Strona 1 PRACA.GOV.PL PSZ-PKDG Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. kod jednostki 04610 Nazwa urzędu pracy: Powiatowy Urząd Pracy w Bydgoszczy reprezentowany przez Dyrektora Nr wniosku i umowy: 04610/CV-19/12144824 WNIOSEK1 O UDZIELENIE POŻYCZKI NA POKRYCIE BIEŻĄCYCH KOSZTÓW PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ MIKROPRZEDSIĘBIORCY przyznawanej na podstawie art. 15zzd ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych 1. DANE IDENTYFIKACYJNE PRZEDSIĘBIORCY Nazwa przedsiębiorcy (imię i nazwisko): Julia Pawlak Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 9532771286 Numer identyfikacyjny REGON: 384423450 2. ADRES SIEDZIBY Adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Kod pocztowy: 85-309, Województwo: kujawsko-pomorskie, Powiat: m. Bydgoszcz, Gmina/dzielnica: Bydgoszcz, Miejscowość: Bydgoszcz, Ulica: Fałata, Nr budynku: 6 / Nr lokalu: 39 3. DANE KONTAKTOWE Nr telefonu: 533405500, e-mail: [email protected] 4. REPREZENTOWANY PRZEZ / DANE PRZEDSIĘBIORCY (W przypadku, gdy wniosek składany jest przez osobę fizyczną niezatrudniającą pracowników należy podać dane przedsiębiorcy) 4.1. DANE OSOBY: Imię: Julia, Nazwisko: Pawlak, PESEL: 98041810221, Dokument tożsamości: dowód osobisty, Seria i nr: CHF619565 5. TREŚĆ WNIOSKU 1. Wnoszę o przyznanie pożyczki: 5000.00 zł (należy podać kwotę pożyczki do wysokości 5 tys. zł). 2. W zakresie wykonywanej działalności gospodarczej posługuję się: (należy zaznaczyć właściwą opcję) [x] rachunkiem bankowym [      ] rachunkiem prowadzonym w spółdzielczej kasie oszczędnościowo–kredytowej nr: PL 49 1050 1139 1000 0090 9792 9435. 6. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. zapoznałem się z zasadami ubiegania się o środki Funduszu Pracy na uzyskanie pożyczki dla mikroprzedsiębiorcy 2. wszystkie informacje, które zawarłem w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe 3. jestem mikroprzedsiębiorcą w rozumieniu art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (Dz.U. z 2019 r. poz. 1292) 4. prowadziłem działalność gospodarczą przed dniem 1 marca 2020 r. 5. nie otrzymałem nigdy pożyczki przyznawanej na podstawie art. 15zzd ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych 6. nie złożyłem Wniosku o udzielenie pożyczki na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej mikroprzedsiębiorcy przyznawanej na podstawie art. 15zzd ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych w innym powiatowym urzędzie pracy, niż wskazany we wniosku 782d1df2-20c0-4895-8742-013d78de7c9220200506214903 Strona: 1 z 3 Strona 2 PRACA.GOV.PL PSZ-PKDG 7. zobowiązuję się, że wykorzystam środki pożyczki zgodnie z jej przeznaczeniem Oświadczam, że informacje i oświadczenia podane przeze mnie we Wniosku są zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ZAŁĄCZNIKI: (wpisać załączniki dołączone do wniosku) Załączniki wypełnione w formie elektronicznej: Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc rekompensującą negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19. ZAŁĄCZNIKI DOŁĄCZONE W FORMIE ELEKTRONICZNEJ: 1. Umowa pożyczki na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej mikroprzedsiębiorcy [nazwa dołączonego pliku: 1.pdf] 2. Umowa pożyczki na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej mikroprzedsiębiorcy [nazwa dołączonego pliku: 2.pdf] 3. Umowa pożyczki na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej mikroprzedsiębiorcy [nazwa dołączonego pliku: 3.pdf] 4. Umowa pożyczki na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej mikroprzedsiębiorcy [nazwa dołączonego pliku: 4.pdf] Wniosek składa osoba uprawniona do składania oświadczeń woli w imieniu Przedsiębiorcy. [      ] Dla osoby składającej wniosek wymagane jest pełnomocnictwo. Imię: Julia, nazwisko: Pawlak (imię i nazwisko) Dokument został opatrzony potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP przez: Julia Pawlak. Bydgoszcz 06 / 05 / 2020 (miejscowość) (data - dd / mm / rrrr) 1)   Za datę złożenia Wniosku uważa się datę wpływu wniosku do Powiatowego Urzędu Pracy, właściwego ze względu na miejsce prowadzenia działalności gospodarczej. *   Mikroprzedsiębiorca oznacza przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:          a)   zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz          b)   osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro. 782d1df2-20c0-4895-8742-013d78de7c9220200506214903 Strona: 2 z 3 Strona 3 PRACA.GOV.PL PSZ-PKDG ZAŁĄCZNIK Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc rekompensującą negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19 A.   Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc 1.   Identyfikator podatkowy NIP podmiotu 9532771286 2.   Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)* 4618Z 3.   Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1) [x] mikroprzedsiębiorca [       ] mały przedsiębiorca [       ] średni przedsiębiorca [       ] inny przedsiębiorca B.   Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc publiczna (aktualne na dzień 31 grudnia 2019 r.) [       ] tak [x] nie 1.   Czy wysokość niepokrytych strat podmiotu przewyższa: 50% wysokości kapitału zarejestrowanego/ 50% wysokości kapitału według ksiąg podmiotu? [       ] nie dotyczy 2.   Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? [       ] tak [x] nie 3.   Czy, w przypadku podmiotu innego niż mikro, mały lub średni przedsiębiorca, w ciągu ostatnich [       ] tak [x] nie dwóch lat stosunek długów do kapitału własnego był większy niż 7,5 a stosunek zysku operacyjnego powiększonego o amortyzację do odsetek był niższy niż 1? [       ] nie dotyczy C.   Informacje dotyczące już otrzymanej pomocy publicznej rekompensującej negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19 1.   Czy podmiot któremu ma być udzielona pomoc otrzymał już inną pomoc publiczną rekompensującą negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19? [       ] tak [x] nie 2.   Jeśli tak, należy wskazać: a) wartość pomocy w złotych: — — — — — zł, b) datę otrzymania pomocy: — — — (data - dd / mm / rrrr) c) rodzaj i formę otrzymanej pomocy (dotacja, pożyczka, gwarancja, dopłata do oprocentowania kredytu, zaliczka zwrotna, pożyczka umarzalna, ulga podatkowa, ulga w zakresie innych płatności, inne): ————— d) nazwę oraz adres podmiotu udzielającego pomocy: ————— D.   Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji .................................................................... (imię i nazwisko) (data - dd / mm / rrrr) Dokument został opatrzony potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP przez: Julia Pawlak. *   Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód. 782d1df2-20c0-4895-8742-013d78de7c9220200506214903 Strona: 3 z 3