenci ci chętnie odrzucają protezy, aby odpocząć, 
prowadząc, jak sami mówią, "podwójne życie", jedno na zewnątrz przy ludziach, a 
drugie swobodne u siebie w domu.
	Usprawnianie dzieci.
Usprawnianie dzieci po odjęciach kończyn górnych przebiega znacznie łatwiej 
aniżeli dorosłych.
Gdy dziecko zorientuje się co do użyteczności protezy, zaczyna się nią 
posługiwać stale i automatycznie.
Usprawnianie dzieci powinno mieć charakter zabawowy.
Przy jednostronnej amputacji należy stosować bardzo duże lekkie zabawki, aby 
zmusić dziecko do ich oburęcznego chwytania.
Oczywiście, że im więcej zainteresowania budzi zabawka, tym chętniej dziecko 
posługuje się jedną, czy też nawet dwiema protezami.
Przy obustronnym odjęciu kończyn górnych ćwiczy się zginanie i rotację 
zewnętrzną w stawach biodrowych oraz zginanie w stawie kolanowym w celu 
umożliwienia łatwiejszego chwytu przedmiotów palcami kończyn dolnych.
Właściwa postawa dziecka bez kończyn górnych uzależniona jest w znacznej mierze 
zarówno od wpływu rodziców na samo dziecko, jak i od stosunku rodziców tego 
dziecka do otoczenia: szczególne znaczenie ma to w pierwszych latach życia 
dziecka oraz w okresie jego pokwitania.

	USPRAWNIANIE PO AMPUTACJI W OBRĘBIE KOŃCZYNY DOLNEJ.
	Usprawnianie przed zaprotezowaniem.
Usprawnianie rozpoczyna się w parę dni po zabiegu operacyjnym, kiedy chory 
przebywa jeszcze w łóżku.
W tym okresie zwraca się uwagę na odpowiednią postawę chorego i ułożenie kikuta.
Z tego względu łóżko powinno być płaskie, równe, nie uginające się pod masą 
ciała.
Przeciwwskazane jest podkładanie poduszek pod kikut uda, goleni, pod kolana i 
między udami.
Pacjentów amputowanych poniżej stawu kolanowego należy zabezpieczyć przed 
powstawaniem przykurczeń zgięciowych w stawie kolanowym, a amputowanych powyżej 
stawu kolanowego-przed przykurczeniami zgięciowo-odwiedzeniowymi w stawie 
biodrowym i przed rotacją zewnętrzną.
Nieumiejętne pielęgnowanie może pogłębić tendencję do wadliwego ustawiania się 
kikutów, a przez to utrudnić późniejsze zaprotezowanie i chodzenie.
Nlależy uważać, aby udo nie ustawiało się w abdukcji.
Pacjentów po amputacji powyżej stawu kolanowego powinno się układać w ciągu dnia 
na brzuchu, ta bowiem pozyja zapobiega przykurczeniom zgięciowym w stawie 
biodrowym.
Istniejące przykurcze należy zwalczać przez stosowanie ćwiczeń czynnych, 
zakładanie wyciągów, stosowanie ćwiczeń redresyjnych i ćwiczeń oporowych.
Medresie łączy się z zabiegami cieplnymi.
Nie dotyczy to pacjentów, których protezuje się bezpośrednio po amputacji na 
stole operacyjnym.
	jfy 4 ł.
	307.


	Ćwiczenia czynne kikuta po amputacji w obrębie uda.
Mają one na celu utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawie biodrowym i 
wzmocnienie siły przede wszystkim mięśni przywodzących kikut oraz prostowników 
biodra.
Przykłady ćwiczeń mięśni przywodzących kikut Ćwiczeme 7.
Pozycja: leżenie na plecach lub na boku po stronie kończyny amputowanej.
Ruch: przyciąganie kikuta do nogi zdrowej.
Ćwiczenie W.
Pozycja: leżenie na plecach z poduszką lub piłką gumową między udami.
Ruch: ściskanie udami poduszki lub piłki.
	308.
	Ryc.
16-18.
Nieprawidłowe ułożenie w łóżku przyczynia się do powstawania przykurczeń 
zgięciowo-odwiedzeniowych w stawie biodrowym (a, P.


	Ryc.
16-19.
Układanie poduszki pod kikut w przypadku amputacji powyżej stawu kolanowego 
usposabia do powstawania przykurczeń zgipciowych w stawie biodrowym.
	Ryc.
16-20.
Opieranie kikuta w pozycji stojącej o kuk jest dodatkowym czynnikiem 
usposabiającym do przykurczeń zgipciowych w stawie biodrowym.
	li.
	ff.
	Ryc.
16-21.
Zwalczanie przykurczeń zgięciowych kikutów w stawie biodrowym.
W ułożeniu na brzuchu na stole szeroki pas stabilizuje miednicę.
Kikuty uchwycone szeroką taśmą lub pasmem są podciągnięte ku górze za pomocą 
ciężaru przerzuconego przez bloczek.
	Ćwiczenie W/.
Pozycja: leżenie na plecach z odwiedzionym kikutem, woreczek z piaskiem po 
stronie wewnętrznej kikuta.
Ruch: przesuwanie woreczka kikutem ku linii pośrodkowej ciała.
Ćwiczenie 0.
Pozycja: leżenie na plecach lub pozycja stojąca, ciężar umocowany do kikuta.
Ruch: przyciąganie obciążonego kikuta do linii pośrodkowej ciała.
309.


	Ryc.
16-22.
Ryc.
16-22.Redresja przykurczeń w stawie biodrowym po amputacji obu ud.
Ułożenie na plecach.
Dla stabilizacji miednicy jeden kikut w zgięciu umocowany jest do nogi stołu 
taśmą.
Drugi kikut, wyprostowany, obciąża się w celu uzyskania wyprostu w stawie 
biodrowym.
Ciężar zawieszony na taśmie przechodzącej przez otwór w stole.
Ryc.
16-23.Ćwiczenie mięśni przywodzących udo.
Leżenie na boku po stronie amputowanej, noga zdrowa oparta wyżej o stołek lub 
zawieszona.
Pacjent przyciąga kikut uda do nogi zdrowej (ku linii pośrodkowej ciała) .
	Przykłady ćwiczeń prostowników biodru Ćwiczeme 7.
	Pozycja: leżenie na brzuchu lub na boku zdrowym.
Ruch: prostowanie kikuta w stawie biodrowym.
Ćwiczeme W.
Pozycja: leżenie na plecach z kończyną zdrową przyciągniętą rękami do klatki 
piersiowej.
Ruch: prostowanie kikuta w stawie biodrowym z wywieraniem nacisku na podłoże.
 ('wiczeme W.
Pozycja: klęk podparty.
Ruch: unoszenie kikuta.
Ćwiczzme/k.
Pozycja: leżenie na plecach, kikut zgięty w stawie biodrowym do kąta 9 O", z 
przyczepioną sprężyną umocowaną skośnie ku górze poza głową chorego.
Ruch: rozciąganie sprężyny kikutem.
Ćwiczenie P.
Pozycja: stojąca lub siedząca na boku krzesła, kikut wystaje poza krzesło: taśma 
opasująca kikut połączona z ciężarem przerzuconym przez bloczek umocowany przed 
pacjentem.
Ruch: prostowanie kikuta w stawie biodrowym.
	Ryc.
	16-24.
	Ryc.
	16-25.
	Ryc.
	16-24.Ćwiczenie czynne mięśni prostujących staw biodrowy.
W kkku podpartym unoszenie kikuta.
Ryc.
16-25.Ćwiczenie mięśni prostujących staw biodrowy, z wykorzystaniem stołu jako 
podpory dla miednicy i tułowia.
	310.


	Przykłady ćwiczeń wzmacniających m.czworogłowy uda po amputacji w obrębie 
goleni Ćwiczenie 7.
Pozycja: leżąca lub siedząca, woreczek z piaskiem przymocowany do goleni.
Ruch: prostowanie kikuta w stawie kolanowym.
Ćwizzeme ć/.
Pozycja: siedząca, na kikut założona opaska połączona ze sprężyną ufksowaną na 
ziemi poza plecami pacjenta.
Ruch: prostowanie kikuta w stawie kolanowym.
Ćwiczenia równoważne Niezależnie od ćwiczeń kikutów po amputacji w obrębie 
kończyn dolnych konieczne jest stosowanie ćwiczeń równoważnych.
Pacjenci po amputacjach stawu kolanowego, a specjalnie po podwójnych 
amputacjach, wykazują trudność w utrzymywaniu równowagi.
Ponadto cierpią oni na lęk przestrzeni i wysokości.
Uwidacznia się to zwłaszcza u pacjentów, którzy dłuższy czas obywali się bez 
protez i posługiwali wózkiem.
Dlatego też chorzy ci powinni wykonywać niektóre ćwiczenia na różnych poziomach, 
aby przyzwyczaić się do pozycji pionowej na protezach normalnej wysokości.
	Ryc.
	16-26.Ćwiczenie równoważne bez pro.
	tez.
	Ryc.
	16-27.Przygotowanie do ewentualnego upadku w protezach.
	Przykłady ćwiczeń równoważnych w przypadku jedno:  (rannej amputacji 
powyżej kolana Ćwiczenie J.
	Pozycja: siad na krześle ze skurczem ramion, lub też z ramionami w bok.
Ruch: przesuwanie tułowia na boki, w-przód i w tył.
Ćwiczenie W.
Pozycja: stojąca lub siedząca z piłeczką w ręce.
Ruch: rzuty i chwyty piłeczki w różnych kierunkach.
Ćwiczeme Y/.
Pozycja: dwóch partnerów stoi naprzeciw siebie z rękoma założonymi na klatce 
piersiowej.
Ruch: za pomocą barków partnerzy starają się wzajemnie wytrącić z równowagi-
zabawa "walka kogucia".
311.


	Uwagal We wszystkich ćwiczeniach w pozycji stojącej noga zdrowa powinna 
być zaopatrzona w bucik z wkładką ortopedyczną dla zabezpieczenia przed 
powstawaniem stopy płaskiej: u młodzieży niezależnie od tego można stosować 
ćwiczenia kształtujące łuk sklepienia podłużnego stopy.
	Przykłady ćwiczeń równoważnych w przypadku obuxtronnej amputacji powyżej 
kolan Ćwiczeme Z i JZ jak dla jednostronnie amputowanych.
'wizzzme W.
Pozycja: siad na jednej, dwu lub trzech piłkach lekarskich.
Ruch: rzuty i chwyty piłeczki tenisowej lub przekładanie wokoło siebie piłki 
lekarskiej.
Ponieważ pacjent z brakiem jednej lub obu kończyn dolnych zazwyczaj posługuje 
się laską lub kulami, konieczne jest u tych pacjentów wzmocnienie kończyn 
górnych.
Wzmacnianie kończyn górnych Ćwiczeme Z.
Pozycja: siad między podpórkami albo stołkami, ręce oparte o podpórki lub 
stołki.
Ruch: unoszenie tułowia w górę aż do wyprostu w stawach łokciowych.
Ćwiczeme W.
Pozycja: podpór przodem.
Ruch: uginanie i prostowanie kończyn górnych w stawach łokciowych.
Ćwiczemz W/.
Pozycja: zwis na drabince.
Ruch: postęp w górę i w dół o ramionach wyprostowanych w stawach łokciowych lub 
ugiętych.
Cwiczeme W.
Pozycja: zwis na tramie-ramiona na szerokości barków.
Ruch: postęp w bok.
Ćwiczeme P.
Pozycja: zwis pod drabinką poziomą.
Ruch: przerzucenie tułowia do zwisu tyłem do drabinki.
Ćwiczeme k/.
Pozycja: siedząca z chwytem za sprężyny.
Ruch: rozciągania sprężyn przed klatką piersiową, ponad głową, poza głową itp.
Ćwiczeme IY/.
Pozycja: siad na stołku ustawionym przy żerdzi pionowej.
Ruch: wspinania się po żerdzi (po linie) .
Ćwiczenie PW.
Pozycja: leżenie na plecach, kończyny górne z ciężarkami w rękach wyprostowane 
poza głową.
Kuch: siad z przenosem ramion ku przodowi, skurcze i wyprosty ramion w górę, w 
przód i w bok.
Pacjentów po obustronnych amputacjach obowiązkowo należy nauczyć umiejętnego 
upadania na ręce jako przygotowania do ewentualnego upadku w protezie.
Niezależnie od ww, ćwiczeń duże usługi w usprawnianiu amputowanych oddaje 
pływanie.
Chodzenie o kulach Pacjentów po jednostronnej amputacji należy możliwie wcześnie 
wyuczyć chodzenia o kulach.
Najlepsze są kule łokciowe.
Podczas chodzenia stawia się obie kule równocześnie ku przodowi, a następnie, 
opierając się na nich, przerzuca się ku przodowi nogę zdrową.
Kikut powinien poruszać się na przemian w przód i w tył w ten sposób, aby zawsze 
był ustawiony przeciwnie do kończyny zdrowej (ruch naprzemienny jak podczas 
chodu) .
Chodzenie po schodach w górę przychodzi łatwo, natomiast w czasie schodzenia 
niektórzy odczuwają lęk.
Dla bezpieczeństwa przy schodzeniu ze schodów kule wysuwa się możliwie jak 
najdalej do przodu na stopień niżej położony, tak aby przy przenoszeniu nogi 
zdrowej środek ciężkości ciała nie wypadł przed kulami.
Ze względu na to, że pacjenci po obustronnej amputacji powyżej stawu kolanowego 
nie mają przed zaprotezowanieminnej możliwości poruszania się jak tylko na 
wózku, podamy analizę ruchową niektórych czynności koniecznych do samoobsługi w 
tego rodzaju przypadkach.
Przejście z wózka na łóżko.
Wózek zablokowany hamulcami: jedna ręka opiera się na poręczy wózka, druga na 
łóżku: unieść się na obydwu rękach, prostując ręce w łokciach, przenieść tułów 
ponad poręcz znajdującą się bliżej łóżka, przerzucając równocześnie masę ciała 
na rękę znajdującą się na łóżku: siąść na łóżku, opuszczając rękę z poręczy 
wózka.
	312.


	Ryc.
16-28.
Wchodzenie na schody i schodzenie: w wchodzenie na schody o kulach bez protezy w 
przypadku jednostronnej amputacji: mocne wsparcie na kulach łokciowych pozwala 
na przeniesienie zdrowej kończyny o stopień wyżej: o-przy zejściu ze 
schodów'kule ustawia się o stopień niżej, jak najdalej ku przodowi, tak aby przy 
przenoszeniu nogi zdrowej środek ciężkości ciała nie wypadł przed kulami.
	Przejście z łóżka na wózek-jak poprzednio, lecz w odwrotnym kierunku.
Masa ciała musi być przerzucona na rękę opierającą się o wózek.
Przejście z wózka na krzesło (na sedes) .
Krzesło ustawia się bokiem jak najbliżej wózka.
Jedną rękę umieszcza się poza plecami na siedzeniu wózka, a drugą na krześle z 
przodu: opierając się na rękach przenieść masę ciała na rękę umieszczoną na 
krześle: prostując ręce w stawach łokciowych i unosząc biodra w górę, przenieść 
tułów na krzesło.
	Ryc.
	16-29.Przejście z wózka na łóżko po obustronnej amputacji w obrębie 
kończyn dolnych.
Wózek ustawiony bokiem do łóżka: a-faza początkowa polega na dogodnym oparciu 
jednej ręki na łóżku, a drugiej na poręczy wózka: I----faza dalsza polega na 
uniesieniu tułowia na rękach i przeniesieniu tułowia ponad bliższą poręczą na 
łóżko.
	313.


	Ryc.
	16-30.Przejście zwózka na krzesło.
Krzesło ustawia się bokiem jak najbliżej wózka: a---jedna ręka oparta na 
siedzeniu wózka, druga na siedzeniu krzesła: F-podpór na obu rękach i 
przeniesienie tułowia na krzesło.
	Przejście z krzesła na wózek--------jak poprzednio, lecz w odwrotnym 
porządku.
Przejście z krzesła do wanny.
Krzesło ustawia się bokiem do wanny: ręce umieszczone na obu brzegach wanny: 
przenieść masę ciała na ręce: przenieść tułów do wanny.
	Hyc.
	16-31.Przejście z wózka do wanny.
	Wćzck stoi bokiem do wanny.
	Pacjent chwyta oburącz za brzeg wanny i opierając się na rękach przenosi 
tułńw do wanny.
	Nauka chodzenia na tymczasowej protezie Z chwilą ustąpienia wrażliwości 
kikuta kończyny dolnej można zastosować protezę tymczasową.
	Najprostszą jej formą jest szczudło gipsowe.
Szczudło to składa się z leja gipsowego, do którego wmontowany jest kij 
zaopatrzony w kolebacz.
Obecnie powszechnie stosuje się protezy tymczasowe, które w odniesieniu do 
amputacji uda mają ruchomy staw kolanowy (może być zablokowany, jeżeli zachodzi 
tego potrzeba) , lej gipsowy lub z żywicy oraz stopę protezową.
Dogodność tego zaopatrzenia polega na tym, że pacjent otrzymuje je szybko (kilka 
godzin trwa dopasowanie) , jest możliwość częstej wymiany leja protezy w miarę 
zmieniania się objętości kikuta.
W tego rodzaju zaopatrzeniu pacjent chodzi aż do uzyskania pewnej stabilizacji 
obwodów kikuta (4-6 mies.
Zaletą tymczasowej protezy jest to, że pacjent uczy się wcześnie obciążać kikut, 
nie traci pamięci ruchowej chodu 314.


	dwunożnego, chodzi na obydwu kończynach, a części miękkie kikuta dość 
szybko redukują swą objętość i kikut przybiera odpowiedni kształt.
	W tego rodzaju protezę pacjent powinien być zaopatrzony zaraz po wygojeniu 
się rany poamputacyjncj.
	Ryc.
	16-32.
	Ryc.
	16-33.
	Ryc.
	16-32.Szczudło zaopatrzone w, kolebacz"daje lepsze warunki chodzenia.
Ryc.
16-33.Zaopatrzenie, tymczasowe"w okresie formowania kikuta uda z ruchomym stawem 
kolanowym wymiennym, lejem z żywicy i stopą protezowaną.
	Usprawnianie po zaprotezowaniu.
Nakładanie protezy Pacjenci po jednostronnej amputacji-czy to poniżej, czy 
powyżej stawu kolanowego nakładają protezę w pozycji zarówno siedzącej, jak i 
stojącej, co nie nastręcza im specjalnych trudności.
Po obustronnych amputacjach powyżej stawu kolanowego nakładają protezy w pozycji 
leżącej na plecach, lub też w pozycji siedzącej na krześle.
Jeżeli pacjenci noszą kikutowe pończoszki, powinny one być założone tak, aby nie 
tworzyły żadnych sfałdowań.
Po nałożeniu protezy muszą sprawdzić, czy kikut dobrze.
	315.


	siedzi w protezie, czy nie ma rotacji protezy w stosunku do kikuta.
Od poprawnego założenia protezy zależy jej czynność.
Nauka chodzenia w protezach Pacjenci po jednostronnej amputacji poniżej stawu 
kolanowego nie wymagają specjalnego usprawniania, gdyż sami szybko opanowują 
posługiwanie się protezą.
Po amputacji obu goleni pojawiają się większe trudności, zwłaszcza w 
utrzymywaniu równowagi.
Dlatego też stosuje się w tych przypadkach dużo ćwiczeń równoważnych na 
protezach początkowo w poręczach-przy drabinkach.
Następnie dopiero uczy się chodzenia o laskach.
Z czasem zarzucają oni laski i co najwyżej używają tylko jednej laski dla 
większej pewności.
W instrukcjach udzielanych przy odbiorze protez należy zwrócić uwagę na momenty 
poprawnego chodu w protezie, a szczególnie na unikanie chodzenia na szeroko 
rozstawionych protezach.
Pacjenci po amputacji powyżej stawu kolanowego wymagają nauki chodzenia w 
protezie.
Chodzi o wyrobienie u nich jak najbardziej ekonomicznego i estetycznego chodu.
Jednostronnie amputowani przy dobrej kondycji ogólnej i dobrze skonstruowanych 
oraz odpowiednio dobranych protezach szybko opanowują sztukę chodzenia.
Mniej sprawni wymagają specjalnych ćwiczeń.
Naukę chodzenia rozpoczyna się od wyćwiczenia utrzymywania równowagi na 
protezie.
W tym celu stosuje się ćwiczenia w poręczach, na których opierają się kończyny 
górne.
Pacjent, zabezpieczony w ten sposób przed.
	Ryc.
	16-34.
	Ryc.
	16-35.
	: y!
	X..
	Ryc, lb-34.
Chcąc usiąść, pacjent podchodzi do krzesła przodem w ten sposób, aby znalazło 
się ono po jego stronie zdrowej.
Wykonuje zwrot o IBO'na nodze zdrowej i siada.
Ryc.
16-35.Wstawanie z krzesła w początkowym okresie.
Pacjent przysuwa kończynę dolną zdrową blisko krzesła, a protezowaną wysuwa 
nieco w przód.
Pochyla się w przód, ręką opiera się o protezę i wstaje.
	316.


	Ryc.
	16-36.Siadanie na ziemi.
Protezowany wykonuje przysiad na nodze zdrowej z równoczesnym podparciem oburącz 
lub jedną ręką po stronic nogi zdrowej.
Kończynę protezowaną wysuwa w przód lub w bok, w zależności od rodzaju 
zawieszenia.
Siada na pośladku nogi zdrowej.
Ryc.
16-37.Podnoszenie przedmiotów z ziemi: u z odstawieniem nogi protezowanej w bok: 
*-z ugięciem kolana zdrowego i kolana protezy.
	upadkiem, obciąża na przemian kończynę zdrową i protezowaną, wykonuje 
wymachy kończyny lub protezy, ćwiczy poszczególne elementy kroku.
Później ćwiczy to samo bez trzymania się poręczy i przechodzi na chodzenie o 
kulach, o lasce.
Chód musi być opanowany we wszystkich kierunkach, tj.w przód, w bok, łącznie ze 
zwrotami, oraz po terenie nierównym i z przeszkodami, z obciążeniem i bez 
obciążenia.
Równocześnie uczy się siadania i wstawania z krzesła, siadania i wstawania z 
ziemi, podnoszenia przedmiotów z ziemi, wchodzenia i schodzenia ze schodów o 
różnych wysokościach oraz wsiadania do środków lokomocji.
Przy wejściu na schody, na stopień autobusu stawia się najpierw nogę zdrową, a 
przy zejściu-kończynę zaprotezowaną.
Ze sportów należy wyuczyć jazdy na rowerze i jazdy na nartach w protezie, 
traktując sporty jako środek nie tylko przyjemnościowy, lecz przede wszystkim 
użytecznościowy, a ponadto pływania (oczywiście bez protez) , żeglarstwa, 
kajakarstwa itp.
Nauka chodzenia pacjentów po obustronnej amputacji powyżej stawu kolanowego jest 
317.


	podobna do nauki po jednostronnej amputacji, przy czym trwa znacznie 
dłużej i w początkowym okresie wymaga od pacjenta dużo większego wysiłku zarówno 
fizycznego, jak i psychicznego.
Mimo trudności pacjenci młodzi i zdrowi potrafią opanować chodzenie nie tylko po 
terenie równym, ale i po schodach.
Pokonywanie dłuższych odległości na protezach jest u nich dużym obciążeniem nie 
tylko dla układu mięśniowa-nerwowego, ale i dla układu oddechowa-krążeniowego, 
jak również w grę wchodzi podrażnienie samej skóry.
Z tego względu obustronnie amputowani powinni mieć wózek inwalidzki lub auto.
W czasie usprawniania należy specjalnie zwracać uwagę na ćwiczenia równoważne, 
siły, koordynacji i wytrzymałości.
Chodzenie po schodach Bóeyście na wapień między poręczumc przenieść masę ciała 
na jedną nogę, zgiąć kikut w biodrze drugiej nogi i postawić ją na stopień 
między poręczami: przesunąć ręce na poręczy ku przodowi i przenieść masę ciała 
na nogę umieszczoną na stopniu: wyprostować protezę w stawie kolanowym przez 
cofnięcie kikuta w tył i ustawić drugą nogę (protezę) na stopniu.
Zżycie ze, wozma wuę**zcqczamc ręce oparte na poręczach, masa ciała spoczywa na 
obydwu stopach, palce stóp wystają nieco poza brzeg stopnia: przenieść masę 
ciała na prawą protezę, a lewą poprzez zgięcie kikuta w stawie biodrowym 
przesunąć poza stopień: przesunąć masę ciała ku przodowi i opierając się na 
rękach zgiąć kolano prawej protezy z równoczesnym zaczepieniem jej obcasem o 
stopień: w tym czasie lewą protezę ustawić na ziemi i zablokować staw kolanowy 
przez wyprost kikuta w stawie biodrowym: dostawić prawą protezę do lewej.
Błyzie wzoaem wg szńzd) z wżyciem jcwwy poręcz) : z jednej strony amputowany 
trzyma się poręczy, a z drugiej podpiera się kulą: kiedy masa ciała spoczywa na 
jednej protezie i na ręce opartej o poręcz, drugą nogę zgina w stawie biodrowym 
i przenosi.
	318.
	Ryc.
	16-38.Wejście na schody.
Protezowany zawsze wchodzi nogą zdrową o stopień wyżej i dostawia kończynę 
protezowaną.


	óg s-.
	Ryc.
16-39.
Zejście ze schodów: a---protezowany schodzi nogą prutezowaną, dostawia nogę 
zdrową: *------sposób dla zaawansowanych, zejście naprzcmiennc, a nie dostawne.
W pierwszej fazie obcas nogi protezowanej ustawia się na samym brzegu stopnia 
niżej położonego.
W fazie drugiej przy pochyleniu tułowia w przód protezowany przenosi masę ciała 
na protezę i nogę zdrową ustawia o stopień niżej.
Ten sposób zejścia jest szybki i zbliżony do naturalnego.
	Ryc.
	16-40.Wysiadanie z auta.
	319.


	Ryc.
	16-41.Jazda na rowerze po amputacji powyżej kolana.
Wycięcie z tyłu protezy na goleni musi być dostateczne, aby umożliwiać ruch 
zgięcia kolana sztucznego pod kątem zezwalającym na poruszanie pedałami.
Specjalny uchwyt przytrzymujący czubek bucika do pedału zabezpiecza przed 
zsuwaniem się stopy.
	Ryc.
	16-42.Kurs narciarski dla osób po amputacjach.
	Biała taśma oznacza wysokość amputacji.
	o stopień wyżej: blokuje ją w stawie kolanowym: dalej przenosi kulę o 
stopień wyżej: przenosi masę ciała na protezę ustawioną wyżej i opierając się o 
kulę i o poręcz, poprzez prostowanie kończyn górnych w stawach łokciowych 
(podpór) , przenosi masę ciała ku górze: stawia drugą protezę o stopień wyżej.
*eżicie wg szAod)  (weno pacjent stoi tyłem do schodów, opierając się z jednej 
strony o kule, a z drugiej o poręcz-unosi tułów na rękach i protezy ustawia o 
stopień wyżej.
320.


	W 6@fcie óośiem: stanąć bokiem do schodów, a twarzą do poręczy z jedną 
ręką opartą o poręcz, a drugą o laskę lub kulę: przenieść jedną protezę o 
stopień wyżej, a laskę ustawić przed stopą protezy, która znajduje się niżej: 
opierając się silnie na ręce trzymającej poręcz i na lasce, przenieść masę ciała 
wyżej: przenieść drugą nogę o stopień wyżej.
Zyście ze soodhc sposób I-jedna ręka oparta o poręcz, a druga o kulę znajdującą 
się o stopień niżej: opierając się o kuk i poręcz, zgiąć nogi w biodrach i obie 
nogi wyrzucić w przód o stopień niżej: przenieść masę ciała na obie protezy.
Sposób li-obie stopy protez ustawione na brzegu stopnia: z jednej strony ręka 
oparta jest o poręcz, a z drugiej o kulę, która znajduje się o stopień niżej: 
opierając się o kulę i o poręcz, przenieść jedną protezę o stopień niżej: w tym 
samym czasie druga proteza zgina się w stawie kolanowym, a obcas protezy 
zaczepiony jest o stopień: po zablokowaniu w stawie kolanowym protezy 
znajdującej się o stopień niżej przerzucić nogę, ustawioną wyżej, o stopień 
niżej.
	Ryc.
	16-43.Wejście na schody bokiem w przypadku obustronnej amputacji powyżej 
stawu kolanowego.
	Jedna ręka opiera się o poręcz, druga o laskę lub kulę.
	Ryc.
16-44.
Wejście na stopień bez poręczy lub krawężnik w przypadku obustronnej amputacji 
powyżej kolana: a--w pozycji stojącej pod kątem 45'do krawężnika amputowany 
opiera laskę o krawężnik i ustawia na nim jedną protezę z zablokowanym stawem 
kolanowym: o opierając się na obu laskach (jedna na krawężniku, druga na jezdni) 
i jednej protezie, przenosi drugą protezę na krawężnik.
	21 Behabilitacja.
	321.


	Ryc.
	16-45.Siadanie na krześle w przypadku obustronnej amputacji powyżej 
kolana.
Jedna ręka oparta o poręcz krzesła, druga na brzegu siedzenia.
Po zwrocie tułowia na jednej protezie o IBO"siad na krześle.
	Wójcie na sameti łez poręczy (krawężnik) : stanąć pod kątem ok, 45'do 
krawężnika, laskę prawą oprzeć o krawężnik, a lewą na jezdni: przenieść prawą 
protezę na krawężnik, aumeść tułów opierając się na laskach i przy równoczesnym 
oparciu się na protezie zablokowanej w stawie kolanowym, przenieść lewą protezę 
na krawężnik, zablokować ją w stawie kolanowym i przenieść drugą laskę.
Zejście ze stopnia bez poręczy (krawężnikk stanąć bokiem na krawężniku-jedna 
laska oparta o krawężnik, druga na jezdni: przenieść protezę znajdującą się 
bliżej brzegu krawężnika na jezdnię, zablokować ją w stawie kolanowym, opierając 
się na laskach przenieść drugą protezę na jezdnię i dostawić drugą kulę.
Siadanie na krześle: stanąć przodem do krzesła, odłożyć kule czy laski: umieścić 
jedną rękę na górnym brzegu oparcia krzesła, a drugą na tylnym brzegu siedzenia: 
wykonując zwrot tułowia, siad na krzesło.
Padanie i wstawanie z ziemi.
Opanowanie padania i wstawania z ziemi daje inwalidzie poczucie pewności podczas 
chodu.
Wyucza się padania do przodu na ręce przy zgiętych stawach łokciowych (po 
uprzednim odrzuceniu kul) , lub też bokiem.
Wstawanie: z leżenia przodem przejść do pozycji klęczącej i opierając się o 
laski czy kule unieść tułów w górę aż do wyprostu protez w stawach kolanowych.
Próba sprawności Po zakończeniu usprawniania powinno się przeprowadzić próbę 
sprawności inwalidy pod kątem widzenia sprawności ogólnej i potrzeb zawodowych.
Dla orientacji podajemy próbę sprawności, którą powinien przejść pacjent po 
jednostronnej amputacji powyżej stawu kolanowego: przejść bez laski po terenie 
równym (500 m) przejść z laską po terenie nierównym (500 m) przejść z walizką w 
ręce lub z obciążonym plecakiem (500 m) , usiąść na krześle i wstać z krzesła, 
przejść między dwoma szeregami krzeseł wejść na schody i zejść ze schodów wsiąść 
do tramwaju i wysiąść z tramwaju wsiąść do autobusu i wysiąść z autobusu usiąść 
na ziemi i wstać bez pomocy laski, podnieść z ziemi przedmiot, przejść przez 
jezdnię z określoną szybkością przejść po bruku, po żwirze kopać ziemię łopatą, 
.
	322.


	przejechać na rowerze określoną odległość w okresie zimowym przejechać na 
nartach 2 km w różnym terenie w okresie letnim przepłynąć (bez protez) 50 m.
Czynniki, które utrudniają przeprowadzenie właściwej nauki chodzenia: brak 
sprawności ogólnej, schorzenie drugiej nogi, osłabienie siły mięśni kończyn 
górnych i tułowia, złe nawyki chodu u amputowanych, osłabienie siły mięśni 
kikuta, przykurcze w stawach, nadmierna lordoza w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, 
błąd w budowie protez, źle dopasowana proteza.
Nauka chodzenia u dzieci Nauka chodzenia u dzieci na protezie nie wymaga tak 
wielkiego wysiłku jak u człowieka dorosłego.
U dzieci zarówno ćwiczenia kikuta, jak i naukę chodzenia na protezie prowadzi 
się w formie zabawowej.
Jeżeli przy amputacji powyżej stawu kolanowego dziecko ma trudności w nauczaniu 
się zginania i blokowania stawu kolanowego, należy do ćwiczeń dobierać taki 
teren, który pomaga danemu ruchowi.
Np.przy zejściu z pochylni kolano sztuczne automatycznie się zgina, kiedy 
obciążoną nogę zdrową przeniesie się niżej.
Przy wchodzeniu na pochylnię stwarza się warunki do stabilizacji sztucznego 
kolana nogi protezowanej poza nogą zdrową.
W związku ze wzrostem dziecka protezę kończyny dolnej w początkowym okresie jej 
używania montuje się dłuższą ok, 1, 5 cm od zdrowej kończyny, dlatego należy 
przypilnować, aby dziecko nosiło wkładkę wyrównującą tę różnicę w buciku zdrowej 
nogi.
Wysokość wkładki stopniowo redukuje się w zależności od szybkości wzrostu 
dziecka.
Usprawnianie osób w wieku podeszłym W usprawnianiu osób w wieku podeszłym należy 
brać pod uwagę zmniejszoną wydolność układu krążeniowa-oddechowego, zaburzenia 
równowagi, małą wytrzymałość na wysiłek fizyczny, szybko występujące 
zniecierpliwienie.
U osób w wieku podeszłym istnieje większa podatność na występowanie obrzęków 
kikuta z powodu kruchości naczyń obwodowych i gorszego ukrwienia.
W związku z występującymi dość czę: to zmianami nastrojów podczas prowadzenia 
zajęć należy wykazać dużo cierpliwości i wyrozumiałości.
	3 (4.


17.
	REHABILITACJA OSÓB PO URAZACH.
	REHABILITACJA OSÓB PO URAZACH KOŃCZYN.
Kazimiera Milanowska.

Człowiek XX wieku narażony jest bardzo na urazy.
Postępująca mechanizacja prac w każdej dziedzinie życia, szybki rozwój środków 
komunikacyjnych, dynamicznie rosnący przemysł są głównymi przyczynami stale 
zwiększającej się liczby urazów.
Każdy uraz w mniejszym lub większym stopniu upośledza sprawność fizyczną 
człowieka nim dotkniętego, a wynik leczenia nie zawsze daje pełny powrót 
sprawności, lecz często pozostawia nieodwracalne upośledzenie fizyczne, niekiedy 
nawet połączone z zaburzeniami psychicznymi (urazy czaszki) .
Dlatego zapobieganie powstawaniu urazów ma zasadniczy wpływ na zmniejszenie się 
liczby osób niepełnosprawnych.
Uraz w zależności od swej wielkości i siły doprowadza do zmiażdżenia lub 
przerwania ciągłości żywej tkanki.
Gojenie się uszkodzonej tkanki wymaga zawsze unieruchomienia.
Każde unieruchomienie doprowadza do ograniczenia sprawności unieruchomionego 
odcinka ciała, a jeżeli jest ono połączone z leżeniem, to dochodzi do 
upośledzenia 
ogólnej sprawności fizycznej osoby dotkniętej urazem.
Stopień upośledzenia fizycznego zależny jest od rozległości i rodzaju urazu oraz 
od czasu trwania unieruchomienia.
W leczeniu następstw urazów leczenie usprawniające, ćwiczenia ruchowe odgrywają 
zasadniczą rok i są integralną częścią każdego postępowania z chorym po urazie.
Głównym celem leczenia usprawniającego w tych przypadkach jest usunięcie skutków 
unieruchomienia i jak największe zminimalizowanie ograniczenia ogólnej 
sprawności fizycznej w czasie unieruchomienia.
Leczenie usprawniające rozpoczynamy od pierwszego dnia unieruchomienia, 
zwłaszcza 
jeżeli ono jest połączone z leżeniem.
Program leczenia usprawniającego chorych po urazie obejmuje: I.
Ćwiczenia oddechowe, które szczególnie są ważne u chorych leczonych operacyjnie 
i 
wymagających leżenia, w celu zapobiegania powikłaniom ze strony układu 
oddechowego.
2.
Ćwiczenia, ułożeniowe"przy unieruchomieniu kończyny dolnej z wolnym stawem 
biodrowym i przy unieruchomieniu kończyny górnej z wolnym stawem barkowym.
Są to ćwiczenia polegające na unoszeniu i opuszczaniu kończyny dolnej lub 
kończyny górnej w opatrunku gipsowym.
Ćwiczenia te poprawiają ukrwienie kończyny objętej unieruchomieniem i 
zapobiegają obrzękom.
W pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym czy zachowawczej repozycji ćwiczenia 
ułożeniowe---unoszenie kończyny---wykonuje fizjoterapeuta lub pielęgniarka.
Każde bowiem napięcie mięśni jest bardzo bolesne i chory w pierwszych dniach sam 
tych ćwiczeń nie wykona.
Jedynie w przypadku unieruchomienia tylko podudzia i uda chory może sam chwycić 
rękoma podudzie i unieść je ku górze, jak widać na ryc.
17-1.
Ćwiczenia ułożeniowe wykonuje się 4--5 razy w ciągu dnia po I 0-20 uniesień 
kończyny.
324.


	Ryc.
	17-1.Ćwiczenie ułożeniowe wykonywane przez pacjenta.
	3.
	Ćwiczenia czynne odcinków ciała nie objętych unieruchomieniem.
Stopniowe przechodzenie do ćwiczeń bardziej intensywnych w celu rozwinięcia i 
zachowania jak najlepszej ogólnej sprawności fizycznej.
4.
Ćwiczenia izometryczne-napinanie mięśni objętych opatrunkiem gipsowym.
Dotyczy to głównie mięśnia czworogłowego uda, mięśni pośladkowych, mięśnia 
trójgłowego łydki.
5.
Ćwiczenia usprawniające odcinek ciała dotknięty urazem, po zdjęciu unieruchomię 
018.
	Urazy kończyny górnej.
Biorąc pod uwagę dużą wartość kończyny górnej jako "narządu 
roboczego"człowieka, w leczeniu usprawniającym należy dążyć do przywrócenia jej 
maksymalnej sprawności.
Poza tym w programie leczenia i usprawniania kończyny górnej należy kierować się 
potrzebami pacjenta i jego rodzajem pracy.
U osób pracujących fizycznie istotne będzie uzyskanie jak największej siły 
kończyny górnej, dla osób zaś zatrudnionych przy pracach precyzyjnych-
przywrócenie pełnego zakresu ruchów w stawach i zdobycie jak najszerszej 
sprawności chwytnej ręki.
Złamanie szyjki kości ramiennej W zależności od typu złamania okres 
unieruchomienia kończyny górnej jest różny.
We wszystkich, przypadkach ręka nie zostaje ujęta opatrunkiem stabilizującym i 
od 
niej zaczyna się ćwiczenia.
Zaleca się ćwiczenia czynne w stawie nadgarstkowym i w stawach palców oraz ruchy 
chwytne ręki.
Również jak najszybciej przechodzi się do ruchów w stawie łokciowym, ruchów 
czynnych o pełnym zakresie.
Po stwierdzeniu zrostu w miejscu złamania przystępuje się do ćwiczeń w stawie 
barkowym.
W pierwszych dniach prowadzi się delikatne ruchy bierne zgięcia i prosto.
	325.


	wanta w pozycji leżącej, przy dobrej stabilizacji barku.
Nlastępnie wprowadza się ruchy odwodzenia i przywodzenia.
Przy powyższych ćwiczeniach kinezyterapeuta ujmuje całą kończynę 
pacjenta, stwarzając warunki pełnego odciążenia.
W miarę poprawy stanu miejscowego zaleca się ruchy czynne w stawie barkowym.
Początkowo prowadzi się je w pozycji leżącej, a następnie można przejść do 
ćwiczeń w pozycji siedzącej i stojącej.
Stopniowo wprowadza się ruchy rotacyjne w stawie barkowym, zaczynając od 
prostych 
ćwiczeń biernych i następnie przechodząc do czynnych.
W późniejszym okresie, w celu zwiększenia zakresu ruchów w stawie barkowym, 
można 
zalecać następujące ćwiczenia: Pozwym leżenie na brzuchu, kończyna górna zwisa 
poza stołem.
Ruch: wahadłowy ruch zginania i prostowania w stawie barkowym.
Przy tych ćwiczeniach masa zwisającej kończyny nie powoduje przemieszczenia w 
osi długiej uszkodzonej kości ramiennej, lecz ma działanie zbliżone do wyciągu.
Wskazane są również ćwiczenia w zawieszeniu z pomocą drugiej kończyny.
W celu wzmocnienia siły mięśni barku i ramienia można zalecić ćwiczenia na 
zestawie bloczkowo-ciężarkowym.
Przy tych ćwiczeniach oraz przy ćwiczeniach w zawieszeniu na taśmach łatwo 
dochodzi do ruchów kompensacyjnych obręczy barkowej i kręgosłupa, dlatego też 
kinezyterapeuta powinien kierować tymi ćwiczeniami, żądając od pacjenta 
wykonania 
ruchu raczej w mniejszym zakresie, ale tylko w stawie barkowym.
W przypadkach, w których zaszły zmiany patologiczne w stawie barkowym i nie ma 
szans na uzyskanie większego zakresu ruchu w tym stawie prowadzi się 
usprawnianie adaptacyjne kończyny górnej z rozwinięciem ruchów zastępczych 
obręczy barkowej i kręgosłupa.
Gra w ping-ponga, ćwiczenia w wodzie i pływanie wydatnie przyczyniają się do 
osiągnięcia dobrych wyników w usprawnianiu stawu barkowego.
Dobór stylu pływania uzależnia się od rodzaju ograniczeń ruchu u danego 
pacjenta, np.przy ograniczeniu rotacji zewnętrznej zaleca się pływanie stylem B-
crawl.
Złamania w okolicy stawu łokciowego i uszkodzenie łokcia Staw łokciowy należy do 
stawów, które uszkodzone łatwo ulegają usztywnieniu pod wpływem biernego 
prostowania i forsownych manipulacji.
Dlatego też w przypadkach złamania dolnej nasady kości ramiennej i okolic stawu 
łokciowego, po okresie unieruchomienia, usprawnianie polega tylko na ruchach 
czynnych w stawie łokciowym.
Nie wolno wykonywać ćwiczeń redresyjnych w uszkodzonym stawie łokciowym, ani też 
zalecać noszenia ciężarów w celu uzyskania wyprostu w stawie.
Wskazane są kąpiele i ćwiczenia czynne w wodzie oraz zaleca się posługiwanie 
kończyną we wszystkich czynnościach codziennych.
Okres usprawniania stawu łokciowego jest często bardzo długi, może trwać wiele 
miesięcy, ale szybciej i lepszy wynik uzyskuje się, stosując tylko ruch czynny, 
niż 
kiedy nie widząc postępów wprowadza się ćwiczenia redresyjne.
W okresie unieruchomienia stawu łokciowego oraz po zdjęciu opatrunku 
stabilizującego wskazane są jak najwcześniej ćwiczenia ręki i ruchy w stawie 
barkowym.
Złamanie kości promieniowej w miejscu typowym Jest to dość częste 
złamanie, zwłaszcza zdarza się w okresie gołoledzi, gdy dochodzi do upadku na 
wyprostowaną kończynę górną.
Po nastawieniu złamania unieruchamia się kończynę opatrunkiem gipsowym, który 
obejmuje przedramię i nadgarstek.
Staw łokciowy i stawy palców są wolne.
Usprawnianie w przypadkach powyższego złamania polega na stosowaniu ćwiczeń 
czynnych stawu barkowego, łokciowego i stawów palców.
Ćwiczenia należy rozpocząć jak najwcześniej, już w pierwszym dniu po nastawieniu 
złamania i założeniu opatrunku gipsowego.
	326.


	Ćwiczenia palców.
Obrzęk palców nie jest przeciwwskazaniem do wykonywania ruchów, a nawet ruchy 
przyspieszają cofanie się obrzęku.
Zaleca się wykonywanie kilkakrotnie w ciągu dnia pełnego prostowania i zginania 
palców.
Zwraca się szczególną uwagę na utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach 
śródręczno-paliczkowych.
Następnie zaleca się ruchy chwytne ręki z pełnym udziałem kciuka.
Ćwiczenia stawu łokciowego i barkowego zaleca się w formie ruchów czynnych o 
pełnym zakresie.
Po tygodniu pacjent powinien posługiwać się w czynnościach codziennych tą ręką, 
a 
pracownicy umysłowi po 2 tygodniach mogą wrócić do pracy.
Po zdjęciu opatrunku gipsowego, jeżeli kończyna górna była przez cały czas 
ćwiczona i używana, staw nadgarstkowy, po stosowaniu prostych ruchów 
czynnych, wraca szybko do normy.
Przykurcz z niedokrwienia (Volkmanna) Uszkodzenie tętnicy ramiennej, które 
występuje najczęściej w przypadkach nadkłykciowegozłamania kości 
ramiennej, doprowadza do zmian martwiczych w mięsniach przedramienia.
Ten sam uraz, który uszkadza tętnicę, może doprowadzić do zmian lub przerwania 
nerwów przedramienia: pośrodkowego, łokciowego lub promieniowego.
W wyniku powyższych zmian dochodzi do skrócenia mięśni przedramienia z 
przykurczem przedramienia i charakterystycznej deformacji z przykurczem w 
pozycji wyprostnejw stawach śródręczno-paliczkowych i w zgięciu w stawach 
międzypaliczkowych.
Przykurcz palców zwiększa się przy zgięciu grzbietowym nadgarstka, a zmniejsza 
się podczas dłoniowego zginania.
Program usprawniania w powyższych przypadkach obejmuje ćwiczenia bierne i 
redresymeposzczególnych stawów ręki oraz stawu nadgarstkowego, a także ćwiczenia 
czynne w stawie łokciowym i barkowym.
Prostowanie palców należy wykonywać przy osiągalnym zgięciu grzbietowym w stawie 
nadgarstkowym.
Wskazane są ćwiczenia w ciepłej wodzie oraz masaż całej kończyny przed 
ćwiczeniami.
Wskazane są również okłady parafinowe, ale należy je wykonywać ostrożnie ze 
względu na występujące zaburzenia czucia.
W miarę powrotu czynności ręki zaleca się ćwiczenia chwytne ręki i posługiwanie 
się ręką w czynnościach codziennych.
Na noc i w ciągu dnia, poza okresem ćwiczeń, wskazane jest układanie ręki na 
szynie korekcyjnej.
	Ryc.
	17-2.Typowe ustawienie kończyny górnej w przykurczu Volkmanna.
	327.


	Ryc.
	17-3.Aparat korekcyjna-czynnościowy na rękę.
	Używane są dwojakiego rodzaju szyny redresyjne: a) szyna gipsowa lub z mas 
plastycznych grzbietowa lub dłoniowa ustawiająca nadgarstek w maksymalnym 
zgięciu grzbietowym a palce w wyproście, przy czym palce można osobno jeszcze 
wyprostować na łupkach ze szpatułek: b) szyna grzbietowa obejmująca 
przedramię, nadgarstek i pierwsze paliczki palców w wyproście z elastycznymi 
pętlami wyciągowymi dla każdego palca osobno.
Należy zaznaczyć, że leczenie usprawniające w przypadkach przykurczu 
Volkmannajest bardzo długie i nie zawsze daje dobre wyniki.
Jest to zależne od stopnia i rozległości zmian martwiczych.
W razie braku poprawy wskazane jest leczenie operacyjne, które przeważnie polega 
na obniżeniu przyczepów zginaczy palców.
Usprawnianie w urazach ręki Ręka jest naturalnym narzędziem roboczym człowieka.
Wykonywanie każdej pracy i czynności związane jest z udziałem ręki.
Znaczenie ręki jako precyzyjnej roboczej, końcówki"jest ogromne i żadne 
definicje 
nie potrafią w pełni określić jej wartości.
Jak wielką rolę w życiu człowieka spełnia ręka, najlepiej chyba wskazuje fakt, 
że 
najmniejsze jej uszkodzenie utrudnia nam wykonywanie najprostszych czynności 
życia codziennego i uzależnia nas od osób drugich.
Poza tym uszkodzenie ręki prawie zawsze łączy się z zagadnieniem zdolności do 
pracy i wykonywania zawodu.
Dlatego też leczenie urazów ręki powinna cechować jak największa staranność i 
dokładność.
Poza tym leczenie tych przypadków powinno być prowadzone przez specjalistów.
Usprawnianie ułatwia i przyspiesza powrót czynności ręki oraz chroni przed jej 
zniekształceniem.
Podstawową czynnością ręki jest chwyt.
Ruch chwytania występuje w naszych codziennych zajęciach.
Dlatego też normalne używanie ręki jest najlepszym jej ćwiczeniem i 
usprawnianiem.
Główną więc zasadą w usprawnianiu ręki jest jak najwcześniejsze zalecenie 
używania jej w codziennych czynnościach.
W małych urazach ręki pełna fizjoterapia nie jest zazwyczaj potrzebna.
Zwykle używanie ręki i szybki powrót do pracy przywraca jej funkcję.
Natomiast w długo trwających schorzeniach ręki i przy większych jej urazach 328.


	Ryc.
	17-4.Aparat do ćwiczeń ręki-----różngych rodzajów chwytów.
	usprawnianie odgrywa zasadniczą rolę w przywracaniu czynności ręki.
Tak samo wynik leczenia operacyjnego ręki w dużej mierze zależy od właściwego 
usprawniania.
W schorzeniach ręki, w przypadkach urazów oraz po zabiegach operacyjnych, włącza 
się jak najwcześniej usprawnianie w celu zwalczania obrzęku.
Długo utrzymujący się obrzęk daje w następstwie włókniste zrosty, które 
doprowadzają do sztywności ręki.
Przyspieszy się ustąpienie obrzęku, jeśli: 1) od pierwszego dnia schorzenia czy 
urazu kończyna górna będzie uniesiona, zleci się wysokie ułożenie ręki i 
noszenie 
jej na temblaku: 2) wykonywane będą parokrotnie w ciągu dnia ruchy czynne w 
stawie 
łokciowym i barkowym: 3) jak najwcześniej zleci się ruchy czynne ręki, tj.ruchy 
czynne w stawach międzypaliczkowych, śródręczno-paliczkowych i nadgarstka.
Opatrunek unieruchamiający gipsowy lub inny w miarę możliwości powinien 
pozostawić wolne stawy śródręczno-paliczkowe i palce, co umożliwi wykonywanie 
ruchów czynnych od pierwszych dni po urazie czy zabiegu operacyjnym, sNiektórzy 
autorzy zalecają suche ciepło w formie nagrzewania lampą Sollux lub promieniami 
podczerwonymi w przypadkach urazów ręki i po zabiegach operacyjnych ręki, co 
przyspiesza również cofanie się obrzęku oraz przyspiesza gojenie się ran.
Dużą pomocą w zwalczaniu obrzęku może być także delikatny masaż 
odprowadzający, jeżeli na wykonanie go pozwala stan skóry ręki.
Unieruchomienie ręki w pierwszych tygodniach (1-2) urazu jest konieczne.
Przedłużające się jednak unieruchomienie jest dla sprawności ręki bardzo 
niebezpieczne.
Dąży 329.


	się więc do jak najwcześniejszego zlecenia ruchów czynnych.
Dla łatwiejszego i szybszego przyzwyczajenia pacjenta do wykonywania ruchów ręki 
wskazane są początkowo ćwiczenia prowadzone.
W przypadkach porażeń w obrębie ręki i ograniczenia ruchów w stawach ręki 
wykonuje się ruchy bierne możliwie w pełnym zakresie, kilka razy w ciągu dnia.
Ruchy bierne należy wykonywać delikatnie i do granicy bólu.
Ćwiczenia redresjne i manipulacje są na ogół przeciwwskazane.
Delikatna i złożona struktura anatomiczna tkanek wokół stawów ręki źle reaguje 
na redresję i wynikający stąd obrzęk może doprowadzić do stałego ograniczenia 
ruchów.
Watson-Jones podaje, że im sztywniejszy jest staw, tym gorszy wynik manipulacji, 
i 
odwrotnie.
W wielu przypadkach powrót pełnej czynności ręki wymaga długiego okresu ćwiczeń 
i nawet najlepiej prowadzone usprawnianie nie daje szybkich wyników.
Niekiedy pełna sprawność ręki wraca dopiero po roku.
W przypadkach wymagających długiego okresu usprawniania istotne jest nakreślenie 
pacjentowi całodziennego programu ćwiczeń, włączając również zabiegi fizykalne.
Program usprawniania ustala się na podstawie dokładnej analizy sprawności ręki.
Bierze się pod uwagę stopień zakresów ruchów w stawach, silę mięśni, zdolność 
chwytną (możliwość chwytania przedmiotów różnej wielkości i kształtu) oraz 
uwzględnia się także stan czucia w obrębie ręki.
Program usprawniania powinien uwzględniać w zależności od potrzeb różne 
ćwiczenia.
Stolik z rozmaitym sprzętem i pomocami do ćwiczeń ręki jest bardzo praktyczny na 
każdym oddziale leczniczego usprawniania.
Pacjent może spędzić przy nim długi czas, przechodząc kolejno od jednych ćwiczeń 
do drugich.
Wśród sprzętu i pomocy powinny znaleźć się przedmioty do ćwiczeń chwytności: do 
nich należą różnego kształtu i wielkości klocki, kuleczki, piasek z 
kamyczkami, sprężyny lub bloczki do ćwiczeń czynnych z oporem zginaczy i 
prostowników palców, pokrętło do ćwiczeń ruchów pro-i supinacji, klawiatura i 
inne.
Przedmioty o różnej powierzchni-gładkiej i chropawej, miękkie i twarde--służą do 
ćwiczeń przy zaburzonym czuciu w obrębie ręki.
W programie usprawniania nie powinno zabraknąć terapii zajęciowej, która daje 
dużo możliwości do ćwiczeń ręki.
Różnego rodzaju prace dziewiarskie są świetnym ćwiczeniem chwytnym.
Poza tym przy tej pracy wykonuje się także ruchy w stawie nadgarstkowym i 
łokciowym.
Praca w glinie to przede wszystkim ćwiczenie czynnych ruchów zginania i 
prostowania palców.
Siatkarstwo, wikliniarstwo, praca w skórze, tkactwo i wiele innych zajęć 
stanowią 
wszechstronne ćwiczenia dla rąk.
Pacjent z dysfunkcją ręki, którego czeka długi okres usprawniania, powinien 
przyjąć jako swoje hobby w tym czasie właśnie ćwiczenia usprawniające rękę.
Ćwiczenia prowadzone ze-współudziałem drugiej ręki może wykonywać samodzielnie 
kilka razy w ciągu dnia.
Program usprawniania w przypadkach urazów ręki uwzględnia wyraźnie konieczność 
używania ręki we wszystkich codziennych czynnościach, np.przy myciu, ubieraniu 
się, czesaniu, przy których to zajęciach pacjent zmuszony jest do wykonywania 
ruchów zginania dłoniowego i grzbietowego w stawie nadgarstkowym, a także ruchów 
czynnych w stawie łokciowym i barkowym.
Prace w gospodarstwie domowym mają cały asortyment ćwiczeń dla ręki.
Zajęcie w kuchni, jak krojenie jarzyn, to ćwiczenie ruchów chwytnych oraz 
zginania 
grzbietowego i dłoniowego w stawach nadgarstkowych.
Mycie naczyń wymaga ruchów zginania i prostowania palców oraz odwodzenia i 
przywodzenia w stawach śródręczno-paliczkowych.
Poza tym ciepła woda ułatwia ćwiczenia i czyni je mniej bolesnymi.
Pranie w ciepłej, miękkiej wodzie rozluźnia i rozpulchnia tkanki ręki oraz 
świetnie ćwiczy ruchy chwytne.
Wykręcanie bielizny wymaga także wykonywania ruchu chwytnego, zginania 
grzbietowego oraz dłoniowego w stawie nadgarstkowym oraz supinacji w stawie 
łokciowym.
Udział ręki w czynnościach życia codziennego stwarza dla niej najlepsze warunki 
do usprawniania.
330.


	Poza ćwiczeniami indywidualnymi, terapią zajęciową i posługiwaniem się 
ręką 
w czynnościach życia codziennego bardzo wskazane są ćwiczenia grupowe.
Dobiera się pacjentów z podobną dysfunkcją ręki i przeprowadza się z nimi 
wspólne ćwiczenia.
Najwygodniej zebrać pacjentów do ćwiczeń wokół długiego stołu.
Tego rodzaju lekcja gimnastyki leczniczej powinna mieć opracowany specjalny 
dobór ćwiczeń, uwzględniający ćwiczenie z różnym sprzętem pomocniczym.
W osnowie lekcji gimnastyki zespołowej należy uwzględnić ćwiczenia mięśni 
przedramienia, ramienia i barku, od których w dużym stopniu zależy sprawność 
ręki.
W ćwiczeniach grupowych występuje czynnik rywalizacji i dopingu, co niewątpliwie 
ma dodatni aspekt psychologiczny.
Gry towarzyskie, jak szachy, ping-gong i inne, są również bardzo dobrą formą 
ćwiczeń ręki.
Do zabiegów fizykalnych, które poprawiają krążenie obwodowe i są bardzo 
przydatne 
w usprawnianiu ręki, zalicza się masaż wirowy, wskazany prawie w każdym 
przypadku.
Poprawia on ukrwienie, rozpulchnia i rozluźnia tkanki miękkie.
Podobne znaczenie mają okłady lub kąpiele parafinowe, ale powodują one głębsze i 
dłużej utrzymujące się przekrwienie oraz większe rozpulchnienie niż kąpiel.
Zaleca się je przed ćwiczeniami w przypadkach ograniczenia ruchów w stawach 
ręki.
Masaż ręki w formie szczotkowania lub pocierania w wodzie myjką jest również 
dobrym zabiegiem w przypadku zaburzeń odżywczych.
Elektrostymulacja wspomaga powrót siły mięśni w ich niedowładach.
W razie istniejących bólów po zabiegach operacyjnych na ręce można zlecić 
naświetlanie ultradźwiękami miejsc bolesnych.
Niektórzy autorzy wskazują na dodatni wpływ diatermii krótkofalowej w 
przypadkach sztywności i zwłóknień w obrębie ręki.
Zlecając zabiegi fizykalne, należy wziąć pod uwagę stan narządów czucia w 
obrębie 
ręki, które często w przypadkach urazów jest zaburzone.
W takich przypadkach należy ostrożnie zlecać zabiegi cieplne.
Ręka ma duże znaczenie jako narząd dotyku.
Czucie w obrębie ręki jest specjalnie rozwinięte, zwłaszcza na opuszkach palców 
I-Ul.
Podane ćwiczenia oraz ostrożne zabiegi fizykalne uławiają również powrót 
zaburzonego czucia.
Nakreślony schemat postępowania usprawniającego odnosi się do wszystkich 
przypadków schorzeń i urazów ręki.
Program usprawniania w poszczególnych przypadkach może się różnić w pewnych 
szczegołach postępowania, zwłaszcza jeśli chodzi o terminy rozpoczęcia ćwiczeń.
W schorzeniach ręki, zwłaszcza stanach zapalnych, ćwiczenia wprowadza się z 
chwilą 
ustalenia, że infekcja już się nie rozprzestrzenia, tj.w okresie reparacji.
Intensywne zaś ćwiczenia włącza się w okresie tworzenia się tkanki włóknistej.
Każde postępowanie wymaga oceny jego wyników.
Postępy usprawniania można dokumentować w różny sposób.
Pomiary zakresów ruchu w poszczególnych stawach ręki są bardzo czasochłonne, a 
uzyskane liczby nie dają obrazu sprawności ręki.
Najbardziej praktyczny i prosty jest test czynnościowy określający zdolność 
chwytną ręki.
Odnotowuje się, jakiej wielkości i jakiego kształtu przedmiot może pacjent 
uchwycić, następnie zdolność chwytania pełną ręką, trzema pierwszymi 
palcami, palcami od li do V.
Przy niemożliwości zaciśnięcia pełnej pięści pomiar odległości między opuszkami 
palców a dłonią określa globalnie stopień ograniczenia ruchów palców.
Najbardziej obrazową i dokładną dokumentację dają kinogramy wykonywane w czasie 
usprawniania.
	Urazy kończyny dolnej.
Kończyny dolne dźwigają masę naszego ciała i umożliwiają człowiekowi samodzielne 
poruszanie się.
Te zadania mogą spełniać dzięki silnemu układowi kostna-mięśniowemu.
Zmiany patologiczne i schorzenia kończyn dolnych upośledzają sprawność i 
wydolność chodu, a nawet mogą doprowadzić do całkowitego uniemożliwienia 
chodzenia.
Celem usprawniania kończyn dolnych będzie więc przywrócenie zdolności chodzenia 
w sensie możliwości obciążenia kończyn i posługiwania się nimi przy przenoszeniu 
się z miejsca na OIIĘSCC.
	331.


	Złamania szyjki kości udowej W przypadkach złamań szyjki kości udowej 
termin rozpoczęcia ćwiczeń zależy od rodzaju złamania, sposobu repozycji i 
unieruchomienia.
U wszystkich chorych zaleca się jak najwcześniej ogólne usprawnianie, ćwiczenia 
oddechowe, starając się utrzymać w pełnej sprawności kończyny nie dotknięte 
złamaniem.
W przypadkach wklinowanego złamania szyjki kości udowej kończynę dolną zazwyczaj 
pozostawia się bez opatrunku gipsowego, zabezpiecza się ją przed rotacją 
zewnętrzną szyną lub łuską gipsową.
Ćwiczenia złamanej kończyny zaczynamy już w pierwszych dniach po wypadku.
Prowadzi się najpierw ćwiczenia czynne stopy oraz napinanie mięśni uda.
Następnie zaleca się czynne zginanie prostownika kolana oraz prowadzone ruchy 
zginania i prostowania w stawie biodrowym.
W zależności od stanu miejscowego złamania wprowadza się ruchy prowadzone 
odwodzenia i przywodzenia w stawie biodrowym.
Stopniowo przechodzi się do ruchów czynnych w biodrze.
Jako ostatnie w późniejszym okresie zaleca się ruchy rotacyjne.
W przypadkach, w których został zastosowany opatrunek gipsowy biodrowy, należy 
umożliwić wczesne zginanie kolana.
W tym celu przecina się gips wzdłuż bocznej i przysadkowej strony podudzia i 
uwalnia się dół podkolanowy, podudzie i stopę.
Do ćwiczeń stawu kolanowego pacjenta układa się na brzuchu lub na plecach, tak 
aby podudzie znajdowało się poza stołem lub łóżkiem.
W tych przypadkach chory może wykonywać swobodnie ruchy zginania i prostowania w 
stawie kolanowym.
Po zdjęciu opatrunku gipsowego ćwiczenia stawu biodrowego prowadzi się tak samo 
jak w przypadkach wklinowanego złamania szyjki kości udowej.
W tych przypadkach wskazane są ćwiczenia czynne w zawieszeniu i ćwiczenia w 
wodzie, a w późniejszym okresie również ćwiczenia czynne z oporem na zestawie 
bloczkowo-ciężarkowym zarówno mięśni biodra, jak i uda.
Chodzenie rozpoczyna się z chwilą uzyskania zrostu, w przypadkach 
wklinowanegozłamania w 4 e 5 tygodniu, a nawet wcześniej: u chorych leczonych 
operacyjnie-w tym samym czasie lub później.
W pierwszym okresie chory chodzi przy wózku lub w poręczach bez obciążania 
kończyny złamanej, tzn.że w momencie gdy stopa nogi złamanej dotyka podłoża, 
chory 
wspiera się na rękach i nie obciąża kończyny.
W nauce chodzenia bez obciążania danej kończyny ważne jest, aby chory wykonywał 
tą kończyną wszystkie ruchy obowiązujące w normalnym chodzie, tj.zgięcie w 
biodrze, kolanie, dotknięcie stopą podłoża, prostowanie kolana i biodra itp.
Błędne jest uczenie chodzenia bez obciążania, zalecając utrzymywanie chorej 
kończyny nieruchomo w zgięciu w stawie kolanowym i skakanie na jednej nodze.
Doprowadzić to może do przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym, a poza tym nie 
daje czynnego udziału mięśni w samym chodzeniu.
Z chwilą gdy stan złamania pozwala na obciążanie kończyny, zaleca się chodzenie 
z 
obciążaniem danej kończyny, przy czym obciążanie to wprowadza się stopniowo.
Chory chodzi jeszcze przez pewien czas o kulach, a gdy nie ma żadnych 
dolegliwości i mięśnie kończyny dolnej są silne, pozwala się na samodzielne 
chodzenie.
Złamanie szyjki kości udowej występuje najczęściej u osób starszych.
Dlatego też poza usprawnianiem i ćwiczeniami chorej kończyny bardzo wskazane są 
w jak największym zakresie ćwiczenia ogólnie usprawniające i możliwie szybkie 
rozpoczęcie chodzenia.
Dłuższe leżenie i unieruchomienie osób starszych grozi utratą ich sprawności 
ogólnej, zesztywnieniem stawów, powstaniem odleżyn oraz powikłaniami ze strony 
narządu oddechowego i krążenia.
Obecnie w większości przypadków złamań szyjki kości udowej u osób starszych 
stosuje się leczenie operacyjne.
Usuwa się główkę kości udowej, która najczęściej wykazuje zmiany martwicze, i 
zakłada się endoprotezę.
Takie leczenie operacyjne nie wymaga następczego unieruchomienia i pozwala na 
wczesną mobilizację chorego, co jest bardzo istotne dla utrzymania i rozwinięcia 
sprawności fizycznej osób starszych.
332.


	Złamania kości udowej i kości podudzia Złamania te wymagają zazwyczaj 
dłuższego unieruchomienia.
Leczenie usprawniające wprowadza się jak najwcześniej.
Stosuje się wtedy: I.
Ćwiczenia czynne kończyn nie objętych opatrunkiem gipsowym.
2.
Ćwiczenia ogólne usprawniające.
3.
Skurcze izometryczne mięśni objętych opatrunkiem gipsowym, zwłaszcza mięśni 
pośladkowych, czworogłowego uda i trójgłowego łydki.
Zaleca się choremu napinanie tych mięśni.
Chcąc mieć pewność, że chory rozumie zlecenie, żąda się systematycznych ruchów 
zarówno kończyny objętej unieruchomieniem, jak i kończyny zdrowej (jeżeli tylko 
jedna jest uszkodzona) .
Przy wolnym stawie biodrowym zaleca się często unoszenie ku górze kończyny z 
opatrunkiem gipsowym 15-20 razy na godzinę.
4.
Po zdjęciu opatrunku gipsowego przywrócenie pełnego zakresu ruchu w stawach 
kończyny dolnej i dobrej siły mięśni.
Najwięcej trudności nastręcza zwykle staw kolanowy, zwłaszcza w przypadkach 
złamań w okolicy stawu kolanowego (nadkłykciowezłamanie kości udowej, złamanie 
kłykcia kości piszczelowej) .
Po zdjęciu unieruchomienia ćwiczenia zaczyna się od ruchów prowadzonych w stawie 
biodrowym i kolanowym oraz czynnych w stawach stopy.
Wskazane są ćwiczenia w odciążeniu mięśni biodra i uda.
Choremu należy wyposażyć łóżko w bloczki i taśmy do CWICZT.
Zaleca się przede wszystkim ćwiczenia stawu kolanowego (p.ryc.
17-51.
1.Pozwyq: leżenie na plecach, udo ujmuje taśma, sznur przerzucony przez bloczek 
chwyta pacjent rękoma.
	Pa.
	Ryc.
	17-5.Ćwiczenie zwiększające zakres ruchu zginania w stawie 
kolanowym (autoredresja) .
	333.


	Ruo: chory pociąga za sznur, zgina udo w stawie biodrowym, a podudzie w 
stawie kolanowym, następnie czynnie prostuje podudzie.
2.
Pozwie siedząca, kończyny dolne spuszczone, udo ustabilizowane.
Racic zginanie podudzia z delikatną redresją wykonywaną przez drugą nogę, czynne 
prostowanie podudzia.
Wskazane są ostrożne ćwiczenia redresjne stawu kolanowego, wykonywane 
bezpośrednio przez kinezyterapeutę lub na zestawie bloczkowo-ciężarkowym: ruch 
zgięcia odbywa się przez pociąganie podudzia przez ciężar.
W celu wzmocnienia mięśni uda i biodra zaleca się ćwiczenia czynne z oporem.
Naukę chodzenia u osób leżących dłużej zaczynamy od pionizacji, a następnie 
chory 
rozpoczyna chodzenie w poręczach przy wózku lub o kulach.
W zależności od stopnia zrostu chodzi on z odciążaniem lub obciążaniem kończyny.
W przypadkach złamań podudzia chorzy często otrzymują gips marszowy, w którym 
uczy się ich chodzić o kulach.
Następnie, po zdjęciu unieruchomienia, uczą się stopniowo obciążać 
kończynę, chodząc najpierw o kulach, a potem samodzielnie.
Złamania w stawie skokowym Leczenie ruchem w tych przypadkach obejmuje: 1.
Ćwiczenia mięśni i stawów nie objętych unieruchomieniem.
2.
Ćwiczenia ogólnie usprawniające.
3.
Zwiększenie, po zdjęciu opatrunku gipsowego, zakresu ruchu w stawach skokowych 
oraz wzmocnienie mięśni podudzia i stopy.
Szczególnie ważne jest wzmocnienie prostowników stopy oraz osiągnięcie pełnej 
długości m.trójgłowego łydki i mięśni strzałkowych.
Prowadzi się ćwiczenia bierne i ostrożne redresyjne w stawie skokowym, a 
następnie przechodzi się stopniowo do ćwiczeń czynnych.
Po stwierdzeniu zrostu złamania rozpoczyna się chodzenie o kulach z pewnym 
odciążeniem, a potem z obciążeniem chorej kończyny.
Z chwilą rozpoczęcia chodzenia może występować obrzęk stawu skokowego i stopy.
Zaleca się w tych przypadkach bandażowanie stopy i podudzia do chodzenia oraz 
częste ruchy czynne w stawie skokowym, a także ćwiczenia czynne całej kończyny 
dolnej.
Skręcenie stawu skokowego i stopy Występuje ono dość często, jest bolesne i 
uniemożliwia chodzenie.
W lżejszych przypadkach nie unieruchamia się kończyny, a postępowanie polega na 
znieczulaniu miejscowym i stosowaniu ćwiczeń czynnych.
Chory wykonuje w pozycji siedzącej czynne zginanie grzbietowe i podeszwowe 
stopy, supinację i pronację.
W pierwszym tygodniu chory chodzi o kulach, nie obciążając swojej stopy, przy 
czym 
wskazane jest bandażowanie stopy i stawu skokowego.
W miarę poprawy stanu chorego wprowadza się ćwiczenia czynne z oporem mięśni 
podudzia i stopy, zaleca się chodzenie bez kul i, jako ćwiczenie, chodzenie na 
pakach i piętach.
W cięższych przypadkach chorym unieruchamia się stopę i podudzie.
W okresie unieruchomienia pacjent wykonuje w stawie biodrowym i kolanowym ruchy 
czynne daną kończyną.
Po zdjęciu opatrunku gipsowego program i dobór ćwiczeń jest ten sam, jak podany 
dla przypadków lżejszych.
Zespół Sudecka Zespołem Sudecka nazywamy bolesne obrzmienie tkanek przystawowych 
ograniczające ruch w stawie.
Zmianom tym towarzyszą zaniki i zaburzenia dystroficzne części miękkich i 
kostnych.
Zmiany dystroficzne w obrazie rentgenowskim dają plamisty zanik struktury 
kostnej.
Przyczyna i patogeneza zespołu Sudecka nie są w pełni wyjaśnione.
Wśród teorii starających się wytłumaczyć to zjawisko wysuwa się na plan pierwszy 
hipoteza 334.


	naczyniowa-ruchowa, która wskazuje na występowanie w tym zespole zaburzeń 
nerwowo-naczyniowych.
Zespół Sudecka pojawia się przede wszystkim po złamaniach kości i urazach 
stawów: najczęściej dotyczy stopy i okolicy stawu skokowego.
Występuje on prawie wyłącznie u dorosłych, bardzo rzadko u dzieci.
W pierwszym okresie zespołu Sudecka spostrzega się bolesne obrzęki, fioletowe 
zabarwienie skóry, która niekiedy jest błyszcząca i bardzo wrażliwa na dotyk.
Mięśnie ulegają zanikowi, a w stawach obserwuje się ograniczenie zakresu ruchu.
Jednym z głównych objawów jest piekący ból.
W obrazie radiologicznym widoczne jest odwapnienie kości z zatarciem jej 
struktury.
Podstawowym czynnikiem usprawniania w tych przypadkach są ruch czynny i zabiegi 
fizykalne poprawiające krążenie obwodowe.
W okresie ostrym, gdy jest bardzo silny ból, zaleca się delikatne masaże po 
natłuszczonej skórze, które najlepiej wykonuje sobie sam chory za pomocą 
szczotki 
do włosów o miękkim włosiu.
W miarę jak zmniejsza się przeczulica i ból, przechodzi się do masażu z użyciem 
bardziej szorstkich szczotek, masażu ręcznego, masażu wirowego i podwodnego.
Stosujemy również delikatne ćwiczenia czynne, zachęcając chorego do ruchu mimo 
bólu.
Po ustąpieniu okresu ostrego wprowadzamy delikatne ćwiczenia bierne i obciążanie 
kończyny, które ma największy wpływ na cofanie się zmian kostnych, na dobre 
uwapnienie dotkniętych zmianami kości.
Korzystny wpływ ma stosowanie prądów interferencyjnych (Nemectrodyn) .
Leczenie usprawniające zespołu Sudecka wymaga dużo cierpliwości i czasu zarówno 
ze strony chorego, jak lekarza i magistra rehabilitacji ruchowej.
Stosowane systematycznie, ciągle i wytrwale daje dobre wyniki.


	LECZENIE I REHABILITACJA OSÓB Z USZKODZENIAMI RDZENIA KRĘGOWEGO.
Jerzy Kiwerski.

Wprowadzeń i eRozwój mechanizacji przemysłu, rolnictwa, dynamiczny rozwój 
motoryzacji doprowadzają do wzrostu liczby urazów, w tym urazów kręgosłupa i 
rdzenia kręgowego.
Leczenie chorych po takich urazach należy do zadań szczególnie trudnych.
Wynika to w głównej mierze z zaburzenia czynności ważnych układów i narządów 
ustroju, a zwłaszcza w grupie uszkodzeń części szyjnej rdzenia kręgowego-z 
powikłań rozwijających się w zakresie układu oddechowego, które stanowią 
olbrzymie zagrożenie dla życia chorego.
Powikłania te były przyczyną znacznej niegdyś śmiertelności tej grupy chorych, 
bo 
sięgającej jeszcze 20-30 lat temu ponad 60%leczonych.
Rozwój medycyny, technik ratowania życia ludzkiego, intensywnej opieki medycznej 
we wczesnym okresie pourazowym-wpłynął na zmniejszenie śmiertelności ponad 
dwukrotne.
Wiąże się to jednak z utrzymaniem przy życiu chorych z głębokim uszkodzeniem 
rdzenia, wymagających nie tylko długotrwałego, troskliwego i kompleksowego 
leczenia, ale także rozwiązania poważnych problemów życiowych tej grupy chorych.
Różne są poglądy na leczenie we wczesnym okresie pourazowym chorych z 
uszkodzeniem kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Zwolennicy leczenia zachowawczego uważają, że zabieg operacyjny może pogłębić 
zmiany pourazowe, niedokrwienie, obrzęk rdzenia i praktycznie prawie nie 
znajdują 
uzasadnienia dla leczenia operacyjnego.
Zwolennicy leczenia operacyjnego z kolei są zdania, że tylko za pomocą wczesnego 
operacyjnego odbarczenia rdzenia i jego naczyń od ucisku fragmentów złamanego 
kręgu lub przemieszczonej części krążka międzykręgowego oraz wczesnej 
operacyjnej stabilizacji uszkodzonego kręgosłupa-można stworzyć warunki do 
ustąpienia wtórnych zmian pourazowych w rdzeniu oraz uzyskania poprawy 
neurologicznej i funkcjonalnej.
335.


	Wydaje się jednak, że nie ma złych metod leczenia, a niekorzystne wyniki 
są 
najczęściej rezultatem niewłaściwego wyboru metody leczenia w danym przypadku.
W każdej sytuacji należy indywidualnie rozważyć, jakie istnieją szanse uzyskania 
poprawy stanu zdrowia, stanu neurologicznego za pomocą leczenia operacyjnego, a 
kiedy szanse takie istnieją przy stosowaniu metod nieoperacyjnych, bądź też 
ryzyko operacyjne jest zbyt duże w porównaniu ze spodziewanym wynikiem 
leczniczego zabiegu.
Konieczny jest zdrowy rozsądek oraz doświadczenie kliniczne, aby właściwie 
ocenić 
sytuację kliniczną i wybrać, złoty środek"w postępowaniu leczniczym, 
uwzględniając 
najwyższe dobro, jakim jest życie i zdrowie pacjenta.
Urazy kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego wymagają 
kompleksowego, wieloaspektowego postępowania.
Należy tu pamiętać nie tylko o zapewnieniu stabilności kręgosłupa, przywróceniu 
prawidłowego kształtu kanału kręgowego, ograniczeniu do minimum pourazowych 
zmian 
w rdzeniu, ale i o zapewnieniu właściwej pielęgnacji, profilaktyce 
przeciwodleżynowej, zapobieganiu powikłaniom płucnym, moczowym i wielu innych 
aspektach tego złożonego problemu leczniczego.
Nierzadko przy przyjęciu na oddział chorego z omawianym uszkodzeniem mówi się w 
żargonie szpitalnym, że przyjęto, kręgosłup".
Często nie jest to jedynie hasło wywoławcze, ale określające zasadniczy podmiot 
leczenia.
Całe dalsze zainteresowanie chorym ogranicza się wówczas do uszkodzonego 
kręgosłupa, a po jego zabezpieczeniu, ustabilizowaniu-uważa się sprawę za 
załatwioną.
A przecież chociaż przywrócenie poprawnego kształtu i stabilności kręgosłupa 
jest ważne, to stanowi jedynie wstępny etap leczenia.
O wadze poruszanego problemu decydują następstwa urazu kręgosłupa, zwłaszcza 
stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego i powikłania grożące choremu nie tylko 
podczas leczenia, ale i po jego zakończeniu, a związane w głównej mierze z 
przebyiym urazem rdzenia kręgowego.
ł'zęsto można się spotkać z przekonaniem, że choremu po urazie kręgosłupa należy 
zapewnić bezwzględny bezruch.
Następstwa tego są z reguły tragiczne.
O ile można podejmować dyskusję o wyższości tej lub innej metody leczenia 
zachowawczego czy operacyjnego, o tyle nie powinna u nikogo zajmującego się 
leczeniem chorych po urazie rdzenia budzić wątpliwości konieczność 
przestrzegania ścisłego rygoru pielęgnacyjnego, regularnych zmian pozycji ciała 
chorego, wczesnego postępowania usprawniającego.
I to już od pierwszych godzin po urazie, gdyż od tego w wielu przypadkach zależy 
nawet życie chorego, a u wszystkich chorych tej grupy-ograniczenie 
niebezpieczeństwa rozwoju ciężkich powikłań oraz uzyskanie maksymalnej 
sprawności ruchowej, możliwej do osiągnięcia w danym stanie neurologicznym.
Z humanitarnego punktu widzenia oraz uwzględniając potrzeby życiowe omawianej 
grupy chorych nie należy ograniczać świadczeń udzielanych przez służbę zdrowia 
jedynie do problemów ściśle leczniczych.
Istotne jest dążenie do maksymalnie pełnego usamodzielnienia chorego przez 
zaopatrzenie go w odpowiedni sprzęt ortopedyczny i rehabilitacyjny oraz 
rozwiązanie jego problemów socjalnych i zawodowych.
	Epidemiologia urazów kręgosłupa.
Urazy kręgosłupa nie należą do grupy najczęstszych uszkodzeń pourazowych.
Problemy lecznicze nie wynikają z masowego charakteru tego uszkodzenia, czy też 
trudności w leczeniu kręgosłupa, a w głównej mierze związane są z uszkodzeniem 
rdzenia kręgowego, wynikającymi z tego powikłaniami i następstwami urazu.
Liczbę uszkodzeń rdzenia kręgowego szacuje się rocznie na 25-35 osób na I milion 
populacji, z czego połowa przypada na uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym.
Uszkodzeniom tym 5-ó-krotnic częściej ulegają mężczyźni niż kobiety.
W Polsce liczbę urazów szyjnego odcinka kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia 
kręgowego określa się szacunkowo na ok, 300 rocznie.
	336.


	Ogólnie za najczęstszą przyczynę urazów kręgosłupa przyjmuje się wypadki 
drogowe.
Stanowią one 33-75'i przyczyn urazów kręgosłupa.
Kolejne miejsce zajmują zwykle upadki z wysokości (12-44%3, a następne urazy 
sportowe (3.
5-18%1.
Niektórzy autorzy podają wy: okie liczby urazów kręgosłupa spowodowanych 
postrzałami lub uszkodzeń rdzenia kręgowego w następstwie zranienia ostrym 
narzędziem.
Lista najczęstszych przyczyn urazów kręgosłupa w Polsce różni się nieco od 
danych prezentowanych przez ośrodki zagraniczne, zwłaszcza Stanów Zjednoczonych 
Ameryki Płn.i państw Europy Zachodniej.
Urazy kręgosłupa w Polsce są najczęściej następstwem różnego typu upadków z 
wysokości.
Prym wiodą tu upadki z wozu konnego, które wyjątkowo są notowane w innych 
statystykach.
Wynika to z wciąż małego zmechanizowania i zmotoryzowania polskiej wsi, gdzie 
nadal zasadniczą siłą pociągową jest koń, a środkiem transportu w gospodarstwach 
indywidualnych-wóz konny, 'żęto też są przyczyną urazu upadki z wozu 
wyładowanego 
sianem lub zbożem.
Mają one miejsce z reguły w czasie sianokosów i żniw, przeważnie pod koniec 
pracowicie przez rolnika spędzonego dnia.
Zmęczony pracą, upałem rolnik nierzadko usypia w czasie jazdy, tracąc kontrolę 
nad 
pojazdem.
Zachwianie fury wywołane wjechaniem w głęboką bruzdę czy na przydrożny kamień 
powoduje utratę równowagi siedzącego na szczycie wozu z sianem rolnika i jego 
upadek z dość znacznej wy: okości.
Dużą grupę urazów szyjnego odcinka kręgosłupa obserwujemy po swoistego typu 
skokach z wysokości: skarpy, mostu, nabrzeża rzeki itp.-do wody na głowę (niemal 
20%leczonych w naszym ośrodku urazów szyjnego odcinka kręgosłupa) .
Urazy te dotyczą prawie wyłącznie osób młodych, często jeszcze dzieci.
Następstwem braku wyobraźni, lekkomyślności, nieprzemyślanychdecyzji, częśto 
podejmowanych pod wpływem spożytego alkoholu, jest nierzadko znacznego stopnia 
nieodwracalne kalectwo, a niekiedy--utrata życia.
Mniej liczne są urazy kręgosłupa spowodowane innymi upadkami z wysokości: z 
drabiny (ok.
BP%) , dachu (68) lub drzewa.
Upadki z drabiny i drzewa najczęściej zdarzają się w końcowej fazie lata-w 
okresie zbioru owoców.
Upadki z dachu notuje się zwykle w okresie wczesnej jesieni, gdy zapobiegliwi 
gospodarze konserwują dachy przed jesiennymi słotami.
Praca bez odpowiedniego zabezpieczenia czy chwila nieuwagi są przyczyną upadku 
ze znacznej niekiedy wysokości.
Rzadszą przyczynę urazów stanowią samobójcze skoki z wysokości, przy czym w 
takich przypadkach częściej dochodzi do urazu niższych segmentów kręgosłupa oraz 
kończyn dolnych.
Liczną i wciąż rosnącą grupę stanowią wypadki drogowe, wśród których przeważają 
wypadki samochodowe (14%3.
Często są one przyczyną urazu szyjnego odcinka kręgosłupa-zarówno przy uderzeniu 
samochodu w przeszkodę, kiedy to głowa i tułów ulegają gwałtownemu przygięciu, 
jak 
i podczas uderzenia przez inny pojazd z tyłu: gdy głowa ulega nadmiernemu 
odchyleniu do tyłu (ryć, 17-61, może dojść do poważnego uszkodzenia 
kręgosłupa, szczególnie w części szyjnej.
Sytuacji tej nie zmienia fakt wprowadzenia obowiązku jazdy w pasach 
bezpieczeństwa.
Pasy te istotnie zwiększają bezpieczeństwo jazdy samochodem, zmniejszają 
możliwość ciężkiego urazu klatki piersiowej, głowy.
Jednakże stabilizując tułów, przy uderzeniu samochodu w przeszkodę zwiększają 
dynamikę przemieszczenia głowy względem tułowia, zwiększając tym samym 
niebezpieczeństwo przemieszczeń kręgów w obrębie części szyjnej kręgosłupa.
Pewne znaczenie dla zabezpieczenia głowy przed nadmiernym przemieszczeniem do 
tyłu mają zagłówki, pod warunkiem umieszczenia ich na odpowiedniej 
wysokości (potylicy) ponad oparciem siedzenia.
Wypadki motocyklowe nie stanowią dużej grupy wśród przyczyn urazu kręgosłupa 
tok.
5%) .
Notuje się jednak wyraźny wzrost liczby urazów szyjnego odcinka kręgosłupa od 
czasu wprowadzenia obowiązku jazdy w kasku na motocyklu.
Kask zabezpiecza dość skutecznie głowę przed ciężkimi urazami, co wpływa na 
zmniejszenie liczby ciężkich urazów czaszki, mózgu, a także na zmniejszenie 
śmiertelności w tych wypadkach.
Jednakże siła urazu poprzez kask przenoszona jest na szyjny odcinek 
kręgosłupa, nierzadko doprowadzając do jego ciężkiego uszkodzenia.
Dlatego też istnieje obecnie.
	22 Rehabilitacja.
	337.


	Ryc.
17-6.
Schemat mechanizmu urazu kręgosłupa w czasie wypadku samochodowego.
	tendencja do konstruowania bardziej rozbudowanych kasków z oparciem na 
ramionach, a nawet z częściowym ujęciem klatki piersiowej.
Wypadki, jakim ulegają rowerzyści, nie stanowią jednolitej grupy, często zalicza 
się je do urazów sportowych.
Wobec jednak często jedynie użytkowego stosowania roweru większość tego typu 
urazów ma miejsce w warunkach ruchu drogowego, a nie w czasie zawodów 
sportowych.
Dość liczna jest też grupa innych wypadków drogowych (ponad 5'%) , obejmująca 
potrącenia pieszych (zwykle dzieci lub osoby w podeszłym wieku) przez pojazdy 
mechaniczne oraz wypadki spowodowane przez tramwaj, autobus czy maszynę rolniczą 
znajdującą się w ruchu na drodze.
Urazy spowodowane ćwiczeniami sportowymi stanowią niejednolitą grupę, obejmującą 
uszkodzenia powstałe podczas uprawiania gimnastyki, zapasów, dyscyplin 
lekkoatletycznych itp.
Listę przyczyn urazu kręgosłupa obserwowanych w naszym materiale zamyka grupa 
innych, mniej czętych urazów (łącznie ok, 68) , wywołanych np.pobiciem, upadkiem 
na 
ulicy, przygnieceniem, upadkiem z konia, zranieniem, postrzałem i in.
Urazom kręgosłupa najczęściej ulegają osoby w przedziale wieku 21-40 lat (ponad 
3 
Pi) , ale następny przedział wieku reprezentowany jest niemal równie licznie.
W mieście urazom ulegają najczęściej osoby młode (658 to osoby do 40 rż) , na 
wsi-
najczęściej urazom ulegają osoby po 60 rż,  (31%3, a chorzy powyżej 40 
rż, stanowią%leczonych.
Niektóre przyczyny urazu są szczególnie związane z danym środowiskiem, np.upadki 
z wozu konnego w 96'%zdarzały się na wsi, wyraźnie częściej przyczyną urazu na 
wsi są upadki z drabiny, drzewa, dachu, wypadki motocyklowe oraz potrącenia 
przez 
pojazdy mechaniczne.
Charakterystyczne dla miasta są wypadki samochodowe (niemal BÓB) , skoki do 
płytkiej wody na głowę (/O%) , urazy związane z uprawianiem sportu, samobójcze 
skoki 
z wysokości.
338.


	Jednocześnie pewne przyczyny urazów związane są z określoną grupą wiekową.
Na przykład ćwiczenia sportowe oraz skoki do wody są przyczyną urazu osób 
młodych-do 40 rż.
W tj grupie wiekowej dominują również urazy spowodowane upadkiem z 
drzewa, wypadkami motocyklowymi, samobójczymi skokami z wysokości.
Natomiast w późniejszych przedziałach wieku najczęstszymi'przyczynami urazu są 
upadki z wozu konnego (868 i) , z drabiny (ponad BObi) , z dachu tok.
7 O%) , przygniecenia (65%3.
Następstwa neurologiczne urazu w pewnej mierze zależą od jego przyczyny.
Poważne uszkodzenia rdzenia notuje się zwykle po upadkach z dużej wysokości.
Porażenia stwierdzono u większości osób po samobójczych skokach z wysokości.
Są to z reguły upadki z 5, 6, a nawet 10 piętra, trudno więc w tej sytuacji 
dziwić 
się, że następstwa ich są tak poważne.
W głupio upadków z dachu porażenia stwierdzono w ponad**Zprzypadków.
Poważne z reguły są również następstwa skoków do płytkiej wody na głowę: w 
óó'%przypadków stwierdzano przy przyjęciu do szpitala porażenia, a jedynie 
b'%chorych było bez istotnych zaburzeń neurologicznych.
Może się wydawać, że groźniejsze powinny być następstwa wypadków drogowych niż 
skoków do wody.
Tak jednak nie jest.
Wynikiem wypadków drogowych były porażenia u 51%chorych, a bez zaburzeń 
neurologicznych było l 5'%poszkodowanych.
Ponadto w grupie wypadków drogowych stosunkowo najliczniejsze były porażenia u 
osób, które doznały urazu jadąc rowerem i motorem tok, ó (P%) .
Najmniej niebezpieczne pod względem następstw neurologicznych okazały się upadki 
z drzewa (38%porażonych, a I 58-bez zaburzeń neurologicznych) , z 
drabiny (321, porażonych, IZ'%-bez zaburzeń) oraz doznane w czasie uprawiania 
sportu (223 porażonych, 18%-bez zaburzeń neurologicznych) .
	Diagnostyka uszkodzeń kręgosłupa.
Wstępne rozpoznawanie charakteru uszkodzenia kręgosłupa Wczesne rozpoznanie 
charakteru uszkodzenia kręgosłupa ma istotne znaczenie, ponieważ w dużej mierze 
warunkuje prawidłowe postępowanie lecznicze.
Już na miejscu wypadku należy podjąć próbę wyjaśnienia mechanizmu urazu 
kręgosłupa, obserwując obrażenia zewnętrzne oraz uzyskując od 
poszkodowanego (jeśli nie stracił przytomności) informacje dotyczące przebiegu 
urazu.
Nla przykład obrażenia twarzy, a zwłaszcza czoła, łuków brwiowych, nosa-mogą 
sugerować wyprostny charakter urazu, natomiast uszkodzenia powłok czaszki w 
okolicy potylicznej czy uraz grzbietu-świadczą o zgięciowymmechanizmie 
uszkodzenia kręgosłupa.
W wypadkach samochodowych uderzenie pojazdu z tyłu z gwałtownym odchyleniem 
głowy lub tułowia do tylu usposabia do uszkodzenia wyprosmego, uderzenie pojazdu 
w przeszkodę znajdującą się przed samochodem 9 powoduje zwykle dynamiczny ruch 
głowy względem tułowia do przodu (zwłaszcza przy zapiętym pasie bezpieczeństwa) 
i 
wywołuje zwichnięcie kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego.
Uzyskanie takich informacji ułatwia właściwe przygotowanie chorego do 
transportu, bezpieczne przeniesienie na nosze, właściwe unieruchomienie 
uszkodzonego odcinka kręgosłupa.
Jeśli mechanizm urazu nie jest oczywisty, konieczne jest ułożenie ciała w 
pozycji 
pośredniej na płaskim podłożu, z zabezpieczeniem kręgosłupa zarówno przed 
ruchami 
bocznymi, jak i w płaszczyźnie strzałkowej.
Nie wolno w takich przypadkach pacjentowi podkładać pod głowę 
podgłówka, poduszki.
Podejrzewając uszkodzenie kręgosłupa w części lędźwiowej lub piersiowa-
lędźwiowej, należy podłożyć pod okolicę lędźwiową niewielki wałeczek (np.z 
części 
ubioru) w celu utrzymania lekko lordotycznegoustawienia lędźwiowego odcinka 
kręgosłupa.
W żadnym wypadku nie wolno transportować chorego z podejrzeniem urazu kręgosłupa 
w pozycji siedzącej czy leżącej pozycji na boku.
Jest to szczególnie istotne w razie podejrzenia zgięciowego mechanizmu 
uszkodzenia kręgosłupa, przy którym dochodzi do rozerwania więzadłowych 
elementów 
stabilizu.
	3) 8.
	339.


	jących kręgosłup.
W takich przypadkach transport chorego w pozycji zgkciowej bądź bez należytego 
zabezpieczenia kręgosłupa w czasie przewożenia chorego do szpitala może 
powodować wtórne przemieszczenie kręgów w miejscu urazu i pogłębienie 
uszkodzenia rdzenia kręgowego, istniejących zaburzeń neurologicznych.
W praktyce klinicznej przypadki takie zdarzają się wcale nierzadko.
Do stabilizacji szyjnego odcinka kręgosłupa używa się najczęściej 
prowizorycznego kołnierza Schantza-z waty i bandaży.
Przy zakładaniu tego typu unieruchomienia należy unikać manipulacji głową, głowę 
ustabilizować (rękami osoby pomagającej) z zastosowaniem delikatnego ciągu w osi 
kręgosłupa.
Należy też unikać stosowania do tego celu bandaża elastycznego, a jeśli 
dysponujemy tylko takim bandażem, to należy unikać zbyt ścisłego nakładania 
kolejnych zwojów, co może być przyczyną upośledzenia drożności dróg 
oddechowych, wystąpienia u chorego objawów niedotlenienia.
Pewniejszym i nie wymagającym manipulacji głową sposobem jest przyłożenie wałków 
z waty, ligniny lub części garderoby po obu stronach głowy i ustabilizowanie jej 
do podłoża (noszy) taśmami przylepca.
Pacjent po urazie kręgosłupa powinien być transportowany ze szczególną 
ostrożnością.
Ułożony w pozyji pośredniej na miejscu wypadku, powinien pozostać w tej pozyji, 
na 
tych samych noszach do chwili radiologicznego potwierdzenia lub ustalenia 
charakteru uszkodzenia kręgosłupa, po czym powinien być ostrożnie 
przetransportowany na łóżko szpitalne.
Rozpoznanie radiologiczne uszkodzenia kręgosłupa Urazy kręgosłupa dzieli się 
zazwyczaj na stabilne i niestabilne.
O niestabilnym charakterze uszkodzenia decyduje rozerwanie tylnych elementów 
stabilizujących kręgosłup: więzadła karkowego bądź więzadeł międzykolcowych i 
nadkolcowych, torebek stawów międzykręgowych.
Nie są to oczywiście jedyne elementy zwierające sąsiednie segmenty 
kręgosłupa, zalicza się do nich również więzadła podłużne przednie i 
tylne, więzadła żółte, krążki międzykręgowe, system krótkich i długich mięśni 
przykręgosłupowych.
Jednakże rozerwanie tylnych elementów więzadłowych (więzadła mipdzykolcowe i 
nadkolcowe) uważane jest za element decydujący o zaburzeniu stabilności 
kręgosłupa.
Do uszkodzeń tego typu dochodzi przy zgięciowym (fleksyjnym) mechanizmie urazu.
Urazy z mechaniz.
	Ryc.
	I/-7.
	Złamanie trzonu kręgu uwidocznione po obniżeniu barków.
	340.


	mu zgnieceniowego (kompresjnego) i wyprosmego (ekstensyjnego) uznawane są 
w 
świetle tych kryteriów za uszkodzenia stabilne, nie naruszające w sposób istotny 
zwartości kręgosłupa.
Podstawą oceny radiologicznej są zawsze co najmniej dwa zdjęcia kręgosłupa: w 
projekcji przednio-tylnej (a-p) i bocznej.
Przy wykonywaniu zdjęcia w projekcji bocznej należy dążyć do uwidocznienia 
całego podejrzanego o uszkodzenie odcinka kręgosłupa.
Jest to szczególnie ważne w przypadku urazów dolnej części szyjnego odcinka 
kręgosłupa.
Często przy odruchowym, bólowym napięciu mięśni karku i barków-zwaszcza u osób 
krępych, z krótką szyją-na zdjęciu bocznym uwidacznia się jedynie cztery, pięć 
górnych kręgów szyjnych.
Nie można na podstawie prawidłowego obrazu tej części kręgosłupa rozpoznawać 
braku zmian pourazowych w szyjnym odcinku kręgosłupa, co się niestety zdarza 
dość 
często.
Nierzadko w takich przypadkach zastosowanie miernego ciągu za kończyny górne 
ułożone wzdłuż tułowia z lekkim kontrwyciągiem za głowę-uwidacznia niżej 
zlokalizowane zwichnięcie lub złamanie (ryc.
I 7-7) .
Niekiedy niezbędne okazuje się wykonanie zdjęć w specjalnej pozyji, np.z 
opuszczeniem barku od strony kasety, a uniesieniem do góry przeciwnej 
kończyny, lub też wykonanie zdjęć warstwowych.
Brak ewidentnych zmian pourazowych na rutynowa wykonanych zdjęciach kręgosłupa--
przy jednoczesnych objawach uszkodzenia rdzenia kręgowego-nie upoważnia jeszcze 
do negowania zmian pourazowych w kręgosłupie.
Mogą się one ujawnić po wykonaniu (ostrożnie-w obecności i pod nadzorem 
lekarza) zdjęć czynnościowych, tj, po przygięciu bródki w kierunku klatki 
piersiowej oraz delikatnym odchyleniu głowy do tyłu.
Tak wykonane zdjęcia nierzadko ujawniają rozerwanie więzadła podłużnego 
przedniego po urazie kręgosłupa z mechanizmu wyprosmego.
Uwidacznia się wówczas poszerzenie uszkodzonej przestrzeni międzykręgowej od 
przodu.
Niekiedy dyskretnym objawem uszkodzenia kręgosłupa z mechanizmu wyprostnego jest 
obecność drobnego fragmentu.
	Ryc.
	I?-b.
Uraz wyprosmy kręgosłupa z oderwaniem fragmentu trzonu kręgu wraz z więzadłem 
podłużnym przednim.
	341.


	krawędzi trzonu, oderwanego wraz z przyczepem więzadła podłużnego 
przedniego (ryc.
17-83.
Rzadziej zdjęcie czynnościowe ujawnia uszkodzenie kręgosłupa z mechanizmu 
zgięciowego, przebiegające bez złamania trzonu ani przemieszczenia kręgów.
Analizując zdjęcia chorego po urazie szyjnego odcinka kręgosłupa, należy zwrócić 
uwagę na ukształtowanie górnego odcinka kręgosłupa.
Złamania zęba kręgu obrotowego bez przemieszczenia, stabilne wieloodłamowe 
złamanie kręgu szczytowego JeTersona, a niekiedy również złamanie, wisielcze"-
przy 
pobieżnej analizie wykonanych radiogramów-mogą być przeoczone.
W przypadkach wątpliwych pomocne w rozpoznaniu są tu zdjęcia celowane przez 
otwarte usta-na podstawę zęba kręgu obrotowego, przy podejrzeniu jego 
złamania, zdjęcia celowane na okolicę O-O, skośne zdjęcia górnego odcinka 
kręgosłupa.
Złamanie zęba kręgu obrotowego może mieć różną lokalizację.
Powszechnie stosowana jest klasyfikacja złamań Andersona i 
DóAlonzo, uwzględniająca trzy typy uszkodzenia (ryc.
17-91 I-gdy złamaniu ulega górna część zęba, a szczelina złamania biegnie 
skośnie 
od szczytu zęba ku bokowi: U---złamanie zęba u podstawy, tuż powyżej miejsca 
jego 
połączenia z trzonem kręgu obrotowego: III-gdy złamanie dotyczy górnej części 
trzonu kręgu obrotowego, często z przebiegiem linii złamania obejmującym 
powierzchnie stawowe górne.
	e'"".
es, es"'**.
	Ryc.
	I/-9.
	Schematyczne przedstawienie typów złamania zęba kręgu obrotowego.
	Typ I rzadko jest rozpoznawany, a ze względu na stabilny charakter nie 
nastręcza trudności leczniczych.
Typ U występuje najczęściej, cechuje się znaczną niestabilnościąi zwykle wymaga 
leczenia operacyjnego.
Typ Ul jest rzadszą postacią złamania, a ze względu na dużą powierzchnię 
przełomu 
złamanie to jest dość stabilne, nierzadko przebiega bez przemieszczenia odłamów 
i 
często kwalifikowane jest do leczenia zachowawczego.
Brak zmian pourazowych w kręgosłupie przy istniejących zaburzeniach 
neurologicznych, zwłaszcza asymetrycznych, może nasuwać podejrzenie urazowego 
uszkodzenia krążka międzykręgowego z przemieszczeniem jego fragmentu do kanału 
kręgowego.
Decydujące w tej mierze o rozpoznaniu jest badanie kanału kręgowego z 
zastosowaniem.
	342.


	środka cieniującego, lub też mielografa komputerowa.
Rzadko stwierdza się u osób dorosłych uszkodzenie rdzenia pochodzenia 
naczyniowego, bez żadnych zmian pourazowych w kręgosłupie.
Częściej już stwierdza się uszkodzeni-kręgosłupa nawet ze znacznym 
przemieszczeniem kręgów w części szyjnej-bez istotnych zaburzeń 
neurologiczngych.
Mechanizm urazu kręgosłupa Wspomniany wyżej podział uszkodzeń kręgosłupa na 
stabilne i niestabilne, chociaż ma uzasadnienie, jest nieprecyzyjnym 
rozróżnieniem 
urazów kręgosłupa.
Podział na uszkodzenia zgięciowe, wyprostne (przeprostne) i zgnieceniowe (ryc, 
17-
10) stanowi nieco.
	Ryc.
	17-10.Schemat mechanizmów urazu kręgosłupa ta---ej.
	dokładniejsze rozgraniczenie tych urazów, ale wymienione grupy uszkodzeń 
również są niejednorodne.
Podejmowane są próby usystematyzowania urazów kręgosłupa wzorowane na podziale 
Laba, uwzględniające część uszkodzonego odcinka kręgosłupa (krążek 
międzykręgowy, elementy więzadłowe, trzon, łuk, wyrostki) , jednakże w ten 
sposób 
można uzyskać dziesiątki typów urazu, uwzględniając różne kombinacje uszkodzeń 
poszczególnych części kręgów, stawów, więzadeł, krążka międzykręgowego.
Stworzyłoby to złożony i mało czytelny system.
W naszych rozważaniach stosujemy więc pewne uproszczenia i opieramy się na 
modyfikowanym podziale urazów w zależności od mechanizmu uszkodzenia kręgosłupa.
Zgięciowy mechanizm urazu Uszkodzenie kręgosłupa następuje w wyniku zadziałania 
urazu doprowadzającego do zgięcia kręgosłupa ku przodowi, przekraczającego 
granice fizjologiczne.
Jest wynikiem zadziałania sił urazowych na-ciemieniowa-potyliczną lub potyliczną 
część czaszki, na okolicę grzbietu.
Ale może też być następstwem urazu pośredniego, wywołującego gwałtowne 
przygięcie 
tułowia lub głowy do przodu, co jest szczególnie niebezpieczne przy stabilizacji 
niższych odcinków ciała, jak to ma miejsce w wypadkach samochodowych (patrz ryc.
I 7-ó) , gdy kierowca lub pasażer ma tułów ustabilizowany pasem bezpieczeństWB.
W przypadku urazów niższej części kręgosłupa siła bezpośredniego urazu zwykle 
wymierzona jest w okolicę grzbietu, międzyłopatkową, doprowadzając do 
gwałtownego 
zgięcia kręgosłupa do przodu.
Istnieje tu możliwość "wyładowania"siły urazu znacznie niżej od miejsca jej 
przyłożenia.
Uraz okolicy międzylopatkowej, z krwiakiem w tej 343.


	okolicy, nierzadko ze złamaniem przykręgosłupowych odcinków żeber, może 
doprowadzić do zwichnięcia kręgów w odcinku piersiowa-lędźwiowym.
Uwarunkowane jest to stosunkami anatomicznymi gwarantującymi dość znaczną 
stabilność piersiowego odcinka kręgosłupa.
Połączenie z klatką piersiową, niskie krążki międzykręgowe, oprofilowanie 
powierzchni stawów międzykręgowych w płaszczyźnie czołowej-wpływają na znaczną 
zwartość tej części kręgosłupa.
Odcinek lędźwiowy z kolei odznacza się fizjologiczną znaczną ruchomością 
zgkciową, którą ułatwia ustawienie powierzchni stawowych w płaszczyźnie 
zbliżonej 
do strzałkowej, wysokie krążki międzykręgowe.
Dlatego też nierzadko dochodzi do przemieszczenia kręgów na granicy tych dwu, o 
różnych właściwościach biomechanicznych, odcinków kręgosłupa.
W urazach tego typu dochodzi do rozerwania więzadeł między-i nadkolcowego (w 
części szyjnej tworzących więzadło karkowe) , rozerwania lub rozciągnięcia 
torebek 
stawów międzykręgowych ze zwichnięciem lub podwichnkciem tych stawów, 
uszkodzenia 
więzadła podłużnego tylnego, często-krążka międzykręgowego.
Następstwem urazu z mechanizmu zgięciowego jest z reguły zagięcie osi kanału 
kręgowego oraz przemieszczenie trzonów kręgów (ryc, 17-11) lub złamanie 
przedniej 
części trzonu ze.
	Ryc.
	17-11.Zwichnięcie z mechanizmu fleksyjnego.
	znacznym jego sklinowaceniem.
Złamania częściej obserwuje się u osób młodych z wydolnym, elastycznym układem 
więzadłowym, który wytrzymując siłę urazu nie ulega całkowitemu zniszczeniu i 
nie 
dopuszcza do przemieszczenia kręgów.
U osób starszych częściej dochodzi do zwichnięcia stawów 
międzykręgowych, przemieszczenia trzonów kręgów, gdyż łatwo ulegają rozerwaniu 
nieelastyczne, często zmienione w przebiegu procesu zwyrodnieniowego-tylne 
elementy więzadłowe.
Szczególny rodzaj uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa wynikającego z urazu 
pośredniego stanowią tzw.złamania, kopacza gliny" (clay shoveler s) , które 
manifestują się złamaniem jednego lub dwu wyrostków kokzystych dolnych kręgów 
szyjnych lub pierwszego piersiowego.
Są one wyrazem zmęczeniowego oderwania części wyrostka kolczystego przez 
przyczepy mięśni, więzadeł, następującego zwykle przy ciężkiej pracy 
fizycznej, np.kopaniu gliny.
344.


	Ze względu na zróżnicowanie obrazu radiologicznego, a co ważniejsze-z 
reguły znaczniejszą redukcję światła kanału kręgowego u osób ze zwichnięciem 
kręgosłupa, wyróżniamy w grupie uszkodzeń zgięciowych dwie podgrupy: zwichnięć i 
złamań trzonu kręgu o charakterze zgięciowym.
W naszym materiale klinicznym dwukrotnie częściej obserwowaliśmy zwichnięcie 
kręgów.
Stanowią one dominujący mechanizm urazu u osób po upadku z wozu konnego, z 
dachu, ulegających wypadkom samochodowym, przygnieceniu ciężkimi przedmiotami.
Złamania zgięciowe trzonu kręgu najczęściej stwierdzano u chorych po upadkach z 
drzewa, dachu, rzadko natomiast obserwuje się je po wypadkach 
motocyklowych, rowerowych.
Wyprosmy mechanizm urazu Uszkodzenia wyprasuje powstają, gdy siła urazu działa 
od 
przodu kręgosłupa, doprowadzając do jego przeprostu powodującego rozerwanie 
więzadła podłużnego przedniego, uszkodzenia krążka międzykręgowego.
Jest to częsty mechanizm urazu szyjnego odcinka kręgosłupa, rzadko natomiast 
obserwuje się uszkodzenia niższych segmentów kręgosłupa w mechanizmie wyprosmym.
Do uszkodzenia tego może dojść w wyniku urazu bezpośredniego, np.w następstwie 
uderzenia rowerzysty okolicą czoła o przeszkodę.
Może też być wynikiem urazu pośredniego przy gwałtownym odchyleniu głowy do 
tyłu, np.w wypadku samochodowym przy uderzeniu pojazdu od tyłu.
Uraz wyprosmybywa przeoczany zarówno u osób młodych, jak i starszych.
U osób młodych nierzadko nie dochodzi do przemieszczenia kręgów, bądź też 
natychmiast po zadziałaniu siły urazowej powodującej ich przemieszczenie 
następuje samoredukcj a, w czym zasadniczy udział mają silne, elastyczne, nie 
ulegające uszkodzeniu tylne elementy więzadłowe.
	Ryc.
	17-12.Złamanie kręgosłupa w przebiegu choroby Bechtercwa (zzsk.
	Hyc.
	17-13.Złamanie, wisielcze".
	345.


	Urazom wyprostnym często ulegają osoby w wieku starszym, ze znacznymi 
zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, które maskują dyskretne zmiany pourazowe, 
a 
przy ciasnocie zmienionego chorobowo kanału kręgowego-skłaniają do rozpoznania 
uszkodzenia rdzenia pochodzenia naczyniowego.
Kręgosłup zmieniony w wyniku zmian zwyrodnieniowych, czy też w przebiegu choroby 
Bechterewa (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa) , jest szczególnie 
podatny 
na uszkodzenie.
Często niewielki uraz doprowadza do znacznego nawet uszkodzenia kręgosłupa (ryc.
I/-IZ) .
Szczególną grupę uszkodzeń wyprostnych stanowią urazy górnej części szyjnego 
odcinka kręgosłupa: złamania zęba kręgu obrotowego z tego mechanizmu, częstsze 
niż 
złamania zgięciowe oraz złamania, wisielcze" (hangman s facture) .
Ten ostatni uraz charakteryzuje się symetrycznym złamaniem nasad łuku kręgu 
obrotowego z tendencją do różnego stopnia przemieszczenia trzonu kręgu względem 
niżej leżącego (ryc, l 7-l 3) .
Uraz tego typu rzadko powoduje znaczniejsze uszkodzenie rdzenia kręgowego, co w 
dużej mierze zależy od odłamania łuku, a tym samym-samoistnego odbarczenia 
rdzenia.
Złamania takie w naszych obserwacjach nie przekraczają 3'%urazów szyjnego 
odcinka kręgosłupa.
Nazwa ich wynika z podobieństwa do uszkodzenia kręgosłupa obserwowanego u 
skazanych na śmierć przez powieszenie.
Garber proponował dla tych uszkodzeń nazwę urazowego krpgozmyku kręgu 
obrotowego, która jednak rzadziej jest używana niż określenie "złamanie 
wisielcze".
Wyprasuje urazy kręgosłupa są uznawane za uszkodzenia stabilne, gdyż tylne 
więzadła stabilizujące są rie uszkodzone.
Należy jednak podkreślić, że jest to stabilność w warunkach utrzymania 
pośredniego czy lekko zgięciowego ustawienia kręgosłupa.
Ponowny przeprosi może doprowadzić do wtórnego przemieszczenia kręgów i 
wystąpienia bądź pogłębienia istniejących zaburzeń neurologicznych.
Analiza dużego materiału klinicznego dokonana przez różnych autorów wykazuje, że 
urazy wyprostne szyjnego odcinka kręgosłupa stanowią znaczny odsetek, sięgający 
2030.
W naszym materiale stwierdzano je u**Zkręgosłupa.
Uszkodzenia tego typu szczególnie często obserwowaliśmy po urazach 
rowerzystów (ok.
BÓB) .
Mniejszy, ale znaczący jest ich udział po upadkach z wozu konnego (368 i) , z 
drabiny (39 i) , wypadkach motocyklowych.
Nie obserwowaliśmy takich urazów po samobójczych skokach z wysokości, a 
wyjątkowo 
są one następstwem skoków do wody na głowę.
Mechanizm urazu kompresyjny (zgnieceniowy) Złamania kompresyjne kręgosłupa 
powszechnie są uznawane za najlepiej rokujące ze względu na małe 
niebezpieczeństwo pierwotnego bądź wtórnego (np.w czasie transportu do 
szpitala) uszkodzenia rdzenia, co związane jest ze stabilnym charakterem tego 
uszkodzenia.
Siła urazu przyłożona w okolicy ciemieniowej czaszki lub w następstwie upadku z 
wysokości na pośladki bądź stopy działa w osi kręgosłupa i doprowadza do 
zgniecenia trzonu kręgu, nie powodując uszkodzenia elementów 
więzadłowych, stabilizujących kręgosłup (ryc, 17-l 4) .
Ze względu na większą wytrzymałość mechaniczną tkanki kostnej zbitej, z której 
składają się tylne elementy kręgu, zwykle dochodzi do znaczniejszego zniszczenia 
przedniej części trzonu, jego lekkiego sklinowacenia.
Nie doprowadza jednak do istotnego zaburzenia osi kanału kręgowego ani do 
przemieszczeń kręgów, nie powoduje więc znaczniejszego ucisku rdzenia kręgowego.
Z naszych obserwacji wynika jednakże niejednorodność uszkodzeń kompresyjnych 
kręgosłupa.
Oprócz typowych złamań zgnieceniowych, istotnie dobrze na ogół 
rokujących, obejmuje ta grupa również złamania wywołane większymi siłami 
urazowymi, określane nazwą złamań zmiażdżeniowychczy wybuchowych.
Duża siła urazu doprowadza do zmiażdżenia, rozkawałkowaniatrzonu kręgu, a 
niekiedy 
także-złamania tylnych elementów kręgu.
Odłamy trzonu często ulegają przemieszczeniu w stronę kanału 
kręgowego, uciskając, raniąc rdzeń kręgowy (ryć, l 7-l 5) .
Stabilny charakter takiego złamania może budzić poważne wątpliwości.
Zachowana jest, co prawda, ciągłość elementów więzadłowych kręgosłupa, .
	346.


	Ryc.
	17-14.Złamanie kompresyjnc trzonu kręgu.
	Ryc.
	17-15.Złamanie zmiażdżcniowc trzonu kręgu.
	ale czy mogą one należycie spełniać swe zadania, gdy łączą zmiażdżone 
części kręgu?
Podobne zastrzeżenia zgłasza McJee, który zalicza te złamania do niestabilnych 
uszkodzeń kręgosłupa.
Biorąc powyższe zastrzeżenia pod uwagę, wyróżniamy wśród uszkodzeń kompresyjnych 
kręgosłupa złamania zgnieceniowe oraz zmiażdżeniowe, różniące się zarówno 
obrazem 
radiologicznym, jak i stopniem uszkodzenia układu nerwowego w następstwie tych 
urazów.
Rzadką, ale szczególną postacią złamań kompresyjnych szyjnego odcinka kręgosłupa 
jest złamanie JeTersona.
Siła urazu działająca na szczyt czaszki przenosi się przez nią za pośrednictwem 
kłykci potylicznych na powierzchnie masywów bocznych kręgu 
szczytowego, doprowadzając do złamania tego kręgu w najsłabszych jego 
miejscach: łuku tylnego w obrębie bruzdy tętnicy kręgowej oraz łuku przedniego-
bocznic od guzka przedniego.
Dochodzi w ten sposób do podwójnego złamania łuku przedniego i tylnego oraz 
oddzielenia masywów bocznych kręgu szczytowego.
	Uszkodzenie elementów nerwowych towarzyszące urazom kręgosłupa.
Złamanie kręgosłupa bez uszkodzeń towarzyszących, bez powikłań w zasadzie nie 
stanowi istotnego problemu leczniczego.
Znaczenie tego problemu niepomiernie wzrasta, gdy w czasie urazu doszło do 
poważnego uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Najpoważniejsze następstwa mają miejsce po urazach przebiegających ze znacznym 
przemieszczeniem.
	347.


	kręgów, gdy światło kanału kręgowego zostaje zredukowane niemal do zera, a 
znajdujący się w nim rdzeń ulega zmiażdżeniu, a nawet, chociaż rzadko się to 
zdarza-anatomicznemu przerwaniu.
Struktura rdzenia w takich przypadkach jest zatarta, w miejscu uszkodzenia 
znajduje się martwicza zmieniona, rozpadająca się tkanka nerwowa, zmieszana z 
krwią wynaczynioną z rozerwanych naczyń rdzeniowych (martwica krwotoczna) .
Zmiany te rozciągają się zwykle na przestrzeni kilku segmentów, zmniejszając się 
stopniowo ku górze i ku dołowi.
Tak masywne zniszczenie struktury nerwowej wiąże się z klinicznym obrazem 
całkowitego uszkodzenia rdzenia, które przy takiej rozległości zniszczenia nie 
rokuje poprawy stanu neurologicznego w czasie leczenia.
Uszkodzenie rdzenia często jednak nie jest następstwem mechanicznego jego 
zniszczenia.
Krótkotrwały lub dłużej trwający, ale mniejszego stopnia ucisk rdzenia 
doprowadza 
do uszkodzenia naczyń rdzeniowych (ryć, 17-16) i wynaczynienia śród.
	Tętnice rdzeniowe tylne ITRTI.
	ko rzeniowe.
	TRT.
	i***.
	Tętnico rdzeniowa przednio' (TRP) .
	TZZ.
	TRT.
	TfłTPZz TRP.
	PZZ.
	CZP.
	śYCentralna żyła przednia.
	*Przednie.
	Ryc.
	I/-16.
	Schemat unaczynicnia rdzenia.
	Tylne żyBły zewnętrzne (TZZICentralna żyło tylną icżm Żyty.
	korzeniowe.
	żyty zewnętrzne IPŻZI.
	rdzeniowego, a częściej----zaburzenia ukrwienia, powstania ogniska 
niedokrwienia rdzenia.
Na ten czynnik, jako decydujący w patogenezie uszkodzeń rdzenia, zwraca uwagę 
wielu autorów.
Masywne zaburzenia ukrwienia mogą prowadzić do rozległej martwicy centralnej 
rdzenia, manifestującej się nierzadko również objawami całkowitego uszkodzenia 
rdzenia, ale rokującego nieco lepiej od obserwowanego przy mechanicznym 
zniszczeniu rdzenia.
Zaburzenia naczyniowe mogą być mniej rozległe, doprowadzając do częściowej 
martwicy rdzenia w rejonie zaopatrzenia przez tętnicę rdzeniową przednią lub 
tętnice rdzeniowe tylne.
Takie zmiany usposabiają do wystąpienia objawów niepełnego uszkodzenia rdzenia i 
rokują, przy prawidłowo prowadzonym leczeniu, uzyskanie znacznej niekiedy 
poprawy 
neurologicznej.
Dotyczy to szczególnie przypadków, w których ucisk powzdujący wystąpienie tych 
zmian szybko ustąpił spontanicznie lub został zniesiony w wyniku postępowania 
leczniczego.
Urazy lędźwiowego odcinka kręgosłupa przebiegają z uszkodzeniem mieszanym 
rdzeniowa-korzeniowym (L.
I, ) lub z uszkodzeniem korzeni ogona końskiego (zwykle pzniżej L.
W zależności od charakteru, mechanizmu urazu, stopnia redukcji światła kanału 
kręgowego po urazie-uszkodzenia 348.


	te mogą przebiegać z przerwaniem korzeni, ich zmiażdżeniem, bądź też-
lepiej 
rokującym-przejściowym uciskiem bądź naciągnięciem.
Ma to decydujące znaczenie dla stopnia zaburzeń neurologicznych i rokowania 
dotyczącego poprawy neurologicznej i funkcjonalnej.
Zmiany anatomopatologiczne w uszkodzonym rdzeniu Wożniewicz i wsp, analizując 
materiał anatomopatologiczny osób zmarłych po urazie rdzenia 
kręgowego, wyróżniają trzy zasadnicze grupy zmian: a) całkowite zniszczenie 
struktury rdzenia w miejscu urazu: b) całkowite zniszczenie struktury w miejscu 
urazu z wytworzeniem centralnie zlokalizowanego ogniska martwicy, sięgającego 
powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia: c) częściowe zaburzenie budowy i martwica 
w 
obszarze zaopatrywanym przez tętnicę rdzeniową przednią, tętnice rdzeniowe tylne 
lub z pogranicza tych obszarów ukrwienia.
Najczęściej obserwowano pierwszy typ zmian.
Autorzy, podobnie jak wielu innych badaczy tego problemu, nie przywiązują 
większej 
wagi do roli krwiaków nad-i podoponowychw urazach rdzenia, które stwierdzane są 
i 
dokumentowane rzadko.
Zmiany mikroskopowe obserwowane po uszkodzeniu rdzenia różnią się rozległością i 
charakterem w zależności od mechanizmu urazu i stopnia uszkodzenia rdzenia.
Jednocześnie późne następstwa urazu mogą być takie same bez względu na to, czy 
dominowało mechaniczne uszkodzenie rdzenia, czy też zaburzenia jego ukrwienia.
Dotyczy to zwłaszcza istoty szarej, dobrze unaczynionej, ale też bardzo 
wrażliwej 
na niedokrwienie.
Już zmniejszenie dowozu tlenu o 258 i obniżenie pH krwi poniżej 6.
75 powoduje przechodzenie albumin do wypustek astrocytw przez tzw.błonę Helda, 
co 
prowadzi do zaburzenia czynności błon synaptycznych oraz ośrodków rdzeniowych.
Przy zachowaniu ciągłości błony komórkowej wypustek asuocytów zaburzenia funkcji 
mogą mieć jeszcze charakter przejściowy, odwracalny.
Całkowite zatrzymanie dowozu tlenu doprowadza do nieodwracalnych zmian w istocie 
szarej rdzenia, pogłębionych przez narastający obrzęk, szerzący się na 
przestrzenie okołonaczyniowe w wyniku rozrywania wypustek asuocytów.
Astrocyty, łączące się z siecią naczyń włosowatych oraz błoną cytoplazmatyczną 
komórek nerwowych, pełnią rok pośrednika wymiany metabolitów między naczyniami a 
komórką nerwową.
Ich uszkodzenie powoduje zaburzenie transportu substancji biochemicznych 
przepływających od i do komórki nerwowej.
Komórki nerwowe reagują na uraz obrzmieniem oraz zanikiem ziarnistości Nissla, 
co 
jest wyrazem zmian zwyrodnieniowych.
Przy nieznacznym urazie oraz w sąsiedztwie pourazowego ogniska martwicy zmiany w 
komórkach nerwowych pojawiają się i narastają w ciągu kilkunastu godzin.
Zmiany o charakterze ostrego uszkodzenia Nissla, bez pęknięcia wypustek 
sąsiadujących z komórkami nerwowymi astrocytów, mogą mieć charakter odwracalny.
Natomiast ciężkie i przewlekłe uszkodzenia Nissla są nieodwracalne.
Proces rozpadu uszkodzonych elementów nerwowych trwa kilka tygodni, a 
następstwem 
tego jest blizna glejowa-łącznotkankowa w miejscu uszkodzenia.
W przypadku pourazowego krwiaka rdzenia (hematomielia) , bądź ogniska martwicy 
centralnej może dojść do wytworzenia jamy (syringomielia pourazowa) , ciągnącej 
się 
niekiedy na przestrzeni kilku segmentów rdzenia.
Kliniczna ocena wysokości i stopnia uszkodzenia rdzenia Wstępne badanie 
kliniczne powinno być przeprowadzone bezpośrednio po przyjęciu chorego do 
szpitala, jeszcze przed wykonaniem zdjęć rentgenowskich.
Badanie to pozwala na dość precyzyjne ustalenie poziomu i stopnia uszkodzenia 
rdzenia kręgowego.
Umożliwia to wykonanie zdjęć rtg celowanych na odcinek kręgosłupa, oznaczony na 
podstawie wykonanego badania neurologicznego.
W badaniu klinicznym uwzględnia się trzy zasadnicze elementy: ocenę zaburzeń 
czucia, odruchów i ruchów czynnych.
349.


	Badanie czucia Dokładne badanie czucia powinno obejmować wszystkie jego 
rodzaje, a więc czucie dotyku, bólu, temperatury oraz czucie głębokie (ułożenia 
i 
ruchu) .
Czucie dotyku badamy dotykając kolejnych okolic ciała (od twarzy, szyi, kończyn 
górnych przez tułów do kończyn dolnych) kawałkiem waty lub ligniny, a w badaniu 
wstępnym, orientacyjnym nawet opuszką paka.
Czucie bólu badamy w analogicznych okolicach, dotykając powierzchni ciała 
delikatnie ostrzem szpilki lub igły i wymagając od chorego określenia, czy czuje 
kłucie, czy dotyk.
Dla kontroli prawidłowości odpowiedzi chorego-co kilka ukłuć-stosujemy bodziec 
dotykowy (np.dotknięcie łebkiem szpilki) .
Czucie temperatury badamy dotykając skórę badanego naprzemiennie probówkami z 
zimną i ciepłą wodą.
Dla wstępnego określenia poziomu zaburzeń czucia wystarcza badanie czucia bólu.
Uszkodzenie rdzenia w części szyjnej powoduje zaburzenia czucia, których górna 
granica z reguły znajduje się w obrębie kończyn górnych, dlatego też badanie 
czucia na tych kończynach jest ważnym elementem diagnostycznym, który nie może 
być pomijany.
Orientacyjnie można określić, że zniesienie czucia na części promieniowej 
grzbietu przedramienia przemawia za uszkodzeniem neurologicznym na poziomie 
O, zniesienie czucia na grzbiecie ręki, powyżej nasady palca wskazującego-
oznacza 
poziom G., zaburzenia dotyczące grzbietu ręki od strony łokciowej-G., a 
zniesienie 
czucia jedynie na części łokciowej grzbietowej strony przedramienia przemawia za 
uszkodzeniem segmentu D.
Istotne znaczenie diagnostyczne i prognostyczne ma badanie czucia 
głębokiego, zwłaszcza w kończynach dolnych, stopach.
Wykonując ruchy bierne kończyną badanego, polecamy mu określić część poruszanej 
kończyny, kierunek ruchu, ułożenie tej części kończyny.
Należy przy tym uniemożliwić pacjentowi kontrolowanie naszych poczynań wzrokiem.
Prawidłowe rozpoznanie przez chorego, która stopa jest poruszana (potwierdzone 
kilkakrotną próbą) , nawet bez możliwości określenia kolejności i kierunku ruchu 
palca, interpretujemy jako śladowe zachowanie czucia głębokiego, świadczące o 
niepełnym uszkodzeniu rdzenia kręgowego.
Badanie odruchów Dla potrzeb klinicznych wywołuje się odruchy głębokie i 
powierzchniowe.
Odruchy głębokie-to odruchy ścięgnowe z mięśnia dwugłowego, trójgłowego, 
ramienna-
promieniowego: odruch kolanowy, ze ścięgna Achillesa.
Odruchy powierzchniowe wywoływane są przez drażnienie skóry, co w odpowiedzi 
wyzwala skurcz mięśni badanych okolic ciała.
Należą tu odruchy brzuszne, nosidłowy, opuszkowa-jamisty, .


	Tabela 17-1.
Segmemtarne umiejscowienie w rdzeniu ośrodków odruchów.
Odruch
Segment rdzenia
Z mięśnia dwugłowego
Z mięśnia trójgłowego
Z m.ramienna-promieniowego
          górny
Odruchy brzuszne środkowy
          dolny
Odruch nosidłowy
Odruch kolanowy
Ze ścięgna Achillesa
Odruch podeszwowy
Z m.zwieracza odbytu zewnętrznego.
C5-C6
C6-C7-D1
C5-C6-C7
D8-D9
D9-D10
D11-D12
L1-L2
L2-L4
L5-S1-S2
S1-S2
S5

	350.


	odbytniczy, podeszwowy.
Każdy odruch ma swój ośrodek w odpowiednim odcinku rdzenia, w którym znajdują się komórki ruchowe rogów przednich, z których bierze początek droga odprowadzająca.
Brak odruchu może stanowić wskazówkę pomocną w określeniu segmentu rdzenia, który został uszkodzony.
W tabeli I/-I przedstawiono segmentarne umiejscowienie w rdzeniu ośrodków najczęściej wywoływanych odruchów.
Powszechne jest przekonanie, że-podobnie jak badanie czucia głębokiego-istotne dla rokowania jest badanie odruchu odbytniczego- (z mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu) .
Zachowanie tego odruchu przy objawach całkowitego porażenia ruchowego świadczy o niecałkowitym uszkodzeniu rdzenia i jest korzystnym objawem ratowniczym.
Podrażnienie (potarcie, ukłucie) skóry w okolicy odbytu-przy zachowanym odruchu powoduje widoczny skurcz zwieracza odbytu zewnętrznego.
Badanie ruchów czynnych kończyn Dla oceny poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego istotne znaczenie ma wykonanie testu mięśniowego czynnych zespołów dynamicznych kończyn.
Zwykle dokonuje się oceny czynności głównych grup mięśniowych.
W tabeli 17-2 przedstawiono unerwienie segmentarne zasadniczych grup mięśniowych.
Poza wstępnym określeniem czynnych zespołów mięśniowych niezbędne jest udokumentowanie siły rozwijanej przez czynne zespoły mięśni.
To wstępne badanie powinno być przeprowadzone starannie, w miarę możliwości przez dwie osoby (zwłaszcza w przypad.

	Tabela 17-2.
Unerwienie segmentarne zasadniczych grup mięśniowych.
Część kończyny
Grupy mięśniowe
Segment rdzeniowy
Bark
Odwodziciele, rotatory zewnętrzne,
Przywodziciele, wotatory zewnętrzne
C5
C6, C7, Cm
Łokieć
Zginacze
Prostowniki
C5, C6
C7, C8
Przedramię
Odwracanie
Nawracanie
C6
C7, C8
Nadgarstek
Prostowniki
Zginacze
C6, C7
C7, C8
Ręka
Prostowniki palców
Zginacze palców
Mięśnie krótkie
C7, C8
(C7), C8, D1
C8, D1
Biodro
Zginacze, przywodziciele, rotatory wewnętrzne, prostowniki
Odwodziciele, rotatory zewnętrzne, prostowniki

L2, L3
L4, L5
Kolano
Prostowniki
Zginacze
L3, L4
L5, S1
Stopa
Zginacze grzbietowe, odwracające
Nawracające
Zginacze podeszwowe
L4, L5
L5, S1
S1, S2


	kach budzących wątpliwości) , niezależnie od siebie badające chorego.
Pozwala to na w miarę obiektywną ocenę wstępnego stanu neurologicznego chorego, będącego podstawą rejestracji dalszych, nierzadko dynamicznie przebiegających zmian neurologicznych.
Do oceny siły zespołów mięśniowych posługujemy się sześciostopniową skalą, znaną jako test mięśniowy Lovetta lub test Medical Research Council (MRJ.
Podział kliniczny uszkodzeń rdzenia kręgowego Uszkodzenia rdzenia kręgowego dzieli się najczęściej ogólnie na uszkodzenia całkowite i częściowe, brzkodzema caWowire obejmują ściśle sprecyzowaną grupę przypadków, w których zniesione są wszystkie rodzaje czucia (dotyku, bólu, temperatury, ułożenia) od poziomu uszkodzenia rdzenia z jednoczesnym porażeniem wszystkich grup mięśniowych zaopatrywanych z segmentów rdzenia objętych uszkodzeniem oraz znajdujących się poniżej poziomu uszkodzenia.
Grupa wsz: odzew czpściowwń złożona jest z zespołów neurologicznych o bardzo zróżnicowanym charakterze i stopniu uszkodzenia rdzenia kręgowego.
W skład jej wchodzą zarówno chorzy ze śladową czynnością niektórych grup mięśnizwych, niezdolni do wykonania żadnego ruchu dowolnego, jak i pacjenci z dyskretnymi zaburzeniami neurologicznymi, nie mającymi istotnego wpływu na możliwości ruchowe chorego.
Oczywista jest w takiej sytuacji dążność do bardziej precyzyjnego podziału uszkodzeń częściowych.
W naszej Klinice posługujemy się podziałem uwzględniającym w głównej mierze zdolności funkcjonalne.
Wyróżniamy trzy grupy uszkodzeń częściowych: I--stanowią chorzy przyjęci z objawami porażenia ruchowego i zniesieniem czucia powierzchniowego od poziomu uszkodzenia rdzenia, ale ze śladowa choćby zachowanym czuciem głębokim w stopach: 2-stanowią osoby z niedowładami znacznego stopnia, uniemożliwiającymi funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn: 3---to niedowłady mniejszego stopnia, utrudniające, ale nie uniemożliwiające funkcjonalnego wykorzystania niedowładnych kończyn.
Siła niedowładnych zespołów mięśniowych wyższa jest niż 3"w skali Loyetta.

	Tabela 17-3.
Sposób rejestracji zmiany stanu neurologicznego w klasyfikacji Frankela.

AA		AB		AC		AD		AE
BA		BB		BC		BD		BE
CA		CB		CC		CD		CE
DA		DB		DC		DD		DE
EA		EB		EC		ED		EE

	Identyczny podział został rozpowszechniony przez Frankela w piśmiennictwie 
światowym.
Frankel określa całkowite uszkodzenia rdzenia jako grupę A, uszkodzenia 
częściowe, analogiczne do podanych wyżej, oznacza odpowiednio jako grupy 8.
O, D, natomiast chorych bez zaburzeń neurologicznych ujmuje w grupę E.
Zestawiając stan neurologiczny chorych stwierdzany przy przyjęciu z uzyskanym po 
zakończeniu leczenia tworzy szachownicę, na przekątnej której znajdują się 
przypadki z nie zmienionym stanem neurologicznym, poniżej przekątnej-po stronie 
lewej-pogorszenia stanu neurologicznego, natomiast powyżej przekątnej-chorzy z 
poprawą neurologiczną (tab.l 7-3) .
352.


	Zależność stopnia uszkodzenia rdzenia od mechanizmu urazu kręgosłu pa Z 
praktyki klinicznej wiadomo, że stopień uszkodzenia rdzenia w dużej mierze 
zależy od mechanizmu urazu kręgosłupa.
Ogólnie przyjmuje się, że najcięższe uszkodzenia rdzenia są następstwem 
niestabilnego uszkodzenia kręgosłupa.
W grupie uszkodzeń zgięciowych, a więc typowo niestabilnych, rzeczywiście 
najliczniejsze są całkowite uszkodzenia rdzenia.
Ale nawet w obrębie tej grupy istnieją pewne różnice.
Poważniejsze są następstwa zwichnięć niż złamań z mechanizmu zgięciowego.
Zwichnięciom niemal w połowie przypadków towarzyszą objawy całkowitego 
uszkodzenia rdzenia, a liczba chorych bez zaburzeń neurologicznych nie 
przekracza kilkunastu procent.
W grupie złamań zgipciowychchorzy bez uszkodzenia rdzenia stanowią nieco większy 
odsetek, a całkowite uszkodzenia rdzenia są wyraźnie rzadsze (w ok, %przypadków) 
.
Sytuacja ta jest znacznie bardziej zróżnicowana u chorych z urazem 
kompresyjnymkręgosłupa, uznawanym za najbardziej stabilny rodzaj uszkodzenia 
kręgosłupa.
W typowych złamaniach zgnieceniowych uszkodzenia całkowite rdzenia zdarzają się 
wyjątkowo, a liczne są złamania kręgosłupa bez istotnych zaburzeń 
neurologicznych.
Ale w złamaniach zmiażdżeniowych (wybuchowych) sytuacja ta jest krańcowo różna: 
porażenia występują u ok.
8 O 8 i chorych, a jedynie w pojedynczych przypadkach nie stwierdza się zaburzeń 
neurologicznych.
Różnice te niedwuznacznie określają konieczność odrębnego rozpatrywania złamań 
zgnieceniowych oraz zmiażdżeniowych, co podkreślano wcześniej.
Najmniej charakterystyczną grupę pod względem stopnia uszkodzenia rdzenia 
stanowią urazy wyprostne kręgosłupa.
Uszkodzenia całkowite rdzenia wykazują podobną częstość jak grupy uszkodzeń 
częściowych, a niemała jest również grupa urazów przebiegających bez uszkodzenia 
rdzenia kręgowego.
Zespoły neurologiczne częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego Poza omówionym 
podziałem wyróżnia się kilka charakterystycznych zespołów częściowego 
uszkodzenia, stwierdzanych najczęściej po urazie części szyjnej rdzenia.
Należą do nich: zespół Brown-Sequarda, zespół centralny, zespół tętnicy 
rdzeniowej przedniej, stłuczenie tylne rdzenia, zespół wstrząśnienia rdzenia.
Zespół Brown-Sequarda jest wynikiem uszkodzenia bocznej połowy rdzenia.
Charakteryzuje się porażeniem połowiczym (w następstwie uszkodzenia dróg 
piramidowych) , ubytkiem czucia proprioceptywnego po stronie urazu (uszkodzenie 
dróg sznurów tylnych) z jednoczesnym drugostronnym ubytkiem czucia bólu i 
temperatury jeden lub dwa segmenty poniżej uszkodzenia (uszkodzenie ulegających 
skrzyżowaniu dróg rdzeniowa-wzgórzowych) .
Mogą temu zespołowi towarzyszyć bóle korzeniowe, przeczulica, zaburzenia 
naczynioruchowe.
Zespół ten może być następstwem urazów ostrych, np.zranienia rdzenia nożem.
W czystej formie rzadko jest spotykany po urazach tępych.
Taylor i Gleave zaliczają do zespołu Brown-Seąuarda przypadki, w których po 
kilku dniach od wypadku utrzymuje się asymetryczne porażenie z brakiem lub 
osłabieniem czucia na mniej porażonej stronie ciała.
Niekiedy po stronie z głębszym niedowładem występuje przeczulica.
Czasem początkowo porażenie lub zaburzenia czucia są obustronnie niemal równe, a 
po kilku godzinach lub dniach występuje charakterystyczna asymetria.
Omawiany zespół objawów może być następstwem pourazowego wypadnięciakrążka 
międzykręgowego lub jednostronnego zwichnięcia kręgów.
W takich przypadkach wczesne usunięcie krążka lub nastawienie zwichnięcia daje 
zwykle postępującą poprawę, niekiedy nawet ustąpienie zaburzeń neurologicznych.
Zespół centralny charakteryzuje się niedowładem czterokończynowym, znacznie 
większym kończyn górnych niż dolnych, czemu towarzyszą zaburzenia czynności 
pęcherza moczowego i różnego stopnia zaburzenia czucia (zwłaszcza bólu i 
temperatury) .
	23 Rehabilitacja.
	353.


	Obraz kliniczny zespołu może kształtować się różnie.
Początkowo może przyjmować formę porażenia czterokończynowego z zachowanym 
czuciem głębokim, a po kilku lub kilkunastu godzinach ujawnia się czynność 
dowolna kończyn dolnych.
W innych przypadkach dominuje porażenie kończyn górnych w zakresie zależnym od 
poziomu uszkodzenia rdzenia-z nieznacznym niedowładem kończyn dolnych, niekiedy 
nawet bez zaburzenia funkcji wydalniczych.
Zespół ten, zdaniem wielu autorów, jest następstwem wyprostnego uszkodzenia 
kręgosłupa, jednakże jest on obserwowany również po urazach przebiegających w 
wyniku innego mechanizmu.
Obraz tego zespołu w głównej mierze zależy ud zaburzeń krążenia w obrębie 
tętnicy rdzeniowej przedniej, zaopatrującej centralną część rdzenia.
Według Banda i Crandalla porażenie kończyn górnych jest następstwem 
bezpośredniego uszkodzenia motoneuronów w wyniku ucisku rogów przednich rdzenia, 
natomiast zaburzenia czynności pęcherza moczowego i niedowłady kończyn dolnych 
zależą od pourazowego obrzęku szlaków piramidowych.
Prawdopodobnie oba te czynniki----mechaniczny i naczyniowy-odgrywają rok w 
kształtowaniu obrazu klinicznego tego zespołu.
Obecnie uważa się, że nie ma w postępowaniu leczniczym uzasadnienia do 
wykonywania zalecanych uprzednio laminektomii odbarczających.
Więcej korzyści może przynieść usunięcie ucisku przedniej części rdzenia za 
pomocą odbarczenia przedniego z następczym usztywnieniem międzyuzonowym.
Bez względu jednak na sposób leczenia, mimo znacznej niekiedy poprawy 
neurologicznej i funkcjonalnej, z reguły pozostaje upośledzona czynność rąk.
Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej charakteryzuje się całkowitym porażeniem 
ruchowym z zaburzeniem czucia bólu poniżej uszkodzenia, ale częściowo zachowanym 
czuciem ułożenia i wibracji.
Odpowiada on pierwszej grupie uszkodzeń częściowych (grupa B w klasyfikacji 
Frankela) .
Schneider uważa, że zespół ten jest następstwem zgniecenia, destrukcji przedniej 
części rdzenia.
Dużą rok w mechanizmie urazu przypisuje więzadłom ząbkowanym, które stabilizując 
rdzeń do ściany kanału kręgowego nie pozwalają na jego cofnięcie się od miejsca 
ucisku.
Radzi wykonywanie laminektomii i przecinanie więzadeł ząbkowanych.
Braakman i Penning podają w wątpliwość celowość wykonywania laminektomii w tych 
przypadkach---przy istniejącym ucisku przedniej części rdzenia i częstym 
mechanizmie wyprostnym tych urazów.
Galibert i Benes zwracają uwagę na fakt, że zator tętnicy rdzeniowej przedniej 
daje identyczny obraz kliniczny z opisywanym zespołem.
Przemawia to za decydującym w patogenezie tego zespołu-zaburzeniem ukrwienia w 
obszarze zaopatrzenia tej tętnicy.
Niektórzy autorzy uważają ten zespół za rzadki, jednakże w naszych obserwacjach 
stanowi on znaczny odsetek obserwowanych bezpośrednio po urazie uszkodzeń 
rdzenia szyjnego (ponad I l 8 j.
Stłuczenie tylnej części rdzenia kręgowego-zespół opisany przez Biemonda jako 
odwracalne uszkodzenie rdzenia, a zwłaszcza jego rogów tylnych.
Charakteryzuje się bolami, zaburzeniami czucia, mrowieniem w okolicy szyi, 
kończyn górnych, tułowia, zwykle symetrycznymi.
Często występuje mozaikowa przeczulica wielosegmentowa, zwykle o charakterze 
piekącym.
Zespół ten może występować w czystej Termie, bądź też w połączeniu z niedowładem 
kończyn górnych.
Niekiedy zaburzenia czucia zmieniają lokalizację, czasem mają zakres 
"rękawiczkowy".
Termin wstrząśnienie rdzenia, w obecnym rozumieniu klinicznym tego zespołu, 
wprowadził Obersteiner już w 1879 r.
Charakteryzuje się on przemijającym zaburzeniem czynności rdzenia, porównywanym 
do zespołu wstrząśnienia mózgu oraz uszkodzenia obwodowego układu nerwowego o 
typie wewqpruia.
Powrót zaburzonych funkcji rdzenia następuje zwykle w ciągu minut lub godzin i 
jest całkowity.
Benes podaje, że nigdy w tym zespole nie występuje całkowite zniesienie 
wszystkich funkcji rdzenia.
Częstość występowania tego zespołu jest trudna do ustalenia z powodu 
początkowego szoku pourazowego chorego, zaburzeń ruchu wywołanych bolem itp.
Ponadto lekarz bada chorego zwykle zbyt późno, aby zaobserwować początkowe 
objawy.
Z reguły powrót.
	354.


	funkcji w tych przypadkach jest całkowity lub prawie całkowity przed 
dokonaniem pierwszego badania neurologicznego.
Ogólnie uważa się, że poprawa neurologiczna następuje od stóp, kończyn dolnych, 
podobnie jak w zespole centralnym uszkodzenia rdzenia.
Jako ostatnie ustępują zaburzenia czucia i niedowłady rąk.
	Leczenie uszkodzeń kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
Leczenie uszkodzeń kręgosłupa uważane jest często za postępowanie 
nieskomplikowane, nie stanowiące poważnego problemu medycznego.
Skoro jest złamanie, to wiadomo, że po nastawieniu należy je unieruchomić do 
momentu uzyskania zrostu kostnego.
Sprawa nie jest jednak tak prosta, ponieważ kręgosłup nie jest jednolitą kością 
i nie można do jego leczenia mechanicznie przenosić zasad leczenia kości 
długich.
Złożona budowa kręgosłupa, mnogość połączeń stawowych, więzadłowych, 
warunkujących wielopłaszczyznowe ruchy, siły działające na niego bezpośrednio i 
pośrednio-wpływają na to, że leczenie go należałoby bardziej odnosić do leczenia 
stawów niż kości długich.
A leczenie stawów, zwłaszcza uszkodzeń mieszanych: stawów, kości, więzadeł, do 
jakich dochodzi najczęściej przy urazach kręgosłupa-nie należy już do zadań 
łatwych.
Dlatego też duża liczba metod leczenia urazów kręgosłupa, świadcząca, jak 
zwykle, o braku pewnej, niezawodnej metody postępowania.
Wybrany sposób leczenia zależy od wielu czynników, takich jak: charakter 
uszkodzenia, mechanizm urazu, obecność i rodzaj powikłań, uszkodzeń 
towarzyszących, choroby współistniejące, wiek chorego, tradycje i wyposażenie 
techniczne oddziału, doświadczenie kliniczne i wykształcenie specjalistyczne 
lekarza kierującego postępowaniem leczniczym, a także wielu innych.
W dużej mierze wybór metody leczenia zależy od mechanizmu urazu kręgosłupa.
W złamaniach z mechanizmu zgięciowego szyjnego odcinka kręgosłupa najczęściej 
prowadzone jest leczenie na wyciągu czaszkowym (ryc.
17-17) .
Złamanie trzonu ulega wygojeniu w czasie unieruchomienia w pozycji korekcyjnej 
nadanej przez wyciąg czaszkowy i rzadko zachodzi konieczność wtórnego 
usztywnienia kręgosłupa wobec.
	Ryc.
	17-17.Kilka rodzajów klamer do wyciągu czaszkowego.
	355.


	stwierdzenia braku pełnej stabilności uszkodzonego odcinka kręgosłupa.
W niektórych przypadkach, przy nieznacznym sklmowaceniu kręgu i braku istotnych 
zaburzeń neurologicznych, stosowano jedynie unieruchomienie w jednym z kołnierzy 
ortopedycznych (ryc, l 7-IB) .
Warunkiem jest tu uzyskanie korekcyjnego (z lekkim odchyleniem głowy do tyłu) 
ustawienia kręgosłupa.
Złamania piersiowego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa, powstałe w wyniku tego 
mechanizmu urazu, leczono z reguły gorsetami gipsowymi lub (lub też-następnie) 
gorsetami ortopedycznymi.
W złamaniach przedniej części trzonu znaczniejszego stopnia stosuje się zwykle 
gorset gipsowy założony techniką Watsona-Jonesa lub, dwu stołów", albo też na 
podwieszkach na stole Cotrela, .
	356.
	fś**.
	Ryc.
	17-18.Kilka rodzajów kołnierzy ortopedycznych (w-----tj.


	pozwalający na uzyskanie i utrzymanie korekcji kanału kręgowego.
Po 3 miesącachzmienia się go zwykle na gorset ortopedyczny Jayetta.
Przy nieznacznym sklmowaceniutrzonu, bez wyraźnego zaburzenia osi kanału 
kręgowego, stosuje się jako pierwotne zaopatrzenie gorset ortopedyczny.
Zwichnięcia szyjnego odcinka kręgosłupa z mechanizmu zgięciowego leczone są 
często, podobnie jak i złamania, za pomocą wyciągu czaszkowego.
Ze względu na dużą liczbę przypadków, których leczenie tą metodą nie przynosi 
oczekiwanych rezultatów, chętnie korzysta się z wczesnej operacyjnej 
stabilizacji kręgosłupa w miejscu urazu.
U chorych ze zwichnięciem kręgosłupa, bez złamania trzonu kręgowego, nie ma 
budulca dla tworzenia blizny kostnej, a powstająca blizna łącznotkankowa, mało 
wytrzymała mechanicznie, przy znacznej ruchomości szyjnego odcinka kręgosłupa-
nie zawsze spełnia w sposób zadowalający rolę zniszczonych elementów 
wipzadłowych, stabilizujących kręgosłup.
Mamy wówczas do czynienia z wtórną niestabilnością kręgosłupa, niekiedy nawet 
mimo wielomiesięcznego zewnętrznego unieruchomienia.
Dlatego w takich przypadkach najczęściej podejmujemy wczesne leczenie 
operacyjne-stabilizację kręgosłupa z dostępu przedniego (ryć, 17-19) lub 
tylnego.
	Ryc.
	17-19.Stan po operacyjnej stabilizacji kręgosłupa z dostępu przedniego.
	ćwichnięcia odcinka kręgosłupa piersiowego, lędźwiowego, czy też odcinka 
piersiowa-lędźwiowego (najczęściej) naszym zdaniem kwalifikują się do leczenia 
operacyjnego: repozycji śródoperacyjnej, kontroli kanału kręgowego i 
stabilizacji kręgosłupa jedną z wielu metod operacyjnych.
W naszym przekonaniu w takich przypadkach najlepszą metodą stabilizacji jest 
aloplastyka sprężynowa (ryc.
I 7-20) .
Jeśli zwichnięciu towarzyszy złamanie tylnych elementów kręgu (zwłaszcza 
wyrostków stawowych) -korzystniejsze jest zastosowanie innej metody 
stabilizacji, np.dystraktorów Harringtona (ryc.
I 7-2 I) lub polskiego ich odpowiednika-stabilizatorów "R".
Uszkodzenia kręgosłupa z mechanizmu wyprostnego m (częstej są leczone 
zwcbowawczo, zwykle wystarcza unieruchomienie szyjnego odcinka kręgosłupa 
(którego w olbrzymiej większości dotyczą te urazy) w kołnierzu ortopedycznym.
Wskazane jest lekko zgięciowe ustawienie głowy, z dobrym podparciem czaszki w 
okolicy potylicznej.
Wyciąg jest stosowany rzadko, przeważnie w urazach kręgosłupa zmienionego 
chorobowo (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, masywne zmiany 
zwyrodnieniowe) z pou 357.


	razowym wyprostnym przemieszczeniem kręgów.
Operacyj nie leczymy niestabilne złamania zęba kręgu obrotowego z tego 
mechanizmu (usztywnienie tylne lub przednie-śrubą dociskową-ryc, 17-22) oraz 
przypadki, w których stwierdzono (mielografa) urazowe uszkodzenie krążka 
międzykręgowego z przemieszczeniem jego fragmentów do kanału kręgowego 
(odbarczenie z dostępu przedniego i usztywnienie uszkodzonej przestrzeni) .
Złamania komoeewgyne (zgmeccmcwc) oggosluzw leczone są najczęściej zachowawczo.
Przy nieznacznym złamaniu kręgu szyjnego, wystarczającym zabezpieczeniem jest 
unieruchomienie kręgosłupa w kołnierzu ortopedycznym.
Większego stopnia zgniecenie kręgu wymaga zastosowania wyciągu czaszkowego.
Złamania kompresjne niewielkiego stopnia w części piersiowej kręgosłupa, 
przebiegające bez zaburzeń neurologicznych, leczy się niekiedy spoczynkowa (ok, 
3 tygodni) , a następnie czynnościowo-wzmacniając za pomocą ćwiczeń zespoły 
stanowiące "gorset mięśniowy".
Częściej jednak stosuje się, jako formę zabezpieczenia przed nadmiernym zgięciem 
kręgosłupa, gorset ortopedyczny typu Javetta.
Podobne jest leczenie niżej zlokalizowanych złamań kompresyjnych kręgosłupa.
Leczenie operacyjne stosowane jest w przypadkach przemieszczenia fragmentu 
zgniecionego trzonu lub uszkodzonego krążka międzykręgowego do kanału kręgowego.
Potwierdzenie istnienia ucisku na rdzeń badaniem kontrastowym lub NMR jest 
warunkiem kwalifikacji do zabiegu operacyjnego.
Znacznie różnią się wskazania do leczenia chorych ze zmiażdżeniem wzzww z 
mecAmgmukompresgwegz.
W przypadkach gdy odłamy trzonu uciskają na przednią powierzchnię rdzenia 
kręgowego, usunięcie możliwie jak najwcześniejsze tego ucisku wydaje się 
koniecznością.
Wskazania te dotyczą zarówno chorych z częściowym, jak i całkowitym uszkodzeniem 
rdzenia kręgowego, jeśli istnieje możliwość wykonania operacji w pierwszej dobie 
po urazie.
W przypadkach zadawnionych, gdy utrzymują się objawy całkowitego uszkodzenia 
rdzenia, prowadzi się zwykle leczenie zachowawcze.
Oczywiście wskazania do wymienionych sposobów leczenia mogą być stawiane jedynie 
w formie ogólnej, ramowej.
Kwalifikacja do leczenia tym czy innym sposobem powinna odbywać się 
indywidualnie z uwzględnieniem wielu takich czynników, jak: stan ogólny chorego, 
uszkodzenia towarzyszące, rodzaj uszkodzenia kręgosłupa, stopień uszkodzenia 
rdzenia, czas, jaki upłynął od chwili urazu, i innych.
Należy zawsze dążyć do wyboru metody leczenia, która stwarza największe szanse 
na szybkie przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych w kanale kręgowym, 
przywrócenie stabilności kręgosłupa, jednakże nie może się to odbywać kosztem 
zwiększenia zagrożenia życia chorego.
Decyzja co do sposobu postępowania powinna być starannie przemyślana, gdyż od 
niej często zależą dalsze losy, a nawet życie chorego.
Uszkodzenie rdzenia kręgowego, zwłaszcza w odcinku szyjnym, wpływa na zaburzenie 
funkcji wielu narządów i układów ustroju.
Dochodzi nie tylko do zaburzenia funkcji ruchowych mięśni szkieletowych, ale 
także do zaburzenia czynności układu oddechowego, krążenia, pokarmowego, 
narządów wydzielania wewnętrznego, układu moczowego, zaburzenia przemiany 
materii, równowagi elektrolitowej, białkowej i in.
W związku z tym postępowanie lecznicze musi być wieloaspektowe, uwzględniające 
wyrównanie istniejących zaburzeń, zapobiegające narastaniu rozwijających się 
zmian wtórnych.
Samo uszkodzenie kręgosłupa, jak wspomniano, jest w tym łańcuchu zmian 
pourazowych tylko jednym z wielu elementów, wymagających uwzględnienia w 
postępowaniu leczDlCZyTl.
Przy przyjęciu chorego do szpitala należy dążyć do ustalenia możliwie pełnego 
rozpoznania stanu chorego.
Jest to możliwe po dokładnym zbadaniu chorego, w którym powinno być uwzględnione 
nie tylko badanie poziomu zaburzeń czucia, zaburzeń ruchowych, ale także badanie 
narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej, wykonanie zdjęć rtg uszkodzonego 
odcinka kręgosłupa, klatki piersiowej, rutynowych badań laboratoryjnych.
Przy badaniu chorego nie należy sugerować się rozpoznaniem wstępnym, z jakim 
chory został przywieziony.
Rozpoznanie takie, ustalane w pośpiechu, po bardzo pobieżnym badaniu jest zwykle 
nieprecyzyjne, a nierzadko błędne.
Konieczne jest.
	359.


	staranne zbadanie czucia na kończynach górnych (często zaniedbywane) , a w 
przypadkach porażeń-czucia głębokiego (ułożenia) w kończynach dolnych, zwłaszcza 
stopach, a także przeprowadzenie testu zasadniczych grup mięśniowych, ze 
szczególnym uwzględnieniem kończyn górnych, co często pozwala na uniknięcie 
pomyłki w ustaleniu poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Starannie przeprowadzone badanie wstępne jest podstawą rozpoznania poziomu i 
stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Badanie radiologiczne pozwala na potwierdzenie poziomu i charakteru uszkodzenia 
kręgosłupa.
Jeśli obraz radiologiczny wykazuje objawy ucisku rdzenia przez przemieszczone 
trzony kręgów czy odłamy zmiażdżonego trzonu kręgowego, należy podjąć 
niezwłocznie próbę usunięcia tego ucisku w sposób zachowawczy, a jeśli to 
okazuje się niemożliwe OOTdCyTy.
Postępowanie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie obrzęku rdzenia w miejscu 
urazu, utrzymanie prawidłowej gospodarki wodna-elektrolitowej i białkowej.
Powinno być przeprowadzane przy kontroli bilansu płynów, a także stężenia 
białek, morfologii krwi, zawartości elektrolitów.
W celu zmniejszenia obrzęku rdzenia stosowano przetwory mocznika, szeroko 
stosowany jest mannitol.
W ostatnich latach chętnie stosuje się deksametazon.
Stosowana jest także 20 i 408 glukoza, dekstran małocząsteczkowy, furosemid.
Na naszym oddziale stosujemy mannitol w ZIP%roztworze, podając wstępnie 500 mi w 
ciągu I h we wlewie dożylnym, a potem przez okres 4-5 dni, 2-3 razy dziennie po 
250 mi.
Stosujemy również furosemid, zwłaszcza przy słabej diurezie, w dawce 2-3 razy 
dziennie po 40 mg.
Deksametazon podajemy początkowo w dawce 24 mg, a następnie 3 razy dziennie po 8 
mg.
W zależności od potrzeb podajemy płyny w ilości 1500-3000 mi na dobę (glukoza 
5%, PWE, roztwór fizjologiczny NaCl, dekstran) , dodając w razie potrzeby 
(zmniejszenie stężenia potasu) chlorek potasu do kroplówek.
W niedobiałczeniu, poza rutynowa stosowaną u chorych porażonych dietą 
bogatobiałkową, podajemy albuminy, aminokwasy.
Nie stosujemy profilaktycznego podawania antybiotyków, a jedynie Mandelamin 
(methenamine mandelate) , zwykle 4 razy dziennie po 250 mg, kojarząc go często z 
podawaniem kwasu askorbionowego (4 x I g) .
Pielęgnowanie chorego po urazie rdzenia kręgowego, szczególnie z porażeniami, 
jest znacznie trudniejsze niż w innych przypadkach pourazowych czy w 
schorzeniach internistycznych.
Pacjent często nie może obsłużyć się, choćby w skromnym zakresie, ze względu na 
głęboki niedowład czy porażenie rąk, nie może zmienić pozycji ciała, a często 
nawet współdziałać przy zmianie pozycji.
Nie odczuwa ucisku, niewygody w następstwie zniesienia czucia powierzchniowego, 
a nawet głębokiego.
Trafika jego tkanek, skóry jest upośledzona.
W wysokich uszkodzeniach rdzenia tkanki na obwodzie są niedo (lenione w wyniku 
zaburzeń wentylacyjnych.
Porażone mięśnie kończyn, obwodowych części ciała nie spełniają zadania, pompy 
mięśniowej", wspomagającej przemieszczanie zalegającej w tkankach krwi w 
kierunku serca.
Przyczynia się to do zalegania krwi żylnej, przesięków, obrzęków, a także 
utrudnia dopływ do tkanek krwi tętniczej, bogatej w tlen, składniki odżywcze.
Towarzyszące tym zmianom utrata kolagenu, niedobiałczenie, często 
niedociśnienie, bradykardia, anemizacja-stwarzają w tkankach warunki 
usposabiające do powstania w okolicach szczególnie obciążonych, uciśniętych, 
zmian niedokrwiennychi martwicy tkanek.
Zmiany te leżą u podstaw tak łatwego powstawania odleżyn, głównie w okolicy 
kości krzyżowej, krętarzy, pięt.
W póżniejzym okresie, gdy chory jest już zaadaptowany do wózka inwalidzkiego, 
istnieje szczególna predyspozycja do powstawania odleżyn w okolicy guzów 
kulszowych (siedzeniowych) .
Zaniedbania pielęgnacyjne w ciągu nawet kilkunastu-kilkudziesięciu godzin 
nierzadko decydują o przedłużeniu czasu leczenia szpitalnego o wiele miesięcy, a 
niekiedy nawet o niekorzystnym wyniku leczenia.
Odleżyny będąc źródłem długotrwałej infekcji, utraty białek, są niekiedy powodem 
skrobiawicy, posocznicy i innych powikłań, stanowiących o zagrożeniu nawet życia 
chorego.
Dlatego też postępowanie pielęgnacyjne jest tak ważnym elementem leczenia 
chorych po urazie rdzenia kręgowego.
	360.


	Już samo przyjęcie chorego z urazem kręgosłupa na oddział wymaga dużego 
doświadczenia i ostrożności personelu pielęgniarskiego.
Pacjenta należy rozebrać z ubrania, dokładnie umyć, przenieść na łóżko, nie 
dopuszczając przy tym do wystąpienia ruchów w obrębie kręgosłupa.
Łóżko, na którym układa się chorego z urazem kręgosłupa, powinno charakteryzować 
się łatwą dostępnością, umożliwiać dokonywanie zmian pozycji ciała, powinno mieć 
zabezpieczenia przeciwodleżynowe.
Na naszym oddziale stosowaliśmy próbnie przeciw odleżynowe materace powietrzne i 
wodne, nie spełniały one jednak pokładanych w nich nadziei.
Od wielu lat stosujemy łóżka wykonane we współpracy z naszym Ośrodkiem, 
umożliwiające mechaniczną zmianę pozycji ciała na boki oraz zapewniające 
możliwość spionizowania chorego pod dowolnym kątem.
Łóżka te są wyposażone w dwa grube materace gąbkowe, pokryte równo 
prześcieradłem i podkładem (ryć.
I 7-23) .
Praktycznie.
	Ryc.
	17-23.Łóżko, żywieckie"z materacami przcciwodlcżynowymi.
	rzadko jest wykorzystywana możliwość mechanicznego złamania bocznych 
części łóżka do zmiany pozycji ciała.
Znacznie lepsze efekty daje jednak ręczna zmiana pozycji ciała z zapewnieniem 
rzeczywistego odciążenia odcinków ciała uprzednio przeciążonych i ułożeniem 
kończyn w pozycjach funkcjonalnie korzystnych.
W obrębie kończyn dolnych należy dbać o prawidłowe podparcie stóp, chroniące 
przed powstaniem końskostopia, oraz zabezpieczenie przed powstaniem przeprostu w 
stawach kolanowych (ryć, l 7-24) .
Nie należy również dopuszczać do odruchowego układania kończyn górnych na klatce 
piersiowej-odwiedzionych w stawach ramiennych i zgiętych w stawach łokciowych.
W najczęstszym uszkodzeniu rdzenia szyjnego, na poziomie O: -O, zachowana jest 
czynność mięśni naramiennych i zginaczy stawu łokciowego, co przyjporażeniu lub 
głębokim niedowładzie ich antagonistów sprzyja ułożeniu kończyn w wymienionej 
pozycji.
Istnieje wówczas tendencja do powstawania przykurczów-odwiedzeniowegow stawach 
ramiennych i zgięciowego w stawach łokciowych.
Z drugiej strony-ręce ułożone na klatce piersiowej ograniczają jej ruchomość, 
utrudniają i tak już upośledzoną czynność oddechową.
Ułożenie chorego na materacach przeciwodleżynowych nie uwalnia od obowiązku 
zmian pozycji ciała chorego.
Zmiany te powinny być dokonywane nie rzadziej niż co 4 h, 361.


	Ryć.
	I 7-24.
	Prawidłowe ułożenie kończyn dolnych osoby porażonej.
	a w przypadkach szczególnej wrażliwości skóry bądź złego ogólnego stanu 
chorego--co 3 h.
Układa się chorego naprzemiennie na plecach i obu bokach, dbając o to, aby 
ułożenie na boku odciążało plecy, pośladki, a zwłaszcza okolice kości krzyżowej.
Przy zmianie pozycji ciała miejsca zaczerwienione, uprzednio obciążone, należy 
oklepać, natrzeć spirytusem.
U chorych wydolnych oddechowa powinno się korzystać z dodatkowej pozyjiułożenia-
---na brzuchu, co pozwala na wydłużenie odciążenia innych, zwłaszcza tylnych 
segmentów ciała.
Jest to pozycja szczególnie zalecana u chorych z otarciem lub już istniejącą 
odleżyną na krętarzu, a zwłaszcza na kości krzyżowej.
Chorzy z ograniczoną wydolnością oddechową, zaleganiem śluzu w drogach 
oddechowych wymagają przy zmianie pozycji ciała energicznego oklepywania klatki 
piersiowej po stronie, na której pacjent spoczywał.
Ułatwia to ewakuację zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny.
Po oklepaniu klatki piersiowej wskazane jest wspomożenie pacjenta przy 
odkrztuszaniu wydzieliny przemieszczonej do dużych oskrzeli, tchawicy, poprzez 
egzekwowanie energicznego wydechu, z uciskiem rękoma na łuki żebrowe, przeponę--
zsynchronizowane z wydechem chorego.
U chorych będących na wyciągu konieczna jest-po zmianie pozyji ciała-kontrola 
utrzymania osiowego ciągu za czaszkę, ewentualnie korekta ustawienia bloczka, 
przez który przebiega linka łącząca klamrę z obciążeniem wyciągu.
Każdorazowa zmiana pozyji ciała powinna się jednocześnie wiązać z kontrolą 
drożności cewnika, jeśli pacjent ma założony cewnik na stałe.
Naciśnięcie okolicy nadłonowej powoduje wypływ moczu przez cewnik.
Przeoczenie zatkania cewnika, co w przebiegu infekcji moczowej zdarza się 
nierzadko, powoduje przepełnienie pęcherza, wyzwala krwotoczne zapalenie błony 
śluzowej, a nierzadko urosepsę z odczynem ogólnym.
Pacjenci z niedowładem lub porażeniem czterokończynowym wymagają pomocy we 
wszystkich czynnościach codziennych.
Należy dbać, aby zawsze mieli napój na stoliku, możliwość skorzystania z niego.
Przymusowa pozycja leżąca, niedowładne lub porażone ręce uniemożliwiają napicie 
się bezpośrednio z naczynia.
Zadanie to ułatwia zastosowanie drenu, umożliwiającego pobranie napoju bez 
konieczności zmiany pozyji ciała.
Pacjenci tacy muszą być również nakarmieni, należy dbać o toaletę ich jamy 
ustnej, a także ogólną, o czystość narządów moczowo-płciowych, ważna jest 
dbałość o regularne wypróżnienia.
Jedną z głównych cech polskiego modelu rehabilitacji jest wczesne podjęcie 
leczenia 362.


	usprawniającego po zaistnieniu schorzenia lub urazu.
Jest to szczególnie ważne w leczeniu chorych po urazie rdzenia kręgowego, 
zwłaszcza urazie jego części szyjnej.
Istnieje olbrzymie zagrożenie życia tych chorych wynikające z rozwijającej się 
niedomogioddechowej, będącej wyrazem złożonych przemian zachodzących w 
organizmie po uszkodzeniu rdzenia kręgowego.
Zrozumiałe jest, że w takiej sytuacji duże znaczenie ma wczesne i systematyczne 
prowadzenie ćwiczeń oddechowych.
Mają one na celu utrzymanie ruchomości oddechowej klatki piersiowej, 
kompensacyjne wzmocnienie przepony oraz pomocniczych mięśni oddechowych, 
ułatwienie usuwania zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny, a tym samym 
ułatwienie wymiany gazowej w płucach, zapobieganie rozwojowi zmian zapalnych w 
tkance płucnej.
Istotne znaczenie ma systematyczne usuwanie śluzu gromadzącego się w drogach 
oddechowych.
Służy temu oklepywanie klatki piersiowej po stronie, na której spoczywał chory, 
ze zmianami pozycji ciała.
Potem należy pomóc choremu w usunięciu śluzu przemieszczonego do dużych 
oskrzeli, polecając mu wykonywanie głębokich wydechów wspomaganych przez ucisk-
na szczycie wydechu-na okolicę przepony.
Zabieg ten wyzwala kaszel i odkrztuszanie wydzieliny.
Dla ułatwienia odpływu śluzu silą ciężkości stosowane są pozycje drenażowe, 
zwłaszcza pozycja Trendelenburga, którą można uzyskać przez podwyższenie łóżka 
od strony nóg o 30-40 cm.
Pozycję drenażową stosuje się kilka razy dziennie po 10 min, w razie potrzeby 
przedłużając czas jej trwania do pół godziny.
W pozycji tej w końcowej fazie stosuje się również oklepywanie klatki 
piersiowej, aby ułatwić odrywanie się złogów śluzu od ścian oskrzeli.
Ważnym elementem ćwiczeń oddechowych są ćwiczenia wzmacniające przeponę (ryć, l 
7-25) , która często pozostaje jedynym czynnym mięsniem oddechowym chorego z 
tetraplegią.
	Ryc.
	17-25.Ćwiczenia wzmacniające przeponę.
	Istotnym elementem wczesnego postępowania usprawniającego, bez względu na 
poziom uszkodzenia układu nerwowego, są ćwiczenia bierne porażonych kończyn.
Przy stosowaniu tych ćwiczeń muszą być przestrzegane następujące zasady: 
konieczność stabilizacji bliższego odcinka ćwiczonej kończyny, prowadzenie 
ćwiczeń od stawów obwodowych (ryć, 17-261, wykonywanie płynnego ruchu w pełnym 
zakresie we wszystkich płaszczyznach fizjologicznego ruchu, z dociskiem na 
powierzchnie stawowe, co 363.


	Ryc.
	17-26.Ćwiczenia bierne chorego po urazie rdzenia kręgowego.
	ułatwia odżywianie chrząstki stawowej, zapobiega jej degeneracji.
Ćwiczenia bierne nie tylko pozwalają utrzymać fizjologiczny zakres ruchów, 
zapobiegają powstawaniu przykurczów, niefunkcjonalnemu ustawieniu kończyn, ale 
wpływają na zachowanie elastyczności mięśni, więzadeł, utrzymują je w stanie 
gotowości do podjęcia ich fizjologicznych zadań w przypadku ustępowania porażeń, 
niedowładów.
Poprawiają ukrwienie, odżywienie tkanek, zapobiegają powstawaniu obrzęków, 
ułatwiając odpływ zalegającej w tkankach krwi w kierunku serca, wpływają na 
zmniejszenie spastycznego napięcia mięśni, a stosowane od pierwszych dni po 
urazie-zapobiegają rozwojowi nadmiernej spastyczna ści.
Istotne znaczenie ma również zapobieganie powstawaniu nieprawidłowego, 
niefunkcjonalnego ustawienia kończyn w okresie między ćwiczeniami, spoczynku 
nocnego, a zwłaszcza końskiemu ustawieniu stóp, przeprostowi w stawach 
kolanowych, przykurczom przywiedzeniowo-zgięciowym w stawach biodrowych, 
niefunkcjonalnemu ustawieniu ręki, przykurczom zgięciowym stawów łokciowych, a 
odwiedzeniowym w stawach ramiennych.
Jest to szczególnie ważne w okresie narastania spastycznego napięcia mięśni, gdy 
narastają dysproporcje oddziaływania przeciwstawnych grup mięśniowych na staw 
zawiadywany przez nie.
Stosuje się różnego typu wałki, poduszki, podkładki, szyny gipsowe lub z tworzyw 
sztucznych, aparaty ortotyczne, pozwalające utrzymać funkcjonalnie korzystne 
ustawienie porażonej lub niedowładnej kończyny.
Ważne jest usprawnianie i zabezpieczenie przed powstaniem zniekształceń nie 
tylko kończyn porażonych, ale także niedowładnych, gdyż często wykazują one 
większą tendencję do nieprawidłowego ustawienia, rozwoju przykurczów niż 
kończyny porażone.
Wynika to z zachowania czynności pewnych grup mięśniowych, które zyskują 
przewagę nad słabymi czy porażonymi antagonistami i usposabiają do niewłaściwego 
ułożenia kończyn, z tendencją do jego utrwalania.
U chorych z niecałkowitym porażeniem ruchowym lub z postępującą poprawą 
neurologiczną, ustępowaniem porażeń konieczne jest stosowanie ćwiczeń czynnych, 
których rodzaj zależy od siły rozwijanej przez niedowładne mięśnie.
Przy śladowym ruchu czynnym egzekwujemy skurcze izometryczne, stopniowo starając 
się wprowadzić ćwiczę 364.


	ma w odciążeniu.
W pierwszej fazie dominuje wspomaganie ruchu przez ćwiczącego, w następnej 
angażujemy wysiłek chorego, wreszcie-ćwiczący realizuje ruch w kończynie 
wspólnie z pacjentem.
W miarę wzmacniania niedowładnych mięśni stopniowo zmniejsza się odciążenie 
kończyny, starając się w efekcie uzyskać pełen zakres ruchu czynnego bez 
odciążenia.
Ćwiczenia wolne (bez wspomagania, ale i bez dodatkowego obciążenia) są formą 
przejściową od ćwiczeń w odciążeniu do ćwiczeń z oporem, odpowiednio dawkowanym 
do siły rozwijanej przez niedowładne grupy mięśniowe.
Należy jednak unikać zbyt szybkiego zwiększania obciążeń.
Zbyt intensywny trening może doprowadzić do przemęczenia, 
"zakwaszenia"ćwiczonych mięśni i wywierać odwrotny do zamierzonego skutek, może 
również przejściowo wpłynąć na osłabienie wydolności ogólnej chorego.
Istotne znaczenie ma również wczesna pionizacja chorego, i to zarówno ze 
względów pielęgnacyjnych (profilaktyka odleżyn, powikłań płucnych, moczowych) , 
jak i w celu zapobiegania roztrenowaniu układu sercowa-naczyniowego, odtworzenia 
odruchu postawy.
Umożliwia ona podjęcie wczesnych prób sadzania chorego z tetraplegią w wózku 
inwalidzkim lub podjęcie u chorych z niższymi porażeniami czy niedowładami 
pionizacji czynnej, bez-często burzliwie przebiegających, długo utrzymujących 
się-zaburzeń naczynioruchowych.
Pionizację bierną rozpoczynamy w miarę możliwości już w pierwszych dniach po 
urazie od pochylenia łóżka (lub stołu pionizacyjnego) pod kątem ok.
3 O'.
Stopniowo zwiększamy to pochylenie w zależności od stopnia stabilności 
kręgosłupa oraz samopoczucia chorego.
Przed podjęciem bardziej intensywnej pionizacji konieczne jest zabezpieczenie 
chorego pasami zapiętymi na wysokości stawów kolanowych i obręczy kończyny 
dolnej (biodrowej) .
Trzeci pas zapina się luźno (aby nie utrudniać oddychania) na łukach żebrowych.
Stopy powinny być oparte całą podeszwą na płaskim podłożu.
Niekiedy, przy zbyt gwałtownym zwiększaniu stopnia pionizacji lub w przypadkach 
późnego jej wdrażania, obserwuje się objawy hipotonii ortostatycznej, 
wynikającej z odpływu krwi do niżej leżących części ciała, braku działania, 
pompy mięśniowej", ułatwiającej odpływ krwi zalegającej w dolnych częściach 
ciała.
Konieczne jest wówczas zmniejszenie kąta pionizacji, podanie środków 
podnoszących ciśnienie krwi.
Ponowna pionizacja powinna być podjęta po ustąpieniu niekorzystnych objawów 
krążeniowych od mniejszego niż uprzednio kąta pionizacji.
Przy powtarzaniu się tego typu objawów pomocne jest niekiedy zakładanie choremu 
przed pionizacją pończoch elastycznych lub owijanie (niezbyt ciasno) kończyn 
dolnych bandażem elastycznym.
Niekiedy chorzy przy pionizacji odczuwają lęk przestrzeni i wysokości.
Wskazane jest wówczas powolne zwiększanie kąta pochylenia łóżka (stołu) oraz 
ograniczenie choremu pola widzenia przez zawieszenie przesłony lub np.gazety 
(ryc.
I 7-27) , zajęcie go rozmową.
Gdy osiągniemy kąt pionizacji w granicach 70-BO'i pacjent dobrze toleruje tę 
pozycję przez godzinę, przystępujemy do adaptacji chorego do pozycji siedzącej.
Rozpoczynamy ją od siadu płaskiego na łóżku, z podparciem pod plecy, poprzez 
siad na łóżku ze spuszczonymi nogami.
Potem podejmuje się próby sadzania w wózku inwalidzkim, ze stopniowym 
przedłużaniem czasu przebywania w wózku do 3 h.
W okresie tym rozpoczyna się również ćwiczenia ogólnokondycyjne, mające na celu 
zwiększenie ogólnej sprawności chorego, wytrzymałości, tolerancji przedłużonego 
wysiłku, wzmocnienie zachowanych czynnych grup mięśniowych, naukę 
samoobsługowych czynności codziennych.
W miarę zwiększania sprawności i wydolności chorego zwiększa się jego obciążenie 
wysiłkowe, włącza ćwiczenia oporowe z dużymi obciążeniami (jeśli stan ogólny i 
funkcjonalny chorego na to pozwala) , wykorzystując urządzenia typu siłowni 
"Atlas"lub "Herkules" (ryć.
I 7-Zł) .
Po przygotowaniu ogólnokondycyjnym, jeśli stan neurologiczny na to pozwala, 
rozpoczynamy pionizację czynną i naukę chodzenia.
W pierwszym etapie pionizujemy chorego w barierkach.
Uczymy go, odczuwania"podłoża, utrzymywania równowagi ciała, przenoszenia masy 
ciała z nogi na nogę, stawiania pierwszych kroków.
U chorych po urazie rdzenia szyjnego poprawa neuro.
	365.


	Ryc.
	17-27.Pionizacja bierna w łóżku.
	44 ł Ę Ą.
	Ryc, l 7-Zb.
	Ćwiczenia na siłowni.
	Atlas".
	logiczna dotyczy z reguły w większym stopniu kończyn dolnych niż górnych, 
co związane jest z bezpośrednim lub pośrednim (czynnik naczyniowy) uszkodzeniem 
rogów przednich rdzenia na poziomie uszkodzenia.
Dlatego też naukę chodzenia w takich przypadkach rozpoczynamy zwykle od 
poruszania się z pomocą wysokiego balkonika z podpasz pikami, zapewniającego 
lepszą stabilność, większe bezpieczeństwo choremu ze znacznym niedowładem, 
upośledzeniem czynności chwytnej rąk.
Przy zachowanej lub postępującej sprawności kończyn górnych uczymy pacjenta 
chodzić z pomocą balkonika taczkowego, a następnie z kulami.
Celem---rzadko jednak osiąganym przy masywnych niedowładach czterokończynowych, 
a nawet kończyn dolnych-jest nauka chodzenia samodzielnego, bez zaopatrzenia 
ortopedycznego.
Dla chorych, którzy ze względu na porażenie kończyn dolnych lub ich głęboki 
niedowład mogą poruszać się jedynie w wózku inwalidzkim, istotne jest opanowanie 
możliwie pełnej samodzielności w posługiwaniu się wózkiem i w czynnościach 
codziennych.
Warunkuje to w głównej mierze sprawność kończyn górnych.
Dlatego też duży nacisk kładziemy na usprawnianie funkcji kończyn górnych, w 
czym----przy upośledzonej ich czynności-przydatna jest terapia zajęciowa.
Pacjent łatwo się nuży, wykonując jednostajne ćwiczenia zwiększające zakres 
ruchu czy siłę zespołów dynamicznych kończyn.
Natomiast odpowiednie dobranie zajęcia, zgodnie z jego możliwościami oraz 
zainteresowaniami, pozwala często na wielogodzinne, prowadzone w atrakcyjnej 
formie usprawnianie niedowładnych kończyn.
Szczególnie użytecznymi formami terapii ręki są: praca w glinie, na warsztacie 
tkackim, garncarstwo, rzeźbiarstwo, praca w drewnie, koszykarstwo, siatkarstwo, 
metaloplastyka, malowanie na płótnie, na wyrobach ceramicznych i inne.
Terapia zajęciowa jest cenną metodą nie tylko usprawniania funkcji rąk 366.
ąss-es.


	Ryc.
	17-29.Terapia zajęciowa.
	 (ryc, l 7-29) , ale i w zwalczaniu ograniczeń ruchu w stawach-przy 
odpowiednim dostosowaniu warsztatu pracy do tych potrzeb.
Ergoterapia (terapia zajęciowa, terapia pracą) stanowi ponadto pośrednie ogniwo 
między zabiegami leczniczymi a normalną aktywnością życiową i pracą zawodową.
Poza kontynuacją kinezyterapii w formie atrakcyjnej dla pacjenta, usprawnianiem 
kończyn górnych-stanowi ona ważny element treningu w czynnościach życia 
codziennego, preorientacji zawodowej, a także psychoterapii.
	Najczęstsze powikła n ta obserwowane w przebiegu leczenia.
Najwięcej powikłań obserwuje się w przebiegu leczenia chorych z uszkodzeniem 
rdzenia w odcinku szyjnym, ale zdarzają się one nierzadko również przy 
uszkodzeniach niższych części rdzenia kręgowego.
W naszym materiale klinicznym najczęstsze były powikłania płucne, moczowe oraz 
odleżyny.
Rzadziej obserwowano neurogenne skostnienia około stawowe (ok, 5'%) oraz inne 
powikłania, wśród których najliczniejsze były stany zapalne naczyń obwodowych.
Częstość występowania powikłań zależy w dużej mierze od stopnia uszkodzenia 
rdzenia-kręgowego.
Najczęstsze są one u osćb z całkowitym uszkodzeniem rdzenia.
Powikłania płucne Istotne powikłania oddechowe stwierdziliśmy u ponad 45'%osób 
przyjętych z objawami całkowitego uszkodzenia części szyjnej rdzenia kręgowego.
Były one nierzadko przyczyną niekorzystnego zakończenia leczenia.
Już w pierwszej grupie uszkodzeń częściowych, chociaż przebiegających z 
porażeniem czterokończynowym, są one znacznie rzadsze (I/'%) .
Wyjątkowo zdarzały się u chorych z mniejszym stopniem zaburzeń neurologicznych.
	367.


	Powikłania te mogą występować w formie ostrej, bezpośrednio po zaistnieniu 
urazu przy wysokim uszkodzeniu rdzenia (powyżej Oj Może wówczas dojść do 
uszkodzenia ośrodków rdzeniowych nerwu przeponowego, co prowadzi do głębokiego 
niedowładu bądź porażenia przepony.
	Nierzadko chorzy z takim uszkodzeniem giną na miejscu urazu.
Niekiedy szybka interwencja lekarska (intubacja, wspomagane oddychanie) lub 
stopniowe narastanie trudności oddechowych pozwalają na utrzymanie chorego przy 
życiu i dostarczenie go do szpitala.
Tu wymaga on z reguły podłączenia do respiratora.
Częściej jednak zaburzenia oddychania stwierdza się u chorych z niżej 
zlokalizowanym, głębokim uszkodzeniem rdzenia w odcinku szyjnym.
Są one następstwem zaburzenia równowagi układu wegetatywnego.
W okresie szoku rdzenia dochodzi do zahamowania czynności ośrodków nerwowych 
znajdujących się poniżej poziomu uszkodzenia, w tym również pnia współczulnego w 
części piersiowej.
Jego kontrpartner, nerw błędny (układ przywspółczulny) , którego ośrodki 
znajdują się powyżej poziomu uszkodzenia, działa nadal.
Brak równoważnego współdziałania tych dwu przeciwstawnych części układu 
wegetatywnego doprowadza do przewagi układu przywspółczulnego, a w konsekwencji 
m.in.do skurczu oskrzeli oraz wzmożonej sekrecji gruczołów drzewa oskrzelowego.
Porażenie mięśni klatki piersiowej oraz skurcz oskrzeli uniemożliwiają choremu 
odkrztuszenie zalegającej w oskrzelach wydzieliny.
Prowadzi to do stopniowo narastającego ograniczenia czynnej przestrzeni 
oddechowej w płucach, postępującej niedodmy, niedotlenienia ustroju, niedomogi 
oddychania.
Jednocześnie na podłożu zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny rozwija się 
stan zapalny oskrzeli, odoskrzelowe zapalenie płuc.
Sytuacja taka, zwłaszcza u osób starszych, z ograniczoną już uprzednio 
wydolnością układu krążeniowa-oddechowego, stwarza olbrzymie zagrożenie dla 
życia chorego.
Zagrożenie, którego często nie możemy usunąć mimo stosowania intensywnej 
gimnastyki oddechowej, drenażu oddechowego, inhalacji, wykonania tracheostomii, 
prób usuwania zalegającej w oskrzelach wydzieliny, wspomagania oddychania 
wzbogaconą tlenem mieszanką oddechową itp.
Powikłania moczowe W okresie szoku rdzenia dochodzi również do zahamowania 
czynności ośrodków nerwowych zlokalizowanych w segmencie krzyżowym rdzenia, co 
prowadzi do zniesienia możliwości wydalania moczu.
We wczesnym okresie pourazowym odpływ moczu zabezpiecza się najczęściej przez 
założenie na stałe cewnika Foleya lub Gibbona, stosowane bywa również nadłonowe 
wykonanie przetoki i założenie cewnika Pezzera do pęcherza.
Cewnik Foleya powinien mieć przekrój mniejszy niż średnica cewki moczowej, co 
umożliwia swobodny odpływ wydzieliny cewkowej, chroniąc w dużej mierze przed 
rozwojem stanów zapalnych cewki i najądrza.
Należy jednak dążyć do wczesnego usunięcia cewnika z pęcherza i przejścia na 
cewnikowanie przerywane, co przyspiesza wytworzenie automatyzmu pęcherzowego.
Zarówno cewnik na stałe, jak i do cewnikowania doraźnego powinny być zakładane w 
warunkach aseptycznych.
Najlepszym, niestety rzadko jeszcze u nas możliwym do stałego stosowania, 
sposobem jest cewnikowanie za pomocą fabrycznie przygotowanych jałowych zestawów 
jednorazowego użytku.
Jeśli istnieje konieczność utrzymania cewnika na stałe przez dłuższy czas, 
należy zatrzymywać odpływ moczu na kilka godzin (zaciskanie cewnika) , tak aby 
pęcherz był wypełniany moczem do pojemności 200-300 mi.
Umiarkowane rozciąganie ściany pęcherza zapewnia dośrodkową impulsację do 
krzyżowego odcinka rdzenia i przyspiesza wytwarzanie automatyzmu pęcherzowego, 
będącego następstwem wytworzenia odruchu wydalania moczu po wypełnieniu 
pęcherza.
Jest to możliwe tylko przy uszkodzeniu górnego motoneuronu, gdy krzyżowe ośrodki 
pęcherzowe nie są zniszczone.
Okresowe wypełnianie pęcherza zapobiega również jego obkurczeniu trwałemu, 
marskości.
Nie należy jednak dopuszczać do nadmiernego gromadzenia się moczu w pęcherzu 
(ponad 500 mi) , nadmiernego rozciągania ściany pęcherza.
Może to prowadzić do pęknięć błony 368.


	śluzowej pęcherza, co ułatwia uogólnienie istniejącej infekcji moczowej.
Z drugiej strony grozi zaburzeniem odpływu z górnych dróg moczowych, re (luksem, 
przeniesieniem na nie infekcji pęcherza moczowego.
Najczęstszym powikłaniem w dysfunkcji neurogennej pęcherza są zakażenia dolnych 
dróg moczowych.
Stany zapalne pęcherza wpływają niekorzystnie na samopoczucie i stan ogólny 
chorego, opóźniają wytworzenie automatyzmu pęcherzowego, nierzadko powodują 
nasilenie spastyczności zarówno zwieracza zewnętrznego cewki, jak i mięśni 
szkieletowych.
Przewlekające się zapalenie pęcherza może prowadzić do szerzenia się stanu 
zapalnego na górne drogi moczowe, nierzadko doprowadzając do urosepsy, czyli 
posocznicy moczopochodnej, przebiegającej ze znacznymi zwyżkami temperatury 
ciała, pogorszeniem stanu ogólnego pacjenta.
Tego typu stany wymagają stosowania sulfonamidów lub antybiotyków o szerokim 
zakresie działania, a przed wdrożeniem antybiotyku-wykonania posiewu z moczu i 
antybiogramu.
Dalsze leczenie przeprowadza się zgodnie z wynikami tego badania.
Pomocne jest też stosowanie drenażu przepływowego pęcherza, najlepiej używając 
trójbieżnego cewnika Foleya.
Do drenażu używa się 3%roztworu kwasu bornego, a po uzyskaniu antybiogramu-
roztworu antybiotyku, na który wrażliwa jest wyhodowana fora bakteryjna.
Wspomniane uprzednio stany zapalne cewki moczowej mogą się szerzyć na najądrza.
Powikłaniem tego mogą być ropnie okołocewkowe, zwykle umiejscowione w kącie 
prądowa-mosznowym.
Gojenie ich jest długotrwałe, trudne, z wytworzeniem uchyłków cewki lub 
nawracających przetok moczowych.
Powikłaniem występującym w późniejszym okresie, często w wiele miesięcy po 
urazie, jest kamica moczowa, która w odległych obserwacjach występuje u prawie 
301 chorych po poważnym uszkodzeniu rdzenia kręgowego.
Zaburzenia przemiany wapniowa-fosforowej, demineralizacja kości, zwiększenie 
wydalania wapnia z moczem oraz typowa przy długotrwałych iniekcjach alkalizacja 
moczu-wpływają na skłonność do krystalizacji fosforanów wapnia oraz amonowa-
magnezowych i do odkładania kamieni w drogach moczowych (ryć, l 7-3 O) .
	24 Rehabilitacja.
	Ryc.
	17-30.Kamienie w pęcherzu moczoWyTl.
	369.


	Do powikłań występujących w zakresie układu moczowego należą też 
krwawienia z dróg moczowych.
We wczesnym okresie są one najczęściej spowodowane zatkaniem się cewnika lub 
innymi czynnikami wpływającymi na nadmierne rozciągnięcie ściany pęcherza 
moczowego i pękanie błony śluzowej.
Zwykle przywrócenie odpływu moczu z pęcherza powoduje ustąpienie krwiomoczu.
W późniejszym okresie przyczyną krwawień bywają kamienie, które mogą kaleczyć 
błonę śluzową moczowodu lub cewki w czasie przemieszczania się.
Powikłania moczowe najczęściej zdarzają się u chorych z całkowitym lub niemal 
całkowitym uszkodzeniem rdzenia, znacznie rzadsze są u osób z częściowym 
uszkodzeniem (ok, 3%) , a wyjątkowo występują u osób bez istotnych zaburzeń 
neurologicznych.
Odleżyny Odleżyny są powikłaniem, które grozi pacjentowi z porażeniami na każdym 
etapie jego leczenia, a także po zakończeniu leczenia szpitalnego.
Różna jest jedynie ich lokalizacja.
Najwcześniej powstałe odleżyny są następstwem długotrwałego przebywania chorego 
w pozycji leżącej na plecach, zarówno w czasie długotrwałego transportu (z 
reguły na twardym podłożu) , jak i we wczesnej fazie leczenia.
Odleżyny powstają wówczas głównie w okolicy kości krzyżowej (ryc, 17-313, na 
którą przypada duże obciążenie z powodu jej ukształtowania, a poza tym warstwa 
tkanek miękkich dzieląca kość od podłoża jest cienka.
	Ryc.
	17-31.Odleżyna na kości krzyżowej.
	W późniejszym okresie leczenia, zwłaszcza gdy doszło już do powstania 
odleżyny na kości krzyżowej lub sytuacji zagrażającej jej powstaniu, pacjent 
pozostaje długo w pozycjach na boku, co może prowadzić do wytworzenia się 
odleżyn w okolicach krętarzy.
Przy rozwoju spastyczności przywiedzeniowe ułożenie kończyn dolnych usposabia do 
powstania odleżyn na przyśrodkowej stronie stawów kolanowych, kostek.
Wreszcie w fazie adaptacji chorego do wózka inwalidzkiego, a także w okresie 
poszpitalnym u chorych pozostających zbyt długo w pozycji siedzącej wytwarzają 
się nierzadko odleżyny umiejscowione w okolicy guzów siedzeniowych.
Do odleżyn dochodzi szczególnie łatwo u chorych z porażeniem czterokończynowym.
370.


	W naszych obserwacjach niemal 18%porażonych pacjentów miało odleżyny.
W olbrzymiej większości były to odleżyny powstałe w ciągu pierwszych 
kilkudziesięciu godzin po urazie.
Zdarza się, że chory przywieziony nawet w kilkanaście godzin po urazie, 
przebywający przez ten czas w pozycji leżącej na plecach-ma już tak masywne 
zmiany martwicze skóry ponad kością krzyżową, że nie sposób przywrócić krążenia 
w tym odcinku skóry i powstaje odleżyna.
Odleżyna może obejmować tkanki na różnej głębokości, z czym związany jest sposób 
leczenia, a także rokowanie co do możliwości i czasu jej wyleczenia.
Shea wprowadził, szeroko obecnie używany, podział odleżyn na OICC ZTUO.
I-gdy zmiany martwicze obejmują jedynie skórę, 2-przy głębszej ich lokalizacji, 
z zajęciem tkanki podskórnej, 3-gdy martwica obejmuje także powięź głęboką, 4-z 
objęciem tkanek miękkich leżących poniżej powięzi, 5-z objęciem zmianami tkanki 
kostnej i innych, głębiej leżących.
Dwie pierwsze grupy zmian wymagają zwykle leczenia zachowawczego, pozostałe zaś 
stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego.
Leczenie odleżyn u chorych porażonych przebiega wolno, wymaga zwykle 
przedłużenia pobytu w szpitalu o wiele miesięcy.
Odleżyny opóźniają możliwość podjęcia intensywnego leczenia usprawniającego, 
wpływają na pogorszenie ogólnego stanu zdrowia chorego, a nierzadko stanowią 
nawet zagrożenie dla jego życia.
Nie ma szans na wyleczenie odleżyn bez wyrównania zaburzeń przemiany białkowej, 
elektrolitowej i morfologii krwi.
Jest to pierwszoplanowe zadanie-bez względu na to, czy planowane jest leczenie 
zachowawcze, czy operacyjne.
Następną ważną sprawą jest odciążenie okolicy, w której znajduje się odleżyna.
Na jednym z kongresów międzynarodowych, gdy rozgorzała dyskusja na temat 
stosowania różnych metod leczenia odleżyn: maści, balsamów, przymoczek, nestor 
chirurgów amerykańskich stwierdzić...
"to naprawdę jest mniej istotne, jakie specyfiki kładzie się na odleżynę, ważne 
natomiast jest, aby na niej nie układać pacjenta".
Jest to zdanie, które niedwuznacznie określa rolę odciążenia w leczeniu odleżyn.
W leczeniu odleżyn obejmujących tkanki głębiej leżące preferuje się obecnie 
postępowanie operacyjne z doszczętnym wycięciem zmienionych chorobowo tkanek, 
zastosowaniem plastyki skóry, najczęściej z wykorzystaniem zrotowanego, dobrze 
unaczynionego płata skórna-mięśniowego.
Takie rozwiązanie stwarza największe szanse na definitywne załatwienie tego 
problemu.
Leczenie zachowawcze takich przypadków jest długotrwałe, a kończy się zwykle 
wytworzeniem rozległej, zrośniętej z podłożem blizny, mało wytrzymałej 
mechanicznie, z ciągle nawracającym otwieraniem się przetok, nowych odleżyn.
Znacznie łatwiejszym, tańszym i najlepszym rozwiązaniem dla chorego jest jednak 
stosowanie omówionej uprzednio profilaktyki przeciwodleżynowej, która w głównej 
mierze sprowadza się do troskliwego pielęgnowania chorego i dbałości o dobry 
stan ogólny jego zdrowia.
Neurogenne skostnienia okołostawoweSkostnienia neurogenne (oaqńcmiower 
weurogewer) , zwane też zwapnieniami około stawowymi (cdlyicmiowes pmdrtcularer) 
, polegają na heterotropowym tworzeniu tkanki kostnej w obrębie tkanki łącznej, 
ścięgnistej, przydance naczyń oraz mięsniach w postaci bezkształtnych mas, o 
umiejscowieniu pozastawowym.
Tworzą się wyłącznie w okolicy dużych stawów, najczęściej biodrowych, rzadziej 
kolanowych, łokciowych lub barkowych, w obszarze objętym porażeniem lub 
niedowładem.
Skostnienia wy: tepują nie tylko u chorych po urazie rdzenia kręgowego, ale 
także w innych urazowych bądź chorobowych uszkodzeniach ośrodkowego układu 
nerwowego: zarówno mózgu, jak i rdzenia kręgowego.
Opisywano je także w uszkodzeniach obwodowego układu nerwowego, np.u chorych z 
polineuropatią, po chorobie Mętnego-Medina przebiegającej.
	371.


	z zaburzeniami oddychania.
Uważa się, że warunkiem ich powstania są zaburzenia regulacji układu 
wegetatywnego, do których dołączają się inne, niedostatecznie jeszcze poznane 
czynniki, wśród których wymienia się niedotlenienie miejscowe, przebiegające ze 
zmianami odczynu (pH) tkankowego, arterializacją krwi żylnej, zastój krążenia 
miejscowego, ucisk naczyń i napięcie tkanek pozostających w bezruchu, 
unieruchomienie lub przeciwnie-zbyt intensywne ćwiczenia bierne, zmiany 
enzymatyczne, hormonalne, wzrost stężenia hydroksyprolmy i wapnia w moczu.
Częstość występowania skostnień okołostawowych oceniana jest różnie, najczęściej 
podaje się wysoki odsetek tych powikłań rzędu 20--25, 49, a nawet 60--80.
W naszym materiale nie przekraczają one kilku procent chorych z uszkodzeniem 
rdzenia kręgowego, co wiążemy ze stosowaniem wczesnej, aktywnej pionizacji i 
rehabilitacji chorych.
Pierwsze objawy kliniczne: miejscowy obrzęk, wzmożone ocieplenie okolicy stawu, 
czasem (ale rzadko) , bóle, zwyżki temperatury, nieznaczne ograniczenie 
ruchomości stawu, występują niekiedy już w 3 tygodniu po wypadku, nierzadko 
sugerując zapalenie żył.
Często wyprzedzają one o kilka tygodni, a nawet miesięcy objawy radiologiczne.
Nicholas wyróżnia cztery okresy tworzenia się skostnień okołostawowych.
Pierwszy charakteryzuje się brakiem objawów radiologicznych, obrzękiem tkanek 
miękkich, zwiększeniem zawartości fosfatazy zasadowej we krwi.
W drugim-następuje dalsze podwyższenie poziomu fosfatazy zasadowej, utrzymuje 
się obrzęk tkanek, a w obrazie rtgpojawiają się słabo wysycone zmiany 
okołostawowe.
W okresie trzecim utrzymuje się znaczna zawartość fosfatazy, narastają objawy 
radiologiczne, ograniczony jest nieco zakres ruchów w stawie, ustępuje natomiast 
obrzęk tkanek miękkich.
Okres czwarty cechuje się wyraźnymi zmianami radiologicznymi (ryc.
I/-32) , obniżeniem poziomu fosfatazy, klinicznie może przebiegać bezobjawowo, 
chociaż często obrysy stawu pozostają zmienione.
	Ryc.
	17-32.Neurogenne skostnienia okołostawowe stawów biodrowych.
	Zmiany okołostawowe stosunkowo rzadko prowadzą do znaczniejszego 
ograniczenia zakresu ruchów w stawie.
Występowanie zmian nie stanowi wskazania do zaniechania leczenia 
usprawniającego.
Przeciwnie, obserwowaliśmy korzystny wpływ umiarkowanych ćwiczeń na utrzymanie 
zakresu ruchów zbliżonego do prawidłowego, nawet mimo narastania zmian w obrazie 
radiologicznym, co jest zgodne z poglądem Stovera.
Leczenie operacyjne stosowane jest jedynie w bardzo zaawansowanych zmianach, 
372.


	powodujących zablokowanie stawu w pozycji niefunkcjonalnej, 
uniemożliwiającej przyjęcie pozycji siedzącej.
Zabiegi mogą być wykonane dopiero po wygaśnięciu czynnego procesu 
kościotwórczego, zwykle w kilkanaście miesięcy od momentu pojawienia się 
skostnień, gdy dojdzie do pełnej ich konsolidacji, z jednoczesnym powrotem 
poziomu fosfatazy zasadowej do wartości prawidłowych.
Wcześniejsze wykonanie zabiegu z reguły kończy się niepowodzeniem, wtórną 
ankylozą stawu.
Wyniki leczenia operacyjnego zawsze są niepewne, zwłaszcza gdy uruchamia się 
staw przez usunięcie narosłych zmian kostnych.
Pewniejszą metodą wydaje się wytworzenie stawu rzekomego-tuż poniżej skostnień 
okołostawowych, bądź też resekcja klinowa kości.
W rzadkich przypadkach wykonuje się nawet dezartykulację stawu biodrowego.


	18.
REHABILITACJA OSÓB Z CHOROBAMI REUMATYCZNYMI.
Andrzej Seyfried.

	część ogólna.
	Wstęp.
Choroby reumatyczne, a w szczególności reumatoidalne, są przyczyną dużych zmian 
patologicznych w obrębie układu ruchu.
Prowadzenie prawidłowe pacjenta z chorobami reumatycznymi polega nie tylko na 
znajomości kliniki chorób reumatycznych, ale również na znajomości zjawisk 
zachodzących w układzie ruchu w warunkach fizjologicznych i patologicznych.
Doskonała znajomość leczenia podstawowego jest wystarczająca tylko do leczenia 
choroby, a nie leczenia chorego.
W chorobach reumatoidalnych dysfunkcja narządu ruchu stopniowo narasta, a tym 
samym warunkuje ścisłe powiązanie możliwości pracy ze stałym leczeniem 
usprawniającym i adaptacją człowieka kalekiego do życia w społeczeństwie.
Dlatego też w rozdziale tym przedstawiono zagadnienia dotyczące nie tylko 
leczniczego usprawniania, ale również pewne problemy związane z rehabilitacją 
zawodową i socjalną.
	Wprowadzenie w zagadnienie leczniczego usprawniania chorych na choroby 
reumatyczne.
6 Schorzenia reumatyczne w obrębie układu ruchu obejmują choroby stawów, 
kręgosłupa, części miękkich, kości.
Te ostatnie jakkolwiek tylko pośrednio zaliczane są do grupy schorzeń 
reumatycznych, jednak niektóre z nich prowadzą do zmiany struktury i kształtu 
szkieletu, a tym samym mogą powodować powstawanie wtórnych zmian przeciążenia 
wych.
Omawiane choroby mogą występować na skutek: zmian zapalnych o określonej 
etologii (np.zapalenia infekcyjne) , zmian zapalnych i zaburzeń układu 
immunologicznego (schorzenia reumatoidalncj) , przeciążeń układu statyczna-
dynamicznego układu ruchu (zmiany zwyrodnieniowe) , nieprawidłowości kształtu 
kości i stawów o typie wrodzonym lub nabytym (np.zmiany pourazowe, zaburzenia 
przemiany materii) .
Bez względu na etiologię wszystkie trwałe zmiany w obrębie układu prowadzą do 
zaburzeń funkcji zajętego procesem chorobowym odcinka i wyzwalają kompensację 
dysfunkcji.
Najczęstszym schorzeniem w obrębie narządu ruchu są zmiany zwyrodnieniowe.
	374.


	Liczne przyczyny powstawania tych zmian można w przybliżeniu ująć w dwie 
grupy.
Do pierwszej grupy należą zmiany wywołane zmniejszoną wartością poszczególnych 
elementów składowych stawu (kość, chrząstka, więzadła i pośrednio mięśnie) na 
skutek różnych procesów patologicznych.
Do drugiej grupy należą zmiany wywołane wrodzoną lub nabytą deformacją 
wzajemnego układu powierzchni stawowych przy zachowanej prawidłowej strukturze 
elementów stawowych.
Zmiany zwyrodnieniowe mogą ograniczać się do jednego lub dwóch stawów, z biegiem 
lat jednak na skutek nieprawidłowej kompensacji prowadzą do zmian 
przeciążeniowychw dalszych odcinkach narządu ruchu.
Ograniczenie sprawności u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi jest niekiedy 
bardzo duże, ale ograniczona lokalizacja oraz stosunkowo powolny proces 
narastania zmian jest powodem, dla którego ustalenia i realizacja programu 
rehabilitacji kompleksowej są łatwiejsze niż w przypadkach chorób 
reumatoidalnych.
Do chorób reumatoidalnych, prowadzących do dużych zmian w obrębie narządu ruchu, 
zalicza się: rzs,  (reumatoidalne zapalenie stawów) , łzs,  (łuszczycowe 
zapalenie stawów) , zespół Reitera, zzsk,  (zesztywniające zapalenie stawów 
kręgosłupa) .
Ustalając program leczniczego usprawniania, rehabilitacji zawodowej i socjalnej 
należy pamiętać, że ogólna wydolność ustroju w chorobach reumatoidahych jest 
znacznie mniejsza niż w innych ciężkich kalectwach, jak: amputacje, porażenia, 
zmiany zwyrodnieniowe itp.
	Specyfika rehabilitacji kompleksowej chorych na choroby reumatoidalne.
Specyfika rehabilitacji chorych na choroby reumatoidalne wynika z powodu: 1) 
postępującego procesu, 2) lokalizacji zmian w wielu odcinkach narządu ruchu, 3) 
bólu, 4) trudności w akceptacji własnego kalectwa, 5) trudności w integracji 
socjalnej.
Posęmwy proces w różnym przebiegu i nasileniu prowadzi do stale narastającego 
kalectwa.
Istotą działania rehabilitacyjnego jest ustalenie perspektywicznego programu, 
zmierzającego do przywrócenia równowagi między zaistniałą sprawnością fizyczną a 
potrzebami.
Ustalenie takiego programu w chorobach reumatoidalnych jest trudne.
Praktycznie program ten należy zmieniać po każdym nowym rzucie choroby, który 
ogranicza w ewidentny sposób sprawność chorego.
Opracowując nowy program należy odpowiedzieć na trzy pytania: 1.
Czy istnieje możliwość przywrócenia sprawności do stanu poprzedniego?
2.
Czy istnieje możliwość skompensowania utraconej sprawności?
3.
Jak należy ukierunkować potrzeby chorego odpowiednio do bardziej ograniczonej 
sprawności?
Łołdizaya zmian w wielu odcinkach narządu ruchu stanowi drugi element specyfiki 
rehabilitacji w chorobach reuma (owalnych.
Sterowanie kompensacją dysfunkcji w przypadku trwałych zmian jest jednym z 
podstawowych działań rehabilitacji.
Rozróżnia się dwa rodzaje kompensacji: zewnętrzną i wewnętrzną.
Skrócenie jednej kończyny dolnej może być skompensowane przez odpowiedni but 
ortopedyczny (kompensacja zewnętrzna) albo przez skośne ustawienie miednicy i 
wyrównawcze skrzywienie kręgosłupa (kompensacja wewnętrzna) .
	375.


	Kompensacja wewnętrzna w tym przypadku uwarunkowana jest dobrą ruchomością 
bioder oraz kręgosłupa.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów, na skutek zmian w wielu odcinkach narządu 
ruchu, zdolność wyrobienia kompensacji wewnętrznej jest ograniczona.
Przy obniżonej wartości tkanki łącznej przeciążenie kompensacją sprawnych 
jeszcze odcinków narządu ruchu może prowadzić do szybszego ich uszkodzenia.
Ustalenie programu kompensacji wewnętrznej u tych chorych wymaga dużego 
doświadczenia, opartego na znajomości mechaniki i patomechaniki narządu ruchu.
Ograniczenie możliwości kompensacji wewnętrznej rozwinęło istotny dział 
zaopatrzenia chorych na choroby reumatyczne w przedmioty umożliwiające 
kompensację zewnętrzną, jak przedmioty ułatwiające wykonywanie czynności dnia 
codziennego, specjalne kule, krzesła i wózki inwalidzkie.
	Ryc.
	18-1.Kompensacja zewnętrzna.
	KóiY'+***i łĘ (.
	Ryc.
	I b-2.
	Kompensacja wewnętrzna.
	WV jest objawem chorób reumatoidalnych, który w procesie rehabilitacji 
odgrywa zasadniczą negatywną rolę.
	Rehabilitacja jest aktywnym działaniem chorego.
Postawa chorego "jestem chory-leczcie mnie"lub "jak mnie przestanie boleć, będę 
aktywny"przekreśla realizację planu rehabilitacji.
W leczniczym usprawnieniu chorego z dysfunkcją narządu ruchu ból jest zjawiskiem 
powszechnym.
Uruchomienie stawu kolanowego po unieruchomieniu gipsowym jest związane z, 
bolem.
Pacjent jednak wie, że każdy ruch w zakresie IO'uzyskany w czasie ćwiczeń pomimo 
bólu jutro będzie mógł wykonywać bezboleśnie.
W chorobach reumatoidalnych ból towarzyszy stale chorym, zmniejszając ich 
aktywność.
Od postawy chorego wobec stałego bólu zależy wynik rehabilitacji.
Okres leczniczego usprawniania jest okresem, w którym fizjoterapeuta 
współpracujący z chorym potrafi wyrobić prawidłową postawę psychiczną pacjenta 
wobec bólu.
Postawa chorego wobec bólu jest sprawą indywidualną i nie można podać, jaką 
metodą można ją skorygować.
Postępowanie zależy przede wszystkim od osobowości i doświadczenia 
fizjoterapeuty, który poprzez indywidualne podejście do pacjenta potraf 
wykorzystać dwie zasadnicze metody: 1) stopniowego obciążania bolesnych stawów, 
.
	376.


	2) rozsądnego współzawodnictwa i przykładu w zajęciach zespołowych, jak: 
gimnastyka, terapia zajęciowa itp.
Akceptacja wlaswego kalectwa wiąże się z akceptacją zakresu potrzeb adekwatnych 
do sprawności chorego.
Osiągnięcie tej równowagi daje postawę aktywną, konieczną do utrzymania efektu 
rehabilitacji.
Postępujący proces ograniczający sprawność uniemożliwia trwałe osiągnięcie tej 
równowagi.
Gdy zapytamy pacjenta chorego na rzs, o zdolność wykonywania jakiejś czynności, 
np: chodzenia czy pracy zawodowej, przeważnie słyszymy odpowiedź: "jeszcze 
chodzę, jeszcze mogę pracować".
Akceptacja własnego kalectwa chorych na choroby reumatoidalne jest trudna, gdyż 
uwarunkowana jest ona wieloma czynnikami psychologicznymi i fizycznymi.
Podstawowym działaniem jest nauczenie chorego "życia z chorobą", co można 
osiągnąć przez popularyzację wiedzy na temat ich choroby, przez odpowiednie 
pogadanki i broszury.
mtegrayu soqalu i zawodowa chorych na choroby reumatoidalne wykazuje również 
duże odrębności w porównaniu z innymi ludźmi z utrwaloną dysfunkcją narządu 
ruchu.
Ból i postępujący proces oddziałują negatywnie na wzajemny układ-człowiek kaleki 
a środowisko.
Częste narzekania na własne dolegliwości w środowisku rodzinnym czy zawodowym, 
częstsze i dłuższe absencje w pracy zawodowej są przyczyną pogłębiania się 
barier psychologicznych.
Naturalnie zjawisko to nie jest regułą.
Bariery architektoniczne, a raczej mówiąc bariery techniczne, zarysowują się 
znacznie wyraźniej w odniesieniu do chorych na reumatoidalne zapalenie stawów.
Kran do wody czy zwykły nóż jest barierą techniczną, nie mówiąc już o typowych 
przykładach barier architektonicznych, jak schody czy środki lokomocji.
Wózek inwalidzki, który jest niemal miernikiem ciężkości kalectwa, wymaga często 
odpowiedniej adaptacji dla chorych na choroby reumatyczne.
Pogłębiająca się w miarę rozwoju kalectwa zależność socjalna ogranicza 
integrację chorych w środowisku.
Jednym z trzech elementów rehabilitacji kompleksowej jest rehabilitacja 
zawodowa.
Szkoły specjalne dla inwalidów kształcą w dobranych kierunkach zawodowych ludzi 
o ograniczonej sprawności.
Czas trwania szkolenia wynosi 3 ee 4 lat, w zależności od kierunku szkolenia.
Szkolenie to jednak dla chorych na choroby reumatyczne często nie spełnia 
pokładanych nadziei.
Pogarszająca się sprawność fizyczna uniemożliwia kontynuowanie nauki nawet w 
takich zawodach, jak laborant medyczny.
Problem integracji socjalnej tych chorych jest niezmiernie złożony.
Badania psychologiczne i socjologiczne w tej dziedzinie rozszerzają możliwości 
rozwiązania tych zagadnień.
Postęp medycyny, a w szczególności ortopedii, reumatologii i rehabilitacji, 
coraz bardziej opanowuje proces chorobowy i przywraca sprawność chorym, a postęp 
techniczny zwiększa samodzielność chorego.
Lekarz prowadzący chorych na choroby reumatyczne musi być na bieżąco 
zorientowany we wszystkich możliwościach przywracających choremu nie tylko 
sprawność fizyczną, ale i miejsce w społeczeństwie.
	Ogólne zasady rehabilitacji zawodowej.
Zasady rehabilitacji zawodowej chorych na choroby reumatyczne są zgodne z 
zasadami rehabilitacji chorych z dysfunkcją narządu ruchu.
Odrębną grupę stanowią chorzy na choroby reumatoidalne, głównie zzsk, i rzs" ze 
względu na omówione w poprzednim rozdziale różnice wynikające ze specyfiki 
rehabilitacji.
I.
Celem rehabilitacji zawodowej jest powrót człowieka o ograniczonej sprawności do 
swego miejsca pracy na dotychczasowe stanowisko.
Uwarunkowane jest to naturalnie wieloma czynnikami, jak: rozległość kalectwa, 
zdolność wykonywania zawodu, dojazdy do pracy i warunki pracy.
W przypadku chorych na choroby reumatoidalne rodzaj pracy, nawet dostępnej w 
danym okresie choroby, musi być zaakceptowany przez zespół.
	377.


	rehabilitacyjny (lekarz, asystent socjalny) .
Warunki pracy, jak: temperatura pomieszczenia, wilgotność, przestrzeń, nie 
wymagają omówienia.
Istotny jest rodzaj pracy.
Chorzy z dysfunkcją narządu ruchu, a szczególnie ze zmianami zapalnymi, powinni 
wykonywać pracę zdrowymi odcinkami narządu ruchu, przy czym elementy 
kompensacyjne wynikłe z kalectwa nie mogą w pracy być przeciążane.
Chorzy ze sztywnym stawem biodrowym nie mogą wykonywać pracy siedzącej na 
zwykłym krześle, gdyż nadmierne wygięcie kompensacyjne kręgosłupa szybko 
doprowadzi do wtórnych zmian na tym odcinku.
Kryteria doboru pracy dla chorych na rzs, i zzsk, są odmienne.
Lokalizacja zmian w ręce w 90%oraz w stawach barkowych i łokciowych narzuca inne 
zasady założeń pracy.
Pozycja siedząca odciąża jedynie kończyny dolne.
Praca ręczna nie może obciążać chorych kończyn górnych.
Przeciążenie układu ruchu jest wynikiem nie tylko wielkości siły użytej do 
pracy, ale także częstości i powtarzalności tych samych ruchów (praca taśmowa) .
Praca o małych obciążeniach zewnętrznych, o zmiennym zakresie ruchów, a nawet o 
okresowej zmianie pozycji, jest pracą dla tych chorych najbardziej wskazaną 
(np.praca biurowa: pisanie ręczne, na maszynie, segregowanie, przyjmowanie 
telefonów) .
2.
W przypadku gdy dysfunkcja ogranicza możliwość pracy na dotychczasowym 
stanowisku pracy, adaptacja stanowiska pracy do możliwości chorego jest metodą z 
wyboru, np.przy ograniczeniu ruchów barku-krzesło obrotowe zwiększa zasięg pola 
OT 3 Cy.
3.
Zasadę zmiany stanowiska pracy w danym zawodzie i miejscu pracy stosuje się 
tylko wtedy, gdy nie ma możliwości adaptacji stanowiska pracy.
Zmiana stanowiska pracy łączy się ze zmianą otoczenia, często zarobków, co 
wpływa ujemnie na osobowość człowieka w kierunku nasilenia odczucia kalectwa.
4.
Zmiana zawodu jest niekiedy ostatecznym rozwiązaniem rehabilitacji zawodowej.
Nie zawsze z przyczyn psychologicznych wykonywanie innego zawodu w danym miejscu 
pracy jest korzystne.
Zależy to od postawy środowiska i osobistego stosunku chorego do środowiska.
Podjęcie tej decyzji zależy głównie od analizy psychologicznej i właściwego 
rozeznania zagadnienia przez asystenta socjalnego.
Dobór nowego zawodu jest uwarunkowany wieloma czynnikami ogólnymi jak: możliwość 
zatrudnienia, możliwość dojazdu do miejsca pracy, warunki pracy i stosunek do 
człowieka kalekiego.
Oceniając fizyczną sprawność do wykonywania nowego zawodu należy uwzględnić 
możliwość postępującego ograniczenia sprawności, a nawet możliwość wykonywania 
zawodu w warunkach pracy nakładczej (chałupniczej) .
Założeniem przeszkolenia zawodowego chorych na choroby reumatoidalne jest 
wyuczenie chorego pewnych dostępnych czynności zawodowych, a nie wyuczenie 
zawodu (np.wyuczenie szycia ściegów, a nie krawiectwa) .
Skrócenie szkolenia do kilku tygodni stwarza możliwość ewentualnej dalszej 
zmiany pracy zawodowej w miarę narastania ograniczenia sprawności.
5.
Praca nakładcza wykonywana w domu w ramach spółdzielczości inwalidzkiej jest 
bardzo często jedynym sposobem zatrudnienia chorych na choroby reumatoidalne.
Wskazaniem do zatrudnienia w pracy nakładczej jest przede wszystkim ograniczenie 
możliwości lokomocyjnych.
Rodzaj pracy nakładczej zależy od stopnia wydolności kończyn górnych, a przede 
wszystkim ręki.
Z drugiej strony wykonywanie pracy nakładczej w domu ogranicza potrzeby 
lokomocyjne i wiele czynności dnia codziennego, co prowadzi do szybszej utraty 
sprawności.
Dlatego też ludzie pracujący w systemie nakładczym muszą mieć w domu zapewnione 
warunki do samodzielnego przeprowadzania niezbędnych ćwiczeń dla utrzymania 
podstawowej sprawności oraz okresowo.
I---2 razy do roku, powinni przebywać w specjalistycznych ośrodkach 
rehabilitacyjnych.
Praca nakładcza zmniejsza zależność socjalną ludzi kalekich, a zyski z produkcji 
przewyższają koszty leczenia i innych świadczeń socjalnych.
	378.
	w%łęt ęK cjś***.


	Zmiany w układzie ruchu.
Prawidłową funkcję układu ruchu określa zakres ruchu, siła mięśni i sterowanie 
ruchami.
W chorobach reumatycznych obraz zmian anatomicznych jest nieco różny w 
zależności od rodzaju schorzenia, aktywności procesu, reakcji osobniczej chorego 
itp.
Niezależnie od czynnika etiologicznego skutki tych zmian w układzie ruchu, z 
punktu widzenia mechaniki ruchu, są porównywalne.
Zmiany prowadzą do: uszkodzenia chrząstki stawowej aż do całkowitego jej 
zniszczenia oraz często do uszkodzenia nasad kostnych: uszkodzenia części 
miękkich-przykurcze więzadeł i torebki lub rozluźnienie czy zerwanie więzadeł i 
ścięgien: zaników mięśniowych pierwotnych lub wtórnych.
Zakres ruchu jest uwarunkowany budową powierzchni stawowych i układem 
przestrzennym części miękkich.
Ruch w stawie odbywa się na zasadzie poślizgu oraz przetaczania powierzchni 
stawowych.
	Ryc.
	18-3.Ruch poślizgu.
	Ryc, lb-4.
	Ruch przetaczania.
	Ruch poślizgu powierzchni stawowych jest dominujący (ruch koła 
samochodowego na lodzie) .
Czysty ruch poślizgu występuje w stawie biodrowym i łokciowym, gdyż w tych 
stawach promień głowy nasady kości jest zgodny z promieniem wklęsłości panewki.
W pozostałych stawach kończyn ruch ten składa się głównie z poślizgu i w 
mniejszym zakresie przetaczania (l 5-ZOJ.
W zależności od stopnia uszkodzenia powierzchni stawowych ruch poślizgu staje 
się coraz mniejszy, a przewagę uzyskuje ruch przetaczania, co znacznie zmniejsza 
zakres ruchu.
Na podstawie własnych doświadczeń rozróżniam cztery stopnie uszkodzenia stawów 
na podstawie badania klinicznego.
Ma to duże znaczenie dla oceny wydolności narządu ruchu, zastosowania metod 
leczenia i możliwości kompensacji.
379.


	Na przykładzie badania stawu kolanowego przedstawiam czterostopniową ocenę 
uszkodzenia stawu.
I stopień.
Badany może wykonać ruch czynny w zachowanym zakresie (zakres ruchu biernego) z 
obciążeniem nieco mniejszym od normalnego.
Badany w pozycji siedzącej, obciążenie podudzia ciężarem.
Ruch prostowania kolana płynny.
Przy obustronnych zmianach w stawach kolanowych trudno jest określić wielkość 
obciążenia testowego.
Można jednak przyjąć, że w zależności od rozwoju fizycznego człowieka obciążenie 
podudzia masą 5-10 kg, w przypadku uszkodzenia stawu I', zmniejszy płynność 
ruchu (r*c, *-s, *-**.
	Ryc, lb-5.
	I'zniszczenia stawu.
	Ryc, lb-7, li zniszczenia stawu.
	380.
	Ryc.
	18-6.Ruch z oporem.
	Ryc, lb-b.
	Ruch wolny.
	j***j, .


	U stopień.
Badany może wykonać tylko ruch wolny, bez obciążenia w zachowanym zakresie 
ruchu.
Badany w pozycji siedzącej wykonuje płynnie ruch prostowania kolana.
Obciążenie dodatkowe masą 1-2 kg zaburza płynność ruchu albo nasila objawy 
bólowe z ograniczeniem zakresu ruchu (ryc.
18-7, IB-8) .
III stopień.
Badany może wykonać ruch tylko w pozycji odciążenia w zachowanym zakresie ruchu.
Pacjent leży na boku przeciwnym badanej kończyny.
Kończyna podwieszona, punkt zaczepienia linek nad stawem kolanowym.
Ruch w stawie płynny w zakresie zachowanego biernego ruchu.
W pozycji siedzącej badany nie może wykonać czynnie prostowania kończyny albo 
ruch ten jest przerywany (objaw koła zębatego) z dużym bolem (ryć.
18-9, IB-IM.
	Ryc.
	18-9.III'zniszczenia stawu.
	Ryc, lb-Il.IV"znisz.
	CZCDIB SIIWIJ.
	Fyc, lb-10.
	Buch z odciążeniem.
	Ryc, lb-12.
	Ruch w odciążeniu w niepełnym zakresie.
	381.


	IV stopień.
Badany może wykonać ruch tylko w odciążeniu w niepełnym zachowanym zakresie 
ruchu.
Pacjent leży na boku przeciwnym badanej kończyny.
Kończyna podwieszona.
Zakres ruchu wyraźnie mniejszy od istniejącego biernego zakresu ruchu*y*.
Przedstawione metody oceny stopnia uszkodzenia stawu mają praktyczne 
zastosowanie głównie w ocenie uszkodzenia dużych stawów kończyn górnych i 
dolnych.
Pozwalają one na ustalenie: taktyki postępowania leczniczego-leczenie 
zachowawcze (I i li') lub operacyjne (Ul i IV") , doboru metody ćwiczeń w 
leczniczym usprawnieniu (ćwiczenia z oporem, wolne, w odciążeniu, 
samowspomagane) , rodzaju i wielkości odciążenia stawów w obrębie kończyn 
dolnych.
Elementy łącznotkankowe stawów, jak więzadła i torebka stawowa, ulegają zmianom 
patologicznym w przebiegu chorób reumatycznych, powodując powstawanie 
przykurczów, lub też prowadzą do zniszczenia układów wipzadłowych i 
ścięgnistych, zmniejszając stabilność stawów.
Role więzadeł w stawie polegają nie tylko na zabezpieczeniu i ograniczeniu 
ruchów w granicach fizjologicznych, ale w niektórych stawach więzadła stanowią o 
wartości stawu w przenoszeniu obciążeń.
W stawach krzyżowo-biodrowych wartość statyczna zależy głównie od sprawności 
układu więzadłowego.
Analogiczną rolę spełniają więzadła stawu kolanowego.
Uszkodzenie urazowe jednego z czterech jego więzadeł, przy zachowanym 
prawidłowym aparacie mięśniowym i prawidłowej chrząstce, prowadzi do dużej 
niestabilności stawu kolanowego, którego leczenie możliwe jest tylko na drodze 
operacyjnej.
Dysfunkcja mięśnia czworogłowego czy nawet jego porażenie nie zaburzają w tak 
dużym stopniu statyki kolana i chodu jak uszkodzenia więzadeł.
Rola więzadeł w stawach barkowym i biodrowym nie jest już tak istotna.
W stawach tych głównym elementem statycznym i kinetyczna-dynamicznym są mięśnie, 
a duży zakres ruchówjest w nich uwarunkowany luźną, elastyczną torebką.
Powyższe dane mają duże znaczenie w ocenie wydolności poszczególnych odcinków 
układu ruchu i ułatwiają logiczne ustawienie programu rehabilitacji leczniczej.
Na przykład program rehabilitacji leczniczej chorego ze zmianami 
zwyrodnieniowymi jednego stawu biodrowego o U'uszkodzenia stawu będzie 
obejmować: 1) odciążenie chorego stawu przez jedną kulę trzymaną w ręku po 
stronie przeciwnej: 2) ćwiczenia w odciążeniu stawu biodrowego dla zapobiegania 
ograniczeniom zakresu ruchów: 3) odpowiednie ćwiczenia oporowe, dynamiczne i 
izometryczne dla utrzymania siły OM (SOI.
Natomiast w reumatoidalnym zapaleniu stawów kolanowych z uszkodzeniem więzadeł 
poprawę funkcji można osiągnąć przez: 1) przywrócenie stabilności stawu za 
pomocą operacji lub przez zastosowanie aparatu ortopedycznego (stabilizator 
kolanak 2) okresowe lub stałe odciążanie stawu przez laskę lub kulę: 3) 
wzmocnienie siły mięśni.
Zaniki mięśniowe występują z reguły w dysfunkcji stawów.
Mają one charakter wtórny z nieczynności spowodowanej zmianami anatomicznymi i 
bolem.
Osłabienie siły mięśni zmniejsza nie tylko wydolność statyczną i dynamiczną, ale 
zmniejsza wytrzymałość i odporność układu kostnego na uszkodzenia mechaniczne.
Kość jest materiałem sztywnym, przenoszącym dobrze siły ściskające, działające 
wzdłuż osi (ryc.
IB-l 3) .
Przesunięcie obciążenia poza oś kości zmienia siły ściskające na zginające, na 
których działanie kość jest mniej wytrzymała (ryc.
I 8-l 4) .
Przyłożenie równoważnej siły obciąża wprawdzie dodatkowo układ sztywny, ale 
zmienia siły zginające na ściskające, przez co znacznie zmniejsza działanie 
niszczące (ryc.
18-I 5) .
Rzut środka ciężkości ciała nigdy nie przebiega przez środek kości.
Siły zginające 382.
	lę.


	Byc, lb-13.
	Obciążenie osiowe kolumny.
	Ryc, lb-15.
Zrównoważenie sił obciążających kolumO p.
	Ryc.
	18-14.Obciążenie mimoosiowc kolumny.
	Ryc.
	18-16.Siła mięśni juko siła równoważna.
	są równoważone przez napięcie mięśniowe (ryc.
	IB-łój.
W zależności od stopnia odchylenia rzutu środka ciężkości wzrasta lub zmniejsza 
się napięcie mięśni.
W schorzeniach reumatycznych wytrzymałość kości na skutek osteoporozy jest 
często zmniejszona.
Osłabienie siły mięśni zmniejsza jeszcze bardziej'jej wytrzymałość.
Zaburzenie sterowania ruchami w zasadzie nie jest objawem występującym w 
schorzeniach reumatycznych.
Niekiedy zaburzenie czucia, np.w zespole kanału nadgarstka, 383.


	prowadzi do ograniczenia precyzji ruchu.
Na ogół jednak ograniczenie prawidłowej koordynacji ruchowej jest spowodowane 
bolem i deformacją, która zaburza stereotypy kinetyczne i dynamiczne.
Z czasem utrwalają się stereotypy kompensacyjne i utrzymują po ustąpieniu 
czynnika bólowego.
	Ogólne zasady leczniczego usprawniania.
Lecznicze usprawnianie w schorzeniach narządu ruchu ma na celu: 1) 
przyspieszenie procesu naprawy zmian wywołanych czynnikiem patologicznym: 2) 
zapobieganie szkodliwym dla funkcji skutkom tworzenia się blizny: 3) 
zapobieganie wtórnym zmianom ograniczającym zakres ruchu, silę mięśni i 
steroWdDlć, 4) zapobieganie wadliwym stereotypom kompensacji i wyrobienie 
prawidłowej kompensacji w przypadkach trwałych zmian wywołanych czynnikiem 
patologicznym.
Lecznicze usprawnianie jest więc działaniem przede wszystkim profilaktycznym i 
dlatego musi być rozpoczęte już w momencie zadziałania czynnika patologicznego.
W chorobach reumatycznych, a zwłaszcza reumatoidalnych, występuje zjawisko, 
błędnego koła" (ryć.
IB-l 7) .
	Przeciążenie.
	Ból.
	Napiec te mięśniowe.
	Ryc.
	I 8-I 7.
	Zjawisko, błędnego koła".
	Ból pochodzenia stawowego powoduje zwiększenie napięcia mięśni, które z 
kolei obciążając układ nasila ból.
Typowym przykładem tego zjawiska jest ból stawu łokciowego.
Chory dla wyłączenia ruchu napina mięśnie utrzymujące zgięcie łokcia w pozycji 
przeciwbólowej.
Dłuższe utrzymywanie łokcia w zgiętej pozycji bez ruchu prowadzi do przeciążenia 
mięśni i zwiększa obciążenie całego układu, co powoduje narastanie bólu.
Przerwanie tego koła w jednym miejscu przez założenie temblaka (odciążenia) 
zmniejsza napięcie mięśni, odciąża układ, a tym samym zmniejsza ból.
Zasadą właściwego leczenia usprawniającego jest przerwanie tego błędnego koła 
równocześnie w trzech punktach przez działanie: przeciwbólowe, rozluźniające, 
odciążające z równoczesnym stosowaniem leczenia farmakologicznego, fizykoterapii 
i terapii ruchem (ryć.
IB-IB) .
Mogą być lwa rodzaje odciążenia układu ruchu: zewnętrzne i wewnętrzne.
Odciążenie zewwęozwe, głównie w obrębie kończyn dolnych i tułowia, uzyskuje się 
przez zastosowanie lasek, kul lub aparatów ortopedycznych.
Odciążenie wewnętrzne polega na zwiększeniu siły i wytrzymałości układu 
rnięśOlOWCgO.
Funkcję statyczną i dynamiczną można porównać do modelu masztu.
Dla zrównoważenia obciążenia zewnętrznego maszt (x) bywa wzmacniany linami oraz 
siłą ludzi, którzy napinając liny utrzymują równowagę, w zależności od wychyleń 
masy zewnętrznej.
384.


	Ode iqżajdce.
	25 Rehabilitacja.
	Działonie.
	QY o rw.
	Rozluźniające.
	Przeciw-bo towe.
	Ryc.
	18-18.Działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające.
	Obciążenie zewnętrzne masztu jest przenoszone przez konstrukcję masztu 
(układ kostny) , liny (więzadła) i ludzi (mięśnie) .
Zwiększenie masy na szczycie masztu prowadzi do przeciążenia wszystkich trzech 
elementów równoważących (ryc, 18-l 9) .
Obniżenie wytrzymałości jednego z tych elementów, np.zerwanie liny, powoduje 
zwiększenie obciążenia pozostałych dwóch elementów (ryc, lb-ZO) .
Wzmocnienie siły aktywnej (siła mięśni) może przywrócić równowagę statyczną i 
dynamiczną układu.
Wzmocnienie wytrzymałości układu kostna-stawowego i więzadłowego możliwe jest 
zasadniczo za pomocą leczenia operacyjnego, natomiast wzmocnienie siły układu 
mięśniowego przez prawidłowe ćwiczenia.
Wartość statyczna i dynamiczna kręgosłupa, stawów biodrowych i barkowych zależy 
głównie od siły i wytrzymałości mięśni.
Osłabienie siły mięśni prowadzi do przeciążenia układu kostnego oraz więzad 
(owego, a w następstwie do zmian wtórnych, przeciążeniowych.
Zwiększenie siły mięśni jest wewnętrznym odciążeniem układu.
	Ryc, lb-19.
	Model układu statycznego narządu ruchu.
	Ryc, lb-20.
	Uszkodzenie jednego z elementów statycznych przeciąża pozostałe elementy.
	385.


	Wartość statyczna i dynamiczna stawu kolanowego zależy głównie od 
więzadeł.
Uszkodzenie więzadeł prowadzi do przeciążenia układu kostnego i mięśniowego.
Wzmocnienie siły mięśni stawu kolanowego tylko w części może skompensować 
wewnętrznie dysfunkcję.
Obciążenie zewnętrzne przez zastosowanie opaski stabilizującej kolano lub kuli 
przywraca równowagę.
Każde odciążenie zewnętrzne zmniejsza pracę układu mięśniowego, co wtórnie 
prowadzi do osłabienia siły mięśni i pogłębia zaburzenia równowagi.
Odciążenie zewnętrzne (kule, laska, gorset) należy stosować pod warunkiem 
stałego prowadzenia ćwiczeń odcinków odciążonych zewnętrznie.
Często spotykanym błędem w leczeniu usprawniającym chorych na choroby 
reumatyczne jest niepotrzebne rozciąganie leczenia w czasie.
Pacjent otrzymuje przez kilka dni lub tygodni kolejno środki farmakologiczne, 
masaż, ćwiczenia itp.
Prawidłowe leczenie usprawniające musi być skoncentrowane, nie powinno 
przekraczać 6 tygodni i musi obejmować równocześnie wszystkie trzy kierunki 
działania: przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające.
Leczenie takie powinno być w razie potrzeby powtarzane dwukrotnie w ciągu roku w 
warunkach ambulatoryjnych i jeden raz w formie leczenia sanatoryjna-
balneologicznego.
W przerwach między okresami skoncentrowanego leczenia ćwiczenia usprawniające 
prowadzi pacjent w domu.
Zrozumiałe jest, że w przypadkach chorób reumatoidalnych podstawowe leczenie 
farmakologiczne musi być kontynuowane według wskazań reumatologa.
W przypadkach gdy prawidłowe leczenie nie daje spodziewanych wyników, należy 
rozpatrzyć możliwość leczenia operacyjnego.
	Metody leczniczego usprawniania.
Podstawową metodą leczniczego usprawniania chorych z chorobami reumatycznymi 
jest kinezyterapia (leczenie ruchem) .
Fizykoterapia i leczenie farmakologiczne mają działanie pomocnicze, ułatwiające 
ćwiczenia i utrwalające wynik leczenia.
Leczenie usprawniające tych chorych ma na celu: zapobieganie de forma ej om, 
korekcję istniejących deformacji, leczenie miejscowe, celowane na najważniejszy 
odcinek, wyrobienie i utrwalenie prawidłowych stereotypów kompensacyjnych.
Program ten jest obowiązujący dla leczniczego usprawniania wszystkich chorych z 
chorobami reumatycznymi.
Lekarz prowadzący chorego musi znać zasady stosowania różnych metod ćwiczeń.
Fizjoterapeuta natomiast rozpracowuje według tego programu technikę ćwiczeń.
Zapobieganie deformacjom jest pierwszym podstawowym punktem programu leczenia 
usprawniającego.
Deformacje mogą powstawać pierwotnie w związku z procesem patologicznym w danym 
odcinku układu ruchu albo na skutek wadliwej kompensacji w odcinkach dalszych.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów i zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa 
praktycznie każdy staw jest potencjalnie zagrożony powstaniem pierwotnej lub 
wtórnej deformacji.
Metodą zapobiegania deformacjom są ćwiczenia ogólne, mające na celu utrzymanie 
siły mięśni i pełnego zakresu ruchu w każdym stawie.
W okresie uogólnionego zaostrzenia procesu reumatidalnego obowiązują zasady 
prawidłowego ułożenia chorego w łóżku (ryć, lb-Zł) .
Prawidłowe ułożenie chorego zabezpiecza przed przykurczami zgięciowymi, ale 
stwarza niebezpieczeństwo ograniczenia ruchu, a nawet zesztywnienia.
Przynajmniej trzy razy w ciągu dnia należy wykonać ruchy bierne w możliwie 
pełnym zakresie (w stawach zajętych procesem zapalnym) .
Również w okresie zaostrzenia należy wykonać ćwiczenia izometryczne mięśni.
Rytmiczne napinanie mięśni zapobiega dużym zanikom mięśniowym oraz zwiera stawy.
Rytmiczny ucisk na powierzchnie stawowe poprawia odżywianie chrząstki stawowej.
	386.


	Ryc.
	18-21.Prawidłowe ułożenie chorego w łóżku.
	Ćwiczenia izometryczne wykonuje pacjent co 3 h, napinając mięśnie z 
możliwie maksymalną siłą.
Jedno ćwiczenie obejmuje 2030 napięć izometrycznych danej grupy mięśniowej.
Pierwsze ćwiczenia pacjent wykonuje według instrukcji i pod kontrolą 
fizjoterapeuty.
Leczenie istniejących deformacji wymaga specjalistycznego przygotowania i 
doświadczenia lekarza decydującego o doborze metody.
Najczęstszą deformacją są przykurcze.
Przykurcze mogą być spowodowane zmianami wewnątrzstawowymi, jak uszkodzenie 
chrząstki, zrosty wewnątrzstawowe: przykurcze więzadeł i torebki, lub też 
zewnątrzstawowymi, jak wtórne przykurcze mięśni lub pozycja obronna 
przeciwbólowa.
W zależności od przyczyn i wielkości zmian dobór metody jest różny.
Jedną z metod leczenia zachowawczego jest wyciąganie przykurczów.
Przykurcze stawów kończyn dolnych do 3 O'na ogół można leczyć zachowawczo.
Działanie przeciwbólowe, rozluźniające i ćwiczenia w odciążeniu poprzedzają akt 
redresji.
W zależności od stopnia uszkodzenia stawu stosuje się różne techniki redresji.
W każdym przypadku redresja musi być wykonana powoli, w granicach zakreślonych 
bolem.
Przy uszkodzeniu stawu Ul i IV'redresja musi być wykonana specjalną techniką z 
odciążeniem powierzchni stawowych.
Brak ruchu poślizgu uszkodzonych powierzchni stawowych może prowadzić do 
podwichnięć w prostowanych stawach.
Po dokonaniu redresji stosuje się od razu ćwiczenia czynne w odciążeniu w celu 
utrwalenia nowego zakresu ruchu.
Kelresję można wykonywać ręcznie lub techniką bloczkowo-ciężarkową.
Duże przykurcze oraz przykurcze nie poddające się leczeniu zachowawczemu 
wymagają interwencji chirurgicznej.
Leczenie celowane miejscowe dotyczy chorych, u których deformacje występują w 
wielu odcinkach narządu ruchu.
Zrozumiałe jest, że u chorych na reumatoidamezapalenie stawów z rozległymi 
zmianami w stawach kończyn górnych i dolnych nie można równocześnie stosować 
blokad, elektroterapii, ćwiczeń, wyciągania wszystkich stawów.
Na podstawie badania i analizy funkcjonalnej ustala się najistotniejsze dla 
chorego miejsce dysfunkcji i na nim koncentruje się zasadnicze leczenie.
Ćwiczenia ogólne oraz ćwiczenia w odciążeniu lub oporowe na pozostałe odcinki 
narządu ruchu są wykonywane w zależności od stanu i stopnia wydolności pacjenta.
Leczenie celowane lokalnie ma na celu zwiększenie zakresu ruchu i siły mięśni.
Zwiększenie zakresu ruchu uzyskuje się metodą bierną, bierna-czynną i czynną.
Zasady metody biernej zostały opisane wyżej.
Metoda bierna-czynna polega na czynnym napinaniu mięśni po stronie przykurczu, 
rozluźnianiu mięśni, a następnie na ruchu biernym redresującym.
Kompensacja dysfunkcji w programie leczniczego usprawniania polega na 
prawidłowym wytwarzaniu funkcji zastępczych w przypadku trwałej dysfunkcji.
Zdolność do kompensacji jest zjawiskiem wrodzonym, jednak nie wszystkie 
mechanizmy kompensacyjne są korzystne.
Przykładem wadliwej kompensacji jest skrzywienie kręgosłupa i skośne ustawienie 
miednicy, wyrównujące skrócenie kończyny dolnej.
Ustalenie właściwej kompensacji wewnętrznej wymaga dobrej znajomości mechaniki i 
patomechanikiukładu ruchu.
W chorobach reumatoidalnych jest to zagadnienie szczególnie trudne 387.


	ze względu na rozległość dysfunkcji.
Zaopatrzenie ortopedyczne oraz przedmioty ułatwiające wykonywanie czynności dnia 
codziennego i pracę zawodową stanowią formę kompensacji zewnętrznej.
Obserwacja chorego, jego postawy, sposobu chodzenia, wstawania, wykonywania 
czynności jest podstawą oceny jakości kompensacji.
W wielu czynnościach można zauważyć pewne powtarzające się metody kompensacji 
wypracowane przez pacjentów.
*ostawienie sobie pytania, dlaczego w ten, a nie w inny sposób przebiega 
kompensacja, jest podstawą nauczenia się mechanizmów kompensacji.
Znając mechanizm kompensacji można ocenić prawidłowość kompensacji lub ją 
skorygować.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów zmiany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i 
stawach biodrowych występują na ogół później.
Stwarza to możliwość wykorzystania tych odcinków dla kompensacji dysfunkcji 
kończyn dolnych.
Zwiększenie obciążenia tych odcinków narządu ruchu może jednak przyspieszyć 
proces niszczenia.
W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa stawy biodrowe i stawy barkowe 
stanowią główne miejsce kompensacji dysfunkcji.
Utrzymanie sprawności tych stawów od momentu postawienia rozpoznania warunkuje 
prawidłowe ukształtowanie się komOCDSdQl.
	Lecznicze usprawnianie w domu.
Leczenie usprawniające w domu jest kontynuacją leczenia szpitalnego lub 
ambulatoryjnego.
Dla wielu pacjentów z chorobami reumatycznymi o ograniczonej wydolności chodu 
jest to podstawowa forma leczenia.
Dla tych chorych program leczniczeęo usprawniania jest szerszy, obejmuje również 
naukę przystosowania do wykonywania czynności dnia codziennego.
Bez poznania warunków mieszkaniowych nie można ustalić programu leczniczego 
usprawniania w domu.
Szerszy program wymaga adaptacji mieszkania zarówno do ćwiczeń usprawniających, 
jak i do usamodzielnienia chorego.
Fizjoterapeuta prowadzący chorego powinien przeprowadzić, wizję lokalną"w domu 
chorego i ustalić rodzaj koniecznej adaptacji oraz program ćwiczeń.
Dostępne, tzw.
Rehabilitacyjne Urządzenie Przylóżkowe (RUF) umożliwia szeroki.
	Ryc.
	18-22.Rehabilitacyjne Urządzenie Przyłóżkowe (RUF) .
	388.


	program usprawniania leczniczego oraz ułatwia wykonywanie wielu czynności 
dnia codziennego z zakresu samoobsługi.
Usamodzielnienie w wykonywaniu czynności dnia codziennego uzyskuje się przez 
wyuczenie pacjenta właściwego wykorzystania przedmiotów ułatwiających 
samoobsługę.
Praca zawodowa i usamodzielnienie się inwalidy są celem rehabilitacji 
kompleksowej.
	czcsc szczecóeowa.
	Leczenie nuciłem.
	Staw biodrowy.
Mechanika i patomechanika stawu biodrowego Staw biodrowy ma 3 stopnie swobody.
Ograniczenie jednego stopnia ogranicza częściowo pozostałe.
Wartość statyczna i dynamiczna tego stawu zależy głównie od wartości mięśni.
Zgodność kształtu główki i panewki warunkuje tylko ruch poślizgu powierzchni 
stawowych.
Staw biodrowy jest mocno obciążany w chodzie.
W fazie dwunożnego podparcia obciążenie stawów biodrowych jest równe połowie 
masy tułowia (ryć IB-23) .
W fazie jednonożnego podparcia na skutek układów dźwigniowych wielkość 
obciążenia jest zbliżona do czterokrotnej wielkości masy całego ciała (ryc.
IB-24) .
W cyklu jednego kroku staw biodrowy przenosi obciążenie równe ł O kg (faza lotu 
kończyny) : %masy ciała (faza podporo dwunożnego) : 4 x masa ciała (faza podporo 
jednonożnego) .
	W kg.
	20 kg.
	Ryc.
	18-23.
	fOkg.
	Ryc.
	18-24.
	250.
	200.
	Ryc.
	18-23.Masa ciała%s 60 kg.
Masa tułowia, kończyn górnych i głowy: %s 40 kg, masa kończyn dolnych: %e 20 kg: 
obciążenie bioder s 20 kg.
Ryc.
18-24.
, Podpór jednonożny", masa tułowia (40 kg+masa kończyny 10 kg s 50 kg) jest 
równoważona przez siłę mięśni pośladkowych średnich (200 kG) działających na 
krótkim ramieniu dźwigni.
Obciążenie stawu biodrowego 250 kG (ok, 4 x masa ciała) .
	389.


	Wytrzymałość zdrowej chrząstki stawowej na zmienne obciążenie jest duża.
Destrukcja uszkodzonej chrząstki przy tak dużych obciążeniach zmiennych w 
chodzie narasta szybko.
Przesunięcie środka ciężkości tułowia na obciążony staw zmniejsza obciążenie 
czterokrotnie.
Dlatego też pacjent z dysfunkcją stawu biodrowego pochyla się podczas chodu w 
stronę bolącego biodra (ryć.
IB-25) .
Pochylenie tułowia ku przodowi przesuwa środek ciężkości przed linię łączącą 
stawy biodrowe (ryc.
IB-Zó) .
Masa tułowia jest wtedy równoważona w układzie dźwigniowym przez mięsień 
pośladkowy duży, co zwiększa obciążenie stawu.
Przy wchodzeniu po schodach tułów pochylony jest ku przodowi.
Zwiększenie bólu przy wchodzeniu po schodach świadczy o dysfunkcji biodra.
Przy schodzeniu środek ciężkości pada na linię łączącą stawy biodrowe, co 
zmniejsza obciążenie stawów, a tym samym zmniejsza ból.
Laska (kula) trzymana w ręce po stronie przeciwnej odciąża biodro (ryć.
18-28.
Układ dźwigniowy w fazie podporo jednonożnego zamieniony jest na układ zbliżony 
do fazy obunożnego podparcia.
Obciążenie jest przenoszone kolejno przez kuk, rękę, staw nadgarstkowy, 
łokciowy, barkowy, połączenie łopatki z tułowiem oraz mięśnie brzucha, na 
których, zawieszona"jest miednica.
Wielkość odciążenia biodra zależy od wielkości obciążenia laski.
Laskę można stosować tylko wówczas, gdy cały ww, łańcuch dynamiczny jest 
prawidłowy.
Uchwyt laski (kuli) jest na wysokości krętarza dużego.
Kulę łokciową stosuje się przy współistniejących zmianach w stawie 
nadgarstkowym, kule pachowe przy zmianach w stawie łokciowym i barkowym.
Kula puchowa oparta o napięte mięśnie łączące ramię z tułowiem nie obciąża stawu 
barkowego (ryc.
IB-28) .
W przypadkach przykurczu w stawach łokciowych stosuje się kule specjalne (ryć.
IB-29) .
Zapobieganie deformacjom Pierwszym objawem zmian w stawie biodrowym jest 
ograniczenie przeprostu i rotacji.
Stosuje się wówczas ćwiczenia wolne przeprostu i rotacji.
Leczenie istniejących deformacji W stawie biodrowym występuje najczęściej 
przykurcz zgięciowy przywiedzeniowyi rotacyjny.
Do leczenia zachowawczego kwalifikuje się przykurcz nie przekraczający 3 O'w I i 
U'zniszczenia chrząstki.
W pozostałych przypadkach należy rozpatrzyć możliwość leczenia operacyjnego.
Wyciąganie każdego przykurczu poprzedzone jest ćwiczeniami w odciążeniu.
Ćwiczenia zwiększające silę mięśni.
Wartość statyczna i dynamiczna stawu biodrowego zależy od siły mięśni, przede 
wszystkim pośladkowego dużego i średniego.
Często powtarzanym błędem w gimnastyce leczniczej jest ćwiczenie głównie mięśni 
zginających biodro.
	eeeeeCe.
	Ryc.
	18-30.S'-środek ciężkości kończyny.
	W--krótkie ramię dźwigni mięśni zginających biodro.
	391.


	W pozycji leżącej zgięcie w biodrze kończyny dolnej, przy wyprostowanym 
stawie kolanowym, rozwija bardzo duże obciążenie głowy kości udowej i panewki 
(ryć.
	IB-3 O) .
Obciążenie to jest największe na początku ruchu i równe jest w przybliżeniu 
masie ciała.
W miarę zgięcia wartość obciążenia zmniejsza się i w pozyji zgięcia 9 O'równa 
jest masie kończyny.
Chód z jedną kulą dwukrotnie mniej obciąża'biodro niż zgięcie w biodrze w 
pozycji leżącej.
Zrozumiałe jest, że w pozycji leżącej zgięcie biodra z równoczesnym zgięciem 
kolana i stopą opartą o podłoże nie jest obciążające dla stawu biodrowego (ryć.
IB-3 l) .
	Ryc, lb-31.
	Zginanie stawu biodrowego w pozycji odciążającej.
	Metoda ćwiczeń mięśni stawu biodrowego zależy od stopnia uszkodzenia stawu 
(ćwiczenie z oporem, wolne, w odciążeniu z oporem, w odciążeniu) .
Kompensacja Przykurcz zgięciowy stawu biodrowego jest kompensowany w pozycji 
stojącej przez zgięcie w stawie kolanowym i zgięcie grzbietowe w stawie skokowym 
(ryc, 18-331, co powoduje funkcjonalne skrócenie kończyny i wtórne skrzywienie 
kręgosłupa.
Wyprostowanie stawu kolanowego pochyla miednicę ku przodowi i zwiększa lordozę 
lędźwiową (ryc.
IB-34) .
Przykurcz przywiedzeniowy skraca funkcjonalnie kończynę, przykurcz odwiedzeniowy 
wydłuża funkcjonalnie kończynę.
	Ryc, lb-32.
	Ryc, lb-34.
	Ryc.
	18-32.Krzesło z elementami uchylnymi typ K 3 NAT---produkcji ZSI.
Ryc.
18-33.Kompensacja przykurczu stawu biodrowego przez zgięcie w kolanie.
Ryc.
18-34.Kompensacja przykurczu stawu biodrowego przez zwiększenie lordozy.
	392.


	Chód z pochylaniem tułowia w stronę chorego biodra i ku przodowi jest 
nieprawidłowym odciążeniem kompensacyjnym.
Wompewsayi prawidłowa-w przypadkach przykurczu zgięciowego do ZO'-laska (kula) -
wyrównanie funkcjonalnego skrócenia przez obcas-chód na lekko ugiętym kolanie.
Wszystkie ciężkie przedmioty (teczka, walizka) zaleca się nosić po stronie 
chorego biodra.
W przypadkach zniszczenia stawu li i Ul'należy nauczyć pacjenta chodu z 
usztywnieniem biodra w fazie podporo (zmniejszenie tarcia powierzchni stawowych) 
.
Ograniczenie zgięcia w stawie biodrowym jest kompensowane w pozycji siedzącej 
przez kifozę odcinka lędźwiowego.
Obciążenie kręgosłupa w tej pozycji można zmniejszyć przez zastosowanie 
specjalnego krzesła (ryc.
IB-32) .
Pacjenci z koksartrozą mogą po terenie płaskim jeździć na rowerze i na nartach 
(kijki i dwunożne podparcie) .
	Staw kolanowy.
Zmiany zwyrodnieniowe i reumatoidalne zapalenie stawów często lokalizują się w 
kolanie.
Patomechanika stawu kolanowego w obu postaciach jest zbliżona.
Mechanika i patomechanika stawu kolanowego Staw kolanowy ma dwa stopnie swobody 
(zgięcie-wyprost, rotacja zewnętrzna-wewnętrzna) .
Powierzchnie stawowe przemieszczają się ruchem poślizgu i przetaczania (I 5-ZT) 
.
W ruchu zgięcia rzepka przemieszcza się dystalnie, rozciągając zachyłek górny 
torebki stawowej łac.IB-35) .
W zgięciu rzepka zagłębia się w rów międzykłykciowy, co znacznie skraca tor jej 
przebiegu.
Silne więzadła boczne zabezpieczają kolano przed ruchami bocznymi (wdgus-mrws) , 
a więzadła krzyżowe zwierają staw.
W zgięciu więzadło krzyżowe przednie ulega niewielkiemu rozluźnieniu.
W przykurczu zgięciowymkolana może ono ulec przykurczowi, blokując wyprost.
Przykurcz więzadła krzyżowego przedniego utrwala deformację rotacji zewnętrznej 
podudzia w stosunku do uda (ryc.
IB-36) .
W obrazie anatomicznym jest to podwichnipcie.
	Ryć.
	18-35.Zgięcie w stawie kolanowym przemieszczenie rzepki.
	Ryc.
	18-36.Rzekoma koślawość kolana.
	393.


	zewnętrznego nadkłykcia piszczeli ku tyłowi.
Deformacja ta w przebiegu rzs, występuje na skutek złożonych mechanizmów 
statycznych i dynamicznych i prowadzi do rzekomej koślawości kolana.
Przykurcz zgięciowy kolana.
Może on być spowodowany dużym wysiękiem, przykurczem tylnej torebki stawowej, 
wyżej wspomnianym przykurczem więzadła krzyżowego ąrzedniego oraz przykurczem 
mięśni zginaczy kolana.
Brak czynnego wyprostu kolana (extension lack) jest często spotykanym objawem.
W pozycji leżącej kolano nie wykazuje przykurczu, natomiast przy uniesieniu 
kończyny pacjent nie może utrzymać pełnego wyprostu i kolano ulega ugięciu do l 
5-ZO'.
Przyczyny orała czwmego wmromc 1.
Osłabienie mięśni-głowa przyśrodkowamięśnia czworogłowego.
2.
Zrosty rzepki, które hamują ruch rzepki w kierunku dogłowowym.
Aferową diagnozy różmcowy: pozycja leżąca na plecach, kolano jest wyprostowane.
Pacjentowi poleca się napiąć mięsień czworogłowy.
Palcem bada się napięcie więzadła właściwego rzepki nad guzowatością piszczeli.
Napięcie więzadła świadczy o prawidłowej ruchomości rzepki, brak napięcia o 
zrostach.
W przypadku aparatu wyprosmego stosuje się ćwiczenia w odciążeniu, w zrostach-
mobilizację rzepki.
Brak czynnego wyprostu zaburza mechanikę chodu.
Pacjenci skarżą się na mimowolne zginanie się kolana w czasie chodu (, 
uciekanie"kolana) .
Przykurcz wyprosmy.
Ograniczenie zgięcia kolana może być spowodowane wysiękiem, obkurczaniem górnego 
zachyłku torebki stawowej, wypełnieniem dołu międzykłykciowegoziarniną, co 
wydłuża tor ruchu rzepki (rzekomy przykurcz aparatu wyprostnego) Merodr diagwozy 
różnicowy: ułożenie na boku, udo i podudzie w podwieszeniu, punkt zaczepienia 
linki nad stawem kolanowym.
Pozwy 7-biodro w wyproście, kolano maksymalnie zgięte, pomiar kąta zgięcia 
kolana.
Pozwya W-biodro zgięte do 9 O'-kolano maksymalnie zgięte, pomiar kąta zgięcia 
kolana.
Zwiększenie zgięcia w drugiej pozycji świadczy o przykurczu aparatu wyprosmego, 
brak różnicy zakresu zgięcia-o przykurczu zachyłku nadrzepkowego.
W zależności od przyczyny przykurczu stosuje się odmienne metody wyciągania.
	I 8 ycl 8-37.
	Ryclb-3 b.
Ryc.
18-37.Rzut środka ciężkości ciała za stawem kolanowym.
Ryc.
18-38.Rzut środka ciężkości ciała przed stawem kolanowym.
	394.


	W Ul i IV'uszkodzenia stawu ograniczenie zgięcia i wyprostu może być 
spowodowane zrostami wewnątrzstawowymi, nierównością powierzchni stawowych i 
wyroślami.
Zmiany w stawie rzepkowo-udowym.
Są one przyczyną dużych dolegliwości bólowych.
Obciążenie stawu rzepkowo-kolanowego jest uzależnione od rzutu środka ciężkości 
ciała w stosunku do osi obrotu stawu kolanowego.
Im bardziej środek ciężkości pada za kolanem (ryc.
IB-37) , tym większe jest obciążenie.
Przesunięcie środka ciężkości przed staw kolanowy odciąża rzepkę (ryc.
18-381.
Pacjenci ze zmianami w stawach rzepkowo-udowych chodzą pochyleni do przodu, a 
przy schodzeniu ze schodów odczuwają zwiększenie bólu.
Zapobieganie deformacjom Brzwurcz zgipciow) : pozycja leżąca na plecach, 
kończyna wyprostowana-stopa zgięta grzbietowa-napięcie mięśni uda-docisk dołem 
podkolanowym do podłoża.
Przpiwcz wmrosm) : ułożenie na brzuchu-kolano zgięte do 9 O', dwa swobodneruchy 
zgięcia, trzeci z zaakcentowaniem zgięcia.
Leczenie istniejących deformacji Brzwwcz zgięciowy do ZO'w I i U'uszkodzenia 
stawu leczony jest według techniki podanej w części metodycznej.
Większe przykurcze stawu towarzyszące zniszczeniu stawu Ul i IV'wymagają często 
leczenia operacyjnego.
Kompensacja Przykurcz zgięciowy stawu kolanowego jest kompensowany przez zgięcie 
w stawie biodrowym i skokowym, co powoduje funkcjonalne skrócenie kończyny.
Rzut środka ciężkości ciała przesuwa się ku tyłowi w stosunku do osi obrotu 
kolana, co znacznie zwiększa obciążenie stawu rzepkowo-kolanowego.
Pochylenie tułowia ku przodowi zmniejsza obciążenie tego stawu.
Zasadą leczenia jest zniesienie przykurczu zachowawczo lub operacyjnie.
Czasem w przypadkach utrwalonego przykurczu kolana pacjent nie decyduje się na 
zabieg operacyjny lub operacja jest przeciwwskazana.
W utrwalonych przykurczach kolana do ZO'pochylenie tułowia do przodu i 
wyrównawcza lordoza odcinka lądżwiowego nie obciąża zbytnio kręgosłupa.
Pacjent może chodzić na krótkich odcinkach i po terenie płaskim bez laski.
Narastający ból przy chodzeniu jest wskazaniem do stosowania odciążenia-laski.
Współistniejące ograniczenie zgięcia grzbietowego stopy zmienia mechanizm 
kompensacji.
Zablokowanie stawu skokowego przesuwa rzut środka ciężkości ku tyłowi, co 
powoduje znaczne pochylenie tułowia ku przodowi i dużą deformację sylwetki (ryć.
I 8-39) .
Podniesienie pięty obcasem wyraźnie prostuje sylwetkę i zmniejsza obciążenie 
kręgosłupa.
Rzut środka ciężkości przesuwa się za oś obrotu stawu kolanowego, co zwiększa 
obciążenie stawu rzepkowo-kolanowego (ryc.
IB-4 O) .
W tych przypadkach odciążenie kolana musi być stałe (laska, kula) .
Przykurcz stawu kolanowego powyżej ZO'zwiększa znacznie obciążenie stawów 
kolanowych i kręgosłupa.
Odciążenie stawów kolanowych i kręgosłupa jest możliwe tylko przez dwie kule.
Osłabienie aparatu wyprostnego kolana jest spowodowane 1) bolem w stawie 
rzepkowo-udowym, 2) brakiem czynnego wyprostu (euension Jack) .
W pozycji stojącej zgięcie w stawie kolanowym jest połączone ze zgięciem w 
stawie biodrowym i skokowym: wyprost stawu kolanowego jest połączony z wyprostem 
stawu biodrowego i skokowego-mięśnie prostujące staw biodrowy i staw skokowy 
współdziałają w wyproście stawu kolanowego, a w przypadkach osłabienia aparatu 
wyprostnego stawu kolanowego mogą zastąpić jego funkcję.
395.


	Ryc, lb-39.
	396.
	Ryc, lb-40.
	Ryć, lb-41.
	\ć  \RY sY*ww'yóg Kw.
	ćs\\.
	Ryc.
	18-39.Deformacja sylwetki w przykurczu zgięciowym stawu kolanowego i stawu 
skokowego.
Ryc.
18-40.Prawidłowa kompensacja zewnętrzna.
Ryc.
18-41.Elastyczny aparat stabilizujący kolano.
	Brak przykurczu kolana warunkuje zastosowanie tej kompensacji.
Mechanika chodu jest zbliżona do chodu w protezie udowej.
Uszkodzenia aparatu więzadłowego zaburzają funkcje statyczną i dynamiczną stawu 
kolanowego.
Elastyczny aparat stabilizujący z szarnierami oraz odciążenie stawu kulą może 
częściowo zmniejszyć tę dysfunkcję.
Często metodą z wyboru jest leczenie operacyjne (ryć.
IB-4 Q.
Gwd.
W I i U'uszkodzeniu stawu z laską (kulą) jest zbliżony do chodu normalnego.
W uszkodzeniach III i IV'chód jest możliwy po terenie płaskim z kolanem 
usztywnionym czynnie.
Stosuje się odciążenie kolana dwiema kulami i aparat stabilizujący.
	Staw skokowy.
Staw skokowy ma jeden stopień swobody.
Ruch w stawie skokowym składa się z ruchu poślizgu i przetaczania.
Obciążenie stawu skokowego w chodzie jest duże, dlatego też nawet niewielkie 
uszkodzenie stawu powoduje bolesne ograniczenie ruchu.
Ograniczenie zgięcia grzbietowego stopy zmienia mechanikę chodu.
Wykrok zdrową kończyną jest krótszy.
Brak zgięcia grzbietowego stopy spycha kolano ku tyłowi, co prowadzi do wtórnych 
zmian przeciążeniowych w kolanie.
Zapobieganie deformacjom Ułożenie chorego na plecach-kończyna wyprostowana-
zgięcie grzbietowe stopy zgięcie podeszwowe stopy.
Pozycja stojąca-zgięcie w stawie skokowym i kolanowym-stanie na palcach.
Leczenie deformacji Ograniczenie zgięcia grzbietowego stopy leczy się 
wyciąganiem biernym.


	Kompensacja Ograniczenie zgięcia grzbietowego stopy przy zachowanym 
zgięciu podeszwowym kompensuje się wysokością obcasa.
Wysokość obcasa określa się następującym testem O 3611 pozycja stojąca, średni 
wykrok kończyną przeciwną i obciążenie tej kończyny.
Kończyna badana wyprostowana jest w kolanie, pięta uniesiona (brak zgięcia 
grzbietowego) .
Odległość między piętą a podłożem'określa wysokość obcasa.
Njww wkokowy Wwesny.
Duże uszkodzenie stawu skokowego ze znacznym ograniczeniem ruchomości jest 
wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Buty ortopedyczne z wydłużoną i usztywnioną cholewką oraz odciążenie kończyny 
jest rozwiązaniem paliatywnym.
	Stopa.
Mechanika i patomechanikaStopa stanowi płaszczyznę podstawową dla pracy 
kinetycznej i dynamicznej kończyny dolnej.
Stopa ma trzy punkty podparcia: pięta, głowa IV i V kości śródstopia i głowa I 
kości.
Dwa pierwsze punkty podparcia są ustabilizowane biernie, natomiast trzeci punkt 
czynnie.
Stopa (bez ruchu palców) ma dwa stopnie swobody (ruch pro-i supinacji) i ruch I 
kości śródstopia (grzbietowa-podeszwo.
Ruch pronacji jest połączony z ruchem odwodzenia (mięśnie strzałkowe) , ruch 
supinacji z ruchem przywiedzenia (mięsień piszczelowy tylny) .
Mięsień strzałkowy długi zgina podeszwowa I kość śródstopia.
Niewielkie zmiany patologiczne w obrębie stawów stopy powodują duże zaburzenia 
funkcji i prowadzą do deformacji.
W patologii zmian reumatycznych w stopie można wyróżnić dwa rodzaje deformacji: 
funkcjonalne i utrwalone.
Oywmayeńmłymalne są spowodowane niewydolnością mięśnia na skutek procesu 
zapalnego w stawach stopy lub w pochewkach ścięgnistych mięśni.
Masa ciała zwiększa deformacje i prowadzi do ich utrwalenia.
Najczęstszą deformacją jest stopa płasko-koślawa.
W stopie płasko-koślawej wyróżnia się następujące elementyc 1) spłaszczenie 
sklepienia podłużnego i poprzecznego, 2) koślawe ustawienie pięty z odwiedzeniem 
stopy, 3) statyczną supinację przodostopia w stosunku do stepu.
	Ryc.
	I b-43.
	Paluch zgięty utrwalony---wkładka ortopedyczna.
	Ryc.
	18-42.Oznaczenie wysokości obcasa.
	397.


	Spłaszczenie sklepienia podłużnego i poprzecznego spowodowane jest 
zmniejszeniem przyparcia głowy I kości śródstopia do podłoża na skutek 
niewydolności mięśnia strzałkowego długiego lub stanu zapalnego (ból) stawu 
podstawowego palucha.
Dla skompensowania zaburzenia statyki pacjent odtwarza trzeci punkt podparcia 
przez: a) zgięcie podeszwowe palucha (ulic ńear) , b) koślawe ustawienie stopy 
(per vu (go-plwaj.
Koślawość stopy może być spowodowana niewydolnością mięśnia piszczelowego 
tylnego lub stanem zapalnym w stawie skokowo-piętowym i skokowo-łódkowatym.
W fazie obciążenia stopa opiera się na wewnętrznym brzegu.
Pod wpływem masy ciała głowa I kości śródstopia jest spychana ku stronie 
grzbietowej, co powoduje wyrównanie sklepienia podłużnego i poprzecznego, a tym 
samym statyczną supinaję przodostopia.
Rozluźnienie układu więzadłowego stopy oraz proces zapalny prowadzą do 
utrwalenia się tych deformacji.
Rozróżnia się trzy stopnie deformacji stopy: I'-deformacja daje się skorygować 
czynnie, li'-deformacja daje się skorygować biernie, III'-deformacja utrwalona.
Zapobieganie i leczenie F i li'deformacji.
Ćwiczema czynne wykonuje wg w Y'deformacji w pełnym obciążeniu w pozycji 
stojącej.
W U'deformacji w odciążeniu pozycja siedząca.
Do butów stosuje się wkładki supinacyjne.
Kompensacja W III'deformacji stopy nie wolno stosować typowych wkładek 
ortopedycznych supinujących.
Sztywna stopa nie dostosuje się do wkładki.
Każde obciążenie stopy będzie połączone z wymuszeniem bolesnego ruchu supinacji.
W deformacji stopy Ul'stosuje się obuwie ortopedyczne z wydłużoną i usztywnioną 
cholewką i wkładkę ortopedyczną z Oku lub miękkiego tworzywa sztucznego 
domodelowanegodo istniejących i utrwalonych deformacji.
Założeniem konstrukcyjnym wkładki jest rozłożenie masy ciała na całą 
powierzchnię stopy z'odciążeniem miejsc bolesnych.
W przypadku Aulo Weaur wgidvr wkładka ortopedyczna wypełnia całą powierzchnię 
między podeszwą a powierzchnią stopy, tworząc podparcie pod uniesioną główkę I 
kości śródstopia (ryć.
IB-43) .
	Obręcz kończyny górnej (obręcz barkowa) Mechanika i patomechanikaSferyczny 
zakres ruchu ramienia uwarunkowany jest prawidłową ruchomością łopatki i stawu 
ramienna-łopatkowego.
Wartość dynamiczna ruchów ramienia zależy od siły mięśni obręczy kończyny 
górnej.
Bierne połączenie obojczyka z mostkiem i łopatką oraz ramienia z łopatką jest 
zbyt słabe do przenoszenia dużych obciążeń.
W warunkach fizjologicznych ruch zgięcia i odwodzenia zasadniczo ma charakter 
ruchu skojarzonego stawu ramienna-łopatkowego z ruchem obrotowym łopatki.
Ruch ten nosi nazwę ruchu łopatkowo-ramiennego.
W zależności od stopnia zgięcia lub odwiedzenia współudział ruchu łopatki jest 
większy lub mniejszy.
Rytm ten ulega zmianom przy dużych obciążeniach zewnętrznych i w warunkach 
patologicznych.
Upraszczając można przyjąć, że zakres ruchu zgięcia i odwodzenia w 9 O'odbywa 
się w stawie ramienna-łopatkowym, pozostałe 9 O'w połączeniu z tułowiem.
Plaska mała panewka i duża okrągła głowa kości ramiennej oraz luźna torebka i 
więzadła zapewniają duży zakres ruchu, ale zmniejszają znacznie bierną 
stabilizację 398.


	Ryc.
	18-44.Zmiana rotacji w ruchu zgięcia, odwiedzenia i przywiedzenia.
	stawu.
Silne mięśnie obręczy barkowej częściowo wrastają w torebkę, zwiększając 
stabilizację stawu.
Mięśnie te leżą na torebce stawu, działając na krótkiej dźwigni rozwijają duże 
obciążenie wewnętrzne.
Liczne kaletki maziowe otaczające staw mają działanie ochronne przed dużymi 
siłami wywieranymi przez mięśnie.
W stawie ramienna-łopatkowym w ruchach odwodzenia i rotacji występuje ruch 
poślizgu i przetaczania.
W ruchu zginania przeważa ruch obrotowy jednopunktowy.
Staw ramienna-łopatkowy ma 3"swobody.
Ograniczenie jednego stopnia ogranicza częściowo dwa pozostałe.
Jeśli zegniemy ramię do kąta 906, po czym wykonamy ruch odwiedzenia i kolejno 
przywiedzenia, to kończyna ustawia się w maksymalnej rotacji zewnętrznej.
Ograniczenie rotacji ogranicza ruch odwodzenia i jest przyczyną ograniczenia 
ruchów barku.
Przykurcz torebki stawowej i mięśni.
Jednym z pierwszych objawów dysfunkcji stawu barkowego jest przykurcz torebki 
stawu ramiennego.
Metoda badaniu przykurczu torebki stawu ramiennego.
Pożyją swww, tyłem w śdam, ze splecionymi rękami na wysokości odcinka 
lędźwiowego.
Pacjent wysuwa oba łokcie do przodu.
Po stronie chorej stwierdza się wyraźnie ograniczenie ruchu, połączone z bolem 
na tylnej ścianie stawu.
Jest to objaw bardzo czuły.
Występuje on często jako jedyny objaw w przewlekłych bolach barku i obręczy 
kończyny górnej (Seyfried) .
Wielokrotnie objaw ten pozwolił wykluczyć zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa w 
odcinku szyjnym, jako rzekomą przyczynę bólów pasa barkowego (ryc.
IB-45) .
Zapobieganie deformacjom Jednym z pierwszych objawów ograniczenia ruchomości w 
stawie barkowym jest opisany wyżej przykurcz torebki stawu ramiennego oraz 
ograniczenie ruchu rotacji.
Wykonujemy ćwiczenia czynne wolne rozciągające torebkę stawu ramiennego oraz 
ruchy rotacji zewnętrznej zapobiegające utrwaleniu się deformacji.
	Ryc.
	I b-45.
	Metoda badania przykurczu torebki sławo WQ.
	399.


	Kompensacja dysfunkcji stawu barkowego Ograniczenie ruchomości ramienia 
spowodowane jest przeważnie ograniczeniem ruchu w stawie ramienna-łopatkowym.
Stosunkowo rzadko spotyka się ograniczenia ruchów łopatki na skutek zmian w 
stawie mostkowo-obojczykowym lub w stawie obojczykowa-łopatkowym.
Niewielkie obciążenie zewnętrzne ręki zwiększa wielokrotnie obciążenie 
wewnętrzne w stawie ramienna-łopatkowym.
	Ryc.
	18-46.Kompensacja dysfunkcji stawu barkowego.
	Małe zmiany patologiczne w tym stawie powodują duże zaburzenie rytmu 
łopatkowo-ramiennego, co prowadzi do czynnościowego ograniczenia zakresu ruchu.
Mięśnie łopatkowo-ramienne usztywniają staw ramienna-łopatkowy (artodeza 
mięśniowa) i tylko ruch łopatki przemieszcza ramię.
Od zakresu ruchu łopatki zależy wielkość ruchu TBTITIB.
Ruchy tułowia we wszystkich płaszczyznach mogą również kompensować ograniczenie 
ruchu ramienia.
W III'uszkodzenia stawu pacjent nie jest w stanie wykonać czynnie ruchu 
odwiedzenia i zgięcia, co bardzo ogranicza zakres zasięgu ręki.
Dla wykonania pewnych czynności można nauczyć pacjenta mechanizmu kompensacji.
Pochylenie tułowia w stronę chorą i ku przodowi zwiększa kąt odwiedzenia i 
zgięcia ramienia w stosunku do łopatki (odciążenie stawu) .
Zablokowanie tego ustawienia przez mięśnie łopatkowo-ramienne, wyprost tułowia 
ruch łopatki wraz z ramieniem zwiększa pole zasięgu ręki (ryc.
IB-46) .
Przedmioty ułatwiające wykonywanie czynności dnia codziennego zwiększają pole 
zasięgu ręki, szczególnie w przypadkach dwustronnych, utrwalonych zmian stawów 
ramienna-łopatkowych.
	Staw łokciowy i przedramię.
Staw łokciowy jest stawem o dwóch stopniach swobody (zgięcie-wyprost, 
pronacjasupinacja) .
Ruch zgięcia i wyprostu odbywa się w stawie ramienna-łokciowym, którego 
powierzchnie stawowe mają ten sam promień.
W stawie tym występuje tylko ruch poślizgu.
W przebiegu chorób reumatycznych niewielki odczyn proliferacyjny w obrębie stawu 
łokciowego ogranicza zakres rnchu wyprostu i zgięcia.
	400.


	Obciążenia zewnętrzne ręki są przenoszone na staw łokciowy przez kość 
promieniową i łokciową.
	Kość promieniowa nie jest tak ściśle związana ze stawem łokciowym.
W obrębie nadgarstka kość promieniowa jest ściśle związana z nadgarstkiem, 
przenosząc obciążenia zewnętrzne ręki.
Błona międzykostna współdziała w przenoszeniu obciążeń z dalszego odcinka kości 
promieniowej na bliższy odcinek kości łokciowej.
Mięsień dwugłowy ramienia działa na krótkim ramieniu dźwigni, co znacznie 
zwiększa obciążenie wewnętrzne stawu.
Mięsień ramienna-promieni owy (w.rwclworudlw/ij działa w układzie mniej 
obciążającym staw łokciowy i dlatego w stanach patologicznych jego rola staje 
się dominująca.
Zapobieganie i leczenie deformacji Ogranicza się ono do ćwiczeń czynnych, 
wolnych i w odciążeniu z zaakcentowaniem końcowej fazy ruchu.
Bierne wyciąganie przykurczu zgięciowego lub wyprosmego stawu łokciowego 
prowadzi do dalszych zmian wtórnych i dalszego ograniczenia zakresu ruchów.
Zasada ta dotyczy również ograniczenia ruchów pro-i supinacji.
Kompensacja Ograniczenie ruchu pro-i supinacji osłabia zdolność manipulacyjną 
ręki.
W ras, przy współistniejącej dysfunkcji stawu ramienna-łopatkowego i nadgarstka 
kompensacja ruchu pro-i supinacji jest ograniczona.
Przykurcz przedramienia w pronacji utrudnia wykonywanie czynności związanych z 
samoobsługą (mycie, jedzenie) .
Przykurcz w supinacjiuniemożliwia wykonywanie wszelkich czynności.
Ustawienie przedramienia w pro nacji l 5-ZO'jest najkorzystniejsze.
Odwiedzenie ramienia kompensuje częściowo ograniczony ruch pronacji.
Przedmioty ułatwiające wykonywanie czynności dnia codziennego mają szerokie 
zastosowanie u pacjentów z dużą dysfunkcją stawu łokciowego.
	Staw nadga rstkowy.
Jest on miejscem częstej lokalizacji procesu reumatoidalnego.
Drobne kości nadgarstka wstawione między dalszą nasadę kości promieniowej i 
podstawę ręki spełniają rok łożyska kulkowego, ułatwiającego ruch w wielu 
kierunkach przy dużych obciążeniach.
Z I 2 mięśni, które bezpośrednio lub pośrednio działają na staw nadgarstkowy, 
jeden tylko mięsień Wexor empi wnars) przyczepia się do kości grochowatej 
nadgarstka, pozostałe mięśnie mają swoje przyczepy na ręce.
Taki układ mechaniczny jest przyczyną znacznego zmniejszenia wydolności chwytnej 
ręki przy stosunkowo niewielkich zmianach anatomicznych w nadgarstku.
Rozluźnienie układu więzadłowego kości nadgarstka prowadzi do deformacji 
nadgarstka i ograniczenia ruchów.
Usztywnienie nadgarstka ogranicza zakres ruchu, ale wyraźnie poprawia funkcję 
chwytną ręki.
Zapobieganie deformacjom Unieruchomienie nadgarstka ortezą obejmującą przedramię 
i część dłoniową ręki odciąża staw nadgarstkowy w czasie pracy (ryc.
IB-47) .
	26 Rehabilitacja.
	Ryc.
	18-47.Orteza usztywniająca staw nadgarstkowy.
	401.


	Ruchy wolne bez obciążenia utrzymują zakres ruchów.
W miarę postępu procesu patologicznego zakres ruchu w stawie nadgarstkowym 
zmniejsza się aż do zupełnego zesztywnienia stawów.
Zesztywnienie nadgarstka w pozyji wyprostnej lub zgięciu dłoniowym 10-15'jest 
najkorzystniejsze w przypadkach obustronnych zmian.
Takie ustalenie nadgarstka, przy równoczesnym ograniczeniu ruchów w stawie 
barkowym oraz ruchów pro-i supinacji przedramienia, umożliwia wykonywanie 
podstawowych czynności dnia codziennego (mycie, jedzenie, ubieranie itp) .
	Ręka Mechanika i patomechanika ręki Anatomicznie ręka stanowi część 
narządu ruchu, ale praktycznie jest to oddzielny narząd o wielu funkcjach.
Duża reprezentacja ręki w ośrodkowym układzie nerwowym, obejmująca prawie'%pola 
ruchowego i czuciowego, świadczy o ważności tego narządu.
Ręka jest nie tylko narządem chwytnym, ale również i czucia.
Siewidomym zastępuje wzrok, głuchoniemym mowę.
Stany psychiczne człowieka wyrażają się w gestykulacji rąk.
Skomplikowana i bardzo subtelna budowa anatomiczna świadczy o wielkich 
możliwościach kinetycznych i dynamicznych ręki.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów zmiany w rękach występują w 90%przypadków.
Nawet stosunkowo niewielkie zmiany prowadzą do uszkodzenia delikatnej struktury 
anatomicznej i powodują ograniczenia jej funkji.
Na funkcję chwytną ręki składają się: 1) jakość chwytu, 2) wartość chwytu, 3) 
sterowanie, czyli zdolność manipulacyjna.
/mość cWwww jest to zdolność dostosowania się ręki do trzymanego przedmiotu.
Uwarunkowana ona jest głównie prawidłowym zakresem ruchów w stawach.
Jako układ mechaniczny ręka ma W"swobody.
Taka duża ilość stopni swobody warunkuje doskonałą zdolność chwytną.
Rozróżnia się pięć podstawowych chwytów: opuszkowy (dwu-i wielopakowy) , 
szczypcowy, cylindryczny, hakowy, młotowy (ryć.
18-48---18-521.
Chwyty opuszkowy i szczypcowy należą do grupy chwytów precyzyjnych, pozostałe 
chwyty do grupy chwytów siłowych.
Oprócz pracy chwytnej ręki istnieje praca otwarta ręki, jak pisanie na maszynie 
itp.
Bóartość clwwu jest to zdolność ręki do przenoszenia obciążeń zewnętrznych.
Uwarunkowana ona jest siłą mięśni, sprawnym układem więzadłowym, kierunkiem 
działania siły zewnętrznej i wielkością współczynnika tarcia między ręką a 
przedmiotem.
Rozróżnia się trzy kierunki działania siłyca.
Gdy siła zewnętrzna jest prostopadła do osi poprzecznej ręki (chwyt hakowy) 
niesienie walizki.
W tym układzie tarcie między ręką a przedmiotem jest najmniejsze (ryc.
IB-53) .
b.
Gdy siła zewnętrzna jest skierowana równolegle do osi poprzecznej ręki (chwyt 
cylindryczny) -podciąganie się przy poręczy schodów.
W tym układzie tarcie między ręką a przedmiotem jest największe (ryc.
IB-54) .
c.
Gdy siła zewnętrzna przenoszona jest na rpkp przez układ dźwigniowy (chwyt 
młotowy) ---krajanie chleba.
W tym układzie ręka jest rozwierana przez ramię dźwigni, a tarcie między 
przedmiotem trzymanym i ręką nie jest duże (ryc.
18-551.
Wielkość tarcia zależy również od lepkości ręki i faktury trzymanego przedmiotu 
(powierzchnia uchwytu gładka, śliska, chropowata, elastyczna) .
W chwycie cylindrycznym i młotowym powierzchnie stawowe ręki są dociskane przez 
siły wewnętrzne ręki.
W chwycie hakowym powierzchnie stawowe ręki są rozciągane przez siły zewnętrzne, 
a równoważące je siły wewnętrzne przenoszone są głównie przez więzadła.
Zjawisko to jest bardzo istotne dla pracy ręki, reumatoidalncj".
Chwyt 402.


	Ryc, lb-54.
	Siła zewnętrzna równoległa do osi ręki.
	*t******.
	Ryc.
	18-55.Siła zewnętrzna działa rozwierająca na rękę.
	cylindryczny i młotowy wyzwalają nawet przy niskich obciążeniach 
zewnętrznych ból, który ogranicza wielkość siły.
Natomiast w chwycie hakowym ból nie pojawia się nawet przy wyższych 
obciążeniach.
Chory nie jest w stanie podnieść szklanki z wodą (chwyt cylindryczny) , 
natomiast podniesie znacznie cięższe wiadro (chwyt hakowy) .
Zaowć mw (pulazjww uwarunkowana jest prawidłową funkcją układu nerwowego i 
prawidłową strukturą układów dynamicznych ręki.
W ręce reumatoidalncj ograniczenie sprawności jest spowodowane zmianami 
anatomicznymi i bolem.
Jedynie w przypadku zespołu kanału nadgarstka bezpośredni ucisk na nerw 
pośrodkowy i zaburzenia czucia są neurogenną przyczyną ograniczenia sprawności.
Ograniczenie jakości chwytu.
Pole pracy ręki zależy głównie od ruchomości stawu MCP.
Przy sztywnym stawie MCP, a ruchomej PIP i DiP, pole pracy jest małe.
Większe pole pracy występuje przy ruchomym MCP, a sztywnych, w lekkim zgięciu 
stawach międzypaliczkowych (ryć.
I B-ób) .
Ograniczenie zgięcia w MCP może występować na skutek: 1) przykurczu więzadeł 
pobocznych, 2) przykurczu torebki, 3) przykurczu mięśni prostujących palce.
Więzadła poboczne mają swoje przyczepy umiejscowione ekscentrycznie w stosunku 
do osi obrotu.
W wyproście są one rozluźnione-co pozwala na ruch odwodzenia palców, w zgięciu 
napięte-co wyklucza ruch odwodzenia.
Przykurcz więzadeł pobocznych ogranicza ruch odwodzenia i zgięcia.
Jeśli badany nie może wykonać w pozycji wyprosmcj stawów MCPodwodzenia palców, 
wskazuje to na przykurcz więzadeł pobocznych.
Torebka stawów MCP jest luźna.
Jeśli badany może rozstawić palce, a badanie czynne i bierne wykazuje 
ograniczenie ruchu lub sprężynowanie, to przyczyną jest przykurcz torebki.
Mięśnie prostujące palce, w zależności od zgięcia nadgarstka, zbliżają (zgięcie 
grzbietowe) lub oddalają (zgięcie dłoniowe) swoje przyczepy.
Ograniczenie zgięcia w stawach MCP, przy równoczesnym zgięciu dłoniowym 
nadgarstka, świadczy o przykurczu mięśni prostujących palce.
Zapobieganie ograniczeniu ruchomości.
Ćwiczenia czynne wykonuje się w pozycji siedzącej, przedramię oparte o stół.
Ćwiczenia należy wykonywać powoli w pełnym zakresie ruchu zginania i 
odwiedzenia.
Leczenie przykurczów stawu MCP 7, kjziqgame przwurczw więzme (zwwzzwvzń.
Palce w wyproście-bierne ruchy przywodzenia i odwodzenia.
Po wyciąganiu czynny ruch odwodzenia i przywodzenia (ryc.
IB-58) .
404.


	Ryc.
	18-57.Więzadła poboczne stawu MCP.
	gye.
	18-56.Pole pracy ręki.
	2, lĘziqgame przwwczw weóa.
W stawie MCP na skutek inkongruencji powierzchni stawowych występuje ruch 
poślizgu i przetaczania, dlatego też wyciąganie należy wykonywać z równoczesnym 
odciąganiem powierzchni stawowych i podparciem głowy kości śródręcza (ryc.
IB-59) .
Fizjoterapeuta obejmuje palec.
Kciuk opiera o głowę kości śródrpcza od strony dłoniowej.
Następuje rozciąganie stawu, zgięcie z równoczesnym spychaniem kciukiem głowy 
kości śródręcza ku stronie grzbietowej.
3 Przwwcz wupśm prosmyqcyzń pu (ze.
Zgięcie grzbietowe nadgarstka-rozluźnienie prostowników.
Zgięcie palców.
Fizjoterapeuta swoją dłonią fiksuje pozycję zgięcia palców i wykonuje bierny 
ruch zgięcia dłoniowego w nadgarstku.
Po wyciąganiu czynne ćwiczenia zgięcia palców w różnych pozycjach zgięcia 
nadgarstka.
Kompensacja Ograniczenie chwytu ręki jest wynikiem ograniczenia ruchów w 
stawach.
Im więcej stawów (stopni swobody) bierze udział w danym chwycie, tym szybciej w, 
ręce reumatoidalncj"występuje ograniczenie danego chwytu.
Badania przeprowadzone w Instytucie Reumatologicznym w Warszawie wykazały, że 
chwyt szczypcowy li"swobody) jest zachowany w 96'%badanych rąk reumatoidalnych, 
natomiast chwyt cylindryczny (l 9'swobody) był zachowany w óP%badanych rąk 
reumatoidalnych.
405.


	Kompensacja zdolności chwytnej polega na zmianie rodzaju chwytu dla danej 
czynności (np.chwytu opuszkowego na chwyt boczny) oraz przystosowaniu uchwytów 
narzędzi pracy do danego chwytu (ryc, lb-ójl) .
	X.
	rzzzzzzzz.
	X Je.
	Ryc, lb-58.
	Wyciąganie przykurczu więzadła pobocznego.
	Ryc, lb-59.
	Wyciąganie przykurczu torebki stawu MCP.
	Ryc.
	I b-60.
	Przystosowanie uchwytów narzędzi pracy.
	Wartość chwytu (siła chwytu) Mechanika i patomechanika.
Układ wipzadłowy ręki odgrywa równie ważną rolę w przenoszeniu zewnętrznych 
obciążeń jak układ mięśniowy.
Więzadła poboczne stawów MCP w zgięciu ulegają napięciu i dociskają powierzchnie 
stawowe, zwiększając w ten sposób stabilizację tych stawów.
Masa mięśni zginających palce jest nieduża w stosunku do siły, jaką może 
wyzwolić ręka w chwycie.
Długie mięśnie zginające i prostujące palce biegną nad stawem nadgarstkowym, 
nadgarstkowa-śródręcznym (zayizwwrzzawdir) i śród ręczna-paliczkowynn 
(me*zwmwphulungeulis, MCP%.
406.


	Ryc, lb-61.
	Napięte więzadła poboczne stawu MCP w zgięciu dociskają powierzchnie 
stawowe.
	Uszkodzenie aparatu więzad (owego tych stawów powoduje rozluźnienie 
stawów, zmniejsza ich stabilizację, a tym samym siłę i prowadzi do powstawania 
deformacji typowych dla ręki reumatoidalncj.
Rozluźnienie lub uszkodzenie więzadeł palcowych w stawach 
międzypaliczkowychbliższych i dalszych (PIP i DiP) zmniejsza stabilność tych 
stawów, a tym samym siłę.
Objawem rozluźnienia aparatu więzadłowego stawu nadgarstkowego jest występowanie 
ruchu szufladkowego w tym stawie, możliwość dystalnego rozciągnięcia tego stawu 
oraz, w przypadkach zaawansowanych, podwichnięcie dłoniowe nadgarstka.
Objawem rozluźnienia aparatu więzad (owego stawu nadgarstkowa-śródręcznego (capc 
mzwcarzdl) jest wy: tepowanie biernego ruchu patologicznego U i III kości 
śródręcza w kierunku grzbietowym i dłoniowym.
W warunkach prawidłowych U i III kość śródręcza są ustabilizowane w stosunku do 
kości nadgarstka mocnym układem więzadłowym.
Rozluźnienie tych więzadeł powoduje patologiczną ruchomość w tych stawach, co 
prowadzi do zmiany kształtu sklepienia podłużnego ręki.
Uniesienie główki li kości śródręcza w stronę grzbietową stanowi jeden z 
głównych elementów deformacji ulnarnej palców (ryc.
IB-62) .
	Ryc.
	18-62.Luk poprzeczny ręki: w w warunkach prawidłowych, /7 w ręce 
reumueidalncj.
	Objawem rozluźnienia więzadeł pobocznych w stawie MCP jest występowanie 
biernego ruchu odwodzenia w zgięciu w tych stawach.
W warunkach prawidłowych ruch ten na skutek napięć więzadeł pobocznych nic 
występuje.
Objawem rozluźnienia więzadeł pobocznycht stawów PIP i DiP jest występowanie 
patologicznego ruchu bocznego w tych stawach (ryc.
18-631.
W ręce reumatoidalnej rozluźnienie więzadeł występuje na skutek uszkodzenia 
układu więzadłowego przez proces zapalny lub na skutek zniszczenia powierzchni 
stawowych, co wtórnie prowadzi do rozluźnienia więzadeł.
	407.


	Ryc, lb-63.
	Rozluźnienie więzadła pobocznego.
	Zapobieganie uszkodzeniu więzadeł.
W okresie zaostrzenia procesu zapalnego w stawie nadgarstkowym stosuje się łuskę 
z tworzywa sztucznego obejmującą przedramię i dłoń do stawów MCP: nadgarstek 
ustawiony jest w wyproście lub w zgięciu grzbietowym nie większym niż l 5'.
Łuska na wysokości stawów śródręczno-paliczkowych ma odtwarzać kształt 
sklepienia poprzecznego, ale nie może ograniczać ruchów w tym stawie.
Większe zgięcie grzbietowe u chorych z chorobami reumatoidalnymi, na skutek 
współistniejących ograniczeń ruchów pro-i supinacji przedramienia, ruchów w 
stawach łokciowych i barkowych, ogranicza wykonanie wielu czynności z zakresu 
samoobsługi (mycie, jedzenie itp.
Zastosowanie łusek obejmujących przedramię, dłoń i palce może doprowadzić do 
ograniczenia ruchomości palców.
Zapobieganie rozluźnieniu więzadeł w stawach MCP, PIP, DiP polega na wyuczeniu 
pacjentów wykonywania czynności manualnych w sposób oszczędzający więzadła.
Wszystkie czynności wyzwalające siły działające bocznic na palce, np.chwyt 
szczypcowy, są przeciwwskazane.
Ćwiczenia wzmacniające silę chwytu.
Rozluźnienie lub uszkodzenie aparatu więzadłowegoręki powodują zmniejszenie 
stabilizacji stawów.
Siły wewnętrzne ręki powodują przemieszczanie się powierzchni stawowych, co 
prowadzi do deformacji.
	Ryc.
	18-64.Uchwyt kijka narciarskiego.
	Ćwiczenia mające na celu wzmocnienie siły chwytu (ćwiczenia siłowe) 
wykonuje się na przedmiocie o kształcie kulistym, co zapewnia prawidłowy kształt 
sklepienia poprze CZDCZO.
	408.


	Najlepsze w tym celu są gąbki o zbitej konsystencji lub piłki typu 
tenisowego.
Przy ćwiczeniach oporowych palce nie powinny być zgięte bardziej niż do ZO'w 
poszczególnych stawach.
Większe zgięcie powoduje zbyt duże obciążenia układu więzadłowego, a szczególnie 
więzadła płytkowego (/ig, g/ewoidde) , co może prowadzić do powstawania 
deformacji.
Kompensacja wartości chwytu.
Osłabienie siły chwytu jest spowodowane osłabieniem siły mięśni, uszkodzeniem 
więzadeł oraz bolem.
Zmiana rodzaju chwytu, np.cylindrycznego (duży współczynnik tarcia) na hakowy 
(najmniejszy współczynnik tarcia) , zwiększa wyraźnie pracę zewnętrzną ręki.
Zmiana kształtu i faktury uchwytu narzędzia z gładkiej na np.chropowatą gumę 
zwiększa elekt siły zewnętrznej ręki.
Typowym przykładem zwiększającym pracę zewnętrzną ręki jest uchwyt kijka 
narciarskiego.
Gładki uchwyt wymaga dużej siły zewnętrznej, uchwyt domodelowany i z paskiem 
zwiększa elekt pracy zewnętrznej ręki.
Leczenie deformacji ręki w przebiegu rzsDeformacje ręki w przebiegu rzs, 
powstają na skutek rozluźnienia lub uszkodzenia układu więzadłowego, co zmienia 
kierunek działania siły mięśni ręki, oraz na skutek obciążenia zewnętrznego ręki 
działającego na uszkodzone elementy stawowe.
Deformacje rąk rozwijają się stopniowo, co prowadzi do stopniowego rozwoju 
kompensacji, często nieprawidłowej, pogarszającej deformacje.
Mimo bardzo dużych deformacji stwierdza się często zadziwiającą zdolność 
manipulacyjną rąk.
Częściej pacjenci decydują się na leczenie operacyjne ze względów estetycznych 
niż dla poprawienia funkcji ręki.
Ortezy są jednym ze środków stosowanych w profilaktyce deformacji lub w leczeniu 
istniejących deformacji.
Zwykła rękawiczka założona na zdrową rękę ogranicza zdolność ręki do wykonywania 
czynności precyzyjnych.
Tym bardziej orteza na chorą rękę ogranicza pewne funkcje.
Dlatego też pacjenci niechętnie korzystają z ortez, co w konsekwencji prowadzi 
do narastania deformacji.
Akceptacja ortezy przez pacjenta jest podstawą wyniku jej stosowania.
Zasady konstrukcji ortezy wynikają z patomechaniki deformacji.
Orteza musi być: estetyczna, lekka, funkcjonalna i wcześnie stosowana.
Istnieje wiele nowych typów ortez dla rąk reumatoidalnych.
Dobór właściwej ortezymusi być dokonany przez lekarza mającego w tym zagadnieniu 
duże doświadczenie.
I dlatego też w rozdziale tym podano tylko kilka najprostszych typów ortez, 
wyłącznie w celu informacji.
W ręce reumatoidalnej występują trzy zasadnicze deformacje: 1) odwiedzenie 
łokciowe palców, 2) palce butomerkowate, 3) , łabędzie szyjki"Jest wiele teorii 
powstawania tych deformacji.
W Instytucie Reumatologicznym w Warszawie wprowadzono czterostopniowy podział 
deformacji: I'-deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjenta.
U'-deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja utrzymana czynnie.
Ul'-deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja nie może być utrzyma 08 
CZVTUUC, IV'-deformacja nie może być skorygowana biernie.
W I i U'deformacji pracę ręki można znacznie poprawić przez funkcjonalne 
zaaparatowanie ręki.
W Ul i IV'deformacji funkcję ręki można poprawić za pomocą leczenia operacyjnego 
lub przez dostosowanie uchwytu narzędzi pracy.
Zapobieganie i leczenie deformacji odchylenia umartego palców I i U'.
W początkowym okresie deformacja ta jest kompensowana przez promieniowe 
odwiedzenie nadgarstka, co nadaje ręce wygląd bagnetowaty (ryc.
IB-65) .
-409.


	Ryc.
	18-66.Ortcza korygująca odchylenie poprzeczne nadgarstka i ulnaryzaję 
palców.
	Ryc.
	18-67.Ortcza typu, Lesiak".
	Ryc, lb-65.
	Ręka, bagnetowata".
	W tym okresie (I') korekcję deformacji można osiągnąć przez ćwiczenia 
czynne i aparaty (ortczy) .
Ćwiczenia czynne mają na celu odtworzenie prawidłowego stereotypu pozycji ręki.
a.
Ręce położone na stole, nadgarstek ustawiony w pozycji pośredniej, oś III kości 
śródręcza w przedłużeniu przedramienia.
Czynna korekcja ustawienia palców.
b.
Dłoń na książce położonej na stole, palce nie podparte, czynna korekcja 
odchylenia ulnarnego palców.
c.
Przedramiona na książce.
Ręka i palce nie podparte-korekcja czynna pozycji nadgarstka-utrzymanie czynne 
pozycji nadgarstka---korekcja czynna palców.
W li"deformacji ćwiczenia wykonuje się podobnie jak w I", przy czym korekcję 
deformacji odchylenia ulnarnego palców wykonuje pacjent biernie (drugą ręką) , a 
skorygowaną pozycję utrzymuje czynnie.
Ortzy.
W deformacji odchylenia łokciowego palców połączonej z promieniowym odchyleniem 
nadgarstka stosuje się ortczę obejmującą przedramię i rękę do wysokości stawów 
śródrpczno-paliczkowych odtwarzającą sklepienie poprzeczne (ryc.
I 8-ób) .
W przypadkach gdy nie występuje kompensacyjne odwiedzenie promieniowe 
nadgarstka, stosuje się ortezp obrączkową typu, Lesiak".
Celem tej ortezy jest odtworzenie sklepienia poprzecznego, co zabezpiecza przed 
deformacją.
Ortezę tp stosuje się w I i li"deformacji (ryc.
I 8-67) .
410.


	Ryc.
	18-68.Pole pracy ręki z deformacją, ta-Ryc.
	18-69.Orteza stosowana w deformacji, ta.
	ĘXVe%87.
	Ryc.
18-70.
Przemieszczenie taśmy wyprostncjaparatu wyprostnego w przypadku deformacji 
"palce butom er kowate".
	*66*.
	Ryć.
	18-71.Ortcza dynamiczna na, palce butonierk owale".
	Ryc.
	I b-72.
	Ortcza statyczna na, palce butonierkowate".
	Zapobieganie i leczenie deformacji typu, łabędzie szyjki".
Deformacja typu "łabędzie szyjki"ogranicza znacznie zdolność chwytu.
W utrwalonych deformacjach pole pracy ręki jest zmniejszone o połowę.
W tej deformacji paliczek środkowy i paliczek bliższy nic biorą udziału w 
chwycie.
Deformacji tej często towarzyszy odchylenie ulnarne palców.
Na skutek przeprostu w stawach PIP utrwalony przeprosi zmienia warunki 
anatomiczne, co prowadzi do zmniejszenia siły chwytu (ryć.
I b-ób) .
Tak więc zarówno jakość chwytu, jak i sita chwytu są ograniczone.
Ćwiczemz w P dńorwuyi.
I.
Przedramiona położone na stole, ręce na przedmiotach półkolistych, o dużych 
średnicach, dających podparcie pod sklepienie poprzeczne.
Ruchy zgięcia i wyprostu w stawach PIP.
2.
Stopniowe zmniejszenia średnicy kulistego przedmiotu.
3.
Ćwiczenia wolne.
Ćwiczeniu w/J"dyormuyi.
Ćwiczenia jak w I"deformacji, przy czym pacjent koryguje deformację biernie 
(druga ręka) , a potem czynnie, utrzymując poprawne ustawienie.
Orrezw.
W I'i U'deformacji orteza obejmuje przedramię, dłoń oraz paliczki bliższe palców 
li----V do wysokości stawów PIP (ryc.
IB-ób) .
Zgięcie w stawach MCP wynosi I 5---20'.
Od strony dłoniowej orteza dcmodelowanaodtwarza sklepienie poprzeczne ręki.
Orteza ta znacznie ogranicza funkcję ręki przez: 1) ograniczenie ruchów w 
stawach MCP, 2) zabudowanie powierzchni czuciowej dłoni.
Orteza ta zabezpiecza przed ulnaryzacją palców oraz umożliwia funkcję 
paliczkówdalszych i środkowych w akcie chwytu.
Ograniczenie powierzchni czucia jest zasadniczą wadą tego aparatu.
W deformacji tej można stosować ortezy typu Swanson.
	411.


	Zapobieganie i leczenie deformacji typu palce butonierkowate.
Przyczyną tej deformacji jest pęknięcie podłużne taśmy prostownika palca i 
zsunięcie się taśmy na boki stawu PIP, poniżej osi obrotu (ryc, lb-7 O) .
Leczenie zachowawcze ma na celu: a) zapobieganie przykurczowi zgipciowemu w 
stawie PIP, b) zapobieganie przeprostowi w stawach MCP i DiP.
Orteza statyczna zabezpieczająca przed przykurczem zgięciowym może być stosowana 
tylko jako orteza nocna (ryc.
IB-72) .
Orteza dynamiczna dzienna składa się z dwóch pierścieni założonych na paliczki 
bliższy i środkowy ze sprężyną redresującą przykurcz (ryc.
IB-7 l) .
Ćwiczenia czynne zapobiegające utrwaleniu się przeprostu w stawach MCP i DiP 
wykonuje się używając wyżej omówionych gąbek.
	Terapia ruchem w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa Patomechanika 
kręgosłupa w zzsk.
Kość krzyżowa ma kształt klina.
Połączona jest ona z miednicą mocnym układem więzadłowym.
Miednica, a wraz z nią kość krzyżowa, jest pochylona ku przodowi.
Większemu pochyleniu miednicy ku przodowi towarzyszy zwiększenie lordozy 
lędźwiowej i zgięcie w stawach biodrowych.
Zmniejszenie pochylenia miednicy powoduje zniesienie lordozy oraz wyprost w 
stawach biodrowych.
W pozycji stojącej i siedzącej obciążenie kręgosłupa przenoszone jest przez 
stawy krzyżowo-biodrowe na miednicę i dalej na kończyny dolne.
Siły te skierowane ku miednicy mniejszej są równoważone przez mocny układ 
więzadłowy stawów krzyżowo-biodrowych.
Proces zapalny stawów krzyżowo-biodrowych zmniejsza wytrzymałość tych stawów na 
obciążenie.
Dla odciążenia więzadeł biodrowa-krzyżowych w stanach zapalnych pacjent zmienia 
kierunek ustawienia kości krzyżowej z pochyłego na bardziej pionowy.
W tym ustawieniu klin kości krzyżowej wbija się biernie między talerze, a tym 
samym odciąża układ więzadłowy.
Ruch wertykalizacji miednicy w pozycji stojącej powoduje wyprost w biodrach i 
znosi lordozę lędźwiową.
Ta patologiczna pozycja kręgosłupa w odcinku lędźwiowym zostaje utrwalona przez 
postępujący proces zesztywniający (ryc, lb-73, IB-74) .
Fizjologiczna kifoza odcinka piersiowego kręgosłupa przesuwa środek ciężkości 
tułowia przed powierzchnię trzonów, co powoduje dalsze stopniowe zginanie 
kręgosłupa w odcinku piersiowym ku przodowi.
Dla utrzymania szerokiego pola widzenia pacjent odgina głowę ku tyłowi, 
zwiększając lordozę szjną.
Usztywnienie kręgosłupa zmienia mechanikę chodu przez wyłączenie ruchów 
rotacyjnych miednicy, a tym samym ruchów rotacyjnych w biodrach.
Zwiększona kifoza piersiowa zmienia ustawienie łopatek w stosunku do osi 
tułowia, co ogranicza funkcjonalnie zakres zgięcia ramion.
Proces zapalny w stawach biodrowych prowadzi w pierwszym okresie do ograniczenia 
przeprostu.
Przykurcz zgięciowy bioder nie może być skompensowany przez zwiększenie lordozy 
lędźwiowej.
Dlatego też cały tułów pochyla się ku przodowi.
Dla utrzymania równowagi przykurcz w stawach biodrowych kompensuje pacjent w 
pozycji stojącej przez zgięcie w stawach kolanowych i skokowych (ryć, lb-/5) .
Stałe zgięcie kolan w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej przyczynia się do 
powstawania przykurczy w tych stawach.
Układ mięśniowy Zmiana ustawienia miednicy i zmiana krzywizn kręgosłupa powoduje 
zmianę fizjologicznego napięcia mięśniowego na skutek zbliżenia lub oddalenia 
przyczepów mięśniowych (ryc.
18-761.1.Mięśnie pośladkowe duże (a) i mięśnie brzuszne (b) są rozluźnione na 
skutek.
	412.


	Ryc.
18-73.
Prawidłowe ustawienie miednicy.
Kierunek sił działających na kość krzyżową.
	Ryć.
	18-75.Kompensacjaprzykurczubioder u chorych na zzsk.
	Byc, lb-74.
Poziome ustawienie miednicy.
Kierunek sił działających na kość krzyZOWĘ.
	Ryć.
18-76.
Zmiana sylwetki chorego na zzsk, zmienia usytuowanie przyczepów mięśniowych.
	zbliżenia przyczepów, co: a) usposabia do powstawania przykurczy w stawach 
biodrowych, b) zmniejsza silę tłoczni brzusznej.
2.
Mięśnie grzbietu są rozciągnięte na całej długości ki (etycznego kręgosłupa i są 
stale obciążane pracą statyczną.
3.
Przesunięcie łopatek w bok i ku przodowi zmienia siłę mięśni obręczy kończyny 
górnej istotnej dla zapobiegania kifozie piersiowej.
W warunkach prawidłowych silne ściągnięcie łopatek ku tyłowi prostuje piersiowy 
odcinek kręgosłupa.
Leczenie ruchem.
Zasadą leczniczego usprawnienia w zzsk, jest stwierdzenie: , jeśli chory na 
zzsk, ma sztywnieć, to niech sztywnieje jak najpóźniej i w pozycji jak 
najbardziej dla niego korzystnej".
413.


	Ryc, lb-77.
	Podwieszenie całkowite I etap.
	Ryc.
	IB-7 b.
	Podwieszenie całkowite---li etap.
	Program leczniczego usprawniania ma na celu: a) opóźnienie procesu 
usztywniania i zapobieganie deformacjom.
b) leczenie istniejących deformacji, c) poprawienie siły mięśni kręgosłupa, d) 
wypracowanie możliwie prawidłowej kompensacji, e) utrzymanie sprawności 
oddechowej.
Taktyka leczniczego usprawniania zależy od stopnia rozwoju schorzenia i 
istniejących utrwalonych deformacji.
	414.


	Ryc.
	18-79.Podwieszenie całkowite-na boku.
	Ryc.
	18-80.Wyciąganie stawów biodrowych metoda T.
	Metoda leczniczego usprawniania opiera się na działaniu kompleksowym 
(przeciwbólowym, rozluźniającym, odciążającym) , mającym na celu przerwanie 
zjawiska błędnego koła.
Opóźnienie procesu usztywnianiu i zapobieganiu deformacjom.
W okresie wczesnym schorzenia, przed wystąpieniem zesztywnienia kostnego, 
stwierdza się ograniczenie ruchomości kręgosłupa, szczególnie w pozycji 
stojącej.
W ułożeniu na boku ruchomość 415.


	Ryc.
	I b-hi.
	Wyciąganie przykurczy stawu biodrowego-----metoda Il.
	kręgosłupa znacznie się zwiększa.
Ruch w odciążeniu całkowitym jest podstawowym elementem ćwiczeń opóźniających 
proces zesztywnienia.
Ćwiczenia prowadzi się w trzech następujących po sobie etapach: Z eam.
Całkowite podwieszenie w pozycji leżenia na plecach.
Wszystkie linki prostopadle do osi ciała.
Pas pod miednicą zawieszony jest na jednej lince prowadzącej przez podwójny 
bloczek.
System ten pozwala na wykonywanie ruchów rotacyjnych miednicy, kręgosłupa oraz w 
stawach biodrowych analogicznie do ruchów skrętnych w chodzie.
W celu zwiększenia przeprostu w stawach biodrowych i zwiększenia lordozy 
lędźwiowej opaskę pod miednicą stopniowo podnosi się ku górze.
Po l 5-minutowej redresji bioder i kręgosłupa opaskę pod miednicą opuszcza się 
do poziomu i pacjent wykonuje ruchy skrętne miednicą.
W zwz.
Podwieszenie całkowite w leżeniu na plecach.
Linki podwieszające zaczepione w jednym miejscu na wysokości pępka.
Pacjent wykonuje ruchy zginania bocznego kręgosłupa oraz ruchy odwodzenia w 
stawach biodrowych.
W czap.
Podwieszenie całkowite w ułożeniu na boku.
Linki podwieszające zaczepione w jednym punkcie na wysokości talerzy kości 
biodrowych.
Ruchy zgięcia i wyprostu całego kręgosłupa, stawów biodrowych i kolan (pełny 
wyprost--głowa do kolan) .
Leczenie imuejqzyo dęńzwmyi.
Technika wyciągania przykurczy uzależniona jest od stopnia zaawansowania procesu 
zesztywniania i od wielkości deformacji.
Zrozumiałe jest, że w przypadkach pełnego zrostu kostnego kręgosłupa i bioder 
korekcję deformacji można osiągnąć jedynie za pomocą leczenia operacyjnego.
W przypadkach zesztywnienia tylko odcinka lędźwiowego można osiągnąć korekcję 
deformacji przez zmniejszenie kifozy piersiowej lub przez zwiększony przeprosi w 
stawach biodrowych.
W zależności od wielkości deformacji stosuje się dwie metody redresji przykurczu 
stawów biodrowych: Metoda (.
Stosuje się ją, gdy pacjent może położyć się na brzuchu.
Pozycja leżąca na brzuchu, wałek na wysokości ramion, głowa lekko oparta o stół.
Opaska stabilizująca miednicę, dwie opaski wyciągowe założone na uda powyżej 
stawów kolanowych.
Linki wyciągowe prostopadle do osi kończyny.
Stopniowe skracanie linek wyciągowych.
416.


	Ryc, lb-b 3.
	Krzesło dla chorych z zzsk.
	Ryc.
	18-82.Ćwiczenia mięśni obręczy kończyny górnej.
	Metod W.
Stosuje się ją w przypadkach przykurczy zgięciowych bioder, gdy pacjent nie może 
przyjąć pozycji leżącej na brzuchu.
Pacjent siedzi na stole, podudzia zwisają poza brzegiem stołu.
Uda ustabilizowane szerokim pasem.
Pacjent odchylony maksymalnie ku tyłowi, masą ciała redresujedeformację.
Jest to duże przyłożenie siły redresyjnej.
Dla stopniowego dawkowania tej siły stosuje się podwieszenie tułowia i głowy.
Jedna opaska obejmuje tułów i przechodzi pod pachami.
Linki podwieszające prostopadle do osi tułowia.
Druga opaska pod głową, 'o 3-5 min stopniowe rozluźnianie opasek odciążających.
Przy ostrożnym stosowaniu tej metody można osiągnąć znaczną korekcję nawet w 
bardzo zaawansowanych deformacjach.
Po wyciąganiu należy stosować ćwiczenia w odciążeniu i wolne dla utrzymania 
osiągniętej korekcji.
Obuwie z podwyższonym obcasem działa korygująca na wyprost kręgosłupa.
Wysoki obcas nie może powodować kompensacyjnego zgięcia w kolanie.
JFzmocmeme siW mięmi.
Ćwiczenia mięśni brzucha wskutek ograniczenia ruchomości kręgosłupa w odcinku 
lędźwiowym mają charakter izometryczny.
Napinanie mięśni brzucha należy łączyć z ćwiczeniami dynamicznymi kończyn 
dolnych, jak: siadanie z pozycji leżącej, unoszenie kończyn dolnych itp.
Mięśnie obręczy barkowej mają duże znaczenie w zapobieganiu narastaniu kifozy 
piersiowej.
Ćwiczenia oporowe zwiększają siłę mięśni łopatkowych.
Linka z uchwytami, jak do ćwiczeń samowspomaganych stawów barkowych, 
przeprowadzona jest przez dwa bloczki zawieszone na szerokości barków.
Trzeci bloczek z obciążeniem umieszczony jest na lince między dwoma bloczkami.
Pacjent siedzi twarzą do przyrządu.
Kończyny zgięte w stawach barkowych.
Łokcie wyprostowane.
Ruch kończyn górnych w bok, ku dołowi i tyłowi.
Przy zdrowych stawach barkowych opór wynosi%maksymalnego: ćwiczenia powtarza się 
w setach.
	27 Rehabilitacja.
	417.


	Niezależnie od podanych ćwiczeń zwiększających zakres ruchu i siłę mięśni, 
pacjent musi prowadzić ćwiczenia ogólne dwa razy dziennie.
Ćwiczemu oddecAowe.
Ćwiczenia oddechowe mają na celu: I) opóźnienie zesztywnienia klatki piersiowej, 
2) poprawienie procesu oddychania.
Zesztywnienie stawów żebrowa-kręgowych prowadzi do unieruchomienia klatki DITSI 
OWQĆwiczemamożiWzwqce rwcA żeóer.
I.
Leżenie na plecach.
Głęboki wdech przeponowy (duży brzuch) .
Zatrzymanie wydechu.
Ściągnięcie mięśni brzucha (mały brzuch) przemieszcza powietrze w górne partie 
klatki piersiowej, co mobilizuje żebra.
Wydech nosem.
2.
Ćwiczenia oddechowe z wykorzystaniem mięśni piersiowych, które przyczepiają się 
do klatki piersiowej i mobilizują żebra.
Warunkiem tych ćwiczeń jest unieruchomienie przyczepów tych mięśni.
Leżenie na plecach.
Ręce uniesione ku górze trzymają się za kratę.
Napięcie mięśni piersiowych z równoczesnym głębokim wdechem.
Ćwiczenia te stanowią fragment ogólnie stosowanych ćwiczeń oddechowych.
Kompensacja Postępujący proces zesztywniający ogranicza z biegiem czasu 
możliwości kompensacji.
Zasadniczym elementem kompensacyjnym deformacji kręgosłupa jest ruch przeprostuw 
stawach biodrowych.
Nieprawidłową kompensacją deformacji jest zgięcie stawów kolanowych w pozycji 
stojącej.
Ta nieprawidłowa kompensacja występuje w przypadkach obustronnych przykurczy 
stawów biodrowych.
Metody ćwiczeń przeprostu w stawach biodrowych zostały omówione wyżej.
Wzmzemwzyu zewnętrzna.
Ograniczenie ogólnej sprawności pacjenta zaznacza się głównie przy występujących 
zmianach w stawach biodrowych.
W pozycji siedzącej ograniczenie zgięcia w stawach biodrowych przy sztywnym 
kręgosłupie zmniejsza znacznie pole pracy.
Wysokie krzesło z sizdełkiem umożliwia lepszy zasięg rąk.
Z pomocy ułatwiających wykonywanie czynności dnia codziennego najczęściej chorzy 
stosują: szczypce do podnoszenia przedmiotów z ziemi, uchwyty do nakładania 
pończoch, łyżki do butów na przedłużonych uchwytach.
Vwwgm W czasie jazdy samochodem pacjenci ze sztywnym kręgosłupem powinni mieć 
kołnierz ortopedyczny.
Gwałtowne wyhamowanie nie jest amortyzowane przez ruch kręgosłupa i może 
prowadzić do złamania lub zwichnięcia kręgosłupa w odcinku szyjnym.


	REHABILITACJA OSÓB Z ZABURZENIAWI I USZKODZENIAMI OŚRODKOWEGO UKŁADU 
NERWOWEGO.
Stanisław Grochmal.

	Odrębność rehabilitacji leczniczej w chorobach układu nerwowego pozostaje 
w ścisłym związku ze specyficzną rolą układu nerwowego w sterowaniu procesami 
życiowymi i koordynowaniu wszelkich czynności organizmu ludzkiego.
Objawy zaburzeń czynności nerwowych zależą w większym stopniu od umiejscowienia 
i rozległości ogniska chorobowego niż od rodzaju czynników chorobotwórczych, 
toteż wiele jednostek chorobowych, mimo różnej etiologii, wykazuje podobne 
objawy neurologiczne i podobny deficyt czynnościowy.
Również podobny jest przebieg rehabilitacji i technika zabiegów usprawniających, 
niezależnie od przyczyny choroby.
Właściwe prowadzenie usprawnienia ruchowego i skuteczność rehabilitacji 
neurologicznej w dużej mierze zależy od poznania mechanizmów patologicznych, 
stanowiących podłoże zmian strukturalnych i zakłóceń czynnościowych 
uzewnętrzniających się w różnorodnych zespołach chorobowych.
Zmiany napięcia mięśniowego, niedowłady ruchowe, upośledzenie czucia, bóle i 
przykurcze w obrębie narządu ruchu, zaburzenia równowagi i upośledzenie procesów 
odżywczych oraz przemiany materii-to główne objawy charakteryzujące choroby 
układu nerwowego i sprawiające największe trudności w ich usunięciu.
Poznanie mechanizmów wywołujących wspomniane objawy patologiczne ułatwia dobór 
najskuteczniejszych metod rehabilitacji neurologicznej.
Patomechanizm zaburzeń napięcia mięśniowego Fizjologiczne napięcie mięśniowe 
jest wyrazem ciągłego, umiarkowanego skurczu mięśniowego, regulowanego wzajemnym 
unerwieniem mięśni agonistów i antagonistów na drodze odruchowej reakcji na 
rozciąganie, decydującej o długości mięśnia.
Prawidłowy mięsień wykazuje elastyczność i kurczliwość związaną z jego 
właściwościami strukturalnymi oraz swoistą oporność i rozciągliwość ujawniającą 
się w czasie jego biernego rozciągania.
Na zachowanie fizjologicznych właściwości mięśni wpływa unerwienie zarówno 
ośrodkowe, jak i obwodowe oraz prawidłowe krążenie krwi, łącznie z ogólną 
homeostazą ustroju.
Mechanizmy regulujące napięcie spoczynkowe, które zapewnia utrzymanie położenia 
poszczególnych elementów narządu ruchu, pozostają w ścisłym związku z 
aktywnością układu gamma na poziomie rdzenia.
Napięcie służące do przezwyciężenia siły ciężkości i utrzymania ciała w 
określonej postawie oraz równowadze przestrzennej jest zachowane dzięki odruchom 
postawnym szyi i tułowia, regulowanym pobudzeniami płynącymi z proprioceptorów i 
zakończeń nerwowych w obrębie głowy.
Ruchy głowy związane z ruchami oczu oraz czynnością kanałów półkolistych (narząd 
równowagi) poprzedzają bardziej rozległe ruchy tułowia i kończyn, zapewniając 
prawidłową statykę i harmonijny przebieg czynności lokomocyjnych.
Istnieje jeszcze tzw.napięcie wspierające, regulowane aktywnością ruchowych 
obszarów kory mózgowej i wspomagające pracę mięśniową we wszelkich czynnościach 
zamierzonych i ruchach dowolnych, zwiększając ich płynność i dokładność.
Na poziomie.
	z*z.
	419.


	rdzenia w regulacji napięcia współdziałają z układem gamma i czynnością 
wrzecion mięśniowych mechanizmy hamujące, reprezentowane przez narządy Golgiego 
w ścięgnach i komórki Renshaw w obrębie rogów przednich rdzenia.
W regulacji napięcia mięśniowego na poziomach nadrdzeniowych główną rok spełnia 
móżdżek, scalający i zarazem różnicujący czynności ruchowe poprzez liczne drogi 
aferentne i bogatą sieć połączeń wielopoziomowych.
Układ pozapiramidowy reguluje odruchy postawne i antygrawitacyjne oraz wszelkie 
reakcje statyczne i dynamiczne zapewniające sprawność ruchową.
Twór siatkowaty, poprzez część głowową, współdziała w regulacji stanów 
świadomości, snu i czuwania, pobudzając odruchy miotatyczne i zwiększając 
napięcie mięśniowe, a poprzez część ogonową na poziomie mostu i rdzenia 
przedłużonego tłumi aktywność ruchową i obniża napięcie mięśniowe.
Najwyższym poziomem wpływającym na napięcie mięśniowe jest kora mózgowa.
Droga korowa-rdzeniowa (piramidowa) hamuje w rdzeniu bezpośrednio 
motoneuronyalfa i pośrednio motoneurony gamma.
Napięcie mięśniowe pozostaje również pod wpływem zarówno hamującym, jak i 
torującym ośrodków nerwowych podwzgórza (układ nerwowy autonomiczny) .
Również stany emocjonalne zwiększające napięcie psychiczne mogą wpływać na stan 
napięcia mięśniowego, aktywując układ hormonalny i nerwowy autonomiczny.
	ku-carowo miąświowa.
W zależności od umiejscowienia ogniska patologicznego i jego wpływu na stan 
mięśni odróżniamy kilka postaci hipertonii mięśniowej, z których najważniejsze 
są: a) spastyczność (ąwuicitar) i b) sztywność (rigiditu) .
Spastyczność jest wyrazem wzmożonej aktywności układu gamma w obrębie 
motoneuronów gamma, natomiast sztywność mięśniowa jest wywołana pobudzeniem 
układu gamma w obrębie motoneuronów ganunay (te 1981) .
	Drogi czuciowe.
	420.
	99 Żs 199 Q.
	woj międzykręgowy.
	Drogi ruchowe.
	Ryc.
	19-I.
Diagram unerwienia mięśnia (czuciowego i ruchowego) oraz pętli Granita 
(częściowo wg Newtona i Lebmukuhlak A---włókno długie wrzeciona z jądrami w 
torebce, B---włókno krótkie wrzeciona z jądrami ułożonymi w łańcuch, Ć---włókno 
kurczliwe mięśnia (pozawrzecionowc) D-obwód wrzeciona Rcnshaw, E----narząd 
Golgiego: +droga torująca: -droga hamująca.


	Przyczyną wzmożonego napięcia może być przerwanie połączeń ośrodków 
mózgowia z ośrodkami rdzenia poniżej jądra czerwiennego, prowadzące do 
zachwiania równowagi między funkcją hamującą i torującą pnia mózgu.
W obrazie klinicznym mięśnie spastyczne charakteryzuje elastyczny opór przeciw 
wydłużaniu i rozciąganiu.
Typowym objawem spastyczności jest tzw.objaw scyzorykowy, polegający na nagłym 
zmniejszeniu oporu na bierne szybkie rozciąganie z chwilą osiągnięcia 
szczytowego napięcia (pierwsza faza ruchu) .
Nadrdzeniowy mechanizm spastyczności związany jest z czynnością neuronów 
ruchowych ośrodkowych (układ piramidowy i siatkowaty) .
Uszkodzenie neuronu ośrodkowego może być na poziomie mózgu lub rdzenia w 
następstwie urazów, chorób naczyniowych, zakażeń, procesów zwyrodnieniowych i 
nowotworowych.
Uszkodzenie mózgu daje przeważnie spastyczne porażenie połowicze z nadczynnością 
motoneuronówobwodowych alt, natomiast uszkodzenie rdzenia daje spastyczne 
porażenie kończyn dolnych z nadczynnością motoneuronów obwodowych gamma (ryć, l 
9-Z) .
Nadmierna rozciągliwość w spastyczności ma znaczenie diagnostyczne w porannym 
zespole porażenia połowiczego, tj.w początkowym okresie, wiotkości" (ostry okres 
udarowy) , uważanej przez niektórych autorów za objaw deficytowy, równy 
np.niedowładowi.
W odróżnieniu od spastyczności opór przy rozciąganiu mięśnia w sztywności jest 
równomierny przez cały  okres ruchu, lub też przebiega skokami.
Stopień wzmożonego napięcia w spastyczności jest różny w poszczególnych grupach 
mięśni, natomiast w sztywności jest bardziej równomierny.



	Hipotonia mięśniowa.
Obniżenie napięcia mięśniowego (łmwzma muscwms) charakteryzuje się zmniejszeniem 
oporności mięśnia na bierne rozciąganie, wahadłowymi ruchami nie podpartych 
kończyn, często zwiotczeniem torebek stawowych oraz obniżeniem odruchów 
miotatycznych.
Wiotkość mięśni u niemowląt i małych dzieci obejmuje zarówno kończyny, jak i 
tułów i może zależeć od różnych zmian chorobowych, ogólnous (rejowych lub 
związanych z uszkodzeniem poszczególnych elementów składających się na układ 
regulacyjny napięcia mięśniowego.
Uszkodzenie obwodowego łuku odruchowego, łączącego w jedną całość funkcjonalną 
mięsień i motoneurony w rogach przednich rdzenia, może mieć miejsce w mięsniu 
(uszkodzenie elektora) lub w nerwach obwodowych, albo w rdzeniu na poziomie 
danego segmentu i zawsze powoduje obniżenie napięcia.
Uszkodzenie nerwów obwodowych (zapalne, toksyczne, metaboliczne, genetyczne) 
oraz uszkodzenie motoneuronów w rogach przednich rdzenia (motoneurony obwodowe) 
na tle zapalnym, uciskowym, zwyrodnieniowym itp.wywołują również hipotonię 
mięśniową (ryć.
W-Z) .
Uszkodzenie móżdżku, naruszające podstawowe mechanizmy regulujące napięcie 
mięśniowe, wyłącza wielokierunkowy wpływ móżdżku na narząd ruchu i w krańcowej 
postaci prowadzi do bardzo znacznego obniżenia napięcia mięśniowego, 
utrudniającego utrzymanie ciała w określonej postawie lub ułożeniu.
Odrębny rodzaj hipotonii spotyka się w zespołach wstrząsowych, szczególnie po 
urazach.
Reakcja hipotoniczna w mięśniach może wystąpić również pod wpływem zaburzeń 
układu nerwowego autonomicznego i stanów nerwicowych o zabarwieniu depresyjnym.
Przywrócenie prawidłowego napięcia mięśniowego choremu z objawami jego wzmożenia 
lub obniżenia jest podstawowym zadaniem rehabilitacji leczniczej w chorobach 
układu nerwowego.
	czrwwuu oaiuzaaące waeiącie mięswiowe.
Nieznaczna spastyczność, która pojawia się np.u chorych po udarze mózgu z chwilą 
ustępowania początkowego zwiotczenia mięśni, jest zapowiedzią powrotu czynności 
ruchowej, nadmierne jednak wzmożenie napięcia o charakterze ciągłym hamuje 
postęp usprawnienia ruchowego, utrudnia pielęgnowanie chorego i przywrócenie 
samoobsługi w zakresie podstawowych czynności ruchowych.
Same ćwiczenia bierne zmniejszają tylko przejściowo stopień spastyczności.
Trwalsze obniżenie napięcia mięśniowego staramy się więc uzyskać różnymi 
metodami i różnymi czynnikami, które można podzielić na kilka grup, w zależności 
od stosowanych środków i technik: 1.
Czynniki biomechaniczne: 1.
Zabiegi ruchowe bierne: a) ułożenie chorego wyłączające wyzwalanie odruchów 
antygrawitacjnychi obronnych: b) stymulacja proprioceptywna z wyzwalaniem reakj 
i stało kinetycznych, z kombinacją ćwiczeń rozluźniających izometrycznych i 
izotonicznych: c) stymulacja eksteroceptywna z wykorzystaniem masażu 
rozluźniającego, segmentarnegoi szczotkowania: d) elektrostymulacja mięśni 
antagonistycznych lub wibracja mechaniczna antagonistów.
2.
Zabiegi ruchowe czynne: a) stymulacja wzrokowo-słuchowa w połączeniu z 
rytmicznym ruchem (ćwiczenia muzyczna-taneczne) : b) ćwiczenia oporowe do 
momentu znużenia i rozluźnienia.
	422.


	Il.
Czynniki fizykalne: 1.
Termoterapia (kąpiele ciepłe, okłady parafinowe, nagrzewania lampą Sollux 
promieniami podczerwonymi, diatermią krótkofalową itp.
2.Krioterapia (miejscowe okłady z lodu lub masaż kostką lodu) .
Ul.
Czynniki chemiczne 1.
Środki farmakologiczne o działaniu rozluźniającym na mięśnie (Mydocalm, 
Baclofen, Danutom) lub zmniejszające napięcie psychosomatyczne (leki 
psychotropowe, jak: Meprobramat, Relanium, Valium i inne) .
2.
Środki działające miejscowo w formie alkoholizacji nerwów lub infiltracji 
nowokainowej, lub też Realizacji.
IV.
Zabiegi chirurgiczne.
W najcięższych przypadkach, obliczanych na ok, 10%ogólnej liczby porażeń 
spastycznych (z odruchem, potrójnego zgięcia') , postępowaniem z wyboru staje 
się leczenie chirurgiczne.
Najbardziej przydatne dla celów rehabilitacji wydają się zabiegi: 1) przecięcie 
przednich korzeni rdzenia (nnrotomia muerior) , 2) alkoholowa blokada 
przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia, 3) przecięcie nerwów zasłonowych 
(weureczomia oómruoria) .
Założeniem tych zabiegów jest zniesienie nadmiernego skurczu mięśni i 
przekształcenie spastycznego porażenia kończyn w porażenie wiotkie.
Ma to szczególne znaczenie dla chorych z porażeniem kończyn dolnych po 
poprzecznym uszkodzeniu rdzenia.
Znacznie bowiem łatwiej jest uruchomić i nauczyć podstawowych czynności 
lokomocyjnych chorego z obniżonym, a nawet zniesionym napięciem pewnych grup 
mięśniowych niż chorych z dużą spastycznością.
Decyzję leczenia chirurgicznego powinno się podejmować wówczas, gdy zostały 
wyczerpane wszelkie metody leczenia zachowawczego i nie można już oczekiwać 
dalszej poprawy ani w zakresie czynności pęcherza, ani w zakresie układu 
ruchowego.
W chorobach z okresową poprawą, np.w stwardnieniu rozsianym (c/erzwr mdqp (ex) , 
decyzja będzie trudniejsza i będzie wymagała dłuższego okresu wyczekiwania na 
poprawę niż np.w sprawach pourazowych.
Lekarz podejmujący decyzję zabiegu chirurgicznego nie może zapominać, że zabieg 
tego rodzaju powoduje najczęściej zmiany nieodwracalne, tym bardziej więc należy 
wykorzystać wszelkie możliwości przywrócenia utraconej czynności za pomocą 
uruchomienia mechanizmów zastępczych i wyrównawczych.
	czrwwuu zwiąkszuące wariccie miąsxuowe.
W porażeniach typu wiotkiego przywrócenie fizjologicznego napięcia mięśni zależy 
od stopnia i rodzaju uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego.
W przejiciowymprzerwaniu czynności nerwu bez zmian strukturalnych Oewqymdg) , 
podobnie jak i w przerwaniu włókien osiowych nerwu przy zachowaniu osłonek 
(mowomiesir) , mięśnie odzyskują prawidłowe napięcie w miarę postępów leczenia.
Czynnikami przyspieszającymi wzrost napięcia mięśniowego są zabiegi cieplne, 
pobudzający masaż oraz elektrostymulacja.
Ważną rolę spełniają również ćwiczenia początkowo bierne i wspomagane, mające za 
podstawę torowanie proprioceptywne nerwowo-mięśniowe (met.
Kabata) , a następnie ćwiczenia czynne w ciepłej kąpieli.
	carom eckawizm snu Ból, jako bodziec patologiczny sygnalizujący naruszenie 
biofizycznej równowagi, jest znamienny dla uszkodzeń nerwów obwodowych i 
szczególnie dokuczliwy np.w rwie kulszowej, neuralgii n.trójdzielnego lub rwie 
ramiennej.
	Bodzcem bólowym mogą być różnego rodzaju czynniki fizyczne, jak: ucisk, 
rozciąganie, miażdżenie, oraz czynniki.
	-423.


	chemiczne, toksyczne lub zakaźne występujące w urazach, zapaleniach, 
procesach zwyrodnieniowych i nowotworowych.
Wspólną ich cechą jest uwalnianie lub aktywowanie mediatorów chemicznych 
pochodzenia tkankowego, które pobudzają receptory bólowe (nociceptywne) .
Pobudzenia bólowe są przekazywane przez receptory do rdzenia i wyższych poziomów 
ośrodkowego układu nerwowego włóknami A, grubymi z osłonką rdzenną i o dość 
dużej szybkości przewodzenia, oraz włóknami O, cienkimi bez osłonki rdzennej i o 
małej prędkości przewodzenia.
Pierwsze sygnalizują ból dobrze umiejscowiony w obrębie skóry, drugie-ból 
rozproszony.
Na skórze znajdują się również miejsca, w których rzutuje się ból wyzwalany 
przez zmiany chorobowe w narządach wewnętrznych.
W obrębie tylnych rogów rdzenia znajdują się komórki T (warstwa V) , podobnie 
jak w korze mózgu integrujące pobudzenia bólowe.
Przepustowość bodźców bólowych przez, wrota rdzeniowe" (wg teorii Melzacka i 
Walia) zależy od proporcji pobudzonych włókien grubych i cienkich, lmpulsacja 
obwodowa nabiera charakteru nociceptywnego, gdy aktywność włókien cienkich 
przewyższa aktywność włókien grubych i gdy dochodzi do wyładowań w warstwie V 
rdzenia (komórki Tj.
Wówczas najmniejsze nawet pobudzenie obwodowe może być odczute jako ból.
Z drugiej strony, jeżeli w razie silnego bólu patologicznego zostaną pobudzone 
włókna A w innym nerwie, nawet bodzcem słabszym, wówczas pobudzenie to dociera 
szybciej do rogu tylnego w rdzeniu i może zablokować pobudzenia bólowe biegnące 
wolniej przez włókna'.
Proces blokowania może mieć miejsce na poziomie pnia mózgowego i kory mózgowej.
Drugi bowiem układ kontrolny bólu jest czynny na poziomie istoty siatkowatcj i 
działa na zasadzie sprzężenia zwrotnego, zarówno w odniesieniu do rdzenia, jak i 
do kory mózgowej.
Ośrodki czuciowa-ruchowe kory ostatniego i najwyższego poziomu integracji 
modulują towarzyszące bólowi stany lękowe i kierują obroną.
Ból na tym poziomie wywołuje w sferze emocjonalnej reakcję psychiczną, nadającą 
reakcji fizycznej nociceptywnejcharakter cierpienia.
Wyłączenie czynnika emocjonalnego może doznania bólowe pozbawić przykrego 
odczucia.
Odczucie bólu w większości przypadków ma na celu ochronę ustroju przed 
uszkodzeniem, informując chorego o miejscu zagrożenia.
Są jednak okoliczności, kiedy ta sygnalizacja jest nieczynna lub zawodzi.
Ma to miejsce, gdy chory np.od urodzenia jest niewrażliwy na ból lub przestaje 
odczuwać ból w następstwie choroby niszczącej dośrodkowe drogi czuciowe 
przewodzące bodźce bólowe (jamistość rdzenia-rngomyeliu) .
Podobnie sytuacja przedstawia się, gdy chory traci zdolność umiejscowienia bólu 
lub gdy ból jest tak silny w swym natężeniu, że przestaje być kontrolowany i 
chory szuka pomocy w interwencji chirurgicznej.
Do najczęstszych rodzajów bólu, spotykanych w chorobach układu nerwowego, 
należą: 1) ból korzeniowy, 2) ból kauzalgiczny, 3) ból neuralgiczny, 4) ból po 
przebytympółpaścu, 5) ból fantomowy oraz 6) ból talamiczny (wzgórzowy) .
ż@korzemowy jest wywołany uciskiem korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych w 
kanale kręgowym, np.w przypadkach wypadnięcia jądra miażdżystego z uszkodzonego 
krążka międzykręgowego (rwa kulszowa lub ramienna) , w guzach rdzenia, w 
złamaniach kręgów oraz w procesach zapalnych kręgów i opon rdzeniowych.
Ból ten ma charakter odcinkowy, promieniuje wzdłuż przebiegu uciśniętego nerwu, 
występuje napadowa o znacznym nasileniu, potęgowanym przez kaszel, kichanie, 
parcie i niektóre ruchy.
Waza (gin charakteryzuje się piekącymi, bardzo przykrymi w odczuciu bolami o 
falistym przebiegu, wywoływanymi przez przypadkowe bodźce zewnętrzne (lekki 
dotyk, silny dźwięk itp) .
Występują one zwykle na przebiegu nerwu pośrodkowego, piszczelowego tylnego lub 
kulszowego w następstwie pourazowego częściowego uszkodzenia, a towarzyszą im 
zmiany troficzne w obrębie skóry i paznokci.
Wszystkie zabiegi obwodowe wydają się bezcelowe, czasem pomagają wilgotne 
okłady-najskuteczniejsze są blokady lub resekcja współczulna.
żń wewu (giczą)  (nerwoból) ma charakter rwący i świdrujący, występuje napadowa 
424.


	w polu nerwu obwodowego, najczęściej nerwu trójdzielnego-wyzwalany jest 
przypadkowym podrażnieniem okolicy "spustowej".
Napady bólowe trwają zwykle kilka sekund i powracają niekiedy co kilka minut.
Zajęte nerwy nie wykazują cech uszkodzenia.
WV po przeWwwn półpaśca Werpes zosrer) związany jest z zapaleniem wirusowym 
zwojów korzeni tylnych rdzenia kręgowego i obejmuje obszar odcinkowego 
unerwienia danego korzenia.
Nerwoból po półpaścu utrzymuje się po wygaśnięciu procesu zapalnego i przejawia 
się w stałych, bardzo dokuczliwych paresteżach opornych na leczenie, zwłaszcza u 
osób starszych.
Niekiedy ulgę przynoszą zastrzyki dożylne prokamy, nitrogranulogenu, witaminy B 
y, steroidy, proteolityczne enzymy, a w ciężkich przypadkach-zabiegi 
neurochirurgiczne.
żw ńmromowy jest specyficznym bolem odczuwanym przez chorego w miejscu 
amputowanych kończyn lub ich części, jakby one nadal istniały i zachowały swą 
wrażliwość.
Patomechanizm bólów fantomowych jest nadal niejasny, a ich uporczywość i 
intensywność przy równoczesnej oporności na wszelkiego rodzaju leki i zabiegi 
stwarza dodatkowe trudności terapeutyczne dla lekarza.
WV admuczq)  (w postaci napadów silnego rozlanego bólu) , któremu towarzyszyć 
mogą zaburzenia koordynacji i hiperkinezy oraz osłabienie kończyn, występuje po 
uszkodzeniu wzgórza.
Leki psychotropowe dają zwykle przejściową, niewielką poprawę, natomiast większą 
nadzieję budzi elekuoanalgezja i operacje stereotaktyczne dotyczące jąder 
środkowych wzgórza.
Somatyczny ból wywołuje zwykle przyspieszenie tętna, wzrost ciśnienia krwi i 
zwężenie naczyń, przy czym ból powierzchniowy ostry i kłujący jest ściślej 
umiejscawiany, natomiast ból pochodzący z głębszych tkanek w następstwie urazów 
okostnej, stawów i więzadeł łączy się często z napięciem mięśni i jest trudny do 
umiejscowienia.
Trudniejsze do umiejscowienia są również bóle trzewne o nietypowym 
promieniowaniu, powodujące często zwolnienie tętna, obniżenie ciśnienia krwi i 
nudności.
W ukształtowaniu ostatecznej odpowiedzi na bodźce nociceptywne i ustaleniu 
reakcji psychoruchowej w obronie przed bolem i cierpieniem pośredniczą i 
współdziałają drogi piramidowe i pozapiramidowe.
Konwergencja na jednym poziomie rdzenia dużej liczby włókien cienkich z obszaru 
skóry, narządów ruchu i narządów wewnętrznych oraz możliwość torowania lub 
hamowania stymulacji bólowej nie tylko wyjaśnia mechanizm bólu rzutowanego, ale 
także tłumaczy znieczulające efekty niektórych zabiegów leczniczych 
(igłoterapia, elektoanalgeża) , blokujących poprzez grube włókna A otwarcie 
bramy rdzeniowej dla impulsów bólowych.
Wyłączenie percepcji bólu można uzyskać przez przecięcie bólowych dróg 
aferenmychmetodą chirurgiczną lub przez zastosowanie środków chemicznych, 
np.hydrokortyzonu, fenolu, lub też fizycznych, blokujących przewodzenie bodźców 
bólowych.
Również stosowane coraz częściej leki neuroleptyczne w wielu przypadkach 
wywierają wyraźny wpływ hamujący na reakcje bólowe, przebiegające z silnym 
komponentem afektywnym, zwłaszcza na poziomie międzymózgowia przy słabszym 
wpływie na poziomie opuszki.
Uporczywe bóle, szczególnie w obrębie narządu ruchu, oporne na leczenie 
utrudniają prowadzenie rehabilitacji i obniżają jej skuteczność, działają bowiem 
deprymująco na stan psychiczny chorego, budzą niechęć do ćwiczeń 
usprawniających, ograniczają zakres ruchów, usposabiają do powstawania 
przykurczów.
Cagodzenie bólu jest więc ważnym zadaniem zespołu rehabilitacyjnego.
	ZABURZENIA RUCHOWE Czynność ruchowa jest ściśle związana z pracą mięśni 
pobudzanych do skurczu impulsami nerwowymi, dopływającymi z komórek ruchowych 
rogów przednich rdzenia kręgowego, których włókna tworzą tzw.wspólną końcową 
drogę.
	Ośrodki wyższe układu 425.


	nerwowego inicjują, koordynują i scalają poszczególne elementy 
wykonywanych ruchów, zapewniając im płynność, precyzję i ekonomię.
W tej integracji główną rok odgrywają korowe pola ruchowe, inicjujące ruchy 
dowolne, ośrodki dróg pozapiramidowychsterujące postawą ciała i zapewniające 
sprawne wykonanie ruchu oraz móżdżek koordynujący działalność ruchową 
poszczególnych grup mięśniowych.
Uszkodzenie ograniczone w obrębie ośrodków ruchowych w korze mózgowej powoduje 
przeciwstronne porażenie (wegim lub niedowład Ourewj, zwykle jednej kończyny.
Uszkodzenie torebki wewnętrznej (cqpmla imemu) , gdzie na małej przestrzeni 
skupione są włókna drogi piramidowej, powoduje przeciwstronne połowicze 
porażenie lub niedowład temjmegia lub Jemipurefis) .
Obustronne uszkodzenie drogi piramidowej na poziomie pnia mózgowego lub w górnej 
części rdzenia daje porażenie czterech kończyn (yuudnmegiulub zeoqwegim.
Obustronne uszkodzenie drogi piramidowej w części środkowej rdzenia powoduje 
porażenie lub niedowład kończyn dolnych (paraplegia lub zarqpuremmńrior) .
Uszkodzenie układu pozapiramidowego, zgodnie z jego czynnością pobudzającą i 
hamującą, oprócz wpływu na zmianę napięcia mięśniowego może wyzwalać ruchy 
mimowolne Onpenwew) lub przeciwnie-prowadzić do bezruchu (ałmei) .
Do najczęstszych ruchów mimowolnych, wykonywanych niezależnie od woli chorego i 
trudnych do opanowania w toku usprawnienia, należą: 1) ruchy pląsawicze 
(cńorewwzwe) -spontaniczne ruchy kończyn, szybkie, nierytmiczne, asymetryczne 
nakładające się na ruchy dowolne, 2) ruchy atetotyczne-spontaniczne ruchy palców 
rąk lub stóp powolne, nierytmiczne o charakterze ruchów robaczkowych, 3) ruchy 
baliczne-ruchy spontaniczne, nierytmiczne, skręcające gwałtownie, 
wielokierunkowe ("burza ruchowa') o dużej amplitudzie, 4) ruchy torsyjne-ruchy 
mimowolne i dowolne z tonicznymi skurczami, powoli się uogólniające, o 
charakterze skręcającym, 5) mioklonie-błyskawiczne skurcze pojedynczych mięśni 
lub grup mięśniowych, czasem w postaci, salw"lub uogólnienia, 6) drżenie-ruchy 
rytmiczne, głównie w odcinkach odsiebnych kończyn górnych.
Uszkodzenie móżdżku lub jego połączeń objawia się zaburzeniem koordynacji 
poszczególnych grup mięśniowych przy wykonywaniu ruchów złożonych (dyrgwergim, 
wraz z bezładem ruchowym (maca) uniemożliwiającym choremu utrzymanie równowagi i 
wykonywanie szybko i płynnie ruchów naprzemiennych (adiadochokineza) .
W końcowej fazie ruchów dowolnych występuje drżenie zamiarowe (temor imezmonmij.
Mowa chorych z uszkodzeniem móżdżku jest wybuchowa z przerwami między sylabami i 
słowami (mowa skandowana-dyzartria ataktyczna) .
	mózcowe eoaazewie ozieciące.
Mózgowe porażenie dziecięce (para (wir cerewmir iqńwuils) jest zespołem bardzo 
różnorodnych objawów chorobowych powstałych w następstwie uszkodzenia mózgu 
dziecka pod wpływem licznych czynników patogenetycznych, mogących oddziaływać 
szkodliwie, począwszy od okresu dojrzewania komórek rozrodczych aż do pierwszych 
lat po porodzie.
W okresie dojrzewania komórek rozrodczych i zapłodnienia działanie 
chorobotwórcze jest związane z nieprawidłowością chromosomów, zmianą ich liczby 
i kształtu, z przemieszczeniem układu genów lub z zaburzeniem przemian 
enzymatycznych.
Uszkodzenie genów może ujawnić się w okresie przedporodowym lub dopiero w kilka 
lat po urodzeniu.
Choroba matki, np.cukrzyca, lub napromieniowanie jamy brzusznej może uszkodzić 
komórki rozrodcze jeszcze przed zapłodnieniem.
Patologiczne właściwości genów związanych z płcią lub rasą powodują również 
niedorozwój mózgu spotykany w chora.
	426.


	bach dziedzicznych układu nerwowego (dziedziczna atetoza, rodzinna 
spastyczna paraplegia) .
W okresie rozwoju zarodkowego i płodowego wszelkie stany chorobowe matki, 
szczególnie układu oddechowa-krążeniowego, mogą prowadzić do niedotlenienia 
płodu w postaci anoksji lub asfiksji.
Również bardzo szkodliwe dla płodu są w tym okresie zakażenia matki wirusem 
neurotopowym (różyczka, ospa, półpasiec) i inne choroby, np.toksoplazmoza oraz 
zaburzenia immunologiczne (niezgodność czynnika Rh) i metaboliczne, niedobór 
witamin i podstawowych składników odżywczych, niewłaściwe usadowienie się 
łożyska i nieprawidłowości w ukształtowaniu się pępowiny.
Jednym z ważnych czynników usposabiających do uszkodzenia mózgu jest 
wcześniactwo.
Im większa niedojrzałość noworodka, tym częstsze objawy porażenia mózgowego.
W okresie porodowym czynniki uszkadzające tkankę mózgową płodu można podzielić 
na dwie grupy-jedne prowadzące do anoksji i asfiksji (położenie pośladkowe 
płodu, przedłużający się poród, zawęźlenie pępowiny, spadek ciśnienia krwi) , 
drugie będące przyczyną krwotoków mózgowych (niestosunek główki do wymiarów 
miednicy, zabiegi położnicze stosowane w czasie porodu, nagłe zmiany ciśnienia w 
drogach rodnych, urazy) W okresie poporodowym noworodek jest narażony przede 
wszystkim na zaburzenia oddechowe i niedostateczną wentylację, prowadzące do 
asfiksji i uszkodzenia mózgu oraz na zakażenia i zmiany zapalne opon mózgowych i 
mózgu.
W powstawaniu uszkodzeń mózgu należy brać pod uwagę zarówno okres rozwojowy, w 
którym zadziałał czynnik szkodliwy, jak i czas oddziaływania tego czynnika oraz 
miejsce jego działania.
Działanie czynników patogenetycznych na ośrodkowy układ nerwowy niedojrzały 
morfologicznie i czynnościowo, niezależnie od uszkodzenia struktur już 
wykształconych, wywiera ujemny wpływ na dalszy rozwój i dojrzewanie mózgu.
Zniszczenie niedojrzałych struktur.
	s.ęye 8*ęęe-cj.
	QAZ.
	Ryc.
	19-3.Postawy dziecka z wczesnym porażeniem mózgowym: a-dziecko rdzeniowa-
pniowe, o-dziecko talamiczne, c--dziecko korowe.
	427.


	związanych z określoną czynnością, np.jąder podkorowych, nie daje od razu 
zaburzeń danej czynności, ale dopiero w okresie, kiedy dana czynność powinna 
pojawić się przy prawidłowym przebiegu procesu rozwojowego.
Zmiany anatomopatologiczne mogą występować w postaci wad zwyrodnieniowych 
(peon'gw@, micropo (ogmu, agmu) lub w postaci procesu zwyrodnieniowego z 
ogniskami rozmięknięcia i przerostu tkanki glejowej na miejscu martwicy oraz 
płatowego stwardnienia rozsianych w obu półkulach i dających obustronne objawy 
kliniczne.
Krwotoki wywołane urazami porodowymi mają charakter krwiaków podtwardówkowychlub 
krwawień podnamiotowych.
Jeśli dziecko utrzyma się przy życiu, mogą powstać w obrębie uszkodzonych tkanek 
różnego rodzaju blizny, dziury i ubytki martwicze.
Niezależnie od różnorodnych objawów klinicznych uszkodzenie mózgu, w ujęciu 
patofizjologicznym, uwalnia pierwotne odruchowe wzorce ruchu i postawy od 
moderującego i hamującego wpływu korowych i podkorowych ośrodków nerwowych, 
będącego wyrazem wyższego stopnia dojrzałości ewolucyjnej.
Przy rozległych ogniskach, obejmujących korę półkul, zwoje podstawy, móżdżek i 
pień do poziomu jądra czerwiennego dziecko staje się istotą, rdzeniową"i 
częściowo, pniową", zachowując pozycję leżącą przy obecności odruchów obronnych, 
skrzyżowanych wyprostnych, szyjnych i błędnikowych oraz ujemnych i dodatnich 
odruchów postawnych (ryć, l 9-3 m.
Uszkodzenie nie sięgające jądra czerwiennego i wzgórza czyni z dziecka istotę, 
talamiczną", czworonożną z możliwością pełzania (ryc, l 9-3) .
Ogniska uszkodzenia nie przerywające całkowicie połączeń między korą, zwojami 
podstawy i móżdżku umożliwiają dziecku przyjęcie postawy pionowej, dwunożnej i 
dostosowanie się do przemieszczeń środka ciężkości ciała (ryc, l 9-3 z) .
Ogniskowe uszkodzenie mózgu nie przekreśla możliwości dalszego rozwoju i 
doskonalenia czynności ruchowych, związanych z ocalałymi strukturami układu 
nerwowego.
W wielu przypadkach trzeba się cofać do struktur najniższych rdzeniowa-potowych, 
aby na podłożu zachowanych odruchów rozwijać i wykształcać nowe, doskonalsze 
wzorce ruchowe, wygaszając równocześnie wzorce zbędne i prymitywne oraz 
współruchy.
W poszukiwaniu nowych układów równowagi i nowych mechanizmów przystosowawczych 
do środowiska w celu zaspokojenia podstawowych potrzeb biologicznych i 
psychospołecznych trzeba przeprowadzić dziecko od istoty bezradnie leżącej w 
łóżeczku, poprzez czworonoga raczkującego mozolnie po podłożu, aż do istoty 
dwunożnej samodzielnie zdobywającej przestrzeń i wykonującej podstawowe 
czynności życia codziennego.
Organizowanie czynności ruchowych w ich ujęciu całościowym-zarówno 
lokomocyjnych, jak i chwytna-manipulacyjnych-jest najwłaściwszym kierunkiem 
rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym.
Wczesne rozpoznanie porażenia mózgowego dziecięcego, nawet jego lekkiej postaci, 
ma decydujące znaczenie w ustaleniu postępowania rehabilitacyjnego i w 
rokowaniu.
Najważniejszą rzeczą jest możliwie szybkie stwierdzenie u noworodka albo w 
pierwszych miesiącach życia dziecka, u którego może zachodzić podejrzenie 
uszkodzenia mózgu, jakichkolwiek odchyleń od normalnego rozwoju ruchowego.
Wczesne wykrycie objawów chorobowych uzależnione jest od szczegółowo zebranego 
wywiadu, z uwzględnieniem ewentualnego działania ww, czynników patogenetycznych, 
od dokładnie przeprowadzonego badania specjalistycznego przez pediatrę, 
neurologa, ortopedę i ciągłej skrupulatnej obserwacji zachowania się ruchowego 
dzieci, szczególnie urodzonych przedwcześnie, z małą masą, w asfiksji, z 
drgawkami, dzieci z porodu kleszczowego lub powikłanego łożyskiem przodującym.
Zasadniczym objawem jest zaburzenie lub opóźnienie rozwoju ruchowego i 
umysłowego.
W badaniu zwracany główną uwagę na zachowanie się napięcia mięśniowego i 
odruchów, na ułożenie ciała i postawę, na koordynację ruchową i na utrzymanie 
równowagi, szukamy wad rozwojowych oraz objawów spastycznościi sztywności 
mięśni, atetozy i ataksji, a także objawów upośledzenia czynności zmysłów I 
CZUCIB.
	428.


	1.
Postać puhcznq wykrywamy na podstawie: a) wygórowania odruchów rozciągowych, 
zwłaszcza zwiększenia powierzchni odruchorodnej, np.przy wywoływaniu odruchu 
kolanowego, b) stopotrząsu, c) skurczu przywodzicieli uda (próba zgięcia i 
odwodzenia) , d) skurczu prostowników bioder i uda (próba posadzenia) , e) 
ułożenia zgięciowego rączek po okresie 2-3 miesięcy (zaciskanie piąstek) , Q 
grzbietowego zginania nadgarstka przy chwytaniu (po 6 miesiącach życia) , g) 
utrzymywania się odruchu tonicznego szyi powyżej 3 miesiąca życia.
2.
Postać atetorycznq: a) stwierdzamy z całą pewnością, gdy zauważymy 
charakterystyczne ruchy atetotyczne, które jednak pojawiają się niekiedy dopiero 
w 3 e 84 lż.
, b) podejrzewamy u dzieci po przebytym niedotlenieniu lub żółtaczce, które w I 
rż.
wykazują często wiotkość kończyn.
Chód i mowa atetotyczne mogą ujawnić się dopiero między 4 a 7 rż.
3) Porać maAhcznq najpewniej wykrywamy po 4 e 5 miesiącu życia, gdy dziecko 
zaczyna chwytać przedmioty (ataksja kończyn górnych) i po roku, gdy zaczyna 
chodzić (ataksja kończyn dolnych) 4.
Porać, drżemowq"wykrywamy, gdy dziecko zaczyna siadać.
5.
Postać o o (yuwacA sztywności mięmi możemy stwierdzić już w pierwszych dniach 
życia (sztywność kończyn dolnych przy występowaniu normalnych odruchów 
kolanowych) .
Duże trudności może sprawiać wykrywanie zaburzeń percepcji bodźców zmysłowych.
Brak wodzenia oczyma za poruszanym przedmiotem u dziecka powyżej 4 tygodnia i 
brak zwracania głowy na bodźce słuchowe u dziecka powyżej 5 miesiąca są objawami 
świadczącymi o możliwości niedomogi wzroku albo słuchu.
Za opóźnieniem rozwoju ruchowego przemawiają upośledzenia takich czynności 
chwytnych, jak: otwieranie ręki do chwytu (dopiero po 3 mż) , wyciąganie do 
chwytu ręki (po 4 mż) , chwytanie przedmiotów obu rękami (po 5 mż) , oddzielną 
ręką (po 6 e 7 mż) , ustawienie opozycyjne kciuka (po 9 mż) , rozluźnianie 
dowolne ręki (po 10 mż) .
Wczesne wykrycie upośledzenia czynności zmysłowej umożliwia od 3 mż, włączanie 
rodziny do procesu rozwijania koordynacji wzrokowo-i słuchowo-ruchowej u 
dziecka.
Znaczenie wczesnej rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym podkreśla fakt, że 
2 e 84%dzieci żywo urodzonych wykazuje objawy uszkodzenia ośrodkowego układu 
nerwowego.
Uszkodzeniu temu towarzyszą, oprócz objawów upośledzenia czynności ruchowych, 
zaburzenia mowy (57%3, padaczka (38%3, upośledzenie wzroku (l?
%) , upośledzenie słuchu li I%) i nadpobudliwość (B%) .
Zaburzeniu ulega również rozwój umysłowy.
Iloraz inteligencji powyżej b 5 stwierdza się u 3231 dzieci, iloraz od 70-84 u 
248 dzieci, a iloraz poniżej 69-aż u 44%dzieci.
	Usprawnianie ruchowe.
Głównym zadaniem usprawniania ruchowego jest usunięcie w jak największym stopniu 
stwierdzonych zaburzeń ruchowych i uzyskanie w dalszym rozwoju dziecka 
opanowania czynności ruchowych w granicach maksymalnych możliwości biologicznych 
i społecznych.
Szczególną uwagę należy zwrócić na opanowanie czynności lokomocyjnych i 
manipulacyjnych, na naukę mowy oraz na maksymalną sprawność w czynnościach życia 
codziennego.
Dlatego bardzo ważne jest wczesne rozpoczęcie usprawniania i nawiązanie ścislej 
współpracy zespołu rehabilitacyjnego z leczonym dzieckiem i jego rodziną.
Pomyślne rokowanie zależy zarówno od stosowanych metod usprawniania, 
systematyczności ćwiczeń, jak i poziomu rozwoju umysłowego dziecka oraz stosunku 
rodziców do procesu rehabilitacji.
	429.


	W okresie ostatnich kilkudziesięciu lat opracowano wiele metod 
usprawniania, różniących się głównie założeniami teoretycznymi.
Założenia te są odbiciem wielokierunkowych poszukiwań związku między 
mechanizmami czynności nerwowo-mięśniowych, warunkującymi prawidłowy rozwój 
ruchowy, a funkcją dojrzewającego układu nerwowego i jego możliwościami 
kompensacyjnymi.
Do metod najbardziej znanych w rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym należą 
metody: M.
Kabata, 8, i K.
Bobathów, S.
Brunnstrom, M.
Rood, V.
Vojty.
M.
Kabat pierwszy wprowadził technikę torowania proprioceptywnego, opartą na 
procesach neurologicznych, jak: promieniowanie pobudzenia, sumowanie 
przestrzenne i czasowe, indukcja następcza, rekrutacja z włączeniem odruchów 
rozciągania, skurczów izometrycznych i izotonicznych ze wzmacnianiem 
antagonistów i maksymalnym oporowaniem.
Wysiłek maksymalny jednostek motorycznych w formie wielopłaszczyznowych 
czynności ruchowych pobudza neurony nieczynne i toruje poprzez ich synapsy nowe 
drogi i wzorce ruchowe.
Wciąganie do ruchu całych grup mięśniowych ma miejsce w ćwiczeniach opartych na 
wzorcach korowych typu dźwigania, rzutów, pchania, obrotów.
8, i K.
Bobathowie swoją stymulację proprioceptywną opierają na opanowaniu prymitywnych 
czynności odruchowych za pomocą wyzwalania w różnych ułożeniach ciała reakcji 
stało-kinetycznych, głównie w zakresie odruchów postawnych, anty grawitacyjnych, 
tonicznych karku lub równoważnych itp.
Stosowanie tappingu, szybkiego lekkiego uderzania ręką lub opukiwania palcem, 
służy do oceny funkcji stawów i obniżania spastyczności.
S.
Briinnstrom wykorzystywała współruchy na różnym poziomie, a następnie część z 
nich hamując starała się w obrębie pozostałych uzyskać ruch zamierzony i 
kontrolowany, zbliżony do ruchu fizjologicznego i modyfikujący złożone synergie 
zgięcioweoraz wyprasuje kończyn.
Procedury pobudzające i hamujące stosowali również T.
Fay, M.
Rood, 1.
E.
Voss i inni.
T.
Fay wykorzystywał pierwotne odruchy filogenetyczne (wzorce pływania, pełzania) i 
metodą reOeksoterapii nerwowo-mięśniowej badał kolejne etapy rozwoju, aż do 
pozyji pionowej i złożonych wzorców ruchowych (czynności lokomocyjne i chwytne) 
.
Voss w układach stymulacyjnych uwzględnia szeroko kierunek rozwoju ruchowego 
(głowowa-ogonowy i proksymalno-dystalny) .
Wczesne zachowanie ruchowe charakteryzuje aktywność spontaniczną w formie 
wykształcających się odruchów postawnych, oscylujących między przewagą zginaczy 
i prostowników.
Wójta swoją metodę oparł na integracji ruchów lokomocyjnych z odruchami 
tonicznymi i labiryntowymi, wykorzystując odpowiednie odruchy wyprosme oraz 
fazowe ruchy głowy i oczu.
Większość omówionych metod opiera się na ogólnych zasadach rozwoju ruchowego od 
form pierwotnych i prymitywnych z licznymi automatyzmami do form coraz bardziej 
złożonych i dynamicznych, których znajomość jest niezbędna dla właściwego 
postępowania w każdym indywidualnym przypadku.
W praktyce bowiem o wyborze metody i programie ćwiczeń decyduje dokładna ocena 
zachowania ruchowego dziecka, stopień i zakres deficytu czynności ruchowych i 
zmysłowych, stan napięcia mięśniowego, obecność automatyzmów i ruchów 
przymusowych oraz poziom rozwoju umysłowego.
Doświadczony fizjoterapeuta dobiera ćwiczenia indywidualnie, wykorzystując 
techniki wybrane z różnych metod i zapewniające największą skuteczność 
terapeutyczną w danej postaci porażenia mózgowego.
	Postać spastyczna porażenia mózgowego.
Usprawnianie ruchowe dziecka należy rozpocząć od ułożenia go kilkakrotnie w 
ciągu dnia w pozycji poziomej, na przemian na plecach i na brzuszku oraz na 
bokach.
Pozycja ta wyłącza odruchy antygrawitacyjne.
Poza tym zaleca się stosowanie ruchów biernych.
	430.


	w wolnym rytmie, które hamują odruch rozciągania.
Układając dziecko na brzuszku należy zapewnić mu swobodne oddychanie przez dobór 
odpowiedniego materacyka, sięgającego do górnej części klatki piersiowej.
W przerwach między ćwiczeniami należy zapewnić prawidłowe ułożenie kończyn przez 
zastosowanie specjalnych podwieszeń i podpórek oraz szyn lub woreczków z 
piaskiem, zapobiegając nieprawidłowemu ustawieniu szczególnie kończyn dolnych 
oraz zaciskaniu rączek w pięści i przywiedzeniu kciuka.
W miarę poprawy włączamy do ćwiczeń biernych ćwiczenia wspomagane i czynne, 
przechodząc równocześnie z pozycji leżącej do siedzącej, ucząc dziecko 
utrzymania równowagi i kontroli ruchów głową.
Zasada zapobiegania nieprawidłowemu ułożeniu kończyn i przykurczom obowiązuje 
nadal.
W tym celu należy zapewnić dziecku specjalny fotelik lub sadzać je w kącie łóżka 
albo kojca wykorzystując poduszki i pieluszki.
Równolegle z ćwiczeniami równoważnymi i koordynacyjnymi należy wprowadzić 
elementy zabawowe i samoobsługi (najprostsze czynności życia codziennego) , 
stosownie do możliwości ruchowych dziecka.
Końcowym etapem rozwoju czynności lokomocyjnych, po etapie siedzenia i 
raczkowania, jest opanowanie przez dziecko samodzielnego słania i chodzenia.
Nauka chodu może być dla wielu dzieci bardzo trudna i wymagać będzie ze strony 
fizjoterapeuty oraz rodziców dużej pomysłowości, aby przez różnego rodzaju 
stojaki, balkoniki, a w razie potrzeby przez specjalne pomoce ortopedyczne, 
ułatwić utrzymanie pozycji stojącej i chodzenie.
Podczas nauki chodzenia należy zwrócić uwagę, aby dziecko w pozycji stojącej nie 
przywodziło nadmiernie ud (krzyżowanie nóg) , a wykonując ruchy kroczenia, aby 
nie stawało na palcach, lecz najpierw na pięcie, później na całej stopie, a 
dopiero w ostatniej fazie na pakach: z pracą nóg należy koordynować ruchy 
kończyn górnych (synchronizacja ruchów naprzemiennych) .
Wykonywanie niektórych czynności życia codziennego ułatwiają różne przybory 
domowe (specjalne uchwyty do łyżek, ołówka itp.) wyrównujące upośledzenie 
czynności chwytnej.
U większości dzieci z porażeniem mózgowym opóźnienie ruchowe sięga kilku 
miesięcy, np.średnia (w miesiącach) w opahowaniu.

	431.


	podstawowych czynności wynosi: kontrola ruchów głowy-12 miesięcy, sięgania 
po przedmioty-I 5 miesięcy, raczkowanie (pełzanie) -I 8 miesięcy, siedzenie bez 
podparcia 20 miesięcy, chwytanie-26 miesięcy, samodzielne stanie-28 miesięcy, 
samodzielne chodzenie-33 miesiące (ryc.
	19-43.
	Postać atetotyczna porażenia mózgowego.
W odniesieniu do dzieci z ruchami atetotycznymi głównym celem usprawnienia jest 
opanowanie ruchów nie kontrolowanych i zmniejszenie sztywności mięśni.
Toteż do najważniejszych zadań należy nauczenie dziecka dowolnego rozluźniania 
mięśni, początkowo w pozycji leżącej, na stole do ćwiczeń, w pomieszczeniu 
dobrze ogrzanym, wyciszonym od hałasu i o łagodnym oświetleniu.
Dziecko uczy się najpierw spokojnego, rytmicznego oddychania i prostych 
powolnych ruchów, jak: zginanie palców, opanowanie ruchów głowy, wysuwanie 
języka.
Ćwiczenia rozluźniające łączymy początkowo z ruchami biernymi, następnie w miarę 
poprawy-z czynnymi, obejmując ich zasięgiem najpierw części kończyn mniej 
dotknięte ruchami atetotycznymi, później części kończyn silniej zaatakowane 
chorobą.
Po opanowaniu ruchów prostych przechodzi się do czynności bardziej złożonych, 
jak: ruchy artykulacyjne (nauka mowy) , ruchy połykowe, zapobieganie 
zachłystywaniu się, ruchy manipulacyjne, zwracając uwagę, aby dziecko po 
wykonaniu ruchu rozluźniało całkowicie mięśnie i wracało do pozycji wyjściowej.
Skuteczność ćwiczeń można zwiększyć, stosując zabiegi cieplne i łagodny masaż.
Duży nacisk należy położyć na naukę czynności życia codziennego, wykorzystując 
wszelkiego rodzaju pomocnicze urządzenia ułatwiające posługiwanie się sprzętem 
gospodarstwa domowego.
	Postać ataktyczna porażenia mózgowego.
Ta postać porażenia mózgowego występuje rzadziej i wykrywa się ją w okresie gdy 
dziecko zaczyna chodzić, a więc znacznie później niż spastyczną i atetotyczną.
Usprawnienie opiera się głównie na ćwiczeniach koordynacyjnych w zakresie ruchów 
od jednaj dwustawowych do wielostawowych oraz na ćwiczeniach naprzemiennych-
symetrycznych i asymetrycznych.
Ćwiczenia koordynacyjne należy wspomagać muzyką, która w odpowiednio dobranej 
formie korzystnie wpływa na płynność i dokładność ruchów, szczególnie w 
przypadkach z atetozą i z ataksją.
Ważną rolę w leczeniu usprawniającym odgrywają również zabiegi fizykalne, jak: 
ciepłe kąpiele, masaż, okłady parafinowe, ćwiczenia w basenie, elektrostymulacja 
antagonistów w stosunku do mięśni spastycznych, masaż wibracyjny oraz gry 
ruchowe, jazda na rowerze, a w miarę poprawy-terapia zajęciowa.
U starszych dzieci należy zwracać uwagę na wygląd zewnętrzny, zapobiegać wadom 
postawy i zniekształceniom, uczyć nawyków higienicznych i dbałości o czystość 
osobistą.
W razie trudnego do opanowania ślinienia się dziecka skuteczna może okazać się 
pomoc stomatologa.
Równolegle z usprawnieniem ruchowym należy dużo uwagi poświęcić nauce mowy i 
rozwojowi umysłowemu dzieci w ścislej współpracy z logopedą i pedagogiem.
	Kształcenie osobowości dziecka z porażeniem mózgowym.
W procesie leczniczo-wychowawczego oddziaływania zasadnicze miejsce zajmuje 
rozwój psychoruchowy, w powiązaniu z czynnością użyteczną (rozwój praksji) , 
poprzez przekształcanie ruchów prostych w harmonijną działalność ruchową, z 
uwzględnieniem rytmu (czasu) i położenia przestrzennego.
Scalanie doznań zewnętrznych i wewnętrznych.
	432.


	sprzyja rozwojowi wielokierunkowej gnozji, a przejście od aktywności 
podkorowej do korowej, przez rozwijanie relacji między własnym ciałem a 
otaczającym światem, daje poczucie odrębnej osobowości i zmusza do rozwijania 
samodzielności oraz mechanizmów adaptacyjnych.
Brak informacji czuciowej wskutek zaburzeń percepcji zmysłowej i kinestetycznej 
utrudnia kształtowanie się prawidłowej konstrukcji psychofizycznej.
Toteż bardzo duże znaczenie w kształceniu osobowości dziecka odgrywają stosunki 
emocjonalne między dzieckiem chorym z jednej strony a rodzicami i zespołem 
leczniczo-wychowawczym z drugiej strony.
Trzeba bowiem sobie jasno zdawać sprawę, że rehabilitacja dzieci z porażeniem 
mózgowym jest procesem długotrwałym, wymagającym od dzieci i od personelu 
leczniczo-wychowawczego dużego wysiłku fizycznego i psychicznego, prowadzącego u 
obu stron do stanów zmęczenia i zniechęcenia, tym bardziej że pozytywne wyniki 
są widoczne dopiero po dłuższym okresie intensywnego wzajemnego oddziaływania.
Dlatego też należy zapewnić warunki do pełnego sprzężenia zadań 
rehabilitacyjnych z codzienną działalnością personelu leczniczo-wychowawczego 
dla wzbudzenia w nim żywego zainteresowania potrzebami rozwojowymi dziecka i 
sposobami ich zaspokajania.
Powstawanie emocjonalnej więzi między dzieckiem a środowiskiem opiekuńczym 
ułatwia wytworzenie nawyków, przyzwyczajeń i form zachowania perspektywicznie 
korzystnych dla dziecka i użytecznych społecznie.
Realizacja tych zadań musi przebiegać w sposób planowy, systematyczny i 
konsekwentny oraz jednokierunkowy przy możliwie małej liczbie osób i zawsze tych 
samych osobach zajmujących się bezpośrednio leczeniem i wychowaniem dziecka.
W warunkach szpitala czy ośrodka rehabilitacyjnego zespół rehabilitacyjny 
powinien składać się z lekarza, pedagoga i fizjoterapeuty stanowiących 
odpowiednik rodziny (ojciec, matka, rodzeństwo) .
Opiece zespołu, o ile możności całodobowej, należy powierzać grupy nie 
przekraczające 6-8 dzieci w wieku do 7 lat, 1612 dzieci w wieku do 12 lat i 16-
20 dzieci powyżej 12 lat.
Zespół usprawniający wypełnia wszystkie zadania leczniczo-wychowawcze pod kątem 
żywotnych potrzeb dzieci i ich aktualnych możliwości.
Dla dziecka z porażeniem mózgowym ważniejsze znaczenie ma samodzielne ubieranie 
się, spożywanie posiłków czy chodzenie po schodach niż wykonanie wszystkich 
ćwiczeń według metody Kabata czy Bobathów.
Tylko osoby bezpośrednio i stale zajmujące się chorym dzieckiem mogą wejść w 
dynamiczną z nim interakcję oraz kształtować jego rozwój psychoruchowy i 
społeczne zachowanie, z uwzględnieniem reaktywności i plastyczności jego układu 
nerwowego.
Wszelkie pomieszczenia, w których dziecko leczy się, uczy, bawi i wychowuje 
(sypialnie, gabinety zabiegowe, warsztaty terapii zajęciowej, boiska do gier 
terenowych) , powinny być łatwo dostępne, niezależnie od stopnia i rodzaju 
dysfunkcji ruchowej dziecka, i zapewniać mu możliwość wykonania wszystkich 
zaplanowanych czynności.
Dlatego też urządzenia i wyposażenie ośrodków rehabilitacyjnych dziecięcych 
muszą być w pełni dostosowane do potrzeb indywidualnego procesu usprawniania i 
stymulacji ogólnego rozwoju dzieci z porażeniem mózgu, stanowiąc dla nich przez 
okres pobytu w ośrodku naturalne środowisko leczniczo-wychowawcze.
Nawet takie miejsce zabawy, jakim dla małych dzieci jest np.piaskownica, powinno 
być wyposażone w różne materiały, jak: piasek, kamyki, deseczki i różne 
narzędzia-łopatki, wiaderka, grabki itp., aby dziecko, usprawniając się ruchowo, 
poznawało równocześnie czynności życia codziennego.
	Opieka domowa.
Naturalnym środowiskiem leczniczo-wychowawczym dla dziecka z porażeniem mózgowym 
jest dom rodzinny.
Dla właściwego spełnienia tej roli rodzice dziecka muszą poznać, zaakceptować i 
kontynuować metody leczniczo-wychowawcze stosowane w stosunku do ich dziecka w 
ośrodku rehabilitacyjnym.
Dlatego konieczne jest przeszkolenie.
	28 Rehabilitacja.
	433.


	rodziców w zakresie podstawowych założeń rehabilitacji, jej celów i 
sposobów realizacji w czasie pobytu dziecka w ośrodku.
Instrukcje przekazywane rodzicom przez zespół rehabilitacyjny powinny być 
ścisłe, konkretne i wyczerpujące, np.instrukcja "Jak karmić dziecko z porażeniem 
mózgowym"powinna zawierać dokładne zalecenia w rodzaju: ucząc dziecko poprawnie 
jeść, uczysz je mówić, zanim dziecko nauczy się mówić, musi nauczyć się żucia, 
ssania, dmuchania, połykania, nabieraj na łyżkę niewielką ilość pokarmu, nie 
utrudniaj połykania przez przyciskanie łyżeczki z pokarmem do podniebienia, nie 
zmuszaj dziecka do połykania z przechyloną w tył głową, naucz dziecko żuć pokarm 
zębami, podawaj pokarm kącikiem ust na przemian lewą i prawą stroną, polecaj 
dziecku przesuwać i obracać pokarm językiem, jeżeli dziecko pije przez rurkę, 
przypominaj mu o zaciskaniu warg, aby płyn nie wylewał się z ust.
Rodzice podejmując opiekę nad dzieckiem z porażeniem mózgowym muszą sobie zdawać 
sprawę z wielkiej odpowiedzialności za ostateczne wyniki usprawniania i muszą 
być przekonani o skuteczności i celowości wybranego postępowania.
W razie jakichkolwiek wątpliwości powinni bez zwłoki szukać wyjaśnienia i pomocy 
ze strony zespołu rehabilitacyjnego.
	Leczenie farmakolog iczne.
U dzieci, które oprócz dysfunkcji ruchowej wykazują znacznego stopnia 
spustyczność, a zwłaszcza objawy padaczki i zaburzenia zachowania, jak nadmierną 
pobudliwość nerwową, leczenie usprawniające wymaga wspomagania środkami 
farmakologicznymi.
Do leków najczęściej stosowanych należą leki obniżające napięcie mięśni, leki 
przeciw padaczkowe i leki uspokajające.
W stosowaniu niektórych z tych leków wskazana jest duża ostrożność, aby nie 
spowodować skutków obniżenia aktywności psychicznej, utrudniającego uczenie się 
i przyswajanie użytecznych nawyków.
Szczególnie często są nadużywane leki przeciw padaczkowe.
Również często stosowane są leki mające przyspieszyć rozwój psychofizyczny, bez 
istotnego przekonania o ich skuteczności.
	Leczenie chirurgiczne.
Leczenie operacyjne jest jednym z etapów kompleksowej rehabilitacji dzieci z 
porażeniem mózgowym: mimo bowiem wcześnie rozpoczętego usprawnienia zdarzają się 
przypadki tak znacznych przykurczów czy zniekształceń kończyn, że dalsza 
rehabilitacja ruchowa nie wykazuje postępu.
Decyzja leczenia chirurgicznego powinna być podjęta po rozważeniu, jakich 
wyników oczekujemy po leczeniu operacyjnym, kiedy należy je przeprowadzić i jaki 
rodzaj zabiegu należy wybrać dla uzyskania optymalnego rezultatu zarówno w 
aspekcie korzyści anatomicznych, jak i czynnościowych.
Głównym celem zabiegów operacyjnych jest zapewnienie dziecku lepszej postawy, 
ułatwienie utrzymania równowagi oraz polepszenie czynności lokomocyjnych i 
chwytnych.
Najczęściej są stosowane zabiegi typu teno-i miotomii oraz wydłużenia 
przykurczonych ścięgien, rzadziej natomiast typu neurektomii lub osteotomii 
korekcyjnej i kapsulotomii, artrodezy, zlużnienia i przeniesienia mięśni oraz 
przeszczepienia ścięgien.
Uzupełnieniem zabiegów chirurgicznych jest zaopatrzenie ortopedyczne dla 
utrwalenia pooperacyjnej korekcji.
W ostatnich latach rola chirurga w leczeniu zniekształceń narządu ruchu w 
następstwie.
	434.


	dziecięcego porażenia mózgowego została znacznie ograniczona i polega 
teraz raczej na analizie biomechanicznej dysfunkcji ruchu niż zniekształceń 
strukturalnych kości, stawów i mięśni.
W planowaniu zabiegów operacyjnych bierze się pod uwagę raczej ustawienie 
miednicy i zaburzenia statokinetyczne kręgosłupa oraz rozmiar jego bocznego 
skrzywienia niż rodzaj i stan napięcia mięśniowego albo zakres niedowładu 
połowiczego lub stopień przykurczów.
Odrębny rodzaj leczenia operacyjnego stanowią zabiegi chirurgiczne mające na 
celu zmniejszenie spastyczności, jak: Realizacja pni nerwowych, obwodowa 
weurectomid, mócomcotomiu, lub złagodzenie ruchów mimowolnych (hiperkinezy) , 
jak pdidownid, palidectomia, thalamoromia itp.
Za główne przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego większość autorów uważa 
przypadki z przeważającymi objawami nadmiernych ruchów mimowolnych, ze znacznymi 
zaburzeniami równowagi i z głębokim niedorozwojem umysłowym.
Należy jednak pamiętać, że każdy zabieg operacyjny wykonywany u dziecka z 
porażeniem mózgowym jest tylko jedną z faz w procesie usprawnienia leczniczego, 
które należy rozpocząć bezpośrednio po ustaleniu rozpoznania porażenia mózgowego 
i kontynuować zarówno w okresie leczenia chirurgicznego, jak i nadal w okresie 
pooperacyjnym.
Zasadnicze cele i zadania rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym zostały 
opracowane przez Komisję Rehabilitacji PAN pod kierunkiem prof.dr.
W.legł na specjalnej Sesji Naukowej, która odbyła się w Poznaniu w okresie 23-25 
X 1972 r.
Ważniejsze wnioski i dezyderaty są w skrócie przedstawione niżej: I.
Wczesne wykrywanie objawów porażenia mózgowego już w pierwszych miesiącach życia 
staje się koniecznością.
Osobami, które najłatwiej mogą je spostrzec, są, poza rodzicami, lekarze 
pediatrzy pracujący w Poradniach dla Matki i Dziecka oraz pielęgniarki 
środowiskowe.
2.
Dzieci, których porody odbyły się w trudnych, nienormalnych warunkach, powinny 
być przedmiotem starannej, obowiązkowej obserwacji i opieki.
3.
Wątpliwości rozpoznawcze nie powinny być przeszkodą we wczesnym rozpoczęciu 
rehabilitacji.
Wszelkie zwlekanie z wczesną rehabilitacją łączy się zawsze ze szkodą dla 
dziecka, natomiast jej stosowanie dziecku nie zaszkodzi.
-4.
Najbardziej naturalnym rehabilitantem małego dziecka, spastycznego"jest jego 
matka, którą należy nauczyć sposobu prowadzenia ćwiczeń, jeśli jej warunki 
fizyczne i poziom umysłowy na to pozwalają.
5.
Umieszczenie dzieci spastycznych w zakładach rehabilitacyjnych należy traktować 
jako ostateczność.
Należy dążyć, by stopniowo przejść z instytucjonalnej rehabilitacji dzieci 
spastycznych na rehabilitację w rodzinie.
6.
Podstawą planu rehabilitacji dziecka spastycznego jest bilans deficytu jego 
funkcji ruchowych, zmysłowych i umysłowych.
Bilans ten muszą ustalić lekarz, psycholog i instruktor gimnastyki leczniczej 
(magister rehabilitacji) .
Wymaga to dobrej znajomości tabel chronologicznego rozwoju fizycznego i 
umysłowego zdrowego dziecka.
7.
Celem rehabilitacji dziecka spastycznego jest włączenie go w normalne życie.
Im wcześniej dziecko spastyczne nauczy się współżyć z dziećmi zdrowymi, tym 
łatwiej poradzi sobie w życiu i rozwinie swoje możliwości przystosowawcze.
Należy dążyć, by włączać dzieci w normalne przedszkola i normalne szkoły w celu 
maksymalnego wykształcenia mechanizmów adaptacyjnych.
8.
Programy szkolenia kadry nauczycielskiej powinny być uzupełnione o znajomość 
zasad pedagogiki specjalnej.
9.
Wprowadzenie i upowszechnienie wczesnego wykrywania porażeń mózgowych u dzieci i 
wczesnej ich rehabilitacji wymagają konkretnego programu działania i właściwej 
organizacji, zapewniających ewidencję dzieci podejrzanych o uszkodzenie 
ośrodkowego układu nerwowego i wszechstronne poradnictwo przez 
wielospecjalistyczny zespół.
	1 y 4.
	435.


	leczniczo-wychowawczy.
Ważną rolę w procesie rehabilitacji odgrywa zaopatrzenie ortopedyczne 
dostosowane do rozwoju dysfunkcji ruchowej i wykorzystujące postęp w 
elektrofizjologii i nowoczesnej technice.
	USZKODZENIA NACZYNIOWE OŚRODKOWEGO UKŁADU N ERWOWEGONajczęstszą postacią 
uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego jest udar mózgowy występujący nagle, 
przeważnie we śnie lub w czasie wzmożonej psychofizycznej aktywności, i 
charakteryzujący się mniej lub bardziej zaburzoną świadomością oraz połowiczym 
porażeniem na tle zaburzeń krążenia mózgowego.
Upośledzenie krążenia mózgowego jako przyczyna udaru może wystąpić pod wpływem 
różnorodnych zmian patologicznych, odzwierciedlających takie stany, jak: 
miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia czynności serca, choroby krwi, 
procesy uciskowe (nowotwory) i urazy.
Regulacja przepływu krwi przez mózg zależy od ogólnego ciśnienia krwi tętniczej 
i żylnej, od właściwości biofizycznych i chemicznych składników krwi oraz od 
przebiegu autoregulacji krążenia w obrębie mózgu.
Objawy niedostatecznego ukrwienia występują, gdy dopływ krwi z prawidłowej 
ilości 58 mi/I 00 g masy mózgu obniża się do 3 f 84 O mi.
Wyraźne zmniejszenie ukrwienia mózgu stwierdza się przy spadku ciśnienia 
skurczowego krwi poniżej 70 mm Hg (9, 3 kPa) .
W razie całkowitego odcięcia dopływu krwi nieodwracalne zmiany martwicze 
występują w komórkach mózgu po 3 ee 4 min, a śmierć po 9 min.
Częściowe niedokrwienie mózgu może być wyrównane przez krążenie zastępcze, 
którego skuteczność zależy od szerokości zespoleń obocznych, stanu anatomicznego 
i czynnościowego naczyń oraz zakresu autoregulacji krążenia zapobiegającego 
nasilaniu się miejscowego niedokrwienia.
Przywrócenie prawidłowego krążenia krwi wymaga utrzymania ogólnej wydolności 
krążenia.
	krwi i przeciwdziałania obrzękowi mózgu.
	Udar mózgowy w następstwie niedokrwienia.
Udary mózgu należą do najczęstszych chorób układu nerwowego i zajmują trzecie 
miejsce jako przyczyna śmierci tok, l 5%) po zawałach mięśnia sercowego i 
chorobach nowotworowych.
Zachorowalność na udary w Polsce obejmuje ok, 20000 osób rocznie.
Udary w następstwie niedokrwienia stanowią ok, 75%ogólnej ich liczby i występują 
w następstwie zwężenia tętnic na tle miażdżycy lub całkowitego zamknięcia naczyń 
zakrzepem albo materiałem zatorowym.
Udar niedokrwienny spotyka się u osób starszych (6080 lat) w razie ogólnego 
spadku ciśnienia krwi, np.w nocy, w zawale mięśnia sercowego lub osłabieniu po 
większym, wyczerpującym wysiłku.
Lżejsze postacie udaru mają przebieg krótkotrwały: objawy zwykle nieznacznego 
niedowładu połowiczego cofają się samoistnie w ciągu kilkunastu godzin lub kilku 
dni.
Zakrzep tętnic mózgu prowadzący do zawału i wtórnego rozmięknienia daje 
narastające powoli objawy niedowładu połowiczego.
Nasilenie i rozległość porażeń zależą od umiejscowienia i wielkości procesu 
zakrzepowego.
Wystąpienie porażenia bywa poprzedzone nieraz na kilka godzin bolami głowy i 
złym samopoczuciem.
Podczas badania należy zwracać uwagę na stan przytomności i czynności układu 
krążeniowa-oddechowego.
Zakrzep w polu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu i tętnic szyjnych powoduje 
całkowite drugostronne porażenie połowicze ruchowe.
Początkowo napięcie mięśni jest obniżone.
Odruchy głębokie są wzmożone, natomiast skórne obniżone przy obecności objawu 
Babińskiego.
Po upływie zwykle kilku dni, a niekiedy dopiero po kilku tygodniach, napięcie 
wiotkie przechodzi w spastyczność mięśni, szczególnie zaznaczającą się w 
zginaczach kończyny górnej i prostownikach.
	436.


	Tabela 19-1.
Ważniejsze objawy udaru mózgowego, w zależności od poziomu uszkodzenia.

Miejsce uszkodzenia
Objawy
Najczęstsza przyczyna
Kora mózgowa
porażenie jednej kończyny i niedowład drugiej oraz niedowład twarzowo-językowy po stanie przeciwnej, zwrot gałek ocznych w stronę ogniska, afazja w uszkodzeniu półkuli dominującej w obszarze tętnicy przedniej mózgu, większy niedowład kończyny dolnej; w obszarze tętnicy środkowej większy niedowład kończyny górnej
zakrzep lub zator
Torebka wewnętrzna
porażenie ruchowe całej połowy ciała po stronie przeciwnej; często połowicze zaburzenia wszystkich rodzajów czucia
zawał lub krwotok
Pień mózgowy
po stronie ogniska porażenie nerwów czaszkowych, po stronie przeciwnej porażenie lub niedowład połowiczy (porażenie połowicze skrzyżowane), zaburzenia czucia po stronie przeciwnej ogniska, anartria, dyzartria, ataksja, hiperkineza, mutyzm akinetyczny
zakrzep lub krwotok - niewydolność tętnicy podstawnej
Rdzeń przedłużony
zawroty głowy, oczopląs, zespół Hornera (jednostronny), zaburzenia połykania (porażenie podniebienia i tylnej ściany gardła), ataksja (jednostronna - po stronie przeciwnej zaburzenia rozszczepienne czucia)
niewydolność tętnicy móżdżkowej dolnej tylnej lub tętnicy kręgowej

kończyny dolnej.
Upośledzenie czucia, zwłaszcza głębokiego, spotyka się rzadziej, ale jego obecność utrudnia powrót czynności ruchowej.
W badaniu należy również zwrócić uwagę, czy nie występuje niedowidzenie połowicze.
Zawał półkuli dominującej daje ponadto zaburzenie mowy w postaci afazji, najczęściej mieszanej, tj.czuciowa-ruchowej.
Obraz kliniczny zmienia się w zależności od tego, czy ognisko niedokrwienne znajduje się w korze, w torebce, czy w pniu mózgowym (tab.l 9-I) .
Zator tętnic mózgowych Przyczyną zatorów mózgowych występujących w ok, 10%wszystkich udarów mózgowych są prawie w 90%wady i choroby serca w postaci zwężenia lewego ujścia żylnego, migotania przedsionków lub zawału mięśnia sercowego.
W wymienionych stanach powstają skrzepimy, które oderwawszy się od ściany serca wędrują przez tętnice trafiając do mózgu, gdzie po zaczopowaniu naczynia powodują niedokrwienie i martwicę.
Rzadziej spotyka się w mózgu zatory tłuszczowe po złamaniach kości lub dużych urazach z uszkodzeniem tkanki tłuszczowej.
Przyczyną zatoru może być również gaz-powietrze powstające w czasie zabiegów operacyjnych na głowie lub szyi w pozycji siedzącej albo na otwartym sercu oraz przy nakłuwaniu opłucnej.
Zatory gazowe spotyka się również przy szybkim uwalnianiu się azotu z krwi w tzw.chorobie kesonowej.
Udar w następstwie zatoru powstaje nagle, przeważnie w godzinach rannych powstaniu ze snu lub po wysiłku, w połowie przypadków z krótkotrwałą utratą przytomności i często z drgawkami.
Mimo początkowo burzliwych objawów rokowanie jest dość korzystne.
Obraz kliniczny w zatorach jest podobny do objawów w zakrzepach tętnic 437.


	mózgowych i zależy od obszaru zaopatrywanego przez tętnicę wyłączoną z krwiobiegu przez zamknięcie materiałem zatorowym i możliwości wyrównawczych na drodze krążenia obocznego.
Krwotok do mózgu Od 10 do 20%udarów mózgowych jest następstwem krwotoku do mózgu, przeważnie u chorych z nadciśnieniem tętniczym (w 60-90%3, rzadziej po urazie czaszki lub na tle skaz krwotocznych.
Wiek tych chorych mieści się najczęściej w granicach WóO lat.
Udar krwotoczny występuje nagle w ciągu dnia pod wpływem silnej emocji lub gwałtownego wysiłku: przebiega burzliwie, z utratą przytomności, wymiotami i zaburzeniem oddychania.
Niewielki odsetek udarów narasta powoli i bez utraty przytomności.
Stan nieprzytomności utrzymujący się powyżej kilku godzin i przechodzący w stan głębokiej śpiączki daje złe rokowanie, gdyż w X kończy się śmiercią (przebicie krwotoku do komór mózgowych) .
U osób młodych występuje niekiedy nagle krwotok podkorowy z bolem głowy, wymiotami i przejściową utratą przytomności oraz połowiczym porażeniem.
Po kilku dniach mimo ustąpienia groźnych objawów, może wytworzyć się krwiak mózgu.
Obraz kliniczny krwotoku mózgowego zależy, jak we wszystkich uszkodzeniach mózgu, od rozległości i umiejscowienia.
Około 80%krwotoków mózgowych zajmuje zwoje podstawy półkul mózgowych i niszcząc głównie okolicę skorupy, torebki wewnętrznej oraz wzgórza daje masywne porażenie połowicze ruchowe i połowiczą niedoczulicęz upośledzeniem czucia głębokiego i przestrzennego.
Krwotoki do pnia mózgowego powodują liczne zaburzenia, często obustronne, z niedowładem czterech kończyn i niedomogą oddechową.
Krwotok do móżdżku występuje rzadziej (5-10%ogólnej liczby udarów krwotocznych) i wyróżnia się od pozostałych objawami poprzedzającymi udar (ból w okolicy potylicy, zawroty głowy z upadkiem, zaburzenia równowagi, niezborność) , a w okresie udaru-ogólną wiotkością mięśni, zwężeniem źrenic i rozkojarzeniem ruchów gałek ocznych.
Krwotok pod pajęczynówkowyKrwotok podpajęczynówkowy (iuemomwgia wmwwoiddir) występuje nagle przeważnie u osób młodszych, zwykle po większym wysiłku, i objawia się bardzo silnym bolem głowy, głównie w okolicy potylicy i karku, wymiotami, przyćmieniem świadomości i objawami oponowymi.
Przyczyną krwotoku są najczęściej tętniaki na tle wad wrodzonych lub rzadziej-pourazowe.
O rozpoznaniu decydują, oprócz objawów oponowych, wyraźnie krwisty płyn mózgowa-rdzeniowy z dużą ilością białka i badanie arteriograficzne.
Krwotok mózgu pourazowy Urazy czaszkowa-mózgowe mogą powodować uszkodzenia powłok czaszki lub tylko mózgu, w następstwie których dochodzi do ciężkich powikłań ucisku, m in.w postaci krwi a k a nad twardo wk owego.
Wewiak nudtwardówawy (Azemmomw ywawme) powstaje wskutek uszkodzenia tętnicy mózgowej.
Krew gromadzi się w przestrzeni nadoponowej i po kilku lub kilkunastu godzinach wywiera narastający ucisk mózgu.
Do typowych objawów należą: postępujące i nawracające zaburzenia świadomości po okresie wolnym od dolegliwości (lwidunmterwdlum) , pęknięcie kości czaszki w okolicy skroniowa-ciemieniowej, rozszerzenieźrenicy po stronie uszkodzenia, niedowład nerwu okoruchowego i narastający niedowład połowiczy, poprzedzony zwykle drgawkami typu Jacksona, 'horzy z krwiakiem nadtwardówkowym wymagają natychmiastowego leczenia operacyjnego.
438.


	Krwiak podrwardówiow) Waemwomw suódurwe) powstaje w następstwie gromadzenia się krwi żylnej między oponą twardą i pajęczyuówkową.
Objawy uciskowe są podobne jak w krwiaku nadtwardówkowym (przebieg podostry) lub pojawiają się po dłuższym czasie w postaci bólów głowy, senności, zaburzeń świadomości, niekiedy napadów padaczki (przebieg przewlekły) .
Zaburzenia krążenia mózgu przewlekłe na tle zmian miażdżycowych i nadciśnienia tętniczego mogą przebiegać w postaci otępienia miażdżycowego, encefalopatii nadciśnieniowej lub objawów porażenia rzekomoopuszkowego.
	Ogólne zasady postępowania rehabilitacyjnego.
W pierwszej fazie leczenia udaru mózgowego zabiegi rehabilitacyjne są równoznaczne z intensywną opieką lekarską i pielęgniarską.
Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacji płuc oraz wyrównanie zaburzeń krążenia.
U chorych w stanie śpiączki należy niekiedy zastosować intubację lub tracheotomię.
Chorzy przytomni wskutek niedowładu mięśni gardła i krtani mogą mieć trudności w połykaniu pokarmu i śluzowej wydzieliny z dróg oddechowych, toteż wymagają, dla uchronienia ich przed zachłyśnięciem i wtórnym zapaleniem płuc, stałego usuwania śluzu oraz dużej ostrożności przy karmieniu.
W ostrym okresie udaru ważne jest również regularne opróżnianie pęcherza albo przez założenie cewnika na stałe, albo przez kilkakrotne cewnikowanie w ciągu doby, co stwarza jednak niebezpieczeństwo zakażenia dróg moczowych.
Większość chorych odzyskuje kontrolę nad pęcherzem z chwilą rozpoczęcia pionizacji i nauki chodzenia.
Troskliwa pielęgnacja chorego ma znaczny wpływ na dalszy przebieg rehabilitacji.
W zakres czynności pielęgniarki, poza zwykłymi obowiązkami, jak dbałość o czystość ciała chorego, drożność dróg oddechowych czy sztuczne karmienie i uregulowanie stolca, wchodzi również troska o prawidłowe ułożenie chorego zapobiegające odleżynom i przykurczom oraz zapaleniu płuc (obracanie chorego co 2-3 h z uwzględnieniem ułożenia na plecach, na, zdrowym"i na, chorym"boku (ryć, l 9-oj.
	?ggggrózeVe.
	Ryc.
	19-5.Podstawowe ułożenia chorego po udarze mózgowym, w Ułożenie na plecach.
Kończyna górna w odwiedzeniu i nadgarstek w hiperekstenzji.
Kończyna dolna wyprostowana, stopy podparte.
F-Ułożenie na zdrowym boku, c-Ułożenie na chorym boku, w--Ułożenie na brzuchu.
	439.


	W typowych przypadkach torebkowego porażenia połowiczego chory leżąc trzyma kończynę górną przywiedzioną i zgiętą w stawie łokciowym, przedramię w lekkim nawróceniu, nadgarstek i palce łącznie z kciukiem w ułożeniu zgięciowym.
Kończyna dolna jest zwykle lekko zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, przywiedziona i skręcona nieco na zewnątrz, stopa zgięta podeszwowa i odwrócona.
Pozostawienie porażonych kończyn w tym niekorzystnym ułożeniu, przy zniesionej albo ograniczonej ruchomości w stawach i zwiększonym napięciu mięśni, prowadzi nieraz w ciągu kilku dni do trwałego skrócenia mięśni i zesztywnień stawowych.
Ułożenie pośrednie zapewniające równowagę inerwacyjną wszystkich grup mięśniowych najlepiej sprzyja rozluźnieniu mięśni wykazujących skłonność do przykurczów i stanowi dogodną pozycję wyjściową dla ruchów biernych.
Kończynę górną układamy więc z odwiedzionym ramieniem (óó-9 O') i odwróconym przedramieniem, wykorzystując w tym celu specjalne poduszki lub łuski ortopedyczne.
Nadgarstek ustalamy w lekkim zgięciu grzbietowym, palce również w zgięciu, kciuk w przeciwstawieniu umożliwiającym trzymanie w ręce piłki tenisowej lub serwetki zwiniętej w rulon.
Kończynę dolną układamy w ułożeniu wyprosmym, nieznacznie zgiętą w stawie kolanowym tok, o') i skręconą lekko na zewnątrz.
Stopę podpieramy pod kątem prostym i zabezpieczamy przed uciskiem kołdry za pomocą specjalnych poduszek, łusek, worków z piaskiem lub aparatów szynowych.
Pod części ciała narażone najbardziej na ucisk (pięty, łokcie) , korzystne jest podłożenie futrzanych poduszeczek.
W okresie początkowego zwiotczenia porażonych kończyn ułożenie ich w pośredniej pozycji nie nastręcza większych trudności.
Z zabiegów fizjoterapeutycznych szczególnie ważne są ćwiczenia oddechowe zapobiegające powikłaniom płucnym, ćwiczenia czynne kończyn zdrowych i bierne kończyn porażonych zapobiegające przykurczom oraz lekki masaż zapobiegający zaburzeniom tofcznym mięśni.
Łóżko chorego powinno być dostatecznie szerokie, umożliwiające ułożenie kończyny górnej w odwiedzeniu i tak ustawione, aby był łatwy dostęp do strony porażonej chorego.
Należy także unikać zakładania kroplówek do kończyn z niedowładem, gdyż utrudnia to właściwe ich ułożenie i wykonywanie ćwiczeń biernych.
W miarę ustalania się równowagi krążeniowa-oddechowej i stabilizacji objawów neurologicznych wprowadza się nowe elementy postępowania rehabilitacyjnego, którego program opiera się na zasadniczych cechach porażenia połowiczego, uwzględniając: 1) rodzaj i stopień zaburzeń czucia, 2) zmiany napięcia mięśniowego, 3) rozkojarzenie mechanizmów odruchowych utrzymujących prawidłową postawę i 4) niemożność wykonywania ruchów dowolnych i wyodrębnionych.
Upośledzenie czucia głębokiego stanowi większą przeszkodę w powrocie czynności ruchowej niż zaburzenie czucia powierzchniowego, co ma szczególne znaczenie dla czynności chwytnych.
Informacja czuciowa dopływająca przez receptory i drogi czuciowe jest podstawą wzorców ruchowych tworzonych w korze mózgowej i odtwarzanych w czynności ruchowej mięśni.
Porażenie połowicze (Aem (plegia) , będące następstwem udaru, nie może być uważane za odrębną jednostkę kliniczną, ale raczej jako utrata albo upośledzenie sprawności ruchowej po jednej stronie ciała o różnym stopniu zaburzeń czuciowa-ruchowych, wymagających indywidualnego i specyficznego postępowania leczniczego.
Dla uzyskania optymalnych wyników usprawnienia należy na wstępie przeprowadzić dokładną ocenę potencjału psychoruchowego, jakim chory dysponuje w zakresie wyższych czynności układu nerwowego i sprawności motorycznej kończyn.
Zaburzenia wyższych czynności nerwowych przejawiają się głównie obniżeniem sprawności intelektualnej, chwiejnością emocjonalną, upośledzeniem mowy, praksjii gnozji oraz nietrzymaniem moczu i stolca.
Upośledzenie sprawności motorycznej kończyn przejawia się brakiem lub obniżeniem 440.


	czynności ruchowej, spastycznością albo sztywnością mięśni, dyssynergią ruchów, bolami w obrębie kończyn, astereognozją i stopouząsem.
Stwierdzenie badaniem psychologicznym zespołu organicznego rozlanego uszkodzenia mózgu, zaburzeń orientacji przestrzennej i w czasie, zaburzeń mowy, pisania, czytania i liczenia, ubytków pamięci i niemożności skupienia uwagi-pogarsza znacznie rokowanie co do powrotu utraconych czynności.
Bierność psychiczna chorego może być większą przeszkodą w powrocie czynności niż rozległość porażeń, toteż bardzo istotne jest.

	Tabela 19-2.
Rehabilitacja chorych po udarze mózgowym.
Rehabilitacja wczesna
Pielęgnacja rehabilitacyjna
Fizjoterapia
Psychoterapia
i socjoterapia
1. Zapobieganie odleżynom (obracanie)


2. Zapobieganie przykurczom (ułożenie)



3. Uregulowanie czynności pęcherza (cewnikowanie)

4.  Zapobieganie zapaleniu płuc (udrożnianie dróg oddechowych)
5. Utrzymanie kontaktu z chorym.
1. Zapobieganie zapaleniu płuc (ćwiczenia oddechowe, zmiana położenia)
2. Zapobieganie przykurczom (ćwiczenia bierne i bierna-czynne, stymulacja proprioceptywna)
3. Zapobieganie zanikowi mięśni i obniżaniu siły (masaż, ćwiczenia oporowe)
4. Elektrostymulacja



5. Zapobieganie zrzeszotnieniu kości (pionizacja)
6. Utrzymanie kontaktu z chorym
7. Zaopatrzenie ortopedyczne
1. Akceptacja choroby



2. Logopedia (nauka mowy, czytania, pisania)



3. Utrzymanie kontaktu z chorym i rodziną


4.  Przystosowanie do środowiska


5. Zapobieganie stanom nerwicowym
Mobilizacja czynnościowa
Ergoterapia
Fizjoterapia
Psychoterapia
i socjoterapia
1. Nauka samoobsługi (ubierania się, spożywanie posiłków itp.)
2. Nauka czynności życia codziennego

3. Zajęcia plastyczne i warsztatowe (malarstwo, rzeźbiarstwo, dziewiarstwo, galanteria)
4. Pomoce ortopedyczne.
1. Ćwiczenia lokomocyjne (nauka chodu)


2. Ćwiczenia manipulacyjne (czynności chwytne)
3. Ćwiczenia koordynacyjne i kondycyjne



4. Ćwiczenia w wodzie


5. Zabiegi cieplne


6. Muzykoterapia (taniec)
7. Gry i zabawy sportowe
1. Usuwanie zaburzeń praksji i gnozjii


2. Ćwiczenia z zakresu preorientacji zawodowej
3. Przysposobienie do pracy zawodowej




4. Pomoc w uregulowaniu spraw inwalidzkich i rentowych
5.  Praca nakładcza lub w zakładzie pracy chronionej

	441.


	zwalczanie początkowej depresji i labilności emocjonalnej oraz utrzymywanie stałego kontaktu z chorym.
Niedowidzenie połowicze lub jednooczna ślepota, np.w razie zaćmy, mogą być wyrównane przez odpowiednie ustawienie głowy w czasie chodzenia.
Bóle talamiczne, spotykane u chorych pobudliwych i drażliwych, utrudniają przebieg rehabilitacji.
Okres wczesnego usprawniania ruchowego Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się ściśle z okresem obniżonego napięcia mięśniowego u chorych po udarze i ma na celu stałe pobudzanie aktywności ruchowej kończyn zdrowych i utrzymanie pełnego zakresu ruchów w kończynach porażonych oraz systematyczne poszukiwanie ułożeń globalnych ciała, zapobiegających w późniejszym okresie niekorzystnym ułożeniom spastycznym.
Spastyczność-jak już wspomniano pojawia się stopniowo i ustala się po IZ-lb miesiącach.
Usprawnienie ruchowe rozpoczynamy od mobilizacji strony, zdrowej"poprzez ruchy czynne i od ruchów biernych po stronie, chorej".
Następnie przechodzimy do ruchów bierna-czynnych i wspomaganych oraz oporowych, biorąc za podstawę różne techniki stymulacji nerwowo-mięśniowej, zarówno o charakterze torującym, jak i hamującym.
Termin rozpoczęcia czynnego uruchamiania należy ustalać indywidualnie w zależności od przyczyny udaru i ogólnego stanu chorego.
Większość autorów przyjmuje dla procesów zakrzepowych i zatorów okres 2-3 dni po udarze, a dla udarów krwotocznych 3-e 84 tygodnie od początku choroby.
W przypadkach powikłań, szczególnie ze strony układu krążeniowa-oddechowego, termin rozpoczęcia aktywnej kinezyterapii można przesunąć o kilka dalszych tygodni.
U chorych z objawami ucisku mózgu lub krwotoku podpajęczynówkowegokonieczna jest jak najwcześniejsza konsultacja neurochirurgiczna i wspólne ustalenie dalszego postępowania leczniczego.
Uruchamianie czynne rozpoczyna się od siadania w łóżku z podparciem pleców, a następnie siadania na łóżku z opuszczonymi nogami, przechodząc stopniowo do siadania w fotelu i słania przy łóżku.
Gdy u chorego stwierdza się skłonność do hipotensji i zapaści ortostatycznej, można zastosować stopniową pionizację na specjalnym stole.
Jeśli chory utrzymuje pożyję pionową przy dobrym samopoczuciu co najmniej 10 min, można przejść do zmiany pozycji z siedzącej na stojącą.
Zdolność do samodzielnego siedzenia najlepiej sprawdzić na stołku bez oparcia, stosując próby wychwiania ze stanu równowagi.
W czasie słania chory musi się nauczyć przenoszenia masy ciała z nogi zdrowej na nogę z niedowładem przy zachowaniu równowagi.
Zbyt długie pozostawanie chorego w łóżku w pozycji leżącej przyczynia się do licznych komplikacji, jak: zapalenie płuc, odleżyny, przykurcze mięśni, ujemny bilans białkowy, odwapnienie kości, zapalenie żył, spadek siły w zdrowych kończynach.
Chory w coraz większym stopniu traci łączność z porażoną połową ciała wskutek braku dostatecznej aferentacji proprioceptywnej oraz utraty odruchów postawnych i antygrawhacjnych.
W okresie obniżonego napięcia można stosować w przerwach między ćwiczeniami, oprócz masażu o charakterze stymulacji eksteroceptywnej, pobudzanie mięśni prądem o niskiej częstotliwości wywołujące ruch zbliżony do czynności fizjologicznej.
Chory widząc, że jego bezwładne mięśnie jeszcze są czynne, chętniej współdziała z personelem rehabilitacyjnym w dalszych zabiegach usprawniających.
W miarę narastania spastyczności pojawiają się w proksymalnych odcinkach kończyn pierwsze ruchy dowolne, związane w kończynie górnej z synergią zginaczy, a w kończynie dolnej-z synergią prostowników.
Nadmierna spastycznoić utrudnia znacznie proces usprawniania: zwiększenie intensywności ćwiczeń zmniejsza ją tylko przejściowo---dalszy więc postęp rehabilitacji ruchowej zależy w dużym stopniu od równoczesnego przeciwdziałania wzrostowi napięcia mięśniowego, z wykorzystaniem różnych metod usprawniania oraz dodatkowo zabiegów fizykalnych i środków farmakologicznych.
Do najczęstszych metod oddziaływania ruchowego na chorych w tym okresie należy 442.


	torowanie proprioceptywne Kabata i stymulacja proprioceptywna Bobathów, przejęte zresztą z usprawniania ruchowego dzieci z porażeniem mózgowym (p.s.
	43 O) .
Przy przedłużaniu się okresu obniżonego napięcia przywrócenie ruchów dowolnych należy opierać się kolejnych fazach rozwoju ruchowego dziecka (obracanie tułowia, siadanie, stanie, chodzenie) .
Chory podczas leżenia na plecach, bokach i brzuchu powinien opanować stabilizację tułowia, barków i obręczy kończyny dolnej (pasa biodrowego) .
Podczas leżenia na brzuchu należy przywracać ruchy przedramion, podczas leżenia na boku-ruchy kończyn dolnych, naśladujących ruchy kroczenia.
Po opanowaniu pozycji siedzącej i obciążania naprzemiennego kończyn dolnych w pozycji stojącej można rozpocząć naukę chodzenia.
Przy utrzymywaniu się niedowładu po stronie chorej należy uczyć wykonywania coraz bardziej złożonych czynności kończynami zdrowymi.
Właściwy okres rehabilitacji ruchowej rozpoczyna się, z chwilą gdy po ustąpieniu zaburzeń neurodynamicznych i wyrównaniu się krążenia mózgowego oraz czynności serca i układu oddechowego systematyczne stosowanie ćwiczeń nie wywołuje żadnych zakłóceń i nie zagraża żadnymi powikłaniami.
Wczesne usprawnianie umożliwia uruchomienie ok, 90%chorych.
Wymaga ono jednak dokładnego określenia przez lekarza rodzaju ćwiczeń, liczby ruchów, jaką chory ma wykonać jednorazowo, ich rytmu oraz liczby powtórzeń w ciągu dnia.
Za wykonanie całodziennego programu jest odpowiedzialny cały zespół rehabilitacyjny, a w razie usprawniania w warunkach domowych-osoba opiekująca się chorym, odpowiednio pouczona przez lekarza.
Leczenie usprawniające można ograniczyć lub wyłączyć czasowo u chorych, u których niedowład ma charakter przejściowy i cofa się samoistnie.
Natomiast u chorych, którzy wymagają leczenia operacyjnego (guzy, tętniaki, krwiaki) lub cierpią na złośliwe nadciśnienie tętnicze, niewyrównaną niedomogę krążeniowa-oddechową albo poważniejsze zaburzenia psychiczne, usprawnianie ruchowe należy stosować w granicach ściśle kontrolowanej tolerancji czynnościowej.
Ostrożne wykonywanie ruchów biernych zarówno kończynami zdrowymi, jak i porażonymi nie jest niebezpieczne nawet w świeżym krwotoku.
Ćwiczenia usprawniające w łóżku.
Pierwsze ruchy bierne powinny być ruchami prostymi, analitycznymi, powtarzanymi w ciągu dnia po 3-5 razy w każdej serii, co 3 ee 4 h, synchronicznie z ruchami oddechowymi i pod stałą kontrolą tętna, obejmując kolejno odcinki proksymalne, a następnie dystalne.
Utrzymując pełny zakres ruchów należy stopniowo przechodzić do ruchów globalnych wieloosiowych i wielopłaszczyznowych, biorąc za podstawę torowanie proprioceptywne i eksteroceptywne z wykorzystaniem rozciągania mięśni, zwrotności antagonistów, współruchów homologicznych i umiejętnego włączania oporu w razie uzyskania ruchów czynnych.
Z chwilą gdy chory jest zdolny do ćwiczeń wspomaganych i sterowanych przez samego siebie za pomocą kończyn zdrowych, należy go ubrać w piżamę i miękkie pantofle dla większej swobody ruchów i zalecić ćwiczenia na zaścielonym łóżku.
Nad łóżkiem należy zawiesić odpowiednie urządzenia bloczkowe z taśmami do ćwiczeń w zawieszeniu lub sprężynami do ćwiczeń oporowych.
Wzmocnienie mięśni tułowia ułatwia siadanie na brzegu z opuszczonymi nogami i ćwiczenia naprzemiennych ruchów kroczenia.
Wykorzystuje się tę pozycję do ruchów zginania grzbietowego stopy i przejścia do pozycji stojącej.
Ćwiczenia usprawniające poza łóżkiem.
Chory po opanowaniu samodzielnego obracania się i siadania w łóżku za pomocą specjalnej drabinki czy lejców powinien uczyć się samodzielnego wstawania z pozycji siedzącej przy łóżku całkowicie ubrany.
Początkowo należy kłaść główny nacisk na ćwiczenia oddechowe, równoważne i rozluźniające kończyn, a następnie na ćwiczenia koordynacyjne i oporowe naprzemienne jednał obustronne oparte na wzorcach kroczenia z włączeniem technik samoobsługi.
Dla ułatwienia podstawowych czynności życia codziennego może być użyteczne zastosowanie sprzętu ortopedycznego w postaci szyn i łusek, futorów, aparatów podpórczych, obuwia ortopedycznego i różnego rodzaju pomocy ortopedycznych (ryć.
19-6, 19-71.443.


	Ryc.
	19-6.Nauka siadania i wstawania w łóżku.
	Ryc.
19-7.
Ćwiczenia kończyny niedowładnej za pomocą kończyny zdrowej.
	Czynności lokomocyjne.
Utrzymanie równowagi w pozycji stojącej i przywrócenie odruchów antygrawitacyjnych oraz prawidłowych reakcji postawnych jest punktem wyjścia do nauki chodzenia.
Chory stawia pierwsze kroki przy pomocy osoby drugiej lub w poręczach, następnie uczy się chodzić z trójnogiem, wreszcie z laską, pokonując coraz trudniejsze przeszkody, jak: schody, stopnie w środkach komunikacyjnych itp.
Spastycznośćkończyny dolnej utrudnia zginanie jej w stawach, a supinacyjne ustawienie stopy wywołuje u chorego lęk przed jej skręceniem i upadkiem, powodując tzw.chód koszący.
Zastosowanie szyny lub obuwia korygującego ustawienie stopy pod kątem prostym ułatwia zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym, upodabniając chód chorego do chodu prawidłowego.
Chorzy z przedłużającym się zwiotczeniem mięśni i skłonnością do przeprostu w stawie kolanowym wymagają przy chodzeniu zaopatrzenia w szynę długą stabilizującą staw kolanowy i skokowy lub w futor na staw kolanowy i szynę korygującą staw skokowy (ryc, l 9-8) .
Czynności chwytne i manipulacyjne Sprawność ruchowa w porażonej kończynie górnej powraca znacznie wolniej i później niż w kończynie dolnej, z wyjątkiem przypadków, w których ognisko uszkodzenia obejmuje obszar tętnicy mózgu przedniej i chory od początku udaru wykazuje większe upośledzenie czynności ruchowej w kończynie dolnej niż w górnej.
W usprawnieniu ruchowym kończyny górnej najtrudniej przywrócić ruchy chwytne i manipulacyjne palców, zwłaszcza przy dużej spastyczności i przykurczu zgięciowym palców.
W razie braku znaczniejszej poprawy należy chorego przyuczać równolegle do posługiwania się kończyną zdrową we wszystkich podstawowych czynnościach-zarówno obu-, jak i jednoręcznych.
Należy zwracać choremu uwagę, aby w czasie chodzenia i siedzenia kończyna górna nie zwisała bezwładnie, gdyż zagraża to podwichnięciem w stawie barkowym i wtórnym przykurczeniem.
Najskuteczniej zapobiega temu powikłaniu szyna odwodząca lub temblak (ryc.
W-9) .
Nadmiernemu zgięciu dłoniowemu nadgarstka należy jak najwcześniej przeciwdziałać odpowiednią szyną korekcyjną.
Chory z niedowładem kończyny górnej, mimo ograniczonego zakresu przywróconych ruchów, może wykonywać samodzielnie wiele czynności manipulacyjnych za pomocą specjalnego sprzętu ułatwiającego samoobsługę i prace domowe, np.ubieranie się, spożywanie posiłków, pisanie itp.444.


	Ryc, l 9-b.
	Stabilizator kończyny dolnej.
	***Bai.
	Ryc.
	19-9.Temblak zapobiegający podwichnipciu porażonej kończyny w stawie ramiennym.
	Zaburzenia wyższych czynności nerwowych Udar mózgowy, oprócz niedowładu ruchowego i upośledzenia czucia, może również uszkadzać ośrodki wyższych czynności nerwowych, jak: mowy, praksji i gnożi.
Uszkodzenie ośrodków mowy umkj+cowiorych w półkuli dominującej, tj.u praworęcznych w lewej półkuli, a u leworęcznych-w prawej półkuli, może obejmować tylko ośrodek ruchowy w tylnej części dolnego zakrętu czołowego i pewne objawy niemoty (afazji) ruchowej lub tylko ośrodek czuciowy w tylnej części zakrętu skroniowego i dawać objawy niemoty (afazji) czuciowej.
W pierwszym wypadku chory rozumie mowę innych osób, ale sam nie może wypowiadać słów: w drugim przypadku chory sam mówi, ale nie rozumie słów słyszanych.
Najczęściej zaburzenia mowy mają charakter mieszany (afazja ruchowo-czuciowa) Naukę mowy powinien prowadzić specjalista-logopeda lub przeszkolony w tym zakresie psycholog.
Choremu i jego rodzinie należy wytłumaczyć istotę afazji i wymagać współdziałania w leczeniu.
Po nawiązaniu kontaktu z chorym za pomocą gestów, pokazaniu obrazków, przedmiotu i prostych czynności oraz wypowiadaniu odpowiednich nazw należy w dalszej nauce mowy wykorzystać jego zainteresowania, zawód, stany emocjonalne, aktualną sytuację, powiązania międzyludzkie, radio i telewizję, a więc stosować wszystkie bodźce docierające do chorego.
Nastrój w czasie nauki powinien być pogodny, przyjemny, a pomieszczenie wolne od zakłóceń rozpraszających uwagę i przyspieszających znużenie.
Zaburzenia praksji uniemożliwiające poprawne wykonanie złożonych czynności ruchowych np.ubierania się, występują w uszkodzeniu miejsca styku płata skroniowego ciemieniowego i potylicznego (pole kojarzeniowe) oraz okolicy czołowej przedruchoweji mogą objawiać się jako niemożność np.pisania (agrafa) czy rysowania (apinksja) .
Zaburzenia gnozji uniemożliwiają rozumienie znaczenia różnych bodźców zmysłowych, mimo zachowania samej czynności zmysłów, i mogą przejawiać się jako agnozja dotykowa (niemożność rozpoznania dotykiem trzymanych przedmiotów) , aleksja (niemożność czytania) , akalkulia (niemożność liczenia) , anosognozja (niemożność okreś 445.


	lenia stanu swego ciała) , agnozja wzrokowa (nierozpoznawanie widzialnych przedmiotów) , autopatognozja (nierozpoznawanie części i stron swego ciała) .
Usuwanie zaburzeń'gnozji wymaga systematycznych ćwiczeń w orientacji przestrzennej, opartych na konfrontacji doznań zmysłowych i kinestetycznych.
Zaburzenia koordynacji ruchowej Zaburzenia koordynacji ruchowej (ataksja) towarzyszące niedowładowi połowiczemu w uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie w przebiegu stwardnienia rozsianego (sclerosis disreminma s.mulop (ex) , ze względu na wieloogniskowe zmiany są trudne do usunięcia i wymagają długotrwałego, systematycznego stosowania ćwiczeń równoważnych i koordynacyjnych.
Zwiększenie skuteczności ćwiczeń uzyskuje się wprowadzając ćwiczenia z zamkniętymi i otwartymi oczyma, ćwiczenia naprzemiennei równoczesne w pozycji siedzącej i stojącej oraz ćwiczenia równoważne z elementami OlUZyCZDyTll.

	Tabela 19-3.
Usprawnianie chorych a ataksja.
Zaburzenia równowagi (uszkodzenie błędnika)
Ataksja móżdżkowa, czołowa i ciemieniowa
1. Ćwiczenia przy śledzeniu ruchu wzrokiem
2. Ćwiczenia statyczne ciała
3. Rytmiczna stabilizacja
4. Ćwiczenia równoważne
a) prawidłowe rozkładanie masy ciała w pozycji siedzącej, stojącej i w czasie chodu
b) ćwiczenia oporowe z podnoszeniem ciężarów z różnych poziomów
c) utrzymywanie równowagi po wysiłku w różnych pozycjach
d) ćwiczenia złożonych zadań ruchowych
1. Ćwiczenia szybkości i celności ruchu
2. Ćwiczenia siłowe (rzuty, chwyty)
3. Zmniejszanie amplitudy ruchów
4. Doskonalenie propriocepcji (reedukacja czucia)
5. Zapobieganie wtórnym zniekształceniom
6. Masaż stymulacyjny
7. Ćwiczenia reflektoryczne z uwzględnieniem odruchów postawnych i tonicznych
8. Doskonalenie własnych synergii i synkinezji
9. Ćwiczenia taneczne
10. Mobilizacja czynności użytecznych
11. Ćwiczenia w samoobsłudze

	Zaburzenia wegetatywne U chorych z pourazowym porażeniem połowiczym obok chwiejności układu naczynioruchowego z lokalnym obrzękiem miękkich tkanek spotyka się również przez dłuższy czas skłonność do zawrotów i bólów głowy, nadpobudliwość na bodźce dźwiękowe i świetlne oraz na zmiany temperatury i pogody, a także niską tolerancję na działanie alkoholu.
Uregulowanie trybu życia i zapewnienie odpowiednich warunków otoczenia w dużym stopniu łagodzą ujemne objawy ze strony układu nerwowego wegetatywnego.
	U RAZY CZASZKOM (O-MÓZGOWE Chory po urazie czaszki i mózgu wymaga ścisłej obserwacji stanu klinicznego, aby nie przeoczyć zmian wymagających leczenia operacyjnego.
Leczenie zachowawcze sprowadza się do utrzymania podstawowych czynności życiowych nieprzytomnego chorego i zwalczania częstego powikłania, jakim jest obrzęk mózgu.
Stłuczenie pnia mózgowego 446.


	powoduje ciężkie zaburzenia oddychania i krążenia oraz regulacji temperatury.
Często występuje sztywność odmóżdżeniowa.
U chorych z ograniczoną świadomością ręczny nacisk na klatkę piersiową-prosty i rytmiczny-zwiększa pojemność życiową oraz przywraca automatyzm czynności oddechowej.
Wczesna przyłóżkowa rehabilitacja ruchowa zapobiega odleżynom, przykurczom mięśni i zmianom zesztywniającym w stawach.
W okresie późniejszym stosuje się nadal ćwiczenia profilaktyczne i korektywne nawiązując, przy współpracy psychologa, coraz pełniejszy kontakt z chorym.
Dla rozbudzenia go z odrętwienia, bezruchu i mutyzmu skuteczna jest stymulacja wielozmysłowa (wzrokowa, dźwiękowa, dotykowa, bólowa) , aktywująca poprzez różne okolice mózgu istotę siateczkowatą i korę mózgu.
Szczegółowy program usprawnienia opiera się na ogólnych zasadach obowiązujących w rehabilitacji ruchowej chorych po udarach mózgu.
	ZESPOŁY POZAPIRAM IDOWEZespoły pozapiramidowe w następstwie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego występują przeważnie w postaci hipertoniczna-hipokinetycznej (choroba Parkinsona) , w postaci hipotoniczna-hiperkinetycznej (pląsawica mniejsza) lub, rzadziej, w postaci tylko hiperkinetycznej (pląsawica, atetoza, hemibalizm) .
Usprawnienie ruchowe ma na celu zmniejszenie sztywności mięśni i drżenia oraz wygaszenie ruchów mimowolnych, utrzymanie prawidłowej postawy i chodu.
Bardzo korzystne wyniki dają ćwiczenia prowadzone w basenie (pływanie) , łącznie z ciepłą kąpielą.
Również ćwiczenia rozluźniające z muzyką oraz ćwiczenia koordynacyjna-manipulacyjne, połączone z terapią zajęciową i wybranymi dyscyplinami sportowymi, przedłużają sprawność psychoruchowąi zapobiegają ogólnemu zniedołężnieniu (tab.l 9-4) .
Krzesła katapultowe ułatwiają chorym przejście z pozycji siedzącej do stojącej, a różne pomoce ortopedyczne ułatwiają posługiwanie się przedmiotami codziennego użytku.
	POWIKŁANIA W PRZEBIEGU REHABILITACJI U wielu chorych po udarze mózgowym pojawiają się na tle zaburzeń naczynioruchowych bóle w kończynach z sinicą i lokalnymi obrzękami (zespół algodysuofczny) , ograniczające zakres ruchu i przyczyniające się do powstawania przykurczów mięśni i zmian zwyrodnieniowych stawów.
Utrzymująca się wiotkość mięśni i ciążenie zwisającej bezwładnie kończyny górnej prowadzą do podwichnięcia w stawie barkowym, z uszkodzeniem niekiedy splotu barkowego.
Podobny mechanizm jest przyczyną przeprostuw stawie kolanowym.
Przedłużanie się unieruchomienia prowadzi do odwapnienia kości i tworzenia się zwapnień pozastawowych.
Do rzadszych powikłań należy zaliczyć zapalenie żył w kończynach dolnych, odleżyny i złamania szyjki kości udowej w następstwie upadku chorego.
Szczególne trudności sprawia usprawnianie chorych z porażeniem połowiczym przy równoczesnym braku kończyny po stronie zdrowej po amputacji.
Zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca mijają zwykle po spionizowaniu chorego i przywróceniu czynności lokomocyjnych.
Wszystkim tym powikłaniom, w'większości przypadków, zapobiega wczesne i racjonalne uruchamianie chorego.
	aokowwue w uoaaze mózcowrmPodstawą rokowania jest zachowanie się chorego w ciągu pierwszych dwóch tygodni po udarze i dynamika uzyskanej poprawy oraz dokładny wywiad co do psychofizycznego stanu chorego przed udarem.
Otępienie miażdżycowe, utrudniony kontakt chorego z zespołem rehabilitacyjnym i wyżej omówione powikłania hamują prawidłowy przebieg 447.


	Tabela 19-4.
leczenie usprawniające w zespołach pozapiramidowych.
Choroba
Zaburzenia ruchowe
Leczenie usprawniające
Parkinsonizm
sztywność mięśni, spowolnienie ruchowe (hipo- i akineza), drżenie rytmiczne, spoczynkowe 4-8/s, głównie w odsiebnych odcinkach kończyn górnych - mikrografa
Ćwiczenia oddechowe, ćw. Rytmiczne z muzyką (marsze, chodzenie po torze przeszkód, po schodach), ćwiczenia równoważne i koordynacyjne, ćw. wolne z piłką, z laską, z maczugami itp., wykonywanie ruchów dowolnych mimicznych (przed lustrem), masaż, ćw. w wodzie (basen), ciepłe kąpiele, terapia zajęciowa, turystyka piesza, gry ruchowe.
Pląsawica przewlekła (pląsawica Huntingtona)
ruchy mimowolne nierytmiczne, asymetryczne, szybkie, bardziej zaznaczone w odcinkach dystalnych, nakładające się na ruchy dowolne (niepokój ruchowy), napięcie obniżone
masaż, ćw. bierne łagodzące "niepokój" ruchowy, ćw. czynne zwiększające napięcie mięśni - ćw. oporowo-kierunkowe (przeciwstawne hiperkinezie), terapia zajęciowa "kontaktowa" (działająca hamująco na ruchy rąk, palców i stóp), ćw. w pozycji siedzącej, stojącej, ćw. taneczno-muzyczne
Atetoza
ruchy mimowolne, powolne, nierytmiczne, przeważnie w odsiebnych częściach kończyn o charakterze "robaczkowym", napięcie mięśni osłabione
ruchy dowolne analityczne o stopniowo zwiększającej się skali trudności, stopniowanie czynności życia codziennego od prostych do bardziej złożonych, ograniczenie bodźców słuchowych ("ostrej" komendy) i emocjonalnych, ćw. równoważne w siedzeniu, staniu i chodzeniu
Balizm (hemibalizm)
ruchy mimowolne nierytmiczne, skręcające gwałtownie, o dużej amplitudzie, wielokierunkowe ("burza ruchowa"), grymasy twarzy, napięcie mięśni osłabione
masaż tonizujący, ćw. analityczne, przeciwstawne i rytmiczne, postawy rozluźniające, ćw. w wodzie, zabiegi wodolecznicze (kąpiele, masaż podwodny), terapia zajęciowa (wiosłowanie, jazda na rowerze), gry ruchowe
Zespoły dystoniczne (dystonia torsyjna), kurczowy kręcz karku
ruchy mimowolne i dowolne z tonicznymi skurczami powoli uogólniające się, o charakterze skręcającym i rozciągającym, napięcie mięśni zmienne
ćw. rozluźniające w pozycji leżącej na brzuchu, ćw. przeciwstawne ruchom mimowolnym (kontrola w lustrze), stosowanie "chwytów" hamujących ruchy torsyjne (bodźce czuciowo-zmysłowe - założenie rąk na kark, kucnięcie, zielone światło, muzyka itp), ćw. oddechowe, ćw. na czworakach, gry sportowe (tenis stołowy, ćw. z piłką)
Zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe (choroba Wilsona)
sztywność mięśni, bezruch, przymusowy płacz i śmiech, dyzartria, drżenia nasilające się przy ruchach dowolnych, do objawów "bicia skrzydłami", okresowe skurcze toniczne
ćw. oddechowe, rozluźniające i koordynacyjne, ćw. ruchowe naprzemienne, symetryczne i asymetryczne, ćw. ruchowe jedno-, dwu- i wielostawowe.
Mioklonie
błyskawiczne skurcze pojedynczych mięśni lub grupy mięśni, czasem w postaci "salw" lub skurczów uogólnionych
zabiegi wodolecznicze, masaż, ćw. rozluźniające i koordynacyjne, gry sportowe, turystyka.



	Tabela 19-5.
Rokowanie w udarach mózgowych.
Czynniki ułatwiające proces rehabilitacji
Czynniki hamujące proces rehabilitacji
1. Wiek poniżej 55 roku życia
2. Brak zaburzeń mowy (u praworęcznych)
3. Wczesny powrót ruchów palców w kończynie porażonej
4. Nieznaczna spastyczność

5. Brak zaburzeń czucia po stronie porażonej
6. Brak zaburzeń emocjonalnych
7. Prawidłowy zapis EEG
8. Wyrównany układ krążenia

9. Prawidłowe ciśnienie krwi
10. Prawidłowa przemiana materii

11. Brak zaburzeń równowagi i zborności
12. Brak powikłań ze strony narządów ruchu
13. Prawidłowe ustawienie stopy
1. Wiek powyżej 55 roku życia
2. Zaburzenia mowy (u praworęcznych)
3. Przedłużające się obniżenie napięcia mięśniowego
4. Nadmierna spastyczność z przykurczami
5. Zaburzenia czucia po stronie porażonej
6. Stany depresji i apatii
7. Zmiany patologiczne w EEG
8. Zaburzenia krążenia (świeży zawał m. sercowego, choroba wieńcowa)
9. Złośliwe nadciśnienie tętnicze
10. Choroby przemiany materii (cukrzyca, otyłość)
11. Utrzymujące się zaburzenia równowagi i niezborność
12. Bóle stawów, zrzeszotnienie kości, podwichnięcie stawu barkowego
13. Zniekształcenia stopy porażonej (stopa końsko-szpotawa).


	usprawnienia.
Pomyślny przebieg spotyka się na ogół w ograniczonym uszkodzeniu pnia i kory mózgu.
Zadowalający przebieg spotyka się przeważnie w zakrzepie tętnicy szyjnej w razie wyrównania zaburzeń krążenia.
Najgorsze rokowanie dają rozległe krwotoki oraz zaburzenia w zakresie tętnicy środkowej i przedniej mózgu, zwłaszcza w półkuli podporządkowanej.
Do głównych czynników pogarszających rokowanie i hamujących proces rehabilitacji należą: 1) wiek powyżej 55 rż" 3) afazja, 3) przedłużające się zwiotczenie mięśni, 4) nadmierna spastyczność z przykurczami, 5) upośledzenie czucia głębokiego, 6) apatia i stany depresji, 7) uogólniona miażdżyca mózgu, 8) współistniejący świeży zawał mięśnia sercowego albo choroba wieńcowa, 9) złośliwe nadciśnienie tętnicze, 10) współistniejące choroby przemiany materii, szczególnie cukrzyca i otyłość.
I 1) utrzymujące się zaburzenia równowagi i koordynacji.
I 2) bóle stawów i zrzeszomienie kości.
I 3) zniekształcenie stopy.
Większość chorych po udarze uzyskuje częściową niezależność.
Według Andersena w grupie 289 chorych po 76 dniach rehabilitacji 25%zostało zależnych i nie chodzących, w tym 57%z powodu zaburzeń czucia.
Według Moskowitza z 25 lb chorych opanowało chód 858, ale wśród chorych z zaburzeniem czucia tylko 47%.
Badania Miliarda nad elektami rehabilitacji u 1560 chorych z porażeniem połowiczym, w tym 58'%mężczyzn i@2'%, kobiet, wykazały u 51'%całkowitą samodzielność, Mr%potrzebowało niewielkiej pomocy w ubieraniu i kąpieli, a I 3%potrzebowało znaczniejszej pomocy: b 98 chodziło samodzielnie, 37'%było zdolnych do pracy.
Na ogół największe efekty usprawnienia ruchowego uzyskuje się w pierwszych 4-6 miesiącach.
Po upływie 12--18 miesięcy nie należy już oczekiwać większej poprawy.
Jedynie zaburzenia mowy i innych wyższych czynności nerwowych cofają się jeszcze w okresie 4---30 miesięcy od zachorowania.
Tak długi okres leczenia wymaga psychicznej mobilizacji choregu i jego najbliższej rodziny, wymaga obudzenia w nim i podtrzymywania głębokiego przekonania o potrzebie i skuteczności stosowanego leczenia usprawniającego, w stałej współpracy z zespołem rehabilitacyjnym.
	450.


	R EHABIUTACJA SPOŁECZNO-ZAWODOWA W miarę ustępowania objawów chorobowych i odzyskiwania przez chorego coraz większej sprawności psychofizycznej-dalszym zadaniem zabiegów rehabilitacyjnych jest przygotowanie go do życia społecznego i do ewentualnego podjęcia pracy zawodowej.
Pierwszy etap rehabilitacji społeczno-zawodowej obejmuje, po opanowaniu czynności życia codziennego, samodzielne poruszanie się poza własnym mieszkaniem, korzystanie z publicznych środków komunikacji, załatwianie niezbędnych zakupów, nawiązywanie bezpośredniego kontaktu z otoczeniem.
O przydatności chorego do podjęcia poprzednio wykonywanej pracy, lub też o konieczności przysposobienia do nowego zawodu decyduje zakres posiadanej sprawności ruchowej i intelektualnej oraz ocena ogólnej wydolności fizycznej.
Dla kobiet nie pracujących zawodowo duże znaczenie ma przywrócenie samodzielności czynnościowej w wykonywaniu podstawowych prac z zakresu gospodarstwa domowego.
Skuteczność przeprowadzonej rehabilitacji można określić różnymi pomiarami i testami.
Jedną z takich metod jest określenie wskaźnika Barthela w skali od O do 100 punktów, na podstawie sprawności w wykonywaniu czynności codziennego życia (tab.l 9-ó) .
Uzyskanie 100 punktów oznacza, że chory jest zdolny do podjęcia poprzedniej.

	Tabela 19-6.
Wskaźnik Barthela.
Czynność wykonywana
Wykonanie Z pomocą
Wykonanie samodzielne
Spożywanie posiłków (z pomocą, gdy chory nie może posługiwać się nożem)
Przechodzenie z wózka na łóżko i z powrotem (siadanie)
Osobista higiena (mycie, czesanie się, golenie)
Korzystanie z toalety (zapinanie i rozpinanie bielizny, ubrania)
Samodzielna kąpiel
Poruszanie się po płaskim terenie (gdy chory nie chodzi, lecz korzysta z wózka)
Wchodzenie i schodzenie po schodach
Ubieranie się łącznie ze sznurowaniem obuwia
Kontrola oddawania stolca
Kontrola oddawania moczu
5

5-10
0
5

0
(0)

5
5
5
5
10

15
5
10

5
(5)

10
10
10
10

	pracy w pełnym zakresie.
Wielu chorych dzięki intensywnej terapii i rehabilitacji osiąga wzrost wskaźnika do 55 i więcej, wymagają oni jednak wielomiesipcznej kompleksowej rehabilitacji.
Podstawowy sprzęt rehabilitacyjny niezbędny w usprawnieniu chorego to: I.
Worki z piaskiem, poduszki, koce do ustalania kończyn w prawidłowym ułożeniu.
2.
Ramy lub statyw do umocowania nad łóżkiem chorego bloczków i taśm do podwieszania kończyn.
3.
Taśmy do ćwiczeń w zawieszeniu, bloczki, linki.
4.
Drabinka łóżkowa lub lejce ułatwiające siadanie w łóżku.
5.
Balkonik lub trójnóg do chodzenia.
451.


	6.
	Laska zwykła.
7.
Aparat szynowy odwodzący ramię lub temblak do podwieszenia przedramienia.
8.
Taśma gumowa (podwiązka) i strzemię do unoszenia stopy, futor lub szyna do stabilizacji stawu kolanowego.
Urządzenie mieszkania dla chorego z porażeniem połowiczym.
Łóżko.
Wysokość umożliwiająca oparcie stóp o ziemię przy siedzeniu na łóżku i wstawaniu z niego.
Twardy materac ewentualnie deska na sprężynach.
Stabilizacja łóżka przez umieszczenie w kącie pokoju lub przez nałożenie nasadek gumowych na nogi łóżka.
Szalka nocna umieszczona po stronie porażonej chorego (przy niedowładzie połowiczym po stronie zdrowej) .
Przybory podręczne w zasięgu ręki zdrowej chorego.
Wrzewo mocne z bocznymi poręczami, ustabilizowane przy łóżku ewentualnie z podnoszonym siedzeniem.
*iizeł pokojowy dla chorych niezdolnych do samodzielnego chodzenia.
bmp.
Sedes podwyższony, uchwyt w bocznej ścianie.
Mnywalw.
Przybory na półce na wysokości barku (nie nad głową) , przyssawki gumowe przy szczotkach.
Łaziewła.
Krzesło lub ławka pod tuszem.
Obok wanny krzesło, w wannie stołek lub ławka, 'hodniczki gumowe w wannie i obok wanny.
Pokzjz.
Rozmieszczenie mebli umożliwiające prostą drogę bez okrążeń.
Dywany i chodniki dobrze przymocowane do podłogi.
Należy usunąć frędzle i unikać woskowania podłogi.
Kontakty elektryczne w zasięgu ręki chorego.
żcńo (r.
Jeżeli schody wąskie-schodzić bokiem, wysokość poręczy jak wysokości laski: poręcze po obu stronach: przy jednej poręczy umieszczonej przy wchodzeniu po stronie zdrowej wskazane schodzenie tyłem.


	20.
REHABILITACJA OSÓB ZE SCHORZENIAMI I ZABURZENIAMI NEURONU OBWODOWEGO.
Stanisław Groochmal.

	Układ nerwowy obwodowy obejmuje nerwy obwodowe, sploty nerwowe i korzenie rdzeniowe.
Nerwy obwodowe pośredniczą w przekazywaniu impulsów nerwowych z ośrodkowego układu nerwowego do innych tkanek (neurony obwodowe ruchowe) i w kierunku przeciwnym-z tkanek na obwodzie do ośrodkowego układu nerwowego (neurony obwodowe czuciowe) .
W zależności od miejsca wyjścia wyróżniamy nerwy czaszkowe biorące początek z podstawy mózgowia i nerwy rdzeniowe wychodzące z rdzenia kręgowego.
Z jednymi i drugimi są związane nerwy układu autonomicznego o odmiennej budowie i specyficznym zakresie czynności.
Zasadniczym elementem strukturalnym neuronu obwodowego jest, jak wiadomo, komórka nerwowa-ośrodek życiowy neuronu-oraz jej wypustki tworzące włókna nerwowe o charakterze włókna osiowego (aksonu) lub dendrytów.
Szybkość przewodzenia impulsów zależy od grubości włókna i budowy jego osłonek.
Przecięcie lub zniszczenie włókna nerwowego powoduje zwyrodnienie odcinka dystamego.
Każdy pień rdzeniowego neuronu obwodowego tworzy skupienie włókien nerwowych otoczonych tkanką łączną.
Wśród tych włókien można wyodrębnić 1) włókna ruchowe przewodzące pobudzenie z komórek ruchowych w rogach przednich rdzenia do mięśni szkieletowych (włókna eferenme) , 2) włókna czuciowe przewodzące pobudzenie z receptorów czuciowych na obwodzie do komórek czuciowych w zwojach międzykręgowych (włókna afcrenme) , 3) włókna wegetatywne przewodzące pobudzenie z komórek układu wegetatywnego do mięśni gładkich i gruczołów (ryc.
20-I) .
Z 12 par nerwów czaszkowych 3 pary zawierają tylko włókna czuciowe (1, 11, VIII) , 3 par tylko włókna ruchowe (111, IV, VI, XI, XII) , pozostałe 4 pary-włókna mieszane ruchowo-czuciowe (V, VII, IX, XI.
	Korzeń tylny (czuciowy) .
	Rdzeh kręgowy.
	Zwij międzykręgow y.
	Nerw rdzeiowy.
	Zwój pnia wspRczulnegoKorzeń przedni (rachowy) Ryc.
	20-1.Schemat nerwu rdzeniowego.
	453.


	Nerwy rdzeniowe w liczbie 31 par powstają przez połączenie 2 korzeni: ruchowego (przedniego) i czuciowego (tylnego)  (ryc.
	20-I) .
Korzeń przedni jest utworzony z włókien ruchowych wychodzących z komórek ruchowych w rogach przednich rdzenia, a korzeń tylny-z włókien czuciowych będących dośrodkowymi wypustkami komórek czuciowych w zwojach międzykręgowych (rdzeniowych) i doprowadzających pobudzenie do tylnej części rdzenia.
Pobudzenia czuciowe z receptorów na obwodzie docierają do komórek czuciowych przez ich wypustki obwodowe przebiegające w nerwie obwodowym.
Nerwy rdzeniowe powstałe po połączeniu'się obu korzeni, biegnąc do obwodu, dzielą się na gałęzie przednie (brzuszne) i tylne (grzbietowe) .
Gałęzie tylne dzielą się z kolei na gałęzie przyśrodkowe i boczne.
Gałęzie przednie, większe niż tylne, tworzą w odcinku szyjnym kręgosłupa splot szyjny i ramienny, a w odcinku lędźwiowym-splot lędźwiowy, w odcinku krzyżowym--splot krzyżowy.
W odcinku piersiowym gałęzie przednie dają początek nerwom międzyżebrowym.
Poszczególne części neuronów obwodowych mogą ulegać uszkodzeniu pod wpływem wielu spraw chorobowych, jak: wady wrodzone, procesy zapalne i zwyrodnieniowe, nowotwory, zaburzenia naczyniowe i metaboliczne lub intoksykacje.
Utrata przewodnictwa przez uszkodzone włókno nerwowe prowadzi, zależnie od jego czynności fizjologicznej-ruchowej, czuciowej czy odżywczej, do zaburzeń ruchowych w postaci porażenia lub niedowładu wiotkiego mięśni, do zaburzeń czuciowych w postaci bólu, parestezji (drętwienia, pieczenia, mrowienia itp) lub ubytków czucia głębokiego i powierzchniowego oraz do zaburzeń trofcznych w postaci zaniku tkanek, owrzudzeń, wypadania włosów itp.
Większość uszkodzeń nerwów obwodowych jest pochodzenia urazowego.
Usposabia do ich powstawania ciężka praca fizyczna w trudnych warunkach oraz wyjątkowe sytuacje, jakie stwarza np.wojna.
Według danych Pollocka i Davisa, na 1020 przypadków urazowego uszkodzenia nerwów obwodowych 165 dotyczyło nerwu promieniowego, 160-nerwu kulszowego, 136----nerwu łokciowego, 120-nerwu strzałkowego, 71-splotu barkowego i 58-nerwu pośrodkowego i łokciowego łącznie.
Uszkodzenie nerwu obwodowego składającego się z włókien ruchowych, czuciowych i odżywczych daje objawy zależne od rodzaju i rozległości uszkodzenia.
Urazy mechaniczne powodują przecięcie lub zgniecenie nerwu oraz jego rozciągnięcie lub niedokrwienie.
Drobne urazy, powtarzające się wielokrotnie, doprowadzają do zmian zwyrodnieniowych i objawów przewlekłego podrażnienia lub ucisku.
Procesy zapalne, toksyczne lub zaburzenia metaboliczne prowadzą zwykle do uszkodzeń wielu nerwów.
Uszkodzenie nerwu potwierdzają następujące objawy: 1) porażenie lub niedowład mięśni unerwianych przez dany nerw, 2) upośledzenie czucia na tym obszarze, 3) zanik uofczny mięśni, 4) obniżenie lub zniesienie odruchów właściwych dla danego nerwu, 5) odczyn zwyrodnienia elektrycznego, 6) zaburzenia przewodnictwa nerwowego, 7) potencjały deObrylacjne w zapisie elektromiograficznym, b) zaburzenia naczynioruchowe, 9) drżenia pęczkowe, 10) bóle i parestezję.
Warunkiem powrotu utraconej funkcji jest przywrócenie pełnej, czynnościowej i strukturalnej, łączności uszkodzonych włókien nerwowych z ich macierzystymi komórkami za pomocą regeneracji.
Całkowita regeneracja następuje nieraz po wielu miesiącach, zależnie od długości uszkodzonego nerwu.
Proces regeneracji zaczyna się w-O--50 dni po uszkodzeniu: na dobę przybywa ok, 1-1.5 mm długości nerwu.
Zniszczenie komórki uniemożliwia regenerację włókien i powrót ich funkcji.
Proces zwyrodnienia trwa w tych przypadkach ok, trzech miesięcy.
Brak objawów regeneracji powyżej tego okresu wiąże się z niepomyślnym rokowaniem.
Powrót jednak choćby niepełnej funkcji zmienia rokowanie i zobowiązuje do dalszego systematycznego usprawniania.
W przypadkach urazowych uszkodzeń nerwów obwodowych albo splotów brak poprawy i pojawienie się w okresie 68 tygodni leczenia zachowawczego odczynu zwyrodnienia elektrycznego i potencjałów denerwacyjnych w EMG oraz przerwanie przewodnictwa są wskazaniem do rewizji miejsca urazu i dokonania neurolizy albo 454.


	zeszycia nerwu, ze wznowieniem leczenia usprawniającego po zabiegu.
W razie nieodwracalnych porażeń należy ustalić wskazania do ewentualnych zabiegów rekonstrukcyjnych i zaaparatowania ortopedycznego.
	OGÓLNE ZASADY REHABILITACJI LECZNICZEJ W uszkodzeniu nerwów obwodowych głównym zadaniem rehabilitacji leczniczej jest przywrócenie utraconej sprawności ruchowej.
Przerwanie łączności między komórkami rogów przednich i unerwionymi przez nie mięsniami wymaga zapewnienia odnerwionymmięśniom stałej temperatury i dostatecznego ukrwienia przy równoczesnym utrzymaniu ich fizjologicznej długości.
Optymalną temperaturę (37--38') należy zapewnić przez co najmniej 16-18 h na dobę, stosując okłady parafinowe i borowinowe, promienie podczerwone, diatermię krótkofalową lub specjalne ocieplacze i podgrzewacze.
Zanikowi mięśni zapobiegają ponadto masaż i elektrostymulacja, polegające na drażnieniu porażonych mięśni 2 e 4 razy dziennie, przez okres l 5---20 min lub jednorazowo przez 20-30 min.
Unieruchomienie stawów umożliwia wywołanie skurczu izometrycznego mięśni, jako najskuteczniejszego dla uzyskania przyrostu siły i masy mięśnia.
Odpowiednie ułożenie kończyn w ustawieniupośrednim chroni mięśnie zarówno przed nadmiernym rozciągnięciem, jak i przed przykurczem.
Z drugiej strony długotrwałe unieruchomienie, upośledzające krążenie, jest również szkodliwe, toteż szyny unieruchamiające kończyny należy kilkakrotnie w ciągu dnia zdejmować i stosować w tych przerwach ćwiczenia usprawniające w celu utrzymania pełnego zakresu ruchów (ruchy bierne, bierna-czynne i wspomagane) oraz poprawy krążenia za pomocą stymulacji proprio-i eksteroceptywnejpodtrzymującej aktywność fizjologiczną narządu ruchu.
Bezpośrednio po zabiegach chirurgicznych (do 10 dni) nie stosuje się żadnych zabiegów, z wyjątkiem okładów ciepłych na opatrunek gipsowy oraz ćwiczeń oddechowych i oporowych kończyn zdrowych (ćwiczenia synergiczne kontralateralne) .
U chorych z opatrunkami gipsowymi po operacjach rekonstrukcyjnych można pobudzać aparatami do elektrogimnastykipunkty motoryczne mięśni przez otwory wycięte w opatrunkach.
Po zdjęciu opatrunków unieruchamiających (Fe 4 tygodnie) stosujemy nadal elektrostymulację (do b tygodni) oraz zabiegi cieplne pod kontrolą czucia powierzchniowego.
Równocześnie przystępujemy do ćwiczeń redresyjnych.
Oprócz elektrostymulacji możemy stosować, zwłaszcza w okresie późniejszym, według zaleceń i pod kontrolą lekarzy wibratory mechaniczne oraz ćwiczenia specjalne.
Natężenie ćwiczeń można regulować zmieniając: 1) postawy wyjściowe do ćwiczeń, 2) częstotliwość ruchów, 3) czas trwania ćwiczeń, 4) rodzaj ćwiczeń, 5) obciążenie.
W wyborze terminu rozpoczęcia ćwiczeń należy brać pod uwagę dynamikę procesu chorobowego (ostry, przewlekły, stacjonarny, postępujący) , charakter dysfunkcji ruchowej i upośledzenia czuciowego oraz ogólny stan chorego, jego wiek i wydolność układu krążeniowa-oddechowego.
Racjonalne stosowanie zabiegów fizykalnych opóźnia powstawanie zmian zwyrodnieniowych i przyspiesza regenerację uszkodzonych nerwów.
	USPRAWNIANIE RUCHOWE Wczesne uruchamianie chorego ma duże znaczenie dla prawidłowego przebiegu rehabilitacji, ponieważ aktywność ruchowa podtrzymuje procesy życiowe w mięśniach i pełny zakres ruchów, przywraca tkankom prawidłową elastyczność i napięcie, łagodzi bóle, przeciwdziała zanikowi i obrzękom.
W dalszych etapach przywraca utraconą zbornośćruchów i siłę mięśni, zwiększa wytrzymałość i sprawność w wykonywaniu podstawowych czynności życia codziennego, ograniczając wtórne inwalidztwo.
W usprawnieniu ruchowym niezbędnym uzupełnieniem kinezyterapii jest terapia zajęciowa, przygotowująca 455.


	Tabela 20-1.
	Ćwiczenia usprawniające w porażeniach obwodowych.

Cel usprawniania
Metody usprawniania
Utrzymanie pełnego zakresu ruchów
1. Bierne i czynne ćwiczenia dla utrzymania pełnego zakresu ruchów w poszczególnych stawach
2. Ćwiczenia pobudzające mięśnie porażone i stymulacja ekstero i proprioccptywna
Zwiększenie siły mięśni
1. Ćwiczenia w odciążeniu (podwieszki, ćwiczenia w wodzie)
2. Ćwiczenia czynne oporowe (izometryczne i izotoniczne)
3. Ćwiczenia reflektoryczne z uwzględnieniem istniejących synkinezji i sprzężenia zwrotnego
Zapobieganie i leczenie atrofii, przykurczów i deformacji
1. Masaż ogólny (klasyczny, segmentarny, podwodny)
2. Ćwiczenia bierne, bierno-czynne, oporowe
3. Aktywne rozluźnianie mięśni i napinanie ich antagonistów
4. Ułożenie w pozycjach pośrednich (rozluźniających)
5. Elektrostymulacja funkcjonalna
6. Profilaktyka ortopedyczna (zaopatrzenie ortopedyczne)
Pobudzanie i kompensacja koordynacji ruchowej
1. Ćwiczenia pod kontrolą wzrokową
2. Ćwiczenia celności i płynności wykonywanych czynności ruchowych
3. Różnicowanie i dozowanie wysiłku, szybkości i amplitudy ćwiczeń
4. Ćwiczenia równoważne (statyczne i dynamiczne)
Wypracowanie nawyków ruchowych z zakresu czynności życia codziennego
1. Kompleksowe stosowanie wszystkich metod
2. Zajęcia prowadzące do doskonalenia samoobsługi
3. Nauka chodu w różnych sytuacjach i warunkach terenowych
4. Ćwiczenia kondycyjne
5. Zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny ułatwiający czynności życia codziennego

	chorego do warunków i potrzeb pracy zawodowej, ponieważ przyspiesza znacznie ustępowanie zaburzeń koordynacji mięśniowa-nerwowej i poprawia precyzję ruchów.
W programie rehabilitacji ruchowej należy jak najszerzej wykorzystać ćwiczenia w wodzie, jeśli tylko stan chorego na to pozwala.
Przez cały okres usprawniania leczniczego chory powinien być w ścisłym kontakcie z zespołem rehabilitacyjnym w celu przyswojenia sobie podstawowych zasad postępowania, z których do najważniejszych należą: 1) rozpoczynanie ruchów czynnych w miarę ustępowania bólu odczuwanego przy ruchach biernych, 2) unikanie przeciążenia mięśni osłabionych i ogólnego zmęczenia przez stosowanie krótkich serii ćwiczeń kilkakrotnie w ciągu dnia, nie dopuszczając do zmęczenia i wyczerpania.
3) wykonywanie wszystkich ruchów w pełnym zakresie, synchronizując ich rytm z rytmem oddychania.
4) rozpoczynanie ćwiczeń koordynacyjnych przed siłowymi dla uzyskania większej ekonomii wysiłku, 5) stopniowe zwiększanie natężenia ćwiczeń pod stałą kontrolą tętna oraz sarnopoczuc**, .
	456.


	6) stosowanie profilaktyczne zaopatrzenia ortopedycznego, aby nie dopuścić do nieodwracalnych zniekształceń i trwałej dysfunkcji narządu ruchu, 7) wczesne włączenie terapii zajęciowej dla przywrócenia utraconych nawyków ruchowych i wykształcenia nowych, 8) uświadomienie chorego o aktualnych i przyszłych możliwościach ruchowych oraz o nieuniknionych i trwałych następstwach choroby.
	Przeciwwskazania.
	Do głównych przeciwwskazań wyłączających lub ograniczających ćwiczenia ruchowe, należą: 1) podwyższona temperatura (powyżej 3 hó') , 2) silny ból występujący w czasie ruchów lub nasilający się podczas ćwiczeń (wyjątek stanowi ból występujący w ćwiczeniach redresyjnych) , 3) zagrażający krwotok, 4) ciężki stan ogólny, zwłaszcza z utratą przytomności, 5) powikłania zagrażające pogorszeniem stanu chorego.
W różnicowym rozpoznaniu uszkodzeń obwodowego neuronu należy brać pod uwagę patomechanizm zmian chorobowych i rozległość uszkodzenia.
Zmiany te na tle zapalnym, zależnie od umiejscowienia, określamy zapaleniem nerwu, splotu, korzeni czy samych komórek nerwowych: zmiany o charakterze zwyrodnieniowym określamy neuropatią, z uwzględnieniem przyczyny schorzenia.
Proces chorobowy może obejmować poszczególne nerwy i sploty lub większą ich liczbę.
Uszkodzenie nerwu obwodowego może charakteryzować się: 1) całkowitym przerwaniem włókien osiowych i osłonek nerwu (neuroonei) z nieodwracalnym ubytkiem czynności, 2) całkowitym zniszczeniem włókien osiowych z zachowaniem osłonek nerwu (mmoonewr) , z możliwością całkowitego powrotu funkcji danego nerwu po czasowym jej wyłączeniu i 3) przejściowym zablokowaniem czynności nerwu bez zmian strukturalnych@eur apraxidy.
	USZKODZENIA WAŻNIEJSZYCH N ERWOW OBWODOWYCH i swarów.
	Porażenie nerwu twarzowego (n.czaszkowy VII) .
Z nerwów czaszkowych najczęściej ulega porażeniu nerw twarzowy.
Jego włókna ruchowe unerwiają głównie mięśnie mimiczne twarzy i czaszki, mięsień szeroki szyi, część tylną mięśnia dwubrzuścowego, mięsień rylcowo-gnykowy oraz mięsień strzemiączka ucha środkowego: włókna przywspółczulne unerwiają gruczoły i błonę śluzową gardła, podniebienia, jam nosowych i obocznych oraz ślinianki: włókna czuciowe przewodzą bodźce smakowe z%przednich języka i bodźce czuciowe ze ślinianki przyusznej.
Pierwotne uszkodzenie nerwu twarzowego jest przeważnie spowodowane nagłym ochłodzeniem twarzy, procesem zapalnym lub alergicznym oraz bezpośrednim urazem.
Wtórne uszkodzenie może być następstwem procesów chorobowych w tkankach sąsiednich.
O (@ww porażenie lub niedowład mięśni mimicznych po stronie uszkodzenia, 'hory nie może zmarszczyć czoła, zamknąć oka, wyszczerzyć zębów, zagwizdać.
Kącik ust jest obniżony i fałd nosowo-wargowy wygładzony.
Niedomykanie oka powoduje wysychanie rogówki i łzawienie oka.
W pierwszym okresie chory zwykle odczuwa ból za uchem, w późniejszym również upośledzenie smaku.
RoAowmie jest na ogół pomyślne.
Objawy porażenne cofają się przeważnie w ciągu 6 tygodni.
Leczeme uprawniające.
Postępowanie lecznicze polega głównie na stosowaniu żabie.
	457.


	gów cieplnych, łącznie z masażem, oraz na systematycznych ćwiczeniach mimicznych, najlepiej przed lustrem, kilkakrotnie w ciągu dnia, obejmujących rozciąganie i kurczenie mięśni mimicznych twarzy (stymulacj a nerwowo-mięśniowa) oraz podstawowe czynności ruchowe, jak: zamykanie oczu, marszczenie czoła, gwizdanie i dmuchanie.
Wcześniej należy zabezpieczyć rogówkę oka przed wysychaniem i urazami mechanicznymi.
Elekuostymulacja może być stosowana w pierwszych tygodniach, ale z, dużą ostrożnością, aby nie doprowadzić do wtórnego przykurczu i wspóhuchów mięśni synergistycznych.
Leczenie fizykalne wspomaga się leczeniem farmakologicznym.
Brak poprawy uzasadnia w wybranych przypadkach podjęcie leczenia chirurgicznego.
	Uszkodzenie splotu szyjnego (G.-GJ.
Uszkodzenie splotu szyjnego spotyka się rzadko ze względu na ochronę, jaką nerwom szyjnym zapewniają otaczające mięśnie.
Głębokie rany, najczęściej postrzałowe lub w następstwie złamań z przemieszczeniem, oraz procesy zapalne i uciskowe (guzy szyi) mogą uszkadzać nerw przeponowy z objawami porażenia przepony (duszność, wysokie ustawienie przepony) lub, rzadziej, z objawami neuralgii przeponowej (zaburzenia oddechu, czkawka, ból w obrębie szyi) .
Jeszcze rzadziej spotyka się neuralgię szyjna-potyliczną (ból w obrębie szyi i okolicy podpotylicznej, sztywność karku) spowodowaną urazem, uciskiem lub procesem zapalnym.
Łeczeme uprawniające ma charakter objawowy i ogranicza się przeważnie do zabieguw fizykalnych i ćwiczeń oddechowych.
	Uszkodzenie splotu ramiennego (barkowego) i nerwów obwodowych kończyny górnej.
Uszkodzenie splotu ramiennego może nastąpić po gwałtownym szarpnięciu lub skręcie ramienia, przy upadku na bark, np: z motocykla, z rusztowania, często równocześnie z następującym zwichnięciem w stawie barkowym.
Również gwałtowne pociągnięcie kończyny górnej, np.przez pas transmisyjny, przy porodzie (uraz porodowy noworodka) , urazy w okolicy szyi i lulu pachowego oraz dolnej części kręgosłupa w odcinku szyjnym, złamania z przemieszczeniem w obrębie szyi, barku lub szyjki kości ramiennej mogą dawać uszkodzenia splotu, a nawet wyrwanie korzeni rdzenia.
Przyczyną uszkodzenia splotu może być także jego długotrwały ucisk przez guzy szyi i szczytu płuc, noszenie ciężarów na szyi, plecaków, chodzenie o kuli pachowej, zespół żebra szyjnego (wada.
	458.
	Ryc.
30-2.
Szyna odwodząca kończynę w uszkodzeniu splotu ramiennego u dorosłych.


	wrodzona) , zespół mięśnia pochyłego przedniego i niekorzystne pozycje w czasie snu (zespół z nadmiernego odwiedzenia i zespół nerwowo-naczyniowy) .
Ł'szkodzenie gómęy części ąwom (O--O-, ) -spotykane najczęściej, tzw.typ Erba-Duchenne a, powoduje porażenie i zanik mięśni obręczy barkowej z upośledzeniem przywodzenia łopatki do kręgosłupa, odwodzenia i obrotu na zewnątrz ramienia w stawie barkowym, zginania przedramienia w stawie łokciowym i odwracania.
W obrębie barku i po zewnętrznej stronie ramienia stwierdza się niestałe obniżenie czucia.
Kończyna zwykle zwisa bezwładnie wzdłuż tułowia.
W porażeniach górnej części splotu mogą niekiedy występować zaburzenia oddychania spowodowane upośledzeniem czynności DTZĄODy.
MszAoazeme Jlwy zzęfci ąwom (O-Th) -spotykane rzadziej, tzw.typ Dćjerine-Klumpke, powoduje porażenie i zanik wszystkich krótkich mięśni dłoni, zginaczy nadgarstka z upośledzeniem przywodzenia i odwodzenia palców oraz zginania w stawach palców i zaburzeniem czucia na powierzchni łokciowej.
Niekiedy może wystąpić obrzęk skóry i sinica oraz zespół Hornera (zwężenie szpary powiekowej, zwężenie źrenicy i zapadniecie gałki ocznej) , niepocenie się i wzrost temperatury na twarzy i szyi, jako wyraz uszkodzenia nerwów współczulnych.
MszAodzeme śrwWowej części ąmzm (O-) występuje sporadycznie, towarzysząc uszkodzeniu górnej lub dolnej części, i powoduje porażenie mięśnia trójgłowego ramienia oraz niedowład prostowników nadgarstka i palców.
Rokowanie w uszkodzeniu górnej części splotu jest korzystniejsze, gdyż powrót czynności ruchowej obserwuje się u ponad połowy chorych.
Porażenie poporodowe ustępuje zwykle po 3-6 miesiącach, natomiast u dorosłych czynność ruchowa w mięśniachodnerwionych powraca nieraz dopiero po 18-24 miesiącach i później.
Stwierdzenie oprócz uszkodzenia splotu objawów uszkodzenia rdzenia pogarsza rokowaDlC.
W Jeczemu reA (iliwcjwwn szczególną rok odgrywa odpowiednie ułożenie porażonej kończyny, zapewniające optymalne warunki do regeneracji nerwów i odzyskania mięśni oraz zapobiegające przykurczom.
U noworodków zamiast longetki używa się obecnie, podobnie jak u dorosłych, szyny odwiedzeniowej ustalającej kończynę w odwiedzeniu do poziomu barku i w odwróceniu ze zgiętym przedramieniem w stawie łokciowym pod kątem prostym oraz wyprostowanym nadgarstkiem (ryć.
ZO-Z) .
Równocześnie duży nacisk należy położyć na systematyczne ćwiczenia bierne, wykonywane kilka razy dziennie we wszystkich płaszczyznach i o pełnym zakresie ruchu przy ustalonym barku.
Ćwiczenia bierne, po uprzednim przygotowaniu kończyny zabiegami cieplnymi i masażem, najlepiej początkowo wykonywać w pozycji leżącej i wspomagać wybiórczą elekuostymulacją (chory leży z odwiedzionym ramieniem, elektroda bierna umieszczona nad szyjnym odcinkiem kręgosłupa) .
W miarę pojawiania się ruchów czynnych i wzrostu siły mięśni z ułożeń statycznych, odciążeniowych i w podwieszeniu, przechodzi się do ćwiczeń oporowych w pozyji siedzącej.
Dla ułatwienia ruchów czynnych należy wykorzystać gładkie podłoże (stół posypany talkiem lub specjalną pochylnię) oraz środowisko wodne i pomoc kończyny zdrowej.
W dalszym etapie wskazane są ćwiczenia o charakterze czynności życia codziennego i w formie zabawowej tu dzieci) .
W uszśodzemw do (wy części sp*om ćwiczenia rozpoczyna się od wszechstronnych ruchów biernych palców i kciuka w pełnym zakresie przy ustalonym nadgarstku, a następnie ruchów ręki w stawie nadgarstkowym.
W okresie między ćwiczeniami należy zakładać szyny zapewniające czynnościowe ułożenie palców i ręki oraz zapobiegające przykurczom.
Leczenie aprwwmqyqce w uszkodzeniu splotu barkowego w następstwie przewlekłego ucisku polega na stosowaniu ćwiczeń wzmacniających ogólnie mięśnie obręczy barkowej po uprzednim usunięciu przyczyny ucisku.
W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze, zwłaszcza przy wytworzeniu się 459.


	zniekształceń strukturalnych, należy rozważyć możliwość leczenia operacyjnego (chirurgia rekonstrukcyjna) .
Mewa (gin amizmńcznu ramienna na tle zmian zapalna-alergicznych po podaniu surowicy lub oziębieniu barku z rwącymi bolami barku oraz niedowładem proksymalnychmięśni barku, ramienia i tułowia ustępuje zwykle po?-10 dniach: niedowłady jednak cofają się niekiedy dopiero po 9-12 miesiącach.
Leczenie awwwmqyqze nie odbiega od leczenia stosowanego w innych uszkodzeniach splotu barkowego.
	Uszkodzenie nerwu piersiowego długiego (G.
	-C-) .
Wybiórcze uszkodzenie n.piersiowego występuje rzadko, przeważnie w następstwie przeciążenia barku (tragarze) , gwałtownego ruchu ramieniem, uderzenia w szyję lub zabiegu operacyjnego w dole pachowym, powodując porażenie mięśnia zębatego, bóle w okolicy łopatki i jej odstawanie (łopatka skrzydłowata) .
Chory nie może unieść ramienia do góry i wykonać ruchu popychania do przodu.
Leczeme aprwwwiqyqcz polega na stosowaniu początkowo ćwiczeń biernych w pełnym zakresie, a w miarę powrotu ruchów-ćwiczeń czynnych wolnych i oporowych z przejściem stopniowo z pozycji leżącej do półsiedzącej i siedzącej.
Od samego początku choroby konieczne jest ustalenie łopatki, najlepiej przez nałożenie temblaka w postaci szerokiej (10 cm) opaski zakończonej pętlą.
Opaskę po podwieszeniu w pętli nadgarstka przerzuca się przez zdrowy bark skośnie przez plecy w kierunku łokcia i po objęciu gzopaską wolny jej koniec przerzuca się ponownie przez plecy i zdrowy bark do przodu, przyciskając łopatkę do klatki piersiowej: jako zabiegi wspomagające można stosować elekuostymulację mięśni nieczynnych.
	Uszkodzenie nerwu pachowego (O--Oj.
Nerw pachowy rzadko ulega izolowanemu uszkodzeniu (złamanie i przemieszczenie główki kości ramiennej, tylne zwichnięcie w stawie barkowym, rany postrzałowe i kłute, gwałtowne uderzenie w bark, zatrucie tlenkiem węgla itp) .
Chory nie może odwodzić kończyny przy zachowanych ruchach obrotowych, na skutek niedowładu m.naramiennego, z dołączającym się jego zanikiem i upośledzeniem czucia nad wyniosłością TdTlCDOĄ.
W pouępowamu (cczmczwn konieczne jest unieruchomienie kończyny w odwiedzeniu i zastosowanie ćwiczeń usprawniających jak w uszkodzeniu splotu.
	Uszkodzenie nerwu promieniowego (G.
	-Th.
Nerw promieniowy ulega często uszkodzeniu w następstwie urazu lub ucisku w obrębie kości ramiennej-złamanie kości, głęboki sen na twardym podłożu (zwykle w stanie upojenia) , ucisk kul pachowych przy chodzeniu-oraz w następstwie zatrucia (ołów, arsen) lub procesów zapalnych (zapalenie wielonerwowe) .
Porażenie obejmuje mięśnie: trójgłowy, ramienna-promieniowy, prostowniki ręki i palców, prostowniki kciuka i nawracający obły.
Chory nie może prostować łokcia, ręki, palców i kciuka-słabiej zgina łokieć i odwraca przedramię.
Ręka zwisa bezwładnie, zgięta dłoniowa w stawie nadgarstkowym (ręka opadająca lub, cepowata') .
Brak odruchu z mięśni trójgłowego i okostnowo-promieniowego.
Zaburzenie czucia jest nieznaczne po stronie promieniowej grzbietowej powierzchni ręki.
Brak zmian naczynioruchowych.
Leczenie uprawniające polega na jak najszybszym zaopatrzeniu ręki w specjalną szynę (ryc, 20-3) umożliwiającą wykonywanie czynności chwytnych oraz na elektrostymulacji.
	460.


	Ryc.
	20-3.Szyna stosowana w porażeniu n, promieniowego.
	i biernych ćwiczeniach.
W miarę poprawy należy stosować ćwiczenia czynne palców, jak: uderzanie palcami o stół imitujące grę na fortepianie, rozwieranie palców, "prztykanie", toczenie piłki tenisowej oraz należy wprowadzać zajęcia praktyczne, jak: cięcie nożyczkami, chwytanie różnych przedmiotów itp.
	Uszkodzenie nerwu pośladkowego (G.
	-Th.
Obwodowe uszkodzenie nerwu pośrodkowego występuje najczęściej w obrębie przedramienia i nadgarstka (zwichnięcie w stawie łokciowym, złamanie kości promieniowej w dolnej części, rany cięte nadgarstka i inne urazy) , rzadziej w obrębie ramienia i dołu pachowego.
Wskutek porażenia zginacza promieniowego nadgarstka, mięśni nawracających, zginacza głębokiego palców, mięśni kciuka i mięśni glistowatych po stronie promieniowej upośledzone zostaje odwodzenie i przeciwstawianie kciuka, zginanie wskaziciela i kciuka we wszystkich stawach, a pozostałych palców w stawach międzypaliczkowychbliższych.
Ręka przyjmuje ułożenie, ręki małpiej" (zanik mięśni kłębu przy ułożeniu kciuka w płaszczyźnie dłoni) .
Przewlekły ucisk n.pośrodkowego może prowadzić poprzez zaburzenia naczynioruchowe i odżywcze do przykurczu Volkmanna lub dać objawy cieśni nadgarstka (nocne parestezję w obrębie 1.
U i Ul palca) .
Dość często pojawiają się bóle o typie kauzalgii.
Leczeme awwwmqyqce rozpoczynamy od ułożenia kończyny w szynie zapewniającej częściowe zgięcie palców oraz odwiedzenie i przeciwstawienie kciuka.
Łagodny masaż zapobiega zwykle obrzękowi ręki, z wyłączeniem przypadków z objawami dokuczliwej kauzalgii.
Większość ćwiczeń powinna mieć charakter terapii zajęciowej z wykorzystaniem aparatów przywracających czynność chwytną.
Bóle kauzalgiczne staramy się łagodzić zimnymi wilgotnymi okładami lub lidokainową jontoforezą, a w cięższych przypadkach-sympatektomią.
	Uszkodzenie nerwu łokciowego (G.
	-Th.
Nerw łokciowy najczęściej ulega uszkodzeniu w obrębie łokcia (urazy, długotrwały ucisk) , rzadziej w obrębie nadgarstka (zranienie, jazda na rowerze, ucisk narzędzi pracy) .
Porażenie mięśni międzykostnych i glistowatych po stronie łokciowej, mięśni kłębu, zginacza łokciowego, nadgarstka i głębokiego zginacza palców oraz przywodzicielakciuka upośledza przywodzenie i odwodzenie palca IV i V oraz ich zginanie w stawach śródręczno-paliczkowych i prostowanie w stawach międzypaliczkowych, łącznie z przywodzeniem kciuka.
Ręka przyjmuje ułożenie określane "ręką szponiastą".
Upośledzenie.
	461.


	czucia występuje po stronie łokciowej ręki, podobnie jak zaburzenie trofczne i naczynioruchowe.
Leczenie uprawniające obejmuje masaż i ruchy bierne oraz jak najwcześniejsze zastosowanie szyny korekcyjnej.
W ćwiczeniach główny nacisk należy położyć na ruchy odwodzenia i przywodzenia palców, przywodzenia kciuka, prostowania kolejnych palców, na poruszanie palcami jednocześnie i oddzielnie oraz na czynności manipulacyjne w zakresie samoobsługi i podstawowych prac w życiu codziennym (pisanie, zapinanie guzików, szycie itp) .
Utrwalone zniekształcenia nie poddające się leczeniu zachowawczemu wymagają złożonych zabiegów rekonstrukcyjnych, podobnie jak w uszkodzeniu innych nerwów obwodowych, związanych z aparaturą elektroniczną.
	Uszkodzeń te splotu lędźwiowa-krzyżowego.
Górna część splotu lędźwiowa-krzyżowego, znajdująca się w tkance mięśnia lędźwiowego, tworzy splot lędźwiowy (L---la i częściowo L, ) , pozostała część splotu (częściowo a i L--S.) tworzy splot krzyżowy leżący na tylnej ścianie miednicy.
Uszkodzenia samych splotów spotyka się rzadko, zwłaszcza lędźwiowego, natomiast znacznie częściej ulegają uszkodzeniu poszczególne nerwy obwodowe.
Uszkodzenie n.łonowa-udowego U.
--La) i n.biodrowa-pachwinowego (U) nie daje większego upośledzenia sprawności ruchowej (częściowy niedowład mięśni brzucha) , poza bolami w pachwinie.
Również uszkodzenie n.skórnego uda daje głównie objawy bólowe o typie przeczulicy, zdrętwienia i mrowienia (newralgia puresthetica) w obrębie zewnętrznej i przedniej powierzchni uda, nasilające się przy chodzeniu i słaniu.
Przyczynę mogą stanowić różne czynniki, jak: ucisk powięzi, płaskostopie, zapalenie kręgów.
ł'horoba występuje przeważnie u mężczyzn w średnim wieku i może być pierwszym objawem guza w lędźwiowym odcinku rdzenia kręgowego (Chusid) .
	Uszkodzenie nerwu udowego i nerwu zasłonowego (L.
	-La) .
Przyczyną uszkodzenia może być ucisk guza w miednicy, złamanie górnej części kości udowej i miednicy, urazy po kleszczowym porodzie i długotrwałych zabiegach operacyjnych z odwiedzeniem ud, rany postrzałowe, tętniaki tętnicy udowej.
Chory nie może zginać i przywodzić uda w stawie biodrowym (porażenie m.biodrowa-lędźwiowego) i prostować podudzia w stawie kolanowym (porażenie m.czworogłowego) , co znacznie utrudnia chodzenie.
W*ezzemw urzrwwmqyqcww głównym zadaniem jest utrzymywanie kończyny w pozycji wyprosmcj przez ustabilizowanie kolana odpowiednią szyną lub aparatem ortopedycznym.
Wstępne ćwiczenia przeprowadza się w pozyji leżącej na boku z podwieszeniem kończyny, a dalsze---w pozycji siedzącej.
W miarę poprawy przechodzi się stopniowo do nauki chodzenia i wyłączenia pomocy ortopedycznej.
	Uszkodzenie nerwu kulszowego (L.
	-SI.
Przyczyną uszkodzenia mogą być bezpośrednie urazy (złamanie miednicy, zwichnięcia stawu biodrowego) , guzy, ucisk wypadniętego jądra miażdżystego międzykręgowego, procesy zapalne w obrębie kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych, neuropatię lub wadliwie wykonane wstrzyknięcia domięśniowe.
Ta ostatnia przyczyna uszkodzenia dotyczy przeważnie strzałkowej części pnia n.kulszowego.
W tych przypadkach porażenie występuje natychmiast po wstrzyknięciu (w 65%) i nasila się do 24---48 h lub.
	46: .


	dopiero po kilku godzinach, a nawet kilku dniach.
Bóle towarzyBzące porażeniu mogą mieć charakter kauzalgii.
Uszkodzenie n, kulszowego poraża wszystkie mięśnie podudzia i stopy, powodując chód, koguci"i niemożność słania na piętach lub palcach.
Leczeme awuwmqyqce przeprowadza się jak w uszkodzeniu n.strzałkowego (p.niżej) .
	Uszkodzenie nerwu strzałkowego (L-SI.
Obwodowe uszkodzenie n.strzałkowego należy do najczęstszych i może być spowodowane bezpośrednim urazem okolicy główki kości strzałkowej, złamaniem kości podudzia, uciskiem przy długotrwałym klęczeniu lub siedzeniu ze skrzyżowanymi nogami oraz procesami zapalnymi lub zatruciami.
Na obraz kliniczny składa się porażenie mięśni: prostowników, odwodzicieli stopy i palców oraz upośledzenie czucia na zewnętrznej powierzchni podudzia i na grzbiecie stopy.
Chory nie może chodzić na piętach i unosi kończynę wysoko, gdyż stopa zwisa w ułożeniu końska-szpotawym (chód brodzący) .
Podobne objawy daje rwa kulszowa porażenna (ucisk korzenia I-) .
Leczenie awdwmqyqce rozpoczynamy od nałożenia choremu specjalnej szyny podtrzymującej opadającą stopę lub zaopatrzenia w odpowiednie obuwie ortopedyczne, utrzymujące stopę pod kątem prostym.
Ćwiczenia ruchowe obejmują początkowo ruchy bierne stopy i palców wspomagane elektrostymulają i zabiegami fizykalnymi, a następnie, w miarę powrotu ruchów czynnych, zakres ćwiczeń poszerza się o ćwiczenia wolne i oporowe w różnych pozycjach (w leżeniu na brzuchu, na boku, w klęku, w siadzie i stojąco) , wykorzystując równocześnie bloczki, sprężyny i dostępny sprzęt gimnastyczny.
W końcowym etapie główną uwagę należy zwracać na przywrócenie prawidłowego chodu.
	Uszkodzenie nerwu piszczelowego (L.
	-SI.
Odosobnione uszkodzenie n.piszczelowego spotyka się rzadko i jest spowodowane przeważnie urazami dołu podkolanowego (rany postrzałowe i kłute, złamania podudzi, wypadki komunikacyjne) .
Często współistnieje uszkodzenie n.strzałkowego.
Chory nie może wykonać zgięcia podudzi w stawie kolanowym, zgięcia podeszwowego, przywodzenia i odwrócenia stopy: podczas chodzenia łatwo się męczy i odczuwa bóle.
Brak jest odruchu ze ścięgna Achillesa.
Upośledzenie czucia stwierdza się na podeszwowej powierzchni stopy (z wyjątkiem wewnętrznego brzegu) i bocznej powierzchni stopy.
Po dłuższym okresie porażenia występuje zanik mięśni łydki.
Często stwierdza się zaburzenia naczynioruchowe i odżywcze oraz bóle typu kauzalgicznego (w uszkodzeniach częściowych) .
Zaburzenie równowagi mięśniowej prowadzi do powstania tzw.stopy piętowej.
W/eczemw uwwwmqyqcww stosuje się zaopatrzenie ortopedyczne korygujące ułzżeniestopy oraz elektrostymulacjp i ćwiczenia ruchowe, a także zabiegi fizykalne w tej samej kolejności, jak w uszkodzeniu n.strzałkowego.
	WAŻNIEJSZE ZESPOŁY BÓLOWE KORZENIOWE Zespoły bólowe korzeniowe są najczęściej następstwem zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, rzadziej procesów zapalna-infekcyjnych i nowotworowych.
Zmiany zwyrodnieniowe obejmują kręgi, ich połączenia stawowe, krążki międzykręgowe oraz więzadła i powodując ciasnotę kanału kręgowego doprowadzają do ucisku lub podrażnienia korzeni nerwowych albo rdzenia oraz do zaburzeń krążenia i wtórnych zmian zapalnych.
Wykrycie pierwotnej przyczyny napotyka niekiedy duże trudności i wymaga wielu dodatkowych badań dla ustalenia właściwego rozpoznania.
	463.


	Rwa ramienna.
	Zespół bólowy określany rwą ramienną (órucliu (git) , w zależności od poziomu podrażnionego korzenia, cechuje się bolami promieniującymi od szyi do barku oraz ramienia i schodzącymi wzdłuż całej kończyny górnej.
	Bolom towarzyszą często parestezję, niekiedy również niedowład i przykurcz mięśni (ryć.
	20-41.
	Ryc.
20-4.
Rwa ramienna: a najczęstsze punkty bolesne, o----przepuklina krążka międzykręgowego.
	Przyczyną rwy ramiennej, oprócz zmian zwyrodnieniowych w szyjnym odcinku kręgosłupa i wypadnięcia jądra miażdżystego, mogą być guzy rdzenia, zapalenie okołostawowe barku, urazy, gruźlica i nowotwory kręgów, jamistość rdzenia oraz skurcze naczyniowe.
Ta różnorodność przyczyn powoduje, że bolom korzeniowym w odcinku szyjnym towarzyszą dość często różne objawy niedomogi tętnicy kręgowej i podstawnejmózgu z zaburzeniami równowagi, wzroku i słuchu, z bolami głowy, nudnościami i przejściową utratą przytomności (migrena szyjna) .
W niektórych postaciach rwy ramiennej występują zaburzenia trofczne i naczynioruchowe z ograniczeniem ruchów w stawie barkowym (zespół bark-ręka, zespół cieśm nadgarstka i inne) .
Ustalenie rozpoznania jest konieczne przed rozpoczęciem leczenia w celu wykluczenia wad rozwojowych kręgosłupa i zmian pourazowych, nowotworowych i zapalnych w kręgach i w płucach oraz procesów chorobowych rdzenia.
Obecność zmian zwyrodnieniowych nie zwalnia od obowiązku szukania innej przyczyny.
bprwwmame lecznicze jest procesem długotrwałym i wymaga cierpliwości zarówno ze strony leczonego, jak leczącego.
W ostrym okresie rwy ramiennej konieczne jest wspomaganie zabiegów fizykalnych lekami uśmierzającymi bóle i rozluźniającymi mięśnie.
Leczenie fizykalne rozpoczynamy od zabiegów cieplnych, prądów diadynamicznychi masażu segmentarnego oraz ostrożnych ruchów czynnych do granicy bólu w kierunkach, w których ból jest najmniejszy.
Zabiegiem coraz częściej stosowanym jest wyciąg szjny z użyciem pętli Glissona.
Chory pozostaje w pozycji siedzącej lub leżącej i w ustawieniu głowy kifotycznym lub lordotycznym.
Optymalne obciążenie nie powinno przekraczać 5-8 kg, a optymalny czas trwania wyciągu-od 15 do 20 min.
Na ogół wyciąg szyjny stosuje się początkowo przez kilka minut, przedłużając go w końcowym okresie do 10-15 min, a w pozycji leżącej znacznie dłużej, nawet do kilku godzin.
	464.


	Warunkiem skuteczności jest ich bezbolesność.
Chory przez cały zabieg powinien odczuwać ulgę i rozluźnienie boleśnie napiętych mięśni.
Jeżeli w trakcie wyciągu dolegliwości chorego nasilają się-należy zmniejszyć obciążenie, a gdy mimo to ból nie ustępuje, należy wyciąg przerwać i w przerwie zastosować przez kilka minut ćwiczenia rozluźniające.
Ponadto przy większych obciążeniach zaleca się w czasie zabiegu stopniowe zwiększanie i stopniowe zmniejszanie obciążenia.
Działanie wyciągu wspomaga się zabiegami cieplnymi, które można stosować z wyprzedzeniem wyciągu lub z nim równocześnie.
Wyciąg w pozycji leżącej jest zwykle stosowany w leczeniu szpitalnym i może być przedłużony do kilku godzin.
Uniesienie głowy pod kątem 24'zapewnia większą skuteczność zabiegu.
Należy unikać stosowania wyciągów u osób w starszym wieku (po 65 rż) , z nadciśnieniem tętniczym i daleko posuniętą miażdżycą, u osób ze znaczną osteoporozą i z niedomogą krążenia w zakresie tętnic kręgowa-podstawnych, u osób z wadami rozwojowymi w odcinku czaszkowa-kręgowym i przy dużych zmianach zwyrodnieniowych oraz przy najmniejszych wątpliwościach diagnostycznych, np.podejrzeniu niestabilności kręgosłupa.
W rwie ramiennej o średnim nasileniu dolegliwości wskazana jest stabilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa (kołnierz ortopedyczny) , unikanie zmęczenia, uciążliwych prac, dłuższej jazdy samochodem oraz stosowanie równolegle z wyciągami (2-3 razy w tygodniu) ćwiczeń rozluźniających i izometrycznych rozwijających siłę mięśni karku, górnej części klatki piersiowej i barku w celu przywrócenia prawidłowych reakcji statycznych i błędnikowych.
Po ustąpieniu ostrego okresu zalecamy nadal masaż oraz ćwiczenia korygujące postawę, a zapobiegające nawrotom.
W rwie ramiennej hiperalgicznej przy silnym bólu i bezsenności, oprócz środków uśmierzających bóle, rozkurczających naczynia i przeciwzapalnych oraz unieruchomienia (łóżko, kołnierz ortopedyczny) , stosujemy blokadę zwoju gwiaździstego lub punktów wyzwalających ból.
Do znieczulenia tych punktów można także użyć chlorku etylu, ultradźwięków lub prądu diadynamicznego stosując małe cylindryczne elektrody.
W okresach między zabiegami chory powinien unikać gwałtownych ruchów głową i nagłych obrotów, dłuższego unoszenia głowy ku górze lub pochylania ku dołowi (szycie, czytanie, pisanie) .
W ciągu całego dnia powinien zwracać uwagę na utrzymanie prawidłowej postawy w czasie pracy i wypoczynku oraz na właściwe ułożenie w czasie snu.
Brak poprawy po okresie Fet miesięcy, mimo prawidłowego leczenia, zobowiązuje lekarza do rewizji rozpoznania albo do zasięgnięcia konsultacji neurochirurgicznej.
Usprawnianie chorych po leczeniu operacyjnym podlega tym samym zasadom.
Zabiegi usprawniające stosujemy bezpośrednio po zabiegu i powtarzamy po 68 miesiącach, przez okres 2-3 tygodni.
	Rwa kulszowa.
	W zespołach bólowych lędźwiowa-krzyżowego odcinka kręgosłupa rwa kulszowa (iscmz (gig) zajmuje szczególne miejsce zarówno ze względu na częstość występowania, jak i ze względu na złożoność obrazu klinicznego i postępowania leczniczego.
U większości chorych przyczyną bólów okolicy lędźwiowa-krzyżowej są zaburzenia równowagi statyczna-dynamicznej oraz zmiany zwyrodnieniowe w obrębie aparatu kostna-więzadłowegokręgosłupa i krążków międzykręgowych.
Bóle korzeniowe o charakterze rwy kulszowej są związane w początkowym okresie z wypukliną krążka (promsio disci) , powodującą ciasnotę kanału kręgowego i podrażnienie albo ucisk korzeni nerwowych na tym poziomie.
W dalszym okresie, w zależności od stopnia zmian zwyrodnieniowych w pierścieniu włóknistym krążka i od wielkości nacisku na krążek, dochodzi do przerwania pierścienia i wypadnięcia jądra miażdżystego do kanału kręgowego (prolqpmr dlsc () , a następnie do powstania przepukliny dyskowej Meriiu dlscullr) .
	30 Rehabilitacja.
	465.


	Przepuklina dyskowa jest punktem wyjicia mechanicznego ucisku włókien nerwowych (czuciowych, ruchowych i sympatycznych) znajdujących się w kapale kręgowym i zaburzeń naczynioruchowych (zastój, obrzęk) wywołujących niedotlenienie oraz objawy bólowe i deficytu ruchowego.
Stan zapalny występujący w następstwie uciskowego drażnienia korzeni nerwowych z wtórnym obrzękiem nasilającym istniejący ucisk (mechanizm błędnego koła) może niekiedy bardziej wpływać na objawy rwy kulszowej niż sam ucisk wypadniętej masy jądra miażdżystego.
Przyczyną ucisku mogą być również guzy kanału kręgowego w odcinku lędźwiowa-krzyżowym oraz, znacznie rzadziej, procesy zapalne w najbliższym otoczeniu korzeni lędźwiowa-krzyżowych i nerwu kulszowego (rwa kulszowa objawowa) .
Łeczeme uprwwmqyqce musi łączyć elementy terapii przeciwzapalnej i przeciwobrzękowejz leczeniem odbarczającym.
W przebiegu choroby można wyróżnić dwa okresy: ostry, charakteryzujący się reakcją zapalna-obrzękową i bardzo silnymi bolami utrudniającymi wykonanie najprostszych ruchów, oraz okres przewlekły z przewagą objawów uciskowych i dysfunkcją statokinetyczną.
Okres ostry Objawy rwy kulszowej występują nagle, przeważnie po dźwignięciu nadmiernego ciężaru lub w następstwie urazu albo po wykonaniu gwałtownego, niewłaściwego ruchu.
Ból promieniuje wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego od okolicy lędźwiowej przez pośladek do łydki i stopy, nasilając się pod wpływem kaszlu, kichnięcia i ruchów rozciągających podrażniony uciskiem korzeń (objaw Lasegue a) .
	Ryc.
	20-5.Rwa kulszowa: w----najczęstsze punkty bólowe.
	W---przepuklina krążka międzykręgowego.
	Najczęściej uciśnięciu ulegają korzenie 1-i% (ryć.
20-51.
Pod wpływem bólu dochodzi do wzmożonego napięcia mięśni przykrpgowych w odnośnych segmentach i do odbarczającegoskrzywienia kręgosłupa.
Przerwanie łuku odruchowego na poziomie Spowoduje zniesienie odruchu ze ścięgna Achillesa (skokowego) .
Może również pojawić się niedowład mięśni prostujących stopę i paluch lub zatrzymanie moczu (ucisk rdzenia) .
Ubytki czuciowe występują w obrębie odpowiednich dermatomów (L--S.) .466.


	Postępowanie leczniczo-usprawniające Chory z objawami ostrej rwy kulszowej wymaga bezwględnego leżenia w łóżku, na płaskim podłożu w ułożeniu przeciwbólowym przez kilka dni oraz stosowania w razie potrzeby leków uśmierzających ból lub przeciwzapalnych i rozluźniających mięśnie.
Ułożenie przeciwbólowe polega na przyjęciu przez chorego takiej pozycji, w której mięśnie są całkowicie rozluźnione, a on sam nie odczuwa bólu.
U jednych chorych ustąpieniu bólów sprzyja leżenie na plecach z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych lub uniesionymi ku górze, u innych-leżenie na boku lub na brzuchu (ryć.
20-61.
	f'zss.
	yzóyĆk.
	Ryc.
	20-6.Ułożenie przeciwbólowe w rwie kulszowej: e----ułożenie na plecach, F-ułożenie na boku, c-ułożenie w pozycji wyciągowej, d-ułożenie na brzuchu.
	Z czynników fizykalnych najlepsze wyniki daje łagodny rozluźniający masaż segmentarnyi zabiegi cieplne (okłady parafinowe, poduszka elektryczna, naświetlania lampą Sollux lub promieniami podczerwonymi) zmniejszające aktywność motoneuronów, gamma".
Zabiegi cieplne należy stosować ostrożnie, niekiedy bowiem ciepło nasila objawy bólowe i wówczas bardziej skuteczne może okazać się oziębianie punktów bólu chlorkiem etylu lub okładami z lodu (krioterapia) blokujące drogi bólowe (włókna aferentne la i U) .
W postaci hiperalgicznej rwy kulszowej z wyjątkowo silnymi bolami może okazać się konieczne stosowanie obok leków przeciwbólowych również znieczulających blokad (tab.ZO-Z) .
W okresie podostrym (2 e 4 tygodnie) dalsze złagodzenie bólów można uzyskać po zabiegach elektroleczniczych (jontoforeza lidokainowa, galwanizacja, prądy diadynamiczne, elektroanalgezja) oraz po wyciągach lędźwiowych i terapii manualnej (manipulacje ręczne) .
Wyciąg lędźwiowy zajmuje coraz więcej miejsca w leczeniu zespołów bólowych lędźwiowa-krzyżowego odcinka kręgosłupa, m.in.również rwy kulszowej-stosowanie jednak tej formy leczenia wymaga ścisłego przestrzegania wskazań i przeciwwskazań (tab.ZO-3) .
Zasadniczym celem wyciągu jest rozsunięcie kręgów i poszerzenie otworów międzykręgowych oraz zmniejszenie reakcji układu wegetatywnego, dzięki czemu uzyskuje się odbarczenie korzeni nerwowych i przywrócenie równowagi naczynioruchoWC (.
	I (j 4.
	467.


	Tabela 20-2.
Postępowanie lecznicze w zespołach bólowych kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.

Okres osty i podostry
Okres przewlekły.
Postacie oporne.
Zapobieganie nawrotom.
Unieruchomienie na okres 2-3 tyg. w ułożeniu przeciwbólowym.
Wspomagające leczenie farmakologiczne (analgetica, sedativa, myorelaxantia, neuroplegica).
Krioterapia (lód, chlorek etylu).
Zabiegi cieplne (promienie podczerwone, Sollux, diatermia).
Prądy diadynamiczne.
Jontoforeza lidokainowa.
Masaż.
Wyciąg w pozycji antalgicznej (na stole do masażu) lub w wodzie.*
Kinezyterapia (ćw. rozluźniające i oddechowe, izometryczne).
Uruchamianie kończyn przy ustalonym kręgosłupie.
Manipulacja wczesna.**
Zabiegi cieplne i podwodny masaż segmentarny.
Elektroterapia (jontoforeza, prądy diadynamiczne).
Wyciąg jak w okresie podostrym.
Mobilizacja kręgosłupa przy ustalonych kończynach.
Ćwiczenia zgięciowe i rozluźniające (w zwisie pionowym w wodzie o 32oC przez 30-40 min).
Ćwiczenia w pozycji lordotycznej lub kifotycznej.
Ćwiczenia 4-kończynowe metodą Klappa.
W razie bólów w pozycji stojącej - gorset lub sznurówka lędźwiowa.
Rehabilitacja uzdrowiskowa.
Kąpiele mineralne (36-38oC) i kwasowęglowe (33-35oC).
Okłady borowinowe.
Manipulacja późna.
Unieruchomienie, gorset (3-4 tyg), wyciągi (po ustąpieniu bólów), 15-20 zabiegów.
Rewizja rozpoznania (leczenie nadwagi, osteoporozy, osteomalacji, nerwicy lękowej), odciążenie kręgosłupa, zmniejszenie hiperlordozy, poprawa statyki kręgosłupa.
Masaż.
Gimnastyka czynnościowa.
Przywrócenie prawidłowej postawy i statyki, wzmocnienie mięśni pasa lędźwiowo-miedniczego brzucha i grzbietu (15 seansów gimn. 3 razy w tygodniu przez 5-6 tyg).
Codziennie przez okres 6 miesięcy (kontrola stanu co 10 dni) gimnastyka podtrzymująca.
Relaks w pozycji leżącej na 15 min 3 razy dziennie.
Ćwiczenia koordynacyjne.
Psychoterapia stanów lękowych.
Leczenie uzdrowiskowe.
Pozycje antalgiczne w pracy zawodowej i w czynnościach codziennych.
Siedzenie na wygodnych krzesłach.
Unikanie podnoszenia ciężarów, pochylania się do przodu, w pracy - sznurówka lub gorset, ewentualnie zmiana pracy.

* Brak poprawy po 4 wyciągach jest wskazaniem do przerwania zabiegu.
** Tylko w wybranych ptjp@ł 4 ch.

	Tabela 20-3.
leczenie wyciągami chorych z zespołem bólowym kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.

Zasady leczenia i technika zabiegów.
Wskazania.
Przeciwwskazania.
Ułożenie chorego w pozycji bezbólowej w celu odbarczenia kręgosłupa i złagodzenia bólu oraz ułatwienia repozycji przepukliny dyskowej (leżenie na plecach, na boku, w podwieszeniu) lub na brzuchu z unoszeniem tułowia.
Wyciąg ciągły przy mniejszym obciążeniu (6-15 kg), codziennie przez 30-40 min do 4-6 h w 5-7 seansach.
Wyciąg przestankowy (pulsacyjny) przy narastaniu obciążenia w ciągu 12 s ponowne obciążenie.
Czas całego zabiegu 15 min, łącznie od 3 do 6 seansów z przerwami od 2 do 4 dni.
Wyciąg bloczkowy poziomy lub skośny (na łóżku ortopedycznym), umożliwiający pochylenie chorego pod dowolnym kątem (40-60o), Chory leży na brzuchu (otyli mogą leżeć na plecach z uniesionymi kończynami na poduszkach).
Miednica ustalona pasem biodrowym.
Wyciąg trwa 4-6 h w 2 seansach z przerwą południową na masaże.
Wyciąg stosuje się przez 10 dni, czasem 25 dni (w cięższych przypadkach).
Bloczki obciążone od 5 do 20 kg; przeciwwagą jest masa ciała.
Wyciąg krzesełkowy (pozycja Perlscha) o regulowanej wysokości.
Siła wyciągu odpowiada w przybliżeniu masie zwisającego ciała.
Wyciąg z podwieszeniem i wółpodwieszeniu z wahadłowymi ćwiczeniami tułowia i kończyn.
Wyciąg w wodzie.
Chory w ułożeniu bezbólowym, zawieszony na kole gumowym założonym pod pachami, z nogami zgiętymi w stawach kolanowych i podwieszonymi na poręczy lub na specjalnym aparacie rozciągowym.
Obciążenie od 1/10 do 2/10 masy ciała.
Czas wyciągu l5-4O min w wodzie o temp, 36-38oC.
Wyciąg w wodzie po nałożeniu pasa ratunkowego pod pachami i gorsetu miedniczego.
Obciążenia od 9 do 11 kg.
Chory w pozycji pionowej zanurzony w wodzie o głębokości 2 m i temp.
33oC.
Dyskopatie (ułożenie w przodozgięciu tułowia, kąt 30o przy zgiętych kończynach dolnych w stawach biodrowych i kolanowych).
Przepukliny dyskowe zagrażające niedokonane (ułożenie w pozycji lordotycznej, przeciwdziałającej powstawaniu wrót przepukliny).
Przepukliny dyskowe odprowadzalne (ułożenie w pozycji kinetycznej, poszerzającej wrota przepukliny i ułatwiającej jej odprowadzenie).
Wady postawy - zaburzenia statyki.
Wiek powyżej 65 lat.
Znaczne zmiany miażdżycowe.
Nadciśnienie tętnicze.
Zrzeszotnienie kości (osteoporosis).
Niedomoga krążenia w obszarze tętnic kręgowych.
Rwa kulszowa hiperalgiczna (przeczulica).
Wady rozwojowe kręgosłupa.
Zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych.
Zmiany nowotworowe kręgosłupa.
Zmiany zapalne kręgosłupa.
Zmiany chorobowe w stawach krzyżowo-biodrowych.
Nie stabilność kręgosłupa.
Niedomoga oddechowa.


	Technika leczenia wyciągami lędźwiowymi polega-podobnie jak przy stosowaniu wyciągów szyjnych--na ułożeniu chorego w pozycji antalgicznej przy maksymalnym rozluźnieniu mięśni.
Obciążenie w zależności od budowy chorego i jego masy ciała oraz techniki wyciągu może wynosić od 10 do 60 kg i więcej, nigdy jednak nie powinno przekraczać%masy chorego.
Również czas trwania wyciągu i liczba zabiegów mogą być różne.
Brak poprawy po 4 e 6 zabiegach lub nasilanie się bólu po zabiegu albo po przyjęciu pozycji stojącej jest wskazaniem do przerwania wyciągów.
W celu zapobieżenia zastojowi żylnemu i skurczom mięśniowym wskazane jest stopniowe zwiększanie i zmniejszanie obciążenia (wyciąg przestankowy albo pulsacyjny) .
U wielu chorych podobne rozciągnięcie przestrzeni międzykręgowej jak przy wyciągu z obciążeniem kilkudziesięciu kilogramów uzyskiwano również bez obciążenia, stosując jedynie uniesienie kończyn dolnych i tułowia w odpowiednim zawieszeniu (tzw.pozycja Perlscha) -ryc.
20-7.
	Ryc.
	20-7.Podwieszenie w pozyji Perlscha.
	Skuteczność leczenia wyciągami można zwiększyć stosując je w ciepłej wodzie lub poprzedzając zabiegami cieplnymi.
Ciepło wody (363 b') i większa swoboda ruchu ułatwiają rozluźnienie mięśni i ustąpienie dolegliwości.
W postępowaniu leczniczym szczególna rola przypada kinezyterapii.
W okresie ostrym główny nacisk należy położyć na ćwiczenia oddechowe i rozluźnienie mięśni na przemian z nieznacznymi skurczami izometrycznymi.
W okresie podostrym przystępujemy do systematycznych ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha i grzbietu-początkowo w pozycji leżącej i półsiedzącej, a w miarę ustępowania bólów w pozycji stojącej i siedzącej.
W dalszych etapach chory przechodzi stopniowo do ćwiczeń zwiększających 470.


	ruchomość i gibkość kręgosłupa oraz ułatwiających wykonywanie czynności życia codziennego i pracy zawodowej poprzez ćwiczenia izotoniczne i dynamiczne.
W wybranych przypadkach rwy kulszowej może być podjęta próba terapii manualnej przez dobrze przeszkolonego lekarza, po wykluczeniu rwy objawowej związanej ze zmianami nowotworowymi i zapalnymi albo ze znacznym zablokowaniem kręgów i ciasnotą kanału kręgowego.
Manipulacje są wskazane w odwracalnych przemieszczeniach jądra miażdżystego (prommo disci) i nadwichnięciach w stawach międzykręgowych z nieznaczną blokadą i dobrą możliwością ryglowania (tab.ZO-4) .
Leczenie zachowawcze rwy kulszowej daje pozytywne wyniki w ok.
BO'%.
Częste nawroty bólów lub ich uporczywość oraz objawy uciskowe rdzenia, zaburzenia zwieraczy lub niedowład kończyn stanowią wskazanie do leczenia chirurgicznego.
Większość chorych z rwą kulszową nawracającą lub po przebytym zabiegu chirurgicznym wymaga zmiany warunków pracy lub zmiany zawodu oraz dłuższego i systematycznego usprawniania ruchowego o charakteize leczniczym i profilaktycznym, najlepiej w specjalnych sanatoriach (rehabilitacja uzdrowiskowa) .
	Leczenie usprawniające po zabiegach chirurgicznych.
Leczenie usprawniające chorych operowanych z powodu wypadnięcia jądra krążka międzykręgowego i bólów korzeniowych w odcinku szyjnym kręgosłupa, niezależnie od rodzaju zabiegu (met.
Frykbolna, met.
Clowarda i modyfikacje) , obejmuje w okresie unieruchomienia kręgosłupa (4 ee 6 tygodni) ćwiczenia oddechowe, izometryczne i rozluźniające, a w dalszym okresie (2-3 tygodnie) stopniową mobilizację ruchową.
Leczenie usprawniające chorych po zabiegach operacyjnych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa z powodu bólów korzeniowych w następstwie wypadnięcia jądra krążka międzykręgowego przebiega podobnie, obejmując bezpośrednio po zabiegu ćwiczenia oddechowe, następnie izometryczne i rozluźniające.
Po tygodniu, gdy już zostały usunięte szwy, a chory nie odczuwa żadnych dolegliwości, można rozpocząć kąpiele i ćwiczenia w ciepłej wad-złe (temp, 3638') w celu wzmocnienia mięśni brzucha i grzbietu.
Jeśli dalszy przebieg nie wykazuje żadnych powikłań, chory po 3 tygodniach od operacji zostaje skierowany do leczniczego usprawniania w poradni rehabilitacyjnej lub w szpitalu uzdrowiskowym, według indywidualnie ustalonego programu.
Po 6 tygolniach od zabiegu może zwykle podjąć lekką pracę siedzącą, a po 6 miesiącach-średnio ciężką, z wyjątkiem pracy wymagającej częstego pochylania się i podnoszenia ciężarów lub długotrwałego pozostawania w pozycji siedzącej (kierowcy) .
Część chorych, nawet po lżejszych zabiegach, jak Rnesuacja, nie wraca do pełnej sprawności sprzed okresu choroby: jeszcze w większym stopniu obniża się ogólna sprawność chorych po laminektomii.
Chorzy ci, jeśli dolegliwości ponawiają się w dalszym ciągu, powinni podjąć lżejszą pracę lub zmienić dotychczasowy zawód.
Każdy chory leczony zarówno zachowawczo, jak i operacyjnie dla uniknięcia nawrotu choroby powinien przestrzegać ogólnych zasad profilaktycznych i stosować systematycznie ćwiczenia omówione szczegółowo na s.
467.
Szczególnie konieczne jest: 1) utrzymanie prawidłowej postawy i masy ciała oraz unikanie słania w pozycji pochylonej, 2) unikanie długotrwałej jazdy samochodem i marszów po twardej nawierzchni, 3) noszenie wygodnego sznurowanego obuwia z niskim obcasem (2-2, 5 cm) , 4) unikanie przeciążenia jednej ręki przez noszenie mniejszych ciężarów w obu rękach, 5) siadanie na krzesłach płaskich i twardych o odpowiedniej wysokości i oparciu: kąt zgięcia w stawach kolanowych powinien wynosić 9 O'przy stopach opartych na podłodze, 6) umieszczenie w łóżku pod materacem deski grubości 2 cm, zapewniającej poziome i równe ułożenie ciała, .
	471.


	Tabela 20-4.
Leczenie manipulacją ręczną (terapia manualna).

Zasady leczenia.
Wskazania.
Przeciwwskazania.
Niezbędna dokładna znajomość techniki.
Rozpoznanie należy opierać na dokładnym wywiadzie, szczegółowej palpacji bolesnego odcinka i na badaniu radiologicznym, łącznie z mielografą w wątpliwych przypadkach.
Zabiegi należy wykonywać w kierunku ruchu wolnego i - o ile możności - jak najwcześniej.
Po wykonaniu manipulacji ćwiczenia mięśni z wyłączeniem odcinków nadmiernie ruchomych.
Poprzedzenie manipulacji wyciągiem na 5-10 s zwiększa skuteczność zabiegu.
Bezbolesność zabiegu.
Pierwszeństwo należy oddać wyciągom i mobilizacji.
Przemieszczenia odwracalne kręgów.
Blokady w okolicach piersiowo-lędźwiowych i lędźwiowo-krzyżowych kręgosłupa.
Zablokowanie miednicy (zaburzenie działania stawu krzyżowo-biodrowego) z objawami bólowymi rzekomokorzeniowymi lub lędżwiobólu.
Bóle stawu biodrowego z zablokowaniem odcinka L5-S1.
Brak ścisłego wskazania potwierdzonego radiologicznie.
Zesztywnienie stawów (amylaza).
Świeże uszkodzenie struktury z następczymi obrzękami i wylewami (krwiakami).
Niespecyficzne i specyficzne zapalenie stawów.
Zmiany nowotworowe.
Nadmierna ruchomość odcinkowa.
Blokada kręgu przy współistnieniu zakażenia lub demineralizacji.
Brak wolnego ruchu przy mobilizacji kręgu w przeciwnym kierunku do zablokowania.
Zbyt częste nawroty (zabiegów nie należy powtarzać w okresie 3-4 tygodni).
Znaczniejsze dysplazje.
Wady postawy (z wtórną blokadą kręgów).
Wypadniecie krążka międzykręgowego (prolapsus nuclei, herma discalis).
Lędżwioból w ostrym okresie przy objawie Lasegue'a do 30-40o.
Blokady ochronne na poziomie L5-S1 przeciw rozluźnieniu dolnego odcinka lędźwiowego.
Znaczna bolesność na poziomie L5-S1.


	7) kilkakrotne, kilkuminutowe rozluźnianie mięśni kręgosłupa w ciągu dnia w pozycji leżącej.
	Rwa udowa.
	Zespół bólowy w rwie udowej Mewa (g@Amordir) odpowiada poziomowi korzeni La-L-.
Bóle promieniują wzdłuż przedniej powierzchni uda i nasilają się przy biernym zginaniu stawu kolanowego u chorego leżącego na brzuchu (objaw Mackiewicza) .
Do bólu dołącza się upośledzenie czucia w obrębie uda i niedowład mięśnia czworogłowegoz zanikiem i osłabieniem ruchu kolanowego.
Przyczyny i leczenie usprawniające podobne jak w przypadku rwy kulszowej.
	Choroby demiel i nizacyjne.
Do najczęstszych chorób w tej grupie należy stwardnienie rozsiane (fe (erosif mu ( (wexSM) .
Choroba rozpoczyna się przeważnie między 20 a 40 lż, i charakteryzuje się ogniskami demielinizacyjnymi różnej wielkości i o różnym umiejscowieniu z objawami kurczowego niedowładu kończyn, najczęściej dolnych (parmurews mama) , z ataksją móżdżkową oraz zaburzeniami wzroku i czynności pęcherza.
Przebieg choroby jest długotrwały z okresami pogorszeń (rzutów) i przemijającej poprawy.
Różnorodność zmian chorobowych, ich umiejscowienie i wielotorowa dynamika przebiegu stwarza oprócz trudności diagnostycznych dodatkowe trudności w wyborze odpowiedniego postępowania usprawniającego.
Do nowych rzutów choroby przyczyniają się: stany napięcia psychicznego i urazy fizyczne, infekcje miejscowe i uogólnione, dłuższy bezruch i nadmierne zmęczenie, gorące kąpiele i lodowate wiatry, a więc wszelkiego rodzaju sytuacje stresowe, którym chory nie może się przeciwstawić.
Zwiększona męczliwość mięśni i nasilające się zaburzenia koordynacyjne (niepewny chód, zaburzenia równowagi itp) wymagają jak najszerszego wykorzystania mechanizmów obronnych i kompensacyjnych.
Chory wszystkie ćwiczenia i czynności ruchowe musi wykonywać powoli i dokładnie z częstymi przerwami wypoczynkowymi, stosownie do aktualnej wydolności i sprawności układu ruchowego, mając stale na uwadze usprawnianie pęcherza moczowego i efektywność czynności oddechowej (tab.ZO-oj) .
	ZAPALENIE WIELOKORZENIOWE I WIELONERWOWE.
	Zespół Guillaina-Barrśgo.
Zespół Guillaina-Barrego (po (mdicwmewiis) łączy w swym obrazie klinicznym objawy zapalne ze strony zarówno korzeni nerwowych, jak i nerwów obwodowych, wśród których główne miejsce zajmują, po okresie ogólnego niedomagania i nieżytu oskrzeli, parestezję stóp i rąk oraz wiotkie niedowłady i porażenia obejmujące mięśnie odsiebnychi dosiebnych części kończyn, niekiedy również tułowia i twarzy (nerw VII) .
Mięśnie dotknięte procesem zapalnym wykazują dużą bolesność na ucisk i zanik ze zniesieniem odruchów.
Czucie powierzchniowe jest rzadko zaburzone, nieco częściej czucie głębokie.
U większości chorych następuje stopniowa poprawa-niedowłady cofają się powoli w ciągu tygodni lub nawet miesięcy w tj samej kolejności, w jakiej się pojawiły.
Śmiertelność może dochodzić do l 5'%, szczególnie w razie powikłań oddechowych (porażenie przepony i mięśni międzyżebrowych) , przypominających postać tzw.wstępującego porażenia Landryóego.
	473.


	Tabela 20-5.
Leczenie usprawniające w stwardnieniu rozsianym (scerosis multiplex - SM).

Zespół objawów chorobowych.
Cel ćwiczeń.
Usprawnianie ambulatoryjne.
Zakres ćwiczeń w domu.
a) Niedowład spastyczny pojedynczej kończyny (monoparesis spastica)
Zmniejszenie napięcia mięśni spastycznych. Pobudzenie do skurczu mięśni antagonistycznych
Ćwiczenia mięśni hamujących odruchy patologiczne.
Utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach i normalnej aktywności ustroju
Kontynuowanie ćwiczeń ogólnie usprawniających.
Ćwiczenia rozluźniające mięśni spastycznych.
Zapobieganie wadliwym postawom wynikających z asymetrii ruchowej
b) Niedowład spastyczny kończyn dolnych (paraparesis spastica inf.)
Utrzymanie stabilności tułowia i kończyn dolnych.
Przywracanie normalnego napięcia i siły mięśniom kończyn dolnych
Ćwiczenia równoważne w pozycji siedzącej.
Ćwiczenia rozluźniające mięśni obręczy biodrowej (jazda konna).
Ćwiczenia mięśni izolowanych jak w punkcie a
Ćwiczenia tułowia w pozycji siedzącej.
Świadome rozluźnianie mięśni obręczy barkowej i obręczy biodrowej.
Ćwiczenia mięśni spastycznych bez obciążenia.
Utrwalanie postaw rozluźniających (np. siedzenie okrakiem na krześle)
c) Niedowład spastyczny kończyn dolnych zmuszający chorego do korzystania z wózka inwalidzkiego
Zapewnienie choremu niezależności ruchowej i utrzymanie siły mięśni. Rozluźnienie mięśni nadmiernie spastycznych
Przechodzenie z pozycji siedzącej do stojącej.
Mobilizacja czynna i bierna.
Rozciąganie mięśni przykurczonych (ćwiczenia redresyjne).
Stałe wzmacnianie statyki tułowia
Powtarzanie ćwiczeń pionizacjnych.
Ćwiczenia wyprostne kończyn dolnych.
Mobilizacja mięśni kończyn górnych i tułowia.
Stabilizacja tułowia w pozycji siedzącej
d) Niedowład wiotki pochodzenia centralnego
Utrzymanie siły mięśni i równowagi stato-kinetycznej. Zapobieganie przeciążeniu mięśni
Mobilizacja mięśni izolowanych w różnych pozycjach statycznych i dynamicznych.
Rozciąganie mięśni przykurczonych
Ćwiczenia mięśni izolowanych.
Ćwiczenia rozciągające.
Chodzenie w wodzie i pływanie.
Postawy rozluźniające (ćwiczenia Yogi)
e) Ataksja lokomocyjna
Przywracanie stabilności tułowia i kończyn.
Rozluźnianie mięśni napiętych.
Utrzymanie siły i zakresu ruchu
Ćwiczenia koordynacyjne w różnych pozycjach bez obciążenia i w obciążeniu.
Ćwiczenia rozluźniające tułowia i kończyn górnych.
Ćwiczenia koordynacyjne pod kontrolą wzroku.
Wykonywanie prostych czynności powoli i dokładnie,  (więżenia w wodzie o temp.
30-32oC.
Marsze
f) Ataksja móżdżkowa
Przywracanie odruchów postawnych i stabilności tułowia.
Rozluźnianie mięśni napiętych
Ćwiczenia koordynacyjne w pozycji siedzącej.
Rozluźnianie mięśni tułowia i kończyn
Ćwiczenia koordynacyjne bez obciążenia, ćwiczenia rozluźniające i koncentracyjne
g) Unieruchomienie w łóżku
Utrzymanie siły mięśni i zakresu ruchów
Mobilizacja bierna i czynna.
Rozciąganie mięśni przykurczonych.
Siadanie
Mobilizacja ruchowa stawów.
Ćwiczenia w pozycji siedzącej.
Ćwiczenia oddechowe


	Etiologia choroby nie jest znana-ostatnio przeważa pogląd, że przyczyną są różne czynniki wywołujące zmiany toksyczne i neuroalergiczne.
Leczenie aprawmqyqce w pierwszym okresie polega głównie na zapobieganiu przykurczom i zanikowi mięśni, a w okresie powrotu funkcji ruchowej-na stopniowej mobilizacji i systematycznych ćwiczeniach według ogólnie obowiązujących zasad (p.niżej) .
	Zapalenie wici onerwowe.
Zapaleniem wielonerwowym (po (mewiłr) określa się uszkodzenie jednoczesne większej liczby nerwów obwodowych, pociągające za sobą: 1) wiotki niedowład, 2) upośledzenie czucia i 3) zaburzenia wegetatywne.
Przyczyny uszkodzenia mogą być różnorakie, do najważniejszych z nich zalicza się: a) choroby zakaźne o różnej etiologii, b) zatrucia ostre i przewlekłe, c) zaburzenia przemiany materii, d) niedobory pokarmowe, e) kolagenozy, f) reakcje posurowicze i poszczepienne, g) czynniki genetyczne.
Początek choroby jest zwykle ostry lub podostry, a przebieg długotrwały (kilka miesięcy i dłużej) .
W początkowym okresie przeważają zaburzenia w postaci parestezji i niedoczulicy, obejmujące symetryczne dystalne odcinki kończyn w postaci, skarpetek"na stopach i, rękawiczek"na rękach.
W dalszym przebiegu pojawiają się bóle o zmiennym nasileniu, niedowłady o podobnym rozmieszczeniu jak ubytki czuciowe dotyczące głównie zginaczy grzbietowych stopy, z towarzyszącym im zanikiem mięśni, z zaburzeniami naczynioruchowymi i odżywczymi.
Leczenie usprawniające W okresie ostrym konieczne jest leżenie w łóżku, z równoczesnym stosowaniem leczenia przyczynowego i ćwiczeń oddechowych.
Przykurczom i zanikom mięśni oraz odleżynom należy zapobiegać przez odpowiednie ułożenie niedowładnych kończyn, utrzymanie prawidłowej temperatury i częstą zmianę położenia oraz masaż i ćwiczenia bierna-czynne.
Po ustąpieniu okresu ostrego wskazane są nadal ćwiczenia i masaż oraz ostrożna elektroterapia, z uwzględnieniem istniejących zaburzeń czucia.
Z zabiegów fizykalnych korzystnie działają masaż podwodny, kąpiele aromatyczne lub 4-komorowe o temp.
3638 C, co drugi dzień, naświetlania lampą Sollux z niebieskim filtrem lub łagodne przegrzewanie krótkimi falami.
Utrzymywanie się niedowładów wymaga systematycznego stosowania, oprócz zabiegów fizykalnych, ekstero-i proprioceptywnej stymulacji wspomaganej wybiórczą elekuostymulacją.
W miarę pojawiania się ruchów czynnych należy stopniowo przechodzić do ćwiczeń wolnych i oporowych, unikając przeciążenia mięśni przez włączanie dłuższych przerw po krótkich kilkakrotnych w ciągu dnia seriach ćwiczeń wykonywanych w umiarkowanym rytmie (synchronizacja z ruchami oddechowymi, ryć.
ZO-B) .
Ważnym zadaniem rehabilitacji ruchowej jest wczesna mobilizacja chorego i reedukacja odruchów postawnych (pionizacja, nauka chodzenia, ćwiczenia manipulacyjne) oraz ćwiczenia równoważne i koordynacyjne (terapia zajęciowa) , z wykorzystaniem w razie potrzeby odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego (stabilizatory, szyny podtrzymujące opadające stopy, futory itp) .
W okresie późniejszym (po kilku miesiącach) można chorych z utrzymującym się niedowładem kończyn skierować na leczenie uzdrowiskowe, .
	476.
	i ceł.
	ci 1.


	zalecając łagodne zabiegi wodolecznicze, masaż i ćwiczenia ogólne, z wyłączeniem zabiegów silniej działających, dla uniknięcia ewentualnych zaostrzeń.
W zapaleniu wielonerwowym po zatruciach metalami wskazane są kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe (Busko, Lądek, Swoszowice) .
	Ryc.
	20-8.Ćwiczenia oporowe za pomocą sprężyn.

	Tabela 20-6.
Usprawnianie chorych z objawami polineuropatii na przykładzie choroby wibracyjnej.

I. Główne zespoły
1. Zespół obwodowych zmian naczyniowych (postać zapalenia wielonerwowego)
2. Zespół rdzeniowy (mielopatia)
3. Zespół podwzgórzowy (cerebropatia)
4. Zespół kostno-stawowy (bóle nocne stawów)
5. Zespół rzekomonerwicowy
II. Zabiegi fizykoterapeutyczne
1. Diatermia krótkofalowa, naświetlanie lampą kwarcowa
2. Kąpiele borowinowe i radonowe
3. Okłady parafinowe
III. Kmezyterupia
1. Zapobieganie zniekształceniu narządu ruchu
2. Mobilizacja bierna łagodna, bezbolesna (okres wczesny)
3. Reedukacja mięśniowa
a) określenie bilansu mięśniowego
b) elektrostymulacja (siła 1 lub 2 skali Lovetta)
c) ćwiczenia z podwieszeniem lub w wodzie (siła poniżej 3 w skali Lovetta)
d) ćwiczenia oporowe (siła powyżej 3 w skali Lovetta)
e) ćwiczenia czynnościowe z zakresu samoobsługi i prac domowych (w pozycji siedzącej i stojącej)
f) ergoterapia
4. Zapobieganie obrzękom i odleżynom oraz zaburzeniom troficznym
IV. Zaopatrzenie ortopedyczne (szyny, łuski, trójnogi, balkoniki, laski, obuwie itp).
477.


	OSTRE ZAPALENIE ROGÓW PRZEDNICH RDZENIA KRĘGOWEGO Ostre zapalenie rogów przednich rdzenia (poWomyelmr amerizr wcwa) , zwane również chorobą Mętnego-Medina, występujące jeszcze przed kilkunastu latami epidemicznie, obecnie w związku z masowym szczepieniem dzieci pojawia się sporadycznie.
Chorobę wywołują wirusy (Polio 1, li i Ul) , które przenikają z przewodu pokarmowego do krwi, a następnie do rdzenia, gdzie niszczą komórki ruchowe w obrębie substancji szarej rogów przednich (postać rdzeniowa) : rzadziej przenikają do opuszki i mózgu, niszcząc komórki ruchowe nerwów wychodzących z rdzenia przedłużonego (postać opuszkowa) lub nerwów mózgowych (postać mózgowa) .
Przebieg choroby jest na ogół doić typowy.
Po kilkudniowym ostrym okresie nieżytowym z gorączką do WPĆ i po kilku dalszych dniach przejściowej poprawy (okres utajenia) dochodzi do ponownego wzrostu temperatury z objawami oponowymi i znaczną bolesnością mięśni (okres przedporażeniowy) .
U pewnej liczby chorych choroba przemija po ustąpieniu objawów oponowych, u pozostałych rozwijają się porażenia wiotkie, obejmujące przeważnie bliższe części kończyn.
W miarę trwania porażeń dołączają się przykurcze i zanik mięśni.
Porażeniu ulegają najczęściej mięśnie pośladkowe i mięsień czworogłowy uda, nieco rzadziej mięśnie strzałkowe z grupą przednią mięśni podudzia.
W obrębie kończyny górnej często występuje porażenie mięśnia naramiennego i dość często mięśnia dwugłowego (ryc.
ZO-9) .
Szczególnie ciężkie są porażenia mięśni międzyżebrowych i przepony.
	*-**SIZO-3384.
	QT 7) ryczą dz jeż.
	Ryc.
20-9.
Częstość umiejscowienia porażeń w zapaleniu rogów przednich rdzenia (wg Fa neon tego) .
	ze względu na zaburzenia oddychania.
Również groźne w następstwa są porażenia mięśni krtani i gardła w postaci opuszkowej (upośledzenie czynności ośrodków naczynioruchowych i oddychania, zahamowanie odruchów obronnych) .
Rozmieszczenie porażeń jest na ogół niesymetryczne: oprócz bezwładu mięśni mogą występować niedowłady w następstwie uszkodzenia tylko części komórek unerwiających dany mięsień.
Zaburzeń czucia nie stwierdza się.
W okresie zdrowienia, trwającym kilka tygodni, ustępują objawy ogólne i cofają się częściowo porażenia.
Po upływie 486 miesięcy nie można oczekiwać już dalszej poprawy.
478.


	Zaniedbanie leczenia usprawniającego w tym czasie prowadzi do przykurczów mięśni i zesztywnień stawowych.
Pojawiają się zaburzenia odżywcze skóry i odwapnienie kości oraz zahamowanie dalszego rozwoju dotkniętej porażeniem kończyny.
Wskutek porażeń mięśni tułowia i nierównej funkcji kończyn dochodzi do skrzywień kręgosłupa.
Szczególnie troskliwej opieki i stosowania niejednokrotnie specjalnej aparatury wymagają chorzy z powikłaniami oddechowymi.
	Leczenie usprawniające.
W ostrym okresie choroby głównym zadaniem zespołu leczącego jest wyrównanie zaburzeń układu oddechowego i krążeniowego oraz ochrona narządu ruchu, 'haremu należy więc zapewnić całkowity spokój i prawidłowe ułożenie ciała.
Częsta zmiana pozycji i ścisłe przestrzeganie zasad pielęgnacji zapobiega odleżynom.
Przywracanie fizjologicznej długości mięsniom przykurczonym albo nadmiernie rozciągniętym przez delikatne ruchy bierne ponawiane kilkakrotnie w ciągu dnia i z użyciem odpowiednich pomocy ortopedycznych (szyny, łuski, podwieszki itp.) zapobiega przykurczom mięśni i zniekształceniom stawów.
Należy unikać jakichkolwiek form przeciążania chorego zbytecznym wysiłkiem fizycznym i ćwiczeniami czynnymi, ograniczając do minimum badanie i testowanie mięśni.
W okresie podostrym, w miarę opadania gorączki, wprowadza się zabiegi cieplne, najczęściej w postaci tzw.kocowania, tj.zawijania chorego w wilgotne, nagrzane opatrunki wełniane (koce) na 15-20 min 4 razy dziennie.
Zabiegów tych nie należy stosować u osób gorączkujących i reagujących na kocowanie pogorszeniem ogólnego stanu.
Po ustąpieniu bólów mięśniowych, gdy chory może opuścić łóżko, wskazane jest zastąpienie, kocowania"ciepłymi kąpielami połączonymi z ćwiczeniami w wodzie.
Gorące okłady należy nadal stosować na zajęte mięśnie i stawy, przestrzegając aby chory cały czas leżał wygodnie na plecach i kolejno na bokach z kończynami dolnymi lekko zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych, z podłożonymi małymi poduszkami i ze stopami zgiętymi grzbietowa pod kątem prostym.
Porażoną kończynę górną układa się w odwiedzeniu do poziomu barku i zgiętą w stawie łokciowym pod kątem prostym oraz z nadgarstkiem zgiętym grzbietowa.
Ułożenie funkcjonalne (chwytne) ręki można wzmocnić stosując odpowiednie szyny i łuski.
W przerwach między okładami stosujemy łagodne ruchy bierne we wszystkich stawach od 4 do 6 razy na dobę oraz masaż i galwanostymulację.
W okresie zdrowienia zasadniczą rolę odgrywa usprawnianie ruchowe.
Jeśli ogólny stan chorego umożliwia bardziej intensywną mobilizację, dążymy do wyrównania zaburzonej równowagi mięśniowej przez wprowadzenie ćwiczeń wyrównawczych i rozwijających silę oraz wytrzymałość.
Szczególną uwagę zwracamy na zapobieganie wadom postawy i zniekształceniom kręgosłupa.
Wprowadzając ćwiczenia oporowe należy unikać przeciążenia mięśni i ogólnego zmęczenia, obniżającego odporność chorego.
Sadmierne zmęczenie mięśni pracujących zniekształca wzorce czynnościowe i nasila niezborność, ponieważ chory zmuszony jest włączać dodatkowo do pracy mięśnie zastępcze.
W wielu przypadkach, przy bardziej rozległych porażeniach, konieczne jest stopniowe pionizowanie chorych na stole pionizacyjnym, aby zapobiec zaburzeniom oddechowa-krążeniowym wy: tepującym przy nagłym przejściu z pozycji leżącej do stojącej, po dłuższym unieruchomieniu w łóżku.
Unieruchomienie, szczególnie w okresie rozwojowym, przekraczające trzy miesiące powoduje zanik mięśni i utratę masy ciała, hiperkalkurię i hiperkakemię, zaburzenia żołądkowa-jelitowe (brak łaknienia, nudności, wymioty) , nadciśnienie tętnicze, zaburzenia równowagi elektrolitów, reakcje stresowe ze stanami drażliwości i depresji.
Ujemnym skutkom unieruchomienia można zapobiec przez pionizację chorego przez 1-2 h w ciągu dnia.
	479.


	j.
	Ryc.
	20-10.Podwieszenie przedramion ułatwiające czynności życia codziennego.
	Sprawność funkcjonalną kończyn z niedowładem, zwłaszcza górnych, można zwiększyć przez wykorzystanie wszelkiego rodzaju zaopatrzenia ortopedycznego ułatwiającego samoobsługę i wykonywanie różnych codziennych czynności (ryć.
20101.
Jeżeli w ciągu I 8-20 miesięcy porażone mięśnie nie wykazują przyrostu siły do óOW 5%ich normalnej wartości, dalsza poprawa jest bardzo wątpliwa.
Mimo to kontynuowanie zabiegów fizykalnych (masaż, kąpiele) i systematycznych ćwiczeń usprawniających jest konieczne dla utrzymania uzyskanego poziomu ogólnej sprawności.
Ważną rolę w podnoszeniu sprawności czynnościowej mogą odegrać rehabilitacja uzdrowiskowa i niektóre formy aktywności sportowej (pływanie, jazda na rowerze, turystyka) .
U wielu chorych poprawę stanu funkcjonalnego i przywrócenie równowagi mięśniowej można uzyskać na drodze chirurgicznej, usuwając zabiegami operacyjnymi zniekształcenia narządu ruchu (przykurcze, wadliwe ustawienie) lub przeszczepiając mięśnie czynne na miejsce mięśni porażonych.
Produkowane coraz liczniej różnego rodzaju pomoce ortopedyczne z wykorzystaniem bioelektroniki i wózki inwalidzkie ułatwiają wyrównanie deficytu ruchowego i przystosowanie do pracy zawodowej.
Chorzy z rozległymi porażeniami kończyn górnych i dolnych (temm (egiq) oraz chorzy z niedomogą oddechową (porażenie opuszkowe) sprawiają największe trudności rehabilitacyjne, wymagają bowiem oprócz specjalnej aparatury do sterowania czynnością oddechową (respiratory różnego typu) również stałej kontroli wydolności układu krążenia oraz usuwania zaburzeń przewodu pokarmowego i dróg moczowych.
W procesie kompleksowej rehabilitacji ważną rok spełniają również psycholog kliniczny i pracownik socjalny, usuwając bariery psychologiczne i społeczne, jakie spotyka na swej drodze życiowej chory z trwałym kalectwem.
W programie rehabilitacji szczególnej troski wymaga organizacja terapii zajęciowej i szkół specjalnych dla dzieci ruchowo niepełnosprawnych oraz włączenie do współpracy rodziców i wychowawców dla zapewnienia optymalnego poziomu rehabilitacji kontynuowanej w warunkach domowych i szkolnych.
480.


	cnoaoer zFosrąeuJącrm zataiłem miastu i wieoowuoem.
W tej grupie chorób spotyka się dwa główne rodzaje zaburzeń: 1) zmiany patologiczne o charakterze pierwotnego uszkodzenia mięśni, jak miopatiewrodzone (np.dystrofia typu Duchenne a) , miopatie nabyte (np.degeneracyjne, martwicze itp) oraz miopatie zapalne (np.zapalenie wielomięśniowe typu kolagenoz i inne) , 2) rdzeniowy zanik mięśni w wyniku uszkodzenia komórek w rogach przednich rdzenia (upośledzenie czynności ruchowych, zniekształcenia kostna-stawowe itp) .
Chorzy ze schorzeniami mięśni tego rodzaju wymagają stałego leczenia usprawniającego i odpowiedniej opieki społecznej.
	PRZEPUKLINY OPONOWO-RDZENIOWE Zaburzenia rozwojowe układu nerwowego czaszki i kanału kręgowego występują u ok.
0, 5%noworodków i prowadzą w obrębie mózgu i rdzenia do różnorodnych wad rozwojowych, z których najczęściej spotyka się przepukliny oponowa-rdzeniowe i oponowa-mózgowe.
W następstwie nieprawidłowego rozwoju kręgów dochodzi do niepełnego zrostu w tylnym ich odcinku.
Przez powstały ubytek w ścianie kostnej kanału kręgowego wydostają sjp na zewnątrz przeważnie opony pokryte skórą, tworząc przepuklinę oponową (memngoce (e) .
Jeśli przepuklina oponowa poszerzy się workowało i wpukli się do niej część rdzenia kręgowego, powstaje wówczas przepuklina rdzeniowa-oponowa (wye/owewqoce (e) -ryc.
20-11.
Jeśli podobny ubytek kostny ma miejsce w obrębie tylnej części czaszki i dochodzi do wpuklenia się do worka oponowego tkanki mózgowej, powstaje przepuklina mózgowa-oponowa (enopialonemqwwe) .
Przyczyną opisanych wad rozwojowych, podobnie jak i w dziecięcym porażeniu mózgowym, mogą być-oprócz czynników genetycznych-zakażenia bakteryjne i pasożytnicze (taksoplazmoza) , leki zażywane przez matkę w czasie ciąży, niedobory pokarmowe, zaburzenia metaboliczne itp. (s.
426) .
Czynnik szkodliwy musi zadziałać w pierwszych tygodniach (do 18 dni) , ponieważ cewa nerwowa zamyka się w prawidłowych warunkach przy końcu I miesiąca.
Śmiertelność w I rż, sięga ponad 5 (Pi, przeżywa ten okres z różnego rodzaju zaburzeniami ok.
@P%, a tylko u 10%nie stwierdza się wyraźniejszych objawów kalectwa.
Przyczyną śmierci, w pierwszych dwóch latach, jest głównie wodogłowie i zapalenie opon mózgowa-rdzeniowych, w późniejszym okresie przeważnie powikłanie ze strony dróg moczowych.
	Ryc.
	20-I I, a-Dzieckr z przepukliną oponowa-rdzeniową w okolicy lędźwiowej.
	Stopy szpotawe.
	*---Przepuklina oponowa, c-Przepuklina oponowa-rdzeniowa.
	3 I Rehabilitacja.
	481.


	Tabela 20-7.
Leczenie usprawniające i opieka społeczna chorych z dystrofią mięśniową.

Okres choroby
Leczenie usprawniające
Opieka pielęgniarska i pomoc społeczna
Zasady rehabilitacji domowej
I okres - samodzielności ruchowej
Ćwiczenia ogólnie usprawniające, masaż, pływanie.
Instruowanie chorego i rodziców o zasadach usprawniania
Okresowe wizyty pielęgniarki środowiskowej i opiekuna społecznego w domu chorego.
Stały ich kontakt z fizjoterapeutą i rodziną dla ustalania niezbędnych potrzeb
Ocena sytuacji domowej pod względem funkcjonalności mieszkania (bariery architektoniczne)
II okres - ograniczenie możliwości lokomocyjnych (trudności w chodzeniu)
Utrzymywanie pionowej pozycji ciała.
Chodzenie za pomocą zaopatrzenia ortopedycznego, pływanie, ćwiczenia oddechowe i lokomocyjne, zapobieganie przykurczom i zanikowi mięśni (masaż)
Przystosowanie urządzeń domowych do możliwości ruchowych chorego (podnośniki, podwieszki, podpórki, balkoniki, trójnogi, laski itp)
Przystosowanie mieszkania (poręcze na schodach, uchwyty w łazience).
Usuwanie istniejących barier architektonicznych
III okres - utrata samodzielności ruchowej
Kontynuowanie ćwiczeń usprawniających i oddechowych, uzupełnianie zaopatrzenia ortopedycznego.
Ergoterapia
Informowanie rodziców o formach opieki i pomoc w załatwianiu świadczeń ubezpieczeniowych i innych spraw związanych z chorobą
Uzupełnianie pomocy technicznych ułatwiających czynności domowe (łazienka, schody, winda)
IV okres - uzależnienie chorego od wózka inwalidzkiego
Ćwiczenia oddechowe, zapobieganie przykurczom i zniekształceniom kostno-stawowym.
Szczepienia ochronne
Zapobieganie odleżynom (materace przeciwodleżynowe), pomoc psychosocjalna rodzinie, przeciwdziałanie izolacji i znieczulicy społecznej
Dostosowanie mieszkania do możliwości ruchowych chorego w pozycji na wózku (szerokość drzwi, parter)
V okres - unieruchomienie w łóżku
Ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia redresyjne, zapewnienie stałej opieki pielęgniarskiej (wózek z tlenem)
Zapewnienie materaca przeciwodleżynowego i pielęgnacji domowej
W razie braku odpowiednich warunków w domu przeniesienie do Domu Opieki Społecznej


	Według danych Smitha brak kontroli w wydalaniu moczu i stolca występuje u 75-95'%dzieci, upośledzenie czynności lokomocyjnych występuje w 89'%, a wodogłowie w 8 O 8 v.
Powikłania związane z zaburzeniem czucia (odleżyny, owrzodzenia trofczne w obrębie części płciowych) spotyka się w 42'%.
Rozległość i nasilenie zmian chorobowych zależy od poziomu umiejscowienia przepukliny oponowa-rdzeniowej i stopnia uszkodzenia tkanki nerwowej.
Dla celów praktycznych przyjmuje się podział na 4 grupy (Smith) I grupa-poziom uszkodzenia powyżej La (całkowite porażenie kończyn dolnych, zaburzenia w wydalaniu moczu i stolca) , li grupa-poziom uszkodzenia 1, i niżej (częściowe porażenie kończyn dolnych, nietrzymanie moczu i stolca) , III grupa-poziom uszkodzenia S i niżej (częściowy niedowład kończyn dolnych, nietrzymanie moczu i stolca) , IV grupa-poziom uszkodzenia S.i niżej (nietrzymanie moczu i stolca) .
	Postępowań te leczniczo-usprawniające.
Dziecko, u którego stwierdzono przepuklinę oponowa-rdzeniową, powinno być umieszczone zaraz po urodzeniu na oddziale chirurgii dziecięcej w celu dokonania zabiegu operacyjnego.
Wczesna operacja, polegająca na usunięciu przepukliny i wprowadzeniu uszkodzonego rdzenia na właściwe miejsce w kanale kręgowym, zapobiega zakażeniu układu nerwowego (mózgu i opon mózgowych) oraz zmniejsza ubytki funkcjonalne i wtórne powikłania.
W postępowaniu rehabilitacyjnym główne miejsce zajmuje przeciwdziałanie zaburzeniom związanym z: a) wodogłowiem, b) nietrzymaniem moczu i stolca, c) niedowładem mięśni kończyn dolnych, d) upośledzeniem czucia.
Wodogłowie.
W razie wystąpienia objawów wodogłowia zachodzi zwykle konieczność wykonania drugiej operacji, mającej na celu odprowadzenie nadmiaru płynu mózgowa-rdzeniowego z komór mózgowia do układu żylnego i obniżenie w ten sposób ciśnienia wewnątrzczaszkowego (zastawka Holtera, zastawka Pudenza-Meyera) .
Zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca.
Porażenie mięśni zwieraczy powoduje nietrzymanie i częściowe zaleganie moczu oraz stolca.
Zaleganie moczu doprowadza do rozszerzenia moczowodów i uszkodzenia nerek oraz przyczynia się do zakażenia.
W tej sytuacji konieczne jest systematyczne opróżnianie pęcherza przez cewnikowanie lub przez uciskanie dłonią okolicy podbrzusza (zabieg Credego) .
Po ułożeniu dziecka na plecach na twardym podłożu należy palcami u dzieci młodszych lub pięścią u starszych uciskać okolicę podbrzusza w połowie między pępkiem a spojeniem łonowym, w kierunku kości guzicznej.
Dość energiczny ucisk powtarzamy kilkakrotnie, do momentu gdy mocz przestanie wypływać.
U niemowląt do 6 miesiąca życia zabieg Credego wykonuje się co 4 e 6 h, u dzieci starszych co 2-3 h.
Lekarz prowadzący powinien pouczyć rodziców o sposobie opróżniania pęcherza i częstotliwości wykonywania zabiegu.
U starszych dzieci można zalecić zakładanie odpowiednich zbiorników na mocz, jeśli nie opanują samodzielnego opróżniania pęcherza.
W celu lepszego przepłukiwania dróg moczowych wskazane jest przyjmowanie przez dziecko więcej płynów (raczej w godzinach przedpołudniowych) .
Zakażenie dróg moczowych wymaga leczenia urologicznego.
Zaburzeniom czynności pęcherza często towarzyszy zaburzenie czynności jelita grubego oraz odbytu (zaparcie, nietrzymanie stolca) , powodując nieraz wypadanie błony śluzowej odbytnicy.
Wypadnktą śluzówkę należy, po umyciu rąk, ostrożnie wprowadzić z powrotem do odbytnicy, posługując się pieluszką lub gazą.
Wypadnięciu odbytnicy.
	483.


	zapobiega codzienna kąpiel i układanie dziecka na brzuszku z uniesieniem pośladków i nóżek ku górze.
	Ważną rok w uregulowaniu stolca odgrywa dieta z dużą ilością soków owocowa-warzywnych i owoców.
	Usprawnianie ruchowe.
Niedowład kończyn dolnych jest tym rozleglejszy i bardziej nasilony, im wyżej sięga uszkodzenie rdzenia.
Zajęcie odcinka piersiowego może dać objawy porażenia spastycznego o tzw.aktywności odruchowej, w odróżnieniu od spastyczności pochodzenia mózgowego.
Brak prawidłowej czynności ruchowej u noworodka z przepukliną oponowa-rdzeniową i opóźnianie się normalnego rozwoju ruchowego prowadzą do zaburzeń równowagi mięśniowej oraz do powstawania i utrwalania się przykurczów.
W przewidywaniu przyszłych trudności lokomocyjnych należy jak najwcześniej rozpocząć usprawnianie ruchowe, aby wzmocnić mięśnie szyi, tułowia i kończyn górnych, przygotowując je do niezbędnego współdziałania w opanowaniu czynności słania i chodzenia, z uwzględnieniem istniejącego stanu neurologicznego.
Ćwiczenia usprawniające rozpoczyna się od I miesiąca życia, układając niemowlę na brzuszku.
Ułożenie to pozwala na ruchy główką i na unoszenie jej oraz tułowia przez podpieranie się na rączkach, rozwijając siłę mięśni barku i grzbietu, tak przydatną dla przyszłej pionizacji.
Stwierdzenie choćby śladowych ruchów kończyn dolnych zobowiązuje do systematycznego wzmacniania zachowanej funkcji przez pobudzanie czynnych mięśni różnymi bodzcami ekstero-i proprioeeptywnymi (drażnienie skóry w obrębie stóp, podudzi i tułowia) w czasie kąpieli i przewijania oraz w formie zabawowej kilkakrotnie w ciągu dnia.
Równocześnie należy dbać o prawidłowe ułożenie nóżek, zapobiegające przykurczom mięśniowym i zwichnięciu stawów biodrowych.
Odwiedzenie kończyn dolnych uzyskujemy wkładając między nóżki w rozkroku szeroko złożone pieluszki, gumową poduszeczkę lub kawałek gąbki w kształcie klina o ściętym wierzchołku.
Stopy dziecka owijamy napierw watą, a następnie elastycznym bandażem lub umieszczamy w specjalnych szynach tu dzieci starszych) , zapewniających ustawienie pod kątem prostym, chroniąc przy tym starannie skórę przed najmniejszym nawet otarciem.
Dla utrzymania pełnego zakresu ruchów w niedowładnych nóżkach należy co najmniej dwukrotnie w ciągu dnia poruszać delikatnie i powoli nóżkami niemowlęcia we wszystkich stawach (ruchy bierne) .
W celu zapobieżenia zniekształceniom kręgosłupa należy unikać przedwczesnego sadzania dziecka oraz zapewnić mu niezbędne zaopatrzenie ortopedyczne przed rozpoczęciem nauki słania i chodzenia.
W okresie 1-2 rż" jeśli dziecko swobodnie raczkuje, nie należy zbyt pochopnie stosować aparatów ortopedycznych, należy natomiast zachęcać-przy zachowanej kontroli pęcherza-do ćwiczeń w wodzie, uczyć bezpiecznego padania na ziemię i sprawnego posługiwania się kończynami górnymi.
Naukę chodzenia należy rozpoczynać w poręczach, a przy stosowaniu aparatów należy zwracać baczną uwagę, czy nie wywierają ucisku.
W późniejszym okresie wskazane jest, zależnie od osiągniętej przez dziecko sprawności lokomocyjnej, posługiwanie się kulami lub zmiana zaaparatowania, a w cięższych przypadkach przystosowanie dziecka do wózka.
Dzieci poddane operacjom ortopedycznym wymagają, po dokonaniu zabiegu, kontynuowania ćwiczeń usprawniających i leczenia fizykalnego.
	Terapia zajęciowa.
	Dzieci z przepukliną oponowa-rdzeniową, jeśli nie przeszły w okresie noworodkowym zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych i nie mają znaczniejszego wodogłowia, wykazują.
	484.


	w przyszłości niezależność społeczną i ekonomiczną.
Dlatego bardzo ważną rolę spełnia w ich rozwoju zarówno fizycznym, jak i psychicznym wczesne, wprowadzenie terapii zajęciowej.
Wyrabianie zręczności, nabywanie umiejętności w zakresie samoobsługi, budzenie wszechstronnych zainteresowań i zaspokajanie potrzeb emocjonalnych, a w późniejszym okresie intelektualnych i społecznych przez umożliwienie nauki i zapewnienie w przyszłości pracy-jest podstawowym zadaniem kompleksowej rehabilitacji.
Badania przeprowadzone przez Mirkiewicza na materiale Instytutu Pediatrii AMw Krakowie wykazały, że spośród dzieci z przepukliną oponowa-rdzeniową na poziomie Tl--L 691 i chodzi samodzielnie w aparatach ortopedycznych w obrębie mieszkania, a BP%wymaga przystosowania do wózka inwalidzkiego.
Nlauczania indywidualnego z zakresu szkoły podstawowej w domu wymaga 608, nauczania w szkole specjalnej ZO%: taki sam procent dzieci niezdolny jest do nauki z powodu głębszego niedorozwoju umysłowego.
Wśród dzieci z przepukliną na poziomie I.
-L, 658 wykazuje chód samodzielny, ale nie w pełni wydolny, 21%porusza się samodzielnie w aparatach ortopedycznych, a lAivwymaga wózka inwalidzkiego: 86'%wymaga nauczania indywidualnego w domu, a lPivwykazuje głębszy niedorozwój umysłowy.
Wśród dzieci z przepukliną na poziomie 1-i niżej 3 M%może samodzielnie chodzić do szkoły, a o/%wymaga nauczania w domu, głównie z powodu nietrzymania moczu (46'%) .
U dzieci z przepukliną oponowa-rdzeniową stwierdza się niekiedy współistnienie innych wad rozwojowych, jak częściowe przemieszczenie móżdżku i dolnej części pnia mózgowego do kanału kręgowego (zespół Arnolda-'hiariego) , powodujące niedowład spastyczny kończyn górnych i zaburzenia móżdżku.
Usprawnianie ruchowe tych dzieci wymaga uwzględnienia metod leczniczych stosowanych w mózgowych porażeniach dziecięcych.


21.
LECZENIE USPRAWNIAJĄCE W ZESPOŁACH BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA.
Kazimiera Milanowska.

	Na wielkość i ważność problemu medycznego schorzenia rzutuje częstość jego występowania oraz skutki, jakie pociąga w odniesieniu do stanu zdrowia i zdolności do pracy.
Chorzy z zespołem bólów kręgosłupa to coraz liczniejsi pacjenci poradni i oddziałów neurologicznych, ortopedycznych, rehabilitacyjnych, neurochirurgicznych.
Ze zmianami tymi zgłaszają się do lekarza osoby najczęściej po 40 cz., ale coraz więcej jest ich w wieku 3 Oe 4 O w.
Przyczyny bólów kręgosłupa są wielorakie.
Mogą to być zmiany patologiczne c różnym charakterze i na różnym tle w samym kręgosłupie, jego elementach kostna-stawowych i więzadłowych.
Zmiany te wywołują reakcje w układzie mięśniowa-nerwowym.
Bóle kręgosłupa mogą być również spowodowane procesami patologicznymi toczącymi się w klatce piersiowej lub miednicy mniejszej.
U większości chorych bóle kręgosłupa związane są ze zmianami przeciążeniowo-zwyrodnieniowymi w obrębie krążków międzykręgowych, kręgów i ich połączeń stawowych oraz więzadeł.
Zmiany te doprowadzają pod wpływem różnorodnych czynników mechanicznych (wadliwe ruchy, przeciążenie, podnoszenie ciężarów, urazy) do przemieszczeń oraz uszkodzeń strukturalnych (kręgozmyk, podwichnięcie, rozerwanie) .
W ich następstwie dochodzi do podrażnienia zakończeń bólowych w obrębie pierścienia włóknistego, więzadeł i torebek stawowych lub ucisku korzeni nerwowych w obrębie kanału kręgowego i otworów międzykręgowych.
Częśto dochodzi również do ucisku naczyń krwionośnych w kanale kręgowym, z wtórnym niedotlenieniem i obrzękiem zapalnym oraz odruchowym napięciem mięśni i wadliwą postawą, które to czynniki z kolei nasilają objawy bólowe i zapalne, wytwarzając błędne koło przyczyn i skutków.
Doświadczenia specjalistycznych ośrodków zagranicznych i krajowych zajmujących się leczeniem chorych z zespołami bólów kręgosłupa wykazały, że najlepsze wyniki uzyskuje się przez zastosowanie kompleksowego leczenia usprawniającego, które ma na celu: a) usunięcie bólu przez odciążenie uciśniętych korzeni nerwowych, b) wzmocnienie mięśni tułowia i uzyskanie stabilizacji kręgosłupa, c) wykształcenie dobrej postawy ciała i rozwinięcie dobrej sprawności fizycznej.
Leczenie chorych z zespołem bólów kręgosłupa związanych ze zmianami przeciążenia wo-zwyrodnieniowymi (najczęściej występującymi) obejmuje następujące postępowanie.
J qdzień-w przypadkach ostrego zespołu bólowego: leżenie na równym łóżku w pozycjach najbardziej dogodnych dla chorego i zmniejszających ból.
Jest to najczęściej leżenie na plecach lub boku z ugiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych (ryć.
2 I-I) .
Pozycja ta daje zmniejszenie lordozy lędźwiowej przodopochyleniamiednicy oraz rozluźnia napięte bólowa mięśnie kulszowa-udowe.
Z zabiegów fizykalnych stosujemy okłady parafinowe na okolicę lędźwiową kręgosłupa, pośladki i kończynę dolną, do której promieniuje ból, oraz elektroterapię o działaniu przeciwbólowym, jak prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne (Nemectrodyn) , anodowa galwanizacja.
Gdy brak wyraźnego zmniejszenia bólu po elektroterapii, stosujemy 486.


	blokady nowokainowe.
W tym czasie, tj, w pierwszym tygodniu, wprowadzamy ćwiczenia izometryczne mięśni tułowia, zwłaszcza mięśni brzucha, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia czynne kończyn górnych.
Ćwiczenia te prowadzimy również w pozyji, w której istnieje dobra stabilizacja miednicy i zniesienie lordozy lędźwiowej, a więc eliminowane są czynniki, które mogą wywołać ból lub go nasilić.
W czasie ostrych objawów bólów najistotniejsze jest leżenie i ono warunkuje szybką poprawę (ryc.
Zł-M.
	Ryc.
	21-2.Wyciąg za miednicę na łóżku chorego.
	Ryc.
	21-1.Pozycja w łóżku w ostrym zespole bólowym kręgosłupa.
	4 b 7.


	2 (wbień-po ustąpieniu ostrego zespołu bólowego wprowadzamy wyciąg na miednicę na łóżku chorego z początkowym obciążeniem wynoszącym/ą masy ciała (óeeb kg)  (ryc.
	Zł-Z) .
Jeżeli chory zgłosił się bez objawów ostrego zespołu bólowego, to wyciąg na łóżku zalecamy już w pierwszym tygodniu.
W dalszym ciągu prowadzi się z chorym ćwiczenia izometryczne mięśni tułowia oraz po okładach parafinowych lub zabiegach elektrycznych wykonuje się ćwiczenia rozciągające i rozluźniające mięśnie grzbietu.
Ćwiczenia te szczególnie są wskazane w przypadkach ze skoliozą bólową i silnie dodatnim objawem Lasegue a.
Również i te ćwiczenia prowadzi się w pozycjach z dobrą stabilizacją miednicy i ze zniesieniem lordozy lędźwiowej.
3 hdzień-po paru dniach stosowania wyciągu na łóżku wprowadzamy następnie wyciąg przerywany na stole wyciągowym ze wzrastającym obciążeniem aż do Ę masy ciała pacjenta (3 Oe 4 O kg)  (ryc.
Zł-3) .
Badania radiologiczne wykazały, że rozszerzenie.
	Ryc.
	21-3.Wyciąg przerywany na stole wyciągowym.
	przestrzeni międzykręgowych w odcinku lędźwiowym uzyskuje się dopiero, przy ciągu powyżej 25 kg.
Wyciąg przerywany stosujemy po okładzie parafinowym, przez okres 10-14 dni.
Bezpośrednio po wyciągu pacjent leży na plecach z ugiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych ok.
I h.
Stosujemy w dalszym ciągu ćwiczenia rozciągające mięśnie grzbietu oraz wprowadzamy stopniowo ćwiczenia dynamiczne, wzmacniające mięśnie tułowia, które pozwolą na uzyskanie stabilizacji kręgosłupa (ryc.
21-4) .
Ćwiczenia te również prowadzi się w przypadku dobrej stabilizacji miednicy i ze zniesieniem lordozy lędźwiowej.
W razie występowania bólu w czasie ćwiczeń należy przerwać te ćwiczenia.
46%6 hwzień-zwiększa się stopniowo intensywność ćwiczeń, zwracając przede wszystkim w dalszym ciągu uwagę na wzmocnienie mięśni brzucha, grzbietu i pośladków, aż do utworzenia silnego gorsetu mięśniowego (ryc.
21-5) .Poza tym stosuje się ćwiczenia kształtujące dobrą postawę, głównie zmniejszające lordozę lędźwiową i przodopochylenie.
	488.


	miednicy (ryc.
	Zł-ó) .
W czasie stosowania ćwiczeń zwraca się szczególną uwagę na czynnik bólu.
Nasilenie bólu lub występowanie bólu podczas ćwiczeń wymaga rewizji i analizy stosowanych ćwiczeń, lub też zmiany w ich doborze albo wycofania się z niektórych ćwiczeń po ustąpieniu bólu.
Poza ćwiczeniami indywidualnymi chorzy biorą udział w ćwiczeniach zespołowych z odpowiednio dobraną osnową ćwiczeń oraz uczęszczają na ćwiczenia w wodzie i pływanie w basenie z temperaturą wody 28-3 PC.
Osoby po przebytym ostrym zespole bólów kręgosłupa ze zmianami o charakterze spondylozy powinny wykonywać codziennie przez I 5-20 min ćwiczenia wzmacniające mięśnie tułowia w celu utrzymania silnego gorsetu mięśniowego i dobrej postawy ciała.
Poza tym u tych osób bardzo wskazane jest leczenie uzdrowiskowe w warunkach szpitala uzdrowiskowego, gdzie kontynuują leczenie usprawniające, korzystając przede wszystkim z ćwiczeń w wodzie, wyciągów w wodzie, masaży grzbietu, okładów borowinowych, kąpieli siarkowych itp.
Warunkiem utrzymania dobrego stanu zdrowia i uniknięcia nawrotów dolegliwości u osób z zespołem bólów kręgosłupa związanych ze zmianami przeciążeniowo-zwyrodnieniowymi jest: a) codzienne wykonywanie przez 15-20 min ćwiczeń ruchowych mięśni, tułowia i ogólnie usprawniających, b) utrzymanie prawidłowej masy ciała, c) poprawne wykonywanie (wg otrzymanych wskazówek) pracy fizycznej obciążającej kręgosłup.
Nieco odrębnego postępowania wymagają osoby z zespołem bólów szyjnego odcinka kręgosłupa.
Obraz kliniczny zespołu bólów związanych z szyjnym odcinkiem kręgosłupa uwarunkowany jest różnorodnym patomechanizmem zmian chorobowych.
Do najczęst.
	****t****.
	*ŚYZ: 'cj: Ęjjcj ('cj%: cjy******cŻŚ: Ą-łęę%3 jŻ-: ': , *********Ś%'**TłJ litą'*hpi 7 Y X 5 Ę?j CZęŚć mię k kd*i wqÓęńo Ryc.
	21-6.Poduszka korekcyjna w zespołach bólów szyjnego odcinka kręgosłupa: a-ułożenie na wznak, o-ułożenie na boku.
	490.


	szych przyczyn należą zmiany zwyrodnieniowe w obrębie krążków międzykręgowych oraz stawów międzykręgowych i więzadeł, następnie urazy kręgosłupa i rdzenia w tym odcinku, rzadziej procesy uciskowe wywołane guzami kanału kręgowego i rdzenia oraz zmiany zapalne różnego pochodzenia.
Przepukliny dyskowe mogą mieć przebieg ostry, zwykle w następstwie urazu z nagłym bolem karku i kręczem szyi, pod postacią zespołu korzeniowego lub korzeniowa-rdzeniowego, z bolami i parestezjami typu segmentarnego, z niedowładem ruchowym różnego stopnia, niekiedy łącznie z tetraplegią.
Przepukliny dyskowe o przebiegu przewlekłym, przeważnie na tle zmian zwyrodnieniowych lub powtarzających się mikrourazów, charakteryzują się również segmentarnymibolami korzeniowymi lub korzeniowa-rdzeniowymi, nasilającymi się po wysiłku i gwałtownych ruchach, oraz miejscowym unieruchomieniem zajętych odcinków.
Objawom bólowym mogą towarzyszyć zaburzenia czuciowe i trofczne, ruchowe.
Spondyloza szyjna ma przebieg bardzo zbliżony do przewlekłej dyskopatii i podobny obraz kliniczny.
Bóle występują rzadziej w karku, a częściej w kończynach górnych, parestezję pojawiają się później, zanik mięśni uwidacznia się w jednej lub w obu kończynach górnych, zaburzenia czucia są mniej nasilone i o różnym umiejscowieniu, ruchomość szyi zachowana.
Najczęstszymi przyczynami bólów szyjnego odcinka kręgosłupa są zmiany o charakterze spondylozy.
W leczeniu usprawniającym tych chorych istotne znaczenie ma zniesienie lordozy szyjnej i stabilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa.
W tym celu zaleca się choremu leżenie (spanie) na równym łóżku z małą poduszką pod kark lub układanie głowy na specjalnej poduszce, którą przedstawia ryc.
21-6.
W ostrym okresie bólowym zastosowanie kołnierza ortopedycznego półsztywnego lub sztywnego, który daje stabilizację kręgosłupa szyjnego odcinka, zmniejsza wyraźnie dolegliwości bólowe (ryc.
21-7) .
W tym okresie zaleca się zabiegi fizykalne o charakterze przeciwbólowym i poprawiającym krążenie, jak naświetlanie lampą Sollux, galwanizacja anodowa, okłady parafinowe, prądy interferencyjne i diadynamiczne.
Wymienione zabiegi stosuje się na odcinek szyjny kręgosłupa, obręcz barkową i kończyny górne.
Poza tym włącza się ćwiczenia izokinetyczne mięśni stabilizujących odcinek szyjny kręgosłupa, a także ćwiczenia czynne kończyn górnych.
Ćwiczenia te zaleca się pacjentowi do wykonania kilka razy w ciągu dnia przez 10-15 min.
Po ustąpieniu ostrych objawów należy kontynuować leczenie fizykalne i ćwiczenia stopniowo przechodząc do ćwiczeń dynamicznych.
Bardzo wskazany jest masaż karku.
	Ryc.
	21-7.Kołnierz ortopedyczny półsztywny (w-ej.
	491.


	i obręczy barkowej bez ruchów perkusyjnych (oklepywania i wstrząsania) , a przede wszystkim z zastosowaniem ruchów ugniatania i rozcierania.
Mobilizacja stawów międzykręgowych za pomocą stosowania terapii manualnej daje dobre wyniki.
Leczenie wyciągowe należy rozpocząć od wyciągu na pętli Glissona w pozycji siedzącej z obciążeniem 4 e 8 kg.
Jeżeli pacjent dobrze toleruje wyciąg stały, można po paru dniach rozpocząć wyciąg przerywany, nie przekraczając maksymalnego obciążenia IO-----12 kg.
Wyciąg powinien być stosowany po zabiegach rozgrzewających, np.po okładzie parafinowym na kark lub z jednoczesnym nagrzewaniem lampą Sollux.
Po wyciągu przerywanym zakłada się chorym kołnierz i powinni oni leżeć przez 1-2 h.
Po ustąpieniu objawów bólowych włącza się ćwiczenia dynamiczne z oporem, dążąc do wzmocnienia mięśni prostowników karku i uzyskania stabilizacji kręgosłupa w odcinku szyjnym.
Ćwiczenia te zaleca się pacjentowi wykonywać kilka razy w ciągu dnia.
Kołnierze ortopedyczne stabilizujące szyjny odcinek kręgosłupa zaleca się do noszenia w czasie jazdy autem, pociągiem, dłuższym chodzeniu przez okres od pół do jednego roku.
U tych chorych również wskazane jest leczenie uzdrowiskowe, w czasie którego kontynuuje się leczenie usprawniające.


	22.
REHABILITACJA W CHOROBACH UKŁADU KRĄŻENIA.
	Piotr Dylewicz.

	Jeśli chodzi o leczenie tej dolegliwości, nie mam nic nowego do dodania...
Znałem człowieka, który zaczął piłować drewno przez pół do jednej godziny dziennie i stał się prawie torowy"-Heberden, YlTt.
Minęło prawie dwieście lat, zanim spostrzeżenie wielkiego lekarza stało się powszechnie obowiązującym kanonem postępowania rehabilitacyjnego w chorobach układu krążenia.
Dopiero w 1951 r.
Lewne i Lown po raz pierwszy donieśli, że szybsze uruchomienie chorych po zawale serca zmniejszyło śmiertelność w porównaniu do tradycyjnego systemu, polegającego na wielotygodniowym leżeniu w łóżku.
Znaczny postęp w rozwoju rehabilitacji przyniosły lata sześćdziesiąte, kiedy to wprowadzenie oddziałów intensywnej opieki z możliwością ciągłego monitorowania EKG pacjentów umożliwiło przyśpieszenie i intensyfikację leczenia usprawniającego.
W latach siedemdziesiątych rehabilitacja chorych kardiologicznych stała się powszechnie obowiązującą metodą postępowania, zyskując miejsce równie ważne jak profilaktyka i leczenie.
Ostatnie lata przyniosły integrację tych trzech części postępowania medycznego, które-szczególnie w przypadku chorób układu krążenia-stanowią całość wzajemnie się przeplatającą.
Schorzenia układu krążenia mają w ogromnej większości charakter przewlekły, nie poddający się całkowitemu wyleczeniu.
Rehabilitacja ma za zadanie ocenę stopnia zaawansowania choroby, a następnie pomoc pacjentowi w możliwie szybkim osiągnięciu zbliżonego do normalnego stylu życia albo-w sytuacji mniej korzystnej-jak najlepszej adaptacji do ograniczeń wynikających z choroby.
Dotyczy to naturalnie w równej mierze sfery fizycznej, psychicznej i socjalnej.
Postępowanie to jest uzupełniane przez wdrożenie wtórnej prewencji, tzn.czynności służących likwidacji lub zmniejszeniu tzw.czynników zagrożenia, które istnieją nadal po opanowaniu ostrego okresu choroby.
Korzyści z rehabilitacji można się spodziewać w wybranych grupach pacjentów z następującymi schorzeniami: 1) świeży zawał serca, 2) dławica piersiowa, 3) choroby naczyń obwodowych, 4) nadciśnienie tętnicze, 5) kardiomiopade.
Ponadto dobrego wyniku postępowania rehabilitacyjnego można oczekiwać u chorych po zabiegach chirurgicznych i innych inwazyjnych, jak: 1) chirurgia tętnic wieńcowych, 2) chirurgia nabytych wad zastawek, 3) chirurgia wrodzonych wad serca, 4) przeszczepy serca, 5) plastyka tętnic wieńcowych, tzw.PTCA, 6) chirurgia naczyń obwodowych.
493.


	Można wyróżnić następujące przeciwwskazania do rehabilitacji fizycznej (nie oznacza to, że w grupie tej niecelowe jest stosowanie psychoterapii i programu socjalnegok 1) niestabilna dławica piersiowa, 2) groźne zaburzenia rytmu, 3) zaawansowana zastoinowa niewydolność krążenia, 4) zaawansowane zwężenie drogi odpływu lewej komory, 5) tętniak rozwarstwiający, 6) ostre zapalenie m.sercowego, 7) zakrzepowe zapalenie żył, 8) świeży zator płucny lub obwodowy, 9) złośliwe nadciśnienie tętnicze, 10) inne poważne choroby.
Należy zaznaczyć, że w ww, schorzeniach opanowanie ostrego okresu choroby lub zabieg chirurgiczny w większości przypadków umożliwiają rozpoczęcie rehabilitacji.
	Etapy rehabil itacji.
1.
Okres wczesny (szpital ostrej fazy-oddział intensywnej opieki medycznej, kardiologiczny, internistyczny lub chirurgiczny) .
2.
Okres rekonwalescencji (szpital rehabilitacyjny, szpital uzdrowiskowy) .
3.
Rehabilitacja późna i wtórna prewencja (przychodnia specjalistyczna, sanatorium kardiologiczne, stowarzyszenia społeczne) .
Okres wczesny Rehabilitacja w tej fazie jest prowadzona w następujących grupach chorych: ostry zawał serca, dławica piersiowa, stan po plastyce 0, wieńcowych, stan po zabiegach kardiochirurgicznych, stan po zabiegach chirurgicznych na naczyniach obwodowych.
Cele: V.
Informacja o chorobie, leczeniu, organizacji oddziału i czynnikach ryzyka choroby wieńcowy.
Informacje o chorobie powinny być podawane przez lekarza i obejmować podstawowe dane z zakresu anatomii serca (co to są tętnice wieńcowe i zastawki) , fizjologii układu krążenia (tętno, ciśnienie tętnicze) , patogenezy choroby, sposobów jej leczenia i przewidywanych następstw.
Pacjentom należy powiedzieć, co im wolno, a czego nie wolno.
Już w etapie szpitalnym we współpracy lekarza z psychologiem należy rozpocząć instruktaż, jak walczyć z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej, szczególnie z paleniem tytoniu.
Przed zwolnieniem do domu pacjent powinien otrzymać szczegółowe informacje dotyczące sposobu zachowania się i ograniczeń wynikających ze stanu zdrowia.
2.
Zapobieganie następstwom unieruchomienia i poprawa tolerancji wysiłku.
Stopniowe usprawnianie powinno być prowadzone przez odpowiednio przeszkolonego w zagadnieniach patofizjologii układu krążenia magistra rehabilitacji.
W czasie pobytu pacjenta w łóżku kinezyterapia obejmuje ćwiczenia oddechowe, dynamiczne małych, a następnie dużych grup mięśniowych.
Powinna być prowadzona pod kontrolą monitora EKG, a moment pierwszego sadzania i pionizacji pacjenta musi odbywać się w obecności lekarza.
Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy dokonać pomiaru częstości serca i ciśnienia tętniczego, pomiary należy powtórzyć na szczycie wysiłku i po zakończeniu ćwiczeń.
	494.


	Stwierdzenie w czasie kinezyterapii nadmiernego przyśpieszenia czynności serca (ponad lZOmun) lub pojawienie się zaburzeń rytmu serca stanowi wskazanie do przerwania usprawniania i zwolnienia programu rehabilitacji.
Podobnie należy postąpić w przypadku spadku ciśnienia tętniczego w czasie wysiłku lub jego nadmiernego podwyższenia (ponad 26, 7 kPa, tj.200 mm Hg, skurczowe lub ponad 14, 7 kPa, tj.
I 10 mm Hg, rozkurczowe) .
Ćwiczenia należy także bezwzględnie przerwać, jeżeli pacjent zgłosi jakiekolwiek dolegliwości (np.ból dławicowy lub zmęczenie) .
W drugiej części pobytu szpitalnego, gdy pacjent opuszcza łóżko, chodzi po korytarzu i po schodach, ćwiczenia rehabilitacyjne należy nadzorować za pomocą telemetrii, stosując takie same kryteria przerwania ćwiczeń jak poprzednio.
3.
Ocena stopniu fizycznej i psychicznej adaptacji przed zwolnieniem do domu.
Przelwypisaniem pacjenta ze szpitala niezbędne jest przeprowadzenie analizy stanu układu krążenia i wyników rehabilitacji za pomocą 24-godzinnego zapisu EKG metodą Holteraoraz przede wszystkim badania wysiłkowego.
Badanie to jest niezbędne w celach rokowniczych.
Pozwala ono wyselekcjonować pacjentów z dużym stopniem ryzyka, którzy powinni być nadal poddani leczeniu zachowawczemu (np.leki wieńcowe, amyarytmicznejlub skierowani na leczenie inwazyjne (plastyka tętnic wieńcowych lub leczenie chirurgiczne) .
Dalszej rehabilitacji powinny być poddane dwie grupy pacjentów.
Pierwszą stanowią chorzy o dobrym wyniku rehabilitacji szpitalnej, rokujący powrót do w miarę normalnej aktywności życiowej.
Drugą tworzy pewna liczba chorych o gorszym rokowaniu, nie zakwalifikowanych do leczenia inwazyjnego, którzy wymagają dalszej ochrony i szczególnie fachowego wszechstronnego postępowania rehabilitacyjnego.
Program rehabilitacji (etapy unieruchomienia) 1.
Siadanie-do 4 dnia.
2.
Siadanie z opuszczonymi nogami-5 dzień.
3.
Pionizacja-6 dzień 4.
Wstawanie i chodzenie do 50 m-7-9 dzień.
5.
Chodzenie do 200 m-Wił dzień.
6.
Chodzenie 200 m i 2 piętra-12-15 dzień.
Protokół ten jest opracowany dla chorych z zawałem niepowikłanym.
Program może być skrócony do 9-12 dni dla chorych z zawałem niepemościennym i do 9 dni dla chorych po zabiegach kardiochirurgicznych.
Program powinien być wydłużony w sposób indywidualny u chorych z powikłaniami w czasie leczenia.
Badanie wysiłkoweNawet wśród lekarzy zajmujących się na co dzień chorymi kardiologicznymi istnieje nieuzasadniona obawa przed wykonywaniem badań wysiłkowych.
Należy jednoznacznie podkreślić, że ryzyko wykonania badania wysiłkowego jest wielokrotnie mniejsze niż pozostawienie pacjenta bez badania, a w następstwie tego-bez oceny wydolności krążenia, tzw.rezerwy wieńcowej, ryzyka zaburzeń rytmu i nadciśnienia tętniczego.
Warunkiem bezpiecznego przeprowadzenia badania jest przestrzeganie następujących zasad: I.
Badanie wykonuje lekarz zaznajomiony z problematyką fizjologii wysiłku.
2.
W pomieszczeniu znajduje się co najmniej jeszcze jedna osoba (pielęgniarka lub technik EKG) zaznajomiona z techniką pierwszej pomocy lekarskiej.
3.
Pomieszczenie jest wyposażone w następujące urządzenia: elektrokardiograf, monitor, defibrylator, butla z tlenem, aparat Ambu, rurki intubacyjne i laryngoskop, aparat do mierzenia ciśnienia, igły, strzykawki i zestaw do przetaczania płynów infuzyjnych.
4.
Pokój badań ma apteczkę z niezbędnymi lekami pierwszej pomocy kardiologicznej.
5.
Badanie powinno być wykonywane co najmniej 2 h po lekkim posiłku.
6.
Badanie końcowe w każdym etapie rehabilitacji powinno być przeprowadzone 495.


	w czasie normalnego stosowania leków, badanie wstępne po zaprzestaniu podawania leków możliwych do odstawienia.
Sprzęt do badań wysiłkowych.
Badania wykonuje się na cykloergometrze, w pozycji siedzącej lub leżącej, lub na bieżni ruchomej.
Zaletą ergometrów rowerowych jest ich mniejszy koszt oraz mniejsze rozmiary.
Badanie w pozycji leżącej wymaga niefiz (alogicznego wysiłku, pozwala za to na wykonanie dodatkowych pomiarów poza zapisem EKG, np.echokardiografii, badania łzo top owego, po likardi ogra fi.
Badanie na bieżni ruchomej jest bardziej fizjologiczne.
Urządzenie to jest jednak kosztowne, zajmuje więcej miejsca, a ponadto istnieje ryzyko utraty równowagi i upadku chorego w czasie wykonywania próby.
Test na bieżni stwarza też większe trudności techniczne w uzyskaniu zapisu EKG.
We wszystkich typach badania wysiłkowego, niezależnie od rodzaju choroby pacjenta, stosuje się ciągłą rejestrację EKG na monitorze z 1-3 odprowadzeń oraz okresowe zapisy z 12 odprowadzeń.
Ponadto przynajmniej co 2 min dokonuje się pomiaru ciśnienia tętniczego.
Test ze wzrastającym obciążeniem jest najczęściej zalecanym rodzajem badania.
W przypadku cykloergometru stosuje się stałą liczbę obrotów (5 OóO/min) , zwiększając jedynie obciążenie, w przypadku chodnika ruchomego zmienia się szybkość przesuwu taśmy oraz kąt podniesienia bieżni w stosunku do poziomu.
Poszczególne obciążenia można zmienić co 1-5 min.
Najczęściej zmiany dokonuje się co 2 min.
Schemat obciążeń w zależności od metody badania przedstawiono w tab.
22-1.Test ograniczony objawami.
Najczęściej zalecaną próbą wysiłkową stosowaną w rehabilitacji chorych kardiologicznych jest tzw.test ograniczony objawami.
Badanie polega na kontynuacji obciążenia wysiłkiem aż do wystąpienia jednego lub kilku z następujących objawów: I) zmęczenie, 2) duszność, 3) ból dławicowy, 4) nagły spadek ciśnienia tętniczego, .

	Tabela 22-1.
Porównanie obciążeń w zależności od metody badania wysiłkowego (cykloergometr i bieżnia ruchoma)
(wartości przybliżone wg Amer.
Heart Assoc).

Klasyfikacja NYHA
Cykloergometr
Zużycie tlenu
Bieżnia ruchoma

waty
mi/kg/min
Mety*
Szybkość km/h
Kąt
%
III
25
50
8,5
13,0
2,4
3,7
3,0
4,5
0,0
0,0
II
75
100
17,0
21,0
5,0
6,0
4,5
4,5
5,0
7,5
I
125
150
175
200
26,0
30,0
36,0
39,0
7,0
8,5
10,0
11,0
4,5
6,0
6,0
6,0
10,0
10,0
14,0
16,0

* Met - podstawowe zużycie tlenu w spoczynku (ok. 3,5 ml/kg na minutę).

	5) nadmierny wzrost ciśnienia (ponad 305 kPa, tj.230 mm Hg skurczowe, lub ponad 14, 7 kPa, tj.i 10 mm Hg rozkurczowe) , 6) zmiany w EKG: groźne zaburzenia rytmu serca (liczne pobudzenia przedwczesne komorowe lub salwy pobudzeń, częstoskurcz nadkomorowy lub komorowy, migotanie lub trzepotanie przedsionków) , zaburzenia przewodnictwa (blok odnogi lub blok przedsionkowa-komorowy) , znaczne obniżenie lub uniesienie odcinka ST (ponad 2 mm) .
W wielu ośrodkach próbę przerywa się ponadto w przypadku osiągnięcia przez badanego określonej częstości serca.
W fazie wczesnej jest to zwykle częstość serca 12013 O/min, w okresach późniejszych I 5 Ol 6 O'min.
Interpretacja wyniku testu wysiłkowego.
Badanie wysiłkowe ma dwa cele: 1) diagnostyczny-badanie umożliwia dość precyzyjną ocenę uszkodzenia układu krążenia i dobór odpowiedniej metody leczenia (zachowawcze lub inwazyjne) , a także dobór sposobu rehabilitacji (intensywność kinezyterapii) , 2) weryfikacyjna-prognostyczny-badanie pozwala na ocenę skuteczności zastosowanej terapii farmakologicznej i postępowania rehabilitacyjnego.
Umożliwia także sformułowanie dalszych zaleceń dla pacjenta-sposób życia, możliwość powrotu do pracy ew.dalsza rehabilitacja.
Największą wartość w wyniku badania wysiłkowego ma wielkość tolerowanego obciążenia.
Pacjent nie nadaje się do samodzielnego życia, jeśli nie toleruje obciążenia co najmniej 50 W.
Chorzy, u których po zakończeniu wczesnej rehabilitacji w szpitalu ostrej fazy nie uzyskano takiej tolerancji wysiłku, wymagają dalszej diagnostyki i terapii zachowawczej lub inwazyjnej.
Jeżeli leczenie zachowawcze nie doprowadziło do poprawy, a u pacjenta nie ma możliwości przeprowadzenia leczenia inwazyjnego, mimo złego rokowania powinien on być skierowany na dalsze leczenie rehabilitacyjne na oddziale rehabilitacji kardiologicznej obok chorych o dobrej tolerancji, którzy nie wymagają dalszej diagnostyki i leczenia, lecz jedynie dalszej rehabilitacji fizycznej i psychicznej oraz ustalenia zasad wtórnej prewencji.
24-godzinny zapis EKG metodą Hohera.
Metodę tę stosuje się z trzech powodów: 1) w przypadkach gdy z powodów technicznych (np.ortopedycznych) nie można u pacjenta wykonać próby wysiłkowej, 2) jako uzupełnienie badania wysiłkowego w celu wykrycia tzw.niemego niedokrwienia lub groźnych zaburzeń rytmu, które wymagają terapii, a jednocześnie zmuszają do zwolnienia intensywności kinezyterapii, 3) jako dokumentację zachowania się mięśnia sercowego w czasie kompleksowej rehabilitacji (podczas ćwiczeń rehabilitacyjnych, psychoterapii, kulturoterapii, spacerów itp) Problemy psychoterapii w I etapie rehabilitacji Choroba serca w większości przypadków zaskakuje pacjentów.
Pojawia się nagle i często wyłącza ich z dotychczas pełnionych ról społecznych.
Jeśli weźmiemy pod uwagę, że np.zawał serca w znacznej mierze dotyczy ludzi o dużej potrzebie osiągnięć, tendencji do dominacji, wysokiej samodyscyplinie, to sam fakt choroby jest dla pacjenta sytuacją traumatyzującą.
Pacjenci uświadamiają sobie, że znaleźli się w momencie bilansu życiowego.
Jeżeli rokowanie jest pozytywne i pacjent szybko wychodzi z krytycznego okresu przejściowego, to zaczyna zdawać sobie sprawę, że jego serce jest trwale uszkodzone, ma świadomość prawdopodobieństwa nawrotów choroby, perspektywę trwałego inwalidztwa i łączących się z tym ograniczeń.
Jednocześnie obecność na oddziale intensywnej terapii, podłączenie do aparatów monitorujących, pośpiech i powaga personelu w ostrej fazie choroby powodują, że pacjent traci swoją podmiotowość.
W oddziaływaniu psychologicznym w I etapie choroby należy zbadać za pomocą.
	33 Rehabilitacja.
	497.


	obserwacji i wywiadu, jak pacjent spostrzega swoją sytuację i swoje potrzeby.
Należy zapewnić mu poczucie bezpieczeństwa, być przy nim i słuchać tego, co ma do powiedzenia.
Szczególnie ważny jest ten etap terapii dla pacjentów, którzy ze względów zdrowotnych nie zostali uruchomieni fizycznie.
Nie zdając sobie często sprawy z aktualnej sytuacji zdrowotnej, mogą mieć poczucie zaniedbania ze strony lekarza czy personelu pielęgniarskiego.
Z kolei nadmierna troska i koncentracja na pacjencie może utwierdzać go w poczuciu silnego zagrożenia.
Każdego pacjenta należy traktować bardzo indywidualnie, biorąc pod uwagę jego aktualny stan, potrzeby, sposób reagowania emocjonalnego, postawę wobec choroby, obraz własnej choroby.
W pierwszej fazie pacjent z reguły otrzymuje od lekarza same zakazy: , nie wolno się panu poruszać", , nie wolno palić papierosów"itd.
Jeżeli te zakazy i nakazy podane są bez uprzedniego wyjaśnienia i przygotowania pacjenta do ograniczeń, jeżeli choremu nie wskaże się odpowiednich perspektyw-może mieć to decydujący wpływ na zniekształcenie percepcji sytuacji choroby, może pogłębiać u pacjenta poczucie lęku, zależności od personelu leczącego.
Dlatego tak istotna wydaje się współpraca lekarza z psychologiem.
Psycholog poprzez oddziaływanie środkami terapeutycznymi ma możliwość uspokojenia pacjenta, odreagowania jego emocji.
Może pomóc choremu w zaakceptowaniu sposobu leczenia i konieczności okresowych ograniczeń.
Sprzyja to w konsekwencji szybszemu procesowi zdrowienia.
Okres rekonwalescencji-szpital rehabilitacyjny, szpital uzdrowiskowy kardiologiczny Okres ten jest powszechnie uważany za najważniejszy w całym procesie rehabilitacji kardiologicznej.
Celem postępowania rehabilitacyjnego w tej fazie jest wytestowaniepacjenta w warunkach zbliżonych do normalnego życia i dabza poprawa tolerancji wysiłku.
Chory w okresie rekonwalescencji jest najbardziej podatny na sugestie dotyczące zmiany stylu życia, dlatego ważna rola przypada także psychoterapii.
W tym etapie rehabilitacji powinny ponadto zapadać decyzje dotyczące sfery socjalnej-zmiana pracy ew.renta inwalidzka, przeszkolenie zawodowe.
W warunkach polskich jako docelowy należy przyjąć dwojaki model postępowania w fazie rekonwalescencji.
Do szpitala uzdrowiskowego kardiologicznego należy przyjmować bezproblemowych pacjentów po zawale serca, z nadciśnieniem tętniczym, chorobami naczyń obwodowych oraz chorych po plastyce tętnic wieńcowych i prostych zabiegach naczyniowych, a na oddziały rehabilitacji kardiologicznej-pacjentów z powikłanym przebiegiem ostrej fazy choroby oraz chorych po zabiegach kardiochirurgicznych i dużych zabiegach angiologicznych.
Decyzję o odpowiednim skierowaniu powinien podejmować lekarz prowadzący po zakończeniu ostrej fazy.
Do uzdrowiskowych szpitali kardiologicznych pacjenci nie muszą być kierowani bezpośrednio po szpitalu, niemniej powinno to nastąpić nie później niż w 6 e 8 tygodni od wystąpienia ostrych objawów choroby.
Na oddziały rehabilitacji kardiologicznej pacjenci powinni być kierowani, w miarę możliwości, bezpośrednio ze szpitala ostrej fazy, gdyż zwiększa to bezpieczeństwo pacjenta.
Oddziały rehabilitacji kardiologicznej należy lokalizować w pobliżu szpitali pełniących stały ostry dyżur, aby w razie konieczności istniała możliwość przekazania pacjenta, u którego wystąpiły powikłania.
Docelowo należy dążyć, aby-wzorem centrów rehabilitacji w innych krajach-oddziały rehabilitacji kardiologicznej przeproflowywaćna szpitale rehabilitacyjne z pełną bazą diagnostyczną, także inwazyjną (angiografia) oraz własnym zapleczem kardiochirurgicznym umożliwiającym wykonywanie nie tylko zabiegów plastyki tętnic wieńcowych, ale i różnorakich operacji kardiochirurgicznych 498.


	u pacjentów, u których leczenie zachowawcze połączone z rehabilitacją nie doprowadziło do poprawy stanu zdrowia i zmniejszenia ryzyka.
Kardiochirurgia stała się bowiem niezwykle ważną częścią postępowania rehabilitacyjnego i jej znaczenie nadal rośnie.
Organizacja i wyposażenie oddziału prowadzącego U etap rehabilitacji Obsada oddziału rehabilitacji kardiologicznej składa się z lekarzy, psychologa, socjologa, kinezyterapeuty ew.kuhuroterapeuty, zespołu pielęgniarek i ew.technika medycznego.
Oddział powinien mieć salę reanimacyjną i pokój zabiegowy zlokalizowane na tj samej kondygnacji co sale chorych, pracownie badań diagnostycznych i salę gimnastyczną.
W przypadku większej liczby pięter musi istnieć połączenie za pomocą windy przystosowanej do transportu chorego w pozycji leżącej.
Sale chorych muszą być połączone systemem alarmowym lub telefonicznym z dyżurką pielęgniarską.
Przez całą dobę oddział jest zabezpieczony przez stały dyżur lekarski i pielęgniarski.
Oddział musi współpracować z pemoproflowym laboratorium analitycznym (z dobrze zorganizowaną pracownią lipidową i układu krzepnięcia) oraz z pracownią radiologiczDĘWyposażenie.
a) sala reanimacyjna wózek reanimacyjny z monitorem, defibrylatorem i stymulatorem, przenośny defibrylator bateryjny, aparat Ambu, laryngoskop, rurki intubacyjne, elektroda do czasowej stymulacji serca, tlen, b) pracownia diagnostyczna cykloergometry lub bieżnia ruchoma, 2 aparaty EKG co najmniej tró (kanałowe, zestaw do telemetrii, zestaw do rejestracji i analizy EKG metodą Hohera, echokardiograf dwupłaszczyznowy, c) sala gimnastyczna cykloergometry treningowe (co najmniej 4 sztuki) , zestawy do monitorowania (co najmniej I-optymalnie dla każdego ergometru) , rowery turystyczne (do wykorzystania w sezonie letnim 10-15 sztuk) , d) sale do psycho-i kulturoterapiistanowisko do treningu relaksacyjnego (fotele lub materace) , aparat typu, Biofeedback"-elektroniczne urządzenie przeznaczone do rejestrowania reakcji fizjologicznych organizmu (np.napięcia mięśniowego) w autogennym sprzężeniu zwrotnym, muzyczny sprzęt odtwarzający.
Model stacjonarnej rehabilitacji w okresie rekonwalescencji (cykl Zł-Jajowy) J dzień: badanie lekarskie, -badanie EKG, ustalenie wstępnych zaleceń lekarskich: zakres i kolejność badań dodatkowych, rodzaj diety, niezbędna farmakoterapia ew.konieczność specjalnego nadzoru, monitorowanie, telemetria, pomiary ciśnienia tętniczego, spotkanie z psychologiem i (lub) socjologiem-informacja o oddziale, celach i zasadach rehabilitacji, podstawowe zarządzenia porządkowe.
2 dzień: badania laboratoryjne, badanie wysiłkowe-możliwie wykonywane bez leków (z wyjątkiem niezbędnych) , .
	Ą Ę) 4.
	499.


	EKG metodą Hohera-24 h, korekta farmakoterapii na podstawie wyniku badania wysiłkowego, ustalenie zakresu kinezyterapii-indywidualna lub zespołowa, przydział do odpowiedniego zespołu, badanie psychologiczne-wybór odpowiedniej metody psychoterapii--indywidualna lub zespołowa.
3 alzieicuzupełniające badania dodatkowe (zdjęcia rtg klatki piersiowej z sylwetką serca, badanie echokardiografie zne) , początek ki nezyterapii, początek psychoterapii.
4-18 dzieje kinezyterapia, psychoterapia, leczenie dietetyczne, kulturo terapia, poradnictwo socjalne, pogadanki lekarskie-czynniki zagrożenia, metody badania i leczenia, działanie leków kardiologicznych, sposobów zachowania się w codziennym życiu, ograniczenia w wykonywaniu wysiłków fizycznych: życie seksualne, jazda samochodem, podróże, wpływ klimatu itp.
I 9-20 dzień.
badania końcowe----EKG, próba wysiłkowa, gospodarka lipidowa (w przypadku wysokich poziomów w badaniu wstępnym) , EKG metodą Holtera (w przypadku konieczności kontroli efektu terapii) .
21 dzień wypis pacjenta-wydanie zaleceń dotyczących miejsca dalszego leczenia, sposobu leczenia-zachowawcze lub inwazyjne, metody dalszej rehabilitacji (zakres i intensywność ćwiczeń fizycznych, rodzaj diety, ew.termin i miejsce leczenia sanatoryjnego lub powtórnego przyjęcia na oddział) , dalszej pracy zawodowej lub postępowania remowego.
Rozmowa z rodziną pacjenta-przekazanie informacji o wynikach leczenia i rehabilitacji oraz wnioskach rokowniczych.
Postępowanie lecznicze w li etapie rehabilitacji Zadania lecznicze w fazie rekonwalescencji można podzielić na dwie grupy: 1) przeciwdziałanie tzw.czynnikom ryzyka (zagrożenia) choroby niedokrwiennej.
	2) leczenie następstw i powikłań choroby.
Czynniki ryzyka choroby niedokrwienncjZestawienie aktualnych poglądów na znaczenie czynników ryzyka w rozwoju choroby niedokrwiennej przedstawiono w tab.
22-2.
Okres rekonwalescencji jest najważniejszy w walce z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej.
Postępowanie to powinno być wdrożone nie tylko u chorych po zawale serca, ma ono takie samo znaczenie w innych grupach rehabilitacyjnych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobami naczyń obwodowych, po zabiegach operacyjnych.
Bdeme pqweroów.
Główną rolę w zwalczaniu palenia papierosów spełnia przykład osobisty ze strony całego personelu medycznego i technicznego zatrudnionego w szpitalu.
Należy w sposób bezwzględny wymagać od personelu niepalenia tytoniu na terenie szpitala, a w przypadku tworzenia nowej placówki deklarację o powstrzymaniu się od palenia w czasie pracy traktować jako niezbędny warunek decydujący o zatrudnieniu.
O zakazie palenia papierosów w czasie rehabilitacji należy informować pacjentów.
	500.


	Tabela 22-2'zynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca.
	I.
Niezmienne płeć wiek 2.
Silne" (wrósł ryzyka co najmniej dwukrotny) palenie papierosów nadciśnienie tętnicze wysoki poziom cholesterolu całkowitego i cholesterolu we frakcji LDLniski poziom cholesterolu we frakcji MDL 3.
Niepewne (nie uznawane powszechnie) typ zachowania A brak aktywności fizycznej 4.
Słabe" (często kwestionowane) uwarunkowanie genetyczne otyłość cuk rzyca 5.
Kwestionowane stres hi perurikernia"miękka"woda 6.
Prawdopodobnie bez znaczenia podwyższone stężenie trójglicerydówkawa dieta bogatocukrowa białko zwierzęce.
	ubiegających się o przyjęcie na oddział, informując ich jednocześnie, że nierespektowanietego zalecenia spowoduje zwolnienie do domu.
O zakazie palenia papierosów należy rozmawiać także z rodziną pacjenta, apelując o zaprzestanie palenia w otoczeniu chorego.
Tematyka związku między paleniem papierosów a chorobami serca i naczyń powinna być uwzględniana w pogadankach lekarskich i psychologicznych.
Nie wynaleziono dotąd leku, który pomagałby w zaprzestaniu palenia, niemniej leki uspokajające, a także inne typu, Nicorette" (zawierająca nikotynę guma do żucia) , okazały się skuteczne u niektórych pacjentów.
Wudcimieme tłucze.
Tryb postępowania rehabilitacyjnego u chorych z nadciśnieniem tętniczym jest podobny jak w przypadku całej grupy choroby niedokrwiennej.
Należy rozpocząć od korekty czynników ryzyka.
Za ważniejsze zalecenia ogólne uważa się: zmniejszenia masy ciała, w okresie rehabilitacji zakaz, a następnie bardzo znaczne ograniczenie konsumpcji alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej i naukę ćwiczeń relaksacyjnych.
Zastosowanie tych wszystkich środków nie pozwala jednak u większości chorych na zaprzestanie farmakoterapii.
Okres rekonwalescencji jest bardzo dobrym momentem wytestowania właściwego dawkowania leków hipotensyjnych.
Istnieje wtedy możliwość pomiaru ciśnienia o różnych porach w ciągu doby, w różnych sytuacjach--w spoczynku, w czasie i po wysiłku fizycznym, przed i po podaniu leków.
Decydując się na farmakoterapię nadciśnienia, powinniśmy dążyć do właściwej motywacji pacjenta umożliwiającej systematyczne stosowanie leków.
Należy korzystać z leków najlepiej tolerowanych przez pacjenta, preferując takie, które można podawać raz lub dwa razy w ciągu doby.
Należy bowiem założyć, że pacjent po wypisaniu z ośrodka nie będzie systematycznie stosował leków źle 501.


	tolerowanych lub wymagających zbyt częstego, terminowego przyjmowania w ciągu doby.
Wpercńo (ewtero (emiw, li etap rehabilitacji to okres, w którym należy wdrożyć program amycholesterolowy.
Program ten powinien przede wszystkim obejmować stosowanie odpowiedniej diety.
Jest sprawą nadal kontrowersyjną, czy dietę ubogocholesterolowąz ograniczeniem tłuszczów nasyconych należy zalecać jako powszechny sposób odżywiania, jednak w czasie rehabilitacji kardiologicznej należy ją stosować w sposób obligatoryjny.
U pacjentów otyłych konieczne jest także znaczne ograniczenie energetycznościposiłków.
Okres rekonwalescencji należy wykorzystać na pogadanki i pokazy właściwego żywienia.
Korzystnej modyfikacji parametrów gospodarki lipidowej (wzrost cholesterolu we frakcji MDL) sprzyjają także ćwiczenia fizyczne.
Efekt postępowania rehabilitacyjnego w tym zakresie powinien być oceniany za pomocą kontrolnych badań laboratoryjnych pod koniec pobytu pacjenta na oddziale.
Podzielam pogląd, że dopiero utrzymywanie się znacznie podwyższonych stężeń cholesterolu w kilku kolejnych pomiarach po zakończeniu U fazy rehabilitacji jest wskazaniem do farmakoterapii.
Leki stosowane w korygowaniu zaburzeń gospodarki lipidowej mają wiele działań niepożądanych i decyzję o ich włączeniu do leczenia należy podejmować bardzo rozważnie.
leczenie następstw i powikłań choroby Lekarz prowadzący U etap rehabilitacji, szczególnie na oddziale rehabilitacji kardiologicznej, spotyka się z wieloma typowymi objawami, które są następstwami i powikłaniami ostrej fazy choroby.
Do najczęstszych należą: niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca i nawroty dławicy piersiowej.
Leczenie jest typowe.
Należy jedynie zwrócić uwagę, że we wszystkich tych przypadkach bardzo ostrożnie dawkuje się ćwiczenia fizyczne.
Jest to bardzo trudne ze względów psychologicznych.
Pacjenci sądzą, że w tej fazie rehabilitacji najważniejsza jest kinezyterapia i niechętnie akceptują ograniczenia.
Należy jednak podkreślić, że w wielu przypadkach po odpowiedniej terapii farmakologicznej oraz wytestowaniu za pomocą badania wysiłkowego i metody Holtera pacjentów można włączyć do grup ćwiczących lub w pojedynczych przypadkach opracować indywidualny tok zajęć.
Niepowodzenie rehabilitacji w tej grupie, polegające na braku poprawy tolerancji wysiłku lub nasileniu się powikłań w czasie rehabilitacji, jest wskazaniem do przekazania pacjenta do szpitala dysponującego możliwością inwazyjnej diagnostyki w celu ustalenia wskazań dotyczących sposobu dalszego leczenia.
Ocena w każdym przypadku musi być indywidualna.
Można jednak, kierując się podanymi w tab.22-1 normami, przyjąć, że dalszej diagnostyki wymagają pacjenci tolerujący obciążenie nie większe niż 75 W (III grupa wg klasyfikacji NYHA) , pacjenci z li grupy NYHA (tolerancja wysiłku do 100 W) rokują lepiej, wymagają jednak dalszej dokładnej kontroli, najlepsze rokowanie mają chorzy o tolerancji wysiłku ponad 100 W---pozwala ona w większości przypadków na powrót do pracy zawodowej.
Ćwiczenia fizyczne w li etapie rehabilitacji.
Ostatnie lata przyniosły ogromną popularyzację ćwiczeń fizycznych jako podstawowej metody rehabilitacji pacjentów z chorobami serca.
Profilaktyczne znaczenie aktywności ruchowej jest bezdyskusyjne i upowszechnianie tego w społeczeństwie powinno stać się podstawowym--oprócz programu przeciwnikotynowego--zadaniem całego systemu ochrony zdrowia.
Kinezyterapiau pacjentów po przebyciu ciężkiej choroby serca lub po skomplikowanym zabiegu operacyjnym jest także niezwykle ważną częścią postępowania, ale nie powinno się przeceniać jej znaczenia.
Sależy pamiętać o ryzyku, jakie niesie zbyt szybkie i zbyt intensywne usprawnianie pacjentów przy jednoczesnym bagatelizowaniu niezbędnego nadzoru lekarskiego.
Wśród pacjentów przebywających w ośrodkach rehabilitacji można wyróżnić dwie grupy różniące się w sposób zasadniczy podejściem do ćwiczeń fizycznych.
U części 502.


	pacjentów dominuje uczucie lęku.
Musimy ich przekonać, że mogą bezpiecznie wykonywać odpowiednio dozowane ćwiczenia fizyczne.
Odrębnym problemem jest druga grupa chorzy przekonani, że brak aktywności był przyczyną ich choroby.
Próbują oni w kilka tygodni nadrobić to, co stracili przez dziesiątki lat.
Pacjenci ci domagają się dużej liczby ćwiczeń, często zatajają dolegliwości, stosują dodatkowe ćwiczenia i nadmierne wysiłki (np.wyczerpujące spacery lub biegi) bez konsultacji z lekarzem.
W tym przypadku kinezyterapeuta przed rozpoczęciem ćwiczeń powinien wyraźnie powiedzieć pacjentom, że dobre wyniki można uzyskać jedynie we współpracy leczonego i leczącego, co wiąże się mJn, z natychmiastowym sygnalizowaniem przez chorych ew.dolegliwości pojawiających się w czasie ćwiczeń.
Istnieje wiele metod prowadzenia rehabilitacyjnych ćwiczeń fizycznych.
Model stosowany na Oddziale Rehabilitacji Kardiologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Poznaniu-Kiekrzu zakłada podział pacjentów na trzy grupy: A, 'horzy z tolerancją wysiłku ponad 100 W (NYHA I) .
8.
Chorzy z tolerancją wysiłku 75-100 W (NYHA U) .
G.
Chorzy z tolerancją wysiłku 50 W (NYHA Ul) .
We wszystkich grupach ćwiczenia odbywają się codziennie z wyjątkiem niedziel.
Czas trwania wynosi 3060 min.
W grupie'stosuje się ćwiczenia oddechowe, głównie w pozycji siedzącej.
W grupach B i A ćwiczenia różnią się jedynie intensywnością i obejmują ok, 30 min ćwiczeń dynamicznych zespołowych oraz jazdę na rowerze w terenie (przy dobrych warunkach atmosferycznych) lub na cykloergometrze (w zimie i w razie niepogody) .
Rehabilitacja psychiczna i społeczna Własny, wypracowany w Szpitalu Rehabilitacyjnym w Poznaniu-Kiekrzu, model rehabilitacji psychicznej i społecznej zakłada przede wszystkim pracę psychoedukacyjnąz pacjentami.
Jest ona prowadzona we wszystkich stosowanych formach terapii: terapii grupowej, w grupach społecznego wsparcia, terapii socj alno-wyjaśniającej, terapii podtrzymującej i odreagowującej, terapii relaksacyjncj, terapii indywidualnej oraz w czasie specjalnych spotkań edukacyjnych.
W pierwszym dniu pobytu, po badaniu lekarkim, chorzy proszeni są o wypełnienie kwestionariusza przygotowanego przez socjologa w celu ustalenia ich sytuacji psycho-socjalnej.
Informacje uzyskane z ankiety są często podstawą kwalifikacji pacjentów do indywidualnej opieki psychologicznej lub socjalnej i stanowią istotną pomoc w ukierunkowaniu jej.
Następnego dnia wszyscy nowo przyjęci pacjenci uczestniczą w spotkaniu grupowym z psychologiem (socjologiem) .
Celem tego spotkania jest poznanie pacjentów i ich potrzeb, umożliwienie im nawiązania bliższego kontaktu ze sobą, podzielenie się swoimi doświadczeniami związanymi z chorobą i umiejętnością radzenia sobie w nowej sytuacji, odreagowanie emocji i wsparcie społeczne, poinformowanie pacjentów o sposobie rehabilitacji prowadzonej na oddziale, formach terapii i związanych z tym oczekiwaniach zespołu leczącego, uzyskanie informacji na temat wiedzy pacjentów o swoim schorzeniu, omówienie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, zapoznanie pacjentów ze stosowaną techniką relaksacji grupowej, zaproponowanie pacjentom możliwości przyjrzenia się sobie, swoim problemom, w indywidualnym kontakcie z psychologiem, zapoznanie z regulaminem Szpitala.
W drugim i trzecim tygodniu pobytu pacjenci uczestniczą w obowiązkowych, .
	503.


	grupowych spotkaniach edukacyjnych: z lekarzem, psychologiem, socjologiem i dietetyczką.
Chorzy wysoko oceniają możliwość wyjaśnienia wszelkich obaw dotyczących swojego stanu zdrowia.
Spotkanie z lekarzem daje im tę szansę.
Poświęcone jest poszerzeniu informacji o samej chorobie, mechanizmach jej powstawania, czynnikach ryzyka, rokowaniu na przyszłość, czyli o dalszym postępowaniu diagnostycznym i prewencyjnym.
*esja edukacyjna, prowadzona przez socjologa i psychologa, połączona jest z projekcją filmów oświatowych o higienie i stylu życia.
Pokaz filmów uzupełniony jest uwagami na temat psychologicznych i społecznych przyczyn choroby niedokrwiennej serca.
Celem tego spotkania jest uświadomienie pacjentom: własnego udziału w powstawaniu choroby, zmiany roli społecznej i możliwości radzenia sobie w nowej, trudnej sytuacji.
możliwości korekty zachowań i unikania sytuacji stresogennych, konieczności dokonania pewnych przewartościowań w dotychczasowej hierarchii wartości (hierarchii, która przeważnie nie pozwalała na prowadzenie racjonalnego sposobu życia) , potrzeby wypoczynku, odprężenia i pogodnego stosunku do życia, konieczności zweryfikowania własnych działań i potrzeb do realnie istniejących możliwości.
Spotkanie z dietetyczką jest podsumowaniem doświadczeń żywieniowych z trzech tygodni pobytu w Szpitalu.
Stosowanie diety ubogotłuszczowej i ubogoenergetyczncjpowinno wprowadzić nawyk prawidłowego odżywiania się pacjenta i jego rodziny w warunkach domowych.
Chorzy zostają wyposażeni w zasób konkretnych informacji (również w postaci ulotek) o tym, jakich produktów powinni unikać, a jakie spożywać w celu niedopuszczenia do rozwoju miażdżycy.
Praca edukacyjna rozszerzona jest również na rodziny pacjentów.
Informacje przekazane rodzinie kształtują racjonalną postawę wobec chorego, bez nadmiernej opiekuńczo ści lub bagatelizowania schorzenia.
Ważne jest ukazanie zarówno pacjentowi, jak i najbliższym jego realnych możliwości.
Odrębną, istotną pozycję w programie psychoedukacji pacjentów stanowi terapia reiałwjww.
Każdy z chorych ma możliwość uczestniczenia w codziennych treningach relaksacyjnych z elementami wizualizacji, nauki oddychania i koncentracji.
Grupowe zajęcie relaksacyjne są okazją do lepszego, wzajemnego poznania się pacjentów.
Dają im możliwość podzielenia się własnymi odczuciami, a terapeucie umożliwiają przypatrzenie się reakcjom i zachowaniom pacjentów w nowej sytuacji.
W relaksacji indywidualnej chorzy, za pomocą biofeedbacku, uczą się kontroli i dowolnego wpływu na przebieg takich procesów fizjologicznych, jak zmniejszanie napięcia mięśniowego.
Pacjenci mogą otrzymać w Szpitalu taśmy z nagraniami treningu relaksacyjnego w celu ułatwienia kontynuowania wyuczonych ćwiczeń w domu.
W indywidualnym oddziaływaniu terapeutycznym inny jest sposób postępowania z osobami, u których występuje wysoki poziom lęku, a inny przy dominacji mechanizmu zaprzeczenia.
W pierwszym przypadku staramy się zwiększać poczucie bezpieczeństwa, podkreślając dotychczasowy postęp w leczeniu i rehabilitacji.
Wyjaśniamy przyczynę istniejącego niepokoju.
Pacjentów o silnych tendencjach do zaprzeczenia przekonujemy o konieczności ograniczeń dotyczących aktywności fizycznej.
Wskazujemy na ważne fakty w życiu chorego, ze względu na które warto stosować się do okresowych ograniczeń i zmienić niektóre nawyki po to, aby później zapewnić sobie sprawne funkcjonowanie.
Zwracamy uwagę pacjenta na konsekwencje, które mogą wynikać dla jego zdrowia i życia z nieprzestrzegania zaleceń lekarskich.
Ważnym elementem terapii jest wypracowanie u pacjentów zadaniowego traktowania swojej sytuacji.
Istotne jest, aby pacjent koncentrował się na rozwiązywaniu problemów wynikających z faktu przebycia choroby, a nie na istniejących dolegliwościach.
504.


	Rezultatem procesu psychoterapeutycznego powinna być pełna akceptacja i silna motywacja pacjentów do konsekwentnego wprowadzania w życie nowych, korzystnych z punktu widzenia zdrowia elementów.
Psychoterapię indywidualną prowadzi się również z pacjentami, którzy swoje sprawy osobiste wolą przedyskutować bez osób trzecich lub u których nastąpiło pogorszenie stanu zdrowia.
Ważnym, terapeutycznym elementem pobytu na oddziale jest stworzenie chorym atmosfery życzliwości.
Zespół leczący-lekarz, rehabilitant, pielęgniarka lub psycholog powinien znaleźć czas na wysłuchanie pacjentów.
Okazuje się, że uśmiech, rozmowa i uzyskanie wyczerpujących informacji o stanie zdrowia są przez pacjentów oceniane wyżej niż fachowość personelu czy odpowiedni dobór leku.
Dla podniesienia komfortu pobytu w Szpitalu duże znaczenie przywiązuje się także do wypełniania czasu wolnego pacjentów i opracowania stałego programu kuhuroterapii.
Dowiedziono bowiem, że zapewnienie chorym popołudniowej rozrywki skutecznie odwraca ich myśli od choroby i podnosi nastrój.
Dbając o komfort psychiczny pacjentów nie można również zapominać o ich sytuacji socjalnej.
Pierwsze informacje o ewentualnych problemach socjalnych chorych pochodzą z ankiety.
Na tej podstawie pracownik socjalny, socjolog lub psycholog podejmują z pacjentami rozmowy na temat: jakości życia, wskazań lub przeciwwskazań do podjęcia pracy zawodowej, możliwości otrzymania świadczeń socjalnych itp.
W dniu wypisu ze szpitala rehabilitacyjnego chory powinien mieć pełen zasób informacji zarówno o możliwościach fizycznych swojego organizmu, jak i sytuacji socjalna-prawnej, w jakiej się znajduje.
W miarę możliwości powinien otrzymać również poradę, jak odnaleźć się w nowych realiach i jakiego dokonać wyboru na przyszłość (dotyczy to szczególnie powrotu do pracy) .
Wydaje się, że ostateczna decyzja powinna należeć jednak do samego pacjenta.
Skuteczność rehabilitacji zależy od kompleksowego postępowania terapeutycznego w czasie pobytu pacjenta w szpitalu.
Przez wiele lat podstawowym kryterium oceny efektów rehabilitacji było podjęcie pracy zawodowej.
Przeprowadzone własne badania pokazały, że w równym procencie nie podejmują aktywności zawodowej pacjenci ze stosunkowo dobrą tolerancją wysiłku, jak i wracają do pracy chorzy o złym rokowaniu.
Okazuje się, że stan zdrowia nie jest najistotniejszym czynnikiem decydującym o przejściu pacjentów na rentę.
Na wycofanie się z pełnej aktywności zawodowej mają wpływ głównie czynniki ekonomiczne i psychologiczne.
Aż 85%pacjentów w rok po zawale serca zgłasza poczucie zagrożenia przed podejmowaniem różnych aktywności życiowych, w tym zawodowej.
Naturalną i z punktu widzenia terapii pożądaną reakcją są zmiany w ich systemie wartości.
Trudno się dziwić, że przy nie rozwiązanych w skali makro problemach braku chronionych miejsc pracy, braku zasiłków wyrównawczych, uciążliwych warunków, dojazdów do pracy itp.-idą one przede wszystkim w kierunku wyeliminowania sytuacji stresogennych związanych z zatrudnieniem.
W polskich realiach, w czasie wielkiego kryzysu ekonomicznego i społecznego, bardziej adekwatnym wskaźnikiem psychologicznych efektów rehabilitacji jest np.stopień przystosowania się do nowej sytuacji związanej z występowaniem choroby.
Wydaje się, że ważniejsze niż podjęcie pracy zawodowej staje się uzyskanie przez pacjenta poczucia społecznej użyteczności.
Rehabilitacja późna i wtórna prewencja Głównym zadaniem trzeciego etapu rehabilitacji jest utrzymanie pacjenta w możliwie najlepszej kondycji fizycznej i psychicznej oraz zapobieganie szybkiemu rozwojowi lub nawrotom choroby.
Ze względu na znaczne koszty objęcia opieką ogromnej liczby pacjentów postępowanie rehabilitacyjne, nawet w wysoko uprzemysłowionych bogatych.
	505.


	krajach, nie jest powszechne i jednorodne.
W większości przypadków nadzór fachowego personelu medycznego jest sporadyczny i ma charakter konsultacyjny, a pacjenci wykonują zalecenia w sposób indywidualny w domu.
W niektórych krajach istnieją ponadto tzw.ambulatoryjne grupy (kluby) wieńcowe finansowane z różnych źródeł, a często przez samych pacjentów, które prowadzą postępowanie prewencyjna-rehabilitacyjne w sposób zespołowy.
W Polsce ta faza opieki nad pacjentem mimo ogromnej bazy uzdrowiskowej oraz licznych stowarzyszeń (np.TKKF) nie jest dobrze zorganizowane.
Na podstawie dotychczasowych doświadczeń ograniczonych do wyselekcjonowanych grup pacjentów i po uwzględnieniu sytuacji ekonomicznej państwa można zaproponować model postępowania oparty na współpracy jednostek służby zdrowia i własnej inicjatywie pacjentów.
Nadzór nad chorym powinny przejąć rejonowe poradnie kardiologiczne, w których byłoby możliwe przeprowadzenie nieinwazyjnej diagnostyki (szczególnie badań wysiłkowych) .
Do zadań poradni należą: całość zagadmeń kontroli czynników ryzyka, farmakoterapia powikłań choroby oraz prowadzenie tzw.wtórnej prewencji farmakologicznej (leki hamujące agregację płytek krwi, leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, leki przeciwkrzepliwe) .
Zagadnienia ambulatoryjnej kinezyterapii i gsychoterapii wykraczają obecnie poza możliwości publicznej służby zdrowia.
Powinniśmy w związku z tym, wzorem innych krajów, popierać rozwój różnych stowarzyszeń pacjentów oraz fundacji wspierających te inicjatywy.
Należy zaznaczyć, że prowadzenie ćwiczeń z pacjentami kardiologicznymi wymaga zawsze nadzoru lekarskiego, a miejsce ćwiczeń musi być wyposażone w aparaturę reanimacyjną.
Niezwykle ważną rolę we wtórnej prewencji kardiologicznej muszą spełniać sanatoria o profilu kardiologicznym.
Na leczenie sanatoryjne powinien kierować lekarz kardiolog, sprawujący bezpośredni nadzór nad pacjentem.
Bardzo dobre dotychczasowe wyniki odbywających się raz w roku obozów treningowych dla ambulatoryjnych grup wieńcowych nakazują rozważenie możliwości udostępniania obiektów uzdrowiskowych także dla tych najbardziej pozytywnie umotywowanych chorych.
Mimo że pacjenci w chwili zakończenia etapu stacjonarnej rehabilitacji zostają wyposażeni w duży zasób wiedzy dotyczącej kontynuowania ćwiczeń fizycznych, relaksacyjnych, unikania czynników ryzyka i zmiany sposobu życia-niejednokrotnie nie potrafią jej sami wykorzystać.
U ludzi, u których pozostaje świadomość choroby, zderzenie z codziennymi problemami i pozbawienie bezpośredniej opieki lekarskiej ponownie wywołują poczucie niepewności lub wręcz zagrożenia.
Takim pacjentom, zgodnie z ich oczekiwaniami należy stworzyć następujące możliwości: 1) stałą opiekę lekarską (najlepiej jednego lekarza) i okresowe badania diagnostyczne, 2) po roku, dwóch latach od zawału serca-ponowny stacjonarny pobyt na oddziale rehabilitacji kardiologicznej w celu weryfikacji stanu zdrowia.
3) kontynuację ćwiczeń fizycznych w rehabilitacyjnych grupach ambulatoryjnych, 4) okresową reedukację, polegającą na przypomnieniu o niezbędnych elementach wtórnej prewencji (eliminowaniu czynników ryzyka) w celu utrzymania higieny fizycznej i psychicznej, 5) wsparcie w sytuacjach lękowych związanych z podejmowaniem dawno nie uprawianej aktywności czy zmiany roli społecznej.
Z przeprowadzonych badań ankietowych wynika, że w systemie dostępnej opieki ambulatoryjnej potrzeby pacjentów dotyczące opieki zdrowotnej, wzmocnienia działań autorehabilitacyjnych-nie zostają spełnione.
Wynikiem tego jest częste zaniedbanie w utrzymaniu higieny psychicznej i nierzadko obiektywnie stwierdzane pogorszenie stanu zdrowia.
Wydaje się, że jednym z elementów polityki zdrowotnej w kraju powinno być stworzenie nowych programów prewencyjnych dla pacjentów kardiologicznych.
Powinny one dać możliwość szerokiego, cyklicznego propagowania informacji na ten temat w mass.
	506.


	mediach.
Powinny skłonić wszystkie służby medyczne i samych chorych do innych form działania, np.do tworzenia stowarzyszeń pomocy i samopomocy kardiologicznej.
Istotne jest, aby wszelkiego typu stowarzyszenia propagujące przeciwdziałanie zagrożeniom ekologicznym, zdrową żywność, aktywność na świeżym powietrzu, czyli wszystko to co składa się na pojęcie zdrowego stylu życia, stały się poważnymi grupami nacisku w życiu publicznym.
Powinny one egzekwować od Państwa i instytucji powołanych do ochrony zdrowia właściwe planowanie i realizowanie oczekiwań społeczeństwa w zakresie szeroko rozumianej profilaktyki kardiologicznej.


	23.
USPRAWNIANIE CHORYCH ZE SCHORZENIAMI UKŁADU ODDECHOWEGO.
Halma Wojciechowicz.

	Schorzenia układu oddechowego stanowią główny problem zdrowotny we wszystkich krajach uprzemysłowionych.
Intensywne badania prowadzone od wielu lat na świecie wykazały, że przyczyną występowania chorób płuc i oskrzeli są zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego pyłami przemysłowymi, środkami chemicznymi, gazami spalinowymi oraz dymami.
Układ oddechowy stanowi główne wrota wnikania do organizmu szkodliwych produktów zawartych we wdychanym powietrzu.
Wymienione czynniki działają bezpośrednio na błonę śluzową oskrzeli, powodując uszkodzenie jej prawidłowej funkcji i struktury oraz doprowadzając do powstania procesu chorobowego w świetle oskrzela i w tkance płucnej.
Schorzenia układu oddechowego przebiegają zwykle przewlekle, doprowadzając do powstania inwalidztwa oddechowego.
Najczęściej spotykanymi chorobami układu oddechowego są: przewlekłe zapalenia oskrzeli, gruźlica płuc, odma opłucnowa, rozedma płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej, zapalenia płuc, nowotwory płuc, przewlekłe śródmiąższowe zapalenia płuc.
Pacjenci, u których stwierdzamy powyższe schorzenia, oprócz leczenia farmakologicznego powinni być rehabilitowani (usprawniani ruchowo) .
Stwierdzono, że bezwzględne unieruchomienie pacjentów z tymi schorzeniami wywołuje zwolnienie przepływu krwi w krążeniu dużym i w krążeniu płucnym, co powoduje odkładanie się złogów włókni: tych na opłucnej, zwiększa zaleganie śluzu w drogach oddechowych i doprowadza do osłabienia sprawności układu oddechowego, powodując inwalidztwo.
Dlatego pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego należy usprawniać ruchowo, gdyż ruch jest czynnikiem leczniczym.
Kwalifikując chorych do kinezyterapii wykonujemy aktualne badania: zdjęcie rtgklatki piersiowej, badanie czynnościowe układu oddechowego, oznaczamy gazy krwi na zawartość tlenu i dwutlenku węgla (0, i CO, ) oraz badanie elektrokardiograficzne.
Pacjentów ze wskazaniami do usprawniania dzielimy na takich, którzy powinni być bezwzględnie usprawniani, oraz na takich, u których znajdujemy wskazania względne.
Bezwzględnie należy usprawniać pacjentów w fazie wydolności oddechowej, u których nie stwierdza się zaburzeń wymiany gazowej między nadmiarem dwutlenku węgla a znacznym obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu (pCO, , pO.
) Są to następujące grupy chorych: z wysiękowym zapaleniem opłucnej, z ropniakami opłucnej, z zapaleniami płuc z odczynem opłucnowym, z odmą samoistną, u których przewidujemy zabieg operacyjny na klatce piersiowej lub na tkance płucnej, u których wykonano zabieg operacyjny na klatce piersiowej, z przewlekłym zapaleniem oskrzeli z nadmiarem gromadzenia wydzieliny, z rozstrzeniami oskrzeli, z dychawicą oskrzelową.
508.


	Nieusprawnianie pacjentów z tymi schorzeniami może doprowadzić do stanu inwalidztwa oddechowego.
W tej grupie chorych jednocześnie z rozpoczęciem leczenia farmakologicznego ustala się program rehabilitacji leczniczej, który ma doprowadzić do pełnego wyleczenia chorego i powrotu do pracy.
Rehabilitacja lecznicza w pulmonologii obejmuje: diagnostykę czynnościową układu oddechowego, kinezyterapk, fizykoterapię, wybrane formy terapii zajęciowej.
We wspomnianej grupie chorych stosując kinezyterapk uczymy chorego prawidłowego oddechu przez wykorzystanie maksymalnej ruchomości przepony, stosujemy oddychanie dolnożebrowe, ćwiczenia mięśni brzucha, obręczy barkowej, ogólnie usprawniające.
U pacjentów, u których przewiduje się zabieg operacyjny na klatce piersiowej, wykonuje się ćwiczenia oddychania przeponowego, dolnożebrowego, mięśni obręczy barkowej i ogólnie usprawniające w celu zapobieżenia asymetrii klatki piersiowej, która może wystąpić przy zaniku mięśni międzyżebrowych, zwężeniu przestrzeni międzyżebrowych, deformacji piersiowego odcinka kręgosłupa.
W wysiękowym zapaleniu opłucnej i w zapaleniu płuc z odczynem opłucnowym w pierwszym okresie, gdy chory gorączkuje i stwierdzamy w opłucnej gromadzenie się płynu (widoczne na kliszy rtg) , układamy pacjenta na boku zdrowym, mimo że odczuwa on bóle w klatce piersiowej po stronie gromadzącego się płynu w jamie opłucnowej i chce się układać na chorym boku.
Układając chorego na boku zdrowym, powodujemy przyspieszenie wchłaniania płynu z opłucnej, zapobiegamy wytrącaniu się złogów włóknika na opłucnej, pogrubieniu opłucnej, wytworzeniu się zrostów opłucnowa-przeponowych, które ograniczają ruchomość oddechową przepony i doprowadzają do niedomogi oddechowej.
Jeśli płyn gromadzi się w jamie opłucnej, lekarz pulmonologpowinien za pomocą nakłucia opłucnej wydobyć ten płyn i zbadać go na zawartość białka ogólnego.
Płyny opłucnowe z zawartością białka powyżej 30 g/I (3 g'%) są przyczyną szybkiego odkładania się włóknika na opłucnej i tworzenia zrostów opłucnowa-przeponowych.
Dlatego wcześnie należy wprowadzić kinezyterapię u pacjentów z wysiękowym zapaleniem opłucnej.
Jeśli ostry okres choroby mija po leżeniu ułożeniowym, przystępujemy do ćwiczeń oddechowych przepony na łóżku chorego.
W tym celu pacjent leży płasko na plecach z ugiętymi kończynami w stawach kolanowych.
W okolicy przepony można ułożyć ręce pacjenta czy kinezyterapeuty albo polecić oddychanie z przyborem, jakim może być woreczek z piaskiem o masie 1, 5-5 kg (w zależności od masy ciała)  (ryc.
23-I) .
Ćwiczenia przepony w postaci wdechu i wydechu pacjent powinien wykonywać wielokrotnie w ciągu dnia.
Jeśli jest możliwość, następne ćwiczenia pacjent powinien wykonywać na sali gimnastycznej (ryc, 23-2) i tam dalej kontynuować ćwiczenia mięśni brzucha, oddychania dolnożebrowego, ćwiczenia mięśni obręczy barkowej i ogólnie usprawniające (ryc.
23-3, 23-W.
Prawidłowo leczony chory, który oprócz leczenia farmakologicznego miał zlecony program kinezyterapii oddechowej, osiąga po zakończeniu ćwiczeń prawidłową pojemność życiową (W) i prawidłową ruchomość przepony (ryc.
23-5) .
W przypadku gdy chory trafia do szpitala w okresie całkowitego zarośnięcia opłucnej, należy go skierować na leczenie operacyjne (dekortykację) , a następnie usprawniać po operacji.
Odma opłucnowa samoistna powstaje w wyniku obniżenia sprężystości tkanki płucnej.
Dzieje się tak z powodu defektu genetycznego albo przebytego procesu zapalnego, kiedy tworzą się pęcherze rozedmowe pod opłucną i przy nagłym ruchu lub w czasie wysiłku dochodzi do pęknięcia pęcherzy rozedmowych, a powietrze dostaje się do opłucnej.
Przebieg kliniczny odmy samoistnej może być ostry.
Manifestuje się wtedy bolem w klatce piersiowej, kaszlem, objawami niedomogi oddechowej.
W badaniu przedmiotowym klatki piersiowej stwierdzamy odgłos opukowy jawny (bębenkowy) i zniesienie szmeru pęcherzykowego.
W obrazie rentgenowskim klatki piersiowej w przypadku odmy samoistnej stwierdza się zniesienie zarysu naczyń.
Chorego z odmą samoistną.
	509.


	ja Ryc.
	23-1.Ć wiczcnia oddechowe przepony z workiem piasku na brzuchu.
	Ryc.
	23-2.Oddychanie przeponowe z workiem piasku na boku.
	układa się na boku chorym w celu zmniejszenia ruchów oddechowych klatki pierioweji przyspieszenia resorpcji powietrza.
	W odmie mamy zjawisko złożone.
W opłucnej znajduje się powietrze, a tkanka płucna jest niedodmowa.
W pierwszym okresie odbarczamy opłucną z powietrza do ciśnień ujemnych w manometrze wodnym i układamy chorego na boku chorym.
Obserwujemy, czy odma nie dopełnia się.
Jeśli nie, to w piątym dniu przystępujemy do ćwiczeń, które mają doprowadzić do rozprężenia tkanki płucnej.
Polecamy choremu dmuchanie w respirator lub spirometr, kilkakrotnie w ciągu dnia.
Następnie zlecamy ćwiczenia jak w wysiękowym zapaleniu opłucnej (bez układania w pozyji Trendelenburga) .
W wypadku gdy odma dopełnia się, stosujemy drenaż stały wodny: jeśli odma nadal dopełnia się, to podejrzewamy mechanizm odmy wentylowej i kierujemy chorego na leczenie torakochirurgiczne w celu zamknięcia otworu wentylowego.
Wieloletnie obserwacje chorych usprawnianych z odmą opłucnową samoistną 510.


8.
	Ryc.
	33-3.Ćwiczenia obręczy barkowej (a.
	W.
	Ryc.
	23-4.Ćwiczenia ogólnie usprawniające.
	pozwalają stwierdzić, że ćwiczenia oddechowe zapobiegają wtórnym odmom samoistnym, gdyż poprawiają sprężystość tkanki płucnej.
W czasie ćwiczeń w Ośrodku Pulmonologicznym nie stwierdzono powstawania wtórnych odm.
W związku z tym wprowadzono powszechne usprawnianie chorych z odmą samoistną.
W rozedmie płuc należy stosować ćwiczenia oddechowe poprawiające sprężystość tkanki płucnej przez zwrócenie uwagi na oddychanie przeponowe i ćwiczenia pogłębiające wydech (ryć, 23-ó) .
W przewlekłym zapaleniu oskrzeli dochodzi do zwężenia światła oskrzeli z powodu obrzęku błony śluzowej, zalegania wydzieliny i skurczu mięśni gładkich oskrzeli.
Zmiany te powstają na skutek działania czynników fizycznych, jak zmiany temperatury, działanie różnych pyłów drażniących, środków chemicznych, dymów.
Długotrwałe działanie tych.
	511.


	Ryc.
	23-5.Ćwiczenie z taśmą na łukach żebrowych pogłębiające wydech.
	Ryc.
	23-6.Pozycja drenażowa przy rozstrzeniach w szczytowych partiach płuc.
	czynników doprowadza do zmian anatomicznych w komórkach rzęskowych, gruczołach śluzowych, doprowadzając do stanów zapalnych błony śluzowej, podśluzowej i mięśni gładkich oskrzeli.
Zmiany te powodują zmniejszenie przekroju światła oskrzeli, utrudniają oddychanie ze szczególnym zaburzeniem wydechu.
W przewlekłym zapaleniu oskrzeli z nadmiarem wytwarzania śluzu ustalamy następujące postępowanie rehabilitaCyjDd.
Zlecamy na czczo leżenie ułożeniowe na brzuchu z głową niżej, poprzedzone inhalacjami z leków rozluźniających wydzielinę, zmniejszających obrzęk błony śluzowej i powodujących rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli.
Ta pozycja drenażowa może być wzmocniona masażem klatki piersiowej od podstawy płuc ku szczytom, lub też.
	512.


	oklepywaniem dłońmi kinezyterapeut.
Oprócz tego można stosować dodatkowo masaż wodny aparatem Apawibron.
Po wykonaniu drenażu u chorego można włączyć ćwiczenia drenażowe czynne, wprowadzając przodoskłony itp.
Stosujemy również ćwiczenia poprawiające wydech.
Nie wolno chorego usprawniać czynnie przy zaleganiu wydzieliny w drzewie oskrzelowym, gdyż można doprowadzić pacjenta do stanu niewydolności oddechowej.
Dlatego przed wprowadzeniem ćwiczeń czynnych należy udrożnić drzewo oskrzelowe.
Stosując ćwiczenia oddechowe poprawiamy wydech, który jest utrudniony w przewlekłym zapaleniu oskrzeli (FEV%) .
W rozstrzeniach oskrzeli stosujemy pozycje drenażowe bierne i czynne.
Rozstrzenieoskrzeli powstają na skutek zaniku elementów sprężystych oskrzeli w następstwie przewlekłego zapalenia oskrzeli albo defektu genetycznego wrodzonego.
Rozstrzenieoskrzeli mogą być jednostronne lub obustronne.
Jeżeli rozsuzenie oskrzeli są jednostronne, to są one najczęściej wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Obustronnych rozstrzeninie operujemy, gdyż najczęściej występuje wówczas uogólnione obniżenie sprężystości tkanki oskrzelowej.
Gdybyśmy wykonali wieloetapowy zabieg torakochirurgiczny usuwający poszczególne rozsuzenie, to po pewnym okresie wytworzą się następne rozstrzenie: dlatego też nie zalecamy leczenia operacyjnego w mnogich rozsuzeniach.
Mówimy choremu o rodzaju schorzenia i uświadamiamy go, że choroba ta będzie trwała przez całe jego życie.
Informujemy również, że musi on być pod stałą opieką lekarską i zalecamy systematyczne stosowanie pozycji drenażowych na czczo.
Jeżeli rozstrzenieoskrzeli znajdują się w szczytowych partiach płuc, drenaż wydzieliny jest zachowany.
Przy schyleniu głowy następuje wykrztuszenie wydzieliny oskrzelowej (ryc.
23-7) .
Natomiast jeżeli rozstrzenie znajdują się w dolnych partiach płuc, w segmentach przednich dolnych lub tylnych, drenaż jest utrudniony.
W zależności od topografii rozstrzeni zalecamy następujące pozycje drenażowe: w rozstrzeniach przednio-dolnych układamy chorego w pozycji Trendelenburga na plecach (głową niżej od kończyn dolnych)  (ryc.
23-81, w rozstrzeniach w segmentach tylnych dolnych układany chorego na brzuchu (ryc.
23-9) , gdy rozstrzeń jest w płucu lewym, układamy chorego na boku prawym.
Chorego układa się zawsze naprzemiennie w pozycjach drenażowych.
Przed zleceniem pozycji drenażowej, kiedy pacjent jest na czczo, zalecamy inhalacje z leków rozluż.
	Ryc.
	23-7.Pozycja drenażowa przy rozsuzcniach w płatach przednio-dolnych.
	33 Rehabilitacja.
	513.


	lzł.
	Hyc.
	23-8.Pozycja drenażowa przy rczs (rżeniach w segmentach tylna-dolnych płuc.
	Ryć.
	23-9.Pozycja drenażowa przy rczsuzeniach w płucu prawym (pacjent leży na boku lewymi.
	mających wydzielinę, rozkurczowych i przeciwzapalnych.
Prócz tego pozycje drenażowe wspomagamy masażem klatki piersiowej ręcznym albo Apawibronem.
Można stosować również pozycje drenażowe czynne przez wykonywanie najróżniejszych skłonów albo przewrotów na materacach.
Pacjent w czasie drenażu powinien być zabezpieczony w ligninę lub w naczynie przeznaczone do odkrztuszania wydzieliny oskrzelowej.
Nie wolno łączyć pacjentów z drenażem oskrzeli z innymi grupami chorych (możliwość infekcji) .
Pacjenci z rozs (rżeniami oskrzeli powinni stosować dietę bogatobiałkowąw pożywieniu, gdyż w czasie drenażu tracą znaczną ilość białka.
Pacjentów z dychawicą oskrzelową należy również usprawniać.
Choroba ma charakter uczuleniowy, w wyniku tworzenia się kompleksów immunologicznych na skutek działania najróżniejszych alergenów.
Mogą to być alergeny pokarmowe, wziewne czy skórne.
W następstwie zadziałania tych alergenów tworzą się przeciwciała w organizmie, które łączą się z alergenami, dając odpowiedź organizmu w postaci duszności napadowej, kaszlu i utrudnionego wydechu.
Dzieje się to na zasadzie mechanizmu neurohumoral.
	514.


	Ryc.
	23-10..Ćwiczenia pogłębiające wydech (u, FI.
	nego.
Najlepsze wyniki kinezyterapii uzyskuje się u osób, które mają krótki wywiad chorobowy (u dzieci) , u których nie występuje utrwalony skurcz oskrzeli i nadmierna pobudliwość nerwowa w przebiegu choroby.
W czasie napadu dychawicy oskrzelowej należy odizolować chorego do innego pomieszczenia w celu obniżenia lęku psychicznego, podać leki rozkurczowe oskrzeli, ucisnąć chorego w okolicę przepony i mostka, aby na zasadzie odruchu przerwać atak dychawicy, lub też ucisnąć fałd skórny w okolicy międzyłopatkowej.
Następnie należy spowodować drenaż w celu odbarczenia z śluzowej lepkiej wydzieliny i wprowadzić ćwiczenia pogłębiające wydech (ryc, 23-10 a b) .
Chorego z częstymi napadami duszności.
	114.
	515.


	i kaszlu nie należy obciążać ruchem, gdyż może to doprowadzić do stanu astmatycznego.
Ćwiczenia oddechowe wprowadzamy w okresach między napadami duszności.
Dobre wyniki uzyskuje się we wczesnych okresach choroby, dlatego też zalecamy usprawnianie szczególnie u małych dzieci.
Druga grupa chorych to ci, u których znajdujemy wskazania względne do usprawniania.
Są to chorzy z przewlekłymi schorzeniami płuc, które doprowadzają w końcowym procesie do kalectwa.
Usprawnianie pacjentów z tymi schorzeniami powoduje w pewnym okresie powstrzymanie progresji choroby.
Są to pacjenci z następującymi chorobami: czynną gruźlicą płuc, przewlekłym śródmiąższowym zapaleniem płuc, pylicami płuc, przewlekłymi zmianami rozsianymi.
Chorzy z ww, przewlekłymi schorzeniami wymagają indywidualnego toku usprawOldDlB.
W przewlekłych chorobach układu oddechowego, takich jak przewlekłe śródmiąższowezapalenie płuc, w zmianach rozsianych w płucach (w pylicach płuc, sarkoidozie) rehabilitacja lecznicza nie może całkowicie zapobiec wystąpieniu inwalidztwa oddechowego.
W przebiegu tych chorób dochodzi zazwyczaj do wytworzenia się przewlekłego zespołu płucna-sercowego i do niewydolności oddechowa-krążeniowej.
Leczenie usprawniające zapobiega szybkiej progresji choroby, ale nie powstrzymuje procesu zmian.
Mówiąc o wskazaniach względnych do usprawniania mamy na myśli brak pełnego sukcesu w usprawnianiu chorych w tej grupie.
Indywidualna kwalifikacja do ćwiczeń pozwala jednak na pewien sukces w niewielkim procencie usprawnianych chorych.
Chorych pulmonologicznych należy usprawniać oceniając całość stanu klinicznego i badań dodatkowych.
Wieloletnie obserwacje pozwalają na wyciągnięcie tego wniosku.
Spośród pacjentów z nowotworami płuc należy usprawniać tylko tych, którzy mają nowotwory łagodne, lub też tych, którzy mogą być zakwalifikowani do leczenia torakochirurgicznego.
Pacjenci, którzy chorują na złośliwe nieoperacyjne nowotwory płuc (raki) , nie mogą być włączeni do kinezyterapii z powodu niewydolności krążenia i przerzutów nowotworowych do innych narządów, 'horzy z nowotworami złośliwymi płuc, którzy byli operowani, powinni być usprawniani jak pozostali pacjenci, u których był wykonany zabieg operacyjny na klatce piersiowej.
U pacjentów z chorobami układu oddechowego nie ma przeciwwskazań wiekowych do kinezyterapii, gdyż usprawniamy zarówno niemowlęta, jak i osoby w wieku starszym.
Istnieją jednak niektóre stany kliniczne, które są przeciwwskazaniem do ćwiczeń oddechowych, są to: niewydolność oddechowa z kwasicą oddechową, rany otwarte klatki piersiowej, zmiany zakrzepowe na kończynach górnych i dolnych, krwotok płucny i krwioplucie, zawał serca i płuc w pierwszej dobie, niewydolność nerek z kwasicą metaboliczną, niewydolność wątroby z kwasicą metaboliczną, niewydolność krążenia z uogólnionymi obrzękami, nadciśnienie tętnicze z utrwalonymi zmianami narządowymi w nerkach i sercu.
Analizując stan kliniczny chorego ze schorzeniem układu oddechowego i kryteria kwalifikowania do kinezyterapii, należy uwzględnić choroby współistniejące, aby pacjentowi nie zaszkodzić.
Na podstawie wieloletniej obserwacji chorych pulmonologicznych i ich rehabilitacji można stwierdzić, że stosunkowo rzadko występują stany, które są przeciwwskazaniem do prowadzenia rehabilitacji lecznijęL-Należy więc bardzo rzadko odstępować od programu rehabilitacji, który jest jd!bęOłqNca (ości leczenia.
516.