tytuł: "BIOLOGICZNE I MEDYCZNE PODSTAWY ROZWOjU i WYCHOWANIA" autor: Andrzej Jaczewski Warszawa 1993 Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne Okładka i strona tytułowa Jacek Tofil Redaktor Mieczysława Decewicz Redaktor techniczny Monika RudnikKulikowska Korektor Marek Biegalski Tytuł dotowany przez Ministra Edukacji Narodowej O Copyright by Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne Warszawa 1993 ISBN 83-02-05210-8 SPIS TREŒCI Przedmowa I. Dziedzicznoœć człowieka 11 II. Rozwój fizyczny . 19 1. Czynniki determinujšce rozwój . 23 2. Przemiany w rozwoju . 25 3. Rozwój dziecka. . . . 30 Rozwój wewnštrzmaciczny. . . 31 Poród 39 Okres noworodkowy . 45 Wczeœniactwo. 51 Okres niemowlęcy. . 53 Okres poniemowlęcy . 61 Okres przedszkolny. . 63 Okresszkolny . . 6g Okres dojrzewania. . 71 Zmiany w narzšdach. . . , g7 Problemy współczesnego dojrzewania. . 90 Aktywnoœć seksualna w okresie dojrzewania. . . 93 Kontakty heteroseksualne. . 96 Rozwój motoryczny. 103 III. Układy regulujšce i integrujšce. 108 1. Układ nerwowy. . . 109 Centralny układ nerwowy . . 114 Mózg. . 117 Podwyższona ciepłota - "goršczka". 122 Nerwy czaszkowe 124 Kresomózgowie - półkule i kora mózgowa 127 Symetria - asymetria - dominacja i lateralizacja. . 130 Układ autonomiczny. .,132 Budowa układu autonomicznego * 132 Rozwój układu nerwowego. . 136 Urazy mózgu. 141 Narzšdyzmysłów. . . 144 2. Układ hormonalny. . 160 Przysadka mózgowa. 163 Hormony nietropowe przysadki . 166 Szyszynka mózgowa . 168 Gruczoł tarczowy . . 169 Gruczoły przytarczyczne 170 Trzustka 171 Nadnercza. . . 172 Gruczotypłciowe. . . 174 Grasica 177 IV. Człowiek w œwiecie mikroorganizmów. . . 179 1. Odpornoœć - choroba 179 2. Zespół nabytego braku odpornoœci - AIDS. . 190 3. Choroby przenoszone drogš płciowš. . 195 4. Wychowanie zdrowotne 199 V. Żywienie i choroby zwišzane z wadliwym odżywianiem. . . 201 1. Składniki pokarmowe. 204 VI. Zdrowie psychiczne 215 I.Zaburzenia psychiczne 217 Nerwice 218 Postacie kliniczne nerwic. . 221 Nerwicowe zaburzenia zachowania.. 221 Nerwica lękowa 222 Nerwice natręctw. .. 223 Hipochondria 223 Neurastenia. 224 Histeria. 224 Nerwice w różnym wieku. 226 Nerwice narzšdowe 228 Leczenie nerwic. 230 Profilaktyka nerwic 231 Chorobypsychosomatyczne.. . 234 Upoœledzenie umysłowe 239 Czynniki wrodzone wczeœnie nabyte 241 Niedorozwój w wyniku konfliktu serologicznego czynnika Rh.. . 242 Upoœledzenia wynikajšce z zaburzeń metabolicznych o charakterze wrodzonym 244 Zaburzenia psychiczne zwišzane z nieprawidłowš budowš w zakresie chromosomów płciowych 245 Zespół Klinefeltera 245 Inne zaburzenia kariotypu męskiego. . . 246 Zespół Turnera. . . 247 Choroby psychiczne - psychozy. . . 248 Schizofrenia. . . 253 Paranoja 257 Psychoza maniakalnodepresyjna - cyklofrenia. . 259 Psychozy zakaŸne, psychozy toksyczne. . . 260 2. Uzależnienia 260 Nadużywanie alkoholu 266 Nikotynizm. 273 Piœmiennictwopodstawowe. . . 276 Lektura uzupełniajšca. . 276 PRZEDMOWA Oddaję do ršk Czytelników podręcznik, który przygotowywałem z myœlš o studentach pedagogiki różnych kierunków nauczycielskich uniwersytetów i wyższych szkół pedagogicznych, ale sšdzę, że warto, by sięgnęli do niego i studenci psychologii, Instytutu Profilaktyki Społecznej i Resocjalizacji, a także rodzice. Choć w Polsce zawsze pedagogom przekazywano wiadomoœci o rozwoju somatycznym i zdrowiu, to dla praktyki niewiele z tego wynikało. Pedagodzy, nauczyciele, wychowawcy często nadal nie rozumiejš fizycznych i psychicznych potrzeb dziecka - ucznia, a instytucje oœwiatowe i wychowawcze nie stwarzajš mu optymalnych warunków rozwoju. Chciałbym, aby ten podręcznik wpłynšł na zmianę tego stanu rzeczy. Przedmiot "biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania" wprowadzono do programów studiów przed kilkunastu laty. Przeznaczono nań wiele godzin wykładów i ćwiczeń. Prace nad okreœleniem programu trwały kilka lat, zanim spotkał się on z akceptacjš wykładowców. Podręcznik jest napisany zgodnie z tym programem. Z przyczyn technicznych ksišżka ukazuje się w ograniczonych rozmiarach. Zaistniała koniecznoœć dokonania daleko idšcych skrótów w treœciach już przygotowanych. Po licznych naradach i konsultacjach przyjšłem założenie, że nie należy skracać poszczególnych rozdziałów, ale dokonać ich selekcji. Ten podręcznik jest jakby pierwszš częœciš, za którš - mam nadzieję - pojawi się częœć druga, zawierajšca: zarys wiedzy o biologii człowieka w ujęciu filogenezy, omówienie pedagogicznych aspektów ekologii, higieny pracy i wypoczynku ucznia, rozdział o wychowaniu zdrowotnym i promocji zdrowia, a także częœć poœwięcona seksuologii. Dopiero obie ksišżki będš stanowić całoœć i pozwolš na wystarczajšce przygotowanie przyszłych pedagogów do pracy. 7 Jak wiadomo, szkoły wyższe majš obecnie znacznš swobodę w okreœlaniu programu studiów. Na różnych uczelniach przekazuj e się więc różne treœci. Niekiedy przedmiot "biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania" nabierał - zgodnie z upodobaniem czy specjalnoœciš wykładowców - doœć zaskakujšcego obrazu, być może dlatego, że szeroki zakres wiedzy sprawia istotne trudnoœci z realizacjš takiego programu. Lekarze do realizacji tego przedmiotu sš na ogół przygotowani niewystarczajšco. W pełnieniu funkcji wykładowców przeszkadza im to, że hołdujš zasadzie dzielenia człowieka na "kawałki" i nie sš w stanie zajmować się nim jako całoœciš. Ponadto w czasie kolejnej reorganizacji studiów medycznych zlikwidowano specjalizację lekarza szkolnego, nie ma więc także lekarzy, którzy rozumieliby pedagogów i mieli z nimi wspólny język. Biologom nie przekazuje się w czasie studiów wiedzy o człowieku przystosowanej do programu "biomedycznych podstaw rozwoju i wychowania". Brak im przy tym wiedzy praktycznej, co grozi zbytnim teoretyzowaniem i oderwaniem przekazu od życia. W tej sytuacji realizacja programu tego przedmiotu jest mozaikš dowolnych treœci i metod. Nie korzystajš na tym studenci. By sytuację tę poprawić, by przyczynić się do pewnej unifikacji - napisałem ten podręcznik. Pragnšłbym, ażeby po jego lekturze organizatorzy zajęć i czynniki opiniotwórcze na poszczególnych uczelniach wnikliwie przyjrzeli się treœci i metodom realizacji programu "biomedycznych podstaw rozwoju i wychowania". A teraz niech Czytelnik pozwoli mi na osobistš refleksję. Otóż przyjšł się zwyczaj, że podręczniki powinno się pisać mało komunikatywnym językiem, z zachowaniem naukowego nazewnictwa. Większoœć podręczników - i to już nawet szkolnych - to po prostu trudne lektury. Studiowanie staje się więc zadaniem niełatwym i pracochłonnym. Aby dać praktyczny wyraz poglšdowi, że powinno być inaczej, napisałem ten podręcznik. Jeżeli wyda się on komuœ zbyt uproszczony, zbyt popularny - to właœnie tak miało być. Chciałbym, by ksišżkę czytało się łatwo i z przyjemnoœciš. Czy mi się to udało - studenci oceniš sami. Marzy mi się przełom w zakresie przygotowania materiałów dydaktycznych. Ile to by oszczędziło energii i pracy. W pracy swej wzorowałem się na osišgnięciach wspaniałego popularyzatora wiedzy medycznej - Anglika A. Smitha. Autor dwu tłumaczonych na język polski ksišżek - Ciało i Umyst - jest dla mnie niedoœcignionym ideałem. Ksišżki te, zresztš obowišzkowe lektury uzupełniajšce, zawierajš ogromny zasób wiedzy podanej syntetycznie i bardzo przystępnie. Nie ukrywam, że z obu obficie korzystałem. Urzeczony maestriš tego Autora, pragnę właœnie Jemu zadedykować ten podręcznik. Z recenzji i konsultacji - częœciowo bezinteresownych, koleżeńskich - korzystałem bardzo szeroko. Pomagali mi: prof. Zygmunt Janczewski (endokrynologia), dr med. Józef Beck (neurofizjologia), doc. Irmina Mięsowicz (antropologia), dr med. Olga Szwałkiewicz (pediatria), dr med. Jerzy Radomski (psychiatria). Recenzentami całoœci na zlecenie Wydawnictwa byli prof. dr Jerzy Rzepka oraz doc. dr Stanisław Krawczyk. Ich pomoc daleko wybiegała poza zwyczajowe recenzje wydawnicze. Wszystkim wymienionym pragnę wyrazić podziękowanie. W opracowaniu pomagali mi także moi współpracownicy mgr Beata Skrzyńska oraz lek. med. Sławomir Skrzyński. Dziękuję Im. Kiedy już podręcznik zacznie swoje niezależne życie, będę wdzięczny za krytyczne uwagi, zarówno wykładowców przedmiotumoich kolegów, jak i, przede wszystkim, studentów. Prof dr med. Andrzej Jaczewski Warszawa - Ropki,1984-1991 8 I. DZIEDZIGZNOŒĆ GZ*,OWIEKA Fakt dziedziczenia, czyli trwałego przekazywania pewnych cech potomstwu przez rodziców, jest znany od bardzo dawna. Nauka, która zajmuje się tym fenomenem, jest znacznie młodsza - liczy około 150 lat. Największe osišgnięcia naukowe sš dziełem ostatniego półwiecza. Genetyka rozwija się bardzo dynamicznie, również ze względów praktycznych. Dzięki niej udało się poprawić warunki hodowli zwierzšt i roœlin, co jest ważne, gdyż liczba ludnoœci gwałtownie wzrasta, a przyrost żywnoœci pozostaje w tyle. Genetyka pozwoliła także wyjaœnić mechanizmy determinujšce niektóre schorzenia i zaburzenia rozwoju. Oczekuje się, że może pomóc w ich eliminacji. Mimo iż prawa dziedziczenia sš znane od niedawna, to praktycznie ludzie stosowali zabiegi hodowlane od niepamiętnych lat. Była to selekcja materiału używanego do rozpładzania. Takie metody okazały się skuteczne, miały jednak wadę - była to jakby gra na loterii. Czasem się udawało, czasem nie. Stopień prawdopodobieństwa wynikajšcy z empirii był doœć duży, ale stanowiło to wszystko spekulacje. Twórcš naukowej genetyki był mnich czeski G. Mendel, który opracował zasady dziedziczenia. Doœwiadczenia swe oparł na hodowli nasion grochu, cechy dziedziczne œledzšc na przekazywaniu ich kolorów i budowy. Przekazy podajš, że po paru latach doœwiadczeń Mendel przewidywał wyniki bezbłędnie. Przygotowywał etykietki i ustawiał przy badanych egzemplarzach jeszcze przed ich kwitnieniem. Prawa Mendla pozwoliły przewidywać dziedziczenie prostych cech, przy czym Mendel nie miał pojęcia ani o istnieniu chromosomów, ani o teorii genów, nie mówišc już o biochemii DNA. W 1865 r. Mendel opublikował swe obserwacje, ale jak to często bywa, nikt się nimi nie zainteresował. Zmarł ie doceniony, a jego 11 II II I Ii odkrycia ponownie "odkryto" 30 lat póŸniej. Wyników prac Mendla nie znał nawet K. Darwin, któremu mogły się one przydać do tłumaczenia zjawiska zmiennoœci. W poczštku XX w. przez mikroskop - prymitywny jeszcze, ale już doœć sprawny - spostrzeżono pewne struktury w jšdrach komórek. Struktury te dawały się barwić w pewnej fazie rozwoju jšdra komórki - nazwano je chromosomami. Ustalono, że chromosomy sš noœnikami cech dziedzicznych, ale oczywiœcie nadal istota zagadnienia nie była znana. Odkrycie chromosomów pozwoliło jednak wniknšć w zjawisko przekazywania cech dziedzicznych. Szczególne zasługi dla nauki oddała niepozorna muszka, Drosophila, która ma tylko 8 chromosomów w jšdrze, a jej cykl rozmnażania się jest bardzo szybki. Można więc bez trudu œledzić przemiany w kolejnych pokoleniach. Badania nie zawsze były łatwe - stosowano techniki mikroskopowe doœć prymitywne, a oglšdanie chromosomów u innych zwierzšt okazało się znacznie trudniejsze niż u Drosophili. Stšd pomyłki. Obliczono i wierzono długo, że człowiek ma 48 chromosomów, i dopiero po prawie 30 latach odkryto błšd: jest ich tylko 46, czyli 23 pary. Pomyłka ta była utrzymywana przez lata, ponieważ inne Naczelne (małpy) majš właœnie 48 chromosomów (już policzonych wielokrotnie i bezbłędnie), czyli więcej niż człowiek. Gdyby jednak ktoœ chciał wycišgać wnioski z liczby chromosomów i ustalić jakiœ szereg " rang" rozwojowych, to by się pomylił. Wprawdzie muszka owocowa ma 8 chromosomów, pszczoła 16, chomik 22, żaba 26, kot 38, mysz 40, ale już kura ma ich 78. Tak więc człowiek ze swymi 46 chromosomami nie stanowi iloœciowego szczytu możliwoœci. Badania na* strukturš chromosomów pozwoliły na wyjaœnienie dalszych, i to ważnych, tajemnic. Okazało się, że chromosomy sš jakby motkami nici składajšcej się z rusztowania zbudowanego z kwasu dezoksyrybonukleinowego. Chromosomy układajš się parami i majš w parach identyczne kształty. Tylko dwa chromosomy nie dajš się w ten sposób identyfikować. Sš po prostu inne. To chromosomy odpowiedzialne za płeć. Nazwano je: X - chromosom odpowiedzialny za płeć żeńskš i Y - tzw. chromosom męski. W komórce męskiej jednak występuje zawsze jeden X. Komórka żeńska ma więc dwa identyczne chromosomy XX, a komórka męska ma jeden X i jeden Y. 12 Sporzšdzono mapę chromosomów. Przy odpowiedniej hodowli komórki - w szczególnej fazie jej rozwoju, przy pewnych okreœlonych metodach barwienia - można dostrzec 46 pałeczkowatych i iksowatych tworów. Jeżeli wykona się wówczas zdjęcie i powiększy je, z łatwoœciš da się wycišć te 46 chromosomów i poukładać parami, według schematu. Otrzymamy tzw. kariogram komórki. Pary chromosomów sš umownie ponumerowane; œledzšc ich kształt i wyglšd, można ustalić ich odpowiedzialnoœć za poszczególne zaburzenia uwarunkowane genetycznie. Na przykład wiadomo, że zespół Downa jest spowodowany nieprawidłowoœciš w obrębie 21. pary chromosomów. Można także znaleŸć uzasadnienie zaburzeń rozwoju cielesnopłciowego - zespołu Klinefeltera i zespołu Turnera. Na tym etapie wiedziano doœć dużo, była to jednak wiedza bardzo powierzchowna. Zdawano sobie sprawę, że rozwojem sterujš owe chromosomy, że sš one zbudowane z DNA, ale jak się to dziejenie wiedziano. Dopiero kolejne odkrycie pozwoliło na wyjaœnienie mechanizmu przekazywania informacji genetycznej. PrzekaŸnikiem tej informacji jest swoista budowa DNA. Czšstka DNA jest zbudowana stosunkowo prosto. Jest to spiralna nić, na którš jak koraliki sš nanizane zwišzki zasadowe * I jest ich tylko cztery. Jeżeli jednak nić DNA jest d uga i obejmuje kilkadziesišt tysięcy czšstek, to już układ tych czterech występujšcych w różnych konstelacjach decyduje o ogromnej liczbie wariantów. Praktycznie jest tam jeszcze inny mechanizm zwiększajšcy liczbę wariantów - właœciwie każda komórka ludzka ma niepowtarzalny i tylko dla niej charakterystyczny układ. Układ ten jest multiplikowany. W pewnej fazie rozwoju, jakby na matrycy DNA, tworzy się jego kopia. Kopia ta jest wierna i zaczyna samodzielne życie jako podstawa swoistego białka. W ten sposób komórka ma jakieœ kwantum informacji - replikujšc się, tworzy analogiczne DNA, a w konsekwencji swoiste białko. Ale tu jest koniec naszej aktualnej wiedzy. Jak ta informacja dalej steruje rozwojem komórki i całego ustroju - tego nie wiemy. To oczywiœcie byłoby ciekawe, ale jest na pewno bardzo złożone. Możemy tylko powiedzieć, że rozwój jest sterowany przez informacje genetyczne przekazane przez rodziców, zawarte w DNA chromosomów. To dużo i mało zarazem. 13 Wiemy jednak jeszcze więcej. Tyle że znów poruszamy się nieco po omacku, kršżymy w sferze hipotez i podejrzeń, uzasadnionych doœwiadczeniem i obserwacj ami, ale nie wyj aœniaj šcych mechanizmu zjawisk. Chodzi o geny. Otóż chromosomy to pewne zespoły genów. Geny to twory zbudowane z DNA, zawarte w chromosomach, ale decydujšce o okreœlonych prostych cechach dziedzicznych. Geny działajš jakby zgodnie z prawem "wszystko albo nic", znajdujš odbicie w rzeczywistoœci lub nie. Odpowiadajš za dziedziczenie prostych cech jakoœciowych, np. grupy krwi, koloru oczu, wzrostu (choć tu już raczej mamy do czynienia z efektem zespołu genów, programujšcych nie tylko wzrost jako proces rozwojowy). Geny sš zwišzane z okreœlonym chromosomem, a nawet z miejscem w chromosomie. Genów jest wiele, ale ile - tego nie wiadomo. Autorzy podajš liczby od 2000 do 50 000. Nie sš to małe różnice. . . Na ogół przyjmuje się, że jest ich około 10 000. Człowiek jest wypadkowš wpływów, jakie przekazujš mu rodzice. Komórki rozrodcze przed zapłodnieniem ulegajš redukcji, czyli majš o połowę mniejszš niż normalnie liczbę chromosomów. Po zapłodnieniu w komórce znajdujš się dwa komplety chromosomów. Każda para chromosomów składa się z jednego ojcowego i jednego matczynego. Dziecko jest więc wynikiem krzyżowki, jest wypadkowš wpływów dwu istot, które dały mu życie. Jeżeli i ojciec, i matka majš piwne oczy, to dziecko także będzie piwnooczne. Ale jeżeli przekazane geny nie sš zgodne? Wtedy dochodzi do wyboru. Nie jest to wybór losowy, przypadkowy. Po prostu sš cechy (determinowane przez geny) majšce znaczenie dominujšce i te wygrywajš konkurencję. Wiemy na przykład, że sš takie dominujšce geny, które decydujš o piwnej barwie tęczówki. A co z genem, który został "pokonany"? Jest to tzw. gen recesywny - on pozostaje w stanie zmagazynowania. Pozostaje, ale nie decyduje o cechach osobnika. Jeżeli ten osobnik z kolei skrzyżuje się też z osobnikiem majšcym niebieskie oczy, to pula genów recesywnych jest doœć duża, kolejne pokolenie może mieć oczy niebieskie. To właœnie dziedziczy się zgodnie z prawem Mendla. Ostateczny wynik, jakim jest nowy organizm, stanowi wypadkowš bardzo wielu informacji oraz gry genów dominujšcych i recesywnych. Tylko bardzo proste i jednogenowe cechy (jak grupy krwi) dziedziczš się w sposób prosty. Inne cechy, np. budowa ciała, wyglšd 14 zewnętrzny itp., sš wynikiem dziedziczenia cech złożonych, zależnych od wielu genów. W tym miejscu należy podkreœlić, że człowiek nie jest jedynie wynikiem deterzninacji genetycznej, ale także wpływów zewnętrznych. Te wpływy mogš być bardzo znaczne. Niekiedy sš one decydujšce, a uwarunkowanie genetyczne pozostaj e j akby zamazane. Tylko nieliczne cechy nie podlegajš wpływom œrodowiska. Do takich należy na przykład wspomniana już grupa krwi. To, co jest zadecydowane genetycznie, to genotyp. Natomiast to, co w ostatecznoœci wynika z procesu rozwoju, nazywamy fenotypem. Warto jeszcze powiedzieć, że cała informacja genetyczna jest zawarta w niebywale małej iloœci materiału. Obliczono, że gdyby zebrać cały DNA wszystkich ludzi, jacy żyli od poczštku istnienia gatunku Horno sapiens, to iloœć ta mogłaby się zmieœcić w tabletce wielkoœci aspiryny. . . Takiej minikomputeryzacji elektronicy nieprędko się dorobiš. Informacja genetyczna jest przetwarzaniem wielkiej liczby swoistych struktur. Okazuje się jednak, że niewielkie pomyłki w odtwarzaniu mogš się zdarzać. Czasem jest to pomyłka bez znaczenia, czasem decyduje o innym rozwoju, w jej wyniku powstaje osobnik niezdolny do życia. I tak jest najczęœciej. Wtedy dochodzi do poronienia lub człowiek ginie na jakimœ bardzo wczesnym etapie rozwoju. Niekiedy pomyłka taka przetrwa i rozwija się osobnik majšcy jakšœ cechę zmienionš. Jest to tzw. mutant. Jeżeli mutacja ta jest przekazywana dalszym pokoleniom, powstaje zmiennoœć gatunku, oczywiœcie gdy mutant jest zdolny do życia. Czasem mutacja jest pozytywna, co wykorzystuje się w hodowli, czasem jednak - i chyba częœciej - mutacje sš zjawiskiem niekorzystnym. Wiele mutacji powstaje bez znanych nam powodów. Ale niektóre czynniki mogšce powodować mutacje znamy. Do nich należy zatrucie organizmu matki (czy ojca) przez niektóre zwišzki chemiczne, a także działanie energii jonizujšcej. To bardzo poważny problem, już nie teoretyczny i naukowy. Nasza cywilizacja korzysta coraz szerzej z energii jšdrowej i pewnie na to jest skazana. Jeżeli tak, to sprawš zasadniczš dla przyszłoœci ludzkoœci jako gatunku jest ochrona ludzi przed niekorzystnym wpływem tej energii. Stšd zresztš obawy przed budowš elektrowni nuklearnych. Chodzi i o zabezpieczenie przed wpływem odpadków poprodukcyjnych, i przed awariami. 15 Mutacje mogš powstawać także przez oddziaływanie celowe. Jeżeli uda się zlokalizować gen odpowiedzialny za jakšœ cechę, to można pokusić się o jego zamianę. Można pobrać gen determinujšcy jakšœ cechę korzystnš i wszczepić go w miejsce analogicznego genu, który jednak decyduje o rozwoju nie tak korzystnym. Można na przykład pokusić się, by gen odpowiedzialny za odpornoœć na niskie temperatury wszczepić do komórki, która determinuje rozwój bardzo plennego ziarna pszenicy wrażliwego na zimno; wtedy powstaje krzyżówka cech dodatnich. Takie działania sš teoretycznie możliwe. Dotyczš one raczej istot żywych stojšcych znacznie niżej niż człowiek w rozwoju filogenetycznym (gatunkowym) i tego rodzaju zabiegów dokonuje się, jak dotšd, na bakteriach oraz organizmach mniej złożonych. Jest to tzw. inżynieria genetyczna. Możliwoœci tej dziedziny sš duże, za duże, jeœli zważać na poziom humanistyczny, etyczny i poczucie odpowiedzialnoœci ludzi. Nie ma co ukrywać. Ludzie mogš pokusić się o wytworzenie osobników, którzy będš mieli właœciwoœci korzystne z punktu widzenia. . . No właœnie, z czyjego punktu widzenia? Gdyby takie możliwoœci mieli zbrodniarze hitlerowscy czy stalinowscy (ci ostatni genetyki nie lubili i krwawo j š zwalczali), to mogliby pokusić się o hodowlę istot ludziopodobnych, ale na przykład majšcych jakieœ szczególne cechy - siłę fizycznš i sprawnoœć robotów przy braku poczucia swej niepowtarzalnej wartoœci człowieka wolnego, twórczego itp. Na razie w laboratoriach intensywnie pracujš uczeni i jednš z ich trosk jest, by nic się im z laboratoriów nie wymknęło. Bo jeżeli się wymknie spod kontroli, skutki mogš być nieobliczalne. Oto z pozoru niewinny eksperyment, jakiego dokonano w Argentynie na pszczołach. Otóż chcšc wyhodować gatunek pszczół szczególnie miododajnych, jako produkt uboczny uzyskano ogromnš agresywnoœć tych owadów. Sš to pszczoły mordercy. Po wydostaniu się z laboratorium (a więc było to możliwe?) opanowały one wszystkie pasieki Ameryki Południowej. . . i posuwaj š się na północ. Toczy się wielka walka o ich zatrzymanie, by nie dopuœcić ich do Stanów Zjednoczonych, no i do Europy. Czy to się uda? Kto będzie szybszy: uczeni, którzy teraz goršczkowo usiłujš naprawić błšd genetyczny, czy owe wyzwolone pszczoły? Oczywiœcie pszczoły sš ważne. Ale można sobie wyobrazić także inne mutanty, których działanie może być wprost nieobliczalne. Była teoria, że wirus HIV jest takim mutantem. Nikt tego nie potwierdził bez wštpliwoœci, ale przecież i nie wykluczył. Co mogš nam zafundować inżynierowie genetyczni? Dobrze, że żšda się szczególnej odpowiedzialnoœci, ograniczenia eksperymentów. Ale czy to wystarczy? 16 2 - Biologiczne i medycz*e... II. ROZWÓJ FIZYCZNY Kiedyœ sšdzono, że dziecko jest małym człowieczkiem. Kształtu człowieka dopatrywano się już w plemniku. Dziœ wiemy, że droga od komórek rozrodczych - poprzez zapłodnienie i zygotę, która w jego efekcie powstaje - jest długa i skomplikowana. Rozwój ten jest jednym z tych cudów natury, przed którym możemy tylko z pokorš skłonić głowę. Mšdroœć programu rozwoju, jaka jest zdeterminowana genetycznie i zawarta w tych drobinach DNA, mechanizmy zapewniajšce bezbłędnš realizację tego programu, zdolnoœć adaptacji do zmiennych warunków - wszystko to może tylko budzić najwyższy podziw i zachwyt. Ale ani zachwyt, ani szacunek nie zmieniajš naszej postawy, która polega na chęci poznawania tajemnicy życia i rozwoju. Pewnie (ale to już moja spekulacja) nigdy tej tajemnicy nie odkryjemy, stale jednak czegoœ się uczymy, rozszerzamy nasze zrozumienie, poznajemy prawa rozwoju i - co ważne - potrzeby rozwij aj šcego się organizmu. Człowiek nigdy nie jest zakończonym tworem rozwoju. Zawsze się zmienia i na każdym etapie rozwoju jest inny. Tę innoœć trzeba poznać, nauczyć się widzieć, szczególnie dziecko w każdym okresie rozwoju. Ta dynamika rozwoju, te przemiany dyktujš różne na każdym etapie potrzeby rozwijajšcego się człowieka. Jeżeli chcemy uczestniczyć w procesie tworzenia, wspomagać rozwój, to musimy poznać specyfikę jego poszczególnych okresów. Ale człowiek to także jednostka, jednoœć. Każdy następny etap jest konsekwencjš tego wszystkiego, co było przedtem. Dorosły człowiek jest taki, jakim zdeterminowały go czynniki genetyczne i rozwój. I o tym też trzeba pamiętać. Dzieci nie zawsze stanowiły przedmiot żywszego zainteresowania dorosłych. Rodziło się ich wiele, ale i wiele (niekiedy większoœć) z* 19 umierało. Nikt się tym zbytnio nie przejmował. Znalazło to wyraz w znanych przysłowiach, o których mówimy, że sš mšdroœciš narodów: "Co rok - prorok", "Bóg dał - Bóg wzišł". Nie było tu miejsca na sentymenty, na bliższe zainteresowanie dzieckiem. Jak się uchowało, wbrew trudnoœciom i chorobom, to żyło. I kiedy już mogło zaczšć uczestniczyć w jakiejœ formie pracy, to zaczynało budzić zainteresowanie otoczenia. W starożytnoœci dziecko mogło żyć, jeżeli położone u stóp ojca, zostało przez niego wzięte na ręce. Dopiero w czasie Wielkiej Rewolucji Francuskiej powołano komisję, która miała zbadać warunki życia w przytułkach. Na czele komisji stał wielki chemik A. Lavoisier, który po oględzinach orzekł, że przytułki to "jatki rodzaju ludzkiego". W warszawskim Domu Sierot księdza Boduina w jednym roku zmarło więcej dzieci, niż zostało przyjętych (zmarły nie tylko wszystkie nowo przyjęte, ale także kilkoro tych, które przyjęto jeszcze przed Nowym Rokiem. . . ). Pediatria jako wyspecjalizowana dziedzina medycyny jest stosunkowo młoda. Przedtem dzieci leczyli położnicy. W 1860 r. powstał pierwszy oddział szpitalny dla dzieci w Krakowie. W innych krajach działo się to mniej więcej w tym samym czasie. Przełom XIX i XX w. był okresem, w którym "odkryto" dziecko. Pojawiło się wtedy wielu badaczy, lekarzy, pedagogów, psychologów. Pojawiły się prace naukowe, powstawały instytucje zajmujšce się dziećmi. Koniec XIX w. to okres bujnego rozwoju nauk przyrodniczych, ale nauk o charakterze morfotycznym. Badano prostymi przyrzšdami, a badano przede wszystkim wielkoœć - budowę i strukturę. Aparatura naukowa nie pozwalała na więcej. Stšd pierwsze prace dotyczšce rozwoju były oparte na badaniach morfotycznych: budowa, wzrastanie, proporcje ciała itp. Niestety, to zauroczenie wskaŸnikami morfotycznymi trwa do dziœ. Kolejnym etapem były badania fizjologiczne. Znacznie ważniejsze niż budowa jest odkrywanie czynnoœci, prawideł działania narzšdów, tkanek i ciała jako całoœci. Te badania nadal się rozwijajš, choć z oporami. Oczywiœcie, bez poznania budowy trudno zrozumieć funkcję. Ale morfotyczny stosunek do człowieka tkwi głęboko w mentalnoœci. PóŸniej pojawił się etap wiedzy biochemicznej. To najgłębszy pokład wiedzy o człowieku, jaki jest nam dostępny. Choć postępy 20 w tym zakresie sš wielkie, na temat biochemii rozwoju wiadomo nadal żenujšco mało. Jest to ta częœć wiedzy, która czeka na odkrycie. Rozwojem i jego badaniem zajmuje się kilka specjalnoœci. Niewštpliwie duży wkład majš tu lekarze, zwłaszcza pediatrzy. I choć lekarze zawsze bardziej interesujš się chorobš niż zdrowiem, wielu badało rozwój i dokonało poważnych odkryć. Poza lekarzami od kilkudziesięciu lat rozwojem zajmujš się biolodzy, zwłaszcza antropolodzy. Trzeba także odnotować wkład wuefowców. W ostatnich dziesištkach lat również psycholodzy, odkšd sięgnęli szerzej po wiedzę biologicznš, zajmujš się rozwojem, zwłaszcza małego dziecka - gdy mówimy o rozwoju psychoruchowym, nie można oddzielić rozwoju fizycznego od psychicznego. Wyodrębniła się cała gałšŸ wiedzy, która nawet dopracowała się swej nazwy: auksologia. Nazwa ta jednak jest znana tylko wšskim kręgom specjalistów. Z historycznego obowišzku należy wymienić jeszcze dwa fakty, które pedagog powinien znać. Otóż choć zainteresowanie dzieckiem w skali całego społeczeństwa było znikome, to indywidualnie o swe dzieci ludzie martwili się i troszczyli. Zawsze byli ludzie, dla których potomstwo było czymœ ważnym, jeżeli nie najważniejszym. Ile w tym było troski o dynastię, dziedziczenie itp., a ile po prostu ludzkiego ciepła? Trudno ocenić. Rozwojem interesowali się pierwsi badacze okresu oœwiecenia. Encyklopedyœci dostrzegali tę problematykę. Najstarsze dane, już naukowe, pochodzš od wielkiego przyrodnika tego okresu J. Buffona, który w swej Historii naturalnej przytacza wykres rozwoju chłopca - od urodzenia do 17. roku życia. Otóż wykres ten sporzšdził pierwszy znany nam badacz auksologiczny, baron B.G. Montbeillard, który co 6 miesięcy mierzył swego syna. Wykres, jaki sporzšdzono z tych pomiarów, jest właœciwie do dziœ aktualny i zdobi podręczniki o rozwoju. Metoda badań zastosowana przez tego badacza to tzw. metoda badań cišgłych, jak mówiš zakochani w obco brzmišcych wyrazach nasi uczeni - badań longitudinalnych. Ciekawe, że dziœ jeszcze można na tej krzywej œledzić prawidłowoœci rozwoju osobniczego. Drugi fakt, który chciałbym odnotować, to udział w rozwoju nauk o rozwoju polskiego uczonego i popularyzatora wiedzy, J. Œniadeckiego. 21 m0 Syn de Montbelllarda 1759 -1777 160 * 12o * 80 ur 7 6 10 !4 IH * z0 * 16 * 8 ć 4 * ur 2 6 10 lq ;8 Rys. I. Krzywe wzrostu i przyrostu wysokoœci syna de Montbeillarda (wg J. Tannera) Warto jeszcze podkreœlić wkład wybitnego pediatry J. Bogdanowicza, którego zainteresowania dzieckiem zdrowym i jego rozwojem znalazły wyraz w publikacji Rozwój fizyczny dziecka. Z ksišżki tej wiedzę o dziecku, jego biologicznym rozwoju i potrzebach czerpały pokolenia pedagogów. Jako ciekawostkę warto też wspomnieć, że wielki myœliciel, lekarz i znawca dzieci J. Korczak (H. Goldszmid), pracuj šc w domu dziecka, przez długie lata dokonywał regularnych cotygodniowych pomiarów wysokoœci i masy ciała wychowanków. Można wštpić, czy tak częste pomiary dzieci, które nie znajdujš się już w fazie dynamicznego rozwoju, sš konieczne i celowe. Materiałów tych Korczak nie wykorzystał, chyba nawet nie opracował. 22 l. CZYNNIKI DETERMINUJĽCE ROZWÓJ Był kiedyœ w Warszawie znany badacz rozwoju - J. Tanner. Zaproszony na wykład, długo zastanawiał się, co można o rozwoju powiedzieć krótko, w cišgu kilkudziesięciu minut. I przedstawił studentom na tablicy wykres, dajšc mniej więcej taki komentarz (przytaczam z pamięci, bo słuchałem tego wykładu): Dziecko i jego rozwój można przyrównać do lotu pocisku międzyplanetarnego. Rakieta, która ma wynieœć pocisk, jest zaprogramowana. Układ komputerowy wszystko przewiduje, programuje, determinuje. Teraz trzeba rakietę wyposażyć w œrodki energetyczne, mechanizmy, które majš działać sprawnie i wystrzelić. Pocisk leci wedle zaprogramowanego toru. Ale po drodze napotyka różne nieprzewidziane czynniki: deszcz meteorytów, przycišganie innych ciał, awarie silnika itp. Te czynniki odkształcajš tor lotu. Jeżeli nie działajš zbyt silnie i długo, to pocisk wraca na swój tor, naprowadzony znowu programem komputera. Podobnie dziecko. Jest ono zaprogramowane w chwili poczęcia przez materiał genetyczny rodziców, zawarty w komórkach rozrodczych. To program. Tam sš zawarte możliwoœci tego dziecka. Ono rozwija się i napotyka różne wpływy œrodowiska. Niedożywienie, bezmyœlne palenie papierosów przez matkę, mniej lub bardziej poważne i długotrwałe choroby. To wszystko, co nie sprzyja rozwojowi (tu muszę wspomnieć o szkodliwym działaniu szkoły, choć o tym nie mówił Tanner - A.J.), zaburza tor rozwoju. Jeżeli działanie tych czynników jest krótkotrwałe, to pół biedy. Dziecko wyrówna sobie chwilowe zahamowanie tempa wzrastania, nadgoni opóŸnienia. Ale jeżeli czas działania i siła szkodliwego bodŸca sš zbyt duże, to nawet po ich ustaniu dziecko nie wyrówna już odkształconej krzywej swego wzrostu czy rozwoju innych cech. I nie wykorzysta swych możliwoœci genetycznie zaprogramowanych. To porównanie jest wyjštkowo obrazowe, ale i bardzo słuszne. Dzieci majš wielkš zdolnoœć adaptacji. Mogš przejœć złe chwile, które nie zostawiš trwałych œladów. Ale nie zawsze. Nawet bardzo ciężkie przeżycia, długotrwałe niedobory pokarmowe (np. pobyt w obozie koncentracyjnym w czasie wojny) może nie pozostawić widocznych œladów w budowie, a nawet funkcjach człowieka dorosłego. Takie same okresy niedoborów pokarmowych 23 u dzieci zawsze pozostawiš trwałe następstwa: zahamowany wzrost, zniekształcenia koœćca wskutek krzywicy itp., które nie zostanš już wyrównane. Tak więc w okresie rozwoju warunki życia muszš być dostatecznie dobre, by zaprogramowane możliwoœci, tkwišce w komórkach rozrodczych, były zrealizowane. Istnieje wiele schematów majšcych obrazować wpływ różnych czynników na rozwój. Przed wielu laty spotkałem prosty schemat podany przez Amerykanina J. Bauera. Od tego czasu cytuję go zawsze na wykładach i w ksišżkach, ponieważ wydaje mi się słuszny, a przy tym bardzo prosty. Otóż Bauer (rys. 2.) przedstawia dziecko jako okršg. Wewnštrz tego okręgu znajdujš się czynniki endogenne, czyli wewnštrzpochod c*yM* ee*eqe*ne rmkun*ny ne W y Rys. 2. Wpływ różnych czynników na rozwój osobniczy człowieka (wg J. Bauera) ne, które regulujš rozwój. Należš do nich: czynniki genetyczne, czyli to, co dziecko dziedziczy poprzez komórki rozrodcze, oraz układ sterujšcohormonalny i układ nerwowy. Znajduje się tu jeszcze jeden element. Bauer okreœla go jako "end organs", co chyba należy przetłumaczyć jako "narzšdy i tkanki". Trzem pierwszym czynnikom poœwięcam w tej ksišżce wiele miejsca. Wyjaœnienia wymaga tylko rola narzšdów i tkanek. Aby dziecko rozwijało się prawidłowo, muszš prawidłowo funkcjonować jego układy wewnętrzne. Niedoczynnoœć, wada budowy czy choroba jakiegokolwiek ważnego narzšdu może całkowicie zaburzyć albo harmonię rozwoju, albo rozwój. W tym sensie do czynników determinujšcych rozwój należy zaliczyć dobry stan zdrowia. Na zewnštrz okręgu znajdujš się czynniki zewnštrzpochodne, czyli egzogenne. Wpływy te mogš być bardzo różne - korzystne i niekorzystne, a nawet wprost zabójcze. Przez wiele wieków człowiek żył w warunkach względnej harmonii ze œrodowiskiem. Ostatni wiek przyniósł w tym zakresie zatrważajšce zmiany. Œrodowisko stało się zagrożeniem, a niestety nie widać perspektyw, by technokraci, zapatrzeni w "postęp" techniczny, zechcieli dostrzec i potraktować poważnie problemy ochrony œrodowiska. Człowiek znalazł się w sytuacji "ucznia czarnoksiężnika" - wyzwolone spod jego kontroii siły, poczštkowo mu sprzyjajšce, stały się œmiertelnym zagrożeniem. Sš to sprawy złożone, w naszym kraju szczególnie tragiczne i żenujšce. 2. PRZEMIANY W ROZWOJU W latach trzydziestych XX w. lekarze szkolni zauważyli, że dzieci i młodzież sš wyżsi, a masa ich ciała większa niż rówieœników sprzed kilkunastu lat. Ale dopiero po drugiej wojnie œwiatowej zainteresowano się ponownie tym zjawiskiem i dziœ jest to jeden z lepiej poznanych fenomenów rozwoju dzieci i młodzieży. Nazwano to trendem rozwojowym. Przyspieszeniu uległo też dojrzewanie. Zarówno akceleracja, jak i trend rozwojowy to zmiany z kategorii odczuwalnych, majšce znaczenie nie tylko teoretyczne. Na podstawie przemian, j akie stwierdzono w ostatnich kilkudziesięciu latach, można przyjšć, że każde pokolenie dojrzewa o rok wczeœniej. Tak wyglšda to, jeżeli jako kryterium rozwoju przyjmiemy miesišczkowanie. Miesišczkowanie, zwłaszcza jego pierwsze objawy, tzw. menarche, jest tym zjawiskiem, które zawsze budziło wiele zainteresowania badaczy. Na ogół dziewczęta, a potem dorosłe kobiety pamiętajš doœć dobrze, kiedy po raz pierwszy miesišczkowały. Jest to po prostu wydarzenie ważne w ich życiu. Dlatego większoœć badań dotyczšcych akceleracji opiera się na oznaczeniu wieku menarche. Analogiczne zjawisko - pierwsze wytryski nasienia u chłopców - nie jest tak dobrze zapamiętywane. Chłopcy, nawet zupełnie młodzi, nie sš w stanie podać nie tylko dokładnej daty, ale nawet przybliżonego czasu, kiedy to się zdarzyło. Akceleracja dotyczy nie tylko dziewczšt, ale także chłopców. Można także przyjšć dziœ już za pewnik, że nie jest to tylko przyspie-24 25 szenie dojrzewania. Akceleracja dotyczy wszystkich wskaŸników rozwoju i można jš stwierdzić, porównujšc różne cechy niemowlšt czy małych dzieci. Profesor, który uczył mnie podstaw pediatr - W. Szenajch - był wspaniałym dydaktykiem. Na nasz użytek podawał nam wiele formułek, które ułatwiały orientację w ocenie rozwoju. Były to formułki proste, łatwe do zapamiętania i bardzo przydatne w praktyce lekarskiej - nie można przecież mieć przy sobie zawsze tabel, wykresów i podręczników. Dziœ jeszcze pamiętam, że: - niemowlę podwaja swojš masę w cišgu pierwszych 5 miesięcy życia, a potraja po roku, - pierwsze zęby wyrzynajš się w 6. miesišcu, a potem co miesišc dwa kolejne, - ciężar dziecka można obliczyć, mnożšc jego wiek przez dwa i dodaj šc osiem, - pierwsze zęby stałe pojawiajš się w 7. roku, a kieł, tzw. zšb trzeci, jest zębem "dwunastego roku", gdyż w dwunastym roku ulega zamianie na stały. . . Było tych formułek więcej, ale wszystkie one sš dziœ nieaktualne. Proszę przyjšć je jako przykład z historii i... nie uczyć się ich na pamięć. Po prostu dzieci rozwijajš się teraz znacznie szybciej. Badania wykazały, że zmiany w tempie rozwoju i wysokoœci dzieci, a potem młodzieży sš większe w miastach niż na wsi. Im większy postęp urbanizacji, tym zjawiska te sš silniej wyrażane. Akceleracja jest obserwowana zaledwie od ponad stu lat. Zupełnie nie wiemy, czy trwa dłużej. Chyba nie, bo na przestrzeni wieków zmiany te musiałyby być wyrażone, tak że nie sposób byłoby ich nie dostrzec na podstawie przekazów historycznych czy materiału wykopaliskowego. Tak więc możemy przyjšć, że jest to zjawisko ostatniego półtora wieku. Oczywiœcie, frapujšcym zagadnieniem jest próba wyjaœnienia przyczyny. Otóż w literaturze przedmiotu podaje się tak wiele tłumaczeń, że wszystkie one wydajš się wštpliwe. Po prostu jest ich zbyt wiele, by były prawdziwe. Co się wymienia? Najczęœciej - poprawę jakoœci żywienia. Autorzy na podstawie różnych materiałów historycznych cytujš, co też to dzieci teraz jedzš, a co przedtem było spożywane w małych iloœciach lub w ogóle nie spożywane. Jedni przytaczajš dane liczbowe na temat wzrostu spożycia mięsa, inni - cukru. Wszyscy zwracajš uwagę na większš podaż witamin i ogólnie bardziej racjonalne żywienie. Teoria "żywieniowa" jest bardzo popularna. W większoœci podręczników i monografii podaje się jš na pierwszym miejscu. Wydaje się, że wielu autorów nie ma wštpliwoœci, że to właœnie żywienie, a œciœle - jego poprawa zapewniajš korzystniejsze warunki rozwoju. Jest jednak pewna wštpliwoœć. Otóż w latach trzydziestych opracowano tablice wysokoœci ciała i masy dzieci. Uczynili to na warszawskim materiale trzej pediatrzy - R. Barański, J. Bogdanowicz oraz Łomnicki. W roku 1943, czyli w samym "dnie" okupacji, też w Warszawie, ekipy lekarzy szkolnych zmierzyły i zważyły ponad 50 000 dzieci szkolnych, a materiał ten opracował statystycznie ówczesny pracownik magistratu, Wanatowski. I okazało się, że dzieci te były przeciętnie wyższe i miały większš masę ciała niż te z tablic Barańskiego, Bogdanowicza i Łomnickiego. Było to zjawisko wtedy niezrozumiałe. Wanatowski o akceleracji nigdy nie słyszał. Wyników swoich nie podał do wiadomoœci, obawiał się bowiem, by nie zostały wykorzystane przez okupanta na użytek propagandowy. Jeszcze w kilka lat po wojnie inny wielki pediatra, K. Jonscher, wydajšc swojš pracę z zakresu pediatrii, wahał się, czy dane Wanatowskiego można publikować. Z ciekawoœci zwróciłem się przed laty do uczestnika tych badań, K. Mitkiewicza. Okazało się, że prowadził on pamiętnik czy dziennik z okresu wojny i udostępnił mi fragment dotyczšcy tych badań. Pisał tam, że co prawda większoœć dzieci była bardzo zaniedbana, przeważały sieroty i półsieroty (przynajmniej chwilowe - społeczne), że dzieci były brudne i Ÿle ubrane, ale ekipy badajšce uderzył fakt, że były stosunkowo duże i dobrze rozwinięte fizycznie. A warunki żywieniowe były z całš pewnoœciš złe. Poza gettem, gdzie w czasie głodu i krańcowej nędzy były prowadzone badania naukowe - i zostały opracowane unikatowe na skalę œwiatowš materiały na temat choroby głodowej - na ogół w złych warunkach mało kto podejmuje i prowadzi takie przedsięwzięcia, a jeszcze rzadziej publikuje wyniki. Cytujšc te materiały, możemy tylko sygnalizować, że teoria o jedynym wpływie żywienia nie jest aż tak oczywista, jak się to niekiedy głosi. Zresztš gdyby nie było wštpliwoœci, nie byłoby i innych teorii, które w literaturze się powtarzajš. A więc jest teoria, że zmiany w zakresie rozwoju sš powodowane działaniem naœwietlania, po prostu dłuższego oddziaływania œwiatła. Opiera się to na stwierdzeniu, że właœciwie dzień został sztucznie przedłużony, i to nie tak dawno - dzięki doskonałoœci oœwietlenia elektrycznego. Używa się tu porównań z roœlinami, które naœwietlane rosnš szybciej (wykorzystuje się to w szklarniach), a także obserwacji z hodowli przemysłowej kur i innego drobiu. Jest też teoria o wpływie heterozji. Heterozja to zjawisko wykorzystywane w hodowli zwierzšt, polegajšce na mieszaniu puli genetycznej. Obserwacje wykazujš, że mieszańce sš na ogół większe i lepiej rozwinięte niż osobnicy z hodowli "wsobnych", czyli tych, które powstajš w wyniku krzyżówek materiału genetycznego stale w tym samym œrodowisku, w tej samej, ograniczonej puli genetycznej. Zbadano "promień małżeństwa", czyli odległoœć (w kilometrach) miejsca urodzenia rodziców. Okazało się, że promień ten niepomiernie się wydłużył w cišgu ostatnich dziesištków lat i że teraz ludzie żeniš się z osobnikami zupełnie sobie "genetycznie obcymi". Podkreœla się również znaczenie higieny. Już Barański, Bogdanowicz i Łomnicki stwierdzili, że dzieci z rodzin majšcych większe mieszkania sš wyższe i lepiej się rozwijajš. Ale czy jest to tylko kwestia metrażu? Czy wielkoœć zajmowanego mieszkania nie jest też kryterium ogólnej zamożnoœci, a może także poziomu kultury rodziny? Głoszono poglšd, że dzieci, które majš więcej wrażeń, otrzymujš więcej bodŸców psychicznych ze œrodowiska - rozwijajš się lepiej i szybciej. Czy nie jest tak, że warunki życia w zurbanizowanym œrodowisku dostarczajš więcej bodŸców? Czy nie byłoby to wytłumaczenie tego fenomenu, który wynika z badań Wanatowskiego? Problem jest otwarty. Być może przyspieszenie rozwoju to wynik nie jednego, pojedynczego czynnika, ale całego ich splotu. Może jest to wpływ ogólny warunków życia, na które składajš się i żywienie, i higiena z opiekš lekarskš, i wreszcie te inne czynniki, spoœród których dwa przytoczyłem. Jest ciekawe, że na poczštku XIX w. obserwowano gwałtowne pogorszenie się parametrów rozwoju i zdrowia. Był to okres powstawania miast - migracji ze wsi do nowo tworzonych aglomeracji 28 przemysłowych. Kto chce, może sięgnšć do tragicznych opisów warunków, w jakich ci migranci żyli - pracowali od dziecka w przemyœle, po 14 godzin na dobę. Sposób żywienia uległ gwałtownej anianie, na pewno nie na korzyœć. Warunki mieszkaniowe były tragiczne. No i higiena. W tych właœnie czasach narodziła się higiena komunalna, jako reakcja na wysokš zachorowalnoœć i umieralnoœć ludzi. Wtedy pojawiły się wielka epidemia gruŸlicy, która dziesištkowała miasta połowy XIX w., oraz "angielska choroba", czyli krzywica, która w miastach angielskich była nagminna. . . Przy poborze rekruta musiano zmienić wymagania. Dolnš granicę wysokoœci ciała jako kryterium poboru obniżono, bo odpowiednio wysokich rekrutów po prostu brakowało. Czy więc nie jest tak, że w poczštkach i pierwszej połowie XIX w. mieliœmy do czynienia ze zjawiskiem "retardacji", jako przeciwieństwem akceleracji? W tym czasie wskaŸniki rozwoju pogarszały się, co jest stwierdzone. Potem nastšpiła poprawa sytuacji. Cywilizacja nabrała bardziej ludzkiej twarzy. Ludzie pracy wywalczyli sobie poprawę warunków życia. Nastšpiła adaptacja ludnoœci miejskiej do nowych warunków, które poprzednio były po prostu bardzo złe. Nastšpił rozwój medycyny - bakteriologii, higieny. Poprawiły się warunki leczenia. Rozwinęła się profilaktyka społeczna. Akceleracja byłaby więc wyrównaniem "dołka" retardacyjnego. Jeżeli tak, to oczywiœcie obecne parametry rozwoju mogš być lepsze niż na poczštku XIX w., ale istnieje granica akceleracji. Dzieci w kolejnych pokoleniach nie będš dojrzewały o rok wczeœniej, doprowadziłoby to bowiem ludzkoœć do absurdu - dojrzewałyby dzieci już kilkuletnie. A tak na marginesie, to przykłady kliniczne dzieci z zespołem dojrzewania przedwczesnego, w wieku 3* lat, wskazujš, że istniejš takie możliwoœci i być może człowiek biologicznie jest zdolny do dojrzewania znacznie wczeœniejszego, niż to ma miejsce obecnie. - Oczywiœcie to wszystko, co podałem wyżej, to próba historycznego wyjaœnienia akceleracji i trendu rozwojowego. To tylko kolejne hipotezy. Myœlę, że jesteœmy jeszcze przed wyjaœnieniem istotnych przyczyn tych, skšdinšd pasjonujšcych, zjawisk. ů Jeżeli przyjęlibyœmy założenie, że akceleracja jest przyspieszeniem tempa życia, to nie ma podstaw zakładać, że dzieci dojrzewajš 29 wczeœniej, czyli że rozwój jest przyspieszony, a potem to tempo maleje. Jeżeli całe tempo życia jest szybsze, to można by obawiać się, czy ludzie nie będš wczeœniej się starzeć. Takie rozumowanie jest uzasadnione. Szczęœliwie badania wykazały, że wiek przekwitania - klimakterium u kobiet - nie uległ przyspieszeniu, ale opóŸnieniu. Okazuje się więc, że cała ta "przygoda naszego wieku" z rozwojem nie ma dla nas negatywnych następstw w formie wczeœniejszego przekwitania. Ale jaka jest tu zasługa innych czynników, takich jak poprawa stanu zdrowia, lepsza opieka lekarska, lepsza higiena itp.trudno powiedzieć. Dla pedagoga, dla polityka, dla teoretyków i praktyków organizacji życia społecznego zjawisko akceleracji jest ważne i znaczšce. Wczeœniejsze dojrzewanie powinno pocišgnšć za sobš wczeœniejsze wchodzenie w œwiat dorosłych, wczeœniejsze przejmowanie ról społecznych itp. To oczywiœcie zależy przede wszystkim od dojrzewania psychicznego i społecznego. Ale przecież dojrzewanie psychiczne i społeczne jest wynikiem systemu wychowania. Tak więc można stwierdzić, że biologicznie ludzie dojrzewajš obecnie wczeœnie, majš możliwoœci, ba, niekiedy potrzebę (seks) wczeœniejszego stawania się dorosłymi, tylko system wychowania temu przeszkadza. Przepisy prawne, system oœwiatowy itp. czas dojrzałoœci psychicznej przesuwajš na wiek póŸniejszy. Jedynie pobór wojskowy, przynajmniej w Polsce, uwzględnił zjawisko akceleracji i do wojska idš dziewiętnastolatkowie, choć przed wojnš byli powoływani do służby mężczyŸni 21letni. Programy szkolne, organizacj a systemu szkolnego, przepisy prawne i praktyka społeczna powinny uwzględniać zjawisko akceleracji, rozrasta się nam bowiem kategoria obywateli zwanych młodzieżš, która przysparza wielu kłopotów i na pewno nie należy do najszczęœliwszych. 3. ROZWÓJ DZIECKA Dla celów praktycznych, a także dydaktycznych rozwój dziecka dzieli się na kilka okresów. Wielu autorów opracowało własne koncepcje podziałów, opartych na różnych kryteriach, ale w zasadzie podobnych do siebie. 30 Zwykle w takich przypadkach przychodzi nam z pomocš Œwiatowa Organizacja Zdrowia. Opracowany przez uczonych ekspertów podział jest powszechnie przyjęty i obowišzuje także w Polsce. Klasyfikacja obowišzujšca w nauce dzieli życie człowieka na dwa okresy główne: l. Okres rozwoju wewnštrzmacicznego. 2. Okres życia pozałonowego. Okres wewnštrzmaciczny dzieli się na: - okres embrionalny, czyli zarodkowy - pierwsze 8 tygodni, - okres płodowy - od 9. tygodnia do porodu. Okres życia pozałonowego dzieli się na: - okres noworodkowy - do 28. dnia życia, - okres niemowlęcy - do końca 1. roku, - okres poniemowlęcy, zwany niekiedy (strasznie!) żłobkowym - do końca 3. roku, - okres przedszkolny - do końca 6. roku, - okres wczesnoszkolny lub młodszy wiek szkolny - o granicy płynnej, do pojawienia się objawów dojrzewania płciowego, - okres dojrzewania, zwany niekiedy dorastaniem, - okres młodzieńczy. Rozwój wewnštrzmaciczny Okreœlenie to nie jest zupełnie słuszne. Pierwsza faza rozwoju, a więc zapłodnienie i pierwsze podziały zygoty (zapłodnionego jaja), odbywa się zwykle w jajowodzie. Do macicy dociera już cała grupa komórek, która rozwinęła się z zygoty; teraz zaczyna się rozwój wewnštrzmaciczny. Macica jest wspaniałym "pomieszczeniem" dla rozwoju nowego człowieka. Jest to wór mięœniowy o ogromnej zdolnoœci do zmieniania swych wymiarów. Wielkoœci małego jabłka w warunkach spokoju, dochodzi do takich rozmiarów, że zawartoœć przekracza 10 litrów. Po porodzie bardzo szybko następuje inwolucja macicy i powrót do rozmiarów normalnych. Błona œluzowa macicy pod wpływem hormonów ulega przerostowi, rozpulchnieniu i przekrwieniu. Stanowi poduchowaty miękki twór, który stwarza idealne warunki do inplantacji embrionu. Pierw31 szy okres rozwoju następuje w warunkach wroœnięcia embrionu w błonę œluzowš macicy; odżywianie odbywa się poprzez bezpoœrednie opłukiwanie przez krew matki. To trwa do czasu wytworzenia łożyska. Od tego momentu mówimy już o rozwoju płodu, a nie embrionu (zarodka). Łożysko jest wytworzone w 2. miesišcu cišży. Łożysko to narzšd "sezonowy", który funkcjonuje do urodzenia dziecka. Rozwija się z tkanek płodu i matki, ale tak, że chociaż powierzchnia stykania się naćzyń krwionoœnych jest bardzo duża, to łożysko stanowi nieprzenikliwš barierę dla ciał upostaciowanych (krwinek) i pełni funkcje wybiórcze. Nie jest biernym filtrem. W łożysku następuje, poprzez dyfuzję przez œciany naczyń, przekazywanie substancji odżywczych i tlenu z krwi matki do krwi płodu. Płód oddaje dwutlenek węgla i, z osocza krwi, substancje przemiany materii, które sš mu niepotrzebne, a nawet szkodliwe. Poprzez barierę łożyska przenikajš hormony, które sterujš rozwojem dziecka, aż jego własne gruczoły podejmš dostatecznie efektywnš działalnoœć. Potem, pod koniec cišży, współpraca hormonalna jest już obustronna - niekiedy dziecko (np. w cukrzycy) wytwarza hormony w dużych iloœciach, nie tylko na użytek własny, ale i matki. Po porodzie może z tego wyniknšć powikłanie, dziecko jest bowiem nastawione na nadmiernš produkcję, która dla niego samego jest niepotrzebna, a nawet obcišżajšca. Poprzez łożysko nie przenikajš drobnoustroje, poża nielicznymi, które mogš wywoływać choroby wrodzone. Tak dziej e się w przypadku kiły wrodzonej, kiedy to krętki blade - stosunkowo duże bakterie - sš w stanie sforsować barierę łożyska. Dyskutuje się obecnie, czy wirusy HIV (wywolujšce AIDS) mogš przez łożysko przeniknšć i czy mogš dawać zakażenie wrodzone. Bo innš sprawš jest zakażenie w czasie porodu, kiedy to struktury łożyska ulegajš mechanicznemu uszkodzeniu i wtedy drobnoustroje mogš łatwo przeniknšć do krwiobiegu płodu. Łożysko już rozwinięte stanowi okršgły twór o œrednicy ok. 20 cm i gruboœci ok. 2 cm. W œrodkowej częœci jest pępowina, która wnika do łożyska i zaraz dzieli się na liczne, mniejsze naczynia krwionoœne. Pępowina to przewód o œrednicy palca. Składa się ze spiralnie skręconych naczyń krwionoœnych płodu. Naczynia te jakby wypełniajš rurę pępowiny z tworem galaretowatym, zwanym galaretš Whartona. Ta substancja stanowi element sprężysty i chroni naczynia pępowiny Szour pępowinowy ł.ożysko Rys. 3. Pozycja płodu w przebiegu cišży: po 7 miesišcach i tuż przed porodem (li nia przerywana oznacza kształt brzucha w stanie skurczu podczas porodu) 3 - B;ologiczne i medyczne. . . *i ";*, * przed uciskiem; naczynia nie zostajš zamknięte ani pod wpływem umiarkowanego ucisku, ani zapętlenia i zawęŸlenia pępowiny. Pępowina, której długoœć wynosi 60 cm, umożliwia swobodne poruszanie się płodu wewnštrz macicy. Takie poruszanie się przypomina "orbitowanie" kosmonautów poza sputnikiem - swobodne, ale człowiek jest połšczony z pojazdem życiodajnym przewodem. a z 3 Człowiek 'o Krółik Q. Kura sałama*dra Ryba * ' 34 Rys. 4. Porównanie trzech analogicznych faz rozwoju zarodków kręgowców Rozwój zarodka, a potexn płodu jest jednym z cudów natury. Odbywa się zawsze jednakowo i zawsze celowo. Tylko w wyjštkowych przypadkach może być zaburzony. Jakie sš mechanizmy kierujšce tym rozwojem - nie wiemy. Znany jest tylko kod genetyczny, który zapewne zawiera jakieœ informacje sterujšce rozwojem. Nie jest to jednak chyba ani mechanizm jedyny, ani wystarczajšcy. Tempo rozwoju zarodka jest zawrotne. Masa zarodka 4tygodniowego jest 10 000 razy większa niż zygoty. Ale przyjmowanie kryteriów morfotycznych, opierajšcych się na pomiarze masy i wymiarów, jest działaniem żałoœnie prymitywnym. Znacznie ważniejsze jest to, co następuje w zakresie kształtowania się struktur, różnicowania komórek i tkanek, wytwarzania narzšdów. W 3. tygodniu zarodek ma już ok. 2 mm. Wytwarza się pierwotn„ cewka naczyniowa, z której w następnym tygodniu u*ształtuje się serce. W 4. tygodniu zarodek ma już zawišzki mózgu, oczu, żołšdka, nerek, a serce rozpoczyna pracę, wykonujšc ok. 60 skurczów na minutę. Od tego momentu będzie ono już biło do końca życia. Na tym etapie rozwoju zarodek ludzki jest prawie nie do odróżnienia od zarodków innych kręgowców - królika, kury czy ryby. Duże podobieństwo będzie można jeszcze stwierdzić na dalszych etapach rozwoj u, równoczeœnie j ednak różnice będš coraz większe. Twarz wykształca się ok. 7.-8. tygodnia, w tym też czasie rozwój układu mięœniowego i nerwowego stwarza możliwoœci wykonywania pierwszych ruchów, już samodzielnych. W 3. miesišcu można okreœlić płeć dziecka. Płód porusza się doœć energicznie, ale jego wymiary sš zbyt małe, by matka mogła to odczuwać. Ma wtedy ok. 8 cm długoœci, ma wykształcone już prawie wszystkie narzšdy wewnętrzne. Zostaje ukończony ważny okres rozwoju, tzw. organogeneza. Ta faza rozwoju, która kończy się w 4. miesišcu cišży, jest okresem szczególnie krytycznym. Tworzšce się narzšdy sš szczególnie wrażliwe na czynniki szkodliwe. Właœnie w okresie organogenezy działanie czynników szkodliwych, takich, które nie zostanš "wyhamowane" przez barierę łożyska, może zaburzyć harmonijny rozwój narzšdów, prowadzšc do powstawania wad wrodzonych nie determinowanych genetycznie (zaburzenia w strukturze chromosomów), ale wynikajšcych z nieprawidłowego przebiegu rozwoju. Z tych powodów pierwsze miesišce cišży sš wyjštkowo ważne i w tym czasie organizm matki powinien być szczególnie chroniony. 3* 35 Nie jest to proste, bo w pierwszych tygodniach kobieta najczęœciej po prostu nie wie, że jest w cišży. Œwiadomoœć tego faktu może rodzić się dopiero wówczas, kiedy w oczekiwanym terminie nie wystšpi miesišczka. Ale to też dopiero podejrzenie. Tak więc w pierwszym okresie nie ma sposobu unikać szkodliwych oddziaływań na płód. W dalszym okresie wie już o cišży kobieta, nie wie otoczenie. Pomoc i opieka nad ciężarnš zaczyna się dopiero w okresie zaawansowanej cišży. Prawda, że kobiecie jest wtedy szczególnie trudno poruszać się z powodu znaczšcego bagażu, jaki dŸwiga w brzuchu (owe 10 litrów!), ale dla płodu okres najważniejszy już minšł. Ważna jest przeto znajomoœć czynników, które mogš prowadzić do powstawania wad wrodzonych, nieprawidłowego kształtowania się narzšdów w okresie organogenezy. Zaliczamy do nich niektóre zakażenia - przede wszystkim wirusowe, a klasycznym przykładem jest tu różyczka. Ta skšdinšd łagodna choroba epidemiczna dzieci, u kobiety w pierwszych miesišcach cišży (organogeneza!) może i często wywołuje wady rozwojowe. Chorób takich jest więcej. Być może niemałš rolę odgrywa zwykła grypa, a nawet kilka chorób odzwierzęcych, które w normalnych warunkach majš u ludzi przebieg subkliniczny (bezobjawowy). Do czynników uszkadzaj šcych zaliczamy wpływ energii j šdrowej i promiennej (przeœwietlenia diagnostyczne!), toksyny chemiczne. Tu należy wymienić przede wszystkim toksyny zawarte w dymie tytoniowym - to ok. 200 substancji chemicznych, z których wiele jest wyjštkowo szkodliwych (zwišzki cyjanowodoru, nikotyna). Człowiek współczesny ma do czynienia z wieloma zwišzkami chemicznymi, także syntetycznymi (rozpuszczalniki, lakiery, detergenty itp.). Wiele z nich przechodzi poprzez barierę łożyska i może zaburzyć rozwój płodu. Od czasu słynnej afery z talidomidem wiadomo, że wiele substancji farmakologicznych majšcych zastosowanie w leczeniu ludzi może - i ma - działania teratogenne (wywołujšce zaburzenia rozwoju). Dlatego w okresie cišży, zwłaszcza w organogenezie, kobieta powinna znajdować się pod szczególnš ochronš, a leki zażywać tylko w sytuacjach koniecznych, i to na zlecenie doœwiadczonych lekarzy. * * 36 0 15 21 30 45 60 Dni Rys. 5. Okres rozwoju, w którym szczególnie łatwo powstajš poszczególne wady (wg TuchmannaDuplessisa,1969) 4 6 8 Miesišce Rys. 6. Okresy formowania się niektórych wad rozwojowych u płodu (wg TuchmannaDuplessisa,1969) Dalszy okres rozwoju wewnštrzmacicznego to już doskonalenie struktur i trening do samodzielnego życia. Dziecko roœnie, choć już nie tak szybko, jak w pierwszym okresie. Jest dobrze zlokalizowanewewnštrz macicy znajduje się znaczna iloœć wód płodowych, które zapewniajš stałš ciepłotę, œrodowisko dostatecznego nawilgocenia oraz ochronę mechanicznš przed urazami, jakie poprzez powłoki brzucha mogłyby się zdarzyć. Poza tym œrodowisko wodne stwarza warunki do poruszania się. Już od pištego miesišca cišży matka wyraŸnie czuje ruchy płodu i niekiedy okreœla, że "dziecko kopie". Trudno ustalić, czy rzeczywiœcie czuje ona ruchy nóg. . . Dziecko wykazuje aktywnoœć i, co ciekawe, reaguje także na stresy matki. Między matkš i dzieckiem nie ma łšcznoœci nerwowej, jest tylko więŸ chemiczna - hormonalna. Być może stres matki zwišzany z reakcjš hormonalnš przenika poprzez łożysko do płodu. Jest to pierwsze emocjonalne współdziałanie matki i dziecka. Informacje w drugš stronę sš bardziej skšpe. Matka może tylko odbierać sygnały dziecka poprzez jego aktywnoœć ruchowš. Lekarz może wiedzieć więcej, rejestrujšc tętno płodu, ale nasza wiedza na temat tego, co dzieje się z dzieckiem, jest skšpa. A pewnie i dzieje się, w naszym pojęciu, niewiele, dziecko ma bowiem "inne kłopoty" - tempo rozwoju jest wielkie i wymaga biologicznego wysiłku. W ostatnim okresie cišży dziecko wykonuje już nie tylko ruchy poprzez skurcze mięœni, zaczyna wykonywać ruchy "oddechowe". Oczywiœcie zamiast powietrza do płuc w minimalnej iloœci dostajš się wody płodowe. I jest to ważny trening dla mięœni oddechowych, które od chwili urodzenia muszš zaczšć doskonale funkcjonować, i to bez żadnej przerwy. . . Pracujš już także nerki - choć składniki odpadowe sš filtrowane głównie w łożysku, to jednak i nerki wykonujš pracę, takš bardziej ćwiczebnš i nie niezbędnš "na dziœ", ale znów ważnš w sensie przygotowania do samodzielnoœci. Dziecko oddaje pewnš iloœć moczu do wód płodowych, potem te wody łyka, aspiruje do płuc itp. Prawda, że jest tego niewiele i że jest to absolutnie sterylne, ale zawsze. . . Przewód pokarmowy, choć też działa, produkuje tylko niewiele kału, zwanego na tym etapie smółkš, i tej smółki dziecko nie wydala przed porodem. Dzieje się tak jednak, gdy płód jest uszkodzony, najczęœciej brakiem tlenu. Wtedy wody sš, jak to mówiš położnicy, "brudne", œwiadczšc o dramatycznych przeżyciach dziecka. Ale to jest już patologia. Co dziecko czuje? Nie wiem i nie wierzę, by ktokolwiek mógł to wiedzieć. "Głęboka psychoanaliza", spekulacje na temat "psychologii płodu" sš to rozważania, które u mnie budzš wštpliwoœci. Nie Sšdzę, by nie istniało jakieœ życie psychiczne płodu - takie rozumowanie byłoby bez sensu. Jeżeli nerki i mięœnie ćwiczš się, to na pewno ćwiczy się i mózg. Tylko że liczba bodŸców zewnętrznych jest tak mała (i dobrze, tak ma być!), a nasze możliwoœci dotarcia do tego pokładu œwiadomoœci - ograniczone. Myœlę, że trzeba zajmować się dziećmi więcej i wczeœniej, niż to jest praktykowane. Tylko chciałoby się, by to zajmowanie się miało wymierny charakter naukowy, a mniej legendarnofantastycznospekulacyjny. Ot, i doszliœmy do niezwykle ważnego i dramatycznego wydarzenia, jakim jest poród. Poród Cišża trwa ok. 266 dni od owulacji, i to jest właœciwy czas rozwoju wewnštrzmacicznego. Od ostatniego miesišczkowania upływa okres ok. 280 dni. I nikt właœciwie nie wie, dlaczego poród zaczyna się właœnie wtedy, a nie parę dni wczeœniej czy póŸniej. Oczywiœcie, powiemy zaraz, że jest to program genetycznie uwarunkowany, zawarty w informacji DNA. I to jest pewnie prawda, tylko że nie mówi nam to nic o "cynglu" czy "spuœcie", który jest pierwotnym bodŸcem do uruchomienia cyklu działań hormonalnych. Bo jaki jest mechanizm wyzwalajšcy skurcze mięœnia macicy - to już wiemy. Więc kiedy już "cišża dojrzeje" do porodu, zaczynajš się skurcze macicy. Ten worek mięœniowy ma nieprawdopodobnš siłę - całe szczęœcie, że płód znajduje się w wodzie, która, jak wiadomo, jest nieœciœliwa i nie przenosi ciœnienia. Dlatego jajo płodowe, a w nim płód wraz z wodami, zamknięty w worku błon płodowych, poddany wielkiemu ciœnieniu nie ulega uszkodzeniu. Natomiast rozpycha ujœcie macicy i w ten sposób przygotowuje drogę dla porodu. Organizm matki szykuje się do tego już wczeœniej. Następuje częœciowe odwapnienie koœci miednicy, rozluŸnienie i uelastycznienie więzadeł. Mimo tego poród nie jest prosty i łatwy. Otóż jest on zjawiskiem fizjologicznym, czyli kobietamatka i płóddziecko tak sš skonstruowane, że poród powinien odbyć się 3g 39 szczęœliwie i bez żadnych powikłań, więcej - bez niczyjej pomocy z zewnštrz. Tak powinno być. Można by rzec, że wzorem niektórych cywilizacji pierwotnych kobieta powinna "załatwić to", nikogo nie kłopoczšc. Przecież w niektórych kulturach kobieta, by urodzić, idzie w dżunglę, a mšż kładzie się w chacie i stęka. . . Potem przyjmuje prezenty, a kobieta ukradkiem przemyka się do szałasu. No, to już pewnie przesada. Zwłaszcza z tš dziwnš i niezasłużonš rolš, jakš odgrywa mężczyzna. Ale œwiadomoœć tego, że poród jest czymœ absolutnie normalnym, powinna towarzyszyć wszystkim kobietom. Jest to najlepsza profilaktyka i bólów porodowych, i lęków przed porodem. Tyle że człowiek odszedł daleko od swych pierwotnych wzorów i życie sobie doœć dokładnie pogmatwał. Stšd może i trzeba porodem się zajmować, a nawet stwarzać coœ na wzór straży pożarnej. Normalnie kobiet„ urodzi sama i nie potrzebuje pomocy. Ale jeżeli j uż tej pomocy potrzebuj e, to musi otrzymać j š szybko, fachowš i skutecznš. Poród jest zjawiskiem normalnym, jednak przed kilkudziesięciu laty któryœ z (zapomnianych już z nazwiska) wielkich lekarzy powiedział, że nigdy człowiek nie jest tak bliski œmierci jak w chwili, kiedy się rodzi. I była to kiedyœ prawda, a dziœ? Może już nie tak bardzo aktualna, ale przecież... Umieralnoœć okołoporodowa jest nadal największš w całym okresie życia ludzkiego, a obniżenie jej napotyka największe trudnoœci. Ale na czym polega to zagrożenie, a więc na czym ma polegać jego profilaktyka, powiemy dalej. Do porodu płód ustawia się w sposób charakterystyczny i względnie stały - główkš do przodu. Jest to prawidłowe i najkorzystniejsze. Główka jest największa, dziecko idzie więc do kanału rodnego największym wymiarem. Jeżeli przeciœnie się główka, to węższe częœci ciała - barki, biodra i nogi - już rodzš się szybko, prawie gwałtownie. Odwrotny układ nie rokuje tak korzystnego przebiegu. Jeżeli rodzi się dziecko nóżkami, to nóżki mogš przejœć stosunkowo łatwo, tak samo biodra i barki, a poród zatrzyma się na główce, która utknie i - co gorzej - uciœnie pępowinę. Wtedy dziecko zostanie pozbawione tlenu - następuje niedotlenienie, trwajšce krócej lub dłużej. I to jest groŸne. Bywa także ułożenie poœladkowe - dziecko rodzi się jakby złożone, jak zamknięty scyzoryk. Może być też położe40 Rys. 7. Poród nie poprzeczne, które w ogóle uniemożliwi poród i wymaga obrotu dziecka lub zabiegu operacyjnego (poprzez powłoki brzuszne można niekiedy dziecko obrócić i ustawić główkš do ujœcia). Sam poród dzieli się n„ trzy fazy. Pierwsza to wstępne skurcze macicy, aż do rozwarcia ujœcia szyjki i tzw. ustalenia się główki, czyli wejœcia jej do kanału rodnego. Druga, najważniejsza faza porodu to przejœcie główki, a za niš całego ciała przez kanał rodny, z wykonaniem przy tym trzech obrotów. Faza trzecia polega na urodzeniu łożyska. Odklej„ się ono pod wpływem skurczów macicy i zostaje wydalone na zewnštrz. Czas trwania porodu jest różny. Kiedy rodzi tzw. pierwiastka, jest znacznie dłuższy. Kolejne porody trwajš coraz krócej. Bardzo krótkie porody, tzw. uliczne (gdyż często położnica nie zdšży dotrzeć do szpitala), nie sš zbyt korzystne, również dla dziecka. 41 W czasie porodu najważniejsza jest walka z niedotlenieniem płodu. Skurcze macicy powodujš zaciskanie naczyń krwionoœnych łożyska i przez to utrudnione kršżenie. Jeżeli sš częste i długotrwałe, mogš prowadzić do niebezpiecznego niedotlenienia. Jeżeli zaistnieje taka sytuacja, trzeba dziecku dostarczyć tlen lub przyspieszyć poród. Niekiedy sš wskazania do wykonania zabiegu - cesarskiego cięcia. Dlaczego ono się tak nazywa, nie bardzo wiadomo, może po prostu z łaciny ("cesum" - cięcie). Jak można zorientować się, czy stan niedotlenienia dziecka jest groŸny? Wskazówkš może być obserwacja tętna płodu, wysłuchiwanego poprzez powłoki brzuszne matki (nie pomylić z tętnem matki.). Jeżeli tętno to ulega zwolnieniu, jeżeli występujš wahania w jego szybkoœci - sš to wskazówki, że płód jest niedotleniony. Cesarskie cięcie polega na operacyjnym wyjęciu dziecka z brzucha matki, œciœlej - z macicy. Jest to zabieg ze względów technicznych bardzo prosty. Kiedyœ kobieta mogła tylko raz rodzić w ten sposób, obecnie nie ma takich trudnoœci. Ryzyko zabiegu w normalnych warunkach jest znikome. Dziecko po urodzeniu jest z matkš nadal połšczone pępowinš. Odbywa się nadal kršżenie. I choć dziecko na skutek szoku termicznego (różnica temperatur między ciałem matki a œrodowiskiemlSoC, a dziecko nie ma jeszcze w ogóle doœwiadczeń z wahaniami ciepłoty otoczenia!) wykonuje pierwszy wdech i zaczyna oddychać, to przez jakiœ czas jeszcze jest chronione jakby przez dodatkowe urzšdzenie, czyli kršżenie łożyskowe. Pierwszy wdech, zwykle połšczony z krzykiem dziecka, prowadzi do upowietrznienia pęcherzyków płucnych. To dzieje się stopniowo, ale szybko. Płuca po kilku wdechach sš już gotowe do całkowitego przejęcia funkcji zasadniczej - funkcji dostarczenia tlenu. Kiedy już dziecko oddycha samodzielnie, tętnienie pępowiny ustaje i wówczas trzeba jš przecišć. Podwišzuje się końce pępowiny tasiemkš, choć przecięte niezbyt ostrym narzędziem naczynia (przecina się je nożyczkami) ulegajš obkurczeniu i stajš się niedrożne. Od chwili przecięcia pępowiny dziecko zaczyna już samodzielne życie. Jest to samodzielnoœć raczej biologiczna, bo ludzki noworodek nie jest w stanie sam egzystować. Nawet takich czynnoœci, jak utrzymanie stałej ciepłoty - bez okrycia, nie jest w stanie zrealizować. . . Nie ma mowy o samodzielnym odżywianiu się czy poruszaniu. 42 Zależnoœć jest kompletna. Ale chciałbym przestrzec sceptyków, którzy uznaliby, że poród jest przedwczesny - noworodek mógłby rodzić się póŸniej i być dojrzalszy. Dojrzewanie człowieka - jak zobaczymy - jest zjawiskiem bardzo długim i skomplikowanym, ale trzeba pamiętać, że w chwili urodzenia dziecko przejmuje na siebie wszystkie czynnoœci fizjologiczne, a to nie jest mało. Wiele dzieje się w kršżeniu. Układ kršżenia płodowego różni się doœć zasadniczo od kršżenia pozałonowego. Dochodzi więc do szybkich zmian. Obkurcza się przewód tętniczy Botala, zamyka raz na zawsze otwór owalny, do tej pory łšczšcy przedsionki serca. Zmienia się układ ciœnienia w wielkich naczyniach. Wszystko to łatwo powiedzieć, ale dla dziecka majšcego zaledwie 3 kg to wielkie zadanie. Jeszcze kilka słów o porodzie jako o zjawisku psychospołecznym. Otóż poród jest dla matki poważnym przeżyciem. Kobieta pod wpływem szoku porodowego niekiedy do swego dziecka odnosi się z mniej lub bardziej ukrywanš niechęciš. Zmęczona porodem, a może pod wpływem przełomu hormonalnego zwišzanego z porodem, matka może niekiedy wykazywać nawet pewne zaburzenia psychiczne, niekiedy, w krańcowej formie, zwane psychozš porodowš. Dlatego w kodeksie karnym wielu krajów, w tym i polskim, jest taki paragraf, który okreœla zbrodnię dzieciobójstwa jako "zbrodnię uprzywilejowanš". Jest to jedyny przypadek, kiedy kara za dzieciobójstwo jest symboliczna. Tylko że ten przywilej trwa krótko, gdyż i psychotyczny wpływ porodu trwa krótko - kilka dni. Jest więc poród nie tylko problemem biologicznym, medycznym, ale także psychospołecznym. Kiedyœ porody odbywały się w domu. Była instytucja położnych rejonowych i kobieta w cišży zgłaszała się do takiej położnej przed porodem. Ta przygotowywała i jš, i mieszkanie, a także rodzinę do porodu. Jak wszystko było gotowe, położna czekała na wezwanie. Kiedy akcja porodowa zaczynała się, szła do domu położnicy i odbierała poród. Niekiedy pomagał ojciec, choć było to wydarzenie raczej wyjštkowe. Po porodzie położna uczyła matkę, jak pielęgnować dziecko, opiekowała się niš oraz dzieckiem przez pierwszy miesišc i była nie tylko pomocš technicznš, ale i wychowawczyniš, nauczycielkš. Porody w domu przeszły do historii. Służba zdrowia szczyci się wysokš liczbš porodów odbywanych w szpitalach. Jest to ważne ze względu na ewentualnš patologię porodu. W przypadkach nagłych 43 tylko w szpitalu można rodzšcej, czy dziecku, udzielić skutecznej pomocy. Bywa, że najszybsze pogotowie ratunkowe może nie zdšżyć. Najczęœciej jest tak w przypadkach gwałtownych krwotoków, gdy mamy do czynienia z tzw. łożyskiem przodujšcym - łożysko jest tak przyklej one do œcianek macicy, że zarasta j ej uj œcie. Tylko że patologia porodów ma miejsce rzadko. Większoœć porodów odbywa się sprawnie i bez powikłań. A powikłaniem może być, niestety, zakażenie szpitalne. To niebezpieczeństwo czyha na wiele kobiet rodzšcych, a niekiedy na noworodki. Epidemie zakażeń noworodkowych sš czymœ nieprawdopodobnie tragicznym. To wybucha jak pożar. Umieralnoœć noworodków jest w takich przypadkach prawie stuprocentowa. Przepełnione szpitale zwiększajš zagrożenia. Ich niedostateczne wyposażenie, brak personelu, zwłaszcza tego, który odpowiada za czystoœć, stanowiš o niebezpieczeństwie. Dlatego należy zastanowić się, czy nie byłoby dobrze wrócić do tradycji porodów w domu. Sš jeszcze inne argumenty, które decydujš, że na Zachodzie, w krajach o wysokiej zamożnoœci, porody coraz częœciej odbywajš się w domu. Sš to powody psychologiczne. Coraz częœciej też przy porodzie chcš być ojcowie, ale w szpitalu nie sš najchętniej widziani. I bez ojców jest tam tłok. Jeżeli poród jest w domu, to ojciec może w nim uczestniczyć. Poza tym bardzo ważny jest stały kontakt matki z dzieckiem. Otóż w lęku przed infekcjš w szpitalach dzieci izoluje się od matek. Matka otrzymuje dziecko na krótko tylko w porze karmienia. To bardzo mało. Dzieci sš w osobnych salach. To prawda, że one na tym etapie głównie œpiš. Ale matki nie œpiš. Matka powinna mieć jak najbliższy i stały kontakt z dzieckiem. I ona od poczštkuewentualnie przy pomocy ojca - powinna dziecko pielęgnować, jak tylko jest do tego zdolna. Instynkt macierzyński nie jest niczym wrodzonym. To zjawisko kształtuje się na skutek kontaktu matki z dzieckiem. Owa niechęć matki do dziecka, o której pisałem, nie jest zjawiskiem częstym. A może nie jest tylko często wyrażana? Tak czy owak, dziecko powinno od urodzenia być przy matce tak długo, jak to jest możliwe. Myœlę, że czas zaraz po porodzie jest takim okresem krytycznym. Teraz właœnie zaczyna się kształtować więŸ emocjonalna, która będzie stanowić o szczęœciu dziecka, ale przecież także o emocjach matki. Myœlę, że jest to bardzo istotny czynnik. Okres noworodkowy Noworodkiem nazywamy dziecko od urodzenia do ukończenia 28 dni. Donoszony ma przeciętnš wagę powyżej 3,5 kg. Norma jest tu doœć szeroka. Dopiero noworodek poniżej 2,5 kg jest traktowany jako wczeœniak. Trochę trudniej jest z okreœleniem długoœci ciała. Noworodek ma wzmożone napięcie mięœniowe - przykurczone kończyny. By go zmierzyć, trzeba mu wyprostować nogi. W literaturze podaje się, że noworodek ma ok. 50 cm długoœci. W cišgu pierwszych dni życia noworodek traci ciężar. Ten "fizjologiczny spadek wagi" wynosi do 10% i jest spowodowany: oddaniem moczu i pierwszego stolca, wysychaniem pępowiny i całej skóry, usunięciem mazi płodowej. Poza tym w pierwszych dniach noworodek bardzo mało je (œciœlej - pije). Po kilku dniach zaczyna przybierać na wadze, tak że ok. 7.-10. dnia życia wyrównuje masę urodzeniowš, a potem już zawsze, póki dziecko jest zdrowe, przybywa mu kilogramów. W pierwszych chwilach życia sprawš zasadniczš jest ocenić, czy dziecko jest zdrowe. Sš dwa główne niebezpieczeństwa: ujawnienie się wad wrodzonych i uraz porodowy. Wady wrodzone były już omówione. Na skutek œcisłej kooperacji z matkš płód może rozwijać się prawidłowo nawet z dużš i ciężkš wadš wrodzonš, np. z wrodzonym brakiem nerek, zaroœniętym przewodem wštrobowym, zaroœniętym i niedrożnym jelitem itp. Wszystko to może ujawnić się dopiero po urodzeniu. Niekiedy też nie od razu, ale dopiero po pewnym czasie. Noworodki wyjštkowo dobrze znoszš zabiegi operacyjne. Sam pamiętam zabieg udrażniania zaroœniętego odbytu, kiedy noworodek po prostu zasnšł. . . Jest ważne, by wadę wrodzonš wykryć j ak najwczeœniej i j eżeli konieczna j est operacj a - wykonać j š j ak najprędzej. Niebezpieczeństwo urazu porodowego wišże się przede wszystkim z niedotlenieniem. Patologia łożyska, choroba matki, wreszcie przecišgajšcy się lub patologiczny poród mogš spowodować niedotlenienie, a przez to zwiększonš kruchoœć naczyń krwionoœnych mózgu. W tej sytuacji uraz porodowy zwišzany z mechnicznym uciskiem i odkształceniem główki może doprowadzić do pęknięcia naczynia krwionoœnego i w konsekwencji do powstania krwiaka wewnštrzczaszkowego. 44 45 Najczęœciej dzieje się to pod oponš pajęczš, a ucisk krwiaka na powierzchnię mózgu może doprowadzić do groŸnych następstw. Dziecko może urodzić się w tzw. zamartwicy bladej. Jest ono wtedy blade i wiotkie. Nie oddycha i wymaga mniej lub bardziej intensywnych zabiegów cucenia. Zabiegi te były kiedyœ doœć energiczne i brutalne - klapsy, szturchania, kšpiele w zimnej wodzie, a nawet pomachiwania dzieckiem. Wszystko to jest błędem i tego już nikt nie robi. Energiczne działanie na dziecko może doprowadzić tylko do pogorszenia sytuacji, pogłębienia urazu i zwiększenia wymiarów krwiaka. Jedynym uzasadnionym sposobem udzielania pomocy jest reanimowanie - podawanie tlenu, tak jak każdemu nieprzytomnemu. Następstwa wylewu œródczaszkowego mogš być bardzo różne. Nie zawsze istnieje korelacja między obrazem klinicznym w chwili ur*dzenia a póŸnymi następstwami. Zdarza się, że ledwie klinicznie podejrzewany wylew daje poważne zaburzenia rozwojowe, zmiany neurologiczne itp. Kiedy indziej burzliwie przebiegajšcy wylew w wieku póŸniejszym albo objawia się niegroŸnie, albo w ogóle nie pozostawia uchwytnych zmian. Sšdzi się, że niekiedy tzw. fragmentaryczne defekty psychiczne, prowadzšce na przykład do dysleksji czy dysgrafii, mogš być następstwem dyskretnego urazu (mikrourazu) w czasie porodu, jeżeli zostanš uszkodzone analizatory wzroku czy słuchu. Mniej groŸna w następstwach jest zamartwica sina. Dziecko najczęœciej nie może oddychać z powodu niedrożnoœci dróg oddechowych, które sš zatkane œluzem czy innš zawartoœciš. Należy wtedy mechanicznie oczyœcić drogi oddechowe przez odessanie zalegajšcych substancji i ewentualnie podawać tlen, by poprawić utlenienie tkanek. Podczas porodu dochodzi, ale raczej rzadko, do urazów układu ruchowego. Najczęœciej jest to złamanie obojczyka czy koœci ramieniowej. U małych dzieci, w tym u noworodków, złamania majš charakter podokostnowy, czyli cišgłoœć tkanek nie jest przerwana. Nazywa się je złamaniem gałšzki wierzbowej, ponieważ gruba okostna zachowuje się tak właœnie, jak kora wierzby. Złamania takie łatwo ulegajš zrastaniu, a nawet nie najlepiej ustawione, w trakcie rozwoju jakby wyrównujš zniekształcenia i nie pozostawiajš trwałych œladów. Występujšce u niemowlšt zwichnięcie stawów biodrowych wynika z niedorozwoju panewki stawowej. Jest to wada rozwojowa. I tylko w przypadku jej istnienia może dojœć do zwichnięcia. Noworodek od życia wewnštrzłonowego przechodzi adaptację do życia samodzielnego. Ponieważ musi ona trwać pewien czas, okres noworodkowy obliczamy na 4 tygodnie. Jednym z ciekawych zjawisk tego okresu jest "przełom hormonalny". Otóż noworodek w ostatnim okresie cišży otrzymuje od matki poprzez łożysko znacznš iloœć substancji hormonalnych. Matka produkuje hormony, które jej sš potrzebne; nie sš one może szkodliwe dla dziecka, ale należy wštpić, czy sš mu niezbędne. Tak więc dziecko rodzi się wyposażone w bagaż hormonów, którego musi się w najbliższym czasie pozbyć. To oczywiœcie trochę trwa, a w tym czasie hormony te oddziałujš na dziecko, wywołujšc różne objawy. Ten "matczyny prezent" to przede wszystkim hormony płciowe. Dlatego u noworodka można zaobserwować objawy, które normalnie towarzyszš okresowi dojrzewania płciowego. Jest to więc obrzęk narzšdów płciowych. Genitalia noworodka sš niekiedy większe od genitaliów siedmiolatka. U dziewczynek obserwuje się obrzęk warg sromowych. Poza tym wydziela się pewna iloœć œluzu, a niekiedy stwierdza się nawet coœ w rodzaju œladów krwawienia. Na twarzy noworodka pojawiajš się rozszerzone, jakby przepełnione gruczoły łojowe skóry. Trochę przypomina to tršdzik młodzieńczy, choć oczywiœcie nie ma takiego nasilenia. Ciekawy jest wpływ hormonów na gruczoły piersiowe. Otóż noworodki majš obrzęknięte sutki i jest to ginekomastia, analogiczna jak w okresie dojrzewania. Duże sutki wyraŸnie sš zaznaczo*e, a dotykiem można stwierdzić obrzękniętš tkankę gruczołowš w postaci podskórnych guzików. Przy ucisku (czego jednak nie należy robić) wydobywa się nieznaczna iloœć pokarmu. . . Jest to więc jedyny okres w życiu mężczyzn, kiedy produkujš oni pokarm. Objawy przełomu hormonalnego zapewne nie ograniczajš się do tych zjawisk, które sš widoczne zewnętrznie. Na pewno hormony odziedziczone od matki majš także inny wpływ - na metabolizm, na funkcje układów i narzšdów. Jaki? Należy sšdzić, że bardziej celowy niż to, co obserwujemy "na zewnštrz". Przyroda nie jestna ogół - bezcelowo rozrzutna. Jeżeli już płody otrzymujš wyposażenie hormonalne, to sšdzę, że jest to w jakiœ sposób korzystne. 46 Doœwiadczenia na zwierzętach wydajš się upoważniać do wysnuwania wniosku, że wpływ hormonów matki na płód może być bardzo poważny, a jego efekty odległe. Podajšc płodom szczurzym hormony płciowe w okresie okołoporodowym, przy pewnej konstelacji tych hormonów, osišgnięto wpływ na oœrodki mózgowe, determinujšcy okreœlone zachowanie seksualne. Ciekawe, że wpływ ten ujawnił się dopiero po okresie dojrzewania. W ten sposób udało się u szczurów wywołać trwałe nastawienie homoseksualne. Istniejš przesłanki, by sšdzić, że i u człowieka homoseksualizm zdeterminowany biologicznie może mieć takie uwarunkowanie. Nie jest to jednak udowodnione i pewnie nigdy udowodnione nie będzie. Nikt takich doœwiadczeń nie będ*ie na ludziach robił. Obserwacje biochemiczne matki i noworodka musiałyby być bardzo dokładne i żmudne, przy czym dopiero po prawie 20 latach można by szukać powišzań obrazu zarejestrowanego w okresie okołoporodowym z preferowanym typem zachowań seksualnych. Hormony otrzymywane przez noworodka płci męskiej sš jakby niezupełnie "na miejscu", jeœli wzišć pod uwagę, że noworodek musi, choć w niewielkiej iloœci, produkować hormony, zwłaszcza nadnerczowe. Płody dziewczęce otrzymujš prezent fizjologiczny zgodny z ich zapotrzebowaniem. Trochę tego za dużo, jest to jednak bagaż hormonów swoistych dla własnej płci. Chłopcy sš w innej sytuacji. Im te żeńskie hormony sš niepotrzebne, tak jak i produkujšce pokarm sutki. Hormony te muszš być zdezaktywowane, zneutralizowane. Dzieje się to głównie w wštrobie. Wštroba noworodka nie jest narzšdem szczególnie sprawnym i trudno nie odnosić wrażenia, że prezent hormonalny, jaki dostaje noworodek płci męskiej, jest kłopotliwy, a kto wie, czy nie szkodliwy. Jest takie zjawisko, którego przyczyny nie znamy. To tzw. nadumieralnoœć chłopców, szczególnie w okresie okołoporodowym i w wieku noworodkowym. Z wczeœniaków o tej samej masie urodzeniowej dziewczynki majš niewspółmiernie większš szansę na przeżycie niż chłopcy. Taka sama choroba jest niepomiernie groŸniejsza dla chłopca niż dla dziewczynki. Ta nadumieralnoœć jest zjawiskiem znanym, ale brak, jak dotšd, jego wytłumaczenia. W ogóle kobieta jest biologicznie silniejsza niż mężczyzna. Siła mężczyzn polega tylko na większej sile mięœniowej i sprawnoœci fizycznej. Co do cech psychicznych, to już można dyskutować. Ta przewaga biologiczna kobiet, zaznaczajšca się już w okresie noworodkowym, trwa przez całe życie. Czy jest to także wpływ przełomu hormonalnego i obcišżeń, jakie dla chłopca z tego wynikajš? Możliwe, że to, co jest kłopotliwe dla chłopca, stanowi ułatwienie, zwiększenie szansy dla dziewczynki. Taka hipoteza wydaje się zasadna i atrakcyjna. Czy słuszna? Nie ma dowodów. Noworodek wykazuje jeszcze, poza przełomem hormonalnym, szereg swoistych cech fizjologicznych. Należy do nich m.in. zmiana obrazu krwi. Otóż płód znajduje się w warunkach względnego niedotlenienia. Pobierajšc tlen z krwi matlti poprzez łożysko, ma gorsze warunki do utlenienia swej hemoglobiny, niż korzystajšc z tlenu atmosferycznego w płucach. Przeto i liczba czerwonych krwinek, i jakoœć hemoglobiny muszš nadrabiać te niedostatki. Krwinek czerwonych noworodek ma znacznie więcej niż dziecko starsze, a tzw. hemoglobina płodowa ma biochemiczne cechy determinujšce większe powinowactwo do tlenu. Ta duża liczba krwinek i swoista cecha hemoglobiny po urodzeniu nie sš już potrzebne. W okresie noworodkowym następuje szybki rozpad czerwonych krwinek i przemiana hemoglobiny w inne składniki ciała. W procesie tym uczestniczy wštroba. A że nie jest ona szczególnie dojrzała, a nawet może nie do końca wydolna, więc przemiana hemoglobiny w produkty biologicznie nieaktywne i neutralne przebiega nie zawsze sprawnie. To sš zapewne przyczyny zjawiska częstego, właœciwie powszechnego, tzw. fizjologicznej żółtaczki noworodków. Trwa ona niedługo, zazwyczaj parę dni. Nie jest szczególnie nasilona, ale wyraŸnie zauważalna. Przewód pokarmowy noworodka także nie jest całkowicie dojrzały. Przejawia się to m.in. większš przepuszczalnoœciš błony jelitowej. Ta przepuszczalnoœć jest wykorzystywana do szczepień. Obecnie noworodki szczepi się œródskórnie przeciw gruŸlicy, ale przed laty podawano szczepionkę doustnie. Było to możliwe, ponieważ noworodek mógł przyswoić z przewodu pokarmowego nie zmienione bakterie BCG, czyli szczepionkę. Jak mógł wchłonšć szczepionkę, może wchłonšć także inne drobnoustroje, w tym chorobowe. Dlatego okres noworodkowy jest - obok specyficznej i niepełnej odpornoœci ustroju - szczególnie zagrożony infekcjami. Stšd potrzeba szczególnie starannej higieny dziecka. Noworodek wykazuje jeszcze inne zdolnoœci charakterystyczne - Biologiczne i medyczne... 49 48 tylko dla jego wieku. Sš to pewne odruchy wrodzone, które powinny występować u każdego dziecka i zanikać w cišgu pierwszych miesięcy życia - odruchy atawistyczne. Analogiczne odruchy obserwuje się u małp, tyle że majš dla nich do dziœ praktyczne znaczenie. U człowieka nie służš już niczemu, poza diagnostykš rozwoju. To też jest ważne. Na podstawie obecnoœci tych odruchów i czasu ich zanikania możemy oceniać rozwój dziecka. Odruch pelzania. Noworodek położony na brzuszku z przygiętymi kończynami wykonuje ruchy pełzania. Jest ono zupełnie harmonijne i efektywne - noworodek naprawdę posuwa się do przodu. Odruch chodzenia. Noworodek podtrzymywany pod ramiona, gdy poczuje dotykiem stóp podłoże, wykonuje zupełnie sprawne ruchy przebierania nogami i jakby chodzi. Chodzenie to nie jest, bo pozycja jest sztuczna - noworodek sam nie może stać. Ale ruchy przebierania nóżkami odbywajš się zupełnie sprawnie. Odruch chwytny, bardzo ciekawy. Jeżeli noworodek poczuje w dłoni jakiœ przedmiot, np. palec, to zaciska dłoń i chwyta go. Chwyt jest tak silny i intensywny, że można noworodka unieœć do góry na dwu palcach, które będš zaciœnięte jego dłoniš. Odruch Moro. Jest to odruch bardziej złożony, a jego sens poznano, obserwujšc małpy. Otóż w przypadku zadrażnienia błędnika, a więc kiedy dziecko szybko, gwałtownie się osunie, opadnie, wykonuje ono dworna ramionami najpierw ruch ich rozrzucenia na boki, a następnie przywiedzenia - jest to w tej fazie jakby ruch obejmowania. Sens tego odruchu - opisanego przez wielkiego pediatrę francuskiego A. Moro - polega na tym, że jeżeli matka zauważy zagrożenie, to puszcza noworodka czy niemowlę, uwalniajšc ręce, które do tej pory dziecko trzymały, do czynnoœci chwytnych przy uciekaniu po gałęziach. Puszczone tak małpištko osuwa się wzdłuż jej ciała i wykonuje odruch chwytania - obejmowania. Chwyta matkę w pasie, za biodro, za nogę, silnie obejmujšc. Teraz przydaje się odruch chwytny: dłonie zaciskajš się na włosach futerka, fałdzie skóry. To "uczepianie się" matki jest tak efektywne, że małpa może swobodnie skakać po drzewie, nie troszczšc się o małpiaka. Jest zrozumiałe, że taki podział pracy znakomicie ułatwia ucieczkę, a więc przeżycie obojga. Tak więc u noworodka ludzkiego odzywajš się wyraŸnie echa wspólnego pochodzenia. Jak silne jest to powinowactwo, niech 50 œwiadczy czas, jaki upłynšł od wspólnego bytowania. W procesie filogenezy pewne zj awiska zanikły zupełnie, a inne - j ak odruchy atawistyczne - utrzymujš się. Myœlę, że etolodzy majš doœć przekonywajšcych dowodów na to, że nie tylko noworodek wykazuje wyraŸne powinowactwo ze swymi filogenetycznie młodszymi kuzynami. . . Noworodek, jak już wspomniałem, jest szczególnie wrażliwy na infekcje. Jest to ciekawa wrażliwoœć, czy raczej odpornoœć. Otóż wiele schorzeń noworodka w ogóle nie dotyka. Jeżeli matka przeszła choroby zakaŸne dziecięce (odrę, œwinkę, ospę wietrznš itp.), to noworodek przez pierwsze tygodnie życia wykazuje odpornoœć na te zakażenia. Zawdzięcza to ciałom odpornoœciowym, które otrzymał od matki poprzez łożysko, a także wraz z jej pokarmem po urodzeniu. Z biegiem czasu iloœć materiału odpornoœciowego (immunoglobulin) otrzymanego w życiu płodowym wyczerpuje się, a uzupełnienie go z zewnštrz ustaje w chwili przerwania naturalnego karmienia piersiš. Teraz dziecko staje się bardzo wrażliwe na różnego rodzaju infekcje, np. na tzw. infekcje banalne, jak nieżyt nosa (katar), grypa, zakażenie ropne itp. Trzeba pamiętać, że zakażenie kropelkowe następuje na znacznš nawet odległoœć, zatem lepiej noworodka izolować. Każda infekcja jest dla niego groŸna i może skończyć się poważnš chorobš, a nawet zgonem. Wczeœniactwo Spoœród wielu definicji okreœlajšcych parametry urodzeniowe wczeœniaków wybrałem następujšcš: za wczeœniaka uważa się noworodka urodzonego przed 37. tygodniem trwania cišży i z masš ciała mniejszš niż 2500 g. Przeciwieństwem wczeœniactwa jest tzw. dystrofia wewnštrzmaciczna. Polega ona na tym, że dziecko z cišży, która na pewno trwała doœć długo, wykazuje masę znacznie niższš niż przeciętna. To zjawisko jest znacznie groŸniejsze niż wczeœniactwo. To sygnał, że dziecko w macicy nie rozwijało się prawidłowo. Jakiœ czynnik doprowadził do niedożywienia wewnštrzmacicznego, a to już może mieć bardzo niekorzystne następstwa. Niedożywienie w okresie intensywnego wzrastania jest zawsze groŸne, a może prowadzić także do uszkodzenia układu nerwowego. Rokowanie w przypadku wczeœniactwa zależy od wielu czynnia* 51 ków, ale przede wszystkim od dojrzałoœci dziecka. Im mniejszy wczeœniak, tym mniejsze szanse na utrzymanie go przy życiu. Gorzej rokuje, jak już wspomniałem, płeć męska wczeœniaka. W zakresie opieki nad wczeœniakami odbywa się swoisty wyœcig rekordów. Najmniejsze wczeœniaki, jakie udało się utrzymać przy życiu, w chwili fizjologicznego spadku masy nie osišgały 0,5 kg... Jakie warunki trzeba zapewnić, by wychować wczeœniaka? Dzieci te wymagajš stałej, podwyższonej ciepłoty otoczenia, ponieważ zachowuj š się trochę j ak zwierzęta zmiennocieplnewykazujš ciepłotę otoczenia. Drugim ważnym problemem jest ich mniejsza zdolnoœć do przyswajania tlenu. Dlatego muszš otrzymywać do oddychania powietrze z większš zawartoœciš tlenu niż w powietrzu atmosferycznym. Poza tym wczeœniaki muszš przebywać w atmosferze o wysokim nasyceniu parš wodnš, ponieważ po prostu wysychajš. I ostatnie, co trzeba im zapewnić, to możliwie wysoka sterylnoœć. Wczeœniaki sš bardzo wrażliwe na zakażenia, dlatego trzeba je izolować od wszelkich Ÿródeł zakażenia. Wszystkie te warunki spełniajš cierplarki, inkubatory. Mówišc o perspektywach wychowania wczeœniaka, trzeba pamiętać, że wymaga on długotrwałego przebywania w inkubatorze, przeto więŸ emocjonalna z matkš jest zakłócona. Nie jest to groŸne dla dzieci, ale dla matek tak. W opiece nad wczeœniakami trzeba uwzględniać i ten aspekt. Wczeœniaki, jeżeli nie były uszkodzone w czasie porodu (wylewy!), mogš rozwijać się dobrze. Obserwacje wykazały, że jeżeli sš one wychowywane w prawidłowych warunkach, w troskliwej rodzinie i przy dobrej opiece fachowej - szybko doganiajš przeciętne w rozwoju noworodki. Niebezpieczne sš u nich, bardziej niż u dzieci donoszonych, choroby z niedoboru, a więc krzywica (niedobór witaminy D) oraz niedokrwistoœć niedobarwliwa (niedobór zwišzków żelaza). Muszš przeto wczeœnie otrzymywać urozmaiconš dietę, zwłaszcza pokrywajšcš zapotrzebowanie na te składniki pokarmowe. Na koniec anegdota. Otóż w pediatrii polskiej zapisał się taki czas, kiedy mieliœmy doskonałych lekarzy. Byli oni nie tylko wybitnymi fachowcami - byli ludŸmi œwiatłymi, majšcymi szerokie zainteresowania i poważne osišgnięcia także poza pediatriš. Zwłaszcza trzech wpisało się trwale do histor, i to nie tylko medycyny. M. Michałowicz był politykiem, intelektualistš, działaczem społecznym, człowiekiem powszechnie znanym i cenionym. W. Szenajch był teologiem ewangelickim, filozofem, znawcš antyku, przy tym także działaczem społecznym i organizatorem opieki nad dzieckiem, po*ůlaryzatorem wiedzy higienicznej. I trzeci - F. Groer - był muzykiem (kompozytorem), fotografikiem, poliglotš, człowiekiem o bardzo szerokich horyzontach. Swojš drogš nie można ukryć żalu, że ta era wielkich lekarzy minęła. . . Tłumy ich uczniów, niestety, nie dorównuj š im. Otóż wszyscy ci trzej wielcy mówili, że byli... wczeœniakami. Okres niemowlęcy Niemowlęciem nazywamy dziecko od ukończenia 4. tygodnia życia do końca 1. roku. Niekiedy nazywa się je także oseskiem, bo niby odżywia się poprzez ssanie. To nie jest œcisłe - niemowlęta w drugiej połowie roku odżywiajš się już także zupełnie normalnie, żujšc i gryzšc. Pierwszy rok życia odznacza się wielkš dynamikš rozwoju. Zacznijmy od rozwoju morfotycznego. Dziecko roœnie bardzo dynamicznie. Jego dlugoœć, a pod koniec roku także wysokoœć (bo stoi!) zwiększa się o połowę. To jest minimum; jak wykazujš często nowe pomiary, dzieci osišgajš wyższe wskaŸniki. Podobnš, a nawet znacznie większš dynamikę wykazuje wskaŸnik masy ciała. Otóż w cišgu pierwszych 5 miesięcy życia dziecko swojš masę urodzeniowš podwaja, a pod koniec roku potraja. Ta norma jest obecnie często przekraczana. Wynika stšd, że dziecko w 1. roku raczej "grubieje", niż roœnie. Tak jest zwłaszcza w pierwszej połowie roku - niemowlę staje się bardzo "pulchne", ma obfitš tkankę tłuszczowš, układajšcš się w eharakterystyczne poduszki. Poprzez tę tkankę bardzo trudno dopatrzyć się zarysów mięœni. Rosnš tułów i kończyny, głowa znacznie mniej. Zresztš już u noworodka była duża. Dziecku w połowie roku wyrzynajš się pierwsze zęby, tzw. zęby mleczne, potem już co dwa miesišce pojawiajš się kolejne dwa. Z wyrzynaniem się zębów matki wišżš różne epizody goršczkowe, niepokój, złe samopoczucie dziecka. Oficjalnie lekarze nie wypowia-52 53 dajš się na ten temat - i choć nie odrzucajš zdecydowanie możliwoœci tak ciężkiego "zšbkowania", w każdym przypadku starajš się wykluczyć ewentualne inne przyczyny (infekcja!) Niemowlę bardzo dużo je. Jest to zrozumiałe, bo tempo jegn rozwoju stawia mu takie wymagania. Profesor Szenajch miał zwyezaj stawiać na katedrze duży gšsior mleka oraz spory słój cukru i mówił: "Gdybyœcie wy mieli zjeœć na kilogram swojego ciężaru ciała tyle, co niemowlę, musielibyœcie w cišgu doby wypić 10 I mleka i zjeœć 0,5 kg cukru". I pytał nas: "kto z was to potrafi?" Niemowlęta jednak nie odżywiajš się tylko mlekiem i cukrem. W pierwszym okresie życia konieczne jest karmienie naturalne, z piersi matki. Jakie sš zalety takiego karmienia? Otóż pokarm, który niemowlę wysysa z piersi, jest czysty biologicznie i niezainfekowanyl. Oczywiœcie, skóra sutka musi być przed karmieniem umyta. Pokarm ma stałš ciepłotę, przez cały czas ssania niezmiennš. Nigdy nie jest popsuty. Zaczšłem od zalet istotnych, ale nie najważniejszych. Kolejna ważna sprawa to skład pokarmu. Naturalnie, dziœ już istniejš sztuczne odżywki, których skład chemiczny jest tak dobrany, że pod względem wartoœci odżywczych mogš nawet przewyższać pokarm niektórych matek, ale nie majš one pozostałych zalet karmienia naturalnego. Jeżeli chodzi o skład chemiczny pokarmu kobiecego, to może on się doœć znacznie różnić u kobiet. Nie zawsze jest pełnowartoœciowy - zależy to od wieku, stanu odżywiania matki, a może i innych cech indywidualnych. Jednak w normalnych warunkach skład chemiczny pokarmu jest najkorzystniejszy dla dziecka. Prof. Szenajch zawsze podkreœlał: "Krowie mleko jest wspaniałym pokarmem dla cielaka. Nie może być nic lepszego. Dla dziecka jednak potrzebny jest pokarm kobiecy..." Pokarm ten zawiera ciała odpornoœciowe i dlatego dzieci karmione piersiš mniej chorujš, sš bardziej odporne na infekcje. Trzeba jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach istnieje ważna potrzeba dokarmiania dziecka. Na przykład, choć pokarm jest podstawš odżywiania wczeœniaków, ze względu na potrzeby rozwojowe muszš one być wczeœnie dokarmiane. Chodzi głównie o składniki budulcowe i witaminy. Każde niemowlę powinno być * Niestety, niemowlę może się od zakażonej matki zainfekować wirusem H1V doœć wczeœnie dokarmiane, poza pokarmem matki otrzymywać witaminy i pożywienie zawierajšce sole mineralne. Dochodzimy do najważniejszego argumentu na rzecz karmienia *aturalnego. Chodzi o bliski fizyczny i psychiczny kontakt dziecka z matkš. Kontakt ten wpływa na powstanie i rozwój więzi emocjonalnej między tymi dwoma istotatni. Rozwój uczuciowy, który jest najtrudniejszy do zbadania (właœciwie "zmierzyć" go nie sposób), ma ogromne znaczenie zarówno dla jednostki, jak i dla społeczeństwa. Matka, karmišc piersiš, stwarza dziecku okazję do kontaktu fizycznego poprzez dotyk poliezka do skóry sutka, dotyk wargami, językiem itp. Temu dotykowi towarzyszš zapach ciała matki i jej głos. Dziecko poznaje bardzo szybko cechy indywidualne matki i na nie żywo reaguje. Jest przecież tak, że matka - karmišc dzieckocoœ tam, pozornie bez sensu, mówi. Oczywiœcie niemowlę nic nie rozumie, ale kojarzy głos, zapach, dotyk z zaspokajaniem głodu. Niemowlę ma bardzo małe rezerwy pokarmowe. Musi być karmione często, poczštkowo szeœć razy na dobę, a wczeœniaki nawet częœciej. Kiedy jest głodne, jego pobudzenie, niepokój sš tak duże, że tylko nakarmienie może je uspokoić. Kilka razy dziennie powtarza się więc taki cykl: uczucie dojmujšcego głodu - kontakt fizyczny z matkš - uczucie nasycenia się. Kto widział, jak "błogo robi się niemowłakowi w czasie karmienia" i jak potem zadowolony zasypia, ten zrozumie, jak ważne to wydarzenie w jego rozwoju. Powstaje więc sprzężenie tych miłych doznań z obecnoœciš matki. I to jest m.in. napęd rozwoju emocjonalnego. Doœwiadczenia, klasyczne już, na młodych małpach wykazały, że do rozwoju emocjonalnego, i potem społecznego, niezbędne sš kontakty dotykowe. Małe małpy, które miały choćby futrzanš atrapę matki, wykazywały lepsze zdolnoœci rozwoju niż te, których tego pozbawiono. Tylko karmienie naturalne daje szansę rozwoju wrażeń dotykowych, bo nawet jeœli matka karmi mieszankš, to kontakt dziecka kończy się na butelce. Karmienie naturalne jest obecnie uważane za podstawowy warunek dobrego i prawidłowego rozwoju dziecka. Prowadzi się więc szeroko propagandę, ale czy skutecznie - trudno ustalić. Przyroda w swym niezwykle celowym działaniu stwarza dla kobiety osobliwe zachęty do karmienia naturalnego. Oczywiœcie dla normalnej, prawidłowo rozwiniętej kobiety czynnik fizycznego kontaktu z dzieckiem jest także gratyfikacjš i w normalnyeh warunkach 54 55 powinno to już wystarczyć. Zdarza się coœ więcej: niektóre kobiety podaj š, że w czasie ssania przez niemowlę doznaj š podniecenia typu erotycznego. Tak więc natura zachęca, jak może, stosujšc nawet niezgorsze "przekupstwo". O rozwoju dziecka w 1. roku mówimy, że jest to rozwój psychoruchowy. Tych dwu składników w tym wieku nie można oddzielić. Istnieje œcisła współzależnoœć. Co osišga, czego uczy się dziecko w cišgu jednego zaledwie roku życia? A więc pionizacja postawy ciala. Człowiek jako jedyny w œwiecie istot żywych przyjšł spionizowanš postawę ciała, wyłšczył górne kończyny z funkcji podporowych i lokomocyjnych, uwolnił dłoń do innych zadań. Zwykle studenci w tym miejscu protestujš: spionizowanš postawę przyjmujš i Naczelne (małpy), a nawet niedŸwiedŸ. Tak, tylko że u nich spionizowana postawa jest czymœ mimo wszystko wyjštkowym, zwierzęta te nadal chętnie i najszybciej poruszajš się na czworakach. Tylko człowiek wykonał dalsze zadanie - uwolnił i przystosował dłoń do skomplikowanych czynnoœci chwytnych. Dopiero wytworzenie dloni jako doskonałego, niedoœcigłego narzędzia pracy precyzyjnej stworzyło człowieka. Swoje szczególne miejsce w œwiecie zwierzšt człowiek zawdzięcza właœnie pionizacji postawy i doskonałoœci dłoni. Gdyby ktoœ sšdził, że jest to proste i prymitywne - niech sięgnie do przykładu osób po uszkodzeniu mózgu, tych, które ponownie muszš się uczyć funkcji chwytnych i manipulacji dłoniš. Wtedy można się przekonać, jak jest to trudne i jak wiele wysiłku musi włożyć człowiek dorosły, by opanować to, co udaje się niemowlęciu w kilka miesięcy. Dziecko w 1. roku uczy się ludzkiej mowy, dla celów "dydaktycznych" mówimy - opanowuje jeden obcy język. To nie jest tak całkiem prawdziwe. Uczy się znacznie więcej, bo uczy się rozumieć intencje mówišcego. Jeszcze dużo wczeœniej, niż można sšdzić, że dziecko rozumie poszczególne słowa - odczuwa ono bezbłędnie nastrój osoby mówišcej. Potem rozumie coraz więcej słów, a pod koniec roku zaczyna samo mówić. Nie jest to jeszcze pełna mowasłownictwo jest ubogie, zdań dziecko jeszcze nie formułuje. Jest to raczej opanowanie języka w formie biernej. Dzieci w różnym czasie zaczynajš mówić, oczywiœcie znacznie póŸniej, niż rozumieć. Uważa się, że niemówienie przez dziecko do 3. roku życia można uznać za norrnę. Choć oczywiœcie bardzo wiele dzieci mówi wczeœniej. Kolejnš umiejętnoœciš jest samodzielne poruszanie się. Dziecko * poczštku podnosi główkę - najpierw leżšc na wznak, potem leżšc na brzuszku. Jest to ważne ćwiczenie kształtujšce krzywizny kręgosłupa. Potem zazwyczaj siada. Wiele dzieci obecnie najpierw staje, a potem dopiero siada. Oczywiœcie, pierwsze tego typu sukcesy odnosi przy pomocy dorosłych czy przedmiotów, których można się uchwycić. Przemieszczanie się w przestrzeni dziecko zaczyna od raczkowania, czyli poruszania się za pomocš czterech kończyn. W raczkowaniu może osišgnšć znaczne sukcesy, dojœć do dużej ekspresjiporuszać się szybko i zwrotnie. Dzieci nie majšce bodŸców do pionizacji (o tym za chwilę) mogš opanować bardzo dobrze raczkowanie i nie dšżyć do chodzenia. Chodzenie to kolejny ważny etap rozwoju. Wišże się ono z pionizacjš postawy, wykształceniem krzywizn kręgosłupa i rozwojem muskulatury. Utrzymanie pozycji stojšcej, a tym bardziej chodzenie wymaga dużo siły, toteż właœciwie sztukę chodzenia dzieci opanowujš albo pod koniec l. roku, albo w 2. roku życia. W zakresie ruchów kończyny górnej niemowlę opanowuje zdolnoœE chwytania (odruch chwytny noworodków zanika i dziecko uczy się tego jakby ponownie), przy czym ten drugi etap rozwoju czynnoœci chwytnych wišże się z korelacjš wzrokoworuchowš. Nie jest to już mechaniczne zaciskanie dłoni, ale działanie celowe, pod kontrolš wzroku. Jest to znowu czynnoœć bardzo złożona, przy czym dłoń osišga to, co jest cechš tylko człowieka - przeciwstawnoœć kciuka w stosunku do reszty palców. Ta umiejętnoœć stanowi o wyjštkowych możliwoœciach dłoni jako doskonałego narzędzia pracy. U małp kciuk jest po prostu funkcjonalnie jednym z pięciu palców, majšcych takie same zadania i możliwoœci. Kolejnym wielkim sukcesem jest opanowanie zwieraczy. To nie jest w żadnym przypadku tylko czynnoœć fizjologiczna. Dziecko ucŸy się opanowywać oddawanie stolca, potem moczu w sposób kontrolowany. To jest skomplikowany proces psychologiczny - dziecko wykorzystuje tę możliwoœć do osišgnięcia pochwały, do szantażu, do zwracania na siebie uwagi itp. Sama w sobie czynnoœć jest w dużym stopniu automatyczna - staje się zjawiskiem psychicznym, kiedy 56 57 towarzysz* jej œwiadomoœć celu i możliwoœci w kontakcie z otoczeniem (matka). Nie wszystkie dzieci w l. roku opanowujš zwieracze, ale w tym czasie nie musi być to jeszcze patologiš. I dochodzimy do najważniejszego - rozwoju emocjonalnego. Otóż dziecko w pierwszych miesišcach uczy się rozpoznawać matkę i uczy się jej zapachu, głosu, dotyku. Uczy się jš rozumieć, cieszyć się jej radoœciami (œwiadome oddanie stolca!) i martwić jej smutkami. Matka jest pierwszš rozpoznawanš osobš i pierwszš osobš, do której dziecko się przywišzuje. Nie musi to być oczywiœcie matka w sensie biologicznym, choć zazwyczaj tak jest. Chodzi o tę osobę, która karmi, pielęgnuje, usuwa to, co doskwiera (zmoczone pieluchy), i zapewnia komfort psychiczny. Matkę dziecko uczy się kochać, staje się ona dla niego kimœ bardzo ważnym, niezbędnym, by miało œwiadomoœć, że miłoœć ta jest odwzajemniana. Czyli mamy tu do czynienia z rodzeniem się miłoœci. Nie ma co unikać takich okreœleń, choć bardziej one pasujš do poezji niż do nauk biologicznych. Matka daje poczucie bezpieczeństwa. Dziecko, kiedy się do niej przytuli, czuje się spokojne, bezpieczne, jest mu po prostu dobrze. Powoli pojawiajš się i inne osoby - ojciec, rodzeństwo. Jeżeli kontakt z nimi jest doœć intensywny, też sš bardzo ważne i znaczšce. Będš odgrywały coraz większš rolę, ale zawsze jako uzupełnienie, jako drugi plan. Jednak kontakt z wszystkimi dorosłymi czy choćby starszymi dziećmi zapewnia dziecku coœ bardzo ważnego - wzorzec do naœladowania, możliwoœć uczenia się, poznawania ludzkich możliwoœci. Jeżeli dziecko pionizuje postawę ciała, to dlatego, że chce być bliżej dorosłego, jego twarzy, jako swoistego ekranu mimiki i emitora głosu. Dziecko sięga do twarzy matki, potem siada i staje po to, aby być bliżej niej. Jeżeli wykonuje wielki wysiłek uczenia się mowy, to dlatego, by rozumieć matkę i być przez niš zrozumiane. Cały wysiłek pierwszego roku jest wielki, heroiczny i stymulowany kontaktem z dorosłymi, przede wszystkim z matkš. Bez tego kontaktu nie ma bodŸców rozwojowych - dziecko uczy się, rozwija znacznie wolniej, a w przypadkach krańcowych nie uczy się w ogóle. Przykładem tego, że do prawidłowego rozwoju niezbędny jest kontakt z dorosłymi, kontakt zabarwiony emocjonalnie, sš dzieci wychowywane w domach dziecka i dzieci wychowywane w dżungli przez zwierzęta. Najczęœciej mówi się o tych ostatnich "dzieciwilki'* - i nie jest to żadna bajka. Takie przypadki były obserwowane przez uczonych i sš opisane w literaturze naukowej. Otóż takie kilkuletnie, jak oceniono, dzieci znalezione w dżungli nie miały spioniziiwanej postawy, poruszały się na czworakach, nie mówiły i nigdy nie nauczyły się ludzkiej mowy. Jest to drastyczny przykład roli otoczenia, przykład na znaczenie matki. ,I jakże żałoœnie na tym tle wypada instytucja żłobka. W ńajlepszym żłobku grozi dziecku infekcja, zerwanie kontaktu z matkš, opóŸnienie rozwoju emocjonalnego i psychoruchowego, ponieważ brak jest kontaktu z dorosłymi, a więc bodŸców do podejmowania wysiłku rozwoj owego. Dzieci w żłobkach rozwij aj š się wolniej, póŸniej chodzš, majš mniejszy zasób słów. To wszystko może być póŸniej nadgonione, wyrównane. Ale rozwój emocjonalny? Czy tych kilka godzin, jakie dziecko po przyniesieniu ze żłobka spędzi z matkš, wystarczy? Czy dzieci wychowywane w żłobkach nie cierpiš na pewnš formę, może nieco złagodzonej, choroby sierocej? Nie ma sposobu tego zbadać. Poza tym jest to po prostu problem wykorzystania szansy. Dojrzałoœć biologiczna stwarza szansę na rozwój emocjonalny. Czy szansa ta jest wykorzystana, zależy od œrodowiska: A żłobek to złe œrodowisko. W normalnej rodzinie przypada kilka osób dorosłych (czy starszych - jak rodzeństwo) na jedno niemowlę. W żłobku zawsze będzie to kilkoro dzieci na jednš osobę dorosłš. No i nie jest to ta jedyna matka, o którš chodzi. Niemowlęctwo jest okresem wysokiej zachorowalnoœci i umieralnoœci. Oczywiœcie w różnych krajach wyglšda to odmiennie. WskaŸtiik umieralnoœci pierwszego roku może służyć za miernik poziomu kultury i cywilizacji danego kraju. Jego wahania mogš także być czułym sejsmografem warunków życia. Na wysokš zachorowalnoœć wpływa względna niedojrzałoœć dzieci. Chodzi tu przede wszystkim o procesy odpornoœciowe. Poza tym sš cechy anatomicznofizjologiczne, które uznaje się za sprzyjajšce zachorowalnoœci. Wymienia się tu: niskš kwasowoœć soku żołšdkowego, a więc jego słabsze działanie bakteriobójcze; większš przepuszczalnoœć błon œluzowych jelit, a więc łatwiejsze przenikanie drobnoustrojów do krwiobiegu; swoistš anatomię dróg oddechowychszersze i krótsze górne drogi oddechowe itp. Wszystkie te cechy mogš zwiększać ryzyko zachorowania, ale na pewno najważniejsze sš pewne niedostatki w procesach odpornoœci. SR 59 Umieralnoœć l. roku jest zwišzana z: - przebiegiem cišży, zatruciami wewnštrzmacicznymi, wadami wrodzonymi noworodka, - urazem porodowym, zwłaszcza wylewem wewnštrzczaszko wym, - zakażeniami przewodu pokarmowego, tzw. biegunkami, - zakażeniami układu oddechowego, w tym zapaleniem płuc. Inne czynniki mogš oczywiœcie także odgrywać pewnš rolę, jednak raczej marginalnš. Profilaktykę okresu okołoporodowego omówiłem w poprzednich rozdziałach. Obecnie zajmę się infekcjami i chorobami infekcyjnymi , okresu niemowlęcego. ZakaŸne schorzenia układu pokarmowego (dalej będę je nazywał po prostu biegunkami) sš wywołane różnymi drobnoustrojami, w tym także takimi, które powodujš choroby zakaŸne u dorosłych: salmonellš (dury i paradury), shigellš (czerwonka). Ale czynnikiem wywołujšcym może być bardzo wiele innych drobnoustrojów, w tym nawet zmutowanych, takich, które w normalnych warunkach bytujš jako pożyteczne saprofity w zdrowym przewodzie pokarmowym. Myœlę tu o pałeczkach okrężnicy, które normalnie uczestniczš w syntezie witamin w przewodzie pokarmowym. Nasilenie biegunek obserwuje się w okresie lata. Jest to zwišzane ze sposobami przechowywania pokarmów, łatwym psuciem się żywnoœci w warunkach wysokich temperatur i pojawieniem się much. Biegunki nazywa się niekiedy chorobš brudu. W tym stwierdzeniu jest coœ z prawdy, choć nie trzeba tego odnosić do każdego przypadku. Przebieg biegunki jest na ogół gwałtowny i dramatyczny. Dziecko zaczyna oddawać wolne stolce bardzo często, do kilkunastu na dobę. Stolce zawierajš œluz, niekiedy krew i bardzo dużo wody. Niemowlęta majš chwiejnš gospodarkę wodnoelektrolitowš. Częste stolce prowadzš do odwodnienia organizmu i utraty elektrolitów. Jeżeli do tego dołšczš się wymioty, sytuacja staje się dramatyczna. Zanim zacznie działać antybiotyk (też zresztš nie zawsze trafnie dobrany), dziecko może zginšć z odwodnienia i zmian toksycznych. Dlatego zakażenie biegunkowe może być bardzo groŸne i wymaga szybkiej interwencji. Najważniejsze jest utrzymanie dziecka przy życiu, a to zależy od możliwoœci uzupełnienia deficytu wody i elektrolitów. Ponieważ dziecko wymiotuje, może istnieć koniecznoœć podawania płynów drogš pozajelitowš, poprzez wlewy kropelkowe dożylnie. Biegunki sš tym groŸniejsze, im mniejsze niemowlę i im dziecko słabsze, mniej odporne. W krajach o wysokim poziomie kultury i cywilizacji schorzenia te sš rzadkoœciš, w krajach Trzeciego Œwiata stanowiš nadal głównš przyczynę zgonów. Drugim poważnym schorzeniem, które staje się często przyczynš zgonów niemowlšt, sš zakażenia dróg oddechowych, a w konsekwencji zapalenie płuc. Jest to także choroba wywoływana drobnoustrojami. Mogš to być bakterie, te, które wywołujš analogiczne schorzenia u dorosłych i starszych dzieci, a także inne drobnoustroje oraz wirusy. le rokuje, jeżeli na zapalenie płuc choruje dziecko z niedokrwistoœciš i dziecko krzywicze. Przebieg może być gwałtowny i dramatyczny. W leczeniu antybiotykami i innymi œrodkami wspomagajšcymi, z transfuzjami krwi włšcznie, ważne jest zapewnienie dziecku właœciwego powietrza do oddychania - dużo tlenu. Ogólnie trzeba stwierdzić, że im dziecko jest starsze (mowa cały czas o niemowlętach) i lepiej rozwinięte, lepiej "zadbane", tym rzadziej choruje, a schorzenia przebiegajš łagodniej. Małe dzieci, bardzo wrażliwe na zakażenia, ulegajš niekiedy stałym infekcjom, które następujš przez kontakt z otoczeniem, np. jeżeli matka czy ojciec ma próchnicze zęby, jeżeli cierpi na przewlekłe infekcje dróg oddechowych, zapalenia zatok obocznych nosa itp. Ol*res poniemowlęcy Okres poniemowlęcy to 2. i 3. rok życia. Tempo rozwoju somatycznego jest teraz znacznie wolniejsze, mniejsze jest zapotrzebowanie na pokarmy (narzeka się na "gorszy apetyt" dzieci), zmniejsza się *oœć podskórnej tkanki tłuszczowej, dziecko staje się znacznie szczuplej sze, ale za to sprawniej sze. Przez skórę i cienkš warstwę tkanki tłuszczowej zaczynajš być widoczne zarysy muskulatury. Dziecko doskonali swojš motorykę i mowę, przez co staje się bardziej nieŸależne, samodzielne. Poznaje otoczenie, bardzo dużo się uczy (jeżeli ma od kogo), czego sš pozbawione w znacznym stopniu dzieci wychowywane w instytucjach zastępczych - żłobkach czy domach dziecka. 60 61 Charakterystycznš cechš dziecka w tym okresie jest ogromne zapotrzebowanie na ruch. Nazywamy to głodem ruchu i wrażeń. Układ nerwowy jest nadal niedojrzały, co sprzyja męczliwoœci. Ponadto dzieci Ÿle znoszš monotonne zajęcia, z trudem skupiajš się nad jednš czynnoœciš, i to niedługo. Wielka ruchliwoœć może wišzać się także z szybkim męczeniem obcišżonych pracš grup mięœniowych, ponieważ dziecko, będšc w ustawicznym ruchu, zmienia obcišżenie poszczególnych mięœni. Nie kontrolowany ruch może prowadzić do zmgczenia, trzeba więc dbać, by dziecko dużo spało (normy zalecajš 12 -14 godzin snu na dobę). W okresie poniemowlęcym dzieci zapadajš zazwyczaj na choroby zakaŸne. Obecnie szczepienia wyeliminowały większoœć tych chorób, nadal jednak stosunkowo częste sš œwinka, ospa wietrzna, nieżyty dr*g oddechowych. Zwiększa się także liczba urazów (nieszczęœliwych wypadków). Dziecko ruchliwe, pozbawione doœwiadczenia wykazuje brak rozwagi i na przykład dotyka płomienia œwiecy czy skacze ze znacznej wysokoœci (nie umie jej ocenić). Niekiedy w literaturze fachowej wiek poniemowlęcy nazywa się wiekiem żłobkowym. Trzeba sobie jednak zdać sprawę, że umieszczanie dziecka w żłobku, chociaż niekiedy konieczne, jest zawsze złe. Nigdy żłobek nie jest w stanie zaspokoić wszystkich potrzeb dziecka, szczególnie w zakresie rozwoju psychicznego, emocjonalnego i ruchowego. Najlepiej nawet zorganizowany, nie może dać dziecku tego, co najważniejsze - stałego intensywnego kontaktu z dorosłymi. A kontakt ten, jak wiemy, jest bodŸcem rozwoju. Trzeba zrobić wszystko, aby nie oddawać dzieci do żłobka. Dotyczy to szczególnie dzieci wštłych, wykazujšcych zaburzenia rozwojowe, a przede wszystkim dzieci uszkodzonych organicznie (po wylewach œródczaszkowych, przebytych schorzeniach centralnego układu nerwowego). Czytelnik może się dziwić, że tak dużo miejsca poœwięcam małemu dziecku - noworodkowi, niemowlęciu, a nawet wczeœniakowi. Częœciowo wyjaœnia to już tytuł tego rozdziału, ale dochodzš jeszcze inne argumenty. Kiedyœ sšdzono, że okres wczesnego dzieciństwa to tylko problemy higieny, profilaktyki i - niestety często - leczenie dziecka chorego. Nie jest przypadkiem, że programowo resort odpowiedzialny' za wychowanie w Polsce zajmuje się dopiero dzieckiem przedszkolnytn. Do lat 3 dziecko jest "resortowo" pod wyłšcznš opiekš ministerstwa zdrowia. Dlaczego? Do niedawna nie rozumieliœmy znaczenia tego najwczeœniejszego - ale dziœ miejmy odwagę powiedzieć: najważniejszego - okresu życia. Dziecko w 1. roku uczy się poznawać otoczenie, rozumieć ludzkš mowę, chodzić i manipulować rękš, samodzielnie załatwiać swoje potrzeby higieniczne itd. Nigdy, w żadnym okresie życiaprzy największym wysiłku, przy najlepszej opiece - człowiek nie osišga tak wiele w tak krótkim czasie. Jeżeli tak jest, to trzeba mu stwarzać optymalne warunki, a więc przede wszystkim rozumieć, co dziecku jest potrzebne. Jest jeszcze drugi powód. Otóż przekonujemy się coraz częœciej, że nasze trudnoœci, niepowodzenia w pracy z uczniem majš swoje uwarunkowania w przebytych w pierwszych 3 latach życia schorzeniach, urazach, w błędach wychowawczych, w niedostatkach œrodowiska wychowawczego. Coraz częœciej zaczynamy się zastanawiać, co możemy osišgnšć korektš w wieku szkolnym, jeżeli popełniono błędy w okresie l. roku życia dziecka. Jakie sš możliwoœci naszego działania w tym zakresie? I wtedy ponownie "odkrywamy" znaczenie 1. roku. Wydaje się, że przyjdzie czas, i to niedługo, gdy wszyscy - państwo, nauka, społeczeństwo, rodzina - będziemy kłaœć szczególny nacisk na zapewnienie optymalnych warunków małym dzieciom. Ale zanim to nastšpi, musimy zrozumieć, że analizujšc aktualne trudnoœci wychowawcze, trzeba sięgać do anamnezy okresu niemowlęcego. Okres przedszkolny Wiek przedszkolny, trwajšcy od 3. do 6. roku życia, cechuje dalsza stopniowa zmiana sylwetki dziecka. Głowa powiększa się bardzo nieznacznie, wzrastajš natomiast tułów i kończyny, które wydłużajš się wyraŸnie. Dziecko przedszkolne jest szczupłe, charakteryzujš je cienkie, jakby "za długie" ręce i nogi oraz stosunkowo nieduża głowa, osadzona na cienkiej, długiej szyi. Koœci i mięœnie rosnš szybko, wzrastajš także siła mięœni i sprawnoœć neuromotoryczna. W dalszym cišgu jednak słabe sš więzadła, co bywa przyczynš występowa62 63 nia urazów i wad postawy, zwłaszcza skrzywień kręgosłupa, częstych u dzieci 6, 7letnich. Następuje rozwój i usprawnienie narzšdów wewnętrznych: serca, płuc, układu pokarmowego, których czynnoœci coraz bardziej sš zbliżone do funkcji organizmu dojrzałego. Normalizujš się tętno i ciœnienie krwi, zmniejsza się liczba oddechów. Poziom hemoglobiny, liczba krwinek czerwonych i białych zbliżajš się do normy człowieka dorosłego. Zmienia się tor oddechowy z przeponowego na brzusznopiersiowy lub piersiowy. Układ limfatyczny ulega w wieku 3 - 7 lat znacznemu przerostowi, co można tłumaczyć samoobronš organizmu przed częstymi w tym wieku zakażeniami. Wzmożona praca układu limfatycznego objawia się powiększeniem migdałów podniebiennych, węzłów chłonnych szyjnych, karkowych, pachowych, pachwinowych i innych, a często też przerostem tzw. trzeciego migdałka, co w efekcie utrudnia dziecku oddychanie przez nos. W następnym okresie rozwojowym układ limfatyczny ulega regresji. Pod koniec okresu przedszkolnego rozpoczyna się zmiana uzębienia mlecznego na stałe. Będzie ona trwać aż do okresu pełnej dojrzałoœci. Istnieje wyraŸna współzależnoœć między rozwojem układu kostnego a wyrzynaniem się zębów stałych. Charakterystyczna dla okresu przedszkolnego jest stabilizacja procesów rozwojowych - niewielkie przyrosty roczne masy ciała i wysokoœci, z przewagš wzrastania, co wyraŸniej zaznacza się u dziewczynek niż u chłopców (przyrost wysokoœci wynosi 5 - 7 cm na rok, a masy ciała 2 - 3 kg rocznie). Na skutek szybkiego rozwoju układu ruchowego i opanowania umiejętnoœci biegania, skakania, wspinania się itp. dziecko przedszkolne charakteryzuje jeszcze intensywniejszy niż w poprzednim okresie "głód ruchu", duża i kłopotliwa dla otoczenia ruchliwoœć. Dzięki temu stałemu ruchowi dziecko ćwiczy mięœnie i cały układ ruchowy oraz przyzwyczaja układ oddechowy i układ kršżenia do wzmożonej pracy. Mimo dużej ruchliwoœci prawidłowo rozwijajšce się dziecko we wczesnym wieku przedszkolnym powinno posišœć zdolnoœć koordynacji ruchów, co jest wykładnikiem dojrzałoœci oœrodkowego układu nerwowego. Dotyczy to zarówno koordynacji ruchów głowy. jak tułowia i kończyn. Dziecko 3, 4letnie umie już skakać na dwóch nogach, wchodzić na schody i schodzić z nich, poczštkowo dostawiajšc jednš nogę do drugiej, potem stawiajšc nogi na prze*ian. Potrafi rozpišć i zapišć ubranie, włożyć buty, zdjšć spodnie, untyć i wytrzeć ręce itp. Umie wykonywać proste, ale już doœć precyzyjne czynnoœci manualne, które sš przygotowaniem do nauki pisania. W miarę dorastania dziecko stopniowo udoskonala i usprawnia się ruchowo. W okresie przedszkolnym ustala się prawolub lewostronna lateralizacja, to znaczy przewaga prawej lub lewej ręki, nogi i oka. Do tego wieku małe dziecko jest zazwyczaj oburęczne, choć już wykœztałca zwykle większš sprawnoœć ręki prawej, predysponowanej u przeważajšcej większoœci osób do wykonywania codziennych czynnoœci. Ręka lewa spełnia na ogół funkcje pomocnicze. Ustalenie wyraŸnie większej sprawnoœci jednej ręki daje dziecku poczucie pewnoœci oraz możliwoœć łatwiejszego manipulowania i zręczniejszego wykonywania wszystkich czynnoœci manualnych. Większoœć istniejšcych urzšdzeń do zabaw, sportów, gier i przede wszystkim do pracy zawodowej i domowej jest przystosowana dla ludzi praworęcznych. Dlatego wykształcanie praworęcznoœci, jeœli ona dominuje, jest korzystne. Jeżeli jednak leworęcznoœć już się utrwaliła, nie należy dšżyć do jej zmiany, gdyż u dziecka leworęcznego przestawianego na rękę prawš mogš powstawać reakcje nerwicowe, takie jak jškanie, obgryzanie paznokci, ssanie palca, moczenie nocne, a także lęki, nadpobudliwoœć psychoruchowa, trudnoœci w nauce. ' Okres przedszkolny cechuje dalszy rozwój układu nerwowego. Stwierdza się przewagę procesów pobudzenia nad procesami hamowania, intensywnie sš wytwarzane odruchy warunkowe. Reakcje uauciowe sš bardzo żywe. W młodszym wieku przedszkolnym dziecko charakteryzuje jeszcze labilnoœć uczuciowa. Z płaczu łatwo przechodzi ono w œmiech, ze złoœci w radoœć. W miarę dojrzewania pojawia się u dziecka narastajšca równowaga psychiczna. Bardzo dynamiczny jest rozwój funkcji psychicznych, takich jak mowa, wyobraŸnia, spostrzeganie, myœlenie. Doskonalenie mowy polega na usprawnieniu artykulacji, dzięki *zemu dziecko 5, 6letnie wymawia już wszystkie zgłoski prawidłowo. Wzbogaca się również jego słownik, zdania sš rozbudowane. Dziecko potrafi używać słów bliskoznacznych, porównań itp. W zwišzku z kształtowaniem się wyobraŸni, myœlenia logicznego 5 - Biologiczne i rnedyczne. . . 65 i zdolnoœci spostrzegania poszerza się znacznie kršg zainteresowań dziecka. Skłania je to do cišgłego zadawania pytań, a proste, zwięzłe odpowiedzi, które wystarczyły dwu, trzylatkowi już go nie zadowalajš, żšda dokładnego, szczegółowego wyjaœnienia swoich wštpliwoœci. W tym okresie rozwojowym kształtujš się pamięć i uwaga dowolna, zacz na si rozwóů uczuć wyższych, rozwój przystosowania społecz. ę J nego. W rozwoju psychicznym dziecka bardzo istotnš rolę odgrywa zabawa. Różne rodzaje zabaw, odpowiednio dobranych do wieku i możliwoœci psychofizycznych małego dziecka, poza doskonaleniem sprawnoœci ruchowej i manualnej, opanowywaniem czynnoœci precyzyjnych ćwiczš koordynację wzrokoworuchowš, uczš spostrzegania, obserwowania, kojarzenia pojęć, logicznego myœlenia. Dzięki opowiadaniom, bajkom, czytankom, słuchowiskom i programom telewizyjnym doskonalš się procesy myœlenia dziecka, wzbogaca się jego wyobraŸnia, powiększa się zasób słów i kształtuje się życie uczuciowe. W tego typu zajęciach dziecko zaczyna opanowywać trudnš, a tak koniecznš póŸniej w szkole, umiejętnoœć koncentracji uwagi, uczy się wytrwałoœci, spełniania poleceń, podorzšdkowania się nakazóm i zakazom. W przedszkolu dziecko rozwij a się społecznie. Poprzez zabawy grupowe uczy się współdziałania z grupš, przystosowania się o otoczenia. Właœciwie kierowana zabawa ułatwia póŸniej szybkie zaadaptowanie się do warunków szkolnych. Dotychczasowy œwial dziecka, ograniczajšcy się do rodziny, rozszerza się i wzbogaca o doœwiadczenia zdobyte w grupie rówieœników. W nowym œrodowisku dziecko uczy się swobody poruszania się i nawišzywania kontaktów. W wieku przedszkolnym spędza ono mniej czasu z dorosłymi, a jeżeš jest do tego zmuszone, sprawia mu to mniejszš niż dotychczas przyjemnoœć. Dziecko przedszkolne często szuka aprobaty i uznania u dorosłych, jest jednak bardziej niż w poprzednim okresie samodzielne i trudniejsze do prowadzenia. Od rodziców i wychowawców zależy w dużym stopniu, jaka postawa społeczna rozwinie się u dziecka. Czy będzie to postawa pozy* tywna, prowadzšca do przyjaznej współpracy z innymi, czy też pastawa nietolerancji i uprzedzeń w stosunku do otoczenia. Od œrodo* wiska rodzinnego i otoczenia zależy także wzrost emocjonalnoœci dziecka. Œrodowisko, które narzuca małemu dziecku zbyt wiele zajęć lub silnych przeżyć, przekraczajšcych jego możliwoœci, wywołuje wzrost napięcia nerwowego, a co za tym idzie - szybkie zmęczenie peychiczne i fizyczne. Ruch jest fizjologicznš potrzebš dziecka przedszkolnego i o tym powinni pamiętać jego opiekunowie. Z punktu widzenia zdrowia i higieny najbardziej wskazany jest swobodny, dowolny ruch, przerywany chwilami wypoczynku, które dziecko w miarę potrzeby samo sobie ustala. Różnorodne zabawy ruchowe - indywidualne lub zbiorowe, prowadzone na œwieżym powietrzu, w terenie bezpieczym i wygodnym - zaspokajajš nie tylko "głód ruchu", ale sš również ważnym czynnikiem zdrowotnym i wychowawczym. W zwišzku z dużš męczliwoœciš dziecka przedszkolnego, spowodowanš nadmiernš ruchliwoœciš, niezupełnš jeszcze sprawnoœciš fizycznš oraz bogactwem wrażeń i przeżyć, konieczne jest zapewnienie mu właœciwego wypoczynku przez przestrzeganie odpowiednio długiego snu nocnego (12 godzin) oraz snu lub wypoczynku w pozycji leżšcej w cišgu dnia (ok. 1 1/2 godziny). W okresie przedszkolnym występuje niekiedy niechęć do jedzenia, zwłaszcza niektórych potraw (głównie jarzyn). Ponieważ mniejsze niż w okresach poprzednich łaknienie jest w tym okresie stanem normalnym i dotyczy większoœci dzieci, należy je traktować jako przejœciowe i nie zwalczać go dramatycznymi sposobami, a jedynie starać się o pobudzenie apetytu dziecka przez wprowadzenie diety bardziej urozmaiconej. Pożywienie powinno składać się z potraw bialkowych, jarzyn i owoców oraz potraw mšcznych i cukru, przy rów*oczesnym ograniczeniu tłuszczu. Bardzo ważne w tym okresie rozwojowym jest hartowanie dziecka. Znaczenie hartujšce ma zarówno powietrze, jak i woda, dlatego dziecko powinno przebywać przez kilka godzin dziennie - i latem, i zimš - na œwieżym powietrzu. W lecie ubranie należy ograniczyć do minimum, pamiętajšc jednak zawsze o nakryciu głowy. Dziecko powinno też korzystać z kšpieli, naturalnie w zależnoœci od temperaWażnš sprawš jest zapobieganie chorobom zakaŸnym. Profilaktyka chorób zakaŸnych polega na unikaniu Ÿródeł zakażenia, przestrzeganiu terminów szczepień ochronnych, niebagatelizowaniu nawet błahych objawów chorobowych (katar, ból głowy, brak łak-66 67 nienia) oraz na systematycznym poddawaniu dziecka okresowej kontroli lekarskiej. Duże znaczenie w utrzymaniu zdrowia majš regularne wizyty u stomatologa oraz wyrabianie i utrwalanie nawyków higienicznokulturalnych. Okres szkolny Okres szkolny zamyka się w szerokich granicach wieku - od 6. do ok.14. roku życia, nic więc dziwnego, że różnice rozwojowe u dzieci krańcowych roczników sš bardzo znaczne. Dotyczy to zarówno rozwoju somatycznego, jak psychicznego i społecznego. Stšd też koniecznoœć podzielenia okresu szkolnego na dwa: pierwszy, obejmujšcy wczesne lata szkolne, tj. 6. -10. rok życia, i drugi,11.-14. rok życia. W rozwoju somatycznym okres pierwszy charakteryzuje się doœć jednostajnym tempem wzrastania. Przyrosty masy i długoœci ciała sš stosunkowo małe. We wczesnym wieku szkolnym występuje przewaga przyrostu masy ciała nad tempem wzrastania, jest to "okres fizjologicznego pełnienia". Okres drugi charakteryzuje się wyraŸnym przyspieszeniem tempa wzrastania. Jest to objaw wskazujšcy na zbliżanie się kolejnego okresu rozwoju - dojrzewania. Ważnš cechš somatycznš okresu szkolnego jest rozwój uzębienia stałego. Przed okresem dojrzewania uczeń ma już pełne lub prawie pełne (z wyjštkiem zębów ósmych) uzębienie stałe. Znamienne jest zanikanie tkanki limfatycznej, która u dziecka w wieku przedszkolnym była znacznie rozwinięta. Na przykład migdałki podniebienne w końcowej fazie wieku szkolnego, a zwłaszcza w okresie dojrzewania, ulegajš zmniejszeniu. WyraŸnie zaznaczajš się różnice w rozwoju somatycznym zależne od płci. Dotyczy to wysokoœci i masy całego ciała, a także dojrzewania i rozrastania się poszczególnych narzšdów. Tym tłumaczy się fakt, że rozmiary ciała młodszych dzieci obu płci i ich sylwetki różniš się tylko nieznacznie. Zmienia się to istotnie w momencie, kiedy' dziewczęta rozpoczynajš skok pokwitaniowy. Na przełomie pierwszego i drugiego okresu wieku szkolnego dziewczęta bardzo szybka zaczynajš górować nad chłopcami wzrostem, a także masš ciała, *ieniajš się sylwetka, rysy twarzy, sposób poruszania się i zachowania, co stwarza wrażenie, że sš starsze od rówieœnikówchłopców. Ten stan trwa mniej więcej do 13.,14. roku życia, kiedy to chłopcy *c*lZodzš w okres skoku pokwitaniowego, a dziewczęta skok pokwitaniowy kończš. Wzrost chłopców postępuje teraz bardzo szybko, doganiajš oni i wkrótce przerastajš dziewczęta. U chłopców pojawiajš się zmiany typowe dla okresu dojrzewania (szczegółowe omówienie w następnym podrozdziale). Bardzo typowš cechš wieku szkolnego jest intensywny rozwój psychoruchowy. Praca układu ruchowego zależy œciœle od funkcji układu nerwowego, który reguluje i koordynuje czynnoœci wszystkich narzšdów, w tym narzšdu ruchu. Rozwój motoryczny dziecka szkolnego w wieku 8 -10 lat cechuje już znaczna koordynacja ruchów, zręcznoœć, dokładnoœć, a nawet precyzja. Sprawnoœć ruchowa dziecka w wieku 11-13 lat jest jeszcze doskonalsza, ruchy sš harmonijne i płynne. Dzieci wykazujš w tym okresie indywidualne cechy ruchowe. Okreœla się to nawet jako "osobowoœć ruchowš" - dzięki niej można rozpoznać dziecko prawie tak samo dokładnie po chodzie, ruchach czy gestach, jak po rysach twarzy lub głosie. Do prawidłowego rozwoju układu mięœniowego konieczne jest systematyczne trenowanie mięœni i stawów, trzeba jednak zwrócić uwagę, aby praca mięœni była rozkładana równomiernie na poszczególne grupy mięœniowe. Należy także pamiętać o indywidualnych różnicach w grupie rówieœniczej. To, co dla jednego dziecka jest możliwe i łatwe do wykonania, dla drugiego okazuje się bardzo trudne, wymaga wielkiego wysiłku, a czasami w ogóle staje się nieosišgalne. Toteż zawsze jest konieczna indywidualizacja w zajęciach fizycznych, ćwiczeniach, a nawet w zabawie. Dotyczy to zwłaszcza dzieci słabszych, wštłych, niesprawnych ruchowo. W okresie szkolnym zabawa nie znika z zajęć dziecka, traci jednak swojš dotychczasowš, głównš rolę. Zasadniczym zajęciem staje się nauka. Miarš dojrzałoœci psychofizycznej szeœcio, siedmiolatka oraz możliwoœci podjęcia przez niego nauki szkolnej jest osišgnięcie dojrzałoœci szkolnej. Dziecko szybko zdobywa wiadomoœci o otaczajšcym je œwiecie, systematyzuje je i wykorzystuje w konkretnych sytuacjach życiowych. Uzupełnia i wzbogaca dotychczasowy zasób słów, umie się nimi swobodnie i prawidłowo posługiwać, buduje 68 69 zdania złożone, poprawnie używajšc czasów, operujšc "dorosłymi" zwrotami. Stopniowo opanowuje umiejętnoœć wyrażania myœli w formie słowa pisanego. Doskonali także sprawnoœć manualnš. Dziecko szkolne rozwija stopniowo zdolnoœć spostrzegania, przede wszystkim w zakresie wrażeń wzrokowych i słuchowych. Spostrzeżenia nabierajš cech œwiadomej i celowej obserwacji. Zakres pojęć wyraŸnie się poszerza, następuje wišzanie ich w zwišzki przyczynowe. Udoskonala się i kształtuje pamięć, dzięki czemu dziecko opanowuje umiejętnoœć przyswajania sobie nie znanych wiadomoœci utrwalania i zapamiętywania ich, a następnie odtwarzania. Myœlenie staje się coraz bardziej logiczne. Rozwija się proces analizy i syntezy myœlowej. WyobraŸnia jest nadal bardzo żywa, coraz dokładniej kontrolowana. Dziecko zdobywa umiejętnoœć koncentracji uwagi, a także siedzenia przez dłuższy niż dotychczas czas w przymusowej, stabilnej pozycji, jakiej wymaga się od ucznia. W dalszym cišgu wdraża się do pełnego i prawidłowego udziału w życiu zbiorowym. Współżycie z rówieœnikami, podporzšdkowanie się rygorom szkolnym, stosowanie się do wymagań dyscypliny społecznej, wdrażanie do koleżeńskoœci i współdziałania grupowegozarówno w szkole, jak i poza niš - sš cechami, które w znacznej mierze kształtuj š się w okresie szkolnym. Okres szkolny wišże się dla ucznia z nowymi i konkretnymi obowišzkami. Dlatego dziecko wchodzšce w wiek szkolny powinno być odpowiednio przygotowane do zmiany œrodowiska. W domu jest ono zazwyczaj głównym oœrodkiem zainteresowania całej rodziny, zwłaszcza jeœli pozostaje jedynakiem. W klasie staje się jednym z wielu, a niekiedy, gdy nie jest przygotowane do współżycia z grupš, bywa przez niš nie zaakceptowane lub nawet zostaje odrzucone. Do takiej sytuacji większoœć dzieci nie potrafi się dostosować, jest ona dla nich ciężkim przeżyciem, częstš przyczynš niepowodzeń szkolnych. Dziecko rozpoczynajšce naukę męczš i nużš: dyscyplina szkolna, specyficzna monotonia dnia szkolnego, koniecznoœć spędzenia wielu godzin w pozycji siedzšcej, znaczne ograniczenie możliwoœci ruchu. Wielogodzinny pobyt w szkole zmniejsza także wpływ korzystnych czynników œrodowiska zewnętrznego. 70 *es dojrzewania Jest to fascynujšcy czas stawania się dorosłym. Dziecko przestaje b*ć dzieckiem, by po kilku latach stać się człowiekiem dojrzałym. *e*po rozwoju, wielkoœć przemian stanowiš o wyjštkowoœci tego ok*esu rozwojowego. Można powiedzieć, że o ile do tej pory rozwój dotyczył zmian iloœciowych, to teraz zachodzš zmiany jakoœciowe. przemiany fizyczne sš wielkie i zasadnicze, ale jeszcze większe sš przemiany psychiczne. Dziecko jakby po raz drugi uniezależnia się od rodzicbw - po raz pierwszy stało się to po urodzeniu przez odcięcie pępowiny i rozpoczęcie niezależnego biologicznego funkcjonowania, tezaz "odpępnia" się psychicznie. Staje się innym, nowym człowiekiem. To wszystko jest fascynujšce i niepowtarzalne. Dziwne więc mOże się wydawać, że nauki biomedyczne niewiele tym okresem się zajt'nowały. Już większym dorobkiem mogła się poszczycić antropolOgia - biolodzy rozwoju œledzili przemiany tego okresu z dużym zamteresowaniem. Pojawienie się miesišczkowania - jako cezura ro2wojowa - było przedmiotem wielu badań, które pozwoliły na œłedzenie różnych wpływów na rozwój. Natomiast lekarze okresem dojrzewania nie interesowali się, a i do dziœ niewiele się pod tym względem zmieniło. Pediatria zajmowała się dzieckiem. Biurokratyczna granica dzieciństwa, a więc granica zainteresowania pediatr, była arbitralnie ustalona na 14 lat. Już samo wyznaczenie tej granicy jest dowodem braku znajomoœci praw rozwoju: 14 lat to żadna granica, żadna cezura rozwoju. Czternastolatek może być człowiekiem dorosłym, ale może być dzieckiem jeszcze przed dojrzewaniem. Okres dojrzewania ma wyrazistš specyfikę. Młody człowiek w tym wieku jest wyjštkowo trudny i wymagajšcy. Lekarz, który nim się zajmuje, musi mieć szczególne cechy, bo jak w żadnym innym okresie życia (może poza staroœciš) problemy psychologiczne i fizjologiczne nie wpływajš na rozwój i zdrowie tak właœnie, jak teraz. I lekarz musi być nie tylko biologiem, "technikiem od zdrowia", ale powinien być zorientowany w problemach młodzieży, jej uwikłaniach we współczesnš cywilizację, nawet w modzie młodzieżowej, która często determinuje zachowanie. Wspaniała pani doktor od niemowlšt, która naprawdę może być cudownym lekarzem i wychowawcš matek, nie ma nic do zrobienia z pacjentem 17let71 nim. Po prostu chłopiec czy dziewczyna w tym wieku potrzebuje ludzi o innej osobowoœci. Była kiedyœ instytucja lekarza szkolnego. Różnie lekarzy szkolnych przygotowywano do pracy, nie zawsze specjalnoœć ta cieszyła się popularnoœciš. Ale w latach szeœćdziesištych i na poczštku siedemdziesištych w Polsce rodziła się już nowa specjalnoœć, która skupiła i naukowców, i praktyków - nawet entuzjastów tej problematyki. Odbywały się okresowo "zjazdy poznańskie", poœwięcone okresowi dojrzewania. Była to inspiracja do podejmowania i prowadzenia badań, wymiany doœwiadczeń. Administracja uznała, że nie ma specyfiki tego okresu, że opiekę nad uczniem może z powodzeniem sprawować pediatra, na marginesie swych zainteresowań małym dzieckiem. Zniszczono więc dorobek, zlikwidowano dobrze pracujšce zakłady specjalistyczne - zlikwidowano lekarza szkolnego. W literaturze spotyka się kilka nazw tego okresu. Mówi się o dojrzewaniu i ta nazwa mnie osobiœcie wydaje się najlepsza. Wskazuje ona na osišganie nowej jakoœci - dojrzałoœci. Nazwy tej używajš najczęœciej lekarze i biolodzy. Psycholodzy mówiš o dorastaniu. Mnie jako lekarzowi kojarzy się to przede wszystkim z procesem wzrastania, więc przemian biologicznych, i to o wymiarze morfotycznym. Spotyka się także okreœlenie "pokwitanie", merytorycznie może i słuszne, ale moim zdaniem nieco pretensjonalne i poetyckie. Tak więc w tym podręczniku pozostaniemy przy okreœleniu " dojrzewanie". Biologiczne mechanizmy dojrzewania sš stale jeszcze przedmiotem badań. Wiadomo, że proces ten jest sterowany przez układ hormonalny. Pierwszym znanym nam objawem przemian dojrzewania jest zwiększone wydzielanie czynników uwalniajšcych podwzgórza (RF). Odpowiedziš na to jest wzmożona aktywnoœć przysadki mózgowej, a w wyniku tego - działanie innych gruczołów hormonalnych, przede wszystkim tarczycy, gonad i kory nadnercza. Nie jest jednak znany najważniejszy czynnik - dlaczego właœnie wtedy, a nie kiedy indziej zaczyna się ten cykl przemian. Poszukuj e się " spustu" czy "cyngla", który jest pierwotnym bodŸcem wyzwalajšcym je. Oczywiœcie istnieje tu wpływ czynników genetycznych, ale przecież nie tylko determinacja genetyczna decyduje o czasie dojrzewania. Mówi się niekiedy o czynniku korowym, ale jest to slogan, który niczego nie wyjaœnia. Tak więc nie wiemy, dlaczego właœnie wtedy następuje dojrzewanie. A jest to proces przebiegajšcy indywidualnie. W żadnym okresie wiek metrykalny nie jest tak bardzo pozbawiony znaczenia, jak właœnie tu. Na przykład czterriastolatek może być rozwojowo dzieckiem, u. którego nie ma jeszcze żadnych objawów dojrzewania, ale może tttkże być już biologicznie dojrzałym osobnikiem. Pierwsze miesišczkowanie - jako uchwytny i ważny objaw dojrzewania - może pojawi:ć.się zarówno w 10., jak i w 15. czy nawet 16. roku życia. Kryteria wieku metrykalnego sš więc w okresie dojrzewania zupełnie bez wartoœci. Dlaczego? Badania wykazały, że istnieje wiele czynników, które mogš wpływać na przyspieszenie lub opóŸnienie dojrzewania. Wymienia się tu przede wszystkim czynnik rodzinny. W pewnych rodzinach z pokolenia na pokolenie dziewczęta dojrzewajš wczeœniej niż przeciętnie, w innych dojrzewanie pojawia się znacznie póŸniej. Wpływ czynnika genetycznego jest więc tu niewštpliwy. Nie bez znaczenia wydaje się czynnik rasowy, choć tu już istniejš wštpliwoœci, w jakim stopniu zależnoœć ta jest determinowana genetycznie, a w jakim wpływami œrodowiska. Mówi się o wpływie klimatu. Najwczeœniej dojrzewa młodzież w strefie klimatu umiarkowanego, przy czym wyróżnia się tu region basenu Morza Œródziemnego. Natomiast Eskimosi i Lapończycy dojrzewajš znacznie póŸniej. Warunki bytowe, szeroko pojęty poziom życia, w tym żywienie, warunki higienicznozdrowotne czy nawet warunki mieszkaniowe, wydajš się mieć wpływ na dojrzewanie. Jest więc tych czynników wiełe. Stale jeszcze dzieci ze wsi dojrzewajš póŸniej w stosunku do dzieci miej skich, przy czym w kraj ach wysoko rozwiniętych różnice te.malejš. Wczeœniej biologicznie dojrzewajš dziewczęta niż chłopcy, a różnica wieku jest tu większa niż 1 rok. Z tych rozważań wynika wniosek dla pedagogów i organizatorów ży!cia społecznego. Przepisy prawne operujš kryterium wieku chronołogicznego. Tak też jest w organizacji szkoły. Powstaje sytuacja, kiedy to do jednej klasy szkolnej chodzš zarówno ludzie dojrzali, jak i zupełne dzieci. Nie jest to korzystne, gdyż każdy etap rozwoju wymaga innego postępowania, inne sš zainteresowania, a także możliwoœci, np. percepcji człowieka. Najbardziej drastycznie wyglšda to na zajęciach z wychowania fizycznego. Największy rozrzut poziomu dojrzewania występuje w klasach 7. i 8. szkoły podstawowej oraz w klasie 1. szkoły œredniej. Potem różnice te zacieraj š się i pod 72 73 koniec nauki w szkole œredniej klasa jest już doœć jednolita pod względem rozwoju fizycznego. Omówione już zjawisko akceleracji rozwoju ma szczególnie duże znaczenie w okresie dojrzewania. Wszystkie objawy dojrzewania mogš występować w różnej kolejnoœci, w różnym nasileniu. Indywidualne zróżnicowanie rozwoju w żadnym okresie nie jest tak duże, jak właœnie wówczas. Pierwszym dostrzegalnym objawem dojrzewania jest przyspieszone wzrastanie. Nazywa się to skokiem dojrzewania lub skokiem pokwitaniowym. Jeżeli do okresu dojrzewania dziecko rosło przeciętnie w cišgu roku ok. 4 - 6 cm, to teraz przyrost wysokoœci w jednym roku może wynieœć 10, a nawet więcej centymetrów. Jest to istotna różnica i dzieci rozpoczynajšce dojrzewanie sš w stosunku do rówieœników jeszcze nie dojrzewajšcych po prostu wyższe. W tym pierwszym okresie dojrzewania to intensywne wzrastanie odbywa się przede wszystkim pod wpływem hormonu wzrostu przysadki (somatotropiny) oraz pod wpływem synergetycznym tarczycy i hormonów płciowych. Rozrost dotyczy przede wszystkim koœci długich - szczególnie szybko i intensywnie rozwijajš się ich chrzšstki nasadowe. Ponieważ przyspieszonemu wzrastaniu w tym czasie nie towarzyszy adekwatny przyrost masy ciała, przeto młodzi ludzie stajš się osobnikami chudymi, o długich, "pajškowatych" kończynach. Ta sytuacja pocišga za sobš dwie konsekwencje. Po pierwsze - młodzi w tym wieku wykazujš wzmożone łaknienie i potrafiš rzeczywiœcie bardzo dużo zjeœć. Praktycznie sš stale głodni, a iloœci pochłanianych pokarmów niekiedy budzš zdumienie. Jeżeli do tego nie tylko nie "grubiejš", ale stajš się wysocy a szczupli. niekiedy rodzice obawiajš się, czy przypadkiem nie mamy do czynienia z jakimœ stanem chorobowym. Oczywiœcie nie. Wzrastanie jest wielkim wysiłkiem dla ustroju i wymaga wysokiej podaży pokarmów, zwłaszcza białkowych i witamin. Drugi problem wišże się z uprawianiem sportu. Dotyczy to przede wszystkim chłopców, bo oni do wyniku w sporcie i uzyskanej dzięki niemu pozycji w grupie przywišzujš dużš wagę. Szybki wzrost ciała powoduje zmianę proporcji, a także zmianę położenia œrodka ciężkoœci. Wpływa to na motorykę. Dziecko w okresie przed pokwitaniemjak to już opisałem - znajduje się w wyjštkowo korzystnej sytuacji. 74 Jest to tzw. złoty okres motoryki. W okresie dojrzewania wszystko tQ ulega zaburzeniu. Chłopak staje się długi, nieproporcjonalny, a co najgorsze - nie jest przyzwyczajony do swych nowych wymiar - s, które zresztš także się zmieniajš. Traci więc zdolnoœć do wyko*ywania precyzyjnych ruchów, teraz pozbawionych zarówno elegancji oraz ekonomii, jak i skutecznoœci. Jest często nieporadny. Chłopiec, który do tej pory był czołowym zawodnikiem drużyny piłkarshiej, traci swš pozycj ę i gra naprawdę kiepsko. . Oczywiœcie, ta faza rozwoju jest czymœ przejœciowym i niedługo chłppak przyzwyczaja się do swych nowych wymiarów, zresztš proporcje ciała także ulegajš zmianie na korzyœć. Jeżeli był naprawdę dQbrym sportowcem, może powrócić do dobrej formy. To trwa jednak kilka miesięcy, a nawet 2 - 3 lata. Dziewczęta wykazujš znacznie mniejszy zapał do uprawiania spQrtu. Ale w okresie dojrzewania zaczyna im zależeć na wyglšdzie. Zauważajš wtedy, że sš niezgrabne, że majš zbyt wielkie dłonie, jeżeli jeszcze wyrastajš ze zbyt małych ubrań - rzeczywiœcie wyglšdajš niekiedy karykaturalnie. To wszystko jest Ÿródłem ich niepOkQjów i nienajlepszego samopoczucia. Po tym okresie "chudoœci" następuje druga faza dojrzewania. Jest ona sterowana przez hormony płciowe i charakteryzuje się 2a*ększonym przyrostem masy ciała w stosunku do przyrostu wysokoœci. Jest to więc jakby faza pełnienia, nabierania "tuszy". Sterowana przez hormony płciowe, jest fazš różnicowania się sylwetki. Od tego czasu już inaczej będzie rozwijać się chłopak, a inaczej dziewczyna. Przyrost masy ciała u dziewczšt będzie głównie sprawš przyrostu podskórnej tkanki tłuszczowej. Tkanka ta rozwija się w sposób charakterystyczny - odkłada się przede wszystkim na biodrach, ale także na udach i karku. Dziewczyna pełnieje, sylwetka staje się zbliżona do sylwetki typowej kobiety - doœć szerokie biodra przy stosunkowo wšskich barkach. Dziewczęta często nie akceptujš swego rozwoju. Jest teraz W œwiecie moda na szczupłoœć, na odchudzanie się itp. Moda słuszna, jeżeli chodzi o dorosłych, bo w krajach naszej cywilizacji złogi tłuszczu znacznie przewyższajš potrzeby. Młode dziewczęta w okresie dojrzewania muszš jednak przejœć okres tycia, przy czym to ich tycie jest zjawiskiem fizjologicznym. Nieakceptowanie tych przemian prowadzi do błędów higienicznozdrowotnych. Dziewczęta 75 zaczynajš "się odchudzać" i stosujš dietę często niewłaœciwš, a niekiedy wprost drastycznš. Gdyby chciały się odchudzać, uprawiajšc sport! Ale, niestety, sš pewne powody (o czym za chwilę) tego, że dziewczęta ograniczajš swe zabiegi do diety. Niekiedy odchudzanie i formalna głodówka prowadzš do zaburzeń rozwoju i wymagajš leczenia. Rozwój i przyrost masy ciała u chłopców w okresie dojrzewania jest sterowany przez androgeny. Wpływajš one na rozrost koœci, a także na rozwój muskulatury. Sylwetka chłopca charakteryzuje się wšskimi biodrami i szerokim pasem barkowym. Następuje duży rozwój muskulatury - podskórna tkanka tłuszczowa zanika i poprzez skórę wyraŸnie widać zarysy mięœni. Jest to zjawisko nader pozytywnie przez chłopców oceniane. Rozwojowi muskulatury oczywiœcie towarzyszy przyrost siły mięœniowej. Chłopcy sš dumni z mięœni, a także ze swoich możliwoœci fizycznych. Bardzo chętnie uprawiajš ćwiczenia ruchowe, zwłaszcza siłowe. Pod wpływem przemian psychicznych (o których za chwilę) podejmujš często walkęstajš się brutalni, agresywni. Szukajš okazji do walki, przy czym nie jest to tylko potrzeba próby swych sił, jest to także potrzeba treningu muskulatury. W tej fazie dojrzewania chłopcy często stajš się groŸni dla otoczenia. Wszystko, czego dotknš, jest "słabe, zrobione z byle czego" i łatwo się psuje... Po prostu nie czujš swej siły. Majš się przy tym za dorosłych i domagajš się prawa korzystania ze wszystkich urzšdzeń technicznych na równi z dorosłymi. Zanim poznajš swš siłę, nauczš się jš dawůkować, musi - niestety - upłynšć nieco czasu. Potrzeba wyładowywania siły, ćwiczenia, potwierdzenia swych możliwoœci sprowadza 'się także niekiedy do dręczenia młodszych i słabszych, którzy sš traktowani (bez własnej woli) jako partnerzy sparingowi. Na młodszej siostrze czy słabszym koledze niekiedy ćwiczy się dżudo, zapasy itp. Oczywiœcie, chwalebny zapał chłopców do ćwiczeń należy kanalizować - w pracy fizycznej i uprawianiu sportu kontrolowanego przez wychowawców. Z zapałem do ćwiczeń fizycznych zupełnie inaczej jest u dziew* czšt. Jak wspomniałem, w okresie dojrzewania narasta u dziewczšt tkanka tłuszczowa i maleje chęć do uprawiania ćwiczeń. Prawdopodobnie przyrost tkanki tłuszczowej jest, przynajmniej w pierwszyrn okresie, niezależny od trybu życia. Być może dziewczęta - tyjšcmajš z aktywnoœciš fizycznš trudnoœci czy po prostu niechęć do ćwiczeń, a potem już, na skutek statycznego trybu życia, fizjologiczny przyrost tkanki tłuszczowej narasta. W okresie dojrzewania dziewczęta w większoœci przypadków odchodzš od wychowania fizycznego już na zawsze. Chodzšc jeszcze do szkoły, będš podlegać "terrorowi" i, z niechęciš oraz oporami kosztem najmniejszego wysiłku, udawać, że ćwiczš. Ale kiedy tylko będš mogły, zaniechajš ruchu. I jest to zjawisko groŸne. Wiadomo, że ;rozwój motoryczny trwa tylko przez kilkanaœcie lat. Potem gdy ktoœ ćwiczy, to utrzymuje się na jakimœ przyzwoitym poziomie sprawnoœci. Jeżeli nie, to następuje zmniejszenie, zanik zdolnoœci ruchowych. Sprawnoœć fizyczna i nawyk ruchu to nie tylko sprawa intrumentalnego przystosowania do pokonywania trudnoœci życiowych. Nasza cywilizacja ze swymi wynalazkami i udogodnieniami uwalnia człowieka ponad miarę z wysiłku fizycznego. Praca fizyczna i ćwiczenia ńzyczne sš jednak dla człowieka czymœ zasadniczym z punktu widzenia zdrowia, prawidłowej funkcji ustroju, w tym przede wszystkim układu kršżenia i oddychania, ale także układu nerwowego i trawiennego. Brak ruchu i siedzšcy tryb życia przy nadmiernej otyłoœci to jeden z czynników sprzyj aj šcych rozwoj owi chorób cywilizacyjnych. Jeżeli okres dojrzewania jest momentem przełomowym, w którym następuje tragiczny w skutkach rozbrat z ruchem, to trteba się zastanowić, jaki jest mechanizm, jakie sš przyczyny. Chłopcy chcš ćwiczyć, marzš o uprawianiu sportu i uprawialiby go* gdyby im tylko na to pozwolono. Jest grzechem œmiertelnym szkoły, że poprzez swoje działanie, poprzez terror w stosunku do uc2niów i rodziców zwalcza uprawianie sportu. Chłopcy sš zmuszeni do uprawiania sportu wbrew rodzicom i szkole, z poczuciem winy, bo jakże to - ich celem jest nauka, a nie "bezmyœlne marnowanie czasu na sport". Większoœć jednak jakoœ sobie z tym radzi. Dlaczego chłopcy chcš ćwiczyć? Ruch jest im potrzebny fizjologicznie - w zwišzku z rozwojem muskulatury, a może także z innych powodów. Uprawiajš sport, bo w okresie dojrzewania szukajš pola walki. Sš stale gotowi do współzawodnictwa do gry, do próby siebie. I sport zaspokaja te potrzeby. Dziewczęta tych potrzeb nie majš, a jeżeli one sš, to w znacz*e mniejszym zakresie niż u chłopców. Nie majš także motywacji 76 psychologicznej. Nie walczš o swš pozycję w grupie poprzez zwycięstwo za pomocš siły i sprawnoœci fizycznej. Może jest tak, że w przeciwieństwie do chłopców, przyszłych mężczyzn, kobiety nie będš pełnić - zgodnie z celem biologicznym i tradycjš tysięcy pokoleńfunkcji obronnej, nie będš polować ani zdobywać pokarmu. To sš zadania mężczyzn i dlatego oni sš jakby zaprogramowani do pracy fizycznej. Już widzę, jak Czytelnik wzdraga się. Sšdzi, że taki podział ról to dziœ anachronizm i w ogóle jest nietaktem o tym pisać. Otóż nie. Biologicznie człowiek wcišż jeszcze jest bardzo silnie dererminowany swym pochodzeniem. DŸwiga obcišżenia, które nawarstwiły się przez tysišce lat bytowania w warunkach pierwotnych. Widać to na przykład przy biologicznych reakcjach na stres ("uciekaj lub walcz") czy w odruchach atawistycznych noworodków. Nasza "politura" cywilizacyjna jest bardziej powierzchowna, niż nam się wydaje. Jakie motywy mogłyby nakłonić dziewczęta, by w okresie dojrzewania ćwiczyły? Czego może oczekiwać i chcieć przyszła kobieta, matka, żona* Otóż w okresie dojrzewania dziewczęta zaczynajš przywišzywać wagę do swego wyglšdu. Im teraz naprawdę zależy na tym, by wyglšdać atrakcyjnie. W podœwiadomoœci tkwi mniemanie, że tylko atrakcyjna kobieta ma szansę zdobyć atrakcyjnego, a więc silnego i sprawnego mężczyznę na męża, opiekuna, ojca. Czy nie można tego wykorzystać jako zachęty do ćwiczeń fizycznych? Oczywiœcie można. Tylko proponowany wf dziewczšt nie może być damskš odmianš wf chłopców. Im naprawdę ani gra w koszykówkę, ani w piłkę ręcznš nie sprawia przyjemnoœci. Jeżeli zrozumialyby, że ćwiczenia służš rozwijaniu piękna, a więc ładnej postawy, ładnego poruszania się, nawyku zgrabnego chodzenia itp. , to byłyby skłonne przełamać swš niechęć. Zatem cały program wf musi być zupełnie inny niż dla chłopców. I jeszcze jedno: trzeba zadbać o to, by strój, w jakim dziewczęta ćwiczš, był estetyczny, podkreœlal wdzięk i walory młodej sylwetki. Tradycyjny strój jest chybionypodkreœla ich niezręcznoœć, pogarsza ich samopoczucie. Ale wróćmy do rozwoju w okresie dojrzewania. W tej fazie dojrzewania, o której pisałem, następuje rozwój cech płciowych. W tym sensie mówienie, że okres dojrzewania to okres dojrzewania płciowego, jest słuszne. Tyle że przemiany, jakie za*hodzš, daleko wykraczajš poza sferę seksualnš. Cechy płciowe dzielimy na trzy grupy. lVlówimy o pierwszorzędnych ceehach płciowych, którymi sš gonady, czyli gruczoły rozrodcze. Determinowane przez chromosomy płciowe, co ma miejsce już w zygocie, decydujš o płci osobnika. :; Drugorzędne ceehy płciowe to układ rozrodczy. To narzšdy uczestniczšce w akcie kopulacji i zapłodnieniu oraz narzšdy, które decydujš o zdolnoœci do funkcji rozrodczej : u kobiety - jajowody, macica, pochwa, u mężczyzn - genitalia, penis, worek mosznowy z zawartoœciš, gruczoł krokowy, najšdrza itp. Trzeciorzgdne cechy płciowe mówiš nam o płci osobnika na zewnštrz - to cechy osobowoœci i sposób zachowania się, a także te c*chy, które dajš wyobrażenia o przynależnoœci do płci. Sš to: budowa zewnętrzna ciała - sylwetka (mówiliœmy o tym powyżej), tonacja głosu, typ uwłosienia, sposób poruszania się, cechy psychiczne. Te cechy okreœlam niekiedy jako cechy estetyczne. Nie majš one żadnego maCzenia, jeżeli chodzi o funkcje seksualne, nie decydujš o możliwoœctach prokreacji, mówiš nam jednak, czy osobnik jest estetyczny jš*o przedstawiciel swej płci. Rzecz zresztš dotyczy cech naprawdę n*eistotnych, ale znaczšcych dla samopoczucia, a może i powodzenia w poszukiwaniu partnera seksualnego. Trzeciorzędne cechy płciowe w warunkach zupełnie normalnych mogš być bardzo różnie wyrażone. Nie zawsze mówiš nam one o wartoœci biologicznej, choć niekiedy mogš być sygnałem zaburzeń hormonalnych. Rozwijajš się w okresie dojrzewania (natomiast drugorzędne sš wykształcone już w chwili narodzin, a tylko w okresie dojrzewania rozrastaj š się i nabywaj š sprawnoœci fizj ologicznej ). Tak więc gonady do okresu dojrzewania znajdujš się w stanie jaltby uœpienia. Ich rola zewnštrzwydalnicza, czyli produkcja komórek rozrodczych, pojawia się dopiero po intensywnym rozwoju w okresie dojrzewania. Natomiast ich funkcja wewnštrzwydalnicza istnieje już od życia łonowego, tyle że jest bardzo słaba. : W okresie dojrzewania rozwój gonad, jak zresztš i narzšdów płciowych, przebiega w sposób przyspieszony, rzec by możnaprawie gwałtownie. Do tego czasu narzšdy te praktycznie nie rosnš. Ponieważ całe dziecko roœnie, narzšdy płciowe stajš się relatywnie coraz mniejsze w stosunku do osobnika. W okresie dojrzewa79 nia następuje szybki rozwój - narzšdy te stajš się tak duże jak u dorosłego, a niekiedy nawet większe (dotyczy to penisa), ponieważ nie tylko rosnš, ale sš obrzęknięte. Taka sytuacja pocišga za sobš okreœlone konsekwencje. Po pierwsze - małe rozmiary genitaliów chłopców niekiedy budzš niepokój rodziców. Wydaje im się, że chłopiec wykazuje niedorozwój płciowy. Czasami zasięgajš porady u lekarza. Oczywiœcie, konsultowanie w przypadku wštpliwoœci jest słuszne, ale w tej sytuacji może mieć negatywne następstwa. Otóż chłopiec, który wie o tym, że jako kilkuletnie dziecko był badany w zwišzku z podejrzeniem niedorozwoju, mimo pozytywnego orzeczenia lekarskiego i prawidłowego dalszego rozwoju ma podstawy sšdzić, że coœ nie było w porzšdku. Jeżeli już jako dorosły napotka trudnoœci w swej aktywnoœci seksualnej, kojarzy to sobie z wydarzeniem z dzieciństwa i wštpliwoœciami matki. . . . Taka sytuacja może znakomicie utrudnić psychoterapię pacjentów z czynnoœciowymi zaburzeniami na przykład okresu inicj acj i seksualnej. Druga konsekwencja polega na wpływie takiego - można by rzec - wybuchowego rozwoju genitaliów na psychikę. Oczywiœcie, chłopcy zauważajš przemiany, jakie w tym zakresie zachodzš. Rozrostowi towarzyszy znaczne pobudzenie, receptory czuciowe sš wyjštkowo wrażliwe. Dołšcza się do tego także erotyzacja centralnego układu nerwowego - nie jest bowiem tak, że bodŸce i pobudzenie seksualne dochodzš do chłopca tylko z obwodu. Istnieje w tym czasie po prostu wielka gotowoœć fizjologiczna do przeżywania wrażeń seksualnych. Chłopcy miewajš bardzo częste i uporczywe wzwody. Nie muszš być one wyzwalane tylko przez specyficzne bodŸce erotyczne. A. Kinsey przytacza listę sytuacji, jakie u chłopców w okresie dojrzewania (zgodnie z ich relacjami) wywoływały wzwody. Lista ta jest tak długa, że budzi wštpliwoœć, czy rzeczywiœcie istotna jest sytuacja, a nie stała gotowoœć do reagowania wzwodem praktycznie na każdš sytuację. Wzwody występujš pod wpływem czynników fizycznych, a wię* kšpieli w wodzie zimnej czy goršcej, ucisku ubrania czy przedmiotów (siodełko roweru), j azdy windš czy na rowerze. Występujš w czasie przeżywania silnych emocji - zawodów sportowych, wystę* pów artystycznych, w sytuacji karania, lęku z powodu przebywania w ciemnym pokoju czy nawet znalezienia na ulicy pieniędzy. . . Naj' b*rdziej zdumiewa, że młodzi Amerykanie miewali także wzwody, siedzšc w klasie na lekcji czy w koœciele, a nawet słuchajšc hymnu *rodowego... Myœlę, że te relacje upoważniajš do wniosku: każda *uacja jest dobra, by wyzwolić wzwód. Pobudliwoœć seksualna jest t*k duża, jak nigdy w cišgu całego życia. I jest to pobudliwoœć słabo *ódlegajšca hamujšcemu wpływowi czynników korowych. Dojrzewanie seksualne (może raczej erotyczne?), rozwój erotyczny w okresie młodzieńczym polega właœnie na narastaniu wpływu czynników lćórowych. Zaczynajš się liczyć coraz bardziej złożone mechanizmyoddziaływanie czynników emocjonalnych, estetycznych, œwiatopóglšdowych i innych, które mogš albo hamować reakcje czysto biólogiczne, albo wzmacniać je, nadajšc im inny wymiar i jakoœć. Do znaczenia tej pobudliwoœci dla rozwoju aktywnoœci, dla przysżtoœci seksualnej mężczyzny wrócimy jeszcze w rozdziale poœwięcon*m podstawom seksuologii. Dojrzewanie dziewczšt przebiega inaczej, znacznie dla nich ko1'żystniej. Otóż narzšdy płciowe sš zlokalizowane w j amie brzusznej i nie podlegajš obserwacji. Dziewczyna nie wie, czy jej macica p,Q*jiększa się skokowo, czy nie, i fakt ten nie ma wpływu na jej pay,*hikę. Nie występuje również taka pobudliwoœć seksualna zakończ* erogennych receptorów w skórze i błonach œluzowych. PobudliWo* seksualna dziewczšt w okresie dojrzewania albo nie występuje, albo jest mała, albo o niej nie wiemy. Nie znam badań na ten temat, al*.sšdzę, że gdyby była ona tak duża jak pobudliwoœć chłopców, to: pó,;pierwsze - byœmy o tym wiedzieli, po drugie - pocišgnęłoby to ztl sobš okreœlonš aktywnoœć dziewczšt (jak na przykład onanizm u a*opców). :; *Tak więc dziewczęta dojrzewajš korzystniej niż chłopcy. Jest to <*ba jedyny przypadek w rozwoju, kiedy przyroda jakoœ wyrównuje r*txnek. Poza tym, że dziewczęta mogš dojrzewać łagodniej, nie n*okojone zbytnio przedwczesnym i wybujałym popędem seksualn*m; to one i kobiety maj š z życia seksualnego tylko kłopoty. . . Ani *išczkowanie, ani cišża, ani poród nie sš to wyłšcznie Ÿródła satYsfakcji. Radoœć, jakš daje na pewno kobietom macierzyństwo, * się z licznymi obcišżeniami i dolegliwoœciami. Tak jest i z dojrzewaniem: dla chłopca pierwszy kontakt z sek*m to przeżycie orgazmu, a dla dziewczyny - to miesišczkowanie. Już to wskazuje na wielkie różnice, ale i konsekwencje psychologiczne, a także pedagogiczne. Jak wskazujš badania, wiek pierwszego miesišczkowania jest bardzo zróżnicowany. Za "normę" uznaje się miesišczkowanie pojawiajšce się już w wieku lat 10 (a nawet wczeœniej), ale też w wieku 15 -16 lat. Œrednia dla naszego kraju waha się w różnych badaniach w granicach 12,5. -13. rok życia. Dziewczęta na wsi miesišczkujš nieco póŸniej niż ich rówieœniczki w mieœcie. Literatura naukowa dotyczšca miesišczkowania, czasu jego występowania, uwarunkowań indywidualnych różnic itp. jest bardzo bogata. Mniej pisze się na tematy zwišzane z pedagogikš tego okresu. Po pierwsze - miesišczkowanie to na pewno ważne wydarzenie w życiu dziewczyny i nieprzygotowanie jej na przyjęcie tego wydarzenia może mieć negatywne następstwa. W naszej kulturze pojawienie się krwawienia zawsze budzi pewien niepokój, tyle że właœnie tu jest ono zupełnie na miejscu i powinno być dla dziewczyny wydarzeniem radosnym: jest to objaw zdrowego rozwoju i osišgnięcia jakiegoœ pułapu dorosłoœci. Miesišczkowanie w pierwszym okresie jest zjawiskiem jakby trochę poronnym, nie towarzyszy mu jajeczkowanie. Jajeczkowanie pojawia się zwykle w parę lat po menarche i zbiega się w czasie z regularnoœciš krwawień. Pierwszy okres miesišczkowania cechuje się dużš nieregularnoœciš. Po pierwszym krwawieniu może nastšpić przerwa nawet kilkumiesięczna. Potem znów zdarza się miesišczkowanie częstsze niż zazwyczaj. Ten okres nieregularnoœci to tzw. niepłodnoœć okresu dojrzewania. Obserwacje ludów pierwotnych wykazyły, iż młode dziewczęta już miesišczkujšce, prowadzšc bardzo intensywne życie seksualne, nie zachodzš w cišżę. Dalsze badania, przeprowadzane nawet w Polsce, potwierdziły istnienie tego zjawiska. Trwa to zazwyczaj kilka lat, 2 - 3, aż do pełnej regularnoœci cyklów. Myœlę, że (statystycznie) cišże młodych dziewczšt należš do rzadkoœci. Oczywiœcie zdarzaj š się, i to z punktu widzenia społecznego oraz pedagogicznego znacznie za często. Odnosi się jednak wrażenie, że gdyby nie niepło* dnoœć naturalna okresu dojrzewania, to cišży tych byłoby znacznie więcej. Omawiane zjawisko wymaga jednak dodatkowych wyjaœnień Jest bowiem tak, że nawet kilkuletnie dziewczęta w wyjštkowycb przypadkach mogš zajœć w cišżę.W 1939 r. literaturę naukowš obie* gło zdjęcie dziewczynki niespełna 5letniej w cišży. Była to Peruwianka, którš uznano za "najmłodszš matkę œwiata". Oczywiœcie, *zy była ona najmłodszš wtedy, czy jej swoisty rekord nie został po*ż*, tego nie wiemy. Ważne, że urodziła ona syna, chłopca zupełnie normalnego, tyle że poród odbył się za pomocš cesarskiego cięcia. W chwili porodu jej parametry rozwoju fizycznego odpowiadały parametrom dziecka ok. 10letniego. Był to niewštpliwie przypadek dojrzewania przedwczesnego, ale, jak się okazuje, trzeba pamiętać, że obok zjawiska niepłodnoœci okresu dojrzewania istniejš przypadki zdolnoœci do zachodzenia w cišżę. Myœlę, że należy o tym informować zarówno dziewczęta, jak i chłopców. .Niekiedy miesišczkowanie wišże się z dolegliwoœciami. Bywa bazdzo obfite i wtedy może dochodzić do nadmiernej utraty krwi orttz anemizacji. Niekiedy towarzyszy mu szereg dolegliwoœci, takich jak bolesnoœć, złe samopoczucie, trudnoœci skupienia się itp. Całoœć o„jawów towarzyszšcych miesišczkowaniu nosi nazwę zespołu na*a miesišczkowego i może wymagać niekiedy porady u ginekologa. Każda dziewczyna w okresie dojrzewania powinna przynajmniej raz być zbadana przez ginekologa. Taka wizyta jest bardzo ważna ze wzgiędów profilaktycznolekarskich, należy bowiem skontrolować bt*owę narzšdów płciowych, ich rozwój i funkcje. Poza tym wizyta b*,aby swoistym zapoznaniem się z ginekologiem, pokonywaniem oporbw. Oczywiœcie lekarz ginekolog, najlepiej kobieta, powinien być bardzo dobrym psychologiem i pedagogiem. Dlatego pierwsza wizyta dziewczyny u ginekologa - zazwyczaj będšca dużym przeżyciem* - musi być dobrze przygotowana i odpowiednio przeprowadzt*a. A kobieta cywilizowana powinna bywać u ginekologa - jest to *onieczne dla jej zdrowia i zdrowia jej potomstwa. W społeczeńgtwż* istnieje przekonanie, zwłaszcza wœród matek, że okres pierw*go miesišczkowania jest dużym obcišżeniem organizmu i wymaga roztaczania nad dojrzewajšcš dziewczynš szczególnej opieki. *hwalebne to przekonanie, warto by jednak uznać, że nie tylko mie*zkowanie powinno być powodem troskliwej pieczy. Ale jeżeli 1>**takie przeœwiadczenie istnieje, to warto się zastanowić nad jego zasadnoœciš i ustaleniem racjonalnych wskazań pielęgnacyjnohigie*zych. *1 więc trzeba rozpoczšć od stwierdzenia, że dla dziewczyny nie P*ygotowanej do dojrzewania, która o miesišczkowaniu nic nie 83 wie, takie zjawisko może być wprost szokiem. I tak bywało. Dziœ, wydaje się, dziewczšt, które nie wiedzš o miesišczkowaniu i byłyby nim zaskoczone - nie ma. I dobrze. Otóż dla dziewczšt, które wiedzš, że jest to zjawisko normalne, œwiadczšce o prawidłowym rozwoju, pojawienie się miesišczkowania jest przeżyciem radosnym.1b przecież znak osišgnięcia dojrzałoœci, a o to młodym tak bardzo w tym okresie chodzi. Dolegliwoœci zwišzane z miesišczkowaniem bywajš różne. Pisałem, że zespół napięcia przedmiesišczkowego wymaga porady u ginekologa. Tak samo krwawienie zbyt obfite i długotrwałe. Aby nie doprowadzić do anemizacji, trzeba uzupełnić niedobory składników budulcowych. O tym, jakimi œrodkami - zdecyduje lekarz. Oczywiœcie, każdy lekarz udzieli pewnych wskazań higienicznych, a więc: dziewczęta powinny dużo spać, prowadzić higieniczny tryb życia, przebywać dużo na œwieżym powietrzu, odżywiać się właœciwie (dużo białka i witamin). Sprawa ruchu, ćwiczeń fizycznych pozostaje do indywidualnego rozstrzygnięcia. Oczywiœcie, jeżeli miesišczkowanie przebiega burzliwie, z bólami i bardzo złym samopoczuciem, to intensywne ćwiczenia nie sš na miejscu. Korzystanie z pływalni nie jest wskazane ze względów estetycznych. Natomiast należy stanowczo przeciwstawić się tendencji do trwałych zwolnień z lekcji wychowania fizycznego na zasadzie, "że to okres przejœciowy i trzeba oszczędzać organizm". Takie rozumowanie jest szkodliwe. Pozostaje problem dyspozycji psychicznych do nauki. Istnieje poglšd, że dziewczęta w tym właœnie okresie tracš zdolnoœć do uczenia się, że nauka idzie im ciężko, że majš zaburzenia pamięci, postrzegania, kojarzenia itp. Możliwe, że tak jest. Wydajš się to potwierdzać badania, jakie przed kilkunastu laty przeprowadziła M. Pułtorak. Stwierdziła ona, że w okresie menarche dziewczęta wykazujš szereg zaburzeń fizjologicznych, które można potwierdzić obiektywnymi metodami. Do zaburzeń tych należy zwiększona retencja wody i skłonnoœć do obrzęków. Autorka sšdzi, że występuje tu obrzęk siatkówki, a jak przez analogię wnosi - także obrzęk tkanki mózgowej. Byłoby to fizjologicznym podłożem trudnoœci w pracy umysłowej. Ciekawe, że zalecenia, jakie autorka podawała, sš stosunkowo proste - dieta uboga w sól. Nie wiem, dlaczego odkrycie M. Pułtorak nie znalazło szerszego oddŸwięku w literaturze i w praktyce. A szkoda. 84 *;: Wróćmy do trzeciorzędnych cech płciowych. Jak już wspomnia*, sš one co prawda biologicznie najmniej ważne, ale nie pozostaj* bez znaczenia ze względów psychologicznych. Obok rozwoju geni*„w u chłopców i obok miesišczkowania u dziewczšt właœnie trzecione cechy płciowe dostarczajš młodym najwięcej niepokoju. *gjš one bardzo indywidualny tok i nasilenie rozwoju. Bywa, że owłosienie pojawia się bardzo wczeœnie - chłopcy bruneci już cza*;m w 7. klasie majš wyraŸnie zaznaczone wšsy. Bywa jednak i tak, *. student ma cerę gładkš, różowš, bez zarostu. W obu przypad**h, jak zawsze zresztš w przypadkach daleko odbiegajšcych od gt'*eciętnoœci, budzi się niepokój. Trzeba młodzieży w okresie dojr*ewania wyjaœniać, że taki jest już charakter tych cech, że sš one t*zdne do ujęcia w jakieœ "normy". Na tym być może polega także u*:ok tego okresu. ů4włosienie pojawia się zazwyczaj w okreœlonej kolejnoœci: najp*rw w okolicy narzšdów płciowych, potem - u chłopców - na gb*ej wardze wšsy, następnie pod pachami, a na końcu zarastajš *liczki. Do tzw. dziwnych objawów dojrzewania należy zarost na tt*'*zy dziewczšt. Niekiedy sš to wyraŸnie zaznaczone wšsy, co gólnie u brunetek rzuca się w oczy, niekiedy zarost w postaci zku na twarzy, na policzkach. Jest to zjawisko nie tak znów wy*.štkowo rzadkie i z punktu widzenia rozwoju nie stanowi patoloInnym objawem, niekiedy niepokojšcym, jest rozwój sutków. U;dziewczšt zarówno czas rozwijania się piersi, jak i nasilenie tego ro*woju to cechy indywidualne. Wielkoœć sutków nie stanowi zresztš o !wartoœci biologicznej przyszłej matki jako karmicielki. Bardzo duee sutki bywajš właœciwie strukturš złożonš prawie wyłšcznie z t*anki tłuszczowej i wtedy matka może po prostu nie mieć pokarmu. I odwrotnie: nawet małe sutki, ale ukształtowane z tkanki grucz*łowej, mogš zapewniać prawidłowe żywienie dziecka piersiš. Goxzej, gdy rozwój sutków u tej samej dziewczyny przebiega niejednakowo. Niekiedy jeden sutek jest zupełnie duży, a drugi jeszcze *a*kiem dziewczęcy. Takie anomalie majš najczęœciej charakter przejœciowy - z czasem sutek opóŸniony zaczyna rozwijać się i prawie dogania ten drugi, rozwinięty. Niekiedy pozostajš trwale nie*elkie różnice, majš one jednak charakter kosmetyczny i sš zwykle niedostrzegalne dla osób postronnych. Może co prawda wystšpić 85 przykre powikłanie rozwoju gruczołu piersiowego. Ma to miejsce wtedy, kiedy struktura tkanki gruczołowej została zniszczona jeszcze w okresie dziecięcym, najczęœciej noworodkowym. Jeżeli w sutku rozwinie się proces zapalny, ropny, to może powstać w jego zejœciu zbliznowacenie i zniszczenie tkanki gruczołowej. W takim przypadku oczywiœcie czas nic nie pomoże i trzeba myœleć o zabiegu chirurgii kosmetycznej. Sutki dostarczajš niekiedy emocji i chłopcom. U znacznej większoœci chłopców w okresie dojrzewania dochodzi do przejœciowego obrzęku gruczołów piersiowych. Skóra staje się wtedy często pomarszczona, obrzęknięta, a pod niš wyczuwa się większe lub mniejsze twarde struktury kształtem przypominajšce guzik. Bywa, że obrzęk sutków jest bardzo znaczny i wymiary takie jak u niejednej dziewczyny. Zdarza się także jednostronne powiększenie sutków. Najczęœciej zjawisko to - zwane ginekomastiš okresu dojrzewaniawystępuje w tym samym czasie, kiedy pojawiajš się pierwsze wytryski płynu nasiennego. Ginekomastia umiarkowanego stopnia u chłopca, który wie, co to za zjawisko, jeżeli jest w dodatku przejœciowa, nie odgrywa większej roli. Jeżeli jednak jest bardzo duża, trwa długo (latami), bez tendencji do zanikania, może stać się przyczynš poważnych komplikacji psychologicznych. Chłopiec wstydzi się wtedy swego ciała, niechętnie zdejmuje koszulę, nie chce rozbierać się w szatni szkolnej, na pływalni itp. To może prowadzić do konfliktów z nauczycielem, konfliktów z kolegami itp. Gorzej, że pojawiajšce się niekiedy wštpliwoœci co do własnej męskoœci rzutujš na zachowanie. Chłopak albo boi się podejmowania kontaktów z dziewczętami, albo odwrotnie - bardzo wczeœnie zaczyna współżycie płciowe, by potwierdzić swš męskoœć. O niepokojach i dramatach przeżywanych w takiej sytuacji (niekiedy już przez młodych mężczyzn) œwiadczš fakty desperackiej autoamputacji rozroœniętych sutków. W przypadku rozległej ginekomastii należy chłopaka uœwiadomić o istocie rzeczy. Dopiero w sytuacjach krańcowych - kiedy perswazja nie daje spodziewanych wyników - trzeba rozważać możliwoœć dokonania zabiegu chirurgicznego. Jest on stosunkowo prosty i nie musi pozostawiać zmian bliznowych. *niany w narzšdach * okresie dojrzewania dochodzi także do istotnych zmian w narzš*eh wewnętrznych, przede wszystkim w układzie nerwowym i skó. Niewštpliwie najbardziej spektakularne przemiany dotyczš układu współczulnego. Ogólnie okreœlamy to jako dysharmonię tego *kładu. Przejawia się ona przejœciowymi zaburzeniami w pracy nie*tórych narzšdów, np. napięcie naczyń krwionoœnych skóry, zróżnicowane w różnych jej odcinkach, wykazuje swoiste zabarwienie, zWane marmurkowatoœciš. Skóra kończyn przyjmuje różny wyglšd: ńiałe odcinki sš zanemizowane, blade, prawie białe, obok występuje głatnka zabarwiona czerwono, obok sinawoniebieska. Rzeczywiœcie ptrypomina obraz marmuru. Skóra pod wpływem układu współczulnegó wykazuje wielkš aktywnoœć, wzmaga się wydzielanie gruczołów p*towych. Młodzież niekiedy poci się tak intensywnie, że mokre plan;1y widać nawet na grubej odzieży. Pot zmienia swój skład chemiczn* i staje się bardziej kwaœny. Poza tym zawiera dużš iloœć olejków *terycznych, co brzmi zachęcajšco, ale nie wszyscy uznajš to za atrak. Doœwiadczony lekarz, gdy wejdzie do klasy, może po zapachu ić, w jakim wieku sš uczniowie. U zwierzšt zapach pełni funk„j* wabišcš, u człowieka stacił takie znaczenie. '"' Obfite wydzielanie gruczołów łojowych skóry powoduje jej otłus*zenie, a także powstawanie w niej pewnego rodzaju grudek. Kie-8j* ujœcie gruczołu łojowego zostanie zaczopowane, łój gromadzi się Vv*gruczole i powoduje powstawanie wykwitów. Najczęœciej pojawiaj**'się one na twarzy, koło skrzydełek nosa, na czole, ale także na pl*ach i klatce piersiowej. W gruczołach dochodzi niekiedy do *ażenia i wtedy mamy do czynienia z tršdzikiem zakażonym. Pawstajš krosty ropne, po których mogš zostawać blizny. Niekiedy l*z*nie zakażonego tršdziku jest trudne i długotrwałe. j* Młodzi w okresie dojrzewania wykazujš dużš wrażliwoœć na swój *glšd, nic więc dziwnego, że pojawianie się wykwitów, zwłaszcza tia twarzy, może być dla nich trudne do zaakceptowania i skłania do e*Zinowania "pryszczy". Ze względu na profilaktykę zakażeń jest lepiej, gdy udadzš się do kosmetyczki, rezygnujšc z samodzielnych z*biegów oczyszczania skóry. Istniejš przesšdy, że tršdzik jest dowodem nie zaspokojonego 86 popędu płciowego. Wykwity tršdzikowe nazywa się niekiedy zachciewajkami. Otóż jest faktem, że zarówno tršdzik, jak i popęd płciowy majš takie samo uwarunkowanie. Sš to objawy funkcji androgenów. Do tej chwili przesšd ludowy ma naukowe uzasadnienie. Ale jeżeli jako "leczenie" tršdziku zaleca się podjęcie aktywnoœci seksualnej, to przesada. Aktywnoœć seksualna może tylko na zasadzie pewnego rodzaju sprzężenia zwrotnego podziałać na wzmożenie wydzielania androgenów, ale wtedy przecież tršdzik nie zaniknie, raczej się nasili. Zatem wskazania takie należy uznać za nieuzasadnione i nawet szkodliwe. Zaburzenia funkcji układu współczulnego dotyczš także narzšdów wewnętrznych. Może się to przejawiać zmianami czynnoœciowymi przewodu pokarmowego: skłonnoœciš do biegunek czy - częœciejdo zaparć. Zdarza się nieprzeparta potrzeba oddawania stolca w momencie najmniej do tego stosownym. Chwiejnoœć wegetatywna może wpływać na zaburzenia łaknienia, choć to na ogół ma inne podłoże. Nieprawidłowoœci wegetatywne mogš dotyczyć kršżenia. Tu powstały legendy, które pokutujš w społeczeństwie, niestetytakże wœród lekarzy. Otóż w okresie dojrzewania, zwłaszcza dużego skoku pokwitaniowego, jednym z doœć częstych objawów jest skłonnoœć do omdleń. Najczęœciej omdlenia te następujš w stanach silnych emocji, ale także po długotrwałym nieruchomym staniu (nabożeństwo, warty honorowe, imprezy szkolne itp.). Z badań rentgenowskich klatki piersiowej wiadomo, że serce w swym rozwoju morfotycznym nie nadšża jakby za rozwojem całego ciała. W pewnym okresie rentgenolodzy okreœlajš serce jako małe, o kształcie "kroplowatym". Kojarzenie tych dwu zjawisk - konfiguracji i wymiaru serca oraz omdleń - nasuwa mylny wniosek o tym, że serce w okresie dojrzewania jest niewydolne. Ma to swš nazwę fizjologicznš: serce młodzieńcze. Otóż trzeba wyjaœnić, że omdlenia sš wynikiem zaburzeń obwodowych, dysfunkcji układu wegetatywnego, i nie majš nic wspólnego z sercem. Serce młodzieńcze to zjawisko fizjologiczne - jest w pełni wydolne. Takie właœnie powinno być. Oczywr œcie i dalszy tok rozumowania opartego na błędnych przesłankach jest niewłaœciwy i szkodliwy. Bo jeżeli serce jest "słabe" (takiego pojęcia w fizjologii nie ma!), to trzeba je oszczędzać. I w œlad za tym idš zwolnienia z zajęć wf, oszczędzajšcy tryb życia itp. To poważny 88 bł*d. Skuteczna metoda w zaburzeniach wegetatywnych polega na zaaplikowaniu dużej iloœci ruchu, na hartowaniu na œwieżym po***rzu, na aktywnym trybie życia. Inna sprawa, że wydolnoœć układu kršżenia w okresie dojrzewa*a jest ograniczona. Przecišżenie pracš, zwłaszcza bezmyœlnym, ae*ngiem aplikowanym przez trenerów, może prowaclzić do obniżenia wydolnoœci układu kršżenia, do roztrzeni serca (rozszerzenie, rozcišgnięcie mięœnia sercowego), a w konsekwencji do czynnoœcio*vej wady - niedomykalnoœci zastawek; przy dalszym aplikowaniu praecišżenia rzeczywiœcie może nastšpić trwałe uszkodzenie serca. Chłopcy w okresie dojrzewania chętnie trenujš. Oni bardzo chcš *eć wynik w sporcie - sš zawzięci, uparci, silnie zmotywowani. Ta*š sytuację mogš wykorzystywać trenerzy i, niestety, to robiš. S*m widziałem "trening" młodych trampkarzy polegajšcy na długotrw'ałym biegu na wytrzymałoœć. Chłopcy słaniali się z wysiłku, al* biegli. Taki trening jest zbrodniczy. Oczywiœcie może okazać się ;skuteczny dla jakiegoœ procentu "koni wyœcigowych", którzy gq*;zniosš nawet bez szkody i osišgnš wybitne wyniki sportowe. Ale rutynowe, masowe stosowanie tego typu "zaprawy" jest niedopxZszczalne. Młodzież w okresie dojrzewania może uprawiać sp*" powinna trenować, choćby ze względów wychowawczych, dla "skanalizowania" potrzeby walki, dla próby siebie itp. Wysiłki mogš być.,Knawet znaczne, ale muszš być dawkowane. Obcišżenia trzeba prd*rywać odpoczynkiem. Najlepiej spontanicznym, regulowanym przez samego zawodnika. Jeżeli patrzymy na chłopców grajšcych vt*;*iłkę nożnš, ręcznš czy koszykówkę, to zauważmy, że znaczne wy*iłki sš krótkotrwałe i spontanicznie przerywane. Zawodnik po p*Stu przez chwilę stoi. Potem włšcza się znów do gry. I to jest dab.x*. Treningi oparte na biegach długich, "małe" Wyœcigi Pokoju po*y być po prostu zabronione. Dla zdrowia większoœci chłopców * po prostu szkodliwe. ;*:*Ia koniec rozważań na temat "kondycji" młodzieży dojrzewajš<** a*arto wspomnieć o jej ogromnym apetycie. Bywa tak, że chłop, (rzadziej dziewczyna) zjada po prostu nieprawdopodobne iloœci Pokarmów. Nie wykazuje przy tym zbytniej wybrednoœci. Jest to *ozumiałe, jeżeli uprzytomnimy sobie, jaki wysiłek musi pokonać **Ój gwałtownie się rozwijajšcy. Powstaje problem w żywieniu 89 zbiorowym - na obozach, a przede wszystkim w internatach. Niektórzy chłopcy wymagajš po prostu kilku porcji jedzenia i, otrzymujšc tylko ogólnie ustalone racje, po prostu głodujš. O tym warto pamiętać. Problemy współczesnego dojrzewania Dojrzewanie jest biologicznš fazš przechodzenia z etapu rozwoju dziecka na etap człowieka dorosłego. Przemiany biologiczne stajš się podłożem umożliwiajšcym osišgnięcie dojrzałoœci - stwarzajš warunki do realizacji oczekiwań innych obywateli. U ludów pierwotnych jest to naturalne i bezkonfliktowe przechodzenie w œwiat dorosłych - z ich obowišzkami i ich prawami. Wišże się to z możliwoœciš pełnienia seksualnych ról dorosłych, ale przecież daleko poza te możliwoœci wybiega. W warunkach naszej cywilizacji zagadnienie dojrzewania stało się bardzo skomplikowane i złożone. Nastšpiło coœ, co możemy nazwać rozszczepieniem procesu dojrzewania na różne komponenty, przy czym ich osišganie jest znacznie rozcišgnięte w czasie. Chłopcy jako pierwszš osišgajš dojrzaloœć seksualnš - zdolnoœć przeżywania orgazmu, ale i odczuwanie silnego popędu. Napięcie seksualne jest w pierwszym okresie dojrzałoœci wyjštkowo duże. Dojrzałoœć biologiczna to chyba koniec rozwoju fizycznego, to osišgnięcie pułapu rozwoju. Wydaje się, że możemy za takš dojrzałoœć uznać zakończenie procesu wzrastania. Nie jest to proste, ale gdybyœmy przyjęli takš cezurę, to chłopcy przeciętnie przestajš rosnšć około 18. roku życia. Myœlę jednak, że fakt zakończenia wzrastania jest mało znaczšcy. Ważniejsze byłoby ustalenie wieku prokreacji. Tu, niestety, nie mamy żadnych informacji. Nie wiemy, kiedy już płyn nasienny zawiera plemniki. Nie wiemy, kiedy te plemniki sš zdolne do zapładniania, ponieważ płyn nasienny nigdy nie był systematycznie badany mikroskopowo. Próby takich badań skończyłyby się zapewne dla badacza - "ze względów obyczajowych" - tragicznie. Tak więc nie wiemy, kiedy chłopcy osišgajš dojrzałoœć biologicznš, i możemy tylko przypuszczać, że w niewiele lat po pojawieniu się wytrysków nasienia i odczucia orgazmu. Jeżeli dojrzałoœć seksualnš okreœlimy przeciętnie na wiek oků 14 -15 lat, a dojrzałoœć biologicznš na niewiele póŸniej, to powsta* 90 *pytanie, czy takiego nastolatka można uznać za dojrzałego psychi*ie. Otóż na pewno nie. Bardzo trudno okreœlić wiek dojrzałoœci Fisychicznej. Jest to na pewno cecha indywidualna. Nie bardzo zresz*š wiadomo, jak "zmierzyć" owš dojrzałoœć. Myœlę, że możemy się * posłużyć pewnym wybiegiem taktycznym: jeżeli ustawodawca uzn*ł, że obywatel 18letni jest prawnie pełnoletni (czy naprawdę, o tym za chwilę), to możemy przyjšć, że taki akt prawny jest wyni*iern głębokich studiów, ekspertyz uczonych, kompetentnych doradć*5w i rozwagi ustawodawcy (czy tak jest naprawdę, to już inna sprawa). Zatem pojawia się kolejny komponent dojrzałoœci - dojrzatoœć *ychiczna, którš osišga się w 3 - 4 lata po dojrzałoœci biologicznej i seksualnej. * To nie koniec perypetii młodego człowieka. Można mieć spraw*ę* genitalia i silny popęd płciowy, można nawet być człowiekiem œwiadomym swych potrzeb, odpowiedzialnym za swoje czyny, ale ** mieć możliwoœci życia na własny rachunek. Brak jeszcze dojrza***Œct, którš tu nazwiemy socjalnš. Otóż dopiero człowiek, który z*kończył proces przygotowania do zawodu, podjšł samodzielnš pracę, umożliwiajšcš utrzymanie jemu i jego rodzinie, staje się napl*wdę dorosły. Kiedy to się dzieje? Ano, dla wielu bardzo, bardzo póŸno. Sporo osób takiej dojrzałoœci nie osišga prawie nigdy. Długie t*t*„ mieszka kštem u rodziny, korzysta z jej wsparcia materialnego. *ltóćes uczenia się zawodu, przy dużych aspiracjach, także trwa niedy bardzo długo. :;z * Mamy więc przedziwne zjawisko. Dojrzewanie zostało rozszcze*rie na cztery komponenty, ale czas ich pełnej integracji trwa ok. 10 lat. Kolejnoœć występowania różnych komponentów dojrzałoœci j*s# też niepokoj šca. ** 'eiaierwszš dojrzałoœć chłopcy osišgajš w zakresie seksu - wtedy, *i'*y zupełnie nie œš na przyjęcie tego wspaniałego daru natury *ygotowani. Jest to tak, jakby człowiekowi o mentalnoœci Nean*'talczyka dać broń nuklearnš i oczekiwać, że zrobi z niej właœciwy *ytek. Chłopcy sš pełni niepokoju, a my - doroœli - niewiele y im do zaoferowania. Oczywiœcie, można im doradzać "subliGję" popędu, przysłowiowe klejenie gazetek œciennych zamiast F*zladowywania napięcia seksualnego, ale to nie na wiele się zda. Jakieœ wyjœcie z sytuacji stanowi onanizowanie się. Uprawiajšc ona, chłopcy niekiedy wyrabiajš sobie upodobania, kształtujš 91 odruchy warunkowe i, pewnie czynišc to zupełnie nieœwiadomie, nie majš z tego najlepszego profitu. Jeżeli wszelkiego rodzaju patologia seksualna (dewiacje, zboczenia) jest domenš prawie wyłšcznie mężczyzn, to w œwietle powyższych faktów nic dziwnego. Okres, kiedy to człowiek jest już dojrzały psychicznie, ale nie ma warunków do dorosłego życia, także przysparza niepokoju. Frustracja wynikajšca z cišgłej zależnoœci może prowadzić do utraty chęci bycia samodzielnym (wtedy powstaje oczywista szkoda społeczna) albo rodzi bunt i postawy aspołeczne (też nic zachęcajšcego), albo wiedzie do nerwic, a może i dewiacji społecznych, takich jak narkomania i alkoholizm. Widzimy więc, że współczesna cywilizacja nie zorganizowała młodym życia zbyt rozsšdnie. Nieco lepiej jest z dojrzewaniem dziewczšt. Dojrzałoœć seksualnš (zdolnoœć odczuwania orgazmu) osišgajš one znacznie póŸniej niż chłopcy, przeważnie wtedy, kiedy sš już dojrzałe psychicznie. Dlatego - sšdzę - dewiacje wynikajšce z trudnoœci okresu inicjacji nie sš u kobiet tak częste jak u mężczyzn. Także dojrzałoœć społecznš wiele dziewczšt osišga wczeœniej niż mężczyŸni, po prostu wychodzš za mšż za starszych od siebie mężczyzn i w ten sposób, naturalnie, wchodzš w pełnienie dorosłych ról społecznych. Opisane zjawisko rozszczepienia dojrzewania jest wynikiem wychowania i struktury społecznej. Jeszcze w połowie poprzedniego stulecia dojrzałoœć seksualnš młodzi osišgali znacznie póŸniej (menarche o 4 lata póŸniej niż dziœ), a obowišzki dorosłego obejmowano znacznie wczeœniej ; ponadto czas przygotowania do zawodu trwal krócej. Myœlę, że nie trzeba tłumaczyć szkód społecznych i bezsensownoœci rozwišzywania problemów dojrzewania w naszej cywilizacji. Nic nie wskazuje na to, by rozziew między biologicznymi komponentami dojrzałoœci a jej komponentami psychospołecznymi miał zanikać. Raczej jest tendencja odwrotna. I to stanowi wielki problem. Tu jako biolog muszę, niestety, zmartwić psychologów i pedagogówdojrzewania biologicznego opóŸnić się nie da, dojrzewania seksualnego też. Jeżeli chcielibyœmy sytuację poprawić, to trzeba by dokonać głębokich reform systemu wychowania i struktury naszego społeczeństwa. A że nasze społeczeństwo, bardziej może nieœwiadomie, napraw* 92 dę nie ma żadnej koncepcji w odniesieniu do dojrzewania, obrazuje brak konsekwencji w wydawanych czšstkowych przepisach. Majšc lat 15, młody człowiek nie podlega już ochronie prawnej w zakresie aktywnoœci seksualnej i może bezkarnie, z akceptacji p*awa, być uczestnikiem współżycia płciowego. Ale ożenić się bez *zwolenia sšdu może dopiero mężczyzna 21letni (nawet prawnie pełnoletni nie ma prawa zawrzeć małżeństwa wczeœniej). Kobiecie Wystarczy 18 lat. Ale siedemnastolatek (czyli 4 lata przed możliwoœciš ożenku) jest sšdzony w sšdzie dla dorosłych, podlega przepisom prawnym jak dorosły (nie będšc pełnoletnim. . .) i jako karę otrzymuje pobyt w więzieniu. Jeżeli zaœ dokona przestępstwa przed ukoń„eniem 17 lat, może być sšdzony tylko w sšdzie dla nieletnich i ukaran* umieszczeniem w zakładzie poprawczym. Tam będzie przebywać do ukończenia 21 lat. Ten prawny galimatias jest wynikiem miotania się ustawodawcy wœród różnych sprzecznoœci i tendencji. Rzecz jest tak skomplikowań***że zawsze można znaleŸć uzasadnienie dla takich absurdalnych, cżastkowych rozwišzań. ' Jakie jest wyjœcie? ' 7edno, ale trudne. Trzeba znacznie skrócić czas przygotowania dó œamodzielnego życia, skrócić czas zdobywania zawodu, ludzi wychtiwywać do szybkiej i pełnej dorosłoœci, dojrzałoœci psychicznej r**ołecznej. To jest możliwe i jestem przekonany, że kiedyœ do tG* dojdziemy. Ž*tywnoœć seksualna w okresie dojrzewania I*częstszš formš aktywnoœci seksualnej młodzieży jest onanizm. *którzy autorzy sugeruj š powszechnoœć tego zj awiska wœród pców. Nie jest to prawda. Wprawdzie dużo młodych podaje, ż**w okresie dojrzewania uprawiali onanizm, ale trudno mówić o'**vszechnoœci. Zresztš takie okreœlenie mogłoby działać trochę cajšco czy wprost przymuszajšco: "Jeżeli robiš to wszyscy, jćst to powszechne, to jeżeli ja tego nie robię, to może jestem nie*rmalny?" Takie rozumowanie mogłoby wpływać na podjęcie onamzówania się bez potrzeby wewnętrznej. Znacznie częœciej i wczeœniej onanizujš się chłopcy, ale i wœród *h jest pewien procent takich, którzy nigdy nie czuli takiej potrze93 by i tego nie robili. W badaniach Z. Izdebskiego do uprawiania ona. nizmu przyznało się 70% chłopców. Dziewczęta, jako że dojrzewajš seksualnie póŸniej i ich napięcie seksualne jest na ogół mniejsze niż chłopców, onanizuj š się rzadziej (te same Ÿródła podaj š 31 % ). Wiek krytyczny u chłopców to 12 -15 lat. Rozkład wiekowy u dziewczšt jest mniej znaczšcy (w wieku od 10. roku życia rozpoczynała onanizowanie się mniej więcej podobna liczba, jedynie w przedziale wieku 12 -13 lat stwierdzono pewien, zresztš niewielki, wzrost tej inicjacji). Młodzież najczęœciej dokonuje pobudzenia seksualnego rękš, by. wajš jednak przypadki znane lekarzom (a wiele i nie znanych) doœć wymyœlnych sposobów - używania przedmiotów, dokonywania jakichœ prawie ćwiczeń gimnastycznych itp. Jeżeli nie kończy się to koniecznoœciš interwencji chirurgicznej, to pół biedy. Częstotliwoœć dokonywania aktu onanistycznego jest bardzo różna. Niektórzy chłopcy (rzadziej dziewczęta) dokonujš tego parę razy na dzień. Na ogół tak intensywny onanizm u normalnych psychicznie chłopców jest przejœciowy, wskazuje na bardzo silny popęd - i mija bez następstw. Bardzo intensywne onanizowanie się obserwujemy u osób chorych psychicznie, upoœledzonych umysłowo itp. W tych przypadkach onanizm j est tylko j ednym z obj awów zaburzeń. Obserwacje nie wykazujš, by ci, którzy onanizujš się często, byli mniej aktywni na innych polach działania. Sš to często chłopcy uprawiajšcy sport, majšcy szerokie zainteresowania itp. Twierdzenie, jakoby intensywny onanizm miał prowadzić do osłabienia i zaniku innej aktywnoœci, nie znajduje potwierdzenia. Usiłowano badać, jaki jest wpływ onanizmu na dalsze życie seksualne. Jak dotšd, brakuje przekonywajšcych wyników, które upoważniałyby do przyjęcia poglšdu o szkodliwoœci onanizmu, przynajmniej w skali masowej. Kiedyœ panował poglšd o znacznej szkodliwoœci uprawiania onaů nizmu. W starych podręcznikach można znaleŸć rysunki swoistych "pasów cnoty", których zastosowanie miało uniemożliwiać sięganie do swych genitalii. Stšd zresztš także zalecenia spania z rękami na kołdrze. Wielu wychowawców, szczególnie w internatach i zakładach wychowawczych, poœwięcało wiele aktywnoœci zwalczaniu onanizmu. Dokonywano całych œledztw; tropiono, podpatrywano itp. 94 Sugerowano też, że onanizm może być przyczynš wielu schorzeń. poglšdy te sš nieaktualne i majš wartoœć tylko historycznš. Obecnie seksuolodzy sšdzš, że onanizm jest pierwszš, wstępnš f*a rozładowywania napięcia, stanowišc zjawisko normalne. Nie prbbujš go leczyć. Wydaje się, że młodzi naturalnie traktujšcy sprawy seksu nie majš z tym problemów. Gorzej, jeżeli podlegajš straszeniu lub oddziaływaniom represyjnym. Wtedy mogš nawet pojawiać się objawy nerwicowe. Onanizm mija zazwyczaj, kiedy młodzi ludzie majš warunki, by **jšć aktywnoœć seksualnš w formie dojrzałej. Niekiedy jednak pozostaje zasadniczš formš w sytuacjach przymusowych - w więzieni„ch, w wojsku czy w czasie długotrwałych rejsów morskich. Niektórzy uprawiajš onanizm przez całe życie, prowadzšc przy tym normalne współżycie seksualne. Inni pozostajš w izolacji seksualnejwdowy, osoby samotne, często nawet tacy, którzy bez trudu mogliby inatćzej regulować swe potrzeby. Wydaje się, że częœć z nich podlega *m zahamowaniom psychicznym, nie mogšc przełamać swych * ** ów, wstydliwoœci itp. Inni być może majš skłonnoœci dewiacyjń ;'których nie akceptujš i nie starajš się realizować. Mówi się ni*kiedy, że onanizm zuboża doœwiadczenia, że jest aktywnoœciš p itywnš i niepelnowartoœciowš. Trudno tu nie wspomnieć, żej * głoszš legendy, ale i dane naukowe z poważnych dzieł seksuologiƟnych - taki tryb życia prowadziło wielu znanych ludzi. Może to by* przyczynek do wartoœciowania zachowań skłaniajšcy do więksŸej: tolerancji. Czy onanizm nigdy nie może być szkodliwy? Mówi si* o roli *eń towarzyszšcych, które w fantazjach wyobrażeniowych majš *yć za uzupełnienie, za podniesienie atrakcyjnoœci banalnej w;*ońcu czynnoœci fizycznej. W fantazjach tych niektórzy autorzy dó**trujš się niebezpieczeństwa tworzenia skojarzeń, kształtowania **jrków i upodobań dewiacyjnych. Takiej możliwoœci wykluczyć ni* sposób. Mało jednak wiemy o powstawaniu dewiacji (właœciwie to aluszniej byłoby powiedzieć, że nie wiemy prawie nic. . .), można p*y*šć, że fantazje o treœciach dewiacyjnych tworzš sobie ludzie dę**inowani dewiacyjnie innymi czynnikami. Sprawa jest więc o*atta, choć wštpliwoœci co do roli fantazji w ewentualnym powsta*'a*u dewiacji nie wolno lekceważyć. 95 Kiedy już uznano, że onanizm nie prowadzi do zgubnych skutů ków u mężczyzn, jeszcze przez dłuższy czas sugerowano jego szko. dliwoœć u dziewczšt. Uprawianie onanizmu przez drażnienie przedsionka i łechtaczki miało powodować ufiksowanie wrażliwoœci na tych właœnie okolicach i utrudniać osišganie orgazmu pochwowego w czasie normalnego współżycia płciowego. Otóż okazało się, że wœród kobiet oziębłych płciowo nie ma takich, które by w okresie młodoœci uprawiały onanizm. Mechanizm orgazmu kobiecego jesl tak złożony, że nie można przyjmować tak prymitywnych mechanizů mów jako typowych. Oziębłoœć płciowš kobiet wielu seksuologów skutecznie leczy przez wyuczenie reaktywnoœci w czasie aktu masturbacji. Tak więc i onanizm dziewczšt należy uznać za coœ normalnego i wolnego od zgubnych następstw. Czy onanizm zbiorowy, wzajemny, uprawiany przez osoby tej samej płci może prowadzić do homoseksualizmu? Trudno ocenić Fakt, że jest to już samo w sobie uprawianie homoseksualizmu W znacznej większoœci przypadków tego typu praktyki mij aj š i nie pozostawiajš trwałych następstw. Czy zawsze? Nie. Ale może to właœnie dotyczy tych, którzy w inny sposób zostali zaprogramowani jako osoby homoseksualne? Znane sš liczne przypadki długotrwałego uprawiania wzajemnego onanizmu i po tym przejœcia do zupełnie normalnego życia seksualnego w układach hetero. Liczne obserwacje kliniczne oraz statystyczne wyniki (J. Radomski i A. Jaczewski, Z. Izdebski) nasuwajš poważnš wštpliwoœć, czy taka droga jes* możliwa, a tym bardziej częsta. Ale o tym szerzej pomówimy w czę* œci dotyczšcej homoseksualizmu. Kontakty heteroseksualne Od lat wiek rozpoczynania współżycia seksualnego budził szerokie zainteresowanie. Panuje poglšd powtarzany przez wielu autorów, że wiek ten ulega obniżeniu. Nie byłoby to dziwne, jeżeli wzišć pod uwagę kilka czynników. Po pierwsze - wspomniana już akceleracja rozwoju. Po drugie - nastšpiła znaczna laicyzacja, zanikł wpływ restrykcyjny obyczajowoœci, opartej albo na ortodoksyjnej religii (w Europie - katolickiej przede wszystkim), albo wiktoriańskodrobno* mieszczańskiej. Przemiany w stosunku do spraw płci, które zapoczšt* 96 *wał Z. Freud - bardziej jako filozof niż lekarz, choć jako lekarz t* - dokonały rehabilitacji seksu i erotyki. - trzecie - antykoncepcja. Opracowano wiele metod zapobiegania cišży, tak że groŸba nie planowanej, nie chcianej cišży jest znacznie *ejsza. Czy jest tak i w Polsce, jaka jest praktyka w zakresie pla**œania rodziny - to inna sprawa. Obyczajowoœć, mimo że silnie * łana w kulturę i tradycje danego kraju, przenika granice. To, * nazwano rewolucjš seksualnš, przychodzi do nas także z Zachodu i tixa na pewno wpływ na zachowania seksualne. Pewne przemiany **pozytywne, inne budzš wštpliwoœci. Tak czy inaczej, można by *dziewać się przyspieszenia współżycia, inicjacji. Okazuje się ja„nak, że w Polsce nie jest to wcale oczywiste. *'"W sprawach zachowań seksualnych, w sprawach zwišzanych z~*6ychowaniem seksualnym każdy ma jakieœ własne poglšdy, które*jr to oparte na rzeczowych przesłankach, czy też na wyobrażeniu obserwacjach czšstkowych, incydentalnych) - prezentuje i usił** narzucić innym. Bardzo trudno dokonać badań obiektywnych i** rezentatywnych. Już dobór grupy badanej może być trudny lub `ożliwy. :*"*Dt6ż pierwsze badania w Polsce wykonał w roku 1898 Z. Kowal*;* wówczas student medycynyl. Opublikował on raport z tych badati i okazało się, że wœród studentów medycyny Uniwersytetu awskiego przed rozpoczęciem studiów pierwszy stosunek p**aii*y miało 86% badanych. Grupa objęta badaniami była zresztš a. W 60 lat póŸniej przeprowadziłem analogiczne badania. Okazało *; że liczba takich studentów medycyny w Warszawie sięgała 46%. **wiœcie w sytuacji, kiedy to powszechnie głoszono tezę o znaczprzyspieszeniu inicjacji, taki wynik musiał budzić zainteresowa - i wštpliwoœci. Sięgnęliœmy po dane na temat pochodzenia stutów medycyny w końcu XIX w. Okazało się, że wywodzili się oni ůe ze sfer mieszczańskokupieckich, wolnych zawodów i w nie*kim stopniu ziemian. Chłopskiej młodzieży było niewiele. Otóż *:*60 łat póŸniej takiego œrodowiska w ogóle nie było. * " ' Po prostu analogicznej grupy znaleŸć nie sposób. Jednak różnica 1 Wyniki badań opublikował w czasopiœmie "Zdrowie" w 1898 r. * * Biologiczne i medyczne. . . 97 wyników jest tak duża, że nie można mówić o przyspieszeniu inicjacji, ale raczej o jej opóŸnieniu. Jak ocenić fakt wczesnej, przedmałżeńskiej inicjacji seksualnej młodzieży? Sprawa nie jest prosta. Nie majš wštpliwoœci ortodoksyjni autorzy katoliccy (K. WiœniewskaRoszkowska: Eros zbłškany), których argumenty opierajš się na przesłankach filozoficznoreligijnych. Dla nich aktywnoœć seksualna przed małżeństwem jest nie do zaakceptowania i musi być zwalczana. Stojšc na stanowisku laickim, trzeba stwierdzić, że zjawisko jest tak częste, że nie można skwitować go tylko prostym zakazem. Zresztš w tym zakresie zakazy nie działajš. Oczywiœcie, czym innym jest przedmałżeńskie współżycie seksualne ludzi już dojrzałych, majšcych przy tym często plany rodzinne, czym innym - współżycie seksualne ludzi naprawdę bardzo młodych, niedojrzałych, nieuœwiadomionych. To już poważny problem pedagogiczny. Oczywiœcie, każdy pedagog będzie kierował się w swej pracy także przesłankami filozoficznymi i własnym przekonaniem opartym na stosunku do relig. I to jest prawo każdego wychowawcy, zwłaszcza jeżeli ujawnia on doœć otwarcie Ÿródła inspiracji swoich poglšdów. Pedagodzy laiccy nie majš takiej łatwoœci, muszš kierować się racjonalnymi przesłankami i przytaczać w rozmowach z młodzieżš rzeczowe argumenty. Myœlę, że wszyscy sš przekonani, że na inicjację powinien przyjœć właœciwy czas. Tylko nikt nie wie, kiedy jest ten właœciwy czas. Na pewno nie jest dobrze, jeżeli współżycie rozpoczyna się zbyt wczeœnie. Ale czy nie jest Ÿle, jeżeli zbyt póŸno? Czym ryzykujš młodzi ludzie rozpoczynajšcy współżycie w wieku poniżej 18 lat? W naszym kraju 18 lat to wiek pełnoletnoœci isłusznie czy nie - ludzi tych powinniœmy traktować już jako dorosłych. Najpoważniejszym powikłaniem współżycia seksualnego osób młodych jest niewštpliwie cišża. Istnieje co prawda jakby samoobrona natury w postaci niepłodnoœci okresu dojrzewania, przynaj* mniej stwierdzona u dziewczšt, ale i tak przypadków cišży nieletnicb jest dostatecznie dużo, by uznać to za poważny problem. Każde rozwišzanie - urodzenie dziecka nie chcianego, dziecka, dla którego nie ma miejsca na œwiecie, ezy też przerwanie cišży - jest wyjœciem złym, niedopuszczalnym. Oczywiœcie takie stwierdzenie jest tylka 'ęknš figurš retorycznš, bo jakieœ rozwišzanie problemu musi tšpić. I następuje. Jednak zawsze złe. Nawet na Zachodzie, *r krajach, w których trudno mówić o zaniedbaniach w tym zakresie, 'e nieletnich - nie chciane i nie planowane nie należš do wydań wyjštkowych. Jeżeli pierwszy stosunek jest wielkim wydarze,*em, jest czymœ wyjštkowym i niepowtarzalnym, to trudno oczeki*r*ć, by młodzi myœleli o tym, by zabezpieczyć się, by kupić prezer,*vatywę itp. Nic jednak nie zwalnia wychowawców od mšdrego propagowania *zttykoncepcji. :y Kolejnym niebezpieczeństwem niedojrzałych inicjacji jest możli*oœć przeżycia negatywnych odczuć, co może prowadzić niekiedy .*rost do szoku, a kiedy indziej zacišżyć na dalszej przyszłoœci tycznej. To niebezpieczeństwo zasadniczo dotyczy dziewczšt. łopcy rzadko pierwszy stosunek przeżywajš jako coœ negatywne*Ó, najczęœciej zresztš to oni sš inicjatorami. Ale jeżeli chłopak *est uwiedziony przez starszš kobietę, to takie uczucia, jak niesmak, zawód, a także awersja, mogš powstać. Czy często? Nie wiem. Ale ń1e jest to wykluczone. Dziewczęta pierwszy stosunek traktujš z reguły znacznie głębiej **v*r zwišzku z nim przeżywajš wiele wštpliwoœci, lęków itp. I znów *"badań Z. Izdebskiego wynika, że tylko 19% dziewczšt w czasie ***rwszego stosunku nie bałó się. Pozostałe przeżywały jakieœ lęki. **œt to i tak poprawa, bo w badaniach sprzed 12 lat w ogóle nie było *tEwczšt, które niczego by się nie bały. Czego boj š się dziewczyny? Kolej no : cišży (ponad 50%a ), tego, œię niewłaœciwie zachowa, że się skompromituje przed partnerem (*6,5"%), chorób wenerycznych (tylko 1,2%, co akurat nie œwiadczy * - chorobš można zarazić się zasadniczo tylko od partnera nieego), że popełnia grzech (13%), rodziców (13%). Myœlę, że *e ostatnie grupy można potraktować jako wspólnš kategorię*'tadomoœć naruszania norm, działania wbrew uznawanym zasa. Do tego dochodzi lęk przed defloracj š, j ako czymœ nieodwra*lnym, stygmatyzujšcym, a także niekiedy przed bólem. U wielu :ewczšt także widok nagiego mężczyzny w stanie podniecenia seksualanego budził przerażenie. Większoœć dziewczšt w czasie pierwszego stosunku nie doznaje *y*fakcji seksualnej, a już orgazm należy do rzadkoœci. W ogóle 98 99 młode dziewczęta nie sš dojrzałe do orgazmu, a technika współżycia seksualnego stosowana przez młodych, nieopanowanych i nie douczonych chłopaków także nie stwarza nadziei na sukces. Pierwszy stosunek jest więc dla dziewczyny czymœ bardzo znaczšcym, ale - niestety - raczej w sensie negatywnym. Jeżeli dziewczyna kocha chłopaka, to po prostu spełnia ofiarę na jego rzeczi to może być dla niej Ÿródłem niekłamanej satysfakcji. Ale jeżeli nie kocha naprawdę, a ulega tylko modzie, namowie lub presji otoczenia? H. Malewska stwierdziła, że dziewczyna, która odbywa pierwszy stosunek płciowy z nie kochanym mężczyznš, ryzykuje oziębłoœciš płciowš. To wydaje się przekonywajšce i oczywiste. Jednakże badania Grodzkiego (powtórzone po 25 latach badania Malewskiej) wykazały, że praktycznie kobiet oziębłych nie ma. Albo więc dziewczęta rozpoczynajš życie seksualne z chłopakami, których kochajš (czy zawsze - to wštpliwe), albo sš znacznie lepiej przygotowane "teoretycznie" do swej inicjacji i nie ulegajš głębokim urazom. Jednak jeszcze jedno niebezpieczeństwo grozi dziewczętom. Otóż po pierwszym stosunku dziewczęta z reguły do chłopaka jeszcze bardziej się przywišzujš, można by rzec, że miłoœć okupiona takš ofiarš jest głębsza i bardziej ugruntowana. Niestety, z chłopcami jest często inaczej. Pojęcie miłoœci, kochania rozumiejš oni inaczej. Dla chłopca kochać, to znaczy być zafascynowanym ciałem, jeżeli nie wyłšcznie, to przede wszystkim, mniej intelektem, osobowoœciš. Chłopak dšży do inicjacji, bo ma silny popęd płciowy, ale także dlatego, że chce się sprawdzić, upewnić, że nie jest impotentem, wreszcie pragnie zaspokoić ciekawoœć. Wszystkie te motywy sš doœć płytkie. Nie jest wyjštkiem, że chłopak po pierwszym stosunku od dziewczyny odchodzi. I nie tylko w przypadku, kiedy sprawę traktował przygodowo, a dziewczynę instrumentalnie. Jest tak często nawet wtedy, kiedy wydawało mu się, że kocha, był o tym przeœwiadczony. Pierwszy kontakt był tak bardzo inny niż wyobrażenie, że po prostu chłopak doznaje uczucia zawodu. I odchodzi. Dla dziewczyny jest to zazwyczaj wielkie upokorzenie i głęboki uraZ psychiczny. Zatem chłopcy ryzykujš znacznie mniej niż dziewczęta. Pierwszy stosunek jest dla nich jakby nobilitacjš, upewnieniem się o pełno;**z'toœciowoœci mężczyzny, przynajmniej pod względem seksualgynt. Ale takie przeœwiadczenie nie jest typowe dla wszystkich. :* Chłopcy ryzykujš niepowodzeniem inicjacji - poczuciem kom*mitacji i przekonaniem, że sš impotentami. To dziwne zjawisko, *ile na pewno bardzo ważne z punktu widzenia higieny psychicznej. adkšd ten problem jest badany, stale notuje się niepowodzenia *Vr*okresie inicjacji. Sš to zasadnicze dwa typy zaburzeń: zanik wzwodu w momencie krytycznym oraz wytrysk przedwczesny. Przypadki te *óżniš się zasadniczo także w zakresie rokowania, ale oba prowadzš poczucia kompromitacji i często cišżš tragicznie na przyszłoœci, nie tylko erotycznej, chłopaka. Nie jest to problem mały, dotyczy *iem prawie połowy badanych przez Z. Izdebskiego mężczyzn. je się przy tym, że zjawisko częœciej występuje wœród żołnierzy (t*b,2"%) niż wœród przyszłych studentów (47,4%). W 1963 r. przy*lków takich stwierdzono 23,3% (A. Jaczewski), w 1975 - 44,3% E*.bE: Jaczewski, J. Radomski). Zatem problem narasta. Charakterye jest przy tym, że wzrost dotyczy przede wszystkim przyszłych tołnierzy, a więc chłopców gorzej wykształconych i zapewne gorzej *iadomionych seksualnie (w odniesieniu do techniki spółkowania *twierdzenie nie musi być trafne). Każdy, kto miał do czynienia *,młodym pacjentem, który zgłasza się z tego typu dolegliwoœciš, ** jak głębokie sš to urazy i jak trudno je leczyć. :*e::r*;Oczywiœcie znaczny procent (ile?) chłopców po nieudanej pierw* próbie ponawia jš i osišga sukces. Inni przeżywajš swš tragedię '*:w * otnoœci i nikt nie domyœla się przyczyny depresji, załamania )*ehicznego czy wprost nerwicy. Niewielu jednak trafia do lekarza. se* szkoda. Ci, którzy majš wytrysk przedwczesny, nie wymagajš 1.*enia. Jest to objaw dużej pobudliwoœci, silnego popędu seksual*o. Pouczeni o istocie sprawy, o tym, jak majš się zachować na szłoœć, łatwo stajš się "zdrowi". Gorzej z tymi, u których następ*e zanik wzwodu. Jest to najczęœciej wynik silnych emocji, napię*lly lęku. Po prostu nerwica seksualna. Leczenie w tych przypadkach )*t bardziej złożone i niekiedy długotrwałe. : Widzimy więc, że inicjacja w wieku zbyt młodym jest najeżona . oœciami, może prowadzić na manowce lub stwarzać poważne lemy. W dużym stopniu zależy to od właœciwego uœwiadomienia sualnego, przy czym nie jest to sprawa uœwiadomienia w ogóle. *dzi o informacje dotyczšce techniki współżycia seksualnego, bo 100 101 taka istnieje i trzeba się jej nauczyć. Najczęœciej uczy tego partnerbardziej doœwiadczony, lepiej przygotowany, dojrzalszy. Mówišc "partner", nie sugeruję, że musi to akurat być mężczyzna, choć tak zwykle bywa. Może być i tak, że uczy bardziej doœwiadczona kobieta, trzeba tu jednak pamiętać o ambicji chłopaka, o głupiej może, ale istniejšcej dumie mężczyzny, który niechętnie poddaje się takiej terapii. Chyba że partnerka jest aż tak doœwiadczona, że nie da odczuć chłopakowi swej wyższoœci. Nie ma wštpliwoœci, że istnieje jeszcze wiele innych niebezpieczeństw, które powinny wpłynšć na rozwagę. Tylko że moment zakochania, moment silnych emocji nie jest najlepszy dla tej cechy intelektu. Mimo wszystko trzeba apelować o rozwagę, trzeba przestrzegać, uzasadniać, dlaczego nie wolno tu postępować lekkomyœlnie. Nie ma tylko potrzeby przytaczać argumentów wštpliwych: o szkodzie dla zdrowia fizycznego, o złym wpływie silnych emocji na procesy intelektualne, na możliwoœci uczenia się, o silnych wstrzšsach psychicznych, o wydatkowaniu "energii". Jest doœć argumentów rzeczowych i udowodnionych, by tylko nimi się posługiwać. Pozostaje oczywiœcie sprawa religii i wyznawanych zasad moralnofilozoficznych, ale to nie należy do przedmiotu niniejszych rozważań. Petting to technika współżycia seksualnego oparta na wzajemnych pieszczotach doprowadzajšcych partnerów do orgazmu bez wprowadzenia penisa do pochwy. Niestety, ten angielski termin, rozpropagowany przez Kinseya, nie ma dobrego polskiego odpowiednika. Młodzież oczywiœcie ma swoje okreœlenia gwarowe, nie należš one jednak do zbyt eleganckich; odnoszę wrażenie, że choć obcywyraz "petting" jest najczęœciej używany. Seksuolodzy zastanawiali się doœć długo nad znaczeniem pettingu. Oczywiœcie byli i sš, choć nieliczni, przeciwnicy tej techniki. Wychodzš oni jednak jawnie z przesłanek ideologicznofilozoficznych, a tylko dorabiajš argumenty pseudonaukowe, nieprzekonywajšce zresztš. Oczywiœcie, jeżeli ktoœ uznaje w ogóle zbliżenie fizyczne za szkodliwe i niedopuszczalne, to i petting do tej kategorii musi zaliczać. Petting ma zalety. Po pierwsze - wyklucza możliwoœć zajœcia w cišżę. To już bardzo wiele i wystarczy, by propagować tę formę aktywnoœci seksualnej zamiast pełnych stosunków płciowych. Po drugie - petting uczy seksu, uczy wrażliwoœci ciała płci przeciwnej, 102 u*y reakcji seksualnej. Większoœć młodych mężczyzn nie zna po prostu reakcji dziewczyn i, prawdę mówišc, nie bardzo się tym interesuje. Pettting oswaja z ciałem partnerki czy partnera. U dziewczy* prowadzi do wyrobienia odruchów seksualnych, uczy orgazmu. To wreszcie technika, w której istotny jest altruizm. Stosunek może być egoistyczny i często takim ze strony chłopaka jest. Pettingnie. Petting wyłšcza większoœć zagrożeń współżycia pełnego. Jest d*brym wstępem do współżycia dla chłopaków zagrożonych niepowodzeniami, a także technikš terapeutycznš w przypadkach tzw. i*potencji okresu inicjacji. Oczywiœcie nie chodzi o to, by namawiać młodzież do uprawiania pe*tingu. Ale warto nakłaniać, by zamiast pełnych stosunków płciowych młodzi, może nawet przez dłuższy czas, stosowali tę formę. Rozwój motoryczny Układ ruchowy człowieka składa się z aparatu kostnego, stawów i*ęzadeł oraz mięœni. Rozwija się już w pierwszych tygodniach życia *mdkowego. W okresie płodowym zostaje ukształtowane 90% komó*k* Dalszy rozwój masy mięœni polega już na ich rozroœcie, zmianach stttr*tury oraz tylko nieznacznie na przyroœcie iloœci (ok.10%). **.Koœci także kształtujš się w okresie płodowym, w pierwszym jćdn„k okresie rozwoju składajš się z tkanki chrzęstnej. Choć majš one kształt zbliżony do póŸniejszych koœci, choć pełniš podobne **kcje, w chwili urodzenia dziecka sš to właœciwie wyłšcznie struk* chrzęstne. W okreœlonych miejscach tych struktur pojawiajš się *ska mineralizacji - odkładajš się sole mineralne i na zdjęciach **tgenowskich uwidaczniajš się kolejno tzw. jšdra kostnienia. Ich *ótejnoœć oraz wielkoœć badana radiologicznie pozwala na ustalenie tzw. wieku kostnego oraz na ocenę tempa rozwoju fizycznego. * Mięœnie pracujš już w okresie płodowym. Płód wykonuje ruchy, następujš skurcze mięœniowe. Pierwotnie wydaje się, że sš to skur*e nieskoordynowane i bezcelowe. W dalszym okresie rozwoju Pł*d wykonuje już ruchy bardziej skoordynowane, przemieszcza się *'jaju płodowym, "pływa", a pod koniec cišży matka odczuwa uderzenia w œcianki macicy - "dziecko kopie". Niekiedy ruchy 103 te sš doœć energiczne; trwały zanik ruchów płodu wskazuje na jego œmierć wewnštrzmacicznš. Ruchy płodu spełniajš szereg ważnych funkcji. Otóż wszystkie skurcze mięœni wspomagajš kršżenie: kurczšc się mięsień wypycha jakby krew w kierunku serca w naczyniach żylnych, co wspomaga pracę serca. Praca mięœni ma wpływ na rozwój ruchowej częœci układu nerwowego - bez funkcji, bez treningu ruchowego oœrodki ruchowe centralnego układu nerwowego nie rozwijajš się, a w przypadku długotrwałego bezruchu (stany chorobowe, stany po urazie, opatrunek gipsowy itp.) już rozwinięte ulegajš zanikowi. Ruch jest więc stymulacjš dla układu nerwowego. Poza tym ruchy sš treningiem ważnym dla sprawnoœci w dalszych okresach rozwoju. Na przykład płód wykonuje ruchy oddechowe, ćwiczšc przeponę i mięœnie klatki piersiowej. W okresie płodowym ruchy te nie majš zasadniczego znaczenia - nie następuje wentylacja płuc, dziecko tylko inhaluje płyny (wody) płodowe. Natomiast umiejętnoœć ta jest niezbędna po urodzeniu i po wykonaniu pierwszego wdechu. Otóż bez tego treningu nie byłyby sprawne ruchy oddechowe, od czego przecież zależy zdolnoœć do życia. Mięœnie poza czynnoœciami ruchowymi odgrywajš ważnš rolę w gospodarce biochemicznej. Sš magazynem glikogenu, którego zapasy umożliwiajš wysiłek fizyczny. Poza tym praca mięœni wpływa na gospodarkę cieplnš: kurczšc się, mięœnie spalajš cukry proste, a wyzwala się przy tym ciepło (np. człowiek zmarznięty, odczuwajšcy zimno wykonuje ruchy, które zapewniajš mu poczucie ciepła; jest to efekt spalania, ale także poprawiania warunków kršżenia). Jak widać, ruch pełni różne funkcje i jest bardzo ważny - nie tylko ze względu na sprawnoœć ruchowš (praca, przemieszczanie się, ucieczka czy walka), ale także j ako element stymuluj šcy funkcje fizjologiczne. Zostało to docenione w praktyce profilaktycznej i terapeutycznej. Pedagogika zdrowia m.in. postuluje koniecznoœć wyrabiania nawyku ruchu. Celowy ruch jest zjawiskiem złożonym. Bardzo ogólnie i w sposób uproszczony można powiedzieć, że jest to złożona interakcja układu nerwowego i mięœniowego, przy biernym udziale aparatu kostnego. Towarzyszš temu przemiany biochemiczne. Ruch œwiadomy musi być "zaprogramowany" i oparty na znajomoœci zarówno sytuacji, w jakiej znajduje się osobnik (np. położenie 104 ła), jak i celu, jakiemu ma służyć. To funkcja receptorów, analiorów oraz wyższych pięter oœrodkowego układu nerwowego. Jedby ruch był celowy, najczęœciej wymaga koordynacji ruchowo* zrokowej oraz współdziałania całych grup mięœniowych. Jak więc "dzimy, jest on zjawiskiem bardzo złożonym. * Noworodek w chwili urodzenia ma wykształcony cały aparat howy. Jednak bardzo niedojrzały strukturalnie (brak mieliniza") i funkcjonalnie jest układ ruchowy. Brakuje koordynacji ruchowzrokowej i tego w pierwszym okresie rozwoju noworodek, **óŸniej niemowlę uczy się. Do nauki tej niezbędne sš bodŸce, któ*pobudzajš dziecko do ćwiczeń. Dlatego w pierwszym okresie tak ne jest dostarczanie podniet wzrokowych - wieszanie w zasięgu oku, a potem ręki kolorowych przedmiotów itp. Dziecko najp*erw uczy się je dostrzegać, a następnie dotykać. Jest to właœnie *iczenie koordynacji wzrokoworuchowej. *: Noworodek wykazuje wzmożone napięcie mięœniowe i charakteryczny układ ciała - z przywiedzionymi kończynami. Jest to wynik in. przebywania w ograniczonej przestrzeni, która wymaga eko*cznego układu ciała. .;*: Noworodek nie wykonuje ruchów (poza odruchami bezwarunko*) celowych, jego ruchy majš charakter uogólnionych skurczów : p mięœniowych, najczęœciej rozległych. Występuje w tym okresie a liczba odruchów bezwarunkowych, tzw. odruchów atawistyů ch. ***. Kolejnoœć opanowywania poszczególnych ruchów jest względnie a. Niemowlę najpierw unosi główkę, wykonuje ruchy grzbietu*erunku lordozy. Mniej więcej w 6.-8. miesišcu życia niemowlę *a. Około roku staje, poczštkowo przy pomocy ludzi lub przyrzš;, a następnie samodzielnie. W 2. roku dziecko zaczyna chodzić. :*,W kolejnym okresie rozwoju ruchy stajš się coraz bardziej pre; ;jne, ekonomiczne i celowe. Nauka sprawnego posługiwania się ;*snym aparatem ruchowym jest żmudna i długa, trwa wiele lat. *iecko z trudem doskonali swe ruchy. Niezmiernie ważna jest tu *tywacja. Szczęœliwie w warunkach wychowania rodzinnego motywaG)* nie brakuje. Dzieci pozbawione rodziny, wychowywane w do*ię z szybkoœciš zbliżonš do szybkoœci œwiatła. Sš to więc wielkoœci 111 nieporównywalne. Po każdym przejœciu pobudzenia następuje okres spoczynku, a następny bodziec może być przekazany dopiero po pewnym czasie. Częstoœć przewodzenia impulsów nerwowych u człowieka jest ograniczona do ok. 100 na sek. Nie jest to mało, alejak widzimy = przewodzenie nerwowe regulujš biologiczne mechaktóre w stosunku do modelu przewodu elektrycznego wykanizmy, zujš tendencje oszczędzajšce. Nic dziwnego - włókna nerwowe muszš skutecznie działać bez większych "remontów" przez całe życie, jest to przecież wiele lat. Włókna nerwowe sš uzależnione od ciała komórki. Odcięte i izolowane od neuronu - zanikajš. Ma to szczególne znaczenie kliniczneurazowe przecięcie nerwu zawsze wymaga ostrożnego rokowania. Im wyżej jest zorganizowana tkanka, tym ma mniejszš zdolnoœć regeneracji. Po przecięciu nerwu następuje także zanik funkcji neuronu, a w efekcie i całej komórki. Istnieje co prawda niewielka możliwoœć regeneracji: komórka nerwowa niekiedy zaczyna wypuszczać włókno neurytu i wrasta ono bezbłędnie w tę okolicę tkanek, której unerwienie jest funkcjš tej właœnie komórki. Wrastanie to g y , y jest jednak rocesem żmudn m i dłu otrwał U tJ ono że w nosi to około 3 - 4 mm na dobę. Dużo to czy k zawsze, j est to względne. Dla mikroskopijnej komórki jest to szybkoœć zawrotna, czubek wrastajšcego neuronu przebywa bowiem na dobę odległoœć wielokrotnie większš od wymiaru ciała komórki. Dla pacjenta jest to jednak bardzo wolno, bo jak łatwo obliczyć - hipotetyczna regenerac a nerwu o długoœci zbliżonej do metra trwałaby blisko rok... * powyżej okreœlenia "nerw". Otóż pojedyncze włókna Użyłem neurytów, zmierzajšce do okreœlonej okolicy i współdziałajšce ze sobš, łšczš się w pęczki niekiedy nawet znacznych rozmiarów. Przebiegajš w ciele najpierw łšcznie, właœnie jako nerw, potem obwodowo dzielš się i rozchodzš, tworzšc podobne do drzewka czy korzeni rozgał zienia. Jak już wspomniałem, niektóre nerwy majš doœć duże wymi y, np. nerw kulszowy, jeden z największych i najdłuższych nerwów w ustroju człowieka, ma w okolicy pachwiny i uda gruboœć zbliżonš do ołówka. Włókna nerwowe przewodzš impulsy elektryczne. BodŸce te e wzgl dów funkc onalnych powinny rozchodzić się tylko wzdłuż neurytu nie powinny przekazywać pobudzenia włóknom znajdujšcym się obok. Potrzebna jest więc izolacja przewodu elektrycznego. Takš 112 *ję stanowiš osłonki mielinowe. Sš one wytwarzane przez wyalizowane komórki, zwane komórkami Schwanna. Komórki te iaj š się wzdłuż wypustek nerwowych, sš j akby przyczepione do W trakcie rozwoju wytwarzajš blaszki z substancji tłuszczowa; zwanej właœnie mielinš. Osłonki te otaczajš włókno coraz licz* ejszymi warstwami białawej substancji. One właœnie oraz komórki *'„cierzyste - komórki Schwanna - spełniajš kilka doniosłych ról. ***łniš funkcję odżywczš w stosunku do wypustki, która ze względu ** swš długoœć nie mogłaby być skutecznie odżywiana przez neuron. p*za tym pełniš wspomnianš już funkcję izolacji, umożliwiajšc, *nawet doskonalšc przewodzenie, ale tylko wzdłuż neurytu. Tak * yć nie grozi włóknom okrytym mielinš pobudzanie w innych xunkach niż tylko wzdłuż neurytu. Włókna zmielinizowane prze**lzš bodŸce dziesięciokrotnie szybciej niż włókna pozbawione *liny. ** LI noworodka tkanka nerwowa jest praktycznie niezmielinizowa* rozwój jej polega m.in. właœnie na mielinizacji. Szerzej pomówin* o tym w częœci dotyczšcej rozwoju układu nerwowego. ů**Zajęliœmy się doœć szczegółowo budowš i funkcjš neurytu, nie minajmy jednak, że komórka nerwowa ma też dendryty. Nie*e neurony majš ich po kilkadziesišt. Dendryty łšczš się z reguły ymi komórkami nerwowymi i od nich przewodzš informacje, 1Ce dotarły do komórki drogš doœrodkowš przez neuryt. Przekaz anie tej informacji nie jest funkcjš biernš - w komórce zacho;.bardzo złożony proces przetwarzania bodŸca, eliminowania ów "nieważnych" oraz ukierunkowania informacji tam, gdzie j* to potrzebne. Neuron nie jest więc tylko mechanicznym zbieraq*m bodŸców z obwodu i stacjš przekaŸnikowš. Jest elementem cji znacznie bardziej złożonej. t** f Jd liczby włókien dendrytowych zależy sprawnoœć funkcji ukła**nerwowego. Włókna te nazywamy niekiedy włóknami kojarzei, w ostatecznym bowiem efekcie ich rola sprowadza się de wszystkim do wytwarzania skojarzeń, uogólnień - jest to *'.'óga od prostego bodŸca przewodzonego przez neuryt do wyższych **noœci nerwowych i psychicznych. ""**złowiek nie jest abstrakcyjnym tworem natury. Znajduje się *kó na szczeblu rozwoj u gatunkowego, j ak sobie wyobrażamy (nie 8 * Biologiczne i medyczne. . . 113 bez uzasadnienia przy obecnym stanie wiedzy) - na najwyższym etapie rozwoju. Istoty niższe, te, które już wykształciły prymitywne i pierwotne formy układu nerwowego, charakteryzujš się segmentowš budowš ciała. Jest więc tak (np. u lancetnika czy dżdżownicy), że ciało składa się z identycznych segmentów, które sš j akby multiplikacj š elementu jego budowy. Wzdłuż grzbietu przebiega pierwotny element centralizacji układu nerwowego - cewka grzbietowa. Od niej odchodzš na obwód nerwy, które unerwiajš okreœlony segmenl ciała. Co z tego pozostało u człowieka? Wzdłuż grzbietu, w kanale kręgowym znajduje się podłużny walcowaty twór zbudowany z tkanki nerwowej - rdzeń kręgowy. Od rdzenia odchodzš - analogicznie do nerwów segmentowychpary nerwów unerwiajšce okreœlone okolice ciała. Jest tak, że kolejne pary nerwów wychodzš z kanału kręgowego w kolejnych przestrzeniach międzykręgowych. Zresztš budowa koœćca w postaci kręgosłupa, wygodna dla użytkownika, także jest elementem segmentowej budowy ciała. Kolejne pary nerwów wychodzšcych w przestrzeniach międzykręgowych unerwiajš kolejno okolice ciała. Pary leżšce dogłowowo unerwiajš okolice górnej częœci ciała, a leżšce kaudalnie (czyli doogonowo...) - coraz niższe jego regiony. Z rdzenia wychodzi łšcznie 31 par nerwów, zachowujšc symetrycznš zasadę budowy ciałanerw lewy i prawy sš jakby odbiciem lustrzanym siebie. Uszkodzenie rdzenia kręgowego na okreœlonej wysokoœci powoduje porażenie niżej leżšcych okolic ciała. Jest to konsekwencja przerwania cišgłoœci centralnego układu nerwowego. Centralny układ nerwowy Do centralnego układu nerwowego zaliczamy mózgowie i rdzeń kręgowy. Rdzeń kręgowy, jak cały centralny układ nerwowy, składa się z komórek nerwowych i ich wypustek. Na przekroju elementy tkanki nerwowej wykazujš zróżnicowanie budowy. Składa się ona z miejsc o szarawym zabarwieniu (choć szaroœć jest tu pojęciem trochę niesłym, mnie barwa ta przypomina raczej słabš kawę z mlekiem)to skupienia samych ciał komórek. Oczywiœcie pod mikroskopem *erdzi się tam obecnoœć nie tylko ciał komórek nerwowych. Sš n także liczne włókna nerwowe, komórki towarzvszace oraz nania krwionoœne. ** Drugim elementem jest substancja o białym zabarwieniu - sub"*ancja biała. Ta częœć składa się głównie ze zmielinizowanych włó*b,en nerwowych, które stanowiš gęstš sieć pasm, zwanych szłakami ózgowymi (czy rdzeniowymi). Rdzeń kręgowy składa się właœnie *.tych dwu elementów, charakterystycznie zlokalizowanych. Jest on tulony jakby w woreczku składajšcym się z trzech warstw - opon. ony sš to twory błoniaste, które jakby okrywajš cały centralny ad nerwowy. *. Najbardziej na zewnštrz znajduje się doœć masywnie zbudowany ; ór zwany oponš twardš. Jest ona często zroœnięta z okostnš. Drujakby warstwę stanowi już bardzo cienka i bogato unaczyniona na pajęcza. Z niej wnikajš do tkanki nerwowej liczne naczynia *onoœne. Głębiej znajduje się opona miękka, która jest tworem dzo delikatnym i przylega œciœle do tkanki nerwowej. ; Między oponš pajęczš i miękkš znajduje się przestrzeń podpaję**nowa, wypełniona jasnym płynem majšcym cechy przesšcza osokrwi. Cały mózg i rdzeń jakby kšpiš się w płynie mózgowordze* ůwym. Funkcja jego jest bardzo ważna. Taka właœnie struktura, *'*której centralny układ znajduje się w worku oponowym wypełnio**rtn płynem, jest - poza oddziaływaniami chemicznymi, udziałem *przemianie materii - korzystna ze względów mechanicznych, o ochrona przed urazami. Tkanka nerwowa jest bardzo wrażliwa wszystkie oddziaływania zewnętrzne, także na urazy. Otóż twór ůejscowiony w œrodowisku wodnym jest znakomicie chroniony *ed urazami, j eżeli oczywiœcie nie sš one zbyt silne. Wszystko to ajduje się jakby w puszce kostnej: dla mózgu jest to czaszka, dla enia - kanał kręgowy. Przyroda uczyniła w trakcie ewolucji wiele *ysiłku, by swój najcenniejszy twór - układ nerwowy - chronić najlepiej. **=. Płyn mózgowy jest wytwarzany w naczyniówce. Tworzy ona także *specjalizowane, jakby gšbczaste twory, które głównie zajmujš się p*odukcjš tego właœnie płynu. Analiza składu chemicznego płynu `*ózgowego wykazuj e, że produkcj a ta to nie tylko bierna filtracj a 114 115 płynu osoczowego krwi; stężenie niektórych składników różni się znacznie od stężenia w osoczu. W œrodku rdzenia przebiega kanał, także wypełniony płynem mózgowordzeniowym. Płyn ten bowiem nie tylko opłukuje z zewnštrz struktury centralnego układu, ale kršży w jego przestrzeniach utworzonych wewnštrz. W œrodku centralnego układu nerwowego (w przypadku rdzenia dokładnie właœnie tak!) znajdujš się przestrzenie wypełnione płynem. W przypadku mózgu noszš one nazwę komór, bo ich istnienie i kształt to wynik skomplikowania się stosunkowo prostej budowy rdzenia, co nastšpiło w trakcie rozwoju filogenetycznego. Podstawš funkcjonalnš układu nerwowego jest odruch. Jego odpowiednikiem strukturalnym jest łuk odruchowy. Działanie rdzenia kręgowego w swej podstawowej funkcji to właœnie wišzanie odruchu. Bodziec, czyli zmiana sytuacji na obwodzie, jest rejestrowany przez zakończenie czuciowe neurytu, najczęœciej przy udziale wyspecjalizowanego elementu komórki nerwowej - zmysłów. Gdy pojawi się taki bodziec (np. dotyk, zmiana sytuacji fizykochemicznej itp.), zostaje on przekazany do neuronu przez dendryt. W najprostszym, bezwarunkowym odruchu komórka reaguje, przekazujšc do centrum ruchowego innej komórki informację oraz polecenie wykonania okreœlonej i celowej reakcji. Drogš nerwu ruchowego idzie więc impuls zlecajšcy okreœlonš reakcję. Podajmy przykład: Na powierzchnię skóry działa nadmierne ciepło. Receptor czuciowy w skórze przekazuje bodziecsygnał do dendrytu. Teraz kolejno drogš przewodzenia bodziec czuciowy, czyli meldunek o zdecydowanie niekorzystnej sytuacji, dociera do komórki nerwowej w rdzeniu kręgowym. Komórka nie zwlekajšc przekazuje sygnał do częœci ruchowej rdzenia. Sygnał jest jednoznaczny i komórka nerwowa oœrodka ruchowego przekazuje bodziec drogš nerwu ruchowego do mięœnia. Skurcz mięœnia spowoduje cofnięcie częœci ciała narażonej na nadmierne działanie ciepła. Jeżeli to wszystko dzieje się poza œwiadomoœciš, jest to odruch bardzo prosty, podstawowy. Zamyka się on w obrębie jednego poziomu w rdzeniu. Takie odruchy jednak zdarzajš się stosunkowo rzadko, istotne jest bowiem dla funkcjonowania ustroju, by o wydarzeniu była powiadomiona œwiadomoœć. W tym celu drogš wstę-116 jšcš - włóknami nerwowymi tworzšcymi istotę białš w rdzeniu*gnał wędruje do "góry", do mózgu. Centrala, jakš jest mózg, zoa powiadomiona i być może, jeżeli sygnał ma doœć duże znacze' ; poza prostym odruchem zostanš podjęte inne działania. Może zi się odruch warunkowy, jeżeli wystšpiš koniecznoœć i sprzyja* okolicznoœci. Dzieje się tak, kiedy sytuacja się powtarza. .* Odruch warunkowy jest znacznie bardziej złożony i w jego meohanizmie uczestniczy najczęœciej kora mózgowa, a w każdym razie wyższe od rdzenia piętra centralnego układu nerwowego. * 5* * Jest to zasadniczo taki sam odruch j ak odruch bezwarunkowy, t*e że znacznie bardziej złożony. Otóż uczestniczy w nim œwiadoo*œć (kora mózgowa) i następuje zjawisko kojarzenia. ~* Wyżej zostało opisane działanie ciepła. Oparzenie następuje p*z kontakt z błyszczšcym i œwiecšcym płomieniem. Po pierwszym takcie powstanie odruch bezwarunkowy cofnięcia palca pod ływem oparzenia. Ale do œwiadomoœci dotarł także meldunek *:*eceptora wzrokowego (z siatkówki) poprzez drogi przewodzšce (*rw wzrokowy) do analizatora w korze mózgowej. Jednoœć czaso* obu bodŸców, które dotarły do œwiadomoœci, powoduje, że napuje skojarzenie tych dwu informacji: œwiecšcy płomień i parzšom* wywołujšce ból działanie cieplne. Teraz już - jeżeli bodziec był d*o silny (silne oparzenie, duży ból) albo będzie powtarzanyorzy się odruch warunkowy. Zawsze będzie następowało cofapalca od przedmiotu podejrzanie błyszczšcego i œwiecšcego. *ż:: Odruchy warunkowe sš podstawš uczenia się, zdobywania do*iadczenia życiowego, lepszego przystosowania się do otaczajšcego œtitir* normalnych warunkach w okreœlonym czasie. Jej tempo jest poIrštkowo bardzo szybkie, potem spada. Dlatego być może różni au*rzy podaj š różny wiek j ako granicę, kiedy proces mielinizacj i ma * kończyć - jedni okreœlajš jš na 3. rok życia, a inni dopiero na ':`Pewnie jest to kwestia, co uznajemy za zakończenie procesu. Po *;roku życia na pewno jest on już znacznie wolniejszy. *;:t* Trzecim znanym nam elementem rozwoju tkanki nerwowej jest *skonalenie się samej komórki polegajšce na zwiększaniu liczby j**czeń z innymi komórkami. Doskonałoœć funkcjonalna mózgowia * eży właœnie od liczby tych połšczeń, będšcej m. in. podstawš *olnoœci uczenia się, czyli przyswajania nowych umiejętnoœci. *;:, W tym zakresie możemy komórki nerwowe - neurony - po*elić na trzy grupy. Grupę pierwszš - typu A - stanowiš korki nieplastyczne, których rozwój jest praktycznie zakończony *:okresie płodowym. Rozwój ten jest warunkowany informacjš gejlNtycznš i odbywa się w okresie braku bodŸców zewnętrznych, kiedy * cko znajduje się w macicy. Komórki nieplastyczne nie reagujš * bodŸce zewnętrzne i praktycznie po urodzeniu się dziecka nie I*ieniaj š się. **; Dr*ga grupa - typ B - to komórki o wielkiej plastycznoœci, ale aniczonej do pewnych okresów życia. To także jest zaprogramoe genetycznie, ale komórki typu B reagujš na bodŸce zewnętrztylko w pewnych okresach, które nazywamy okresami krytyczny. Jeżeli w danym okresie, krytycznym dla okreœlonych oœrodków *x'wowych, nie będzie dostatecznie dużo bodŸców swoistych, oczekiwanych jakby przez ten oœrodek, to szansa rozwoju zanika. Roz!vój komórek typu B odbywa się pod wpływem œwiata zewnętrznego 139 i polega na tworzeniu nowych połšczeń, zwykle zwanych kojarzeniowymi. Jest rzeczš niezwykle frapujšcš poznać te krytyczne okresy dla różnych funkcji, których byœmy chcieli dziecko nauczyć czy które chcielibyœmy doskonalić. Nauczyciele i trenerzy sportowi wiedzš, że istniejš takie krytyczne okresy. Jeżeli na przykład dziecko nie zacznie się uczyć pływania w okreœlonym wieku lub nie zacznie ćwiczyć gry na pianinie, to nigdy już nie dojdzie do prawdziwej maestrii w wykonywaniu tej czynnoœci. Trzecia grupa - typ C - to komórki plastyczne przez całe życie. Ich zdolnoœć do tworzenia nowych połšczeń (synaps na dendrytach) jest mniejsza niż komórek B, za to nie przemija. Sš to może komórki nie genialnych sportowców czy twórców, ale szarego człowieka, który nie wybuchowo i nie z takš doskonałoœciš, ale przecież może nauczyć się na przykład grać na pianinie w każdym wieku. Tyle że nie przyjdzie mu to tak łatwo i nigdy nie będzie uczestnikiem w konkursie chopinowskim. Z powyższych rozważań wynikajš co najmniej dwa ważne wnioski dla pedagogów. Po pierwsze - znaczenie pierwszych lat życia. Jest to okres nieprawdopodobnego tempa rozwoju, a rozwój ten jest determinowany biologicznymi możliwoœciami, które już się nie powtórzš. Dlatego edukacja człowieka zaczyna się od urodzenia i to, co dzieje się w pierwszych 3 latach, sš to zjawiska równie fascynujšce, jak budzšce zdumienie. Ale i głębokš zadumę. Na dzieci przyzwyczailiœmy się patrzeć bez podziwu. Tylko mama i babcia każe każdemu zachwycać się postępami w rozwoju dziecka, ale tak naprawdę - postęp ten jest tak wielki, że przyprawia badacza o zawrót głowy. . . Po drugie - rola bodŸców w rozwoju. Niby jest to wiadome, niby nikt nie ma wštpliwoœci, że bodŸce nerwowe (bodŸce ze œwiata zewnętrznego) sš istotnym stymulatorem rozwoju. Teraz już wiemy, jaka jest biologiczna podstawa tego zjawiska. Ale jeżeli tak, jeżeli komórki typu B mogš wykorzystać lub zmarnować swš jedynš i niepowtarzalnš szansę, to zaczynamy mieć wštpliwoœci, czy ludzie naszej cywilizacji jš wykorzystujš. Czy szansę takš tworzy pobyt w żłobku? Czy brak pedagogiki małego dziecka, brak dostatecznie rozwiniętej i aktywnej psychologii niemowlęcia i małego dziecka nie sprzyja temu marnotrawstwu? Tragicznš pomyłkš jest brak zrozumienia roli pierwszych 3 lat życia jako okresu niepowtarzalnego, wielkiej szansy osobniczego rozwoju. 140 :*razy mózgu '*; *k wykazujš statystyki, co trzecie dziecko w swej biografii ma *:*Ziej lub bardziej poważny uraz głowy z objawami uszkodzenia cenalnego układu nerwowego. Co dziesište z tego powodu przebywa*O na - krótszym lub dłuższym - leczeniu szpitalnym. Urazy móz*it sš więc poważnym problemem społecznym. Przyczyny urazów sš oczywiœcie różne. U małych dzieci sš to prze*rażnie skutki braku dostatecznego dozoru ze strony dorosłych. '*)zieci nieco starsze, w wieku przedszkolnym trudno stale pilnować, * ich urazy sš wynikiem braku wyobraŸni, doœwiadczenia. U dzieci * wieku szkolnym wzrasta liczba urazów komunikacyjnych. Sš one *Stępstwem braku właœciwego wychowania - jeżeli nie braku lęku, „ przynajmniej braku należytego szacunku dla techniki. Technika ł'atwia życie, ale poruszaj šcy się po drodze poj azd ma ograniczone i.: ożliwoœci manewrowania. Dziecko przyzwyczajone, że każdy ustęje mu drogi, może błędnie liczyć, że dotyczy to także pojazdów. : ; W wieku szkolnym wzrasta liczba urazów szkolnych. Na pauzach *eci ulegajš znacznemu pobudzeniu ruchowemu. Nauczyciele móš: "one szalejš". I to prawda. Każdy doœwiadczony pedagog stwieů, że sš takie przerwy, kiedy ruchliwoœć uczniów jest wzmożona. *tem nastšpiš przerwy pełne apatii - kiedy to zmęczenie i znużee przekroczy już próg wytrzymałoœci. Ale w czasie tych przerw ;*obudzeniem, w wšskich korytarzach kłębišca się masa uczniów ;przepełnionej szkole stanowi poważne zagrożenie. W tej sytuacji *vstajš urazy. Przyczyniajš się do nich jeszcze wybłyszczone i œli=*á;ie posadzki oraz "kapcie", w których można się z powodzeniem **.gać. Na wsi urazy powstajš w kontakcie z maszynami rolniczymi, zwy"jednak nie sš to izolowane urazy głowy. " *;*; Jeżeli co trzeci uczeń ulega wypadkowi z urazem głowy, jest to *rażny problem wychowawczy. Trzeba podjšć działania profilakne. Majš one polegać na właœciwym przygotowaniu rodziców do zadań wychowawczych, także w zakresie chronienia dziecka ed urazem. Sš także potrzebne działania czysto techniczne - wydzenie ruchliwych ulic, wyznaczenie terenów do zabaw, zabezpiete elementów wyposażenia itp. 141 ' *'1 I * Wœród dzieci starszych należy prowadzić działania wychowawcze zmierzajšce do wyrobienia właœciwych nawyków. Nie bez znaczenia jest nauka przepisów ruchu drogowego, uœwiadomienie zagrożeń. W szkole poza ochronš ostrych kaloryferów itp. (co zresztš na ogół jest zrobione) trzeba tak organizować zajęcia, by uwzględnić potrzeby ruchowe ucznia. Należy umożliwić wychodzenie na szkolny dziedziniec, a rozkład zajęć (przecież nie tylko z tych powodów!) tak skonstruować, by uwzględniać możliwoœci ucznia. Dostatecznie długie przerwy uchroniš przed kumulowaniem się zmęczenia z kolejnych lekcji. Im dziecko młodsze, tym jego mózgowie zawiera więcej wody, jest więc bardziej galaretowate. Wymiary mózgowia w stosunku do puszki kostnej sš mniejsze niż u dorosłego. W przestrzeni œródczaszkowej ma ono większš swobodę - uderzenie w czaszkę może prowadzić do większych zmian anatomicznych. Tkanka o mniejszej konsystencji łatwiej ulega mechanicznemu uszkodzeniu. Mechaniczne uszkodzenie mózgowia może powodować skutki natychmiastowe lub odległe. Mogš być równoczeœnie jedne i drugie. Poza bezpoœrednim uszkodzeniem mechanicznym tkanki nerwowej powikłaniem urazu może być krwiak wewnštrzczaszkowy, który wystšpi w konsekwencji przerwania naczynia krwionoœnego i wydobywania się znacznej iloœci krwi. Krwiak taki, jeżeli jego lokalizacja znajduje się pomiędzy oponami, powoduje ucisk na powierzchnię mózgu (kory mózgowej lub innych okolic). Wylew w tkance mózgu także może powodować poważne następstwa, ze œmierciš włšcznie. Następstwa urazu mózgu zależš od rozległoœci uszkodzenia, od jego lokalizacji, a także od wieku dziecka. Im dziecko młodsze, tym groŸniejsze w skutkach sš urazy mózgu. Po urazie mózgu najczęœciej występuje utrata œwiadomoœci. Czas trwania tego stanu jest także wskaŸnikiem w rokowaniu. Im dłuższa utrata œwiadomoœci, tym gorsze rokowanie. Po odzyskaniu œwiadomoœci może wystšpić amnezj a - zanik pamięci wydarzeń bezpoœrednio poprzedzajšcych uraz. le rokuje występowanie zaburzeń jakoœciowych œwiadomoœci: zespół majaczenia, splštania, stany pomroczne oraz snopodobne. Nasilenie tych objawów może być różne. Łatwym do stwierdzenia w przypadkach urazów obj awem, który sugeruje uszkodzenie (wstrzšs) mózgu, sš wymioty. W tych przypadkach, w których wystšpiš przytoczone objawy lub nawet tylko ich 142 dejrzenie, należy dziecko jak najszybciej przekazać pod opiekę arza (wezwać pogotowie, a do czasu jego przybycia dziecko unieruomić). Trzeba pamiętać, że w przypadku krwiaka, kiedy to krew nawydobywa się z uszkodzonego naczynia, zanim wytworzy się ep, wszelkie ruchy, nie*okoje mechaniczne mogš pogorszyć stan. *:* Urazy czaszki należy zawsze traktować z wielkš powagš, nawet *eco przesadnie, bo ich następstwa sš bardzo groŸne. **: Odległe skutki nie muszš być adekwatne do urazu. Po ciężkim azie z burzliwymi objawami ostrymi bezpoœrednio po incydencie gš one być nikłe lub nawet żadne. Kiedy indziej po urazie nie strzeżonym i zlekceważonym, którego ostry przebieg był słabo zaczony, następstwa odległe mogš być bardzo groŸne. *; Odległe skutki urazu polegajš na zespole przewlekłych zaburzeń * ychicznych pourazowych. Tego typu zespół stwierdza się u ok. "% dzieci z przebytym zamkniętym urazem czaszki. Następstwa *š poj awić się w różnym okresie. Nasilenie obj awów może być pniowe, dla rodziny nawet niedostrzegalne. U dzieci małych że nastšpić zaburzenie rozwoju psychoruchowego. W wielu przykach brak jest zaburzeń rozwoju, stwierdza się jednak zmiany *cjonalne, niskš odpornoœć psychicznš, nadpobudliwoœć, trudnow hamowaniu. Objawy te mogš nasilać się w okresie dojrzewania z w okresach dla ustroju trudnych, wymagajšcych wysiłku, jak iy chorobowe, długotrwałe stresy itp. Zaburzenia rozwoju umysłowego nie sš częste ani typowe. Jeżeli ;ci majš trudnoœci w nauce, to z powodu zaburzeń emocjonalh i trudnoœci charakterologicznych, powodujšcych konfliktowe tacje w szkole. Poza tym zdarzajš się przypadki tzw. mikrourar mózgu, które w zależnoœci od lokalizacji mogš upoœledzać takie Q.noœci, jak: analiza wzrokowa czy słuchowa, wyobraŸnia przeienna, poczucie rytmu itp. Objawy te, znane w psychologii klitnej, prowadzš do zespołów legastenii, czyli fragmentarycznych 'tków zdolnoœci uczenia się (dysleksja i dysgrafia, dyskalkulia). Opisujšc zespoły zaburzeń psychicznych pourazowych, proponu*ię dla nich nazwę charakteropatii pourazowej. Kiedy indziej nara się te zespoły encefalopatiš pourazowš. Ciężkie przypadki tego u zespołów sš raczej rzadkie, natomiast doœć często psychiatrzy ierdzajš zmiany psychiczne niewielkiego stopnia. Niekiedy obja*nogš przypominać zespoły nerwicowe. 143 Z licznych badań i obserwacji wynika niezbicie, że na stopień występowania obj awów pourazowych maj š wpływ warunki, w j akich dziecko jest wychowywane. Jeżeli na tło organiczne nałożš się błędy wychowawcze i deficyty œrodowiska, to rokowanie jest znacznie gorsze. Nawet ciężki uraz może dać stosunkowo niewielkie konsekwencje w przypadku właœciwej atmosfery wychowawczej, natomiast nawet lekki uraz u dziecka ze złych warunków œrodowiskowych może zakończyć się tragicznie. Toteż "deterministyczne" poglšdy, jakie spotyka się niekiedy wœród wychowawców ("on jest uszkodzony, po ciężkim urazie mózgu - tu i tak nic się nie da osišgnšć"), sš głęboko niesłuszne, niehumanitarne i szkodliwe. Właœnie osoby z zespołami encefalopatii wymagajš starannego i mšdrego wychowania, co j est nawet ważniej sze niż leczenie. W pewnym procencie przypadków j ako konsekwencj a urazu mózgu może wystšpić padaczka pourazowa. Trzeba wyraŸnie zaznaczyć, że ryzyko wystšpienia padaczki zwiększa się, jeżeli niewłaœciwe było postępowanie po urazie. Stosowne leczenie, badania diagnostyczne (elektroencefalografia), niekiedy nawet leczenie przeciwpadaczkowe przed wystšpieniem pierwszych napadów padaczkowych mogš znacznie poprawić rokowanie. Podsumujmy: co trzeci uczeń ma uraz czaszki, co dziesišty z tego powodu przebywał na leczeniu. Czy wszyscy oni mieli zapewnione właœciwe warunki leczenia i wychowania, które zmniejszyłyby ryzyko nieodwracalnych często następstw? Narzšdy zmysłów '; Człowiek, podobnie zresztš jak zwierzęta, utrzymuje kontakt ze i œwiatem zewnętrznym za pomocš narzšdów zwanych narzšdami zmysłów. Układ ten, będšcy integralnš częœciš układu nerwowego, jest wyspecjalizowany na odbieranie okreœlonych i tylko jednorod* nych sygnałów z otoczenia poprzez receptory. Bez narzšdów zmysłów, ale także bez sprawnego działania analizatorów w mózgu I, orientacja w œrodowisku byłaby niemożliwa, a pewnie i mało prawdopodobna. Arystoteles wyróżniał 5 zmysłów: widzenie, słyszenie, odczuwanie smaku, dotyku i zapachów (węch). Nie jest to koniec układów ! 144 iżšcych orientacji. Przede wszystkim należy tu odnotować jeszcze ucie głębokie, które daje nam pojęcie o stanie naszego ciała rientacj a przestrzenna naszych kończyn itp. ). Należy także wy.rębnić zmysł równowagi, który odpowiada œciœle innym zmysłom. przecież nie bez znaczenia jest odczuwanie bólu, którego nie możchyba wišzać tylko z dotykiem (np. ból w narzšdach wewnętrznych, 5rych nikt akurat nie "dotyka"). Narzšdy zmysłów składajš się zasadniczo z trzech elementów. *rwszym jest receptor, czyli odcinek wyspecjalizowany na odbiór reœlonych bodŸców. Receptor jest niewštpliwie ważnš częœciš na*du zmysłu - bez niego trudno byłoby odbierać jakiekolwiek sygty z otoczenia. Ale nie przeceniajmy receptorów: ich budowa jest ogół doœć prosta, a choć działanie nie jest już tak łatwe do zrozuenia, to w jakimœ uproszczeniu też nie przedstawia większych Receptor jest połšczony drogami przewodzenia - nerwami ajważniejszym i tajemniczym elementem w oœrodku mózgowym, li analizatorem. Analizator to nic innego, jak wyspecjalizowana pa komórek nerwowych, czyli neuronów. Ale ani drogi przewonia, ani budowa i powišzania czynnoœciowe analizatora nie sš *te, a i nasz stan wiedzy na ten temat jest raczej niski. Dopiero *œrodkach mózgowych dochodzi do przedziwnego i tajemniczego *iska: odbioru bodŸca, jego selekcji, odtworzenia rzeczywistoœci * tylko?); następuje też wartoœciowanie i uœwiadomienie wrażeń. *my, że do œwiadomoœci dochodzi tylko częœć informacji. Człok jest otoczony œwiatem pełnym przedziwnych zjawisk. Już retor dokonuje selekcji bodŸców, np. ma znacznie ograniczonš *liwoœć na wšskie pasmo tonów. Œwiat tonie w nieprawdopodobn "hałasie" fal o różnej częstotliwoœci. Człowiek, a œciœle jego o, odbiera tylko nieznacznš częœć z tej powodzi informacji. I tylczęœć z tego, co dochodzi i na co jest jakby wyskalowany recepprzechodzi drogami nerwowymi jako impuls do oœrodków czu*vych w korze. Ale i z tej częœci człowiek*korzysta wybiórczo. NadŸwięki słyszalne i słyszane ulegajš eliminacji w œwiadomoœci. rafimy skupić się na tym, co ważne, a rzeczy nieważnych jakby * słyszeć". Takie okreœlenie potoczne nie jest słuszne. My słyszy(czy widzimy, czujemy), ale informacje niepotrzebne eliminujepodœwiadomie, skupiajšc się tylko na ważnych. Biologiczne i me*yczne... 145 Dzięki narzšdom zmysłów człowiek jest zorientowany w rzeczy. wistoœci. Już wiemy, że jest to tylko mała, mikroskopijna częœć rzeczywistoœci. Człowiek nie reaguje, nie odbiera wielu sygnałówi dobrze, bo inaczej zatonšłby w powodzi niepotrzebnych informacji. Ale nie jest zupełnie pewne, czy odczuwamy rzeczywiœcie to, co realnie nas otacza. Mamy jakiœ swój poglšd na œwiat - na barwy, na dŸwięki, zapachy, smak itp., ale czy jest to rzeczywistoœć obiektywna? Na to pytanie nie umiemy odpowiedzieć, a i odpowiedŸ nie jest nam chyba niezbędna. Receptor odbiera sygnał - fizyczny lub chemiczny. Przetwarza go na szereg impulsów nerwowych, które - zgodnie z naszš wiedzš o przewodzeniu - drogš nerwowš docierajš do oœrodków korowych. Wydaje się, że każdy rodzaj odczucia, np. każda barwa czy każdy dŸwięk, jest rozłożony na "czynniki pierwsze" i te, osobnymi drogami nerwowymi, czyli poprzez szczególne włókna nerwowe, docierajš do jakichœ elementów analizatora korowego. Analizator korowy otrzymuje więc jakšœ liczbę informacji prostych. I dopiero tam następuje cudowne zjawisko: ta zbitka informacji zaczyna tworzyć całoœć, to, co w naszym rozumieniu jest odbiciem rzeczywistoœci. To tworzenie całoœci, przekazywanie jej do œwiadomoœci, a przecież i magazynowanie w pamięci jest zjawiskiem niebywale skomplikowanym, ale przecież dla nas zasadniczo ważnym. Prawda, że bez receptora nic by z tego nie wyszło - brakowałoby "surowca" do produkcji wrażeń. Bez dróg nerwowych także byłoby niewiele - prawidłowo odebrany sygnał musi być prawidłowo przekazany do analizatora korowego. I właœnie analizator jest jakby istotš zagadnienia. Mówimy o tym, że zmysły pozwalajš nam na orientację w rzeczywistoœci. Nie jest to zupełnie pewne. Wiadomo, że i bez bodŸców zewnętrznych, bez udziału receptora doznajemy wrażeń, które niekiedy sš tak podobne do wrażeń rzeczywistych, że wprost tworzš złudzenia. Przykładem może być fizjologiczny sen, który przecież wszyscy znamy, a któremu towarzyszš marzenia senne. Niekiedy marzenia senne sš tak sugestywne, że po przebudzeniu zastanawiamy się, czy był to aby sen, czy rzeczywistoœć. Doznania zmysłowc, którym nie towarzyszš adekwatne bodŸce zewnętrzne, występujš w postaci omamów i iluzji w chorobach psychicznych. Œwiat nierzeczywistych doznań psychotyków może być niekiedy bardzo bogatyů Sš także prostsze zjawiska, jak przywidzenia, złudzenia słuchowe 146 Ale najciekawsze sš bóle (czy œwišd) zwane fantomowymi. ;cz polega na odczuwaniu bólu w kończynie, której nie ma. Jest ;jawisko znane w chirurg. Widzimy więc, że doznania zmysłowe nie zawsze muszš mieć po*e rzeczywiste, nie zawsze muszš być wywołane podbudzeniem eptora. Niekiedy w analizatorze korowym powstajš wrażenia *słowe, które sš ograniczone jakby tylko do tego piętra narzšdu jrsłów. Jest to zagadnienie bardziej chyba dla filozofów niż dla filogów, choć tych ostatnich może także interesować, w jakim pniu nasze odczucia, wyobrażenia odpowiadajš rzeczywistoœci. r to, co nazywamy na przykład czerwonym, jest rzeczywiœcie czerae i czy to czerwone wszyscy widzš jednakowo? Choć znaczenia zmysłów i prawidłowej funkcji ich narzšdów nie się przecenić, nasza wiedza na ten temat jest jeszcze bardzo po;rzchowna i niepełna. i*Vzrok jest u człowieka najważniejszym zmysłem. Oczywiœcie, ;š egzystować także ludzie niewidomi, mogš nawet mieć poważisišgnięcia (intelektualne czy artystyczne, np. w zakresie muzyki), aje się jednak, że postęp cywilizacyjny, że panowanie (nie najle, niestety, realizowane - co już jest innš sprawš) nad œwiatem ami przyrody bez widzenia nie byłyby możliwe. Varzšd wzroku - oko - jest doœć prosto zbudowany. Porównuię gałkę ocznš do kamery fotograficznej, i jest to uzasadnione. iœciwie dopiero w analizatorze następujš zjawiska, których nie ćœmy w stanie zrozumieć: budzš podziw, a powinny także budzić órę wobec natury. Pole widzenia człowieka jest teoretycznie doœć duże. Nieostro jmujemy doœć znaczny kšt widzenia. Widzenie ostre, ze szczegói jest jednak znacznie mniejsze. Można się o tym przekonać, pat; na stronę zadrukowanš: fiksujšc wzrok na jednym wyrazie, udem możemy odczytać jeszcze kilka wyrazów z najbliższego sšlztwa, przy czym ostroœć widzenia w miarę oddalania się ku rodowi maleje. Jest więc tak, że mamy œwiadomoœć widzenia caksišżki i tego, że cała strona jest zadrukowana. Ba, możemy nawidzieć, gdzie ksišżka się znajduje, a nawet mieć wyobrażenie *mieszczeniu, w którym przebywamy. Pełne ostre widzenie ogra:a się jednak do drobnych elementów rzeczywistoœci. Z tych po-147 wodów gałka oczna wykonuje ustawiczne ruchy. Sš to ruchy skokowe, a uwaga patrzšcego skupia się tylko przez krótkš chwilę na obserwowanym przedmiocie. Dzięki ruchom gałek ocznych wzrokiezn jakby omiatamy obraz, a celowoœć ruchów gałki ocznej jest regulowana przez analizator korowy. Na podstawie innych wrażeń (słuch, zapach itp.) oraz na podstawie pamięci i doœwiadczenia analizator jakby wyprzedza zjawisko widzenia. Wzrok jest nakierowany na przedmiot, na kierunek, z którego oczekujemy istotnego, znaczšcego obrazu. Wzrok w tej sytuacji spełnia rolę jakby kontrolera - patrzymy tam, gdzie spodziewamy się coœ widzieć. Ostry obraz powstaje w plamce żółtej na siatkówce - im bardziej na zewnštrz od plamki żółtej, tym mniejsze skupienie elementów wrażliwych. Plamka żółta składa się prawie wyłšcznie z czopków, odbierajšcych nie tylko wrażenia œwietlne, ale także barwę. Im bliżej obwodu, coraz więcej jest pręcików, które - jak wiadomoreagujš na œwiatło, a nie "widzš" barwy. Za to œwiatło pręciki odbierajš lepiej niż czopki. W zmroku, przy słabym oœwietleniu widzimy raczej obwodowš częœciš siatkówki - w procesie widzenia w słabym oœwietleniu nie uczestniczy plamka żółta. Obraz * , *aki widzi człowiek, *est nie tylko barwny, *est także precyzyjny - i wspaniały. Nieważne, jak ma się on do oglšdanej rzeczywistoœci: jest sam w sobie fascynujšcy i piękny. Nasz wzrok jest doœć uniwersalny. To prawda, że niektóre zwierzęta, zwłaszcza drapieżniki, widzš znacznie "lepiej" - ze znacznej odległoœci mogš dostrzegać poruszaj šcš się ofiarę. Ale one rej estruj š raczej ruch. Nieruchomy przedmiot umyka ich widzeniu. Człowiek nie widzi co prawda z tak znacznej odległoœci, ale za to na zwykłš dla nas odległoœć spostrzega znacznie więcej szczegółów. Mysz w trawie widzimy nie z takiej odległoœci, jak sokół, za to widzimy jš także wtedy, gdy jest nieruchoma. Wrażliwoœć i precyzja widzenia zależš od oœwietlenia. W mroku widzimy nie najlepiej (tu znów "bije nas na głowę" zwykły domowy kot), a sprawnoœć widzenia poprawia się w miarę przebywania w takich warunkach. Mówimy o adaptacji wzroku. Otóż przechodzšc z pomieszczenia dobrze oœwietlonego do mrocznego, dopiero po kilkudziesięciu minutach adaptacji zaczynamy dobrze widzieć. Mówimy, że wzrok "się przyzwyczaił". * F N. wzrokowy Skrzyżowanie nn. wzrokowych Pasmo wzrokowe *k Ramię wzgórka górnego Wzgórki górne blaszki pokrywy Promienistoœć Jšdro n. okoruchowego wzrokowa Ž - lšdro n. bLoczkowego lšdro n. odwodzšcego * ć Okolica wzrokowa kory mózgowej .12. Schemat dróg wzrokowych „. .* Sytuacja, kiedy ostry obraz jest stosunkowo niewielki, okazuje lŽ** dla człowieka korzystna. W ten sposób - nie rozpraszajšc zbyt**Ó uwagi zbędnymi szczegółami - możemy lepiej skupić się na edmiótach znaczšcych. Stale odnosi się wrażenie, że przyroda, że l*ttra (ewolucja?) uczyniła wiele, by uwolnić nas z nadmiaru inforji, umożliwiajšc przez to bardziej selektywne, ale i celowe od*ćranie bodŸców zewnętrznych. **::istnieje kilka ważnych i ciekawych zjawisk, o których powinni., y wiedzieć. Jednym jest sprawnoœć gałki ocznej w kształtowaniu 148 149 *ldi**l,.:* i. * obrazu. Otóż gałka oczna w swym układzie optycznym jest doœć doskonała i ma to, czego nie ma kamera fotograficzna - soczewkę ze zmiennš ogniskowš. Poprzez skurcze mięœni rzęskowych soczewka może być uwypuklona bardziej lub mniej. Jest to ważna cecha. Dzięki tej zdolnoœci możemy ostro widzieć nawet wtedy, kiedy gałka oc*na zmienia niekorzystnie dla nas swe wymiary. Jest to jednak także niebezpieczne. Człowiek widzšcy Ÿle nadużywa pracy mięœni i może doprowadzać do ich zmęczenia - towarzyszš temu niekiedy nawet odległe dolegliwoœci, takie jak bóle głowy, niechęć do pracy umysłowej itp. Trzeba o tym pamiętać szczególnie w przypadku dzieci z wadami wzroku. Wady należy starać się wykrywać i korygować. Nie wystarczy badanie wzroku (ostroœci) w gabinecie higieny szkolnej. Niekiedy jest potrzebne badanie specjalistyczne. Jeżeli lekarz zaleci noszenie szkieł korekcyjnych, trzeba ucznia nakłaniać do ich używania. Niestety, okulary noszone w teczce czy leżšce w szufladzie nie działajš. Niektóre wady wzroku majš tendencję do samowyleczenia, inne ulegajš pogorszeniu wraz z roœnięciem czy wprost starzeniem się. Właœciwe szkła trzeba więc wymieniać i dobierać okresowo. Człowiek ma dwie gałki oczne, dzięki którym odbiera dwa obrazy, ale z powodu pewnej odległoœci między gałkami nie sš one identyczne. Nerw wzrokowy jest bardzo złożony i wcale nie podšża do oœrodków mózgowych drogš najkrótszš. Wykonuje on po mózgowiu doœć osobliwš wędrówkę, której celowoœci nie znamy. Na pewno jednak ma ona jakieœ istotne znaczenie. W nerwie wzrokowym następuje częœciowe skrzyżowanie: częœć włókien z oka prawego podšża do analizatora korowego bezpoœrednio, częœć ulega skrzyżowaniu i łšczy się z włóknami z oka lewego. Tak więc analizator korowy otrzymuje doœć złożony materiał do analizy i przetworzenia. Dzięki nakładaniu się dwu obrazów nieidentycznych człowiek ma zdolnoœć widzenia stereoskopowego, czyli widzi nie tylko sylwetkę przedmiotów, ale i ich kształt trójwymiarowy. Widzenie dwuoczne służy także poczuciu odległoœci przedmiotu obserwowanego. Wydaje się, że jest to rola czucia głębokiego mięœni nastawiajšcych gałkę ocznš. Normalnie człowiek ocenia prawidłowo odległoœć, gdy patrzy obu oczami. Jeżeli jedno oko przysłonimy, a odległoœć przedmiotu staramy się ocenić tylko drugim okiem, to ocena taka jest trudna. Inna sprawa, że niektórzy ludzie jednooczni nie majš takich problemów. Czy jest to wynik długich doœwiadczeń, czy też ocena polega 150 czymœ innym niż widzenie dwuoczne, czy może nie tylko od tego ;ży? Trudno ocenić. Widzenie barw także nie jest sprawš prostš. Sš ludzie, którzy jš z tym poważne trudnoœci. Zaburzenie widzenia barw nosi nazdaltonizmu, jako że historyczny Dalton na tę dolegliwoœć ciert. Znacznie częœciej daltonizmem dotknięci sš mężczyŸni (ok. 8% ałej populacji), choć przekonanie, że kobietom się to nie trafia, jest słuszne. Daltonizm dziedziczy się zgodnie z prawami Mendjest to dolegliwoœć genetycznie uwarunkowana. Nie podlega le= Jako najważniejsze w naszej cywilizacji uznano kolory czerwony j ! - niebezpieczeństwo) i zielony (idŸ ! - droga wolna), a właœte barwy najczęœciej sš dla daltonistów nierozpoznawalne. Daltoi widzš barwę, której dotyczy wada, jako szarš. * *Sš zawody, w których prawidłowe rozpoznanie barw jest sprawš adniczš, trzeba więc doœć wczeœnie - ze względu na preorientazawodowš - poddać dzieci badaniu. tOmawiajšc zaburzenia widzenia, nie sposób nie wspomnieć ażnym dla pedagogów, a jeszcze bardziej dla uczniów, zaburzebędšcym podstawš zjawiska dysleksji. Otóż zaburzenie to dotyanalizatora korowego. Receptor - oko - j est zupełnie prawiwy. Ostroœć widzenia także. Obniżona jest zdolnoœć właœciwego ioru, uœwiadamiania sobie widzianego znaku i jego znaczenia. jest podłożem zaburzeń funkcji analizatora, czyli w tym przypad! chyba oœrodków w obrębie kory czuciowej - nie wiadomo. wi się, że sš to następstwa mikrourazów, jednak takie tłumacze: niczego nie wyjaœnia. Bezspornie, pewna liczba uczniów ma wy; e trudnoœci z czytaniem. Mało różnišce się kształtem lub podob*litery nie sš rozróżniane. Także czytanie pojedynczych słów zaczaj odbywa się na zasadzie zapamiętywania kształtu jakiegoœ istego zygzaka, ponieważ niektórzy z dyslektyków nie sš w stanie adać liter". Mylš oni litery m. i n, b i p (tu i tam sš brzuszek łeczka...) w i n itp. Oczywiœcie nauka czytania trwa u tych dzieci cznie dłużej, a także nauka pisania stwarza okreœlone trudnoœci. f Istnienie dysleksji jest już faktem powszechnie uznanym, jednak dza o tym zjawisku nie jest w pełni wykorzystywana w praktyce. * niowie dyslektyczni muszš być objęci specjalnymi metodami czania, ich postępy sš powolne, a często ograniczone. I nie było151 by żadnš tragediš, gdyby dzieci dyslektyczne mogły zrobić karierę szkolnš tak jak pozostałe. Szczególnie że wiele z nich ma wysoki iloraz inteligencji, często duże zdolnoœci humanistyczne, natomiast wykazuje także inne zaburzenia psychoruchowe, np. leworęcznoœć. Jeżeli istnieje pewnoœć co do uwarunkowań biologicznych dysleksji, to istnieje także uzasadnione przypuszczenie, że jest także zaburzenie dotyczšce wyobraŸni przestrzennej. WyobraŸnia przestrzenna jest niezbędna do nauki matematyki. Bez niej trudno opanować nawet proste działania arytmetyczne, nie mówišc o geometrii czy algebrze. Niestety, istnienie dyskalkulii jest jeszcze stale w stadium hipotezy (choć praktyka szkolna w całej pelni potwierdza istnienie uczniów wybiórczo "niezdolnych do matematyki") i w praktyce szkolnej nie ma to znaczenia. Nie znam przypadku, by ucznia zwolniono w ogóle z nauki matematyki (na podstawie stwierdzenia dyskalkul) i by, zaopatrzywszy go w kalkulator, oszczędzono mu upokorzeń, udręki oraz szykan. Czytelnik zapewne zauważył, że nie omawiam tu anatomii oka, nie przytaczam klasycznych i uœwięconych tradycjš schematów wad widzenia itp. Jest to program nauki biolog szkoły podstawowej i nie sšdzę, by było tu potrzebne powtarzanie tych wiadomoœci. Nie wštpię, że Czytelnik, zwłaszcza przygotowujšcy się do egzaminu, sięgnie do tamtych podręczników. Zakres podanych tam informacji z anatom w zupełnoœci wystarczy. Słuch. Istotš słyszenia jest wychwytywanie pewnych drgań powietrza, zwanych akustycznymi, i tych, których swoistoœć odpowiada możliwoœci ucha ludzkiego - przekazane do aparatu słuchowego, drgania te sš przetworzone w impulsy neuroelektryczne. Impulsy te przeniesione do analizatora - oœrodków słyszenia w korze okolicy skroniowej - zostajš uœwiadomione jako dŸwięk. Zostajš tam zakwalifikowane w sensie ich znaczenia i w pewnych sytuacjach modyfikujš zachowania słyszšcego. Człowiek ma słuch słaby. Pod tym względem jesteœmy daleko za wieloma zwierzętami, choćby kotem. Kot dobrze słyszy dŸwięki wydawane przez mysz i choć teoretycznie mieszczš się one w paœmie przez człowieka zasadniczo słyszalnym, to jednak uchodzš naszej uwadze. Człowiek może słyszeć stosunkowo wšskie pasmo, od 20 do 20 tys. cykli na sekundę. Jednak tak naprawdę użytek robimy dŸwięków od 1000 do 2000 cykli. Œwiat tętni dŸwiękami, szczęœliie znaczna ich większoœć jest nam niedostępna, a można raczej poiedzieć, że jest nam oszczędzone życie w tak strasznym hałasie. . . Człowiek słyszy selektywnie nawet w zakresie słyszalnego pata. Można skutecznie "wyłšczyć się" i słyszeć tylko to, co jest dla is ważne i pożyteczne. Długotrwały monotonny dŸwięk umyka naej œwiadomoœci, choć często podœwiadomie nas męczy. Najlepszy słuch majš ludzie młodzi, w wieku ok. 15 lat. Potem ż następuje stopniowe stępienie słuchu (zawężenie pasma), a na aroœć głuchota jest jednym z częstszych zjawisk. Ludzie przebywacy w hałasie (robotnicy w niektórych fabrykach, artylerzyœci, a tak: ostatnio uczestnicy dyskotek, w których próg słyszalnoœci jest draycznie przekraczany) tracš bardzo szybko zdolnoœć słyszenia nieórych dŸwięków lub w ogóle głuchnš. Ciekawe, jak funkcjonujš w. muzycy z zespołów disco - słuch dla muzyka jest narzędziem, :óry powinien być szczególnie chroniony. Nie każdy może być eethovenem, który ogłuchł już w okresie pisania V syrrlfon, symfonii IX (jak dla ironii, do słów Ody do radoœci!) czy swej *szy Solennej nigdy nie słyszał. Warto może zastanowić się nad hienš słuchu u nauczycieli, którzy w czasie przerw lekcyjnych sš iddawani hałasowi o znacznym nasileniu. Przykład Beethovena wskazuje, że nawet przy braku sprawnego ;ceptora czy przy uszkodzeniu nerwu słuchowego analizator pozoaje zdolny do tworzenia wyobrażeń dŸwięków. Także halucynacje uchowe, omamy czy wreszcie zwykły sen - to przykłady reagowaa œwiadomoœci na sytuacje, w których ucho w rzeczywistoœci nie *biera żadnych dŸwięków. W warunkach naszej cywilizacji wzrasta hałas i jego znaczenie ,a samopoczucia i zdrowia. Wiadomo, że zbyt intensywny hałas, wajšcy wiele godzin, miesięcy, lat powoduje stany rozdrażnienia, może nawet wyzwalać agresję. Wpływ dŸwięków na stan psychicz*, a przez to także na stan psychosomatyczny wykorzystuje się od *wna. Pełne piszczałek i bębnów kapele wojenne, rytmiczne y,dziarskie" marsze wojskowe wzmagajš samopoczucie, wywołujš an pobudzenia, agresję. Muzyka rytmiczna, cicha, monotonna tiała jak kołysanka. Muzykę i dŸwięki wykorzystuje się także do teipii. Jest cały dział psychoterapii zwany muzykoterapiš. Wiado-6o, że w stanach depresyjnych dobrze oddziałuje muzyka pogodna, 152 153 doœć głoœna, rytmiczna i skoczna (walce Straussa, symfonie Mendelssohna, niektóre utwory Mozarta czy Beethovena), a w stanach pobudzenia, hipomaniakalnych i zbliżonych - muzyka spokojna, melodyjna (Chopin, niektóre utwory Bacha). Myœlę, że w praktyce pedagogicznej zbyt mało uwagi przywišzuje się do roli muzyki. Zbyt pasywnie reaguje się na hałaœliwš i szkodliwš muzykę "młodzieżowš", zbyt słabo propaguje się muzykę jako czynnik wpływajšcy na samopoczucie. Zapominamy, że "muzyka lagodzi obyczaje". Istniejš normy dopuszczalnoœci hałasu. Pomiaru dokonuje się za pomocš specjalnej aparatury, a jednostkš natężenia hałasu jest bel. Górna granica dopuszczalnego hałasu, i to nie trwajšcego długo, wynosi 8*100 decybeli. Dalsze zwiększanie natężenia hałasu męczy, potem wywołuje po prostu ból. Hałas może w szczególnych przypadkach działać dosłownie zabójczo. Głuchota - to zaburzenie słyszenia. Jest znacznie więcej uczniów z różnym stopniem upoœledzenia słuchu, niż się sšdzi powszechnie. Uczniowie na równi z badaniem ostroœci widzenia powinni być badani w zakresie słuchu. Pomiar jest prosty - bada się słyszalnoœć szeptu z odległoœci kilku metrów. Uczeń powinien być odwrócony do szepczšcego tyłem, gdyż niedosłyszšcy bardzo często kompensujš brak słyszenia odczytywaniem ruchów ust mówišcych. Przypadki zaburzeń należy poddać badaniu za pomocš audiometru. Trzeba pamiętać, że upoœledzenie słuchu może być - szczęœliwieprzejœciowe, spowodowane czy to niedrożnoœciš przewodu słuchowego (zanieczyszczenie, odkładanie się obfitej woskowiny), czy przewlekłymi stanami zapalnymi jamy nosowogardłowej, w tym obrzękiem tršbki Eustachiusza. Także przerosty migdałków podniebiennych mogš upoœledzać słuch. Nerw słuchowy jest wybiórczo wrażliwy na działanie toksyczne wielu chemikaliów, w tym leków. Znane *š przypadki upoœledzenia słuchu jako konsekwencja kuracji antybiotykowej. Uczniowie z prawdziwym i trwałym ubytkiem słuchu muszš być traktowani w sposób szczególny. Powinni siedzieć w pierwszych ławkach, powinno się do nich wyraŸnie i głoœno mówić. Mogš być wskazania do stosowania aparatów korekcyjnych, choć nie wszyscy chętnie z nich korzystajš. Głuchota lub dysfunkcja słyszenia mogš być także wynikiem uszizenia analizatora, czyli oœrodków w korze mózgowej. Do tej kaorii tzw. mikrourazów zalicza się - analogicznie do widzenia (ysleksji - wady słyszenia w dysgrafii. Oczywiœcie zaburzenia pisš tu konsekwencjš wady słyszenia. Jeżeli dziecko nie rozróżdŸwięków oznaczonych umownie literš t od d lub p od b czy *d n, to nie ma sposobu, by nauczyło się prawidłowo pisać. Musi !prostu nauczyć się na pamięć, że taki akurat wyraz pisze się tak, ie inaczej. Taki uczeń obok bezsensownego u i ó, ż i rz, wreszcie i h musi nauczyć się znacznie więcej reguł. To oczywiœcie bardzo udnia naukę i naraża uczniów na represje ze strony niedostateczprzygotowanych nauczycieli. ;nak. Człowiek rozróżnia 4 podstawowe smaki, a to, że potrawy nieprzebranš iloœć "smaków", jest wynikiem kombinacji tych mentów oraz zapachu. Otóż rzadko kiedy odczuwamy czysty . W normalnych warunkach kojarzy się on zawsze z zapachem. rak poczucia smaku jest bardzo dolegliwš przypadłoœciš, na œcie występuje rzadko. Ma zresztš swojš nazwę - ageuzja. Na ;ie istniejš oœrodki zajmujšce się leczeniem zaburzeń smaku, łšz zaburzeniami węchu. Istniejš podstawy, by sšdzić, że w pewprocencie przypadków zaburzenia w odczuwaniu smaku sš spoiwane deficytem zwišzków cynku w diecie. *.Węch. Zdolnoœć odczuwania zapachów jest zjawiskiem równie menalnym co tajemniczym. By komórki receptora czuciowego nęły się z substancjš zapachowš, musi ona ulec rozpuszczeniu uzowej cieczy, która pokrywa nabłonek czuciowy nosa. Jaka jest ota recepcji: czy dochodzi do jakichœ reakcji chemicznych, czy jest y rodzaj odbioru, nie wiemy. Zapachów jest nieprzebrana iloœć _ ale nie ulegajš one jakimœ redukcjom, wedle budowy chemicznej _ tki. Jeżeli więc jest to reakcja chemiczna, to komórki zmysłowe ůš nieprawdopodobnš zdolnoœć reagowania i przekazywania syg; Y bw do oœrodków węchowych kory. Na przykład smak: mamy : dzaje smaku, 4 wyspecjalizowane typy komórek, 4 rodzaje włón nerwowych i tyleż wrażliwych specyficznie komórek w korze zgowej. Jeżeli jednak rejestrujemy tysišce zapachów, a wykazuy w tym wielkš selektywnoœć, wrażliwoœć, to przecież nie mamy 154 155 * h dla każdego zapachu swoistych komórek itp. Węch jest więc chyba najbardziej tajemniczym zmysłem. W œwiecie zwierzšt węch odgrywa wielkš rolę, tym większš, im słabiej funkcjonuje wzrok. Największym znanym nam fenomenem sš niektóre ryby - odbywajš one tysišce kilometrów wędrówek, kierujšc się węchem (czy innym receptorem chemicznym?) i docierajš bezbłędnie na tarło do maleńkich potoków, w miejsce swego urodzenia. Ale i inne zwierzęta majš imponujšcy węch. Najbliższy nasz przyjaciel - pies - wykazuje milion razy większš wrażliwoœć na zapachy niż człowiek. Trudno oprzeć się wrażeniu, że człowiek zagubił gdzieœ w procesie ewolucji wrażliwoœć węchowš. Nie jest ona i dziœ mała, ale chyba kiedyœ odgrywała znacznie większš rolę. Doœć wspomnieć o roli zapachów w procesie kojarzenia par seksualnych. W okresie dojrzewania pot młodzieży jest wyjštkowo "wonny" - to niewštpliwie sygnał, że oto tu znajduje się kandydat na partnera seksualnego. Dzieci takich zapachów nie wydzielajš. Także ostroœć węchu w okresie dojrzewania wzrasta, być może pod wpływem androgenów. Jest więc zapach sygnałem ważnym i niewštpliwie w przeszłoœci był on odbierany jednoznacznie, odgrywał istotnš rolę. Dziœ zapach naturalny ciała stał się dla większoœci ludzi nieprzyjemny, usuwa się go za pomocš - zawierajšcych przecież też silne zapachy, ale inne - mydeł. Perfumy, pachnidła itp. nie sš niczym innym, jak zmienionš formš wabika. Także indywidualny zapach człowieka przestał być dla nas sygnałem jednoznacznie odbieranym. Jeszcze tylko włosy zachowały indywidualny zapach, który jednak możemy odczuć przy dużej bliskoœci. Ten relikt nie ma u człowieka żadnego praktycznie znaczenia. Niektóre zwierzęta wydzielajš substancje wonne zwane fermonami. Czasem jest to produkt specjalnych gruczołów (ćmy, inne owady), czasem - zapach, substancja lotna wydzielana przez narzšdy rodne w okresie godowym. Zapachy te działajš na wielkie odległoœci, sš wyczuwane przez inne osobniki i wpływajš na zachowanie. Pod wpływem zapachu (czy reakcji chemicznej z fermonem) osobniki podlegajš przymusowemu zachowaniu podšżania do Ÿródła wydzielania. Jest to tropizm tak imperatywny, że nie ma sposobu mu się oprzeć. Pod wpływem tej reakcji zwierzęta (częœciej owady) trazdolnoœć na przykład celowego działania w zakresie instynktu sa*zachowawczego. Podšżajš do celu, nawet płacšc za to życiem. rkorzystano to, tępišc niektóre szkodniki. ?*nomen wpływu zapachu na psychikę jest mało zbadany. Już pozne obserwacje wskazujš, że jest to wpływ potężny. Łatwo do*dzi do wytworzenia odruchów warunkowych - pozytywnych czy negatywnych - na różne zapachy. Uœwiadamianie sobie zapa5w też jest godne uwagi: człowiek nawet pierwszy raz czujšc jakiœ *ach, na ogół klasyfikuje go trafnie - jako przyjemny i pożyteczczy, niekiedy, szkodliwy i sygnalizujšcy coœ groŸnego. Skšd ta entacj a? Człowiek, jak już wspomnieliœmy, zatracił wiele ze swych zdol;ci posługiwania się zapachem, woniš. W miejsce węchomózgot, które u zwierzšt zajmuje krańcowe położenie w centralnym Eadzie nerwowym, wykształcił sobie kresomózgowie, czyli półle pokryte korš mózgowš. Być może jest to powód zaniku węchu pola węchowe niższych zwierzšt zajmujš nieproporcjonalnie wielczęœć centralnego układu nerwowego. Ale może zyskujšc inteliicję, rozwój emocji, warto było zapłacić za to częœciš węchoizgowia? Dotyk - odczuwanie stanu œrodowiska zewnętrznego poprzez re*tory skórne. W skórze znajdujš się liczne receptory, które reaguspecyficznie na różne czynniki fizyczne. Skóra jest wielkim narzš;m (największym), który kontaktuje nas ze œwiatem zewnętrzrxn. Trzeba jednak pamiętać, że bez wzroku, słuchu i węchu oriencja ta byłaby bardzo niepełna. * Receptory skórne to wyspecjalizowane zakończenia nerwów czuQwych. Istniej e tu specj alizacj a - inne receptory reaguj š na dok, inne na ucisk, termoreceptory sš specyficzne dla zimna i dla ciea. Receptory dotykowe majš swe zakończenia usytuowane bardzo )wierzchownie w warstwach skóry właœciwej. Receptory rejestrujš; ciœnienie, ucisk sš położone głębiej, znajdujš się także w tkazitch œcięgien, powięzi, błon surowiczych mięœni, torebek stawowych *. Odgrywajš one zasadniczš rolę w zmyœle czucia głębokiego i in*rmujš nas w jakiœ sposób o położeniu ciała, o układzie stawów, tpięciu mięœni itp. ' 156 157 I*l*l li I I Receptory czuciowe sš rozmieszczone nieregularnie. W pewnych okolicach ich gęstoœć jest duża. Na przykład wargi, wejœcie do jamy nosowej, wejœcie do przewodu słuchowego, wewnętrzna powierzchnia dłoni i opuszki palców - to okolice szczególnie dobrze wyposażone w receptory dotyku. Taka sytuacja wydaje się w sposób oczywisty celowa. Receptory dotykowe sš œciœle zwišzane z ludzkim erotyzmem, drażnienie ich w pewnych szczególnych okolicach ciała (tzw. okolice erogenne) daje doznania erotyczne. Wydaje się, że tak jak u mężczyzn bodaj najważniejszš rolę czynnika erotyzujšcego odgrywa wzrok, tak u kobiet właœnie dotyk. Receptory bólowe sš to odsłonięte zakończenia dendrytów neuronów czuciowych. Reagujš na wszystkie pobudzenia uczuciem bólu. Sš rozmieszczone we wszystkich narzšdach wewnętrznych, nie tylko w skórze. Brak ich tylko w mózgu, który "nie boli" - jest niewrażliwy na ból. Tak zwany ból głowy - to na ogół wzmożone ciœnienie płynu mózgowordzeniowego i pobudzenia czuciowe (bólo, we), przede wszystkim opon mózgowych. Podrażnienie receptorów bólowych, przewodzenie tych bodŸców do kory mózgowej wydaje się doœć proste. Natomiast odczuwanie bólu, jego uœwiadamianie jest zjawiskiem szczególnie złożonym. Sš tu niewštpliwe i ciekawe zwišzki ze stanem psychicznym, a więcjakby powiedział fizjolog - zwišzki z wyższymi czynnoœciami nerwowymi. Nie ma sposobu ustalenia jakiejœ "skali bólu". Takie próby były podejmowane, ból jest jednak odbierany subiektywnie. Na odczucie bólu wpływa stan psychiczny człowieka. W sytuacji nagłego zaskoczenia (niespodziewany atak, gwałtowny uraz) ból w pierwszej chwili nie jest w ogóle odczuwany. Œwiadomoœć bólu pojawia się dopiero po pewnym czasie. Jest to więc jakby hamowanie bólu, jego odczuwania. Ale na jakiej drodze? Innym razem - kiedy człowiek oczekuje bólu i jest do tego negatywnie usposobiony, kiedy się po prostu boi - najmniejszy bodziec oddziałuje gwałtownie i wywołuje reakcję neurotycznš. Doœć wspomnieć o odczuciach pacjenta siadajšcego na fotelu dentystycznym. Ale okazuje się, że poprzez oddziaływania psychiczne, poprzez - chciałoby się powiedzieć - propagandę można znacznie poprawić odbiór bólu. Otóż niektórzy stomatologowie zainstalowali w oparciu fotela dentystycznego wyłšcznik do dyspozycji pacjenta. Pacjent ma więc wpływ na 158 co się dzieje - gdy chce, może maszynę do wiercenia w zębie wyzyć. I co się okazało? Ci stomatolodzy, którzy zastosowali to urzš;nie, cieszš się znacznie większym powodzeniem. I co najciekawsze:jenci bardzo rzadko, prawie nigdy nie kor2ystajš z tego urzšdzenia. W latach siedemdziesištych wykryto w organizmie ludzkim substan. chemiczne bardzo zbliżone do silnie oddziałujšcych œrodków :eciwbólowych - endorfiny. Ich budowa i działanie sš identyczne, ; morfiny i jej pochodnych. Tak więc okazuje się, że człowiek sam idukuje silne œrodki przeciwbólowe. Badania nad fizjologicznym .ałaniem endorfin sš w toku i po ich rezultatach uczeni oczekujš ;łu ciekawych odkryć. Być może poznamy głębiej tajemnice bólu ;go uœmierzania, a co szczególnie ciekawe - mechanizm uzależ;xi od narkotyków, pochodnych opium (morfina, heroina itp.). Być może endorfiny wyjaœniš nam indywidualnš wrażliwoœć na ból y to jest wrażliwoœć rzeczywiœcie, czy też labilnoœć psychiczna i brak pornoœci na tnzdnoœci życiowe, wynikajšce z wadliwego wychowa*?), fizjologiczne podstawy tej wrażliwoœci itp. Trzeba wspomnieć, że *wój cywilizacji wpływa na zwiększonš wrażliwoœć bólowš. Przed nie ; wielu laty operacji dokonywano "na żywo", bez znieczuleń i ludzie ddawali się im dobrowolnie. Amputowano kończyny, krajano ciało nawet najwrażliwsze na ból narzšdy. Jan Sebastian Bach był pod niec swego życia poddany (bez znieczulenia!) operacji gałki ocznej zdjęciu tzw. katarakty. Kto dziœ zgodziłby się na taki zabieg? Kobiedomagajš się znieczulenia przy porodzie, niejeden człowiek naszej >vilizacji pochłania kilogramy œrodków przeciwbólowych. Wydaje się, że współżycie człowieka z bólem, który jest czymœ turalnym, pożytecznym jako sygnał niebezpieczeństwa, zostało Ciekawe obserwacje na temat percepcji bólu można zasygnalizo:ć w zwišzku z hipnozš, psychoterapiš itp. : Pozostało nam jeszcze zjawisko złożone i tradycyjnie ujmowane *o wynik dwu elementów. Chodzi o orientacjg przestrzennš. Oczy*cie, w orientacji pomagajš nam wzrok i słuch, a niekiedy węch. e chodzi tu o sytuację, kiedy te zmysły nie funkcjonujš (niewido, ciemna noc itp.), a jednak człowiek doskonale orientuje się położeniu własnego ciała. Zawdzięcza to zmysłowi równowagi, Srego narzšd mieœci się w uchu wewnętrznym, oraz tzw. czuciu *.bokiemu, czyli proprioreceptywnemu. 159 2. UKŁAD HORMONALNY Układ hormonalny jest jednym z dwu układów integrujšcych ustrój w całoœć. Zapewnia on stałoœć œrodowiska wewnętrznego, a również poziom cukru we krwi, równowagę kwasowozasadowš oraz wiele innych złożonych procesów biologicznych. Hormony regulujš także wiele życiowo ważnych procesów biologicznych: przyswajanie pokarmów, wzrastanie, rozwój (dojrzewanie), czynnoœci płciowe, prokreacja, odpornoœć na infekcje, praca wielu narzšdów wewnętrznych itd. W przeciwieństwie do układu nerwowego hormony oddziałujš nie poprzez kontakt komórek gruczołów hormonalnych z tkankami, ale poprzez poœrednictwo krwi. Gruczoły hormonalne oddajš swe produkty do krwi, a te kršżšc w niej docierajš do wszystkich tkanek i komórek. Jest to więc oddziaływanie chemiczne. Układ hormonalny jest filogenetycznie starszy niż układ nerwowy, przeto powinien być omawiany jako pierwszy. Omawianie w takiej kolejnoœci, jakš zastosowałem w tym podręczniku, jest uzasadnione względami dydaktycznymi. Łatwiej zrozumieć funkcje układu hormonalnego, działanie różnych hormonów, znajšc już podstawy neurofizjologii. Układ nerwowy i układ hormonalny sš ze sobš œciœle powišzane. Układ hormonalny składa się z szeregu gruczołów. Gruczoły te wydzielajš substancje chemiczne, zwane hormonami. Niektóre z hormonów zostały sztucznie zsyntetyzowane. Substancje te cechuje oczywiœcie duża różnorodnoœć, łšczy je jednak jedna wspólna cecha: sš to zwišzki chemiczne o bardzo dużej sile biologicznego wpływu. Nie ma wiele przykładów substancji chemicznych, które w tak małych stężeniach wywierałyby tak rozległe i silne skutki. Cechš hormonów - w przeciwieństwie do układu nerwowego - jest raczej wolniejsze i bardziej długotrwałe oddziaływanie. Oczywiœcie jest to zjawisko relatywne. Na przykład wstrzyknięcie adrenaliny daje szybkie - żeby nie powiedzieć gwałtowne - działanie (pobudzenie mięœnia sercowego, podniesienie ciœnienia krwi itp. ). W stosunku do reakcji nerwowych, gdzie pobudzenie następuje w cišgu milisekund i odpowiada prawu: "wszystko albo nic", oddziaływanie hormonów jest jakby bardziej "stateczne". Sposób oddziaływania hormonów nie jest zawsze i całkowicie jasny. Wiemy, jakie sš efekty, w niektórych przypadkach wiadomo, na 160 Regulacja hormonalna Regulacja nerwowa Narzšd ar .13. Różnice między regulacjš nerwowš i hormonalnš ;**. ůe komórki hormon wpływa i jakie wywołuje reakcje. Substancje rntonalne można przyrównać do katalizatorów przyspieszajšcych *akcje. Często jest tak, że jakaœ reakcja wywoływana przez okre;:'*ony hormon i bez niego by zaszła, tyle że trwałoby to bardzo długo =*.b wymagałoby waxunków fizycznych trudnych do spełnienia. *;* Próbš wyjaœnienia mechanizmu oddziaływania hormonów zajje się chemia molekularna i należy mieć nadzieję, że wyjaœnienie ' Ch tajemnic jest tylko kwestiš czasu. Pewnie, że wtedy pojawiš się :;**olejne pytania wymagajšce rozwišzania i wyjaœnienia, będzie to je:*;*tak dalszy, doskonalszy poziom poznania. ~ * Układ hormonalny, choć zbudowany z szeregu gruczołów rozrzu*onych po całym prawie organizmie, jest funkcjonalnie bardzo zinte;growany. Każdy gruczoł działa jakby oddzielnie, ale wydzielanie *ażdego ma jakieœ okreœlone reperkusje w innych gruczołach. W jednych większe, zasadnicze, w innych mniejsze, ale przecież też waż * *2 - Biologiczne i medyczne. . . 161 ne. Można układ hormonalny porównać z zespołem sprężyn w siatce materaca. Pobudzenie jednej ze sprężyn wywołuje zawsze bardziej lub mniej odczuwalne drgania innych sprężyn. Tak jest z gruczołami hormonalnymi. Wydzielanie jednego gruczołu powoduje reakcje w innych - czasem duże, czasem œladowe. Jedna i ta sama reakeja fizjologiczna może być wynikiem działania kilku hormonów. Na przykład proces wzrastania jest regulowany przez hormon wzrostu, ale także hormony płciowe, kory nadnerczy, tarczycy. Poziom cukru we krwi jest regulowany przez układ insulina - glukagon, wydziclane przez trzustkę, a jednak zależy także od adrenaliny, wydzielanej głównie przez rdzeń nadnerczy (patrz uklad współezulny), ale i przez hormony kory nadnerczy, a nawet hormon wzrostu przysadki. Zwišzek czynnoœciowy poszczególnych gruczołów jest znacznie głębszy: czasem pobudzajš do wydzielania inne, czasem pełniš rolę hamujšcš. Taka zależnoœć jest przede wszystkim znana w stosunku do przysadki i jej oddziaływania na inne gruczoły. , Układ hormonalny jest œciœle powišzany z układem nerwowym. Oœrodkiem regulujšcym działanie gruczolów hormonalnych jest podwzgórze. Podwzgórze niekiedy jest nazywane mózgiem trzewnym, gdyż przez gruczoły hormonalne reguluje wiele funkcji narzš*,* '* dów wewnętrznych. Jest tš strukturš, która stanowi pomost między 'I układem hormonalnym i nerwowym, bo neurony podwzgórza wyI dzielajš substancje czysto hormonalne - Realasingfactor (RF), czy;i j li czynniki uwalniajšce. Sš to substancje chemiczne, które oddziału! jš na przysadkę mózgowš, pobudzajšc jš do wydzielania hormonów Ii;, , i tropowych. Tak więc podwzgórze jest strukturalnie i anatomicznie ; na pewno częœciš układu nerwowego, ze wszystkimi cechami charak'I ****, terystycznymi dla neuronów, a jednoczeœnie par excellence gruczoů' łem wydzielania wewnętrznego i odpowiada definicji gruczołu hori monalnego. Zatem w wysoce zorganizowanym ustroju zwierzęeym '; mamy jakby trzy piętra układu hormonalnego. Pierwsze piętro - to podwzgórze. Drugie piętro - to przysadka mózgowa. Jej wyjštkowe znacze* * ' nie polega na wpływie hormonów tropowych na inne gruczoły. Trzecie piętro - to znane nam gruczoły hormonalne: - przysadka mózgowa (w częœci wydzielania hormonów nietroi I, 9 powych), Podwzgórze - Pnysadka Tarczyca i przytarczyce Grasica Nadnercza i, Wysepki Langerhansa (w trzustce) r Gonady (jajniki) Gonady (jšdra) 14. Rozmieszczenie gruczołów hormonalnych ' - szyszynka mózgowa, - gruczoł tarezowy (tarczyca), - gruczoły przytarczyczne, - grasica, - trzustka - nadnercza - częœć korowa, *' - nadnercza - częœć rdzenna, - gonady: jajniki u kobiet i jšdra u mężczyzn. móz owa *iedyœ uznawano przysadkę za gruczoł nadrzędny w stosunku do in*ych. Dziœ rola przysadki została nieco zdegradowana: jest ona pięł*'em poœrednim między podwzgórzem a innymi gruczołami. Niekie-162 163 ne. Można układ hormonalny porównać z zespołem sprężyn w siatce materaca. Pobudzenie jednej ze sprężyn wywołuje zawsze bardziej lub mniej odczuwalne drgania innych sprężyn. Tak jest z gruczołami hormonalnymi. Wydzielanie jednego gruczołu powoduje reakcje w innych - czasem duże, czasem œladowe. Jedna i ta sama reakej fizjologiczna może być wynikiem działania kilku hormonów. Na przykład proces wzrastania jest regulowany przez hormon wzrostu, ale także hormony płciowe, kory nadnerczy, tarezycy. Poziom cukru we krwi jest regulowany przez układ insulina - glukagon, wydzielane przez trzustkę, a jednak zależy także od adrenaliny, wydzielanej głównie przez rdzeń nadnerezy (patrz układ współczulny), L*Wl*LGlt l**.y111lUJl*lVWy *lVJLl,Lt**Vllly*tl *lu*,c,vrvrv *vo głębszy: czasem pobudzajš do wydzielania inne, czasem pełniš rolę hamujšcš. Taka zależnoœć jest przede wszystkim znana w stosunku do przysadki i jej oddziaływania na inne gruczoły. Układ hormonalny jest œciœle powišzany z układem nerwowym. Oœrodkiem regulujšcym działanie gruczołów hormonalnych jest podwzgórze. Podwzgórze niekiedy jest nazywane mózgiem trzewnym, gdyż przez gruczoły hormonalne reguluje wiele funkcji narzšdów wewnętrznych. Jest tš strukturš, która stanowi pomost między układem hormonalnym i nerwowym, bo neurony podwzgórza wydzielajš substaneje czysto hormonalne - Realasingfactor (RF), czyli czynniki uwalniajšce. Sš to substancje chemiczne, które oddziałujš na przysadkę mózgowš, pobudzajšc jš do wydzielania hormonów tropowych. Tak więc podwzgórze jest strukturalnie i anatomicznie na pewno częœciš układu nerwowego, ze wszystkimi cechami charakI terystycznymi dla neuronów, a jednoczeœnie par excellence gruczoi ' łem wydzielania wewnętrznego i odpowiada definicji gruczołu horI monalne o. Zatem w w soce zor anizowanym ustroju zwierzęcym !, mamy jakby trzy piętra układu hormonalnego. Pierwsze piętro - to podwzgórze. Drugie piętro - to przysadka mózgowa. Jej wyjštkowe znaczeI nie polega na wpływie hormonów tropowych na inne gruczoły. Trzecie piętro - to znane nam gruczoły hormonalne: - przysadka mózgowa (w częœci wydzielania hormonów nietro, powych), ! : 'I 162 Podwzgórze *z' Pnysadka Tarcvyca i przytarczyce Grasica Nadnercza Wysepki Langerhansa lw trvustce) Gonady (jajniki) Gonady (jšdra) 14. Rozmieszczenie gruczołów hormonalnych - szyszynka mózgowa, - gruczoł tarczowy (tarczyca), - gruczoły przytarczyczne, - grasica, - trzustka, - nadnercza - częœć korowa, - nadnercza - częœć rdzenna, - gonady: jajniki u kobiet i jšdra u mężczyzn. mózgowa rœ uznawano przysadkę za gruczoł nadrzędny w stosunku do inDziœ rola przysadki została nieco zdegradowana: jest ona piępoœrednim między podwzgórzem a innymi gruczołami. Niekie 163 dy w literaturze mówi się, że jest ona "primus inter pares". Myœlę jednak, że wyjštkowoœć przysadki w gronie innych gruczołów jest niewštpliwa. Przysadka to pojedynczy gruczoł wielkoœci ziarna dużej fasoli (lekarze lubiš takie "botaniczne" okreœlenia). Jest ona ważna, więć i lokalizację ma szczególnš. Przysadka "siedzi" na grubej strukturze kostnej, zwanej siodełkiem tureckim, u podstawy jamy czaszki. Ta struktura jest potężnym wałem obronnym od dołu - od częœci trzewnej czaszki. Na przysadce "siedzi" całe mózgowie, a jeszcze wyżej znajdujš się kostne powłoki czaszki. Tak więc przysadka ma uprzywilejowane położenie i uraz jej jest właœciwie niemożliwy. Ujmujšc rzecz anatomicznie, przysadka składa się z trzech częœci. Czynnoœciowo składa się z dwu częœci - wydzielajšcej hormony tropowe i wydzielajšcej hormony oddziałujšce już bezpoœrednio na tkanki. Hormony tropowe wydzielane przez przysadkę pobudzajš do wydzielania inne gruczoły. Znamy hormony: - tyreotropowy ("tarczycozwrotny") - pobudzajšcy tarczycę, - adrenokortykotropowy (ACTH) - pobudzajšcy gruczoł kory nadnerczy, - gonadotropowe - pobudzajšce różne funkcje wydzielnicze j šder u mężczyzn i j aj ników u kobiet. W zakresie hormonów tropowych mamy do czynienia z tzw. sprzężeniem zwrotnym. Na przykład niski poziom hormonu tarczycowego we krwi powoduje pobudzenie przysadki i w efekcie wyrzucenie do krwi hormonu tyreotropowego. Hormon ten, opłukujšc komórki wydalnicze tarczycy, pobudza je do wydzielania hormonu. Jeżeli tylko jest to możliwe, a w tym przypadku potrzebna jest dostateczna iloœć jodu, poziom hormonu tarczycy we krwi podnosi się. To podwyższone wydzielanie powoduje z kolei okreœlonš reperkusję. Przysadka, poinformowana o tym, że jest już doœć hormonu tarczycy we krwi, przestaje wydzielać hormon tropowy. I w ten sposób zostaje utrzymany pożšdany poziom. Jest to ustawiczne balansowanie, sš to naprzemienne fazy pobudzenia i hamowania różnych pięter wydzielania. Ale jest to mechanizm na tyle doskonały, że w normalnych warunkach iloœć hormonu jest utrzymywana na oczekiwanym i optymalnym poziomie. 164 1 lšdra Gruczoły sutkowe i* 0 I Jajniki 15. Schemat przedstawiajšcy nadrzędnš rolę przedniego płata przysadki xnózgoi współzależnoœć z innymi gruczołami oraz tkankami wytwarzajšcymi hormony * przerywanš zaznaczono działanie zwišzane z ujemnym sprzężeniem zwrotnym: :szoœć gruczołów docelowych wytwarza własne hormony, które działajš na wyanie horrnonów tropowych przez przysadkę) Sprzężenie zwrotne dotyczy nie tylko układu przysadkagruczoł icowy. Przysadka jest tu często tylko piętrem poœrednim w ukła:: podwzgórze - przysadka - gruczoł końcowy. Analogicznie regulacji funkcji tarczycy wyglšda regulacja innych hormonów, których istnieje układ tropowy w przysadcepodwzgórzu. 165 Hormony nietropowe przysadki Jest ich kilka, nas jednak interesuje - z punktu widzenia rozwoju - ważny hormon wzrostu, zwany hormonem somatotropowym. Ta nazwa sugeruje, że jest to hormon z grupy tropowych. Tak nie jest. Choć wszystkie gruczoły hormonalne poprzez swoje wydzielanie oddziałujš na inne gruczoły, to jednak nie jest to układ tropowv w sensie hormonów przysadki wyżej omawianych. Hormon wzrostowy stanowi bardzo złożonš strukturę białkowš. Jego budowa jest znana, ale synteza chemiczna bardzo trudna. W leczeniu jesteœmy skazani cišgle jeszcze na preparaty uzyskiwane z tkanek organizmów żywych. Kłopot polega na tym, że działanie hormonu wzrostu jest ograniczone do gatunku.*Hormon wzrostu otrzymywany z przysadek zwierzšt nie działa u człowieka. Hormon wzrostu jest regulatorem wielu reakcji biochemicznych zachodzšcych w ustroju. Między innymi oddziałuje on na tkankę chrzęstnš, pobudzajšc jš do zwiększonej przemiany mater - przyswajania, a przez to pobudza do rozrostu. Fakt roœnięcia jest więc stymulowany, regulowany przez przysadkę. Na pierwszym etapie rozwoju "koœci" sš to struktury zbudowane z tkanki chrzęstnej. Ta właœnie tkanka rozrasta się pod wpływem hormonu wzrostu. W procesie rozwoju rozrastanie się koœci może odbywać się także inaczej - poprzez odkładanie się zmineralizowanych elementów kostnych pod błonš okostnowš. Ten typ wzrastania jest jednak znacznie powolniejszy i odbywa się poza wpływem hormonu wzrostu. Rozwój szkieletu polega na jego wzroœcie, a także na zmianie jego struktury. W chrzšstkach przyszłych koœci pojawiajš się ogniska mineralizacji, tzw. jšdra kostnienia. W tkance odkładajš się sole wapniowofosforowe. Przebieg tej mineralizacji można obserwować za pomocš zdjęć rentgenowskich. Istnieje stały gatunkowy porzšdek pojawiania się jšder kostnienia. Jšdra te, rozrastajšc się, powoli zmieniajš całš strukturę chrzęstnš w kostnš.. Wzrastanie odbywa się głównie dzięki rozrostowi koœci długich. W typowej koœci długiej zazwyczaj powstajš trzy jšdra kostnienia, odpowiadajšce podziałowi koœci na trzy elementy: trzon oraz dwie nasady. Jšdra kostnienia z wiekiem rozrastaj š się, zaj muj šc coraz więcej miej sca. W pewnym wieku koœć składa się już ze struktury zmineralizowanej, chociaż nady sš jeszcze oddzielone od trzonu warstwš tkanki chrzęstnejhrzšstkami nasadowymi lub wzrostowymi. Otóż dokšd istniejš te rzšstki, człowiek może jeszcze rosnšć. W póŸnej fazie dojrzewa;qia chrzšstki nasadowe zanikajš i wtedy wzrastanie staje się prakcznie niemożliwe. Jedna z metod badania rozwoju biologicznego polega na oznaaniu jšder kostnienia i obecnoœci chrzšstek nasadowych w koœ*iach długich. Sš opracowane atlasy pomagajšce ocenić "wiek kost**y", czyli fazy i stopień zaawansowania procesu kostnienia. Okreœle*e "wieku kostnienia" może być obiektywnym miernikiem rozwoju **iologicznego, a także metodš diagnozy w zaburzeniach rozwoju, horzeniach gruczołów hormonalnych itp. '* Wspomniałem o współzależnoœci czynnoœciowej poszczególnych *ormonów. Jej przykładem może być właœnie proces wzrastania. Wie*azy, że synergistycznie (współdziałajšco) z hormonem wzrostu wpływa *a rozwój chrzšstek nasadowych hormon tarczycy. Jeszcze ciekawszy st zwišzek hormonu wzrostu i androgenów (patrz - hormony płcioe). Otóż androgeny, wydaje się, także działajš synergistycznie. *;*V małym stężeniu pobudzajš chrzšstki wzrostowe do rozwoju. Tylko **; równoczeœnie hormony płciowe wpływajš na dojrzewanie koœci, więc ich mineralizację. Zatem kiedy ich działanie jest zmasowane, ; :*owodujš przyspieszone zanikanie chrzšstek, na rzecz struktur kost'*"*ych. Kiedy chrzšstki pod wpływem androgenów ulegnš mineralizacji, *' `:;proces wydłużania się koœci zostaje już zakończony, a więc i wzrastanie ***;*,A>ostaje zasadniczo zakończone. Może trwać jeszcze jakiœ czas wzrasta**' *ie uzależnione od okostnej, ale ten proces, jak wspomniano wyżej, :* ůjest mało efektywny i praktycznie trudno liczyć się z przyrostem wy`:"*okoœci ciała mierzonego nie milimetrami, ale centymetrami. . . **p' Jak wszystkie gruczoły hormonalne, tak i przysadka w swym wym'*zielaniu hormonu wzrostowego może podlegać zaburzeniom chorowym. Mamy zazwyczaj dwie możliwoœci: nadczynnoœć lub niedo** *ynnoœć. Objawy sš w obu zespołach odwrotne. * L: A więc niedoczynnoœć w wieku dziecięcym nosi nazwę karłowaItoœci przysadkowej. Głównym objawem jest mniejsze lub większe *ahamowanie wzrastania, szczególnie kończyn. Osobnicy z tego typu *aburzeniami zachowujš estetyczne proporcje dziecka, harmonijnie zbudowanego przed okresem dojrzewania. Twarz jest dziecięca, o małej żuchwie (szczęce dolnej), szeroka. 166 167 Przypadki nadczynnoœci charakteryzujš się wysokim wzrostem, długimi kończynami przy stosunkowo krótkim tułowiu, dużš częœciš twarzowš czaszki, szerokš i dużš żuchwš. Osobnicy ci - oczywiœcie jeżeli nie jest to przypadek klasycznie klinicznych zaburzeń - to przyszli koszykarze, siatkarze, a czasem bokserzy wagi ciężkiej. Oczywiœcie, obok postaci klinicznych występujš pewne odchylenia indywidualne, może jeszcze nie zaburzenia, ale swoistoœci rozwojowe. Bywajš więc przypadki rodzinnych cech - wysoki wzrost i duża twarz lub niski wzrost i dziecięce proporcje. Bywa też, że tego typu budowa jest uzależniona od czasu dojrzewania. Wczesne dojrzewanie powoduje szybki rozwój koœci, a przez to zahamowanie wzrastania. I odwrotnie - póŸne dojrzewanie pozostawia czas na dłuższe wzrastanie koœci długich, przeto determinuje inne proporcje ciała (jakie? - jest to proste ćwiczenie na zrozumienie istoty niedoi nadczynnoœci. . . ). Istnieje podstawa, by sšdzić, że przysadkę, zwłaszcza w jej częœci wydzielajšcej hormon wzrostowy, łatwo uszkodzić przez zatrucie składnikami dymu tytoniowego. Znane sš zjawiska wolniejszego wzrastania dzieci matek palšcych w cišży i opóŸnionego wzrastania dzieci, które czynnie lub biernie ulegajš zatruciu dymem. Szyszynka mózgowa * Szyszynka najdłużej opierała się badaczom. Długo jej rola nie była ii poznana. Sšdzono nawet, że jest to narzšd szczštkowy, relikt przeszłoi œci z rozwoju filogenetycznego. Taki poglšd jednak nie zgadzał się ze ; stwierdzeniem bardzo dużej aktywnoœci biochemicznej tego narzšdu. Obecnie wiemy już sporo. Szyszynka jest na pewno zwišzana ze ' zjawiskiem biorytmów organizmu ludzkiego. Wyodrębniono także substancję biologicznie czynnš - hormon melanotoninę. Jej rola I* jest doœć złożona, wiadomo, że melanotonina uczestniczy w przemianie cukrowej oœrodkowego układu nerwowego. Ciekawe jest także potwierdzenie dawnych przypuszczeń o roli szyszynki w regulacji procesu dojrzewania płciowego. Wiadomo było, że guzy (nowotwory) szyszynki wywierajš wpływ na przebieg, a zwłaszcza czas dojrzewania. Sšdzono jednak, że może być to mechaniczny wpływ ucisku na oœrodki podwzgórzowe. Obecnie jednak przyjmuje się za 168 **wnik, że szyszynka oddziałuje hormonalnie na przebieg dojrzewa' *ia - wpływa na jego opóŸnienie. * **ruczoł tarczowy *ruczoł tarczowy jest stosunkowo dobrze znany. Znajduje się on w przedniej dolnej częœci szyi. W warunkach pełnego zdrowia jest wyczuwalny tylko dotykiem, w chwili przełykania. Gruczoł tarczowy *rest powišzany z przysadkš mózgowš przez sprzężenie zwrotne. ** Hormon produkowany przez tarczycę jest substancjš stosunkowo *rostš, charakteryzuje się wysokš zawartoœciš jodu. W żadnych in*ych tkankach ustroju jod nie występuje w tak dużym stężeniu. Do *prawnego działania gruczoł tarczycy potrzebuje okreœlonej podaży "fódu z pożywieniem. W normalnych warunkach jod występuje w do'8*atecznej iloœci w wodzie pitnej i właœciwe odżywianie się wystarcza. 8* jednak regiony, w których poziom jodu w wodzie jest zbyt niski f*ludzie chorujš na niedoczynnoœć tarczycy. Tarczyca, pobudzana * zez hormon tropowy przysadki, nie majšc dostatecznej iloœci bu*'rYlca, "nie wywišzuje się" z poleceń przysadki. Na pobudzenie rea*uje rozrostem, tworzšc w dolnej częœci szyi charakterystycznš ;*;>7*rukturę, zwanš wolem. Ponieważ wola takie występowały w pew;**ch okolicach nagminnie, nazwano je wolami endemicznymi. Obec*te zespół ten nie jest już obserwowany. W okolicach występowania Wola urzędowo, pod nadzorem stacji sanitarnoepidemiologicznych, ;dń soli jest dodawany jod w iloœci pokrywajšcej zapotrzebowanie. *** Hormon tarczycy ma doœć rozległe działanie, m. in. jest niedny do prawidłowego rozwoju, zwłaszcza tkanki nerwowej. Nie*>czynnoœć tarczycy u dzieci może powodować okreœlone schorze*e, o wyraŸnych i typowych objawach. Osobnicy cierpišcy na klasyy zespół niedoczynnoœci tarczycy odznaczajš się opóŸnionym ,* zwojem, brakiem lub znacznym opóŸnieniem dojrzewania, obonš przemianš materii - małym łaknieniem, niskš ciepłotš ;!*ała, sennoœciš i niskš aktywnoœciš, a także niskš inteligencjš, *ęgajšcš w drastycznych przypadkach znacznego upoœledzenia *tnysłowego. Cechš charakterystycznš jest nadmierne rogowace':*e skóry, która staje się obszerna - pomarszczona, mało sprężyi sucha. Włosy - rzadkie, słabe, łamliwe. Twarz ma charakte169 rystyczny wyglšd - szeroko rozstawione oczy, gruby szeroki nos duży język, jakby nie mieszczšcy się w ustach. Obecnie przypadki takie sš skutecznie i szybko leczone. Także klasyczne postaci niedoczynnoœci tarczycy właœciwie należš do wyjštkowo rzadkich. Natomiast gdyby dziecko takie nie było leczone, powstaje u niego niedorozwój umysłowy znacznego stopnia, który po pewnym czasie, nawet przy właœciwym leczeniu, nie cofa się. Dawniej zespół ten nazywano kretynizmem, a chorych takichkretynami. . . Nadczynnoœć tarczycy jest jakby odwrotnoœciš niedoczynnoœci. Osobnicy cierpišcy na nadczynnoœć tarczycy rozwijajš się i dojrzewajš normalnie, niekiedy procesy te sš przyspieszone. Przemiana materiizwiększona: duże łaknienie, szybkie spalanie, chudoœć spowodowana nadmiernym spalaniem. Ciepłota ciała - podwyższona. Przyspieszone tętno, duża pobudliwoœć - szybkie reakcje, zmiennoœć nastrojów, duży napęd do działania, ale także duża drażliwoœć i wybuchowoœć. Łatwe wchodzenie w konflikty. Zaburzenia snu - bezsennoœć, skóra dobrze ukrwiona, ciepła i wilgotna. Wzmożona potliwoœć, w przypadkach zaawansowanych - wytrzeszcz oczu. Wysoka inteligencja, ale efektywnoœć pracy umysłowej umiarkowana z powodu tzw. gonitwy myœli, czyli trudnoœci skupienia się na jednym zagadnieniu. Klasyczny obraz nadczynnoœci nosi nazwę zespołu Basedowa. Leczenie jest możliwe i dostatecznie wczeœnie podejmowane okazuje się skuteczne. Zatem klasyczny zespół objawów należy raczej do przeszłoœci. Jako przyczynę nadczynnoœci tarczycy u dzieci i młodzieży niektórzy autorzy podajš długotrwałe stresy psychiczne, złe warunki œrodowiskowe - rodziny konfliktowe, alkoholizm rodziców, ciężkie przeżycia. Niekiedy powiększenie tarczycy obserwuje się u młodzieży w okresie dojrzewania. Jest to wole młodzieńcze - zespół stosunkowo niewinnych zaburzeń, wymagajšcy jednak konsultacji i ewentualnego leczenia w poradni endokrynologicznej. Gruczoły przytarczyczne Kilka parzystych małych gruczołów, które anatomicznie sš powišzane z gruczołem tarczycy, jakby przyklejone do jego powierzchni, reluje gospodarkę wapniowofosforowš. Ich niedoczynnoœć może wodować niski poziom wapnia we krwi, co z kolei prowadzi do *ększonej pobudliwoœci nerwowej, z drgawkami włšcznie. U dziezespół ten nosi nazwę tężyczki (sš także inne przypadki tężyczki, ; zwišzanej bezpoœrednio z przytarczycami). to duży gruczoł o podwójnym zadaniu. Z jednej strony trzustka gruczołem trawiennym, wydzielajšcym sok trzustkowy do jelita kiego. Inne struktury tego gruczołu wydzielajš hormony regulugospodarkę węglowodanowš. Insulina - od dawna znany hor 100 mg/100 ml i; Rys. 16. Efekt obniżenia poziomu glukozy we krwi 171 mon - powoduje przyspieszone znikanie glukozy z surowicy krwi. Glukoza zostaje zamieniona w wielocukier - glikogen - i w tej formie jest składana w tkankach: mięœniach, wštrobie itp. Glikogen jest substancjš zapasowš i w przypadku głodu oraz obniżenia poziomu cukru we krwi poza normę jest z powrotem uruchamiany i zużywany w formie glukozy. Dzieje się tak m. in. w przypadku stresu, pod wpływem adrenaliny i wzmożonego działania układu współczulnego. Podwyższanie poziomu glukozy w surowicy jest m. in. efektem działania innego hormonu trzustki, antagonisty insuliny - glukagonu. Tak więc w zasadniczym zakresie stały poziom cukru we krwi i jego gospodarka - podaż, magazynowanie itp. - sš wynikiem działania tych dwu hormonów trzustki. Cukrzyca jest zaburzeniem funkcji trzustki i w swej najczęstszej postaci polega na niedoborze ,, insuliny. Sš jednak znane i inne mechanizmy tego schorzenia. Nadnercza Gruczoły nadnerczowe - parzyste,o kształcie piramidek,wielkoœci i. kasztana - znajdujš się w okolicy górnego bieguna nerek.Budowa anatomiczna nadnerczy jest doœć dziwna,każdy gruczoł składa się I z dwu częœci: rdzenia i otulajšcej go ze wszystkich stron częœci koro' wej.Czynnoœciowo i funkcjonalnie sš one niezależne i nie powišza"i ne ze sobš.Dlaczego tak jest? Jakie jest znaczenie tak dużej po* i I wierzchni stykania się dwu różnych gruczołów,nie wiemy. Częœć rdzeniowa nadnerczy wydziela hormon adrenalinę,znany ' I nam już z opisu funkcji układu współczulnego.Adrenalina reguluje * ! czynnoœci narzšdów wewnętrznych, przede wszystkim kršżenia. '* ** Wpływa także na gospodarkę cukrowš.Uczestniczy w reakcji streso wej ustroju,w sensie mobilizacji do wysiłku i ewentualnej walki lub I *, ucieczki. Częœć korowa nadnerczy stanowi jeden z najbardziej złożonych '*' czynnoœciowo gruczołów hormonalnych.Jest to gruczoł bardzo ważI ny,a jego działanie jest rozległe; pozornie reguluje on wiele różj:*, nych,wydaje się - nie powišzanych ze sobš czynnoœci. Kora nadnerczy wydziela zasadniczo dwie grupy hormonów: hor* mony androgenowe,uczestniczšce w rozwoju,dojrzewaniu płcioil ! i wym i czynnoœciach seksualnych,oraz sterydy metabolizmu i obrony I 1' : '* i;Ili * ; 172 ;troju. Hormony kory pochodzš chemicznie od cholesterolu i majš *dobnš do siebie budowę, stšd wspólna nazwa sterydy. Androgeny to hormony męskie. Występujš one u obu płci, tym sensie ich nazwa - hormony męskie - jest niesłuszna. * okresie dzieciństwa androgeny sš wydzielane w niewielkich iloœach i iloœci te nie zwiększajš się wraz z rozwojem ciała dziecka. tnieje więc jakby zjawisko relatywnego zmniejszania się wydzielaia androgenów aż do okresu dojrzewania. Dopiero wtedy następuje Hałtowny, skokowy wzrost produkcji tych hormonów. U mężczyzn tiałajš one synergistycznie do hormonów płciowych wydzielanych rzez j šdra. Androgeny wpływajš na kształtowanie się drugoi trzeciorzędych cech płciowych. Oddziałujš więc na wzrastanie i powodujš, œpierajšc wydzielanie hormonu wzrostu, skok pokwitaniowy. Poodujš rozwój koœćca i jego dojrzewanie - mineralizację i zanik lementów chrzęstnych w koœciach. Wpływajš na rozwój muskulatut i doskonalenie czynnoœciowe aparatu ruchowego, na rozwój wzrastanie narzšdów płciowych, przede wszystkim zewnętrznych. * chłopców wszystkie te procesy sš wspomagane przez działanie te:osteronu jšder, przeto sš znacznie bardziej nasilone. Androgeny ddziałujš także na psychikę - determinujš przemiany psychiczne iarakterystyczne dla okresu dojrzewania. Ponadto wpływajš na poęd płciowy, na wrażliwoœć erotycznš okolic erogennych, uczestnicš w wyrabianiu i utrzymywaniu odruchów płciowych, z orgazmem tšcznie, wzmagajš porost włosów w okolicach płciowych. Androeny pobudzajš gruczoły łojowe skóry do działania, powodujš *zmożonš potliwoœć w okresie dojrzewania, tłustoœć cery, zwiększo* kwasowoœć odczynu skóry. Tršdzik młodzieńczy jest "zawiniony" t:zez androgeny. * Jak więc widać, zakres oddziaływania androgenów jest znaczny Inne sterydy można podzielić pod względem czynnoœciowym na i grupy: regulujšce metabolizm węglowodanów i białek, regulu* odczyn ustroju na czynniki chorobotwórcze (stany zapalne) i reje alergiczne. Działanie przeciwzapalne oraz przeciwalergiczne sterydów nadczowych jest szeroko wykorzystywane w lecznictwie. Jest ono ktywne i szybkie. Co prawda odczyn zapalny ustroju ma charak173 ter obronny, ale w niektórych przypadkach jego wpływ jest tak rozległy i długotrwały, że sam w sobie stanowi problem. Oczywiœcie usuwanie tylko odczynu zapalnego (czyli obronnego!) bez usuwania czynnika przyczynowego byłoby błędem. Niekiedy należy równoczeœnie stosować terapię przyczynowš (antybiotyki) i przeciwzapalnš, by przerwać niekorzystny, a niekiedy groŸny stan w ustroju. W tych przypadkach działanie sterydów nadnerczowych jest cenne. Analogicznie jest w przypadkach reakcji alergicznych. Człowiek współczesny jest poddawany kontaktowi z różnymi substancjami chemicznymi, które mogš wywoływać uczulenie. Mamy do czynienia z wielkš liczbš alergenów, a siły obronne, wrażliwoœć ustroju ludzkiego na ich działanie wydaje się sprzyjać częstoœci i ciężkoœci przebiegu schorzeń alergicznych. Oczywiœcie, sš i alergeny naturalne (pyłki, produkty zwierzęce itp.). W tych wszystkich przypadkach sterydy kory nadnerczy sš cudownymi lekami, tyle że jak każdy lek działajšcy istotnie i silnie, okazujš się także niebezpieczne. Sterydy sš broniš obosiecznš: bardzo korzystnš w ręku doœwiadczonego lekarza i bardzo groŸnš w ręku amatorów. Gruczoły płciowe Gruczoły płciowe, inaczej zwane gonadami, majš podwójnš rolę. Ich rola wewnštrzwydzielnicza polega na wydzielaniu hormonów płciowych - androgenów w jšdrach, a estrogenów w jajniku. Poza tym w jajniku rozwijajš się i dojrzewajš komórki rozrodcze żeńskie - komórki j aj owe, w j šdrach zaœ rozwij aj š się i doj rzewaj š komórki płciowe męskie - plemniki. Obie te funkcje - wewnštrzwydzielnicza i produkcja komórek rozrodczych - sš ze sobš czynnoœciowo zwišzane: hormony płciowe regulujš, stymulujš produkcję i rozwój komórek rozrodczych. Jajnik - gonada żeńska. Jest to parzysty gruczoł wielkoœci kasztana znajdujšcy się w jamie brzusznej. Jajnik jako gruczoł hormonalny wydziela dwa rodzaje sterydów płciowych - estrogeny i progesteron. Hormony te powodujš dojrzewanie dziewczšt, stymulujš* rozwój wewnętrznych narzšdów płciowych. Pobudzajš do rozwoju komórki jajowe, które od okresu embrionalnego znajdujš się w lal' 174 niku. Jeszcze ważniejsza jest rola estrogenów pełniona w œcisłym zwišzku z gonadotropinami przysadki (hormon folikulinotropowy i luteinotropowy) - polega na regulacji cyklu miesięcznego, przygotowaniu œluzówki macicy do przyjęcia i inplantacji zapłodnionego jaja oraz utrzymaniu cišży. W przypadku niezapłodnienia następujš zmiana fazy cyklu miesięcznego i krwawienie wraz z usuwaniem nie;potrzebnej, przerosłej i przekrwionej - w ten sposób przygotowanej na przyjęcie jaja - błony œluzowej macicy. Estradiol pikogramy/ml 17. Schemat cyklu miesišczkowego 175 Najwigksza możliwoœć zapłodnienia Cykl płciowy kobiety jest czymœ niezwykle doskonałym. Funkcjonuje (w zdrowiu) przez wiele dziesištków lat bezbłędnie i z niebywałš precyzjš. Także utrzymanie cišży nie jest proste i wymaga regulacji hormonalnej. W normalnych warunkach gra hormonalna, czyli przemienne zwiększanie i zmniejszanie wydzielania różnych hormonów płciowych, zapewnia doskonałoœć funkcjonalnš ustroju kobiety. Znajomoœć wpływu hormonów płciowych na rozwój jaja i jego utrzymanie przy życiu pozwoliła na opracowanie hormonalnej regulacji urodzin. Mówišc w uproszczony sposób, zostały tu wykorzystane obserwacje gry hormonalnej w okresie cišży: nie następuje wtedy kolejne jajeczkowanie, a dojrzewanie i rozwój komórek jajowych zostajš zahamowane. Podajšc "pigułki antykoncepcyjne", wywołujemy podobny efekt - brak jajeczkowania. jšdro - gonada męska. To także parzysty gruczoł o podwójnym działaniu - produkuje plemniki oraz hormony z grupy androgenów. Jšdra sš zlokalizowane na zewnštrz jamy brzusznej, w okolicy zwanej kroczem. Poczštkowo rozwijajš się, tak jak jajnik, wewnštrz jamy brzusznej. Temperatura, jaka tam panuje, jest jednak dla jšder niekorzystna i w zwišzku z tym opuszczajš one ok. 7. miesišca to zbyt dla nich ciepłe miejsce i wędrujš na zewnštrz (tzw. zstępowanie j šder) do specj alnego worka skórnego, zwanego workiem mosznowym. Ten niby to prymitywny narzšd, stanowišcy rzeczywiœcie worek skórny z warstwš mięœni, jest jednak doœć precyzyjny. To ter' mostat zapewniajšcy stałš ciepłotę jšdrom. O tę właœnie stałš ciepłotę chodzi - jšdra sš bowiem bardzo wrażliwe na temperaturę (już nieznaczne jej podwyższenie, jakie jest w jamie brzusznej, powoduje zanik wydzielniczych elementów jšder). Worek mosznowy poprzez skurcze i pomarszczenie oraz zwiększone ukrwienie zapewnia podwyższenie ciepłoty w przypadku zimi' na. Ale - co ważniejsze - w przypadku nadmiernego ogrzania ulei* ga œcienieniu i intensywnemu poceniu. Wysychanie powoduje znacz;, nš utratę ciepła i w ten sposób jšdra znajdujš się w pełnym komforli cie cieplnym. Dlatego j šdra niezstšpione powinny być sprowadzone do worka mosznowego poprzez kurację hormonalnš, a w przypad''*!, kach opornych - operacyjnie. Jšdra jako gruczoł hormonalny produkujš substancje z grupy androgenów. Androgeny jšder, których najważniejszym przedstawicie* I,'I lem jest testosteron, sš w stosunku do androgenów nadnerczowych 176 synergistyczne, ale także znacznie silniej działajš biologicznie. Regulujš one powstawanie i dojrzewanie plemników w tzw. kanalikach nasiennych - w nabłonku płciowym. Zapewniajš także możliwoœć spełnienia przez plemniki ich funkcji poprzez zapewnienie im możliwoœci ruchu w płynie wydzielanym przez gruczoł krokowy i inne mniejsze gruczoły. Testosteron jest hormonem silnie oddziałujšcym na psychikę. Popęd płciowy, potrzeba rozładowania napięcia seksualnego, zainteresowanie sprawami seksu, zdolnoœć do sprawnego funkcjonowania seksualnego - to wynik współdziałania androgenów z odpowiednimi oœrodkami w mózgu. Poza tym testosteron wpływa na samopoczucie, na agresywnoœć, na chęć i możliwoœć podejmowania walki, na niezależnoœć psychicznš, a także na sprawnoœć intelektualnš. Prowadzono obserwacje psychicznych różnic, jakie występowały u osobników eunuchoidalnych, czyli takich, którzy przed dojrzewaniem zo*stali wykastrowani, w wyniku wypadku czy też celowo, dla zachowa*ia pięknego głosu - sopranu chłopięcego. Otóż ci ludzie charakteryzowali się pewnymi cechami psychicznymi, które predestynowały ich do pełnienia funkcji urzędniczych: byli poszukiwanymi zarzšdca*i, sekretarzami, pełnomocnikami. Cechowała ich uległoœć i wier*ńoœć dla przełożonych oraz silniejszych, ale drobiazgowe i szczegóło*e przestrzeganie wymagań w stosunku do podległych. Mieli skłon'*noœci do zajmowania się szc_zegółami, nie widzieli szerszych perœpektyw. Charakterystyczny był ich wyglšd zewnętrzny - wysoka budowa ciała, długie kończyny, szeroki pas biodrowy (sylwetka ra*zej kobieca). Wczeœnie odkładała się u nich tkanka tłuszczowa. Brak owłosienia twarzy stwarzał typowy i charakterystyczny obraz. Obecnie już przypadki takie nie sš spotykane. Leczenie hormob'.alne podjęte w odpowiednim czasie i prowadzone konsekwentnie '?*oże z powodzeniem uchronić od rozwoju typowego zespołu eunuChoidyzmu. Na wewn trzne* owierzchni mostka a wi c w rzednim œród ier*u, znajduje się u dzieci przed okresem dojrzewania duży twór * utkaniu gruczołowym, zwany grasicš. To dziwne, ale twór ten, * Biologiczne i mcdyczne. . . przecież wielokrotnie większy niż przysadka i łatwiej dostępny badaniom, bardzo długo bronił swej tajemnicy. Jest jednym z bardzo niewielu narzšdów zanikajšcych. U dorosłych grasica jest już tylko w formie szczštkowej, nieczynnej biologicznie resztki tkanki. Utkanie grasicy wskazuje na jej zwišzek z procesem odpornoœci. Odpornoœć dzieci jest w ogóle nieco inna niż dorosłych - większy jest w niej udział tkanki limfatycznej (gruczoły limfatyczne, migdalki podniebienne itp.). Wyższy niż u dorosłych jest także procent komórek limfocytarnych we krwi. Wszystko to w okresie dojrzewania ulega pewnej inwolucji, jednak tylko grasica zanika całkowicie. Poza zwišzkiem z procesem odpornoœci grasica ma prawdopodobnie do odegrania jakšœ rolę w procesie dojrzewania. Być możejak sugerowano niekiedy - wydziela jakšœ substancję hormonalnš, która miałaby hamować proces dojrzewania. W zasadzie ustrój dziecka jest gotów do dojrzewania już znacznie wczeœniej, niż się to normalnie dzieje. Znane sš przypadki dojrzewania przedwczesnego (pubertas precox), kiedy to kilkuletnie dziecko osišga dojrzałoœć seksualnš (bez żadnych uchwytnych negatywnych następstw w przyszłoœci). Czy jest tak, że gotowoœć dojrzewania jest znacznie wczeœniej obecna niż wykorzystywana? Czy grasica hamuje te zapędy do wczesnego dojrzewania, a dopiero gdy ona zaniknie, proces ten może się rozpoczšć bez przeszkód? Sš to pytania, na które nie można zdecydowanie odpowiedzieć. IV. CZ*,OWIEK W ŒWIECIE MIKROORGANIZMÓW l. ODPORNOŒĆ - CHOROBA Œwiat jest pełen drobnoustrojów. Niezliczone iloœci mikrobów znajdujš się wszędzie: w wodzie, glebie, powietrzu, a także w jamie ustnej i przewodzie pokarmowym. Choć przyjęło się uznawać drobnoustroje za groŸnego przeciwnika człowieka, znakomita ich większoœć jest dlań obojętna lub mniej czy bardziej pożyteczna. Tylko niewiele może mieć działanie chorobotwórcze, i to zazwyczaj w sprzyjajšcych, niezbyt korzystnych dla człowieka okolicznoœciach. Wirusy. Okreœla się je czasem jako struktury poœrednie między istotami żywymi a tworami chemicznymi. Rozmnażajš się, więc należy zaliczyć je do istot żywych. Co prawda rozmnażajš się najczęœciej i prawie wyłšcznie w komórkach nosiciela, przez wstrzyknięcie do jšdra komórkowego własnego DNA. W ten sposób wprowadzajš w błšd układ informacyjny komórki i ta, zamiast namnażać swoje komórki potomne, namnaża wirusy. Wirusy sš tak małe, że można było je zobaczyć dopiero wtedy, kiedy skonstruowano mikroskop *lektronowy, czyli w połowie XX w. Poprzednio nazywano je hipotetycznymi zarazkami przesšczalnymi, przedostawały się bQwiem przez najdrobniejsze filtry porcelanowe, a przesšcz taki miał zdolnoœć wywoływania choroby. Wirusy mogš rozwij ać się tylko w organizmie żywym. Poza ustrofem ginš bardzo szybko, z wyjštkiem wirusów wywołujšcych chorobę HeinegoMedina oraz żółtaczkę. Hodowla wirusów in vitro (w szkle, w probówce) jest możliwa tylko na żywym materiale - krwinkach, zarodku kurzego jaja itp. Mikroby, najczęœciej zwane bakteriami. Odkrył je w XIX w. L. Pasteur. Jest ich bardzo wiele. Niektóre sš wykorzystywane do głużby człowiekowi - do fermentacji, do produkcji serów, a także 12' 179 do syntezy witamin w przewodzie pokarmowym (witaminy K i zespołu witamin B). Sš na ogół pożyteczne. Mikroby chorobotwórcze poznano doœć dokładnie. Większoœć z nich można hodować in vitro, a niektóre zostały przez człowieka wykorzystane do produkcji szczepionek przeciw nim samym. Żywotnoœć bakter i ich odpornoœć sš bardzo różne. Niektóre mikroby sš niezwykle odporne na działanie œrodowiska zewnętrznego. W glebie, a nawet w bliznach pourazowych mogš przetrwać latami. Przykładem takiej swoistej odpornoœci jest pałeczka tężca. Inne sš bardzo wrażliwe - ginš przy nieznacznie nawet podwyższonej ciepłocie, ulegajš zniszczeniu przez powszechnie stosowane œrodki odkażajšce (mydło). Do takich szczęœliwie zalicza się bardzo duży mikroorganizm o wyglšdzie skręconej spiralnie nitki - krętek wywołujšcy kiłę, zwany bladym (w normalnych warunkach barwienia jest pod mikroskopem niewidoczny). Ten groŸny, ale bardzo wymagajšcy drobnoustrój ginie już w temperaturze około 42oC. Tę właœciwoœć wykorzystywano do zwalczania go, zakażajšc chorych na kiłę dodatkowo malariš. Malaria charakteryzuje się okresowymi napadami wysokiej goršczki, w której krętki ginęły. Pierwotniaki. W naszych warunkach klimatycznych schorzeń wywołanych pierwotniakami jest niewiele. Należy do nich na przykład toksoplazmoza, u kobiet bezobjawowa, o lekkim przebiegu, a u płodu wywołuj šca ciężkie uszkodzenie układu nerwowego. Grzyby (pleœnie). W szczególnych sytuacjach mogš one odgrywać ważnš rolę patogennš, np. w sytuacji znaczšcego deficytu odpornoœci przy zakażeniu wirusem HIV - w przebiegu AIDS - ludzie chorujš bardzo ciężko z powodu zakażenia pleœniawkami czy pierwotniakami Pneumocystis carini, normalnie dla człowieka zdrowego niegroŸnymi. Ciekawe, że zakażeniu Pneumocystis poza chorymi na AIDS ulegajš wczeœniaki, co także jest wynikiem ich bardzo niskiej odpornoœci. Człowiek przed zakażeniem broni się przede wszystkim systemem barier. Takš barierę stanowi skóra. Jej odczyn jest kwaœny i dla drobnoustrojów niekorzystny. Złuszczajšce się naskórki oczyszczajš mechanicznie powierzchnię ciała. Wydzielina gruczołów skóry jest dla bakterii też szkodliwa. Skóra jest oczywiœcie barierš mechanicznš i musi być uszkodzona, by bakterie przez niš przeniknęłyů Uszkodzenie skóry i wniknięcie drobnoustrojów powoduje odczyn tkanek podskórnych i prowadzi zazwyczaj do umiejscowienia infekcji i zniszczenia drobnoustroju. b;; Barierę stanowi także błona œluzowa. Œluz jest dla drobnoustrojów szkodliwy i stanowi osłonę dla organizmu. W przewodzie pokarmowym mamy do czynienia z barierš tkanki limfatycznej (np. mig;: dałki podniebienne) oraz barierš chemicznš (np. kwas solny w żołšdku). W dwunastnicy bakterie nie występujš. Natomiast wiele Ń bakterii jest w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Niektói re, jak Escharichia coli, sš dla człowieka niezbędnym sojusznikiem * (produkcja witamin). Bakteryjna flora treœci jelitowej jest także ele; mentem obrony - eliminuje ona drobnoustroje chorobotwórcze. * Dzieje się tak na przykład przez konkurencyjne pobieranie składni=` ków odżywczych niezbędnych do życia i namnażania drobnoustrojów. Obronę przed zakażeniem stanowi także błona œluzowa jelita, ' osłaniana przez warstwę œluzu. Detergenty, które nawet w normalh= nych warunkach sš trudno usuwalne z naczyń i spożywane z pokarmem, przy braku higieny lub przy oszczędnoœci wody dostajš się do ** przewodu pokarmowego w znacznych iloœciach. Powodujš usuwanie warstwy ochronnej œluzu i umożliwiajš wnikanie do kosmków, a po* tem do krwiobiegu różnych substancji normalnie nie przenikajšcych. ?:' Moze to ułatwiać zakażenie oraz prowadzić do ciężkich reakcji aler* gicznych i toksycznych. *; W układzie oddechowym funkcje obronne sprawujš głównie nos *:; i błona œluzowa nosa. Różne zanieczyszczenia wdychanego powie*;: trza sš przylepiane do powierzchni błony œluzowej i wydalane ze œluf zem na zewnštrz. To, co przeniknie do dalszych odcinków, jest wy; ; chwytywane przez ich œluz i usuwane przez ruch rzęskowy œluzówki. *' Reakcjami obronnymi, jakby zmasowanego uwalniania się od zanie;*, czyszczeń, sš odruch kichania i kaszel. Ich zwalczanie bez zlikwido;**;* wania infekcji jest wbrew interesowi ustroju. * Jeżeli drobnoustrój wniknie do ustroju (do krwi), to rozpoczyna * się między nimi walka. Ustrój poza barierami ma jeszcze do dyspo:: *ycji bardzo precyzyjny aparat odpornoœciowy. Zajmuje się tym pas*onujšca, ale trudna nauka - immunologia. Bez przygotowania ,r; *iochemicznego trudno zrozumieć reakcje ustroju, dlatego mecha: nizmy odpornoœciowe omówimy w sposób znacznie uproszczony. Zasadniczym elementem układu odpornoœciowego jest układ *' limfatyczny. Zaliczamy do niego komórki rozsiane po całym ustroju 180 [ * " 181 i" (limfocyty), a bardziej skupione w wštrobie, œledzionie i grasicy. Poza tym utkanie tkanki limfatycznej występuje w migdałkach podniebiennych, w grudkach limfatycznych w œcianie jelit oraz w węzłach chłonnych. Układ limfatyczny stanowi także swoistš barieręfiltrujšc krew, wychwytuje ciała obce i je inaktywuje. W utkaniu limfatycznym sš produkowane komórki wolno poruszajšce się we krwi. Układ limfatyczny powstaje już u płodu. Jest on jednak niezbyt rozbudowany, ponieważ œrodowisko, w jakim przebywa płód, jest ',' jałowe. Brak bodŸców w postaci infekcji nie sprzyja rozwojowi układu limfatycznego. Jest on po prostu płodowi niepotrzebny, a stanowi element rozwojowy na przyszłoœć. To zresztš wyjštek, u płodu wiele narzšdów nie pracuje na rzecz ustroju (np. nerki), tylko przygoto' wuje się do przyszłego samodzielnego życia. Układ limfatyczny rozwija się szczególnie między 3. a 9. rokiem życia. W tym okresie œledziona jest wyjštkowo duża, na zdjęciach rentgenowskich widać także dużš grasicę. Migdałki podniebienne sš * często tak duże, że utrudniajš oddychanie. Fakt, że przerosły, dowo; dzi ich doniosłej roli. Usunięcie migdałków powoduje likwidację ważnej bariery obronnej. W czasie poprzedzajšcym dojrzewanie układ limfatyczny znacz; nie się zmniejsza, a grasica praktycznie zanika. Nie dowodzi to obni' żenia odpornoœci. Ma ona jednak już inny charakter. Możliwe, że ' przerost układu limfatycznego u dzieci jest wynikiem częstych w tym * wieku infekcji. Po każdej infekcji wzrasta odpornoœć, a w stosunku ' do wielu drobnoustrojów powstaje trwała odpornoœć swoista (o tym * I za chwilę). Może więc kiedy już ta odpornoœć na skutek ustawiczne; go "ćwiczenia" zostaje trwale osišgnięta, układ limfatyczny traci na 5; * znaczeniu i zanika. A może powstaje wtedy inny system odpornoœciowy? Trudno powiedzieć. Poza układem limfatycznym istotnš rolę odgrywa tzw. fagocytoi "," i,*ii za, czyli pożeranie przez wyspecjalizowane krwinki drobnoustrojów które przeniknęły wraz z zakażeniem. Często drobnoustroje przed pożarciem sš specjalnie preparowane - sklejane, oklejane specjali * ** nymi substancjami białkowymi itp. Fagocytoza jest bardzo ważnym * elementem odpornoœci i walki z drobnoustrojami. ; Wreszcie na odpornoœć ustroju wpływajš mechanizmy "humoral* ; ne" cz li oddział wanie substanc*i roz uszczon ch we krwi œciœle J p - w jej osoczu. Sš to przede wszystkim substancje białkowe o doœć dużych czšsteczkach, należšce do tzw. frakcji gamma - powszechnie znane jako gammaglobuliny. Te frakcje sš uzyskiwane z krwi ludzkiej i wstrzykiwane dzieciom w celu podniesienia ich odpornoœci. Obecnoœć jeszcze innych licznych substancji, które immunolodzy dobrze znajš, jest sprawš zasadniczš. Mechanizm ich działania jest różny i złożony. Do wytwarzania ciał odpornoœciowych jest potrzebna właœciwa dieta, zawierajšca dużo (tyle, ile trzeba) pełnowartoœciowego białka. Niedobór białka może prowadzić do obniżenia odpornoœci, i to jest rnechanizm znany, występujšcy w czasach głodu. Ciekawe, że nadmiar składników pokarmowych pozabiałkowych, zwłaszcza węglowodanów, wpływa niekorzystnie na odpornoœć. Ludzie przekarmieni, otyli wykazujš niższš odpornoœć przeciwzakaŸnš. Dotyczy to również dzieci. Poza względami estetycznymi, ograniczeniem sprawnoœci ruchowej, zaburzeniami hormonalnymi (wtórnymi, nie pierwotnymi!) niska odpornoœć - to dodatkowy argument przeciw przekarmianiu dzieci i za walkš z nadwagš. Wszystkie wymienione mechanizmy zaliczamy do odpornoœci nieswoistej. Jest ona ważna - nie przeciw jakiejœ jednej, okreœlonej *chorobie, ale przeciw wszelkim infekcjom. Człowiek z odpornoœciš . meswoistš choruje rzadziej, a jeżeli już zachoruje, to łagodniej. **. *W procesie odpornoœci nieswoistej uczestniczy poza układem immunologicznym cały organizm, zwłaszcza układ nerwowy i hormonal*.,*y. Wiadomo, że w procesach odpornoœci ważnš rolę odgrywajš hor;*;*ony kory nadnerczy, a także autonomiczny układ nerwowy (patrz * *zdział III. ). ' e Zajmiemy się teraz ciekawym i praktycznie ważnym zjawiskiem, ;*akim jest hartowanie. Polega ono na oddziaływaniu niskiej tempe*"dtury na receptory skóry. Osišga się to przede wszystkim przez kšel lub nacieranie skóry na całej powierzchni wodš o stale obniża*J temperaturze. Zaczynajšc od niewinnej kšpieli w wodzie, której ;ciepłota jest odczuwana jako coœ normalnego, stopniowo codziennie konujemy zabiegu w wodzie o temperaturze coraz niższej. Ostateie dochodzi się do temperatury pokojowej, którš człowiek nie* gotowany odczuwa już jako niskš i nieprzyjemnš. Dzieci hartoane konsekwentnie znoszš to bardzo dobrze. Uzupełnieniem może ; yć dodatek soli mineralnych (Iwonicka, Ciechocińska czy Zabłocka, 182 183 ostatecznie zwykła kuchenna), co jest uznawane za ważny element psychoterapeutyczny. Zdaje się jednak, że zasadniczš rolę odgrywa nie sól, ale temperatura. Hartowaniem sš również kšpiele słoneczne całego ciała oraz noszenie odpowiedniego ubrania. Tu popełnia się najwięcej błędów. Dzieci sš z reguły przegrzewane, a to odwrotnoœć hartowania, dla ustroju szkodliwa. Dzieci powinny być przyzwyczajone do lekkiego stroju, odpowiedniego do temperatury otoczenia. Bardzo wskazane jest w lecie noszenie krótkich spodenek, lekkich koszulek bez rękawów, a w zimie też nie należy przesadzać z ciepłš odzieżš. Wyżej została omówiona odpornoœć nieswoista, teraz zajmiemy się mechanizmami odpornoœci swoistej. Zwalczajšc chorobotwórczy mikroustrój, człowiek wytwarza przeciwciała. Jest to reakcja biochemiczna na obecnoœć drobnou! stroju lub jego produkty. Drobnoustroje wytwarzajš swoiste dla siebie toksyny. Najczęœciej sš one wyspecjalizowane, zaburzajš reakcje enzymatyczne ustroju, atakujš niektóre komórki lub ich elementyto jest właœnie ich działanie chorobotwórcze. Przeciwciała neutralizuj š toksyny lub porażaj š czy niszczš drobnoustrój. Jeżeli zostanš wytworzone, to na ogół majš długi żywot, niekiedy do końca życia. Mówimy wtedy, że przebycie choroby wytwarza trwałš odpornoœć i na takš chorobę więcej się nie choruje. Próba wtargnięcia drobnoustroju ponownie kończy się jego klęskš. " Najbardziej niekorzystne przypadki to odpornoœć bardzo krótko` ' i trwała, zanikajšca po kilku tygodniach. Niektóre choroby nie dajš I odpornoœci swoistej w ogóle, np. kiłš można się zarazić tylko wów'* czas, jeżeli jest się wyleczonym. Złoœliwi mówiš nawet, że jedy', ; nym sposobem, by przekonać się o wyleczeniu jest. . . zarazić się poi * * nownie. i Jest więc tak, że odpornoœć swoistš można zdobyć na długo, kiedy indziej tylko na kilka miesięcy czy tygodni. Ale bywa też, że ponowne zachorowanie podnosi jakby poprzeczkę odpornoœci - po kilku zachorowaniach jest ona wystarczajšco duża. Jeżeli jednak odpornoœć swoista na niektóre choroby (po ich przebyciu) jest bardzo niska, to może też być tak, jak w przebiegu grypy: każda prawie epidemia jest wywołana jakimœ mutantem wirusa i przebycie infekcji wywołanej jednym mutantem daje tylko częœciowš odpornoœć. Odpornoœć pozakaŸnš wykorzystano do wielkiego dzieła ludzkoœci, jakim sš szczepienia ochronne, polegajšce na sztucznym wywoływaniu odpornoœci, niestety swoistej. Ale nie narzekajmy. Szczepienia zmieniły obraz œwiata. Dzieje szczepień ochronnych sš długie. Szczepiono jeszcze wtedy, gdy nikt nie zdawał sobie sprawy, że w ogóle istniejš jakieœ mikxoorganizmy. Najdłuższš i najbardziej chwalebnš historię majš szczepienia pxzeciw ospie prawdziwej. Dziœ wiemy, że jest to choroba wywołana wirusem i nie jest to wirus szczególnie inwazyjny. Otóż już w staro*yrtnych Chinach ludzie dostrzegali prawidłowoœć, że na ospę choru)'*e się tylko raz. Wszczepiali więc materiał pobrany z wykwitów os*owych ludziom w okresie dla nich szczególnie korzystnym i osišgali *o prawda zachorowanie, ale o przebiegu łagodniejszym. Dziœ wie*ny, że wirus wnikajšcy poprzez skórę jest mniej szkodliwy niż taki, *tóry - jak to jest zazwyczaj - wnika poprzez zakażenie kropelkob!*e, przez œluzówkę dróg oddechowych. I oto w roku 1796 nikomu nie znany lekarz wiejski w Szkocji, *,. Jenner, zastosował po raz pierwszy szczepienie przeciw ospie. * Qoszedł on, drogš obserwacji, do wniosku, że wprowadzajšc z pę*>ierzy ospowych z wymion krowy (bo i one na ospę chorujš) wysięk „*,a uszkodzonš skórę, osišga się miejscowe owrzodzenie ospowe, *órego przebycie daje trwałš odpornoœć. A był najwyższy czas, by . *spę opanować - dziesištkowała ona ludzkoœć, a tych, którym uda" się przeżyć - szpeciła; po owrzodzeniach ospowych pozostawały głębione blizny, "dzioby", które niszczyły niejednš urodę. E. Jenner był doskonałym obserwatorem, wycišgał genialne, ,* oc dziœ przecież oczywiste wnioski. I był odważny. Przypominam: ** stosował skuteczne szczepienia, nie majšc pojęcia o istocie zakama, na długo przed odkryciem bakterii przez L. Pasteura i prawie ****0 lat przed wykryciem wirusów w ogóle. To wszystko jest wprost * ů pojęte i budzi ogromny szacunek. ć* * Szczepienia przeciwospowe sš skuteczne, choroba ta praktycznie **;, * ů nęła. Niewielu jest dziœ lekarzy, którzy by widzieli na własne ospę. W tej sytuacji właœciwie można by ze szczepień zrezygno* ac Trzeba bowiem wspomnieć o powikłaniach szczepień. Otóż et*:**zepienia nie były nigdy zupełnie bezpieczne. Zawsze - i można *;*yło to wyliczyć statystycznie - pojawiały się powikłania. Nie 184 185 będziemy ich tu omawiać, bo to już historia. Doœć, że zawsze po masowych szczepieniach pewna liczba dzieci po prostu ginęła na poszczepienne zapalenie mózgu. Minister zdrowia, podpisujšc zarzšdzenie o masowych i obowišzkowych szczepieniach, podpisywał równoczeœnie jakby wyrok œmierci na niektóre dzieci. Szczepionka przeciwko gruŸlicy - BCG - mogła powstać wówczas, kiedy po kilku latach intensywnych prac wyhodowano szczep pałeczki gruŸlicy (prštka), który zachował zdolnoœć wytwarzania odpornoœci, utracił jednak znacznš częœć swojej zjadliwoœci w stosunku do człowieka. W roku 1918 w instytucie Pasteura w Paryżu zastosowano tę szczepionkę po raz pierwszy. Nazywa się ona Bacillus CalmetGueren, tzw. szczep dwu uczonych: Calmeta i Guerena. Dziœ już mało kto docenia, jakie to było osišgnięcie. Trzeba przypomnieć, czym była gruŸlica. Otóż była to przewlekła choroba infekcyjna o doœć dużej zaraŸliwoœci, praktycznie nieuleczalna. Trwała zazwyczaj kilka lat, wyniszczała chorego, a zmiany, choć najczęœciej dotyczyły płuc, mogły dotknšć także inne narzšdy. Praktycznie wszystkie. Była gruŸlica skóry, koœci (znacznie zniekształcajšca, większoœć ludzi "garbatych" - to byli ludzie z gruŸlicš kręgosłupa), gardła i strun głosowych - tak chorował i zmarł m. in. K. Szymanowski. NajgroŸniejszymi postaciami były gruŸlica prosówkowa - rozsiana w płucach, przebiegajšca gwałtownie i nieodwracalnie (w Polsce nazywano jš suchotami galopujšcymi) oraz gruŸlicze zapalenie opon mózgowych i mózgu, także nieuleczalne. Podejmowano różne metody leczenia, ale było to tylko działanie częœciowe - przedłużało chorobę, a przez to stanowiło dwuznaczne skutki z punktu widzenia epidemiologicznego. Dłużej chorujšc, ludzie więcej zarażali. W Polsce w okresie przedwojennym na gruŸlicę umierało ok. 50 000 ludzi rocznie, czyli tyle, ile liczył... Żyrardów W tej sytuacji gruŸlicę zaliczano do chorób społecznych i była ona jednym z trudniejszych i smutniejszych problemów. Prawdš jest, że na gruŸlicę w XX w. chorowali przede wszystkim ludzie niedożywieni, przepracowani i żyj šcy w złych warunkach higienicznych. Szczepionka, którš wynaleziono na wiele lat przed streptomycynš (był to pierwszy antybiotyk, który leczył gruŸlicę, ale nie wszystkie jej formy), zaczęto stosować, niestety nie bez tragicznych pomyłek. Przede wszystkim szczepiono noworodki. I okazało się, że w latach trzydziestych naszego wieku kilkadziesišt noworodków w Lubece zaszczepiono pomyłkowo zjadliwym szczepem gruŸlicy. Dzieci zginęły, zła wieœć poszła w œwiat i mało kogo przekonało tłumaczenie, że to fatalna pomyłka, a nie wina szczepionki. Były także inne tragiczne przypadki. Na przykład w jednym ze szpitali pracowała chora na otwartš gruŸlicę (jest to forma wysoce zaraŸliwej gruŸlicy płuc) położna, która nie wiedzšc o tym, zakażała noworodki. I znów œmierć zbierała żniwo. Szczepienia napotykały opory. Przeceniano znaczenie wzmożonych odczynów zapalnych w węzłach chłonnych po doustnym podaniu szczepionki. Takie odczyny prowadziły do obrzęku węzłów, a niekiedy nawet do ropienia, przetok itp. Pozostawały blizny, szpecšce - to fakt, ale przecież dziecko, które tak reagowało na zakażenie niezjadliwym szczepem BCG, gdyby nie zaszczepione zetknęło się z prštkiem zjadliwym, zginęłoby na pewno (właœnie dzieci powinńy być przede wszystkim zaszczepione, a reakcja na szczepienie potwierdza ich nadwrażliwoœć). Także w Polsce szczepienia nie były łatwe. Z własnego doœwiadczenia wiem, że - niestety - niektórzy lekarze właœciwie zwalczali szczepienia. Długie lata nie można było wyegzekwować pełnych powszechnych szczepień, chociaż były one bezpłatne. . Mimo tych trudnoœci walka z gruŸlicš, choć spóŸniona, dała pozytywne wyniki. Najcięższe postacie gruŸlicy, te, wobec których stawaliœmy bezradni, zniknęły. Bo nie jest tak, że pod wpływem szczepień osobnik miał być całkowicie odporny. Ale jest tak, że szansa *akażenia wybitnie maleje i nie grożš, nie znane już dziœ z praktyki lekarskiej, postaci: zapalenie opon i mózgu, zapalenie koœci i stawów, rozsiana gruŸlica, tzw. prosówka. ; Szczepienia przeciwgruŸlicze to wielki sukces nauki - to likwidacja jednej z najcięższych chorób XIX i pierwszej połowy XX w. 9* Szczepienie przeciwko błonicy - dyfterytowi. Błonica była cięż*š chorobš, dajšcš wysokš umieralnoœć. Wyróżniano dwie formy kliniczne: angina z bardzo silnym odczynem toksycznym, uszkodze*.iem mięœnia sercowego, często kończšca się zgonem, oraz tzw. :*'up. Była to kiedyœ groŸna choroba i niełatwa do rozpoznania, naj"*iększa zmora lekarza. Szczepienia powszechnie zaczęto stosować 'w Europie po drugiej wojnie œwiatowej. W Polsce przyszły z opóŸtideniem i na poczštku lat pięćdziesištych w Łodzi w jednym tylko 186 187 roku na błonicę zmarło więcej dzieci niż w całej Europie łšcznie. Na skutek powszechnego zastosowania szczepień błonica zniknęła. Znaczne wyniki osišgnięto przez szczepienia przeciwko tężcowi. Jest to groŸna choroba wywołana pałeczkš tężca, normalnie saprofitujšcš w przewodzie pokarmowym koni i krów. W czasie pierwszej wojny œwiatowej na tężec zmarło więcej ludzi, niż bezpoœrednio poległo w czasie działań bojowych. Tężec rozwija się po wniknięciu pałeczki do rany - najczęœciej gdy rana jest zabrudzona ziemiš ogrodniczš, nawozem bydlęcym itp. W czasie drugiej wojny œwiatowej nie zanotowano w armiach zachodnich ani jednego zgonu z powodu tężca - to wynik powszechnych szczepień, choć nie bez znaczenia jest fakt, że koń jako zwierzę pocišgowe został wyparty przez silniki spalinowe. . . Każde zranienie zanieczyszczonym narzędziem, łopatš, pługiem itp. przy pracy na roli grozi zakażeniem tężcem. Obowišzujš w tych przypadkach uodpornienie bierne (podanie surowicy odpornoœciowej) oraz tzw. dawka przypominajšca - ponowne zaszczepienie profilaktyczne. Jednš z najcięższych postaci był tężec noworodka. Wrotami zakażenia bywała rana popępowinowa. Zdarzało się to na wsi, gdzie poród odbierała znachorka. Niestety, przeważme dzieci te umierały. Lęk i panikę wywoływała groŸna choroba HeinegoMedina, zakażenie wirusem polio (po raz pierwszy opisali jš J. Heine i O. Medin). Chorowało na niš sporo dzieci, najczęœciej była to jednak forma poronna, bez najgorszych następstw w postaci porażeń mięœniowych. Porażenia takie, jeżeli się pojawiły, miały też tendencje do cofania. Niekiedy jednak pozostawały trwałe porażenia wiotkiei kalectwo. Na wyobraŸnię chyba podziałał fakt, że prezydent Stanów Zjednoczonych F.D. Roosevelt był kalekš, po chorobie miał trwałe porażenie nóg i poruszał się tylko na wózku inwalidzkim. Po okresie sporadycznych zachorowań pojawiła się na poczštku lat pięćdziesištych epidemia z doœć dużš liczbš przypadków, w tym i porażennych. Właœciwie leczenia nie było. Stosowano zabiegi fizykoterapeutyczne, prawdopodobnie dawało to jakieœ rezultaty, ale pewna liczba osób pozostawała kalekami. Wtedy wynaleziono szczepionkę. Był to pierwszy przypadek, kiedy rodzice zabiegali o zdobycie szczepionki, kupujšc jš nawet za dewizy za granicš. Wprowadzenie powszechnych bezpłatnych szczepień zostało przez społeczeń188 stwo przyjęte z ulgš i aprobatš. Polska była pierwszym na œwiecie krajem, w którym zastosowano pełne, powszechne i bezpłatne szczepienia. Inna sprawa, że szczepionkę tę ówczesny rzšd zakupił ża pienišdze, jakie miał zwrócić Stanom Zjednoczonym (które z nich zrezygnowały na rzecz zakupu szczepionki). Poza wymienionymi już stosuje się szczepienia przeciwko ksztuœćcowi, odrze, a także przeciw wielu egzotycznym choroboni, których szczęœliwie w Polsce nie ma. Także epidemie duru i czerwonki zostaty wyeliminowane dzięki szczepieniom. Nie wynaleziono jednak do`tšd dobrej szczepionki przeciwko grypie - ta, którš mamy, jest sku**eczna tylko w odniesieniu do wšskiej grupy wirusa i daje krótko'trwałe rezultaty. " Choroby zakaŸne były plagš ludzkoœci, nawet tej cywilizowanej, * eszcze przed półwiekiem. Oczywiœcie, już takie straszne epidemie, Jak "morowe powietrze" (zapewne dżuma), nie trafiały się. Nawet ostatnia epidemia cholery z końca XIX w. już się nie powtórzyła. Žle dla lekarza, zwłaszcza pediatry, jeszcze przed półwiekiem cho`*oby zakaŸne były problemem numer jeden. To, że przestały być : oŸne i zbierać żniwo œmierci, jest przede wszystkim zasługš szcze-5 * ień. Gdyby nie szczepienia, przy wielkiej migracji ludnoœci, jaka st naszym udziałem, epidemie wybuchałyby stale, a choroby mia* by charakter pandemii czy endem. *' ů Jest jeszcze jeden typ odpornoœci - odpornoœć bierna. W przeci*eństwie do szczepienia czy przebycia choroby odpornoœć bierna wstaje, kiedy podaje się pacjentowi gotowe przeciwciała, które worzył inny ustrój. Przykładem może być wspomniana wczeœniej pornoœć noworodka. Przez okres cišży poprzez łożysko matka _ ekazuje dziecku pewnš iloœć ciał odpornoœciowych. Sš to przeciała ukierunkowane na choroby, które matka sama przebyła. _ a odpornoœć nie trwa, niestety, długo - kilka tygodni, najwyżej ł roku. r Podobny jest mechanizm uodporniania biernego za pomocš suroprodukowanych specjalnie, na zwierzętach - najczęœciej koh czy baranach. Do organizmu zwierzęcia wprowadza się drobtroje lub szczepionkę. Gdy zwierzę wytworzy odpornoœć, z jego * produkuje się surowicę odpornoœciowš. Tę surowicę podaje się 189 Metoda taka jest doœć kłopotliwa. Aplikuje się pacjentowi wycišg obcej krwi, a więc obce białko. Niektóre organizmy reagujš na takie białko alergicznie. Jeżeli nawet za pierwszym razem podanie takiej surowicy jest nieszkodliwe, to jednak powtórne czy kolejne wstrzykiwanie zwiększa ryzyko. No i odpornoœć jest krótkotrwała. Metoda surowic odpornoœciowych jest niekiedy koniecznoœcišjeżeli nie mamy czasu na wytwarzanie odpornoœci czynnej (szczepienie). Ciała odpornoœciowe mieszczš się przeważnie we frakcji gammaglobulin surowicy ludzkiej krwi. Laboratoryjnie można otrzymać preparat zawierajšcy zagęszczone gammaglobuliny. Podanie ich podnosi odpornoœć przeciwzakaŸnš. Postępuje się tak w pewnych przypadkach, kiedy nastšpiło zetknięcie z chorobš zakaŸnš (odrš, żółtaczkš zakaŸnš), a nie chcemy, by nastšpiło zachorowanie. Jest to uodpornienie bierne, ale nieswoiste. Nie ma nic wspólnego ze szczepionkš. 2. ZESPÓŁ NABYTEGO BRAKU ODPORNOŒCI AIDS W roku 1981 na zachodnim wybrzeżu Stanów Zjednoczonych zmarł chory, u którego po raz pierwszy postawiono nowš diagnozę - rozpoznano i opisano nowš chorobę. Miała ona przebieg dramatyczny, mimo prób leczenia nie uzyskano poprawy. Ustalono, że przyczynš choroby i zgonu był katastrofalny brak odpornoœci przeciwzakaŸnej. W tej sytuacji każda, nawet łagodna infekcja, która normalnie przebiega u ludzi bezobjawowo, prowadziła do ciężkiego schorzenia. Po pierwszym rozpoznaniu pojawiły się kolejne przypadki. W pierwszym okresie chorobę tę stwierdzano wyłšcznie wœród homoseksualistów. Podejrzewano więc, że istnieje jakiœ zwišzek między homoseksualizmem a nowym schorzeniem. Podjęto intensywne badania majšce na celu wykrycie czynnika wywołujšcego ten zespół chorobowy. Prawie w tym samym czasie w dwu laboratoriach udało się wyizolować wirusa odpowiedzialnego za AIDS. Dalsze badania pozwoliły na okreœlenie bliższych cech biologicznych tego wirusa. Dziœ jest on jednym z najlepiej poznanych wirusów chorobotwórczych. Wirus ten ostatecznie, nie bez dyskusji i sporów, nazwano HIV. Obecnie sš znane dwa jego typy, różnišce się doœć znacznie między sobš. Wirus HIV cechuje się dużš zmiennoœciš, ma wiele mutacji. , Te cechy utrudniajš i, jak dotšd, uniemożliwiajš produkcję skutecz**: nej szczepionki. Podczas gdy w laboratoriach pracowano intensywnie nad pozna* niem wirusa i jego cech biologicznych, niezwykle dynamicznie sze* *rzyła się epidemia AIDS. Tak jak pierwszy przypadek, kolejne także r rozpoznawano na zachodnim wybrzeżu Stanów Zjednoczonych i do* tyczyły one przede wszystkim homoseksualistów. W pierwszym ** okresie był to swoisty wybuch epidemii: liczba rozpoznań wzrastała '* w takim tempie, że co 6 miesięcy podwajała się liczba chorych. *,I choć poczštkowo chorych tych w liczbach bezwzględnych nie było :** *tak wielu, to jednak nowoœć schorzenia oraz całkowita bezbronnoœć "** *współczesnej medycyny powodowały prawdziwš panikę. Badania pozwoliły na ustalenie wielu faktów. Otóż okazało się, *: :ů*e wirus HIV po wniknięciu do krwi powoduje zanik pewnej szczeGfi, ** ;gólnej frakcji białych krwinek, zwanych leukocytami T. Leukocyty **; *e sš w znacznym stopniu, obok innych czynników i mechanizmów, * eodpowiedzialne za odpornoœć przeciwinfekcyjnš organizmu. Nisz* ':*zšc odpornoœć, wirus HIV powoduje wrażliwoœć chorego na wszel: *kie, nawet niegroŸne w normalnych warunkach infekcje. Praktycznie * ćhory nie wychodzi z kolejnych infekcji, przebieg ich jest coraz cięż"r:szy. Następuje wyniszczenie organizmu i nieuchronna œmierć na sku`**tek przygodnego zakażenia - przewlekłych i nawracajšcych zapaleń : ***łuc czy długotrwałych, wyniszczajšcych biegunek. Jednš z postaci **fekcji tym wirusem sš zmiany skórne w postaci ropni, a także rak kóry - mięsak Kapotiego. *t:. Choroba przebiega bardzo powoli. Po zakażeniu następuje okres **:*iosicielstwa - trwa on od kilku miesięcy do kilku lat. Wydaje się, ;_;* za przeciętny okres wylęganianosicielstwa można uznać ok. * = : lata. Potem poj awiaj š się obj awy nieswoiste - zmęczenie, uczucie e aboœci, stany podgoršczkowe, przewlekłe nieżyty, nie gojšce się :*iany skórne i na błonach œluzowych - infekcje sš coraz cięższe **ługotrwałe. Zgon następuje œrednio po 2 latach. Przebieg schorze*a może być jednak bardzo różny - okres utajony, a więc bezobjaowy, może trwać kilka lat, a okres objawowy też może być ostrzejy i trwać krócej lub łagodniejszy i trwać dłużej. 190 191 Jak dotšd, nie znaleziono skutecznego sposobu leczenia. Sš leki, które mogš łagodzić przebieg choroby, przedłużyć życie. Wyleczenia jednak, jak dotšd, nie uzyskano. Pewna liczba nosicieli może w ogóle nie zachorować. Obserwacja epidemii trwa krótko, zaledwie kilka lat. Nie pozwala to na ustalenic pewnych danych - nie wiadomo, ile czasu może żyć zakażony. Nie wiadomo, *aki rocent zakażonych ma szansę na przebieg bezobjawowy, czyli nie zachoruje. Szacunkowo podawano kiedyœ, że jest to znaczna większoœć, że spoœród zakażonych tylko niewielu zachoruje (mówiono na przykład o 20%, czyli zakładano, że 80o/a zakażonych nie zachoruje). Dłuższy czas obserwacji epidemii nie napawa jednak aż takim optymizmem. Wobec braku możliwoœci leczenia podstawowym zagadnieniem staje się profilaktyka. Otóż po okresie paniki, który zawsze nie sprzyja rozsšdkowi, ustalono już w sposób pewny drogi zakażenia i, co ważne, okreœlono, w jaki sposób nie można się zarazić. Wirus u chorego znajduje się w płynach ustrojowych, a więc we krwi, w płynie nasiennym oraz w płynie przesiękowym pochwy (w czasie podniecenia seksualnego gruczoły œluzowe œciany pochwy wydzielajš œluz, który ułatwia wprowadzenie penisa - ten właœnie płyn zawiera wirusy). Poza tym nieznaczne i nie odgrywajšce roli w epidemiologii iloœci wirusa można stwierdzić w œlinie, moczu, łzach (poprzez te płyny zakażenie nie jest możliwe). Najczęœciej materiałem pochodzšcym od chorego można się zarazić z krwiš lub w czasie stosunku płciowego. Zakażenie następuje, jeżeli zakażony płyn ustrojowy dostanie się do krwiobiegu drugiej osoby. Niestety, w poczštkowej fazie epidem zakażono wiele osób, przetaczajšc im zakażonš krew. Dotyczyło to przede wszystkim chorych na hemofilię, którzy byli poddawani częstym transfuzjom. Poza tym do zakażenia mogło prowadzić stosowanie niesterylizowanych igieł do strzykawek czy innych narzędzi. Tš drogš AIDS szerzy się wœród narkomanów. Poza tym, oczywiœcie, współżycie seksualne, odbywanie stosunków płciowych z osobami zakażonymi jest drogš szerzenia się infekcji. Kiedy poznano drogi zakażenia, stało się możliwe zapobieganie. Bardzo ważnym czynnikiem ułatwiajšcym opanowanie epidemii było opracowanie skutecznego testu umożliwiajšcego rozpoznanie nosicielstwa (zakażenia). Po zastosowaniu testu można obecnie wy192 kryć zakażenie, a więc i możliwoœć zakażenia innych, na długo przed pierwszymi objawami choroby. *rsc, cnoc mezwyKie potrzebny i pożyteczny, ma jednak ograniczone znaczenie. Otóż pozytywny wynik testu może pojawić się dopiero po około 6 tygodniach od chwili zakażenia. Niekiedy pozytywny wynik pojawia się jednak dopiero po kilku (zazwyczaj 3) miesišcach od zakażenia. Tak więc osoba zakażona, nieœwiadoma tego faktu, może - niestety - przez wiele tygodni zakażać innych. Człowiek, który ma podstawy sšdzić, że mógł się zarazić, a więc najczęœciej amator przygód seksualnych, musi odczekać 6 tygodni i wykonać test. Jeżeli wynik będzie negatywny, znaczy to wiele dla `jego samopoczucia, ale, niestety, jeszcze nie koniec sprawy. Decyduje powtórzenie testu po około 3 miesišcach: jeżeli wynik będzie 'ponownie ujemny, praktycznie można uznać, że zakażenie nie nastšpiło. Swoiste cechy testu wykluczajš jego celowe i skuteczne stosowańie na przykład przy chronieniu obszaru terytorialnego czy stwarza*niu poczucia bezpieczeństwa przy korzystaniu z usług prostytutek. * Jeżeliby nawet wprowadzić zakaz wjazdu do jakiegoœ kraju ludziom *akażonym, to œwiadectwo negatywnego wyniku testu niczego nie gwarantuje. Wjechać z pozytywnym zaœwiadczeniem może ktoœ, kto ;!* Go prawda ma jeszcze test negatywny, ale jest zakażony i za kilka ů*'t*godni będzie miał test pozytywny. . . Prostytutka legitymujšca się ;*aœwiadczeniem, że nie jest zakażona, nie gwarantuje, że tak jest naW walce o ograniczenie epidemii podjęto szereg działań. Spraw*no banki krwi, zbadano dawców krwi do transfuzji i w ten sposób ktycznie w krajach cywilizowanych wykluczono zakażenie drogš etaczania krwi. Opracowano zasady tzw. bezpiecznego seksu, starajšc się je szeo propagować. Idealnš, ale i idealistycznš w ograniczony sposób lnš zasadš jest wyłšcznoœć uprawiania seksu w wiernych sobie adach partnerskich ludzi zdrowych. W takiej sytuacji praktycznie *S staje się sprawš dla takich dwojga osób bez znaczenia. Niestemodel seksu uprawianego wyłšcznie w wiernych układach partskich nie dla wszystkich jest możliwy. Dlatego opracowano zaleia, które zmniejszajš lub wykluczajš możliwoœć zakażenia. ůBiologiczne i medyczne. . . 193 Najważniejszš rolę odgrywa tu prezerwatywa. Ustalono, że zastosowanie prezerwatywy zmniejsza szansę zakażenia o 85%. Jest to bardzo wiele. Dlatego na całym œwiecie podjęto intensywnš propagandę stosowania prezerwatyw. Prezerwatywy sš zalecane także w kontaktach homoseksualnych. I jest to nowa rola tych œrodków - do tej pory stosowanych przecież tylko w zapobieganiu cišży. Zalecono unikanie takich form pieszczot, w których partnerzy stykajš się bezpoœrednio ze spermš lub płynem przesiękowym pochwy. Zakładamy, że zawsze może być w jamie ustnej jakieœ skaleczenie, które staje się wrotami zakażenia. W poczštkowym okresie walki z epidemiš sšdzono, że także pocałunki, w czasie których następuje przenikanie œliny z ust do ust, sš groŸne. Obecnie jednak - wobec braku dowodów czy przykładów zakażenia tš drogš - sšdzi się, że w œlinie iloœć wirusów, jeżeli w ogóle sš, jest na tyle ograniczona, iż tš drogš zakażenie nie grozi. Oczywiœcie, techniki współżycia, upodobania seksualne sš tak różne, a pomysłowoœć ludzi tak nieograniczona, że trudno przedstawić wszelkie niebezpieczeństwa. Można jednak zdecydowanie powiedzieć, że każdy kontakt płynów ustrojowych - krwi, spermy i płynu przesiękowego pochwy - przy nawet drobnym skaleczeniu partnera może stać się Ÿródłem zakażenia. Wštpliwoœci należy wyjaœnić w rozmowie z osobami kompetentnymi. Higieniœci zalecajš - po każdym intymnym kontakcie seksualnym, w każdej formie - staranne umycie ciała mydłem, wypłukanie ust i oddanie moczu. Okazuje się, że już proste zabiegi mogš mieć tluże znaczenie. Wirus HIV jest bardzo wrażliwy - praktycznie poza preparatami krwi ginie szybko poza ustrojem. Niszczy go zarówno wysuszenie, jak i ciepło. Woda już o temperaturze 60oC jest dla wirusa zabójcza. Także proste œrodki higieniczne, już niekoniecznie dezynfekcyjne (jak chloramina czy sublimat), ale mydło czy "bielinka" do prania zabijajš wirusy HIV bardzo szybko. Okazuj e się, że zakażenie AIDS nie j est proste i - j ak to sformułował polski ekspert, prof. A. Stapiński - "żeby zarazić się wirusem HIV, trzeba dobrze się **postarać"". W œwietle podanych faktów głęboko nieuzasadnione sš powszechny lęk i niechęć wobec osób chorych i zakażonych. Ludzie ci poza swymi partnerami seksualnymi sš niegroŸni. Z zakażonym można 194 mieszkać w jednym mieszkaniu, można pracować w jednym pomieszczeniu, można chodzić do jednej klasy - i jest to zupełnie bezpieczne. Nie ma żadnych powodów, by rugować zakażonych z ich mieszkań, z pracy czy szkoły. Oni powinni normalnie żyć w społeczeństwie i do czasu zachorowania, dokšd tylko sš w stanie - normalnie uczestniczyć w życiu społeczeństwa. Wszelkie restrykcje sš nie tylko nieludzkie i niehumanitarne, sš także bezzasadne. Epidemia AIDS - jak było już nie raz w dziejach chorób zakaŸnych - wyzwoliła wiele emocji. Jednak emocje te powinny być poddane kontroli rozsšdku. Oczywiœcie nie jest winš ludzi, że bojš się kontaktu z zakażonymi - nawet bezzasadnie. Epidemia AIDS przyszła do nas ze znacznym opóŸnieniem. Kiedy stała się dla nas realnym zagrożeniem, o wirusie, jego naturze, o chorobie AIDS wiedziano już bardzo wiele. Można było poprzez mšdrš informację i działania, przede wszystkim profilaktyczne, uniknšć wielu zakażeń i kontaktów społecznych. Tego nie zrobiono. Jednym ze œrodowisk zagrożenia AIDS sš nadal, a w Polsce przede wszystkim, narkomani. Dlatego słusznie intensywne działania inœtytucji i organizacji społecznych w walce z AIDS sš powišzane z profilaktykš i leczeniem narkomanów. * Jaka przyszłoœć wišże się z epidemiš AmS we współczesnym œwiecie? Być może zostanie opracowana i wyprodukowana szczepionka. 8yłoby to jedyne skuteczne w sensie masowym działanie. Czy jed*ak szczepionka będzie w czasie możliwym do przewidzenia dostęp*a? Nie wiadomo. Bardziej prawdopodobne jest wynalezienie leůk.u, który już jeżeli nie leczyłby, to przynajmniej znacznie łagodził *rzebieg schorzenia. Stan œwiadomoœci społecznej będzie ulegał po*rawie i to może ograniczyć liczbę zakażeń. A poza tym nauczymy *ię żyć obok i razem z ludŸmi dotkniętymi tš strasznš chorobš. I to óstatnie - kto wie, czy nie jest sprawš najważniejszš. CHOROBY PRZENOSZONE DROGĽ PŁCIOWĽ '* niedawna choroby te nazywano wenerycznymi. Ale j ak to często nazwami medycznymi bywa, okreœlenie "weneryk" jest pejoratyw*. Tak jak "kretyn" (niedobór hormonu tarczycy) czy "idiota" (sto-195 pień upoœledzenia psychicznego). By uniknšć etykietkowania, a co ważniejsze - wartoœciowania, Œwiatowa Organizacja Zdrowia zaleciła zmianę nazwy; niestety, po polsku brzmi ona nieco pretensjonalnie i niewygodnie. Do chorób tych zasadniczo zaliczamy dwie: kiłę i rzeżšczkę. Sš to bardzo różne schorzenia, o różnym przebiegu. Łšczy je jedno - najczęœciej zakażenie następuje w czasie stosunku płciowego. W pewnym sensie do tej grupy należy zaliczyć także AIDS. Kiła - inaczej syfilis lub, w języku staropolskim, "przymiot"jest groŸnš chorobš zakaŸnš, wywołanš bakteriš o doœć dużych wymiarach i skomplikowanej budowie. "Krętek blady" jest długš niciš, spiralnie zwiniętš, wykonujšcš nieustanne ruchy obrotowe (niebarwliwy normalnymi metodami, stšd "blady"). Zarazek ten jest bardzo wrażliwy na działanie œrodowiska, ginie przy ciepłocie ok. 42oC, na skutek wysychania, a skutecznie niszczš go już nie tylko znane œrodki dezynfekcyjne, ale także proste œrodki higieniczne, z mydłem włšcznie. Poza ustrojem krętek ginie bardzo szybko. Kiła pojawiła się w Europie w czasach Kolumba. Toczy się spór uczonych, czy kiłę zawlekli marynarze Kolumba do Ameryki, czy też odwrotnie - stamtšd jš przywlekli. W pierwszym okresie była bardzo groŸna i dawała wiele zgonów. Doœć szybko skojarzono zakażenia z kontaktami płciowymi. Zakażenie kiłš może nastšpić tylko przez bezpoœredni kontakt, kiedy to zakażony materiał (najczęœciej krew) dostanie się do krwi osoby zdrowej. Najczęœciej następuje to w czasie stosunku płciowego - przy otarciu naskórka, œluzówki itp. Dlatego stosowanie prezerwatyw zmniejsza niebezpieczeństwo zakażenia. Mogš być jednak i inne drogi zakażenia, np. przy pocałunku, zwłaszcza brutalnym i namiętnym. Zdarza się zakażenie lekarza badajšcego pacjenta (częœciej ginekologa badajšcego pacjentkę "per vaginam"). Teoretycznie można zarazić się u fryzjera, kiedy to narzędziem przenoszšcym zakażenie jest brzytwa itp. Przez pierwsze 3 tygodnie zakażony nie ma żadnych objawów. W tym czasie jednak może zarażać. Pierwsze objawy to owrzodzenie w miejscu zakażenia, a więc na narzšdach płciowych czy w jamie ustnej. Owrzodzenie to, zwane objawem pierwotnym, charakteryzuje się dużym naciekiem - występuje jakby na szczycie guzowatego tworu, jest przy tym niebolesne. Charakterystycznš cechš jest także znaczny odczyn węzłów chłonnych okolicy owrzodzenia - sš one powiększone, ale też niezbyt bolesne. Jeżeli objaw pierwotny nie zostanie w sposób właœciwy rozpoznany, goi się samoistnie i bez leczenia. Znika miejscowy obrzęk węzłów. Chory cieszy się, sšdzšc, że była to jakaœ banalna sprawa, praktycznie bez znaczenia. Niestety, myli się. Przychodzi teraz drugi okres kiły - kiły uogólnionej. Pojawiajš się dolegliwoœci niezbyt swoiste, najczęœciej rozpoznawane jako grypa, przeziębienie. Występujš bóle mięœni, bóle stawów, nieżyt nosa, stan podgoršczkowy i goršczkowy, złe samopoczucie. Najważniejsze jest w tym okresie zauważenie wysypki na skórze. Wyglšdem zbliżona do szkarlatyny, może być ona jednak łatwo przeoczona. To bardzo ważne, gdyż choroba nie rozpoznana wtedy trwa, a po pewnym czasie pojawia się kiła trzeciego okresu. Tę jednak znamy już z opisów historycznych. Od czasu wynalezienia penicyliny kiły trzeciego okresu nie spotyka ':,:* się. Ten trzeci okres charakteryzuje się owrzodzeniami swoistymikilakami, które w postaci guzów zapalnych lokalizujš się w różnych ** narzšdach wewnętrznych. W zależnoœci od lokalizacji dochodzi do ;*" ciężkich uszkodzeń narzšdów - mózgu, mięœnia sercowego, œciany ů aorty, wštroby (praktycznie kilaki lokalizowały się we wszystkich * narzšdach). Nie leczona kiła dawała jeszcze postać tzw. kiły póŸnej. Były to *** dwie choroby: paraliż postępowy i wišd rdzenia. Zwłaszcza paraliż postępowy był ciężkim schorzeniem psychicznym, z utratš samokon*m, Iroli, krytycyzmu, z urojeniami, w tym często wielkoœciowymi. * Poszukiwania skutecznych metod leczenia i w ogóle walki z kiłš ; były żmudne i długo mało owocne. Pierwszym sukcesem stało się E*: Opracowanie testupróby, który pozwalał na ustalenie zakażenia *'" (test opisany przez A. Wassermana, stšd nazwa). Dziœ nie stosuje się ; już klasycznego testu Wr. Test ten pozwolił na masowe badania epi*** demiologiczne, a przez to nieco ograniczył rozwój epidemii. Drugim niezwykle ważnym wydarzeniem było zastosowanie peni* :cyliny (odkryta przez bakteriologa A. Fleminga w latach czterdzie` stych naszego stulecia), pierwszego antybiotyku, od którego zaczšł " się wielki triumf medycyny. Penicylina okazała się wprost rewelacyjme skuteczna. Kilkudniowe leczenie dawało pełne wyleczenie. Znik'I *' áęły powikłania. 196 197 ,.II Ił Przykrš, bo niezawinionš postaciš choroby jest kiła wrodzona. Otóż krętek, mimo swego dużego wymiaru, przechodzi przez łożysko, i to nawet nie uszkodzone. Rozwij a się w płodzie i daj e swoiste objawy ciężkiego schorzenia wrodzonego. Płody kiłowe w pierwszych cišżach ginš doœć szybko, matka roni lub następuje poród niewczesny dziecka niezdolnego do życia. Jednak im więcej tych cišż, tym ich przebieg łagodniejszy; w końcu matka mogła rodzić, nawet przed erš antybiotyków, płody zdrowe. "Po drodze" niejako jednak rodziła dzieci uszkodzone, z wadami budowy, charakterystycznymi uszkodzeniami koœćca itp. Tu trzeba wyraŸnie podkreœlić, że istniejšca niekiedy wiara, że wady wrodzone to wynik kiły, sš nieuzasadnione. Kiła dawała bardzo wyraŸny i jednoznaczny obraz. Wszelkie wady w postaci rozszczepu wargi, podniebienia itp. nie majš nic wspólnego z kiłš. Rzeżšczka jest chorobš nieporównanie łagodniejszš niż kiła. Co prawda zarazić się niš znacznie łatwiej, jednak przebieg i leczenie sš mniej skomplikowane. Rzeżšczka jest wywołana przez bakterię zwanš dwoinkš, gonokokiem (bakteria występuje parami - wyglšda pod mikroskopem jak dwa ziarnka kawy przyklejone do siebie). Dwoinka jest odporna - na wysychanie, na œrodki higieniczne, może przetrwać na bieliŸnie, w piasku itp. W normalnych warunkach zakażenie następuje najczęœciej w czasie bliskiego, intymnego kontaktu. Po zakażeniu następuje swoiste, rzeżšczkowe zapalenie na przykład błony œluzowej pochwy czy cewki moczowej. Pojawia się ropienie. Ropa, o doœć rzadkiej konsystencji, zawiera wiele zarazków i jest właœnie materiałem zakaŸnym. Stanom zapalnym towarzyszš pieczenie, swędzenie, obrzęk węzłów chłonnych, a w dalszym przebiegu - niezbyt nasilone objawy ogólne. U mężczyzn zakażenie dwoinkš najczęœciej manifestuje się dolegliwoœciami w czasie oddawania moczu oraz, w czasie ucisku, nieznacznš iloœciš wydzieliny ropnej z cewki. Mogš też poj awić się plamy na bieliŸnie. Leczenie trwa kilka dni i daje szybkie wyniki. Należy jednak przestrzec przed leczeniem "na własnš rękę". le leczona rzeżšczka może przejœć w stan chroniczny, a bakterie mogš stać się lekooporne. Przed wielu dziesištkami lat rzeżšczka była najczęstszš przyczynš œlepoty już u małych dzieci. W czasie porodu, gdy w drogach rod-198 nych znajdowała się wydzielina zawierajšca dwoinki, dochodziło do zakażenia spojówek oczu, co prowadziło do œlepoty. Prosty zabieg, który wymyœlił lekarz francuski K. Crede, polegał na przemyciu spojówek roztworem azotanu srebra. Obecnie używa się œrodków bardziej subtelnych, a równie skutecznych. Istnieje ustawowy obowišzek dokonania przy każdym porodzie zabiegu Credego. 4. WYCHOWANIE ZDROWOTNE Jednym z dylematów współczesnoœci jest rozziew między możliwoœciami "wielkiej medycyny" (zabiegi na sercu, przeszczepy, diagnostyka ultradŸwiękami itp.) a praktykš dnia codziennego. Nawet ludzie œwiatli nie wykorzystujš wiedzy, szansy, jakš daje im współczesna medycyna profilaktyczna. A zawsze jest lepiej (taniej i skuteczniej) zapobiegać, niż leczyć. Przykładów można by cytować wiele. Może posłużmy się najprostszym i najbardziej znanym. Otóż - szkodliwoœć palenia tytoniu. Jest to truizm, każdy (no, prawie każdy) wie, że palenie szkodzi, skraca życie, niesie ryzyko choroby nowotworowej, jest przyczy= nš schorzeń serca, z chorobš wieńcowš włšcznie itp. itd. - i co z tego? Ano nic. Ludzie, którzy sami wygłaszajš odczyty o szkodliwoœci palenia, po ukończeniu tego chwalebnego działania - zapalajš papierosa i smakowicie zacišgajš się dymem... Zatem nie wystarczy wiedzieć. Ludzie wiedzš bardzo dużo, znajš i zasady żywienia, i zasady racjonalnego trybu życia, i wiele innych - tylko że wiedzy tej nie wykorzystujš praktycznie. Jeżeli stan zdrowia ludnoœci krajów cywilizowanych jest zły, a w Polsce jest zdecydowanie zły, to w znacznym stopniu jest to wynik zaniedbań osobistych, dopiero potem wpływu warunków zewnętrznych i braku wiedzy. " Wychowanie zdrowotne to działanie w kierunku wyrobienia okreœlonych nawyków. Chodzi o to, by ludzie chcieli dbać o własne zdrowie i by z tego "chcenia" wynikało praktyczne, konsekwentne działanie. Jak się okazuje, nie jest to proste. Znacznie łatwiej ludzi ' nauczyć, dostarczyć im okreœlonej wiedzy, znacznie trudniej kształtować ich zachowania. Jest to właœnie domena wychowania zdrowotnego. 199 Wychowanie zdrowotne jest częœciš wychowania i, jak różne "rodzaje wychowania" (wychowanie estetyczne, seksualne, patriotyczne itp.), jest częœciš pewnej całoœci. Powinno być stałš troskš pedagogów i przedmiotem konsekwentnego działania. W wielu krajach opracowano programy wychowania zdrowotnego, które realizuje się w szkołach i systemach edukacji. W Polsce mamy dobrš tradycję i teorię. Wychowaniem zdrowotnym zajmowało się wielu lekarzypedagogów. Klasykiem tego typu działań jest niewštpliwie M. Demel - w jednej osobie "wuefowiec", lekarz i pedagog. Mamy wiele publikacji, w tym ksišżkowych. I co? Niestety, niewiele. Normalna szkoła nie oddziałuje w kierunku wychowania zdrowotnego, a często wprost wpaja złe nawyki, eliminuje potrzeby rozbudzone w niektórych domach rodzinnych i przedszkolach. Przykład: potrzeba czystoœci ciała. Zwłaszcza w przedszkolu dziecko uczy się utrzymywać czystoœć. Potem idzie do szkoły. W sali gimnastycznej zmęczy się i spoci - to dobrze, ale po lekcji brudne i spocone ubiera się i pozostaje w szkole jeszcze kilka godzin... Każdy człowiek w takiej sytuacji czuje się Ÿle - chce się umyć, wzišć prysznic. Ale nie uczeń. On ma przyzwyczaić się do takiego niehigienicznego trybu życia. Nie będę mnożyć przykładów - każdy z Czytelników mógłby zrobić to z powodzeniem nie gorzej. Wydaje się, że wychowanie zdrowotne jest jednym z palšcych zagadnień współczesnego wychowania. Na pewno pedagodzy powinni poœwięcić mu znacznie więcej uwagi. V. ŻYWIENIE I CHOROBY ZWI*ZANE Z WADLIWYM ODŻYWIANIEM * wiedzy, ale właœnie nawyki. Polski tradycyjny sposób odżywiania się jest zły. Polska kuchsmażone mięso z przewagš wieprzowiny, nadmiar już nie tyltłuszczów zwierzęcych, ale i węglowodanów, w tym słodyczy, nieKażdy organizm żywy musi przyjmować i przyswajać pokarmy. I człowiek, by żyć, musi jeœć. Tylko że we współczesnym œwiecie zagadnienie odżywiania uległo poważnym komplikacjom. Wielu ludzi żyje po to, by jeœć. Jedzenie u człowieka stało się rytuałem. Sprawia mu ono przyjemnoœć, już nie tylko biologicznš w postaci zaspokajania głodu. Jest nie tylko realizacjš instynktu zachowania życia, jest to także obrzšdek, również towarzyski. Rzecz paradoksalna. Podczas gdy jedzenie stało się rytuałem, elementem zbytku, a brak umiaru w jedzeniu - przyczynš poważnych zaburzeń zdrowia i wzrostu chorób, w tym samym œwiecie miliony ludzi umierajš z głodu. Jest to jeden z tych niepokojšcych symptomów ciężkiej choroby współczesnego œwiata. Trudno oprzeć się wrażeniu, że zgodnie z prawem fizyki zbyt wielkie różnice w poziomie życia wytwarzaj š ciœnienie, które może przekroczyć stan krytyczny, i głodne ludy Trzeciego Œwiata mogš kiedyœ zniszczyć tę cywi;lizację. Przy tym raz najedzš się do syta... Żyjemy w dziwnym kraju. Z jednej strony poziom ekonomiczny : i rozwój cywilizacyjny stawia nas bliżej krajów Trzeciego Œwiata niż *; *Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych, z drugiej i u nas scho*' *,tzenia z przesytu, nieumiarkowania sš częste. Może nawet częstsze jj *:ziz w niejednym kraju o wysokim poziomie ekonomicznym. Jest tak, :*;pomeważ w żywieniu wielkš rolę odgrywajš tradycja, nawyki kultu*; rowe, upodobania zbiorowe. To wszystko decyduje o złym modelu *:*olskiego odżywiania. Nie niedobory - one nie sš tak wielkie, nie * k 201 IIIrI' dobór jarzyn, owoców, zwłaszcza spożywanych w formie surowejdecyduje o tym, że Polak odżywia się Ÿle, a wielu płaci za to najwyższš cenę: zdrowiem i skróceniem życia. Przeciętny Polak wie, że to mu skraca życie, sięga jednak po tradycyjnego "schaboszczaka z ziemniakami i kapustš". . . Jest niewštpliwe, że więcej niż poprawš sytuacji w służbie zdrowia, więcej niż poprawš wyposażenia szpitali itp. - można osišgnšć, zmieniajšc tradycyjny sposób żywienia. Gdyby udało się zmienić nawyki żywieniowe, moglibyœmy naprawdę ograniczyć wiele schorzeń, które nazywamy cywilizacyjnymi, znacznie wydłużyć czas życia. A czy zapłacilibyœmy za to wielkimi wyrzeczeniami? Nie sšdzę. Nawyki żywieniowe sš bardzo silnie zakorzenione w tradycji, trudno je zmieniać. Ale istnie*e możliwoœć zaoferowania także smacznych potraw, które odpowiadałyby potrzebom człowieka. Nawet Polacy, gdy jeżdżš za granicę, chętnie sięgaj š do kuchni narodowych i dostrzegaj š ich uroki. Po prostu wychowanie zdrowotne musi uwzględniać także wpajanie mšdrych nawyków żywieniowych. Jest po temu okazja w żywieniu zbiorowym na koloniach letnich i obozach, w stołówkach szkolnych i pracowniczych itp. Wiele majš do zrobienia pedagodzy. Trzeba na przykład zajrzeć do sklepików spółdzielni uczniowskich. Czy nie można by zamiast "drożdżówek" sprzedawać tam kanapek z twarogiem czy koktajli jogurtowoowocowych? Czy jadłospis stołówki szkolnej jest kontrolowany i czy kucharki przypadkiem nie odżywiajš uczniów zgodnie z własnymi wyobrażeniami o dobrym jedzeniu, ale za to wbrew wiedzy żywieniowców? Trzeba na koniec zajšć się sprawš możliwoœci. Otóż nas poraża poglšd o niemożnoœci racjonalnego żywienia z racji ekonomicznych. Takie tłumaczenie jest popularne i chwytliwe, ale nie odpowiada prawdzie. Otóż człowiek w Polsce może odżywiać się (poza marginesem prawdziwej nędzy) zgodnie z zasadami, tyle że musi chcieć. Tradycyjna polska kuchnia jest droga - droższa od żywienia racjonalnego. Wydajemy wiele pieniędzy na żywienie i z powodzeniem moglibyœmy tu wiele zaoszczędzić. A i zaopatrzenie jest dobre. WyraŸnie zwiększyła się na przykład podaż wołowiny, tańszej od wieprzowiny. W wielu rejonach można by hodować znacznie więcej owiec. Ale baranina leży i nie jest kupowana... Popyt mógłby jednak wy202 muszać zmiany struktury podaży, produkcji. To jest już zagadnienie bardzo poważne, problem gospodarki krajowej, nawet polityki społecznej. Może warto sięgnšć do przykładu. Jest w Polsce człowiek, który - według mnie - powinien mieć pomniki w każdym większym mieœcie. To profesor Sz. Pienišżek. Niestrudzony propagator sadownictwa, nowych gatunków drzew owocowych. Jeżeli Polska stała się zagłębiem jabłkowym, jeżeli jabłko jest dostępne cały rok, to dzięki Sz. Pienišżkowi i jego współpracownikom. Potrzeba nam zapaleńców - na makroskalę kraju (jak profesor Sz. Pienišżek) i na mikroskalę, na miarę stołówki szkolnej czy internatu. I to jest w zasięgu naszych możliwoœci. Podręcznik ten jest pisany w sposób osobisty, pozwolę sobie więc na dwie refleksj e. Otóż gdy do Polski przyjeżdża smakosz z Francji - popada w zachwyt. Takiej iloœci mlecza, pokrzyw i innych zielsk we Francji już nie uœwiadczy; wszystko to można kupić, ale już hodowane, uprzemysłowione". I Francuzi mówiš, że przeciętny polski trawnik mógłby wyżywić - i to jak! - polskš rodzinę. No, może przesada, ale uzupełnienie znakomite. Francuzi sš wirtuozami w jedzeniu. A nauczyli się jeœć "zielska" w czasie Wielkiej Rewolucji. Głód, jaki niosła ze sobš rewolucja, był wielkš naukš innego żywienia. Wtedy to Francuzi poznali uroki " zielsk" i zostali im wierni. To była ta wielka radoœć, jaka w sposób *rwały zakorzeniła się w czasach koniecznoœci. Gdy w roku 1982 wraz ze stanem wojennym zajrzał nam w oczy *ód, powstał żywiołowy ruch zagospodarowywania każdego skraw[ka ziemi. Spontanicznie, wbrew władzom, ludzie kopali nieużytki f zakładali tam ogródki działkowe. Wydawało się, że może coœ się it*szy w naszej obyczajowoœci. Może w krew wejdzie Polakom upra*a ziemi (wspaniały relaks i ewidentne korzyœci dla zdrowia!), może *olacy nauczš się gospodarować ziemiš i korzystać z darów własnej *iałki. Niestety, był to chwilowy zryw i niewiele po nim zostało. . . * I druga refleksja. Osobiœcie znam dobrze Zachód, zwłaszcza *iemcy. Od kilkunastu lat regularnie bywam w tym kraju, mam m wiele osób zaprzyjaŸnionych, mogę oceniać przemiany, jakie *achodzš w zwykłych rodzinach, ich zwyczaj ach, także w zakresie ienia. Od kilku lat obserwuję znaczne wzmożenie zaintereI*wania "zdrowym żywieniem". Chwilami wydaje mi się to tro203 chę karykaturalne, uważam, że przesadzajš. Może to kłopoty bogaczy, może to emocje ludzi, którzy nie majš innych trosk? Ale faktem jest, że rozwój wiedzy o racjonalnym żywieniu jest przez przeciętnych inteligentów œledzony, a najnowsze poglšdy sš przyjmowane i mody wdrażane. Dla nas, Polaków, przeciętny niemiecki inteligent to człowiek pozbawiony ważnych uroków życia, sterroryzowany przez żywieniowców. Owszem, wiele z zasad, jakim oni hołdujš, wydaje mi się nieuzasadnionych, często zresztš propagowaniem jakichœ dziwacznych "zdrowych diet" zajmujš się ludzie o profesjach innych niż żywieniowiec; ale popyt na ich usługi jest zastanawiajšcy i symptomatyczny. Każdy mój kolejny przyjazd to kolejne odkrycie i bolesna praktyka. Tam się już dawno nie je wieprzowiny ani tłuszczów zwierzęcych. Nie je się i wędlin. . . Nie je się cukru pod żadnš postaciš, oczywiœcie białego pieczywa, ciastek, klusek itp... Prawie nie soli się potraw. Unika się mleka (?) i jego przetworów, poza chudym twarogiem. Co więc się je? Jarzyny surowe i gotowane bez tłuszczu i bez soli (obrzydliwe!). Twaróg z makrelš. Otręby i kiełki zbóż. Owoceostatnio (strach to pisać) odkryto jakieœ wielkie zalety ananasa. Pije się jakieœ ziółka, bo herbata i kawa sš odrzucane. . . Prawda, że od czasu do czasu uczestniczy się w obfitej uczcie, gdzie nie brak smakołyków. Ale nawet w czasie takich "dyspens" nie jada się smażonej i pieczonej wieprzowiny. Ryby, drób, cielęcinę czy baraninę, owszem, ale nie œwininę. Myœlę, że pewne œrodowiska inteligencji niemieckiej przesadzajš. Uważam, że nie wszystkie wyrzeczenia sš konieczne, uzasadnione naukowo. Ale jest to tak wielki kontrast z naszš rzeczywistoœciš. Gdy moi przyjaciele przyjeżdżajš do Polski na kilkudniowe pobyty, to naprawdę ich żywienie nie stanowi problemu ekonomicznego. Może kłopotliwe jest zdobywanie różnych warzyw. Może tylko trudno towarzyszyć w tych dziwacznych dietach. PrzejdŸmy teraz do zasad żywienia. 1. SKŁADNIKI POKARMOWE Białko jest najważniejszym składnikiem pokarmowym człowieka. Stanowi budulec tkanek ciała. Poza tym wchodzi w skład ważnych zwišzków - enzymów, hormonów, ciał odpornoœciowych itp. Roli białka nie sposób przecenić. Zapotrzebowanie na białko jest szczególnie duże w okresie wzrastania. Niedobór białka powoduje wolniejsze tempo wzrastania, długotrwały deficyt decyduje o niższym wzroœcie. Po prostu dziecko nie realizuje zaprogramowanego genetycznie rozwoju, nie osišga takich parametrów, jakie uzyskałoby, gdyby było żywione w sposób właœciwy. Niedobór białka wpływa znaczšco na odpornoœć. Osoby, które otrzymujš pożywienie ubogie w białko, często zapadajš na najróżniejsze infekcje, nieraz o przebiegu ciężkim i długotrwałym. Białko otrzymujemy z pożywieniem z produktów pochodzenia zwierzęcego - mięsa, mleka i jego przetworów, ryb, jajek. Poza tym białko występuje w niektórych roœlinach, przeważnie jednak jest to tzw. białko niepełnowartoœciowe. Białko składa się z aminokwasów. W procesie trawienia jest rozbijane na aminokwasy i dopiero one, jakby cegły czy czšstki elementarne, sš wykorzystywane do budowy własnego białka organizmu. Białko każdego ustroju różni się nieco budowš, strukturš i, choć zbudowane ze wspólnych nam wszystkim aminokwasów, jest swoiste dla tego tylko ustroju. Dlatego przez ustrój mogš być wykorzystane jedynie aminokwasy, a podawanie obcego białka pozajelitowo, czyli w sposób uniemożliwiajšcy trawienie, powoduje reakcje szkodliwe dla organizmu. Na tej zasadzie następuje odrzucenie przeszczepów tkanek zbudowanych z obcego białka. Tylko krew właœciwej grupy oraz preparaty otrzymywane z surowicy krwi można podawać pozajelitowo z pełnš korzyœciš dla ustroju. By organizm mógł wykorzystać spożyte białko na własny budu*lec, musi ono dostarczać wszystkich niezbędnych do tego aminokwasów. Białko zwierzęce zawiera pełny zestaw aminokwasów. Białko roœlinne, poza pochodzšcym z roœlin stršczkowych i soi, jest t*iepełnowartoœciowe, ponieważ właœnie brak w nim niektórych aminokwasów. Białko może być w ustroju także spalane i w ten sposób stać się *ródłem energii. Wartoœć energetyczna białka jest mniej więcej taka jak węglowodanów - ok. 4 Kcl. Zużywanie białka do celów energe:tycznych jest jednak po prostu nieekonomiczne. Profesorf Szenajch ůmawiał: Można białkiem żywić dzieci tak, że będš zużywały je jako 204 205 Ÿródło energii. Będzie to jednak marnotrawstwo, to tak, jakby w piecu palić meblami w stylu Ludwika XVI. Niekiedy spotykamy przypadki uczulenia, alergii na niektóre pokarmy białkowe, nawet na mleko krowie. Jest to zaburzenie stosunkowo rzadkie i wymaga stosowania długotrwałej diety wolnej od tego białka, na które dziecko jest uczulone. Węgłowodany sš Ÿródłem energii, a także wchodzš w skład tkanek jako budulec. W przyrodzie występuje bardzo wiele różnych węglowodanów - w formie cukrów prostych (takich, które mogš być już rozłożone na wodę, dwutlenek węgla oraz dostarczać energii), dwucukrów, czyli zwišzków, które po trawieniu rozpadajš się na dwie czšstki cukru prostego, oraz wielocukrów. Dla organizmu ważne sš takie węglowodany, które w przewodzie pokarmowym ulegajš rozkładowi na cukry proste. Podstawowym noœnikiem energii w tkankach jest cukier prosty glukoza. W normalnych warunkach ustrój może wykorzystywać także cukier prosty galaktozę, jednak zdarzajš się przypadki zaburzeń enzymatycznych, które to uniemożliwiajš (występuje to u małych dzieci i nosi nazwę galaktozem). Galaktoza nie zmieniona i nie przyswojona ma właœciwoœci toksyczne. W produktach roœlinnych, a te sš głównym dostarczycielem węglowodanów, występujš zarówno cukry proste, jak i dwucukry, a także, w największej iloœci, wielocukry. Podstawowym Ÿródłem wielocukrów jest skrobia roœlinna. Występuje ona w nasionach zbóż, ale także w innych elementach roœlin. Skrobia jest w normalnych warunkach bez trudu trawiona. Przyswojone węglowodany utrzymujš stały poziom w formie glukozy w surowicy krwi. Poziom ten jest regulowany przez hormony - insulinę (zmniejsza poziom glukozy, powoduje odkładanie się cukrów w tkankach) oraz glukagon i adrenalinę (które poziom glukozy podnoszš, wpływajšc na uwalnianie jej z tkanek). Substancja zapasowa w tkankach to glikogen. Jest to wielocukier swoisty dla organizmów zwierzęcych, odkładany w formie zapasów w tkankach, głównie w mięœniach, ale także wštrobie i innych narzšdach. Ludzie ciężko pracujšcy powinni w pokarmie otrzymywać dostatecznš iloœć węglowodanów (wartoœć energetyczna węglowodanów - ok. 4 Kcl). Poza węglowodanami, które organizm ludzki przyswaja i trawi, w pokarmach roœlinnych występuje także wielocukier zwany błon' nikiem, w przewodzie pokarmowym człowieka nie ulegajšcy trawieniu. Do niedawna sšdzono, że jest to element zbędny w diecie. Obecnie do obecnoœci błonnika w pokarmach przywišzuje się coraz większš wagę. Jest to substancja co prawda wydalana z kałem w po* staci nie zmienionej chemicznie, ułatwia ona jednak trawienie, powoduje wolniejsze przyswajanie cukrów prostych, działa pobudzajšco na ruchy robaczkowe jelit. Błonnik występuje we wszystkich produktach roœlinnych w różnych iloœciach, w diecie głównie korzystamy z otršb zboża - w postaci chleba razowego, grahama itp. ; ten rodzaj pieczywa jest uznawany za najzdrowszy, nieporównanie bardziej wartoœciowy niż białe pieczywo z dobrze mielonej mški pszennej. Tłuszcze to trzeci podstawowy składnik pokarmowy. Składajš się one z kwasów tłuszczowych i glicerolu. W trakcie trawienia sš rozkładane na formy proste i jako takie wchłaniane do krwiobiegu. Tłuszcze sš głównym składnikiem energetycznym. Ich wartoœć energetyczna jest dwukrotnie większa niż węglowodanów i białek. Tłuszcz spożywany w nadmiarze jest odkładany w komórkach tłuszczowych, składajšcych się w znacznej częœci z pęcherzyka wypełnio„ nego tłuszczem zsyntetyzowanym w organizmie. Liczba komórek * tłuszczowych jest stała - namnażajš się one w razie potrzeby :r; w dzieciństwie, potem już ulegajš tylko powiększaniu poprzez *`* zwiększone odkładanie tłuszczu. Komórki tłuszczowe odkładajš się :* głównie w tkance podskórnej, tworzšc warstwę izolacyjnoochron* *nš Jeżeli tłuszczu jest zbyt wiele, odkłada się on nie tylko w tkance **,podskórnej, ale także w jamach ciała - w krezce, pod otrzewnš, **a także pod nasierdziem i w innych narzšdach wewnętrznych. Te *~złogi tłuszczu sš ważne jako zapas energetyczny, jednak gdy wystę****;*pujš w nadmiarze, stanowiš znaczne obcišżenie, utrudniajšc pracę . itarzšdów wewnętrznych. U dorosłego, jak już wspomniałem, nie "*tastępuje tworzenie nowych komórek. Dzieje się to w dzieciństwie, * *llatego przekarmianie i otyłoœć dzieci sš w swych konsekwencjach acznie poważniejsze niż u dorosłych. Duża liczba komórek tłuszowych zwiększa niebezpieczeństwo otyłoœci. Tłuszcz poza tym, że jest noœnikiem energii, spełnia ważnš rolę żywczš. W tłuszczu sš rozpuszczane niektóre witaminy i tylko postaci tłuszczowych roztworów mogš być przyswajane. Niektóre uszcze zawierajš kwasy tłuszczowe bardzo ważne w ludzkim meta*olizmie. Sš to tzw. niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe. Wy206 I ' 207 stępujš one przede wszystkim w tłuszczach pochodzenia roœlinnego - w olejach: słonecznikowym, sojowym, oliwkowym. Tłuszcze pochodzenia zwierzęcego praktycznie tych kwasów nie majš. Kwasy tłuszczowe niezbędne dla zdrowia znajdujš się w niektórych margarynach, będšcych utwardzonymi chemicznie olejami. Bardzo korzystne z punktu widzenia zdrowia sš oleje i tłuszcze pochodzenia rybiego. Tran jest znany od dawna jako noœnik witaminy A i D. Poza tym zawiera on owe ważne kwasy nienasycone. Należy ubolewać, że spożywamy tak mało ryb, zwłaszcza morskich. Tłuszcze przegrzewane (w procesie smażenia i gotowania) sš praktycznie pozbawione wartoœci, a mogš zawierać także substancj e toksyczne. Dlatego należy unikać wysmażania pokarmów, a tłuszcz już raz użyty, np. do smażenia frytek, wyrzucić. Najlepiej spożywać tłuszcze w postaci olejów - w surówkach, sałatkach, majonezach itp. Tłuszcze odgrywaj š w organizmie dużš rolę. Z nich powstaj š sterydy, które sš produktem wyjœciowym do syntezy hormonów, witamin i innych ważnych substancji, także cholesterolu. Jednš z plag naszej cywilizacji jest miażdżyca naczyń krwionoœnych, która polega na odkładaniu się w naczyniach złogów cholesterolu. Tak uszkodzone naczynia nie sš doœć elastyczne, szybko ulegaj š stwardnieniu poprzez zwapnienie i powoduj š anemizacj ę narzšdów, które sš przez te naczynia ukrwione. Dotyczy to przede wszystkim naczyń wieńcowych mięœnia sercowego oraz naczyń mózgu. Choroba wieńcowa i jej następstwo - zawał mięœnia sercowego sš wynikiem nadmiaru cholesterolu, wadliwej przemiany tłuszczów, ale najczęœciej następstwem niewłaœciwej diety. Należy unikać tych pokarmów, które zawierajš znaczne iloœci cholesterolu, a więc tłuszczu zwierzęcego, zwłaszcza wieprzowiny, masła i żółtek jaj. Te składniki oczywiœcie nie powinny być zupełnie wyeliminowane. Trudno wyobrazić sobie na przykład dietę bez jaj. Żółtka poza cholesterolem zawierajš przecież bardzo wartoœciowe składniki - witaminy A i D, witaminę H, wiele żelaza i mikroelementów. Chodzi jednak o ograniczenie spożywania jajek. A tłustej wieprzowiny można się wyrzec. Zamiast masła wskazane jest jadanie majonezów. Ostatnio nie tylko zaleca się dietę przeciwmiażdżycowš, ale także formułuje się wskazania bardziej ogólne. A więc zwalczanie nadciœnienia. Okazuje się, że znaczna częœć społeczeństwa wykazuje nadciœnienie. Wišże się to z nadmiernym spożywaniem soli kuchennejů Sól występuje w wielu składnikach pożywienia, w mięsie, a nasze zapotrzebowanie na niš jest niewielkie. Soli spożywamy wielokrotnie za dużo. To przyzwyczajenie, ale wydaje się, że dšżenie do znacznego ograniczenia spożywania soli jest wskazaniem słusznym i nie ma charakteru mody. W przypadku utrzymujšcego się nadciœnienia należy korzystać z porady lekarzy. Jako profilaktykę miażdżycy, choroby wieńcowej i ich następstw zaleca się nie tylko dietę, ale i rozsšdny tryb życia. Chodzi o higienę psychicznš, a także o ruch, który zapobiega i otyłoœci. Należy jednak przestrzec przed poglšdem, że uprawiajšc ruch, można już swobodnie i bez ograniczeń jeœć. Niestety, spalanie obfitych posiłków poprzez wzmożony ruch jest nierealne. Odchudzajšc się czy nie dopuszczajšc do otyłoœci, musimy kontrolować spożywanie pokarmów. Na marginesie - pewna przypowiastka. Rzecz dotyczy domowej œwini i jej przodka, najbliższego kuzyna - dzika. Otóż œwinia, choć jest dostarczycielkš ulubionego mięsa Polaków - nie zażywa większej estymy. Nie jest szanowana ani lubiana. Jej nazwa jest doœć pospolitym przezwiskiem, nazwanie kogoœ œwiniš j est ubliżaj šce. .I œwinia jest zwierzęciem zdegenerowanym. Ma ogromne iloœci tłuszczu, słoniny, jest niezgrabna, niezręczna, ruchowo niesprawna. A dzik? Dzik to król naszych lasów. Jest sprawny, waleczny i wszyscy się go bojš. Jest silny - biega szybko. Jest czujny i wspaniale przystosowany do œrodowiska. Jego mięso, też smaczne, jest pozbawione tłuszczu. Dzik nie wie, co to słonina. Jego szynka jest wspaniała. Otóż co to jest œwinia? To dzik udomowiony. To dzik, którymoże nie z własnej chęci - zadał się z człowiekiem. . . Jest zdany na jego żywienie, jest ograniczany w ruchu tak, że wytworzył tę strasznš warstwę słoniny. I utracił swe walory. Otyłoœć jest jednš z klęsk naszej cywilizacji. Niestety, dotyczy *akże znacznej częœci dzieci. Dla nich jest szczególnie groŸna. Dzieci *tyłe wykazujš mniejszš odpornoœć przeciwzakaŸnš, sš mniej sprawne ruchowo i takimi już pozostajš. Ludzie otyli żyjš znacznie krócej * częœciej chorujš na cukrzycę. Chłopcy otyli dojrzewajš póŸniej * częœciej maj š problemy seksualne - zarówno wynikaj šce z zabu*zeń hormonalnych, jak i ze względów psychologicznoobyczajowych. Sš po prostu mniej atrakcyjni, majš wiele kompleksów i trudniej przełamujš wewnętrzne opory w kontaktach z dziewczętami. 208 * uBiologiczne i medycznc... 209 Tkanka tłuszczowa działa jak gšbka wchłaniajšca sterydy płciowe. By zapewnić ich dostatecznš iloœć i zapewnić ich funkcje, chłopiec otyły musi wyprodukować znacznie więcej hormonów niż szczupły. Z otyłoœciš należy energicznie walczyć. Walka ta polega przede wszystkim na diecie. Trzeba unikać przekarmiania, ale przede wszystkim węglowodanami (kluski, pieczywo, słodycze, ciasta) oraz tłuszczami. Dzieci przekarmiane majš tak przestrojonš przemianę materii, tak zwiększonš produkcję soków trawiennych, że po prostu ograniczenie diety odczuwajš boleœnie. Błędy wychowawczohigieniczne matek to krzywda wyrzšdzona dziecku. Odchudzanie dzieci jest często kłopotliwe i wymaga także psychoterapii. Ważne jest uzyskanie współpracy dziecka i wyrobienie u niego motywacji - bez tego kuracja odchudzajšca nie ma szans powodzenia. Niekiedy matki mówiš, że otyłoœć jest u nich genetycznie uwarunkowana, że występuj e rodzinnie. W przeważaj šcej liczbie przypadków tak nie jest, winne sš obyczaje żywieniowe. Niekiedy mówi się, że otyłoœć to wynik "zaburzeń przemiany materii". Takie twierdzenie jest odwróceniem zagadnienia - to zaburzenia przemiany materii sš skutkiem przekarmiania. Dla œcisłoœci trzeba powiedzieć, że niekiedy, ale to bardzo rzadko, otyłoœć bywa uwarunkowana biologicznie. Może być nawet wynikiem zaburzenia oœrodka głodu i sytoœci w podwzgórzu. Omawiajšc otyłoœć, warto wspomnieć o patologicznym braku łaknienia i w jego wyniku chudoœci aż do wyniszczenia biologicznego włšcznie. Zespół taki to Anorexia nervosa. Jak sama nazwa wskazuje, jest to zaburzenie pochodzenia nerwowego, a œciœle - psychicznego. Częœciej występuje u dziewczšt. Niekiedy jest to także zaburzenie pochodzenia mózgowego - jakby odwrotnoœć wspomnianego wyżej zaburzenia funkcji oœrodka głodu i sytoœci w podwzgórzu. Woda. Jest najważniejszym składnikiem odżywczym. Bez pokarmu człowiek może żyć nawet kilkadziesišt dni, ale bez wody ginie w męczarniach po niewielu dniach. Oczywiœcie zależy to także od temperatury otoczenia. Woda j est rozpuszczalnikiem wszelkich substancji chemicznych i bez niej w organizmie nic by się nie działo. Stanowi także podstawowy, choć malejšcy z wiekiem, składnik ciala ludzkiego. Starzenie się to wysychanie ustroju, przy czym nie jest to kwestia dostawy wody, ale zdolnoœci do jej wišzania przez kolidy białkowe. Oczywiœcie woda czysta, nieskażona jest podstawowym warunkiem życia. Z wodš otrzymujemy wiele składników mineralnych. Sole mineralne. Organizm ludzki zawiera znaczne iloœci soli mineralnych - wapnia, fosforu, sodu, głównie w postaci chlorku sodu (soli kuchennej) i żelaza. Żelazo jest uznane za składnik, którego iloœć ma umowne granice. Te minerały, które występujš w mniejszych iloœciach niż żelazo, noszš nazwę mikroelementów. Wapń i fosfor występujš przede wszystkim w koœciach. Mineralizacja aparatu kostnego polega na odkładaniu się w tkance chrzęstnej właœnie soli wapnia i fosforu. Wapń występuj e też w innych tkankach i w surowicy krwi. Poza tym, że jest budulcem, reguluje przewodzenie nerwowe. Brak wapnia czy jego niedostatek prowadzi do wzmożonej pobudliwoœci nerwowej, a w efekcie utrzymywania się tego stanu - do drgawek (tężyczka). W normalnych warunkach człowiek ma dostatecznie dużo wapnia w pokarmach, szczególnie w mleku i jego przetworach, ale rozpuszczalnych. Ser zawiera dużo wapnia, ale nie więcej niż serwatka. Poza tym wapń występuje często w wodzie, w jarzynach i owocach. Problem gospodarki wapniowej to nie podaż, ale przyswojenie wapnia. Otóż przy braku witaminy D wapń nie jest przyswajany i struktury, które go potrzebujš, wykazujš zły rozwój (krzywica). Niektóre składniki pokarmowe łšczš się z wapniem, tworzšc nierozpuszczalne sole - mydła. Tak działa kwas szczawiowy, a także kwasy inozytofosforowe, tworzšce nierozpuszczalne fityny z wapniem. Dlatego nadmierne spożywanie rabarbaru czy szczawiu oraz płatków owsianych (zawieraj š owe kwasy inozytofosforowe ! ) może - nawet przy normalnej podaży wapnia - prowadzić do jego deficytów. Deficyt wapnia może wystšpić u kobiet w cišży i u matek karmišcych, jeżeli nie sš one właœciwie odżywiane. Dochodzi wtedy do odwapnienia (demineralizacji) koœci oraz do próchnicy zębów. Także u ludzi starych na skutek złego przyswajania wapnia pojawiajš się kłopoty - częste złamania koœci, złe ich zrastanie się itp. Potas - obok sodu - uczestniczy w przewodzeniu nerwowym. Brak tego ważnego składnika mineralnego może prowadzić do zaburzeń w pracy mięœni, a nawet do zgonu spowodowanego zatrzymaniem akcji serca. Potas występuje w owocach i jarzynach, a.także w mięsie. Żelazo wchodzi w skład hemoglobiny. Jego niedobór prowadzi do niedokrwistoœci niedobarwliwej. Stan taki wišże się zazwyczaj 210 * la' 211 z obniżonš odpornoœciš. Żelazo występuje w dużych iloœciach w normalnym pożywieniu, nie zawsze jest jednak dobrze wchłaniane. Najwięcej żelaza zawierajš podroby mięsne, krew, a także owoce i jarzyny. Tradycyjnie za dobre Ÿródło żelaza uznaje się szpinak, ale choć jak wszystkie warzywa zielone rzeczywiœcie zawiera go sporo, to nie więcej niż zwykła pokrzywa czy sałata. W pewnych przypadkach, zwłaszcza małym dzieciom, należy podawać preparaty farmaceutyczne zawierajšce żelazo przyswajalne. Pozostałe minerały to tzw. mikroelementy. Występujš one w niewielkich iloœciach, niekiedy œladowych, ale wchodzš w skład enzymów oraz hormonów i przez to odgrywajš zasadniczš rolę. Jod występuje w normalnych warunkach w wodzie gleby. Jednak w pewnych okolicach woda nie zawiera dostatecznej iloœci jodu, dodaje się więc jod do soli kuchennej. Endemiczny brak jodu i jego następstwa zdrowotne w warunkach krajów cywilizowanych właœciwie nie występujš. Jod jest gromadzony przede wszystkim w tarczycy. Wchodzi w skład hormonu tarczycy, który - jak wiadomo - reguluje wiele czynnoœci ustroju, a także wpływa na sprawnoœć umysłowš. I znów wypada wygłosić pochwałę ryb morskich. Sš one wspaniałym Ÿródłem jodu. Mikroelement ten występuje także w roœlinach, jednak muszš one być hodowane w okolicach, gdzie w glebie jest jodu wystarczajšco dużo. Kobalt wchodzi w skład witaminy B12ů Selen wchodzi w skład enzymu, który rozkłada pewne szkodliwe substancje (nadtlenki kwasów tłuszczowych). Przypisuje mu się działanie przeciwnowotworowe. Fluor to pierwiastek, którego znaczenie dla zdrowia jest znane od kilkudziesięciu lat. Sšdzi się, że jest on zwišzany z istotnš plagš naszej cywilizacji - próchnicš zębów. Faktem jest, że fluor występuje w szkliwie zębów oraz że w okolicach, gdzie poziom fluoru w wodzie jest wysoki, próchnica jest rzadsza. Jak dotšd, nadzieje zwišzane ze stosowaniem fluoru spełniły się tylko częœciowo. Fluoryzacj a zębów, a w niektórych rej onach i fluoryzacj a wody pitnej daj š wyniki tylko u dzieci (fluoryzacj a budzi spory rzeczoznawców). Ostatnio dużš rolę przypisuje się magnezowi. Magnez występuje w organizmie ludzkim w doœć dużej (stosunkowo) iloœci. Jest głównie w koœciach, stanowišcych jakby spiżarnię tego pierwiastka. Magnez budzi zainteresowanie lekarzy, gdyż istniejš podstawy, by przyjšć poglšd, że w jakiœ, dziœ jeszcze nie wyjaœniony, sposób ten pierwiastek wišże się z procesem odpornoœci, a także wpływa na funkcje układu nerwowego. Sšdzi się, że niedostateczna iloœć magnezu powoduje zwiększonš agresywnoœć, wpływa na zmęczenie, osłabienie pamięci itp. Badania wykazujš, że niedobory magnezu sš doœć częste i wišżš się ze zmianami œrodowiska. Magnez występuje w produktach zbożowych, w warzywach, ale szczególnie dużo jest go w kukurydzy, orzechach, kakao i czekoladzie. Badania nad rolš niedoborów magnezu u człowieka trwajš, a niektórzy lekarze zalecajš zażywanie preparatów magnezu, np. w formie tabletek dolomitowych. Ludzie żywišcy się produktami zawierajšcymi dużo magnezu rzadziej umierajš na zawały serca. Inne minerały œladowe to cynk, miedŸ, molibden, mangan i chrom. Witaminy odkrył Polak, profesor Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie, K. Funk. Nazwał je życianami, ale nazwa ta nie przyjęła się. Witaminy to biologicznie czynne substancje, które regulujš ważne życiowo funkcje organizmu. Działanie ich ma charakter katalizatorów. Ustrój człowieka nie produkuje witamin (z wyjštkiem przetwarzania prowitaminy A i D) i muszš być one dostarczane z pokarmem. Witaminy dzielimy na rozpuszczalne w tłuszczach i rozpuszczalne w wodzie. Do rozpuszczalnych w tłuszczach zaliczamy witaminy: A, D, K i E, do grupy rozpuszczalnych w wodzie - zespół witamin B, witaminę C, kwas foliowy i witaminę PP. Najkorzystniejsze jest spożywanie witamin w stanie naturalnym. Preparaty majš jednak tę wyższoœć, że wiadomo dokładnie, ile witamin zawierajš. Niektóre witaminy mogš być przedawkowane i wtedy dochodzi do zmian toksycznych (witaminy A i D). Jedzenie jest dużš przyjemnoœciš i tak powinno zostać. Myœlę jednak, że skoro wiemy dziœ dużo o wartoœci odżywczej różnych składników, wiedzę tę warto praktycznie wykorzystać. Najważniejsze jest urozmaicenie diety. Niektórzy ludzie odżywiajš się wyjštkowo jednostronnie. Dotyczy to także wegetarian, którzy narażajš się na deficyty niektórych ważnych składników odżywczych. Jest więc najkorzystniejsze, gdy ludzie œwiadomie regulujš swe odżywianie i stosujš przy tym wiedzę naukowš. 212 I 213 Posiłki powinny być przyjmowane regularnie. Człowiek nie należy do drapieżników, które mogš z korzyœciš dla swego zdrowia raz naj adać się bez umiaru (j ak coœ upoluj š), a potem głodować czy wprost poœcić wiele dni. Roœlinożercy muszš jeœć stale po trochu. Człowiek nie jest jednak ani drapieżnikiem, ani roœlinożercš. Jest i chyba zawsze był wszystkożercš. To i wygodne, i nie. Konsekwencjš tego jest potrzeba w miarę regularnego odżywiania się. Szczególnie ważne jest jadanie obfitych œniadań. Poziom glukozy we krwi jest na czczo niski i pojawia się hypoglikemia (niedocukrzenie krwi). Wpływa to na samopoczucie - ludzie sš rozdrażnieni, pobudliwi, agresywni. Stšd być może tak smutny widok Polaków jadšcych rano do pracy. . . Natomiast kolacja nie powinna być zbyt obfita. Wskazany jest lekko strawny posiłek na 2 godziny przed snem. Coraz częœciej stosuje się różnego rodzaju konserwację produktów odżywczych. Oczywiœcie najbardziej szkodliwe œrodki konserwujšce już wyeliminowano. Ale trzeba pamiętać, że tylko œwieże pokarmy majš pełnš i niewštpliwš wartoœć. Z metod konserwacji najlepsze sš zamrażanie i liofilizacja, polegajšca na przeprowadzaniu produktu bezpoœrednio ze stanu zamrożenia w stan suchy. Konserwami lepiej się nie odżywiać. Chyba że postšpimy jak ze wszystkim: z umiarem i tylko od czasu do czasu. VI. ZDROWIE PSYCHICZNE Stan zdrowia psychicznego współczesnych społeczeństw jest jednym z najważniejszych zagadnień, wykraczajšcych zresztš poza zainteresowania służby zdrowia. Mówi się doœć powszechnie, że zdrowie psychiczne ludnoœci ulega pogorszeniu. Istnieje szereg zjawisk niepokojšcych, np. szerzš się drastyczne formy nieprzystosowania społecznego - uzależnienia, wzrasta liczba samobójstw, nerwic itp. Można zaryzykować twierdzenie, iż cywilizacja nasza nie wpłynęła zbyt korzystnie na stan zdrowia psychicznego społeczeństwa, a także nie zapewnia komfortu psychicznego jednostce. Czy rzeczywiœcie stan zdrowia psychicznego ulega pogorszeniu? Opinie badaczy nie sš tu zgodne. Jedni twierdzš, że poprawiło się tylko rozpoznawanie, że po prostu większa liczba psychiatrów i psychologów zwiększa szansę na stawianie prawidłowej diagnozy. Mówi się także o tym, że wzrosły oczekiwania ludzi. Dziœ znacznie częœciej **udzie nawet w błahych przypadkach oczekujš pomocy, ulgi. Nie **; chcš cierpieć, nie sš do cierpienia przyzwyczajeni i uznali, że każdy, nawet niewielki stan niepokoju musi być eliminowany przez terapię *t specjalistycznš, a także przez farmakoterapię. Jakby zapomnieli, że * bol i cierpienie sš immanentnym elementem ludzkiego życia i* *r okreœlonych granicach - powinny nam towarzyszyć. Zderzenie w*rięc oczekiwań i możliwoœci powoduje poczucie zawodu i może ywać na kształtowanie się opinii o pogarszajšcym się stanie zdropsychicznego. Sš jednak także niewštpliwe dowody na faktyczne obniżanie się idycji psychicznej ludzi. Do tej kategorii zjawisk zaliczamy ost liczby osób z trwałymi i mniej lub bardziej ewidentnymi na*stwami psychiatrycznymi. Warunki życia w naszej cywilizacji wodowały wzrost zagrożeń zdrowia, w tym - wzrost liczby czyn215 ników uszkadzajšcych płód. Zatrucie œrodowisk„, praca zawodowa kobiet, nikotynizm, a w niektórych œrodowiskach także alkoholizm i nadmierne zażywanie leków - poza innymi przyczynami (często nieznanymi) - powodujš wzrost liczby przypadków uszkodzenia mózgu. Postępy w medycynie, utrzymywanie przy życiu osobników niepełnosprawnych biologieznie, wczeœniactwo, przypadki urazów porodowych, encefalopatie tzw. cišżowe itp. powodujš, że w ostatnich dziesištkach lat w naszej cywilizacji człowiek wyeliminował prawo naturalnej selekcji. Jest to być może wspaniałe osišgnięcie. Ratujšc życie praktycznie prawie każdemu nowo narodzonemu, powodujemy rozszerzenie się grupy osób niepełnosprawnych psychicznie. Takie działania społeczeństwa mogš stać się przyczynš dumy - jest to wielki postęp humanizmu. Ale za postęp ten trzeba płacić. Wzrasta liczba ludzi wymagajšcych szczególnej troski, wykazujšcych trudnoœci w adaptacji. Niestety, ratujšc życie jednostkom niepełnosprawnym, zaniedbano zorganizowanie dla nich właœciwych warunków rozwoju. Dzieci po wylewach œródczaszkowych, dzieci z encefalopatiami itp. nie sš otaczane właœciwš i kwalifikowanš opiekš. Rodziny nie zawsze sš przygotowane do ich wychowywania. Powstaje sytuacja, w której bardzo humanitarne społeczeństwo uratowało życie, ale nie stworzyło niezbędnych warunków do funkcjonowania osób uratowanych. A wiadomo, że dzieci uszkodzone, nawet w stopniu niewielkim, jak na przykład dyslektycy - wymagajš specjalnych warunków rozwoju i wychowania. Tych warunków się nie stwarza. Ludzie niepełnosprawni stawiani wobec wymogów przekraczajšcych ich możliwoœci stajš się nieszczęœliwi lub wcliodzš w ostre konflikty ze społeczeństwem. Na stan zdrowia psychicznego wpływajš także warunki wychowania. Kryzys współczesnej rodziny, praca zawodowa kobiet, niskie (lub żadne) kwalifikacje pedagogiczne przeciętnych rodziców powodujš, że wiele dzieci i młodzieży ulega znerwicowaniu, a niekiedy wykazuje objawy nieprzystosowania społecznego. Do tej kategorii przyczyn należy zaliczyć także fatalny stan szkoły - administracyjnie narzucane wymogi, złe warunki realizacji obowišzku szkolnego, niski poziom kultury pedagogicznej nauczycieli, frustrację tego œrodowiska, powszechne błędy w zakresie higieny fizycznej i psychicznej. Jeżeli do tego obrazu dodamy frustracje człowieka naszej cywilizacji, zagrożonego najpierw globalnš wojnš nuklearnš (której groŸba co prawda ostatnio nieco maleje), a w coraz większym stopniu zniszczeniem ekologicznym, jeżeli dodamy nasze wewnętrzne i specyficzne dla naszego kraju problemy, to wydaje się, że przyczyn frustracji i pogarszania się stanu zdrowia psychicznego jest dostatecznie dużo. Majš więc chyba rację autorzy, którzy sugerujš, że w miejsce chorób infekcyjnych (zakaŸnych) pojawia się nowe zagrożenie, a jest nim przede wszystkim stan zdrowia psychicznego. " Każdy człowiek ma prawo być szczęœliwy. Jest to co prawda od" czucie subiektywne i być może nie zawsze możliwe do pełnego osiš*; gnięcia, ale na pewno należy zrobić wszystko, by ludzi nieszczęœli*= wych było jak najmniej. A przynajmniej jak najmniej obiektywnych przyczyn nieszczęœcia i frustracji. Program poprawy stanu zdrowia psychicznego nie może być tylko zagadnieniem służby zdrowia. Znacznie więcej można by oczekiwać od pedagogów, od nauczycieli i szkoły. By jednak ten program mógł powstać i być - co ważniejsze - realizowany, właœnie peda. godzy i nauczyciele muszš być dobrze przygotowani do swej pracy. Studia pedagogiczne i nauczycielskie stwarzajš takie możliwoœci. ' Biomedyczne podstawy wychowania i rozwoju majš dać tylko podr: stawowe wiadomoœci z zakresu biologii człowieka i medycyny. *` W dalszym przebiegu studiów problematyka ta pojawi się w psycho` logii, a także przedmiotach już czysto pedagogicznych. Trzeba obalić mit, że problemy zdrowia psychicznego sš zagadnieniem wšsko pojętej służby zdrowia. l. ZABURZENIA PSYCHICZNE *Zaburzenia psychiczne, będšce przedmiotem zainteresowania psy,œhiatrii i częœciowo psychologii, sš bardzo złożone i trudne do diag*nozowania. Także podziały i klasyfikacje spotykane w literaturze **óżniš się od siebie doœć znacznie. W przygotowaniu zawodowym pedagogów pewne niuanse i szczegółowe rozważania sš mało istot*e. Przedstawię więc najczęœciej spotykane poglšdy, które zresztš e uznaję za zasadne. Należy jednak pamiętać, że jest to 216 217 tylko jedna z możliwych propozycji i nawet student na egzaminie ma prawo mieć poglšdy inne, odbiegajšce od sformułowań w podręczniku. Musi jednak wtedy umieć uzasadnić swe zdanie i powołać się na odpowiedniš literaturę. W tym rozdziale omówię wszystkie typy zaburzeń, a więc: - zaburzenia nerwicowe, choroby psychosomatyczne, zaburzenia rozwoju, - psychozy, - zaburzenia wynikajšce z organicznych uszkodzeń mózgu. Zagadnieniem nieco odmiennym, wybiegajšcym poza klasycznš psychiatrię, sš zaburzenia zachowania, zwane zaburzeniami przystosowania społecznego, oraz uzależnienia, a więc nikotynizm, alkoholizm i toksykomania (narkomania). Ta problematyka będzie szeroko potraktowana, bo choć stanowi przedmiot rozważań psychologii, a także pedagogiki społecznej, powinna być szczególnie dobrze znana pedagogom. Nerwice Nerwice stanowiš jeden z najważniejszych - iloœciowo - problemów współczesnej medycyny. Liczby, jakie podajš poszczególni autorzy, sš bardzo różne. Wynika to przede wszystkim z przyjęcia różnych kryteriów diagnostycznych, a także z różnych metod badawczych. Ogólnie sšdzi się, że kilkadziesišt procent ludzi zasięgajšcych porady lekarskiej to ci, którzy cierpiš z powodu zaburzeń nerwicowych. Należy przy tym pamiętać, że nie wszyscy nerwicowcy zwracajš się ze swymi problemami do lekarzy. W pewnych grupach ludnoœci, w tym młodzieży, przejœciowo zaburzenia nerwicowe sš czymœ prawie powszechnym. Do takich grup należš uczniowie klas maturalnych (przyczynš jest lęk przed maturš, a może jeszcze bardziej poczucie niepewnoœci z powodu starań o miejsce na uczelni), uczniowie klas ósmych - z przyczyn analogicznych, studenci w okresie sesji egzaminacyjnej itp. Nerwice to dziwne zjawisko. Nie mówimy, że jest to choroba, " p używa się okreœleń: "zaburzenia nerwicowe, "zes ół nerwicowy", " reakcja nerwicowa". W takim ujęciu jest coœ niezbyt konsekwentnego, bo nerwice często zespołem swych objawów odpowiadajš dokładnie innym zaburzeniom, zwanym chorobami. Ale tak już jest przyjęte w literaturze. Nerwice to zaburzenia, u podstaw których tkwiš czynniki psychiczne. Podkreœla się rolę lęku: prawie zawsze podłożem nerwicy jest lęk, poczucie zagrożenia, frustracja. Na podstawie takich zjawisk czysto psychologicznych rozwij aj š się zaburzenia czynnoœciowe, a więc takie, którym przy zachwianiu funkcji ustroju nie towarzyszš wykrywalne zmiany anatomiczne. Nerwice mogš przejawiać się także zaburzeniami nie funkcji ustroju, ale zachowania. Każdy człowiek przeżywa frustracje, stany większych lub mniejszych lęków, obaw. Nie każdy jednak zachowuje się nerwicowo. Bywa tak, że w tej samej czy takiej samej sytuacji niekorzystnej jeden człowiek reaguje nerwicowo, drugi nie. Mówimy wtedy o tzw. progu wytrzymałoœci czy progu odpornoœci psychicznej. Ten próg może być różny. Jest to zagadnienie szczególnie ważne z punktu widzenia pedagogiki. Próg odpornoœci psychicznej można kształtować. Znacznie łatwiej wychować człowieka odpornego psychicznie, niż pozbawić go zagrożeń, "schować pod kloszem" przed wszelkimi przeciwnoœciami. Do zagadnienia tego powrócimy, omawiajšc profilaktykę nerwic. Może więc być tak, że człowiek znajduje się w trudnej sytuacji, która napawa go lękiem, powoduje poczucie zagrożenia, stan frustracji i niezadowolenia. Jeżeli taka sytuacja trwa długo lub gdy siła bodŸca nerwicujšcego jest bardzo duża, człowiek może zareagować nerwicowo. Oto przykłady takich sytuacji: l. Uczeń niezdolny, ale ambitny. Rodzina oczekuje sukcesu szkolnego, sukces ten jest jednak niemożliwy do osišgnięcia z powo*dów obiektywnych. Poczucie nie spełnionych nadziei, lęk przed odrzuceniem, a może przed karami powodujš, że uczeń nie jest w stanie wywišzać się z zadań. Trudnoœci, w j akich się znalazł, przekroczyły próg jego odpornoœci - reaguje nerwicowo. 2. Dziecko zostaje czymœ gwałtownie przestraszone. Może to być œmierć osoby bliskiej, oddanie do obcego œrodowiska, katastrofa **olejowa lub klęska żywiołowa. Jednorazowy stres może przekroczyć próg wytrzymałoœci dziecka i spowodować wystšpienie zabu*rzeń zachowania, które rozpoznamy jako nerwicę. 218 I 219 Objawy nerwic mogš być bardzo różne. Jak wspomniałem, diagnostyka nerwic należy do zadań bardzo trudnych. Kazuistyka medyczna obfituje tu w przykłady błędów i pomyłek. Uznaje się niekiedy nerwicę tam, gdzie jej nie ma, niekiedy nie rozpoznajšc istotnych, ciężkich i poważnych schorzeń organicznych. Innym razem przypadek kwalifikuje się jako zaburzenie zachowania wynikajšce ze złej woli czy braków wychowania, a jest to po prostu nerwica. Niekiedy wreszcie sš rozpoznawane schorzenia organiczne, a mamy do czynienia z nerwicš. Rozróżniamy kilka pojęć: 1. Reakcja nerwicowa. Jest to reakcja jakby jednorazowa, krótkotrwała, nieadekwatna do bodŸca, który jš wywołał. Może to być "eksces", któremu nie towarzyszy dalszy rozwój zachowań nerwicowych. Przykład: Człowiek ogólnie sfrustrowany, zmęczony, niezadowolony ze swego życia, obawiajšcy się dalszego rozwoju trudnoœci życiowych jedzie tramwajem. W pewnym momencie ktoœ ze współpasażerów boleœnie nastšpił mu na stopę. Oczywiœcie - nie ma powodu do zadowolenia, trudno nawet zdobyć się na zwrot: "nie szkodzi". . . Ale j eżeli osoba pokrzywdzona wszczyna wielkš awanturę, wali parasolkš w głowę niefortunnego winowajcę, jeżeli jeszcze po powrocie do domu stale wraca do incydentu - to mamy prawo uznać, że reakcja była nieadekwatna do bodŸca i mogła mieć charakter nerwicowy. 2. Nerwicowe zaburzenia zachowania. Istnieje kilkanaœcie opisanych postaci jakby klasycznych form zaburzeń zachowania, które okreœlamy jako nerwicowe. Kilka z nich, najbardziej typowych, podam niżej. Sš to długotrwałe zaburzenia zachowania, sposobu bycia, dolegliwoœci w zakresie samopoczucia, których podłożem sš frustracje, lęki. Granice między tego typu zaburzeniami a tylko pewnymi dziwactwami, cechami osobowoœci, nawykami - sš niekiedy trudne do ustalenia. Te jakby klasyczne formy nerwic częœciej sš rozpoznawane u dorosłych. U dzieci występujš zespoły raczej jednoobjawowe, mniej złożone. 3. Nerwice narzšdowe. Sš to zespoły objawów dotyczšcych zaburzeń jednego lub kilku układów czy narzšdów. Dolegliwoœci czy zaburzenia mogš być długotrwałe i nękajšce. Badania dostępnymi metodami nie pozwalajš na ustalenie rozpoznania istotnej choroby organicznej. Mówišc inaczej, nie możemy doszukać się zmian anatomicznych, organicznych, a zaburzenie funkcji występuje. Cechš ułatwiajšcš rozpoznanie jest niestałoœć występowania dolegliwoœci. Na przykład dziewczyna z porażeniem jednej ręki, którš właœciwie nie włada, w chwili silnej emocji, kiedy uwaga zostaje odwróconawykonuje bezwiednie prawidłowe ruchy tš kończynš. Nerwice narzšdowe mogš dotyczyć różnych układów i narzšdów i mogš stwarzać istotnš trudnoœć diagnostycznš. Postacie kliniczne nerwic Nerwicowe zaburzenia zachowania Zaburzenia zachowania sš przedmiotem zainteresowania psychiatrów stosunkowo niedługo. Istnieje wiele podziałów, definicji i koncepcji teoretycznych. Wiedza ta znajduje się w stanie ustawicznego rozwoju, a wielu autorów ogłasza własne koncepcje podziałów, terminologii itp. Sš to jednak rozważania teoretyczne i doœć skomplikowane. W tej ksišżce nie będziemy się zajmować analizš różnorodnych koncepcji. Przedstawiony podział jest umowny - i dyskusyjny. Może być odrzucony przez niektóre szkoły psychiatryczne. Ujęcie, jakie tu prezentuję, ma przede wszystkim walor dydaktyczny i praktyczny. Objawy nerwicowych zaburzeń zachowania mogš być różne. U uczniów najczęœciej możemy dopatrzyć się jakby dwu krańcowo różnych zachowań. Jedne to zachowania agresywne, często majšce wyraŸny charakter reakcji nieadekwatnych, bezsensownych. Uczeń, który niszczy wyposażenie szkolne, niszczy przy tym także własne ćlobro; bije kolegów i jest agresywny w stosunku do nauczycieli. Poœtępuje często tak nie dlatego, że jest Ÿle wychowany, ale dlatego, fe reaguje nerwicowo na ustawiczne upokorzenie, na stałe niepowodzenia, na sytuację, z której - przy najlepszej woli - nie jest '*v stanie wyjœć. * Drugim biegunem zaburzeń zachowania jest apatia. Uczeń, któiego spotykajš tylko niepowodzenia, który zawsze otrzymuje nega*ywne oceny, po prostu przestaje uczestniczyć w zajęciach klasy. *Tauczyciela niekiedy doprowadza do skrajnego rozdrażnienia, gdy *czeń, któremu "usiłuje dać szansę", z szansy tej nie korzysta. Wy-220 221 wołany do odpowiedzi, nie odpowiada nawet na najprostsze pytania. Po prostu nie jest w stanie wykonać nawet takiego wysiłku, choć być może wie, że gdyby odpowiedział - uzyskałby promocję do następnej klasy. Jego reakcja wyłšczenia jest bezsensowna, nieadekwatna do sytuacji, ma więc charakter nerwicowy. Zaburzenia zachowania mogš przejawiać się trudnoœciami w zasypianiu lub ustawicznš sennoœciš (ta postać występuje rzadziej). Sen może być powierzchowny - sny męczšce, a dziecko skarży się, " że całš noc nie œpi". Oczywiœcie możemy mówić o nerwicy, kiedy obserwacje nie potwierdzš bezsennoœci. Jest to odczucie subiektywne. Zaburzenia mogš dotyczyć łaknienia - nieuzasadnionego wstrętu do jakichœ potraw czy jedzenia w ogóle. Zaburzenia zachowania mogš uzewnętrzniać się w czynnoœciach o charakterze przymusowym - uczeń wykonuje bezustannie czynnoœci, których wyrzec się nie jest w stanie; może być to dłubanie w nosie, obgryzanie paznokci lub długopisu, tarcie oka, skubanie jakiejœ ranki czy kurzajki itp. Każde zachowanie, którego sensu nie jesteœmy w stanie pojšć, a które wykazuje okreœlone nasilenie, możemy podejrzewać o charakter nerwicowy. Do tej grupy - w pewnym sensie - można zaliczyć także niektóre klasyczne formy nerwic (dlatego zostały opisane osobno). Nerwica lękowa Nazwa ta jest nieco mylšca, ponieważ we wszystkich nerwicach występujš stany lękowe. W tym przypadku jednak lęk jest objawem dominujšcym. Lęk jest czymœ normalnym - każdy zdrowy człowiek powinien umieć właœciwie oceniać sytuację, a kiedy jest to zasadne, odczuwać lęk. Ta œwiadomoœć zagrożenia oraz lęk sš czynnikami zabezpieczaj šcymi, ułatwiaj š przetrwanie. Jeżeli jednak lęk jest nadmierny, a obiektem wyzwalajšcym lęk - sytuacja zupełnie normalna to mówi - T** **** =*=*uu*nwuiu* do sytuacji. Jeżeli na przykład ktoœ boi się jadowitej żm - ma rację. Ale jeżeli atak panicznego lęku wyzwala mysz, która naprawdę człowiekowi nie może niczym zagrozić, to mamy tu przykład reakcji nerwicowej. 222 W psychiatrii znane sš różne postaci nerwicy lękowej. Jest lęk przestrzeni, lęk przed pomieszczeniem zamkniętym, lęk przed wysokoœciš. Może występować lęk przed ciemnoœciš, przed wchodzeniem do nie znanych pomieszczeń. Istotnym elementem w roz oznawaniu nerwicy lękowej jest œwiadomoœć towarzyszšca osobie nipdotkni te o bezsensie przeżywanego lęku. Człowiek, który boi się myszy, da* je s* bie sprawę, że mysz nic mu nie zrobi. Wie o tym, a jednak lęku nie est w stanie opanować. Jeœli jednak ktoœ jest rzecz wiœcie rzekonany o tym, że właœnie owa mysz może mu za rozy mamy do czynienia z zaburzeniami innego rodzaju. To już ng jest nerwica. Nerwica natręctw Natręctwo to sytuacja, której nie akceptuje nawet osoba niš dotkni t * ce p wyk W ęi„ niej wyzwolić. Może to być natręctwo zmu y jakichœ bezsensownych ruchów, używania okreœlonych wyrażeń, podejmowania pewnych działań (np dzo częye i dokładne mycie ršk). Pojawiajš się niekiedy ů barnatrętne myœli, obrażenia, których nie można się pozbyć. Często natręctwo est zwi zane z lękiem, np. obawiajšc się choroby, człowiek wykonuje bezsensowne czynnoœci dezynfekcyjne, unika normalnych sytuacji (witania się przez podawanie ręki) itp. W przypadkach rozwiniętych natręctwo może utrudniać normalne funkcjonowanie w społeczeństwie, a zwłaszcza wywoływać nieprzychylne i agresywne reakc*e otoczenia. Hipochondria To ciekawa postać nerwicy, *yœli odnosi się do st pokrewna nerwic natręctw. Natrętne ę w każd m zdrowia . Osoba dotkni ta hi ochondriš 'dopatruje si najmniejszym nawet objawie poważnej e się leczyć, poddaje się boles *1* *ulluszš skutku. Hipochondryk Chc y y n m badaniom zabie om o eracyj *ym, w kon wanym często tylko na jego usilne i kategoryczne ż da*e. Jest przekonany o swojej szczególnej sytuac i obawia się, długo żyć, ż że nie yędzie e stanie się kalekš, inwalid * p. Jeżeli lekarz od*ówi leczenia domniemanej choroby, tłumaczšc to brakiem takiej 223 potrzeby, hipochondryk uda się do innego lekarza, potem do kolejnego, aż uzyska pożšdane rozpoznanie i leczenie. Często trafia do znachorów, radiestetów, kręgarzy itp. W czasie kuracji przeprowadzanych w sposób rytualny, malowniczy i teatralny doznaje ulgi. Niestety, także nie na długo. . . Niekiedy rodzice cierpišcy z powodu takiej nerwicy zamęczajš własne dzieci, poddajšc je najróżniejszym nieuzasadnionym kuracjom, domagajšc się szczególnego reżimu zdrowotnego, zabiegów profilaktycznych itp. Mogš wpajać dzieciom przesadny lęk o zdrowie, a w ten sposób sprzyjać jakby przekazywaniu hipochondrii (jeżeli dziecko będzie miało do tego okreœlone predyspozycje). Neurastenia To nerwica często występujšca u*mężczyzn, często u twórców, artystów itp. Polega ona na nadmiernej wrażliwoœci na wszelkie niepowodzenia. Neurastenik nigdy nie jest pewny siebie - swego sukcesu, swych możliwoœci. Zraża się byle niepowodzeniem. Ma poczucie stałej niemożnoœci. Wydaje mu się, że nie jest w stanie niczego dokonać. Jest często ustawicznie zmęczony, mimo że nie wykonuje żadnych ciężkich prac. Już rano wstaje niewyspany, senny i wydaje mu się, że całš noc się męczył, nie spał. Ma poczucie zagrożeniazdaje mu się, że wszyscy się z niego wyœmiewajš. Torturš dla niego jest występowanie publiczne. Zdaje mu się, że jest œmieszny, że ma niewłaœciwe ubranie, że coœ nie jest w porzšdku w jego wyglšdzie itp. Ustawiczne poczucie mniejszej wartoœci, brak wiary w siebie i swoje możliwoœci może niekiedy znacznie utrudniać pracę zawodowš. Neurastenicy sš trudnymi towarzyszami pracy i członkami rodziny. Nie mogš opanować swych uczuć, zdajš sobie jednak sprawę z ich niezasadnoœci i bezsensu. Histeria To najciekawsza forma nerwicy, majšca wielkš tradycję. Wielkie "epidemie" hister obserwowano w œredniowieczu. Nie czym innym jak histeriš były "opętania przez złego ducha", czarownictwo, niektóre formy ekstazy religijnej itp. W wielu działaniach œredniowieczńych można dopatrzyć się zbiorowej histerii. Taki charakter miały pochody biczowników, taneczników, nawiedzonych. Jak sšdzš niektórzy historycy, wyprawy krzyżowe także można zaliczyć do tego typu zjawisk. Na pewno odnosi się to do wypraw krzyżowych dzieci. Histeria to genialna naœladowczyni. Histeryk naœladuje obserwowane przez siebie schorzenia, przy czym preferuje takie, których przebieg jest dramatyczny, teatralny, widowiskowy. Histeryk potrzebuje publicznoœci. Napady histerii nigdy nie występujš w samotnoœci - najczęœciej obserwujemy je w czasie uroczystoœci szkolnych, religijnych, zjazdów rodzinnych itp. Naœladownictwo niekiedy jest tak dokładne i perfekcyjne, że i doœwiadczeni lekarze zostajš wprowadzeni w błšd. Histeryk miewa czasem napady podobne do padaczki, przy czym chodzi tu o napady "grand mal". Traci przytomnoœć, ulega paraliżowi, ma drgawki itp. Jest przy tym charakterystyczne, że w czasie tych napadów rzadko kiedy kaleczy się (np. upadajšc) czy nawet brudzi. Gdy traci przytomnoœć, to raczej w warunkach pełnego komfortu - pada na miękkie meble, czystš podłogę, a nie na błoto czy miejsca niewygodne. Histeria ma wiele objawów; mogš one stanowić swoistš eklekty?%* kę różnych obserwowanych chorób i autentycznych objawów. Bo*** gactwo objawów i ich niezbornoœć mogš niekiedy ułatwiać rozpoznanie. Histeryk może naœladować praktycznie każdš chorobę. Opisywano także cišże histeryczne - z zanikaniem miesišczkowania, powiększaniem się brzucha itp. „* Mimo że histerycy sš często ucišżliwi, sprawiajš sobš wiele kłopotów, mimo że, jak potem się okazuje, sš obiektywnie somatycznie *. zdrowi - to jednak trzeba bronić się przed chęciš deprecjonowania * hister. Nie jest to schorzenie, które się symuluje, ale zaburzenie ; psychiczne czasem głębokie, wymagajšce leczenia i pomocy. Oto* czenie i lekarze niekiedy majš tendencje do bagatelizowania tego *:; zjawiska (jako niezagrażajšcego zdrowiu), do traktowania histeryków jako ludzi złej woli. Nic błędniejszego. Okreœlenie histerii jako ; zjawiska pejoratywnego, używanie okreœlenia "histeryk" jako inwektywy jest nieporozumieniem. Histeria jest dramatycznym * wołaniem o pomoc. Tylko pomoc musi być sensowna. Trzeba le 224 15 - g;ologiczne i medyczne... 225 czyć nerwicę, a nie objawy schorzenia, które ona przypomina swym obrazem. Histeria i dziœ niekiedy przyjmuje postać epidem - w internatach, domach dziecka itp. Częœciej na histerię zapadajš dziewczęta. Nerwice w różnym wieku Obraz nerwic wraz z rozwojem dzieci zmienia się. Nerwice można rozpoznać już u niemowlšt. Niektóre zaburzenia, np. uporczywe wymioty niemowlšt, można wišzać z czynnikiem nerwicowym. Nerwice niemowlšt i małych dzieci majš obraz złożony - sš wieloobjawowe. Często zaburzenia dotyczš rozwoju - dziecko wykazuje jakby inwolucję, traci umiejętnoœci już nabyte, nie opanowuje funkcji, które z racji wieku powinno opanować. Dopiero wraz z wiekiem - u dzieci przedszkolnych, a zwłaszcza szkolnych - nerwice stopniowo stajš się bardziej monosymptomatyczne i ich obraz zbliża się do obrazu nerwic osób dorosłych. Jednym z zaburzeń o charakterze nerwicowym jest niewštpliwie hospitalizm, zwany po polsku chorobš sierocš. Ten zespół poważnych zaburzeń psychicznych występuj e j ako konsekwencj a izolacj i dziecka od matki (czy w ogóle rodziny). Dziecko kilkumiesięczne (około 6. miesišca życia) jest bardzo silnie przywišzane do matki. Jest to pierwszy etap rozwoj u emocj onalnego, a nawet erotycznego, o czym już wspominałem w rozdziale o rozwoju fizycznym. Kiedy ta więŸ zostaje już wytworzona, izolacja dziecka - na skutek choroby, œmierci czy po prostu umieszczenia w domu dziecka - powoduje gwałtowny rozwój wieloobjawowej nerwicy. Dziecko wykazuje zaburzenia, które układajš się w kilka faz: Najpierw występuje faza protestu. Dziecko gwałtownie protestuje przeciw izolacji, odrzuca osoby obce, które usiłujš je zajšć, uspokoić (w szpitalach nie dzieje się to często...), rzuca zabawkami, odmawia jedzenia, głoœno płacze, rzuca się w łóżku, wykazuje pobudzenie ruchowe. Jest to etap wyjštkowo gwałtownych reakcji. Potem następuje etap rozpaczy i - póŸniej - apatii. Dziecko, przekonane, że protest jest bezskuteczny, zamyka się w sobie, przestaje reagować na otoczenie, jest ciche, bierne, wyłšczone. Na tym etapie poj awiaj š się obj awy inwolucji - dziecko, które j uż mówiło, przestaje mówić, takie, które już miało opanowane zwieracze, zaczyna się ponownie brudzić, wykazuje regres rozwoju ruchowego. Pojawiajš się zachowania stereotypowe - dziecko wykonuje rytmiczne bezcelowe ruchy: kołysze się, kiwa. Niekiedy ssie palec, dłubie w nosie lub intensywnie się onanizuje. Ten etap ma tendencje do przechodzenia w stan chroniczny. Dalsze przebywanie dziecka w warunkach, które doprowadziły do tej formy nerwicy, może być groŸne dla jego rozwoju, przede wszystkim emocjonalnego. Czy epizod choroby sierocej, który wystšpi w wyniku hospitalizacji dziecka w zwišzku z ciężkš chorobš, trwajšcy kilka dni czy tygodni, może pozostawić trwałe następstwa? Trudno orzec z pewnoœciš. Jednak nawet jeżeli nie możemy dopatrzyć się w dalszym rozwoju trwałych œladów tego drastycznego przeżycia, wydaje się, że nie zmienia to naszej oceny. Hospitalizm jest dla dziecka ciężkim przeżyciem, jest szokiem, jest jego cierpieniem i trzeba zrobić wszystko, by tego typu doznań oszczędzić. Czy możliwe jest zupełne wyeliminowanie hospitalizacji małych dzieci? Pewnie nie. Możliwe jest jednak - przynajmniej teoretycznie w naszych warunkach - organizowanie oddziałów szpitalnych, gdzie małe dzieci byłyby wraz z matkami. Możliwe jest częstsze leczenie nawet ciężkich chorób w domu rodzinnym, trzeba jednak wtedy organizować pomoc pielęgniarskš. Szok, jaki przeżywa dziecko hospitalizowane, nie może nie wywierać wpływu na jego podstawowe schorzenie. O wpływie stanu psychicznego na przebieg leczenia schorzeń somatycznych wiadomo powszechnie dostatecznie dużo. ! Nie jest jasne, jak wpływa umieszczenie małego dziecka w żłobkul. Dzieci przeżywajš rozłškę codziennie, i choć trwa ona tylko kilka godzin, wiele z nich odczuwa to boleœnie i ostro protestuje. Czy taki "trening" szoków emocjonalnych jest obojętny dla roz-1: woju? Wštpię. Brak jednak, jak dotšd, przekonywajšcych wyników badań na ten temat. Natomiast żłobki tygodniowe nie sš niczym innym, jak trochę złagodzonš formš hospitalizacji w domu dziecka. ' Niektórzy poważni autorzy uważajš, że dobry żłobek może nie być zagrożeniem. Osobiœcie nie zgadzam się z tym poglšdem. 226 * ls* 227 W wieku szkolnym występuje swoista forma nerwicy, zwana fobiš szkolnš. Polega ona na obiektywnie nieuzasadnionym lęku przed szkołš. Dziecko poszukuje rozpaczliwie jakiegokolwiek pozoru, by do szkoły nie iœć. Nie pomagajš zachęty, kary, zawstyclzenie. Niekiedy dziecko przed wyjœciem do szkoły ma podwyższonš ciepłotę ciała, kiedy indziej gwałtowne bóle głowy, brzucha - wymioty, biegunki itp. Pozornie zachowanie dziecka ma charakter irracjonalny. Niby to nauczyciele i koledzy zachęcajš, jakby wycišgajš rękę, a jednak fobia jest silniejsza. Czasem występuje fobia wobec jednego przedmiotu czy wręcz jednego nauczyciela. Każdy psycholog dzielnicowy i wielu psychiatrów znajš takich "pedagogów", którzy sš już w swym œrodowisku znani jako "producenci" nerwic, w tym fobii. Jest przerażajšce, że bardzo rzadko tacy nauczyciele z tego właœnie powodu bywajš eliminowani z zawodu. Dziecko z fobiš szkolnš wymaga leczenia psychologicznego, a czasem psychiatrycznego. Nie zawsze daje się osišgnšć właœciwe wyniki. Niekiedy jako jedyne wyjœcie pozostaje nauka indywidualna, ale takie rozwišzanie jest i kosztowne, i nie do końca słuszne. Dziecko powinno odbywać trening bycia w grupie rówieœniczej, a jego opory trzeba stopniowo przełamywać. Nerwice narzšdowe Nazwa ta budzi niekiedy zastrzeżenia, sugeruje bowiem, że nerwica może być ograniczona do jakiegoœ jednego narzšdu czy układu. Tak nie jest nigdy. Każda nerwica jest zaburzeniem całego ustroju, a jedynie manifestacja zaburzeń może dotyczyć jakiegoœ układu czy narzšdu. Zresztš w każdej nerwicy narzšdowej dominujš objawy ze strony układu współczulnego, wegetatywnego. Dlaczego u danego osobnika jako manifestacja ogólnego zaburzenia występuje dysfunkcja tego właœnie, a nie innego narzšdu? Pewnie da się to wytłumaczyć teoriš miejsca zmniejszonej odpornoœci. Takš właœnie zmniejszonš odpornoœć wykazuje okreœlony narzšd. Dlaczego, to już inna sprawa, i na to pytanie na razie trudno odpowiedzieć. Nerwice narzšdowe mogš manifestować się praktycznie we wszystkich narzšdach. Najczęœciej sš rozpoznawane w obrębie ukladu naczyniowosercowego. Tak zwana nerwica serca należy do doœć "eleganckich" chorób i jest chętnie akceptowana przez nerwicowców o skłonnoœciach histerycznych. Chorzy skarżš się na bóle w okolicy serca, na uczucie kołatania, "zamierania" serca itp. Bywajš zaburzenia w akcji serca - przyspieszenie, zwolnienie, nawet arytmia. Oczywiœcie, towarzyszy temu subiektywne uczucie niewydolnoœcizmęczenie, niemożnoœć wykonywania pracy bez wysiłku. Młodzież z tego typu nerwicš, szczególnie po omdleniu, chętnie żšda zwolnienia z wf. Takie żšdanie wysuwajš też matki, które o zdrowiu dojrzewajšcej młodzieży wiedzš tyle, że "jest to okres przejœciowy i że serce jest wtedy słabe". To prowadzi do zasadniczego błędu - zamiast przez ćwiczenia, sport, hartowanie pokonywać nerwicowe nastawienie młodych, zwłaszcza dziewczšt, powoduje się zanik sprawnoœci fizycznej. Nerwica układu kršżenia powinna być leczona wzmożonym wysiłkiem fizycznym, inaczej niż w istotnych organicznych schorzeniach mięœnia sercowego czy zaburzeniach ukrwienia (choroba wieńcowa). Ćwiczenie niczym złym tu nie grozi. Nerwica ukladu pokarmowego to druga, stosunkowo częsta postać nerwicy narzšdowej. Przejawia się zaburzeniami trawienia, skłonnoœciš do wymiotów, bólami w okolicy nadbrzusza (żołšdka), niekiedy zaburzeniami oddawania stolca. Zdarza się, że osobnik cierpišcy na takš postać nerwicy odczuwa na przykład parcie na stolec. Z reguły jest tak, gdy zaczyna jeœć posiłek z rodzinš przy stole. . . Mogš być nerwicowe zaparcia, niekiedy nawet długotrwałe, kilkudniowe; mogš być nerwicowe biegunki. Badania lekarskie wsparte badaniami dodatkowymi nie wykazujš w tych przypadkach odchyleń od stanu prawidłowego. Dolegliwoœci majš charakter czynnoœciowy i subiektywny. Nerwice plciowe to doœć częsta postać nerwic. U mężczyzn polegajš na niezdolnoœci odbywania satysfakcjonujšcych stosunków płcio* wych. Może to być zaburzenie wzwodu, to znaczy zupełny brak ** wzwodu w sytuacjach erotycznych czy też zanik wzwodu w chwili ` r próby wprowadzenia członka do pochwy. Może to być wytrysk :* przedwczesny, polegajšcy na doznaniu orgazmu (często nasilonego ;* ńiedostatecznie) wkrótce po rozpoczęciu stosunku. Objawem nerwicy może być tzw. półwzwód, czyli wzwód częœciowy, charakteryzujš*y się tylko niewielkš sztywnoœciš członka. ` U kobiet nerwica płciowa może przejawiać się brakiem orgazmu :;lub - co jest doœć rzadkie - skurczem mięœni okolicy krocza, po* 'rvodujšcym jakby uwięzienie członka w pochwie. Ten drugi objaw to 228 229 tzw. pochwica, przypadłoœć u ludzi bardzo rzadka, ale majšca swoistš sławę i będšca przedmiotem wielu opowieœci. Otóż rzeczywiœcie, zwłaszcza u kobiet nie do końca akceptujšcych współżycie płciowe, taki skurcz jest możliwy. Może wystšpić trudnoœć w przerwaniu kontaktu. Niekiedy trzeba tylko spokojnie odczekać jakiœ czas, kiedy indziej - sięgnšć do œrodków psychotropowych i rozkurczowych. Opisywano przypadki, w których dopiero zastosowanie powierzchownej narkozy dało efekt. Zdaje się (bo literatura przedmiotu jest bardzo uboga), że takie formy nerwicy płciowej kobiet występujš tylko u młodych, niedoœwiadczonych dziewczšt. Nerwica układu rodnego kobiety może przejawiać się zaburzeniami miesišczkowania w okreœlonych, niekorzystnych psychicznie sytuacjach, całkowitym zanikiem miesišczkowania, trwajšcym nawet wiele miesięcy czy kilka lat. Zespół napięcia przedmiesišczkowego i znaczne nasilenie bolesnoœci w czasie miesišczkowania też czasem może mieć charakter nerwicowy. Omówiłem najczęstsze nerwice narzšdowe. Zaburzenie nerwicowe może spowodować dysfunkcję każdego prawie układu. Przykłady: nerwicowa chrypka, a nawet bezgłos, zaburzenia widzenia, słyszenia, zaburzenia oddawania moczu czy bóle w okolicy pęcherza; u niektórych osób występujš zmiany w skórze - pojawiajš się żywo czerwone plamy, tzw. dermografizm, nadmierne pocenie, "gęsia skórka". Leczenie nerwic Leczenie nerwic może być przyczynowe i takie jest oczywiœcie najskuteczniejsze. Może być objawowe, przynoszšc ulgę. Leczenie przyczynowe nie jest proste, niełatwo odkryć istotne Ÿródła lęku, frustracji, konfliktów motywacyjnych. Często wymaga to stosowania metod zbliżonych do psychoanalizy czy - choć jest to dyskusyjne - nawet hipnozy. Metody takiego postępowania sš bardzo złożone, wymagajš wiele czasu i zaangażowania terapeuty. Znakomita większoœć lekarzy nie chce się tym zajmować, nie jest też do stosowania tych technik dostatecznie przygotowana. Niekiedy stosuje się metody oddziaływań grupowych. Wtedy zbiera się zespół pacjentów oraz terapeutów i razem, na specjalnych seansach, dokonuje się analizy problemów poszczególnych osób. Już ujawnienie Ÿródeł nerwicy często pomaga. Niekiedy sš potrzebne oddziaływania terapeutyczne na rodzinę, czasem zmiana œrodowiska, zawodu, szkoły. Ludzi wykazujšcych szczególnš wiotkoœć i wyjštkowo niski próg odpornoœci psychicznej trzeba niekiedy poddawać treningowi społecznemu (socjoterapia) poprzez tworzenie grup wsparcia. Takš socjoterapię można stosować także przez wprowadzenie osobnika znerwicowanego do dobrej grupy młodzieżowej, w której znajdzie realizację swych potrzeb psychicznych - oparcia, przyjaŸni, akceptacji, sukcesu. 'Takimi grupami mogš być dobre drużyny harcerskie i grupy oazowe, pod warunkiem, że majš kadrę na odpowiednim poziomie, a wartoœciowe œrodowisko młodzieży wykazuje dużo dobrej woli. W niektórych przypadkach pacjenci sš kierowani do sanatoriów psychoneurologicznych. Sanatoria te jednak, na ogół duże, majš umiarkowane możliwoœci tworzenia œrodowisk terapeutycznych. Ideałem wydajš się małe - kilku, najwyżej kilkunastoosobowe grupy terapeutyczne. Lekarze w przypadkach nerwić prowadzš leczenie farmakologiczne. Czasem jest to konieczne, czasem - tylko możliwe. Leczenie to ma charakter wybitnie objawowy. Stosuje się œrodki nasenne, uspokajajšce, psychotropowe, a także swoistš psychoterapię - pacjent oczekuje leku, otrzymuje go i wierzy w jego działanie; taka sugestia często skutkuje, jest jednak niebezpieczna, może bowiem sprzyjać lekozależnoœci psychicznej. Trzeba stwierdzić, że farmakoterapia stanowi w przypadku nerwic bardzo cennš metodę wspomagania leczenia przyczynowego i w takim ujęciu jest w pełni zasadna. Niekiedy pacjenci korzystnie reagujš na różne formy zabiegów paramedycznych: radiestetyczne, znachorskie, zielarskie (typu znachorskiego) itp. Zioła majš oczywiœcie właœciwoœci lecznicze; trzeba pamiętać, że znaczna częœć skutecznie działajšcych leków to przetwory ziół. Profilaktyka nerwic Jeżeli przyjmiemy, że nerwica jest wynikiem życia w trudnych warunkach, które przekroczyły próg odpornoœci psychicznej człowieka, to profilaktyka musi sprowadzić się do jednego z dwu działań: 1. Stworzenie warunków życia, w których człowiek nie doznawałby ciężkich stresów, nie podlegałby frustracjom i nie odczuwał lęków. 230 231 2. Takie wychowanie, by człowiek, który podlega niekorzystnym wpływom warunków życia, miał tak wysokš odpornoœć psychicznš, że nie reagowałby nerwicš przynajmniej na sytuacje o przeciętnym nasileniu frustracyjnym. Pierwsze działanie jest bardzo trudne. Nie potrafiliœmy stworzyć systemu szczęœliwoœci społecznej, poczucia bezpieczeństwa globalnego. Nie umieliœmy nawet rozbudować przemysłu tak, by nie wynikało z tego więcej szkód (liczšc szkody ekologiczne) niż wštpliwych korz œci produkcyjnych. Sš to czynniki globalne - makroczynniki, stwarzajšce ludziom myœlšcym poczucie zagrożenia, na które nie mamy wpływu. Tych czynników oraz innych, które może w mniejszym stopniu, ale wołujš uczucie niepokoju i lęk, jest na pewno więcej. Drugi rodzaj działania odnosi się do najbliższego œrodowiskaszkoły i rodziny. Otóż nie potrafiliœmy zbudować systemu szkolnego na miarę naszych czasów, takiego, by dziecko szło do szkoł ch tnie i ni __ mów - przeładow *lll**llcmu niszczeniu. Jest to i roblem prograanych, nieodpowiednich a często wprost bezsensownych. Przecišżenie pracš musi spowodować pogorszenie stanu zdrowia psychicznego (jak zresztš i fizycznego). Jeżeli do tego dołšczymy ubóstwo szkoły, jej przepełnienie, wielozmianowoœć i niskie kwalifikacje częœci nauczycieli, to mamy obraz œrodowiska, które już na progu życia społecznego stwarza warunki niekiedy wprost nieludzkie. Trudno dziwić się, że szkoła przeważnie jest œrodowiskiem nerwieujšcym. Całe zjawisko nieprzystosowania społecznego jest warunkowane tymi samymi czynnikami. I rodzina. Œrodowisko, które powinno stwarzać azyl, chronić dziecko przed frustracjami, przed stresami szkolnymi - jakże często est także œrodowiskiem nerwicujšcym. Napięcia między rodzicami ich sfrustrowanie, niecierpliwoœć i przepracowanie nie sprzyjajš tworzeniu właœciwej atmosfery w rodzinie - pełnego poczucia bezpieczeństwa. Znaczny procent rodzin jest w stanie formalnego lub nieformalnego, ale rzeczywistego rozkładu. Niepokoje potęguje forma współdziałania szkoły i domu. Jeżeli dziecko nie ma sukcesów w szkole, to i w domu nie zazna spokoju. Nikt mu nie powie, by się nie przejmowało, że jeżeli nie idzie mu w szkole, to przecież jeszcze nie katastrofa. Może trzeba szkołę * Miejmy nadzieję, że reforma programów zmieni tę sytuację. 232 zmienić, może trzeba w ogóle zmienić program edukacji - iœć do pracy i tam uczyć się zawodu? Możliwoœci jest wiele, tylko trzeba o tym pomyœleć. mierzonyk štph wyml ó d w stš sieciš. Ma mieć sukcęs szkolny , jakie stanowi ocena szkolna. Jeżeli tego sukcesu nie ma - nie ma dla niego miejsca na œwiecie. Jest ze wszystkich stron nękane. Żeby obraz był pełniejszy, trzeba jeszcze wspomnieć o kwalifikacjach pedagogicznych rodziców. Rodzice zatracili zdolnoœci edagogiczne, które posiadali - jakoœ spontanicznie nabyte - r pzice dawnych pokoleń. Dziœ przygotowanie pedagogiczne rodziców jest znikome, a błędy wychowawcze - p p m psyeholodzy z poradni w o ełniane na minnie. Wiedzš a także s chiatrz, ychowawczych, pedagodzy szkolni, - ri wultll V L * *===.r r=*y,*osotileme do życia w rodzinie, ani różne form ziny. J edagogizacji rod est to bardzo trudne zagadnienie. y p W takich warunkach wzrasta współczesne dziecko. Ocz iœcie czynników frustracyjnych, nerwicujšcych można b więcej. y *'ymienić znacznie . W tej sytuacji pozostaje wyrabianie u dzieci od ornoœci s chicznej. p p y Jednak takie wychowanie, aby dziecko miało zaakceptować ewne trudnoœci, pokonywać je, przyjšć cia społecznego pewne wyrzeczenia i reguły ży bić? R - to program równie piękny co trudny. Kto to ma ro odzice, szkoła? * Myœlę, że w imię przyszłoœci problemy te powinny być przedmio* tem rozważań, a co ważniejsze - działań szerokich kręgów społeczeńe stwa. Profilaktyka nerwic to w żadn m razie re jest zadanie dla służby ,: zdr Œ dzę że ded e całego społeczeństwa - władzy, szkoły, rodziców. noœć ps chicz nym z czynników, które mogš kształtować odpory š, sš autentyczne organizacje młodzieżowe zwłaszcza * prawdziwe harcerstwo oraz œrodowisko sportu młodzieżowego, turstyki itp. Właœnie w tych œrodowiskach uczeń może hartować s y * psychikę, przeżywać trudnoœci, które nie frustrujš, ale wychowujš, może realizować potrzeby przyjaŸni, akceptacji, sukcesu. Wszystko oczywiœcie zależy od osób, które organizujš œrodowisko wychowawcze. Na pierwszym miejscu należy wymienić tu nauczciela i pedagoga. Oni w znacznym stopniu odpowiadajš za to, y 233 dzieje się w szkole. Oni wpływajš na atmosferę rodzinnš poprzez przekazywanie rodzicom opinii na temat dziecka. Stšd ważnoœć przygotowania zawodowego nauczycieli i pedagogów - zgłębiania biomedycznych podstaw rozwoju i wychowania, a także psychologii wychowawczej i rozwoj owej. Choroby psychosomatyczne Choroba wpływa na samopoczucie człowieka. Choremu często towarzyszy lęk przed powikłaniami, a nierzadko - przed œmierciš. Zły stan psychiczny, silne negatywne przeżycia - stres, emocje - mogš także powodować zaburzenia stanu zdrowia, pogarszać już istniejšce schorzenia, ułatwiać rozwój innych chorób. Przykładem zaburzeń w przypadku ciężkich przeżyć psychicznych - nie mówimy tu jeszcze o chorobie - mogš być nerwice. W nerwicach jednak nie stwierdzamy zmian anatomicznych, a objawy, niekiedy ciężkie i burzliwe, sš wynikiem zaburzeń czynnoœciowych. Choroby psychosomatyćzne to jakby dalszy cišg nerwic. Jest to stan wywołany najczęœciej tymi samymi czynnikami, które spowodowały nerwicę, jednak stwierdza się już poważne zaburzenia, a często także zmiany anatomiczne. Istnieje spora grupa schorzeń, u podłoża których, jak sšdzimy, występuje - przynajmniej jako współczynnik, jako jeden z elementów etiologicznych - stres czy frustracja. Niektóre schorzenia sš jakby z pogranicza - wiemy, że w ich powstawaniu istotnš rolę odgrywa nie tylko czynrk psychologiczny, ale i inne, np. wadliwa dieta czy alergia. Lekarze do niedawna nie doceniali psychosomatycznej istoty wielu schorzeń. A liczba schorzeń psychosoanatycznych wyraŸnie wzrasta. Choroba wrzodowa żolšdka i dwunastnicy to schorzenia przewlekłe, charakteryzujšce się okresami poprawy i nawrotu, zaostrzenia. Fizjologicznie polegajš na zwiększonym wydzielaniu soku trawiennego - w następstwie zmniejszonej odpornoœci œluzówki żołšdka czy dwunastnicy dochodzi do nadżerek, do trawienia własnej tkanki; powstaje ubytek œluzówki, zwany owrzodzeniem. W rozwoju choroby dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionoœnych i krwawień do przewodu pokarmowego. Krwawienia te mogš doprowadzić do anemizacji ustroju, a w przypadku przeżarcia œciany większego naczy-234 nia - do poważnych krwotoków wewnętrznych. Perforacja œciany jelita czy żołšdka polega na pęknięciu owrzodzonej okolicy i przedostaniu się treœci pokarmowej do jamy otrzewnej. Jest to najgroŸniejsze powikłanie, wymagajšce natychmiastowej interwencji operacyjnej. Choroba wrzodowa ma tendencje do zaostrzania się na wiosnę i na jesieni. Stałym symptomem sš bóle okolicy nadbrzusza, nasilajšce się - w przypadku owrzodzenia żołšdka - na czczo (tzw. bóle głodowe). Zwišzek choroby wrzodowej ze stanem psychicznym jest znany od dawna. Poprawa warunków życia, zmiana pracy, rozwišzanie konfliktów, które stanowiš podłoże długotrwałego dyskomfortu psychicznego, prowadzš do poprawy, a nawet wyleczenia. Choroba wieńcowa z zawalem serca również ma zwišzek z napięciami psychicznymi. Czynnikami sprzyjajšcymi sš także inne elementy: wadliwa dieta (nadmiar cholesterolu), niehigieniczny tryb życia (brak ruchu, ćwiczeń fizycznych), palenie papierosów. Choroba wieńcowa polega na okresowym niedokrwieniu naczyń wieńcowych mięœnia sercowego. Naczynia te majš między sobš mało połšczeń (tzw. anastomoz), przeto skurcz czy niedrożnoœć jednego z nich może prowadzić do przewlekłej lub ostrej anemizacji, a w wyniku tego do niedokrwienia okreœlonego wycinka mięœnia sercowego. Jeżeli dojdzie do ostrego niedotlenienia i jeżeli trwa ono jakiœ czas, może nastšpić martwica odcinka mięœnia. Ostre niedokrwienie i martwica - to właœnie zawał sercowy. Choroba wieńcowa jest w naszej cywilizacji jednš z najczęstszych przyczyn zgonów, zwłaszcza mężczyzn w sile wieku. To jedna z chorób społecznych. Profilaktyka - odpowiednia dieta, właœciwy tryb życia i niepalenie, a także higiena psychiczna - może zapobiec chorobie wieńcowej. Astma oskrzelowa jest częstš chorobš, także dzieci. Schorzenie to polega na występowaniu napadów dusznoœci na skutek skurczu oskrzelików. Napady dusznoœci majš dramatyczny przebieg, towarzyszy im lęk, chory wywołuje panikę w otoczeniu. Najczęœciej pojawiajš się w nocy. Znany i niewštpliwy jest czynnik alergiczny, który leży u podłoża astmy. Uczulenie może dotyczyć jednego alergenu, ale dusznoœć może także występować na skutek kontaktu z kilkoma alergenami. Najczęstsze alergeny to pyłki kwiatowe, kurz, sierœć zwierzšt, ale 235 także chemiczne zanieczyszczenia atmosfery. Wydaje się, że na astmę, niezależnie od jej alergicznego charakteru, wpływa także stres, lęk, napięcie nerwowe. Leczenie astmy w czasie napadów jest objawowe, stosuje się także długotrwałe leczenie odczulajšce, jeœli jest ustalony alergen. Ale zwraca się uwagę na rolę czynnika psychicznego. Poprawa warunków życiowych, psychoterapia, rozwišzanie konfliktów prowadzš do rzadszego występowania napadów i ich łagodniejszego przebiegu. Jaka jest rola czynników psychicznych w poszczególnych przypadkach - nie wiadomo. Wydaje się, że niejednakowa. Sš pacjenci, u których psychosomatyczne tło jest uderzajšce i pewne, u innych takiego zwišzku nie sposób się dopatrzyć. Moczenie mimowołne i nietrzymanie stolca to niewštpliwie schorzenia psychosomatyczne, często właœciwie odpowiadajšce definicji nerwicy. Myœlę, że można by z powodzeniem zaburzenia te zaliczyć także do nerwic. Zaburzenie polega na oddawaniu moczu w czasie snu. Oczywiœcie niemowlęta moczš się w pieluchy i jest to normalne. Proces uczenia czystoœci trwa i w cišgu kilku pierwszych lat życia dzieci mogš - mniej lub bardziej sporadycznie - oddawać mocz w sposób niekontrolowany. Niektórzy autorzy sš zdania, że nawet doœć długo może trwać okres opanowywania zwieraczy i pęcherza - wymienia się niekiedy jako górnš granicę dopuszczalnoœci takich incydentów aż 7.8. rok życia. W literaturze przedmiotu podawano wiele teorii majšcych tłumaczyć to zjawisko - poczšwszy od psychoanalitycznych teorii freudystów, aż do poszukiwań uwarunkowań w zmianach organicznych. Najpospolitszy jest poglšd poszukujšcy przyczyny w wadach budowy kręgosłupa lędŸwiowego i rdzenia kręgowego. Sš też próby wyjaœniania przyczyny dystoniš œciany pęcherza, zwężeniem ujœcia cewki moczowej itp. Istniejš też bardziej zbliżone do teorii "nerwicowej,* poglšdy, dopatrujšce się przyczyny moczenia nocnego w zaburzeniu snu, w jego nadmiernej głębokoœci itp. Zwykle gdy występuje mnogoœć poglšdów na jakieœ zjawisko, nasuwa się podejrzenie, że żaden z nich nie jest dostatecznie uzasadniony. Tak też jest z moczeniem mimowolnym. Wydaje się, że żadna teoria nie wyjaœnia sprawy. Najbardziej uzasadniony wydaje się poglšd mówišcy o uwarunkowaniu neurotycznym (nerwicowym). Dzieci moczšce się pochodzš z reguły ze œrodowisk psychicznie nieko-236 rzystnych. W znacznym procencie sš to dzieci alkoholików, z rodzin rozbitych, konfliktowych. Zmiana warunków, atmosfery domowej często znaczšco poprawia stan dziecka. I odwrotnie - zaostrzenie sytuacji powoduje nawrót moczenia. Dla dzieci fakt moczenia nocnego jest czymœ wstydliwym i upokarzajšcym. Swš dolegliwoœć odbierajš jako coœ kompromitujšcego, a rodzina często jeszcze pogłębia poczucie winy. Tak więc pojawia się błędne koło: moczenie nocne wywołuje stan napięcia, frustrację i lęk, a taki stan psychiczny pogłębia zaburzenie i powoduje częstsze moczenie. . . Leczenie jest wieloczynnikowe. Wykorzystuje się tyle metod, że należy wštpić w ich skutecznoœć. Niekiedy proponuje się najróżniejsze zabiegi - dietę, ograniczenie picia, budzenie dziecka zaraz po zaœnięciu w celu oddania moczu itp. Bywały i inne zalecenia, niekiedy fantastyczne. Jeden autor (przed kilkudziesięciu laty) proponował zakładać na noc cewnik do cewki moczowej, pęcherz sztucznie wypełniać, a cewnik usuwać po oddaniu moczu. . . Kłopotliwy to za;*: bieg, grożšcy zakażeniem i nieobojętny dla psychiki dziecka. *; Odnosi się wrażenie, że skutecznoœć wielu zabiegów może mieć * wspólne podłoże: rodzice poœwięcajš dziecku wiele czasu, pilnujš wskazań - dziecko staje w centrum uwagi rodziny i czuje się kimœ dostrzeżonym, ważnym, o kogo rodzina dba, troszczy się. Być może ; w tym właœnie tkwi tajemnica skutecznych oddziaływań. Podstawš leczenia będzie więc próba analizy sytuacji rodzinnej * dziecka, poszukiwanie czynników nerwicujšcych. W tych przypadkach przeważajš uwarunkowania domowe nad szkolnymi. Następnie trzeba podjšć próbę rehabilitacji œrodowiska, zmiany sytuacji ro* dzinnej. Nie zawsze jest to proste, a nawet w ogóle możliwe. Na dalszym etapie należy dziecko poddać badaniom lekarskim - w tym urologicznym i neurologicznym, bo choć rzadko, zdarza się, że istota schorzenia polega nie na wpływach psychicznych, ale ma podłoże or; ganiczne. Wtedy oczywiœcie trzeba leczyć schorzenie podstawowe. Bywa jednak i tak, że na przykład badaniem rentgenologicznym odnajduje się czynnik, który wydaje się być przyczynowym - rozszcze: pienie kręgów odcinka lędŸwiowego. Nie ma jednak pewnoœci, że nie współistniejš dwa czynniki, z których jeden ma decydujšce znaczenie - na przykład właœnie czynnik psychiczny. A wada kręgosłu: pa może być czymœ nieznaczšcym, wykrytym przypadkowo. 237 Moczenie nocne ma tendencje do zanikania w okresie dojrzewania płciowego. W znacznym procencie przypadków następuje wtedy jakby samoistna poprawa. Problem moczenia mimowolnego jest także dobrze znany w wojsku. Znaczny procent wychowanków domów dziecka mniej lub bardziej intensywnie moczy się. Jest to tym razem zupełnie zrozumiałe: nawet najlepszy dom dziecka nie okazuje się właœciwym œrodowiskiem wychowawczym, a dzieci, które tam trafiajš, sš najczęœciej obcišżone przeszłoœciš, poza tym ich teraŸniejszoœć też jest daleka od ideału. Nietrzymanie stolca jest zagadnieniem pokrewnym, ale - wydaje się - ma swojš specyfikę. Przypadki zanieczyszczania się dzieci kilkulub kil*unastoletnich sš znacznie rzadsze niż moczenie mimowolne. Często stwierdza się zaburzenia czynnoœciowe (a więc także organiczne?) przewodu pokarmowego. Trudno przy tym wykluczyć tło nerwicowe. Nie należy jednak traktować sprawy jednostronnie, to znaczy sugerować się nerwicowymi uwarunkowaniami. Trzeba starannie, w sposób kompetentny przeprowadzić badania specjalistyczne i dopiero gdy tło organiczne zostanie z całš pewnoœciš wykluczone, można przyjšć nerwicowe podłoże schorzenia. Nietrzymanie stolca jest znacznie dokuczliwsze, także dla otoczenia. Utrzymanie właœciwej higieny wymaga wiele wysiłku. Ciekawe, że często pacjenci ci wykazujš wysoki poziom intelektu, niekiedy powyżej normy. Zjawisko nietrzymania stolca niektórzy autorzy próbowali tłumaczyć zgodnie z teoriami Freuda. Okazuje się, że istnieje wiele - niekiedy doœć "karkołomnych" - teorii psychologicznych, których przydatnoœć praktyczna jest jednak bardzo ograniczona. Schorzenia psychosomatyczne przykuwajš coraz większš uwagę lekarzy. Liczni autorzy tego typu tła dopatrujš się w bardzo wielu schorzeniach. Niekiedy wydaje się to trochę przesadzone. Bo choć niewštpliwy jest zwišzek między alergiš i stresem psychicznym, między zjawiskami odpornoœci na czynniki bakteryjne i wirusowe itp., to jednak trzeba pamiętać, że teoria psychosomatyczna nie wyjaœnia wszystkich problemów medycyny, ale nieznacznš ich częœć. Optymistyczne jest jednak to, że w ogóle lekarze zaczynajš przywišzywać wagę do tej problematyki. Ludziom bardzo już dokuczył ,techniczny" stosunek lekarzy do pacjenta, wynikajšcy z zachłyœnięcia się wiedzš, biochemiš, technikš diagnostycznš itp., traktowa-238 nie pacjenta jako przypadku, niedostrzeganie emocji chorego, brak zrozumienia jego potrzeb psychicznych. Cieszy - choć jest to jeszcze margines działania współczesnej medycyny - zwrot w kierunku psychologicznym. Lekarze, by rozwišzywać problemy pacjentów z nerwicami i schorzeniami psychosomatycznymi, muszš współpracować z psychologami, a także pedagogami. Wymaga to lepszego przygotowania tych ostatnich. Przyszłoœć rysuje się tak, że każdy pedagog będzie musiał mieć podstawowe wiadomoœci z okreœlonych dziedzin medycyny, nie uniknie bowiem kontaktu z ludŸmi, którzy przedstawiajš sobš problemy z pogranicza rnedycyny i psycholog. W miarę podnoszenia kwalifikacji coraz więcej pedagogów będzie patrzeć na trudnego ucznia nie jako na przypadek "demoralizacji", złej woli itp. Coraz częœciej trzeba będzie widzieć przyczyny, które tkwiš poza uczniem. Być może nauczyciel i pedagog w przyszłoœci będš mieli do czynienia prawie wyłšcznie z dziećmi niezupełnie "zdrowymi" i "normalnymi". Zakłady lecznicze będš częœciej sięgać po pomoc psychologów i pedagogów. Psycholodzy już dziœ sš codziennymi partnerami w pracy wielu lekarzy. Pedagodzy, jako ci, którzy powinni organizować œrodowisko wychowawcze, niekiedy rehabilitujšce i wprost lecznicze, będš odgrywać coraz większš rolę także w tradycyjnej pracy służby zdrowia. Tego trzeba się po prostu nauczyć. * Upoœledzenie umysłowe Upoœledzenie umysłowe jest stanem wynikajšcym z trwałego uszkodzenia układu nerwowego. Charakteryzuje się obniżeniem sprawnoœci intelektualnej, które pojawia się zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie. Często upoœledzeniu umysłowemu towarzyszš inne wady rozwojowe, a stan psychiczny jest tylko jednym z objawów, niekoniecznie nawet dominuj šcym. W statystykach większoœci krajów cywilizowanych podaje się, *; że upoœledzenie dotyczy ok. 3% całej populacji, przy czym 3/4 tej liczby to przypadki upoœledzeń lekkich o różnym stopniu, a tylko 1/4 to upoœledzenia ciężkie. Niezmiennoœć liczby tych przypadków * jest nieco zaskakujšca. Wiemy, że czynników, które mogš powodo':;* wać uszkodzenie mózgu, jest coraz więcej. Dotyczy to zwłaszcza 239 czynników tokœycznych (zatrucie œrodowiska), zwiększonej ekspozycji na promieniowanie itp. Wydaje się jednak, że wzrost tego zagrożenia jest kompensowany skuteczniejszš profilaktykš na innych terenach zagrożenia (szczepienia, mniejsza liczba powikłań pozakaŸnych, wyleczalnoœć wielu schorzeń, które kiedyœ powodowały upoœledzenia itp.). Upoœledzenie umysłowe jest dużym problemem społecznym. Ludzie niepełnosprawni umysłowo często wymagajš opieki, a w przypadkach ciężkich - tworzenia specjalnych, kosztownych zakładów opiekuńczorehabilitacyjnych. Nie wolno przy tym zapominać o psychologicznych problemach jednostkowych: dziecko upoœledzone jest dla rodziny często poważnym problemem emocjonalnym. Wprawdzie w œrodowiskach ludzi kulturalnych upoœledzeni cieszš się zazwyczaj pełnš akceptacjš i majš właœciwe warunki. Jest jednak tak, że przynajmniej w pierwszym okresie, kiedy trzeba przyzwyczaić się do nowej sytuacji, rodziny przeżywajš swoistš tragedię. Czy sami upoœledzeni cierpiš z powodu swego stanu - trudno odpowiedzieć jednoznacznie. Wspominajšc o problemach psychologicznych dotyczšcych upoœledzenia - choć to domena psychologii i pedagogiki specjalnejnie sposób nie wspomnieć o obcišżeniach historycznych. Dzieci upoœledzone i niepełnosprawne bywały w przeszłoœci eliminowane ze społeczeństwa, czego symbolicznym przykładem była niewštpliwie Skała Tarpejska. W Niemczech hitlerowskich ludzie upoœledzeni byli poddawani eutanazji - bez względu na sytuację rodzinnš, na wolę rodziny. Jest to przykład współczesnego barbarzyństwa. Stosunek do upoœledzonych, jak zresztš w ogóle do psychicznie niepełnosprawnych, jest miernikiem humanizmu i kultury społeczeństwa. Rozważania te, zmierzaj šce do wytworzenia akceptuj šcego stanowiska wobec upoœledzenia, w niczym nie zmieniajš naszych dšżeń do ich ograniczenia poprzez profilaktykę. Nie zawsze jest to proste, ale oczywiœcie pozostaje bardzo ważne. Przyczyny upoœledzeń sš bardzo różne i złożone. Nie zawsze łatwo ustalić jednš czy nawet kilka przyczyn uszkodzenia mózgu. Czynniki uszkadzajšce działajš często we wczesnych okresach rozwoju, a upoœledzenie można podejrzewać, a następnie stwierdzać najwczeœniej w wieku kilku miesięcy. W tym przedziale czasu działało na dziecko wiele różnych czynników, które mogłyby być z pewnym prawdopodobieństwem podejrzewane o działanie sprawcze. Który z czynników był decydujšcy? Kiedy on zadziałał? Czy był jedynym, czy choćby głównym? To sš pytania, na które często nie ma odpowiedzi. Najczęœciej przyczyny upoœledzeń umysłowych dzieli się na: 1. Wrodzone : - uwarunkowane genetycznie, - wczeœnie nabyte - w okresie płodowym. 2. Nabyte: - w okresie okołoporodowym, - w dalszym okresie życia (przy czym najwczeœniej uszkodzenie mózgu następuje we wczesnym okresie niemowlęctwa). Z punktu widzenia czynników wywołuj šcych można przyj šć następujšcš klasyfikację: 1. Wady pochodzenia endogennego, uwarunkowane uszkodze niem komórek rozrodczych. 2. Wady pochodzenia egzogennego, czyli wynikajšce z działania czynników œrodowiskowych szeroko pojętych. Czynniki wrodzone wczeœnie nabyte Przykładem takich czynników powodujšcych upoœledzenie umysło*ů we jest uszkodzenie chromosomów w zespole Downa (dawniej zwanym mongolizmem). Upoœledzenie występuje wespół z wieloma wadami rozwojowymi. Nazwa "mongolizm" została uznana za niesłusznš, ponieważ wišże obraz zewnętrzny tych chorych z cechami rasy mongolskiej. I choć rzeczywiœcie antropologicznie można się dopatrzyć pewnych cech wspólnych, sš one jednak absolutnie zewnętrzne i przypadkowe. Używanie nazwy "mongolizm" nasuwa niechlubne skojarzenia z rasizmem i pewnš pogardš dla innych ras niż biała. *r* Ustalono z całš pewnoœciš, że liczba dzieci z zespołem Downa ~* wzrasta wraz z wiekiem matki. Im starsza matka, tym większe prawdopodobieństwo tej wady. Krytyczny jest 40. rok życia matki. Zespół Downa jest spowodowany wadš budowy 21. pary chromosomówwystępuje tam deformacja zwana trisomiš. To odchylenie można stwierdzić już w czasie cišży, badajšc komórki pobrane z płynu owodniowego. Różne bywa nasilenie zaburzeń w zespole Downa. Niekiedy ** rnożna dopatrzyć się tylko niektórych, i to słabo nasilonych odchy*; leń charakterystycznych dla tego zespołu. Innym znów razem obja-240 * : * 16 - Biologiczne i medyczne... 241 wy mogš być wyrażone tak silnie, że rozpoznanie już na pierwszy rzut oka jest oczywiste. Klasyczny zespół Downa charakteryzuje się wadami budowy. Dzieci te majš duży tułów przy krótkich kończynach. Głowa jest krótka i szeroka. Charakterystyczna budowa twarzy - szeroki rozstęp między szparami ocznymi, oczy nieco skoœne, fałd powiekowy. Nos często siodełkowaty - szeroki. Małe małżowiny uszne. Duży język, jakby nie mieszczšcy się w jamie ustnej. Na dłoni dodatkowy fałd. Paluch stopy w pozycji odwiedzionej. Wiotkoœć mięœni. Dzieci z zespołem Downa wykazujš różny, zazwyczaj znaczny stopień upoœledzenia umysłowego. Majš pogodne usposobienie, sš beztroskie, przymilne, lepkie. Dojrzewanie płciowe jest znacznie opóŸnione, ale doœć silnie wyraża się popęd płciowy, przy całkowitym braku kontroli i krytycyzmu. Osoby upoœledzone często stajš się obiektami nadużyć seksualnych ludzi o wštpliwej moralnoœci. Po prostu sš łatwymi ofiarami, chętnie poddajšcymi się pieszczotom i czynnoœciom seksualnym. Trzeba pamiętać, że mogš mieć dzieci, i to nawet zdrowe (50%). Zespołowi Downa towarzyszš często wady rozwojowe serca, układu naczyniowego, przepukliny, a także inne. Niedorozwój w wyniku kontliktu serologicznego czynnika Rh Konflikt serologiczny może być przyczynš poważnych uszkodzeń, m.in. układu nerwowego, a więc powodować upoœledzenie umysłowe. Jak wiadomo, ludzie dzielš się na kilka grup w zależnoœci od właœciwoœci serologicznych krwinek czerwonych. Krwinki te należš do tzw. grup głównych, zwanych A, B, AB, 0, a dodatkowo każdy człowiek charakteryzuje się czynnikiem Rh( + ) dodatnim lub RH ( - ) ujemnym. Jeżeli między rodzicami istnieje niezgodnoœć w zakresie czynnika Rh, to w pewnych układach może dojœć do konfliktu. Układ niekorzystny to taki, kiedy ojciec posiada czynnik Rh dodatni, a matka Rh ujemny. Jeżeli dziecko odziedziczy czynnik po ojcu, to pewna liczba krwinek dziecka może przedostać się poprzez barierę łożyska do krwiobiegu matki. Bywa, że krwinki Rh(+) wywołujš reakcję ustroju matki - wytworzenie przeciwciał antyRh (obce białko wprowadzone do krwiobiegu może wywołać takš reakcję). O ile krwinki, jako elementy upostaciowione, w normalnych warunkach nie przechodzš poprzez barierę łożyska, to przeciwciała, jako substancje białkowe, rozpuszczalne praktycznie w osoczu krwi matki, kiedy już zostanš wytworzone, przedostajš się także do krwiobiegu płodu. Przeciwciała te powodujš uszkodzenie krwinek - ich rozpad, zlepianie itp. Tego typu reakcja prowadzi do anemizacji płodu oraz do podwyższenia w surowicy jego krwi poziomu produktów rozpadu hemoglobiny, co powoduje uszkodzenie tkanki nerwowej. Jest ciekawe, że pewne struktury mózgowe wykazujš szczególnš wrażliwoœć na ten czynnik uszkadzajšcy. Do takich struktur należš jšdra substancji szarej znajdujšce się pod korš mózgowš - zwane jšdrami podkorowymi. Dzieci, jeżeli nie sš leczone i przeżyjš, to wykazujš przede wszystkim uszkodzenie układu ruchowego w postaci sztywnych porażeń kończyn (choroba Littla), ale także różny stopień upoœledzenia umysłowego. Opisany zespół chorobowy jest obecnie doœć rzadki, doœć powszechnie stosuje się bowiem profilaktykę, a w najgorszych przypadkach - leczenie. Rzecz w tym, by nie działać zbyt póŸno. Profilaktyka polega na badaniu grup krwi małżonków przed poczęciem dziecka. Oczywiœcie nie sšdzę, by niezgodnoœć czynnika Rh miała być powodem niezawierania małżeństwa. . . Jeżeli ludzie się kochajš, tego typu przeszkoda wydaje się niezbyt ważna. Trzeba jednak pamiętać, że "uczulenie" matki na krwinki płodu następuje zazwyczaj pod koniec pierwszej cišży, więc pierwsza cišża może być - choć nie musi - ostatniš zdrowš. Dlatego w układzie: ona Rh(), mšż Rh(+) kobieta nigdy nie powinna przerywać pierwszej cišży. W czasie cišży matka powinna być pod stałš opiekš lekarskš. Regularne badanie jej surowicy krwi na obecnoœć przeciwciał antyRh informuje o sytuacji. W przypadku pojawiania się przeciwciał mogš istnieć wskazania do leczenia. W sytuacjach krańcowych wykonuje się tzw. transfuzję wymiennš zaraz po urodzeniu dzieckaco poprzez usunięcie przeciwciał antyRh i podanie dostatecznej iloœci krwi wraz z krwinkami, których w przypadku choroby hemolitycznej brak, prowadzi do wyleczenia. Wprawdzie istnieje możliwoœć analogicznego konfliktu także w zakresie grup głównych - A, B, AB, 0, ale praktycznie jest ona wyj štkowo mała. 242 * ; ,6* 243 Upoœledzenia wynikajšce z zaburzeń metabolicznych o charakterze wrodzonym Istnieje grupa upoœledzeń rozwoju uwarunkowanych poważnymi zaburzeniami metabolizmu. Sš to zaburzenia wrodzone, prawdopodobnie zdeterminowane wadš budowy genów. Brak jakiegoœ enzymu ("blok enzymatyczny") powoduje, że cykl przemian jakiegoœ zwišzku chemicznego zostaje przerwany (zablokowany) na poœrednim etapie. Zamiast dalszej przemiany jest produkowany jakiœ zwišzek chemiczny - w normalnych warunkach będšcy tylko etapem przemian. Zwišzek ten ma właœciwoœci toksyczne, najczęœciej powoduje zmiany w komórkach nerwowych. Leczenie jest właœciwie niemożliwe: przyczynowo należałoby dokonać zmiany w budowie genu. Pozostaje działanie poœrednie. Można stosować dietę z wyeliminowaniem niepożšdanego zwišzku chemicznego, cykl przemiany którego jest zaburzony. Jeżeli toksycznoœć jakiegoœ zwišzku dotyczy tylko wieku intensywnego rozwoju, to można dietę ograniczyć do tego okresu. Do takich wrodzonych zaburzeń metabolicznych prowadzšcych do upoœledzenia umysłowego (zresztš nie tylko, często występujš także wady budowy somatycznej) należš m. in. fenylketonuria, galaktozemia, zwyrodnienie plamkowomózgowe. Fenylketonuria polega na zaburzeniu przemiany enzymatycznej w wštrobie. Rozpoznanie jest stosunkowo proste. W moczu chorego można wykryć aminokwas - fenyloalaninę. Właœciwe postępowanie dietetyczne może uchronić od szkodliwych następstw. Częstoœć występowania tego zaburzenia ocenia się jako 4 przypadki na 100 000 urodzeń. Galaktozemia powstaje w wyniku braku enzymu, który pozwala na przekształcenie cukru galaktozy w glukozę. Galaktoza w nie zmienionej formie jest substancjš mogšcš działać toksycznie. Dzieci cierpišce na to schorzenie mogš być stosunkowo łatwo leczone dietš, z której eliminuje się galaktozę (w normalnych warunkach galaktoza występuje obficie w mleku). Zwyrodnienie plamkowomózgowe polega na bloku przemiany enzymatycznej lipidów. Lipidy odkładajš się w komórkach nerwowych i w siatkówce oka. Noworodek rodzi się pozornie zdrowy, szybko pojawiajš się objawy chorobowe, które, jak dotychczas, sš nieuleczalne. Schorzeń uwarunkowanych genetycznie jest więcej. Wspomnę tu jeszcze: stwardnienie guzowate (choroba Bourneville), nerwiakowłókniakowatoœć (choroba Recklinghausena), naczyniaki w mózgu, często współistniejšce z naczy*akami skóry czaszki (choroba SturgeWebera). Zaburzenia psychiczne zwišzane z nieprawidłowoœciami budowy w zakresie chromosomów płciowych Jak wiemy z rozdziału o dziedziczeniu płci, zapłodniona komórka płciowa (zygota) posiada w swym garniturze chromosomalnym parę chromosomów decydujšcych o płci. Jest to układ XXdecydujšcy o płci żeńskiej, oraz układ XYdeterminujšcy płeć męskš. W zakresie tych chromosomów spotyka się nieprawidłowoœci, które niekiedy prowadzš do zaburzeń rozwoju cielesnopłciowego, a także wišżš się z zaburzeniami rozwoju psychicznego. Zespól Klinefeltera Jest to zespół odchyleń od stanu prawidłowego polegajšcy na zwiększonej liczbie chromosomów X, a więc będzie to kariotyp YXX lub YXXX itp. Chłopiec z tego typu zaburzeniem wykazuje do okresu ;; dojrzewania rozwój prawidłowy, w niektórych przypadkach wystę* puje jednak wyraŸne, różnie nasilone u różnych pacjentów upoœle' dzenie psychiczne. Jest zasadniczo cechš charakterystycznš, że im więcej chromosomów X, tym głębszy stopień upoœledzenia. *** Osobnicy z zespołem Klinefeltera charakteryzujš się zaburzenia*;; mi budowy płciowej. Nieliczni majš małe jšdra, przy czym badanie mikroskopowe próbek pobranych metodš biopsji wykazuje zanik tkanki gruczołowej. Narzšdy płciowe sš małe, budowa podobna jak u eunucha - długie kończyny, szeroka miednica biodrowa. Brak lub słabe, typu kobiecego, owłosienie na podbrzuszu. Chłopcy wykazujš znaczne zaburzenia dojrzewania płciowego. Jako mężczyŸni nie produkujš plemników, a w wielu przypadkach w ogóle nie stwierdza się u nich wytrysków płynu nasiennego. Popęd płciowy osobników z zespołem Klinefeltera jest obniżony, zmniejszone sš możliwoœci odbywania stosunków płciowych. Sš oni niepłodni. 244 245 Podjęte we właœciwym czasie i prawidłowo prowadzone przez doœwiadczonego lekarza leczenie hormonalne (za pomocš różnych preparatów testosteronu, to znaczy hormonu męskiego) może wyrównać niedobory oraz zapewnić w miarę prawidłowy rozwój fizyczny i wykształcenie prawidłowych narzšdów płciowych. Zaburzenia psychiczne wymagajš również leczenia i właœciwej opieki wychowawczopsychologicznej. Nawet u chłopców zupełnie normalnych pod względem rozwoju psychicznego istnieje poważny problem wychowania seksualnego. Muszš oni zdawać sobie sprawę ze swych odrębnoœci. Powinni uczestniczyć w leczeniu, otrzymujšc od lekarza leczšcego właœciwš informację o przebiegu dojrzewania - o ograniczeniu popędu płciowego i możliwoœci seksualnych, o przyszłej bezpłodnoœci. Jeżeli wykazujš ociężałoœć psychicznš, właœciwe wytłumaczenie im tego wszystkiego może być trudne. Trudnoœci te sš tym większe, że właœciwie nie daje się przewidzieć, jaki obraz popędu i możliwoœci zachowań seksualnych będzie przedstawiał sobš chłopiec z zespołem Klinefeltera. Nie zawsze również lekarze endokrynolodzy - zafascynowani biochemiš i możliwoœciami hormonów - interesujš się psychologiš. Wydaje się, że istnieje potrzeba organizowania poradnictwa dla pacjentów z zespołem Klinefeltera: sprzężonego poradnictwa endokrynologicznego i wychowawczopsychologicznego. Być może sš potrzebne także oddziaływania œrodowiskowe - poprzez swoiste formy socjoterapii. Częstoœć występowania zaburzeń chromosomalnych typu zespołu Klinefeltera jest doœć znaczna i okreœla się jš na ok. 0,2% populacji. Nie wszystkie przypadki manifestujš się klinicznie i niekiedy stwierdza się - badaniem przypadkowym - zaburzenia typu YXX lub nawet YXXX u osobników zupełnie nie wykazujšcych zaburzeń rozwoj owych. Inne zaburzenia kariotypu męskiego Od połowy lat szeœćdziesištych naszego stulecia zarówno uczonych, jak i praktyków fascynuje zagadnienie odwrotnego niż w zespole Klinefeltera zaburzenia konfiguracji chromosomów: chodzi o odkryte kariotypy YYX czy YYYX. Wiadomo, że ci tzw. supermeni odznaczajš się charakterystycznymi objawami fizycznymi i - jak sšdzš niektórzy - psychicznymi. Sš bardzo wysocy, sprawni fizycznie. 246 Jak stwierdzajš niektórzy autorzy, cechuje ich wysoka inteligencja, wzmożona agresywnoœć, przy niskiej odpornoœci psychicznej na trudnoœci i stresy. Opisywano także pewien infantylizm psychiczny i zaburzenia emocj onalne. Odkrycia tego zjawiska dokonali badacze w latach 1965-1966 na terenie zakładów karnych. Powstała teoria, że taki typ zaburzeń determinuje skłonnoœci przestępcze i że między przestępcami, których czyny znamionuje wysoka agresywnoœć, jest znacznie więcej osób o tym typie kariotypu. Oczywiœcie, stwarza to ciekawe przesłanki do tłumaczenia zjawiska agresji, przestępczoœci, a przez to jest to atrakcyjna hipoteza także dla kryminologów, prawników, także pedagogów. Spór, czy rzeczywiœcie tak jest, że kariotyp YYX determinuje przestępczoœć typu agresywnego lub choćby jej sprzyja, trwa. Wyniki badań podawane w literaturze zarówno przez zwolenników, jak i przeciwników tej hipotezy różniš się doœć znacznie. Wydaje się, że choć może nie jest to zjawisko masowe i nie ma tu determinacji niemożliwej do korektywy, jednak wpływ dodatkowego chromosomu Y istnieje. Czy agresywnoœć musi prowadzić do przestępczoœci? Może warto by zbadać także pod tym względem policjantów, dozór więzienny, bokserów, zapaœników itp. Może okazałoby się, że same skłonnoœci agresywne niekoniecznie sprzyjajš przestępczoœci. Istniejš zawody i stanowiska pracy, a także pozazawodowe możliwoœci rozładowywania agresji w sposób społecznie akceptowany. Możliwe, że jest także potrzeba pedagogicznej profilaktyki. Może chłopcy z tym typem zaburzeń powinni być poddawani specjalnym zabiegom wychowawczym? Obecnie trudno jeszcze przesšdzać, czy jest to zagadnienie o znacznym zasięgu i znaczeniu społecznym, czy też naukowa ciekawostka. Lekceważyć zj awiska j ednak nie sposób, j eżeli autorzy niektórych badań podajš, że częstoœć występowania zespołu YYX wœród kryminalistów jest aż piętnastokrotnie wyższa niż wœród normalnych osób. Zespół Turnera Jest to zaburzenie w budowie kariotypu płciowego u osobników o kobiecej budowie. Charakteryzuje się brakiem jednego chromosomu i wzór wyglšda następujšco: X(0). Kobiety o tym typie zaburzeń 247 wykazujš brak drugorzędnych cech płciowych i brak miesišczkowania. Ich budowa fizyczna jest nieprawidłowa, wykazujš wiele cech patologicznych. Stałym objawem jest ociężałoœć umysłowa lub głębsze upoœledzenie. Kobiety te sš oczywiœcie niepłodne. Choroby psychiczne - psychozy Przystępujemy obecnie do najtrudniejszej częœci tego podręcznika. Nie jest przypadkiem, że w poprzednim podręcznikul tego rozdziału nie było. Mimo wielu dyskusji, nawet specjalnie zwołanego swego czasu seminarium na ten temat - nie wiedzieliœmy, co na ten temat pisać i jak pisać. Długie rozmyœlania i narady nie dały wyniku. Wolałem nie pisać nic, niż napisać tekst, który byłby szkodliwy. Tak naprawdę bowiem mówienie o sprawach psychiatrii, nie tej zajmujšcej się nerwicami czy niedorozwojem, ale tej zajmujšcej się psychozami, mówienie ogólnie i powierzchownie - może być groŸne. Tak więc do napisania tych kilku stron przygotowywałem się wiele lat. Czy tekst ten jest poprawny (nie merytorycznie - to jest proste), pedagogicznie i propagandowo (rzec można. . . ), oceniš recenzenci i wykaże czas. Trzeba zaczšć od definicji. I tu już napotykamy trudnoœci: nie wiemy właœciwie, jak zdefiniować "chorobę psychicznš". Jeżeli coœ jest niełatwe, tworzy się wiele definicji, a właœnie ta mnogoœć œwiadczy o ich małej użytecznoœci. Jesteœmy w szczęœliwej sytuacji. Istnieje agenda Organizacji Narodów Zjednoczonych - Œwiatowa Organizacja Zdrowia (WHO), która skupia naj poważniej sze autorytety medyczne. Ta organizacj a stara się unifikować, porzšdkować pewne poglšdy, tworzyć definicje. Tylko wspólne definicje bowiem pozwalajš na sporzšdzanie na przykład porównywalnych statystyk. Tak więc jest też definicja WHO, po prostu obowišzujšca urzędowo na całym œwiecie: "Stan zdrowia psychicznego istnieje wtedy, kiedy nie ma objawów chorobowych oraz kiedy zachowana jest umiejętnoœć rozwišzy 1 Mowa o podręczniku pod red. N. Wolańskiego Biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania. Warszawa PWN 1989. wania trudnych sytuacji w sposób adekwatny do realnej rzeczywistoœci i z poczuciem dobrostanu". Jeżeli któregoœ z elementów tej definicji zabraknie trwale w sposób mniej lub bardziej intensywny, to możemy mówić o braku zdrowia psychicznego, a więc o chorobie. Chorobami psychicznymi zajmuje się psychiatria. Jest to doœć dziwna dyscyplina medycyny, majšca niewiele wspólnego z innymi specjalnoœciami. Psychiatra musi poza wiedzš medycznš wiele się nauczyć, daleko wyjœć poza tradycyjnš medycynę. Musi korzystać fachowo z dorobku innych gałęzi wiedzy. Przede wszystkim psychologii (która przydałaby się i innym lekarzom majšcym kontakt z człowiekiem), socjolog, filozofii, nauki o kulturze itp. Tak więc psychiatra to lekarz dozbrojony, lekarz o bardzo szerokim zakresie wiedzy ogólnej, zwłaszcza humanistycznej. Dziœ trudno sobie wyobrazić pracę psychiatry bez pomocy psychologa, ale chyba i pedagoga. Myœlę, że na tej linii właœnie, na styku psychiatr i pedagogiki, jest szczególnie wiele do zrobienia. Stšd ważne jest przygotowanie pedagogów do dialogu, do wspólnego zrozumienia, do współpracy z psychiatrami. Psycholodzy nauczyli się tego już w znacznym stopniu. Zresztš było to łatwiejsze - studia psychologiczne ostatnio bardzo zbliżyły się do medycyny, fizjolog, a także psychiatrii. Pedagogów ten wysiłek czeka. Czym zajmuje się psychiatria? Kiedyœ zajmowała się wyłšcznie chorymi psychicznie. Nie piszę - leczeniem chorób psychicznych, gdyż efektywne leczenie jest zjawiskiem stosunkowo nowym. Dawniej możliwoœci lecznicze były bardzo ograniczone - psychiatria zajmowała się raczej diagnostykš (co było w znacznej mierze czynnoœciš typu "sztuka dla sztuki") oraz opiekš nad chorymi. Opieka ta wyglšdała różnie. Nie można mówić o tym bez zażenowania, bo aż do czasu Wielkiej Rewolucji Francuskiej psychotycy byli przetrzymywani wraz ze zbrodniarzami w więzieniach. Ta straszna, nieludzka rewolucja, która też chyba była jakimœ zjawiskiem masowej psychozy, przyniosła także - jako produkty uboczne - pewne zjawiska humanitarne. To paradoks: mordujšc niewinnych tysišcami, rewolucja uwolniła psychotyków z więzień. Właœciwie od tego czasu zaczęła się psychiatria. A przedtem? Przedtem płonęły stosy, a los psychotyków był równie niepewny co groŸny. Nielicznym udawało się zakwalifikować do grupy "bogobojnych mężów", wędrownych, obłškanych "ludzi bo-248 249 żych". Z*acznie więcej ginęło z okrucieństw i jakże charakterystycznej dla ludzi nietolerancji dla innych, których się nie rozumie. O tym wszystkim piszę z zażenowaniem. Doœć zapoznać się z warunkami, w jakich leczy się w naszym kraju ludzi psychicznie chorych, by zrozumieć, że nawet ustrój realnego socjalizmu, mxenišcy się najwyższym wytworem humanizmu, niewiele różnił się od czasów sprzed Wielkiej Rewolucji... A przecież do niedawna w niektórych krajach w zakładach psychiatrycznych zamykano dysydentów - sšdzšc, że przeciwstawienie się totalitarnej machinie państwa œwiadczy o chorobie psychicznej. Jakże niedawno ludzie psychicznie chorzy i upoœledzeni umysłowo byli po prostu mordowani, a nauka zwie to eutanazjš. I działo się to masowo w połowie XX w. w œrodku Europy. Mówię tu o słynnych zarzšdzeniach rzšdów hitlerowskich, które zresztš stanowiły także o zamykaniu homoseksualistów w obozach koncentracyjnych. Obecnie w krajach o wysokiej cywilizacji psychiatria ma rozległe zadania i spełnia doniosłš rolę. Kilkadziesišt lat temu odkryto leki psychotropowe, które naprawdę działajš i leczš. Leków tych jest coraz więcej. Sš coraz skuteczniejsze. Psychiatrzy w wielu krajach rozszerzyli swoje zainteresowania, pomagajš dziœ już nie tylko tym, którzy sš istotnie psychicznie chorzy, ale także tym, którzy po prostu Ÿle się czujš, majš ze sobš kłopoty lub sprawiajš kłopoty otoczeniu. Kiedyœ wizyta u psychiatry była czymœ przerażajšcym, a etykieta "wariat" była wyznacznikiem człowieka poza nawiasem społeczeństwa. Dziœ do psychiatry chodzš ludzie, którym życie się nie układa; tacy, którzy chcieliby siebie zmienić lub lepiej zrozumieć Ÿródła swych niepowodzeń. W tym miejscu nasuwa się ciekawa dygresja. Jak wiadomo z histor, w tym historii medycyny, okresem złego stanu zdrowia psychicznego ludzkoœci było œredniowiecze. "Opętania", czary, zachowania, które dziœ bez wštpienia kwalifikujemy jako zaburzenia psychiczne, występowały nagminnie. Wiele zachowań, które stały się nawet Ÿródłem chwały, a niekiedy przysporzyły aureoli œwiętym - to zachowania psychotyczne. Po okresie œredniowiecza sytuacja uległa znacznej poprawie. Właœciwie dopiero czasy współczesne sš okresem znacznego pogorszenia zdrowia psychicznego ludzkoœci. Takie porównanie wydaje się zaskakujšce: jakie analogie istniejš między œredniowieczem a drugš połowš XX w.? Jeżeli jednak sięgniemy do prób wyjaœnienia podłoża tych wszystkich zjawisk w zakresie zdrowia psychicznego w œredniowieczu, okaże się, że było to permanentne poczucie zagrożenia bytu przy braku realnego wpływu na swojš sytuację. Dotyczy to na przykład wielkich epidemii, zwłaszcza dżumy czy tršdu. Dotyczy poczucia zależnoœci od sił przyrody - przecież też niej asnych, ale sił, które, jak klęski żywiołowe, prowadziły do nieurodzaju, a więc głodu i œmierci głodowej znacznej niekiedy częœci ludnoœci. To zagrożenie, ta zależnoœć od niepojętych sił przyrody i zjawisk niezależnych od człowieka prowadziły do bezkrytycznej, œlepej pobożnoœci, do fanatyzmu, do zbiorowych nerwic, a może i psychoz. A druga połowa XX w.? Poczucie zagrożenia nieludzkimi warunkami życia w rozwijajšcej się cywilizacji technicznej. Brak możliwoœci zachowania własnej, indywidualnej twarzy. Poczucie zagrożenia w tłumie, zagrożenia konfliktem globalnym z użyciem broni termojšdrowej. A potem - już nie tylko zagrożenie, ale poczucie utraty szansy godziwego życia w zniszczonej, zatrutej przez nieludzki "przemysł" przyrodzie. Martwe lasy i rzeki to nie wymysł. Jeżeli do tego dodać wyjštkowo brutalny totalitaryzm wielu reżimów - to mamy obraz sytuacji. Musi ona przerażać i napawać lękiem, tak jak lękiem napawały dżuma i widmo głodu. Aż prosi się tu wspomnieć o pojawieniu się AIDS - to takie efektowne stwierdzenie, ale przecież też nie pozbawione sensu, tyle że u nas jeszcze cišgle w sferze mało wyobrażalnej przyszłoœci. Czy liczba chorych psychicznie wzrasta i w jakim stopniu, trudno twierdzić zdecydowanie, gdyż opieka psychiatryczna nie jest jeszcze powszechna, a na pewno była tylko elitarnš przed kilkudziesięciu laty. Tak więc pewne rozpoznania psychiatryczne, które mogš służyć porównaniom i stwierdzaniu trendów, tendencji, nie były na tyle powszechne, by można było na nich budować zasadne teorie epidemiologiczne. Natomiast nie ma wštpliwoœci, że wzrasta liczba ludzi oczekujšcych pomocy psychiatrycznej i wzrasta zapotrzebowanie na lecznictwo psychiatryczne, w tym - co jest dla nas tragiczne - na miejsca szpitalne i sanatoryjne. Problem nabiera coraz większego społecznego znaczenia. Diagnostyka psychiatryczna jest wyjštkowo trudna. Nawet kiepski chirurg czy internista ma szanse nauczyć się czegoœ dzięki badaniom dodatkowym czy - niestety - sekcjom zwłok. W ogromnej większoœci schorzeń somatycznych sš obiektywne metody diagnozy. Niestety, niczego takiego nie ma w psychiatrii. Większoœć rozpoznań opiera się na subiektywnej ocenie i wnikliwej obserwacji zachowań 250 251 pacjentów. Jest tu wyjštkowo dużo miejsca na pomyłki, z których wiele nigdy nie będzie wyjaœnionych. Nie bez przyczyny ktoœ kiedyœ powiedział, że każdy szarlatan, niedouczony lekarz dšży do psychiatrii, tam bowiem może czuć się bezpiecznie. . . Oczywiœcie, nie jest to żadna ocena psychiatrów jako fachowców. To tylko sygnał. Jaskrawym przykładem tego, jak trudnš sprawš jest diagnoza psychiatryczna, mogš być dzieje ekspertyz sšdowych w wielkich procesach. Wielkich procesach, bo o nich informuje się szczegółowo. Otóż bywa, że ekspertyzy dobrych przecież specjalistów różniš się między sobš doœć zasadniczo, że kilku utytułowanych psychiatrów nie jest w stanie postawić jednego rozpoznania. A często idzie o sprawy najważniejsze - o zagrożenie wyrokiem œmierci. Czasami lekarze dłuższy czas wahajš się z postawieniem diagnozy. Sam pamiętam przypadek dobrze obserwowanego pacjenta w okresie dojrzewania, u którego przez kilka lat nie można było zdecydować się - czy mamy do czynienia z ciężkš postaciš nerwicy, czy też z młodzieńczš formš schizofrenii. Rozpoznanie psychiatryczne musi być stawiane przez doœwiadczonego specjalistę, wyposażonego w pomocnicze badania, na podstawie obserwacji, niekiedy długotrwałej. I tak pomyłki będš się jeszcze pojawiały. OdpowiedŸ na pytanie, czy mamy do czynienia z nowotworem, czy nie, wczeœniej czy póŸniej przyj dzie. Rozpoznanie psychiatryczne może się potwierdzić, ale często pozostanie wštpliwe. Piszę o tym, by zwrócić uwagę na relatywnoœć rozpoznań psychiatrycznych. Nigdy rozpoznanie, poza przypadkami ostrymi, niewštpliwymi, nie jest oczywiste ani pewne. Tym bardziej nie stanowi ono upoważnienia do jakichœ ocen - działań ze strony bliższego czy dalszego otoczenia. Nikogo nie wolno wyłšczać z życia społecznego tylko dlatego, że istnieje podejrzenie choroby psychicznej. Nie wolno takich rozpoznań kolportować, rozgłaszać, gdyż w naszym społeczeństwie nadal jeszcze stosunek do psychotyków jest prymitywny i po prostu zły. I jeszcze jedno. W żadnym przypadku nie wolno stawiać rozpoznania, nie będšc psychiatrš. Nikt nawet na podstawie specjalistycznych lektur nie ma prawa rozpoznawać schorzeń psychicznych. Można je podejrzewać, można nawet niekiedy spowodować zasięgnięcie porady u psychiatry, ale żadnemu pedagogowi nie wolno stawiać diagnozy i wycišgać z niej j akichkolwiek wniosków dla praktyki. Jest to sprawa zasadnicza. Na temat chorób psychicznych jest w naszym społeczeństwie wiele przesšdów. Na ogół ludzie bojš się psychicznie chorych. Człowiek, z którym nie sposób nawišzać kontaktu, porozumieć się - budzi lęk. Schizofrenia Niewštpliwie największš rolę w praktyce psychiatrycznej odgrywa psychoza zwana schizofreniš. Nazwa wywodzi się z greki: schisorozszczepienie, phren - rozum, serce. Istnieje wštpliwoœć, czy schizofrenia j est j ednym schorzeniem w sensie przyczynowym ; j ak dotšd, nie ustalono czynnika sprawczego. Schizofrenia jest poważnym problemem społecznym. Choruje na niš blisko 1% ludnoœci. Szansę trwałego wyleczenia ma ok.1/3 osób, u których postawiono właœciwe rozpoznanie,1/3 chorych ma złš prognozę, czyli praktycznie brak szansy na wyleczenie - choroba prowadzi do trwałych defektów psychicznych. U pozostałej częœci, też 1/3, rokowanie jest lepsze. Pod wpływem leczenia uzyskuje się poprawę, niekiedy znacznš, pozostajš jednak mniej lub bardziej zaznaczone objawy zaburzeń psychicznych. Schizofrenia trwa długo, może przebiegać ostro, z gwałtownym nasileniem objawów, albo powoli, ze stopniowym narastaniem objawów. Jak już wspomniałem, przyczyny schizofrenii nie sš jasne. Istnieje głębokie przekonanie o tym, że podstawowe uwarunkowania majš podłoże biologiczne. Przeprowadzono wiele badań - anatomopatologicznych (badanie mózgu po zgonie chorych), biochemicznych, hormonalnych itp. W częœci przypadków stwierdzono pewne objawy, które występowały w grupie schizofreników częœciej niż u osób zdrowych. Do dziœ jednak nie udało się znaleŸć takich, które byłyby charakterystyczne dla schizofrenii. Iœtnieje teoria o zwišzkach schizofren z dziedzicznymi, czyli genetycznie uwarunkowanymi czynnikami. Przekonanie o rodzinnej skłonnoœci jest doœć powszechne w poglšdach niefachowców. A jaka jest prawda? Otóż jeżeli jedno z rodziców było chore na schizofrenię, to schorzenie to występowało u ok. 6-15"% dzieci (według różnych badaczy). Jest to niewštpliwie wyższy stopień prawdopodobieństwa niż w całej populacji, gdzie stopień ryzyka zachorowania 252 253 wynosi ok. l%. Jeżeli oboje rodzice byli schizofrenikami, to na schiOtóż jak zawsze - skrajnoœci sš szkodliwe. Szkodliwy jest pozofrenię zapadało już około 40% dzieci. To już jest wielkie ryzyko. glšd o wszechmożnoœci i potędze leczenia farmakologicznego. TysišCzy jednak jest to uwarunkowane genetycznie? Œrodowisko, w któce ton leków psychotropowych zjadane w krajach naszej cywilizacji rym oboje rodzice sš psychotykami, jest na pewno traumatyzujšce, może niekiedy poprawiajš samopoczucie, ale na pewno także szkoa przyczyny zachorowania dzieci mogš być różne. dzš. Działania uboczne sš oczywiste i nie mogš budzić wštpliwoœci. Ciekawe, że nawet przypadkowi zachorowania na schizofrenię Ludzie kochajšcy popadanie w skrajnoœci dzielš się na dwie grupy. jednego z bliŸništ jednojajowych towarzyszy pełne zdrowie psychiDo pierwszej należš entuzjaœci cudownych leków, zjadajšcy je bez czne drugiego w ponad 14% przypadków. Tak więc trzeba powiepotrzeby i umiaru. Niestety, w znacznej częœci w ogóle bez wskazań dzieć, że zwišzki rodzinne sš tu wyraŸnie obserwowane, nie jest to i wiedzy lekarzy. Drudzy przesadnie obawiajš się leków i w ogóle ich jednak determinacja absolutna. Być może dziedziczy się tylko jakšœ nie zażywajš. Ci przyjęli chętnie i z entuzjazmem koncepcje psychiaskłonnoœć do tego typu schorzenia, która pod wpływem innych, nie tr humanistycznej i negujš potrzebę leków. I taki poglšd jest błędznanych nam czynników rozwija się w obraz chorobowy lub też nie. ny. Oczywiœcie, cenne jest zwrócenie uwagi na warunki, w jakich Ponieważ poszukiwania czynnika biologicznego - jak dotšd - przebywa chory, w jakich się go leczy. Dziewiętnastowieczny szpital nie dały wyraŸnych wyników, częœć psychiatrów przyjmuje uwarunpsychiatryczny "bez klamek w drzwiach" przypominał niekiedy barkowania œrodowiskowopsychologiczne. Tak też widzš przyczyny dziej więzienie niż miejsce leczenia. Nawet człowiek zdrowy umieszschizofrenii niektórzy psychoanalitycy. Sšdzi się, że złe warunki czony w takiej izolacji, pozbawiony wpływu na swoje sprawy, całkorodzinne, zwłaszcza autorytatywne wychowanie, chłód uczuciowy wicie uzależniony od personelu i odsunięty od społeczeństwa musiał rodziców, brak komfortu emocjonalnego mogš prowadzić do rozwoulec degradacji psychicznej. Tak traktować chorego nie wolno. ju schizofrenii. W Polsce przed laty teorię psychogennego uwarunDo czasu, kiedy przedstawiciele kierunku humanistycznego walkowania schizofrenii prezentował zwłaszcza K. Jankowski, główny czyli o tworzenie optymalnych warunków œrodowiska leczniczego, reprezentant tzw. psychiatrii humanistycznej. Prowadził on wraz mieli absolutnš rację i należy im się za to uznanie. Czy wywalczyli z współpracownikami klinikę, w której schizofreników leczono tylko oni swoje postulaty? W Polsce chyba nie. Ale to nie ich wina. metodami psychoterapeutycznymi i socjoterapeutycznymi. Wyniki Natomiast zaniechanie leczenia farmakologicznego jako częœci nie były jednoznaczne. Jednak zarówno badania K. Jankowskiego, programu jest błędem. Tylko sprzężone leczenie - farmakologiczne jak i w ogóle wpływ tego kierunku myœlenia wniosły wiele ożywi psychologicznoœrodowiskowe (w takiej właœnie kolejnoœci) - jest czych pršdów do psychiatrii i przyczyniły się do szerszego uwzględw obecnym stanie wiedzy uzasadnione. Niechęć do leków trzeba skanienia (przynajmniej teoretycznie) czynników psychologicznego nalizować na inne zjawiska (bezkrytyczne "żarcie" proszków od bólu oddziaływania na chorych. Niebezpieczeństwo "humanistycznego" głowy, pabialginy, elenium, relanium itp.). Chorych psychicznie myœlenia, z odrzuc*niem leczenia farmakologicznego, jest jednak trzeba leczyć zgodnie z osišgnięciami wiedzy i sztuki - i tu trzeba duże i po prostu błędne. Wyprodukowano wiele leków psychotropozawierzyć psychiatrom. wych, które skutecznie pozwalajš leczyć lub przynajmniej łagodzić Należy zaznaczyć, że prognoza wyleczenia lub przynajmniej znaczprzebieg schorzenia. Mšdre stosowanie tych leków przez doœwiadnej poprawy wzrasta wraz z wczesnym i fachowym leczeniem. Jest to czonych psychiatrów jest nie tylko szansš, jest obowišzkiem w stosunbardzo ważne, bo na tym etapie opieki nad chorym właœciwe jego trakku do chorego. Warto zresztš zaznaczyć, że faktycznie skuteczne towanie (a więc szybkie zasięganie porady lekarskiej i konsekwentne leki psychiatryczne majš bardzo krótkš historię, pojawiły się w pięćprzestrzeganie wskazań!) zależy od "szerokich mas". Do nich trzeba dziesištych latach naszego stulecia. zaliczyć pedagogów i œrodowiska, na które oni oddziałujš. Ponieważ leczenie i nieporozumienia z tym zwišzane to ważny Objawy schizofrenii mogš być bardzo różne i - ze względów problem psychiatryczny, a także społeczny, poœwięcę mu kilka zdań. zrozumiałych - nie będš przedmiotem naszych rozważań. Rozpo-254 255 znanie należy do lekarzy specjalistów. Tu, dla pewnego uzupełnienia, wspomnę, że sš trzy klasyczne objawy zaburzeń psychicznych, które w różnym nasileniu, różnych proporcjach i konstelacjach występujš zazwyczaj u schizofreników. Autyzm, czyli unikanie œwiata zewnętrznego na rzecz wewnętrznych przeżyć, niedostępnych otoczeniu. Osobnik autystyczny traci kontakt z otoczeniem, ma natomiast czasem bogate życie wewnętrzne, niewiele zwišzane z rzeczywistoœciš. Osobnicy autystyczni w miarę upływu czasu sš coraz bardziej obojętni na otoczenie, nie dbajš o nie i coraz trudniej nawišzywać z nimi kontakt. Drugim objawem sš zmiany w sferze uczuć. Wišże się to z autyzmem, gdyż ten pierwszy objaw prowadzi do wyizolowania się ze œrodowiska - trudno więc oczekiwać w tych przypadkach więzi emocjonalnej z otoczeniem. Nie jest to jednak jedyna przyczyna. Schizofrenicy wykazujš narastajšcš obojętnoœć i chłód uczuciowy. Stajš się niewrażliwi na losy i przeżycia otoczenia, a stosunek do osób do tej pory bliskich staje się nawet wrogi. Niekiedy jednak pozostaj š fragmentaryczne wyj štki, j akby utrzymuj e się więŸ emocj onalna z pojedynczymi osobami. Nie musi więc być to totalny zanik wrażliwoœci emocj onalnej. Trzecim objawem jest owo rozszczepienie osobowoœci, które legło u podstaw nadania zespołowi nazwy. Polega to na rozluŸnieniu w różnym stopniu (aż do destrukcji) prawidłowych zwišzków między poszczególnymi sferami czynnoœci psychicznych, j ak też w obrębie ich samych. Dotyczy to myœlenia (zaburzenia logicznego kojarzenia - rozkojarzenie), reakcji uczuciowych na zjawiska (emocje stajš się " sztywne" albo nieadekwatne), kontaktu z rzeczywistoœciš (tzw. dereizm). Nasilenie objawów rozszczepiennych może być różne: od nikłych - mówi się o człowieku "ekscentryk" lub "dziwak", do głębokich, prowadzšcych do inwalidztwa. Schizofrenia u dzieci jest stosunkowo rzadka. Najczęœciej zachorowanie następuje w wieku 20-25 lat. Rzadko też pojawia się po 45. roku życia. Schizofreniš dziecięcš nazywamy zespół rozpoznawany pomiędzy 3. a 13. rokiem życia. Następnie mamy do czynienia ze schizofreniš młodzieńczš. Szczególnie w okresie dojrzewania należy być bardzo ostrożnym z rozpoznawaniem tej psychozy. Typowe objawy przemian psychicznych okresu dojrzewania (zmiennóœć nastroju, agresywnoœć, ostroœć ocen otoczenia) sš często zbieżne z objawami schizofrenii i tylko dłuższa obserwacja pozwala na właœciwe rozpoznanie. Oczywiœcie, zarówno brak rozpoznania w przypadkach wystšpienia psychozy, jak i niewłaœciwe oraz pochopne rozpoznanie sš szkodliwe. Objawy schizofren u małych dzieci (3-5 lat) sš mało typowe i trudne do uchwycenia, według niektórych psychiatrów - w ogóle niemożliwe do rozpoznania. Dzieci "dziwne" wymagajš długotrwałej obserwacji. Trzeba wyłšczyć zaburzenia rozwojowe, wpływy œrodowiska, nerwice. Należy żałować, że w Polsce jest jeszcze cišgle mało psychiatrów dziecięcych, przeto szansa na wczesne i trafne rozpoznanie staje się niewielka. Nasuwa się tu jeszcze jedna dygresja. Otóż chodzi o uznanie właœciwej roli i kompetencji lekarza. Jest tak, że niekiedy z trudnoœciami wychowawczymi pedagodzy postanawiajš zwrócić się do lekarza. Nie ma w tym nic złego, jeżeli lekarz okaże się dostatecznie przygotowany do udzielenia porady. Najczęœciej rzecz polega na potrzebie wykluczenia zespołu organicznego czy psychotycznego. Ale jeżeli już owo wykluczenie zostanie dokonane, lekarz nie ma kompetencji do udzielania porad wychowawczych. W tym zakresie kompetentni sš (lub powinni być) inni specjaliœci. Istnieje również jakby drugi biegun nonsensu. Otóż wiele poradni wychowawczych i psychologicznych nie zasięga konsultacji psychiatrycznych. Niekiedy ewidentny psychotyk jest traktowany jako dziecko z zaburzeniami zachowania (tylko!) i poddawany oddziaływaniom pedagogicznym bez właœciwego leczenia. W moim przekonaniu jest to karygodny błšd, jeszcze większy niż wiara w omnipotencję lekarza. Tu trzeba postulować koniecznoœć korzystania z konsultacji psychiatrycznych. Wszystkie przypadki leczone w poradniach wychowawczych, jeœli tego wymagajš, powinny być konsultowane z psychiatrš, a oddziaływania wychowawcze jako jedyna metoda mogš być stosowane tylko po wykluczeniu psychiatrycznego tła zaburzeń. Paranoja Ta nazwa, jak wiele rozpoznań lekarskich, przeszła do powszechnego użytku, najczęœciej bez zrozumienia istoty okreœlenia. Paranoja jest psychozš doœć rzadko rozpoznawanš. Ocenia się, że tylko ok. 1% chorych przyjętych do leczenia psychiatrycznego cierpi na para 256 17 - Biokigiezne i medyezne... 257 noję. Jest to tzw. psychoza endogenna, czyli jej przyczyny - co prawda nie rozpoznane do tej pory - tkwiš w nieprawidłowym funkcjonowaniu struktur czy układów somatycznych. Paranoja polega na występowaniu urojeń, to jest sšdów nie majšcych uzasadnienia w sytuacji rzeczywistej. Poza tym paranoik nie wykazuje odchyleń od normy. Często przejawia dużš inteligencję, wysoki poziom intelektualny, prawidłowy sposób rozumowania. Rzecz polega tylko na urojeniu, któremu sš podporzšdkowane wszystkie prawidłowe funkcje psychiczne. Paranoicy wykazujš zupełny zanik krytycyzmu w stosunku do swych urojeń. Sš niezachwiani w swej wierze i majš często wyjštkowš moc przekonywania. Bywajš przywódcami, inspiratorami działań nawet zupełnie zdrowego otoczenia, które zostało "przekonane" o słusznoœci poglšdów paranoika. W dšżeniu do realizacji swych urojeniowych działań paranoicy sš nieprawdopodobnie konsekwentni, wytrwali i, niestety, niekiedy skuteczni. Paranoja reformatorska polega na tworzeniu ideologii, teorii, które majš zbawić œwiat lub tylko załatwić jakieœ "zaniedbane" sprawy. Taki psychotyk rozwija działalnoœć propagandowš, misyjnš, ideologicznš, itp. Skupia wokół siebie wyznawców czy zwolenników, wœród których sš albo przekonani argumentacjš, albo jakby "zarażeni", czyli zaindukowani psychotycznie. Takie oddziaływanie œrodowiskowe jest stosunkowo niegroŸne - po izolacji do paranoika wraca krytycyzm. Paranoja przeœladowcza - to postać, w której chory podlega urojeniom przeœladowczym, uznajšc, że jest przez otoczenie Ÿle traktowany, dyskryminowany itp. Niekiedy ma poczucie odrzucenia - jego kwalifikacje, jego słuszne poglšdy sš odrzucane przez "przeœladowców", którzy ze względów osobistych (zazdroœć - różnice rasowe - Żydzi) "niszczš" genialnego paranoika. Zdarzajš się urojenia niewiernoœci małżeńskiej czy w ogóle partnera seksualnego, a także urojenia polityczne - przeœladowanie przez służby specjalne itp. Niekiedy w takich przypadkach może dojœć do tragicznych następstw - "obrony" przed "przeœladowaniem" z użyciem siły, ucieczki przed "przeœladowcami", aż do uszkodzeń ciała, samobójstwa; aż do zabójstwa w przypadku " niewiernoœci" i zazdroœci w zwišzkach seksualnych. Paranoja pieniacza jest znana sšdom, adwokatom, a także biurom skarg i zażaleń. Pieniacze sš przekonani o swych racj ach i bez końca toczš dochodzenie, niezależnie od niepowodzeń. Brak efektu, oddalanie skarg zwiększa tylko liczbę "wrogów". "Sprzysiężenie wrogów" rozrasta się, ale nie zniechęca, tylko mobilizuje do dalszego, wzmożonego działania. Paranoja wynalazcza polega na urojeniu wielkich odkryć, które sš co prawda nie doceniane przez fachowców, ale także zagrożone kradzieżš, plagiatem itp. Paranoik przedstawia swe wynalazki, ale gdy zostajš odrzucone, nie traci przekonania, że to właœnie on ma rację. Wtedy zaczyna często podejrzewać, że fachowcy nie akceptujš wynalazku, bo chcš go ukraœć, pozbawić laurów. Paranoja często poddaje się leczeniu psychotropowemu, co wpływa na rokowanie, ale także podkreœla zasadnoœć etiolog endogennej. Przy rozpoznaniu paranoi trzeba zachować dużš ostrożnoœć, ale to już problem psychiatrów. Bywajš, o czym trzeba pamiętać, prawdziwi geniusze - nie doceniani i nie rozpoznawani, którym czasem rację przyzna historia albo którzy po prostu zostanš zapomniani. Pewnie i Kopernik, i Galileusz czy Giordano Bruno mogliby być z powodzeniem rozpoznani jako paranoicy. I choć historia roi się od przywódców, którzy chyba byli paranoikami (Hitler, Stalin - żeby sięgnšć tylko do najnowszych), to jednak oceniajšc działania innych, dziwnych, o cechach może i paranoidalnych, należy zachować dużo umiaru i wielkš rezerwę. Psychoza maniakalnodepresyjna - cyklofrenia Jest to psychoza endogenna, a więc jej przyczyny poszukuje się w funkcjonowaniu ustroju. Jak zresztš we wszystkich psychozach, podkreœla się także możliwoœć występowania czynnika œrodowiskowego. Psychoza maniakalnodepresyjna polega na zaburzeniach nastroju. W stanie maniakalnym chory wykazuje wzmożone dobre samopoczucie - nieuzasadnione zadowolenie, pobudzenie, wesołkowatoœć. W zachowaniu swym chorzy często przekraczajš dobre obyczaje - sš chełpliwi, narzucajš się, dopuszczajš się ekscesów. Majš zawężone poczucie swej wartoœci, przeceniajš swe możliwoœci. W stanie depresyjnym chorzy cierpiš z powodu poczucia winy, zagrożenia, niemożnoœci. Sš jakby senni, osłabieni, niezdolni do wysiłku. Obraz z fazie depresyjnej jest przeciwnoœciš stanu maniakalnego. Zazwyczaj okres remisji, kiedy to chory w swym zachowaniu nie odbiega od normy, przedziela fazy zaostrzenia. Nasilenie poszcze-258 **: 1,. 259 gólnych faz bywa niejednakowe. Rzadko fazy następujš bezpoœrednio jedna po drugiej. Poza psychozš maniakalnodepresyjnš spotyka się zaburzenia psychotyczne afektu ograniczone do jednej tylko formy. Częœciej występujš jako zjawisko jednobiegunowe - depresja endogenna. Czy jest to tylko forma tej samej psychozy, nie rozstrzygnięto. Depresje endogenne nie należš do rzadkoœci. Zdaje się - wykazujš to także badania polskie - że w postaci subklinicznej sš mniej nasilone. Statystyki wykazujš, że zarówno liczba przypadków psychozy maniakalnodepresyjnej, jak i depresji endogennej wzrasta. Czy jest to tylko poprawa warunków rozpoznania? Sš sugestie, że warunki życia mogš prowadzić do zwiększania się liczby psychozy tego typu. Psychozy maniakalnodepresyjne majš rokowania dobre. W okresach między zaostrzeniem - jak wspomniano - chorzy mogš dobrze funkcjonować w społeczeństwie. Niestety, zwykle następujš kolejne zaostrzenia. W niektórych przypadkach w miarę trwania choroby, także w fazach remisji, chorzy napotykajš trudnoœci w adaptacji społecznej. W fazie depresyjnej zdarzajš się przypadki samobójstw. Psychozy zakaŸne, psychozy toksyczne W przebiegu niektórych ostrych chorób goršczkowych, a także w przypadkach zatruć chemicznych czy też roœlinami trujšcymi mogš występować objawy, które w normalnych warunkach sugerowałyby rozpoznanie psychozy. Usunięcie zasadniczej przyczyny oraz właœciwe leczenie dajš dobre rokowanie. 2. UZALEZNIENIA Uzależnienia to ważny problem społeczny, z pogranicza medycyny, socjologii, psychologii i pedagogiki. Ponieważ zjawisko to łšczy się często z przestępczoœciš, zainteresowanie nim wykazujš także kryminolodzy, prawnicy i policja. Zjawisko uzależnień w wielu krajach ma długš tradycję. W Polsce przez bardzo długie lata spotykano tylko sporadycznie uzależnienie od preparatów makowca - najczęœciej opium i morfiny, przy czym były to przypadki w znakomitej większoœci zwišzane ze służbš zdrowia. Morfiniœci rekrutowali się spoœród ludzi majšcych zawodowš łatwoœć dostępu do leków uzależniajšcych. Poza tym - też zresztš sporadycznie - spotykano morfinistów poœród pacjentów wyleczonych z ciężkich schorzeń, w przebiegu których leczniczo stosowano na przykład morfinę. Byli także ekscentryczni twórcy, artyœcidziwacy i dekadenci, dla których autentyczna zależnoœć lub jej udawanie były Ÿródłem dodatkowej reklamy przysparzajšcej popularnoœci. W latach powojennych - pod koniec lat szeœćdziesištych - pojawiła się w naszym kraju podkultura hipisowska. Było to naœladowanie wzorów zachowań młodzieży amerykańskiej. W jakimœ zwišzku z tš podkulturš było zażywanie różnych œrodków majšcych wywoływać okreœlone sensacje psychiczne. W tym czasie autentyczna zależnoœć od klasycznych œrodków uzależniajšcych była raczej rzadkoœciš. Młodzi, ulegajšc modzie, zażywali różne œrodki, takie, jakimi dysponowali. Przeprowadzali przy tym najróżniejsze eksperymenty, równie nieodpowiedzialne co groŸne. Poœród leków, ziół, preparatów chem gospodarczej itp. poszukiwali zamienników. Wiele z tych - odkrytych przez nich - preparatów miało wyjštkowo silne działanie toksyczne. Tak było na przykład z rozpuszczalnikami syntetycznymi. Stosowanie ich prowadziło do zmian degenerujšcych w obrębie tkanki nerwowej. Użyłem okreœlenia "uleganie modzie". Wymaga to szerszego omówienia. Otóż tłumaczenie zjawiska "modš młodzieżowš" było bardzo popularne w końcu lat szeœćdziesištych. Miało to jednak groŸne następstwa: bagatelizowano problem i unikano głębszej jego analizy przyczynowej. Była to oficjalna wykładnia stosunku do rodzšcego się zjawiska. Głoszono oficjalnie poglšd, iż zjawisko zależnoœci - jako zaawansowana forma nieprzystosowania społecznego - jest typowe dla krajów kapitalistycznych, gdzie młodzież żyje na marginesie społeczeństwa i ze względów politycznospołecznych oraz ustrojowych nie ma przed sobš przyszłoœci. Głoszono, że uzależnienia u nas sš marginesem, nie majš społecznych podstaw rozwoju i szerzenia się, sš tylko modš, naœladownictwem Zachodu. Naszš młodzież przed tš formš nieprzystosowania miało chronić poczucie œwietlanej przyszłoœci zwišzanej z ustrojem socjalistycznym... Niestety, przyszłoœć wykazała, że klęska uzależnień nas nie minęła, a można było i należało znacznie wczeœniej podjšć działania profilaktyczne. 260 261 Odurzanie się jest zjawiskiem bardzo starym. Już w Odysei Homer opisuje stosowanie czegoœ na wzór narkotyków. W różnych kulturach do odurzania stosuje się różne œrodki. W kulturze europejskiej największš rolę odgrywał zawsze alkohol. I choć ze względów praktycznych i dydaktycznych omawia się zazwyczaj alkoholizm osobno, trzeba zdawać sobie sprawę, że alkohol œciœle odpowiada kryterium œrodków odurzajšcych i uzależniajšcych, a alkoholizm jest szczególnš formš uzależnienia. W krajach Dalekiego Wschodu od dawna znano preparaty pochodzšce z konopi indyjskich, które to œrodki obecnie sš doœć szeroko rozpowszechnione zarówno w Europie, jak i w Ameryce Północnej. W Ameryce Południowej Indianie od dawien dawna żuli liœcie coca, a Indianie meksykańscy używali szczególnego kaktusa. Jak już wspomniałem, w Europie i Stanach Zjednoczonych najbardziej rozpowszechnione były opium, morfina i heroina. Ilu ludzi jest uzależnionych od różnych preparatów, nie wiadomo. Wiadomo, ilu poddaje się leczeniu, ilu wchodzi w konflikt z prawem. " Liczba ciemna" jest tu szczególnie wysoka. Przyjmuje się jednak jako pewnik, że liczba osób uzależnionych wzrasta, szczególnie w naszej cywilizacji, a szacunkowo zakłada się, że - nie liczšc alkoholu - uzależnienie obejmuje 1-2% ludnoœci. Problem jest tym bardziej społecznie niepokojšcy, że - jak sugerujš wszystkie statystyki - uzależnienie dotyczy zwłaszcza ludzi młodych, a jego skutkiem jest degradacja społeczna, psychiczna i biologiczna. W Polsce jest to przede wszystkim problem młodzieży w wieku szkoły œredniej, choć pierwsze kontakty ze œrodkami odurzajšcymi deklaruje już spory procent uczniów szkół podstawowych, zwłaszcza w wielkich miastach. Œrodków mogšcych wywierać silny wpływ psychiczny - dajšcych stan euforii lub halucynacje - jest bardzo wiele. Usiłowano sporzšdzić ich wykaz, ich obrót objęto kontrolš państwowš. Iloœć substancji mogšcych znaleŸć takie zastosowanie jest jednak tak duża, że ujęcie ich w jakieœ wykazy mija się z celem. Halucynogennie może działać także wiele roœlin. Działanie niektórych jest znane ziołolecznikom, ale wiele odkrywa się przypadkowo. W tej sytuacji walka ze zjawiskiem zależnoœci poprzez likwidowanie hodowli, produkcji i obrotu œrodkami uzależniajšcymi wydaje się beznadziejna. Trzeba szukać innych metod, choć na pewno znacznie trudniejszych, kłopotliwszych i mniej efektywnych. Do najczęœćiej używanych œrodków psychotropowych dajšcych uzależnienie należš: 1. Pochodne makowca - opium, morfina, heroina. 2. Pochodne konopi indyjskich - marihuana, haszysz. 3. Leki psychotropowe z grupy amfetaminy. 4. Preparaty kokainowe - pochodne liœci coca, kokaina. 5. Œrodki halucynogenne - LSD, meskalina itp. 6. Pochodne barbituranów - œrodki nasenne i uspokajajšce (szeroko stosowane w medycynie). 7. Œrodki wziewne - naj częœciej rozpuszczalniki organiczne, kleje, lakiery, preparaty chemii gospodarczej. 8. Alkohol (będzie omawiany osobno). Wiele preparatów wykorzystywanych obecnie do odurzania się to, jak na przykład morfina, leki majšce bardzo silne działanie przeciwbólowe i uspokajajšce. Morfina (i jej podobne preparaty) sš dobrodziejstwem ludzkoœci. Pozwalajš uœmierzać bóle, których nasilenie niekiedy przekracza próg wytrzymałoœci chorych, pozwalajš także godnie umierać. Stosuje się je także przy opanowywaniu szoku pourazowego, w przypadku szoku poparzeniowego itp. I to jest dobrodziejstwo zwišzane z tymi preparatami. Trzeba powiedzieć szczerze, że nie można sobie wyobrazić pomocy lekarskiej bez leków tej grupy. Leki te dajš jednak także uczucie euforii, nie tylko zwišzanej z ustaniem bólu. Działanie ich powoduje efekt psychiczny. Człowiek zapomina o troskach, doznaje przyjemnych odczuć. Jednakże leki te powodujš uzależnienie pacjentów. Poczštkowo odczuwa się chęć ponownego przeżycia stanu euforii, ale po kilkakrotnym zażyciu i ukształtowaniu się zależnoœci jest to stan pewnej imperatywnoœci. Niezażycie powoduje reakcje poczštkowo psychiczne, a potem i biologiczne, zwane głodem narkotycznym. Zespół objawów głodu może prowadzić nie tylko do złego samopoczucia, ale wprost do głębokich zaburzeń wielu funkcji ustroju. Lek staje się niezbędny już nie tylko do dobrego samopoczucia, ale także wprost do życia. Różne mogš być drogi do uzależnienia. Jak już wspomniałem, uzależnienie może nastšpić w wyniku leczenia, np. choroby nowotworowej. Najczęœciej jednak jest inaczej. Przeœledzimy teraz najbardziej typowy, ale i najważniejszy ze względów psychologicznych i pedagogicznych mechanizm rozwoju zależnoœci. Najpierw więc - osobowoœć przyszłego toksykomana. Jak wska-262 263 zujš badania i obserwacje, sš to najczęœciej młodzi ludzie o pewnych cechach infantylizmu emocjonalnego, o słabej strukturze psychicznej. Być może na skutek wadliwego wychowania wykazujš oni małš odpornoœć na trudnoœci życiowe, często majš luŸne zwišzki emocjonalne z rodzinš (bardzo często z winy tej rodziny, choć nie zawsze daje się to stwierdzić!). Ci młodzi ludzie nie potrafiš pokonywać nawet niewielkich trudnoœci życiowych - najczęœciej załamujš się niepowodzeniami szkolnymi. W rodzinie nie majš zbyt silnego oparcia, poszukujš więc jakby azylu w œrodowisku rówieœniczym, najczęœciej ludzi o podobnym pokroj u i znaj duj šcych się w podobnej sytuacj i życiowej. Jeżeli trafiajš do grupy rówieœniczej, w której istnieje zwyczaj zażywania œrodków odurzaj šcych, sięgaj š po te œrodki z dwu przynajmniej powodów. Po pierwsze - jest to sposób na utrwalenie zwišzku z grupš; zażywanie ma często charakter rytuału. Po drugie - œrodki te ułatwiajš pokonywanie trudnoœci życiowych. Pokonywanie to jest pozorne, zażywanie œrodków psychotropowych daje jednak chwilowš poprawę samopoczucia, zapomnienia, euforię. Poczštkowo jest to więc zależnoœć sytuacyjna, społeczna. Na tym etapie niebezpieczeństwo tkwi w sytuacji życiowej i strukturze psychicznej. Grupa pełni jakby rolę "zakażajšcš". Na następnym etapie œrodek staje się panaceum na złe samopoczucie wynikajšce z sytuacji życiowej. Zażywa się go, bo stanowi to przyjemnoœć samš w sobie, pozwala zapomnieć o kłopotach. Potem przychodzi okres uzależnienia biologicznego - kiedy to właœciwie już grupa nie jest potrzebna, a jeżeli - to po to, by łatwiej osišgać lek. W ostatnich latach w badaniach na doœć dużych populacjach młodzieży stwierdzono, że znaczny jej procent wykazuje stany depresyjne rozpoznawane jako depresja endogenna (pochodzenia wewnętrznego, często niezależna od sytuacj i życiowej ). Wydaj e się, że to zj awisko także leży u podstaw częstszego sięgania po lek psychotropowy, w tym po narkotyki. Być może przyczyn społecznych, psychologicznych jest znacznie więcej, a odpowiedŸ na pytanie, dlaczego młodzi zażywajš leki, jest bardziej złożona, niż wynikałoby to z powszechnych opinii. Niestety, leczenie osobników uzależnionych jest bardzo trudne i daje niezadowalajšce wyniki. Przypadki ostrego zatrucia, zależnoœci biologicznej muszš być leczone w szpitalach na specjalnych oddziałach detoksykacji (odtruwania). Ten etap jest stosunkowo prosty, oczywiœcie jeżeli osobnik nie jest krańcowo wyniszczony i nie ma bardzo niskiej odpornoœci immunologicznej. Po tym etapie musi nastšpić drugi - znacznie bardziej złożony. Polega on na próbie dokonania zmiany hierarchii wartoœci, na próbie nauczenia innego życia, na rozbudzeniu zainteresowań, na wprowadzeniu do nowego œrodowiska - wolnego od narkotyku. Istnieje bardzo wiele prób osišgania tych celów. Metody niekiedy krańcowo się różniš - od autorytarnych, ze stosowaniem kar, przymusu itp., po bardzo pracochłonne, wymagajšce zakładów zamkniętych oraz ofiarnego personelu. Inaczej trudno spodziewać się rezultatów. We wszystkich jednak systemach efekty sš niewspółmierne do nakładu pracy. Ludzie, którzy zajmujš się leczeniem odwykowym i rehabilitacjš byłych narkomanów, to często - chciałoby się powiedzieć - "œwięci". Oczywiœcie, wczesne etapy zależnoœci (zależnoœć społeczna i psychiczna), szczególnie osób bardzo młodych, sš dużo prostsze do leczenia i rehabilitacji. Łatwiej uporać się z trudnoœciami życiowymi tych ludzi, łatwiej też o zorganizowanie im œrodowiska terapeutycznego. Największa trudnoœć tkwi w systemie szkolnym: typowa szkoła nie sprzyja powrotowi do społeczeństwa, zresztš zwykle ma swój poważny udział w zepchnięciu młodego człowieka na jego margines. Bardzo ważne jest więc na tym etapie nieprzystosowania tworzenie specjalnych szkół terapeutycznych. Takie próby - z niespodziewanie dobrymi efektami - były podejmowane także w Polsce. Niestety, organizatorzy tych placówek z reguły napotykali trudnoœci i brak zrozumienia ze strony władz oœwiatowych. . . Osobnym zagadnieniem jest profilaktyka. Sprowadza się ona do powszechnie znanych zasad właœciwego traktowania dzieci i młodzieży w domu i w szkole. Postulaty sš takie same jak przy profilaktyce nerwic, alkoholizmu, nieprzystosowania społecznego. Niebagatelna jest rola wiedzy na temat narkotyku i uzależnień. Już starsi uczniowie szkoły podstawowej powinni być dokładnie informowani o zjawisku zależnoœci, stšd potrzeba odpowiedniego miejsca na tę tematykę w programach szkolnych, telewizyjnych, radiowych itp. Wszystko to jest ważne i konieczne, jednak szerzenie się zależnoœci to problem bardzo złożony i trzeba z nim walczyć metodami adekwatnymi, czyli również złożonymi i uroŸmaiconymi. 264 265 Nadużywanie alkoholu Nadużywanie alkoholu jest w Polsce jednym z ważniejszych problemów społecznych. Stwierdzenie powyższe jest tak oczywiste, że aż żenujšce. Niestety, powstała sytuacja, gdy mówienie o alkoholu jako Ÿródle klęski społecznej niczego już nie wnosi. Pozorna walka ze skutkami nadużywania alkoholu jest nieskuteczna, a mówienie na ten temat wywołuje często niechęć słuchacza i znużenie. Polska jest krajem uwikłanym w problem alkoholu. Przyczyny takiej sytuacji sš przedmiotem rozważań i spekulacji. Można widzieć tu i uwarunkowania historyczne (rozpijanie społeczeństwa przez zaborcę, póŸniej okupanta), i niekonsekwencje władz. Mówi się o wielkich dochodach z produkcji i sprzedaży alkoholu, jakie czerpie administracja państwa. Mówi się również o wielkich stratach społecznych - absencji w pracy, wypadkach, przestępstwach itp. Wiadomo, że znaczna liczba poważnych przestępstw drogowych (80%) oraz przestępstw kryminalnych następuje po spożyciu alkoholu. Ludzi trwale uwikłanych w problem alkoholowy jest w Polsce niepokoj šco wiele ; liczšc alkoholików i ich rodziny - sš to miliony. Szczególnie należy podkreœlić problem dzieci pochodzšcych z rodzin alkoholiczych. Dzieci te w sposób niezawiniony cierpiš, ale w niewydolnym systemie powszechnej edukacji bardzo łatwo schodzš na margines społeczny (schodzš - czy sš spychane?!). Ludzie uwikłani w problem alkoholowy wymagajš œwiadczeń socjalnych - leczenia, rehabilitacji, zasiłków chorobowych, odszkodowań i rent. To wszystko kosztuje. Nie bez znaczenia jest samopoczucie społeczeństwa, które - mamione wzorcowymi w skali œwiatowej ustawami o wychowaniu w trzeŸwoœci itp. - widzi brak konsekwencji w działaniu władz państwa. Fundusz na walkę z alkoholem (to przysłowiowe "korkowe") przepada gdzieœ, a państwo nie gwarantuje na przykład wczesnego leczenia zagrożonych dzieci i młodzieży czy wprost klinicznego leczenia alkoholików, którzy takiego leczenia chcš i oczekujš. Taka sytuacja budzi społecznš frustracj ę. Alkoholizm jest wielkim problemem społecznym, gdyż w naszej - i tak nie najlepszej - sytuacji materialnej rodzin znaczne częœci dochodu sš przeznaczane na wódkę. W żadnym zwišzku z wydatkami na alkohol nie pozostaj š w budżecie rodzin wydatki na kulturę, turystykę czy rekreację. Można z całš odpowiedzialnoœciš powiedzieć, że alkohol w naszych warunkach to moloch niszczšcy nasz naród. I choć brzmi to patetycznie i egzaltowanie, trudno znaleŸć inne, trafniejsze okreœlenie. Problem alkoholu w Polsce narasta. Można zasadnie zarzucić administracji państwowej zaniedbania, ale nasuwa się także inna gorzka refleksj a. Polacy w znakomitej większoœci deklaruj š się j ako mniej lub bardziej gorliwi katolicy. Chyba i Koœciół nie działa skutecznie w walce z tš klęskš. Walkę z alkoholizmem w Polsce pozostawiono pewnym grupom społeczeństwa, których działanie jednak nie cieszy się zbyt wielkim autorytetem społecznym ani skutecznoœciš. Nawet organizacja młodzieżowa, jakš jest harcerstwo, które kiedyœ miało wielki dorgbek w szerzeniu abstynenckich postaw wœród swych członków, zaniechała oddziaływań wychowawczych w tym zakresie, a urzędnicy delegowani do harcerstwa j ako instruktorzy często sami pij š (na obozach też) 1. Jawi się więc obraz równie tragiczny co beznadziejny. Trzeba zdawać sobie sprawę, że alkohol przyczynił się walnie do upadku różnych kultur i wyniszczenia biologicznego grup społecznych. Doœć wspomnieć o eksterminacji Indian północnoamerykańskich i roli alkoholu w tym procesie. Myœlę, że pedagodzy muszš zdawać sobie sprawę z sytuacji i do indywidualnego programu działania włšczyć także - na miarę możliwoœci, dostępnymi œrodkami i zgodnie z wewnętrznym przeœwiadczeniem o celowoœci działania - walkę z alkoholizmem. Spożywanie alkoholu jest powszechne w wielu kulturach. Ciekawe, że sš także grupy narodowoœciowe, w których problem alkoholizmu albo nie istnieje, albo jest znacznie ograniczony. Do takich grup etnicznych należš na przykład Żydzi i Chińczycy. Ci ostatni jako obywatele Stanów Zjednoczonych charakteryzujš się wysokš abstynencjšw przeciwieństwie na przykład do Amerykanów pochodzenia irlandzkiego. Jest to ciekawe zjawisko, warte bliższych studiów. Mówišc o nadużywaniu alkoholu, należy dokonać pewnych ustaleń definicyjnych. Możemy mówić o piciu alkoholu, co już samo w sobie zawiera pewne ryzyko społeczne. Picie umiarkowane nie musi mieć jednak groŸnych następstw społecznych. Przykładem mogš być Żydzi - tradycyjnie zgodnie z obrzędowoœciš ortodoksyj I Mowa tu o sytuacji sprzed lat. 266 267 nš już od 13. roku życia pijš. Każdy Żyd ma prawo do porcji wina w dniu sabatu, a jeżeli jest ubogi, to gmina żydowska ma obowišzek mu to wino dostarczyć. A jednak nadużywanie alkoholu wœród Żydów j est zj awiskiem bardzo rzadkim. Picie alkoholu w postaci niskoprocentowych win w krajach œródziemnomorskich jest powszechne, alkoholizm nie stanowi tam jednak problemu społecznego. Nadużywanie alkoholu jest stanem chorobowym. Polega albo na piciu zbyt częstym, albo zbyt obfitym czy długim. Bo jest tak, że niektórzy ludzie miewajš okresy picia trwajšce często kilka dni, tygodni. Alkoholizm nazywamy chorobš alkoholowš. Jest to zaburzenie psychofizyczne polegajšce na uzależnieniu i nadmiernym spożywaniu alkoholu. Uzależnienie to jest analogiczne do innych - lekowych, zwanych potocznie narkomaniš. Picie alkoholu jest w tych przypadkach imperatywne, a brak alkoholu prowadzi do zaburzeń typowych dla zespołu abstynencyjnego. Nie każdy pijšcy musi przejœć na dalszy etap - nadużywania, a nie każdy nadużywajšcy musi ostatecznie zapaœć na chorobę alkoholowš. Istnieje wiele prób wyjaœnienia przyczyn uzależnień. Zasadniczo można wyróżnić trzy czynniki, które mogš decydować o skłonnoœci do alkoholizmu : psychologicznospołeczne, biologicznorodzinne, - biologiczne, œciœle - biochemiczne i fizjologiczne. Czynniki psychologiczne i społeczne sš w głównych zarysach analogiczne do tych, które wymienia się przy uzależnieniach lekowych. Różnica polega na tym, że naj częœciej po narkotyk sięgaj š ludzie bardzo młodzi, a alkoholu nadużywajš co prawda także młodzi, ale raczej już nie w wieku szkolnym. Mówię tu o nadużywaniu, a nie o piciu w ogóle (pierwszy kontakt z alkoholem ma w Polsce znaczny procent uczniów szkół podstawowych). Jednak o ile uzależnienie od narkotyku występuje już po kilku pojedynczych epizodach zażycia, o tyle uzależnienie alkoholowe rozwij a się wolniej i trwa dłużej. Jako uwarunkowania alkoholizmu wymienia się pewnš strukturę psychicznš, przejawiajšcš niskš odpornoœć na trudnoœci życiowe, pewne cechy psychopatyczne, niechęć do innych ludzi, kompleks obniżonej wartoœci, nieumiejętnoœć rozładowywania napięć i stresów. Niektórzy psychiatrzy sšdzš, że istnieje typ ludzi o pewnych zaburzeniach psychicznych, którzy majš jakby "do wyboru": nerwicę depresyjnš, a nawet głębsze zaburzenia natury psychotycznej, lub picie alkoholu. Grozi im wtedy nadużywanie alkoholu, które samo w sobie jest problemem, nawet jeżeli nie musi prowadzić do choroby alkoholowej ; łagodzi jednak objawy zaburzeń psychicznych. Oczywiœcie trudno ustalić, jak często spotykamy się z tego typu problemami. Mówi się o wpływach kulturowych picia. W pewnych œrodowiskach niepicie jest wprost niemożliwe. W Polsce dotyczy to zwłaszcza uczniów zawodu i młodych robotników. Taka zależnoœć jest szczególnie ciężkim oskarżeniem systemu i osobiœcie pedagogów zwišzanych z tym typem zakładów nauczania. Dotyczy to także hoteli robotniczych, internatów przyzakładowych itp. Jest faktem, że nawet w tych samych niesprzyj aj šcych sytuacj ach jedni ludzie nadużywajš alkoholu, inni pijš w miarę umiarkowanie. I dalej - jedni z nadużywajšcych osišgajš etap choroby alkoholowej, inni nie. I tu jest miejsce dla rozważań o innych uwarunkowaniach. Atrakcyjna jest teoria o skłonnoœciach dziedzicznych. Oczywiœcie fakt, że alkoholicy częœciej wywodzš się z rodzin alkoholicznych, niczego nie rozstrzyga. Mamy tu bowiem do czynienia nie tylko z ewentualnš skłonnoœciš odziedziczonš, ale może bardziej z niodelem kulturowym. Bardziej przekonywajšce - choć nie rozstrzygajšce - wyniki uzyskano, analizujšc przypadki dzieci adoptowanych. Otóż dzieci adoptowane urodzone w rodzinach alkoholików nieco częœciej wykazuj š skłonnoœć do choroby alkoholowej, choć rzadziej - skłonnoœć do nadużywania alkoholu. Tak więc i tu nie uzyskano rozstrzygajšcych wyników, upoważniajšcych do wnioskowania. Jeszcze ciekawsze były wyniki badania bliŸništ. Wydajš się one wskazywać na pewne skłonnoœci genetycznie uwarunkowane, ich statystyczna z*riennoœć nie jest jednak zbyt duża. Tak więc chyba musimy pozostać przy poglšdzie optymistycznym i - z punktu widzenia pedagoga - poprawnym, że determinacja biologiczna, w sensie dziedziczenia skłonnoœci, jest wštpliwa. Poszukujšc uwarunkowań biologicznych, ale już osobniczych, wykonano wiele badań biochemicznych, które wydajš się wskazywać na pewne wspólne cechy osób z chorobš alkoholowš. Do stwierdzeń takich można zaliczyć obniżonš tolerancję na zaburzenia metaboliczne. Biochemia jest naukš bardzo złożonš, bez sensu byłoby przyswajanie sobie nazw enzymów czy metabolitów, których działanie 268 269 wišże się z przemianš alkoholu w ustroju. Myœlę, że humaniœcie wystarcza wiedzieć, iż badania na ten temat sš prowadzone i istniejš podstawy, by sšdzić, że skłonnoœć do nadużywania alkoholu jest zależna od czynników fizjologicznych. Na koniec kilka stwierdzeń z zakresu fizjologii i mechanizmów działania alkohol* na ustrój człowieka. Otóż tolerancja na alkohol we krwi jest cechš indywidualnš. Istnieje także, zresztš osobnicza, zmiennoœć w tym zakresie: zarówno zmiennoœć na przestrzeni długich lat, jak i zmiennoœć sytuacyjna. Szkodliwe dzialanie alkoholu zależy od jego stężenia we krwi, a ono z kolei - od wchłaniania. Istotne znaczenie ma tu zwišzek wchłaniania alkoholu z innymi spożywanymi pokarmami. Jeżeli alkohol pije osobnik głodny, wchłanianie jest szybkie. Jeżeli piciu towarzyszy spożywanie pokarmów tłustych, oleistych, obfitych, to wchłanianie alkoholu w przewodzie pokarmowym jest zwolnione. Niewielka iloœć alkoholu wchłania się z jamy ustnej i żołšdka. Najwięcej - i to szybko - wchłania się w jelitach cienkich. Ze względu na to, że zarówno dezaktywacj a alkoholu, j ak i j ego wydalanie zaczyna się od chwili wchłonięcia, przy piciu powolnym, obficie zakšszanym wchłanianie jest opóŸnione, a przez to osišgnięcie wysokiego stężenia mniej groŸne. To, co zostaje wchłonięte, przynajmniej częœciowo wydala się. Znacznš rolę odgrywa tu także odŸwiernik żołšdka. Skurcz odŸwiernika powoduje zaleganie alkoholu w żołšdku, a nawet sprzyja wymiotom i usuwaniu już spożytego alkoholu poza ustrój. Jeżeli szybkoœć wchłaniania jest duża, możliwoœci neutralizacji sš przekroczone, to wzrasta poziom alkoholu we krwi. Następuje stan zatrucia układu nerwowego, przy czym kolejnoœć uszkadzanych oœrodków mózgowych odpowiada filogenetycznemu porzšdkowi rozwoju. Najwczeœniej uszkodzeniu ulegajš oœrodki filogenetycznie najmłodsze, a więc kora mózgowa wraz z wyższymi czynnoœciami nerwowymi - z funkcjami psychicznymi. Następuje zahamowanie funkcji, a ponieważ oœrodki korowe same działajš hamujšco na ludzkie emocje, przeto "hamowanie hamowania" sprowadza się do pobudzenia. Na pierwszym etapie upojenia człowiek odczuwa przyjemny stan pobudzenia, staje się aktywny, łatwo przełamuje opory, jest bezkrytyczny. Kolejnym etapem zatrucia jest zaburzenie funkcji móżdżku. Dochodzi do zaburzeń koordynacji ruchowowzrokowej, trudnoœci w wykonywaniu precyzyjnych ruchów (m. in. artykulacji - mięœnie uczestniczšce w procesie mówienia). Wreszcie poj awiaj š się trudnoœci z utrzymaniem równowagi, co znajduje wyraz w typowym "zataczaniu się". Kolejno dochodzi do rozległego zaburzenia układu siatkowego, co przejawia się w sennoœci i œpišczce. Na koniec zostaje zaburzona funkcja najstarszego filogenetycznie układu - pnia mózgu, a wraz z tym następujš zaburzenia fizjologiczne układu współczulnego oraz zaburzenia ze strony oœrodka oddechowego i naczynioruchowego. To jest zresztš mechanizm œmierci - człowiek znajdujšcy się w stanie glębokiego upojenia ginie w czasie snu na skutek porażenia oddychania i kršżenia. Picie alkoholu przez człowieka niedoœwiadczonego jest przyjmowaniem bomby z opóŸnionym zapłonem. Pijšc szybko, w okresie wstępnego działania alkoholu człowiek staje się bezkrytycznyczuje się dobrze, więc pije dalej. Niestety, działanie alkoholu występuje póŸniej, nasila się i wtedy, kiedy pijšcy czuje się już Ÿle (i pewnie by już nie pił), podlega potęgujšcemu się działaniu już uprzednio wypitego alkoholu, który stale jeszcze wchłania się i podnosi poziom trucizny we krwi. GroŸba zatrucia alkoholowego zależy więc od: - iloœci wypitego alkoholu, - tempa picia, czyli czasu, w jakim alkohol spożyto, - okolicznoœci towarzyszšcych - jakoœci i iloœci jedzenia, - masy osobnika (osoba duża, tęga, wypijajšc takš samš iloœć alkoholu jak osoba drobna i lekka, osišga proporcjonalnie mniejsze stężenie alkoholu we krwi), - stanu narzšdów wewnętrznych - przede wszystkim wštroby, która jest głównym narzšdem odtruwajšcym. Stałe nadużywanie alkoholu prowadzi do szeregu poważnych zaburzeń ustroju. Do typowych schorzeń alkoholików zaliczamy nieżyt żołšdka, marskoœć wštroby lub jej stłuszczenie, zmiany zapalne w układzie nerwowym, schorzenia trzustki. Niestety, najpoważniejsze sš następstwa psychiczne. Ludzie przewlekle pijšcy ulegajš degradacji psychicznej. Następuje u nich zanik wyższych uczuć. Stajš się agresywni i nieobliczalni. Długie picie prowadzi do demencji alkoholowej, która wišże się z krańcowš degradacjš psychicznš i społecznš. 270 271 Do bardzo dramatycznych objawów ostrego zatrucia alkoholowego zalicza się stan tzw. upojenia patologicznego. Chory taki, nie wykazujšc niekiedy nawet typowych objawów upojenia, jak trudnoœci poruszania się, bełkotliwa mowa itp. , robi wrażenie, j akby nagle wytrzeŸwiał. Jego postępowanie i zachowanie pozornie wydaj š się normalne. Można jednak zauważyć stan silnego pobudzenia emocjonalnego - osobnik znajduje się "w afekcie". Przeżywa lęk, poczucie zagrożenia, niekiedy niepohamowanš nienawiœć i agresję. W takich stanach jest szczególnie groŸny dla otoczenia. Niekiedy stany upojenia u alkoholika wywołujš objawy zbliżone do obrazu padaczki. Leczenie alkoholika jest trudne, ale możliwe. Stosunkowo proste jest leczenie odtruwajšce i ogólnie wzmacniajšce. Trudniej o stan trwałej abstynencji. Abstynencję osišga się albo metodami awersyjnymi, albo rehabilitacjš psychicznš i œrodowiskowš. Leczenie awersyjne zmierza do wywołania stanu wrażliwoœci na alkohol - sytuacji, kiedy to spożycie alkoholu w bardzo małych nawet dawkach prowadzi do gwałtownych i bardzo dotkliwych dolegliwoœci. W tym celu podaje się odpowiednie preparaty, wywołuje odruch wanznkowy czy stosuje się metodę hipnozy. Znacznie trudniejsze jest oddziaływanie psychologiczne i œrodowiskowe. Polega ono na tworzeniu zainteresowań - zachęcaniu do aktywnoœci społecznie pozytywnej (twórczoœć zawodowa, artystyczna, hobby itp.). W tym okresie ważne jest izolowanie chorego od ewentualnych wpływów kolegów "po kieliszku". W ostatnich dziesištkach lat na Zachodzie, a także u nas rozwija się bardzo ciekawy społeczny ruch, tzw. Anonimowych Alkoholików. Jest to działanie samopomocowe ze strony byłych alkoholików, którzy wyleczyli się. Okazuje się, że ci ludzie najłatwiej nawišzujš kontakt z pacjentami i potrafiš znaleŸć argumentację, która trafia do przekonania; tworzš oni grupy koleżeńskie organizujšce wspólnie czas wolny, ale także dajšce oparcie pacjentowi w chwili zwštpienia i załamania. Działalnoœć Anonimowych Alkoholików powinna znaleŸć pełne poparcie społeczne i bazę materialnš ze strony państwa. Na koniec wypadałoby powiedzieć coœ o profilaktyce. Pewne wskazania i postulaty wynikajš z powyższych rozważań. Wydaje się, że w naszym kraju działania profilaktyczne sš niedostateczne i nieskuteczne. Jest to problem przede wszystkim psycholog i pedago-272 giki społecznej. Chyba zbyt wiele oczekuje się od służby zdrowia, skoro jest niewydolna w działaniach terapeutycznych, które mogš być tylko przez niš realizowane. Myœlę, że problem wymaga szerokiej polityki społecznej, a ideałem byłoby, aby do działania zwalczajšcego alkoholizm włšczyły się poważnie wszystkie znaczšce siły społeczne, w tym Koœciół, organizacje społeczne i młodzieżowe, szkoły. Nikotynizm Jednym z najpoważniejszych i trudnych problemów współczesnej cywilizacji jest palenie tytoniu, czyli nikotynizm. Dym, jaki powstaje w czasie palenia, zawiera wiele składników chemicznych, w tym częœć biologicznie czynnych. Przede wszystkim zaliczamy do nich tlenek węgla, czyli czad - znanš truciznę, która w wysokim stężeniu może prowadzić do œmiertelnego zatrucia. Cała grupa składników dymu stanowi zwišzki smołopodobne. Sš to substancje powstajšce w procesie spalania, majšce m. in. działanie rakotwórcze. Do najbardziej znanych składników dymu zaliczamy nikotynę, którš uznaje się za odpowiedzialnš za przyzwyczajenie i uzależnienie. Ponadto w składzie dymu znaj duj š się pochodne kwasu cj anowego. I ten kwas jest znany doœć powszechnie - jako substancja toksyczna. Kilkadziesišt biologicznie czynnych i toksycznych składników dymu tytoniowego ma bardzo silny negatywny wpływ na zdrowie. Człowiek nie przyzwyczajony ulega zatruciu już po wypaleniu nawet jednego papierosa - przejawia się to mdłoœciami, bólami i zawrotami głowy, a często także wymiotami. Fizjologicznie można stwierdzić szereg zmian (ciœnienie krwi, szybkoœć skurczów serca), które wskazujš na poważne zaburzenia układu wegetatywnego. Człowiek palšcy nałogowo ulega zatruciu przewlekłemu. Nie reaguje na wpływ toksyczny tak ostro. Przyzwyczajenie może doprowadzić do stanu, kiedy to palacz wielokrotnie przekracza nawet œmiertelnš dawkę toksyn. Powoduje ona zmniejszenie reakcji ostrych, palacz nie podlega tak gwałtownym zaburzeniom, jak człowiek nie przyzwyczajony. Szkodliwoœć jednak pozostaje, zmienia się tylko jej obraz. Ludzie palšcy nałogowo żyjš statystycznie znacznie krócej niż osoby niepalšce. Wiele schorzeń występuje nieporównanie częœciej 18 - Biologiczne i medyczne... 273 wœród palaczy niż u abstynentów. Do grupy tych schorzeń należy zaliczyć przede wszystkim nowotwory złoœliwe płuc i dróg oddechowych. W tym zakresie zależnoœć między schorzeniem i paleniem jest wyjštkowo wysoka. Rak płuc nie jest jedynym schorzeniem silnie zwišzanym przyczynowo z nikotynizmem. Należš tu również choroba wieńcowa (zawały serca), nadciœnienie tętnicze, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia hormonalne i wiele innych. Zaburzenia hormonalne wišżš się m. in. ze wzrastaniem. Badania wykazały, że dzieci matek palšcych w czasie cišży rodzš się zazwycżaj mniejsze niż dzieci matek niepalšcych. Także wœród przyczyn wczeœniactwa wymienia się zatrucie nikotynš. Jak silny jest wpływ nikotyny (i innych substancji toksycznych) na układ hormonalny, œwiadczy fakt, że dzieci matek palšcych sš nie tylko niższe i lżejsze w chwili urodzenia, ale różniš się parametrami rozwoju somatycznego aż do wieku szkolnego. Jak więc widać, przewlekłe zatrucie w okresie płodowym ma długotrwałe konsekwencje. Palenie jest czynnoœciš przedziwnš. Ludzie na ogół doskonale zdajš sobie sprawę ze szkodliwoœci palenia. Lekarze często przestrzegajš pacjentów przed skutkami palenia. Nałóg jest jednak tak silny i trudny do zwalczenia, że pali, jak wiadomo, znaczna częœć społeczeństwa. Dla ludzi szkodliwe jest nie tylko palenie czynne, "indywidualne", ale także wdychanie dymu (tzw. nikotynizm bierny). Ludzie niepalšcy sš ostatnio coraz skuteczniej chronieni przed zatruciami. Państwa cywilizowane wprowadzajš powszechnie zakazy palenia w miejscach publicznych, w pracy, w œrodkach komunikacji masowej itp. Jest to bardzo ważne ze względu na możliwoœć unikania nikotynizmu biernego. Z paleniem walczš na Zachodzie pracodawcy - preferujšc przy obsadzie miejsc pracy niepalšcych, walczš ubezpieczenia społeczne - wyznaczajšc wyższe opłaty dla palaczy jako ludzi zwiększonego ryzyka. Zabrania się propagowania palenia, a reklamy papierosów muszš zawierać informację o szkodliwoœci nikotynizmu. Takš informację powinny zawierać także opakowania papierosów. Wszystkie działania administracyjne i legislacyjne nie dajš jednak pożšdanych efektów. Wydaje się konieczne poszukiwanie innych, skuteczniejszych dróg oddziaływania, zwłaszcza na dzieci i młodzież. Jest to poważne zadanie wychowania zdrowotnego i pedagogiki. Walka z paleniem tytoniu jest bardzo trudna. Już młodzi ludzie (uczniowie), nieœwiadomi skutków, lekceważšc przestrogi i zakazy, wcišgajš się w nałóg. A kiedy nastšpi uzależnienie, walka z nałogiem jest bardzo trudna. Znane sš preparaty, które ułatwiajš opanowanie nałogu. Nie zawsze sš one jednak skuteczne. Niekiedy dobre rezultaty odnosi psychoterapia, a nawet hipnoza. 274 * ,** PIŒMIENNICTWO PODSTAWOWE Demel M. O wychowaniu zdrowotnym. Warszawa WSiP 1980. Imieliński K. (red.) AIDS - wyzwanie dla człowieka. Sfinks 1990. Imieliński K. Seksuologia. Warszawa PWN 1989. Jarosz M. Cwynar S. Podstawy psychiatr. Warszawa PZWL 1983. Malinowski A., Strzałka J. Antropologia. Warszawa PWN 1985. Nason A., Dehaan R.L. *wiat biologii. Warszawa PWRiL 1981. Obuchowska I., Jaczewski A. Rozwój erotyczny. Warszawa WSiP 1992. Przewęda R. Rozwój somatyczny i motoryczny. Warszawa PZWS 1973. Sadowski B., Chmurzyński J.A. Biologiczne mechanizmy zachowania. Warszawa PWN 1989. Walczak M. (red.) Zarys pediatrii. Warszawa PZWL 1991. Wolański N. (red.) Biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania. Warszawa PWN 1989. LEKTURA UZUPEŁNIAJĽCA ABC alkoholu. Warszawa PZWL 1985. Boczkowski K. (red.) Zarys genetyki medycznej. Warszawa PZWL 1985. Demel M. Pedagogika zdrowia. Warszawa WSiP 1980. Demel M., Skład A. Teoria wychowaniafizycznego. Warszawa PWN 1989. Frazer A. Biologiczne podstawy zaburzeri psychicznych. Warszawa PZWL 1982. Horney K. Nerwice a rozwój człowieka. Warszawa PWN 1980. Jaczewski A. Wstęp do dorosłoœci. Warszawa WSiP 1991. Jaczewski A., Radomski J. Wychowanie seksualne i problemy seksuologiczne wieku rozwojowego. Warszawa PZWL 1986. Jaczewski A. , Korczak Z. , Popielarska A. Rozwój i zdrowie ucznia. Warszawa WSiP 1985. Jaczewski A. Woynarowska B. (red.) Dojrzewanie. Warszawa WSiP 1982. Kazimierska E.M. Równi, ale nie jednakowi. Warszawa PZWL 1982. Kozakiewicz M. (red.) Pro i contra. Towarzystwo Rozwoju Rodziny Warszawa 1989. Markiewicz I. , WalawskaPaprocka M. , Zdunkiewicz L. Problemy zdrowotne młodzieży podejmujšcej naukę zawodu. Warszawa WSiP 1982. Morris D. Naga mafpa. Warszawa Wiedza Powszechna 1974. Obuchowska I. Dynamika rozwoju nerwic. Warszawa PWN 1983. Papierkowski A. Choroby wieku rozwojowego. Warszawa PZWL 1982. Popielarska A. (red.) Psychiatria wieku rozwojowego. Warszawa PZWL 1989. Różycka J. Badania nad wspófzależnoœciš między rozwojem umysłowym a fizycznym dziecka. Warszawa Ossolineum 1988. Smith A. Ciało. Warszawa PZWL 1983. Smith A. Umysł. Warszawa PZWL 1989. Stapiński A. (red.) Wybrane problemy seksuolog i chorób wenerycznych. Warszawa PZWL 1980. Wolański N. (red.) Czynniki rozwoju człowieka. Warszawa PWN 1981. Zgierski L. Toksykomania w praktyce lekarskiej. Warszawa PZWL 1988. Życie i zdrowie czfowieka. Warszawa PWN 1977. 276 WYDAWNICTWA SZKOLNE I PEDAGOGICZNE 00-950 Warszawa, pl. Dšbrowskiego 8 tel. c. 26-54-51 (5) fax 27-92-80 Warto przeczytać: Z. Gaœ - Profilaktyka uzależnierć. WSiP 1992 I. Obuchowska, A. Jaczewski - Rozwój erotyczny. WSiP 1992 Z. Skorny - Psychologia wychowawcza dla nauczycieli. WSiP 1992 Dział Handlowy Warszawa, Pankiewicza 3; fax 628-33-04 telex (81) 61-32; tel. c. 628-24-91; 21-26-39 Zespół Sprzedaży Warszawa, Pankiewicza 3 tel. c. 628-24-91 w. 230; 628-95-73 Z. Włodarski - Wprowadzenie do psychologii. WSiP 1992 Dział Reklamy Warszawa, pl. Dšbrowskiego 8 tel. 26-54-51 (5) w. 10; 26-42-77 Zespół Ksiggarń Wydawnictw Szkolnych i Pedagogicznych Warszawa, pl. Dšbrowskiego 8, Kredytowa 9 tel. 26-54-51 w. 83; 26-75-70; 27-90-05; 26-01-76 Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne Warszawa 1993 Wydanie pierwsze Ark. druk. 17,5 Papier offset. kl. III. 70 g, rola 61 cm. Wrocławskie Zaklady Graficzne Wroclaw, ul. Olawska 11 Zam. 151/1100/93/00 KONIEC