tytuł: "DZIECKO KALEKIE JAKIEGO NIE ZNAMY" autor: BARBARA ARUSZTOWICZ WOJCIECH BĄKOWSKI Wydanie pierwsze WARSZAWA 1989 WYDAWNICTWA SZKOLNE I PEDAGOGICZNE rusztowicz * * * SPIS TREŚCI WStęP ...................... ^ ........... 5 I. Wybrane jednostki chorobowe powodujące deformacje narządu ruchu . . 7 II. Pojęcie osobowości i jej struktura .................. 87 III. Osobowość dziecka kalekiego i jej deformacje ............ 92 IV. Potrzeby dziecka kalekiego ..................... 100 V. Obraz własnej osoby u dzieci z dysfunkcją narządu ruchu ........ 108 VI. Samoocena i jej rodzaje u dzieci z dysfunkcją narządu ruchu ....... 112 VII. Psychologiczne determinanty samooceny ................ 115 VIII. Aspiracje dziecka kalekiego ..................... 123 IX. Adaptacja dziecka z dysfunkcją narządu ruchu do życia w zakładzie leczniczo-wychowawczym ....................... 126 X. Oddziaływania pedagogiczne jako konsekwencje sytuacji i potrzeb dziecka kalekiego ............................. 130 Zakończenie .............................. 136 Bibliografia .............................. 138 WSTĘP Zamierzeniem naszym jest nakreślenie obrazu dziecka obarczonego schorzeniem powodującym deformację narządu ruchu, obrazu w pełnym tego słowa znaczeniu, zarówno psychiki dziecka kalekiego, jak i poszczególnych schorzeń, nie pozostających bez związku z jego wyglądem fizycznym. , Starając się oczyścić obraz tych dzieci z konwencjonalnej jak gdyby "inności", jaką niejednokrotnie się je obarcza, na podstawie długoletnich doświadczeń, obserwacji oraz badań własnych podjęliśmy próbę przedstawienia - jak się nam wydaje - chorego dziecka w innym nieco świetle. Staraliśmy się opisać najczęściej występujące jednostki chorobowe (stan przed zabiegiem operacyjnym i po zabiegu) dające w efekcie deformację narządu ruchu oraz psychikę dziecka chorego pozostającą w bardzo ścisłym związku z jego schorzeniem. Książkę tę dedykujemy wszystkim nauczycielom i wychowawcom stykającym się w swej codziennej pracy z dziećmi specjalnej troski. Pragniemy, aby nasza skromna praca pomogła ludziom opiekującym się tymi dziećmi lepiej je rozumieć i pokierować ich rozwojem. Chcielibyśmy, aby wszyscy, których łączy wspólny cel - dobro dziecka i chęć niesienia mu pomocy - w swej pracy postępowali w myśl zasad, iż dziecko powinno kroczyć tą drogą, na którą je skierujemy, a gdy dorośnie nie powinno zbaczać z niej, a także że każde dziecko należy wychować do pełni życia, jaką jest w stanie osiągnąć. Autorzy I. WYBRANE JEDNOSTKI CHOROBOWE POWODUJĄCE DEFORMACJE NARZĄDU RUCHU Przez pojęcie "narząd ruchu", a właściwie poprawnie] "układ narządów ruchu" rozumiemy te narządy, które stanowią podstawę anatomiczną dla różnorodnych czynności ruchowych organizmu ludzkiego przejawiających się na zewnątrz, a więc: lokomocji, czynności manipulacyjnycn oraz czynności ruchowych związanych z utrzymywaniem prawidłowej postawy ciała. Zaliczamy więc do tego układu: kości, stawy, więzadła (jest to tzw. układ ruchu bierny, podporowy) oraz mięśnie, połączenia nerwowo-mięśniowe, nerwy obwodowe i ośrodki ruchowe centralnego układu nerwowego (tzw. układ ruchu czynny). Deformacje i dysfunkcje w układzie narządu ruchu u dzieci spowodowane są różnymi przyczynami. Najczęstsze z nich to wady wrodzone i zaburzenia rozwojowe. Inne to: choroby układowe narządu ruchu, zapalenia, uszkodzenia spowodowane urazami, nowotwory. W niniejszym rozdziale przedstawiamy tylko niektóre spośród chorób powodujących zniekształcenia i zaburzenia funkcji w narządzie ruchu. Praca nasza stanowi przede wszystkim efekt obserwacji dziecka z uszkodzeniem narządu ruchu leczonego w Stołecznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie. Dlatego wyboru dokonaliśmy na podstawie przeglądu jednostek chorobowych występujących u dzieci leczonych w Oddziale Dziecięcym. Omawiamy te jednostki, z którymi spotykamy się najczęściej, pomijamy zaś te, które w Oddziale pojawiają się rzadko lub wcale. Nie znajdzie więc tutaj Czytelnik opisu np. gruźlicy kostno-stawowej, przewlekłych zapaleń ropnych kości i niektórych innych jednostek chorobowych, gdyż dzieci z tymi schorzeniami leczone są na ogół w innych ośrodkach. Nie chcieliśmy wysuwać zbyt ogólnych wniosków mając zbyt mało materiału, dlatego pominęliśmy niektóre choroby. Jednostki chorobowe, które przedstawiamy w formie krótkiego opisu klinicznego, należą do różnych grup etiologicznych. Największą z nich stanowią wady wrodzone i zaburzenia rozwojowe. Różnorodność wad wrodzonych w tej grupie chorób sprawia, że bardzo trudno jest opisać wszystkie ich aspekty. Na uwagę zasługuje fakt, że wady mogą się pojawiać w różnych okresach życia dziecka, a niekiedy przychodzi ono na świat już z widocznym defektem. Dlatego też niektórzy autorzy rozróżniają wady wczesne i zaburzenia rozwojowe pojawiające się bądź nasilające się w późniejszych okresach życia. Można to zilustrować przykładem: dziecko rodzi się z niedorozwojem jednej kończyny -jest to wada wrodzona widoczna już w chwili urodzenia, natomiast rozwijające się i pogłębiające boczne skrzywienie kręgosłupa (niezbyt widoczne przy urodzeniu) jest zaburzeniem rozwojowym ujawniającym się później. Wady i zaburzenia rozwojowe mogą mieć różny zakres. Niekiedy defekt jest ograniczony i dotyczy tylko jednego konkretnego miejsca, np. dysplazja stawu biodrowego - mówimy wówczas o zaburzeniu odosobnionym (pojedynczym). Inny zaś zakres mają zaburzenia układowe obejmujące znaczne odcinki narządu ruchu, np. cały układ kostny lub układ mięśniowy - wrodzona łamliwość kości, artro-grypoza, dystrofia mięśniowa, które zaliczane są do chorób układowych. Przyczyny wad wrodzonych i zaburzeń rozwojowych są różnorodne, a wiele z nich poznano jeszcze niezbyt dokładnie. Różnorodność ich może zobrazować wymienienie tylko niektórych grup, a mianowicie: mutacje genowe, aberracje chromosomowe, wszelkie zaburzenia różnicowania listków zarodkowych, organogenezy pierwotnej i wtórnej, różne czynniki szkodliwe w okresie okołoporodowym, porodowym (porody urazowe) oraz w pierwszych miesiącach i latach życia dziecka, jak też w latach późniejszych (np. rozwój wad postawy, skoliozy) i inne. Dwa spośród omówionych przez nas zapaleń - poliomyelitis i poprzeczne zapalenie rdzenia - stanowią zapalenia spowodowane ynnika zakaźnego (wirus). Odczyn zapalny jest odczynem stroju na zakażenie, ale jednocześnie jest on przyczyną i zmian chorobowych. Reumatoidalne zapalenie stawów owi rodzaj ogólnoustrojowej choroby zapalnej, w której ileniotwórczy jest nieuchwytny. hwili urodzenia się dziecka, a nawet jeszcze wcześniej ; na nie różne czynniki powodujące różnorodne uszko->cz urazów termicznych powodujących oparzenia (najedzenia urazowe u dzieci), na szczególną uwagę zasłu-urazów mechanicznych. f porażenie splotu barkowego powodowane najczęściej ' urazowe. Zespół Yolkmanna jako powikłanie złamań nputacje kończyn. poiniekcyjna stanowi szczególnego rodzaju powikłanie iczych (iniekcji), których podłożem jest nadmierna i nie-reakcja tkanek na czynnik drażniący (lek i ukłucie). e choroby prezentujemy w pewnej kolejności: jako wady wrodzone i zaburzenia rozwojowe (najpierw te układowe, później bardziej ograniczone), następnie ialne, na końcu zaś uszkodzenia urazowe. Nerwiako-itość opisujemy w związku ze skoliozą. idzieję, że przedstawiony przez nas zarys chorób pomoże w poznaniu ich istoty i zasad stosowanego leczenia, •ędzie pomocą w pracy z chorym dzieckiem. ;espołu objawów określanych nazwiskiem jego od-urnera - jest monosomia lub mozaikowatość w zakresie osomów X, tzn. zestaw chromosomów (kariotyp) w tym dstawia się następująco: 45,X (monosomia, czyli brak romosomu X) lub 46,XX/45,X (mozaikowatość). Pra-iogram człowieka przedstawia się następująco: 46,XY 46,XX (kobieta). vem zaburzeń genotypowych w tym zespole jest niedo-ek i narządów pochodzących z ekto- lub mezodermy, przede wszystkim: kości, skóry i gonad. Zespół ten występuje prawie wyłącznie u dziewcząt, a wyjątkowo tylko i niezwykle rzadko spotyka się go u chłopców. Po urodzeniu się dziecka zaobserwować możemy niekiedy krótką, szeroką szyję, nieprawidłowo ukształtowane małżowiny uszne, obrzęki limfatyczne na grzbietowej powierzchni stóp, rzadziej dłoni. W miarę rozwoju dziecka pewne charakterystyczne anomalie stają się coraz bardziej wyraźne. Uwagę zwraca niski wzrost, zwykle poniżej 145 cm, brak przedpokwitaniowego skoku wzrostowego, opóźniony wiek kostny nawet o 6-7 lat, brak cech dojrzewania płciowego, brak krwawień miesiączkowych, niedorozwój zewnętrznych narządów płciowych i trzeciorzędowych cech płciowych. Przyczyną tych zaburzeń jest niedorozwój i zmiany zwyrodnieniowe (zwłóknienie) gonad żeńskich - jajników. W układzie ruchu spotkać możemy szereg zniekształceń spowodowanych dysplazją (niedorozwojem) tkanek. Są to między innymi: krępa budowa ciała, szeroka tzw. "puklerzowata" klatka piersiowa, skolioza lub kifoskolioza (wygięcie kręgosłupa do boku i do tyłu), niedorozwój pierwszego kręgu szyjnego, krótka tzw. "płetwiasta" szyja, koślawość łokci, zrost kości nadgarstka, skrócenie IV i V kości śródręcza powodujące tym samym skrócenie palców serdecznego i małego. Ponadto może też występować tzw. gotyckie podniebienie (wysoko, ostro sklepione, przypominające łuk gotycki), wrodzona zaćma (obniżona przeziemość soczewki oka) oraz zaburzenia widzenia barw. Skóra również może wykazywać wiele nieprawidłowości w postaci licznych znamion barwnikowych, nieprawidłowo ukształtowanych linii papilarnych palców dłoni i stóp. Spośród nieprawidłowości spotykanych w narządach wewnętrznych bardzo częste są anomalie nerek i zwężenie cieśni aorty. Rozwój umysłowy dzieci z zespołem Turnera przeważnie pozostaje w dolnej granicy normy. Badania psychologiczne tych dzieci i młodzieży potwierdzają u nich często poczucie małowartościowości, zaburzenia przystosowania' społecznego oraz nerwicę występującą zwłaszcza w okresie pokwitania i później. Leczenie jest bardzo trudne. Niekiedy-pomimo obniżonej w tym zespole reaktywności tkanek na podawane z zewnątrz hormony - udaje się podawaniem żeńskich hormonów płciowych pobudzić rozwój wtórnych cech płciowych. 10 cioletnia z zespołem Turnera. Widoczna skolioza lewowypukła nka piersiowo-lędźwiowego ;o zespołu jest występowanie u dotkniętego nim itkowego heterochromosomu (chromosomu płciowego) ilku dodatkowych chromosomów X. Kariotyp w tym .awia się więc następująco: 47, XXY. Zespół ten występu-yznie u chłopców, a tylko wyjątkowo u dziewcząt. ;m zaburzeń genotypowych jest niedorozwój jąder w nich zmiany wsteczne prowadzące ostatecznie do skich hormonów płciowych - androgenów i do nie-gą być zaburzone drugo- i trzeciorzędowe cechy płciowe, stępować żeński typ owłosienia łonowego. Cechami ;znymi są: wysoki wzrost (wyższy niż przeciętny u smukła sylwetka ciała (niekiedy może też występować otyłości), ginekomastia (rozwój gruczołów sutko-kobiet), zaburzenie proporcji poszczególnych części ciała (wydłużenie kończyn górnych i dolnych, poszerzona miednica). Wszystkie te cechy dają w efekcie wrażenie sylwetki osobnika eunu-choidalnego. W narządach ruchu, oprócz wymienionych wyżej zmian zaburzających proporcje ciała, spotkać możemy: złuszczenie głowy kości udowej (oddzielenie głowy od szyi i trzonu), niedorozwój i zwichnięcie rzepki oraz paliczków paznokciowych, a także zrost kostny między kością promieniową a łokciową przedramienia. U chłopców tych często występuje obniżenie sprawności umysłowej, myślenie zatrzymuje się na poziomie konkretnym, charakteryzuje ich niedojrzałość emocjonalna i społeczna, jak też zaburzenia zachowania i objawy nerwicowe. Leczenie polega na podawaniu od 15.-16. roku życia męskich hormonów płciowych - androgenów. 3. Zespól Downa (tzw. mongolizm) Przyczyną tego zespołu jest trisomia dwudziestej pierwszej pary chromosomów autosomalnych. Osobnicy z tym zespołem mają dodatkowy, trzeci chromosom pary dwudziestej pierwszej lub część jakiegoś chromosomu, która "przyłączyła się" w wyniku nieprawidłowego "przeniesienia" (translokacji) do któregoś z chromosomów dwudziestej pierwszej pary. Nadmiar materiału genetycznego w dwudziestej pierwszej parze chromosomów powoduje szereg zaburzeń oksydo-redukcyjnych w zakresie syntezy białek i kwasów nukleinowych, co prowadzi do bardzo zróżnicowanych zaburzeń ujmowanych w jeden wspólny zespół Downa. Występuje on z częstością 1:650-1:750 wszystkich żywych urodzeń. Na zespół ten składają się charakterystyczne cechy, a przede wszystkim: niski wzrost, zaburzenia proporcji poszczególnych części ciała w postaci zbyt długiego tułowia z krótkimi kończynami, krótkie i szerokie tzw. "małpie" dłonie oraz stopy z odstawionymi, niekiedy zrośniętymi i zgiętymi palcami. Do charakterystycznych cech należą także zaburzenia rozwoju powodujące zniekształcenia mózgo- i twa-rzoczaszki, które nadają dziecku typowy wygląd: mała głowa, cofnięte czoło, spłaszczona potylica, spłaszczona, niedorozwinięta nasada nosa, szeroko rozstawione i płytkie oczodoły, małe gałki oczne, w górnej powiece obecny fałd nakątny (stąd inna nazwa zespołu -12 usta, zbyt duży język, który wystaje na zewnątrz eprawidłowo ukształtowane małżowiny uszne. ikże rozszczep podniebienia i poszerzenie kości est płetwiasta, wiotka, czego następstwem jest arku. Barwa i unaczynienie skóry są również lwia się w postaci jej marmurkowatości, prze-h. Na dłoniach i podeszwach spotykamy nie-;ałamowe. " ::. ";;? • narządach wewnętrznych u tych dzieci należy •szystkim o wadach serca i o wadach przewodu ; występują u nich bardzo często. cznych cech somatycznych u dzieci z zespołem gólniona "wiotkość" mięśni i więzadeł. Niekiedy idowłady spastyczne. Cechuje je także obniżona i, co doprowadza do zapaleń płuc, niewydolności vej, a tym samym do przedwczesnych zgonów. nie dożywa wieku szkolnego, a większość umie- życia. teryzuje także upośledzenie umysłowe różnego anego do głębokiego, zaburzenia rozwoju mowy lej sprawności ruchowej. Niekiedy jednak wys-Jzdolnienia kierunkowe, na przykład muzyczne. istrój pogody, wesołości i lepkość uczuciowa. h dzieci występują zmiany w tkance tarczycy, aśrednią przyczyną zaburzeń rozwojowych. :nicze polega przede wszystkim na usprawnianiu madto duże znaczenie ma ochrona dziecka przed podaje się preparaty tarczycy i łożyska, kwas środki stymulujące ośrodkowy układ nerwowy. t pozytywne oddziaływania pedagogiczne i śro--odzeń według profesora Degi przypada l-3% ; czego najwięcej jest wad narządu ruchu - Istnieje wiele przyczyn wad wrodzonych narządu ruchu i nie wszystkie są jeszcze dokładnie poznane. Możemy wyróżnić jednak kilka grup czynników, które je powodują: 1) czynniki genetyczne - nieprawidłowości w genach przenoszące determinantę wady z rodziców na potomstwo, mutacje genowe sprowokowane u rodziców lub u rozwijającego się zarodka; 2) miejscowe uszkodzenie części ciała rozwijającego się płodu; 3) niedotlenienie w okresie ciąży i czynniki toksyczne działające na rozwijający się zarodek lub płód; 4) czynniki hormonalne (np. cukrzyca matki); 5) niedobory pokarmowe matki w czasie ciąży (np. niedobór witamin A, D, grupy B); 6) choroby infekcyjne matki (np. różyczka, toksoplazmoza); 7) promienie jonizujące działające na rozwijający się zarodek i płód; 8) czynniki mechaniczne (np. skąpość wód płodowych, nieprawidłowe ułożenia części płodu). Za podstawę podziału i klasyfikacji wad wrodzonych narządu ruchu przyjmowane są różne kryteria. Dość często dzieli się je na wady uogólnione, obejmujące w mniejszym lub większym stopniu cały układ ruchu (cały układ kostno-stawowy, cały układ mięśniowy) oraz wady dotyczące poszczególnych części (odcinków) układu ruchu (np. wady kończyn, kręgosłupa, szyi, klatki piersiowej). Inny podział może wziąć za podstawę czas ujawniania się wady w okresie rozwojowym życia dziecka. Można więc podzielić je na wady wrodzone istniejące już przy urodzeniu oraz tzw. zaburzenia rozwojowe, to znaczy takie, które ujawniają się w różnym momencie okresu rozwojowego, np. większość bocznych skrzywień kręgosłupa. Przegląd częściej występujących wad wrodzonych pomoże uświadomić nam ich wielką rozmaitość. Jeżeli chodzi o kończyny, spotkać możemy ich braki lub ubytki w ich obrębie. Ubytek kończyny może być poprzeczny (tzn. poniżej pewnego poziomu występuje • całkowity brak kończyny, np. przedramienia, ręki, stopy, a więc sytuacja podobna do stanu po amputacji kończyny) lub podłużny, czyli niedorozwój (hypoplazja) kończyny (poniżej pewnego poziomu kończyny występują szczątkowe, słabo wykształcone kości, mięśnie). W obrębie kończyn spotkać się możemy ze zrostami (np. kości promieniowej i łokciowej) lub rozszczepami 14 i. W stopach i rękach zaobserwować możemy ów w postaci ich niedoboru (oligodaktylia), Iliczbowości (polidaktylia) lub w postaci zros-;ez tkanki miękkie między nimi (syndaktylia). top - takie jak na przykład stopa końsko-?na, piętowa, płaska, suszkowata i inne - oraz izy tymi rodzajami zajmują miejsce szczególne stepowania i znaczenia dla całego układu ruchu, ała. /ch kończyn dolnych należy też zaliczyć dys-ichnięcie stawu biodrowego. dzonych kręgosłupa możemy wymienić: tzw. )k kręgowy (zrost między dwoma lub wię-;ep kręgosłupa, tzw. wrodzona krótka szyja ;by kręgów szyjnych), wrodzony kręcz szyi po-lieprawidłowości w budowie kręgów szyjnych), /ego (skrócenie po jednej stronie mięśnia most-tkowego, np. w artrogrypozie lub po uszkodzeniu porodzie), jak też w związku z innymi wadami iarządu ruchu dotyczą najczęściej całego ukła- lub mięśniowego, niekiedy obydwu jednocześ-terystyczną jest na ogół rozproszony (rozsiany) w wielu odcinkach - niekiedy w całej strukturze chrzestnej, mięśniowej - układu ruchu. Zaj-Inocześnie kręgosłup i znaczne odcinki kończyn ; te same, charakterystyczne dla siebie zmiany układowych są często tzw. choroby układowe, eprawidłowym metabolizmem niektórych skład-tkanki chrzestnej, kostnej, mięśniowej i innych. posłużyć nam choćby krzywica (chociaż nie jest a). Dość charakterystyczne - w różnych od-2go - zmiany spowodowane są niedostatecznym vej tkanki kostnej, co z kolei uwarunkowane jest / D. Podobny mechanizm przyczynowy zacho-układowych spowodowanych chorobami ukła-hu istniejącymi w okresie ontogenezy. Zaburzenia w rozwoju i różnicowaniu się listków zarodkowych, tkanek płodowych, w okresie organogenezy pierwotnej i wtórnej mogą doprowadzić do bardzo uogólnionych (układowych) wad wrodzonych. W im wcześniejszym okresie życia wewnątrzmacicznego powstaje zaburzenie, tym szerszy zyskuje zwykle zasięg, a tym samym więcej tkanek i narządów jest dotkniętych wadą. Wymienienie wszystkich wad układowych narządu ruchu przekracza ramy niniejszej pracy. Zasygnalizujemy tu tylko niektóre z nich: achondroplazja, mnoga wrodzona chrzęstniakowatość, wielomiej-scowa dysplazja nasad, wrodzona łamliwość kości, artrogrypoza, dystrofie mięśniowe i inne. ' Wady wrodzone układu ruchu nieraz współistnieją z wadami w innych narządach i układach. W takich przypadkach oprócz wady lub wad w układzie kostno-stawowym bądź mięśniowym istnieje też wada lub wady w innych narządach i układach, najczęściej w ośrodkowym układzie nerwowym, w układzie moczowym (w nerkach lub w drogach moczowych), w układzie krążenia (w sercu lub dużych naczyniach). Pojęciem "mnogie wady wrodzone układu ruchu" określa si$ zwykle współistnienie kilku wad w różnych odcinkach układu ruchu lub współistnienie wady (wad) w układzie ruchu i w innych układach. Im więcej współistnieje ze sobą poszczególnych wad, im większej liczby narządów i układów one dotyczą, tym bardziej spełniają warunek "mnogości", tak że w przypadku zajęcia kilku różnych (należących do różnych układów) narządów mówi się krótko: "mnogie wady wrodzone", "dziecko z mnogimi wadami wrodzonymi", a dopiero w następnej kolejności określa się ich rodzaj lub rodzaj narządów i układów, których dotyczą. Mnogie wady wrodzone spowodowane są również wczesnymi w ontogenezie zaburzeniami w rozwoju tkanek płodowych, uogólnionymi zaburzeniami metabolicznymi i innymi. Im więcej wad, im większa jest ich różnorodność, tym wcześniej - na ogół - musiała zaistnieć ich przyczyna, tym bardziej podstawowych mechanizmów biologicznych dotyczy zaburzenie, tym dotkliwiej w rozwoju zostały uszkodzone pierwotne tkanki. Mnogie wady wrodzone mogą mieć różne konfiguracje poszczególnych wad, np. jednocześnie u tego samego dziecka występować może: niedorozwój kończyn dolnych lub górnych, rozszczep pod-16 oj ośrodkowego układu nerwowego powodujący we, zwężenie aorty, wynicowanie pęcherza mo-racje wad, przeważnie te, które odznaczają się ;ią, doczekały się opisów w literaturze medycznej i zespołów najczęściej z nazwiskiem opisującego, ., charakteryzujący się nieprawidłową budową iotkością stawów, wadami oczu (tęczówki, sondami serca i aorty. U podłoża tego zespołu aboliczne pewnych związków chemicznych, sta-3wą strukturę tkanki łącznej - mukopolisa-;zniczo-rehabilitacyjne w przypadkach mnogich it bardzo różnorodne. Zależy przede wszystkim >lnych wad, ich znaczenia aktualnego i przyszłego całości, od wzajemnego wpływu poszczególnych podłoża i natury. W związku z tym stosuje się ?eracyjne (operacje korekcyjne tzn. naprawcze gające pogłębianiu się zniekształcenia), w innych się leczenie usprawniające, którego celem jest ruchowe, wytworzenie ruchowych mechanizmów iki. Leczenie dietetyczno-farmakologiczne (sto-) dobranej diety, podawanie pewnych preparatów, ymów) ma zastosowanie w tych wadach, które aburzeniami metabolicznymi, nieprawidłowymi micznymi i mogą ujawniać się lub pogłębiać iu się dziecka i w dalszym jego życiu. 5wnoczesne z postępowaniem leczniczo-rehabili-ż być odpowiednie postępowanie i oddziaływanie agogiczne wobec dziecka, jego rodziców i opieku-dalszego otoczenia, a nawet wobec całego spo-lagogizacja społeczeństwa). Akceptacja dziecka mi przez otoczenie jest nieodzownym warunkiem lych efektów leczniczo-rehabilitacyjnych i podsta-oralnym. Dziewczynka dziewięcioletnia z niedorozwojem lewej kończyny dolnej Dziewczynka z wrodzonym przykurczeni wyprostnym stawu kolanowego lewego Chłopiec sześcioletni z mnogimi wadami wrodzonymi: widoczne ręce z rozszczepem śródręcza, dużego stopnia niedorozwój i zniekształcenie kończyn dolnych, dziecko z opóźnionym rozwojem, umysłowym ,18 wną koślawością lewego kolana i skróceniem lewej kończyny Ją) operacji korek- 5. Artrogrypoza czyli wrodzona sztywność stawów albo płodowe zbliznowacenie mięśni (Arthrogryposis multiplex congenita, Myodystrophia foetalis) Istotą tej choroby są prawdopodobnie zaburzenia rozwoju mięśni w okresie płodowym prowadzące do ich niedorozwoju i następowego bliznowacenia. Niektórzy badacze za pierwotną przyczynę wyżej wymienionej choroby uważają uszkodzenie komórek rogów przednich rdzenia kręgowego. Choroba ta może występować rodzinnie. Dziecko rodzi się z ograniczeniami ruchomości stawów, ich przykurczami i zniekształceniami kończyn, które to zniekształcenia i przykurczę mogą także narastać i po urodzeniu. Niedorozwinięte, jakby "zbyt krótkie" mięśnie z cieńszymi brzuścami nie pozwalają na prawidłowy wzrost i rozwój kości oraz prawidłowy zakres ruchów w stawach - stąd zniekształcenia kości i ograniczenia ruchomości lub sztywność stawów. W stawach mogą być także zrosty włókniste. Kończyny dziecka są szczuplejsze, kości najczęściej zniekształcone, stawy ustawione w zgięciu (przykurczę zgięciowe) lub wyproście (przykurczę wyprostne), a nawet w przeproście. Skóra nad przykurczonymi stawami jest pogrubiała, z nadmiarem tkanki tłuszczowej, z zarysowanymi ścięgnami mięśni (tzw. skóra płetwiasta). Najczęściej zaatakowane chorobą są kończyny dolne i górne lub tylko niektóre ich odcinki, niekiedy także mięśnie tułowia, twarzy i szyi. "W związku z tym wygląd dziecka, jego sylwetka i zakres zaburzeń ruchowych może być bardzo zróżnicowany. Przy zajęciu mięśni kończyn dolnych i górnych zwraca uwagę szczupłość kończyn, ich zniekształcenia oraz nieprawidłowe ustawienie. Zajęcie mięśni podudzi (strzałkowe, zginacze stopy, piszczelowy przedni) powodować może zniekształcenia stóp, takie jak stopa płasko-koślawa, stopa końsko-szpotawa. Zaatakowanie mięśnia czworogłowego uda powoduje zniekształcenie kolana (kolano przegięte, kolano koślawe). W chorobie tej występować może zwichnięcie stawów biodrowych powodujące nieprawidłowe ustawienie miednicy. W przypadku jed-, nostronnego zwichnięcia - chód utykający na jedną stronę, zaś w przypadku obustronnego zwichnięcia - tzw. chód kaczkowaty. Zajęcie mięśni tułowia (kręgosłupa i brzucha) prowadzi do skrzywień 20 pa (skolioz), mięśni klatki piersiowej - do jej cię mięśni w okolicy barku i łopatki - do tzw. lia łopatki i nierówności barków. Zajęcie mięśnia cowo-sutkowego w obrębie szyi prowadzić może z nieprawidłowym ustawieniem głowy, jej pochy-m twarzy w stronę zdrową. l: być też mięśnie twarzy powodujące zaburzenia niki (twarz jakby "skamieniała", "nieruchoma"). ; zez spowodowany zaatakowaniem mięśni odpo-tawienie i ruchy gałek ocznych. Część dzieci dobą ma defekty psychiczne w postaci niedorozwoju lio - według statystyk światowych - co piąte stosuje się leczenie usprawniające i operacyjne. te leczenie ruchem wspomagane masażami, zabicie na ogół dobre wyniki. Pozwala zwiększyć zakres h, pobudzić niekiedy czynność przykurczonych jednak konieczne jest leczenie operacyjne, które zakres i charakter, prowadzące przede wszystkim .ziecku prawidłowej pozycji ciała - niezbędnego łowego chodu. Do operacji wykonywanych w prze-zaliczamy najczęściej podcięcia ścięgien przykur-aotomie), ich wydłużenie, podcięcia torebek przy-(kapsulotomie), operacje poprawiające ustawienie corekcyjne) i inne. Czas ich przeprowadzania za-kim od rodzaju deformacji i niekiedy operacje te dlka etapów. wpływ skutków leczenia na osobowość dziecka lżą się, że zachodzi związek pomiędzy napięciem ;ciem układu wegetatywnego, a zjawiskami psy-vne wyniki leczenia poprawiają nie tylko stan fi-! wpływają także na jego osobowość. Zapobiegają umysłowym, stymulują jego rozwój psychiczny. innym jest choćby poprawa wyrazu twarzy za-eczenia zmian w odległych często odcinkach ciała. >ą wymagają (zęsto niezwykle troskliwego, cierpli-specjalnych oddziaływań psychopedagogicznych. Chłopiec ośmioletni z artrogrypozą: widoczne liczne uszkodzenia układu kostnego i mięśniowego ypozą: wyraźnie zarysowane ścięgna nad stawami śródręczno-nimi pietwiasta skóra, przykurczone stawy międzypaliczkowe 'Ą w skłonie: wi-'e i garb żebrowy skrzywieniem krę- mliwość kości czyli kostnienie niedoskonale 's, fragilitas ossium. Osteogenesis imperfecta) uedziczna i występuje rodzinnie, częściej u dziew-jej jest prawdopodobnie defekt enzymatyczny, zewanie podstawowego włókna tkanki łącznej - ne jest więc tworzenie struktury organicznej kości i innych rodzajów tkanki łącznej, między innymi tkanki chrzestnej. Kości w tej chorobie są niedojrzałe i mało odporne na obciążenia mechaniczne, ulegają więc częstym i licznym złamaniom. Złamania mogą powstawać już w okresie życia wewnątrzmacicznego, wówczas mówimy o tzw. postaci Yrolika. Dziecko często przychodzi na świat martwe lub niezdolne do życia, na przykład na skutek uszkodzenia mózgu źle chronionego przez niedojrzałe kości czaszki. Inną postacią jest tzw. postać Lobsteina. Dochodzi tu do złamań już po urodzeniu. Wyróżnia się też trzecią postać, w której oprócz łamliwości kości występuje niebieskie zabarwienie twardówek oczu spowodowane niedojrzałością tkanki łącznej tworzącej twardówki oraz głuchota spowodowana złamaniami części skalistej kości skroniowej, jak też złamaniami kosteczek słuchowych prowadzącymi do ich unieruchomienia (tzw. otoskleroza). Złamania kości są bardzo liczne, może ich być nawet kilkadziesiąt. Zdarzają się one najczęściej w kończynach dolnych i żebrach, mogą być niezauważone. Dopiero zrost odłamów kości w ich nieprawidłowym ustawieniu może zwrócić uwagę otoczenia. Złamane kości w tej chorobie zrastają się na ogół dość szybko. Niekiedy zrost nie zachodzi i powstaje tzw. staw rzekomy. Ponieważ kości przy wrodzonej ich łamliwości są miękkie, łatwo dochodzi do ich zniekształceń, zwłaszcza do wygięć łukowatych kości długich, do skrzywień kręgosłupa, zniekształceń miednicy, czaszki i klatki piersiowej. Skutkiem zniekształceń jest karłowatość dzieci dotkniętych tą chorobą, występują bardzo znaczne zaburzenia chodu, a niekiedy nawet niemożliwe jest stanie w pozycji wyprostowanej. Do charakterystycznych cech wrodzonej łamliwości należą także: nieprawidłowości w budowie skóry - jest ona cienka, atroficzna, nieprawidłowości w budowie naczyń krwionośnych - są bardzo cienkie i delikatne, wadliwe uzębienie, niedostatecznie rozwinięte, osłabione mięśnie. Z powodu "wiotkich" więzadeł dochodzi do koś-lawości kolan, płaskostopia itp. Rozwój umysłowy u tych dzieci jest prawidłowy. Podkreślana jest szczególnie ich wrażliwość uczuciowa, dobroć i sympatia w stosunku do otoczenia. Leczenie tej choroby, dążące do zahamowania jej aktywności, jest bardzo trudne i nie daje spodziewanych wyników. Wiadomo też, 24 świtania zmniejsza się jej aktywność, a złamania sadsze. Próbowano stosować hormony anaboliczne >rmony płciowe żeńskie (stiibestrol) i męskie (testo-wzyspieszenia dojrzewania, związki kwasu adeno-;go (ATP), jednak wyniki tych metod leczenia nie są cnie czynione są próby z podawaniem preparatu lodna Caterginu). Zmniejszenie częstotliwości zła-kać po wykonaniu tzw. sympatektomii, czyli po ope-;iu zwojów sympatycznych położonych w pobliżu y się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami - za-operacyjnie. Ważnym zadaniem otoczenia dziecka -ywanie złamań i jak najszybsze ich zaopatrywanie. •rażenie dziecięce (Paralysis tilis) kreślą się różnorodne, niepostępujące zaburzenia ych, będące następstwem uszkodzenia mózgu dziecka porodu lub w pierwszych 2-3 latach życia po uro-d osiągnięciem pewnego stopnia dojrzałości morfó-yn mózgowego porażenia dziecięcego na pierwszym się te, które doprowadzają do niedotlenienia płodu, do niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego. zyczyny są dokładnie poznane i nie wszystkie po-n związku przyczynowo-skutkowym z omawianym (bok niedotlenienia najczęściej wymienia się nastę-'akażenia wirusowe (szczególnie dokładnie poznany między przebyciem przez matkę różyczki w pierw-siącach ciąży, a wadami ośrodkowego układu ner-dającymi obraz mózgowego porażenia dziecięcego), TOtniakowe i inne w okresie ciąży, czynniki tok-; na organizm ciężarnei, a tym samym na płód (np. iw, używanie narkotyków, niektórych leków, spoży-arzez ciężarną), niektóre choroby matki (cukrzyca, gżenia, niedokrwistość, tzw. zatrucie ciążowe, czyli . serologiczny między matką a płodem w zakresie czynnika Rh lub grup głównych, zakażenia wewnątrzmaciczne prowadzące do zakażeń płodu i zapaleń jego mózgu itp. W okresie porodu uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego powstać może w następstwie tzw. urazu okołoporodowego mechanicznego (wszelkiego rodzaju uszkodzenia mechaniczne czaszki i mózgu będące prostymi następstwami np. zbyt szybkiego lub przedłużonego porodu, porodu urazowego) lub biochemicznego (niedotlenienie w okresie porodu spowodowane np. przedłużaniem się porodu, nieprawidłową akcją porodową) objawiającego się np. zamartwicą. Jakakolwiek nieprawidłowość w przebiegu porodu może być przyczyną uszkodzenia mózgu powodującego mózgowe porażenie dziecięce. Jedną z częstszych przyczyn jest przedwczesne odejście wód płodowych (przed akcją porodową lub w pierwszym okresie porodu tzw. okresie rozwierania). Częściej też dochodzi do uszkodzeń mózgu u noworodków niedono-szonych, dystroficznych, z ciąży mnogiej. W ośrodkowym układzie nerwowym spotykamy się z różnego rodzaju zmianami, przede wszystkim ze zmianami krwotocznymi (wybroczyny, krwawienia przykomorowe i dokomorowe, krwotoki), martwicą istoty białej, rozmiękaniem mózgu, martwicą istoty szarej, bliznowaceniem, rozrostem gleju. Zmiany te w postaci ognisk występować mogą w różnych strukturach mózgowia, a także w rdzeniu kręgowym. Bogaty i różnorodny obraz objawów klinicznych w mózgowym ; porażeniu dziecięcym jest przyczyną różnych jego klasyfikacji. Przeważnie podstawą klasyfikacji jest rodzaj i zakres zaburzeń ruchowych: Najbardziej rozpowszechniony podział według Ingrama wyróżnia następujące postacie: 1. Porażenie kurczowe połowicze. Charakteryzuje się ono niedowładami kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie, a więc ich mniejszą aktywnością ruchową, osłabioną siłą mięśni, wzmożonym ich napięciem (opór na rozciąganie, prostowanie kończyn w stawach). W następnych latach życia dziecka dojść może do upośledzenia wzrostu porażonych kończyn. Niekiedy też występują zaburzenia czucia na tych kończynach. 2. Obustronne porażenie kurczowe. Charakteryzuje się ono niedowładem kurczowym (ze wzmożonym napięciem mięśni) obejmującym głównie kończyny dolne, w kończynach górnych zaś jest on słabo zaznaczony lub są one zdrowe. 26 porażenie połowicze. W tej postaci niedowłady rystkim kończyn górnych, natomiast w niniejszym )lnych. Jest to jedna z najcięższych postaci mózgo-iecięcego. '-Iżkowa (ataktyczna). Charakteryzuje się zespołem lóżdżkowej, między innymi obniżonym napięciem liem zamiarowym (przy ruchach celowych oraz zycji ciała), zaburzeniami koordynacji ruchów, awy, chodu i mowy o typie dysartrii.' nramidowa. W postaci tej bardzo często dominują styczne dla uszkodzenia struktur podkorowych tu ruchy mimowolne, niezamierzone. W postaci wuje się charakterystyczne ruchy "robaczkowe" taneczne" obszerne ruchy tułowia (choreoatetoza). zej spotykamy mimowolne ruchy "pląsające", tiki, idmiemą ruchliwość. W balizmie - ruchy z "wy-'n. W postaci dystonicznej na plan pierwszy wy-2 napięcie mięśniowe. Niektórzy autorzy wyróż-Ł zajęciem jednej kończyny (postać monoparetycz-iczyn (postać triparetyczna). czystych" postaci mózgowego porażenia dziecię-;eż tzw. postacie "mieszane", łączące w sobie cechy taci. obraz zaburzeń ruchowych w mózgowym pora-lależy podkreślić jego wielką różnorodność. Naj-czynienia z niedowładami spastycznymi (osłabiona wzmożonym ich napięciem). Mogą też występować lym napięciem mięśni i osłabioną siłą mięśniową owej, w niektórych postaciach pozapiramidowych). de wszystkim zaburzenia ruchów dowolnych (ich ecyzji, koordynacji), pojawiają się nieprawidłowe ać się mogą ruchy mimowolne. Zubożenie ruchowe niedowładów nie wyczerpuje więc różnorodności ch w tym uszkodzeniu, które dotyczyć mogą róż-ynności ruchowych: postawnych, lokomocyjnych, eń ruchowych obserwować możemy przykurczę i stno-stawowe. Powstają one w ten sposób, że mięś- nie dotknięte niedowładami kurczowymi (spastycznymi) po pewnym czasie ulegają skróceniu. Prowadzi to do zniekształceń lub nieprawidłowych pozycji (ustawień) w stawach. Możemy więc spotkać: skrzywienia kręgosłupa, niesymetryczne ustawienie barków i łopatek, przykurczę zgięciowe łokci, stawów biodrowych, kolanowych, dłoniowe zgięcie nadgarstka, przykurczę palców rąk, końskie lub końsko--szpotawe ustawienie stóp. Z zaburzeniami ruchowymi i zniekształceniami w narządzie ruchu współistnieć mogą inne objawy świadczące o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego i narządów zmysłów. Zaliczamy do nich: padaczkę z różnymi rodzajami napadów, zaburzenia narządu wzroku i słuchu (aparatu odbiorczego i dróg przewodzeniowych), zaburzenia mowy najczęściej o charakterze dysartrii i dyskinezy, upośledzenie umysłowe (dotyczy ono około połowy przypadków mózgowego porażenia dziecięcego, ma różny stopień - od lekkiego aż po głębokie; częściej występuje i w stopniu głębszym u dzieci z postaciami spastycznymi - zwłaszcza w obustronnym porażeniu połowiczym), zaburzenia emocjonalne i zaburzenia przystosowania (krańcową postacią jest mutyzm wczesnodziecięcy) oraz zaburzenia wegetatywne (mimowolne moczenie się i mimowolne oddawanie kału). Rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego jest niekiedy bardzo trudne. Wczesne natomiast jego wykrycie ma olbrzymie znaczenie ze względu na wczesne rozpoczęcie postępowania usprawniającego. Niedojrzałość ośrodkowego układu nerwowego u dziecka jest przyczyną maskowania objawów porażenia mózgowego w pierwszych miesiącach jego życia. Dlatego też nieprawidłowości (opóźnienia) w rozwoju psychoruchowym obok zubożenia ruchowego, asymetrii używania kończyn u dzieci z tzw. "ryzyka" (tzn. narażonych w okresie przed narodzeniem, w okresie okołoporodowym lub po urodzeniu na czynniki uszkadzające mózg) powinny budzić podejrzenie w kierunku mózgowego porażenia dziecięcego. Decydujące znaczenie dla rozpoznania tego uszkodzenia mają: dokładna i wnikliwa ocena psychoruchowego rozwoju niemowlęcia, badanie neurologiczne (ze szczególnym uwzględnieniem i oceną odruchów, między innymi odruchów postawy, prostowania, równowagi, z oceną czynności sensorycznych), ocena wzrostu obwodów czaszki. W przypadku stwierdzenia mózgowego porażenia dziecięcego i szczegółowego określenia charakteru i zakresu zaburzeń ruchowych, 28 już od 4.-6. miesiąca życia powinno zostać poddane spe-lym działaniom usprawniającym. Tylko wytrwałe, wielo-prowadzone niekiedy przez wiele lat usprawnianie jest - stymulując rozwój ruchowy dziecka - przynieść mu i kompensację zaburzonych funkcji. Jest wiele specjalistycz-od rehabilitacji ruchowej, które stosowane są w mózgowym i dziecięcym. jbardziej znanych należą między innymi następujące metody: Kabata, Vojty, Pęto. Większość z nich wykracza niejako yczne pojęcia kinezyterapii, ujmując całość psychoruchowego dziecka w jeden ciąg następujących po sobie, sprzężonych e zjawisk rozwojowych. na przykład metoda Bobatów, uważana za najbardziej natu-rdzo przydatną już od szóstego miesiąca życia dziecka, zaleca pień indywidualizmu w doborze schematów ćwiczeń. Teore-adstawą tej metody jest rola odruchów w rozwoju ruchowym a i zjawisko uporządkowanej ich sekwencji: jedne zanikają, wijają się. Wszystko to odbywa się w określonej kolejności cuje niejako rozwój sprawności ruchowej dziecka. Terapia stuje to zjawisko pomagając w rozwoju odruchów prawidło-łówimy: torując je) i w hamowaniu (wygaszaniu) odruchów lanych (właściwych dla niższego szczebla rozwoju). Służy temu i metodyka ułatwiania (wspomagania) ruchów przez tera-viczącego dziecko. )da Kabata, przydatna dla dzieci starszych i dorosłych, polega udzaniu proprioceptorów (receptorów czucia głębokiego, icia ułożenia, ruchu, wibracji) w mięśniach, ścięgnach, wię-i torowaniu (wzmacnianiu) w układzie nerwowym odruchów ijących na wykonywanie prawidłowych, naturalnych ruchów icznych. Specjalne ćwiczenia kończyn i tułowia zawierają liejsze elementy składowe ruchu, który chcemy "pobudzić". ystywane jest też tu zjawisko odruchowego naprzemiennego mięśni zginaczy i prostowników. Terapeuta podczas ćwi-atwia ruchy dziecka przez umiejętnie dawkowane rozciąganie stosuje też naprzemiennie ruch i stabilizację (przez napinanie czyli tzw. skurcze izometryczne). toda Pęto zakłada wybitną kompleksowość między rozwojem /ym a rozwojem wszystkich innych sfer i umiejętności (mowy, pisania, przyswajania wiadomości, samoobsługi). Jej podstawy tkwią w teorii warunkowania odruchów. Terapia polega na równoczesnym pobudzaniu rozwoju ruchowego i rozwoju innych, wspomnianych wyżej, umiejętności. Wykonywanie ćwiczeń ruchowych (tzw. rytmiczna stabilizacja) połączone jest z opisywaniem przez ćwiczące dziecko danego ruchu słowami oraz odbywa się z głośnym liczeniem. Podczas ćwiczeń szczególną uwagę zwraca się na wyrabianie i stosowanie przez dziecko chwytu i podporu (w celu nabycia umiejętności wstawania i chodzenia) oraz na umiejętność świadomego przyjmowania i utrzymywania odpowiednich pozycji ciała. Metoda ta opracowana została do stosowania w zamkniętych zakładach rehabiłitacyjno--pedagogicznych, w których 10-20 osobowa grupa dzieci ma kontakt jedynie z określonymi osobami - tzw. przewodnikami (konduktorami), którzy pełnią jednocześnie funkcje terapeuty, nauczyciela, pielęgniarki i inne. Ma to zapobiegać rozpraszaniu się dzieci oraz sprzyjać kompleksowości oddziaływań w celu jednoczesnego równomiernego rozwoju sfery ruchowej, emocjonalnej, mowy, pisania, liczenia i innych umiejętności. Metoda Vojty stosowana jest głównie u niemowląt i w wieku poniemowłęcym, zaś pewne jej elementy również u dzieci starszych. Metoda ta zaleca usprawnianie od pierwszych dni życia u niemowląt z tzw. ryzyka (tzn. dzieci, u których jest podejrzenie uszkodzenia mózgu) oraz u tych, u których obserwuje się nieprawidłowe odruchy (związane głównie z nieprawidłowym układaniem się kończyn po nagłej zmianie pozycji ciała w przestrzeni). Założeniem terapii w tej metodzie jest takie przetorowanie (przekształcenie) czynności ruchowych dziecka, które pozwoli wyeliminować nieprawidłowe cechy ruchów. Służą temu specjalne ćwiczenia stymulujące pełzanie i obracanie. Zadaniem tej metody jest doprowadzenie do normalizacji zachowań odruchowych. , Równolegle z usprawnianiem ruchowym powinna być prowadzona reedukacja mowy. Obejmuje ona prawidłowe kształtowanie tonacji, artykulacji i równocześnie stymulację mowy przez uczenie systemu językowo-słownego. Niekiedy potrzebne jest leczenie farmakologiczne (np. w padaczce) lub chirurgiczne. W przypadkach dużych przy kurczów wykonywane są podcięcia, transpozycje, wydłużenia ścięgien przykurczonych mięśni, w przypadkach dużych zniekształceń kostnych - osteotomie 30 :cyjne. Jednak te dwa ostatnie rodzaje leczenia (farmakologicz-chirurgiczne) mają na ogół znaczenie tylko pomocnicze wobec szoplanowego - usprawniania. ompleksowe usprawnianie wymaga też włączenia odpowiednich ilnych metod psychologicznych i pedagogicznych. Część dzie-mózgowym porażeniem dziecięcym trafia do zakładów leczni-/ychowawczych, gdzie poddawana jest intensywniejszemu us-aianiu. Część z nich (zwłaszcza z lżejszymi postaciami) pozostaje )pieką rodziców korzystając z placówek specjalnie dla nich przez-)nych (żłobki, przedszkola, szkoły, poradnie rehabilitacyjne), natomiast nie ma jeszcze możliwości pełnego z nich korzysta-Jctywny, wytrwały udział rodziców w procesie'" rehabilitacji jest •ędnym warunkiem jego powodzenia. Zależność wyników od awie pojętego troskliwego współdziałania rodziców z persone- piec czteroletni z zespołem mózgowe- Ten sam chłopiec po operacji na ścięgnach ważenia dziecięcego, stan przed za-mięśni przywodzicieli ud i na ścięgnach em operacyjnym , 'Achillesa Dziewczynka sześcio- i pólletnia z zespołem mózgowego porażenia dziecięcego (postać spastyczna czterokończynowa): charakterystyczne ustawienie kończyn dolnych i górnych. Widoczne przykurczę w stawach kończyn dolnych Ta sama dziewczynka po operacji przecięcia ścięgien mięśni przywodzicieli ud, wydłużenia ścięgien mięsni^zginaczy kolan i ścięgien Achillesa obustronnie (zdjęcie w łuskach gipsowych zabezpieczających przed zgięciem w stawach kolanowych we wczesnym okresie rehabilitacji) 32 lem medycznym jest widoczna w tym uszkodzeniu tak wyraźnie, jak w żadnym innym. Oddziaływania psychologiczno-pedagogiczne muszą więc objąć również rodziców i opiekunów dziecka, aby włączając się w proces usprawniania, czynili to świadomie, z odpowiednim poziomem wiedzy o uszkodzeniu ich dziecka i o własnej roli - jako rodziców - niezbędnej dla prawidłowego rozwoju każdego, a szczególnie niepełnosprawnego dziecka. 8. Przepuklina oponowo-rdzeniowa (Meningomyelocele) Jest to zaburzenie rozwojowe kręgosłupa i ośrodkowego układu nerwowego (rdzenia kręgowego). Zaburzenie to powstaje w pierwszym miesiącu życia płodowego. Przyczyny jego nie są dokładnie poznane. Istota wady polega na niezupełnym zamknięciu łuków kręgowych oraz na nieprawidłowym ukształtowaniu opon rdzenia kręgowego i tkanki nerwowej samego rdzenia. Wada ta może mieć różny stopień nasilenia. Najlżejszą postacią jest tzw. ukryty rozszczep kręgosłupa, czyli tarń dwudzielna. Polega ona na braku połączenia łuków kręgu bez uchwytnych zmian w oponach i w rdzeniu. W tej postaci może ona pozostać niewykryta. Cięższymi postaciami są te, w których występuje uwypuklenie worka przepuklinowego przez niespojony łuk kręgu. Worek przepuklinowy zawiera opony rdzenia kręgowego lub opony wraz z elementami nerwowymi. Najcięższe postacie - to tzw. wyni-cowanie opon i rdzenia, czyli uwypuklenie ich bez pokrycia skórą. Skóra w miejscu rozszczepu może być bardziej pigmentowana (ciemniejsza), może być w tym miejscu znamię barwnikowe lub naczyniowe, blizny, rogi skórne, ścieńczenie skóry lub kępki włosów. Przepuklina występować może w każdym odcinku kręgosłupa, najczęściej jednak dotyczy odcinka lędźwiowo-krzyżowego, rzadziej piersiowego. Rozległość jej może być różna, obejmować ona może od jednego do kilku, a nawet kilkunastu kręgów. Zabulted&%t . ' Niektóre mięśnie mogą ulegać zanikowi lub bliznowaceniu. Możliwość poruszania się dziecka zależy od wysokości występowa-34 nią rozszczepił (im wyższego odcinka kręgosłupa rozszczep dotyczy, tym możliwości ruchowe są mniejsze), od stopnia nasilenia wady oraz od postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego. Niekiedy w miarę wzrastania dzieci mogą tracić zdolność chodze-... nią. Spowodowane to jest wspomnianym już wcześniej "rozciąganiem" elementów nerwowych w trakcie wzrostu. Oddzielnym problemem jest nietrzymanie (rzadziej zatrzymanie) moczu i stolca. Niekiedy dochodzić może do niebezpiecznych zakażeń dróg moczowych. Postępowanie leczniczo-rehabilitacyjne obejmuje wiele specjalistycznych zagadnień z dziedziny chirurgii ortopedycznej, rehabilitacji ruchowej, zaopatrzenia ortopedycznego i innych specjalności medycznych, a także z dziedziny psychologii, pedagogiki, kształcenia zawodowego itp. Pierwszym i najwcześniejszym postępowaniem leczniczym jest operacja przepukliny, której wykonanie zaleca się w pierwszej dobie życia dziecka. W ciągu najbliższych trzech tygodni należy usunąć wodogłowie, jeżeli współistnieje z przepukliną. Jak najwcześniej podjęte postępowanie usprawniające zapobiega powstawaniu przy-kurczów, odleżyn, zakażeń dróg moczowych, ponadto wzmaga naturalne mechanizmy stymulujące rozwój ruchowy i psychiczny. Należy dbać o prawidłowe ułożenie dziecka, a później - w miarę jego wzrastania i dojrzewania - o stwarzanie mu warunków i dostarczanie bodźców do siadania i jeśli to możliwe - chodzenia. Wykonywane operacje mają charakter zabiegów korekcyjnych. i dotyczą układu ścięgnowo-mięśniowego, kostnego, więzadłowo--stawowego. Dużego stopnia zniekształcenia kręgosłupa wymagają korekcyjnych osteotomii-kolumnotomii, podwichnięcia i przykurczę w stawie biodrowym leczy się zabiegami na mięśniu biodrowo-lę-dźwiowym (transpozycja), zwichnięcie biodra wymaga niekiedy osteotomii kości udowej z plastyką stropu panewki, kolano prze-. gięte, nie poddające się leczeniu zachowawczemu, trzeba niekiedy skorygować przez osteotomię nadkłykciową kości udowej, przykurcz zgięciowy kolana wymaga często kapsulotomii tylnej (podcięcia torebki stawu kolanowego). Leczenie stóp wymaga niekiedy operacji, takich jak: transpozycje ścięgien, artrodezy (usztywnienie stawów), osteotomię korekcyjne. Kończyny dolne dziewczynki dwuletniej z niedowładem spowodowanym przepukliną oponowo-rdzeniową w odcinku lędźwiowym: widoczne końsko-szpotawe ustawienie , stóp onczyny iwienie ^ Kończyny dolne tej samej dziewczynki w wieku 4 lat po operacyjnej rekonstrukcji stóp Dziewczynka pięcioletnia z przepukliną oponowo-rdzeniową i następstwami w postaci: wrodzonego obustronnego zwichnięcia stawów biodrowych, niedowładu obu kończyn dolnych i stopami końsko--szpotawymi ' Ta sama dziewczynka po zabiegach operacyjnych na stawach biodrowych i po rekonstrukcji stóp (w aparatach ortopedycznych) ikliną oponowo-lizna po operacji vienie kręgosłupa dolnych łka po zabiegach ope-•ach biodrowych i po (w aparatach prtope-9. Postępująca dystrofia mięśni (Dystrophia musculorum progressiya) Jest wiele postaci postępujących dystrofii mięśniowych. Wspólną cechą wszystkich jest mniej lub bardziej postępujące osłabienie siły mięśni wraz z ich zanikami, (rzadziej z przerostami rzekomymi lub prawdziwymi). ' W wieku dziecięcym często spotykamy dystrofię rzekomoprzeros-tową Duchenne'a. Przyczyna jej, tak jak i innych dystrofii, nie jest dokładnie znana. Prawdopodobnie choroba ta spowodowana jest pewnymi zaburzeniami metabolicznymi występującymi w okresie życia płodowego. Wiadomo nam też o jej podłożu dziedzicznym: zdeterminowana jest zmianą genową w chromosomie X, przenoszona jest przez matki, chorują przeważnie chłopcy. Pierwsze objawy choroby w tej postaci dystrofii pojawiają się zwykle dopiero między drugim a czwartym rokiem życia i stopniowo nasilają się w ciągu kilku - kilkunastu lat. Charakterystycznymi objawami są: osłabienie siły symetrycznych mięśni, przeważnie mięśni obręczy biodrowej, tułowia, obręczy barkowej i narastające zaniki głównie tych grup mięśni. Niekiedy występują przerosty pewnych grup mięśniowych, np. mięśni łydek, co daje w efekcie charakterystyczny wygląd tzw. "łydki gnoma". Przerosty mają niekiedy charakter przerostów prawdziwych (przerosty włókien mięśniowych) lub przerostów rzekomych (przerosty tkanki łącznej w mięśniach). Nierównomierne rozłożenie zaników mięśniowych prowadzi do zaburzeń równowagi mięśniowej. Powstają przykurczę w stawach (biodrowych, kolanowych, skokowych, łokciowych), zniekształcenia kręgosłupa i inne, jak np.: nadmierna lordoza, odstające łopatki, opuszczone, nierówne barki, przeprosi tułowia, uwypuklone pośladki, stopy w ustawieniu końskim. Wszystko to nadaje sylwetce dziecka dość charakterystyczny wygląd. Zaburzeniom ulegają również funkcje lokomocyjne: dziecko wstaje "po sobie", tzn. przy przyjmowaniu pozycji pionowej z pozycji leżącej na brzuchu lub klęczącej opiera się rękami najpierw o podłogę, przedmioty wyższe, np. krzesło, wreszcie o własne ciało, o uda, tułów, co spowodowane jest osłabieniem siły mięśni. Chód najczęściej bywa nieprawidłowy i przyjmować może postać kołysząco-koszącą (przypomina chód w zwichnięciu obu- lub jednostronnym stawów biodrowych). 39 Choroba zwykle ma przebieg postępujący i doprowadza do unie- i ruchomienia dziecka w 8.-10. roku życia, i Oprócz dysfunkcji i deformacji w układzie mchu w przypadkach dystrofii mięśniowych występują pewne zaburzenia bardziej uogólnione, manifestujące się charakterystycznymi zmianami: w kościach występuje zwężenie trzonów, rozrzedzenie nasad kości długich, niedorozwój kości płaskich, -w profilu enzymatycznym spotykamy podwyższoną aktywność enzymów katalizujących przemiany biochemiczne w mięśniach, w badaniu elektromiograficznym mamy cechy zwyrodnienia mięśni i niekiedy cechy ich odnerwienia, mogą też być zauważalne zmiany w elektrokardiogramie świadczące o pewnych dyskretnych zaburzeniach w mięśniu sercowym. Zaniedbania w leczeniu i rehabilitacji doprowadzić mogą do dużych przykurczów w stawach, do znacznych zniekształceń kręgosłupa, a w następstwie tego - do niewydolności krążenia, zakażenia dróg oddechowych i innych następstw, aż do zejścia śmiertelnego włącznie. Rozwój umysłowy dzieci dotkniętych tą chorobą - częściej niż w populacjach ich zdrowych równieśników - bywa opóźniony. Spośród dystrofii mięśniowych w wieku dziecięcym spotykamy także: postać Beckera, postać Emery-Dreifussa, postać kończynowo--obręczową, postać oczną i imię. Postępowanie leczniczo-usprawniające obejmuje zapobieganie tworzeniu się przykurczów przez specjalne ćwiczenia czynne i bierne, stosowanie aparatów szynowo-opaskowych itp. Dużego stopnia skrzywnienia kręgosłupa, zwichnięcia stawów biodrowych, utrwalone stopy końskie, przykurczę zgięciowe kolan i inne zniekształcenia mogą być operowane. Należy jednak dążyć do jak najszybszego uruchomienia dziecka pamiętając, że każda przerwa w poruszaniu się jest w tej chorobie szczególnie niekorzystna, gdyż pogarsza jeszcze dodatkowo jego stan ruchowy. 10. Strzałkowy zanik mięsni (choroba Charcot-Marie-Tooth) Jest to choroba uwarunkowana genetycznie. Występuje rodzimue. Jej istotne objawy to osłabienie i zaniki mięśni obwodowych kończyn dolnych, niekiedy również i kończyn górnych, co spowodowane jest 40 iza do unie- przypadkach rdziej uogól-: w kościach ugich, niedo-tykamy podlany bioche-mamy cechy mogą też być e o pewnych mogą do du-iń kręgosłupa, akażenia dróg aego włącznie. - częściej niż opóźniony. rm spotykamy 5 kończynowo- )obieganie two-?ynne i bierne, •użego stopnia /ych, utrwalone zniekształcenia jszybszego uru- poruszaniu się pogarsza jeszcze ępuje rodzinnie. idowych kończyn powodowane jest prawdopodobnie odnerwieniem tych mięśni. Pierwotne zmiany toczą się w nerwach obwodowych i dlatego choroba ta zaliczana jest do chorób zwyrodnieniowych nerwów - polineuropatii. Pod względem rodzaju zmian w nerwach rozróżnia się dwie jej postacie: postać przerostową i nieprzerostową. W postaci przerostowej proces chorobowy zajmuje osłonkę nerwu, doprowadzając do jej zwyrodnienia i rozpadu (tzw. demielinizacja) oraz do jej odtwarzania (tzw. remielinizacja). Efektem tego jest zwiększenie objętości nerwu. W postaci nieprzerostowej dominuje zwyrodnienie samych włókien osiowych komórek nerwowych - aksonów, które znajdują się w nerwach obwodowych. Postać przerostowa (przerosty dotyczą nerwów, a nie mięśni) rozpoczyna się w dzieciństwie. Pierwsze jej objawy to osłabienie i zaniki krótkich mięśni stóp, których następstwem jest nadmierne wydrążenie stóp oraz wadliwe ustawienie palców (przede wszystkim palucha - tzw. ustawienie teleskopowe). Później dołączają się osłabienie oraz zaniki mięśni strzałkowych i mięśni prostowników palców. Dochodzi do wytworzenia stopy końsko-szpotawej. Niekiedy spotyka się też zaniki mięśni obwodowych kończyn górnych. W postaci nieprzerostowej zaniki objąć mogą również mięsień brzuchaty łydki oraz mięśnie obręczy barkowej (przede wszystkim mięśnie stabilizujące łopatkę). ' Oprócz zaburzeń ruchowych wynikających z osłabienia i zaników określonych mięśni występować mogą w tej chorobie zaburzenia czucia, głównie tzw. czucia głębokiego (związanego z ruchem, ułożeniem poszczególnych części ciała, wibracją) oraz czucia dotyku. W przypadku tej choroby stosujemy leczenie zachowawcze bądź operacyjne. Metody zachowawcze to różnego rodzaju ćwiczenia korygujące nieprawidłowe ustawienie stopy, palucha i tym samym zapobiegające utrwalaniu się zmian i powstawaniu trwałych deformacji. Ważnym elementem uzupełniającym stosowane ćwiczenia są aparaty ortotyczne (np. aparaty szynowo-opaskowe na podudzie połączone z butem). Deformacje utrwalone wymagają operacji korekcyjnych (naprawczych). Niekiedy przeszczepia się ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego na grzbiet stopy, co przywraca ruch zginania grzbietowego utrudniony przez osłabione i ulegające zanikom mięśnie strzałkowe. Przeszczepiony mięsień piszczelowy tylny zastępuje więc czynność mięśni strzałkowych. Wydłużenie ścięgna Achillesa pomaga 41 Rodzeństwo - chłopiec czteroletni i dziewczynka pięcioletnia z chorobą Charcot-Marie--Tooth-. widoczne zmniejszenie obwodów ud i podudzi (ścieńczeme mięsni) oraz defekt stóp Nogi dziewczynki pięcioletniej z chorobą Charcot--Marie-Tooth: widoczne charakterystyczne ustawienie stopy, zaniki mięśni strzałkowych (podudzi) 42 w korekcji stopy końsko-szpotawej. Deformacje kostne wymagają nieraz korekcyjnych resekcji kości (osteotomii), np. resekcja klinowa kości stepu znosi nadmierne wydrążenie stopy, tzw. potrójna artrode-za kości stepu koryguje stopę końsko-szpotawą. 11. Dysplazja i wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego (Dysplasia et luxatio coxae congenita) Dysplazja stawu biodrowego jest najczęstszą wadą wrodzoną układu ruchu. Pojawia się częściej u dziewczynek (4-6-krotnie) niż u chłopców, częściej występuje obustronie niż jednostronnie (wg Degi). Dysplazja, czyli niedorozwój jest przyczyną wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego. Istota zwichnięcia stawu biodrowego polega na braku głowy kości udowej w panewce stawu, na skutek "wyjścia" jej poza obręb panewki. Sytuacja taka powstać może przed porodem, w trakcie porodu lub w okresie niemowlęcym. Rozwój stawu biodrowego u człowieka rozpoczyna się już w 3. tygodniu życia płodowego i trwa do 6.-8. miesiąca życia po urodzeniu. Dopiero wówczas staw biodrowy osiąga dojrzałość, która przejawia się w tzw. prawidłowej zwartości (zborności). Różnorodne czynniki, działające na staw biodrowy i zaburzające jego morfologiczne i czynnościowe dojrzewanie, mogą stać się przyczynami dysplazji i jego wrodzonego zwichnięcia. Wymienianych jest zwykle kilka grup przyczyn: 1) tak zwane ultrafizjologiczne położenia kończyn dolnych płodu w łonie matki, tzn. takie pozycje, w których następuje przede wszystkim nadmierne zgięcie w stawie biodrowym z odwiedzeniem lub przywiedzeniem uda i wyprostowanie kończyny w stawie, kolanowym; • ! 2) zmiany położenia płodu, np. w ciąży bliźniaczej, położenia pośladkowe i inne; 3) wiotkość torebki stawowej, np. w nieprawidłowościach hormonalnych u matki; 4) pomoc ręczna przy porodzie, np. chwyt za pośladki w porodzie miednicowym; • • . 43 5) uszkodzenie wynikające z prostowania nóżek przy mierzeniu długości ciemieniowo-piętowej; 6) niewłaściwa pielęgnacja noworodka i niemowlęcia (owijanie z wyprostowanymi nóżkami, noszenie na jednym ręku itp.). Dysplazja stawu biodrowego powinna być jak najwcześniej rozpoznana. Każde urodzone dziecko musi być zbadane w tym kierunku. Rozpoznanie wady ułatwiają lekarzowi tzw. objawy dysplazji panewki tj. objaw przeskakiwania (objawy Ortolaniego), polegający na wyczuciu "przeskakiwania" głowy kości udowej przez krawędź panewki podczas ruchu odwodzenia (rozwierania) ud przy zgiętych stawach biodrowych i kolanowych oraz objaw ograniczenia odwiedzenia (odwiedzenie mniejsze niż o kąt 90°), jak też objaw ograniczenia rotacji wewnętrznej ("skręcania" do wewnątrz) w stawie biodrowym. Asymetria fałdów udowo-pośladkowych jest objawem niestałym i może świadczyć o skróceniu uda. Ponieważ w dysplazji stawu biodrowego oprócz niedorozwoju panewki spotykamy się również z innym nieco ukształtowaniem kości udowej, zwłaszcza jej części szyjkowo-głowowej w stosunku do trzonu, znaczenie diagnostyczne ma również stwierdzenie zwiększenia kąta antetorsji (przodoskręce-nia) kości udowej i kąta trzonowo-szyjkowego. Pomocą w rozpoznaniu, a właściwie podstawą dokładnego rozpoznania, są zdjęcia rentgenowskie pozwalające "wejrzeć" w sytuację anatomiczną stawu biodrowego. Jest wiele charakterystycznych dla dysplazji stawu biodrowego objawów rentgenowskich, na podstawie których można określić "wielkość" nasilenia wady. Przeoczenie dysplazji prowadzi często do przemieszczenia głowy kości udowej względem panewki i powstania podwichnięcia w stawie biodrowym (częściowe przemieszczenie) lub zwichnięcia (zupełne "wyjście" głowy kości udowej z panewki ku górze, na zewnątrz i ku tyłowi). Do objawów dysplazji dołączają się z biegiem czasu objawy charakterystyczne dla podwichnięcia lub zwichnięcia. Są to między innymi: - uwypuklenie okolicy krętarza większego; - skrócenie kończyny dolnej (w jednostronnym zwichnięciu) i asymetria fałdów udowo-pośladkowych; - brak głowy kości udowej w panewce (pusta panewka); - tzw. objaw pompowania; - nadmierna obracalność uda. 44 U dziecka stojącego możemy zaobserwować ponadto tzw. objaw Trendelenburga (opadanie pośladka po strome przeciwnej do zwichnięcia podczas stania na chorej nodze) i tzw. objaw Duchenne'a (przechylanie się tułowia w stronę zwichnięcia przy staniu również na chorej nodze) oraz pogłębienie lordozy lędźwiowej, manifestujące się nadmiernym uwypukleniem brzucha do przodu. Dziecko z dysplazją stawów biodrowych na ogół rozwija się normalnie, jednak chodzić zaczyna zwykle z opóźnieniem. U chodzącego dziecka zaobserwujemy zaburzenia chodu w postaci tzw. chodu kacz-kowatego (kołyszącego, z nadmiernymi ruchami miednicy i barków) w obustronnym zwichnięciu i chodu utykającego na stronę zwichnięcia w jednostronnym zwichnięciu. Leczenie dysplazji stawu biodrowego powinno rozpoczynać się jak najwcześniej po urodzeniu. Jego celem jest wytworzenie pełnej zwartości stawu. Osiągnąć to można przez utrzymywanie nóżek dziecka w zgięciu i w odwiedzeniu w stawach biodrowych. Przy niewielkiej dysplazji wystarczy podkładanie pieluszek pod krocze, tak aby utrzymywać nóżki w pozycji korzystnej dla stawów biodrowych (zgięcie i odwiedzenie). Po trzecim miesiącu życia stosuje się przyrządy ortopedyczne, których zasadą jest również utrzymywanie stawów biodrowych w ustawieniu opisanym wyżej. Są to między innymi: szyna odwodząca Koszli, poduszka Frejki, szelki Grucy. Należy również układać niemowlę na brzuchu w celu znoszenia kąta antetorsji. Wczesne rozpoczęcie leczenia zachowawczego pozwala na trwałe wyleczenie ponad 90% przypadków. Leczenie wrodzonego zwichnięcia stawów biodrowych wymaga niekiedy zastosowania jego stopniowej, powolnej repozycji (nastawienia). Dokonuje się jej przez wyciąg pośredni. Przymocowuje się go do nóżek dziecka za pomocą przylepca lub specjalnej gumy na pod" ściółce płóciennej. Dziecko pozostaje na wyciągu przez okres potrzebny do powolnego wprowadzenia głowy kości udowej do panewki (przeważnie 4-6 tygodni). Następnie zakłada się dziecku gips biodrowy w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej w celu utrwalenia pozycji głowy w panewce. Jest to więc leczenie długotrwałe i uciążliwe. Unieruchomienie dziecka na wyciągu i w opatrunku gipsowym przez tak długi okres jest zabiegiem bardzo dla niego nieprzyjemnym (zwłaszcza na początku, później często przyzwyczaja się do takiej sytuacji), ale niekiedy - koniecznym. . . 45 Późne rozpoczęcie leczenia, nieuzyskanie repozycji najpóźniej w drugim roku życia może być wskazaniem do leczenia operacyjnego. Jest wiele metod operacyjnych, spośród których wybór najodpowiedniejszej zależy od bardzo wnikliwego poznania charakteru zmian anatomicznych stawu i zaburzeń jego czynności. W celu osiągnięcia poprawnego ustawienia głowy kości udowej w panewce wykonuje się operacyjne korekcje osi biodra przez różnego rodzaju osteotomie korekcyjne kości udowej. Niekiedy zachodzi potrzeba plastyki dachu panewki (gdy jest ona zbyt płytka, gdy ustawiona jest zbyt stromo, a głowa kości udowej jest zbyt duża). Dokonuje się tego przez operacyjne obniżenie i powiększenie dachu panewki, która dzięki temu staje się jakby głębsza i bardziej dostosowana do pokrycia głowy kości udowej. Niekiedy w celu przywrócenia prawidłowych stosunków anatomicznych i warunków biomechanicznych w stawie biodrowym dokonuje się osteotomii kości miednicy (kości biodrowej). Każdego rodzaju leczenie wymaga też długotrwałego prawidłowego postępowania usprawniającego. Jednym z powikłań wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego jest tzw. jałowa martwica głowy kości udowej oraz jej późne następstwa w postaci zniekształceń kości udowej: głowy, szyjki i krętarza. Na zakończenie należy zaznaczyć, że każde dziecko przychodzące na świat wykazuje pewien stopień niepełnej zwartości stawów biodrowych, czyli tzw. fizjologiczną dysplazję. Zjawisko to związane jest z ustawieniem stawów biodrowych - przez okres życia wew-nątrzmacicznego - w pozycji zgięciowo-odwiedzeniowej. Po urodzeniu się dziecka stawy biodrowe nie są przystosowane do przyjęcia pozycji wyprostnej. Dlatego niezmiernie ważną sprawą dla każdego niemowlęcia jest utrzymywanie stawów biodrowych w zgięciu i w odwiedzeniu po to, aby doprowadzić do wytworzenia się prawidłowych stosunków anatomicznych w stawach biodrowych. Normalnie wystarcza podkładanie pieluszek w odpowiedni sposób, unikanie prostowania nóżek, krępowania (zawijania) dziecka, unikanie noszenia dziecka na jednej ręce i zbyt wczesnego stawiania. Natomiast korzystne jest noszenie dziecka na biodrze, na plecach, a także na brzuchu. Przy większym stopniu dysplazji fizjologicznej i nieprzestrzeganiu wyżej wymienionych podstawowych zasad profilaktyki preluksacyj-nej może dojść do dysplazji patologicznej i opisanych już wcześniej następstw. 46 Dziewczynka sześcioletnia z obustronnym wrodzonym zwichnięciem stawów biodrowych: pogłębiona lordoza lędźwiowa, wysunięty do przodu brzuch Ta sama dziewczynka po zabiegu operacyjnym polegającym na prawidłowym ustawieniu głów kości udowych w panewkach i operacji na miednicy (osteotomia metodą Saltera) - widoczna poprawa sylwetki 12. Boczne skrzywienie kręgosłupa (Scoliosis) Jest to deformacja polegająca na łukowatym wygięciu kręgosłupa do boku. Może ona mieć charakter funkcjonalny lub strukturalny. Skoliozy funkcjonalne są odwracalne i pozwalają korygować się przez prawidłowe napięcie mięśni, odpoczynek, prawidłowe ułożenie ciała itp. Skoliozy strukturalne natomiast charakteryzują się zmianami w budowie kręgów, a korekcja ich jest trudna i niepełna. One właśnie stanowią zasadniczy problem terapeutyczny tej grupy zniekształceń. , . Przyczyny skolioz strukturalnych pozostają najczęściej nieuchwytne, mówimy wówczas o tzw. skoliozach idiopatycznych. Najpraw-47 kręgosłupa i -rdzeniowe wycł zaburzeń nerwo czucia w odpow; są również asyn zmianom. W na, odcinek tułowia kształceniami JcJa wieniem łopatek: częstą deformacja i łopatek, łopatki PO stronie wypule żebrowy". Oprócz nego często wystęj sąsiadujących z w naturalnej tendenc tycznej i dynamicz Skolioza prowa często widocznych ^ neurologicznych, jął narządowych, jak: śledzenie wydolność dować mogą nawet Skoliozy wymaga i prowadzone przewa czenia wzrostu i z< Celem leczenia jest \ zapobieganie dalszyn prawidłowego ustawie w tym celu stosoi od stopnia skoliozy n siye się odciążenie, o postawę, ćwiczenia gim kręgosłup, poprawiając łacJę elektryczną mięsni wienia. . W cięższych przypad się gorsety ortopedyczne ź - Dziecko torielcle dopodobniej podstawową przyczyną jest uwarunkowany genetycznie defekt w przemianach biochemicznych substancji podstawowych, wspólnych dla chrząstek, kości i więzadeł, występujący już w życiu płodowym. Prowadzi on do mniejszej wartości tych tkanek, a tym samym do większej ich podatności na zniekształcenia. Tylko część skolioz ma znane przyczyny. Są nimi: przebyte zapalenia rogów przednich rdzenia kręgowego (Poliomyelitis), zaburzenia rozwoju mięśni, choroby i zabiegi operacyjne na klatce piersiowej, wrodzone znane nieprawidłowości w budowie kręgów i inne. W ciągu życia osobniczego, a zwłaszcza okresu rozwojowego skolioza podlega rozwojowi, inaczej mówiąc - nasila się. Działa tu szereg czynników, które obejmuje się ogólną nazwą: czynniki bio-mechaniczne. Najważniejszym spośród nich jest siła ciężkości części ciała położonych powyżej odcinka skoliozy. Przyjmowanie nieprawidłowych pozycji ciała, jednostronne obciążanie (np. noszenie teczki w jednej ręce), nieprawidłowe ławki szkolne itp. zaliczane są do czynników sprzyjających ujawnianiu się skoliozy i nasilaniu się jej. Skolioza wystąpić może w każdym wieku życia dziecka, ale szczególnie często pojawia się między 6. a 24. miesiącem życia (skoliozy niemowlęce), między 5. a 8. rokiem życia (skoliozy dziecięce) i między 11. a 14. rokiem życia (skoliozy młodzieńcze). Wyżej wymienione okresy życia związane są z przyspieszonym wzrastaniem. Częstość występowania skolioz prawdopodobnie nie jest związana z płcią, jednak rozwój skoliozy może zależeć od hormonów płciowych. We wczesnym dzieciństwie częściej spotyka się skoliozy u chłopców niż u dziewczynek. W wieku 10-11 lat skoliozy spotykamy jednakowo często u obu płci, natomiast najczęściej spotykane postacie młodzieńcze występują pięciokrotnie częściej u dziewcząt niż u chłopców. Najczęściej wygięcie rozwija się w odcinku piersiowym kręgosłupa, między szóstym a dwunastym kręgiem piersiowym. Może dotyczyć także odcinka piersiowo-szyjnego, wysokiego piersiowego, piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego. Skrzywienie ma, charakter łukowatego wygięcia lub rzadziej - dwóch wygięć (w odcinku piersiowym i lędźwiowym). Odcinek taki jest me tylko wygięty do boku, ale też zniekształcony. Kręgi są spłaszczone po stronie wklęsłej wygięcia i skręcone ku stronie wypukłej. Mówimy wówczas o rotacji i torsji (zniekształceniu) kręgów. Zniekształcone są też krążki międzykręgowe (dyski), naciągnięte więzadła 48 kręgosłupa i - niekiedy - opona twarda rdzenia oraz korzenie rdzeniowe wychodzące z rdzenia kręgowego, co może być przyczyną zaburzeń nerwowych (niedowłady odpowiednich mięśni i zaburzenia czucia w odpowiednim obszarze). Mięśnie wokół zmienionego odcinka są również asymetrycznie napięte lub rozciągnięte i ulegają pewnym zmianom. W następstwie tego stanu deformacjom ulegać może dany odcinek tułowia lub cały tułów, spotkać się też możemy ze zniekształceniami klatki piersiowej, żeber, mostka, nieprawidłowym ustawieniem łopatek i barków, ze zniekształceniem miednicy. Stosunkowo częstą deformacją klatki piersiowej jest nierówne ustawienie barków i łopatek, łopatki odstające (jedna lub obydwie), uwypuklenie żeber po stronie wypukłej, skrzywienie ich* ku tyłowi, co daje tzw. "garb żebrowy". Oprócz jednego (lub rzadziej dwóch) wygięcia tzw. pierwotnego często występują wygięcia kompensacyjne, wtórne, w odcinkach sąsiadujących z wygięciem pierwotnym, powstające w następstwie naturalnej tendencji do utrzymywania przez tułów równowagi statycznej i dynamicznej jako "powrót do pionu". Skolioza prowadzi do znacznych niekiedy deformacji tułowia, często widocznych gołym okiem nawet przez ubranie oraz do powikłań neurologicznych, jak: niedowłady, zaburzenia czucia lub do powikłań narządowych, jak: upośledzenie ruchomości klatki piersiowej, upośledzenie wydolności płuc i serca. Dużego stopnia skoliozy powodować mogą nawet znaczne skrócenie tułowia i całego ciała. Skoliozy wymagają więc leczenia, które jest wyjątkowo trudne i prowadzone przeważnie przez cały okres rozwojowy, aż do zakończenia wzrostu i zamknięcia chrząstek wzrostowych kręgosłupa. Celem leczenia jest usunięcie lub zmniejszenie stopnia deformacji, zapobieganie dalszym zniekształceniom oraz utrwalenie możliwie prawidłowego ustawienia. . W tym celu stosowane są różne sposoby i metody, uzależnione -od stopnia skoliozy i od wieku dziecka. W lżejszych skoliozach stosuje się odciążenie, odpowiednie ułożenie, dbałość o prawidłową postawę, ćwiczenia gimnastyczne wzmacniające mięśnie, rozciągające kręgosłup, poprawiające kondycję ogólną. Stosuje się również stymulację elektryczną mięśni przykręgosłupowych strony wypukłej skrzywienia. W cięższych przypadkach i w okresach okołooperacyjnych stosuje się gorsety ortopedyczne i rzadziej - gorsety gipsowe. W najcięższych < - Dziecko kalekie ^ Chłopiec sześcioletni ze skoliozą prawostronną 11° w odcinku piersiowym oraz wygięciem kompensacyjnym w stronę lewą w odcinku lędźwiowym przypadkach stosuje się leczenie operacyjne polegające na likwidacji lub zmniejszeniu wygięcia kręgosłupa i usztywnieniu tego odcinka. W tym celu stosuje się różne sposoby i metody operacyjne: dystraktory Harrir.gtona, kc-ntraktcry, które zakłada się na dłuższy czas w celu utrzymania korekcji, operacje na trzonach, łukach kręgów (epifi-zjodeza), więzadłach kręgosłupa i mnę. Po operacjach dziecko w dalszym ciągu wymaga starannej opieki lekarsko-rehabilitacyjnej. Każde dziecko ze skoliozą wymaga systematycznej opieki specjalistycznej. Tylko wówczas można oczekiwać jakichś pozytywnych efektów w postaci likwidacji lub zmniejszenia stopnia zniekształcenia, a tym samym zapobieżenia groźnym powikłaniom. 13. Nerwiakowłókniakowatość (Newofibrcmatosis Recklinghauseni) Choroba ta zaliczana jest do grupy deformacji kostnych towarzyszących guzom pochodzenia nerwowego. Jest to choroba dzie-50 dziczna, występuje rodzinnie. Zmiany, jakie obserwujemy w tej chorobie, dotyczą tkanki nerwowej, przede wszystkim nerwów obwodowych, skóry, tkanki podskórnej, kośćca. Przyczyną pierwotną są prawdopodobnie zaburzenia rozwojowe listków zarodkowych (części ektodermy, z której rozwija się układ nerwowy i mezodermy). Na skutek rozrostu osłonek nerwu i samych włókien nerwowych nerwy obwodowe stają się grubsze, guzkowate, a ich zakończenia ulegają przerostowi. Pojawia się to w postaci wyczuwalnych zgrubień nerwu i guzków w skórze. W obrębie tej ostatniej występują też często brązowe, plamkowate przebarwienia. W układzie kostnym dość często spotykamy różnego rodzaju zmiany w postaci ubytków warstwy korowej kości długich, torbielowatych wewnątrzszpikowych rozrzedzeń kości oraz w postaci bocznych skrzywień kręgosłupa, zniekształceń klatki piersiowej, skróceń kończyn dolnych, zniekształceń podudzia spowodowanych wygięciem - najczęściej do przodu-piszczeli i strzałki, i inne. Przyczyny i sposób powstawania zmian kostnych w tej chorobie nie są jeszcze dokładnie poznane. Skrzywienia kręgosłupa są najczęściej skoliozami piersiowymi znacznego stopnia ze skręceniem obrotowym kręgów, z klinowatym ich zniekształceniem oraz niekiedy z ubytkami w trzonach kręgów. Deformacje kręgosłupa najczęściej są też przyczyną zniekształceń klatki piersiowej (torsja klatki piersiowej). Niekiedy w nerwiako-włókniakowatości wykrywa się też przepuklinę oponową w śród-piersiu. Nie zawsze w kręgosłupie lub w innych kościach udaje się znaleźć tkankę nerwiakowłókniakowatą. Choroba ta ujawnia się przeważnie we wczesnym dzieciństwie i najczęściej nie występują wszystkie jej cechy, a tylko niektóre spośród nich, jak np. przebarwienia na skórze i różne nieprawidłowości w układzie kostno-szkieletowym bez wykrycia nerwiakowłókniaków. Leczenie w tej chorobie polega na usuwaniu miejscowych zniekształceń według ogólnie obowiązujących zasad. Duże nerwiako-włókniaki powodujące ucisk na tkanki sąsiednie usuwane są operacyjnie, podobnie jak inne guzy rosnące miejscowo. Niekiedy (jednak bardzo rzadko) nerwiakowłókniaki wykazują cechy guzów złośliwych (prawdopodobnie ulegają zezłośliwieniu), to zaś wymaga postępowania bardziej radykalnego, tak jak przy nowotworach złośliwych. i. 51 Chłopiec cztero- i półletni ze skoliozą prawostronną IV° w odcinku piersiowym i z nerwiakowłókniakowatością Ten sam chłopiec po założeniu rozporki Harringtona (widoczna blizna pooperacyjna). Osiągnięto częściową korekcję skrzy wienia Ten sam chłopiec w gorsecie ortope dycznym . 14. Wrodzon ;' (Pes equinovi Jest to druga wada wrodzon nie - tzn. zajmi ta powstaje w oJ wymienia się: a kowym oraz nie; wód płodowych Przyczyną pil równowagi mieś] i nawracające st( odwracające i p cechy stopy koń zgięcie podeszwę nętrznej, a obn (skierowanie prz tu nadmierne wy pienia stopy). Zaburzenia ró mogą z ukrytego związek z przeby kręgowego (Folio żenią mózgowego, uszkodzeniem nei Dlatego też przy ; jacy dziecko poszu] występuje w posta Dla celów prai tzw. stopę konsko-s polega na tym, że chowemu ustawiani nie poddaje się ko. dotyczą tylko jej ti w stopie "twardej" na wybór metod le sowanie i okazują s 14. Wrodzona stopa końsko-szpotawa (Pes equinovarus congenitus) Jest to druga co do częstości - po dysplazji stawu biodrowego wada wrodzona narządu ruchu. Występować może jednostronnie - tzn. zajmuje jedną stopę lub dwustronnie - dwie stopy. Wada ta powstaje w okresie życia wewnątrzmacicznego, a wśród jej przyczyn wymienia się: anomalie rozwojowe zawiązków stóp w okresie zarodkowym oraz nieprawidłowe ich ułożenie w łonie matki, np. w skąpości wód płodowych. Przyczyną pierwotną tej deformacji są prawdopodobnie zaburzenia równowagi mięśniowej: osłabione są mięśnie prostowniki, odwodzące i nawracające stopę, a wzmożone napięcie wykazują mięśnie zginacze, odwracające i przywodzące stopę. Rozwijają się charakterystyczne cechy stopy końsko-szpotawej: tzw. ustawienie końskie (nadmierne zgięcie podeszwowe stopy), szpotawość (uniesienie krawędzi wewnętrznej, a obniżenie krawędzi zewnętrznej stopy), przywiedzenie (skierowanie przodostopia do wewnątrz) oraz często występujące tu nadmierne wydrążenie stopy (pogłębienie łuku podłużnego sklepienia stopy). Zaburzenia równowagi nerwowo-mięśniowej w tej wadzie wynikać mogą z ukrytego lub jawnego rozszczepu kręgosłupa, mogą mieć związek z przebytym ostrym zapaleniem rogów przednich rdzenia kręgowego (Poliomyelitis), z postacią spastyczną dziecięcego porażenia mózgowego, z artrogrypozą, z niedowładami spowodowanymi uszkodzeniem nerwu strzałkowego (np. porażenie poiniekcyjne). Dlatego też przy stwierdzeniu stopy końsko-szpotawej lekarz badający dziecko poszukuje u niego innych wad. Najczęściej jednak wada ta występuje w postaci izolowanej, osobno. Dla celów praktycznych rozróżniamy dwa "rodzaje" tej wady: tzw. stopę końsko-szpotawą "miękką" i tzw. "twardą". Istotna różnica polega na tym, że stopa "miękka" poddaje się biernemu lub odruchowemu ustawianiu w pozycji prawidłowej, natomiast stopa "twarda" nie poddaje się korekcji. W stopie "miękkiej" zmiany patologiczne dotyczą tylko jej tkanek miękkich - mięśni i więzadeł, natomiast w stopie "twardej" - elementów kostnych. Rzutuje to oczywiście na wybór metod leczniczych. Metody zachowawcze znajdują zastosowanie i okazują się skuteczne w leczeniu przede wszystkim stopy 53 "miękkiej", natomiast w stopie "twardej" może zachodzić konieczność sięgnięcia do metod operacyjnych. Zazwyczaj stopa końsko-szpotawa wykryta wcześnie po urodzeniu jest "miękka", później może "twardnieć", gdyż dołączają się zmiany strukturalne w kościach spowodowane nieprawidłowym rozkładaniem się obciążeń podczas chodzenia. Mówimy wówczas,, że stopa końsko-szpotawa "utrwala się". Zmiany kostne w obrębie stopy dotyczą głównie tyłostopia (odwrócenie kości tyłostopia). Dołączają się też często zmiany w obrębie podudzia, a są to przede wszystkim: tzw. torsja wewnętrzna kości piszczelowej, zaniki rozciągniętych i zwiotczałych mięśni podudzia (prostowników, odwodzących i nawracających stopę) powodujące wychudzenie i ścieńczenie podudzia. Chód dzieci ze stopą końsko-szpotawa jest niezgrabny, ciężki, brak jest tu bowiem fazy odbicia. Niekiedy występują jego zaburzenia w postaci tzw. chodu "motania nici", czy też chodu "koguciego". Leczenie zachowawcze powinno rozpoczynać się zaraz po urodzeniu. Polega ono na redresowaniu (poprawnym ustawianiu) stopy w odpowiedni sposób przez ćwiczenia bierne i utrzymywaniu tego ustawienia za pomocą opasek elastycznych, specjalnych przylepców, opatrunku gipsowego, szyn stabilizujących (szyna St. Germain, szyna Denis-Browna) oraz za pomocą obuwia ortopedycznego w momencie rozpoczynania chodzenia. W przypadkach stóp końsko-szpotawych, w których leczenie zachowawcze nie przynosi spodziewanych wyników, stosuje się leczenie operacyjne (już cd 6. miesiąca życia), które ma radykalnie poprawić stosunki anatomiczne w obrębie stopy i tą drogą spowodować korekcję. Wykonywane są operacje na układzie wię-zadłowo-torebkowym (przecięcie przykurczonych więzadeł, przecięcie torebek stawu skokowo-piętowego po stronie przyśrodkowej stopy), na układzie ścięgnowo-mięśniowym (wydłużenie skróconego ścięgna Achillesa, przeniesienie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego na grzbiet stopy w okolicę podstawy III kości śródstopia) oraz na kościach (nastawienie kości łódkowatej na głowę kości skokowej i inne poprawiające ustawienie kości). Nierzadkie są niepowodzenia w leczeniu stóp końsko-szpotawych, spowodowane np. brakiem systematyczności bądź ciągłości leczenia na skutek braku wytrwałości. Do niepowodzeń tych należą deformacje spowodowane wadliwą, niepełną korekcją różnych składowych wady, 54 . ! • • j Nogi chłopca sześcioletniego z wrodzonymi "twardymi" stopami końsko-szpotawymi Nogi tego chłopca po zabiegu 55 Dziewczynka czteroletnia ze stopą koń-sko-szpotawą spowodowaną porażeniem przy porodzie prawego nerwu strzałkowego. Widoczne charakterystyczne ustawienie stopy prawej oraz skrócenie całej kończyny dolnej prawej i ścieńczenie prawego podudzia (zanik mięśni po porażeniu nerwu) np. stopa końska, stopa suszkowata (wadliwa korekcja końskości), stopa fasolkowata (wadliwa korekcja szpotawości). Leczenie takiej wady, jak stopa końsko-szpotawa, jest długotrwałe, rozkłada się na wiele etapów i trwa nawet kilka lat. Wymaga ono często wielkiego zaangażowania i wytrwałości ze strony rodziców i opiekunów dziecka, którzy w procesie leczenia muszą przyjąć postawę aktywną, np. systematycznie stosować odpowiednie ćwiczenia. Bez przyjęcia przez nich takiej postawy leczenie nie przyniesie oczekiwanych wyników, ponadto spowodować może utrwalenie i pogorszenie wady. 15. Jałowa martwica głowy kości udowej u dzieci, czyli choroba Perthesa (Necrosis aseptica capitis femoris, Osteochondrosis coxae iwenilis, Morbus Legg- Waldenstrom-Cahe-Perthes) Jest to choroba, której istota polega na obumarciu tkanki kostnej i częściowo chrzestnej głowy kości udowej bez udziału drobnoustrojów chorobotwórczych. Występuje częściej u chłopców (80 %) w wieku 56 3-14 lat, najczęściej między 5. a 8. rokiem życia, zwykle w jednym biodrze, bardzo rzadko obustronnie (10% przypadków). Wśród przyczyn wymienia się: wrodzoną dysplazję stawu biodrowego, zaburzenia krążenia krwi w obrębie głowy kości udowej, zatory naczyń, urazy i mikrourazy, zapalenia, zaburzenia hormonalne i inne. Nie udaje się jednak ustalić ścisłego związku przyczynowo-skutkowego z wyżej wymienionymi zmianami i przyczyny tej choroby pozostają w dalszym ciągu niedokładnie poznane. Warto jednak zwrócić uwagę na związek między wiekiem występowania zmian chorobowych, a okresem życia, w którym jest najsłabsze ukrwienie głowy kości udowej. Otóż między mniej więcej 4. a 9. rokiem życia głowa kości udowej otrzymuje krew jedynie przez tzw. tętnice troczkowe, podczas gdy wcześniej, jak i później zaopatrywana jest częściowo również przez tętnice przynasadowe i tętnice więzadła głowy kości udowej. Początek choroby jest powolny lub nagły (po urazie). Pierwsze objawy to utykanie oraz pobolewania stawu biodrowego lub częściej stawu kolanowego pojawiające się po zmęczeniu i ustępujące po odpoczynku. Badanie lekarskie wykazuje zwykle niewielkie ograniczenia ruchomości w stawie biodrowym (ograniczenie odwodzenia, rotacji wewnętrznej i zgięcia oraz niekiedy przeprostu). Ponadto po pewnym czasie występują zaniki mięśni (wychudzenie) uda i pośladka oraz niewielkie skrócenie długości uda. Chód staje się utykający. Może też pojawić się objaw Trendelenburga (opisany już wcześniej przy wrodzonym zwichnięciu biodra) oraz przykurczę mięśni prowadzące do nieprawidłowego ustawienia stawu biodrowego. Dość charakterystyczny jest obraz rentgenowski, na podstawie którego możemy stwierdzić zmiany martwicze w tkance kostnej i chrzestnej głowy kości udowej oraz procesy jej odbudowy. Zmiany kostne o charakterze odwapnienia dotyczyć też mogą kości sąsiadujących ze stawem biodrowym. Głowa kości udowej staje się spłaszczona, grzybiasta, w cięż-' szych przypadkach może wystawać poza dach panewki, który ulega spłaszczeniu. Proces chorobowy trwa zwykle 2-3 lata, niekiedy zaś do 6 lat i zwykle dzielony jest na cztery okresy: I okres (prodromalny) - trwa około 2 miesięcy i charakteryzuje się obrzękiem, wysiękiem w stawie, odwapnieniem głowy kości udowej, bólami i utykaniem; II okres (martwiczy) - trwa 4-18 miesięcy, charakteryzuje się martwicą kości 57 i często chrząstki głowy kości udowej; III okres (regeneracji) - trwa l-6 lat, obumarła tkanka kostna i chrzestna zastępowana jest przez nową tkankę; IV okres (wyleczenia lub zmian utrwalonych) - następuje całkowita przebudowa struktury kostnej. Leczenie polega na jak najwcześniejszym odciążeniu stawu w celu prawidłowej regeneracji tkanki kostnej i chrzestnej oraz na chronieniu tej nowej tkanki - bardzo wrażliwej na odkształcenia - przed obciążaniem, a tym samym przed zniekształceniem. Zalecane jest leżenie w łóżku nawet do jednego roku z zakazem chodzenia, stania klęczenia. Stosowane są wyciągi kamaszkowe na stopę, przez 2-3 tygodnie, zwłaszcza na początku choroby, przy współistnieniu przy-kurczów i bólów. Stosuje się wówczas ćwiczenia w odciążeniu. W okresie zaawansowanej regeneracji tkanki kostnej stosuje się podczas chodzenia aparaty szynowo-opaskowe odciążające staw biodrowy. Niekiedy stosowane jest też leczenie operacyjne, zwłaszcza w przypadkach, gdy głowa kości wystaje poza panewkę, a także w celu pobudzenia unaczynienia i odbudowy zniszczonej tkanki. W przypadkach wcześnie rozpoznanych i właściwie leczonych dochodzi do prawidłowej odbudowy tkanki kostnej. Pozostałością zaś może być jedynie tylko niewielkie obniżenie wysokości nasady bliższej kości udowej. Natomiast w przypadkach nie leczonych, obciążanych, może dojść do znacznego obniżenia głowy kości udowej. W późniejszym wieku dochodzi do zmian zwyrodnieniowo-znie-kształcających stawu biodrowego z jego bólami, przykurczami, a nawet z tendencją do usztywnienia. 16. Jałowa martwica nasad trzonów kręgów, kifoza młodzieńcza, czyli choroba Scheuermanna (Morbus Scheuermann, Kyphosis iuvenilis) Choroba polega na powolnym wyginaniu się kręgosłupa ku tyłowi w odcinku piersiowym (z następowym zwiększaniem się wygięcia ku przodowi w odcinku lędźwiowym i szyjnym). Istotą choroby jest martwica nasad trzonów kręgów na skutek występującego w początkach wieku dojrzewania gorszego ich ukrwienia. Choroba rozwija się powoli przez okres 2-3 lat lub dłużej rozpoczynając się około 1.0. 5.8 Chłopiec szesnastoletni po przebytej chorobie Scheuermanna. Widoczne ."plecy okrągłe" roku życia, częściej dotyczy chłopców. Kręgi ulegają klinowatemu spłaszczeniu, krążki międzykręgowe zaś - zwężeniu i zmianom zwyrodnieniowym oraz wpuklają się do istoty gąbczastej trzonów kręgów, dając w obrazie rentgenowskim charakterystyczne tzw. guzki Schmo-ria. Sylwetka dziecka dotkniętego tą chorobą charakteryzuje się okrągłymi plecami - jeśli choroba zlokalizowana jest w odcinku piersiowym lub rzadziej plecami płaskimi - przy lokalizacji jej w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Pojawia się u tych chorych uczucie zmęczenia, znużenia mięśni grzbietu, bóle pleców lub odcinka lędźwiowego. W przypadkach utrwalonych dochodzić może do głębszych zmian sylwetki: krzywizny kręgosłupa są pogłębione karykaturalnie bądź kręgosłup jest nienaturalnie prosty, głowa wysunięta do przodu, płaska klatka piersiowa. Nadaje to choremu charakterystyczny wygląd przypominający sylwetkę starego człowieka. W wieku dojrzałym obniżać się może wydolność układu krążeniowego i oddechowego związana z ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej oraz rozwijają się częściej i szybciej zmiany zwyrodnieniowe 59 w obrębie kręgosłupa. Dużego stopnia zmiany martwicze nasad trzonów kręgów mogą współistnieć z układową chorobą narządu ruchu - nerwiakowłókniakowatością (chorobą Recklinghausena). Choroba w zasadzie leczy się sama, tzn. następuje naturalne samoistne odbudowanie tkanki kostnej uległej martwicy. Należy jedynie zapobiegać zniekształceniom kręgosłupa. Osiąga się to przez ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu i tułowia oraz ćwiczenia korygujące postawę. Wymagają one dużo poświęcenia, czasu oraz wysiłku fizycznego. W bardziej zaawansowanych zniekształceniach stosuje się korekcję za pomocą gorsetów ortopedycznych. 17. Ostre zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego, tzw. choroba Heinego-Medina (Poliomyelitis (interior acuta) Jest to choroba zakaźna wywołana przez wirus ostrego zapalenia rogów przednich rdzenia kręgowego (wirus Poliomyelitis) typ I, II i III należący do grupy enterowirusów. Ma on powinowactwo (tzn. atakuje) do komórek ruchowych rogów przednich rdzenia kręgowego, powodując ich nieodwracalne uszkodzenie (martwicę). Zniszczenie komórek ruchowych w rogach przednich rdzenia kręgowego powoduje odnerwienie odpowiednich włókien mięśniowych mięśni szkieletowych. Natomiast odnerwienie mięśni jest przyczyną ich zwyrodnienia. Objawia się to jako niedowład lub zupełne porażenie typu wiotkiego określonych mięśni. Na obraz niedowładu lub porażenia wiotkiego składają się następujące cechy: osłabienie lub całkowite zniesienie siły mięśnia, a więc i ograniczenie lub całkowite zniesienie możliwości wykonywania ruchów dowolnych przez dany mięsień, obniżenie napięcia mięśni (mięsień "wiotki" łatwo poddaje się rozciąganiu), osłabienie lub zniesienie fizjologicznych odruchów. Nosicielami wirusów polio- są ludzie. Zakażenie następuje przez drogi oddechowe lub przez przewód pokarmowy. Wirusy po wniknięciu do organizmu człowieka "przygotowują się" do wywołania choroby. Jest to tzw. okres wylęgania. Trwać on może 2-32 dni. W następnym okresie tzw. nieżytowym występują bóle głowy, wysoka gorączka (do 40°), podrażnienie przewodu pokarmowego i dróg oddechowych. Całość obrazu chorobowego tego okresu łudząco przypomina wiruso-&0 we infekcje grypopodobne i bywa. on często nie rozpoznawany. Po okresie nieżytowym występuje krótkotrwały (do 4-5 dni) okres utajenia, który przypomina powrót do zdrowia. Następnie dochodzi do ponownego wystąpienia objawów nieżytowych z wysoką gorączką oraz objawów przypominających zapalenie opon mózgowo-rdze-niowych, bólów mięśni, tkliwości (bolesności) na dotyk, ucisk, bolesnych kurczów mięśni. Choroba wchodzi w okres porażenny i w ciągu 5-6 dni pojawiają się niedowłady wiotkie lub porażenia wiotkie mięśni. Rozległość porażeń lub niedowładów bywa bardzo zróżnicowana: mogą być porażone tylko niektóre pojedyncze mięśnie (lub nawet tylko ich części) albo mogą być porażone łącznie wszystkie mięśnie kończyn (najczęściej dolnych) i tułowia. Przez następne 6 miesięcy (a nawet niekiedy do 2 lat) częściowo wycofują się niektóre niedowłady i porażenia. Jest to spowodowane najprawdopodobniej ustępowaniem obrzęków w tkankach rdzenia kręgowego otaczających komórki ruchowe rogów przednich, które nie uległy nieodwracalnemu uszkodzeniu, a były tylko jakby "uciśnięte" przez obrzękłe tkanki sąsiednie. Po tym częściowym powrocie funkcji rozpoczyna się okres trwałych porażeń i niedowładów, czyli trwałych, nieodwracalnych pozostałości po chorobie. W zależności od lokalizacji porażeń lub niedowładów wyróżnia się kilka postaci tej choroby. Najczęstszą postacią jest postać rdzeniowa, w której zostają zajęte komórki ruchowe rogów przednich w odcinku lędźwiowym lub szyjnym, rzadziej w odcinku piersiowym. Porażenia i niedowłady obejmują wówczas mięśnie kończyn dolnych (rzadziej kończyn górnych), mięśnie tułowia, przeponę. Inną postacią jest tzw. postać opuszkowa, w której dochodzi do zajęcia rdzenia przedłużonego, a w nim ośrodków nerwów czaszkowych IX i X, objawiających się zaburzeniami mowy, żucia, połykania i innych. Dojść może w tej postaci do zajęcia i porażenia ośrodka oddechowego i ośrodka krążenia. Postać mózgowa przypomina zapalenie mózgu, a postać oponowa - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Najcięższą, rzadko spotykaną formą jest tzw. postać wstępująca Landry. W postaci tej występowanie porażeń rozpoczyna się od najbardziej obwodowych części kończyn dolnych i postępuje stopniowo ku górze obejmując mięśnie tułowia, kończyn górnych, mięśnie szyi i głowy. Zakończyć się może śmiercią wskutek zaburzeń oddychania. Choroba ta przebiegała zwykle w sposób epidemiczny, obejmując 61 swoim zasięgiem olbrzymie tereny (całe kraje, a nawet kontynenty), atakując przeważnie dzieci w wieku 2-5 lat. Obecnie w krajach wysoko rozwiniętych nie stanowi już ona problemu społecznego dzięki wprowadzeniu obowiązkowych i powszechnych szczepień ochronnych. Szczepionka przeciw polio- metodą Salka czy metodą Sabina to jedno z największych osiągnięć medycyny XX wieku. W Polsce zdarzają się tylko sporadyczne (kilka w ciągu roku) zachorowania związane głównie ze szczepieniami przeciwko tej chorobie. Poza możliwymi błędami podczas szczepień (np. zbyt duża dawka), główną przyczyną jest indywidualna nieprawidłowa reakcja na szczepionkę. Zachorowania poszczepienne i okołoszczepienne występują u ludzi z obniżonym poziomem immunoglobin klasy A (Ig A) w śluzie dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Ma to sprzyjać wielokrotnemu namnażaniu się wirusa (podanego w szczepionce) i prowadzić do kolejnych samoinfekcji (autoinfekcji). Podobny los spotkać może dzieci z obniżonym poziomem Ig A, które same nie będąc jeszcze zaszczepionymi przebywają wśród nowo zaszczepionych. Nieszczepienie jednak dzieci ciągle może grozić ponowną epidemią, gdyż wirus polio- w dalszym ciągu jest obecny w otoczeniu (w ściekach komunalnych). Trwałe pozostałości po chorobie to porażenia i niedowłady wiotkie mięśni oraz ich następstwa w postaci różnorodnych zniekształceń układu ruchu. Zniekształcenia wynikają przede wszystkim z zaburzeń w równowadze mięśniowej. Nierównomiernie rozkładające się siły podczas obciążeń statycznych i dynamicznych (w ruchu) powodują różnorodne deformacje w układzie kostno-stawowym i mięśniowym. Porażone mięśnie ulegają skróceniu i powstają przykurczę mięśniowe. Odnerwiony aparat torebkowo-więzadłowy stawów oraz zaburzenia w równowadze mięśni są przyczyną wiotkości stawów i ich zniekształceń. Do typowych zniekształceń kostno-stawowych rozwijających się na podłożu przebytego Poliomyelitis i istniejących niedowładów wiotkich należą między innymi: skoliozy porażenne, skośne ustawienie miednicy, nierówne długości kończyn dolnych, porażenne zwichnięcie stawu biodrowego, przykurcz odwiedzeniowo-zgięciowy stawu biodrowego, podwichnięcie lub przykurcz zgięciowy kolana, jak też inne zniekształcenia kolana (kolano tyłowygięte, wiotkie), zniekształ-62 cenią stóp (stopy końskie, końsko-koślawe, końsko-szpotawe, stopy wiotkie opadające, stopy piętowe, wydrążone, palce młotkowate), rzadziej zdarzają się zniekształcenia w obrębie kończyn górnych. Ruchy dzieci dotkniętych tą chorobą są inne, zmienione. Dochodzi do rozwoju tzw. ruchów substytucyjnych, zastępujących czynności porażonych mięśni czynnościami innych, zdrowych mięśni. Chód jest zaburzony w stopniu zależnym ód rozległości porażeń, np. przy niewielkich porażeniach obejmujących grupę mięśni strzałkowych jest to chód koguci, z opadaniem stopy, przy obustronnym porażeniu mięśni czworogłowych ud - tzw. chód kangurowy (za pomocą dwóch kuł, polegający na prawie równoczesnym podparciu i odbiciu się z dwóch nóg), przy porażeniu całkowitym mięśni kończyn dolnych i mięśni obręczy biodrowej poruszanie się jest możliwe tylko na wózku inwalidzkim. Leczenie w okresie ostrym sprowadza się do izolacji chorego w szpitalu, leżenia, starannej pielęgnacji z dbaniem o właściwe pozycje ułożeniowe (takie pozycje, które zapobiegają zarówno nadmiernemu rozciąganiu, jak i skracaniu porażonych mięśni, a więc pozycje fizjo.-logiczne, pozycje pośrednie). Zaburzenia oddychania wymagają często zastosowania respiratora. \ Po ustąpieniu wysokiej gorączki i stanu ostrego rozpoczyna się leczenie usprawniające, a więc ćwiczenia bierne w stawach porażonych kończyn (możliwe i wskazane do wykonywania jeszcze w okresie ostrym), ćwiczenia w wodzie, wyprowadzanie powstałych przykur-czów, ćwiczenia czynne, reedukacja mięśni, ćwiczenia ogólnie usprawniające, nauka chodzenia i inne. Uzupełnieniem powyższych zabiegów ruchowych są zabiegi cieplne w celu wywołania przekrwienia zajętych mięśni i rozluźnienia ich. W tym celu stosuje się wilgotne zawijania (tzw. kocowanie), parafinowanie, kąpiele ciepłe, masaże wirowe, masaże suche, elektrostymulację porażonych mięśni. Leczenie usprawniające jest długotrwałe, wieloletnie i często trwa do końca życia. Ważnym i nieodzownym elementem w usprawnianiu jest zaopatrzenie chorego w niezbędne przyrządy ortopedyczne, takie jak np.: aparaty stabilizujące wiotkie stawy, gorsety, łuski, kule czy wózek inwalidzki oraz przyrządy rehabilitacyjne ułatwiające niektóre czynności dnia codziennego. Leczenie operacyjne podejmowane jest niekiedy w celu poprawy 63 Chłopiec dwuletni z porażeniem wiotkim kończyn dolnych spowodowanym przebyciem poszczepiennego Poliomyelitis przypadków st wreszcie nie i Zazwyczaj wiają się nagle rdzeniowe. Zw się zaburzenia l rdzenia na oto włady lub cali dzajów czucia od określonego raczy pęcherza Niekiedy chore to wyższe odcii bardzo niebezr żonego i poraź chania, a w na kończy się ni pozostają różni niedowładów o rażeń kończyn stopniu chodzi niczo-rehabilita rżeniach, w k 19. Reumato (Polyarthritis ^.. Jest to chorol przejawiająca s jego obrębem. teorii próbując nie wyczerpuj e ^ w tej chorobie. Według najl ma być odpov lub bakteryjne, runkach "przes 6 - Dziecko kaleki czynności porażonych odcinków układu ruchu. Wśród różnorodnych zabiegów operacyjnych wyróżnić należy przede wszystkim: wydłużanie ścięgien przykurczonych mięśni i przenoszenie (transpozycje) ścięgien mięśni zdrowych w miejsce uszkodzonych i zanikłych, nacinanie torebek stawowych w przykurczach stawowych, przecinanie lub częściowe wycinanie powięzi w przykurczach całych grup mięśniowych, osteotomie korekcyjne w dużych zniekształceniach kości (operacje polegające na "przecinaniu" kości i ustawianiu "przeciętych" części w innych pozycjach), usztywnianie stawów - w przypadku stawów wiotkich - lub kręgosłupa przy dużego stopnia skoliozach. 18. Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (Myelitis tmnsversa) Choroba ta najczęściej spowodowana jest zakażeniem wirusowym (wirus odry, świnki, Coxsackie, ECHO, arbowirusy, wirusy polio-), riteksjowym lub stanowi rodzaj odczynu poszczepiennego. Część 64 przypadków stanowi rzadszą postać stwardnienia rozsianego, a część wreszcie nie ma ustalonej etiologii. Zazwyczaj wśród objawów uogólnionej infekcji wirusowej pojawiają się nagle lub narastają w ciągu kilku godzin lub kilku dni objawy rdzeniowe. Zwykle najpierw są to bóle korzeniowe, później dołączają się zaburzenia funkcji rdzenia świadczące o zajęciu wszystkich struktur rdzenia na określonym poziomie (neurosegmencie). Powstają niedowłady lub całkowite porażenia kończyn, zaburzenia wszystkich rodzajów czucia (bólu, temperatury, dotyku, ucisku, ruchu, ułożenia) od określonego poziomu w dół (np. od pasa w dół), zaburzenia zwieraczy pęcherza i odbytu (tzn. dochodzi do nietrzymania moczu i stolca). Niekiedy choroba ma przebieg wstępujący, tzn. zajmowane są coraz to wyższe odcinki rdzenia. Jest to wówczas postać wstępująca Landry, bardzo niebezpieczna, w której dochodzi do zajęcia rdzenia przedłużonego i porażenia znajdujących się tam ośrodków krążenia i oddychania, a w następstwie tego - do śmierci. Ostry przebieg choroby kończy się niekiedy całkowitym wyzdrowieniem, częściej jednak pozostają różnego stopnia objawy ubytkowe, nierzadko w postaci niedowładów o różnym umiejscowieniu i nasileniu lub kompletnych porażeń kończyn dolnych. Ogranicza to wówczas w bardzo poważnym stopniu chodzenie lub nawet uniemożliwia je. Postępowanie lecz-niczo-rehabilitacyjne przypomina wtedy usprawnianie w innych schorzeniach, w których powstają ubytki funkcji rdzenia kręgowego. 19. Reumatoidalne zapalenie stawów u dzieci i młodzieży (Polyarthritis chronica iuyenilis) >-Jest to choroba układowa tkanki łącznej o charakterze zapalnym przejawiająca się zmianami w narządzie ruchu, jak również i poza jego obrębem. Etiologia jej pozostaje nadal nieznana. Jest wiele teorii próbujących wytłumaczyć jej przyczynowość, ale żadna z nich nie wyczerpuje w sposób dostateczny wszystkich zjawisk występujących w tej chorobie. Według najbardziej prawdopodobnej teorii za wystąpienie choroby ma być odpowiedzialne jakieś dłużej trwające zakażenie wirusowe lub bakteryjne, powodujące w niesprzyjających dla organizmu warunkach "przestrojenie" immunologiczne (odpornościowe). Efektem 5 - Dziecko kalekie 65 owego "przestrojenia" byłoby zjawisko tzw. autoimmunizacji polegające na tym, że pewne struktury komórkowe (np. jądra komórkowe) lub pewne składniki struktur komórkowych (np. kolagen) zaczynają być traktowane przez układ odpornościowy organizmu jako "obce". Wynikiem zaś reakcji przeciwko tym "obcym" - a przecież własnym - strukturom są zjawiska biologiczne, które zapoczątkowują chorobę. Reumatoidalne zapalenie stawów może wystąpić w każdym wieku życia człowieka. Uważa się jednak, że postać tzw. dziecięco-mło-dzieńcza (zachorowanie zwykle do 16. roku życia) charakteryzuje się innymi cechami biologicznymi niż postać dorosłych. Dlatego też postać dziecięco-młodzieńcza traktowana zwykle bywa jako odrębna jednostka chorobowa. . 'Początek reumatoidalnego zapalenia stawów u dzieci i młodzieży przypada najczęściej na okres od 2. do 5. roku życia i na okres po-kwitania, chociaż choroba ta rozpocząć się może w każdym przedziale wieku rozwój owego, począwszy już od niemowlęctwa. Według danych statystycznych na reumatoidalne zapalenie stawów dziewczynki chorują dwukrotnie częściej niż chłopcy. Choroba rozpoczyna się zwykle zapaleniem jednego lub kilku spośród tzw. dużych stawów (kolanowy, skokowy, nadgarstkowy, łokciowy lub inny) albo zapaleniem drobnych stawów rąk lub stóp. Zapalenie stawu objawia się jego obrzękiem, ograniczeniem ruchomości, bólem samoistnym, bolesnością uciskową (przy próbie ucisku), niekiedy również wysiękiem (płynem w stawie). Zapaleniu stawu towarzyszą zwykle objawy ogólnoustrojowego zapalenia, takie jak: gorączka (nawet do 40°), wysypki skórne na tułowiu, kończynach, twarzy, złe samopoczucie dziecka. Przypominać to może dziecięcą chorobę zakaźną i bywa niekiedy mylone z którąś z nich. Często też dołączają się: powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, zapalenie błon surowiczych (opłucnej, osierdzia, otrzewnej), mięśnia sercowego, niedokrwistość i inne. Opisany wyżej początek nazywany bywa uogólnionym. Oprócz takiego początku bywają też inne jego typy, z różnym stopniem manifestacji objawów ogólnoustrojowych. Szczególne znaczenie ma tzw. typ jednostawowy (nielicznostawowy), w którym częściej niż w innych dochodzi do zapalenia błony naczyniowej oka (z zajęciem tęczówki i ciałka rzęskowego). Niekiedy zdarza się też początek skryty, który trudno jest umieścić w czasie. Choroba ma zwykle charakter przewlekły. Wyróżnia się jednak kilka rodzajów jej przebiegu. Może być przebieg z okresowymi zaostrzeniami i zwolnieniami (remisjami). Innym rodzajem przebiegu choroby jest stałe utrzymywanie się wysokiej aktywności procesu zapalnego, zajmowanie coraz to nowych stawów, a więc przebieg dosłownie postępujący. Jeszcze inny rodzaj przebiegu polega na jednorazowym okresie ostrym związanym z początkiem choroby i następującej po nim długotrwałej remisji (często wieloletniej). W takich przypadkach potocznie mówi się o wyzdrowieniu. Aktywność procesu chorobowego ocenia się na podstawie całości obrazu chorobowego, a przede wszystkim - na podstawie stanu ogólnego chorego, wskaźników laboratoryjnych (szybkość opadania krwinek czerwonych - tzw. OB, zmiany w białkach krwi, charakterystyczne odczyny w surowicy krwi, takie jak odczyn Waa-lera-Rosego, odczyn latexowy przeciwko czynnikowi "R" i inne) oraz na podstawie stopnia zaawansowania zmian w stawach. Zmiany w narządzie ruchu dotyczą przede wszystkim stawów. Mogą być zajęte wszystkie stawy obwodowe. U dzieci często dochodzi do zajęcia stawów biodrowych, skroniowo-żuchwowych i odcinka szyjnego kręgosłupa. Zajęcie stawów biodrowych prowadzić może do poważnych zaburzeń posturalnych i trudności loko-mocyjnych aż do unieruchomienia w wózku inwalidzkim włącznie. Zajęcie stawów skroniowo-żuchwowych doprowadzić może do ciężkiej patologii w zakresie czynności narządu żucia. Niebezpieczne zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa to przede wszystkim podwichnięcia szczytowo-obrotnikowe i szczytowo-potyliczne, grożące nieodwracalnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego i ciężkim porażeniem czterech kończyn i tułowia, a nawet zejściem śmiertelnym. Zmiany w stawach w czasie trwania choroby rozwijają się w sposób dość charakterystyczny. Najpierw obserwujemy zwykle obrzęk stawu spowodowany procesami wysiękowymi błony maziowej (później także jej przerostem), która jest wewnętrzną warstwą torebki stawowej i produkuje maź stawową. Możemy mieć też do czynienia z nagromadzeniem płynu w stawie, czyli z wysiękiem (przyczyną jego jest nadmierna czynność obrzękniętej i przerośniętej błony maziowej). Płyn stawowy nagromadzony w nadmiarze działa rozciągające na torebkę stawową i więzadła stawu, co staje się przyczyną "rozchwiania" stawu i powstawania takich deformacji, jak: podwichnięcia (tzn. częściowe przemiesz-». 67 czenie powierzchni stawowych względem siebie), przeprosty i przegięcia (patologicznie zwiększony zakres ruchomości w stawie poza granice normalnych ruchów). Innego rodzaju deformacjami są utrwalone ograniczenia ruchomości, najczęściej w formie przykurczów (brak pełnego wyprostu). Spowodowane to jest zwłóknieniem i "ściągnięciem" więzadeł oraz torebki stawowej. Wychodząca z błony maziowej i rozrastająca się wewnątrz jamy stawowej ziarnina zapalna niszczy chrząstki stawowe (tworzące powierzchnie stawowe) i w ten sposób przyczynia się do ograniczeń ruchomości w stawach, aż do zupełnego zesztywnienia stawu włącznie. W kościach dochodzi do zmian destrukcyjnych (głównie w nasadach), odwapnień, osteoporozy. Ponadto często uszkodzeniu ulegają chrząstki wzrostowe. Następstwem tego są nieregularne zaburzenia wzrostu kości i zachwianie proporcji pomiędzy długością poszczególnych odcinków ciała (np. bardzo małe palce rąk, mała żuchwa i inne) oraz do zaniżonego wzrostu ciała. W mięśniach następstwem toczącego się trudno uchwytnego procesu zapalnego jest osłabienie siły mięśniowej i zaniki mięśni. Do wyżej wspomnianych deformacji dołącza się zwykle znaczne wychudzenie (wyniszczenie ustroju) lub otyłość posterydowa (spowodowana stosowaniem przez dłuższy czas hormonów kory nadnerczy - glikokortykosterydów). Zmiany w narządzie ruchu prowadzą bardzo często do nieprawidłowości postawy ciała, głębokich zaburzeń chodu, czynności manipulacyjnych, do konieczności posługiwania się przyrządami rehabilitacyjnymi i ortopedycznymi, takimi jak np. kule pachowe. Niekiedy dochodzi do zmian tak znacznego stopnia, że koniecznością staje się poruszanie jedynie na wózku inwalidzkim. Poza narządem ruchu zmiany chorobowe spotykamy najczęściej: w narządzie wzroku w postaci zapalenia błony naczyniowej oka (tęczówki i ciałka rzęskowego), zmiany o charakterze zapalnym w sercu (zwykle niezbyt wyraźne), w płucach, nerkach, błonie śluzowej żołądka i inne. W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów u dzieci procesem chorobowym objęty być może nieomal każdy narząd. Zejście procesu chorobowego może mieć również różny obraz. Dojść może do długotrwałej remisji, którą może należałoby przyjąć za wyleczenie. Pozostawać mogą przy tym w narządzie ruchu różne zmiany zniekształcające w stawach, które uległy uszkodzeniu w okresie ostrym. Kiedy indziej proces chorobowy może być ciągle aktywny i doprowadzić do różnych ciężkich powikłań narządowych. Najpoważniejszym z nich jest tzw. skrobiawica (amyloidoza). Jest to pewnego rodzaju zaburzenie przemiany białek ustroju, które polega na odkładaniu się bezpostaciowych mas białkowych w różnych; tkankach i narządach. Zaatakowanie nerek przez amyloidozę kończy się niestety często niepomyślnie dla życia chorego na skutek ich czynnościowej niewydolności. Warto także zaznaczyć, że zdarzają się również takie postacie reumatoidalnego zapalenia stawów u dzieci, które po zapaleniu stawów nie pozostawiają żadnego ich uszkodzenia. W postaciach tych dochodzi jednak do znaczniejszego uszkodzenia narządów wewnętrznych. Mówi się wówczas o postaciach tzw. narządowych (dotyczących narządów wewnętrznych). U dzieci chorujących na reumatoidalne zapalenie stawów opóźniony jest zwykle rozwój somatyczno-płciowy. Opóźnienie to obliczane na podstawie czasu pojawiania się pierwszej miesiączki u dziewczynek i na podstawie parametrów antropometrycznych wynosi średnio 2 lata. Dość często dochodzi do spowolnienia tempa wzrastania lub rzadziej do całkowitego zahamowania wzrostu. Rozwój psychiczny nie odbiega od normy. Opóźnienia szkolne, częste u tych dzieci, spowodowane są raczej okresami przerw w nauce wywołanymi zaostrzeniami. Leczenie polega na hamowaniu ogólnoustroj owego i miejscowego procesu zapalnego za pomocą środków leczniczych (leczenie farmakologiczne). Bardzo ważną pozycję w procesie leczenia tej choroby zajmuje leczenie usprawniające (leczenie ruchem - kinezyterapia). Fizykoterapia ma znaczenie pomocnicze i uzupełniające. Leczenie operacyjne stosowane w tej chorobie to tzw. zabiegi profilaktyczne (np. synowektomia, czyli usunięcie zmienionej chorobowo błony maziowej w celu uchronienia stawu przed zniszczeniem przez wyrastającą z błony maziowej ziarninę zapalną) oraz zabiegi korekcyjno--rekonstrukcyjne (osteotomie, operacyjne usztywnienia zniszczonych stawów, zakładanie endoprotez w miejsce zniszczonych stawów) i inne jeszcze zabiegi, np. tenotomie (nacięcie przykurczonych ścięgien). Leczenie w tej chorobie jest zwykle długotrwałe, a niekiedy trwa przez całe życie. Dziecko chore na reumatoidalne zapalenie stawów Sześcioletni chłopiec z dziecięco-mtodzieńczym przewlekłym zapaleniem stawów (choroba Stiiia). Zwracają uwagę deformacje stawów kolanowych, przykurczę w stawach biodrowych i kolanowych, zaniki mięśni podudzi, ud, prawego przedramienia i ręki. Powiększenie obwodu nadbrzusza (powiększenie wątroby i śledziony). Zdjęcie z E. Stoe-ber: Jmenile chronić... w związku z obniżoną wydolnością całego organizmu, osłabionym i chorym narządem ruchu wymaga bardzo dobrych warunków bytowych oraz specjalnych metod nauczania i wychowania. Celem wspólnych, często zespołowych działań leczniczych, rehabilitacyjnych i oddziaływań pedagogicznych jest stworzenie takich warunków dziecku i danie mu takich możliwości, aby życie jego mogło przebiegać w sposób jak najbardziej zbliżony do życia jego zdrowych rówieśników. Wykształcenie ogólne, nauczenie zawodu i możliwość pracy stwarza później dorosłym chorym podstawowe warunki niezbędne do samodzielnego utrzymania i uczestniczenia w życiu społecznym. 20. Uszkodzenia rdzenia kręgowego u dzieci powodujące niedowłady i porażenia kończyn Rdzeń kręgowy stanowi bardzo ważną część ośrodkowego układu nerwowego. Spełnia on wielorakie i skomplikowane funkcje. Uczestniczy nieomal we wszystkich rodzajach czynności układu nerwowego, tzn.' w czynnościach ruchowych organizmu, we wszystkich rodzajach czucia i w regulacji czynności wegetatywnych, takich jak: praca serca, płuc, czynności przewodu pokarmowego, układu moczowego i innych. Istotne i najważniejsze jego funkcje to przewodzenie impulsów z nerwów obwodowych do różnych struktur mózgu i z mózgu na obwód dla wszystkich wyżej wymienionych trzech rodzajów czynności oraz własny wpływ regulacyjny i integracyjny na wiele czynności (szczególnie w zakresie ruchów automatycznych, czynności odruchowych i czynności wegetatywnych ustroju). Uszkodzenie tak ważnego narządu prowadzi więc do znaczących zaburzeń wielu czynności ruchowych, zaburzeń czucia i wegetatywnych ustroju. Należy zaznaczyć również, że uszkodzona tkanka nerwowa ma ograniczone możliwości regeneracyjne. Włókna nerwów obwodowych mogą odrastać, natomiast zniszczone komórki nerwowe nie odrastają, gdyż w związku z wysokim poziomem specjalizacji zatraciły one zdolność do podziałów. W związku z tym uszkodzenia rdzenia kręgowego, przebiegające ze zniszczeniem ko-, mórek nerwowych, mają charakter nieodwracalny. Duża część uszkodzeń rdzenia kręgowego u dzieci ma charakter tzw. poprzecznego uszkodzenia rdzenia, tzn. uszkodzenia jakby "przecinającego" rdzeń na pewnej wysokości. Niekiedy łączy się to z anatomicznym przerwaniem ciągłości rdzenia. Takie same objawy może też wywołać dłużej trwający ucisk na rdzeń kręgowy. Część obwodowa (tzn. poniżej uszkodzenia) rdzenia kręgowego zostaje jakby "odner-wiona", tzn. odcięta od mózgowia i pozbawiona impulsów nerwowych nieustannie do niego biegnących, które przekazuje do nerwów obwodowych. Przepływ ich jest niezbędny dla prawidłowego i skoordynowanego działania ośrodkowego układu nerwowego jako całości oraz dla czynności wszystkich narządów i całego organizmu. Do wspólnych i wiodących objawów poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego należą przede wszystkim: 71 - niedowłady lub porażenia mięśni kończyn, - zaburzenia czucia, - objawy wegetatywne. Niedowład (osłabienie) lub porażenie (całkowite zniesienie) siły mięśniowej i ruchów .kończynami obejmuje te mięśnie, które zaopatrzone są przez nerwy wychodzące z rdzenia na wysokości uszkodzenia i poniżej niego. Mięśnie unerwione z poziomu uszkodzenia ulegają niedowładowi lub porażeniu wiotkiemu, natomiast mięśnie unerwione z poziomów poniżej uszkodzenia - niedowładowi łub porażeniu spastycznemu. Niedowłady i porażenia wiotkie charakteryzują się obniżeniem lub całkowitym zniesieniem napięcia mięśniowego (tzn. zmniejszeniem lub całkowitym zniesieniem oporu, jaki stawia każdy normalny mięsień w spoczynku przy biernym jego rozciąganiu). Niedowłady i porażenia spastyczne cechuje wzmożone w charakterystyczny sposób napięcie mięśniowe (większy niż normalnie opór mięśnia na rozciąganie i to zróżnicowany w zależności od fazy ruchu). Zazwyczaj na początku powstania uszkodzenia niedowłady lub porażenia mają charakter wiotki, po pewnym zaś czasie (po ustąpieniu także i innych objawów tzw. "szoku" rdzenia) rozwijają się niedowłady lub porażenia typu spastycznego, a więc z predyspozycjami do przykurczów, z odruchowymi skurczami spastycznymi, tzw. klonusami. U małych dzieci charakterystyczną cechą dla kończyn porażonych z powodu uszkodzeń rdzenia kręgowego jest ułożenie w tzw. trójzgięciu, tzn. kończyny dolne ustawione (ułożone) są w zgięciu w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych. Zaburzenia czucia są dwojakiego rodzaju. Przede' wszystkim są to tzw. ubytkowe zaburzenia czucia, tj. osłabienie lub całkowite jego zniesienie. Dotyczą one wszystkich rodzajów czucia, a więc dotyku, ucisku, bólu i temperatury oraz tzw. czucia głębokiego (ułożenia, ruchu, wibracji). Drugi rodzaj zaburzeń czucia ma charakter tzw. podraźnieniowych jego zaburzeń. Są to bóle o różnym charakterze oraz przeczulica (nadmierne i nieprawidłowe odczuwanie bodźców działających na receptory). Zaburzenia czucia w zakresie kończyn dotyczą mniej więcej tych samych odcinków ciała co i zaburzenia ruchowe (tzn. części ciała, które są zaopatrzone czuciowe przez nerwy wychodzące z rdzenia kręgowego od poziomu uszkodzenia w dół). Uważa się, że zaburzenia podraźnieniowe czucia dotyczą nerwów 72 / wychodzących z odcinka uciśniętego lub przerwanego rdzenia, ale praktycznie rzecz biorąc obejmują one znacznie większe obszary. Warto pamiętać również o uszkodzeniu tzw. czucia wewnętrznego, tzn. czucia z narządów wewnętrznych. Ma to znaczenie, jeśli chodzi o dolegliwości bólowe z tych narządów, zgłaszane przez chorych. Zaburzenia czucia wewnętrznego mogą mieć również charakter ubytkowy i podrażnieniowy. Najbardziej manifestujące się i mające pierwszorzędne znaczenie wśród zaburzeń wegetatywnych są zaburzenia czynności wydalania moczu i stolca. W pierwszym okresie po powstaniu uszkodzenia rdzenia (w okresie szoku rdzenia) następuje całkowite zatrzymanie moczu i stolca, które po pewnym czasie przechodzi w nietrzymanie moczu i stolca. Później wytwarza się tzw. automatyzm rdzeniowy polegający na pewnego rodzaju usamodzielnieniu się funkcjonowania ośrodków nerwowych rdzenia kręgowego położonych poniżej poziomu uszkodzenia. Ośrodki rdzenia, pozbawione fizjologicznych wpływów z mózgowia (z tworu siatkowatego, móżdżku, kory mózgowej i innych struktur), zaczynają działać samodzielnie na zasadzie odruchów. Automatyzm rdzeniowy jest więc zbiorem czynności odruchowych, które integrowane są w ośrodkach rdzenia położonych poniżej poziomu uszkodzenia. Na tej zasadzie wykształca się również automatyzm opróżniania pęcherza. Umiejętność wykorzystania tego zjawiska przez chorego do celów oddawania moczu ma duże znaczenie dla rehabilitacji i determinuje wiele późniejszych jego możliwości. Podobnie przedstawia się sprawa z czynnością defekacji. Zakres niedowładów lub porażeń zależy od poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego. Jego segmentarna budowa (zbliżona do segmen-tarnej budowy kręgosłupa) pozwala na dość dokładne określenie jego uszkodzonego odcinka. Uszkodzenie rdzenia na poziomie czterech górnych segmentów szyjnych prowadzić może do śmierci y/skutek zaburzeń czynności oddychania i krążenia (porażenie ośrodka oddechowego i naczynioruchowego znajdujących się w rdzeniu przedłużonym oraz porażenie nerwu przeponowego warunkującego ruchy przepony). Uszkodzenie rdzenia w odcinku szyjnym powoduje niedowład lub porażenie czterech kończyn (tzw. quadruplegia lub tetra-plegia) oraz mięśni tułowia. Uszkodzenie w odcinku piersiowym prowadzi do niedowładu lub porażenia mięśni tułowia i kończyn dolnych. Uszkodzenie w odcinku lędźwiowym prowadzi do niedo-73 władu lub porażenia kończyn dolnych (tzw. paraplegia kończyn dolnych). , Do powikłań po uszkodzeniu rdzenia kręgowego należą: . - zaburzenia oddechowe częste u chorych z całkowitym uszkodzeniem rdzenia w odcinku szyjnym (następstwem porażenia nerwu przeponowego jest ciężka niewydolność oddechowa prowadząca często do śmierci); - zaburzenia czynności przewodu pokarmowego (z nierzadkimi i niebezpiecznymi krwawieniami do światła przewodu pokarmowego); - choroby i zaburzenia w układzie moczowym (zakażenia dróg moczowych, wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowo-miedniczko-wy, odmiedniczkowe zapalenie neiek, kamica dróg moczowych, wodo-nercze i inne); - zaburzenia troficzne w zakresie skóry i kości (odleżyny, odwapnienia kości, deformacje stawów, skostnienia okołostawowe i inne); - bóle kauzalgiczne (uporczywe bóle o charakterze piekącym, palącym) w odnerwionych odcinkach i w narządach wewnętrznych; - nasilone objawy spaśtyczności (odruchowe bolesne skurcze spastyczne porażonych mięśni - tzw. klonusy); - obniżenie ogólnej odporności organizmu, większa podatność na zakażenia, dłuższy i cięższy przebieg zwyczajnych infekcji, ogólne osłabienie, a nawet wycieńczenie; - skłonność do obniżonego nastroju, apatii i tym podobnych stanów psychicznych związanych z przewlekłą chorobą i inwalidztwem. Najważniejszymi przyczynami ciężkich uszkodzeń rdzenia kręgowego również u dzieci są jego urazy. Już podczas akcji porodowej może dojść do ciężkiego uszkodzenia, szczególnie podczas tzw. porodów niefizjologicznych (np. poród pośladkowy spowodowany nieprawidłowym położeniem płodu w macicy) oraz porodów z pomocą położniczą (z tzw. pomocą ręczną, porody kleszczowe itp.). Rdzeniowi kręgowemu zagraża nadmierne rozciągnięcie lub nawet przerwanie. Najczęściej do tego rodzaju uszkodzeń dochodzi w odcinku szyjnym lub piersiowym. Po urodzeniu się dziecka rdzeń kręgowy również narażony jest na różnorodne urazy. Urazowości sprzyja dość duża, w pewnych okresach życia, aktywność ruchowa dzieci. W uszkodzonym odcinku rdzenia (w ciężkich uszkodzeniach) zachodzą procesy martwicze (śmierć tkanki) widoczne gołym okiem lub tylko pod mikroskopem, 74 niekiedy (w lżejszych uszkodzeniach) zmiany dotyczą jedynie ultra-struktur komórkowych. Czasami - nawet przy niezmienionym wyglądzie rdzenia - następstwa jego uszkodzenia mogą mieć charakter nieodwracalny. Wśród innych przyczyn rdzeniopochodnych niedowładów i porażeń kończyn wymieniane są - oprócz urazów - następujące: guzy rdzenia kręgowego, stany dysraficzne, fakomatozy, ostre zapalenie rogów przednich rdzenia (Poliomyelitis), poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego. Guzy rdzenia kręgowego u dzieci to: nowotwory pierwotne wychodzące z tkanek rdzenia, przerzuty nowotworowe do przestrzeni okołordzeniowych (np. nacieki nadtwardówkowe w białaczkach, w ziarnicy złośliwej) oraz guzy nienowotworowe (ropień nadoponowy, gruźlica kręgów, wyjątkowe u dzieci wypadanie krążka między kręgowego i inne). Guzy powodują ucisk rdzenia i dlatego mogą być przyczyną przejściowych lub trwałych zaburzeń jego czynności. Tak zwane stany dysraficzne są to wady wrodzone związane z nieprawidłowościami w tworzeniu się, w okresie zarodkowym i płodowym, ośrodkowego układu nerwowego. Należy do nich między innymi opisana przez nas wcześniej przepuklina oponowo-rdzeniowa. "W wadach tych występują zawsze różnego stopnia nieprawidłowości rdzenia kręgowego, np. w postaci poszerzenia kanału centralnego rdzenia kręgowego, w postaci występowania w rdzeniu jamek wypełnionych płynem i inne. Najczęściej (przynajmniej w przypadkach przepuklin) zmiany te dotyczą odcinka lędźwiowo-krzyżowego i powodować mogą niedowład lub porażenie kończyn dolnych. Fakomatozy są to choroby spowodowane nieprawidłowościami rozwojowymi trzech listków zarodkowych (ekto-, mezo- i endo-dermy). Po urodzeniu się dziecka objawiają się one przede wszystkim zmianami w skórze (plamy i znamiona barwnikowe), w oku oraz w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym. Do chorób tych należy też opisana wcześniej nerwiakowłókniakowatość. Niektóre spośród fakomatoz (np. tzw. naczyniakowatość skórno-oponowo--rdzeniowa, czyli tzw. zespół Cobba) mogą być przyczynami porażenia lub niedowładów kończyn i zaburzeń czucia, w których podłożem są zmiany w rdzeniu kręgowym. W ostrym zapaleniu rogów przednich rdzenia kręgowego dochodzi do wybiórczego uszkodzenia komórek ruchowych dla 75 mięśni poprzecznie prążkowanych (szkieletowych). Pozostałością po przebyciu tej choroby są niedowłady lub porażenia o charakterze wiotkim (nigdy o charakterze spastycznym) oraz rozwijające się zaniki odnerwionych mięśni. Leczenie uzależnione jest w zasadzie od przyczyny powodującej schorzenie. W uszkodzeniach urazowych rdzenia z uszkodzeniem kręgosłupa pierwszorzędne znaczenie ma jak najszybsze nastawienie zwichnięcia lub złamania. Osiąga się to np. stosując odpowiedni wyciąg (jako przykład może posłużyć wyciąg bezpośredni na klamrze czaszkowej za kości pokrywy czaszki w złamaniach i zwichnięciach odcinka szyjnego), tzw. łóżeczka gipsowe dla dzieci, jak również coraz powszechniej stosowane operacyjne usztywnienie złamanego lub zwichniętego odcinka kręgosłupa. Odbarcza to rdzeń kręgowy i w przypadkach ucisku wystarcza niekiedy do powrotu funkcji w rdzeniu. W przypadkach guzów dąży się do ich likwidacji na drodze operacyjnej, jak też za pomocą naświetlań promieniami gamma, X (np. nacieki białaczkowe) lub w inny sposób (np. lecząc gruźlicę). W przypadkach urazowych, w których uszkodzenie rdzenia kręgowego nie zostało spowodowane przez części kostne kręgosłupa, oraz w przypadkach innych (nieurazowych) pozostaje tylko postępowanie tzw. objawowe^ Podstawowe znaczenie, niezależnie od przyczyny uszkodzenia, ma zawsze właściwa pielęgnacja. Składają się na nią: odpowiednie układanie dziecka (zwłaszcza kończyn objętych niedowładem lub porażeniem), troskliwa pielęgnacja skóry (profilaktyka przeciwodleży-nowa), uregulowanie czynności pęcherza moczowego i jelita grubego. Olbrzymie znaczenie i niezastąpioną niczym rolę ma usprawnianie (rehabilitacja). Składa się na nie cały zespół specjalistycznych zagadnień, których wspólnym celem jest przywrócenie poszkodowanemu dziecku jak największej sprawności oraz zapobieganie rozwojowi niekorzystnych następstw. Uwarunkowane to jest - a priori - poziomem rdzenia, na którym nastąpiło uszkodzenie. Przy tzw. "niskich" uszkodzeniach (w odcinku lędźwiowym) możliwe jest nauczenie chodzenia za pomocą kuł i aparatów stabilizujących kończyny dolne. Przy uszkodzeniach "wysokich", gdy obejmują one mięśnie tułowia, poruszanie się jest możliwe jedynie na wózku inwalidzkim. Przy niedowładach kończyn wykonywane są niekiedy zabie-76 gi operacyjne typu korekcyjnego (np. transpozycje ścięgien mięśni czynnych w miejsce mięśni porażonych i inne). Rehabilitacja w uszkodzeniach rdzenia z niedowładami kończyn jest długotrwała i wymaga od dziecka i jego opiekunów oraz od zespołu leczniczo-rehabilitacyjnego wiele wytrwałości i przekonania, o jej znaczeniu. 21. Amputacje kończyn Wśród przyczyn amputacji (odcięcia) kończyn u dzieci wymieniane są przede wszystkim: dużego stopnia deformacje kończyn, nowotwory układu kostno-stawowego i mięśniowego oraz urazy. Dużego stopnia deformacje kończyn spowodowane są wadami wrodzonymi i zaburzeniami rozwojowymi. Dziecko może przyjść na świat bez jednej lub kilku kończyn (tzw. amelia), z kończynami szczątkowymi, nie w pełni wykształconymi (np. fokomelia) albo też z różnego rodzaju zniekształceniami upośledzającymi czynności lokomocyjne (w przypadkach zniekształceń kończyn dolnych) lub manipulacyjne (w przypadkach zniekształceń kończyn górnych). W tych przypadkach amputacje są dokonywane jedynie wtedy, gdy inne metody leczenia zachowawczego i operacyjnego nie przynoszą pożądanych wyników, a istniejące zniekształcenie w znacznym stopniu utrudnia funkcjonowanie dziecka. Nowotwory złośliwe kończyn u dzieci to przede wszystkim: mięsak kości i mięśniakomięsak poprzecznie prążkowany (mięsak prążkowo-komórkowy). Występują one przeważnie u dzieci starszych i młodzieży (15.-19. rok życia). Amputacja kończyny (najczęściej wysoka, z wyniszczeniem w stawie ramiennym lub biodrowym) jest często w takich przypadkach zabiegiem niezbędnym i zasadniczym w kompleksowym leczeniu groźnego dla życia dziecka nowotworu. Różnorodne urazy, którym mogą ulegać dzieci, same mogą spowodować natychmiastową amputację (amputacja urazowa w urazach narzędziami tnącymi) lub mogą spowodować takiego stopnia uszkodzenie tkanek miękkich lub kości, że jedyną możliwością jest amputacja na stole operacyjnym. Uszkodzenia takie spowodowane być 77 mogą przez urazy mechaniczne prowadzące do zmiażdżenia mięśni i kości, przez rozległe ciężkie oparzenia, odmrożenia, uszkodzenia chemiczne lub elektryczne przebiegające z martwicą tkanek miękkich i kości. Uraz i amputacja (szczególnie u dziecka) to ciężkie dla organizmu stresy (w sensie fizjologicznym, jako ogólnoustrojowe zaburzenie i w sensie psychologicznym, jako ciężkie przeżycie psychiczne). Rodzaj i stopień zaburzeń ruchowych po odjęciu kończyny zależy od rodzaju utraconej kończyny (kończyna górna czy dolna), liczby utraconych kończyn, od poziomu (wysokości) amputacji oraz od postępowania rehabilitacyjnego i współdziałania ze strony dziecka i jego otoczenia. Rehabilitacja zmierza do maksymalnego przywrócenia sprawności. U dzieci, na ogół, sprzyja temu naturalna ich ruchliwość. Warunkami niezbędnymi jednak dla powodzenia rehabilitacji jest z jednej strony prawidłowość postępowania operacyjnego, a-z drugiej strony - protezowanie. Współczesne metody operacyjne, na podstawie zdobyczy nauk medycznych, zmierzają do maksymalnego przystosowania pozostawionego kikuta kończyny do pełnienia przez niego określonych funkcji. Warunki te spełnia najlepiej tzw. amputacja fizjologiczna z wczesnym (już na stole operacyjnym) tymczasowym oprotezowaniem. Metody amputacji fizjologicznej oparte są na neurofizjologicznych podstawach czynności ruchowych. Dzięki tej metodzie czynności ruchowe zaprotezowanej kończyny są bliskie czynnościom utraconej kończyny. Niezwykle istotnym elementem dla szeroko pojętej rehabilitacji jest usprawnianie ruchowe. Celem jego jest podniesienie sprawności ogólnej, przygotowanie czynności ruchowych kompensujących brak kończyny oraz nauczenie takiego posługiwania się protezą, aby stała się ona niejako "nową" kończyną. U dziecka dodatkowe problemy wynikają z faktu wzrostu: rośnie kikut, rośnie kończyna po stronie przeciwnej, rośnie całe ciało. Protezy muszą więc być zmieniane i na nowo indywidualnie dopasowywane. Protezy kończyn dolnych na ogół dobrze zastępują czynności amputowanych kończyn (czynności posturalne i lokomocyjne). U dzieci powinny one ponadto umożliwić np. bieganie, co związane jest z naturalną potrzebą dziecka. Protezy kończyn górnych, stosowane powszechnie również i u dzieci pełnią przeważnie funkcję kosmetyczną. Zbyt rzadko jeszcze stoso-7i8 Kończyny dolne czteroletniego chłopca po amputacji urazowej w połowie długości podudzia wane są protezy czynnościowe kończyn górnych. Dobra jakość protez w dużym stopniu warunkuje powodzenie rehabilitacji leczniczej, psychologicznej i społecznej, w tym także zawodowej. 22. Uszkodzenie splotu ramiennego u dzieci Splot ramienny utworzony jest przez tzw. gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych wychodzących z rdzenia kręgowego, z jego neuroseg-mentów (odcinków) szyjnych (od piątego do ósmego) i pierwszego piersiowego. Oznacza się to w następujący sposób: Cg-Cg i Thi. Splot położony jest w obrębie szyi (między mięśniami pochyłym przednim i pochyłym środkowym) i dochodzi aż do głowy kości ramiennej. Z niego biorą swój początek nerwy zaopatrujące ruchowo i czuciowe (oraz wegetatywnie) całą kończynę górną oraz częściowo obręcz barkową. Do uszkodzenia urazowego splotu ramiennego u dzieci dochodzi najczęściej przy porodzie. Sprzyja temu przedłużanie się porodu 79 Następstwem tego je i częściowo obręczy Leczenie powinn (lub po uszkodzeniu na unieruchomieniu ] (łusce). Zastosowani tworzeniu się przykuł też wykonywać ćwic kończyny. Ćwiczenia dostarczenie bodźców niom oraz niedopu canie funkcji rucłw czynnych (wykonyw: wykorzystać powrót głębszym ich zaniko prowadzone w miarę grup mięśniowych i Chłopiec trzyletni z lewo żeniem kończyny górnej t; mpkego spowodowanym Splotu ramiennego przy p stosowanie pomocy ręcznej lub kleszczy. Uszkodzenie splotu ra-miennego powstać też może w następstwie wadliwego ułożenia płodu w macicy, powodującego jego ucisk między obojczykiem a pierwszym żebrem lub w przypadku, gdy jest on zbyt rozciągnięty (np. przez nadmierne odgięcie główki od barku). Niekiedy też dojść może do ciężkiego i nieodwracalnego uszkodzenia, jakim jest wyrwanie korzeni splotu z rdzenia kręgowego. W zależności od tego, które gałęzie splotu zostały uszkodzone, wyróżnia się trzy typy jego uszkodzeń. Uszkodzenie gałęzi odchodzących od odcinków rdzenia €5 i Cg daje tzw. typ górny uszkodzenia (typ Duchenne-Erba). Odnerwieniu ulegają przede wszystkim mięśnie barku i ramienia (mięsień nara-mienny, dwugłowy ramienia, ramienny, ramienno-promieniowy, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, zębaty przedni, czworoboczny, częściowo: piersiowy większy i podłopatkowy). Ramię zwisa bezwładnie, niemożliwe jest czynne zginanie w stawie łokciowym, odwodzenie i unoszenie ramienia. Odnerwione mięśnie po kilku tygodniach ulegają zanikom. Wraz z uszkodzeniem gałęzi Cs i Cg uszkodzeniu ulega niekiedy korzonek €4 (nie biorący udziału w tworzeniu splotu ramiennego), który tworzy nerw przeponowy. Uszkodzenie €4 prowadzi do porażenia nerwu przeponowego i w związku z tym - do ciężkich zaburzeń oddychania spowodowanych zaburzoną czynnością przepony. , Uszkodzenie gałęzi Cy, €3 i Thi stanowi tzw. typ dolny uszkodzenia (typ Klumpkego). Odnerwieniu ulegają wówczas głównie mięśnie krótkie ręki, mięśnie przedramienia (powodujące zginanie palców) oraz mięsień prostujący przedramię w stawie łokciowym- mięsień trójgłowy ramienia. Dłoń nie może więc wykonywać czynności chwytnych. Rozpoznanie tego typu uszkodzenia u noworodków jest bardzo trudne z powodu niewykształcenia się jeszcze wszystkich złożonych czynności ręki. Przy uszkodzeniu gałęzi Cg - Thi występuje tzw. zespół Homera (zwężenie źrenicy, opadanie powieki górnej i wpadnięcie gałki ocznej) po stronie uszkodzenia splotu. Przyczyną tego zespołu jest uszkodzenie włókien współczulnych (wegetatywnych) prowadzonych w tych gałęziach. Trzeci typ porażenia splotu ramiennego to tzw. typ mieszany, czyli uszkodzenie wszystkich gałęzi (uszkodzenie całego splotu). 80 i - Dziecko kalekie Następstwem tego jest porażenie wszystkich mięśni kończyny górnej i częściowo obręczy barkowej. Leczenie powinno być rozpoczęte już kilka dni po porodzie (lub po uszkodzeniu spowodowanym w inny sposób). Polega ono na unieruchomieniu porażonej kończyny górnej w specjalnej longecie (łusce). Zastosowanie właściwego ustawienia kończyny zapobiega tworzeniu się przy kurczów i nadmiernemu rozciąganiu mięśni. Należy też wykonywać ćwiczenia bierne we wszystkich stawach porażonej kończyny. Ćwiczenia te mają na celu ułatwienie krążenia żylnego, dostarczenie bodźców mechanicznych pozbawionym unerwienia mięśniom oraz niedopuszczenie do powstania przykurczów. Powracanie funkcji ruchowych mięśni pozwala na zastosowanie ćwiczeń czynnych (wykonywanych przez dziecko). Ćwiczenia te pozwalają wykorzystać powrót unerwienia mięśni do zapobiegania dalszym, głębszym ich zanikom, przykurczom i innym deformacjom oraz - prowadzone w miarę możliwości od początku - zapobiegają zanikom grup mięśniowych nie pozbawionych unerwienia. Chłopiec trzyletni z lewostronnym porażeniem kończyny górnej typu Erba-Klu-mpkego spowodowanym uszkodzeniem splotu ramiennego przy porodzie 8 - Dziecko kalekie 81 Leczenie unieruchomieniem i ruchem wspomagane jest fizykoterapią. Stosuje się przede wszystkim elektrostymulację porażonych mięśni w celu zapobiegania ich zanikom. Leczenie ciepłem (ciepłe okłady parafinowe, borowinowe, utrzymywanie kończyny przez całą dobę w ocieplaczu - specjalnym rękawie) ma na celu przyspieszenie odrostu włókien nerwowych (regeneracja nerwu) i powrotu unerwienia w odnerwionych mięśniach. Takie postępowanie pozwala na regenerację nerwów w tych przypadkach, w których nie doszło do całkowitego ich rozerwania (tzn. tam, gdzie nie zostały rozerwane osłonki nerwów). W przypadkach uszkodzeń, w których doszło do przerwania osłonek nerwu i całkowitego oddzielenia się jego fragmentów, nie ma warunków do regeneracji nerwu. Stworzyć je dopiero może zabieg operacyjny polegający na uwolnieniu nerwu ze zrostów (powstających w tkankach otaczających nerw) i zeszyciu go po odpowiednim przygotowaniu jego końców. 23. Przykurcz niedokrwienny Yolkmanna (zespól Yolkmanna) Jest to zniekształcenie rozwijające się na skutek niedokrwienia i niedotlenienia mięśni. Jest ono powikłaniem urazów - najczęściej złamań kości kończyn górnych, rzadziej złamań kończyn dolnych. Zasadniczą przyczyną powstawania przykurczu niedokrwiennego w obrębie kończyny górnej jest uszkodzenie tętnicy ramiennej w złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej. Wystąpić on może też w złamaniach kości promieniowej, łokciowej, w złamaniach trzonu i górnej nasady kości ramiennej, w zwichnięciach łokcia. W kończynie dolnej przykurcz niedokrwienny spotyka się rzadko, a wystąpić on może w złamaniach kości udowej, kości piszczelowej oraz w zwichnięciach kolana. Odpowiednia tętnica (najczęściej tętnica -ramienna) ulec może uciśnięciu, przerwaniu, odruchowemu obkurczeniu lub zaczopowaniu skrzepliną. Ucisk tętnicy może być spowodowany przez odłam kostny lub zbyt ściśle założony okrężny opatrunek gipsowy. Uszkodzenie naczyń krwionośnych zaopatiujących nerwy (nerw promieniowy lub łokciowy na przedramieniu) oraz powstający obrzęk mięśni prowadzą do uszkodzenia odpowiednich nerwów. Niedokrwione mięśnie (głównie mięśnie zginacze głębokie na przed-82 Chłopiec czteroletni z przykurczeni Yolkmanna lewej kończyny górnej ramieniu) ulegają obrzękowi, a następnie martwicy, zwyrodnieniu i zwłóknieniu. Pierwszymi objawami rozwijającego się w ciągu kilku godzin po złamaniu przykurczu niedokrwiennego są: ból, obrzęk przedramienia (lub podudzia), zasinienie lub bladość palców. Na tętnicy promieniowej (lub grzbietowej stopy) nie wyczuwa się tętna. Uszkodzone mięśnie, ulegając zwłóknieniu, obkurczają się i -• pociągając swoje ścięgna - powodują przykurczę palców. Przykurczę te mają dość charakterystyczne cechy: palce ustawiają się w zgięciu w stawach międzypaliczkowych bliższych, a w wyproście w stawach śródręczno-paliczkowych, kciuk zaś ustawia się w przywiedzeniu i w nawróceniu (jego ustawienie upodabnia się do ustawienia innych palców), nadgarstek ustawia się w zgięciu dłoniowym, a przedramię - w pronacji (ręka grzbietem swoim zwrócona jest ku górze). Niekiedy przykurcz Yolkmanna dotyczy tylko mięśni wewnętrznych ręki (mię-dzykostnych, glistowatych, kłębu kciuka, kłębika palca V). W kończynie dolnej, gdzie rzadko występuje przykurcz Yolkmanna, zmiany chorobowe obejmują głównie mięśnie zginacze długie palucha i stopy (położone w obrębie łydki). Prowadzi to do przykurcza stopy w końskim jej ustawieniu. ' : ź. 83 PrzyJcurczowi niedokrwiennemu Volkmanna zapobiega właściwe i wczesne ustawienie odłamów (czyli prawidłowe nastawienie złamania) oraz kontrola ukrwienia złamanej kończyny unieruchomionej w okrężnym opatrunku gipsowym. Rozwijające się zaburzenia krążenia w dalszych (obwodowych) częściach kończyny unieruchomionej w opatrunku gipsowym są wskazaniem do zdjęcia opatrunku. Niekiedy konieczne jest (w przypadkach z obrzękiem mięśni przedramienia) przecięcie powięzi (błony zamykającej grupę mięśni jakby w komorze), co powoduje zmniejszenie ciśnienia działającego na mięśnie - odbarczenie mięśni. W przypadkach z nieodwracalnym uszkodzeniem tętnicy usuwa się jej zmieniony odcinek, przywracając jej drożność. W okresie utrwalonych przykurczów wykonywane są różnego rodzaju operacje na ścięgnach i nerwach. Duże znaczenie ma również usprawnianie (rehabilitacja) wspomagane pomocniczo zabiegami fizykalnymi (głównie cieplnymi). Celem usprawniania jest poprawienie ukrwienia kończyny, wzmocnienie uszkodzonych mięśni, utrzymanie ruchów w stawach. Zastosowanie znajdują również pomoce ortopedyczne (ortozy), które służą do utrzymywania prawidłowego ustawienia nadgarstka i palców. 24. Uszkodzenia poiniekcyjne Jednym ze sposobów podawania leków są iniekcje (wstrzyknięcia) domięśniowe. Wstrzyknięć dokonuje się do dużych mięśni w miejscach możliwie odległych od dużych naczyń i nerwów, najczęściej --w okolicę pośladka (mięsień pośladkowy wielki ma największą masę ze wszystkich mięśni organizmu ludzkiego). Rzadziej dokonuje się wstrzyknięć do głowy bocznej mięśnia czworogłowego uda (w przednio--boczną powierzchnię uda) lub do mięśnia naramiennego (w górnej części ramienia, poniżej wyrostka barkowego). Olbrzymia większość wstrzyknięć przebiega bez powikłań. Bardzo rzadko dochodzić może do takich powikłań, jak np. dostanie się płynu do naczynia krwionośnego, uszkodzenie nerwu przez dostanie się leku w jego bezpośrednie sąsiedztwo, krwiak, ropień i inne. Szczególnym, wyjątkowym powikłaniem, rozwijającym się po pewnym czasie, po wielokrotnych wstrzyknięciach, są uszkodzenia mięśni z rozległymi w nich zmianami bliznowatymi. Są to powikłania 84 wyjątkowo rzadkie. Zdarzają się one u małych dzieci, szczególnie u niemowląt wyniszczonych chorobami, niedożywionych itp. Wielokrotne, często powtarzane wstrzyknięcia leków mogą być czynnikiem drażniącym, indukującym wystąpienie zmian martwiczych i zwyrodnieniowych w mięśniach. Następstwem tych zmian jest zanik włókien mięśniowych i rozrost tkanki włóknistej (czyli bliznowa-cenie mięśnia). Mięsień uszkodzony ulega pomniejszeniu, obkurczeniu i skróceniu. Zmniejszeniu ulega siła i wielkość jego skurczu. Następstwem znacznego skrócenia i zbliznowacenia mięśni mogą być przykurczę w stawach, nad którymi przebiegają ścięgna tych mięśni. Prowadzi to do nieprawidłowych ustawień kończyn oraz wpływa deformujące na rozwijający się i wzrastający u dziecka układ kostno--stawowy. Zniekształcenia te pogłębiają się wraz ze wzrostem kośćca. Dziewczynka trzyletnia z przykurczami odwiedzeniowymi w stawach biodrowych i przykurczami wyprostnymi w stawach kolanowych spowodowanymi zbliznowa-ceniem mięśni Ta sama dziewczynka po operacji polegającej na uwolnieniu mięśni pośladkowych ze zrostów i wydłużeniu mięśni czworoglowych ud 85 n. POJĘCIE o I JEJ STRUKT Możliwość i adek obiektywnej konstr przedmiot obserwa Grek - nauczyciel 469--399 przed ne siebie". Pozostając rozumieniu - ży o możności samów wyższy poziom po< nej z najwyższym zdaniem miały stan Pomijając już usta zdewaluowaną we\ w swej filozoficznej naszej osobowości, wowym elemencie Poznanie to, zaróv działalności. Człov może przewidzieć sunkować. Osiągn Trudność poznania złożona, w swej f dostępna podmiotę tywna, a więc nif Poglądy na ten •cowań tkwią w roi Do typowych zniekształceń kończyn dolnych należą: przykurczę odwiedzeniowo-wyprostne stawów biodrowych (po uszkodzeniu mięśni pośladkowych) i przykurczę wyprostne stawów kolanowych (po uszkodzeniu mięśni czworogłowych ud). Oprócz uszkodzeń mięśni dochodzić może do uszkodzenia tkanki podskórnej i skóry. Powstać wówczas mogą zrosty obejmujące: skórę - tkankę podskórną - powięź - mięsień, prowadząc do jeszcze większych zaburzeń skurczu mięśnia oraz do nieestetycznych, bliznowatych wciągnięć i zagłębień skóry. Zapobieganie polega na stosowaniu okładów przeciwzapalnych, zabiegów fizykalnych, a niekiedy punkcji, nacięć w przypadkach jakichkolwiek odczynów miejscowych po wstrzyknięciach domięśniowych (naciek, krwiak i inne). Leczenie powstałych przykurczów jest operacyjne i polega na uwalnianiu mięśni ze zrostów (usuwanie tkanki bliznowatej), wydłużaniu ścięgien przykurczonych mięśni, a w przypadkach dużych zniekształceń kości - do ich osteotomii korekcyjnych. n. POJĘCIE OSOBOWOŚCI I JEJ STRUKTURA Możliwość i adekwatność poznania siebie, uformowanie w miarę obiektywnej konstrukcji obrazu własnej osoby stanowiły i stanowią przedmiot obserwacji i spekulacji od bardzo wielu lat. Już starożytny Grek - nauczyciel Ksenofonta, Platona - Sokrates żyjący w latach 469-399 przed naszą erą sformułował zawołanie: "Poznaj samego siebie". Pozostając do końca swojego nauczycielskiego - w szerokim rozumieniu - życia moralnym perfekcjonistą, był przekonany o możności samowychowania, podnoszenia istoty ludzkiej na coraz wyższy poziom pod warunkiem jednak poznania cnoty - utożsamianej z najwyższym dobrem - oraz siebie. Te dwa wyznaczniki jego zdaniem miały stanowić fundament szczęścia (W. Tatarkiewicz, 1978). Pomijając już ustaloną przez niego hierarchię wartości, tak bardzo zdewaluowaną we współczesnym nam okresie, pozostawił on ludzkości w swej filozoficznej spuściźnie bezcenny klucz do otwierania tajemnic naszej osobowości, zdobywania wiedzy o nas samych jako podstawowym elemencie twórczym świata, w którym żyć nam przypadło. Poznanie to, zarówno wówczas, jak i dzisiaj, jest podstawą ludzkiej działalności. Człowiek, który potrafi określić samego siebie, łatwiej może przewidzieć własne reakcje i odpowiednio się do nich ustosunkować. Osiągnięcie samowiedzy jest rzeczą skomplikowaną. Trudność poznania siebie wynika stąd, że psychika ludzka jest bardzo złożona, w swej funkcji płynna, zmienna, bezpośrednio wprawdzie dostępna podmiotowi, który ją przeżywa, ale też niewymierna, subiektywna, a więc niezbyt nadająca się do adekwatnych uogólnień. Poglądy na temat osobowości nie są jednolite. Źródła ich zróżnicowań tkwią w różnorodności światopoglądów, kierunków filozoficz-87 nych, szkół psychologicznych, w rodzaju wykształcenia, opanowaniu metod badawczych, wreszcie w typach osobowości samych jej badaczy. Niemałe też znaczenie ma tu, jak w każdej innej - humanistycznej zwłaszcza - dziedzinie, dominujący w danej społeczności nurt filozoficzny ułatwiający rozpowszechnianie poglądów za pośrednictwem publikacji czy też żywego, także oficjalnie akceptowanego, słowa. Wybitnym potwierdzeniem słuszności powyższego zdania jest ścisły związek patrzenia na jednostkę ludzką, jej społeczną rolę i badania psychologiczne, z panującym w USA filozoficznym pragmatyzmem, zwłaszcza w jego instrumentalnej postaci. Świadczą o tym prace takich autorów, jak: Hiligard, Eysenck, Watson, Skinner, Lindgren, Burt i ich nauczycieli filozofii, jak: Peirce, James, Dewey. Eysenck, na podstawie analizy literatury światowej, stwierdził istnienie 57 określeń osobowości. Allport zaś wyróżnił 50 definicji osobowości, które podzielił na 5 grup: definicje filozoficzne, prawne, socjologiczne, biospołeczne i psychologiczne. Większość współczesnych autorów zajmujących się problematyką osobowości podkreśla, że ogół psychofizycznych elementów, jaki składa się na osobowość, występuje w postaci zorganizowanej. To ich łączy. - A co różni? - Silniejsze akcentowanie roli niektórych elementów strukturalnych oraz używana przez nich terminologia, ułatwiająca względnie utrudniająca percepcję treści pozajęzykowych oraz identyfikację z przedstawianymi, mniej lub bardziej schematycznie, obrazami osobowościowymi. I tak Allport uważa, że osobowość jest dynamiczną organizacją tych psychofizycznych systemów jednostki, które determinują jej specyficzny sposób przystosowania się do otoczenia (G. Allport, 1949, s. 43-48). Definicją ujmującą "powierzchniowe aspekty" osobowości jest koncepcja Watsona, która mówi, że osobowość jest sumą aktywności jednostki, którą można badać za pomocą trwającej odpowiedni czas obserwacji, dokonywanej przez rzetelnego obserwatora. Mówiąc inaczej, osobowość jest jedynie końcowym wytworem naszego systemu nawyków (S. Siek, 1982, s. 21). Schoen ujmuje osobowość jako zorganizowany system, funkcjonującą całość nawyków, dyspozycji, postaw uczuciowych, która wyraźnie odróżnia jednostkę od innych członków grupy, wśród której żyje. Eysenck, mówiąc o osobowości, kładzie akcent na względnie stałą i trwałą organizację charakteru, temperamentu, intelektu oraz konstytucji fizycznej osoby, m determinującej specyficzny sposób przystosowania się jednostki do otoczenia (Eysenck, 1970, s. 2). Stanger pisze, że osobowość jest specyficznym układem przekonań i oczekiwań dotyczących siebie i swoich stosunków z otoczeniem. Niektórzy autorzy opisujący problematykę osobowości używają terminologii bliskiej - i słusznie - naukom humanistycznym, inni zaś ocierają się w jej formułowaniu o wyrażenia z dziedziny fizyki i techniki, depersonalizując skutecznie w oczach czytelnika ludzką osobę i zespół jej cech. Świadczą o tym takie określenia, jak: "mechanizmy osobowościowe", "mechanizmy regulacyjne", "centralny system regulacji", "mechanizm struktur poznawczych", "organizacja mono-konkretna i polikonkretna". Bardziej komunikatywne są definicje humanistyczne, takie jak: "Osobowość to strukturalna i funkcjonalna jedność zespołu cech osoby ludzkiej "(P. Guillaume, 1980, s. 270). Jedność ta polega na tym, że w każdej dowolnej chwili człowiek działa jako jedna całość, a nie suma oddzielnych elementów. Do komunikatywnych zalicza się też definicję J. Szczepańskiego. Pisze on, że "osobowość człowieka jest zintegrowaną całością elementów biogenicz-nych, psychogenicznych i socjogenicznych" (J. Szczepański, 1965, s. 74). Definicja powyższa daje jasny obraz strukturalny osoby o trzech podstawowych sferach, mających wpływ na rozwój człowieka i jego funkcjonowanie zarówno w świecie przyrodniczym, jak i wśród społeczeństwa. Znajduje miejsce na podstrukturę poznawczą, emocjonalną, popędowo-wolicjonalną oraz na system wartości tkwiący w osobie i w kulturze, rozumiany jako produkt społecznej świadomości ludzi twórczych. Te elementy - jak je nazywa J. Szczepański - pozostają ze sobą we wzajemnym związku, współdziałaniu w ramach osobowości człowieka wkomponowanego w określony typ środowiska. Podsumowując te różnorodne definicje dochodzi się do przekonania, że osobowość to konfiguracyjna scalona jedność psychofizycznych elementów, wyznaczająca kierunek dążeń i formę zachowania oraz postępowania człowieka. Jest zintegrowaną, strukturalną i dynamiczną zarazem, jej humanistyczną wielojednią, zapewniającą względną stałość zarówno reakcji pojedynczych, jak i złożonych. Jest zespołem cech, rozumianych jako skrótowe, syntetyczne określenie predyspozycji - wrodzonych i nabytych - zdradzających tendencje aktualizacyjne. Każda konkretna osobowość wyraża się w jej indywidualności psychofizycznych funkcji. 89 W skład struktury osobowości wchodzą takie elementy, jak: sfera poznawcza, uczuciowa, wola, popędy, temperament, potrzeby, zainteresowania, zdolności, talent, obraz samego siebie, nawyki, postawa ideowo-moralna, układ uznawanych wartości, charakter, indywidualność, instynkty, nastawienia, oczekiwania, cechy fizjologiczne i morfologiczne organizmu, światopogląd. Wymienione tu elementy struktury osobowości są "dużymi częściami" organizacji zwanej osobowością i - dla podkreślenia ich wielkości - używa się często wyrażenia "komponenty struktury osobowości". Każdy z takich dużych komponentów dzieli się na różne mniejsze części. Wyróżnia się wiele odmian, typów i cech temperamentu, odmian i typów charakteru, odmian i rodzajów potrzeb psychicznych, popędów, uzdolnień, systemów postaw i wartości, grup tendencji działających w Ego, różnych odmian ukierunkować, rozmaitych wartości samego siebie. Te mniejsze elementy struktury osobowości noszą nazwy: schematów reagowania, specyficznych grup reakcji, cech osobowości, wymiarów osobowości, typów. W pracy tej oparto się na koncepcji osobowości J. Reykowskiego, jako najbardziej reprezentatywnej dla współczesnej polskiej psychologii. Zgodnie z jego definicją "osobowość jest centralnym systemem regulacji i integracji zachowania i postępowania człowieka" (J. Rey-kowski, 1978, s. 767). W rezultacie utworzenia się centralnego systemu integracyjnego człowiek osiąga zdolność: - integracji napływających informacji, dzięki czemu tworzy uporządkowany i jednolity obraz sytuacji; - integracji różnych kierunków działań, dzięki czemu staje się zdolny do koncentracji na określonych celach i koordynacji różnych dążeń; - integracji różnych sposobów ustosunkowania się wobec przedmiotów, osób, sytuacji, dzięki czemu zachowanie nabiera cech stałości i powtarzalności. System regulacyjny osobowości polega na takim kierowaniu funkcjami danego mechanizmu regulacyjnego, aby działał on w sposób prowadzący do pewnego pożądanego efektu, tzw. standardu regulacji (A. Lewicki, 1969, s. 22). Standardy regulacji u organizmów żywych wyznaczone są przez potrzeby. Do mechanizmów regulacji możemy zaliczyć: 90 - poziom mechanizmów podstawowych oparty na doświadczeniach emocjonalnych w pierwszych latach życia dziecka; - poziom mechanizmów wyższych, oparty na hierarchicznie zorganizowanym systemie struktur poznawczych. Proces formowania się mechanizmu struktur poznawczych wiąże się ze stałym dopływem informacji, które podlegają stopniowej organizacji. Organizacja tych informacji tworzy sieć, w której można wyodrębnić trzy poziomy: poziom organizacji monokonkretnej, polikonkretnej i hierarchicznej (K. Obuchowski, 1970). Każdy z tych poziomów odgrywa inną rolę regulacyjną. Dla poziomu monokonkretnego charakterystyczne są bezpośrednie związki między poszczególnymi bodźcami a reakcjami. Związki te tworzą się w wyniku wielokrotnego powtarzania tych samych sygnałów. Poziom monokonkretny warunkuje zachowanie się na zasadzie bodziec - reakcja, a więc najbardziej elementarnej. Dla poziomu poli-konkretnego charakterystyczna jest sieć powiązań między informacjami. Dzięki temu poziomowi osobnik posiada jakby "mapę umysłową" według określenia Tolmana. Mapa ta zawiera określone związki typu bodziec - reakcja, które pozwalają antycypować efekty własnych czynności. Poziom hierarchiczny organizacji informacji stwarza warunki do łączenia w jedną całość różnorodnych informacji i czynności. Tak więc to, co człowiek robi, przestaje być serią izolowanych przedsięwzięć, a uzyskuje swoje miejsce w indywidualnej strukturze celów życiowych jednostki (K. Obuchowski, 1972). M. OSOBOWOŚĆ DZIECKA KALEKIEGO I JEJ DEFORMACJE Ze względu na znikomą ilość literatury tego przedmiotu, oparto się w tym rozdziale na doświadczeniach, obserwacjach i badaniach własnych autorów oraz na niektórych publikacjach F. Gamulczaka, długoletniego pracownika Stołecznego Centrum Rehabilitacji Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie, nauczyciela i wychowawcy dzieci z deformacjami narządu ruchu. Poglądy jego na temat dzieci kalekich są o tyle ciekawe, że nie ocierają się o stanowiska skrajne. Podkreślają w sposób szczególny aspekty osobowościowe dzieci kalekich wspólne z ich zdrowymi rówieśnikami. Cechy szczególne traktuje on w większości jako marginesowe, możliwe do zrekompensowania w pedagogicznej pracy rewalidacyjnej. Dziecko kalekie, jego zdaniem, podlega tym samym biopsychicz-nym, społecznym i kulturowym prawom rozwojowym, co i dziecko zdrowe. Działalność tych praw zostaje jednak zakłócona schorzeniem narządu ruchu, dającym w efekcie bardziej lub mniej widoczne kalectwo, większe lub mniejsze skutki we wszystkich niemal dziedzinach życia osobistego, społecznego i w niektórych płaszczyznach rozwoju jego osobowości (F. Gamulczak, 1980, s. 217). U dzieci z dysfunkcją narządu ruchu (z wyjątkiem porażeń mózgowych i to nie we wszystkich przypadkach) mózg funkcjonuje i rozwija się normalnie. Normalnie też w zasadzie działa sfera poznawcza dziecka. Funkcje jej spotykają się, częściej niż u dzieci zdrowych, z nadmiernymi zahamowaniami lub pobudzeniami na skutek niekorzystnie ocenianego obrazu własnej osoby, przeżywanych okresów przed- i pooperacyjnych, ujemnego odbicia własnej jaźni w społecznej świadomości, ujemnie ocenianych perspektyw przyszłości, własnych "92 możliwości i pozycji społecznej oraz często permanentnie działających tych samych bodźców środowiskowych. Powyższe bieguny wahań funkcjonalnych dają o sobie znać w postaci długotrwałych smutków, przygnębienia, depresji, braku zainteresowań poznawczych, lęku przed operacjami, agresji na skutek zablokowania potrzeb ruchowych. Kalectwo fizyczne uniemożliwia albo bardziej lub mniej ogranicza możność samodzielnego radzenia sobie w sytuacjach życiowych, osobistych kontaktach z otoczeniem przyrodniczym, społecznym czy dobrami kultury. Dziecko z dysfunkcją narządu ruchu często uważa, że otoczenie negatywnie ocenia je pod względem estetycznym, że budzi niejednokrotnie współczucie, a częściej emocjonalny odruch odrazy i związaną z nią tendencję izolacyjną. Zjawiska powyższe nie mogą nie powodować następstw psychicznych w kształtowaniu osobowości dziecka kalekiego. Strona fizyczna nie określa co prawda w sposób jednoznaczny cech osobowości, ale je w pewnym stopniu i zakresie warunkuje. Stopień i zakres jej wpływu zależy w dużej mierze od poziomu intelektualnego dziecka i kierunku rozwoju siły dynamizmu psychicznego, wyzwalającego często nadspodziewane tendencje i efekty kompensacyjne zarówno w sferze psychicznej, jak i fizycznej. U dzieci kalekich częściej spotykamy się ze stanami frustracyj-nymi, agresją, stresami zarówno w sensie psychologicznym, jak i biologicznym, z różnego rodzaju stanami nerwicowymi. Stany te widoczne są zwłaszcza przy blokadach wrodzonych potrzeb ruchu, w okresie przygotowawczym do zabiegów oraz przy obronie godności własnej i akcentowaniu przez otoczenie kalectwa dziecka. Ale też, co godne podkreślenia, w grupie tej pojawiają się w znaczniejszej liczbie, niż w zespołach dzieci zdrowych, jednostki o wyjątkowym dynamizmie kompensacyjnym swych fizycznych ograniczeń na polu kształtowania swego charakteru, rozwoju swych intelektualnych czy artystycznych możliwości (malarstwo, rzeźba, grafika itp.). W pracy samorozwojowej, samokształceniowej osiągają często znaczące wyniki, o jakich nawet zdrowym rówieśnikom się nie śniło (F. Gamulczak, 1980). Dzieci z dysfunkcją narządu ruchu pochodzenia rdzeniowego, jak i mózgowego, cechuje przeważnie nastrój bądź przygnębienia, bądź powagi, większe niż u innych poczucie zagrożenia, niepewności. Poczucie to zmusza ich do oparcia się moralnego 93 i materialnego na innych, najczęściej na najbliższych - rodzicach. Zdradzają swą lepkość uczuciową, tulą się do innych, szukają z nimi kontaktu. Ale gdy to oparcie czasem zawodzi, zwłaszcza w zakresie poprawy stanu zdrowia, swoją myśl, nadzieję pomocy i ochrony kierują w stronę świata transcendentnego, metafizycznego, w stronę Istoty nadprzyrodzonej - Boga. Nic też dziwnego, że wśród nich znajdujemy wielu przyszłych wyznawców prawd ewangelicznych, religijnych (F. Gamuiczak, 1962, s. 74-97). Wrodzone zniekształcenia czy nabyte uszkodzenia, takie jak: stopa końsko-szpotawa, boczne skrzywienie kręgosłupa, amputacja, nie ogranicza tak poważnie, jak porażenie mózgowe czy rdzeniowe, funkcjonowania sfery ruchowej dziecka. Stąd też elementy jego obrazu osobowościowego w zakresie możliwości ruchowych nie odbiegają zbytnio od obrazu sprawnościowego dziecka fizycznie zdrowego. Twierdzenie to oparto na długoletniej obserwacji tych grup dzieci zarówno w środowisku rówieśniczym kalekim, jak i dzieci zdrowych. Weryfikuje je dostatecznie klimat ćwiczeń, zwłaszcza zbiorowych, i osiągane sukcesy sprawnościowe. Nie znaczy to, że nie spotykamy tu barier socjopsychicznych w postaci zaniżonej często oceny estetycznej swojego wyglądu, prowadzącej do samoizolacji, nieśmiałości, introwertyzacji postawy, bezpłodnych rozmyślań, rozważań, marzeń kompensacyjnych, do zatapiania się w literaturze pięknej, zwłaszcza romantycznej, bajkach. Te formy zachowań spotyka się najczęściej u dziewcząt w okresie przed- i pokwitania. Objawy radości, wesela są tu co prawda częstsze niż w pozostałych grupach dzieci kalekich, niemniej są one też częściej zakłócane świadomością swej inności w zestawieniu z otoczeniem fizycznie zdrowym. Potrzebę ruchu spotykamy u każdej żywej istoty. Nie jest od niej wolne dziecko, w tym także dziecko kalekie. Stanowi ona podstawowy element składowy jego osobowości i to w ograniczonym funkcjonalnym zakresie. Ograniczoność ta podyktowana jest czterema wyznacznikami: - poziomem rozwoju psychicznego dziecka; - rodzajem schorzenia naiządu ruchu; - czasokresem i metodą leczenia; - warunkami środowiskowymi (warunki przestrzenne, przedmiotowe, poziom kultury w ogóle, a pedagogicznej w szczególności). 94 Największe ograniczenia stwarzają schorzenia narządu ruchu o etiologii zarówno mózgowej, jak i rdzeniowej. One z natury rzeczy, jak i z powodu metod leczenia, powodują często zablokowanie potrzeb ruchowych bez wygaszania ich w sferze psychicznej. Stan taki powoduje często frustrację przejawiającą się w agresji, utracie wiary we własne siły, wulgaryzmie werbalnym, niszczeniu przedmiotów w otoczeniu. Naturalną konsekwencją tego stanu rzeczy jest rozwój postawy egocentrycznej, ksobnej, zawężenie horyzontów myślowych do swojego "ja", niedorozwój uczuć altruistycznych, społecznych, kompensacja nieprzyjemnych doznań - doznaniami mającymi źródło biologiczne, hormonalne w postaci seksualnej i to w formie odbiegającej od normy (F. Gamulczak, 1977, s. 107). Tendencja do dominacji i znaczenia w grupie rówieśniczej zjawia się zwłaszcza w okresie tzw. drugiej i trzeciej przekory, tj. między 12.-13. oraz 16.-17. rokiem życia. Zjawisko to traktować należy jako ogólną prawidłowość rozwojową. , • Jak wygląda świat przeżyć dziecka kalekiego? Globalnie rzecz biorąc cechuje go - w stosunku do zdrowych rówieśników - ujemny bilans. Przeważają w nim doznania przykre, smutne, często ostre w swej dynamice, dostrzegalne w swym wyrazie. Mniej u nich radości, żywiołowości, tak charakterystycznej dla dzieci zdrowych. Stan ten ma swoje wielorakie źródła, a mianowicie: organiczne, metody leczenia, poczucie zagrożenia operacyjnego, obawa o efekt zabiegu, często zaniżona ocena swojego wyglądu, swej przyszłości, reakcji otoczenia, postawy otoczenia zwłaszcza najbliższego, wyrażająca się często smutkiem, troska o dzień dziesiejszy, o jutro (F. Gamulczak, 1982, s. 135-136). Przeżycia miłości, życzliwości, ludzkiej sympatii, sukcesów, związane ze zmianą wrażeń, przyjaźnią, zabawami są u nich rzadsze niż u dzieci zdrowych. Wspomniana już, rzadko występująca zmiana środowiska wywołuje u nich częściej stany znużenia, depresji, frustracji. Niedosyt pozytywnych uczuć oraz ograniczenie ruchu są głównymi przyczynami zubożania ich osobowości. Miłość rodzicielska ma u nich często charakter kompensacyjny, będący zadośćuczynieniem za pokrzywdzenie ich przez los. Jest więc nie tyle samorzutną reakcją emocjonalną, ile przemyślanym do głębi darem. Dziecko nierzadko zdaje sobie z tego sprawę. W wieku dojrzewania, podobnie jakich rówieśnicy zdrowi, marzą, 95 o swej sympatii. Ale marzenia te zakłóca ich zaniżona samoocena. Dlatego oczekują partnerów ze swego kręgli fizycznie pokrzywdzonych. Jest w tym też przejaw realizmu, spojrzenia na świat i życie, przejaw zasady wyrównanej szansy. W przypadku zagrożenia zdrowia do naszej psychiki wkracza poczucie niepewności, zagrożenia bezpieczeństwa, egzystencji. W takiej sytuacji znajduje się dziecko kalekie, o czym była już mowa powyżej, przy analizie ujemnego bilansu jego przeżyć. Niepokój przejawia się w jego pytaniach o rodziców, ich czas odwiedzin, o zabieg operacyjny, jego skutki, o ból pooperacyjny, o możliwości chodzenia, o swą przyszłość, o to czy da sobie radę w szkole macierzystej, czy nie straci roku szkolnego. Na zasadzie sprzężenia zwrotnego lęk i niepewność rzeźbią ślad w jego systemie nerwowym, osłabiają go, naruszają w nim równowagę pobudzenia i hamowania. Przyczyniają się do częściowej dezintegracji osobowości, rozluźnienia związków kojarzeniowych w zakresie zdobytej wiedzy i możliwości instrumentalnego posługiwania się nią, braku syntonii z otoczeniem. Ten brak utrudnia dziecku przystosowanie się do otoczenia, powoduje często mniejszą lub większą jego społeczną izolację, niszczy lub zubaża naturalną więź społeczną, źródło wzajemnego zrozumienia i porozumienia. W tej chwiejnej równowadze odczuwa ono bardziej niż dziecko zdrowe potrzebę posiadania i przeżywania ogólnoludzkich wartości trwałych, dających mu moralne oparcie, koncentrujących na sobie jego świadomość wolną chwilami od zagrożeń. Trudności przystosowawcze tkwią nie tylko w sferze psychicznej. Mają one swoje uwarunkowania w stanie narządów ruchu. Szczególne kłopoty przystosowawcze mają dzieci z porażeniami mózgowymi i rdzeniowymi oraz ze schorzeniami nerwowo-mięśniowymi. Na zakończenie rozważań, refleksji, analiz osobowości dziecka kalekiego można dojść do pojęcia najważniejszego, stanowiącego rdzeń omawianego problemu. Jest nim poczucie godności własnej. Poczucie to ma w swej pierwszej fazie rozwojowej wyłącznie charakter irracjonalny, źródło w sferze instynktowej. Jego ojcem jest tak zwany ongiś instynkt postawienia się, osobistej ambicji, powstałej na tle społecznie zakwestionowanej wartości podmiotu, który ją przeżywa. A więc jest wypadkową dwóch sił: biologicznej i społecznej wartości odbitej w świadomości danego człowieka. Z czasem, w miarę ; dojrzewania, poczucie to wzbogaca się o nowe - fizyczne, inte- lektualne, moralne, kulturalne, ogólnoludzkie, a więc humanistyczne wartości. Wartości te zdradzają tendencję do rozwoju i obrony. Stanowią szaniec obronny ludzkiej osobowości, motor i kierunek jej rozwoju. Tendencje obronne, wyrażające się często w formach prymitywnych, pojawiają się u wszystkich dzieci, szczególnie w 12.-13. oraz 16.-17. roku życia, w tym także u dzieci kalekich. Prymitywizm obronny przejawia się w bójkach o swoją cześć. Bójki te urągają często poczuciu godności dorosłego kulturalnego człowieka. Nie przebiera się w nich w środkach. Urażony w swej godności chłopiec kaleki w tym okresie chwyta nierzadko wszystko, co wpadnie mu w rękę i bije przeciwnika bez względu na skutki. Narzędziem walki może być kula, proteza, a nawet wózek inwalidzki. Czasami środki mają charakter bardziej wybiórczy. Poczucie godności wymaga społecznej akceptacji. Jeśli jej brak, w psychice niezaakceptowanego zjawia się bunt, wrogość wobec otoczenia, chęć walki z nim, rewanżu za przykre doznania, rodzi się poczucie małowartościowości. Nasuwają się pytania: Jak oceniane jest przez otoczenie społeczne interesujące nas dziecko? Czy jest społecznie akceptowane? Co dostrzega się w jego osobowości ? Ogólnie możemy powiedzieć, że dziecko to jest akceptowane. Akceptacja ta jest jednak wybiórcza, zależy od stopnia i rodzaju jego kalectwa, od cech oso-^ bowościowych i zaistniałej sytuacji. Najczęściej dostrzega się jego nieszczęście, budzące u widza czy partnera współczucie i związaną z nim chęć pomocy. Taka postawa budzi często upokorzenie, pogłębia poczucie małej wartości, rani godność osobistą zwłaszcza u dzieci nastawionych na samodzielność. U /słabszych, o rozwiniętej więzi społecznej, społecznej syntonii, wyzwala uczucie wdzięczności, sympatii. Dzieci te są bardziej akceptowane społecznie, zwłaszcza przez osoby o tendencjach opiekuńczych, co wzmacnia ich samopoczucie. Zdecydowana jednak większość dzieci kilekich nie lubi okazywanego im współczucia. Wolą, aby traktowano je według społecznie rozpowszechnionych wzorów stosowanych wobec dzieci zdrowych. Wracając do sfery poznawczej osobowości dziecka kalekiego, rzec by można, że - z wyjątkiem upośledzeń umysłowych - nie różnią się one od dzieci zdrowych swymi poznawczymi możliwościami. Możliwości te jednak, ze względu przede wszystkim na stan narządu ruchu, nie są należycie wykorzystane. Dlatego spotykamy ^ - Dziecko kalekie97 u nich mniejszy zakres zainteresowań, wiedzy, spostrzeżeń, mniejsze bogactwo językowe i związane z nim pozajęzykowe treści poznawcze. Zakres ten i jakość treści gnostycznych mogą być wykorzystane do rozwoju i kształtowania osobowości. Możemy więc podsumować, że struktura osobowości dziecka kalekiego w zasadzie nie odbiega od tejże struktury jego zdrowych rówieśników. Wynika z tego, że świadomość dziecka fizycznie poszkodowanego, jako podstawowy składnik globalnej struktury osobowości, też nie różni się w zasadzie od świadomości tzw. dziecka normalnego. Podobna struktura sfery poznawczej zakłada podobne jej funkcjonowanie. Dziecko kalekie zdobywa wiedzę, przekonania o sobie - w podobny jak dziecko fizycznie zdrowe sposób - czyniąc to bezpośrednio i pośrednio. Sposób bezpośredni zdobywania wiedzy polega na samoobserwacji w postaci kontaktu swej świadomości introspekcyjnej z subiektywnymi faktami psychicznymi, mającymi swe źródło w sferze emocjonalnej, popędowo-wolicjonalnej, świadomości refleksyjnej - z własnymi myślami, normami moralno-społecznymi, dochodzącymi do , wewnętrznych nakazów. Pośrednia metoda budowania samoświadomości polega na intro-spekcji stosunku otoczenia do dziecka na podstawie zachowań fizycznych, werbalnych ze strony innych osób. Werbalne zachowania, które polegają najczęściej na wydawaniu opinii o dziecku, mają szczególnie osobowościowo-twórcze znaczenie. Są one bowiem nad wyraz sugestywne, zabarwione emocjonalnie. Zapadają zwykle głęboko w psychikę dziecka budując lub rujnując ją wewnętrznie. Dziecko traktuje je jako "jaźń odzwierciedloną", szczególnie we wcześniejszych fazach rozwoju przesyconych brakiem samokrytycyzmu, dystansu wobec samego siebie. Ocena zachowań dziecka, jego pracy, wyników - ze strony otoczenia ludzi znaczących - stanowi dlań materiał do budowy obrazu własnej osobowości. Świadomość dziecka nie funkcjonuje jednak w próżni. Jej aktom poznawczym towarzyszą uczucia, które są głównym architektem aprobaty czy dezaprobaty poglądów własnych i cudzych. Wśród nich ogromną rolę odgrywa miłość własna, przyjmująca w zasadzie pochlebstwa, choćby fałszywe i odrzucająca oceny godzące w nią, choćby były prawdziwe. Dziecko kalekie, zwłaszcza bardzo fizycznie poszkodowane, ma aż nazbyt wiele obiektywnych danych o swoim odstawaniu od dzieci 9<8 izy, spostrzeżeń, mniejsze szykowe treści poznawcze. ogą być wykorzystane do żerny więc podsumować, w zasadzie nie odbiega od . Wynika z tego, że świa-, jako podstawowy skład-e różni się w zasadzie od lobna struktura sfery pozwanie. Dziecko kalekie w podobny jak dziecko )ezpośrednio i pośrednio. polega na samoobserwacji •ospekcyjnej z subiektyw-; źródło w sferze emocjo-ści refleksyjnej - z włas-snymi, dochodzącymi do idomości polega na intro-odstawie zachowań fizycz-b. Werbalne zachowania, linii o dziecku, mają szcze-•ią one bowiem nad wyraz Napadają zwykle głęboko \c ją wewnętrznie. rciedloną", szczególnie we lych brakiem samokryty-Ocena zachowań dziecka, ;enia ludzi znaczących - własnej osobowości. Świa-v próżni. Jej aktom poz-mym architektem aprobaty sych. Wśród nich ogromną i w zasadzie pochlebstwa, lżące w nią, choćby były ycznie poszkodowane, ma voim odstawaniu od dzieci zdrowych, o pozostawaniu za nimi w tyle pod względem estetycznego wyglądu, fizycznej sprawności, siły, koordynacji ruchów, zaradności w życiu osobistym i grupowym (F. Gamulczak, 1962). Jako istota oceniająca, przeżywająca jak i inni, uczucia wartości, nie pozbawiona przy tym miłości własnej, boleje nad swym stanem, dochodzi do zaniżonej samooceny, przeżywa znacznie częściej niż zdrowi rówieśnicy poczucie mniejszej wartości. Poczucie to albo paraliżuje jego wolę, albo jest początkiem startu do samowychowawczej pracy kompensującej fizyczne braki. Zależy to w dużej mierze od siły dynamizmów emo-cjonalno-popędowych, od klimatu socjopsychicznego środowiska, w którym żyje, od stosunku otoczenia do niego. ^ Kalectwo, o którym mowa, powoduje wiele cierpień fizycznych i moralnych, zwłaszcza na skutek zaniżonej oceny samego siebie, swego losu, swojej przyszłości. Cierpienia zaś stwarzają warunki rozwoju i pogłębiania postaw introwertywnych. Dziecko kalekie częściej niż zdrowe przeżywa stany frustracyjne, nerwicowe. Te zaś składają się na subiektywny obraz jego osobowości odgrywający podstawową rolę w dalszym jego rozwoju, losie ucznia i obywatela. ^^ 7» IV. POTRZEBY DZIECKA KALEKIEGO Większość autorów, zajmujących się problematyką potrzeb psychicznych lub sił im równoważnych - popędów czy instynktów, traktuje je jako dynamiczne siły czy dyspozycje osobowości, które są cechami osobowościowymi. Stanowisko takie zajmują: AIlport, Murray, Cattell, Guilford, Obuchowski. Najprostszą definicją potrzeby psychicznej, z jaką spotykamy się na gruncie psychologii, jest określenie tej zmiennej osobowości jako stanu napięcia domagającego się rozładowania.. W opracowaniu tym przyjmujemy definicję potrzeb psychicznych Camerona. Uważa on, iż potrzeba psychiczna jest to stan niestabilnej lub zaburzonej równowagi w zachowaniu się organizmu, przejawiający się zwykle jako nasilająca się lub przedłużająca czynność i napięcie (K-. Obuchowski, 1972, s. 96). Za najbardziej komunikatywny uważamy podział potrzeb psychicznych według Masłowa. Stoi on na stanowisku, iż nie należy wyodrębniać poszczególnych potrzeb, gdyż brak jest odpowiednich kryteriów podziału, wyliczanie zaś cząstkowych potrzeb byłoby bezcelowe z racji ich ogromnej liczby. Wyodrębnia on grupy potrzeb, podobnie jak to czynili psychoanalitycy wyróżniając instynkty czy popędy. Według Masłowa jest pięć grup potrzeb człowieka: 1) potrzeby fizjologiczne. Charakterystyczne dla tej grupy potrzeb jest to, że są od siebie izolowane i mają swoją określoną lokalizację w ciele. Masiow zalicza tu potrzebę zaspokajania głodu, snu, pragnienia, aktywności, przyjemnych doznań zmysłowych, seksualnych; 2) potrzeby bezpieczeństwa. Należą tu potrzeby bezpieczeństwa, zależności, opieki, oparcia, protekcji, wolności od lęku, niepokoju, chaosu oraz potrzeba ładu, porządku, przestrzegania określonych praw; 100 ' LLEKIEGO się problematyką potrzeb :h - popędów czy instynktów, dyspozycje osobowości, które >wisko takie zajmują: AIlport, ski. ychicznej, z jaką spotykamy się s tej zmiennej osobowości jako adowania.. W opracowaniu tym icznych Camerona. Uważa on, stabilnej lub zaburzonej równo-przejawiający się zwykle jako ość i napięcie (K. Obuchowski, iważamy podział potrzeb psy-na stanowisku, iż nie należy , gdyż brak jest odpowiednich cząstkowych potrzeb byłoby Wyodrębnia on grupy potrzeb, ilitycy wyróżniając instynkty pięć grup potrzeb człowieka: •rystyczne dla tej grupy potrzeb ają swoją określoną lokalizację zaspokajania głodu, snu, prag-nań zmysłowych, seksualnych; źą tu potrzeby bezpieczeństwa, , wolności od lęku, niepokoju,, cu, przestrzegania określonych 3) potrzeby przynależności i miłości. Potrzeby te występują w us łowaniach przezwyciężenia osamotnienia, alienacji, obcości; 4) potrzeby uznania i prestiżu. Masiow wyróżnia tu dwie grup dążeń ludzkich. Do pierwszej zalicza pragnienie potęgi, wyczyni wolności. W drugiej umiejscawia potrzeby respektu i uznania 2 strony innych ludzi, dobrego statusu społecznego, sławy, dominacj zwracania na siebie powszechnej uwagi; 5) potrzeba samoaktualizacjL.Jest to dążenie człowieka do rozwc ju swoich potencjalnych możliwości. Oprócz tych pięciu grup Masiow wylicza potrzebę poznawcz i estetyczną, jednak nie tworzy z nich oddzielnych grup, sądzą' że potrzeby te są narzędziami w zaspokajaniu pięciu podstawowyc grup potrzeb Ccyt. za: S. Siek, 1983, s. 173-174). Wyżej wymienior potrzeby występują z różnym nasileniem u wszystkich ludzi, w ty] także i u dzieci kalekich. y "Dziecko kalekie, w zależności od rodzaju i stopnia schorzeń! narządu ruchu, od wyników leczenia rehabilitacyjnego, od postaw najbliższego otoczenia, ma różny rozwój motoryczny. Większoś' dzieci z defektem narządu ruchu są zupełnie obce bogate doświa< czenia ruchowe, pełne radosnych, przyjemnych przeżyć. Są one ji na całe życie przykute nieraz do łóżka bądź wózka inwalidzkiego Tym samym mają one _w^'znacznym stopniu ograniczony kontal ze światem, dużo mniejsze możliwości poznawcze niż dzieci z lżę szym schorzeniem narządu ruchu, nie porównując ich już do dziei zupełnie zdrowych. Inne, lżejsze przypadki, takie jak boczne skrz^ wienie kręgosłupa, stopa końsko-szpotawa, wrodzone zwichnięć: stawu biodrowego nie ograniczają w tak poważnym stopniu swe body w poruszaniu się. Ruchowi ich brak jest jedynie estetyki, pn cyzji i dynamiki. Ruch męczy je bardziej i szybciej niż ich zdrowyc rówieśników. Wydolność wysiłkowa dziecka kalekiego jest zmniejszona, w zwią; ku z czym schorzenie narządu ruchu nie pozostaje bez wpływu n wydolność percepcyjną treści poznawczych dziecka. Jak już wyżi stwierdzono, dziecko jest istotą ruchliwą, aktywną i ciągle dział; jącą. Każda czynność, zarówno fizyczna, jak i psychiczna, wiąże s z wydatkowaniem określonego rodzaju energii. Ograniczeniu zużyci energii służy wypoczynek. W przypadku dziecka kalekiego należ zwrócić szczególną uwagę na jego zmęczenie i zapewnić mu racje nalny wypoczynek. Jeżeli dziecko jest niewypoczęte i niewyspane, jeżeli jest zmęczone i znużone, występuje u niego brak zainteresowania jakimkolwiek tematem, trudno jest mu się skoncentrować, podjąć jakąkolwiek dłużej trwającą pracę. Do potrzeb fizjologicznych dziecka kalekiego zaliczamy także potrzebę właściwego odżywiania się, która nie różni się niczym od tejże potrzeby u dziecka zdrowego. Organizm dziecka podlega prawom wzrostu, rozwoju obowiązującego w całym świecie zarówno ludzkim, jak i zwierzęcym. Najbardziej charakterystyczną jego cechą, z punktu widzenia biologicznego, jest ustawiczny ruch pierwiastków, składników jego budowy. zarówno w sensie regeneracji komórek, jak i w sensie wydatkowania nagromadzonej energii. Te dwa zjawiska asymilacji - dysymilacji zamykają się w pojęciu przemiany materii żywego ustroju. Aby ustrój dziecka, podobnie jak każdej istoty żywej, mógł się utrzymać w prawidłowej równowadze z dominantą asymilacji pokarmów, musi się odżywiać. Odżywianie prawidłowe uwzględnia w odpowiedniej proporcji następujące podstawowe składniki: a) budulcowe - białka i niektóre sole mineralne, b) regulujące - witaminy, sole mineralne i woda, c) energetyczne - węglowodany, tłuszcze i częściowo białka. U dzieci podstawowa przemiana materii, tj. najniższe zużycie składników odżywczych w całkowitym spokoju psychofizycznym w normalnych warunkach otoczenia, wynosi około 10,467 k J (2,5 kcal) na l kg masy ciała w czasie jednej godziny. Liczba ta zmniejsza się wraz z wiekiem i osiąga poziom zapotrzebowania człowieka dorosłego. Dla przygotowania jadłospisów nieobojętny jest rodzaj czynności wykonywanych przez organizm odżywiany. Powinno to być brane pod uwagę przy układaniu jadłospisu zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym. Całodzienne posiłki powinny być tak przygotowane i w takiej ilości, aby dziecko wstając od stołu czuło się najedzone. Na to należy zwracać uwagę szczególnie w zakładzie leczniczo-wychowawczym, gdyż dzieci te mają mniejsze możliwości albo też nie mają żadnych - w porównaniu z dziećmi przebywającymi w domu rodzinnym - jeżeli chodzi o zjedzenie czegoś pomiędzy posiłkami. Dlatego też niejednokrotnie są one głodne, co w znacznej mierze wiąże się z ich mniejszą wydolnością wysiłkową, z trudnościami w przyswajaniu programu nauczania, ospałością, bólem głowy, 102 , • ,'poczęte i niewyspane, niego brak zaintereso-nu się skoncentrować, kiego zaliczamy także e różni się niczym od dziecka podlega pra-łłym świecie zarówno terystyczną jego cechą, aiy ruch pierwiastków, regeneracji komórek, ergii. Te dwa zjawiska ciu przemiany materii lie jak każdej istoty Tiowadze z dominantą ipowiedniej proporcji leralne, i woda, częściowo białka. tj. najniższe zużycie >ju psychofizycznym o 10,467 U (2,5 kcal) ;zba ta zmniejsza się nią człowieka doros-ny jest rodzaj czyn-ly. Powinno to być ówno pod względem rosiłki powinny być 'stajać od stołu czuło sególnie w zakładzie mniejsze możliwości sćmi przebywającymi ie czegoś pomiędzy ?dne, co w znacznej kową, z trudnościa->ścią, bólem głowy, złym samopoczuciem oraz niechęcią do wykonywania jakichkolwiek czynności. Oprócz pokarmu drugim podstawowym czynnikiem niezbędnym do fizycznego życia człowieka, a więc i dziecka, jest powietrze. Także dzieci chore powinny jak najwięcej przebywać na świeżym powietrzu. Całodzienny pobyt w pomieszczeniu zmniejsza znacznie ich odporność fizyczną i psychiczną. W związku z tym należałoby organizować im spacery i zabawy na zewnątrz. Dzieci, które nie mogą opuszczać łóżek, powinny być werandowano niezależnie od pory roku. Przed niekorzystnymi wpływami atmosferycznymi chroni dziecko odpowiednie ubranie. Powinno ono mieć cztery podstawowe cechy: a) zapewniać organizmowi-w zależności od pory roku-właściwą temperaturę, . . b) nie krępować zbytnio swobody ruchów, zwłaszcza w lecie, c) umożliwiać odpowiedni kontakt organizmu z powietrzem, d) być źródłem przeżyć estetycznych zarówno dziecka,. Jak i otoczenia. Ubranie dziecka kalekiego nie powinno niczym różnić się od ubrania dziecka zdrowego. W Polsce są zakłady leczniczo-wychowaw-cze, w których dzieci ubierane są tylko w ubrania szpitalne lub inne, w których noszą tylko ubrania domowe. Zarówno jedna, jak i druga forma ma swoje dodatnie i ujemne strony. Ubranie szpitalne nie jest może tak estetyczne, jak ubranie domowe, jednak jest zawsze czyste, jeżeli zaś się pobrudzi, zawsze można je wymienić na czyste.' Dzieci przebywające w szpitalu i odwiedzane przez rodziców są o tyle w korzystnej sytuacji, że ich prywatne ubranie rodzice wymienią, wypiorą, przywiozą inne. Ale co mają robić dzieci, które z różnych powodów zdane są tylko na siebie, bo szpital czy sananorium nie. dysponują odzieżą ? Dla tych dzieci ubranie staje się jedną z najważniejszych spraw życiowych. Pożyczają one odzież od innych dzieci, które ktoś odwiedza, są przez to skazane na upokarzanie się i na pewnego rodzaju uzależnianie się od kolegi czy koleżanki. Dlatego wskazane jest, aby dla lepszego samopoczucia dziecka kalekiego każdy zakład leczniczo-wychówawczy dysponował swoją odzieżą, wówczas dzieci nie miałyby problemu, w co się ubrać i w jaki sposób wyprać swoje domowe ubranie. Dziecko kalekie, przebywając przez dłuższy czas w zakładzie 103 leczniczo-wychowawczym, ma znacznie mniejszy kontakt ze światem, jak i ze zdrowymi rówieśnikami. Wpływa to niejednokrotnie niekorzystnie na zaspokajanie jego potrzeb seksualnych. Jak wiadomo pragnienia i tendencje tej potrzeby zmierzają do nawiązywania kontaktów erotycznych z partnerami przeciwnej płci. .Dziecko chore, niejednokrotnie oszpecone deformacją narządu ruchu, zdające sobie sprawę ze swego rj;zbyt estetycznego wyglądu nie ośmieli się nawiązać kontaktu uczuciowego ze zdrowym kolegą czy koleżanką z obawy, że może zostać odtrącone. Najczęściej szuka przyjaciela wśród swoich towarzyszy niedoli, jeśli go nie znajduje, potrzeba seksualna zwraca się do wewnątrz, co ujawnia się najczęściej w formie masturbacji. Z ba-, dań własnych autorów wynika, iż zainteresowania seksualne dzieci 'chorych występują w stopniu bardzo wysokim i wysokim. Zaspokajanie potrzeb fizjologicznych człowieka ma znaczny wpływ na przebieg jego procesów psychicznych. Potrzeby psychiczne, w przeciwieństwie do potrzeb fizjologicznych, nie mają zlokalizowanych cielesnych regionów pobudzania. Stanowią one pośredni warunek utrzymania wewnętrznej równowagi osoby. Są to potrzeby związane z właściwościami każdego żywego organizmu. / Potrzeba bezpieczeństwa przejawia się jako tendencja do unikania urazu fizycznego, unikania poniżania we własnych oczach oraz unikania potępienia ze strony innych ludzi. Potrzeba unikania urazu fizycznego jest tendencją do odczuwania lęku przed nimi. Jest to lęk przed urazem cielesnym, zniekształceniem, chorobą, śmiercią. Główne tendencje tej potrzeby zmierzają do unikania ran fizycznych, śmierci, choroby. Potrzeba unikania urazu psychicznego, jako składowa potrzeby bezpieczeństwa, ma na celu unikanie potępienia ze strony innych ludzi i odrzucania danej jednostki przez nich. Potrzeba ta działa jako obrona jednostki przed naganą. Uczucia charakterystyczne dla tej potrzeby'to: lęk, niepokój, poczucie winy i wyrzuty sumienia. Potrzeba unikania urazu i potępienia ze strony innych wyraża się we wrażliwości na opinię publiczną, w przesadnej ostrożności, w zachowywaniu się w sposób uprzejmy, pełen respektu. Skierowana do wewnątrz przejawia się w intensywnym przeżywaniu poczucia winy i tłumienia myśli. Potrzeba unikania urazu psychicznego we własnych oczach zmierza do unikania upokorzenia, ośmieszenia, pogardy, szyderstwa, obojętności ze strony innych, powstrzymywania 104 się od działania z powodu 1'ęku przed niepowodzeniem. Dziecko przeżywa często poczucie niższości, niepokój, zakłopotanie, nerwowość, wstyd i upokorzenie po nieudanym działaniu. Dziecko kalekie, zdające sobie sprawę ze, swojego wyglądu 'i swoich możliwości, ma bardzo rozwiniętą potrzebę bezpieczeństwa. W swej podświadomości dąży ono do tego, aby traktowano je normalnie, na równi ze zdrowymi dziećmi. Dzieci chore są bardziej wrażliwe na opinie i sądy innych ludzi o sobie, nie chcą, aby otoczenie odbierało je negatywnie. W większości przypadków mają one poczucie niepełnowartościowości, uważają, iż w życiu mogą ich spotkać tylko same niepowodzenia. Nieobce jest im poczucie wstydu i upokorzenia spowodowane własnym wyglądem. Dlatego też najlepiej czują się w grupie innych chorych dzieci. Są one bardzo podejrzliwe, sądzą, że większość ludzi jest nastawiona do nich wrogo, są szczególnie wrażliwe na "zranienie" ze strony/innych. Unikają lub przerywają czynność, której nie mogą dobrze wykonać. Unikają towarzystwa dzieci zdrowych, jakoby gardzących nimi, wolą przyjaźnić się z "niżej stojącymi" w ich oczach. Ciągle czują się czymś zagrożone. Bardzo często przeżywają lęk przed zabiegiem operacyjnym, obawiają się jego rezultatu. Występowanie lęku przed zabiegiem, jego nasilenie, zależy od Świadomości skutków zabiegu, wrażliwości psychonerwowej dziecka oraz rozwoju jego wyobraźni. Wszystkie niemal powyższe determinanty zachowania zależą od wieku dziecka. Dzieci przedszkolne i z klas niższych idą bardzo często na zabieg, jak na jakąś osobliwą przygodę. Czynią to bardzo chętnie, chwaląc się innym. Zachowują się tak, ponieważ ich świadomość warunków zabiegu, jego ewentualnych niepowodzeń jest bliska zera. W miarę wzrastania, rozwoju świadomości w ogóle, a samoświadomości szcze-. gólnie, przy zwiększeniu wrażliwości nerwowej, zwłaszcza w okresie dojrzewania, w poczuciu organicznego zagrożenia w postaci operacyjnych niepowodzeń, wzrasta uczucie lęku przed zabiegiem. Dzieci te wymagają starannego przygotowania psychologicznego i pedagogicznego do wejścia na blok i stół operacyjny. Większość dzieci obawia się o dzień jutrzejszy, czy nie będzie się gorzej czuło, czy będzie w stanie odrobić lekcje, umyć się czy wyprać swoje ubranie. Obawa paraliżuje ich wolę, z góry zniechęcając do jakiegokolwiek działania. Dzieci te wykazują w dużym stopniu niechęć do myślenia o sobie jako o pacjencie szpitala czy też zakładu leczniczo-wychowawczego. 105 Potrzeba przynależności i miłości przejawia się w sympatii, życzliwości, przyjaźni, które tak bardzo potrzebne są dla prawidłowego i harmonijnego kształtowania się osobowości. Uczucia te wzmacniają poczucie bezpieczeństwa, 0'ptymistycznie zabarwiają naszą świadomość, dodają ochoty do życia, pracy oraz nadają sens życiu. U dziecka można zauważyć wyraźne dążenie do kontaktu emocjonalnego. Dziecko, które wie, że jest kochane, czuje się bezpieczne, nie jest zagrożone, nie przeżywa tak bardzo przykrego dla wszystkich ludzi odtrącenia. <' Jak bardzo dziecku kalekiemu potrzebne jest uczucie miłości, aby nie doprowadzić do deformacji jego osobowości, przejawiającej się w różnego rodzaju kompleksach. Sympatia i miłość innych osób do dziecka chorego dają mu pełnię szczęścia. Czuje się ono wówczas potrzebne, chciane, nieodtrącone mimo swego kalectwa, które niejednokrotnie znacznie je oszpeca, tym samym warunkuje w pewnym sensie nieprzyjemne przyżycie silnego, głębokiego niezadowolenia z samego siebie. Nie wszyscy rodzice jednak potrafią sprostać sytuacji. Bardzo często dziecko chore jest coraz bardziej odtrącane, zaledwie tolerowane. Jest dla rodziców pewnego rodzaju przeszkodą. Dzieje się tak wówczas, gdy mają oni drugie zdrowe dziecko, bądź gdy są pewni, że ich dziecko już nigdy nie będzie zdrowe. Coraz rzadziej odwiedzają je w szpitalu, a w końcowym efekcie starają się o umieszczenie dziecka w zakładzie opiekuńczym. Dziecko chore, chcąc przezwyciężyć swoje osamotnienie szuka przyjaciół wśród grona swoich chorych kolegów. Jeżeli się dobrze uczy, ma lepsze od innych ubranie czy zabawki, jest bardziej radosne i miłe, staje się w pewnym sensie atrakcyjne. Ma wówczas więcej przyjaciół, koleżanek, kolegów, którzy są ustosunkowani do niego przychylnie i życzliwie, jest po prostu lubiane, łatwiej nawiązuje kontakty ze swymi rówieśnikami zarówno chorymi, jak i zdrowymi. Ale co się dzieje z dzieckiem mało atrakcyjnym? Odtrącone przez wszystkich, nawet przez własnych rodziców, zamyka się w sobie, staje się małomówne, nieprzyjemne, opryskliwe, boi się odezwać, aby nie zostało wyśmiane i wyszydzone przez inne dzieci. Jest wrogo nastawione do świata. Ma duże trudności w nawiązywaniu kontaktów z innymi ludźmi, samo oddala się od wszystkich i od wszystkiego. Zdane jest tylko na siebie ze swoim kalectwem i wynikającymi stąd problemami. Wrogość 106 ci przejawia się w sympatii, życz-3 potrzebne są dla prawidłowego osobowości. Uczucia te wzmac-iptymistycznie zabarwiają naszą ;ia, pracy oraz nadają sens życiu. ;ne dążenie do kontaktu emocjo-st kochane, czuje się bezpieczne, : bardzo przykrego dla wszystkich >otrzebne jest uczucie miłości, aby ^o osobowości, przejawiającej się Sympatia i miłość innych osób szczęścia. Czuje się ono wówczas nimo swego kalectwa, które nie-ym samym warunkuje w pewnym lego, głębokiego niezadowolenia ice jednak potrafią sprostać sytu-st coraz bardziej odtrącane, zaled-v pewnego rodzaju przeszkodą. li drugie zdrowe dziecko, bądź gdy nie będzie zdrowe. Coraz rzadziej awyrn efekcie starają się o umiesz-ńczym. żyć swoje osamotnienie szuka przy-^legów. Jeżeli się dobrze uczy, ma wki, jest bardziej radosne i miłe, ie. Ma wówczas więcej przyjaciół, asunkowani do niego przychylnie atwiej nawiązuje kontakty ze swy-jak i zdrowymi. Ale co się dzieje dtrącone przez wszystkich, nawet się w sobie, staje się małomówne, dezwać, aby nie zostało wyśmiane sst wrogo nastawione do świata. niu kontaktów z innymi ludźmi, l wszystkiego. Zdane jest tylko na ijącymi stąd problemami. Wrogość jego ujawnia się także w stosunku do personelu. Powoli zaczyn rozwijać się u niego rysy socjopatyczne. Potrzeba prestiżu i uznania wyraża się w tendencji do potf, wyczynu, potrzeby uznania ze strony innych ludzi, dominacji, zw cania na siebie powszechnej uwagi. U dziecka kalekiego najbardziej rozwinięta jest potrzeba uzna: ze strony innych ludzi. W miarę swoich możliwości będzie ono rób wszystko, aby w oczach innych zasłużyć sobie na uznanie. Pozytyw opinia innych ludzi o dziecku jest nieodzownym warunkiem poczu własnej wartości i stanowi ona dla niego podstawę równowagi p chicznej. Dziecko chore liczy się z tym, co inni o nim myślą i mów szukając w ten sposób społecznej akceptacji dla swojego postępował zachowania się, a przede wszystkim swojego wyglądu. Unika c wszystkiego, co może przynieść wstyd, co może być oceniane k tycznie, poniżyć lub ośmieszyć. Różnica poglądów własnych dziec z poglądami innych osób na jego temat może doprowadzić do dłu| trwałych napięć emocjonalnych. Jeżeli dziecko jest zaakceptows i wysoko cenione od najwcześniejszych lat życia, dąży do pełne wyzwolenia swoich uczuć, sympatii, złości i strachu bez obawy, zostanie upokorzone i utraci swą godność i zaufanie. Jeżeli zaś najmłodszych lat życia dziecko odczuwa, że nie jest darzone śympa i uznaniem, że jest zbędne w rodzinie, wówczas rodzi się u nie podejrzliwość, wrogość w stosunku do innych i zamykanie się w sot Tendencja do dominacji u dzieci chorych występuje w bardzo mał: procencie. Potrzeba samoaktualizacji, jako dążenie do rozwoju swoich i tencjalnych możliwości w celu utrzymania spokoju i równowa przejawia się u dziecka kalekiego tym, iż robi ono wszystko, aby dobi się uczyć, być zdyscyplinowanym, grzecznym, aby otoczenie b: z niego zadowolone. Stara się wykorzystać wszystkie swoje mo; wości intelektualne, co może też być przejawem kompensacyjn; jego braków fizycznych. Wyżej wymienione zjawisko obserwuje! z różnym nasileniem u poszczególnych dzieci kalekich. V. OBRAZ WŁASNEJ OSOBY U DZIECI Z DYSFUNKCJĄ NARZĄDU RUCHU •--,. Pojęcie własnego "ja" pełni funkcję regulacyjną, stanowi przesłankę, na której formuje się ocena własnych możliwości podmiotu. Dzięki temu jednostka akceptuje i przyswaja to wszystko, co jest zgodne z jej własnym poczuciem, przekonaniem, a odrzuca to, co jest przeciwne. Można określić, że obraz własnej osoby to rozróżnianie między "ja" i "nie ja". Brak wyraźnych granic między tymi dwoma komponentami manifestuje się skłonnością do bezkrytycznego przyjmowania cudzych uczuć, sądów, postaw oraz traktowania ich jako własnych (T. Tomaszewski, 1977). Na obraz samego siebie składają się samopoznanie i samoocena. Dokonując samooceny jednostka uwzględnia zarówno swoje ujemne, jak i dodatnie cechy. Z badań własnych autorów wynika, iż istnieją znaczne rozbieżności w ocenie poszczególnych cech przez dzieci z dysfunkcją narządu ruchu w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami. Z badań wynika także, że wygląd zewnętrzny staje się punktem wyjścia do dalszych ocen własnej osoby. W obrazie samego siebie występują ponadto znaczne różnice pomiędzy dziewczynkami a chłopcami z dysfunkcją narządu ruchu. Dziewczynki określają się jako bardziej złośliwe, mniej zdolne, brzydkie, bardziej niesprawne fizycznie, mniej zrównoważone, bardziej zazdrosne, niezgrabne, bardziej nieśmiałe, są większymi marzycielkami oraz są mniej wesołe. Przypisywanie sobie przez dziewczynki z dysfunkcją narządu ruchu wymienionych cech wynika prawdopodobnie z różnic w tempie dojrzewania fizycznego oraz z większego zwracania uwagi na swój wygląd zewnętrzny przez dziewczęta i wzmożonego poczucia krytycyzmu. . 108 Około 14. roku życia (okres dojrzewania) choroba, zwłaszcza powodująca widoczne defekty, nabiera olbrzymiego znaczenia. Dziewczynki zaczynają ostro oceniać zmniejszenie się swoich szans życiowych spowodowanych chorobą. W tym okresie, kiedy już występuje przeciwstawienie się własnego "ja" i świata zewnętrznego, ujemna ocena własnego organizmu powoduje stałe przygnębienie. Własny wygląd, który tak wpływa na samoocenę młodych dziewcząt, staje się jednym z główniejszych powodów ich przygnębienia i złego samopoczucia. Chłopcy w tym wieku zdają się dzielić na dwie grupy. Jedni przeżywają chorobę podobnie do dziewcząt. Są przygnębieni i drażliwi. Drudzy nie reagują na stan choroby i związane z nią dolegliwości. Są to chłopcy, których świadomość bardziej zwrócona jest na zewnątrz, nie zagłębiają się w swoich przeżyciach i nie rozczulają się nad sobą. Swoim charakterem przypominają oni ekstrawertyków. Żywość zainteresowań zewnętrznych przesłania im problemy związane z własną chorobą. U chłopców można zauważyć pewien objaw ucieczki od choroby przez uaktywnianie się zewnętrzne, u dziewcząt raczej się tego nie spotyka, są one czasem w ocenie zjawisk przesadne, histeryczne. Można z tego-wyciągnąć ogólny wniosek - dzieci chore są bardziej wrażliwe i bardziej krytycznie nastawione do swojego zewnętrznego wyglądu niż dzieci zdrowe, w związku z czym obraz własnej osoby u dzieci chorych staje się nieadekwatny do rzeczywistości. / Schorzenia narządu ruchu powodują zakłócenia funkcjonalne w niektórych płaszczyznach osobowości, determinują powstawanie negatywnych cech lub ich większe nasilenie niż u rówieśników zdrowych. Są one kształtowane w trakcie osobniczego rozwój u ontogenetycznego w szeroko pojętych warunkach środowiskowych. Lekarz, fizjoterapeuta, nauczyciel, wychowawca, rodzice mogą na nie wpływać w sensie ich zmiany w kierunku pozytywnym, ale muszą znać przedtem źródła, mechanizmy ich powstawania, rozwoju, metody oddziaływań przy czynnym zaangażowaniu w ich eliminację społecznie niekorzystnych przeżyć, skłonności, predyspozycji podmiotu. Ujawniona w badaniach cecha agresywności wyjątkowo drastycznie występuje u dzieci kalekich, mą ona wielorakie źródła i przyczyny. Należą do nich: l) ujemny bilans pozytywnych przeżyć zadowolenia z siebie i swo-/ jej sytuacji życiowej, i 109 2) częstotliwe, nieraz długotrwałe zablokowanie realizacji potrzeb w ogóle, a ruchowych w szczególności, 3) powstawanie luk w realizacji programu dydaktycznego na skutek absencji chorobowych, leczniczych, operacyjnych, 4) piętrzenie się z tego powodu trudności w opanowaniu wiedzy i umiejętności ucznia, , 5) niewątpliwie mniejsza sprawność ruchowa i zaniżona z tego powodu samoocena, 6) niewłaściwe, deprecjonujące postępowanie otoczenia, zwłaszcza rówieśników, wobec dziecka kalekiego, wyśmiewanie go, nazywanie niestosownymi epitetami, 7) trudności fizyczne w pokonywaniu przestrzeni, 8) uzależnienie od otoczenia, 9) poważny ubytek samodzielności, 10) stres, ból przed- i pooperacyjny, 11) poczucie zagrożenia, 12) zbyt poważne obarczenie systemu nerwowego. Szczególną rolę w omawianym względzie dzieci przypisują często-tliwym, długotrwałym, przykrym przeżyciom. Tymi samymi determinantami tłumaczy się zwielokrotniony brak wesołości u dzieci z dysfunkcją narządu ruchu. Przypisywanie sobie przez dzieci chore - i to w poważnym społecznym zasięgu - silnej woli jest raczej wyrazem ich marzeń i dążenia do ideału podnoszącego ich wartość we własnej świadomości, niż stwierdzeniem stanu faktycznego. Jest fenomenem kompensacyjnym odczutych w podświadomości swych braków. Przewaga liczbowa nad dziećmi zdrowymi w wymienianiu u siebie nieśmiałości wskazuje na rozbudowaną sferę doznań ujemnych, na jej dominację w stosunku do podmiotowej aktywności. Cecha ta częściej występuje u dziewcząt niż u chłopców. Pogłębia ona poczucie wybiórczej, a czasem zgeneralizowanej niepełnowartościowości. Dzieci chore nie są wyrozumiałe. Człowiek, którego los czy zbieg okoliczności dotknął nielitościwie i to na długi okres życia, nie zdradza tendencji do wyrozumiałości. Staje się często bezwzględny wobec otoczenia, tak jak bezwzględne okazało się wobec niego życie. Dziecko kalekie nie jest tu wyjątkiem. Postawa wyrozumiała zawiera w sobie implicite dobroć, sympatię, życzliwość, która została stłumiona przez brutalny zbieg nieszczęśliwych zdarzeń. To zaś, co zamiera, nie do-! v ' ! ' ' '. •' • 110 ' - ' ikowanie realizacji potrzeb gramu dydaktycznego na h, operacyjnych, iści w opanowaniu wiedzy ichowa i zaniżona z tego wanie otoczenia, zwłaszcza yśmiewanie go, nazywanie . przestrzeni, chodzi do głosu w pozytywnej formie. Tym samym należy tłumaczyć akcentowaną wulgarność u dzieci kalekich. W ocenianiu zdolności, piękna, niesprawności fizycznej, zrównoważenia, marzycielstwa u dziewczynek i chłopców przejawia się wiele subiektywizmu i pozy, zewnętrznej maski, mającej osłaniać ruchowe braki, zwłaszcza u chłopców. W tych przypadkach reprezentują oni nieadekwatnie zawyżoną ocenę obrazu swojej osoby. Zminimalizowanie manifestacji powyższych skłonności czy też wykształconych już cech jest możliwe do realizacji w warunkach: 1) kształtowania u nich realistycznej postawy wobec siebie i otoczenia, 2) budzenia i rozwoju uczuć sympatii i życzliwości, 3) pielęgnowania własnej hierarchii wartości, 4) głęboko humanistycznej kultury obcowania społecznego. nerwowego. ie dzieci przypisują często- iom. Tymi samymi deter- •ak wesołości u dzieci z dys- - i to w poważnym spo-razem ich marzeń i dążenia własnej świadomości, niż omenem kompensacyjnym aków. mi w wymienianiu u siebie rę doznań ujemnych, na jej tywności. Cecha ta częściej 'ogłębia ona poczucie wy-pełnowartościowości. viek, którego los czy zbieg ugi okres życia, nie zdradza ;zęsto bezwzględny wobec wobec niego życie. Dziecko rozumiała zawiera w sobie >ra została stłumiona przez o zaś, co zamiera, nie do VI. SAMOOCENA I JEJ RODZAJE U DZIECI Z DYSFUNKCJĄ NARZĄDU RUCHU Obraz samego siebie składa się z dwóch podstawowych elementów: z wiedzy o sobie samym, będącej podstawą samoświadomości i z elementu wartościującego, zwanego samooceną. Samoocena to zespół sądów i opinii, które jednostka odnosi do swojej osoby (L. Niebrzy-dowski, 1976). Samoocena formuje się na podstawie danych pochodzących z dwóch źródeł. Jednym są własne doświadczenia jednostki, dzięki którym przekonuje się ona, na co ją stać, jaka jest jej pozycja w grupie społecznej, jakich reakcji otoczenia w stosunku do siebie może się spodziewać. Drugim źródłem samooceny są opinie innych ludzi, z którymi jednostka się zetknęła. Szczególnie ważne są tu opinie ludzi znaczących, a także opinie środowiska, w którym jednostka żyje i działa przez dłuższy czas. Samoocena możs być zaniżona bądź zawyżana. Zaniżona samoocena to stan, w którym człowiek przypisuje sobie niższe możliwości niż posiada naprawdę, a o zawyżanej samoocenie mówimy wtedy, gdy jednostka przypisuje sobie możliwości wyższe od rzeczywiście posiadanych (T. Tomaszewski, 1977). Rzadko kiedy człowiek ocenia siebie jednakowo pod każdym wzglądem. Częściej zdarza się, żs samoocena jest zróżnicowana. O tym, jaka jest samoocena ogólna, decyduje poziom samooceny w zakresie tych możliwości, które człowiek uważa za najważniejsze. Rodzaj samooceny pozostaje w ścisłym związku ze stopniem struk-turalizacji i organizacji osobowości. Jednostka o samoocenie stabilnej ma lepiej uporządkowaną osobowość od osoby o ocenie niestabilnej. Gorsza strukturalizacja osobowości warunkuje większą jej podatność na wpływy emocjonalne. Osobowość podatną na wpływy emocjonalne mają z reguły te osoby, które posiadają nieprawidłowe 112 ?AJE U DZIECI UCHU >ch podstawowych elementów: awą samoświadomości i z ele-)oceną. Samoocena to zespół do swojej osoby (L. Niebrzy-na podstawie danych pocho-tasne doświadczenia jednostki, ;o ją stać, jaka jest jej pozycja :enia w stosunku do siebie może ioceny są opinie innych ludzi, szególnie ważne są tu opinie łowiska, w którym jednostka iż zawyżona. Zaniżona samo-'pisuje sobie niższe możliwości j samoocenie mówimy wtedy, /ości wyższe od rzeczywiście ebie jednakowo pod każdym amaocena jest zróżnicowana. decyduje poziom samooceny )wiek uważa za najważniejsze. m związku ze stopniem struk-inostka o samoocenie stabilnej 3d osoby o ocenie niestabilnej. ;i warunkuje większą jej po-obowość podatną na wpływy które posiadają nieprawidłowe o sobie pojęcie lub te, u których pojęcie to ukształtowało się pod wpływem konfliktowych doświadczeń. Różnica w ocenie własnej osoby pomiędzy dziećmi z dysfunkcją narządu ruchu, a dziećmi pełnosprawnymi jest bardzo istotna. Dzieci chore w większości przypadków mają ocenę nieadekwatnie zaniżoną_ i niestabilną. Nie wierzą one we własne siły i możliwości, boją się podjąć jakiekolwiek trudniejsze zadanie w obawie przed doznaniem niepowodzenia. Jest to zatem stan psychiczny, który hamuje aktywność i twórczą inicjatywę człowieka. Dzieci te często dręczy niepokój, który może spowodować nieoczekiwane dla otoczenia zachowanie, gdyż jednostka oceniająca się ujemnie lub mająca poczucie niższości może przejawiać postawy i czynności obronne, wyrażające się w agresji, dezorganizacji czynności lub ucieczce odżycia. Na zaniżoną samoocenę u dzieci chorych wpływa niewątpliwie defekt narządu ruchu. W większości przypadków dzieci, które mają samoocenę niestabilną, nie były chore od urodzenia, czyli dysfunkcja narządu ruchu nie była u nich wadą wrodzoną, ale powstała w toku życia. Na podstawie tego można wnioskować, iż powyższy rodzaj samooceny występuje często jako rezultat ścierania się aktualnych i dawnych wyobrażeń o sobie. Dzieci chore są bardziej zamknięte w sobie, mniej towarzyskie, pasywne i pełne rezerwy w zachowaniu, co może wynikać z ich wielkiej niepewności, jak odbierze je otoczenie, szczególnie osoby mniej znane. Dzieci te są bardziej neurotyczne niż dzieci zdrowe, dotyczy to szczególnie dziewczynek. Cechuje je niestałość uczuciowa, zmienność nastrojów, drażliwość, niepokój, napięcie, nieustępliwość, podczas gdy chłopcy są bardziej stali emocjonalnie, opanowani, pogodni i wyrozumiali. Zdarza się, iż dzieci z dysfunkcją narządu ruchu oceniają się adekwatnie do rzeczywistości. Jednak w większości przypadków występuje u nich samoocena nieadekwatnie zaniżona i niestabilna. Przedstawione rodzaje obrazu własnej osoby i jej samooceny, typologii postaw i ich wpływu na formowanie osobowości są częściowo różne od poglądów Adiera odnośnie kompleksu niepełnowartościo-wości u dzieci kalekich. Adier dostrzegał zjawisko poczucia niepełno-wartościowości u dzieci z dysfunkcją narządu ruchu w sposób słuszny i uzasadniony. Nie wykluczał tego zresztą u dzieci i osób dorosłych powszechnie uważanych za zdrowe. Kalectwo w jego mnie-i - Dziecko fcalłkle 113 maniu stawało się jedynie czynnikiem wyzwalającym i wspierającym zaniżoną samoocenę, dającą w efekcie ujemne zabarwienie emocjonalne. W tym zakresie wyniki badań autorów zdają się potwierdzać prawdę wcześniej odkrytą, ale także wskazują na złożoność problematyki samooceny i źródeł jej powstania, na jej różnorodność i różne efekty w formowaniu obrazu samego siebie u dziecka kalekiego. Nie wszystkie dzieci, określone mianem kalekich, przeżywają wspomniany przez Adierą kompleks. Te zaś, które go doznają, różnią się między sobą zarówno pod względem motywacyjnym przeżyć, jak i w przedmiocie ich nasilenia. Świadczą o tym zróżnicowane rodzaje samooceny. Wyniki badań autorów podważają tezę Adierą, że poczucie czy kompleks niepełnowartościowości powstaje jedynie na skutek fałszywego planu życiowego jednostki, zmierzającego do jej przewagi nad otoczeniem, do znaczenia. Wskazują one na pluralizm determinant regulacyjnych funkcjonowania osobowości. Postępowania, zachowania człowieka, w tym także dziecka kalekiego, nie można sprowadzać do jednej motywacyjnej przyczyny, do jednego wyznacznika dominacyjnego. VII. PSYCHOLOGICZNE DETERMINANTY SAMOOCENY Samoocena człowieka kształtuje się przez całe jego życie. Za podstawę przyjmuje się rozwój świadomości siebie samego. Zalążkowa samoocena, przejawiająca się w postaci bliżej nie sprecyzowanych poczuć, która pojawia się około 3.-4. roku życia, stopniowo różnicuje się i przekształca przede wszystkim dzięki narastaniu wiedzy o sobie. W różnym wieku naszego życia i na różnym poziomie rozwoju inne treści składają się na samoocenę i inne czynniki ją kształtują. Czynniki te można podzielić na dwie grupy: - czynniki typu anatomiczno-fizjologicznego, -• czynniki psychospołeczne. Do pierwszej grupy czynników najczęściej zalicza się wygląd zewnętrzny człowieka, jego wzrost, budowę anatomiczną, sprawność fizyczną, typ układu nerwowego, funkcjonowanie organizmu i ewentualne zakłócenia w jego funkcjonowaniu w związku z posiadanymi wadami, przebytymi operacjami. Dziecko z widocznym kalectwem ma niewątpliwie inną percepcję własnej osoby, inaczej ocenia siebie na tle grupy rówieśników niż jednostka o wyglądzie estetycznym, zdrowa i sprawna fizycznie. Drugą grupę stanowią czynniki związane z pochodzeniem społecznym, kulturą rodziny, zdobytym doświadczeniem na terenie domu rodzinnego, szkoły i organizacji dziecięco-młodzieżowych. Nie wszyscy psychologowie w jednakowym stopniu akcentują rolę poszczególnych czynników w kształtowaniu się samooceny. Jedni decydujące znaczenie w jej kształtowaniu przypisują doświadczeniu życiowemu zdobytemu w interakcji jednostki ze środowiskiem, przy czym szczególną rolę przypisują sposobowi ustosunkowania się rodziców do dziecka. Inni natomiast akcentują 8. 113 grupę czynników związanych z. własną aktywnością dziecka, zaliczają do nich: analizę dodatnich i ujemnych właściwości swojej osobowości, porównywanie siebie z innymi osobami oraz uświadomienie sobie odnoszonych sukcesów i niepowodzeń. Z powyższego wynika, że wiele jest czynników wpływających na kształtowanie się samooceny. Najważniejsze z nich to: - opinie i oceny, jakie jednostka o sobie słyszy, - odnoszone sukcesy i doznawane niepowodzenia, - porównywanie siebie z wzorami osobowymi, - pozycja społeczno-ekonomiczna rodziców. Opinie i oceny społeczne należą do ważniejszych czynników kształtujących osobowość. Pozytywne opinie innych ludzi o nas są nieodzownym warunkiem poczucia własnej wartości i dla większości osób stanowią podstawę równowagi psychicznej i dobrego samopoczucia. Liczenie się z tym, co inni o nas myślą i mówią, jest niczym innym jak tylko szukaniem społecznej akceptacji dla swojego postępowania, zachowania się i wyglądu. Troska o to, co inni o nas powiedzą, dbałość o dobre imię, unikanie wszystkiego, co może być ocenione krytycznie, przynieść wstyd, poniżenie lub ośmieszenie jest wyrazem potrzeby uznania. Jednostka, która nie liczy się z opinią otoczenia, nie jest w stanie doskonalić swojego postępowania i utwierdza się w posiadanej samoocenie lub zaczyna w nią wątpić. Nie jest to jednak proces jednoznaczny, bowiem opinie i oceny wystawiane przez inne osoby mają wpływ na kształtowanie się samooceny jedynie wówczas, gdy osoba oceniana jest przekonana, że oceniający ma do niej życz-' liwy stosunek, a co najmniej, jeśli uważa, że stosunek ten jest obiektywny. Oceny, wystawione przez osoby, które nie cieszą się pełnym zaufaniem ocenianych, nie mają większego wpływu na kształtowanie się samooceny. Oceny i opinie wystawione przez otoczenie nie wywierają także wpływu na samoocenę, jeśli pomiędzy nimi, a własnym o sobie przekonaniem zachodzi zbyt wielka różnica. Utrzymująca się przez dłuższy okres różnica poglądów własnych na nasz temat z poglądami innych osób może doprowadzić do długotrwałych napięć emocjonalnych, w wyniku których wszelkie niepowodzenia życiowe, brak sukcesów w nauce lub w pracy, dana osoba będzie przypisywała przypadkowi, nieporozumieniu, niesprawiedliwości lub złośliwości oceniających. Jest to reakcja obronna, która pozwala usprawiedliwić 116 się nie tylko przed ludźmi, ale i przed samym sobą, a tym samym w dalszym ciągu zachować wysoką samoocenę. Główną przyczyną tego stanu rzeczy jest rozbieżność między pojęciem "ja idealnego" i "ja realnego". , , ^-l.sS-^.A;:^-'.^..:,<,.' '•'• Stan długotrwałego ujemnego napięcia emocjonalnego powstaje wówczas, gdy: - uczeń zmuszony jest do zmiany klasy lub jednego typu szkoły na inny, co niejednokrotnie prowadzi do obniżenia uzyskiwanych poprzednio wyników w nauce, - uczeń z innych niezależnych od siebie przyczyn traci swoją dotychczasową pozycję w klasie lub w domu rodzinnym. Opinie i sądy wpływające na kształtowanie się określonego rodzaju samooceny mogą pochodzić co najmniej z trzech źródeł: od rodziców, od rówieśników, od nauczycieli. O tym, jakie jest, dziecko dowiaduje się przede wszystkim od swoich rodziców. Po raz pierwszy jest ono zaakceptowane lub odrzucone w domu rodzinnym. Jeśli jest ono zaakceptowane i wysoko cenione od najmłodszych lat życia, to będzie dążyło do pełnego wyzwolenia swoich uczuć, sympatii, złości i strachu bez obawy o to, że zostanie upokorzone, utraci swoją godność i zaufanie. W takiej atmosferze wychowawczej jednostka może rozwinąć swoje potencjalne możliwości i wyrosnąć na dobrze przystosowanego członka społeczeństwa. Jeśli zaś od najmłodszych lat życia dziecko odczuwa, że nie jest darzone sympatią i uznaniem, że nie jest zauważane lub jest zbędne w rodzinie, pozostawione samemu sobie, i że musi samo sobie radzić, wówczas może zrodzić się u niego podejrzliwość, brak zaufania, wrogość w stosunku do innych i zamknięcie się w sobie. Ma to niejednokrotnie miejsce u dzieci z dysfunkcją narządu ruchu. W przeważającej większości w pierwszych latach życia dziecka rodzice zajmują wobec niego postawę pozytywną i dzięki temu odczuwa ono, że jest kochane oraz darzone serdecznością i zaufaniem. W wyniku takiej postawy rodziców kształtuje się u dziecka nawyk traktowania siebie jako osoby kochanej. W swej świadomości dziecko wytwarza dodatni obraz własnej osoby i pozytywną samoocenę, prowadzącą do oczekiwania akceptacji i pełnego szacunku do siebie ze strony otoczenia. Jednakże w miarę wzrostu i rozszerzania się kontaktów społecznych dziecko stopniowo dowiaduje się, że nie zawsze musi być traktowane pozytywnie. Z czasem uznanie 117. wyrażane dla dziecka coraz częściej jest uzależnione od zasług i wartości, jakie ono sobą reprezentuje. W późniejszym okresie życia dziecko akceptowane jest tylko wtedy, kiedy na to zasługuje: gdy jest grzeczne, miłe, odważne, wówczas rodzice cenią je i okazują mu uznanie, gdy zaś jest krnąbrne, płaczliwe i nieposłuszne, wtedy spotyka się z dezaprobatą i karą. Nierzadko zdarza się, że rodzice wygłaszają krytyczne sądy i opinie o dziecku, strasząc, iż je porzucą, zabiją lub przestaną kochać. W wyniku zmiennej postawy otoczenia rodzi się u dziecka określony stopień akceptacji lub jej brak do własnej osoby, będący pewną formą samooceny. Kiedy dziecko doświadcza negatywnego traktowania ze strony osób dla niego znaczących, nabiera także negatywnego stosunku do siebie, co z kolei rodzi niską samoocenę. W świadomości dziecka powstaje przekonanie, że widocznie niewiele musi być warte, skoro inni go nie lubią i nie cenią. Dzieci z dysfunkcją narządu ruchu w większości przypadków zdają sobie sprawę z tego, jaki jest stosunek rodziców do nich. Te dzieci, które mają zaniżoną i niestabilną samoocenę są nadmiernie przewrażliwione na punkcie okazywanego im uznania i skłonne do nieuzasadnionego nawet podejrzewania otoczenia o nieżyczliwy stosunek do nich. Część dzieci z samooceną nieadekwatnie zawyżoną i adekwatną uważa, że jest faworyzowana, część, że jest traktowana normalnie. , W dość ścisłym, jak się wydaje, związku ze stosunkiem rodziców do swoich dzieci pozostają nakładane na nie obowiązki i stawiane wymagania. Wymagania te zależne są od warunków materialnych, pozycji społecznej, poziomu kulturalnego oraz wzajemnych stosunków interpersonalnych w rodzinie. Jednostki o zaniżonej samoocenie (dzieci chore) nie są w stanie podołać wysokim wymaganiom i stąd duży procent narzekań z ich strony. Zjawisko to występuje w znacznie mniejszym stopniu u osób o samoocenie adekwatnej, a w ogóle nie występuje u osób o samoocenie zawyżonej. Najwięcej dzieci z samooceną nieadekwatnie zaniżoną i niestabilną uważa, iż różnią się od swoich zdrowych rówieśników, przy czym różnice te są bardziej widoczne u dziewczynek niż u chłopców. Do czynników warunkujących kształtowanie się określonego rodzaju samooceny można również zaliczyć odnoszone sukcesy i 118 doznane niepowodzenia. Po pomyślnym wykonaniu określonego zadania i przeżyciu sukcesu towarzyszącym temu jednostka ma uczucie zadowolenia z siebie, które przyczynia się do podwyższenia mniemania o sobie, a tym samym - do wzrostu poziomu aspiracji i samooceny. W przypadku doznanego niepowodzenia rodzi się u niej świadomość braków i towarzyszące jej niezadowolenie z własnej osoby. Jednym z wyznaczników kształtowania się określonego rodzaju samooceny jest ocena wystawiona przez szkołę, która informuje ucznia, jaką pozycję zajmuje on wśród kolegów klasowych, uświadamiając mu jednocześnie poziom i zakres posiadanej wiedzy i czynionych postępów w nauce. Każda uzyskana ocena przynosi uczniowi możliwość potwierdzenia swojej osobowości, wiąże się z udanym lub nieudanym wystąpieniem, które jest przedmiotem późniejszej analizy i rozmyślań. Jednym z elementów składających się na sukces lub porażkę ucznia jest stopień jego popularności na terenie szkoły. Popularność tę uczeń zdobywa nie tylko przez uzyskiwanie dobrych wyników w nauce, ale także przez działalność społeczną i sportową, które stwarzają mu niezliczone okazje do przeżywania sukcesów i załamań. Nie bez znaczenia dla kształtowania się określonego rodzaju samooceny jest fakt, czy i ile razy uczeń pełnił funkcje społeczne na terenie szkoły, w samorządzie szkolnym, ZHP, spółdzielni uczniowskiej lub szkolnym klubie sportowym. Biorąc pod uwagę, że najwięcej uczniów bardzo dobrych i dobrych znajduje się wśród osób mających samooceny adekwatną i zawyżoną, nietrudno o wniosek, że najczęściej funkcje społeczne w szkole pełnią uczniowie co najmniej dobrzy, o dobrej i zawyżonej samoocenie. Najmniej zaś funkcji pełnią dzieci z samooceną zaniżoną i niestabilną. Główną przyczyną jest poczucie małej wartości, które przejawia się w nieśmiałości i braku inicjatywy, a także - w przypadku dzieci z dysfunkcją narządu ruchu - mniejsza ich popularność wśród zdrowych rówieśników w ich szkole macierzystej. Jednym z ważnych czynników determinujących proces kształtowania się samooceny jest porównywanie siebie z innymi osobami będącymi wzorami osobowymi. Wzór osobowy to idealny obraz osobowości, który jednostka pragnie naśladować. Wzory osobowe wpływają na proces kształtowania się osobowości, a w tym także i samooceny. Ze względu na genezę, wzory osobowe można podzielić na 119 przyjęte od innych osób i uogólnione obrazy zawierające w sobie całokształt cech idealnej osobowości. W gotowej niemal formie można przyjmować wzory od innych osób przez bezpośrednie z nimi kontakty i obserwację ich zachowania oraz za pośrednictwem środków masowego przekazu - filmu, telewizji, książki, prasy itp. Jednostka może również samodzielnie stworzyć własny wzór osobowy na drodze syntezy pojedynczych cech zapożyczonych od różnych osób, które szczególnie się jej podobają. Wzór osobowy najczęściej nie jest czymś abstrakcyjnym, lecz swego rodzaju sumą cech zapożyczonych od rodziców, kolegów, nauczycieli oraz bohaterów literackich. Dzięki "przenoszeniu" na siebie cudzych cech i norm postępowania jednostka uświadamia sobie, jakie ma wartości z punktu widzenia społecznego i jakie zajmuje miejsce wśród innych ludzi. Wartość wychowawcza wzorów osobowych jest bardzo duża, gdyż dzięki porównywaniu się z nimi jednostka poznaje swoje dodatnie i ujemne strony, swoje sukcesy i niepowodzenia. Z reguły człowiek poznaje te cechy, które utrudniają lub ułatwiają utrzymanie mu normalnych stosunków z otaczającym światem. Przypatrując się otaczającym go ludziom, rówieśnikom i przełożonym, człowiek może osądzać zarówno innych, jak i siebie. Dzięki porównywaniu siebie i innych tworzy się określona postawa wobec własnej osoby. Dzieci kalekie w największym procencie wymieniają wzory osobowe dotyczące uczących ich nauczycieli. Podkreślają u nich takie cechy, jak: wykształcenie, sprawiedliwość, mądrość, dobroć, cierpliwość i wyrozumiałość, której tak bardzo brakuje dzieciom chorym. Żadne z tych dzieci nie identyfikuje się ze swoimi kolegami, co w znacznym stopniu występuje u dzieci zdrowych. Dzieci o samoocenie adekwatnej nie upodabniają się do nikogo. Omówione wyżej czynniki determinujące proces kształtowania się określonego rodzaju samooceny nie są zawieszone w próżni, lecz uwarunkowane są określoną pozycją społeczno-ekonomiczną, poziomem kulturalnym, a także aspiracjami i dążeniami rodziny. Status społeczno-ekonomiczny rodziców może w znacznym stopniu zadecydować o rodzaju kształtującej się samooceny jednostki. W korzystnych warunkach materialnych kształtuje się przede wszystkim samoocena zawyżona i adekwatna, w niekorzystnych zaś - zaniżona -i niestabilna, co nie wyklucza jednak możliwości, aby w ko-120 rzystnych warunkach materialnych kształtowała się samoocena zaniżona. Samoocena adekwatna do rzeczywistości podmiotowej badanych dzieci kalekich - pokrywająca się niemal z oceną ich rówieśników zdrowych lub do niej poważnie zbliżona - ma zwykle miejsce u osobników fizycznie mocnych, psychonerwowo zrównoważonych, w większości prezentujących postawę ekstrawertywną, dostatecznie zobiektywizowaną, o wyróżniającym się dynamizmie poznawczym, wychowywanych w klimacie optymalnego nasilenia uczuć społecznych, ade-i kwatnych do możliwości wymagań dydaktycznych oraz wynikających z właściwej struktury życia rodzinnego,' bez stawiania im zawyżonych, neurotyzujących osobowość osobistych aspiracji. Nieadekwatnie zawyżona samoocena może mieć wielorakie źródła. Może wypływać z wyjątkowego dynamizmu biologicznego, słabych tendencji refleksyjnych, a więc i krytycznych, często z bezkrytycznego tupetu. Zjawisko zawyżonej samooceny może też mieć źródło w dominującej pozycji dziecka na tle grupy bądź w jego wyróżniającym się poziomie intelektualnym dającym w rezultacie wyjątkowe postępy w nauce, częstsze niż u innych pochwały, wyróżnienia, nagrody, bądź też w społeczno-zawodowej, politycznej czy majątkowej pozycji rodziców. Dzieci te charakteryzują się wyjątkowym poczuciem pewności siebie, nieomylności, daleko 'zaawansowanym egocentryzmem będącym zaprzeczeniem wszelkich form uspołecznienia. Czasem, choć w niezbyt licznych przypadkach, zawyżona samoocena ma charakter rekompensaty faktycznych lub jedynie subiektywnie odczuwanych braków. Jest zewnętrzną powłoką przykrywającą określonego rodzaju, znane jedynie dziecku, niedomogi natury fizycznej, psychicznej, społecznej czy materialnej. Jest manifestacją swych fikcyjnych nierealnych możliwości, manifestacją raczej marzeń niż stanu faktycznego. . Przedmiotem szczególnego zainteresowania psychoterapeutycznego, rehabilitacyjnego powinny stać się dzieci zdradzające nie-adekwatnie zaniżoną lub niestabilną samoocenę. One bowiem w sposób szczególny odbiegają od poziomu samooceny dzieci zdrowych, a także kalekich, ale mocniejszych fizycznie i zrównoważonych psychonerwowo. Są to w większości przypadków dzieci bądź o wrodzonych predyspozycjach neurotycznych, bądź znerwicowane na skutek wyjątko-121 wo długiego procesu leczenia zbyt obciążającego ich system nerwowy, niekorzystnej rozwojowo izolacji społecznej, zablokowania potrzeb rozwojowych, ciężkich warunków materialnych rodziców, niewłaściwej, pełnej napięć atmosfery rodzinnej, niedosytu uczuć lub. przeciwnie - ich przesytu przekształcającego się w ckliwy sentymentalizm, dający w efekcie rozpieszczenie, słabą odporność psychiczną na silniejsze zwłaszcza bodźce psychiczne. Nadmiernie rozbudzona sfera doznaniowa czyni z nich najczęściej osobników o zdecydowanie intrower-tywnych postawach, o słabym i mniej częstotliwym kontakcie z rzeczywistością społeczną, materialną, kulturową. Przedmiotem ich zainteresowania stają się własne doznania, przeżycia i to najczęściej przykre, stanowiące podstawę do formowania przekonania o ich wyjątkowym nieszczęściu, wyjątkowym losie, z którego nie widzą perspektyw wyjścia. Tak jak dzieci o nieadekwatnie zawyżonej samoocenie widzą świat, otoczenie w pomniejszeniu, bez trudności ł jego skomplikowanej złożoności, tak ich rówieśnicy o nieadekwatnie zaniżonej i niestabilnej samoocenie są ich poznawczym zaprzeczeniem. Stoją na diametralnie przeciwstawnym biegunie gnostycznym. Widzą siebie w pomniejszeniu na tle swych możliwości, osiągnięć, powodzeń, sprzyjania otoczenia i losu, innych - w powiększeniu. Inni są lepsi, silniejsi, zdolniejsi, szczęśliwsi. Przyszłość własna rysuje się u nich w ciemnych kolorach, przyszłość innych -- w różowych. Świat jawi się w ich świadomości jako wyjątkowo skomplikowany, trudny, nieprzychylny. Na tym tle rodzi się u nich kompleks niepetnowartościo-wości społecznej, zależności, dysharmonii, a niekiedy wrogości i poczucia krzywdy oraz niesprawiedliwości. VIII. ASPIRACJE DZIECKA KALEKIEGO Młodzież w okresie dorastania charakteryzuje się dwiema głównymi właściwościami: - wzmożonym zainteresowaniem własną osobą oraz miejscem, jakie zajmuje wśród rówieśników i ludzi dorosłych, - planami, myślami, marzeniami dotyczącymi przyszłości (plany i dążenia życiowe). • Przez plany i dążenia na przyszłość rozumie się perspektywy danej jednostki na tle warunków obiektywnych i subiektywnych. Na warunki obiektywne składa się ustrój społeczno-ekonomiczny, stan oświaty i kultury społeczeństwa, w którym jednostka żyje, sytuacja rodzinna oraz ideały moralne i wzory osobowe środowiska. Czynniki subiektywne to stan zdrowia, poziom inteligencji, skłonności, zainteresowania i inne cechy osobowości. W wyniku współdziałania tych dwu grup czynników jednostka zaczyna zastanawiać się nie tylko nad swoją aktualną sytuacją życiową, ale także nad przyszłością. W szczególności zaś zadaje sobie następujące pytania: Kim będę w przyszłości? Na co mnie stać? Co jestem w stanie osiągnąć? Jaki jest sens mojego życia? itp. Pytania te pobudzają do myślenia i analizy oraz oceny swoich zdolności i możliwości, w związku z czym u jednostki rodzą się różnego rodzaju aspiracje. Aspiracje to życzenia dotyczące osiągnięcia określonych stanów lub rzeczy, a wyrażone wówczas, gdy człowiek traktuje te stany lub rzeczy jako zasadniczo dostępne. Aspiracje są więc czymś pośrednim między marzeniami a sprecyzowanymi konkretnymi dążeniami.-Dzieci chore z racji zaniżonej samooceny nie mają tak wysokich aspiracji życiowych, jak dzieci zdrowe. Część chciałaby uczyć się w szkole zawodowej, część podjąć pracę zarobkową, czy też robić coś zupełnie innego (najchętniej poszliby do domu opieki). Większość 123 nie ma jeszcze sprecyzowanych planów na przyszłość, są to najczęściej ci uczniowie, którym w nauce nie najlepiej się wiedzie. Rozumują oni w ten sposób, że skoro nie wiedzą, czy i kiedy uda im się skończyć szkołę podstawową, to po co mają planować na przyszłość. Trudno dziwić się tym dzieciom, że nie widzą wyraźnie i jasno swoich planów życiowych. Patrzą one na swoją przyszłość z niewiarą i niepewnością, często nawet z lękiem. Większość z nich nie wierzy w realizację swoich marzeń i planów życiowych, jeśli nawet osiągają dobre wyniki w nauce. Na wybór określonego zawodu wpływają wspomniane już wcześniej czynniki zewnętrzne i wewnętrzne. Do zewnętrznych - obok sytuacji rodzinnej, a w tym warunków materialnych, aspiracji i na-cisicu rodziców, lubianych przedmiotów nauczania i nauczycieli oraz wpływu grona kolegów - należy także zaliczyć prestiż zawodu, który jednostka pragnie zdobyć. Do czynników wewnętrznych zaś zaliczamy zainteresowania określonym przedmiotem nauczania, zdolności i aspiracje oraz całą osobowość, która predestynuje jednostkę do określonych decyzji i działań. ,>;' Są zasadnicze różnice pomiędzy aspiracjami zawodowymi dzieci z dysfunkcją narządu ruchu w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami. Dzieci chore najbardziej satysfakcjonowałaby praca, w której panuje życzliwy stosunek między współpracownikami, praca spokojna, bez napięć, dająca dużo satysfakcji oraz możliwości dalszego kształcenia się. Nie znaczy to jednak, aby żadne z tych dzieci nie marzyło o awansach i stanowiskach kierowniczych. Występuje to najczęściej u jednostek z samooceną zawyżoną i niestabilną. Dzieci zdrowe zainteresowane są przede wszystkim pracą samodzielną, dającą możliwości wysokich zarobków oraz prestiż społeczny. ; ^' ' 1! ' ' '•' , • ' • • . • • ' •" ' Różnice te wynikają zapewne stąd, iż dzieci chore boją się odpowiedzialności, są przekonane, że nie podołają obowiązkom, dlatego też w większości przypadków szukają pracy spokojnej, wolą komuś podlegać niż kierować innymi. Na plany życiowe dzieci zdrowych w zdecydowanym stopniu ma wpływ pozycja społeczna i praca wykonywana przez rodziców, co wynika zapewne z faktu uczuciowego związku dziecka z atmosferą domu rodzinnego. Natomiast plany życiowe dzieci z dysfunkcją narządu ruchu niejednokrotnie przekreśla choroba. Aspiracje ogólnożyciowe i za-124 wodowe dzieci kalekich związane są w sposób niemal jednoznaczny z rodzajem samooceny (adekwatna, nieadekwatnie zawyżona, nie-adekwatnie zaniżona, niestabilna) oraz obiegową opinią społeczną o danym zawodzie w środowisku dziecka. Zdecydowaną rolę odgrywa tu społeczny oraz subiektywny system wartości. Dzieci kalekie na ogół słabo znają warunki pracy i wynagrodzenia za nią w danym zawodzie, zwłaszcza brak im orientacji w zakresie organizacji poszczególnych branż zawodowych w skali tery-torialno-krajowej. W większości przypadków odczuwa się u nich lęk przed nieznanym, trudnościami przewidywanymi, niewiarę we własne siły, obawę przed wysiłkiem, odpowiedzialnością, niewłaściwym, surowym czy też drastycznym traktowaniem. Stąd zaniżone na ogół aspiracje lub rezygnacja z nich na korzyść renty czy domu opieki społecznej. Dzieci te wymagają szczególnie rozumnego traktowania zmierzającego do wypracowania jasnych, aczkolwiek adekwatnych do możliwości, przyszłościowych perspektyw zawodowych i związanych z nimi kwalifikacji. Inaczej rehabilitacja lecznicza - usprawniająca jedynie narząd ruchu bez jego kwalifikacyjnego wykorzystania .- będzie tylko utknięciem w połowie drogi do w miarę samodzielnego życia. Nadal dziecko pozostanie w roli i pozycji ciężaru społecznego, z kompleksem własnej nieudolności i bezgranicznej zależności, co spowoduje nadmierny rozwój sfery doznaniowej osobowości z zanikiem podmiotowej aktywności. Postawa części dzieci zdaje się wynikać z ogólnego naszego klimatu społecznego, charakteryzującego się nastawieniem wyłącznie konsumpcyjnym, bez większego, zwłaszcza długofalowego, wysiłku. Mały odsetek dzieci kalekich pragnie uczyć się w szkole średniej, a potem studiować, względnie podjąć pracę i uczyć się wieczorowo lub zaocznie. Najczęściej dążenia te są niewspółmierne do stopnia opanowania wiedzy, jak i obiektywnych możliwości wysiłkowych, fizycznych czy intelektualnych. Jest to bardziej chęć osiągnięcia znaczenia niż potencjalnych zdolności i możliwaści. A już zgoła niezrozumiała -^ dla nieznających psychologii głębi-jest aspiracja dziecka z niestabilną samooceną do podejmowania pracy o charakterze kierowniczym. Jej sens motywacyjny może być wyjaśniony jedynie tendencją do kompensacji własnych braków, dążeniem do mocy, społecznego znaczenia, a może nawet nieuświadomionej przewagi na,d otoczeniemt m IX. ADAPTACJA DZIECKA Z DYSFUNKCJĄ NARZĄDU RUCHU DO ŻYCIA W ZAKŁADZIE LECZNICZO-WYCHOWAWCZYM Adaptacja jest to harmonijne współżycie jednostki ludzkiej z otoczeniem biologicznym, klimatycznym, społecznym i kulturalnym. Tak pojęta adaptacja uwarunkowana jest prawidłowym rozwojem fizycznym, umysłowym, uczuciowym, wolicjonalnym i kulturalnym jednostki, stosownie do zadań czekających ją w określonych warunkach środowiskowych. Jednostka musi wykazać się optymalną sprawnością fizyczną, siłą, odpornością na trud, wytrzymałością. Musi mieć zdolność i umiejętność oceny sytuacji, wyciągania z niej pragmatycznych wniosków. Do tego niezbędny jest optymalny poziom rozwoju intelektualnego, wystarczająca wiedza teoretyczna lub oparta na doświadczeniu cudzym czy własnym. Ujmując rzecz od strony emocjonalnej, niezbędny jest pewien poziom rozwoju uczuciowego, który pozwoli daną sytuację zaakceptować, pogodzić się z nią zarówno w sensie biernym, jak i czynnym. Na przykład dziecko jedyne, rozpieszczone, wychowywane przy matce w domu, nie zaakceptuje łatwo zmiany środowiska domowego na środowisko zakładu leczniczego. Będzie w nim się źle czuło, będzie tęskniło, płakało, żyło wyobrażeniami, wspomnieniami, a nie życiem bieżącym otoczenia rówieśników i ludzi dorosłych. Dziecko o niedorozwoju uczuć altruistycznych, społecznych, będzie miało trudności w społecznym współżyciu, współdziałaniu. Będzie zdradzać tendencje izolacyjne ze szkodą dla siebie, swego rozwoju, wychowania, grupy rówieśniczej. 126 JNKCJĄ mostki ludzkiej z oto-sznym i kulturalnym. rawidłowym rozwojem malnym i kulturalnym ją w określonych wa-yykazać się optymalną trud, wytrzymałością. sytuacji, wyciągania z' izbędny jest optymalny ąca wiedza teoretyczna własnym. niezbędny jest pewien i daną sytuację zaakcep-ie biernym, jak i czynione, wychowywane przy y środowiska domowego ' nim się źle czuło, będzie imnieniami, a nie życiem dorosłych. istycznych, społecznych, półżyciu, współdziałaniu. szkodą dla siebie, swego Niedorozwój woli manifestuje się często brakiem chęci, wytrwałości, zdolności podejmowania decyzji. Nie bez znaczenia dla adaptacyjnego zachowania się dziecka jest jego nastawienie, kształtowane przez najbliższe otoczenie w postaci opowiadań rodzących lęk, nieufność do nowego środowiska. Lęk przed lekarzem, przed operacją, zastrzykiem, nowymi ludźmi, nieznanym tokiem zajęć czy trybem życia. Takie nastawienie nie ułatwia adaptacji. Niemałym utrudnieniem jest też poczucie niepełnej wartości zrodzone na tle rażącego wyglądu fizycznego, braków sprawności fizycznej, urody, częstej ujemnej oceny zachowania, wyników w nauce. Poczucie to, przeradzające się niekiedy w kompleks o charakterze zgeneralizowanym, prowadzi przy braku odpowiedniej opieki psychopedagogicznej do społecznego niedostosowania. Wyraża się ono w zbytnim onieśmieleniu, braku odwagi, introwerty-zacji postawy, egocentryzmie, buncie, agresywności. Typowymi objawami są też częste stresy, ucieczki od zadań w chorobę, zahamowanie rozwoju osobowości względnie jej psychopatyczne wypaczenie w postaci alkoholizmu, przesadne poczucie krzywdy, szukanie rekompensaty w aktywności społecznie nieakceptowanej. Zachowanie się człowieka, jego przeżycia i nastrój ogólny zdeterminowane są sytuacją, okolicznościami, w jakich się on znajduje. Działa tu prawo przystosowania się. Specyficznego przystosowania się , wymaga zakład leczniczo-wychowawczy. Specyfika adaptacji osobowości do warunków zakładu wynika z jego charakteru zarówno leczniczego, jak i wychowawczego. Tutaj koegzystują ze sobą: ludzkie nieszczęście, nierzadko tragedia, ból moralny, fizyczny, obawa, lęk i nadzieja, zaufanie do lekarza, wiara w lepsze jutro, radość z udanego zabiegu operacyjnego, z postawienia na nogi, z odwiedzin najbliższych, z uzyskanej w szkole piątki, z udziału w ciekawej pogadance, imprezie szkolnej, ze zbiórki harcerskiej, z nagrodzonego występu artystycznego. Ogromna jest tu różnorodność i rozpiętość przeżyć i wzruszeń. Nic też dziwnego, że klimat socjopsychiczny cechuje zmienna temperatura uczuć i nastrojów. Najlepszy pod względem leczniczym i dla samopoczucia dziecka jest klimat umiarkowany, bez egzaltacji, manifestujący się pogodą ducha, sympatią do ludzi, życzliwością, ufnością wobec . otoczenia, najbliższej przyszłości i siebie samego. Wzmacnia on siły organizmu, tak istotne w walce z chorobą w przezwyciężaniu kry-127 zysów. Nie pozostaje bez pozytywnego wpływu na układ nerwowy, sterujący organizmem człowieka. Dziecko kalekie ma więcej powodów do poczucia niepewności, zagrożenia, niepokoju, niż jego zdrowy rówieśnik. Lęk i niepewność żłobią ślad w systemie nerwowym, w psychice, powodują między innymi ubytek energii i częściową dezintegrację osobowości. Proces adaptacji dziecka do nowych warunków, jakie stwarza zakład leczniczo-wychowawczy, jest bardzo ważnym czynnikiem zarówno kształtowania się jego osobowości, jak i przebiegu leczenia. Im jest on szybszy, tym większą przynosi korzyść dziecku, pomaga mu w akceptacji tego, czego przynajmniej na razie nie można zmienić. Im więcej wiemy o dziecku, im pełniejszy mamy z nim kontakt, tym bardziej możemy pomóc mu w szybkim przystosowaniu się i skuteczniej wspierać je w trudnych chwilach. Z badań własnych autorów wynika, iż dzieci tak zwane zadbane pedagogicznie cechuje silniejsza więź emocjonalna z rodzicami i rodzeństwem, niż dzieci pedagogicznie zaniedbane, u których tej więzi albo w ogóle nie ma, albo łączy ona dziecko w większym bądź mniejszym stopniu tylko z jedną rodzicielską osobą. Dojrzałość emocjonalna wpływa w znacznej mierze na proces adaptacji. Dziecko, które potrafi kochać drugą osobę, ma łatwiejszy kontakt z otaczającymi je ludźmi, łatwiej jest mu zaakceptować kolegów, grupę rówieśniczą. Dzieciom tym jednak trudno jest przyzwyczaić się w krótkim czasie do warunków życia w zakładzie leczniczo-wychowawczym. By trudności adaptacyjne sprowadzić do minimum, należałoby stosować profilaktykę zarówno w środowisku rodzinnym, jak i w zakładzie leczniczym. Przede wszystkim trzeba podjąć starania o wychowanie dziecka w duchu znacznej samodzielności, zaradności, uspołecznienia, ufności w swoje siły i życzliwości wobec ludzi. Samodzielność ta powinna przejawiać się na możliwie najszerszych płaszczyznach życia, nie wyłączając fizycznej i dydaktycznej. Należy unikać ujemnych opinii o ludziach, nie uprzedzać do nich negatywnie, nie straszyć nimi. Trzeba uczyć współżycia z otoczeniem, budzić wiarę w skuteczność leczenia, w jego korzystne efekty. Dziecko należy odwiedzać w szpitalu, ale niezbyt często. W stosunku do dzieci rozpieszczonych stosować w tym względzie zasadę malejącej progresji. Na terenie zakładu należy wykluczyć skrajny rygoryzm. Trzeba stworzyć klimat sympatii nie tylko do dziecka, ale i do innych. Pajdo-128 . ! • ' la układ nerwowy, na więcej powodów , niż jego zdrowy ; nerwowym, w psy-częściową dezinte-ków, jakie stwarza /ażnym czynnikiem i przebiegu leczenia. dziecku, pomaga mu nie można zmienić. amy z nim kontakt, irzystosowaniu się i Z badań własnych .e pedagogicznie ce- i rodzeństwem, niż więzi albo w ogóle iż mniejszym stopniu emocjonalna wpływa , które potrafi kochać ymi je ludźmi, łatwiej niczą. Dzieciom tym czasie do warunków minimum, należałoby rodzinnym, jak i w podjąć starania o wy-Izielności, zaradności, ici wobec ludzi. Samo-wie najszerszych płasz-ctycznej. Należy unikać 3 nich negatywnie, nie mżeniem, budzić wiarę ifekty. Dziecko należy W stosunku do dzieci ;adę malejącej progresji. •ajny rygoryzm. Trzeba , ale i do innych. Pajdo-centryzm jest niebezpieczny dla postawy dziecka. Należy także uczyć dziecko sympatii i uczynności wobec innych, zwłaszcza słabszych, bardziej potrzebujących. Zapoznać dziecko z otoczeniem, urządzeniami, trybem życia bardziej praktycznie niż werbalnie. Przygotować dziecko do zabiegu operacyjnego uwzględniając cechy jego osobowości. Dziecko kalekie X. ODDZIAŁYWANIA PEDAGOGICZNE JAKO KONSEKWENCJE SYTUACJI I POTRZEB DZIECKA KALEKIEGO Przedstawione w niniejszym opracowaniu potrzeby rozwojowe dziecka kalekiego nasuwają osobom interesującym się nim w aspekcie zachodzących zmian osobowościowych wiele pytań natury pedagogicznej. Oto niektóre z nich: 1. Jaką rolę mogą odegrać w procesie wychowawczym wymienione potrzeby? 2. Czym jest w swej istocie wychowanie ? Do czego ono zmierza? 3. Jakie stosuje się środki i formy oddziaływania wychowawczego ? \ 4. Czy istnieją uniwersalne zasady oddziaływania? 5. Na czym polega specyfika oddziaływania wychowawczego na dziecko kalekie? ,-6. Czy istnieje zamknięta już lista form oddziaływania na dziecko niepełnosprawne fizycznie ? Poznane przez Czytelnika potrzeby w zdecydowanej swej większości mają charakter wrodzony, zaprogramowany przez Naturę jako siła dynamiczna aktywizująca organizm istoty żywej - w tym przypadku człowieka - do pełnego rozwoju w granicach jego bio-psychicznego wyposażenia, w postaci określonego rodzaju zadatków. Mogą to być zadatki rozwoju fizycznego, emocjonalnego, wolicjo-nalnego czy intelektualnego. Z pomocą w rozwoju tych zadatków - w sensie zarówno ilościowym, jak i strukturalno-jakościowym - przychodzi wychowanie, rozumiane jako świadomy lub najczęściej nieświadomy proces oddziaływania na wychowanka, zmierzający do realizacji określonego modelu osobowości lub inaczej, do formo-130 :zeby rozwojowe , się nim w aspe-;le pytań natury wawczym wymie- ego ono zmierza? i wychowawczego ? yania? i wychowawczego ywania na dziecko owanej swej więk-my przez Naturę y żywej - w tym ;ranicach jego bio-rodzaju zadatków. onalnego, wolicjo-3Ju tych zadatków ao-jakościowym - my lub najczęściej ka, zmierzający do .naczej, do formo wania osoby podlegającej wpływom wychowawczym według a priori uznanego i wybranego ideału wychowawczego. Do form - środków oddziaływania wychowawczego należą: 1. Bezpośredni świadomy i nieświadomy wpływ osoby występującej w roli wychowawczej. 2. Jej zasób instrumentów oddziaływania werbalnego, spektakularnego, ruchowego. 3. Środowisko rodzinne, rówieśnicze, przyrodniczo-geogra-'ficzne, instytucjonalne (przedszkole, szkoła). 4. Treści programowe wychowania przedszkolnego i szkolnego. 5. Samorzutna, spontaniczna aktywność poznawcza, ruchowa, zabawowa, społeczna. / / Różne kierunki pedagogiczne formułują i uznają różne, stosownie do prezentowanego przez siebie systemu wartości, zasady wychowania. Niemniej we wszystkich kierunkach przewijają się niektóre podobne lub zbieżne ich formuły. Nasza pedagogika reprezentowana między innymi przez profesora Wincentego Okonia uznaje i realizuje w praktyce szkolnej takie zasady, jak: 1) zasada systematyczności, 2) zasada wiązania teorii z praktyką, 3) zasada poglądowości, 4) zasada świadomości i aktywności uczniów, 5) zasada stopniowania trudności, 6) zasada trwałości wyników. Są to co prawda zasady dydaktyczne, ale ponieważ uznajemy jedność i nierozerwalność procesu nauczania i wychowania, uczyć musimy jedności przyjętych dla celów dydaktyki zasad, mających praktyczne skutki w dziedzinie wychowania. Trudno wyobrazić sobie należyte efekty wychowawcze bez systematyczności w oddziaływaniu, przy chaotyczności wymogów i oczekiwań, przy jednostronnym praktycznym bądź teoretycznym tylko traktowaniu procesu wychowania, bez pobudzania aktywnego stosunku wychowanka do określonego typu wartości poznawczych, społecznych, estetycznych czy moralnych, przy obarczaniu go zadaniami, do których ani fizycznie, ani psychicznie jeszcze nie dorósł. Zasady te mają sens, znaczenie także w pedagogice rewalidacyjnej dzieci kalekich, jakkolwiek wymagają z pewnością uzupełnienia takimi zasadami, jak zwiększona subtelność kontaktów, cierpliwość, 131 takt pedagogiczny, dokładna znajomość dziecka i jego środowiska, ścisła współpraca z domem rodzinnym i szkołą macierzystą, indywidualizowanie treści i form pedagogicznego oddziaływania. Wymagają ..uzupełnienia zarówno w teorii, jak i praktyce pedagogicznej. Wychowujący i kształcący dziecko kalekie powinien być świadom, że jego uczeń-wychowanek w porównaniu ze swoimi zdrowymi rówieśnikami z powodu swego schorzenia i ograniczonych możliwości ruchowych znajduje się w warunkach ubóstwa poznawczego, niedosytu uczuciowego, głodu aktywności, nie ma poczucia bezpieczeństwa oraz nie jest samowystarczalny. Wszystko to doprowadzić może do odchyleń od normy w psychice. Ze względu jednak na zdumiewającą plastyczność psychiki dziecka przy odpowiedniej opiece wychowawczej znajdzie ono sobie pewne formy uaktywnienia się. Nauczyciel-wychowawca powinien mieć jak największy kontakt z dzieckiem, .aby wpajać mu właściwe formy aktywności. Ponadto należy stworzyć dziecku warunki jak najbardziej zbliżone do warunków normalnego życia, korzystne dla rozwoju przeżyć poznawczych, uczuciowych i wolicjonalnych. " '•^-^••'-ź----""^.".---------.-----Należy także zwrócić uwagę na to, aby zablokowana przez unieruchomienie czynność jakiegoś narządu ruchu była skompensowana przez inne czynności (np. działalność artystyczną, manualną, techniczną) oraz stworzyć takie okoliczności życia dziecka, aby mogło się ono normalnie rozwijać. Dziecko, któremu w ten sposób przywrócono świat, z którego zostało odseparowane, cechuje skupiona uwaga, chęć do pokonywania wysiłku, wytrwałość, obowiązkowość i ambicja dokonań. » W organizacji życia dziecka, związanej z jego przeżyciami, powinna obowiązywać delikatność w stosunku do jego świata przeżyć, szacunek dla wszystkiego, co stanowi dla niego wartość emocjonalną, pozwalającą mu dzielniej znosić trudny i twardy los. Nauczyciel-wychowawca powinien znać dziecko i mieć z nim na tyle bliski kontakt, aby dostrzec jego indywidualne właściwości i wypływające z nich potrzeby psychiczne, aby potrafił je zaspokoić podsuwając dziecku właściwe formy życia, zajęć, zainteresowań i kontaktów. Nasuwa się pytanie: Jak pomóc dzieciom kalekim w pozbyciu się tych cech i tendencji (wynikających z ich samooceny), które utrudniają im życie zarówno osobiste, jak i w grupie społecznej? Dzieci zdradzające nieadekwatnie zawyżoną samoocenę należałoby 132 wdrażać do pielęgnowania postawy skromności wobec: siebie, służby otoczeniu, pomocy innym, dostrzegania wartości także u innych, obiektywizacji ocen, współpracy i współdziałania z innymi, uspołecznienia, refleksji i wykształcenia niezbędnych hamulców psychicznych. U dzieci z samooceną nieadekwatnie zaniżoną należałoby dążyć do kształtowania cech przeciwstawnych tym, które aktualnie manifestują. Konieczne są przy tym: cierpliwość, sympatia, budzenie wiary we własne siły, obiektywizacja, stopniowanie trudności, pokazywanie realnych efektów dziecka, bez jakiejkolwiek przesady, bez konfrontacji i emulacji z innymi, w ścisłej współpracy z rodziną, lekarzem, szkołą macierzystą, przy dostosowaniu indywidualnych wymogów programowych do możliwości dziecka. -Na terenie szkoły i zakładu leczniczego niezbędna jest pełna znajomość aktualnego stanu osobowości dziecka przez nauczycieli, wychowawców, personel medyczny opiekujący się nim, prowadzenie okresowych narad zespołowych dla ustalenia metod pracy rewalida-eyjnej i jej efektów, przekazywanie szkołom macierzystym zaleceń pedagogicznych do dalszej pracy wychowawczo-rozwojowej. Tylko zespołowa, ujednolicona w swej metodzie praca może dać pożądane efekty. Teoretyczną podbudowę praktycznej pracy korekcyjno-wycho-wawczej i rozwojowej zarazem może stanowić pogląd niemieckiego psychiatry J. Klinkla, według którego człowiek jest jednocześnie podmiotem i przedmiotem stosunków społecznych, istotą aktywną, wpływającą na środowisko, w którym żyje i przekształca je. Przedmio-towość jego roli jest drugą doznaniową stroną osoby ludzkiej. Dzięki niej człowiek ulega w sposób selektywny wpływom środowiska, wrasta w jego kulturę, zwyczaje i obyczaje. Dialektyka rozwoju osobowości polega na zachowaniu harmonii, odpowiedniej proporcji między aktywną, a bierną jej sferą, zaakceptowaniu jednej i drugiej jej strony. Każda przesada w jednostronnym rozwoju sfery aktywnej bądź doznaniowej prowadzi do wypaczeń, zaburzeń rozwojowych, do trudności przystosowawczych w społecznej interakcji, w wykonywaniu aktualnycfl, a częstokroć przyszłych zadań. Proces oddziaływań wychowawczych powinien zatem zmierzać do wytworzenia stanu równowagi chwiejnej w osobowości wychowanka. Pogląd powyższy jasno tłumaczy mankamenty rozwojowe następujące zarówno u osobników mAnifestujących nieadekwatnie zawyżoną, jak 133 i nieadekwatnie zaniżoną oraz niestabilną samoocenę. W jednej i drugiej grupie dzieci występuje brak równowagi dynamicznej sfery czynnej i doznaniowej w strukturze ich osobowości. Nie ulega wątpliwości, że wśród dzieci kalekich spotyka się więcej - niż wśród ich zdrowych rówieśników - jednostek o tendencjach rozwojowych nerwicowych cech osobowości, więcej postaw intro-wertywnych o rozbudowanej sferze doznań, o zaniżonej samoocenie, słabszym poczuciu rzeczywistości, mniejszych aspiracjach, większej skłonności do przeżywania wybiórczych czy zgeneralizowanych kompleksów niepełnowartościowości. Fakty te nakazują wszystkim stykającym się z dziećmi kalekimi lepsze ich poznanie, zrozumienie i większy wobec nich takt pedagogiczny. Nakazują budzenie wiary w ich własne siły, możliwości, nie tyle na drodze werbalizacji poglądów czy zaleceń, ile na przykładach ich własnych, doskonalących się dokonań oraz ich rówieśników o tym samym rodzaju schorzenia narządu ruchu, na drodze pochwał, uznania społecznego, podjętej drogi doskonalenia wytwarzanych przedmiotów, funkcji, a przez nie także własnej osobowości. Oddziaływanie wychowawcze powinno się odbywać w społecznym klimacie spokoju, zaufania, sympatii, występowania widocznych dla dziecka wzorów nie narzucających się ostentacyjnie, programowo, imperatywnie. Pamiętać szczególnie należy o stosowaniu zasad stopniowania trudności i to we wszystkich dziedzinach życia dziecka. Mniej oceniać samo dziecko. Unikać "przyklejanych" często etykietek: "zły, wzorowy, łobuz, leń" itp. Etykietki te w swej psychologicznej wymowie mają charakter petryfikujący skłonności, obciążający system nerwowy, nerwicorodny. Znacznie lepsze efekty wychowawcze osiąga się przez ocenę jakości wykonania przedmiotu, zadania czy też konkretnego postępowania dziecka. Wiadomo, że ocena ta wiąże się też z podmiotem czynu - dzieckiem. Ma ona na nie wpływ pośledni, ale właściwsza jest o tyle, że nie stwarza warunków do zawyżonej czy zaniżonej samooceny. Ma. charakter obiektywizujący. Pozostawia nawet w najgorszym przypadku możliwości wyjścia ze społecznie trudnej, a zwłaszcza nie uznawanej sytuacji. Zakłada większe i lepsze możliwości, predyspozycje tkwiące w osobowości dziecka. Nie pogłębia w nim egocentryzmu, tak często występującego u dzieci niepełnosprawnych. Wiadomo, że zaniżona samoocena dziecka kalekiego rodzi się w sprzyjających dla jej rozwoju warunkach. Jednym z czynników 134 loocenę. W jednej i dynamicznej sfery owości. h. spotyka się więcej ostek o tendencjach ięcej postaw intro-niżonej samoocenie, ipiracjach, większej zgeneralizowanych lakazują wszystkim znanie, zrozumienie :ują budzenie wiary ze werbalizacji po-h, doskonalących się rodzaju schorzenia lołecznego, podjętej funkcji, a przez nie yawcze powinno się iia, sympatii, wystę-;ucających się osten-szczególnie należy we wszystkich dzie-;o. Unikać "przykle-eń" itp. Etykietki te petryfikujący skłon-iy. Znacznie lepsze ci wykonania przed-. dziecka. Wiadomo, dzieckiem. Ma ona ;yle, że nie stwarza sny. Ma. charakter n przypadku możli-i nie uznawanej sy-yspozycje tkwiące w [liryzmu, tak często kalekiego rodzi się ;dnym z czynników jej powstawania jest klimat indywidualnego współzawodnictwa preferowany przez niektóre systemy wychowawcze. Jest on niebezpieczny dla zdrowia psychicznego dziecka, stawianego w emula-cyjne, często nierówne szranki. Niszczy dobre samopoczucie, wyzwala tendencje izolacyjne, introwertywne. Takie same rezulataty daje stawianie wymagań dydaktycznych przekraczających siły i możliwości intelektualne dziecka. Do tego samego prowadzą nauczyciele, którzy poza wymaganiami ilościowymi programu nie widzą wysiłku i doznań dziecka w procesie leczenia. Zjawiska powyższe nakazują indywidualizację stopni trudności i zakresów przyswajania treści dydaktycznych, różnicowanie wymagań programowych i tempa ich realizacji. Staraliśmy się tu streścić najważniejsze wskazania pedagogiki rewalidacyjnej dziecka kalekiego, stanowiące jej specyfikę. Najważniejsze, a więc nie wszystkie. Pedagogika -jak wszystkie inne nauki - ulega ewolucji. Pozostaje więc pole do twórczości dla tych zwłaszcza, którzy ciągle szukają nowych wartości i nowych rozwiązań teoretycznych, zweryfikowanych w praktyce pedagogicznej. . •*.-."^<*.. ZAKOŃCZENIE Celem tego opracowania jest przedstawienie psychiki dziecka kalekiego w powiązaniu z jego przewlekłą chorobą. Staraliśmy się opisać tutaj - ze względu na ich ogromną liczbę - tylko najczęściej występujące schorzenia powodujące deformację narządu ruchu, jak też uwypuklić charakterystyczne cechy psychiczne i potrzeby niepełnosprawnych dzieci, pozostające w bardzo ścisłym związku z ich chorobą. Jednocześnie chcieliśmy ukazać Czytelnikowi, jakie trudności wychowawcze może napotkać w swej pracy i w jaki sposób naszym skromnym zdaniem można choremu dziecku pomóc. Przepraszamy za być może aż nazbyt jaskrawe uwypuklenie niektórych potrzeb dziecka kalekiego. Problematyka teoretyczna potrzeb dziecka (nie tylko kalekiego) jest w naszej pracy dość szeroko omówiona. Zadecydowało o tym poczucie konieczności przedstawienia pełni problemu sugerowanego przez tytuł naszej pracy. Staraliśmy się rozwinąć i udowodnić tezę streszczającą się w zdaniu: "Dziecko kalekie podlega w zasadzie tym samym prawom rozwoju, co i dziecko zdrowe". Opisując potrzeby dziecka kalekiego wydawało nam się słuszne i konieczne przedstawienie podstawowych potrzeb dziecka w ogóle. Mamy nadzieję, iż na tle teoretycznego omówienia tych potrzeb bardziej zrozumiałe są potrzeby dziecka kalekiego. Przedstawiamy je w taki sposób i w takim zakresie dlatego, że mamy za sobą długoletnie obserwacje i doświadczenia, część zaś spostrzeżeń poparta jest badaniami empirycznymi. ^ Dziecko ze schorzeniem narządu ruchu możemy usprawnić przez zabieg operacyjny i ćwiczenia rehabilitacyjne, aby w ten sposób w większym zakresie przygotować je do wykonywania czynności dnia codziennego, samoobsługi i ewentualnej przyszłej pracy. Niemniej 136 jednak bardzo ważna jest jego psychika, którą w tym przypadku najbardziej warunkuje sama choroba, a przede wszystkim jej strona fizyczna (wygląd dziecka). Dlatego też przez nakreślenie sylwetki psychicznej dziecka chorego, ukazanie jego najbardziej charakterystycznych cech osobowości pragnęlibyśmy, aby wszystkie dzieci z dysfunkcją narządu ruchu były odbierane i traktowane przez wszystkich, którzy się nimi opiekują w myśl hasła prof. Marii Grzego-rzewskiej: "Nie ma kaleki, jest człowiek". BIBLIOGRAFIA Adier A.: Psychologia indywidualna. Kraków 1946. Arusztowicz B.: Adaptacja dziecka z dysfunkcją narządu ruchu do życia w zakładzie leczniczo-wychowawczym. "Zagadnienia Wychowawcze a Zdrowie Psychiczne" 1985 nr l. . .- , ; ; . . .,< ' i' Arusztowicz B.: Obraz i ocena 'własnej osoby u dzieci w starszym wieku szkolnym z dysfunkcją narządu ruchu. Praca magisterska niepublikowana. Kraków 1983. Bogdanowicz J.: Właściwości rozwojowe wieku dziecięcego. Warszawa PZWL 1962. Briihl W.: Zarys reumatologii. Warszawa PZWL 1987. Brzezińska A.: Struktura obrazu własnej osoby i jego wpływ na zachowanie, "Kwartalnik Pedagogiczny" 1973 nr 3. Czochańska J. (red.): Neurologia dziecięca. Warszawa PZWL 1985. Dega W. (red.): Ortopedia i rehabilitacja. Warszawa PZWL 1983. Dega W., Milanowska K. (red.): Rehabilitacja medyczna. Warszawa PZWL 1983. Doroszewska J.: Nauczyciel-wychowawca w zakładzie leczniczym. Warszawa PZWS 1963. Dowżenko A., Wald Ł, Członkowska A. (red.): Neurologia kliniczna. Warszawa PZWL 1980. , . Gałkowski T.: Zaburzenia osobowości dzieci i młodzieży. Warszawa PTWK 1981. Gamulczak F.: Dziecko kalekie w kręgu trzech środowisk. Praca magisterska niepublikowana. Warszawa 1962. Gamulczak P.: Problemy psy chopedagogicznego przygotowania dziecii do zabiegów operacyjnych. narządów ruchu. "Szpitalnictwo Polskie" 1982. Górnicki B., Dębieć B. (red.): Pediatria. T. l i 2. Warszawa PZWL 1985, 1986. Grochmal S., Zielińska-Charszewska S. (red.): Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego. Warszawa PZWL 1986. . ^ • Illingworth R. S.: Rozwój niemowląt i mdłych dzieci prawidłowy i nieprawidłowy. Warszawa PZWL 1978. Jaffe H. L.: Guzy i guzopodobne zmiany kości i stawów. Warszawa PZWL 1966. Kopyść Z. (red.): Kompendium zespołów i rzadkich chorób dziecięcych. Warszawa PZWL 1984. Kozielecki J.: Psychologiczna teoria samowiedzy. Warszawa PWN 1981. Klinki J.: Einfilhrung in die charakterkunde. Leipzig 1936. Lohnes H.: Das ABC des Rheumatismus. Konstanz Alma-Mater Verlags-GmbH 1967. Michałowicz R. (red.): Mózgowe porażenie dziecięce. Warszawa PZWL 1986. Niebrzydowski L.: Czynniki determinujące kształtowanie się różnych rodzajów samooceny. "Kwartalnik Pedagogiczny" 1974 nr 4. ' ' 138 'o życia w zakładzie Mrowie Psychiczne'' fieku szkolnym z dys-J-aków 1983. iawa PZWL 1962. hawanie. "Kwartalnik 1985. 983. szawa PZWL 1983. Warszawa PZWS 1963. zna. Warszawa PZWL zawa PTWK 1981. ca magisterska niepu- bieci do zabiegów ope- •ZWL 1985, 1986. •horobach ukladu nerwo- ' i nieprawidłowy. Warszawa PZWL 1966. 'cych. Warszawa PZWL VN 1981. er Yerlags-GmbH 1967. »wa PZWL 1986. ornych rodzajów samo-Niebrzydowski L.: Kształtowanie się samooceny w okresie dorastania. Gdańsk Uniwersytet Gdański 1973. Niebrzydowski L.: Zależność planów i dążeń życiowych od posiadanej samooceny. "Psychologia Wychowawcza" 1974 nr 3. ' . .. Niebrzydowski L.: Znaczenie planów i dążeń życiowych • w -pmesie uczenia się. "Nauczyciel i Wychowanie" 1971 nr l. Obuchowski K.: Psychologia dążeń ludzkich. Warszawa PWN 1983. Palider S. Fizjopatologia i kliniczny zarys chorób. Warszawa PZWL 1973. Prusiński A.: Podstawy neurologii klinicznej. Warszawa PZWL 1980. Reykowski J.: Obraz własnej osoby jako mechanizm regulacyjny postępowania. "Kwartalnik Pedagogiczny" 1970 nr 3. Reykowski J.: Ocena i samoocena. "Wychowanie" 1966 nr 8. Reykowski J.; O niektórych formach integracyjnych i regulujących funkcji osobowości. "Psychologia Wychowawcza" 1971 nr 6/7. Siek S.: Osobowość. Warszawa ATK 1982. Siek S.: Wybrane metody badania osobowości. Warszawa ATK 1983. ' Stoeber E.: Jmenile Chronić Polyarthritis and Still's Syndromie. W: Dewmenta Getgy--Folia Rheumatologica. Basie CIBA-GEIGY Limited 1977. Szczepański J.: Elementarne pojęcia socjologu. Warszawa PWN 1972. Szczepski O., Walczak M. (red.): Zarys pediatrii. Warszawa PZWL 1981. Tatarkiewicz W.: Historia filozofii. T. l. Warszawa PWN 1978. . Tonnaszewski T.: Problemy i kierunki współczesnej psychologii. Warszawa PWN 1968. Wilkoszewski E. (red.): Zapalne układowe choroby tkanki łącznej u dzieci i młodzieży. Warszawa PZWL 1985. Zembaty A. (red.): Fizjoterapia dla medycznych studiów zawodowych wydziałów fizjoterapii. Warszawa PZWL 1987. Żebrowska M. (red.): Psychologia rozwojowa dzieci i młodzieży. Warszawa PWN 1965. Żuk T., Dziak A., Gusta A.: Podstawy ortopedii. Warszawa PZWL 1983.