Strona 1 See discussions, stats, and author profiles for this publication at: Dysocjacja osobowości a terapia EMDR w zaburzeniach wynikających ze złożonej traumy: możliwości zastosowania w fazie stabilizacji Article  in  Journal of EMDR Practice and Research · January 2015 DOI: 10.1891/1933-3196.9.2.79 CITATIONS READS 0 1,069 5 authors, including: Onno van der Hart Anabel Gonzalez Utrecht University Universitary Hospital of A Coruña 381 PUBLICATIONS   9,694 CITATIONS    56 PUBLICATIONS   301 CITATIONS    SEE PROFILE SEE PROFILE Dolores Mosquera R.M. Solomon INTRA-TP www.intra-tp-com 40 PUBLICATIONS   841 CITATIONS    60 PUBLICATIONS   238 CITATIONS    SEE PROFILE SEE PROFILE Some of the authors of this publication are also working on these related projects: The brain basis of conscious cognition - there's a lot of evidence now. View project Trauma and Mental Health in First Responders View project All content following this page was uploaded by Onno van der Hart on 22 June 2019. The user has requested enhancement of the downloaded file. Strona 2 Dysocjacja osobowos´ci a terapia EMDR w zaburzeniach wynikaja˛cych ze złoz˙onej traumy: moz˙liwos´ci zastosowania w fazie stabilizacji. Onno van der Hart Wydział Psychologii Klinicznej i Zdrowotnej, Uniwersytet w Utrechcie, Utrecht, Holandia Mariëtte Groenendijk Główny Referent w Trauma Centre Transit, Os´rodek Zdrowia Psychicznego, Ermelo, Holandia Anabel Gonzales Program Traumy i Dysocjacji, Szpital Uniwersytecki A Coruña, Hiszpania Dolores Mosquera Centro LOGSPIC, Os´rodek Zaburzen´ Osobowos´ci, A Coruña, Hiszpania Roger Solomon Buffalo Center for Trauma and Loss, Buffalo, NY Et al. Jak sugeruje poprzedni artykuł w niniejszym pis´mie, znajomos´c´ i stosowanie teorii strukturalnej dyso- cjacji osobowos´ci (TSDP) oraz towarzysza˛cej jej psychologii czynnos´ci moz˙e przynies´c´ korzys´ci lekarzom stosuja˛cym terapie˛ EMDR (odwraz˙liwiania za pomoca˛ ruchu gałek ocznych) w leczeniu pacjentów ze złoz˙onymi zaburzeniami potraumatycznymi. Wg teorii TSDP, dysocjacja osobowos´ci jest główna˛ cecha˛ trau- matyzacji oraz szerokiej gamy zaburzen´ zwia˛zanych z trauma˛, od prostego zespołu pourazowego (PSTD) pocza˛wszy, a skon´czywszy na dysocjacyjnym zaburzeniu toz˙samos´ci (DID). Wspomniana teoria moz˙e sta- nowic´ pomoc dla terapeutów EMDR w opracowywaniu dokładnego schematu ułatwiaja˛cego zrozumienie problemów pacjentów oraz przy tworzeniu i wykonywaniu planu leczenia. Uzgodniony model ekspercki w przypadku traumy złoz˙onej to leczenie odwołuja˛ce sie˛ do faz, gdzie faza stabilizacji i przygotowania poprzedza leczenie traumatycznych wspomnien´. Niniejszy artykuł koncentruje sie˛ na pocza˛tkowej fazie stabilizacji i przygotowania, która jest niezwykle istotna dla bezpiecznego i efektywnego stosowania EMDR w leczeniu traumy złoz˙onej. Najwaz˙niejsze zagadnienia to (a) praca z nieadaptacyjnymi przekonaniami; (b) przezwycie˛z˙ anie fobii dysocjacyjnych oraz (c) szerokie zastosowania uaktywniania zasobów (resourcing). Słowa kluczowe: dysocjacja, strukturalna dysocjacja osobowos´ci, zaburzenia dysocjacyjne, EMDR, leczenie odwołuja˛ce sie˛ do faz, faza stabilizacji. M etoda EMDR (odwraz˙liwianie za po- zaburzeniami be˛da˛cymi skutkiem traum złoz˙onych, moca˛ ruchu gałek ocznych), opracowana takimi jak złoz˙one PTSD, pograniczne zaburzenie pocza˛tkowo w celu leczenia zespołu stresu osobowos´ci (BPD), jak równiez˙ złoz˙one zaburze- pourazowego (PTSD), jest coraz cze˛s´ ciej stosowana nia dysocjacyjne, takie jak dysocjacyjne zaburzenie w terapiach innych zaburzen´ psychicznych, ła˛cznie z osobowos´ci (DID) oraz zaburzenia dysocjacyjne gdzie This article originally appeared as Van der Hart, O., Groenendijk, M., Gonzalez, A., Mosquera, D., & Solomon, R. (2013). Dis- sociation of the Personality and EMDR therapy in Complex Trauma-Related Disorders: Applications in the Stabilization Phase. Journal of EMDR Practice and Research, 7(2), 81-94. Translated by Karol Nobis Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 E79 © 2015 EMDR International Association  EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 79 4/8/15 12:54 PM Strona 3 indziej niesklasyfikowane (DDNOS), Podtyp 1. W działaniami behawioralnymi wobec siebie oraz wo- powia˛zaniu z powyz˙szymi opracowaniami klinicz- bec innych osób, w tym terapeuty. Cze˛s´ci opisuja˛ nymi dotycza˛cymi modelu adaptacyjnego przetwa- siebie, jako „Ja” i posiadaja˛własna˛, s´wiadomie odczu- rzania informacji (AIP) (Shapiro, 2001), wyste˛puje wana˛ perspektywe˛ pierwszej osoby (Nijenhuis & van tendencja do poszukiwania uzupełniaja˛cych modeli der Hart, 2011). W bardziej złoz˙onych przypadkach, teoretycznych, w szczególnos´ci dotycza˛cych zasto- cze˛s´ci te moga˛ posiadac´ własne imiona, a niektóre sowania EMDR w leczeniu złoz˙onych zaburzen´ z nich moga˛ byc´ odbierane przez inne cze˛s´ci, jako powia˛zanych z trauma˛moga˛cych w sposób dotkliwy i zupełnie odre˛bne byty, takie jak duchy, demony lub negatywny wpłyna˛c´ na z˙ycie osób dotknie˛tych takimi zwierze˛ta. Zdarzaja˛ sie˛ równiez˙ pacjenci z cze˛s´ciami zaburzeniami. Dlatego tez˙ Luber oraz Shapiro (2009) dysocjacyjnymi, które wykazuja˛ bardzo ograniczone twierdza˛: poczucie siebie, co jest opisywane przez zdysocjo- wana˛, funkcjonuja˛ca˛ w z˙yciu codziennym cze˛s´c´, tj. Gdy pracujemy z osobami najbardziej osłabio- pozornie normalna˛ cze˛s´c´ (ANP), jako odczucie „nie nymi, jedna˛ z najwaz˙niejszych dla nas rzeczy jest ja” (por. Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). korzystanie z osia˛  gnie˛c´ innych dziedzin. Im wie˛cej Zdysocjowane cze˛s´ci moga˛ w sposób otwarty z nich czerpiemy, tym skuteczniej moz˙emy dzia- lub utajony wtra˛cac´ sie˛ w zabiegi prowadzone przez łac´. Aby zastosowac´ metode˛EMDR jako narze˛dzie terapeute˛. Przykładowo, jes´li, w ramach załoz˙en´ mo- psychoterapeutyczne w najszerszym moz˙liwym delu AIP, terapia koncentruje sie˛ na przetwarzaniu zakresie zjawisk psychopatologicznych, jej teore- pewnych dysfunkcyjnych wspomnien´ z jedna˛ ze zdy- tyczny model powinien ła˛czyc´ neuropsychologie˛ socjowanych cze˛s´ci, inne cze˛s´ci moga˛ sprzeciwiac´ sie˛ rozwojowa˛ z efektem skumulowania traumatycz- takim działaniom i ingerowac´ w nie (pacjent moz˙e nych dos´wiadczen´ (s. 227-228). słyszec´ groz˙a˛ce głosy lub odczuwac´ dolegliwos´ci Niniejszy artykuł, be˛da˛cy kontynuacja˛ poprzed- somatyczne, nie ujawniaja˛c tego terapeucie). W niego artykułu (Van der Hart, Nijenhuis & Solomon, takiej sytuacji istnieje ryzyko wysta˛pienia dekom- 2010), przedstawia teorie˛ strukturalnej dysocjacji pensacji, nadmiernego pobudzenia, lub blokady. W osobowos´ci (TSDP) jako metody uzupełniaja˛cej, innych przypadkach okres´lone wspomnienie trau- która uwzgle˛dnia kwestie neurobiologiczne i rozwo- matyczne moz˙e zostac´ podzielone pomie˛dzy kilka jowe w konteks´cie próby zrozumienia traumatyzacji, zdysocjowanych cze˛s´ci, z których wie˛kszos´c´ pozosta- cze˛sto wia˛z˙a˛cej sie˛ z dysocjacja˛ osobowos´ci. W przy- je ukryta. Przetwarzanie moz˙e pocza˛tkowo wydawac´ padku TSDP, zagadnienie dysocjacji nie odnosi sie˛ sie˛ udane, ale w rzeczywistos´ci aspekty dos´wiadczenia tylko do zaburzen´ dysocjacyjnych, przedstawionych w traumatycznego, stanowia˛ce z´ródło najwie˛kszego le˛ku Podre˛czniku Diagnostyczno-Statystycznym Zaburzen´ i cierpienia – tzw. ja˛dra patogenne, moga˛pozostac´ nie- Psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of naruszone przez procedury EMDR i pozostawac´ w Mental Disorders), edycja czwarta (DSM-IV), ale jest izolacji, zakłócaja˛c codzienne funkcjonowanie. Jako traktowane jako nieudana integracja, lez˙a˛ca u pod- przykład moz˙na przytoczyc´ przypadek pacjentki, któ- staw wszelkich zaburzen´ wywołanych przez traume˛, ra - po przetworzeniu wspomnienia z dziecin´stwa o ła˛cznie z PSTD. Dlatego tez˙ teoria TSDP moz˙e stano- próbach zadowolenia swojej matki oraz poczucia, z˙e wic´ ramy teoretyczne dla wszelkich takich zaburzen´. „nic nie było wystarczaja˛co dobre” – dos´wiadczyła ulgi Teoria TSDP jest traktowana jako kompatybilna w cierpieniu, a wskaz´nik skali SUD (Subjective Units z modelem AIP; moz˙e ona uzupełnic´ ten model, of Disturbance – Subiektywna Skala Dystresu) spadł dostarczaja˛c wyjas´nien´ na temat róz˙nych zjawisk do 0. W cia˛gu tygodnia pacjentka zgłosiła wysta˛pienie wyste˛puja˛cych w czasie złoz˙onych traumatyzacji. dystresu, dlatego w czasie kolejnej sesji terapeuta przy- Niektóre z tych zjawisk to dysocjacje traumatycznych wołał wspomnienie i poprosił pacjentke˛, by popatrzyła wspomnien´, które w wyniku tego sa˛trudno doste˛pne; w oczy siedmioletniej dziewczynki z tego wspomnienia pacjent funkcjonuja˛cy na co dzien´ nie pamie˛ta i spróbowała zauwaz˙yc´, co ta odczuwała. To wystar- ich. To równiez˙ istnienie szeregu zdysocjowanych czyło, by pacjentka dos´wiadczyła nagle intensywnych cze˛s´ci osobowos´ci (zbliz˙one koncepcje to mie˛dzy emocji, co było dla niej niezwykle zaskakuja˛ce. Dzie˛ki innymi stany JA, dysocjacyjne stany ego, stany skoncentrowaniu sie˛ na tym obrazie, jako na no- toz˙samos´ci (identity states), odmienne osobowos´ci). wym celu moz˙liwe stało sie˛ całkowite przetworzenie Zdysocjowane cze˛s´ci tego typu charakteryzuja˛ sie˛ wszelkich dysfunkcyjnych doznan´ zwia˛zanych z tym róz˙nym stopniem autonomii umysłowej, posiada- wspomnieniem. Wczes´niej cze˛s´c´ ANP nauczyła sie˛ niem własnego punktu widzenia, obejmuja˛cego ignorowac´ odczucia i potrzeby dziecie˛cej cze˛s´ci, mys´li, uczucia, emocje, a takz˙e postrzeganiem oraz odzwierciedlaja˛cej zwia˛zek pomie˛dzy depresyjna˛ E80 Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 Van der Hart et al. EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 80 4/8/15 12:54 PM Strona 4 matka˛ (zbyt przygne˛biona˛ własnymi problemami, by procedurach maja˛cych na celu ograniczenie objawów, zwracac´ uwage˛ na swa˛ córke˛) a pacjentka˛. rozwój umieje˛tnos´ci oraz przygotowanie do pra- Obok poszukiwan´ modeli teoretycznych zgodnych z cy nad trauma˛. Kolejny artykuł be˛dzie pos´wie˛cony AIP, terapeuci EMDR pracuja˛cy z pacjentami z trauma˛ bezpiecznemu i efektywnemu przetwarzaniu trau- przewlekła˛/ złoz˙ona˛zastosowali podejs´cie odwołuja˛ce matycznych przez˙yc´ w ramach EMDR w przypadku sie˛ do faz, które jest standardem opieki w takich przy- dysocjuja˛cych pacjentów. padkach (np. Brown, Scheflin & Hammond, 2008; Herman, 2002: Mie˛dzynarodowe Stowarzyszenie Teoria Strukturalnej Dysocjacji Osobowos´ci Badan´ Traumy i Dysocjacji - International Society for w skrócie the Study of Trauma and Dissociation [ISSTD], 2011). Leczenie odwołuja˛ce sie˛ do faz, opracowane przez Wg teorii TSDP, jedna˛ z cech zaburzen´ potrauma- Pierre’a Janet (1898; por. Van der Hart, Brown & Van tycznych jest podział osobowos´ci pacjentów na róz˙ne der Kolk, 1989), składa sie˛ z trzech faz: (a) stabilizacji, ­podsystemy lub zdysocjowane cze˛s´ci, jak w opisie redukcji objawów i budowania umieje˛tnos´ci, (b) lecze- traumy psychologicznej T. A. Rossa (1941), be˛da˛cej nia traumatycznych wspomnien´; oraz (c) (re)integracji „punktem załamania”. Opis ten wskazuje, z˙e moz˙na i rehabilitacji osobowos´ci. Nie zawsze fazy te stosuje dokonac´ konceptualizacji przez˙yc´ traumatycznych sie˛ w sposób s´cis´le liniowy (Courtois, 1999; Herman, jako nieudanej integracji, która obejmuje dysocja- 1992; Korn, 2009; Van der Hart i in. 2006): szczególnie cje˛ osobowos´ci. Tego typu dysocjacje moz˙na wy- w przypadku zaburzen´ wynikaja˛cych ze złoz˙onej trau- leczyc´, ale istnieje równiez˙ niebezpieczen´stwo ich my zachodzi koniecznos´c´ powrotu do wczes´niejszych pogłe˛bienia. Kaz˙da ze zdysocjowanych cze˛s´ci posiada faz, jako formy progresu terapii. własna˛ podbudowe˛ psychobiologiczna˛ (Nijenhuis & Wielu terapeutów juz˙ ła˛czy leczenie odwołuja˛ce Den Boer, 2009; Nijenhuis, Van der Hart, & Steele, sie˛ do faz z terapia˛ EMDR w swej praktyce klinicznej 2002; Van der Hart i in., 2006) i - jak wspomniano (np. Fine & Berkowitz, 2001; Forgash & Knipe, 2007; wczes´niej - cechuje sie˛ własna˛ perspektywa˛ pierwszo- Gelinas, 2003; Gonzales & Mosquera, 2012; Hoffman, osobowa˛. Pacjenci róz˙nia˛ sie˛ liczba˛ pozornie normal- 2006; Korn & Leeds, 2002; Lazrove & Fine, 1996; nych cze˛´sci ANP (jedna lub wie˛cej) oraz liczba˛ cze˛´sci Paulsen, 2007; Twombly, 2005). Dla jasnos´ci, nalez˙y emocjonalnych (EP). ANP sa˛ motywowane przez sys- pamie˛tac´, w jaki sposób wspomniane wczes´niej trzy temy z˙ycia codziennego, natomiast EP z˙yja˛ w czasie fazy leczenia odwołuja˛cego sie˛ do faz odpowiada- traumy, i komunikuja˛ sie˛ za pos´rednictwem podsys- ja˛ os´miu fazom standardowego protokołu EMDR temów mechanizmów obronnych, takich jak walka, (Shapiro, 2001): Faza 1 – stabilizacja, redukcja objawów ucieczka, zamroz˙enie, oraz (całkowita) uległos´c´, które oraz budowanie umieje˛tnos´ci – odpowiada Fazie 1 oraz to mechanizmy zostały aktywowane w momencie do- 2 protokołu EMDR; Faza 2 – leczenie traumatycznych znawania traumy (opis tych cech - patrz Van der Hart przez˙yc´ odpowiada Fazie 3-8 protokołu, natomiast i in., 2010; Van der Hart i in., 2006). Faza 3 – re(integracja) oraz rehabilitacja osobowos´ci, Dysocjacja osobowos´ci na skutek traumy moz˙e jest wła˛czona w zakres terapii EMDR, jako składowa miec´ róz˙ne stopnie złoz˙onos´ci. Pierwszorze˛dowa dy- oceny wyników terapii, uczenia nowych umieje˛tnos´ci socjacja osobowos´ci (primary dissociation) obejmuje i budowania zasobów, stosowania odpowiednich pro- jedna˛cze˛s´c´ ANP oraz jedna˛EP; dysocjacja drugorze˛dowa tokołów (przykładami sa˛ protokoły fobii i niedawnych (secondary) obejmuje jedna˛ cze˛s´c´ ANP oraz dwie lub wydarzen´) jak równiez˙ przetwarzania przeszłych wie˛cej cze˛s´ci EP; dysocjacja trzeciorze˛dowa (tertiary) wspomnien´, aktualnych wyzwalaczy oraz dostarczania to co najmniej dwie cze˛s´ci ANP i EP. Z perspektywy przyszłych wzorców dla adaptacyjnych zachowan´. teorii TSDP, terapeuta EMDR stosuja˛cy standardowy Niniejszy artykuł kładzie głównie nacisk na klinicz- protokół EMDR przy dysocjacji pierwszorze˛dowej, ne zastosowanie EMDR w pierwszej fazie leczenia zache˛ca pacjenta – jego ANP – do skoncentrowania (odwołuja˛cego sie˛ do faz) pacjentów, z zaburzenia- sie˛ na dos´wiadczeniu traumatycznym, jako celu, a mi, be˛da˛cymi skutkiem złoz˙onej traumy. Poła˛czenie tym samym do reaktywacji EP. Na tym polega zasa- TSDP oraz modelu AIP moz˙e byc´ bardzo przydatne da „tkwienie jedna˛ noga˛ w teraz´niejszos´ci a druga˛ w nie tylko dla zrozumienia problemów pacjenta, ale przeszłos´ci” (Knipe, 2007). Artykuł koncentruje sie˛ nie równiez˙ przy podejmowaniu odpowiednich decyzji tylko na PTSD (dysocjacja pierwszorze˛dowa); teoria terapeutycznych. TSDP zapewnia wszechstronne TSDP moz˙e stanowic´ pomoc dla terapeutów EMDR ramy, pozwalaja˛ce terapeutom EMDR sporza˛dzic´ w zrozumieniu okres´lonych zjawisk wyste˛puja˛cych dokładna˛ historie˛ choroby, konceptualizacje˛ przy- przy stosowaniu standardowego protokołu EMDR padku oraz plan terapii. Artykuł koncentruje sie˛ na w przypadku prostej traumy; przykładami moz˙e byc´ Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 E81 Dysocjacja osobowos´ci a terapia EMDR w zaburzeniach wynikaja˛cych ze złoz˙onej traumy EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 81 4/8/15 12:54 PM Strona 5 utrata podwójnej uwagi oraz ekstremalne unikanie i wsparcia społecznego (Van der Hart i in., 2006). (fobia) traumatycznego wspomnienia. Poje˛cie „fobia” dotyczy zazwyczaj zaburzen´ le˛kowych Gdy osobowos´c´ jest podzielona na wie˛cej cze˛s´ci, i jest rozumiane, jako uporczywy strach przed czynni- terapeuta EMDR stoi w obliczu innej sytuacji, w któ- kami zewne˛trznymi (zwierze˛ta, sytuacje towarzyskie, rej znajomos´c´ TSDP moz˙e byc´ najbardziej pomocna. itp.), których dana osoba stara sie˛ unikac´. Z drugiej Dlatego tez˙ w niniejszym artykule koncentrujemy sie˛ strony, Janet (1904) opisał reakcje fobiczne zwrócone na drugo- i trzeciorze˛dowej dysocjacji osobowos´ci, w kierunku przez˙yc´ wewne˛trznych, takich jak mys´li, które charakteryzuja˛ sie˛ bardziej powtarzalna˛, ostra˛ i uczucia, fantazje itp. Osoby dos´wiadczaja˛ce długo- długotrwała˛traumatyzacja˛, zwłaszcza w dziecin´stwie. trwałej traumy cze˛sto przejawiaja˛ ogromny strach W przypadku drugorze˛dowej dysocjacji osobowos´ci, przed wewne˛trznymi zachowaniami psychicznymi jedna cze˛s´c´ ANP pozostaje skoncentrowana na z˙yciu i towarzysza˛ca˛ im tres´cia˛, jak równiez˙ przed czynni- codziennym, ale dwie lub wie˛cej cze˛s´ci EP sa˛ zafikso- kami zewne˛trznymi, które moga˛przywołac´ przez˙ycia wane na obronie i po ich pobudzeniu angaz˙uja˛ sie˛ w traumatyczne (Steele, Van der Hart & Nijenhuis, 2005; ponowne przez˙ywanie, lub raczej rekonstrukcje˛ trau- Van der Hart i in., 2006). Główna fobia podtrzymuja˛ca matycznych zdarzen´. dysocjacje˛ osobowos´ci to fobia traumatycznych wspo- Podział EP opiera sie˛ cze˛sto na nieudanej inte- mnien´, której najwaz˙niejsza˛ składowa˛ jest unikanie gracji pomie˛dzy stosunkowo mało widocznymi całkowitego us´wiadomienia sobie traumy oraz jej mechanizmami obrony – ucieczki, walki, zamroz˙enia wpływu na własne z˙ycie ( Janet, 1904; Van der Hart i i (całkowitego) podporza˛dkowania. Niektóre EP in., 2006). W przypadku chronicznej traumy zachodzi moga˛ utrzymywac´ trudne do zniesienia przez˙ycia potrzeba zintensyfikowania procesu unikania beha- afektywne, takie jak wstyd lub dotkliwa samotnos´c´. wioralnego i intelektualnego, stanowia˛cego element Ten poziom dysocjacji jest na ogół charakterystycz- podtrzymywania dysocjacji osobowos´ci, aby zapobiec ny dla pacjentów ze złoz˙onym PTSD, z wynikaja˛ca˛ z temu, co cze˛s´c´ ANP postrzega, jako szczególnie trud- traumy osobowos´cia˛ typu borderline, oraz z DDNOS ne do zniesienia us´wiadomienie sobie siebie samego, Podtyp 1. Podtyp ten obejmuje objawy kliniczne innych osób oraz s´wiata. W konsekwencji, taka fobia zbliz˙one do DID, nie spełniaja˛c wszystkich jego kryte- podstawowa zdaje sie˛ byc´ z´ródłem fobii o szerokim riów (Amerykan´skie Stowarzyszenie Psychiatryczne zakresie oddziaływania (Van der Hart i in., 2010; Van – [APA], 1994) – jest jednym z najcze˛s´ciej spotykanych der Hart i in., 2006). zaburzen´ dysocjacyjnych w praktyce klinicznej (np. Tego typu fobiczna aktywnos´c´ psychiczna i be- Johnson, Cohen, Kasen & Brook, 2006; Sar, Akyuz hawioralna jest okres´lana równiez˙, jako mechanizm & Dogan, 2007). Pacjenci z DID, u których cze˛sto obronny w psychodynamicznym uje˛ciu takich poje˛c´ w historii choroby wyste˛puje chroniczne zaniedba- jak mechanizm unikania i idealizacji (np. Dell, 2009; nie interpersonalne, złe traktowanie i molestowanie Knipe, 2007). Aktywnos´c´ taka moz˙e byc´ postrzegana, we wczesnym dziecin´stwie (Boon & Draijer, 1993; jako działania zaste˛pcze, co oznacza nie tylko działania Putnam, Guroff, Silberman, Barban & Post, 1986) mniej efektywne, które zaste˛puja˛ te bardziej efektyw- charakteryzuja˛ sie˛ trzeciorze˛dowa˛ dysocjacja˛ ne, ale równiez˙ (duz˙o) trudniejsze działania, które osobowos´ci, w której wyste˛puje wie˛cej niz˙ jedna cze˛s´c´ tworza˛ zdrowie psychiczne. W działania te angaz˙uja˛ ANP oraz wiele cze˛s´ci EP. Cze˛s´c´ ANP, motywowana sie˛ zarówno cze˛s´ci ANP jak i EP. Przezwycie˛z˙anie przez systemy działania w z˙yciu codziennym, moz˙e takiego zespołu fobii, jak równiez˙ inne sposoby ulec podzieleniu w celu podtrzymania funkcjonowa- podnoszenia efektywnos´ci pacjentów (np. jakos´ci nia w okres´lonych i nieuniknionych sytuacjach, które ich działan´ intelektualnych i behawioralnych) oraz moga˛przywoływac´ traumatyczne wspomnienia. Taki poziomu ich energii sa˛ postrzegane, jako kluczowe podział ANP moz˙e zachodzic´ wzdłuz˙ granic róz˙nych elementy udanego leczenia. Tabela 1 przedstawia fo- systemów działania codziennego z˙ycia. Przykładowo, bie powia˛zane z trauma˛oraz sposoby radzenia sobie z ANP moz˙e rozwina˛c´ sie˛ u wykorzystywanego sek- nimi w poszczególnych fazach leczenia. sualnie dziecka nawet podczas czynnos´ci jedzenia – za pos´rednictwem podsystemu regulacji energii – w Model Adaptacyjnego Przetwarzania trakcie s´niadania spoz˙ywanego w obecnos´ci rodzica, Informacji oraz TSDP: Uzupełniaja˛ce sie˛ który chwile˛ wczes´niej dopus´cił sie˛ przemocy. podejs´cia W teorii TSDP postuluje sie˛, z˙e dysocjacja osobowos´ci jest podtrzymywana przez serie˛ fobii cha- Zgodnie z modelem AIP, zdarzenia traumatyczne rakterystycznych dla osób, które dos´wiadczyły traumy, skutkuja˛ wspomnieniami przechowywanymi w a takz˙e cze˛stokroc´ przez brak umieje˛tnos´ci integracji sposób dysfunkcyjny, to znaczy sa˛ one izolowane i E82 Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 Van der Hart et al. EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 82 4/8/15 12:54 PM Strona 6 TABELA 1.  Leczenie odwołuja˛ce sie˛ do faz: Przezwycie˛z˙anie fobii wynikaja˛cych z traumy Faza 1: Redukcja objawów, stabilizacja i budowanie umieje˛tnos´ci   •  Przezwycie˛z˙enie fobii przed przywia˛zaniem i utrata˛ wie˛zi, zwłaszcza z terapeuta˛;   • Przezwycie˛z˙enie fobii przed aktywnos´cia˛ psychiczna˛ (np. przez˙ycia wewne˛trzne, takie jak uczucia, mys´li, doznania, z˙yczenia, fantazje)   •  Przezwycie˛z˙anie fobii zdysocjowanych cze˛s´ci osobowos´ci (ANP i PE) Faza 2: Leczenie wspomnien´ traumatycznych   •  Przezwycie˛z˙enie fobii przywia˛zania do sprawcy (sprawców)   •  Przezwycie˛z˙anie fobii przywia˛zania w cze˛s´ciach EP w odniesieniu do terapeuty   •  Przezwycie˛z˙anie fobii dotycza˛cej traumatycznych wspomnien´ Faza 3: Integracja osobowos´ci i rehabilitacja   •  Przezwycie˛z˙anie fobii przed normalnym z˙yciem   •  Przezwycie˛z˙anie fobii przed zdrowym podejmowaniem ryzyka i zmiana˛   •  Przezwycie˛z˙anie fobii przed intymnos´cia˛, w tym przed seksualnos´cia˛ oraz postrzeganiem ciała Uwaga: ANP 5 pozornie normalna cze˛s´c´ osobowos´ci; EP 5 emocjonalna cze˛s´c´ osobowos´ci niezasymilowane w ogólna˛ siec´ pamie˛ci danej osoby zjawiska. Mimo iz˙ model AIP nie jest opracowana˛ (Shapiro, 1995, 2001). Jak wyjas´nia Shapiro (2001): teoria˛ osobowos´ci, to zwraca uwage˛ na znaczenie uczenia sie˛, a tym samym na sieci pamie˛ci, jako głów- Struktura patologiczna jest nieodła˛cznym ele- ne determinanty cech osobowos´ci i zachowania mentem, statycznej i niewystarczaja˛co prze- (Shapiro, 1995, 2001; Solomon & Shapiro, 2008). Sta˛d tworzonej informacji, zachowanej w czasie tez˙ dos´wiadczenia przechowywane w sposób dys- zdarzenia traumatycznego . . . Brak odpowied- funkcyjny (szczególnie u grup dos´wiadczaja˛cych niej asymilacji oznacza, z˙e pacjent wcia˛z˙ reaguje chronicznej traumy) moga˛ byc´ rozumiane, jako dyso- emocjonalnie i behawioralnie w sposób spójny z cjacja od reszty osobowos´ci, która obejmuje szerszy przeszłym zdarzeniem traumatycznym (str. 17). system sieci pamie˛ci lez˙a˛cy u podstaw zachowania. Informacje przechowywane dysfunkcyjnie obejmuja˛ Teoria TSDP nie odwołuje sie˛ do poje˛cia „prze- wspomnienia „zatrzymane w czasie” oraz zawieraja˛ chowywanej informacji”. Zamiast tego postuluje, z˙e niedaja˛ce sie˛ przystosowac´ zachowania intelektualne i aktywnos´ci psychiczna i behawioralna, be˛da˛ce cze˛s´cia˛ behawioralne, które były obecne w czasie, w którym traumatycznych wspomnien´, nalez˙a˛ do pewnych nasta˛piła trauma, w tym reakcje sensomotoryczne, s´wiadomych i samos´wiadomych zdysocjowanych reakcje afektywne (np. jak uja˛ł to Janet - gwałtowne cze˛s´ci osobowos´ci, z których kaz˙da przejawia własna˛ emocje ( Janet, 1909), takie jak wszechogarniaja˛cy perspektywe˛ pierwszoosobowa˛. Stosuja˛c zatem termi- strach, gniew, wstyd lub poczucie winy), przekonania, nologie˛ AIP, cze˛s´ci EP oraz ANP posiadaja˛własne sieci postrzeganie zagroz˙enia i przewidywania (tj. ocze- pamie˛ci, przy czym w EP znajduja˛ sie˛ wspomnienia kiwania oparte na przeszłym niebezpieczen´stwie i przechowywane dysfunkcyjnie (zatrzymane w czasie). zagroz˙eniu dos´wiadczonym podczas zdarzenia trau- Dodanie koncepcji EP do załoz˙enia „dysfunkcyjnie matycznego). Jak napisał Janet (1925): przechowywanej informacji” poprzez podkres´lenie faktu posiadania przez cze˛s´c´ dysocjacyjna˛ perspek- (Traumatyczne) dos´wiadczenie spowodowało tywy pierwszoosobowej, moz˙e pomóc terapeutom zaburzenie, poniewaz˙ uległo zdysocjowaniu. EMDR lepiej zrozumiec´, jaki rodzaj przygotowania Istniało w izolacji, w oddaleniu od całos´ci do- jest potrzebny w przypadku pojedynczej dysocjacji znan´ i koncepcji, które tworzyły osobowos´c´ osobowos´ci (trauma prosta). Dzieje sie˛ tak szczególnie podmiotu; rozwijały sie˛ w izolacji, bez kontroli wtedy, gdy EP wykazuje wysoki stopien´ niezalez˙nos´ci, i bez przeciwwagi; objawy chorobowe znikne˛ły, lub gdy pomie˛dzy cze˛s´ciami ANP i EP wyste˛puja˛ in- gdy wspomnienie ponownie stało sie˛ cze˛s´cia˛ tensywne fobie, którymi nalez˙y zaja˛c´ sie˛ najpierw. syntezy tworza˛cej jednostke˛ (str. 674). Traumatyczne przez˙ycia, które sa˛ „przechowywane Okres´lenie „zdysocjowany” uz˙yte przez Janet’a dysfunkcyjnie” lez˙a˛ równiez˙ u podstaw drugo- oraz ( Janet 1925) oraz okres´lenie „w izolacji” uz˙yte przez trzeciorze˛dowej dysocjacji. Te poziomy dysocjacji mo- Shapiro (Shapiro, 2001) odnosza˛ sie˛ do tego samego ga˛byc´ prawdopodobnie bardziej dokładnie zrozumiane Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 E83 Dysocjacja osobowos´ci a terapia EMDR w zaburzeniach wynikaja˛cych ze złoz˙onej traumy EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 83 4/8/15 12:54 PM Strona 7 i opracowane fenomenologicznie za pomoca˛ teorii w przypadku ignorowania tych problemów (Gelinas, TSDP. Teoria ta postuluje równiez˙, z˙e traumatyczne 2003; Korn, 2009; Shapiro, 2001). Przykładowo, ist- przez˙ycia cze˛s´ci EP moga˛ulec integracji (przetworzeniu) nieje moz˙liwos´c´ aktywacji nierozpoznanej cze˛s´ci EP, tylko wtedy, gdy sa˛ współdzielone przez zdysocjo- która odtworzy inne traumatyczne przez˙ycia niz˙ do- wane cze˛s´ci. Innymi słowy, umieje˛tnos´ci cze˛s´ci ANP celowe wspomnienie. Tego typu reakcje łan´cuchowe (informacje adaptacyjne) musza˛ poła˛czyc´ sie˛ z dysfunk- obejmuja˛ intensywny strach i/lub gniew pomie˛dzy cyjnie przechowywanym wspomnieniem cze˛s´ci EP. pozostałymi cze˛s´ciami, prowadza˛c w kon´cu do ataków Aby zintegrowac´ dysfunkcyjne i adaptacyjne neuro- paniki, powaz˙nych zachowan´ autodestrukcyjnych lub sieci, zdysocjowane cze˛s´ci, pocza˛wszy od ANP, musza˛ dekompensacji przytłoczonego pacjenta. Reasumuja˛c, najpierw wytworzyc´ empatie˛ oraz konstruktywna˛ EMDR moz˙e byc´ stosowana w sposób efektywny i bez- komunikacje˛ i współprace˛ mie˛dzy soba˛, a bariery dyso- pieczny nawet w przypadku głe˛boko zdysocjowanych cjacyjne musza˛byc´ stopniowo usuwane. Przetwarzanie pacjentów pod warunkiem przeprowadzenia adekwat- traumatycznych dos´wiadczen´ – jes´li jest udane - stanowi nej oceny, przygotowania-stabilizacji, redukcji obja- główny wkład we wspomniana˛integracje˛. wów i budowania umieje˛tnos´ci. Leczenie odwołuja˛ce sie˛ do faz w przypadku Leczenie odwołuja˛ce sie˛ do faz – drugo i trzeciorze˛dowej dysocjacji Faza 1: stabilizacja, redukcja objawów oraz osobowos´ci budowanie umieje˛tnos´ci W przypadku drugo- i trzeciorze˛dowej dysocjacji Niezbe˛dnym elementem wste˛pnym w leczeniu osobowos´ci, obejmuja˛cych szeroki zakres dysocjuja˛cych przez˙yc´ traumatycznych w przypadkach złoz˙onej cze˛s´ci, wymagana jest terapia odwołuja˛ca sie˛ do faz dysocjacji jest (czasem dos´c´ długi) okres stabiliza- (Brown, Scheflin & Hammond, 1998). W szczególnos´ci, cji i rozwoju bardziej refleksyjnego funkcjonowania przed rozpocze˛ciem leczenia traumatycznych wspo- (Gonzales & Mosquera, 2012), jak równiez˙ efektyw- mnien´, nalez˙y skoncentrowac´ terapie˛ na stabilizacji, nego regulowania emocji oraz umieje˛tnos´ci relacyj- redukcji symptomów, w tym zachowan´ ryzykownych, nych i z˙yciowych (Allen, Donagy & Bateman, 2008; oraz na budowaniu umieje˛tnos´ci. Wymaga to pracy Brown i in., 1998, Courtois, 1999; Gelinas, 2003; Kluft, z wewne˛trznym systemem dysocjacyjnych cze˛s´ci. W 1997, 1999; Korn, 2009; Linehan, 1993; Ogden, Minton wielu przypadkach, podejs´cie odwołuja˛ce sie˛ do faz & Pain, 2006; Shapiro, 1995, 2001; Steele i in., 2005; moz˙na porównac´ do spirali, gdyz˙ wymaga powrotu Van der Hart i in., 2006). Ten pierwszy etap leczenia do motywów i przekonan´ zwia˛zanych z trauma˛, po- ma na celu poprawe˛ jakos´ci z˙ycia codziennego (w tym nownej aktywacji reakcji i zasobów zaradczych oraz bezpieczen´stwa i wie˛zi), zwie˛kszenie zdolnos´ci inte- nieustannego mierzenia sie˛ z najistotniejszymi pro- gracyjnych oraz powia˛zane z tym poszerzenie okna blemami. Przykładowo, moz˙e zaistniec´ koniecznos´c´ tolerancji, poprawe˛ współdziałania wewne˛trznego okresowej zamiany leczenia Fazy 2 (integracja przez˙yc´ oraz umieje˛tnos´ci radzenia sobie ze stresem w przy- traumatycznych) na Faze˛1 (stabilizacja). Terapia EMDR padku objawów PTSD i dysocjacji. Procedury i in- moz˙e skorzystac´ na integracji załoz˙en´ teorii TSDP w terwencje, które sa˛ konieczne aby osia˛gna˛c´ te cele tej pocza˛tkowej fazie, skoncentrowanej na stabilizacji to psychoedukacja, rozwój elastycznej, empatycznej, pacjenta, zmniejszeniu objawów i zachowan´ ryzykow- kooperacyjnej wie˛zi terapeutycznej o wyraz´nie wy- nych oraz na przygotowaniu do przyszłej pracy nad tyczonych granicach, samoregulacja (regulacja afek- trauma˛. Z drugiej strony, procedury EMDR moga˛skró- tywna i samouspokojenie), dbanie o siebie (w tym cic´ ta˛faze˛ i zwie˛kszyc´ skutecznos´c´ terapeutyczna˛. współczucie wobec samego siebie, umieje˛tnos´c´ prze- bywania samemu, podstawowe gospodarowanie ener- Koniecznos´c´ odpowiedniej diagnozy oraz gia˛, rozwój codziennych zwyczajów i struktury oraz sporza˛dzenia dokładnej historii medycznej równowaga pomie˛dzy dbaniem o siebie i innych), Bez odpowiedniej diagnozy terapeuci moga˛ załoz˙yc´ zdolnos´ci interpersonalne; praca z nieadaptacyjnymi niz˙szy niz˙ w rzeczywistos´ci stopien´ skomplikowania przekonaniami (patrz równiez˙ naste˛pny rozdział); historii traumy oraz poziom dysocjacji osobowos´ci, a uaktywnianie zasobów (w tym zasobów emocjonal- tym samym nie uwzgle˛dnic´ róz˙nych zdysocjowanych nych, poznawczych, czuciowo-ruchowych i relacyj- cze˛s´ci, które powinny byc´ wła˛czone w terapie˛. W konse- nych), strategie wzmacniania ‘ego’ oraz interwencje kwencji, terapeuci moga˛ nie zapewnic´ odpowiedniego w celu wzmacniania pacjenta. Trudno opisac´ wszyst- poziomu stabilizacji i przygotowania. W ramach terapii kie typy procedur i interwencji w jednym artykule; EMDR, wielu autorów zwracało uwage˛ na zagroz˙enia ich opisy moz˙na znalez´c´ w innych publikacjach E84 Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 Van der Hart et al. EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 84 4/8/15 12:54 PM Strona 8 (np. Bonn, Steele & Van der Hart, 2011; Forgash & mie˛dzy przeszłos´cia˛ a teraz´niejszos´cia˛, ale równiez˙ Copely, 2007; Gonzales & Mosuqera, 2012; Twombly, uczyc´ odróz˙niac´ je od siebie. Jest to trudne zadanie, 2000, 2005; Van der Hart i in., 2006). W niniejszym ar- zwłaszcza w przypadku osób, które dos´wiadczyły tykule skoncentrowano uwage˛ na (a) pracy z nieadap- cie˛z˙kiej traumy. Proces ten powinien odbywac´ sie˛ tacyjnymi przekonaniami (koniecznymi do instalacji stopniowo i byc´ przystosowany do umieje˛tnos´ci i mo- pozytywnych przekonan´ w dalszym przetwarzaniu tywacji pacjenta (dostosowanie tempa - pacing). traumy); (b) przezwycie˛z˙aniu fobii dysocjacyjnych: głównej zasadzie leczenia w TSDP, która moz˙e uka- Przezwycie˛z˙anie fobii zwia˛zanych z trauma˛ zywac´ kierunek terapeutom EMDR podczas plano- wania i strukturyzacji terapii z takimi pacjentami, Moz˙liwe jest przeprowadzenie stabilizacji, reduk- oraz (c) rozszerzonym zastosowaniu uaktywniania cji symptomów i przygotowania (Fazy I w leczeniu zasobów (standardowa terapia EMDR, która wy- odwołuja˛cym sie˛ do faz) poprzez systematyczne maga modyfikacji w przypadku leczenia osób, które pos´wie˛canie uwagi kilku fobiom powia˛zanym z dos´wiadczyły cie˛z˙kiej traumy). trauma˛, które podtrzymuja˛ dysocjacje˛ osobowos´ci Podczas Fazy 1 istotnym elementem jest iden- (Steele i in., 2005; Van der Hart i in., 2006). Fobie tego tyfikacja i leczenie nieadaptacyjnych przekonan´ i typu obejmuja˛ (a) fobie relacyjne bliskos´ci, porzuce- czynnos´ci behawioralnych (Van der Hart i in., 2006) nia, straty i odrzucenia, zwłaszcza w odniesieniu do róz˙nych cze˛s´ci ANP i EP. W przypadku pacjentów z terapeuty; (b) fobie˛ aktywnos´ci psychicznej, jak na trauma˛ złoz˙ona˛, tego typu przekonania sa˛ głe˛boko przykład przejawianie okres´lonych uczuc´, doznan´ cie- zakorzenione i zazwyczaj wymagaja˛ uwagi juz˙ w fa- lesnych, mys´li, wyobraz˙en´, fantazji, z˙yczen´ i potrzeb; zie stabilizacji w przypadku leczenia odwołuja˛cego oraz (c) fobie˛ zdysocjowanych cze˛s´ci (które posiadaja˛ sie˛ do faz. W teorii TSDP, te trudno adoptowalne własne sztywne aktywnos´ci psychiczne oraz ukryte przekonania postrzega sie˛ jako zafiksowane, odru- tres´ci intelektualne, które moga˛ nie byc´ akceptowane chowe działania behawioralne, które sa˛ nazywane przez inne cze˛s´ci). Istnieja˛ inne fobie, które podtrzy- substytucyjnymi działaniami intelektualnymi i behawio- muja˛ dysocjacje˛, w szczególnos´ci główna fobia wspo- ralnymi (jak np. unikanie wszelkich osób, które w mnien´ traumatycznych Przezwycie˛z˙anie takich fobii, jakikolwiek sposób przypominaja˛ sprawce˛ trau- maja˛ce miejsce w czasie drugiej i trzeciej fazy lecze- my, brak rozróz˙nienia pomie˛dzy rzeczywistos´cia˛ nia traumy, be˛dzie omówione w kolejnym artykule. zewne˛trzna˛ i wewne˛trzna˛ lub mie˛dzy przeszła˛ a Koncepcja fobii dysocjacyjnych, rozumianych w ra- teraz´niejsza˛). Takie działania stanowia˛ substytut mach teorii TSDP jako działania substytucyjne, jest czynnos´ci adaptacyjnych w teraz´niejszos´ci. Pacjenci powia˛zana z poje˛ciem obrony Knipe’a (2007), które moga˛ przejawiac´ fantazje substytucyjne, w których jest przez niego traktowane jako dysfunkcyjnie prze- cze˛sto sa˛ ratowani (przez rodzine˛ lub terapeute˛), w chowywana informacja. których wyste˛puje pragnienie zmiany przeszłos´ci i Podstawowe podejs´cie w zwalczaniu róz˙nego usunie˛cia „prawdziwej” przeszłos´ci, pragnienie po- rodzaju fobii to wspomaganie pacjentów w rzucenia odpowiedzialnos´ci i oddanie sie˛ pod czyja˛s´ us´wiadamianiu sobie ich fobii, psychoedukacja i empa- opieke˛, nadzieja na otrzymanie magicznego leku, tyczna eksploracja (Van der Hart i in., 2006). Porza˛dek „złota fantazja”, w której kaz˙da potrzeba moz˙e byc´ eksploracji zalez˙y od stopnia ostros´ci fobii. Kieruja˛c spełniona przez inna˛ osobe˛ oraz przekonanie, z˙e sie˛ systemami działania eksploracji, współpracy i zdysocjowane cze˛s´ci nie nalez˙a˛ do jaz´ni danej osoby. troski, terapeuci wraz z pacjentami poszukuja˛ w spo- Kaz˙da z tych fantazji słuz˙y jako obrona przed zmierze- sób poznawczy elementów, których pacjent sie˛ le˛ka niem sie˛ z traumatyczna˛przeszłos´cia˛oraz przez˙yciem i których unika. Terapeuci wła˛czaja˛ sie˛ w przez˙ycie koniecznego z˙alu, który temu towarzyszy. Dlatego pacjenta w sposób otwarty i wyraz˙aja˛cy akceptacje˛. tez˙ przed praca˛ z traumatycznymi wspomnieniami Tym sposobem terapeuci pomagaja˛ pacjentom zwer- nalez˙y wyznaczyc´ pewien zakres celów terapeutycz- balizowac´ w najpełniejszy sposób ich le˛ki odnos´nie nych. Te przekonania substytucyjne sa˛nierzeczywiste przez˙yc´ zwia˛zanych z okres´lona˛ fobia˛. Zrozumienie i powia˛zane z uogólnionym brakiem us´wiadomienia celu obrony jest przydatnym elementem przygoto- sobie traumatycznych zdarzen´ oraz ich wpływu na wawczym do rozpocze˛cia Fazy 2 leczenia, w której własna˛ osobe˛ i z˙ycie. Pacjenci przychodza˛cy na tera- obrona moz˙e stanowic´ punkt pocza˛tkowy do uzyska- pie˛ moga˛ nie us´wiadamiac´ sobie, jak ich historia (jes´li nia doste˛pu do traumatycznych wspomnien´, tj. do ja˛ pamie˛taja˛) wia˛z˙e sie˛ ich aktualnymi problemami. dysfunkcyjnie przechowywanych sieci wspomnien´. Aby czynic´ poste˛p w leczeniu, terapeuci musza˛wspo- Nalez˙y podkres´lic´, z˙e przezwycie˛z˙anie róz˙nych magac´ pacjentów w us´wiadamianiu sobie powia˛zan´ fobii podtrzymuja˛cych dysocjacje˛, niezalez˙nie od Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 E85 Dysocjacja osobowos´ci a terapia EMDR w zaburzeniach wynikaja˛cych ze złoz˙onej traumy EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 85 4/8/15 12:54 PM Strona 9 jego systematycznos´ci, nie wymaga okres´lonej se- Przezwycie˛z˙anie fobii dotycza˛cej działan´ kwencji. Przezwycie˛z˙anie takich fobii wymaga raczej psychicznych zwia˛zanych z trauma˛ jednoczesnej pracy z inna˛ fobia˛ lub kilkoma z nich. Przykładowo, przezwycie˛z˙anie fobii przywia˛zania Pacjenci musza˛ stopniowo us´wiadamiac´ sobie, tole- i utraty wie˛zi wymaga, by pacjent otrzymał pomoc rowac´, rozumiec´ i personifikowac´ (przejmowac´ na w przezwycie˛z˙eniu fobii dotycza˛cej dysocjuja˛cych własnos´c´) róz˙ne aktywnos´ci psychiczne lub przez˙ycia cze˛s´ci, poniewaz˙ cze˛s´ci te moga˛ byc´ skonfliktowane wewne˛trzne, których do tej pory starannie unikali. ze soba˛ nawzajem z powodu wie˛zi terapeutycznej. Te aktywnos´ci psychiczne obejmuja˛ emocje, mys´li, doznania cielesne, fantazje, potrzeby i wspomnienia. Przezwycie˛z˙enie takiej fobii przez˙yc´ wewne˛trznych Przezwycie˛z˙anie fobii przywia˛zania i jest konieczne aby zmierzyc´ sie˛ z doste˛pem i przetwo- utraty wie˛zi rzeniem (integracja˛) traumatycznych wspomnien´. Nawia˛zanie elastycznej, empatycznej, nacechowa- Stopniowe przezwycie˛z˙anie tej fobii pocia˛ga za soba˛ nej współpraca˛ wie˛zi terapeutycznej o odpowiednio zwie˛kszenie regulacji afektywnej i funkcjonowania nakres´lonych granicach jest niezbe˛dne we wcze- refleksyjnego oraz rozwój s´wiadomej postawy, co we- snej fazie terapii, podobnie jak praca nad innymi, dług Shapiro (1995, 2001) jest przesłanka˛ dla przetwo- biez˙a˛cymi zwia˛zkami pacjenta, aby moz˙liwe było rzeniu traumy. stopniowe uzyskanie odpowiedniego poziomu bez- Nalez˙y zatem szkolic´ pacjentów, by akceptowali swe piecznego przywia˛zania (np. Kluft, 1993, 1997; Steele i działania psychiczne bez przypisywania im osa˛dów in., 2001, 2005; Van der Hart i in., 2006). wartos´ciuja˛cych oraz by nauczyli sie˛najpierw zauwaz˙ac´, Fobie relacyjne pacjenta przejawiaja˛ sie˛ równiez˙ a potem zapobiegac´ tzw. „samos´wiadomos´ciowym w relacji terapeutycznej, która przywołuje chronicz- emocjom” (takim jak wstyd, strach lub obrzydze- na˛ zmiennos´c´ działania systemów przywia˛zania i nie) jako reakcji. Terapeuci powinni cze˛sto zache˛cac´ obrony zwia˛zanych z krzywdza˛cym opiekunem, co pacjentów do us´wiadamiania sobie i eksplorowania stanowi podstawe˛ głe˛boko le˛kowych i zdezorganizo- swych biez˙a˛cych doznan´, tj. do bycia s´wiadomym i wanych wzorów przywia˛zania (Liotti, 1999, Steele i do refleksyjnego działania w celu przyspieszenia pro- in., 2001; Van der Hart i in., 2006). Podejs´cie pacjenta cesu uobecniania (prezentyfikacji). Jest to szczególnie moz˙e zmieniac´ sie˛ od ekstremalnego przywia˛zania do istotne podczas fazy stabilizacji, w której pacjenci ucza˛ terapeuty, poprzez nieufnos´c´, az˙ do postawy defen- sie˛, jak identyfikowac´ i radzic´ sobie z wewne˛trznymi i sywnej a nawet wrogiej, podczas których ma miejsce zewne˛trznymi wyzwalaczami. aktywacja róz˙nych cze˛s´ci osobowos´ci. Z natury rze- Dzie˛ki instrukcjom dotycza˛cym wyobraz˙eniowego czy, s´rodkiem zaradczym dla tak mało bezpiecznych ograniczenia (containment imagery), terapeuci mo- schematów przywia˛zania jest kontrola rekonstrukcji ga˛ pomóc pacjentom stworzyc´ w wyobraz´ni swoiste traumy relacyjnej w ramach zwia˛zku terapeutyczne- pojemniki w celu zatrzymania traumatycznych wspo- go. Rekonstrukcje te wzbudzaja˛ intensywne emocje mnien´. Wyobraz˙enia tego typu moga˛ przybrac´ postac´ i skłonnos´ci do działan´ zarówno u pacjenta jak i te- sejfu w banku, dysku komputerowego, płyty DVD i tym rapeuty, dlatego tez˙ waz˙ne jest okres´lenie wyraz´nych podobnych (np. Brown & Fromm, 1986; Kluft, 1993; Van ram terapii. Przykładowo, niektóre EP moga˛ przeja- der Hart i in. 2006; Van der Hart, Steele, Boon & Brown, wiac´ fobie˛przed utrata˛wie˛zi, a przez to moga˛lgna˛c´ do 1993). Pozwala to pacjentom tymczasowo „przecho- terapeuty lub uporczywie szukac´ kontaktu ze spraw- wywac´” traumatyczne wspomnienia lub inne groz´ne ca˛ traumy lub innymi osobami, które moga˛ czynic´ przez˙ycia wewne˛trzne. Techniki tego typu ucza˛ pacjen- im krzywde˛. Aby przezwycie˛z˙yc´ takie sytuacje, tera- tów dostrzegac´ róz˙nice pomie˛dzy nieadaptacyjnym peuta musi przejawiac´ wysoki poziom umieje˛tnos´ci unikaniem lub tłumieniem a zdrowym dostosowaniem integracyjnych, zachowywac´ spokój i towarzyszyc´ tempa i czasu, które moga˛ kontrolowac´. pacjentowi w zrozumieniu tych przeciwstawnych Przezwycie˛z˙anie fobii przed zdysocjowanymi tendencji, wynikaja˛cych z róz˙nych cze˛s´ci osobowos´ci. cze˛s´ciami Dlatego terapeuta powinien zachowac´ przewidywalna˛ i stabilna˛ pozycje˛ empatycznej ciekawos´ci i współpra- Terapeuci powinni zache˛cac´ do współpracy róz˙ne cy, nie okazuja˛c postawy obronnej lub nie wdaja˛c cze˛s´ci dysocjacyjne, aby zmniejszyc´ sztywne podziały sie˛ w relacje˛ z pacjentem. Ustanowienie bezpiecznej i zamknie˛cia mie˛dzy nimi. Leczenie fobii zdysocjowa- wie˛zi w zwia˛zku terapeutycznym wymaga ram tera- nych cze˛s´ci i ich róz˙nych manifestacji, rozpoczyna sie˛od peutycznych, zapewniaja˛cych bezpieczen´stwo oraz najbardziej dorosłej (dorosłych) cze˛s´ci osobowos´ci pa- maja˛cych spójne i wyraz´ne granice i ograniczenia. cjenta, zazwyczaj ANP. Terapeuta najpierw wzmacnia E86 Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 Van der Hart et al. EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 86 4/8/15 12:54 PM Strona 10 ANP poprzez uczenie jej umieje˛tnos´ci ugruntowania, cze˛s´c´ EP – uprzednio unikana˛ i pogardzana˛, tkwia˛ca˛ regulacji, oraz funkcjonowania refleksyjnego, których w sytuacji wołania o przywia˛zanie lub przytłoczona˛ celem jest polepszenie codziennego funkcjonowania. wstydem. Podczas gdy ANP kieruje sie˛ instruk- W przypadku trzeciorze˛dowej dysocjacji struktural- cjami terapeuty, by patrzec´ na inna˛, mniejsza˛ cze˛s´c´ nej, tj. w sytuacji, w której rozwine˛ła sie˛ wie˛ksza liczba z miłos´cia˛ i troska˛, pacjent dos´wiadcza stymulacji bi- cze˛s´ci ANP, terapeuta stara sie˛ wzmacniac´ jaka˛s´ forme˛ lateralnej (BLS) i przetwarza (integruje) napływaja˛ce pozytywnej komunikacji i współpracy pomie˛dzy tymi mys´li i przekonania. Na podstawie tej procedury, cze˛s´ciami, które funkcjonuja˛ w z˙yciu codziennym. opracowano bardziej złoz˙one podejs´cie, maja˛ce na Celem tego zawsze jest pomaganie pacjentowi funkcjo- celu odtworzenie zdrowego schematu dbania o siebie nowac´ w sposób bardziej zintegrowany. Ogólnie rzecz u pacjenta (jako ANP) w stosunku do innych zdyso- ujmuja˛c, najwaz˙niejszym punktem wyjs´ciowym wspo- cjowanych cze˛s´ci (Gonzales & Mosquera, 2012). W magania cze˛s´ci ANP, a potem cze˛s´ci EP, jest psychoedu- tej pracy ze wzorami dbania o siebie, pacjent jako kacja o wartos´ciach, w ­ noszonych przez inne cze˛s´ci i ANP uczy sie˛ identyfikowac´ i r­ ozpoznawac´ potrzeby przydatnych w codziennym z˙yciu i przetrwaniu; ma to kaz˙dej zdysocjowanej cze˛s´ci, ła˛cznie z niemowle˛ca˛ odniesienie nawet do tych EP, które sa˛ autoagresywne cze˛s´cia˛ EP, a wewne˛trzny system cze˛s´ci otrzymuje albo imituja˛ zachowania sprawców traumy. Wszyst- wsparcie w zaspokojeniu tych potrzeb w taki sposób, kie te cze˛s´ci sa˛ zaangaz˙owane w próby rozwia˛zania by zachowac´ lub ustanowic´ równowage˛ pomie˛dzy problemu, co moz˙e byc´ postrzegane jako działania róz˙nymi potrzebami tych cze˛s´ci. substytucyjne. Niezwykle pomocne dla terapeuty jest Cze˛s´ci dysocjacyjne moga˛ stopniowo uczyc´ sie˛, wyjas´nianie, z˙e te cze˛s´ci EP nadal z˙yja˛ w czasie traumy jak uznac´ sie˛ nawzajem bez nadmiernych reakcji fo- i nie sa˛ zdolne odróz˙nic´ traumatycznej przeszłos´ci od bicznych, a tym samym porzucic´ nieadaptacyjne teraz´niejszos´ci (zakładaja˛c, z˙e teraz´niejszos´c´ jest bez- działania substytucyjne. W dalszej kolejnos´ci, kaz˙da pieczna) (Van der Hart i in. 2010). cze˛s´c´ moz˙e nauczyc´ sie˛, jak docenic´ role˛ innych cze˛s´ci W konteks´cie podkres´lania przez terapeutów oraz (pod)systemów działania, które je motywuja˛, wartos´ci umoz˙liwiaja˛cych przetrwanie, wykazywanych tym samym pomagaja˛c jednostce jako całos´ci w prze- przez róz˙ne cze˛s´ci, jednym ze sposobów inicjowania trwaniu i powolnym rozwijaniu wewne˛trznej empatii. konstruktywnej komunikacji pomie˛dzy ANP a EP jest Na kon´cu, cze˛s´ci moga˛ rozpocza˛c´ bardziej efektyw- zache˛canie przez terapeute˛ cze˛s´ci ANP do zadania (w na˛ współprace˛ nad obowia˛zkami dnia codziennego i trakcie sesji) pytania cze˛s´ci EP i zasugerowania (jes´li samoregulacja˛. jest to włas´ciwe), aby inne cze˛s´ci słuchały. Przykładem jest sugerowanie tego ANP, która słyszy groz´by EP, Wewne˛trzne Miejsce Spotkan´. Praca z wyobra­ rozkazuja˛ce jej nie mówic´ nic terapeucie o istnie- z˙eniami, obejmuja˛ca wzajemne spotkania zdyso- niu innych cze˛s´ci. W ten pos´redni sposób terapeuta cjowanych cze˛s´ci moz˙e byc´ bardzo pomocna w (pozostaja˛c w kontakcie z ANP) moz˙e na przykład zrozumieniu i współpracy pomie˛dzy tymi cze˛s´ciami. zache˛cic´ EP do powiadomienia ANP czego potrzebu- Dlatego tez˙ gdy fobia zostanie w pewnym stop- je, aby poczuc´ sie˛ bezpieczniej. niu przezwycie˛z˙ona, terapeuci moga˛ polecic´ swym pacjentom utworzenie tzw. stołu dysocjacyjnego Jak pomóc ANP w zaakceptowaniu EP.  W naste˛pnej (Fraser, 1991, 2003) lub wewne˛trznego miejsca spo- kolejnos´ci, ale nadal w fazie stabilizacji, terapeuci tkan´ (Boon i in., 2011; Gonzales & Mosquera, 2012; staraja˛ sie˛ rozwina˛c´ akceptacje˛ cze˛s´ci EP przez ANP Van der Hart i in., 2006). Moz˙e to byc´ specjalne po- oraz szersze współdziałanie pomie˛dzy zdysocjowa- mieszczenie, miejsce na łonie natury lub jakiekol- nymi cze˛s´ciami (Kluft, 2006; Van der Hart i in., 2006). wiek inne, zapewniaja˛ce poczucie bezpieczen´stwa. Istnieje kilka technik, które sa˛ pomocne w takim przy- Bardzo pomocne jest, gdy to ANP informuje o tym padku. Pozwalaja˛ one równiez˙ poprawic´ samoregu- inne cze˛s´ci, a terapeuta stanowi model komunika- lacje˛, samouspokojenie oraz samoakceptacje˛, które cji z pozostałymi cze˛s´ciami za pos´rednictwem ANP. sa˛ koniecznymi przesłankami przetwarzania traumy Takie spotkania moga˛ pocza˛tkowo przybrac´ forme˛ (Faza 2 leczenia odwołuja˛cego sie˛ do faz). Jednakz˙e spotkan´ biznesowych, a dyskusje powinny rozpoczy- tego typu techniki moga˛ czasami w niewielkim stop- nac´ sie˛ od stosunkowo mało waz˙nych kwestii, jak np. niu wkroczyc´ na terytorium tej drugiej fazy leczenia. tworzenie harmonogramu na dany dzien´. Pozwala to Jedna˛ z takich technik jest wizualizacja „Kochaja˛cego przec´wiczyc´ spotkania wewne˛trzne oraz umieje˛tnos´ci Spojrzenia” Knipe’a (2007). Poprzez stymulowanie podejmowania decyzji jako zespół. Takie spotkania systemu troski cze˛s´ci ANP, terapeuta tworzy warunki, moga˛byc´ wykorzystane bardziej konstruktywnie, jako w których ta cze˛s´c´ postrzega z miłos´cia˛ i szacunkiem spotkania bardziej osobiste i emocjonalne, podczas Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 E87 Dysocjacja osobowos´ci a terapia EMDR w zaburzeniach wynikaja˛cych ze złoz˙onej traumy EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 87 4/8/15 12:54 PM Strona 11 których moz˙na podzielic´ sie˛ radosnymi przez˙yciami dialogu z EP zmniejszy sie˛, terapeuta moz˙e zapropono- lub tez˙ przygne˛biaja˛cymi dos´wiadczeniami i pociesze- wac´ podobna˛ moz˙liwos´c´ EP. W ten sposób moz˙na po- niem. Miejsce spotkania moz˙e byc´ przydatna˛płaszczy- prawic´ wewne˛trzna˛ współprace˛ i komunikacje˛ poprzez zna˛ przekazywania orientacji czasowej oraz rozwoju ostroz˙ne stosowanie BLS w celu usunie˛cia okres´lonych współpracy i zrozumienia/ współczucia pomie˛dzy „punktów blokuja˛cych” (Gonzales & Mosquera, 2012). cze˛s´ciami. Tego typu współpraca wewne˛trzna jest bardziej prawdopodobna, jes´li zdysocjowane cze˛s´ci Przezwycie˛z˙anie fobii wobec cze˛s´ci imituja˛cych potrafia˛ sie˛ skoncentrowac´ i kolektywnie dzielic´ sie˛ sprawce˛ swymi przez˙yciami wewne˛trznymi (w tym zasobami) które to przez˙ycia sa˛ powia˛zane z teraz´niejszos´cia˛, a Powtarzane przez terapeutów wyjas´nienia na temat jednoczes´nie gdy strony izoluja˛ traumatyczne wspo- wartos´ci ułatwiaja˛cych przetrwanie, przejawianych mnienia i inne czynniki zakłócaja˛ce. W literaturze przez inne cze˛s´ci – zwłaszcza przez te najbardziej EMDR proponuje sie˛ róz˙ne warianty tej procedury przeraz˙aja˛ce lub pogardzane – oraz na temat inte- (Bergmann, 2007; Forgash & Copeley, 2007; Gonzales rakcji mie˛dzy nimi, pozwalaja˛ uczyc´ inne zdysocjo- & Mosquera 2012; Paulsen, 2007, 2009). Wewne˛trzne wane cze˛s´ci, z˙e moz˙liwa jest pozytywna interakcja miejsce spotkan´ oraz wyobraz˙eniowe bezpieczne z tymi cze˛s´ciami i z˙e przynosi ona korzys´ci wszyst- miejsca (patrz kolejne podrozdziały) moga˛ stac´ sie˛ kim cze˛s´ciom uczestnicza˛cym w tym procesie, a cze˛s´cia˛ bardziej złoz˙onej struktury, np. wewne˛trznej takz˙e kształtuje pozytywne umieje˛tnos´ci interperso- wspólnoty (Van der Hart, 2012). nalne. Waz˙nym przykładem moz˙e byc´ sytuacja, kiedy cze˛s´ci ANP i EP odczuwaja˛ ekstremalny strach przed Zwalczanie blokad. Fobia wobec cze˛s´ci dysocja- cze˛´sciami imituja˛cymi sprawce˛, okres´lanymi równiez˙ jako cyjnych, objawiaja˛ca sie˛ w róz˙nych punktach blokady, przes´ladowca, sprawca lub cze˛s´c´ (cze˛s´ci) przes´ladowcze moz˙e byc´ wielokrotnie poddawana procedurom ty- (Kluft, 2006; Ross, 1997, Van der Hart i in., 2006): zdy- powym dla EMDR. Takie procedury moga˛ wspomóc socjowane cze˛s´ci, które imituja˛ rzeczywistych spraw- rozwój wewne˛trzny pocza˛wszy od konfliktu mie˛dzy ców i cze˛sto sa˛ traktowane jako sprawcy przez inne cze˛s´ciami do wzajemnej empatii i współpracy (Gon- cze˛s´ci. Konieczna jest powtarzaja˛ca sie˛ psychoedukacja zales & Mosquera, 2012). Jednym z przykładów jest lub eksploracja pierwotnej funkcji przetrwania tych umoz˙liwienie zdysocjowanej cze˛s´ci nawia˛zania bardzo cze˛s´ci; przykładowo dostrojenie sie˛ do działan´ i (re) potrzebnego poła˛czenia z innym (pod)systemem dzia- akcji sprawcy wobec pacjenta jako dziecka oraz próba łania, ujawnianym przez inna˛ cze˛s´c´. W takiej sytuacji zapobiez˙enia tym działaniom i reakcjom poprzez ka- terapeuta pomaga obu cze˛s´ciom tymczasowo stopic´ ranie innych cze˛s´ci w taki sposób, jaki zaobserwowały sie˛ w jedna˛, co umoz˙liwia tej stronie, która tego potrze- u tych sprawców (np. maltretuja˛cych i poniz˙aja˛cych ro- buje, uzyskac´ doste˛p do tego (pod)systemu działania, dziców). Cze˛s´ci te moga˛posiadac´ umieje˛tnos´ci funkcjo- a tym samym do potrzebnego działania. Przykładem nalne, takie jak kontrola lub siła, ale zazwyczaj cze˛s´c´ ANP moz˙e byc´ nies´miała ANP pacjenta z DID, która po- pacjenta odrzuca je, a inne EP boja˛ sie˛ ich, gdyz˙ przypo- przez tymczasowe poła˛czenie sie˛ z agresywna˛ EP minaja˛ im o cechach osobowos´ci sprawcy oraz o przy- moz˙e stac´ sie˛ bardziej asertywna w z˙yciu codziennym krych dos´wiadczeniach. Zakłóca to korzys´ci wynikaja˛ce (H. Matthess, komunikacja personalna, 5 czerwiec 2009 z terapii. Realizacja w formie odróz˙niania prawdziwego r.). Trudnos´ci w przeprowadzeniu tego typu interwen- zewne˛trznego sprawcy od jego/jej wewne˛trznego ob- cji moz˙na przezwycie˛z˙yc´ za pomoca˛ psychoedukacji i razu jest niezbe˛dna dla osia˛gnie˛cia poste˛pu w terapii okres´lonych procedur EMDR. Przykładowo, gdy cze˛s´c´ (Paulsen, 2009; Van der Hart i in. 2006). ANP obawia sie˛ agresywnej i głos´nej EP oraz nie po- Cze˛s´ci imituja˛ce sprawce˛, ale nie tylko, sa˛ cze˛sto trafi odczuwac´ jakiejkolwiek empatii w stosunku do uwikłane w zachowania autodestrukcyjne, narusza- takiej EP, wówczas terapeuta moz˙e zache˛cic´ ANP do nie granic w kontaktach z innymi ludz´mi lub tez˙ w przyjrzenia sie˛ EP, omówienia uczuc´, które odczuwa trwaja˛ce dre˛czenie fizyczne lub seksualne. Ponownie w stosunku do niej i zwrócenia uwagi na swe dozna- nalez˙y podkres´lic´ i zrozumiec´, z˙e tego typu działania nia. Krótka stymulacja bilateralna (BLS) takiego dozna- destrukcyjne, pomijaja˛c ich niewłas´ciwos´c´, sa˛próbami nia, moz˙e przynajmniej cze˛s´ciowo odblokowac´ impas, rozwia˛zania problemów powstałych w ekstremal- ba˛dz´ poprzez ułatwienie zmniejszenia negatywnego nych (traumatycznych) okolicznos´ciach. Terapeuci doznania ba˛dz´ poprzez zwie˛kszenie refleksyjnego musza˛ rozpoznac´ i uznac´ pierwotna˛ funkcje˛ prze- funkcjonowania w ANP. Niemniej jednak zaleca sie˛ trwania oraz pomóc ANP w porozumieniu sie˛ z ostroz˙nos´c´, gdyz˙ stymulacja bilateralna moz˙e skut- takimi cze˛s´ciami i zache˛ceniu ich do alternatywnych, kowac´ zwie˛kszeniem dystresu. Gdy nieche˛c´ ANP do mniej destrukcyjnych lub raczej konstruktywnych E88 Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 Van der Hart et al. EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 88 4/8/15 12:54 PM Strona 12 rozwia˛zan´ (C.A.Ross, 1997). Jedna˛ z podstawowych kaz˙da cze˛s´c´ jest odpowiedzialna tak przed pozo- czynnos´ci jest wytłumaczenie, z˙e cze˛s´ci EP nadal z˙yja˛ stałymi cze˛s´ciami osobowos´ciami jak i za nie. W w traumie i reaguja˛ na wyzwalacze w ten sam spo- przeciwnym wypadku pewne cze˛s´ci pacjenta mo- sób, w jaki reagowały w przypadku faktycznej traumy. ga˛ wykorzystac´ osobe˛ terapeuty jako „nianie˛” - np. Kolejnym krokiem moz˙e byc´ pomoc tym cze˛s´ciom wykorzystac´ sesje˛ terapeutyczna˛ jako okazje˛ do wy- w wie˛kszym zorientowaniu sie˛ w teraz´niejszos´ci: płakania sie˛ i uzyskania empatycznego współczucia, ich uobecnienie (prezentyfikacja) (patrz kolejne roz- bez czynienia poste˛pów - taka osobowos´c´ moz˙e tez˙ działy). System osobowos´ciowy pacjenta jako całos´c´ oczekiwac´ od terapeuty pozbycia sie˛, ukarania lub moz˙e stac´ sie˛ znacznie bardziej zdolny do współpracy, kontrolowania innych zdysocjowanych cze˛s´ci zamiast rozwia˛zywania problemów i podejmowania adapta- wzia˛c´ osobista˛odpowiedzialnos´c´ za ich działania, któ- cyjnych decyzji. re przeciez˙ tworza˛ pacjenta jako całos´c´. Uaktywnianie zasobów Przezwycie˛z˙anie fobii wobec młodych, słabych cze˛s´ci Rozwijanie i instalacja zasobów (RDI - Resource Development and Installation) jest szeroko stosowa- Gdy cze˛s´c´ ANP lub dominuja˛ca, agresywna cze˛s´c´ EP nym rodzajem interwencji w terapii EMDR (Korn & pogardza i odrzuca wraz˙liwe i słabe cze˛s´ci dziecie˛ce, Leeds, 2002). Jednak w przypadku pacjentów, którzy objas´nienia terapeuty na temat (pod)systemów dos´wiadczyli złoz˙onej traumy, koncepcja zasobów działania, które pos´rednicza˛ w funkcjach przetrwa- wymaga rozszerzenia. Uaktywnianie zasobów obej- nia takich cze˛s´ci, moga˛ byc´ zasadniczym elemen- muje aktywowanie zasobów emocjonalnych, poznaw- tem sprzyjaja˛cym wie˛kszej akceptacji i szacunkowi czych, sensomotorycznych i relacyjnych, strategie wobec takich cze˛s´ci. Przykładem moz˙e byc´ walcza˛ca wzmacniaja˛ce ego oraz interwencje wzmacniaja˛ce cze˛s´c´ EP kobiety z DID, która w wieku 17 lat stała sie˛ pacjenta. Bardzo waz˙na jest równiez˙ praca maja˛ca na ofiara˛gwałtu zbiorowego. W czasie gwałtu, walcza˛ca celu podstawowe zarza˛dzanie energia˛ (odpowiednia EP została zasta˛piona cze˛s´cia˛ dziecie˛ca˛, która uległa ilos´c´ snu, odpoczynku, poz˙ywienia), rozwój zasobów licznym sprawcom. Terapeuta, reaguja˛c na obrzy- somatycznych, takich jak ugruntowanie oraz uwaz˙na dzenie walcza˛cej EP wzgle˛dem cze˛s´ci dziecie˛cej, s´wiadomos´c´ własnego ciała, a takz˙e inne zastosowa- zapytał: „Czy zdajesz sobie sprawe˛, co mogłoby nia dos´wiadczen´ psychomotorycznych w celu ustano- sie˛ stac´, gdybys´ kontynuowała walke˛, a dziecie˛ca wienia granic i regulacji (Ogden i in., 2006). cze˛s´c´ nie przeje˛łaby kontroli?” Po kilku chwilach RDI, podobnie jak kaz˙da inna interwencja w przy- ciszy, walcza˛ca cze˛s´c´, wyraz´nie zszokowana, odpo- padku pacjentów ze złoz˙ona˛ dysocjacja˛ osobowos´ci, wiedziała: „Wtedy zostałybys´my zabite”. Kolejnym powinno byc´ przeprowadzane za zgoda˛ całego syste- krokiem była kierowana akceptacja uprzednio po- mu cze˛s´ci. Jednym z przykładów jest sytuacja, w której gardzanej cze˛s´ci dziecie˛cej. Innym przykładem jest pacjentka przejawiała fobie˛ przed opuszczeniem jej kobieta wykorzystywana seksualnie w dziecin´stwie przez figury rodzicielskie (wła˛cznie z terapeuta˛). przez swojego ojca. Kobieta posiadała agresywna˛ Zapytana o to, czego potrzebuje, by zmniejszyc´ swe cze˛s´c´ EP, która nie tolerowała dziecie˛cej EP, silnie pobudzenie, gdy zostaje sama w pokoju, pacjentka przywia˛zanej do sprawcy. Obu stronom pomogła odparła: „Wiary w poła˛czenie, w wie˛z´.” Czes´c´ ANP ANP, umoz˙liwiaja˛c im dos´wiadczenie siebie na- zaprosiła inne cze˛s´ci do udziału w c´wiczeniu, na co wzajem jako niezbe˛dnych sobie i uosabiaja˛cych cze˛s´ci te wyraziły zgode˛. Pacjentka narysowała sym- oczywiste przeciwstawne tendencje wobec ojca. bol tej wiary: dwie dłonie splecione razem. W czasie, W naste˛pstwie psychoedukacji, ANP była w stanie gdy pacjentka trzymała rysunek, terapeuta za pomo- zrozumiec´ punkt widzenia obu cze˛s´ci EP (potrzebe˛ ca˛ stymulacji bilateralnej zainstalował ten zasób w wie˛zi w przypadku cze˛s´ci dziecie˛cej oraz nienawis´c´ ANP, sugeruja˛c jednoczes´nie, by cze˛s´c´ ANP utrzy- drugiej cze˛s´ci EP). Jako osoba dorosła, kobieta zro- mywała kontakt z cze˛s´ciami EP, z którymi dzieliła te zumiała, z˙e jej najlepsza˛ opcja˛ w dziecin´stwie było same odczucia. rozdzielenie sie˛, aby móc odnies´c´ sie˛ do siebie. Taka˛ integruja˛ca˛ perspektywe˛ moz˙na wzmocnic´ za po- Orientacja czasowa moca˛ krótkich stymulacji bilateralnych. Reasumuja˛c, jest rzecza˛ zasadnicza˛, by pacjent Specyficzna˛ procedura˛ uaktywniania zasobów, która rozumiał i uczył sie˛ stosowac´ kluczowa˛ zasade˛ stop- jest najwaz˙niejsza w rozwijaniu podwójnej uwagi, niowej akceptacji, uznania i urzeczywistniania cze˛s´ci jest orientacja czasowa. Jak wspomniano wczes´niej, EP i ANP jako cze˛s´ci tej samej osobowos´ci oraz z˙e cze˛s´c´ EP zazwyczaj z˙yje w czasie traumy, a tym Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 E89 Dysocjacja osobowos´ci a terapia EMDR w zaburzeniach wynikaja˛cych ze złoz˙onej traumy EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 89 4/8/15 12:54 PM Strona 13 samym nie odróz˙nia przeszłos´ci od teraz´niejszos´ci. Sytuacja przykładowa: pacjent musiał od czasu Terapeuta, rozmawiaja˛c z taka˛ EP za pos´rednictwem do czasu zmierzyc´ sie˛ z natre˛tnymi wizytami swych cze˛s´ci ANP, oraz stosuja˛c krótkotrwałe stymula- rodziców, którzy komentowali w bardzo negatywny cje bilateralne, jest w stanie do pewnego stopnia sposób wszystko, co zauwaz˙yli w pacjencie i w jego us´wiadomic´ takiej osobowos´ci prawdziwa˛ date˛ oraz mieszkaniu. Pacjent posiadał asertywna˛ cze˛s´c´ ANP, z˙e niebezpieczen´stwo mine˛ło (np. Czy ta cze˛s´c´ wie, jednak przybycie rodziców natychmiast wyzwalało z˙e jest rok 2013. . . z˙e jestes´ osoba˛ dorosła˛. . . i z˙e pojawianie sie˛ bardzo uległej dziecie˛cej cze˛s´ci EP, któ- niebezpieczen´stwo mine˛ło i nie grozi w tej chwili?). ra ze strachem była posłuszna rodzicom w kaz˙dym Moz˙na dodac´ róz˙ne inne rodzaje interwencji, np. aspekcie. Stworzenie bezpiecznego miejsca dla zache˛cenie cze˛s´ci EP do spojrzenia na dłon´ pacjenta, dziecie˛cych cze˛s´ci - do którego mogły byc´ one wysyła- na której ten nosi obra˛czke˛, lub tez˙ sprawdzenie ne przez cze˛s´c´ ANP w razie potrzeby - było jednym ze daty na gazecie lub terminarzu. Wła˛czenie krótkich sposobów, by pacjent poradził sobie z ingerencjami ro- okresów stymulacji bilateralnej moz˙e wzmocnic´ dziców. Innym sposobem było stworzenie przez ANP współs´wiadomos´c´, zmniejszyc´ napie˛cie i zwie˛kszyc´ wyobraz˙enia płaszcza ochronnego, który zwie˛kszył integracje˛, obejmuja˛ca˛ ła˛czenie informacji adapta- pewnos´c´ pacjenta w radzeniu sobie z tym trudnym cyjnych. Wskazana jest jednak ostroz˙nos´c´, by nie wyzwaniem (Boon i in., 2011; Van der Hart, 2012). wydobyc´ materiału przekraczaja˛cego okno tolerancji Jednak gdy terapeuta stosuje takie techniki stabi- pacjenta. Jes´li zaczna˛ pojawiac´ sie˛ negatywne uczucia, lizacyjne bez s´wiadomos´ci wewne˛trznego systemu nalez˙y przerwac´ BLS. Dodatkowo, w takiej sytuacji zdysocjowanych cze˛s´ci, bez uprzedniego sprawdzenia, potrzebna jest dalsza eksploracja, by zrozumiec´, co czy wszystkie strony sa˛ zgodne co do przeprowadze- sie˛ dzieje; oraz/ lub wprowadzenie ugruntowania/ nia procedury oraz bez odpowiedniego zrozumienia stabilizacji, by utrzymac´ pacjenta w oknie toleran- charakterystyki pacjentów z cie˛z˙ka˛ trauma˛, wów- cji. W podobny sposób moz˙na za pomoca˛ krótkich czas skutki moga˛ byc´ przeciwne do zamierzonych. stymulacji bilateralnych wzmocnic´ pozytywne emo- Przykładowo, wroga cze˛s´c´ moz˙e odbierac´ pomoc cje współczucia lub inne uczucia adaptacyjne jednej cze˛s´ci EP w znalezieniu bezpiecznego miejsca jako cze˛s´ci (np. ANP)w stosunku do innej (np. EP). próbe˛ wyrwania sie˛ spod jej kontroli i be˛dzie przeszka- dzac´ w utworzeniu takiego miejsca. Moz˙liwa jest tez˙ sytuacja, w której słowo „bezpieczny” moz˙e stanowic´ Wyobraz˙enie bezpiecznego miejsca wyzwalacz na zasadzie skojarzenia ze stwierdzeniem Wyobraz˙enie bezpiecznego i cichego miejsca moz˙e „jak niebezpieczne było moje dziecin´stwo”. Pacjent pomóc cze˛s´ciom w radzeniu sobie z przewidywal- moz˙e odczuc´ udre˛ke˛ nawet uzmysławiaja˛c sobie, jak nymi sytuacjami wyzwalaja˛cymi w codziennym z˙yciu, wielu potrzebnych rzeczy mu brakowało. Lub tez˙ a takz˙e z przykrymi wspomnieniami, przekonaniami, pacjent, którego cze˛s´c´ ANP nie zdaje sobie sprawy dyskusjami mie˛dzy stronami, które moga˛ wyzwolic´ z traumatycznych dos´wiadczen´, moz˙e wybrac´ jako traumatyczne wspomnienia, oraz z innymi elemen- bezpieczne miejsce to pomieszczenie (w którym był tami wzbudzaja˛cymi strach. Proces wyobraz˙enia wykorzystywany) z domu rodzinnego. obejmuje obrazy miejsca, gdzie pacjent czuje sie˛ bezpiecznie i pod ochrona˛, lub tez˙, jes´li koncepcja i Inne zastosowania uaktywniania zasobów dos´wiadczanie bezpieczen´stwa cia˛gle jeszcze nie jest mu znane, miejsce, w którym czuja˛ sie˛ stosunkowo Jak wspomniano wczes´niej, moz˙na rozwaz˙yc´ zasto- swobodnie (Brown & Fromm, 1986; Van der Hart i sowanie instalacji zasobów w szerokim zakresie w in., 2006). Instalacja bezpiecznego miejsca jest dobrze przypadku pacjentów z historia˛ złoz˙onej traumy. znanym typem interwencji ws´ród terapeutów EMDR RDI moz˙e byc´ przydatna nie tylko dla głównej cze˛s´ci (np. Gelinas, 2003; Korn & Leeds, 2002; O’Shea, 2009). ANP, ale równiez˙ dla innych zdysocjowanych cze˛s´ci W przypadku pacjentów dysocjacjuja˛cych, technika (w tym EP). Dla cze˛s´ci ANP, przykłady potrzeb- ta moz˙e byc´ zastosowana na róz˙ne sposoby, jak na nych zasobów to samoregulacja, stałos´c´ obiektu, przykład tworzenie bezpiecznego miejsca dla cze˛s´ci odwaga, współczucie w ramach wewne˛trznego sys- dziecie˛cej, która nie powinna uczestniczyc´ w interak- temu oraz pewnos´c´ siebie. Dla cze˛s´ci EP, głównie cjach pacjenta z innymi ludz´mi lub w wewne˛trznych ujawnianej przez podsystem działan´ obronnych, po- rozmowach mie˛dzy cze˛s´ciami. W niektórych przy- trzebne zasoby lub umieje˛tnos´ci be˛da˛ odnosic´ sie˛ padkach, bezpieczne miejsce moz˙e słuz˙yc´ grupom do dos´wiadczonego bezpieczen´stwa, przywia˛zania, zdysocjowanych cze˛s´ci jako miejsce spotkan´, lub tez˙ siły, proaktywnego, adaptacyjnego i zaradnego stylu kaz˙da cze˛s´c´ moz˙e posiadac´ własne miejsce. oraz do orientacji w teraz´niejszos´ci. Aby RDI było E90 Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 Van der Hart et al. EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 90 4/8/15 12:54 PM Strona 14 udane w takich przypadkach, cze˛sto wczes´niej po- wspomnien´ traumatycznych. Zagadnienie to jest trzebna moz˙e byc´ praca w przezwycie˛z˙aniu róz˙nych głównym tematem kolejnego artykułu. fobii podtrzymuja˛cych dysocjacje, takich jak fobia przed zdysocjowanymi cze˛s´ciami. Przykładowo, gdy Pis´miennictwo wzmacnia sie˛ cze˛s´c´ ANP, cze˛s´ci EP moga˛ odczuwac´, z˙e ich wewne˛trzny przeciwnik otrzymuje pomoc w Allen, J. G., Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2008). Mentali- zwie˛kszaniu swojej siły, a tym samym w odniesie- zing in clinical practice. Washington, DC: American Psy- niu zwycie˛stwa na innymi cze˛s´ciami. Dlatego tez˙, chiatric Publishing. gdy terapeuta próbował zainstalowac´ zasób u pa- American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and- cjentki, u której zdiagnozowano depresje˛ (terapeuta statistical manual of mental health disorders (4th ed.). Wa- shington, DC: Author. nie wiedział, z˙e pacjentka ma DDNOS) – pacjentka Bergmann, U. (2007). Hidden selves: Treating dissociation usłyszała głos, krzycza˛cy w jej głowie „Jes´li dasz jej in the spectrum of personality disorders. In C. Forgash [ANP] wie˛cej energii, be˛dziesz miec´ do czynienia ze & M. Copeley (Eds.), Healing the heart of trauma and dis- mna˛ [EP].” Gdy terapeuta ma s´wiadomos´c´ dysocja- sociation with EMDR and ego state therapy (pp. 181–225). cji osobowos´ci pacjenta, moz˙e to zapobiec takim sy- New York, NY: Springer Publishing. tuacjom, zwie˛kszaja˛c tym samym bezpieczen´stwo i Boon, S. (1997). The treatment of traumatic memories in efektywnos´c´ interwencji. DID: Indications and contraindications. Dissociation, 10, 65–79. Boon, S., & Draijer, N. (1993). Multiple personality disor- Wnioski der inthe Netherlands. Lisse, The Netherlands: Swets & TSDP oraz AIP sa˛ kompatybilnymi modelami pracy Zeitlinger. z pacjentami, którzy dos´wiadczyli traumy. Modele Boon, S., Steele, K., & Van der Hart, O. (2011). Coping with trauma-related dissociation: Skills training for clients and te moga˛ sie˛ wzajemnie uzupełniac´. Z jednej strony therapists. New York, NY: Norton. TSDP zapewnia wszechstronne ramy dla lepszego Brown, D. P., & Fromm, E. (1986). Hypnotherapy and hyp- zrozumienia skomplikowanego i dysocjacyjnego noanalysis. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. s´wiata wewne˛trznego pacjentów z zaburzeniami Brown, D., Scheflin, A. W., & Hammond, D. C. (1998). Me- wynikaja˛cymi ze złoz˙onej traumy, oraz dla prze- mory, trauma treatment, and the law. New York, NY: Norton. prowadzenia konceptualizacji danego przypadku. Courtois, C. A. (1999). Recollections of sexual abuse: Treat- Leczenie odwołuja˛ce sie˛ do faz, szeroko akcepto- mentprinciples and guidelines. New York, NY: Norton. wane w zakresie zaburzen´ zwia˛zanych ze złoz˙ona˛ Dell, P. F. (2009). Understanding dissociation. In P. F. Dell trauma˛, kładzie nacisk na znaczenie odpowiedniej & J. A. O’Neil (Eds.), Dissociation and dissociative di- fazy stabilizacji, w tym redukcje˛ objawów, budowanie sorders:DSM-IV and beyond (pp. 709–825). New York, umieje˛tnos´ci oraz ustanawianie bezpiecznej wie˛zi te- NY:Routledge. rapeutycznej. Moz˙e to zapewnic´ terapeutom EMDR Fine, C. G., & Berkowitz, A. S. (2001). The wreathing pro- tocol:The imbrications of hypnosis and EMDR in the waz˙ne zasoby, przydatne do przygotowania bezpiecz- treatment of dissociative identity disorder and other dis- nego i efektywnego przetwarzania traumy. Z dru- sociative responses. American Journal of Clinical Hypnosis, giej strony, wła˛czenie niektórych procedur EMDR, 43, 275–290. w tym BLS, podczas fazy stabilizacji moz˙e skrócic´ i Forgash, C., & Copeley, M. (Eds.). (2007). Healing the heart wzmocnic´ proces terapeutyczny. W niniejszym arty- of trauma and dissociation with EMDR and ego state therapy. kule przedstawiono poła˛czenie koncepcji teorii TSDP New York, NY: Springer Publishing. i okres´lonych procedur EMDR. Podkres´la sie˛ tym Forgash, C., & Knipe, J. (2007). Integrating EMDR and ego samym waz˙nos´c´ uaktywniania zasobów (resourcing) state treatment for clients with trauma disorders. In C. oraz zasade˛ TSDP dotycza˛ca˛ zmiany tak zwanych Forgash & M. Copeley (Eds.), Healing the heart of trauma „przekonan´ substytucyjnych”, które zajmuja˛ miej- and dissociation with EMDR and ego state therapy (pp. sce bardziej adaptacyjnych i integracyjnych działan´ 1–59). New York, NY: Springer Publishing. psychicznych i behawioralnych. Głównymi formami Fraser, G. A. (1991). The dissociative table technique: A stra- tegy for working with ego states in dissociative identity przekonan´ substytucyjnych oraz powia˛zanych działan´ disorder and ego-state therapy. Dissociation, 4, 205–213. psychicznych i behawioralnych sa˛ róz˙ne fobie dyso- Fraser, G. A. (2003). Fraser’s “dissociative table technique” cjacyjne. Niektóre z nich wymagaja˛ systematycznej revisited, revised: A strategy for working with ego states pracy podczas fazy stabilizacji. Reasumuja˛c, dzie˛ki in dissociative disorders and ego-state therapy. Journal of stosowaniu tych podstawowych elementów, pacjenci Trauma and Dissociation, 4(4), 5–28. uzyskaja˛ gotowos´c´ do przetwarzania przy pomocy Gelinas, D. J. (2003). Integrating EMDR into phase-oriented EMDR (w nomenklaturze TSDP - syntezy i realizacji) treatment for trauma. Journal of Trauma & Dissociation, 4(3), 91–135. Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 E91 Dysocjacja osobowos´ci a terapia EMDR w zaburzeniach wynikaja˛cych ze złoz˙onej traumy EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 91 4/8/15 12:54 PM Strona 15 Gonzalez, A., & Mosquera, D. (Eds.). (2012). EMDR and Liotti, G. (1999). Disorganization of attachment as a model dissociation:The progressive approach. Charleston, SC: for understanding dissociative psychopathology. In J. Amazon Imprint. Solomon & C. George (Eds.), Attachment disorganization Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. New York, NY: (pp. 297–317). New York, NY: Guilford Press. Basic Books. Luber, M., & Shapiro, F. (2009). Interview with Francine Hofmann, A. (2006). EMDR in der Behandlung psychotrauma- Shapiro: Historical overview, present issues, and future tischer Belastungssyndrome [EMDR therapy with posttrau- directions of EMDR. Journal of EMDR Practice and Rese- matic stress syndrome]. Stuttgart, Germany: Thieme. arch, 3, 217–231. International Society for the Study of Trauma and Disso- Nijenhuis, E. R. S., & Den Boer, J. A. (2009). Psychobiology ciation. (2011). Guidelines for treating dissociative iden- of traumatization and trauma-related structural dissocia- tity disorder in adults, third revision: Summary version. tion of the personality. In P. F. Dell & J. A. O’Neil (Eds.), Journal of Trauma & Dissociation, 12(2), 115–187. Dissociation and dissociative disorders: DSM-IV and beyond Janet, P. (1897). Traitement psychologique de l’hystérie. In (pp. 337–365). Oxford, United Kingdom: Routledge. A. Robin (Ed.), Traité de thérapeutique appliquée. Paris, Nijenhuis, E. R. S., & Van der Hart, O. (2011). Dissociation France: Rueff. in trauma: A new definition and comparison with pre- Janet, P. (1904). L’amnésie et la dissociation des souvenirs vious formulations. Journal of Trauma and Dissociation, par l’émotion [Amnesia and the dissociation of memo- 12, 416–445. ries by emotion]. Journal de Psychologie, 1, 417–453. Nijenhuis, E. R. S., Van der Hart, O., & Steele, K. (2002). Janet, P. (1909). Problc˘mes psychologiques de l’émotion. The emerging psychobiology of trauma-related dis- Revue Neurologique, 17, 1551–1687. sociation and dissociative disorders. In H. D’Haenen, Janet, P. (1925). Psychological healing. New York, NY: Macmillan. J. A. den Boer, & P. Willner (Eds.), Biological psychiatry Johnson, J. G., Cohen, P., Kasen, S., & Brook, J. S. (2006). Dis- (pp. 1079–1098). London, United Kingdom: Wiley. sociative disorders among adults in the community, im- Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the paired functioning, and axis I and II comorbidity. Journal body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York, Psychiatric Research, 40, 131–140. NY: Norton. Kluft, R. P. (1993). The initial stages of psychotherapy in the O’Shea, K. (2009). EMDR friendly preparation methods for treatment of multiple personality disorder. Dissociation, adults and children. In R. Shapiro (Ed.), EMDR solutions II: 6, 145–161. For depression, eating disorders, performance, and more Kluft, R. P. (1997). The initial stages of psychotherapy in the (pp. 289–312). New York, NY: Norton. treatment of multiple personality disorder. Dissociation, Paulsen, S. (2007). Treating dissociative identity disorder 10, 145–161. with EMDR, ego state therapy, and adjunct approaches. Kluft, R. P. (1999). An overview of the psychotherapy In C. Forgash & M. Copeley (Eds.), Healing the heart of of dissociative identity disorder. American Journal of trauma and dissociation with EMDR and ego state therapy Psychotherapy, 53, 289–319. (pp. 141–179). New York, NY: Springer. Kluft, R. P. (2006). Dealing with alters: A pragmatic clini- Paulsen, S. (2009). Act-as-if and architects approaches to cal perspective. Psychiatric Clinics of North America, 29, EMDR treatment of DID. In M. Luber (Ed.), Eye move- 281–304. ment desensitization and reprocessing (EMDR) scripted pro- Knipe, J. (2007). Loving eyes: Procedures to therapeutically tocols:Special populations (pp. 357–387). New York, NY: reverse dissociative processes while preserving emotio- Springer. nal safety. In C. Forgash & M. Copeley (Eds.), Healing Putnam, F. W., Guroff, J. J., Silberman, E. K., Barban, L., & the heart of trauma and dissociation with EMDR and ego Post, R. M. (1986). The clinical phenomenology of mul- state therapy (pp. 181–225). New York, NY: Springer tiple personality disorder: Review of 100 recent cases. Publishing. Journal of Clinical Psychiatry, 47, 285–293. Korn, D. L. (2009). EMDR and the treatment of com- Ross, C. A. (1997). Dissociative identity disorder: Diagnosis, plex PTSD. Journal of EMDR Practice and Research, 3, clinical features, and treatment of multiple personality. New 264–278. York, NY: Wiley. Korn, D. L., & Leeds, A. M. (2002). Preliminary evidence of Ross, T. A. (1941). War neuroses. Baltimore, MD: Williams & efficacy for EMDR resource development and installa- Wilkins. tion in the stabilization phase of treatment of complex S,  ar, V., Akyuz, G., & Dogan, O. (2007). Prevalence of disso- posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psycho- ciative disorders among women in the general popula- logy, 58, 1465–1487. tion. Psychiatry Research, 149, 169–176. Lazrove, S., & Fine, C. G. (1996). The use of EMDR in Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reproces- clients with dissociative identity disorder. Dissociation, 9, sing:Basic principles, protocols, and procedures. New York, 289–299. NY: Guilford Press. Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavioral treatment of Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: borderlinepersonality disorder. New York, NY: Guildford Basic principles, protocols, and procedures (2nd ed.). New Press. York, NY: Guilford Press. E92 Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 Van der Hart et al. EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd 92 4/8/15 12:54 PM Strona 16 Solomon, R., & Shapiro, F. (2008). EMDR and the adaptive European Journal of Psychotraumatology, 3, 8458. http:// information processing model: Potential mechanisms dx.doi.org/10.3402/ejpt.v3i0.8458 of change. Journal of EMDR Practice and Research, 4, Van der Hart, O., Brown, P., & Van der Kolk, B. A. (1989). 315–325. Pierre Janet’s treatment of post-traumatic stress. Journal Steele, K., Van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2001). of Traumatic Stress, 2, 379–396. Dependency in the treatment of complex posttrauma- Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Solomon, R. M. tic stress disorder and dissociative disorders. Journal of (2010). Dissociation of the personality in complex Trauma and Dissociation, 2(4), 79–116. trauma-related disorders and EMDR: Theoretical consi- Steele, K., Van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2005). deration. Journal of EMDR Practice and Research, 4, 76–92. Phase-oriented treatment of structural dissociation in Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). complex traumatization: Overcoming trauma-related The haunted self: Structural dissociation and the treatment of phobias. Journal of Trauma and Dissociation, 6(3), 11–53. chronic traumatization. New York, NY: Norton. Twombly, J. H. (2000). Incorporating EMDR and EMDR Van der Hart, O., Steele, K., Boon, S., & Brown, P. (1993). adaptations into the treatment of clients with dissocia- The treatment of traumatic memories: Synthesis, reali- tive identity disorder. Journal of Trauma & Dissociation, zation and integration. Dissociation, 6, 162–180. 1(2), 61–80. Twombly, J. H. (2005). EMDR for clients with dissociative identity disorder, DDNOS, and ego states. In R. Shapiro Korespondencja odnosza˛ca sie˛ do niniejszego artykułu po- (Ed.), EMDR solutions: Pathways to healing (pp. 88–120). winna byc´ kierowana do Onno van der Hart, PhD, Depart- New York, NY: Norton. ment of Clinical and Health Psychology, Utrecht University, Van der Hart, O. (2012). The use of imagery in phase 1 tre- Heidelberglaan 1, 3584 CS Utrecht, The Netherlands. atment of clients with complex dissociative disorders. E-mail: [email protected] Journal of EMDR Practice and Research, Volume 9, Number 2, 2015 E93 Dysocjacja osobowos´ci a terapia EMDR w zaburzeniach wynikaja˛cych ze złoz˙onej traumy EMDR9-2_Final_S5_E079-E093.indd View publication stats 93 4/8/15 12:54 PM